Nutricin del prematuro

Hernando M. Baquero L., MD

Presidente Asociacin Colombiana de Neonatologa
Coordinador Especializacin en Neonatologa
Universidad del Norte
Barranquilla (Colombia)

Lorena Velandia, MD
Pediatra
Fellow neonatologa
Universidad del Norte
Barranquilla (Colombia)

Durante los primeros das de vida, el prematuro enfermo es generalmente mantenido al borde
de la inanicin debido a que el aporte nutricional es considerado engorroso y no necesario. Sin
embargo, la ausencia de efectos obvios inmediatos
de esta inanicin no descarta la existencia de efectos adversos a corto plazo o secuelas a largo plazo.
Ekhard E. Ziegler, 1991.

Introduccin
Los avances en la atencin del recin nacido
pretrmino (RNPT) han llevado a un aumento
en la supervivencia de esta poblacin. Este grupo
de pacientes presenta caractersticas especiales
en todos los sistemas de su organismo, entre
ellos el gastrointestinal. Si las peculiaridades
anotadas no se conocen, necesariamente terminarn impactando la nutricin del pequeo
paciente. Las reservas disminuidas de nutrientes
y la marcada inmadurez de los rganos y sistemas responsables de los procesos asociados
a la nutricin son tal vez las dos caractersticas
que ms pesan a la hora de valorar la debilidad
nutricional del pretrmino. El grado de limitantes
nutricionales es inversamente propocional a la edad
gestacional con que se nace.
La principal meta nutricional en los RNPT
debe ser alcanzar un crecimiento y desarrollo

22 Precop SCP

posnatal similar al que se esperara si su vida

intrauterina hubiese continuado. Como meta
secundaria, se debe estar muy atento para
evitar deficiencias o sobrecargas nutricionales
especficas.
Un caso especial son aquellos recin nacidos
prematuros con restriccin del crecimiento
intrauterino en los cuales, por factores maternos, placentarios, o enfermedades propias del
feto, su crecimiento es menor a lo esperado
para su edad gestacional. El nacer con bajo
peso necesariamente implica algn grado de
desnutricin, lo cual, unido a situaciones que
aumentan sus necesidades energticas (actividad motora, termorregulacin, enfermedades
secundarias a su inmadurez, uso de medicamentos, estrs generado por procedimientos
invasivos mltiples), convierte a esta poblacin
de recin nacidos (RN) en un grupo muy vulnerable para la ahora llamada restriccin del
crecimiento posnatal.
Adicional a la desnutricin posnatal, estos
nios pueden presentar alteraciones por exceso
o por defecto de agua, que terminan influyendo en la evolucin de las alteraciones clnicas
propias de la prematurez y que estn directamente relacionadas con la capacidad de lograr
en ellos una adecuada y pronta recuperacin

Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia

nutricional (ductus arterioso, enterocolitis

necrosante, edema pulmonar, etc.).

El depsito de grasa es el componente del

peso ganado que se ve ms afectado por las
variaciones importantes de ganancia de peso
durante la segunda mitad del embarazo.

Es importante conocer que en el RNPT estn

bien marcados tres perodos de crecimiento,
que son:

Transicin: desde el nacimiento hasta los siete

das de edad. Aqu el objetivo principal debe
ser el de prevenir la aparicin de deficiencias
nutricionales y el catabolismo de sustratos.

Crecimiento estable: desde la estabilizacin

hasta el alta. El crecimiento y la retencin de
nutrientes es semejante a los que se alcanzan
in tero (+ 15 g/kg/da).

Posalta: el aporte nutricional debe ser adecuado para que el crecimiento recuperacional
se logre (catch-up growth); esto es, alcanzar
el mismo crecimiento que un nio nacido
a trmino (RNAT).

El recin nacido a trmino tiene suficiente

glucgeno y grasa para enfrentar las demandas
energticas en el perodo de ayuno relativo
al que se ve expuesto en los primeros das
de vida; estas reservas no existen o estn muy
disminuidas en los recin nacidos prematuros,
especialmente en aquellos que tienen restriccin del crecimiento intrauterino, donde el
limitado aporte de oxgeno y nutrientes es utilizado para la supervivencia y mantenimiento
de las funciones bsicas, pero no para afrontar
los requerimientos del crecimiento.

Existen unos puntos bsicos que se deben

tener en cuenta durante la nutricin de un
RNPT; algunos de ellos son:

Ganancia de peso esperada por da: para

aquellos recin nacidos con edad gestacional
entre las 24 y las 39 semanas, la ganancia
de peso diaria es de aproximadamente
15 g/kg, segn las curvas de Usher y McLean,
y Lubchenco.

