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2012

Dedicado a la memoria de todos los estudiantes

que han reprobado el internado de ciruga y los
que lo harn, por no tener este libro

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

JONY=)

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Prlogo
El ambiente de aulas, libros y profesores se acab. Su esfuerzo de varios aos, ha sido premiado con el
internado de ciruga. Han dado un paso ms en esta aventura que empez hace ya varios aos. Atrs
quedaron los horarios de clase, levantar la mano para plantear alguna duda, o dormirse en la silla
mientras el profe te aburre adelante. Acabas de entrar en el mgico mundo de la responsabilidad, la
prctica clnica, donde no basta con un 70% de asistencia para pasar el ramo, en el papel se te exige un
100% y en la realidad un 110 o hasta un 200% cuando la situacin o el doctor lo ameritan.
Ahora debers aplicar lo que has aprendido. Remplazars por personas de carne y hueso esos libros y
cuadernos que te han acompaado. El roce con las personas te devolvern un poco ms de humanidad, te
sentirs un poco ms vivo y un gracias doctorser suficiente para sentirte pagado cuando te vayas a
dormir a las dos de la maana. Conocers a buenas y malas personas con todo tipo de personalidades que
te ayudarn a formar tu carcter como mdico.
Para ayudarte en este captulo de tu vida, yo como editor, y muchos internos antes, con el apoyo del Dr.
Tapia hemos preparado este libro NO OFICIAL en donde encontrars los conocimientos mnimos que
debes manejar para ayudar a tus pacientes. Aqu estn las respuestas a las preguntas que ms
habitualmente se plantean en el internado. Muchas de ellas no son del todo correctas, ya que como ya
deben saber, este es un libro hecho por internos, para internos y la variabilidad de manejo entre un
mdico y otro tambin influye.
En esta segunda edicin y con el conocimiento que me entreg el haber pasado por el internado, he
corregido algunos errores, agregado y eliminado algunos temas para priorizar lo que realmente es
importante
Sin ms que agregar, sean todos bienvenidos al internado de ciruga

JONY=)
JONY=)

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JONY=)

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ndice
Prlogo .3
ndice..5
Sarcomas .....7
Cnceres de piel ......9
Abscesos, furnculos, panadizos y flegmones ...15
Quemaduras ...21
Patologa benigna de tiroides ......34
Patologa tiroidea maligna ....44
Patologa mamaria benigna y maligna....49
Patologa esofgica maligna ..68
Esofagitis por custicos ...74
Patologa esofgica benigna .....79
Perforacin esofgica .......87
Peritonitis y sepsis .....94
Shock 101
Pie diabtico ....109
Derrame pleural, empiema y absceso .....117
Hernias ...129
Hernia diafragmtica .137
Patologa biliar benigna.141
Heridas de cara .....167
Hemorragia digestiva baja ..172
Cncer gstrico ..179
Pancreatitis aguda192
Pancreatitis crnica ....208
Cncer de pncreas..214
Patologa benigna de colon ....220
Megacolon .235
Obstruccin intestinal ...243
Enfermedad diverticular .259
Cncer colorrectal 266
Cncer pulmonar .280

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Anestesia .......290
Manejo de la va area ...326
Abdomen agudo ....343
Apendicitis aguda ....346
Complicaciones postoperatorias 353
Hemorroides ...371
Abscesos anorrectales ...378
Evaluacin primaria y secundaria en trauma ....382
Traumatologa ...399
Trauma raquimedular ...427
Trauma torcico ...433
Trauma abdominal .445
Trauma retroperitoneal ...456
Trauma maxilofacial ..463
TEC ...485
Hemorragia subaracnoidea ..503
Trauma cervical ...512
Trauma de colon y recto .516
Heridas y contusiones menores .522
Suturas.....527
Ttanos ...529
Rabia ....532
Hidatidosis ...536
Accidente vascular mesentrico .544
Aneurisma artico abdominal..554
Enfermedad tromboemblica ..561
Obstruccin arterial aguda .580
Obstruccin arterial crnica .586
Insuficiencia venosa crnica ....589
Vrices ....594
Paro cardiorrespitarorio ....598
Infeccin intrahospitalaria ....602

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Sarcomas
1.-QUE SON LOS SARCOMAS
Son Tumores malignos heterogneos originados en la piel. Derivan del mesodermo que conforma
el tejido conectivo (Ligamentos, tendones, msculos, tejido adiposo y vaina de Schwann). Son tumores
raros, representan el 1% de los cnceres humanos. Aumentan con la edad, 40% en mayores de 50 aos.
Los sarcomas se asemejan en conductas clnicas y rasgos patolgicos

2.- CUALES SON FACTORES DE RIESGO PARA SARCOMA

Gentica: la poliposis familiar se asocia a tumores de sigmoides. Mutacin del gen P53 (sndrome
de Li-Fraumeni) presentan mayor riesgo de sarcoma.
Radiaciones: provocan fibrohistiocitoma maligno, angiosarcomas y lifangiosarcomas (dosis altas
empleadas en cncer uterino, mamario y linfoma)
Linfedema crnico: en mujeres operadas de cncer de mama (lifangiosarcoma).
Agentes qumicos: cido fenoxiactico (herbicida), clorofenoles (preservantes de madera), cloruro
de vinilo, arsnico, asbesto, etc.

3.- CUAL ES LA CLINICA Y LOCALIZACION.

Los sarcomas suelen ser indoloros. Crecen de forma centrfuga y comprimen el tejido circundante
aparentando estar encapsulado (pseudocapsula). Pueden alcanzar grandes tamaos ocasionando
comprensin de nervios u obstruccin intestinal. No es posible diferenciar benigno de maligno por el
examen fsico.
En cuanto a la localizacin se clasifican como sigue:

Extremidades inf..37%
Extremidades sup15%
Tronco15%
Intrabdominales y retroperitoneales..15%
Viscerales.13%
Cabeza y cuello..5%

4.- COMO SE ESTUDIAN

Biopsia:
o excisional si el tumor mide menos de 3,0 cm.
o Incisional si es de mayor tamao. En el sentido del eje de la extremidad.
Estudios radiolgicos:
o Tumores de extremidades: TAC y RNM (da una excelente definicin y muestra la relacin
del tumor con tejidos vecinos)

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o Tumores retroperitoneales: TAC.

Estudios de diseminacin:
o Pulmn: Rx de trax o TAC en sospecha radiolgica o lesiones avanzadas.
o Hgado: TAC abdominal.

5.- CUALES SON LAS VIAS DE DISEMINACION

Para sarcomas de extremidades, tronco, cabeza y cuello, el sitio de metstasis ms frecuente es el
pulmn. Los sarcomas retroperitoneales metastizan con gran frecuencia al hgado, esqueleto y cerebro.

6.- COMO SE TRATAN

Se debe usar ciruga con extirpacin completa del tumor con mrgenes de 2-3 cm. Es necesario realizar
resecciones de grupos y de compartimentos musculares. Frecuentemente son necesarias las
amputaciones (50% de los pacientes)
Asociar con radioterapia en tumores mayores de 5 cm. Puede utilizarse en forma preoperatoria,
postoperatoria o como braquiterapia. La radioterapia exclusiva se reserva para tumores irresecables por
razones medicoquirrgicas o por negativa del paciente a la ciruga. La tasa de recidiva se sita en el 5070% y supervivencia de 2 aos.
Las metstasis se deben tratar siempre quirrgicamente si es posible.
Los sarcomas retroperitoneales se tratan de preferencia quirrgicamente a travs de un abordaje
transabdominal

7.- CUAL ES EL PRONOSTICO

Al tratar quirrgicamente las metstasis existe una sobrevida de 15-30% a 5 aos.
En los hematomas retroperitoneales, en un 50% de los pacientes explorados se logra ciruga curativa, con
una tasa de sobrevida de 74% a los 5 aos. La ciruga citorreductiva tiene una tasa de sobrevida de 15% a
los 5 aos. Se ha establecido un porcentaje de recidiva del 90%, incluso en condiciones de ciruga
curativa.

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Cnceres de piel
1.- ENUMERE LAS LESIONES TUMORAELS DE PIEL BENIGNAS MAS
FRECUENTES
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Queratosis seborreica
Queratosis actnica
Dermatofibromas
Quistes epidrmicos
neurofibromas
Lipomas

2.- COMO SE TRATA CADA UNA DE ELLAS

1. Las queratosis seborreicas se pueden tratar mediante observacin, criociruga, electrociruga,
lser, etc. El curetaje seguido de la electrocoagulacin con cido tricloroactico o la crioterapia
con nitrgeno lquido puede ser la forma de tratamiento.
2. La queratosis actnica se puede extirpar cuando son lesiones nicas. Cuando son mltiples
lesiones pequeas se les puede aplicar curetaje y criociruga. Y cuando se trata de lesiones
extensas se tratan con aplicacin tpica de 5-fluoruracilo.
3. Los dermatofibromas se pueden observar, se pueden extirpar frente a duda diagnstica o
crecimiento rpido.
4. Para el quiste epidrmico el nico tratamiento es la escisin, la que debe incluir la totalidad de la
pared del quiste para prevenir recurrencias.
5. Los lipomas cuando son pequeos y asintomticos pueden observarse, no obstante cuando crecen
de manera rpida hay que tratarlos de manera quirrgica. Si el tumor es mayor de 5 cm. se debe
realizar primero biopsia para descartar malignidad.
6. Los neurofibromas no se tratan a menos que crezcan rpido o por razones estticas.

3.- QUE SIGNOS ORIENTEAN A MALIGNIDAD DE UN LIPOMA. QUE

PORCENTAJE DE LOS LIPOMAS PUEDEN SER LIPOSARCOMAS.
Aquellos lipomas que presenten un crecimiento rpido o con tamaos mayores de 5 cm se debe
descartar malignidad. Menos del 1% se convierten en liposarcomas.

4.- CUALES SON LOS CANCERES DE LA PIEL MAS FRECUENTES Y EN

QUE PORCENTAJE.
Los principales tipos de cncer a la piel son el Carcinoma basocelular (75%) y el espinocelular (25%). En
el caso de los melanomas la incidencia est aumentando rpidamente, en estados unidos se diagnostican
40300 casos anuales.

JONY=)

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5.- CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO DEL CA. DE LA PIEL

Fenotipo: pacientes con piel plida, pecosa, ojos claros, pelo rubio o colorn y con tendencia a las
quemaduras solares.
Razas susceptibles: caucsicos de ascendencia cltica.
Edad avanzada
Sexo masculino
Sndromes genticos: Xeroderma pigmentoso (autosmica recesiva), sndrome de nevo
basocelular (autosmico dominante, se asocia a carcinoma basocelular mltiple), Albinismo
(autosmico recesivo, desarrollo de carcinoma basocelular), etc.
Lesiones precursoras: en cuanto al carcinoma espinocelular la lesin precursora es la queratosis
actnica.
Antecedentes de cncer de piel: 12 a 15 mayor de desarrollar cncer a la piel.
Dieta: la ingesta del -caroteno y vitamina C tendra un factor protector.
inmunosupresin.
Factores ambientales: la radiacin ultravioleta del tipo B es la principal responsable del dao
fotoqumico al ADN. La radiacin del tipo A acta potenciando a la B. Las radiaciones ionizantes
en el caso de accidentes nucleares, servicios de radiologa, pacientes tratados con radioterapia,
etc. estn propensos a desarrollar cncer a la piel.
Exposicin a agentes qumicos: alquitrn, asfalto, arsnico, etc.

6.- CUALE S SON LAS LOCALIZACIONES DE L CA BASOCELULAR Y EL

ESPINOCELULAR.
El carcinoma basocelular se localiza con ms frecuencia en cara, cuello, tronco y extremidades. El
carcinoma espinocelular se localiza con frecuencia en reas expuestas al sol, tal como rostro, cuello y
tronco.

7.- HACIA DONDE

ESPINOCELULAR

METASTISA

EL

CA

BASOCELULAR

EL

En el caso del basocelular las metstasis son poco frecuentes (0,0028- 0,1%), con frecuencia es a ganglios
linfticos, pulmn, piel e hgado. El carcinoma espinocelular vara en su metstasis de acuerdo a la
localizacin, profundidad de invasin, grado de diferenciacin, etc. Cuando se originan de queratosis
actnicas el porcentaje de metstasis es de 0,5%. Con frecuencia metastizan a linfonodos regionales,
hueso, cerebro y pulmn.

8.- COMO SE TRATA EL CA BASOCELULAR:

El Carcinoma basocelular circunscrito, no infiltrativo puede ser tratado con ciruga excisional, curetaje y
electrodiseccin y con criociruga. Para los tumores recurrentes o los ubicados en sitios anatmicos
complejos de la cara, se prefiere ciruga microgrfica con la tcnica de Mohs (extirpacin quirrgica con
mrgenes mnimos pero con biopsia rpida con mapeo de todo el permetro y el margen profundo de la
lesin). La Radioterapia se emplea en pacientes aosos con lesiones extensas ubicadas en la oreja o
regin periocular, pero no est indicada en lesiones infiltrativas o recurrentes.

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JONY=)

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9.- COMO SE TRATA EL CA ESPINOCELULAR. CUANTO MARGEN.

Para el tratamiento considerar tamao de la lesin, la profundidad, el sitio anatmico el grado de
diferenciacin y la historia de tratamientos previos. El CEC in situ se le puede aplicar criociruga. Los CEC
menores de 1 cm y bien diferenciados pueden tratarse con curetaje y electrodiseccin con tasas de
curacin a 4 aos de 99%.
La excisin quirrgica es la modalidad de tratamiento ms aceptada, un margen de 4 mm es adecuado
para lesiones menores de 2 cm.
Los carcinomas de mayor tamao o mayor riesgo de recidiva, requieren de un margen mayor de 6 mm.
Para los CEC grandes, recurrentes o localizados en reas complejas, se recomienda la ciruga microgrfica
con la tcnica de Mohs con estudio intraoperatorio de mrgenes. El CEC infiltrante es una enfermedad
potencialmente letal por lo que se recomienda su seguimiento.
Hasta un 30% de los pacientes pueden desarrollar un segundo CEC.

10.- QUE TENDENCIA EXISTE EN LA EPIDEMIOLOGA DEL MELANOMA

EN CHILE.
En general en el mundo la incidencia y la mortalidad de los melanomas van en aumento. Se
estima que en los estados unidos se diagnostican 40300 casos anuales.

11.- CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO DEL MELANOMA

Fenotipo: personas de piel clara, pecosas, pelo rubio, ojos claros, tendencia a las quemaduras
solares, con mltiples nevus en la piel, etc.
Antecedentes de melanoma: 3% a 7% de riesgo de melanoma.
Presencia de queratosis actnicas
Luz solar
predisposicin gentica: Cromosomas 1p, 6q, 7 y 9 tienen que ver con el origen del cncer. El gen
supresor de tumores del cromosoma 9p21 influye en el melanoma espordico y familiar

12.- QUE ES EL ABCDEF DEL MELANOMA.

Es una forma de detectar malignidad en un melanoma mediante el examen fsico y consiste en:

A: Asimetra
B: Borde irregular
C: Color: variaciones y cambios
D: Dimetro: = o > 6 mm
E: Evolucin
F: Fealdad (patito feo)

JONY=)

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13.- CUALES LESIONES SE CONSIDERAN PREMALIGNA:

Nevus displsico:

color marrn en una base rosada.

largos (5mm a 12 mm), bordes irregulares, maculopapulosos.
referencias en zonas no expuestas al sol como nalgas, cuero cabelludo y palmas

Nevus congnito:

presente al nacer.
alto riesgo de melanoma cuando su dimetro es mayor de 20cm.

14.- CON QUE MARGEN SE RESECA UNA LESION SOSPECHOSA DE

MELANOMA
Se debe realizar biopsia excisional ante la sospecha diagnstica con 1- 2 mm de margen libre.

15.- CUANDO SE HACE DISECIN GANGLIONAR

Se realiza diseccin ganglionar cuando se encuentran clnicamente positivos demostrado por
biopsia o citologa.

16.- DE QUE DEPENDE LA GRAVEDAD Y PRONOSTICO DE UN

MELANOMA. QUE ES LA CLASIFICACION DE BRESLOW Y CLARCK.
El factor ms importante para determinar gravedad y pronstico es el grosor del tumor. Los
tumores de grosor menor de 1mm tienen una tasa de curacin mayor del 95%, mientras las mayores de
4mm la tasa de sobrevida es de 46%. El grosor tambin se relaciona con el riesgo de metstasis a
distancia y regionales.
Edad adulta, sexo masculino, presencia de ganglios satlites, ulceraciones, localizacin de la
espalda, posterolateral del brazo, cuello o cuero cabelludo, implican un peor pronstico. Las metstasis
linfticas regionales ensombrecen el pronstico (sobrevida a los 10 aos del 25%). Las metstasis a
distancia predicen muerte (supervivencia de 2 a 11meses)
La escala de Breslow para el grosor del melanoma ayuda a clasificarlos en la profundidad que
alcanzan en milmetros:
Clasificacin de Breslow (profundidad)
a)
b)
c)
d)

0,75mm
0,76mm-1,50mm
1,51mm-4,0mm
4,0mm

La escala de Clark se utiliza como forma de estatificacin opcional, se emplea el nivel de invasin
para la clasificacin:

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Clasificacin de Clark (nivel de invasin)

Nivel I: confinada a la epidermis. No es invasiva.

Nivel II: Invasin de la dermis papilar.
Nivel III: ocupacin de la interface papilar reticular.
Nivel IV: Invasin de la dermis reticular.
Nivel V: Invade el tejido Conectivo.

17.- EN QUE CONDICIONES

CENTINELA

SE

USA ESTUDIO DE GANGLIO

El ganglio centinela es donde primero metastiza el melanoma. El estudio de dicho ganglio se ha

implementado para evaluar los linfonodos regionales y disminuir la mortalidad de una linfadenectoma
electiva. Se realiza con tincin de azul de metileno, linfogamagrafa, o radiolinfogramagrafa
intraoperatoria. El ganglio centinela se estudia con tincin Hematoxilina-Eosina, inmunohistoqumica (S100, HMB-45) y tcnicas de PCR.
El estudio del ganglio centinela se realiza para evitar una reseccin ganglionar mayor, cuando este
es negativo para metstasis, y as disminuir la morbilidad. Esta tcnica es ms beneficiosa para los
melanomas de grosor intermedio (1mm a 4mm).

18.- QUE TERAPIA COADYUVANTE ES UTIL EN EL MELANOMA

Radioterapia: su beneficio no ha sido establecido. Ha logrado tasas de control de ms del 80%.

Terapia biolgica: se ha demostrado ms sobrevida con dosis altas de interfern 2b en
pacientes con melanomas mayores de 4,0 mm, recurrencia local, metstasis y recidiva ganglionar.
Quimioterapia: sin efecto demostrable.

19.- CUAL ES LA LOCALIZACION DE LOS MELANOMAS

crecimiento superficial (70%): expansin horizontal en unin dermoepidrmica. Lento

crecimiento. Se localiza en espalda de hombres y mujeres y en extremidades inferiores de
mujeres.
Nodular (15-30%): crecimiento vertical. Se localiza en tronco, cabeza y cuello.
Lntigo maligno (4-10%): lesiones mayores a 3cm, planas, metstasis menos frecuente. Se localiza
en la regin temporal o mandibular, lesin conocida como peca de Hutchinson.
Lentiginoso acral (2-8%): el ms agresivo, da frecuentes metstasis. Aparece en
regin palmar, plantar y subungueal.

20.- CUANTAS CIRUGIAS TENDRIA UN TRATAMIENTO ADECUADO DE

UN MELANOMA.
Ante sospecha de melanoma maligno se debe realizar una biopsia. Una vez obtenido el resultado,
resecar por completo la cicatriz de la biopsia dejando mrgenes de seguridad adecuados.

JONY=)

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21. CON QUE MARGEN DE SEGURIDAD SE DEBE SACAR

Cuando se resecan melanomas, se hace con un margen de piel normal:

Tumor
In situ
<2mm
> = 2mm
> 4mm

Margen
0.5 cm.
1cm
2 cm.
3 cm.

22.- CUAL ES LA SOBREVIDA.

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Extensin superficial: sobrevida del 70%.

Lentigo maligno: sobrevida del 90%.
Lentigoso acral: sobrevida del 70%
Tipo nodular: sobrevida del 50%.

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Abscesos, furnculos, panadizos y

flegmones
1.- QU ES UN PANADIZO?
El concepto ms adecuado es el que define al panadizo como una infeccin aguda de cualquier porcin
del dedo (infeccin de las partes blandas entorno a la ua, el pulpejo, celular de las falanges, vayan o no
complicadas de infeccin de las vainas tendinosas de los flexores de los dedos (tenosinovitis) con o sin
compromiso del esqueleto (ostetis de las falanges).

2- QU GRMENES LOS PUEDE PROVOCAR? (INCLUR EN CASO DE

MORDEDURA GATO, PERRO Y HUMANO)
En el 90% de los casos, el germen causal es el estafilococo aureus hemoltico; as debe ser considerado
hasta que el examen bacteriolgico demuestre lo contrario. Pseudomonas, bacilo Coli, micosis, bacilo de
Koch, son agentes infectantes de excepcin.
Gato
Pasteurella multcida (60-70%)

Perro
Estreptococo viridans
Pasteurella multcida (30%)
Bacteroides
Fusobacterium
Capnocytophaga

Humano
Staphylococcus
Streptococcus
Anaerobios
Eikenella corrodens
Bacilos anaerobios gram + y -

3.- CMO SE TRATA Y CON QU ANTIBITICOS? DNDE SE HACEN

LAS INCISIONES PARA LOS DIFERENTES PANADIZOS?
Tratamiento precoz.

En la medida que la infeccin progrese en el curso de los das, la magnitud y

extensin del proceso va en aumento con lo cual los procesos quirrgicos son necesariamente ms
agresivos y las secuelas ms invalidantes.

Antibiticos.

La antibioterapia debe ser intensiva, emprica en un comienzo. En aquellos casos ms

complejos (panadizos profundos, flegmones, tenosinovitis, abscesos) se recomienda el inicio con terapia
endovenosa 2 a 3 das para luego continuar con tratamiento oral hasta dominar el cuadro infeccioso.

La terapia emprica debe ser capaz de combatir a Staphylococcus aureus, la principal etiologa, por lo que
se recomienda el uso de penicilinas resistentes a penicilasas u otras alternativas, como cefalosporinas de
primera generacin, quinolonas, amoxicilina-clavulnico, clindamicina y eritromicina. Para cepas
resistentes a meticilina, los antibiticos de eleccin son vancomicina, teicoplanina e incluso cotrimaxazol.

JONY=)

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Infeccin
Leve a moderada

Severa

Primera lnea
Cloxacilina 500mg c/6h v.o.
Amoxicilina/clavulnico
875/125 mg c/8h v.o.
Ciprofloxacino
500mg
c/12h v.o.
Cloxacilina 1-2g c/4-6h i.v.
Vancomicina 1g c/12h i.v.

Alrgicos a penicilina
Cefradina 500mg c/6h v.o.
Clindamicina 300mg v.o.
c/6h
Ciprofloxacino
Cefazolina 1g c/8 i.v.

Anestesia
Incisiones para drenaje:
A. Incisin en boca de pez. B. Incisin en J o palo de hockey.
C. Incisin penetrante. D. Incisin volar transversa. E.
Incisin volar longitudinal. F. Incisin unilateral

Inmovilizacin
4.- CMO ES LA ANESTESIA Y CMO SE INMOVILIZA?
Anestesia.

Debe ser troncular en la raz de los dedos, cuando el proceso afecta a la falange distal. En
lesiones de todo el dedo o de la mano, la anestesia debe ser general o de plexo, con isquemia.

Inmovilizacin.

Debe utilizarse inmovilizacin de los dedos y mano por tiempo prolongado, hasta
dominar el proceso infeccioso completamente para asegurar un buen resultado y no ocasionar secuelas.
La rehabilitacin puede intentarse slo luego obtener dicho control y no antes.

5.- QU PELIGROS REVISTE? (COMPLICACIN)

Cualquier herida de la mano o de los dedos, aun cuando sea pequea, una vez infectada, tiene un destino
impredecible. Los tratamientos antibiticos, cualquiera que ellos sean, no son de ninguna manera una
garanta de seguridad contra una herida infectada de la mano o de los dedos. Se pueden ver
complicaciones como: prdida de la funcin, prdida del rgano y an muerte por sepsis. Al ser la mano
un rgano de compleja anatoma, en el cual la perfecta y estrecha relacin de sus elementos es vital para
dar dinamismo a su funcin, la afectacin de cualquiera de sus componentes trae consigo un gran riesgo.
De esta manera en un proceso infeccioso que pudiera considerarse banal al afectar slo una pequea
zona de un dedo puede rpidamente avanzar sin tratamiento a lo siguiente:
1. Necrosis del pulpejo
2. Osteomielitis de la falange
3. Tenosinovitis

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4. Flegmones superficiales y profundos (espacios tenar, medio e hipotenar)

5. Flegmn del antebrazo
Por ltimo las secuelas se explican por la magnitud del proceso cicatricial que conlleva la
infeccin diseminada y por el tratamiento quirrgico que, como ya se indic, ser tanto ms agresivo
cuanto mayor sea la extensin de la infeccin. Son secuelas frecuentes los dedos rgidos, en garra, con
alteraciones trficas de la piel y celular que muestran zonas densas, induradas, mal irrigadas o mal
vascularizadas.

6.- CUL ES LA CLNICA DE UN PANADIZO?

Se manifiesta principalmente por signos inflamatorios clsicos (dolor, tumor, rubor, calor e
incapacidad funcional) a lo que se agregar supuracin de diversa magnitud y extensin segn sea el tipo
de panadizo.
En los casos en que se ven comprometidas la vaina y tendn de los flexores de los dedos, aparecen signos
mucho ms marcados de aumento de volumen y dolor intensos; dedo aumentado de grosor, tumefacto y
en semiflexin. La presin ejercida sobre el trayecto del tendn flexor es extremadamente dolorosa y lo
es ms an, a nivel del fondo de saco proximal de la vaina lo cual es signo premonitor de una ruptura
espontnea hacia los espacios palmares (vainas digitales) o antebraquiales (vainas digitocarpianas).
Finalmente al desarrollarse flegmones de los espacios tenar, hipotenar y palmar medio se producen
signos especficos. El aumento de volumen de la regin tenar (tanto palmar como dorsal), limitacin de
los movimientos del pulgar, dolor progresivo y signos inflamatorios agudos orientan al diagnstico de
flegmn del espacio tenar. Signos similares junto a la incapacidad del meique para la flexin indican la
presencia de un flegmn del espacio hipotenar. Un dolor intenso, tumefaccin de la piel del dorso de la
mano (mano en empanada), piel de la palma tensa, dura y extremadamente sensible con movilidad de la
mueca y dedos limitados o impedidos por el edema y el dolor lo que deja los dedos en garra y la
mueca semiflectada son signos del flegmn del espacio palmar medio.

7.- QU UBICACIONES TIENE UN PANADIZO?

1. Panadizos superficiales
i. Panadizo subepidrmicos
ii. Panadizo eritematoso
iii. Panadizo peri-ungueal
iv. Panadizo sub-ungueal

2. Panadizos profundos (celulitis de las falanges)

v. Panadizos de la falange distal
vi. Panadizos de las falanges media y proximal
vii. Panadizo de las vainas digitales (digito palmar y digitocarpianas)

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8.- QU DIFERENCIA EXISTE ENTRE UN FLEGMN Y UN ABSCESO?

En las inflamaciones leucocitarias hay tres formas particulares: el flegmn, el foco supurado y el
absceso. El flegmn es una inflamacin leucocitaria infiltrativa sin delimitacin neta. El exudado se
encuentra en el intersticio y es una inflamacin particularmente grave. El foco supurado es una coleccin
de pus labrada en el espesor de un rgano que se forma por necrosis con rpida colicuacin. El absceso
representa el resultado de la persistencia de un foco supurado como consecuencia de la de la respuesta
reparativa del hospedero frente a la destruccin producida por la infeccin. De esta manera el absceso
constituye en un foco supurado delimitado por tejido granulatorio el cual tiene al comienzo abundantes
leucocitos y fibrina momento en que lo denominamos membrana pigena. Con el tiempo se transforma
en una cpsula fibrosa cual lmite entre la accin destructiva del germen y las fuerzas defensoras del
organismo. He aqu el porqu de la importante diferencia entre un flegmn y un absceso. Vea cada quien
cual es ms grave en consecuencia.

9.- QU IMPORTANCIA Y CLASIFICACIN TIENEN LOS FLEGMONES

DE LA MANO?
Los flegmones de la mano son procesos infectados, supurados de la mano y deben ser
considerados de extrema gravedad debido a que son lesiones con gran potencial de generar graves
complicaciones y secuelas si no son tratados rpida y eficazmente con la terapia adecuada, ya que el solo
empleo de antibiticos no resolver el problema; en el mejor escenario se atenuarn las consecuencias,
pero en un rgano cuya constitucin antomo-funcional va dirigida al movimiento, cualquier secuela
cicatricial se convierte en un desastre. Los flegmones de la mano se clasifican como sigue:
1. Flegmones superficiales: procesos infecciosos supurados por heridas superficiales de la piel y
celular que no progresan ms all de la aponeurosis palmar superficial
2. Flegmones profundos: el proceso se desarrolla bajo la aponeurosis palmar superfical y
compromete alguno de los espacios aponeurticos de la palma de la mano: tenar, medio e
hipotenar.
a. Infecciones del espacio tenar: Se
producen a partir de heridas
penetrantes, absceso subcutneo del
pulgar o ndice, tenosinovitis del pulgar
o ndice o por extensin de una
infeccin de la bursa radial o
mediopalmar. Presentan tumefaccin
en la eminencia tenar, pulgar en
abduccin. El tratamiento consiste en
drenar el contenido purulento, para
ello se usan distintas incisiones como
se indica en la figura: A. Incisin volar
transversa, B incisin en pliegue tenar,
C incisin dorsal transversa, D incisin
dorsal
longitudinal
o
incisin
combinada dorsal y volar con un
sistema de riego continuo.

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JONY=)

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2012

b. Del espacio palmar medio: Se originan

como consecuencia de un traumatismo penetrante,
tenosinovitis flexora de 3er, 4 y 5 dedos o abscesos
palmares distales que se extienden proximalmente por el
canal lumbrical. Cursan con prdida de la concavidad
palmar, tumefaccin, fluctuacin y eritema en la mitad de
la palma y tumefaccin dorsal. La movilidad del 3er y 4
dedos es limitada y dolorosa. El tratamiento consiste en
drenaje quirrgico, para ello se usan varios tipos de
incisiones: A incisin transversa en el pliegue palmar
distal, B incisin palmar distal sobre el canal lumbrical, C
incisin transversa y longitudinal combinada, D incisin
longitudinal. Esta ltima se combina con un sistema de
riego continuo durante 48h.
c. Infecciones del espacio hipotenar: Son infrecuentes, y se
originan a partir de un traumatismo penetrante o un
absceso subcutneo. Cursan con tumefaccin y dolor en la
eminencia tenar. El tratamiento se realiza mediante una
incisin proximal y medial al pliegue mediopalmar, hasta 3
cm proximal al pliegue volar de la mueca segn se
muestra en la siguiente figura.
Anatoma del espacio palmar

10.- QU ES UN FURNCULO?
Es una infeccin folicular profunda acompaada de una reaccin inflamatoria aguda perifolicular.
Clnicamente se caracteriza por un ndulo inflamatorio doloroso que en el transcurso de su
evolucin se absceda y necrosa en su porcin central eliminando el pelo necrosado (clavo) y dejando
cicatriz.
Se localiza predominantemente en reas con abundante sudoracin, tales como la cara, el cuello,
las axilas, las nalgas y la regin genital.
Factores predisponentes son la diabetes, la obesidad, corticoterapia, y discracias sanguneas.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

La forunculosis es la sucesin de furnculos recidivantes en un pequeo grupo de pacientes en

quienes no se logra erradicar a Staphylococcus, lo que produce nuevas autoinoculaciones del mismo
modo en otros folculos a medida que curan los inicialmente comprometidos.
La localizacin de un furnculo en el labio superior o regin nasogeniana reviste mayor gravedad
por el riesgo de propagacin o trombosis de los senos cavernosos, meningitis o septicemia.

11.- QU GERMENES LOS PRODUCEN?

Staphylococcus aureus

12.- CMO SE TRATA?

Deben tratarse con cloxacilina y calor local para facilitar la eliminacin del clavo. Pueden llegar a
requerir tratamiento quirrgico.

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2012

Quemaduras
1.- QUE ES UNA QUEMADURA
Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la accin de diversos agentes
fsicos (llamas, lquidos u objetos calientes, radiacin, corriente elctrica, fro), qumicos (custicos) y
biolgicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destruccin total de las
estructuras. Representan una considerable cantidad de atenciones mdicas de alto costo, una importante
fuente de discapacidad, un notable sufrimiento humano y una impresionante prdida econmica para la
sociedad.

2.- QUE FACTORES ESTAN INVOLUCRADOS EN LA LESION

La Lesin est involucrada por los siguientes factores que otorgarn la gravedad y evolucin pronostica al
cuadro:
-

Cantidad de energa involucrada

Tiempo de accin del agente
Edad
Patologas concomitantes
Las caractersticas morfolgicas de la zona afectada
La profundidad y localizacin de la lesin

3.- ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS

De manera esquemtica podemos decir que en Chile 50.000 personas se queman al ao, 5.000 se
hospitalizan (10%) y 500 fallecen (1%). De este total dos tercios son nios, considerado el grupo de ms
alto riesgo junto a los mayores de 60 aos. Ms del 75% de estos accidentes ocurren en el hogar,
principalmente en la cocina y durante el invierno. Hay 37 hospitalizaciones y 2,6 fallecidos por
quemaduras cada 100.000 habitantes.
Actualmente la tasa de mortalidad especfica por quemaduras muestra una tendencia significativa al
descenso en todos los grupos de edad, con excepcin de los mayores de 60 aos. Los egresos
hospitalarios totales por quemaduras muestran un aumento lineal significativo, sin embargo, al
estratificar por grupo se observa que los egresos se han mantenido estacionarios para los pacientes entre
5 y 59 aos, por lo que el aumento real se concentra en los mayores de 60 aos, y en forma ms
importante, en el grupo de menores de 5 aos.
Adems la tasa de quemaduras elctricas ha aumentado en forma consistente desde el ao 1982,
principalmente a costa del grupo laboralmente activo (20 a 59 aos).
Los daos derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalizacin y muerte por
trauma en los nios chilenos.
La tasa de mortalidad global por esta causa en USA es de 2.3 muertes por cada 100.000 habitantes.

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4.- CUALES SON LOS AGENTES CAUSANTES DE QUEMADURA

Fsicos
Escaldaduras
Llamas
Flamazos
Contacto
Electricidad
Fro

Qumicos
Oxidantes: hipoclorito de sodio
cidos: clorhdrico, sulfrico,
actico
lcalis
Custicos: soda, cal viva.
Corrosivos: fsforo, metal sdico
Medicamentos:
urticantes,
queratinolticos
Adherentes: alquitrn

Biolgicos
Medusas
Batracios
Anguilas
Resinas vegetales

5.- BREVE FISIOPATOLOGIA

Desde el punto de vista fisiopatolgico las quemaduras trmicas tienen 3 caractersticas: Dao
microvascular, presencia de tejido muerto adherido sobre la quemadura y una gran rea destruida
ofreciendo una puerta abierta a la infeccin.
La quemadura es una lesin inflamatoria con muerte celular. Una quemadura trmica se manifiesta como
necrosis de coagulacin desnaturalizacin de protenas, con trombosis microvascular en las reas ms
profundas del dao. El tejido vecino presenta zonas de estasis (dao microvascular) e hiperemia
(vasodilatacin).
Las reas de necrosis incompleta reciben el riego de una microcirculacin daada y puede evitarse en
ellas la progresin del dao por medio de una reanimacin adecuada.
El edema posterior a la quemadura trmica es causado por prdida de lquido desde la sangre a los
tejidos extravasculares. La prdida de fluido ocurre por aumento de las fuerzas osmticas del tejido
daado y de la permeabilidad aumentada de las protenas del plasma, siendo implicados varios
mediadores endgenos, produciendo varios eventos cronolgicos tales como liberacin de histamina,
activacin del sistema de coagulacin y fibrinlisis, todos ellos responsables del edema, aumento de
permeabilidad vascular, dilatacin capilar, estmulo al dolor y migracin leucocitaria. El edema en una
quemadura pequea alcanza su mximo nivel entre las 8 y 12 horas posteriores a la lesin. En
quemaduras grandes entre las 18 y 24 horas, porque la hipovolemia sistmica retrasa la extravasacin de
lquido.
La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteracin de la membrana celular provocando
salida de potasio y entrada de sodio. Si la hipoxia es muy intensa hay desintegracin enzimtica con
paralizacin de la actividad metablica celular traducindose en falla orgnica mltiple.

6.- DE QUE DEPENDE EL DIAGNOSTIVO DE EVALUACION DE UNA

QUEMADURA
El diagnstico del paciente quemado depende de:
-

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La extensin de las quemaduras

La profundidad de las quemaduras

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MANUAL DE CIRUGA
-

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La localizacin de las quemaduras

La edad del paciente
La gravedad

7.- COMO SE CALCULA LA EXTENSION DE UNA QUEMADURA EN UN

ADULTO Y EN UN NIO
Para calcular la extensin de la quemadura se recomienda utilizar:
En adultos (>15 aos), la regla de los nueve, junto con la regla de la palma de la mano
(Equivale a un 1% de la superficie).
En nios (0-15 aos), la tabla o la grfica de Lund y Browder:

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8.- COMO SE INTERPRETA LA PROFUNDIDAD

La profundidad de la quemadura determina la evolucin clnica que seguir el proceso. Su determinacin
no es fcil, sobre todo en las primeras horas. Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se
recomienda utilizar cualquiera de las tres clasificaciones ms conocidas en nuestro pas: Benaim,
Converse-Smith o ABA, respetando la correlacin entre ellas. Debe tenerse presente adems el carcter
evolutivo de las quemaduras intermedias.
La clasificacin de Benaim es la ms difundida en Amrica Latina; su fortaleza es el nfasis en el
pronstico de evolucin de la quemadura.

9.- EN CUANTO TIEMPO SE RECUPERA UNA QUEMADURA A, AB Y B

-La quemadura tipo A o de 1 grado cura espontneamente en 7 das sin secuelas.
-La quemadura tipo AB-A debe epidermizar espontneamente en 15 das con secuelas estticas a partir
de elementos epidrmicos locales, folculos pilosos y glndulas sebceas con muy poca cicatriz.
-La quemadura tipo AB-B habitualmente termina en injerto con secuelas esttica y/o funcional. Puede
requerir escarectoma tangencial. La reepitelizacin es muy lenta, ms de 3 semanas, cicatriz de mala
calidad y generalmente hipertrfica. Puede haber prdida permanente de pelo y glndulas sebceas.
-La quemadura grado B requiere escarectoma precoz, injerto o colgajos. No hay regeneracin de epitelio.

24

JONY=)

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10.- COMO SE CALCULA EL INDICE DE GRAVEDAD

Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en trminos de su gravedad, como
aproximacin pronstica (aunque a escala individual su valor es relativo), para orientar el manejo
teraputico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusin del Rgimen de Garantas en Salud. El
ndice de gravedad a aplicar depende de la edad:

De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, las quemaduras se clasifican segn su
puntaje, en:

11.- QUE SE CONSIDERA GRAN QUEMADO (AUGE)

La poblacin objetivo de la gua clnica Gran Quemado del AUGE, incluye a los pacientes adultos y
peditricos grandes quemados que requieren tratamiento internados en Unidades de Quemados y/o
unidades de paciente crtico (intermedio, intensivo). Quedan incluidos en esta categora todos los
pacientes:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Con un ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC

65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B
Con quemaduras respiratorias/por inhalacin de humo
Con quemaduras elctricas por alta tensin
Quemados politraumatizados
Quemados con patologas graves asociadas

JONY=)

25

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MANUAL DE CIRUGA

12.- QUE PACIENTES TIENEN INDICACION DE HOSPITALIZACION

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

Quemadura AB > 10% SCQ en < 10 o > 50 aos.

Quemadura AB > 20 % SCQ en otros grupos de edad.
Quemadura de B en cualquier grupo.
Quemadura en Zonas Funcionales.
Quemaduras Qumicas o Elctricas.
Quemaduras asociado a Trauma.
Quemadura en paciente con comorbilidades.
Quemaduras circunferenciales.
Sospecha de Injuria inhalatoria.

13.- QUE AREAS SON ESPECIALES EN UN PACIENTE QUEMADO

Las siguientes se consideran reas especiales, por su connotacin esttica y/o funcional:
-

cara
cuello
manos y pies
pliegues articulares
genitales y perin
mamas

14.- QUE EDADES SON GRAVES

El pronstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:
-

Pacientes < 2 aos

Pacientes > 60 aos

15.- DESDE QUE INDICE DE GRAVEDAD COMIENZA EL RIESGO

SIGNIFICATIVO
Desde el ndice 71-100 con pronstico grave (probabilidad de muerte > a sobrevida, Mortalidad < 30%).
Luego sigue el ndice 101-150 con pronstico crtico (Mortalidad 30-50%) y finalmente el ndice > 150
con sobrevida excepcional (Mortalidad > 50%).

16.- QUE TIPO Y COMO SE HACE LA REPOSICION DE VOLUMEN DE UN

PACIENTE QUEMADO
El aporte de volumen en un paciente quemado debe realizarse con Suero Ringer Lactato o Suero
Fisiolgico para restablecer perfusin tisular.
En las primeras 24 horas (considerar que los clculos de hidratacin comienzan desde la hora del
accidente = hora 0) en un paciente adulto, se recomienda usar como gua la frmula de Parkland:

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JONY=)

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4 cc suero Ringer Lactato x % SCQ x kg/peso.

En los pacientes grandes quemados, con injuria inhalatoria o con resucitacin tarda, sin embargo, los
requerimientos se ven aumentados y se recomienda aumentar el aporte a 5,6 x % SCQ x kg/peso. Se debe
administrar el 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%. Esto
constituye slo una referencia, y la reposicin debe ser ajustada segn resultados del monitoreo clnico
(PAM y diuresis horaria) y de laboratorio.
Si el paciente presenta evidencia de shock, agregar bolos de fluido hasta recuperar presin (manteniendo
la infusin predeterminada). Despus de las primeras 8 horas, disminuir gradualmente la velocidad para
evitar exceso de edema, pero manteniendo perfusin adecuada y diuresis igual o mayor de 0,5
ml/kg/peso.
Estimacin de la prdida de agua segn superficie corporal = (25 + % SCQ x M2 Superficie Corporal)

En pacientes peditricos:
Primeras 24 horas:
Frmula de Parkland para resucitacin quemaduras en nios
4ml x superficie corporal quemada (%) x peso (kg) + Requerimientos basales:

100 ml por kilo peso primeros 10 kilos

50 ml por kilo peso segundos 10 kilos
20 ml por kilo peso > 20 kilos

17.- CUANDO SE SOSPECHA DE QUEMADURA DE VIA AEREA. CUANDO

SE INTUBA UN PACIENTE QUEMADO
SIGNOS DE SOSPECHA COMPROMISO VA AREA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Quemaduras faciales, incluso las de carcter superficial.

Quemaduras de cejas y vibrisas nasales.
Holln, depsitos carbonceos y cambios inflamatorios agudos de la orofaringe.
Esputo carbonceo.
Antecedentes de confusin mental y quemaduras en recintos cerrados.
Antecedentes de explosin.

Un paciente quemado se intuba cuando se sospecha obstruccin de la va area, Idealmente con tubo
endotraqueal N > o = a 8,5 en adultos.

18.- QUE TIPO DE CIRUGIAS SE REALIZA EN UN PACIENTE QUEMADO

Escarectoma tangencial
Eliminacin secuencial de escara hasta encontrar tejido viable. Limitar reseccin en reas no mayores a
15-20 % SCQ. Para limitar la hemorragia

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Escarectoma hasta fascia:

Elimina la escara y todo el tejido celular hasta el plano supraaponeurtico. Menor prdida sangunea y los
autoinjertos se adhieren mejor. Principal inconveniente es la deformidad esttica al eliminar todo el
tejido subcutneo subyacente.

Escarotoma
Incisin de la escara. En quemaduras circulares constrictivas, evidencias de Sndrome compartimental

19.- CUANDO SE UTILIZA COBERTURA CUTANEA TRANSITORIA

En las quemaduras que requieren de injerto se debe realizar escarectoma precoz y curaciones adecuadas
con el fin de tener un tejido granulatorio limpio y regular. La cobertura debe ser inicialmente transitoria
ya que stas actan evitando la perdida de lquidos, protenas y permitiendo la evaporacin. Su uso
depende de las condiciones locales y generales del paciente, del porcentaje de superficie quemada y
porcentaje de superficie dadora. Posterior a esta se utiliza la cobertura definitiva.

20.- EN QUE CONDICIONES SE USA ANTIBIOTICOS

No est indicada la profilaxis antibitica en la fase inicial de las quemaduras, ya que no existe evidencia
significativa que demuestre disminucin de la tasa de infecciones. Antibiticos especficos, claramente
definidos de acuerdo a normas y estndares bacteriolgicos (cultivos cuantitativos).

21.- COMO SE MANEJA EL DOLOR

La evaluacin y manejo del dolor en los pacientes quemados, debe incluir a sus dos componentes, el dolor
basal y el dolor asociado a los procedimientos.
En el manejo del Dolor Basal del paciente gran quemado adulto en etapa de resucitacin o con
inestabilidad hemodinmica o con sepsis en curso, se recomienda la asociacin de un opiceo (morfina o
fentanilo) con benzodiacepinas (midazolam) en infusin continua.
Una vez estabilizado el paciente se aconseja el uso de una combinacin de paracetamol ms un opiceo.
Puede agregarse un antinflamatorio no esteroidal (la combinacin permite reducir las dosis de opiceos y
sus potenciales efectos adversos) pero con precaucin y por perodos cortos, dado su potencial dao
renal. Las dosis deben ajustarse segn edad, peso, y respuesta teraputica.
El manejo del dolor asociado a procedimientos debe ser agresivo, utilizando al menos potentes opiceos
endovenosos. Puede requerirse tambin sedacin profunda o anestesia general.

22.- COMO ES EL APOYO NUTRICIONAL DEL PACIENTE QUEMADO

En pacientes grandes quemados se debe preferir la nutricin enteral por sobre la parenteral, y
slo debe usarse esta ltima cuando el intestino no funciona como en los casos de fstulas entricas,
pancreatitis severa o leo prolongado. La va endovenosa puede utilizarse en la etapa inicial para aportar
agua y nutrientes suplementarios (minerales y micronutrientes). El acceso venoso central acarrea el
riesgo de infeccin y sepsis.

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2012

La alimentacin enteral precoz y continua se ha asociado a un mejor pronstico.

Se aconseja iniciarla dentro de las primeras 6 horas desde la injuria y a travs de una sonda ubicada
idealmente en posicin post pilrica. Ante la imposibilidad de instalar una va en intestino delgado se
recomienda ocupar la va gstrica.
En los pacientes hemodinmicamente inestables en tratamiento con dosis altas de drogas vasoactivas
debe suspenderse la nutricin enteral hasta su estabilizacin.
Para calcular los requerimientos calricos (que corresponden aprox. al doble de un paciente normal) se
recomienda utilizar la frmula de Curreri o calorimetra:

Frmula de Curreri: 25 KCAL x PESO + (40 x %SCQ)

En pacientes con quemaduras sobre 50%, se debe tener precaucin con el aporte de carbohidratos, que
no debe exceder de 5 mg de glucosa/Kg/minuto. La excesiva administracin resulta en hiperglicemia,
esteatosis heptica y aumento en la produccin de CO2.

23.-COMO SE MANEJA LA QUEMADURA QUIMICA Y LA ELECTRICA.

-Quemaduras Qumicas:
Se debe tratar de identificar precozmente el agente causal con el fin de instaurar terapias especficas.
Como medida inicial se recomienda irrigar las lesiones precozmente, al menos durante 30 minutos. En
casos especficos continuar la irrigacin durante horas hasta que desaparezca la sensacin de quemadura.

-Quemaduras elctricas:
En los accidentes de tipo domstico en los que la corriente es de tipo alterno y de bajo voltaje, la primera
medida a realizar inmediatamente es la de separar a la vctima de la fuente elctrica. Esta accin se lleva a
cabo debidamente aislados con guantes o suprimiendo el paso de corriente desconectando el
transformador del domicilio.
En las vctimas de una descarga de alto voltaje, lo que habitualmente se produce es un desplazamiento o
cada debido a que se trata de una corriente alterna con una gran diferencia de potencial. Por este motivo,
el primer principio teraputico en estos casos es el manejo idntico al de un enfermo politraumatizado.

24.- CUALES SON LAS RECOMENDACIONES PRIMARIAS RESPECTO A UN

PACIENTE QUE SE RESCATA DE UNA QUEMADURA POR LLAMAS,
ELECTRICA Y QUIMICA.
Rescate en el lugar del accidente:
Debe retirarse a la vctima de una quemadura de la causa de la misma con el fin de detener la progresin
de la lesin.

Quemadura por llama

Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo, aplicando mantas o
abrigos o utilizando agua o espuma anti-incendios
Retirar las ropas quemadas

JONY=)

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Retirar anillos, pulseras y adornos metlicos para evitar el efecto de torniquete que produce el
edema
Si la ropa est adherida a la piel, no tirar, sino recortarla
Cubrir a la vctima con paos limpios o mantas (no necesariamente estriles)
No enfriar con agua (el agua fra slo se debe aplicar en quemaduras de poca extensin, si se
aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia)

Quemaduras qumicas:

Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el qumico.

Irrigacin copiosa con agua
Si es en polvo deber cepillarse y lavarse con agua
No utilizar sustancias neutralizantes
Las lesiones en los ojos requieren irrigacin permanente

Quemaduras elctricas

Desconectar la corriente elctrica

Retirar al paciente de la red
Utilizar siempre materiales no conductores

Evaluacin y Manejo Inicial:

El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma. Se aplica en su evaluacin y
manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente manera:

A Va area con control de columna cervical.

B Ventilacin
C Circulacin
D Dficit neurolgico.
E Exposicin con cuidado temperatura ambiental.
F Resucitacin de fluidos.

25.- QUE PACIENTES SE RECOMIENDA TRATAR EN UN UNIDAD DE

PACIENTE CRITICO (UPC)
Criterios de ingreso a UPC:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

30

ndice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC

Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B
Paciente con injuria inhalatoria.
Quemaduras por electricidad de alta tensin.
Quemado politraumatizado o con traumatismo encfalocraneano.
Falla en la reanimacin.
Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria.
Patologas graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal, patologas cardacas y respiratorias,
deficiencias inmunolgicas, diabetes)

JONY=)

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26.- COMO SE MONITORIZA LA ADECUADA REANIMACION DE FLUIDOS

En pacientes peditricos: La monitorizacin incluye:
1)
2)
3)
4)

Dbito urinario: debe mantenerse al menos en 1 ml/kg.

Presin arterial, presin venosa central: dentro de rangos normales por edad.
Hematocrito: debe volver a la normalidad entre las primeras 24-48 horas.
El balance hdrico en estos pacientes no es un parmetro confiable pues las prdidas insensibles
de las zonas quemadas habitualmente estn subestimadas.

En pacientes adultos:
Frecuencia cardaca:
Si < a 120, usualmente indica volumen adecuado
Si > a 130, usualmente indica dficit de volumen.

Diuresis horaria:
Se requiere un flujo horario de 0,5 a 1 ml/hora, procurando no exceder de 1 ml/kg/hora, para evitar la
formacin de exceso de edema.

Balance hdrico:
Es poco confiable porque las prdidas por las quemaduras son difciles de estimar. De utilidad es el peso
diario.

27.- CUALES SON LOS APORTES PARA EL SEGUNDO DIA

En pacientes adultos: se recomienda aportar aproximadamente la mitad de los requerimientos del primer
da, ms 2.000 ml de SG 5% adicionalmente o su equivalente en papilla. Los fluidos pueden ser aportados
como cristaloides y coloides.
El uso de albmina puede considerarse en los pacientes en quienes el aporte de fluido sobrepas en
forma importante los requerimientos calculados inicialmente. La dosis es de
0,5 a 1 ml/kg/ % SCQ al da.

En pacientes peditricos:
La reposicin de volumen debe ser realizada de acuerdo al monitoreo.
Uso de albmina al 20% para mantener concentracin plasmtica > o igual a 2,5 g%.

28.- QUE TIPOS DE CIRUGA Y EN QUE MOMENTO SE REALIZAN EN LA

ETAPA AGUDA
a) ESCARECTOMA
Segn temporalidad las escarectomas se clasifican en:

Inmediata: en las primeras 24-48 hrs

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

Precoz: entre 3 y 5 da
Tarda: posterior al 5 da

La recomendacin es realizar la escarectoma lo antes posible con el paciente estable y la conformacin

de un equipo quirrgico experimentado.
Planificar la intervencin para concluir en dos horas, un tiempo quirrgico mayor aumenta el riesgo de
hipotermia e hipotensin.

Escarectoma tangencial:
Indicaciones:

Quemaduras de 3er grado y algunas localizaciones de 2 grado profundo (cara, cuello, dorso de
manos y pies, y superficies articulares y pliegues)
Pacientes con quemaduras de espesor parcial que no consiguen epidermizar espontneamente.
Pacientes mesomrficos, con buena perfusin tisular.

Se excluyen obesos, diabticos, hipertensos, EPOC, tabquicos, cardipatas, portadores de enfermedad

arterial oclusiva.

Escarectoma a fascia
Implica la remocin de la escara y el tejido subcutneo hasta la fascia. Se opta por este procedimiento, a
pesar de sus limitaciones en cuanto a resultado esttico, en pacientes inestables y extensos, por su
rapidez y mayor facilidad de hemostasia.

Indicaciones:
Pacientes con quemadura profunda mayor al 20% de superficie corporal.
Quemadura de espesor total, an con rea menor al 20% de superficie corporal y con falla de la
perfusin tisular, como: obesos, diabticos, hipertensos, EPOC y/o tabquicos, cardipatas, portadores de
enfermedad arterial oclusiva.

b) ESCAROTOMIA
Es un procedimiento de urgencia que est indicado en las quemaduras profundas, circulares que
comprometen la circulacin distal (llene arterial y retorno venoso)

c) FASCIOTOMA
Es un procedimiento de urgencia que est indicado en quemaduras elctricas de alta tensin, que
comprometen la circulacin distal y generan sndrome de compartimento del segmento o de grupos
musculares especficos.

d) DESCOMPRESIN DE TRONCO
Es un procedimiento de urgencia que est indicado en:
Las quemaduras profundas de trax que comprometan 2/3 de su contorno y generen restriccin
respiratoria.
Las quemaduras de pared abdominal que produzcan restriccin respiratoria y/o sndrome de
compartimiento abdominal.

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JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Los ltimos tres procedimientos son medidas de urgencia que deben realizarse en quirfano, bajo
anestesia, una vez realizado el aseo quirrgico inicial y establecido el diagnstico de extensin y
profundidad.

29.- COMO SE TRATA LA QUEMADURA POR FRIO

-La primera medida en estos pacientes es remover la ropa hmeda, e iniciar un descongelamiento
inmediato con inmersin en agua tibia a una temperatura entre 40y 42. Durante este tratamiento se
produce un severo dolor que debe manejarse con analgsicos potentes, incluso narcticos, si no hay
contraindicacin.
-Mantener en el agua tibia hasta que la piel se vuelva eritematosa en los puntos ms distales de la lesin
local. Esto ocurre alrededor de los primeros 30 minutos.
-Despus del deshielo rpido, se deben aspirar las ampollas, dar profilaxis antitetnica, y administrar
aspirina o ibuprofeno para bloquear la produccin de prostaglandina F2 alfa y tromboxano.
-Elevar el sitio afectado para disminuir el edema y aplicar bacteriostticos tpicos.
-Se recomienda hidroterapia con movimientos activos y pasivos, para la preservacin de la funcin.
-Las intervenciones quirrgicas tempranas no se utilizan en este tipo de quemaduras.
-Solamente en caso de necesidad se harn escarotomas para descomprimir miembros

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

Patologa benigna de tiroides

1.- CUALES SON LOS TRIANGULOS DEL CUELLO
En el cuello existen dos grandes tringulos, uno anterior y otro posterior, separados por el
esternocleidomastoideo.
El tringulo cervical anterior est limitado por la lnea media del cuello, el borde anterior del
esternocleidomastoideo y el borde inferior de la mandbula. Contiene a los siguientes tringulos:
digstrico o submandibular, suprahioideo medio o submentoniano, carotdeo y muscular.
El tringulo cervical posterior est limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, borde
anterior del trapecio y la clavcula. Contiene al Tringulo omotrapecial u occipital y al omoclavicular o
subclavio.
A continuacin un cuadro resumen con los contenidos y lmites de los subtriangulos del cuello:

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JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
Regin anterior
Tringulo
submentoniano

Tringulo
submandibular o
del digstrico

Lmites
Vrtice: snfisis mentoniana
Vientres anteriores digstricos izq y
der
Base: Hueso hioides
Borde inferior de la mandbula
Vientre anterior del digstrico
Vientre posterior del digstrico

Tringulo
muscular

Vientre superior del homoioideo

Lnea mediana del cuello
ECM

Tringulo
carotdeo

ECM
Vientre posterior del digstrico
Vientre superior del homohioideo

Regin lateral
Fosa
supraclavicular
mayor

Lmites
ECM
M. trapecio
Vientre posterior del homohiodeo

Tringulo
omoclavicular

ECM
Vientre inferior omohioideo
Tercio medio de la clavcula

Regin posterior
Tringulo
suboccipital

Lmites
Ms recto mayor posterior del cuello
Ms oblicuo mayor posterior del
cuello
Ms oblicuo menor posterior del
cuello

2012

Contenido
Linfonodos submentonianos Vena yugular
anterior

Glndula submandibular
Linfonodos submandibular
Nv. Hipogloso
Nv. Milohioideo
Porcin de la art y vn facial
Nv lingual
Ganglio submandibular (parasimptico)
Tiroides
Paratiroides
Ms. Infrahioideos
Vns Yugulares anteriores
Linfonodos yugulares anteriores
Art. Cartida y su divisin en interna y
externa
Seno y cuerpo carotdeo
Vn yugular interna
Nv vago
Nv larngeo superior
Nv. Hipogloso
Nv accesorio
Faringe
Contenido
Art occipital
Vn Yugular externa
Ramos plexo cervical
Nv. Accesorio
Plexo braquial
Linfonodos cervicales laterales
Art subclavia
Vn subclavia
Art y vn supraclavicular
Linfonodos supraclavicular
Contenido
Art vertebral
Ramo posterior C1

JONY=)

35

2012

MANUAL DE CIRUGA

2.-CUAL ES LA IRRIGACION DE LA TIROIDES

Las arterias que irrigan la tiroides
proceden de la cartida externa, las
arterias tiroideas superiores, cada una de
ellas proporcionan tres ramas al cuerpo
tiroides: interna, externa y posterior. Dos
arterias tiroideas inferiores, ramas de la
subclavia, cada una de ellas proporciona
tres ramas tiroideas: inferior, posterior y
profunda. A veces de una tiroidea media
o tiroidea de Neubauer, que nace de la
aorta o del tronco braquioceflico.
Las venas forman alrededor de la
glndula un rico plexo: el plexo tiroideo.
Las venas que parten de ste se dividen
en tres grupos:
-

venas tiroideas superiores, que corresponden a las arterias del mismo nombre y van a abrirse
en la yugular interna, ya sea directamente, o travs del tronco tirolinguofacial;
venas tiroideas inferiores, que nacen del borde inferior de la tiroides y van a las yugulares
internas y al tronco braquioceflico izquierdo;
venas tiroideas medias, situadas entre las superiores y las inferiores, las cuales van a desaguar
en la yugular interna.

3.- QUE ES UN BOCIO

El bocio es un aumento de volumen persistente de la glndula tiroides, descrito como 2 veces por encima
de su tamao normal, que puede ser difuso o circunscrito (nodular). El bocio nodular puede ser nico o
mltiple. Dependiendo de su funcin global, podemos tener tres condiciones: hipertiroidismo,
eutiroidismo e hipotiroidismo.

4.- CUALES SON LAS POSIBLES CAUSAS DE UNA MASA CERVICAL

El ndulo o masa cervical constituye un importante motivo de consulta en patologa de cabeza y cuello.
Los ndulos cervicales ocurren en localizaciones especficas predecibles en los distintos grupos de
edades. Esto permite desarrollar un algoritmo para el diagnstico diferencial y un plan de manejo para el
paciente que se presenta con un ndulo o masa cervical.
Los aspectos a considerar para el diagnstico diferencial frente a una masa cervical incluyen: edad del
paciente, ubicacin de la masa y naturaleza que puede ser congnito o del desarrollo, inflamatorio y/o
infeccioso, tumoral benigno o maligno y traumtico.

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JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

Edad < 15 aos

1 Inflamatorio
2 Congnito / Desarrollo
3 Tumoral
maligno > benigno

Edad 15 40 aos
1 Inflamatorio
2 Congnito / Desarrollo
3 Tumoral
benigno > maligno

2012

Edad > 40 aos

1 Tumoral
maligno > benigno
2 Inflamatorio
3 Congnito / Desarrollo

LOCALIZACIN

LNEA MEDIA

TRINGULO ANTERIOR

TRINGULO POSTERIOR

Congnito / Desarrollo

Congnito / Desarrollo

Congnito / Desarrollo

Quiste conducto tirogloso

Quiste dermoide
Laringocele

Quiste branquial
Quiste tmico
Sialoadenopata: partida
submandibular

Linfangioma

Inflamatorias

Inflamatorias

Inflamatorias

Adenitis: bacteriana
viral
granulomatosa

Adenitis: bacteriana
viral
granulomatosa
Sialoadenitis: partida
submandibular

Adenitis: bacteriana
viral
granulomatosa

Neoplsicas

Neoplsicas

Neoplsicas

Tiroides
Linfoma

Linfoma
Metastsica
Yugular superior: orofaringe
cavidad oral

Linfoma
Metastsica
Cadena posterior: nasofaringe

Yugular media: hipofaringe

laringe

Cuero cabelludo
Supraclavicular: tumor
primario
de sitio
infraclavicular

Submaxilar: cavidad oral

cavidad nasal
cara
Vascular: cuerpo carotdeo
glomus
hemangioma
Neurognica: neurilenoma
Salival: partida
submandibular

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

5.- CUALES SON LAS POSIBLES CAUSAS DE UN BOCIO

Benignos:
Bocio Nodular no Toxico o Simple (el ms frecuente, por dficit de yodo. Endmico o Espordico)
Tiroiditis crnica linfocitaria
CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LOS BOCIOS
Enfermedad de Basedow-Graves
TIPO
CAUSA
Tiroiditis subaguda
Bocio"simple" o
Carencia de yodo
Tiroiditis de Hashimoto
coloideo
Dishormonognico
Defecto congnito de la
Tumores Benignos:
sntesis hormonal
Adenomas Foliculares
Autoinmune
Tiroiditis crnica,
Teratomas
enfermedad de
Basedow-Graves
Tumores malignos:
Inflamatorio
Tiroiditis aguda o
Carcinoma papilar
subaguda
Carcinoma folicular
Tumoral
Proceso neoplsico
Carcinoma Medular
benigno o maligno
Carcinoma Anaplsico

6.- COMO SE CLASIFICAN LOS BOCIOS

EL bocio se clasifica segn las caractersticas morfolgicas y de funcin:

Bocio difuso eu, hipo o hipertirodeo

- Por carencia de yodo
- Autoinmune (Basedow-Graves, tiroiditis de Hashimoto, etc.)
- Tiroiditis subaguda

Bocio uninodular eutirodeo

- Hiperplsico (diagnstico histolgico)
- Neoplsico benigno (adenoma folicular)
- Neoplsico maligno (cncer diferenciado, anaplstico y medular).

Bocio uninodular hipertirodeo

- Adenoma txico

Bocio multinodular eutirodeo

- Hiperplsico (diagnstico histolgico)
- Neoplsico benigno (adenoma folicular)
- Neoplsico maligno (cncer diferenciado, anaplstico y medular).

7.- CUAL ES LA CLINICA DE UN BOCIO

Si la secrecin hormonal es normal solo produce clnica local.
En la fase inicial es difuso, firme pero no duro, de palpacin indolora y no produce otra clnica que la
tumoracin.

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JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

En la fase ms avanzada es nodular con uno o ms ndulos duros por transformacin fibrosa o qustica. A
veces se producen compresiones trquea, esfago, intratorcicas, pudiendo aparecer dolor por
hemorragias intraqusticas, obligando a descartar tiroiditis, o determinadas formas de carcinoma
tiroideo. Un crecimiento rpido tambin sugiere hemorragia intranodular o malignidad.
Las compresiones intratorcicas causan sntomas de compresin de estructuras vecinas, los ms
frecuentes son disnea, estertores, tos, disfagia (menos frecuente), etc.
En el caso de neoplasia, los carcinomas tiroideos pueden incluso causar la compresin de la vena
subclavia, yugular, o vena cava superior que se manifiesta por pltora facial y dilatacin de las venas del
cuello, la compresin de nervios recurrentes que ocasiona parlisis de las cuerdas vocales, que se
manifiesta como disnea y voz ronca bitonal.
En el bocio simple la funcin tiroidea es normal durante muchos aos o siempre. Puede aparecer
hipotiroidismo o hipertiroidismo espordicamente por transformacin autonmica de algn ndulo
(bocio multinodular txico)
En el caso de presentar funcin tiroidea alterada se presentarn sntomas y signos propios de hipo e
hipertiroidismo, como:

8.- CUAL ES LA FORMA DE ESTUDIAR UN BOCIO

1. Historia
Algunos de los elementos que permitirn establecer cierto grado de sospecha de la existencia de cncer
como antecedentes familiares, irradiacin de tiroides, edad (>50 o <20 aos), crecimiento rpido y
Sntomas de compresin o invasin local (disfona, disnea, disfagia)

2. Examen fsico local:

a) Presencia y nmero de ndulos: Se estima que el riesgo de malignidad es mayor en los
ndulos nicos. Sin embargo, la condicin de bocio multinodular no excluye el cncer.
b) Consistencia dura.
c) La movilidad pasiva limitada o ausente representa un indicio de un tumor maligno.
d) La coexistencia de ndulos linfticos semiolgicamente sospechosos de ser metastticos
apoya la posibilidad de cncer.

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

3. Subgrupos clnicos de riesgo:

1) Riesgo alto: Pacientes con:
a. Antecedentes de cncer medular de tipo familiar.
b. Crecimiento rpido.
c. Ndulo muy duro.
d. Fijacin a estructuras anatmicas adyacentes.
e. Ndulos linfticos regionales sospechosos de contener metstasis.
f. Evidencias clnicas de metstasis a distancia.
2) Riesgo moderado de pacientes con las siguientes caractersticas:
a. Edad menor de 20 aos.
b. Edad mayor de 50 aos.
c. Sexo masculino y ndulo nico.
d. Fijacin dudosa.
e. Dimetro mayor de 4 cms y parcialmente qustico.
3) Riesgo mnimo: En el resto.

4. Estudio Complementario:
a) Ecotomografa del tiroides y del cuello: Este procedimiento de estudio por imgenes proporciona
las siguientes informaciones:
- Nmero de ndulos (uno o ms).
- Tamao (tridimensional).
- Naturaleza slida, qustica o mixta.
- Ubicacin en la glndula.
- Linfonodos aumentados de tamao.

b) Citologa: Este procedimiento consiste en la obtencin de muestras de clulas o tejido del ndulo
mediante la puncin aspirativa con jeringa y aguja fina, calibre 23-25.
Los diagnsticos citolgicos o histolgicos posibles son:
Benigno: - Tiroiditis linfocitaria
- Tiroiditis subaguda
- Ndulo coloideo
Indeterminado: - Clulas foliculares
Sospechoso: - Neoplasia folicular
- Neoplasia de clulas de Hrthle
- Carcinoma papilar
- Carcinoma medular
- Carcinoma anaplstico

c) Cintigrafa: Utilizando una dosis trazadora de 1131 o Tc99, mide la intensidad de la concentracin
del radiofrmaco en el ndulo relativa a la del tejido sano.
Desde este punto de vista los ndulos se clasifican en:
-Hipocaptantes (hipofuncionantes o fros)
-Normocaptantes (funcionantes o tibios)
-Hipercaptantes (hiperfuncionantes o calientes). Este trmino no es sinnimo de ndulo
Txico o hipertirodeo.
d) Radiografa del cuello: Puede suministrar la siguiente informacin:
- Desviacin o compresin de la trquea.
- Calcificaciones mayores (caractersticas de un bocio nodular antiguo).
- Sombras radiopacas pequeas y finas (en neblina) provocados por los cuerpos de
Psamoma (microcalcificaciones) que se observan en algunos casos de cncer papilar.
e) Radiografa de trax:
- Indemnidad del rbol trqueo-bronquial y del pulmn.

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JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

- Prolongacin endotorcica del bocio.

- Sombras compatibles con metstasis pulmonares.

f) Mediciones de hormonas T3T4TSH:

Confirman o descartan un posible hipertiroidismo. La asociacin de este con cncer, es infrecuente.
g) Anticuerpos antitirodeos:
Permiten apoyar el diagnstico de tiroiditis crnica linfocitaria cuando son positivos.

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

9.- CUAL ES EL TRATAMIENTO

La conducta teraputica en la actualidad si el bocio no da sntomas es expectante con controles cada 6
meses.
Tratamiento Mdico con levotiroxina sdica por 6 a 12 meses
Tratamiento quirrgico se indicar cuando exista compresin de las estructuras vecinas en
los bocios de gran tamao valorando factores como la edad, sexo, en la evolucin a ndulo
multinodular txico y cuando exista sospecha de malignidad.
o El tipo de intervencin es la tiroidectoma subtotal

Indicaciones del Tratamiento quirrgico en el Bocio Nodular

Los estudios clnicos y complementarios del paciente portador de bocio nodular, permiten seleccionar a
aquellos con indicacin quirrgica:
1) Certeza de cncer.
2) Sospecha de cncer.
3) Alteraciones mecnicas de la va area o digestiva altas.
4) Bocio nodular txico (indicacin controvertida frente a la alternativa teraputica con I131).
5) Fracaso del tratamiento mdico (Levotiroxina) en los enfermos seleccionados para ser tratados
primariamente en sta forma.
6) Bocios de gran tamao con deformidad esttica.

10.- QUE ES EL QUISTE TORIGLOSO

Es el ndulo cervical congnito ms frecuente. Es caracterstico de la lnea media, habitualmente bajo el
hueso hioides. El examen fsico puede demostrar ascenso de la masa al protruir la lengua. Su evaluacin
es en base a ecotomografa y su tratamiento es quirrgico en que se reseca todo el tracto con la porcin
media del hueso hioides (operacin de Sistrunk).

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JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Se origina en la falla del cierre del conducto tirogloso durante el descenso del tiroides en la 6 semana de
EG. Mayor incidencia a los 5 aos, se manifiesta como aumento de volumen redondeado adherido a
planos profundos en la lnea media entre el mentn y el cartlago tiroides.

11.- QUE SON LAS SIALOADENITIS

Sialoadenitis corresponde a la inflamacin de las glndulas salivales producida por infecciones virales o
bacterianas o inmunodeficiencias.

SIALOADENITIS VIRAL
Esta infeccin viral afecta principalmente a la partida. Pueden comprometerse tambin la
submandibular y/o la sublingual, sin que exista compromiso parotdeo. Los virus que producen esta
enfermedad son: virus Parotiditis, Citomegalovirus (CMV), Sarampin, Coxsackie A y B, Echo, Herpes
Zoster, Influenza A, Parainfluenza 1 y 3, virus Epstein Barr (VEB) y VIH.

SIALOADENITIS BACTERIANA
Se presenta habitualmente en pacientes con edad avanzada, deshidratados, nefrpatas,
inmunodeprimido, que tienen foco sptico oral, litiasis o estn ingiriendo frmacos que disminuyen flujo
salival como los antihistamnicos y los diurticos. Los agentes etiolgicos son: Estafilococo aureus,
Estreptococo pneumoniae, Estreptococo pyogenes, H. influenzae, anaerobios (Bacteroides,
fusobacterium,) y gram negativos en pacientes hospitalizados.

SIALOADENITIS CRNICA RECIDIVANTE

Patologa de etiologa desconocida que en general afecta a nios de 2 a 7 aos. Cuando se presenta en
adultos hay que descartar enfermedad subyacente como: VIH, sialoadenopata linfoepitelial benigna,
tumor, etc.
La partida es la glndula que se ve ms afectada.

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

Patologa tirodea maligna

1.- EPIDEMIOLOGA
Es el cncer endocrino ms frecuente con un 1% del total de cnceres, siendo poco frecuente, pese a la
alta incidencia de bocio nodular. Generalmente, se presenta como ndulo nico, sin embargo, puede ser
un ndulo predominante en un bocio multinodular. La ecografa permite pesquisar ndulos no palpables.
En las ltimas dcadas la incidencia ha ido en aumento, probablemente debido a un mayor diagnstico y
la mortalidad ha disminuido, lo que se relacionara a su deteccin precoz, tratamiento agresivo y a una
menor incidencia de cncer anaplstico.

2.- CUALES SON

FRECUENCIA

LOS

CANCER

DE

TIROIDES

EN

ORDEN

DE

Los cnceres de tiroides se clasifican en:

1. Diferenciados (80-90%): papilar (60-80%) y folicular (10-20%), siendo los de las clulas de
Hurthle considerados como foliculares que tienen su origen en las clulas foliculares.
2. Medulares (5-7%): tienen su origen en las clulas parafoliculares.
3. Anaplsticos o indiferenciados (1 3%).
4. Linfomas malignos no Hodgkin.

3.- FACTORES DE RIESGO

Edad entre 25 y 65 aos.

Mujer.
Haber estado expuesto a radiacin en la cabeza y el cuello en la niez o haber estado expuesto a
radiacin atmica. El cncer se puede presentar tan temprano como cinco aos despus de la
exposicin.
Tener antecedentes de bocio.
Tener antecedentes familiares de enfermedad tiroidea o cncer de la tiroides.
Padecer de ciertas afecciones genticas como cncer medular hereditario de la tiroides (FMTC,
por sus siglas en ingls), sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo 2A y sndrome de
neoplasia endocrina mltiple tipo 2B.
Ser de raza asitica.

4.- CUAL ES EL ORDEN DE LOS CANCERES DE ACUERDO A GRAVEDAD

Del ms agresivo: anaplsico, medular, folicular y papilar (el linfoma depende del tipo histolgico).

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JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

5.- CUAL ES LA CLINICA DEL CANCER DE TIROIDES

No hay sntomas especficos que distingan un ndulo benigno de maligno. Sugiere malignidad la
presencia de un ndulo duro, adherido a planos profundos y la existencia de adenopatas.

6.- QUE CARACTERISTICAS

MEDULAR DE TIROIDES

PARTICULARES

TIENA

EL

CANCER

Constituye del 5 al 7% (3 a 9 para otros autores) de los cnceres de tiroides. Se origina en las clulas C o
parafoliculares (derivan de la cresta neural), secretan calcitonina y otras hormonas.
Existe una forma espordica (80%) y una familiar (20%), esta ltima tiene reconocida las mutaciones que
afectan al cromosoma 10, que seran la gnesis de esta patologa.
Macroscpicamente forman tumores bien delimitados, firmes y blanco grisceos. A la microscopa se ven
como clulas uniformes poligonales con citoplasma finamente granular eosinfilo. La presencia de
amiloide, formado por molculas de calcitonina y procalcitonina, es distintiva del cncer medular.
En el espordico un 68% es solitario y es bilateral o multifocal en un 32%. En cambio en la forma familiar
un 94% es bilateral o multifocal y solo un 6% es solitario.
El tumor primario puede extenderse a estructuras vecinas (laringe, trquea, esfagos, vasos carotdeos).
Las metstasis linfticas (25-63% al momento del diagnstico) son principalmente a linfonodos
peritiroideos y peritraqueales, luego a cadena yugular y supraclaviculares. La diseminacin a distancia es
un evento tardo y afecta a hgado, pulmn y hueso.

7.-QUE ES UN NODULO TIROIDEO

Uno o ms ndulos en el tiroides, palpables o visibles en algn estudio de imgenes. Al realizar la
cintigrafa tiroidea se pueden dividir en hiper (calientes), iso o hipocaptantes (fros) que tiene
importancia en el diagnstico.

8.- CUAL ES EL DIANOSTICO DIFERENCIAL DE UN NODULO TIROIDEO

Tiroiditis subaguda, Hashimoto, enfermedad de Graves, bocio multinodular, quiste tiroideo o tirogloso,
agenesia de un lbulo, hiperplasia tiroidea tras ciruga o radioterapia con I131, neoplasias benignas del
tiroides, entre otros.

9.- COMO SE ESTUDIA UN NODULO TIROIDEO

Historia y examen fsico: Buscando los sntomas y signos que sugieran malignidad, adenopatas
cervicales, antecedentes de radiacin en la cabeza, cuello o trax.
Laboratorio: Lo mnimo necesario es la medicin de TSH. La presencia de un ndulo en el contexto de un
hipertiroidismo puede corresponder a un adenoma txico, pero en el caso en que sea una enfermedad de
Graves, el ndulo ser con mayor posibilidad un cncer.

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

Ecografa tiroidea: si bien la ecografa no es indispensable, permite establecer el tamao, precisar el

carcter slido, lquido o mixto, pesquisar la presencia de ndulos no palpables y en casos de equipos de
alta resolucin (10 MHz o superior) dar informacin sobre las caractersticas de la cpsula del ndulo y
presencia de microcalcificaciones.
Puncin bipsica con aguja fina: este es el examen ms importante y debe realizarse en todos los ndulos
mayores de 1 cm o en algunos de menor tamao si existen elementos clnicos que los hagan sospechosos.
La puncin del ndulo se realiza directamente o bajo visin ecogrfica en casos de ndulos no palpables
o en situacin anatmica de difcil abordaje. Tiene una sensibilidad de 83 99% y especificidad de 70 a
90%.
Cintigrafa tiroidea: Permite diferenciar los ndulos en fros o calientes. De los fros un 10 a 20% son
malignos y la gran mayora de los malignos son ndulos fros.
Los estudios con TAC o RNM no deben realizarse rutinariamente y slo se indican en casos muy
excepcionales.

10.- QUE CARACTERISTICAS HACEN QUE UN NODULO TIROIDEO

PUEDE SER MALIGNO

Antecedente familiar de cncer tiroideo y/o neoplasia endocrina mltiple (MEN) tipo 2.
Edades extremas: menores de 20 aos o mayores de 60 aos.
Sexo masculino.
Antecedente de irradiacin cervical en la infancia o adolescencia.
Ndulo nico o dominante.
Ndulo mayor de 4 cm de dimetro.
Aparicin reciente.
Crecimiento rpido.
Consistencia ptrea.
Presencia de adenopatas cervicales.
Signos y sntomas de compresin.
Invasin de estructuras vecinas.
Normofuncin tiroidea.
Ausencia de captacin en la gammagrafa.

11.- QUE ES UN NODULO TIROIDEO FRIO Y QUE PROBABILIDAD DE

SER MALIGNO
Ndulo fro es aquel que es hipocaptante a la cintigrafa tiroidea, su probabilidad de ser maligno es de un
10 a 20%.

12.- COMO SE TRATA UN EVENTUAL CA DE TIROIDES

El tratamiento de eleccin y el nico que entrega posibilidad de curacin es la ciruga, en donde se realiza
una tiroidectmia total o subtotal, adems de un vaciamiento ganglionar que debe hacerse siempre en los
cnceres medulares y que puede ser selectivo guiado por ecografa en cnceres diferenciados. La ciruga

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JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

es poco til en cncer anaplstico y en los linfomas. La decisin de realizar una tiroidectoma total o
subtotal se basa principalmente en la experiencia del equipo quirrgico, debido a las complicaciones
como lesin del nervio recurrente o de la paratiroides.
Tambin se puede usar la terapia con radioyodo (se explica en la pregunta 15).
El uso de T4 es til en cncer bien diferenciado para suprimir la liberacin de TSH, en el cncer medular y
anaplstico se utiliza como tratamiento sustitutivo.
La quimioterapia y la radioterapia solo tienen un rol en el manejo paliativo, aunque son fundamentales en
el manejo de los linfomas.

13.- CUAL ES LA RAZON DE HACER UNA TIROIDECTOMIA SUBTOTAL

Y/O TOTAL
El manejo de los cnceres bien diferenciados contina siendo controvertido. Los proponentes de la
tiroidectoma total argumentan que esta operacin puede efectuarse con una incidencia de lesin de
nervio recurrente y de hipoparatiroidismo inferior al 4%, que existe menor riesgo de recidiva local que
con ciruga conservadora y que el dejar tejido tirodeo dificulta la deteccin de metstasis (regionales o a
distancia) mediante el radioyodo y la tiroglobulina. Por otro lado, los que apoyan la ciruga ms
conservadora, argumentan que con ella existe menor riesgo de lesin del nervio recurrente y de las
glndulas paratiroides, que es raro que con la tiroidectoma total se remueva todo el tejido tiroideo, que
las recurrencias pueden manejarse exitosamente con reoperaciones y que no existen datos que
demuestren mejor sobrevida con ciruga radical.

14.- EN QUE CASOS SE TOMA BIOPSIA CO NTEMPORNEA A UNA

CIRUGIA DE TIROIDES
La biopsia contempornea se refiere a una biopsia rpida, es decir, durante el proceso quirrgico se
extirpa parte o el total de la glndula, que es enviada para un estudio histopatolgico rpido, el cual
determinar si los bordes quirrgicos tienen margen de seguridad y el tipo histolgico de la lesin
tumoral, para decidir extirpacin de ganglios, o reseccin total tiroidea (en subtotales).
Actualmente se prefiere la PAAF.

15.- CUANDO SE USA YODO RADIOACTIVO

Se usa como complemento a la ciruga y se usa de 2 formas:

Ablacin: permite la erradicacin de los remanentes de tejido tiroideo normal asegurando la posibilidad
de contar con la tiroglobulina (protena especfica) como marcador plasmtico para el seguimiento
tumoral.

Tratamiento: Irradiacin localizada de enfermedad tumoral persistente conocida o desconocida al

momento del tratamiento. La avidez por el yodo de las clulas tiroideas y de la mayor parte de las clulas
tumorales permite que el yodo radioactivo sea captado por stas. Dada la gran prevalencia de
enfermedad linftica microscpica, el uso del yodo radioactivo y el rastreo sistmico, permite descubrir
enfermedad oculta y tratarla a la vez.

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

16.- CUAL ES EL PRONOSTICO DEL CA DE TIROIDES OPERADO

Cncer papilar: Mortalidad es de 1-10% a los 20 aos y tiene un 30% de recurrencia a los 30
aos.

Cncer folicular: Mortalidad de 16% a 15 aos y una recurrencia de 24% a 15 aos.

Cncer medular: Mortalidad de un 40% a los 10 aos.
Cncer anaplstico o indiferencia: Mortalidad de 100% al ao.

17.- COMO SE HACE EL SEGUIMIENTO DEL CA DE TIROIDES

Para el seguimiento se utiliza la medicin de la tiroglobulina plasmtica, que es una protena producida
exclusivamente por clulas tiroideas benignas y malignas. En pacientes tratados con una tiroidectoma
total y radioyodo debe ser indetectable. Por esto, un aumento de la tiroglobulina permitir la deteccin
precoz de enfermedad, incluso subclnica. Esto es especialmente til en los cnceres diferenciados.
En los cnceres medulares se utiliza el seguimiento con mediciones de Calcitonina y de antgeno
carcinoembrionario (CEA).

18. QUE COMPLICACIONES IMPORTANTE PUEDE TENER UN PACIENTE

SOMETIDO A TIROIDECTOMIA
La lesin del nervio recurrente (expresada como disfona o afona)
El hematoma del cuello agudo (peligroso y puede asfixiar)
La hipocalcemia aguda derivada de la lesin de paratiroides
Signo de Chvostek (espasmo facial, especialmente de la comisura labial al percutir el nervio facial por
delante de la oreja) y signo de Trousseau (espasmo muy doloroso del carpo al aumentar la presin del
manguito de tensin arterial por encima de las cifras sistlicas durante 3 minutos). En los casos graves se
observan opisttonos, tetania y convulsiones generales o focales).

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JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Patologa mamaria benigna y

maligna
1.- Cmo es la irrigacin de la mama
De la arteria subclavia nace la mamaria interna cuyas
ramas anteriores perforan el plano intercostal y se
distribuyen principalmente por la regin medial de la
mama (60% de la irrigacin)
La arteria axilar emita la torcica lateral (mamaria
externa) que irriga la porcin superior y la
acromiotorcica que irriga la porcin lateral (30% de la
irrigacin)
Plexo venoso superficial desemboca en las venas torcica
interna, intercostales y axilar.

2.- Cmo es el drenaje linftico

El drenaje es a travs de los vasos linfticos superficiales (subepiteliales y subdermicos) y profundos.
El flujo desde los vasos subcutaneos profundos e intramamarios se mueve centrfugamente hacia los
ganglios axilares (97 del drenaje linftico) y los mamarios internos (3% de la linfa).
Cada grupo ganglionar recibe linfa de los 4 cuadrantes de la mama
Los ganglios axilares se agrupan segn su
localizacin anatmica y han sido divididos
arbitrariamente en 3 niveles.
1) Nivel 1: Laterales al borde externo
del pectoral menor
2) Nivel 2: Detrs del pectoral menor
3) Nivel 3: Medial al borde medial del
pectoral menor
Los ganglios mamarios internos se localizan
dentro de la grasa extrapleural en los
espacios intercostales, en la cercana de los
vasos mamarios internos. Su nmero es
variable, pudiendo extenderse desde el 5
espacio intercostal hasta la regin

JONY=)

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2012

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retroclavicular, los ms importantes se ubican en los primeros tres espacios intercostales.

3.-Descripccin de mastitis, clnica y tratamiento. Grmenes. Cundo se

interviene quirrgicamente. En qu casos se suspende lactancia.
La mastitis es un cuadro infeccioso doloroso que dificulta el amamantamiento.
El agente causal ms frecuente es el S. Aureus proveniente de la rinofaringe del beb, quin lo adquiere en
el ambiente hospitalario y la va de entrada es canalicular (succin), grietas, eccema, erosiones cutneas.
Favorecido por la retencin lctea, desnutricin, inmunodeficiencia y aseo deficiente.

Cuadro clnico:
Antecedentes
Primpara

Primeros
lactancia

meses

Sntomas
Dolor

de Tensin mamaria
Sensacin
calosfros

febril

Signos
Aumento de volumen
difuso por retencin
lctea
Signos inflamatorios
y Eritema

Edema
Calor local
De no tratarse puede llegar a formar un absceso y requerir drenaje quirrgico
El diagnstico es CLNICO

Diagnstico Diferencial:
Retencin lctea: Dolor, aumento de volumen, signos inflamatorios, cultivo lcteo con bacterias <106 y
leucocitos <103. Tratar como mastitis
Cncer inflamatorio: Puncionar y buscar pus. Observar aparicin de absceso. En caso de duda, biopsia con
aguja fina.
Cncer de mama: Masa indurada que simula clnica y mamogrficamente un Ca mamario, la citologa y la
biopsia despejan el diagnstico.

Tratamiento

Disminuir el dolor (analgesia y soporte)

Vaciamiento lcteo
Fro local disminuye la secrecin lctea
Tratar la infeccin
Cloxacilina 1 gr cada 6 hrs
Suspender la lactancia solo cuando hay grietas dolorosas o absceso.

En caso de formacin de absceso:

50

Vaciamiento, lavado y drenaje (penrose)

Idealmente bajo anestesia general
En caso de requerir anestesia local se sugiere dimecaina al 2%
Curaciones diarias hasta que la herida est cerrada

JONY=)

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4.- Qu es la mastopata fibroqustica, clnica, estudio y tratamiento.

Es una enfermedad que afecta al lobulillo mamario (porcin secretora de la mama) apareciendo en l
fenmenos:

Proliferativos
Involutivos
Metaplsicos

De etiologa:

Hormonal
o Hiperestrogenismo relativo (ciclos anovulatorios) e insuficiencia progestativa en mujeres
con mamas susceptibles
Dieta
o

Mentilxantinas (te, caf, bebidas cola) aumentan la vida media del AMPc y GMPc lo que
favorece la fibrosis u la acumulacin de secreciones lquidas en los quistes

COMPONENTES MORFLGICOS:
Formacin de quistes

Macro o microscpicos, con contenido lquido, rodeados de una pared

fibrosa, pudiendo haber o no reaccin inflamatoria en el estroma vecino

Metaplasia apocrina

Tapizando las estructuras qusticas y rodeando tbulos de calibre

normal. Epitelio indistinguible del de las gl. Sudorparas

Fibrosis del estroma

Secundario a la ruptura de los quistes, el tejido fibroso especializado

intralobulillar pierde sus caractersticas y se vuelve ms denso,
compacto y sin capacidad de respuesta a hormonas

Inflamacin Crnica

debido a la ruptura de los quistes

Cambios
fibroadenomatoides

Proliferacin estromal con escasa proliferacin epitelial, son semejantes

a los fibroadenomas pero sin los limites bien definidos de estos ltimos.

Frecuencia:
Toda mujer mayor de 30 aos tiene algn grado de mastopata y la mitad de las mujeres entre 20 y 40
aos tiene algn sntoma o signo.
Alteraciones histopatolgicas presentes en el 90% de las autopsias.

Cuadro clnico:
Dolor cclico de tipo sordo con sensacin de tensin en el cuadrante superoexterno irradiado a la axila
asociado a una masa de contenido qustico. Se denomina en bolsa de arroz a la forma proliferativa.
Adems puede presentar descarga serosa escaza por el pezn.

JONY=)

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Etapas de la enfermedad:
1) Primera Etapa: deficitaria, frecuente en mujeres jvenes con predominio de la fibrosis y el dolor
2) Segunda Etapa: Adenosis, predominio de las lesiones proliferativas epiteliales, de preferencia
mujeres 30 40 aos
3) Tercera Etapa: Involutiva o esclerotica, despus de los 40 aos, aparicin de macro o microquistes

Diagnstico

Clnico
o Difcil, el lmite entre lo normal y lo patolgico es poco claro
Mamogrfico
o Radiodensa, hiperplasia de tej. Fibroglandular, ndulos borrosos, superpuestos, pequeos
o medianos. Los quistes aparecen como masas circunscritas, bien delimitadas
Ecogrfico
o Contenido lquido econegativo
Puncin (masa palpable)
Biopsia
o Descartar carcinoma

Manejo:

Medidas generales
o Sostn adecuado
o AINEs
Psicoterapia
Dieta
o Evitar metilxantinas
o Vitaminas
o Complejo B, Vit A, Vit E
o Controversial
Hormonas
o Progesterona (orales, a bajas dosis en la segunda mitad del ciclo)
o Danazol
o Tamoxifeno
o Bromocriptina

5.- Cules son los tumores benignos de la mama. Cul es el ms frecuente.

Fibroadenoma / Tumores Papilares/ Adenoma del Pezn / Hamartoma
El ms frecuente es el FIBROADENOMA

6.- Epidemiologa, clnica, estudio y tratamiento del fibroadenoma.

Neoformacin originada en el lobulillo mamario por crecimiento de los elementos epiteliales y del
estroma, ambos bien diferenciados. Es la lesin slida ms frecuente de la mama, apareciendo en mujeres
jvenes, menores de 30 aos

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JONY=)

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2012

Al diagnstico habitualmente mide menos de 3 cm, pero pueden adquirir gran tamao, ocupando toda la
mama y deformndola
Es de consistencia firme, gomosa, bien delimitados, desplazables, mviles de superficie lisa, forma
redondeada, pueden tener microquistes en su interior; poseen una pseudocpsula fina que hace que la
enucleacin sea ms fcil
Existen dos formas clsicas de acuerdo a la disposicin del componente estromal y epitelial

Pericanalicular
Intracanalicular

Generalmente son asintomticos salvo por una masa palpable, pequea, indolora
Al ser un tumor epitelial puede degenerar a un carcinoma o sarcoma, aunque esta transformacin es
rarsima.

Formas Clnicas Especiales:

FIBROADENOMA GIGANTE
Aquellos que miden ms de 10 cm de dimetro, debe hacerse el diagnstico diferencial con el tumor
Phylloides

FIBROADENOMA JUVENIL
Son el 2% de los fibroadenomas, se presentan en mujeres menores de 20 aos
Son de crecimiento rpido, tienen un estroma ms abundante, con predominio intraductal. Son de
consistencia algo ms blanda que los otros fibroadenomas, lobulados y bien circunscritos
Debe hacerse el diagnstico diferencial con el tumor Phylloides

ADENOMA
Componente fibroso mnimo, siendo ms blandos y friables
Son raros y se relacionan ms con la gestacin y la lactancia.

Estudio:
Mamografa
No siempre visibles
Ndulo redondeado, de contornos ntidos y regulares, rodeados de una franja fina radiolcida (reaccin
del tejido circunante a la presin)
Aparecen ms grandes que lo apreciado en la clnica (lo contrario que sucede con los carcinomas bien
circunstcritos)
Debe hacerse el diagnstico diferencial con un carcinoma bien circunscrito y con un quiste

Ecografa
Imagen nodular circunscrita hipoecognica, con ecos finos en su interior

JONY=)

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Biopsia por aguja fina

Poco til debido la dificultad para obtener una muestra adecuada

Tratamiento:
Es quirrgico
En caso de tener la certeza diagnstica luego de todo el estudio incluida la biopsia puede observarse y
dejar la ciruga para los fibroadenomas de mayor tamao, de crecimiento rpido o en caso de duda
diagnstica

7.- Qu es el tumor phylloides

Es una lesin fibroepitelial similar al fibroadenoma, aunque con mayor celularidad y pleomorfismo del
componente estromal. Es un tumor benigno que puede tener un comportamiento maligno
Se clasifican en benignos, malignos y algunos autores mencionan la clasificacin intermedia
Se presenta en mujeres de 40 aos en promedio

Macroscopa:

Masa nodular, esfricas, bien delimitadas, mviles, no adheridas ni a piel ni a planos profundos
Superficie de coloracin gris plida, con hendiduras
Pueden tener reas de necrosis, involucin qustica y hemorragia
Considerar vegetaciones que pueden seccionarse en la extirpacin, dando foco para nuevas
recidivas.

Microscopa

Muy celulares
Ncleos hipercrmicos
Fibroblastos con grados variables de diferenciacin
El componente epitelial est bien desarrollado, hiperplsico, y distribuido homogeneamoente por
todo el tumor

Cuadro clnico

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El motivo de consulta es una masa tumoral, grande, indolora, consistencia firme, superficie
lobulada, bien delimitada, mvil y no adherida
Distencin cutnea y dilatacin venosa superficial por el rpido crecimiento, pudiendo llegar a la
isquemia y ulceracin.
A veces refieren la presencia de tumor estable que de pronto presenta un crecimiento acelerado
que las lleva a consultar

JONY=)

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Tumores Benignos y malignos:

Parmetro Clnico

PHYLLOIDES BENIGNO

PHYLLOIDES MALIGNO

Edad

Adolescente

Mujer Mayor

Mujer joven
Tamao

Parmetro Histolgico

Ms pequeo

Ms grande

Promedio 5 cm

Promedio 8,5 cm

PHYLLOIDES BENIGNO

PHYLLOIDES MALIGNO
El componente conjuntivo sobrepasa al
epitelial y se observan dos o ms reas
desprovistas de estructuras epiteliales

Componente
conjuntivo/ epitelial

Borde del Tumor

Redondeado, bien delimitado

Borde infiltrante, irregular

Mitosis

0 3 por 10 campos de 3 o ms por 10 campos de aumento mayor

aumento mayor
(10)

Atipa celular

Ausencia de atipia (no es Aspecto sarcomatoso

determinante)

Estudio:

Mamografa: Caractersticas similares al fibroadenoma, presentndose como una masa densa,

homognea, bien circunscrita, de gran tamao y lobulada, generalmente sin calcificaciones.
Ecografa: Tumor slido, circunscrito, con impagenes qusticas en su interior.
Puncin: Solo permite obtener elementos histolgicos presuntavos, debido a la similitud con el
fibroadenoma

Tratamiento:
Es quirrgico, debe hacerse reseccin del tumor con margen de seguridad

Si no se sospecha previamente un Phylloides

Se extirpa como un fibroadenoma corriente, sin margen de seguridad, y si la biposia informa un tumor
phylloides se recomienda una segunda ciruga para ampliar los mrgenes, ya que de no hacerse la tasa de
recidiva es 4 veces mayor

Si se sospecha previamente un Phylloides

Se recomienda la biopsia intraoperatoria
Tumorectoma amplia conmargen adecuado y resultado esttico satisfactorio. No se recomienda el
vaciamiento axilar
La quimioterapia y la radioterapia no tienen resultados positivos en caso de metstasis o recidiva local

JONY=)

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2012

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Pronstico:
No siempre coincide el comportamiento con la benignidad o malignidad histolgica por lo que es muy
difcil de predecir.
Puede haber recidiva local
Las metstasis se presentan en un 3 12% de los cas0s, va hemtica a:

Hgado
Pulmn
Hueso

8.- Datos epidemiolgicos del cncer de mama ( incidencia, mortalidad, edad

ms frecuente)
En Chile, El 48,7% de las muertes por cncer se producen en mujeres.
En el ao 2002, el cncer de mama ocup el tercer lugar entre las causas de muerte por cncer en la
mujer, siendo la primera causa entre los cnceres ginecolgicos
Chile ocupa el cuarto lugar en Sudamrica, con una tasa de mortalidad estandarizada por edad de 12,51
por 100.000 mujeres.
Ocupa el segundo lugar entre las principales causas de mortalidad en los ltimos 30 aos (23,6% del total
de defunciones).
La actual tasa de mortalidad por cncer de mama 13,3/ 100.000(2002), est antecedida slo por la tasa
de mortalidad por cncer de vescula y va biliar y por cncer gstrico, con tasas de 17,8 y 13,4
respectivamente.
La tasa de Aos de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por Cncer de Mama es de 100 por 100.000
mujeres, ocupando el segundo lugar despus del Cncer Cervicouterino (Dpto.Epidemiologa Ministerio
de Salud 2005)
EDAD DE PRESENTACIN
A partir de los 35 a 40 aos, la incidencia aumenta progresivamente, presentando un curva bimodal con
mayores tasas entre los 45 a 65 aos.

9.- Cules son factores de riesgo de cncer de mama

Factores de Riesgo Mayores:

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Portadores de mutaciones de alta penetrancia en los genes BRCA1 y BRCA2, adems de otras
mutaciones en otros genes, an desconocidos.
Historia familiar. Familiares de 1 o 2 grado con cncer de mama bilateral; cncer mamario
antes de los 50 aos sin mutaciones demostradas; familiares con cncer de mama en dos
generaciones; cncer de mama y ovario; familiar varn con cncer de mama. Se recomienda
investigar la historia familiar de cncer en tres generaciones sucesivas.
Radioterapia de trax antes de los 30 aos de edad por cncer, usualmente de origen linftico.

JONY=)

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Antecedentes de lesiones histolgicas precursoras: hiperplasias atpicas, neoplasia lobulillar in

situ, atipia plana.
Antecedente personal de cncer de mama. En mujeres mayores de 40 aos con antecedente
personal de cncer de mama, el riesgo relativo de un nuevo cncer flucta entre 1.7 y 4.5. Si la
mujer es menor de 40 aos el riesgo relativo se eleva a 8.0
Densidad mamogrfica aumentada (controversial). El aumento de la densidad mamogrfic
mamaria ha sido identificada como factor de riesgo de cncer de mama en diferentes
publicaciones. Sin embargo, existe controversia con relacin a la cuantificacin del riesgo segn la
magnitud de la densidad. Existe necesidad de ensayos clnicos prospectivos para definir el grado
de riesgo de cncer de mama segn el tipo o extensin del aumento de densidad mamogrfica.

Factores de Riesgo Menores:

Edad. Como factor aislado es muy importante en el riesgo de cncer de mama. A mayor edad,
mayor riesgo. La incidencia de cncer de mama a los 80-85 aos es 15 veces ms alta que a los 3035 aos. En estudios de prevencin se considera alto riesgo a partir de los 60 aos.
Historia familiar en parientes de 1, 2 o 3 grado, despus de los 60 aos de edad.
Factores reproductivos. 1) Menarquia precoz y menopausia tarda. Ello conlleva a una mayor
exposicin a ciclos menstruales durante la vida de la mujer lo que aumenta en alrededor de 30%
el riesgo de cncer de mama. Por la misma razn, la ooforectoma bilateral antes de los 40 aos
disminuye el riesgo en aproximadamente 50%. 2) Nuliparidad y 1 parto despus de los 30 aos
se asocia con aumento del riesgo en un tercio.
Enfermedades mamarias benignas proliferativas: adenosis esclerosante, lesiones esclerosantes
radiales y complejas (cicatriz radiada), hiperplasia epitelial ductal florida, lesiones papilares y
fibroadenomas complejos.
Sobrepeso despus de la menopausia: existe relacin entre ndice Masa Corporal (IMC) elevado y
riesgo de cncer de mama en mujeres postmenopusicas. El riesgo relativo es 1.26 con IMC sobre
21.
Ingesta crnica de alcohol: la ingesta de alcohol produce un aumento de 7% de riesgo de cncer
de mama por cada 10 grs. de alcohol adicional consumido diariamente. El consumo de alcohol se
asocia a mayor riesgo de desarrollar tumores RE (+). Una ingesta mayor o igual a 10 gr/da
representa un RR=1.35, 95% CI 1.02 - 1.80, p<0.049 para tumores RE+RP+; y RR 2.96, 95%
CI=1.56-3.56, p<0.001 para tumores RE+RP.
Algunas terapias de restitucin hormonal: El aumento del riesgo de cncer de mama con el uso
de terapias de restitucin hormonal ha variado en el transcurso de los ltimos aos de acuerdo a
los diferentes preparados estudiados. El riesgo relativo oscila entre 0.7 y 2.0 dependiendo del
estudio y de las formulaciones empleadas. Resumiendo la bibliografa revisada se puede concluir
que el aumento del riesgo de cncer de mama con tratamiento de estrgenos es mnimo o
ninguno. El mayor riesgo observado con terapias de restitucin hormonal combinadas, es de
responsabilidad de ciertas progestinas.

10.- Clnica de cncer de mama

Tumor

Sntoma ms importante por el que una paciente consulta

Generalmente es una masa dura, indolora de lmites difusos
Se ubican con mayor frecuencia en el cuadrante superior-externo

JONY=)

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El ritmo de crecimiento es variable

Descarga por el pezn

Cualquier proceso inflamatorio que comprometa la zona de los grandes conductos puede originar
descarga, en el contexto de una neoplasia lo hace el carcinoma intraductal.
Descarga sospechosa:

A mayor edad de la paciente

Descarga hemtica
Unilateral
Por un solo conducto
Asociada a tumor palpable
Dolor y alteraciones cutneas

Generalmente el cncer no se presenta con dolor, pero cuando se manifiesta as es debido a un

crecimiento rpido y diseminacin precoz
Los signos cutneos pueden ser secundarios a la reaccin fibrosa del estroma invadido, distencin de la
piel en tumores de crecimiento rpido, invasin directa de la piel por la neoplasia, metstasis cutneas u
obstruccin del drenaje linftico

Alteraciones del pezn

Retraccin o desviacin se produce por fibrosis peritumoral que retrae el pezn.
Puede presentar ulceraciones por invasin tumoral o por la Enfermedad de Paget, la cual es un cncer
intraductal, en la zona de los grandes conductos, dnde la ulceracin es la primera manifestacin de la
enfermedad neoplasica

Adenopatas
Los ganglios axilares normalmente son pequeos, mviles y de consistencia blanda, y cuando presentan
metstasis se palpan habitualmente duras, aumentadas de tamao, pudiendo hacerse confluentes entre
si.
La palpacin negativa no descarta la presencia de ganglios metastsicos.
Es el principal factor pronstico de la sobrevida

11.- Qu zonas da metstasis el cncer de mama

Linfticas: las metastasis supraclaviculares ipsilaterales an cuando estan situadas en el territorio
regional se le consideran, por su pronostico, como metastasis a distancia.
seas: manejo pronostico y tratamiento complicado por su alta frecuencia, sintomatologia dolorosa, larga
evolucin, diagnostico complicado (confundiendose con osteoartritis y/o osteoporosis), complicaciones
(principalmente SNC), dificultad para valorar las respuestas al tratamiento.
Pleurales: derrame pleural, tos irritativa, dolor, signos de insuficiencia resp.

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JONY=)

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Pulmonares:
Forma nodular: Imgenes nodulares mltiples de tamao variable.
Ndulo nico
Linfangitis carcinomatosa pulmonar: imagen radiologica pobre, con cuadro clinico severo de disnea,
cianosis y tos.

Hepticas:
Presentes en 50-70% de las autopsias de pcts. que fallecen por Ca mamario. Pueden ser unicos o
multiples.
Inicialmente asintomaticos, luego palpables al ex. Fisico. Finalmente dolor, inapetencia, ictericia y
compromiso del estado general.
Mal pronstico a corto plazo

Cerebrales:
Hipertensin endocraneana y signos neurolgicos dependientes del tamao de y localizacin del tumor.
Mal pronostico

Otras localizaciones:
Peritoneales, ovricas raquimedulares, orbitarias
Carcinoma lobulillar: metstasis de difcil interpretacin

12.- Cmo se estudia el Ca de mama

Examen Fsico de Mama con signos clnicos compatibles con cncer de mama.
Mamografa sospechosa: BIRADS 4 o BIRADS 5.
Ecotomografa mamaria sospechosa.

JONY=)

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JONY=)

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13.- Qu rendimiento tiene la mamografa y la ecotomografa mamaria

Mamografia

Sensibilidad 80 85%
Especificidad 95%
Exactitud diagnstica entre 88 95%
Detecta 8 de cada 10 cnceres, descarta patologa maligna en 9 de cada 10 mujeres y obtiene un
diagnstico adecuando en 9 de cada 10 exmenes
El rendimiento es algo menor en mamas densas

Ecografia
De eleccin en pacientes jvenes, al tener mamas ms densas
No se ha probado su utilidad en el screening de cncer de mama, pero es de gran utilidad ante:
Masa palpable con mamografa negativa
Completar estudio de lesiones detectadas por la mamografa
Estudio de lesiones en mamas densas (< 25 aos)
Realizacin de procedimientos percutneos

JONY=)

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14.- Qu imgenes son sugerentes de Cncer en la mamografa

NDULO:

Masa que ocupa espacio y que se visualiza en dos proyecciones mamogrficas

Forma irregular, espiculada
Bordes pueden ser circunscritos (Ca medular, mucinoso, papilar, linfoma o metstasis), mal
definidos o espiculados
La densidad no es un buen indicador predictivo de malignidad
El tamao no tiene valor para el diagnstico diferencial
Que presenta crecimiento en relacin a mamografas previas

CALCIFICACIONES:

5 calcificaciones por cm2 (agrupadas)
Se requiere la magnificacin para su evaluacin.
El 50% de los carcinomas mamarios presentan calcificaciones y el 62% de los tumores no
palpables se manifiestan como microcalcificaciones
Distorsin del cuerpo mamario y asimetras

DISTORSIN DEL CUERPO MAMARIO Y ASIMETRAS

Densificacin asimtrica nueva en paciente sin terapia de reemplazo hormonal y sin tratamiento
antidepresivo
Distorsin del parnquima en alguna zona
Edema cutneo localizado o difuso
Retraccin en algn sector anterior o posterior al cuerpo de la mama
Engrosamiento de un solo conducto en la zona retroareolar

15.- Cul es la clasificacin de BIRADS

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JONY=)

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16.- Cul es la clasificacin TNM.

17.- Qu relevancia tiene el cncer inflamatorio y la enfermedad de Paget

Cncer inflamatorio
Es la variedad ms maligna, y comprende el 3% de todos los casos
Involucra a los carcinomas invasores de crecimiento rpido, algunas veces dolorosos, con aumento de
tamao de la mama, piel eritematosa, edematosa y caliente
Piel de naranja es caracterstica
A menudo no hay masa bien definida puesto que el Tu infiltra en forma difusa la mama afectada.

JONY=)

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El diagnstico se debe hacer cuando el enrojecimiento afecte ms de la tercera parte de la piel que cubre
la mama.
La biopsia muestra invasin de los linfticos subdrmicos.
Este cuadro se puede confundir con infeccin.
Se debe tratar con antibiticos por 2 semanas, si no cede se debe realizar biopsia, ya que las metstasis
ocurren temprano y ampliamente
Por esto el Ca inflamatorio resulta raramente curable. El tratamiento es con quimioterapia (ya que se
considera enfermedad diseminada desde un principio), y luego ciruga (mastectoma total ms
vaciamiento axilar).
En este caso, considerando el pobre pronstico de esta enfermedad, se debe iniciar un esquema agresivo
de quimioterapia combinada, seguido de manejo locoregional.
La hormonoterapia puede mejorar inicialmente la respuesta en tumores con receptores hormonales
positivos.

Enfermedad de Paget
La lesin fundamental es un carcinoma intraluminal, generalmente bien diferenciado y multicntrico en
el pezn y los conductos mamarios.
Hay infiltracin del epitelio del pezn, pero los cambios microscpicos en esta zona por lo general son
mnimos y a veces no se puede palpar una masa tumoral.
Con frecuencia el primer sntoma es una sensacin de escozor o ardor en el pezn, acompaado de
erosin superficial o ulceracin. El diagnostico se establece mediante biopsia de la erosin.
Corresponde al 1% de los Ca de Mama.
Todo eccema del pezon, que no sana luego de un tratamiento habitual (descartar micosis, lactancia) debe
ser biopsiado con el fin de descartar que se trate de un Paget (derivar)

18.- Cmo es el tratamiento de un cncer de mama.

Cancer in situ
o Mastectoma total o parcial
o Radioterapia
o Tamoxifeno si el estudio de receptores es positivo

Cncer invasor
o Mastectoma total
o Mastectoma parcial + radioterapia
o Vaciamiento axilar

Terapia coadyuvante
El objetivo es prolongar la sobrevida libre de enfermedad con una calidad de vida aceptable

Quimioterapia

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o Tumores > 2 cm
o Compromiso Ganglionar

Radioterapia
o Tumor > 5 cm Pared torcica
o Ganglios (+) Pared torcica y supraclavicular
o Mastectoma parcial a la mama residual

Tamoxifeno
o Cuando hay estudio de receptores positivo

Ablacin ovrica
o En mujeres premenopausicas

JONY=)

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19.- Cul es la sobrevida con tratamiento

Las tasas de sobrevida relativa para mujeres diagnosticadas con cancer de mama son:

88% a los 5 aos del diagnostico.

80% a los 10 aos.
71% a los 15 aos.
63% a los 20 aos

20.- Cmo se hace el seguimiento

21.- A quines y cundo se indica mamografa

Mamografa y Examen Fsico de Mama, a mujeres asintomticas de 40 aos y ms, con uno o ms de los
siguientes factores de riesgo:

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JONY=)

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Antecedente de cncer de mama lnea materna.

Antecedentes de histologa premaligna de la mama (hiperplasias atpicas,cncer lobulillar in situ)
Acude con estudio de mutaciones genticas (BRCA1 BRCA2).
Terapia de reemplazo hormonal por 5 aos y ms.

1) Mujeres asintomticas previo al inicio de terapia hormonal de reemplazo.

2) Mamografa a todas las mujeres sintomticas menores de 30 aos con examen Fsico de Mama
sospechoso de probable patologa maligna.
3) Todas las personas que concurren con Mamografa y/o Ecotomografa mamaria sospechosas.
4) Mujeres de 50 aos con mamografa sospechosa (BIRADS 4 o BIRADS 5) por Examen de Medicina
Preventiva.

22.- A quines cubre el auge por cncer de mama

Tratamiento:
Se realiza en el nivel terciario e incluye ciruga, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia, segn
protocolo.

Garantas de acceso
Toda mujer > 15 aos con sospecha de probable patologa mamaria maligna tendr acceso a una
mamografa bilateral previa a la evaluacin con especialista.
Los casos con sospecha fundada confirmarn diagnstico con biopsia y estudio histolgico.
Los casos confirmados accedern a tratamiento segn protocolo.

Garantas de oportunidad
Toda caso con sospecha clnica de cncer de mama ser evaluada por especialista del nivel secundario
(gineclogo o cirujano) en un plazo mximo de 30 das desde la fecha de derivacin, previa realizacin de
una mamografa.
Plazos de Atencin a cumplir: Los casos confirmados iniciaran tratamiento segn protocolo en un plazo
mximo de 60 das desde evaluacin por especialista (ingreso a UPM).
Sern condiciones de excepcin para el cumplimiento de las garantas anteriormente descritas:
Pacientes con patologas mdicas y/o siquitricas con contraindicacin de procedimientos diagnsticos o
teraputicos.
Inasistencia de la paciente a los controles y consultas predefinidas.
Rechazo de paciente y/o familia a procedimientos diagnsticos y/o teraputicos.

JONY=)

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Patologa esofgica Maligna

1.- ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS
4 Tumor del tubo digestivo. Detrs del colon, recto y estmago. Se presenta principalmente en mayores
de 60 aos siendo el promedio de 69
La ubicacin ms frecuente en nuestra serie y en el pas es en el tercio medio (55%). La incidencia es ms
frecuente en el sexo masculino en proporcin de 2:1. En el 44% se asocia a tabaquismo y en el 35% a
alcoholismo, estando presente ambos factores en un 25% de los casos. El 40% de los pacientes tienen
asociadas enfermedades crnicas que limitan cualquier tratamiento.
Segn los patrones de crecimiento, puede ser: vegetante (60%), ulcerativo (25%) e infiltrante (15%)
Metstasis a distancia ms frecuentes son a hgado, pulmn y hueso. En el 75% de los casos hay ganglios
metastticos al momento del diagnstico.
SUPERVIVENCIA a 5 aos: 8-15 %

2.- CUALES SON LOS DIFERENTES TIPOS DE CANCER DE ESOFAGO

CARCINOMA EPIDERMOIDE 70%

o Etapificar con TAC
Anaplsico 10 %
ADENOCARCINOMA 20%
o Tto: esofagogastrectoma
o Mismo tipo del ca. gstrico
OTROS

3.- CUAL ES LA CLINICA

El cuadro clnico puede ser poco caracterstico al
principio de la enfermedad. El inicio de la
enfermedad es insidioso.
1.
2.
3.
4.
5.

Disfagia: lgica y progresiva.

Perdida de peso
Odinofagia
Sialorrea
Dolor Retroesternal: sntoma tardo e
implica
invasin
a
estructuras
extraesofgicas.
6. Hemorragias: Hematemesis y melenas.

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COMPLICACIONES:

Fstula Traqueo esofgica: en casos avanzados.

Disfona
Tos
Ronquera
Neumonas por aspiracin
Edema en esclavina

4.- CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO

Los factores que se asocian a mayor riesgo de CE son:
1. Ingestin de alcohol. Hay un riesgo 18 veces mayor en la poblacin que refiere ingesta alcohlica,
especialmente de alta gradacin.
2. Tabaquismo. El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo 5 veces con respecto a los no fumadores.
La combinacin cigarrillo-alcohol, aumenta 44 veces el riesgo.
3. Patologas asociadas:
a. Sndrome de Barrett.: 0,8% de riesgo de adenocarcinoma
b. Acalasia.
c. Esofagitis custica.
4. Otras condiciones. Bajo ndice de nutricin, alimentos contaminados con hongos del gnero
geotriclinium, alimentos muy calientes, la radioterapia previa, sndrome de Plummer-Vinson con
divertculos esofgicos y la tylosis.

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5.- COMO SE HACE EL ESTUDIO

El diagnstico se hace con endoscopia y biopsia. Si existe una estenosis que oculte la zona neoplasica para
tomar biopsia confirmatorias se dilata y nuevamente se biopsia. Se puede complementar con
Esofagograma.
Rx Torax, y TAC de trax, exmenes generales y ECG.
Diagnostico de la neoplasia
Rx. de transito (92% exactitud): Persitaltismo anormal, irregularidad de mucosa, constriccin
anular.
Endoscopia y Biopsia: Confirmatorio en 94- 96% de los casos.
Estatificacin
Eco endoscpica, TAC de abdomen y trax, y RNM

6.- COMO SE TRATA EL CA DE TERCIO SUPERIOR

El tratamiento de los ca. De esfago de crvix, es similar a los tu. De cabeza y cuello. La mayora va a
radioterapia. Ocasionalmente son quirrgicos.

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Para efectos de clasificacin de este cncer, el

esfago ha sido dividido en tres regiones:
cervical, torcica y abdominal. El esfago cervical
se extiende desde el esfnter cricofarngeo hasta
el manubrio esternal. El torcico se subdivide en:
tercio superior, hasta el arco artico, otro tercio
hasta la vena pulmonar inferior y el inferior hasta
el esfnter esofgico inferior, incluyendo, por lo
tanto, el esfago abdominal.
Los segmentos: cervical y tercio superior
torcico, invaden hacia la trquea y el nervio
recurrente; en el tercio medio torcico puede
existir compromiso artico, de carina y de
bronquios fuente, y en el tercio inferior se
pueden invadir fascia prevertebral, aorta
descendente y diafragma.
Se utiliza radio y quimioterapia como tratamiento
primario, por corresponder a un tumor de alto
riesgo, aunque se puede realizar esofagectoma
cuando el tumor corresponde a un estadio T1S o
T1, si no invade la trquea o los vasos.
Esfago cervical:
T1S - T1
T2
T3

Ciruga
Quimio + RTP
Ciruga de rescate
Quimioterapia + RT

ACCESOS OPERATORIOS:
1/3 CERVICAL :

- Cervical y abdominal
- Torascoscopa (exceresis ganglionar)

7.- COMO SE TRATA EL CA DE TERCIO INFERIOR

Los de tercio inferio de torax y de esfago abdominal se debe intentar reseccin con esofaguectomia y
ascenso gstrico.
Reseccin. Debe incluir un adecuado lmite proximal y distal ms remocin de los ganglios regionales. En
los tumores del esfago inferior se incluye reseccin del cardias y de los ganglios del tronco celaco. Esta
reseccin puede realizarse va transhiatal (tcnica asistida, video asistido o laparoscpica), que est
indicada especialmente para tumores ubicados en ese segmento.
Reconstruccin. Esfago-gastro-anastomosis, indicada especialmente para tumores del tercio medio
inferior, posee el gran riesgo de fstula (14% de los pacientes) y alta mortalidad (cercana al 80%). El
ascenso gstrico hasta el cuello, por cervicotoma y anastomosis a nivel cervical, tiene mayor incidencia
de fstula anastomsica (38%), pero con escaso riesgo de mortalidad postoperatoria.

