Revista Peruana de Medicina Experimental PDF

ISSN 1726-4634
VOLUMEN 29 Nmero 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2012
70
Aos
revista peruana de
medicina experimental
y salud pblica
revista peruana de medicina experimental y salud pblica
Contenido
Revista indizada en:

Instituto Nacional de Salud

Calle Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per
Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122
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LIMA, PER
El maz, alimento sagrado de los incas,

que se mantiene vigente con muchas
variedades y formas de consumo en el
Per actual.
Lic. Daniel Crdenas Rojas
Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
"Investigar para proteger la salud"
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA

Volumen 29 Nmero 3 Julio - Septiembre 2012
Director
Zuo Burstein Alva
Editor Invitado
Claudio F. Lanata
Instituto de Investigacin Nutricional
Editor General
Csar Cabezas Snchez
Editor Cientfico
Charles Huaman Saldaa
Editor Adjunto
Pedro Cabrera Julca
Comit Editor
Alonso Soto Tarazona
Claudio F. Lanata
Percy Mayta-Tristn
Walter H. Curioso
Javier Vargas Herrera
Fabin Fiestas Saldarriaga
Edward Mezones Holgun
J. Jaime Miranda
Csar Gutirrez Villafuerte
Alfredo Guilln Oneeglio
Oswaldo Salaverry Garca
Vctor Surez Moreno
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Universidad Nacional Federico Villarreal
Instituto de Investigacin Nutricional

Universidad Nacional Mayor de San Marcos
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Alessandro Bartoloni
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Daniel Haro Haro
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Uriel Garca Cceres
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Buenos Aires, Argentina
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Baltimore, Maryland, USA.
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London, England

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Mxico DF, Mxico
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Noruega
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Atlanta, EE.UU.
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oficial de difusin cientfica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Per; es una publicacin de periodicidad
trimestral y tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en el contexto biomdico social, especialmente los aportes prcticos con el fin de contribuir a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin, adems,
propicia el intercambio con entidades similares en el Per y en el extranjero, a fin de promover el avance y la
aplicacin de la investigacin y la experiencia cientfica en salud.
La Revista recibe contribuciones inditas como artculos originales, de revisin, originales breves, reportes de
caso, galeras fotogrficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como
extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma annima sobre la
calidad y validez de sus resultados, el nmero de revisores depende del tipo de artculo, solo se publican aquellos
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en la mayora de los casos entre dos a cuatro meses segn la celeridad de los revisores y autores.
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1726-4634
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Traduccin: HUSNI Traducciones e Interpreataciones S.A.C.

Apoyo secretarial: Olga Otrola Luna
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Tiraje: 3000 ejemplares
Impreso en Punto y Grafa SAC
Septiembre 2012
Investigar para proteger la salud

Direccin: Instituto Nacional de Salud
Cpac Yupanqui 1400. Lima 11, Per.
Telfono: (511) 617-6200 anexo 2122
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012; 29(3):297-98.
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 29 NMERO 3 JULIO SEPTIEMBRE 2012
VOLUME 29 NUMBER 3 JULY SEPTEMBER 2012
Editorial / Editorial
El problema del sobrepeso y la obesidad en el Per: la urgencia de una poltica de Salud Pblica para
controlarla.
Overweight and obesity in Peru: urgent need to have a public health policy for their control.
Claudio F. Lanata.......................................................................................................................................................299

Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica: Generando una cultura de publicacin en el Per.
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica: generating a publication culture in Peru.
Csar Cabezas..........................................................................................................................................................301
Artculos de investigacin / Research papers

Sobrepeso y obesidad: prevalencia y determinantes sociales del exceso de peso en la poblacin peruana
(2009-2010).
Overweight and obesity: prevalence and determining social factors of overweight in the peruvian population
(2009-2010).
Doris lvarez-Dongo, Jos Snchez-Abanto, Guillermo Gmez-Guizado, Carolina Tarqui-Mamani.............................................. 303
Consumo de suplementos con multimicronutrientes Chispitas y anemia en nios de 6 a 35 meses: estudio

transversal en el contexto de una intervencin poblacional en Apurmac, Per.
Consumption of Chispitas multimicronutrient supplements and anemia in 6 35-month-old children: crosscut study in the context of a populational health intervention in Apurimac, Peru.
Lucio Huamn-Espino, Juan Pablo Aparco, Eloisa Nuez-Robles, Elena Gonzles, Jenny Pillaca, Percy Mayta-Tristn...........314
Variacin del estado nutricional durante el tratamiento antituberculoso en beneficiarios del programa
PANTBC.
Variation of the nutritional status during tuberculosis treatment of PANTBCs beneficiaries.
Juan Pablo Aparco, Lucio Huamn-Espino, Eddy R. Segura. ...........................................................................................324
Niveles de hemoglobina en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Per, 2011.
Hemoglobin levels in pregnant women seen in health care centers of the peruvian Ministry of Health, 2011
Oscar Munares-Garca, Guillermo Gmez-Guizado, Juan Barboza-Del Carpio, Jos Snchez-Abanto........................................ 329
Precisin de la taquipnea y las retracciones subcostales como signos clnicos para diagnstico de neumona adquirida en la comunidad en nios: revisin sistemtica y metaanlisis.
Identification of tachypnea and subcostal retractions as clinical signs for the diagnosis of communityacquired pneumonia among children: systematic review and meta-analysis
Juan Pablo Domecq, Gabriela Prutsky, Mara de los ngeles Lazo, Carlos Salazar, Vctor Montori, Yolanda Prevost, Luis
Huicho, Patricia Erwin, Germn Mlaga.......................................................................................................................................... 337
Sobrepeso y obesidad en indgenas nahuas de Ixtaczoquitln, Veracruz, Mxico.

Overweight and obesity in indigenous nahuas from Ixtaczoquitln, Veracruz, Mexico.
Emma V. Herrera-Huerta, Eliud A. Garca-Montalvo, Enrique Mndez-Bolaina, Jos G. Lpez-Lpez, Olga L. Valenzuela........345
Uso de recursos y costos asociados a las fracturas en mujeres espaolas.

Use of resources and costs associated to fractures in spanish women.
Antoni Sicras-Mainar, Ruth Navarro-Artieda, Jordi Ibez-Nolla........................................................................................350
Simposio: nutricin / nutrition

Consecuencias de la obesidad en el nio y el adolescente: un problema que requiere atencin.
Consequences of obesity in children and teenagers: a problem that requires attention.
Reyna Liria................................................................................................................................................................357

Determinantes del sobrepeso y la obesidad en nios en edad escolar en Per.

Determining factors of overweight and obesity in children at school age in Peru.
Monica L. Mispireta....................................................................................................................................................361
Transiciones en contexto: Hallazgos vinculados a migracin rural-urbana y enfermedades no transmisibles

en Per.
Transitions in context: Findings related to rural-to-urban migration and chronic non-communicable diseases
in Peru.
J. Jaime Miranda, Jonathan C. K. Wells, Liam Smeeth....................................................................................................366
297
Cmo alimentar a los nios? La prctica de conductas alimentarias saludables desde la infancia.
How to feed children? Healthy eating behaviors starting at childhood.
Maureen M. Black, Hilary M. Creed-Kanashiro. ..............................................................................................................373
Factores alimentarios y dietticos asociados a la obesidad infantil: recomendaciones para su prevencin

antes de los dos aos de vida.
Food and diet factors associated to child obesity: recommendations for preventing it in children under two
years of age.
Jos M. Saavedra, Anne M. Dattilo...............................................................................................................................379
Reporte de caso / Case report

Vasculitis secundaria a infeccin por Fasciola heptica.
Secondary vasculitis to infection by Fasciola hepatica.
Germn Mlaga, Rubn Taco-Palma, Jaime Cceres-Pizarro, Mara de los Angeles Lazo, Ana Castaneda-Guarderas, Ray Ticse. ...386
Sndrome pulmonar por Hantavirus (Virus Ro Mamor) en la Amazona Peruana.

Hantavirus pulmonary syndrome (Rio Mamore Virus) in the peruvian amazon region.
Martn Casapa, Enrique Mamani, Mara P. Garca, Mara L. Miraval, Pedro Valencia, Alberto H. Quino, Carlos lvarez, Luis
F. Donaires................................................................................................................................................................390
Seccin especial / Special section

Uso potencial de componentes del veneno de serpiente en el tratamiento del cncer.
Potential use of snake venom components in cancer treatment.
Dan Vivas, Roso Inga, Armando Yarlequ...................................................................................................................................... 396
Evolucin de la desnutricin crnica en menores de cinco aos en el Per.

Evolution of chronic malnutrition in children under five in Peru.
Jos Snchez-Abanto...................................................................................................................................................................... 402
Galera fotogrfica / Picture gallery

Alimentos nativos: plantas peruanas.
Native food: peruvian plants.
Oswaldo Salaverry........................................................................................................................................................................... 406
Historia de la salud pblica / History of public health

La comida en el antiguo Per: haku mikumusum ( vamos a comer!)
Food in ancient Peru: haku mikumusum (lets go to eat!).
Oswaldo Salaverry........................................................................................................................................................................... 409
Cartas al editor / Letters to editor

Hantavirosis: algunas consideraciones de esta nueva infeccin en el Per.
Hantavirus infection: some considerations of this new infection in Peru.
Erik J. Jhonston, W. Casanova, Hugo Rodriguez-Ferrucci.............................................................................................................. 414
Agresiones contra el trabajador de salud en Tacna, Per.

Assaults against health workers in Tacna, Peru.
Flix Ancalli-Calizaya, Giuliana Cohaila, Julio Maquera-Afaray...................................................................................................... 415
Prioridades nacionales de investigacin en salud como categoras, en el Congreso Cientfico de Estudiantes

de Medicina 2012.
National health investigation priorities as categories in the 2012 scientific congress of medicine students.
Rodrigo M. Carrillo-Larco, Silvia M. Montfar-Crespo, Berenice Mayta.......................................................................................... 416
Instrucciones para la presentacin de artculos / Instructions for manuscripts presentation................................ 418
298
Editorial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
EL PROBLEMA DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD EN EL PER:

LA URGENCIA DE UNA POLTICA DE SALUD PBLICA PARA
CONTROLARLA
OVERWEIGHT AND OBESITY IN PERU: URGENT NEED TO HAVE A PUBLIC HEALTH
POLICY FOR THEIR CONTROL
Claudio F. Lanata1,2,a
Por muchos aos la prioridad nutricional del pas ha sido la lucha contra la desnutricin infantil. En un inicio se
centr en la lucha contra la desnutricin aguda, manifestada por un bajo peso para la talla del nio o, en sus
niveles ms extremos, por los cuadros clnicos conocidos como el marasmo o el kwashiorkor. Gracias a los
programas nutricionales y al desarrollo socioeconmico del pas, la prevalencia de nios con bajo peso para
su talla es menor al 1% y los cuadros clnicos severos casi no se ven. Lo que persiste son nios con baja talla
para su edad, mal llamados desnutridos crnicos pues representan, mas bien, un retardo en la velocidad
de crecimiento producto de una mala calidad de su alimentacin en los primeros dos aos de vida. Se ha
determinado que la baja talla est asociada con una baja ingesta de protena de origen animal, de calcio (a
travs de leche o productos lcteos) y de zinc que tenga una alta biodisponibilidad (como a travs de carnes o
productos marinos).
En forma paralela, tambin asociada con la mejora econmica del pas y a los cambios socioculturales ocurridos,
el problema del sobrepeso y la obesidad se ha incrementado en forma exponencial, tanto en adultos como
en nios, principalmente en zonas urbanas pero tambin rurales, constituyndose en un problema de salud
pblica que no ha sido adecuadamente reconocido y enfrentado. La ayuda alimentaria que el Estado vena
proporcionando a la poblacin para evitar la desnutricin, a travs de los comedores populares, que consiste
generalmente en la distribucin de harina blanca, arroz, aceites (no de oliva), fideos o similares, parecera no
tener un efecto en la desnutricin y ms bien favorecer la presencia de obesidad y sobrepeso. Estos programas
deberan redisearse para repartir frutas y verduras (lo cual ayudara a incrementar la produccin y el consumo
de estos productos), unido a programas de promocin del ejercicio fsico. El Programa del Vaso de Leche debera
distribuir nicamente leche, idealmente fortificada con hierro, calcio y zinc, para lograr la ingesta recomendada
por la Organizacin Mundial de la Salud (de 160 kg de leche o productos lcteos per cpita al ao, que equivale a
medio litro de leche al da), eliminando la distribucin de otro tipo de alimentos, como lo recomendara al Ministerio
de Salud (MINSA) una comisin multisectorial en el gobierno anterior (1,2). El proyecto de ley Promocin de la
Alimentacin Saludable para Nios, Nias y Adolescentes que se viene discutiendo en el Congreso para una
alimentacin saludable (3) debe incorporar las recomendaciones dadas en la seccin simposio de este nmero
de la revista y lograr as una mayor efectividad. Entre tanto, el MINSA debera establecer un programa para la
prevencin y control del sobrepeso y obesidad, y de las enfermedades crnicas no trasmisibles, implementando
un sistema regular que evale un conjunto de indicadores; establecindose metas que sirvan para evaluar la
efectividad de programas que se logren implementar. Esta es una agenda urgente, la cual debe ejecutarse sin
que se deje de lado el seguir luchando contra las enfermedades infecciosas y otras enfermedades tpicas de la
transicin epidemiolgica en que el pas se encuentra.
Este nmero de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica ha sido dedicado al tema de
nutricin, particularmente al sobrepeso y obesidad y su contribucin a las enfermedades crnicas no trasmisibles.
En el simposio de este nmero, la nutricionista Reyna Liria (4) nos presenta el problema a nivel nacional, y las
tendencias que hacen que el Per se site como uno de los pases en donde dicho problema se ha incrementado
rpidamente en la ltima dcada, en comparacin con otros pases de la regin. La Dra. Mnica Mispireta (5) hace
hincapi en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en escolares y cmo este se asocia tanto a un incremento
1
2
a
Instituto de Investigacin Nutricional. Lima, Per.

Centro de Investigacin de Enfermedades Tropicales, NAMRU 6. Lima, Per.
Editor invitado, mdico infectlogo maestro en Salud Pblica
Recibido: 20-07-12
Aprobado: 29-08-12
Citar como: Lanata CF. El problema del sobrepeso y la obesidad en el Per: la urgencia de una poltica de salud pblica para controlarla. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2012;29(3):299-300.
299
de la ingesta como a la falta de actividad fsica, tema que

requiere de un abordaje en las escuelas y en las familias. El
Dr. Jaime Miranda (6) demuestra cmo la poblacin migrante
en el Per es ms vulnerable de sufrir estas enfermedades,
incluyendo las enfermedades crnicas no transmisibles,
presentando uno de los pocos estudios realizados en el
rea andina sobre este tema. El Dr. Jos Saavedra (7) nos
hace una excelente revisin de los ltimos estudios sobre
los determinantes del sobrepeso y obesidad, demostrando
claramente cmo este se inicia desde la gestacin y,
particularmente, en los hbitos alimenticios introducidos
por las familias, en los primeros dos aos de vida de los
nios: la ingesta de alimentos y bebidas azucaradas y la
poca ingesta de frutas y verduras son determinantes de
los patrones alimenticios que ms tarde se asocian con
sobrepeso y obesidad.
Finalmente, la nutricionista Hilary Creed y la Dra. Maureen
Black (8) nos presentan un resumen de cmo una madre
debe alimentar a su nio en los primeros dos aos de
vida, respondiendo a las seales y avisos que el nio da,
para evitar introducir actitudes y patrones de alimentacin
equivocados, y as no llegar al problema del sobrepeso, la
obesidad, o la desnutricin infantil. El manejo adecuado de
la alimentacin temprana de los nios, particularmente entre
los 6 y 24 meses de vida, separando lo que es alimentar
de lo que es calmar a un nio para que duerma o deje de
llorar; el buscar que el nio participe activamente del acto
de comer, y otras claras recomendaciones que se dan
en este artculo a las madres, son muy importantes para
evitar los problemas nutricionales. Esto, unido a la lactancia
materna exclusiva en los primeros seis meses de vida y
su continuacin hasta el segundo ao de vida, permite
evitar tanto la desnutricin infantil como el sobrepeso y la
obesidad.
La disminucin o eliminacin de la ingesta de bebidas y
alimentos azucarados, as como establecer tempranamente
Lanata CF
el hbito de la ingesta adecuada de frutas y verduras; la

ingesta de lcteos durante toda la niez y la adolescencia
(alcanzando una ingesta promedio mayor a 500 mL de
leche o productos lcteos al da), as como la ingesta diaria
de una fuente de protenas de origen animal (pescados o
carnes), deberan constituir los pilares de una alimentacin
saludable que evite tanto la talla baja y desnutricin infantil
como el sobrepeso y la obesidad. El remplazo de la ingesta
de harinas blancas con aquellas de alto contenido de fibra,
que retarden su absorcin (bajando el ndice glicmico de
la dieta); el incremento de antioxidantes como el aceite de
oliva y una ingesta diaria y moderada de vino en la adultez,
elementos fundamentales de la llamada dieta mediterrnea,
junto con frutas, verduras y protenas de origen animal,
permitiran a los peruanos una vida saludable con bajo
riesgo de enfermedades crnicas no transmisibles. Se
ha tratado de incriminar a la comida chatarra como un
determinante del sobrepeso y obesidad en el Per, lo cual
no se ha visto en estudios nutricionales que han evaluado
la ingesta en varios grupos poblaciones en nuestro medio;
por tanto, el obeso en nuestro pas come el mismo tipo
de alimentos que el no obeso, solo que come ms, con
raciones ms grandes (9). La promocin del ejercicio fsico
y evitar el sedentarismo en la zona urbana debe ser otro
elemento muy importante que debera promocionarse tanto
en las escuelas, municipalidades, como por los padres de
familia en el hogar.
Conflictos de inters: el autor declara no tener ningn conflicto
de inters. Las opiniones expresadas en este artculo son
opiniones propias del autor y no representan necesariamente
la poltica o posicin oficial del Departamento de Marina,
del Departamento de Defensa o el Gobierno de los Estados
Unidos de Norteamrica. El autor trabaja parcialmente como
contratado por el Ministerio de Defensa de los Estados Unidos
y este artculo ha sido preparado como parte de sus funciones
oficiales. Debido a esto, el presente no est protegido por
leyes de derechos de autor, ya que constituye contribucin del
gobierno de los Estados Unidos.
Referencias Bibliogrficas
1. Resolucin Ministerial 139-2007PCM (10 de mayo de 2007).
2. Resolucin Ministerial 404-2007PCM (12 de diciembre de 2007).
3. Per, Presidencia del Consejo de Ministros (PCM). Informe Final del Grupo
de Trabajo Multisectorial encargado de
proponer mecanismos para coordinar,
evaluar y priorizar polticas y medidas
sectoriales relacionadas con el programa
del vaso de leche. Lima: PCM; 2008.
4. Per. Congreso de la Repblica. Dictamen en minora recado en los proyectos
de ley 774/2011-CR, 775/2011-CR, y
1038/2011-CR con un texto sustitutorio mediante el cual se propone la Ley
300
de Promocin de la Alimentacin Saludable para Nios, Nias y Adolescentes.

Lima: Congreso de la Repblica; 2012.
5. Liria R. Consecuencias de la obesidad
en el nio y el adolescente: un problema
que requiere atencin. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2012;29(4):357-60.
6. Mispireta ML. Determinantes del sobrepeso y la obesidad en nios en edad
escolar en Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):361-5.
7. Miranda JJ, Wells JCK, Smeeth L. Transiciones en contexto: Hallazgos vinculados a
la migracin rural-urbana en enfermedades
no transmisibles en Per. Rev Peru Med
8. Saavedra JM, Dattilo AM. Factores

alimentarios y dietticos asociados a
la obesidad infantil: recomendaciones
para su prevencin antes de los dos aos
de vida. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):379-85.
9. Black MM, Creed-Kanashiro HM.
Cmo alimentar a los nios? La prctica de conductas alimentarias saludables desde la infancia. Rev Peru Med
10. Liria MR, Mispireta ML, Lanata CF,
Creed-Kanashiro HM. Perfil Nutricional en escolares de Lima y Callao. Lima:
Instituto de Investigacion Nutricional,
2008.
Editorial
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD

PBLICA: GENERANDO UNA CULTURA DE PUBLICACIN
EN EL PER
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA: GENERATING A
PUBLICATION CULTURE IN PERU
Csar Cabezas1,a
Para enfrentar los retos en salud y viabilizar la transformacin hacia un sistema de salud con equidad y
eficiencia, es necesario generar una cultura de investigacin responsable y tica, priorizada en temas
de inters nacional (1), junto a ello fomentar y continuar la publicacin de estas investigaciones, lo que
permitir que los tomadores de decisiones cuenten con informacin oportuna y de calidad.
En el Per, durante el periodo 2000-2009, si bien se ha mostrado un incremento de publicaciones cientficas (2),
nuestra produccin cientfica para el ao 2009 es menor que la de pases que tienen una mayor asignacin
de recursos del PBI para investigacin y desarrollo, como Argentina (6197 publicaciones); Brasil (26 482
publicaciones); Chile (3646 publicaciones), y Mxico (8262 publicaciones) (3). Sin embargo, no todo est
relacionado solamente con el financiamiento, sino tambin al cmo nos organizamos y desarrollamos
investigacin y difundimos resultados, en este contexto y sin dejar de transigir por ms recursos, y en ese
tenemos tmidamente an dos revistas en el pas que se encuentran en sistemas cientficos de difusin
mundial, siendo la nuestra, la nica editada por una institucin pblica.
En general, la produccin cientfica peruana es todava escasa, con un alto porcentaje de colaboracin
extranjera (2), que aos anteriores se realizaban en atencin de problemas de salud no necesariamente de
inters nacional. Adems, la investigacin en salud se centralizaba en pocos sectores, con una casi nula
participacin de instituciones del interior del pas. Pero esto no se deba necesariamente a la poca inversin
en investigacin, o a que no se disponan de centros o institutos de investigacin, sino a la ausencia de una
cultura de publicacin.
La cultura de publicacin consiste en: identificar un problema, estudiarlo y hacer de conocimiento pblico
la nueva informacin a travs de su publicacin, lo que permitir su posterior aplicacin. En el contexto
peruano, muchas instituciones se quedan en el estudio del problema e intentos de solucin, sin comunicar
dichas experiencias que podran ser exitosas al aplicarlas a otras realidades. Entonces, la falta de publicacin
afectaba negativamente la toma de decisiones en salud, dado que los gestores o quienes determinaban las
polticas en salud, no disponan de suficiente informacin para sustentar las medidas a adoptar, empleando
experiencias limitadas, de contextos no extrapolables al Per o sin un adecuado anlisis.
Estas medidas no sustentadas significaran un gasto inadecuado de los recursos del Estado. Ante ello, la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (RPMESP) ha implementado diversas estrategias
para brindar a la comunidad en general, informacin cientficamente vlida para una mejor toma de decisiones,
participando de forma activa en la generacin de una cultura de publicacin responsable, llenando un vaco al
facilitar el acercamiento de la comunidad cientfica-acadmica con los profesionales de la salud y los decisores
polticos; brindando informacin oportuna, prctica, gratuita y de calidad, de publicaciones cientficas de
primer nivel generadas en el pas y la regin, para un mejor quehacer en salud y para la toma de decisiones
en polticas de salud en beneficio de la poblacin.
1
a

Editor general de la RPMESP, mdico infectlogo-tropicalista
Recibido: 02-08-12 Aprobado: 08-08-12
Citar como: Cabezas C. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica: Generando una cultura de publicacin en el Per. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2012;29(3):301-2.
301
Para efectivizar la difusin y uso de estas publicaciones

entre los profesionales de la salud y los decisores
polticos, la RPMESP ha implementado estrategias de
innovacin y optimizacin, como: a) acceso libre y a
texto completo a la informacin va Internet; a travs
de diversos sistemas de bsqueda comunes (Google)
o especializados (MEDLINE, SCOPUS, EMBASE);
b) distribucin gratuita de la revista impresa entre
investigadores, docentes universitarios, polticos,
decisores en salud, etc.; c) convocatoria a especialistas
nacionales y extranjeros quienes brindan enfoques
alternativos para enfrentar nuestros problemas de
salud pblica; d) publicacin de trabajos sobre temas
de relevancia nacional en salud, ejemplo de ello son los
nmeros dedicados al desarrollo de recursos humanos,
acceso universal a la salud, violencia y adicciones,
nutricin, etc.; e) implementacin de un sistema
informtico de procesos editoriales on-line; f) alertas
informativas a travs de suscripciones gratuitas en
nuestra pgina web; y g) interaccin con la poblacin a
travs de redes sociales.
Todo ello se complementa con nuestras actividades docentes dirigidas a investigadores, profesionales y alumnos de ciencias de la salud, a travs de capacitaciones
descentralizadas en temas de importancia para la investigacin, motivndolos a que realicen investigaciones en
sus regiones para atender sus prioridades sanitarias y
que terminen en publicaciones.
El impacto de la RPMESP se ve reflejado en tres

niveles: 1) en nuestros procesos, al cumplir con
Cabezas C
certificaciones
internacionales
en
publicacin
cientfica de alto nivel, ingresando a importantes
bases de datos a nivel mundial; 2) brindando aportes
para una mejor gestin de la salud, priorizando
temas de inters nacional como: enfermedades
transmisibles, evaluacin econmica de vacunas, en
medicamentos, aseguramiento universal, etc; y 3) en
la produccin cientfica nacional, al incrementar en
20% la visualizacin de la actividad cientfica peruana
a la produccin mundial, sirviendo de base para la
construccin de otras investigaciones.
Para lograr lo alcanzado, adems de superar

problemas de financiamiento, hemos necesitado
de recursos humanos de manera permanente y
comprometidos con las estrategias implementadas;
en consecuencia de estos cambios, y con mucho
esfuerzo y dedicacin, la RPMESP ha contribuido a
generar una cultura de investigacin tica, responsable
y comprometida con el desarrollo del Per, lo cual ha
merecido su reconocimiento como una de las Buenas
Prcticas en Gestin Pblica 2012, por la organizacin
Ciudadanos al Da, la cual es una entidad privada sin
fines de lucro, que busca contribuir con la reforma del
Estado y el empoderamiento ciudadano, a travs de la
promocin de un Estado ms transparente, eficiente
e inclusivo, y una ciudadana ms informada, exigente
y participativa.
Sin embargo, an hay mucho por recorrer en este camino de fomentar y practicar una cultura de publicacin
en salud.
1. Cabezas C. Necesidad de la investigacin
en salud para contribuir a la equidad, la
salud y el desarrollo. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2010;27(3):310-1.
2. Huaman C, Gonzlez AG, Curioso
WH, Pacheco-Romero J. Redes de
302
colaboracin y produccin cientfica

sudamericana en medicina clnica, ISI
Current Contents 2000-2009. Rev
Med Chile. 2012;140(4):466-75.
3. Red de Indicadores de Ciencia y
Tecnologa (RICYT) [Internet].
Buenos Aires: RICYT; c2009 [citado

el 2 de julio del 2012]. Disponible
en: http://bd.ricyt.org/explorer.php/
query/submit?country%5b%5d=PE&
syear=1990&eyear=2009
Artculo Original
SOBREPESO Y OBESIDAD: PREVALENCIA Y DETERMINANTES

SOCIALES DEL EXCESO DE PESO EN LA POBLACIN PERUANA
(2009-2010)
Doris lvarez-Dongo1,a, Jose Snchez-Abanto1,b, Guillermo Gmez-Guizado1,c,
Carolina Tarqui-Mamani1,2,d
RESUMEN
Objetivos. Estimar la prevalencia de sobrepeso, obesidad y los determinantes sociales del exceso de peso en poblacin peruana. Materiales y mtodos. Se realiz un estudio transversal que incluy a los miembros residentes
en los hogares de la muestra Encuesta Nacional de Hogares. Se emple un muestreo probabilstico, estratificado y
multietpico. La muestra incluy 69 526 miembros; las mediciones antropomtricas se realizaron segn metodologa
internacional. Para evaluar el sobrepeso y obesidad se utiliz el peso para la talla (nios <5 aos), IMC para la edad
(nios y adolescentes entre 5-19 aos) y el IMC para adultos. Se realiz el anlisis para muestras complejas en
SPSS y se ajust por factor de ponderacin. Se calcul estadsticas descriptivas y regresin logstica con intervalo
de confianza de 95%. Resultados. El sobrepeso y obesidad fue mayor en los adultos jvenes (62,3%) y menor en los
nios <5 aos (8,2%). Los determinantes sociales del exceso de peso segn el grupo de edad fueron: no ser pobre
(nio <5 aos, nios 5-9 aos, adolescentes y adulto mayor), vivir en el rea urbana (nio<5 aos, adolescentes,
adulto joven, adulto y adulto mayor) y ser mujer (nios 5-9 aos, adulto y adulto mayor). Conclusiones. El sobrepeso
y la obesidad constituyen un problema de salud pblica en el Per. No ser pobre y vivir en el rea urbana son determinantes sociales del exceso de peso en poblacin peruana.
Palabras clave: Obesidad; Sobrepeso; Malnutricin; Epidemiologa; Estado nutricional (fuente: DeCS BIREME).
OVERWEIGHT AND OBESITY: PREVALENCE AND DETERMINING

SOCIAL FACTORS OF OVERWEIGHT IN THE PERUVIAN
POPULATION (2009-2010)
ABSTRACT
Objectives. Estimate the prevalence of overweight, obesity and the determining social factors of overweight in the
Peruvian population. Materials and methods. A cross-cut study was conducted which included family members
from homes in the sample of the National Household Survey, 2009-2010. Stratified random and multistage sampling
was used. The sample included 69 526 members; the anthropometric measurements were done based on the
international methodology. To evaluate overweight and obesity, weight-for-height (children <5 years), BMI for age
(children and teenagers from 5 to 19 years old), and BMI for adults were used. An analysis of complex samples was
made in SPSS and the weighting factor was adjusted. Descriptive statistics and logistic regression were calculated
with a 95% confidence interval. Results. Overweight and obesity were higher in young adults (62.3%) and lower in
children <5 years old (8.2%). The determining social factors for overweight according to age group were: not being
poor (child <5 years old, children 5-9 years old, teenagers and the elderly), living in urban areas (child <5 years old,
teenagers, young adults, adults and the elderly) and being a woman (children 5-9 years old, adults and the elderly).
Conclusions. Overweigh and obesity are indeed a public health issue in Peru. Not being poor and living in urban
areas are determining social factors of overweight among Peruvian people.
Key words: Obesity; Overweight; Malnutrition; Epidemiology; Nutritional status (source: MeSH NLM).
1
2
a
Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per

Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
Nutricionista, b nutricionista magster en nutricin, c mdico, d obstetriz magster en Epidemiologa con especialidad en Estadstica
Citar como: lvarez-Dongo D, Snchez-Abanto J, Gmez-Guizado G, Tarqui-Mamani C. Sobrepeso y obesidad: prevalencia y determinantes sociales del exceso de
peso en la poblacin peruana (2009-2010). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):303-13.
303
lvarez-Dongo D et al
INTRODUCCIN
La obesidad es un problema de salud pblica tanto
en los pases desarrollados como en pases en vas
de desarrollo (1). La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) considera que la obesidad es una epidemia de una
enfermedad crnica no transmisible que inicia a edades
tempranas con un origen multicausal (2,3), y estima que en
el 2015 se incrementar a 2,3 mil millones de personas con
sobrepeso y 700 millones de personas obesas (1). En el Per,
el estado nutricional de la poblacin ha tenido un cambio
gradual, pues coexisten diferentes formas de malnutricin
como la desnutricin crnica, el sobrepeso y la obesidad
en los nios (4,5), estos ltimos han aumentado en forma
progresiva debido a los cambios en la dieta y estilos de vida
producto de la urbanizacin y desarrollo econmico (6,7).
La adopcin de dietas con alto contenido de grasas
saturadas, azcares, carbohidratos, y bajas en grasas
polinsaturadas y fibras as como la poca actividad
fsica, son algunas caractersticas de la transicin
epidemiolgica nutricional (7); por otro lado, la mayor
disponibilidad de alimentos a bajos costo ha permitido que
la poblacin pueda acceder a alimentos con alto contenido
energtico (7,8). El sobrepeso y la obesidad incrementan
el riesgo de desarrollar enfermedades crnicas como
la diabetes, la hipertensin arterial, las enfermedades
cardiovasculares, etc. y, subsecuentemente aumentan
la carga de enfermedad (9,10).
Adems, existen determinantes sociales que podran
influenciar en el desarrollo del sobrepeso y la obesidad,
como son la educacin, el sexo, la pobreza, el lugar de
residencia, entre otros. Al respecto, la educacin est
asociada inversamente al sobrepeso y la obesidad y, por
el contrario, la riqueza est directamente asociada con
el sobrepeso y la obesidad (11); asimismo, el sobrepeso
es mayor en los hombres que en las mujeres a edades
tempranas (12) y la obesidad es ms frecuente en
mujeres (13), y es mayor en la zona urbana (11) debido al
incremento del consumo de la comida rpida o para
llevar que supone hasta un tercio de caloras consumidas
porque dichos alimentos contienen ms caloras, grasas
saturadas, colesterol y menos fibra que las comidas
caseras (14,15). En estudios realizados en nios peruanos
se encontr que a medida que incrementa el nivel de
pobreza tambin aumenta el consumo de carbohidratos
y, por el contrario, disminuye el consumo de protenas,
hierro y vitaminas (16).
Un estudio realizado en nios y mujeres en edad
frtil muestra que el sobrepeso en los nios peruanos
aument de 9,1 a 11,7%, siendo el incremento mayor
en los menos pobres que residen en las reas urbanas,
por otro lado, el exceso de peso en las mujeres en edad
304
frtil peruanas muestran una tendencia creciente de

41,3 a 47,4% entre los aos 1991 al 2000 (9).
Si bien es cierto, existen algunos estudios que muestran la
prevalencia del sobrepeso y obesidad en grupos especficos
y poblacin focalizada, an no se cuenta con informacin
relativa al exceso de peso en toda la poblacin peruana
por etapas de vida; es por ello que el objetivo de estudio
fue estimar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los
miembros de los hogares que constituyen la muestra de la
Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) y establecer los
determinantes sociales del exceso de peso segn etapa
de vida de la poblacin en estudio.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio observacional y transversal en los
miembros de los hogares que constituyen la muestra
ENAHO. La recoleccin de los datos fue continua y se
realiz durante el 2009 y 2010 en todos los departamentos
del Per. La poblacin en estudio estuvo constituida por
todos los miembros de los hogares que constituyen la
muestra de la ENAHO, se incluy a todos los miembros
residentes que voluntariamente aceptaron participar y se
excluy a aquellas personas que tuvieron enfermedad
aguda, crnica o estar convaleciente por enfermedad
u operacin, y personas con alguna discapacidad que
impida realizar la evaluacin antropomtrica. El marco
muestral se bas en la informacin estadstica del Censo
Nacional de Poblacin y Vivienda 2007.
MUESTRA
Se realiz un muestreo probabilstico, estratificado y
multietpico e independiente en cada departamento del
Per (17). Para el clculo del tamao de la muestra por
departamento se evalo la precisin estadstica obtenida
en la muestra ENAHO 2006 (17) para estimar algunas
caractersticas de la vivienda y del hogar, caractersticas
de los miembros del hogar, educacin, salud, empleo,
ingreso y gastos del hogar; nivel de confianza al 95% y
precisin 5%. Tambin se consider el efecto de diseo
y las tasas de no respuestas para realizar los ajustes
respectivos. La muestra requerida fue 22 640 viviendas
de los cuales 15 040 fueron muestra no panel y 7600
fueron muestra panel. La unidad de investigacin fue los
integrantes del hogar seleccionado (17).
TCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIN
DE DATOS
Las mediciones antropomtricas se realizaron segn
metodologa internacional recomendada por el Centro
Nacional de Alimentacin y Nutricin del Instituto
Sobrepeso y obesidad en Per
Nacional de Salud de Per (CENAN) (18). Se utilizaron

balanzas digitales calibradas con una precisin de
100 g, y tallmetros confeccionados de acuerdo con
las especificaciones tcnicas de CENAN (18).
en el marco de la Vigilancia Alimentario Nutricional que

realiz el Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin
con el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica, y
fue registrado en el CENAN.
Antropometra. Para evaluar el estado nutricional de

los nios menores de 5 aos se calcul los coeficientes
Z de peso para la talla (P/T) usando los estndares
de crecimiento infantil de la Organizacin Mundial
de la Salud (20) se consider sobrepeso (P/T >2 y
3) y obesidad (P/T>3) (20). Se excluy del anlisis
a los nios cuyo P/T fue <-5 o >5, a travs de la
sintaxis de la OMS para SPSS y para el clculo de los
coeficientes Z correspondientes. El estado nutricional
de los preescolares y adolescentes entre 5 a 19 aos
se calcul segn los coeficientes Z del ndice de Masa
Corporal para la edad (ZIMC) basado en los estndares
del patrn de crecimiento infantil de la OMS para nios
preescolares y adolescentes, a travs del software
Anthro v1.0.2 Plus. Se consider sobrepeso (ZIMC>1
y 2) y obesidad (ZIMC >2) (21). Los adultos jvenes y
adultos fueron evaluados a travs del ndice de Masa
Corporal (IMC) segn la clasificacin del estado de
nutricin de la OMS. Se consider, sobrepeso (IMC 25
a 29,99) y obesidad (IMC 30) (22). Los adultos mayores
fueron evaluados a travs del IMC segn la clasificacin
del estado nutricional para el adulto mayor del Ministerio
de Salud de Chile que propone una clasificacin basada
en los estndares de la OMS, sobrepeso (IMC28 a
31,9) y obesidad (IMC32) (23). En las gestantes se
calcul el IMC pregestacional segn la clasificacin del
Institute of Medicine; se consider sobrepeso (IMC25,0
a 29,9) y obesidad (IMC 30,0) (24). En todos los casos,
se consider exceso de peso a la suma de sobrepeso
y obesidad.
ANLISIS DE DATOS
Pobreza. La pobreza se midi por enfoque monetario,

se consider: 1) Hogar pobre: cuando el gasto per cpita
era inferior a la lnea de pobreza (hogares que cubren
sus necesidades en alimentacin, pero no cubren sus
necesidades en otros bienes y servicios como educacin,
salud, vestido, calzado, etc.) y 2) Hogar pobre extremo:
cuando el gasto per cpita era inferior a una lnea de
pobreza extrema (hogares que no pueden cubrir su
gastos en alimentos ni sus gastos en otros bienes y
servicios) (17).
ASPECTOS TICOS
El estudio no involucr ningn riesgo a la salud e integridad
de los participantes; se solicit el consentimiento escrito
a los adultos, asentimiento a los nios 9 aos y el
consentimiento escrito a los padres de los nios < 9
aos, previa informacin de los objetivos y propsitos del
estudio; la encuesta fue annima. El estudio se realiz
Se calcul la prevalencia de sobrepeso, obesidad y exceso

de peso a travs del anlisis para muestras complejas
en SPSS v19 y se ajust por factor de ponderacin con
intervalo de confianza de 95% y se aplic regresin
logstica con intervalo de confianza de 95% para evaluar
los determinantes sociales del exceso de peso (nivel
educativo, lugar de residencia, sexo y la pobreza).
RESULTADOS
La muestra incluy a 69 526 miembros residentes en
los hogares del mbito nacional, de los cuales, 73,8%
vivan en la zona urbana y 26,2% en la zona rural. La
distribucin de la muestra segn etapa de vida fue: 6005
nios < 5 aos; 8100 nios escolares entre 5 a 9 aos;
18 540 adolescentes; 7633 adultos jvenes; 21 981
adultos, y 7267 adultos mayores.
La prevalencia de exceso de peso no es igual segn
grupos de edad y departamentos (Figura 1). De forma
especfica, la prevalencia de sobrepeso se incrementa
a partir de los 20 aos, afectando a uno de cada tres
adultos jvenes, dos de cada cinco adultos, y uno de
cada cinco adultos mayores. La obesidad en los nios
entre 5 a 9 aos es similar a la obesidad de los adultos
jvenes, y afecta tambin a uno de cada cinco adultos.
La obesidad en los adolescentes es ligeramente mayor
que los nios menores de 5 aos, pero bastante menor
que los nios de 5 a 9 aos, adultos jvenes, adultos y
adultos mayores. En consecuencia, el exceso de peso
afecta a uno de cada cuatro nios entre 5 a 9 aos; dos
de cinco adultos jvenes; dos de tres adultos, y uno de
cada tres adultos mayores (Tabla 1).
EXCESO DE PESO DE NIOS MENORES DE 5
AOS
El sobrepeso y la obesidad fueron ligeramente mayores
en los nios, predominante en la zona urbana y aumenta
conforme disminuye el nivel de pobreza (Tabla 2).
Asimismo, se observ que la prevalencia del sobrepeso
y obesidad fue predominante en Lima Metropolitana y
la costa. Los departamentos con mayor exceso de peso
fueron: Moquegua (18,5%); Arequipa (16,5%); Lima
(13,7%); Tacna (12,0%), y Junn (10,4%). Con menor
sobrepeso fueron: Loreto (1,2%); Tumbes (1,8%);
Hunuco (2,4%); Amazonas (2,4%), y Cusco (2,7%).
305
Figura 1. Exceso de peso en miembros residentes en los hogares de la muestra ENAHO. Per, 2009-2010.
Nios (< 5 aos)
Nios (5 9 aos)
Adulto Joven
Adulto
Adolescentes
Adulto Mayor
Leyenda: prevalencia de exceso de peso* (%)

0,00
0.00 - 9,99
9.99
10,00 -- 19.99
19,99
10.00
20,00 - 29.99
29,99
20.00
30,00
30.00 - 39,99
39.99
40,00
40.00 +
* Exceso de peso: sobrepeso ms obecidad.
Tabla 1. Distribucin del sobrepeso, obesidad y exceso de peso en poblacin peruana, 2009-2010
Grupo de edad
< 5 aos (nio)
5 a 9 aos (nio)
10 a 19 aos (adolescente)
20 a 29 aos (adulto joven)
30 a 59 aos (adulto)
60 aos (adulto mayor)
Total
6005
8100
18540
7633
21981
7267
Sobrepeso
N.
298
1034
1872
2256
8918
1288
6,4
15,5
11,0
30,9
42,5
21,7
*Exceso de peso: suma del sobrepeso y obesidad.
306
(IC 95%)
Obesidad
N.
(5,5 - 7,4)
73
(14,3 - 16,7) 523
(10,3 - 11,6) 518
(29,5 - 32,4) 596
(41,5 - 43,5) 4173
(20,3 - 23,2) 625
Exceso de peso*
(IC 95%)
N.
(IC 95%)
1,8
8,9
3,3
8,7
19,8
10,6
(1,3 - 2,4)
(7,9 - 10,0)
(2,9 - 3,7)
(7,8 - 9,8)
(19,0 - 20,6)
(9,5 - 11,9)
371
1557
2390
2852
13091
1913
8,2
24,4
14,2
39,7
62,3
32,4
(7,2 - 9,3)
(22,2 - 25,8)
(13,4 - 15,0)
(38,0 - 41,4)
(61,3 - 63,3)
(30,7 - 34,1)
Tabla 2. Sobrepeso y obesidad en nios menores de 5 aos. Per, 2009-2010.

Sobrepeso
Obesidad
Exceso de peso*
Categora
Total
N.
(IC 95%)
N.
(IC 95%)
N.
(IC 95%)
Hombre
3024
169
7,0
(5,8 - 8,4)
40
2,1
(1,4 - 3,1)
209
9,0
(7,6 - 10,7)
Mujer
2981
129
5,8
(4,7 - 7,3)
33
1,5
(0,9 - 2,4)
162
7,3
(6,0 - 8,9)
rea urbana
3241
206
7,7
(6,5 - 9,0)
58
2,3
(1,7 - 3,2)
264 10,0
(8,6 - 11,5)
rea rural
2764
107
3,8
(3,0 - 4,8)
15
0,5
(0,3 - 0,8)
122
3,8
(3,0 - 4,8)
Pobre extremo
1232
29
2,5
(1,7 - 3,7)
0,5
(0,2 - 1,1)
36
3,0
(2,1 - 4,3)
Pobre no extremo
1777
77
5,6
(4,2 - 7,4)
12
0,7
(0,3 - 1,3)
89
6,3
(4,8 - 8,1)
No pobre
2996
192
7,9
(6,6 - 9,4)
54
2,7
(1,9 - 3,8)
246 10,6
(9,0 - 12,3)
Costa
1447
109
7,0
(5,6 - 8,7)
28
2,3
(1,5 - 3,5)
137
560
50
9,7
(7,4 - 12,7)
16
3,3
(2,0 - 5,5)
Sierra
2254
93
5,0
(4,0 - 6,2)
17
0,6
(0,4 - 1,1)
110
5,7
(4,6 - 6,9)
Selva
1744
46
2,5
(1,6 - 3,7)
12
0,6
(0,4 - 1,1)
58
3,0
(2,1 - 4,3)
Lima Metropolitana
9,3
(7,5 - 11,3)
66 13,1
(10,3 - 16,4)
EXCESO DE PESO EN NIOS ENTRE 5 A 9 AOS
EXCESO DE PESO EN ADOLESCENTES (10 A 19 AOS)
El sobrepeso fue similar en las nias que los nios,

pero la obesidad fue mayor en los nios; asimismo, se
observ que ambos predominan en la zona urbana y
aumentan notablemente conforme disminuye el nivel
de pobreza (Tabla 3). La mayor prevalencia se observ
en Lima Metropolitana, la costa, y zonas urbanas y
menos pobres. A nivel departamental, se observ que
el exceso de peso predomina en Moquegua (41,6%);
Tacna (40,2%); Lima (36,8%); Arequipa (32,9%), e Ica
(32,1%). Fue menos prevalente en Ayacucho (6,7%);
Apurmac (7,0%); Loreto (7,9%); Amazonas (10,8%), y
Cusco (10,9%).
El sobrepeso fue mayor en las mujeres, pero la obesidad

fue mayor en los hombres, ambos predominan en la
zona urbana y aumenta a medida que disminuye el nivel
de pobreza (Tabla 4). Tambin se observ que la mayor
prevalencia de sobrepeso y obesidad se encontr en la
costa y Lima Metropolitana. A nivel departamental se
observ que los departamentos con mayor prevalencia
de exceso de peso fueron: Moquegua (41,6%); Tacna
(40,2%); Lima (36,8%); Arequipa (32,9%), e Ica (32,1%).
Por otro lado, la menor prevalencia se observ en:
Ayacucho (6,7%); Apurmac (7,0%); Loreto (7,9%);
Amazonas (10,8%), y Cusco (10,9%).
Tabla 3. Sobrepeso y obesidad en nios entre 5 a 9 aos. Per, 2009-2010.

Sobrepeso
Obesidad
Categora
Total
N.
(IC 95%)
N.
(IC 95%)
Hombre
4121
566
15,5
(13,9 - 17,3)
321
10,8
(9,4 - 12,4)
Mujer
3979
468
15,4
(13,8 - 17,2)
202
6,8
rea urbana
4226
690
18,1
(16,5 - 19,7)
442
12,0
rea rural
3874
344
9,7
(8,5 - 11,0)
81
1,9
Pobre extremo
1634
121
8,9
(7,1 - 11,0)
13
0,9
Pobre
2470
255
12,6
(10,8 - 14,7)
95
No pobre
3996
658
18,6
(17,0 - 20,4)
Costa
1804
310
17,8
(15,5 - 20,3)
Lima Metropolitana
779
157
21,0
Sierra
3360
347
11,6
Selva
2157
220
10,3
Exceso de peso*
N.
(IC 95%)
887
26,3
(24,3 - 28,4)
(5,7 - 8,2)
670
22,2
(20,3 - 24,3)
(10,7 - 13,5)
1132
30,1
(28,2 - 32,1)
(1,5 - 2,5)
425
11,6
(10,3 - 13,1)
(0,5 - 1,8)
134
9,8
(8,0 - 12,0)
4,9
(3,7 - 6,3)
350
17,5
(15,4 - 19,8)
415
13,0
(11,5 - 14,7)
1073
31,6
(29,5 - 33,8)
231
13,1
(11,0 - 15,5)
541
30,8
(27,8 - 34,1)
(18,3 - 24,1)
116
15,2
(12,5 - 18,2)
273
36,2
(32,7 - 39,9)
(10,2 - 13,2)
91
3,2
(2,4 - 4,0)
438
14,8
(13,1 - 16,6)
(8,6 - 12,3)
85
3,9
(3,0 - 5,2)
305
14,2
(12,2 - 16,6)
307
Tabla 4. Sobrepeso y obesidad en adolescentes (10 a 19 aos). Per, 2009-2010.

Sobrepeso
Categora
Total
Hombre
9509
819
Mujer
9031
1053
rea urbana
9879
1245
rea rural
8661
Pobre extremo
2872
Pobre
No pobre
N.
Obesidad
(IC 95%)
N.
(IC 95%)
9,6
(8,7 - 10,5)
296
3,8
12,5
(11,6 - 13,5)
222
2,6
12,8
(11,9 - 13,7)
431
627
7,0
(6,3 - 7,7)
193
7,6
(6,4 - 8,9)
5182
424
8,7
Exceso de peso*
N.
(IC 95%)
(3,3 - 4,5)
1115
13,4
(12,3 - 14,5)
(2,2 - 3,1)
1275
15,2
(14,1 - 16,3)
4,4
(3,9 - 5,0)
1676
17,1
(16,1 - 18,2)
87
0,8
(0,6 - 1,0)
714
7,8
(7,0 - 8,5)
11
0,3
(0,1 - 0,5)
204
7,8
(6,6 - 9,2)
(7,6- 9,9)
90
2,3
(1,8 - 3,0)
514
11,0
(9,7 - 12,4)
10403
1255
12,5
(11,6- 13,4)
417
4,2
(3,6 - 4,8)
1672
16,7
(15,6 - 17,8)
Costa
4284
613
14,6
(13,2 - 16,1)
251
5,1
(4,3 - 6,0)
864
19,7
(18,0 - 21,4)
Lima Metropolitana
1769
229
12,9
(11,3 - 14,7)
91
5,2
(4,2 - 6,4)
320
18,1
(16,1 - 20,3)
Sierra
8015
629
8,4
(7,6 - 9,2)
83
1,2
(0,9 - 1,5)
712
9,6
(8,7 - 10,5)
Selva
4472
401
7,7
(6,7 - 8,8)
93
1,7
(1,3 - 2,2)
494
9,3
(8,3 - 10,5)
EXCESO DE PESO DE ADULTOS JVENES (20 A 29 AOS)
EXCESO DE PESO EN ADULTOS (30 A 59 AOS)
El sobrepeso en jvenes fue similar entre hombres y

mujeres, pero la obesidad fue mayor en las mujeres.
Asimismo, se observ que ambos fueron ms
predominantes en la zona urbana y aumenta conforme
disminuye el nivel de pobreza (Tabla 5). A nivel nacional
fueron predominantes en Lima Metropolitana y la costa,
en donde existe ms urbanizacin y menos pobreza.
A nivel departamental el exceso de peso fue ms
prevalente en Moquegua (51,2%); Tacna (47,8%); Ica
(45,7%); Piura (45,0%), y Lima (45,0%). Fue menos
prevalente en Huancavelica (22,0%); Ayacucho (23,6%);
Apurmac (23,8%); Hunuco (26,5%), y Pasco (27,2%).
El sobrepeso fue ligeramente mayor en hombres pero

la obesidad fue mayor en las mujeres, ambos son
notablemente mayores en el rea urbana y aumenta
conforme disminuye el nivel de pobreza (Tabla 6).
Asimismo, se observ que fue ms prevalente en
Lima Metropolitana y la costa. A nivel departamental,
la prevalencia del exceso de peso fue mayor en
Madre de Dios (77,4%); Tacna (75,0%); Ica (73,1%);
Lima (70,4%), y Tumbes (70,0%). Fue menos
prevalente en Huancavelica (36,0%); Apurmac
(41,1%); Hunuco (42,0%); Amazonas (46,2%), y
Pasco (46,4%).
Tabla 5. Sobrepeso y obesidad en adultos jvenes (20 a 29 aos). Per, 2009-2010.

Categora
Total
Sobrepeso
Obesidad
N.
(IC 95%)
N.
(IC 95%)
Exceso de peso*
N.
(IC 95%)
Hombre
3368
944
31,1
(29,0 - 33,4)
169
6,5
(5,2 - 8,0)
1113
37,6
(35,2 - 40,0)
Mujer
4265
1312
30,8
(29,0 - 32,6)
427
10,9
(9,6 - 12,4)
1739
41,7
(39,6 - 43,8)
rea urbana
5065
1590
32,4
(30,7 - 34,2)
466
9,8
(8,7 - 11,1)
2056
42,3
(40,3 - 44,3)
rea rural
2568
666
25,1
(23,1 - 27,2)
10
4,6
(3,8 - 5,7)
796
29,8
(27,7 - 31,7)
682
162
23,9
(20,3 - 28,0)
34
4,9
(3,3 - 7,1)
196
28,8
(24,8 - 33,2)
Pobre extremo
Pobre
1666
467
29,7
(26,8 - 32,8)
127
7,9
(6,3 - 9,8)
594
37,6
(34,4 - 41,0)
No pobre
5285
1627
31,8
(30,1 - 33,6)
435
9,3
(8,1 - 10,6)
2062
41,1
(39,1- 43,1)
Costa
2129
708
33,2
(30,4 - 36,2)
234
10,9
(9,3 - 12,7)
942
44,1
(41,0 - 47,4)
844
285
33,8
(30,7 - 37,0)
92
11,4
(9,2 - 14,1)
377
45,3
(41,5 - 49,1)
Sierra
2769
714
27,3
(25,2 - 29,4)
120
4,3
(3,5 - 5,3)
834
31,5
(29,4 - 33,8)
Selva
1891
549
27,4
(24,9 -29,9)
150
7,8
(6,5 - 9,3)
699
35,1
(32,6 - 37,7)
Lima Metropolitana
308
Tabla 6. Sobrepeso y obesidad en adultos (30 a 59 aos). Per, 2009-2010.

Sobrepeso
Obesidad
Exceso de peso*
Categora
Total
N.
(IC 95%)
N.
(IC 95%)
N.
(IC 95%)
Hombre
9596
3905
43,9
(42,5 - 45,4)
1222
14,8
(13,7 - 16,0)
5127
58,8
(57,3 - 60,2)
Mujer
12385
5013
41,1
(39,9 - 42,4)
2951
24,7
(23,6 - 25,8)
7964
65,8
(64,6 - 67,0)
rea urbana
13347
6025
45,4
(44,2 - 46,6)
3253
23,0
(22,1 - 24,1)
9278
68,4
(67,2 - 69,6)
rea rural
8634
2893
33,0
(31,7 - 34,4)
920
8,9
(8,1 - 9,7)
3813
41,9
(40,3 - 43,5)
Pobre extremo
2285
662
29,6
(27,3 - 31,9)
144
5,9
(4,8 - 7,3)
806
35,5
(32,9 - 38,1)
Pobre
4763
1713
38,4
(36,4 - 40,5)
710
16,5
(14,9 - 18,2)
2423
54,9
(52,8 - 56,9)
14708
6543
45,0
(43,8 - 46,1)
3319
22,1
(21,1 - 23,1)
9862
67,0
(65,8 - 68,2)
Costa
5850
2590
45,0
(43,2 - 46,9)
1611
25,1
(23,6 - 26,7)
4201
70,1
(68,2 - 72,0)
Lima Metropolitana
2354
1088
46,5
(44,3 - 48,7)
560
23,5
(21,6 - 25,4)
1648
69,9
(67,8 - 72,1)
Sierra
8672
3159
37,3
(35,9 - 38,6)
1126
13,3
(12,3 - 14,3)
4285
50,6
(48,9 - 52,2)
Selva
5105
2081
40,1
(38,2 - 42,0)
876
15,5
(14,2 - 16,8)
2957
55,6
(53,4 - 57,7)
No pobre
EXCESO DE PESO EN ADULTOS MAYORES (60 AOS)

En los adultos mayores el sobrepeso y obesidad fue
mayor en las mujeres, siendo ms predominantes en la
zona urbana; aumenta a medida que disminuye el nivel
de pobreza, y es mayor en Lima Metropolitana y la costa
(Tabla 7). A nivel departamental, el exceso de peso fue
mayor en: Tacna (52,4%); Ica (47,9%); Callao (43,4%);
Tumbes (43,3%), y Moquegua (41,8%). Fue menor en:
Ayacucho (9,9%); Huancavelica (11,0%); Apurmac
(12,9%); Cajamarca (14,5%), y Hunuco (15,0%).
En nios menores de 5 aos, la asociacin para no

ser pobre (OR=1,8; IC95%: 1,3 - 2,6) y vivir en el rea
urbana (OR=2,4; IC95%: 1,8 - 3,4), tuvo un nivel de
asociacin igual al de nios entre 5 a 9 aos (no ser
pobre OR=1,8; IC95%: 1,5 - 2,2; y vivir en el rea urbana
OR=2,3; IC95%: 1,9 - 2,8).
ANLISIS MULTIVARIADO SEGN ETAPA DE VIDA
En adolescentes, adems de no ser pobre (OR=1,7;

IC95%: 1,4 - 1,9) y vivir en el rea urbana (OR=2,4;
IC95%: 2,1 - 2,8), tambin figura el nivel educativo
primario (OR=7,8; IC95%: 5,0 - 12,3) y secundario
(OR=3,9; IC95%: 2,5 - 6,2) asociadas al exceso de
peso.
Las caractersticas asociadas con el exceso de peso,

que son comunes a todos los grupos de edad, son no
ser pobre y vivir en rea urbana (Tabla 8).
En adultos jvenes, los factores asociadas con el exceso

de peso son vivir en el rea urbana (OR=1,9; IC95%: 1,6
- 2,2) y el nivel primario (OR=1,5; IC95%: 1,2 - 1,9).
Tabla 7. Sobrepeso y obesidad en adultos mayores (60 aos). Per, 2009-2010.