Composicin qumica del peso ganado: la composicin corporal, en particular el depsito

de grasa y glucgeno, depende de la edad
gestacional y del peso al nacer. Este porcentaje aumenta progresivamente durante toda
la gestacin, y es as como el porcentaje de
grasa en el peso ganado entre las semanas
24 a 30 es mucho menor que el de la semana
40. Cuanto ms pretrmino sea el nacimiento
del feto, ms limitada es su reserva endgena
de nutrientes (glucgeno heptico y depsitos grasos), por lo tanto, mayor riesgo de
hipoglicemia y catabolismo.

Desarrollo del tubo digestivo: el desarrollo

estructural, que comprende la formacin del
intestino primitivo, la rotacin intestinal, el
desarrollo de vellosidades y la aparicin de
enzimas digestivas culmina antes de las 22
a 24 semanas de gestacin.
En un recin nacido a trmino, se estima
que la longitud total del tubo digestivo es
de 240 cm (5 veces que la talla del recin
nacido). El crecimiento en extensin del
intestino delgado en el segundo trimestre
del embarazo es muy rpido (la longitud
del yeyuno, leon y colon se duplica en la
ltima parte de la gestacin, por lo que el
nacimiento antes del trmino puede impactar
su potencial de crecimiento); al acercarse el
final de la gestacin, esta velocidad disminuye, para mantenerse de forma continua
hasta los 3 a 4 aos de edad.

Motilidad: hay trnsito intestinal a partir de

la semana 28 de gestacin, sin embargo, se
ha observado que la actividad peristltica
coordinada del intestino delgado es poco
probable que est presente antes de la semana
32, momento en el que tambin se desarrolla
la coordinacin refleja succin-deglucin
(32 a 34 semanas).
CCAP Volumen 9 Nmero 4

23

Nutricin del prematuro

El vaciamiento gstrico del recin nacido inmaduro es lento, por lo que siempre
podemos suponer la presencia de residuo
gstrico. El vaciamiento mejora cuando
se suministra leche materna como alimento y al recin nacido se le coloca en
posicin prono.
La duracin del trnsito desde el estmago hasta el recto es significativamente
mayor en el RNPT que en el RNAT.

Digestin y absorcin de nutrientes: la actividad

pptica disminuida (hasta los tres meses de
edad posnatal) hace que la digestin proteica
en los prematuros sea mnima.
La lipasa lingual, la gstrica y la de la
leche materna activada por sales biliares
reemplazan la deficiencia de la lipasa pancretica presente en el prematuro.
La actividad de las disacaridasas, en
especial de la lactasa, ya es muy buena
entre la semana 24 y la 28 de gestacin;
en consecuencia, la malabsorcin clnica es muy poco frecuente en el nacido
pretrmino.
Los niveles sricos aumentados de lactoglobulinas en recin nacidos de menos de 33
semanas de gestacin sugieren una mayor
permeabilidad de la mucosa intestinal.

Vascularizacin y flujo sanguneo intestinal: el

ser RNPT es el factor de riesgo ms importante para la alteracin de la motilidad gastrointestinal y la aparicin de enterocolitis
necrosante.
La respuesta vascular normal ante la
alimentacin enteral es el aumento del
flujo sanguneo al tracto gastrointestinal.
Este flujo no est relacionado con la edad
posconcepcional ni con la edad posnatal,
por lo que se asume que tambin existe en
recin nacidos menores de 1.000 g.

24 Precop SCP

Requerimientos nutricionales
La determinacin de los requerimientos nutricionales necesarios para el RNPT se basa en
una aproximacin matemtica que consiste
en aadir a la cantidad de nutriente especfico
depositado intratero por kilogramo de peso
por da la cantidad estimada de prdida por
piel y orina.
En los RNAT, la leche materna es el patrn de
referencia para inferir sus necesidades especficas
de nutrientes. En los RNPT, la leche materna
no puede ser usada con este fin, pues se corre
el riesgo de dar bajos aportes que terminen
produciendo un crecimiento inadecuado y
deficiencias nutricionales.
La leche materna facilita una adaptacin segura
al medio extrauterino. La ingestin de ella se convierte, para el recin nacido, en un mtodo efectivo
de proteccin ante patgenos (esta es una de las
ms significativas omisiones de las leches de frmula, ya que carecen de factores antiinfecciosos);
adicionalmente, provee factores reguladores del
crecimiento en forma de hormonas. Las ventajas
de este alimento pueden observarse incluso ms
all del perodo neonatal, siendo, por ejemplo,
ahora, evidente su papel protector en la aparicin
de factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y del neurodesarrollo. Finalmente,
las madres que suministraron leche materna
a sus hijos prematuros lo describen como una
contribucin esencial que ellas pudieron hacer
para la mejora de sus bebs.
Por todo esto, si se dispone de ella, la leche
materna debe ser el alimento de eleccin para
el RNPT; siempre teniendo en cuenta que, por
carecer de algunos nutrientes esenciales para
este grupo de pacientes, debe suplementarse
con protenas, calcio, fosforo, sodio y vitaminas,
con la idea de lograr un crecimiento ptimo en
el prematuro.
Estudios han estimado las necesidades
proteicas y energticas del feto que garantizan

Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia

un adecuado crecimiento y permiten su ptima

utilizacin. Esto, porque, dentro del clculo de
las necesidades calricas, se debe tener en cuenta
el gasto que genera su uso y almacenamiento.

El recin nacido de bajo peso (menos de

2.500 g) tiene un gasto energtico en reposo
de aproximadamente 70 kcal/kg/da; el costo
energtico de la sntesis de nuevo tejido es de
4,9 kcal por gramo de peso ganado. Entonces,
su requerimiento energtico total equivale a
cerca de 120 a 143 kcal/kg/da.

Las protenas recomendadas en las frmulas para prematuros son las sricas, con lo que
se busca que el aminograma en estos pacientes
sea igual que en los que son alimentados con
leche materna. La relacin casena/seroprotena
ms comn es de 40/60. Los hidrolizados de
protenas han sido propuestos para disminuir
el riesgo de sensibilizacin a las protenas de
vaca en nios prematuros, sin embargo, a la
fecha no existe una recomendacin concluyente para su uso.

La carga renal de solutos est condicionada

por su presencia en la dieta, concretamente
por el contenido de nitrgeno y electrolitos
en ella. El RNPT tiene una menor capacidad
renal para el manejo de los solutos, por lo que
la carga renal de solutos aportados por las
frmulas no puede superar su capacidad (28 a
30 mosm/100 kcal).

Carbohidratos: constituyen la fuente de energa

que completa el aporte calrico entregado
por las protenas y las grasas. Existe un
aporte mnimo necesario para el cerebro
y otros rganos dependientes de glucosa.
Esa cantidad mnima recomendada para
cubrir las necesidades de estos rganos es de
11,5 g/kg/da.

Para los RNPT, se aconsejan las mismas cantidades de aminocidos esenciales que aportan las frmulas que se usan para los recin
nacidos a trmino. Las cantidades deben ser
ajustadas de acuerdo con las diferentes ingestas
proteicas recomendadas. Por la limitacin
que los RNPT tienen para sintetizar taurina,
estas frmulas lcteas deben ser suplementadas con ella, a razn de 5 a 12 mg/100 kcal.
La carnitina se debe aadir en cantidades
similares a las de la leche materna.

El lmite mximo se calcula a partir del

total de energa recomendada menos el aporte
calrico procedente de las recomendaciones
mnimas de protenas y grasas. En forma
general, equivale a 12,5 g/100 kcal. El mnimo aporte del total de la ingesta calrica de
hidratos de carbono debe ser del 40%.
La lactasa es la ltima enzima de las
disacaridasas en alcanzar los niveles de
madurez durante el desarrollo fetal. Sin
embargo, esta menor actividad no se expresa
como intolerancia a la lactosa cuando estos
RNPT son alimentados con leche materna,
por lo que la lactosa debe ser el principal
carbohidrato de las frmulas usadas.

Protenas: para un crecimiento fetal adecuado, el aporte proteico debe estar entre 3,5 y
4 g/kg/da (consumo energtico mnimo
de 110 kcal/kg/da). La relacin protenas/
energa debe ser de 2,5 a 3,6 g/100 kcal.
Con estos aportes, adems, se logra hacer el
catch-up de crecimiento; aportes superiores a
4,3 g/kg/da representan pocos beneficios y,
por el contrario, pueden producir potenciales
efectos adversos.

No hay claras recomendaciones acerca

de los niveles de nucletidos apropiados
en las frmulas para prematuros; por ello,
se considera que la inclusin de nucletidos en estas frmulas es opcional y
dentro de los rangos establecidos para las
frmulas de los nios a trmino (mximo
5 mg/100 kcal/da).

Grasas: constituyen alrededor del 50% del

aporte energtico no proteico en la leche
humana; la cantidad en el prematuro est
CCAP Volumen 9 Nmero 4

25

Nutricin del prematuro

determinada por sus necesidades de energa,

lmite de carbohidratos y protenas que puede
ingerir y volumen que puede recibir.

suplementacin de hierro despus de la

cuarta semana (2 a 3 mg/kg/da).
La cantidad recomendada de hierro
enteral es de alrededor 2 mg/kg/da; las
frmulas para prematuros pueden contener 1,3 mg/100 ml. As, se aseguran los 2
mg/kg cuando se aporta un volumen de
150 cc/kg; por debajo de este nivel es necesario un suplemento de hierro.