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8.- COMO SE TRATA EL CA DE TERCIO MEDIO

Los de torax tercio medio y superior se debera intentar reseccin curativa con esofaguectoma y ascenso
gstrico,
En caso de tumores de 1/3 medio o supracarinales de reseccin se efecta por va transtorcica abierta o
toracoscpica. Para la reconstruccin del trnsito digestivo se efecta un ascenso del estmago
tubulizado con esfago gastroanastomosis de preferencia a nivel cervical, aunque un grupo de autores lo
realizan en el mediastino alto.
ESOFAGO TORACICO (tercio medio e inferior ) :
T1S - T1
Ciruga de Radical
T2 - T3- N RTP

Quimio preoperatorio
Ciruga de rescate

1/3 MEDIO e INFERIOR

- Toracotoma derecha y laparatoma o

- Esofaguectoma transmediastinal

9.- QUE TIPO DE ALTERNATIVAS PALIATIVAS EXISTEN

Un paciente es candidato a ciruga con intencin curativa si:
1. Localizacin : de esfago cervical con radioterapia, rara vez ciruga, es decir generalemte
paliativo.
2. Edad se dice que mayor de 75 aos no es candidato a ciruga curativa ( con toracotoma)
3. Estado fisilgico:con VEF 1 menor de 1,25 lt, o fraccin de eyeccin menos de 40% no es buen
candidato a ciruga curativa.
4. Estado clnico:si existe paralisis del recurrente, Sndrome de Horner, Dolor espinal, paralisi del
diafragma, formacin de fstulas, perdida importante del apetito, derrame pleural maligno, tumor
de ms de 9 cm, deformacin del eje esofgico, perdida de peso de ms del 20%, adenopatas
grandes al TAC, se supone que estara fuera de posibilidad curativa.
5. Evaluacin intraoperatoria: Invasin o metstasis.
Aquellos en que no se pueda ofrecer terapia curativa se les puede ofrecer palicin
Y puede ser Ciruga ( esofaguectoma transhiatal sin toracotoma, gastrostoms, yeyunostoma )), quimioradioterapia, dilatacin endoscpica, laser, prtesis esofgica.

Radioterapia
La radioterapia puede lograr paliacin con respuesta objetiva en aproximadamente el 50% de los casos;
curacin ha sido comunicada en pocos pacientes.
Radioterapia y ciruga. Algunos han pensado que la radioterapia preoperatoria podra mejorar los
resultados.
Radioterapia, quimioterapia y ciruga. Algunos protocolos han sido diseados con la combinacin de
radioterapia, y luego con el uso de quimioterapia.

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Reseccin Paliativa:
o Cito reduccin
o Evitar la afagia
Tcnica de By-Pass: Muchos autores sugieren efectuar un bypass con estmago o colon en casos
de cncer irresecable, pero la mortalidad publicada es alta y la sobrevida no justifica este
procedimiento
Gastrostoma o enterostoma de alimentacin: Actualmente se puede efectuar gastrostoma
endoscpica y quirrgica, pero sus indicaciones es cada vez menor.
Intubacin Transtumoral: Si bien no mejoran sobrevida, son un gran aporte en mejorar la calidad
de vida del paciente, al permitir ingerir alimentos. Tanto las colocadas por va quirrgica o
endoscpica pueden presentar complicaciones como perforacin, fisuracin, dislocacin, oclusin
y hemorragia
Tratamiento con lser

Entre los tratamientos paliativos que ocupan un lugar destacado se encuentran los procedimientos
endoscpicos. Los ms utilizados son las dilataciones sucesivas que permiten mantener la va oral,
alcoholizacin de los tumores, endoprtesis rgidas y autoexpandibles que han experimentado un gran
desarrollo en los ltimos aos por la baja morbimortalidad y facilidad en la instalacin. Otras alternativas
con las que no tenemos experiencia en nuestro pas es la fotocoagulacin con laser El objetivo de estos
tratamientos paliativos es mantener la va oral para la alimentacin con una mejor calidad de vida y la
sobrevida obtenida vara en un promedio de 6 a 8 meses.

10.- CUANDO SE ESCOJE UNA ALTERNATIVA PALIATIVA

Un 70 % de los pacientes no tiene indicacin de reseccin esofgica, ya sea por la extensin del tumor (>
5 cm), que compromete todo el lumen y pared esofgica, con invasin ms all de su adventicia, y a los
rganos vecinos, especialmente en aquellos tumores ubicados en el tercio medio, o bien por metstasis
linfticas a distancia o parenquimatosis, especial en pulmn. En estos casos se debe efectuar algn
procedimiento paliativo.
Criterios de inoperabilidad:

Metstasis a distancia
Parlisis de cuerdas.
Infiltracion Traqueobronquial
5-9 cm en 1/3 superior y medio

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Esofagitis por custicos

1.- Qu es
Es la inflamacin de la mucosa esofgica provocada por la ingestin de custicos (Por custico se conoce a
toda sustancia que, teniendo un comportamiento tpicamente lesional en la puerta de entrada, va a
producir la destruccin de los tejidos expuestos al atacar a las membranas celulares, causando una
necrosis. Pueden ser cidos o lcalis)

2.- Cules son las causas

Las principales causas identificadas son: la bsqueda de terminar con su propia vida, conductas
psiquitricas, ingestas involuntarias, en nios de manera accidental.

3.- Qu diferencia hay entre la lesin de nio y adulto.

En los adultos, la ingestin de casticos sucede principalmente como un acto suicida y, por tanto las
lesiones provocadas en la mucosa esofgica tiende a ser de mayor severidad. Por el contrario, en los
nios, en quienes la ingestin de custicos generalmente es accidental, las lesiones esofgicas severas son
raras y la evolucin a largo plazo es buena.

4.- qu tipos de custicos existen y que diferencia en su fisiopatologa existe.

cidos y lcalis

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Los cidos producen una necrosis por coagulacin proteica, con prdida de agua, formndose una escara
firme y protectora que dificulta en parte la penetracin, salvo en concentraciones elevadas.
Los lcalis provocan una necrosis por licuefaccin, con desnaturalizacin de las protenas, saponificacin
de las grasas y trombosis capilares. La retencin de agua que provoca aumenta la quemadura por
hidratacin. Estas reacciones favorecen la profundizacin de las lesiones.
Es ms frecuente que los cidos se relacionen con lesiones gstricas que los lcalis, pero en la realidad los
lcalis tambin originan severas lesiones gstricas, ya que con el espasmo pilrico asociado retienen la
sustancia custica en la cavidad gstrica incrementndose la lesin.

5.- Qu fases se pueden constatar en la injuria por custicos a nivel del esfago
Se puede distinguir 4 fases evolutivas:
a. 1 fase. Del 1 al 3er da; es cuando se produce la necrosis con saponificacin, trombosis vascular
e intensa reaccin inflamatoria de la mucosa esofgica. Por eso en esta fase debe efectuarse el
diagnstico, sentar el pronstico e iniciar las medidas teraputicas.
b. 2 fase. Del 3er al 5 da; est caracterizada por la ulceracin.
c. 3 fase. Del 6 al 14 da; se inician los fenmenos reparadores; el edema inflamatorio es
sustituido por tejido de granulacin. En este momento la pared es muy dbil y no debe ser
manipulada para evitar complicaciones
d. 4 fase. Del 15 al 30 da; aunque puede prolongarse hasta el 45 da; se va consolidando la
cicatrizacin y es aqu cuando se establece la estenosis esofgica y cuando estara indicado el
inicio de las dilataciones. Cuanto ms grave es la quemadura, antes aparece la estenosis.

6.- Cul es la clnica

El espectro sintomtico es amplio y oscila desde casos asintomticos a situaciones que comprometen la
vida del enfermo. En general, la presencia de sialorrea, odinofagia y dificultad para la deglucin se asocia
a la presencia de edema, ulceracin y seudomembranas en el paladar, vula y orofaringe. La presencia de
disfona, ronquera o estridor sugieren edema de glotis, haciendo obligada la laringoscopia. Sntomas que
sugieren afectacin esofgica son la disfagia, odinofagia y hematemesis. stos pueden aparecer de modo
precoz o unas horas despus del accidente. La presencia de dolor en epigastrio, nuseas y vmitos con o
sin sangre sugiere afectacin gstrica. La perforacin constituye la forma de expresin habitual en las
quemaduras de tercer grado. Debe sospecharse cuando el paciente muestra: dolor torcico intenso,
disnea, taquipnea o estridor; evidencia de enfisema subcutneo; shock de rpida evolucin o signos
peritoneales. El reconocimiento de estos sntomas resulta crucial, haciendo obligado el concurso del
cirujano. Se han comunicado otras formas evolutivas igualmente graves, como la aparicin de una fstula
traqueoesofagoartica con hematemesis masiva, necrosis gangrenosa duodenoclica, esofagitis
necrotizante (black esophagus), fallo heptico fulminante, as como graves alteraciones mentales,
neumona por aspiracin, coma y acidosis metablica. La necrosis traqueal representa la causa ms
frecuente de muerte tras la ingestin de lcalis, en tanto que la perforacin gstrica con peritonitis y
acidosis metablica condicionan el mayor nmero de fallecimientos tras la ingestin de cidos.
Los casos que sobreviven al episodio agudo pueden desarrollar una estenosis del esfago. Ello suele
ocurrir hacia la segunda-tercera semana, despus de una fase latente de reparacin. Otros casos se
vuelven sintomticos algunos meses o aos despus. El riesgo de desarrollar carcinoma escamoso a largo

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MANUAL DE CIRUGA

plazo es 1.000-3.000 veces superior al de la poblacin normal. La mayora de las lesiones ocurren en la
carina. Su pronstico es ms favorable, debido, probablemente, a la mayor precocidad de los sntomas
(estenosis previa) y a la edad ms joven de los pacientes. El tiempo medio de latencia entre el accidente y
el desarrollo de un cncer es de 40 aos.

7.- Cul es el tratamiento inicial y

8.- Cul es el enfoque teraputico (diagrama de flujo)

9.- Por qu se hace una esofagoscopa

Numerosos informes coinciden en sealar la escasa sensibilidad de los sntomas y signos para predecir el
grado e intensidad de las lesiones. La esofagoscopa permite soslayar este inconveniente, y constituye el
"patrn oro" para delimitar la topografa, extensin y gravedad de las lesiones. Las tres preguntas bsicas
son:

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En qu momento debe realizarse la exploracin?;

Es un procedimiento seguro?, y
Cmo deben informarse los hallazgos?

Respecto a la primera cuestin, existe consenso en que la endoscopia debe realizarse tan pronto como sea
posible (< 24 horas), una vez descartada la perforacin y estabilizada la condicin hemodinmica. La
intubacin orotraqueal se reserva para los pacientes con distress respiratorio o edema de glotis. En el
resto, slo est indicada una sedacin consciente. Respecto a la seguridad del procedimiento, el uso de
endoscopios flexibles permite realizar una exploracin completa con elevados niveles de eficacia y
seguridad, incluso cuando se efecta en pacientes con lesiones ms graves (IIb y IIIa). Aunque existen
opiniones contrarias, no es imprescindible suspender la exploracin tras visualizar un rea focal de
necrosis. Sin embargo, deben extremarse las precauciones cuando se aprecian extensas reas de mucosa
decolorada y negruzca o la luz del esfago se halla totalmente obliterada por el edema. En esta situacin
es preferible demorar la exploracin 48 horas. Los autores con mayor experiencia informan que la
endoscopia es segura entre las 6 y las 96 horas. Sin embargo, durante la fase de reparacin cicatrizal (515 das), resulta desaconsejable por el riesgo incrementado de perforacin.

10.- Cundo hay que dilatar un esfago que sufri una quemadura por custicos.
Es universalmente aceptado que el tratamiento inicial de las estenosis secundarias a causticacin
esofgica debe estar basado en la dilatacin esofgica.
Se recomiendan iniciar las dilataciones despus de la 3 semana poscausticacin. Existen nuevas y
numerosas tcnicas de dilatacin, pero preferimos las dilataciones con gua por su seguridad y bajo riesgo
de perforacin.
En nios se utilizan dilataciones retrgradas o antergradas con los dilatadores de Tucker o con
dilatadores tipo Savary-Gilliard, Rehbein o American Dilatation System.
En adultos se han obtenido buenos resultados con la dilatacin con baln neumtico.
La experiencia del mdico que realiza la dilatacin es ms importante que el tipo de dilatador utilizado, y
as, cuanto mayor experiencia se adquiere con un sistema, menos complicaciones se presentan y son
tambin menores las indicaciones de ciruga.
El ritmo y la periodicidad de las dilataciones varan en funcin de la tolerancia clnica y de la reaparicin
de la disfagia. Se recomienda iniciar las dilataciones despus de la tercera semana posquemadura y
practicar una dilatacin semanal durante 3-4 semanas consecutivas y a continuacin a demanda,
dependiendo del grado de disfagia.

11.- Cundo se hace una esofagogastrectoma.

La ciruga representa la medida ms eficaz para rescatar a los pacientes en situacin dramtica o a
aquellos en quienes la naturaleza de la lesin sugiere un curso complicado. Tal es el caso de los que
exhiben graves complicaciones del tracto respiratorio, perforacin, hemorragia gastrointestinal masiva o
extensa esofagitis necrotizante. La tcnica de eleccin es la gastrectoma total con esofaguectoma
subtotal, mediante un stripping , a travs de un doble abordaje cervical y abdominal transdiafragmtico,

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cierre del mun duodenal, yeyunostoma de alimentacin y drenajes supramesoclicos y mediastnicos.

Esta tcnica comporta buenos resultados y una menor morbimortalidad.

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Patologia esofgica benigna

1.- CUALES SON LAS PATOLOGIAS ESOFAGICAS BENIGNAS
Las patologas quirrgicas que afectan al esfago corresponden a:

Reflujo gastroesofgico
Hernia del hiato esofgico
Trastornos de la motilidad esofgica
Divertculos esofgicos
Tumores benignos del esfago
Ruptura o perforacin esofgica

2.- CUANTO MIDE EL ESOFAGO Y DESDE DONDE COMIENZA DE LA

ARCADA DENTARIA

El esfago es un tubo muscular de 25 a 30 cm de largo, que comienza a nivel de C6 y termina a nivel de

T11.
Comienza a 15- 16cm de la arcada dentaria, donde se encuentra el cartlago cricoides, que corresponde al
primer estrechamiento esofgico (esfnter faringe- esofgico). Presenta otros 2 estrechamientos: a nivel
del arco artico (compresin de ste y bronquio izquierdo), a los 27cm de la arcada; a nivel del hiato
esofgico (esfnter gastroesofgico), 40 a 42cm aproximadamente de la arcada dentaria.

JONY=)

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3.- CUAL ES LA EPIDEMIOLOGIA DEL RGE

En la poblacin general, aproximadamente un 15% sufre pirosis una vez al mes, 14% una vez al mes, y un
7% diariamente. En el estudio internacional DIGEST se estim que la prevalencia de sntomas de RGE es
un 7,7%
Su prevalencia es de alrededor de 15 a 20%, por lo tanto es un problema frecuente, que puede generar
importantes complicaciones.
La recurrencia del RGE es de un 100% al suspender el tratamiento mdico, y de un 5 a un 15% a los 5
aos posterior a ciruga.

4.- A QUE SE LE DENOMINA RGE PATOLOGICO

El reflujo gastroesofgico patolgico es la presencia anormal de contenido gstrico con repercusiones
sobre la calidad de vida y con consecuencias clnicas. Definido en forma simple el reflujo gastroesofgico
patolgico es la consecuencia de la excesiva exposicin del esfago al contenido gstrico.
Existen mltiples clasificaciones de la Enfermedad por RGE basadas en criterios endoscpicos que, en
sntesis, estratifican la gravedad de la ERGE en funcin de que no exista esofagitis, sea leve (erosiones en
la porcin distal poco extensas), moderada (erosiones ms extensas en sentido circunferencial y/o
longitudinal) y grave (complicaciones).
En la prctica, se define como: aquel RGE que produce cambios inflamatorios; 3 veces por semana; existe
dao de mucosa; sintomticos (> 3 veces por semana)

5.- CUAL ES LA FISIOPATOLOGIA DE LA PRESENCIA DE RGE

El RGE posee mltiples etiologas:
1)
2)
3)
4)
5)

Disminucin del tono del EEI o su posicin

retraso del vaciamiento gstrico;
aumento de la presin intraabdominal;
insuficiencia motora del esfago (clearence esofgico)
iatrognico.

Todas estas causas llevan a un mayor tiempo de exposicin frente al jugo gstrico, lo que llevara a los
sntomas y las complicaciones del RGE patolgico
La cantidad o la frecuencia con que se presenta el reflujo no guarda relacin con la severidad del cuadro o
sus consecuencias. El nivel de pH si se relaciona directamente con la gravedad

6.- CUAL ES LA CLINICA DEL RGE PATOLOGICO

Lo usual es la presencia de pirosis retroesternal (sntoma especfico de RGE: 95%), acompaado de
sensacin de acidez y regurgitacin. Otros sntomas son menos frecuentes e inespecficos, como dispepsia
o flatulencia. Puede haber sntomas faringolarngeos y respiratorios, pero debe demostrarse que su causa
es el reflujo, para efectuar el tratamiento correspondiente.

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Se puede encontrar sntomas extradigestivos como tos crnica, neumona recurrente, especialmente si es
apical, aspiracin nocturna recidivante, y regurgitacin postural.
Cuando a presin del esfnter esofgico inferior desciende de los 5 mmHg el 95% de los pacientes
presentar reflujo

7.- DE QUE SE PUEDE COMPLICAR EL RGEP

Hemorragia
Estenosis esofgica: debe descartarse malignidad.
Acortamiento del esfago
Ulceracin, perforacin
Esfago de Barret
Alteracin de la motilidad
Anillo de Schatzki: Banda de contricin formada por mucosa y submucosa en la unin
gastroesofgica. Es asintomtica si el anillo es > 12mm.
Aspiracin pulmonar
Laringitis crnica
caries

8.- COMO SE ESTUDIA EL RGEP

Lo primero que hay que considerar es que el diagnstico de RGE es clnico.
Primero se recomienda tratamiento sintomtico ocasional medico y antiacicidos ocasionales a pacientes
que clnicamente no haga sospechar complicaciones y pocos sntoma. Entre 8 a 12 semanas.
Si los sntomas persisten o recurren fcilmente, o la clnica sugiere complicaciones o sintomatologa muy
intensa se procede a endoscopa con biopsia para detectar grado de severidad y complicaciones.
Se trata luego con Inhibidores de la bomba de protn todos, por 6 a 12 semanas y se para.
Si los sntoma persisten durante el tratamiento, si recurren rpidamente despus del tratatmiento
(dentro de las 4 semanas) o tienen complicaciones ( esofagitis) que no curan despus del tratamiento se
realiza estudio con manometra y phmetria de 24 horas y/o monitorizacin de reflujo de bilis para ver si
es subsidiario de ciruga antirreflujo.
El gold estndar para su diagnstico es la pHmetra de 24 horas

9.- CUAL ES LA PROBABILIDAD DE UN PACIENTE CON RGEP DE TENER

BARRETT Y CANCER
La probabilidad de presentar esfago de barret corresponde a un 3-4%
0,8% de incidencia anual de ADENOCARCINOMA en paciente adulto con Barrett

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MANUAL DE CIRUGA

10.- CUAL ES EL TRATAMIENTO MEDICO PARA EL RGE

Medidas de autocuidado:
o Evitar que las comidas sean copiosas.
o Evitar el sobrepeso.
o Evitar el tabaco.
o Evitar las bebidas alcohlicas.
o Evitar las bebidas carbonatadas, con cafena, ctricos y zumos.
o Evitar el ejercicio fsico intenso si le desencadena sntomas.
o Dormir con la cabecera elevada y/o sobre el lado izquierdo en caso de predominio
nocturno de los sntomas.
o Evitar el decbito las 2-3 horas que siguen a las comidas para disminuir la exposicin
cida del esfago en caso de predominio nocturno de los sntomas.
o Evitar en lo posible los medicamentos que desencadenan el reflujo
Tratamiento farmacolgico: El tratamiento en omeprazol o sus derivados por 4-6 semanas y si no
responde realizar endoscopa

11.- CUAL ES EL TRATAMIENTO QUIRURGICO Y CUANDO SE INDICA

Incompetencia esfnter esofgico inferior

o Pr <6mmhg
o longitud < 2cm
o longitud Esofago abdominal < 1cm
Paciente joven y defecto EEI
Esofagitis sintomtica con falla de tratamiento mdico
Esofagitis complicada
o (ulcera, estenosis, hemorragia)

Solo se operan pacientes con RGE en que se demuestra incompetencia del EEI ya que en otro caso no se
logra beneficio

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Tcnicas quirrgicas:

Fundoplicatura de Nissen 360 es la mejor.o Diseccin del esfago abdominal por extensin de 6 cms.
o Cierre del hiato esofgico
o Apertura del epipln menor del 1/3 superior de la c. menor.
o Liberacin de la cara posterior del fondo gstrico.
o Plicatura con caras ant. y post. del fondo gstrico

Complicacion: Sndrome de atrapamiento de aire post Nissen

FPN Laparoscpica.Gastroplicatura endoscpica: similar al Nissen, pero a travs de sutura y clipaje

Transmisin de radiofrecuencia a la UGE
Ablacin de haces nerviosos vagales y estimulacin de fibrosis con engrosamiento muscular
Implante de biopolmeros en la zona del EEI

12.- QUE ES EL ESOFAGO DE BARRET Y COMO SE TRATA

Condicin donde se remplaza el epitelio escamoso del esfago distal por metaplasia intestinal. Para que
se considere metaplasia intestinal debe tener clulas caliciformes a la histologa. Se diferencia Barret
largo y Barret corto bajo el lmite de 3cm de largo.
Tratamiento:

Tto RGE asociado

o Vigilancia endoscpica para displasia:
 bajo y alto grado (cada 6 meses el 1er ao y luego cada 3 aos)
Cuando existe displasia severa o focos de adenocarcinoma:
o Esofaguectomia
o Terapia endoscopica
o Reseccion endoscopica de la mucosa
o Vigilacia endoscopica

13.- CUALES SON LAS HERNIAS DEL HIATO

Protrusin de cualquier estructura no esofgica a
travs del hiato esofgico, cuyo contenido
abdominal est cubierto por un saco peritoneal.
Generalmente de naturaleza adquirida.

Causas

Aumento de la presin intraabdominal que

empuja los rganos hacia el trax,
Atrofia o debilidad de los pilares
diafragmticos y de la membrana freno
esofgica
Combinacin de ambos factores.

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

Clasificacin:

Tipo I: Por deslizamiento (90%). UGE 2cm por encima del diafragma o ms.
Tipo II: Paraesofagica: fondo gstrico se hernia a lo largo del esfago. UGE en posicin normal
(sintomtica)
Tipo III: Combinacin Tipo I y II
Tipo IV: Contiene otros rganos

14.- COMO SE TRATAN

Tipo I: Ciruga electiva cuando se asocia a RGE patolgico (hernia + disfagia)

Tipo II, III y IV: siempre quirrgica (hernia paraesofgica siempre quirrgica).

20-30% complicaciones catastrficas

15.- COMO SE DIAGNOSTICAN

Radiolgico: Identificacin de la UGE > 2 cm por encima del hiato.
Endoscpico:

Identificacin de la UGE > 2 cm por encima del hiato

Visin en retroflexin.

Manomtrico: Dos zonas de alta presin: EEI y diafragma (poco sensible)

Y las radiografias simple o contarastadas que pueden identificar hernia grandes especialmente las
paraesofagicas. Tambien lo hacen el TAC.

14.- CUALES SON LOS DIFERENTES DIVERTICULOS ESOFAGICOS

Clasificacin

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Por origen:
o Congnitos (mltiples, mediotorcicos).
o Adquiridos: por pulsin.
Por localizacin:
o Faringoesofgicos (Zenker) (el ms frecuente y ms grande)
o Epibrnquicos o mediotorcicos
o Epifrnicos.
Por patogenia:
o Pulsin: Zenker, Epifrnicos, intramurales.
o Traccin: Epibrnquicos.

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2012

15.- Causas de disfagia

Causas intrnsecas:
Cncer de esfago
Cncer gstrico
Esofagitis pptica
Anillos contrctiles
Espasmo difuso esofgico
Acalasia
Divertculo de Zenker
Esclerodermia
Hernia hiatal paraesofgica
Histeria
Alteraciones deglutivas neurolgicas (AVE,
etc)

Compresin extrnseca:
Espondilitis cervical.
Osteofitos
Abscesos y masas retrofaringea
Aumento glndula tiroide.
Compresin vascular.
Masas mediastnicas
Hematomas y fibrosis.
Tu pancretico.

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

16.- CUALES SON LOS DIFERENTES ALTERACIONES MOTORAS DEL

ESOFAGO
CLASIFICACIN (Dr. Tapia):
1. Esfinter esofgico hipertensivo: presin en esfnter esofgico inferior >40-45mmHg. Se
diagnostica mediante manometra y se trata mdicamente con inyecciones de toxina botulnica o
relajante muscular.
2. Sd. Cascanueces: Es diagnstico diferencial de infarto ya que produce los mismos sntomas. Se
diagnostica mediante manometra y se trata con relajantes musculares, antidepresivos,
benzodiacepinas o quirrgicamente con dilatacin del EEI
3. Espasmo esofgico difuso: Tambin puede simular un IAM. Se diagnostica mediante manometra
o endoscopa
4. Acalasia: Falta de relajacin del EEI y aperistalsis esofgica probablemente por disminucin
acusada de las clulas del plexo parasimptico en el plexo mientrico. El diagnstico se
realiza con manometra (gold estndar) y el tratamiento es sintomtico en un inicio y
quirrgico si no responde. Presenta disfagia ilgica. Puede complicarse con:
o Cncer escamoso (10%)
o Tos nocturna
o aspiracin
(Dr Astete)

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2012

Perforacin esofgica
1)

QUE ES UNA PERFORACIN ESOFGICA

Una perforacin es la presencia de un orificio a travs del cual los contenidos del esfago pueden pasar al
mediastino, el rea alrededor del trax, lo cual a menudo ocasiona infeccin de ste o mediastinitis.
Es una verdadera emergencia, ya que es grave y tiene alta morbi-mortalidad.
Es toda aqulla patologa que afecta al esfago y eventualmente a otros rganos relacionados
anatmicamente con l, como la va area, la aorta, la cavidad pleural, el mediastino y la cavidad
abdominal, que se produce como consecuencia de una injuria interna y/o externa, capaz de producir
alteraciones locales y/o sistmicas graves que exigen del mdico un diagnstico oportuno y un
tratamiento urgente y acertado.

2)

EPIDEMIOLOGIA (poco frecuente, diversas presentaciones)

Morbilidad asociada a esta patologa es de aprox. 40 %, siendo las patologas ms frecuentes:

mediastinitis, neumona, distress respiratorio y filtraciones persistentes.
Mortalidad: etiologa, localizacin y demora afectan el pronstico de la enfermedad, siendo el
ltimo parmetro el ms determinante.
Hay variacin segn la etiologa, peor pronstico Sd de Boerhaave con mortalidad entre 20 y 75%.
Perforaciones tratadas dp de las primeras 24 hrs duplicaran su mortalidad.
La tasa de mortalidad general vara entre 4 a 44% , en la chile promedia 21%, mortalidad ha
disminuido por mejor manejo de pcte crtico.

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3)

MANUAL DE CIRUGA

CAUSAS

La causa ms comn es la PERFORACIN IATROGNICA, secundaria a intrumentalizacin endoscpica.

Otras causas son:

Rotura espontnea
Traumatismo secundario a ingestin de cuerpo extrao
Poco frecuentes: tumores, ingestin de casticos, lesin por medicamentos retenidos, esofagitis
severa, intubacin endotraqueal difcil, tiroidectoma.

4)
RIESGO
DE
ENDOSCOPICA.

PERFORACIN

EN

EDA

DILATACIN

Esofagoscopa rgida riesgo va de 0,1 a 0,4% de perforacin.

Esofagoscopa con endoscopio flexible vara entre 0,006 a 0,06%, aumenta el riesgo si se utiliza con fines
teraputicos.
Perforacin con baln hidrosttico es de 0,3%.
La dilatacin en acalasia tiene riesgo mayor estimado entre 2 a 6%. Tambin es alto el riesgo en ciertas
situaciones clnicas como estenosis por irradiacin y malignas, teniendo riesgo aprox de 10%.

5)

MICOSIS ESOFAGICA EN PERFORACIN ESOFGICA

Se puede producir mediastinitos o neumona mictica, derrame pleural incluso empiema.

6)

SD de BAERHAAVE

ruptura espontnea del esfago que ocurre sobre todo como consecuencia de vmitos forzados y arcadas.
Se produce por barotrauma secundario a aumento rpido de la presin intraabdominal ( que puede llegar
a 200 mmhg), que en ausencia de realajo del EES se transmite al esfago torcico.

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7)

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CLINICA

Depende de 3 factores:

localizacin
tamao de la lesin (en relacin con el contenido filtrado a los tejidos circulantes)
tiempo de evolucin
TRIADA CLSICA: DOLOR, FIEBRE Y PRESENCIA DE AIRE SUBCUTANEO O MEDISTNICO.

Dolor sntoma ms fcte, pte en 70 a 90% de los pctes.

Perforaciones cervicales: dolor cervical, disfagia y odinofagia.
El cuello est doloroso a la palpacin y oralmente se encuentra aire subcutneo, que en 60% se detecta
por palapacin y 95% por radiologa.
Perforaciones torcicas: dolor epigastrico, retroesternal o lateralizado al lado de la perforacin.
Las complicaciones respiratorias son comunes siendo el derrame pleural el ms fcte, pudiendo provocar
disnea y empiema pleural. Se desarrolla sepsis en forma temprana, que puede evolucionar a falla
multiorgnica.
Triada de Mackler para el Dg de rotura espontnea consiste en : dolor torcico, vmitos, enfisema
subcutneo ( solo se pta en 50%) de los casos.
Perforaciones abdominales: epigastralgia que se irradia al dorso y hombro izquierdo, junto con signos de
irritacin peritoneal.
Importante alto indice de sospecha, presentacin variable.

8)

QUE PORCENTAJE SON POR CUERPOS EXTRAOS

En la U de chile aprox 35%.

9)

EXAMENES QUE AYUDAN EN DIAGNSTICO

50% pctes tiene historia atipica o son asintomticos

sospechar en pctes que se realizan endoscopias que ptan fiebre o sntoma inusual posterior al
procedimiento.
Estudio radiolgico es la clave para diagnstico.
Rx trax- estudios radiolgicos con contraste- TAC
El TAC de torax puede ser til en pacientes con estudio inicial negativo. Realiza Dg si se observa aire en
mediastino, abscesos adyacentes al esfago o comunicacin esfago-mediastino.

JONY=)

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10)

MANUAL DE CIRUGA

QUE SE VE EN LA RX

SE puede ver enfisema subcutneo, neumomediastino o niveles hidoaereos mediastinitos.

Tb puede sugerir Dg ensanchamiento mediastnico, neumotorax, derrame pleural o infiltrados
pulmonares.
Rx Puede ser negativa si se hace muy precoz, ya que para que aparezca enfisema mediastnico debe pasar
aprox 1 hora.

11)

QUE PORCENTAJE RX SON NORMALES

Al menos 10 % de las RX

12)

que porcentaje hay neumomediastino

13) QUE ES ESOFAGOGRAMA Y COMO SE HACE

serie de radiografas tomadas para examinar el esfago, el estmago y el intestino delgado., Es el estudio
radiolgico funcional y dinmico del esfago por va antergrada.
Se utilizan proyecciones oblicuas OAD en bipedestacin para lograr la mejor incidencia del rayo y evitar
la superposicin de la columna con el corazn. Las proyecciones se realizan en decbito en el caso de
varices esofgicas, ya que esta posicin permite un relleno ms completo del contraste, especialmente en
su parte proximal, haciendo que la columna de bario fluya en contra de la gravedad. El decbito se utiliza
de forma sistemtica para la demostracin de las distensiones producidas por la varices de las venas
esofgicas, ya que en dicha posicin el relleno de las varices es mejor debido al flujo sanguneo en contra
de la gravedad. Cuando aumenta la presin venosa, por ejemplo en una espiracin completa o mediante la
maniobra de Valsalva, el llenado de varices es ms completo. En general, el rayo incidir a la altura de la
5 o 6 vrtebra dorsal, en funcin de la posicin del contraste.
Estas radiografas se toman luego de que la persona ha ingerido bario, el cual aparece en las placas
radiografcas.
El bario diluido se recomienda debido a que delimita mejor la mucosa esofgica, siendo ms sensible para
detectar pqas filtraciones. Se dice que entre 20 a 50% de perforaciones no demostradas con agentes
hidrosolubles pueden ser demostradas con bario. Ptan 10% de falsos negativos, que se minimiza en
decubito lateral derecho, ya que endentece el paso del medio de contraste, evidenciandose las
filtraciones ms pequeas.

14)

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EN QUE CASOS SIRVE EL AZUL DE METILENO

JONY=)

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15)

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QUE UBICACIN EN EL ESOFAGO TIENE LA PE

Cervicales
Torcica
Abdominales

Frecuencia es la siguiente las cervicales entre 18-38% ;las torcicas del 40-81% y las abdominales del 340%
Puede ubicarse en cualquier sitio del esfago; sin embargo, el estrechamiento proximal a nivel del
cartlago cricoideo y msculo cricofarngeo, es el sitio ms frecuentemente lesionado, lo que se debe a un
cambio de direccin del rgano a este nivel, con tendencia a formarse un repliegue mucoso transverso y
posterior que cierra el lmen y suele confundir al endoscopista. La lesin se produce generalmente en la
cara posterior de la unin faringo-esofgica, en la zona conocida como tringulo de la Liner, donde la
pared es ms dbil, y el paso del instrumento encuentra la resistencia propia del esfnter cricofarngeo.
El segundo lugar ms afectado es la porcin baja del esfago, a ceflico del hiato diafragmtico debido a
la frecuente presencia de patologa con necesidad de ser biopsiadas y/o dilatadas, en esta regin. Las
perforaciones yatrognicas en la parte media y en el segmento abdominal del esfago son menos
frecuentes, sin embargo se pueden producir durante la diseccin quirrgica del esfago abdominal, en
ciruga antirreflujo, de la acalasia, de la vagotoma superselectiva u otras

16)

TRATAMIENTO

Objetivos son

prevenir y detener la filtracin

Eliminar y controlar la infeccin
Mantener el estado nutricional
Restaurar la integridad y continuidad del tracto digestivo

Existe tto medico y Qx

17)

CUANDO SE HACE TTO MDICO

La dificultad del manejo mdico reside en predecir que perforaciones se mantendrn contenidas y cuales
progresarn.
Quedan excluidos:

pacientes que ptan perforacin libre al espacio pleural o al abdomen

neumotorax
falla respiratoria
obstruccin distal a la perforacin de cualquier etiologa

JONY=)

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Criterios para manejo conservador:

Perforaciones intramurales
Perforacin detectada en forma precoz, o si es en forma tarda, que est circunscrita
Perforacin transmural no ubicada en el abdomen, contenida en el mediastino y que drena sin
alteraciones al esfago
Perforacin que no est asociada con obstruccin esofgica o cncer
Sntomas mnimos y evidencia clinica de sepsis.
Contar con exmenes radiolgicos en forma expedita ( Rx contrastada, TAC)
Contar con el apoyo de cirujano especialista en el tema.

Tratamiento:

Restriccin completa de aportes va oral

Nutricin parenteral total
Antibiticos de alto espectro ( aerobios y anaerobios)
Bloqueadores de la secrecin cida

Aporte oral se reinicia entre los 7 y 10 das segn resultado de los estudios de contraste de control.
Estos pacientes requieren repetidas y continuas evaluaciones para confirmar que se cumplen los criterios
para mantener la terapia conservadora y que cualquier cambio en el cuadro clnico (signos de sepsis) o
falta de mejora quirrgica.

18)

CUANDO SE UTILIZA TTO QX

Decisin quirrgica se basa en:

19)

Localizacin de la lesin
Presencia de patologa esofgica previa
Magnitud de la contaminacin
Viabilidad del esfago
Estado gral del pcte.

QUE TIPOS DE TTO QX SE PUEDE HACER

Localizacin cervical generalmente con drenaje paracervical es suficiente

Localizacin en el segmento traco-abdominal se asocia a mayor riesgo de sepsis, por lo que gralmnete
requiere resolucin Qx.
La presencia de patologa esofgica previa orienta a realizar una reseccin esofgica con reconstruccin
inmediata, si las condiciones lo permiten, o reconstruccin posterior siempre debe hacerse reparacin
primaria independiente de tipo evolucin.
Todo tejido mediastinito esofgico desvitalizado debe ser retirado y slo anastomosar mucosa,
submucosa y muscular.

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2012

En caso de lesin esofgica extensa con necrosis transmural en presencia d patologa esofgica previa (
megaesofago, carcinoma, lesin por custica, estenosis significativa imposible de dilatar y acalasia G3 o 4)
se recomienda ESOFAGECTOMIA.
Pacientes inestables hemodinamicamente se recomienda exclusin y desviacin esofgica, que consiste
en esofagostoma cervical (fistula salival), cierre esfago distal y gastrostoma descompresiva con
yeyunostoma de alimentacin.
Alternativa a la exclusin y deviacin es la colocacin de un tubo T de drenaje, consiguiendo creacin de
fstula esfago- cutnea controlada.
Cnceres irresecables se recomienda uso de stent intraluminales.
Stent flexibles cubiertos para manejo perforaciones esofagica sin contexto maligno.

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

Peritonitis y sepsis
1.- Qu es la peritonitis
La contaminacin microbiana de la cavidad peritoneal se denomina peritonitis o infeccin intrabdominal
y se clasifica de acuerdo con su causa.

2.- Qu es bacteremia
Bacteriemia es la presencia de bacterias viables en sangre, detectada mediante hemocultivo.

3.- Qu es septicemia
El trmino "septicemia" ha sido utilizado en la literatura mdica como sinnimo tanto de bacteriemia
como de sepsis grave pero ya no debe usarse

4.- Qu es SIRS
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS): Es la respuesta hipermetablica del hospedero a
una infeccin, necrosis y otras causas. definido como aquel cuadro clnico que se caracteriza por
presentar al menos dos de los siguientes criterios:

Temperatura >38 C < 36 C;

Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto;
Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto PaCO2 < 32 mm Hg;
Recuento de leucocitos > 12.000 por mm3 < 4.000 por mm3 ms de 10% de elementos
inmaduros.

Conceptualmente ste traduce una participacin activa del husped frente a procesos que coaccionan
destruccin celular o ante la invasin por organismos patgenos. Hoy sabemos que el husped es capaz
de montar una respuesta activa, inespecfica frente a injurias de origen infeccioso o no infeccioso,
liberando sustancias que actuando en forma local son responsables de mantener la homeostasis, pero en
caso de ser sobrepasadas son capaces de inducir una respuesta sistmica desencadenando cuadros de
SRIS, sepsis o shock

5.- Qu es Falla orgnica mltiple

MODS: Sndrome de disfuncin mltiple de rganos. Precediendo al fallo multiorgnico, y
acompandolo, existe un estado hipermetablico, donde se consumen sustratos energticos en forma
desproporcionada a la utilidad del trabajo realizado.

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6.- Qu es sepsis y shock sptico

Sepsis cuando el SIRS es el resultado de una infeccin confirmada.
Desde el punto de vista funcional entendemos por shock, aquella condicin en que existe una falla del
sistema circulatorio para mantener una perfusin adecuada que satisfaga las demandas de oxgeno y
otros nutrientes de los tejidos.
Desde el punto de vista clnico, la Conferencia de Consenso de 1991, establece criterios bien precisos para
el diagnstico de shock sptico, entendiendo como tal a aquel cuadro de sepsis que curse con hipotensin
(Presin arterial sistlica < 90 mm Hg cada de ms de 40 mm Hg con respecto a la basal en ausencia de
otras causas conocidas de hipotensin), resistente a la administracin de fluidos y que se acompae de
signos clnicos de mala perfusin (acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado de conciencia, etc.).
Aquellos pacientes que se encuentren bajo terapia inotrpica o vasopresora pueden no presentar
hipotensin al momento de la medicin.
Desde el punto de vista fisiopatolgico debemos considerar que en el shock sptico (al igual que en otros
tipos de shock), las manifestaciones clnicas y de laboratorio estarn determinadas por el
comportamiento de los tres principales factores que influyen en el patrn hemodinmico del enfermo: la
pre-carga, la contractilidad y la post-carga.

7.- Una clasificacin de las infecciones intraabdominales

(La del Schwartz est buena pero extensa, la idea es saber mas o menos cual es la diferencia entre
primaria, secundaria , terciaria, las raras y abscesos )

Peritonitinis bacteriana primaria

ocurre cuando invaden micrbios los confines habitualmente estriles de la cavidad peritoneal por
diseminacin o inoculacin directa. Este proceso es ms comn en sujetos que retiene grandes cantidades
de lquido peritoneal por ascitis y enfermos que se tratan de insuficiencia renal mediante dilisis
peritoneal. De manera invariable, dichas infecciones son monomicrobianas y rara vez requieren una
intervencin quirrgica. El diagnstico se establece a travs de la identificacin de los factores de riesgo
comentados, el examen fsico que revela hipersensibilidad y defensa difusa sin datos localizados, ausencia
de neumoperitoneo en radiografas simples de abdomen y de pie, presencia de ms de 100 gb/ml y
bacterias con una morfologa nica en la tincin de gram del lquido obtenido mediante paracentesis.
Cultivos subsecuentes muestran la presencia de E. coli, K. pneumoniae, neumococos, estreptococos,
enterococos o C. albicans, aunque pueden causarla muchos patgenos diferentes.

Peritonitis bacteriana secundaria

es consecutiva a una contaminacin de la cavidad peritoneal por perforacin o inflamacin e infecciones
graves de un rgano intrabdominal. Los ejemplos incluyen apendicitis, perforacin de cualquier porcin
del tubo digestivo o diverticulitis. El tratamiento efectivo requiere controlar el origen para resecar el
rgano afectado, desbridamiento de tejido necrtico, y administracin de antibiticos dirigidos contra
aerobios y anaerobios. Tasa de mortalidad 5 a 6%.

Peritonitis Terciaria
Es ms comn en personas con inmunosupresin en quienes las defensas del husped peritoneales no
eliminan o aslan con efectividad la infeccin peritoneal microbiana secundaria inicial. Es posible

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

identificar microorganismos como enterococcus faecalis y faecium, Staphylococcis epidermidis, C.

albicans y Pseudomonas aeruginosas, casi siempre combinados, y pueden seleccionarse con base en su
falta de respuesta al rgimen inicial de antibiticos y una disminucin de la actividad de las defensas del
husped. Tasa de mortalidad mayor de 50%.

Absceso Intrabdominal
La mayora se diagnstica con efectividad mediante tcnicas de imagen tomogrgicas. La intervencin
quirrgica se reserva para los pacientes que tiene mltiples abscesos, aquellos cuyos abscesos se
encuentran cerca de estructuras vitales y cuyo drenaje percutneo sera peligroso y en los enfermos que
se identifica una fuente constante de contaminacin (ej. Escape entrico).

Peritonitis Bacteriana Espontnea

Esta complicacin ocurre casi exclusivamente en pacientes cirrticos, en ausencia de foco intrabdominal.
La va de contaminacin es hematgena. Tambin pueden observarse en nios con sindrome nefrtico, en
hepatitis virales graves, en ascitis por insuficiencia cardaca, en metstasis hepticas mltiples y en
carcinomatosis peritoneal.

Peritonitis en la Enfermedad Inflamatoria Plvica

Es secundaria a la contaminacin de la cavidad peritoneal a partir de una infeccin del aparato genital
femenino y, en 3/4 partes de los casos, los microorganismos causales son la Neisseria Gonorrhae, la
Chlamydia Trachomatis o ambos. Como tratamiento, habitualmente mdico, se ha propuesto diversas
combinaciones de antibiticos, entre ellas, la asociacin de doxicilina y cefazolina se han sido muy tiles.

Peritonitis Tuberculosa
Es secundaria a una localizacin extrapulmonar de la infeccin tuberculosa, y hoy en da se observa, con
mayor frecuencia, en portadores de HIV+. Su tratamiento es mdico y especfico para las tuberculosis en
general.

Otras Peritonitis poco frecuentes

Se han descrito peritonitis mictica por Cndida Albicans en pacientes inmunodeprimidos y/o sometidos
a prolongados tratamientos antibiticos de amplio espectro. Vas de contaminacin son los catteres y
drenajes. Peritonitis parasitarias en hidatidosis, esquistosomiasis, oxyuriasis, amebiasis y
estrongiloidiasis, siendo la peritontis por hidatidosis ms frecuente en nuestro pas. Las peritonitis
granulomatosas, como resultado de la respuesta inflamatoria peritoneal a una gran variedad de estmulos
como agentes infecciosos (micobacterias, hongos y parsitos) o cuerpos extraos (bario, polvos de talco o
almidn procedentes de guantes quirrgicos, fibras de celulosa de gasas, paos o delantales). La
peritonitis puede ser una manifestacin clnica, aunque poco comn, del lupus eritematoso sistmico y
otras enfermedades del mesnquima y corresponde a la poliserositis que acompaa a estas
enfermedades. La peritonitib encapsulante, sindrome poco frecuente caracterizado por engrosamiento y
retraccin del peritoneo con adherencias masivas, que da lugar a la formacin de un tejido fibroso, el cual
engloba las asas del intestino delgado.

8.- Clnica de peritonitis

El dolor es el sntoma ms frecuente e importante, si bien puede ser poco relevante en pacientes muy
jvenes, en ancianos, psicticos o en enfermos tratados con glucocorticoides. Su localizacin se relaciona
con la enfermedad causal y con el carcter difuso o localizado de la inflamacin, de forma que en el

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primer caso se extiende a todo el abdomen y en el segundo se limita al rea afectada. A este sntoma suele
asociarse distensin abdominal, anorexia, nuseas, vmitos y constipacin, an cuando hay casos que
pueden presentarse con diarrea irritativa. El dolor empeora con los movimientos y con la respiracin por
lo que es frecuente encontrar al paciente inmvil, con ausencia de respiracin abdominal y con las
rodillas flexionadas. Generalmente hay fiebre de 38 - 40C, taquicardia, polipnea, oliguria, facie
hipocrtica caracterstica de rasgos afilados, sudoracin ligosa y fra, mucosas y axilas secas e
hipotensin. En las peritonitis generalizadas el shock suele estar presente. Los rudos intestinales estn
muy disminuidos o ausentes, existe acentuada sensibilidad abdominal, contractura muscular involuntaria
y dolor a la descompresin brusca del abdomen (Signo de Blumberg +). La exploracin fsica debe
completarse con el examen rectal y vaginal, para detectar sensibilidad o masas en la regin pelviana, y
con la bsqueda de los signos del psoas, obturadores y aductores.

9.- Estudio y laboratorio que ayude al diagnstico de peritonitis

El laboratorio muestra leucocitosis, con marcada neutrofilia y formas juveniles, hemoconcentracin y
acidosis metablica, en la radiografa de abdomen simple ( de pie y en decbito ) suele existir dilatacin
de asas intestinales con niveles hidroareos. En caso de perforacin se encuentra pneumoperitoneo en el
60 - 75% de los enfermos. En otros pacientes puede demostrarse la presencia de lquido libre peritoneal y
hallazgos compatibles con absceso intrabdominal. En estos casos la ecotomografa y la TAC tienen un rol
importante, tanto del punto de vista diagnstico como teraputico, en algunos casos, al permitir la
puncin percutnea para aspirar o instalar un catter de drenaje. Igualmente, permiten dirigir una
puncin abdominal diagnstica. Si existen dudas del diagnstico, el anlisis del lavado peritoneal con 1
litro de solucin salina puede ayudar a confirmar la existencia de peritonitis. El 2 - 15% de todas las
ascitis infectadas son peritonitis secundarias y en consecuencia, potencialmente quirrgicas. El
diagnstico diferencial con la peritonitis bacteriana espontnea (primaria) de la cirrosis heptica suele
ser difcil de realizar, basndose exclusivamente en datos clnicos. La presencia de un lquido asctico
notablemente neutrfilo (>10000/mm3), el carcter polimicrobiano de la infeccin, una concentracin de
protenas totales (< 50 mgrs/dl) y el umento de la LDH (> 250 U/ml o superior a los valores sricos) son
datos de gran utilidad a favor de la peritonitis secundaria.

10.- Tratamiento de peritonitis primaria, secundaria (en especial las

postoperatorias ) y terciarias.
Peritonitis Primaria
El tratamiento consiste en la administracin del antibitico que sea sensible el microorganismo; 14-21
das de tto.

Peritonitis Secundaria
El tratamiento fundamental de la peritonitis bacteriana secundaria es la intervencin quirrgica, que
debe hacerse lo antes posible una vez reanimado el paciente. Para ello se repondr adecuadamente la
volemia, se corregirn las alteraciones electrolticas y del estado cido-bsico, se estabilizarn las
funciones circulatorias y respiratorias y se monitorizarn rigurosamente las constantes vitales. A ello se
aadir la aspiracin nasogstrica por sonda para reducir la distensin abdominal y el leo. La
administracin de antibiticos debe iniciarse de forma precoz. Clsicamente se ha utilizado la
combinacin de antibiticos de amplio espectro frente a los grmenes aerobios gramnegativos con
aminoglucsidos y frente a los anaerobios con metronidazol o clindamicina. La aparicin de nuevos y
eficaes antibiticos como cefalosporinas de tercera generacin, ureidopenicilinas, carbapnicos

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(tienamicina), monolactmicos (aztreonam) y quinolonas, ha permitido otras alternativas teraputicas

mediante su administracin aislada o en combinacin con los antibiticos anteriores, segn la gravedad y
la bacteriologa de cada caso. Como tratamiento adyuvante se recomienda nutricin parentenal y lavados
peritoneales, aunque no existen trabajos controlados que hayan mostrado su eficacia. A pesar de estos
adelantos, la peritonitis secundaria tiene una elevada morbimortalidad. Los factores que influyen en la
supervivencia son la edad, el estado general del paciente, la demora en la intervencin quirrgica y el
lugar de la perforacin. La mortalidad por perforacin libre del colon se sita entre el 20 y el 40%,
mientras que la debida a una perforacin ulcerosa es inferior al 10%. La formas graves de peritonitis con
falla multiorgnica tienen una mortalidad del 50 - 70%.

Peritonitis Terciaria
Tratamiento antibitico de amplio espectro y luego segn sensibilidad.

11.- Qu es un absceso intraabdominal

Un absceso intraabdominal (AIA) es una coleccin lquida infectada al interior de la cavidad abdominal.
Perforaciones del tracto gastrointestinal, complicaciones post operatorias, traumas penetrantes, e
infecciones del tracto genito urinario se describen como las causas ms comunes.

12.- Ubicacin de los abscesos intrabdominales (del Schwartz )

Abscesos Hepticos
Abscesos Esplnicos
Absceso Pancretico

13.- Clnica de ellos

Abscesos hepticos: Dolor en el cuadrante derecho superior del abdomen, fiebre y algunas veces
ictericia. En pacientes con sntomas crnicos es posible observar fiebre y prdida de peso con
fatiga progresiva.
Absceso Esplnico: las manifestaciones clnicas incluyen fiebre, dolor en el cuadrante superior
izquierdo, leucocitosis y esplenomegalia casi en un tercio de los pacientes.
Absceso Pancretico: Aparece 2 a 6 semanas despus del inicio de un cuadro de pancreatitis

14 .- Estudio de ellos

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Abscesos hepticos: Ecografa delinea una masa qustica en el hgado, a menudo con mltiples
tabicaciones complejas o con propiedades de lquido heterogneo. TC masa hipodensa compleja
con realce perifrico.
Absceso Esplnico: El diagnstico se confirma mediante ultrasonido o un estudio de TC, que tiene
una sensibilidad y especificidad cercana al 95%.
Absceso Pancretico: Se estudia con TAC

JONY=)

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15.- Alternativas de tratamiento

Abscesos hepticos: El tto antimicrobiano debe ser emprico, basado en la cusa de la infeccin
primaria por los resultados del cultivo despus de aspirar el absceso. La aspiracin percutnea es
eficaz en 80 a 90% de los pacientes, pero si fracasa ser necesario el drenaje quirrgico
laparoscpico o abierto.
Absceso Esplnico: Tratamiento antibitico de amplio espectro y luego se ajusta segn resultado
de antibiograma, el tratamiento se contina por 14 das. La ciruga de eleccin es la
esplenectoma, pero los drenajes percutneos o abiertos son opciones para enfermos que no
toleran la intervencin.
Absceso Pancretico: Drenaje externo, sea que se establezca por mtodos quirrgicos o con un
catter percutneo.

16.- Flora bacteriana posible en las peritonitis y abscesos, y tipos de antibiticos

en principio a usar.
Peritonitis Primaria: Cultivos subsecuentes muestran la presencia de E. coli, K. pneumoniae,
neumococos, estreptococos, enterococos o C. albicans, aunque pueden causarla muchos patgenos
diferentes.
Peritonitis Secundaria: La peritonitis consecutiva a la perforacin del tracto digestivo es siempre, con
excepcin de la causada por rotura de la vescula biliar, una infeccin polimicrobiana constituida por
grmenes aerobios y anaerobios gramnegativos. Las bacterias aerobias aisladas con mayor frecuencia son
Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, pseudomonas y Enterococos, mientras que entre las anaerobias se
incluyen Bacteroides fragilis y melaninogenicus y Clostridium perfringens.
Clsicamente se ha utilizado la combinacin de antibiticos de amplio espectro frente a los grmenes
aerobios gramnegativos con aminoglucsidos y frente a los anaerobios con metronidazol o clindamicina.
Peritonitis Terciaria: Es posible identificar microorganismos como enterococcus faecalis y faecium,
Staphylococcis epidermidis, C. albicans y Pseudomonas aeruginosas
Abscesos: Flora similar a peritonitis secundaria.
Clsicamente se ha utilizado la combinacin de antibiticos de amplio espectro frente a los grmenes
aerobios gramnegativos con aminoglucsidos y frente a los anaerobios con metronidazol o clindamicina.

17.- Manejo del shock sptico

La valoracin del sujeto en shock sptico comienza con una estimacin de la propiedad de las vas
respiratorias y la ventilacin. Los individuos con embotamiento graves y los enfermos cuyo trabajo
respiratorio es excesivo requieren intubacin y ventilacin para evitar un colapso respiratorio.
Debido a que la vasodilatacin y reduccin de la resistencia perifrica total pueden producir hipotensin,
es esencial reanimar con lquidos y restablecer el volumen circulatorio mediante soluciones salinas
equilibradas. Deben elegirse de manera cuidadosa antibiticos empricos con base en los patgenos ms
probables ( bacilos gramnegativos, cocos grampositivos y anaerobios), una vez que se disponen los datos
del cultivo deben seleccionarse los antibiticos que cubran los grmenes causales. Los antibiticos

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MANUAL DE CIRUGA

intravenosos no son suficientes para tratar de manera apropiada el episodio infeccioso cuando existen
acumulaciones de lquido infectadas, cuerpos extraos infectados tejido desvitalizado. Estas situaciones
tal vez requieran mltiples operaciones para asegurar una higiene y cicatrizacin de la herida.
Casi todos los sujetos spticos tiene una fisiologa hiperdinmica con gasto cardaco supranormal y
resistencia vascular sistmica baja. En ocasiones, los enfermos spticos tiene una fisiologa hiperdinmica
con gasto cardaco bajo a pesar de la reanimacin de volumen e incluso el apoyo vasopresor. Este grupo
tiene una mortalidad elevada.
En pacientes que desarrollen insuficiencia suprarrenal se recomienda Hidrocortisona 50 mg una dosis
aislada. Estudios ms recientes recomiendan Hidrocortisona 50 mg c/ 6 hrs ev + fludrocortisona 50g x
da vo por 7 das.
Manejo con insulina cristalina de hiperglicemia.
Cuando la presin arterial no responde al aporte de volumen se debe usar drogas vasopresoras.

18.- Dosis de Dopamina en sus diferentes niveles (de acuerdo al ACLS )

1-5 g/kg/minuto (diurtica)

5-10 g/kg/minuto (dosis cardacas)
10-20 g/kg/minuto (dosis vasopresoras)

ml/hora = gamas x 60 x peso

(concentracin)
Para una preparacin de 400 mg /250 cc (ampolla de 200 mg):
Dosis en ml/hora ( o ugotas/min) = Dosis x Kg X 0,0375
Si la dilucin es mayor 400 mg en 500 se debe duplicar el resultado.

1 0 0 JONY=)

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Shock
1.- Definicin
Inadecuada pefusion del tejido y oxigenacin.

2.- Qu tipos de shock existen

Cardiogenico, neurogenico, septico, hipovolemico

3.- Cul es el ms frecuente ypor qu

La hemorragia (shock hipovolemico) es la causa mas comun en el paciente traumatizado.

4.- Cules son las manifestaciones ms frecuentes del shock

La taquicardia es la manifestacion mas precoz y medible, vasocontriccion progresiva cutanea , visceral y
muscular con el objetivo de conservar el flujo sanguineo cerebral renal y del corazon.
*cualquier paciente herido frio y taquicardico: shock hasta demostrar lo cotrario.

5.- Qu es la presin de pulso.

PAS-PAD

6.- En un shock hipovolmico qu porcentaje de prdida de volumen puede ser

contenido por los mecanismos compensatoros sin qu haya una disminucin de
la PA
Los mecanismos compensatorios pueden evitar la caida mesurable de la presion sistolica hasta un 30%
de volumen de sangre perdido.

7.- Por qu un anciano puede no manifestar taquicardia

Estos pacientes ancianos tienen una respuesta cardiaca limitada al estimulo de catecolaminas. Ademas
pueden encontrarse con medicamentos que pueden inhibir esta respuesta (betabloqueadores). La
presencia de un marcapaso puede tambien limitar la capacidad de aumentar el ritmo del corazon.

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8.- Por qu el hematocrito puede ser desorientador para indicar la prdida de

sangre
El uso del hematocrito o concentracion de hemoglobina es irrea para la estimacion de perdida aguda de
sangre. Un aperdida masiva puede producir solo una disminucion leve del hto. Un hto bajo despues de
una lesion: perdida masiva o anemia preexistente. Un hto. Normal no lo descarta.

9.- En un paciente traumatizado cul es la clasificacin de choque ms prctica

Shock hemorragico y Shock no hemorragico.

10.- Qu causas hay de shock hemorrgico

La causa mas comun es la hemorragia. El enfoque primario es detectar y detener la hemorragia.

11.- Qu causas existen de shock cardiognoico

Por una disfuncion miocardica debido a una contusion miocardica, taponade cardiaco, embolia aerea o
(raro) un infarto asociado a la lesion del paciente.

12.- Qu dato amnasnstico es til para sospechar lesin cardiaca

Mecanismo del trauma. Paciente que sufre trauma toraxico por desaceleracion rapida (que choque contra
el volante)

13.- Qu examenes son tiles cuando se sospecha lesin cardiaca.

Todo paciente con trauma toracico debe monitorearse con EKG constante. Un eco FAST

14.- Cmo se diagnostica un taponamiento cardiaco y cmo se diferencia de un

neumotorax a tensin.
Triada de Beck:

ruidos apagados
yugulares ingurgitadas
hipotensin

Se diferencia del neumotorax a tension en el cual no se ausculta murmullo pulmonar en el lado afectado y
ademas hiperresonancia a la percusion.

15.- Qu es un shock neurognico.

Resulta de la lesion extensa del SNC o al cordon espinal.

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16.- Por qu se produce (fisiopatologa )

El traumatismo raquimedular puede producir hipotension debido a la perdida del tono simpatico. La
perdida del tono simpatico produce efectos fisioloicos de hipovolemia.

17.- Cul es la clinica

Hipotension sin taquicardia o vasocontriccion cutanea. No hay presion de pulso disminuida.

18.- En qu caso un TEC puede ser causa de hipotensin

Las lesiones intracraneales aisladas no producen estado de shock.
Puede ocurrir en estados terminales cuando hay disfuncion del bulbo raquideo.

19.- Por qu el neumotorax a tensin produce un estado de shock

El aumento de presion en el neumotorax provoca disminucion del retorno venosos y disminucion del
gasto cardiaco

20.- Por qu el shock sptico es poco frecuente en el trauma

es poco comun pues se debe a una infeccion, y que esta se instale inmediatamente despues de la lesion es
poco comun.

21.- Quienes seran candidatos a shock septico

Puede ocurrir en pacientes con heridas abdominales penetrantes co contaminacion de la cavidad
peritoneal por contenidos intestinales.

22.- Cul es la clnica de shock septico

taquicardia, vasocontriccion periferica, PAS disminuida, debito urinario disminuido, pueden estar
febriles.
Pcte en shock septico precoz : volumen circulante normal, taquicardia moderada, piel rosada y calurosa,
PAS cercana a normal presion de pulso ancha.

23.- Por qu etapas pasa u shock sptico

Precoz y tardio.

24.- Cul es el shock ms frecuente en trauma

El shock hipovolemico.

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25.- Cul es el volumen de sangre de un adulto, adulto obeso y un nio

Adulto es el 7% del peso corporal, en el obeso el 7% del peso ideal, y en el nio 8-9% del peso del cuerpo.

26.- qu factores pueden agravar el pronstico de un shock hemorrgico.

La edad del paciente, la gravedad de la lesion o herida, especial atencion al tipo y ubicacin anatomica, el
lapso de tiempo transcurrido entre la lesion y el comienzo del tto. La terapia con liquidos en el periodo
prehospitalario y la aplicacin del pantalon anti shocke y los medicamentos utilizados en forma cronica.

27.- Cmo se clasifica el shock hemorrgico de acuerdo a la prdida sngunea

Grado I hasta un 15% de perdida de volumen sanguineo

Grado II de 15 a 30% de perdida de volumen sanguineo
Grado III de 30-40% de perdida de volumen sanguineo
Grado IV ms del 40% de perdida de volumen sanguineo.

28.- Cul es la clnica de esos diferentes estados

I: Frec cardiana < 100, Part Normal, P de pulso normal o aumentada,Frec resp 14 a20 Debito
urinario >30ml/hr, estado mental ligeramente ansioso.
II: Frec de pulso>100, Part normal, P de pulso disminuida, frec resp 20-30, Debito urinario 20 a
30ml/hr, SNC Medianamente ansioso.
III: Frec cardiaca >120, Part disminuida, P de pulso disminuida, frec resp 30-40, debito urinario 5
a 15ml/hr, SNC: Ansioso confuso.
IV: Frec cardiaca >140, Part disminuida, P de pulso disminuida, frec resp >35, debito urinario
despreciable, SNC confuso, letargico.

28.- A qu se puede homologar un shock tipo 1

A un paciente que dona una unidad de sangre : 500cc.

29.- Cul es el signo ms precoz de un a prdida sangunea y a que volumen de

prdida se puede asumir
Taquicardia. Puede aparecer con perdidas del 15% en forma minima.

30.- que con secuencias produce la prdida del 50% del volumen sanguneo
Amenaza inmediatamente la vida. Hay taquicardia marcada, disminucion de la presion sistolica y una
estrecha presion de pulso, una presion diastolica no obtenible, un flujo urinario despreciable y un estado
mental deprimido. La piel esta fria y palida. Con ms del 50% el paciente pierde la conciencia,el pulso y la
presion arterial.

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31.-En un shock hemorragico bien reanimado, la pesistencia de l estado de shock

qu traduce ?
Que el paciente sigue sangrando por lo que requiere cirugia de urgencia o que el shock se debe a otra
causa (eg.falla de bomba, etc)

32.- Cunto volumen puede secuestrar un fractura de brazo, muslo y hematoma

retroperitoneal?
Muslo: 1500
Brazo: 750cc
Hematoma: varios litros

33.- con qu volumen de prdida se comienza a producir hipotensin.

Con 30%

34..- Con qu volumen de prdida se comienza a producir compromiso de

conciencia
con >40%

35.- Cul es el tratamiento inicial de un paciente con shock por trauma

Manejo inicial con 2L de suero ringer lactato

36.-Cuntas vias venosas se ponen y de qu tamao a un shock hemorrgico

2 vas venosas perifricas 14 o 16

37.- dnde se ponen estas vias venosas

antebrazo y venas antecubitales.

38.- Cando se puede usar denudacin venosa y aguja intrasea

cuando fallan las primeras se buscan vias centrales. En nios < 6 aos osteoclisis antes q via central

39.- Dnde se puede instalar una va venosa central.

Femoral yugular o subclavia
safena

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MANUAL DE CIRUGA

40.- qu complicaciones puede tener la instacin de unava venosa central.

Iatrogenicas: neumo o hemotorax

41.- Por qu s epide una Rx Torax a un paciente que se le instala una via venosa
central
cuando se instala subclavia o yugular, para comprovar posicion y evaluar posible neumo o hemotorax.

42.- Cunto volumen se aporta en una reanimacin por shock.

Dos litros en bolo luego bolos de 500cc.
Inicio con 40mL/kg en pediatra (revisen porque no estoy seguro)

43.- Qu tipo de solucin se usa para la reanimacin

ringer lactato luego sol salina

44.- Qu complicacin puede tener el uso de solucin fisiolgica

Acidosis
Hipocloremia
edema agudo pulmonar.

45.- Qu es la regla de 3:1

Q por cada 3ml de volumen se debe reponer con 1mL de sangre.

46.- cmo se evala la respuesta a la reanimacin en el shock

Con los mismos parametros q indican q un paciente esta en shco: part y frecuencia cardiaca

47.- Cul es el flujo urinario adecuado en un adulto y un nio.

0.5ml/kg en adulto y 1ml/kg en nios.menor de 1 a 2ml

48.- cmo vara el estado cido base en un paciente con shock

alcalosis resp por taquipnea + acidosis met leve q no requiere tto al inicio.

49.- Cmo se trata la acidosis metablica secundaria a un shock hemorrgico

con fluidos, sangre y considerar qx para manejo hemorragia

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50.- Como se clasifican los pacientes de acuerdo a su respuesta ante la

reanimacin inicial

R rapida
R transitoria
R nula

51.-Cul es la clnica de cada uno xde ellos

Rapida: responde al primer bolo de infusion y puede mantenerse normal despues de este. Las pruebas
cruzadas se toman y se dejan en caso de que se requiera transfusion.(<20%)
Transitoria: paciente responde a la reposicion de fluidos pero una vez que se pasa a fluidos de
mantencion decae su condicion lo que indica perdida continua o reanimacion inadecuada. (20-40%)
NULA o minima: el fracaso de respuesta a la reposicion de fluidos o de sangre determina q debe
realizarse una intervencion quirurgica inmediata para controlar la hemorragia exanguinante.
Recordar posibles fallas de bomba (taponamiento ) aunque es raro. Tambien se debe sospechar posible
shock no hemorragico.

52.- Qu tipo de pacientes se comienza a transfundir sangre

Dependiendo de la respuesta inicial (rapida, transitoria o Nula)

53.- Qu son las pruebas cruzadas

Es una prueba inmunohematolgica cuyo principio es la hemaglutinacin y su objetivo es evitar la
destruccin intravasclar de los hemates en un receptor.
Toman al menos una hora.

54.- En qu tipo de respuesta se prefiere transfusin con sangre con pruebas

cruzadas.
En la rpida

55.- Qu tipo de sangre reutiliza cundo no hay tipo especfico

Grupo O en pcte con hemorragia de exanguinacion.
Grupo O Rh- en mujeres en edad frtil

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MANUAL DE CIRUGA

56.- A qu temperatura se recomienda calentar los sueros. Cmo se calienta la

sangre.
Los cristaloides deben calentarse a 39C
La sangre no puede calentarse ne microondas se hace pasar por calentadores de de liquidos intavenosos.

57.- Cundo o cunto se administra plasma y plaquetas.

15ml/kg plasma, carece de plaquetas pero tiene factores de coagulacion. 200-250cc
Las plaquetas pueden administrarse en sangre fresca completa, concentrado de plaquetas y plasma rico
en plaquetas. Una unidad (30-50ml) de plaquetas aumenta el recuento de 5.000 -10.000. Se indica
plaquetas:

Profilaxis de sangrado espontneo en pacientes con recuento plaquetario bajo 20.000/mm3 y

tiempo de sangra prolongado.
Profilaxis y tratamiento del sangrado excesivo en pacientes con disfuncin plaquetaria conocida.
Terapia de sangrado excesivo en paciente sometida a transfusin masiva y que ha desarrollado
trombocitopenia dilucional.

Por lo general se administran de una sola vez 6 a 10 unidades de concentrados plaquetarios. La dosis
ptima depender, naturalmente, de la causa de la trombicitopenia, del recuento plaquetario inicial, del
nivel que deba alcanzarse, de la presencia de disfuncin plaquetaria, y de la presencia de aloinmunizacin
y otros factores que aumenten la disfuncin plaquetaria.
En general, se administran de acuerdo a los parametros de coagulacion . No se recomienda el uso
rutinario de estos productos a menos que el paciente tenga historia de alguna coagulopatia o este
utilizando farmacos anticoagulantes por alguna razon medica.

58.- Por qu hay coagulopata en pacientes politransfundidos

La transfusion masiva con dilucion de plaquetas y factores de coagulacion, la hipotermia con su efecto
adverso en la agregacion plaquetaria y cascada de la coagulacion son las causas usuales de coagulopatia
en este tipo de pacientes.

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Pie diabtico
1.- Qu es pie diabtico?
El trmino pie diabtico se aplica a una variedad de condiciones patolgicas en el pie de estos pacientes
que en la mayora de los casos se asocia a la presencia de una lcera (ruptura de la barrera cutnea),
frecuentemente plantar. La herida se produce como consecuencia de la interaccin, con diferentes grados
de importancia, de factores neuropticos, vasculares e infecciosos y el roce.

2.- Datos estadsticos de pi diabtico?

Un 8 % a 10% de las personas con diabetes presentar en su vida lesiones del pie.
Un 5% a 10% de los que tienen una lesin ser amputado.
Un 20 % de las hospitalizaciones en pacientes diabticos son por lesiones del pie.
Un 50 % de los amputados volver a amputarse al cabo de 5 aos.
Las lceras son responsables de aproximadamente el 85 % de las amputaciones (Diab Care:
13:513-521,1990).
El 50% de los amputados fallecer dentro de los 3 aos que siguen a la amputacin. (Diabetes en
Amrica 1985).
En el Hospital del Salvador:
o 56% neuroptico
o 33% neuroisqumica
o 11% isqumica pura.
El 60% de ellos se amput durante la hospitalizacin. La enfermedad vascular perifrica es ms
frecuente entre los diabticos que en la poblacin general y contribuye a producir y a agravar
cualquier lesin del pie.
La incidencia de la enfermedad vascular perifrica (EVP) sintomtica en DM ocurre en 21 de cada
1000 personas ao.
La incidencia aumenta con la edad y la duracin de la DM
La incidencia acumulativa a 10 aos de EVP en DM es de 15% y aumenta a un 45% a los 20 aos
del diagnstico (National Diabetes Fact Sheet. Atlanta 1997)

3.- Cules son las bases patolgicas que hacen que el diabtico tenga mayor
riesgo en sus pies?
Neuropata:
Enfermedad vascular: 30 a 40% a la aparicin de lceras, y en mayor medida a la existencia de gangrena
distal, como tambin afectar los mecanismos de cicatrizacin.
Infeccin: El trauma repetido y la infeccin persistente, entre otros, llevan a una actividad proteoltica
mantenida, a lo que se agregan glicosilacin de las protenas de matriz y defectos funcionales de
fibroblastos y neutrfilos propios de la diabetes.
Cicatrizacin

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

4.- Qu dao produce la neuropata?

1. La neuropata sensitiva es el factor que se asocia de manera ms consistente a la aparicin de
lceras en el pie. Entre 60 y 80% de los pacientes con lceras tiene neuropata manifestada por
alteraciones distales tales como parestesias, disestesias hasta anestesia completa, lo que favorece
el trauma repetido.
2. La neuropata autonmica juega un rol significativo en la aparicin de infeccin, disminuyendo las
respuestas vasomotoras y glandulares con la consiguiente alteracin de la hidratacin y
regulacin trmica de la piel, lo que genera cambios en sus caractersticas, tales como sequedad,
resquebrajamiento, edema y fisuras que constituyen puerta de entrada para la infeccin
3. La neuropata motora axonal no es menos importante y contribuye a la aparicin de lceras
plantares, produciendo atrofia muscular y desbalance tendneo que llevan a alteraciones en las
superficies de apoyo plantar.

5.- Dnde se ubican las lceras de los diabticos en sus pies?

La ubicacin de las lesiones en el pie
ocurre de la siguiente manera: (Lavery la
J Foot and Ankle Surg 35:528-531,1996.).

Dedo gordo 30%

Cabeza 1er MTT 22%
Dorso dedo gordo 13%
Cara plantar del dedo medio 10%
Cabeza 5 MTT 9%
Cabeza del 2 6%
Borde externo del pie 4%
Cabeza del 3er y 4 MTT 2%
Taln 1%.

6.- Qu es la artrpoapta de Charcot?

La artropata de Charcot se presenta en alrededor de 2,5% de los diabticos y, con frecuencia, se asocia a
lcera por trauma lo que dificulta an ms el diagnstico diferencial con infeccin.

Artropata global (Charcot), que se define por la existencia de:

subluxacin plantar del tarso
prdida de la concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articulacin
calcneo-astragalina
asociada o no a la luxacin tarsometatarsal.

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Presenta una fase precoz no infecciosa, con eritema y edema, sin cambios radiologicos. Tiene una alta
prevalencia de lcera asociada.

7.- Qu es el mal perforante plantar?

lcera neuroptica
La neuropata motora produce una atrofia de la
musculatura intrnseca del pie y un disbalance
entre la musculatura flexora y extensora con
predominio de esta ltima. Adems de las
deformidades conocidas (dedos "en garra" o "en
martillo"), esto conduce a una prominencia de las
cabezas de los metatarsianos y a un adelgazamiento
de la almohadilla grasa plantar. La neuropata
sensorial vuelve al pie insensible. Las personas que
tienen una sensacin normal en sus pies modifican
la posicin de los mismos cuando existe un
aumento de presin en determinada zona. En el
diabtico con neuropata esto no ocurre as y esta
presin
mantenida
sobre
una
regin
anatmicamente alterada constituye un factor lesivo de primera magnitud. En el pie neuroptico no
ulcerado podemos reconocer las zonas de alta presin por la existencia de callos y regiones
hiperqueratsicas. La neuropata autnoma conduce a una ausencia de sudoracin y a una piel seca que
es menos flexible y por tanto ms susceptible de ulcerarse. En las zonas secas se producen grietas que son
puertas de entrada a la infeccin. Si adems existe un componente isqumico la ulceracin se producir
con mayor rapidez y ser mucho ms resistente al tratamiento mdico.

7.- Qu tipo de enfermedad vascular contribuye a la patologa del pie diabtico

(Micro o macroangiopata)?
Macroangiopatia

8.- Cul es la clnica de la infeccin en un pie diabtico?

Las lceras de pie diabtico infectado en general presentan exudado de mal olor, induracin del tejido,
eritema alrededor de la lcera, calor local y edema. El dolor, la fiebre y el aumento de los glbulos blancos
se asocian con infeccin y no con colonizacin.
Las infecciones del pie constituyen la infeccin de partes blandas ms frecuente en el diabtico y pueden
llevar a osteomielitis, amputacin o a la muerte. El espectro de infecciones va desde la celulitis localizada
a infecciones profundas con fascetis necrotizante y/u osteomielitis. La presencia de inflamacin local,
supuracin o crepitacin indica infeccin, pero su ausencia no la descarta y puede observarse
osteomielitis bajo una lcera no inflamatoria. Por otra parte, la existencia de signos inflamatorios en un
pie no ulcerado puede corresponder a una artropata de Charcot. Sntomas sistmicos como fiebre o
calofros, al igual que leucocitosis, slo se presentan en un tercio de los casos de infeccin.
La hiperglicemia en cambio es comn.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

9.- Dnde se busca la infeccin (inicio) en un pie diabtico?

En ausencia de lceras, el 60% de las infecciones comienza en los espacios interdigitales, seguido de la
regin periungueal en 30% y el restante 10% en otras zonas

10.- Cul es la base fisiopatolgica de mayor infeccin en el pie del diabtico (

REv. Chil INf.)?
La neuropata autonmica puede llevar a artropata de Charcot y juega un rol significativo en la aparicin
de infeccin, disminuyendo las respuestas vasomotoras y glandulares con la consiguiente alteracin de la
hidratacin y regulacin trmica de la piel, lo que genera cambios en sus caractersticas, tales como
sequedad, resquebrajamiento, edema y fisuras que constituyen puerta de entrada para la infeccin.
Neuropata, hipoxia y deficiencias inespecficas del sistema inmune, probablemente en ese orden de
importancia, se combinan para favorecer la aparicin y rpida progresin de la infeccin en el pie
diabtico.

11.- Qu espectro de clnica puede tener un pie diabtico infectado?

Desde la infeccin mictica localizada de la ua hasta infecciones necrozantes severas que amenazan la
extremidad.

12. Cul es la flora de grmenes en un pie diabtico infectado?

Las infecciones superficiales agudas (lcera no complicada, celulitis) adquiridas en la comunidad y sin
tratamiento antibacteriano previo son, en su mayora, monomicrobianas, aislndose principalmente
Staphylococcus aureus y Streptococcus spp.
Las infecciones profundas y/o crnicas son polimicrobianas en ms de 50% de los casos, con
participacin promedio de 2 a 3 agentes. En ellas siempre debe intentarse un diagnstico bacteriolgico
preciso. A las cocceas Gram positivas de las infecciones superficiales, se agregan bacilos Gram negativos
y anaerobios

13.- Cundo y cmo se debe tomar cultivo de un pie diabtico infectado?

Las muestras deben ser obtenidas por curetaje (raspado del tejido de la base de la lcera, despus de
desbridamiento, con hoja de bistur estril) y/o por biopsia de tejidos profundos los cuales deben ser
macerados antes de la siembra. No se recomienda el cultivo cuantitativo de estas muestras.

1 1 2 JONY=)

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14.- En qu consiste la clasificacin de Wagner?

0 Sin lcera
1 lcera no sobrepasa la piel
2 lcera profunda: puede exponer tendones o cpsula articular
3 lcera hasta plano seo
4 Gangrena con o sin celulitis
5 Gangrena extensa que requiere amputacin

15.- Qu rendimiento tiene la radiologa para detectar osteomielitis?

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

16.- Cmo se evala a nivel primario el pie diabtico

17.- Cules son los cuidados del pie en diabticos?

Cuidado Podolgico en Etapa Preulcerativa:

Corte de uas.
Medidas de aseo y cuidado de la piel de los pies.
Exfoliacin y reseccin de queratosis en los puntos de presin y roce anormales.
Correccin de puntos de presin y roce anormal, posiciones digitales anmalas con algunos
elementos de ortesis simples.
Recomendar calzado apropiado.

Cuidado Podolgico en etapa ulcerativa.

Exfoliar hiperqueratosis perilcera.

Lavar con solucin Na Cl 0,9% .
Apsito estril.

1 1 4 JONY=)

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18.-Qu pacientes deben ser derivados de nivel primario a un nivel superior?

Cuando las lceras son profundas, hay celulitis, isquemia o gangrena, lo que en general amenaza la
extremidad, el manejo debe hacerse hospitalizado con debridamientos en pabelln y antimicrobianos
endovenosos por tiempos ms prolongados.
El descontrol metablico es otro elemento a considerar para decidir la hospitalizacin.

19.- Qu esquemas de antibiticos se puede usar par un pie diabtico infectado

y por qu duracin? (AUGE y Rev Chil Inf)
Infecciones leves sin amenaza de amputacin ni riesgo vital.
El manejo puede ser ambulatorio con antimicrobianos orales. Se recomienda monoterapia.

Cefalosporinas de primera generacin, de las cuales la ms utilizada es cefalexina

Clindamicina

Infecciones con amenaza de amputacin.

El tratamiento antibacteriano debe ser de amplio espectro para cubrir la participacin polimicrobiana en
este tipo de infeccin.

Clindamicina + quinolonas
Clindamicina + cefalosporina de 3era generacion
Debe mantenerse por 10 a 14 das en las infecciones leves y moderadas.

En infecciones severas el tratamiento debe mantenerse durante 14 a 21 das o ms segn la evolucin

clnica.

20.- Qu es la colitis seudomembranosa, cmo se diagnostica y se trata?

La colitis pseudomembranosa es una complicacin grave, a menudo mortal, en pacientes que han recibido
tratamiento antibitico o han sido sometidos a una operacin gastrointestinal. Producida por el bacilo
Clostridium difficile , comensal habitual del intestino; produce una toxina que, bajo las condiciones
descritas, es capaz de daar la mucosa del colon. Las condiciones predisponentes tienen que ver, en
general, con el uso excesivo de antibioterapia o con las obstrucciones malignas en que no hay recambio
de la flora intestinal; tambin se mencionan la isquemia intestinal, la enfermedad renal y otras
enfermedades debilitantes, como factores de riesgo, sobre todo si se combinan.
La microscopa de la mucosa hace el diagnstico; es preciso tratar siempre y en forma enrgica, dada la
alta mortalidad de este cuadro, producto del compromiso metablico, la deshidratacin grave con
desequilibrio hidroelectroltico e hipoalbuminemia.
Las complicaciones de la colitis pseudomembranosa son generalmente quirrgicas, entre ellas el
megacolon txico, que siempre se debe buscar activamente en la UTI. HAy que mantener siempre una
actitud de sospecha constante, en relacin con la patologa de tubo digestivo. Todo paciente grave
necesita que sus factores de riesgo se reduzcan al mnimo. Hay que buscar el megacolon txico cuando el
paciente no mejora, a pesar del tratamiento, y su funcin orgnica empeora, porque el cuadro lleva a
septicemia y shock endotxico.

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

El tratamiento de la colitis pseudomembranosa exige el aislamiento del paciente, la suspensin de la

antibioterapia en curso y la correccin de la inestabilidad hemodinmica, para evitar la disfuncin
orgnica. El tratamiento ideal para el Clostridium difficile es la vancomicina y el metronidazol, en especial
este ltimo ya que recientemente se han encontrado cepas resistentes a vancomicina. En general, el
tratamiento da buenos resultados y el paciente mejora.

21.- Cules son las bases de tratamiento de un pie diabtico?

Control de la infeccin, mediante el uso apropiado de antibacterianos. lceras superficiales no infectadas
no ameritan tratamiento antimicrobiano.
Desbridamiento quirrgico.
Descarga de la presin.
Adecuadas coberturas ("dressing").
Reconstruccin vascular.
Amputacin, en pacientes con evolucin desfavorable

22.- Cundo se amputa y a qu nivel? De qu depende el nivel de amputacin?

En la extensa necrosis tisular, o cuando las diversas alternativas teraputicas han fracasado.
Otro motivo para proceder a esta accin inmediata es la compensacin metablica, que no es posible
efectuar de forma correcta en presencia de un foco infeccioso.
S existe trombosis arteriolo-venular que provoca y extiende la infeccin.
Se amputa por sobre el nivel necrtico y se debe eliminar todo el tejido que no sea viable, adems se debe
asegurar que el mun tenga una buena irrigacin.

22.- Cmo se evala una revascularizacin?

Mediante una arteriografa, para asegurarnos de que el by pass tendr un buen lecho receptor.

23.- Qu es el bone probe y qu utilidad tiene?

Golpear con un estilete romo el fondo de la lcera para sentir el hueso tiene valor predictivo

1 1 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Derrame pleural, empiema y

absceso
1.- QU ES UN DERRAME PLEURAL
El derrame pleural se define como la acumulacin anormal de lquido en el espacio pleural.
No se trata de una entidad patolgica sino del resultado de un desequilibrio entre la formacin del lquido
pleural y su reabsorcin. La mayora de las veces es secundario a enfermedad pleural o pulmonar, pero
puede ser causado por enfermedades extrapulmonares (cardiacas, hepticas, renales, pancreticas),
sistmicas (LES, artritis reumatoidea) y neoplsicas (primarias, metastsicas).

2.- Cul es el volumen de fluido plerual que se produce a diario. Dnde se drena
0,1 a 0,2 ml x kg de peso. Para una persona de 75 kg entre 7,5 y 15 ml.
Se produce entre 300 a 1200m x dia.
Se produce a partir de la circulacin sistemica de las arterias arterias intercostales y de las arterias
bronquiales. Drena hacia el sistema linftica hasta llegar a la cava. Tb las celulas mesoteliales extraen una
pekea cantidad de LP

3.- cules son los mecanismos fisiopatolgicos que llevan a producir un derrame
pleural
3. Incremento de la presin hidrosttica capilar, como sucede, por ejemplo, en la insuficiencia
cardiaca congestiva.
4. Disminucin en la presin onctica capilar, como sucede en la hipoalbuminemia severa.
5. Aumento de la permeabilidad capilar, como sucede en procesos inflamatorios o neoplsicos.
6. Disminucin del drenaje linftico: obstruccin por tumor, fibrosis, radiacin, etc.
7. Disminucin de la presin del espacio pleural, como sucede en colapso o atelectasia pulmonar.
8. Paso del lquido peritoneal a travs de los linfticos diafragmticos o por defectos anatmicos
en el diafragma.

4.- Qu clnica produce un derrame pleural

matidez
silencio respiratorio
egofona
soplo espiratorio (soplo peuritico)
en derrames de mucha cuantia puede apreciarse abombamiento del hemitorax comprometido y
retraccin costal unilateral

JONY=)

117

2012

MANUAL DE CIRUGA

4.- Cmo se estudia

rx de torax
tac
ecografa
toracocentesis

5.- Cunto volumen se requiere para diagnstico clnico, Rx, y Ecogfico.

Cuando el LP sobrepasa los 300 ml es posible su deteccin en le xamen fisico.

Rx de torax: es positiva cuando el derrame pleural es superior a 175ml
Ecografia: 84% de sensibilidad para derrames <50 ml

6.- Cmo es la RX en un derrame pleural

se borran los angulos costofrenicos posteriores como primer signo visible en la rx lateral.
Posteriormente se ocupan los angulos costofrenicos alterales visibles en la rx frontal.
Curva de Damoisseau: el derrame adopta un reborde superior cncavo que sube hacia el hueco
axilar
Si existen adherencias el derrame puede adoptar diversas formas que pueden inducir a falsas
imgenes, x ej tumores
Otras veces el derrame puede mantenerse en la zona infrapulmonar, dando una falsa imagen de
ascenso diafragmatico
En los derrames masivos el mediastino puede verse desplazado hacia el lado contrario, a
diferencia de las Atelectasias, en q se ve desplazado hacia el lado alterado

7.- Qu utilidad tiene el TAC.

sirve para evaluar parenquima pulmonar

ayuda a identificar las causas del derrame, x ej neumonas, tumores, mesoteliomas
sirve para diferenciar abcesos de empiemas
especial importancia en describir engrosamientos pleurales sugerentes de mesoteliomas.

8.- Cundo se realiza toracocentesis en un derrame pleural. Qu utilidad tiene

toracocentesis: primer paso para evaluar los derrames

la puncion es mas segura y exitosa si el derrame es superior a 1 cm en una rx de torax en decubito
lateral
segn MBE:
o diagnostico seguro 18%
o diagnostico presunto 56%
o sin diagnostico 26%
la toracocentesis puede servir de diagnostico como de tto aliviano la disnea al disminuir el
volumen

1 1 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

9.- Qu precauciones se debe tener en al toracocentesis

( mximo volumen, cuanto de tener en cm y cundo una pleurostoma)
debe puncionarse bajo anestesia local, en un espacio intercostal sobre el borde superior de la costilla
no extraer ms de 1000 cc x el riesgo de edema pulmonar, con disminucin excesiva de la presin
torcica pericapilar
en empiemas, hemotrax, quilotorax, neoplsicos de rapida reproduccion debe dejarse un tubo conectado
a una trampa de agua para q no entre aire, y asi mantener la pleura libre de liquido
.....pleurostomia.......

10.- En caso de derrames masivos cules pueden ser las causas

67% son malignos

55% de pulmon
25% de mama
los no malignos son: cirrosis, ICC, empeima, TBC, hemotorax

11.- cuales son las contraindicaciones y complicaciones de la toracocentesis

CONTRAINDICACIONES
o
o
o
o
o
o
o

no existen contraindicaciones absolutas

contraindicaciones relativas:
alteraciones hemorragiparas
tratamiento anticoagulante
volumen muy pequeo
ventilacin mecanica
enfermedad cutnea en el sitio de puncion

COMPLICACIONES
o
o
o
o

dolor
neumotorax
bradicardia e hipotension (producido x el reflejo vagal. Se evita poniendo atropina)
infeccion

12.- Se puede suponer etiologa con respecto a la ubicacin del derrame?

Derecho(%)
ICC
Pericarditis
Cirrosis
Pancreatitis
Sd. Meig
Sd. Boerhave

19
3
67
0
71
0

Izquierdo (%)
9
60
17
100
14
100

Bilateral (%)
73
37
17
0
14
0

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

*sd de meig: tumor pelvico con ascitis e hidrotorax q se resuelve con la extraccin del tumor
*sd de boerhave: ruptura espontanea del esofago

13.-Se puede suponer etiologa de acuerdo al aspecto macrocpico del derrame?

Derrame hemtico: maligno

Derrame blanquecino: quilo, colesterol, empiema
Derrame achocolatado: abceso heptico
Olor ptrido: empiema por anaerobios
Viscoso: mesotelioma

14.- Cmo se diferencia un exudado de un transudado

EXUDADO
es el resultante de una mayor permeabilidad capilar con salida de proteinas sanguneas que superan la
mitad de las del plasma con LDH >200. esta mayor permeablidad capilar se debe a inflamacin de la
pleura x diversas causas

TRANSUDADO
es la resultante de la ultrafiltracion a nivel capilar, debido al aumento de la presion hidrostatica o a
disminucin de la presion colidosmotica intracapilar. Se caracteriza por tener una concentracin baja de
proteinas y carecen de marcadores de inflamacin, esto indica que la alteracin no se encuentra en la
pleura y que esta est indemne, por lo tanto deben buscarse patologas lejos de la pleura.
Se requiere uno de los 3 para definir un derrame como exudado (criterios de light)

LDH > 200UI/L o ms de 2/3 sobre el limite superior de lo normal del suero
Proteinas del derrame/proteinas del suero: >0,5
LDH plasma/ LDH suero: >0,6

Otros criterios de exudado:

COLESTEROL > 45 mg/dl

GLUCOSA <60mg/dl o < de la mitad de glicemia
pH
o normal de la pleura 7,5
o exudado 7,3 a 7,49
o transudado > 7,4
o pH <7,3 se observa en : empiemas, artritits reumatoide, neoplasias, 10 a 20% de las TBC,
10% de los LE

*el mayor grado de acidez se encuentra en los empiemas.
LACTATO
o >5mMol/dl indica multiplicacion de germenes= empiema
ADA (adenosin deaminasa)
o se eleva en los linfocitos T activados
o < 30 inespecifico TBC poco probable
o 30 y 80 carece de valor discriminatorio

1 2 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

o >80 TBC, AR, empiema, linfoma

AMILASA: > 2 veces el nivel plasmatico
o pancreatitis aguda
o neoplasias (adeno, bronq)
o ruptura de esfago
MARCADORES INMUNOLGICOS
o el unico especifico cel L.E
o F.R, A.A.N, C , sugerentes, pero inespecficos
TRIGLICRIDOS
o >110 mg/ml= quilotorax
QUILOMICRONES
o 100% especifico quilotorax

15.- Qu puede aportar en citolgico, cultivo e histologa.

CITOLOGICOS

LEUCOCITOS:
>PMN

procesos agudos

derrames paraneumonicos

embolias

pancreatitis agudas

fase inicial TBC
LINFOCITOS

transudados (frecuente)

TBC

Neoplasias
ERITROCITOS
>100.000 g.r por cc

neoplasias

TBC

Pleuresa por asbesto
CELULAS MESOTELIALES

son + en invasin tumoral de la pleura

EXAMEN MICROBIOLOGICO

tincion de gram
cultivo anaerobio
cultivo aerobio
baciloscopias y cultivo

HISTOLOGICO
Biopsia pleural con aguja diferencia TBC de neoplasia, su mejor indicacin es cuando existe un exudado
de predominio mononuclear con ADA bajo

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

16.-Cules son la causas de exudado y transudado

EXUDADOS
o

o
o
o
o
o
o
o

infecciones
 bacterianas
 TBC
 virus
 hongos
 parasitos
neoplasias
 mesoteliomas
 metastasis
embolias
enfermedades digestivas, pancreticas, ruptura esofgica
artritis reumatoide
lupus eritematosi sistmico
drogas (nitrofurantoina, antineo)
hemotrax
quilotorax

TRANSUDADOS
o
o
o
o

ICC
Sd nefrotico
Cirrosis heptica
mixedema

17.- Cmo se diagnostica empiema pleural

existe invasin bacteriana en la pleura que se detecta por tincion de gram o cultivo, o indirectamente x
efectos del metabolismo bacteriano:
o
o
o
o

glucosa baja (<50% de la glicemia)

pH acido (<7,10)
acido lctico >5
ada >80

por el aspecto macroscopico

o
o

turbio
purulento

los germenes ms frecuentes encontrados son:

o
o
o

anaerobios
estafilococos
gram negativos

1 2 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

18.- Cuales son las causas de empiema pleural

o
o
o
o

derrames paraneuomonicos complicados

heridas penetrantes
intervenciones quirrgicas
ruptura esofagica

19.- Cmo se trata un empiema pleural.

tubo de drenaje
antibioticos (no tienen buena penetrancia en el empiema)
evitar al mximo la cronicidad con secuelas funcionales graves
debridacion quirrgica
si controlada la infeccion quedan secuelas fibroticas , debe hacerse una decorticacion o
eliminacin de la escara fibrosa depositada sobre el pulmon

20.- Cundo est indicada una ciruga?

La modalidad teraputica inicial para la mayora de los pacientes con un DPP complicado es el tubo de
toracostoma. ste debe colocarse en la porcin ms declive del espacio pleural y conectarse a un sistema
de aspiracin continua a 20 cmH2O. Su correcta insercin debe comprobarse mediante una radiografa
de trax. Si el DP est tabicado puede precisarse la colocacin de ms de un tubo y si se halla en una
situacin de difcil acceso, la insercin del drenaje puede realizarse bajo control radiolgico. El drenaje se
retira cuando el dbito es inferior a 50 ml/24 horas de lquido seroso (en general se requieren 7 a 10
das). Si pasadas las primeras 48-72 horas de su colocacin no existe mejora clnica ni radiolgica,
debera plantearse la realizacin de una prueba de imagen (ecografa o TC torcica) para descartar una de
las siguientes opciones: a) que el DP est tabicado, por lo que no puede eliminarse en su totalidad con un
tubo torcico; b) que se haya formado una capa fibrosa sobre la pleura visceral que impida la expansin
del pulmn subyacente; c) que el tubo torcico est obstruido por lquido, fibrina o sangre, o que est
acodado o incorrectamente colocado.
La toracoscopia es el procedimiento de eleccin cuando fracasa el tubo de toracostoma. Permite el
desbridamiento de las adherencias y el adecuado drenaje del espacio pleural. El xito del procedimiento
es mayor cuando se realiza en una fase temprana, dado que puede fallar si existen mltiples adherencias
pleurales. De este modo, un procedimiento toracoscpico puede, en algunas ocasiones, seguirse de una
toracotoma abierta si no se consigue un drenaje pleural adecuado y una reexpansin pulmonar.
Aunque las indicaciones especficas de la toracoscopia no estn completamente establecidas, esta
intervencin puede emplearse para facilitar el drenaje de los derrames multiloculados como una
alternativa al tratamiento fibrinoltico. La estancia media hospitalaria despus de la toracoscopia es de
alrededor de 10 das y su mortalidad en estas situaciones es de un 5%.

JONY=)

123

2012

MANUAL DE CIRUGA

21.- Qu alternativas de tratamiento tiene los derrames pleurales malignos. (

sellamiento). De qu manera se puede hacer una pleurodesis
Los derrames pleurales malignos por lo general son exudados sanguinolentos de predominio linfoctico,
con glucosa <60 mg/dL y antgeno carcinoembrionario (ACE) > 5 ng/mL. El tratamiento del derrame
pleural maligno es paliativo y se basa en la pleurodesis. Sin pleurodesis posterior al drenaje teraputico
del derrame, se produce rpida acumulacin en el mismo sitio. Para que la pleurodesis sea efectiva, el
pulmn debe estar expandido. Los agentes utilizados para la pleurodesis se dividen en esclerosantes
(tetraciclina, bleomycina, talco) y citostticos (cisplatino). Estos ltimos son menos utilizados por sus
resultados inferiores. Existe tambin la pleurodesis mecnica (abrasin directa).
El agente ms utilizado por sus mejores resultados y mayor disponibilidad es el talco, en una dosis entre
5 y 10 gramos. La pleurodesis se puede realizar por insuflacin (toracoscopia, toracotoma) o por
instilacin de 5 g de talco disueltos en 100 mL de solucin salina a travs del tubo de toracostoma.

22.- Cul es la clnica de un empiema pleural

Un empiema es la presencia de pus, un lquido espeso
blanco-amarillento, en el espacio pleural. Aunque la
mayora de los empiemas tienen un origen
paraneumnico, algunos se asocian con un
traumatismo o un procedimiento quirrgico.
La presentacin clnica depende de diversos factores,
como el mecanismo etiopatgeno, el tipo de germen
implicado, el volumen de lquido pleural y el estado
general e inmunolgico del paciente. Los sntomas ms
relevantes son la fiebre y el dolor torcico pleurtico en
el hemitrax afecto. Los signos ms comunes son el
dolor a la palpacin, la poca movilidad de la pared
torcica homolateral, la matidez a la percusin, la
disminucin de la ventilacin pulmonar en la
auscultacin y la reduccin de la transmisin de las
vibraciones vocales.
Las caractersticas clnicas de los pacientes con
neumona por bacterias aerobias y DPP (derrame para
pneumonico) son similares a las de los enfermos con
neumona bacteriana sin DPP. Los hallazgos ms
frecuentes en este caso son un cuadro febril agudo, tos
con expectoracin purulenta, dolor torcico y
leucocitosis.
El hallazgo de un derrame purulento sin neumona
puede estar en relacin con un empiema
postneumnico, donde los infiltrados pulmonares ya se
han resuelto. Sin embargo, siempre debe tenerse en cuenta que no todos los empiemas son causados por
neumonas.

1 2 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

23.- Qu grmenes se pueden encontrar en un empiema.

El espectro de los microorganismos ms comunes ha cambiado en las ltimas dcadas, posiblemente
debido a la introduccin de nuevos antibiticos en el tratamiento de las infecciones respiratorias. Est
estrechamente relacionado con la bacteriologa de los procesos neumnicos. La mayora de los derrames
en los que el cultivo es positivo son producidos por bacterias aerbicas, hasta un 15% son causados
exclusivamente por grmenes anaerobios y el resto son provocados por flora mixta.
Los grmenes aerbicos ms frecuentemente aislados son Staphylococcus aureus, sobre todo despus de
traumatismos o procedimientos quirrgicos, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Pseudomona aeruginosa. Las bacterias
anaerobias que se cultivan con mayor frecuencia son Peptostreptococcus, Bacteroides y Fusobacterium.
Otros grmenes que pueden causar empiema, aunque ms raramente, son Actinomyces,Nocardia o
ciertos hongos como Aspergillus

24.- Qu antibitico tiene buena cobertura en esa patologa.

Los pacientes con neumona y DPP deben tratarse con antibiticos. La seleccin antibitica inicial debe
tener en cuenta el lugar de adquisicin de la neumona (comunitario u hospitalario) y la severidad de la
enfermedad. As, en los pacientes con neumona adquirida en la comunidad debera instaurarse un agente
betalactmico (una cefalosporina de segunda o tercera generacin o un betalactmico asociado a un
inhibidor de betalactamasas) con o sin un macrlido. Una opcin igualmente aceptable es la utilizacin de
una fluorquinolona de ltima generacin, que posee buena actividad antineumoccica y tambin es eficaz
frente a los grmenes atpicos. Si existe la posibilidad de infeccin por anaerobios debe asociarse
clindamicina o metronidazol al tratamiento. En pacientes con neumona nosocomial grave las
cefalosporinas de tercera generacin con actividad antipseudomona o el imipenem (que tambin tiene
actividad frente a organismos anaerobios) son opciones vlidas. Una vez conocidos los resultados de las
tinciones y cultivos debe ajustarse el tratamiento antibitico inicialmente pautado.

25.- Qu es la decorticacin
Con esta intervencin se elimina todo el material fibrinoso y purulento del espacio pleural, lo que permite
la expansin del pulmn subyacente. Su porcentaje de xitos es elevado (hasta el 95% de los casos), con
una baja morbimortalidad. No obstante, es un procedimiento de ciruga mayor, por lo que no debera
realizarse en pacientes muy debilitados. La nica razn que justifica la realizacin de una decorticacin
en las primeras semanas de tratamiento del empiema es el control de la infeccin. As, durante dicho
periodo no debera efectuarse esta intervencin slo para eliminar el engrosamiento pleural, ya que ste
puede resolverse de forma espontnea en varios meses. No obstante si, una vez pasado ese tiempo, la
pleura contina engrosada y la capacidad pulmonar del paciente est lo suficientemente deteriorada
como para limitar sus actividades habituales, debera considerarse esta opcin teraputica

26.- Qu es un absceso pulmonar

El absceso de pulmn es una coleccin supurada consiguiente de una zona necrtica del parnquima
pulmonar, generalmente de causa infecciosa. Este material purulento habitualmente encuentra salida a

JONY=)

125

2012

MANUAL DE CIRUGA

travs del rbol bronquial, por lo que se origina una cavidad y un nivel hidroareo en su interior visible
en la radiologa de trax.
El absceso es una lesin nica, mayor de 2 cm de dimetro y evolucionada; en cambio cuando las
cavidades son mltiples y menores de 2 cm de dimetro se habla de neumona necrotizante. Ambas
entidades son formas clnicas evolutivas de un mismo proceso patolgico, que comparten una misma
etiologa y patogenia, englobndose dentro del grupo de las supuraciones broncopulmonares.

27.- Cules son las causas de los abscesos pulmonares

La aspiracin de contenido de las vas areas superiores es el mecanismo patognico ms frecuente. En
condiciones fisiolgicas se producen microaspiraciones de saliva durante el sueo, o secreciones
farngeas, que normalmente son eliminadas a travs de la tos o de la accin ciliar o de los macrfagos
alveolares.
Esto no genera, por s mismo, el desarrollo de una infeccin pulmonar. Para el desarrollo de absceso de
pulmn se necesita la concordancia de otras circunstancias. Es necesario que la concentracin de
bacterias en el material aspirado sea elevada y que los mecanismos de defensa estn alterados. En estas
circunstancias, la infeccin pulmonar condiciona distintos cambios histolgicos que inicialmente se
manifiestan como una neumonitis, posteriormente se desarrollarn cavitaciones que acabarn
confluyendo en cavidad mayor que se denomina absceso. Por otra parte, diversos factores predisponen al
desarrollo del absceso pulmonar al aumentar la intensidad y la frecuencia de la aspiracin o favorecer la
colonizacin bacteriana en las secreciones orofarngeas o ambas circunstancias. Estos factores son la
alteracin del nivel de conciencia (intoxicacin etlica, accidente cerebrovascular agudo, drogadiccin,
frmacos depresores del sistema nervioso central, anestesia general, convulsiones u otras enfermedades
neurolgicas); las enfermedades periodontales y de las vas areas superiores (caries dental, gingivitis,
sinusitis); enfermedades esofgicas que cursan con disfagia o la instrumentalizacin de las barreras
anatmicas (intubacin, broncoscopia, traqueotoma).

28.- Cul e la principal situacin clnica que lleva a un absceso pulmonar

Principalmente la aspiracin

29.- Cul es la clnica de un absceso pulmonar

El cuadro clnico del absceso pulmonar suele ser variado, pudiendo aparecer como un proceso agudo
similar a una neumona bacteriana o con una clnica ms solapada, con semanas o incluso meses de
afectacin general, astenia, anorexia, fiebre y expectoracin purulenta que puede simular al producido
por una tuberculosis o una neoplasia pulmonar1. Los factores que predisponen a la aspiracin suelen
estar presentes en la mayora de los enfermos. Adems, suelen ser pacientes varones de edad media entre
los 40 y 60 aos, con mala higiene bucal, con presencia de caries o con antecedentes de enolismo,
malnutricin, enfermedades neurolgicas o problemas socioeconmicos. La elevacin trmica suele estar
presente en el 70-80% de los casos, y raramente pasa de los 38 C. Suele haber tambin sudoracin y tos
con expectoracin purulenta. A los 7-14 das de la infeccin del parnquima pulmonar suele aparecer la
cavitacin, pudiendo incrementarse la expectoracin. Cuando el material expectorado es de mal olor
(alrededor del 50% de los casos) suele asociarse a una infeccin por anaerobios, aunque su ausencia no la

1 2 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

excluye. Puede haber tambin expectoracin hemoptoica hasta en el 25% de los casos y dolor pleurtico
en cerca de la mitad de los pacientes.
La semiologa respiratoria es poco especfica, observndose estertores y roncus en el hemotrax afecto. Si
aparece empiema se evidencia la semiologa de derrame pleural.

30.- Cmo se estudia

Los pacientes con absceso de pulmn son diagnosticados en base a la presentacin clnica y a la presencia
en una radiografa de trax o en la TAC torcica de una cavidad intrapulmonar con un nivel aire-lquido
dentro. La radiografa de trax es fundamental en el diagnstico y muestra habitualmente un infiltrado
parenquimatoso con una cavidad de paredes gruesas, con un nivel hidroareo y con un dimetro superior
a los 2 cm.
El absceso de pulmn se localiza, sobre todo, en los segmentos posteriores de ambos lbulos superiores y
en los segmentos superiores de ambos lbulos inferiores, afectando ms frecuentemente al pulmn
derecho que al izquierdo.
El TAC torcico muestra el absceso de pulmn con una forma irregular, con una pared gruesa, no
uniforme, sin estar claramente delimitado con el parnquima pulmonar

31.- Cul es el tratamiento de un absceso pulmonar

Como ocurre en otras infecciones del tracto respiratorio inferior, en la mayora de los casos se instaura
un tratamiento antibitico de forma emprica en funcin de los grmenes aislados o que se sospechen que
son los causantes de la infeccin. Estos pacientes habitualmente requieren un ingreso hospitalario y el
tratamiento suele ser prolongado, para evitar recidivas. Adems del tratamiento antibitico puede
realizarse drenaje postural para facilitar la limpieza de la cavidad ya que la mayora fistulizan al rbol
bronquial.
El tratamiento quirrgico en estos momentos es excepcional, ya que cerca del 80-90% de los casos
evolucionan favorablemente con el tratamiento antibitico y en aquellos casos con mala evolucin, otro
procedimiento teraputico empleado en los ltimos aos en los abscesos de gran tamao ha sido el
drenaje percutneo con tubos de pequeo calibre bajo control fluoroscpico o de TAC.

32.- Qu antibitico se usan

El tratamiento antibitico debe realizarse teniendo en cuenta distintos aspectos. En primer lugar, el lugar
de adquisicin de la infeccin, ya que si se ha adquirido dentro del hospital, adems de grmenes
anaerobios, se aislarn bacterias gramnegativas aerobios y/o Staphylococcus aureus. Adems hemos de
tener en cuenta la resistencia a la penicilina que presentan los ms importantes organismos anaerobios
causantes de absceso de pulmn y que se relaciona a la produccin de beta-lactamasa. Por ello se
recomienda, como tratamiento emprico de eleccin para estos procesos, la asociacin de una
aminopenicilina con un inhibidor de las betalactamasas.
Se han conseguido muy buenos resultados empleando amoxicilina-cido clavulnico, en dosis de 2 g de
amoxicilina con 200 mg de cido clavulnico cada 8 horas, con la formulacin intravenosa y con 1 g de
amoxicilina y 125 mg de cido clavulnico cada 8 horas con la formulacin oral. Debe emplearse de forma

JONY=)

127

2012

MANUAL DE CIRUGA

secuencial, primero intravenosa y luego oral. La va intravenosa puede utilizarse durante el tiempo
necesario para que desaparezca la fiebre y se observen datos de mejora clnico radiolgica.
Posteriormente debe continuarse por va oral por tiempo variable que va a depender de la evolucin
radiolgica de la lesin cavitaria entre 4 y 8 semanas.
Una alternativa a este tratamiento podra ser la nueva fluorquinolona, moxifloxacino, que adems de ser
muy eficaz frente a las bacterias aerobias, es tambin activa frente a los anaerobios. Otra alternativa
podra ser el empleo de clindamicina asociada o no a una cefalosporina de tercera generacin, en funcin
de la sospecha de bacterias aerobias

1 2 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Hernias
1.- QUE ES UNA HERNIA ABDOMINAL
Hernia se define como la protrucin de peritoneo parietal, acompaado o no de vsceras
abdominales, a travs de un orificio anatmicamente dbil de la pared abdominal. El contenido puede ser
vsceras abdominales o epipln.

2.- CLASIFICACION SEGN ORIGEN, REDUCCION, LOCALIZACION, Y

LUGARES DE UBICACIN.
Origen
Congnitas
Adquiridas

Reduccin
Reductibles
Irreductibles

Localizacion
Internas
Externas
Hernia hiatal
Pared
abdominal Pared
abdominal
anterior
posterior
Paraduodenales Epigstricas
Tringulo de petit
Mesentricas
Umbilicales
Cuadriltero de Grienfelt
Lnea semilunar de
spiegel
Inguinales
Crurales

3.- QUE DIFERENCIA UNA HERNIA REDUTIBLE, ATASCADA, Y

ESTRANGULADA.
En la hernia reductible el saco y el contenido vuelve a su localizacin anatmica previa con ayuda
mnima o espontneamente, el paciente debe estar en decbito.
En la hernia irreductible el contenido y el saco permanecen fuera de la posicin anatmica
habitual, no obstante el paciente no presenta dolor. Esta condicin puede darse en una hernia de gran
volumen, adherencia del contenido al saco o tejidos vecinos.
La hernia estrangulada es aquella con isquemia y necrosis del contenido, debido a una hernia
irreductible con compromiso vascular. Cuando la hernia se encuentra estrangulada suele provocar
obstruccin intestinal, leo, perforacin, peritonitis, sepsis, etc. Normalmente se relaciona con hernia
atascada doloroso y 6 horas para asumir lesin necrtica.
La diferencia clnica entra hernia atascada y estrangulada es difcil de definir, pues esto se
determina en la ciruga o por medio de histologa.

3.- CUAL ES LA HERNIA DE GRYNFELT, DE PETIT, OBSTURATRIZ.

Las hernias lumbares pueden darse en dos sitios diferentes. Las hernias del tringulo de Petit se
localizan en un rea limitada hacia posterior por el dorsal ancho, anterior por el oblicuo externo, inferior
por la cresta iliaca y fondo msculo transverso. Las hernias de Grynfelt se localizan a nivel lumbar

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

superior por debajo de la ltima costilla, Serrato hacia posteroinferior, oblicuo menor hacia anterior y
ramas espinales hacia.
Las hernias Obturatriz son hernias de muy baja frecuencia, aparecen por lo general en ancianas y
mujeres delgadas. Los pacientes sufren de obstruccin intestinal y dolor al tacto rectal. Se puede
producir compresin del nervio obturador lo que produce dolor a lo largo de la zona medial del muslo
(signo de Howship-Romberg).

4.- CUALES SON LAS HERNIAS DIAFRAGMATICAS. CUAL ES LA HERNIA

DE BODCHDALEK Y DE MORGAGNI.
Suceden por cierre incompleto del diafragma durante el desarrollo embrionario. Estas hernias
pueden tener diferentes ubicaciones, en las cuales el diafragma puede presentar errores de cierre o
insercin:

retroesternal (morgagni) 6%
hernia hiatal 4%
posterolateral ( Bodchdalek)

La hernia de Bodchdalek ocurre por defectos de cierre de la membrana pleura-peritoneal,

provocando herniacin del contenido abdominal hacia el trax. Se relaciona con grados variables de falta
de falta del desarrollo pulmonar. La hernia de Morgagni se produce por falta del cierre entre la porcin
central y lateral del diafragma

5.- ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS DE HERNIAS

Corresponde a la segunda causa de ciruga electiva luego de la patologa biliar. La probalidad de
desarrollar una hernia en nuestro pas va de un 12 a 20% (5% para los hombres y 1% para las mujeres),
siendo la relacin hombre/mujer de 25:1 siendo las crurales ms frecuentes en mujeres M/H 9:1. Dos
tercios corresponden a hernis indirectas y un tercio a hernia directa (inguinal)
Un 8% de las cirugas laparoscpicas evolucionan con una hernia a largo plazo
El riesgo de recurrencia vara entre un 20-40% en la ciruga sin malla y un 10-20% con malla

1 3 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

6.- CUALES SON LAS HERNIAS MAS FRECUENTES EN EL HOMBRE Y LA

MUJER.
La hernia ms frecuente en el hombre es la inguinal 25:1 y en la mujer es la crural o femoral 9:1

7.- CUALES SON LAS CAUSAS DE LAS HERNIAS ABDOMINALES.

Las hernias pueden producirse por grandes esfuerzos ya sea por trabajo o actividad fsica.
Tambin influye el aumento de la presin intraabdominal por tos crnica, ascitis, obstruccin de la
miccin, alteraciones digestivas o el crecimiento uterino durante el embarazo, entre otros. Tambin por
factores genticos.
En el caso de las hernias incisionales influye la tcnica quirrgica utilizada (incisin, sutura y cierre,
manejo por cirujanos no habituados al procedimiento, no adherencia a evidencias cientficas), Infeccin
herida operatoria, diabetes, inmunosupresin y pacientes oncolgicos, edad avanzada (> 65 aos),
complicaciones pulmonares postoperatorias, hipoalbuminemia y colagenopatas

8.- CUALES SON LOS FACTORES QUE PREDISPONEN A HERNIAS

sexo masculino
fibrosis qustica
Obesidad
Trabajos pesados
edad avanzada
Enfermedad pulmonar obstructiva
Patologa prosttica.
Embarazo
criptorquidea
Ascitis.

Diferenciar factores gatillantes

9.- CUAL ES LA CLINICA DE UNA HERNIA NO COMPLICADA Y

COMPLICADA.
Las hernias no complicada no suelen dar sntomas, el paciente solo refiere aumento de volumen
regional al ponerse de pie, toser o esfuerzos. En ocasiones el paciente puede presentar dolor en la zona
herniara acrecentado con la deambulacin y ejercicios que se alivia con reposo y el decbito.
Las hernias complicadas se manifiestan con dolor sbito, aumento de volumen, nauseas y/o
vmitos. No olvidar los sntomas de obstruccin intestinal que pueden darse en este tipo de hernias,
sobre todo en pacientes de edad avanzada y obesos, pues pueden padecer de hernias pequeas que pasan
inadvertidas.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

10.- COMO SE HACE EL ESTUDIO DE UNA HERNIA ABDOMINAL

El diagnstico de hernia es esencialmente clnico, haciendo hincapi en la descripcin de un
aumento de volumen en la pared abdominal, que aumenta en los esfuerzos, de forma redondeada u
ovalada, de tamao variable, con o sin contenido abdominal, a travs de un orificio aponeurtico.
Siempre inspeccionar y palpar, intentando determinar el dimetro del anillo herniario y la salida del saco
en decbito, de pie y luego en valsalva. Determinar tamao y reductibilidad.
Tambin se pueden utilizar imgenes frente a una duda diagnstica (Ecografa, TAC, RNM)

12.- CUAL ES LA ANATOMIA DEL CONDUCTO INGUINAL.

El
conducto
inguinal
est
conformado por un continente y un
contenido. El continente est conformado
por dos anillos u orificios y cuatros
paredes. El orificio inguinal profundo o
externo se localiza en la fosa externa (por
fuera de los vasos epigstricos).
Las paredes se conforman:

Anterior: aponeurosis del oblicuo

mayor.
Posterior: fascia transversales.
Superior: fibras del oblicuo menor
y transverso
Inferior: ligamento inguinal.

El contenido est conformado por el cordn

espermtico en el hombre y el ligamento
redondo en la mujer, estos contienen:

msculos cremster.
Plexo pampiniforme (arteria y
venas espermticas).
Conducto deferente con arteria y
vena deferencial (hombre).
Nervio ilioinguinal.
Ramo
genital
del
nervio
genitofemoral.

Recordar que la vaina de los rectos tiene

una capa posterior en sus dos tercios
superiores que desaparece en el tercio inferior.

1 3 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Tringulo de Hasselbach corresponde a la fosa media de la

regin inguinal est limitado medialmente por el uraco,
externamente por los vasos epigstricos inferiores y por abajo
por el ligamento inguinal. Aqu se producen las hernias
directas. Las hernias indirectas se producen en la fosa externa
donde se encuentra el anillo inguinal profundo (lateral).

13.- COMO SE DIFERENCIA UNA HERNIA INGUINAL DIRECTA DE UNA

INDIRECTA Y DE UNA FEMORAL.
La regin inguinal se divide en 3 fositas: interna, media y externa. Los lmites de estas zonas estn
determinados por el uraco hacia medial, los vasos umbilicales obliterados en la parte media y los vasos
epigstricos hacia lateral.
Las hernias inguinales indirectas salen por el orificio inguinal profundo, es decir a travs de la fosita
externa, en cambio las hernias inguinales directas salen a travs de la pared posterior del conducto
inguinal, es decir a travs de la fosa media o tringulo de Hasselbach, en esta zona la pared posterior solo
presenta fascia transversalis. Las hernias directas salen medial a los vasos epigstricos y las indirectas
lateral a ellos.
Las hernias femorales salen a travs de la regin femoral, cuyo lmite superior es el ligamento
inguinal, inferior ligamento de Cooper o pectneo, interno ligamento de Gimbernat o lacunar y el externo
el paquete vasculonervioso femoral. Es decir salen por dentro de la vena femoral.

14.- QUE ES LA MANIOBRA DE TAXIS

Corresponde a la maniobra manual destinada a reducir una hernia atascada, por lo general no se
recomiendan, pero pueden considerarse en caso de riesgo anestsico, condiciones del paciente, corta
evolucin y control posterior. Se aplica una fuerza en forma suave sobre la hernia con la concavidad de
las manos y los dedos. Se debe mantener una direccin en la cual se presiona: craneal y lateral para las
hernias directas y craneal y posterior para las hernias femorales. En ocasiones puede ser necesario sedar
al paciente y colocarlo en la posicin de Trendelemburg. Cuando se sospecha estrangulacin no se debe
reducir pues se estar introduciendo a la cavidad abdominal un segmento de intestino gangrenoso.

15.- CUAL ES EL TRATAMIENTO DE UNA HERNIA IN GUINAL

El tratamiento es quirrgico y est destinado a reparar el defecto aponeurtico y reforzar las
paredes. La reparacin puede ser anatmica o por malla.
En el caso de una hernia no complicada el tratamiento es electivo, por su parte en las complicadas
la ciruga es de urgencia.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Se puede usar anestesia local-regional (raqudea o epidural) junto con sedacin endovenosa.
Se realiza una diseccin anatmica para identificar el anillo herniario. Se realiza apertura y
revisin del contenido del saco, luego reseccin y cierre. En una hernia complicada el saco debe abrirse
inmediatamente con el fin de evitar la reduccin espontnea del contenido. Finalmente se cierra por
plano con sutura no reabsorbible o colocacin de una malla (especialmente en hernias recidivadas o con
factores predisponentes)

16.- QUE TCNICAS SE UTILIZA PARA REPARA UNA HERNIA INGUINAL.

CUAL ES LA DE ELECCIN Y POR QUE.
Sin importar la tcnica, la parte ms importante de la ciruga es la revisin del contenido del saco
herniario

Reparacin primaria (con tensin):

Estas tcnicas son ventajosas de acuerdo a la simplicidad del mtodo y la ausencia de material extrao en
el canal inguinal. No obstante tiene un porcentaje de recurrencia del 5 al 10% para las reparaciones
primarias y del 15 a 30% para reparacin de hernias recidivadas, por lo tanto es la menos usada.

Tcnica de Bassini: se aproximan el arco inferior de la fascia transversalis o el tendn conjunto a la

parte ms inferior del ligamento inguinal. Se emplea sutura continua no reabsorbible. Se usa para
hernias simples, indirectas (hernias inguinales en las mujeres)
Tcnica de McVay: se realiza una sutura de la fascia transversalis al ligamento de Cooper (medial a la
vena femoral) y al ligamento inguinal (lateral a la vena femoral). Cierra el espacio femoral, por lo tanto
sirve para las hernias femorales.
Tcnica de Shouldice: se abre la fascia transversalis , se extirpa lo que est debilitado y se aproximan
los bordes. Los tejidos que estn por encima se suturan en forma imbricada con hilos no reabsorbibles.
Tiene menos del 1% de recidivas.