Categora
Total
Hombre
Mujer
Sobrepeso
Obesidad
N.
(IC 95%)
N.
3398
532
19,4
(17,5 - 21,5)
160
6,3
3869
756
23,9
(21,9 - 26,0)
465 14,5
rea urbana
3859
973
26,3
(24,5 - 28,3)
498 13,1
rea rural
3408
315
8,3
(7,3 - 9,5)
127
915
45
5,3
(3,7 - 7,4)
Pobre extremo
(IC 95%)
Exceso de peso*
N.
(IC 95%)
(5,1 - 7,8)
692
25,7
(23,5 - 28,0)
(12,9 - 16,4)
1221
38,4
(36,1 - 40,8)
(11,6 - 14,7)
1471
39,4
(37,3 - 41,5)
3,6
(2,9 - 4,4)
442
11,9
(10,6 - 13,3)
11
1,3
(0,7 - 2,5)
56
6,6
(4,8 - 8,9)
73
Pobre
1394
159
13,8
(11,3 - 16,7)
7,4
(5,4 - 9,9)
232
21,1
(17,9 - 24,7)
No pobre
4958
1084
25,1
(23,4 - 27,0)
541 12,3
(10,9 - 13,8)
1625
37,5
(35,5 - 39,5)
Costa
1859
496
26,5
(24,0 - 29,2)
277 14,2
(12,1 - 16,6)
773
40,7
(38,0 - 43,5)
702
197
28,4
(25,0 - 32,0)
102 14,2
(11,6 - 17,4)
299
42,6
(38,7 - 46,6)
Sierra
3500
398
13,1
(11,6 - 14,7)
167
5,5
(4,6 - 6,5)
565
18,6
(16,8 - 20,5)
Selva
1206
197
16,1
(13,6 - 19,0)
79
6,9
(5,0 - 9,3)
276
23,0
(20,0 - 26,2)
Lima Metropolitana
309
Tabla 8. Regresin logstica de los determinantes sociales asociados al exceso de peso segn etapa de vida. Per,
2009-2010.
Categora
Nivel educativo*
Sin instruccin
Primaria
Secundaria
Superior
Pobreza
No pobre
Pobre
Sexo
Mujer
Hombre
rea de residencia
Urbano
Rural
<5 aos
5 a 9 aos
10 a 19 aos
20 a 29 aos
30 a 59 aos
30 a 59 aos
OR (IC 95%)
OR (IC 95%)
OR (IC 95%)
OR (IC 95%)
OR (IC 95%)
OR (IC 95%)
(0,4 -,1,2) 3,2 (1,0 - 10,7)

(0,5 - 0,8) 7,8 (5,0 - 12,3)
(0,7 - 1,0) 3,9 (2,5 - 6,2)
1,0
1,5 (0,9 - 2,6) 1,0

(0,8 -1,2)
1,5 (1,2 - 1,9) 1,0
(0,9-1,2)
1,2 (1,0 - 1,3) 1,2 (1,1 - 1,3)
1,0
1,0
1,0 (0,7 - 1,4)

1,4 (1,0 - 1,8)
1,4 (1,0 - 1, 9)
1,0
(1,5 - 2,2)
(1,0 - 1,4)
(1,6 -2 5)
(0,6 - 1,1)
1,8
1,0
0,8
1,0
(1,8 - 3,4)
2,3
1,0
(3,1 - 4,4)
1,2
1,3
1,1
1,0
(0,6 - 2,6)
(0,9 - 2,1)
(0,8 - 1,7)
0,7
0,7
0,9
1,0
1,8
1,0
0,8
1,0
(1,3 - 2,6)
2,4
1,0
(1,4 - 1,9)
(0,7 - 1,0)
1,7
1,0
1,2
1,0
(1,0 - 1,3)
1,2
1,0
1,2
1,0
(1,9 - 2,8)
2,4
1,0
(2,1 - 2,8)
1,9
1,0
(1,4 - 1,7)
(1,0 - 1,3)
1,5
1,0
1,3
1,0
(1,2 - 1,5)
2,0
1,0
2,0
1,0
(1,6 - 2,2)
.
2,5
1,0
(2,3 - 2,8)
3,7
1,0
(1,7-2,3)
* Nivel educativo del jefe del hogar para menores de 19 aos.
En adultos, ser mujer (OR=1,3; IC95%: 1,2 - 1,5), no

ser pobre (OR=1,5; IC95%: 1,4 - 1,7) y vivir en el rea
urbana (OR= 2,5; IC95%: 2,3 - 2,8) estn asociadas con
el exceso de peso.
En adultos mayores, ser mujer (OR=2,0; IC95%: 1,7 2,3), no ser pobre (OR=2,0; IC95%: 1,6 - 2,5) y vivir en el
rea urbana (OR=3,7; IC95%: 3,1 - 4,4) estn asociadas
con el exceso de peso.
DISCUSIN
El principal hallazgo del estudio es que existe a nivel
nacional una tendencia ascendente del sobrepeso y la
obesidad a medida que se incrementa la edad, excepto
durante la adolescencia y en adultos mayores. Tambin,
el sobrepeso y la obesidad afecta ms a la poblacin
adulta y se asocia con vivir en la zona urbana y la
condicin de no pobreza. Llama la atencin que los nios
menores de 5 aos tengan una prevalencia de sobrepeso
de 6,4% y obesidad 1,8%, siendo ligeramente mayor en
los nios. Por otro lado, se observ que ambos fueron
ms prevalentes en el rea urbana y Lima Metropolitana
y menos prevalente en la sierra y selva; resultado similar
a lo descrito por Mispireta et al. en un anlisis secundario
de la Encuesta Nacional Demogrfica y de Salud (9).
Uno de cada cuatro nios peruanos entre 5 a 9 aos
tuvieron exceso de peso, situacin similar observ Garraza
en nios argentinos (25), dicha situacin es preocupante
porque el riesgo de ser obeso en la edad adulta es dos
veces mayor para un nio obeso que para un nio con
310
estado nutricional normal (26). Por otro lado, la prevalencia

de obesidad fue mayor en los nios peruanos (10,8%) que
en las nias (6,8%); nuestros resultados son discordantes
con lo descrito por Farias et al., que informaron que la
obesidad fue mayor en las nias cubanas (14,4%) que en
los nios (8,1%) (27). Resultados similares se observaron
en Argentina, en donde se encontr que el sobrepeso fue
mayor en las nias (16,2%) que en los nios (12,5%) y la
obesidad fue mayor en los nios (8,3%) que en las nias
(6,9%) (25).
Los resultados muestran que la prevalencia de sobrepeso
(11,0%) y obesidad (3,3%) en adolescentes peruanos fue
bastante menor que los adolescentes argentinos (28) y
espaoles (29). Al respecto, Kovalskys et al., encontraron
que la prevalencia de sobrepeso fue 20,8% y obesidad
fue 5,4% en adolescentes argentinos (28); mientras
que Cordero et al. encontraron que la prevalencia de
obesidad en las adolescentes entre 12 y 13 aos fue
15,1% y en los adolescentes varones entre 13 y 14 aos
fue 12,6% (29).
Los resultados muestran que uno de cada siete de
adolescentes peruanos tuvieron exceso de peso
(sobrepeso u obesidad), tambin se observ que el
sobrepeso fue ligeramente mayor en las mujeres, mientras
que la obesidad lo fue en los hombres; nuestros resultados
son discordantes con lo descrito por Torres P, quien
encontr que el sobrepeso en mujeres es menor (30). Dicha
situacin es preocupante porque las mujeres obesas
en edad reproductiva tienen mayor riesgo de presentar
complicaciones maternas y neonatales como: trastorno
hipertensivo; diabetes gestacional; parto por cesrea,
y resultados neonatales deficientes. Asimismo, tienen

mayor riesgo de parto pretrmino y macrosoma fetal
durante el embarazo (31).
Por otro lado, dos de cada cinco adultos jvenes
tuvieron exceso de peso, as como dos de cada
tres adultos. Tambin se observ que el sobrepeso
fue ligeramente mayor en los hombres que en las
mujeres, pero la obesidad fue mayor en las mujeres
adultas; resultados similares se observaron en adultos
espaoles (12). Es preocupante que dos de cada tres
adultos padezcan de exceso de peso, porque la
obesidad aumenta el riesgo de mortalidad prematura
en la poblacin, a causa de las enfermedades
cardiovasculares y algunos tipos de cncer como el
cncer de mama, entre otros (10).
El sobrepeso y la obesidad son predominantes en Lima
Metropolitana y la costa peruana, lo cual se podra explicar
por la mayor urbanizacin y desarrollo econmico que
conlleva al cambio de los estilos de vida, y provocan
modificaciones en los patrones de alimentacin y la
actividad fsica. Por otro lado, en las zonas urbanas,
la mayora de las personas acceden a los medios
televisivos que transmiten mensajes que fomentan el
consumo de alimentos ricos en alto contenido energtico
y, frecuentemente, consumen alimentos preparados
fuera del hogar. Asimismo, la distribucin del exceso
de peso entre los departamentos es bastante similar,
siendo Huancavelica, el departamento con menor
prevalencia (36,0%); mientras que la mayor prevalencia
se observ en Madre de Dios (77,4%); similar a Tacna
(75,0%); Ica (73,1%); Lima (70,4%), y Tumbes (70,0%),
situacin que podra explicarse porque coincide con
la poblacin econmicamente activa, en quienes se
tiende a incrementar el sedentarismo y las inadecuadas
costumbres dietticas. Llama la atencin que Madre
de Dios y Tacna sean los departamentos con mayor
prevalencia de exceso de peso, tanto en los adolescentes
como en los adultos; al respecto, ambos departamentos
estn ubicados en zonas fronterizas de nuestro pas
(Madre de Dios limita con Brasil, y Tacna con Chile).
Asimismo, ambos departamentos tienen como
actividad econmica principal la minera, el turismo
y el comercio, lo cual contribuye a mejorar el acceso
econmico de la poblacin y el aumento del consumo
de comida rpida y productos industrializados,
adems son los departamentos menos pobres de
nuestro pas (17). Madre de Dios es considerado
como la segunda zona minera con mayor extensin
y produce el 70% del oro de la minera artesanal del
pas (32), es probable que dicha actividad contribuya
con la aceleracin de la transicin epidemiolgica
en la zona; por un lado, algunos mejoran su nivel
de ingresos y, por otro lado, los pobres seleccionan
en forma inadecuada sus alimentos que contienen

mayor carbohidratos y grasa; asimismo, disminuyen
la actividad fsica por la adopcin de estilos de vida
ms sedentarios (11).
Hay posibles razones que podran explicar las
diferencias en la prevalencia de sobrepeso y obesidad
entre mujeres y varones, como la delgadez natural de
los tejidos adiposos en los hombres y los determinantes
sociales (nivel educativo, pobreza, sexo) que influyen
en los procesos que determinan el exceso de peso o
tal vez sean las caractersticas individuales como las
condiciones socioeconmicas o el origen tnico; al
respecto, la evidencia muestra que la obesidad en
algunos pases es ms pronunciada en mujeres que
en varones adultos, sobre todo en los pases europeos;
sin embargo, ciertos estudios muestran una relacin
inversa entre el nivel socioeconmico en la infancia y
la obesidad en la etapa adulta en mujeres de pases
desarrollados. Por otro lado, en pases de altos ingresos
se observa una tendencia de obesidad mayor entre los
grupos socioeconmicos ms bajos. Tambin podran
influir otros factores como la disponibilidad, el acceso,
el uso y la estabilidad de los alimentos, que determina
el consumo inadecuado de alimentos, sobre todo en la
poblacin de escasos recursos econmicos quienes
consumen alimentos de alto contenido energtico y
bajos nutrientes en comparacin con la poblacin de
mayor recursos econmicos, porque el consumidor elige
los alimentos en funcin al precio y no necesariamente
porque sea ms o menos saludable; por tanto, tienden
a consumir productos industrializados con excesiva
cantidad de carbohidratos, grasas y azcares que son
ms baratos debido a su produccin masiva (11,12).
El estudio mostr que los niveles educativos bajos se
asocian con el exceso de peso en los adolescentes y
adultos jvenes, a diferencia de otros estudios en donde
se encontr mayor asociacin entre la obesidad y los
niveles educativos de la poblacin en general (12).
Una limitacin del estudio fue que la muestra fue
calculada por el INEI para evaluar la evolucin de
la pobreza de la poblacin peruana y podra ser
insuficiente para realizar la inferencia de la prevalencia
real del sobrepeso y obesidad a la poblacin total,
sin embargo, la muestra es bastante considerable
e incluye a peruanos de todos los departamentos
tanto de la zona urbana como rural. A pesar de la
limitacin que podra subestimar los resultados,
estos demuestran que el sobrepeso y obesidad son
problemas de salud pblica.
Esta informacin es til porque muestra la situacin
del sobrepeso y obesidad en la poblacin peruana
311
segn etapas de vida que sugieren el desarrollo de

intervenciones modelo que aborden la prevencin del
sobrepeso y obesidad teniendo en cuenta el nivel de
pobreza, sexo y el nivel educativo.
En este sentido, se sugiere que el gobierno peruano
implemente intervenciones educativas que contribuyan
a disminuir el exceso de peso de la poblacin peruana,
con nfasis en nios y adultos, a travs de la promocin
de los estilos de vida saludables como el consumo de
alimentos saludables con menor contenido de grasa y
carbohidratos, mayor actividad fsica, menor nmero de
horas de televisin y computadora en la poblacin en
general, principalmente en escolares y adolescentes,
en quienes podra incorporarse un desayuno saludable
con bajo contenido de grasas en las escuelas (33); por
otro lado, se podra promover intervenciones de salud
ocupacional en las instituciones gubernamentales y
privadas para disminuir el sobrepeso y obesidad en
la poblacin econmicamente activa; por ejemplo,
promoviendo el uso de bicicletas, la caminata y una
sesin de actividad fsica antes de iniciar la actividad
laboral del da.
En conclusin, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad

en los miembros de los hogares peruanos constituyen
un problema de salud pblica en el Per, siendo ms
prevalente en los adultos y menos prevalente en los nios.
No ser pobre y vivir en el rea urbana son determinantes
sociales del exceso de peso en la poblacin peruana.
Agradecimientos: al equipo de supervisin, bioqumica
y antropometra de la Direccin Ejecutiva de Vigilancia
Alimentario y Nutricional del Centro Nacional de Alimentacin
y Nutricin del INS.
Contribuciones de autora: DA y JS participaron en la revisin
y aprobaron la versin final del artculo; GGG particip en la
revisin, el anlisis y aprob la versin final del artculo y CTM
particip en el procesamiento, anlisis, redaccin del artculo y
aprob la versin final del artculo.
Fuentes de financiamiento: este estudio fue financiado por el
Instituto Nacional de Salud y se realiz en el marco del convenio
suscrito entre el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica
y el Instituto Nacional de Salud.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
de inters.
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Correspondencia: Carolina Tarqui-Mamani

Direccin: Calle Tizn y Bueno 276; Lima
11, Per
Telfono: (51) 995021799
Correo electrnico: carobtm@hotmail.com
REVISTA PERUANA DE MEDICINA

EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
PROYECTNDOSE AL FUTURO
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313
Artculo Original
CONSUMO DE SUPLEMENTOS CON

MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS Y ANEMIA EN NIOS
DE 6 A 35 MESES: ESTUDIO TRANSVERSAL EN EL CONTEXTO
DE UNA INTERVENCIN POBLACIONAL EN APURMAC, PER
Lucio Huamn-Espino1,a, Juan Pablo Aparco1,b, Eloisa Nuez-Robles1,c, Elena Gonzles1,b,

Jenny Pillaca1,d, Percy Mayta-Tristn2,e
RESUMEN
Objetivos. Evaluar la implementacin del programa de suplementacin universal con multimicronutrientes Chispitas
en la regin Apurmac a travs de la cantidad y calidad de sobres consumidos y su relacin con la anemia, en nios
de 6 a 35 meses. Materiales y mtodos. Se realiz un estudio transversal usando un muestreo multietpico en el
2010. Se consider como anemia a los valores de hemoglobina ajustados por altitud menores de 110 g/L. El consumo
de multimicronutrientes se categoriz en: menor de 30; de 30 a 59, y 60 o ms sobres. La calidad del consumo fue
adecuada cuando la madre refera que el nio consuma toda la comida con el suplemento. Se calcul las razones
de prevalencia (RPa) ajustadas por regresin de Poisson. Resultados. Se incluy 714 participantes, 25,3% viva en
hogares pobres y 59,2% en extrema pobreza; 52,6% resida a ms de 3000 m de altitud. La prevalencia de anemia
fue de 51,3% (IC95%: 47,1-55,4%), 5,4% no recibi la intervencin; 60,3% consumi 60 o ms sobres y 49,0% los
consumi en forma adecuada. No se encontr asociacin entre la cantidad de sobres recibidos o consumidos y la
anemia (p<0,05). Aquellos nios que consumieron el suplemento en forma adecuada tuvieron menor prevalencia de
anemia que aquellos que no lo hicieron (RPa: 0,81; IC95%: 0,68-0,96) Conclusiones. No basta con entregar o consumir
la cantidad necesaria de los multimicronutrientes, sino asegurar que el proceso de consumo sea adecuado para lograr
una reduccin de la prevalencia de anemia, aspecto que debe ser trabajado para mejorar esta intervencin.
Palabras clave: Anemia; Suplementos dietticos; Micronutrientes; Altitud; Programas de Gobierno; Salud pblica;
Per (fuente: DeCS BIREME).
CONSUMPTION OF CHISPITAS MULTIMICRONUTRIENT

SUPPLEMENTS AND ANEMIA IN 6 35-MONTH-OLD CHILDREN:
CROSS-CUT STUDY IN THE CONTEXT OF A POPULATIONAL
HEALTH INTERVENTION IN APURIMAC, PERU
ABSTRACT
Objectives. To assess the implementation of the Universal Chispitas Multimicronutrient Supplement Program in
Apurimac by determining the quantity and quality of sachets consumed and their connection with anemia, in 6 35-monthold children. Materials and methods. A crosscut study was conducted by using a multistage sample in 2010. Anemia was
considered to be related to altitude-adjusted hemoglobin values below 110 g/L. The consumption of multimicronutrients
was classified as follows: less than 30; 30 to 59, and 60 or more sachets. The quality of consumption was considered to
be adequate when the mother indicated that the child ate all his food with the supplement. The rationale for prevalence
(RPa) adjusted by Poisson regression was calculated. Results. 714 participants were included, 25.3% of which lived in
poor houses and 59.2% in extreme poverty; 52.6% lived at over 3000 m of altitude. The prevalence of anemia was 51.3%
(CI95%: 47.1-55.4%), 5.4% did not receive intervention; 60.3% consumed 60 or more sachets and 49.0% consumed
them adequately. No association between the number of sachets received or consumed and anemia (p<0.05) was found.
Children who consumed the supplement adequately showed lower prevalence of anemia than those who did not (RPa:
0.81; CI95%: 0.68-0.96) Conclusions. In order to reduce the prevalence of anemia, attention should not only focus on
giving or consuming the necessary quantity of multimicronutrients, but also on ensuring that the consumption process is
adequate, and work needs to be done in this area in order to improve this intervention.
Key words: Anemia; Dietary supplements; Micronutrients; Altitude; Government programs; Public health; Peru
(source: MeSH NLM).
1
2
a
Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.

Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Per.
Socilogo; b nutricionista; c enfermera; d estadstica; e mdico
Citar como: Huamn-Espino L, Aparco JP, Nuez-Robles E, Gonzles E, Pillaca J, Mayta-Tristn P. Consumo de suplementos con multimicronutrientes chispitas y
anemia en nios de 6 a 35 meses: estudio transversal en el contexto de una intervencin. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):314-23.
314
Micronutrientes y anemia
INTRODUCCIN
Se estima que en el mundo existen 293 millones de
nios menores cinco aos con anemia, que representan
alrededor del 47% de nios en pases de bajos y medianos
ingresos (1); esta anemia es causada principalmente por
deficiencia de hierro (2) y que, si bien ha reducido en los
ltimos aos, se mantiene como un importante problema
de salud pblica a nivel mundial (3).
Para el ao 2008, segn la Encuesta Demogrfica
de Salud Familiar (ENDES) el problema continu (4),
pues 57,8% de los nios peruanos de seis meses a
cinco aos presentaron anemia. Se ha demostrado
que el consumo de hierro en este grupo de edad es
deficiente, y ms del 80% de la poblacin no cubre los
requerimientos mnimos, primordialmente en hogares
pobres y rurales (5) como lo es la regin Apurmac,
donde la prevalencia de anemia es del 64,0% (4), una
de las mayores en el Per. Es por ello que en pas se
han generado algunas polticas como la fortificacin de
la harina de trigo con hierro (6); programas de deteccin
y tratamiento de anemia; consejeras nutricionales (7),
entre otras.
Existe evidencia a nivel mundial, que las intervenciones
realizadas para el control de la anemia han logrado
evitar sus complicaciones sobre el desarrollo fsico y
mental de los nios (8-10). Dentro de las intervenciones,
adems del tratamiento especfico con hierro, se ha
desarrollado otra estrategia como la suplementacin
con multimicronutrientes (Sprinkles en ingls), que ha
demostrado ser una intervencin efectiva para reducir
los niveles de anemia en situaciones controladas (11,12).
Sin embargo, la mayora de estudios que han demostrado
eficacia de las intervenciones con suplementacin
de multimicronutrientes se han dado en contextos de
ensayos clnicos, y han tenido ciertas dificultades para
repetir los hallazgos cuando se implementaron como
programas de salud de pblica (13). Aun as, existe la
recomendacin y la evidencia de desarrollar programas
integrales para reducir la prevalencia de anemia en la
poblacin infantil (14).
En este contexto, el gobierno peruano decidi implementar
en el ao 2009 un programa piloto de administracin
universal de suplementos con multimicronutrientes en tres
de las regiones del pas con mayor prevalencia de anemia
como son Huancavelica, Ayacucho y Apurmac (15). A
un ao del inicio de este programa piloto evaluamos
la implementacin de la intervencin a travs de la
cantidad y calidad del consumo del suplemento con
micronutrientes entregados y su relacin con la anemia
en nios de 6 a 35 meses en la regin Apurmac.
Por ello, el objetivo del estudio fue identificar la asociacin

entre la presencia de anemia en nios de seis a 35 meses
y la cantidad y calidad del consumo del suplemento con
multimicronutrientes recibidos en el contexto de una
intervencin poblacional con micronutrientes en Apurmac.
MATERIALES Y MTODOS
DISEO Y LUGAR DE ESTUDIO
Se realiz un estudio de corte transversal entre los
meses de octubre a noviembre 2010 en la regin
Apurmac, una de las ms pobres del Per, en seis de
sus siete provincias: Abancay, Andahuaylas, Antabamba,
Aymaraes, Cotabambas y Grau. La poblacin vive entre los
1700 y 4300 m de altitud, y tiene como principal actividad
la agricultura, con predominancia rural a excepcin de
Abancay que alberga a la capital de la regin.
POBLACIN
La poblacin de estudio estuvo compuesta por nios de 6
a 35 meses y sus madres o cuidadores, los cuales fueron
seleccionados mediante un muestreo probabilstico
multietpico; en primer lugar se seleccion aleatoriamente
los conglomerados, tanto a nivel urbano como rural, a
partir del marco muestral proporcionado por el Instituto
Nacional de Estadstica e Informtica; posteriormente, se
seleccion aleatoriamente los hogares que tenan nios
de 6 a 35 meses dentro de cada conglomerado; en los
hogares donde hubo ms de un nio en esta edad se
seleccion aleatoriamente a uno de ellos.
Se incluy a los nios de 6 a 35 meses con 29 das que
hayan vivido durante los ltimos doce meses en su lugar
de residencia, se excluy del estudio a aquellos que no
aceptaron tomar la muestra de sangre para la medicin
de hemoglobina o que presenten alguna enfermedad
que afecte sus hbitos de consumo de alimentos en los
dos das previos al estudio.
El clculo de tamao de muestra se realiz considerando
una diferencia de proporciones en la prevalencia de
anemia de 8%, con una prevalencia de anemia en el
grupo no expuesto de 51,5%, una significancia del 95% y
una potencia del 80%, se consider un efecto de diseo
de 2 y una tasa de no respuesta del 10%, por lo que se
requiri encuestar por lo menos a 664 nios.
LA INTERVENCIN: MULTIMICRONUTRIENTES
CHISPITAS
El Proyecto Piloto de Suplementacin con Multimicronutrientes se desarroll entre los meses de diciembre
315
Huamn-Espino L et al.
2009 y agosto 2010 en las regiones de Apurmac, Ayacucho y Huancavelica, y tuvo como objetivo prevenir
y controlar los problemas nutricionales por deficiencia
de micronutrientes en nios y nias de 6 a 35 meses
a travs de la suplementacin con multimicronutrientes
con un enfoque integral y universal (15).
Esta intervencin deba proporcionar por lo menos 15
sobres mensuales durante seis meses, de una frmula
de multimicronutrientes Chispitas, la cual contiene
12,5 mg de hierro como fumarato ferroso; 5 mg de zinc;
30 mg de cido ascrbico; 999 UI de vitamina A y 0,16
mg de cido flico. Los sobres de Chispitas (Hexagon
Nutrition Pvt. de la India) distribuidas en Apurmac
provinieron de una donacin del Programa Mundial de
Alimentos al Gobierno del Per.
La entrega de estos sobres se realiz dentro de los establecimientos de salud del primer nivel de atencin del
Ministerio de Salud durante el control de crecimiento y
desarrollo del nio (CRED) realizado mensualmente a
cada nio. Los profesionales de la salud responsables
de brindar esta atencin fueron capacitados para ensear y dar consejera sobre el correcto consumo del suplemento.
El correcto consumo del suplemento implica que la
persona responsable de la comida del menor mezcle la
totalidad del sobre con el alimento principal del nio, el
cual debe ser semislido y consumido completamente
por el nio, el consumo del suplemento se realiza de
forma interdiaria.
Basado en las recomendaciones de la Organizacin
Mundial de la Salud (16), se considera que para obtener
un efecto sobre la anemia se debe consumir por lo
menos 60 sobres de multimicronutrientes en forma
adecuada, es decir, se debe consumir todo el alimento
que fue mezclado con Chispitas.
PROCEDIMIENTOS
Durante los meses de octubre a noviembre de 2010
se visit, en equipos previamente capacitados en la
toma de encuestas y estandarizados en mediciones
antropomtricas y toma de muestra de sangre, los
conglomerados y hogares seleccionados.
Cuando los tutores dieron su consentimiento para
participar en el estudio, se aplic una encuesta
de hogares basada en estudios previos (4) que fue
evaluada en un piloto, esta inclua secciones referidas
a los miembros del hogar, caractersticas de la vivienda,
caractersticas de la madre o cuidadora del nio, salud
de la madre, salud y alimentacin del nio.
316
Se midi la recepcin y consumo de los sobres

revisando el carnet del CRED en el cual se registraba
mensualmente el nmero de sobres entregados a la
madre para cada nio, el nmero de sobres consumidos
en cada mes fue consultado a la madre. En los casos
en que exista discordancia entre el nmero de sobres
entregados y consumidos se usaron las preguntas
destinadas a evaluar los motivos del no consumo.
Cuando se detect que no recibi los sobres al menos
por un mes se consult los motivos.
Sobre el consumo de los sobres, se pregunt si dej
de administrarlos en algn momento, la forma de
preparacin, el nivel de consumo del nio y los motivos
por los cuales el nio no consuma todos los alimentos
que tenan multimicronutrientes.
Luego de terminar la encuesta se procedi a pesar
y tallar al nio, y se le tom una muestra de sangre
capilar la cual fue examinada en el mismo lugar con un
hemoglobinmetro marca Hemocue HB201.
DEFINICIONES
Se defini anemia cuando se encontr valores menores
de 110 g/L de hemoglobina ajustada por altitud (17).
Se defini haber recibido la intervencin si estaba
consignado en el carnet del CRED o la madre refera
haber recibido y que el nio haya consumido al menos
un sobre de Chispitas durante los ltimos diez meses.
Se cuantific la cantidad de la intervencin a travs del
nmero de sobres recibidos y consumidos durante los 10
meses previos, estos fueron sumados y categorizados
en tres grupos: menores de 30; de 30 a 59, y 60 o ms
sobres.
La calidad del consumo fue evaluada a travs de las
preguntas relacionadas con la forma de preparacin y
consumo de Chispitas, se consider como consumo
adecuado en el caso que la madre refera que mezclaba
un sobre de chispitas en dos cucharadas de comida
semislida y este era consumido en su totalidad por
el nio evaluado, todas las veces o frecuentemente.
Se consider como consumo inadecuado si la madre
refera que preparaba los sobres con alimentos lquidos
o lo daba diluido o solo, cuando usaba un sobre para
adicionarlo a ms de dos cucharadas de comida,
cuando refera que el nio no coma toda la comida con
el suplemento o cuando refera que terminaba la comida
con suplemento pocas veces o rara vez.
Se midi los niveles de pobreza del hogar usando la
tcnica de necesidades bsicas insatisfechas (NBI)
considerando pobre cuando se encontr una NBI, y

pobreza extrema cuando se encontr dos o ms NBI; se
evalu la ruralidad y altitud tomando en cuenta los datos
proporcionados por el Instituto Nacional de Estadstica
e Informtica.
fueron entregados a cada una de las personas

responsables de los nios; los casos con anemia
fueron derivados al centro de salud del Ministerio
de Salud ms cercano para el tratamiento que es
subsidiado por el Estado.
Se midi otras variables sociodemogrficas como

la edad del nio en meses, la edad de la madre en
aos, la educacin de la madre y sexo del nio. Otras
variables como la participacin en programas sociales;
peso al nacer; control prenatal; aseguramiento en salud;
entre otras, fueron evaluadas pero al no encontrarles
asociacin con el tema de inters no fueron incluidas en
los modelos de ajuste del estudio.
ANLISIS DE DATOS
ASPECTOS TICOS
El estudio fue revisado y aprobado por el Comit
Institucional de tica en Investigacin del Instituto
Nacional de Salud. A todos los responsables de los
menores (madres o cuidadores) se les explic el
objetivo del estudio y, en caso acepten, se procedi a
la firma del consentimiento informado. Los resultados
La base de datos fue generada por doble digitacin

en el programa Epi Info y previo control de calidad
fue exportada al programa estadstico STATA v.11.0.
Se ponder la muestra segn las probabilidades de
seleccin y los anlisis fueron realizados utilizando el
comando svy para muestras complejas, se consider
un p<0,05 como significativo. Se us proporciones
para las variables categricas y medias y desviacin
estndar para las variables numricas previa
verificacin de normalidad usando la prueba de
Shapiro Wilk. La variable edad fue categorizada en
grupos de seis meses y altitud en cada 500 m desde
2500 a 3500 m de altitud. Cuando fue necesario se
calcul las prevalencias e intervalos de confianza al
95% (IC95%).
Tabla 1. Caractersticas de los participantes segn ruralidad, Apurmac-Per 2010*.

Caractersticas
Edad (en meses)
6 a < 12
12 a <18
18 a <24
24 a < 30
30 a < 36
Sexo
Varn
Mujer
Provincia
Abancay
Andahuaylas
Antabamba
Aymaraes
Cotabambas
Grau
Pobreza (NBI)
Extrema ( 2 NBI)
Pobre (1 NBI)
No pobre (0 NBI)
Educacin materna
Sin educacin
Primaria
Secundaria
Superior
Altitud de la zona
< 2500 m
2500 a < 3000 m
3000 a < 3500 m
3500 m
N.
Total
(%)
N.
Urbano
(%)
N.
Rural
(%)
98
148
162
172
134
(13,9)
(19,8)
(23,4)
(23,5)
(19,4)
37
55
69
72
54
(13,3)
(18,4)
(24,6)
(24,6)
(19,1)
61
93
93
100
80
(14,4)
(20,7)
(22,6)
(22,7)
(19,6)
0,921
351
363
(49,7)
(50,3)
143
144
(50,7)
(49,3)
208
219
(49,1)
(50,9)
0,704
331
48
46
121
80
88
(41,3)
(5,8)
(11,4)
(13,7)
(13,4)
(14,4)
214
16
0
25
16
16
(72,1)
(4,9)
(0,0)
(8,5)
(4,3)
(10,2)
117
32
46
96
64
72
(21,1)
(6,4)
(18,8)
(17,2)
(19,3)
(17,1)
<0,001
422
177
115
(59,2)
(25,3)
(15,5)
75
102
110
(27,2)
(36,1)
(36,7)
347
75
5
(80,2)
(18,2)
(1,6)
<0,001
37
217
313
142
(5,2)
(29,0)
(44,5)
(21,2)
5
41
122
117
(1,8)
(13,4)
(42,8)
(42,1)
32
176
191
25
(7,5)
(39,3)
(45,7)
(7,6)
<0,001
201
170
217
126
(27,8)
(19,6)
(32,2)
(20,4)
167
88
24
8
(59,8)
(25,6)
(12,5)
(2,0)
34
82
193
118
(6,8)
(15,6)
(45,2)
(32,4)
<0,001
* Todos los porcentajes presentados estn ponderados por el diseo muestral.

NBI: necesidades bsicas insatisfechas
317
altitud; 20% de las madres solo hablaba quechua; 27,3%

quechua y espaol y 52,7% solo espaol.
Se evalu la asociacin entre variables categricas

usando la prueba de chi cuadrado, se calcul las razones
de prevalencia (RP) e IC95% crudos y ajustados usando
modelos de regresin de Poisson considerando siempre
las ponderaciones muestrales. Se prefiri el clculo
de RP frente a OR por tener prevalencias de anemia
mayores de 20%, y el uso de regresin de Poisson
frente a modelos lineales generalizados de log-binomial
por presentar problemas de convergencia cuando se
realiz el anlisis (18). En el anlisis multivariado para
evaluar la asociacin entre anemia y el haber recibido la
intervencin (cantidad de sobres recibidos, consumidos
y en forma adecuada) se gener modelos que fueron
ajustados por la edad y sexo del nio, edad y educacin
de la madre, nivel de pobreza del hogar, as como por
altitud y ruralidad del hogar.
No existi diferencias de los nios en edad y sexo segn

ruralidad, pero s se encontr diferencias en el tipo de
provincia, nivel de pobreza, educacin de la madre,
idioma materno y altitud (p<0,001; Tabla 1).
Casi la totalidad (97,3%) de la poblacin particip de
algn programa social del Estado; el 94,7% de los nios
particip del programa Papilla; 70,3% del programa
Vaso de Leche y 37,5% del programa Juntos. Las
madres controlaron su embarazo usando el Seguro
Integral de Salud en un 89,6% y solo 2,1% de los nios
no haba recibido control en el CRED.
CONSUMO DE SUPLEMENTOS CON
MICRONUTRIENTES
RESULTADOS
El 5,4% de la poblacin no recibi ningn sobre con

multimicronutrientes; entre quienes lo recibieron, 22%
obtuvo menos de 60 sobres y 72,6% obtuvo 60 o
ms sobres, que es lo mnimo requerido para poder
considerarse como intervenido.
CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN
Se incluy a 714 nios entre 6 a 35 meses, la edad media
fue de 21,4 8,2 meses; 49,7% fueron varones; 60,4%
provinieron de reas rurales; 59,2% eran de hogares
con extrema pobreza y 25,3% de hogares pobres; 34,2%
de las madres no haban tenido educacin o solo de nivel
primario; 72,2% reside por encima de los 2500 m de
Del total de la poblacin, 60,3% declar haber

consumido al menos 60 sobres y solo el 49,0% refiri
haber consumido en forma adecuada al menos 60
Total de encuestados
714
Recibi la intervencin
673 (94,6)
No recibi la intervencin
41 (5,4)
Recibi < 60 sobres

151 (22,0)
Recibi 60 sobres
522 (72,6)
Consumi < 30
sobres
85 (12,7)
Consumi de 30
a < 60 sobres
145 (21,6)
Consumo
Inadecuado
55 (8,6)
Consumo
Adecuado*
30 (4,1)
Consumo
Inadecuado
45 (7,1)
Consumo
Adecuado*
100 (14,5)
Consumi 60
sobres
443 (60,3)
Consumo
Inadecuado
76 (11,3)
Consumo
Adecuado*
367 (49,0)
Figura 1. Flujograma de consumo de multimicronutrientes. Chispitas

Todos los porcentajes presentados estn ponderados por el diseo muestral.
* Se defini como consumo adecuado en el caso que la madre refera que mezclaba un sobre de Chispitas en dos cucharadas de comida semislida y
este era consumido en su totalidad por el nio evaluado todas las veces o frecuentemente.
318
Tabla 2. Recepcin de la intervencin segn las caractersticas de la poblacin, Apurmac 2010.

Caractersticas
Edad
6 a <12 meses
12 a <18 meses
18 a <24 meses
24 a <30 meses
30 a <36 meses
Sexo
Masculino
Femenino
Provincia
Abancay
Andahuaylas
Antabamba
Aymaraes
Cotabambas
Grau
Procedencia
Urbana
Rural
Pobreza (NBI)
Extrema ( 2 NBI)
Pobre (1 NBI)
No pobre (0 NBI)
No recibi*
N.
(%)
Nmero de sobres consumidos

<30 sobres
30 a <60
N.
(%)
N.
(%)
60 sobres
N.
(%)
Calidad del consumo**

Inadecuado
Adecuado
N.
(%)
N.
(%)
21
1
8
7
8
(17,8)
(1,7)
(5,0)
(3,7)
(6,1)
33
17
8
15
8
(38,0)
(11,2)
(5,1)
(8,9)
(6,7)
28
24
34
40
19
(30,4)
(17,6)
(22,3)
(25,3)
(14,0)
16
106
112
110
99
(13,8)
(69,5)
(67,6)
(62,0)
(73,2)
1
26
19
19
11
(6,8)
(28,6)
(18,2)
(18,0)
(12,4)
15
80
93
91
88
(93,2)
(71,5)
(81,9)
(82,0)
(87,7)
17
28
(4,2)
(7,8)
42
39
(14,5)
(9,7)
80
65
(23,8)
(19,4)
212
231
(57,5)
(63,1)
37
39
(19,2)
(18,4)
175
192
(80,8)
(81,6)
29
3
0
3
7
3
(9,5)
(5,6)
(0,0)
(3,7)
(7,2)
(2,1)
41
3
4
15
9
9
(13,9)
(8,1)
(8,4)
(13,0)
(12,8)
(10,2)
72
2
12
18
18
23
(22,8)
(3,9)
(28,6)
(16,5)
(20,3)
(26,0)
189
40
30
85
46
53
(53,8)
(82,4)
(63,1)
(66,9)
(59,8)
(61,8)
25
8
7
15
14
7
(15,2)
(21,9)
(23,5)
(20,7)
(24,6)
(14,9)
164
32
23
70
32
46
(84,8)
(78,1)
(76,5)
(79,3)
(75,4)
(85,1)
28
17
(10,1)
(3,4)
46
35
(15,0)
(10,2)
71
74
(24,5)
(19,7)
142
301
(50,5)
(66,7)
19
57
(15,2)
(20,5)
123
244
(84,8)
(79,5)
17
14
14
(3,7)
(7,0)
(13,4)
36
21
24
(10,6)
(11,2)
(19,3)
88
31
26
(22,4)
(18,9)
(23,0)
281
111
51
(63,3)
(62,9)
(44,4)
51
19
6
(19,0)
(21,2)
(11,9)
230
92
45
(81,0)
(78,8)
(88,1)
* Incluye a quienes declararon que no consumieron ningn sobre.

** Solo se evalu a aquellos que consumieron 60 o ms sobres. No se encontr diferencias significativas por ninguna variable en relacin a si el
consumo fue o no adecuado.
p<0,05 en la comparacin entre la caracterstica evaluada y el nmero de sobres consumidos.
NBI: necesidades bsicas insatisfechas.
sobres, quienes seran en realidad los que tuvieron la

intervencin en forma completa (Figura 1).
El consumo de los sobres fue superior a mayor edad
(p<0,001); la provincia de Abancay tuvo un menor
consumo de sobres (p=0,029); la zona rural consumi
mayor nmero de sobres (p<0,001), as como los que
tuvieron pobreza o pobreza extrema en relacin con los
no pobres (p=0,001); no se encontr diferencias segn
sexo (p=0,051).
En relacin con la calidad del consumo en aquellos
que consumieron 60 o ms sobres, no se encontr
diferencias para ninguna de las caractersticas
evaluadas (Tabla 2).
Uno de cada dos nios intervenidos (50,7%) consumi
todos los sobres que recibieron; 24,5% refiri no haberle
dado a su nio entre 1 a 10 de los sobres recibidos;
13,2% entre 11 a 20 sobres recibidos y 11,6% ms de
20 sobres recibidos.
Al menos uno de cada cinco participantes (19,8%)
declar no haber recibido por lo menos un mes los
sobres, entre las principales causas refieren no haber
acudido al establecimiento de salud por falta de
dinero (28,4%); por falta de tiempo (11,8%); porque
se le olvid (6,2%); cuando fueron al establecimiento

de salud no tenan sobres (22,8%), o la persona
responsable de entregarlos no estaba (4,7%), entre
otras causas.
En aquellos que recibieron la intervencin, 4,5% refiri
que dej de darles los sobres con Chispitas a sus
hijos, pues refirieron como principal que el nio ya no
quera comer los alimentos que lo incluan (70%).
Adems, se encontr que el 30,4% de los que recibieron
la intervencin no la consumieron en forma adecuada,
principalmente porque el nio no terminaba la comida,
en el 84% de los casos, porque no les gustaba el
sabor.
EFECTO DEL CONSUMO DE MICRONUTRIENTES
SOBRE LA ANEMIA
La media de la hemoglobina en la poblacin fue de
108,9 g/L (IC95%: 107,9-109,9 g/L) y se encontr una
prevalencia de anemia de 51,3% (IC95%: 47,1-55,4%),
se evalu el efecto de la recepcin de la intervencin
con multimicronutrientes en diferentes momentos, ya
sea si recibi la intervencin, el nmero de sobres
recibidos, el nmero de sobres consumidos y si su
consumo fue adecuado.
319
Tabla 3. Efecto del consumo de micronutrientes sobre la prevalencia de anemia en Apurmac, 2010.
Caractersticas de la
intervencin
Recibi la intervencin
S
No
Sobres recibidos
60 a ms
30 a 59 sobres
Menos de 30 sobres
Sobres consumidos
60 a ms sobres
30 a 59 sobres
Menos de 30 sobres
Calidad del consumo**
Adecuado
Inadecuado
Anemia
Modelo crudo
Modelo ajustado*
Prev.
IC95%
RP
IC 95%
RP
IC 95%
50,6
62,1
(46,4 - 54,8)
(45,4 - 78,8)
0,82
1,00
(0,62 - 1,07)
0,141
0,86
1,00
(0,68 - 1,09)
0,210
49,1
53,7
61,9
(44,3 - 54,0)
(43,8 - 63,7)
(49,3 - 74,5)
0,79
0,87
1
(0,63 - 0,99)
(0,66 - 1,14)
0,045
0,311
0,95
0,91
1
(0,76 - 1,18)
(0,72 - 1,15)
0,619
0,430
36,4
53,0
63,6
(27,0 - 45,7)
(43,9 - 62,0)
(54,3 - 73,0)
0,74
0,83
1,00
(0,61 - 0,88)
(0,66 - 1,04)
0,001
0,109
0,87
0,88
1,00
(0,72 - 1,05)
(0,72 - 1,08)
0,154
0,220
45,6
63,0
(40,7 - 50,5)
(55,9 - 70,2)
0,72
1,00
(0,62 - 0,85)
<0,001
0,81
1,00
(0,68 - 0,96)
0,016
Prev.: prevalencia; RP: Razn de prevalencias calculado con modelos de regresin de Poisson.
* Ajustado por pobreza, ruralidad, altitud, educacin de la madre, sexo del nio, edad del nio y edad de la madre.
** Se ajust adems, por el nmero de sobres consumidos.
Se encontr una correlacin positiva entre el nmero

de sobres de Chispitas consumidos y los valores
de hemoglobina (rho Spearman=0,10, p=0,008); sin
embargo, cuando se plante dividir la categora de 60
o ms sobres consumidos (de 60 a 89 y de 90 a ms
sobres) no se encontr diferencias en las medias de
hemoglobina ni en las prevalencias de anemia.
Entre los factores sociodemogrficos evaluados se encontr asociacin en el anlisis bivariado con la edad del nio,
la altitud del lugar de residencia, la educacin y edad de la
madre, el vivir en zonas rurales y la condicin de pobreza
con anemia. No se encontr asociacin con el sexo del
nio o el recibir beneficios de algn programa social.
Se encontr en el anlisis bivariado que la prevalencia de
anemia fue diferente en el grupo que recibi ms de 60
sobres, en los que consumieron 60 sobres y en aquellos
que consumieron en forma adecuada la intervencin. Pero
en el anlisis multivariado solo se encontr que el consumo
adecuado estuvo asociado con una menor prevalencia de
anemia (RP: 0,81; IC95%: 0,68-0,96) independientemente
de la pobreza, ruralidad, altitud, educacin y edad de
la madre, sexo y edad del nio, y nmero de sobres
consumidos. Las fases de la implementacin de la
intervencin perdieron su asociacin (Tabla 3).
DISCUSIN
A pesar de existir una intervencin universal con
Chispitas la prevalencia de nios sin anemia es de
48,7% (IC95%: 44,6-52,9%), la cual no estuvo asociada
con el haber recibido la intervencin, el nmero de
320
sobres recibidos o consumidos, sino solo con aquellos

que consumieron 60 o ms sobres y que declararon que
tuvieron un consumo adecuado, es decir, consumieron
todo el alimento que contena las multimicronutrientes
nutricionales la mayora o todas las veces.
Por otro lado, si bien se plante una intervencin
universal (15), en realidad solo el 49% de la poblacin
tuvo una adecuada exposicin (consumo de 60 de
sobres en forma adecuada), lo que significa que es
necesario revisar el proceso de implementacin para
lograr que la mayor cantidad de la poblacin objetivo
reciba en forma adecuada la intervencin.
Para evaluar esta situacin hay que considerar varios
aspectos, en primer lugar tener en cuenta que a pesar
de que los suplementos tipo multimicronutrientes tienen
una mejor adherencia que el tratamiento con sulfato
ferroso (19), esta es muy variable en programas de uso
masivo, donde es relevante monitorear la aceptabilidad
y uso, conocer los motivos de no uso para mitigarlo y
supervisarlo en forma continua, como se ha demostrado
en estudios realizados en Kenya (20-22).
Al respecto, se ha evaluado diferentes estrategias
para lograr una mayor adherencia, como incrementar
el tiempo de exposicin pero con dosis flexibles para
asegurar cubrir la deficiencia de hierro (23) o tener solo
una toma semanal pero a altas dosis (24,25), situaciones
que podran ser evaluadas en nuestro contexto.
Experiencias similares de intervenciones de salud
pblica con multimicronutrientes evaluadas tambin
con estudios poblacionales encontraron un limitado o
ningn efecto (26-28) sobre los niveles de anemia, esto

debido a que no todos los nios con anemia tienen
niveles similares de deficiencia de hierro al iniciar la
suplementacin, por lo que algunos nios necesitaran
mayores dosis. As mismo, mencionan que la medicin
de hemoglobina no siempre es la mejor alternativa para
medir una intervencin con micronutrientes, pues la
hemoglobina puede variar con estados inflamatorios,
infecciones recientes, edad, altitud, entre otros (29).
En el Per se realiz una intervencin en zonas urbanas
pobres de Chiclayo (costa norte) durante el ao 2000 para
mujeres en edad frtil y adolescentes, as como a menores
de cinco aos, con tabletas de multimicronutrientes una
vez a la semana durante seis meses en dos periodos (30).
Esta intervencin no encontr una mejora en el grupo
intervenido respecto a su medicin basal; sin embargo, el
grupo no intervenido increment sus niveles de anemia,
por lo que concluyeron que la intervencin evit el
desarrollo de anemia (31). Situacin similar podra ocurrir
en la regin Apurmac, donde no se puede afirmar la
inexistencia de un efecto positivo de la intervencin dado
que no tenemos los datos de un grupo control que tenga
las mismas caractersticas de pobreza, ruralidad y altitud.
Diferentes autores mencionan que sabemos qu es lo que
funciona en ensayos clnicos controlados, pero no sabemos cmo hacerlo funcionar cuando se implementan en
forma de programas de salud pblica (11,32); por ello, se han
generado reuniones y sugerido guas para mejorar la implementacin de programas que permitan tener mejores
resultados aprendiendo de las lecciones adquiridas en experiencias previas (12,16,33). En lo particular, hay que tener
en cuenta que la mayora de estudios e intervenciones
publicadas se han realizado en condiciones muy distintas
a la de nuestro pas, ya que han sido predominantemente
en zonas urbanas (20), cautivas (22,26) o en baja altitud (25,27),
no como en Apurmac donde la altitud, ruralidad y alta dispersin, son caractersticas bsicas con las que tiene que
lidiar todo programa social a implementarse.
Un aspecto positivo, es que se encontr una mayor
difusin de la intervencin en comunidades rurales y
ms pobres, lo que muestra un grado de focalizacin. As
mismo, es importante recalcar que en aquella poblacin
que refiri consumir en forma adecuada la intervencin
hubo una diferencia de 17,4% en la prevalencia de
anemia en relacin con los que no lo hicieron.
El estudio presenta algunas limitaciones, en primer lugar
la principal variable que est relacionada con el nmero de
sobres consumidos, y si estos fueron consumidos en forma
adecuada, estn sujetos al sesgo de memoria, que si bien
se minimiz al registrar mensualmente en sus tarjetas de
CRED cuntos sobres reciba y cuntos haba consumido
durante el mes anterior, este dato puede estar afectado por

la deseabilidad social en la participante. Por otro lado, no
tenemos un registro de los procesos de implementacin
que se dieron en cada comunidad y cmo pudieron estos
afectar la intervencin. Sin embargo, no encontramos
diferencias en el consumo adecuado segn provincia,
ruralidad o pobreza, lo que nos hace indicar que el proceso
de seguimiento fue similar en todas las comunidades,
aunque no significa que fuese bueno. Finalmente, se
incluy en el estudio a menores de 12 meses que, por la
edad, podran no haber recibido la intervencin completa;
sin embargo, era necesario mantenerlos para conservar el
diseo muestral original y tener personas sin la intervencin,
adems que la edad fue un factor de ajuste importante en
el anlisis multivariado.
A pesar de ello, este estudio tiene varias fortalezas al
haber sido un estudio poblacional con una adecuada
estrategia de muestreo, con mediciones supervisadas y
que dan cuenta del estado de la anemia en una regin,
y en el contexto de esta intervencin, la relacin positiva
entre un adecuado consumo de multimicronutrientes
Chispitas y mayores prevalencias de nios sin anemia,
independientemente de otros factores conocidos como
la pobreza, la ruralidad, la altitud, la educacin de la
madre y la edad del nio (3).
Los niveles de anemia encontrados en Apurmac hacen
necesaria la continuidad de esta intervencin, pero es
prioritario revisar el proceso de implementacin del
programa piloto de multimicronutrientes, adoptando
mejores estrategias en la distribucin, concientizacin y
educacin sobre el uso adecuado de la suplementacin,
as como una supervisin a los beneficiarios. Se
podran revisar alternativas de dosis altas y flexibles con
extensin del tiempo de exposicin. Futuros estudios
deberan evaluar el costo-efectividad de la intervencin.
En conclusin, Apurmac presenta elevados niveles
de anemia en nios de 6 a 35 meses a pesar de tener
una intervencin universal con suplementacin con
multimicronutrientes, que se dio en forma adecuada a
solo el 49% de la poblacin, grupo en el que demostr
menores prevalencias de anemia independientemente
de la presencia de otros factores sociodemogrficos.
Contribuciones de autora: LHE, JPA, ENR, tuvieron la idea
y disearon el estudio y analizaron los datos, EGA superviso la
recoleccin y procesamiento de datos, PMT realiz el anlisis de
datos y escribi el borrador del artculo. Todos los autores revisaron
crticamente el manuscrito y aprobaron su versin a publicar.
Fuentes de financiamiento: el estudio fue financiado por el
Instituto Nacional de Salud (cdigo OGITT: 2-01-01-10-049).
de inters con la publicacin de este artculo.
321
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Correspondencia: Lucio Huamn Espino

Direccin: Tizn y Bueno 276, Lima 11, Per.
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323
Artculo Original
VARIACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL DURANTE EL

TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO EN BENEFICIARIOS DEL
PROGRAMA PANTBC
Juan Pablo Aparco1,a, Lucio Huamn-Espino1,b, Eddy R. Segura2,c
RESUMEN
Objetivos. Analizar la variacin nutricional de los beneficiarios actuales y pasados del Programa de Alimentacin y
Nutricin al Paciente Ambulatorio con Tuberculosis y Familia (PANTBC). Materiales y mtodos. Se realiz un anlisis secundario a partir de la valoracin antropomtrica por medio del ndice de masa corporal (IMC) en beneficiarios
actuales y pasados del programa PANTBC. Las mediciones se realizaron al inicio, segundo y quinto o sexto mes y se
compar la distribucin del estado nutricional al inicio respecto al final (prueba de McNemar-Bowker). Resultados.
Se incluy informacin de 409 beneficiarios actuales y 110 beneficiarios pasados. Tanto en beneficiarios actuales
como pasados se observ disminucin progresiva de la condicin de bajo peso (IMC<18,5) as como el aumento
de la condicin de sobrepeso. Los resultados de la tercera medicin mostraron que el 57,7% de los beneficiarios
actuales que iniciaron con bajo peso terminaron con peso normal, mientras el 20,7% de los que iniciaron con peso
normal terminaron con sobrepeso. La comparacin del estado nutricional al inicio respecto al final mostr cambios en
la distribucin (p<0,05). Conclusiones. A lo largo del programa PANTBC existe variacin del estado nutricional de
los beneficiarios, con la tendencia de pasar de un nivel inferior a otro superior de IMC.
Palabras clave: Tuberculosis; Estado nutricional; ndice de masa corporal (fuente: DeCS BIREME).
CHANGE IN NUTRITIONAL STATUS OVER THE COURSE OF

ANTITUBERCULOSIS TREATMENT IN CURRENT AND PAST
BENEFICIARIES OF THE PROGRAM PANTBC
ABSTRACT
Objectives. Analyze the nutritional changes among current and old beneficiaries of the Food and Nutrition Program
for Outpatients with Tuberculosis and their Family (PANTBC, Spanish acronym). Materials and methods. A
secondary analysis was conducted based on the anthropometric measurements with the body mass index (BMI)
in current and old beneficiaries of the PANTBC program. The measurements were taken at the baseline, second
and fifth or sixth month, and the distribution of the nutritional status was analyzed at baseline as compared to the
endpoint (McNemar-Bowker test). Results. Information about 409 current beneficiaries and 110 old beneficiaries
were included. A progressive decline in low weight as well as an increase in overweight were observed in both current
and old beneficiaries (IMC<18.5). The results of the third measurement showed that 57.7% of current beneficiaries
who started with low weight ended up with normal weight, while 20.7% of those who started with normal weight ended
up with overweight. The analysis of the nutritional status at baseline compared to the endpoint showed changes in
distribution (p<0.05). Conclusions. Across the PANTBC program, there is a variation of beneficiaries nutritional
status, showing a tendency to go from a lower level to a higher level of BMI.
Key words: Tuberculosis; Nutritional status; Body mass index (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La tuberculosis (TB) es una de las principales
enfermedades infectocontagiosas que afecta a los
pases en vas de desarrollo (1). En el Per, se estima
que la morbilidad por esta enfermedad alcanz la

tasa de 129 por 100 000 habitantes en el 2005 (2).
Asimismo, se conoce que la TB afecta gravemente el
estado nutricional debido al incremento del metabolismo
inherente a la infeccin, as como a una reduccin de

Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Per.
a
Nutricionista; b socilogo; c mdico magster en Salud Pblica y Epidemiologa
1
2
Citar como: Aparco JP, Huamn-Espino L, Segura ER. Variacin del estado nutricional durante el tratamiento antituberculoso en beneficiarios del programa PANTBC.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):324-8.
324
Programa PANTBC
la ingesta calrica que finalmente afecta las reservas

del organismo. Dentro de este contexto, es lgica y
razonable la provisin de un complemento nutricional.
En Per, el tratamiento farmacolgico se complementa
con medidas de soporte nutricional. El Programa
de Alimentacin y Nutricin al Paciente Ambulatorio
con Tuberculosis y Familia (PANTBC) es una de las
intervenciones del Ministerio de Salud para brindar
apoyo nutricional a los pacientes que estn recibiendo
tratamiento. El objetivo principal del programa es contribuir
a la recuperacin integral del paciente ambulatorio
afectado de TB, y a la proteccin de su familia mediante
actividades de educacin, evaluacin nutricional y
complementacin alimentaria con una canasta de
alimentos que brinde el 28% de los requerimientos
calricos y el 38% de los requerimientos proteicos de la
familia (un paciente y dos contactos) (3,4). La experiencia
de proveer soporte nutricional para esta enfermedad se
ha dado en varias regiones a nivel mundial y aunque
sus beneficios no son del todo claros, puede servir como
incentivo para promover la adherencia al tratamiento
mdico (5).
En nuestro medio se han realizado investigaciones acerca
del estado nutricional en el curso de la enfermedad y
el tratamiento de TB (6-9); sin embargo, existe limitada
informacin sobre la evolucin del ndice de masa
corporal (IMC) a lo largo del programa PANTBC (10). El
objetivo de la presente investigacin es evaluar el cambio
en el estado nutricional, estimado a travs del IMC, en
beneficiarios actuales y pasados de este programa.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un anlisis secundario a partir del estudio
para evaluar el programa PANTBC 2010 a nivel
nacional, ejecutado por una institucin contratada por
el Instituto Nacional de Salud mediante un mecanismo
de consultora. Este estudio fue de tipo descriptivo
transversal, a modo de lnea de base. Para ello se utiliz
el modelo de enfoque sistmico, donde los insumos y
procesos se valoraron en base al anlisis de la gestin del
PANTBC a cargo del Programa Nacional de Asistencia
Alimentaria (PRONAA) en Lima y de los municipios
provinciales en el resto del pas. Los efectos se midieron
a travs del aporte nutricional en cantidad y calidad de
la racin distribuida y los conocimientos, actitudes y
prcticas (CAP) de los responsables del programa en los
establecimientos de salud. Los resultados se midieron en
base a los cambios observados en el estado nutricional
de los beneficiarios actuales y pasados (4). El estudio
fue aprobado por el Comit de tica de la Asociacin
Benfica PRISMA.
Para la presente investigacin nutricional se utiliz

la informacin antropomtrica bsica (peso y talla)
a partir de las historias clnicas de los beneficiarios
pasados (quienes ya haban concluido el tratamiento y
el programa al momento de ejecutar el estudio) y de los
beneficiarios actuales (quienes an reciban tratamiento
antituberculoso y el apoyo del PANTBC al momento
del estudio). Solo se consider el registro de pacientes
para quienes consistentemente existieron datos
antropomtricos en los puntos del tiempo requerido.
La investigacin inicial sigui un muestreo de tipo
probabilstico, polietpico, independiente por cada
dominio de estudio y con probabilidades proporcionales
al tamao. Fue realizado a nivel nacional y con inferencia
en dos dominios (Lima y resto municipal). Los datos
incluidos en la presente investigacin provienen de
ambos dominios.
La determinacin del estado nutricional se hizo a travs
del ndice de masa corporal (IMC), documentndose
en tres momentos. Para beneficiarios actuales: al
inicio, a los dos y cinco meses del tratamiento, y para
beneficiarios pasados: al inicio, a los dos y seis meses
del tratamiento. De las seis mediciones, solo la del quinto
mes en el grupo de beneficiarios actuales se llev a cabo
por medio del equipo de campo del estudio original. El
resto de mediciones se recogieron de los registros del
establecimiento de salud.
Se utiliz estadstica descriptiva para las descripciones
univariadas y los cruces de variables. Se describi
frecuencias absolutas (nmero) y relativas (porcentajes)
de la distribucin del estado nutricional segn categoras
del IMC (bajo peso: IMC<18,5; normal: IMC 18,5 a 24,9;
sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9 y obesidad: IMC 30,0) en
cada punto del tiempo (al inicio, a los dos meses y a los
cinco o seis meses). Para comparar la distribucin de
las categoras del estado nutricional al inicio del estudio
respecto al final, se emple la prueba de simetra de
McNemar-Bowker puesto que se trataban de medidas
correlacionadas (pareadas por sujeto), y para ver los
cambios en los promedios del IMC se emple la prueba
de ANOVA para promedios correlacionados, luego
se procedi a comparaciones de pares de promedios
especficos tomando en cuenta el ajuste de Bonferroni.
Se consider como significativos los valores p<0,05. El
anlisis de datos se hizo en el programa SPSS V.19.0
(SPSS Inc. Chicago, IL).
RESULTADOS
Se encuestaron en total 710 beneficiarios actuales
del programa PANTBC. Para efectos de la valoracin
325
Aparco JP et al.
Tabla 1. Caractersticas generales de los beneficiarios

actuales y pasados del programa PANTBC elegibles
para la valoracin de la progresin del estado nutricional.
Per, 2010.
Caractersticas
Edad promedio (DE)
Sexo
Femenino
Masculino
Raciones PANTBC recibidas
Primera racin completa
Segunda racin completa
Tercera racin completa
Cuarta racin completa
Quinta racin completa
Dominio geogrfico
Lima
Resto Municipal
Total
Beneficiarios Beneficiarios
actuales
pasados
N. (%)
N. (%)
34 (17,5)
33,2 (15,3)
155 (37,9)
254 (62,1)
42 (38,2)
68 (61,8)
279 (68,1)
286 (69,9)
285 (69,7)
337 (82,4)
342 (83,7)
98 (88,8)
99 (89,9)
90 (81,8)
94 (85,5)
100 (90,6)
205 (50,1)
204 (49,9)
409 (100)
66 (59,7)
44 (40,3)
110 (100)
DE: desviacin estndar.
nutricional se pudo obtener datos seriados (para los

tres puntos del tiempo) de 409 beneficiarios actuales del
programa y de 110 beneficiarios pasados. La edad de los
beneficiarios actuales del programa PANTBC oscil entre
11 y 88 aos, con una edad promedio de 3417,5 aos;
el 62,1% (254/409) eran varones y el 50,8% (208/409)
eran solteros. Con relacin a la condicin laboral, 40,9%
(167/409) manifest que trabajaba; respecto al seguro
de salud, 63,1% (258/409) de los beneficiarios actuales
del programa cuenta con algn tipo de seguro de salud.
El resto de caractersticas de los beneficiarios actuales y
pasados se muestran en la Tabla 1.
Tabla 2. Distribucin de las categoras del IMC en cada
una de las tres mediciones en beneficiarios actuales y
pasados del Programa PANTBC 2010.
Primera
Segunda
medicin
medicin
N. (%)
N. (%)
Beneficiarios actuales (N. = 409)
Bajo peso
78 (19,1)
63 (15,4)
Normal
271 (66,3)
258 (63,1)
Sobrepeso
55 (13,4)
74 (18,1)
Obesidad
5 (1,2)
14 (3,4)
Beneficiarios pasados (N. = 110)
Bajo peso
19 (17,3)
14 (12,7)
Normal
81 (73,6)
77 (70,0)
Sobrepeso
10 (9,1)
18 (16,4)
Obesidad
0 (0)
1 (0,9)
Categora de
IMC
Tercera
medicin
N. (%)
39 (9,5)
254 (62,1)
99 (24,2)
17 (4,2)
8 (7,3)
69 (62,7)
28 (25,5)
5 (4,5)
Mediciones: primera: al inicio; segunda: al segundo mes; tercera: para

beneficiarios actuales al quinto mes, para beneficiarios pasados al sexto
mes.
326
Tabla 3. Distribucin de las categoras de IMC en la

tercera medicin de acuerdo al IMC en la primera
medicin en beneficiarios actuales y pasados del
Programa PANTBC 2010.
IMC al ingreso
al programa
Distribucin del estado nutricional en

la tercera medicin
SobrepesoBajo peso
Normal
Obesidad
N. (%)
N. (%)
N. (%)
Beneficiarios actuales (N. = 409)