Las recomendaciones se basan en el

contenido de grasa de la leche humana, de
tal manera se asegura una ingesta de energa adecuada para el crecimiento, as como
para una ptima utilizacin de la protena
de la dieta.
Se incorporan triglicridos de cadena
media por su completa absorcin, de preferencia a nivel gstrico, y rpida oxidacin;
constituyen del 8 al 10% de los cidos grasos
de la leche materna. El contenido de cidos
grasos esenciales de la leche materna depende
en gran parte de la dieta de la madre (linoleico, alfa-linolenico); con la adicin a las
frmulas de los prematuros de metabolitos
activos como cido araquidnico (AA/concentracin mxima 0,6% del total de cidos
grasos) y docosahexaenoico (DHA/0,35%
del total de cidos grasos), se busca, entre
otros, agregar ventajas para el desarrollo
neurolgico y de la agudeza visual.

Calcio y fsforo: durante el ltimo trimestre

del embarazo se deposita cerca del 80% del
calcio, fsforo y magnesio de las reservas
que tiene un recin nacido a trmino.
La leche materna no aporta el suficiente
calcio y fsforo para cubrir las necesidades
de crecimiento del prematuro, por lo que,
para poder lograr una adecuada mineralizacin sea, es necesario suplementar la
leche materna con calcio y fsforo, as como
garantizar que el contenido de las frmulas
para prematuros de estos minerales sea el
adecuado. El aporte diettico de calcio debe
estar entre 123 y 185 mg/100 kcal.

Hierro: la actividad eritropoytica (produccin de glbulos rojos) es muy baja

hasta la quinta a sptima semana de vida
posnatal. Si bien la anemia durante los
primeros dos meses de vida de los RNPT
es multifactorial, solo se recomienda la

La relacin calcio/fsforo en la dieta

es un determinante importante para la
retencin del calcio aportado (1,7/1 a 2/1).
Hay una cantidad crtica mnima de fsforo que se debe aportar, la cual es de 82 a
109 mg/100 kcal.

Tabla 1. Ingesta estimada de nutrientes para conseguir el aumento de peso fetal

Peso corporal (g)

500-700

700-900

900-1.200

1.200-1.500

1.500-1.800

Aumento de peso fetal (g/da)

13

16

20

24

26

g/kg/da

21

20

19

18

16

Prdida insensible

1,0

1,0

1,0

1,0

1,0

Crecimiento

2,5

2,5

2,5

2,4

2,2

Parenteral

3,5

3,5

3,5

3,4

3,2

Enteral

4,0

4,0

4,0

3,9

3,6

Protenas (g) (N x 6,25)

Ingesta necesaria

Fuente: Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. 2002.

26 Precop SCP

Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia

Tabla 2. Requerimientos energticos

del RN de bajo peso en crecimiento

Algunos estudios han valorado el efecto de

la suplementacin de retinol en la evolucin
de la displasia broncopulmonar sin obtener
resultados concluyentes.

kcal/kg/da
Necesidades de
mantenimiento

61

Gasto energtico
en reposo

47

Actividad intermitente
mnima

Estrs

10

Crecimiento

45-67

Prdida fetal de energa

15

Total

121-143

Las recomendaciones actuales sugieren

un aporte mnimo de 204 mgRE/100 kcal
y mximo de 380 mgRE/100 kcal.

El mximo aporte recomendado es de

240 a 270 UI/100 kcal, basado en la cantidad proporcionada por la leche humana
fortificada sin producir toxicidad.

Fuente: Quero J. 2001.

Zinc: las necesidades del RNPT de zinc son

mayores que las del nio a trmino, entre
otras por: inmadurez del aparato gastrointestinal, menor depsito de zinc en el hgado
y disminucin de su biodisponibilidad por
otros constituyentes de las frmulas para
prematuros. El contenido de zinc de la
leche humana no puede considerarse como
patrn de referencia para las necesidades
del RNPT. Se recomienda un aporte de 1,0
a 1,5 mg/100 kcal.

Vitamina D: como consecuencia de la menor

masa muscular y de tejido graso (sitios
de almacenamiento de esta vitamina), los
depsitos de vitamina D en los RNPT son
ms bajos que en los RNAT.

Yodo: es necesario para un ptimo desarrollo cerebral y para la produccin de

las hormonas tiroideas. Sus niveles en el
RN dependen de los niveles maternos. La
alimentacin temprana con leche materna
suple los requerimientos de yodo.