Reparaciones libres de tensin:

La tcnica que ms se usa es la hernioplasta con malla sin tensin, en la que se sutura una malla de
prolipropileno al tubrculo del pubis inferiormente, fascia transversalis y tendn conjunto medialmente y
al ligamento inguinal lateralmente. Luego se corta y se sutura alrededor del cordn espermtico y se fijan
al ligamento inguinal. Esta tcnica tiene menos del 1% de recidivas. Adems los pacientes pueden volver
antes a la actividad laboral, pues presentan menos dolor y levantada precoz.
Reparacin va laparoscpica: se alcanza la zona preperitoneal por medio de un abordaje transabdominal
laparoscpico. Est tcnica no muestra mayores ventajas en comparacin con la ciruga abierta
La tcnica es con malla porque es sin tensin y disminuye la recidiva.
La malla de polipropileno cumple con todas las caractersticas de una malla ideal

1 3 4 JONY=)

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2012

17.- CUALES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES DE UNA CIRUGIA

POR HERNIA INGUINAL.
Las complicaciones que se pueden presentar son: hematomas, infecciones, lesin nerviosa
(ilioinguinal, rama genital del genitofemoral, cutneo femoral lateral y femoral), lesin vascular (vasos
femorales, arteria testicular, plexo venoso pampiniforme), lesin del conducto deferente, orquitis
isqumica, atrofia testicular y recurrencia.

18.- QUE EPIDEMIOLOGIA ESPECIAL TIENE LA HERNIA CRURAL.

Representan entre un 2 a 4% de todas las hernias inguinales. 70% se da en mujeres. Se
estrangulan o incarceran en un 25% y en similar porcentaje no se diagnostican o lo hacen tardamente.

19.- CUAL ES LA CLINICA DE UNA HERNIA CRURAL

Los pacientes pueden presentar una masa inguinal dolorosa e intermitente. Pueden debutar con
obstruccin intestinal debido al gran porcentaje de estrangulacin e incarceracin que tienen. En los
pacientes ancianos se pueden presentar sin dolor. En conclusin debemos plantear como diagnstico
diferencial este tipo de hernias en cuadros de obstruccin intestinal, sobre todo si el paciente no ha sido
sometido a una intervencin quirrgica.

20.- COMO SE REPARA UNA HERNIA CRURAL Y QUE POSIBLES

COMPLICACIONES TIENE. CUAL ES LA DISPOSICION DEL PAQUETE
VASCULONERVIOSO FEMORAL.
El abordaje de reparacin puede ser inguinal, preperitoneal o femoral.
1) va inguinal: se repara el ligamento de Cooper a travs de la va inguinal, permitiendo la
reduccin de la hernia y cierre del espacio femoral. La reparacin puede ser realizada con malla o
sin ella. Es la va de eleccin.
2) va preperitoneal: mediante una incisin sobre el ligamento inguinal se accede a los espacios
extraperitoneal de Bogros y Retzius. La hernia se reduce por dentro del espacio femoral y se
repara preperitonealmente generalmente con malla. Es de eleccin frente a una hernia
incarcerada o estrangulada.
3) va femoral: se realiza una incisin sobre la hernia en forma horizontal, inferior y paralela al
ligamento inguinal. El saco herniario puede ser invaginado o resecado. Se cierra el canal femoral
al unir el ligamento de Cooper al inguinal o mediante una malla.
En general tiene las mismas complicaciones que la ciruga de las hernias inguinales. Especial
riesgo tiene la vena femoral de ser lesionada en la ciruga, debido a que se encuentra inmediatamente
lateral a la zona de defecto. El paquete vasculonervioso conforma el lmite lateral del espacio femoral. Se
puede lesionar la vena femoral

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

21.- DATOS EPIDEMIOLOGICOS DE LA HERNIA UMBILICAL

Son defectos congnitos, frecuentes en la poblacin de raza negra. Tienen una alta incidencia de
incarceracin. La mayora cierran espontneamente antes de los 2 aos de vida. La incidencia
mujer/hombre es 2:1.

22.- COMO SE REPARA LA HERNIA UMBILICAL

En el caso de una hernia umbilical se puede realizar Hernioplastia con malla retromuscular o
Hernioplastia con malla suprafascial.

23.- QUE ES UNA EVENTRACION.

Corresponde a la protrusin de peritoneo parietal, acompaado o no de visceras abodominales, a travs
de una cicatriz previa quirrgica y/o traumtica, Es decir una hernia incisional.

24.- CUAL ES EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE UN DIASTASIS DE

LOS RECTOS
El diagnstico diferencial corresponde a una hernia de la lnea alba o lnea blanca (lnea entre el
ombligo y el apndice xifoides). Pueden ser hipo o epigstricas, siendo esta ltima la ms frecuente. La
lnea alba se encuentra entre los bordes mediales de los msculos rectos y se extiende desde el xifoides a
la snfisis del pubis. Consiste en una banda de tejido fibroso y denso formado por la fusin de las
aponeurosis de los oblicuos externos e internos y el msculo transverso.

25.- Cuales son las hernias anterolaterales.

Umbilical: Se espera hasta los dos aos para operarlas
Supraumbilical:
Hernis de Spiegel: 10cm sobre la espina iliaca anterosuperior
Hernia de LePetit:
Hernia de Grinfield:

1 3 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Hernia diafragmtica
1.- QUE ES UNA HERNIA DIAFRAGMATICA
Se trata de un prolapso de vsceras abdominales en una cavidad pleural a travs de un foramen
diafragmtico, que representa un conducto pleuro-peritoneal persistente

2.- COMO SE CLASIFICAN

Dentro de los diferentes tipos de hernias diafragmticas encontramos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Por deslizamiento hiatal.

Paraesofgica.
De hiato de Morgagni.
De hiato de Bochdalek.
Traumtica.
Intrapericardaca.

5% ocurre en la regin posterolateral del diafragma en el orificio de Bochdaleck, 5 veces ms frecuente

del lado izquierdo. Son las ms grandes y se asocian ms frecuentemente con hipoplasia pulmonar severa.
1% son bilaterales y son fatales.
2% se presentan en el orificio anterior o de Morgagni.
Las restantes son hernias a travs del hiato esofgico.
La etiologa de la hernia diafragmtica no es clara, han sido reportados casos familiares sugiriendo
predisposicin gentica. En 20% de los casos se ha presentado polihidroamnios y es de mal pronstico.
Talidomida y quinidina se han reportado como causantes de hernia diafragmtica en humanos y
animales.

3.- QUE ES LA HERNIA DE MORGAGNI Y LA DE BODCHDALEK

Hernia de diafragmtica de Morgagni
Tambin conocida como de Larrey es un defecto congnito no diagnosticado generalmente hasta edad
adulta y que puede producir sntomas ocasionalmente en relacin a situaciones de aumento de presin
intrabadominal , como sucede en el embarazo, traumatismos, obesidad, y produccin de herniacin
visceral que desencadena las manifestaciones clnicas, representa entre el 2% y el 3% de los casos
siendo el lado derecho el de ms frecuente de afectacin pues el pericardio protege el lado izquierdo
dificultando su desarrollo a se nivel.

La hernia de Bochdalek
Se produce por un defecto del cierre del conducto pleuroperitoneal durante el desarrollo embriolgico
del diafragma, entre las semanas 8 y 10 de vida. Es el resultado de la fusin incompleta de los elementos
lumbares (posteriores) y costales (laterales) durante el desarrollo del diafragma. La consecuencia es la

JONY=)

137

2012

MANUAL DE CIRUGA

protrusin de las vsceras abdominales a travs del diafragma dentro de la cavidad torcica. Es ms
frecuente en nios (90% en perodo neonatal) y raro en adultos (10%), localizndose en el hemitrax
izquierdo con ms frecuencia. La hernia diafragmtica congnita suele ser nica, pero en ocasiones se
puede asociar a diversas malformaciones congnitas, como pulmn hipoplsico, defectos
cardiovasculares, defectos del tubo neural, fstulas traqueoesofgicas, labio leporino y hendidura palatina,
dedos hipoplsicos, costillas accesorias y secuestros pulmonares

4.- COMO SE CLASIFICAN LAS HERNIA HIATALES

El trmino hernia hiatal se refiere a la protrusin de cualquier estructura no esofgica a travs del hiato
esofgico, cuyo contenido abdominal est cubierta por un saco peritoneal y aunque estas hernias puedan
aparecer precozmente en el recin nacido son generalmente de naturaleza adquirida.
Las hernias hiatales se clasifican en 3 tipos:
1. Axiales por deslizamiento;
2. Paraesofgicas;
3. Mixtas.

Las hernias tipo I

corresponden a hernias axiales o por deslizamiento en las que la unin gastroesofgica se encuentra
desplazada hacia el trax con estiramiento de la membrana frenoesofgica y de los vasos que forman
parte del saco herniario.

Las hernias tipo II

o paraesofgicas son aquellas en las cuales la unin gastroesofgica se encuentra en el abdomen y lo que
asciende en forma lateral al esfago es el fondo gstrico con estiramiento y deslizamiento parcial
anterolateral de la membrana frenoesofgica a travs de un hiato dilatado.

Las hernias tipo III

con elementos que combinan las 2 anteriores, presentan un gran saco herniario y gran dilatacin del
hiato, presencia por lo general de un tercio o ms de estmago intratorcico y la ya descrita tipo IV que ha
ganado aceptacin en la literatura quirrgica actual, en las cuales la posibilidad de complicacin es
mayor.

Las hernias tipo IV

Son las que contienen otros rganos distintos a estmago o esfago. Estos pueden ser intestino, colon,
hgado, etc

5.- QUE ES LA HERNIA PARAESOFAGICA

Se define en la anterior

6.- QUE SINTOMATOLOGIA PRESENTAN

La hernia hiatal paraesofgica pura es una entidad rara, por lo general se presenta como una hernia por
deslizamiento y paraesofgica combinada.

1 3 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Cuando una hernia paraesofgica de cualquier tamao se presenta en su forma pura, los sntomas y
complicaciones se deben al defecto anatmico y no a algn trastorno fisiolgico de la competencia
gastroesofgica. La complicacin ms comn, sea cual fuere el tamao de la hernia, es la anemia por
hemorragia gastrointestinal recurrente, crnica, asintomtica.
En algunos pacientes se puede demostrar una lcera o gastritis en el sitio donde el hiato comprime al
estmago herniado. Otros parecen sangrar por erosiones transitorias consecutivas a estasis en el lculo
suprahiatal del estmago.
En las radiografas torcicas el lculo suprahiatal se evidencia como una sombra globular con un nivel
hidroaereo superpuesto a la silueta cardaca.
La segunda complicacin ms frecuente de la hernia paraesofgica es el vlvulo gstrico, puede llegar a
ubicarse la mayor parte del estmago el trax. El vlvulo gstrico es una complicacin que puede ser letal
en la hernia paraesofgica grande, o puede ser crnico y recurrente.
En las hernias paraesofgicas masivas, generalmente est indicada las reparacin quirrgica debido a la
alta incidencia de hemorragia y vlvulo.
Las hernias paraesofgicas pequeas y las hernias por deslizamiento y paraesofgica combinadas y
pequeas, se corrigen solo cuando presentan complicaciones o producen sntomas.

7- COMO SE HACE EL DIAGNOSTICO Y ESTUDIO

La mayora de los diagnsticos se realizan en el perodo prenatal o neonatal inmediato. En la edad
peditrica sus formas de presentacin incluyen: hallazgos radiogrficos, signos y sntomas inespecficos o
cuadros agudos de compromiso intestinal o respiratorio.
Respiracin y pulso acelerados, sonido timpnico, matitez a la percusin del lado afectado, junto a la
ausencia de murmullo vesicular o auscultacin de ruidos intestinales o gorgoteo a nivel del hemitorax. El
abdomen se presenta excavado, puesto que la mayora del contenido abdominal se halla en el trax. La
confirmacin mediante los rayos X debe ser inmediata y tiene enorme valor cuando se introduce una
sonda de Nelaton a travs de una fosa nasal hacia la luz del esfago y se inyecta a travs de la misma de
20 a 30 cm de aire. La imagen densa del hemitrax se transforma en una imagen areolar por la entrada de
aire al estmago, duodeno e intestino delgado, alojados en el trax. La misma maniobra permite detectar
una hernia de Morgagni con el saco ocupado por el estmago o introducida en el saco pericrdico. El
diagnstico diferencial incluye el derrame pleural y la malformacin adenomatoide.
Los Rx de trax simple PA y lateral, en general son suficientes para hacer el diagnstico. La localizacin
anatmica, el contenido, las complicaciones como la incarceracin, obstruccin intestinal, vlvulo y la
estrangulacin, pueden ser demostradas radiolgicamente. Es posible observar imgenes hidroareas en
el hemitrax izquierdo porque el intestino se desplaza hacia el trax cruzando el hemidiafragma con
desplazamiento secundario del mediastino a la derecha . Las masas o lesiones qusticas en los campos
inferiores del pulmn deberan sugerir la posibilidad de la hernia a cualquier edad. Las imgenes
radiogrficas pueden tambin simular neoplasias o procesos inflamatorios . En el adulto se puede
observar en los Rx del trax la presencia de una imagen en arco en la base sobre el lado izquierdo . Los
estudios con contraste son definitivos para determinar la naturaleza del contenido . La tomografa axial
computarizada (TAC) es de ayuda en la actualidad y permite identificar y clasificar los defectos en

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

pequeos, medianos y grandes . La toracoscopia para el diagnstico es una buena alternativa en la

actualidad aunque no suele ser preciso actualmente su empleo .

8.- CUAL ES EL TRATAMIENTO INICIAL

El manejo no invasivo de la va area, combinado con ciruga diferida puede ser una estrategia
teraputica aceptable para el tratamiento de la hernia diafragmtica congnita y puede ser utilizado por
la mayora de las instituciones mdicas que no cuentan con equipos de oxigenacin extracorprea con
membrana.
El tratamiento es quirrgico cuando ocasiona sintomatologa clnica; el abordaje clsico es la laparotoma
y ms raramente la toracotoma; sin embargo, en los ltimos aos se han utilizado tcnicas de ciruga
mnima-mente invasiva (laparoscpica o toracoscpica).

9.- CUANDO TIENEN

DIFRAGMATICAS

INDICACION

Siempre excepto las por deslizamiento

1 4 0 JONY=)

DE

CIRUGA

LAS

HERNIAS

MANUAL DE CIRUGA

2012

Patologa biliar benigna

Cuales son las patologias benignas de la via biliar y su clasificacin
1.- Colecistitis
o

Aguda
 Crnica reagudizada
Catarral o edematosa
Empiematosa
Gangrenosa
Perforada o no perforada
Flegmonosa
Ulcerohemorrgica
Enfisematosa
 Aguda inicial
Crnica
 Simple
 Escleroatrfica
 Fistulosa
 Hidrpica
 Vescula en porcelana

Segn etiologia

Litisica
Alitisica (por irritacin qumica de la pared vesicular

Segn sintomatologia

Sintomtica
Asintomtica

2.- Coldocolitiasis

Primaria
Secundaria
o Residual
o Neoformacin

3.- Tumores de vescula

y via biliar

Plipos
Cncer

4.- Lesiones de vas

biliares

Traumtica

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

Iatrognica

5.- Fstula

Biliodigestiva
Externa

6.- Colangitis
7.- Ictericia obstructiva
8.- Sndrome postcolecistetoma
9.- Colangitis esclerosante
10.- Quistes del coldoco
11.- Estenosis de la va biliar
2.- Cul es la epidemiologa de la colelitiasis?

Su prevalencia es mayor en mujeres que en hombres (5 a 37% hombres tiene clculos y 6 a 41%
de mujeres)
Mayor frecuencia a mayor edad.
Otros dicen un 50% de mujeres ms de 50 aos y en un 25% de hombres
5 causa de hospitalizacin, la primera de hospitalizacion quirrgica, y es un tercio de la
operatoria.
El 48 % de mujeres ms de 40 aos tiene clculos
Alta incidencia en adolescentes y jvenes.
El embarazo aumenta la incidencia de litiasis.
La obesidad aumenta el riesgo de colelitiasis (las 5 F)
En chile el 45% alguna vez es sintomtica y un 55% no.

Las 5 F

Fourty
Female
Fertility
Fat
Fea

1 4 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

3.- De qu se puede complicar un paciente con colelitiasis asintomtica?

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Clico biliar
Colecistitis aguda
Coledocolitisis
Colangitis
Pancreatitis aguda
Fstula
leo biliar
Cncer de vescula

4.- Cul es la evolucin de una colelitiasis asintomtica?

Asintomtica
Sintomtica (principalmente en hombres)
Unos datos de USA dicen que un 13% se vuelve sintomtica, 2% va a colecistitis aguda y 0,5% a
Pancreatitis aguda

5.-Cul es la razn de incluir en el plan AUGE la colelitiasis entre pacientes de

35 a 50 aos?
El cncer de vescula biliar es la principal causa de muerte por cncer en la mujer chilena y la segunda
causa de hospitalizacin en este mismo grupo poblacional, con una tasa de 17,8/100.000 hab. en 2002,
esta cifra representa un total de 1.401 muertes, con una tendencia en aumento permanente en los ltimos
30 aos, y con una tasa de mortalidad en hombres que no supera 6,2/100.000 para igual ao
Estudio los registros anatomopatolgicos de mas de 30 reas en 5 continentes, includo Chile,
demostrando que el 80 95% de los cnceres del tracto biliar corresponden a neoplasia vescular. En
Chile, un 93.5% entre 1991-1995
La colelitiasis es el principal factor de riesgo en pacientes que desarrollaron cncer 20 aos ms tarde, y
en stos, un clculo mayor de 3 cm (10 veces mas frecuente que los menores de 1 cm.), pero el 20% de los
pacientes con cncer vesicular nunca han tenido sntomas.
El cncer vesicular se presenta habitualmente asociado a enfermedad litisica. La tasa de sobrevida a
cinco aos es inferior al 32% en canceres intramucosos y menos del 10% al primer ao en estados
mayores
Est demostrada la relacin costo / efectividad de intervenir precozmente a pacientes sintomticos con
factores de riesgo, como tambin la prevencin secundaria mediante colecistectoma profilctica en
pacientes asintomticas en reas que presenten alto riesgo

JONY=)

143

2012

MANUAL DE CIRUGA

6.- Fisiopatologa de la formacin de clculos?

a) Mecanismos de la sobresaturacin Deficiencia en la secrecin de sales biliares.
biliar
Exceso de secrecin del colesterol biliar
Trastorno mixto
b) Precipitacin
colesterol biliar

nucleacin

del Ocurre por agregacin y fusin de las vesculas unilamelares

que trasportan el colesterol
Seguida por la aparicin de microcristales slidos tpicos.

c) Crecimiento y agregacin de los

cristales de colesterol

7.- Clnica de un clico biliar?

Simple:

Distensin
Dificultad respiratoria
Intensidad
Epigstrica HD
Duracin quince minutos a dos horas

Complicado

Prolongado
Vmitos intensos
Recidiva
Defensa muscular involuntaria

Clico biliar prolongado

No tiene temporalidad
Cuadro clnico: Dolor tipo clico en HD, irradiado o no al dorso, asociado o no a vmitos, nuseas y/o
ictericia.
QUE NO CEDE A LA ANALGESIA, lo cual en promedio demora 6 horas
Falta pregunta de fisiopatologia de cole agud acalculosa y en que pacietes se da y 3 pilares fundamentales
de coleaguda (morales)

1 4 4 JONY=)

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2012

Tipos de clicos

8.- Qu exmenes se solicitan para un paciente con colelitiasis?Por qu?

Generales: Hemograma-VHS, PCR, hoja heptica, amilasa
Pre-op: Pruebas de coagulacin, glicemia, fx renal, orina completa, grupo y Rh
Otros:

ECG (Pctes > 40 aos y/o cardipatas)

Rx Trax (Pctes con ant. respiratorios crnicos)
Ecografa abdominal
CPRE
Marcadores tumorales (CEA)

9.- Qu porcentaje de colelitiasis tiene adems coledocolitiasis? Cul es el

examen ms sensible?
15-20% de colelitiasis
El 95% de los pacientes con coledocolitiasis tienen simultneamente o han tenido litiasis biliar
El examen mas sensible para coledocolitiasis dentro de la gama de rutina es la fosfatasa alcalina

JONY=)

145

2012

MANUAL DE CIRUGA

10.- Qu elementos ecotomogrficos son tiles en un paciente con patologa

biliar?
Coledocolitiasis en su interior (signo directo): imagen hiperecognica con sombra acstica posterior
Dilatacin de la va biliar extraheptica, (signo indirecto)

7 mm con vescula
8 mm en pacientes colecistectomizados

S: 25% para coledocolitiasis

Un 35% de los pacientes con ictericia por coledocolitiasis no tendr dilatacin de la VB
El grosor y regularidad de la pared de la vescula

11.- Qu mtodo existe para sospechar coledocolitiasis pre operatoria e intra

operatoria?
Preoperatorio:

Clnica: Ictericia, coluria, acolia, clico coledociano, antecedentes de pancreatitis

Laboratorio: GGT (ms sensible), FA, bilirrubinemia, transaminasas
Imgenes: Principalmente ECO. Tambin, pero no de rutina Colangioresonancia (confirma),
Colangiografas, CPRE (teraputica)

Intraoperatorio:

Colangiografa intraoperatoria
Coldoco dilatado
Cstico dilatado (> 5 mm)
Clculos chicos en vescula (< 5 mm)
Clculo intracstico
Palpar clculo en coldoco
Bilis a tensin y oxidada al abrir el cstico

Qu se hace ante la presunta coledocolitiasis despus de estudio inicial (Eco

y Exmenes) y colelitiasis?
1. Si la coledocolitiasis es dudosa:
a. Colangioresonancia
b. CPRE
c. Cole. Lap con colangio intaop.
d. Cole Lap. Con exploracion de via biliar lap.
e. Colecistectomia abierta con expl. De via. Bil.
2. Si la coledocolitiasis es segura
a. CPRE
b. Cole lap. Con coledocostomia o extraccin transcistica laparoscopica.
c. Colecistectomia y coledocostomia clsica.

1 4 6 JONY=)

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2012

d. Colecistectoma y derivacin biliodigestiva.

Qu se hace ante la presunta coledocolitiasis despus de estudio inicial (Eco

y Exmenes) y sin colelitiasis ( sin vescula) ?
1. Si la coledocolitiasis es dudosa:
a. Colangioresonancia
b. CPRE
c. Coledocostomia abierta .
2. Si la coledocolitiasis es segura
a. CPRE
b. Coledocostomia abierta
c. Derivacin biliodigestiva.

12.- Qu alternativas de tratamiento se le puede ofrecer a un paciente con

colelitiasis?

Tratamiento quirrgico:
o Colecistectoma abierta
o Colecistectoma VLP
Tratamiento mdico: Disolucin de clculos con
o Ac. Quenodeoxicloco
o Ac. Ursodeoxiclico

13.- Quin hizo la primera colecistectoma?

Carl Langenbuch 1882 Berln

Lucas Sierra 1899 Chile
Colecitectoma laparoscpica Mouret 1987 Francia
Sepulveda y Lizama. En Chile 1990

14.- Qu contraindicacin existe en la colecistectoma laparoscpica?

Actualmente casi todas las contraindicaciones son relativas. Las reales corresponden a la
contraindicacin de anestesia general

Preoperatorias
o Embarazo 2do - 3er trimestre
o Hipertensin portal
o Patologa digestiva asociada a tratamiento quirrgico resectivo
o Sindrome de Mirizzi
o Cncer vesicular Grados IV V
o Coledocolitiasis
o Ciruga abdominal previa
o Fstula bilio digestiva
o Peritonitis biliar difusa
o

JONY=)

147

2012

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Intraoperatorias
o Eventual conversin
 Cncer de vescula I - II - III
 Sindrome de Mirizzi
 Hallazgo otra patologa
 Colecistitis aguda
 Coledocolitiasis
 Fstula biliodigestiva
 Ciruga abdominal previa
 Obesidad

15.- Cul es el porcentaje de conversin de la colecistectoma laparoscpica?

Causas
Porcentaje conversin: 3,6 y el 7,2 %
Causas:

Sangrado intraoperatorio no controlado,

Sospecha de lesin en la va biliar
Dificultad para reconocer claramente las estructuras anatmica
Presencia de neoplasia maligna no sospechada
Experiencia del equipo quirgico.

16.- Ventajas de la colecistectoma laparoscpica

Baja morbimortalidad mdica y quirrgica

Menor tiempo de hospitalizacin
Menor dolor post operatorio
Rpido reintegro laboral
Mejores resultados estticos, casi ausencia de actrices
Menores complicaciones de la herida operatoria

17.- Qu es una colecistitis aguda? y cules son sus causas?

Compromiso inflamatorio brusco de la vescula biliar

Clnica:

Dolor en el Hipocondrio D de ms de 24 h de evolucin

Fiebre < 38.0C
Signo de Murphy (+)

Causas:

Litisica: 95%
Alitisica: 5%

1 4 8 JONY=)

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18.- Cules son las posibles causas de la colecistitis aguda acalculosa?

Hospitalizacin prolongada, en UCI

Nutricin parenteral
Cirugas de gran magnitud
Grandes quemados
Bacteremias
Salmonela tifhy
Colesterolosis,
Otros

19.- Cmo es una ecotomografa de una colecistitis aguda?

Presencia clculo impactado en el bacinete vesicular

Engrosamiento de la pared vesicular (>3mm) y con doble halo (70% de los casos)
Vescula biliar distendida (>10 x 5 cm)
Paredes de la vescula con aire y lquido perivesicular
Murphy ecogrfico (el ms importante)

20.- Cmo se hace el estudio de una colecistitis aguda?

Exmenes de laboratorio:

Hemograma VHS
Bilirrubina Total y Conjugada
Transaminasas GOT/GPT
Fosfatasas Alcalinas
Protrombina
Grupo y Rh
Orina Completa

JONY=)

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Glicemia/ ayunas
Nitrgeno ureico

Imagenologa:

ECO abdominal

Otros:

ECG
Rx Trax

21.- Cul es el tratamiento de una colecistitis aguda?

Rgimen cero
SNG: slo si los vmitos son muy intensos
Hidratacin parenteral y reposicin de electrolitos
Analgsicos y antiespasmdicos
Estudio preoperatorio adecuado

Opciones teraputicas
TRATAMIENTO CONSERVADOR
El tratamiento quirrgico puede diferirse en la fase aguda, para operar al paciente 6 a 8 semanas
ms tarde, cuando la inflamacin haya regresado.

Desventajas:

Aumento en el costo
Desmotivacin
Posibilidad de complicacin

TRATAMIENTO AGRESIVO

Colecistectoma
Colecistostoma
La colecistectoma precoz es el tratamiento de eleccin.

22.- Qu abordajes existe en una colecistectoma abierta y una laparoscpica?

Colecistectoma abierta
o Laparotoma Media Supraumbilical
o Laparotoma de Kocher
Colecistectoma laparoscpica
o Tcnica Americana
o Tcnica Francesa

1 5 0 JONY=)

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23.- Qu es una colicistostoma?

Puncin de la vescula, aspiracin de su contenido y colocacin de un drenaje que permita la libre salida
de la bilis. Con esto se pretende interrumpir el proceso que conduce a la necrosis isquemica de las
paredes vesiculares y a su perforacin.
Est justificada en 2 situaciones:
1. Cuando en el curso de la colecistectoma, la diseccin de la vescula es difcil y es alto el riesgo de
lesionar las vas biliares.
2. En pacientes muy ancianos, hemodinmicamente inestables o con un riesgo quirrgico muy alto
(ASA 3 o ASA 4)

24.- Qu es la maniobra de Pringue, el tringulo de Calot, conducto de Lushka

y pedculo heptico?
Maniobra de Pringue es la oclusin combinada del flujo sanguneo a nivel heptico. Esta maniobra se
realiza tomando en bloque la totalidad de la trada del pedculo heptico mediante un clamp vascular o
mediante un torniquete ajustable

El tejido linfograso que rodea el pedculo impide la lesin de las estructuras vasculares o biliares
durante la oclusin
Se accede a la cara posterior del hilio a travs del hiato de Winslow y se requiere la apertura del
epipln menor
Una oclusin inefectiva puede ser debida a la existencia de flujo arterial de una variante arterial
heptica procedente de la arteria gstrica izquierda
Esta oclusin puede ser aplicada de forma continua o intermitente, con periodos de isquemia de
15 minutos y descansos de cinco, con el objetivo de evitar el efecto perjudicial de una isquemia
prolongada
Sobre hgado sano si se aplica de forma continua la duracin mxima aconsejable es de 1 hora, y
de 2 horas si se aplica de forma intermitente
Permite un control eficaz del flujo sanguneo aferente del hgado para evitar hemorragia.

JONY=)

151

2012

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Triangulo de Calot:
1. Arriba, Borde heptico
2. Afuera, con el Cstico
3. Adentro, con el heptico
Es importante porque la mitad del
triangulo lo atraviesa la arteria
cistica

Conductos de Luschka
son conductos aberrantes del lecho vesicular que van desde el hgado directamente a la vescula

Pedculo heptico
esta formado por la va biliar (conducto heptico por delante y a la derecha), la arteria heptica (por
delante y a la izquierda) y la vena porta (por atrs)

1 5 2 JONY=)

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Variabilidad anatmica de la va biliar

El porcentaje de variabilidad es alrededor del 25%

Anomalas de A. Heptica y A. Cstica en el 50%
5% A. Heptica accesoria izq. de la A. Gstica izq.
20% la A. Heptica Der. se origina de la A. Mesentrica Sup.
5% existen 2 arterias hepticas: una de la A. Heptica Comn y otra de la A. Mesentrica Sup.
13 % la rama derecha de la arteria heptica, cruza la va biliar por delante.
Se presenta doble arteria cstica en el 8% (25% segn Swartz) de los casos y existe una arteria
cstica accesoria en el 12%.
8,7-28 % hay conductos hepticos accesorios entre el hgado y la vescula
En forma global la frecuencia de lesiones de va biliar oscila entre un 0,1 a 0,6 %
Estas lesiones son entre tres a cuatro veces ms frecuente durante la colecistectoma
laparoscpica (0,3-0,6%) que la abierta (0,1-0,3%).
Inflamacin portal y periportal
Proliferacin ductal
Colestasis

26.- Diagnstico diferencial del paciente ictrico

1)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1)
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
2)
14.
15.
16.

Alteracin del metabolismo de la bilirrubina

Hiperbilirrubinemias no conjugadas
Por aumento de la produccin: An.hemolticas, eritropoyesis ineficaz
Por disminucin de la captacin: drogas
Por disminucin de la conjugacin: ictericia fisiolgica del recin nacido, Gilbert,Crigler-Najjar
Hiperbilirrubinemias conjugadas o mixtas
Sndrome de Dubin-Johnson y Rotor
Por enfermedad heptica
Patrn bioqumico predominante de citolisis
Aguda: hepatitis viral, hepatotoxinas, drogas, embarazo, isquemia
Crnica: hepatitis viral, hepatotoxinas, enf. autoinmune, metabolopata
Patrn bioqumico predominante de colestasis
Trastornos infiltrativos: infecciones, sarcoidosis, drogas
Inflamacin va biliar intraheptica: cirrosis biliar primaria, drogas
Otras: colestasis recurrente benigna, postoperatorio, embarazo
Por obstruccin de la va biliar
Coledocolitiasis
Enfermedad propia del conducto biliar inflamatoria o neoplsica
Compresin extrnseca neoplsica o inflamatoria

JONY=)

153

2012

MANUAL DE CIRUGA

1 5 4 JONY=)

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2012

27.- Causas de ictericia obstructiva

I. Patologa Biliar Litiasica
-

Coledocolitiasis
Colangitis
Sndrome de Mirizzi

II. Patologa Biliar Benigna

-

Estenosis
Parsitos
o Quiste hidatdico
o Fasciola heptica
o Ascaris

III. Patologa Biliar Neoplsica

-

Ca vesicular
Ca cabeza pncreas
Tu coldoco distal
Ampuloma
Tu duodeno

IV. Patologa Biliar Inflamatoria

-

Colangitis esclerosante primaria

V. Otras causas
-

Compresiones extrnsecas:
o Colecistitis aguda
o Ca Gstrico
o Linfoma
o Ca Heptico

Principales causas:
1 Coledocolitiasis 80 %
2 Ca Vescula
3 Ca Periampular

28.- Estudio de la ictericia obstructiva

CLINICA: Ictericia + coluria + acolia
LABORATORIO
BD

JONY=)

155

2012

MANUAL DE CIRUGA

FA
GGT
GOT GPT
Existe TP, corregible con Vit K EV (a diferencia de las de causa hepa tica)
Nivel y causa de la obstruccin  ECO abdominal, colangioresonancia, TAC, CPRE, Cx c/s colangio
intraoperatoria.

29.- Qu es la coledocolitiasis?
Es la presencia de clculo (uno o ms) en la va biliar principal, sin que exista necesariamente ictericia.

30.- Qu es un clico coledociano?

Dolor intenso que aparece por la impactacin de clculos en el coldoco
Dolor epigstrico, irradiado al dorso y de mayor magnitud que clico biliar. Se puede acompaar de
ictericia, coluria y acolia

31.- Qu es la coledocolitiasis residual?

Coledocoliatiasis post colecistectoma, no detectada en el pre o intraoperatoria y descubierta antes de 2
aos desde la colecistectoma

32.- Qu alternativas teraputicas existe para un paciente con coledocolitiasis,

con y sin colelitiasis?
-

Coledocolitiasis con colelitiasis

o Coledocostoma, extraccin de clculos y terminar con una coledocorrafia sobre Kehr.
Tambin colecistectoma en un mismo tiempo todo abierto
o Colecistectoma y coledocostoma laparoscpica
o Derivacin biliodigestiva (coldoco 2 cm, con uno/varios clculos y mal vaciamiento
duodeno), con colecistectoma y aseo de coldoco
o Extraccin del clculo por esfinterotoma endoscpica y luego colecistectoma
o Conservador: prtesis en va biliar para evitar impactacin de clculo
Coledocolitiasis sin vescula
o Postoperatorio inmediato, con tubo de Kehr, se puede intentar extraerlo o pasarlo al
duodeno manipulndolo a travs del trayecto de Kehr
o Si no es portador de tubo de Kehr, la primera opcin es la extraccin por esfinterotoma
endoscpica
o Coledocotoma con posterior derivacin o cierre de la coledocotoma sobre un drenaje en
T de Kehr

1 5 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

33.- Qu alternativas teraputicas existe para un paciente con coledocolitiasis

residual?
o
o
o

CPRE
Extraccin por sonda T
Reoperar

34.- Qu es la colangioresonancia?
La colangioresonancia es un mtodo no invasivo, sencillo, que permite evaluar la va biliar.
o

Ventajas
o Alternativa a la CPRE
o Sensibilidad y especificidad del 90 a 100 % para coldocolitiasis y estenosis
o Visualiza litiasis de hasta 4mm
Desventajas
o Alto costo
o No diferencia litiasis pequea de tumor, barro, cogulo o parsito
o No es teraputica
o No visualiza bien los conductos biliares intraheptico
o No reemplaza ECO o TAC en la evaluacin inicial

35.- Qu es un colangiografa intraoperatoria, TPH, post operatoria y

retrgrada?
La colangiografa es un estudio radiolgico especial para delimitar el trayecto de las vas biliares
principales mediante la inyeccin intravenosa o instilacin directa de un material de contraste radiopaco
En la colangiografa intraoperatoria, post operatoria, retrgrada y TPH no se utiliza contraste EV

Colangiografa intraoperatoria
definir los conductos biliares principales durante la cirugia, con inyeccin de contraste radiopaco
directamente en estos conductos

Colangiografa postoperatoria
delimitar los conductos biliares principales inyectando contraste radiopaco en el coldoco a travs de un
tubo en T introducido durante la intervencin quirrgica

Colangiografa transheptica percutnea (CTPH)

exploracin radiolgica de los conductos biliares mediante la inyeccin de contraste a travs del hgado

Colangiografa endoscpica retrgrada (CPRE)

o
o
o

Mediante un endoscopio de visin lateral permite canular la papila y opacificar la va biliar

inyectando contraste
S y E diagnsticas prximas al 100%
Ventaja, permite el tratamiento de la coledocolitiasis en el mismo acto mediante esfinterotoma
endoscpica (EE) y extraccin de los clculos

JONY=)

157

2012

MANUAL DE CIRUGA

Complicaciones
o
o
o
o

Pancreatitis aguda (1,3-7,2%)

Hemorragia postesfinterotoma (0,76-2,3%)
Sepsis de origen biliar (colangitis y colecistitis)
Perforacin del rea papilar y duodeno

36.- Qu es la colangitis?
Es la infeccin de la va biliar y conductos biliares
o

Causas:
o Coledocolitiasis
o Estenosis benigna o maligna de la va biliar
o Obstruccin anastomosis biliar
o Miscelaneas: procedimientos invasivos (post CPRE), parsitos,

37.- Qu grmenes son causa de infeccin de la va biliar?

o
o

Habitualmente flora mixta, de origen entrico

Aerobios
o Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%)
o Enterococo (10-20%)
o Proteus
o Pseudomona aeruginosa (50% en instrumentalizacin)

1 5 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
o

2012

Anaerobios
o B. fragilis
o C. perfringens

Manejo:
1)
2)
3)

Hospitalizar; rgimen cero, hidratacin, analgesia

Antibioticoterapia; Cefotaxima + Metronidazol (+ Ampicilina
Descompresin urgente de la va biliar
a. CPRE (90-95% de xito), ideal en pacientes de riesgo.
b. Coledocostoma y sonda T, su rol actual est en el caso de un procedimiento endoscpico
frustro, o cuando no es posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de
infraestructura. En pacientes de bajo riesgo.

Qu combinacin antibitica se puede usar?

o
o
o
o
o
o
o

Gentamicina 160mg iv da
Cefotaxima 1g iv c/8
Ceftriaxona
Ciprofloxacino
Ampicilina o amoxicilina
Metronidazol 500mg iv c/8
Ureidopenicilina sola (vg piperacilina 4gr/8h iv) o bien asociada a un inhibidor de la
betalactamasa como el tazobactam (4.5gr/8-6h iv)
Cefotaxima + Metronidazol (+ Ampicilina)
Gentamicina + Metronidazol

38.- Clnica de un paciente con colangitis

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Fiebre (95%)
Ictericia (70%)
Calofros (50%)
Dolor abdominal (40%)
Shock y confusin mental (5-10%)
Taquicardia, vmitos.

39.- Cul es el laboratorio de un paciente con colangitis?

o
o
o
o

Hemograma: leucocitosis con desviacin a izquierda

Pruebas hepticas: elevacin FA y GGT
Bilirrubinemia: BT y D elevada
Transaminasas y LDH elevadas

Ecografa
o
o
o

Dilatacin de la va biliar
Presencia de clculos en el coldoco
Engrosamiento de la pared de la va biliar

JONY=)

159

2012
o
o

MANUAL DE CIRUGA

Gas en el rbol biliar

Asociacin con colelitiasis, abscesos, Tu

40.- Cul es la evolucin de una colangitis sin tratamiento?

o
o
o

La infeccin se vuelve sistmica.

En los casos no tratados la mortalidad es de un 100%.
Mortalidad de la colangitis tratada es de 5%

41.- Qu alternativas de drenaje de la va biliar se puede usar en un paciente

con colangitis?

42. Qu es la triada de charcot y pntada de Reynold?

Triada de Charcot: (50 a 70%)

o Dolor abdominal HD
o Ictericia
o Fiebre
Pentada de Reynold:
o Dolor abdominal HD
o Ictericia
o Fiebre
o Inestabilidad hemodinmica
o Alteracin de conciencia

1 6 0 JONY=)

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2012

43.- Por qu se instala la sonda Kehr luego de una coledocostoma?

Evitar fstulas (filtracin)

Disminuir la presin de la va biliar
Evitar la estenosis
Eventual tratamiento percutneo de la litiasis residual
Control radiolgico post-operatorio

44.- Cul es el flujo normal de una sonda T?

El flujo de la sonda T es 1/3 de lo que se vierte por el coldoco.
El gasto normal de bilis a travs la sonda T es 200 400 cc/da.

45.-Cundo se retira la sonda T?

Colangiografa normal
Tiempo de permanencia no menos de 21 das
El edema de papila o la presencia de algn cogulo puede aumentar el flujo los primeros das (> 500 cc).
Debe ir disminuyendo en los das sucesivos.

46.-Cmo se acta ante un paciente que se le sale la sonda T al 7, 14 y 21 das?

7 das: Se opera por bilioperitoneo
14 das: Observar evolucin
21 das: Paciente de alta

47.- Qu es un bilioperitoneo?
La presencia de bilis en la cavidad peritoneal
Pequea cantidad peritonitis localizada
Mayor cantidadcoleccin subheptica o subfrnica (bilioma)
Alta mortalidad 50%
Comienzo brusco (24 o 48 horas)
Se manifiesta con dolor abdominal generalizado progresivo, contractura muscular, fiebre, taquicardia e
hipotensin, hasta shock

48.- Qu es una fstula biliodigestiva? Cules son?

JONY=)

161

2012

MANUAL DE CIRUGA

Las fistulas biliodigestivas, son una comunicacin fistulosa entre la va biliar y el intestino, las ms
comunes son:
1)
2)
3)
4)

Colecistoduodenal (65-77%)
Colecistocolnica (10-25%)
Colecistogstrica (5%)
Coldocoduodenal

49.- Qu es un Sindrome de Mirizzi? Cmo se clasifica?

Es la fistulizacin entre la vescula biliar y el coldoco producto de la impactacin de un clculo en el
bacinete o en el cstico.
Incidencia 0,71,1 % de los pacientes sometidos a colecistectomas
Clasificacin o de McSherry describe
Tipo I: compresin extrnseca del coldoco por una vescula biliar inflamada y aumentada de tamao
Tipo II: en que el clculo erosiona, desde el cstico o la vescula biliar en el coldoco formando una fstula
colecistocoledociana

50.- Qu es un leo biliar?

Complicacin de la fstula biliodigestiva, en el que existe el traspaso de un clculo hacia el tracto
digestivo, a travs una fstula, produciendo la obstruccin mecnica de ste (65% leon terminal)
Slo 1-15% de las fstulas biliodigestivas producen leo biliar. La mayora de los clculos que pasan al
tubo digestivo se expulsan por el ano o se vomitan.
Dimetro mnimo del clculo necesario para producir obstruccin intestinal es de 2,5 cm, a menos que
exista otra causa de estenosis intestinal y tiene mortalidad aproximadamente 10%.
Mayor frecuencia en mujeres y en edades mayores de 50 aos

51.- Cmo es la clnica y estudio de un leo biliar?

Cuadro clnico
o Historia previa sugerente de colelitiasis (50-75%)
o Sntomas de colecistitis aguda precediendo el leo
o Ictericia (10%)
o Dolor tipo cico biliar pero de intensidad baja
o Vmitos, clicos abdominales y nuseas
o Constipacin
Laboratorio
o Radiografa de abdomen simple de pie
o Ecografa abdominal
o Radiografa con contraste

1 6 2 JONY=)

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2012

52.- Cul es la conducta quirrgica ante un ileo biliar?

Ubicar el o los clculos que estn produciendo el leo, y extraerlos por enterotoma proximal a la
obstruccin
Explorar todo el intestino y la va biliar
No realizar colecistectomia en ese tiempo (preferentemente, porque aumenta la mortalidad)

53.- Qu es la aerobilia y cules son sus causas?

Es la presencia de aire en la va biliar que se produce por:

Comunicacin espontnea o quirrgica de sta con el tubo digestivo

Relajacin espontnea del esfnter de Oddi o por esfinterotoma post CPRE
Colangitis enfisematosa

54.- Un paciente con una colangiografa que revela estenosis de la va biliar,

cules son las posibles causas?

Neoplsicas (ca de vescula, colangiocarcinoma, periampulares)

Estenosis benignas (secundaria generalmente a cicatriz postquirrgica luego de reparacin de
una iatrogenia, quemadura inadvertida o ligadura o clip no percibido)
Compresiones extrnsecas

55.- Qu alternativas teraputicas existe para los pacientes con estenosis de la

va biliar

Dilatacin endoscpica o percutnea transitoria o definitiva

Va biliar se puede reconectar al intestino delgado o al conducto heptico
o Coledoco o hepato o colangio yeyunoanastomosis en Y de ROUX
Stent (endoprtesis) a travs de la estenosis de la va biliar para mantenerla abierta transitoria o
definitiva

56.- Qu es la clasificacin de Bismuth?

I.
II.
III.
IV.

Heptico comn hasta estenosis es ms de 2cm

Heptico comn y la estenosis es menor a 2cm
Estenosis llega hasta el heptico comn
Estenosis compromete el conducto heptico comn

57.- Qu derivaciones biliodigestivas se pueden realizar?

Intrahepticas
1)
2)

Intrahepatoducto yeyunostoma izquierda (tcnica de Longmire)

Intrahepatoducto yeyunostoma izquierda (tcnica de Doglotti)

JONY=)

163

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3)
4)

MANUAL DE CIRUGA
Heptico yeyunostoma izquierda (tcnica de Hepp)
Intraheptico yeyunostoma bilateral (tcnica de Hess)

Extrahepticas

Proximales:
o Colecistoyeyunostomas
o Heptico yeyunostoma latero-lateral
o Coldoco duodenostoma latero-lateral
Distales:
o Coldoco- diodenostoma transduodenal (esfinteroplastia)

57.- Qu son los plipos vesiculares?

Son tumores de la pared vesicular, planos o pediculados, habitualmente asintomticos, que se detectan
durante el examen ultrasonogrfico o ciruga de la vescula biliar
Frecuentes en la mucosa vesicular, inflamatorios o polipoideos
Rara vez sobrepasan un centmetro y su seguimiento excepcionalmente muestra un crecimiento
significativo

58.- Cul es la recomendacin para pacientes con plipos vesiculares segn

tamao?
Los plipos mayores de 1cm solitarios, ssiles y ecodensos deben ser operados

59.- Qu son los quistes del coldoco?

Son una patologa infrecuente que consiste en la dilatacin congnita o combinada del rbol biliar
extraheptico (tipo ms frecuente) o intraheptico
Su etiologia sera por reflujo de enzimas pancretico biliares dentro del conducto biliar comn
Ms frecuente en el sexo femenino en una relacin de 3:1 y el 50% de los casos son
diagnosticados en la primera dcada de la vida
La triada clsica es:
o Ictericia
o Masa
o Dolor abdominal

CLASIFICACIN DE LOS QUISTES DE COLDOCO (TODDANI)

TIPO I Dilatacin qustica de la va biliar extraheptica. (86,7%)

TIPO II Divertculo nico del conducto biliar extraheptico. (3%)
TIPO III Dilatacin qustica el conducto biliar distal comn que protruye dentro del duodeno.
Coledococele. (5,6%)
TIPO IV Quistes de los conductos biliares intra y extrahepticos. (6%)
TIPO V Dilatacin qustica de los conductos biliares intrahepticos, difusos o aislados. Enf. de
caroli.

1 6 4 JONY=)

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2012

60.- Qu relevancia en la evolucin a largo plazo tienen los quistes del

coldoco?
Que presenta complicaciones asociadas como:

Litiasis del quiste (70%)

Colangitis con o sin abscesos hepticos
Cirrosis biliar secundaria
Pancreatitis aguda
Colangiocarcinoma (2.5 a 17 %)
Peritonitis biliar

61.- Cul es el tratamiento recomendado para un paciente con quistes del

coldoco?
Los quistes del coldoco y la enfermedad de caroli tienen siempre tratamiento quirrgico porque tienen
riesgo de malignizacin

62.- Qu es la enfermedad de Caroli?

Dilatacin qustica sacular de los conductos biliares intrahepticos
El origen de ambas entidades se relaciona con una malformacin en la placa ductal durante el desarrollo
embrionario.

Enfermedad de Caroli (tipo 1)

Sndrome de Caroli (tipo 2)

Puede manifestarse en cualquier poca de la vida

Se caracteriza por episodios de fiebre en relacin con crisis colangticas secundarias al estasis biliar que
producen las dilataciones saculares

63.- Qu es la colangitis esclerosante?

Enfermedad colestsica, crnica de las vas biliares intra y extrahepticas

Inflamacin en parches
Fibrosis
Estenosis
Obliteracin progresiva de los conductos biliares
Cirrosis biliar
Falla heptica
Colangiocarcinoma

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

64.- Qu es el sndrome de Bouveret?

Tipo de leo biliar

Impactacin de un clculo o varios en el bulbo o segunda porcin duodenal
Fstula colecistoduodenal preexistente
Su tratamiento ciruga de urgencia y endoscpico

65.- Qu es el sndrome postcolecistectoma?

Pacientes que experimentan molestias despus de la colecistectoma
La colecistectoma produce algunas alteraciones fisiopatolgicas:
Acorta el tiempo de trnsito intestinal por acelerar el pasaje colnico, produciendo diarrea que puede
presentarse aos despus de la operacin
Aumenta el reflujo duodeno-gstrico, con aumento de la concentracin de sales biliares en el estmago,
produciendo sntomas en algunos pacientes, gastritis crnica en 50%, aparicin de lcera gstrica en 5%,
sin cambios significativos en la secrecin cida y el vaciamiento gstrico
Puede ocurrir una alteracin de la motilidad antroduodenal pero sin gran repercusin clnica

1 6 6 JONY=)

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Heridas de cara
1.- CUALES SON LAS PRINCIPALES ETIOLOGIAS DE HERIDAS FACIALES
La causa ms frecuente en nios son los accidentes domsticos, seguidos por las mordeduras animales.
En nuestra poblacin adulta, las causas ms frecuentes son accidentes de trnsito y deportivos, cadas y
agresiones por terceros. Se estima que dos tercios de los participantes en accidentes automovilsticos
presentarn lesiones de la cara.

2.- QUE SON LAS LNEAS DE LANGER, QUE

INTERES TIENEN. DIBUJELAS

La piel de la cara presenta las denominadas lneas de tensin en

relajo o lneas de Langer, que son lneas o arrugas naturales con
mnima tensin lineal. Yacen perpendiculares a los msculos
subyacentes, los cuales las determinan al contraerse3 (Figura 1). Es
importante tratar de orientar las cicatrices en el sentido de estas
lneas para obtener cicatrices de la mejor calidad posible.

3.- QUE DIFERENCIA EXISTE EN EL TIEMPO APTO PARA SUTURAR

HERIDAS DE LA CARA RESPECTO A OTRAS
Dado el excelente aporte sanguneo existente en la cara, el perodo entre la herida y su reparacin puede
ser mayor al de 6 horas que habitualmente se aplica a otras reas anatmicas1. Se consideran en la cara
heridas limpias, susceptibles de ser suturadas todas aquellas heridas que tengan un perodo de evolucin
menor o igual que 24 horas1. En la cara el objetivo esttico es primordial, por lo tanto debe priorizarse el
cierre primario por sobre todos los tratamientos existentes.

4.- QUE FACTORES SE DEBEN TOMAR EN CUENTA PARA EVALUAR

UNA HERIDA FACIAL (4)
Una vez evaluada la situacin global del paciente y el trauma que ste sufri, debe evaluarse la ubicacin,
extensin y profundidad de la herida. Estos tres factores, en conjunto con la edad del paciente, son los
determinantes de las condiciones en que deberemos tratar las heridas.

JONY=)

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2012

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5.- CUAL ES LA CONDUCTA ANTE UNA EROSION O QUEMADUR A POR

ROCE FACIAL
Las erosiones o quemaduras por roce, que comprometen dermis y epidermis en grado variable, sin
solucin de continuidad transmural, son tratadas de modo similar a una quemadura superficial o
intermedia superficial o profunda (I, IIa o IIb)7. Es decir, aseo, curacin plana y manejo con oclusin
estril hmeda (Jelonet, Paranet o Duoderm), que favorezca la reepitelizacin espontnea
Es importante mantener la herida en estas condiciones hasta que la reepitelizacion sea completa, y
posteriormente mantener la cicatriz con adecuada hidratacin y proteccin solar por un perodo no
menor a seis meses, evitando de este modo la hiperpigmentacin de la cicatriz. No se descarta la
necesidad de tratamiento compresivo durante el mismo perodo.

6.- QUE SE HACE CON UNA HERIDA CON BORDES IRREGULARES O

DESVITALIZADOS. SE USA ANTIBIOTICOS?
Toda herida contusa, con bordes irregulares, desvitalizados o muy contaminados, cualquiera sea su
profundidad, debe ser exhaustivamente aseada y luego regularizada de manera de obtener bordes netos y
vitales, que producirn cicatrices de mejor calidad y menos inflamatorias y evitando de este modo la
aparicin de infeccin. Incluso en stas debe primar el criterio de cierre primario, considerando todos los
factores de riesgo, como infeccin y necrosis de bordes. El tratamiento antibitico, que es de regla en este
tipo de lesiones, escogemos una cefalosporina de primera generacin va oral. Se necesitan 105 bacterias
por gramo de tejido para producir una infeccin clnica. Esta cantidad se reduce a 102 en presencia de
cuerpos extraos. Se deduce de esto la importancia del aseo meticuloso y profuso por arrastre de la
herida para eliminar cualquier material remanente.

7.- CUANDO SE SUTURA EN 2 PLANOS

Si la herida compromete planos ms profundos o es necesario regularizar los bordes por traumatismo, o
bien se requiere un aseo ms enrgico, ser necesario suturar por planos, para evitar dehiscencias,
asegurar menor tensin de los bordes cutneos, y con esto una mejor cicatrizacin.

8.- CON QUE MATERIAL SE SUTURA

Las heridas faciales simples, es decir, netas, sin gran distancia entre bordes (<10 mm), que comprometen
slo el plano cutneo y no presentan contaminacin importante podran ser suturadas en un plano, a
puntos separados con sutura no absorbible (Nylon 6/0) sutura no absorbible continua intradrmica
(Nylon 3/0 4/0) o simplemente el uso de adhesivos cutneos sin la necesidad de uso de sutura
(Dermabond, Histoacryl)
Si se realizar aseo quirrgico y sutura en pabelln, de rutina utilizamos Polyglactina 910 4/0 (Vicryl 4/0)
o Polydioxanone 3/0 (PDS II 3/0) para musculatura, Poliglecaprone 25 4/0 (Monocryl4/0) o PDS 4/0
para planos ms superficiales y nuevamente recurrimos a material no absorbible para sutura
intradrmica.

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2012

9.- QUE UTILIDAD TIENEN LOS VASOCONTRICTORES Y EN QUE DOSIS

Si se trata de una reparacin con anestesia local, el uso de vasoconstrictor (concentraciones de 1/105
2/105) en heridas faciales es de gran ayuda, tanto para disminuir el sangrado como para prolongar el
efecto de los anestsicos locales.

10.- QUE NERVIOS SENSITIVOS SON DE UTILIDAD EN EL BLOQUEO

FACIAL, DE QUE PARES CRANEANOS PROVIENEN Y QUE ZONAS
INERVAN
Los nervios ms importantes y cuyos bloqueos sern ms tiles
son el supraorbitario, ubicado en la unin de los tercios medio
y medial del arco supraorbitario (agujero supraorbitario), el
infraorbitario, ubicado en el punto que se encuentra 0,5 a 1 cm
por debajo de la unin de los tercios medio y medial del
reborde orbitario inferior (agujero infraorbitario), y por ltimo,
el nervio mentoniano, ubicable a una distancia de 1 a 1,5 cm
sobre el borde inferior de la mandbula, a la altura del diastema
entre el canino y el primer premolar (agujero mentoniano)
Bloqueo supraorbitario logra anestesia de la piel frontal
El infraorbitario anestesia el aspecto medial de la mejilla,
incluyendo el labio superior y sus alvolos dentarios
correspondientes, y el bloqueo mentoniano anestesia la regin
geniana incluyendo el labio inferior y sus alvolos dentarios.

11.-EN QUE CONDICIONES SE RECOMIENDA SUTURAS FACIALES EN

PABELLON
Cuando la extensin de la herida es mayor, existen avulsiones o prdida de tejido que requiera
movilizacin de colgajos locales de piel y/o mucosas, que tenga un alto grado de contaminacin, o es
necesario explorar conductos (parotideo, lacrimal, auditivo externo), preferimos realizar aseo quirrgico
y sutura en pabelln

12.-COMO SE PROCEDE ANTE HERIDAS QUE DEBEN OBLIGADAMENTE

TRATARSE EN FORMA DIFERIDA, Y AQUELLAS POR MORDEDURA
ANTIBIOTICOS?
Cuando ha sido necesario diferir el tratamiento de la herida facial por priorizar otras lesiones de mayor
importancia o riesgo vital, y el grado de contaminacin o desvitalizacin de los bordes de las heridas
faciales es muy importante (hematomas, gran edema o aplastamiento), puede realizarse un cierre
diferido de las heridas, en un momento ms favorable para la cicatrizacin. En el intertanto,
curaciones planas, antibiticos y desbridamiento gradual mecnico o autoltico con agentes tpicos (geles
hidrocoloides, alginato, gasas vaselinadas) y la terapia antibitica constituyen el tratamiento.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Luego puede intentarse el cierre primario en condiciones de menor tensin y contaminacin. Si luego del
tratamiento abierto no es posible aproximar los bordes, puede recurrirse al uso de colgajos locales, o en
su defecto, a injertos de piel, prefiriendo siempre los primeros por aportar tejido de mayor similitud y
calidad
En el caso de las heridas por mordeduras es de vital importancia en estos casos el crear una herida
regular y limpia antes de proceder a la sutura. Debe realizarse regularizacin de bordes y enrgico aseo
de la herida. En las heridas por mordedura de gato se produce inoculacin de Pasteurella multocida, que
por lo general es sensible a betalactmicos con inhibidores de betalactamasa. En general, se recomienda
el uso profilctico de antibiticos en toda herida por mordedura de cualquier origen

13.- COMO SE PROCEDE ANTE HERIDAS LABIALES (QUE SE SUTURA

PRIMERO), PALPEBRALES, NASALES Y ESTRELLADAS.
Las estrelladas en general, se deben tratar de armar con lo que se tiene, ahorrando la mayor cantidad
de piel posible. Frecuentemente la evolucin es lenta con prdidas parciales de piel que deben cicatrizar
por segunda intencin.

Heridas palpebrales
Primero, el plano cutneo es muy fino y se encuentra ntimamente relacionado con el msculo orbicular
por lo que debe suturarse en un solo plano que incluya solamente piel, evitando as deformidades por
retracciones debidas a compromiso isqumico del msculo por sutura. Las heridas transmurales con
compromiso tarsal deben ser derivadas a un centro de ciruga plstica, ya que la reparacin de lesiones
de ms de un 25% de la longitud palpebral requerir de injertos compuestos, colgajos de avance u otros
mtodos ms sofisticados. Aquellas que comprometen el trayecto de los conductos lagrimales entre la
carncula y el saco lagrimal, cuya anatoma es necesario conocer, que demandan la realizacin de una
dacriocistorrinostoma para identificar la eventual lesin de conducto, en cuyo caso es necesario dejar un
tutor in situ por 15 das.

Heridas nasales
En esta rea anatmica es de suma importancia conocer y respetar durante la reparacin las subunidades
estticas de la nariz para lograr cicatrices, volmenes y colores adecuados. Aquellas que comprometen el
dorso y/o las paredes laterales de la nariz demandan una investigacin tanto clnica como radiogrfica en
busca de fractura nasal. Esta puede afectar solo a los huesos propios, como tambin los procesos frontales
del maxilar, hueso frontal, lacrimal y etmoides (Fracturas naso-etmoido-orbitarias). Heridas complejas de
la punta y alas nasales debieran ser tratadas por un especialista, ya que requerirn reconstruccin con
movilizacin de colgajos o uso de injertos compuestos

Heridas labiales
Las heridas simples, requieren atencin en un importante detalle, el correcto alineamiento del borde del
bermelln, Para lograrlo, el primer punto de sutura debe ser puesto a este nivel y continuar
posteriormente con el resto de la sutura. Heridas complejas con prdida importante de sustancia
requerirn de avances de mucosa vestibular con o sin diseccin, y en casos ms severos puede ser
necesario el uso de colgajos linguales o nasolabiales complejos.

1 7 0 JONY=)

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2012

14.-COMO SE ACTUA ANTE UNA HERIDA DEL PABELLON AURICULAR?

En general, las heridas auriculares evolucionan favorablemente, dada la excelente irrigacin local.
Es de vital importancia el cuidado adecuado de los cartlagos que resulten expuestos (aproximacin con
sutura y cobertura precoz) y la cobertura antibitica adecuada (Gram (-)). El meato del conducto auditivo
debe alinearse ferulizndolo sin suturas en exceso para evitar estenosis. En caso de abrasiones, la
oclusin hmeda estril soluciona el problema.

JONY=)

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Hemorragia digestiva baja

1.- Definicin
Aquellas hemorragias originadas distales al ngulo de Treitz.

2.- Irrigacin del yeyunoleon y del colon

El territorio esplcnico se irriga a travs de 3 vasos: el tronco celaco (TC), la arteria mesentrica superior
(AMS) y la arteria mesentrica inferior (AMI), que nacen en la cara anterior de la aorta a la altura de T12,
L1 y L3 respectivamente.
Las vas colaterales ms relevantes entre TC y AMS son las arcadas pancreatico-duodenales. Entre la AMS
y la AMI son la arcada de Riolano y la arteria marginal. Entre la AMI y el territorio hipogstrico existen
comunicaciones a travs del plexo hemorroidal.

3.- Drenaje venoso de los mismos

El drenaje venoso se efecta mediante la vena mesentrica superior, la cual drena el yeyuno e leon,
acompaando a la arteria mesentrica superior y ubicndose por delante y a la derecha de la arteria, en el
techo del mesenterio. La vena mesentrica superior, cruza la porcin transversa del duodeno y el uncus
pancretico, terminando por detrs del cuello del pncreas, unindose al tronco esplnico-mesentrico
inferior, para posteriormente dar origen al sistema porta.

5.- Causas de hemorragia digestiva baja en globo

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Diverticulosis (33 %)
Cancers/polyps (19%)
Colitis/ulceras (18%)*
Desconocida (16%)
Angiodisplasia (8%)
Miscellaneas (8%)**
Anorectales (4%)***
*incluyendo enf. inflamatoria intestinal, infecciones, isqumicas, and actnicas, vasculitis
inflamacion de causa desconocida
**postpolipectomia, fistula aortocolnica, sangramiento de anastomosis
***hemorrhoides, fisuras, ulceras rectales idiopticas

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2012

6.- Causas de hemorragia digestiva baja segn grupo etreo

Nios
Divertculo de Meckel
Enfermedad
Inflamatoria
(colitis ulcerosa)
Plipos juveniles
Reduplicacin intestinal
Malformaciones
vascular

Adolescentes
Divertculo de Meckel

Adultos
Enfermedad diverticular
de colon
Enfermedad
Enfermedad.
inflamatoria
(colitis inflamatoria
(colitis
ulcerosa)
ulcerosa - enfermedad
de Crohn)
Plipos en colon y recto Plipos en colon y recto
Enterocolitis infecciosa
Cncer colorrectal
Malformaciones
Patologa orificial
vasculares
Fiebre tifoidea
Fiebre
tifoidea
Angiodisplasia

Ancianos (> 65 aos)

Enfermedad diverticular
de colon
Isquemia intestinal

Cncer colorrectal

Angiodisplasia

7.- Cul es la evolucin normal de uns HDB

La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ngulo de Treitz se detiene espontneamente en
alrededor del 80 % de los casos. Superado el episodio agudo, estos pacientes seguirn tratamiento y
control mdico, tratamiento endoscpico o quirrgico electivo

8.- Algunos datos epidemiogicos ( sexo, edad, mortalidad )

Entre un 2 y un 11 % de las hematoquecias graves tienen su origen en el tracto gastrointestinal superior
y, en estos casos, se acompaan de inestabilidad hemodinmica, y con frecuencia de shock
La incidencia anual de la HDB grave es de 20,5 a 27 casos/100.000 habitantes y su mortalidad global
inferior al 5 %. Predomina ligeramente en el varn y se presenta por lo comn en edades avanzadas de la
vida, habitualmente por encima de los 75 aos, asocindose con frecuencia a enfermedades graves o
antecedentes de intervenciones quirrgicas.

9.- Clnica ( incluyendo antecedentes mrbidos )

En la evaluacin inicial debe incluirse una historia (episodios previos, lcera pptica, gastritis, enf.
heptica, vrices, consumo de AAS, TACO, coagulopata, neoplasia, enf. inflamatoria intestinal, radiacin
abdominal

Hematoquecia (rectorragia): Eliminacion de sangre fresca por el ano. Generalmente de origen bajo,
es decir, distal al ligamento de Treitz. En hemorragias digestivas altas de gran intensidad, tambien puede
estar presente.
Dependiendo de la intensidad, en hemorragias moderadas a severas:

Paciente palido, sudoroso, ansioso.

Pulso: Taquicardia, ortostasis (aumento igual o mayor a 10 ppm con cambio postural).
Presion arterial: Hipotension u ortostasis (disminucion de la PA sistolica mayor o igual a 20
mmHg con cambio postural).

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MANUAL DE CIRUGA

Respiracion: Superficial y rapida.

Temperatura: Normal o aumentada en causas inflamatorias o infecciosas.
1)
Cancer de colorrectal:
a. Cambio de habito intestinal.
b. Baja de peso.
c. Anemia (especialmente en Cancer de colon derecho con sangramiento oculto).
2)
Diverticulosis.
a. Origen arterial, por lo tanto violenta y frecuente compromiso hemodinamico.
b. Ocurre en diverticulos sin inflamacion.
c. Puede ser indoloro.
d. Se detiene espontaneamente en el 80% de los casos.
e. No tiende a recurrir.
3)
Angiodisplasia:
a. Origen en capilares y venulas de submucosa.
b. Menor intensidad y menos frecuente el compromiso hemodinamico.
c. Puede ser indoloro.
d. Autolimitada.
e. Habitualmente recurrente.
4)
Fiebre tifoidea:
a. La hemorragia se presenta en la segunda o tercera semana del cuadro infeccioso
caracteristico.
b. Generalmente no es masiva.
c. Se da principalmente en hombres entre 10 y 40 aos.
d. Origen de la lesion: ileon terminal (relacion a placas de Peyer), ciego y colon ascendente
(relacion a nodulos linfaticos submucosos).
5)
Enfermedades inflamatorias:
a. Fiebre.
b. Puede haber dolor abdominal colico.
c. Con las otras manifestaciones de las E.I.:
d. Enfermedad de Crohn: Diarrea 90% generalmente sin sangramiento y sin dolor
abdominal, astenia, enflaquecimiento, vomitos, fiebre, masa palpable en FID, ileo, lesiones
anorrectales y manifestaciones extraintestinales.
e. Colitis Ulcerosa: Diarrea 79%, dolor abdominal 71%, hemorragia 55%, pus y
mucosidades (disenteria), baja de peso 20%, pujo y tenesmo 15%, vomitos 14%, fiebre
11%, astenia y artralgias, lesiones anorrectales y manifestaciones gastrointestinales.

10.- Cundo se hospitaliza una HDB

Una HDA debe ser evaluada en todo paciente. Es conveniente clasificar a los pacientes en bajo y alto
riesgo de acuerdo a la presentacin clnica y al estado hemodinmico:
1)

2)

Bajo Riesgo: paciente joven, previamente sano con sangramiento autolimitado que muy
probablemente se deba a sangramiento de hemorrides internas. Puede ser evaluado
ambulatoriamente.
Alto Riesgo: hemodinmicamente inestables, alta comorbilidad, sangramiento persistente,
necesidad de mltiples transfusiones o evidencia de un abdomen agudo. Deben ser hospitalizados.

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2012

11.- Cmo sera un estudio de HDB. Diagrama de flujo

12.- Qu es una HDB masiva

Son masivas, cuando requieren de transfusin de sangre de ms de un litro en las primeras 24 hrs. de
hospitalizacin para mantener hemodinmicamente estable al paciente

13.- Qu rendimiento tiene una colonoscopa de urgencia para una HDB

la colonoscopia tuvo un rendimiento de 66%, cifra que se eleva a 89% en los casos de hemorragia activa.

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2012

MANUAL DE CIRUGA

la tasa de diagnsticos positivos fue del 68 % (48-90 %)

14.- Qu sensibilidad tiene una arteriografa

La angiografa selectiva es menos eficaz, con una tasa de aciertos diagnsticos del 47 % (27-77 %).
Requiere un sangramiento de 1-1.5mL/min. La especificidad es del 100% pero la sensibilidad vara
dependiendo del tipo de sangrado (constante vs. intermitente).
La ventaja es que no requiere de preparacin y que la localizacin es exacta. Tambin puede ser
teraputico al permitir la infusin de vasopresina o la embolizacin

15.- Qu sensibilida tiene una cintigrafa y cundo se indica. Con que se marcan
los glbulos rojos.
la tasa de aciertos diagnsticos fue del 45 % (26-78 %)
Detectan sangramientos de hasta 0.1-0.5 mL/min, lo que los hace ms sensibles que la angiografa , pero
es menos especfico que sta y que la colonoscopa. Existen 2 tcnicas:

Coloide con 99mTc: rpidamente depurado por lo que sirve para los que estn sangrando
activamente.
GR marcados con 99mTc: pueden tomarse placas hasta las 24h por lo que sirve para
sangramientos intermitentes.

La desventaja de ambos mtodos es la poca especificidad para detectar el sitio delsangrado y que no son
teraputicos. La posible aplicacin es previo a una angiografa para determinar cual paciente sangra lo
suficiente como para dar positivo en una angiografa.
El pertenectato de 99m Tc es el examen de eleccin cuando se sospecha una hemorragia por divertculo
de Meckel (sensibilidad diagnstica del 75-85 % y especificidad del 95 %).

16.- cundo se indica una edoscopa digestiva alta

Cuando la SNG muestra sangre en el estmago

17.- Qu utilidad tiene la instalacin de SNG

mediante una sonda nasogstrica, si no sale contenido bilioso no puede descartarse el origen alto del
sangramiento, puede ser desde la nariz hacia abajo y deber estudiarse mediante una endoscopa
digestiva alta.

18.- Cmo se trata un HDB

1 7 6 JONY=)

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2012

19.- En qu consiste el uso de vasopresina

Vasopresina: produce contraccin arteriolar y de la pared intestinal cuando se infunde
intraarterialmente lo que lleva a una reduccin del flujo. Debido al alto nmero de complicaciones
(trombosis mesentrica, infarto intestina, muerte) debe seleccionarse muy bien el grupo de pacientes a
los cuales se aplica este mtodo. Puede producir un control definitivo de la hemorragia o bien disminuirla
para preparar la ciruga.

20.- En que consiste el uso de embolizacin

Embolizacin selectiva: Permite controlar eficazmente el sangramiento y con una tasa de resangrado
baja. Pero la tcnica utiliza varias horas adicionales lo que puede retrasar la ciruga cuando sta es
necesaria, adems la incidencia de infartos intestinales puede llegar hasta el 20%.

21.- En que consiste el uso de clips, electrocoagulacin.

22.- Cundo se opera
cirugas de urgencia para HDB se requieren en 10-25% de los pacientes, las indicaciones son las
siguientes:
1.
2.
3.
4.

Requerimiento >1500mL de sangre para resucitar al paciente y el sangramiento contina.

Requerimiento de >2000mL de sangre para mantener signos vitales en 24hrs.
Sangramiento continuo por 72hrs.
Resangrado significativo durante la primera semana de cesado el primer sangramiento.

Cuando el sitio de sangrado ha sido localizado se recomienda la reseccin segmentaria. Si no ha sido

posible localizar el sitio deben intentarse todas las medidas intraoperatorias para detectarlo ya que una
colectoma a ciegas tiene alto riesgo de resangrado (hasta 75%) y mortalidad (hasta 50%). Si el sitio, a
pesar de todo, no es localizado se debe proceder a una colectoma subtotal con una ileoproctostoma. La
colectoma subtotal tambien se indica en sangramientos bilaterales (colon derecho e izquierdo)

23.- Cmo se puede estudiar el Intestino delgado

Se indicar estudio isotpico con hemates marcados y angiografa si antes no se hubiesen realizado. De
resultar negativas, y previa estabilizacin hemodinmica del paciente, se puede efectuar una
enteroscopia con los nuevos prototipos ( push enteroscopios) y, si se carece de ellos, realizar una push
endoscopia con un colonoscopio, especialmente si el estudio isotpico demuestra una extravasacin alta
La tomografia axial computarizada o la resonancia magntica son las tcnicas de primera eleccin ante la
sospecha de una fstula aortoentrica.

24.- Cul es el tratamiento de una HDB segn las causas

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

25.- Cul es el enfoque ante un paciente con rectorragia y presencia de

hemorroides.
Manejo medico patologa- Control en poli ciruga- rectosigmoidoscopia ambulatoria

26.- En casos de HDB masiva cuales seran las posibles causas.

1 7 8 JONY=)

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2012

Cncer gstrico
1.- COMO ES LA IRRIGACION DEL ESTOMAGO.
El estmago posee una rica red de vasos arteriales, dependiente de troncos principales:

Arteria Gstrica Izquierda (antigua coronaria estomquica), proveniente del Tronco Celaco.
Gstrica derecha (antigua A. pilrica). Proveniente de la heptica comn.
Vasos Cortos y A. Gastroepiploica izquierda, dependientes de la arteria Esplnica.
Gastroepiploica derecha, dependiente de la A. gastroduodenal.

Estas arterias se distribuyen por ambas curvaturas, formando arcos que se anastomosan y que emiten
ramas rectas hacia el estmago, y se anastomosan entre s. Curvatura menor irrigada por arriba por la A.
Gstrica Izquierda, por abajo por la A. Gstrica Derecha; la curvatura mayor irrigada por arriba por la A.
Gastroepiploica Izquierda y vasos cortos y la A. Gastroepiploica Derecha.

2.- COMO SE DISTRIBUYEN LAS BARRERAS GANGLIONARES DEL

ESTOMAGO
A lo largo de ambas curvaturas se forman grupos ganglionares que reciben la linfa del estmago.
Estos drenan hacia grupos que rodean a los vasos arteriales descritos, los que a su vez drenan a ganglios
de los orgenes de los troncos. Finalmente, estos ltimos drenan a ganglios situados alrededor de la aorta,
conocidos como peri articos o lumboarticos. Esta distribucin se denomina Barreras Ganglionares, y se
denominan con la letra N en patologa
cancerosa; y son cuatro:

N1: perigstricos.
1. Cardial derecho
2. Cardial izquierdo
3. Curvatura menor
4. Curvatura mayor
5. Suprapilrico
6. infrapilrico
N2: periarteriales.
7. Gstrica izquierda
8. Arteria heptica
9. Tronco celiaco
10. Hilio esplnico
11. Arteria esplnica
N3: troncales
12. Ligamento hepatoduodenal
13. Retropancreticos
14. Arteria mesentrica superior
15. Arteria clica media
N4: periarticos

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MANUAL DE CIRUGA

16. paraarticos
Tienen una gran importancia, porque se comprometen en forma secuencial ante patologas tumorales y
debe ser extirpados para un tratamiento curativo. En la actualidad, se considera curativo un cncer que
tenga slo compromiso hasta N2 a N3, dependiendo del caso.
La regin gastro-duodenopancretica comparte drenaje linftico, debido a la irrigacin comn que
presenta a travs de algunas ramas arteriales.

3.- DATOS EPIDEMIOLOGIOS DE CANCER GASTRICO

Segundo cncer ms frecuente en el mundo, con una gran variabilidad en la incidencia entre pases.
Chile se encuentra entre los pases de incidencia ms alta del mundo (junto a Japn, Costa Rica y
Singapur). La tasa es de 38 por 100.000 hombres y 15 por 100.000 mujeres. La regin araucana norte,
tiene la incidencia de cncer de estmago ms alta del mundo
Desde la dcada de los ochenta la mortalidad por cncer en Chile se ha mantenido estable con una tasa de
mortalidad de alrededor de 20 por 100.000 para ambos sexos (27 para hombres y 23 para mujeres). En
trminos absolutos fallecen 3.000 personas al ao en nuestro pas por cncer gstrico, siendo la regin
del Bo Bo y la Araucana las con mayor mortalidad. En nuestra regin, la incidencia de cncer gstrico
durante el ao 2004 a 2005 fue de 46% en los hombres y 16,3% en las mujeres por cada 100.000
habitantes. La edad promedio al diagnstico es de 65 aos

4.- FACTORES DE RIESGO DE CANCER GASTRICO

El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconmicos bajos, sexo masculino, raza negra y
puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cncer gstrico (cncer
gstrico hereditario).
La ingestin de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o
ahumados aumentaran el riesgo de cncer gstrico.
Exposiciones ocupacionales como mineros, trabajadores de la industria metalrgica, en gomas o
expuestos a asbesto y aserrn tambin pueden tener un riesgo mayor.
Otras asociaciones con mayor riesgo de cncer gstrico lo constituyen la infeccin gstrica por algunos
tipos de Helicobacter Pylori, los adenomas gstricos (Plipos), el grupo sanguneo A, la anemia
perniciosa, gastritis atrfica, la enfermedad de Menetrier, los pacientes con sndrome de Peutz-Jeghers
con hamartomas gstricos y los pacientes sometidos a una gastrectoma parcial por lo menos 15 aos
antes. (VER ANEXO 1)

5.- CUALES SON LOS TIPOS HISTOLOGICOS DE CANCER GASTRICO

El 95% de las neoplasias malignas del estmago corresponden a adenocarcinomas. El resto (5%) se
divide entre linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas. El segundo tumor malignao mas frecuente del
estomago es el linfoma.

1 8 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los ms frecuentes),

papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciacin histopatolgica en G1 a G4 (G1: bien
diferenciado, G2: moderadamente diferenciado, G3: poco diferenciado, G4: indiferenciado).
6.- QUE TANTO INFLUYE EL H. PYLORI EN EL RIESGO DE CANCER GASTRICO
La infeccin por H. Pylori no explica por si sola la gnesis del tumor, se asocia a gastritis atrfica y
metaplasia intestinal (mecanismo de activacin de neutrfilos, cuyos radicales libres podran daar el
ADN de la mucosa y por aumento de la COX-2 que aumenta el recambio celular).
La asociacin con infeccin por H. Pylori ha demostrado un riesgo relativo de 2 a 3 veces, al producir
alteraciones histolgicas en la mucosa gstrica, generando lesiones precursoras del cncer. Sin embargo,
la erradicacin de H. Pylori no reduce globalmente la incidencia de cncer gstrico (el beneficio es no
progresin o regresin de lesiones consideradas preneoplsicas).

7.CLASIFICACION
DE
CANCER
GASTRICO
(HISTOLOGICA,
MACROSCOPICA, ETAPIFICACION TNM, LOCALIZACION, OMS)
Clasificacin histolgica de Lauren:
1)
2)

Intestinal o enteroide: aparecen clulas cilndricas semejantes a las intestinales, con borde en
cepillo ms o menos definido y con la presencia de elementos caliciformes.
Difuso: puede presentar en su superficie algunas estructuras glandulares, aunque su principal
caracterstica es la presencia de clulas redondeadas pequeas, aisladas, que infiltran de
forma extensa y difusa la pared gstrica.

* Tumor precoz: carcinoma precoz que afecta mucosa y submucosa sin afectar la muscular. Es
independiente de la afectacin ganglionar.
La clasificacin macroscpica se realiza mediante la clasificacin japonesa en el cncer incipiente y con la
clasificacin de Borrmann en cncer avanzado:

JONY=)

181

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MANUAL DE CIRUGA

1 8 2 JONY=)

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La clasificacin de la OMS se basa en el tipo histolgico (al igual que la de

Lauren Jarvi):

Tambin es importante el diferenciar si su localizacin es en el tercio superior, medio o inferior.

1.1. CLASIFICACIN POR HALLAZGOS OPERATORIOS

segn la Sociedad para la Investigacin del Cncer Gstrico (Japanese Research Society for gastric
Cancer).
1.1.1. Localizacin segn regin anatmica

E:
C:
M:
A:
D:

Esfago
Cpula
tercio medio
Antro
Duodeno

Si se extiende a otras partes enumerar segn sitio

principal, por ejemplo MC, CE o ADM, MCA, etc.

Ant: Pared anterior

Post : Pared posterior
Min : Curva menor
Maj : Curva mayor
Circ : Circular

1.1.2. Invasin de la serosa

So:
S1:
S2:
S3:

No invasin a serosa
Sospecha de invasin a serosa
Invasin de serosa definitiva
Invasin a estructuras contiguas

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

1.1.3. Invasin ganglionar

N (-): No sospecha de ganglios metastasicos

N1(+): Metastasis a ganglios del grupo 1
N1(-): No metastasis a ganglios del grupo 1
N2(+): Metastasis a ganglios del grupo 2
N2(-): No metastasis a ganglios del grupo 2
N3(+): Metastasis a ganglios del grupo 3
N3(-): No metastasis a ganglios del grupo 3
N4(+): Metastasis a ganglios mas all del grupo 3
N4(-): No metastasis a ganglios mas all del grupo 3

8.- QUE SE DEFINE COMO CANCER GASTRICO INCIPIENTE, PRECOZ Y

AVANZADO.

Cncer gstrico incipiente: no sobrepasa la membrana basal

Cncer gstrico precoz: afecta mucosa y/o submucosa.
o Cncer intramucoso: tiene un riesgo de metstasis ganglionares de 3%.
o Cncer submucoso: el riesgo de metstasis ganglionares vara entre 15 a 20%.
Cncer gstrico avanzado: Aquel que infiltra ms all de la muscularis mucosae (el riesgo de
metstasis ganglionares es de 40% o ms).

9.- CUAL ES LA CLINICA DEL CANCER GASTRICO

Principalmente es el dolor epigstrico, por ms de 15 das, que aumenta o disminuye con las
comidas y que no responde al cambio en la alimentacin en pacientes mayores de 40 aos.
En pacientes con cncer gstrico precoz presentan sintomatologa dispptica (dolor epigstrico leve
recurrente, pirosis, nuseas, vmitos, con o sin distensin abdominal), sin signos de alarma, por lo que es
indistinguible clnicamente de patologa gstrica benigna.
En pacientes con cncer gstrico avanzado la presentacin clnica viene dada por los sntomas de
alarma: dolor abdominal recurrente, anemia, baja de peso, anorexia, vmitos y disfagia o sndrome
pilrico segn la ubicacin del tumor.

10.- CUAL ES EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico diferencial del cncer gstrico se hace con la dispepsia funcional, la lcera gstrica pptica,
la acalasia, la estenosis pptica del esfago distal y de otros tumores gstricos, particularmente del
linfoma y el carcinoide, cuyo tratamiento es substancialmente diferente.
Menos frecuente es que corresponda a una metstasis (lesiones submucosas ulceradas,
ocasionalmente se presentan como masas vegetantes o linitis plsticas). Los tumores que con ms
frecuencia metastatizan en estmago son los del pulmn, mama y melanoma.

1 8 4 JONY=)

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11.- QUE PORCENTAJE DE CANCER GASTRICO SON DEL TERCIO

SUPERIOR ACTUALMENTE
Actualmete aproximadadmente 40%

12.- COMO SE ESTUDIA UN PACIENTE CON SOSPECHA DE CA.

GASTRICO
Ante la sospecha de un tumor gstrico (por clnica y/o por antecedentes familiares) el examen
fundamental es la endoscopia digestiva alta que permite confirmar o descartar la presencia de un tumor
gstrico y tomar muestras para biopsia (estudio histolgico). La incorporacin de endosonografa
(transductor ultrasonogrfico de gran resolucin en el extremo de endoscopio) permite investigar la
profundidad de la infiltracin en la pared con gran exactitud.
Otra alternativa son los estudios radiolgicos contrastados con bario, pero han perdido parte importante
de su utilidad debido a la existencia de los exmenes anteriores.
Una vez diagnosticado un tumor gstrico se debe determinar el grado de extensin, lo que habitualmente
se hace con tomografa axial computada (TAC).
Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clnica para la pesquisa o diagnstico de
cncer gstrico.

13.- QUE PACIENTES EN CHILE SE LE INDICA UNA GASTROSCOPIA POR

SOSPECHA DE CA GASTRICO
Se recomienda realizar endoscopa digestiva alta en todo paciente 40 aos que tengan adems:
historia de epigastralgia de ms de 15 das de duracin (con o sin otros sntomas asociados), antecedente
de Gastrectoma hace ms de 15 aos y/o familiar directo con historia de cncer digestivo.

14.- CUAL ES EL GOLD STANDARD PARA ETAPIFICAR UN CANCER

GASTRICO
La laparotoma exploratoria.

15.- CUAL ES EL PRONSTICO DEL CA GASTRICO OPERADO Y EL NO

OPERADO (AVANZADO, PRECOZ E INCIPIENTE)

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MANUAL DE CIRUGA

16.- QUE PACIENTES SE LES DENOMINA OPERABLES, CUALES

RESECABLES, CUALES CURATIVOS U CUALES PALIATIVOS. EN QUE
PORCENTAJE.
Pacientes operables son aquellos en quienes la ciruga les ofrece una alternativa, ya sea curativa o
paliativa y que no tiene contraindicacin operatoria (diseminacin peritoneal extensa o carcinomatosis
abdominal, metstasis hepticas mltiples, ascitis carcinomatosa, amplia invasin a rganos vecinos,
enfermedad grave concomitante).
Los resecables son aquellos en los que el tumor puede ser extirpado por va quirrgica, independiente de
si la ciruga es compleja o no.
Hay dos tipos de reseccin gstrica en cncer del estmago: Curativa y Paliativa.
La reseccin curativa en cncer gstrico implica la reseccin total o subtotal del estmago con extirpacin
de los epiplones mayor y menor y reseccin ganglionar completa.
La definicin de cada uno, se deriva de los hallazgos de la intervencin.

Criterios de Operabilidad
1)
2)

Estudio de diseminacin preoperatorio que no demuestre metstasis a distancia.

Resecciones no curativas, paliativas en pacientes en que no se pueda efectuar una reseccin
completa: sangramiento, perforacin y retencin gstrica.

Criterios de inoperabilidad (en pacientes electivos)

2)
3)
4)

Rechazo de la ciruga por el paciente y /o familiar(es) a cargo.

Enfermedad grave concomitante que contraindique la ciruga.
R2: Existencia de metstasis hepticas, peritoneales o a mayor distancia.

Criterios de irresecabilidad
1)
2)
3)
4)

Adherencias tumorales firmes a grandes vasos y estructuras anatmicas vecinas irresecables.

Adenopatas metastsicas de ubicacin retropancretica, mesentrica o lumboarticas (N4,
las que debern ser confirmadas por biopsia contempornea)
Metstasis peritoneales supra e inframesoclicas o carcinomatosis peritoneal.
Tumor de Krukemberg

Ciruga curativa absoluta: Sin metstasis heptica ni peritoneal, lmites de reseccin son negativos. Que la
reseccin se hizo con una extirpacin de la barrera ganglionar ms all de la comprometida.
Ciruga curativa relativa: las condiciones mencionadas anteriormente, pero la reseccin ganglionar se
efecto hasta la barrera comprometida (R=N+) o cuando se encontr invasin de serosa.
Ciruga paliativa: Al realizar el tratamiento quirrgico quedo en la cavidad tumor residual y la reseccin
se hizo solamente por "limpieza". O cuando se encuentran grupos ganglionares comprometidos que no se
pueden resecar.

1 8 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

17.- COMO ES EL TRATAMIENTO QUIRURGICO QUE SE LE INDICA

Se aprueba la decisin de clasificar siempre el tipo de reseccin realizada as (realizada por los japoneses
y aceptada por la OMS):
R0

Reseccin del tumor, con reseccin incompleta de D1.

R1,2 y3

Reseccin gstrica con reseccin completa de D1, D2, D3 respectivamente.

R<N =

Cuando microscpicamente quede tumor.

Se considera que el nmero promedio de ganglios obtenidos despus de una gastrectoma subtotal debe
estar entre 30 y 40 y en una gastrectoma total entre 45 y 50 y que la ciruga mnima para cncer gstrico
es D2.
La reseccin para cncer gstrico incipiente, In situ y Borman II D1, Cncer avanzado D2. El
margen macroscpico de reseccin en carcinoma incipiente estar entre 2 y 3 cm. y en avanzado ser de
6cm; la gastrectoma proximal no debe realizarse, pues no permite la reseccin de D2 y por tanto no
cumple los requisitos de ciruga oncolgica, adems que presupone una mayor morbimortalidad
operatoria.
Para tumores del tercio distal (A) gastrectoma subtotal.
Para tumores del tercio proximal (C) gastrectoma total.
Para tumores del tercio medio (m) gastrectoma subtotal en carcinoma temprano y gastrectoma
total en carcinoma avanzado.
Para tumores del cardias se acepta de ciruga radical con gastrectoma total, que implica reseccin de
esfago abdominal ms esplenectoma + pancreatectoma distal por toracofrenolaparatoma. En cuanto a
esta va se acepta que conlleva mayor morbilidad que el uso de incisiones separadas en trax y abdomen,
pero es ms cmoda; y se deja por tanto a eleccin del cirujano el uso de una u otras. Se recuerda la
utilidad de ampliar el hiato en gastrectomas totales, as como la utilizacin de suturas mecnicas.
Finalmente se propone el uso de sonda nasoyeyunal para alimentacin enteral post-operatoria en
gastrectomas totales y la colocacin de dos drenajes perianastomticos para manejo de posibles fstulas
esfago-yeyunales, en pacientes a quienes se realiza gastrectoma total.

18.- QUE UTILIDAD TIENE LA QUIMIOTERAPIA Y LA RADIOTERAPIA

La quimioterapia tiene una eficacia muy limitada en el mbito curativo, se utiliza en los pacientes con
cncer gstrico localmente avanzado o metastsico de forma paliativa.
La radioterapia tampoco ha demostrado utilidad en el mbito curativo.

19.- CUANTAS BIOPSIAS Y POR QUE SE TOMAN A UNA LESION

SOSPECHOSA DE CANCER GASTRICO
Se recomienda tomar 8-12 muestras obtenidas de toda la circunferencia de la lcera y del fondo de la
misma y, aunque anatomopatolgicamente no se detecte presencia de neoplasia, se debe realizar una

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

nueva endoscopia con toma de biopsia a las 6-8 semanas. En las lesiones prominentes no extirpables
mediante endoscopa, las muestras deben obtenerse tanto del vrtice como de la base de la lesin.

20.- QUE RELACION EPIDEMIOLOGICA OFRECE LA CLASIFICACION DE

LAUREN Y JARVI
La divide en dos tipos: intestinal y difuso

Tipo intestinal
Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cncer gstrico, en pacientes de edad mayor,
de sexo masculino y depende ms de factores ambientales. Se caracteriza patolgicamente por la
tendencia a formar glndulas con clulas similares a las intestinales, correspondiendo a una metaplasia
intestinal, frecuentemente son mejor diferenciados, delimitados, de formacin papilar o tubular, asociado
con gastritis crnica y su diseminacin es de preferencia hematgena. Ms frecuente en zonas de alto
riesgo (epidmico).

Tipo difuso
Tiene una incidencia algo ms constante en zonas de bajo riesgo (forma endmica) y parece estar ms
determinado por factores individuales, sin diferencia entre hombres y mujeres. Este tipo de tumores se
ve ms en pacientes jvenes, sin historia de gastritis y est formado por clulas poco cohesionadas, tiene
lmites poco definidos y su diseminacin preferente es linftica, peor pronstico.

21.- CUALES SON LAS RECOMENDACIONES DE ATENCION PRIMARIA

PARA PREVENIR EL CA. GASTRICO
No se recomienda el uso rutinario de suplementos alimentarios para prevenir la ocurrencia de cncer
gstrico. Se recomienda fomentar una dieta saludable, aumentar el consumo de frutas y verduras,
disminuir las grasas y la sal o los alimentos preservados en ella, practicar actividad fsica y no fumar
(factores comunes a otros cnceres y patologas).

22.- EN QUE PACIENTES SE RECOMIENDA BUSCAR INFECCION POR H.

PILORY
Se recomienda la bsqueda de la infeccin por Helicobacter pylori en todo paciente sometido a
endoscopa, salvo que el examen sea normal o la mucosa estudiada slo presente lesin superficial
mnima. Se recomienda erradicar la infeccin cuando se asocie a lcera duodenal, lcera gstrica, gastritis
linfonodular, gastritis atrfica, linfoma, adenoma, cncer gstrico, y en pacientes que tienen parientes en
primer grado con historia de cncer gastrico.

23.- EN QUIENES SE TRATA LA INFECCION POR H. PILORY Y COMO

En todos los pacientes debera tratarse la infeccin por H. Pylori, tanto por su asociacin al cncer
gstrico, como a otras patologas.

Esquema recomendado para la erradicacin de Helicobacter pylori:

1 8 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

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Claritromicina (500mg) + Amoxicilina (1g) + Omeprazol (20mg), todos cada 12 hrs por 7
das.
o Omeprazol es cada 24 horas
En caso de alergia a la penicilina:
o Metronidazol (500mg c/12 hrs) + Claritromicina (500mg c/12hrs) + Omeprazol (20mg al
da), todos por 7 das
o Omeprazol es cada 24 horas
o

24.- EL METODO DE SCREENING DE GASTROSCOPIA PARA CANCER

GASTRICO, CUANTOS CANCER PESQUIZA
El screening en poblacin masiva en Chile detect 1 cncer por cada 230 endoscopas (Japn 1 cada 800),
de los cuales el 15% se encontraba en estado precoz (impracticable en Chile por su escasa
costoefectividad).
El screening en pacientes sintomticos (>40aos) detect 1 caso de cncer por cada 40-50 endoscopas,
con un 20% de cnceres incipientes y el 60% son resecables.

25.QUE
VALIDEZ
TIENE
LA
ESPLENECTOMIA
Y
LA
PANCREATECTOMIA DISTAL EN GASTRECTOMIA POR CA GASTRICO
Diversos estudio han demostrado que ambas tcnicas se asocian a mayor mortalidad sin mejora en la
sobrevida.

26.- QUE ES UNA ESOFAGOYEYUNOANASTOMOSIS EN Y DE ROUX,

BILROTH 1, Y BILROTH 2.
Esfagoyeyunoanastomosis en Y de Roux
Gastrectoma total, con unin del esfago distal al yeyuno que se
asciende para realizarse la anastomosis, se conserva el duodeno
que luego se anastomosa con el yeyuno para mantener la entrega
del lquido biliar y pancretico.

Gastrectoma Billroth I
Extirpacin de los dos
tercios distales del estmago, con nueva anastomosis del
remanente de estmago a la primera porcin duodenal, como
tcnica de reconstruccin del trnsito alimentario.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Gastrectoma Billroth II
Extirpacin del 75-80% del estmago distal, con cierre de la
primera porcin duodenal, que queda como asa ciega (asa
aferente) y la reconstruccin del trnsito del alimento, mediante
la sutura del remanente de estmago al yeyuno proximal, de
forma lateral, creando, a partir de ah, un asa aferente que recoge
el alimento que viene del estmago y lo mezcla con el lquido
biliar y el pancretico que viene del duodeno.

27.- CUANDO SE RECOMIENDA MUCOSECTOMIA.

Se ha reportado una sobrevida de 85%:

Menos de 20 mm.
Deprimido no mayor a 10mm.
Bien diferenciada.
Sin lcera activa.
Cuerpo o antro (posicin cmoda)
Sin adenopatas demostradas.

Factores de riesgo

Ambientales:
Dieta: Compuestos nitrosos; bajo consumo de fruta (ctricos), verdura, leche; alto consumo de
comida frita, carne procesada, pescado; alto consumo de sal.
Tabaco: Riesgo 1,5 1,6 veces.
Alcohol: No se ha demostrado asociacin

1 9 0 JONY=)

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Estrato socioeconmico: Bajo: 2 veces mayor riesgo de cncer gstrico distal y Alto: Mayor
incidencia cncer gstrico proximal.
Genticos:
Grupo sanguneo: Grupo A (20% mayor)
Predisposicin familiar (alteracion del gen CDH1, poliposis colorrectal, poliposis adenomatosos
familiar, Sd. Peutz Jerghers)
Polimorfismo gentico interleukina 1 beta
Otros:
Ciruga gstrica: Aumenta el riesgo en 1,5 a 3,0; que se incrementa despus de 15-20 aos post
ciruga. Tambin depende del tipo de ciruga. Mayor en Billroth II.
Virus Epstein Barr: Se asocia con 5-10% de cncer gstrico. Caractersticas: Hombres, afecta
principalmente al cardias, es de mejor pronostico, predomina el tipo difuso.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Pancreatitis aguda
1.- Como se define la pancreatitis?
Pancreatitis aguda leve (80%): proceso inflamatorio pancretico agudo en que el hallazgo patolgico
fundamental es el edema intersticial de la glndula y existe mnima repercusin sistmica.
Pancreatitis aguda grave (20%): es la que se asocia a fallas orgnicas sistmicas y/o complicaciones
locales como necrosis, pseudoquiste o abceso. Generalmente es consecuencia de la existencia de necrosis
pancretica aunque ocasionalmente pancreatitis edematosas pueden presentar evidencias de gravedad.
Necrosis: zonas localizadas o difusas de tejido pancretico no viable que, generalmente, se asocian a
necrosis grasa peripancretica. A la tomografa se aprecian como zonas con densidad menor que la del
tejido normal pero mayor que la densidad lquida y que no incrementan su densidad con el medio de
contraste
Colecciones lquidas agudas: colecciones de densidad lquida que carecen de pared y se presentan
precozmente en el pncreas o cerca de l.
Pseudoquiste: formacin de densidad lquida caracterizada por la existencia de una pared de tejido
fibroso o granulatorio que aparece no antes de las 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis.
Abceso pancretico: coleccin circunscrita de pus, en el pncreas o su vecindad, que aparece como
consecuencia de una pancreatitis aguda y contiene escaso tejido necrtico en su interior.

2.- Cul es la morbimortalidad de la pancreatitis aguda?

La morbimortalidad depende de varios factores, caractersticas del paciente, sus patologias previas, edad,
recurrencia de la patologa, etc. Sin embargo, frente a dos pacientes em las mismas condiciones, la
morbimortalidad depende exclusivamente de las caractersticas de la patologa. Es as como en el caso de
pancreatitis leves, se h reportado mortalidade de casi cero, mientras que la pancreatitis grave concentra
la mayor cantidad de defunciones. Es as como los principales factores pronsticos de la propia
enfermedad, son la infeccin y el compromisso sistmico.
En pancreatitis leve (ver definicin) la mortalidad es prcticamente cero, mientras que el 95% de la
mortalidad por esta patologa, proviene de la variedad grave
En el caso de una pancreatitis grave, con gran compomiso necrtico, an puede mantenerse una
mortalidad cercana a cero siempre y cuando no haya compromiso sistmico o infeccin concomitante. La
presencia de compromiso de un solo rgano ha reportado una mortalidad de hasta un 38%. En el caso de
una infeccin, esta es la principal causa de muerte en pancreatitis grave.
Los antibiticos profilcticos (metronidazol, cefalosporinas de 3 generacin, imipenem) han demostrado
mejorar la sobrevida en pacientes con pancreatitis grave necrtica, no as en pancreatitis leve o con
compromiso sistmico. Se encuentra en estudio el uso de fluconazol como profilaxis para la infeccin por
candida albicans.

1 9 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Se dice que la mortalidad tiene 2 peak:

Dentro de los primeros seis das: Ocurre por la respuesta inflamatoria sistmica (Shock, falla
multiorgnica) consecuencia de la circulacin de enzimas pancreticas y mediadores inflamatorios como
citoquinas, interleuquinas y prostaglandinas.
Despus de los primeros seis das: Ocurre principalmente por complicaciones locales (infeccin de
necrosis o colecciones) y a distancia (neumonia y sepsis). Los abscesos aparecen enter 2-6 semanas luego
de iniciado el cuadro.
Infeccin explica el 80% de la mortalidad en pancreatitis grave, especialmente necrosis infectada.

3.- Cuales son las causas de pancreatitis aguda?

Litiasis
Alcohol
Medicamentos
Txicos
Hipercalcemia
Hereditaria
Tumores
Procedimientos
Idioptica

Biliar
Coledocolitiasis es la causa ms frecuente de pancreatitis aguda (70%) en Chile y el mundo. El clculo en
su ubicacin periampular produce obstruccin permitiendo el reflujo de bilis y enzimas pancreticas
hacia el conducto de Wirsung.

Alcohol
Segunda en frecuencia. Junto con la causa litisica explican el 80-90% de las pancreatitis agudas. Se
produce por lesin de las clulas acinares y alteraciones en el transporte intracelular, existe controversia
si es realmente aguda o crnica reagudizada.

Post CPRE
Ocurre entre el 2-10% de los pacientes sometidos al procedimiento. Se produce por trauma papilar,
hipertensin intraductal, reaccin al medio de contraste o una combinacin de las anteriores.

Medicamentos
De baja incidencia. Existe gran cantidad de frmacos que pueden ser causantes, tales como Azatioprina,
sulfonamidas, esteroides, cido valproico, AINES, furosemida, tiazidas, estrgenos, metildopa, inhibidores
de la acetilcolinesterasa, etc.

Vascular
Vasculitis, Isquemia

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

Infecciones virales:
Parotiditis, Hepatitis, VIH entre otros. Se ha demostrado trofismo del Mixovirus parotiditis por el tejido
pancretico.

Tumores
Un 10% de los tumores pancreticos o periampulares debutan como pancreatitis aguda, de ah la
importancia del seguimiento de los pacientes.

Hipertrigliceridemia
Da cuenta de 1-3% de la pancreatitis, asociada a ingesta alcohlica o DM mal controlada. TG> 1000. Es la
causa metablica ms frecuente.

Idioptica
entre el 15-25% de las veces no se logra identificar una causa precisa.

Hipercalcemia
Derivada de cualquier tipo de alteracin tales como el hiperparatiroidismo, puede generar
microcalcificaciones en el conducto de Wirsung, lo cual bloquea el flujo pancretico.

Pancreas Divisum
Es la malformacin congnita ms frecuente del pncreas, presentndose en un 3-10% poblacin general
y en un 10% de las autopsias.
Esta anomala se origina por una alteracin en la migracin de los esbozos pancreticos dorsal y ventral
en la octava semana embrionaria, provocando una fusin anormal de estos esbozos originando 2
conductos pancreticos, la mayora de la veces, no comunicados entre si. De esta manera, la porcin
inferior de la cabeza del pncreas se drena por medio del conducto ventral (o Wirsung) rudimentario, a
travs de la papila mayor, y la mayor parte de la glndula lo hace por el conducto dorsal (o Santorini) a
travs de la papila menor. Por lo tanto secundario al desarrollo embrionario los conductos pancreticos
pueden presentar 5 variantes anatmicas.

Pancreatitis uraliana
Esta pancreatitis es producida por el virus de la parotiditis, perteneciente a la familia Paramyxoviridae,
que tras la infeccin inicial del virus, este prolifera en el epitelio oral y en las glndulas salivales para
luego provocar una viremia, lo que permite la distribucin sistmica del virus, el cual tiene trofismo por el
pncreas. Al llegar al pncreas el virus da lugar a inflamacin y edema intersticial difuso con infiltrado
linfocitario perivascular.
la pancreatitis, es rara en la infancia, siendo ms frecuente en adultos (1-15% de los casos) puede
acompaar a otras localizaciones, precederla, ser concomitante o posterior o manifestarse de forma
aislada. Cursa con dolor abdominal epigstrico, fiebre, diarrea, vmitos y presentar posteriormente una
Diabetes Mellitus.

Otras
Dentro de este grupo tenemos la PA. Urliana, PA. Post traumtica, asociada a hiperparatiroidismo, fibrosis
qustica, mieloma mltiple, enfermedad de Hodgkin, sacoidosis, hemocromatosis, porfirias, divertculo
duodenal, Shock, ascaridiasis, veneno de escorpin, pancreas divisum (4%), I. Renal, lcera pptica
perforada.

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5.- Enumere los datos clnicos de la pancreatitis

Se debe sospechar en el dolor abdominal intenso, prolongado localizado en el hemiabdomen superior,

especialmente si se acompaa de nauseas y vmitos, sensibilidad a la palpacin abdominal o resistencia
muscular. No existe signologa patognomnica y su diagnstico es de exclusin.

6.- Qu tan frecuentes son los signos de Cullen, Grey Turner, Blumberg y
Mayo-Robson?
Signos de Cullen (equmosis periumbilical ) y Graey-Turner
(equmosis dorsolumbarizquierdo) ocurren en pacientes con
pancreatitis graves se deben a hemorragias en el plano
subcutneo. Presente en slo 1% de los casos.
El signo de Mayo- Robson que es el dolor a la compresin del
ngulo costovertebral tiene baja sensibilidad.
Blumberg se puede encontrar en pacientes con pancreatitis
complicada.
Por su baja sensibilidad no debe esperar su presencia para hacer el
diagnstico

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7.- Qu datos de laboratorio e imgenes son sugerentes de pancreatitis aguda y

cuando solicitarlos?
Laboratorio
Los marcadores de laboratorio ms usados son Lipasa y Amilasa en plasma. Se ha postulado la utilizacin
de otros marcadores tales como PCR, transaminasas o calcitonina, sin embargo ninguno ha logrado
superar en sensibilidad o especificidad a estos dos.
La amilasa comienza su elevacin junto con el proceso inflamatorio, por lo que es el marcador ms agudo
disponible, sin embargo disminuye drsticamente entre 2-4 das de iniciado el proceso, por lo que de no
diagnosticarse precozmente el proceso, su utilidad decae. Por otra parte, el pncreas no es el nico tejido
que produce amilasa (glndulas salivales), lo que reduce su especificidad. La lipasa tiene la ventaja de
mantenerse elevada por mucho ms tiempo y ser ms especfica del pncreas, sin embargo no est
disponible en todos los hospitales y su valor puede ser bajo si se mide dentro de las primeras horas de
iniciado el proceso.
La elevacin de amilasa sobre 4 veces el lmite superior y de lipasa sobre 2 veces apoya el diagnstico de
pancreatitis aguda, sin embargo no es patognomnico ni determina la gravedad del cuadro

Otros cuadros que pueden elevar la amilasemia

Amilasuria: Su determinacin junto al de otras enzimas en orina no mejoran de manera significativa la

sensibilidad y especificidad por lo tanto su uso rutinario no esta recomendado

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Imgenes
Ecografa abdominal
Sin tener una alta sensibilidad por mala visualizacin del
pncreas en un 25% a un 50% de los casos puede aportar
en el diagnstico, al visualizar el edema, tambin permite
ver patologa biliar asociada por lo que se recomienda su
uso precoz en pancreatitis. La negatividad de este examen
no descarta la patologa.

TAC
Tiene su mayor valor en la clasificacin de la gravedad, su mayor
rendimiento entre el 3 y 10 da de evolucin (positividad ms
tarda). Se debe realizar en todas las pancreatitis graves para
cuantificar magnitud de alteraciones locales: coleccin y necrosis.

8.- Cules son los diagnsticos diferenciales de la pancreatitis aguda?

lcera pptica perforada:
Se caracteriza por dolor de inicio brusco, inesperado y continuo aumentando mucho con la respiracin y
los movimientos. De localizacin inicial en zona epigstrica luego se hace difuso, presentando un
abdomen en tabla.

Colecistitis aguda:
Clnicamente es difcil de diferenciarlo de la Pancreatitis, pero se puede buscar los antecedentes de mala
tolerancia a las comidas grasas, tambin el signo Murphy (+) es caracterstico de esta patologa. Es
importante solicitar la amilasemia, que estar muy elevada en la pancreatitis.

Colangitis:
Se caracteriza principalmente por fiebre, ictericia y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho
(triada de Charcot). Presencia de leucocitosis, elevacin de PCR, fosfatasas alcalinas elevadas en el 90%

Obstruccin intestinal:
Se observa un abdomen distendido, presencia de vmitos (tardos en el caso de que sea baja), ausencia de
eliminacin de gases por el recto (patognmonico), ruidos hidroaereos aumentados. Si se realiza una
radiografa de abdomen simple de pie se obsevaran niveles hidroaereos.

Accidente vascular mesentrico:

El escenario clnico ms frecuente es el de un paciente crticamente enfermo o un paciente senil,
cardipata, que presenta un cuadro de dolor y distensin abdominal. El dolor abdominal es de iniciacin
brusca, generalmente de carcter clico, localizado en la regin peri o supraumbilical. El paciente refiere

1 9 8 JONY=)

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nuseas, y la hipertonicidad intestinal desencadena vmitos profusos y diarrea, lo que lleva a la

deshidratacin.

Cetoacidosis diabtica
En el caso en que sea la forma de debut de una diabetes mellitus tipo 1, el paciente generalmente se
presenta con compromiso de conciencia, fetor cetnico, acidosis metablica con respiracin tipo
Kussmaul. Tambin hay hiperemesis y poliuria que lleva a la deshidratacin. Laboratorio muestra
glicemia entre 250-300mg/dl) y la presencia de cuerpos cetnicos.

IAM infradiafragmtico:
Se caracteriza con dolor de gran intensidad , con una duracin mnima de 20 minutos, que no se modifica
con los movimientos musculares, respiratorios ni con la postura, al que se pueden unir otro tipo de
sntomas como malestar, incomodidad, dolor en epigastrio, brazo, mueca, mandbula, espalda u hombro,
as como disnea, sudoracin, nuseas, vmitos, mareo o una combinacin de todos ellos. Se complementa
con alteracin en el ECG y elevacin de las enzimas miocardicas (troponinas, CPK-MB).

9.- Cmo se confirma el diagnstico de pancreatitis aguda?

El diagnstico de pancreatitis no se fundamenta slo en la elevacin de las enzimas pancreticas, sino que
debe ir asociado a un cuadro clnico compatible (principalmente lipasa tambin amilasa, ECO o TAC). El
valor de las imgenes se fundamenta en la clasificacin de gravedad y diagnstico de las complicaciones.

10.- Qu elementos existen para evaluar el pronstico de una Pancreatitis?

Criterios de Ranson: Pronstico

Glasgow: Modificacin de los criterios de Ranson
APACHE II: Gravedad
BALTAZAR: Clasificacin

Criterios de Ranson y Glasgow

Los criterios clnicos de Ranson han demostrado bajo valor predictivo positivo 70 a 80% en el pronstico
de una pancreatitis grave. Tambin criterios de Glasgow, IMRIE, TAC, APACHE 2.

JONY=)

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APACHEII
Permite diferenciar la pancreatitis leve de la grave , es adems un indicador de gravedad del paciente y
del deterioro de la pancreatitis.
Un score > 9 indica una pancreatitis grave, sin embargo muchos pacientes con este nivel de corte
desarrollaran complicaciones.
Un score de 6 permite una sensibilidad de 95% para complicaciones, pero disminuye el valor predictivo a
50%.

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Score total= Score fisiolgico agudo + Puntaje por edad + Puntaje por patologas crnicas

11.- Describa la clasificacin de Baltazar en la pancreatitis aguda

El mejor valor predictivo de gravedad se obtiene por la combinacin de los criterios de Balthazar con el
grado de necrosis.
La localizacin de la necrosis tambin tiene factor pronstico, siendo la de la cabeza del pncreas la de
peor pronstico

12.- Cundo se habla de pancreatitis aguda grave?

Si bien ningn mtodo aislado ha demostrado suficiente sensibilidad y especifidad, la combinacin de
criterios objetivos, clnicos y de laboratorio, conjuntamente con la estratificacin por TAC de abdomen,
constituyen la mejor aproximacin actual a la clasificacin de la gravedad de la pancreatitis aguda.
En la actualidad los parmetros utilizados para evaluar gravedad son Apache II, un score de 9 o ms
indica pancreatitis grave. Evaluacin de gravedad tomogrfica, se suman los puntos asignados a los
grados de Balthazar a la puntuacin determinada por la extensin
de la necrosis. Esta puntuacin con un mximo de 10 puntos es predictora de morbimortalidad, de 7 a 10
puntos el porcentaje de morbilidad es de 92% y mortalidad 17%.

13.- Qu principios rigen el tratamiento de una pancreatitis aguda?

El tratamiento es escencialmente mdico. El tratamiento quirrgico est dirigido a las complicaciones
graves.
Control de signos vitales

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Reposicin de volumen: evitar la hemoconcentracin, porque predice la aparicin de pancratitis

necrotizante.
Mantencin de la funcin cardiovascular.
Soporte ventilatorio.
Prevensin Tromboembolismo.
Recuperacin y mantencin de la coagulabilidad.

En resumen manejo hemodinmico, hidroelectrioltico, manejo nutricional, analgesia y control de

complicaciones.

14.- Cmo se maneja la Analgesia en una pancreatitis aguda ?

El dolor es el sntoma ms frecuente de la pancreatitis aguda y su control es una parte importante del
tratamiento.
Se recomienda el uso de analgsicos tradicionales y antiespasmdicos, que controlan los sntomas en un
gran porcentaje de los pacientes. No se recomiendan AINES por sus efectos secundarios.
Tambin se puede utilizar analgsicos opiceos, en bolo o infusin continua ( Petidina y Metadona), pues
no producen espasmo del esfnter de Oddi como la morfina que no se recomienda.

15.- Qu elementos hacen sospechar una pancreatitis de origen biliar?

En caso de ictericia marcada y/o dilatacin de la va biliar, o presencia de colelitiasis o coledocolitiasis
asociada.
Elevaciones de las transaminasas, sobre todo GPT sobre 3 veces su valor. Tiene valor predictivo 95%.
O si las transaminasas van en aumento indican que el clculo esta presente en el coledoco.

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16.- Ante un paciente que ingresa con el diagnstico de pancreatitis Aguda que
estudio inicia?

Estudio con exmenes:

Lipasa o Amilasa segn disponibilidad

Pruebas Hepticas para ver si hay probabilidad de patologa biliar asociada
Triglicridos ya que es la causa metablica ms frecuente
Ecografa abdominal ya que permite confirmar el diagnstico en un pequeo porcentaje y adems
permite ver patologa biliar asociada

Para determinar gravedad al ingreso:

Recuento o hemograma
Funcin renal
GSA
Calcio
ELP

JONY=)

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17.- Cuales son los periodos de evolucin de una pancreatitis aguda?

Etapa precoz
durante la primera semana donde existe una respuesta inflamatoria sistmica, el manejo esta dirigido
a controlar la patologa sistmica.

Etapa intermedia
durante los primeros 7 a 14 das, en esta etapa aparecen las complicaciones de la necrosis como
sobreinfeccin.

Etapa de resolucin
en esta etapa comienza la mejora y regresin del cuadro o las complicaciones tardas como absceso y
seudoquiste

18.- Cmo enfocara el tratamiento de una pancreatitis aguda biliar?

Se realiza manejo de inmediato con CPRE solamente
ante una pancreatitis grave con sospecha fundada de
obstruccin de la va biliar por clculos en las primeras
72 horas de iniciado el cuadro dado por las condiciones
que se observan en el cuadro.
Si se encuentra colelitiasis asociada a pancreatitis se
realiza ciruga ( colecistectoma) en forma diferida
cuando la inflamacin pancretica haya regresado de
preferencia en la misma hospitalizacin. Sin dolor y
trnsito recuperado.
En pancreatitis aguda grave la colecistectoma debe
posponerse el mayor tiempo posible , sin embargo,
frente al deterioro clnico debe procederse a la realizacin de colecistectoma.
Asociado a toda pancreatitis aguda biliar debe realizarse algn mtodo de asegurar permeabilidad de la
va biliar en forma diferida CPRE para descartar coledocolitiasis , o colangioresonancia, o colecistectoma
coledocostoma, laparoscopica con coledocostoma laparocpica o colangiografa intraoperatoria.

19.- Cundo se opera una pancreatitis aguda temprana, intermedia y tarda?

Etapa precoz
Cuando se hace ciruga pensando en otra causa en el contexto de abdomen agudo y se encuentra como
hallazgo la pancreatitis o cuando sabiendo que existe una pancreatitis aguda predomina otro cuadro
especialmente biliar que es de resolucin quirrgico x ej. Colangitis, colecistitis aguda.

Etapa intermedia
Ciruga en el manejo de complicaciones como la necrosis infectada, colecciones infectadas, hemorragias
por diseccin de vasos intrabdiminales, perforacin duodenal o colon, etc. Derivadas de la necrosis
progresiva intrabdominal.

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Etapa de resolucin
Ciruga en el manejo de complicaciones tardas x ej Pseudoquiste y absceso.

20.- Qu grmenes y porque va se puede infectar una pancreatitis, que

antibiticos se utilizan?
Entre mayor el grado de necrosis mayor el riesgo de infeccin.
Cuando el rea necrtica es menor a 50%, se produce infeccin en un 25%, mientras que si el rea es
mayor a un 50% de la glndula la incidencia de infeccin es de un 85%. Segn esto tambin es necesario
prevenir la infeccin, por lo tanto en aquellos que presenten un porcentaje 30% o ms se debera
administrar antibitico profilcticos.

Desde un 30-70% de las pancreatitis necrticas se complica con sobreinfeccin, por translocacin
bacteriana desde la flora intestinal, por va biliar o hematgena desde catteres venosos.
La infeccin aumenta la mortalidad entre 4 a 15 veces
Estudios demuestran que el uso de profilaxis disminuye la infeccin, la sepsis y mortalidad
Se recomienda la profilaxis aunque no existe consenso del antibitico y la duracin del tratamiento
La infeccin es monomicrobiana en el 55 a 60 % y el resto es polimicrobiana.
Se utiliza para la profilaxis: Las cefalosporinas de 3 generacin, quinolonas, penicilinas de amplio
espectro y carbapenemes, dan adecuada cobertura. Teniendo mayor penetracin pancretica:
cabapenemes, quinolonas y MTZ. Ceftriaxona no se recomienda porque puede producir colelitiasis.
Ejemplo de esquema: Cefotaxima 1c/8 EV- Metronidazon 500 c/8 ev.
O Ceftazidima 1 c/8 EV y Metronidazol 500 c/8 EV.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

21.- Cmo se acta frente a un paciente con sospecha de infeccin Pancretica y

que tipo de ciruga se realiza?
Sospecha:

Presencia de lesiones susceptibles de infectarse: necrosis y colecciones

Aire en el TAC
Deterioro clnico: aumento APACHE II, fiebre, dolor, lio, irritacin peritoneal.
Hemocultivos positivos

La infeccin de la necrosis o de la colecciones constituye indicacin de remocin inmediata en no ms de

24 a 48 hrs
Frente a la sospecha diagnstica de infeccin de necrosis y coleccin, un mtodo rpido y seguro, es la
puncin percutnea guiada por eco o TAC. Para su drenaje , gram y cultivo. Y para la instalacin de
drenaje
Cuando no es posible drenar completamente por va percutanea, se debe efectuar drenaje por va
abdominal o lumbar segn la localizacin. Conservando tejido pancretico sano y retirando el
desvitalizado.

22.- Porqu una pancreatitis aguda puede tener una amilasemia normal?
En las pancreatitis agudas por alcohol y por hipertrigliceridemia se inhibe la activacin de la amilasa,
por lo tanto puede existir un nivel de amilasa normal Adems la amilasemia tiene una curva de descenso
rpida a la 48 horas y no detectarse en ese momento. Adems la pancreatitis puede ser tan grave y
fulminante que necros todo el pncreas sin liberar suficiente amilasa.

23.- Cmo se apoya nutricionalmente una pancreatitis aguda?

Es un componente fundamental del manejo de esta patologa y an existe controversia al respecto, sin
embargo, estudios recientes apoyan el uso de la va digestiva a travs de sonda nasoyeyunal o
yeyunostoma las cuales se pueden realizar en el mismo acto quirrgico si el paciente requiere de ciruga
por otra causa.