Bajo peso
32 (41,0)
45 (57,7)
Normal
6 (2,2)
205 (75,6)
Sobrepeso1 (1,7)
4 (6.7)
Obesidad
Beneficiarios pasados (N. = 110)
Bajo peso
7 (36,8)
12 (63,2)
Normal
1 (1,2)
55 (67,9)
Sobrepeso0 (0,0)
2 (20,0)
Obesidad
1 (1,3)
60 (22.1)
55 (91.7)
0 (0,0)
25 (30.8)
8 (80,0)
En la Tabla 2 se aprecia la distribucin de las categoras

del IMC de los sujetos en cada una de las tres mediciones
del programa PANTBC, tanto en beneficiarios actuales
como en pasados. En la Tabla 3 se muestra la distribucin
al final del estudio en beneficiarios actuales y pasados
(cinco y seis meses respectivamente de haber ingresado
al programa PANTBC) y la distribucin que tenan al
inicio. Se aprecia la redistribucin de sujetos desde
categoras inferiores de IMC hacia superiores, tanto en
beneficiarios actuales como pasados.
En el caso de los beneficiarios actuales, la distribucin
de categoras del estado nutricional al inicio del estudio,
mostr cambios significativos respecto a la distribucin
al final (prueba de McNemar-Bowker, p<0,05), con
una tendencia al incremento del promedio del IMC
(ANOVA para promedios repetidos p<0,05). As, en la
primera medicin el promedio de IMC fue de 21,73,5,
en la segunda fue 22,23,7; y en la tercera medicin
fue 23,123,78, estas diferencias persistieron luego de
comparaciones de pares de medias especficas tomando
en cuenta el ajuste de Bonferroni.
DISCUSIN
Segn los hallazgos de esta investigacin, existe
un cambio en la distribucin del estado nutricional
en beneficiarios actuales a lo largo del curso del
tratamiento antituberculoso en el contexto del Programa
PANTBC, los cuales son consistentes con los resultados
encontrados para los beneficiarios pasados. Asimismo,
se pudo evidenciar un aumento significativo del IMC
de los beneficiarios actuales en los tres momentos de
valoracin del estado nutricional, lo cual se evidencia

en una migracin de sujetos entre categoras del IMC
desde el inicio del programa hasta casi el final, con
tendencia a favorecer la migracin hacia una categora
superior, encontrndose mayor cambio en la categora
de bajo peso a normal, seguido por normal a sobrepeso
u obesidad.
Diversas razones podran explicar el aumento de peso
durante el tratamiento antituberculoso, entre ellas, el
aumento del apetito e ingesta de alimentos, la reduccin
de las demandas de energa y la mejora de la eficiencia
metablica entre otras (11,12); aunque la ganancia de
peso est limitada al aumento de tejido graso (13,14). Sin
embargo, tambin se debe tomar en cuenta que en
los beneficiarios del PANTBC est inherente el aporte
nutricional de la canasta alimentaria. En ese sentido,
lo ideal sera realizar una valoracin de las gradientes
de aporte nutricional, la evaluacin del cambio del
IMC (y otras mediciones que permitan medir los
compartimentos corporales) y tomar en cuenta otras
potenciales variables que no han sido colectadas en el
estudio inicial (como son el tipo de tuberculosis segn
resistencia, dilucin del aporte de la canasta en el
hogar, nivel de actividad fsica durante la enfermedad y
adherencia al tratamiento).
Existe limitada informacin sobre el apoyo nutricional
durante el tratamiento de TB. Dos ensayos clnicos
encontraron que los pacientes en tratamiento
antituberculoso que recibieron suplemento nutricional
tuvieron mayor aumento de peso corporal en
comparacin con un grupo control, y que al final del
estudio el grupo suplementado tuvo ms cantidad de
tejido magro (15,16). Otro estudio en Inglaterra tambin
encontr recuperacin nutricional en pacientes con
tratamiento de TB; sin embargo, a los 12 meses los
niveles de albmina srica se mantenan bajos (17).
En nuestro pas tambin se han realizado estudios que
relacionan el estado nutricional y los resultados del
tratamiento de TB. Entre los hallazgos ms relevantes
tenemos que un IMC <18 al inicio del tratamiento est
asociado con un mayor riesgo de mortalidad (6). Otros
estudios encontraron que la evolucin del peso a lo largo
del tratamiento era pronstico para la enfermedad (7, 8).
Chung et al. encontraron que la presencia de sobrepeso
y obesidad estaba asociada con el desarrollo de efectos
adversos durante la terapia antituberculosa (9). Al respecto,
es preciso mencionar que algunos autores han sealado
que la diabetes y la obesidad (entre otros trastornos
metablicos que suprimen al sistema inmunolgico)
propician la reactivacin de la infeccin (18). Asimismo,
otro estudio ha sugerido que el tejido adiposo puede
constituir un vasto reservorio donde el bacilo puede
Programa PANTBC
persistir por largos periodos y evadir la accin de los

medicamentos y del sistema inmune (19).
La evaluacin de impacto del programa PANTBC
realizada por PRISMA encontr reduccin de la
proporcin de beneficiarios con bajo peso, poca variacin
en la categora normal y aumento en sobrepeso; sin
embargo, no se consider en el anlisis la condicin
nutricional inicial de los beneficiarios (20). Asimismo,
Salazar et al. evaluaron la variacin del estado
nutricional en beneficiarios de PANTBC de Arequipa
en forma retrospectiva a partir de registros de 1996 al
2002 y encontraron que a lo largo del tratamiento el
porcentaje de sujetos con bajo peso disminuy (de 25 a
14%) mientras que el del peso normal aument (de 64
a 84%); en tanto que el sobrepeso se redujo en 100%
al final de la intervencin (10). Este estudio no evalu el
cambio del IMC en las tres valoraciones antropomtricas
realizadas, se bas en registros retrospectivos y fue
circunscrito a la zona de Arequipa metropolitana.
Los resultados de esta investigacin tambin deben
llamar a la reflexin sobre la forma y el destino del
complemento nutricional. Actualmente, todos los
sujetos con diagnstico de TB son elegibles para
recibir la canasta alimentaria independientemente
de su estado nutricional y composicin familiar
al momento de ingreso al programa. En aras de
maximizar los resultados y hacer ms efectivo el
programa, se debera tomarse en cuenta el estado
nutricional al ingreso al programa para priorizar mayor
aporte de energa en aquellos beneficiarios que
ingresan al programa con bajo peso o peso normal,
en tanto los que ingresan con sobrepeso u obesidad
podran recibir una canasta alimentaria con diferente
objetivo nutricional al de proveer mayor energa.
Nuestro estudio presenta algunas limitaciones: 1)
La heterogeneidad en la medicin del IMC, ya que
la mayora de mediciones se obtuvieron a partir de
registros recogidos para otro propsito, 2) No contar
con otras covariables de inters y relevantes para
un anlisis ms profundo y 3) No es posible una
comparacin directa contra un grupo control dado por
aquellos que no reciben PANTBC pues, por condicin
bsica del programa, todos son elegibles, y aunque en
diferentes medidas y raciones, todos reciben canasta de
alimentos. A pesar de lo mencionado, el estudio tiene
una gran fortaleza que es la evaluacin prospectiva y
no solo transversal, del estado nutricional. De manera
adicional, se pudo aprovechar la informacin disponible
para evaluar el cambio del estado nutricional y del IMC
en beneficiarios segn condicin de ingreso, lo cual
no se haba analizado en las evaluaciones previas del
programa PANTBC (4,20).
327
Aparco JP et al.
En conclusin, los resultados del estudio muestran

que existe cambio del estado nutricional y un aumento
significativo del promedio del IMC en beneficiarios
actuales a lo largo del curso del tratamiento
antituberculoso en el contexto del programa PANTBC;
sin embargo, esta variacin debera ser evaluada con
una metodologa ms rigurosa, en forma homognea
y con la consideracin de otras variables relevantes,
como las discutidas previamente, para determinar la
contribucin o no del PANTBC en el incremento del
peso. A nivel de programa, los hallazgos informan sobre
qu grupos podran ser priorizados con la finalidad de
maximizar los resultados, en el plano nutricional, sobre
todo cuando el beneficio de incentivos nutricionales

sobre la adherencia o el estado nutricional no es del
todo claro (5).
Contribuciones de autora: JPA y LHE participaron en el diseo
del estudio, supervisin de la recoleccin y procesamiento y
anlisis de datos. ERS realiz el anlisis de datos y escribi el
borrador del artculo. Todos los autores revisaron crticamente
el manuscrito y aprobaron la versin a publicar.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
de inters en la publicacin de este artculo.
1. World Health Organization (WHO).
Global tuberculosis control 2009.
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20. Asociacin Benfica Prisma. Informe
Final: Evaluacin de Impacto
Nutricional para el PANTBC 2002.
Lima: Asociacin Benfica Prisma;
2002.
Correspondencia: Juan Pablo Aparco

Direccin: Jr. Zorritos 1399 block 55 dpto
501, Lima 1, Per
Telfono: (51) 992922315
Correo electrnico: japarco@ins.gob.pe
Artculo Original
NIVELES DE HEMOGLOBINA EN GESTANTES ATENDIDAS

EN ESTABLECIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD
DEL PER, 2011
Oscar Munares-Garca1,2,a, Guillermo Gmez-Guizado1,b, Juan Barboza-Del Carpio1,c,
Jos Snchez-Abanto1,d
RESUMEN
Objetivos. Determinar los niveles de hemoglobina y la prevalencia de anemia en gestantes atendidas en los establecimientos del Ministerio de Salud a nivel nacional. Materiales y mtodos. Estudio transversal donde se analiz la
base de datos del Sistema de Informacin del Estado Nutricional del Nio menor de 5 aos y de la Gestante (SIEN).
Se incluy 287 691 registros de gestantes evaluadas en establecimientos del Ministerio de Salud del Per en 2011,
se analizaron los niveles de hemoglobina corregida a la altura, edad, edad gestacional, altitud a nivel del mar y prevalencia de anemia (leve, moderada y grave). Se aplicaron estadsticas descriptivas y chi cuadrado. Resultados.
La prevalencia a nivel nacional de anemia en la gestante fue de 28,0% siendo anemia leve de 25,1%, moderada de
2,6% y grave de 0,2%. Los niveles de hemoglobina son mayores en mujeres con mayor edad y menores durante los
primeros meses de gestacin, la frecuencia de anemia decrece con la altitud. Asimismo, la prevalencia es mayor en
departamentos de la sierra. Huancavelica fue el departamento con mayor prevalencia de anemia (53,6%), seguido
de Puno con 51,0%. Conclusiones. Los niveles de hemoglobina son mayores conforme la edad materna es mayor,
y menores conforme el trimestre de gestacin y altitud. Huancavelica tiene la mayor prevalencia de anemia en gestantes.
Palabras clave: Anemia; Embarazo; Hemoglobinas; Estado nutricional; Establecimientos de salud (fuente: DeCS BIREME).
HEMOGLOBIN LEVELS IN PREGNANT WOMEN SEEN IN HEALTH

CARE CENTERS OF THE PERUVIAN MINISTRY OF HEALTH, 2011
ABSTRACT
Objectives. Determine hemoglobin levels and prevalence of anemia in pregnant women seen in health care centers of the
Ministry of Health at national level. Materials and methods. Cross-cut study where the database of the Information System
on the Nutritional Health of Children under 5 and Pregnant Women (SIEN) were analyzed. 287 691 records of pregnant
women examined at the health care centers of the Peruvian Ministry of Health in 2011 were included, hemoglobin levels
corrected by height, age, gestational age, altitude and prevalence of anemia (light, moderate and serious) were analyzed.
Descriptive statistics and the chi-square method were used. Results. Nationwide prevalence of anemia in pregnant women
was 28.0%, with mild anemia being at 25.1%, moderate anemia at 2.6% and severe anemia at 0.2%. Hemoglobin levels
are higher in older and younger women during the first months of pregnancy, prevalence of anemia decreases with altitude.
Furthermore, prevalence is higher in the Highland regions. Huancavelica was the region with higher prevalence of anemia
(53.6%), followed by Puno with 51.0%. Conclusions. Hemoglobin levels get higher as the mother gets older, and they go
down in keeping with the gestation trimester and altitude. Huancavelica has the highest prevalence of anemia in pregnant
women.
Key words: Anemia; Pregnancy; Hemoglobins; Nutritional status; Health facilities (source: MeSH NLM).

Departamento Acadmico de Obstetricia, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
a
Licenciado en Obstetricia magister en Salud Pblica; b mdico cirujano especialista en Epidemiologia de Campo; c nutricionista; d nutricionista magister en Nutricin
1
* Parte de este artculo se basa en el informe tcnico Anemia en gestantes del Per y provincias con comunidades nativas 2011 disponible en la pgina web del Centro
Nacional de Alimentacin y Nutricin del Instituto Nacional de Salud de Per.
Citar como: Munares-Garca O, Gmez-Guizado G, Barboza-Del Carpio J, Snchez-Abanto J. Niveles de hemoglobina en gestantes atendidas en establecimientos del
Ministerio de Salud del Per, 2011. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):329-36.
329
Munares-Garca O et al.
INTRODUCCIN
En el Per, el 19% de las mujeres entre 12 y 49 aos padece de anemia, siendo mayor en el rea rural (22%) y
en zonas con pobreza extrema (26%) (1). Durante el embarazo, las necesidades de hierro se incrementan hasta
tres veces a consecuencia de las prdidas basales, del
aumento de masa de glbulos rojos y del crecimiento del
feto, la placenta y tejidos maternos asociados (2,3); la concentracin de hemoglobina (Hb) vara con la altitud, por
ello, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda establecer como anemia durante la gestacin valores
menores a 11g/dL. Debido a este incremento de necesidades de hierro, la anemia ferropnica es la enfermedad
hematolgica de mayor prevalencia en la embarazada (4)
y est presente en el 30 al 70% (5) de las gestantes; las
cuales presentan variaciones que disminuyen su concentracin promedio (6). Segn la Encuesta Demogrfica y de
Salud Familiar (ENDES) en su versin 2011, la prevalencia
nacional de anemia en gestantes fue 27,8% (7); otro estudio
realizado en establecimientos de salud del Per determin
una menor proporcin de anemia en gestantes de la costa
(25,8%) y selva baja (26,2%) (8).
Segn el censo de 2007, el 42,2% de la poblacin en
el Per tiene afiliacin a algn tipo de seguro de salud:
18,4% al sistema de Seguro Integral de Salud del Ministerio de Salud (SIS); 17,9% en EsSalud y 5,9% a otros seguros pblicos o privados, quedando un restante 57,8%
sin afiliacin (9). Estas gestantes son atendidas principalmente en establecimientos del Ministerio de Salud, cuya
cobertura para el ao 2005 fue de 62,7% (10). Durante la
gestacin la estrategia de vigilancia se realiza en el
control prenatal, que conjunto con el parto institucional
son las principales estrategias para reducir la morbimortalidad materna y neonatal. Durante el control prenatal se realiza la deteccin y manejo de la anemia durante
el embarazo, determinando los niveles de hemoglobina
en la primera consulta, de preferencia en el primer trimestre. Segn ENDES el 74,9% (7) de las gestantes tuvo su
control prenatal en los primeros cuatro meses de embarazo; durante las consultas se ofrece tratamiento con sulfato
ferroso para volver a determinar el nivel de hemoglobina
en la sexta consulta entre las 37 a 40 semanas (11).
Al realizar la revisin de estudios con representatividad
nacional o realizados en establecimientos de salud,
no se encuentran datos actualizados de anemia en la
gestacin segn grupos de edad, trimestre de gestacin,
altitud a nivel del mar, regiones de Per, ni tampoco
como referencia el ltimo dosaje de hemoglobina
realizada a la gestante. Por ello, el objetivo de este
estudio fue determinar los niveles de hemoglobina y la
prevalencia de anemia en gestantes atendidas en los
establecimientos del Ministerio de Salud, segn edad
330
materna, trimestre de gestacin, altitud a nivel del mar

y por departamentos.
MATERIAL Y MTODOS
DISEO Y POBLACIN DE ESTUDIO
Estudio transversal donde se analiz la base de datos del
Sistema de Informacin del Estado Nutricional del Nio
(SIEN) del Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin
(CENAN) del Instituto Nacional de Salud del Per (INS).
En esta base de datos se encuentran los registros de
Tabla 1. Caractersticas generales de las gestantes
atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud
del Per, 2011.
Caractersticas
Edad (aos)
10-15
16-35
36-45
Trimestre
Primer
Segundo
Tercer
Altitud (m)
<1000
1001-1500
1501-2500
2501-3500
> 3500
Departamento
Amazonas
Ancash
Apurmac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
Hunuco
Ica
Junn
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martn
Tacna
Tumbes
Ucayali
Establecimiento de salud
Centro de salud
Puesto de salud
Hospital
TOTAL
N.
6 657
253 555
27 479
2,3
88,1
9,6
26 123
99 737
161 831
9,1
34,7
56,3
161 660
35 181
25 876
59 932
30 918
55,6
3,7
8,9
20,8
10,7
4 013
14 064
6 445
13 501
12 177
15 896
19 831
6 275
16 384
7 700
14 419
15 205
8 978
67 168
11 565
2 054
1 030
4 483
11 055
13 250
9 475
2 385
2 951
7 387
1,4
4,9
2,2
4,7
4,2
5,5
6,9
2,2
5,7
2,7
5,0
5,3
3,1
23,3
4,0
0,7
0,4
1,6
3,8
4,6
3,3
0,8
1,0
2,6
133 521
120 200
33 970
287 691
46,4
41,8
11,8
100,0
Fuente: Sistema de Informacin del Estado Nutricional del Nio (SIEN);

del Instituto Nacional de Salud.
Hemoglobina en gestantes
Total Gestantes
640 827
Atendidas MINSA
525 787
Registradas SIEN
319 151
Otros servicios de
salud
115 040
No registradas
206 636
Con Hb
318 436
Sin Hb
715
Ingresadas al
estudio
287 691
Inconsistencias
30 745
Figura 1. Estimacin de la poblacin de gestantes en Per e

incluidas en el estudio
* Estimado a partir del censo poblacional realizado el 2007 (INEI, Per)
MINSA: establecimientos del Ministerio de Salud.
SIEN: Sistema de Informacin del Estado Nutricional del Nio; del
Instituto Nacional de Salud.
Hb: hemoglobina.
anlisis de hemoglobina de gestantes que acudieron

a su control prenatal en establecimientos de salud del
Ministerio de Salud del Per (5423 establecimientos
divididos en 97 hospitales; 1113 centros de salud y 4213
puestos de salud, distribuidos de acuerdo a la Tabla 1;
para el ao 2011 fueron 318 436 registros de gestantes,
de ellas se incluyeron 287 691 (90,3%), excluyndose
registros inconsistentes y vacos, de acuerdo al
flujograma presentado en la Figura 1.
PROCESAMIENTO DE LOS DATOS
Durante el control prenatal, los profesionales solicitan a
la gestante el dosaje de hemoglobina, una vez obtenido,
se informa el resultado del laboratorio, tanto en la historia
clnica y en el formato de registro SIEN por el personal
que realiza la consulta prenatal; en este registro se
incluye el lugar de procedencia (localidad) de la gestante
y la altitud de dicha localidad (si no incluye el dato de
localidad se aplica la altitud de la capital del distrito de
procedencia y se ajusta si se encuentra a 1000 m de
altitud o ms) (12). Luego los formatos pasan al punto
de digitacin, pudiendo ser el mismo establecimiento
u otro ya convenido, este incorpora al sistema SIEN la

informacin que luego es consolidada mensualmente en
todos los puntos de digitacin, enviada a la microrred de
salud donde realizan la consolidacin de la informacin
de los establecimientos, luego se remite a la red, que
lo envan a la direccin regional de salud y, finalmente,
toda la informacin es enviada al CENAN. Cada punto
de digitacin realiza control de calidad sobre registros
incompletos, datos inconsistentes o vacos realizados
por los puntos de digitacin para reducir errores. Los
informes de hemoglobina ajustada a la altura son
realizados automticamente por el sistema SIEN.
De los datos registrados, se analiz la edad (aos); edad
gestacional (por semanas y trimestres: primer 1-14 semanas, segundo 15-28 semanas y tercero 29-41 semanas
6 das); altitud a nivel del mar; departamentos del Per
(Amazonas, Ancash, Apurmac, Arequipa, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica, Hunuco, Ica, Junn, La
Libertad, Lambayeque, Lima, Loreto, Madre de Dios, Moquegua, Pasco, Piura, Puno, San Martn, Tacna, Tumbes,
Ucayali) y valor de la hemoglobina (g/dL).
La hemoglobina fue solicitada, al menos, en el primer
control prenatal realizado a la gestante y durante el ltimo trimestre de acuerdo con lo estipulado por el Ministerio de Salud (7). Se determin anemia si el resultado de
hemoglobina fue <11 g/dL. De acuerdo a la clasificacin
de la Organizacin Mundial de la Salud (9) se clasific
en anemia leve (Hb de 10-10,9 g/dL); moderada (Hb de
7-9,9 g/dL) y grave (Hb <7 g/dL). Los valores de hemoglobina fueron ajustados a la altitud a nivel del mar.
ANLISIS ESTADSTICO
Se emple el programa estadstico SPSS versin
17.0 para el anlisis de los resultados de los niveles
de hemoglobina y las prevalencias respectivas. En las
variables cuantitativas como la hemoglobina se aplic
promedio, desviacin estndar y error tpico al 5%.
Para las variables cualitativas se aplic la distribucin
de frecuencias y las proporciones como determinacin
de prevalencia. La edad se clasific en tres rangos
segn riesgo para la gestacin: 10-15 aos; 16-35 aos
y >36 aos, la edad gestacional fue dividida en primer
trimestre (1-14 semanas), segundo (15-28 semanas)
y tercero (29-41 semanas 6 das); la altitud en metros
sobre el nivel del mar, se clasific en <1000 metros de
altitud; 1000-1500 metros de altitud; 1501-2500 metros
de altitud; 2501-3500 metros de altitud, y >3500 metros
de altitud. Para la determinacin de la homogeneidad de
las varianzas en la hemoglobina se aplic chi cuadrado
de Bartlett, en las variables cualitativas se aplic el
estadstico chi cuadrado de Pearson con un nivel de
significacin estadstico menor al 0,05.
331
El estudio forma parte del Sistema de vigilancia del

CENAN, y los datos provienen de actividades de rutina
en la atencin a las gestantes, las cuales obtuvieron los
resultados de manos del profesional que las atendi
y, cuando corresponda, recibieron tratamiento segn
protocolo. Este fue el motivo por el que no se solicit
la aprobacin del comit de tica; no obstante, la base
de datos no incluye nombres de participantes por lo que
su identificacin es solo a travs del nmero de historia
clnica y se mantuvo la confidencialidad de los datos.
RESULTADOS
La edad promedio de las gestantes estudiadas fue de
25,56,7 aos; la edad gestacional fue 28,18,5 semanas;
la talla fue de 1,510,55 m, y el nivel de hemoglobina fue
de 11,51,3 g/dL. El promedio de Hb entre los 10 a 15

aos fue de 11,4 g/dL y entre los 36 a 45 aos fue de 11,6
g/dL. En el primer trimestre fue de 12,1 g/dL y en el tercer
trimestre fue de 11,5 g/dL. Conforme la altitud, el promedio
a <1000 m de altitud fue de 11,7 g/dL y entre 3500 a
4000 m de altitud fue de 10,7 g/dL. El departamento de
Lambayeque fue el de mayor promedio con 12,1 g/dL y
Cusco el de menor con 10,8 g/dL (Figura 2).
Se observa un leve incremento de los niveles promedio
de hemoglobina conforme aumenta la edad materna;
por otro lado, se observa un menor nivel del promedio
de hemoglobina de acuerdo a los trimestres de gestacin, y los niveles de hemoglobina son menores paulatinamente conforme el rango de altitud es mayor; por lo
que se puede observar que en las gestantes que viven
a menos de 1000 m de altitud el promedio es mayor
Edad (aos)
10 - 15
16 - 35
36 - 45
Trimestre
Primer
Segundo
Tercer
Altitud (m)
<1000
1001 - 1500
1501 - 2500
2500 - 3500
3501 - 4000
Departamento
Lambayeque
Ayacucho
Moquegua
San Martn
Hunuco
Puno
Loreto
Apurmac
Tumbes
La Libertad
Ica
Madre de Dios
Ucayali
Cajamarca
Pasco
Tacna
Piura
Junn
Arequipa
Amazonas
Ancash
Lima
Huancavelica
3,0
5,0
7,0
9,0
11,0
13,0
Hb (g/dL)
Figura 2. Valores de hemoglobina en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Per, 2011.
332
que aquellas que residen a ms de 3500 m de altitud. Con

respecto a los departamentos del Per, se observa que en
casi todos los promedios supera los 11 g/dL, exceptuando
los departamentos de Lima, Huancavelica y Cusco que
presentan cifras promedio menores a 11 g/dL. La prueba
estadstica confirm que las varianzas no son homogneas en todos los mbitos estudiados, edad materna,
trimestre de gestacin, altitud a nivel del mar y departamentos indicando que las diferencias se deben a factores diferentes, considerndose adecuados (Figura 2).
Los niveles de hemoglobina y de la edad gestacional no

siguieron una distribucin normal.
La prevalencia de anemia en gestantes encontradas fue
28,0%; su clasificacin fue 25,1% para la anemia leve;
2,6% para la anemia moderada y 0,2% para la anemia
grave. Con respecto a la edad, la prevalencia de anemia
es menor en los mayores rangos de edad, aunque estas
diferencias no fueron significativas. En los trimestres de
gestacin, la prevalencia de anemia es mayor conforme
Tabla 2. Prevalencia de anemia en gestantes atendidas en establecimientos del Ministerio de Salud del Per, 2011
Caracterstica
Edad (aos)
10-15
16-35
36-45
Trimestre
Primer
Segundo
Tercer
Altitud (m)
<1000
1001-1500
1501-2500
2500-3500
3501-4000
Departamentos
Amazonas
Ancash
Apurmac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
Hunuco
Ica
Junn
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martn
Tacna
Tumbes
Ucayali
TOTAL
N.
Anemia
% (IC95%)
Leve
(IC95%)
Anemia
Moderada
% (IC95%)
Grave
(IC95%)
6 657
253 555
27 479
30,7 (28,8-32.8)
27,8 (27,5-28,2)
28,6 (27,7-29,6)
28,0 (26,0-30,0)
25,1 (24,8-25,4)
25,3 (24,3-26,3)
2,5 (0,2-5,0)
2,5 (2,2-3,0)
3,0 (1,9-4,2)
0,1 (0,0-2,6)
0,1 (0,0-0,6)
0,3 (0,0-1,5)
26 123
99 737
161 831
15,6 (14,5-16,7)
26,2 (25,7-26,8)
31,0 (30,7-31,5)
14,1 (13,0-15,2)
23,7 (23,2-24,3)
27,8 (27,4-28,3)
1,3 (0,2-2,6)
2,3 (1,7-3,0)
3,0 (2,5-3,5)
0,1 (0,0-1,3)
0,1 (0,0-0,8)
0,2 (0,0-0,7)
160 224
10 741
25 876
59 932
30 918
20,3
23,3
18,5
38,4
57,0
(19,9-20,8)
(21,7-25,0)
(17,4-19,6)
(37,8-39,1)
(56,4-57,8)
19,4
21,8
17,5
33,1
46,9
(19,0-19,9)
(20,2-23,5)
(16,4-18,7)
(32,5-33,8)
(46,2-47,8)
0,8
1,4
0,9
4,9
9,1
(0,4-1,3)
(0,0-3,3)
(0,0-2,1)
(4,2-5,8)
(8,1-10,2)
0,05
0,09
0,0
0,3
0,9
(0,0-0,5)
(0,0-2,0)
(0,0-1,3)
(0,0-1,1)
(0,0-2,1)
4 013
14 064
6 445
13 501
12 177
15 896
19 831
6 275
16 384
7 700
14 419
15 205
8 978
67 168
11 565
2 054
1 030
4 483
11 055
13 250
9 475
2 385
2 951
7 387
287 691
16,9
28,9
40,8
15,5
46,2
22,7
37,7
53,6
30,8
18,2
34,4
28,4
15,2
22,9
18,8
32,5
23,6
39,2
22,8
51,0
22,4
21,6
15,4
18,2
28,0
(14,1-19,7)
(27,5-30,3)
(38,9-42,7)
(14,0-17,1)
(44,9-47,5)
(21,4-24,1)
(36,6-38,8)
(51,9-55,3)
(29,5-32,1)
(16,1-20,2)
(33,1-35,7)
(27,0-29,7)
(13,3-17,1)
(22,3-23,6)
(17,2-20,5)
(28,9-36,0)
(18,3-28,9)
(36,9-41,5)
(21,2-24,5)
(49,8-52,2)
(20,6-24,2)
(18,0-25,1)
(12,1-18,7)
(16,1-20,3)
(27,7-28,3)
15,6
25,7
30,8
14,3
38,7
21,0
32,9
40,5
27,4
17,1
29,8
26,2
14,6
21,8
18,0
29,6
21,4
34,3
21,8
45,0
20,8
19,6
14,9
17,2
25,1
(12,8-18,5)
(24,3-27,2)
(28,8-32,9)
(12,8-16,0)
(37,4-40,2)
(19,7-22,5)
(31,8-34,1)
(38,7-42,5)
(26,1-28,7)
(15,1-19,2)
(28,4-31,2)
(24,9-27,6)
(12,8-16,6)
(21,2-22,6)
(16,4-19,7)
(26,0-33,2)
(16,0-26,9)
(32,0-36,7)
(20,2-23,5)
(43,8-46,3)
(19,0-22,6)
(16,0-23,2)
(11,6-18,3)
(15,2-19,3)
(24,9-25,5)
1,1
3,0
8,7
1,0
6,9
1,5
4,5
11,7
3,1
0,9
4,1
2,0
0,4
0,9
0,6
2,4
2,0
4,5
0,9
5,5
1,5
1,7
0,4
0,8
2,6
(0,0-4,2)
(1,4-4,7)
(6,4-11,0)
(0,0-2,7)
(5,2-8,6)
(0,0-3,1)
(3,1-5,9)
(9,5-14,1)
(1,7-4,7)
(0,0-3,2)
(2,6-5,8)
(0,5-3,6)
(0,0-2,5)
(0,2-1,7)
(0,0-2,5)
(0,0-6,8)
(0,0-8,1)
(1,7-7,4)
(0,0-2,8)
(3,9-7,2)
(0,0-3,5)
(0,0-5,7)
(0,0-4,0)
(0,0-3,1)
(2,3-3,0)
0,1
0,1
1,1
0,07
0,4
0,1
0,3
1,2
0,2
0,05
0,4
0,09
0,03
0,04
0,1
0,3
0,1
0,3
0,04
0,4
0,07
0,2
0,0
0,07
0,2
(0,0-3,2)
(0,0-1,8)
(0,0-3,6)
(0,0-1,8)
(0,0-2,2)
(0,0-1,7)
(0,0-1,7)
(0,0-3,7)
(0,0-1,7)
(0,0-2,3)
(0,0-2,1)
(0,0-1,7)
(0,0-2,1)
(0,0-0,8)
(0,0-1,9)
(0,0-4,7)
(0,0-6,2)
(0,0-3,3)
(0,0-1,9)
(0,0-2,1)
(0,0-2,1)
(0,0-4,2)
(0,0-1,0)
(0,0-2,3)
(0,0-3,7)
333
son mayores los trimestres; as mismo el incremento

es mayor para la anemia leve que tambin muestra
un comportamiento similar a la anemia en general,
llegando al tercer trimestre en 27,8%. Conforme a la
altitud a nivel del mar, se pudo identificar que cuanto
es mayor la altitud, es mayor tambin la prevalencia de
anemia, siendo de 20,3% a los 1000 m de altitud y de
57,0% a ms de 3500 m de altitud, este comportamiento
tiene correspondencia con la anemia leve. Los
departamentos de la sierra son los que tienen mayor
prevalencia de anemia, tal es el caso de Huancavelica
(53,6%); Puno (51,0%); Ayacucho (46,2%), y Apurmac
(40,8%). Huancavelica es el departamento que tiene la
prevalencia ms alta tanto para la anemia en general,
como tambin para la anemia leve (40,5%) moderada
(11,7%) y grave (1,2%) (Tabla 2).
DISCUSIN
La prevalencia de anemia en gestantes atendidas en
establecimientos del Ministerio de Salud del Per fue
de 28,0%, valor muy similar a la cifra encontrada por
ENDES 2011 (27,8%) (7) pero mayor a lo encontrado por
Gonzales et al. (18,1%) (8). Tambin se cuenta con otras
prevalencias, que no son a nivel nacional, entre ellas las
descritas en los hospitales de Pucallpa (70,3%); Iquitos
(47,3%); La Oroya (52,7%), o Huaraz (7,1%) (15,16,17,22).
Si hacemos una comparacin con cifras de otros pases
como Argentina (2004) con 44%(13) y 30,5% (2007) (6);
Mxico, con informes que se mantienen en rangos entre
18,1 a 28,8%(18,19); Cuba, con cifras que oscilan entre
39,3 a 64,5% (4,5,23), o Chile donde oscila entre 10,9% a
13,4% (3,20), nos encontramos dentro de los rangos latinoamericanos. Sin embargo, las cifran en nuestro continente son menores a datos encontrados en pases como
India (87%) o Bangladesh (74%) (14) los cuales presentan
mayor prevalencia de anemia.
El presente estudio identific una prevalencia de 25,1%
de anemia leve; 2,6% de anemia moderada, y 0,2% de
anemia grave, cifras ms similares a la ENDES 2011,
con 20,0% de anemia leve; 7,7% de anemia moderada,
y 0,01% de anemia grave, que a las cifras encontradas
por Gonzles et al. (8) con 16,6% de anemia leve; 1,4%
de anemia moderada, y 0,1% de anemia grave. Se observa que la cifra en el presente estudio es mayor para la
anemia leve frente a los otros estudios; menor a ENDES
y mayor a la de Gonzles en la anemia moderada y muy
similar a los otros estudios en la anemia grave. Si bien
los datos difieren en ms de cinco puntos porcentuales,
se puede considerar que los datos estn dentro de los
rangos esperados en este punto. Un estudio en Mxico
determin anemia leve en 67,7%; moderada en 27,9%
y grave en 4,4% (27); mientras que en Cuba identificaron
334
anemia leve en 75,8% y anemia grave en 2,2% (4), cifras

superiores a las nuestras.
Las cifras halladas en este estudio solo pueden
compararse con la Encuesta de Demografa y Salud
(ENDES) y con el estudio de Gonzles et al. (8) pues
presentan datos nacionales; por las similitudes en el
tamao de la muestra y por la fuente de informacin,
que en la encuesta del ENDES es poblacional,
realizada a travs de una muestra probabilstica, de
reas, estratificada, bietpico e independiente en cada
departamento (27) logrando una muestra para el ao
2011 de 777 gestantes (26) a nivel nacional. Mientras que
en el estudio de Gonzles et al. (8) se tomaron 379 816
registros de gestantes del Sistema Informtico Perinatal
de 43 centros asistenciales del Ministerio de Salud en
un periodo de 10 aos (2000 y 2010). En el presente
estudio se ha utilizado un programa especfico que
toma toda la informacin de 33 direcciones de salud
del Ministerio de Salud, que para el ao 2011 fue de
318 436; de ellos, se tomaron 287 691 (90,3%), por lo
que consideramos que el margen de error es menor y
los datos son ms consistentes. Nuestras diferencias
tambin pueden deberse a que en el estudio de Gonzles
toma informacin de hospitales, mientras que nuestra
informacin es en su mayora de establecimientos de
primer nivel (98,2%) como puestos y centros de salud,
teniendo un porcentaje menor de hospitales (Tabla 1).
Una limitante, por utilizar los niveles de hemoglobina
para la determinacin de la anemia por deficiencia de
hierro, es que no es especfica para esta causa, pero
un estudio realizado en Mxico (2009) determin que el
94,2% de las anemias que se presentan en las gestantes son por deficiencias de hierro (25), ello nos otorga un
patrn de referencia aceptable, puesto que la anemia
por deficiencia de hierro es la ms prevalente.
En cuanto al promedio de hemoglobina en gestantes
segn el trimestre de gestacin, se observ que la Hb
es menor conforme son mayores los trimestres, pero
solo en dcimas de g/dL; datos diferentes a los de Escudero et al. (20) en los que los promedios disminuyeron
en 1 g/dL cada trimestre. Se sabe que durante la gestacin los niveles de hemoglobina tienden a reducirse
y esto es ms marcado en los que tienen pocas reservas de hierro, puesto que la reduccin de los niveles de
hemoglobina es un indicador tardo de las reservas de
hierro, y se sabe que durante la gestacin no se puede
cubrir las necesidades de hierro con solamente la dieta (6). Consideramos que la reduccin de la anemia en
gestantes no fue muy marcada a pesar de recibir tratamiento, debido a que se encontraban con reservas bajas previas al inicio de la gestacin, y por que el tiempo
de ingesta que se ofrece a la gestante, es corto.
Adicionalmente, los lugares con alta prevalencia de

anemia son lugares donde existe alta deficiencia alimentaria (7). De esta manera, los departamentos de la
sierra son los que presentaron mayor prevalencia, siendo
mayores en Huancavelica (53,6%) y Puno (51,0%). En
Cusco encontramos una prevalencia de anemia en las
gestantes de 37,7%, mayor a lo encontrado por Gonzles
et al. (8) que fue de 2,2%; esto podra deberse a la diferencia de fuentes de informacin, y a su periodo de registro.
La Gua Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (11) indica que se debe administrar en forma profilctica, a partir
de las 16 semanas, dosis de 60 mg de hierro elemental
por da. Iniciar una vez confirmado el diagnstico, con el
doble de la dosis indicada para la administracin profilctica y reevaluar la hemoglobina en cuatro semanas; si se
ha normalizado, continuar con esta dosis por tres meses
y luego a dosis profilctica hasta completar el puerperio.
La OMS (12) refiere que cuando la prevalencia de anemia
es mayor de 20% es de importancia moderada para la salud pblica, y es grave cuando la prevalencia es mayor al
40%. Actualmente, nuestro sistema de salud indica que a
las mujeres en edad frtil y a las gestantes se les debe suplementar con sulfato ferroso, tarea ms necesaria en la
gestacin puesto que los requerimientos extras no pueden
ser obtenidos en la dieta; esta deficiencia se da en lugares
donde los patrones culturales propios del Per, que no tiene comparacin en otro pas, evitan el consumo adecuado
de alimentos ricos en hierro, lo cual ocasiona prevalencias
altas de anemia tanto en la mujer en edad frtil, como en
la gestante. En los lugares donde la prevalencia es mayor
al 30% debera haber suplementacin con hierro, no solamente a las gestantes, sino a la poblacin total, puesto
que los patrones de anemia se inician desde antes del
embarazo, ello reducira las cifras de anemia, ms aun si
notamos las diferencias con el idioma, por lo que debera
haber patrones de intervencin diferenciados por zonas
para las intervenciones en salud y nutricin.
Como se trata de un sistema de vigilancia pasiva, cuya

cobertura equivale al 91,2% de los establecimientos
de salud del Ministerio de Salud (28) y que representan
49,8% las gestantes peruanas en ese periodo, no es
posible una plena extrapolacin de los resultados,
siendo muy aproximados por el tamao de la poblacin.
A pesar que la recoleccin de la informacin es pasiva y
regular por los establecimientos de salud del Ministerio
y no fue realizado con fines de investigacin, este
sistema cuenta con procesos de control de calidad que
disminuyen los sesgos propios de este tipo de sistema.
Por ello, dado el tamao de la poblacin estudiada y
el carcter de notificacin obligatorio que tiene estos
registros a nivel nacional, se espera que los resultados
sean muy prximos a la realidad.
Como conclusin se puede indicar que la prevalencia
de anemia en la gestante fue de 28,0%, con una anemia
leve de 25,1%; moderada de 2,6%, y grave de 0,2%. Los
niveles de hemoglobina aumentan conforme a la edad,
y disminuyen conforme a la edad gestacional y altitud a
nivel del mar. As mismo, los departamentos de la sierra
mantienen mayor prevalencia de anemia.
Contribuciones de autora: OM particip en la concepcin y

diseo del artculo, anlisis e interpretacin de datos, y asesora estadstica. GG particip en la concepcin y diseo del
artculo, anlisis e interpretacin de datos, asesora estadstica
y asesora tcnica o administrativa. JCB ha participado en el
anlisis e interpretacin de datos, redaccin del artculo y JS ha
participado en obtencin de financiamiento y asesora tcnica
o administrativa. Todos los autores participaron en la revisin
crtica del artculo y aprobacin de su versin final.
Fuentes de financiamiento: Centro Nacional de Alimentacin
y Nutricin del Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
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Centro Nacional de Alimentacin y
Nutricin. Estado Nutricional en nios menores de 5 aos y gestantes que
acuden a los establecimientos de salud.
Periodo Anual 2011. Lima: INS; 2011.
Correspondencia: Oscar Fausto Munares Garca

Direccin: Av. Tizn y Bueno 276. Lima 11,
Per.
Telfono: 6176200 Anexo 6605 / 998719537
Correo electrnico: omunares@ins.gob.pe


336
Artculo Original
PRECISIN DE LA TAQUIPNEA Y LAS RETRACCIONES

SUBCOSTALES COMO SIGNOS CLNICOS PARA DIAGNSTICO
DE NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN NIOS:
REVISIN SISTEMTICA Y METAANLISIS
Juan Pablo Domecq1,2,a, Gabriela Prutsky1,2,a, Mara de los ngeles Lazo1,a, Carlos Salazar1,b,
Vctor Montori1,2,c, Yolanda Prevost1,d, Luis Huicho3,4,e, Patricia Erwin2,f, Germn Mlaga1,g
RESUMEN
Objetivos. Evaluar si la taquipnea y las retracciones subcostales son predictoras eficientes para el diagnstico de
neumona adquirida en la comunidad (NAC) en nios. Materiales y mtodos. Se revisaron las bases de datos:
PubMed, LILACS, The African Journal Database y The Cochrane Central Library. Se incluyeron estudios originales
que evaluaron el rendimiento diagnstico de los criterios clnicos de taquipnea o retracciones subcostales, definidos
segn los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para el diagnstico de NAC en nios de hasta
cinco aos de edad con tos y fiebre. Se estimaron las razones de probabilidades (LR), el odds ratio diagnostico
(DOR) y sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC95%) para cada prueba clnica evaluada. Resultados.
Se encontraron 975 estudios, incluyendo ocho en la revisin. Se enrolaron 4740 pacientes y analizaron 3584 (75%),
de los cuales 916 (19%) tuvieron el diagnstico de NAC. Al combinar los datos, la taquipnea obtuvo una LR positiva
de 3,16, (IC95% 2,11-4,73) y una LR negativa de 0,36 (IC95% 0,23-0,57). El DOR fue de 10,63 (IC95% 4,4-25,66,
I2=93%). Al realizar el anlisis para retracciones subcostales se obtuvo un LR positivo de 2,49 (IC95% 1,41-4,37) y
un LR negativo de 0,59 (IC95% 0,4-0,87). El DOR fue de 5,32 (IC95% 1,88-15,05, I2=89%). Conclusiones. Se puede
tomar en cuenta la presencia o ausencia de taquipnea y retracciones subcostales en el diagnstico de NAC, cabe
considerar la incertidumbre relativa en su poder diagnstico y los LR relativamente modestos. La confianza en estos
resultados es baja por la inadecuada calidad de la evidencia en este tema.
Palabras clave: Frecuencia respiratoria; Neumona; Nios; Metanlisis; Revisin sistemtica (fuente: DeCS BIREME).
IDENTIFICATION OF TACHYPNEA AND SUBCOSTAL RETRACTIONS AS

CLINICAL SIGNS FOR THE DIAGNOSIS OF COMMUNITY-ACQUIRED
PNEUMONIA AMONG CHILDREN:
SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS
ABSTRACT
Objectives. Determine whether tachypnea and subcostal retractions can be efficient predictors for the diagnosis of
Community-Acquired Pneumonia (CAP) among children. Materials and methods. These were the databases used:
PubMed, LILACS, The African Journal Database and The Cochrane Central Library. Original studies were included which
assessed the diagnostic performance of the clinical criteria for tachypnea or subcostal retraction defined in accordance with
the criteria of the World Health Organization (OMS) for CAP diagnosis in children 5 with cough and fever. The likelihood
ratio (LR), the diagnosis odds ratio (DOR), and their respective confidence intervals at 95% (IC95%) were estimated for each
clinical test. Results. 975 studies were found, eight were included in the review. 4740 patients were enrolled and 3584 (75%)
were analyzed, 916 (19%) of which had a CAP diagnosis. When data were combined, tachypnea had a positive LR of 3.16,
(95% CI 2.11-4.73) and a negative LR of 0.36 (95% CI 0.23-0.57). The DOR was 10.63 (95% CI 4.4-25.66, I2=93%). When
subcostal retractions were analyzed, a positive LR of 2.49 (95%CI 1.41-4.37) and a negative LR of 0.59 (95%CI 0.4-0.87)
were obtained. The DOR was 5.32 (95%CI 1.88-15.05, I2=89%). Conclusions. The presence or absence of tachypnea and
subcostal retractions can be used in CAP diagnosis; it is worth considering the relative uncertainty in its diagnostic power and
relatively modest LR. The confidence of these results is low due to the inadequate quality of the related evidence.
Key words: Respiratory rate; Pneumonia; Child; Meta-analysis; Review, systematic (source: MeSH NLM).
1
2
3
4
a
Unidad de Conocimiento y Evidencia, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.

Knowledge and Evaluation Research Unit, Mayo Clinic. Minnesota, EE.UU.
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
Mdico cirujano, b mdico internista, c mdico endocrinlogo, d mdico pediatra neonatlogo, e mdico pediatra, f bibliotecloga magister en ciencias bibliotecarias, g mdico
magister en Medicina
Citar como: Domecq JP, Prutsky G, Lazo MA, Salazar C, Montori V, Prevost Y, et al. Precisin de la taquipnea y las retracciones subcostales como signos clnicos para
diagnstico de neumona adquirida en la comunidad en nios: revisin sistemtica y metaanlisis. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):337-44.
337
Domecq JP et al.
INTRODUCCIN
La neumona adquirida en la comunidad (NAC)
es un proceso inflamatorio agudo del parnquima
pulmonar en individuos que no han sido hospitalizados
recientemente (1). Es una de las principales causas de
morbimortalidad en nios. La Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) estima que de los 156 millones de casos
por ao, en nios menores de cinco aos, 20 millones
requieren hospitalizacin y hasta 2 millones mueren
de NAC; por tanto, esta mortalidad es mayor que las
muertes causadas por HIV/SIDA, malaria y tuberculosis
combinadas (2). Por esta razn, la NAC se ha convertido
en la principal causa de muerte en nios menores de 5
aos a nivel mundial.
La NAC es ms prevalente y severa en pases de
bajos ingresos. El 97% (152 millones por ao) de los
nios menores de cinco aos con neumona viven
en estos pases (3) en donde enfrentan 17 veces ms
riesgo de morir que los nios con NAC en pases de
altos ingresos (4). La NAC infantil persiste como uno de
los problemas de salud pblica ms importantes que
afrontan pases como el Per.
El tratamiento antibitico temprano administrado en la
comunidad se asocia con mejores desenlaces en cuanto
a morbimortalidad (5,6). Sin embargo, como sealan Marsh
et al. (7), en zonas rurales, la implementacin de estas
estrategias se ve limitada por la escasez de personal
que sea capaz de reconocer la NAC. Con el fin de
mejorar el diagnstico de la NAC, la OMS estableci en
1991 criterios basados en signos clnicos con suficiente
capacidad diagnstica, y tiles en manos de personal
sanitario con mnimo entrenamiento, permitiendo as el
uso adecuado de antibiticos en zonas rurales (8).
La decisin de la OMS se origin a partir de un estudio
realizado en Filadelfia, Estados Unidos (9), en el que
se revisaron 29 signos clnicos, concluyendo que
respiracin rpida es un mejor predictor de neumona
que los hallazgos auscultatorios. Estudios adicionales
permitieron establecer los puntos de corte de 50 y 40
respiraciones por minuto en lactantes entre 2-11 meses y
nios entre 1 y 5 aos, respectivamente (8). Con respecto
a las retracciones subcostales, se pudo verificar su
asociacin con neumona severa (10). Posteriormente,
estos datos fueron corroborados en estudios de
campo, sin considerar la posible sobreestimacin de la
capacidad diagnstica que los diseos de esos estudios
pudiesen causar (5,11).
Luego de ms de 20 aos de implementada esta estrategia,
su eficacia se apoya en estudios observacionales
de campo, con alto riesgo de sesgo. Al ser estudios
338
observacionales, la utilizacin de cointervenciones, como

por ejemplo: educacin sobre reconocimiento temprano
de las manifestaciones clnicas de la enfermedad; visita
domiciliaria activa por parte de los prestadores de salud, o
el estado de inmunizacin previo de los participantes, no
fueron equitativamente balanceadas entre los grupos y,
tambin, los resultados no fueron ajustados considerando
estas variables. Adems, en la mayora de los casos, los
grupos control no tenan acceso a antibiticos, creando
as un desbalance de riesgos que afectaba directamente
la morbimortalidad de los grupos evaluados (5). Estas
limitaciones sumadas a que la disminucin de la tasa
de mortalidad infantil por cualquier causa no ha sido
acompaada de una disminucin en la tasa de mortalidad
por NAC, generan sospechas sobre la real efectividad de
este estrategia (11).
La presente revisin sistemtica pretende evaluar si los
signos clnicos, taquipnea y retracciones subcostales,
definidos segn los criterios de la OMS pueden ser
predictores eficientes de NAC en nios, los resultados
permitiran un manejo antibitico inicial racional en nios
que presenten fiebre y tos.
MATERIALES Y MTODOS
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
Se incluyeron estudios observacionales tipo cohortes
prospectivos o retrospectivos que ayudarn a evaluar
el rendimiento diagnstico de la taquipnea o las
retracciones subcostales, definidos por la OMS
para el inicio de tratamiento antibitico en nios de
cinco aos o menores, con sospecha diagnstica de
neumona (tos y fiebre). Los estudios deban de tener
una prueba de oro para el diagnstico de neumona
(definido por los autores de cada estudio original).
Los estudios con diseo caso y control (enfermos
frente a sanos) sin incertidumbre diagnstica, fueron
excluidos debido a que no representan el escenario
real, en donde los clnicos van a aplicar los resultados
del estudio.
Adems, se excluyeron estudios en pacientes
severamente malnutridos, con acidosis metablica,
deshidratacin u otras comorbilidades, incluyendo
sndrome de Down, insuficiencia cardiaca, malformacin
broncopulmonar, fibrosis qustica, tuberculosis, entre
otras. Tambin fueron excluidos artculos con informacin
insuficiente para obtener una tabla de contingencia
(tabla 2x2), despus de haber contactado a los autores
y no haber obtenido respuesta, en un plazo prudente
(dos correos electrnicos sin respuesta en un lapso de
dos semanas).
ESTRATEGIA DE BSQUEDA
Con ayuda de una bibliotecaria experta (PE) fueron
exploradas las siguientes bases de datos: PubMed
(MedLine), LILACS (base de datos de Latinoamrica y
el Caribe), The African Journal database y The Cochrane
Central Library. La bsqueda abarc desde la fecha de
insercin de cada base de datos hasta febrero de 2012.
Se realiz una bsqueda de alta sensibilidad en
cada una de las bases de datos biomdicas listadas
anteriormente, para tratar de identificar todos los posibles
estudios relevantes. Elaboramos un filtro de bsqueda
utilizando una combinacin de trminos MeSH (Medical
Subject Heading) como: acute respiratory infection,
pneumonia, tachypnea, difficult breathing, chest
retraction, chest indrawing, combinados con trminos
boleanos OR y AND (ver Anexo).
La bsqueda electrnica fue complementada con una
bsqueda manual de estudios originales elegibles que
consisti en revisar las listas bibliogrficas de revisiones
sistemticas y narrativas con similares preguntas de
investigacin. Dos de los autores, expertos en neumona
peditrica (YP y LH) buscaron literatura en fuentes no
indexadas (biblioteca de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia y la biblioteca del Instituto de Salud del Nio (INSN)
de Per). Adems, contactaron otros expertos en el tema
en sus respectivos centros de atencin (Hospital Nacional
Cayetano Heredia e INSN) solicitando informacin
respecto de potenciales estudios elegibles que no hayan
sido identificados por nuestra estrategia de bsqueda. La
bsqueda manual no identific estudios adicionales.
SELECCIN DE LOS ESTUDIOS Y
EXTRACCIN DE DATOS
Dos de los autores (YP y GM) aplicaron los criterios
de elegibilidad para evaluar las referencias de los
artculos obtenidos por nuestra estrategia de bsqueda,
examinando el ttulo y el resumen. Este proceso se realiz
por duplicado y de forma independiente. Posteriormente,
se obtuvieron los artculos completos de las referencias
potencialmente elegibles, y de manera independiente y en
duplicado, cuatro autores (JPD, CS, GP y GM) realizaron
el tamizaje de las mismas, decidiendo la inclusin de
estas en la revisin. Los mismos autores realizaron la
extraccin de datos de inters y evaluaron la calidad
metodolgica de los estudios incluidos. Las discrepancias
fueron discutidas y resueltas por consenso.
CALIDAD METODOLGICA
Evaluamos la calidad metodolgica utilizando los
criterios de QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic
Taquipnea y retracciones subcostales
Accuracy Studies) (12). Adems, el grupo de investigacin

crey conveniente aadir dos preguntas para evaluar la
calidad de los estudios:
- Los evaluadores del estndar de oro fueron
los adecuados o presentaban el entrenamiento
necesario para realizar la prueba?
- Los evaluadores de la prueba a evaluar fueron
los adecuados o presentaban el entrenamiento
necesario para realizar la prueba?
El grupo de investigacin decidi incluir estas dos preguntas debido a que la calidad y capacidad de los evaluadores
de la prueba de inters y la del estndar de oro estaran
directamente relacionadas con los resultados, adems de
limitar la aplicabilidad de estos. Por ejemplo, los evaluadores podran estar sobreentrenados para detectar los signos
clnicos o inexpertos en el uso del estndar de oro.
ANLISIS ESTADSTICO
El grado de concordancia interobservador ms all de
lo que podra atribuirse al azar (coeficiente kappa), fue
calculado para el tamizaje de textos completos y en la
evaluacin de la calidad metodolgica de los estudios
incluidos.
Se utiliz el programa Meta-Disc 1.4 para metaanlisis
de pruebas de tamizaje y diagnsticas (13). Empleando el
mtodo de efectos aleatorios, combinamos los valores
de sensibilidad, especificidad, razn de probabilidades
(LR) y odds ratios diagnsticos (DOR) de cada estudio
primario, y estimamos el intervalo de confianza al 95%
alrededor de cada uno de estos resultados combinados.
Debido a que los valores de sensibilidad y especificidad
son valores interconectados (es decir, cambian juntos
en direccin opuesta cuando varan los criterios de
positividad de una prueba), decidimos basar el anlisis
primario en los estimados de LR y DOR. LR es la
razn de la probabilidad de un resultado de la prueba
diagnstica (positiva o negativa) en pacientes con
NAC sobre la probabilidad de ese mismo resultado
(positivo o negativo) en pacientes sin NAC. Estos LR
pueden ser multiplicados por la probabilidad preprueba
de presentar NAC (estimados de prevalencia de NAC
en la poblacin pertinente) para as obtener los odds
posprueba. Los LR cuantifican el poder del resultado
para cambiar la probabilidad preprueba a la probabilidad
posprueba. Un LR de 1 indica una prueba intil; un LR
mayor a 10 o menor de 0,1 indica que la prueba es de
gran utilidad diagnstica. El DOR es la razn de odds
de estar enfermo y tener una prueba positiva frente al
odds de estar enfermo y tener una prueba negativa, y es
indicador til para la evaluacin de inconsistencias entre
los estudios y resume el rendimiento de la prueba (14).
339
Domecq JP et al.
Tamizaje por titulo y resumen
Estrategia de bsqueda 975

referencias potencialmente incluibles
Referencias excluidas:
Criterios de exclusin
- Estudios no originales
- No evalan neumona
- Realizados en adultos
46 estudios elegibles por ttulo y

resumen
929
Tamizaje a texto completo

Estudios excluidos: 38
Criterios de exclusin
No usa criterios estndar: 23
No evala solo neumona: 7
No se puede elaborar tabla 2x2: 3
Estudia resultados diferentes: 3
No hubo duda diagnstica: 2
8 estudios incluidos
Figura 1. Proceso de seleccin de los artculos incluidos en el estudio.
Se utiliz la prueba de chi2 para evaluar la heterogeneidad

de los resultados, y la prueba de I2 para cuantificar el
grado de inconsistencias no explicables por el azar entre
los resultados de los estudios incluidos (15).
Para explicar posibles inconsistencias, por protocolo
planeamos evaluar interaccin entre la capacidad
diagnstica y los siguientes subgrupos:
Calidad metodolgica de los estudios incluidos,
considerando alto grado de sesgo de seleccin
frente a moderado o bajo riesgo de sesgo de
seleccin.
Nivel de atencin (primer nivel de atencin frente a
otro nivel de atencin).
Pases con bajos ingresos frente a altos ingresos.