Lactancia materna en el recin

nacido pretrmino

Cobre: la leche humana aporta niveles

adecuados para los RNPT, sin embargo,
suplementaciones de hierro y zinc grandes
pueden reducir la absorcin del cobre.

La Academia Americana de Pediatra desde

1997 recomienda ofrecer leche materna para
el cuidado y desarrollo de los RNPT. Entre sus
beneficios se listan:

Vitaminas hidrosolubles: el contenido de

vitaminas hidrosolubles en la leche materna
puede variar de acuerdo con el consumo
de estos nutrientes en la dieta de la madre
(frutas y vegetales).

Vitamina A: esta vitamina es esencial para

la diferenciacin y desarrollo del epitelio
pulmonar. Los RNPT absorben menos la
vitamina A, por lo que sus depsitos hepticos y sus niveles de retinol plasmtico estn
disminuidos.

La leche materna es el alimento mejor tolerado por el RNPT. El vaciamiento gstrico en los
RNPT alimentados con leche materna es ms
rpido, por lo que hay menor probabilidad de
que dejen residuo que cuando se alimentan con
leches de frmula.

Favorece las defensas del recin nacido.

Facilita la absorcin y digestin de nutrientes.
Mejora los resultados finales en el desarrollo
neurocognitivo.
Fortalece el vnculo madre-hijo.

CCAP Volumen 9 Nmero 4

27

Nutricin del prematuro

La leche materna no proporciona todas

las cantidades necesarias de nutrientes para
asegurar el crecimiento y la acumulacin de
ellos en el RNPT. La utilizacin de fortificadores para la leche materna ha demostrado
que consigue un incremento de peso, talla
y permetro ceflico, adems de alcanzar un
contenido mineral seo adecuado similar al
obtenido intratero.
Despus del alta hospitalaria, en el RNPT,
que tenga un crecimiento ptimo y no presente alteraciones bioqumicas que sugieran
desnutricin, se debe mantener la lactancia
materna exclusiva, prolongando su uso en la
bsqueda de un mejor desarrollo cognitivo. En
estos casos, es importante recordar que siempre
se debe suplementar al lactante con hierro y
multivitaminas.
Si, tras el egreso hospitalario, el recin
nacido presenta crecimiento subptimo o
parmetros bioqumicos de malnutricin,
se pueden aadir fortificadores a la leche
materna. Si el volumen de leche producido
en las 24 horas del da resulta insuficiente,
el RNPT debe poder recibir 2 3 tomas de
frmula para prematuros que garanticen, al
menos, un aporte calrico de 80 kcal/kg/da
en 24 horas.
Las siguientes recomendaciones deben ser
de obligatorio cumplimiento en los protocolos
de alimentacin enteral de los RNPT:

Fomentar uso de leche humana fresca y de la

propia madre.
Fortificar la leche materna mientras el prematuro
no tome directo del pecho.
Iniciar fortificacin cuando tolere la mitad del
aporte por va enteral.
Incrementar volmenes hasta 180 a
200 cc/kg/da.
Favorecer eI contacto piel a piel (mtodo
canguro).
Realizar un monitoreo nutricional estricto: antropometra, laboratorio.

28 Precop SCP

Nutricin enteral mnima

Tambin conocida por algunos como alimentacin hipocalrica, alimentacin trfica o
estimulacin enteral precoz.
Se define como la administracin de volmenes pequeos de leche (12 a 24 cc/kg/da)
fraccionados en varias tomas diarias y que se
administran de forma intragstrica en los primeros das despus del nacimiento sin aumentar el
volumen de la alimentacin durante la primera
semana posnatal.
El aporte precoz de leche facilita la aparicin
de patrones de motilidad ms ordenados, mayor
presencia de actividad motora migratoria y menor
duracin del trnsito intestinal. No se ha observado ningn efecto del suero glucosado, el agua
o la leche muy diluida (dilucin al tercio) sobre
la maduracin de la motilidad intestinal.
El uso de alimentacin enteral en la primera
semana de vida se relaciona con una mejor evolucin de crecimiento, tolerancia alimentaria,
menos das de fototerapia y de hospitalizacin,
episodios de sepsis confirmada, y no ha aumentado significativamente los riesgos potenciales,
ya sea de enterocolitis necrosante, aspiracin
pulmonar o complicaciones respiratorias.
La recomendacin actual es la de iniciar
lo ms precozmente posible la alimentacin
enteral mnima. En el prematuro, sin mayores
alteraciones perinatales y relativamente sano,
independientemente de su peso, se puede
empezar desde el primer da.
En el prematuro enfermo, debe primero
estabilizarse su situacin hemodinmica y
metablica. Una vez la oxigenacin, la presin
arterial y el estado cido-base estn normales,
se puede dar inicio al aporte enteral mnimo.
En el prematuro con restriccin del crecimiento intrauterino, el comienzo de la alimentacin enteral se difiere hasta tener una mayor

Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia

estabilidad hemodinmica. Esto, basado en el

riesgo potencial mayor de desarrollar enterocolitis necrosante en estos pacientes. Sin embargo,
no se ha evaluado cunto tiempo debe mantenerse esta medida, que usualmente vara entre
48 horas y 5 a 6 das.

prematuro, est indicada en el paciente crnico

con displasia broncopulmonar o en cardiopatas
con insuficiencia cardaca, en las que permite
disminuir el gasto energtico y minimizar los
problemas respiratorios, y en nios con patologas gastrointestinales especficas.

El aporte enteral mnimo se administra por

sonda oro o nasogstrica en bolos; estudios
realizados han demostrado que la sonda nasogstrica es segura, fcil y favorece la succin del
alimento; si bien puede interferir con la respiracin en nios menores de 2 kg, al disminuir
la ventilacin minuto y aumentar la resistencia
pulmonar, no se contraindica su uso en nios
con peso mayor a 2 kg; la sonda orogstrica
(ms usada y recomendada), aunque tiene menos
efectos en el sistema respiratorio, interfiere con
los movimientos de la lengua durante la succin
para la alimentacin oral.

Frmulas infantiles

La prctica de alimentar cada hora al prematuro extremo no est evaluada experimentalmente, requiere mayor recurso humano y el
beneficio real no se ha documentado. El residuo
es frecuente en la alimentacin muy fraccionada, ya que el tiempo medio de vaciamiento
gstrico es de 35 minutos para la leche materna
y hasta de 70 para las frmulas lcteas, siendo
la primera fase del vaciamiento ms rpida que
la segunda.
Varios estudios han concluido que no hay
ventajas en usar la alimentacin continua en
contra de la alimentacin en bolo, para el inicio
del aporte enteral del prematuro extremo. La
alimentacin continua requiere de mayores
recursos fsicos y aumenta el costo. En el caso
de fracasar el aporte en bolos, se puede estimular la respuesta motora intestinal con una
infusin lenta en 1 a 2 horas, puesto que se ha
documentado una motilidad ms madura con
esta infusin que cuando la alimentacin es en
bolo rpido.
Si bien la alimentacin continua no se
justifica para el inicio de la alimentacin del

Se definen como todo sucedneo de la leche

materna preparado industrialmente para satisfacer las necesidades nutricionales de lactantes
normales y, en algunos casos, las demandas
fisiolgicas particulares (RNPT).
Las principales caractersticas de las frmulas para prematuros, que las hacen diferentes a
las usadas en los neonatos a trmino, son: una
mayor densidad energtica (20% ms alta),
una menor cantidad de lactosa, una mayor
cantidad de protenas, calcio, fsforo, hierro y
otros minerales.
Con el objeto de garantizar una mejor
absorcin, parte de la lactosa ha sido sustituida
por polmeros de glucosa o maltosa dextrina;
la composicin lipdica incluye el agregado de
triglicridos de cadena media (hasta un 40%
de los lpidos de la frmula) de fcil absorcin
y mayor oxidacin.
El empleo de cidos grasos de cadena larga
poliinsaturados de origen vegetal (maz) tambin facilita la absorcin y aporta una adecuada
cantidad de cidos grasos esenciales.
Existen frmulas en el mercado que aportan
cidos grasos poliinsaturados de cadena larga
en cantidades semejantes a la leche humana:
la Sociedad Europea de Gastroenterologa
Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN)
recomienda, en el tema de los cidos grasos,
el uso no solo del cido linolnico, sino
tambin del cido araquidnico y el docosahexaenoico. En el neonato que nace en forma
extremadamente prematura, los depsitos de
estos cidos grasos son muy escasos. Tales
CCAP Volumen 9 Nmero 4