Paraenteral
lo apoya la premisa de reposo pancretico, que se fundamenta en la teora que el pncreas necrtico
mantendra su capacidad secretoria.

Enteral
Precoz a travs de sonda naso-yeyunal o yeyunostoma, no aumenta la secrecin pancretica, es bien
tolerada y no presenta efectos adversos y se asocia a una incidencia menor de complicaciones.
Se debe realizar apoyo en aquellos en que se anticipa un ayuno mayor de 7 das. Por lo tanto las
pancreatitis aguda leve generalmente no.

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24.- Cundo se realimenta una pancreatitis agua?

El criterio utilizado para iniciar la realimentacin va digestiva, se basa principalmente en los signos de
mejora clnica (desaparicin del dolor, vmitos, nauseas, leo, etc.), acompaados del descenso de la
actividad enzimtica (sin esperar la cada a valores normales

25.- Uso de ranitidina y sonda nasogstrica

Se debe colocar SNG solamente a los pacientes que presenten leo paraltico o presenten nauseas
acompaadas de vmitos, esto nos ayudara a prevenir la aspiracin en los casos mas graves, la sonda se
retira una vez reiniciada la motilidad intestinal.
El uso de ranitidina (bloqueadores H2) o inhibidores de la bomba de protones no mejora la evolucin de
la enfermedad. Pero se usa para prevenir las ulceras de stress

26.- Cules son las complicaciones tardas?

Pseudoquiste
Formacin de densidad lquida que se caracteriza por una pared de
origen fibroso, que aparece despus de las 4 semanas

Absceso
Coleccin circunscrita de pus, que contiene escaso tejido necrtico en su
interior aparece entre la 1 y 4 semana el manejo es a travs de drenaje
percutneo o quirrgico.

27.- Cul es el manejo de un Pseudoquiste?

En primer lugar est el manejo mdico que se refiere a que la gran mayora especialmente los pequeos
se reabsorven con el tiempo. Es por ello que se indica ciruga u otra intervencin a aquellos mayores de 6
a 8 cm, y despus de las 6 a 8 semanas porque son de tamao sufiente y tiempo necesario como para
sospechar que no se van a reabsorver. Deben ser drenados ya sea percutneamente o por
preferentemente va endoscpica o tambin por va quirrgica realizndose un drenaje interno al
estmago ( cistogatroanastomosis lo ms comn ) o al yeyuno por medio de una asa desfuncionalizada en
Y de Roux. (cistoyeyunoanastomosis en Y de Roux ).

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Pancreatitis crnica
1.- Qu es la pancreatitis crnica
La pancreatitis crnica (PC) es una inflamacin crnica del pncreas, con destruccin progresiva del
parnquima, reemplazado por fibrosis difusa o focal, acompaado por atrofia y desdiferenciacin de
clulas acinares, con o sin calcificacin. En la PC la inflamacin del pncreas se acompaa de alteraciones
glandulares permanentes, tanto morfolgicas como funcionales.

2.- Algunos datos epidemiolgicos

La prevalencia en Europa y Estados Unidos es de 10-30 casos/100.000 habitantes. En Amrica Latina,
disponemos de datos epidemiolgicos slo en algunos pases (Mxico, Brasil), en Chile no existen
estudios confiables, pero la enfermedad esta considerada como rara, casi excepcional. La pancreatitis
crnica tiene una prevalencia de 0,04 a 3%. La edad promedio a su diagnstico oscila entre los 35 y los
55aos, y la etiologa ms frecuente es el alcoholismo. El 70 al 80% de los pacientes que presenta PC
posee antecedentes de consumo prolongado de alcohol (150 gramos diarios durante ms de 10 aos). Sin
embargo, existe un grupo de pacientes -en general jvenes- que desarrolla PC, sin presentar antecedentes
de alcoholismo, postulndose dentro de este grupo la existencia de una gran variedad de genes
predisponentes.

3.- Etiologa de la Pancreatitis crnica

La PC esta asociada, en su mayora, a consumo crnico de alcohol, considerado como el factor ms
importante. En hombres es 2 a 4 veces ms frecuente, se presenta en la 4 a 5 dcada de la vida y su
inicio es despus de ms de 10 aos de consumo de alcohol. Sin embargo, se observa PC slo en una
minora de alcohlicos y, por otra parte, no existe un umbral de toxicidad conocido. Entre los factores,
que aumentan la sensibilidad del pncreas al alcohol, est la dieta rica en protenas y grasas. Por otro
lado, la dieta extremadamente pobre en protenas y la mala nutricin infantil, tambin son factores de
riesgo de una forma especial de la PC, la pancreatitis tropical, descrita originalmente en India y en frica,
y tambin en Brasil. Ms discutido es el rol de una protena pancretica, la PSP (Pancreatic Stone Protein)
o litostatina, cuya ausencia gentica o disminucin adquirida sera un factor etiolgico de la PC.
Existen tambin otras etiologas de PC como las infecciosas, las metablicas (hipertrigliceridemia) y las
secundarias a obstruccin del conducto pancretico por tumores periampulares, por clculos, o por
estenosis o disfuncin del esfnter de Oddi. Como antecedente gentico existe la alteracin del gen
regulador de la conductancia trans-membrana de la fibrosis qustica (en ingles, CFTR) afecta la funcin
exocrina del pncreas al disminuir la secrecin de bicarbonato a la luz de los conductos pancreticos
mecanismo similar al que produce el consumo excesivo de alcohol. Otro gen fuertemente asociado a la PC
es el SPINK1, que codifica una protena inhibidora de la tripsina, por lo que su alteracin producira una
activacin prematura del tripsingeno. En resumen, se descubri la base gentica que podra explicar la
facilidad en ciertos individuos para desarrollar PC no hereditaria bajo de efecto de otros factores
(alcohol). La pancreatitis autoinmune tiene ms importancia en los ltimos aos, se asocia a otras
enfermedades autoinmunes y en ella, la dilatacin de los conductos es mnima o inexistente; se puede
manifestar en forma pseudotumoral y responde al tratamiento esteroidal.

2 0 8 JONY=)

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4.- Clnica
En las etapas iniciales, el cuadro clnico es a menudo inespecfico, presentando dolor abdominal y
meteorismo. Luego de una etapa subclnica de duracin variable sobrevienen ataques recurrentes de
dolor abdominal de difcil manejo. La insuficiencia funcional no tarda en hacerse notar. La diarrea grasa y
los sntomas de mala absorcin ponen de manifiesto el dficit de enzimas pancreticas en el tubo
digestivo (funcin exocrina); mientras que la diabetes -de aparicin ms tarda- refleja la insuficiente
secrecin de insulina (funcin endcrina). El dolor caracterstico se concentra en la regin epigstrica,
puede irradiarse al dorso y ser de tipo clico o sordo. El dolor suele ocurrir luego de las comidas, puede
estar asociado a nuseas y vmitos, y suele ceder con ciertas posiciones antlgicas como inclinarse hacia
delante.
Las formas avanzadas de PC se caracterizan por insuficiencia exocrina (esteatorrea) y endocrina
(diabetes mellitus) y baja de peso (esta es ms por el miedo a comer que por el dficit enzimtico). La
evolucin de la PC puede complicarse con mltiples episodios de PA, eventualmente con pseudoquistes u
otras complicaciones locales.

5.- Cmo se estudia

1) Funcional
a) Con sondeo duodenal
i) Prueba de secretina-colecistoquinina
ii) Test de Lundh
b) Sin sondeo duodenal
i) Enzimas en deposiciones
(1) Quimotripsina
(2) Elastasa
ii) Medicin indirecta de funcin enzimtica
(1) amiloltica almidn
(2) lipoltica - Pancreolauryl
(a) esteatocrito, prdida de grasa (van de Kamer)
(3) proteoltica - PABA (bentiromida)
2) Morfolgico
a) Sonografa
i) ecotomografa abdominal
ii) endosonografa
b) Diagnstico radiolgico
i) Rx simple (3 proyecciones)
ii) TAC (EL MEJOR. 90% de especificidad)
iii) Resonancia nuclear magntica (RM)
iv) Colangio-pancreato-resonancia (CPRM)
v) Pancreatoscopa virtual por TAC o RM)*
c) Diagnstico endoscpico
i) CPRE (Colangio-Pancreatografa Retrgrada Endoscpica)
ii) Pancreatoscopa*
* de accesibilidad muy limitada y excepcional en la actualidad.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

En general podemos afirmar que los estudios de laboratorio tienen un rol diagnostico limitado. Tanto la
amilasa como la lipasa pueden estar ligeramente elevadas o incluso normales en etapas avanzadas de la
enfermedad. En ocasiones y si existe compromiso coledociano (por la fibrosis pancretica) pueden
encontrarse alteraciones en la bilirrubina y la fosfatasa alcalina. Las transaminasas hepticas tambin
pueden verse alteradas, sobre todo en presencia de pancreatitis alcohlica.
El test de Van de Kamer (determinacin del contenido de grasa en materia fecal) puede ser til para
objetivar insuficiencia exocrina y malabsorcin intestinal; y por otro lado, la elevacin de la glucemia
ponen de manifiesto el dficit endcrino de secrecin de insulina. Vale aclarar que cuando son utilizados
en forma individual, estos exmenes complementarios carecen de una sensibilidad y especificidad
adecuadas para el diagnostico de PC. Sin embargo, cuando sus alteraciones aparecen en un contexto
clnico sugestivo, justifican la realizacin de estudios por imgenes, que en la prctica tienen el valor de
pruebas confirmatorias.
Las alteraciones de los estudios por imgenes que sustentan el diagnstico de PC son una dilatacin
ductal mayor a 4mm en forma irregular o de rosario; y un aspecto heterogneo del pncreas -a veces
aumentado de tamao-, con calcificaciones e imgenes qusticas en su interior.
En conclusin, la pancreatitis crnica es un entidad cuyo diagnstico debe sustentarse en una fuerte
sospecha clnica; que puede apoyarse en determinados exmenes de laboratorio, pero que debe ser
confirmada por una tcnica de imgenes o anatoma patolgica.

6.- Con qu se hace el diagnstico diferencial

Por su relevancia clnica, el principal diagnstico diferencial de la pancreatitis crnica es el cncer de
pncreas. Muchas veces, el cuadro clnico es similar y los estudios por imgenes no pueden diferenciar
entre ambas patologas. En estos casos cobran importancia el uso de marcadores tumorales como el CA
19.9; y el de tcnicas como la CPRE con toma de citologa exfoliativa del conducto pancretico. Si bien la
especificidad de la citologa exfoliativa es mayor al 90%, su sensibilidad no alcanza al 40%. Tambin
deben considerarse otras causas de dolor abdominal agudo o crnico de origen incierto como la
colecistitis aguda, la pancreatitis aguda, la isquemia intestinal, la obstruccin de la va biliar y la
enfermedad ulcerosa pptica.

7.- Cul es la clnica de la insuficiencia pancretica (triada)

Las formas avanzadas de PC se caracterizan por insuficiencia exocrina (esteatorrea) y endocrina
(diabetes mellitus) y baja de peso. La insuficiencia funcional no tarda en hacerse notar. La diarrea grasa y
los sntomas de mala absorcin ponen de manifiesto el dficit de enzimas pancreticas en el tubo
digestivo (funcin exocrina); mientras que la diabetes -de aparicin ms tarda- refleja la insuficiente
secrecin de insulina (funcin endcrina).
La triada de la Pancreatitis Crnica es:
1) calcificaciones,
2) Sx de mala absorcin,
3) diabetes.

2 1 0 JONY=)

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8.- Cmo se trata la pancreatitis crnica

Al no conocer la etiologa, el tratamiento es sintomtico. La abstinencia total de alcohol no previene la
progresin de la enfermedad, pero disminuye dramticamente las complicaciones y mejora el pronstico.

Dolor.
Inicialmente se usan analgsicos y/o espasmolticos convencionales, con o sin enzimas pancreticas y en
dosis alta. El dolor incontrolable, intratable es la indicacin ms frecuente de intervenciones invasivas
(descompresin o reseccin). El tratamiento endoscpico (esfinterotoma pancretica, extraccin de
clculos, prtesis) slo se justifica en presencia de lesiones ductales avanzadas, si existe una estenosis
dominante del conducto Wirsung o con pseudoquistes crnicos. El bloqueo quirrgico o percutneo del
plexo celaco puede asegurar una analgesia durante 3 a 6 meses.

Insuficiencia exocrina.
La esteatorrea se manifiesta despus de la prdida del 90% de la secrecin pancretica y el objetivo del
tratamiento es la recuperacin del estado nutricional normal del paciente y no la normalizacin de la
prdida de grasas. Esto se obtiene casi sin excepcin mediante la ingesta junto a las comidas de
microsferas enterosolventes de enzimas pancreticas con alto contenido de lipasa (creon + triglicridos
de cadena corta). Se asocian al uso de antagonistas de histamina-2 o a inhibidores de la bomba de protn.

Diabetes mellitus.
La insuficiencia endocrina manifiesta generalmente un sntoma tardo de la PC, precedido por la
apariencia de la insuficiencia exocrina. Sin embargo, trastornos de la tolerancia a glucosa ya se observan
precozmente. Los hipoglicemizantes orales son poco eficientes en su tratamiento, siendo la causa la
destruccin progresiva de los islotes. Una vez manifestada la diabetes, en la gran mayora de los casos
debe usarse insulina. A diferencia de la diabetes no-pancretica, existe una baja en la produccin de
glucagn y no se observa disminucin de la sensibilidad perifrica a la insulina. Por consiguiente, estos
pacientes tienen tendencia a hipoglicemia y requieren dosis ms baja de insulina. Existen varias lneas de
tratamiento, tanto mdicas como quirrgicas, que han demostrado paliar algunos de los sntomas de la
PC. Para entender la racionalidad de los tratamientos, hay que diferenciar dos tipos de PC:
1) las que cursan sin dilatacin del conducto de Wirsung
2) las que cursan con dilatacin del mismo.
El tratamiento mdico es especialmente til en aquellos casos de PC sin dilatacin del conducto de
Wirsung. Entre sus estrategias, se recomienda la indicacin de una dieta liviana (pobre en grasas); la
administracin de enzimas pancreticas exgenas -que han demostrado disminuir la esteatorrea y en
algunos casos tambin el dolor- y cuando fuera necesario reemplazar la insuficiencia endcrina, la
indicacin de insulina y/o hipoglucemiantes orales. Sin embargo, el dolor es el sntoma que marca la
clnica de los pacientes y resulta de difcil manejo. La administracin crnica de analgsicos es una
teraputica efectiva temporalmente en los casos leves a moderados, pero conlleva todos los efectos
adversos del uso crnicos de analgsicos. Por ultimo, el bloqueo nervioso del plexo celaco bajo
radioscopia o endoscopia es un mtodo efectivo aunque invasivo para disminuir la intensidad del dolor.
Por otro lado, los pacientes que presentan dilatacin del conducto de Wirsung pueden verse ms
beneficiados con el tratamiento descompresivo, tanto endoscpico como quirrgico. Segn lo que
requiera cada paciente en particular, el tratamiento endoscpico consiste en realizar una CPRE con
papilotoma y colocacin de stent, una dilatacin con baln de las estenosis y/o la extraccin de clculos.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Generalmente se requieren intervenciones peridicas y se logra mejorar el dolor en hasta un 40% de los
pacientes. El tratamiento quirrgico, en cambio, se basa en la realizacin de una derivacin pancreatodigestiva, generalmente una pancreaticoyeyuno anastomosis. Cuando se lo compara a largo plazo con el
tratamiento endoscpico, el tratamiento quirrgico ha demostrado mejoresresultados en trminos del
dolor; siendo suficiente para paliarlo en hasta el 85% de los casos, sin presentar una mayor tasa de
complicaciones.

9.- Que relevancia tienen la calcificaciones pancreticas en una Rx Abdomen

La radiografa simple de abdomen puede aportar al diagnstico la presencia de imgenes calcificadas en
la proyeccin del pncreas; sin embargo este hallazgo solo esta presente en el 30% de los casos.
Radiografa simple (en tres proyecciones: A-P, lateral, oblicua). Puede detectar las calcificaciones en
formas avanzadas. la mayora - sino todo - de la pancreatitis crnica (PC) presenta calcificaciones durante
su evolucin, es decir, la PC es en la realidad PC calcificante en todos los casos, pudiendo diferenciar de
punto vista clnico casos que ya presentan calcificaciones (Pancreatitis Crnica Calcificada - PCC ) y otros
que todava no (Pancreatitis Crnica No Calcificada - PCNC). La etiologa ms frecuente es el consumo
crnico del alcohol.

10.- Como se trata la diabetes en un insuficiente pancretico

Los hipoglicemizantes orales son poco eficientes en su tratamiento, siendo la causa la destruccin
progresiva de los islotes. Una vez manifestada la diabetes, en la gran mayora de los casos debe usarse
insulina. A diferencia de la diabetes no- pancretica, existe una baja en la produccin de glucagn y no
se observa disminucin de la sensibilidad perifrica a la insulina. Por consiguiente, estos pacientes tienen
tendencia a hipoglicemia y requieren dosis ms baja de insulina. Las complicaciones vasculares de la
diabetes ocurren en funcin de la duracin de la diabetes y no de la edad de paciente, ni de la duracin de
PC.
Son ms inestables que los diabticos tipo I o II porque adems tienen dficit de glucagn ya que la
pancreatitis tambin afecta a las clulas alfa.

11.- Qu revelan los exmenes de imgenes en la pancreatitis crnica

Ecografa abdominal.
Permite visualizar el pncreas, el hgado, la vescula y la va biliar. Su sensibilidad es de 60 a 70% y su
especificidad de 80 a 90%; principalmente debido a dificultades tcnicas en su realizacin como la
interposicin gaseosa que impide visualizar el pncreas. Alta sensibilidad en demostrar calcificaciones,
colecciones lquidas. Con menor sensibilidad se puede detectar alteraciones del parenquima, dilatacin
del conducto pancretico.

Radiografa simple de la regin pancretica, con 3 proyecciones (A-P, lateral,

obliquo)
de abdomen puede aportar al diagnstico la presencia de imgenes calcificadas en la proyeccin del
pncreas; sin embargo este hallazgo solo esta presente en el 30% de los casos.

2 1 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Tomografa axial computada (TAC)

posee una sensibilidad algo mayor que la ecografa (75 a 90%) y una especificidad de 80 a 90%,
mostrando dilataciones de conducto, alteraciones del parenquima, aparte de las complicaciones como la
presencia de pseudoquistes pancreticos y calcificaciones.

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE):

con la inyeccin de medio de contraste en el conducto pancretico, se visualiza el conducto principal y
conductos colaterales, pequeos. Es posible a detectar PC incipiente. Sigue todava siendo el "gold
standard" en el diagnstico precoz de la PC, con una sensibilidad de aproximadamente 85 - 90% en
diagnstico diferencial entre PC y tumor de pncreas. Sin embargo, es un mtodo invasivo, que puede
producir pancreatitis aguda como complicacin, en 3 a 15 (!) % de los casos.

Resonancia nuclear magntica (RM), colangiopancreatografa por resonancia

magntica (CPRM).
El valor diagnstico de la RM ha sido aproximadamente idntico con lo del scanner hasta la aparicin de
la CPRM, que permite visualizacin adecuada de los conductos pancreticos y biliares. Su imagen es
comparable a la CPRE, sin ser procedimiento invasivo.

12.- Por qu se dice que un enfermo de pancreatitis crnica puede llegar a ser
dependiente de opiceos
El dolor es el sntoma que marca la clnica de los pacientes y resulta de difcil manejo. La administracin
crnica de analgsicos es una teraputica efectiva temporalmente en los casos leves a moderados, pero
conlleva todos los efectos adversos del uso crnicos de analgsicos.
El manejo del dolor en los pacientes con pancreatitis crnica es frustrante para los pacientes y para los
mdicos. La patogenia es poco comprendida y la correccion del dolor puede exigir el uso prolongado, que
junto a los sufrimientos propios de la enfermedad, puede generar una adiccin, por lo que la adiccin a
los narcticos es una consecuencia frecuente del tratamiento.

13.- Cul es la operacin de Puestow

Termino medico utilizado para el tratamiento quirrgico de la pancreatitis crnica obstructiva, en la que
se produce una dilatacin del conducto de Wirsung y sus ramas en el cuerpo y cola del pncreas, por
obstruccin de su drenaje en la cabeza de pncreas, lo cual es el mecanismo patognico de la ms
frecuente manifestacin de la pancreatitis crnica: el dolor.
Consiste en abrir el pncreas en canal longitudinalmente a lo largo del conducto pancretico principal,
extraer los clculos que contenga, seccionar las estenosis que pueda haber en la cabeza del pncreas y
anastomosar longitudinalmente el yeyuno al pncreas de forma laterolateral (pancreatoyeyunostoma
laterolateral) con montaje en Y de Roux. De esta forma se desobstruye el conducto pancretico al
drenarlo directamente al intestino.

JONY=)

213

2012

MANUAL DE CIRUGA

Cncer de pncreas
1.- Qu tipo de cncer de pncreas existe
Tumores Malignos.

Carcinoma acinar (apenas el 2%)

Adenocarcinoma ductal (muy frecuente >o=90%). conocido comu nmente como ca ncer de
pncreas, de este existen los siguientes tipos:
o Cncer de cabeza de pncreas (Tumor de tamao pequeo de consistencia dura, mal
delimitado y con una reaccin peritumoral (pancreatitis paraneoplsica) que magnifica el
tamao del tumor)
o Cncer de cuerpo de pncreas (se suma una invasin precoz de los nervios
esplcnicos, pudiendo invadir ms tardamente la va biliar por avance de la neoplasia o
metstasis ganglionares.)
o Cncer de cola de pncreas (tiende a desarrollar formaciones tumorales de regular
volumen con invasin de rganos vecinos y estructuras retroperitoneales que pueden ser
palpadas al examen clnico, son positivos para el CEA, Ca.19-9 y otros marcadores
tumorales, con cierta correlacin, a ms positividad mayor malignidad.)

Podemos decir que el 70% se desarrolla en la cabeza, el 20% en el cuerpo y 10% en la cola del pncreas.

Existen otros tipos histolgicos menos frecuentes de origen ductal:

adenoescamosos (acantomas), de clulas claras, de clulas en anillo de sello y los carcinomas anaplsicos.
Estos ltimos conocidos tambin con el nombre de pleomorfos o sarcomatoides siendo el 7% de los Tu
pancreticos y se ubican de preferencia en el cuerpo o cola del pncreas.

2.- Cuales son los tumores qusticos del pncreas

Son tumores raros, apenas el 3% de los tumores pancreticos y slo el 10% son malignos. Desde el punto
de vista anatomopatolgico los TQ se dividen en:
1) Quistes Verdaderos (Con revestimiento epitelial):
a. Congnitos: nicos o mltiples. Quistes dermoides, enfermedad poliqustica y fibrosis
qustica. muy poco frecuentes
b. Adquiridos: Cistoadenomas Serosos Microqusticos ricos en glucgeno, Cistoadenomas
Mucinosos, Cistoadenocarcinomas Mucinosos.
2) Pseudoquistes (Carecen de revestimiento). Forman parte de las Complicaciones de las
Pancreatitis.

3.- Cules son los factores de riesgo de cncer de pncreas

El tabaquismo representa el factor de riesgo conocido ms importante, estimndose que un tercio de los
casos podran evitarse eliminando este hbito. Otros factores que han sido identificados, pero que
epidemiolgicamente tendran poca importancia, son diabetes mellitus, pancreatitis crnica,

2 1 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

gastrectoma previa y factores ocupacionales (pesticidas, productos de combustin del petrleo,

trabajadores de electricidad). Se estima que casos hereditarios representan menos del 5% de los
pacientes.

Edad y el cncer de pncreas

El riesgo de tener cncer de pncreas aumenta con la edad. Es raro en menores de 45 aos, y la mayora
de los casos se diagnostica luego de los 65 aos.

Sexo y el cncer de pncreas

Los hombres tienen ms riesgo que las mujeres. Esta diferencia que se est reduciendo con el tiempo en
los Estados Unidos. No es claro exactamente por qu. Una de las posibles razones es el cambio en ciertos
factores de riesgo, como el fumar.

Vegetales y el cncer de pncreas

Las personas que comen al menos 3 porciones de vegetales al da tienen menos riesgo de cncer de
pncreas. Una de las razones puede ser porque los vegetales contienen fibra. La fibra puede ayudar a las
clulas del pncreas a no volverse cncerosas.

Una porcin de vegetales es:

1 taza de vegetales de hojas verdes como lechuga o espinaca.

1/2 taza de otros vegetales, crudos o cocidos
1/2 taza de frijoles o arvejas cocidas

Fumar cigarrillos y el cncer de pncreas

Las personas que fuman tienen ms riesgo de tener cncer de pncreas. El humo de los cigarrillos
contiene qumicos que daan la estructura gentica (ADN) de las clulas. El dao en el ADN hace que las
clulas se vuelvan cncerosas. Luego de dejar de fumar, nuevas clulas reemplazan a las daadas

Diabetes y el cncer de pncreas

La diabetes ocurre cuando el cuerpo no produce suficiente insulina o cuando el cuerpo no puede usar la
insulina que produce. Las personas que tienen diabetes tienen mayor riesgo de tener cncer de pncreas.
La diabetes puede ser una seal de que los islotes de clulas del pncreas o islotes de Langerhans no
funcionan bien. Estas clulas ayudan a otras clulas en el pncreas a crecer normalmente. Cuando dejan
de funcionar, las clulas del pncreas se vuelven cncerosas.

Pancreatitis crnica y el cncer de pncreas

La gente que tiene pancreatitis crnica tiene un riesgo mayor de tener cncer de pncreas. Una de las
razones puede ser que esta enfermedad hace que las clulas crezcan y se dividan de manera muy rpida.
Las clulas tienen menos oportunidad de reparar el dao que pudo haber ocurrido al ADN. El dao del
ADN puede derivar en cncer de pncreas.

Historia familiar y el cncer de pncreas

Las personas cuya madre, padre, hermano o hermana desarrollaron cncer de pncreas corren con ms
riesgo de tener la enfermedad. Esto sucede porque en algunos casos el cncer de pncreas est
relacionado con cambios en la estructura gentica (ADN) de las clulas del cuerpo. Estas mutaciones
pueden pasarse de generacin en generacin.

JONY=)

215

2012

MANUAL DE CIRUGA

4.- Cul es la clnica de un cncer de pncreas

Los pacientes tienden a presentar un sndrome de ictericia obstructiva o un sndrome de masa
retroperitoneal y dolor, stos no son patognomnicos de cncer ductal y pueden estar asociados a otras
patologas neoplsicas o inflamatorias. Describiremos la clnica del CP de acuerdo a su ubicacin
topogrfica.

Cncer de cabeza
Al inicio tiene sntomas inespecficos, de carcter general: trastornos disppticos, astenia, anorexia y
prdida de peso (Sndrome general).
La ictericia est presente prcticamente en el 100% de los casos. Como se mencion, el CP invade
rpidamente el coldoco originando una ictericia obstructiva con dilatacin de la va biliar intra y
extraheptica de carcter progresivo y con bilirrubina a predominio directa (Sndrome ictrico). El
paciente refiere adems coluria y acolia.

Ex. Fisico: Ictericia de piel y mucosas, Hepatomegalia, Vescula palpable (Signo de Courvoisier-Terrier.
Es patognomnica del CP y de los procesos malignos de la regin ampular y periampular.), Ascitis. La
aparicin de ascitis sobre todo en casos avanzados indica siembra neoplsica peritoneal e irresecabilidad.

Cncer de Cuerpo y Cola:

En el Cncer de cuerpo el sntoma predominante es el dolor. Es de gran intensidad, de localizacin
epigstrica con irradiacin a hipocondrio izquierdo y regin lumbar del mismo lado, es continuo y con
exacerbaciones postprandiales, con el reposo nocturno y en decbito dorsal. El paciente adopta
posiciones antlgicas de cuclillas y el trax inclinado hacia adelante. Se interpreta este sndrome doloroso
como la invasin del plexo solar por la neoplasia. La prdida de peso y la anorexia, asociado al dolor,
completa la trada diagnstica. La ictericia no es muy frecuente y cuando aparece lo hace tardamente por
invasin tumoral y ms frecuentemente por metstasis ganglionares.
En el cncer de cola, al sndrome general, se le agrega, la tumoracin palpable.
Al examen fsico encontramos: tumor palpable, frecuente en Cncer de cola e inconstante en el de cuerpo;
Hepatomegalia y ascitis por metstasis generalizadas.

5.- Cmo se estudia un posible cncer de pncreas

Laboratorio:
Bilirrubina aumentada a predominio directa, acompaada de fosfatasa alcalina tambin elevada e
hipoproteinemia. Hay presencia de pigmentos biliares en orina. Los marcadores tumorales en sangre son
positivos, los anticuerpos monoclonales Ca-19-9, Ca.50, -Ca 242 fueron detectados en sangre de pacientes
con CP con una sensibilidad y especificidad del 85, 90 y 73% respectivamente. Asimismo la elastasa
inmunorreactiva es usada por su alta sensibilidad y especificidad del 98%.

Diagnstico por Imgenes

Radiografa: La Rx Gastroduodenal a doble contraste slo da signos tardos, como infiltracin de
estmago y duodeno provocando en ste la formacin de masas vegetantes y ulceradas,
provocando en algunos casos obstruccin o hemorragias

2 1 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Ecografa: Es de gran precisin para detectar tumoraciones pancreticas de mas de 15 mm. El

signo ms caracterstico es la deformacin localizada, masa hipoecoica homognea con respecto
al resto del pncreas. La dilatacin del Wirsung es el signo ms importante siendo ms evidente
en los tumores de la cabeza y menos en el de cuerpo y cola. La dilatacin de la va biliar es otro
signo de valor que orienta al diagnstico.
TAC: De alta sensibilidad en el diagnstico de tumores pancreticos (98%). El aumento y la
deformacin localizada deben considerarse como tumor probable. La tomografa con contraste
facilita la ubicacin del tumor ya que ste es hipovascular. Otra ventaja de la TAC es que puede
estadificar el cncer mostrando la extensin e infiltracin al retrope-ritoneo, estructuras
vasculares, metstasis ganglionares y de vsceras vecinas, asimismo la presencia de ascitis.
Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE): Presenta alta sensibilidad y
especificidad comparada con la TAC, 97% y 95% respectivamente. Combina el mtodo
endoscpico y radiolgico y permite distinguir un tumor ampular de un CP o una pancreatitis
crnica. Las imgenes pueden ser: estenosis, obstruccin tumoral y dilatacin retrgrada del
Wirsung. En la va biliar se puede observar desplazamiento, compresin, estenosis u obstruccin
total. Las complicaciones del mtodo como pancreatitis aguda o sepsis son infrecuentes, 1% y
0,5% respectivamente. La sepsis se puede evitar con antibiticos en forma profilctica o
intervencin quirrgica el mismo da del estudio.
Colangiografa Transparietoheptica (CTPH): Permite ubicar la altura de la obstruccin y
puede orientar el diagnstico sin definirla en forma categrica. Sirve tambin para descomprimir
la va biliar como tratamiento paliativo.
La Arteriografa Selectiva y la Laparoscopa Diagnstica se usan en determinados casos, ya
que la ECO, TAC, y la CPRE solas o combinadas son suficientes.
Ecografa Endoscpica: Moderno estudio que permite la deteccin de tumores menores de 2
cm de dimetro, confirma el diagnstico y la posibilidad de reseccin. Mediante este mtodo es
posible realizar punciones guiadas para la obtencin de biopsias.
Puncin Aspiracin Percutnea: En manos entrenadas y realizada con aguja ultrafina 0,6 mm
de dimetro externo y con gua ecogrfica forma parte de los mtodos miniinvasivos para el
dignostico de los tumores abdominales. Los resultados positivos estn entre el 66 y 93%.

6.- Cul es el tratamiento

T. Quirrgico:
La nica posibilidad de curacin del CP es la ciruga. Sin embargo actualmente slo es posible realizarla
en menos del 15% de los casos. En el tumor de cabeza de pncreas est indicada la
duodenopancreatectoma ceflica (Operacin de Wipple). La morbilidad y mortalidad de esta operacin
ha descendido ltimamente del 20% a 0% segn ultimos reportes. (Hay autores que sostienen que la
operacin de Wipple es una buena operacin paliativa en pacientes con ganglios positivos y posibilita
curacin en quienes no tienen metstasis locales, regionales o a distancia.)
Los cnceres corporocaudales slo por excepcin son extirpables (pancreatectoma corporocaudal) y no
ofrecen mejor supervivencia que los ceflicos.
En el CP no resecable libre de ascitis y de metstasis groseras es frecuente la realizacin de operaciones
paliativas, para descomprimir la va biliar (coledocoduodenoanastomosis o hepaticoyeyunoanastomosis),
asociada o no a gastroenteroanastomosis cuando hay invasin duodenal.

JONY=)

217

2012

MANUAL DE CIRUGA

Manejo del Dolor:

La esplacnicectoma qumica o quirrgica se utiliza en algunos casos. La administracin de opiceos
puede ser til si se usan en forma racional y agresiva.

Terapia adyuvante:
Se refiere al uso de quimioterpicos y radiacin, as como al implante de agujas de radium, iridium o
paladium intratumoral.
Finalmente mencionaremos que en el Sloan Kettering Cncer Center de New York, sobre 118 pacientes
operados por Cncer de Pncreas con intencin curativa, registraron una mortalidad operatoria del 3,4%.
La supervivencia media fue de 14 meses. Pacientes no resecados vivieron 4 meses. La supervivencia a 5
aos es de tan slo 10% (12 pacientes).El bajo ndice de reseccin, la elevada morbimortalidad operatoria
y la escasa supervivencia nos sealan las pocas posibilidades de curacin del CP.

7.- Qu porcentaje de pacientes puede ser resecable

La nica posibilidad de curacin del CP es la ciruga Sin embargo actualmente slo es posible realizarla en
menos del 15% de los casos.
Los Pacientes estimados resecables en el TAC helicoidal, tienen una resecabilidad quirrgica de alrededor
de 30% para carcinoma ductal de pncreas y de sobre 70% para tumores ampulares y de va biliar distal.
El procedimiento curativo es una pancreatoduodenectoma que proporciona la nica posibilidad de
curacin y optimiza el diagnstico diferencial.

8.- Cundo se considera irresecable

Los criterios de irresecabilidad incluyen:

Ascitis
Enfermedad metastsica evidente
Obstruccin completa de los vasos mesentricos superiores.

El compromiso vascular como estrechez de los vasos o deformacin, debe ser interpretados con
precaucin, ya que las tcnicas existentes se asocian a falsos positivos importantes que no pueden
siempre definir la presencia de invasin tumoral de la vena o si estos cambios son secundarios a
compresin extrnseca, pancreatitis o fibrosis peritumoral. Es as como la angiografa demostr tener un
falsos positivos cercanos al 20%. El ultrasonido endoscpico o laparoscpico y la RM, en cambio
presentan cifras de falsos positivos entre 8 y 15%, en manos de grupos experimentados.
Cabe recalcar que la irresecabilidad local es altamente dependiente de la experiencia del cirujano.
Warshaw ha mostrado las limitaciones del ultrasonido endoscpico en tumores periampulares, si bien
son relativamente confiables en determinar el T, esto rara vez afecta la conducta teraputica en ausencia
de signos de irresecabilidad.
La etapificacin ganglionar correcta no supera el 60%, sin biopsias por puncin hechas de forma
rutinaria. Su valor principal pudiese ser precisar mejor el compromiso vascular en casos en que el TAC
helicoidal no es claro, en reoperaciones o en algunos pacientes de alto riesgo.

2 1 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

9.- Qu tipo de tratamientos paliativos existe

Si el cncer se ha diseminado y no puede extirparse, es posible recurrir a los siguientes tipos de ciruga
paliativa para aliviar los sntomas:

Anastomosis biliar quirrgica: Si el cncer bloquea el intestino delgado y se est acumulando bilis en
la vescula, puede realizarse una anastomosis biliar. Durante esta operacin, se realizar el corte de la
vescula o el conducto biliar y se suturar al intestino delgado a fin de crear una va nueva en torno al rea
bloqueada.

Colocacin de frula endoscpica: Si el tumor bloquea el conducto biliar, puede realizarse una
ciruga para colocar un implante (una sonda delgada) a fin de drenar la bilis que se acumul en el rea. El
mdico puede colocar el implante por medio de un catter que drena fuera del cuerpo o el implante
puede circundar el rea bloqueada y drenar la bilis al intestino delgado.

Anastomosis gstrica: Si el tumor bloquea el flujo de alimentos desde el estmago, el estmago puede
coserse directamente al intestino delgado de manera que el paciente contina con la ingesta normal de
alimentos.
En el CP no resecable libre de ascitis y de metstasis groseras es frecuente la realizacin de operaciones
paliativas, para descomprimir la va biliar (coledocoduodenoanastomosis o hepaticoyeyunoanastomosis), asociada o no a gastroenteroanastomosis cuando hay invasin duodenal.

10.- Qu es la Tomografa con emisin de positrones

La Tomografa por Emisin de Positrones es una tcnica no invasiva de diagnstico e investigacin por
imagen capaz de medir la actividad metablica de los diferentes tejidos del cuerpo humano,
especialmente del sistema nervioso central. Al igual que el resto de tcnicas diagnsticas en Medicina
Nuclear, la TEP se basa en detectar y analizar la distribucin que adopta en el interior del cuerpo un
radioistopo administrado a travs de una inyeccin.
Lo que hace es medir la produccin de fotones gamma (resultado de la destruccin de un positrn). Se
utiliza para medir el paso de una sustancia por la barrera hematoenceflica. Se inyecta la sustancia que se
desea investigar unida a un istopo que emite positrones. Es en tiempo real y se ve de forma de una
imagen dimensional del cerebro usando tcnicas matemticas de imagen.
La posibilidad de poder identificar, localizar y cuantificar el consumo de glucosa por las diferentes clulas
del organismo, ofrece un arma de capital importancia al diagnostico mdico, puesto que muestra qu
reas del cuerpo tienen un metabolismo glucdico elevado. Un elevado consumo de glucosa es,
precisamente, la caracterstica primordial de los tejidos neoplsicos.
La TEP, por tanto, permite localizar los focos de crecimiento celular anormal en todo el organismo, en un
solo estudio e independientemente de la localizacin anatmica donde asiente la neoplasia (primaria o
metastsica), ya que no evala la morfologa de los tejidos, sino su metabolismo. Adems de la oncologa,
otras reas que se benefician de este tipo de exploraciones son la cardiologa, la neurologa y la
psicobiologa, dada la posibilidad de cuantificar el metabolismo tanto cardiaco como en el sistema
nervioso central.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Patologa benigna de colon

1.- QUE
SON
LOS
SEUDODIVERTICULOS

DIVERTICULOS

QUE

SON

LOS

Pseudodivertculos o falsos divertculos: corresponden a protrusiones saculares de la mucosa a travs de

la pared muscular del colon que contienen slo mucosa y submucosa cubiertas de serosa, ocurren en las
reas dbiles de la pared intestinal donde pueden penetrar los vasos sanguneos.
Se denominan pseudodivertculos porque a diferencia de los divertculos verdaderos, stos no incluyen
todas las capas del tubo digestivo

2.-

QUE ES LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR

La ED del colon se define como la presencia de divertculos en la pared del colon derivada de una
anormalidad de las capas musculares. La enfermedad diverticular engloba:

3.-

Diverticulosis: que corresponde a la presencia de divertculos dentro del colon.

Diverticulitis: consistente en la inflamacin de un divertculo.
Diverticulitis complicada: se refiere a la perforacin libre, la formacin de abscesos, fstulas u
obstrucciones secundarias al proceso inflamatorio diverticular.

ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS

Corresponde a la quinta patologa gastrointestinal ms importante en trminos de gastos en salud,

directos e indirectos en pases occidentales. Tiene una alta prevalencia y sus complicaciones son causa
frecuente de consultas de emergencia en gastroenterologa.
Se observa en el 10% de las autopsias. Es poco frecuente en pacientes menores de 35 aos y la incidencia
aumenta con la edad, a los 85 aos alrededor del 70% de los pacientes tienen divertculos.
La distribucin entre hombres y mujeres es similar, con una pequea preponderancia del sexo femenino.

4.-

DONDE SE UBICAN LOS DIVERTICULOS COLONICOS

En los pases occidentales, los divertculos se localizan predominantemente en el colon sigmoideo y el

segmento distal del colon descendente, a diferencia de la localizacin derecha casi exclusiva de la
poblacin asitica. No es infrecuente el compromiso de todo el colon, pero el recto nunca est
comprometido. Existen tambin divertculos aislados del colon derecho o ciego, stos generalmente son
congnitos y estn constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en donde
est ausente la capa muscular.

2 2 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
5.-

2012

CUAL ES LA PATOGENIA

La mayora de los divertculos son adquiridos y se originan por pulsin debido a un aumento de la
presin intraluminal. La anomala muscular (engrosamiento de la capa muscular) sera secundaria a la
disminucin de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones, de manera que
para propulsarlas a lo largo del colon, ste debe realizar poderosos movimientos de segmentacin que
generan zonas de alta presin intraluminal, produciendo as la pulsin de la mucosa a travs de las capas
musculares en sus puntos dbiles que corresponden a la penetracin de los vasos sanguneos que irrigan
la mucosa.
Hay varios factores predisponentes:

6.-

Ingesta de fibra en la dieta: una dieta baja en fibra predispone a la enfermedad, aunque no se ha
confirmado en todos los estudios, que la enfermedad sea menos comn en personas vegetarianas
confirma el rol de la fibra de la dieta.
Otros factores de la dieta: no hay aumento del riesgo asociado a tabaco, cafena o alcohol. Si existe
asociacin entre obesidad en hombres mayores de 40 aos y el desarrollo de diverticulitis aguda.
Este hallazgo es compatible con la observacin de aumentos del riesgo de ED sintomtica con
dietas con alta ingesta de grasa total o carne roja y baja ingesta de fibra.

CUAL ES LA CLINICA DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR

La enfermedad diverticular engloba diverticulosis y diverticulitis. La diverticulitis a su vez puede

dividirse en asintomtica y sintomtica.
La diverticulosis asintomtica no presenta sntomas y generalmente es un hallazgo accidental en pruebas
complementarias que se realizan por otro motivo.
La diverticulosis sintomtica se caracteriza por episodios de dolor abdominal inespecfico que es
tpicamente clico pero puede ser continuo y a menudo aliviado con la defecacin o la expulsin de gases.
Los episodios de dlor abdominal pueden ser desencadenados por la ingesta. Puede ir acompaado de
sensacin de hinchazn abdominal y de alteracin del hbito intestinal, generalmente estreimiento.
La diverticulitis se caracteriza por dolor abdominal constante en hemiabdomen izquierdo, calambres,
fiebre, nauseas y vmitos, alteracin del hbito intestinal (estreimiento/diarrea). En ocasiones puede
aparecer sndrome miccional (disuria y frecuencia) por irritacin vesical

7.- DE QUE
DIVERTICULAR

SE

PUEDE

COMPLICAR

UNA

ENFERMEDAD

La presentacin clnica depende de la severidad del proceso inflamatorio subyacente, pudiendo existir
complicaciones en la cuarta parte de pacientes: absceso, fistula, obstruccin y menos frecuentemente
perforacin y peritonitis.

JONY=)

221

2012
8.-

MANUAL DE CIRUGA

QUE ES LA DIVERTICULITIS Y CUAL ES SU EVOLUCION

Se produce por micro o macro perforacin de un divertculo, la cual puede ser simple o complicada, bajo
la forma de perforacin libre, abscesos, peritonitis generalizada, obstruccin, fstulas a otros rganos o
sangrado.
Se origina por dos factores principales que son:
a) Aumento en la presin intraluminal
b) Debilidad en la pared intestinal
El estreimiento juega un papel por retencin del bolo fecal, el cual causa aumento de la presin
intraluminal, lo que produce hipersegmentacin y herniacin de la mucosa a travs del punto ms dbil,
que es la entrada de los vasos a travs de la muscular, entre las arteria lateral y mesentrica.
Cuando se ocluye el cuello del divertculo se produce aumento de la presin en la luz y sobreinfeccin,
que causa micro o macroperforacin que lleva a la diverticulitis aguda.
Se han utilizado mltiples clasificaciones para estadificar la enfermedad: la clnica, de la Universidad de
Minnesota y la de Hinchey que utiliza la tomografa axial computadorizada para clasificarla en estados,
siendo las dos ms utilizadas.

9.-

CUAL ES LA CLINICA DE UN A DIVERTICULITIS

La mayora de los pacientes son asintomticos. En la diverticulitis aguda el principal sntoma es dolor en
el cuadrante inferior izquierdo del abdomen (con una frecuencia de 93- 100%) seguido de fiebre (57100%) y leucocitosis (69-83%). Puede palparse masa en el examen plvico o rectal. En algunos casos se
presentan sntomas urinarios como disuria, polaquiuria y tenesmo vesical por vecindad a la cpula de la
vejiga; 85% de los episodios ocurre en el sigmoide.

10.- COMO SE ESTUDIA Y CUAL ES EL EXAMEN DE ELECCION

ENDOSCOPIA
Contraindicada en la fase aguda, ya que puede convertir una perforacin contenida en una perforacin
libre, se realiza despus de terminado el proceso agudo para diferenciarlo de enfermedad inflamatoria
intestinal, lesin tumoral o para evaluar una estrechez. Ocasionalmente hay necesidad de realizarla en
fase aguda cuando hay alta sospecha de lesin neoplsica; en este caso se deber insuflar un mnimo
posible de aire.

ESTUDIOS CON CONTRASTE:

Enema con contraste hidrosoluble
Es un estudio simple y seguro en pacientes con sospecha de diverticulitis. Tiene una sensibilidad de 94%,
especificidad de 77% con falsos negativos de 2-15%. Los principales hallazgos son diverticulosis con o sin
espasmo; peridiverticulitis, en que se observa una clara irregularidad del sigmoide con grandes
estrecheces o con obstruccin y extravasacin del medio de contraste con formacin de masa periclica,
absceso u obstruccin.

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MANUAL DE CIRUGA

2012

Enema de bario doble contraste

Da un mejor delineamiento de la mucosa pero debe ser realizado despus de que la inflamacin local
haya cedido. Tiene una especificidad de 86%. Est contraindicado en casos de neumoperitoneo o de
inestabilidad hemodinmica.
Es importante anotar que estos medios diagnsticos no determinan si existe inflamacin o no, pues tan
solo evidencian la presencia de divertculos o de algn tipo de complicacin como fstulas o estenosis.

ULTRASONOGRAFA
Tiene una sensibilidad de 84-98%, especificidad de 80-97%, con un valor predictivo positivo de 76%. Es
un procedimiento de valor diagnstico y teraputico para drenaje percutneo, con una exactitud para
detectar abscesos de 90-97%. Los hallazgos principales son: engrosamiento de la pared e
hiperecogenicidad del colon por inflamacin; tambin se la realiza para excluir patologa plvica o
ginecolgica. La principal desventaja es que no diferencia entre enfermedad de Crohn, carcinoma, linfoma
o diverticulitis aguda. Tambin, que depende mucho de la habilidad del operador.

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)

Es el mejor mtodo diagnstico y se utiliza como examen inicial en el paciente en quien se sospecha
diverticulitis aguda. Localiza y estadifica la enfermedad. Sirve para drenaje percutneo de colecciones y
para el seguimiento posterior. Tiene sensibilidad de 90-95%, especificidad de 72% y falsos negativos de
7-21%. Diagnostica el engrosamiento de la pared del colon cuando est por encima de los 4mm, lo mismo
que los cambios en la grasa periclica.

11.- QUE ES LA CLASIFICACION DE HINCHEY?

CLASIFICACIN ESCANOGRFICA DE HINCHEY

Estado I
Estado II
o IIa:
o IIb:
Estado III
Estado IV

Diverticulitis asociada con absceso periclico.

Diverticulitis asociada con absceso distante (plvico o retroperitoneal).
Absceso accesible mediante drenaje percutneo (modificada de Hinchey).
Absceso complejo asociado o no a fstula (modificada de Hinchey).
Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta.
Diverticulitis asociada con peritonitis fecal.

12.- COMO SE TRATA A UN PACIENTE CON DIVERTICULITIS?

El manejo depende del estado en que se encuentre el paciente con diverticulitis aguda. Los estados
Minesota I al IV y Hinchey I - II son de manejo mdico, mientras el Minesota V y los Hinchey III y IV son de
manejo quirrgico.

MANEJO MDICO
El manejo inicial es con reposo intestinal, lquidos endovenosos y antibiticos para Gram negativos y
anaerobios.
Cuando se diagnostica un absceso debe ser drenado por va percutnea, idealmente dejando un catter
tipo Malekot o similar para drenaje continuo, porque la incidencia de reproduccin del absceso es alta.

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MANUAL DE CIRUGA

La presentacin de un segundo episodio despus de una adecuada respuesta al tratamiento mdico es

menor de 30%, pero despus de un tercer episodio es entre 5890%. La incidencia de complicaciones
tambin aumenta con los subsiguientes episodios.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
20% de los pacientes que han presentado diverticulitis aguda terminan en ciruga.
Las indicaciones para ciruga electiva en enfermedad diverticular, segn la Sociedad Americana de Colon
y Recto son:

Dos o ms ataques de diverticulitis asociados con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal y
leucocitosis.
Ataque de diverticulitis con extravasacin del medio de contraste, sntomas obstructivos o
urinarios.
Ms de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa que requieran hospitalizacin.
Pacientes inmunocomprometidos o consumidores crnicos de corticoides.
Un solo ataque de diverticulitis en personas menores de 50 aos.

Esta ltima indicacin es muy discutible y hay mltiples autores que piensan que no hay mayor diferencia
y que se debiera seguir con los mismos parmetros. Nuestro pensamiento es que estos pacientes tienen
una perspectiva de vida ms larga y por lo tanto mayor probabilidad de nuevos episodios con mayor
riesgo quirrgico, por lo cual les recomendamos operarse despus del primer episodio. Se recomienda
llevar a cabo la reseccin electiva 6-8 semanas despus del episodio agudo, cuando la inflamacin haya
cedido. El procedimiento de eleccin es la reseccin primaria con anastomosis.
En el episodio agudo, la indicacin absoluta de ciruga es en la clasificacin de Minnesota el estado V, y en
la de Hinchey los III y IV, o sea la perforacin libre con peritonitis purulenta o fecal y el paciente con
absceso que no responde al tratamiento mdico. Existen mltiples tcnicas quirrgicas, pero los
principios bsicos deben ser control de la sepsis, reseccin del tejido enfermo, restauracin de la
continuidad intestinal con ostoma de proteccin o sin sta; esas tcnicas son:
a) Procedimiento en tres tiempos: inicialmente se realiza colostoma del transverso y drenaje del
absceso, posteriormente reseccin del segmento con o sin anastomosis y por ltimo cierre de la
colostoma. Rara vez est indicado.
b) Procedimiento en dos tiempos: es el procedimiento de eleccin cuando existe perforacin y
peritonitis porque se reseca completamente el segmento enfermo y se logra un mejor control del
proceso sptico.
En este grupo existen varias alternativas:

Exteriorizacin con reseccin, colostoma y fstula mucosa.

Reseccin con colostoma y cierre del mun rectal (Procedimiento de Hartman).
Reseccin con anastomosis primaria y ostoma de proteccin.
Reseccin con anastomosis primaria.

CIRUGA LAPAROSCPICA
Se viene utilizando cada vez ms para el manejo de la enfermedad diverticular. Inicialmente se la utiliz
nicamente para diagnstico en casos dudosos y posteriormente para procedimientos electivos de
reseccin con anastomosis primaria, pero actualmente han aparecido reportes de su uso en diverticulitis

2 2 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

perforada con peritonitis. En la actualidad se la considera como el procedimiento ideal para ciruga
electiva por sus beneficios respecto a los procedimientos abiertos.

13.- CUANDO SE
DIVERTICULITIS

INDICA

CIRUGA

UN

PACIENTE

CON

Las indicaciones fueron mencionadas en la pregunta anterior.

14.- COMO SE TRATA LA PERFORACION Y COMO SE PRESENTA

CLINICAMENTE
Pese a que no es frecuente (1-2% de las diverticulitis agudas), la mortalidad global es de 13% en las
purulentas y del 43% en las fecaloideas. Dado que la dehiscencia anastomtica es del 20% en el colon no
preparado y fundamentalmente la contaminacin fecal es una contraindicacin de anastomosis, como
demostraron Ross et al en traumatismos, y aunque los datos son menos concluyentes en las peritonitis
purulentas, hoy da se aboga por un procedimiento en 2 tiempos (Hartmann) ya que tiene una tasa de
mortalidad del 12 frente al 28% mediante drenaje y colostoma sin resecar la lesin.
Los pacientes deben ser informados de que el restablecimiento de la continuidad intestinal se consigue
realizar en el 60% de los casos despus de una intervencin de Hartmann71 y la intervencin de
reconstruccin est sujeta a un elevado riesgo de complicaciones.

15.- COMO SE TRATAN LAS FISTULAS, QUE TIPO EXISTEN, COMO SE

ESTUDIAN Y COMO SE PRESENTAN CLINICAMENTE.
Una vez que la infeccin relacionada a una diverticulitis se extiende fuera del colon, ste puede adherirse
a tejidos circundantes, siendo los rganos usualmente comprometidos la vejiga, intestino delgado y la
piel.
La fstula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o
infecciones urinarias crnicas recidivantes. Es sorprendente que la mayora de las veces el paciente no
relata antecedentes que hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis. Este tipo de fistula afecta
ms a hombres que mujeres.

16.- DE DONDE PROVIENE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA POR

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
El sangrado se origina en los vasa recta, en el cuello del divertculo, vasos que sufren alteraciones
estructurales previas que predisponen a la ruptura de la pared. Pacientes que ingieren AINEs tienen un
mayor riesgo de hemorragia diverticular. En general, este sangrado se inicia abruptamente, de manera
indolora y no asociada a un episodio de diverticulitis. A pesar de que la mayora de los divertculos se
presentan en el colon izquierdo, por razones aun desconocidas, las hemorragias diverticulares se originan
principalmente en el colon proximal. La mayora de los sangrados diverticulares ceden espontneamente
y la tasa de resangrado vara entre 22 y 38%. Despus de un segundo episodio, el riesgo de resangrado es
de 50%.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

17.- COMO SE ESTUDIA

Cuando el sangrado es autolimitado, deber realizarse colonoscopa electiva para aclarar su origen y
excluir la neoplasia. Cuando la hemorragia es mayor, la colonoscopa de urgencia permite localizar el sitio
de sangrado.
y realizar hemostasia con inyeccin de adrenalina, coagulacin bipolar, clip o ligadura.
Si el sangrado es masivo y no se logra identificar la causa o realizar tratamiento endoscpico, el
cintigrama con glbulos rojos marcados y la angiografa pueden ser de utilidad. El cintigrama permite
localizar el sitio de sangramiento de hasta 0,1 - 0,5 ml/min, en exmenes realizados hasta las 24 h
despus de administrados glbulos rojos marcados. La angiografa detecta sangramientos de hasta 0,5 - 1
ml/min, con una especificidad de 100% y una sensibilidad de 30 - 47%. La angiografa permite una
localizacin ms precisa del sitio de sangrado, y posibilita realizar intervenciones teraputicas como la
inyeccin intraarterial de vasopresina o la embolizacin angiogrfica

18.- COMO SE TRATA Y CUANDO SE OPERA DE URGENCIA Y

ELECTIVAMENTE
La ciruga, con reseccin segmentaria, est indicada si las medidas anteriores no controlan el sangrado.

19.- COMO ES LA CLINICA Y COMO SE TRATAN LOS ABSCESOS Y

OBSTRUCCION INTESTINAL
El tratamiento de los abscesos diverticulares depende de su tamao y ubicacin. Los abscesos periclicos
pequeos responden generalmente a tratamiento mdico. Los abscesos grandes, mayores de 5 cm de
dimetro, pueden ser puncionados bajo TAC. Se ha demostrado que junto al tratamiento antibitico, este
tipo de drenaje puede controlar la sepsis. En pacientes con abscesos que no pueden drenarse por esta va
o que no presentan mejora clnica significativa est indicada la ciruga.
El tratamiento de la obstruccin intestinal asociada a la diverticulitis depende de la evolucin clnica. La
obstruccin puede ceder con el tratamiento mdico, regresando el proceso inflamatorio periclico. Sin
embargo, brotes recurrentes de diverticulitis pueden causar fibrosis y estenosis progresiva del lumen
colnico. Ante esta situacin es importante considerar el diagnstico diferencial con una neoplasia
estenosante. Si la obstruccin es completa, est indicada la reseccin del segmento intestinal afectado,
con cierre del mun distal y colostoma (operacin de Hartmann). Si el paciente est muy inestable, se
indica una colostoma transversa, con una reseccin en una segunda intervencin. En algunos pacientes,
puede intentarse una dilatacin con baln o una descompresin transitoria con stent antes de la
reseccin del segmento afectado.

20.- QUE ES UN POLIPO COLONICO

El trmino plipo deriva del griego poli (muchos) y pous (pies). Se aplica para cualquier tumor o
tumefaccin que surge de la mucosa del intestino, ya sea pedunculado o ssil.

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2012

Segn su macroscopa, pueden ser ssiles, es decir, con una base ancha de contacto con la mucosa o
pediculado cuando se presenta con un tallo que lo une a la superficie mucosa. Se piensa que un plipo
inicialmente es ssil y en muchos casos la traccin que ejerce la masa, favorece la formacin del pedculo.

21.- COMO SE CLASIFICAN (HISTOLOGIA Y MORFOLOGIACLASIFICACION YAMADA). CUALES SON MAS FRECUENTES EN COLON
HIPERPLASTICOS O ADENOMATOSOS
Morfolgica: Los plipos se dividen en ssiles y pediculados. En nuestro pas, se utiliza con frecuencia la
clasificacin de Yamada para plipos gstricos; a los ssiles, apenas o claramente solevantados se les
denomina tipo I y II, y los con pedculo esbozado o claro sern III y IV.
Histolgica: Los plipos se dividen segn su potencial maligno en neoplsicos o adenomas y no
neoplsicos (Tabla 1). Los adenomas son tubulares, vellosos o tubulo-vellosos, si estn conformados por
estructuras tubulares, digitiformes o por ambas. El porcentaje de elementos vellosos nos permitir
llamarlos tubulares (menor del 25%), tbulo-vellosos
(hasta 74%) o vellosos (75% o ms). Los ms frecuentes son los primeros (70-85%) y menos del 5% lo
constituyen los ltimos. Los vellosos tienen mayor potencial de degeneracin maligna. Es importante
considerar el grado de alteraciones mucosas y celulares, denominando as displasia de bajo, moderado y
alto grado. En el trmino displasia de alto grado, se incluyen los conceptos de las antiguas clasificaciones
(carcinoma in situ, intramucoso o focal), denominaciones que deberan desaparecer, en favor de displasia
de alto grado, para evitar tratamientos excesivos o confusiones.

22.- QUE RELACION EXISTE ENTRE TAMAO

CARACTERISTICA VELLOSA, Y POTENCIAL MALIGNO.

DEL

POLIPO,

El potencial maligno se incrementa a medida que el adenoma crece, siendo los mayores de 1 cm quienes
tienen mayor proporcin de componente vellosos y displasia de alto grado. Se cree que en la medida que
esta proliferacin monoclonal crece, acumula mayor cantidad de alteraciones genticas y cromosmicas,
determinando un comportamiento ms agresivo.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

23.- CUANTO DEMORARIA UN POLIPO EN MALIGNISARSE

La histognesis de un adenoma y la posterior aparicin de un cncer a partir de un tejido sano, depende
de la asociacin e interaccin de tres fenmenos: inestabilidad cromosmica, inestabilidad microsatlite
y predominancia de pro-oncogenes.
La inestabilidad cromosmica depende de la prdida de los dos alelos de los genes APC, DCC y del P53,
quienes suprimen la existencia de tumores. La inestabilidad microsatlite gentica dice relacin con la
incapacidad de reparar el DNA por la expresin de al menos 4 genes (msh2, mlh1, etc), que causan el
fenotipo rer o del error replicativo. Finalmente la aparicin de un oncogen Ki-ras que es un promotor de
tumores. La secuencia parece ser la mutacin de APC, Ki-ras, DCC y P53 pero el orden puede variar.

24.- QUE ENFERMEDAD POLIPOSO COLONICA EXISTE

La poliposis adenomatosa familiar y sus variantes, (sndrome de Gardner, sndrome de Turcot y poliposis
adenomatosa familiar atenuada) representan el 1% de los CC. Los plipos se presentan generalmente en
la adolescencia y el desarrollo de CC se observa en el 90% de los pacientes que alcanzan los 45 aos en el
caso de no haber sido tratados. La enfermedad se produce por una mutacin en el gen APC ubicado en el
cromosoma 5.

25.- CUAL ES LA CLINICA DE LOS POLIPOS COLORRECTALES

Los plipos son frecuentemente asintomticos y hallazgos habitualmente de un examen solicitado por
otro motivo. Cuando son sintomticos, miden al menos 1 cm, manifestndose por hemorragia silenciosa o
visible. Las lesiones vellosas producen emisin de mucosidades e hipocalemia. Los plipos de gran
tamao pueden raramente causar pujo y dolores abdominales. La exploracin fsica en general es normal,
salvo en sndromes como el Peutz-Jeghers, donde hay pigmentacin mucocutnea

26.- CUAL ES EL TRATAMIENTO DE LOS POLIPOS Y LOS ENFERMOS

CON POLIPOSIS MULTIPLE
Los plipos neoplsicos se presentan espordicamente o en un contexto hereditario o sindromtico. Se
estima que un plipo mayor de un centmetro, demora 7 aos en malignizarse, por ello la reseccin
interrumpe el ciclo disminuyendo la incidencia de cncer colorrectal.
El tratamiento de eleccin es la polipectoma endoscpica, que consiste en lacear la lesin y cortarla
mediante una asa de electrocoagulacin. La tcnica puede ser polipectoma simple o mucosectoma. En la
ltima se inyecta en la base la lesin para solevantarla y extraer una superficie mayor con menor riesgo.
La pieza resecada y recuperada ntegramente, debe ser estudiada histolgicamente para determinar su
benignidad. Si existe foco de malignidad, debe precisarse si la seccin fue completa y alejada del borde de
seccin (al menos 1 mm al microscopio). Adems debe detallarse el compromiso vascular o linftico, o si
es indiferenciado, en que la probabilidad de una metstasis regional metacrnica es alta. En ausencia de
estos criterios, la polipectoma endoscpica es el nico tratamiento recomendado. Por el contrario, la
colectoma debe plantearse si se trata de un cncer invasor (ms all de la muscular de la mucosa),
valorando el riesgo de la reseccin colnica electiva versus el de una metstasis regional que no excede el
1,5%.

2 2 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
27.- CUALES
INTESTINALES

SON

LAS

ENFERMEDADES

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INFLAMATORIA

La EII rene dos entidades, la Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad de Crohn (EC).
La CU es un proceso inflamatorio que se inicia en la mucosa rectal y que compromete el colon en
extensiones variables, pero en forma continua y simtrica. La EC es un proceso inflamatorio transmural,
granulomatoso, que afecta cualquier segmento del tracto gastrointestinal, en forma discontinua y
asimtrica.

28.- CUAL ES LA PATOGENIA DE ELLAS

La etiologa de la EII es desconocida y posiblemente multifactorial (genticos, inmunes, vasculares y
medioambientales). Una de las teoras es que un antgeno (microbiano?), penetra en el epitelio intestinal
y genera un tipo de respuesta inmune en un individuo predispuesto genticamente, desencadenando la
enfermedad.
Entre un 12-18% de pacientes con EII tienen algn familiar con la enfermedad. En la EC se ha demostrado
un aumento de la frecuencia del HLA-A2 y en la CU del HLA-BW35, sin embargo, no existe una relacin
que pueda generalizarse. Entre las alteraciones en el sistema inmune se describen alteraciones en la
inmunidad celular y humoral y altos ttulos de anticuerpos anti colonocitos. Autoanticuerpos especficos
como los ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo), se encuentran en el 60% de las CU y los ASCA
(anticuerpos anti Sacharomyces) en el 40-60% de las EC. El tabaco tiene un efecto protector en CU y
deletreo en la EC. La frecuencia de CU es menor en pacientes apendicectomizados. Los antiinflamatorios
no esteroidales pueden activar la EII, debido a un desequilibrio en los productos de las ciclooxigenasas.

29.- ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS.

La EII aparece en cualquier poca de la vida y presenta una distribucin equivalente en ambos sexos. Su
frecuencia es mayor en los pases desarrollados. Las tasas de prevalencia varan entre 1,5 y 80 por
100.000 habitantes (segn poblacin estudiada).

30.- CUAL
ES
LA
EXTRAINESTINALES

CLINICA

SUS

MANIFESTACIONES

El principal sntoma en el perodo de actividad de la CU es la diarrea con sangre o el sangrado rectal. Las
deposiciones son lquidas o disgregadas, de escaso volumen, con mucus y pus, frecuentemente asociadas
con pujo y tenesmo. El dolor abdominal se relaciona ms a la presencia de complicaciones que slo a
actividad. En la crisis grave aparece fiebre, postracin, anorexia, baja de peso y anemia. Para determinar
la gravedad de la crisis se utiliza la Clasificacin de Truelove-Witts.

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MANUAL DE CIRUGA

31.- COMO SE ESTUDIAN

Ninguna de las dos enfermedades tiene un marcador especfico. La clnica es el elemento ms importante
en el diagnstico. Los exmenes de laboratorio, inespecficos, son tiles para valorar el compromiso
nutricional del paciente, los episodios de actividad o para detectar la aparicin de complicaciones.
Endoscopa: El examen endoscpico mostrar en la CU un compromiso rectal, que se caracteriza por
friabilidad y ulceraciones, que se extiende en forma variable de distal a proximal, adoptando un patrn
continuo y simtrico. En el episodio agudo grave, la visualizacin del rectosigmoides sin preparacin,
puede aportarnos informacin suficiente para tomar una adecuada conducta. El riesgo de perforacin o
de megacolon txico, posterior a colonoscopa durante la crisis grave, es poco frecuente, pero de elevada
mortalidad. En EC el compromiso se caracteriza principalmente por su carcter segmentario y asimtrico,
dejando reas respetadas. En fases precoces se observan ulceraciones aftoides, mientras que en fases ms
tardas aparecen lceras longitudinales.
Radiologa: La radiografa simple de abdomen puede aportarnos informacin de la localizacin y
extensin del compromiso y de la existencia de complicaciones. Los estudios de trnsito intestinal de
doble contraste y enema baritada son de poco utilidad en la fase aguda, pero ayudan en el diagnstico
diferencial y a caracterizar secuelas y complicaciones.
La tomografa axial computada (TAC): es especialmente til en EC, ubica y caracteriza el segmento
comprometido y detecta las complicaciones (fstulas, estenosis y abscesos).

32.- CUAL ES EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Infecciones por Yersinia enterocolitica y Campylobacter jejuni, pueden presentar un cuadro
indistinguible y slo la evolucin confirma el diagnstico. Las infecciones por E. histolytica y C. difficile
deben investigarse, sin embargo, la presencia de ellas no excluye una CU subyacente. Otros agentes como
Citomegalovirus o Herpes virus deben investigarse siempre, pero especialmente en pacientes
inmunodeprimidos. El linfoma intestinal y la tuberculosis pueden dar imgenes ileocolnicas
indistinguibles de una EC. En las lesiones actnicas o isqumicas, el tipo de paciente y sus antecedentes
nos ayudan en el diagnstico diferencial.

2 3 0 JONY=)

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33.- CUALES SON LOS HALLAZGOS COLONOSCOPICOS

El aspecto macroscpico de la CU se caracteriza por friabilidad y ulceraciones de la mucosa, en patrn
continuo. En EC en cambio, se observan lceras aftoides o longitudinales, con un compromiso
segmentario. En la CU la mucosa rectal est siempre afectada, el 55% tiene slo proctitis, en el 30% el
compromiso se extiende hasta ngulo esplnico y en el 15% hasta colon transverso o todo el colon. En el
Crohn el compromiso es ileocolnico en un 50% y colnico en un 20%. La inflamacin compromete slo
la mucosa en la CU y toda la pared en la EC (transmural), con desarrollo de perforaciones, fstulas,
estenosis y abscesos. La CU muestra alteracin de la arquitectura con ramificacin de las criptas,
infiltrado linfoplasmocitario y abscesos crpticos. Los granulomas, poco frecuentes, son sugerentes de EC
(40%).

34.- DE QUE SE PUEDE COMPLICAR UNA COLITIS ULCEROSA Y DE

QUE SE PUEDE COMPLICAR UNA ENFERMEDAD DE CROHN
Las complicaciones ms importantes de la CU en la fase aguda son la hemorragia masiva, la perforacin y
el megacolon txico. El cncer de colon es ms frecuente en pacientes con pancolitis y despus de 10 aos
de evolucin.
Las complicaciones ms importantes en la EC son los abscesos, las fstulas y las perforaciones, menos
graves pero mucho ms frecuentes son los dficit nutricionales. El cncer es una complicacin tarda.

35.- CUALE ES EL TRATAMIENTO DE UNA COLITIS ULCEROSA

El tratamiento de la EII debe ser integral. El reposo en los perodos de actividad moderada, dejando la
hospitalizacin para las crisis graves o con complicaciones. No existen restricciones alimentarias
especficas en las fases de remisin o de actividad leve. Si el paciente presenta intolerancia a algunos
alimentos, estos deben ser suspendidos (lactosa). La va ideal de aporte nutricional debe ser el tubo
digestivo, oral o nutricin enteral, la va parenteral debe utilizarse slo en aquellos pacientes con
contraindicaciones para el uso de la va oral-enteral o en la CU grave. Se debe evitar el uso de
antidiarreicos y los anticolinrgicos, por el riesgo de desarrollar un megacolon txico. El apoyo
psicolgico del tratante es siempre necesario.

Generalidades de la terapia farmacolgica

Aminosalicilatos (AS):
Los AS son la piedra angular de la terapia de CU y EC. El mecanismo final de accin es desconocido. Debe
usarse una dosis entre 1,5 y 3 g. El AS ms antiguo, la Sulfasalazina (Azulfidine), no puede ser utilizado en
dosis altas, debido a efectos adversos como alergia, nuseas, cefalea y en hombres oligoespermia
reversible. Los AS de segunda generacin se diferencian por su sistema de liberacin y as tenemos los de
liberacin tiempo-dependiente que entregan 5 aminosaliclico (5-AS) a lo largo del tubo digestivo
(Pentasa); los de liberacin pH-dependiente (Salofalk); los que entregan 5-AS en leon y colon, y aquellos
que lo liberan en el colon (Azulfidine, Dipentum). De acuerdo a su presentacin encontramos adems de
los frmacos orales, supositorios y enemas, especialmente tiles en el compromiso distal.

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MANUAL DE CIRUGA

Corticoides:
Los corticoides son los frmacos ms importantes en las crisis moderadas y graves. Las tasas de
respuesta varan entre un 60-90%. Sus principales inconvenientes son los efectos adversos. La
Budesonida, corticoide nuevo de alta potencia local, que se inactiva en un 90% en el primer paso
heptico, disminuyendo sus efectos sistmicos. Los corticoides deben usarse por perodos cortos y
retirarse lentamente.

Inmunomoduladores
Los agentes ms utilizados son la Mercaptopurina y la Azatioprina. Las indicaciones son refractariedad a
la terapia habitual o dependencia de corticoides. Poseen graves efectos adversos como la aplasia medular.
La Ciclosporina se utiliza en CU grave que no responden a altas dosis de corticoides (iv.).

Antibiticos
Efectos beneficiosos del uso de Metronidazol y el Ciprofloxacino.

Terapias Inmunobiolgicas
Se ha descrito el uso de Interleuquina 10 e inhibidores de las molculas de adhesin (ICAM-1). Sin
embargo, el ms importante es sin duda el uso de anticuerpos anti TNF, terapia que ha logrado tasas de
respuesta segn el tipo y extensin de la EC, de hasta un 60%.

2 3 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

36.- COMO ES EL RIESGO DE CA. DE UNA COLITIS ULCEROSA

En base a los estudios, se ha reportado que el riesgo de cncer colorrectal(CRC) en pacientes con colitis
ulcerosa (CU) es de 2 % a 10 aos, 8 % a los 20 aos y 18 % despus de 30 aos de enfermedad.(3) Los
factores de riesgo que afectan la incidencia de cncer colorrectal en CU, son: la enfermedad extensa; larga
duracin; edad de comienzo joven; historia familiar de cncer colorrectal; colangitis esclerosante y
enfermedad inflamatoria crnica activa persistente.

37.- CUANDO SE INDICA UNA CIRUGA A UNA COLITIS ULCEROSA Y A

UNA ENF. DE CROHN
La ciruga se realiza cuando no hay respuesta suficiente al tratamiento mdico, cuando existen
complicaciones derivadas de los medicamentos, y cuando existen complicaciones derivadas de la
enfermedad.
A pesar de ser un tratamiento ms agresivo, tiene la ventaja de ser el nico mtodo de curar la
enfermedad en forma definitiva, y de no requerir el uso de medicamentos posteriores en forma crnica.
Existen bsicamente dos tipos de cirugas, aquellas realizadas de urgencia, y aquellas programadas en
forma electiva. Durante la ciruga de urgencia, se realiza generalmente la reseccin del colon inflamado,
dejando el recto, y exteriorizando el extremo del intestino delgado por una ostoma (Colectoma subtotal
e ileostoma terminal). De esta forma, el contenido intestinal sale por la ostoma, y no por el ano. Esta
ciruga requerir de dos otras cirugas para reconstituir el trnsito intestinal y quedar sin ostoma.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

En la ciruga electiva, se reseca tanto el recto como el colon, y se realiza un reservorio ileal que tiene como
funcin suplir la funcin del recto que consiste en servir de reservorio de deposiciones. Este reservorio se
une al ano, y esta unin se protege con una ileostoma, que se cierra posteriormente para quedar
definitivamente con un tubo digestivo continuo y sin ostoma. De esta forma, el paciente tiene un trnsito
intestinal normal, evacuando sus deposiciones por el ano. La gran ventaja de esta ciruga consiste
justamente en que el paciente no queda con una ostoma definitiva. En la actualidad, esta ciruga puede
realizarse en nuestra institucin por va laparoscpica, con grandes ventajas especialmente en el post
operatorio.

38.- QUE ES LA CIRUGA DE RESERVORIO ILEAL

La respuesta est dada en la pregunta anterior (n 37)

39.- QUE ES UN MEGACOLON TOXICO Y SUS CAUSAS.

Crisis grave de colitis, que cursa con dilatacin segmentaria o total del colon y que se acompaa con
signos de toxicidad sistmica.
La extensin transmural del proceso inflamatorio que afecta la capa muscular se considera un factor
decisivo al provocar parlisis de la musculatura lisa del colon y conducir a su dilatacin. Dicho dao
muscular sera el resultado de la accin in situ de los mediadores liberados por los neutrfilos, como
citoquinas, leucotrienos B4. El efecto sistmico de stos y otros mediadores inflamatorios produciran las
manifestaciones clnicas de toxicidad caractersticas de la enfermedad.
Por el contrario, el dao del plexo mientrico, que se consideraba fundamental en la patogenia del MT, no
lo es actualmente, ya que diferentes estudios muestran resultados contradictorios respecto al grado de
lesin de ste. Vital importancia se le ha atribuido al xido ntrico, que posee un efecto inhibidor del tono
muscular liso, el cual sera liberado por neutrfilos, macrfagos y clulas musculares lisas en el colon
inflamado. El xido ntrico se ha encontrado aumentado en pacientes con MT respecto de pacientes que
cursan con colitis grave, pero sin MT. Adems, la hipopotasemia y otras alteraciones hidroelectrolticas
contribuyen a la dismotilidad del colon.
Al enfrentar un paciente con MT se deben
considerar otras causas de dilatacin del
colon en las cuales la gran diferencia es que
no presentan signos de toxicidad sistmica:

Megacolon congnito: incluyendo la

Enfermedad de Hirschsprung.
Megacolon idioptico.
Pseudo obstruccin intestinal
(sndrome de Ogilvie).
Injuria de la mdula espinal.

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2012

Megacolon
1.- Qu es un megacolon
Megacolon es un trmino descriptivo que no conlleva ninguna implicacin etiolgica o fisiopatolgica. Se
habla de megacolon cuando en una radiografa el dimetro del sigma o del colon descendente es mayor
de 6,5 cm, el del colon ascendente mayor de 8 cm o el dimetro del ciego superior a los 12 cm. Se
distinguen dos variantes de megacolon: el megacolon congnito, o enfermedad de Hirschprung, y el
megacolon adquirido, asociado este ltimo a diversas entidades clnicas

2.- Cundo se habla de megacolon segn dimetro

Cuando en una radiografa el dimetro del sigma o del colon descendente es mayor de 6,5 cm, el del colon
ascendente mayor de 8 cm o el dimetro del ciego superior a los 12 cm

3.- Cmo e clasifica el megacolon

Megacolon congnito o enfermedad de Hirschprung
Megacolon adquirido

4.- Qu es la enfermedad de Hirschprung

El megacolon congnito es una enfermedad autosmica recesiva y ligada al sexo, con una prevalencia
estimada de un caso por cada 5.000 nacidos vivos y predominante en varones (4:1). Se asocia 10 veces
ms de lo esperado con el sndrome de Down, as como con otras anomalas congnitas, como
hidrocefalia, comunicacin interventricular y malformaciones genitourinarias entre otras.
Histolgicamente se caracteriza por la ausencia congnita de clulas ganglionares del plexo mientrico en
un segmento del intestino que se extiende proximalmente desde el ano en una extensin variable.

5.- Qu causas se pueden asociar a megacolon adquirido (agudo y crnico)

Causas de Megacolon adquirido

Enfermedades neurolgicas
o Alteraciones del SNC
o Enfermedad DE Parkinson
o Seudoobstruccin intestinal neuroptica
Enfermedades del msculo:
o Esclerodermia
o Amiloidosis
o Seudoobstruccin intestinal mioptica
Enfermedades Metablicas:
o Diabetes Mellitus

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o Hipotiroidismo
o Porfirias
o Feocromocitoma
o Hipopotasemia
Obstruccin mecnica:
o Neoplsicas
o Diverticulitis
Enfermedades infecciosas:
o Enfermedad de chagas
o Clostridium difficille
Enfermedad inflamatoria Intestinal:
o Colitis Ulcerosa
o Enfermedad de Crohn
Frmacos
Megacolon idioptico agudo (sd. Ogilvie)
Megacolon idioptico crnico

6.- Cul es la fisiopatologa de la Enfermedad de Hirschprung

En el 90% se localiza en un segmento del recto y el colon distal, extendindose proximalmente a partir
del ano en una distancia de 3 - 40 cm (enfermedad de segmento corto). El resto de los casos (enfermedad
de segmento largo) muestra una lesin que alcanza hasta el colon proximal, y en el 5% de ellos est
afectado todo el colon y parte del ileon distal. Se supone que la lesin se debe al desarrollo insuficiente de
los plexos neurales del intestino distal por falta de migracin celular desde la cresta neural, ya que la
aganglionoisis se extiende en sentido proximal desde el esfinter anal interno. Lo ms frecuente es
encontrar el recto y el colon sigmoides afectado aunque se ha descripto afeccin de los esfnteres
solamente. La afeccin de todo el colon es poco frecuente y la extensin a intestino delgado es ms rara
an. En el segmento estenosado (permanentemente contrado) no se encuentran clulas ganglionares ni
en el plexo submucoso (de Meissner) ni en el mientrico (de Auerbach). En el colon proximal dilatado
existe una zona intermedia (1-5 cm.) en la que el nmero de clulas ganglionares est reducido. Adems
de la ausencia de clulas ganglionares, se encuentran haces de fibras amielnicas muy gruesos que
probablemente sean indicativos de un aumento de inervacin parasimptica, tambin se ha descrito un
aumento de la inervacin simptica en el segmento aganglinico, as como numerosas alteraciones
anatmicas en el segmento dilatado como denervacin simptica y disminucin del aporte de los nervios
peptidrgicos (VIP, sustancia P, encefalinas y otros pptidos). Sin embargo, la demostracin de estas
alteraciones exige tcnicas especializadas y no son categricas para el diagnstico Funcionalmente la
aganglionosis se traduce en una falta de relajacin del esfnter luego de la distensin rectal (Reflejo recto
anal inhibitorio RRAI). Un 20% de nios normales tienen falso reflejo ausente, por lo que la respuesta
positiva es una fuerte evidencia en contra de enfermedad de Hirschsprung.

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7.- Cul es la clnica

Formas clnicas de presentacin:
1. Aguda o maligna precoz: se manifiesta en recin nacidos como una suboclusin intestinal, esto es,
con distensin abdominal, vmitos y ausencia de expulsin de meconio.
2. Gravedad media: suele presentarse en nios de baja talla y con problemas de nutricin en forma
de estreimiento asociado ocasionalmente a sintomatologa suboclusiva. Es comn el antecedente
de expulsin tarda del meconio y la necesidad continua de estimulantes para conseguir la
deposicin.
3. Benigna o latente: se manifiesta en el nio mayor o adolescente como estreimiento difcil de
manejar con los tratamientos habituales y de inicio en el perodo neonatal.

8.- Cmo se estudia

a) Radiologa simple de abdomen: dilatacin colnica y frecuentemente fecalomas
supraestenticos.
b) Enema opaco: estrechamiento de la luz en el tramo aganglinico, la dilatacin de los segmentos
proximales y una retencin del contraste en placas de seguimiento durante mas de 24-48 h. Es
tambin tpica la morfologa en embudo de la zona transicional entre la estenosis y el colon
dilatado. En recin nacidos que todava no han dilatado el colon y en la variante de segmento
ultracorto, el enema opaco puede no ser diagnstico.
c) Manometra anorrectal: capaz de diagnosticar del 75 al 95 % de los casos. Son hallazgos
caractersticos la ausencia de relajacin del esfnter anal interno ante la distensin rectal con
baln y una presin basal del canal anal normal o mnimamente elevada.
d) Biopsia rectal: tomada unos 3 cm por encima de la lnea pectnea, por aspiracin con cpsula o
quirrgicamente, incluyendo todo el grosor de la pared. Es de alta rentabilidad para confirmar el
diagnstico. No obstante, y dado que se trata de un procedimiento cruento, debe quedar
reservada para aquellos casos en los que existe una fuerte sospecha clnica.

9.- Cul es la clnica del megacolon adquirido

La sospecha clnica debe ser el primer paso para el diagnstico. En las formas de presentacin aguda,
idiopticas o secundarias a frmacos o enfermedad orgnica subyacente, el paciente presentar
sintomatologa sugestiva de oclusin o suboclusion intestinal con dolor abdominal y distensin, vmitos y
ausencia de deposicin y expulsin de gases. En las formas crnicas, mucho menos orientativas, el
paciente referir un estreimiento de larga evolucin de inicio posterior al perodo neonatal y con
frecuencia sern individuos diagnosticados previamente de procesos neurolgicos, endocrinometablicos
o colagenosis.
La exploracin fsica pondr de manifiesto una distensin abdominal, en ocasiones, con signos de
irritacin peritonal en casos graves de presentacin aguda. En los casos de evolucin crnica es habitual
el hallazgo de fecalomas en el tacto rectal.

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10.- Cmo se estudia el megacolon adquirido

Radiologa simple de abdomen: dilatacin masiva de la totalidad del colon, excepcin hecha de los
casos secundarios a la existencia de una neoplasia de colon en los que su localizacin marcar el
lmite distal de la dilatacin. En el megacolon de evolucin crnica se identificar con facilidad la
existencia de fecalomas. As mismo, debe descartarse en los casos de instauracin aguda la
existencia de neumoperitoneo que indique perforacin colnica.
Enema opaco preferentemente con materiales hidrosolubles, es especialmente til en los
pacientes con megacolon de instauracin aguda.
Manometra anorrectal: permite descartar un megacolon congnito.
Estudios analticos y otras pruebas complementarias sern de utilidad para el estudio etiolgico,
confirmando o descartando la existencia de procesos patolgicos o alteraciones metablicas
responsables de ste.

11.- Cmo se trata la Enfermedad de Hirchprung

El tratamiento definitivo del megacolon congnito es quirrgico. Su objetivo es llevar el intestino sano
dotado de clulas ganglionares hasta aproximadamente 1 cm de la lnea pectnea, resecando el segmento
aganglinico o dejndolo in situ . La intervencin debe permitir defecaciones regulares y espontneas,
mantener una continencia normal y no interferir en la futura potencia sexual del nio.
Existen varios abordajes quirrgicos distintos para eliminar el efecto obstructivo del segmento
aganglionar, con resultados aceptables en manos expertas. En la operacin original descrita por Swenson
se diseca y extirpa el segmento aganglinico hasta 1 cm de la lnea pectnea y posteriormente se
anastomosa a dicha altura el intestino sano. En la intervencin de Duhamel se deja el mun rectal
aganglinico y se realiza una anastomosis terminolateral distal con el intestino sano por detrs del recto.
En la tcnica de Soave se denuda la mucosa del segmento rectal afecto por la enfermedad para
posteriormente invaginar el colon sano por su luz hasta anastomosarlo inmediatamente proximal a la
lnea pectnea. En las variantes ultracortas se puede realizar la tcnica de Lynn o anorrectomiomectoma
posterior.
Complicaciones precoces del tratamiento quirrgico son fundamentalmente la aparicin de fstulas o
estenosis en la anastomosis quirrgica y la enterocolitis, las cuales obligan a la reintervencin en el 25-30
% de pacientes. Los resultados a largo plazo son satisfactorios ya que, si bien el 50 % de los pacientes
presenta problemas iniciales de continencia, slo el 8 % de stos los mantiene al llegar a la adolescencia.
Existe controversia en la bibliografa sobre la conveniencia de realizar una colostoma previa en los
recin nacidos en situacin crtica que no responden a medidas conservadoras hasta que alcancen un ao
de vida y 9-10 kg de peso. As mismo, se discute el efecto beneficioso de la colostoma de descarga en
nios mayores con gran dilatacin de colon unos meses antes del tratamiento definitivo. La tendencia
actual parece apuntar al tratamiento quirrgico definitivo en un nico tiempo.
Hasta el momento del tratamiento quirrgico debe conseguirse la evacuacin diaria con la administracin
de enemas o supositorios de glicerina. Debe prestarse especial atencin a la situacin nutricional del nio.
En caso de aparecer crisis suboclusivas o enterocolitis ser necesario el ingreso hospitalario e instaurar
sueroterapia, nutricin parenteral total y tratamiento antibitico.

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12.- Cual es el tratamiento del megacolon adquirido

Se deben distinguir tres aspectos en el tratamiento de las distintas formas de megacolon adquirido: el de
la enfermedad primaria o factores que agravan el cuadro, el del megacolon agudo y el del megacolon
crnico. Hay que tener siempre presente que el megacolon secundario a obstruccin orgnica, etiologa
infecciosa, enfermedades metablicas, trastornos electrolticos o frmacos el tratamiento del proceso
fundamental resuelve el cuadro.

Medidas especficas:
Actitud teraputica en el megacolon de presentacin aguda: el principio bsico del tratamiento debe ser
la actuacin precoz para evitar posibles complicaciones, especialmente la perforacin colnica. Existen
tres niveles de tratamiento: farmacolgico, endoscpico y quirrgico.
Una vez el paciente est con sueroterapia y sonda nasogstrica, y habindose corregido los posibles
trastornos electrolticos, puede intentarse en los casos no obstructivos el tratamiento con 2 mg de
neostigmina intravenosa en dosis nica, que se repetir a las 3 h si el cuadro no mejora. Se han descrito
buenos resultados iniciales aunque es frecuente la recidiva del cuadro.
En los casos de fracaso del tratamiento mdico debe procederse a la descompresin del colon mediante
va endoscpica. La progresin del colonoscopio debe ser muy cuidadosa mientras se va aspirando el gas
contenido en el colon. Para evitar tener que realizar colonoscopias repetidas ante la eventual reaparicin
de la sintomatologa, y considerando que el riesgo de perforacin yatrgena es muy superior (2-3 %) al
de la colonoscopia diagnstica estndar (0,03 %), es conveniente dejar una sonda de descompresin en
colon derecho o transverso, lo que se consigue en la prctica totalidad de los casos. Esta tcnica tiene una
tasa de xito del 85-90 %.
En los casos de fracaso del tratamiento endoscpico, o bien si el paciente presenta fiebre, leucocitosis
progresivamente creciente y signos de irritacin peritoneal que hacen sospechar la existencia de
perforacin, debe indicarse el tratamiento quirrgico. En funcin de la viabilidad del colon y de la
existencia o no de perforacin, se realizar una reseccin ms o menos extensa, siendo la hemicolectoma
derecha el procedimiento ms habitual.

Tratamiento del megacolon crnico:

Medidas generales
una dieta rica en residuos con abundante ingesta de agua y la reeducacin del hbito intestinal. Se
aconseja a los pacientes que intenten defecar despus de las comidas para aprovechar el reflejo
gastroclico. Deben evitarse los laxantes estimulantes y utilizar aumentadores de volumen. En caso de
existir fecalomas se proceder a la extraccin digital peridica de stos o al uso de enemas de suero
fisiolgico.

Tratamiento farmacolgico
se han utilizado numerosos preparados como domperidona o metoclopramida con dudoso xito. Hoy se
aconseja la administracin de cisaprida a dosis de 20 mg/12 h p.o., habindose comunicado excelentes
resultados en el megacolon idioptico y en cuadros neurolgicos, como la enfermedad de Parkinson.
Otras alternativas son la administracin de eritromicina (900 mg/da p.o.), sola o asociada a cisaprida, y
de octretido (50 m g/da s.c.). Se han descrito buenos resultados con ambos frmacos en el megacolon
crnico idioptico.

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MANUAL DE CIRUGA

Tratamiento quirrgico
se reserva a pacientes en quienes el manejo mdico fracasa. El tipo de intervencin se decidir
individualizado en cada caso en funcin de las dimensiones y extensin del megacolon, del tiempo de
trnsito colnico y del estado general del paciente.

13.- Cmo sera un tratamiento mdico

14.- Qu precauciones debe tener un tratamiento endoscpico

La progresin del colonoscopio debe ser muy cuidadosa mientras se va aspirando el gas contenido en el
colon. Para evitar tener que realizar colonoscopias repetidas ante la eventual reaparicin de la
sintomatologa, y considerando que el riesgo de perforacin yatrgena es muy superior (2-3 %) al de la
colonoscopia diagnstica estndar (0,03 %), es conveniente dejar una sonda de descompresin en colon
derecho o transverso, lo que se consigue en la prctica totalidad de los casos. Esta tcnica tiene una tasa
de xito del 85-90 %.

15.- Cundo se opera

Megacolon adquirido presentacin aguda: En los casos de fracaso del tratamiento endoscpico, o bien si
el paciente presenta fiebre, leucocitosis progresivamente creciente y signos de irritacin peritoneal que
hacen sospechar la existencia de perforacin, debe indicarse el tratamiento quirrgico. En funcin de la
viabilidad del colon y de la existencia o no de perforacin, se realizar una reseccin ms o menos
extensa, siendo la hemicolectoma derecha el procedimiento ms habitual.
Megacolon adquirido crnico: se reserva a pacientes en quienes el manejo mdico fracasa. El tipo de
intervencin se decidir individualizado en cada caso en funcin de las dimensiones y extensin del
megacolon, del tiempo de trnsito colnico y del estado general del paciente.

16.- Qu es el megacolon txico

El megacolon txico es una grave condicin en la cual el colon inflamado se dilata significativamente
produciendo distensin abdominal y severo compromiso del paciente. Si no es tratado precozmente
conduce a la perforacin intestinal. Se asocia a la colitis ulcerosa, la colitis de Crohn y la colitis pseudo
membranosa.
Dilatacin mayor a 6 cm + signos de toxicidad sistmica

17.- Qu entidades pueden presentar megacolon txico

Enfermedades inflamatorias:
o Colitis ulcerosa
o Enfermedad de Crohn
Enfermedades infecciosas:
o Clostridium difficille

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o Salmonella, Shigella, Yersinia, Campilobacter

o Amebas
o Citomegalovirus
o Cryptosporidium
Isqumica
Colitis Pseudomembranosa

18.- Cul es el tratamiento de un megacolon txico

Cuidados Generales:

Descompresin:

Sonda rectal
Sonda Nasogstrica
Cambios posturales para redistribucin del gas colnico
Descompresin endospica

Tratamiento Mdico:

Tratamiento mdico de EII

Corticoides
Antibiticos de amplio espectro
Nutricin parenteral
Tratamiento mdico de colitis pseudomembranosa
Retirar antibitico responsable
Metronidazol o vancomicina
No retrasar ciruga si no hay respuesta inmediata

Tratamiento Quirrgico:

Ciruga
Colectoma Total + ileostoma
Colectoma subtotal + fstula mucosa + ileostoma
Indicaciones absolutas :Perforacin, hemorragia incontrolable, dilatacin progresiva.

19.- En qu caso se habla de riesgo de ruptura inminente.

20.- Qu es la encopresis
Se denomina Encopresis a la incontinencia de materia fecal despus de los 4 aos de edad.
Este tipo de "escape involuntario" de materia fecal Comprende desde el simple manchado de la ropa
interior a la evacuacin de mayores cantidades de heces.
Aproximadamente el 1% de los escolares de los primeros aos presentan este cuadro, siendo
predominante en el sexo masculino, 80% aproximadamente.

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21.- Qu es un fecaloma
El fecaloma es la impactacin de material fecal, lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%).
Ocasionalmente y dependiendo de su tamao pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma
suspendido).
Esta situacin ocurre por la falta de preocupacin en pacientes postrados por traumatismos o patologa
neurolgica que van acumulando las deposiciones hasta la formacin del fecaloma. Igualmente puede
ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas.
El diagnstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes, la presencia de dolor rectal intenso y
sensacin permamenente de pujo doloroso.

22.- Cul es el tratamiento de un fecaloma

Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes, enemas evacuantes o ambos.
Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o
disgregarlo lentamente a travs de una sonda rectal). Otras veces se requiere vaciado manual con
anestesia. Rara vez es necesario el tratamiento quirrgico y esto ocurre en presencia de grandes
fecalomas suspendidos; debiendo realizarse una sigmoidectoma con el fecaloma incluido y colostoma
ms cierre del mun rectal.

2 4 2 JONY=)

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Obstruccin intestinal
1. Qu es una obstruccin intestinal?
La obstruccin intestinal es una alteracin parcial o completa de la progresin distal del contenido
intestinal por una causa mecnica. Puede diferenciarse entre simple o estrangulada, dependiendo si
existe o no compromiso de la vascularizacin del intestino.

2. Qu es un ileo mdico, adinmico, paraltico, funcional, mecnico,

quirrgico, oclusin intestinal, seudoobtruccin, y suboclusin?
leo Mecnico - leo Dinmico: La caracterstica de este leo se produce cuando existe un verdadero
obstculo en la luz intestinal, ocasionando lesiones patolgicas decididas de origen luminal, intramural o
por comprensin extraluminal (afecciones de rganos vecinos).
Etimolgicamente se le da el nombre de obstruccin intestinal al cierre de la luz intestinal.

leo Paraltico o Adinmico: Es un trmino que se aplica a toda distensin intestinal,

lentificacin o detencin del pasaje de lo ingerido en ausencia de una causa demostrable de
obstruccion mecnica.
leo Espstico: La caracterstica de este leo es que la dificultad al trnsito normal intestinal es
producida por el Espasmo Intestinal.
Suboclusin intestinal: detencin incompleta y no persistente.
Seudoobstruccin intestinal: idioptica o Sd de Ogilvie. Esta se trata de una enfermedad
crnica, caracterizada por sntomas de obstruccin intestinal recurrente, sin datos radiolgicos de
oclusin mecnica.

3. Cules son las causas de obstruccin intestinal de acuerdo a los niveles que se
produzca? Clasificacin de acuerdo a frecuencia y ubicacin en el lumen.
Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstruccin del intestino delgado y las
hernias la segunda.
La causa ms frecuente de obstruccin de colon es el cncer y otras causas menos frecuentes son la
enfermedad diverticular complicada,los vlvulos y las hernias.
1 ILEO MECANICO

A/ Extraluminal
o Adherencias postquirrgicas (Causa ms frecuente 35-40%)
o Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotmicas, etc.)
o Hernias internas
o Torsiones
o Vlvulos
o Invaginaciones

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o Efecto masa extraluminal (tumoracin, masa inflamatoria abceso)

B/ Parietal
o Neoplasias
o Alteraciones congnitas (atresias, estenosis, duplicaciones, etc.)
o Procesos inflamatorios (Crohn, postradiacin, etc.)
C/ Intraluminal
o Ileo biliar
o Bezoar
o Parasitosis
o Cuerpo extrao
o Impactacin fecal
o Tumoraciones

4. Cul es el orden de las hernias que se complican con obstruccin intestinal?

Inguinales,
Crurales, umbilicales laparotmicas.

5. Qu diferencia existe entre una brida y una adherencia?

Las adherencias intraperitoneales, bandas fibrticas formadas a partir de una reaccin cicatricial del
peritoneo, ocurren frecuentemente despus de cualquier ciruga abdominal o plvica. Bridas se definen
como aquellas bandas fibrticas de diverso grado de rigidez que unen o conectan superficies de tejidos
que normalmente se encuentran separados al interior de la cavidad abdominal.

6. Qu causas existen de ileo paralitico?

7. Cul es la clnica (sntomas y signos con porcentaje) de una obstruccin

intestinal?
Los sntomas principales son el dolor, los vmitos y el cese de la expulsin de gases y heces por el ano.
El dolor es el sntoma inicial, el ms importante y el ms frecuente de la obstruccin intestinal. Es
caracterstico y modelo de dolor clico, de localizacin, en general, poco precisa e abdomen o
periumbilical difuso en la mayora de los casos. Las crisis de dolor clico son muy frecuentes al comienzo

2 4 4 JONY=)

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y luego se alternan con momentos de bienestar o alivio de duracin variable. No se debe pretender
precisar la altura de la obstruccin por las caractersticas y ubicacin del dolor, a pesar de que con
frecuencia se dice que el dolor periumbilical es sugerente de obstruccin de intestino delgado, y el dolor
ubicado en el hipogastrio es sugerente de obstruccin de colon. Las crisis de dolor clico son intensas y el
alivio que se obtiene con la administracin de analgsicos antiespasmdicos es fugaz o nulo.
El vmito muy inicial, puede ser reflejo y ste es escaso, alimentario o bilioso, inespecfico y puede estar
ausente. Luego, las caractersticas de los vmitos un poco ms tardos, propios de la obstruccin puede
ser indicadores del nivel de ella. Mientras ms distal es la obstruccin, los vmitos en general son ms
tardos en aparecer. S la obstruccin es alta en el intestino delgado, los vmitos pueden ser abundantes,
frecuentes y de aspecto ms claro o bilioso. En obstrucciones de intestino delgado ms bajas, el vmito es
ms tardo y puede adquirir un aspecto de franco contenido intestinal, de mal olor o fecalodeo. En la
obstruccin de colon, el vmito puede estar ausente o ser muy tardo y escaso, en especial si existe
competencia de la vlvula leocecal.
La ausencia de expulsin de gases y deposiciones por el recto es el otro sntoma cardinal de la
obstruccin intestinal. Es necesario tener presente que, en ocasiones, producto de la intensa peristalsis
inicial para vencer la obstruccin, el enfermo puede tener una brusca eliminacin de gases o deposiciones
al comienzo del cuadro clnico, hecho que no debe llevar a engao o confusin en el diagnstico.
La distensin abdominal y la auscultacin de ruidos intestinales aumentados de frecuencia y tono, son
los hechos ms importantes en el examen fsico de un enfermo con una obstruccin intestinal. La
distensin abdominal es algo ms tarda en su aparicin en relacin al dolor, y su magnitud depende del
tiempo de evolucin y del nivel de la obstruccin.
Ruidos metlicos, de frecuencia tambin aumentada. En etapas ms avanzadas, la auscultacin de
bazuqueo denota claramente la detencin del trnsito y acumulacin de lquido en las asas.

8. Qu diferencia la clnica de un leo paraltico?

El leo paraltico generalmente se manifiesta como un cuadro de distensin abdominal con vmitos e
intolerancia a la ingesta y falta de emisin de heces que aparece de forma agudo en el contexto de un
cuadro general.

9. Puede un paciente con obstruccin intestinal presentar trnsito y diarrea?

Es importante llamar la atencin de que ste no es un sntoma constante. As, puede haber estreimiento
sin obstruccin de la misma forma que puede haber obstruccin con emisin de heces como en las altas y
en el carcinoma colorrectal.

10. Qu orientacin semiolgica tiene el vmito en la obstruccin intestinal?

Los vmitos sern tanto ms abundantes y frecuentes, cunto ms alta sea la obstruccin.

11. Es el bazuqueo caracterstico de la obstruccin intestinal?

en las asas intestinales.

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12. Cul es la fisiopatologa de la obstruccin intestinal que evoluciona a

complicacin y sepsis?
Durante la estasis del intestino, las bacterias proliferan con rapidez, pudiendo producir translocacin
bacteriana y sepsis. Su contenido, por tanto, se torna fecaloide.
Cuando en el curso de un proceso obstructivo, se altera la circulacin normal hacia el intestino, hablamos
de estrangulacin. En este tipo de obstruccin, adems de la prdida de sangre y plasma, debemos tener
en cuenta el material txico del asa estrangulada. Este, est formado por bacterias, material necrtico y
lquido retenido en el asa intestinal y puede pasar a travs de la pared lesionada por la distensin y los
trastornos vasculares, ingresando en el torrente sanguneo y provocando un cuadro de sepsis y toxemia
generalizados.

13. De dnde proviene el gas intestinal atrapado en una obstruccin intestinal?

El gas que se acumula en el intestino proximal a una obstruccin se origina de:

Aire deglutido
CO2 por neutralizacin del bicarbonato
Gases orgnicos de la fermentacin bacteriana.

14. Qu busca el examen fsico en un paciente con obstruccin intestinal

(inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin)?
A la inspeccin, suele estar distendido, no obstante, el examinador debe distinguir si se debe a
obstruccin intestinal o a ascitis. Se deben descubrir cicatrices quirrgicas previas dada la implicacin
etiolgica de la ciruga previa y aumentos de volumen
A la palpacin, el abdomen suele ser doloroso de forma difusa. La sensibilidad localizada, sensibilidad de
rebote y defensa muscular involuntaria harn sospechar peritonitis y/o estrangulacin. En algunos casos,
se podrn detectar masas abdominales como neoplasias, abscesos, invaginacin, etc. Nunca debe faltar en
este tipo de pacientes la exploracin sistemtica y metdica de los orificios herniarios en busca de
hernias incarceradas.
La auscultacin abdominal en los pacientes con obstruccin intestinal revela un peristaltismo aumentado
de intensidad en una primera fase, y una ausencia del mismo segn progresa el cuadro. La calidad de los
sonidos se caracteriza por un tono alto o caractersticas musicales.

15. Qu utilidad tiene el Tacto rectal?

Debe hacerse exploracin rectal en busca de masas extraluminales, fecalomas, restos hemticos,
neoplasias, etc

2 4 6 JONY=)

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16. Qu tipo de radiografa y qu elementos ayudan en el diagnstico de

obstruccin intestinal? (Diferencias de intestino delgado y grueso). Qu
porcentajes se puede ver aerobilia?
Se solicitar radiografa simple de abdomen y en bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal.
Intentaremos incluir el diafragma para descartar perforacin de vscera hueca.En la exploracin
radiolgica, suelen descubrirse cantidades anormalmente grandes de gas enintestino y la aparicin de
niveles hidroareos en la placa en bipedestacin, producido porel acmulo de gas y lquido en asas
distendidas.
Las asas de intestino delgado ocupan la porcin ms central del abdomen, y se disponen
transversalmente a modo de peldaos. La imagen de las vlvulas conniventes ocupan todo el dimetro del
asa (en pila de moneda).Las asas de intestino grueso, se disponen en la periferia, mostrando los pliegues
de las austras que no atraviesan completamente el asa.Los pacientes con obstruccin mecnica de
intestino delgado no suelen tener gas en colon, y, si existe, es muy escaso. Cuando se observa una
dilatacin intestinal generalizada de todo el tubo digestivo y heces en ampolla y/o gas distal, debemos
sospechar un ileo paraltico y dudar del diagnstico de obstruccin mecnica.
Aerobilia en el caso de ileo biliar o signo del grano de grano de caf en el vlvulo.

17. Qu causas existen de aerobilia?

leo Biliar
Papilotomia endoscpica
Fstula biliodigestivas
Colangitis por anaerobios enfisematosa

18. Qu utilidad tiene el TAC, y exmenes endoscpicos?

En cuadros de OI la TC ha demostrado tener una sensibilidad de 94-100% y especificidad de 90-95%. La
RSA tendra un 69% y 57% respectivamente.

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La colonoscopa menos til por la difcil preparacin colnica del paciente, pudiendo ser teraputica en
casos de vlvulos (sera el tratamiento de urgencia, y si fracasa la desvolvulacin o se sospecha gangrena
o perforacin estar indicada la ciruga urgente) o diagnstica (neoplasias).

19. Qu trastornos acido base e hidroelectroliticos se presentan en un paciente

con obstruccin intestinal?
El movimiento neto de una sustancia a travs de la mucosa intestinal es igual a la diferencia entre el flujo
unidireccional de la luz intestinal a la sangre (absorcin) y el flujo contrario de la sangre hacia la luz
intestina. Hay acmulo de lquidos (flujo negativo) por disminucin de la sangres, por lo que disminuye la
absorcin pero si se incrementa en gran forma la secrecin.
Despus de 48 horas la velocidad de entrada de agua a la luz intestinal aumenta como consecuencia del
flujo de sangre a la luz, y el reflejo de la luz a la disminuye o desaparece en un segmento ideal obstruido.
Agua, sodio y cloro se desplazan al segmento intestinal destruido pero no salen por lo que el lquido es de
composicin similar a la del plasma, La absorcin se incrementa en forma progresiva durante niveles
medio de presin pero disminuye cuando la presin de lo normal alcanza 3-4 veces lo normal. por el

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contrario la secrecin aumenta en forma progresiva al paralelo de la presin, por lo que la principal causa
de prdida de lquido y distensin es el aumento en la secrecin y el descenso en la absorcin secundaria,
generados por aumento en la secrecin de prostaglandinas. Todo el intestino proximal al sitio de la
obstruccin se afecta.
Una segunda va de prdida de lquidos y electrolitos hacia la pared del intestino afectada, eso explica la
apariencia edematosa y encharcada del intestino que ha menudo se encuentra en la operacin. un parte
de este lquido exuda de la superficie serosa del intestino y se convierte en lquido peritoneal libre, la
magnitud de la prdida e lquido y electrolitos hacia la pared intestinal y la cavidad peritoneal depende de
la extensin del intestino con congestin venosa y edema, as como del lapso que transcurra hasta que se
alivie la obstruccin. la va de prdida ms obvia de lquidos y electrolitos es el vmito o sonda
nasogstrica despus de iniciado el tratamiento mdico. La suma de estas prdidas a la luz intestinal a la
pared edematosa del intestino, como lquido peritoneal libre y por el vmito o aspiracin nasogstrica
agota rpidamente el lquido extracelular y conduce a hemoconcentracin progresiva, hipovolemia,
insuficiencia renal, choque, muerte , a menos que el tratamiento sea oportuno.
Adems, los segmentos intestinales obstruidos pueden secuestrar grandes cantidades de agua en el
espesor mismo de sus paredes y asimismo se puede producir edema mesentrico, el cual se desarrolla
tambin a consecuencia de la misma obstruccin.
La secuela metablica de la prdida de lquidos en una simple obstruccin mecnica del intestino delgado
depende de la altura y de la calidad de la obstruccin.
Ya que la obstruccin proximal del intestino delgado causa mayor cantidad de vmitos y menos
distensin intestinal que la obstruccin distal, La obstruccin proximal causa prdida de agua, Sodio.
cloro. hidrgeno y potasio produciendo deshidratacin con hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis
metablica.
La obstruccin distal del intestino delgado puede llevar a grandes secuestros de fluidos en su luz, pero las
anormalidades electrolticas del plasma son menos dramticas probablemente porque la prdida de cido
clorhdrico es menor.
Acompaando la deshidratacin puede haber oliguria, hiperazoemia y hemoconcentracin. Si la
deshidratacin persiste se producen cambios circulatorios, como taquicardia, presin baja y un gasto
cardiaco reducido que puede llevar a la hipotensin y al choque hipovolmico. Puede presentarse prdida
de volumen del 36% de volumen plasmtico de 4-6 horas de iniciado el cuadro en caso de obstrucciones
bajas, 50% despus de 18 a 23 horas y de 10-32% de protenas plasmticas circulante total.

20. Cul es el tratamiento de un paciente con obstruccin intestinal?

Las principales causas de obstruccin intestinal alta son las bridas, hernias y tumores. Al existir el
antecedente de laparotomas previas debe plantearse el diagnstico de bridas, cuadro que con maniobras
descompresivas bsicas se resuelve en un 20% de los casos. Existen algunas situaciones en que es posible
plantear manejo expectante y as resolver la urgencia.
Si no existen signos evidentes de isquemia la conducta a seguir es la estabilizacin del enfermo y la
resolucin quirrgica de su patologa de base (liberacin de bridas, reduccin de hernias, herniorrafia,
reseccin tumoral, etc.).

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Ante la sospecha de compromiso vascular intestinal se debe realizar una ciruga de urgencia y lo habitual
es que se practique una reseccin y anastomosis primaria de los cabos intestinales. En casos de
peritonitis difusa planteamos ostomizar al paciente. Al existir compromiso hemodinmico
intraoperatorio existe un alto riesgo quirrgico y es ms frecuente que haya filtracin de la anastomosis,
por lo tanto, se recomienda una minilaparotoma, con reseccin del segmento comprometido y
exteriorizacin de los cabos intestinales a travs de una laparostoma contenida.
Las causas ms frecuentes de obstruccin intestinal baja son cncer colorrectal, vlvulo, hernias
estranguladas, enfermedad diverticular y tumores.
La conducta a seguir ante un paciente con este diagnstico de obstruccin intestinal baja. Se observa s el
individuo tiene peritonitis, cncer de colon obstructivo o hernia estrangulada, debe ir a la ciruga
inmediata. Al tratarse de una enfermedad diverticular que cursa con obstruccin intestinal baja, es
recomendable la aplicacin de maniobras descompresivas y antibioterapia por 24 horas, si el paciente no
responde satisfactoriamente recomendamos la ciruga.

Respecto a la obstruccin intestinal del colon derecho, sea sta con o sin necrosis del asa, lo que
corresponde es la hemicolectoma derecha ms ileotransverso anastomosis, que debe ser
terminoterminal o lateroterminal.
En el caso particular del vlvulo cecal, si no hay necrosis se debe practicar una cecopexia con fijacin
parietal del ciego, o bien una cecostoma, siendo sta prcticamente la nica indicacin formal para
realizar este procedimiento.
Cuando se trata de obstrucciones de recto inferior y recto medio a consecuencia de un cncer lo prudente
es, en un servicio de urgencia en el cual no existen cirujanos especializados, no realizar la reseccin
quirrgica del tumor sino que simplemente descomprimir el tubo digestivo hacia proximal mediante una
sigmoidostoma o una transversostoma como segunda alternativa y derivar al paciente para resolver el
problema en forma semielectiva por un equipo quirrgico especialista. Cuando la obstruccin es a
consecuencia de patologa no neoplsica lo adecuado es practicar reseccin con anastomosis diferida
mediante una operacin de Hartmann.
Cuando el segmento comprometido es el rectosigmoides o colon descendente recomendamos la
hemicolectoma izquierda con anastomosis diferida, pudiendo realizar una operacin de Hartman o una

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operacin de Devine. Si el equipo tiene experiencia en lavado intraoperatorio de colon y de mun rectal
por va anal lo ideal es realizar una anastomosis primaria si las condiciones generales del paciente lo
permiten. Si se tratara de un cncer de rectosigmoides o colon descendente no es recomendable la
reseccin y anastomosis primaria debido a que el proceso inflamatorio y el edema de los tejidos impide
una reseccin del mesosigmoides o mesorrecto en su totalidad, por lo que se recomienda anastomosis
diferida y ostomizar.
En el caso del vlvulo del sigmoides, se recomienda primero realizar una rectosigmoidoscopa o
colonoscopa, pues este examen permite apreciar la viabilidad del asa y practicar una eventual destorsin
endoscpica, mtodo con un alto ndice de efectividad (70-80%). Si el asa no es viable recomendamos
realizar una operacin de Hartmann. Es posible, de acuerdo a la experiencia del equipo quirrgico,
plantear una ciruga definitiva para esta patologa (Operacin de Duhamel-Haddad o Reseccin anterior
baja) en forma primaria realizando lavado intraoperatorio de colon.
En caso de no disponer de endoscopa el paciente debe ser sometido a ciruga. Si no hay compromiso
vascular recomendamos desvolvular el sigmoides y asociar este procedimiento a una pexia del asa
desvolvulada a la pared abdominal. Luego se introduce una sonda rectal para descomprimir el abdomen y
se programa la ciruga definitiva durante la misma hospitalizacin.

21. Qu alternativa de tratamiento mdico existe en un paciente que muy

probablemente se trate de obstruccin por brida?
El tratamiento de la obstruccin intestinal es esencialmente quirrgico y en general de urgencia. Sin
embargo en algunos enfermos, en los cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un
plazo razonable para que la obstruccin ceda con tratamiento mdico. En este grupo se incluye en
general a enfermos con obstruccin simple por bridas, especialmente a enfermos con obstrucciones
previas o a repeticin, o enfermos con obstruccin secundaria a un proceso inflamatorio que se espera
pueda disminuir con tratamiento mdico, como por ejemplo una diverticulitis aguda.
El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubacin nasogstrica para la descompresin del
tubo digestivo alto, en especial si los vmitos son abundantes. Si la sonda gstrica, bien manejada, no
drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vmitos, puede retirarse o incluso no instalarse.
Junto a la descompresin intestinal, es muy importante el aporte de lquidos y electrolitos por va
endovenosa para corregir la deshitracin y los desequilibrios hidroelectrolticos y cido bsicos que
pueden ser muy graves. Los antibiticos tienen clara indicacin teraputica en los casos con compromiso
vascular y gangrena intestinal. Su uso en forma profilctica tambin se recomienda en los casos de
obstruccin simple que van a la ciruga.
Si se ha optado por el tratamiento mdico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo de
12-24 horas para observar si la evolucin es favorable y aparecen signos de desobstruccin, como el
comienzo de la expulsin de gases y el alivio del dolor. En caso contrario, an cuando no haya signos de
estrangulacin, se debe proceder al tratamiento quirrgico.
La intervencin quirrgica en los casos de obstruccin de intestino delgado por bridas o adherencias
puede ser muy simple como la seccin o liberacin de una brida aislada que ocluye al intestino, como muy
difcil en casos en los cuales el abdomen est lleno de adherencias y la liberacin del intestino ser muy
laboriosa e incluso riesgosa de dao accidental en este intento. En los enfermos con compromiso vascular

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y gangrena intestinal, por supuesto que el procedimiento debe ser la reseccin del segmento intestinal
comprometido y el aseo peritoneal correspondiente.

22. Cules son las medidas mdicas iniciales en un paciente con obstruccin
intestinal?
23. Qu es el Sndrome de Ogilvie y cmo se trata?
El Sndrome de Ogilvie o Seudo obstruccin aguda del colon fue descrito en 1948 por Sir Ogilvie. Se
caracteriza por una dilatacin masiva y aguda del colon, especialmente colon derecho, en ausencia de
obstruccin orgnica del intestino. Si no se trata precozmente puede conducir a la perforacin, peritonitis
y muerte, generalmente se presenta en enfermos con una condicin mdica o quirrgica grave y en
pacientes gineco-obsttricas.
Las causas de este sndrome no estn claras aunque se postula que existe una alteracin en la
coordinacin de los nervios autonmicos del colon, con una excesiva inhibicin del parasimptico o una
mayor actividad simptica, tambin se ha observado que una serie de drogas entre las que se encuentran
los bloqueadores de canales del calcio pueden asociarse al sndrome. En el manejo se han utilizado
tratamientos mdicos, endoscpicos y quirrgicos, dependiendo de la poca analizada y de las
complicaciones de la enfermedad, siendo en la actualidad, la descompresin por colonoscopia el
tratamiento de eleccin en muchos centros.
El tratamiento mdico general comprende reposo intestinal, sonda nasogstrica, reposicin
hidroelectroltica y supresin de drogas potencialmente implicadas en el desarrollo de la seudo
obstruccin. Se han utilizado diversas drogas en un intento por resolver el cuadro mdicamente, entre
ellas, cisaprida que produce liberacin de acetilcolina en los plexos mientricos, la eritromicina que tiene
efecto procintico especialmente en intestino delgado; ambas con resultados insatisfactorios.La
neostigmina se ha propuesto como la mejor droga para tratar este cuadro, su uso se basa en la teora de
que la seudo obstruccin se debe a una excesiva inhibicin parasimptica y no a una mayor actividad
simptica, de esta manera, la neostigmina aumentara la actividad excitatoria parasimptica con
recuperacin de la peristalsis intestinal; se ha reportado xito entre el 80 y 100% de los casos con
expulsin de gases por ano pocos minutos despus de la administracin del medicamento.

24. Qu es un fecaloma y cmo se trata?

El fecaloma es la impactacin de material fecal, lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%).
Ocasionalmente y dependiendo de su tamao pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma
suspendido). Esta situacin ocurre por la falta de preocupacin en pacientes postrados por traumatismos
o patologa neurolgica que van acumulando las deposiciones hasta la formacin del fecaloma.
Igualmente puede ocurrir en pacientes con megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o
Chagas.
El diagnstico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes, la presencia de dolor rectal intenso y
sensacin permanente de pujo doloroso. Fcilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopa. En algunas
oportunidades, especialmente cuando son grandes y suspendidos pueden diagnosticarse por masa
abdominal hipogstrica y fosa ilaca izquierda. Otra caracterstica del fecaloma rectal es la incontinencia

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porque produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilatacin permanente del
esfnter interno.
Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes, enemas evacuantes o ambos.
Ocasionalmente se hace necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o
disgregarlo lentamente a travs de una sonda rectal). Rara vez es necesario el tratamiento quirrgico y
esto ocurre en presencia de grandes fecalomas suspendidos; debiendo realizarse una sigmoidectoma con
el fecaloma incluido y colostoma ms cierre del mun rectal.