Utilizando la clasificacin del banco mundial de
acuerdo al ingreso nacional bruto per cpita (16).
Prevalencia de neumona en los estudios incluidos
analizado en metarregresin.
RESULTADOS
RESULTADOS DE LA BSQUEDA
Se encontraron 975 estudios, de los que se eligieron 46
por ttulo y resumen. Finalmente, ocho fueron incluidos
en la revisin (10,17-24) (Figura 1). El grado de concordancia
interobservador fue casi perfecto (k= 0,92) (25).
Tabla 1. Caractersticas de los estudios incluidos.

Autor
Ao
DAI
1995 (17)
FALADE
1995 (18)
HARARI
1991 (19)
Diseo
de estudio
Cohorte
prospectiva
Cohorte
prospectiva
Cohorte
prospectiva
PALAFOX
2000 (20)
Cohorte
prospectivo
RED
1992 (21)
Cohorte
prospectiva
SHAMOON Cohorte
2004 (22)
prospectiva
SHAH
2009 (23)
Cohorte
retrospectiva
SINGHI
1994 (24)
Cohorte
prospectiva
340
Criterios de elegibilidad
Todo nio entre 2m y 5a con tos que no haya recibido
antibiticos en las ltimas 4 semanas
Todo nio que acudi a la emergencia por tos y
dificultad respiratoria.
Pacientes que tenan tos, entre 8 semanas y 6 aos.
Nios con sospecha clnica de neumona que
requirieron atencin medica con un tiempo de
enfermedad menor a 2 semanas.
Nios que se presentaron al servicio de consulta
externa entre las 7 y 14h de lunes a sbado. Se
enrol a cada quinto nio trado por tos o fiebre.
Pacientes ambulatorios provenientes de una clnica a
20km del hospital y que se hospitalizaron en el hospital
por que cumplan los criterios de la WHO.
Pacientes atendidos en la emergencia del hospital
con sospecha de neumona enviados a tomar una
radiografa de trax.
Pacientes atendidos por emergencia por historia de
fiebre con o sin tos.
Pas
Lugar
Poblacin
Edad
2 meses
5 aos
3 meses
5 aos
8 sem.
5 aos
China
Hospitalario
701
Gambia
Hospitalario
255
Papua
Guinea
Hospitalario
(pediatra)
185
Mxico
Hospital de
referencia
110
3 das
5 aos
Malawi
Hospitalario
1469
5 aos
Jordania Hospitalario
147
5 aos
Hospitalario,
Estados
emergencia
Unidos
peditrica
1622
5 aos
251
2 meses
India
Hospitalario
CARACTERSTICAS DE LOS ESTUDIOS

Todos los estudios incluidos evaluaron taquipnea, y seis
estudios evaluaron retracciones subcostales de acuerdo
con la definicin dada por la OMS (Tabla 1). En total,
estos estudios enrolaron 4740 pacientes y analizaron
3584 (75%), de los cuales 916 (19%) tuvieron el
diagnstico de NAC.
CALIDAD METODOLGICA
Todos los estudios incluidos utilizaron como comparacin
un estndar de oro definido por cada uno de los autores.
Los evaluadores de la prueba de oro fueron considerados
como adecuados en cada uno de los estudios. La prueba
de oro en todos los estudios fue la radiografa de trax
(aunque la evaluacin fue variable o no descrita). Ambas
pruebas (prueba de oro frente a la prueba a evaluar)
fueron interpretadas de manera independiente (cegadas
a los resultados de la otra prueba) y el 75% de los estudios
aplic la prueba de oro a toda la poblacin o a una muestra
representativa de esta, seleccionada al azar.
El 80% de los estudios incluidos no describi detalladamente el estndar de oro y el 50% no lo hizo con la prueba a
evaluar, limitando as su reproducibilidad o validez externa
(ver Anexos). El 75% de los estudios incluidos no present

los resultados indeterminados en el estndar de oro o en
la prueba a evaluar, puesto que estos resultados podran
haber sido excluidos del anlisis, existiendo un alto riesgo
de sesgo de seleccin de la muestra. El 38% de los estudios incluidos inform prdidas durante el seguimiento sin
detallar las circunstancias o motivos. El 75% de los estudios no inform el tiempo entre la realizacin de la prueba
a evaluar y el estndar de oro, por lo que la posibilidad de
que estas pruebas estuvieran midiendo diferentes espectros de NAC o diferentes enfermedades debido a nuevos
eventos, complicaciones, enfermedades sobreagregadas,
recuperacin espontnea o progresin, es alta. El grado
de concordancia interobservador fue sustancial >0,70 (25).
HALLAZGOS
Taquipnea como signo clnico para el diagnstico
de NAC: el LR combinado en presencia de taquipnea
es 3,16 (IC95% 2,11-4,73, I2=93) y el LR combinado en
ausencia de taquipnea es 0,36 (IC95% 0,23-0,57, I2= 95),
Figura 2A. El DOR para taquipnea es 10,64 (IC95%
4,41-25,67, I2=94%), Figura 3A.
Retracciones subcostales como signo clnico para el
diagnstico de NAC: el LR combinado para presencia
A. Taquipnea
DAI
FALADE
HARARI
PALAFOX
RED
SHAMOON
SHAH
SHINGUI
LR positivo (IC 95%)

1,71 (1,35 2,17)
2,24 (1,78 2,82)
2,01 (1,52 2,65)
2,23 (1,53 3,24)
4,88 (4,02 5,93)
8,05 (4,02 16,12)
1,70 (1,32 2,19)
26,13 (9,97 69,57)
Peso
14,3
13,5
13,0
11,7
14,1
10,4
8,8
14,3
Efecto aleatorio:
100
LR Positivo
I2 = 93,1%
DAI
FALADE
HARARI
PALAFOX
RED
SHAMOON
SHAH
SHINGUI
LR negativo (IC 95%) Peso

0,70 (0,61 0,81)
15,7
0,32 (0,20 0,52)
12,9
0,42 (0,27 0,66)
12,9
0,39 (0,21 0,69)
11,2
0,26 (0,17 0,40)
13,6
0,01 (0,00 0,09)
4,2
0,83 (0,74 0,93)
13,7
0,23 (0,15 0,33)
15,8
Efecto aleatorio:
3,16 (2,11 4,73)
LR Negativo 0,36 (0,23 0,57)

I2 = 95,0%
0,001
B. Retracciones
LR positivo (IC 95%)
DAI
1,25 (0,70 2,25)
FALADE
1,57 (0,95 2,60)
HARARI
2,59 (1,43 4,70)
PALAFOX 1,73 (1,23 2,43)
SHAMOON 3,85 (2,37 6,24)
SHINGUI 63,34 (8,88 451,98)
Peso
19,0
18,9
17,8
18,7
18,6
6,9
Efecto aleatorio:
LR Positivo
I2 = 83,1%
0,5
2,49 (1,42 4,37)
DAI
FALADE
HARARI
PALAFOX
SHAMOON
SHINGUI
LR negativo (IC 95%) Peso

0,98 (0,93 1,03)
20,6
0,88 (0,75 1,03)
18,2
0,77 (0,64 0,94)
17,3
0,49 (0,28 0,85)
12,5
0,16 (0,09 0,28)
13,3
0,54 (0,45 0,65)
18,2
Efecto aleatorio:
LR Negativo
0,59 (0,40 0,87)
I2 = 96,4%
50
0,05
Figura 2. Metaanlisis de razn de probabilidades (LR). A. Taquipnea, B. Retracciones subcostales.

Nota. El peso corresponde al aporte de cada estudio en el anlisis.
341
A. Taquipnea
OR diagnstico (IC 95%)
Peso
DAI
2,43 (1,68 3,52) 14,0
FALADE
6,94 (3,58 13,44) 13,3
HARARI
4,77 (2,39 9,52) 13,2
PALAFOX 5,78 (2,36 14,17) 12,5
RED
18,72 (10,45 33,52) 13,5
SHAMOON 635,71 (76,02 5 316,05) 7,8
SHAH
2,05 (1,43 2,94) 11,7
SHINGUI 116,26 (38,25 -353,38) 14,0
Efecto aleatorio
DOR
10,64
I2 = 93,7%
(4,41 25,67)
en medios donde el acceso a recursos de salud,

incluyendo la tecnologa y pruebas diagnsticas, es
limitado o inexistente. La evidencia existente indica
que tanto taquipnea como retracciones subcostales
son moderadamente tiles como pruebas diagnsticas
para aumentar la probabilidad de enfermedad cuando
estn presentes, pero no son suficientemente tiles
para disminuir la probabilidad de NAC. Ninguna de las
dos es suficiente por s sola para confirmar o descartar
neumona. Los estudios que generaron esta evidencia
carecen de algunas protecciones metodolgicas lo
que quizs contribuy a sobrestimar su rendimiento/
desempeo.
500,0
B. Retracciones
OR diagnstico (IC 95%)
Peso
DAI
1,28 (0,67 2,42) 18,3
FALADE
1,78 (0,92 3,45) 18,2
HARARI
3,35 (1,55 7,21) 17,7
PALAFOX 3,55 (1,49 8,43) 17,3
SHAMOON 24,31 (10,05 58,81) 17,2
SHINGUI 116,96 (15,69 -872,00) 11,3
Efecto aleatorio:
DOR
5,32
I2 = 89,1%
0,5
Domecq JP et al.
(1,88 15,05)
100,0
Figura 3. Metanlisis de Odds Ratio Diagnstico (DOR).

A. Taquipnea, B. Retracciones subcostales.
Nota. El peso corresponde al aporte de cada estudio en el anlisis.
de retracciones es 2,49 (IC95% 1,42-4,37, I2=83) y para

ausencia de retracciones 0,59 (IC95% 0,40-0,87, I2=96),
Figura 2B. El DOR combinado para retracciones es 5,32
(IC95% 1,88-15,05, I2=89%), Figura 3B.
En los anexos se resumen los LR combinados para
las dos pruebas clnicas evaluadas, estn estas
presentes (LR positivo) o ausentes (LR negativo). Los
clnicos pueden utilizar este nomograma para evaluar
la probabilidad de que sus pacientes presenten NAC.
La probabilidad preprueba indicada en el grfico se
debe generar de la prevalencia de la enfermedad en la
poblacin de donde proviene el paciente y la sospecha
clnica derivada de la anamnesis.
No contamos con un nmero suficiente de estudios
como para poder realizar los anlisis por subgrupos
planteados en el protocolo.
DISCUSIN
La informacin respecto al uso eficiente de signos
clnicos es muy importante para los clnicos, en especial
342
La heterogeneidad podra deberse a que las habilidades

reales de los evaluadores difiri entre los estudios
incluidos, aun cuando fueron todos informados y
categorizados como adecuados. Adems, los criterios
de seleccin de los pacientes, como se muestra
en la Tabla 2, son muy amplios pudiendo presentar
sesgos de seleccin no presentados. Esto podra
explicar la gran sensibilidad que presenta Shamoon
2004 (22), cuyos pacientes fueron enrolados en un
hospital de referencia con un espectro de enfermedad
ms severo y, probablemente, con mayor bagaje
sintomtico que aquellos que fueron evaluados en
centros comunitarios. En otras palabras, el proceso
de referencia y transferencia al hospital podra
haber seleccionado los casos ms graves o los
casos persistentes, mientras que los leves o con
resolucin espontnea no habran acudido al hospital,
incrementando as la sensibilidad y especificidad de la
prueba (26). Adems, la alta prevalencia de neumona
que muestran los estudios incluidos sugiere cierto
sesgo de seleccin o referencia. Un aspecto adicional
que debe ser considerado, es el hecho de que la OMS,
recomienda el uso de retracciones subcostales para
la identificacin de neumona severa mientras que
en los estudios incluidos este signo ha sido utilizado
como parte del diagnstico de neumona en general,
lo cual creemos disminuye el poder diagnstico de
este signo.
Una revisin sistemtica publicada en el 2005 encontr
que la ausencia de sntomas y signos respiratorios,
como rinorrea, tos, retracciones, taquipnea, murmullo
vesicular disminuido, aleteo nasal, y quejido espiratorio,
descartaban el diagnstico de neumona con un LR
negativo de 0,0 (IC 95% 0,0-0,4), mientras que la
presencia de al menos uno de estos presentaba un
LR positivo de 1,6 (IC95% 1,3-31) (26). Estos hallazgos
pueden ser aplicados solo en pases desarrollados
por su baja prevalencia de NAC (27). En pases como
Per, en donde la prevalencia de NAC es ms
elevada, la presencia de al menos uno de los signos
listados anteriormente incrementara las sospechas

diagnsticas de los mdicos tratantes y justificara la
utilizacin de otros procedimientos diagnsticos como
la radiografa de trax o la administracin temprana de
antibiticos.
Los estudios realizados por Harari et al. (19) y Zukin et
al. (28) que evaluaron la fiebre como predictor de NAC,
mostraron que esta carece de utilidad para confirmar o
descartar esta enfermedad, encontrando LR positivos
entre 1,1 a 1,5 y LR negativos entre 0,17 a 0,95.
Con base en la informacin presentada, no existe
evidencia suficiente para desestimar el valor de los
signos clnicos recomendados por la OMS para el
diagnstico de neumona y tratamiento antibitico
temprano (29). No obstante, debemos tener en cuenta
que la sola utilizacin de estos signos podra llevar a un
subdiagnstico debido a que la precisin diagnstica es
solo moderada (LR no menores a 0,1 ni mayores a 10).
Esto, sumado al poco impacto que estas intervenciones
han tenido en la mortalidad infantil por neumona (11),
hace urgente la realizacin de estudios con adecuada
calidad metodolgica, que permitan aclarar el valor
real de estos y otros signos clnicos en el diagnstico y
manejo de la NAC en nios menores de cinco aos.
Nuestra revisin tiene limitaciones propias de este tipo
de estudio que incluye la posibilidad no descartable
de sesgo de publicacin que intentamos reducir
contactando expertos en el tema realizando una
bsqueda exhaustiva. Esta bsqueda incluy cuatro
bases de datos principales, dos de las cuales coleccionan
evidencia producida en pases con bajos ingresos.
Adems, agregamos a la bsqueda electrnica una
manual. La seleccin de estudios fue reproducible as
como la asignacin de criterios de calidad metodolgica.
No pudimos explorar los subgrupos considerados para
explicar la inconsistencia en los resultados dado el
nmero reducido de estudios elegibles.
Como se mencion en la seccin de calidad
metodolgica, los estudios encontrados tienen
problemas metodolgicos que potencialmente afectan
nuestros resultados debido a que se basan en estudios

con sesgos de seleccin, que presentaron prdidas en
el seguimiento y que probablemente miden diferentes
espectros de la NAC.
En conclusin, de manera especial en pases con
bajos recursos, en donde la disponibilidad de mdicos
no es universal y un grupo importante de pacientes es
atendido por personal tcnico, los trabajadores sanitarios
(mdicos o no) podran usar la presencia o ausencia de
taquipnea y retracciones subcostales como ayuda en
la evaluacin de un paciente en el que se sospeche
NAC, incluso a pesar de la incertidumbre relativa en
su poder diagnstico y las proporciones de posibilidad
relativamente modesta.
Esta recomendacin es dbil, debido a la baja
calidad de evidencia que la sustenta. Esto obliga a
realizar estudios con una mejor calidad metodolgica
que evalen la precisin y exactitud de taquipnea,
retracciones subcostales y otros signos clnicos.
Estos estudios deberan seguir un diseo de ensayo
clnico aleatorizado, considerando los criterios clnicos
de la OMS como una intervencin, y compararlos
contra un esquema diagnstico convencional con
el fin de disminuir un posible sesgo de seleccin e
incrementar la aplicabilidad de sus resultados. Estos
estudios deben de ir ms all que la simple deteccin
de NAC y evaluar resultados importantes para los
pacientes como mortalidad infantil debido a neumona,
hospitalizacin en cuidados intensivos, necesidad
de intubacin, ventilacin mecnica y anlisis costo
beneficio.
Contribuciones de autora: JPD, GP, MAL, CS, VM, GM
participaron en la planificacin, conduccin y posterior
elaboracin del presente manuscrito; PE participo en la
elaboracin y conduccin de la estrategia de bsqueda
electrnica, LH y YP participaron en la realizacin del protocolo
as como tambin en la estrategia de bsqueda manual.
Conflictos de inters: todos los autores declaran no tener
ningn conflicto de inters.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P,
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Correspondencia: Germn Mlaga

Direccin: Calle Chavn 159. CC Monterrico.
Lima 33, Per.
Telfono: (51) 992768300
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Original Breve
SOBREPESO Y OBESIDAD EN INDGENAS NAHUAS

DE IXTACZOQUITLN, VERACRUZ, MXICO
Emma V. Herrera-Huerta1,a,b, Eliud A. Garca-Montalvo1,a,c, Enrique Mndez-Bolaina1,a,d,
Jos G. Lpez-Lpez2,a,b, Olga L. Valenzuela1,a,c
RESUMEN
El estudio tuvo como objetivo determinar la frecuencia de sobrepeso y obesidad en indgenas nahuas de Ixtaczoquitln,
Veracruz, Mxico. Para ello, se realiz un estudio transversal entre los aos 2010-2011; donde se calcul el ndice
de masa corporal (IMC). Para la definicin de sobrepeso y obesidad se emplearon las categoras de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y los de la Norma Oficial Mexicana (NOM). Se incluy 227 nahuas (77,5% mujeres).
Segn los lineamientos de la OMS, la proporcin de nahuas con sobrepeso fue de 41%, y de obesidad 36,5%;
y segn la NOM fue de 11,4 y 69,2% respectivamente. En conclusin, la frecuencia de sobrepeso y obesidad en
indgenas nahuas es alta. Deben realizarse estudios enfocados a determinar la prevalencia y factores de riesgo y,
con ello, desarrollar estrategias de prevencin que mejoren la calidad de salud de estas poblaciones.
Palabras clave: Sobrepeso; Obesidad; Poblacin indgena; Estado nutricional; Mxico (fuente: DeCS BIREME).
OVERWEIGHT AND OBESITY IN INDIGENOUS NAHUAS FROM

IXTACZOQUITLN, VERACRUZ, MXICO
ABSTRACT
The study was aimed at determining the prevalence of overweight and obesity in indigenous nahuas from Ixtaczoquitln,
Veracruz, Mexico. For this purpose, a cross-cut study was conducted between 2010 and 2011, in which the body
mass index (BMI) was calculated. To define overweight and obesity, the categories of the World Health Organization
(WHO) and the Mexican Official Standard (NOM, Spanish acronym) were used. 227 nahuas (77,5% women) were
included. According to WHOs guidelines, the rate for overweight among nahuas was 41%, and 36.5% for obesity;
according to NOM, it was 11.4 and 69.2% respectively. In conclusion, the prevalence of overweight and obesity
among indigenous nahuas is high. Studies should be conducted to determine the prevalence and risk factors in order
to develop prevention strategies based on this information to improve the health quality of these populations.
Key words: Overweight; Obesity; Indigenous population; Nutritional status; Mexico (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
Los cambios sociales y econmicos de los ltimos aos
han modificado el estilo de vida de la poblacin y, por
ello, se han incrementado los ndices de sobrepeso y
obesidad a nivel mundial, siendo este un factor de riesgo
asociado con enfermedades crnico-degenerativas como
diabetes mellitus (DM) tipo 1 y 2, hipercolesterolemia
(HC), hipertensin arterial (HTA) e hipertrigliceridemia
(HTG), que se han llegado a colocar entre las primeras
causas de fallecimiento en Mxico (1-3).
1
2
a
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) refiere que

el 65% de la poblacin mundial vive en pases donde el
sobrepeso y la obesidad cobran ms vidas de personas
que la insuficiencia ponderal (4). En Mxico, la Encuesta
Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT 2006)
indic que el sobrepeso y obesidad son problemas
que afectan a cerca de 70% de la poblacin (mujeres,
71,9 %; hombres, 66,7%) entre los 30 y 60 aos, en
ambos sexos, siendo la obesidad la que afecta en
mayor porcentaje al sexo femenino (5). En Veracruz, la
prevalencia del sobrepeso y la obesidad es de 67% en
Facultad de Ciencias Qumicas, Universidad Veracruzana. Veracruz, Mxico

Facultad de Ciencias Qumicas, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla. Puebla, Mxico
Qumico Farmacutico Bilogo; bdoctor en Farmacia; cdoctor en Toxicologa; ddoctor en Ciencias
Citar como: Herrera-Huerta EV, Garca-Montalvo EA, Mndez-Bolaina E, Lpez-Lpez JG, Valenzuela OL. Sobrepeso y obesidad en indgenas Nahuas de
Ixtaczoquitln, Veracruz, Mxico. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):345-9.
345
Herrera-Huerta EV et al.
los adultos mayores de 20 aos (66,6% para mujeres y

67,6% para hombres) y 75% de este grupo de poblacin
tiene obesidad abdominal (6).
Pocos estudios se han realizado en poblaciones
indgenas de Mxico, algunos de los cuales informan
la prevalencia de DM (4,4%) en indgenas otomes de
Quertaro (7); en tribus pimas de Sonora (hombres 6,3%
y mujeres 10,5%) (8); en mazatecas de Oaxaca (2,1%) (9),
y otros tipos de trastornos metablicos en poblaciones
tepehuana, huichol y mexicanera de Durango(10); mayas
de Yucatn (11) y triquis de Oaxaca (12).
Veracruz es una de las once entidades federativas de
Mxico donde estn concentradas las poblaciones
indgenas (13), la mayora habla dialecto nhuatl. Estos
grupos se encuentran aislados de la urbanizacin
conservando rasgos tnicos, conviviendo en zonas
eminentemente rurales; sin embargo, la migracin ha
modificado los hbitos dietticos con un amplio acceso
a alimentos ricos en grasas saturadas y carbohidratos,
hallndose en estudios recientes porcentajes
significativos de trastornos metablicos (14). El presente
estudio tiene como objetivo aportar en el conocimiento
de la frecuencia de sobrepeso y obesidad en una
poblacin indgena nhuatl de Ixtaczoquitln, Veracruz,
Mxico.
EL ESTUDIO
Entre enero de 2010 y mayo de 2011 se realiz un
estudio transversal y descriptivo a un grupo de 227
indgenas nahuas, aparentemente sanos, mayores de
18 aos, residentes del municipio de Ixtaczoquitln, en el
estado de Veracruz. Se incluyeron indgenas hablantes
de nhuatl como primera lengua, con padres y abuelos
originarios de esa misma comunidad.
El tamao de la muestra se calcul considerando una
prevalencia del 67% de sobrepeso y obesidad en
el estado de Veracruz (6), un margen de error de seis
puntos porcentuales, y un nivel de significancia de 5%,
incluyndose a 227 voluntarios.
Se realizaron las siguientes mediciones: talla, peso
y permetro abdominal. Se calcul el ndice de masa
corporal (IMC) al dividir el peso (kg) entre la potencia al
cuadrado de la talla (m2). La clasificacin de obesidad
se determin bajo los lineamientos de la Norma Oficial
Mexicana NOM-174-SSA1-1998 para el manejo integral
de la obesidad (15) determinando obesidad en adultos
cuando existe un IMC >27, y en poblacin de talla
baja >25; sobrepeso, cuando el IMC fue >25 y <27, en
poblacin adulta general y >23 y <25 en poblacin adulta
346
de talla baja. Se consider talla baja en la mujer adulta

si su estatura era menor de 1,50 m y en el hombre si era
menor de 1,60 m. Tambin se realiz la clasificacin de
obesidad segn los lineamientos de la de la OMS (16), se
determin obesidad cuando el IMC>30 y sobrepeso >25.
Se midi el permetro abdominal (PAbd), considerando
como adiposidad abdominal cuando era >94 cm en
hombres y >80cm en mujeres.
Las mediciones fueros registradas por dos observadores
capacitados de manera independiente usando las
tcnicas para las mediciones fsicas de la OMS: para la
talla se midi (sin zapatos) con un estadmetro, el peso
se cuantific (con ropa ligera y sin zapatos) con una
bscula electrnica de litio marca Tylor modelo 7514
(calibrada diariamente); el permetro abdominal con una
cinta mtrica convencional (por encima de ropa ligera).
Se analizaron los datos en el programa estadstico
STATA 11. El anlisis descriptivo consisti en el clculo
de media y desviacin estndar en las variables
continuas (edad, peso, talla) y de frecuencias simples
y proporciones en las variables categricas (sobrepeso
y obesidad).
El estudio fue desarrollado acorde a los lineamientos
establecidos por las buenas prcticas clnicas. Se cont
con la aprobacin del Comit de tica e Investigacin
de la Facultad de Ciencias Qumicas de la Universidad
Veracruzana (FCQ-UV). El consentimiento informado
para el reclutamiento de los participantes se bas en los
lineamientos de la Ley General de Salud de Mxico y la
Declaracin de Helsinki.
HALLAZGOS
El estudio incluy 227 participantes (22,5% hombres
y 77,5% mujeres), de 18 a 84 aos de edad. El
nivel educacional fue bajo (33,5% de indgenas sin
instruccin y 58,1% con estudios de educacin bsica).
El 93,8% seal que se dedicaban a actividades del
hogar, la agricultura y al comercio informal. La talla y
peso promedios fue de 1,49 0,1 m y 64,1 11,0 kg
para las mujeres y 1,57 0,1 m y 71,6 13,0 kg para
los hombres, respectivamente. La media del IMC medido
fue de 28,6 5 kg/m2 (mujeres: 28,6 5; hombres: 28,7
4). Adems, el promedio del permetro abdominal fue
88,5 10 cm (mujeres: 87,6 10; hombres: 91,5 12)
(Tabla 1). Por lo que, la frecuencia de la muestra con
adiposidad abdominal fue de 66,4% (mujeres: 72,6%;
hombres: 45%).
En la Tabla 2 se observa una diferencia en la frecuencia
de sobrepeso ms obesidad entre la poblacin
estudiada, al emplear los lineamientos de la OMS
Sobrepeso y obesidad en indgenas
Tabla 1. Caractersticas sociodemogrficas de la poblacin indgena nahua en estudio del estado de Veracruz,
Mxico (n=227).
Caractersticas
Sexo
Mujeres
Hombres
Edad
18-39
40-59
60-79
Nivel de educacin
Sin instruccin
Primaria
Secundaria
Preparatoria
N.
(%)
Talla (m)
Peso (kg)
IMC (kg/m2)
PAbd (cm)
176
51
(77,5)
(22,5)
1,490,1
1,570,1
64,111
71,613
28,65
28,74
87,610
91,512
62
105
60
(27,3)
(46,3)
(26,4)
1,510,1
1,510,1
1,510,1
65,715
67,411
62,811
28,46
29,45
27,44
88,411
90,110
85,910
76
132
16
3
(33,5)
(58,1)
(7,1)
(1,3)
1,510,1
1,510,1
1,480,1
1,520,1
66,111
65,712
63,114
72,026
28,64
28,65
29,07
30,910
88,610
88,611
87,312
90,316
IMC: ndice de Masa Corporal

PAbd: permetro abdominal
Nota: se muestra medios desviacin estndar.
en comparacin con la Norma Oficial Mexicana. La

frecuencia de sobrepeso ms obesidad calculado segn
la Norma Oficial Mexicana fue de 80,6%, mientras que
el calculado segn la OMS fue 77,5%. Sin embargo,
la clasificacin de obesidad fue mayor al emplear la
Norma Oficial Mexicana (69,2%) en comparacin a la
frecuencia obtenida siguiendo los lineamientos de la
OMS (36,5%).
La frecuencia de sobrepeso (de acuerdo a la OMS) en
el grupo etario > 60 aos fue mayor (51,8%) que en los
otros grupos de edad y la proporcin de obesidad fue
mayor (53,7%) en el grupo de 41-50 aos. Cuando las
variables de sobrepeso y obesidad se suman el grupo
etario que presenta mayor proporcin es el de 4150 aos con 85,4% (Tabla 3). En cuanto al sexo, los
hombres presentan una frecuencia de sobrepeso ms
obesidad de 86%, mayor al de las mujeres, en las que
es del 75%.
Tabla 2. Comparacin de frecuencias de normopeso,

sobrepeso y obesidad en la poblacin Nahua de
Veracruz, segn la clasificacin de la OMS y la Norma
Oficial Mexicana.
Sistema de clasificacin
OMS
N. (%)
Normopeso
Sobrepeso
Obesidad
Sobrepeso ms
obesidad
Norma Oficial
Mexicana
N. (%)
51 (22,5%)
93 (41,0%)
83 (36,5%)
44 (19,4%)
26 (11,4%)
157 (69,2%)
176 (77,5%)
183 (80,6%)
OMS: Organizacin Mundial de la Salud.
Tabla 3. Caractersticas de las variables en el grupo

indgena Nahua distribuidas por grupo de edad y sexo
(de acuerdo con la OMS).
Grupos de edad (aos)
18-30
N. (%)
Normopeso
Sobrepeso
Obesidad
Sobrepeso
ms obesidad
TOTAL
31-40
N. (%)
41-50
N. (%)
51-60
N. (%)
>60
N. (%)
10 (35,7) 12 (28,6) 6 (14,6) 10 (16,7) 13 (23,2)

8 (28,6) 17 (40,5) 13 (31,7) 26 (43,3) 29 (51,8)
10 (35,7) 13 (30,9) 22 (53,7) 24 (40,0) 14 (25,0)
18 (64,3) 30 (71,4) 35 (85,4) 50 (83,3) 43 (76,8)
28 (100) 42 (100) 41 (100) 60 (100) 56 (100)
DISCUSIN
La poblacin de estudio mostr una morfologa corporal
caracterizada por talla baja (mujeres: 1,49 0,08 m;
hombres: 1,57 0,10 m), variable que fue considerada para
el clculo del IMC bajo los lineamientos de la Norma Oficial
Mexicana en comparacin con los de la OMS. Donde los
resultados difieren debido al ajuste respecto a la talla baja
que caracteriza este tipo de poblaciones indgenas del
centro y sur de Mxico (11, 12). Dado que la obesidad se ha
incrementado en todo el mundo, es necesario particularizar
ciertas poblaciones, como las indgenas de Mxico, ya
que por sus caractersticas tnicas se sobreestimaran las
frecuencias de sobrepeso y obesidad en la poblacin con
talla baja (17), premisa que tambin ha sido puntualizada en
el estudio de Arroyo et al. (11) en poblacin maya.
Existe una diferencia de 29,6% en las frecuencias
halladas de sobrepeso calculado por la OMS y por la
norma mexicana, as como la variable obesidad con
un 32,7% de diferencia. Es importante resaltar estas
347
diferencias, ya que dependiendo de la referencia aplicada

podramos realizar una inadecuada comparacin en la
clasificacin del IMC, por ello es conveniente mostrar
ambas para poblaciones de Mxico. Esta diferencia en
el clculo se debe a que las poblaciones indgenas en
Mxico se caracterizan por su talla baja (11,12), por lo que
las medidas de salud pblica deben ser acordes a ello.
La frecuencia de las variables sobrepeso ms obesidad
(segn la OMS) fue 77,5%, este resultado es 7,5%
superior al obtenido en la ENSANUT 2006 (70%) (5) que
es la encuesta de referencia a nivel nacional; y es similar
a un estudio realizado en mayas (grupo indgena de
Yucatn, Mxico) (11) quienes presentaron una prevalencia
de sobrepeso ms obesidad del 78,6%; mientras que el
resultado obtenido en el presente estudio en poblacin
indgena Nahua mediante la norma mexicana fue 80,6%,
valor 3,1% mayor que el de la OMS.
Tambin, la frecuencia de adiposidad abdominal
hallado en la poblacin de estudio fue de 66,4%,
que es 10% menor al descrito en la ENSANUT 2006
para la poblacin general de Mxico (75,9%) (5), para
el estado de Veracruz (75%) (6) o por los mayas de
Yucatn (75%) (11). Siendo el sexo femenino el de mayor
frecuencia en todos los estudios.
El grupo de 41 a 50 aos tuvo la mayor frecuencia de
obesidad (53,7%) en comparacin a los dems grupos
de edad. Es probable que la elevada frecuencia de
obesidad en este grupo est relacionada con la falta
de actividad fsica y al alto consumo de carbohidratos
en la dieta, debido a una inadecuada alimentacin, ya
que la mayora de las mujeres de este grupo de edad
se dedican al hogar, mientras que los hombres dedican
menos tiempo a las actividades agrcolas intensas, lo
cual se ve reflejado en la alta frecuencia de sobrepeso y
obesidad en el sexo masculino.
Las limitaciones del estudio fueron que las medidas
antropomtricas y la aplicacin de encuestas se
obtuvieron solo una vez y, por lo tanto, no fue posible
realizar un seguimiento del incremento del peso en el
transcurso del tiempo, pero esto se considerar en un
prximo estudio. Asimismo, cabe la posibilidad de que
un gran nmero de mujeres accediera a participar en
el estudio debido a que se dedican a las labores del
348
Herrera-Huerta EV et al.
hogar, mientras que los hombres no tienen el tiempo

para participar en los estudios, y porque pueden tener
un menor inters en su estado de salud. No debe
olvidarse que los resultados obtenidos provienen de
datos agregados tras utilizar como unidad de anlisis
la poblacin indgena de Ixtaczoquitln, Veracruz. Por
todo ello, los resultados aqu mostrados solo podran
ser extrapolados a este nivel de agrupacin teniendo en
cuenta un posible sesgo de seleccin de la poblacin,
con preferencia del grupo femenino.
Este tipo de estudios, como muchos otros, deja al
descubierto que los pueblos indgenas presentan
rezagos y desigualdades en los servicios de salud (18),
este problema tambin se presenta en otros pases en
los cuales se detectan ciertas barreras de acceso a los
servicios de salud debido a su origen tnico (19, 20). La
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) indica
que la obesidad en una condicin prevenible a travs
de acciones poblacionales e individuales. Por ello deben
analizarse con ms profundidad este tipo de poblaciones
vulnerables y detectar aquellos factores que las alejan
de los servicios de salud y por consiguiente proponer
estrategias que mejoren la calidad de vida de los
indgenas en Mxico y del mundo (21).
En conclusin, la frecuencia de sobrepeso y obesidad
en indgenas nahuas es alta, aunque diferenciada segn
el sistema de clasificacin que se emplee (el de la OMS
o el de la Norma Oficial Mexicana). Deben realizarse
estudios enfocados a determinar la prevalencia y
factores de riesgo y con ello desarrollar estrategias de
prevencin que mejoren la calidad de salud de estas
poblaciones.
Contribuciones de autora: EVHH es la responsable directa
del proyecto. OLVL realiz la asesora estadstica. EMB y JGLL
participaron en la revisin crtica del artculo y asesora tcnica.
Todos los autores participaron en la concepcin y diseo del
estudio; obtencin, anlisis e interpretacin de datos, redaccin
del artculo y en la aprobacin de la versin final del artculo.
Fuentes de financiamiento: Secretara de Educacin Pblica,
Programa PROMEP, Referencia del Proyecto PROMEP-UVPTC-209.
de inters.
Sobrepeso y obesidad en indgenas
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php?option=com_content&task=view&id
=195&Itemid=272
Correspondencia: Emma V. Herrera-Huerta

Direccin: Prol. Ote. 6, No.1009, Col. Rafael
Alvarado. C.P. 94340 Orizaba, Veracruz, Mxico.
Telfono: (0052) 272 72 40120
Correo electrnico: emherrera@uv.mx


349
Original Breve
USO DE RECURSOS Y COSTOS ASOCIADOS A LAS FRACTURAS

EN MUJERES ESPAOLAS
Antoni Sicras-Mainar1,a, Ruth Navarro-Artieda2,b, Jordi Ibez-Nolla3,c
RESUMEN
El objetivo del estudio fue determinar el uso de recursos y costos debidos a fracturas seas en mujeres espaolas
mayores de 50 aos en un mbito poblacional. Se realiz un estudio observacional y retrospectivo, en seis centros de
atencin primaria y dos hospitales urbanos de Espaa. Se registr datos sociodemogrficos, de comorbilidad, uso de
recursos (consultas mdicas en atencin primaria, pruebas complementarias, medicacin, atencin especializada,
hospitalizaciones, visitas, urgencias), costos y prdida de productividad. Se incluyeron los registros de 19 022 mujeres
de los cuales el 7% present algn tipo de fractura entre el 2003 y 2007. Las fracturas se asociaron mayoritariamente
con osteoporosis (OR: 3,2), fibromialgia (OR: 2,4) y alteraciones tiroideas (OR: 2,2). En el modelo corregido, el
costo total para las pacientes que tuvieron fractura fue de USD 3727 mientras que en las que no la tuvieron fue USD
2705,5 (p<0,001). Las pacientes con fractura generan un mayor uso de recursos, costos sanitarios, y prdidas de
productividad laboral.
Palabras clave: Fracturas seas; Osteoporosis; Recursos en Salud; Costos y anlisis de costo (fuente: DeCS
BIREME).
USE OF RESOURCES AND COSTS ASSOCIATED TO FRACTURES

IN SPANISH WOMEN
ABSTRACT
The objective of the study was to determine the use of resources and costs due to bone fractures in Spanish women
above 50 years of age in the population scope. An observational and retrospective study was conducted in six primary
care centers and two urban hospitals in Spain. Socio-demographic and co-morbidity data, use of resources (primary
care consultations, complementary tests, medications, specialized care, hospitalizations, visits, urgencies), costs
and productivity losses were registered. Records of 19 022 women were included, 7% showed some type of fracture
between 2003 and 2007. Fractures were mostly associated with osteoporosis (OR: 3.2), fibromyalgia (OR: 2.4) and
thyroid changes (OR: 2.2). In the corrected model, the total cost for patients who had a fracture was USD 3727
compared to USD 2705.5 (p<0.001) for those who did not have it. Patients with a fracture generate a greater use of
resources, sanitation costs and work productivity losses.
Key words: Fractures, bone; Osteoporosis; Health resources; Costs and cost analysis (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La osteoporosis (OP) es una enfermedad caracterizada
por la disminucin de la masa sea y el deterioro de
la microarquitectura del tejido seo (1-4). En los pases
industrializados, la OP es considerada un problema
de salud pblica de gran magnitud y como la
enfermedad metablica sea ms prevalente, ya que
afecta al 35% de las mujeres mayores de 50 aos,
mientras que para edades superiores a 70 aos,

el porcentaje se eleva a 52% (3-8). No obstante, la
prevalencia de la OP puede plantear dificultades por
la definicin que se utilice; por los rangos de densidad
mineral sea que se establezcan para describir la
poblacin normal; por las tcnicas de medida usadas,
o por el subdiagnstico de los casos. Debido a ello,
algunos estudios epidemiolgicos valoran la OP a
travs de la evaluacin de su manifestacin clnica
Direccin de Planificacin, Badalona Serveis Assistencials SA. Barcelona, Espaa.

Documentacin Mdica, Hospital Germans Trias i Pujol. Barcelona, Espaa.
3
Direccin Asistencial, Badalona Serveis Assistencials SA. Barcelona, Espaa.
a
Mdico de familia, doctor en Medicina; b mdico especialista en documentacin mdica; c mdico internista
1
2
Citar como: Sicras-Mainar A, Navarro-Artieda R, Ibez-Nolla J. Uso de recursos y costos asociados a las fracturas en mujeres espaolas. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2012;29(3):350-6.
350
principal: las fracturas osteoporticas (FO), problema

estrechamente asociado con la enfermedad.
Estas fracturas se relacionan con tres localizaciones
principales: cadera, columna vertebral y mueca (1,3,4,9-11).
Los estudios realizados constatan grandes variaciones en
la incidencia y prevalencia de FO entre diferentes pases,
regiones, grupos poblacionales y medio residencial (1,3,4).
El hecho de que gran parte de las fracturas vertebrales
sean asintomticas podra explicar que algunos
trabajos sealen cifras superiores comparadas con
los estudios sobre fractura de cadera, mientras que
otros indican cifras similares o incluso inferiores.
Otros estudios realizados en Espaa, en mujeres de
ms de 65 aos, mostraron una incidencia global de
fractura de mueca de ms del doble en relacin a la
de cadera, y una incidencia similar a la de fractura de
hmero (12-16).
La OP tiene un gran impacto sobre el estado de
salud de la poblacin, y supone una gran sobrecarga
econmica para el sistema sanitario (17). Sin embargo, la
evidencia disponible sobre el impacto econmico de las
fracturas, ha sido mayoritariamente obtenida de modelos
experimentales de evaluacin econmica (18-20). El objetivo
de este trabajo fue determinar el uso de recursos y costos
(tanto sanitarios como prdida de productividad laboral)
posteriores a una fractura, en mujeres espaolas de edad
superior a 50 aos (potencialmente postmenopusicas)
en un mbito poblacional.
EL ESTUDIO
El presente trabajo es un estudio observacional de
carcter retrospectivo. Se bas en la revisin de los
registros mdicos (bases de datos informatizadas) de
pacientes seguidas en rgimen ambulatorio y hospitalario,
provenientes de un sector urbano-industrial y de nivel
socioeconmico medio-bajo. Las pacientes haban sido
atendidas en seis centros espaoles de atencin primaria
(AP), en el Hospital Municipal de Badalona o en el Hospital
Universitario Germans Tras y Pujol.
Se incluyeron los registros de mujeres mayores de 50
aos que demandaron atencin mdica y presentaron
algn tipo de fractura sea entre los aos 2003 y
2007. Se excluy la informacin de las pacientes
con antecedentes de neoplasia y de enfermedades
metablicas seas (raquitismo u osteomalacia,
hiperparatiroidismo y enfermedad sea de Paget). Se
utiliz como grupo control una cohorte formada por
mujeres mayores de 50 aos atendidas durante el
mismo periodo, con iguales criterios de exclusin, y sin
antecedentes de fracturas seas.
Recursos y costos en fracturas
El diagnstico de fractura sea se obtuvo a partir de

la Clasificacin Internacional de la AP (CIAP-2), en el
componente 7 de las enfermedades y problemas de
salud (21): fractura de cbito/radio (L72); fractura de
tibia/peron (L73); fractura de los huesos de la mano/
pie (L74); fractura de fmur/cadera (L75); fractura
vertebral (L76.1); fractura costal (L76.2); fractura de
hmero (L76.3), u otros tipos de fracturas (L76.9). Las
principales variables de estudio fueron: edad (continua
y por rangos) y antecedentes personales obtenidos a
partir de la CIAP-2 (21): hipertensin arterial (K86, K87);
diabetes mellitus (T89,T90); dislipemia (T93); obesidad
(T82); tabaquismo (P17); alcoholismo (P15, P16); todos
los tipos de fallos orgnicos (cardiaco, heptico y renal);
cardiopata isqumica (K74, K76, K75); accidente
vsculocerebral (K90, K91, K93); enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (R95); asma bronquial (R96), y
demencias o trastornos de memoria (P70, P20);
enfermedades neurolgicas: enfermedad de Parkinson
(N87); epilepsia (N88); esclerosis mltiple (N86) y
otras enfermedades neurolgicas (N99); sndrome
depresivo (P76); fibromialgia (L18); alteraciones
tiroideas (todos los tipos) y OP (L95). Como variable
resumen de la comorbilidad general, para cada
paciente atendida, se utiliz el ndice de comorbilidad
de Charlson (aproximacin a la gravedad) (22) y el
promedio de episodios por paciente. Se utiliz la tasa
de cambio 1 EUR = 1,31050 USD.
Los recursos a recoger en el estudio se definieron
teniendo en cuenta las caractersticas de la organizacin
y el grado de desarrollo de los sistemas de informacin
disponibles. Se consideraron costos directos sanitarios
(costos directos, perspectiva del financiador); los
relacionados con la actividad asistencial de los
profesionales (visitas mdicas, das de hospitalizacin,
urgencias, solicitudes diagnsticas o teraputicas y
medicacin dispensada), y se consideraron costos no
sanitarios (costos indirectos), los relativos a la prdida
de productividad laboral (nmero de bajas y das de
incapacidad laboral). La unidad de producto que sirvi
de base al clculo final (durante el periodo de estudio)
fue el paciente atendido, y el costo fue expresado por
paciente (costo unitario). Los diferentes conceptos de
estudio y su valoracin econmica se detallan en la
Tabla 1 (correspondientes al ao 2006). Las diferentes
tarifas se obtuvieron a partir de la contabilidad analtica
de los centros, excepto para la medicacin y para los
das de baja laboral. El costo de la medicacin se
calcul a partir de las prescripciones (recetas mdicas
agudas, crnicas o a demanda) tomando el precio
de venta al pblico por envase en el momento de la
prescripcin y para el costo de los das de baja laboral
se utiliz el salario mnimo interprofesional (fuente:
Instituto Nacional de Estadstica). Para las pacientes
351
Sicras-Mainar A et al.
Tabla 1. Costos unitarios de los recursos sanitarios y de

las prdidas de productividad laboral, ao 2006.
Recursos sanitarios y no sanitarios
Visitas mdicas
Visita mdica a atencin primaria
Visita mdica a urgencias
Hospitalizacin (un da)
Visita mdica a atencin
especializada
Pruebas complementarias
Pruebas de laboratorio
Radiologa convencional
Pruebas diagnsticas/teraputicas
Productividad laboral
Costo por da no trabajado
Costos unitarios
USD
28,6
145,1
396,3
128,9
27,5
22,8
45,9
68,8
Fuente de los recursos sanitarios: contabilidad analtica propia.
sin fractura se contabilizaron los recursos utilizados

durante el ao 2006. El seguimiento de estos pacientes
fue de un ao.
El estudio fue aprobado por el Comit de tica de
Investigacin Clnica del Hospital Universitario Germans
Tras y Pujol de Badalona (Barcelona, Espaa). Se

efectu un anlisis estadstico descriptivo, univariado
con valores de media, desviacin estndar (DE) e
intervalos de confianza (IC) del 95%. En el anlisis
bivariado se utilizaron las pruebas de t de Student y chi
cuadrado. Se efectu un anlisis de regresin logstica
para corregir las variables asociadas a la presencia de
fractura (variable dependiente). La comparacin del costo
total (ambulatorio y hospitalario) se realiz segn las
recomendaciones de Thompson y Barber (23), quienes
sugieren el uso de pruebas paramtricas a pesar
de seguir una distribucin no normal. Se realiz
anlisis de la covarianza (ANCOVA), con la edad y
el ndice de Charlson como covariables (estimacin
de medias marginales con ajuste de Bonferroni). Se
utiliz el programa SPSS versin 17, estableciendo
una significacin estadstica para valores de
p<0,05.
Para el perodo de estudio se incluyeron los registros de
19 022 mujeres que cumplan con los criterios de inclusin.
La edad media fue de 65,8 aos, el promedio del ndice
de Charlson fue de 0,4 y el promedio de episodios/ao de
6,8. Las fracturas ms frecuentes fueron las de cbito/radio
Tabla 2. Caractersticas generales de los pacientes segn presencia o ausencia de fractura sea.
Grupos de estudio
Datos sociodemogrficos
Edad
Comorbilidad general
Promedio de episodios
ndice de Charlson
Comorbilidad asociada
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Dislipemia
Obesidad
Fumadores activos
Alcoholismo
Cardiopata isqumica
ACV
Eventos cardiovasculares
Insuficiencias orgnicas
Asma bronquial
EPOC
Neuropatas
Demencias
Sndrome depresivo
Fibromialgia
Alteraciones tiroideas
Osteoporosisa
Sin fracturas
n=17685
Con fracturas
n=1337
Total
n=19022
65,4 (11,2)
70,9 (11,5)
65,8 (11,3)
<0,001
6,5 (3,9)
0,4 (0,6)
7,9 (4,3)
0,5 (0,7)
6,8 (3,9)
0,4 (0,7)
<0,001
<0,001
42,7%
14,7%
41,2%
19,8%
10,5%
0,6%
4,1%
6,2%
9,5%
9,3%
5,7%
1,7%
0,9%
2,3%
24,3%
8,6%
8,1%
32,4%
52,0%
20,0%
44,8%
22,3%
5,7%
1,3%
6,7%
10,6%
15,8%
13,4%
7,0%
3,2%
1,5%
6,3%
30,0%
20,1%
19,4%
48,5%
43,4%
15,0%
41,4%
20,0%
10,1%
0,6%
4,3%
6,5%
9,9%
9,6%
5,8%
1,8%
1,0%
2,5%
24,7%
9,4%
9,0%
34,2%
<0,001
<0,001
0,008
0,025
<0,001
0,002
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
NS
<0,001
0,045
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
ACV: accidente cerebro vascular, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Valores expresados en media (DE: desviacin estndar) o porcentaje; p: significacin estadstica; NS: no significativo.
a
Diagnstico de OP referido al momento de realizar el anlisis.
352
Tabla 3. Uso de recursos sanitarios y no sanitarios segn la ausencia o presencia de fractura sea.
Grupos de estudio
Sin fracturas
n=17685
Con fracturas
n=1337
Total
n=19022
11,7 10,7
16,0 13,0
12,1 10,0
<0,001
4,9 3,9
6,4 4,4
5,0 3,9
<0,001
2,1 2,5
2,8 2,7
2,2 2,5
<0,001
0,1 0,4
0,3 0,7
0,1 0,6
<0,001
Visitas mdicas (especializada)
2,5 3,6
4,4 3,7
2,6 3,6
<0,001
Das de hospitalizacin
0,4 2,7
1,0 5,1
0,5 3,0
<0,001
Consultas a urgencias
0,4 0,8
0,7 1,1
0,4 0,9
<0,001
10,2 45,2
11,0 43,2
10,3 45,0
NS
Recursos sanitarios
Visitas mdicas (atencin primaria)
Recursos no sanitarios
Das de incapacidad laboral
Valores expresados en media (DE: desviacin estndar); p: significacin estadstica; NS: no significativo.
(23,3%) y las de la mano/pie (21,3%). En la correccin del

modelo logstico, las pacientes con fractura se asociaron
con OP (OR: 3,2), fibromialgia (OR: 2,4), alteraciones
tiroideas (OR: 2,2) y demencia (OR: 1,7), p<0,05 en todos
los casos. En la Tabla 2 se muestran las caractersticas
sociodemogrficas y las comorbilidades de las pacientes.
25,5%, respectivamente (costo promedio/unitario:

USD 2070 y USD 706; p<0,001). En la Tabla 4 se
muestran los costos no corregidos de los dos grupos
estudiados. La Tabla 5 seala el modelo de costos
corregidos.
La Tabla 3 muestra los recursos anuales utilizados

segn la presencia o no de fractura. Globalmente
(considerando conjuntamente la poblacin con y
sin fractura) los costos totales desagregados en
sanitarios (directos) y prdidas de productividad
laboral (no sanitarios, indirectos) fueron del 74,5 y
Discusin
El presente estudio pretende determinar el uso de
recursos y costos (sanitarios y prdida de productividad
laboral) debidos a las fracturas seas en mujeres
espaolas de edad superior a 50 aos (potencialmente
Tabla 4. Modelo no corregido de costos sanitarios y no sanitarios segn la ausencia o presencia de fractura sea.
Grupos de estudio
Sin fracturas
n=17685
Con fracturas
n=1337
Total
n=19022
USD
USD
USD
1984,3 1627,1
3204,0 2373,7
2069,9 1707,0
<0,001
1436,9 1037,1
2125,7 1252,4
1485,3 1062,2
<0,001
Visitas mdicas
651,6 363,4
710,7 439,9
534,0 371,1
<0,001
135,7 81,5
176,7 92,8
138,6 82,3
<0,001
48,7 43,9
63,1 46,3
49,9 44,2
<0,001
6,2 15,5
12,4 24,5
6,7 16,4
<0,001
Prescripcin farmacutica
725,7 757,7
1162,8 960,9
756,4 778,4
<0,001
Costos sanitarios totales

Costos en atencin primaria
Costos en atencin especializada
547,3 1002,1
1078,3 1723,5
584,7 1073,8
<0,001
Visitas mdicas
321,6 352,4
568,8 366,2
339,0 356,6
<0,001
Hospitalizacin
168,6 829,1
412,9 1556,8
185,8 900,9
<0,001
57,1 93,8
96,5 126,4
60,0 96,7
<0,001
Costos no sanitarios (productividad)
703,6 2373,4
757,6 2271,6
707,3 2366,4
NS
Costos totales
2687,7 2914,6
3961,6 3231,4
2777,3 2948,4
<0,001
Urgencias
Valores expresados en media (DE: desviacin estndar); p: significacin estadstica; NS: no significativo.
353
Tabla 5. Modelo de costos corregidos sanitarios y no

sanitarios segn la ausencia o presencia de fractura
sea.
Sin fracturas
n=17685
Con fracturas
n=1337
USD (IC95%)
USD (IC95%)
Costos
sanitarios totales
2018,1
(1988,6 - 2760,2)
2757,2
(2650,1 - 2863,7)
<0,001
- Costos en
atencin
primaria
1459,7
(1441,0 - 1477,7)
1822,3
(1758,1 - 1887,7)
<0,001
- Costos en
atencin
especializada
558,2
(538,4 - 1164,6)
934,8
(860,7 - 1008,7)
<0,001
Costos no
sanitarios
687,5
(641,9 - 731,1)
969,4
(805,3 - 1133,5)
0,001
2705,5
(2650,1 - 2760,2)
3726,6
(3525,1 - 3928,1)
<0,001
Costos totales
pa
Valores expresados en media; p: significacin estadstica; IC: intervalo

de confianza. a Modelo de ANCOVA.
postmenopusicas), en comparacin con un grupo

control formado por una poblacin de referencia de
caractersticas similares pero sin fractura. Si bien el mayor
porcentaje del costo se genera durante el primer ao de
seguimiento, este no se limita almencionado periodo.
Cabe destacar que, sin una adecuada estandarizacin
de las metodologas, los resultados obtenidos deben
ser interpretados con prudencia, y dentro del escenario
de proveedor de servicios propio. Ello nos obliga a ser
cautelosos en la valoracin de la validez externa de
dichos resultados (24).
El estudio mostr que el 34,2% de las mujeres de
edad superior a 50 aos tenan OP y que el 7% tuvo
algn tipo de fractura. Los valores de prevalencia
de la OP concuerdan con la mayora de los estudios
revisados (1,3,4,9,10). No obstante, en cuanto al riesgo
de padecer una fractura y su localizacin anatmica,
la comparacin de los resultados ofrece mayor
dificultad, en funcin del mbito de realizacin y la
metodologa del trabajo. En este aspecto, algunos
autores sugieren que casi la mitad de las mujeres
sufrirn alguna FO antes de llegar a los 70 aos (3,8).
En general, 20% sufrir una fractura de mueca,
25% una fractura vertebral y la cantidad de mujeres
con fractura de cadera se ir incrementando, por
el envejecimiento progresivo de la poblacin (9,11).
El porcentaje de fractura ms bajo, en la serie
estudiada, se observ en la fractura vertebral. Esta
circunstancia podra explicarse por el hecho de que
gran parte de estas son asintomticas, o tal vez por
un efecto de subregistro. Un estudio realizado en
Espaa en mujeres de ms de 65 aos, mostr una
incidencia global de fractura de mueca mayor al
doble en relacin con la de cadera, y una incidencia
354
similar a la de fractura de hmero (15). Nuestro estudio

est ms relacionado con este tipo de resultados de
base poblacional (1,3,9,25,26).
Es conocido que no todos los pacientes experimentan
un restablecimiento completo despus de la fractura,
ya que alrededor del 35% de estos enfermos sufren
sntomas persistentes. Adems, el costo de las FO va
mucho ms all del propio tratamiento, ciruga en cada
caso, rehabilitacin y calidad de vida del paciente.
La fractura de cadera produce una discapacidad que
implica la necesidad de asistencia, dado que un gran
porcentaje de estas personas no pueden efectuar sus
labores cotidianas. La fractura vertebral se relaciona
con presencia de deformaciones hasta en un 25% de
los casos, mientras que la fractura de mueca presenta
una discapacidad mucho ms reducida, con solo un
2% de los pacientes que tendran alguna dependencia
residual (27).
El costo total (sanitario/no sanitario) promedio por paciente
fue mayor en las pacientes que presentaron una fractura
con relacin al grupo de referencia, siendo los costos ms
importantes los utilizados en AP. En un estudio de casos y
controles efectuado en los Estados Unidos, el valor medio
de los costos mdicos fue de USD 761 y 625 para los
casos y controles, y USD 3884 y 712, respectivamente,
al cabo de un ao despus de la fractura. El mayor costo
fue para la fractura de cadera (USD 11241), seguido de
las vertebrales y de las de mueca (USD 1955 y 1628,
respectivamente) (28). Desai et al., al comparar los costos
totales de la atencin en mujeres con OP y fractura,
observ que el 68% de las pacientes en los grupos de
fracturas estaba recibiendo terapia con medicamentos
para su prevencin, y que el mayor porcentaje del
costo se concentr en los servicios ambulatorios (38%),
seguido por servicios de hospitalizacin (24%) y farmacia
(21%) (29). Ante la falta de estudios comparativos y con
las limitaciones metodolgicas en cuanto a la posibilidad
de comparacin, nuestros resultados ofrecen una cierta
similitud porcentual con los de estos estudios.
Las posibles limitaciones del presente estudio se
relacionan con la categorizacin de la enfermedad,
el posible sesgo de clasificacin de las pacientes y el
mtodo de clculo de los costos, atribuibles al sistema
de informacin desarrollado. Asimismo, al ser un estudio
con diseo observacional retrospectivo, tambin se
ve afectado por el subregistro. Otra posible limitacin
del estudio hace referencia a las fracturas expuestas,
que requieren un tratamiento diferente por ciruga
reconstructiva u otro tipo de rehabilitacin; por lo que
podra asumirse un costo diferente. Adems, no existe
un nico protocolo de actuacin, por lo que el clculo
de los costos est sujeto a la variabilidad de la prctica
clnica. Al no haber actualizado las tarifas del estudio

al periodo de reclutamiento de los pacientes, los costos
obtenidos pueden sufrir cierto grado de incertidumbre.
Cabe destacar que se utiliz una fuente secundaria
de informacin, por lo que las pacientes no fueron
interrogadas o evaluadas directamente. El presente
estudio se ha realizado en un rea geogrfica limitada
y, en consecuencia, difcilmente generalizable. Por
ello, sera interesante reproducir el estudio en otras
organizaciones o reas sanitarias.
El xito de la atencin a los pacientes con enfermedades
crnicas, como la FO debera basarse en intervenciones
de equipos pluridisciplinarios, que promuevan
intervenciones efectivas, en las que los pacientes
estn altamente comprometidos en su autocuidado.
En conclusin, las pacientes con fracturas generan un
mayor costo sanitario y prdida de productividad laboral

en comparacin con una cohorte similar sin fracturas.
Adems, es importante destacar que casi la mitad
de las pacientes que sufrieron una fractura tenan un
diagnstico previo establecido de OP.
Contribuciones de autora: ASM y RNA participaron en
la concepcin y diseo del trabajo, anlisis e interpretacin
de datos, y redaccin de la primera versin del manuscrito,
JIN particip en la interpretacin de datos, y redaccin de la
primera versin del manuscrito. Todos los autores revisaron en
forma crtica versiones preliminares del manuscrito y aprobaron
la versin final del trabajo.
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Correspondencia: Antoni Sicras Mainar