29

Nutricin del prematuro

cidos se depositan en forma significativa en

la retina y en ciertas estructuras cerebrales
durante el ltimo trimestre del embarazo.
Su concentracin es muy estable en la leche
materna, tanto en recin nacidos prematuros
como a trmino.
Estas frmulas deben contener carnitina,
sustancia fundamental para permitir el paso de
cidos grasos de cadena larga desde el citosol
al interior de la mitocondria, para su posterior
betaoxidacin. Proceso metablico que tambin
se describe como un sistema de lanzadera de
los cidos grasos de cadena corta y, en menor
proporcin, para los cidos grasos de cadena
media. La esencialidad de la carnitina en el
RNPT radica en la inmadurez de la enzima
gammabutirobetaina, que la sintetiza a partir
de los aminocidos lisina y metionina.
Por su rpido crecimiento, los prematuros
tienen altos requerimientos proteicos. Las
frmulas contienen casena/lactoalbmina, en
una relacin que vara entre 30 a 70 y 40 a 60,
taurina, colina, inositol y carnitina, para semejar
el contenido de nitrgeno no proteico de la leche
materna; de igual modo, el aporte de minerales,
especialmente sodio, calcio y fsforo tambin
se ha aumentado en las diferentes frmulas
para cubrir las recomendaciones de minerales
de los nios de muy bajo peso, pero, aun as,
pueden no ser suficientes para algunos nios
con diferencias en su velocidad de crecimiento
y morbilidad asociada.
No existen criterios rgidos de hasta cundo prolongar el uso de frmulas de leche para
prematuros, pero, de modo general, no se debe
renunciar de manera absoluta al empleo de
leche materna en algn otro momento, a pesar
de los inconvenientes que exigieron el uso de
la leche artificial.
La recomendacin ms usada es la de continuar las frmulas para prematuros, al igual que
la fortificacin de la leche materna, hasta que el
paciente alcance un peso aproximado de 3.500

30 Precop SCP

gramos y/o hasta una edad posconcepcional

de 40 semanas.
Otros autores recomiendan que, en los nios
de menor peso al nacer y en los que no han tenido
una buena evolucin posnatal, la alimentacin
con leche de frmula para prematuros se debe
prolongar hasta al menos los dos meses de edad
posnatal, y para aquellos con severo retardo del
crecimiento intrauterino y prematuridad, la
necesidad de fortificar o suplementar la leche
materna para no tener raquitismo hipofosfmico
se puede extender hasta ms all de los seis
meses posnatales.
Estas frmulas a dilucin completa aportan
por onza una cantidad mayor de caloras que
las frmulas tradicionales.
La elaboracin de un plan nutricional de
forma individualizada debe considerar:

Medidas antropomtricas (valoracin de percentiles o Z-score).

Monitorizacin de parmetros bioqumicos de
malnutricin (calcio, fsforo, fosfatasa alcalina,
BUN, prealbmina).
Ingesta de nutrientes.
Morbilidad preexistente (displasia broncopulmonar, parlisis cerebral).

El volumen debe ser a demanda; muchos

prematuros sanos toman ms de 200 cc/kg/da
de leche y consiguen un aumento adecuado
de peso.
La restriccin de lquidos puede estar indicada en nios con displasia broncopulmonar
que requieran oxgeno a domicilio y en los
nios cardipatas con riesgo de insuficiencia
cardaca.
Se recomienda introducir la alimentacin
complementaria a partir de los seis meses de
edad posnatal corregida, cuando el nio sea
capaz de sentarse y coordinar la deglucin de
alimentos no lquidos.

Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia

Fortificadores de la leche
humana
En 1984, se comenzaron los estudios para incrementar las concentraciones de protenas, lpidos,
vitaminas, minerales y elementos trazas en la
leche humana. Estos dieron como resultado la
creacin del primer fortificador.
Uno de los componentes inicialmente estudiados fueron las protenas; exista particular
preocupacin por su suplemento, y se consider
el extracto de protena de leche humana como el
preferido para este fin. Sin embargo, la escasez
de la fuente y las consideraciones ticas por
deprivacin a otros infantes motivaron el uso
de leche bovina como una alternativa.
Una inquietud similar surgi para los requerimientos de calcio y fsforo, con lo que se crearon
opciones como la sal glicerolfosfato de calcio y
algunos compuestos orgnicos que exhiben completa solubilidad, aun a altas concentraciones.
As, progresivamente, se logr perfeccionar la
integracin de macro y micronutrientes hasta
obtener fortificadores de alta calidad, con la
capacidad de resolver las carencias esperadas
por historia natural en los prematuros, de lo que
surgi el complemento perfecto para la leche
materna durante el proceso de recuperacin
nutricional.
Paradjicamente y aun con la importancia
para la salud pbica (disminucin de costos)
que reviste la disponibilidad comercial de
ellos, no siempre son de fcil acceso, especialmente en los pases en vas de desarrollo
como el nuestro.
En un estudio realizado por Kuschel, se analiz la alimentacin exclusiva con leche humana
no fortificada en RNPT con peso inferior a 1.500
g y se hall asociacin con pobre rata de crecimiento y dficit nutricional durante y ms all
del perodo hospitalario. Con la suplementacin
es posible asumir una tasa de crecimiento de 15
mg/kg/da, que es ideal, pero ligada a un costo