25. Qu es la enfermedad de Hirschsprung?

Corresponde a una alteracin congnita caracterizada por obstruccin intestinal parcial o completa,
producto de la ausencia de los plexos ganglionares intestinales intrnsecos (submucoso o de Meissner y
mientrico o de Auerbach). La ausencia de las clulas ganglionares ocasiona la prdida de la inhibicin
parasimptica con lo que se altera la relajacin del segmento afectado.
Presenta una frecuencia cercana a 1 por cada 5 000 nacimientos y es ms frecuente en varones. Existe
historia familiar positiva en 7% de los casos, lo que aumenta a 21% si se trata de la variedad de
aganglionosis colnica completa.
En la vida embrionaria, los neuroblastos primitivos migran caudalmente entre la semana 6 y 12 de
gestacin. Por razones que se desconocen, esta migracin se interrumpe dejando al colon distal
desprovisto de clulas ganglionares. El segmento afectado se extiende proximalmente desde el esfnter
anal interno (EAI) y su longitud depender del momento en que se interrumpe la migracin, siendo ms
extenso mientras ms temprano se produzca el defecto.
La regin ms afectada es el recto sigmoides, lo que ocurre en 75% de los casos. La aganglionosis
completa del colon es menos frecuente y ocurre entre 3% y 8% de los casos. La enfermedad tambin
puede limitarse casi exclusivamente al EAI; esta variedad, denominada de segmento ultracorto afecta al
14-20% de los pacientes. El intestino delgado se afecta muy infrecuentemente.
Clnicamente, la sintomatologa ocasionada por esta enfermedad es muy variable y depende en gran parte
de la edad del paciente. Aproximadamente 2/3 de los pacientes presenta sntomas dentro de los tres
primeros meses de vida y 80% desarrolla sntomas dentro del primer ao. Slo un 10% de los pacientes
inicia sntomas entre los 3 y 14 aos de edad y en general se trata de pacientes con enfermedad de
segmento ultracorto.
En los recin nacidos el sntoma ms frecuente es el retraso en la eliminacin de meconio, lo que en el
99% de los nios normales ocurre dentro de las primeras 48 horas de vida. En los casos en que se
desarrolla una pseudo-obstruccin intestinal, el nio puede presentar distensin abdominal y vmitos
biliosos.
No es infrecuente la aparicin de complicaciones en la etapa de recin nacido. La ms temida es la
enterocolitis necrotizante, principal causa de muerte en estos nios (mortalidad 30% a 50%). Esta
complicacin se manifiesta por diarrea explosiva, hemorragia digestiva, fiebre, compromiso del estado
general, sepsis y eventual colapso circulatorio. Otra de las complicaciones es la perforacin intestinal (4%
de los casos), que se produce con ms frecuencia en colon proximal (68%) y apndice (17%).

2 5 4 JONY=)

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En nios mayores es ms rara la aparicin de complicaciones y los sntomas ms comunes son

constipacin crnica, distensin abdominal, peristaltismo intestinal visible, obstruccin intestinal
intermitente por impactacin fecal, deposiciones delgadas, anemia.
Al tacto rectal se encuentra una ampolla rectal vaca en los casos de enfermedad rectosigmodea, a
diferencia de los pacientes con enfermedad de segmento ultracorto, los que s presentan deposiciones en
el canal anal. El vaciamiento explosivo de materia fecal o gases al realizar el tacto rectal es un signo
frecuente en esta enfermedad.
En cuanto al estudio por imgenes, en el caso de la Enfermedad de Hirschsprung, la Rx simple del
abdomen, muestra generalmente distensin de asas de colon y ocasionalmente se puede evidenciar un
menor calibre del colon distal, correspondiente al segmento aganglinico. Tambin puede mostrar
neumatosis intestinal cuando existe enterocolitis necrotizante como complicacin.
El enema baritado es diagnstico de esta patologa en alrededor del 70% de los casos, cuando demuestra
la llamada zona de transicin, determinada por una disminucin de calibre del segmento aganglinico del
colon y dilatacin del colon proximal normal. Esta zona de transicin es caracterstica de la enfermedad y
en 75% de los casos est en el rectosigmoides. Tambin pueden observarse contracciones anormales del
colon afectado y retencin de contraste en los controles tardos.
En la aganglionosis total del colon, se observa una disminucin de calibre de todo el colon, sin zona de
transicin y el examen puede no ser diagnstico. En la variedad de segmento ultracorto, el enema
baritado no es diagnstico y muestra dilatacin de todo el colon, especialmente del segmento distal, sin
zona de transicin y con abundante materia fecal, indistinguible de lo observado en una constipacin de
tipo funcional o no orgnica.
El diagnstico de Enfermedad de Hirschsprung se confirma con manometra y biopsia rectal. La
manometra rectal tiene una sensibilidad de 95% para esta patologa, al demostrar ausencia del reflejo
recto-anal (el EAI no se relaja tras la distensin rectal); es til despus del da 15 de vida. La biopsia rectal
por succin es un procedimiento relativamente sencillo, que no requiere anestesia general y puede ser
realizado desde el primer da de vida. El estudio histolgico demuestra ausencia de clulas ganglionares.
Adems, el examen histoqumico de la muestra presenta aumento de la enzima acetilcoli-nesterasa en la
mucosa y submucosa del segmento afectado. Este procedimiento debe ser realizado con posterioridad al
estudio con enema baritado debido al riesgo de perforacin en el sitio de la biopsia.
En cuanto al tratamiento, ste es siempre quirrgico, con reseccin del segmento aganglinico. En el
primer trimestre de vida se realiza una colostoma de descarga y en una segunda etapa se reseca el colon
afectado. En los nios mayores de tres meses con buen estado nutricional es posible realizar tratamiento
quirrgico definitivo en un solo tiempo.

26. Qu es un pncreas anular?

El pncreas anular es la anomala pancretica congnita ms comn, se estima que ocurre en uno de cada
12.000-15.000 recin nacidos vivos9 y en 1 de cada 70 nios con sndrome de Down. Aunque es una
entidad infrecuente, el diagnstico puede sospecharse en un nio con obstruccin duodenal, en especial
en pacientes con sndrome de Down. Embriolgicamente, el pncreas anular se explica por una rotacin
incompleta del brote ventral de la glndula, en el momento de unirse al brote dorsal y formar la cabeza
pancretica. Secundario a esto, el tejido pancretico rodea circunferencialmente la segunda porcin del
duodeno en la regin del esfnter de Oddi, con obstruccin secundaria a ese nivel.

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El pncreas anular se asocia a otras malformaciones congnitas del tubo digestivo en ms del 70% de los
casos, incluyendo atresia o estenosis duodenal, malrotacin intestinal, atresia esofgica con fstula
traqueo-esofgica distal y anormalidades cardiovasculares en porcentaje variables segn la serie
reportada. Hasta en un tercio de los casos, se han encontrado alteraciones cromosmicas y de ellas, el
sndrome de Down es la asociacin ms frecuente.
Los sntomas se presentan con mayor frecuencia en el perodo neonatal (80-100%), si bien el momento
de aparicin de la sintomatologa clnica depende del grado de estenosis causada por el anillo pancretico
en el duodeno. Los vmitos pueden ser biliosos o no biliosos, dependiendo de la localizacin de la
obstruccin duodenal y son la principal forma de presentacin clnica.
El nivel de la obstruccin generalmente es preampular y por lo tanto, la mayora de los nios (ms del
90% de los casos) presenta vmitos no biliosos.
La ultrasonografa obsttrica antenatal, permite diagnosticar una obstruccin duodenal, con
polihidroamnios e imagen de doble burbuja, cuando la obstruccin es significativa. El diagnstico de
pncreas anular es presuntivo en la mayora de los casos y se confirma en la ciruga.

27. Cules son las causas de megacolon?

Enfermedades Neurolgicas
o Alteraciones del SNC
o Enfermedad de Parkinson
o Seudoobstruccin intestinal neuroptica
Enfermedades del msculo liso
o Esclerodermia
o Amiloidosis
o Seudoobstruccin intestinal mioptica
Enfermedades Metablicas
o Diabetes Mellitas
o Hipotiroidismo
o Porfirias
o Feocromocitoma
o Hipopotasemia
Obstruccin mecnica
o Neoplsicas
o Diverticulitis
Enfermedades Infecciosas
o Enfermedad de Chagas
o Clostridium difficille
Enfermedad inflamatoria intestinal
o Colitis Ulcerosa
o Enfermedad de Crohn
Frmacos
Megacolon idioptico agudo
Megacolon idioptico crnico

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28. Cules son los vlvulos ms frecuentes?

Vlvulos del Colon derecho

Vlvulos Sigmoides
Vlvulos del Colon transverso

29. Cmo es la imagen radiogrfica de un vlvulo de sigmoides?

En la radiografa de abdomen simple se puede encontrar la imagen clsica en grano de caf o asa en
omega, que es la que se observa en el caso presentado.

30. Qu tratamiento se recomienda para un paciente con un vlvulo de

sigmoides?
Se proscribe el procediendo no quirrgico de pasar una sonda blanda con ayuda de un
rectosigmoidoscopio, por 3 razones: el intestino puede estar gangrenado, puede perforarse el intestino
comprometido y no se obtiene la curacin definitiva.
Vlvulo sin compromiso vascular.
Destorsin con reseccin mediante la tcnica de Rankin-Mikulicz, en un 1er tiempo y despus cierre
extraperitoneal de la colostoma.
La sonda rectal colocada en el periodo preoperatorio se har progresar por encima del sitio de la
torsin, una vez hecha la destorsin por laparotoma, para descomprimir el colon y se fijar a las
mrgenes del ano. en un 1er tiempo. En un 2do tiempo, previa preparacin del colon, se har : reseccin y
anastomosis trmino-terminal en 1 plano (con material de absorcin lenta o irreabsorbible 2-0 3-0), o

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en 2 planos (El 1er plano con catgut intestinal cromado 2-0 3-0 y el 2do plano con material de absorcin
lenta o irreabsorbible 2-0 3-0), ambos planos a puntos interrumpidos.
Vlvulo con compromiso vascular.
Reseccin por la tcnica de Rankin-Mikulicz.
Cuando por razones tcnicas no sea posible exteriorizar el cabo distal, se exteriorizar el proximal y se
har el cierre del cabo distal en 2 planos con puntos interrumpidos (Tcnica de Hartman).
Ambos procedimientos tienen un 2do tiempo para la restitucin del trnsito intestinal, previa
preparacin de colon.

31. Qu es la enteritis actnica?

Tambin llamada enteritis actnica o rdica, es una
complicacin de la radioterapia del cncer que puede afectar
al intestino delgado o al grueso. Generalmente es progresiva
y puede dar lugar a una gran variedad de consecuencias
clnicas que dependen de la extensin del dao sufrido. La
enteritis por radiacin puede ser aguda o crnica. La forma
aguda suele ocurrir durante la aplicacin de la radioterapia o
poco tiempo despus y se caracteriza por fenmenos
inflamatorios generalmente leves y autolimitados. La forma
crnica puede aparecer meses o aos despus de haberse
recibido la radioterapia y se caracteriza fundamentalmente
por fenmenos fibrticos irreversibles y potencialmente graves. La enteritis por radiacin ocurre, con
mayor frecuencia, asociada a la radioterapia de cnceres de recto, crvix, tero, prstata, vejiga urinaria o
testculos.

32. Cmo se trata un leo biliar? ( desplazamiento del clculo y que se hace con
la fstula)
El tratamiento debe ser quirrgico, sin embargo, en pacientes de alto riesgo se puede intentar el abordaje
teraputico con endoscopa digestiva alta, baja, o incluso litotripsia, dependiendo de la localizacin del
clculo.
Quirrgicamente existe controversia en cuanto a la resolucin en uno o dos tiempos, es decir, realizar
enterolitotoma, colecistectoma y reparacin de la fstula (mortalidad de 16,9%), o solamente resolver la
oclusin intestinal mediante enterolitotoma (mortalidad de 11, 7% y recurrencia de 4,7%) y
posteriormente, en un segundo tiempo, considerar la reparacin de la fstula existente, si sta lo amerita.
El manejo debe estar dirigido inicialmente hacia la resolucin de la obstruccin intestinal y luego a la
reparacin de la fstula bilioentrica. Las condiciones generales del paciente determinarn el tipo de
procedimiento a realizarse. El consenso mundial indica que ambos procedimientos se pueden llevar a
cabo en un solo tiempo quirrgico si se trata de un paciente con buen estado general, o con cuadros
asociados de colecistitis aguda o coldocolitiasis.

2 5 8 JONY=)

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Enfermedad diverticular
1.- Definicin de enfermedad diverticular ( diferenciar los vedaderos y falsos)
Se hace necesario definir algunos trminos para aclarar los conceptos.

Diverticulosis: Presencia de divertculos sin inflamacin asociada.

Diverticulitis: Presencia de inflamacin e infeccin en los divertculos.
Enfermedad diverticular: Se reserva para toda la gama de sntomas y signos asociados a la
presencia de diverticulitis leve o complicada.
I.
II.

ED asintomtica
ED sintomtica

Simple
Complicada

- Diverticulitis

Plastrn peridiverticular
Absceso peridiverticular

- Perforacin
- Hemorragia Digestiva
- Fstulas
- Obstruccin

2.- Epidemiologia (frecuencia en la poblacin occidental )

La enfermedad diverticular se ha hecho cada vez ms frecuente en nuestro medio, remedando el aumento
de la prevalencia de los pases occidentales, en los cuales, existen divertculos de colon en 1/3 de la
poblacin sobre 45 aos y hasta 2/3 sobre 85 aos.
Los factores de riesgo asociados a la presencia de divertculos son la edad avanzada, el bajo consumo de
fibra en la dieta y el vivir en sociedades occidentales. En el caso de la diverticulitis, los factores de riesgo
son la obesidad en pacientes jvenes y la inmunosupresin primaria o secundaria. Por ltimo, la
hemorragia diverticular se ha asociado con el uso de antinflamatorios no esteroidales (AINES). Lo que
significa que estos frmacos no slo aumentan el riesgo de patologa gstrica, sino que tambin se asocian
a complicaciones en el colon que se manifiestan como hemorragia digestiva baja.

3.- Etiloga y fisiopatologa ( es decir por qu se producen y por qu el recto no

tiene divertculos).
La mayora de los divertculos son adquiridos y se originan por pulsin debido a un aumento de la
presin intraluminal. La anomala muscular (engrosamiento de la capa muscular) sera secundaria a la
disminucin de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones, de manera que
para propulsarlas a lo largo del colon, ste debe realizar poderosos movimientos de segmentacin que
generan zonas de alta presin intraluminal, produciendo as la pulsin de la mucosa a travs de las capas
musculares en sus puntos dbiles que corresponden a la penetracin de los vasos sanguneos que irrigan
la mucosa.
El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides, pero no es infrecuente el compromiso
de todo el colon. El recto nunca est comprometido. Existen tambin divertculos aislados del colon
derecho o ciego, stos generalmente son congnitos y estn constituidos por todas las capas del intestino
a diferencia de los adquiridos en donde est ausente la capa muscular.

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MANUAL DE CIRUGA

4.- Tratamiento de la enfermedad diverticular no complicada ( rgimen , etc )

Existe consenso general que en un episodio de diverticulitis no complicada est indicado el tratamiento
mdico. Se puede indicar tratamiento ambulatorio ante un cuadro no severo (sin signos de irritacin
peritoneal, ni significativos sntomas o signos sistmicos), si no se asocia a enfermedades concomitantes
severas, si el paciente mantiene la capacidad de una adecuada ingesta oral de alimentos y frmacos, y, si
el paciente es capaz de cumplir el tratamiento indicado. El tratamiento consiste en un rgimen lquido y
antibiticos de amplio espectro que incluya cobertura de bacilos Gram (-) y grmenes anaerobios (p. ej.
Ciprofloxacino + Metronidazol) por 7 a 10 das. Si el paciente presenta un cuadro clnico ms severo, si es
incapaz de tolerar ingesta oral, si presenta enfermedades concomitantes severas o no ha respondido
adecuadamente al tratamiento ambulatorio, debe hospitalizarse y recibir hidratacin parenteral y
tratamiento antibitico endovenoso de amplio espectro (Ciprofloxacino o Cefalosporinas + Metronidazol,
Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol, Tazobactam, Piperacilina etc). Una respuesta clnica favorable
puede observarse despus de 3 das de tratamiento mdico. Si ello no ocurre, se debe sospechar una
complicacin, u otras alternativas diagnsticas y reevaluarse el caso con exmenes de laboratorio y TAC
en conjunto con el cirujano. Sin embargo, la mayora de estos pacientes responde con disminucin de la
fiebre y el dolor, y el tratamiento deber continuar por 7 a 10 das, con antibiticos administrados por va
oral y una ampliacin progresiva de la dieta. Posteriormente, una vez resuelto el proceso inflamatorio, es
recomendable indicar un rgimen rico en fibra y una colonoscopa para descartar el diagnstico de
cncer.
Despus de un primer episodio de diverticulitis, el riesgo de recurrencia ha sido reportado entre 7 y 45%.
Las crisis recurrentes responden menos a tratamiento mdico y tienen una mayor mortalidad por lo que,
en general, se recomienda que el paciente sea sometido a una reseccin electiva del segmento colnico
afectado, con anastomosis primaria despus de 2 crisis de diverticulitis no complicada.
Esta recomendacin general deber ser individualizada para cada paciente, realizando un cuidadoso
anlisis de riesgo-beneficio, considerando la severidad y respuesta a tratamiento de las crisis, el estado
general y patologas concomitantes del paciente y el riesgo tanto de eventuales nuevos episodios de
diverticulitis como el de la ciruga.
Recientemente, y tambin en Chile, se han reportado resultados favorables de la ciruga laparoscpica en
el manejo quirrgico electivo de esta patologa. En comparacin con la ciruga abierta, la reseccin
laparoscpica sera comparable en cuanto a eficacia y seguridad, pero asociada a una recuperacin ms
rpida y una hospitalizacin menos prolongada.

5.- Complicaciones de la enfermedad diverticular y su frecuencia (diverticulitis,

perforacin, hemorragia, fstula, obstruccin)
La principal complicacin es la hemorragia diverticular, que tiene su origen en los divertculos del colon
derecho; corresponde a 40% de las hemorragias digestivas bajas y los pacientes de mayor edad son el
grupo de mayor riesgo. Slo en un tercio de los casos la hemorragia es masiva; generalmente son cuadros
autolimitados, con rectorragia y slo 10% presenta el antecedente de hemorragia diverticular previa, por
lo tanto, la ausencia de este antecedente no descarta el diagnstico. Solamente 7% de los pacientes
requerirn ciruga de urgencia, con una letalidad de 2 a 3%. El porcentaje de recurrencia es de 9% al ao
y 25% a los 4 aos. Despus de dos episodios de hemorragias, el paciente tiene un riesgo de hasta 50% de
volver a sangrar; en ese caso requerir un manejo ms agresivo, con ciruga.

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La fstula diverticular es una complicacin poco frecuente, pero la enfermedad diverticular es la causa de
20% de todas las fstulas y stas son complejas: 65% son colovesicales y 25%, colovaginales, siendo la
enfermedad diverticular la primera causa de fstula colovesical y el cncer de sigmoides, la segunda.
Existe mayor riesgo de fstula en hombres (26:1); en el caso de las mujeres, cuando presentan
histerectoma previa, 50 a 70% forma fstula colovesical y 83%, colovaginal.

6.- Diverticulitis. Clnica. Medios de hacer o confirmar el diagnstico.

La mayora de los casos de diverticulitis se presenta con dolor abdominal en el cuadrante inferior
izquierdo (93-100%), fiebre (57-100%) y leucocitosis (69-83%). Tambin pueden manifestarse sntomas
de nuseas, vmitos, diarrea, constipacin, disuria y polaquiuria. Entre los signos se aprecia dolor,
resistencia muscular y a veces masa en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen como simulando una
"apendicitis izquierda".
Muchos pacientes presentan fiebre y disminucin de los ruidos hidroareos. La presencia de signos de
peritonitis sugieren una perforacin diverticular "libre" o la ruptura de un absceso peridiverticular.
Los pacientes inmunodeprimidos presentan menos sntomas y signos asociados a la diverticulitis, por lo
que existe el riesgo de un retardo en el diagnstico y tratamiento. En comparacin con los noinmunocomprometidos, estos pacientes responden menos al tratamiento mdico y presentan
complicaciones con mayor frecuencia, por lo que en el manejo de estos pacientes se recomienda un
tratamiento ms agresivo y una indicacin de ciruga precoz.
En la evaluacin inicial deben considerarse los diagnsticos de colon irritable, cncer de colon,
obstruccin intestinal, colitis isqumica, colitis ulcerosa y entidades ginecolgicas y urolgicas. El
diagnstico se efecta en base a un criterio clnico, pero si los sntomas son lo suficientemente graves, o el
diagnstico es incierto debern efectuarse exmenes adicionales como son un TAC abdominal, ecografa,
y enema hidrosoluble. El TAC se utiliza cada vez ms como examen inicial en los pacientes en que se
sospecha una diverticulitis. Los hallazgos incluyen engrosamiento de la pared del colon, infiltracin de la
grasa periclica, la presencia de abscesos periclicos o alejados y la presencia de aire libre en la cavidad
peritoneal. La sensibilidad del TAC es cercana al 95% y su especificidad es de un 72% con falsos negativos
entre 7 a 21%. El TAC es poco invasivo, puede utilizarse sin medio de contraste oral en los casos
obstructivos, o utilizando medio de contraste hidrosoluble por el recto. Incluye el resto del abdomen, la
vejiga y el retroperitoneo. Como ventaja agregada, y en casos calificados, podrn drenarse en forma
percutnea aquellos abscesos que sean accesibles a la puncin guiada por el TAC.
La combinacin del diagnstico clnico y de TAC se demuestra acertado en el 79% de los casos.
Una limitacin importante del TAC es la imposibilidad de diferenciar entre cncer y diverticulitis y que
hace necesario complementarlo con endoscopia posterior. La colonoscopia no la efectuamos en la etapa
aguda dado el riesgo de perforacin debido a la insuflacin de aire. Debe postergarse para la tercera
semana, confirma el diagnstico, permite descartar un adenocarcinoma y confirma la estenosis colnica.
El ultrasonido tambin ha sido utilizado en la evaluacin inicial debido a su costo moderado y su
disponibilidad generalizada. El criterio diagnstico es similar al del TAC con engrosamiento de la pared
del colon, y la presencia de abscesos periclicos o alejados. Es til en el diagnstico de patologa
ginecolgica y pelviana en la mujer. Las limitaciones de la ecografa son la presencia de meteorismo y la
dependencia de un operador entrenado. El enema hidrosoluble que en nuestro medio es poco usado,
puede demostrar los divertculos, la presencia de masa y la extravasacin del medio de contraste. Muchas

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MANUAL DE CIRUGA

veces hay subestimacin de la severidad de la enfermedad debido a que el compromiso en la diverticulitis

es predominantemente extramural.

7.- Cul es la clasificacin de Hinchey

La diverticulitis complicada es la inflamacin asociada a la perforacin (microperforacin) de un

divertculo. Esta perforacin es limitada, y da origen a un proceso inflamatorio (flegmn) o a la
formacin de abscesos pericolnicos o abdominales, o a la peritonitis purulenta o estercorcea. El
grado de perforacin ha sido clasificado por Hinchey y col en:
o I Absceso intramural, intramesentrico, o periclico.
o II Absceso intraabdominal o pelviano (alejado)
 IIa: absceso accesible mediante drenaje percutneo (modificada de Hinchey).
 IIb: absceso complejo asociado o no a fstula (modificada de Hinchey).
o III Peritonitis difusa purulenta.
o IV Peritonitis difusa fecaloidea.

8.- Cul es el tratamiento de la divericulitis

Segn la clasificacin de Hinchey de la contaminacin peritoneal en la diverticulitis, el manejo depender
del estadio. En los estadios I y II se pueden hacer una manejo mdico o con radiologa intervencionista,
mientras que en los estadios III y IV se requerir manejo quirrgico. La diverticulitis simple corresponde
a 75% de los casos y cerca de 40% de los pacientes requerirn finalmente ciruga, pero en ningn caso
diverticulitis es sinnimo de intervencin quirrgica. Entre 65 y 86% de las diverticulitis responden a
manejo conservador, que incluye dieta y antibiticos. La mortalidad general es de 1,3 a 5,7% y aumenta a
12-18% entre los pacientes que requieren manejo quirrgico. 8% de los pacientes que presentan
diverticulitis tienen antecedente de una crisis previa y existe un 2% de recurrencia anual, pero despus
de una segunda crisis de diverticulitis el riesgo de recurrencia aumenta a 90%, lo que obliga a efectuar
ciruga entre 4 y 6 semanas despus, que idealmente se realiza en un solo tiempo operatorio (reseccin y
anastomatosis). Sin embargo, el hecho de que el paciente se opere no quiere decir que no vaya a tener
otro episodio, lo que se debe explicar al paciente y a sus familiares; hasta 15% de los pacientes requerirn
una nueva ciruga, debido a que la mayora de las veces lo que se reseca es el rea comprometida y en
ningn caso se hace una colectoma.
El tratamiento quirrgico de la diverticulitis complicada depender de la sepsis local o general del
abdomen, del estado general del paciente y de la experiencia del cirujano tratante. As se preferir la
reseccin y anastomosis primaria cuando sea posible en los casos Hinchey I y II, siempre que la
anastomosis no quede en contacto con el lecho del absceso; y la operacin tipo Hartmann en los casos de
Hinchey III y IV. La colostoma con drenaje, con o sin reseccin del segmento de colon comprometido es
de excepcin.

9.- Cul es la clinica de una enfermedad diverticular perforada. Qu examenes

ayudan.
El tratamiento de la perforacin con absceso depende de la magnitud, localizacin y estado del paciente.
Los abscesos pequeos pueden resolverse con tratamiento mdico, pero los de gran magnitud requieren

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drenaje percutneo guiado por TAC si son accesibles, o una laparotoma si no lo son. El ideal es ir al
tratamiento quirrgico definitivo de la afeccin en un ambiente electivo, para evitar las ostomas.

10.- Cul es el tratamineto de una Peritonitis por enfermedad diverticular

perforada
La perforacin acompaada de peritonitis purulenta o estercorcea es una emergencia quirrgica, que
requiere un tratamiento precoz una vez lograda la resucitacin del enfermo, con aseo peritoneal y
reseccin del segmento comprometido para luego practicar una colostoma. La operacin ms utilizada
en esta instancia es la operacin de Hartmann, que consiste en la reseccin del sigmoides, cierre del recto
y abocamiento del colon proximal como una colostoma. La simple colostoma sin reseccin del segmento
comprometido debe ser evitada a toda costa ya que conlleva una mortalidad muy superior a la de la
reseccin debido a la persistencia de la contaminacin peritoneal por el segmento afectado

11.- Cundo se opera una diverticulitis. Qu tipo de ciruga se hace.

Las indicaciones de ciruga de urgencia en la diverticulitis complicada, incluyen a la peritonitis
generalizada, la perforacin libre, la sepsis no controlada y el deterioro clnico agudo a pesar del
tratamiento mdico. En estos casos est indicada la reseccin del segmento intestinal afectado, con cierre
del mun distal y colostoma (Hartmann), y, en una segunda operacin, el cierre de la colostoma con
anastomosis trmino-terminal.
La ciruga electiva est indicada en pacientes con 2 o ms episodios de diverticulitis no complicada
(segn algunos autores, despus de un primer episodio en pacientes jvenes), despus de un episodio de
diverticulitis complicada, en casos de fstulas y en aquellos pacientes con abscesos diverticulares que
lograron ser controlados mediante drenaje percutneo. Si las condiciones generales del paciente son
adecuadas, previa preparacin intestinal, se realiza la reseccin con anastomosis primaria en un solo
procedimiento, asociado a baja morbilidad y mortalidad. En el caso de fstulas est indicada la reseccin
del segmento afectado, la reparacin del rgano contiguo y la anastomosis primaria.
El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis aguda y respondido al
tratamiento Debe ser operado en forma electiva?. Esto al parecer depende de algunos factores: el
paciente joven (menor de 50 aos) debe operarse en forma electiva ya que la morbimortalidad quirrgica
tiene un riesgo muy razonable (1%) y dada la historia natural de la enfermedad una nueva crisis
diverticular al operarlo de urgencia tiene un 10% de mortalidad. En cambio en pacientes de edad
avanzada que generalmente presenta patologa asociada (HTA, diabetes, patologa coronaria), se debe ser
mas prudente y el tratamiento quirrgico se plantea slo frente a las complicaciones. En el caso de una
fstula colovesical siempre el tratamiento debe ser quirrgico al igual que una perforacin.

12.- Cundo y de qu manera se reconstituye el trnsito en la enfermedad

diverticular complicada que requiri un Hartmann

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13.- Cmo se diagnostica una enfermedad diverticular complicada con

hemorragia
La diverticulosis del colon es una de las causas frecuentes de hemorragia digestiva baja.
El sangrado se origina en los vasa recta, en el cuello del divertculo, vasos que sufren alteraciones
estructurales previas que predisponen a la ruptura de la pared. Pacientes que ingieren AINEs tienen un
mayor riesgo de hemorragia diverticular. En general, este sangrado se inicia abruptamente, de manera
indolora y no asociada a un episodio de diverticulitis. A pesar de que la mayora de los divertculos se
presentan en el colon izquierdo, por razones aun desconocidas, las hemorragias diverticulares se originan
principalmente en el colon proximal. La mayora de los sangrados diverticulares ceden espontneamente
y la tasa de resangrado vara entre 22 y 38%. Despus de un segundo episodio, el riesgo de resangrado es
de 50%.
Cuando el sangrado es autolimitado, deber realizarse colonoscopa electiva para aclarar su origen y
excluir la neoplasia. Cuando la hemorragia es mayor, la colonoscopa de urgencia permite localizar el sitio
de sangrado y realizar hemostasia con inyeccin de adrenalina, coagulacin bipolar, clip o ligadura. Un
estudio reciente seala que aquellos pacientes tratados endoscpicamente presentan una menor
frecuencia de resangrado, en comparacin con aquellos que recibieron tratamiento mdico. Si el sangrado
es masivo y no se logra identificar la causa o realizar tratamiento endoscpico, el cintigrama con glbulos
rojos marcados y la angiografa pueden ser de utilidad. El cintigrama permite localizar el sitio de
sangramiento de hasta 0,1 - 0,5 ml/min, en exmenes realizados hasta las 24 h despus de administrados
glbulos rojos marcados. La angiografa detecta sangramientos de hasta 0,5 - 1 ml/min, con una
especificidad de 100% y una sensibilidad de 30 - 47%. La angiografa permite una localizacin ms
precisa del sitio de sangrado, y posibilita realizar intervenciones teraputicas como la inyeccin
intraarterial de vasopresina o la embolizacin angiogrfica. Hasta un 50% de los pacientes tratados con
vasopresina presentan recurrencia del sangrado y el tratamiento con embolizacin se asocia con riesgo
de infarto intestinal de hasta 20%. La ciruga, con reseccin segmentaria, est indicada si las medidas
anteriores no controlan el sangrado.

14.- Cmo se trata y cundo y cmo se opera.

En cuanto a la hemorragia diverticular, se debe recordar que slo en 5% de los casos sta es masiva; que
en 70 a 80% de ellos cede espontneamente y que 10 a 15% de las hematoquecias tienen su origen sobre
el ngulo de Treitz, de modo que es importante realizar endoscopia digestiva alta. Adems se debe
descartar otra patologa como cncer o isquemia mediante la colonoscopa, que permitir observar el
lugar de la hemorragia y manejarla con inyectoterapia directa en el divertculo sin riesgo de mayores
complicaciones, evitando, de esta forma, la intervencin quirrgica (Fig. 9). En caso de que la hemorragia
sea masiva se deber efectuar ciruga, pero previo a esto se puede intentar una arteriografa con
embolizacin, que tiene como requisito la presencia de sangrado activo, a una velocidad de 0,5 a 1
ml/min.

15.- Cul es la clnica de las fstulas

Pueden presentarse anorexia, nuseas, vmitos, fiebre, cambios del hbito intestinal, sntomas urinarios
debidos a irritacin vesical por vecindad, irradiacin del dolor a zonas genitales externas.

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La fstula diverticular es una complicacin poco frecuente, pero la enfermedad diverticular es la causa de
20% de todas las fstulas y stas son complejas: 65% son colovesicales y 25%, colovaginales, siendo la
enfermedad diverticular la primera causa de fstula colovesical y el cncer de sigmoides, la segunda.
Existe mayor riesgo de fstula en hombres (26:1); en el caso de las mujeres, cuando presentan
histerectoma previa, 50 a 70% forma fstula colovesical y 83%, colovaginal.

16.- Cmo se diagnostica y trata una obstruccin intestinal por enfermerdad

diverticular
La obstruccin intestinal en la fase aguda de la diverticulitis, puede deberse a compresin dada por la
inflamacin periclica o por la incorporacin de un asa intestinal a la masa inflamatoria pericolnica. En
fases tardas, generalmente despus de episodios recurrentes de diverticulitis, algunos pacientes pueden
desarrollar una estenosis con fibrosis progresiva del segmento afectado, generalmente de presentacin
clnica insidiosa y en cuyo diagnstico diferencial debe considerarse una neoplasia estenosante de colon.
El tratamiento de la obstruccin intestinal asociada a la diverticulitis depende de la evolucin clnica. La
obstruccin puede ceder con el tratamiento mdico, regresando el proceso inflamatorio periclico. Si la
obstruccin es completa, est indicada la reseccin del segmento intestinal afectado, con cierre del
mun distal y colostoma (operacin de
Hartmann). Si el paciente est muy inestable, se indica una colostoma transversa, con una reseccin en
una segunda intervencin. En algunos pacientes, puede intentarse una dilatacin con baln o una
descompresin transitoria con stent antes de la reseccin del segmento afectado.

17.- Haga un resumen de las indicaciones quirrgicas de la enfermedad

diverticular argumentado la indicacin de la ciruga en la diverticulitis.
Las indicaciones quirrgicas ms frecuentes de la enfermedad diverticular se resumen en la lista
siguiente:

Complicaciones primarias: sepsis abdominal, fstulas, obstruccin, hemorragia.

Ataques recurrentes.
Masa persistente.
Estenosis sintomtica.
Progresin de los sntomas durante el tratamiento mdico.
Sntomas urinarios asociados a diverticulitis.
Juventud relativa: pacientes menores de 50 aos con primera crisis.
Inmunocomprometidos: diabticos, tratamiento esteroidal y candidatos a trasplantes.
Imposibilidad de descartar un adenocarcinoma de la regin.

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MANUAL DE CIRUGA

Cncer colorrectal
1.-

ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS Y TENDENCIA

Enfermedad prevalente en los pases desarrollados. En nuestro pas, su frecuencia va en ascenso, de

acuerdo al nmero de casos hospitalizados, el que se duplic en 24 aos (1975-1989). Ocupa el quinto
lugar detrs del cncer de estmago, pulmn, va biliar y prstata, con 1.005 casos de fallecidos por esta
causa en 1998 y 1.093 en 1999. Entre 1990 y 1998 tambin aument su tasa cruda de muerte de 3,7 a 4,7
por 100.000 habitantes. Es necesario agregar que no existiendo un Registro Nacional de Tumores, los
datos disponibles son fragmentarios, desconocindose la incidencia real. La tasa de hospitalizacin es de
7,3 x y 8,4 x 100.000 habitantes, para el cncer de colon y el de recto respectivamente, utilizando las
cifras de egresos hospitalarios de 1996,
para una poblacin de 14 millones de
habitantes.
Cada ao fallecen alrededor de 800
personas por cncer de colon y recto en
Chile. Las mayores tasas de mortalidad
se concentran en el extremo sur del pas
(XI y XII regin). En la regin
metropolitana se observa una mayor
mortalidad en las comunas del sector
oriente de la ciudad. La distribucin por
sexo es ms o menos similar y la edad
promedio al momento del diagnstico es
la sexta dcada de la vida.

2.- Factores de riesgo

3.-

Edad mayor a 50 aos

Antecedentes familiares de cncer de colon o recto
Antecedentes personales de cncer de colon, recto, ovario, endometrio o mama
Antecedentes de plipos en el colon
Antecedentes de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn
Ciertas condiciones hereditarias, tales como poliposis adenomatosa familiar (PAF) y cncer de
colon hereditario sin poliposis (HNPCC; sndrome de Lynch)

QUE ES LA POLIPOSIS FAMILIAR Y LOS SD DE LYNCH

Poliposis familiar
enfermedad autosmica dominante presenta una mutacin en el gen APC ubicado en el cromosoma 5q.
Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de ms de 100 plipos adenomatosos en el colon y en
caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en prcticamente el 100% de los pacientes
antes de los 50 aos.

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El cncer hereditario no asociado a plipos (HNPCC)

conocido tambin como sndrome de Lynch, aparece en adultos jvenes (promedio de edad de 45 aos),
compromete al colon proximal en ms del 70% de los casos, aumenta la incidencia de los tumores
sincrnicos (18%) y metacrnicos (24%), incrementa la aparicin de cnceres en otras localizaciones
extra-colnicas, no presenta poliposis difusa (habitualmente en nmero menor a 10 plipos), se origina
en la mayor parte de los casos directamente a partir de la mucosa sana sin lesin polipidea previa y en
su biologa molecular la gran mayora (90%) cursa con inestabilidad de microsatlites.
Existen dos subtipos de cnceres colorrectales hereditarios no asociados a plipos, el sndrome de Lynch
tipo I, en el que el riesgo de padecer cncer est ligado nicamente al cncer colorrectal, y el sndrome de
Lynch tipo II, donde los pacientes desarrollan cncer colorrectal asociado a otras neoplasias extracolnicas, siendo los cnceres ms frecuentemente asociados los del endometrio (63%), el gstrico (28%)
y en menor proporcin ovario, urotelio, pncreas, vas biliares, intestino delgado, piel y sistema nervioso
central(5,8). Los tipos del sndrome de Lynch se los pueden reconocer con el interrogatorio simple,
mediante los Criterios de Amsterdam II.

4.-

CUANTO AUMENTA EL RIESGO DE CA. LA COLITIS ULCEROSA

Se ha reportado que el riesgo de cncer colorrectal (CRC) en pacientes con colitis ulcerosa (CU) es de 2 %
a 10 aos, 8 % a los 20 aos y 18 % despus de 30 aos de enfermedad. Los factores de riesgo que
afectan la incidencia de cncer colorrectal en CU, son: la enfermedad extensa; larga duracin; edad de
comienzo joven; historia familiar de cncer colorrectal; colangitis esclerosante y enfermedad inflamatoria
crnica activa persistente.

5.-

QUE TIPOS HISTOLOGICOS SON LOS CA COLORECTAL

Clasificacin WHO de Carcinoma Colorrectal (ao 2000)

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Adenocarcinoma
Carcinoma Medular
Adenocarcinoma Mucinoso (Coloide: > 50% del tumor)
Carcinoma con clulas en anillo de sello (> 50% del tumor)
Carcinoma de clulas escamosas (Epidermoide)
Carcinoma Adenoescamoso
Carcinoma de clulas pequeas (Small cell carcinoma-oat cell)
Carcinoma Indiferenciado
Otros (por ej. Carcinoma Papilar)

Los carcinomas con mal pronstico son: Small cell carcinoma, Carcinoma con clulas en anillo de sello y
Carcinomas Mucinosos localizados en rectosigma en pacientes menores de 45 aos. Los carcinomas con
buen pronstico son: Carcinoma Medular y Carcinoma Mucinoso con inestabilidad microsatelital (MSI).

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MANUAL DE CIRUGA

6.- QUE DISTRIBUCION EN COLON Y RECTO TIENEN LOS CANCER

COLORRECTAL

7.- QUE PORCENTAJE DE LOS CANCER COLORRECTALES Y DE CA DE

RECTO SE PUEDEN PESQUIZAR POR TACTO RECTAL
El 75% de los casos de cncer rectal se alcanza con el dedo y se puede encontrar cambios en estadio
precoz, grado de invasin y adherencia a estructuras adyacentes, as como el contenido fecal en busca de
sangre macroscpica.
En el caso de los Ca colorrectales aproximadamente un 20% puede ser detectado mediante el tacto rectal.

8.- CUAL ES LA DIFERENCIA CLINICA ENTRE UN CA DERECHO Y DE

UNO IZQUIERDO
Colon derecho
Mayor dimetro
Dolor FID
Diarrea: produce mucus
Sangrado oculto y anemia
Masa palpable
Baja de peso

9.-

Colon izquierdo
Menor dimetro
Dolor hipogstrico
Constipacin: es anular
Colorragia o rectorragia
Deposiciones acintadas
Tenesmo y pujo rectal
Baja de peso
Tumor al tacto rectal

COMO SE ESTUDIA EL CA COLORECTAL

Los Ca colorrectales pueden producir eliminacin de sangre y otros componentes tisulares que se pueden
detectar en las heces mucho antes de aparecer sntomas clnicos. Esto ha llevado a la bsqueda de anlisis
de materias fecales que permitan una deteccin temprana de cncer y pesquisa de cncer colorrectal en
individuos asintomticos.

2 6 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

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El mtodo ms comn ha sido la deteccin de sangre oculta en heces. Varios estudios aleatorizados han
demostrado que esto reduce la mortalidad de cncer colorrectal en 1533% en las cohortes y en 45% en
los individuos que adhieren a las indicaciones, dependiendo del tipo de frotis y frecuencia de las pruebas.

Pruebas de sangre oculta

La prueba de frotis de guayaco es la prueba ms comn para detectar la presencia de sangre oculta en
materias fecales. La prueba de guayaco reacciona con la actividad de peroxidasa del hem, pero esto hace
que la prueba pueda tener reaccin positiva con otras peroxidasas en las heces, tales como las presentes
en ciertos frutos, hortalizas, y carnes rojas. Por lo tanto, hay que hacer restricciones en la dieta para evitar
los resultados falso-positivos. La prueba de sangre oculta en heces (FOBT) presenta varios problemas
como prueba de pesquisa para cncer colorrectal. La sensibilidad de la prueba es tan solo de 5060%
cuando se lo utiliza una vez, pero puede ascender a 90% cuando se la utiliza cada 12 aos en un perodo
de tiempo prolongado (sensibilidad programtica). Si bien la sensibilidad puede estar aumentada durante
la rehidratacin, esto lleva a una variabilidad en la reaccin que invalida el mtodo como procedimiento
de pesquisa. La baja sensibilidad lleva a un nmero alto de resultados falso-negativos y el efecto de una
falsa tranquilidad. La mayora de los casos identificados por pruebas de sangre fecal oculta son falsopositivos, y estos pacientes sern sometidos a investigaciones adicionales innecesarias, habitualmente
colonoscopa. Otro problema del uso de FOBT para el tamizaje es que su efectividad requiere adherencia
con las pruebas durante muchos aos.
Las pruebas de sangre fecal oculta utilizando un frotis de guayaco actualmente estn siendo
reemplazadas en muchos pases por las pruebas de inmunoqumica fecal (FIT o IFOBT), que detectan
hemoglobina utilizando tcnicas sensibles y especficas. Dichas pruebas obvian la necesidad de
restricciones dietticas. La simplicidad de las pruebas para el paciente vara; algunas son ms sencillas y
tienen muy buena adherencia
Pruebas de ADN fecal para cncer colorrectal: la identificacin de ADN anormal en muestras de heces
puede dar un mtodo posible para una deteccin temprana de cncer colorrectal. Sin embargo, todava
estn por determinarse los marcadores moleculares ptimos, y no se conoce aun la factibilidad de dichas
pruebas aplicadas a la poblacin general. Un estudio compar un panel con 21 mutaciones contra sangre
oculta fecal determinada por la prueba de frotis de guayaco estndar en 2507 sujetos. La sensibilidad del
panel de ADN para cncer colorrectal fue 52%, en comparacin con 13% con la prueba de frotis de
guayaco, y la especificidad fue similar (94.4% vs. 95.2%). Los resultados para la prueba de guayaco
fueron extremadamente bajos. Se han realizado varios estudios pequeos adicionales, dando una
sensibilidad agregada de 65% y una especificidad de 95%. Una versin nueva con menos mutaciones ha
llevado a la sensibilidad a ms de 80%.

Sigmoidoscopa flexible
permite el examen directo de la superficie interior del intestino grueso hasta una instancia de alrededor
de 60 cm del margen anal, puede detectar los plipos y cnceres colorrectales y tambin es utilizada para
extraer plipos o tomar muestras para examen histolgico. Su desventaja obvia es que el examen del
colon izquierdo solo hace perder las lesiones del lado derecho. Mientras que la especificidad de los
hallazgos con procedimiento endoscpico es muy alta (98100%, pocos falsos positivos), la sensibilidad
es baja para el colon entero y vara de 35% a 70% debido a un nmero significativo de adenomas del lado
derecho que aparecen en ausencia de tumores distales y que por lo tanto se pasan por alto con la
sigmoidoscopa flexible.

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MANUAL DE CIRUGA

La sigmoidoscopa est siendo utilizada para pesquisa en individuos asintomticos para la deteccin del
cncer temprano y su prevencin. Los estudios de control de casos han demostrado claramente que la
sigmoidoscopa de pesquisa disminuye la mortalidad por cncer de colon en 6070% en el rea
examinada. Aparecen complicaciones mayores en 1 por 10.000 casos.

Colonoscopa
permite la deteccin y extraccin de plipos y la biopsia de cncer en todo el colon. La especificidad y la
sensibilidad de la colonoscopa para detectar plipos y cncer son altos (por lo menos 95% de los plipos
grandes; ver abajo). Segn los estudios de colonoscopas back-to-back, la frecuencia con la que no se
diagnostican los plipos es 1525% para los adenomas menores de 5 mm de dimetro y 06% para los
adenomas de 10 mm o ms. Idealmente, un procedimiento de pesquisa debera ser una prueba simple y
barata que pudiera aplicarse fcilmente a toda la poblacin en riesgo. Si bien estos criterios no se
cumplen en la colonoscopa, este abordaje es el patrn oro, y los pacientes con resultados positivo en
cualquier otra prueba de pesquisa (FOBT, sigmoidoscopa, colonografa con tomografa computada)
deberan ser derivados posteriormente para colonoscopa en caso de disponerse de ese recurso. En
algunos pases en los que se dispone de los recursos, la colonoscopa directa se ha convertido en el
procedimiento ms prevalente para el tamizaje de CCR. Las complicaciones mayores aparecen en 12 por
1000 casos.

Enema de bario con doble contraste

permite la evaluacin de todo el colon, su sensibilidad y especificidad son inferiores a las de la
colonoscopa y la colonografa por tomografa computada. Inclusive para los plipos de gran tamao y los
cnceres, la DCBE ofrece una sensibilidad sustancialmente menor (48%) que la colonoscopa, y DCBE
tiene ms probabilidades de dar falsos positivos que la colonoscopa (artefactos diagnosticados como
plipos). Los pacientes con un enema baritado anormal deben hacerse una colonoscopa ulteriormente.
Sin embargo, la DCBE est ampliamente disponible, y el hecho que puede detectar hasta 50% de los
plipos de gran tamao avalara el uso de este procedimiento en pacientes en ausencia de otros recursos.

Colonografa por tomografa computada (CTC):

El barrido de tomografa computada helicoidal de seccin fina del abdomen y pelvis, seguido de un
procesamiento digital y de la interpretacin de imgenes, puede mostrar reconstrucciones
bidimensionales y tridimensionales de la luz del colon (colonoscopa virtual). El procedimiento requiere
insuflacin con aire para distender el colon al mximo de su tolerancia (aproximadamente 2 L de aire
ambiente o dixido de carbono) y preparacin catrtica del intestino. Mediante la ingesta de contraste
oral se puede marcar el material fecal y el lquido, y luego puede restarse digitalmente de la imagen en la
computadora.
Un meta anlisis de estudios utilizando CTC para la deteccin de plipos colorrectales y cncer mostr
una alta sensibilidad (93%) y alta especificidad (97%) para plipos de 10 mm o mayores. Sin embargo,
para plipos combinados de tamao grande y mediano (6 mm o mayores), la sensibilidad promedio
disminuy a 86%, con una especificidad de 86%.al incluir los plipos de todos los tamaos, los estudios
tenan una sensibilidad (entre 45-97%) y especificidad (entre 2697%) demasiado heterogneas. Si bien
la sensibilidad de CTC para cncer y plipos grandes es satisfactoria, la deteccin de los plipos en el
rango de tamao de 69 mm no es satisfactoria. Una desventaja importante de la CTC para el estudio de
pacientes con mayor riesgo es que no se detectan las lesiones planas. Una desventaja importante de CTC
para su uso como procedimiento de pesquisa es la exposicin repetida de los pacientes a radiacin
ionizante. Recientemente, la tecnologa TC de multicorte o multideteccin ha abreviado el tiempo de

2 7 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

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barrido y reducido la dosis de radiacin, al tiempo que mantiene una alta resolucin espacial. La
colonografa de resonancia magntica est siendo estudiada en Europa por esta razn.
Adems, el tema de cundo derivar pacientes para colonoscopa sigue sin resolverse en base al tamao
del plipo visualizado en la CTC. Esto incide enormemente en el costo del tamizaje. Otra desventaja es que
el examen requiere una preparacin completa de intestino. Si los pacientes necesitan colonoscopa tienen
que ser sometidos a una segunda preparacin del intestino a no ser que existan instalaciones para hacer
ambos el mismo da. Finalmente, los hallazgos extra intestinales pueden llevar a una evaluacin adicional
radiolgica y quirrgica y aumentan los costos. Las complicaciones importantes son raras.

10.- QUE EXAMENES SE SOLICITA PARA ETAPIFICARLOS

Una vez obtenida la biopsia, se debe realizar la etapificacin mediante:

Tac abdomen y pelvis
Rx trax
Colonoscopa larga o enema baritado (si no se ha realizado) en bsqueda de tumores sincrnicos
(4-5%), plipos u otra patologa.
Antgeno carcinoembrionario (CEA): marcador serolgico, til en el seguimiento, pero no en el
diagnstico.
Cintigrafa sea y TAC cerebral slo en pacientes sintomticos osteoarticulares o neurolgicos.

11.- QUE UTILIDAD TIENE EL CEA

El antgeno carcinoembrionario (CEA), glicoprotena descrita en 1965, recibe su nombre porque es
posible encontrarla en el endodermo primitivo y est ausente en la mucosa normal del adulto. Se ha
utilizado como marcador tumoral en el cncer colorrectal (CCR), especialmente en el seguimiento de los
pacientes sometidos a ciruga con intencin curativa. Desgraciadamente, el CEA no es especfico del CCR,
se encuentra elevado en otros tumores, e incluso, en condiciones no neoplsicas como cirrosis heptica y
en los fumadores. Su relevancia como factor pronstico ha sido controversial en la literatura
especializada.
Herrera, en 1976, mostr que el CEA preoperatorio se eleva significativamente con el avance del estadio
del tumor. Wanebo encontr una correlacin lineal entre esta medicin y el tiempo de recidiva promedio,
aunque no pudo demostrar la utilidad del examen para discriminar entre pacientes de alto y bajo riesgo
de recidiva en tumores estadio B y C de Dukes. Chapman seal que el valor predictivo del CEA
preoperatorio es inferior al estadio clnico, aunque reconoce que su elevacin es clara en los tumores ms
avanzados. Moertel, por otra parte, encontr que en tumores Dukes C (linfonodos positivos), los niveles
del CEA preoperatorio tienen un valor pronstico definitivo, independiente del estadio tumoral, del grado
de compromiso de los linfonodos y de las metstasis a distancia. Por el contrario, Staab, en una revisin
de 563 pacientes intervenidos por un CCR, encontr diferencias significativas slo en la sobrevida de los
pacientes Dukes B/TNM II, pero no en los pacientes con linfonodos comprometidos.
Estudios recientes confirman que un CEA preoperatorio elevado se asocia con una alta tasa de recidiva y,
especialmente, con la presencia de metstasis a distancia10-12. La normalizacin de un CEA
preoperatorio elevado es un hecho esperable luego de una reseccin quirrgica con fines curativos. Si
esta medicin se mantiene elevada, ello sugiere fuertemente la presencia de enfermedad residual no
pesquisada2-4. Algunos autores postulan que el CEA preoperatorio debiera considerarse como un

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

marcador pronstico independiente y que su elevacin en pacientes con enfermedad poco avanzada, es
sugerente de una subetapificacin11. En este sentido, el Colorectal Working Group del American Joint
Committee on Cancer (AJCC) en el ao 2000, recomend estratificar los grupos TNM de acuerdo al CEA
preoperatorio13 con un nivel de evidencia mximo (Categora I), lo que no ha sido incorporado en la
estrategia de estudio y de manejo habitual de los pacientes portadores de un CCR.

Clasificacin de Dukes:

DUKES A:
Cncer limitado a la mucosa y submucosa de
pared intestinal. Supervivencia a los 5 aos > a 90%.
DUKES B:
Cncer se extiende a toda la pared. Supervivencia
70 y el 85%.
DUKES C:
Invasin de ndulos linfticos de la regin.
Supervivencia baja al 30-60%.
DUKES D:
Metstasis a distancia, sobre todo en hgado y
pulmones. Supervivencia de apenas un 5%.

Clasificacin TNM:
Se recomienda la utilizacin del sistema pTNM del AJCC/UICC 6 edicin 2003. El prefijo p significa
estadificacin patolgica del cncer colorrectal.

Tumor Primario (pT)

pTX: El tumor primario no puede ser evaluado

pT0: No hay evidencias de tumor primario
pTis: Carcinoma in situ (intraepitelial o intramucoso)
pT1: Tumor que invade la capa submucosa
pT2: Tumor que invade la capa muscular propia
pT3: Tumor que invade por debajo de la muscular propia comprometiendo la subserosa, el tejido
periclico no peritonealizado o el tejido perirectal

Subclasificacin Opcional de pT3:

pT3a: invasin mnima: < de 1 mm desde el borde de la muscular propia

pT3b: invasin leve: 1-5 mm desde el borde de la muscular propia
pT3c: invasin moderada: 5-15 mm desde el borde de la muscular propia
pT3d: invasin extensa: > de 15 mm desde el borde de la muscular propia
pT4:

2 7 2 JONY=)

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o
o

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pT4a: Invasin tumoral directa a otros rganos o estructuras

pT4b: Perforacin del peritoneo visceral

Ganglios Linfticos Regionales (pN)

pNX: No pueden ser evaluados

pN0: Ganglios linfticos regionales libres de metstasis
pN1: Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales
pN2: Metstasis en 4 o ms ganglios linfticos regionales

Especificar:

Nmero de ganglios linfticos regionales examinados

Nmero de ganglios linfticos regionales comprometidos por metstasis

Metstasis a distancia (pM)

pMX: No puede ser evaluada

pM1: Metstasis a distancia, especificar el sitio

13.- COMO ES LA IRRIGACION DE COLON

La irrigacin arterial del colon ascendente y de la flexura clica derecha est dada por ramas de la arteria
mesentrica superior mediante las arterias ileoclica y clica derecha. La rama derecha de la arteria
clica media suele anastomosarse con la arteria clica derecha. Las afluentes de la vena mesentrica
superior, las venas ileoclicas y clica derecha, drenan la sangre del colon ascendente.
La irrigacin arterial del colon transverso deriva sobre todo de la arteria clica media, rama de la arteria
mesentrica superior; sin embargo, tambin recibe irrigacin de las arterias clicas derecha e izquierda.
El drenaje venoso corre a cargo de la vena mesentrica superior.
El colon descendente y sigmoide estn irrigados por las arterias clica izquierda y sigmoide superior. Las
arterias sigmoides descienden de manera oblicua a la izquierda y se dividen en las ramas ascendente y
descendente; la rama ms superior se anastomosa con la rama descendente de la arteria clica izquierda
y forma parte de la arteria marginal del colon. La vena mesentrica inferior retorna la sangre del colon

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

descendente y sigmoide, y desemboca en la vena esplnica, y luego, en la vena porta, que termina en el
hgado.

14.- QUE ALTERNATIVAS QUIRURGICAS EXISTEN PARA UN CA

COLON DERECHO, TRANSVERSO E IZQUIERDO.
Cncer de colon derecho
La operacin curativa es la hemicolectoma derecha que incluye los ltimos 5-10 cm de leon, el colon
derecho, la flexura heptica y el lado derecho del colon transverso, sin comprometer la arteria clica
media. Los pedculos linfovasculares extirpados incluyen a la arteria leo-clica, arteria clica derecha y la
rama derecha de la clica media. Las lesiones del colon derecho que incluyen las zonas cecal, colon
ascendente o flexura heptica, pueden comprometer por vecindad, con infiltracin de la pared abdominal
en la primera, rin derecho y/o urter en la segunda duodeno pncreas y/o hgado en la tercera. En
cualquiera de las tres eventualidades, si la lesin est confinada a la zona, se puede extirpar en bloque el
rgano(s) con intencin de cura. As, en nuestra experiencia hemos extirpado parte de la pared
abdominal en bloque con el tumor, o realizado nefrectoma en bloque con el tumor e incluso
pancreatoduodenectoma y reseccin segmentaria de hgado en bloque, con tumores del ngulo heptico,
con sobrevida importante.

Cncer de colon izquierdo

Las lesiones del colon izquierdo exigen la remocin del colon transverso distal, el colon descendente y el
sigmoides, con ligadura y divisin de la arteria mesentrica inferior en su nacimiento, sin incluir el recto.
Al igual que en el colon derecho, los tumores pueden invadir rganos vecinos como es la cola del pncreas
y/o el bazo, el rin izquierdo y/o urter, segmentos de intestino delgado, vejiga, etc. La reseccin radical
debe incluir el rgano vecino comprometido como es pancreatectoma distal con esplenectoma,
nefrectoma izquierda, reseccin segmentaria de intestino delgado, cistectoma parcial en bloque, etc.

2 7 4 JONY=)

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Cncer de colon transverso

Las lesiones del colon transverso requieren la
reseccin segmentaria del colon transverso con
anastomosis trmino-terminal; sin embargo, cuando la
neoplasia est ms cerca del ngulo esplnico,
preferimos hacer una hemicolectoma derecha
ampliada, seccionando la arteria clica media en su
raz.

Cncer de colon sigmoides

Las lesiones del colon sigmoides y del recto alto se extirpan por
reseccin anterior baja e incluye la remocin de la parte final de
colon descendente, el colon sigmoides y de los dos tercios
superiores del recto. Estas lesiones igualmente pueden
comprometer rganos vecinos como la vejiga, tero, ovarios,
intestino delgado, los que en determinadas circunstancias pueden
ser extirpados en bloque con la lesin primaria.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

15.- QUE ALTERNATIVA QUIRURGICAS SI SE TRATA DE UN CA COLON

PERFORADO U OBSTRUCTIVO
El tratamiento de las lesiones obstructivas del colon es el siguiente:

Colon derecho y transverso: reseccin y anastomosis primaria. Es una situacin infrecuente,

porque el cncer de colon derecho es raramente obstructivo. Se extirpa todo el colon proximal a la
lesin, realizndose anastomosis entre leon terminal y colon distal a la lesin (hemicolectoma
derecha o derecha ampliada); por ejemplo, un carcinoma obstructivo del ngulo heptico del
colon se trata con hemicolectoma derecha y anastomosis ileotransversa.
Colon izquierdo y recto: presenta varias opciones. La actitud inicial depende de las condiciones
del enfermo, pero la tendencia actual es a intentar colocar endoprtesis (con gua radiolgica o
endoscpica) que descomprimen el colon y permiten programar una ciruga reglada (con un
mejor estadiaje preoperatorio y menor morbilidad).

Clsicamente se considera que el enfermo en mala situacin clnica es candidato a una colostoma de
descarga proximal a la lesin y que es preferible, por tanto, diferir o no realizar el tratamiento del tumor.
Este panorama est cambiando con la aparicin de las prtesis.
Otras opciones quirrgicas son:

Reseccin primaria sin anastomosis (reseccin de Hartmann).

Reseccin primaria con anastomosis (cuando se utiliza, se emplea el lavado intraoperatorio del
colon). A veces se realiza colostoma o ileostoma proximal temporal (para proteger la
anastomosis).
Colectoma subtotal con ileosigmoidostoma o ileorrectostoma cuando exista una dilatacin muy
importante del colon.

En caso de neoplasia de sigma perforada, el tratamiento ser similar al de cualquier perforacin de colon
izquierdo (operacin de Hartmann).

16.- QUE ES UN
METACRONICO

CANCER

DE

COLON

SINCRONICO

UNO

Se entiende por neoplasia metacrnica aquella que aparece tras el diagnstico de la neoplasia ndice, pero
no hay unanimidad de criterios en el intervalo de tiempo entre el diagnstico del cncer ndice y el de la
segunda neoplasia, variando notablemente de unos autores a otros. Hay autores que fijan dicho intervalo
en 6 meses, 1 ao, 2 aos e incluso los hay que consideran que dicho intervalo debe ser superior a 3 aos,
ya que en intervalos menores el porcentaje de neoplasias sincrnicas que han pasado desapercibidas
puede ser elevado. Chen et al consideran a una neoplasia como metacrnica cuando la misma no estaba
presente en la fase preoperatoria, acompaando a la neoplasia ndice, ni tampoco en la primera
colonoscopia postoperatoria.

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17.- CUANDO SE USA RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA

Radioterapia
Se ha utilizado preoperatoriamente en lesiones rectales grandes inicialmente irresecables (no fuera del
recto) con aparente aumento de supervivencia y mejor conservacin de la continencia (por limitar el
gesto quirrgico). Postoperatoriamente disminuye el ndice de recidivas en tumores B2 y C, pero no
mejora la supervivencia.

Quimioterapia
Existe mayor supervivencia tras la asociacin de 5-fluorouracilo ms levamisol a partir del estadio B2,
incluido, por lo que se acepta como tratamiento coadyuvante en estadios B2 y C. En la enfermedad
diseminada puede utilizarse quimioterapia paliativa. El oxaliplatino y el irinotecn son nuevos
quimioterpicos con los que se estn obteniendo resultados esperanzadores.
En los tumores de recto localmente avanzados, es decir, aquellos que alcanzan la grasa perirrectal o que
tienen adenopatas en el mesorrecto, la quimioterapia asociada a radioterapia neoadyuvante con
posterior ciruga resectiva (EMRT), ha demostrado mejores resultados con menor nmero de
complicaciones asociadas a la radioterapia que si el tratamiento se aplica despus de la reseccin. En
algunos estudios se ha sociado tambin a un aumento de la supervivencia.

18.- QUE ES UNA RESECCION ANTERIOR BAJA Y UNA OPERACIN DE

MILES
Reseccin abdominoperineal u Operacin de Miles:
requiere una incisin abdominal y perineal, que implica la excisin del tumor primaria junto a una
proctectoma, lo que resulta en la necesidad de una colostoma permanente. Por mucho tiempo ha sido
considerada el gold estndar en el tratamiento de cncer rectal distal, pero se ha notado una disminucin
en su frecuencia por la preferencia del uso de resecciones que preservan el esfnter con excisin local.
En comparacin con la reseccin anterior baja, sta tcnica presenta una morbimortalidad mayor en
relacin al procedimiento en s y una inferior calidad de vida, principalmente en relacin a depresin y
cambios en la imagen corporal.

Reseccin anterior baja:

aquellos cnceres que involucran el tercio superior del recto son adecuados para este tipo de reseccin,
que preserva el esfnter anal. Involucra la diseccin y anastomosis bajo la reflexin peritoneal, ligando las
arterias hemorroidales superior y media. Una RAB extendida implica la completa movilizacin baja del
recto hacia el piso plvico con divisin de los ligamentos laterales y movilizacin posterior a travs de la
fascia de Waldeyer hacia el extremo del cccix. Adicionalmente, hay diseccin del plano entre la pared
anterior del recto y la vagina en mujeres, y diseccin del plano entre el recto y la prstata a un nivel distal
al margen inferior de la glndula prosttica en el hombre.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

2 7 8 JONY=)

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19.- QUE ES UNA RESECCION ANTERIOR ULTRABAJA

Reseccin completa del recto y su mesorrecto con anastomosis colo-anal

20.- CUANTO MIDE EL RECTO

El recto tiene 12 a 15 cm de largo y se extiende desde el colon sigmoide hasta el conducto anal siguiendo
la curvatura del sacro.
Se considera que todo tumor de los ltimos 15cm del colon se considera tumor rectal ya que su manejo,
agresividad y expectativas de vida son muy distintos

21.- COMO ES LA TERAPIA PARA CA DE RECTO DE ACUERDO A SU

ALTURA.
En la ciruga con intencin curativa, el tipo de reseccin depende de la localizacin. La piedra angular del
tratamiento es la escisin del tumor primario con mrgenes adecuados de intestino (mnimo de 2 cm de
tejido microscpicamente sano) y la inclusin de los ganglios linfticos de drenaje de la zona, realizando
una reseccin segmentaria anatmica en funcin de la vascularizacin. Las opciones de reseccin
dependen de la localizacin del tumor primario ms que del estadio en el que se encuentre.
En el caso de los tumores de recto, se debe resecar 5 centimetros de mesorrecto por debajo del lmite
inferior del tumor, por lo que los tumores que se encuentran en tercio medio y tercio distal del recto
deben ser sometidos a Extirpacin mesorrectal total (EMRT).
Generalmente, las lesiones situadas en el tercio superior del recto, por encima de la reflexin peritoneal
(por encima de los 10-12 cm del ano), son extirpadas mediante una reseccin anterior de recto.
Los tumores de tercio medio de recto (entre los 6 y los 12 cm del ano), generalmente pueden ser
sometidos a una EMRT o Reseccin anterior baja con anastomosis colorrectal baja o coloanal,
conservando de esta forma el aparato esfinteriano del paciente. Aquellos
tumores que se localizan en el tercio distal del recto (a menos de 6 cm del margen anal) son los que
mayores dificultades entraan para conservar los esfinteres, precisando amputacin abdominoperineal
(operacin de Miles) en aquellos casos en los que el tumor est infiltrando el esfinter anal o est tan
cercano a l que no permita dejar un margen adecuado de tejido sano, as como en aquellos casos en los
que un gran tamao tumoral o una pelvis estrecha impida la progresin de la diseccin por la va
abdominal. No obstante la tendencia es a hacer resecciones anteriores ultrabajas y anastomosis
coloanales an en tumores de recto bajo siempre que sea posible.
Las anastomosis colorrectales bajas, coloanales y todas las que llevan asociada la reconstruccin con un
reservorio (colnico o ileal), tienen un riesgo elevado de fstula o fuga anastomtica, por lo que se
recomienda la realizacin de una ileostoma en asa (ileostoma de derivacin o de descarga), para
desfuncionalizar la anastomosis temporalmente. El cierre de ileostoma se realiza en un segundo tiempo,
al menos 6 a 8 semanas despus de la primera intervencin.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Cncer pulmonar
1.- ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS
MORTALIDAD, PRONOSTICO)

(INCIDENCIA,

SEXO,

En los EE.UU. el cncer pulmonar es la causa principal de muertes por cncer en el hombre desde 1950, y
desde 1987 sobrepasa al de la mama en la mujer. El ao 2004 murieron en Chile 2.222 personas, lo que
constituye una tasa de mortalidad de 13.8 por 100.000 habitantes y fue el 2.6% de las causas de
mortalidad general. Entre los 45 y 64 aos murieron en el ao analizado, 645 personas, lo que da una tasa
de 22.9 por 100.000 habitantes y fue el 6% de las causas de mortalidad general; mientras que en el
segmento entre 65 y 79 aos murieron 1.098 personas con una tasa de 108.7 por 100.000 habitantes, lo
que constituye el 8% entre las causas de mortalidad en ese grupo.

2.-

FACTORES DE RIESGO

Clsicamente se consideraba la edad, el sexo, la etnia y el tabaquismo como grandes factores predictivos
del cncer pulmonar. En la actualidad es conocida la relacin entre el cncer de pulmn y el hbito de
fumar, especialmente en los canceres microcticos y escamoso. El riesgo de desarrollar cncer de pulmn
es unas 10 veces mayor en los fumadores de cigarrillo con respecto a los no fumadores, encontrndose en
relacin directa con la duracin y cantidad de cigarrillos consumidos. Pero adems de autodaarse, el
fumador, perjudica a otros exponindolos a la inhalacin pasiva del humo del cigarrillo. Lo que nos lleva a
inferir que el cncer de pulmn es potencialmente prevenible. Otros factores relacionados son el asbesto
que aumenta el riesgo 4 veces en los no fumadores, especialmente del adenocarcinoma, y 90 veces el
riesgo de desarrollar un carcinoma escamoso en los fumadores; la raza negra es la ms comnmente
afectada. Las radiaciones son reconocidas como factor de riesgo para las oat cell; y entre otros factores
figuran: el cromo, el nquel, la cicatriz o granuloma pulmonar y otros carcinomas primarios de pulmn

3.-

PARTICIPACION DEL TABACO

El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo para el desarrollo de cncer pulmonar broncognico,
por lo que es muy importante realizar una acuciosa historia tabquica, indagando el nivel de consumo,
status fumador y el tiempo de abandono en el caso que haya cesado su consumo. Esto ya que el riesgo es
proporcional al consumo, as los fumadores descritos en la literatura como duros (>15 cigarrillos/da)
tienen mayor riesgo que los fumadores blandos. En el caso que se haya abandonado el consumo, hay
que tener en consideracin que la disminucin del riesgo recin comienza a hacerse evidente despus del
quinto ao y a los 15 aos se logra una reduccin del 80-90%, pero siempre se mantiene mayor riesgo
que los no fumadores.

2 8 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

4.- COMO SE CLASIFICAN LOS CANCERES PULMONARES SEGN

ANATOMIA PATOLOGICA ( LOS DOS GRANDES GRUPOS Y LOS
SUBGRUPOS)
Los cnceres pulmonares pueden dividirse en cncer de clulas pequeas y de no clulas pequeas. Esta
clasificacin amplia es til porque marca una diferencia fundamental en las caractersticas biolgicas de
estos tumores y en la actitud teraputica con ellos.
El cncer de clulas pequeas o clulas en avena -llamado as por sus caractersticas morfolgicas- se
presenta diseminado al diagnstico en la gran mayora de los casos y por ello, salvo en casos
excepcionales, puede considerarse como una enfermedad sin posibilidades quirrgicas. Generalmente se
presenta en la zona central del pulmn y con compromiso ganglionar mediastnico extenso.
Los cnceres no clulas pequeas comprenden tres variedades: el cncer epidermoide, que tambin es
central. Menos de la mitad de los cnceres de este tipo celular han salido fuera del trax al diagnstico
por lo que puede considerarse el ms benigno de los cnceres pulmonares. Los otros dos tipos son
cnceres perifricos: el adenocarcinoma, que a pesar de tener el tiempo de doblaje tumoral ms largo de
todos, suele dar metstasis frecuentes y el cncer de clulas grandes. El cncer bronquoloalveolar es un
tipo de adenocarcinoma con algunas caractersticas de presentacin y de historia natural algo peculiares.
Su velocidad de crecimiento es relativamente lenta, se inicia como ndulos muchas veces con un halo de
vidrio esmerilado en el examen de tomografa computada de trax, y en ocasiones como variedad
radiolgica que semeja una neumona. Clnicamente al menos en la mitad de estos cnceres, cuando estn
extendidos los pacientes acusan una broncorrea mucosa abundante. En nuestro medio se ha comunicado
ser el cncer epidermoide el ms frecuente a diferencia de otros pases en que es el adenocarcinoma.

5.CUALES SON CANCERES PERIFERICOS Y CUALES CENTRALES.

CUAL ES EL MAS MALIGNO Y EL MENOS MALIGNO.
La respuesta est dada en la pregunta anterior.

JONY=)

281

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MANUAL DE CIRUGA

6.- CUAL ES LA FORMA DE PRESENTACION Y LA CLINICA DE LOS

CANCERES BRONCOGENICOS
Hasta en un 10% de los casos de cncer broncognico, pueden presentarse como un hallazgo casual en un
paciente asintomtico. La mayora de los cnceres pulmonares son sintomticos en su primeras
consultas, ya sea por sntomas relacionados al tumor primario (27%), sntomas inespecficos generales
(27%) o sntomas especficos de metstasis (32%). Se ha estimado que cuando el cncer es
radiolgicamente detectable ya ha trascurrido los dos tercios de su vida. Los sntomas producidos por la
invasin tumoral de la va area son la tos, la hemoptisis, la disnea o una neumona secundaria a la
obstruccin parcial del bronquio afectado. Nos ha correspondido atender en varias oportunidades a
pacientes que presentaron varias neumonas en el transcurso de meses, sin que se hubiera sospechado
cul era la causa de esas neumonas repetidas en un mismo sector del pulmn. Por ello al atender una
neumona en un paciente fumador debe tenerse especial cuidado que al alta definitiva, la radiografa de
trax est verdaderamente limpia.
La hemoptisis se presenta entre el 6 y 30% de los casos. Generalmente es mnima y es un signo mayor de
sospecha especialmente en fumadores. El dolor torcico aparece hasta en el 45% de los casos,
generalmente como dolor sordo, inconstante, que se alivia fcilmente. Cuando el dolor es intenso y
rebelde debe pensarse en infiltracin pleural o metstasis.
Otras veces los tumores se presentan con manifestaciones intrapulmonares extratorcicas, como por
ejemplo las causadas por la invasin pleural y el derrame pleural, o el compromiso vascular como en el
sndrome de vena cava superior. Tambin suele haber distintas manifestaciones de compromiso
mediastnico como ronquera (por compromiso del larngeo recurrente) o parlisis frnica (por invasin
mediastnica del nervio frnico) o disfagia (por compresin esofgica por ganglios mediastnicos) o
invasin pericrdica.
En un porcentaje de hasta un 30% de los casos aparecen manifestaciones de metstasis extratorcicas
como fiebre, dolor epigstrico y anorexia por compromiso heptico, o accidentes vasculares enceflicos
por metstasis endocraneanas, o dolor por metstasis seas.
Por ltimo, en un 10% de los casos pueden presentarse manifestaciones extratorcicas no metastsicas,
el llamado sndrome paraneoplsico. Las manifestaciones son producto de factores sistmicos
provenientes del tumor y pueden aparecer en cualquier momento de la vida del tumor. Existe una larga y
variada lista de manifestaciones de este tipo. Digamos slo que se presentan especialmente en el cncer
de clulas pequeas y que las ms frecuentes son la anemia, el hipocratismo digital y la osteoartropata
hipertrfica).

7.- QUE MANIFESTACIONES EXTRATORACICAS Y EN

PORCENTAJE PUEDEN TENER LOS CANCERES PULMONARES
La respuesta est dada en la pregunta anterior.

2 8 2 JONY=)

QUE

MANUAL DE CIRUGA
8.-

2012

COMO SE SOSPECHA UN CANCER PULMONAR

La sospecha clnica es lo ms importante. Todo paciente mayor de 40 aos, con tos persistente por ms de
2 semanas, tiene un tumor pulmonar hasta demostrar lo contrario; ms an si es fumador de ms de 20
cigarrillos al da.

9.-

COMO ES LA RX DE UN PACIENTE CON CANCER PULMONAR

El tumor puede presentarse como un ndulo, como una masa, como atelectasia, como una neumona no
resuelta o como absceso pulmonar o una masa excavada. Tambin en caso de extensin local puede
aparecer con las manifestaciones pleurales o mediastnicas que describimos ms arriba.

10.- QUE ES EL TUMOR DE PANCOAST

El tumor de Pancoast o del sulcus superior, que es un tumor que emerge en los lbulos superiores, en el
pex del pulmn cerca del plexo braquial. Este tumor produce dolor de hombro irradiado al brazo, con
cambios en la sensibilidad del brazo e incluso atrofia muscular. El diagnstico generalmente se retrasa
por interpretacin errnea de los sntomas como de causa osteomuscular. Otras situaciones poco
frecuentes son el sndrome de vena cava superior ya mencionado y el compromiso de pared torcica por
extensin del tumor sin producir derrame pleural.

11.- CUAL ES EL ESTUDIO DE ELECCCION PARA UN POSIBLE CA

BRONCOGENICO
Todas las imgenes se confirman y se precisan con el estudio de tomografa axial computarizada, examen
indispensable hoy en da en el estudio de un cncer pulmonar sospechoso o confirmado.

12.- COMO SE
PULMONAR

CONFIRMA

EL

DIAGNOSTICO

DE

UN

TUMOR

Para la confirmacin del cncer el mtodo ms simple es la citologa de la expectoracin. Esto requiere
que el paciente presente expectoracin y que se disponga de un buen citlogo de pulmn, que en nuestro
medio nacional son escasos. Tambin se puede obtener citologa a travs de punciones pulmonares
percutneas transtorcicas, de punciones de adenopatas superficiales que pueden aparecer en cnceres
diseminados, o de punciones de otros rganos en enfermedades metastsicas.
Si bien la citologa nos puede dar un grado razonable de seguridad diagnstica, la certeza la obtenemos a
travs de la biopsia. El mtodo ms frecuentemente utilizado para obtener tejido, es la broncofibroscopa,
examen fundamental en el diagnstico del cncer pulmonar. La broncofibroscopa permite ver la va
area accesible al instrumento, tomar muestras de aspiracin de secreciones bronquiales, hacer cepillado
de reas sospechosas para estudiar la citologa, hacer punciones transtraqueales o transbronquiales y
obtener material para estudios citolgicos, hacer lavados broncoalveolares con el mismo propsito y
practicar biopsias ya sea endobronquial si el tumor es visible o transbronquial apoyado por fluoroscopa
si el tumor est ms all de la visibilidad endoscpica.

JONY=)

283

2012

MANUAL DE CIRUGA

13.- QUE UTILIDAD TIENE LA MEDIASTINOSCOPIA

La mediastinoscopia es un procedimiento que permite evaluar el mediastino superior bilateralmente
para diagnosticar o estadificar pacientes con cncer de pulmn sospechado o conocido. Esta tcnica, tiene
una mortalidad de 0.08% y una morbilidad de 2.5% y debe ser realizada por cirujanos de trax
experimentados. Es un arma muy necesaria en el estudio de los ganglios mediastnicos.

14.- QUE FORMAS

BRONCOGENICOS

DE

DISEMINACION

TIENE

LOS

CANCERES

Diseminacin directa: infiltracin

Diseminacin linftica
Diseminacin hemtica

15.- CUALES SON LAS METASTASIS

FRECUENTES DEL CA PULMONAR

EXTRATORACICAS

MAS

Los sitios ms frecuentes de metstasis extratorcicas, que son el cerebro, las glndulas suprarenales, los
huesos y el hgado.

16.- COMO SE ETAPIFICA UN CA PULMONAR

La sobrevida del cncer pulmonar depende en forma muy fundamental de la etapa en que ste se
encuentre al momento del diagnstico, y tambin eso determina la opcin teraputica elegida. Se han
usado diversas escalas para determinar la condicin general que tiene el paciente en cualquier momento
de su evolucin y stas en general tienen buena correlacin con la extensin tumoral. Las ms utilizada
actualmente es la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), que clasifica en cuatro grados la
situacin del paciente y es fcil de memorizar y utilizar.

Sin duda que para precisar muy acertadamente la extensin del proceso tumoral, la etapifi cacin ms
utilizada y exitosa es el TNM, que en esas tres letras resume el tamao tumoral y sus relaciones
representados con la letra T, la presencia y extensin de los ganglios con la N y la presencia de metstasis
con la letra M.

2 8 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

ANLISIS DE TAMAO TUMORAL, LOCALIZACIN Y/O EXTENSIN O T:

Tx: se refiere a los cnceres ocultos, cuando slo la citologa es positiva.

To: se sabe del cncer por biopsias o por ciruga previa pero el tumor primario est ausente. Es
usado especialmente en el re- tratamiento.
Tis: cncer in situ.
T1: es un tumor tipo moneda, 3 cm en su dimetro mayor, completamente rodeado de pulmn
normal, sin evidencias de compromiso proximal al bronquio lobar ni invasin de la pleura
visceral. Tambin se considera en este grupo el tumor de pared bronquial que puede extenderse
proximalmente al bronquio principal. Segn el tamao del tumor se considera.
T2: es un tumor > 3 cm en su dimetro mayor, que presenta invasin a la pleura visceral y/o
invasin al bronquio principal a ms de 2 cm de la carina y atelectasia o neumonitis obstructiva
hasta el hilio, pero sin comprometer todo el pulmn.
T3: el tumor tiene cualquier tamao con invasin de la pared torcica (incluye el tumor de sulcus
superior), el diafragma, la pleura mediastnica, el pericardio y/o atelectasia o neumonitis
obstructiva de todo un pulmn.
T4: el tumor puede tener cualquier tamao pero compromete el mediastino, el corazn, los
grandes vasos,
la trquea, el esfago, los cuerpos vertebrales, la carina traqueal o hay
tumor en lquido pleural o en el
pericrdico, o bien tumor satlite en el mismo lbulo del
tumor principal (en caso de que aparezca en otro lbulo es M 1). El derrame pleural o pericrdico
no hemtico, transudado, con mltiples citologas negativas y/o con otra explicacin no tumoral
se excluye de este grupo.

ANLISIS DE LOS GANGLIOS N

Nx: No se puede determinar la presencia de ganglios.

N0: No hay ganglios.
N1: Ganglios peribronquiales o hiliares ipsilateral o intrapulmonar comprometidos por extensin
tumoral.
N2: Ganglios mediastnicos ipsilaterales o subcarinales. Se ha propuesto una subdivisin de este
grupo, lo cual parece lgico pues tiene mejor relacin com el pronstico, aunque an no es
universalmente utilizada.
N3: Ganglios hiliares o mediastnicos contralaterales escaleno ipsi o contralateral o
supraclaviculares.

METSTASIS M
Mx: no puede determinarse su presencia.
M0: sin metstasis a distancia.

JONY=)

285

2012

MANUAL DE CIRUGA

17.- QUE ES EL PET SCAN

Es una tcnica que usa radiofrmacos producidos por marcadores metablicos como aminocidos o
glucosa con radionuclesidos que emiten positrones. El radiofrmaco FDG (F2 Deoxi D Glucosa) es
especial para detectar tumores, ya que aprovecha las diferencias en el metabolismo de la glucosa entre las
clulas normales y las neoplsicas. La captacin de FDG es proporcional a la agresividad y a la velocidad
de crecimiento tumoral. La gran ventaja es que en un slo examen y con una sensibilidad muy alta
permite estudiar muy bien imgenes pulmonares mayores de 1 cm, el mediastino, los huesos y el
abdomen, excluyendo slo los riones sitio raro de metstasis y el cerebro dnde la RNM es mejor.

18.- CUAL ES EL TRATAMIENTO PARA EL CANCER PULMONAR NO DE

CELULAS PEQUEAS
En cncer pulmonar, hoy da slo un 15% de los casos tiene posibilidad teraputica definitiva, y este bajo
porcentaje claramente est entre los casos que se pueden operar. Entre los casos que se operan slo el
50% estarn vivos dentro de cinco aos, lo cual naturalmente depende de la etapa en que estn al

2 8 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

momento de la ciruga. Este porcentaje de sobrevida baja a slo un 30% cuando por extensin regional no
pueden operarse y son sometidos a radio-quimioterapia, y en aquellos casos an ms avanzados que
constituyen no menos del 50% de los casos diagnosticados, slo estarn vivos un 1 a 5% en ese perodo.
Son candidatos quirrgicos las etapas I y II y ocasionalmente los III, especialmente aquellos con
compromiso mediastnico menor. Desde un punto de vista local, debe haber ausencia de enfermedad T4
de la clasificacin TNM, ausencia de enfermedad N3 y si es N2, ausencia de enfermedad ganglionar
mediastnica en mltiples niveles y/o extensin extracapsular del compromiso en esos ganglios.
Naturalmente debe haber ausencia de enfermedad M1 de la misma clasificacin.
Las cirugas realizadas son preferentemente lobectomas y ms excepcionalmente neumonectomas.
En etapas II y en aquellos selectos casos de etapas III quirrgicos la quimioterapia adyuvante est
indicada. Los esquemas de drogas son generalmente 4 ciclos en base a cisplatino asociados a drogas de
tercera generacin, Gemcitabina, Navelbina, Paclitaxel o Docetaxel. O bien cuatro ciclos asociados a
Etopsido que es una alternativa de mucho menor costo, pero menos efectividad y tolerancia.
En casos no quirrgicos, localmente avanzados, en pacientes en buenas condiciones, ECOG 0 1 sin
comorbilidad importante, de edad no muy avanzada, la recomendacin actual es la radioquimioterapia
concomitante con Cisplatino semanal con terapia de consolidacin posterior en base a Cisplatino. Con
estos esquemas se logra una mejorar la sobrevida a cinco aos en relacin a lo esperado con su historia
natural.
En etapa IV hay que hacer algunas consideraciones antes de recomendar quimioterapia. Interesa en
primer lugar el estado del paciente al diagnstico.
Otra alternativa la constituyen las terapias biolgicas. El Gefitinib (Iressa), un agente que frena la accin
de receptores inhibiendo actividad de la tirosin kinasa de los receptores de membrana, se ha usado en
cncer de pulmn. Tambin otros agentes que inhiben la formacin de nuevos vasos como un anticuerpo
contra el factor de crecimiento del endotelio vascular. Recientemente se ha comunicado el uso de
Rebacizumab, que es un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento del endotelio vascular en
pacientes con cncer de clulas no pequeas avanzado tratados con Paclitaxel ms Carboplatino. Los
pacientes que recibieron el tratamiento con este agente tuvieron un 27% de respuesta contra un 10% de
los que recibieron slo quimioterapia, una supervivencia mediana en meses de 12.5 contra 10.2 y una
supervivencia libre de progresin de la enfermedad de 6.5 contra 4.5 meses de los sujetos que slo
recibieron los agentes quimioterpicos exclusivos.

19.- CUAL ES EL TARTAMIENTO PARA EL CA PULMONAR DE

CELULAS PEQUEAS
La quimioterapia represent un avance muy significativo en el manejo de este tipo de tumores. Existe una
buena paliacin en el 80% de los casos. En la enfermedad limitada se utilizan Etopsido y Carboplatino.
En series actuales la sobrevida promedio a tres aos es de 20% y se ha comunicado hasta 30%, cifras que
se obtienen con la adicin de radioterapia profilctica cerebral y que son un claro avance a lo que se
obtena hace algunos aos y naturalmente muy diferente a las cifras de sobrevida que nos da la historia
natural. En pacientes en remisin completa, el riesgo de metstasis cerebrales a tres aos fue de 33% del
grupo irradiado, contra el 59% del grupo control con reduccin del riesgo de muerte de 16% y aumento
de la sobrevida a tres aos de 15.3 a 20.7%.

JONY=)

287

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MANUAL DE CIRUGA

En enfermedad extensa la sobrevida media de los pacientes tratados actualmente ha mejorado de 7 a 8.9
meses. El esquema es platino ms etopsido. Recientemente los japoneses han comunicado mejores
resultados con la combinacin cisplatino irinotecn con una sobreviva significativamente mayor (420 vs
300 das). Los esquemas muy agresivos con una tercera droga, no se han demostrado mejores que los
tradicionales. Nuevamente el Performance Status y la determinacin del nivel de LDH estn muy
relacionadas al pronstico.

20.- QUE ES UN NODULO PULMONAR SOLITARIO

Puede definirse como una opacidad nica esfrica visible en radiografa simple de trax iguales o
menores a tres centmetros de dimetro, completamente rodeado por pulmn aireado sin derrame
pleural, atelectasias o ganglios mediastnicos asociados. El 80% son producidos por carcinoma
broncognico o granulomas. El resto pueden corresponder a mltiples causas, las ms frecuentes de las
cuales pueden ser neumonas redondas, metstasis, infartos pulmonares, diversos tumores benignos,
malformaciones vasculares y otras causas ms raras.

21.- CUAL ES LA CONDUCTA O MANEJO DE UN NODULO PULMONAR

SOLITARIO
Luego de completar la historia clnica, pesquisa de factores de riesgo, examen fsico, y teniendo un TC de
trax, el mdico debe clasificar el riesgo del NPS en una de las siguientes categoras: bajo riesgo de
malignidad (<12%), alto riesgo de malignidad (>69%) o riesgo intermedio (12-69%), para establecer una
estrategia de manejo que sea costoefectiva. Con ste propsito posteriormente, de acuerdo al nivel de
riesgo, se debe realizar una aproximacin al diagnstico definitivo. Sin embargo, la determinacin de la
probabilidad de cncer en pacientes que presentan un NPS, es an inexacta. Numerosos autores han
propuesto distintos modelos para determinar este riesgo, ya sea mediante el uso del teorema de Bayes,
mediante el anlisis de multivarianza o mediante el juicio clnico.
En el caso de un paciente con bajo riesgo de cncer, la conducta tradicional ha sido el seguimiento con TC
cada 3 meses durante le primer ao y cada 6 meses durante el segundo ao. Si la lesin no sufre cambios,
se considera estable. Los pacientes con riesgo intermedio requieren un estudio adicional; ya sea mediante
el uso de imgenes con un TC con realce de contraste para determinar la densidad del NPS, un PET o PETTC, u obteniendo una muestra para biopsia mediante broncoscopia o una puncin aspirativa
transtorcica guiada por TC.
La Broncoscopia tiene un precisin diagnstica reportada que vara entre el 20-80% dependiendo del
tamao del ndulo, localizacin, poblacin estudiada y si se utilizan tcnicas adicionales como
fluoroscopia o ultrasonido. En lesiones menores a 1,5 cm de dimetro, la sensibilidad esta en torno al
10%, mientras que para lesiones entre 2 y 3 cm sta se eleva a un 40-60%.
La puncin guiada por TC identifica lesiones pulmonares perifricas sobre el 95% de los casos, con una
sensibilidad 80-95% y una especificidad 50-88%. El valor predictivo positivo es 98,6%, mientras que el
valor predictivo negativo es 96,6%.
El PET reporta una sensibilidad y especificidad en detectar lesiones malignas de 96,8% y 77,8%
respectivamente63. Adems, presenta la ventaja que permite una mejor etapificacin del paciente, ya que
permite la exclusin de un 14% de pacientes con compromiso extra torcico que habran sido sometidos
a ciruga. La certeza diagnostica del TC es 64% comparado con el 88-91% del PET y con el 96% de la

2 8 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

combinacin PETTC. Sin embargo, pueden ocurrir falsos positivos en caso de infecciones granulomatosas
o procesos inflamatorios, as tambin se pueden presentar falsos negativos especialmente en lesiones
menores a 1 cm., y en aquellos tumores con baja actividad metablica como el carcinoide y carcinoma
bronquioalveolar.
Finalmente los pacientes con alto riesgo para malignidad, o aquellos intermedios en los cuales no se
puede precisar la naturaleza de la lesin, requieren ciruga. Idealmente mediante Video Toracoscopia
(VT) o en su defecto mediante Toracotoma. Esto permite la toma de biopsia, anlisis intraoperatorio de
esta y, en el caso que sea una lesin maligna, completar la ciruga realizando una lobectoma, la cual
presenta una baja morbimortalidad.

JONY=)

289

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MANUAL DE CIRUGA

Anestesia
Epidemiologa
1.
2.
3.
4.

Causas de muerte quirrgica: ms frecuente hemorragia, 2 infecciones

Mortalidad por ciruga: 1/17000
Mortalidad por anestesia: 1/100000
Causas de muerte por anestesia (Postoperatorio precoz):
a. 1 va arerea 33%
b. 2 cardiovasculares 33%
c. 3 respiratorias 33%
5. 0,5/10000 presentan paro cardiorrespiratorio intraoperatorio con una sobrevida de 87%

Medicin de la capacidad funcional

Para medir capacidad funcional se utilizan los MET

Requerimientos energticos estimados para diversas actividades.

1MET
4MET
10MET
Comer, vestirse o utilizar
Subir un trayecto de
Participar en actividades
el aseo
escaleras
extenuantes, como nadar,
individuales de tenis,
Caminar dentro de la
Caminar a nivel del suelo
baloncesto o esquiar
casa
a 6,4Km/hr
Caminar a nivel del suelo
Correr una distancia
a 3,2Km/hr
corta
Hacer tareas de la casa
Trabajo pesado 8pasar
simples, como lavar
aspirador o levantar
platos
muebles pesados)
Jugar juegos como el golf
o dobles de tenis

Capacidad funcional en ICC

1. Grado I: no se experimenta limitacin fsica al movimiento, no aparecen sntomas con la actividad
fsica rutinaria, a pesar de haber disfuncin ventricular (confirmada por ejemplo, por
ecocardiografa);
2. Grado II: ligera limitacin al ejercicio, aparecen los sntomas con la actividad fsica diaria
ordinaria (por ejemplo subir escaleras) resultando en fatiga, disnea, palpitaciones y angina, entre
otras. Desaparecen con el reposo o la actividad fsica mnima, momento en que el paciente se est
ms cmodo.
3. Grado III: marcada limitacin al ejercicio. Aparecen los sntomas con las actividades fsicas
menores (como el caminar) y desaparecen con el reposo.
4. Grado IV: limitacin muy severa, incapacidad para realizar cualquier actividad fsica. Aparecen los
sntomas an en reposo.

2 9 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

EVALUACIN PREOPERATORIA:
Objetivos

Relacin mdico paciente

Obtener consentimiento para maniobras anestsicas
Interiorizarse de la enfermedad actual y concomitantes
Realizar un Plan anestsico y optimizar parmetros
Evaluar va area

Exmenes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Hematocrito mnimo: 30%

Plaquetas mnimo: 100000. Pero se evala adems que no haya cambiado en muy poco tiempo
TP: mayor o igual a 70%
ECG: realizar a todos los mayores de 40 aos ( hombres y mujeres)
Funcin renal: crea y uremia
Qu medicamentos suspender: AAS, metformina (produce acidosis lctica grave).
Exs preop: no siempre son necesarios todos los que se piden, debera evaluarse segn anamnesis
y ex fsico, pero como nadie lo hace se piden todos y adems por la parte medico legal.
Rcto: a todas las mujeres por la alta prevalencia de anemia poblacional.
Pruebas de coagulacin: VPP muy bajo. Lo ms importante es la clnica.
TP y TTPK: no se deberan pedir a menos que presente anamnesis o ex fsico (+) para
coagulopatia.
Funcin renal: pedir a HTA, DM, nefropatas, IC.
Rx. De torax: es un buen indicador de cardiopata. Pedir en mayores de 65 aos, cardipatas y
enfermedades pulmonares crnicas.
Glicemia: diabticos conocidos y todo mayor de 65 (50% de los DM no saben q lo son)

Fisiopatologa de los exmenes.

Tiempo de Protrombina:
La protrombina (factor II de coagulacin) es una protena plasmtica producida por el hgado y forma
parte de la cascada de la coagulacin. El hgado produce 11 de los factores de la coagulacin, por lo que
frecuentemente su disfuncin se asocia a trastornos de la coagulacin.
El tiempo de protrombina evala la funcin de la va extrnseca y comn de la coagulacin, dada por los
factores I II V VII X y XIII, mediante la adicin de tromboplastina (factor tisular) al plasma. Se evala el
tiempo de formacin del cogulo expresado en segundos sobre el tiempo que toma el plasma normal. Este
tiempo se puede expresar tambin en porcentaje respecto del control.
Uremia:
Producto final del metabolismo proteico es sintetizada en el hgado. Es transportado en la sangre de
forma libre no unido a protenas. En el rin es filtrado libremente y reabsorbido a nivel tubular
dependiendo del flujo urinario. Se mide como BUN (blood urea nitrogen) que mide la cantidad de
nitrgeno que forma parte de esta molcula.
Normalmente la relacin enter BUN y creatininemia debe ser 10. Esta molcula puede aumentar en varios
estados patolgicos tales como deshidratacin, alto contenido de protenas en la dieta, catabolismo

JONY=)

291

2012

MANUAL DE CIRUGA

acelerado como es el caso de fiebre, lisis celular, esteroides o hemorragia digestiva. Tambin puede
disminuir en el caso de hiperhidratacin, restriccind e protenas o insuficiencia heptica.

Creatinina
Deriva del metabolismo de la creatina y fosfocreatina del msculo. La produccin total es directamente
proporcional a la masa muscular total y secundariamente a la ingesta de carnes. Su produccin es
constante, casi sin variaciones pero diferente entre mujeres (0,6-1.1mg/dl) y hombres (0,8-1,3mg/dl).
Debido a la mayor masa muscular de los hombres. Su valor no aumenta con la edad debido a que existe
un equilibrio entre una menor filtracin glomerular y una menor generacin.
Podemos encontrar su concentracin aumentada en caso de mayor desarrollo muscular, cetosis
plasmtica, dieta rica en protenas o ingesta de trimetoprima. Sus valores pueden disminuir en caso de
nios, mujeres o ancianos, malnutricin por dficit, restriccin protica.
En la prctica, el valor ms utilizado y de mayor relacin con la funcin renal es el Clearence de creatinina
ya que es filtrado libremente por el rin, sin embargo, parte de la creatinina es secretada por los tbulos
proximales. Normalmente, el clearence medido excede en un 20% la tasa de filtracin glumerular real,
pero esto es poco significativo.

Hematocrito
Es la relacin entre el volumen ocupado por los hemates y el correspondiente a la sangre total, depende
fundamentalmente de la concentracin de Hgb. Es el espacio ocupado por los hemates en relacin al
volumen de sangre total. Se expresa en Hemates
Es el componente ms abundante de la sangre (50% del volumen sanguneo). Es un dato que
clnicamente se valora poco. Se utiliza ms para el diagnstico y clasificacin de anemias.

Hemoglobina
Es un pigmento respiratorio, de naturaleza proteica. Es el componente ms importante del hemate. A
travs de la Hgb (hemoglobina), el hemate realiza su funcin transportadora de 02 desde los pulmones
hasta los tejidos.
MCV: Nos da una idea del volumen medio de los hemates
MCHC (Concentracin corpuscular media de hemoglobina) Expresa el promedio de la concentracin
hemoglobina del hemate.

2 9 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Da la relacin entre el peso de la Hgb y el volumen del hemate.

HCM (Hemoglobina corpuscular media) Expresa el peso medio de Hgb en el

Velocidad de sedimentacin
Si se deja en reposo durante cierto tiempo una sangre total anticoagulada, los hemates se van separando
del plasma (pesan ms) y se van sedimentando en el fondo del recipiente. La velocidad con la cual se
produce este descenso de los hemates se denomina velocidad de sedimentacin globular.

Ayuno preoperatorio:
-

Adultos:
o 8 horas comida
o 6 horas liquidos azucarados
o 4 horas liquidos sin azcar
Neonatos: 2 horas leche materna, 4 horas formula
Lactantes: 2 hrs leche materna, 4 horas formula, 6 horas comida
Nios: igual que lactantes
Fumadores:
o 24hrs se elimina el CO
o 2 semanas se recupera la motilidad ciliar
o 8 semanas se recupera fluidez del mucus
Aspirina: Suspender 8 das antes. Mnimo 3 das. Al 5 el laboratorio es normal
Heparinas: Bajo peso dura 12 hrs en sangre. Alto peso dura 6 hrs

Riesgo quirrgico
Depende de paciente, ciruga, anestesia y cirujano.
Riesgo= posibilidad que algo malo suceda
Evento adverso: es el hecho de que suceda algo malo que aumente la estadia o morbimortalidad en el
paciente.
ciruga con riesgo hemorrgico: es en la cual podra perderse volemia.

ASA:
Clasificacin del estado fsico del Paciente; es decir su capacidad funcional. Se extrapola para ver riesgo
en anestesia

Clase 1 paciente sano, solo con la patologa quirrgica

Clase 2 enfermedad sistmica leve. HTA, DM compensada
Clase 3 enfermedad que limita actividad

Por ejemplo: cardiopata severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompaada

de alteraciones orgnicas vasculares sistmicas (micro y macroangiopata diabtica), insuficiencia
respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc.

Clase 4 enfermedad incapacitante con riesgo vital constante

JONY=)

293

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MANUAL DE CIRUGA

Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina

persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en
otros rganos, etc.

Clase 5 paciente moribundo, aunque reciba ciruga lo mas probable es que muera dentro de las prximas
12 hrs.

Por ejemplo: ruptura de aneurisma artico con choque hipovolmico severo, traumatismo
craneoenceflico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayora de
estos pacientes requieren la ciruga como medida heroica con anestesia muy superficial.

Clase 6 Paciente con dg de muerte cerebral, donante MC

Va area y monitorizacin
Posicin de olfateo:

Cojn de 3-7cm
Hiperextension de cuello
Subluxacin de mandbula

Por que se preoxigena al paciente?

Ya que el 85% del aire es nitrgeno, se da O2 al 100% para desplazar este de los alvolos

Tubos endotraqueales

Mujer: dimetro 7-7,5

largo: 21-22
Hombre: dimetro: 7,5-8
largo: 22-23

Intubacin difcil: PRIMERA MEDIDA ES PEDIR AYUDA.

Dimetro Tubo en nios:

< 6 aos: edad/3 + 3,5

6-8 aos: edad/4 + 4,5
Distancia comisura labial para que no quede monobronquial edad + 11. (nios)

Mascara larngea: usar con estomago vacio, sin antecedentes de RGE y una vez puesta la presin de via
area debe ser menor de 20
Maniobra de Sellick: presin sobre el cartlago cricoides para poner la trquea sobre el esfago. Evita el
paso de aire hacia el estmago y la regurgitacin gstrica
 Back: Posterior.
Maniobra BURP: presin sobre el cartlago tiroides hacia la
 Up: hacia arriba.
camilla, hacia la cabeza del paciente y hacia la derecha. Esta sirve
 Right: Un poco a la
derecha.
para mejorar visibilidad.
 Position
La intubacin provoca arritmias, aumento de PA y de la FC porque
la laringe es el lugar con ms receptores catecolaminrgicos en todo el organismo.

Con 1 intento: riesgo bajo

2 9 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

2 intento: aumenta al doble

3 intento: aumenta como 6 veces

Paciente con DM e HTA: es ASA III, porque ambas patologas afectan el mismo rgano blanco.
OXIGENOTERAPIA: se divide en ventilacin espontnea o asistida.
Cuales son las maniobras de intubacin en paciente con TEC? (Glasgow 8)
El mtodo ms sensible para asegurar intubacin traqueal es la visualizacin del tubo al pasar por las
cuerdas vocales. Si no, el que sigue es la CAPNOGRAFA. ( Se asegura despus de 5 curvas)

Pacientes con mayor riesgo de aspiracin:

i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.

Embarazadas
Dao neurolgico
OH
TEC
Obesos
Reflujo
Hernia hiatal
Obstruccin intestinal

Indicaciones de Intubacin:

Prevencin de aspiracin de vmito, sangre o secreciones de la va respiratoria.

Pacientes con compromiso de conciencia que no tiene o estn atenuados los reflejos tusgenos y de
deglucin.
Ventilacin artificial con presin positiva de toracotoma, bloqueo neuromuscular y ventilacin
mecnica prolongada.
Pacientes intervenidos en posicin distinta a decbito supino.
Insuficiencia respiratoria.
Glasgow < 8.
Tumor que compromete va area superior.

Complicaciones de la intubacin:

Inmediatas
a. Laringoscopa
i. Trauma dental
ii. Hipertensin arterial
iii. Arritmia
iv. Aspiracin de secreciones, sangre o contenido gstrico
b. Fijacin del tubo
i. Obstruccin
ii. Intubacin esofgica
iii. Isquemia mucosa traqueal
iv. Intubacin Monobronquial
v. Extubacin accidental
vi. Broncoespasmo
Tardas

JONY=)

295

2012

MANUAL DE CIRUGA
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Edema larngeo o subgltico

Laringoespasmo
Aspiracin
Faringitis
Laringitis
Ulceracin larngea
Traquetis
Estenosis traqueal
Infeccin pulmonar
Parlisis cuerdas vocales bilateral
Luxacin cartlago aritenoides

Criterios extubacin:
1. Respiracin espontnea suficiente. (Que este ventilando el 70% de su volumen normal)
2. Respiracin rpida y superficial puede indicar exceso de relajante musculardescurarizar con
prostigmina.
3. Recuperacin de reflejos de defensa en faringe y laringe.
4. Capacidad de contacto adecuada (apert ojos)
5. Estabilidad HD, ausencia de hemorragias significativas
6. Temperatura rectal mayor de 35 grados

Procedimiento
1.
2.
3.
4.
5.

Aspiracin de secreciones orofaringeas.

Aspiracin endotraqueal en caso necesario.
Deshinchar baln y retirar tubo.
O2 por mascarilla.
Comprobar la respiracin y contacto con el paciente.

Indicadores de Intubacin difcil

Los hallazgos especficos que pueden indicar una dificultad de la va area incluyen:

Incapacidad de abrir la boca

Deficiente movilidad de la columna cervical
Retroceso de la barbilla (micrognatia)
Macroglosia
Incisivos prominentes
Cuello corto
Obesidad mrbida

Clasificacin de Mallanpati
I

Visualizacin del paladar blando, apertura de la faringe, vula y pilares anterior y posterior

II

Visualizacin del paladar blando, apertura de la faringe y vula

III

Visualizacin del paladar blando y la base de la vula

IV

El paladar blando no es totalmente visible

2 9 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Distancia Tiromentoniana <4cms

Movilidad cervical (Flexin- Extensin)
Distancia esternomentoniana < 12.5 cms
Apertura bucal < 4cms

Confirmacin de correcta intubacin:

Clnicos
o Visualizacin directa.
o Expansin torcica.
o Auscultacin epigastrio y ambos campos pulmonares.
o Vapor de H2O.
Dispositivos
o Capnograma sin curva tpica de elevacin de CO2
o Buena Sat O2

Secuencia de intubacin rpida:

Succinilcolina 1mg/Kg. + midazolam
HDN estable o hipertenso: Tiopental+ succinilcolina
HDN inestable o hipotenso: Ketamina+Succinilcolina

JONY=)

297

2012

MANUAL DE CIRUGA

Diferencia entre PaO2 y SatO2

Y cuidado, mide la saturacin de la hemoglobina,
no necesariamente en oxigeno, no olvidemos que
el monxido de carbono tambin satura la
hemoglobina y que el oximetro no es capaz de
diferenciar la hemoglobina saturada de oxigeno
(oxi-hemoglobina) y aquella que lo esta en
monxido de carbono (carboxi-hemoglobina). Por
ejemplo, una persona puede tener una saturacin
de 95% y sin embargo tener un 30% de su
hemoglobina saturada en monxido de carbono y
estar en estado de hipoxia.

Que es la PEEP?
El trmino PEEP significa que la presin en la va area es elevada por encima de la presin atmosfrica
una vez se completa la espiracin.
El principal efecto benfico del PEEP es el aumento de la PaO2, lo que permite disminuir la fraccin
inspirada de oxgeno (FiO2) con la consecuente reduccin del riesgo de toxicidad por oxgeno. Distiende
las unidades pulmonares ya abiertas, lo que previene el colapso de los alvolos inestables, reclutando
unidades pulmonares colapsadas y distribuyendo lquidos dentro del pulmn.

Los diversos mtodos que se utilizan para producir PEEP se basan en aumentar la resistencia durante la
espiracin. Esto trae como consecuencia aumento de la presin intratorcica y disminucin del retorno
venoso, lo que puede repercutir en forma importante sobre el gasto cardiaco.
Se han empleado tres niveles de PEEP:
1. PEEP fisiolgica de 1-5 cm de agua: Se usa primordialmente en el postoperatorio Inmediato y en
el trauma.

2 9 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

2. PEEP convencional de 5-20 cm de agua: Busca mejorar la capacidad residual funcional en

pacientes con lesin pulmonar moderada a severa.
3. Super PEEP: prcticamente en desuso. En 1975 se introdujo el trmino mejor PEEP, el cual se
refiere al PEEP que produce un mximo efecto sobre la capacidad residual sin producir efectos
deletreos en la funcin cardiopulmonar.

ANESTESIA RAQUDEA
Anatoma
El conducto raqudeo se extiende desde el agujero magno del occipital hasta el hiato sacro. Contiene tres
ligamentos interlaminares, supraespinoso, interespinoso y ligamento amarillo adems de estar recubierta
en toda su extensin por las tres meninges. En Los adultos, la mdula espinal termina a nivel de L1.
El espacio subaracnodeo se encuentra enter la piamadre y la aracnoides y es el espacio que contiene al
LCR el cual, normalmente, es de color claro (agua de roca) cuyo volumen total es de unos 100-150mL.
Mientras que en el espacio subaracnoideo se encuentran 25-35mL por lo que la mayor parte del LCR se
encuentra en la calota por lo que basta con la modificacin de unos cuantos ML para cambiar la presin
de este.
El espacio epidural es el espacio virtual entre el ligamento amarillo y la duramadre.

BLOQUEO DIFERENCIAL
Al administrar la anestesia raqudea se produce:
1. Bloqueo del nivel sensitivo desde donde se administra hacia abajo.
2. Bq. Simptico: 2-6 niveles ms arriba
3. Bq. Motor: 2 niveles ms abajo.

Fibra motora

Fibra sensitiva

Fibra simptica

Esto ocurre pq para bloquear la conduccin de una fibra, se requiere que el anestsico alcance 2 ndulos
de ranvier, y la diferencia de nivel se produce por el grosor de las fibras (las motoras son las mas anchas y
las simpticas las mas delgadas); entonces con la misma cantidad de anestsico puedo bloquear, por
ejemplo 3 nodulos de una fibra simpatica y recin 1 motor)
As es como se van anestesiando primero las simpticas, luego las sensitivas y luego las motoras. Y la
recuperacin ocurre de forma contraria. (por esta razn, no basta con que el paciente pueda mover las
piernas luego de la raqudea para sacarlo de pabelln, pq el simpatico no se ha recuperado!!)
Los hematomas que se producen son por puncin traumtica de las venas epidurales que se encuentran
lateral al sitio de puncin. Raqudea tiene menos mortalidad que general, pero no menos morbilidad
(dolor postop, lumbago crnico, etc)
Nivel para hernia inguinal: T10 sensitivo.

JONY=)

299

2012

MANUAL DE CIRUGA

Efectos sistmicos de la anestesia raqudea.

Cardiovascular
Disminucin de PA y FC
La hipotensin es directamente proporcional al grado de bloqueo simptico
La simpatectoma se relaciona con la altura del bloqueo y se describe como 2-6
dermatomas sobre el nivel sensitivo para la AR y de nivel similar para la ED.
o Gran venodilatacin de EEII con disminucin de retorno venoso
o FC baja por bloqueo de las fibras cardioaceleradoras de T1 T4
o Adems la disminucin del RV aumenta el tono vagal cardiaco
Respiratorio
o Parlisis de los msculos espiratorios intercostales y abdominales
o Menos tos efectiva, menos clearence de secreciones
o Parlisis progresiva y ascendente de los msculos intercostales dependiendo de la zona de
bloqueo
o Esto es importante en los pacientes muy obesos y en los pacientes obstructivos crnicos
Gastrointestinales
o Hiperperistalsis intestinal (bloqueo T5-L1)
o Nuseas y vmitos
o por predominio parasimptico
Endocrino
o Inhibe rpta al estrs
o Mantiene fx inmune
o Controla estado de hipercoagulabilidad
Renal
o Disminucin VFG y FSR leve (FSR se mantiene por autorregulacin)
o Atona por bloqueo sacro (S2-4)
o Retencin urinaria por bloqueo simptico eferente (T5-L1) aumenta el tono del esfnter
Termorregulacin
o Hipotermia por vasodilatacin
o
o
o

Indicaciones
Todo proceso que pueda realizarse con un nivel sensitivo ( se puede usar asociado a sedacin o hipnosis).
Deseo de observar nivel de conciencia, prevenir complicaciones tromboemblicas, dejar analgesia
epidural postoperatorio.

Contraindicaciones absolutas:
1.
2.
3.
4.
5.

Rechazo por parte del paciente

Coagulopata clnica
Colapso circulatorio de cualquier origen
Infeccin del sitio de puncin
Aumento de PIC

3 0 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

CI. Relativas:
1)
2)
3)
4)
5)

Coagulopata de laboratorio y/o ingesta de frmacos antiagregantes o anticoagulantes

Hipovolemia
Falta de experiencia del operador
Enfermedad neurolgica preexistente
Dolor lumbar crnico

Dosis

Para bloqueo abdominal 75-100mg

Para cesarea 50mg

Lidocaina
-Dosis mxima de lidocana: 5 mg/kg/dia sin asociar. Con adrenalina es 7mg/kg/dia
o

Dosis EV: 1mg/kg

Bloqueo neural

Sitio de puncin: Bloqueo Sensitivo desde sitio puncin hacia abajo

Bloqueo Simptico: De 2 hasta 6 dermatomos sobre el sitio de puncin
Bloqueo Motor: dos dermatomos bajo sitio de puncin

Al estar las fibras cardioaceleradoras de T1 T4, hasta T8 es seguro hacer raqudea por el asenso que
tiene el efecto de bloqueo simptico

Zona a Intervenir
EEII
Cadera
tero
Intrabadominal baja

Nivel
T12
T10
T10
T6

Determinantes del nivel del bloqueo (altura):

Extensin
o Mayores
 Baricidad
 Posicin del paciente
 Dosis y volumen
o Menores
 Nivel de administracin
 Velocidad de administracin
 Grosor de la aguja
 Presin intrabdominal

JONY=)

301

2012

MANUAL DE CIRUGA

Duracin
o Frmaco
o Dosis
o Vasoconstriccin asociada
o Extensin total del bloqueo

Complicaciones
1. Cardiovasculares
a. Hipotensin (lo + frecuente)
b. Hipoperfusin de rganos (corazn, cerebro)
c. Isquemia de centros respiratorios
d. Apnea e hipercapnia
e. Paro cardiorrespiratorio
2. Espinal alta
a. Difusin de AL hasta alcanzar nivel del tronco
b. Compromiso de conciencia, hipotensin grave, bradicardia y paro respiratorio
c. Inyeccin de masa de droga superior a la adecuada
3. Neurolgicas
a. Bloqueo alto inapropiado
b. Cefalea post puncin dural
c. Neuropatas
d. Hematoma
e. Infeccin espinal
f. Meningitis qumica y neurotoxicidad
4. CPPM
a. Cefalea fronto-occipital que s einicia en general a las 24 hrs, empeora al sentarse o
ponerse de pie y se alivia con el reposo en decbito dorsal
b. Tinitus, fotopsias, nuseas, vmitos
5. Tratamiento: Reposo, hidratacin, analgsicos habituales, cafena, parche de sangre.

Como prevenir hipotensin:

Lo ms importante es la prehidratacin: SF 10 ml/kg 20 minutos antes de la ciruga, rpido. (a los 20
minutos, solo queda 1/3 de suero fisiolgico en el IV, el resto en el intersticio).
Oxgeno 100%
Efedrina 6% (trae 60 mg en 1 cc, se lleva a 10 cc quedando 6mg por cc) se aplican bolos de 6mg y se van
sumando cada vez bolos a los cuales se suman 6 (61218..etc) su efecto es a y b adrenrgicos
provocando vasoconstriccin.
La duracin de la accin despus de una dosis de 25-50 mg es de aproximadamente 30 minutos a 1 hora;
La dosis mnima activa en adultos ronda los 15 mg (oral). El rango usual de dosis teraputica es de 25 a
50 mg. La dosis diaria total no debera superar los 150 mg/da.
Caso de bradicardia: Atropina( anticolinrgico: antagonistas competitivos en los receptores colinrgicos
muscarnicos, previniendo el acceso de la acetilcolinao) La vida media de eliminacin de la atropina es de
2.3 horas La duracin de accin es de 45 minutos a 1 hora cuando es dada por va intramuscular o SC, y
menos cuando es dada por va IV. La atropina a dosis de 15 a 70 mcg/Kg. IV, produce un aumento de la

3 0 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

frecuencia cardiaca, por antagonizar los efectos de la acetilcolina en el nodo sinusal. La atropina se
contraindica en las siguientes situaciones clnicas: glaucoma, adhesiones (sinequias) entre iris y lente,
estenosis pilrica, e hipersensibilidad a la atropina.

Hipotensin intraop:
1. apurar suero,
2. efedrina 6mg EV,
3. oxigeno (todo hipotenso esta hipoxico!!)
Mortalidad por anestesia raqudea: ocurre en hombres jvenes, deportistas, deshidratados. Ya que
presentan hipotensin por la hipovolemia y no pueden compensar con un aumento importante de la
frecuencia cardiaca, debido al bloqueo simptico. Tambin es mas frecuente en embarazadas
Bq simpatico--------venodilatacin--------dism. Retorno venoso + dism.fcia cardiaca= REFLEJO
ASISTOLA= muerte!!
Ante un paciente bradicardico: poner atropina (0,5 mg) (el doc dice que lo hace siempre, sin esperar que
baje mucho).

PARO CARDIORRESPIRATORIO:

ADULTOS

PRINCIPAL RITMO
FIBRILACIN

CAUSA
CARDIOPATA

VENTRICULAR

CORONARIA

NIOS
ASISTOLIA
Caso clnico de paciente se cae en va pblica.

HIPOXIA

PRIMERA MANIOBRA
PEDIR
AYUDA
(DESFIBRILADOR)
VENTILAR

JONY=)

303

2012

MANUAL DE CIRUGA

-Manejo ABC primario

-Caso Clnico: paciente cae en el servicio de urgencias.

-Manejo ABC secundario en paro sin pulso

3 0 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

JONY=)

305

2012

MANUAL DE CIRUGA

3 0 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Tener Presente:

El HCHM solo se dispone de monofsico (360 J)

Siempre ABC primario, desfribrilacion y adrenalina precoces, ya que se ha demostrado que
disminuyen morbimorytalidad
Antes de intubar estabilizar al paciente, sobre todo concentracin de CO2 por riesgo de provocar
arritmias
Si paciente esta inconciente no usar medicamentos para intubacin
Utilizar paletas para verificar ritmo en pacientes adultos
En ABC primario tratar de intubar con ambu, nuestra inspiracin tiene solo FiO2 de 16%
Asistolia: Falta de actividad elctrica en dos derivaciones

JONY=)

307

2012

MANUAL DE CIRUGA

INTUBACION RAPIDA

Adrenalina
Efectos clnicos de adrenalina:
1.
2.
3.
4.
5.

Inotropismo positivo
Cronotropismo positivo
Vasoconstrictor perifrico
Disminuye umbral desfibrilador
Mejora el gasto cardiaco con masaje cardiaco externo ( MCE entrega un 40% del GC, con
adrenalina mejora a 60%)

3 0 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Indicaciones de adrenalina:
1. Paro
2. Shock anafilctico (50 ug, 1 amp diluida a 10 y se usa cc)
3. Status asmtico
Adrenalina es el ms proarritmico de los antiarrtmicos.
Para la hipotensin se debe usar efedrina!!
Intubacin rpida: usar succinilcolina como relajante muscular. Contraindicada en quemados por hiperK
y en enf. Neuromusculares
Cambios ECG en hiperkalemia: QT largo, arritmias por reentrada (FV----muerte)

Otros datos aislados

Que relajante muscular se usa en IRC: atracurio, pq no tiene metabolizacin renal
Halogenados: los coeficiente de particin significan cuanto pasa de un lado al otro. Por ejemplo: el
coeficiente sangre/ gas, indica cuanto anestsico pasa desde los alveolos a la sangre, por lo tanto mientras
mas alto sea mejor. Por el contrario el coeficiente sangre/aceite, refleja cuanto pasa por la barrera
hematoenceflica, por lo tanto mientras mas bajo mejor, pq significa que pasa mas a aceite q lo que se
queda en sangre.

Sevofluorano: met. Heptico 4%

Isofluorano: 0,2%
Halotano: no usar en insuficiencia heptica. En realidad ya no se usa nunca.

MORFINA:

Latencia: 5 minutos
Vida media 2 horas
Dosis: 0,03 mg/kg a titular (dosis de sedacin). 0.1mg/kg dosis de analgesia
Signos clnicos de depresin respiratoria por opiceos: hipoventilacion por dism. De FR y
volumen corriente., pupilas miticas.
Antdoto: naloxona (revierte todos los efectos de los opiceos, comeinzan con dolor intenso)

Un paciente con dolor no hace depresin respiratoria

No dar de alta a los pacientes que no tienen NADA de dolor!!
Exposicin de vsceras: se pierde 10 ml/kg/hr
Coloides: almidones son menos alrgicos, usar mximo 2000 ml/dia. Duran 2-4 hrs en el IV.
Efedrina: estimula liberacin de catecolaminas (aumento indirectamente la PA y FC)
Epinefrina: es una catecolamina.esta se usa en shock!!

JONY=)

309

2012

MANUAL DE CIRUGA

ANESTSICOS LOCALES:
Definicin
Los anestsicos locales son aminas terciarias unidas a un sistema aromtico (anillo benznico) por una
cadena aliftica intermedia Contraindicaciones de anestsicos locales.