Direccin: C. Gaiet Soler, 6-8 entlo. 08911
Badalona. Barcelona, Espaa.
Telfono: 935072684
Correo electrnico: asicras@bsa.cat
Simposio
Consecuencias de la obesidad en el
nio y el adolescente: un problema que
requiere atencin
CONSEQUENCES OF OBESITY IN CHILDREN AND TEENAGERS: A PROBLEM THAT
REQUIRES ATTENTION
Reyna Liria1,a
Instituto de Investigacin Nutricional. Lima, Per
Nutricionista
Recibido: 26-06-12; Aprobado: 25-07-12
1
a
RESUMEN
La obesidad es una pandemia mundial y los nios son un grupo vulnerable. En Amrica se estim que en el ao
2010 el 15,2% de los menores 18 aos la podra sufrir. La obesidad en la niez y la adolescencia tiene un impacto
negativo en la salud y carga de enfermedades en esa etapa de vida y, posteriormente, en la adultez, cobrando
un impacto negativo en la economa de un pas debido a que se incrementa el riesgo de enfermedades crnicas,
los gastos de salud y los costos indirectos como consecuencia de la enfermedad. El Per est en un proceso
de transicin epidemiolgica, donde no se ha solucionado los problemas de desnutricin y ya cuenta con altas
tasas de obesidad infantil (10% en nios menores de cinco aos); estando dentro de uno de los pases con mayor
incremento de la obesidad infantil en los ltimos aos a nivel Latinoamericano. La niez y adolescencia son
consideradas periodos crticos porque en estas etapas se instalan los hbitos alimentarios y de actividad fsica,
y porque gran parte de los nios y adolescentes obesos seguirn sindolo al llegar a adultos. Por ello, es crucial
buscar estrategias e intervenciones que prevengan el sobrepeso y la obesidad infantil y del adolescente para as
mejorar las condiciones de salud de un pas.
Palabras clave: Sobrepeso; Obesidad; Nio; Adolescente; Causa; Impactos en la salud (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Obesity is a worldwide pandemic and children are a vulnerable group. In America, it was estimated that in 2010,
15.2% of 18 year-old children could suffer from this. Obesity in children and teenagers has a negative impact on
health and on the load of diseases at this stage of life, and later on in adulthood, having a negative impact on the
economy of a country due to the rise of risks of chronic diseases, health expenses and indirect costs as a result of
the disease. Peru is going through an epidemiological transition, with unsolved malnutrition problems and high child
obesity rates (10% of children under five), thus being one of the countries with a higher increase of child obesity in
recent years in Latin America. Childhood and adolescence are considered critical periods because eating habits and
physical activity start at this point; and because most obese children and teenagers will maintain those habits until
they reach adulthood. For this reason, it is essential to seek strategies and interventions that prevent overweight and
obesity among children and teenagers in order to improve the health conditions of a country.
Key words: Overweight; Obesity; Child; Adolescent; Causality; Impacts on health (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La obesidad, enfermedad que se puede iniciar desde
la infancia, es considerada un problema de salud pblica tanto en pases desarrollados como en aquellos
en vas de desarrollo. Desde 1997 un comit de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
hizo notar sobre la epidemia y advirti que si no se
haca algo al respecto, millones de personas a nivel

mundial estaran en riesgo de sufrir enfermedades
crnicas (diabetes, hipertensin, ateroesclerosis, enfermedad cardiovascular, etc.) y que esto traera un
alto impacto en la morbilidad y mortalidad (1,2).
La OMS estim en el 2005 que 1600 millones de adultos
(mayores de 15 aos) sufran de sobrepeso, y 400
Citar como: Liria R. Consecuencias de la obesidad en el nio y el adolescente: un problema que requiere atencin. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):357-60.
357
Simposio: Nutricin
Liria R
millones de obesidad, cifra que en el 2012 alcanzara

a 2300 millones con sobrepeso y 700 millones con
obesidad (3). Este problema es particularmente grave en la
infancia, la IOTF (International Obesity Task Force) estim
que 155 millones de nios (1 a 10 aos, 2004) sufran
sobrepeso u obesidad (4) y la OMS estim 43 millones
(menores de 5 aos, 2010) (5). En Amrica el 9,6% de los
nios en edad escolar tenan obesidad en el 2000 y se
estim que aumentara a 15,2% para el 2010 (6).
en Per es un problema ms prevalente en poblacin

con mayores recursos econmicos, no obstante, no
deja de estar presente entre los pobres, en los que se
ha observado un incremento de la obesidad entre los
aos 1991 y 2000. En los no pobres, entre estos aos,
hubo un incremento de 32,4% en los nios menores
de 5 aos (de 10,8 a 14,3%) y en los pobres extremos
el incremento fue de 29,1% (de 7,9 a 10,2%) (14).
En Per, el 10% de nios menores de cinco aos sufren de obesidad (ms de dos desviaciones estndar
peso/talla tomando la referencia de la OMS, Encuesta Nacional Demogrfica y de Salud Familiar-ENDES
2007-2008) (7); mientras que 35% de las mujeres en
edad frtil sufren de sobrepeso y 16% de obesidad
(IMC entre 25 y 29,9 y mayor a 30,0 respectivamente; ENDES 2010) (8). La ENINBSC (Encuesta Nacional
de Indicadores Nutricionales, Bioqumicos, Socioculturales Relacionados con las Enfermedades Crnicas Degenerativas, 2004-2005) mostr que el 31%
de hombres y 39% de mujeres mayores de 20 aos
tienen sobrepeso; mientras que 12% de hombres y
20% de mujeres tienen obesidad (9). Un estudio que
compar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en
nios menores de 5 aos en Latinoamrica, encontr
que Per tiene la mayor proporcin de nios con sobrepeso (entre 1 a 2 desviaciones estndar de peso/
talla); adems, ocupa el sexto lugar en obesidad
(mayor o igual a 2 desviaciones estndar de peso/
edad) y es uno de los tres primeros pases con mayor
incremento de la obesidad en los ltimos aos en la
regin (10).
NIEZ COMO PERIODO CRTICO

PARA EL DESARROLLO DE OBESIDAD
Y ENFERMEDADES CRNICAS
Per est viviendo cambios econmicos importantes: en

los ltimos aos ha mejorado la economa, ha disminuido
la desigualdad y ha mejorado el ingreso per cpita. La
economa est ubicada entre las de mejor desempeo
en Amrica Latina desde el 2002. Entre los aos 2006
y 2008 el PBI (Producto Bruto Interno) creci 7,7; 8,9;
y 9,8% respectivamente. Incluso, en el ao 2009,
mientras que las dems economas latinoamericanas
mostraron una tasa negativa en promedio (-2,3%), Per
mostr un 0,9% de incremento del PBI (11). El ingreso
nacional bruto per cpita en 2009 se estim en USD
7950 (12). El ltimo informe del PNUD (Programa de
las Naciones Unidas para el Desarrollo, 2011), ubic
a Per en uno de los cinco pases de la regin cuyos
niveles de desigualdad interna disminuyeron en los
ltimos 10 aos (usando el ndice de Desarrollo
Humano ajustado por desigualdad) (13). Este es un
buen indicador para el pas; sin embargo, este cambio
positivo podra venir acompaado de un incremento
del sobrepeso y obesidad en la poblacin, incluyendo
nios y adolescentes. En los ltimos aos, la obesidad
358
Las prcticas de alimentacin infantil influyen en el

peso del nio. La lactancia (5,15-18), en especial la exclusiva (19), se ha asociado con menor riesgo de exceso
de peso. Introducir alimentos diferentes a la leche materna antes de los cuatro meses de edad tambin se
ha asociado con mayor obesidad infantil (5). La alimentacin en la primera infancia es importante porque las
preferencias alimentarias pueden ser innatas o aprendidas, por exposicin ambiental repetida a alimentos
no saludables: altos en grasa, azcares y densamente
energticos (20). Por otro lado, las golosinas y las entrecomidas altas en energa, y el incremento de las porciones han contribuido al incremento de la obesidad.
De igual manera, las bebidas azucaradas (gaseosas,
jugos, refrescos) que, aunque no tienen alta densidad
energtica, provee caloras que son asimiladas fcilmente por el organismo (21-22).
La actividad fsica es un componente importante en la
regulacin del gasto energtico (18). El desarrollo tecnolgico (horas viendo televisin, computadora, video-juegos) (5,16,23-25), y el ambiente escolar, se han asociado con
menor gasto energtico (26). Las horas viendo televisin
no solo podran disminuir el tiempo de actividad fsica
en el nio (24), sino que la alta exposicin a comerciales
televisivos inducira al consumo de alimentos altamente
energticos (25,27).
CONSECUENCIAS A CORTO PLAZO

DE LA OBESIDAD EN NIOS
En los ltimos aos, la obesidad infantil se ha asociado
con la aparicin de alteraciones metablicas (dislipidemias, alteracin del metabolismo de la glucosa, diabetes,
hipertensin, entre otras) a edades ms tempranas (28).
La Asociacin Americana de Diabetes inform que el
85% de los nios con diagnstico de diabetes tipo 2
tienen sobrepeso u obesidad; adems, 10% de nios
con obesidad podran sufrir de tolerancia alterada a la
glucosa. En adolescentes con obesidad, se encontr

que el 25% presentan hipertensin, 39% bajos niveles
de HDL, y 46% altos niveles de triglicridos (frente a
4, 18 y 17% en adolescentes con peso adecuado respectivamente). Del mismo modo, se ha descrito que
adolescentes con oligomenorrea y obesidad estn
en mayor riesgo de desarrollar sndrome poliqustico
ovrico. El 77% de nios obesos en China mostraron
hgado graso y en EE.UU. se encontr que casi todos
o todos los nios con esteatosis tenan obesidad (en
un grupo reducido de nios). El apnea del sueo ha
sido observada hasta en 50% de nios con obesidad
en EE.UU. Tambin se encontr dos veces mayor prevalencia de asma en nios con obesidad en Alemania,
Israel y EE.UU. Otro problema del exceso de peso es
el estrs mecnico, haciendo susceptible al nio de
anormalidades ortopdicas y fracturas (4).
Un nio obeso puede sufrir discriminacin social, baja
autoestima y depresin (4). Se ha asociado la obesidad
en la infancia y adolescencia con mayor probabilidad de
presentar desrdenes de la alimentacin (bulimia). Por
otro lado, algunos estudios transversales han asociado
a la obesidad en este periodo con burlas, bullying, marginacin y pobres resultados acadmicos. Asimismo,
se ha descrito que nios y adolescentes con obesidad
informan mayores limitaciones funcionales, fsicas y
psicosociales lo que repercutira en una baja calidad de
vida debido al estigma social y las consecuencias de la
obesidad sobre la salud (4, 29).
CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO

DE OBESIDAD EN NIOS
Se estima que 40%, o ms, de los nios, y 70% o ms
de los adolescentes con obesidad, llegarn a ser adultos obesos, con un impacto negativo en la salud y en
la carga de enfermedad (30). Nios y adolescentes con
sobrepeso y obesidad tienen mayor riesgo de presentar enfermedades crnicas (enfermedad cardiovascular,
ciertos tipos de cncer, diabetes y asma) en la edad
adulta, aunado a elevada mortalidad por estos problemas de salud (31).
Las enfermedades agudas y crnicas asociadas
con el exceso de peso no solo afectan la calidad de
vida del individuo sino que tambin incrementan el
costo individual, de la sociedad, costos de salud y
baja productividad. Se ha estimado que la obesidad
representa entre el 2 a 8% de los gastos en cuidados
de salud (aunque se menciona que los datos son muy
Obesidad en el nio y adolescente
conservadores y podran ser mayores). Asimismo, en

EE. UU. se ha estimado que el gasto de un paciente
obeso frente a un paciente con peso normal es 46%
mayor en hospitalizacin, 27% mayor en consulta
mdica y 80% mayor en medicinas. Por otro lado,
la obesidad igualmente trae como consecuencia
costos indirectos por disminucin de aos perdidos
por discapacidad, incrementada mortalidad antes de
la jubilacin, jubilacin adelantada, pensiones por
discapacidad y reducida productividad por ausentismo
en el trabajo. Por todas las consecuencias indirectas
de la obesidad, se piensa que estos costos son incluso
mayores que los costos mdicos (32).
CARGA DE ENFERMEDAD
La carga de enfermedad es una medida de la brecha
entre el estado de salud actual y una situacin ideal en
donde todos viven hasta una edad avanzada libre de
enfermedad y discapacidad. El sobrepeso y la obesidad
causan la muerte de alrededor de 2,8 millones de personas en el mundo en forma directa o indirecta, asociadas
con enfermedades crnicas no transmisibles (2004) (1).
Se estima que 44% de la carga de diabetes, 23% de
enfermedad coronaria isqumica y entre 7 a 41% de
ciertos tipos de cncer son atribuidos a la obesidad (21).
Como consecuencia de la elevada carga de la enfermedad se ha mostrado que la obesidad aumenta la carga
econmica en un pas (6,31).
CONCLUSIONES
La obesidad se ha convertido en los ltimos aos en una
pandemia mundial que afecta a la poblacin de todos
los grupos de edad. Este problema en la infancia y adolescencia se vuelve muy importante porque las prcticas
de alimentacin y actividad fsica en esta edad repercuten en el estado de salud del nio y, posteriormente, en
la salud del adulto y en la economa del pas. Per es un
pas cuya economa ha mejorado en los ltimos aos,
pero unido a esto tambin la prevalencia de sobrepeso y
obesidad se ha incrementado. Es necesario buscar estrategias que ayuden a prevenir y disminuir el problema
y evitar las consecuencias en la salud y economa para
el individuo, familia, comunidad y pas.
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Correspondencia: Reyna Liria

Direccin: Av. La Molina 1885, Lima 12, Per
Telfono: (0511) 3496023
Correo electrnico: rliria@hotmail.com
Simposio
Determinantes del sobrepeso y la

obesidad en nios en edad escolar
en per
DETERMINING FACTORS OF OVERWEIGHT AND OBESITY IN CHILDREN AT SCHOOL
AGE IN PERU
Monica L. Mispireta1,a
Division of Health Sciences, Idaho State University. Idaho, EE.UU.
Mdico maestra en Ciencias de la Salud
1
a
RESUMEN
La obesidad en escolares es un problema que se encuentra en incremento en el Per. Est concentrado en las
zonas urbanas, principalmente en Lima donde uno de cada tres nios tiene exceso de peso. Un estudio inicial
en 80 colegios de Lima mostr que ms importante sera la falta de actividad fsica que el volumen de la ingesta
para explicar el sobrepeso y la obesidad en escolares. Se requieren estudios ms detallados al respecto. A pesar
de la limitada informacin disponible de sus determinantes, es necesario implementar medidas culturalmente
apropiadas para combatirla como parte de las polticas nutricionales actuales, y as prevenir que el problema
contine incrementndose y que la sostenibilidad del sistema de salud no se vea afectada.
Palabras clave: Obesidad; Sobrepeso; Nio; Estado nutricional; Actividad fsica (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Obesity in children at school age is an increasing problem in Peru. It concentrates in urban areas, mainly in Lima
where one out of three children is overweight. An initial study in 80 schools in Lima showed that the lack of physical
activity would have a greater impact on overweight and obesity in school children than the amount of food intake.
More detailed studies are required. In spite of the limited information available regarding its determining factors, it is
necessary to implement culturally-sensitive measures to fight this problem as part of the current nutritional policies,
and prevent the problem from spreading, making sure the sustainability of the health system is not affected.
Key words: Obesity; Overweight; Child; Nutritional status; Motor activity (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
No existe duda que la obesidad es un problema de
salud pblica a nivel global, y que se encuentra en
incremento en muchos pases en desarrollo. A nivel
mundial, existen muchos estudios que han cuantificado
el problema en la poblacin adulta; sin embargo, para la
poblacin infantil, incluyendo escolares, la informacin
es limitada (1). Adems, en nios existe el problema de
falta de concordancia en la definicin de sobrepeso
y obesidad, lo que hace problemtico el estudio de
tendencias y su comparacin entre poblaciones (2).
Dentro de la poblacin infantil, un subgrupo con riesgo
elevado de desarrollar obesidad son los nios en edad
escolar. En los nios pequeos, el hogar es su principal
ambiente fsico y social. Con el paso de los aos, el
ambiente al que estn expuestos se va ampliando

y se vuelve ms complejo y menos controlado. Las
percepciones y decisiones nutricionales, as como de
actividad fsica son afectadas por el ambiente y en los
nios en edad escolar estn determinadas principalmente
por las opciones disponibles en el hogar, la comunidad y
la escuela (3). La complejidad de la interrelacin de estos
factores resulta desafiante al momento de desarrollar e
implementar programas enfocados a tratar y prevenir la
obesidad en este grupo poblacional.
En Per, la mayora de informacin nutricional
recolectada de manera sistemtica proviene de las
encuestas demogrficas y de salud familiar (ENDES) y
de las encuestas del Monitoreo Nacional de Indicadores
Nutricionales (MONIN) (4), que se concentran en los
mismos grupos poblacionales que las ENDES. La
Citar como: Mispireta ML. Determinantes del sobrepeso y la obesidad en nios en edad escolar en Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):361-5.
361
Simposio: Nutricin
cantidad de informacin disponible sobre la prevalencia

y determinantes de obesidad en nios en edad escolar
en Per es muy limitada; por lo tanto, no se conoce con
exactitud la extensin del problema, ni las tendencias y
factores asociados a este. Entre los aos 1998 y 2001,
como parte del MONIN, se recolect informacin nutricional
de nios en edad escolar (de cinco a catorce aos de
edad); de quienes residan con menores de cinco aos, y
de mujeres en edad frtil (5). Los nios fueron clasificados
con riesgo de sobrepeso si se encontraban en el percentil
85-94 del ndice de Masa Corporal (IMC), y con sobrepeso
si se hallaban en el percentil 95 o ms, usando como
referencia las curvas de crecimiento recomendadas por
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) desarrolladas
por el Centro Nacional de Estadsticas de Salud de los
Estados Unidos (National Center for Health Statistics
NCHS) (6). A nivel nacional, se encontr un incremento
de 0,7% en la prevalencia de riesgo de sobrepeso entre
1998 (9,9%) y 2001 (10,6%), y un incremento de 1,2%
en la prevalencia de sobrepeso (3,2% en 1998 y 4,4%
en 2001). Al evaluar tendencias de acuerdo a regin, no
se encontr un incremento significativo en la prevalencia
de riesgo de sobrepeso o sobrepeso en la mayora de
regiones; sin embargo, la prevalencia de sobrepeso en
Lima Metropolitana se increment a ms del doble en el
periodo de estudio (de 5,6% en 1998 a 12,2% en 2001).
A pesar de que el proceso de seleccin no produce una
muestra representativa de la poblacin en edad escolar
de Per, debido a que la metodologa de seleccin fue
la misma para los MONIN 1998-2001, y la definicin
de riesgo de sobrepeso y sobrepeso son consistentes
en sus informes, resulta adecuado hacer un anlisis
de tendencias usando estos datos. Lamentablemente,
los datos no fueron presentados de acuerdo al rea de
residencia (urbano/rural), o al sexo.
En 2007, se realiz un estudio de prevalencia de
sobrepeso y obesidad representativo de escolares entre
3.er a 6.o grados de primaria (7-14 aos de edad) en
Lima Metropolitana y Callao (7). En este estudio tambin
se clasific sobrepeso y obesidad empleando como
referencia las curvas de crecimiento recomendadas
por la OMS (6), y se encontr una prevalencia de 20,6%
de sobrepeso y 15,5% de obesidad. La prevalencia
de sobrepeso y obesidad fue mayor en las escuelas
privadas que en las estatales (obesidad: 23,3% frente
a 18,3%, sobrepeso: 21,6% frente a 10,3%), no hubo
diferencias en la prevalencia de sobrepeso de acuerdo
a sexo, aunque s para obesidad, pues fue mayor en
hombres (19% en hombres y 12% en mujeres). Los datos
ms recientes de prevalencia de obesidad en nios en
edad escolar en Per corresponden a los de la Encuesta
Nacional de Hogares (ENAHO) de 2008 (8); la muestra
incluida es representativa de los hogares de Per. En
este estudio se defini sobrepeso usando tambin como
362
Mispireta ML
referencia las curvas de crecimiento recomendadas

por la OMS; sin embargo, no se menciona el punto de
corte usado para definir sobrepeso; en el grupo de nios
de 5-9 aos de edad se encontr una prevalencia de
sobrepeso de 7,8% a nivel nacional, la cual fue mayor
en los residentes de rea urbana (11,4%) que en los de
rea rural (2,7%). Adicionalmente se encontr que la
prevalencia de sobrepeso disminuye con decrecientes
niveles de pobreza extrema (2,1% en pobres extremos,
5,4% en pobres no extremos, y 11,8% en no pobres).
A pesar de la escasa informacin disponible de obesidad
en los nios en edad escolar, y la falta de consistencia en
su definicin, existe evidencia razonable para concluir que
obesidad en escolares es un problema que se encuentra
en incremento en el Per, y que est concentrado en las
zonas urbanas, principalmente en Lima. Estos resultados
son consistentes con la informacin disponible en nios
menores de cinco aos y mujeres en edad frtil, los
cuales tambin muestran mayores incrementos en la
prevalencia de sobrepeso y obesidad concentrados en
zonas urbanas, principalmente en Lima (9). Dado que
Lima contiene aproximadamente la cuarta parte de la
poblacin de Per, resulta necesario cuantificar mejor
la extensin del problema en este grupo poblacional
y mejorar nuestro nivel de entendimiento de sus
determinantes para implementar medidas culturalmente
apropiadas dirigidas a reducir y prevenir el problema de
la obesidad infantil.
DETERMINANTES DE OBESIDAD EN
NIOS EN EDAD ESCOLAR EN PER
Per, al igual que muchos pases en desarrollo, est
sobrellevando cambios en los patrones de alimentacin y
actividad fsica que se ven asociados con un incremento
en sobrepeso y obesidad en la poblacin (9). Si bien un
balance calrico positivo es el principal determinante
de la ganancia excesiva de peso, existen factores
socioeconmicos, ambientales y culturales que tambin
son importantes para el desarrollo de sobrepeso y
obesidad.
Al igual que los datos de prevalencia y tendencias de
obesidad en nios en edad escolar en Per, la informacin
disponible de sus determinantes es limitada. En el mismo
estudio realizado en escolares de 3.er a 6.o de primaria
en 2007, se compar ingesta y actividad fsica en una
submuestra aleatoria de nios con obesidad (percentil
IMC > 95) y otra, con peso adecuado (IMC entre percentil
18 y 85) (7). En este estudio se encontr que en promedio
los nios con obesidad ingeran 200 kilocaloras (kcal)
menos (p=0,03) y gastaban 225 kcal ms de actividad
fsica (p=0,02) por da, al compararlos con los nios de
peso adecuado. Sin embargo, al tomar en cuenta el

peso del nio, los nios de peso adecuado gastaron en
promedio 67% ms caloras de actividad fsica por kilo de
peso que los nios con obesidad. Dato importante fue que
independientemente del peso del nio, menos del 1% de
los nios cumpli con las recomendaciones de actividad
fsica para su edad. En promedio, las nias realizaron
menos actividad fsica que los nios, y los nios que
acuden a escuelas privadas realizaron menos actividad
fsica que los que acuden a escuelas estatales.
Si bien estos resultados dan informacin importante
sobre la falta de actividad fsica como posible
determinante del problema de obesidad en escolares
peruanos, resulta crtico estudiarlo en mayor detalle
usando una perspectiva sociocultural. Entre otros,
debera explorarse las oportunidades para realizar
actividad fsica en la escuela, como parte del receso
o del curso de Educacin Fsica. En general, en las
escuelas estatales es comn la falta de espacios
recreacionales, as como la carencia de artculos
deportivos para realizar actividades estructuradas. Los
alimentos en dichas escuelas provienen de programas
nacionales como Desayunos Escolares o son adquiridos
en la cafetera escolar, que en general no contienen
vegetales o frutas. Tambin, es importante estudiar el
contenido de los alimentos consumidos por los nios
en bodegas o vendedores ambulantes en su camino
de la escuela al hogar. Con frecuencia estos alimentos
son altamente calricos y pobremente nutricionales
por consistir principalmente en productos basados
en hidratos de carbono azucarados. Por ltimo, es
importante entender en mayor detalle la percepcin que
tienen los nios de su peso corporal y la percepcin
que tienen sus padres del mismo; y su asociacin
con bienestar, salud y enfermedad. Asociaciones de
sobrepeso con salud, o falta de preocupacin de los
padres acerca del exceso de peso en sus hijos, se han
identificado como potenciales barreras al momento de
implementar programas nutricionales enfocados en
prevenir obesidad en nios (10).
LECCIONES APRENDIDAS DE
INTERVENCIONES PARA COMBATIR
LA OBESIDAD INFANTIL EN
ESCOLARES EN LOS PASES
DESARROLLADOS
A pesar de la escasa informacin (y sus limitaciones
metodolgicas), sobre la obesidad en escolares en
Per, resulta claro que es un problema que se encuentra
en incremento mayormente en las zonas urbanas,
y principalmente en Lima. La falta de programas
Obesidad en escolares
especficos para combatir este problema nos indica

que no est recibiendo la atencin requerida. La
obesidad est asociada con un alto costo econmico y
de capital humano por su impacto psicosocial as como
en morbilidad y mortalidad. Resulta imperativo que se
incluyan medidas para prevenir y tratar la obesidad infantil
como parte de las polticas nutricionales actuales para
evitar que el problema contine incrementndose y que
la sostenibilidad del sistema de salud se vea afectada.
Numerosas intervenciones han sido implementadas en
diferentes niveles, incluyendo mltiples componentes,
principalmente en pases desarrollados (11). Si bien
suponemos que los determinantes de obesidad en
pases desarrollados son diferentes a los de los pases
en desarrollo, debemos aprender y tomar en cuenta
las intervenciones que han resultado exitosas en otros
contextos al momento de disear e implementar las
nuestras. La mayora de programas para combatir la
obesidad en nios en edad escolar se encuentra a nivel
de escuela (11). Las escuelas resultan un lugar intuitivo
para la implementacin de las intervenciones porque
pueden llegar a un grupo poblacional grande en un
ambiente controlado, son idneas para incluir mltiples
componentes incluyendo actividad fsica y alimentacin y,
sobre todo, porque tienen potencial para ser sostenibles
a largo plazo si logran institucionalizarse formalmente.
La mayora de los programas escolares tienen entre
sus componentes a la educacin en nutricin y el
incremento en la actividad fsica. Con menor frecuencia
se incluye modificacin de la infraestructura como parte
de la intervencin. La gran mayora de intervenciones
en la escuela han mostrado una mejora modesta en
composicin corporal y aptitud fsica, principalmente
en las que lograron un incremento en la actividad fsica
en los nios (12-14). Adicionalmente, la mayora de estas
intervenciones han tenido un impacto positivo en el
comportamiento y educacin nutricional. La mayora
de las intervenciones disponibles en la literatura tienen
un perodo de seguimiento corto (menor de un ao)
por lo que no se conoce con exactitud su impacto y
sostenibilidad a largo plazo. Sin embargo, los resultados
positivos en su implementacin, su proceso e impacto,
son alentadores, por ello, se debe continuar con la
intervencin para generar evidencia de su efectividad a
largo plazo. Ms aun, los pocos estudios con perodo
de seguimiento prolongado han demostrado mejora en
composicin corporal a corto y largo plazo; pero, de
mayor importancia, fue el impacto positivo en presin
arterial y lpidos sricos, ms all de tres aos de
implementado el programa (15-17).
Las intervenciones para combatir la obesidad en
escolares, en el hogar y la comunidad, son limitadas. Sin
embargo, existen programas escolares con componentes
363
Simposio: Nutricin
Mispireta ML
adicionales para el hogar o la comunidad. La evidencia

sugiere que involucrar a la familia como parte de las
intervenciones en la escuela puede tener un impacto
positivo. Especficamente, se ha encontrado que incluir
a la familia en diferentes actividades implementadas
en la escuela logra reducir sustancialmente el tiempo
de inactividad e incrementar la actividad fsica de los
nios (14,18). Existe un nmero limitado de intervenciones
en la escuela con un componente importante de
comunidad. En general, se ha obtenido un impacto
modesto en composicin corporal (19). Intervenciones
aisladas en la comunidad, enfocadas en incrementar
opciones saludables de alimentos en bodegas, o
mejorar la infraestructura disponible en la comunidad
para realizar actividad fsica, no han tenido resultados
muy alentadores (20); sin embargo, los resultados
podran mejorar si las intervenciones en la comunidad
se desarrollan con participacin de la poblacin general
en su implementacin, o si se asocian a intervenciones
escolares (21). Sin duda, este tipo de intervenciones
necesitan una mayor exploracin y constituyen una
importante rea de expansin dentro de las actividades
para combatir la obesidad infantil.
CONCLUSIONES
La obesidad de nios en edad escolar en Per es un
problema creciente que tiene mayor prevalencia en las
zonas urbanas, sobre todo en Lima. No existe solucin
simple y nica para disminuir la prevalencia de obesidad

infantil. Sin embargo, consideramos que existen cambios
pequeos y de bajo costo que se podran implementar
de manera relativamente rpida. En las escuelas
es necesario reestructurar el currculo del curso de
Educacin Fsica para incrementar la calidad y duracin
de actividad fsica dentro de los periodos ya asignados. A
su vez, es necesario promover actividades que impliquen
incremento en la actividad fsica durante el receso o
como parte de actividades extracurriculares, adems de
acondicionar las escuelas con reas ms adecuadas y
artculos deportivos para incrementar la actividad fsica
en los nios. Adicionalmente, es necesario educar a los
nios y sus padres con el fin de mejorar su conocimiento
nutricional, haciendo nfasis en lograr una combinacin
balanceada en los alimentos ofrecidos en el hogar y
en las loncheras. Tambin se debe incrementar las
opciones saludables en los alimentos ofrecidos en los
quioscos escolares, as como a travs de los desayunos
escolares; adicionalmente, mejorar la ubicacin de los
alimentos en los puntos de venta dentro de la escuela
con el fin de hacer ms visibles las opciones saludables.
Si bien estas actividades deberan ser implementadas
en las escuelas, con apoyo del Estado, es necesario
involucrar a la sociedad civil para lograr su aceptacin e
integracin en la comunidad.
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Correspondencia: Monica L Mispireta
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Infrmese sobre los eventos y los nuevos contenidos
de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica
365
Simposio: Nutricin
Simposio
Simposio: Nutricin
Transiciones en contexto: Hallazgos

vinculados a migracin rural-urbana y
enfermedades no transmisibles en Per
TRANSITIONS IN CONTEXT: FINDINGS RELATED TO RURAL-TO-URBAN MIGRATION
AND CHRONIC NON-COMMUNICABLE DISEASES IN PERU
J. Jaime Miranda1,2,a, Jonathan C. K. Wells3,b, Liam Smeeth4,a

3

4

a

1
2
CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crnicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
Childhood Nutrition Research Centre, UCL Institute of Child Health. Londres, Reino Unido.
Faculty of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Reino Unido.
Mdico magster y doctor en Epidemiologa; b antroplogo doctor en Filosofa
RESUMEN
El presente artculo busca describir, en contexto, los distintos procesos de cambio por el que transcurren, en la
actualidad, nuestras sociedades y poblaciones a fin de comprender mejor la emergencia de las enfermedades
crnicas no transmisibles en pases de ingresos medios y bajos. Se describen aquellos factores relevantes para
contextos especficos como el Per, entre ellos migracin interna, urbanizacin y los perfiles de adversidad en etapas
tempranas de la vida, todos vinculados con enfermedades crnicas no transmisibles, incluyendo el sobrepeso y la
obesidad. Se describe el modelo de capacidad y carga, el cual considera al riesgo de adquirir una enfermedad
crnica no transmisible en la etapa adulta como una funcin de dos rasgos genticos: capacidad metablica y
carga metablica. Se presenta tambin la contribucin de la migracin rural-urbana a esta problemtica en nuestro
medio. Finalmente, se mencionan los retos pendientes en este tema para la salud pblica del Per.
Palabras clave: Enfermedad crnica; Transicin de la salud; Transicin nutricional; Sobrepeso; Obesidad; Migracin; Migracin interna, Pases en Desarrollo (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
In order to better understand the emergence of chronic non-communicable diseases in low- and middle-income
countries this article seeks to present, in context, different transitional processes which societies and populations are
currently undergoing. Relevant factors for specific contexts such as Peru are described, including internal migration,
urbanization and profiles of adversity in early life, all of them linked to chronic non-communicable diseases, including
obesity and overweight. The capacity-load model, which considers chronic disease risk in adulthood as a function of
two generic traits, metabolic capacity and metabolic load, is described. The contribution of rural-to-urban migration to
this problem is also presented. Finally, these topics are framed within pending challenges for public health in Peru.
Key words: Chronic disease; Health transition; Nutritional transition; Overweight; Obesity; Migration; Internal migration; Developing countries (source: MeSH NLM).
LAS TRANSICIONES SOCIALES

Y LA EMERGENCIA DE LAS
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
EN LOS PASES EN DESARROLLO
Recientemente el tema de las enfermedades crnicas
no transmisibles, entre las que se consideran a las
enfermedades cardiovasculares, diabetes, sobrepeso y
obesidad, cncer y enfermedades pulmonares crnicas
ha alcanzado notoriedad mundial (1-2). Hasta hace poco
las enfermedades crnicas no transmisibles que se
observaban en pases en desarrollo solan llamrseles
enfermedades de pases ricos. Sin embargo, hoy se

sabe que el 80% del total de muertes a nivel mundial
por estas causas ocurren en pases de ingresos medios
y bajos (3). Este contexto genera enormes retos para la
salud pblica de muchos pases (4), en donde las tareas
y agenda vinculada con enfermedades infecciosas y de
la infancia no ha concluido.
Nuestros pases vienen atravesando por distintos
procesos de transicin, tanto a nivel de estructura y
organizacin de nuestras sociedades as como en
trminos poblacionales. Entre estas transiciones, sobre
todo aquellas ms familiares a la salud pblica y la
Citar como: Miranda JJ, Wells JCK, Smeeth L. Transiciones en contexto: hallazgos vinculados con la migracin rural-urbana en enfermedades no transmisibles en Per. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):366-72.
366
epidemiologa, se encuentran la transicin nutricional (5) y

la transicin epidemiolgica (6). Ambos procesos tratan
de conceptos distintos, el primero, vinculado con la
variacin en las fuentes de nutricin o alimentacin. El
segundo, la transicin epidemiolgica, tiene que ver con la
variacin en el perfil de causas de muerte de poblaciones,
tradicionalmente de una predominancia de muertes por
causas infecciosas a un perfil de muertes vinculadas
con enfermedades crnicas no transmisibles (7). A pesar
de ello, estos conceptos muchas veces se utilizan,
errneamente, como trminos intercambiables entre s.
Sin embargo, el mensaje ms importante es que el Per
viene cambiando en su perfil de mortalidad poblacional.
Parte de este cambio est vinculado con un cambio en
los perfiles de factores de riesgo y enfermedades que
conllevan a estas muertes (8).
FACTORES CONTEXTUALES
VINCULADOS CON ENFERMEDADES
NO TRANSMISIBLES DE RELEVANCIA
PARA EL PER
Los datos para el Per demuestran una prevalencia considerable de enfermedades crnicas, sobre todo para
indicadores de obesidad (9-10). La emergencia de las enfermedades crnicas no transmisibles es multifactorial (3)
y su impacto, por lo mismo, afecta distintas esferas ms
all de la salud pblica. Es por ello que las soluciones
necesarias requerirn la actuacin coordinada de muchos sectores. Sobre todo, lidiar con estas enfermedades no implica nicamente tratar a adultos con enfermedad sino, por el contrario, involucra todo el espectro de
la vida en donde la prevencin debe iniciarse temprano,
desde la gestacin e infancia. Comprender cmo estos
factores interactan en nuestros contextos proveer de
nuevas herramientas para afrontar este problema.
MIGRACIN INTERNA
La poblacin de migrantes referida a aquellos con
historias de migracin a nivel internacional, es decir
movimientos de personas de un pas a otro es
considerable y se calcula que constituiran el quinto
pas ms poblado a nivel mundial (11). La migracin y
urbanizacin, en particular en las ltimas dcadas, no
es un proceso ajeno al Per. Buena parte del perfil
migratorio de nuestro pas tiene que ver con una
migracin rural-urbana, influenciada no solamente por
procesos socioeconmicos sino tambin, en particular
en las ltimas dcadas, por un contexto de violencia
poltica. A pesar de ello, este proceso no sigue
necesariamente un patrn homogneo en todo el pas,
es decir, la migracin rural-urbana se da en diferente
magnitud y escala temporal en distintos escenarios.
Si bien predomina un proceso migratorio hacia Lima,

la capital, este no se constituye como el nico patrn
migratorio. Ocurren, adems, y en paralelo, otros
procesos migratorios hacia zonas de menor densidad
poblacional dentro del pas. Estos distintos procesos,
sumados a perfiles preexistentes de enfermedad que
varan segn la geografa del Per, generan diversos y
complejos escenarios de interaccin entre sujeto en
este caso migrante y el entorno que lo alberga.
El impacto de la migracin, tanto la migracin interna
como la migracin internacional, en variables resultado
de salud, ha sido explorado de manera sistemtica (12).
Lamentablemente los hallazgos no son concluyentes (12),
explicado en parte por la ausencia de una definicin
estndar de migracin, donde una definicin muy restrictiva trae consigo un sesgo de seleccin de los migrantes que pueden influenciar el diseo de un buen
estudio (13-17).
Aparte de la revisin de McKay et al. (12), existe un trabajo reciente de Hernndez et al. (18) ms focalizado en
migracin rural-urbana en pases en desarrollo y su impacto en factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Este trabajo tuvo como objetivo evaluar el perfil de
patrones de factores de riesgo en grupos de migrantes
y al menos un grupo no migrante como control, sea este
ltimo rural o urbano (18). En esta revisin se destaca,
adems de una alta heterogeneidad entre estudios, patrones de gradientes de factores de riesgo, usualmente
en aumento de grupos rurales a migrantes a urbanos,
para algunos pero no todos los factores de riesgo estudiados (18).
URBANIZACIN
Latinoamrica, en general y al igual que la mayora de
pases en desarrollo, viene siendo testigo de distintos
procesos asociados con el crecimiento de las zonas urbanas, de manera no planificada, trayendo consigo los
retos de la urbanizacin, sobre todo para los urbanos
pobres. La urbanizacin impacta a nivel individual dado
que conlleva a cambios en infraestructura menos movilidad vinculada con el transporte pblico y en las actividades diarias y, en general, mayor sedentarismo junto
con los cambios de hbitos nutricionales, la cual ha sido
vinculada con las epidemias de obesidad (19). En general, dentro de cada pas ocurre tambin una transicin
de la epidemia de obesidad, es decir, inicialmente se
focalizan en grupos de mayor estrato socioeconmico y posteriormente suele concentrarse en estratos
ms pobres. En el Per, esta transicin de la obesidad de acuerdo con estratos socioeconmicos an
no se ha dado por completo, segn lo demuestra un
estudio reciente (20).
367
Simposio: Nutricin
Migracin rural-urbana
UN PERFIL DE ADVERSIDAD EN
LA INFANCIA SE TRADUCE EN
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
EN LA ETAPA ADULTA?
Un elemento adicional que es necesario tener en cuenta
para comprender la complejidad de las enfermedades
no transmisibles en contextos como el Per, est dado
por las trayectorias de vida de los que hoy son y los que
maana sern nuestros adultos.
La mayor parte de nuestra poblacin adulta actual, en
trminos globales, son aquellos sobrevivientes a un escenario de adversidad en la infancia, marcado por tasas
altas de mortalidad infantil y de enfermedades infecciosas. Esta historia de vida tiene un impacto no solo en
indicadores de salud sino tambin en indicadores de capital humano (21). Por un lado, se observa un incremento
en las tasas de sobrepeso y obesidad en poblacin infantil en pases en desarrollo (22). Por otro lado, conocida
es la teora de los orgenes fetales de la enfermedad en
la edad adulta (23), la cual indica que la adversidad durante el periodo fetal, expresado en bajo peso al nacer,
se correlaciona con mortalidad por enfermedades cardiovasculares en la edad adulta. Estos estudios indican
claramente la necesidad que los programas de salud
pblica incluyan estrategias de prevencin de obesidad
desde la infancia (24).
Un elemento adicional, relevante para nuestro contexto, proviene de la fisiologa e involucra el concepto de
plasticidad, es decir, la capacidad de nuestros tejidos
de adaptarse al entorno, sobre todo en los nios (25). Un
ejemplo aplicado de esta teora es la asociacin de los
eventos de deshidratacin severa usualmente producidas por episodios repetidos de diarrea, observables en
pases en desarrollo con perfiles de presin arterial
elevadas en la adolescencia (26), y quizs en la etapa
adulta. Esta teora propone que la exposicin continua a
un entorno adverso, en este caso deshidratacin, activara en el individuo la necesidad de aprender a programar un estado de retencin de sodio que, en la prctica,
es el tratamiento para diarrea con deshidratacin. Este
aprendizaje y adaptacin hacia un estatus que favorece la retencin de sodio quedara grabado en el sujeto
de manera que, cuando adulto, dicho perfil se traducira
en niveles altos de presin arterial y, por consiguiente,
hipertensin arterial (26). Esta teora ha sido explorada
en nuestro medio (27), utilizando el nmero de episodios
de diarrea y hospitalizaciones como posible indicador
de deshidratacin severa, encontrndose una tendencia
hacia respaldar lo propuesto. Sin embargo, las mismas
observaciones no han sido necesariamente replicadas
en su totalidad en otros contextos.
368
Miranda JJ et al.
INTEGRANDO EXPERIENCIAS
TEMPRANAS DE VIDA Y
ENFERMEDADES CRNICAS NO
TRANSMISIBLES: EL MODELO DE
CAPACIDAD Y CARGA
Para integrar las contribuciones de la experiencia temprana de vida y el estilo de vida en etapa adulta conjuntamente con el riesgo de adquisicin de enfermedades
crnicas no transmisibles, nos referiremos a un modelo
conceptual conocido como el modelo de capacidad y
carga (28). Este modelo fue informado por la hiptesis
del fenotipo ahorrador (29), que propone que los infantes
con bajo peso al nacer tendrn una tolerancia reducida
a dietas copiosas ms tarde en la vida. El modelo de
capacidad y carga considera al riesgo de adquirir una
enfermedad crnica no transmisible en la etapa adulta
como una funcin de dos rasgos genticos capacidad
metablica, que se refiere a los componentes del fenotipo de rganos que confieren una capacidad homeosttica y que dependen fuertemente del crecimiento fetal,
y la carga metablica, que se refiere a los factores que
retan la homeostasis, como la diabetes, estilo de vida
sedentario y una dieta alta en grasas o alta en azcares e hidratos de carbono de fcil absorcin. Los procesos de migracin influyen en ello: cuando los migrantes
rural-urbanos son comparados con sus contrapartes
rurales, podemos asumir que la capacidad metablica
es similar pero su carga metablica es distinta. Por otro
lado, cuando los migrantes rural-urbanos son comparados con sus contrapartes urbanas, podemos asumir
lo opuesto, que la carga metablica es similar pero la
capacidad metablica es distinta. Esta perspectiva ayuda a integrar informacin valiosa de distintas partes o
etapas del curso de la vida. Los procesos de migracin
exponen a los migrantes a cambios en estos contextos
en una forma rpida y precipitada en el tiempo, constituyndose un grupo de particular vulnerabilidad.
A manera de ejemplo de estas interacciones, tomemos
la variable edad al momento de inicio de la migracin
desde un entorno completamente rural hacia un entorno
completamente urbano. Si siguiramos a esa poblacin
migrante en el tiempo, comparando a los migrantes con
sus contrapartes no migrantes rurales que fueron similares a ellos al inicio, nos permitira examinar la emergencia en el tiempo de carga y su efecto en el riesgo de enfermedad. Dado que los individuos migrantes y urbanos
resultan expuestos a una carga metablica similar, esto
podra terminar reflejndose en distintos patrones de
incidencia o prevalencia de enfermedad si las poblaciones difieren en su capacidad metablica. Por ejemplo,
los migrantes podran tener una tolerancia disminuida
de su carga. Entonces, es posible predecir que, en un
entorno urbano, los migrantes rurales-urbanos acumularan rpidamente una alta carga metablica y, al principio, mostraran una menor tasa de enfermedad clnica
que la poblacin urbana. Ms adelante, los migrantes
sobrepasaran las tasas de enfermedad observadas en
pobladores urbanos, dada su capacidad metablica reducida para tolerar la carga asociada a la vida urbana.
Se requieren de ms estudios para probar esta teora
en nuestro medio. Todos estos procesos se hacen ms
complejos aun si se incluyeran posibles diferencias tnicas, las cuales han sido pobremente estudiadas hasta
el momento.
inflamacin. En trminos generales, este estudio encontr

una baja prevalencia de factores de riesgo en zona rural
76% no tenan ningn factor de riesgo, mientras que
aproximadamente 40% de los participantes urbanos
presentaban dos o ms factores de riesgo (31). Notoriamente,
los patrones de inactividad fsica fueron muy bajos en zona
rural y moderados a altos en zona urbana (32).
ESTUDIOS SOBRE MIGRACIN

RURAL-URBANA EN EL PER
La hipertensin arterial, por el contrario, no difera entre

grupos rural y migrante, alrededor del 11 al 15%, mientras que era el doble, casi 30%, en la poblacin urbana.
El sndrome metablico alcanzaba 12, 32 y 43% en los
grupos rural, migrante y urbano (31). Estas diferencias,
en hipertensin y sndrome metablico, fueron notorias
tambin segn sexo en el grupo de migrantes (33).
Los estudios con poblacin migrante tienen como principal limitacin el sesgo de seleccin. En concreto, si se estudian grupos de migrantes, estos a quin representan?,
cul sera el denominador ms apropiado? En nuestro
pas se llev a cabo el PEru Rural to Urban MIGRANTs
study (PERU MIGRANT) entre los aos 2007 y 2008, con
una muestra total de 989 participantes (30). Este estudio
tuvo como ventaja el contar con tres grupos de poblacin, para disminuir el riesgo de sesgo de seleccin de
este tipo de estudios. Primero, una poblacin rural natural
de y residente en Ayacucho; segundo, poblacin migrante nacida en una zona rural de Ayacucho y actualmente
residente en una zona urbana (San Juan de Miraflores,
Lima); y tercero, poblacin urbana, nacida en Lima y actualmente residente en la misma zona urbana donde viva
el grupo de migrantes. Esta seleccin de poblacin de
estudio permiti medir variables tanto en el lugar desde
donde migraron as como al que fueron. Dicha informacin fue comparada con la poblacin estable, tanto rural
como urbana. Adems, otra fortaleza de su diseo fue
que los motivos de migracin no fueron nicamente socioeconmicos debido la convulsin sociopoltica vivida
en Ayacucho en la dcada de 1980, existiendo una heterogeneidad en las causales para la migracin. Se document el tiempo de exposicin a cada entorno rural y
urbano y en qu etapa de la vida ocurri la migracin.
El objetivo principal del estudio PERU MIGRANT fue
conocer en qu medida, o magnitud, los perfiles de factores de riesgo tradicionales para enfermedades cardiovasculares diferan entre los grupos migrantes (n=589)
y sus contrapartes no migrantes, tanto rurales (n=201)
como urbanos (n=199). Los hallazgos principales han
sido previamente reportados (31).
Los factores de riesgo evaluados fueron consumo de
tabaco, actividad fsica, sobrepeso y obesidad, presin
arterial adems de marcadores metablicos, lipdicos y de
La prevalencia de diabetes fue 0,8% en zona rural, y

tuvo un patrn de incremento en gradiente, 3% en migrantes y 6% en poblacin urbana. Los estimados correspondientes en cada grupo para obesidad, tambin
en un patrn de gradiente, fueron 3, 20, y 33%.
Los niveles de colesterol total, colesterol LDL (lowdensity lipoprotein), protena C-reactiva, fibringeno,
insulina y resistencia a la insulina (medida a travs del
indicador HOMA, Homeostasis Model Assessment)
fueron similares en migrantes y poblacin urbana, pero
ambos grupos mostraron valores sustancialmente ms
elevados que en el grupo rural (31).
Estos hallazgos indican que, en comparacin con el grupo rural, los migrantes no muestran diferencias en el riesgo al momento del estudio de tener hipertensin arterial
(que podra aparecer ms tarde) mas s para desrdenes
metablicos como diabetes y sndrome metablico. En tal
sentido, separando eventos como aparicin de carga metablica y aparicin de enfermedad en estos grupos, nos
estara indicando que el control glicmico es ms sensible
a los cambios de medio ambiente en relativamente ms
corto tiempo, explicando as el por qu de las diferencias
observadas para presin arterial y glicemia.
El impacto primario de la carga metablica aquellos
factores que retan la homeostasis, como la diabetes, estilo de vida sedentario y una dieta alta en grasas o alta
en azcares sera en el riesgo de enfermedad en los
mismos migrantes. Trabajos recientes ilustran la transmisin intergeneracional del riesgo para enfermedades
crnicas no transmisibles. Varios estudios han mostrado
que madres con una talla ms corta tienen un riesgo
elevado para diabetes gestacional (34-36), el que podra
incrementar el riesgo de diabetes de sus futuros descendientes (37). Dado que la talla es un elemento insensible al cambio a travs de nutricin luego de la infancia y
adolescencia, los migrantes podran mantener una talla
369
Simposio: Nutricin
ms corta que los individuos urbanos. Pensando a futuro, dada la talla corta actual, el impacto de la obesidad
podra ser mucho mayor y con mayores consecuencias
para los descendientes de migrantes comparados con
urbanos.
Otro tema explorado, relevante nicamente para el grupo de migrantes, es el tema de aculturacin (38). Esto es,
en qu medida este grupo logra adoptar e insertarse socialmente con el entorno urbano? Esto fue explorado con
distintos indicadores vinculados a predisposicin, familiaridad y uso cotidiano del lenguaje sea este quechua y
castellano y su asociacin con obesidad. Resultados
interesantes sugieren que pueden existir mecanismos de
llegada, mejor dicho, mecanismos positivos para proponer estrategias de prevencin de obesidad si se respetan
las preferencias de comunicacin un indicador de aculturacin del migrante (38). El estudio PERU MIGRANT ha
permitido que el Per contribuya al conocimiento mundial
en un tema global como lo es la migracin. Es muy importante que se hagan ms estudios similares para cubrir los
diferentes grupos tnicos y culturales involucrados con
los distintos procesos de migracin.
REFLEXIONES FINALES
El presente artculo presenta en varias esferas, a nivel individual, poblacional, social y global, el contexto complejo
en el que las enfermedades crnicas no transmisibles se
desarrollan en pases de ingresos bajos y medios. Este
surgimiento no es esttico, y sus repercusiones son distintas segn el entorno en el que se enmarcan. Esto es
particularmente relevante para pases como el Per, con
su diversidad de medioambientes y entornos geogrficos,
desarrollo social y trayectoria de vida de sus pobladores.
Dadas las interacciones complejas a lo largo de la vida
y evidenciadas en este trabajo, queda como un reto
importante y como oportunidad el englobar las acciones
frente a las enfermedades crnicas no transmisibles como
un elemento complejo e intersectorial. Es de importancia
para todo pas en transicin epidemiolgica atender y
abordar las dos agendas: por un lado la pendiente de
enfermedades infecciosas y desnutricin infantil y, al
mismo tiempo, ver cmo evitar que la prevalencia de las
enfermedades crnicas no transmisibles se incremente
en forma descontrolada. Un reto mayor es cmo evitar
el que un proceso de mayor y creciente urbanizacin,
acompaado de un incremento en el poder adquisitivo, no
termine empujando a la poblacin a los problemas de salud
descritos en este trabajo. Esto requerir de programas
con metas, estrategias e indicadores de largo plazo. Para
ello, la necesidad de disponibilidad de informacin local
se hace una prioridad (8, 39). Con el fin de poder atacar
370
Miranda JJ et al.
y conocer realmente las distintas interacciones entre

individuo y entorno, sus desenlaces en salud y mortalidad,
la transmisin intergeneracional de estas condiciones,
es necesaria una apuesta por generacin de datos
slidos, con adecuada caracterizacin de patrones que
nos permitan dar respuestas a observaciones locales y
no importar intervenciones basadas en otras realidades
y culturas (40). Quedan muchas preguntas pendientes
por responder, sobre todo una marcada necesidad de
tener indicadores locales sobre enfermedades crnicas
no transmisibles ms acorde con nuestra realidad, muy
diversa en nuestro pas.
Ni la migracin ni la adopcin de estilos de vida urbanos
son necesariamente un comportamiento voluntario en
Per. Contrariamente, estas son muchas veces las consecuencias de, por un lado, escapar a la violencia y, por
otro, de estar expuestos al poder de las estructuras de
los mercados globales. Estas relaciones de poder son,
en s mismas, determinantes importantes del riesgo de
enfermedad y requieren mayor atencin en el contexto
de salud (41). En la actualidad, las polticas de salud pblica tienden a focalizar individuos que se consideran
responsables de sus hbitos y comportamientos. En el
caso de poblacin migrante, tales polticas podran ser
irreales, requiriendo la reevaluacin de las medidas ms
ptimas para mejorar su salud.
Agradecimientos: a los participantes del estudio, personal
de campo y equipo de trabajo que colaboraron activamente
en la ejecucin del estudio PERU MIGRANT, incluyendo a
Juan Francisco Chiroque, Candice Romero, Lilia Cabrera y
Gianmarco Mrquez. A Robert H. Gilman y Hctor H. Garca por
su invaluable apoyo en la planificacin y ejecucin del estudio.
Claudio Lanata y Luis Huicho brindaron valiosos comentarios
en una versin inicial del manuscrito.
Contribuciones de autora: JJM particip en el diseo,
ejecucin, anlisis y reporte del estudio PERU MIGRANT,
y escribi la primera versin del manuscrito. JCKW
complement el artculo con aportes vinculados con
biologa evolutiva. LS particip en el diseo, ejecucin y
reporte del estudio PERU MIGRANT. LS y JJM obtuvieron
el financiamiento para el estudio original. Todos los autores
leyeron crticamente el manuscrito y aprobaron la versin
final del mismo.
Fuentes de financiamiento: JJM fue financiado por Wellcome
Trust (GR074833MA) para llevar a cabo el estudio PERU
MIGRANT. JJM est afiliado a CRONICAS Centro de
Excelencia en Enfermedades Crnicas de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia, el cual es financiado por el National
Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), National Institute
of Health (NIH), Department of Health and Human Services,
mediante contrato No. HHSN268200900033C. LS es financiado
por un Senior Clinical Fellowship del Wellcome Trust.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener ningn
conflicto de inters.
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Correspondencia: J. Jaime Miranda

Direccin: CRONICAS - Centro de Excelencia en Enfermedades Crnicas, Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Av. Armendriz
497, 2do Piso, Miraflores, Lima 18, Per
Telfono: +511 241 6978
Correo electrnico: Jaime.Miranda@upch.pe
Simposio
Cmo alimentar a los nios? La

prctica de conductas alimentarias
saludables desde la infancia
HOW TO FEED CHILDREN? HEALTHY EATING BEHAVIORS STARTING AT CHILDHOOD
Maureen M. Black1,a, Hilary M. Creed-Kanashiro2,b
Department of Pediatrics, University of Maryland School of Medicine. Baltimore, EE. UU.
Instituto de Investigacin Nutricional. Lima, Per.
a
Psicloga doctora en Filosofa, b Nutricionista maestra en Filosofa
1
2
RESUMEN
Las intervenciones para prevenir la desnutricin o el exceso de peso en los nios se enfocan en la dieta, y dan poca
atencin a los comportamientos de las personas responsables de su cuidado. En sus primeros dos aos los nios
adoptan prcticas establecidas en su entorno y las conductas de sus cuidadores, los cuales constituyen patrones
alimentarios que persistirn a lo largo de su vida. As, los nios y sus cuidadores establecen una relacin en que
reconocen, interpretan y responden a las seales de comunicacin verbal y no verbal. Alimentar al nio adoptando
una conducta responsiva en la que los cuidadores proveen la direccin y estructura, y responden a los seales
de hambre y saciedad de los nios, promueve la autorregulacin y la responsabilidad de los nios para una alimentacin sana. En este artculo, damos recomendaciones para incorporar la alimentacin responsiva y modelar
conductas alimentarias saludables en las intervenciones nutricionales.
Palabras clave: Nutricin Infantil; Conducta alimentaria; Alimentacin; Desnutricin; Obesidad (fuente: DeCS
BIREME).
ABSTRACT
Interventions to prevent malnutrition or overweight in children focus on the diet, and give little attention to the behaviors of their caretakers. In their first two years of life, children adopt practices that are embedded in their environment and the behaviors of their caretakers, thus turning into nutrition patterns that will persist during their lifetimes.
Therefore, children and caretakers establish a relationship in which they recognize, construe and respond to verbal
and non verbal communication signs. Feeding a child by adopting a responsive behavior in which caretakers
provide guidance and structure, and respond to childrens signs of hunger and satiety promotes self-regulation and
childrens awareness of healthy nutrition. In this article, we give recommendations to include responsive nutrition and
model healthy eating behaviors in nutritional interventions.
Key words: Infant nutrition; Feeding behavior; Feeding; Malnutrition; Obesity (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
Las desviaciones en el crecimiento temprano, ya sea por
el bajo peso y el retardo del crecimiento o por sobrepeso
y obesidad, pueden minar la salud de los nios y, por
ende, su bienestar. En muchas familias existen ambas
condiciones, por lo que se plantean desafos a las
polticas y directrices nacionales de nutricin. Aunque
el papel de la familia es bien conocido (1) muchas
de las intervenciones nutricionales se centran casi
exclusivamente en la dieta, con escasa atencin a los
comportamientos de interaccin entre los cuidadores y

los nios, actividades que caracterizan a las primeras
experiencias de alimentacin. Los hbitos establecidos
tempranamente en la vida suelen persistir con el paso
del tiempo (2), esto hace a los primeros aos de vida
un tiempo ideal para ayudar a las familias a establecer
hbitos saludables de alimentacin y evitar tanto la
desnutricin como el sobrepeso. Este artculo examina
el desarrollo de conductas de alimentacin temprana
y propone estrategias para asegurar un crecimiento y
desarrollo ptimos de los nios.
Citar como: Black MM, Creed-Kanashiro HM. Cmo alimentar a los nios? La prctica de conductas alimentarias saludables desde la infancia. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2012;29(3):373-8.
373
Simposio: Nutricin
EPIDEMIOLOGA DE LA
DESNUTRICIN Y LA OBESIDAD:
RECOMENDACIONES
NUTRICIONALES
Una inadecuada ganancia de peso puede comenzar
antes del nacimiento, como retardo del crecimiento
intrauterino, o despus del nacimiento, dando lugar
a retardo del crecimiento temprano en la vida (3). En
algunos pases, y en algunos lugares de la sierra rural
del Per, la desnutricin crnica es cercana al 45% en
nios menores de 5 aos de edad (4). Muchos nios con
desnutricin crnica mantienen su baja estatura durante
toda la vida (5) y estn en riesgo de un pobre rendimiento
escolar durante la niez, y baja productividad en la
edad adulta (6). Las recomendaciones para evitar la
desnutricin se centran generalmente en asegurar que
los nios reciban una alimentacin complementaria rica
en nutrientes (7).
La obesidad en nios se ha convertido en un problema
global que aumenta el riesgo de los nios de sufrir
problemas cardiovasculares, diabetes, el estigma, y
problemas de salud mental. La ganancia de peso excesivo
antes de los 5 aos de edad a menudo se mantiene en
la adolescencia (8,9), aumentando el riesgo de obesidad
relacionada con las comorbilidades en el futuro. El
empeoramiento de los indicadores de salud se atribuye
parcialmente a los cambios en la dieta, evidenciada en
el consumo de alimentos con alto contenido de azcar y
grasas, y bajo consumo de alimentos ricos en nutrientes,
situacin producida en los nios durante las ltimas
dcadas (10), lo cual enfatiza la necesidad de intervenir de
manera temprana en la vida. Las recomendaciones para
la prevencin de la obesidad incluyen el aumento del
consumo de frutas y verduras; la reduccin del consumo
de energa (caloras) provenientes de azcar y grasas
saturadas; el aumento de la actividad fsica moderada
y vigorosa, y la reduccin del tiempo frente a la pantalla
del televisor o de los videojuegos.
LAS NECESIDADESNUTRICIONALES Y
LAS HABILIDADES DE DESARROLLO
DE LOS BEBS
Las necesidades nutricionales de los infantes son altas
para sostener su rpido crecimiento. Se recomienda
la lactancia materna exclusiva durante los primeros
seis meses de vida (11), la cual no solo satisface las
necesidades nutricionales de los bebs, sino que
tambin proporciona inmunidad, permite a los nios
a regular su consumo y experimentar la alimentacin
temprana en el contexto de una relacin que nutre su
374
Black MM et al.
desarrollo; adicionalmente, la lactancia se ha asociado

con la reduccin de la obesidad y otras enfermedades
crnicas (11, 12).
El hambre y la saciedad de los nios son guiadas por los
procesos internos de regulacin e influenciadas por los
cuidadores y el contexto de la alimentacin (13). Qu?,
cundo? y cmo? comen los nios, en gran medida
son establecidos por un amplio rango de determinantes
y procesos familiares que se extienden desde las
creencias y patrones culturales sobre la comida para los
nios; a la disponibilidad y accesibilidad de los alimentos;
al tiempo necesario para preparar y servir la comida; a
las preferencias del gusto y contexto de los cuidadores
y, finalmente, a las percepciones y preocupaciones con
respecto al tamao de los nios, su salud, preferencias,
y destrezas de alimentacin (14).
Aprender a comer requiere una compleja integracin
de habilidades en el proceso en lo cual los infantes
aprenden a autorregular sus estados de hambre y
saciedad en el dar y recibir que caracteriza a las
interacciones durante los momentos de comer con
su cuidador. Aunque las destrezas de alimentarse
continan por un camino de desarrollo claro, hay
grandes diferencias individuales en las habilidades y
preferencias. El primer ao de vida est marcado por un
crecimiento rpido y altos requerimientos nutricionales.
Como las habilidades orales, motoras y digestivas de los
nios maduran, su dieta y comportamiento alimentario
atraviesan por grandes transiciones. Ellos pasan de una
dieta de leche materna o una dieta basada en leche
artificial a los alimentos complementarios y, finalmente,
a la dieta familiar. Al mismo tiempo, avanzan desde la
dependencia de ser alimentado en una posicin supina
o semirreclinada a alimentarse en una posicin sentada.
A la edad de 12 meses, los nios pueden sentarse de
forma independiente, masticar y pasar una gama de
texturas as como alimentarse a s mismos con alimentos
que pueden recoger con los dedos, y participar en las
comidas familiares (14). El impulso hacia la autonoma
caracterstica de los nios 1 a 2 aos se evidencia en
el deseo de los nios pequeos a tocar sus alimentos y
comenzar a alimentarse por s solos (14).
Durante el primer ao, los nios y los cuidadores establecen una relacin en la que ambos reconocen e interpretan las seales de comunicacin tanto verbal como
no verbal. Este proceso recproco constituye una base
para la vinculacin emocional o de apego entre nios y
sus cuidadores que es esencial para el funcionamiento
social saludable (15). El rompimiento de su comunicacin,
caracterizada por interacciones inconsistentes, no-responsivas, pueden minar su relacin, lo que lleva a una
falta de confianza y seguridad, con el resultado de que
Tabla 1. Estilos de dar de comer a los nios.