energtico de crecimiento estimado en 5-6 kcal

por gramo de peso ganado, lo cual es posible
manejar por medio de la fortificacin.
Un metaanlisis publicado por Cochrane, que
incluy 10 estudios controlados randomizados
(ms de 600 RN con peso al nacer menor de
1.850 g), seal que la fortificacin con multicomponentes de la leche materna, comparada
con leche humana carente de ella, se asociaba a
una ventaja estadsticamente significativa a corto
plazo en la ganancia de peso (+ 2,33 g/kg/d;
95% CI 1,73; 2,93), crecimiento lineal (+ 0,12
cm/semana; 95% CI 0,07; 0,18) y crecimiento
ceflico (+ 0,12 cm/semana; 95% CI 0,07; 0,16).
No se hallaron eventos adversos significativos,
incluyendo la enterocolitis necrosante. Por
lo tanto, los autores concluyen que la fortificacin de leche humana con multinutrientes
en prematuros es una estrategia apropiada en
la prctica comn en la unidad de cuidados
intensivos neonatal.
El dficit de nutrientes que se produce con
la alimentacin con leche humana no fortificada
puede ser corregido a travs de su fortificacin.
La eficacia de esta medida a corto plazo es medible por medio de la evaluacin de los ndices
antropomtricos, el estado proteico nutricional
y el balance nitrogenado.
En la actualidad, la industria farmacutica
ofrece varias opciones de fortificadores, con
composicin muy semejante, aunque pueden
existir algunas variaciones entre ellos.
Los fortificadores los podemos encontrar
en forma de polvo y lquida; esta ltima presentacin se mezcla en proporcin uno por
uno con la leche materna, incrementando 2
kcal/30 ml. En el caso de la presentacin en
polvo, la mezcla es a razn de 1 sobre 25 cc
de leche materna, lo que aumenta la concentracin calrica en 12 a 15 kcal/dl. Un sobre
de fortificador proporciona 1 g de grasas, 1,1 g
de protenas y 0,4 g de carbohidratos; algunos,
como el caso del fortificador de leche humana
CCAP Volumen 9 Nmero 4

31

Nutricin del prematuro

de Similac (polvo), no amerita suplementacin

de minerales ni vitaminas.
Cuando se decide utilizar un fortificador, debe
evaluarse la edad y condicin clnica del nio, y la
composicin de los nutrientes que lo integran.

Lderes mundiales en el tema de nutricin, como la European Society for Paediatric

Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
Committee on Nutrition, recomiendan el uso
de la leche humana fortificada en RNPT como
prctica estndar.

Lecturas recomendadas
1. Martin CR, Brown YF, Ehrenkranz RA, OShea TM, Allred
EN, et al.; Extremely Low Gestational Age Newborns Study
Investigators. Nutritional practices and growth velocity in the
first month of life in extremely premature infants. Pediatrics
2009;124(2):649-57.
2. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, De Curtis M,
Darmaun D, Decsi T, et al. Enteral nutrient supply for preterm
infants: commentary from the European Society of Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on
Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50(1):85-91.
3. Fanaro S, Ballardini E, Vigi V. Different pre-term formulas for
different pre-term infants. Early Hum Dev 2010;86 Suppl
1:27-31.
4. Quero J. Alimentacin del recin nacido de bajo peso. En:
Hernndez M, editor. Alimentacin infantil. Madrid: Ed. Daz
de Santos; 2001. p. 131-53.
5. Uauy DR, Mena NP. Nutricin enteral del recin nacido de
alto riego. En: Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del feto
y el recin nacido. Vol. I. Buenos Aires: Editorial Cientfica
Interamericana; 2001. p. 341-59.

32 Precop SCP

6. Daz AV, Corria RJ, Porto RAS. Recuperacin nutricional del

recin nacido de muy bajo peso durante el primer ao de
vida. Rev Cubana Pediatr 2003;75(2):31-3.
7. Thureen PJ. Nutricin temprana y agresiva para el recin
nacido. Pediatrics in Review 2002;23(7):262-75.
8. Llanos A, Mena P, Uauy R. Tendencias actuales en la nutricin
del recin nacido prematuro. Rev Chil Pediatr [revista
en la internet] 2004 [citado 2010 Jun 27];75(2):107-21.
Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0370-41062004000200002&lng=es.
doi:
10.4067/S0370-41062004000200002>.
9. Kuzma-OReilly B, Duenas ML, Greecher C, Kimberlin L,
Mujsce D, Miller D, et al. Evaluation, development, and
implementation of potentially better practices in neonatal
intensive care nutrition. Pediatrics 2003;111:461-70.