Mecanismo de Accin:

Los anestsicos locales bloquean la conduccin nerviosa alterando la propagacin del potencial
de accin en los axones
Los AL interactan directamente con receptores especficos del canal de Na+.
La molcula de anestsico debe atravesar la membrana celular mediante una difusin pasiva no
inica de la molcula sin carga y despus unirse al canal sdico en su forma con carga

Clasificacin
Las diferencias entre los AL esteres o amidas se relacionan con su posibilidad de producir efectos
adversos y los mecanismos por los que se metabolizan
Tipo
Ester

Accin Corta
Procana
Cloroprocana

Amida

Accin Intermedia
Cocana

Accin Larga
Tetracana

Lidocana
Prilocana
Mepivacana

Etidocana
Bupivacana
Ropivacaan

Ester:

La unin ester es desdoblada fcilmente por la colinesterasa plasmtica, por lo que su vida media
en la circulacin es corta.
Mayor reacciones alrgicas

Amida:

La unin amida es desdoblada a travs de una N-desalquilacin inicial seguida de hidrlisis que
ocurre principalmente en el hgado.

Propiedades que regulan la potencia, Latencia y duracin

1. Liposolubilidad: AL lipoflicos cruzan ms fcilmente membranas.
2. Los AL con un grado elevado de unin a protenas tienen un efecto de mayor duracin.
3. Los agentes con un pKa ( pH de ionizacin acida: Ph al cual la sustancia se encontarar un 50%
ionizada) mas bajo tendrn un inicio ms rpido porque difunde ms fcilmente a travs de la
membrana

Secuencia de anestesia:
1.
2.
3.
4.
5.

Bloqueo simptico con vaso dilatacin perifrica y aumento de la temperatura cutnea.

Prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica.
Prdida de la propiocepcin
Prdida de la sensibilidad al tacto y a la presin.
Parlisis motora.

3 1 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Uso de Adrenalina:

Se usa adicionndola a los AL para

Prolongar el efecto al disminuir la absorcin del AL
Disminuir la toxicidad sistmica
Aumentar la intensidad del bloqueo
Disminuir hemorragia quirrgica por vasoconstriccin local.
Las dosis mximas de adrenalina no deben superar los 10/ gamas /Kg..(200-250 en adultos.
La adrenalina no se debe usar en zonas de circulacin terminal ni sobre la piel ya que provoca una
mala cicatrizacin

Toxicidad

Depende de:
1.
2.
3.
4.
5.

Dosis
Va de administracin
Potencia
Velocidad de administracin
Estado previo del paciente (acidosis, hipercarbia, hepatopata,etc)

JONY=)

311

2012

MANUAL DE CIRUGA

Porque es ms txico:

Enfermedad heptica: Porque los anestsicos locales son de metabolizacin heptica y se

encuentra disminuida en estos pacientes.
Insuficiencia Renal: Porque como la excrecin es por esta va, la eliminacin de los metabolitos se
ve disminuida.
RN: Porque el citocromo p450 que e quien los metaboliza se encuentra poco desarrollado.
Embarazadas: Progesterona genera sensibilizacin.

Dosis
Lidocana 6,5mg x kg Dosis:
Dosis mxima: 5 mg / Kg. (s/ adrenalina)
7 mg / Kg. (c/ adrenalina)

Lidocana 5%: 100 mg/ 2 ml Hiperbarica / 20mg/ ml Isobarica

6,5mg/Kg. dosis mxima diaria como anestsico local  400mg al da

Generalmente para raqudea es 1mg/Kg.

Bupivacana
Dosis mxima: 2.5 mg / Kg. (s/ adrenalina 1:200.000) 150mg/da
3 mg / Kg. (c/ adrenalina 1:200.000)

3 1 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

313

2012

MANUAL DE CIRUGA

Caso clnico
S un paciente refiere alergia a la anestesia del dentista, lo primero es verificar que realmente lo que
present fue una reaccin alrgica y no signos de intoxicacin por anestsico local o reactividad a la
adrenalina. Porque es muy raro la rx alrgica a anestsicos locales gral% es al paraaminobenzoico.
Shock anafilctico: respuesta alrgica sistmica, hipotensin, colapso cardiocirculatorio, gasto cardaca
disminuido, compromiso de conciencia.
Frmaco de primera eleccin: Adrenalina disminuye la degranulacin de mastocitos (nico fco que tiene
este efecto) adems genera broncodilatacin, disminucin del angioedema. Dosis de adrenalina 50-100
gamas. Diluyo la ampolla a 10ml y le administro 0,5 cc.

Dolor agudo postoperatorio y analgesia:

Dolor: sensacin Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin tisular real o
potencial o descrita en trminos de sta.

Agudo: menos de 3 meses

Subagudo: 3-6 m
Crnico: mas de 6 m

Tipos de dolor

Visceral: difuso, asociado a respuesta autonmica.

Neuroptico: sigue trayecto de estructura nerviosa, urente.
Somtico: bien localizado

Analgsicos
Dipirona

Vida media
8 hrs

Diclofenaco

1-2 hr

Ketoprofeno
Celecoxib

2 hrs
11 hrs

Dosis Mxima/da
25mg/kg (max 40mg/k)
3gr
75 mg c/6h (adulto) 200
mg
4mg/Kg./di 300mg
200mg

Intervalo
6-8 hrs
12 hrs
12 hrs
12 -24 hrs

Pacientes con riesgo de depresin resp por opiacidos

Alcohlico en fase aguda

Con depresin respiratoria de base (dao neurolgico, TEC, etc)
Caqucticos.
Pacientes con hipoalbuminemia.

Cul es la importancia de un buen tratamiento del dolor?

Prevenir los efectos sistmicos que genera que afectan ppalmente al sistema CV, respiratorio,
gastrointestinal, renal, urinario, etc.

Describa el concepto de analgesia preventiva

Iniciar analgesia previo al estmulo nervioso, lo que nos ayuda a requerir menores dosis.

3 1 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Riesgo HDA:
Gastritis
Usuarios de aines
Aosos
OH
Politraumatizados
Grandes quemados

Manejo del dolor agudo:

El estmulo doloroso no es slo mediado por la inflamacin.

Los anestsicos locales inhiben la inflamacin.
Ketoprofeno: 1-3 mg x kg peso. (Primer da cada 8 horas, segundo da cada 12 horas).
Morfina 0,03 mg x Kg. peso ev o sc, no im porque tiene una muy mala absorcin.

Mujeres tienen mayor tolerancia al dolor porque existen unas vas inhibitorias dependientes de
progesterona.
Los pobres sienten menos dolor por la parte conciente del dolor
Que es dolor somtico, visceral, neuropatico????
LOS AINE SON LA BASE DEL TTO DEL DOLOR POSTOP.
Vida media de AINES, tiene que ver con los efectos adversos ( ketoprofeno 1 hora)
Cual tiene menos efectos gastrointestinales??

Frmacos Endovenosos en Anestesia General.

Propiedades que debe tener una buena anestesia:
1.
2.
3.
4.
5.

Amnesia.
Hipnosis (tiopental)
Analgesia: opiodes ev + gases inhalatorios
Relajante muscular.
Supresin respuesta fisiolgica a estmulos nociceptivos.

Agentes de uso endovenoso

1.
2.
3.
4.

Inductores
Opiceos
Relajantes musculares
Drogas coadyuvantes

Tiopental: Metabolizacin heptica, excrecin renal, actividad hipntica, su uso crnico desarrolla
tolerancia. Dosis 2,5 a 4,5 mg/kg.ev

Propofol: Es metabolizado rpidamente en el hgado y eliminado por el rin, sus metabolitos no son
activos. Su efecto ppal es la hipnosis. Induccin 1-2,5 mg/kg. Anestesia ambulatoria.

JONY=)

315

2012

MANUAL DE CIRUGA

Ketamina: Metabolizacin heptica y excrecin renal. Metabolitos activos. Im y ev, inductor que produce
analgesia. Uno de los pocos frmacos que no tienen dosis mximas, genera hipertensin arterial. 5-7mg x
kg

Inductores ev:
Tiopental Sdico: Pentotal 2,5% barbitrico.
Los barbitricos deprimen el sistema de activacin reticular que juega un papel en el despertar. Ellos
disminuyen el ndice de disociacin del GABA de sus receptores. Los barbitricos tambin deprimen
selectivamente la trasmisin en los ganglios simpticos del SN, que puede explicar para algunos el
descenso de la presin arterial que aparece despus de la inyeccin de los barbitricos. La mxima
captacin cerebral est dentro de los 30 segundos. La redistribucin es el principal mecanismo del
despertar temprano despus de una nica dosis de tiopental

Polvo amarillo plido, soluble en agua (frasco 1 gr)

Dosis 4-6mg x kg ev
Prdida rpida de la conciencia placentera 10-20 seg, despertar 7-10 min.
Metabolizacin heptica.
Tiende a concentrase en tejido graso
Efectos:
o Deprime funcin miocrdica.
o Disminuye umbral del dolor hiperalgesia
o Disminuye PA (10-20%).
o Disminuye GC Taquicardia requerimiento O2 (55%)
o Depresin respiratoria global.
Reacciones adversas:
o Liberacin histamina.
o Mioclonias y singueto
o Hipersensibiilidad escasa pero grave
o Trombosis venosa (alcalino e irritante). Si es arterial vasocontriccion
o Necrosis en tejido subcutneo.
o CI en porfiria

Propofol: 2,6 di-isopropilfenol. Induccin y mantenimiento.

Aumenta la actividad en las sinapsis inhibitorias del GABA

Anestesia sin analgesia, con marcada amnesia
Puede ser utilizado en pacientes sensibles a la hipertermia maligna o en miopatias.
Ampollas de 200mg
Vehculo: aceite de soya (parece leche)- lecitina del huevo.
Dosis: 2-3 mg x Kg. ev
Dolor al inyeccin Aparece del 28 al 90 %
Metabolismo heptico
Rpido despertar. Usado en pacientes Ambulatorios (de mayor costo)
Mayores dosis en alcohlicos
Vida media 1,8 a 8,3 min, promedio 4min.
Efectos:
o FC y PA

3 1 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
o
o
o

2012

GC disminucio n del xlujo coronario y consumo de O2

80% se excreta por va renal.
Disminuye PIC

Ketamina: Derivado de fenilciclidina.

Dosis adultos: 1-2 mg x Kg. ev

Ampollas de 10 y 50 mg /ml
Dosis nios:
Anestesia a los 30 a 60 segundos de administracin ev.
Duracin 5 a 10 min. (prdida de conciencia).
Metabolizacin hidroxilacin heptica.
nico inductor que produce analgesia por 40 min.
Anestesia disociativa.
Amnesia
Usos:
o Quemados.
o Legrados.
Efectos:
o PA (u nico inductor que lo produce). (liberacio n de catecolaminas endo genas)
o FC ( 33% dosis dependiente).Relaja musculatura lisa.
o Disminuye reactividad bronquial
o Aumenta PIC
o Al despertar sueos desagradables y alucinaciones
o Produce analgesia

Etomidato

Aumenta el tono inhibidor del GABA en el SNC

Efecto corto
Dosis recomendadas de 0.3 mg /Kg.
Carece de efecto analgsico
Cardiovascular produce efectos mnimos en frecuencia cardiaca, PA, y gasto cardiaco por lo que
es la droga de eleccin en un paciente hemodinamicamente comprometido
Respiratorio efectos depresores algo menores que tiopental y propofol

Opiceos
Son derivados del opio que se extrae de la amapola (naturales)

Morfina (analgesia, bradicardia)

Acta sobre receptores especficos del SNC
Efectos generales: analgesia, euforia, sedacin, disminucin de la capacidad de concentracin, nuseas,
sensacin de calor en el cuerpo, pesadez en los miembros, sequedad de boca, y prurito.
Son excelentes para mantener anestesia general, ya que son hemodinamicamente estables, tiene el efecto
adverso de la depresin respiratoria

JONY=)

317

2012

MANUAL DE CIRUGA

Efectos segn sistema:

SNC Analgesia dosis dependiente, sin efecto techo

Tono simpa tico RetornoGasto y PA
Respiratorio efecto sobre bulbo
Puede durara hasta 18 hrs.
PIC
Rigidez Muscular, Contractura de esfnteres
Miosis

Metabolismo

EV, efecto max 20 min

IM, Efecto Max 45-90 min
Metabolizada por hgado y riones
Hay liberacin de histamina

Dosis

Intravenosa: 2-15 mg (0.05-0.2 mg/Kg. en pacientes peditricos; mximo 15 mg); Induccin dosis
de 1 mg/Kg. IV.
Intramuscular/subcutnea: 2.5-20 mg (0.05-0.2 mg/Kg. en pacientes peditricos; mximo 15 mg).

Tratamiento de la depresin respiratoria por opioide

Sopor, bradipnea.
Ancianos, nios, OH, usuarios de bdz tienen mayor riesgo.
Manejo: permeabilizar va area, ventilar al paciente, estimular al paciente, naloxona 0,4 a 0,8 mg
x kg peso, ampolla se diluye en 4cc y se administra 1 cc, lo suficiente para revertir efectos
respiratorios.

Fentanilo
sedacion, depresion
Respiratoria, euforia
Mismo Efectos sistmicos
Mecanismo no conocido; receptores especficos en SNC
En comparacin con la morfina, el fentanilo tiene una gran potencia, ms rpida iniciacin de accin
(menos de 30 seg), y una ms corta duracin de accin. El fentanilo tiene una mayor solubilidad en los
lpidos comparado con la morfina siendo ms fcil el paso a travs de la barrera hematoenceflica
resultando en una mayor potencia y una ms rpida iniciacin de accin. La rpida redistribucin por los
tejidos produce una ms corta duracin de accin.
Analgesia, gran estabilidad hemodinmica, se puede usar en pacientes con patologa cardaca. 50mg/kg
(anestesia opicea).Puede causar constipacin y retencin urinaria.
Dosis

3 1 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Intravenoso/intramuscular:25-100 mg (0.7-2 mg/Kg.)

Induccin:

Bolos IV 5-40 mg/Kg. o infusin de 0.25-2 mg/Kg./min. Para menos de 20 minutos.

Bloqueadores Neuromusculares.
Producen relajacin del msculo esqueltico, que facilita la intubacin traqueal y ventilacin mecnica,
as como condiciones quirrgicas ptimas.
Se dividen segn su efecto en depolarizantes y no depolarizantes

Agentes depolarizantes

Imitan el efecto de la AC( despolarizan la membrana muscular y conduce a inexitabilidad de la

membrana muscular)

La succinilcolina

Es la nica droga no despolarizante disponible.

Es el bloqueador de ms breve latencia (30 60 seg.) y duracin (8 10 min.)
Utilizada para intubaciones traqueales rpidas lo que es esencial si se quiere disminuir el riesgo
de aspiracin gstrica.
Metabolismo heptico
La dosis de intubacin es de 1 1.5 mg/ kg

Efectos
ix. Cardiovascular
1. Por la activacin de receptores nicotinicos ganglionares, puede producir bradicardia e
hipotensin
2. Puede generar otras arritmias como ritmo nodal y arritmias ventriculares en un rango que
va desde las extrasistolas a la fibrilacin ventricular
x. Hipercaliemia: el K+ sube aprox. 0.5 meq/L por cada bolo de succinilcolina. Por lo que est
contraindicado en quemados, lesiones nerviosas como traumatismo raquimedular y
enfermedades neuromusculares
xi. Fasciculaciones que pueden producir dolor muscular postoperatorio, que se puede evitar o
disminuir con precurarizacion
xii. Aumento de la presin intraocular
xiii. Aumento de la presin intra gstrica
xiv. Hipertermia maligna puede gatillarla en pacientes susceptibles

Agentes no depolarizantes

Impiden la despolarizacin de la placa neuromuscular porque se unen al sitio activo del receptor
de AC, impidiendo la apertura del canal.
Efecto de accin es ms lento, tienen un mayor tiempo de duracin lo
Mayor accin en pacientes con mayor masa muscular
Metabolizacin heptica y excrecin renal
El Atracurio es degradado espontneamente en el plasma por la conocida eliminacin de
Hoffmann en la que actan la temperatura corporal, el pH del plasma e hidrlisis esterica, esta es

JONY=)

319

2012

MANUAL DE CIRUGA

por lo tanto la nica droga no despolarizante que tiene suficientes vas de disposicin por lo que
la dosis no necesita ser reducida en pacientes con insuficiencia renal.

Clasificacin
1. BNM de larga duracin: curare, metocurina, doxacurio, pancuronio, pipecuronio. Son de latencia
prolongada (3 a 6 min.), duracin clnica de 80 a 120 min.
2. BNM de duracin intermedia: vecuronio, rocuronio, atracurio y cisatracurio. Latencia de 2 a 3
min., excepto para el rocuronio que puede ser de 60 a 90 seg. Duracin clnica de 20 min.
3. BNM de corta duracin: mivacurio es el nico disponible. Latencia de 2 a 3 min., la duracin
clnica es de 12 a 15 min.

Monitoreo

Se utilizan estimuladores elctricos de nervios perifricos, que emplean distintos patrones de

estimulacin las pruebas clnicas de recuperacin neuromuscular adecuada deben incluir una
ventilacin y oxigenacin adecuadas, fuerza de prension mantenida, la capacidad de mantener la
cabeza levantada o el movimiento de una extremidad sin amortiguacin y la ausencia de actividad
muscular no coordinada
Tren de Cuatro (TOF): Se realizan 4 estmulos supramximos cada uno de 0,5 seg. (2 Hz), se
evalan dividiendo la amplitud de la cuarta respuesta entre la amplitud de la primera,
obtenindose el Coeficiente TOF Cuando no hay bloqueo el resultado es 1. Durante el bloqueo No
despolarizante el coeficiente es menor y es inversamente proporcional al grado de bloqueo.

Inversin del BNM

Recuperacin tras SC se produce a los 10 15 min., y no requiere antagonismo

Los BNM no depolrarizantes la inversin puede acelerarse con inhibidores de la
acetilcolinesterasa, con lo que aumenta la AC disponible para competir con los BNM no
depolarizantes
Los tres frmacos principales son el edrofonio, la neostigmina, la piridostigmina
Se produce salivacin, bradicardia, lagrimeo, miosis, y broncoconstriccin por lo que se asocia a
atropina (2:05)

Casos especiales:
Ancianos: La accin de las drogas bloqueadoras del impulso neuromuscular puede ser ms prolongada en
pacientes ancianos debido a que la funcin heptica y renal disminuye con la edad. Eliminacin de
Hoffmann no esta alterada
Falla Renal: Se ha establecido que la alteracin del clearance de creatinina adems del volumen corporal
aumentado por el edema forman parte importante del retraso en la recuperacin del efecto.
Patologa cardiovascular: La droga de eleccin en este tipo de pacientes es el Vecuronio debido a que esta
droga no posee efectos cardiovasculares.
Pacientes con alteraciones neuromusculares: La succinilcolina est totalmente contraindicada en este
tipo de pacientes dado el riesgo de hipercalemia y el sndrome de hipertermia maligna. Drogas no
despolarizantes en dosis bajas pueden ser utilizadas en estos pacientes pero se recomienda el uso de
monitorizacin neuromuscular.

3 2 0 JONY=)

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2012

Anestesiar paciente de 70 Kg. sin antecedentes mrbidos que se operara de

una colelitiasis.
1. Buena Evaluacin preoperatoria
a. Historia Actual
b. Antecedentes mrbidos y uso de frmaco
c. ASA
d. Cirugas anteriores y tipo de anestesia y si ocurrieron complicaciones
e. Hbitos (OH- tabaco, etc)
f. Alergias
g. Examen fsico, nfasis en respiratorio
h. Evaluacin de va area (Mallanpati)
i. Relacin medico-paciente (explicar ciruga y anestesia; resolver dudas)
j. Etc
2. Pre oxigenacin mientras se indican medicamentos ev
3. Induccin
a. Fentanilo 1mcg x Kg.  70 100 mcg (1 ampolla de 100mcg en 2 ml); se aumenta segn
duracin de la ciruga
b. Pentotal 5 mg x Kg  350 mg (14 ml Ampollo de 1 g se lleva a 40 ml, quedando 25 mg
/ml) Vecuronio 0.1 mg x Kg.  7 mg (7 ml/ ampolla de 10mg/10 ml)
4. Ventilacin en posicin de olfateo por 2-3 minutos para esperar que relajante muscular haga
efecto.
5. Intubacin con tcnica adecuada y precauciones del caso (dientes, secreciones, etc)
6. Ventilar por tubo y auscultar bajo axilas para murmullo pulmonar simtrico.
7. Fijar tubo y comenzar con halogenados segn patologa del paciente, buscando CAM de 1.3-1.5
8. Controlar parmetros hemodinmicas
9. Criterios de extubacin.
10. Decurorizar segn corresponda con neoestignima (Bloquea la hidrlisis de acetilcolina en la
sinopsis colinrgica, aumentando y prolongando su accin)
11. Y atropina 4:1
12. Enviar y vigilar en recuperacin

Recuperacin de sentidos:
Primero se recupera audicin y por ultimo la visin a color.

Frmacos Inhalatorios en Anestesia General.

Que es la CAM:
Es la concentracin alveolar mnima a 1 atmsfera a la cual el 50% de los pacientes no se mueven como
respuesta a un estmulo quirrgico.
CAM para anestesiar al 100% de pacientes 1.3 a 1.5
CAM del despertar 0.3

Cul es la CAM de:

Halotano: 0,75
Enflurano: 2

JONY=)

321

2012

MANUAL DE CIRUGA

Isoflurano: 1,5
Sevoflurano: 2
xido nitroso: 105

Indique el porcentaje de metabolizacin heptica de:

Halotano: 20%
Enflurano: 3%
Isoflurano: 0,2%
Desflurano: 0,02%
xido nitroso:

Factores que modifican concentracin alveolar:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Concentracin inspirada
Ventilacin
Captacin
Solubilidad
Gasto Cardiaco
Diferencia alveolo- venosa
Presin baromtrica

Recuperacin de la anestesia:

Tejidos de reservorio: cambiar gradiente alveolo/plasma

Metabolismo
Duracin de la anestesia

Efectos Sistemicos:

SNC
o Producen inconciencia y amnesia a concentraciones relativamente bajas( CAM 25% )
o Producen depresin generalizada del SNC dosis dependiente
o Aumentan el flujo sanguneo cerebral ( halotano > enfluorano >isoflurano, desfluorano
o Aumentan la presin intracraneal como resultado de vasodilatacin cerebral.
Cardiovascular
o Depresin miocrdica dosis dependiente (halotano>enfluorano >isofluorano
>desfluorano, sevofluorano) y vasodilatacin sistmica.
o Sensibilizan al miocardio a efectos arritmogenos de las catecolaminas (halotano>
enfluorano >isofluorano >desfluorano > sevofluorano)
Respiratorio
o Depresin respiratoria dosis dependiente
o Irritacin de la va area (desfluorano >isofuorano >enfluorano >halotano, sevofluorano.
o Tener presente la hipoxia por difusin ( salida del No2 con dilucin del o2 y co2)
administrar O2 al 100% primeros 3-5 min
Muscular
o Disminucin dosis dependiente del tono
o Pueden precipitar hipertermia maligna en pacientes sensibles

Halotano: ms arritmognico, no usar en asmtico xq habr q usar salbutamol, adrenalina. Ms

broncodilatador. Disminuye GC, No usar en IC.

3 2 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Isofluorano: Aumenta fc.

Pungencia (irritante): Isofluorano aumenta, disminuye sevofluorano.

Frmacos ms usados en anestesia

Fentanilo: 1-5 mcg x Kg. (ev)  Ampolla de 0.1mg/ 2ml
Propofol: 2 mg k Kg. (ev)  Ampolla de 200 mg/ 20 ml
Pentotal: 5-7 mg x Kg. (ev)  1g se lleva a 40ml 25mg/ml
Ketamina: 1- 2 mg x kg (ev) 5-10 mg x kg (im) 500mg / 10ml
Succinilcolina: 1 mg x Kg. (ev)  Ampolla de 100 y 500 mg /ml
Vecuronio (norcuron): 0,1 mg x Kg. (ev) (4 mg ampolla polvo)  10mg /10ml
Pancuronio (pavuln): 0,1 mg x Kg. (ev)
Atracurio: 0,5 mg x Kg. (ev)  25mg// 2.5ml
Rocuronio: 0,5 mg x kg (ev) 1,2 mg x kg (im)  50mg/ 5 ml
Adrenalina 0,1 mg x kg (ev)  1mg/ml
Atropina 1 mg  1mg/ ml
Efedrina 6% 1ml (ev, im, sc) Dosis mxima da 150 mg Ampolla de 60mg/ ml
Midazolam 0,15 - 0,20 mg x kg  5mg/ ml
Morfina inicio 0,1 mg x kg cada 2-3 hrs  Ampolla de 10 mg/ ml
Neoestigmina .0.4mg/Kg./dosis Mximo 400mg/da( se utiliza para descurorizar en dosis 2:0,5
con atropina)  Ampolla de 0,5 mg/ ml
Lidocana 5%: 100 mg/ 2 ml Hiperbrica / 20mg/ ml Isobarica
6,5mg/Kg. dosis mxima diaria como anestsico local  400mg al da
Generalmente para raqudea es 1mg/Kg.
Bipivacana 0,75% 2,5mg x kgm ax 150 mg/ dia 7,5 mg/ 2ml
Metamizol 25mg/Kg./dosis (ev) dosis mxima 3 g  1g/ 2ml
Furosemida 1-4 mg/Kg./da (ev)  20 mg/ml
Ketoprofeno Max 4mg/Kg./da  100mg/ 2 ml
Ranitidina 1mg/Kg./dosis (ev)  50mg/ 2ml

JONY=)

323

2012

MANUAL DE CIRUGA

Medicamentos en bomba de infusin

Juan Torres Z.

FARMACO
Dopamina
Amp: 200 mg

Dobutamina
Amp: 250 mg

Noradrenalina
Amp: 4 mg
Adrenalina
Amp: 1 mg
Nitroglicerina
Amp: 50 mg
Labetalol
Amp: 200 mg
Atropina
Amp: 1 mg
Amiodarona
Amp: 150 mg
Propanolol

DOSIS
1) 1 a 2 mcg/kg/min
Efecto: D1-D2 vasodilatador renal
diurtico
2) 2 a 5 mcg/kg/min
Efecto: 1inotropo +
3) mayor a 10 mcg/kg/min
Efecto: 1inotropo +, cronotropo +,
aumenta
RVP
2 a 5 mcg/kg/min (inicial) hasta 20 mcg
Efecto: 1 inotropo +

INDICACION
Dilucin:
400
mg
en
fisiolgico

Dosis incial: 0.5 a 1 mcg/min

Mantencion: 2 a 12 mcg/min
Dosis beta: 1-2 mcg/kg/min
Dosis beta y alfa: 2 10 mcg/Kg/min
Dosis alfa: mas de 10 mcg/kg/min
Dosis 5 a 100 gamma/min

4 mg en 250 ml SG5%

2 mg/min

200 mg en 200 ml

250
mg
fisiolgico

en

250cc

250cc

5 mg en 100 ml

50 mg en 250 ml

1 mg en 10 cc SF y se pasa directo

Dosis inicial: 5-7 mg/Kg en 30 min

Dosis mantencin: 1200 mg ev en 24 hrs
Dosis inicial: 0.15 mg/Kg ev
Dosis mantencin: 80-240 mg/dia vo
Adenosina
6 mg ev en bolo rapido
Las dos grandes preguntas que se hacen con respecto a las bombas de infusin pueden ser respondidas
con la siguiente frmula despejando la incgnita que necesitamos saber. Estas preguntas son:

Necesito armar una bomba de infusin que entregue Y(mcg/kg/min) al paciente a cuantos
mL/hora debo dejarla? Cmo la armo?
La bomba de este paciente est armada con tantas ampollas del medicamento en tantos cc de
suero y est pasando a X(mL/hr). Cunto medicamento se le est entregando al paciente?

La respuesta a la pregunta cmo la armo? siempre es dependiente del mdico. Puedo poner 2 o 3
ampollas en 500cc de suero o en 100cc o en 250cc segn me de la gana. Hay algunas que son utilizadas
ms comnmente y se detallaron en la tabla anterior

3 2 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Formula para sacar ml/hr

Mcg/Kg/min = Y
ml/Hr = X

X = Y * peso * vol * 0.06 / mg(cuantos mg pusimos en el suero)

Formula para sacar ml/hr SIN EL PESO
Mcg/min = Y
Ml/Hr = X
X = Y * vol * 0.06 / mg (cuantos mg pusimos en el suero)

Velocidad BIC = dosis x peso

constante

Ej. BIC Dopamina:

400 mg  250 cc

Cmo calcular la constante:

mg  1 cc

1mg

X=400/250 = 1,6 mg

 1000 mcg

1,6 mg  X mcg

X= 1,6 x 1000= 1600 en 1 hora

Pasar a minutos = 1600/60min = 26,6

JONY=)

325

2012

MANUAL DE CIRUGA

Manejo de va area
1. Qu elementos existen para suplementar oxgeno a los pacientes?

Cnula Nasal
Mascarilla Facial
Mascarilla Facial con reservorio de oxgeno.
Mscara de Venturi

2. Qu pacientes tienen indicacin de oxgeno suplementario?

El oxgeno siempre es apropiado para los pacientes con enfermedad cardaca o dificultad respiratoria
aguda.

3. De qu manera se debe aportar oxgeno a los pacientes?

Para los pacientes sin dificultad respiratoria: administre 2 l/min por cnula nasal.
Para los pacientes con dificultad respiratoria leve: administre 5 a 6 l/min de oxgeno.
Para los pacientes con dificultad respiratoria grave, insuficiencia cardaca congestiva aguda o paro
cardaco: utilice un sistema que suministre una alta concentracin de oxgeno inspirado.
Para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, que pueden depender de la ventilacin
inducida por la hipoxia: suministre oxgeno suplementario en dosis bajas a travs de mscara de venturi
al 24%.
Aumente o disminuye el oxgeno en funcin de PaO2 o el valor de la saturacin de oxgeno.
En los casos ms graves pasar directamente a dispositivos ms avanzados para la va area, intubacin y
oxgeno al 100%.

4. Cunto oxgeno aporta una naricera o cnula nasal?

Dispositivo inicial, aporta hasta 44% de oxgeno. El incremento del flujo de oxgeno en 1 l/min (a partir
de un flujo inicial de de 1 l/min) aumentar la concentracin inspirada de oxgeno alrededor del 4%.

5. Cunto oxgeno aporta una mascarilla con reservorio?

Suministra hasta 90-100% de oxgeno. Cada litro por minuto que el flujo aumenta por arriba de los 6
l/min, se incrementa un 10% la concentracin inspirada de oxgeno.

3 2 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

6. En qu enfermos se usa una mascarilla facial con reservorio?

Pacientes gravemente enfermos, concientes y con respiracin espontnea que requieren altas
concentraciones de oxgeno.
Pacientes que pueden evitar la intubacin traqueal si las intervenciones inmediatas provocan un efecto
clnico rpido (con edema agudo de pulmn, EPOC, asma grave)
Pacientes que tienen indicaciones relativas de intubacin traqueal, pero mantiene indemne el reflejo
nauseoso.
Pacientes con indicaciones relativas de intubacin pero que tienen los dientes apretados u otros
obstculos fsicos para la intubacin inmediata (ej: TEC, intoxicacin por monxido de carbono o
ahogamiento).

7. Cmo se hace la administracin de oxgeno a un enfermo con hipercarbia

crnica?
Mediante mscaras de venturi que permiten controlar con exactitud las proporciones de oxgeno
inspirado.

8. Qu maniobras existen para desobstruir la va area?

La tcnica de apertura bsica es la extensin de la cabeza con desplazamiento anterior de la mandbula
(elevacin del mentn y, s es necesario, traccin de la mandbula)
En la vctima traumatizada con presunta lesin cervical, utilice la elevacin del mentn o la traccin de la
mandbula sin extensin de la cabeza.
En caso de alteracin del sensorio o parlisis, introduzca una cnula orofarngea o nasofarngea para
mantener la permeabilidad de la va area.
Maneje la OVACE con la tcnica de AVB de compresiones abdominales rpidas subdiafragmticas
(maniobra de Heimlich) y la tcnica avanzada de laringoscopa directa para observar. Utilice pinzas o
instrumentos de aspiracin para sujetar y extraer el cuerpo extrao.

9. Qu accesorios pueden usarse para mantener una va area permeable?

Cnulas Orofarngeas.
Cnulas Nasofarngeas.

10.Cmo se instala, riesgos e indicaciones de cnula orofarngea?

Los pacientes que ms se benefician con estas cnulas son los que respiran espontneamente, pero estn
inconcientes o semiconcientes sin reflejo tusgeno o nauseoso y expuestos a que la lengua o la relajacin
farngea provoquen la obstruccin de la va area.

JONY=)

327

2012

MANUAL DE CIRUGA

Tcnica:

Limpie la boca y la faringe de secreciones, sangre o vmito con un catter rgido con punta de
aspiracin.
Coloque la cnula de tal manera que gire y quede con la curvatura o la concavidad hacia atrs al
ingresar en la boca.
Cuando la cnula atraviese la cavidad oral y se acerque a la pared posterior de la faringe, rtela
180 hacia la posicin correcta.
Otro mtodo consiste en sacar la lengua del medio con un bajalenguas antes de introducir la
cnula.

Riesgos:

Una cnula farngea larga puede comprimir la epiglotis contra la entrada de la laringe, lo que
provoca obstruccin completa de la va area
S la cnula no se introduce correctamente puede empujar la lengua hacia atrs, lo que agrava la
obstruccin de la va area superior.
Para prevenir los traumatismos, el operador debe corroborar que los labios y la lengua no se
encuentren entre los dientes y la cnula.
La cnula slo se debe utilizar en el paciente inconciente o semiconsciente sin reflejo tusgeno o
nauseoso, porque puede estimular vmitos y laringoespasmo.

11.Cmo se instala, riesgos e indicaciones de cnula nasofarngea?

Lo ms frecuente es utilizarlas en el paciente intoxicado o semiconsciente que no puede tolerar una
cnula orofarngea.
La cnula nasofarngea est indicada cuando es tcnicamente difcil o imposible introducir una cnula
orofarngea (debido a un reflejo nauseoso intenso, un trismo, un traumatismo peribucal masivo o una
sutura con alambre de los maxilares superiores e inferiores).

Tcnica:

Se lubrica la cnula de tamao apropiado con lubricante hidrosoluble o jalea anestsica, y se la

introduce suavemente, cerca de la lnea media, a lo largo del piso de la fosa nasal.
Siga introduciendo la cnula hasta la parte posterior de la faringe, por detrs de la lengua.
S hay resistencia, la ligera rotacin del tubo puede facilitar la introduccin en el ngulo del meato
nasofarngeo y la nasofaringe.

Riesgos:

Una cnula nasofarngea larga puede ingresar en el esfago. Con ventilacin activa, como bolsamascarilla, causa distensin gstrica y posible hipoventilacin.
Si bien una cnula nasofarngea es mejor tolerada por pacientes semiconscientes, su utilizacin
tambin puede precipitar laringoespasmo y vmitos.
La introduccin de la cnula puede lesionar la mucosa nasal y causar hemorragia, con posible
aspiracin para eliminar sangre o secreciones.

3 2 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

12.Cmo se puede ventilar a un paciente que no ventila espontneamente?

Ventilacin boca-boca y boca-nariz.

Boca-mascarilla facial de bolsillo.
Bolsas de ventilacin autoinsuflables.
Bolsa-vlvula-mascarillas.

13.Qu mtodos existen para el control definitivo de la va area?

Tubo orotraqueal
Tubo Nasotraqueal
Cricotirotoma
Traqueotoma

14.Cundo se usa ventilacin boca a boca? Qu condiciones y limitaciones

tiene?
La ventilacin boca-boca es el mtodo de ventilacin por defecto.
La ventilacin con aire espirado puede aportar a la vctima con volmenes de aire adecuados. La nica
limitacin es la capacidad vital del reanimador y la reducida concentracin de oxgeno del aire espirado
(alrededor del 17%).
Se desaconseja firmemente la respiracin con aire espirado sin un dispositivo de barrera.

15.Qu es una mascarilla facial de bolsillo? Qu ventajas tiene?

Las mascarillas faciales bien ajustadas son accesorios simples pero efectivos utilizados en la ventilacin
artificial por los reanimadores entrenados. Deben ser trasparentes para detectar la regurgitacin,
adaptarse hermticamente a la cara, tener una portal de oxgeno.
Ventajas:

Brinda ventilacin y oxigenacin efectivas.

Evita el contacto directo con la boca y la nariz de la vctima.
Posibilita la administracin de oxgeno suplementario (en unidades con un portal de oxgeno).
Evita la exposicin a los gases espirados por la vctima (en unidades con una vlvula de 1 va).
Su uso resulta fcil de ensear y de aprender.
Es superior a la tcnica bolsa-mascarilla para suministrar un volumen corriente adecuado.

16.Cul es la tcnica de ventilacin con mascarilla facial? Cul es la tcnica de

ventilacin cundo requiere MCE, y cuando est con va area segura?
S el tiempo lo permite, una los tubos de oxgeno al portal de entrada de oxgeno de la mascarilla.
Utilice la mascarilla facial conectada al oxgeno para enriquecer la mezcla de oxgeno administrada a un
paciente que respira espontneamente.

JONY=)

329

2012

MANUAL DE CIRUGA

Utilice un flujo de oxgeno de 10 l/min para alcanzar una concentracin de oxgeno inspirado de
aproximadamente 50%
Utilice un flujo de oxgeno de 15 l/min para alcanzar una concentracin de oxgeno inspirado de
aproximadamente 80%.
Introduzca una cnula orofarngea a todos los pacientes que toleren el procediemiento sin presentar
nuseas.
Extienda la cabeza y coloque la mascarilla sobre la cara de la vctima.
Con el lado del pulgar de la palma de ambas manos, aplique presin sobre los costados de la mascarilla.
Aplique a la mandbula una presin ascendente, inmediatamente por delante de los lbulos de las orejas,
y coloque el pulgar y la eminencia tenar sobre la parte superior de la mascarilla, o rodela con el pulgar y
el ndice. Mantenga la extensin de la cabeza.
Mantenga abierta la boca si no se ha introducido la cnula orofarngea.
Sople a travs de la mascarilla, y observe la expansin y retraccin del trax.
Suministre las respiraciones en forma lenta y sostenida. S no hay oxgeno suplementario, realice la
ventilacin con presin positiva de manera lenta y suave durante por lo menos 2 segundos. S dispone de
oxgeno, suministre un volumen corriente bajo en un periodo ligeramente ms breve de 1 a 2 segundos.
S la vctima est en paro cardaco sin pulso con va area no protegida, utilice una relacin de
compresin/ventilacin 30/2. Suministre respiraciones largas y lentas, de no menos de 2 segundos cada
una.
S la va area est protegida, contine practicando compresiones torcicas a una frecuencia de
aproximadamente 100 compresiones por minuto pero sin pausa para las ventilaciones (ventilaciones
asincrnicas). Suministre una ventilacin de 2 segundos asincrnicamente cada 5 segundos.
S es posible, haga que el tercer reanimador aplique presin sobre el cartlago cricoides para prevenir la
distensin gstrica.

17.Cul es la funcin del tercer reanimador?

Realizar la maniobra de Sellick

18.De qu tamao son las conexiones universales de los sistemas de ventilacin

con bolsa?
15mm y 22mm.

19.Qu limitaciones tiene la ventilacin con bolsa autoinflable?

No entrega una FiO2 precisa.

3 3 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

20.Qu ventajas tiene la intubacin endotraqueal?

Mantiene permeable la va area.
Asegura la administracin de una concentracin alta de oxgeno.
Asegura la administracin de un determinado volumen corriente (10-15ml/kg) para mantener una
insuflacin pulmonar adecuada.
Asla y protege la va area de la aspiracin de contenido gstrico u otras sustancias presentes en la boca,
la garganta o la va area superior.
Permite la aspiracin efectiva de la trquea.
Brinda una va para la administracin de varios frmacos.

21.Qu volumen corriente se requiere en un adulto en la ventilacin?

10-15 ml/kg.

22.Qu indicaciones existe para intubacin de un paciente?

Paro cardaco con compresiones torcicas en progreso.

Incapacidad de un paciente conciente con compromiso respiratorio para respirar adecuadamente.
Incapacidad del paciente para proteger la va area (coma, arreflexia o paro cardaco)
Incapacidad del reanimador para ventilar al paciente inconciente con mtodos convencionales.
Prdida de conocimiento.
Fracturas maxilofaciales graves.
Riesgo de aspiracin: Hemorragia, Vmito.
Riesgo de obstruccin: Hematoma de cuello, lesin traqueal o larngea, estridor.
Apnea: parlisis neuromuscular, perdida de conciencia.
Esfuerzo respiratoria inadecuado: Taquipnea, hipercarbia, hipoxia, cianosis.
Traumatismo de crneo cerrado severo con necesidad de hiperventilacin.

23.En la intubacin orotraqueal cundo se hace presin cricodea y cuando se

retira?
Durante la intubacin traqueal de adultos, un segundo reanimador debe aplicar presin cricodea para
proteger de la regurgitacin de contenido gstrico y ayudara asegurar la colocacin del tubo en el orificio
traqueal. Mantenga la presin cricodea hasta que se insufla el manguito TT y se confirma la posicin
correcta del tubo.

24.Cmo se hace una intubacin de secuencia rpida?

Adultos:

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

Estar preparado para hacer una va area quirrgica en caso de que se pierda el control de la va
area.
Oxigenar al paciente con O2 al 100%.
Presin sobre el cartlago cricoides.
Administrar un sedante (ej: etomidato 0,3mg/kg o 30mg, o midazolam 2 a 5 mg endovenoso).
Administrar succinilcolina, 1 a 2 mg/kg endovenosos (dosis usual, 100mg).
Despus de la relajacin del paciente, intubarlo por va orotraqueal.
Inflar el globo del tubo y confirmar su ubicacin (auscultar el trax del paciente y determinar la
presencia de CO2 en el aire exhalado).
Liberar la presin cricoidea.
Ventilar al paciente.

25.Cunto demora en hacer efecto la sucinilcolina, cunto dura y cundo est

contraindicado?

Latencia 30-60 seg.

Tiempo de accin 8-10 min.

Contraindicaciones:

Quemados
Trauma
Traumatismo Raquimeular.
Enfermedades Neuromusculares.
Pacientes susceptibles de hipertermia maligna.

26.Cul es el antdoto de las benzodiazepinas?

Flumazenil 0,2 mg en bolo (mximo un 1mg)

27.Qu riesgos tiene el uso de sedantes y bloqueadores musculares en la

intubacin?
Que provocan depresin respiratoria y existe el riesgo de no poder intubar al paciente, lo que dificultara
el manejo de la va area.

28.Qu tcnicas de confirmacin primaria y secundaria existe para la

intubacin?
Primaria: (Examen Fsico)

S la pared torcica se expande apropiadamente.

No se ausculta gorgoteo gstrico.
Auscultar campos pulmonares mediante auscultacin en 5 puntos: anterior izquierda y derecha,
medioaxilar izquierda y derecha, y gstrica.

3 3 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Secundaria:

Deteccin de CO2 al final de la espiracin.

Dispositivos detectores esofgicos.

29.Dnde se ausculta primero?

Epigastrio.

30.Por qu la condensacin del tubo no es seguro de estar en va area?

La condensacin de humedad en la parte interna del TT durante la espiracin no tiene una exactitud del
100%: se puede observar una condensacin falsa positiva en caso de intubacin esofgica.

31.Cul es el mtodo ms seguro de que la intubacin es correcta?

Ningn dispositivo o accesorio puede sustituir la visualizacin adecuada del TT atravesando las cuerdas
vocales.

32.En qu posicin se fija el tubo? Cmo se evita la mordida del tubo?

1-2 cm ms all de las cuerdas vocales.
Se evita la mordida del tubo mediante una cnula orofarngea, bloqueo de la mordida o ambos.

33.Cules son las razones de los falsos negativos en la deteccin de CO2

espirado?
Estado de hipoflujo o ausencia de flujo, ej: paro cardaco; cualquier paro cardaco sin RCP, o con RCP
prolongada o deficiente.

34.Cules son las razones de los falsos positivos en la deteccin de CO2

espirado?

Distensin Gstrica.
Ingestin reciente de bebidas carbonatadas.
Fuentes extrapulmonares de CO2.

35.Qu ventajas tiene un capngrafo? Cmo es la curva de capnografa?

El capngrafo brinda una representacin continua del nivel de CO2 con sus variaciones durante el ciclo de
ventilacin. Estos monitores permiten confirmar la posicin correcta del TT a los segundos de la
intubacin. Tambin permiten detectar el deterioro del paciente asociado con el agravamiento del estado
clnico o el desplazamiento ulterior del TT.

JONY=)

333

2012

MANUAL DE CIRUGA

36.Qu son los DDE?

Los dispositivos detectores esofgicos generan una fuerza de aspiracin en el extremo traqueal del tubo
cuando el operador retrae el mbolo de una gran jeringa o comprime completamente una pera de goma
flexible para aspiracin. La pera una vez comprimida, se une firmemente al extremo del tubo que sale por
la boca y, despus, se libera la presin. S el tubo est en el esfago, se aspirar mucosa esofgica contra el
extremo distal del detector, que impedir el movimiento del mbolo o la reexpansin de la pera.

37.Cules son los falsos positivos y negativos del DDE?

Falsos Positivos:

Secreciones en la trquea (moco, contenido gstrico, EPA)

Introduccin en bronquio fuente derecho.

Falsos Negativos:

Obesidad mrbida.
ltimos meses de embarazo (tono deficiente de esfnter esofgico inferior ms aumento de
presin gstrica)
EPOC
Bolseo reciente
Respiracin boca-boca llena el estmago de gas.

38.Con qu frecuencia, volumen, intervalo y duracin que se ventila a un

paciente? Cmo se alterna con el masaje cardiaco?
Frecuencia: 10-12 ventilaciones por minuto, 1 cada 5-6 seg, cada una de 2 segundos de duracin.
Volumen: 10-15ml/kg.
Ciclos compresin-ventilacin: S la va area no est protegida se administran 2 ventilaciones cada 30
compresiones torcicas. Va area protegida compresiones continuas a 100 por minuto asincrnicas con
1 ventilacin de 2 segundos cada 5 a 6 segundos.

39.Qu complicaciones presenta la intubacin?

Introduccin del tubo en el esfago.

Traumatismo y efectos relacionados con el tubo.
Introduccin del TT en 1 pulmn.

40.Qu pacientes debe sospecharse lesin de columna cervical?

Politraumatizados.
Lesin craneoenceflica.
Traumatismo Facial.

3 3 4 JONY=)

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2012

41.Cmo se acta para la intubacin cuando existe sospecha de columna

cervical?
En caso de presunta lesin cervical, practique elevacin del mentn o traccin de la mandbula sin
extensin de la cabeza.
Dirija a un reanimador entrenado para que estabilice la cabeza en posicin neutra durante toda la
manipulacin de la va area.
En un paciente con fracturas faciales y fracturas de la base de crneo, intente dirigir la intubacin
orotraqueal mientras un segundo reanimador inmoviliza la columna.
Aspire la va area segn sea necesario.
Si no se puede practicar intubacin traqueal, considere la cricotirotoma o la traqueotoma.
La intubacin nasal se realiza en pacientes que respiran, teniendo siempre inmovilizada la columna. Debe
ser realizada slo por alguien con experiencia.
Evite manipular la cabeza y el cuello del paciente durante la intubacin.
Administre bloqueantes neuromusculares a los pacientes que no pueden ser intubados con las tcnicas
mencionadas anteriormente.

42.En qu condiciones est indicada la intubacin nasotraqueal? Cundo est

contraindicada?
Indicaciones:

Alteracin anatmica o patolgica que impiden la abertura bucal y dificultan la laringoscopa.

Pacientes que van a ser llevados a ventilacin mecnica prolongada.

Contraindicaciones:

Paciente en apnea.
Fracturas faciales, nasales, de seno frontal, de la base de crneo y de la placa cribiforme.

43.En qu condiciones la intubacin puede ser difcil y cmo se puede ayudar?

Va area difcil:

Situacin en que un anestesilogo convencionalmente entrenado experimenta dificultad con la

ventilacin con mscara facial, dificultad con la intubacin traqueal o ambas.
Intubacin difcil
La intubacin, en las mismas manos, requiere ms de 3 laringoscopas o ms de 10 minutos.
Ventilacin difcil

El anestesilogo no es capaz de mantener una saturacin mayor de 90% ventilando a presin positiva
intermitente con FiO2 de 1.0, en un paciente cuya saturacin era mayor de 90%, previo a la intervencin
anestsica y no le resulta posible revertir los signos de inadecuada ventilacin durante el uso de mscara
facial.

JONY=)

335

2012

MANUAL DE CIRUGA

Laringoscopa difcil
No es posible ver las cuerdas vocales con un laringoscopio convencional (Laringoscopa grado III- IV).
Clasificacin de laringoscopa directa segn Cormack y Lehane
Grado Estructuras Visibles

I Glotis, incluyendo comisura anterior y posterior.

II Aspecto posterior de la glotis. Comisura anterior no se ve.
III Solamente epiglotis. La glotis no puede ser expuesta.
IV Solo se ve el paladar duro (La epiglotis y la glotis no se ven).

Predictores de intubacin Difcil

Desde siempre ha existido inters por lograr anticipar la ocurrencia del problema y se han descrito para
ello mltiples predictores, cuyos valores predictivos positivos no son tan altos como desearamos.
A modo de ejemplo, la distancia esternomentoniana se ve comprometida en pacientes cifoescoliticos, la
extensin ceflica en sndromes congnitos como el sndrome de Goldenhar, patologas crnicas (artritis
reumatodea, espondilitis anquilosante) y trauma cervical; la distancia tiromental en pacientes con
sndrome de Pierre Robin y otras malformaciones craneofaciales; la incapacidad para avanzar la
mandbula puede ser congnita o secundarias a estabilizaciones cervicoceflicas (halo vest) y el
compromiso de la apertura bucal puede estar asociado a patologa de la articulacin temporomaxilar,
procesos infecciosos que causen trismus, mesenquimopatas y fijaciones interdentarias intermaxilares.
Como no contamos con otros elementos para predecir la ocurrencia de intubacin difcil no debemos
desalentarnos de la evaluacin rutinaria de los pacientes con los predictores anteriormente expuestos, a
pesar de sus bajos valores predictivos positivos.

Predictores por Patologas

Tamao de la cabeza
Hidrocfalo, craneosinostosis, meningocele

Sndromes congnitos
Pierre Robin, Treacher Collins.

Anormalidades de la movilidad del cuello:

Luxacin cervical, artrodesis, collar de Filadelfia, artritis reumatodea, espondilitis anquilosante,
cifoescoliosis, sndrome de Goldenhar (hipoplasia del tercio medio de la cara y mandbula, deformidad del
pabelln auricular y fusin de las vrtebras cervicales con la base del crneo que limitan la flexoextensin).

Apertura bucal limitada

Patologa de la articulacin tmporomaxilar, patologa posterior a ciruga reconstructiva por cncer y
radioterapia.Su mxima expresin se ve en la ciruga mxilofacial: prognatismo y fracturas, que necesitan
fijaciones metlicas intermaxilares. Para resolver estos casos se ha descrito la hoja de Bizarri-Guffrida, en
la cual se ha removido la porcin vertical (izquierda) de la hoja clsica curva de Macintosh. La hoja de Mc
Coy y el laringoscopio de Bullard (rgido, articulado, con tcnica ptica flexible) permiten intubar
pacientes con limitaciones a la apertura bucal de hasta 4 mms.

3 3 6 JONY=)

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2012

Macroglosia
Secundaria a traumatismos de lengua (frecuentes en pediatra), hipotiroidismo, acromegalia,
malformaciones vasculares, edema postoperatorio y pacientes candidatos a ciruga de la Apnea
Obstructiva del sueo.

Hipertrofia amigdaliana
Pueden representar dificultad a la intubacin por efecto masa y es posible avulsionarlas durante las
maniobras. Los pacientes portadores de cncer de amgdala se traqueostomizan electivamente previo a la
induccin de la anestesia.

Quistes del conducto tirogloso

Pueden rechazar la epiglotis, haciendo imposible acceder a la glotis. Los ndulos tirodeos tambin
pueden ejercer efecto de masa, as como la Tiroiditis de Hashimoto. En la patologa tirodea puede haber
dificultades para la traqueostoma convencional. En el ambiente quirrgico es destacable el hematoma
global de cuello postoperatorio que presenta un grado de dificultad alto a la reintubacin.

Epiglotitis
Patologa de brusca instalacin causada por Haemophilus influenzae, ms frecuente en pediatra.
Requiere una intubacin con mucha destreza porque cualquier maniobra brusca o indecisa puede llevar a
la obstruccin completa.

Apertura larngea limitada:

Masas generalmente ya diagnosticadas en el preoperatorio secundarias a cncer o Poliposis larngea.

Trauma
Se puede ver todo tipo de lesiones del macizo facial: fracturas, hematomas y edema que dificultan la
intubacin.

Edema larngeo
Secundario a anafilaxia, sndrome hipertensivo del embarazo, sndrome de vena cava superior,
angioedema de Quincke, injuria por calor y lo ms frecuentemente por intubaciones repetidas.

Infecciones de la va area
Constituyen un grupo de especial riesgo puesto que a la ocupacin de espacio hay que agregar el trismus
y el riesgo de aspiracin de material purulento. Ejemplos: Angina de Ludwig , abscesos retrofarngeos ,
difteria.

Trismus
Ttanos y sndrome de Hecht (portadores de trismus congnito).

Va area pequea
Congnita, postintubacin, post-traqueostoma cerrada, tumores de va area, compresin de va area
por masas vecinas.

44.A cunta PO2 se aproxima una saturacin de un 60% y de 90%?

Saturacin 60% = PO2 30 mmHg

Saturacin 90% = PO2 60 mmHg

JONY=)

337

2012

MANUAL DE CIRUGA

45.Cundo est indicada una va area quirrgica? Cules son y cmo se

hacen?
La incapacidad de intubar la traquea es una indicacin clara para establecer una va area quirrgica.
Cuando el edema de la glotis, fractura de la laringe o hemorragia orofarngea severa obstruyen la va
area y no puede colocarse un tubo orotraqueal a travs de las cuerdas, debe efectuarse una va area
quirrgica.
Cricotiroidotoma, Traqueotoma.

Puncin Cricotirodea:
La colocacin de una aguja a travs de la membrana cricotiroidea o dentro de la trquea es una tcnica
til en situaciones de emergencia, que provee oxgeno por un periodo corto hasta que pueda ser colocada
una va area definitiva. La insuflacin de la va area a presin puede proporcionar oxgeno
suplementario temporalmente, de tal manera que la intubacin sea una urgencia y no una emergencia.
Para la tcnica de insuflacin se utiliza una catter grueso, n 12 a 14 (nios 16 a 18), a travs de la
membrana cricotirodea dentro de la trquea, por debajo del nivel de la obstruccin. El catter se coloca a
una fuente de oxgeno de pared, a 15 l/min, ya sea con conector en y o con un tubo de oxgeno, abriendo
un orificio lateral en el tubo entre la fuente de oxgeno y el catter traqueal. La insuflacin intermitente se
realiza obstruyendo 1 segundo y liberando con el pulgar el extremo abierto del tubo en y o el orificio
lateral del tubo por 4 segundos.

Cricotiroidotoma:
Se realiza efectuando una incisin en piel que se extiende a travs de la membrana cricotiroidea. Puede
ser insertada una pinza hemosttica curva para dilatar la apertura, o puede ser colocado un tubo
endotraqueal fino o un tubo de traqueotoma (de preferencia de 5 a 7 mm de dimetro externo). Cuando
se utiliza un tubo endotraqueal, debe reaplicarse el collar cervical. Se debe estar atento a la posibilidad de
que el tubo endotraqueal, debe reaplicarse el collar cervical. Se debe estar atento a la posibilidad de que
el tubo endotraqueal sea mal posicionado y avance fcilmente dentro del bronquio. Se debe tener especial
cuidado en lo nios. Para evitar lesin al cartlago cricoides, que es el nico soporte circunferencial de la
trquea superior. Por lo tanto, la cricotiroidotoma no es recomendada en nios menores de 12 aos.

Traqueostoma:
Anestesia: nios - general.
adultos - local: infiltracin subcutnea y luego profunda, dirigindose perpendicular a la trquea con una
jeringa que permita ir aspirando.
Posicin: paciente en decbito dorsal, con una almohada bajo los hombros para permitir una
hiperextensin del cuello.
Incisin: siempre debe ser horizontal (excepcionalmente si se trata de una urgencia podr ser vertical),
de unos 5cm. de longitud, y a 2 Traveses de dedo por encima de la escotadura esternal, esto equivale a la
distancia media entre cartlago cricoides y escotadura esternal. En esta zona caeremos sobre el
2-3 anillo traqueal, situacin ptima para la traqueostoma.
La incisin se profundiza hasta la aponeurosis media que cubre los msculos del rafe y se lleva a cabo con
bistur.

3 3 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

La fascia se sostiene entre 2 pinzas para seccionarla con bistur y luego continuar una diseccin roma
separando los msculos del rafe, esterno-tiroideo y esternocleidohioideo, hacia afuera.
Esta maniobra expone la fascia pre-traqueal, que cubre la trquea y el itsmo tiroideo. Sosteniendo la
fascia entre 2 pinzas se incide. Un problema que se puede presentar en este momento es un tiroides bajo,
el que puede separarse con un objeto romo, o ms claramente es necesario seccionarlo.
Durante la diseccin que hemos descrito, tambin hay que tener presente que la cpula pleural se insina
en esta zona durante los movimientos respiratorios, y si no lo tenemos presente, es fcil romperla y
producir un neumotrax.
Otro punto de reparo en nuestra diseccin es introducir, despus de cada maniobra de diseccin, nuestro
dedo para palpar la trquea y tenerla siempre presente al centro de nuestro campo operatorio.
Incidida ya la aponeurosis pretraqueal, y teniendo la trquea visualizada, procederemos a puncionarla
con una jeringa con dimecana azul (4%), asegurarnos que se trata de la trquea al aspirar burbujas de
aire, y aprovechamos de instilar unas gotas de dimecana para evitar as el reflejo vagal.
1. Incisin traqueal: se incide verticalmente la pared anterior de la trquea, seccionando 2 a 3
anillos traqueales. NUNCA esta incisin debe extenderse por arriba del 2 anillo traqueal, y menos
an llegar a lesionar el cartlago cricoides. En lo posible no debe extirparse el cartlago de la pared
anterior de la Trquea, o en su defecto puede sacarse una mnima porcin hacia lateral en forma
de rombo, con una pequea incisin vertical de la trquea.
La incisin traqueal se ensancha con la pinza de Laborde, y luego se introduce la cnula de
tamao apropiado.
2. Abocamiento de trquea a piel: en las cuatro caras de la abertura traqueal en forma de rombo
pasamos un punto de lino que luego lo pasamos por piel y anudamos, con lo cual nos queda la
trquea abocada a la piel, permitindonos un fcil manejo de la traqueostoma en el postoperatorio, menor incidencia de enfisema sub-cutneo, menos probabilidad de infeccin y menos
posibilidad de formacin de granuloma peritraquestoma.
3. Sutura de la piel: se sutura la Piel con un punto de afrontamiento a cada lado y se coloca una
pequea almohadilla de gasa entre el reborde de la cnula y la piel de cuello. Nos evita esto la
produccin de enfisema sub-cutneo.
4. Seleccin de la cnula: debe ser lo ms ancha que permita el dimetro de la trquea, (3/4 partes)
y no demasiado larga, pues su punta cabalgar sobre la pared traqueal anterior produciendo
ulceracin y hemorragia.

46.En un nio qu tipo de acceso de va area quirrgica es preferida?

Puncin cricotirodea.

47.Cmo se ventila a travs de una cricotirotoma por puncin? Cunto tiempo

es til y por qu?
Se realiza mediante insuflacin intermitente, obstruyendo 1 segundo y liberando con el pulgar el extremo
abierto del tubo en Y o el orificio lateral del tubo por 4 segundos.

JONY=)

339

2012

MANUAL DE CIRUGA

Usando esta tcnica puede ser oxigenado adecuadamente por 30 a 45 minutos, pero solamente en
pacientes con funcin pulmonar normal y que no tienen una lesin torcica severa. Durante los 4
segundos que el oxgeno a presin se produce alguna exhalacin. Debido a esta inadecuada exhalacin, se
acumula lentamente CO2, lo que limita el uso de esta tcnica en pacientes con traumatismo de crneo.

48.Qu es la posicin de olfateo?

Posicin anteroposterior de la cebeza.

49.Qu diferencias existe en la va area de un nio respecto al adulto?

Existen 5 diferencias bsicas con respecto a los adultos:
Tamao relativamente ms grande de la lengua con respecto a la orofaringe, lo que aumenta el riesgo de
obstruccin y determina dificultades tcnicas durante la laringoscopa.
La posicin de la laringe en el cuello es ms alta, por lo que las palas rectas del laringoscopio son ms
adecuadas que las curvas.
La epiglotis es ms corta, gruesa y angulada por encima de la entrada de la laringe, por lo que el control
con el laringoscopio es ms difcil.
La angulacin de las cuerdas vocales pueden hacer que en una intubacin a ciegas, el tubo quede
alojado en la comisura anterior en lugar de progresar hacia la trquea.
La laringe tiene forma de embudo y el cartlago cricoides corresponde a su porcin ms estrecha. Es por
ello que el tubo puede quedar atascado en la regin subgltica por estrechez del cricoides, an habiendo
pasado las cuerdas vocales con facilidad.

50.Por qu se dice que a un nio siempre se le debe preoxigenar?

Porque los infantes y nios tienen una respuesta vagal ms pronunciada a la intubacin endotraqueal que
un adulto, la que puede ser desencadenada por la hipoxia, adems no se debe olvidar que la principal
causa de paro cardaco en nios es la hipoventilacin.

51.Cmo se pone una cnula orofarngea a un nio?

La cnula orofarngea debe introducirse nicamente cuando el nio est inconciente. S se coloca estando
despierto el nio, es muy probable desencadenar el vmito. La maniobra de introducir la cnula al revs y
rotarla 180 no se recomienda en el paciente peditrico. Pueden lesionarse los tejidos blandos de la
orofaringe, causando hemorragia secundaria.
La cnula orofarngea debe insertarse con gentileza directamente en la orofaringe. Para colocarla, puede
ser til el uso de un bajalenguas.

3 4 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

52.Qu nios no necesitan tubo con manguito inflable y por qu?

Los nios menores de 9 aos, porque el manguito inflable puede generar edema subgltico, ulceracin o
ruptura de la va area. Adems la va area ms pequea que se localiza en el cartlago cricoides genera
un sello natural con el tubo endotraqueal.

53.Cmo es la intubacin en secuencia rpida en un nio?

Nios:

Preoxigenar.
Sulfato de atropina 0,1-0,5 mg.
Sedacin:
o Hipovolmico: Etomidato 0,3 mg/kg o Midazolam 0,1 mg/kg.
o Normovolmico: Etomidato 0,3 mg/kg o Midazolam 0,3 mg/kg.
Presin Cricoidea.
Succinilcolina:
o < 10 kg: 2 mg/kg
o >10 kg: 1 mg/kg
Intubar y verificar posicin del tubo.
Liberar presin cricoidea.

54.Por qu est contraindicada la intubacin nasotraqueal en los nios?

La intubacin nasotraqueal no se debe realizar en nios menores de 9 aos de edad, ya que requiere paso
ciego por un ngulo relativamente agudo en la nasofaringe hacia la glotis colocada en la parte
anterosuperior, lo que dificulta la intubacin por esta ruta.
La posibilidad de penetrar la cavidad craneana o de daar los tejidos blandos de la nasofaringe tambin
hace que no se recomiende esta ruta para control de la va area.

55.Qu es la mascarilla larngea? Ventajas y desventajas.

La ML es un accesorio para la va area con una proyeccin tipo mascarilla con un manguito insuflable en
el extremo distal, que se introduce en la faringe y se hace avanzar hasta percibir resistencia. Esta indica
que el extremo distal del tubo ha alcanzado la hipofaringe. Cuando se insufla en manguito, la mascarilla es
empujada hacia arriba contra la apertura traqueal, lo que crea un sello efectivo y una va area despejada
hacia la trquea.
Ventajas:

Introduccin a ciegas significa que el operador no tiene que aprender a usar un laringoscopio ni a
visualizar la apertura traqueal.
Se elimina la necesidad de ubicar y alinear correctamente los ejes farngeo, oral y traqueal, porque
no se visualizan las cuerdas vocales. (importante en pacientes con posibles lesiones cervicales
inestables, acceso al paciente est restringido, o imposibilidad de colocar al paciente en posicin
adecuada para intubacin traqueal).

JONY=)

341

2012

MANUAL DE CIRUGA

La posibilidad de errores fatales con la ML es mucho ms baja que con el TT.

Desventajas:

Protege algo menos la va area de la regurgitacin que el TT.

56.Qu es combitube? Ventajas y desventajas.

Es un accesorio avanzado para proteger la va area que posee muchas de las ventajas de la ML. Se trata
de un TT unido por el costado con un obturador esofgico. La ventilacin se puede suministrar a travs de
una u otra luz, lo que depende de dnde est localizado el extremo introducido al paciente. Despus de
insuflar los 2 manguitos sellantes, la ventilacin se debe practicar a travs del obturador esofgico. Las
ventilaciones ingresan en la trquea a travs de los orificios laterales del obturador.
Ventajas:

Ventilacin y oxigenacin superior a la obtenida por la mascarilla facial, y un rendimiento

equivalente al tudel TT.
Se introduce a ciegas, por ende, elimina la necesidad de entrenamiento en laringoscopa, y
visualizacin de cuerdas vocales y la apertura epigltica.
Es superior a los TT cuando la visualizacin de la abertura traqueal se ve dificultada por sangre o
secreciones de la va area superior.

Desventajas:
Falta de disponibilidad.

57.Cmo sera un diagrama de flujo de manejo de va area de urgencia?

3 4 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Abdomen agudo
Definicin
corresponde a un diagnostico provisorio de trabajo y consiste en cualquier patologa aguda que
constituya una emergencia abdominal, caracterizada como dolor abdominal de etiologa desconocida. Se
entiende por abdomen agudo al originado por un proceso intraabdominal que requiere resolucin
urgente (Moore).

Clasificacin de Bockus:
Esta tiene que tener implcito el ejercio de dar argumentos clnicos y epidemiolgicos que apoyen o
descarten una de las causas enumeradas.
GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata
o Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin)
o Obstruccin intestinal con estrangulacin
o Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon,
perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor
maligno
o Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico)
o Aneurisma disecante de aorta abdominal
o Trombosis mesentrica
o Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto
o Torsin testicular
o Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica)
GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga
o Enfermedad acidopptica no complicada
o Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico
o Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria)
o Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral
o Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por ovulacin
o dolor intermenstrual
o Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos)
o Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes
o Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo,
vasculitis
GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo
o Infarto agudo del miocardio
o Pericarditis aguda
o Congestin pasiva del hgado
o Neumona
o Cetoacidosis diabtica
o Insuficiencia suprarrenal aguda
o Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prfura de Henoch-Schnlein

JONY=)

343

2012

MANUAL DE CIRUGA

Lo mismo para una clasificacin segn los cuadrantes

1. Cuadrante superior derecho: Colecistitis aguda , lcera duodenal perforada , Pancreatitis
aguda ,Hepatitis aguda, Neumona con reaccin pleural, Hepatitis aguda , Absceso heptico.
2. Cuadrante superior izquierdo: Rotura de bazo, lcera gstrica o yeyunal perforada,
Pancreatitis aguda, Rotura de aneurisma artico, Colon perforado (tumor, cuerpo extrao),
Neumona con reaccin pleural, pielonefritis aguda, Infarto miocrdico agudo.
3. Cuadrante inferior derecho: Apendicitis, Salpingitis aguda, absceso tuboovrico, Embarazo
ectpico roto, Quiste ovrico torcido, Adenitis mesentrica, Hernia inguinal estrangulada,
Diverticulitis de Meckel, Diverticulitis cecal.
4. Cuadrante inferior izquierdo: Diverticulitis sigmoidea, Salpingitis aguda,, absceso
tuboovrico, Embarazo ectpico roto, Quiste ovrico torcido, Hernia inguinal estrangulada, Colon
descendente perforado (tumor, cuerpo extrao), Iletis regional, Absceso del psoas, Clculo
ureteral

Cul es la clnica de un abdomen agudo y cmo orienta la diversa clnica a las

diferentes patologas.
Dolor abdominal de inicio agudo segn ubicacin
Hipocondrio derecho: colecisititis
Epigastrio: pancreatitis
Hipocondrio izquierdo: rotura de bazo
Periumbilical luego FID: apendicitis
Hipogstrico: ITU
vmitos (identificar si fueron antes o despus del inicio del dolor, antes del dolor, nos orienta a una
gastroenteritis).
Vmitos fecaloideos: obstruccin intestinal
Anorexia: apendicitis aguda
Fiebre: pancreatitis infectada, apendicitis, abscesos, adenitis mesentrica, neumona, peritonitis.

Laboratorio e imgenes de qu utilidad y como pueden orientar a los diferentes

diagsticos.

Qu grupos son de difcil diagnstico en abdomen agudo y por qu (nios,

mujeres y ancianos ).
Nios
En los primeros das de la vida, las anomalas digestivas congnitas constituyen la causa ms importante
de abdomen agudo. A mayor edad, son ms frecuentes los problemas adquiridos.

3 4 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Link: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/AbdomenAg.html
Otra caracterstica es que lactante y nios pequeos no nos pueden entregar informacin clnica
adecuada.
En recin nacidos y lactantes pequeos al examen abdominal se puede estar en presencia de una
peritonitis difusa sin encontrarse una sensibilidad importante

Mujeres:
Agregar patologas ginecolgicas:
Embarazo ectpico, quiste ovrico complicado, procesos spticos pelvianos, Hemorragia o rotura de un
folculo o cuerpo lteo. Torsin anexial. Sndrome de hiperestimulacin ovrica.
Dentro de este grupo tiene especial significancia la mujer embarazada con abdomen agudo.

Ancianos:
1. Es frecuentemente portadora de patologas asociadas que determinan una categora ASA de riesgo alta.
2. Habitualmente, el diagnstico responde a cuatro condiciones: patologa bilio-pancretica, obstruccin
intestinal, hernia de la pared abdominal complicada y enfermedad ulcerosa pptica.
Link: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872004001200008&script=sci_arttext

Cules son la causa s ms frecuente de abdomen agudo. y cules en los grupos

especiales.
Causas ms comunes de abdomen agudo:
Las ms comunes son las causas inflamatorias (apendicitis por ejemplo), luego las obstructivas, las
traumticas, vasculares.

Nios
Lactantes: Hernia inguinal atascada, Invaginacin intestinal, Obstruccin intestinal, Malrotacin
intestinal, Divertculo de Meckel complicado.
Escolares: Gastroenteritis aguda, Apendicitis aguda, Adenitis mesentrica, Infeccin tracto
urinario, Parasitosis, Constipacin, Rotura de un folculo de Graaf,, Hepatitis.

Mujeres
Hemorragia o rotura de un folculo o cuerpo lteo. Torsin anexial Proceso inflamatorio plvico.
Hemorragia intraqustica. Rotura de un quiste ovrico. Torsin de otras estructuras plvicas
ginecolgicas (miomas pediculados, quistes paratubarios). Embarazo ectpico.
Link: http://www.clinicalascondes.cl/Area_Academica/Revista_Medica_Abril_2003/articulo_001.htm

Ancianos
Patologa bilio-pancretica, obstruccin intestinal, hernia de la pared abdominal complicada y
enfermedad ulcerosa pptica.

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

Apendicitis aguda
1.-Definicin
Proceso inflamatorio del apndice cecal

2.- Algunos datos epidemiolgicos. Incluyendo la mortalidad si est perforada y

no perforada.
La apendicectoma es el procedimiento quirrgico mas frecuente en el servicio de urgencia. La tasa de
apendicectomas en blanco vara segn estudios locales, en la literatura norteamericana,22-26%, siendo
la principal causa de error la ginecolgica.
Morbilidad 15-20%
Mortalidad no perforada 0,6%
Mortalidad perforada 5%
La mortalidad operatoria flucta entre el 0.2 al 1% y habitualmente se concentra en pacientes que son
intervenidos con perforacin del apndice, peritonitis y alguna otra condicin agregada como edad
avanzada. Diabetes Mellitus, obesidad mrbida u otras enfermedades concomitantes que hacen que el
riesgo quirrgico sea particularmente alto (PUC).
De acuerdo al Schwartz la mortalidad en no perforada es de 0,06 % casi tan baja como la mortalidad por
anestesia general, y perforada es 3% es decir sube unas 50 veces. Es decir eso determina el cambio en la
mortalidad. Por ello es tan importante en los protocolos consignar la perforacin. L a tasa de
apendicectomas en blanco debera ser 7% a 10 %. De acuerdo a algunos estudios que no me recuerdo.
Con ello se estn operando pacientes en forma no tarda, y con el tiempo de observacin adecuada. Por si
acaso cuando est necrtico, est fisiolgicamente perforado.
La apendicitis aguda es una enfermedad poco frecuente en menores de 7 aos. Alcanza su mayor
frecuencia en personas entre los 15 y los 25 aos

3.- Cul es la causa de la apendicitis aguda segn la edad.

La etiopatogenia de la apendicitis aguda fue descrita en este siglo, especficamente en 1904 por Van
Zwalengerg y en 1934 por Wangensteen; quienes relacionaron la obstruccin, el aumento de presin y la
infeccin subsecuente (18); por lo cual la apendicitis aguda se considera una forma especial de
obstruccin intestinal que conlleva a distensin, isquemia y posterior invasin bacteriana del apndice,
cuyo curso natural es la gangrena y la perforacin a la cavidad abdominal.
Una vez iniciado el proceso obstructivo, se incrementa la produccin de moco, el cual se acumula por falta
de vas de drenaje, la produccin continua de moco y la dificultad para el drenaje linftico conlleva a un
edema de la pared, aumentndose la presin intraluminal, que sobrepasa la presin de perfusin capilar
presentndose una isquemia de la mucosa, que es susceptible en este momento a la invasin bacteriana,

3 4 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

que progresa a todas las capas de la pared apendicular, producindose posteriormente la necrosis y
destruccin tisular que conlleva a la perforacin del apndice, generalmente en el borde antimesentrico,
sitio de menor irrigacin; sobreviniendo la infeccin bacteriana a la cavidad peritoneal (2,9,10,12,33).
El requisito histolgico para el diagnstico de apendicitis aguda es la infiltracin de la capa muscular por
leucocitos polimorfonucleares (33-37).
En general la gangrena y la perforacin es un proceso evolutivo que requiere entre 12 y 36 horas (12,38).
El curso a seguir depende de las respuestas inmunes del paciente y de los mecanismos propios del
peritoneo, pueden ser: plastrn apendicular, absceso o peritonitis generalizada.
Dentro de las causas que originan o determinan el proceso obstructivo inicial tenemos:
1. Hiperplasia de folculos linfoides: La hiperplasia del abundante tjido linfoide localizado entre la
mucosa y la submucosa del apndice es la causa determinante de sta patologa en un 60% de los
casos . Esto explica la presentacin ms frecuente en adolescentes y adultos jvenes ya que a esta
edad ocurre el pico mximo en la curva del crecimiento del tjido linfoide .
2. Fecalitos: Explica un 35% a 65% de los casos de apendicitis. La formacin del fecalito se inicia con el
atrapamiento de fibra vegetal en la luz apendicular lo que estimula la secrecin y precipitacin de
moco rico en calcio, siendo detectados con estudios radiolgicos de un 5 a 10%.
3. Cuerpos extraos: representan alrededor de un 5% de los casos. Pueden ser parsitos como oxiurus,
tricocfalos, amebas, scaris, semillas u otros objetos inertes ingeridos ocasionalmente). Impacto de
bario por estudios radiolgicos previos.
4. Tumores o estenosis: son supremamente raros, alrededor del 1%, siendo ms frecuente en ancianos
y presentndose el tumor carcinoide como la neoplasia ms comn del apndice, con una prevalencia
de 0,1 a 0,3%, los mucoceles apendiculares son hallazgos incidentales que se observan en 0,07 a
0,3%, seguido por adenocarcinomas. Algunos autores han investigado sobre la posicin anatmica
como factor predisponente, encontrando una mayor incidencia deapendicitis en las apndices
retrocecales, asociado sto a mayor complicacin, por lo que sugieren reseccin profilctica del
apndice solo en estos casos.
La apendicectoma debe realizarse durante la exploracin abdominal en cualquier persona con
diagnstico diferencial de dolor abdominal.

4.- Cmo se hace el diagnstico

Clnico
Sntomas clsicos en 60-70%

5.- Cul es la clnica (PUC)

El diagnstico de apendicitis aguda es esencialmente clnico basado en sntomas y signos; es el dolor el
principal elemento clnico de esta patologa. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior
derecho del abdomen y junto a ste hay elementos que hacen de este dolor, un sntoma a favor de este
diagnstico.
1)

Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de carcter sordo y que luego se
localiza en la fosa ilaca derecha despus de algunas horas nos orienta al diagnstico de

JONY=)

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2012
2)

MANUAL DE CIRUGA
apendicitis aguda. Por otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa ilaca derecha y ms sobre
todo es de inicio brusco, es menos probable que se trate de una apendicitis aguda.
Dolor focal: es en la fosa ilaca derecha con mayor o menos intensidad. En los pacientes
aosos el dolor puede ser ms vago, pero menos intenso. Al comienzo el dolor es de tipo
clico, pero se hace constante en la mayora de los casos.

Generalmente el paciente con una apendicits aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los
movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba.
Existen otros sntomas como la anorexia, nauseas o vmitos que acompaan el cuadro de apendicitis
aguda en ms de la mitad de los casos, sin embargo hay que tomar en cuenta que estos sntomas tambin
se observan en otros cuadros abdominales (pancreatitis, clico biliar, etc.). El vmitos cuando est
presente es posterior al dolor. Cuando el vmito precede al dolor abdominal se debe dudar del
diagnstico de apendicitis aguda. El cambio del hbito intestinal, ya sea estitiquez o diarrea no es un
elemento clnico a favor o en contra del diagnstico de apendicitis aguda.

Signos clnicos
Signo de Blumberg: Dolor iniciado en la fosa ilaca derecha cuando la mano del examinador que
deprime la pared del abdomen a ms de 1 centmetro del nivel habitual por ms de 15 a 60 segundos es
sbitamente retirada

Signo de McBurney : Localizacin del dolor en el punto de McBurney

Signo de Rovsing: La presin en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al deMcBurney en el
lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde elsigmoides hacia la regin ileocecal
se produce dolor por la distensin del ciego).
Signo del obturador: Colocando el muslo derecho del
paciente en angulo recto, se le hace rotar interna y
externamente; aparece dolor en el hipogastrio ante la
rotacin interna si hay un proceso inflamatorio en relacin
con el musculo obturador interno. ( apendicitis aguda en
situacin plvica)

Signo del psoas: El explorador coloca una de sus manos en la FID y ordena
al paciente que levante en extensin la extremidad inferior derecha .Si existe
un proceso inflamotorio en contacto con el msculo psoas, al contraerse ste
el rgano afectado, en este caso el apndice, queda pinzado entre la mano
exploradora y el propio msculo , lo que provocara un aumento del dolor en
fosa iliaca derecha al realizar la flexin activa de la cadera derecha.

Tacto rectal: puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un

porcentaje que no va mas all del 20%. Sin embargo, no hay que olvidar que la gran mayora de los
pacientes son jvenes, y que ya el tacto rectal es una verdadera agresin de parte del mdico y el paciente
se defiende de esta maniobra. Es por ello que el rendimiento de este examen es bajo.

3 4 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

localizacin del punto de Mc Burney.

Si trazamos una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina
iliaca anterosuperior y dividimos esta lnea en tres partes
iguales el punto situado en la unin del tercio externo con el
tercio medio de esta lnea corresponde al punto de Mc Burney.

5.- Qu estudios pueden ayudar

Recuento de blancos: 80% leucocitos >10000 S78% E 59%
PCR: S62% E66%
Ex orina: Resulta ser anormal hasta en un 48% de los casos (hematuria, piuria y proteinuria)
Eco Abdominal: S80 E 85-90%
TAC S 90% E 95%

6.- Cul es el diagnstico diferencial

Entre los diagnsticos diferenciales debe considerarse la infeccin del tracto urinario, la salpingitis
gonoccica en la mujer; la ileitis aguda; el hemoperitoneo secundario a la ovulacin en la mujer (dolor de
la mitad del ciclo menstrual), quiste ovrico roto o torcido y adenitis mesentrica, particularmente en los
menores de 15 aos.

Ginecolgico: Absceso tuboovarico, salpingitis, pelviperitonitis, rotura folicular embarazo ectopico y

endometriosis.

Urologico: PNA, pionefrosis y litiasis ureteral

Gastrointestinal: adenitis mesentrica, ileitis regional, diverticulo de meckel, diverticulitis,hernia
inguinal estrangulada, gastroenteritis,constipacin

7.- Cul es la clasificacin de la apendicitis aguda.

1)

Grado I: Edematosa o simple,

2)

Grado II: Flegmonosa o supurativa,

3)

Grado III: Gangrenosa o peritonitis localizada, incluye todo los anterior mas areas

el apndice parece normal o mucosa ligeramente

hiperemica o edematosa. El exudado seroso no es evidente.
apndice y mesoapendice edematoso,vasos
congestionados. Petequias y laminas de exudado fibrinopurulento,iquido peritoneal
transparente o turbio
moradas,verdes grisaceas o rojo negruzca por gangrena de la pared. En al primera existen
microperforaciones y liquido peritoneal d easpecto purulento y a veces d emal olor. En la
segunda encontramos macroperforaciones, liquido peritoneal purulento focalizado en la FID y
o Douglas, plastron o absceso apendicular

JONY=)

349

2012
4)

MANUAL DE CIRUGA
Grado IV: Peritonitis difusa o generalizada.

Ademas de lso hallazgos anteriores

encontramos liquido purulento diseminado en toda la cavidad peritoneal

8.- Cules son las diferentes ubicaciones de la apendicitis aguda

Retrocecal: 65,2%
Pelvica:31%
Subcecal: 2,2%
Paraileal: 1,1%
Paracolica: 0,4%

9.- De que se puede complicar una apendicitis aguda preoperatoriamente

Peritonitis severa, shock, sepsis, obstruccin intestinal, absceso heptico, pileflebitis, trastornos
hidroelectroliticos, plastrn apendicular, abscesos.

10.- Qu tipo de ciruga es la apendicetomia por apendicitis aguda

Cuando operas por apendicitis aguda abres lumen y hay inflamacin, es decir 3. Si hay peritonitis,
abscesos, o gran contaminacin 4.
Laparotoma rocky-davis-elliot o McBurney segn gusto del cirujano en los cuadros apendiculares de
pocas horas de evolucin y que no debieran estar complicados.
Laparotoma Rocky-davis-elliot(transversa infraumbilical derecha) en pacientes con probable
peritonitis,8 ya que esta incisin nos permite ampliar el campo operatorio.
Apendicectoma clsica con sin gareta en todos los grados
Lavado peritoneal con abundante SF en Grado II Y IV y drenajes solo en caso de absceso apendicular,
peritonitis difusa con tabicaciones de fibrina o dudas sobre el cierre del muon apendicular en la abse del
ciego
Cierre por planos. Sutura ID solo en grados I Y II

11.- Qu tipo de complicaciones postoperatorias puede tener una apendicitis

aguda.
Infeccion herida operatoria
Ileo paralitico, obstruccin intestinal, evisceracin, hernia, abscesos intrabdominales ( colecciones ),
peritonitis postoperatorias y la sepsis secundaria, fstula cecal, hemoperitoneo cuando se suelta el mun
de la arteria, piliflebitis posoperatoria.
Las complicaciones post operatorias mas frecuentes son: infeccin de la herida operatoria y las
colecciones supuradas abdominales. Complicaciones como el absceso heptico la pieliflebitis y la fstula
cecal son actualmente poco frecuentes.

3 5 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

12.- Cul es la conducta ante un absceso apendicular

Si existe compromiso sistemico realizar drenaje percutaneo o quirrgico y antibiticos y apendicectomia
diferida 6-8 sem.
Si se encuentra en condiciones para ciruga apendicectomia + tto atb

13.- Qu es un plastrn apendicular

Existe un grupo de pacientes en los cuales posiblemente el diagnstico no fue hecho en forma oportuna,
la enfermedad curs por un cuadro clnico inicial poco claro, de manera que la apendicitis aguda
evoluciona espontneamente. En estos casos el apndice inflamado es rodeado por las asas intestinales
vecinas y por el epiplon formndose as un plastron apendicular en la fosa ilaca derecha. Al examinarlo
se comprueba sensibilidad y presencia de una masa palpable en la fosa ilaca derecha.

14.- Cul es el diagnstico diferencial de un plastrn apendicular

Al realizar este hallazgo se plantea el diagnstico de un plastrn apendicular, sin embargo no es posible
definir si estamos frente a un plastrn apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. La
presencia de fiebre, la ecografa y la respuesta al tratamiento mdico (reposo digestivo y antibitico), nos
van a orientar ya sea a un diagnstico u otro.

15.- Cul es la conducta ante un plastrn apendicular

En estas condiciones es preferible hospitalizar al paciente y someterlo a tratamiento mdico con
antibiticos para grmenes gram negativos y anaerobios, hidratacin parenteral y observacin de la
evolucin durante las prximas 48 o 72 horas. Se debe realizar ecotomografia, Tac o seguimiento clnico
para descartar si existe o no absceso. Habitualmente el 80% de estos pacientes responde
satisfactoriamente al tratamiento mdico (cuando no hay absceso) . Desaparece el dolor y la temperatura
y progresivamente la masa palpable. Estos pacientes deben ser sometidos electivamente a una
apendicectoma 60 das mas tarde. En aquellos pacientes en que el tratamiento mdico del plastron no
logra controlar los sntomas debe sospecharse un absceso apendicular lo que puede ser confirmado por
un TAC ecotomografa abdominal. Si se confirma la presencia de un absceso este debe ser drenado
quirrgicamente.

13.- Cundo se opera un paciente con plastrn apendicular. Por qu

Reposo fisico y digestivo + tto ATB , si responde al tto medico se realiza apendicectomia electiva en 2
meses o 3 meses. El plastrn se aconseja no operarlo porque existe probabilidad que en el momento de la
ciruga las condiciones locales de adherencias y fibrosis obliguen a una ciruga mayor como
hemicolectoma derecha, o se produzcan iatrogenias. Perro se debe diferenciar entre el absceso y el
plastrn por la fiebre, sensibiliad, leucocitos, PCR, compromiso estado general, etc, Al realizar ciruga con
el plastrn apendicular inmediatamente se ha observado una mayor morbilidad, ya que tcnicamente es
ms difcil realizar la apendicectoma.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

14.- Qu antibiticos se pueden usar en una apendicitis aguda. Indique algunos

esquemas con su cobertura.
La flora bacteriana de la apendicitis deriva de los microorganismo que habitan el colon humano : Gram (-)
y anaerobios
2)
3)
4)

GRAM (-): Aminoglicosidos, cefalosporina 3era genracion

Anaerobios: metronidazol.clindamicina
Enterococco: ampicilina

Ejemplo de terapia:
2)
3)

Gentamicina 160 -240 mg EV modosis + Metronidazol 500 mg EV /8 hrs EV

Nios Gentamicina 3-5 mg/KG/dia + Metronidazol 20- 30 mg. /Kg/dia em trs dosis ( 10
mg/Kg/dosis)
4)
Cefalosporina de 3 ( Ceftraxona 1 a 2 gr EV/ dia; Cefotaxima 1 gr cada 8 hrs) + Metronidazol
GRADO I y II: 48hrs
GRADO III Y IV: mnimo 5 dias

15.- Qu conducta se debe tomar ante una laparotoma en blanco por apendicitis
aguda respecto al apndice. Por qu.
Se debe realizar apendicectomia ya que la mortalidad es menor a 0,6%. Es decir la mortalidad y
morbilidad asociada a la apendicentoma en laparotoma en blanco es o se acerca a la misma que por
laparotoma sola. No as por ejemplo en otras cirugas como el divertculo de Meckel. Si al explorar existe
un divertculo de Meckel no complicado, la mortalidad asociada a resecarlo es muy alta, por ende si este
ltimo no est complicado no debe sacarse.

16.- Qu es la pileflebitis y cmo se trata.

Definicin:

Tromboflebitis de la vena porta o de alguna de sus ramas tributarias secundaria a

procesos infecciosos inflamatorios intrabdominales.

Tto:

Terapia ATB de amplio espectro por 4-6 semanas y terapia anticoagulante en casos de
hipercoagubilidad. No se aconseja el uso de anticoagulacion si es que no hay progresin de la trombosis,
fiebre o bacteremia a pesar del tto atb.

3 5 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Complicaciones postoperatorias
1.- CUAL ES LA CLASIFICACION DE ASA Y QUE RIESGO TIENE
ASOCIADO AL PERIOPERATORIO.
Corresponde a un sistema de categorizacin del riesgo anestsico realizada por la American Society of
Anesthesiologists (ASA), existiendo una correlacin entre los grados de ASA y la morbimortalidad
perioperatoria.
A continuacin se presentarn las cinco categoras y sus porcentajes de mortalidad perioperatoria:

(ASA)I: Paciente normal, sano, aparte de su patologa quirrgica.

(ASA)II: Paciente que presenta una enfermedad sistmica leve a moderada causada por su
condicin quirrgica, o por otro proceso patolgico, medicamente bien controlado.
(ASA)III: Enfermedad sistmica grave que limita la actividad, pero que no es incapacitante.
(ASA)IV: Enfermedad sistmica grave incapacitante, que es una amenaza constante para la vida.
(ASA)V: Paciente moribundo cuyo esperanza de vida es menor de 24 horas con o sin operacin.

Mortalidad segn clase de ASA:

ASA I:
ASA II:
ASA III:
ASA IV:
ASA V:

< 0,03%
0,2%.
1,2%
8%.
34%

2.- QUE TIPO DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS PUEDE

EXISTIR. CUAL ES LA COMPLICACION POSTQUIRURGICA
MS
FRECUENTE.
Las Complicaciones postoperatorias que pueden existir se clasifican principalmente segn la localizacin
o el sistema comprometido, entre ellas son:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Complicaciones de la termorregulacin.
Complicaciones de la herida quirrgica.
Complicaciones respiratorias
Complicaciones cardiovasculares
Complicaciones genitourinarias
Complicaciones digestivas
Complicaciones endocrinolgicas/metablicas
Complicaciones neuropsiquitricas

La complicacin quirrgica ms frecuente es la atelectasia, la que se manifiesta por fiebre principalmente

en las primeras 24 horas postoperatorias

JONY=)

353

2012

MANUAL DE CIRUGA

3.- QUE ES FIEBRE SIGNIFICATIVA POSTOPERATORIA.

No existe un consenso para definir fiebre significativa postoperatoria. La febrcula postoperatoria es tan
frecuente que en la mayora de los pacientes no se considera un signo serio, y suele desaparecer con
rapidez. No obstante, el paciente con fiebre alta (> 38C) y mantenida (> 48 hrs) y fluctuaciones
amplias S supone un motivo de preocupacin para el cirujano.

4.- POR QU PUEDE HABER FIEBRE EN UN PACIENT E POSTOPERADO

Y QUE CAUSAS SON FRECUENTES PERIOPRATORIA, ANTES DE LAS 24
HRS, ENTRE 24 Y 72 HORAS Y DESPUES DE LAS 72 HORAS.
La fiebre en un paciente postoperado puede deberse a mltiples causas y se clasifican principalmente en
infecciosas y no infecciosas

Principales causas de fiebre postoperatoria:

INFECCIOSAS

Infeccin herida operatoria

Neumona
Infeccin urinaria
Tromboflebitis supurativa
Abscesos
Peritonitis
Colecistitis aguda
Faringitis, sinusitis
Parotiditis
Bacteriemia
Candidiasis
Endocarditis
Hepatitis
Diarrea infecciosa

NO INFECCIOSAS
Atelectasias
Tromboflebitis
Reaccin transfusional
Drogas
Pancreatitis
Deshidratacin
TEC
IAM
Cncer
Embolia pulmonar
Tirotoxicosis
Insuf. suprarrenal
Crisis de gota
Feocromocitoma

En cuanto al tiempo de inicio de la fiebre, ste tiene valor diagnstico en s mismo. Clsicamente se
dividen en: perioperatoria, antes de 24 hrs, entre 24-72 horas y despus de 72 hrs

Fiebre perioperatoria
Infeccin preexistente
Manipulacin intraoperatoria de material purulento,
Reaccin transfusional.
Reaccin a frmacos.
Hipertermia maligna.

Antes de 24 hrs

Atelectasia
Fascitis necrotizante

3 5 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Entre 24-72 horas

Complicaciones respiratorias (ej. Atelectasia persistente/ Neumona)

Complicaciones asociadas a catteres
TVP

Despus de 72 Generalmente de origen infeccioso

Infeccin urinaria (3-5 d)

Herida operatoria (5-10 d)
Abscesos abdominales y filtraciones anastomticas (4-7 d)
TVP (5-7 d).

5.- POR QUE SE REVISA LA HERIDA OPERATORIA EN UN PACIENTE

CON FIEBRE DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS.
Si bien la infeccin de la herida operatoria ocurre generalmente despus del quinto da postoperatorio,
existe la posibilidad de una fascitis necrotizante postoperatoria, la que se manifiesta por fiebre alta ms
sntomas sistmicos en las primeras 24 horas postoperatorias. Este cuadro puede ser causado tanto por
Clostridium Perfringens o Streptococcus grupo A.
Constituye un cuadro de emergencia microbiolgica y el diagnstico precoz incide en forma importante
en el pronstico de este cuadro, por eso, se debe revisar siempre la herida operatoria para descartar
dicha patologa.

6.- CUALES SON LAS 6 W

Corresponde a una nemotecnia que se ocupa en la evaluacin de un paciente que presenta fiebre
postoperatoria significativa, la cual consiste en:

Aire (wind): Se refiere al estado de los pulmones.

Herida (wound): Infeccin el foco quirrgico.
Va urinaria (water): Infeccin del tracto urinario.
Heces (waste): Se refiere a la va digestiva inferior (ej. Colitis seudomembranosa).
Medicamentos (wonder)

7.- POR QUE PUEDE HABER HIPOTERMIA EN EL PREOPERATORIO

La hipotermia (descenso de la temperatura corporal > 2C) puede estar provocada por diferentes
mecanismos en el preoperatorio

CAUSAS DE HIPOTERMIA:

Preoperatorio
Ambiente fro
Parlisis por anestsicos (prdida del mecanismo de escalofro).
Lquidos intravenosos fros
Intraoperatorio

JONY=)

355

2012

MANUAL DE CIRUGA

Zona amplia expuesta (prdida de calor por evaporacin).

Transfusiones rpidas.
Lavado de cavidades con suero fro.
Intervencin prolongada con baja temperatura ambiental.
Postoperatorio
Temperatura ambiental baja.
Administracin rpida de lquidos/sangre ev.
No mantener al paciente cubierto

8.- QUE COMPLICACIONES PUEDE TENER LA HERIDA OPERATORIA

Las complicaciones son:

Seroma
Hematoma/Hemorragia
Deshicencia
Infeccin

9.- QUE ES Y COMO SE TRATA EL SEROMA

Corresponde a la acumulacin de grasa lquida, suero y lquido linftico bajo la incisin. Este lquido suele
ser claro, amarillento, y ms o menos viscoso. Se localiza en la capa subcutnea justo por debajo de la
dermis.
En cuanto al tratamiento, los seromas que aparecen en las incisiones abdominales y en las extremidades
pueden ser evacuados a menudo.
En los seromas que aparecen bajo colgajos cutneos se requiere de un vaciado repetido seguida de la
colocacin de un apsito compresivo.
En los casos persistentes o que se acompaan de infeccin secundaria, es mejor abrir la herida.
En los casos de infeccin secundaria se debe, adems, taponarse con compresas empapadas en suero
fisiolgico para permitir la cicatrizacin por segunda intencin.

10.- QUE ES Y COMO SE TRATA LOS HEMATOMAS Y HEMORRAGIAS

DE HERIDA OPERATORIA
Un hematoma es una acumulacin anormal de sangre, habitualmente en la capa subcutnea de una
incisin reciente, por una hemorragia en la capa afectada tras el cierre de la piel.
stos son ms preocupantes que los seromas por el riesgo de infeccin secundaria.
El tratamiento depende del tamao y tiempo de evolucin de la herida: aquellos detectados poco tiempo
despus de la ciruga deben evacuarse bajo condiciones estriles, y debe taponarse la herida con
compresas empapadas en suero fisiolgico. En cambio, un hematoma pequeo que aparece 2 semanas
despus de una operacin suele desaparecer con tratamiento conservador sin necesidad de tratamiento
quirrgico.

3 5 6 JONY=)

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2012

11.- QUE ES UNA INFECCION DE HERIDA OPERATORIA Y COMO SE

DIAGNOSTICA
La infeccin de la herida operatoria (primaria causa de infeccin nosocomial en pacientes postoperados
y segunda causa en pacientes hospitalizados) corresponde a infecciones del foco quirrgico, relacionadas
a dichos procedimientos, que ocurren dentro de los primeros 30 das de la operacin o dentro de un ao,
en caso de colocacin de implantes.
Para el diagnstico, la CDC considera que una herida quirrgica est infectada si cumple con los
siguientes criterios:
1.
2.
3.
4.

Secrecin abundante de material purulento del sitio quirrgico.

Herida drena lquido con cultivo positivo o Gram positivo para bacterias
Diagnstico de infeccin hecho por el cirujano.
Necesidad de reabrir la herida por diagnstico presuntivo de infeccin.

12.- CUAL ES LA CLASIFICACION DE RIESGO DE INFECCION DE

HERIDA, QUE RIESGO ASOCIADO TIENE CADA UNA DE ELLAS Y DE
EJEMPLOS TIPICOS.
Herida Limpia
Herida atraumtica, electiva, que no atraviesa vscera hueca, cerradas en forma primaria y sin trasgresin
de la tcnica quirrgica. Tasa de infeccin de 1-3 %.
Ejemplos: ciruga de mamas, ciruga electiva de ojos, tiroidectoma, orquidopexia, exploracin abdominal
sin abertura de vscera hueca, ciruga vascular, etc.

Herida Limpia-Contaminada
Penetracin controlada de vscera hueca, cierre primario de la herida, sin transgresin de la tcnica
quirrgica. Tasa de infeccin de 5-8%.
Ejemplos: cesrea, apendicectoma sin perforacin, colecistectoma sin inflamacin, Gastrectoma,
Nefrectoma, ciruga del tracto genitourinaria sin ITU, etc.

Herida Contaminada
Vertido incontrolado desde una vscera. Inflamacin evidente. Herida abierta traumtica. Incumplimiento
mayor de tcnica sptica. Tasa de infeccin de 20-25%.
Ejemplos: Cesrea con derrame de lquido amnitico,
colecistectoma/nefrectoma con derrame macroscpico, etc.

reseccin

abdominoperineal,

Herida Sucia
Vertido incontrolado y no tratado desde vscera hueca. Pus en herida quirrgica. Herida abierta con
supuracin. Inflamacin intensa. Tasa de infeccin de 30-40%
Ejemplos: Apendicectoma con perforacin/peritonitis, ciruga anal, ciruga vaginal, ciruga oro-dental,
amigdalectoma, cierre de colostoma, reseccin intestinal con presencia de infeccin, drenaje de
osteomielitis, etc.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

13.- QUE PORCENTAJES DE HERIDA OPERATORIA INFECTADA SE

DIAGNOSTICAN POSTERIOR AL ALTA
Alrededor del 30-40 %

14.-QUE GERMENES SON LOS MS FRECUENTES EN LAS INFECCIONES

DE HERIDA OPERATORIA
Los patgenos relacionados con una infeccin postoperatoria de la herida reflejan la procedencia del
inculo causante de la infeccin. Entre las bacterias que con ms frecuencia colonizan las heridas se
encuentran: Staphylococcus Aureus, Staphylococcus coagulasa-negativo y Enterococus del grupo D.
A continuacin se mostrar una lista con los patgenos aislados ms frecuentes en infecciones de la
herida operatoria:
Patgeno

% de cultivos

Staphylococcus (coagulasa-negativo)
Enterococcus (grupo D).
Staphylococcus aureus
Candida albicans
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Corynebacterium
Candida (no albicans)
Streptococcus alfa-hemoltico
Klebsiella pneumoniae
Enterococcus resistente a vancomicina
Enterobacter cloacae
Citrobacter especies

25,6
11,5
8,7
6,5
6,3
6
4
3,4
3
2,8
2,4
2,2
2

15.- QUE FACTORES CONCURREN A FAVORECEN LA INFECCION DE

HERIDA OPERATORIA.
Numerosos factores pueden contribuir al desarrollo de una infeccin postoperatoria de la herida. En
general, estos factores de riesgo pueden dividirse en factores relacionados con el paciente y factores
relacionados con la operacin.
A continuacin se mostrar una lista con los factores de riesgo de infeccin postoperatoria de la herida:
Paciente:

Edad avanzada
Malnutricin
Diabetes
Obesidad mrbida
Inmunodepresin

3 5 8 JONY=)

Operacin:
Preparacin preoperatoria inadecuada
Duracin de la operacin (larga)
No profilaxis ATB cuando est indicada.
Contaminacin del instrumental
Incumplimiento de tcnica sptica

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Infeccin remota coexistente

Colonizacin bacteriana
Radioterapia previa
Fumar

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Cuerpo extrao en herida

Tejido isqumico o desvitalizado
Grado de contaminacin intraoperatoria (vertido)

16.- A QUE SE DENOMINA INFECCION DE HERIDA SUPERFICIAL,

PROFUNDA Y VISCERAL
Las infecciones de la herida, tambin denominadas infecciones del foco quirrgico (IFQ), se clasifican
segn los criterios CDC (Centers for Disease Control and Prevention) en:

Incisional superficial: afecta a piel y tejido subcutneo.

Incisional profunda: compromiso de fascia y msculo.
Espacio orgnico (visceral): rganos internos del cuerpo.

17.- QUE FACTORES FAVORECEN LA DISMINUCUON DEL RIESGO DE

INFECCION DE HERIDA OPERATORIA
Los factores que favorecen una disminucin del riesgo e infeccin de herida operatoria y que se
preconizan para la prevencin de dicha complicacin son los siguientes:

Cese del hbito tabquico. ( en fumadores)

Disminucin del peso corporal ( en obesos)
Control de niveles de glicemia (en diabticos)
Reduccin/suspensin de dosis de corticoides en el preoperatorio. (en usuarios).
Ducha/bao del paciente con jabn antibitico la noche previa a la intervencin
Preparacin intestinal (ciruga de colon/intestino delgado).
Buena preparacin de la piel (soluciones yodadas, paos y sbanas estriles).
Hemostasia cuidadosa
Debridamiento de tejido desvitalizado
Eliminacin de cuerpo extrao en la herida
Mantenimiento de la temperatura corporal
Respetar tcnica asptica.
Drenajes adecuados
Antibioterapia profilctica ( en los casos indicados)
Evitar contaminacin ambiental (en pabelln)

18.- CUANDO Y DE QUE FORMA SE UTILIZA LA PROFILAXIS

ANTIBITICA. POR QUE LA HERNIORRAFIA ACTUALMENTE DE RIGOR
LLEVA PROFILAXIS.
La profilaxis antibitica se utiliza principalmente en los siguientes casos:
1. Cuando el riesgo de infeccin bacteriana es alto, herida limpia contaminada algunas
contaminadas (PRINCIPAL INDICACIN)

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MANUAL DE CIRUGA

2. Cuando la contaminacin no es frecuente (ciruga limpia), pero los riesgos de infeccin existen, si
sta se produce, es de gravedad extrema (ej. Ciruga cardaca, injertos, trasplantes, etc)
3. En pacientes inmunocomprometidos (cncer, VIH, corticoides desnutricin, etc).
4. Mayores de 65 aos ( se les considera como inmunoincompetentes)
5. Coexisten otros factores de riesgo de infeccin: ms de 2 horas de operacin, patologa asociada
(ms de 3 diagnsticos al alta o ASA 3-5).
En casos de herida sucia, la antibioterapia es curativa, no profilctica
Debe tenerse siempre presente que la profilaxis antibitica es slo una medida ms entre las mltiples
medidas comprobadamente efectivas de prevencin de infeccin de la herida operatoria.
Se administra siempre antes que la contaminacin ocurra, se recomienda por tanto 30 min previo a la
ciruga (adecuada cantidad de antibitico en sangre y tejidos al efectuar la incisin quirrgica. Una buena
y prctica norma, es colocarla junto a la induccin anestsica.
En cuanto a la herniorrafia actual, el uso de prtesis (malla) aumenta el riesgo de infeccin operatoria,
aun cuando este procedimiento constituye una herida limpia. Por lo tanto, en estos casos, est indicada la
antibioterapia profilctica, utilizndose generalmente cefazolina 1 gr en el preoperatorio y repetir dosis
a las 4 horas

19.- CUAL ES EL TRATAMIENTO DE LA INFECCION DE HERIDA

OPERATORIA
El tratamiento de la infeccin de herida operatoria depende de la profundidad de la infeccin.
Como medida general se deben retirar los puntos de la herida infectada y provocar salida de material
purulento, adems, explorar toda la herida en forma suave, rompiendo los tabiques que puedan
presentar y hacer debridamiento en el tejido no viable. Posteriormente se lava la herida con suero
fisiolgico.
Un segundo paso es hacer una exploracin hacia la fascia o capa muscular, a travs de un aplicador con
punta de algodn, para verificar si hay infeccin en las capas ms profundas adems de descartar una
fascitis necrotizante.
En los casos de compromiso de la fascia, en el contexto de una ciruga abdominal, debemos preocuparnos
por descartar una infeccin intrabdominal (visceral).
Entre otras medidas del tratamiento de la infeccin de la herida operatoria caben destacar:

Cultivos (pueden obviarse en infecciones localizadas superficiales)

Antibioterapia: en infecciones superficiales (piel y celular subcutneo) pueden administrarse por
va oral, reservando la antibioterapia parenteral en casos de infecciones que comprometan planos
ms profundos (fascia, msculo, vsceras)
Cierre por segunda intencin: permitiendo as que la herida cicatrice desde el fondo.

3 6 0 JONY=)

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2012

20.- QUE ES LA DESHICENCIA DE LA HERIDA OPERATORIA, QUE ES LA

EVISCERACION, QUE FACTORES LA FAVORECEN, COMO SE
DIAGNOSTICA Y CUAL ESEL TRATAMIENTO.

Deshicencia: corresponde a la separacin de las capas fasciales al comienzo del perodo

postoperatorio, entidad muy preocupante por la posibilidad de evisceracin
Evisceracin: corresponde a la salida de intestino delgado a travs de las capas fasciales y hacia
fuera sobre la superficie cutnea abdominal.

Factores que favorecen la deshicencia/evisceracin:

1. Error tcnico del cierre de la fascia (suturas demasiado cercana a los bordes, demasiado
separadas entre s, con demasiada tensin).
2. Infeccin intrabdominal.
3. Edad avanzada
4. Complicaciones de la herida (hematoma, infeccin, tensin).
5. Enf. subyacente: (DM, cncer, insuf.renal, inmunodeficiencia, quimioterapia, radioterapia).
6. Aumento de presin intrabdominal: (ascitis, tos, dilatacin intestinal, estreimiento, vmitos).

Diagnstico y tratamiento:
La dehiscencia de la herida suele presentarse como un drenaje sbito y profuso de volmenes
relativamente grandes de lquido asalmonado y claro.
Si la deshicencia es parcial (hecho ms frecuente) se realiza exploracin con un pequeo aplicador con
punta de algodn, la que puede, adems, evaluar la presencia y tamao de la evisceracin.
La evisceracin corresponde a una emergencia quirrgica, que debe tratarse mediante cobertura del
intestino eviscerado con un pao estril empapado en suero fisiolgico, mientras se realiza el traslado a
pabelln de urgencia.
Una vez en pabelln el tratamiento de la deshicencia de la herida depende del estado de la fascia: si sta
se encuentra indemne puede tratarse mediante un cierre atento de la fascia.
Si la fascia est debilitada/infectada se realizar preferentemente un debridamiento de sta y cierre sin
tensin, si sta no es posible se colocar una malla absorbible en el defecto hasta que se controle la causa
de la deshicencia (ej: infeccin intrabdominal o fuga anastomtica).

21.- QUE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS PUEDE EXISTIR.

Las complicaciones respiratorias descritas en el postoperatorio son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.

Atelectasia.
Neumona / Neumonitis por aspiracin.
Edema pulmonar / lesin pulmonar aguda / SDRA.
Embolia pulmonar
Embolia grasa

JONY=)

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22.- COMO SE DIAGNOSTICA, COMO SE TRATA Y COMO SE PREVIENE

LAS ATELECTASIAS.
Diagnstico Principalmente viene dado por el cuadro clnico. El paciente presenta febrcula/fiebre
(atelectasia es la causa ms frecuente de fiebre postoperatoria en las primeras 48 horas), malestar y
disminucin de los ruidos pulmonares en las bases, principalmente en las primeras 24 horas.
Generalmente no presenta sntomas pulmonares manifiestos. Se puede agregar taquicardia, taquipnea e
hipoxemia, segn la extensin del colapso alveolar.
En la radiografa se observan densidades lineales hacia las bases y elevacin diafragmtica ipsilateral. En
colapsos extensos se pueden observar densidades triangulares u opacificaciones lobares.
Tratamiento La mayora se resuelven con ejercicios respiratorios (p ej. respiracin profunda), tos e
incentivador espiromtrico (Trifl). En casos de hipoxemia, indicar oxigenoterapia.
Prevencin A las anteriores medidas sealadas se deben agregar otras que contribuyan a disminuir el
riesgo de atelectasias postoperatorias: cese de fumar por 8 semanas, tratar infecciones respiratorias
previas, incisiones transversales/abdominales bajas y analgesia adecuada en el postoperatorio

23.- QUE TIPO DE NEUMONIAS POSTOPERATORIA PUEDE EXISTIR.

CUALES SON LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO. ANTIBITICOS. QUE
TIPO DE PROFILAXIS.
Principalmente hay 2 tipos de neumona que se pueden presentar en un paciente postoperado, stas son:
1. Neumona por aspiracin (mecanismo ms importante)
2. Neumona por inhalacin de aerosoles: Se presenta como complicacin de una atelectasia
persistente o extensa
En cuanto al tratamiento, ste debe iniciarse precozmente.
Las principales variables a considerar a la hora de iniciar un tratamiento emprico son 3:
1. Gravedad de la neumona
2. Factores de riesgo asociados a infeccin por determinados patgenos
3. Tiempo de aparicin
Entre los esquemas antibiticos ms empleados, figuran los siguientes:

Bacilos Gram-negativos
1. Ceftriaxona (1-2 g/iv/24h) o cefotaxima (2g/iv/8h)
2. Cefepima (2g/iv/12h)
3. Amoxicilina-cido clavulnico (2g/iv/8h)
Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias multirresistentes
1. Imipenem (500 mg/iv/6h)
2. Cefepima (2g/iv/8h) + amikacina (15 mg/kg/iv/da) o aztreonam (1-2g/iv/8h)
Anaerobios

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Amoxicilina-cido clavulnico (1-2g/iv/8h)

Imipenem (500 mg/iv/6h)
Piperacilina-tazobactam (4g/iv/8h)

Staphylococcus Aureus

Cloxacilina (2g/iv/4h)
Vancomicina (1g/iv/12h) o teicoplanina (400mg/iv/24h) en caso de S. Aureus meticilinresistente

Profilaxis
Est enfocada principalmente en disminuir el riesgo de aspiracin, entre las medidas se sealan las
siguientes:

Pauta de ayuno preoperatorio o descompresin con SNG

Durante induccin anestsica presin sobre el cricoides
Administracin de drogas que aceleren el vaciamiento gstrico.
Asegurar va area. Administrar O2
Intubacin precoz, remocin de material por aspiracin y lavado
Broncodilatadores

24.- POR QUE PUEDE HABER EDEMA PULMONAR POSTOPERATORIO.

El edema pulmonar es causado por un aumento de la presin hidrosttica vascular el que suele estar
relacionado con una insuficiencia cardaca congestiva e infarto agudo al miocardio.
A continuacin se sealarn las principales circunstancias que producen edema pulmonar en el contexto
de un paciente postoperado:
1.
2.
3.
4.
5.

Insuficiencia ventricular izquierda aguda

Insuficiencia cardaca congestiva crnica
Sobrecarga de volumen
Insuficiencia linftica torcica
Obstruccin al tracto de salida ventricular izquierdo

25.- EN QUE CASOS Y COMO SE SOSPECHA EMBOLIA GRASA. COMO SE

TRATA.
Se sospecha en pacientes politraumatizados, sobretodo aquellos con lesiones osteomusculares (fractura
de huesos largos), que presentan compromiso respiratorio (SDRA) y compromiso del sensorio.
Se puede manifestar un rash cutneo, el que corresponde a un signo patognomnico de embolia grasa,
pero que se encuentran en menos del 30% de los pacientes.
En cuanto al tratamiento, lo ms importante es la prevencin.
Entre las medidas ms importantes la fijacin temprana de la extremidad reduce la incidencia de embolia
grasa y de SDRA secundario.

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MANUAL DE CIRUGA

Otras medidas son: debridamiento e partes blandas necrticas y drenaje de hematomas, mantenimiento
de posicin erguida, adems de tener un alto ndice de sospecha.

26.- COMO SE SOSPECHA, DIAGNOSTICA Y SE TRATA LA TVP. Y EL

TEP.
Se sospecha en todos los pacientes postoperados con factores de riesgo de TVP/TEP, entre los cuales
destacan:

Embolia pulmonar previa.

Antecedentes de TVP/TEP
Lesiones traumticas.
Neoplasia malignas.
Usuaria de ACO.
Inmovilizacin/parlisis.
EII/cardiopata crnica
Obesidad
Edad.
Trastornos de la coagulacin.

En cuanto al diagnstico se encuentra el cuadro clnico (presente slo en el 40% de pacientes con TVP)
que incluyen: edema, dolor, sensibilidad, empastamiento, signo de Hommans, aumento de la temperatura
local y dilatacin de venas superficiales.
Para la confirmacin diagnstica de TVP: Eco Doppler.
Diagnstico de TEP: taquicardia/ taquipnea (sntomas pulmonares tempranos) + clnica de TVP.
Confirmacin diagnstica: Angiografa/ angio TAC.

Tratamiento Mdico:
Anticoagulacin: Bolo de Heparina no fraccionada de 3000-5000 U iv. Infusin continua: 600-1000 U/hr
iv (TTPK: 1,5-2 valor basal), luego continuar terapia oral por 6-12 meses (Neosintrom).

Tratamiento Quirrgico:
Filtro de la vena cava inferior, en pacientes con contraindicacin de TACO o embolia recurrente.

27.- QUE ES LA TRAIDA DE VIRCHOW

Constituyen los factores que favorecen la aparicin de TVP y juegan un papel preponderante en la
etiopatogenia de la enfermedad, stos son:
1. stasis (principal factor en ciruga): insuficiencia cardaca, prolongada permanencia en cama.
2. Dao endotelial: traumatismos, infecciones.
3. Hipercoagulabilidad: Trombofilias constitucionales/adquiridas, enf. caquectizantes (TBC,
cncer), injuria propia de la ciruga.

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2012

28.- COMO SE PREVIENE EL RIESGO DE TVP

Entre las medidas preventivas del riesgo de TVP, en pacientes de alto riesgo, se encuentran:

Profilaxis con heparina no fraccionada 5000 U c/12 hrs sc. Hasta 2 horas previa a la ciruga.
Heparinas de bajo peso molecular (menor riesgo de hemorragias).
Compresin activa/pasiva de EEII.
Uso de vendas o medias elsticas.

29.- QUE COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES POSTOPRATORIAS

PUEDE PRESENTAR UN PACIENTE.
Las complicaciones cardiovasculares postoperatorias son las siguientes:

Hipertensin postoperatoria.
Isquemia e infarto perioperatorio.
Shock cardiognico.
Arritmias e insuficiencia cardaca congestiva.

30.- COMO SE TRATA Y PREVIENE LA CRISIS HIPERTENSIVA

Tratamiento: Frmacos con un comienzo de accin inmediato, semivida corta, y escasos efectos
colaterales autonmicos. Los frmacos ms empleados con este propsito son los betabloqueantes y
agonistas alfa2. Tambin pueden ser protectores los bloqueadores de canales de calcio, los IECA y
vasodilatadores intravenosos como nitroglicerina y nitroprusiato, estos ltimos deberan reservarse para
la hipertensin grave y resistente que no responde a otra medicacin.
A continuacin se mostrar una lista con los antihipertensivos parenterales de uso ms comn en nuestro
medio para el manejo de una crisis hipertensiva:
Agente

Nitroprusiato de sodio

Nitroglicerina

Hidralazina

Enalaprilat
Labetalol

Dosis
0,25-10 g/kg/min en infusin iv
dosis mx slo por 10 min
5-100 g en infusin iv en va
especial y matraz de vidrio
5-10 mg como bolos i.v. o
10-40 mg i.m., repetir cada 4-6 hr
(i.m)
0,625-1,25 mg i.v cada 4-6 hr
20-80 mg en bolo iv cada 10 min
hasta 2 mg/min en infusin i.v.

Inicio/duracin de accin
Inmediata/2-3 min de
suspendida la infusin
2-5 min/5-10 min
10 min i.v/ > 1 hr (i.v)
20-30 min i.m/ 4-6 hr
15-60 min/ 12-24 hr
1,5 min/ 15-30 min

Prevencin: Vigilancia estrecha de la presin arterial en pacientes hipertensos antes de la ciruga,

manteniendo cifras de PAD < 110 mmHg. En el perodo postoperatorio el paciente debe continuar
recibiendo su medicacin antihipertensiva, adems de recibir analgesia adecuada segn sea el caso.

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MANUAL DE CIRUGA

31.- POR QUE UN PACIENTE PUEDE TENER ARRITMIAS, COMO SE

DIAGNOSTICA Y SE TRATAN.
Las arritmias pueden aparecer por anomalas electrolticas, medicamentos, estrs, anomalas endocrinas,
cardiopata subyacente (cardiopata isqumica).
En cuanto al diagnstico las arritmias se definen como una actividad cardaca anormal durante al menos
30 segundos, la que aparece de forma intraoperatoria en el 60-80% de los casos. Generalmente estos
pacientes suelen ser asintomticos al momento de la presentacin o manifestarse con signos de
insuficiencia cardaca aguda (disnea, edema, sibilancias, ritmo de galope, etc), por lo que se requiere un
alto de grado de sospecha en los pacientes de ms riesgo.
El tratamiento idealmente es la correccin del problema mdico subyacente y monitorizacin
postoperatoria en pacientes con antecedentes de arritmias cardacas significativas. Existen una multitud
de medicamentos para tratar las arritmias auriculares y ventriculares una vez establecido el diagnstico.

32.- POR QUE EXISTE RIESGO DE IAM POSTOPERATORIO, Y CUANDO

EL RIESGO ES MAYOR.
Principalmente por la prevalencia de cardiopata isqumica en los pacientes sometidos a una operacin
no cardaca, la que es cercana al 30%, por otra parte, el stress quirrgico inherente contribuye al riesgo
de isquemia miocrdica en sujetos de mayor riesgo.
El riesgo es mayor de tener un IAM postoperatorio en pacientes que tienen ciertas caractersticas clnicas
o niveles de capacidad funcional.
A continuacin se citarn los predictores clnicos mayores de tener una complicacin isqumica en el
postoperatorio:

Sndrome coronario inestable (IAM con evidencia de riesgo isqumico, anginas inestables o
severas).
Insuficiencia cardaca descompensada.
Arritmias significativas (bloqueo AV de alto grado, arritmia sintomtica en presencia de
enfermedad cardaca subyacente, arritmias supraventriculares con respuesta ventricular alta).
Severa enfermedad valvular (artica).