CALIDEZ/APOYO/AFECTO
ALTO
EXIGENCIA
ESTILO
RESPONSIVO
ALTO
BAJO
Responde a
seales
Nutre/Ensea
Estructura definida
ESTILO
INDULGENTE
Acepta
Nutre/Educa
No estructurado
BAJO
ESTILO
CONTROLADOR
Controla/Presiona
Rgido
Restrictivo
ESTILO NO
INVOLUCRADO
No involucrado
Insensible
No estructurado
la alimentacin puede llegar a ser una ocasin para batallas improductivas por la comida.
Evidencia de la Organizacin Mundial de la Salud ha
demostrado consistencias globales en el crecimiento
y desarrollo del nio (16). Expertos en nutricin y en
desarrollo infantil han proporcionado directrices
universales sobre qu y cmo alimentar a los lactantes
y nios pequeos (7). La alimentacin receptiva o
interactiva se ha convertido en un principio ampliamente
recomendado en el que los cuidadores proporcionan la
direccin y la estructura (por ejemplo, eleccin de los
alimentos) que los nios requieren para un crecimiento
sano, junto con la capacidad de responder a las seales
de hambre y saciedad de los nios que promueve la
autorregulacin y, eventualmente, la responsabilidad de
los nios para una alimentacin saludable (Tabla 1).

ESTILOS DE DAR DE COMER

A LOS NIOS
La ingesta diettica de los nios est influenciada tanto
por el clima emocional durante la alimentacin (estilos
de alimentacin) como las prcticas o comportamientos
especficos de alimentacin. Los estilos de alimentacin
tienen sus races conceptuales en los estilos de crianza
de los hijos (17,18), un paradigma basado en el afecto y
las exigencias de la interaccin cuidador-nio. En los
estudios sobre estilos de crianza, la combinacin de
mucha afecto/alta exigencia, conocido como capacidad
de responder, se considera que favorece el desarrollo
de la capacidad de regulacin de los nios. Estudios
observacionales han demostrado que la crianza
responsiva (definida como aquella que responde a
las seales emitidas por el nio) se relaciona con
el desarrollo cognitivo y socioemocional positivo en
los nios pequeos (19); por otra parte, ensayos de
intervencin han demostrado que el mecanismo que
Conductas alimentarias saludables
vincula la crianza responsiva y el desarrollo de los nios

opera a travs de las interacciones responsivas entre
padres/madres e hijos (20).
La capacidad de responder se caracteriza por un clima
emocional en el que las expectativas son claras y los
nios experimentan niveles altos de afecto y aceptacin
por parte de sus cuidadores en respuesta a sus
seales. En otras palabras, los cuidadores responden
a los seales de los nios de una manera que es, a la
vez, rpida y sensible (21), aunque no necesariamente
consintiendo a las demandas especficas de los nios.
El tono emocional positivo mantiene la interaccin y
permite a los cuidadores progresar con las orientaciones
y lenguaje apropiados para su desarrollo. Los nios
contribuyen a la interaccin, ganando capacidades de
regularse y de interaccin que promueven el desarrollo
positivo.
Los estilos de crianza han sido evaluados a travs
de reportes del cuidador y estudios observacionales.
Aunque se cree que los estilos de crianza son
relativamente constantes en el tiempo, existen pocos
estudios longitudinales que abarquen mltiples reas de
desarrollo (22).
El concepto de estilos de crianza se ha aplicado a los
estilos de alimentacin (23,24). Las relaciones entre los
estilos de alimentacin y los hbitos alimentarios y el
crecimiento han sido discrepantes; las relaciones ms
consistentes que se han visto son para los estilos de
alimentacin no responsivos (25,26). El estilo con control/
presin/alimentacin forzada se ha relacionado con la
baja ingesta (27); la alimentacin restrictiva relacionada
con una ingesta excesiva (28), y la alimentacin indulgente
relacionada con un aumento en la ingesta y ganancia
de peso (29). Pero, por el contrario, una intervencin
implementada a travs de establecimientos de salud de
MINSA en una comunidad de bajos ingresos de la zona
periurbana en Trujillo, Per, que por un lado promova
una prctica nutricional especfica (por ejemplo, dar
purs espesos, incluir un alimento especial: hgado,
huevo, pescado) vinculado con un beneficio en los
nios (por ejemplo, satisfacerlos y alimentarlos) ms
una estrategia de alimentacin responsiva para una
alimentacin exitosa (por ejemplo, Ensea a su hijo a
comer con amor, paciencia y buen humor) fue eficaz en
la prevencin de la desnutricin crnica (30).
LAS PRCTICAS DE ALIMENTACIN

Las prcticas de alimentacin se refieren a los
comportamientos especficos que caracterizan a las
interacciones durante la alimentacin (por ejemplo,
375
Simposio: Nutricin
Black MM et al.
nmero de bocados que se ofrecen, la reaccin de los

padres frente a la aceptacin/rechazo del nio, etc.). Las
recomendaciones y evaluaciones de las interacciones
durante la alimentacin a menudo se centran en las
prcticas (por ejemplo: cundo introducir utensilios; qu
hacer cuando un nio se niega a comer, etc.). Ha habido
relativamente pocos intentos de integrar las prcticas de
alimentacin con los estilos de alimentacin (23) y una falta
de directrices claras para los programas de intervencin

en la promocin de conductas de alimentacin saludable
y crecimiento.
Los problemas de alimentacin son relativamente
comunes en los nios pequeos (25-35%), alcanzando
a menudo un mximo a los 24 meses de edad cuando
los nios estn luchando por la autonoma y la
Tabla 2. Estrategias para una alimentacin saludable: lo que el nio y sus padres pueden hacer y qu debe el nio
aprender durante las comidas, segn su edad.
Lo que puede hacer
el nio
Del nacimiento
hasta los seis meses
Lo que pueden hacer los padres
Responder a las seales:

Sealar hambre/sacie- Dar de comer al nio cuando est con hambre
dad a travs de la voz, Calmar el nio para que se pueda enfocar en comer
expresin facial y accio- Agarrar/apoyar al nio y establecer contacto ojo a ojo
Parar de alimentarlo cuando seale que est lleno
nes
Evitar dar de comer como respuesta a cada llanto puede ser
que no llore por hambre
Lo que el nio est aprendiendo
Confiar que los padres van a satisfacer sus

necesidades
Que puede comunicarse
Que sus padres escuchan
Que l/ella es importante para sus padres
Comer con un horario predecible
Calmarse solo
Que la leche es para alimentarse, no para
calmarse
6 a 12 meses
Sentarse
Comer con sus dedos
Asegurar que el nio est apoyado y en posicin cmoda para

usar sus manos
Establecer horarios de comida de la familia y hacerlos una rutina
Iniciar con alimentos semislidos y darlos con una cuchara. Luego introducir alimentos ms espesos y grumosos, luego pedazos suaves.
Ofrecer alimentos seguros que el nio pueda cogerlos con sus
dedos para promover alimentarse por s mismo
Usar dos cucharitas, una para el nio y as aprenda a alimentarse por s mismo
Apagar la TV. Usar el tiempo de las comidas para interrelacionarse con el nio solamente.
Alimentarse por s mismo

Decidir cunto comer
Experimentar sabores y texturas nuevos y
decidir sus favoritos
Enfocarse en comer nicamente en los tiempos de la comida
Que comer es divertido y se siente bien
12 a 24 meses
Alimentarse por s mismo
Comer diferente tipos de
alimentos
Empezar a usar tenedor,
cucharas etc. son seguros para el nio.
Ofrecer 2-3 comidas saludables al da

Ofrecer 2-3 entrecomidas (refrigerios) saludables al da
Ofrecer alimentos que lo puede recoger con sus dedos o cuchara/tenedor, masticarlos y tragarlos fcilmente
Ofrecer utensilios apropiados para el nio y darle ayuda cuando lo
necesita.
Usar acciones y palabras

Hacer las comidas un momento agradable para estar con su
para comunicar pensanio, estableciendo un dilogo y contacto afectivo
mientos y sentimientos,
Indicar y nombrar alimentos u objetos sobre la mesa
incluyendo hambre y sa Hablar de cosas ms all de la comida, como actividades diaciedad
rias
Probar nuevos alimentos

Hacer cosas por s mismo
Pedir ayuda
Confiar que sus padres le van a ayudar
cuando lo necesita
Nuevas palabras
Que pueda comunicarse efectivamente
Que sus padres le escucharn y respetarn
Que sus sentimientos son importantes
24 a 36 meses

Seleccionar qu alimentos comer entre los que
le ofrecen sus padres /

cuidadores

Preparar una comida familiar con 2-3 alternativas sanas, inclu Seleccionar alimentos saludables
yendo algunos alimentos que al nio le gusta. Evitar preparar
Que conozca su propio cuerpo para comer
comidas separadas para el nio
cuando tiene hambre y parar cuando est
Ofrecer 2-3 entrecomidas saludables/da
lleno.
Dar el ejemplo comiendo entrecomidas saludables delante del nio
Hablar con el nio

Usar palabras para ex- Hacerle preguntas y escuchar las explicaciones del nio.
presar sus pensamien- Usar palabras para ayudar al nio a describir ideas, sentimientos y sentimientos
tos, experiencias
Estimular el buen comportamiento
Nuevas palabras
Que el tiempo de la comida es divertido
Que sus ideas son importantes
Comportarse bien al momento de comer.
Ayudar durante las comi- Ofrecer tareas sencillas como poner las servilletas o cucharas Que es un miembro importante de la familia
Que es muy capaz
das
sobre la mesa, poner verduras ya cortadas en la ensalada.
Que se siente bien ayudando a otros.
376
independencia (31). En su intento de hacer las cosas

ellos mismos, muchos nios son descritos como
caprichosos, insistiendo en una variedad limitada de
alimentos (13). Aunque la mayora de los problemas son
autolimitados, aquellos que persisten pueden socavar el
crecimiento y el desarrollo, y dar lugar a problemas de
comportamiento o incluso psicopatologas (32).
Estrategias basadas en la familia pueden influir en las
prcticas de alimentacin de los nios y viceversa (33)
(Tabla 2). El establecimiento de rutinas en torno a la hora
de comer (por ejemplo, comer en el mismo lugar y al
mismo tiempo); el asegurar que los nios estn sentados
en una posicin de apoyo y cmodo, sin distracciones (por
ejemplo, la televisin), y modelar la conducta apropiada
en la hora de comer (por ejemplo, opciones saludables
que los nios puedan alimentarse por s mismos), puede
minimizar los problemas de alimentacin. Los nios
pequeos criados por cuidadores que modelan conductas
alimentarias saludables, tales como una dieta rica en
frutas y verduras - adems de otros alimentos nutritivos
como son los productos de origen animal - establecen
patrones de conductas y preferencias alimentarias que
incluyan frutas y verduras (34). En contraste, los nios
de madres que modelan hbitos alimenticios poco

saludables (es decir, dietas altas en carbohidratos
refinados y grasas saturadas) son propensos a
desarrollar, en el futuro, dietas poco saludables por
ellos mismos (35). Las intervenciones que promueven las
prcticas de alimentacin dentro de un contexto de un
clima emocional apropiado para el desarrollo del nio
donde se responde en forma rpida y con sensibilidad
aumentan la probabilidad de una interaccin responsiva.
Es muy importante que los programas nutricionales
incorporen los conceptos relacionados con las
prcticas y estilos de alimentacin, adems de los
contenidos nutricionales, donde la promocin de una
alimentacin responsiva, con las sugerencias incluidas
en la Tabla 2, van a permitir una alimentacin saludable
y evitar la ocurrencia de la desnutricin y del sobrepeso
y obesidad.
Fuentes de financiamiento: apoyo parcial de un grant del

Eunice Shriver National Institute of Child Health and Human
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Conflictos de inters: ambas autoras declaran no tener ningn
conflicto de inters.
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Correspondencia: Maureen M. Black

Direccin: 727 W. Lombard Street, Room
161, Baltimore, MD 21201 EE.UU.
Telfono: (01) 410-706-2136 Fax: 410706-5090
Correo electrnico: mblack@peds.umaryland.
edu
Consulte la versin electrnica de la

Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica en
www.scopus.com
378
Simposio
Simposio: Nutricin
Factores alimentarios y dietticos

asociados a la obesidad infantil:
recomendaciones para su prevencin
antes de los dos aos de vida
FOOD AND DIET FACTORS ASSOCIATED TO CHILD OBESITY:
RECOMMENDATIONS FOR PREVENTING IT IN CHILDREN UNDER
TWO YEARS OF AGE
Jos M. Saavedra1,2,a , Anne M. Dattilo2,b
1

a

b

2
Department of Pediatrics, Johns Hopkins University School of Medicine. Baltimore, EE. UU.
Nestl Nutrition. New Jersey, EE. UU.
Gastroenterlogo pediatra
Nutricionista
RESUMEN
Son varios los factores identificados que llevan a la obesidad, cuyo origen se da desde etapas muy tempranas
de la vida. Aunque existen contribuyentes genticos y disparidades socioeconmicas y raciales en la frecuencia
de sobrepeso y obesidad, el problema es universal. El estado ponderal de los nios se ha asociado con mltiples
factores dietticos especficos y estos, a su vez, estn asociados con especficas prcticas de alimentacin por
parte de los padres (PAPP). Los padres o cuidadores determinan patrones que se establecen muy temprano en
la vida, y el peso antes de los dos aos de vida predice ya el sobrepeso u obesidad futura. La falta de lactancia
materna y la baja calidad de los alimentos, los patrones de consumo y las preferencias por alimentos en los
primeros dos aos de vida, son altamente dependientes de las PAPP y, por tanto, son tambin modificables.
En este artculo vamos a examinar los factores dietticos y las prcticas relacionadas con la dieta que han sido
asociadas con la obesidad infantil, y que son potencialmente modificables, de forma que sirvan como gua potencial
para metas de intervencin, en la prevencin de la obesidad infantil.
Palabras clave: Obesidad; Sobrepeso; Nio; Infante; Alimentacin; Nutricin infantil (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Several factors leading to obesity have been identified, which start at very early stages of life. Although there
are genetic contributors and socioeconomic and racial disparities in the prevalence of overweight and obesity,
the problem is universal. Childrens weight has been associated to multiple specific diet factors and these, in
turn, are associated to specific parent feeding practices (PAPP, Spanish abbreviation). Parents or caretakers
determine patterns that are set at an early stage in life, and the weight before the first two years of age already
predicts future overweight and obesity. Absence of breastfeeding and low food quality, consumption patterns
and food preferences in the first two years of life are highly associated to PAPP and can, therefore, be modified.
In this article, we will examine the diet factors and the diet-related practices that have been associated to child
obesity, and are potentially modifiable, so that they can be used as a potential guide for intervention goals in
the prevention of child obesity.
Key words: Obesity; Overweight; Child; Child, Preschool; Feeding; Infant nutrition (source: MeSH NLM).
Citar como: Saavedra JM, Dattilo AM. Factores alimentarios y dietticos asociados a la obesidad infantil: recomendaciones para su prevencin antes de los dos aos de vida. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):379-85.
379
MAGNITUD, DISTRIBUCIN Y
ENFOQUE DEL PROBLEMA
La prevalencia del sobrepeso y la obesidad en los
nios ha aumentado dramticamente en los ltimos
decenios. Aumentos en peso, talla, y en el ndice de
masa corporal (IMC), se observan en los nios y nias
de todo el mundo. Estimados de 34 pases miembros
de la Organizacin para la Cooperacin Econmica y
Desarrollo (OCE) muestran que 21% de las nias y el
23% de los nios tienen sobrepeso (1). Estas cifras han
alcanzado proporciones epidmicas en varios pases,
con estimados de sobrepeso en el 45% de los varones
en Grecia y casi el 30% de los nios en Chile, Nueva
Zelanda, Mxico, Italia y Estados Unidos (EE. UU.).
Un estudio reciente en EE. UU. identifica que en una
muestra grande de nios nacidos en el 2001, a los
nueve meses de edad, aproximadamente un tercio ya
tenan sobrepeso (> 85 percentil de IMC para edad) u
obesidad (> 95 percentil) (2).
La adiposidad infantil o el IMC incrementado, tan
temprano como a las dos semanas de edad (3), y en
los primeros 24 meses de edad (4,5), estn asociados
con un aumento significativo en el riesgo de sobrepeso
durante la edad preescolar. Los nios que son obesos
a los nueve o veinticuatro meses, tienen tres veces ms
probabilidad de mantener este sobrepeso a la edad
de cuatro aos, en comparacin con nios no obesos
durante los dos primeros aos de vida. En contraste,
nios con un peso normal a los nueve meses de vida,
permanecen con un peso normal hasta los dos aos,
y tienen mayor probabilidad de mantenerse con peso
normal (84,8%) que de desarrollar sobrepeso (8,9%),
u obesidad (6,3%) a los cuatro aos de vida (4). El
estado ponderal del lactante predice el peso del nio
ms tarde, y los cambios en el IMC durante aos
preescolares se correlacionan fuertemente con el
sobrepeso en adultos. Por tanto, el desarrollo ponderal
en la infancia es un momento crtico y de gran potencial
para la prevencin.
El estado socioeconmico, a menudo, se encuentra
asociado con la prevalencia de obesidad en pases
desarrollados, y tendencia a mayor obesidad en las clases
socioeconmicas ms bajas. Sin embargo, tambin se
han observado inconsistencias en la direccin de esta
asociacin, dependiendo de raza, etnicidad, sexo, y
desarrollo econmico (6). En un estudio en el Per, entre
2007-2010, con una muestra de 3669 nios menores
de cinco aos, se encontr una prevalencia nacional
de sobrepeso y obesidad del 6,9%. Los nios en Lima
Metropolitana tuvieron la mayor prevalencia de exceso
de peso (10,1%) en comparacin con la prevalencia de
solo 2,6% en nios en la selva (7).
380
Saavedra JM et al.
La relacin entre estado socioeconmico en los nios

est menos estudiada que en los adultos; sin embargo,
al menos tres estudios del Brasil muestran una mayor
prevalencia de obesidad en nios de familias con
mayores ingresos (8-10), llegando hasta el 34,4% en nios
y nias entre 2-6 aos de edad, en una muestra de nios
con escolaridad privada en Sao Paulo (10).
En una encuesta nacional de nios en edad escolar,
tambin del Brasil en 2002-2003, los nios de los
quintiles ms altos de la distribucin de ingresos tuvieron
aproximadamente tres veces ms probabilidades de
tener sobrepeso u obesidad (19,2%) que en los quintiles
ms bajos (6,2%). Para las nias, los quintiles ms altos
de ingresos incrementaron en dos veces la probabilidad
de tener sobrepeso u obesidad (14,9%) que los de bajos
quintiles (8,5%). En nios y nias 10 a 14 aos de edad el
incremento de sobrepeso y la obesidad correlacionaron
bien con el incremento de ingreso familiar (11).
Los datos disponibles son ms limitados en cuanto
a grupos raciales y tnicos en diferentes pases. Sin
embargo, datos de EE. UU. muestran que algunos
subgrupos de nios experimentan una mayor prevalencia
de sobrepeso y obesidad que otros. Por ejemplo, en
2002, nios de origen hispanoamericano mostraron la
mayor tasa de sobrepeso y obesidad en comparacin con
nios de otros orgenes, a los nueve meses y dos aos
de vida (2). Estimados de prevalencia ms recientes en los
EE. UU. confirman que los nios hispanos y mexicanoestadounidenses tienen tasas de sobrepeso y obesidad
desproporcionadamente altas en comparacin con
otros grupos. En 2007-2008, el 40% de nios mexicanoestadounidenses en edad escolar tenan sobrepeso,
en comparacin con un promedio nacional de 32% en
todos los nios dentro de este grupo etario. De mayor
preocupacin es la prevalencia de obesidad en lactantes
del mismo origen, que supera el 12% (12).
Las diferencias genticas, raciales, tnicas y geogrficas
mencionadas anteriormente constituyen factores de
riesgo de obesidad no modificables. Hay tambin
factores asociados al estado ponderal y metablico de
la madre que influyen el crecimiento y programacin
metablica in-tero; los cuales podran ser parcialmente
modificables.
Finalmente, hay claros factores ambientales, comerciales
y culturales que influencian la dieta, la actividad y el
ejercicio. Si bien estos son de gran importancia, tienen
su mayor efecto en nios mayores y adultos en un
momento para el cual ya se han establecido en gran
medida los patrones de preferencias alimentarias y
de consumo asociadas con la obesidad peditrica,
y estamos viendo los efectos de estos patrones en el
incremento de los ndices de obesidad en lactantes y

en preescolares. Si hemos de prevenir el progreso de la
epidemia, es crtico examinar nuestras posibilidades de
prevencin en la vida temprana.
En ese artculo resumimos los factores dietticos
potencialmente modificables en la infancia, que se han
asociado especficamente con un ritmo acelerado de
ganancia de peso para edad, peso para talla, IMC y otras
medidas de adiposidad en la infancia (13). En particular,
examinamos los factores dietticos y las prcticas de
alimentacin por parte de los padres (PAPP), que han
sido identificados como contribuyentes a la obesidad
infantil.
FACTORES ALIMENTARIOS Y
DIETTICOS ASOCIADOS AL
SOBREPESO Y LA OBESIDAD
INFANTIL
LACTANCIA MATERNA
Son varios los estudios de observacin que concluyen
que los lactantes alimentados con leche materna tienen
menor riesgo de sobrepeso, en comparacin con los
lactantes alimentados con frmulas infantiles. Aunque
algunos resultados tempranos no mostraron consistencia
en sus resultados, estudios ms recientes concluyen con
mayor certidumbre que la lactancia materna exclusiva, y
la mayor duracin de exclusividad, estn inversamente
asociadas con la tasa de ganancia de peso, peso corporal,
adiposidad o riesgo de sobrepeso y obesidad en el nio y
los nios de edad preescolar (14). A pesar de los beneficios
salubres de la lactancia materna, las tasas de lactancia
materna exclusiva continan desalentadoramente bajas,
llegando globalmente a solo 34,6% de los recin nacidos
a los seis meses de edad (15).
Los mecanismos por los cuales la lactancia materna
puede disminuir el riesgo de sobrepeso o obesidad
son multifactoriales y no claramente dilucidados, pero
es aparente que la composicin de la leche materna
determina la programacin de procesos metablicos en
el lactante, e incluso modula el nmero y el tamao de
los adipocitos. El incremento de la ingesta de energa,
protenas, o ambos, asociados con la alimentacin de
frmula infantil se ha propuesto como factor contribuyente
al desarrollo de obesidad (16). Es igualmente posible que
los lactantes amamantados desarrollen un estilo de
alimentacin que permite una mayor autorregulacin
de ingesta en comparacin con la alimentacin por
bibern. Por ejemplo, en un estudio reciente, bebs
alimentados exclusivamente con leche materna por
bibern ganaron significativamente ms peso que bebs
alimentados directamente de la mama (17). El mismo acto

de alimentar con bibern puede afectar la percepcin y
la interpretacin por parte de la madre de las seales de
hambre y saciedad del lactante. En el nio amamantado,
estas relaciones estn muy bien reguladas y no
interfieren significativamente con los mecanismos de
oferta y demanda del amamantamiento.
La lactancia materna tambin se ha asociado con otras
prcticas alimentarias deseables, que estn relacionadas
con un menor riesgo de sobrepeso, tal como la
introduccin ms tarda de alimentos complementarios
(despus de los cinco o seis meses) y consumo menos
frecuente de alimentos y bebidas azucaradas, y de
alimentos altos en grasas antes del primer ao de
vida (18). Adems, la lactancia materna proporciona al
lactante una amplia gama de sabores derivados de los
alimentos ingeridos por la madre, que a su vez pueden
influir en la aceptacin posterior y la preferencia de estos
sabores en los alimentos de destete. Estas primeras
experiencias con compuestos de sabor en la leche
materna parecen modificar la aceptacin posterior
de alimentos por parte del lactante, potencialmente
modulando sus preferencias alimentarias a largo
plazo (19). Esto podra tambin explicar el hallazgo de
que los bebs amamantados tienden a ser con menos
frecuencia comedores quisquillosos y a estar ms
dispuestos a probar nuevos alimentos.
DIETA: CALIDAD Y CANTIDAD
Los datos ms recientes y ms completos sobre la calidad
de la dieta de nios de 0 a 4 aos de vida, se encuentran
en el estudio Feeding Infants and Toddlers Study (FITS);
la cual es una encuesta alimentaria transversal a ms
de 3000 nios, a nivel nacional en los EE. UU., llevada
a cabo 2008 (20). Los resultados indican que la ingesta
de energa promedio es mayor que los requerimientos
estimados, en todas las edades estudiadas. Y este
exceso empieza temprano. Los lactantes menores de
seis meses de edad mostraron una ingesta energtica
14% mayor que los requerimientos estimados para esa
poblacin (83 kcal/da de exceso).
El consumo de alimentos azucarados (postres) y bebidas
tiene una correlacin positiva con la incidencia de sobrepeso
y obesidad en preescolares y nios mayores (21). Aqu
tambin, el problema empieza temprano. En la encuesta
FITS, se encontr que en un da tomado al azar el 45%
de los lactantes entre 9-12 meses de edad, y dos tercios
de lactantes a los 18 meses de vida consuman postres
y bebidas azucaradas (22). Este nivel de consumo se
mantiene constante y constituye el 12% de la ingesta
energtica total en los primeros tres aos de vida
(Figura 1).
381
Simposio: Nutricin
Porcentaje de ingesta energtica por

grupo de alimento
100%
Grasas
Dulces
80%
Carne
60%
Jugo
Vegetales
Cereales
20%
Leche
0-3
4-5
6-8 9-11 12-14 15-17 18-20 21-23 24-29 30-35 36-41 42-47
Edad en meses
Figura 1. Ingesta energtica relativa por grupo de alimentos en
los primeros cuatro aos de vida.
Dulces: incluye galletas, golosinas, tortas.
Fuente: elaboracin propia a partir de los datos de Siega-Riz et al. Food
consumption patterns of infants and toddlers: where are we now? J Am
Diet Assoc 2010;110:S38-S51.
El estudio FITS muestra que los patrones dietarios

asociados con el sobrepeso surgen muy temprano y se
mantienen. En otro da escogido al azar, se encontr
que aproximadamente el 37% de nios de 6-9 meses
de edad y el 28% de los nios de 9-15 meses de edad
no consumieron ni una sola porcin de verduras (22).
En los nios que s consumen verduras, la cantidad
disminuy de 84 g/da en lactantes de ms de seis
meses, a solo 64 g/da en nios de 12 a 24 meses, y
permaneci en este nivel de ingesta hasta los cuatro
aos de edad. A partir de los 18 meses de edad y hasta
los cuatro aos, las frutas y verduras representaron solo
el 7 y 5% del aporte energtico total respectivamente.
Despus del ao de vida, la papa blanca remplaza a la
mayor parte de vegetales consumidos. Ms aun, para
los dos aos de vida, 2/3 de la papa consumida por
nios norteamericanos es en forma de papas fritas. Un
hallazgo muy importante de este estudio es el hecho de
que a pesar del incremento en ingesta energtica total
y del incremento en la variedad de alimentos entre los
18 meses y los cuatro aos de vida, la contribucin
energtica relativa de cada grupo de alimentos
(lcteos, cereales, carnes, frutas, verduras, etc.) se
mantiene sorprendentemente estable (Figura 1); y esta
distribucin es ya representativa de la distribucin de
ingesta de grupos alimentarios en adultos en EE. UU.
Esto indica que los patrones de preferencia por grupo
alimentario, se fijan muy tempranamente en la vida.
La ingesta energtica relativa cambia rpidamente con
la introduccin de alimentos slidos entre los 4 y los 18
meses de vida, volvindose notablemente constante,
hasta los cuatro aos de edad. El patrn a los cuatro
aos es similar al de adultos en Norte Amrica. Datos
del estudio FITS EE. UU. (Feeding Infants and Toddler
Study, 2008) (23).
382
En resumen, anlisis de estos y otros datos sugiere que

los patrones dietticos obesognicos se establecen muy
tempranamente, en los primeros dos aos de vida y la
calidad de la dieta empieza a declinar tan pronto el nio
adopta la dieta adulta.
Frutas
40%
0%
Saavedra JM et al.
APRENDIZAJE DE SABORES Y PREFERENCIAS

ALIMENTARIAS
Los humanos nacen con preferencias innatas al sabor
dulce y al salado. La parcialidad al dulce, presente
en el neonato, es universalmente mayor en nios, en
comparacin con adultos, como es evidente en estudios
en varios pases y culturas (24). Asimismo, los recin
nacidos tienen un gusto innato por el sabor salado y una
aversin inicial por el sabor amargo y el cido. Desde una
perspectiva evolutiva, tendran sentido estas preferencias
por sabores dulces (como en la leche materna y por la
energa disponible en hidratos de carbono y las frutas) y
por sabores salados (asociados a fuentes de minerales),
as como el rechazo a sabores amargos (presentes en
toxinas y venenos. Por tanto, mientras la preferencias
de alimentos dulces y salados facilitan la aceptacin de
ciertos alimentos, usualmente de alta densidad calrica,
la aceptacin de los alimentos de sabor amargo (como
algunas frutas y verduras verdes), que ayudan a disminuir
la densidad calrica de la dieta, tienen que ser aprendidos
en edad temprana, mediante la oferta de estos alimentos
por los padres (24,25).
Independiente de preferencias innatas, el aprendizaje
de sabores empieza antes del nacimiento. Ciertos
sabores consumidos por la madre estn presentes en
el lquido amnitico. Y ciertos sabores, consumidos por
la madre durante el embarazo, son preferidos poco
despus del nacimiento (medidos por reacciones de
movimiento oral y de succin), en comparacin con
otros sabores (26). Esta exposicin temprana a sabores
puede tener efectos duraderos.
La lactancia materna ofrece otro modo de aprendizaje.
Se ha demostrado que varios sabores pasan a travs de
la leche materna (por ejemplo, ajo, ans, menta, vainilla y
ciertos quesos). Los recin nacidos detectan los sabores
en la leche materna como es evidente por cambios en
la frecuencia de movimientos de succin, duracin del
amamantamiento, e ingesta. Por tanto, esta exposicin
temprana a ciertos sabores puede proporcionar las
primeras lecciones de sabor y aumentar la probabilidad
de aceptacin de ciertos alimentos.
La introduccin de alimentos durante el periodo de
ablactancia ofrece una ventana crtica para la aceptacin
potencial de sabores asociados con alimentos
saludables, en particular frutas y vegetales, ya que
todos los alimentos slidos son nuevos para el lactante,

y ya que durante esta etapa, la neofobia a alimentos
nuevos es relativamente dbil. Tanto la introduccin
temprana a sabores, como la variedad, facilitan la
aceptacin de alimentos nuevos. La exposicin variada
y repetida, ofreciendo alimentos que a menudo son
inicialmente rechazados (como vainitas verdes, arvejas,
y calabaza) durante seis das consecutivos, incrementa
significativamente la aceptacin y la ingesta de estos
alimentos (27).
PRACTICAS DE ALIMENTACIN POR PARTE DE LOS
PADRES (PAPP)
Los padres son parte integral del proceso que ayuda a
los nios a aceptar sabores y alimentos. Este proceso
influencia significativamente qu, cunto, y cmo los
nios aprenden a comer. Por lo tanto, las PAPP durante la
primera infancia tienen el potencial de facilitar o dificultar
el desarrollo de patrones apropiados de autorregulacin
de ingesta energtica, de preferencias alimentarias y,
eventualmente, de influir la eleccin independiente de
los alimentos y la dieta del nio mayor, hasta la adultez.
En el contexto de sobrepeso y obesidad infantil, las
prcticas apropiadas de alimentacin por parte de
los padres (PAAP) (responsive feeding practices), se
refieren a una respuesta apropiada a las seales de
hambre y saciedad, de acuerdo con el desarrollo fsico
y emocional del lactante, que promueven una ingesta
autorregulada. Estas prcticas incluyen la prestacin
por parte de los padres de un entorno emocionalmente
propicio, con reciprocidad y cierto grado de predictibilidad
en las interacciones entre el nio y los padres. Los
entornos en los cuales se le alimenta al lactante, que
son consistentes con PAPP apropiadas, incluyen
calidez, aceptacin, y empata en las respuestas de
los padres. Las PAPP no apropiadas toman la forma de
un control excesivo (como indebidamente ofreciendo
o presionando al nio a terminar el bibern o el plato
de comida), o restringiendo excesivamente ciertos
alimentos (prohibiendo completamente algn alimento);
o por falta de control o involucramiento, con respuestas
desinteresada o indulgencia excesiva por parte de los
padres (28). Estos factores han sido revisados en mayor
detalle en el artculo por Black M y Creed HM en este
Simposio.
Los lactantes y nios de edad temprana tienen una
capacidad innata para regular el consumo de energa, sin
embargo, ciertas PAPP se han asociado con diferencias
individuales en la autorregulacin de ingesta energtica.
Hay evidencia de que ciertas PAPP inadecuadas pueden
llevar al desaprendizaje de la regulacin de la ingesta
con el apetito, y las buenas intenciones de los padres
pueden alterar el control innato de la ingesta energtica

del lactante (29). Cuando la alimentacin cesa al momento
que muestran seales tempranas de saciedad, los
lactantes aprenden que sus seales de comunicacin
de saciedad estn siendo escuchadas y que lo padres
responden a estas muestras de regulacin de ingesta.
Sin embargo, incluso padres que perciben cuando sus
bebs estn satisfechos, hacen que el lactante acabe el
bibern que se ha preparado (30). Presionar a un beb
as no solo aumenta su ingesta energtica, sino hace
que el lactante pierda control de su ciclo de hambre y
saciedad, con efectos potenciales a ms largo plazo.
El alimento se utiliza a menudo para calmar a un beb
fastidiado o cansado. Se podra decir que el alimento es
el somnfero para lactantes ms comnmente utilizado a
nivel universal, particularmente en lactantes alimentados
con bibern. Algunos padres incorrectamente creen que
si un beb llora o esta quisquilloso o fastidiado, lo
ms probable es que es que tiene hambre, o que el
despertarse de noche es una seal de hambre. Esto
lleva a la llamada alimentacin para confort o para
dormir. En un estudio, los recin nacidos cuyas madres
fueron ms sensibles a sus seales de hambre y
saciedad ganaron significativamente menos peso entre
los 6 y 12 meses de edad, que los de madres menos
sensibles a estas seales. La enseanza a los padres
sobre mtodos alternativos para calmar a un lactante,
en lugar de la alimentacin inmediata, puede ayudar en
la prevencin de la ganancia de peso rpida en el primer
ao de vida (31).
Aproximadamente a los cinco y medio meses de edad,
muchos bebs empiezan a alcanzar los cubiertos o
el alimento mismo. El permitir que el nio trate y se
alimente a s mismo, de acuerdo a su desarrollo, puede
ayudar a promover la autorregulacin de la ingesta.
Los padres pueden determinar qu alimentos son
ofrecidos, mientras que el nio puede determinar qu
alimentos son consumidos y la cantidad. Este enfoque
es consistente con el estilo de PAPP con autoridad,
que ha sido utilizado con xito como estrategia para
la promocin de una dieta saludable, y que ha sido
asociada a menor sobrepeso y obesidad que otros estilos
de PAPP indulgente, sin mucho control, o autoritario,
con control excesivo (28).
A medida que la alimentacin del nio progresa,
los padres pueden ayudar a nios en el proceso de
autorregulacin de la ingesta de energa ayudndoles
con estmulos pertinentes como ofreciendo porciones
adecuadas y estimulndolos a evaluar su saciedad,
en lugar de alentndolos a comer un bocado ms. La
Academia Americana de Pediatra sugiere que los nios
mayores participen en la seleccin de alimentos dentro
383
Simposio: Nutricin
Saavedra JM et al.
de las opciones de comida saludable proporcionada por

los padres, y que sean ellos los que determinen cunto
se consume en cada comida (32).
La restriccin excesiva de alimentos apetecibles tambin
puede tener efectos deletreos sobre el consumo
de energa de los nios. Los nios mayores que
experimentan una sobrerrestriccin de ciertos alimentos
o exceso de control parental durante las comidas pueden
tambin tener dificultad en identificar sus propias seales
de saciedad y en mantener su capacidad de autorregular
la ingesta (33). En preescolares, una vez que se elimina la
restriccin excesiva a golosinas o alimentos de refrigerio
se puede observar un mayor consumo de estos. Adems,
los estudios sobre el peso de preescolares son mayores
en nios cuyos padres informaron un mayor nmero de
prcticas de restriccin a estos alimentos de refrigerio.
Prcticas menos restrictivas son ms conducentes a una
ingesta de caloras ms equilibrada en nios de la misma
edad. Por otro lado, un estilo de PAPP muy permisivo
(indulgente y al margen) se ha asociado negativamente
con la ingesta de una dieta saludable (ms frutas y
verduras) y un peso corporal ms saludable (33,34).
CONCLUSIONES
La epidemia de obesidad infantil continua avanzando,
el problema es evidente cada vez en edades ms
tempranas, y el sobrepeso antes de los dos aos de
vida es ya predictivo del sobrepeso ms adelante. Es
tambin claro que muchos de los patrones de consumo
alimentario asociados con la obesidad infantil empiezan

muy tempranamente, y que estos a su vez estn
asociados con prcticas especficas de alimentacin por
parte de los padres.
Por un lado, la obesidad en la primera infancia es alarmante. Esto nos indica que nuestras estrategias deben
enfocarse ms en la prevencin; y que nuestras intervenciones alimentarias y dietticas deben empezar mucho
ms temprano de lo que hemos intentado hasta ahora.
Por otro lado, nos debe servir de aliento el hecho de que
las intervenciones antes de los dos aos de vida tienen el
potencial de ser tanto ms efectivas como ms eficaces.
La mayor parte de intervenciones para el manejo y
prevencin de la obesidad se han concentrado en
adultos y nios mayores. En esta revisin sealamos
los factores asociados con la obesidad infantil que
son potencialmente modificables, y que requieren
atencin desde el nacimiento. Es importante notar que
estos factores estn asociados con la obesidad, y no
necesariamente implican una relacin causal. Por tanto,
es importante emprender estudios prospectivos de
intervencin que tengan como metas actuar sobre estos
factores modificables. Es mucho ms fcil establecer
patrones apropiados que el intentar cambiarlos, y no
hay etapa ms plstica en la vida para hacer esto que
los primeros dos aos.
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Phys Act. 2009;6:55.
Correspondencia: Jos M. Saavedra

Direccin: 12 Vreeland Rd. Florham Park,
NJ 07932-0697, EEUU.
Correo electrnico: jose.saavedra@us.nestle.com
385
Simposio: Nutricin
Reporte de Caso
VASCULITIS SECUNDARIA A INFECCIN

POR Fasciola heptica
Germn Mlaga1,2,a, Rubn Taco-Palma1,b, Jaime Cceres-Pizarro1,2,c, Mara de los Angeles Lazo3,d,
Ana Castaneda-Guarderas3,d, Ray Ticse1,2,b
RESUMEN
Se presenta el caso de un paciente varn de 38 aos, procedente de una zona endmica para fascioliasis heptica
en el Per. Fue hospitalizado por presentar un cuadro de cuatro semanas de evolucin; con fiebre, mialgias intensas,
lesiones eritematosas y dolorosas en las regiones de extensin de las extremidades. La electromiografa y la velocidad de conduccin nerviosa mostraron una miopata inflamatoria global. La biopsia de piel evidenci una vasculitis
de tipo poliarteritis nodosa. En el proceso de evaluacin previa a la terapia inmunosupresora, se hallaron huevos de
Fasciola heptica en el examen coproparasitolgico. El diagnstico de fascioliasis se confirm con fas2-ELISA: 0,46
(VN <0,20). El cuadro clnico remiti luego del tratamiento con ticlabendazol. Se mantuvo contacto con el paciente
durante un ao y no se evidenci recurrencia de la enfermedad, mantenindose asintomtico.
Palabras clave: Vasculitis; Fasciola hepatica; Enfermedades endmicas (fuente: DeCS BIREME).
SECONDARY VASCULITIS TO INFECTION BY
Fasciola hepatica
ABSTRACT
There is a case of a 38 year-old male patient coming from an area where hepatic fascioliasis is endemic in Peru. He was
hospitalized because he showed 4 weeks of symptoms like fever, intense myalgias, erythematous and painful injuries on
limb extensions. The electromyography and nerve conduction velocity showed a global inflammatory myopathy. A skin
biopsy showed polyarteritis nodosa-type vasculitis. During the evaluation process prior to the immunosuppressive therapy,
hepatic Fasciola eggs were found in the parasitological examination of stools. The fascioliasis diagnosis was confirmed
by fas2-ELISA: 0.46 (VN <0.20). Clinical symptoms started to subside after treatment with ticlabendazol. Contact with the
patient was maintained for a year and there was no evidence of disease recurrence, and he was asymptomatic.
Key words: Vasculitis; Fasciola hepatica; Endemic diseases (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La fascioliasis es una enfermedad infecciosa parasitaria
causada por Fasciola heptica. Se estima que en el
mundo existen alrededor de 17 millones de personas
infectadas y 91 millones estn en riesgo de infeccin (1). La
distribucin geogrfica de la enfermedad no es uniforme,
siendo las zonas rurales de Per y Bolivia las regiones
andinas ms afectadas, con tasas de prevalencia entre
el 6 y el 68% (2,3). La principal fuente de infeccin es el
consumo de verduras crudas como el berro as como el
agua contaminada con metacercarias (3).
Las manifestaciones clnicas dependern de la
fase de infeccin (aguda o crnica). La primera fase
suele ser sintomtica con dolor abdominal, nuseas

y vmitos, mientras que la fase crnica usualmente
es asintomtica. El diagnstico se realiza a travs
de estudios serolgicos (3). La mayora de casos se
relacionan con afecciones de la va biliar, provocando
cuadros clnicos como colangitis recurrente, colecistitis,
tumoraciones hepticas, quistes, calcificaciones, litiasis
biliar y pancreatitis (4).
A pesar que la fascioliasis es una enfermedad
endmica en el Per, no se han reportado casos
de complicaciones inmunolgicas. Se presenta el
caso de un paciente con vasculitis por poliarteritis
nodosa (PAN) asociado a infeccin crnica
de fascioliasis.
Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.
3
CONEVID, Unidad de Conocimiento y Evidencia, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
a
Mdico internista, magster en Medicina; b mdico internista; c mdico patlogo clnico; d mdico cirujano
1
2
Recibido: 25-04-12
Aprobado: 11-07-12
Citar como: Mlaga G, Taco-Palma R, Cceres-Pizarro J, Lazo MA, Castaneda-Guarderas A, Ticse R. Vasculitis secundaria a infeccin por Fasciola heptica. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):386-9.
386
Vasculitis por F. heptica
REPORTE DE CASO
Paciente varn de 38 aos de edad. Natural y procedente
de Hunuco (provincia ubicada en la regin de ceja de
selva del Per), de ocupacin agricultor. Curs con un
tiempo de enfermedad de cuatro semanas caracterizado
por fiebre (39-40 C) a predominio vespertino, que remita
con el uso de 500 mg de paracetamol. Dos semanas
antes del ingreso present dolor muscular intenso en
miembros inferiores que limitaron su deambulacin.
Una semana antes del ingreso se agregaron lesiones
drmicas elevadas, eritematosas, dolorosas, en las
cuatro extremidades, las que se exacerbaban con el
aumento de temperatura. Las mialgias en miembros
inferiores se intensificaron hasta el extremo de postrarlo
en cama, motivo por el cual fue internado en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia.
Tena el antecedente de haber presentado un cuadro
clnico similar aproximadamente nueve aos atrs, que
fue estudiado exhaustivamente, con biopsia de hgado
y piel, sin obtener un diagnstico definitivo. Luego de
la remisin espontnea de los sntomas, el paciente
present episodios autolimitados de corta duracin cada
tres o cuatro semanas, caracterizados por malestar
general, decaimiento y sensacin de alza trmica no
cuantificada. Un ao antes del ingreso, el paciente
present un episodio febril, catalogado como fiebre
tifoidea recibiendo tratamiento con ciprofloxacino por
diez das logrndose la remisin del cuadro.
Al examen fsico de ingreso present: presin arterial
de 120/70 mmHg; frecuencia cardiaca de 88 p/min;
frecuencia respiratoria 16 r/min, y temperatura 39,5 C.
Luca facies de dolor, presentaba lesiones eritematosas,
nodulares de 1 a 2 cm ubicadas en la superficie de

extensin de manos y piernas, dolorosas a la palpacin
(Figura 1); sinovitis en articulaciones interfalngicas de
manos; hepatomegalia (extensin heptica: 15 cm);
fuerza muscular tanto proximal y distal disminuidas a
predominio de miembros inferiores. Resto del examen
dentro de lmites normales.
En los exmenes de laboratorio se evidenciaron signos
de inflamacin con VSG incrementada y trombocitosis,
as como incremento de transaminasas con patrn
colestsico (Tabla 1). Los resultados de cultivos de sangre,
orina, mdula sea (incluyendo el cultivo en medio de
Ruiz-Castaeda) fueron negativos. Los marcadores de
autoinmunidad como anticuerpos antinucleares (ANA), el
perfil de anticuerpos contra ribonucleo-protenas extrables
de ncleo o perfil ENA (incluye anti-SM, anti-RNP, anti-Ro,
anti-La, anti-Jo, anti-Scl y anti SS-A) fueron negativos.
Durante la hospitalizacin las mialgias se intensificaron
de manera progresiva. Persisti la fiebre a predominio
vespertino y la cefalea; luego se agreg diplopa
Tabla 1. Exmenes de laboratorio de paciente con

vasculitis secundaria a infeccin por Fasciola heptica.
Exmenes
Resultados
Hematocrito
Leucocitos
Plaquetas
VSG
PCR
Aglutinaciones Salmonella
Aglutinaciones Brucella
Elisa VIH
VDRL
36,9 (RN 40,7 a 50,3 %)

9870 / mm3 (RN 5 000 10 000/mm)
65 8000 (RN 150 000 400 000/mm)
53 (RN hasta 15 mm/h)
1/16 (128)
Negativo
Negativo
No reactivo
Negativo
Bilirrubina total y directa
0,7 (RN BT: 0,1 -1,0)

0,2 (RN BD: 0,1- 0,3)
Fosfatasa alcalina
369 U/L (RN 38-126 U/L)
Aspartato aminotransferasa 139 U/L (RN 21-72 U/L)
Figura 1. Lesiones eritematosas nodulares de 1 a 2 cm de

dimetro en la superficie de extensin de las extremidades
inferiores, a predominio de las piernas.
Oxalo-actico
aminotransferasa
183 U/L (RN 17-59 U/L)
Gammaglutamil
transferasa
198 U/L (RN 8-78 U/L)
Creatin kinasa
BK de esputo
Glucosa
Urea
Creatinina
Hemocultivo
Mielocultivo
Radiografa de trax
52 (RN: 12-70 U/mL)

Negativo
86 (RN 70- 105 mg/dl)
40 (RN 1,0-40,0 mg/dl)
0,8 (RN 0,6 -1,2mg/dl)
Negativo
Negativo
Sin particularidades
VSG: velocidad de sedimentacin globular; PCR: reaccin en cadena de

la polimerasa; VIH: virus de inmunodeficiencia humana; VDRL: prueba
no treponmica para sfilis; RN: rango normal.
387
Mlaga G et al.
PA
LV
DISCUSIN
El paciente presentado desarroll caractersticas clnicas
de una vasculitis sistmica con compromiso drmico,
msculo-esqueltico y oftlmico. La confirmacin
histopatolgica fue de una vasculitis de tipo poliarteritis
nodosa segn la clasificacin del Colegio Americano de
Reumatologa (5).
Figura 2. Arteria muscular de pequeo calibre localizada en la dermis profunda. La pared arterial (PA) muestra infiltracin por clulas
inflamatorias (neutrfilos). Ntese la obliteracin del lumen vascular (LV), con depsito de material fibrinoide cariorrexis (flecha).
Los hallazgos descritos son compatibles con poliartritis nodosa
(coloracin HE aumentos 400X y 200X).
intermitente. En el examen de fondo de ojo se evidenci

hemorragia en astilla en lmina cribosa en el ojo derecho.
La agudeza visual fue normal. El estudio de electromiografa
y velocidad de conduccin nerviosa dio cuenta de signos
clnicos compatibles con miopata inflamatoria global.
La ecocardiografa fue normal y la ecografa abdominal
mostr hepatoesplenomegalia. La biopsia de piel
evidenci compromiso de vasos arteriales en la parte
ms profunda de la dermis, en el lmite del tejido
celular subcutneo, el vaso estaba invadido en su
pared y rodeado de un infiltrado neutroflico, hallazgos
compatibles con poliarteritis nodosa (Figura 2).
Con la evidencia histopatolgica de poliarteritis nodosa
se decidi iniciar tratamiento con corticoides. En el
proceso de evaluacin y deslocalizacin, previa a la
terapia inmunosupresora, se hallaron huevos de Fasciola
heptica en el estudio coproparasitolgico. El diagnstico
de fascioliasis fue confirmado a travs de fas2-ELISA: 0,46
(VN <0,20). Se administr tratamiento con triclabendazol
10 mg/kg de peso, como dosis nica (3). A las 48 horas,
el paciente present dolor abdominal intenso difuso,
sin signos de irritacin peritoneal. En el examen de
angiotomografa abdominal se evidenci dilatacin de la
va biliar sin litiasis y ausencia de lesiones compatibles
con vasculitis mesentrica.
Luego de tres semanas de seguimiento se constat
remisin completa de las lesiones y normalizacin de la
velocidad de sedimentacin globular, pruebas de funcin
heptica y examen coproparasitolgico. Se tuvo contacto
con el paciente durante un ao y no se evidenci recurrencia
de la enfermedad, mantenindose asintomtico.
388
Las vasculitis son un grupo heterogneo de enfermedades, poco frecuentes, caracterizadas por inflamacin y
necrosis de los vasos sanguneos. Varios factores se relacionan con la etiologa: edad, sexo, complejo mayor de
histocompatibilidad, factores ambientales y genticos (6).
Se clasifican como secundarias cuando existe una causa
aparente que las desencadene (neoplasias, infecciones,
factores autoinmunitarios, etc.). Entre los agentes infecciosos que producen vasculitis se tiene a los virus: as,
el virus de la hepatitis B (VHB) se relaciona a poliarteritis nodosa (PAN) y el virus de la hepatitis C (VHC) a
crioglobulinemia. Otros virus involucrados seran el citomegalovirus, virus de inmunodeficiencia humana (VIH),
parvovirus B19, virus de la varicela y el virus linfotrpico
de clulas T humanas tipo 1 (HTLV-1) (7).
Bacterias, hongos y parsitos tambin son agentes
etiolgicos de vasculitis. Entre los mecanismos que
explican esta complicacin se reconoce la extensin
hacia los vasos sanguneos a partir de un foco infeccioso
prximo, la embolizacin sptica hematgena y la
capacidad de desencadenar una respuesta inmunolgica
sistmica (7,8). En relacin a casos de vasculitis secundaria
a parsitos, se han reportado casos asociados a Ascaris,
Acanthamoeba y Strongyloides stercoralis. Solo se
encontr dos reportes de vasculitis por fascioliasis de
los cuales uno fue exclusivo a Fasciola heptica y el otro
se debi a una coinfeccin con Toxocara canis (9,10).
La fascioliasis es una enfermedad endmica de algunas
regiones, relacionada con la crianza de ganado vacuno
y bovino, hbitos alimenticios, malas condiciones
higinicas de alimentacin y salubridad (3). El fas2ELISA se utiliza como prueba diagnstica confirmatoria
de Fasciola heptica, tiene una sensibilidad del 92,4%,
especificidad del 83,6% y valor predictivo negativo del
97,2% (11,12). En el paciente expuesto, adems de la
confirmacin serolgica, el diagnstico se complement
con el antecedente epidemiolgico de ingesta de berros
y el lugar de procedencia.
En el caso de vasculitis secundaria, el tratamiento tiene
dos objetivos: la causa desencadenante y la vasculitis
en s. El tratamiento de las vasculitis causadas por virus
suelen requerir antivirales conjuntamente con corticoides
u inmunosupresores en forma crnica. Si la infeccin
Vasculitis por F. heptica
es por bacterias, hongos o parsitos, se requiere

bsicamente de antimicrobianos y eventualmente el uso
de corticoides. En las vasculitis secundarias a parsitos
o bacterias, una vez controlada la infeccin causante,
las recidivas son infrecuentes (14).
Como conclusin de este caso podemos considerar que

ante una enfermedad sistmica o de presentacin clnica
atpica, sugerente de vasculitis, se podra considerar
causas parasitolgicas como la fascioliasis, sobre todo
en pases de alta prevalencia como es el Per.
Posterior al tratamiento con triclabendazol (tratamiento

de eleccin de fascioliasis con una tasa de curacin
superior al 90%), remitieron completamente todas las
manifestaciones clnicas y de laboratorio (4). El cuadro
de dolor abdominal manifestado por el paciente
podra atribuirse a la muerte y posterior eliminacin
de los parsitos por la va biliar, situacin descrita
como posible entre 24 a 48 horas despus de su
administracin (11).
Contribuciones de autora: GM, RTP y RT participaron en

la concepcin y diseo del estudio. GM, RTP, RT y JCP en
la obtencin de datos y JCP, MAL, ACG y RT en el anlisis
e interpretacin de resultados. Todos los autores participaron
en la redaccin del artculo, revisin crtica y aprobacin de la
versin final.
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2002;46(12):3317-26.
Correspondencia: Germn Mlaga Rodrguez

Direccin: calle Chavn 159 CC. Monterrico,
Lima 33, Per.
Telfono: (511) 3445356
Correo electrnico: german.malaga@upch.pe
389
Reporte de Caso
SNDROME PULMONAR POR HANTAVIRUS (VIRUS RO

MAMOR) EN LA AMAZONA PERUANA
Martn Casapa1,a, Enrique Mamani2,b, Mara P. Garca2,c, Mara L. Miraval2,d, Pedro Valencia2,a,
Alberto H. Quino1,e, Carlos lvarez3,d, Luis F. Donaires4,f
RESUMEN
La hantavirosis es una infeccin viral zoontica transmitida por roedores cuya forma clnica ms letal es el sndrome
pulmonar por Hantavirus (SPH). La variante ro Mamor es autctona de Sudamrica y fue descrita en roedores sin
asociarla a enfermedad en humanos. Se presenta dos casos de SPH causados por hantavirus ro Mamor en la
Amazona peruana en noviembre de 2011. En ambos casos, el diagnstico confirmatorio fue molecular, efectuados en
el Instituto Nacional de Salud de Per. Se realiz anlisis filogentico del fragmento de genoma viral y la evaluacin
histopatolgica. Ambos pacientes evolucionaron a sndrome de distrs respiratorio del adulto y estado de choque
refractario. Un paciente falleci y el otro se recuper a los doce das.
Palabras clave: Hantavirus; Sndrome pulmonar por hantavirus; Per (fuente: DeCS BIREME).
HANTAVIRUS PULMONARY SYNDROME (RIO MAMORE VIRUS)

IN THE PERUVIAN AMAZON REGION
ABSTRACT
Hantavirus infection is a viral zoonotic infection borne by rodents which most letal form clinical is the Hantavirus
Pulmonary Syndrome (SPH, Spanish abbreviation). The Mamore River variant originates in South America and was
found in rodents without any association to human diseases. Two cases of SPH were identified in the Peruvian Amazon
region in November 2011. In both cases, a molecular diagnostic testing was conducted by the Instituto Nacional de Salud
from Peru. A phylogenetic analysis of a viral genome fragment and a histopathological evaluation were conducted. Both
patients developed adult respiratory distress syndrome and refractory shock. A patient died and another one recovered
12 days later.
Key words: Hantavirus; Hantavirus pulmonary syndrome; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La hantavirosis es una zoonosis viral trasmitida por roedores. La enfermedad es causada por un virus del gnero
Hantavirus, familia Bunyaviridae, que se transmite principalmente a los humanos por la inhalacin de aerosoles generados por la orina y las heces de roedores infectados (1).
El primer brote de sndrome pulmonar por Hantavirus
(SPH) en el continente americano ocurri en
los EE. UU. en 1993, identificndose como agente
1
2
4
3
a
etiolgico el Hantavirus, denominado virus sin nombre

(SNV) (2). En Sudamrica, el primer Hantavirus
asociado a SPH fue descrito en Brasil (1993) (3) y el
primer reporte realizado en Bolivia (1996) le denomin
Hantavirus ro Mamor (RIOMV) (4). Su caracterizacin
gentica fue realizada un ao despus por Bharadwaj
M. et al. estudiando roedores silvestres (Oligoryzomys
microtis) procedentes de los departamentos de La
Paz y Beni en Bolivia (5). En Iquitos, ciudad ubicada en
el noreste peruano, Powers A. et al. (1996) identificaron
una variante del RIOMV en O. microtis (6).
Hospital Regional de Loreto, Gobierno Regional de Loreto. Loreto, Per.