33.- CUALES SON

GENITOURINARIAS

LAS

COMPLICACIONES

POSOPERATORIAS

Son retencin urinaria y insuficiencia renal aguda

34.- COMO SE TRATA, DIAGNOSTICA Y SE PREVIENE UNA RETENCION

URINARIA.
Diagnstico El paciente con retencin urinaria postoperatoria se queja de malestar continuo y sor en el
hipogastrio, producindose dolor intenso en dicha zona conforme la retencin empeora.

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2012

Al examen destaca una masa en el hipogastrio de superficie lisa y consistencia firme (globo vesical).
Tratamiento Sondaje vesical en pacientes que no han orinado en las 6-7 horas siguientes a la operacin, si
persistiera la retencin urinaria se debe dejar sonda Foley por u perodo entre 2 a 7 das dependiendo de
cada caso.
En pacientes con gran retencin se recomienda no tratar de obtener un vaciamiento inmediato y total de
la vejiga, por el riesgo de hemorragia ex vacuo. Esto se puede evitar pinzando la sonda cada 10 minutos o
con cada 100-150 mL expulsados.
Prevencin El principio ms importante para la prevencin es controlar el tiempo transcurrido desde la
ltima miccin (< 6-7 horas), adems obtener u tratamiento adecuado del dolor postoperatorio y la
administracin intravenosa cautelosa de lquidos durante la intervencin quirrgica.

35.- POR QUE UN PACIENTE POSOPERADO PUEDE TENER IRA. CUAL ES

LA CAUSA MAS FRECUENTE. COMO SEPREVIENE.
La insuficiencia renal aguda puede estar provocada por diferentes mecanismos en un paciente
postoperado, clsicamente se divide segn sea el mecanismo causal en: prerrenal, renal y posrenal.
En los pacientes postoperados la causa mas frecuente es la de tipo prerrenal, de sta las causa ms
comunes dentro del contexto de un paciente postoperado son:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Hipovolemia intensa.
Hemorragia.
Deshidratacin.
Trastorno cardaco.
Administracin insuficiente de lquidos.
Formacin de tercer espacio (prdida de lquidos).

En cuanto a la prevencin las medidas son: evaluacin preoperatoria (Insuficiencia renal previa),
hidratacin adecuada, evitar medicamentos nefrotxicos y monitorizacin estrecha de los lquidos en el
postoperatorio (balance hdrico)

36.- QUE COMPLICACIONES METABOLICAS PUEDE EXISTIR EN UN

POSOPERADO
Las complicaciones metablicas en un postoperado pueden ser:

Insuficiencia suprarrenal: generalmente por suspensin brusca de corticoides en el

preoperatorio.
Hipertiroidismo (tormenta tiroidea): En hipertiroideos no controlado. Mortalidad: 10-20 % por
insuficiencia cardaca irreversible.
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH): Favorecida por la sobrehidratacin con
soluciones hipotnicas. Entre las causas destacan: AVE/TEC, trastornos pulmonares y
medicamentos.

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

37.- QUE COMPLICACIONES DIGESTIVAS PUEDE EXISTIR EN UN

POSOPERADO
Las complicaciones digestivas que se pueden presentar son:
a)
b)
c)
d)
e)

Ileo postoperatorio prolongado.

Obstruccin mecnica del intestino delgado
Sndrome compartimental abdominal.
Hemorragia digestiva postoperatoria.
Colitis seudomembranosa.

38.- CUANTO DURA UN ILEO POSTOPERATORIO NORMAL.

Duracin normal: 3-5 das.

39.- QUE CAUSA

PROLONGADO

PUEDE

TENER

UN

ILEO

POSTOPERATORIO

Las causas principalmente son:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Manipulacin quirrgica amplia.

Medicamentos (narcticos)
Infeccin intrabdominal.
Vscera inflamada
Pancreatitis.
Traumatismo abdominal
Anomala electroltica.
Neumona.
Hemorragia retroperitoneal.

40.- COMO SE
INTESTINAL

DIFERENCIA UN

ILEO

DE UNA

OBSTRUCCION

Es obligatorio diferenciar estas dos entidades porque su tratamiento es completamente diferente, a

continuacin se mostrar las principales diferencias entre estos dos cuadros:
Signo/Sntoma
Distensin abdominal
RHA
Constipacin
Dolor
Signos peritoneales
Radiografa
Fiebre/taquicardia
Vmitos

3 6 8 JONY=)

Ileo

Obs. intestinal

Puede estar presente

Puede estar presente
Disminuidos/ausentes
Aumentados/ausentes
Puede estar presente
Puede estar presente
Leve y difuso
Moderado-severo, clico
Ausentes
Pueden estar presentes
Asas dilatadas
Asas dilatadas/ nivel HA
Ausente
Pueden estar presentes
Puede estar presente
Presentes (biliosos/fecaloideos)

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2012

41.- COMO SE TRATA UN ILEO POSTOPERATORIO

Generalmente se trata mediante resolucin de la anomala subyacente y conducta expectante hasta la
resolucin, habitualmente sin necesidad de ciruga.
Entre las medidas sealadas destacan:

Reg. Cero.
Sonda naso-gstrica.
Hidratacin IV
Corregir causa subyacente (corregir balance H-E, evitar drogas que favorezcan el ileo).

42.- QUE ES SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL, COMO SE

SOSPECHA Y COMO SE TRATA.
Corresponde a una presin intrabdominal elevada, superior a los 25 cm H2O, generalmente producto de
edema intestinal que hace al cierre de las fascia extremadamente difcil.
Se sospecha en pacientes con traumatismo abdominal masivo sostenido, en pacientes operados por una
infeccin intrabdominal masiva o en sometidos a operacin intestinal prolongada y complicada, que
presentan una alteracin progresiva de la funcin respiratoria (compresin de ambos diafragmas) y en
pacientes que presenten oliguria postoperatoria ( alt. de la perfusin renal).
El tratamiento de esta patologa, que corresponde a una emergencia quirrgica, consiste en abrir el cierre
fascial y volver a cerrarlo con una malla absorbible. El cierre fascial permanente se puede diferir en 5-7
das.

43.- QUE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS NEUROSIQUIATRICAS

PUEDE TENER UN POSTOPERADO Y ENQUIENES SON MAS
FRECUENTES.
Las complicaciones ms frecuentes son: el delirium (complicacin ms frecuente), convulsiones e
ictus/AIT.
Los pacientes en riesgo son: anciano, consumo de drogas, antecedentes de problemas psiquitricos y
nios

44.- QUE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ESPECFICAS PUEDE

TENER UN PACIENTE OPERADO DE COLECISTECTOMIA Y DE VIA
BILIAR.
Las complicaciones son:
a)
b)
c)
d)

Hemorragia (arteria cstica, heptica, vena porta, desgarros/hematoma heptico).

Inflamatorias (Abscesos, colecciones subfrnicas, bilioma, peritonitis biliar)
Lesiones de la va biliar
Pancreatitis.

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MANUAL DE CIRUGA

e) Movilizacin /obstruccin de sonda Kehr.

f) Fstula biliar

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Hemorroides
1.- COMO ES LA IRRIGACION Y DRENAJE VENOSO DEL RECTO?
Anatmicamente la irrigacin de la regin anorrectal proviene de las siguientes arterias:
1)
2)
3)

Arteria hemorroidal o rectal superior, rama de la arteria mesentrica inferior.

Arteria hemorroidal o rectal media, rama de la arteria hipogstrica.
Arteria hemorroidal o rectal inferior, rama de la arteria pudenda interna, rama de la
hipogstrica.

Esta compleja irrigacin drena en redes anastomticas extensas en el recto bajo y el canal anal
constituyendo as los plexos hemorroidarios externos e internos. El plexo interno drena la parte baja de la
ampolla rectal cuyo lmite inferior histolgicamente corresponde a la insercin tegumentaria de las fibras
provenientes de la capa longitudinal fibromuscular que atraviesan desde ceflico y lateral el esfnter
interno cerca de su borde inferior. Este lmite esta algo caudal de la lnea pectina en plena piel del
conducto anal y se denomina surco interhemorroidal. Por lo tanto, la lnea pectnea no es el lmite entre
las hemorroides internas y externas como se ha difundido vastamente. Los plexos hemorroidarios
externos drenan el periano, existiendo comunicaciones con los plexos venosos internos.
La distribucin y nmero de los paquetes hemorroidales es un hecho anatmicamente muy constante. En
la mayora de los enfermos se encuentran tres paquetes principales entre los cuales pueden existir
hemorroides secundarios de mucho menor significacin clnica.
Y el drenaje venoso va desde las hemorroidales superiores a mesentrica inferior y porta. Las
hemorridales medias a hipogstrica y hemorroidales inferiores a hipogstrica.

2.- QUE SON LOS HEMORROIDES. ES NORMAL O ANORMAL?

Las hemorroides son estructuras vasculares normales presentes desde las etapas embrionarias del
desarrollo. Forman tres cojinetes vasculares principales ubicados en los cuadrantes: anterior derecho ,
posterior derecho y lateral izquierdo. Los cojinetes son plexos con comunicaciones arteriovenosas, cuyo
sangrado correspondera a sangre arteriolar lo que explicara el color rojo brillante de la sangre perdida.
Adems existen veces a unos secundarios ubicados entre los primeros.

3.- CUAL ES LA FRECUENCIA DE LOS HEMORROIDES

4% de la poblacin mundial. Se da con una frecuencia igual en ambos sexos y la edad de mayor ocurrencia
es entre los 45-65 aos.

4.- COMO SE CLASIFICAN LOS HEMORROIDES

Los hemorroides se clasifican en hemorroides internos y externos y mixtos. Hemorroides internos son los
cojinetes vasculares dependientes de los plexos hemorroidales superiores y hemorroides externos, los
dependientes del plexo hemorroidal inferior. La lnea pectnea no es el lmite entre las hemorroides

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MANUAL DE CIRUGA

internas y externas como se ha difundido vastamente. El verdadero lmite esta algo caudal de la lnea
pectina en plena piel del conducto anal y es el surco interhemorroidal; este corresponde a la insercin
tegumentaria de las fibras provenientes de la capa longitudinal fibromuscular que atraviesan desde
ceflico y lateral el esfnter interno cerca de su borde inferior. Pero clsicamente el punto anatmico
macroscpico es la lnea pectnea.

5.- COMO SE CLASIFICAN LOS HEMOROIDES INTERNOS

Segn su grado:
Grado
I
II

Clnica
Sangramiento, sin prolapso
Sangramiento y prolapso reductible espontneo

III

Sangramiento y prolapso con reduccin manual

IV

Protusin permanente, rectorragia, secrecin, ensuciamiento

6.- CUALES SON LOS FACTORES PREDISPONENTES

Se consideran los siguientes:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Posicin Erecta
Herencia
Incremento Presin Abdominal
Estreimiento
Episodios de Diarrea
Embarazo

7.- CUAL ES LA CLINICA DE LOS HEMORROIDES

Principalmente:
a) Rectorragia: sangre rutilante, que mancha papel o las deposiciones, indolora, eventualmente,
anemia crnica.
b) Prolapso ocasional o permanente segn grado
c) Prurito, malestar, ensuciamiento o escape mucoso

8.- DE QUE SE PUEDEN COMPLICAR LOS HEMORROIDES

2 principalmente:
1. Fluxin Hemorroidal: Prolapso de Hemorroides internos, trombosndose y provocando espasmo
del esfnter y edema con irreductibilidad de los paquetes. Eversin de la mucosa anorrectal que
puede progresar a ulceracin y necrosis: Ano en roseta
2. Trombosis Hemorroidaria o Hematoma perianal agudo: Trombosis de Hemorroides externos
3. Rectorragia. Ms comn en los internos-

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MANUAL DE CIRUGA

2012

9.- EN QUE CONSISTE LA TERAPIA MDICA:

Mejorar hbitos intestinales y evitar estreimiento.
1) Aumento de ingesta de fibras en la dieta: 20-30grs al da
2) Aumento de la ingesta de agua: 2-3 Litros de agua al da
3) Evitar condimentos, cafena y sustancias irritantes

En situaciones puede prescribirse:

Baos de asiento con cido brico: estos se usan preferentemente cuando existe un componente
inflamatorio de los hemorroides. Es decir calor hmedo local.
Analgsicos-antinflamatorios: estos se prescriben cuando existen fenmenos inflamatorios
asociados a dolor de la regin anal.
Antibiticos: estos se indican solamente cuando hay evidencias de algn foco infeccioso. En
general se emplean en ciertos casos de fluxin o trombosis hemorroidal.
Reposo: este es muy importante sobre todo cuando existe principalmente componente
inflamatorio. De este modo se pretende lograr un mejor retorno venoso de la sangre
congestionada en la zona hemorroidal.

10.- CUAL ES EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS HEMORROIDES

PARA DIFERENCIARLO DE LAS PATOLOGAS PERIORIFICIALES MAS
FRECUENTES
Tres son los sntomas ms frecuentes de consulta en patologa proctolgica. Estos son: DOLOR,
SANGRAMIENTO Y SECRECION ANAL.
Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar, y el dolor
espontneo permanente que no tiene relacin con la defecacin.
En la gnesis del dolor anal el esfnter interno juega un rol fundamental. La funcin de ste es mantener
un tonus del canal anal, impidiendo que en perodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones
sean eliminados en forma espontnea. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfnter
externo (contribuyendo as a estrujar el recto); el esfnter interno, que es de musculatura lisa
(involuntario), se relaja. De esta forma ocurre la expulsin fcil del bolo fecal. Cada vez que existe alguna
injuria a nivel de la regin anal (fisura anal, trombosis hemorroidal, absceso perianal), el esfnter interno
presenta una contraccin permanente de sus fibras (espasmo). Esto provoca dolor (proctalgia) y dificulta
el acto de la defecacin ya que el esfnter interno no se relaja como debiera hacerlo. Esto implica que los
pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente, dificultad y
temor al obrar, y por lo tanto tienden a la constipacin.

FISURAS ANALES
Se caracteriza por presentar intenso dolor durante y post defecacin, acompandose, la mayora de las
veces, de un discreto sangrado. El dolor es tan intenso que impide un buen examen anal. Durante la
inspeccin se puede visualizar al comienzo de la fisura un plicoma que se denomina plicoma centinela. Al
separar las nalgas con cuidado es posible observar una ulceracin que en forma habitual se ubica en la
lnea media posterior. Una ubicacin ms rara puede ser la lnea media anterior, generalmente en
mujeres y en forma especial en las purperas. El otro elemento que acompaa a la fisura crnicas es un

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MANUAL DE CIRUGA

espasmo del esfnter interno anal (EIA), el cual sera causante del dolor y de la persistencia de la fisura. La
ubicacin de la erosin en otro sitio y la ausencia del espasmo esfinteriano debe hacer sospechar otro
tipo de patologa como tuberculosis, micosis, enfermedades inflamatorias del colon o alguna erosin
causada por una enfermedad de transmisin sexual.
El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente mdico y est orientado a corregir la estitiquez y
relajar el esfnter interno. Sino mejor a al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 das) se debe recurrir a la
esfinterotoma quirrgica a fin de terminar con el tpico circulo vicioso de la fisura anal (fisura - espasmo
esfinteriano - dolor - temor y dificultad para obrar - estitiquez - fisura).

ABSCESOS PERIANALES
Los abscesos son las manifestaciones aguda y crnica de un proceso infeccioso. Los abscesos son
infecciones de espacios virtuales de la regin anal. Se maniefiestan con dolor en regin perianal
constante no asociado a los movimientos intestinales, pero se agrava con la defecacin. Impide el examen
rectal. Signos inflamatorios locales,o aumento de volumen doloroso al examen rectal Fiebre, decaimiento.
Ocasionalmente drenan en forma espontanea en el canal anal,o en la piel perianal.
Cuando se trata de un absceso perianal, ste debe ser drenado siempre en forma quirrgica. Es un error
tratarlo con antibiticos, que slo van a entorpecer y complicar la evolucin natural del absceso. Los
antibiticos se indican en el momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio.

FISTULAS PERIANALES
Las fstulas son comunicaciones entre el recto o ano de la piel perianal. Se presentan como un absceso no
curado en el 50% de los abscesos tratados quirrgicamente. Drenaje crnico de pus, prurito en regin
perianal. Ojo en pacientes portadores de fstulas crnicas, mltiples y que adems presentan dolor
abdominal y diarreas frecuentes (enfermedad de Crohn) La fstula perianal siempre se resuelve a travs
de la ciruga.

11.- CUANDO SE PROCEDE A LIGADURA ELASTICA

La ligadura elstica de hemorroides internos de II y III grado, a 1 o 2 cm arriba de la lnea pectinada, es
muy eficaz para controlar la hemorragia y el prolapso. Se toma el tejido, se tira hacia el cilindro de caucho
y esta ultima se coloca en la base del tejido hemorroidal, que se necrosa, esfacela y deja una cicatriz en el
rea del pediculo vascular que impide el prolapso del tejido o hemorragias adicionales.
La ligadura con bandas elsticas es una tcnica fcil de usar y de bajo costo, y aunque se han descrito
algunas complicaciones, stas son escasas. En la actualidad se ofrecen a la venta varias modificaciones del
instrumento original que facilitan su realizacin e incluso en el ltimo ao se puede disponer de un
dispositivo desechable que no necesita anoscopio
Esta indicado para los hemorroides pequeos internos que sangran o se prolapsan. Se realiza este
procedimiento en forma ambulatoria sin anestesia, porque no ocasiona dolor importante. Para realizar el
procedimiento en forma completa se necesitan 3 o 4 sesiones, las que se realizan cada dos a cuatro
semanas.
La ligadura elstica tambin se usa con buenos resultados en hemorroides grados III y IV, reservndose
en ellos la hemorroidectoma quirrgica slo en presencia de un gran prolapso hemorroidal o si existen
otras patologas anales benignas asociadas tales como una fisura anal, grandes hemorroides externas con
plicomas, papilas hipertrficas que prolapsan u otra patologa

3 7 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

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12.- CUANDO SE INDICA CIRUGA

Tratamiento quirrgico: indicado en aquellas personas con hemorroides que no responden a las medidas
higinico-dietticas ni al tratamiento farmacolgico. Tambin en personas con hemorragia severa (aguda
o crnica persistente).

13.- QUE OTROS TRATAMIENTOS EXISTEN

Segn la clasificacin de hemorroides internas se ha intentado todo tipo de tratamientos, incluyendo
inyecciones esclerosantes, coagulacin con rayos infrarrojos, diatermocoagulacin bipolar, tratamiento
con lser, ligadura con bandas elsticas, criociruga, ligaduras escalonadas, dilatacin forzada del esfnter
como la tcnica de Lord, hemorroidectomas limitadas, hemorroidectoma de los tres plexos y, en los
ltimos aos, tratamiento del prolapso mucoso de los hemorroides con grapadoras circulares
En la literatura han aparecido, en el ltimo ao, el tratamiento del prolapso mucoso y hemorroidal con
grapadoras circulares. Proctlogos italianos han sido los promotores de estas tcnicas. El Dr. Longo
present la tcnica en Chile durante el 16 Congreso Latinoamericano de Coloproctologa, como una
alternativa en el tratamiento del prolapso hemorroidal. Si se toma en consideracin que la causa de la
enfermedad hemorroidaria es la prdida de fijacin de los cojinetes vasculares de la pared muscular, la
ligadura elstica persigue eliminar el excedente y volver a fijar la mucosa a la pared. Esta tcnica con
grapadoras circulares lograra el mismo efecto pero en forma ms radical. La hemos realizado en dos
pacientes difciles con resultados inmediatos buenos, pero es necesario un mejor seguimiento para
evaluar los resultados a largo plazo
Es difcil poder comparar las diferentes tcnicas, debido a que existen pocos trabajos prospectivos y
randomizados que comparen los resultados de los diferentes tratamientos, y que tengan un buen
seguimiento. Si observamos algunos metaanlisis, podemos concluir que existen algunas tcnicas que se
han ido abandonando progresivamente, como es el uso de lser por su alto costo, la criociruga por no
mostrar ventajas claras y la dilatacin forzada del esfnter segn Lord por su alta morbilidad.
Si bien la esclerosis, la coagulacin con infrarrojo y el tratamiento con diatermocoagulacin bipolar
(Bicap) son usadas en nuestro pas en las hemorroides grado I y II y pueden mostrarse como tcnicas
comparables con la ligadura elstica, no podemos desconocer que esta ltima tcnica, aparece como la
ms usada en Chile y en la literatura extranjera.
Desde que Milligan y Morgan describieron la tcnica de hemorroidectoma sta ha variado muy poco,
dividindose en tcnicas cerradas, abiertas y semiabiertas si se toma el pedculo y se sutura. Esta ltima
es usada en nuestro centro como tcnica de Mitchell modificada.
El gran problema de la hemorroidectoma es su postoperatorio, donde existe dolor, retencin urinaria,
miedo para obrar y secrecin anal. No obstante, en la literatura mdica se reconoce a la
hemorroidectoma como la tcnica ms radical y que, en manos experimentadas, obtiene los mejores
resultados.
No siempre es necesario resecar los tres plexos hemorroidales, basta resecar los que estn ms alterados;
los otros se pueden tratar con una ligadura escalonada o se pueden dejar sin que ello signifique una
mayor recidiva

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MANUAL DE CIRUGA

Tratamiento con frmacos venotnicos

En general, hay pobre evidencia sobre la efectividad del tratamiento en la patologa hemorroidal con
venotnicos (flebotnicos). El ms estudiado ha sido la diosmina. Diferentes ECA con escasa calidad muestras pequeas (nunca ms de 50 casos)- comparan el tratamiento de diosmina oral o de dobesilato
frente a placebo. En muchos casos estos estudios muestran datos contradictorios en el control de los
sntomas.
Algunos resultados de los estudios :
Algunos de estos estudios muestran una reduccin del tiempo de sangrado, y uno muestra una
disminucin en el nmero de recurrencias.
En un estudio se aprecia una mejora objetiva frente al grupo placebo, que no se acompaa de una
mejora subjetiva de los sntomas; a los 14 das no hay no diferencias significativas (subjetivas /
objetivas).

14.- CUAL ES EL TRATAMIENTO DE

COMPLICACIONES DE LAS HEMORROIDES

CADA

UNA

DE

LAS

Son bsicamente cuatro:

1.

sangrado : la presencia de sangrado por el ano debe advertir al paciente que se esta frente a
alguna patologa de la regin anal o del recto o del colon, la que debe tener una pronta evaluacin
medica. En la mayora de las personas esta podr deberse a que se encuentran los hemorroides
inflamados, principalmente los internos, los que no dan mucha sintomatologa dolorosa. Es muy
importante sealar que existen otras enfermedades que pueden presentarse con sangrado a travs
del ano, como por ejemplo el cncer Colorrectal , por lo que es imprescindible descartar que no se
est frente a esta situacin y por ese motivo en toda persona que se presente sangrado por ano, se
debe realizar un examen para evaluar el recto y el colon.

2.

prolapso : esto quiere decir la presencia de hemorroides internos que emergen por el ano hacia el
exterior, y es percibido por el paciente como una masa o tripita que puede asomarse por el ano
ocasionalmente o permanentemente, dependiendo del grado de avance de la enfermedad. La
mayora de las veces esto no provoca dolor en el ano, sino sensacin de peso o malestar.

3.

fluxin (inflamacin):

este cuadro provoca intenso dolor en el ano y que empeora con la

defecacin. Los hemorroides se encuentran inflamados y congestionados. En ocasiones puede
presentarse adems con sangrado. El paciente esta muy incomodo e incluso no puede sentarse.

El fenmeno patolgico fundamental es el edema, congestin e infeccin inicial de los vasos

hemorroidales y del tejido que los rodea.
Cuando existe una fluxin hemorroidal el tratamiento de eleccin es la hemorroidectoma clsica. No es
necesario esperar que el cuadro regrese porque, con un poco de experiencia, la hemorroidectoma se
puede realizar sin complicaciones respetando los puentes de piel para evitar estenosis. Las dilataciones
forzadas preconizadas por Lord que se realizaron durante un tiempo se han ido dejando de lado, por los
problemas de incontinencia que provocan durante el postoperatorio y por la alta incidencia de
hemorroidectomas que posteriormente se deben realizar.

3 7 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

4. trombosis hemorroidal : este es un cuadro muy frecuente, que ocasiona sntomas similares al
de la fluxin, pero aqu el aumento de volumen de los hemorroides puede progresar hasta la ruptura y
sangrado, o bien revertir total o parcialmente con tratamiento.
El fenmeno fundamental en estos casos lo constituye la trombosis o coagulacin de los vasos
hemorroidales, lo que impide un adecuado retorno de la sangre por las venas, por lo que esta se va
estancando en estos.
Cuando una trombosis que se encuentra en los primeros das de evolucin, el tratamiento de eleccin es
la reseccin del trombo con el plexo hemorroidal externo, utilizando anestesia local. Si no se tiene
experiencia para realizar este procedimiento, se puede recurrir a una trombectoma, es decir vaciamiento
del trombo. El problema que tiene esta ltima tcnica es la alta incidencia de recidiva de la trombosis en
un plazo breve.

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MANUAL DE CIRUGA

ABSCESOS ANORRECTALES
1.- Definicin
Los abscesos anorrectales son colecciones purulentas que se ubican en los espacios anorrectales.

2.- Cul es la fisiopatolgica dnde se origina? .Hacia donde va?

En un 90% el origen es criptoglandular, o sea la infeccin de glndulas anales. Esta infeccin tiende a
propagarse a los distintos espacios anatmicos del anorrecto. Pueden tener una migracin inferior,
superficial, superior o profunda.
En un 10% la etiologa se debe a diversas lesiones ulcerativas que comprometen el anorrecto
(enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, cncer rectal ulcerado, linfogranuloma venreo, TBC, ciruga
prosttica, traumatismos, pacientes homosexuales, etc)
El germen ms frecuente es la E. coli, siendo la flora mixta lo habitual. Los anaerobios se encuentran en
porcentaje bajo.

3.- Como se clasifican los abscesos anorrectales

-Migracin inferior o superficial

Isquiorrectal (15%)
Retroanal
o Profundo
o Superficial

-Migracin superior o profunda

-Perianal (75%)

-Intermuscular alto o submucoso (7%)

Supraelevador
Retrorrectal

4.- Cual es la clnica

El cuadro clnico se caracteriza por dolor local agudo, intenso, constante y progresivo, de carcter pulstil
que se acenta al sentarse, toser, estornudar y defecar, fiebre, compromiso del estado general, retencin
urinaria, aumento de volumen e hipotona esfinteriana.
Al examen fsico se observa una zona de tumefaccin pardusca con signos de inflamacin. El tacto rectal
demuestra hipotona esfinteriana y palpacin dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por
encima de la tumefaccin visible.

5.- Cmo esta el tono el esfnter en un absceso perianal

El tono se encuentra disminuido

3 7 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

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6.- Cual es el tratamiento

El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia. El vaciamiento y drenaje debe ser
precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnstico.
La conducta ideal es su hospitalizacin y vaciamiento quirrgico en pabelln

7.- Que tipo de anestesia se usa

La anestesia recomendada es anestesia regional o general. La anestesia local a pesar de ser adecuada para
el vaciamiento ambulatorio de abscesos superficiales o de migracin inferior, produce molestias
considerables y dolor al paciente.

8.- Que complicaciones deja un absceso perianal drenado

Deformaciones perianales
ME FALTAN

9.- Cul absceso tiende a migrar en forma peligrosa hacia la pelvis

i. El intermuscular alto
ii. El supraelevador principalmente
iii. El retrorrectal

10.- Por qu no se debe indicar antibitico a un absceso no drenado.

El uso de antibiticos se contraindica en la fase aguda de un absceso anorrectal pues produce un retardo
en la evolucin del absceso con infiltracin indurada.

11.- En qu pacientes se debiera ocupar ATB

El uso de ATB se recomienda en pacientes con enfermedad cardiaca valvular, reumtica, diabticos y en
pacientes inmunodeprimidos.
Se indicar ATB despus del vaciamiento quirrgico en que se sospechan grmenes anaerobios y cuando
la infeccin de los tejidos blandos es extensa.

12.- Qu es la gangrena de fournier.

Es una fascitis necrotizante sinrgica, multimicrobiana, de origen infeccioso, que produce gangrena de
piel de regin genital, perineal, o perianal. Su mayor frecuencia se observa en pacientes de 20 a 50 aos,
los varones se afectan ms que las hembras en proporcin 10:1 y la tasa de mortalidad an es alta.
El manejo clnico debe ser rpido y oportuno, con aplicacin intravenosa de lquidos, electrolitos y
antibiticos de amplio espectro; a fin de lograr la estabilizacin hemodinmica del paciente antes de la

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MANUAL DE CIRUGA

intervencin quirrgica. La ciruga precoz con debridamiento extenso de tejidos desvitalizados,

constituye la base principal del mismo.

13.- QU SON LAS FSTULAS PERIANALES

La fstula es un trayecto tubular fibroso con tejido de granulacin que est abierto por un orificio
(primario o interno), en el canal anal o en el recto, y se comunica con la piel perianal por uno o varios
orificios (secundarios). La mayora de las fstulas anorrectales son la evolucin a la cronicidad de un
absceso, de manera que tienen el mismo origen etiolgico.

14.- Cmo se clasifican

Segn las trayectorias seguidas en relacin con los esfnteres anales, las fstulas anorrectales se clasifican
en cuatro grupos:

Clasificacin de Parks
1)
2)
3)
4)

INTERESFINTERIANAS (MAS FRECUENTES). (31-60%)

TRANSESFINTERIANA (21-46 %)
SUPRAESFINTERIANA. (2-12 %)
EXTRAESFINTERIANA. (1-7 %)

15.- Cul es la clnica de las fstulas perianales

Se manifiestan como supuracin perineal de pus, sangre, moco y, en ocasiones, materia fecal. El dolor
aparece cuando cesa el drenaje por obstruccin del orificio secundario. Siempre suele haber una historia
reciente de drenaje espontneo o quirrgico de un absceso. Adems, en las fstulas secundarias suelen
existir sntomas propios de la enfermedad causal. En la inspeccin se puede observar el orificio
secundario y, en ocasiones, al apretar la piel circundante, salen gotas de pus. El orificio primario o interno
se observa mediante anuscopia o rectoscopia. Al tacto se puede, en ocasiones, palpar un trayecto
indurado y doloroso. Para conocer los trayectos fistulosos y su relacin con los esfnteres es necesario
hacer estudios complementarios. La ecografa endoanal con/sin perxido de hidrgeno inyectado en el
tracto fistuloso suele ser til para identificar trayectos fistulosos complejos. La resonancia magntica,
cuando es viable, define con mayor precisin el trayecto fistuloso que la ecografa endoanal.

16.- cul es el tratamiento de las fstulas perianales

Exploracin: Inspeccin de orificios. Tacto rectal para buscar trayectos, induraciones, cordn fibrosos.
Introduccin de un estilete buscando orificio interno

Tratamiento Depende del tipo. Cuidado con esfnter

o Fistulectoma. Extraccin completa de fistula.
o Fistulotoma: Apertura longitudinal.
Complicaciones: Incontinencia post op.

Las fstulas bajas (no afectan al esfnter externo ni al msculo puborrectal) se tratan quirrgicamente
mediante fistulectoma. Cuando el trayecto es complejo o alto y la ciruga puede lesionar los esfnteres,
quedando como secuela una incontinencia fecal, se deben realizar tcnicas quirrgicas especficas (setn,

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colgajo de avance mucoso, etc.). Si existe enfermedad de Crohn hay que administrar el tratamiento
especfico de sta y programar, si no hay respuesta, el tratamiento quirrgico menos agresivo posible. El
sellado de la fstula con fibrin glul puede ser viable en pacientes con alto riesgo de incontinencia o
quirrgico, aunque su recidiva a largo plazo es alta.

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MANUAL DE CIRUGA

Evaluacin primaria y
secundaria en trauma
1.- Qu etapas comprende la evaluacin inicial en el trauma
El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluacin rpida de las lesiones y
establecer el tratamiento que salve la vida del paciente. Debido a que el tiempo es esencial, es
recomendable realizar un abordaje sistemtico al que denominamos evaluacin inicial. Sus etapas son:
1. la preparacin
a. prehospitalaria
b. hospitalaria
2. el triade
3. revisin primaria (ABCDE) una vez terminada se repite
4. resucitacin
5. auxiliares para la revisin primaria y resucitacin
6. revisin secundaria
7. auxiliares para la revisin secundaria
8. reevaluacin y monitoreo continuos despus de la resucitacin
9. cuidados definitivos

2.- Qu escenarios comprende la preparacin

La preparacin para el paciente politraumatizado se realiza en dos escenarios clnicos diferentes:

Fase prehospitalaria: todas las acciones deben ser coordinadas con los mdicos que se
encuentran en el hospital que recibir al paciente

Fase intrahospitalaria: se deben realizar preparativos para facilitar la resucitacin rpida

del paciente traumatizado

3 causa de muerte en poblacin general

1 causa de uerte en <45 aos
25% se deben a accidente de trnsito

3. Desde el rea prehospitalaria en un trauma, cules son los principios que rigen
para el traslado (lugar cercano y apropiado).
Durante la fase prehospitalaria deben realizarse todos los esfuerzos para acortar el tiempo en el sitio del
accidente, durante esta etapa se debe hacer nfasis en el mantenimiento de la va area, control de
hemorragias externas y shock, inmovilizacin adecuada del paciente y en el traslado inmediato al sitio
ms cercano y apropiado, de preferencia a un centro especializado en trauma.

3 8 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

4.- A qu se refiere la preparacin intrahospitalaria

Se refiere a planificar con toda anticipacin los requerimientos que se necesitarn a la llegada del
paciente al hospital. En forma ideal debe existir un rea especifica para la atencin del paciente
politraumatizado, el equipo adecuado para el manejo de la va area debe estar organizado, probado y
localizado de tal forma que est accesible de manera inmediata, las soluciones deben estar tibias y listas
para su infusin, el equipo para monitorizacin listo, se debe disponer de un sistema de apoyo mdico en
caso de ser necesario y asegurar la presencia de personal de laboratorio y de rayos X.

5.- Cules son las precaucione estndar

Las precauciones universales o mnimas son las protecciones que debe tener todo personal para evitar
contraer una enfermedad infecto contagiosa. Por ejemplo el uso de mascarillas, lentes, ropa impermeable
y guantes

6.- Qu enfermedad pretende prevenir las precauciones universales.

Las enfermedades ms importantes de prevenir son la hepatitis y el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida.

7.- Qu es un TRIAGE
Es el mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus necesidades teraputicas y los
recursos disponibles para su atencin. Este procedimiento se lleva a cabo en las prioridades del ABC

8.- Cmo vara el TRIAGE en caso de mltiples lesionados v/s desastres.

Mltiples lesionados: cuando

Desastres:

el nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones No

sobrepasa la capacidad del hospital para proporcionar la atencin mdica necesaria, se atiende
primero a los pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen
lesiones mltiples.
cuando el nmero de pacientes y la severidad de sus lesiones sobrepasan la
capacidad de recursos hospitalarios y humanos, deben tratarse primero los pacientes que tienen
mayor posibilidad de vivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.

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MANUAL DE CIRUGA

9.- Qu jerarqua de evaluacin se realiza en el TRIAGE

3 8 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

10.- Qu etapas comprende la revisin primaria

El proceso de evaluacin primaria est constituido por 5 etapas llamado el ABCDE y permite identificar
las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida. Estas etapas son:
A.
B.
C.
D.
E.

Mantenimiento de la va area y control de la columna cervical

Respiracin y ventilacin
Circulacin con control de hemorragias
Dficit neurolgico
Exposicin / Control ambiental

11.- En qu momento se realiza el control ambiental.

Lo ideal es realizarlo una vez que se ha asegurado la va area y la ventilacin del paciente. Este es un
procedimiento que lo puede realizar una enfermera capacitada o una tcnico paramdico ya que consiste
en desvestir al paciente totalmente, lo que generalmente requiere cortar la ropa. Es importante mantener
la sala a una temperatura templada para prevenir la hipotermia ( t < 35C ) , una vez evaluado debe
cubrirse con cobertores tibios.

12.- Qu tipo de pacientes requieren un enfoque especial. ( nios, etc.)

Los pacientes que requieren un enfoque especial son:
1
2
3
4

Nios
Mujeres embarazadas
Ancianos
Atletas

13.- Qu elementos o situaciones pueden obstruir la va area

1
2
3
4
5
6
7

La lengua
Cuerpos extraos
Fracturas faciales
Fracturas mandibulares
Fracturas de la trquea
Fracturas larngeas
Compromiso de conciencia

14.- De qu manera un traumatismo maxilofacial puede obstruir la va area.

1
2
3

La desviacin de fragmentos seos puede ocluir la va area superior impidiendo el paso del aire a
travs de ella.
El edema de partes blandas puede ser tal que ocluya el paso del aire a travs de la va area
superior.
Puede producirse un hematoma farngeo o larngeo tal que no permita el paso del aire a travs de
la va area superior.

JONY=)

385

2012
4

MANUAL DE CIRUGA

El sangramiento puede ser de tal magnitud que impida el paso del aire a travs de la va area
superior.

15.- Por qu un trauma de cuello puede obstruir la va area.

1. El edema de partes blandas puede ser tal que ocluya el paso del aire a travs de la va area
superior.
2. Un hematoma en la zona del cuello puede comprimir la va area de tal forma de impedir el paso
del aire a la trquea
3. Una ruptura de la va area o una fractura de laringe puede precipitar la obstruccin de la va
area

16.- Por qu es til el dilogo inicial con un paciente traumatizado

1. Primero que todo porque si el paciente me est hablando quiere decir que su va area est
permeable y su ventilacin intacta
2. Segundo porque me indica que su perfusin cerebral est estable en ese momento.
3. Tercero porque me permite realizar un adecuado examen de conciencia
4. Cuarto, porque me puede brindar informacin sobre su sintomatologa actual, ayudndome a un
diagnstico ms certero en el caso de alguna lesin que pueda comprometer su vida
5. Y quinto porque me puede brindar informacin sobre el mecanismo de accin del trauma, la
velocidad del impacto, la posicin de l al momento del trauma, la ubicacin del trauma, su estado
de conciencia posterior al trauma, etc.

17.- Qu riesgos en el manejo de la va area deben anticiparse ( peligros

latentes) y pueden pasar inadvertidos
1. Hay circunstancias en que el tratamiento de la va area es excepcionalmente difcil y
ocasionalmente imposible de realizar
2. Generalmente no se pueden prever fallas en el equipo
3. Otro peligro trgico es el del paciente que no puede ser intubado despus de habrsele paralizado
quirrgicamente o el paciente en quien no se puede realizar una va area quirrgica rpida por
su obesidad.
4. El intento de una intubacin endotraqueal en un paciente con una fractura de laringe no
diagnosticada o con ruptura de la va area superior puede precipitar la obstruccin de la va
area. Esto puede ocurrir en ausencia de hallazgos clnicos que nos sugieran la posibilidad de un
problema en la va area

18.- Cmo se diagnostica un trauma larngeo

La sospecha del trauma de laringe se basa en el mecanismo de lesin y los hallazgos clnicos que pueden
ser principalmente:
1. Ronquera
2. Enfisema subcutneo
3. Fractura palpable

3 8 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

En algunas ocasiones estos hallazgos clnicos pueden ser muy sutiles, en este caso la TAC puede ayudar a
identificar la fractura larngea.
Glasgow menor o igual a 8 se intba para prevenir aspiracin

19.- Cul es el tratamiento

Si la va area est completamente obstruida o el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria
grave, se justifica el intento de intubacin. Si el intento de intubacin fracasa est indicada la
traqueotoma de emergencia seguida de una reparacin quirrgica.
Muchas veces realizar estos procedimientos en condiciones de urgencia es difcil y puede requerir mucho
tiempo, an no siendo la preferida en estas situaciones la cricotiroidotoma quirrgica puede ser el
procedimiento que salve la vida al paciente.

20.- Qu examen puede ayudar en evaluar una ruptura de laringe

La Tomografa Axial Compuratizada

21.- Qu lesiones relacionadas a la ventilacin se deben diagnosticar en la

revisin primaria
1.
2.
3.
4.

Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto
Trax inestable y contusin pulmonar
Hemotrax masivo

22.- Qu datos de observacin clnica informan de estado circulatorio

Los datos de observacin clnica que en segundos nos dan informacin clave sobre el volumen sanguneo
y el estado cardaco son:
1. El estado de conciencia: al disminuir el volumen circulante la perfusin cerebral se altera en
forma crtica e importante, dando lugar a una alteracin del nivel de conciencia. Sin embargo, el
paciente puede estar conciente y haber perdido una gran cantidad de sangre.
2. El color de la piel: la presencia de una cara color cenizo y la palidez acentuada en las
extremidades, son considerados datos evidentes de hipovolemia.
3. El pulso: el pulso rpido y dbil es signo temprano de hipovolemia, un pulso irregular es signo de
disfuncin cardiaca y la ausencia de pulsos centrales indica la necesidad de instituir medidas
inmediatas de resucitacin para reestablecer el volumen sanguneo perdido.

23.- Cules son los pulsos centrales

Los pulsos centrales son el pulso femoral y el pulso carotdeo

JONY=)

387

2012

MANUAL DE CIRUGA

24.- Qu efecto produce un betabloqueador en la evolucin del shock

Un betabloqueador puede presentarnos un pulso regular lo que nos hara creer que estamos frente a un
paciente normovolemico cuando en realidad podemos estar frente a un paciente que esta cayendo en un
estado de shock.

25.- Cmo se trata la hemorragia

Luego de identificarla debe controlar mediante presin directa sobre la herida. Las frulas neumticas
tambin pueden ayudar a controlar las hemorragias, debiendo estas ser transparentes para poder
observar el sangrado.

26.- Cundo est indicado el uso de torniquete

Slo en circunstancias inusuales como la amputacin traumtica de una extremidad, ya que lesionan
tejidos y causan isquemia distal.

27.- En un paciente en shock hacia que lugares puede haber perdido la sangre.
Los sitios mas importantes de una hemorragia mayor oculta son: cavidad torcica o abdominal, tejidos
blandos alrededor de una fractura en un hueso largo importante, en el espacio retroperitoneal debido a
una fractura de pelvis, o como resultado de una herida penetrante en el dorso.

28.- Qu pacientes tienen una consideracin especial en la evaluacin del shock

-Los ancianos tienen poca capacidad para aumentar su frecuencia cardiaca en respuesta a la prdida
sangunea, de manera se pierde temprano la taquicardia.
-Los nios tienen una gran reserva fisiolgica y demuestran pocos signos de hipovolemia, cuando se
deterioran lo hacen en forma precipitada y catastrfica.
-Los atletas bien entrenados tienen mecanismos compensatorios similares, normalmente esta
relativamente bradicrdico y con la prdida sangunea no muestra el nivel acostumbrado de taquicardia.

29.- En qu momento se toma el Glasgow

Al final de la revisin primaria se realiza una rpida evaluacin neurolgica. La evaluacin mediante la
Escala de Glasgow es un mtodo, minucioso, rpido, simple y tiene carcter pronstico.

30.- Por qu un paciente con trauma puede tener compromiso de conciencia

Puede deberse a disminucin de la oxigenacin y/o perfusin cerebral, o ser causa directa de un
traumatismo cerebral.

3 8 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

31.- Qu evento neurolgico traumtico produce compromiso de conciencia

rpido y profundo.
Un hematoma epidural agudo

32.- Qu elementos existen para asegurar y proteger la va area

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Elevacin del mentn

Levantamiento mandibular
Cnula orofarngea ( en paciente ventilando pero inconsciente )
Cnula nasofarngea( en paciente conciente )
Combitubo
Masacarilla larngea
Tubo orotraqueal
Tubo nasotraqueal
Va quirrgica

33.- Cunta vas venosas se recomienda en trauma

2 vas venosas se recomiendan en trauma. Dos catteres intravenosos perifricos de calibre mnimo #16

34.- Cmo vara la infusin de lquidos dependiendo de la vena, largo y grosor

del catter.
La velocidad del aporte de fluidos es proporcional al radio de la cnula elevado a la cuarta potencia y es
inversamente proporcional a su longitud. Por lo tanto para la infusin rpida de grandes volmenes de
lquidos se prefiere los catteres cortos, de gran calibre colocados en las vas venosas perifricas.

35.- Qu tipo de solucin se usa

Durante la resucitacin inicial se utilizan soluciones electrolticas isotnicas. Este tipo de soluciones
permite una expansin intravascular transitoria, estabilizando el volumen vascular mediante la
restitucin de prdidas agregadas de lquidos que haban sido desplazados hacia los espacios intersticial
e intracelular.
El Ringer lactato es la primera opcin, seguida por la solucin fisiolgica. A pesar que la solucin salina
normal permite reponer satisfactoriamente los lquidos, en los volmenes que se administran a los
pacientes politraumatizados existe la posibilidad de causar una acidosis hiperclormica. Este hecho
aumenta cuando la funcin renal est aumentada.

JONY=)

389

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MANUAL DE CIRUGA

36.- Cul es la composicin de la solucin fisiolgica y el ringer lactato.

Solucin Fisiolgica
o Composicin cuantitativa (cada 100 ml.):
. Sodio cloruro 0,9 g.
. Agua para inyeccin c.p.s. 100 ml.
. Osm. calc.: 308 m Osm/l.
. Cl- : 154 mmol/l.
. Na+: 154 mmol/l
. pH: 4,5 - 7
Solucin Ringer Lactato
o Composicin Cuantitativa (cada 100 ml.):
. Cloruro Sdico 0,600 g Na+
. Cloruro Potsico 0,040 g K+
. Cloruro Clcico 2H2O 0,020 g Ca++
. Lactato Na 0,305 g.
. Osmolaridad 276 m Osm/l.
. pH= 6,2.

37.- Qu volumen se recomienda pasar (en bolo) en un paciente con shock

Se administra un bolo inicial de lquidos tan rpido como sea posible. La dosis habitual es 1 a 2 litros para
un adulto y de 20 ml/Kg para un paciente peditrico.

38.- A qu temperatura deben estar los sueros.

La forma ms eficaz de prevenir la hipotermia en cualquier paciente que recibe volmenes masivos de
soluciones cristaloides es calentar las soluciones a 39 antes de usarlas. Esto se puede lograr en un
calentador o en un horno microondas. Nunca calentar los productos sanguneos ni hemoderivados.

39.- En un paciente con hipotermia a qu temperatura deben estar los sueros.

Las soluciones deben estar a una temperatura de 39 a 40 C

40.- Por qu la sangre no se calienta en microondas

La sangre nunca debe ser calentada en un microondas ni en un recipiente de agua caliente ya que esto
puede llevar a la hemlisis de los glbulos rojos y liberacin de K+ el cual al transfundirse al paciente
puede poner en peligro la vida

3 9 0 JONY=)

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2012

41.- Cules son los auxiliares de la revisin primaria y reanimacin

Los auxiliares de la revisin primaria y reanimacin son:
1.
2.
3.
4.

Monitorizacin electrocardiogrfica
Catteres urinarios y gstricos
Monitoreo (Frecuencia respiratorio y gases arteriales, Oximetra de pulso, Presin arterial)
Rayos X y Estudios diagnsticos (LPD, Ultrasonido)

42.- Qu aporta la monitorizacin electrocardiogrfica

Las disrritmias, incluyendo la taquicardia inexplicable, fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares y
cambios en el segmento ST, pueden indicar lesin cardiaca por trauma cerrado. La actividad elctrica sin
pulso puede ser indicativa de taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin y/o hipovolemia profunda.
Cuando se presentan bradicardia, conduccin aberrante y extrasstoles, se debe sospechar hipoxia e
hipoperfusin de forma inmediata.

43.- Por qu se instala la SNG

La indicacin de colocar una sonda nasogstrica es la de evitar o reducir la distensin gstrica y disminuir
el riesgo de broncoaspiracin. (La descompresin gstrica reduce el riesgo de broncoaspiracin, pero no
la previene completamente)

44.- Qu indica sangre en la SNG

La presencia de sangre en el contenido gstrico puede tener su origen en la boca o faringe (sangre
deglutida), en una maniobra de colocacin muy traumtica, o deberse efectivamente a una lesin gstrica.

45.- Qu riego tiene la instalacin de una SNG. Cundo se instala SNG oral.
Cuando existe una fractura de la lmina cribosa del etmoides la SNG puede penetrar en la cavidad craneal.
La colocacin de una sonda Gstrica puede inducir el vmito o la nusea y en esta forma puede causar el
problema que su colocacin trata de prevenir, la broncoaspiracin.

46.- Cules son los signos vitales de un paciente

Los signos vitales de un paciente son:
1.
2.
3.
4.
5.

La frecuencia respiratoria
El pulso
La presin arterial
La temperatura
Oximetra

JONY=)

391

2012

MANUAL DE CIRUGA

47.- Qu parmetros se utiliza para evaluar la reanimacin adecuada de un

paciente
Los parmetros que se utilizan son:
1.
2.
3.
4.

Los signos vitales

La presin del pulso
Los gases arteriales
La diuresis horaria

Estos parmetros deben obtenerse tan pronto como sea posible, luego de completar la revisin primaria
y es prudente realizar una reevaluacin peridica.

48.- Dnde se coloca el oxmetro de pulso. Donde no se coloca

El sensor del oxmetro de pulso se puede colocar en un dedo de la mano, en un ortejo, en el lbulo de la
oreja, o en otro lugar que se considere conveniente. (Excepto en una zona distal al sitio en que se coloca el
manguillo para la toma de presin arterial.

49.- Qu estudios diagnsticos son tiles en la revisin primaria como auxiliares

El Lavado Peritoneal Diagnstico y el Ultrasonido

50.- Qu Rx son bsicas en un paciente traumatizado. En qu momento se toman

(Primaria o Secundaria)
Las radiografas bsicas son:
2. Lateral de la columna cervical
3. Antero-posterior de trax
4. Antero-posterior de pelvis
Deben obtenerse durante la evaluacin secundaria siempre que no retrase la resucitacin o el traslado
del paciente.

51.- En qu momento se inicia la revisin secundaria

La revisin secundaria se debe iniciar una vez terminada la revisin primaria (ABCDE), se hayan
establecido medidas de resucitacin y el paciente demuestre normalizacin de sus funciones vitales,

52.- Se toman los signos vitales en la revisin secundaria?

S, se debe realizar una nueva evaluacin de todos los signos vitales

3 9 2 JONY=)

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2012

53.- Qu diferentes tipos de mecanismo de traumatismo existen

4. Trauma Cerrado
5. Trauma Penetrante

54.- Qu representa y significa AMPLIA

Es una nemotecnia que sirve para obtener informacin que permita interpretar adecuadamente el estado
fisiolgico del paciente. Se debe interrogar al personal prehospitalario y a los familiares.

A
M
P
LI
A

Alergias
Medicamentos
Patologa previa
Libaciones y ltimos alimentos
Ambiente y eventos relacionados con el trauma

55.- Qu elementos de la anamnesis respecto al accidente hacen suponer impacto

de alta energa (no uso de cinturn de seguridad, volante deformado, etc.)
2.
3.
4.
5.
6.

No uso de cinturn de seguridad

Deformacin del volante
Fierros retorcidos del vehculo al interior del compartimiento de pasajeros
Eyeccin del paciente fuera del vehculo
Si hubo fallecidos

56.- Qu lesiones maxilo faciales pueden tener lesin de lmina cribosa

Las fracturas en la parte media de la cara pueden tener una lesin de la lmina cribosa del etmoides. (En
estos pacientes la sonda gstrica debe instalarse a travs de la va oral)

57.- En qu paciente se pide exmenes de embarazo

En toda mujer en edad frtil

58.- Cul es la diuresis adecuada

La restitucin adecuada de lquidos debe producir una diuresis de aproximadamente:
0,5 ml/Kg/hora en el adulto
1 ml/Kg/hora en el paciente peditrico
2 ml/Kg/hora en los menores de 1 ao de edad

JONY=)

393

2012

MANUAL DE CIRUGA

59.- Cundo se traslada un paciente

Durante la revisin primaria y la fase de reanimacin, el medico que evala al paciente generalmente
tiene informacin suficiente para indicar la necesidad de traslado a otro hospital. Este proceso de
traslado debe ser iniciado inmediatamente por el personal administrativo al ser indicado por el mdico
examinador, mientras se continan realizando maniobras adicionales de evaluacin o reanimacin. Es
indispensable que el mdico evale su propia capacidad y limitaciones, as como las de la institucin. Esto
le permitir reconocer inmediatamente a los pacientes que pueden ser atendidos con seguridad en el
hospital local y aqullos que requieren ser trasladados a otra institucin para cuidados definitivos.

60.- Si un paciente debe ser trasladado, a qu hospital se traslada

Hoy ya no se acepta que el paciente traumatizado sea trasladado al hospital ms cercano, sino que debe
ser trasladado al hospital ms adecuado y cercano, de preferencia que est acreditado como centro de
cuidados de trauma.

61.- Qu requisitos de comunicacin debe existir antes de trasladar un paciente

El mdico local que desea trasladar a un paciente debe comunicarse directamente con el mdico del
hospital receptor y proporcionarle la sgte informacin:
1. Identificacin del paciente
2. Breve relato del accidente, incluyendo todos los datos pertinentes prehospitalarios
3. Hallazgos clnicos iniciales en el servicio de urgencias y la respuesta del paciente a la terapia
administrada
La informacin concerniente al estado del paciente y sus necesidades durante el traslado debe ser
comunicada al personal que realiza el traslado. Esta informacin debe incluir los sgtes puntos:
1.
2.
3.
4.

Mantenimiento de la va permeable
Administracin de volumen y tipo de lquidos
Procedimientos especiales que puedan ser necesarios
Aplicacin de los ndices de trauma revisados, procedimientos de resucitacin y cualquier cambio
que pudiera producirse durante el traslado.

62.- Qu cuidados se debe mantener durante un traslado

Slo personal entrenado deber trasladar al paciente, teniendo en cuenta la condicin del paciente y
problemas potenciales:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Monitoreo de los signos vitales y oximetra de pulso

Apoyo continuo del sistema cardiorrespiratorio
Reemplazo continuo de las prdidas de volumen sanguneo
Uso de medicamentos adecuados ordenados por el mdico o segn protocolos especficos escritos
Mantenimiento de la comunicacin con un mdico o con la institucin durante el traslado
Mantenimiento de registros fidedignos durante el traslado.

3 9 4 JONY=)

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2012

63. Qu se define como Politraumatizado

El concepto de politraumatizado incluye a todo aquel que presenta lesiones de origen traumtico que
afectan al menos dos sistemas, de los cuales al menos uno de ellos puede comprometer la vida.
En nios, considerando su tamao y su escasa volemia, las fracturas mltiples constituyen tambin un
politrauma, ya que implican una liberacin de energa por superficie corporal mayor a la esperable en un
paciente adulto.
Los pacientes traumatizados graves son aquellos con lesin de un solo sistema, pero con riesgo vital o de
secuelas graves. Este ltimo aspecto distingue al paciente politraumatizado grave del policontundido que,
an con lesiones graves, no tiene implcito riesgo vital.
La gua clnica Auge usa el trmino politraumatizado indistintamente para referirse a politraumatizados
y traumatizados graves.

64. Qu condiciones hacen sospechar trauma grave

La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con antecedente de
trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:

Fisiolgicas

Presin sistlica menor de 90 mmhg

Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 o > 30
Alteracin de conciencia, glasgow < 13

Anatmicas

Trax volante
dos o ms fracturas de huesos largos
herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle
trauma combinado con quemaduras
signos clnicos sugerentes de quemadura de va area
amputacin proximal a la mueca o tobillo
Parlisis de cualquier extremidad
Marca de cinturn de seguridad

Mecanismo

si la extricacin desde el vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa.

muerte de cualquier ocupante del vehculo
eyeccin de paciente de vehculo cerrado
cada mayor a dos veces la altura del paciente
impacto a gran velocidad
impactos con gran descarga de energa

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2012

MANUAL DE CIRUGA

Factores agravantes

edad > 60 aos

embarazo
patologa grave preexistente
condiciones medio ambientales extremas
Sospecha clnica de gravedad considerando los hallazgos fsicos y cinemtica del trauma
No se considera necesario el uso rutinario de ndices de gravedad en estos pacientes.

65. Qu dos alternativas de triage existe ante la evaluacin de traumas y cmo se

prioriza.
Las alternativas dependen de si el nmero de pacientes exceden o no las capacidades locales y
mecanismos de ajuste del sistema de rescate:
a) El N de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de
rescate. Prioridad: Segn criterio de ABC (segn la gravedad de las lesiones)
b) El N de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate.
Prioridad: A los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de tiempo,
recursos y personal

66. En pacientes traumatizados, cundo se indica traslado va area.

Se indica cuando:
a) El tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en relacin a la condicin del
paciente.
b) Las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra.

67. En pacientes traumatizados en traslado, qu tipo de monitorizacin debe

existir
La monitorizacin de consistir en: ECG, Sat. O2 y medicin de presin arterial no invasiva.

68. Qu condiciones hacen sospechar trauma grave en un nio

La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con
antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:

Fisiolgicas
-

Presin sistlica menor de 70 mmhg + edad x2

Dificultad respiratoria
Alteracin de conciencia, glasgow < 13

Anatmicas
-

Trax volante

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MANUAL DE CIRUGA
-

2012

Dos o ms fracturas de huesos largos

Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle
Trauma combinado con quemaduras
Signos clnicos sugerentes de quemadura de va area
Amputacin proximal a la mueca o tobillo
Parlisis de cualquier extremidad
Marca de cinturn de seguridad

Mecanismo
-

Si la extricacin desde el vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa.

Muerte de cualquier ocupante del vehculo
Eyeccin de paciente de vehculo cerrado
Cada mayor a 1 vez la altura del paciente
Impacto a gran velocidad
Impactos con gran descarga de energa
Impacto (habitualmente ceflico en nios) en ausencia de uso de cinturn de
seguridad
Cada en bicicleta

Factores agravantes

Edad < 12 aos

Embarazo
Patologa grave prexistente
Condiciones medio ambientales extremas
Sospecha de maltrato
Discordancia entre historia y lesiones
Ms de una versin
Fracturas de huesos largos en lactantes
Fractura de calota de ms de 1 sutura
Sospecha clnica de gravedad considerando los hallazgos fsicos y cinemtica del trauma

69. Cmo se hace una intubacin de secuencia rpida (ISR)

Se considera como induccin de secuencia rpida a toda tcnica de induccin anestsica diseada con el
objetivo de reducir al mnimo el tiempo durante el cual la va area queda desprotegida, proporcionando
las condiciones adecuadas para la laringoscopa directa y la intubacin traqueal. Su indicacin se da en
todos los casos en que, siendo necesario practicar una induccin anestsica y/o una intubacin traqueal,
exista un riesgo anormalmente elevado de aspiracin traqueal. Se acepta de forma convencional, que la
intubacin secuencia rpida debe permitir la intubacin en un tiempo no superior a 60 seg. transcurridos
desde que la administracin de los frmacos compromete la competencia de los reflejos larngeos.
La secuencia rpida de intubacin consta de siete pasos (7P):
1.
2.
3.
4.

Preparacin
Preoxigenacin
Pretratamiento
Paralizantes y sedacin

JONY=)

397

2012

MANUAL DE CIRUGA

5. Posicin y proteccin
6. Paso del tubo
7. Cuidado postintubacin
En la prctica sera:
1. Estar preparado para realizar una va area quirrgica en caso que se pierda el control de la va
area
2. Oxigenar al paciente con O2 al 100%
3. Presin sobre cartlago cricoides
4. Administrar un sedante (por ejemplo Etomidato 0.3mg/kg o 30mg; midazolam 2 a 5 mg e.v)
5. Administrar succinilcolina 1 a 2mg/kg e.v (dosis usual 100mg)
6. Luego de la relajacin del paciente, intubar por va orotraqueal
7. Inflar el globo del tubo y confirmar su ubicacin (auscultar el trax del paciente y determinar
presencia de CO2 en aire exhalado)
8. Liberar la presin cricoidea
9. Ventilar al paciente

3 9 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

TRAUMATOLOGA
Autores: Valeria Pozo, Fernando Figueroa, Jorge Velsquez

Generalidades
Fracturas: solucin de continuidad de un hueso.
Se clasifican en:

Cerradas o expuestas (abiertas)

Epifisiarias, diafisiarias o metafisiarias
De rasgo longitudinal, transversal, oblicuo o conminuta

Consolidacin: es el proceso biolgico de reparacin de una fractura. Incluye las siguientes etapas:
1)
2)
3)

Inflamacin
Reparacin
Remodelacin

Retardo de consolidacin: corresponde a la no unin en un plazo de 4 a 6 meses post fractura.

Pseudoartrosis: es el fracaso definitivo del proceso de consolidacin. Se define como mayor de 6 meses
post fractura. Se clasifican en:
a)
Pseudoartrosis hipertrfica: es aquella que teniendo la condicin biolgica para la
consolidacin, no se logra porque existe una mala inmovilizacin. Radiolgicamente presenta callo seo
exuberante, pero sin unin.
b)
Pseudoartrosis atrfica: es aquella que no tiene los elementos necesarios para la consolidacin y
requiere para su tratamiento injerto seo y mejorar las condiciones de irrigacin. Radiolgicamente hay
ausencia absoluta de callo seo, con reabsorcin de extremos seos.
Signos absolutos de fractura:
3)
4)

Crpito seo
Movimiento anormal de segmentos fracturados

Signos inespecficos de fractura:

1)
2)
3)
4)

Dolor
Equimosis
Deformidad
Impotencia funcional

JONY=)

399

2012

MANUAL DE CIRUGA

Complicaciones de las fracturas

LOCALES

SISTEMICAS

Exposicin sea

Shock

Lesin nerviosa

Tromboembolismo

Lesin vascular

Embolia grasa

Sndrome compartimental

Sepsis

Infeccin del foco

Rigidez articular
Sudeck
Necrosis avascular
Alteracin de la consolidacin

Complicaciones de las fracturas segn tiempo de evolucin

TEMPRANAS
Fracturas expuestas
Lesin vasculonerviosa
Shock

TARDIAS
Alteracin de la consolidacin
Necrosis avascular
Sudeck
Rigidez articular

EXAMEN RADIOLGICO
La radiografa es un elemento fundamental en el diagnstico de la fractura. Su utilidad radica en:
1)
2)
3)
4)

Confirma la existencia de fractura

Informa las caractersticas de sta
Informa lesiones asociadas
Es un documento mdico-legal

Condiciones que debe cumplir el examen radiolgico:

1)
2)
3)
4)
5)

Optima calidad tcnica. Deben ser desechadas placas manchadas, mal reveladas, de poca o
excesiva penetracin.
El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa.
El segmento seo debe radiografiarse en dos planos perpendiculares entre s. En algunas
ocasiones puede ser necesario un plano oblicuo complementario.
La placa radiogrfica debe incluir las dos articulaciones vecinas al hueso fracturado.
Se debe exigir un adecuado grado de penetracin de los rayos, mostrar con claridad la trama
sea; las partes blandas aparecen tenuemente marcadas.

4 0 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
6)

7)

2012

En determinados huesos los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal
manera que pueden pasar inadvertidos. Procede repetir la radiografa buscando otros planos
de incidencia o repetir el examen en dos semanas. La hiperemia propia del foco de fractura
determina un cierto grado de reabsorcin sea en torno a la fisura, evidenciando el rasgo de
fractura. Ej. Fractura de escafoides carpiano.
Por ltimo, no son raros los casos en que son tiles los estudios radiolgicos en determinadas
posiciones funcionales. Ej. Radiografa de rodilla en valgo o varo exagerado (ruptura de
ligamentos laterales) o de columna cervical en flexin o extensin (subluxaciones) o de tobillo
en eversin o inversin forzada (ruptura de ligamentos tibioperoneos).

ESQUEMA DE INTERPRETACIN DE UNA RADIOGRAFA

1)

2)

3)

4)

5)

Localizacin del sitio de la fractura

a. Proximal
b. Difisis: 1/3 superior, medio, inferior
c. Distal
Rasgo de fractura
a. nico o mltiple
b. Segn la direccin del rasgo puede ser
i. Transversal
ii. Oblicuo: largo o corto
iii. Espirodeo
iv. En ala de mariposa
v. Conminuta
Alineacin de la fractura
a. Observar el eje de la extremidad: como consenso se toma el extremo distal de la fractura
para evaluar el desplazamiento.
b. Angulacin: cuando existe prdida del eje de la extremidad
i. Varo: tendencia a que el extremo distal se acerque a la lnea media. Concavidad
mira hacia adentro.
ii. Valgo: tendencia a que el extremo distal se aleje de la lnea media. Concavidad
mira hacia fuera.
iii. Antecurvatum: se curva hacia delante. Concavidad mira hacia atrs.
iv. Recurvatum: se curva hacia atrs. Concavidad mira hacia delante.
Desplazamiento de la fractura
a. Desplazamiento: segn ubicacin del fragmento distal (anterior o posterior, medial o
lateral)
b. Cabalgamiento: se refiere al acortamiento de la extremidad. Se mide en mm o cm.
c. Rotacin: interna o externa.
d. Distasis: separacin de un hueso con otro, quedando un espacio visible entre los dos.
Compromiso articular
a. Describir si el rasgo de la fractura compromete o no a la articulacin vecina.

JONY=)

401

2012

MANUAL DE CIRUGA

Proyecciones radiogrficas en traumatologa

Columna
Cervical
Rx AP
Rx Lateral
Rx Oblicua Der-Izq
Transoral
(odontoides)

Torcica
Rx AP
Rx Lateral

Clavcula
y
acromioclavicular

Lumbar
Rx AP
Rx Lateral
Rx Oblicua Der-Izq
5to espacio

Sacrocoxgea
Rx AP
Rx Lateral

articulacin

Rx clavcula AP
Rx proyeccin acromioclavicular
Rx acromioclavicular bilateral (comparativa)
Rx acromioclavicular con carga

Hombro

Codo

Antebrazo

Rx AP rotacin interna Rx AP
Rx
AP
rotacin Rx Lateral
externa
Rx AP verdadera
Rx axial o axilar

Rx AP
Rx Lateral

Rx AP
Rx Lateral

Mueca

Escafoides

Mano

Dedos

Rx AP
Rx Lateral
Rx Oblicua

Proyeccin escafoides

Rx AP
Rx Oblicua

Rx AP
Rx Lateral

Pelvis

Sacroilaco

Cotilo

Cadera

Rx AP

Rx AP proyeccin Rx Alar
sacroilaca
Rx Obturatriz

Rx Inlet
Rx Outlet

Hmero

Rx Oblicua Der-Izq

Rx AP
Rx Axial
Rx Lowenstein

Fmur

Rodilla

Pierna

Tobillo

Rx AP
Rx Lateral

Rx AP
Rx Lateral
Rx Oblicua Der-Izq
Axial de la rtula
Tnel intercondleo

Rx AP
Rx Lateral

Rx AP
Rx Lateral
Rx Oblicua Der-Izq

4 0 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

Calcneo

Pie

Ortejos

Rx AP
Rx Lateral

Rx AP de pie
Rx Lateral de pie
Rx Oblicua

Rx AP
Rx Lateral
Rx Oblicua

2012

Radiografas a solicitar:

Mano y antepie ---> Rx AP y oblicua

Pelvis ---> Rx AP / inlet/ outlet/alar (para ver cotilo)/ obturatriz
Calcneo ---> Rx lateral y proyeccin de calcneo
Escafoide ---> proyeccin escafoide

Fractura expuesta
Clasificacin de Gustilo
Lesin de piel de menos de 1 cm. De dentro a fuera. Escasa contusin muscular y
cutnea. Fracturas transversas u oblicuas cortas.
GRADO II Laceracin mayor de 1 cm. Con dao de tejidos blandos de moderada importancia, sin
desgarros ni avulsiones. Fracturas transversas u oblicuas cortas, conminutas moderadas.
GRADO III Importante lesin de tejidos blandos, incluyendo msculos, piel, vasos y nervios.
Involucran una contusin de alta energa, por lo que es frecuente la existencia de una gran
conminucin e inestabilidad.
A: Buena cobertura cutnea del hueso fracturado a pesar de la extensa laceracin o
colgajos.
B: Presentan afectacin extensa o prdida importante de tejido blando, con laceracin del
periostio y gran exposicin sea con prdida de fragmentos. Hay contaminacin masiva y
fractura con extensa conminucin. Requieren de colgajos de cobertura
C: Lesin vascular y nerviosa que requiere reparacin (independiente del dao de partes
blandas)
D: Amputacin traumtica.
GRADO I

Se deben considerar siempre como fractura expuesta tipo III:

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Fracturas segmentarias
Lesiones por accidentes agrcolas
Lesiones por arma de fuego
Fractura con lesin neurovascular
Amputaciones traumticas
Fractura expuesta con ms de 6 hrs de evolucin
Fractura expuesta por lesiones en catstrofes naturales o heridas de guerra

Las fracturas expuestas ms frecuentes son:

1)
2)
3)
4)

Fractura de difisis tibial

Fractura de mano
Fractura de antebrazo
Fractura de pie

Objetivos del Tratamiento:

1)
2)
3)
4)

Conservar la vida
Conservar la extremidad
Evitar la infeccin
Conservar la funcin

JONY=)

403

2012

MANUAL DE CIRUGA

Tratamiento:
1) Aseo quirrgico
2) Antibioticoterapia
a. Cloxacilina 2 g c/6 h ev.
b. Gentamicina 160 mg/da ev. (5 mg/ kg.)
c. Penicilina 5 mill. c/6 h ev.
3) Profilaxis antitetnica
4) Inmovilizacin

SINDROME COMPARTIMENTAL
Definicin: aumento de presin en un espacio fascial cerrado que excede la presin de perfusin, lo cual
determina inicialmente un dao tisular y segn la severidad y evolucin, una repercusin sistmica.
Sintomatologa: 6 P
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Parestesia
Pain (dolor)
Presin aumentada
Palidez
Parlisis motora
Pulso disminuido

El dolor es desproporcionado a la lesin, intenso, resistente al manejo analgsico convencional,

habitualmente pulstil. Se exacerba con la movilizacin pasiva del segmento.
Tratamiento: Fasciotoma: incisin de descarga que abre longitudinalmente fascias descomprimiendo los
compartimientos afectados.
Lugares frecuentes:
-

Antebrazo
Mueca
Mano
Pierna
Tobillo
Pie

LESIONES NERVIOSAS
Neuropraxias: bloqueo fisiolgico de la conduccin del nervio sin interrupcin anatmica del axn, por
lesin de la vaina de mielina.

Axonotmesis: Interferencia total o parcial de los axones y sus vainas de mielina, permaneciendo intactas
las estructuras conjuntivas que envuelven las fibras.

Neurotmesis: Interferencia total y completa del nervio con retraccin y separacin.

4 0 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Son producidas por el trauma directo o secundarias a complicaciones de las fracturas: exposicin sea,
cabalgamiento, angulacin severa, distasis, edema, sndrome compartimental, inmovilizacin
inadecuada, etc.
Las lesiones neurolgicas ms frecuentes son:
-

Lesin del circunflejo: luxacin de hombro

Parlisis motora radial: Fractura de difisis humeral
Lesin del nervio citico: Luxacin de cadera
Lesin del nervio citico poplteo externo: Luxacin de rodilla

Signos especficos de las fracturas

lesin

Signo especfico

Fx Tobillo inestable
Fx Cadera

Peloteo tibio-astragalino
Abduccion, rotacin externa y
acortamiento

Luxacin de cadera

Adducin, rotacin interna y

alargamiento

Fx Cabeza humeral

equmosis que se extiende al trax

Fx difisis humeral

equmosis local sin mucho dolor

Fx rtula

imposibilidad de elevar la extremidad en

extensin

Fx Mueca colles

Desviacin dorsal y radial

Fx Mueca smith
Fx Escafoides

palmar y cubital
Dolor en tabaquera anatmica

Fx 5 metacarpiano

Dolor a la palpacin en la base del 5

ortejo

rotura tendn de
aquiles

Thompson (-)

Rotura tendn bicipital

Aumento de volumen en el codo luego de

un chasquido, no se afecta la flexin
Prdida del tringulo de los cndilos
Aplanamiento del hombro

fractura de codo
Luxacin de hombro

Observaciones

"Pudor femenino"

Puede aparecer en la radiografa

hasta 10 dias posterior al trauma

Signo de popeye

Signo de la charretera

JONY=)

405

2012

MANUAL DE CIRUGA

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

Principios bsicos:
1)
2)
3)
4)

Reduccin
Inmovilizacin
Estimulacin biolgica
Rehabilitacin

Tipos de tratamiento:
1)

2)

Ortopdico o cerrado
a. Ventajas:
i. Evita riesgo quirrgico y sus complicaciones
ii. Tratamiento conservador, se reserva para pacientes aosos, fracturas con rasgo
simple, sin desplazamiento ni compromiso articular (fracturas benignas).
b. Desventajas:
i. Requiere perodo largo de inmovilizacin (yeso), involucrando articulaciones
sanas.
ii. Requiere controles clnicos y radiolgicos peridicos incluidos cambios de yeso
por etapas.
Quirrgico o abierto
a. Ventajas:
i. Obtener reduccin anatmica
ii. Osteosntesis estable
iii. Permite rehabilitacin precoz
iv. Disminuye el riesgo de complicaciones venosas, articulares, cutneas, etc.
b. Desventajas:
i. Riesgo inherente de la ciruga (anestsico, hemorragia, infeccin, etc.).
ii. No siempre apropiado para un hueso osteoportico.

ELECCIN DEL TIPO DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

Se toman en cuenta los siguientes puntos:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
1)

Caractersticas de las fracturas: localizacin, desplazamiento, compromiso articular,

inestabilidad.
Edad del paciente
Patologa mdica asociada
Actividad
Expectativas del paciente
Exposicin sea
Compromiso de la vitalidad del segmento comprometido.
Caractersticas de las fracturas
a)
Localizacin: Diafisiarias: se trata de hueso cortical, requiere de osteosntesis que
soporte angulacin y torsin. Metafisiarias: se trata de hueso esponjoso, requiere de
osteosntesis que soporte compresin.

4 0 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

b)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

Compromiso articular: siempre de manejo quirrgico. Se debe restablecer la

congruencia articular y debe permitir un rpido inicio de la movilidad.
c)
Desplazamiento: en general las fracturas con ausencia o mnimo grado de
desplazamiento pueden ser tratadas ortopdicamente, no as las desplazadas, que son
de resorte quirrgico.
d)
Inestabilidad: las fracturas inestables son casi en un 100% de manejo quirrgico, en
cambio las estables pueden ser de manejo ortopdico.
Edad del paciente: En general, en paciente joven con buena calidad sea, podemos ocupar
elementos de OTS rgidos fijados con tornillos. En pacientes mayores con hueso osteoportico,
estos elementos no tienen una adecuada fijacin al hueso, por lo tanto se privilegian con
sistemas endomedulares flexibles y combinacin de tratamiento quirrgico con aplicacin de
yesos de proteccin.
Patologa mdica asociada: Pacientes con patologa mdica severa (DM, HTA, cardiopata,
AVE, coagulopata, insuficiencia renal, patologa respiratoria), son de alto riesgo quirrgico,
por lo tanto, en ocasiones se hace tratamiento ortopdico o quirrgico mnimamente invasivo.
Actividad del paciente: Pacientes que realizan actividades fsicas pesadas (obreros forestales,
agrcolas, construccin), se deben tratar con OTS estables que soporten el rigor de cargas altas
de trabajo. En aquellos pacientes que tengan actividades sedentarias pueden implantarse
sistemas de OTS de menor resistencia.
Expectativas del paciente: Es importante la expectativa del paciente respecto a su condicin
final al trmino del tratamiento. Deportistas o profesionales, necesitan reintegrarse a su
actividad laboral lo ms cercano al 100% de sus capacidades, por lo que necesitan tratamiento
quirrgico en su mayora.
Exposicin sea: Las fracturas expuestas se tratan en etapa inicial con aseo quirrgico y
fijacin externa. Una vez cicatrizadas las partes blandas, el tratamiento se asimila al de una
fractura cerrada (no expuesta).
Compromiso de la vitalidad del segmento: Compromiso de la cabeza femoral en fracturas
subcapitales de fmur, comprometiendo precozmente la irrigacin con una consecuente
necrosis isqumica de sta. En estos pacientes debe sacrificarse la cabeza femoral instalando
prtesis de cadera. En aquellas fracturas de cadera donde se conserva la irrigacin de la
cabeza femoral (ej. Fracturas pertrocantreas), se ocupan medios de OTS conservando la
cabeza femoral.

Mtodos de inmovilizacin en traumatologa

Mtodos no quirrgicos
YESOS EXTREMIDAD SUPERIOR
Velpeau
Toracobraquial largo
Toracobraquial corto
Braquiopalmar
Antebraquiopalmar
Antebraquiopalmar con pulgar
Guante de yeso con pulgar
Valvas de yeso (mismo nombre del
yeso del cual derivan)

YESOS EXTREMIDAD INFERIOR:

Pelvipedio
Bota larga
Bota sarmiento
Rodillera de yeso
Bota corta
Valvas de yeso
Las botas (largas y cortas) pueden ser
con o sin taco de marcha

JONY=)

407

2012

MANUAL DE CIRUGA

Tracciones transesquelticas:
-

Objetivos:
a. Alinear extremos de fractura
b. Aliviar el dolor
c. Aliviar contracturas musculares
d. Permite la recuperacin de partes blandas para posterior tratamiento definitivo (manejo
de flictenas, erosiones, quemaduras, lesiones dermatolgicas severas, etc.).
Tracciones esquelticas ms comunes
b. Supracondlea de fmur
c. Transtibial (tuberosidad tibial anterior)
d. Transcalcneo

MTODOS DE ESTABILIZACIN QUIRRGICA

1)

2)

Osteosntesis interna: elementos metlicos que estabilizan las fracturas. Se instalan con
ciruga abierta, quedando implantes bajo la piel. Habitualmente definitiva.
a. Tornillos
b. Placas
c. Grapas
d. Dispositivos intramedulares (clavos, varillas)
e. Cerclajes de alambre
f. DHS, DCS
Osteosntesis externa (fijadores externos): elementos que estabilizan fracturas mediante
procedimientos percutneos. Los elementos metlicos quedan fuera de la piel. Habitualmente
transitorio.
a. Componentes:
i. Schanz: clavo con hilo en punta que se enclava en hueso.
ii. Barras o tubos.
iii. Prensa o unin entre schanzs y barras.

El uso ms frecuente de fijadores externos es en el manejo inicial de fracturas expuestas.

MTODOS DE OSTEOSNTESIS EN TRAUMATOLOGA

En general se indica clavo endomedular para las frafturas de husos largos excepto para radio y cbito ya
que estos no son rectos y para el resto de las fracturas se utilizan placas y tornillos. En el caso de fractura
de cbito o rtula el mtodo quirrgico de eleccin es el cerclaje en 8 u obenque.
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Fracturas expuestas: fijador externo.

Fractura de difisis humeral, femoral y tibial: clavo endomedular.
Fractura de difisis radiocubital: placas + tornillos.
Resto de las fracturas: placas + tornillos.
Huesos pequeos (falanges y MTC): placas y tornillos de minifragmentos.
Fracturas especiales:
a. Fractura de olcranon: cerclaje, obenque o amarra en 8.
b. Fractura de rtula: cerclaje, obenque o amarra en 8.
c. Fractura de cadera:
i. Intracapsulares: prtesis (parcial o total)
ii. Extracapsulares: DHS o DCS o clavo gamma
d. Fractura de escafoides: tornillo de escafoides.
e. Fractura conminuta de cabeza humeral: prtesis de hombro

4 0 8 JONY=)

2012

MANUAL DE CIRUGA
Tiempos de consolidacin de las fracturas
EXTREMIDAD SUPERIOR 4

6 8

10

12

EXTREMIDAD INFERIOR 6 8

Clavcula

Pelvis

Escpula

Cadera

cabeza humeral

Difisis femoral

Subcapital de hmero

Supracondlea

10

12

X
X

X
X

Rtula

Supracondlea de codo

Platillos tibiales

Paleta humeral

Pierna

Olcranon

Aislada de peron

Cpula radial

Tobillo

Antebrazo

Metatarsianos

Mueca

Calcneo

Astrgalo

Escafoides

Metacarpiano
Falange

Difisis humeral

14

Prtesis
Dispositivos habitualmente metlicos y de polietileno que remplazan parcial o totalmente una
articulacin. Tenemos:
1) Prtesis de cadera
a. Parcial: slo cabeza femoral
b. Total: cabeza femoral ms componente cotilodeo o acetabular.
Estos elementos se fijan al hueso mediante cementos acrlicos (prtesis cementadas) o
tornillos (prtesis no cementadas).
2) Prtesis de rodilla
a. Total: se remplaza superficie articular femoral, tibial y rotuliana.
b. Unicompartamental: se remplaza en forma aislada el componente femorotibial interno,
externo o femororotuliano.
3) Prtesis de hombro
a. Parcial: se remplaza la cabeza humeral.
b. Total: se remplaza la cabeza humeral y la cavidad glenoidea.
4) Prtesis de codo
- Remplazo de la superficie articular humeral y cubital.

JONY=)

409

2012

MANUAL DE CIRUGA

Amputacin de extremidades
Indicaciones:
1) Amputacin traumtica.
2) Lesiones mltiples severas de la extremidad (compromiso vascular importante, nervioso, cutneo
severo, tendinoso, muscular).
3) Infecciones severas (artritis sptica, fasceitis necrotizante, osteomielitis masiva, compromiso
sptico con riesgo de muerte).
4) Lesiones tumorales.

Condiciones antes de amputar:

1)
2)
3)
4)
5)

Consentimiento informado del paciente y familia.

Compartir decisin con otros especialistas (reunin clnica).
Registro detallado en ficha clnica de condiciones de extremidad a amputar.
Registro radiogrfico.
Registro fotogrfico, idealmente video.

Lesiones de partes blandas ms frecuentes

EXTREMIDAD SUPERIOR
Tendinitis supraespinoso
Bursitis subacromial
Tendinitis bicipital
Epicondilitis
Epitrocletis
Tendinitis de Quervain
Sndrome del tnel carpiano
Dupuytren

EXTREMIDAD INFERIOR
Bursitis trocanteriana
Tendinitis aductores
Desgarro cuadricipital
Ruptura tendn cudriceps
Pubalgia
Desgarro gemelar
Tendinitis tibial anterior
Tendinitis aquiliana
Ruptura tendn Aquiles
Talalgia plantar
Seccin tendn plantar delgado
Fasceitis plantar

FRACTURA DE CADERA
La fractura de la articulacin coxofemoral puede ser secundaria a una serie de mecanismos; sean estos un
trauma leve en hueso patolgico o uno de alta energa en el contexto de un accidente.
Clnicamente podemos ver:
1) Impotencia funcional
2) Rotacin externa del miembro
3) Acortamiento del miembro
Rx a pedir: Rx frontal donde se observen AMBAS caderas en orden a comparar. De ser posible axial o
lateral

4 1 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
INTRACAPSULARES

EXTRACAPSULARES

Subcapitales *
Transcervical
Basicervicales

Intertrocantreas**
Subtrocantreas
Arrancamiento Troncaterianos

2012

Clasificacin de Garden (intracapsular):

I: Incompleta: sin desplazamiento

II: Completa sin desplazamiento: sin angulacin
III: Completa con desplazamiento parcial
IV: Completa con desplazamiento total

Clasificacin de Tronzo (intertrocantreas)

I: Fractura incompleta
II: Fractura completa con leve
desplazamiento
III: Conminucin pared posterior
desplaza ambos trocnteres
IV: Gran conminucin con gran
desplazamiento y compromiso
subtrocantereo
V: Rasgo inverso

Tratamiento
-

Fracturas intracapsulares (compromiso de la irrigacin de la cabeza femoral): prtesis de

cadera (parcial o total)
Fracturas extracapsulares (no hay compromiso isqumico de la cabeza femoral): osteosntesis
a) Pertrocantreas: DHS
b) Subtrocantreas: DCS o clavo gamma

JONY=)

411

2012

MANUAL DE CIRUGA

Tratamiento al hospitalizar
Indicaciones:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)

Reposo absoluto
Extremidad en posicin antilgica
Hidratacin parenteral
Alimentacin e hidratacin asistida
Analgesia: SG 5% 500cc + 3 amp de dipirona + 1 amp torecn a 20 mcg x min
Profilaxis TVP:

Clexane 40mg/da sc
Medidas fsicas: vendas elsticas intermitentes c/4h descanso de 30 min

Proteccin gstrica: Ej: Ranitidina 40mg noche

Tratamiento kinsico respiratorio y de segmentos sanos
Tratamiento de patologas mdicas agregadas
IC a especialistas segn necesidad
Estudio Rx de cadera (SOS) y trax
ECG
Exmenes. Preoperatorios

Informar a familiares:

Esta es una situacin grave.

El tener la fractura denota un psimo estado general.
El paciente puede morir de esta fractura.
La operacin debe ser lo antes posible, antes que la paciente empeore.
La operacin tiene por objetivo salvar la vida de la paciente.
Si no se opera las posibilidades de sobrevida disminuyen mucho.
Si bien la operacin es un riesgo es ms peligroso no operarla.
Puede complicarse en cualquier momento.
Si no se opera debe permanecer en cama 3 meses; requiriendo ayuda de mltiples profesionales,
la asistencia exclusiva de 1 persona y encontrndose expuesta a muchas complicaciones.
Si se opera su madre nunca va a quedar igual, pero podr movilizarse y aumentar su sobrevida.

Complicaciones:

TVP
TEP
Infeccin bronquial
Neumonia
ITU
Escaras
Obstruccin intestinal
IAM
AVE

4 1 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Fractura de tobillo
Clasificacin de Weber
Tipo A: Bajo la sindemosis

Indemnidad de los ligamentos tibioperoneo inferiores, mb intersea y

ligamento deltodeo

Tipo B: a nivel de la sindesmosis

Inestabilidad de la articulacin por

subluxacin del astrgalo, posible
ruptura
ligamento
tibio-peroneo
inferior

Tipo C: sobre la sindemosis

Estudio Rx debe abarcar toda la pierna

ARTROSIS DE RODILLA
La alteracin degenerativa del cartlago articular de la rodilla es un proceso frecuente, que se acompaa
de afectacin de otras estructuras de la articulacin como son el hueso sub condral, la cpsula articular y
la membrana sinovial, entre otras. Aunque no existe una causa clara de la instauracin de la artrosis, se
han mencionado diversos factores, unos locales y otros generales, que pueden facilitar la presencia de la
misma.

Diagnstico
El diagnstico de gonartrosis se basa en el interrogatorio, en la sintomatologa, exploracin fsica y en
exmenes complementarios:

Sospecha diagnstica (GES): Se debe sospechar el diagnostico de OA de rodilla en todo paciente

mayor de 50 aos de edad, que se presente con dolor persistente (> 30 das) en la rodilla(s) que se ha
mantenido en el tiempo, aumenta con la actividad, especialmente al cargar peso sobre la rodilla o con las
escalas, y que mejora con el reposo. Es frecuente encontrar cierto grado de deformidad, rigidez, crujido
articular y a veces un leve aumento de volumen no inflamatorio.

Clnica:
Dolor en reposo: (+) o (-)
1)
2)
3)
4)
5)

Dolor a la marcha: leve, moderado, severo

Capacidad de marcha: <1 cuadra , 1-4 cuadras, > 4 cuadras
Evaluar uso de medios de apoyo: bastn (1 2), muletas, andador, silla de ruedas
Requiere de ayuda de terceros para incorporarse de la silla (s o no)
Necesita apoyarse en la baranda para subir escaleras (s o no)

Examen fsico:
1) Peso
2) Marcha (cojera)
3) Alineacin (rodilla en varo o valgo)

JONY=)

413

2012

MANUAL DE CIRUGA

4) Derrame articular
5) Funcin
a. Extensin: medida en decbito dorsal con cadera en extensin.
b. Flexin: medida en decbito dorsal con cadera en flexin de 90.
c. Solicitar movilidad activa y complementar con movilidad pasiva.
6) Estabilidad
7) Pulsos
8) Sensibilidad
9) Trastornos cutneos
10) Vrices

Radiografas:
Solicitar R(x): AP de pie, lateral y axial de rtula en 30

Observar presencia de:

Disminucin del espacio articular

Osteofitos
Esclerosis sub condral
Quistes seos subcondrales

Tratamiento:
(artrosis leve y moderada)

Educacin al paciente en su patologa

Programa de ejercicios
Bajar de peso
Uso de bastn
Medicamentos
o Paracetamol 1gr cada 8h v.o
o AINES: evaluar riesgo GI
Rehabilitacin kinsica

El tratamiento quirrgico es variable y puede comprender procedimientos tales como:

1) Osteotomas de alineamiento
2) Aseo articular artroscpico
3) Prtesis de rodilla

ARTROSIS DE CADERA
La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en el cartlago hialino, que disminuye de grosor
por prdida de la capacidad de retener agua. El espacio articular aparece disminuido de altura a la
radiografa simple.

Clasificacin
Desde el punto de vista etiopatognico, la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria.
a) Primaria

4 1 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular. Esto es variable segn los
individuos. Se atribuye al stress fisiolgico o carga anormal.
b) Secundarias
La artrosis, en este caso, se debe a factores locales de la cadera misma o generales, sin enfermedad que
afecte a otras articulaciones o al organismo en general.

Luxacin congnita de cadera.

Factores traumticos.
Factores vasculares
Factores infecciosos.
Otros factores: irradiacin, embola, epifisiolisis, osteocondritis traumtica o disecante. Son
causas mucho ms raras.

Clnica
- Dolor
Es de actividad y disminuye con el reposo, pero tiene una variante que es muy caracterstica. El individuo
que est sentado y se pone de pie para iniciar la marcha, est rgido y tiene dificultad para iniciar la
marcha por dolor leve. Una vez que haya dado los primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden, con lo que
el paciente puede caminar casi normalmente. Cuando ya se ha caminado una distancia variable para cada
paciente, vuelve a aparecer dolor, que desaparecer o disminuir luego con el reposo.
El dolor se ubica ms propiamente en la regin inguinal, pero tambin se puede sentir en el 1/3 superior
del muslo o irradiado a la rodilla.
Ocasionalmente el dolor se ubica slo en la rodilla. Hay que tenerlo presente, ya que en estos casos, en el
examen clnico la rodilla es absolutamente normal y se descubre limitacin de la movilidad de la cadera.

-Movilidad articular
El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha, que cede con el movimiento,
como si la cadera "entrara en calor", venciendo la contractura muscular.
El paciente tambin puede referir dificultad para cortarse las uas de los pies, ponerse medias o
calcetines, entrar a la tina o ducha, subirse al autobs, poner una pierna sobre la otra, hacerse aseo
genital, tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas, etc. Pero muchas veces, si no hay dolor, el
paciente no se da cuenta de la limitacin de movimiento, sobre todo si ste es inicial.
Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la limitacin de la movilidad; primero se afecta
la rotacin externa e interna, luego la abduccin. La flexin es lo ltimo que se afecta. Casi nunca
desaparece.
La alteracin de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera, las ms frecuentes son las actitudes
en flexoaduccin y en rotacin externa. Menos frecuente es observar abduccin o rotacin interna.

Claudicacin
Esta empieza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy ostensible al aumentar el dolor, por la
atrofia de la musculatura abductora, especialmente el msculo glteo medio y el acortamiento aparente y
por la mayor rigidez en flexoaduccin de la cadera.

JONY=)

415

2012

MANUAL DE CIRUGA

Radiografa simple
1)
2)
3)

Disminucin del espacio articular por adelgazamiento del cartlago articular

Esclerosis subcondral: reactivo al exceso de absorcin de carga en zona comprometida
Osteofitos: exostosis en zonas de periferia articular por calcificaciones en regin de
inserciones capsulares
Geodas o quistes subcondrales: por microfracturas de cartlago y penetracin de lquido
sinovial hacia el tejido subcondral
Deformacin de la cabeza femoral

4)
5)

Tratamiento
- Mdico
En las etapas iniciales de la artrosis, en que predomina el dolor, puede tratarse con medidas
conservadoras: antinflamatorios no esteroidales, calor local, baja de peso, ejercicios adicionados y uso de
bastn, entre otras.

-Fisiokinsico
Al tratamiento mdico se puede agregar tratamiento de fisioterapia y kinsico, en trminos de calor
profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de movilidad lo ms
normal posible, evitando las posiciones viciosas. No hay que realizar ejercicios violentos que aumenten el
dolor.
La deambulacin se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad fsica del paciente y al estado de
la cadera artrsica.

-Quirrgico
Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad mdica del tratamiento. Dependiendo de cada paciente, se
utilizan diferentes procedimientos quirrgicos, en ello influye la edad, el tipo de artrosis, la causa y la
gravedad de la artrosis.
1)
2)

Osteotomas pelvianas
Artroplastas de cadera
a. Prtesis total cementada
b. Prtesis no cementada
c. Prtesis hbrida

ARTRITIS SPTICA
Definicin: proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin y multiplicacin de
microrganismos pigenos.
Etiologa: El germen causal ms frecuente es el estafilococo, 70% a 80% de los casos en Chile; en
segunda frecuencia est el estreptococo y gonococo.
Patogenia: Los grmenes llegan a la articulacin por una de las siguientes vas:

Va hematgena, que es la ms frecuente.

Va directa, a travs de una herida penetrante a la articulacin, por una inyeccin articular
infectada o infeccin quirrgica.

4 1 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Por contigidad

Adems, deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general, diabetes,
estados de inmuno-depresin, uso de medicamentos como los corticoides, deficiencias nutricionales,
desaseo, drogadiccin y alcoholismo entre otros.
Ubicacin: Cualquier articulacin puede ser comprometida, pero las que con mayor frecuencia se afectan
son la rodilla (especialmente en nios y adolescentes), la cadera (especialmente en lactantes y nios
menores) y hombro. En los pacientes de edad avanzada se encuentran infecciones de columna
(espondilitis) pero en general son poco frecuentes.
Clnica: El cuadro es de comienzo agudo, se instala en horas o pocos das, con sndrome febril:
1)
2)
3)
4)
5)

Compromiso articular con dolor espontneo

Fiebre
Calofros
Postracin
Inapetencia

Examen del lquido sinovial

El diagnstico se confirma con la puncin articular al obtener lquido articular turbio o purulento. Debe
estudiarse sus caractersticas fsico-qumicas y la presencia de grmenes mediante tincin directa de
Gram, cultivo y antibiograma.
El estudio del lquido sinovial es, por lo tanto, obligatorio y su obtencin, mediante una puncin articular,
habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulacin
comprometida. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor de 1.000 a 2.000 clulas por
milmetro cbico; en los procesos inflamatorios sobre 10.000 clulas por milmetro cbico y en las artritis
spticas sobre 100.000 por milmetro cbico con predominio polimorfonucleares. De tal modo que el
recuento y tipo de clulas encontradas ser un muy buen ndice del tipo de lquido sinovial,
orientndonos a un lquido sinovial no inflamatorio, inflamatorio o sptico.

Radiologa
Los signos radiolgicos de compromiso articular son tardos y no nos ayudan frente al cuadro agudo,
apareciendo despus de los 10 a 15 das.

Diagnstico diferencial
Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos:

Enfermedad reumtica activa (artritis migratorias).

Artritis por cristales (gota o pseudogota).
Artritis traumtica.
Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas.
Osteomielitis aguda.

Tratamiento
El tratamiento de las artritis pigenas debe ser considerado como de urgencia. Incluye las siguientes
indicaciones:

JONY=)

417

2012

MANUAL DE CIRUGA

Tratamiento antibitico.
Drenaje del exudado purulento.
Inmovilizacin de la articulacin afectada.
Reposo del paciente.
Rehabilitacin.

El tratamiento antibitico se indicar de acuerdo al germen causal; el cuadro clnico y el estudio

bacteriolgico con Gram, cultivo y antibiograma nos ensearn el germen y el antibitico adecuado.
Mientras no exista germen aislado, partir con:

Cloxacilina 2 grs c/6 hrs ev +

Gentamicina 160 mg c/24 hrs ev +
Penicilina sdica 5 millones c/6 hrs ev

El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirrgico con artrotoma o por
artroscopa. El mtodo de eleccin es el drenaje quirrgico, dejando un sistema de lavado articular con
suero fisiolgico.
El reposo absoluto del paciente ser obligatorio, y deber iniciarse una rehabilitacin desde un comienzo
para lograr una articulacin anatmica y funcionalmente normal.

LUXACIN DE GRANDES ARTICULACIONES

Luxacin de hombro
Luxacin de codo
Luxacin de cadera
Luxacin de rodilla
Luxacin de rtula

Ordenadas segn
frecuencia:

Ordenadas segn gravedad:

Ordenadas segn dificultad de

reduccin

1-Luxacin de hombro

1- Luxacin de rodilla

1- Luxacin de cadera

2- Luxacin de codo

2- Luxacin de cadera

2- Luxacin de hombro

3- Luxacin de rtula

3- Luxacin de hombro

3- Luxacin de codo

4- Luxacin de cadera

4- Luxacin de codo

4- Luxacin de rtula

5- Luxacin de rodilla

5- Luxacin de rtula

5- Luxacin de rodilla

Maniobras de reduccin
1)

2)
3)

Luxacin de hombro: Maniobra de kocher: Contra-traccin realizada por el ayudante,

traccin en el eje de la extremidad por el operador, rotacin externa, aduccin y rotacin
interna.
Luxacin de codo: Traccin en el eje de la extremidad por el ayudante, contra-traccin a
nivel del brazo, codo en 90 y reduccin digital por el operador.
Luxacin de cadera: Paciente en decbito dorsal, flexin de cadera y rodilla en 90, contratraccin por dos ayudantes a nivel de crestas iliacas, traccin en eje del fmur por el operador
con rotacin interna y externa alternantes.

4 1 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

4)

Luxacin de rodilla: Rodilla en extensin, traccin en el eje de la extremidad por ayudante y

5)

reduccin manual por el operador.

Luxacin de rtula: Paciente en decbito dorsal, cadera en flexin en 90, rodilla en
extensin, reduccin digital por operador.

Condiciones para realizar la reduccin

1)
2)
3)
4)

Luxacin de hombro: Idealmente anestesia general, de no contar con sta proceder con
analgesia, relajacin muscular y sedacin.
Luxacin de codo: Idem a anterior
Luxacin de cadera: Idealmente anestesia raqudea, como alternativa emplear anestesia
general. NO DEBE INTENTARSE SI NO SE CUENTA CON ANESTESIA
Luxacin de rtula y rodilla: Idealmente anestesia raqudea, como alternativa emplear
anestesia general o la asociacin de analgesia, relajacin muscular y sedacin.

Luxaciones y fracturas de extremidad superior

Cuadro clnico
Fractura
clavcula

Luxacin
acromio
clavicular

Fractura de
escpula

Luxacin de
hombro
(glenohumeral)

Fractura cabeza
humeral

Fractura
subcapital de

Diagnstico

Manejo inicial

Clnico
No maniobrar
Relieve duro, signo de la tecla
(movilidad de fragmentos),
crpito seo
Rx proyeccin en AP y otra
con inclinacin ceflica de 45,
puede requerirse rx en stress
Clnico, signo del cajn, signo No maniobrar
de la tecla. Rx en stress

Clnico, princ. Radiolgico.

Puede asociarse a trauma de
gran energa
Rx AP en 45 de rotacin
interna (axial) y 45 de
rotacin externa AP
Clnico,
Mucho dolor, brazo fijo en
abduccin
ligera,
aplanamiento del contorno del
hombro
hombro en charretera,
Brazo aparece ms largo.
comprobacin radiolgica
Clnico, Equimosis en cara
anterior del hombro que
migra hacia distal y regin
torcica.
Rx AP y Lateral
Clnico,
frecuente en pacientes seniles,

Inmovilizacin

Derivaci
n
Puede usarse uno de los Diferida
sgtes:
Inmovilizador de hombro,
cabestrillo,
Velpeau
blando o yeso, yeso
toracobraquial corto
Cabestrillo

Diferida

No maniobrar

Cabestrillo o Velpau

Diferida,
salvo otro
trauma
asociado
Intentar
Cabestrillo
o Diferida: si
reducir, salvo inmovilizador de hombro se
logr
que
no
se o Velpau
reducir.
cuente con las
Inmediata:
condiciones
Si no se
mnimas
redujo

No maniobrar

Cabestrillo
o Diferida
inmovilizador de hombro
o Velpau blando, evitar
yeso

No maniobrar

Cabestrillo
o Diferida
inmovilizador de hombro

JONY=)

419

2012
hmero

Fractura
difisis
humeral
Fractura de
Codo:
Supracondleas
Paleta humeral
Olcranon
Cpula radial
Luxacin de
codo

Fractura de
antebrazo

Fractura de
mueca

Fractura de
mano, carpo,
metacarpo,
dedos.

MANUAL DE CIRUGA
equimosis que desciende cara
interna del brazo.
Rx AP Y Lateral
Clnico, desplazamiento de Solo
alinear
fragmentos evidente, brazo se angulaciones
acorta con deformidad y
crpitos seos. Rx AP y Lateral
Clnico,
fundamental
la Solo alinear
radiografa
Rx AP Y Lateral

Clnico,
dolor
intenso,
incapacidad de mover el codo,
aumento de vol.
Rx AP, Lateral y oblicua de
codo
Clnico,
Monteggia: Fx cubito, Lux.
Radio (radiocubital superior)
Galeazzi: Fx radio, Lux. cubito
(radiocubital inferior)
Rx en 2 planos y siempre
incluir el codo y la mueca.
Clnico,
Colles: Fx extremo distal de
radio, Desviacin hacia dorsal
y radial, dorso en tenedor.
Smith: Fragmento radial distal
inclinado a palmar.
Rx AP Y Lateral.

Siempre
intentar
reducir

Clnico, radiolgico

No maniobrar

4 2 0 JONY=)

o Velpau blando, evitar

yeso
Cabestrillo + sabanillas Diferida
que fija brazo al trax. La
inmovilizacin con yeso
es tcnicamente difcil
Yeso
braquiopalmar Diferida
abierto bien acolchado o
valva

Yeso
braquiopalmar, Diferida,
abierto bien acolchado o salvo que
valva
no
se
logres
reduccin
Solo corregir Yeso
braquiopalmar Diferida
angulaciones
abierto bien acolchado o
valva

No maniobrar, Yeso
braquiopalmar Diferida
salvo
abierto bien acolchado o
deformaciones valva
severas (slo
alinear)

Valva
de
yeso Diferida
antebraquiopalmar con
dedos incluidos (palmeta
yeso).
Frula (fractura aislada
de dedo)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Luxaciones y fracturas de extremidad inferior

Cuadro clnico
Fractura de pelvis

Luxacin de
cadera

Fractura de
cadera

Fractura difisis
femoral

Fractura de
rodilla

Luxacin de
rodilla

Fractura de
pierna

Diagnstico
Sospecha clnica.
-Hematomas en regin del
pubis inguinal y perianal,
incongruencia pelviana y
dismetra de extr.
Rx pelvis AP, Inlet, Outlet.
Clnico.
Lux. Post: cadera en flexin,
aduccin y rotacin externa
Lux.
Ant:
pierna
en
abduccin,
y
rotacin
externa
Rx AP y Lateral
Clnico.
Extremidad acortada rotada
a externo.
Rx de pelvis, cadera AP y
Lateral
Clnico,
Extr. Con acortamiento y
rotacin externa, asociada a
deformidad.
Rx fmur AP y lateral
completa (con articulacin
tanto proximal como distal)

Manejo inicial
Inmovilizacin
Derivacin
No maniobrar, Solo
reposo Inmediata:
siempre
estricto
inestable,
alta
hospitalizar
energa, asociada
a otros traumas.
Diferida:
estables
Siempre intentar Reposo absoluto Inmediata: si no
reducir, slo si con extremidad se logra reducir.
se cuenta con adosada
a Diferida: si se
anestesia
extremidad sana
logr reduccin
raqudea

No maniobrar, Reposo absoluto

siempre
con extremidad
hospitalizar
en posicin que
genere
menos
dolor
Slo
corregir Difcil
angulaciones
inmovilizar,
severas. Siempre intentar valva de
hospitalizar,
yeso, puede ser
vigilar
riesgoso
por
hemodinamia y manipulacin del
pulsos distales
foco. til frulas
inflables
o
emplear 2 rollos
de sbanas fijados
con tela
Clnico, radiolgico
No maniobrar, Yeso bota larga
Rx AP, Lateral y oblicua
slo alinear en abierto
bien
deformaciones
acolchado o valva
severas
Clnico, radiolgico
Intentar reducir. Rodillera abierta
Rx AP y lateral
Siempre
acolchada o valva
hospitalizar con rodillera
control de pulso
pedio cada 1
hora
Clnico, radiolgico
Slo
alinear Yeso bota larga
Rx AP y lateral que incluyan deformaciones.
abierta
bien
rodilla y tobillo
Es
acolchada o valva,
recomendable
til
la
valva
hospitalizar
inflable, pero slo
para
vigilar para el traslado
posibles
complicaciones
(sndrome
compartimental)

Inmediata
(pacientes
seniles
con
riesgo vital)
Inmediata
(requieren
pronta
inmovilizacin,
siendo lo ptimo
la
traccin
transesqueltica)

Diferida

Diferido, salvo
que no se logre
reduccin
o
sospecha
de
dao vascular
Diferida frente a
sospecha
de
complicacin
derivar
de
inmediato

JONY=)

421

2012

MANUAL DE CIRUGA

Yeso bota larga

abierta,
puede
bastar un vendaje
elstico en casos
poco sintomticos
Luxofractura de
Clnico,
Alinear y reducir Yeso bota corta
tobillo
Dolor a la palpacin, luxaciones
abierta, acolchada
claudicacin,
impotencia
o valva de yeso
funcional, deformidad.
Rx AP y lateral
Fracturas del pie
Clnico,
No manipular
Yeso bota corta
Rx AP, lateral y oblicua, AP
abierta acolchada
de calcneo.
o valva
Luxofractura
Clnico,
Intentar alinear Yeso bota corta
tarsometatarsiana Aumento de vol. Del pie
abierta acolchada
Rx AP y lateral
Fractura aislada
de peron

No manipular
Clnico,
Dolor a la palpacin e
impotencia funcional
Rx AP y lateral

Diferida

Diferida,
salvo
luxofractura
irreductible

Diferida

Diferida
Inmediata
en
grandes
desplazamientos
o
lesin
de
arteria pedia

TCNICAS DE ENYESADO
Materiales
1)
2)

3)
4)

5)
6)
7)
8)

Malla tubular de 3 y 5mm

Acolchado
a. Algodn prensado (ptimo)
b. Vendas de moltoprn
c. Algodn en lminas
Vendas de yeso de 10, 12,5 , 15 y 20 cms
Instrumental
a. Cizalla: herramienta manual de corte
b. Separador de yeso
c. Pinza Wolf (pico de pato): para separar bordes de yeso
d. Tijera de yeso punta botn
e. Tijera multiuso
f. Sierra oscilante: instrumento motorizado con hoja circular que realiza movimiento
vibratorio oscilante no circular, de dientes romos lo que impide lesionar piel
Camilla
Soporte de extremidad diente de dragn
Lavatorio rodante
Guantes

1.- Yeso completo. Pasos a seguir:

1)
2)
3)
4)

Paciente informado de tcnica.

Preparar material y equipo necesario.
Posicin confortable del paciente que permita tiempo prolongado de trabajo en caso de
necesidad.
Agua tibia para fraguado rpido.

4 2 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
5)
6)
7)
8)
9)
10)

11)
12)
13)
14)

2012

Agua fra cuando se necesite mayor cantidad de tiempo para colocar yeso.
Proteger extremidad con malla tubular.
Acolchar toda la extremidad con vendaje de algodn con nfasis en zonas de eminencias
seas.
Sumergir rollo de yeso en agua dejando extendido el extremo, mantener bajo el agua hasta
que deje de burbujear.
Se extrae del agua dejando escurrir, NO estrujar.
Colocar yeso desde distal a proximal traslapando cada vuelta en la mitad del ancho de la
vuelta anterior. Colocar resto de las vendas siguiendo mismo esquema, reforzando puntos de
mayor tensin para evitar riesgo de fractura del yeso.
Moldear yeso, utilizando palmas. Evitar compresin digital.
Doblar bordes de malla tubular e incorporarlos en el yeso.
Se debe colocar el material rpidamente en orden a tener tiempo para moldeado definitivo
antes que se inicie fraguado.
Una vez fraguado se hacen las terminaciones necesarias cuidando que la superficie quede lisa
idealmente pulida.

Instrucciones al paciente al Alta:

Advertir de signos y sntomas de compresin

Secar al aire libre, al sol idealmente o cerca de fuentes radiantes (estufas)
No iniciar marcha antes de 48hrs
En casos de yesos abiertos longitudinalmente en los que se perciban sntomas de compresin se
instruye al paciente, el que puede introducir un objeto romo (ej: extremo posterior de una
cuchara) separando mediante palanca y abriendo el yeso, si no presenta mejora ha de consultar
No mojar ni manipular el yeso (cubrir con bolsa para realizar bao)
Consultar en caso de fractura o deterioro del yeso

Consultar en caso de:

Aumento de dolor
Sensacin de extremidad fra
Aumento de volumen o dolor punzante
Cambios de coloracin en la extremidad

2.- Valva de yeso.

La valva de yeso es un mtodo de estabilizacin transitorio que suele emplearse como paso previo
al yeso completo. Pasos a seguir:
Se usa una venda enyesada (de 20 cm) que se pliega sobre s misma.
La longitud se calcula por medicin directa sobre la superficie a inmovilizar.
El grosor ha de ser, aproximadamente, de 0,5 cm. (6 a 8 capas). Valorar hacerla ms gruesa en
algunos casos (nios inquietos, pacientes que cargarn, etc.).
Se coloca la valva en la cara dorsal del miembro superior y en la cara posterior del miembro
inferior, para permitir una mejor movilidad de los dedos.
Previamente a la aplicacin de una valva, la piel debe protegerse, del mismo modo que en el caso
de los yesos completos.
La valva debe ajustarse exactamente al contorno del miembro sin dejar rugosidades que puedan
provocar lesiones por decbito.

JONY=)

423

2012

MANUAL DE CIRUGA

Por ltimo fijaremos la valva con venda, si es de gasa deberemos mojarla previamente para evitar
que encoja al contacto con el yeso mojado.

Indicaciones durante hospitalizacin de pacientes con fracturas relevantes

I. FRACTURA DE DIAFISIS HUMERAL
En un alto porcentaje de los pacientes con esta fractura puede asociarse compromiso del nervio radial
por contusin, pero la mayora se recupera espontneamente al 3er da, por lo que la lesin neurolgica
no amerita mayor urgencia.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

Reposo relativo semisentado, con reposo de extremidad.

Rgimen comn segn tolerancia y patologas.
Inmovilizacin analgsica: inmovilizador de hombro con valva braquiopalmar
complementaria.
Analgesia endovenosa con goteo: SF 0.9% 500 cc + 3 amp de dipirona + 1 amp de torecn a
pasar a 20 microgotas/min.
Diclofenaco 75 mg im SOS.
Proteccin gstrica: Famotidina 40 mg/ noche vo.
Indicaciones especficas segn patologas.
Exmenes preoperatorios.
Consignar al ingreso estado funcional de nervio radial y vigilar funcin nerviosa durante
hospitalizacin, evaluando dorsiflexin de la mano.

Si tiene parlisis radial:

10)
11)
12)
13)

Instalar frula de correccin con dorsiflexin.

1Complejo B (Neurobionta)
Solicitar evaluacin por neurlogo o fisiatra.
KNT motora.

II. FRACTURA DE MUECA

Generalmente son fracturas de causa osteoportica, en pacientes aosos.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)

Reposo relativo semisentado.

Rgimen comn segn tolerancia y patologas.
Yeso abierto braquiopalmar acolchado o valva braquiopalmar y cabestrillo complementario.
Analgesia endovenosa con goteo: SF 0.9% 500 cc + 3 amp de dipirona + 1 amp de torecn a
pasar a 20 microgotas/min, segn severidad.
Diclofenaco 75 mg im SOS.
Proteccin gstrica: Famotidina 40 mg/ noche vo.
Indicaciones especficas segn patologas.
Exmenes preoperatorios.
Vigilar pulsos, sensibilidad y llene capilar.
Evaluacin por especialista segn patologas.
KNT motora.

4 2 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

III. FRACTURA DE PELVIS

Generalmente es un paciente politraumatizado.
1)
2)
3)
4)
5)
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7)
8)
9)
10)
11)
12)
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14)
15)

Reposo absoluto.
Rgimen cero.
Inmovilizacin con faja de compresin en pelvis. Ideal: fijador externo.
Va venosa para hidratacin.
Analgesia endovenosa con goteo: SF 0.9% 500 cc + 3 amp de dipirona + 1 amp de torecn a
pasar a 20 microgotas/min (con cuidado por ser paciente politraumatizado)
Diclofenaco 75 mg im SOS.
Proteccin gstrica: Ranitidina 50 mg c/12 hrs ev.
Profilaxis de TEP y TVP: Clexane 40 mg/da sc o Heparina 5000 U c/12 hrs sc.
Medias elsticas intermitentes.
Prevencin de escaras.
Exmenes generales.
Vigilar pulsos, sensibilidad y llene capilar.
Indicaciones especficas segn patologas.
Evaluacin por especialista segn patologa.
KNT motora y respiratoria.

Ojo: Siempre estar atento a posible compromiso de otros sistemas.

IV. FRACTURA DE CADERA.

Frecuentemente es un paciente aoso con muchas patologas, por lo tanto, siempre considerar que son
pacientes que tienen riesgo vital.
1)
2)
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5)
6)
7)
8)
9)
10)
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15)

Reposo absoluto con posicin antilgica, habitualmente en rotacin. No movilizar foco.

Rgimen segn tolerancia y patologas.
Hidratacin endovenosa + hidratacin oral asistida.
Analgesia endovenosa con goteo: SF 0.9% 500 cc + 3 amp de dipirona + 1 amp de torecn a
pasar a 20 microgotas/min.
Diclofenaco 75 mg im SOS.
Proteccin gstrica: Famotidina 40 mg/noche vo.
Profilaxis de TEP y TVP: Clexane 40 mg/da sc o Heparina 5000 U c/12 hrs sc.
Medias elsticas intermitentes.
Prevencin de escaras.
Exmenes preoperatorios.
Vigilar pulsos, sensibilidad y llene capilar.
Indicaciones especficas segn patologas.
Evaluacin por especialista segn patologa.
Manejo quirrgico idealmente dentro de las primeras 48 hrs.
KNT motora y respiratoria.

JONY=)

425

2012

MANUAL DE CIRUGA

V. FRACTURA DE PIERNA
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)

Reposo relativo SIN APOYO, con extremidad en alto. Ideal: frula de Brown.
Rgimen comn segn patologas y tolerancia.
Inmovilizacin rgida con bota larga abierta o valva bota larga.
Analgesia endovenosa con goteo: SF 0.9% 500 cc + 3 amp de dipirona + 1 amp de torecn a
pasar a 20 microgotas/min.
Diclofenaco 75 mg im SOS.
Crioterapia (bolsa de hielo cubierta) por 15 minutos c/1 hora, durante las primeras 48 hrs, no
directo, para evitar quemaduras.
Proteccin gstrica: Famotidina 40 mg/noche vo.
Indicaciones especficas segn patologa.
Evaluacin por especialista segn patologa.
Exmenes preoperatorios.
Vigilar complicaciones: aspirar flictenas, controlar angulaciones, vigilar edema y desarrollo de
sndrome compartimental.
Vigilar tolerancia a la inmovilizacin.
KNT motora (extremidad inferior sana y tren superior).

4 2 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Trauma raquimedular
1.- Qu sitios de la columna vertebral se comprometen con ms frecuencia en los
traumas

Columna cervical = 55%

Columna torcica = 15%
Unin toraco-lumbar = 15%
Columna lumbo-sacra = 15%

2.- Qu pacientes con trauma podran no necesitar Rx columna cervical (

requisitos).
1)
2)
3)

Paciente despierto y alerta, sin alteracion del nivel de conciencia y sobrios

Sin deficit neurolgico
Ausencia de dolor e hiperestesia a lo largo de la columna vertebral.

3.- Qu utilidad y por cunto tiempo se mantiene una tabla espinal larga.
La utilidad de la tabla espinal es principalmente para inmovilizar la columna del paciente y asi
disminuir el riesgo de la movilizacion inadecuada, como son empeoramiento de una lesion preexistente o
aparicion de una nueva.
La tabla espinal larga debiera mantenerse hasta la evaluacin del paciente por un especialista
adecuado o hasta cuando hayan transcurrido 2 hrs post inmovilizacin, despues de lo cual se libera al
paciente de la tabla y cada 2 hrs se cambia de posicion con las precauciones pertinentes.

4.- Cuntas vertebras existe y hasta dnde llega la mdula espinal.

Cervicales = 7
Torcicas = 12
Lumbares = 5
Sacro
Coxis

La medula espinal en el adulto llega hasta la base de L1 y en el nio <2 aos hasta la base de L3.

5.- Qu ubicacin tienen los 3 principales tractos medulares y cmo se pueden

evaluar.
a) Tracto corticoespinal : Se ubica en el segmento posterolateral de la medula y controla el poder
muscular del mismo lado del cuerpo, se examina por contracciones musculares voluntarias o por
respuesta involuntaria al estimulo doloroso.

JONY=)

427

2012

MANUAL DE CIRUGA

b) Tracto espinotalmico : Se ubica en el segmento anterolateral de la medula y transmite el dolor y

la temperatura del lado opuesto del cuerpo, se examina por un pequeo pinchazo de aguja en la
piel.
c) Cordones posteriores : Se ubican en el segmento posterior de la medula y llevan los impulsos
propioceptivos ipsilaterales, el sentido de vibracin y algo de sensacin ligera al toque de la piel,
se examinan por el sentido de posicin de los dedos de manos y pies o mediante las vibraciones
del diapasn.

6.- Qu se entiende por lesin completa, lesin incompleta, nivel sensitivo, nivel
neurolgico y nivel motor.
a) Lesin completa : es una seccin completa de la mdula en un determinado nivel
b) Lesin Incompleta : es una seccin o lesin parcial de la mdula en un determinado nivel
dando origen a distintos sndromes de acuerdo a los distintos sitios anatomicos comprometidos.
c) Nivel sensitivo : es el dermatoma mas distal con funcin sensorial normal y puede
frecuentemente, diferir en cada lado del cuerpo.
d) Nivel neurolgico: es el segmento mas caudal de la mdula espinal con funcin sensorial y
motora en ambos lados del cuerpo.
e) Nivel motor: es el mitomo mas distal con funcin motora normal.

7.- Qu se entiende por preservacin sacra.

Es la preservacin de la funcin sensorial y/o motora en la regin perianal en el contexto de un
paciente con lesin medular por trauma, es decir, se mantiene la percepcin sensorial y/o la contraccin
voluntaria del esfnter rectal, lo que traduciria una lesin incompleta y por ende un mejor pronostico de
recuperacin.

8.- Donde se encuentran los niveles sensitivos C5, T4, T8, T12, L4,L5, S1.

C5 = Area sobre el deltoides

T4 = Linea intermamilar, pezones
T8 = apendice xifoides
T12 = Snsifis del pubis
L4 = Superficie medial de la pierna
L5 = Espacio entre el 1er y 2do dedos del pie
S1 = Borde lateral del pie

9.- Dnde se encuentran los niveles motores C5, L3,L4,L5,S1.

C5 = Deltoides
L3 = Extensores de la rodilla ( cuadriceps)
L4 = Dorsiflexores del tobillo ( tibial anterior )
L5 = Extensores del 1er dedo del pie ( extensor largo del 1er dedo del pie )
S1 = Flexores plantares del tobillo ( gemelos y sleo )

4 2 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

10.- Cul es la clnica de un choque medular.