Centro Nacional de Salud Pblica. Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
Direccin Regional de Salud de Loreto, Gobierno Regional de Loreto. Loreto, Per.
Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en Salud Pblica. Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
Mdico infectlogo; b bilogo; c tecnlogo mdico d mdico antomo-patlogo; e mdico intensivista; f mdico epidemilogo
Recibido: 09-02-12
Aprobado: 26-06-12
Citar como: Casapa M, Mamani E, Garca MP, Miraval ML, Valencia P, Quino AH, et al. Sndrome pulmonar por hantavirus (virus Ro Mamor) en la Amazona
peruana. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):390-5.
390
Sndrome pulmonar por hantavirus
Richter M. et al. estudiaron la relacin filogentica

entre el hantavirus identificado en el Per con otros
hantavirus, y encontr que el anlisis de nucletidos
y la secuencia de aminocidos corresponda a una
variante del RIOMV el cual es enzotico en O. microtis,
su husped principal (7).
Aunque el RIOMV hasta ahora no se haba asociado
con enfermedad en humanos, Carroll et al. reportaron
el RIOMV en un O. microtis en la regin Mineros de
Bolivia, donde haba fallecido una persona por SPH;
sin embargo, no se tom muestra del caso fatal para
compararla con la secuencia viral del roedor. Por la
proximidad geogrfica de la captura del roedor con
PCR positivo para RIOMV y el lugar donde el paciente se enferm, parecera posible que esta variante de
RIOMV pueda ser el patgeno responsable del caso
de SPH (8).
En 1998, un estudio de seroprevalencia de anticuerpos
IgG, utilizando ELISA para hantavirus en muestras colectadas de escolares (1993 a 1996), pacientes febriles
(1995 a 1996) y roedores (1997) de la ciudad de Iquitos, encontr una prevalencia de 2% (30/1537); 8,2%
(21/257), y 3,5% (4/112) respectivamente, reactivos
para el virus Hantaan y SNV (9). Adicionalmente, Castillo et al. en una investigacin de pacientes febriles en
Iquitos encontr una prevalencia de 0,3% (15/5174) con
IgM reactivo para Hantavirus (virus Andes), todos con
enfermedad leve y autolimitada (10). En julio de 2011, se
informaron en la ciudad de Iquitos los dos primeros casos de hantavirosis humana en el Per, causados por el
virus Seoul (SEOV) (11).
En este reporte describimos dos casos de SPH (noviembre 2011) causados por el virus RIOMV procedentes de
dos comunidades rurales de la Amazona peruana, separadas por una distancia de 5 km. Todas las pruebas
de confirmacin diagnstica fueron realizadas en el Instituto Nacional de Salud de Per.
REPORTE DE CASO
Las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y de laboratorio se resumen en las tablas 1 y 2.
CASO 1
Siete das antes del ingreso hospitalario, inici
enfermedad con sensacin de alza trmica no
cuantificada, dolor abdominal en hemicuadrante
superior, deposiciones lquidas sin moco ni sangre en
mltiples oportunidades y tos seca que gradualmente
se hizo intensa. Dos das antes del ingreso se
Tabla 1. Caractersticas epidemiolgicas y diagnsticas de

dos casos de sndrome pulmonar por Hantavirus producido por el virus RIOMV en la Amazona peruana, 2011.
Caso 1
Edad, sexo
Caso 2
18, M
38, F
Timicurillo/
Indiana
Nuevo Varaderillo/
Mazn
Zona de residencia
Rural
Rural
Distancia al primer aislamiento RIOMV en un

roedor (ao 1996) (6)
75 km
80 km
Agricultor
Agricultora/
ama de casa
Shock
sptico,
leptospirosis
pulmonar,
Hantavirus
NAC, leptospi
rosis pulmonar,
Hantavirus
1/6400
1/1600
1/32
1/16
RT-PCR nested en suero
Positivo
Positivo
Secuenciacin gentica
(Fragmento 210 pb
segmento S)
RIOMV
RIOMV
Negativo
Negativo
Confirmado
Confirmado
Localidad de procedencia
(centro poblado/distrito)
Ocupacin
Diagnstico inicial
Mtodo diagnstico
ELISA IgM
Inmunofluorescencia
indirecta
Cultivo viral
Clasificacin
RT-PCR: transcripcin reversa - reaccin en cadena de la polimerasa;

ELISA: Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay (ensayo por inmunoabsorcin ligado a enzimas); IgM: inmunoglobulina M; NAC:neumona adquirida en la comunidad
instaur disnea progresiva con retraccin intercostal.

Paciente fue admitido en mal estado general; plido;
polipneico; soporoso con cianosis peribucal; presin
arterial 100/64 mmHg; pulso: 95 lat/min; frecuencia
respiratoria: 38 resp/min; temperatura: 37,5 C;
SatO2 92% (FiO2: 0,5); presentando un episodio de
vmito porrceo. En el examen de trax se evidenci
retracciones intercostales, presencia de crepitantes en
ambos hemitrax y hepatoesplenomegalia. Durante
la intubacin para soporte ventilatorio mecnico se
obtiene aspirado bronquial hemtico. Los resultados
de los exmenes auxiliares mostraron leucocitosis
sin desviacin izquierda, retencin nitrogenada y
signos de insuficiencia respiratoria hipoxmica en
la gasometra arterial (Tabla 2). La radiografa de
trax de admisin mostr infiltrado alveolar multilobar
bilateral e infiltrado alveolointersticial apical izquierdo
(Figura 1A).
391
Casapa M et al.
Figura 1. Radiografa de trax al ingreso. (A) Caso 1: infiltrado alveolar multilobar bilateral e infiltrado alveolointersticial apical izquierdo. (B) Caso 2: infiltrado alveolar multilobar bilateral confluente e infiltrado alveolo nodular apical izquierdo.
Tabla 2. Datos de laboratorio de dos casos de sndrome

pulmonar por Hantavirus producido por el virus RIOMV
en la Amazona peruana, 2011.
Caso 1
Caso 2
42%
156000/mm3
15700 cl/mm3
79%
1%
18%
55%
145000/mm3
14000 cl/mm3
84%
15%
Hemograma inicial
Hematocrito
Recuento de plaquetas
Leucocitos
Segmentados
Abastonados
Linfocitos
Bioqumica sangunea (mg/dL)

Glucosa
Creatinina
Urea
167,7
1,6
67,5
148,0
3,4
88,0
7,2
77,1
20,0
7,8 mmol/L
0,5
154,0
126,2 mmol/L
3,5 mmol/L
7,4
57,3
23,1
13,0 mmol/L
0,4
143,3
125,0 mmol/L
4,3 mmol/L
Gasometra arterial (mmHg)

pH
PO2
PCO2
HCO3FiO2
Pa/FiO2
Na+
K+
cerebrales y hemorragia subaracnoidea. A las 72 horas,

present insuficiencia renal aguda. A los cinco das de
hospitalizacin se recibe la confirmacin serolgica (ELISA
IgM: 1/6400 e IFI IgM: 1/32) y molecular de Hantavirus. El
estudio laboratorial de hepatitis viral, leptospirosis, dengue,
influenza A, parainfluenza, adenovirus, metaneumovirus y
virus sincitial respiratorio fueron negativos. Falleci a los
seis das de hospitalizacin en UCI por falla multiorgnica.
El estudio histopatolgico de tejido heptico mostr amplias reas de necrosis en parches, principalmente en la
zona I y II del lobulillo con congestin sinusoidal y focos
de hemorragia; asimismo, se observaron cuerpos de
Councilman e infiltrado inflamatorio linfocitario distribuido
dentro del parnquima (Figura 2A). En los pulmones se
encontr signos de neumonitis descamativa con focos de
edema, congestin vascular severa y presencia de trombos hemticos (Figura 2B). En el tejido renal se apreci
intensa degeneracin hidrpica de clulas tubulares, congestin y trombosis vascular con leve infiltrado linfocitario
a nivel intersticial, los tbulos colectores estuvieron preservados (Figura 2C). Asimismo, se encontr edema e infiltrado inflamatorio linfocitario intersticial en parnquima
cerebral, bazo, pncreas y msculo cardiaco.
CASO 2
A las doce horas de admisin, el paciente present estado

de choque, se inici soporte inotrpico con dopamina y
dobutamina sin respuesta, agregndosele adrenalina
en infusin. Asimismo, present hemoneumotrax
derecho, posterior a la colocacin de catter venoso
central, seguido de sangrado profuso posdrenaje
torcico que requiri de trasfusin sangunea. A las 48
horas, present convulsiones focalizadas en miembro
superior izquierdo y anisocoria. La tomografa cerebral
mostr sangrado intraparenquimal en ambos hemisferios
392
Cinco das antes de ingreso hospitalario, inici

enfermedad con dolor osteomuscular, sensacin de
alza trmica, dolor epigstrico y nuseas. Luego de
dos das present vmitos con deposiciones lquidas
sin moco ni sangre, y 24 h despus se agregaron tos
productiva con expectoracin verdosa y disnea que
gradualmente se intensific. Fue admitida en mal
estado general con presin arterial: 95/67mmHg;
frecuencia
cardiaca:
100
lat/min;
frecuencia
respiratoria: 44 resp/min; temperatura: 36,8 C, y
C
Tc
Tu
Figura 2. Muestras histolgicas. (A) Tejido heptico con amplias reas de necrosis (flecha blanca), congestin sinusoidal y focos
hemorrgicos (flecha negra). (B) Tejido pulmonar con signos de neumonitis descamativa. (C) Tejido renal con intensa degeneracin
hidrpica de tubulis (Tu) y preservacin de tbulos colectores(Tc) (coloracin HE aumento 200X).
SatO2 87,5% (FiO2: 0,21). El examen de trax evidenci

retracciones intercostales y subcostales, crepitantes y
subcrepitantes en ambos hemitorax y hepatomegalia.
Los resultados de los exmenes auxiliares mostraron
leucocitosis sin desviacin izquierda, retencin
nitrogenada y signos de insuficiencia respiratoria
hipoxmica en la gasometra arterial (Tabla 2). La
radiografa de trax al ingreso evidenci infiltrado
alveolar multilobar bilateral confluente a predominio de
dos tercios inferiores e infiltrado alveolonodular apical
izquierdo (Figura 1B). Ingres a UCI con criterios de
sndrome de distrs respiratorio agudo del adulto
(SDRA), inicindose ventilacin mecnica; desarroll
estado de choque que no respondi a dopamina
ni dobutamina por lo que se le inici adrenalina con
respuesta favorable. Asimismo, present insuficiencia
renal aguda que requiri hemodilisis. A los tres das se
recibe la confirmacin serolgica (ELISA IgM: 1/1600
e IFI IgM: 1/16) y molecular de Hantavirus. El rt-PCR
de hisopado nasofarngeo fue negativo a Influenza A y
B. La paciente evolucion de manera favorable siendo
dada de alta a los 12 das.
La alta homologa del secuenciamiento del fragmento

de genoma viral amplificado encontrada con el RIOMV,
el antecedente de su aislamiento previo en un roedor
silvestre (Oligorizomys microti) y la procedencia rural
de los dos casos reportados, hacen suponer que este
virus tiene una amplia distribucin en la regin amaznica (7).
ANLISIS FILOGENTICO
La evolucin de los casos fue trpida, llegaron a disfuncin multiorgnica con SDRA, insuficiencia renal y
estado de choque refractario en ambos casos, y signos de eventos hemorrgicos mltiples en el caso fatal; estos hallazgos fueron similares a los reportados
en los brotes de SPH presentados en los EE. UU. y
pases sudamericanos (13).
El anlisis filogentico del fragmento de 210pb, del

segmento genmico S de ambos casos, present
alta homologa (96%) con la secuencia del virus Rio
Mamor, aislado en un roedor de la especie Oligoryzomys microtis en Iquitos el ao 1996 (Figura 3).
DISCUSIN
Se describen dos casos de hantavirosis producido
por el RIOMV, con manifestaciones clnicas compatibles con SPH; los casos se presentaron en una regin donde previamente se report la circulacin del
RIOMV en roedores silvestres (6).
La presentacin clnica inicial de los casos estuvieron

caracterizados por un cuadro febril, malestar general,
dolor abdominal, diarrea acuosa, tos, cianosis, insuficiencia respiratoria aguda grave e infiltrado alveolar
o intersticial bilateral consistente con SDRA; caractersticas clnicas concordantes con las descritas en
los 510 casos de SPH confirmados por el CDC en los
EE. UU. (12). Otros hallazgos caractersticos del SPH
fueron la presencia de leucocitosis sin desviacin izquierda, la disminucin leve del nmero plaquetas,
as como la elevacin del hematocrito, la creatinina y
la urea. Asimismo, se encontr hipoxemia refractaria
con Pa/FiO2 menores de 200, indicacin de ventilacin mecnica.
Los hallazgos histopatolgicos del caso fatal, mostraron signos de edema e infiltrado linfocitario en la totalidad de rganos evaluados. Se evidenci necrosis
extensa del parnquima heptico con presencia de
amplias reas de sangrado, lo que sugerira un papel
hepatotropo del virus RIOMV. Reportes de estudios
histopatolgicos realizados en tejido pulmonar del SPH
muestran conservacin de la arquitectura alveolar con
393
Casapa M et al.
96
99
110281511_PERU_2011
112080411_PERU_2011
35
RIOMV_HTN-007_PERU_1996
59
ANDV_CHILE - 9717869
SNV_(NM_R11)
100
SNV_NM H10
LANV_510B
PUUV/Mg23/HungaryTR17/00
0,02
Figura 3. rbol filogentico de un fragmento de 210pb, del segmento genmico S, de dos casos de SPH (Caso 1: 110281511, Caso
2: 112080411), utilizando el mtodo de anlisis filogentico Maximum Likelihood con 500 repeticiones.
RIOMV: virus ro Mamor, ANDV: virus Andes, SNV: virus sin nombre, LANV: virus Laguna Negra, PUUV: virus Pumala.
signos de neumonitis intersticial y presencia de inmunoblastos (14), hallazgos no observados en el caso descrito que present signos de neumonitis descamativa
con focos de edema y severa congestin vascular. La
degeneracin hidrpica intensa de las clulas tubulares encontradas en el caso fatal, tambin fueron reportados en infecciones experimentales de macacos con
Hantavirus Puumala (15) causante de la fiebre hemorrgica con sndrome renal y en autopsias de casos de
SPH por virus ANDV (14).
En razn que no se dispone de tratamiento especfico para SPH, en la actualidad el nico tratamiento
contina siendo el de soporte. Ambos casos, fueron
manejados en unidades crticas, donde se le dio soporte ventilatorio y hemodinmico con sustancias
vasopresoras e inotrpicas. La clave del tratamiento
sigue siendo el reconocimiento temprano de la enfermedad, lo cual es un reto para el clnico, sobre todo
en las fases prodrmicas (13).
En conclusin, se confirmaron dos casos de SPH
producidos por el RIOMV, cuyas manifestaciones
clnicas iniciales fueron muy inespecficas, pero una
vez establecida la enfermedad, los compromisos
394
respiratorio y cardiovascular fueron rpidamente

progresivos, conllevando al deceso de uno de los
casos.
Agradecimientos: al Instituto Nacional de Enfermedades
Virales Humanas, Pergamino de Argentina, por facilitarnos las
pruebas de ELISA IgM con antgeno inactivado del virus Maciel.
Al Dr. Antonio Tenorio del Instituto Carlos III, Madrid, Espaa,
por proporcionarnos el protocolo de la transcripcin reversa reaccin en cadena de la polimerasa y anlisis de secuenciacin.
Al personal profesional del INS, Susy Merino, Dina Torres,
Dana Figueroa, Marco Coaguila, Noelia Milla del Laboratorio
de Referencia Nacional de Metaxnicas Virales; al tcnico de
laboratorio Ral Romn del Laboratorio de Patologa, por su
labor en la investigacin laboratorial de los casos presentados.
Contribuciones de autora: MC, EM,LFD, MPG, MLM, HAQ
y CA participaron en la concepcin del estudio. MC, EM,LFD,
MPG y MLM en el diseo; MC, HAQ y CA en el aporte de pacientes y material de estudio; MC, EM,LFD, MPG, MLM y HAQ
en el anlisis de resultados; MC, LFD y PV en la revisin crtica
del manuscrito, PV en la obtencin del financiamiento; MC y
EM en la aprobacin de la versin final.
Fuentes de financiamiento: Instituto Nacional de Salud de
Per y Hospital Regional de Loreto.
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2008;3(8):e3035.
Correspondencia: Martn Casapa

Direccin: Urb. Jardn 27 (Fanning 4.ta
cuadra), Iquitos, Per.
Telfono: (51) 965621830
Correo electrnico: mcasapia@acsaperu.org
Consulte la versin electrnica de la

Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica en
www.pubmed.gov
395
Seccin Especial
USO POTENCIAL DE COMPONENTES DEL VENENO DE

SERPIENTE EN EL TRATAMIENTO DEL CNCER
Dan Vivas1,a, Roso Inga1,2,a, Armando Yarlequ1,b.
RESUMEN
El desarrollo del cncer es posible en la medida que las clulas tumorales proliferen, se dispersen e invadan otros
tejidos del cuerpo. Las integrinas son una familia de receptores heterodimricos de superficie celular que cumplen
un papel crucial en el desarrollo de la angiognesis, crecimiento y metstasis de un tumor sealndolas como
un atractivo blanco teraputico. Los venenos de serpientes contienen pptidos de bajo peso molecular conocidos
como desintegrinas, las que se unen con una alta afinidad a las integrinas e inhiben su accionar en un proceso
cancergeno. En el siguiente articulo revisamos los resultados de investigaciones, tanto in vitro como in vivo, que han
mostrado resultados promisorios, por lo cual el uso de las desintegrinas podran constituir una alternativa promisoria
para el tratamiento de diversas neoplasias.
Palabras clave: Cncer; Venenos de serpiente; Desintegrinas; Tratamiento (fuente: DeCS BIREME).
POTENTIAL USE OF SNAKE VENOM COMPONENTS

IN CANCER TREATMENT
ABSTRACT
Cancer can develop to the extent tumor cells grow, divide and grow into other body tissues. Integrins are a family of
cell-surface heterodimeric receptors that play an important role in the development of tumor angiogenesis, growth and
metastasis, thus being recognized as an attractive therapeutic target. Snake venom contains low-molecular weight peptides
known as disintegrins that bind to integrins with high affinity, and prevent their action in cancer. In the next article, we go
over the results of investigations, both in vitro and in vivo, which have shown promising results, thus revealing that the use
of disintegrins could be a promising alternative for the treatment of different neoplasias.
Key words: Neoplasms; Snake venoms; Disintegrins; Treatment (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
LA ANGIOGNESIS Y LA METSTASIS
Las clulas cancergenas reestructuran vas completas

de sealizacin metablica que permiten su proliferacin
ilimitada; los requerimientos para su superviviencia, migracin e invasividad dependen de la participacin de
variadas molculas (factores de crecimiento, integrinas),
y de la interaccin con otras clulas y la matriz extracelular (MEC). Las terapias contra el cncer se centran en
la bsqueda de molculas antogonistas que impidan las
interacciones de las clulas neoplsicas con su entorno
(bloqueando su proliferacin, su migracin, e induciendo
su apoptosis) (1,2). El presente artculo da a conocer el papel que poseen las desintegrinas ofdicas como potenciales inhibidores de la angiognesis y la metstasis.
La angiognesis es un proceso esencial altamente

regulado que normalmente se da en eventos de
desarrollo embrionario, crecimiento y reparacin de
heridas. Sin embargo, en un desarrollo tumoral, este
proceso se torna continuo permitiendo el suministro de
oxgeno y nutrientes (1).
1
2
a
Un tumor induce la angiognesis cuando sus clulas,

en un estado de hipoxia, producen una molcula
conocida el factor alfa hipoxia inducible (HIF-) que
estimula la produccin del factor de crecimiento de
endotelio vascular A (VEGF-A), activador angiognico
mejor conocido a la fecha (2,3). Este activador se une
Laboratorio de Biologa Molecular, Facultad de Ciencias Biolgicas, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
Laboratorio de Reactivos de Diagnstico, Centro Nacional de Productos Biolgicos, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
Bilogo, magister en Biologa Molecular; b bilogo, doctor en Ciencias Biolgicas
Recibido: 26-04-12
Aprobado: 08-08-12
Citar como: Vivas D, Inga R, Yarlequ A. Uso potencial de componentes del veneno de serpiente en el tratamiento del cncer. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2012;29(3):396-401.
396
Cncer y desintegrinas
preferentemente a un tipo de receptor tirosina quinasa

(VEGFR-2), ubicado en las clulas endoteliales (4) y
conlleva a una respuesta angiognica que consiste
en la formacin de nuevos brotes vasculares y la
eventual formacin de vasos sanguneos hacia el
tumor (5,6), cuya estabilidad requiere de otros factores
de crecimiento pro angiognicos tales como el factor
de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF), factor
de crecimiento de fibroblastos (FGF) y del factor de
crecimiento epidermal (EGF) as como tambin oxido
ntrico, prostaglandinas y factores de transcripcin
Ets-1 (6,7).
Las interacciones de las clulas tumorales con las

clulas endoteliales desempean un papel crtico en
la diseminacin vascular de los tumores, tanto en la
intravasacin hacia el espacio vascular, como en la
extravasacin hacia los tejidos (11). El desarrollo de
este proceso se da por la participacin de grupos de
protenas como las tetraspaninas (12), las protenas ADAM
(A Disintegrin-like and Metalloproteinasa) (6) y un tercer
grupo que participa en la metstasis una vez iniciada, las
integrinas, que median las interacciones de las clulas
tumorales con la matriz extracelular (MEC) (13).
La unin de VEGF-A al receptor VEGFR-1 est relacionada

con los procesos de hematopoyesis y el reclutamiento de
monocitos y de otras clulas derivadas de la medula sea
hacia la neovasculatura que potencian la angiognesis. El
VEGFR-1 tambin participa en la liberacin paracrina de
factores de crecimiento de las clulas endoteliales y en la
secrecin de metaloproteinasas de la matriz (MMPs), que
degradan la membrana basal (3).
INTEGRINAS
Los vasos sanguneos neoplsicos son anormales en

muchos aspectos: tienen grandes dilataciones, muchas
extensiones, puentes, divisiones y sus paredes son
un mosaico de clulas endoteliales y tumorales; este
mosaicismo permite la entrada de las clulas tumorales
al torrente sanguneo para su diseminacin, fenmeno
conocido como metstasis (8).
Para diseminarse, las clulas tumorales rompen sus lazos
con la estructura cohesiva del tejido de origen reduciendo
su adhesividad por la prdida de protenas de anclaje (9) o
como parte de la transformacin de clulas cancerosas de
un estado epitelial a un estado de mayor movilidad conocido
como transicin epitelio mesenquimal (10).
Clula normal
Clula tumoral
Las integrinas son una familia de receptores heterodimricos

de superficie celular que cumplen un rol importante en
la adherencia celular a la MEC. Estas glicoprotenas,
constituidos por una subunidad y una , transmiten
seales tanto del entorno como del interior celular que
influyen en la forma, supervivencia, proliferacin y
migracin celular. Esta familia forma por lo menos 24 pares
distintos por la combinacin de sus 18 subunidades y 8
subunidades siendo, cada par, especfico para un grupo
de ligandos nicos. Las integrinas reconocen motivos RGD
(aminocidos Arg-Gly-Asp) presentes en las protenas de
la matriz extracelular, para realizar las interacciones entre
el citoesqueleto y la MEC (13).
La expresin y distribucin de las integrinas varan
entre los tumores malignos y tumores preneoplsicos
del mismo tipo (14). En una metstasis las clulas estn
constantemente formando y rompiendo contactos de
integrinas, requerimiento fundamental para que las
clulas adquieran la traccin necesaria en su movimiento
a travs de la degradacin y remodelacin de la MEC por
Clula tumoral +
desintegrinas
Integrina
Molculas de
la MEC
Desintegrina
Expresin controlada
de las vas sealizacin
intracelular con la MEC
Sobreexpresin de las vas

de sealizacin intracelular
Alteracin o inhibicin de
las vas de sealizacin
intracelular
Metstasis
Necrosis
Figura 1. Esquema de la expresin de las integrinas y mecanismo de accin sugerente de las desintegrinas.
MEC: matriz extracelular.
397
efecto de las MMPs que actan sobre las protenas de la

membrana basal; esto a su vez, promueve la activacin
de varias vas de sealizacin intracelular (FAK, RHO,
CDC, RAC, ERK, PI3K, SHC, etc.) que controlan la
reorganizacin del citoesqueleto, la generacin de
fuerza y la anulacin de la apoptosis (14).
DESINTEGRINAS
Las desintegrinas son pptidos de bajo peso molecular
(4-16 kDa) encontrados, como tales o formando dominios
en las metaloproteinasas de la clase P-III, en todos los
venenos de serpientes estudiadas hasta la fecha (familias
Atractaspididae, Elapidae, Viperidae y Colubridae) (15,16).
Estos pptidos forman parte de la gama de molculas
ofdicas que la biomedicina estudia en los ltimos aos,
como las neurotoxinas, dendrotoxinas, citotoxinas,
miotoxinas, cardiotoxinas, lectinas, enzimas similares a
trombina, activadores de protrombina, etc. (17).
La caracterstica principal de las desintegrinas es su
habilidad para interactuar y alterar la actividad de las
integrinas (15). El estudio de las desintegrinas en la
inhibicin de la agregacin plaquetaria dio a conocer
que estas molculas poseen el motivo RGD o motivos
similares, que permiten su unin de una manera dosis
dependiente a las integrinas de la superficie celular (16).
CLASIFICACIN DE LAS DESINTEGRINAS
Funcionalmente, las desintegrinas se clasifican en tres
grupos de acuerdo con su selectividad a la integrina y
a la presencia de motivos especficos. Estos grupos
son (A) desintegrinas que interactan con las integrinas
motivo RGD-dependientes (B) desintegrinas de unin a
integrinas de leucocitos y (C) las desintegrinas de unin
a integrinas 11. El primer grupo incluye a la mayora
de desintegrinas monomricas con motivos RGD y las
desintegrinas con motivos KGD, MVD, MGD y WGD. El
segundo grupo presentan el motivo MLD, que interactan
con las integrinas 41, 47 y 91. El tercer grupo,
lo integran desintegrinas con el motivo KTS que son
potentes y selectivos inhibidores de las integrinas 11
(receptores especficos del colgeno tipo IV) (15).
Estructuralmente, son clasificadas en cortas (41-51
aminocidos [aa] y 4 puentes disulfuros [S-S]); medianas
(70 aa y 6 S-S); largas (84 aa y 7 S-S) y dimricas
(con cerca de 67 aa y de 2 a 4 S-S intracatenarios).
Tambin se considera el grupo de disintegrin-like domain
(dominio similar a desintegrina) que se encuentran en
las metaloproteasas de la clase P-III; este grupo de
100 aa y 8 S-S contienen un extremo C-terminal de 110
residuos de cistenas con 6 S-S (16).
398
Vivas D et al.
DESINTEGRINAS OFDICAS Y SUS POTENCIALES

PROPIEDADES ANTICANCERGENAS
Estudios iniciales descubrieron la capacidad de las
desintegrinas para inhibir la agregacin plaquetaria.
Luego se observ que prevenan la adhesin de lneas
celulares tumorales a los componentes de la matriz
extracelular (6). Sheu et al. reportaron por primera
vez la actividad antiangiognica de una desintegrina,
triflavin (de Trimeresurus flavoviridis) que inhiba la
angiognesis sobre las clulas endoteliales de la
vena umbilical humana (HUVEC) mediante la unin a
la integrina v3 de una forma ms efectiva que un
anticuerpo especfico (18). Una serie de investigaciones
en diferentes venenos ofdicos demostraron que
las desintegrinas pueden inhibir, de forma dosis
dependiente, el proceso clave para el desarrollo de un
cncer: la angiognesis.
La desintegrina homodimrica contortrostatin reduce
la densidad de la microvasculatura en lneas celulares
de cncer de mama MDA-MB-435, bloqueando su
crecimiento. Asimismo inhibe, in vitro, la angiognesis
del glioblastoma multiforme, un tipo de cncer resistente
a la ciruga, radiacin y quimioterapia, al unirse
fuertemente a las integrinas responsables de la cascada
de sealizacin va FAK (6,15,19).
La desintegrina monomrica echistatin (de Echis
carinatus) impide la formacin de capilares en modelos
de membrana corionalontoidea (CAM). En las clulas
T24, de carcinoma de vejiga humana, su unin a
la integrina V3 inhibe la adhesin a lminas de
fibronectina y tambin desprende la fibronectina de
clulas GD25 de ratn induciendo su apoptosis por
medio de la disminucin de los eventos de fosforilacin
en la va FAK (15,20).
El saxatilin (de Glodyus saxatilis) inhibe la angiognesis
y la proliferacin celular de melanomas en ratones
e inhibe la proliferacin de lneas celulares de cncer
ovrico humano inducida por TNF-, evidenciando un
posible mecanismo de inhibicin de la angiognesis
al bloquear la accin de quimoquinas. Inhibe tambin
la liberacin del PDGF-AB impidiendo la adhesin
plaquetaria activadas por colgeno y bloquea el efecto
angiognico de lquido derivado de plaquetas que
promueve la migracin e invasin en HUVEC (21).
Las desintegrinas obtustatin y lebestatin, con motivos
KTS, poseen la habilidad de bloquear los procesos
centrales de la angiognesis y la progresin tumoral,
actuando como antagonistas de las integrinas 11
en estudios in vivo (usando modelos murinos y CAM).
Especficamente, obustatin inhibe el desarrollo de nueva
vasculatura en modelos CAM, el desarrollo de carcinoma

pulmonar de Lewis, as como tambin la adhesin de los
eosinfilos al colgeno tipo IV. El lebestatin, impide la
angiognesis inducida por PDGF y VEGF evitando la
adhesin y migracin de CHO- 1, PC12 y HUVEC al
colgeno tipo I y IV (15,22).
La desintegrina heterodimrica VLO5, con el motivo
MLD, bloquea la proliferacin y la angiognesis de las
clulas endoteliales de la microvasculatura drmica
humana (dHMVEC) expresantes de la integrina 91,
al igual que las clulas del cerebro (bHMVEC) que no
expresa 91 (15).
El accutin (de Agkistrodon acutus), inhibe la adhesin
y migracin de HUVEC, exhibiendo adems efectos
antiangiognicos tanto in vitro como in vivo (sobre
modelos CAM) (15). El salmosin (de Agkistrondon halys),
acta reduciendo la metstasis en el cncer pulmonar,
en lneas celulares SK-Mel 2, previniendo el crecimiento
de melanomas al unirse a la integrina V3 (15,23).
En clulas cancergenas de pulmn, la desintegrina
DisBa01 (de Bothrops alternatus) inhibe la angiognesis
inducida por el FGF mediante su unin a la integrina
V3. DisBa01 inhibe la adhesin de la lnea celular 1
de endotelio microvascular humano (HMEC-1) y de la
lnea celular de melanoma murino B16F10 (24).
El bitistatin (de Bitis arietans) impide la proliferacin de
carcinomas mamarios en ratones al unirse a las integrinas
V3 y IIb3. Trigramin (de Trimeresurus gramineus)
inhibe el crecimiento de las clulas cancergenas de
mama MDA-MB-231 e impide el acceso de clulas
tumorales a la lmina basal. Agkistin, (de Agkistrondon
halys) en modelos CAM, muestra un marcado efecto
antiangiognesis sin afectar los vasos sanguneos
preexistentes. Asimismo, impide la formacin del tubo
sanguneo en un cultivo de clulas endoteliales articas
hechas en geles de colgeno (25).
Tambin existen otras desintegrinas que muestran
propiedades anticancergenas en el mbito de
crecimiento tumoral (kistrin), angiognesis (angiostatin
K1-3, endostatin y eristostatin), metstasis (crotatroxin
2); agregacin plaquetaria (piscivostatin, ussuristatin,
horrdistatin, mojastin y barbourin), adhesin y
sealizacin celular; motilidad e interaccin con leucocitos
(viperistatin, elegantin, VLO4, EO5, rhodostomin, EC3,
jarastatin y bitisgabonin) (15).
Por otra parte, las formas recombinantes de
desintegrinas muestran interacciones ms fuertes que
sus formas nativas. La forma recombinante de salmosin
(de Agkistrodon halys brevicaudus), expresada en
E.coli, bloque la neovascularizacin en modelos CAM

al igual que la protena nativa, pero adems, mostr
tener efecto antiproliferativo in vitro y antimetstico
in vivo, especficamente contra una lnea celular de
melanoma, medido por un ensayo de colonizacin
de tumor pulmonar en roedores. Semejantes efectos
dieron: r-bothrostatin, albolatin, agkistin-s, jerdostatin,
rodostomin, y barbourin (15).
LA COMBINACIN
LIPOSOMAS
DE
DESINTEGRINAS
CON
Pocas desintegrinas generan antigenicidad en modelos

murinos; el uso de liposomas, vesculas de doble capa
de fosfolpidos donde se introduce un determinado
compuesto, representa una alternativa idnea para poder
manejar este evento (26). Kim et al. quienes previamente
haban generado exitosamente una versin recombinante
de la desintegrina salmosin, desarrollaron una novedosa
propuesta para la entrega de la desintegrina en un
sistema biolgico (tumores B16BL6). El gene salmosin,
secuencia de ADN que codifica para la protena salmolisin,
fue encapsulado dentro de liposomas catinicos y
administrado va subcutnea; los resultados fueron
exitosos ya que se inhibi el crecimiento del melanoma y
se suprimi la metstasis pulmonar en ratones (27).
De una manera similar, la forma liposomal de contortrostatin mostr una potente actividad antiangiognica en un
ortotpico y xengrafo modelo de cncer de mama humano en roedores, inclusive, la forma liposomal fue mucho ms efectiva en reducir el volumen de crecimiento
tumoral que la forma no liposomal (26).
DESINTEGRINAS EN EL
SERPIENTES PERUANAS
VENENO
DE
LAS
El Per cuenta con una considerable fauna ofdica

venenosa. Las investigaciones realizadas, bsicamente
en serpientes del gnero Bothrops y Lachesis,
dan luces de la presencia de potenciales agentes
teraputicos. Recientemente, Koholoff et al. dieron a
conocer la presencia de desintegrinas en los venenos
de las serpientes peruanas Bothrops atrox, B. pictus
y B. barnetti, cuyo porcentaje es 3,2; 8,9 y 5,5%
respectivamente (28). Sin embargo, no se ha reportado
an ninguna caracterizacin de sus potencialidades
anticancergenas.
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS
Actualmente las desintegrinas son consideradas en
el tratamiento de la adipognesis y su estructura ha
servido como molde para la produccin de las drogas
399
Vivas D et al.
eptifibatide (Integrilin ) y tirofiban (Aggrastat), usadas

para la terapia del sndrome de isquemia coronaria
aguda y las complicaciones trombticas (15,16).
incrementada cuando se la encapsula en partculas

virales. El empleo de las formas recombinantes de las
desintegrinas es otra alternativa.
Basado en el principio que la adhesin celular mediada

por las integrinas permite potencializar la angiognesis
y metstasis; el uso de las desintegrinas constituira
una accin especfica en la inhibicin de estos dos
procesos claves. Es conocido que los tumores logran
adquirir resistencia a ciertos tratamientos los cuales
ejercen una presin selectiva positiva sobre los tumores
cuando las drogas son dirigidas hacia solo un blanco.
Las desintegrinas mimetizan el ligando natural de las
integrinas, por lo que el desarrollo de una resistencia es
poco probable.
Finalmente, el uso combinado de las desintegrinas

con las drogas que actualmente se usan en la terapia
anticancergena, daran nuevas perspectivas en la
ardua lucha contra el cncer por lo que el estudio de la
presencia de estos pptidos en la ponzoa de especies
peruanas se hacen pertinentes y necesarias.
La eficacia de las desintegrinas depender en gran

medida de la estrategia de suministro, y los liposomas
muestran ser uno de los criterios ms ptimos para
evitar un proceso de inmunidad. Se ha demostrado
que la especificidad de las desintegrinas puede ser
Contribuciones de autora: DV y RI participaron en la

bsqueda de informacin y la primera redaccin del artculo, AY
y DV participaron en la revisin crtica y la segunda redaccin
del artculo RI y AY dieron las sugerencias editoriales finales.
Todos los autores aprobaron la versin final del artculo.
Fuentes de financiamiento: Consejo Superior de Investigacin
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
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atrox, B. barnetti and B. pictus. J
Proteomics. 2012;75:2181-95.
Correspondencia: Dan Vivas Ruiz

Direccin: Mz M2 Lt 22 Urb. El Pinar.
Lima 07, Per.
Telfono: (51) 994346535
Correo electrnico: devivasr@hotmail.com
TARIKI-DENGUE
IgM
ELISA de CAPTURA IgM

DENGUE
TARIKI: disponible en el Per

Kit para la determinacin de anticuerpos IgM anti Dengue,
desarrollado y producido por el Instituto Nacional de Salud, Per
INS/MINSA
401
Seccin Especial
EVOLUCIN DE LA DESNUTRICIN CRNICA EN MENORES

DE CINCO AOS EN EL PER
Jos Snchez-Abanto1,a
RESUMEN
La desnutricin crnica infantil constituye uno de los principales problemas de Salud Pblica en el Per, segn los
valores de referencia de la OMS, la prevalencia nacional es del 19,5% en nios menores de cinco aos. La desnutricin crnica infantil afecta negativamente al individuo a lo largo de su vida, limita el desarrollo de la sociedad y
dificulta la erradicacin de la pobreza. Para lograr la meta de reducir a 10% la desnutricin crnica infantil para el ao
2016, el Gobierno peruano deber continuar fortaleciendo principalmente el uso eficiente de recursos econmicos,
la evaluacin de intervenciones, la realizacin de investigaciones que permitan definir relaciones de causalidad y
brindar informacin para el diseo de polticas pblicas, el fortalecimiento de las capacidades de recursos humanos
en salud y la articulacin de los diferentes niveles de Gobierno. En el artculo se revisan las principales intervenciones
realizadas en el pas.
Palabras clave: Desnutricin; Agenda de prioridades en salud; Desnutricin infantil; Programas nacionales de salud;
Per (fuente: DeCS BIREME).
EVOLUTION OF CHRONIC MALNUTRITION IN

CHILDREN UNDER FIVE IN PERU
ABSTRACT
Child chronic malnutrition is one of the main problems of Public Health in Peru, according to WHOs reference values,
national prevalence is 19.5% in children under five. Child chronic malnutrition has a negative impact on people throughout their lives, limits the development of society and hinders poverty eradication. To attain the goal of reducing chronic malnutrition in children to 10% by 2016, the Peruvian government will continue to strengthen, mainly, the efficient
use of economic resources, the assessment of interventions, the implementation of investigations that help define
causal relations and provide information for the design of public policies, health capacity building and the articulation
of different government levels. This article goes over the main interventions implemented in the country.
Key words: Malnutrition; Health priority agenda; Child nutrition disorders; National health programs; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La prevalencia de desnutricin crnica infantil es un
indicador utilizado por todos los pases para vigilar
los logros de las intervenciones en salud y nutricin.
La desnutricin crnica infantil constituye uno de los
principales problemas de Salud Pblica en el Per, que
afecta al 19,5% de nios menores de cinco aos. Esta
condicin se acenta en la poblacin de ms temprana
edad y con mayor grado de exclusin, como es el caso
de la poblacin rural, de menor nivel educativo y de
menores ingresos econmicos. En 16 departamentos
del pas existen cifras superiores a la media nacional,

mientras que en siete de ellos, las prevalencias superan
el 30% (1), punto de corte internacional establecido por la
OMS para definir a la desnutricin crnica infantil como
un problema de Salud Pblica de alta prevalencia (2).
Esto demuestra el alto grado de desigualdad e inequidad
existente en el Per.
La desnutricin crnica infantil es un
origen multifactorial, resultado de una
de condiciones sociales y econmicas.
causas inmediatas relacionadas con
fenmeno de
amplia gama
Dentro de las
su desarrollo
Direccin Ejecutiva de Vigilancia Alimentaria y Nutricional, Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
Nutricionista magster en Nutricin
1
a
Citar como: Snchez-Abanto J. Evolucin de la desnutricin crnica en menores de cinco aos en el Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):402-5.
402
Evolucin de la desnutricin crnica
En el siguiente artculo se presenta una descripcin

del estado de la desnutricin crnica infantil en Per,
las principales intervenciones realizadas en el Estado
y las nuevas estrategias dirigidas para cumplir con los
objetivos del actual Gobierno.
LA EVOLUCIN DE LA DESNUTRICIN
CRNICA INFANTIL EN EL PER
En el ao 1996, la prevalencia de desnutricin crnica
infantil en el Per era de 25,8% de nios menores de
cinco aos (Patrn NCHS) (7). Esta cifra se mantuvo
prcticamente inalterable por espacio de casi una
dcada. Durante la dcada del 2000 la prevalencia
de desnutricin crnica infantil mostr una reversin
significativa, especialmente entre los aos 2007 y 2010,
mostrando a partir de la fecha y hasta la actualidad
una disminucin progresiva, reduccin mayormente
observada en el rea rural (de 45,7% en el ao 2007
a 37% en el ao 2011), y en los departamentos de la
sierra del pas (de 42,4% en el ao 2007 a 30,7% en el
ao 2011), como se ve en la Figura 1, y que obedece
a los resultados obtenidos a polticas sociales dirigidas
al sector rural (8). Estos resultados son consistentes con
las tendencias, obtenidos por el Sistema de Informacin
del estado nutricional (SIEN) realizado por el Instituto
Nacional de Salud (INS), sobre la base de la poblacin
infantil menores de cinco aos, que acude a los
establecimientos de salud pblicos del Per.
Considerando la poblacin de referencia americana
(NCHS) se observa una cada de 9% en la prevalencia
de la desnutricin crnica entre el 2005 al 2011. Si se usa
la nueva poblacin de referencia de la OMS, la cada
es del 10% en el mismo periodo. Respecto al SIEN, la
tendencia es menor a 3%, debido a que es un subgrupo
poblacional de los nios menores de cinco aos que
acceden a los servicios de salud, siendo los nios del
entorno urbano, confirmndonos que la disminucin de
la desnutricin crnica se ha realizado en forma ms
significativa en el rea rural.
OMS (ENDES)
NCHS (SIEN)
NCHS (ENDES)
40
35
Porcentaje
figura la ingesta inadecuada de nutrientes y las

enfermedades de tipo infeccioso (especialmente las
enfermedades respiratorias y gastrointestinales) (3).
Asimismo, existen condiciones sociales ntimamente
relacionadas con su desarrollo, como son el bajo nivel
educativo de la madre; la alimentacin deficiente en
calidad y cantidad; las condiciones inadecuadas de
salud y saneamiento, y el bajo estatus social de la
madre en la toma de decisiones dentro del hogar (4).
Adems, la desnutricin crnica infantil genera daos
permanentes e irrecuperables despus del segundo
ao de vida en nuestra poblacin (5,6).
30
25
20
15
10
5
0
1992 1996 2000 2005 2007 2008 2009 2010 2011
Figura 1. Evolucin de la desnutricin crnica infantil en nios

menores de cinco aos.
Fuentes: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar, Instituto Nacional
de Estadstica e Informtica; Sistema de Informacin del estado nutricional, Instituto Nacional de Salud.
PRINCIPAL INTERVENCIN EN LA
REDUCCIN DE LA DESNUTRICIN
CRNICA INFANTIL EN EL PER
ESTRATEGIA NACIONAL CRECER
Estrategia creada en el ao 2007 (9) con la finalidad
de lograr la articulacin de las entidades pblicas
(gobierno local, regional y local), las entidades privadas,
de cooperacin internacional y de la sociedad civil,
para mejorar las condiciones de vida de la poblacin
en pobreza y pobreza extrema, as como disminuir la
desnutricin crnica infantil. Actualmente, interviene en
distritos pobres de la sierra rural y distritos urbanos con
mayores niveles de desnutricin crnica, alcanzando
una cobertura de 1119 distritos. Las intervenciones
de CRECER se enfocan en mejorar las condiciones
de agua, saneamiento y prcticas de alimentacin y
nutricin, y tratamiento de enfermedades diarreicas y
respiratorias.
Esta estrategia ha permitido involucrar componentes
productivos en el desarrollo de los programas sociales,
como mayor capacitacin, mejores prcticas de
alimentacin, mejores hbitos de higiene, mayor acceso
a agua segura, y uso de transferencias condicionadas
de efectivo para apoyar la reduccin de la desnutricin.
Asimismo, se promovi la complementariedad y
descentralizacin de intervenciones, transfiriendo
paulatinamente responsabilidades administrativas,
financieras y polticas a los gobiernos regionales y
municipales (10).
Cabe mencionar que an necesitan ser fortalecidos
aspectos de asistencia tcnica y acompaamiento para
403
Snchez-Abanto J
Tabla 1. Evolucin de los resultados intermedios y

productos del PAN.
INDICADORES
2007 2009 2010 2011
Frecuencia de anemia en < de 3 aos

CRED completo en < 3 aos
56,8
24,0
50,4
27,7
50,3
40,0
39,7
47,3
Vacunas completas en < 3aos
64,3
54,8
61,8
72,7
Suplemento de hierro en < 3 aos
12,3
14,1
18,4
17,0
Suplemento de hierro en gestantes

Proporcin de hogares
con saneamiento bsico
Frecuencia de IRA en < 3 aos
74,9
80,1
86,1
87,8
81,8
83,3
85,3
87,6
24,0
17,2
18,3
17,8
Frecuencia de EDA en < 3 aos
17,4
18,0
18,9
17,6
Lactancia materna exclusiva

Bajo peso al nacer
68,7
8,4
68,5
7,1
68,3
8,0
65,9
7,1
Fuente: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica.
la implementacin de polticas pblicas, la adopcin de

herramientas de gestin sencillas para los gobiernos
locales, disear intervenciones flexibles y adecuadas
al tipo de poblacin y territorio especfico, promover
la articulacin entre gobiernos regionales y locales, y
facilitar el acceso a recursos para proyectos de inversin
social (11).
PROGRAMA ARTICULADO NUTRICIONAL
Desde el ao 2008, se viene implementando en el Per,
el Presupuesto por Resultados, conjunto de programas
presupuestales que dirigen la asignacin de recursos a
productos con probada eficacia para conseguir resultados
sobre los principales problemas que afectan al ciudadano.
Uno de dichos programas presupuestales es el Programa
Articulado Nutricional (PAN), el cual tiene como objetivo
la disminucin de la prevalencia de desnutricin crnica
infantil en los nios menores de cinco aos.
El anlisis de impacto del Programa Articulado
Nutricional demuestra que, bajo la aplicacin de tcnicas
no experimentales de evaluacin, este se asocia a
una reduccin de la probabilidad de ser desnutrido
y un aumento de probabilidades de tener controles
de crecimiento y vacunas completas en cohortes de
nacimiento posteriores al ao 2008, ao de inicio del
programa (12). Asimismo, se puede observar una mejora
sostenida entre los aos 2007-2011 de los indicadores
de resultados intermedios y productos identificados
por el PAN, con excepcin del indicador de lactancia
materna exclusiva (Tabla 1) (1,8).
LA NUEVA ETAPA
Como lo demuestran las experiencias revisadas, se
han logrado avances en la reduccin de la desnutricin
404
crnica infantil. El Plan Bicentenario estableci como meta

alcanzable al 2021 una prevalencia de 5% de desnutricin
crnica infantil (13). El Gobierno ha establecido al 2016,
alcanzar como meta reducir la desnutricin crnica infantil
en 13 puntos porcentuales para el ao 2016 (14-16). Es
decir, teniendo como base la prevalencia de desnutricin
crnica infantil para el ao 2010 (23%), se espera que
para el 2016, esta sea de 10%.
La Estrategia Sanitaria de Alimentacin y Nutricin
Saludable (ESANS) es presidida por el Instituto
Nacional de Salud. Fue creada con la finalidad de
contribuir a mejorar el estado alimentario nutricional de
la poblacin peruana, a travs de acciones integrales de
salud, alimentacin y nutricin, priorizando los grupos
vulnerables segn etapa de vida, niveles de pobreza
y estado de exclusin, a travs del fortalecimiento de
capacidades, generacin de evidencias en alimentacin
y nutricin, asistencia tcnica, fortalecimiento de los
sistemas de informacin, supervisin y evaluacin de
acciones y de la implementacin de la normatividad en
alimentacin y nutricin (17,18).
En el mbito de la investigacin se realizaron esfuerzos
importantes en el establecimiento de prioridades
nacionales y regionales de investigacin en salud para
Tabla 2. Agenda Nacional de Investigacin en

Desnutricin Infantil 2011-2014.
Lneas de investigacin priorizadas
1. Impacto y costo efectividad de intervenciones orientadas a
reducir la desnutricin infantil.
2. Inicio de la alimentacin complementaria: cantidad, tipo,
consistencia y calidad de los alimentos consumidos.
3. Prcticas de alimentacin durante la enfermedad del nio.
4. Barreras y facilitadores socioculturales de la mejora
de prcticas en alimentacin Infantil, con nfasis en
poblaciones andinas y amaznicas.
5. Evaluacin de intervenciones en alimentacin y cuidado de
la gestante.
6. Determinantes de los comportamientos alimentarios
nutricionales en la mujer gestante.
7. Evaluacin integral de las intervenciones con micronutrientes.
8. Identificacin de las causas y consecuencias de la deficiencia
de hierro y otros micronutrientes en grupos vulnerables.
9. Identificacin de los aspectos sociales y culturales que
condicionan la alimentacin y nutricin en la familia.
10. Evaluacin del impacto de las polticas, programas y proyectos
productivos sobre la seguridad alimentaria y nutricional.
11. Identificacin de los factores que mejoran la articulacin de
la gestin pblica en los programas y proyectos sociales en
favor de la seguridad alimentaria y nutricional
12. Evaluacin del costo efectividad de las intervenciones en
nutricin desarrollados en los servicios de salud.
Fuente: Instituto Nacional de Salud 2011.
Evolucin de la desnutricin crnica
el periodo 2010-2014, bajo un enfoque articulador

y participativo (19). Como parte de este esfuerzo, se
ha elaborado y aprobado la Agenda Nacional de
Investigacin en Desnutricin Infantil, con la participacin
de diferentes instituciones expertas en el tema, en la
cual se establecen lneas principales de trabajo, que se
muestran en la Tabla 2 (20).
continuar con el descenso de la desnutricin crnica

se requiere realizar intervenciones en salud y nutricin
con evidencias cientficas, para el diseo de polticas
pblicas, el fortalecimiento de las capacidades de
recursos humanos en salud y la articulacin de los
diferentes niveles de gobierno.
CONCLUSIN
Fuentes de financiamiento: este trabajo fue realizado como

una de las actividades laborales del autor en el Instituto
Nacional de Salud, Lima, Per.
En el pas se han desarrollado importantes intervenciones

que han contribuido a lograr una fuerte reduccin de
la desnutricin crnica infantil. Sin embargo, para
Conflictos de inters: el autor declara ser parte del Centro

Nacional de Alimentacin y Nutricin del Instituto Nacional de
Salud, responsable de la ejecucin de algunas actividades
descritas en el presente artculo.
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Correspondencia: Jos Ramn Snchez

Abanto.
Direccin: Jr. Tizn y Bueno 276, Lima 11,
Per.
Telfono: (511) 999373783.
Correo electrnico: jsanchez@ins.gob.pe
405
Galera fotogrfica
ALIMENTOS NATIVOS: PLANTAS PERUANAS

NATIVE FOOD: PERUVIAN PLANTS
Oswaldo Salaverry1,2,a
Para definir un alimento como nativo deben concurrir

varias condiciones, la primera y obvia es que su origen corresponda a la misma regin de la que se define
como nativo; segundo, que su uso sea de carcter alimenticio es decir que haya sido usado como alimento y
no para otra funcin, ritual religiosa o medicinal y, tercero, que est claramente documentado, sea por tradicin
escrita u oral, su uso en diversas formas culinarias, es
decir preparaciones concretas en la que se lo incluya y
que tengan amplia distribucin dentro de una poblacin
determinada.
Esta definicin permite excluir, en primer lugar, a los
alimentos que tienen una larga tradicin de uso y consumo en una poblacin determinada pero cuyo origen
no es nativo. La importancia de este criterio es que
cuando una especie es nativa es muy probable que
existan diversas variedades o especies semejantes,
lo que implica una riqueza adicional. El segundo criterio permite discriminar usos modernos, como por
ejemplo el atribuir propiedades nutricionales a la hoja
de coca y adscribirla como alimento incaico, cuando
no existe evidencia alguna que se haya utilizado con
Figura 1. Yacn. A) Planta, B) Raz.
Figura 2. Arracacha. A) Planta, B) Tubrculo.
Figura 4. Oca. A) Planta, B) Tubrculo.
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.

Mdico, doctor en Medicina
2
a
Aprobado: 05-09-12
Citar como: Salaverry O. Alimentos nativos: plantas peruanas. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):406-8.
406
Figura 3. Mashua. A) Planta, B) Tubrculo.
Recibido: 30-08-12
Alimentos nativos peruanos
Figura 5. A) Olluco, B) Papa peruanita, y C) Maca.
Figura 6. Cereales nativos: A) Caihua, B) Kiwicha, C) Quinua.
Figura 7. Chincho, hierba aromtica usada en la preparacin

de pachamancas.
Figura 8. Aguaymanto, sus semillas son usadas como edulcorante.
407
Salaverry O
Figura 11. Fruto del lcumo (lcuma).
tal fin en el periodo prehispnico o colonial. El tercer

criterio permite diferenciar el carcter tradicional es
decir un conocimiento colectivo frente a usos restringidos a pequeos grupos sin implicancias o influencias de importancia en lo cultural, un ejemplo es el
consumo de perros nativos por algunas comunidades
huancas durante el periodo precolombino lo que no
puede considerarse, por dicho motivo, un alimento
nativo o una preparacin tradicional (1-3).
Figura 9. Frijoles nativos A) Exposicin en mercado artesanal,

B) Frijol ua.
Con esos criterios presentamos una breve galera de

alimentos nativos algunos de los cuales se comparten
en todo el mbito andino e incluso mesoamericano,
pero todos se identifican claramente como parte de la
cultura peruana ancestral.
1. Levy-Strauss C, Mitolgicas I. Lo crudo y lo cocido. Mxico:
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2. McNeill W. The Human condition: An ecological and historical view. Princenton: Princenton University Press; 1980.
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Per Prehispnico. Lima: Universidad Nacional Mayor de San
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Figura 10. Exposicin de mazorcas y granos de maz.
408
Correspondencia: Oswaldo Salaverry Garca

Direccin: Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per.
Telfono: (511) 6176200 anexo 1609
Correo electrnico: oswaldosalaverry@gmail.com
Historia de la Salud Pblica

la comida en el antiguo Per:

Haku mikumusum ( vamos a comer!)
Oswaldo Salaverry1,2,a
RESUMEN
La regin andina es uno de los ocho centros originarios mundiales de domesticacin de plantas y animales. Al ser la
alimentacin un factor estructurante de la realidad social, se describe la estrecha relacin que desarroll el hombre
andino con su medio geogrfico, y las plantas y animales que domestic dando lugar a una cultura singular en la que
aun la extraordinaria riqueza nutricional de sus alimentos tradicionales, con un sistema de produccin, conservacin
y distribucin de los alimentos que permiti una civilizacin en la que no se conoci el hambre. En la siguiente
revisin se presenta brevemente algunos alimentos del antiguo Per.
Palabras clave: Alimentos; Poblacin indgena; Plantas comestibles; Per (fuente: DeCS BIREME).
Food in ancient Peru:

Haku mikumusum (lets go to eat!)
ABSTRACT
The Andean region is one of the eight world centers where plant and animal domestication originated. Given that
food is a structural factor of social reality, a description is given of the close relationship that Andean men developed
with their geographic surroundings, and the plants and animals they domesticated, giving rise to a remarkable culture
that united the extraordinary nutritional richness of their traditional food with a food production, conservation and
distribution system that led to a civilization who never experienced hunger. Some foods of ancient Peru are briefly
described in the following review.
Key words: Food; Indigenous population; Plants, edible; Peru (source: MeSH NLM).
ALIMENTACIN Y CULTURA
El desarrollo y la evolucin de la cultura humana estn
estrechamente vinculados con la alimentacin. Mas all
de la obviedad de que el alimento es imprescindible para
la subsistencia de cualquier especie, los humanos primitivos, al domesticar animales y plantas, artificializaron su
relacin con el medio ambiente, lograron, a diferencia
de cualquier otra especie animal, modular la naturaleza
segn sus necesidades; es as como inici su desarrollo
hacia el dominio hegemnico del planeta. Los ecosistemas en que esto ocurri se conocen como centros mundiales de domesticacin de plantas y animales y fueron,
por tanto, la sede de las primeras culturas y civilizaciones desde las cuales se diseminara por todo el planeta
la cultura de la alimentacin en sus ms variadas formas. Se reconocen ocho centros mundiales originarios
de domesticacin, denominados Centros Vavlov en
honor al cientfico ruso que los propuso (1). Por razones

geogrficas la mayora de estos centros estuvieron en
contacto e intercambiaron especies domesticadas desde la prehistoria, a excepcin del centro americano, el
cual tiene dos subcentros: el andino y el mesoamericano, que tuvieron un desarrollo paralelo y en aislamiento,
de las especies domesticadas en Eurasia y frica hasta
finales del siglo XV.
Con los viajes de Coln se produce un encuentro de
dos mundos culturales y alimenticios que, de all en adelante, confluiran mundializando y homogenizando la alimentacin humana, hasta configurar lo que algunos han
llamado los imperios alimenticios (2). La Organizacin
de las Naciones Unidas para la Alimentacin y la Agricultura (FAO) estima que unas 7000 plantas han sido
cultivadas o recolectadas como alimento en algn momento de la historia, pero en la actualidad la seguridad
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.

Mdico doctor en Medicina
1
2
a
* Haku mikumusum: vamos a comer!

Citar como: Salaverry O. Haku mikumusum, la comida en el antiguo Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(3):409-13.
409
Salaverry O
alimentaria reposa en 30 cultivos que aportan el 95% de

las caloras de la dieta, y tres de ellos: el trigo, el arroz y
el maz brindan ms del 50% de las caloras derivadas
de las plantas.
siendo escasa o parcial la de animales. La razn de esta

disparidad no se conoce pero sin duda no se debe a la
ausencia de animales salvajes que pudieran haber sido
domesticados.
La importancia fundamental de los procesos de domesticacin de plantas y animales no puede ser soslayada para una cabal comprensin histrica de las
culturas originarias, pues de ellos derivan las interpretaciones cosmolgicas, los modos de organizacin
del trabajo, y los regmenes de tenencia de los recursos y su distribucin. Los modelos culturales que
as se crean estn tan profundamente enraizados en
la vida cotidiana que no suelen ser reconocidos por
los integrantes de esas mismas sociedades, pues sus
consecuencias y modos de expresin estn incorporados en una percepcin incuestionable del mundo (3).
En los Andes precolombinos la profunda conexin entre animales, plantas y cultura se extendi mucho ms
all de la alimentacin configurando las tecnologas
productivas, la divisin del tiempo, la cosmogona,
la moral y hasta las formas de la religiosidad. Como
lo han desarrollado varios historiadores contemporneos, la alimentacin es un aspecto estructurante de
la cultura humana (4,5).
Asombra la diversidad de plantas que se domestican

en los andes y cmo se incorporan en un sistema agrcola simple pero efectivo (7) que, aunado a un sistema
de distribucin asombroso para las condiciones de la
poca, lograron una diversidad alimenticia mucho mayor que en otros centros de domesticacin (8). Las tierras cultivadas en el periodo prehispnico sufrieron una
disminucin considerable con la conquista europea al
punto que se calcula que hacia el ao 1960, pese a
todas las obras de la moderna agricultura, solo se haba alcanzado un 70% de la superficie cultivada en el
antiguo Per (9).
EL PROCESO DE DOMESTICACIN ANDINO

Hace unos 12 000 a 10 000 aos atrs los pobladores
andinos eran nmades, recolectores y cazadores de
grandes animales, donde destacaba un tipo de oso perezoso y un pariente lejano del actual caballo. La caza
intensa extingui estos animales y se busc entonces
animales ms pequeos como los camlidos, venados
o ciervos, roedores y aves. Este es el periodo en el
cual se inicia tambin la agricultura eventual, es decir
aquella que dejaba semillas de alguna planta silvestre
o parcialmente domesticada en un lugar y se continuaba con la trashumancia, regresando luego para recoger
la cosecha, pero sin llegar al sedentarismo (6). Entre las
primeras plantas domesticadas se encuentra las de la
familia Chenopodium, de donde se derivaran las diversas variedades de quinua (Chenopodium quinoa) y de la
familia Amaranthaceae de donde derivara el amaranto
o kiwicha (Amaranthus caudatus). Las investigaciones
arqueolgicas muestran un cambio hace unos 9000
aos, cuando se hacen ms abundantes los huesos de
camlidos, lo que indicara el naciente predominio de las
labores de pastoreo sobre la caza, especialmente de la
llama y la alpaca. El patrn sedentario se va imponiendo y se inicia la domesticacin de especies animales
pequeas como el cuy (Cavia porcellus) y el pato (Cairina moschata). El proceso de domesticacin se acelera
de all en adelante, pero en los andes al igual que en
Centroamrica predomina la domesticacin de plantas
410
LOS GRANOS ANDINOS

MAZ
El maz (Zea mays) es, sin duda, el cultivo central de la
agricultura andina, pero persiste la disputa sobre dnde
se domestic, pues algunos creen que su origen est en
la meseta mexicana y de all se difunde a toda Amrica,
pero otros proponen una domesticacin dual en los Andes y en Mxico. Sobre la hiptesis de origen mexicano
se ha llegado, incluso, al extremo de identificar a la comunidad paxil, en el estado de Veracruz, como cuna de
su domesticacin. Paxil significa tierra frtil y, tomando
como referencia el Popol vuh, sera el lugar de origen
del maz (10). Esta hiptesis se debe contrastar con las
leyendas que pueden encontrarse en todos los pueblos
primitivos, desde Amrica del Norte hasta el extremo sur
del continente, en los que se indica con bastante precisin como se introduce su cultivo.
En el caso del antiguo Per, la crnica del Padre Calancha refiere un mito que remite su origen a Pachacamac. En los primeros tiempos, una pareja primordial
no consegua alimentos suficientes para subsistir, el
hombre muri de hambre y la mujer recoga races
para sobrevivir; en su desesperacin levant los ojos
hacia el sol y pidi ayuda. El sol escuch sus suplicas
y con sus rayos la fecund, y a los cuatro das dio a
luz. Pachacamac molesto por recibir menos pleitesa,
despedaz al nio y para que la mujer no se quejase
por falta de alimento, sembr los dientes del nio del
cual brot el maz (11).
Adems de los mitos, la hiptesis de un origen doble
en Mesoamrica y los Andes, se ve favorecida por la
gran cantidad de especies que se pueden identificar
Alimentos del antiguo Per
en Per (ms de 35). El nombre originario en quechua

es sara, pero existieron otros nombres segn caractersticas especificas; as, al maz duro se le llamaba
muruchu y el maz de dos colores misa sara. Estas
denominaciones quechuas se han perdido, pero otros
vocablos se han incorporado al castellano en versin
de peruanismos como choclo, del quechua Chokllu que se refera a la mazorca de maz no maduro;
el maz cocido o cancha deriva de camcha o sara
chanka. El quechua huminta se mantiene en nuestra
culinaria popular como humita. Otros se mantienen
en usos locales como los derivados de tanta que refirindose especficamente al pan de maz se convirti
luego en genrico de pan. Una especial mencin debe
hacerse al sanku que era una masa de maz semicocido que se utilizaba en la fiesta de la salud situa o citua
y que luego mezclada con sangre de los sacrificios de
animales se converta en el yawar sancu utilizado en
forma ritual para proteger la salud (12). La ritualidad alrededor del propio cultivo es abundante, en el periodo
de siembra se usaban las saramamas y en la poca
de cosecha el baile correspondiente a la cosecha de
maz era el ayrigua (12).
La primera noticia que tuvieron los europeos de esta
gramnea fue a travs de Coln, que observ las plantaciones en las islas del Caribe. Una referencia clara al
maz est en las Decadas de Pedro Mrtir de Angleria, escrita desde 1493 pero publicada en 1511, aunque
para dicha fecha el maz ya se conoca en toda Europa,
apareciendo en el De historia stirpium o herbario de
Fuchs en 1542 (13).
LA QUINUA
La quinua y la caihua, adems de ser especies de Amaranthus, guardan una estrecha relacin en su consumo. El
origen de la quinua es sin duda altoandino aunque tambin se han encontrado cultivos en Mesoamrica, en particular el Chenopodium nuttaliae, conocido como huauhtli
muy similar a la quina andina. Hallazgos en tumbas y otros
restos arqueolgicos sitan la domesticacin de la quinua
en fechas tan tempranas como el 3000 a. C. aunque se
refieren hasta 7000 aos de antigedad (14). Originalmente el grano de la quinua tena un color oscuro, casi
negro (sus granos se llamaban ayaras o ajaras) y por
un proceso de seleccin fue obtenindose las cosechas de su actual color perlado. An se conservan
especies de muy diversos colores, lo cual tambin se
refleja en la amplia sinonimia y denominaciones que
guarda relacin con su amplia distribucin. Adems,
las cenizas de la quinua llipta, forman parte del ritual
del chacchado o uso de la hoja de coca para mascar,
como mordiente para extraer en la boca las sustancias de la hoja de coca.
LOS TUBRCULOS ANDINOS

LA PAPA
Conocida tambin como patata, a diferencia del maz
que tena un cultivo centralizado, era de uso popular,
sirviendo incluso para medir el tiempo calculando el
equivalente al que tomaba hervir una olla de papas, o
para medir una superficie a travs de la papacancha o
topo que era la extensin de terreno que deba tener
una familia para sembrar papa, lo que variaba segn la
altitud y el consiguiente rendimiento del tubrculo; as,
en tierras altas que deban descansar ms tiempo entre
cosechas, un topo era siete a diez veces ms grande
que el ubicado en una altura media. El rol central de la
papa se grafica en la calificacin general de papa como
kawsay es decir subsistencia o vida.
Un viejo relato andino refleja las tensiones entre cultivadores de quinua y de papa; se refiere que en la antigedad los cultivadores de quinua dominaban todo el territorio y condenaban a morir a sus vasallos reducindoles
los alimentos, estos clamaron a la divinidad que les dio
una semillas semejantes a piedras las que comenzaron
a cultivar, los opresores les dejaron cultivar pero cuando
la cosecha estaba lista llegaron y se llevaron todo lo que
estaba sobre la superficie: las matas de flores moradas
de la papa, creyendo as condenarlos a muerte pero el
dios les dijo que escarbaran en el suelo y encontraron
las papas que mantuvieron en secreto y continuaron cultivando hasta que pudieron vencer a sus opresores.
La conservacin de la papa, bajo la forma de chuo dio
una ventaja extraordinaria para la conservacin y distribucin de alimentos, el proceso es una de las tecnologas andinas ms sofisticadas y ampliamente difundidas, se iniciaba con la seleccin de las papas, las que
se dejan a la intemperie para que se congelen, luego se
las deja en una laguna o cocha durante unos 30 das
hasta que, saturadas de agua, se retiran, se extienden
sobre el suelo y se las pisa para extraer el agua y la
cscara, luego se las vuelve a exponer al fro por 10 a
15 das, terminando de secarse al sol por la accin del
hielo. El producto o chuo, se conserva durante meses
o aos sin corromperse, permitiendo su distribucin o
almacenamiento. Este proceso implica un conocimiento
profundo de los ecosistemas para su aprovechamiento;
as, las papas de las alturas que necesitan protegerse de
los rigores del fro, lo logran a costa de brindar una papa
pequea y amarga por su contenido de glicoalcaloides
que le dan resistencia a las bajas temperaturas. Estos
glicoalcaloides son solubles en agua pero estables frente al calor por tanto no se eliminan con la coccin lo que
hace a las papas desagradables, en tanto que procesadas como chuo son altamente valoradas.
411
Salaverry O
LA OCA
Cuyo nombre cientfico es Oxalis tuberosa, se conoce
tambin con diversos nombres en el rea andina: cuiba
o quiba en Venezuela; macachn o miquichi en Argentina, y huasisai o papa roja en Colombia (15). Se usa
cocida pero previamente es asoleada para incrementar
sus propiedades, en particular su dulzura. Su alto contenido de agua, casi 80%, ha llevado a que se la use deshidratada por exposicin al sol, tomando el nombre de
ccaya lo que lleva su porcentaje proteico hasta el 11%.
Una expresin de su vinculacin con otros cultivos es
el tradicional sistema de rotacin, en el cual un mismo
campo tiene una cosecha de papa y a continuacin se
realiza una de oca.
LA ARRACACHA
De amplia distribucin en los Andes, desde Venezuela
hasta Bolivia, ha dado lugar a una variada sinonimia;
as, en Ecuador se la conoce como zanahoria blanca, en
Estados Unidos y Europa como white carrot; en Venezuela se le llama apio criollo; en el periodo prehispnico,
en quechua se la conoca como rakkacha o tambin huisampilla, en aymara se la denominaba lakachu o lecachu. En el Per se identifican dos centros de diversidad
gentica, uno en la sierra norte y otro en la sierra sur; la
planta es una herbcea que alcanza hasta 1m con hojas
amplias lanceoladas, flores prpuras o grises, su raz
alcanza hasta 4 kg de peso y es la parte comestible, el
color vara desde amarilla hasta morada y se ramifica en
8 a 10 partes (16).
LEGUMINOSAS
La principal leguminosa domesticada en los Andes fue
el frejol de la cual se desarrollaron mltiples especies y
variedades. La domesticacin se realiz a partir de una
variedad salvaje que existe en toda Amrica. Algunas
subespecies como la ua (Phaseolus vulgaris subesp
nunas) solo crecen en los Andes. Las otras leguminosas
como el tarwi (Lupinus mutabilis) han sido muy afectadas por el desplazamiento de cultivos con plantas introducidas, y habiendo sido uno de los principales cultivos
precolombinos (17) su consumo actualmente es casi domstico en regiones andinas aunque sus valores nutricionales son notables con un 42 % de protena en grano
seco y 20% en grano cocido.
El frejol es una planta del gnero Phaseolus con diversas
especies distribuidas en toda Amrica, la especie ms
comn, el Phaseolus vulgaris L., es originario de los Andes aunque an se debate su posible origen mesoamericano. Las evidencias remontan su antigedad hacia el
412
7000 a.C. En quechua se le llamaba purutu, de donde

deriva el trmino poroto. Los europeos las llamaron favones o favas por la semejanza con las habas, pero la
sinonimia en Espaa es muy amplia: habichuela (que
deriva de haba), alubia, que deriva del rabe al-lubiia,
o judas del rabe yudiya, vinculado con el iudaeus o
judo en latn y que guarda relacin con el hecho que los
cultivos en la Espaa medieval estaban muy vinculados
con la poblacin rabe, pero la distribucin a los comerciantes judos.
ANIMALES DOMSTICOS
No sera completa una revisin de la alimentacin precolombina sin mencionar los animales domsticos, entre
ellos destaca el cuy, nombre con el que se le conoce en
los andes sudamericanos, siendo general la denominacin de conejillo de indias o cobayo. En quechua se le
llamaba quwe o akash, en aimara wanko y en jakaru kiucho o uywa. Los espaoles que no conocan otro roedor
semejante le llamaron directamente rata o en algunos
casos cochinillo de indias.
El cuy actual (Cavia porcellus cobaya) es originario de
Per, y aunque todos lo suponen un roedor, existe una
discusin al respecto (18). El derivado conejillo de indias,
ha trascendido pero tambin ha tenido inexplicables derivaciones como en ingles en que se le conoce como
guinea pig, es decir cerdo de guinea. Aunque su crianza
estaba difundida en todo el antiguo Per incluyendo la
costa y la zona altiplnica, la mayor concentracin fue
en la zona andina, en la que se conserva desde tiempos
prehispnicos, un carcter de crianza domstica.
Los camlidos andinos se utilizaban bsicamente
por su lana pero tambin por su carne; los grandes
rebaos se atrapaban en chacos, que eran grandes
actividades colectivas que consistan en trazar un
cerco humano alrededor de una zona e ir reducindolo mientras se haca ruidos que iban concentrando
a los rebaos; atrapados en un pequeo espacio se
esquilaba a los animales y se sacrificaba una cantidad
estrictamente regulada para obtener carne que luego
se preservaba por un proceso basado en la sal, la exposicin a las bajas temperaturas y el ambiente seco
de las alturas andinas. El producto que se obtena,
el charqui, conservaba un gran valor nutricional pues
tiene protenas de alta calidad y muy pocas grasas
adems de poder conservarse y trasladarse con gran
facilidad.
A la llegada de los espaoles se continu con los
chacos, pero se perdi paulatinamente ese control
que regulaba la sostenibilidad de los rebaos, lo cual
Alimentos del antiguo Per
aunado a la epidemia que afect a todos los camlidos

andinos llev a una gran disminucin que afect el
sistema de transporte de mercancas, pero bsicamente
de alimentos que haba funcionado perfectamente
durante siglos, incluso antes de los incas. Como dato
curioso cabe sealar que los espaoles nunca fueron
muy afectos a la carne de los camlidos andinos pero
apreciaban mucho unas concreciones calcreas muy
frecuentes en el sistema digestivo de estos animales
que asimilaron a la piedra bezoar, un componente de
mltiples antdotos de la farmacopea medieval y que
alcanzaba altos precios en Europa donde se obtena
de camlidos asiticos (12).
LA ALIMENTACIN DEL POBLADOR

ANDINO
Aunque solo hemos sealado algunas de las plantas
alimenticias del antiguo Per, la organizacin de la produccin, el sistema de distribucin centralizado y la sostenibilidad de la agricultura andina permiti que, segn
referencias de los cronistas de indias, no se conociera
el hambre en el periodo precolombino, y por el contrario
se disfrutara de una amplia diversidad de alimentos, el
valor de los cultivos andinos tradicionales recin se est
valorando no solo por su diversidad y aporte nutricional
sino por su contribucin a la configuracin de una nacin
andina y agrcola como nuestra principal caracterstica.
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tierras altas sobre el origen del maz:
el camino de Paxil. Mxico: UNAM;
2002.
11. Rostworowski M. Obras completas
II Pachacamac. Lima: Instituto de
estudios Peruanos; 2002.
12. Lastres J. Historia de la Medicina Peruana. Lima: Universidad Nacional
Mayor de San Marcos; 1955.
13. Frances Causape M. El renacimiento
una nueva era para la Materia Medica.
En: Jarava J. Historia de las yerbas
y plantas (editado por Maria Jesus
Mancho) Salamanca: Universidad de
Salamanca; 2005. p. 29.
14. Pearsall DM. The origins of plant
cultivation in South America. In:
Wesley Cowan C, Watson PJ (eds.). The
origins of agriculture: An international
perpective. Washington; Smithsonian

Institution Press; 1992. p. 173-205.
15. Marrou L, Villacorta M, Pagador S.
Composicin qumica de oca (Oxalis
tuberosa), arracacha (Arracaccia xantorhorriza) y tarwi (Lupinus tuberosa). Formulacin de una mezcla base
para productos alimenticios. Rev Venez
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16. Amaya J. Arracacha. La Libertad: Gobierno Regional La Libertad. 2006.
17. Horkheimer H. Alimentacin y obtencin de alimentos en el Per Prehispnico. Lima: Universidad Nacional Mayor
de San Marcos; 1973. p. 97-100.
18. Graur D, Hide WA, Li WH. Is
the guinea-pig a rodent? Nature.
1991;351(6328):649-52.
Correspondencia: Oswaldo Salaverry

Garca
Direccin: Cpac Yupanqui 1400, Lima
11, Per.
Telfono: (511) 6176200 anexo 1609
Correo electrnico: oswaldosalaverry@gmail.
com
413
HANTAVIROSIS: ALGUNAS
CONSIDERACIONES DE ESTA
NUEVA INFECCIN EN EL PER
HANTAVIRUS INFECTION: SOME
CONSIDERATIONS OF THIS NEW INFECTION IN
PERU
Erik J. Jhonston1,a, W. Casanova1,2,b,
Hugo Rodriguez-Ferrucci1,2,c
Sr. Editor. Luego de los informes preliminares de los
primeros casos por Hantavirus en la ciudad de Iquitos (1,2),
la infeccin por este gnero ha cobrado importancia
en la Salud Pblica por la alta letalidad (40 60%) (3).
Asimismo, es necesario describir algunos aspectos para
establecer las medidas apropiadas de control. Estos
pueden resumirse en cuatro preguntas:
1. Qu dificultades existe para su diagnstico
correcto?; el diagnstico etiolgico especfico es
difcil por la gran cantidad de reacciones cruzadas
que ocurren con las pruebas serolgicas utilizadas
para identificar los diversos tipos de Hantavirus. Si
bien las pruebas moleculares y de genotipificacin
son de mayor utilidad, las protenas estructurales de
varios Hantavirus pueden coincidir en porcentajes
mayores a 50%, por lo que es preciso secuenciar
ms de una protena para una tipificacin precisa.
El cultivo viral tiene baja sensibilidad, y requiere un
laboratorio de nivel III de bioseguridad, por lo que se
prefiere la reaccin en cadena de la polimerasa en
tiempo real (RT-PCR) por su mayor sensibilidad, pero
es preciso contar con todos los reactivos (cortadores)
para los Hantavirus del viejo y del nuevo mundo (3).
2. Cuntos tipos de Hantavirus existen en Amrica?;
como se puede ver en la Tabla 1, existen varios tipos
de Hantavirus que han sido identificados como causa
de enfermedad en humanos, as como encontrados
en personas asintomticas y en roedores, de los
cuales se desconoce su capacidad patognica (4,5).
3. El riesgo de enfermedad es igual en una zona
urbana que en una rural?; informes preliminares
sugieren que en Iquitos hubo dos tipos de Hantavirus
que causaron enfermedad: el virus Seoul (SEOV)
y el virus Ro Mamor (1,2); cada uno adaptado a
Universidad Nacional de la Amazona Peruana. Iquitos, Per.
Direccin Regional de Salud Loreto. Iquitos, Per.
a
Estudiante de Medicina; b salubrista; c mdico epidemilogo
Cartas al editor
Tabla 1. Familias de Hantavirus descritas en Amrica.

CAUSAN ENFERMEDAD
Sin nombre virus
Momongahela virus
New York virus
Black Creek Cabak virus
Bayou virus
Choclo virus
Andes virus
Bermejo virus
Lechiguanas virus
Maciel virus
Oran virus
Laguna negra virus
Ro Mamore virus*
Seoul virus*
Araraquara virus
Juquitiba virus
POTENCIAL DE ENFERMEDAD
DESCONOCIDO
Limestone Canyon virus
Playa de Oro virus
Catacamas virus
Calabazo virus
Ro Segundo virus
Cao Delgadito virus
Pergamino virus
Alto Paraguay virus
Ape Aime virus
Itapa virus
Jabor virus
*Segn informes preliminares (1,2).
un roedor especfico. El SEOV est ntimamente

relacionado con roedores de gnero Rattus, de
distribucin urbana; en cambio, el virus ro Mamor
est relacionado con el roedor Oligoryzomys microtis
de distribucin rural (1,2).
4. Es posible la transmisin de persona a persona?;
la trasmisin al ser humano ocurre mediante la
inhalacin de secreciones aerolizadas de roedores
infectados, o por contacto directo con dichas
secreciones (1,5,6). Se ha descrito que existe trasmisin
de persona a persona para el Andes virus (AND) en
Argentina. Existen seis linajes del AND que infectan al
humano, de los cuales solo el AND sout se transmite
de persona a persona. Hasta el momento, no se
ha informado de la circulacin del linaje AND sout
fuera de la zona endmica (provincias del suroeste
de Argentina), donde circula su roedor hospedero
Oligoryzomys longicaudatus (4). Segn los informes
preliminares, los tipos de Hantavirus circulantes
en Iquitos (SEOV y Ro Mamor virus), hasta el
momento no han demostrado tener la capacidad de
trasmitirse de persona a persona; por tanto, este tipo
de trasmisin es poco probable en nuestro medio.
Esperamos que estos comentarios contribuyan a mejorar
la comprensin de esta enfermedad emergente, al
enfatizar sobre la dificultad para la identificacin etiolgica
del virus y destacando que la trasmisin de persona a
persona, en nuestra poblacin, es poco probable.
1
2
414
Descargo de responsabilidad: las opiniones y afirmaciones

contenidas aqu son propias de los autores y no deben
interpretarse como posicin oficial o que reflejan la opinin del
Ministerio de Salud del Per.
Cartas al Editor

Conflictos de inters: los autores declaramos no tener
conflictos de inters.
Referencias bibliogrficas
1. Garcia P, Sinti P, Herrera A, Donaires F, lvarez C, Arrasco
J, et al. Confirmacin etiologica de los dos primeros casos de
Hantavirosis Humana en el Per. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2011;28(3):566-7.
2. Direccin Regional de Salud Loreto. Reporte preliminar:
Anlisis Filogentico de hantavirus detectado en un caso fatal
en la ciudad de Iquitos, Noviembre 2011. Iquitos: Centro
de Investigacin en Enfermedades Tropicales Maxime
Kuczynki-DIRESA; 2011.
3. Galeno H, Villagra E, Fernandez J, Ramirez E, Mora J. Tcnicas
diagnsticas de infeccin humana por hantavirus. Rev Chil
Infectol. 2000;17(3):186-91.
4. Jonsson CB, Figueiredo LT, Vapalahti O. A Global Perspective
on Hantavirus Ecology, Epidemiology, and Disease. Clin
Microbiol Rev. 2010;23(2):412-41.
5. Puerta H, Cantillo C, Mills J, Hjelle B, Salazar-Bravo J, Mattar
S. Hantavirus del Nuevo Mundo, ecologia y epidemiologia
de un virus emergente en Latinoamerica. Medicina (B Aires).
2006;66(4):343-56.
Correspondencia: Erik Jair Jhonston Vela

Direccin: Calle Napo # 1298. Iquitos, Per.
Telfono: (51) 965960617
Correo electrnico: erik_jhonston@hotmail.com
AGRESIONES CONTRA EL
TRABAJADOR DE SALUD
EN TACNA, PER
ASSAULTS AGAINST HEALTH WORKERS IN
TACNA, PERU
Flix Ancalli-Calizaya1,a; Giuliana Cohaila2,a;
Julio Maquera-Afaray1,a
Sr. Editor. A propsito del trabajo preliminar sobre
Violencia contra mdicos; realizado por Tuya-Figueroa y
Mezones-Holgun(1). El trabajador de salud que desarrolla
su actividad laboral en el medio sanitario est expuesto a
sufrir agresiones de tipo fsico o verbal. Durante muchos
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional Jorge Basadre
Grohmann, Tacna, Per. 2 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad
Privada de Tacna, Tacna, Per.
a
Mdico cirujano
1
aos se ha prestado poca atencin a las agresiones por

parte de los pacientes y familiares; sin embargo, esta
situacin no debera considerarse como un aspecto
normal de la prctica diaria.
El incremento de la violencia se ha expandido a todos los
campos laborales, incluyendo al sector salud. Al respecto,
la Organizacin Internacional de Trabajo estableci que
el 25% de las agresiones laborales se producan contra
el trabajador sanitario. Desde entonces se ha brindado
mayor atencin a este problema y algunas instituciones
de salud han empezado a medir este fenmeno y sus
repercusiones sobre el recurso humano (2-4).
Se realiz un estudio en el Hospital Hiplito Unanue
de Tacna que incluy 185 trabajadores de salud (32
mdicos, 45 enfermeras, 76 tcnicos de enfermera,
entre otros). La recoleccin de datos se efectu en un
cuestionario basado en la Encuesta exclusiva IntraMed:
agresiones contra mdicos (5) la cual se aplic a los
trabajadores de salud que laboraban en el hospital en
los ltimos cinco aos.
Los resultados evidenciaron que 77% del personal de
salud sufri algn tipo de agresin, ya sea verbal (64%);
fsica (1%), o ambas (12%). La agresin fue similar en
ambos sexos (75% en varones y 78% en mujeres).
El personal de seguridad sufri la mayor agresin
(100%), seguido de obstetrices (91%); enfermeras
(80%); tcnicos de enfermera (74%); mdicos (72%),
y farmacuticos (40%). Los servicios con mayor tasa
de agresin fueron: el servicio de emergencia (93,9%);
pediatra (91%), y psiquiatra (83%). En la Tabla 1, se
muestra el lugar y tiempo de las agresiones.
En 57% de los casos el agresor fue un familiar; en 13%
fue el mismo paciente; en 19% por ambos, mientras que
en 9% refirieron agresin por parte de un compaero
de trabajo o su superior. Cabe destacar que en 92,5%
Tabla 1. Lugar y tiempo de las agresiones contra el
trabajador de salud.
Lugar
Dentro del servicio
Fuera del servicio
Turno
Maana
Tarde
Noche
Da de la semana
Lunes a viernes
Fin de semana
TOTAL
N.
(%)
139
3
(97,9)
(2,1)
81
32
29
(57,0)
(22,5)
(20,4)
106
36
185
(74,6)
(25,4)
(100)
415
de las agresiones no haba presencia de personal de

seguridad.
Las consecuencias de las agresiones son, sobre
todo, psicolgicas, y puede resultar en deterioro del
rendimiento profesional. Necesitamos promover el
registro de agresiones contra el personal de salud,
como ya se hace en otros pases, concientizando al
personal de la importancia de este registro, y de este
modo brindar un programa de apoyo psicolgico y
preparacin al personal en aspectos de manejo de
conflictos en el mbito laboral. Solo as se conocer
cmo manejar la pluralidad de personas y situaciones
particulares que se encuentran cada da en el trabajo y
de este modo poder prevenir futuros casos de agresin
laboral.
Conflictos de inters: los autores declaramos no tener
conflictos de inters en la presente investigacin.
1. Tuya-Figueroa X, Mezones-Holgun E. Violencia contra
mdicos: un problema por considerar en la investigacin de
recursos humanos en salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2012;29(1):164.
2. Krug EG, Mercy JA, Dahlberg LL, Zwi AB. The world report
on violence and health. Lancet. 2002;360(9339):1083-8.
3. Organizacin Internacional del Trabajo; Consejo Internacional
de Enfermeras; Organizacin Mundial de la Salud; Internacional
de Servicios Pblicos. Directrices marco para afrontar la violencia
laboral en el sector de la Salud. Ginebra: OIT,CIE,OMS; 2002.
4. Martnez-Jarreta B, Gascn S, Santed MA, Goicoechea J.
Anlisis mdico-legal de las agresiones a profesionales sanitarios.
Aproximacin a una realidad silenciosa y a sus consecuencias
para la salud. Med Clin (Barc).2007;128(8):307-10.
5. Braga F, Prats M, Luna D, Melamud A, Flichtentrei D.
Agresiones contra Mdicos [Internet]. Buenos Aires:
IntraMed; 2012 [citado el 10 de enero de 2012]. Disponible
en: http://www.intramed.net/UserFiles/pdf/36397.pdf
Correspondencia: Julio Maquera-Afaray

Direccin: Prolongacin San Camilo 560, Urb. Vigil. Tacna, Per.
Telfono: (51) 997273863
Correo electrnico: vigo_ma@hotmail.com
Cartas al Editor
PRIORIDADES NACIONALES
DE INVESTIGACIN EN SALUD
COMO CATEGORAS, EN EL
CONGRESO CIENTFICO DE
ESTUDIANTES DE MEDICINA 2012
NATIONAL HEALTH INVESTIGATION
PRIORITIES AS CATEGORIES IN THE
2012 SCIENTIFIC CONGRESS OF
MEDICINE STUDENTS
Rodrigo M. Carrillo-Larco1,2,a,
Silvia M. Montfar-Crespo1,2,a, Berenice Mayta1,2,a
Sr. Editor. En el ao 2010 se establecieron las
prioridades regionales y nacionales de investigacin
en salud del Per, las cuales se agrupan en: recursos
humanos, salud mental, desnutricin infantil, mortalidad
materna y enfermedades transmisibles (1).
La Sociedad Cientfica Mdico Estudiantil Peruana
(SOCIMEP), promueve la investigacin y la publicacin
cientfica entre los estudiantes de Medicina (2-3), y
realiza actividades acadmicas y cientficas que buscan
capacitar en temas de investigacin. Adicionalmente,
desarrolla de forma anual el Congreso Cientfico
Nacional (CCN), que incluye un concurso de trabajos de
investigacin (TI). Para este concurso tradicionalmente
se clasificaban los TI en tres categoras: ciencias bsicas,
ciencias clinicoquirrgicas, y salud pblica y educacin
mdica. Sin embargo, para la edicin 2012, se decidi
emplear por primera vez las prioridades nacionales de
investigacin en salud como base para las categoras
del concurso; esta iniciativa se dio luego del CCN del
ao 2011 y fue formulada por asesores y directiva de la
SOCIMEP en una reunin conjunta.
En el CCN del ao 2012 participaron 74 TI, de los cuales
32 fueron inscritos en las nuevas categoras priorizadas. El
total de trabajos por categoras se muestra en la Tabla 1.
Al ser este el
las prioridades
previa con cual
importante esta
primer CCN en el que se incluyen

nacionales, no se tiene informacin
compararla; a pesar de ello, creemos
medida y, por lo tanto, recomendamos
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana

Cayetano Heredia. Lima, Per. 2 Sociedad Cientfica de Estudiantes
de Medicina Cayetano Heredia (SOCEMCH). Lima, Per.
a
Estudiante de Medicina
1
416
Cartas al Editor
Tabla 1. Categoras del concurso de trabajos de investigacin CCN 2012, incluyendo las prioridades nacionales de investigacin, y nmero de trabajos presentados.
Categoras de Concurso
Salud mental
Enfermedades transmisibles
Recursos humanos en salud
Desnutricin infantil y mortalidad materna
Otros
TOTAL
Nmero de
Trabajos
N.
(%)
11
14,9
10
13,5
9
12,2
2
2,7
42
56,8
74
100
que aquellos profesionales de la salud e investigadores,

que adems desarrollan la docencia, realicen actividades
de promocin del uso de las prioridades, regionales o
nacionales, en sus actividades acadmicas y cientficas
con alumnos del pregrado. Tambin, recomendamos la
difusin de las prioridades nacionales de investigacin
en salud en la etapa del pregrado de Medicina, pues la
investigacin en estos temas ayudar en la generacin
de evidencia para la toma de decisiones, que en pases
en desarrollo, por lo general es un proceso que necesita
mayor evidencia sustentadora (4).
Es probable que el bajo nmero de inscritos a las
diferentes categoras se deba a que antes de la
convocatoria, los participantes ya haban empezado a
desarrollar sus TI en otras reas; o a no tener claro qu
temas o caractersticas corresponde a cada una de las
prioridades. Posiblemente ambos escenarios se deban
a un desconocimiento sobre las prioridades en mencin,
ya sea para guiar sus intereses, o para ubicar su trabajo
en una de ellas.
La informacin aqu presentada pretende sealar que los
estudiantes de medicina promovemos la investigacin y
queremos hacerlo en temas que repercuten positivamente
la salud del pas. Sabemos que para lograrlo hay un
largo camino, pero creemos que con la inclusin de
las prioridades nacionales como categoras se ha dado
un primer avance; de esta manera, esperamos haber

contribuido con la difusin de las prioridades nacionales
en investigacin entre los estudiantes de medicina para
que puedan guiar sus intereses de investigacin hacia
estos temas prioritarios.
Agradecimientos: los autores desean agradecer a la asamblea
de la SOCIMEP y a los asesores involucrados en la propuesta,
por haberla formulado y recomendado su implementacin. Al
Dr. Eddy R. Segura, por su apoyo y gua en la organizacin del
CCN 2012, y por las observaciones que hiciera al manuscrito.
De igual forma, a los seores Renato Velit y Gustavo Quijano,
y a la seorita Victoria Ortiz, por las observaciones que hicieran
al manuscrito.
Conflicto de Inters: los autores forman parte de la
organizacin del Congreso Cientfico Nacional de SOCIMEP.
1. Caballero P, Yagui M, Espinoza M, Castilla T, Granados A,
Velsquez A, et al. Prioridades regionales y nacionales de
investigacin en salud, Per 2010-2014: un proceso con
enfoque participativo y descentralista. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2010;27(3):398-411.
2. Mayta-Tristn P, Pea-Oscuvilca A. Importancia de la
publicacin en las sociedades cientficas de estudiantes de
medicina del Per: estudio preliminar. CIMEL. 2009;14(1):2734.
3. Alarco JJ, lvarez-Andrade EV. Nuestra participacin en los
congresos cientficos nacional de estudiantes de medicina,
1993-2010 [carta]. Rev md panacea. 2011;1(1):22-3.
4. Rudan I, Kapiriri L, Tomlinson M, Balliet M, Cohen B,
Chopra M. Evidence-based priority setting for health care and
research: tools to support policy in maternal, neonatal, and
child health in Africa. PLoS Med. 2010;7(7):e1000308.
Correspondencia: Rodrigo M. Carrillo Larco

Direccin: Av. 28 de Julio 818, Lima 18, Per.
Telfono: (51) 997951551
Correo electrnico: rodrigo.carrillo@upch.pe
417
normas para los autores
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIN DE ARTCULOS A LA

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pblica (RPMESP) es el rgano oficial de difusin
cientfica del Instituto Nacional de Salud (INS) del Per.
Es una publicacin arbitrada por pares, de periodicidad
trimestral, de mbito y difusin mundial, indizada en
MEDLINE/Index Medicus, SCOPUS, EMBASE, SciELO
Salud Pblica y trece bases de datos ms. La RPMESP
es distribuida en su versin impresa y electrnica, con
acceso gratuito a texto completo.
La RPMESP publica artculos referidos al desarrollo del
conocimiento y la tecnologa en el contexto biomdico
social, especialmente aportes prcticos, que contribuyan
a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin;
propicia el intercambio de la experiencia cientfica
en salud con entidades similares en el Per y en el
extranjero a fin de promover el avance y la aplicacin de
la investigacin.
Los artculos de la RPMESP se distribuyen en las
siguientes secciones: Editorial; Artculos de Investigacin
(Originales y Originales Breves); Revisin; Seccin
Especial; Simposio; Historia de la Salud Pblica; Reporte
de Casos; Galera Fotogrfica; y Cartas al Editor.
I. PRESENTACIN DE ARTCULOS
Todo artculo que se presente a la RPMESP debe
estar escrito en idioma espaol, tratar temas de inters
en medicina experimental o salud pblica, y no haber
sido publicado previamente de manera parcial o total,
ni enviado simultneamente a otras revistas cientficas
indizadas, en cualquier idioma.
El envo de artculos se realizar por va electrnica a
los correos rpmesp@gmail.com o rpmesp@ins.gob.pe
Alternativamente se podr enviar el artculo, luego de
suscribirse como autor, ingresando al siguiente enlace
DOCUMENTACIN OBLIGATORIA
Es obligatorio que el autor corresponsal enve: 1) Solicitud dirigida al director de la RPMESP, incluyendo la
aceptacin de condiciones de publicacin; con la firma
del autor principal, en representacin del equipo de investigacin; 2) Directorio de autores, consignando sus
correos electrnicos, telfonos y contribuciones en la
elaboracin del artculo, segn las indicaciones de la
RPMESP; 3) Artculo redactado siguiendo las pautas
indicadas en las presentes instrucciones. Los formatos
electrnicos de los documentos obligatorios se encuentran disponibles en www.ins.gob.pe/rpmesp
418
El registro del artculo se realizar cuando se enve

correctamente la documentacin obligatoria. Los artculos
que no cumplan con los requisitos sern devueltos a sus
autores sin ingresar al proceso de evaluacin.
Al registrar el artculo, la RPMESP le adjudicar un
cdigo de identificacin nico, que se usar en todo el
proceso de evaluacin, descrito en el punto IV referente
al Proceso editorial.
II. ESTRUCTURA DE LOS ARTCULOS
Los autores deben leer estas instrucciones en su
totalidad y revisar, al menos, un nmero de la RPMESP
antes de presentar un artculo. Las instrucciones de la
RPMESP se basan en los Requisitos uniformes para
preparar los manuscritos que se presentan a las revistas
biomdicas del Comit Internacional de Editores de
Publicaciones Mdicas (www.ICMJE.org).
ASPECTOS GENERALES
1. PRIMERA PGINA
Debe incluir:
Ttulo, en espaol e ingls (con una extensin
mxima de 15 palabras)
Identificacin de los autores
- Nombre y apellido de cada uno de los autores.
Se mostrar solo un nombre y un apellido, o
ambos apellidos unidos por un guin. En caso
que los autores deseen incluir otras formas de
presentacin de sus nombres, deben justificarlas.
- Filiacin institucional, cada autor podr incluir
como mximo dos filiaciones relevantes al artculo
propuesto. Se debe incluir la ciudad y el pas.
- Profesin y grado acadmico; cada autor debe
seala su profesin y el mayor grado acadmico
culminado. No se aceptan trminos como
candidato a, consultor, docente o profesor.
Fuentes de financiamiento; indicando si fue
autofinanciada o financia por alguna institucin.
Declaracin de conflictos de inters; debe sealar
cualquier relacin, condicin o circunstancia que
pueda parcializar la interpretacin del artculo; la cual
puede ser econmica o institucional (consultoras,
becas, pagos por viajes, viticos, etc.). Para mayor
informacin puede revisar el formulario Updated
ICMJE Conflict of Interest Reporting Form disponible
en www.icmje.org
Correspondencia; indicar el nombre y apellido,
direccin, telfono y correo electrnico del autor
corresponsal.
Normas para los autores
Si la investigacin ha sido presentada a un congreso

o forma parte de una tesis, los autores deben colocar
la cita correspondiente bajo el ttulo. La RPMESP no
acepta la duplicacin de artculos.
2. CUERPO DEL ARTCULO
El texto debe estar redactado en el programa Microsoft
Word, en tamao de pgina A4, con formato de letra
arial de 11 puntos. Se debe incluir una llamada para las
figuras y tablas, las que se adjuntan por separado. La
extensin mxima segn tipo de artculo es la indicada
en la Tabla 1.
Resumen. Deben tener la siguiente estructura:
objetivos, materiales y mtodos, resultados y
conclusiones. Los originales breves deben presentar
dicha informacin pero sin subttulos. En las otras
secciones el resumen no es estructurado.
Palabras clave (Key words). Debe proponerse un
mnimo de tres y un mximo de siete, en espaol e
ingls. Deben emplearse los descriptores en ciencias
de la salud de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).
3. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Solo se incluirn las que se citan en el texto, ordenadas
correlativamente segn su orden de aparicin. Se usar
el formato Vancouver de acuerdo con las normas del
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals del ICMJE (http://www.nlm.nih.gov/
bsd/uniform_requirements.html). En el caso de existir ms
de seis autores, se colocarn los seis primeros seguidos
de et al. Asimismo, el ttulo de la referencia deber de
consignar un hipervnculo direccionado al sitio web donde
se pueda tener acceso a la referencia, siempre que
exista la versin electrnica correspondiente. Puede ver
ejemplos de la presentacin de referencias en la Tabla 2.
Tabla 1. Extensin mxima de palabras, tablas, figuras y
referencias segn seccin.
Resumen Contenido
Editorial*
Artculos
originales
Original breves
Reporte de casos
Revisin
Simposio*
Especiales
Historia de la
Salud Pblica*
Galera
fotogrfica
Cartas al editor
Figuras y
tablas
Ref.
Biblio.
--
1500
--
250
3500
30
150
150
250
250
150
2000
1500
4000
4000
2500
4
5
5
4
3
20
15
70
30
30
100
2500
30
--
800
12
10
--
500/1000
Ref. Biblio.: Referencias bibliogrficas.

* Seccin solicitada por el Director de la RPMESP.
Se permitir mil palabras en investigaciones preliminares.
4. FIGURAS Y TABLAS
Cada tabla o figura debe adjuntarse en archivos individuales y en su formato original; en el cuerpo del artculo debe
hacerse un llamado a todas las figuras o tablas incluidas.
Figuras: se consideran figuras a los diagramas,
mapas, fotografas o grficos, los cuales deben ser
ordenados con nmeros arbigos. Son aceptables los
formatos TIFF o JPG a una resolucin mayor de 600
dpi o 300 pixeles. Los grficos deben presentarse en un
formato editable. Las leyendas de las microfotografas
debern indicar el aumento y el mtodo de coloracin.
Los mapas tambin deben tener una escala.
Tablas: deben contener la informacin necesaria,
tanto en el contenido como en el ttulo para poder
interpretarse sin necesidad de hacer referencia al
texto. Solo se aceptar una lnea horizontal, que se
usar para separar el encabezado del cuerpo de la
tabla, en ningn caso deben incluirse lneas verticales.
Las tablas debern estar en Word o Excel.
5. CONSIDERACIONES DE ESTILO
La revista utiliza el Sistema Internacional de Unidades.
Los nombres cientficos de las especies deben ser
colocados en cursiva. En lo posible, deben evitarse
abreviaturas, especialmente en el ttulo del artculo, si
se usa debe indicarse la abreviatura entre parntesis al
momento de la primera mencin. Al referirse a varios
autores en el cuerpo del artculo, sealar el apellido del
primer autor seguido de et al. (Ejm. Cabezas et al.).
Tabla 2. Ejemplos de presentacin de referencias
bibliogrficas.
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Velsquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y
las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):222-31.
Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, Garca M, Anaya
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de Jan, Per 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
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Libro
Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles
comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC:
Organizacin Panamericana de la Salud; 2003.
Captulo de libro
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification.
En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH,
editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington
DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442-58.
Tesis
Pesce H. La epidemiologa de la lepra en el Per [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961.
Pgina web/documento electrnico
Instituto Nacional de Salud [Internet]. Lima, Per: Instituto Nacional de Salud; 2012 [Citado el 2 de enero de 2012] Disponible en: http://www.ins.gob.pe/
419
INSTRUCCIONES ESPECFICAS POR SECCIN

1. EDITORIAL
Se presentan a solicitud del director de la RPMESP,
su contenido se referir a los artculos publicados en
el mismo nmero de la revista, en particular a los del
simposio, o tratarn de un tema de inters segn la
poltica editorial.
2. ARTCULO DE INVESTIGACIN
2.1. ARTCULO ORIGINAL
Son resultados de investigacin, que desarrollan un
tema de inters para la revista, con solidez, originalidad,
actualidad y de forma oportuna. Deben tener la siguiente
estructura: resumen, palabras clave, introduccin,
materiales y mtodos, resultados, discusin, y referencias
bibliogrficas. La extensin mxima es de 250 palabras
para el resumen, 3500 palabras de contenido, seis
figuras o tablas, y treinta referencias.
Resumen (Abstract). Estructurado en: Objetivos,
Materiales y mtodos, Resultados y Conclusiones. No
debe exceder las 250 palabras, en espaol e ingls.
Palabras clave (Key words). Debe proponerse un
mnimo de tres y un mximo de siete, en espaol e
ingls. Deben emplearse los descriptores en ciencias
de la salud de BIREME (http://DeCS.bvs.br/).
Introduccin. Exposicin breve del estado actual
del problema, antecedentes, justificacin y objetivos
del estudio.
Materiales y mtodos. Describe la metodologa
usada, de modo que permita la reproduccin del
estudio y la evaluacin de la calidad de la informacin.
Se describir el tipo y diseo de la investigacin
y, cuando sea necesario, las caractersticas de la
poblacin y forma de seleccin de la muestra. En
algunos casos, es conveniente describir el rea de
estudio. Cuando se utilicen plantas medicinales,
deber describir los procedimientos de recoleccin e
identificacin de las plantas. Precisar la forma cmo
se midieron o definieron las variables de inters.
Detallar los procedimientos realizados, si han sido
previamente descritos, hacer la cita correspondiente.
Mencionar
los
procedimientos
estadsticos
empleados. Detallar los aspectos ticos involucrados
en su realizacin, como la aprobacin por un Comit
de tica Institucional, el uso de consentimiento
informado u otras que sean pertinentes. Puede tener
subttulos para facilitar su presentacin.
Se recomienda revisar los consensos internacionales
para tipos especficos de artculo como las guas
STROBE para estudios observacionales; CONSORT
para ensayos clnicos; QUOROM para pruebas
diagnsticas o PRISMA para revisiones sistemticas.
Puede encontrar estas guas e informacin til para
la presentacin de sus artculos en el sitio web de
EQUATOR (www.espanol.equator-network.org).
420
Resultados. Presenta los resultados de forma clara,

sin incluir opiniones ni interpretaciones, salvo, en las
de naturaleza estadstica. Se pueden complementar
con tablas o figuras, las cuales no deben repetir la
informacin presentada en el texto. Pueden incluir
subttulos para facilitar su presentacin.
Discusin. Interpreta los resultados, comparndolos
con los hallazgos de otros autores, exponiendo las
inferencias del autor. Debe incluirse las limitaciones
y posibles sesgos del estudio; finalizar con las
conclusiones y recomendaciones.
Agradecimientos. Cuando corresponda, debe
mencionarse en forma especfica a quin y por
qu tipo de colaboracin en la investigacin se
realiza el agradecimiento. Los colaboradores
mencionados en esta seccin deben consignar por
escrito su autorizacin para la publicacin de sus
nombres.
Referencias bibliogrficas. Deber tener hasta
30 referencias bibliogrficas, que fueron citados
previamente en el cuerpo del artculo.
2.2. ORIGINAL BREVE
Son productos preliminares de investigaciones en curso
o informes de brotes que por su importancia merecen
ser difundidas. Tiene la siguiente estructura: resumen
no estructurado, palabras clave, introduccin, el estudio
(que incluye hallazgos para mostrar los resultados),
discusin y referencias bibliogrficas (Lmite: 150
palabras resumen, 2000 palabras de contenido, cuatro
figuras o tablas, y veinte referencias).
3. REVISIN
Las REVISIONES sern realizadas por expertos
en el rea. El Comit Editor de la RPMESP puede
realizar invitaciones para su redaccin. Deben incluir
una exploracin exhaustiva, objetiva y sistematizada
de la informacin actual sobre un determinado
tema de inters en medicina experimental o salud
pblica. Tiene la siguiente estructura: resumen no
estructurado, palabras clave, introduccin, cuerpo
del artculo, conclusiones y referencias bibliogrficas
(Lmite: 250 palabras en el resumen, 4000 palabras
en el contenido, cinco figuras o tablas y 70 referencias
bibliogrficas.
4. SIMPOSIO
Los SIMPOSIOS son un conjunto de artculos
estructurados sobre un tema aprobado por el Comit
Editor de la RPMESP y encargado a un Editor invitado,
quien propone a los autores. El tema y orientacin de
los artculos se coordinar con el Editor invitado para
el nmero. Tiene la siguiente estructura: resumen no
estructurado, palabras clave, cuerpo del artculo, y
referencias bibliogrficas (Lmite: 4000 palabras, cuatro
figuras o tablas, y treinta referencias).
5. SECCIN ESPECIAL
9. CARTA AL EDITOR
La SECCIN ESPECIAL incluir artculos que

se encuentren dentro de la poltica editorial de la
Revista pero que no se ajustan a las caractersticas
de otras secciones. Incluye ensayos, opiniones,
sistematizaciones y experiencias que sean de inters
para la salud pblica. No se aceptarn artculos que
promocionen instituciones, productos, personas o
que tengan conflictos de inters para su publicacin.
Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado,
palabras clave, cuerpo del artculo y referencias
bibliogrficas (Lmite: 150 palabras en el resumen,
2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y
treinta referencias).
Seccin abierta a todos los lectores de la RPMESP

que enven aportes que complementen o discutan
artculos publicados en los dos ltimos nmeros de la
RPMESP, como comentarios sobre problemas de salud
pblica, tica o educacin mdica. La poltica editorial
de la Revista permite que los autores aludidos puedan
responder. En este caso se permite hasta tres autores y
una carta de hasta 500 palabras.
6. REPORTE DE CASOS
Las cartas deben desarrollar, sin dividirse en secciones,

el planteamiento del problema, su discusin y la
conclusin con su recomendacin.
Los casos presentados deben ser de enfermedades

o condiciones de inters en salud pblica. Tiene la
siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras
clave, introduccin, reporte de caso, discusin (donde se
resalta el aporte o enseanza del artculo) y referencias
bibliogrficas. No debe tratarse como una revisin
del tema (Lmite: 150 palabras en el resumen, 1500
palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y quince
referencias).
7. HISTORIA DE LA SALUD PBLICA
Incluye artculos referidos a la evolucin de la salud
pblica en el Per y Latinoamrica, incluyendo notas
biogrficas de personajes que por su contribucin a
la medicina experimental o a la salud pblica deben
ser resaltados. Los artculos son solicitados por
invitacin del director de la RPMESP. Tiene la siguiente
estructura: resumen no estructurado, palabras clave,
cuerpo del artculo y referencias bibliogrficas (Lmite:
100 palabras en el resumen, 2500 palabras en el
contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias.
En el caso de notas biogrficas se incluir solo una
fotografa).
8. GALERA FOTOGRFICA
Contiene fotos de inters por su singularidad o novedad
sobre un tema de salud, acompaado de un breve
comentario del tema y una explicacin del origen de las
fotos presentadas. Las imgenes debern acompaarse
de una leyenda explicativa. El Comit Editor de la
RPMESP se reserva el derecho de limitar el nmero de
fotos (Lmite: 800 palabras de contenido, doce figuras, y
diez referencias).
En las fotografas donde se muestren los rostros de los
pacientes, se debe colocar una franja oscura que cubra
los ojos para no permitir la identificacin del paciente.
Se debe adjuntar el consentimiento informado, firmado
por el paciente, para la publicacin de las fotos.
Cuando se presenten investigaciones preliminares o de

intervenciones en brotes que no hayan sido publicados
ni sometidos a publicacin en otra revista, en este caso
se permitir hasta 1000 palabras.
III. TICA EN PUBLICACIN

La RPMESP se ajusta a estndares de tica en
la publicacin e investigacin. En el caso que sea
detectada alguna falta contra la tica en publicacin
durante el proceso de revisin o despus de la
publicacin (si es que fuera el caso), la RPMESP
tomar las medidas necesarias en base a las
recomendaciones del Committe on Publication Ethics
(www.publicationethics.org.uk), que pueden incluir el
rechazo o retractacin del artculo, la prohibicin de
publicacin de prximos artculos a todos los autores en
la RPMESP, la notificacin a otras revistas, as como, la
comunicacin a las autoridades respectivas (institucin
de origen, institucin que financi el estudio, colegios
profesionales y comits de tica).
Las formas ms frecuentes de faltas ticas en la
publicacin son: plagio, autora honoraria o ficticia,
manipulacin de datos e intento de publicacin
redundante.
Se invita a los potenciales autores a establecer
un proceso de dilogo y transparencia a travs de
comunicaciones fluidas, y solicitar informacin adicional
ante cualquier duda sobre estos aspectos contactando
al equipo editorial de la RPMESP en los correos
electrnicos indicados anteriormente.
IV. PROCESO EDITORIAL
EVALUACIN INICIAL DEL COMIT EDITOR DE LA
RPMESP
Los artculos registrados sern presentados y puestos
a consideracin del Comit Editor de la RPMESP, el
cual est conformado por un equipo multidisciplinario
de expertos miembros de instituciones destacadas en
421
investigacin. El Comit Editor concluir si el artculo

corresponde a la lnea editorial de la RPMESP y si
requiere pasar a un proceso de revisin por pares, de lo
contrario ser devuelto al autor.
REVISIN POR PARES
La revisin por pares busca garantizar la calidad de los
artculos que se publican. Los artculos de investigacin
son evaluados por dos o ms revisores quienes son
seleccionados de acuerdo con su experticia en el tema,
comprobada a travs de sus publicaciones y grados
acadmicos; asimismo, se cuenta con el apoyo de
revisores expertos en bioestadstica y epidemiologa
que se centrarn en los aspectos metodolgicos de
los estudios. En todos los casos, la participacin de los
revisores es annima y ad honorem.
Los artculos de simposio, revisin, seccin especial
y reportes de casos son evaluados por uno o ms
revisores. Los editoriales, historia de la salud pblica y
cartas al editor, son evaluados solo por el Comit Editor
de la RPMESP, salvo casos en que, por acuerdo, se
requiera la participacin de un revisor externo.
La calificacin de los revisores puede ser: a) se
recomienda la publicacin sin modificaciones; b)
publicable con observaciones menores, que son
recomendaciones para la mejora del artculo; c) con
observaciones mayores, cuya respuesta es fundamental
antes de aceptar la publicacin del artculo; d) con
observaciones invalidantes, recomendando no publicar
el artculo. Para los artculos de investigacin, los
revisores pueden sugerir que el artculo sea publicado
como original breve o carta al editor.
En funcin de las observaciones de los revisores, el
Comit Editor decidir la publicacin del artculo, su
rechazo o el envo de observaciones al autor.
RESPUESTA A OBSERVACIONES
El autor debe enviar el artculo corregido y, en un
documento aparte, la respuesta a cada una de las
observaciones enviadas, teniendo un plazo mximo de
treinta das para responder.
Las observaciones por parte de los revisores y del
Comit Editor de la RPMESP debern ser resueltas
satisfactoriamente a criterio del Comit Editor para que
este decida la publicacin del artculo. La RPMESP
podr volver a enviar el artculo corregido a un revisor
antes de considerar su publicacin.
422
El tiempo promedio del proceso editorial, que incluye

desde la recepcin del artculo hasta la decisin final
del Comit Editor de la RPMESP, vara entre dos a
cuatro meses, dependiendo de la celeridad de nuestros
revisores y la respuesta de los autores.
PRUEBAS DE IMPRENTA
Los artculos aprobados pasarn al proceso final de edicin,
donde se pueden realizar modificaciones que pueden
resultar, de ser necesario, en reducciones o ampliaciones
del texto o ediciones de las tablas o figuras, que sern
presentadas a los autores para la aprobacin final de la
prueba de imprenta (en formato PDF). Los cambios a este
nivel sern en aspectos formales y no de contenido. En
caso los autores no realicen observaciones a la prueba de
imprenta, la RPMESP dar por aceptada la versin final.
Las pruebas de imprenta de los artculos sern
publicados en su versin electrnica en www.ins.gob.
pe/rpmesp conforme se culmine el proceso de edicin y
diagramacin de cada artculo.
La RPMESP solo publicar los artculos que hayan
cumplido con todas las etapas del proceso y hayan
recibido el visto favorable para su publicacin por el
Comit Editor.
V. COMUNICACIN GENERAL
Se recomienda a los autores tener en cuenta los
siguientes aspectos para el seguimiento de sus artculos
enviados a la RPMESP:
- Realizar un acuse de recibo ante cada comunicacin.
- Se enviar una copia de la carta de recepcin y de
la prueba de imprenta a cada uno de los autores de
cada artculo.
- El autor corresponsal del artculo puede consultar en
cualquier momento sobre los avances de la revisin
de su artculo, para ello debe considerar los tiempos
de revisin sealados en el Proceso editorial,
- En caso de que no se reciba una respuesta a las
observaciones que se enven en las siguientes ocho
semanas de enviada la comunicacin, el artculo ser
retirado del proceso editorial,
- Ante cualquier duda, puede consultarnos a los correos
electrnicos rpmesp@gmail.com orpmesp@ins.gob.pe
o llamar al (+511) 617-6200 anexo 2122,
- Para participar del proceso de envo de artculos y
edicin on line debe suscribirse en www.ins.gob.pe/
rpmesp
El maz, alimento sagrado de los incas,

que se mantiene vigente con muchas
variedades y formas de consumo en el
Per actual.
Lic. Daniel Crdenas Rojas
"Investigar para proteger la salud"
ISSN 1726-4634
70
Aos
revista peruana de
medicina experimental
y salud pblica
revista peruana de medicina experimental y salud pblica
Contenido
Revista indizada en:


Calle Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per
Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122
LIMA, PER

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VOLUMEN 29 Nmero 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2012

revista peruana de medicina experimental y salud pblica

VOLUMEN 29 Nmero 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2012

Revista indizada en:

Instituto Nacional de Salud

El maz, alimento sagrado de los incas,

"Investigar para proteger la salud"

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA

Instituto Nacional de Salud

Instituto de Investigacin Nutricional

Instituto Nacional de Salud

Instituto Nacional de Salud

Javier Vargas Herrera

Fabin Fiestas Saldarriaga

Edward Mezones Holgun

Csar Gutirrez Villafuerte

Alfredo Guilln Oneeglio

Oswaldo Salaverry Garca

Vctor Surez Moreno

Hospital Nacional Hiplito Unanue

Universidad Nacional Federico Villarreal

Instituto de Investigacin Nutricional

Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Lely Solari Zerpa

Instituto Nacional de Salud

Eduardo Gotuzzo Herencia

Paulo Marchiori Buss,

Werner Apt Baruch

Humberto Guerra Allison

Wilmer Marquio Quezada

Heinner Guio Chunga

Sergio Muoz Navarro

Luis Haro Garca

Csar Nquira Velarde

Daniel Haro Haro

Oscar Pamo Reyna

Jan Helge Solbakk

Bertha Pareja Pareja

Gilberto Henostroza Haro

Sergio Recuenco Cabrera

Uriel Garca Cceres

Anbal Velsquez Valdivia

Gustavo Gonzles Rengifo

Armando Yarlequ Chocas

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Academia Nacional de Medicina

Johns Hopkins University

Instituto Nacional de Ciencias Neurolgicas

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Fundacin Oswaldo Cruz (Fiocruz),

Instituto Nacional de Salud

Pan American Health Organization

Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

University of Oslo, University of Bergen

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

U.S. Agency for International Development,

Justus Liebig University Giessen

National Institutes of Health

United States Naval Medical Research Center