El choque medular se refiere a la flacidez y perdida de reflejos que se presenta despues de una lesin
medular, esto se traduce en prdida completa de las funciones motora, sensitiva, autonmica y
esfinteriana por debajo del nivel neurolgico de lesin, independiente de si la lesin sea completa o
incompleta.
Clinicamente va a manifestarse con hipotensin y bradicardia que no responden a la infusin de
lquidos parenterales, la 1era se produce por perdida del tono vasomotor y la segunda por prdida de la
inervacin simptica del corazn, y alteracion de la ventilacin si la lesin esta sobre el nivel torcico alto,
por paralisis de los musculos intercostales y diafragma.
La sintomatologia se presenta en 2 fases:
1) la de choque medular propiamente tal que dura de 1 a 6 semanas
2) la de aumento de actividad refleja que comienza entre la 2da y 3era semana

11.- Qu segmentos medulares inervan el diafragma.

Los segmentos de C3-C5.

12.- Donde est el nivel que diferencia entre tetraplegia, y parapleja.

El nivel es T1.

13.- Cmo se trata un shock medular.

En general como se trata de un cuadro que se presenta en el contexto de un paciente traumatizado por
lo que 1ero debe realizarse la evaluacin primaria ( ABCDE) y manejo de cualquiera de sus alteraciones,
luego inmovilizacin apropiada y traslado a un centro especializado.
Una vez establecida la sospecha o diagnostico de choque medular especficamente se tratara con :
manejo de la via aerea en caso de ser necesaria intubando y administrando ventilacion mecanica cuando
la lesion se ha producido a un nivel tal que compromete la ventilacion, administracin de volumen con
soluciones cristaloides 1 a 2 litros en bolo, evitando la sobreadministracion ( ya que en este cuadro la sola
administracion de volumen no compensa al paciente) y el uso juicioso de vasopresores, siendo los
recomendados fenilefrina, dopamina y norepinefrina. Ademas se puede usar atropina para el manejo de
la bradicardia. Cuando el estado de la volemia es incierto puede ser til el empleo de monitoreo invasivo.
Ademas siempre que se pueda se debe intentar instalar una sonda nasogastrica para prevenir la
aspiracin por vomitos e instalacin de una sonda Foley a permanencia con recambios periodicos para
controlar el gasto urinario y prevenir la distencin vesical con incontinencia por rebosamiento.
Metilprednisolona dentro de las 8 hrs de ocurrida la lesin, en dosis de 30mgxk en 30 minutos y despus
5,4mgxk por hora.
En los pacientes en que el frmaco se administra antes de las 3 primeras horas despus de la lesin, la
infusin intravenosa se debera mantener por 24 hrs. Si el tto empieza entre las 3 y 8 hrs despus del

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

traumatismo se debera continuar por 48 hrs salvo que existan condiciones mdicas que lo
contraindiquen.
Corticoides sirve para:
1. Cambios vasculares que incluyen isquemia, autorregulacin defectuosa, shock neurognico,
hemorragias, cambios en la microcirculacin, vasoespasmo y trombosis.
2. Alteraciones en el intercambio inico que incluyen aumento del calcio intracelular, aumento del
potasio extracelular y cambios en la permeabilidad del sodio.
3. Acumulacin de neurotransmisores como serotoninas y catecolaminas adems de glutamato
extracelular, este ltimo causando dao celular ecotxico.
4. Liberacin de cido araquidnico, y liberacin de radicales libres y peroxidacin lipdica.
5. Opioides endgenos.
6. Edema.
7. Inflamacin.
8. Prdida de procesos celulares ATP dependientes.
9. Muerte celular programada o apoptosis.

14.- Qu elementos deben observarse en una Rx cervical. Cundo se utiliza una

RX en posicin de nadador.
1) En una Rx. Columna Cervical:
2) Evaluar la presencia de las siete vrtebras cervicales y la superficie superior de T1
a) Evaluar alineamiento: Identificar las 4 curvas
b) Parte anterior de los cuerpos vertebrales
c) Parte anterior del canal medular
d) Parte posterior del canal medular
e) Punta de las apfisis espinosas
f) Dentro de esto evaluar alineacin de la parte posterior de los cuerpos vertebrales y la
disminucin del canal.
3) Evaluar el hueso en s: Ver deformidad sea o fracturas por compresin, de los cuerpos o de las
apfisis.
a) Contorno del cuerpo vertebral y altura axial
b) Masa sea lateral: pedculos facetas lminas apfisis transversas
c) Apfisis espinosas
4) Evaluar cartlago:
a) Discos intervertebrales
b) Articulaciones fascetarias posterolaterales
5) Evaluar espacios de tejido blando:
a) Espacio prevertebral: aumentado se considera >7mm (un mtodo simple es recordar que entre
C2 y C4 debe ser la mitad del tamao AP del cuerpo vertebral y de C5 a C7 no puede ser mayor al
tamao AP del cuerpo correspondiente)
b) Lneas de grasa prevertebral
c) Espacio entre apfisis espinosas
La radiografia en posicin de nadador se utiliza cuando no se pueden visualizar las 7 vrtebras
cervicales en la proyeccin lateral. Esta proyeccin aumenta la sensibilidad para fracturas cervicales a un
85% y se aumenta a 92% si se agrega la proyeccin transoral.

4 3 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

15.- Cundo se solicita RX transoral.

Se solicita :
1) especificamente cuando hay sospecha de lesin del complejo atlanto-axoideo ( fractura de
odontoides, luxaciones, subluxaciones, etc)
2) en general en cualquier paciente traumatizado con sospecha de lesin de columna cervical con nivel
de conciencia normal, sin deficit neurologico y con dolor o hiperestesia en la zona media de la
columna cervical
3) frente a un paciente traumatizado con sospecha de lesin de columna cervical con alteracin del nivel
de conciencia o que son muy jovenes para describir sus sntomas
4) frente a un paciente traumatizado con tetraplejia o paraplejia.

16.- Cules son las fracturas ms comunes cervicales.

Las fracturas cervicales mas comunes son a nivel de C5. Aproximadamente un 10% de los pacientes
con fractura cervical tienen otra fractura de una vrtebra no contigua.

17.- Cundo se toma Rx columna cervical ( Lateral, Ap y transoral)

Las Rx de columna (AP, lateral, y transoral en el caso de columna cervical) estn
indicadas en todo paciente PT que cumpla al menos uno de los siguientes criterios:

Estado mental alterado (GCS <15)

Evidencia de intoxicacin
Dficit neurolgico
Dolor espontneo a nivel espinal o sensibilidad a la palpacin
Una o ms lesiones dolorosas distractivas (por ejemplo, fractura de hueso
largo)
Parestesias transitorias
Dolor radicular
Retencin urinaria

La Rx. De Columna Cervical NO est indicada en pacientes politraumatizados que se encuentren alerta, no
intoxicados, sin alteracin del examen neurolgico, sin dolor ni sensibilidad en la lnea media del cuello,
incluso con la palpacin de columna cervical o movilizacin en rango completo, y sin lesiones dolorosas
distractivas.

18.- Cundo se indica un TAC y una RNM

Lesin de columna cervical:
El TAC se indica en todo paciente que tenga alteraciones en la radiografa de columna cervical y/o en los
que la radiografa no permite una visualizacin adecuada de la unin craneocervical o cervicodorsal.
Es recomendable adems incluir en el TAC de cerebro que se le toma a los pacientes con TEC, una imagen
de C1-C2 (hasta un 5% de estas fracturas no son detectadas por Rx. Convencional)

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

En pacientes con dficit neurolgico clnico que haga pensar en trauma raquimedular, con radiografa
cervical y TAC normal, se debe pedir una RNM de columna. Esta ltima es altamente sensible en detectar
lesin de tejidos blandos.

Lesin de columna dorso-lumbar:

Se pide radiografa de columna dorsal o lumbar en proyecciones AP y lateral en pacientes con
compromiso de conciencia o clnica que sugiera lesin a ese nivel.
Si por clnica se sospecha lesin de C7 a T6 y la radiografa es dudosa, o an mostrando una lesin, debe
complementarse el estudio con TAC de la regin comprometida.
Si existe dficit neurolgico con Rx y TAC normal se debe tomar RNM

19- Cundo se usa Metilprednisolona y cmo

El uso de Metilprednisolona en el tratamiento del trauma raquimedular puede ser considerado, pero es
an de efectividad controversial.
El fundamento es que el trauma raquimedular tiene dos mecanismos, uno primario que es por el trauma
en s y las lesiones mecnicas y compresivas que este mismo provoca. Y un mecanismo secundario,
derivado de los cambios inflamatorios y alteraciones vasculares que sufre la mdula luego del trauma. Es
en esta etapa donde actuara el uso de corticoides, como inhibidores de la inflamacin.
Su uso estara recomendado slo en Trauma Raquimedular cerrado, de menos de 8 horas de evolucin.
No se recomienda cuando hay lesin de cola de caballo o en general lesiones bajo L2.
Se administra en bolo ev de 30 mg/kg durante 15 min dentro de las 8 hr siguientes al trauma, seguida 45
minutos despus por una infusin continua de 5.4 mg/kg/hr . En los pacientes en que el frmaco se
administra antes de las 3 primeras horas despus de la lesin, la infusin intravenosa se debera
mantener por 24 hrs. Si el tratamiento empieza entre las 3 y 8 hrs despues del traumatismo se debera
continuar por 48 hrs, salvo que existan complicaciones mdicas que lo contraindiquen

20.- Cundo se indica ciruga y qu tipo de ciruga

Se recomienda descompresin quirrgica en lesiones compresivas medulares cervicales , especialmente
si la compresin es focal y anterior.
Las lesiones de mdula desde C3 a distal son de resorte quirrgico con descompresin, alineamiento y
fijacin. Idealmente, la ciruga debe llevarse a cabo dentro de las primeras 24-48 hr.
La mayora de los casos de lesiones de la unin craneocervical pueden ser manejadas con inmovilizacin
externa, sin embargo existen situaciones con mucho compromiso neurolgico o inestabilidad que obligan
a una reduccin abierta y fijacin interna.

4 3 2 JONY=)

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2012

Trauma torcico
1. Epidemiologa: Qu % de lesiones requiere toracotoma de urgencia?
<10% lesiones torcicas cerradas
15-30% de las lesiones torcicas penetrantes

2. Qu ocurre en el trauma torxico fisiopatologicamente?

1) La hipoxia tisular resulta de de un inadecuado aporte de oxigeno a los tejidos debido a hipovolemia,
alteracin pulmonar en la relacin ventilacin/perfusin y cambios en la relaciones de presin
intratoracica
2) La hipercabia resulta de la inadecuada ventilacin por cambios en las relaciones de Pr intratoracica
y un nivel de conciencia deprimido y la acidosis metablica es causada por la hipoperfusin de los
tejidos
3) Acidosis

3. Que lesiones torcicas traumticas pueden comprometer la va area?

Luxacin posterior o luxacin con fractura de la articulacin esternoclavicular, causa una obstruccin
aguda de la va area superior por el desplazamiento proximal del fragmento seo de la articulacin distal
que obstruye la traquea

4. Cuales son las lesiones torcicas que ponen en riesgo la vida y que deben ser
reconocidas en la revisin 1ria?
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto
Trax inestable
Hemotrax masivo
Taponamiento cardiaco
Obstruccin va area

5. Causas de neumotrax a tensin?

Ventilacin mecnica con presin positiva en paciente con lesin pleural

Trauma torxico contuso
Insercin de catteres centrales via subclavia o yugular interna
Fracturas muy desplazadas de la columna torcica
Lesin traqueobronquial
Fracturas costales

JONY=)

433

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MANUAL DE CIRUGA

6. Cmo se diagnostica el neumotrax a tensin y cmo es su clnica?

Se caracteriza por dolor torxico, disnea, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin, ausencia
unilateral de murmullo respiratorio, hipertimpanismo, desviacin traqueal e ingurgitacin de las
yugulares. Cianosis tardamente

7. Cmo se diferencia de un taponamiento cardiaco?

En el neumotrax a tensin hay presencia de hiperrresonancia a la percusin y ausencia de murmullo
respiratorio en el hemitorax afectado

8. Cmo se trata un neumotrax a tensin?

Descompresin inmediata inicial a travs de la insercin rpida de una aguja gruesa en el 2do espacio
intercostal en la LMC del hemitorax afectado. El tto definitivo consiste en la insercin de un tubo torxico
en el 5to espacio intercostal delante LMA

9. Cmo se trata un neumotrax abierto?

Ocluyendo el defecto con un vendaje estril de tamao suficiente como para cubrir los bordes de la lesin
y asegurando 3 lados con tela adhesiva, de manera que funcione como una vlvula de escape
unidireccional. Se debe colocar un tubo torxico lejano al sitio de la lesin y en general se requiere el
cierre quirrgico del defecto en la pared torcica

10. Cual es la causa del dao del neumotrax abierto?

El equilibrio entre la presin intratoracica y la atmosfrica es inmediato y si la apertura en la pared
torcica es de aprox. 2/3 del dimetro de la traquea, con cada esfuerzo respiratorio el aire pasa
preferentemente a travs del defecto del trax, puesto que el aire tiende a seguir el camino de menor
resistencia. De esta forma el paciente llega a la hipoxia e hipercarbia

11. Que es el trax volante?

Trax volante es el hecho anatmico en el que un rea de la pared torcica pierde su estabilidad
estructural al romperse el eje seo y/o cartilaginoso que la mantiene unida al resto de la pared. La
expresin clnica fundamental en la cual se basa el diagnstico es la respiracin paradojal. El rea de
trax volante al perder la estabilidad estructural que la mantiene unida al resto de la pared, se deprime
en la inspiracin (traccionada por la presin negativa ) y se expande en la espiracin (debido a que la
presin intratorcica se hace ms positiva).

4 3 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

12. De qu depende la gravedad del trax volante y que lo causa?

La gravedad del trax volante esta directamente relacionado a la gravedad de la lesin parenquimatosa
pulmonar
Se asocia a fracturas costales mltiples 2 o mas fracturas costales en 2 o ms lugares

13. Cmo se trata el Trax volante?

o
o

tto inicial: ventilacin adecuada, adm de 02 hmedo y reanimacin con lquidos ev

tto definitivo: reexpandir el pulmn, asegurar la ventilacin, administracin de lquidos y analgesia

14. Qu es hemotrax masivo?

Acumulacin de sangre de > 1500ml de sangre o un 1/3 de la volemia en la cavidad torcica

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

15. Qu lo causa?
Heridas penetrantes que lesionan los vasos sistmicos o hiliares
Trauma cerrado (casi en el 100% de los casos se acompaa de una fractura costal)

16.- Qu rganos se lesionan en trauma que puedan sangrar en el torax?

16. Cmo se diagnostica y cmo se trata?
Estado de choque asociado a ausencia de murmullo respiratorio y una percusin sorda en uno de los
lados.
El tratamiento inicial consiste en la restitucin del volumen sanguneo (infusin rpida de cristaloidessangre tipo especifico) y simultneamente la descompresin de la cavidad torcica(toracotomia 5to
espacio intercostal LMA)

17. Qu es y cuando se usa la autotransfusin?

una operacin por medio de la cual se hace pasar directamente o indirectamente la sangre o plasma
sanguneo de la arteria o vena de un individuo a las arterias o venas de otro, indicada especialmente para
reemplazar la sangre perdida por hemorragia". Cuando esta operacin se realiza con sangre del mismo
individuo, es lo que se conoce como autotransfusin. Dependiendo del momento, en relacin con el acto
quirrgico, en el que se realiza la obtencin y la reinfusin de sangre se distinguen habitualmente cuatro
modalidades: autotransfusin preoperatoria, hemodilucin normovolmica, autotransfusin
intraoperatoria y postoperatoria.
Indicaciones cirugas en las que se prev un sangrado importante, superior al 20% de la volemia, en una
herida limpia en la que se puede aspirar sin producir excesiva hemlisis. Las indicaciones ms frecuentes
son ciruga cardiaca, vascular, ortopdica, traumatolgica y el transplante heptico.

4 3 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

17 Cuando se indica ciruga en hemotrax?

TTO qx Dren pleural con flujo de 200ml/hr por 2-4hrs asociado a compromiso hemodinmica
El paciente requiera tranfusiones continuas
Evacuacin de ms de 1500ml de sangre de forma inmediata

18. Qu es el taponamiento cardiaco?

Obstruccin del flujo sanguneo al corazon, debidoa acumulacin anormal del liquido intrapericardico.
Normalmente menos de 50ml

19. Qu es la triada de beck y el pulso paradjico y signo de kussmaul?

Triada de Beck:
o
o
o

elevacin de la Pr venosa,
disminucin de la Pr arterial
ruidos cardiacos apagados

Pulso paradjico: disminucin de la Pr sangunea sistlica ocurrida durante una inspiracin

espontnea cuando este cambio es mas notorio y excede de 10mmhg.

Signo de Kussmaul: aumento de la presin venosa durante la inspiracin espontnea

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

20. Qu examen ayuda a diagnosticar el taponamiento cardiaco?

o
o
o

PVC
Ecocardiograma
Examen del saco pericardico con el ECO abdominal

21. Que causas existen de AESP?

Taponamiento cardiaco
Trombosis coronaria
Tromboembolismo pulmonar
Intoxicacon por drogas
Neumotorax a tension

Hipoxemia
Hipovolemia
Hiperkalemia o hipokalemia
Acidosis
Hipotermia

22. Cmo se trata el TC? que volumen de sangre se debe sacar como mnimo?
Dg FAST y/o pericardiocentesis 15-20 ml
esternotomia media o toracotomia abierta para inspeccin y reparacin del corazn si la causa es
traumtica.

23. Qu otros tratamientos existen?

Ventana pericrdica subxifoidea:
Acceso quirrgico para llegar al pericardio: debe efectuarse
la intervencin en el punto ms declive del saco formado
por esa membrana, y ese punto, que se puede denominar
sitio de eleccin, y que corresponde a la zona comprendida
entre el lado izquierdo de la base de apndice xifoides y la
confluencia de loscartlagos izquierdos sptimo y octavo. En
este espacio celular triangular puede efectuarse con toda
confianza una incisin oblicua desde la unin del sptimo
cartlago costal con el esternn a lo largo de su borde
inferior, hasta llegar al extremo del octavo cartlago costal.

24. Cmo se hace una pericardiocentesis?

Se efecta tcnica asptica. Con una aguja de anestesia espinal n 18 Fr, se punciona el ngulo
costoxifoideo izquierdo, la cual se dirige hacia el borde inferior de la escapula izquierda, con angulacion
de 45 hacia la derecha de la lnea media del paciente y 45 con respecto a la pared torcica. La aguja se
avanza hasta el pericardio. Al traspasarlo se tiene lasensacion de perforar una pared firme y elastica. (si
coagula sangre ventricular y si no coagula es sangre del hemopericardio)

4 3 8 JONY=)

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31. Cmo se hace una trampa de agua y la aspiracin?

LOS CUIDADOS DE UN DRENAJE PLEURAL SELLADO EN AGUA DEBEN SER:

SIEMPRE DEBE CONECTARSE EL PACIENTE AL TUBO SELLADO EN AGUA, NUNCA AL ORIFICIO QUE DA
A LA ATMOSFERA.
EL TUBO SELLADO EN AGUA DEBE AL INICIO ESTAR A LO MAS A 3 CM BAJO EL AGUA Y EL DRENAJE
DEBERA VACIARSE CUANDO QUEDA SUMIDO EN MAS DE 7 CM.
EL IDEAL PARA LA EVACUACION DE LIQUIDO ES USAR FRASCOS ANCHOS EN LOS CUALES GRAN
CANTIDAD DE LIQUIDO NO PERMITEN QUE EL TUBO QUEDE SUMIDO EN MAS DE 7 CM.
CUANDO SE TRASLADA EL PACIENTE Y ESTA DRENANDO AIRE,

NUNCA PINZAR EL DRENAJE.

CUANDO SE TRASLADA EL PACIENTE CUIDAR QUE EL FRASCO ESTE SIEMPRE 40 CM POR DEBAJO DEL
SITIO DE ENTRADA AL TORAX.
LOS FRASCOS NO DEBEN CUBRIRSE, PUES ES NECESARIO SIEMPRE OBSERVAR EL FUNCIONAMIENTO.
LA MANGUERA QUE CONECTA EL DRENAJE DEL PACIENTE AL SELLO DE AGUA DEBE EN LO POSIBLE
ESTAR VACIA O CASI VACIA DE LIQUIDO PARA FACILITAR EL DRENAJE. CON ESTE OBJETO, DEBE
EN LO POSIBLE ACOMODARSE PARA QUE BAJE SIN QUE NINGUNA PARTE HAGA UN ASA, O LA
MANGUERA ESTE EN ELSUELO O POR DEBAJO DEL NIVEL DE CONEXION AL SELLO DE AGUA.

4 4 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

LA ASPIRACION QUE SE EJERCE SOBRE LA CAVIDAD PLEURAL O TORACICA COMO SE QUIERA

LLAMAR, ES LA DIFERENCIA QUE
EXISTE ENTRE EL TUBO SUMIDO EN AGUA DEL FRASCO
CONECTADO A
LA ASPIRACION (TAMBIEN LLAMADO TUBO REGULADOR) Y EL TUBO
SUMIDO EN AGUA CONECTADO AL PACIENTE (SELLO DE AGUA). EN
EL EJEMPLO DE LA
FIGURA ES 20 MENOS 3 =17. LA ASPIRACION QUE SE EJERCE SOBRE EL PACIENTE ES DE MENOS 17 CM
DE AGUA.
8.- LA MANGUERA QUE CONECTA EL DRENAJE DEL PACIENTE AL SELLO DE AGUA DEBE EN LO
POSIBLE ESTAR VACIA O CASI VACIA DE
LIQUIDO PARA FACILITAR EL DRENAJE.
CON ESTE
OBJETO, DEBE
EN LO POSIBLE ACOMODARSE PARA QUE BAJE SIN QUE NINGUNA PARTE HAGA
UN ASA, O LA MANGUERA ESTE EN ELSUELO O POR
DEBAJO DEL NIVEL DE CONEXION AL SELLO
DE AGUA.

32. Qu puede causar un hemotrax simple?

o
o
o

Laceracin pulmonar
Ruptura de un vaso intercostal o de la aa mamaria interna debida a trauma cerrado o
penetrante
Las fracturas-luxaciones de la columna torcica

JONY=)

441

2012

MANUAL DE CIRUGA

33. Cmo se trata y porqu?

Colocacin de un tubo torxico de un grueso calibre, para evacuar la sangre y reducir el riesgo que se
produzca un hemotrax coagulado, adems de proveer un mtodo importante para poder monitorear la
prdida continua de sangre y evaluar una potencial lesin de diafragma

34. Qu es la contusin pulmonar y como se presenta en su evolucin?

Lesin torcica potencialmente fatal. La insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada y
desarrollarse a travs del tiempo, en vez de ocurrir de manera instantnea.

35. Cual es el tratamiento de la contusin pulmonar?

Monitoreo y reevaluacin constante (oximetro, gases arteriales, monitoreo ECG y un equipo de
ventilacin)
Pacientes con hipoxia significativa PaO2 <65mmhg y Sat % < 90% deben ser intubados y ventilados
dentro de la primera hora de la lesin

36. Donde se lesiona la traquea en trauma?

La mayora de las lesiones por trauma cerrado ocurren a 2-3cm de la carina

37. Que clnica presentan las lesiones del arco traqueobronquial?

La mayor parte de los pacientes muere en el sitio del accidente y los que llegan vivos al hospital tiene alta
mortalidad. Los pacientes con lesin traqueobronquial presentan frecuentemente hemoptisis, enfisema
subcutneo o un neumotrax a tensin, neumotrax asociado a fuga area persistente a travs del tubo
de toracostomia

38. Cmo se confirma la lesin y como se trata?

Fibrobroncoscopia
tto intubacin selectiva del bronquio principal del lado opuesto a la lesin para mantener la oxigenacin
En pacientes en que no se pueda intubar por lesiones adicionales de la va area, esta indicada la
intervencin quirrgica inmediata. En pacientes estables el tto qx puede ser diferido

39. Que lesiones cardiacas pueden ocurrir en un trauma torxico?

Contusin miocrdica, ruptura cavidad cardiaca o ruptura valvular

4 4 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

40. Cmo se sospecha y confima una contusin cardiaca?

Malestar torxico, que generalmente es atribuido a una contusin de la pared torcica fx del esternon y
costillas. Hipotensin, anormalidades en la conduccin en el ECG y anormalidades de la motilidad de la
pared cardiaca en el ecocardiograma. El dg de certeza solo se establece mediante las inspeccin directa
del miocardio lesionado.

42. Qu ventrculo se daa con mas probabilidad en una contusin cardiaca?

Ventrculo derecho

43. Cuando se presenta el riesgo de arritmias sbita?

Durante las primeras 24hrs por lo que deben ser monitoreados

44. Como evoluciona una ruptura aortica?

Muerte sbita. Muchos de los pacientes que sobreviven inicialmente mueren en el hospital si no son
tratados adecuadamente. Y los que sobreviven se comportan como un hematoma contenido

45. Donde se rompe y como se mantiene la continuidad?

Laceracin incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta, y la continuidad se mantiene por una
capa adventicia intacta o un hematoma contenido en el mediastino, que evita la muerte inmediata

46. Qu % de arteriografas son + cuando se sospecha radiogrficamente ruptura

aortica?
3%

47. Qu signos radiogrficos hacen sospechar lesin aortica?

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Ensanchamiento del mediastino

Obliteracin del botn aortico
Desviacin de la traquea hacia la derecha
Obliteracin del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta(oscurecimiento de la ventana
aortopulmonar)
La depresin del bronquio principal izquierdo
La desviacin del esfago hacia la derecha
El ensanchamiento de la franja paratraqueal
El ensanchamiento de las interfases paravertebrales
La presencia de una sombra apical pleural (gorra apical)
El hemotrax izquierdo
Fracturas de la 1era o 2da costilla o del omoplato

JONY=)

443

2012

MANUAL DE CIRUGA

48. Cmo se puede confirmar la lesin aortica?

Angiografa
Ecocardiogram transesofagico
TAC

49. Cmo se trata una ruptura aortica?

Reparacin 1ria de la aorta o reseccin del rea traumatizada y colocacin de un injerto

50. En que lado se producen las herniaciones traumticas del diafragma con mas
facilidad?
Lado izquierdo

51. Qu diferencia existe entre trauma cerrado y penetrante?

El trauma cerrrado produce desgarramientos radiales que llevan a la herniacin y el trauma penetrante
produce pequeas perforaciones que pueden tomar algn tiempo, a veces aos para producir hernias
diafragmticas

52. Cuales son los falsos () que tiene la rx de trax para hernia diafragmtica?
Dilatacin gstrica aguda, hematoma subpulmonar y neumotrax lobulado

53. Cmo se puede confirmar una ruptura de diafragma?

1.
2.
3.
4.

Rx trax
Estudio rx esofagogastroduodenal contrastado
Liquido de lavado peritoneal que aparece en el drenaje del tubo torxico
Toracoscopia

54. Cmo se trata la ruptura diafragmtica?

Reparacin directa

4 4 4 JONY=)

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2012

Trauma abdominal
1.- Anatoma externa e interna del
toracoabdominal y el peritoneal inferior?

abdomen.

Cul

es

el

espacio

Anatoma externa:
Abdomen anterior: se define como el rea localizada entre una lnea superior que cruza los pezones,
los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis como lnea inferior, y las lneas axilares anteriores
lateralmente.

Costado: es el rea entre las lneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio intercostal
hasta la cresta iliaca. Su musculatura gruesa acta como barrera parcial de las heridas penetrantes.

Espalda: rea localizada detrs de las lneas axilares posteriores desde la punta de las escpulas hasta
las crestas iliacas. Sus msculos tb actan como barrera de las heridas penetrantes.

Anatoma interna:
Cavidad Peritoneal:
Superior: (espacio toracoabdominal) esta cubierta por la parte inferior del trax seo , e incluye
diafragma, hgado, bazo, estmago, y colon transverso.
Inferior: contiene el intestino delgado, partes del colon ascendente y descendente, colon sigmoide y, en la
mujer, los rganos reproductivos.

Cavidad Pelvica:
Rodeada por los huesos plvicos es el espacio inferior de los espacios intraperitoneal y retroperitoneal.
Contiene el recto, la vejiga, los vasos iliacos y, en la mujer, los rganos reproductivos.

Espacio retroperitoneal:
Es el rea posterior de la cubierta peritoneal del abdomen, y contiene la aorta abdominal, la vena cava
inferior, la mayor parte del duodenos, el pncreas, los riones y urteres, partes posteriores del colon
ascendente y descendente y los componentes retroperiotineales de la cavidad plvica. Este espacio no es
detectado por el lavado peritoneal diagnostico.

2.- Cul es el mecanismo de lesin en un trauma cerrado o contuso.

1. Trauma por compresin o lesin por aplastamiento de las vsceras: pueden causar ruptura de los
rganos.
2. Heridas por desgarro: son una forma de aplastamiento que pueden ser el resultado de la
colocacin inadecuada del cinturn de seguridad.
3. Lesiones por desaceleracin: existe un movimiento diferencial entre las partes fijas y las no fijas
del cuerpo Ej.: lesiones del hgado y bazo en la zona de sus ligamentos.

JONY=)

445

2012

MANUAL DE CIRUGA

3.- Qu rganos se lesionan con mas frecuencia en un trauma cerrado.

1.
2.
3.
4.

Bazo: 40 a 55%
Hgado 35 a 45%
Intestino delgado: 5 a 10%
Hemato retroperitoneal: 15%

4.- Qu lesiones produce las heridas penetrantes por arma blanca.

Causan dao al tejido por laceracion o corte, lesionan vsceras ayacentes, ms comnmente el hgado
(40%), el intestino delgado (30%) el diafragma (20%) y el colon (15%)

5.- Qu lesiones produce las heridas penetrantes por arma de fuego.

Las de baja velocidad producen dao del tejido por laceracin o corte, las de alta velocidad transfieren
mayor energa cintica a las vsceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitacin temporal, y
adems causas lesiones adicionales en su desviacin y fragmentacin. En general provocan mas lesiones
intrabadominales, basadas en la longitud y la trayectoria en el cuerpo. Involucran mas comnmente I.
delgado (50%), colon (40%), hgado (30%) y estructuras abdominales vasculares (25%)

6.- En qu momento de la reanimacin se examina la espalda del paciente. (

Primaria, secundaria , ABC)
En la E de la exposicin si la C de la hemorragia no lo indica previamente, en la revisin primaria,
movilizndolo en bloque.

7.- Que causas pueden producir leo en un trauma

Sangre intraperitoneal libre o contenido gastrointestinal pueden producir ileo, resultando en la perdida
de ruidos intestinales. Lesiones a estructuras vecinas, por ejemplo costillas columna o pelvis, tambin
pueden producir leo, aun cuando no se encuentren lesiones intrabdominales; por lo tanto, la ausencia de
ruidos intestinales no constituye un dg de lesin intrabdominal.

8.- En qu ayuda la percusin y palpacin.

Percusin al causar un ligero movimiento del peritoneo puede evidenciar signos sutiles de peritonitis.
Tambin puede demostrar sonidos timpnicos en caso de una dilatacin gstrica aguda en el cuadrante
superior izquierdo o matidez difusa cuando existe un hemoperitoneo.

Palpacin: la resistencia muscular involuntaria es un signo confiable de irritacin peritoneal. La meta

de la palpacin es descubrir y localizar signo de rebote superficial o profundo, generalmente indica
peritonitis establecida de sangre o contenido gastrointestinal. Tambien puede determinarse la presencia
de un tero grvido, as como la edad fetal.

4 4 6 JONY=)

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2012

9.- Cul es la conducta ante una herida abdominal por arma de fuego.
Tambin se exploran para confirmar si son penetrantes o no.
La mayor parte de las heridas de bala en el abdomen son tratadas por laparotoma exploradora, ya que la
incidencia de lesin intraperitoneal
significativa se acerca a 90%
Los estudios iniciales son Rx torcicas,
para descartar hemotrax o neumotrax.
En pctes estables, las radiografas
abdominales en dos planos pueden ser
tiles para definir la trayectoria del
proyectil; las heridas de entrada y salida
pueden ser confusas.

** Cualquier paciente inestable con una

herida por arma de fuego o arma blanca
en el abdomen que tenga signo de
peritonitis o distensin abdominal
requiera laparotomia inmediata.

10.- Qu porcentaje de las heridas por arma blanca terminan en laparotoma.

30%. La indicaciones para una laparotoma inmediata son la distensin abdominal e hipotensin,
peritonitis manifiesta y signos obvios de lesin de vsceras abdominales (hematuria, hematemesis,
proctorragia, evisceracion; palpacin de un defecto diafragmtico durante la colocacin de una sonda
torcica; evidencia radiolgica de lesin en el tracto GI o GU.

11. Qu porcentaje de las heridas abdominales anteriores no son penetrantes

25 a 33%

12.- Cul es la conducta ante una herida

Hospitalizacin, observacin cunto y laparotoma)

abdominal

(exploracin,

Primero se explora para determinar si es penetrante ( Si sobrepasa la aponeurosis se asume que traspas
peritoneo). Si no es penetrante se sutura, vacunas y alta. Si es penetrante se hospitaliza para observar por
24 horas. En esas 24 horas se controla clnicamente , laboratorio e imagen si aparecen complicaciones
que indiquen necesidad de exploracin. Si no aparecen alta.

13.- Cundo se dice que una herida es penetrante

Cuando sobrepasa aponeurosis (el peritoneo es dificilde tocar con seguridad)

JONY=)

447

2012

MANUAL DE CIRUGA

14.- Qu signos son sugerentes de lesin uretral

Presencia de sangre en el meato.

Equimosis y hematomas en escroto y perine.
Inestabilidad plvica.
Prstata ascendida

15.- Qu va se usa si est contraindicada la sonda vesical.

Cistostoma suprapbica

15.- Qu se investiga con el tacto rectal

En pacientes con heridas penetrantes, el examen rectal es utilizado para evaluar el tono del esfnter y
confirma la presencia importante de sangre de una perforacin intestinal. Adems se explora prstata
ascendida o no.

16.-Qu porcentaje y dnde las lesiones glteas tienen lesin intrabdominal

50% en la regin gltea, desde la crestas iliacas hasta los pliegues glteos; este porcentaje incluye las
lesiones rctales por debajo del repliegue peritoneal.

17.- Qu utilidad tiene la sonda nasogstrica y en que momento se instala, y qu

precauciones de debe tomar.
Se instala despues de la evaluacion primaria. Tiene por objetivo descomprimir el estomago y extraer su
contenido disminuyendo asi el riesgo de aspirar. En caso de que exista trauma craneano (fx base craneo,
fx fciales) se debe insertar por la boca para evitar que esta llegue al cerebro a traves de la lamina
cribiforme.

18.- Qu utilidad tiene la sonda vesical, en qu momento se instala y qu

precauciones se debe tomar.
Se instala durante el proceso de reanimacion con el fin de descompimir antes de un lavado peritoneal, y
permitir monitoreo de diuresis. Si existe incapacidad de orinar, fx de pelvis, sangre en meato, hematoma
de escroto, equimosis perineal, prostata elevada o no palpable se debe realizar uretrografia retrograda
para confirmar la indemnindad de la uretra. Si esta est lesionada se instala un tubo suprapbico.

20.- Qu exmenes e toma en trauma abdominal?

Pcte hemodinamicamente inestable : grupo y factor.
En pcte estable: recuento, potasio,glicemia,amilasa (trauma cerrado) y alcoholemia.

4 4 8 JONY=)

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21.- De acuerdo a ATLS 2005 cundo se toma test de embarazo?

Test de orina o sanguineo en toda las mujeres en edad gestacional.

2.2.- Qu radiografas son tiles en un trauma abdominal?

Trauma cerrado: rx columna cervical lat, torax A-P y pelvis es de indicacion en todo paciente. Rx abdomen
de pie, decubito lateral izquierdo.
Pcte con trauma penetrante y solo hemodinamicamente estable: Rx torax si el trauma es supraumbilical
para descartar hemo o neumotorax, o para descartar presencia de neumoperitoneo

23.- Qu signos radiogrfuicos hacen sospechar lesin intrabdominal.

Rx abdomen: presencia de aire al lado derecho (se ven ambos pero a izquierdo se puede confundir con
camara gastrica) .
Perdida de sombra del psoas: lesion retroperitoneal.

24.- Cmo y cundo se hace una uretrografa retrgrada. Una cistografa.

Uretrografia: realizarla antes de introducir un cateter
urinario.(Numero: 8 french asegurado en la fosa del meato inflando
el balon con 1 o 2 cc) Con suavidad se instilan 15 a 20cc de material
de contraste no diluido. Se toma Rx en proyeccin oblicua
extendiendo suavemente el pene.

Cistografia: para diagnosticar ruptura de vejiga.

Se conecta el bulbo de
la jeringa al cateter
vesical, se mantiene
unos 40cm sobre el
paciente y se deja fluir
300ml de contraste hidrosoluble hacia la vejiga o hasta que:
1. el flujo se detiene ; 2. el paciente orina espontaneamente o
3. el paciente siente molestias.
Son necesarias rx anteropposteriores, oblicuas y
posmiccionales para descartar en forma definitiva la lesin
Se observa extravaciacion del medio de contraste al
espacio retrovesical.
Se observa extravaciacion del medio de contraste al espacio
retrovesical.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Extravasacin del medio de contraste que difunde hacia las asas.

25.- Qu examenes son tiles para evaluar un trauma renal. Cmo se hace una
pielografa.. Qu significa que halla una exclusin renal?
TAC y Pielografia de eliminacion
La pielografia se realiza en pacientes estables que
puedan ser preparados para el examen
Se inyecta un bolo ev de medio de contraste que debe
evidenciar la funcion renal en 5 a 10 minutos.
La pielografa endovenosa permite reconocer la
presencia de un rin sano, su ausencia, o exclusin
casos de lesin del pedculo, y dado que es un examen
funcional que muestra la va de eliminacin, permite
extravasacin en caso de una lesin severa.

en
ver la

26.- Qu estudios diagnsticos existen para un trauma abdominal posiblemente

complicado?
Rx ( ver cuando es penetrante o contuso, Rx contrastada, uretrografs, cistografa, TAC, Pielografa EV,
LPD; ECO ).

27.- Cundo se usa un LPD ( I, II: 1,2,3,4,5 6)

Para documentar hemorragia en un paciente hipotenso.

EN caso que el paciente no vaya a ser trasladado.

4 5 0 JONY=)

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2012

28.- Qu sensibilidad y especificidad tiene

98% sensibilidad
especificidad baja

29.- Quen lo debe realizar

Debe ser realizado por el equipo quirurgico que se ocupara del paciente

30.- Cules son las contraindicaciones

contraindicacion absoluta: indicacion de celiotomia

contraindicaciones relativas: operaciones abdominales previas, obesidad morbida, cirrosis
avanzada y coagulopatia preexistente.

31.- Cmo se realiza. Cundo es positivo.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

descomprimir vejiga
descomprimir estomago
se prepara el abdomen quirurgicamente
se inyecta anestesia linea media bajo el ombligo (lidocaina + epinefrina)
corte vertical piel , tej subcutaneo hasta llegar a la fascia
se toma fasciay se llega a peritoneo. Este se abre con minima incision
se inserta un cateter
se avanza hacia la pelvis
se conecta a jeringa y se aspira. Si no sale mas de 10cc se procede a instilar 1 litro de ringer lactato
tibio.

JONY=)

451

2012

MANUAL DE CIRUGA

B. LPD Tecnica cerrada

Pasos 1, 2, 3,4 son iguales
5. se levanta la piel para realizar puncion con pinzas
5. se inserta aguja #18 biselada conectada a una
jeringa. Se encuentra resistencia 1ro al atravesar la
fascia luego al atravesar peritoneo.
6. se pasa punta flexible de la guia de alambre a traves
de la aguja 18 hasta q se encuentra resistencia o
hasta q solo se vean 3cm fuera de la aguja. Se retira la
aguja.
7. se realiza una pequea insicion en la entrada del
cateter y este se coloca sobre la guia de alambre
dentro de la cavidad. Se retira guia y solo queda
cateter.
8. se conecta cateter a jeringa y se aspira. Si no se aspira
contenido usar ringer tibio. Mover el abdomen y luego aspirar.
Se considera positivo cuando:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Aspirar sangre libre mayor a 10ml

Contenido gastrointestinal, bilis, fibras vegetales.
Si se lava con 1lt de ringer lactato tibio este se envia a laboratorio:
>100.000 eritrocitos/mm3
>500 leucocitos /mm3
tincion gram positiva

32.- Qu variaciones tiene la tcnica y cundo.

Puede ser abierta o cerrada. En pacientes con fractura pelvica o embarazo avanzado debe ser abierto para
evitar puncionar un hematoma pelvico o el utero gravido.

33.- Qu complicaciones tiene el LPD.

Hemorragia secundaria a la inyeccion de anestesico local, incision de la piel o tej celular subcutaneo
dando un falso positivo
1.
2.
3.
4.

Peritonitis debida a perforacion intestinal con cateter

Laceracion de la vejiga si esta no se a descomprimido
Lesion de otra estructura abdominal o retroperitoneal que requeriran cirugia
Infeccion de la herida en el sitio del lavado (tardio).

34.- Qu indicaciones tiene el US

en busca de hemoperitoneo en paciente que se manejara en el mismo centro.

4 5 2 JONY=)

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2012

35.- Qu limitaciones tiene

es poco sensible cuando el paciente es obeso o existe aire subcutaneo o existen operaciones abdominales
previas. Es operador dependiente y no detecta lesiones de diafragma intestino u pancreas.

36.- Qu zonas se exploran en el US

saco pericardico
fosa hepatorrenal
fosa esplenorrenal
pelvis o fondo de saco de Douglas.

37.- Qu indicaciones tiene el TAC

Evaluacion indemnidad de organos, solo en paciente hemodinamicamente estable, ya que requiere
preparacion y traslado del paciente a topografo.

38.- Qu desventajas tiene el LPD, ECO y TAC.

LPD: Invasivo, especificidad baja, no detecta lesiones al diafragma y retroperitoneo.
ECOFAST: Operador dependiente, distorision de gas intestinal o subcutaneo, no detecta lesiones al
diafragma , intestino y pancreas.
TAC: Mayor costo, no detecta lesiones al diafragma, intestino y algunas de pncreas. Requiere traslado.

39.- Qu examen es mejor para detectar lesion en trauma abdominal.

El TAC

40.- Qu contraindica el uso de mtodos de estudio en trauma abdominal

La estabilidad hemodinamica del paciente. La necesidad de traslado urgente.

41.- Qu indicaciones existe de laparotoma en trauma abdominal.

Trauma abdominal cerrado con hipotension y evidencia clinica de hemorragia intraperitoneal

Trauma abdominal cerrado con LPD o eco fast positiva
Hipotension con herida abdominal penetrante
Herida de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o visceral / retroperitoneo vascular
Evisceracion
Hemorragia por el estomago recto o aparato genitourinario por trauma penetrante
Peritonitis frecuente o subsecuente
Neumoperitoneo , aire retroperitoneal o ruptura de diafragma despues de trauma cerrado

JONY=)

453

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MANUAL DE CIRUGA

TAC reforzada contrastada demostrando ruptura del aparato gastrointestinal lesion de la vejiga
intraperitoneal, lesion del pediculo renal, o lesion parenquimatosa visceral grave luego de trauma
cerrado o abierto del abdomen.

42.- Qu lesiones son de difcil diagnstico en trauma abdominal cerrrado.

Diafragma, duodeno, pancreas, sistema genitourinario o intestino delgado,

43.- Qu lugar del diafragma se lesiona con ms facilidad. Qu lo hace sospechar.

El hemidiafragma izquierdo es el ms lesionado .
Las anormalidades de rx torax: elevacion o borramiento hemidiafragma , hemotorax, una sombra
anormal de gas q oscurece el hemdiafragma o el tubo gastrico posicionado en el torax.

44.- Mostrar diagramas de flujo resumen en trauma abdominal

4 5 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Trauma retroperitoneal
1.- QUE ORGANOS SE ENCUENTRAN EN EL RETROPERITONEO
1. rganos retro peritoneales
a. Retroperitoneo medio
i. Aorta abdominal
ii. Cava inferior
iii. Linfonodos
iv. Cadena simptica y plexos nerviosos
b. Retroperitoneo lateral
i. Glndulas suprarrenales
ii. Riones
iii. Urteres
2. rganos pseudoretro peritoneales
a. Pncreas
b. Duodeno
c. Colon ascendente y descendente

2.ALGUNOS
DATOS
RETROPERITONEAL

EPIDEMIOLOGICOS

DE

TRAUMA

La incidencia del hematoma retroperitoneal (HRP) es fluctuante variando entre un 5,9% y un 44%. En la
mayora de las series el mecanismo predominantes es el trauma cerrado (70% vs. 30% penetrante).
Ahora segn gravedad del paciente y mtodos diagnsticos disponibles el HRP puede ser diagnstico
PRE-intervencin o surgir como un hallazgo durante esta. As la posibilidad de encontrar un HRP durante
una laparotoma flucta entre un 33 y 97 %.

3.- COMO SE CLASIFICAN LOS TRAUMAS RETROPERITINEALES DE

ACUERDO A SU ETILOGA Y SU FRECUENCIA
En general el diagnstico de trabajo es traumatismo abdominal complicado y se deriva.
El hematoma retroperitoenal se da en un 70% por trauma cerrado

4 5 6 JONY=)

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2012

HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRAUMATISMOS ABIERTOS

TRAUMATISMOS CERRADOS

INCIDENCIA DE LESIN A RGANOS

INCIDENCIA DE LESIN A RGANOS

Bazo

25%

Intestino Delgado

30%

Hgado

15%

Mesenterio, Epipln

18%

Hematoma Retroperitoneal

13%

Hgado

16%

Rin

12%

Colon

9%

Intestino delgado

9%

Diafragma

8%

Vejiga

6%

Estmago

7%

Mesenterio

5%

Bazo

6%

Intestino Grueso

4%

Rin

5%

Pncreas

3%

Grandes vasos

4%

Diafragma

2%

Pncreas

3%

Grandes Vasos

2%

Duodeno

2%

4.- CMO SE CLASIFICAN

COMPROMETIDAS

DE

ACUERDO

LAS

REGIONES

JONY=)

457

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MANUAL DE CIRUGA

5.- COMO ES LA CLINICA (SINTOMAS Y SIGNOS)

La presencia de un HRP y la lesin de los rganos que el retroperitoneo contiene surge
fundamentalmente de la sospecha clnica y debe plantearse frente a un paciente traumatizado con
compromiso hemodinmico o descenso del hematocrito sin que se demuestre hemorragia significativa a
nivel abdominal, torcico o externo, particularmente si existe fractura de pelvis. El HRP no tiene sntomas
y signos especficos. La presencia de equimosis en los flancos (signo de Grey-Turner) se puede observar
hasta en el 34% de los pacientes pero aparece despus de 24 hrs. de ocurrida la lesin. El shock no es
propio del HRP y habla de la gravedad del traumatismo, sin embargo, de existir shock solo por HRP la
mortalidad es de un 80%. La hematuria micro o macroscpica ocurre hasta en la mitad de los casos, echo
que debe motivar el estudio de la va urinaria alta y baja (pielografa y uretrocistografa) para descartar
lesin de esta, y que al mismo tiempo da informacin acerca del desplazamiento y deformacin de
estructuras secundarias al HRP. Una R(x) de abdomen simple puede Mostrar aire a nivel retroperitoneal
(til Rx lateral), borramiento del contorno del Psoas o una escoliosis lumbar. Tambin puede ser til la Rx
posterior al medio de contraste hidrosoluble (perforacin duodenal).

6.- QUE ES LA TRIADA DE LENK

1. dolor
2. masa en flanco
3. signos de hemorragia interna, taquicardia, hipotensio n, palidez y disminucio n del hematocrito
Solo se ve en un 20%

7.- QUE ESTUDIO ES UTIL EN EL DIAGNOSTICO DE UN TRAUMA Y/O

HEMATOMA RETROPERTONEAL
La radigrafia simple de abdomen (placa lateral)
puede mostrar aire a nivel retroperitoneal, borramiento del psoas o una escoliosis lumbar. Puede ser util
adems posterior a la administracin de medio de contraste hidrosoluble en perforacin duodenal.

La ultrasonografa
puede ser insuficiente para delimitar estructuras retroperitoneales y el TAC ha sido el mtodo de eleccin
para aquello. Un mayor rendimiento se logra con la utilizacin de un medio de contraste oral e iv, o un
enema baritado y contraste iv en caso de lesiones penetrantes de flancos y dorso para descartar lesin
colnica.

Estos exmenes se pueden combinar con una CPRE o una arteriografa

selectiva renal
en casos de lesin especfica de pancreas y arteria renal respectivamente. La arteriografa tambien puede
ser util en el caso de fracturas de pelvis para el diagnstico y embolizacin de lesiones vasculares
dependientes de la arteria iliaca interna.

4 5 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

El lavado peritoneal diagnstico (LPD)

en caso de trauma cerrado y especialmente en presencia de fractura de pelvis es donde puede tener ms
falsos positivos. En estos casos se recomiendo practicarlo en la regin supraumbilical y en pacientes
crticos, a fin de definir conducta rapidamente. Si el lavado es positivo por la aspiracin de sangre se debe
proceder a una laparotoma de emergencia por probable hemorragia intraperitoneal. Pero si el LPD es
positivo solo por recuento, pueden efectuarse otras maniobras diagnsticas y teraputicas como TAC,
arteriografa o fijacin pelviana, y luego definir la condicion intraperitoneal.
EL lquido libre puede corresponder a un transudado a travs de la capa posterior del peritoneo de un
trauma retroperitoneal

8.- CUAL ES LA CONDUCTA ANTE UN HEMATOMA RETROPERITONEAL

DE ACUERDO A LA UBICACIN Y MECANISMO DE LESION

Aprender de memoria

9.- TIPOS DE TRATAMIENTO

Lesiones del rea perirrenal Zona I
Aorta suprarrenal: El control vascular es de importancia vital, hay tres abordajes recomendados, a nivel
del hiato esofa gico, el abordaje retroperitoneal mediante la maniobra de Mattox, y el abordaje
transtora cico a trave s del se ptimo y octavo espacio intercostal izquierdo.
El control a nivel del hiato no es recomendable cuando un paciente se encuentra en estado de choque. La
maniobra de Mattox es el abordaje de eleccio n, en lesiones supramesoco licas; consiste en la movilizacio n
medial del colon izquierdo, rin o n, bazo, cola de pa ncreas, y esto mago.

JONY=)

459

2012

MANUAL DE CIRUGA

Si llegasen a fracasar las maniobras antes descritas, la opcio n es la toracotoma baja a nivel del se ptimo y
octavo espacio intercostal. La mortalidad es aproximadamente del 60%,8 si es difcil el control vascular
se puede llegar a ligar el tronco celaco, la reparacio n es con polipropileno 3 o 4-0s, vilizacio n cefa lica y
medial del intestino delgado, en grandes defectos se puede anastomosar a una
mediante la maniobra
de Cattell-Braash; es excepro tesis de PTFE o dacro n. Tronco celaco. Son raras, se puede ligar, sin
consecuencias de morbimortalidad. Arteria mesente rica superior. Puede ser abordada en su nacimiento
en la aorta supramesoco lica, mediante maniobra de Mattox, o dividiendo el pa ncreas, o bien dividiendo el
ligamento duodeno-yeyunal, toda lesio n a este nivel debe repararse para evitar necrosis intestinal, la
rafia lateral con polipropileno 6-0s es la ma s utili- zada, cuando hay lesiones extensas el uso de puentes
de safena o PTFE es lo ma s recomendable, es necesario reintervenir a las 24-48 h para evaluar la
viabilidad intestinal, la sobrevida es baja, del 60 al 20%. Vena mesente rica superior. Debe sospecharse
cuando existe un sangramiento o hematoma en la base del mesocolon, el abordaje es difc il por las
relaciones con el cuello del pa ncreas, la unio n con la vena esple nica y la vecindad con la arteria mesente rica superior. Puede ser abordada a nivel de la raz del mesocolon, en el borde inferior del pa ncreas
o dividiendo el cuello del pa ncreas, la rafia lateral con polipropileno 6-0s es la pra ctica ma s usada, segu n
se ha publicado, la ligadura en lesiones muy complejas, tiene el 82% de sobrevida.10

Lesiones inframesoclicas
Aorta infrarrenal: puede abordarse mediante la molente y ra pida para el abordaje de la aorta, vena cava
infrarrenal y los vasos iliacos. La vena renal izquierda puede rechazarse hacia arriba para obtener mayor
control vascular proximal de la aorta. La reparacio n de la lesio n dependera del grado, en heridas
pequen as bastara con rafia continua usando polipropileno 3-4-0s, la arteria mesente rica inferior puede
ligarse sin secuelas, la rafia o anastomosis debera cubrirse con epiplo n para evitar fs tulas
aortoduodenales, la sobrevida es aproximadamente del 42%, se debe sospechar una lesio n de vena cava
inferior cuando haya un hematoma que se origine por debajo del duodeno, la maniobra ampliada de
Kocher nos permite accesar a la cava infrarrenal y yuxtarrenal.
Cava suprarrenal. Es necesario desinsertar el hgado, debemos desplazarlo hacia arriba y a la izquierda
para el control proximal y distal de la vena cava, la mortalidad es muy elevada.
Confluencia de las iliacas con la cava. Es muy difc il, se aconseja seccionar arteria iliaca primitiva derecha
y movilizar la bifurcacio n ao rtica a la izquierda.
Lesiones de vena cava infrarrenal. El control puede ser digital, con compresio n manual de la cava contra
la columna, introduccio n de sonda de Foley dentro del vaso. La sutura es continua con prolene 5-6-0s, se
debe revisar la superficie posterior de la cava para evitar dejar lesiones desapercibidas, de existir se
rotara el vaso o se alargara la lesio n para rafiar desde la superficie anterior, aunque esto es causa de
estenosis se debera rafiar en sentido transverso, la ligadura de la vena cava esta indicada en lesiones muy
complejas.

Lesiones del rea perirrenal Zona II

La manifestacin es por hematoma creciente pulstil en los flancos, en caso de trauma cerrado, en
lesiones penetrantes, todo hematoma debe ser ex- plorado. El abordaje puede ser a travs de una maniobra de Kocher, y movilizacin del colon derecho, para pedculo renal derecho y su desembocadura en
la vena cava. En el lado izquierdo como en el derecho, se moviliza la reflexin peritoneal, fascia de Toldt,
llevando el colon dependiendo el lado, hacia la lnea media para la exposicin de los pedcu- los renales, la
vena cava, del lado derecho y del izquierdo, la confluencia hacia la aorta. Las conductas dependera n de las
condiciones del paciente y de la gravedad de la lesio n, se valorara en el momento nefrectoma o

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reparacio n vas- cular, la rafia debera efectuarse lateral para evitar estenosis, anastomosis te rminoterminal, o puente venoso con PTFE. Recuerde, la ligadura de la vena renal derecha conlleva a
nefrectoma. La sobrevida en lesiones penetrantes arteriales renales es del 87% y del 42 al 88% en
trauma venoso.

Lesiones en la zona plvica. Zona III

La mayora de los hematomas de origen vascular esta n relacionados a fracturas de pelvis, y pueden
secuestrar hasta 3 litros, y como el retroperitoneo, es una cavidad virtual que se extiende desde elespacio
subfre nico hasta el hueco poplteo, se puede colectar todo el volumen circulante del paciente, por lo tanto
no debera explorarse ya que el sangrado es de origen mu ltiple, tanto vascular, principal- mente la glu tea
ma xima, con sus ramas, como de tejidos blandos, musculares y o seo, directamente de la pelvis, en casos
muy graves. Cuando es por trauma abierto, se asocia principalmente a HPAF, y siempre debera
explorarse. Deben valorarse los pulsos femorales. Es aconsejable la reseccio n y anastomosis te rminoterminal o la interposicio n de un puente vascular, se aconseja sutura monofilamento 5 o 6-0s, en casos de
lesiones intestinales concomitantes se recomiendan injertos hetero logos, pues los injertos auto logos
suelen infectarse. La ligadura de la arteria iliaca externa conlleva a amputacio n de un miembro en un 4455%.5 La ligadura de la arteria iliaca interna no conlleva ningu n riesgo.
En ciertas ocasiones, las lesiones vasculares ocurren en territorios limtrofes entre el abdomen y la regio n
inguinal, son lesiones de abordaje difcil tradicionalmente, se ha acostumbrado a realizar una incisio n
media prolongada hacia la regio n inguinal, la cual se puede extender hacia el miembro pe lvico,
sacrificando el ligamento inguinal, es decir siguiendo el trayecto vascular de la iliaca y su conversio n a
femoral, los autores sugerimos realizar abordajes preperitoneales, por lnea media, sin cortar peritoneo,
separando la bolsa con su contenido visceral hacia la lnea media, llevando el recto abdominal hacia fuera,
si es preciso, puede seccionarse, para efectuar la reparacio n.

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10.- DIAGRAMA DE FLUJO DE TRAUMA DE PELVIS (AUGE)

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Trauma maxilofacial
1.- Cmo se classifica la anatomia del macizo facial
El esqueleto crneo-facial est diseado para proteger estructuras
blandas vitales que incluyen el sistema nervioso, ojos, vas
respiratrias y digestivas
La cabeza constituda por la bveda craneana y por el macizo
maxilofacial. Este ltimo a su vez est formado por vigas y pilares
Las vigas y pilares son elementos maestros que permitirn
reconstituir el esqueleto y fijar las osteosntesis. La reduccin y la
estabilizacin de estos son la garantia de uma perfecta recuperacin
de los volmenes de la cara

Vigas (arbotantes horizontales): reborde orbitrio

superior em inferior, arco cigomtico, reborde alveolar del
maxilar, cuerpo mandibular.
Pilares (arbotantes verticales): rebordes orbitrios laterales y medial (apfisis ascendente
del maxilar), unin cigomtico-maxilar, unin pterigomaxilar, rama mandibular.

Clasificacin
1) Segn el tipo de fractura
a) Cerrada/aberta
b) Simple/conminuta
c) Desplazada/no desplazada
d) Estable/inestable
2) Segn os elementos afectados y su
localizacin
a) Trauna de partes blandas
b) Trauma del esqueleto facial
i) Tercio superior
(1) Fracturas fronto-orbitarias
ii) Tercio mdio
(1) Fracturas naso-orbito-etmoidales
(NOE)
(2) Fracturas cigomtico-maxilares
iii) Tercio inferior
(1) Fracturas mandibulares

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2.- qu importancia tienen los trauma maxilofaciales dentro del contexto de un

politraumatizado ( primero el ABC pero puden alterar el a, b, c y d )
1. Evaluacin inicial: ABCDE-ATLS
2. Manejo de la va area
1) Pacientes con traumas maxilofaciales severos tienen riesgo de desarrollar una obstruccin
de la va area superior
2) Cogulos, dientes, fragmentos seos, edema (piso de boca, faringe y laringe);
retroposicin del hioides (fractura de mandbula) y aspiracin de fluidos (saliva, jugo
gstrico) pueden ser algunas de las causas.
3) La obtencin de alguna forma de va area artificial es mandatoria en casos de clara
obstruccin, imposibilidad de limpiar secreciones o inconciencia.
4) La intubacin orotraqueal es la ms utilizada teniendo los cuidados necesarios en caso de
lesin de columna cervical o fractura de base de crneo.
3. Control de la hemorragia
1) La hemorragia masiva por un trauma maxilofacial es poco frecuente
2) Lesiones masivas del cuero abelludo, heridas penetrantes de partes blandas y fracturas
del tercio facial medio pueden ser algunas de las causas
3) En la mayora de los casos se controlan con presin y hemostasia en pabelln
4) Las fracturas de tercio medio producen sangrados desde fuentes menos accesibles
(arterias oftlmica, maxilar, farngea ascendente). La secuencia de tratamiento en estos
casos es:
1
taponamiento nasal anterior posterior
2
fijacin intermaxila
3
angiografa y embolizacin selectiva
4
ligadura de arterias cartida externa y temporal superficial
4. Lesiones traumticas asociadas
1) Lesin de columna cervical grave (2-4%)
2) TEC en un 50% (lesin intracraneal 5-10%, fractura de base de crneo 25%)
3) Lesin ocular 25-29%, ceguera 2-6%. Es muy importante la intervencin oportuna del
otalmlogo
4) Establecer una va area, asegurar una adecuada ventilacin, controlar la hemorragia y el
manejo del trauma torcico, abdominal y neuroquirrgico, son prioridades previas al
manejo del trauma maxilofacial

3.- Cul es la etiologa de los traumas maxilofaciales?

La principal causa de este tipo de pacientes politraumatizados son los accidentes de trfico, en el 40% de
los casos; seguidos por los accidentes domsticos con un 20% de la totalidad; las cadas casuales se
presentan en un 14%; los accidentes laborales suponen un 3% y otras causas el 18% restante.
Existe un claro predominio por el sexo masculino presentando un porcentaje de 68% con una media de
32 aos y un rango de edad entre 20 y 45 aos.

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Evaluacin maxilofacial
Anamnsis

Mecanismo lesional y tiempo de evolucin permiten hacerse una idea de la magnitud del
traumatismo y sus posibles lesiones
Antecedentes: patologa asociada, etilismo, alergias, medicamentos, fracturas faciales previas,
alteraciones visuales, piezas dentarias, maloclusin, tratamientos previos recibidos
Sntomas: dolor localizado, hipoestesia, maloclusin, diplopa.

Examen fsico:
1. Inspeccin: fotografa previa al trauma, lesiones de tejidos blandos, asimetra facial, edema y
equimosis localizados
2. Palpacin: sistmtica y ordenada de ceflico a caudal, bilateral en prominencias seas, escalones
fractuarios, dolor localizado, movilidad patolgica, crepitacin sea, hipoestesia.
3. Oftalmolgico: agudeza visual, campos visuales, motilidad ocular, prpados, conjuntiva, crnea,
respuesta pupilar y fondo de ojo.
4. Auditivo: hemotmpano o prdida de lquido cefalorraqudeo (LCR en fractura de base de crneo),
signo de Battle (equimosis mastodea)
5. Nasal: epistaxis, especuloscopa anterior para descartar hematoma septal, rinorrea por LCR
6. Oral: Piezas: piezas dentarias sueltas o ausentes, lesiones intraorales, oclusin dental y apertura
bucal.

Evaluacin radiolgica
El estudio debe ser completo aunque
clnicamente exista una fractura evidente,
siempre que las condiciones generales del
paciente lo permitan.
Permite confirmar el diagnstico, ayuda
en la planificacin del tratamiento y es
+til en la evaluacin de los resultados,
adems de todas las implicancias mdicolegales
En nuestro medio la radiografa siempre
tiene un rol muy importante; sin embargo,
el TAC es ms exacto: est cada vez ms
disponible y permite reconstrucciones
tridimendionales de alta fidelidad.

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4.- Cul es la clnica de la fractura de huesos propios de la nariz, Cmo se

estudia y Cul es el tratamiento?
FRACTURAS NASALES
Son las fracturas que ms se producen en la cara.

Tipos de fracturas nasales.

Depende de la zona donde se recibe el impacto en la regin nasal.

Fracturas con desplazamiento lateral sin fractura septal (tabique)

Fracturas con desplazamiento lateral con fractura septal (tabique)
Fractura de la pirmide nasal con fractura septal

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Fracturas conminutas: hay compromiso de diferentes partes.

El desplazamiento va ha depender desde donde viene el impacto.

El apndice nasal esta formado por :

Parte sea:
o Huesos propios nasales (con su tabique nasal que tiene una parte seo y una
cartilaginosa)
o Lmina perpendicular del etmoides
o Hueso vmer
Parte cartilaginosa: Los 2/3 del apndice nasal corresponden a esta parte cartlaginosa

Los cartlagos nasales ms importantes son los cuadrangulares, alares y cartlago cartilaginoso medio.
Las fracturas con desplazamiento lateral, sin y con fractura septal se producen por un impacto medial o
lateral al apndice nasal.
Las fracturas que afectados los huesos propios en forma total, y tambien el tabique nasal son por golpes
anteroposteriores (frontales).
Las fracturas conminuta son por un trauma de alta energa. ( lateral o frontal)

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LAS FRACTURAS NASALES

1. Inspeccin
1.
2.
3.
4.
5.

Erosiones, heridas
Edemas periorbitario y de la regin nasal
Asimetras (de frente y de perfil)
Rinodeformacin (desviacin) (se puede hundir el puente nasal)
Epistaxis ( sangramiento nasal producto de la ruptura de la mucosa nasal)

2. Palpacin
1. Escalones seos
2. Crepitacin sea (cuando la fractura compromete los huesos propios y
tabique)
3. Movilidad con dolor en el foco fracturario (entre los cartilagos y la zona de los
huesos propios; o movilidad de los huesos propios)
En el examen es bsico el uso del especulo nasal, que es un aparato que se introduce en las narinas y
permite ver las obstrucciones que hay en las narinas, ya que cuando se fracturan los huesos propios en
forma lateral y adems hay fractura de tabique, este tabiques se desviara hacia un lado obstruyendo las
narinas.
Tambin hay que pesquisar los hematomas del tabique cuando hay fracturas de ste , ya que cuando pasa
mucho tiempo el hematoma se puede organizar y puede haber una necrosis del tabique y de la zona
cartilaginosa.

Radiografa necesaria para el examen de las fracturas nasales:

Radiografa postero-anterior semiaxial o de Watter donde veremos las orbitas, el apendice
nasal, tabique.

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-

MANUAL DE CIRUGA
Rx de perfil (Rx laterales) paras ver los desplazamientos de perfil y tambien veremos los
huesos propios nasales
Scanner, si la ocasin lo amerita.
Reconstruccin tridimensional con la cual tambin se pueden pesquisar muy bien las
fracturas nasales.

Desde el punto de vista de las imgenes esta fractura es muy fcil de diagnosticar.
Caso: Evidente rinodeformacin, se ve sutura que indica zona del impacto.

Tratamiento en servicios de urgencia:

Se coloca anestesia en la pirmide nasal en forma infiltrativa bilateral, posteriormente se coloca gasa
embebida en anestsico local en gel hacia adentro lo que va a anestesiar la mucosa nasal, luego se
complementa con anestesia infiltrativa la zona de la mucosa. Con el especulo nasal se pesquisa a que nivel
estn las desviaciones tanto del septun y paredes de la pirmide nasal. Una vez anestesiada la zona, con
una esptula roma ,o una kelly recta a la cual se le coloca una sonda de goma, se introduce por cada
narina y se reduce manualmente la fractura. Posteriormente se coloca un taponamiento nasal a cada lado
para que se mantenga la estabilidad. Complementado con una frula de yeso, o una frula preformada.

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7.- Cmo se clasifican las fracturas malares

Una de las clasificaciones ms conocidas es la de Knight y North, en la que correlacionan el tratamiento y
pronstico en funcin de la anatoma de la fractura, encontrando que las fracturas con rotacin medial
son las ms inestables de todas:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Grupo I: Sin desplazamiento significativo (6%).

Grupo II: Fracturas del arco (10%).
Grupo III: Fracturas del cuerpo no rotadas (33%).
Grupo IV: Fracturas del cuerpo rotadas medialmente (11%).
Grupo V: Fracturas del cuerpo rotadas externamente (22%).
Grupo VI: Fracturas complejas del cuerpo (18%).

Manson and col. desarrollaron en 1990 una clasificacin ms funcional y acorde con los patrones de
tratamiento actuales que est basada en la segmentacin y desplazamiento que se evidencia en el TAC.
Clasifican las fracturas en 3 grupos; baja, media y alta energa.

Las fracturas de baja energa (18%) son aquellas con mnimo desplazamiento o sin l y que no
requieren sofisticados mtodos de reduccin o fijacin. Son con frecuencia incompletas, en tallo
verde, suelen localizarse con ms frecuencia en la unin frontomalar.
Las fracturas de media energa (77%) presentan fractura de todos los arbotantes del malar con
desplazamiento de leve a moderado y un grado variable de conminucin. La conminucin afecta al
arbotante maxilomalar y al reborde infraorbitario, extendindose en los casos ms graves al ala
mayor del esfenoides, arco cigomtico y apfisis frontal. El arco cigomtico est fracturado pero sin
desplazamiento
Las fracturas de alta energa (5%) es raro que se presenten de forma aislada estando en la mayora
de los casos dentro del contexto de fracturas panfaciales. Se caracterizan por la grave conminucin
del ala mayor del esfenoides y por el desplazamiento lateral y conminucin del arco cigomtico.
Precisan amplias exposiciones para su tratamiento correcto.

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MANUAL DE CIRUGA

Segn la prevalencia de las fracturas del tercio medio 1 estn las fx nasales y en 2 lugar las de la regin
cigomtica
El complejo cigomatico es una estructura formada por:

Arco zigomtico
Hueso malar
Parte del maxilar

Al hablar de complejo cigomtico nos referimos a las zonas laterales del las cara. Esta regin forma parte
de la pared lateral y del piso de la orbita, con la apofisis orbitaria del hueso malar, el hueso
cigomaticomalar se inserta y se une al hueso maxilar, y hacia atrs en la pared lateral de la orbita se une
con el hueso frontal, por la apofisis malar del frontal y con el ala mayor del esfenoides.
El hueso malar y regin cigomatica tiene relacin tambin con la cavidad orbitaria. Es por esto que entre
el 20 y 30 % de estas fracturas van a temer un compromiso orbitario
El complejo cigomticomaxilomalar es un verdadero parachoque natural de la cara que va a proteger el
globo ocular y naturalmente la orbita.
La regin cigomtica tiene gran relacin con el seno maxilar. Cuando en una Rx posterioanterior,
Watters vemos un seno ocupado y hay antecedente traumtico es sospecha de una fractura del complejo
cigomatico.
Radiografas que se utilizan: Convencionales postero-anterior, axiales y tcnica de Watters.
En estas se ve muy bien los contornos orbitarios,
zigomtico, apfisis frontomalar, Apfisis piramidal.

pirmide nasal, tabique, senos maxilares, arco

Clasificacin de las fracturas del complejo cigomatico

1) Fracturas de hueso malar
2) Fracturas de malar y rbita
3) Fracturas de arco cigomatico

1.- FRACTURAS DE HUESO MALAR O CIGOMATICO

Clasificacin de las Fracturas del Hueso Malar:

Fracturas sin desplazamiento: Cuando el golpe no alcanza a disyuncionar el blocke seo compacto
y aparecen rasgos de fractura principalmente en la regin frontomalar, suborbitaria en la unin
del malar con el hueso maxilar, en la regin del arco cigomatico; pero no existen desplazamientos.
Estas fracturas dan sintomatologa mnima.
Fracturas disyuncin: Son las mas comunes, donde el hueso malar ha sido comprometido en sus
zonas de menor resistencia, que son las zonas donde se unen los huesos. El hueso malar se disloca
y se mueve y este movimiento es hacia anterior y medial teniendo como eje axial la sutura
frontomalar y la tuberosidad. Normalmente se impacta o invade el seno maxilar.(en su pared
anterior)
Fracturas parciales: afecta una sola parte del malar, ya sea el cuerpo, o la apofisis
Fracturas conminutas

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Fracturas del malar asociadas a otras huesos: se puede asociar con fx de orbita, con fx
nasoetmoidales, con fx del arco cigomtico.

8.- Cul es la clnica de la fractura del arco cigomtico

CARACTERISTICAS CLINICAS DE
FRACTURA DEL ARCO CIGOMATICO
1)
1.
2.
3.
2)
1.
2.

Inspeccin
Edema de la regin
Depresin o prominencia
Limitacin de la apertura bucal
Palpacin:
Dolor en la regin
Presencia de escalones seo

8.- Cmo se estudia

Exploracin: Palpacin comparativa de ambos rebordes orbitarios y arco cigomtico

Radiologa simple:
Las radiografas ms tiles para la evaluacin rutinaria de la rbita son las de Waters y Caldwell.

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MANUAL DE CIRUGA

La proyeccin de Waters permite una adecuada visualizacin de trazos de fractura sobretodo al nivel de
las apfisis cigomticomaxilares y cigomticotemporales, as como del suelo de la rbita. Tambin se
visualiza la apfisis frontocigomtica y el reborde infraorbitario, aunque segn un estudio retrospectivo
realizado por Ardekian and col.10, se ven mejor en una proyeccin PA con una desviacin externa de 1020 del rayo, concluyendo que la PA modificada es la mejor proyeccin simple para el diagnstico de
fracturas de malar.
La proyeccin de Caldwell es til para demostrar rotaciones del cuerpo del malar en el eje longitudinal y
afectacin de la sutura frontomalar. Se observa al ala mayor del esfenoides formando parte del limite
temporal de la hendidura orbitaria superior (lnea oblicua o innominada).
La submentovertex evala bien la afectacin del arco cigomtico y los desplazamientos posteriores y en el
eje vertical del cuerpo malar. Otras proyecciones que se pueden realizar son las de Titterington o
semiaxial (arco cigomtico, pared lateral y suelo de la rbita), Waters invertida

TAC:
Se ha convertido en el test diagnostico por excelencia porque adems de confirmar el diagnstico sirve de
orientacin al tratamiento. Como hemos visto, las clasificaciones ms actuales han dejado de utilizar
criterios anatmicos para basarse en el TAC. Lo ideal es la realizacin de cortes tanto en el plano axial
como coronal visualizando ventanas sea y de partes blandas. Actualmente se realizan reconstrucciones
3D que nos permiten hacernos una idea espacial completa antes de la intervencin quirrgica.

9.- Qu es la maniobra de Gillies

El abordaje temporal, maniobra de reduccin cerrada.
Se realiza una incisin detrs de la lnea pilosa temporal y por detrs de la capa ms profunda de la fascia
temporal se introduce un elevador que llega a la zona del arco cigomtico o a la eminencia malar.
Se utiliza bsicamente para las fracturas de arco zigomtico recientes. Es un mtodo fcil y rpido que no
deja cicatrices. El riesgo de infeccin es bajo. Es inapropiado en fracturas antiguas y conminutas.

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10.- Cul es la clnica de la fractura del cuerpo del malar con y sin
desplazamiento.
Examen clnico
Esta regin la examinamos por detrs o de frente, en forma bilateral recorriendo los arcos y pilares,
tratando de pesquisar, rasgos de fractura, foco de fractura, dolor en foco etc.

Inspeccin (pp)
Edema, hematomas , equimosis peri orbitario (siempre esta el ojo en tinta)
Heridas y erosiones en periorbita y mejilla
Aplanamiento o hundimiento del contorno facial (signo patognomnico) Es patognomonico
inmediatamente producido el trauma o cuando han pasado 5-6 das y es evidente
Equimosis vestibular en el lado afectado ya que por gravedad la sangre se acumula en el vestbulo
Epistaxis tarda unilateral: si en la regin CMM ocurre un impacto lateral, el desplazamiento ser hacia
medial, ocurriendo una intrusin del hueso en el seno maxilar , rompiendo la mucosa sinusal, lo que
causara sangramiento intrasinusal, (radiograficamente se ve como un velamiento del seno maxilar del
lado afectado), pero clnicamente se ve epistaxis tarda unilateral. Es tarda ya que debe transcurrir un
tiempo (+- 20 minutos) entre el drenamiento de la hemorragia desde el seno maxilar hasta el meato
medio para salir al exterior.
Limitacin de la apertura bucal: debido al tipo de despalzamiento que generalmente es hacia adentro
(medial), el cigoma en la regin posterior en la insercin del arco cigomatico impide el desplazamiento de
la coronoiedes, ya que choca con ella.

Palpacin:
Al examinar hay que recordar zonas de pilares y arcos, y las zona de menor resistencia se realiza el
recorrido: por zonas supraorbitaria : Se palpan rebordes supraorbitario en forma bilateral tratando de
pesquisar dolores en foco y escalones seos, lo normal es que se encuentren fracturas frontomalares en la
regin suborbitaria a nivel del arco zigomtico, se palpa la unin de la zona frontal y nasal, unin del
hueso malar y arco cigomtico, se palpa nariz, zona del surco nasogeniano.
Dolor en foco en la regin piramidal, en la unin de la tuberosidad porque el rasgo de fractura transcurre
por ah.
Alteraciones neurolgicas sensitivas de la regin geniana (signo patognomnico) : si el rasgo de fractura
compromete la salida del conducto suborbitario (en el penacho), produce una compresin del mismo
nervio, lo que se traduce en hipostesia de la regin inervada por el nervio suborbitario ( regin geniana,
mucosa vestibular anterior, ala de la nariz, labio superior). Esto tambien puede ocurrir por un
pelliscamiento del nervio suborbitario que transcurre bajo el piso de la orbita. Si el paciente es mal
reducido y no se estabiliza el paciente tendr un hipoestesia de la regin afectada.
Enfisema palpebral y periorbitario ( signo patognomnico): salida de aire hacia los tejidos blandos, si se
toca crepita.
Diminucin de la altura vertical del reborde en la zona vestibular

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MANUAL DE CIRUGA

Presencia de escalones seos

11. Cmo se estudia la fractura malar ( Waters, y de arco cigomtico, TAC)

12.- Cmo se clasifican las fracturas orbitarias

CARACTERSTICAS CLINICAS DE FRACTURA ORBITARIA

Inspeccin:
1.
2.
3.
4.

Equimosis subconjuntival
Hematoma subconjuntival (se ve protuberante)
Quemosis subconjuntival: edema de la conjuntiva. (se ve amarillento)
Enoftalmo: alteracin de la esttica del globo ocular, producto de la alteraciones del continente
(ensanchamiento), se traduce en un descenso y retroceso del globo ocular.
5. Exoftalmo: protrusin del globo ocular (por hemorragia de la vena y arteria oftalmica). El globo
ocular se va hacia delante, es grave porque el nervio ptico se esta traccionando y el paciente debe
ser medicado con corticoides sobre todo las primeras horas Si no se acta dentro de los 10 primeros
minutos el pacientes casi siempre queda ciego.
6. Alteracin de la motilidad ocular: alteracin principalmente de los rectos inferiores y de la grasa
orbitaria en relacin al piso.
7. Sindrome de la hendidura esfenoidal o sindrome del vrtice: que procova:
b) Ptosis palpebral: caida del parpado por alteracin del III par craneano
c) Lagooftalmo: parlisis que afecta el parpado inferior y que provoca que el paciente como una
maner de proteger el globo ocular esconda la pupila y al llevar el ojo hacia arriba quede blanco
d) Oftalmoplejia: parlisis del globo ocular
e) Iridoplejia: parlisis del iris. El reflejo fotomotor, al poner una luz en este caso no funciona.
f) Este sindrome se puede producir tambin en fracturas orbitarias, fx nasoorbitoetmoidales, y en
las fracturas extendidas (lefort III y II).

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MANUAL DE CIRUGA

2)
3)
4)
5)
6)
1.

2012

g) Recordar que por la hendidura esfenoidal pasa el III IV VI par craneal, vena y arteria oftlmica,
ramos del nervio lagrimal y rama simptica y parasimptica del nervio olfatorio.
Estrabismo
Epifora
Diplopa: visin doble por alteracin del nivel bipupilar, se produce cuando:
en una de las rbitas fracturada, el globo ocular desciende y retrocede levemente ocurriendo una
alteracin bipupilar.
cuando el paciente no puede llevar el ojo hacia arriba, ya que el msculo (recto inferior y oblicuo
inferior) esta atrapado por una fractura del piso de la rbita.
Distopia cantal: compromiso del canto interno por desinsercin o fractura de la pared medial.

13.- Qu es la fractura tipo Blow Out

El piso de la orbita es la regin de menor resistencia y esta fractura tiene la caracterstica de ser muy
frecuente y solo afecta el piso de la orbita y es consecuencia de un impacto contundente que afecta
directamente al globo ocular por ej un pelotazo de tenis. El golpe afecta al globo ocular que es una zona
que tiene una gran cantidad de agua, se produce una p hidrulica y se libera hacia la zona de menor
resistencia que es el piso de la rbita, sin comprometer el marco orbitario.
En este tipo de fractura el globo ocular estalla por un lado y se va al seno maxilar
Las fracturas Blow out, fracturas CMM que comprometen la orbita o fracturas orbitaria de paredes
mediales, como la fractura naso-orbito-etmoidal pueden afectar en forma importante: (pp)
1)
2)
3)
4)
5)

Visin ocular
Plastica y dinmica palpebral (posicin esttica y dinmica de los prpados)
Esttica ocular (posicin del globo ocular en la orbita)
Oculomotricidad (movimiento de los musculos que mueven el globo ocular)
Funcin del aparato lagrimal.

En estos pacientes se deben realizar interconsultas con oftalmlogos.

Estas fracturas orbitarias pueden ser:

Con lesiones oculares

Sin lesiones oculares

Con lesiones oculares: Ms o menos un 30 a 35% de las fracturas que comprometen al territorio
cigomticomaxilomalar pueden comprometer el globo ocular mismo y los anexos perioculares.
1)
2)
3)
4)
5)

Heridas penetrantes
Luxacin del cristalino
Desprendimiento de retina (pedir interconsulta) lo que genera ceguera parcial o total
Alteracin del humor vitreo
Hifema (hemorragia del globo ocular)

Exmenes oftalmolgicos
1) Test de agudeza visual
2) Cover test

JONY=)

475

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3)
4)
5)
6)

MANUAL DE CIRUGA

Test de motilidad ocular

Test de diplopa: estudia funcin binocular
Test de esteropsia: funcin tridimensional
Examen de fondo de ojo: estado de la retina

14.- Cul es la cnica de la fractura del piso orbitario (Blow out)

Debe investigarse por medio del examen de movimientos oculares si hay signos de atrapamiento de
msculo recto anterior, la cual se acompaa de hemorragias subconconjuntivales. Buscar anormalidades
de campos visuales, agudeza visual, diplopia y alteraciones del reflejo pupilar.

15.- Cules son las fracturas Le Fort 1, 2 y 3.

FRACTURA LE FORT I
Es la fractura ms baja, intrascendente y de menor prevalencia Tiene poca repercusin general en el
paciente, no es tan grave.Esta fractura se produce por un golpe dado en la regin nasal baja, en la espina
nasal anterior, donde se inicia el rasgo de fractura que compromete en forma bilateral la regin alta sobre
los pices dentarios, llega a la regin de la eminencia canina, la rodea por arriba, no compromete las
races, recorriendo el maxilar superior en forma bilateral hasta terminar en la apfisis pterigoides.
Compromete internamente al tabique nasal
Todas las lefort terminan en las apfisis pterigoides, la lefort III, es ms alta que la II y la I.

CARACTERSTICAS SEMIOLOGICAS DE LA FRACTURA EXTENDIDA LEFORT I

1) Movilidad en block del maxilar superior (como una prtesis suelta) (signo patognomonico)
2) Hipoestesia del nervio suborbitario bilateral: por que el rasgo de fractura puede comprometer ciertas
ramas del penacho suborbitario, y se afecta en su transcurrir hacia los tejidos blandos
3) Escalones en el fondo del vestbulo y escaln piramidal.
4) Dolor en foco
5) Signo de GUERIN: dolor al palpar el ala interna de la apfisis pterigoides. Aunque los pacientes estn
inconscientes sentirn el dolor, porque es muy fuerte
6) Equimosis Palatina
7) Equimosis vestbulo superior, en todo el recorrido de la fractura, bilateral.
8) Puede haber mordida abierta anterior
El gran edema que se produce en la regin palatina puede obstruir la va area.
Generalmente se ven acompaado de un trauma dentoalveolar.
En cuanto al desplazamiento posterior que es muy poco en la lefort I, porque el rasgo de fractura es mas
bajo y no hay accin de los pterigoideos laterales, como ocurre en lefort III y II.

FRACTURA LEFOR II O PIRAMIDAL

Es una fractura lefort III pero ms anterior, es un poco menos grave. El rasgo de fractura tiene forma de
pirmide.

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Este rasgo que llega a la hendidura esfenoidal. Se inicia en la unin frontonasal, pared medial de la rbita,
afectando al ungis, apofisis ascendente del maxilar, masas laterales del etmoides, ala menor del
esfenoides. Al llegar a la hendidura esfenoidal se divide en:
1) Un rasgo interno: que tambin fractura el tabique nasal.
2) Un rasgo que va hacia delante pasa por el piso de la rbita y baja por el surco nasogeniano bordeando
el agujero suborbitario siguiendo la lnea de menor resistencia que es la unin del maxilar con el
malar y luego se dirige hacia atrs bordeando la tuberosidad y termina en la apofisis pterigoides en
forma bilateral.
Aqu muchas veces el paciente est inconsciente, el paciente esta hospitalizado, pero de todas
maneras el paciente tiene menos alteracin de la conciencia estadsticamente.

CARACTERSTICAS SEMIOLOGICAS DE LA FRACTURA EXTENDIDA LEFORT II

1) Edema y equimosis periorbitaria bilateral: En todas las lefort III y II, adems de las fracturas
orbitarias y las nasoetmoidales.
2) Aplanamiento facial del tercio medio: en menor cuanta (se reduce a la regin nasal)
3) Telecanto traumtico rinodeformacin
4) Movimiento en block del tercio medio facial anterior: esto es lo mas grave ya que los pacientes
pueden quedar ciegos.
5) Epfora
6) Epistaxis, Rinorraquia
7) Hipoestesia del nervio suborbitario bilateral
8) Escalones seos Frontonasal - suborbitario y piramidal
9) Mordida Abierta anterior por tope molar posterior bilateral
10) Signo de GUERIN(dolor al palpar el ala interna de la apfisis pterigoides)
11) Equimosis palatina posterior.
Aqu muy pocas veces aparece el sndrome de la hendidura esfenoidal, es ms prevalente este sndrome
en las fracturas Lefort III.

Elementos de diagnstico:
Clnica
Indicacin radiogrfica: TOPOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA. , El diagnstico por imagen Radiogrfica
convencional no es lo ms adecuado.
Las fracturas Lefort II son siempre Impactos Frontales, a nivel frontonasal, muchas veces se produce una
DISYUNCIN DEL MAXILAR por choque de la cabeza con el esternn, pero como el esternn es ms firme
se parte el tercio medio facial por la mitad.

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Cual es el signo de Guerin y de Bateille

Signo de Guerin: dolor a la palpacin del ala interna de apfisis pterigoides
signo de bataille: equimosis subconjuntival

CARACTERSTICAS SEMIOLOGICAS DE LA FRACTURA EXTENDIDA LEFORT III

1) Edema y equimosis periorbitaria bilateral: hay que pensar que la mayora de las veces esto es por un
golpe frontal, el impacto de un choque hace que la cabeza y la cara rebote contra el parabrisas y el
manubrio, entonces hace que los golpes normalmente sean frontonasales.
2) Epifora: lagrimeo constante por alteracin del vaciamiento de las lagrimas en su conducto.
3) Telecanto Traumtico: Se afectan la pared medial de la orbita y puede afectar tambin la insercin de
los cantos internos. (igual que en las fracturas orbitarias y fx NOE.)
4) Rinodeformacin: La mayora de las veces se fracturan los huesos propios a nivel frontonasal y se
produce una alteracin del apndice nasal porque hay una afeccin del tabique nasal.
5) Aplanamiento del tercio medio facial (cara de plato) por las accin del agente vulnerante que produce
un aplanamiento de los huesos. Tambin por el deslizamiento hacia atrs del tercio medio por la
inclinacin con respecto a la base del crneo y otro factor que influye es la accin de los pterigoideos
(especialmente de los laterales)
6) Movimiento en block del tercio medio facial (sp): Por el impacto frontal, o sea el agente vulnerante
por la inclinacin que tiene el tercio medio facial con la base del crneo que es en 45 y por la nica
accin que se dice de la musculatura masticadora con la fractura del tercio medio facial, accin de los
pterigoideos laterales y el pterigoideo interno, se va a producir un desplazamiento mayor o menor de
todo este tercio medio en block hacia atrs siguiendo esta direccin en 45, y el paciente presentar
una cara tpica que se dice la cara de plato, lo que va a producir una falsa progenie mandibular un
mayor desarrollo de la mandbula, pero cuando veamos fractura de arco cigomtico bilateral
tendremos disyuncin crneofacial pesquisaremos una movilidad en block del tercio medio facial.
7) Movilidad del tercio medio facial: Una manera de pesquizar la movilidad es dibujar una lnea vertical
y 3 horizontales en el puente nasal, luego palpar con el dedo indice la pared palatina, se hace presin
hacia arriba y en la zona del puente nasal las lneas horizontales se juntan y se evidencia el
movimiento.

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8) Rinorraquia, epistaxis: hay una gran e ntima relacin a nivel de las celdillas etmoidales, a nivel de los
senos esfenoidales etc. donde se puede producir una brecha osteomeningea y tendremos rinorraquia.
9) Hipoestesia nervio suborbitario bilateral: Porque el rasgo de fx va por el piso de la orbita y bajo esta,
transcurre el nervio suborbitario.
10) Escalones seos Frontonasal, Frontomalar y cigomtico: si nosotros palpamos estas regiones y la
unin del hueso con la base del crneo, encontramos estos escalones, el paciente esta consciente por
lo tanto al palpar va haber dolor en la zona.
11) Mordida abierta anterior: Si nosotros le abrimos la boca a nuestro paciente tendremos una mordida
abierta anterior, resultado del desplazamiento en block del tercio medio facial que se va hacia atrs,
entonces van a tocar los molares. Esta mordida abierta anterior no es esqueletal, ni congenita
generalmente es producida por el trauma.
12) Tope molar posterior bilateral
13) Signo de GUERIN: Al fracturarse la apofisis pterigoides se pesquiza con este signo. Con el dedo ndice
palpamos por la parte palatina del reborde y llegamos a los pilares amigdalianos y en la zona
retropalatina donde termina el paladar blando hacemos presin y el paciente relata dolor. Este signo
se produce en las lefort I,II,III.
14) Equimosis palatina posterior: muchas veces por la gravedad sale sangre por las apfisis pterigoides
hacia abajo, lo que produce la equimosis palatina posterior.
15) Sndrome Hendidura Esfenoidal: Es uno de los signos ms graves que puede producir la fractura
LEFORT III, que al comprometer esta hendidura esfenoidal va a alterar de manera importante los
elementos anatmicos que se alojan ah, arteria y vena oftlmica, II y IV par craneal, ramos simpticos
y parasimpticos especialmente los ciliares y los que dan la inervacin a la pupila.. Es lo mas grave
por que el paciente puede quedar ciego y hay poco tiempo para actuar.

Tendremos:
1) Oftalmoplegia: Alteracin de la motilidad del globo ocular, estn alterados todos los nervios que dan
la motricidad a los msculos extrnsicos del ojo. Hay un dao en los pares:
a) III: por alteracin de este par craneal tendremos una ptosis palpebral: cada del prpado superior,
inerva los msculos extrnsicos del ojo: recto sup. , inf.,y medial.
b) IV : inerva el recto lateral.
c) VI
2) Anestesia periorbitaria tanto superior como inferior, por alteracin de los nervios palpebrales y el III
par.
3) Iridoplegia: Donde la pupila permanece fija (paralisis del iris)
4) Vamos a tener una abolicin del reflejo fotomotor por alteracin de las fibras ciliares de las fibras
parasimpticas que van a establecer la inervacin a nivel de la pupila
5) Hemorragia retrocular: Por ruptura de la Arteria y vena oftlmica, esta sintomatologa es grave y
puede llevar a que el paciente quede ciego o parcialmente ciego.
6) Exoftalmo: Esta hemorragia llevar el globo hacia delante.

Tratamiento actual:
Tratar a estos pacientes en las fases iniciales con altas dosis de corticoides, antes de la primera ciruga,
para conservar el nervio ptico. La gran traccin que se esta produciendo en el nervio ptico podra
producir un dao neuronal irreversible, por lo tanto hay que actuar.
Estos pacientes generalmente tienen alteracin parcial de la conciencia, normalmente estos pacientes
cuando estn intubados los tienen bajo barbitricos, lo que se llama un coma barbitrico, que es el mejor
estado para preservar la condicin cerebral.

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Elementos de Diagnstico:

Clnica: es lo bsico, cuando aparecen todos los signos y sntomas nos podemos ayudar con
imgenes Radiogrficas.
Indicacin Radiogrfica: TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (SCANNER), porque estos
pacientes generalmente estn intubados es difcil un buen estudio radiolgico adems por el
conglomerado seo que afectan es difcil ver como estn los rasgos de fractura, por lo tanto lo
convencional no es la indicacin radiolgica.
Se puede pedir Rx posteroanterior o Rx laterales
Radiografa de perfil: El paciente no puede morder bien, se produce mordida abierta anterior
por tope posterior.Sndrome Batach: Equimosis en mastoides por fractura en base de crneo.

RESUMEN:

Fractura grave que compromete la base del crneo, se puede comprometer el encfalo y puede
afectar la visin.
Posee signos y sntomas importantes, que se repetirn en la fractura Lefort II y en la fractura
cigomatica.
Signo patognomnico: Sndrome de hendidura esfenoidal.
A la palpacin tendremos escalones frontomalares y frontonasales bilaterales
Fascies plana, cara de plato.

18.- Como se clasifican las fracturas mandibulares

CLASIFICACIN
Fracturas en la arcada dentaria
1) Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: Las fracturas aisladas de la snfisis mandibular son raras ya
que cuando estn presentes suelen ir acompaadas de fracturas del cndilo. Presentan un escaso
desplazamiento y cuando son mltiples puede observarse un escalonamiento. El trazo de fractura
suele ser oblicuo u horizontal. Las parasinfisarias son ms frecuentes y, como las sinfisarias, a
menudo se acompaan de fracturas del cndilo articular o del ngulo de la mandbula. Hay que tener
cuidado al manipularlas evitando daar el nervio mentoniano.
2) Fracturas de la regin de los caninos: Se trata del lugar donde con mayor frecuencia asientan las
fracturas del interior de la arcada dentaria. Son fracturas que pueden atravesar el cuerpo mandibular
produciendo desplazamientos debido a la fuerza ejercida por la musculatura responsable de la
masticacin.
3) Fracturas del cuerpo de la mandbula: Son fracturas de los dientes posteriores que incluyen desde los
caninos hasta el ngulo mandibular. En este tipo los desplazamientos y escalonamientos son
frecuentes.

Fracturas fuera de la arcada dentaria

1) Fracturas del ngulo mandibular: Las fracturas del ngulo son frecuentes y se asocian en no pocas
ocasiones a fracturas contralaterales del cndilo o a otro nivel. Encontramos muchas veces lesiones
subyacentes que las favorecen como la existencia de terceros molares o quistes foliculares que
debilitan el tejido seo y hacen el ngulo mandibular ms proclive a la fractura ante impactos
laterales (se trata en estos casos de fracturas abiertas al irrumpir el trazo en el molar o regin
qustica). Son fracturas que pueden presentar problemas de osificacin.

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2) Fracturas de la rama mandibular: Son fracturas poco frecuentes en las que la ausencia de
desplazamiento es lo ms comnmente encontrado. El mecanismo de produccin suele ser por
impacto directo.
a) fractura longitudinal: No desplazadas.
b) Fractura transversal: Desplazadas por accin del msculo temporal.
c) Fracturas del cndilo mandibular: El cndilo es un lugar donde frecuentemente asientan las
fracturas mandibulares debido a su relativa debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el
interior de la fosa glenoidea. La mayora de las veces son fracturas indirectas por flexin o por
cizallamiento y no es corriente que alteren la oclusin, salvo la existencia de una mordida
anterior. Pueden ser uni o bilaterales y se clasifican segn el desplazamiento y la superposicin de
fragmentos. Se considera como desviacin grave aquella que excede los 30 con respecto al
fragmento distal, y desplazamiento importante a aquella en la que la superposicin de los
fragmentos es superior a 5 mm. El compromiso de la vascularizacin del fragmento proximal a
menudo tiene como resultado una necrosis avascular. Otras complicaciones frecuentes son la
osteoartritis, dolor en la ATM, avulsiones del disco, hemartrosis/hematoma que puedan dar lugar
a anquilosis.

Clasificacin 2:

Fracturas sin luxacin:

o Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra por encima del msculo
pterigoideo externo (fracturas intracapsulares).
o Fracturas articulares de la regin intermedia: la fractura se encuentra por debajo del
msculo pterigoideo externo (fracturas extracapsulares).
o Fracturas de la base del cndilo mandibular.
Fracturas con luxacin:
o Luxacin medial: La ms frecuente.
o Luxacin anterior.
o Luxacin posterior.
o Luxacin lateral.
Fractura de la apfisis coronoides: Las fracturas aisladas del proceso coronoides son muy raras,
por lo que debemos buscar otras fracturas que la acompaen. Se suelen producir por mecanismos
de cizallamiento asociada a una fractura por empotramiento del cigomtico. El desplazamiento es
pequeo ya que las inserciones musculares
del temporal lo impiden.

Se dividiran en fracturas que comprometen:

A la rama mandibular
Al cuerpo mandibular.

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19.- Cual es la clinica

Clnicamente estas fracturas suelen caracterizarse por:

presentar una impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la

boca),
deformidad del arco mandibular (oclusin inapropiada),
crepitacin,
desplazamiento y anormal movilidad,
inflamacin dolorosa a la palpacin,
asimetra facial (por fractura o luxacin sea),
desgarro de la mucosa,
parestesias, disestesias o anestesia de los labios por lesin del nervio alveolar inferior.

Es til preguntar al paciente por los posibles cambios en la oclusin as como por las prdidas dentarias.
Un paciente en el que no existan cambios en la oclusin y pueda abrir completamente la boca sin dolor,
presentar excepcionalmente una fractura mandibular. La fractura o luxacin de un diente deber ser
remitida al odontlogo sin demora, ya que incluso en los casos de avulsin completa, y si ha transcurrido
poco tiempo (6-8 horas), es posible el reimplante con xito, sobre todo en los nios. La pieza dentaria
debe ser conservada en suero. Las facturas mandibulares son dolorosas si son mviles y deben ser
tratadas de urgencia. Conviene, dentro de lo posible, realizar una exploracin fsica antes de que aparezca
la tumefaccin tisular, edema, equmosis o hematoma que dificultar la correcta evaluacin. Ante la
existencia de una herida sobre el foco de fractura o desplazamiento importante, procederemos a explorar
los nervios maxilares inferiores (si bien su reparacin es difcil y poco satisfactoria).

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20.- Como se estudia

Exploracin neurolgica. Pruebas musculares
1) Apertura de la boca:
a) Depresor primario: 1. Msculo pterigoideo externo, nervio trigmino: divisin mandibular, rama
pterigoidea.
b) Depresores secundarios: 1. Msculos hiodeos. 2. Gravedad.
2) Cierre de la boca:
a) Elevadores primarios: 1. Msculo masetero, nervio trigmino. 2. Msculo temporal, nervio
trigmino.
b) Elevador secundario: 1. Msculo pterigoideo interno.
El reflejo mandibular es un reflejo de estiramiento que engloba la funcin de los msculos masetero y
temporal, que estn inervados por el quinto nervio craneal (nervio trigmino) que media el arco reflejo.
La ausencia o disminucin de este reflejo nos indicar la existencia de algn trastorno en el trayecto del
nervio. Para explorarlo colocaremos un dedo en la regin mentoniana de la barbilla del paciente estando
la boca en posicin de reposo (ligeramente abierta). A continuacin se golpea el dedo con un martillo de
reflejos desencadenndolo y cerrando el paciente la boca.

Exploracin radiolgica
Ante la sospecha de una fractura mandibular fundada en la clnica o en una anormal movilidad que altera
la simetra facial, el diagnstico deber siempre apoyarse con mtodos de imagen. Un estudio radiolgico
adecuado no slo permitir un tratamiento ms eficiente, sino que podremos evaluar el resultado
postoperatorio con una mayor eficacia. En el diagnstico de las fracturas mandibulares la radiografa
panormica u ortopantomografa proporciona una primera visin general. En ella podemos ver toda la
mandbula y el estado de las piezas dentarias al tratarse de una tomografa no lineal. Suele ser necesario
realizar posteriormente radiografas en distintas proyecciones para completar un mejor estudio. La serie
mandibular suele incluir una proyeccin antero-posterior, otra de Townes y por ltimo una oblicua
lateral derecho e izquierda. Para cada regin mandibular podemos emplear proyecciones ms especficas
como en el caso de:

Fracturas de cndilo; donde utilizaremos una ortopantomografa, la proyeccin posteroanterior

de Clementschitsch y/o las proyecciones de Schuller y Hofrath.
en las fracturas sinfisarias o parasinfisarias es til la ortopantomografa y la oclusal inferior, sin
embargo es posible que una superposicin de los cuerpos vertebrales artefacte y dificulte el
diagnstico en la regin sinfisaria.
Para las fracturas de la rama ascendente suele ser suficiente con la proyeccin anteroposterior y
la lateral.
En la regin del ngulo de la mandbula utilizaremos junto a la ortopantomografa la proyeccin
anteroposterior y la lateral.
En la articulacin tmporomandibular emplearemos la tomografa axial computerizada (TAC)
para visualizar las estructuras seas y sus relaciones; y la resonancia magntica nuclear (RMN)
para la visualizacin del menisco articular.

La TAC es un estudio esencial en la visualizacin de la mandbula horizontal y de los cndilos al existir

frecuentemente en stas desplazamientos y fracturas que se encuentran fuera de plano. En ltimo caso,

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todas las posibles fracturas deben ser estudiadas bajo exploracin en dos planos perpendiculares entre s
que permitan valorar posibles desplazamientos.

21.- Cual es su tratamiento

Debido a que muchas de stas fracturas son abiertas (bien a la piel o a la boca) conviene realizar una
cobertura antibitica con amoxicilina/clavulnico, clindamicina o una cefalosporina de primera
generacin. Las heridas sern desbridadas y limpiadas por arrastre para disminuir en lo posible la
contaminacin microbiana. Si se difiere en exceso la reduccin de la fractura corremos el riesgo de que
aparezca un hematoma organizado que la dificulte posteriormente.

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TEC
1.- Qu es un TEC
El Traumatismo Craneoenceflico es definido como un intercambio brusco de energa mecnica que
genera deterioro fsico y/o funcional del contenido craneal. Se consigna como alteracin del contenido
enceflico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumtica y/o un sndrome vertiginoso o mareos
persistentes. Tambin debe considerarse como un signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin
de una cefalea holocraneana persistente y progresiva que puede o no acompaarse de vmitos.
En lactantes debe considerarse equivalente de inconsciencia, la presencia de palidez asociada a
inmovilidad.

2.- Qu diferencia existe entre una contusin craneana y un TEC

Se distingue de la Contusin de Crneo, en que sta corresponde a un impacto mecnico sobre la bveda
craneana que no produce alteracin del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local.

3.- Qu diferencia existe entre un perdida cualitativa y cuantitativa de

conciencia.
Compromiso cuantitativo de conciencia:
Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a
la dificultad para despertar y dar respuestas ante estmulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que es necesario
aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde hablarle a la persona (con
voz normal o ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estmulos capaces de producir un
dolor (nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular,
presionar con los nudillos sobre el esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de
los procesos mastodeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una
conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.
Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz
ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue
durmiendo.
Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto,
abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y est algo desorientado (confuso).
No muestra inters en el medio ambiente.
Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener
respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso,
ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente.

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Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es

posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos. Algunas reacciones que se
pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebracin). Los
signos vitales se mantienen.

El compromiso cualitativo de la conciencia

Se refiere a un paciente vigil pero desatento y desorientado, puede o no estar agitado. Se le denomina
estado confusional o delirium.

4.- Anatoma de las meninges, del encfalo. Tentorio.

Meninges
Las meninges cubren al cerebro, y constan de tres
capas: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La
duramadre es una membrana dura y fibrosa que se
adhiere firmemente a la superficie interna del
crneo. Debido a que no esta unida a la aracnoides
subyacente, existe un espacio potencial (espacio
subdural) en el cual pueden colectarse hemorragias.
En el TEC, las venas que van desde la superficie del
cerebro hacia el seno sagital superior (puentes
venosos) pueden desgarrarse, provocando la
formacin de un hematoma subdural. En sitios
especficos, la duramadre se divide en dos hojas, las
cuales engloban grandes senos venosos que
constituyen el sistema principal de drenaje venoso
del encfalo. El seno sagital superior de la lnea
media drena hacia los senos transversos y
sigmoides. Estos ltimos son mas comnmente
dominantes en el lado derecho. Estos senos, al
lesionarse, pueden sangrar en forma masiva.
Las arterias menngeas se encuentran entre la duramadre y la superficie interna del crneo (espacio
epidural). Las fracturas que atraviesan estas arterias pueden lacerarlas y producir hematomas epidurales.
El vaso menngeo mas comnmente daado es la arteria menngea media, la cual se localiza en la fosa
temporal.
Por debajo de la duramadre est la segunda capa menngea, la delgada y transparente membrana
aracnoidea. La tercera capa, la piamadre, esta firmemente adherida a la superficie cerebral. El lquido
cefalorraqudeo circula entre la aracnoides y la piamadre en el espacio subaracnoideo. La hemorragia en
este espacio es, por definicin, hemorragia subaracnoidea; es causada ms frecuentemente por TEC

Encfalo
El encfalo est constituido por el cerebro, el cerebelo y el tallo cerebral. El cerebro esta compuesto por
los hemisferios derecho e izquierdo, que estn separados por la hoz del cerebro, un repliegue de la
duramadre proveniente de la parte inferior del seno sagital superior. El hemisferio izquierdo contiene los
centros del lenguaje en prcticamente toda la poblacin diestra y en ms de 85% de la poblacin zurda. Al

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hemisferio que contiene los centros del lenguaje se le denomina hemisferio dominante. El lbulo frontal
se relaciona con emociones, funciones motoras y en el hemisferio dominante, con la expresin del
lenguaje. El lbulo parietal esta involucrado en la funcin sensorial y la orientacin espacial. El lbulo
temporal regula ciertas funciones de la memoria. En casi todas las personas diestras, y en la mayora de
las zurdas, el lbulo temporal izquierdo con tiene las reas responsables de la recepcin e integracin del
lenguaje. El lbulo occipital es responsable de la visin. El tallo cerebral se compone de mesencfalo, la
protuberancia anular y el bulbo raqudeo. El mesencfalo y la parte superior de la protuberancia albergan
al sistema reticular activador, responsable del estado de alerta. Los centros vitales cardiorespiratorios
residen en el bulbo raqudeo, el cual se contina hacia abajo para forma la mdula espinal. Aun lesiones
pequeas del tallo cerebral pueden asociarse a dficit neurolgico grave. El cerebelo, responsable de
mantener la coordinacin y el equilibrio, protruye hacia la fosa posterior y forma conexiones con la
mdula espinal, el tallo cerebral y, finalmente, con los hemisferios cerebrales.

Tentorio
El tentorio cerebeloso, o tienda del cerebelo, divide la cabeza en el compartimiento supratentorial (que
comprende las fosas anterior y media del crneo) y el compartimiento infratentorial (que contiene a la
fosa posterior). El mesencfalo conecta los hemisferios cerebrales con el resto del tallo cerebral al pasar a
travs de una gran apertura en el tentorio, conocida como incisura tentorial. El nervio oculomotor (III
par) pasa por el borde del tentorio, y puede ser comprimido contra l durante la herniacin del lbulo
temporal hacia abajo, la cual ocurre ms frecuentemente como consecuencia de una masa supratentorial
o de edema. Las fibras parasimpticas, que son las constrictoras de la pupila, van en la superficie del III
par craneal. La parlisis de estas fibras causa dilatacin pupilar debido a actividad simptica no inhibida.

5.- A qu se refiere el sndrome de herniacin tentorial. Fisiopatologa.

Herniacin del cerebro en el espacio tentorial del cerebelo debido a un aumento de la presin
intracraneal por edema, hemorragia o tumor.
La hernia transtentorial se produce por el desplazamiento hacia abajo de los hemisferios y
ganglios basales (ncleos basales) comprimiendo el mesencfalo; lo que determina trastorno progresivo
del estado de consciencia, midriasis pupilar, y alteraciones de la respuesta a la luz por compresin del III
par. Compromiso motor ipsilateral a la midriasis por compresin a la va piramidal del lado opuesto,
(fenmeno de Kernohan) trastornos visuales, ataxia y ceguera transitoria por compresin de la cintilla
ptica o por compresin de la arteria cerebral posterior. Alteracin del reflejo vestbulo ocular. Alteracin
de las funciones vitales y autonmicas.

6.- Cul es la PIC normal. Cul es el flujo sanguneo cerebral normal, y qu es el

mecanismo de autorregulacin.
Presin intracraneana
La PIC normal en estado de reposo es de aproximadamente 10 mmHg.

Flujo sanguneo cerebral (FSC)

En adultos normales el FSC es de 50 a 55 ml/ 100g cerebro/ minuto. En los nios, el FSC puede ser mucho
mayor. Al ao de edad se aproxima a los niveles del adulto, pero a la edad de 5 aos el Fsc normal es de
aproximadamente 90 ml/ 100g /min, luego declina gradualmente hasta niveles de adulto hasta los 15 o
19 aos.

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Mecanismo de autoregulacin
Los vasos cerebrales precapilares tienen la capacidad de contraerse o dilatarse en forma refleja, en
respuesta a una Presion Sistolica media de 50 a 160 mmHg para mantener un flujo constante
(autorregulacin por presin). Estos vasos tambin se contraen o dilatan normalmente en respuesta a
cambios de la PO2 o PCO2 en la sangre (autoregulacin qumica). Las lesiones traumaticas cerebrales
graves pueden alterar a ambos mecanismos.

7.- En qu niveles se recomienda mantener la Presin de perfusin cerebral, y

cmo se logra.
Se recomienda mantener la Presion de perfusin cerebral ( PAM PIC) a niveles de 60 a 70 mmhg para
mejorar el FSC.
Se logra manteniendo una PAM adecuada y realizando una evacuacin temprana de los hematomas

8.- Cmo se clasifican los TEC de acuerdo a mecanismo, gravedad y morfologa.

9.- Qu porcentaje de los TEC es leve, moderado y grave.

Leve: 70%
Moderado: 20%
Grave: 10%

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10.- Cul es la escala de coma de Glasgow.

11.- Cul es la posicin de descerebracin y de decorticacin.

Posicin de decorticacin: 0flexin de codo, mueca y dedos con extensin de la pierna, en uno
o ambos hemicuerpos. Se asocia a lesin de las estructuras profundas de los hemisferios cerebrales
(tlamo, cpsula interna, etc.).

Posicin de descerebracin:

extensin-aduccin-pronacin del miembro superior con

extensin del miembro inferior homolateral, en uno o ambos hemicuerpos. Denota deterioro del tronco
cerebral.

12.- Cules son considerados los factores de riesgo de lesin intracraneana.

Los factores de riesgo de lesin intracraneana son clasificados de acuerdo a si son de bajo o alto riesgo:

Bajo riesgo
Asintomtico
Cefalea leve o ausente
Vmitos < 3 episodios
Prdida de conciencia slo fugaz (segundos)
Lesin de cuero cabelludo limitada a erosiones, laceraciones o contusin de partes blandas.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Alto riesgo

Prdida de conciencia > 1 min

Letargia progresiva
Cefalea progresiva
Vmitos > 3 episodios
Amnesia post traumtica
Convulsin post traumtica
Trauma mltiple
Lesin facial grave
Signos de Fx base cneo
Posible lesin penetrante o
Fx de crneo deprimida
Posible abuso infantil

- Lactante < 2 aos

- Historia dudosa
- Enf. Neurolgica
- Hematoma subgaleal oSubperisticos
- Signos neurolgicos focales
- Lesin penetrante de crneo
- Fx con hundimiento palpable
- Fx crneo compleja
- Qx intracranena previa
- Trastornos de coagulacin o tratamiento anticoagulante

13.- Cules son considerados los signos de alarma de lesin intracraneana.

Los signos de alarma son:
1
2
3
4
5
6
7

Deterioro de conciencia (> 2 pts GCS).

Signos de focalidad neurolgica.
Cefalea progresiva.
Vmitos explosivos recurrentes.
Agitacin psicomotora.
Convulsiones.
Sospecha de hematoma subgaleal o subperistico

14.- Que probabilidad tiene un TEC leve de requerir ciruga y de tener lesin
intracraneana.
-

0,3 - 4% de requerir ciruga

22% de tener lesin intracraneana.

15 .- Cundo se sospecha fractura de base de crneo.

Ante la presencia de:
-

Equimosis periorbitaria
Equimosis retroauricular (signo de Battle)
Salida de LCR por la nariz u odos
Disfuncin nerviosa del VII y VII par craneal (paralisis facial y perdida de la audicin)

13.- Qu relevancia pronstica tiene una fractura de crneo.

Una fractura de crneo implica una fuerza considerable.

4 9 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Una fractura lineal de la bveda craneana aumenta la probabilidad de un hematoma intracraneal en

aproximadamente 400 veces en un paciente conciente y en 20 veces en un paciente comatoso, en el cual
el riesgo de hematoma es ya mucho ms alto.

16.- Qu tipo de lesiones intracraneales puede tener un TEC.

17.- Qu es la concusin cerebral y el dao axonal difuso.

Concusin cerebral:
Se define como una alteracin cerebral de la suficiente magnitud que produce una prdida de conciencia
y/o una amnesia retrograda o anterograda.

Dao axonal difuso

Es una lesin cerebral difusa que produce coma inmediato post-trauma , de ms de 6 horas de duracin,
sin presencia de masa intracraneal o lesiones isqumicas. Es producido por movimientos de aceleracindesaceleracin de la cabeza, produciendo fuerzas de cizallamiento a lo largo de los haces de los axones de
sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y del tronco enceflico. Debido a esta fuerza se rompen los
axones y dependiendo de la severidad de la lesin se acompaa de pequeas hemorragias a nivel del
cuerpo calloso y pednculos cerebelosos superiores

18.- Qu hematomas (lesiones focales) son ms frecuentes en los TEC cuando

existen.
Hematomas subdurales, en el 30% de los TEC graves

19.- Que morfologa, ubicacin y causa tiene los hematomas extradurales.

Se ubican por fuera de la duramadre pero por dentro del crneo y
tienen forma biconvexa o lenticular. Se localizan mas
frecuentemente en la regin temporal o temporoparietal y
generalmente son el resultado de una lesin de la arteria menngea
media debido a una fractura.

20. - Qu morfologa, ubicacin, causa

pronsticio tienen los hematomas subdurales.

Los hematomas subdurales tienen lugar entre la duramadre y el

aracnoides. Se producen preferentemente en las convexidadades

JONY=)

491

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MANUAL DE CIRUGA

frontoparietales y en la fosa craneal media. Ocurren mas frecuentemente como consecuencia de desgarro
de pequeos vasos superficiales de la corteza cerebral, pueden ocupar la superficie entera del hemisferio
cerebral.
El dao cerebral subyacente a un hematoma subdural es mucho mas grave que el de los hematomas
epidurales

21.- Qu morfologa, ubicacin y causa tienen las contusiones intracerebrales.

Cmo es su evolucin y que tratamiento tienen.
La gran mayora ocurren en los lobulos frontales y temporales aunque realmente peuden ocurrir en
cualquier parte del cerebro. Pueden evolucionar y coalescer en un periodo de horas o das para formar un
hematoma intracerebral que requiere evacuacin quirrgica inmediata. Esto ocurre en aproximadamente
el 20% de los pacientes, y la mejor forma de detectarlo es repetir el TAC de crneo a las 13 a 24 horas del
TAC inicial.

22.- Cul es la clnica de un TEC leve.

Paciente despierto, puede estar amnsico en relacin a los eventos en torno al traumatismo, pueden tener
una historia de breve perdida de conciencia, lo cual es usualmente difcil de confirmar. La presentacin
clnica es frecuentemente empaada por embriaguez o por otras intoxicaciones.

23.- Cundo se toma una RX crneo en TEC . Qu tipo de Rx? Qu se evala?

Siempre debe tomarse una Rx de crneo. Se pide anteroposterior y lateral, proyeccin de towne para
evidenciar Fx occipitales. Se evala:
-

Fracturas lineales o deprimidas del crneo

Posicin en la lnea media de la glndula pineal (si est calcificada)
Niveles hidroareos en los senos
Neumoencfalo
Fracturas faciales
Cuerpos extraos

Indicaciones de egreso del hospital

-

Ausencia de criterios de ingreso

Informar la necesidad de regresar si se presentan problemas posteriores y proporcionar una
hoja de precauciones

Idealmente el paciente se da de alta al cuidado de una persona que pueda acompaarlo y observarlo las
siguientes 24 horas. El paciente y su acompaante reciben informacin en una hoja de instruccines que
explica como mantener al paciente bajo observacin estricta y regresarlo al servicio de urgencia si
desarrolla dolor de cabeza, disminucin del estado mental o dficit neurolgico focal

4 9 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

24. Qu probabilidad tiene un TEC leve y uno moderado de complicarse.

En un TEC leve, la mayora se recupera sin incidentes, aproximadamente 3% de ellos se deterioran
inesperadamente evolucionando a disfuncin neurolgica grave, a menos que el deterioro del estado
mental sea diagnosticado en forma temprana.
Aproximadamente entre un 10 a un 20% de los pacientes con TEC moderado se deterioran y caen en
coma.
Siempre debe tomarse un TAC de crneo y contactarse con un neurocirujano. Todos estos pacientes
requieren hospitalizacin para observacin por las primeras 12 a 24 horas en UTI con observacin
estricta y reevaluacin neurolgica frecuente. Se recomienda hacer un tac de seguimiento en 12 o 24
horas si la TAC inicial es anormal o el paciente presenta deterioro en su estado neurolgico.

25.- Resumen Auge del manejo TEC Glasgow 15, 13-14 y menor o igual a 12.

JONY=)

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3.- Manejo TEC Glasgow 12

Manejo inicial (ABCDE)
-

Manejo de la va area: Intubacin segn indicacin.

Ventilacin: Sat. O2 > 95% y normoventilacin.
Circulacin: Restitucin de la volemia ( PAM 80 mmHg), control de hemorragias
Dao Neurolgico: Escala de Glasgow, evaluacin pupilar.
Otras medidas: posicin de la cabeza ( 30), sedacin/analgesia, HIC (evaluacin clnica,
manejo emprico y monitorizacin)

Tratamiento quirrgico
Hematoma extradural, subdural agudo, lesiones focales, lesiones de la fosa posterior; segn indicacin
quirrgica.

Manejo intensivo
Monitorizacin:

PIC
Presin Arterial
Frecuencia Cardiaca
Presin Venosa central (PVC)
EKG

4 9 4 JONY=)

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2012

Glicemia seriadas.
Saturacin Bulbo Yugular (SjO2)
Oximetra de Pulso
Capnografa
Diuresis horaria
Temperatura central
Gasometra Arterial
ELP
Hematocrito-Hemoglobina
Posicin: cabeza en 30.
Control de hipertermia (T < 38C)
Control de glicemia ( < 150 mg/dL).
Control de natremia
Anticonvulsivantes: Uso profilctico por 7 das.
Drogas vasoactivas (en caso de requerirse): Frmaco de primera eleccin es la noradrenalina.
Optimizar aporte de oxgeno cerebral: Hb > 10 mg/dL, SaO2 > 95%, pCO2 < 35 mmHg.
Sedacin/analgesia.
Manejo de la HIC

26.- Por qu es importante el manejo ventilatorio y hemodinmica en los

pacientes con TEC.
Porque el dao cerebral se ve afectado en forma adversa por la alteracin hemodinmica y ventilatoria.
La hipotensin en el momento de ingreso en los pacientes con TEC grave se asocia a una mortalidad del
60% vs. Un 27% en los no hipotensod. La presencia de hipoxia en adicin a la hipotensin se asocia con
una mortalidad de 75%. Por lo tanto, es imperioso que se consiga rpidamente la estabilizacin
cardiopulmonar en los pacientes con traumatismo craneoenceflico grave.

27.- En qu condiciones el TEC puede ser causa de hipotensin.

En los estadios terminales cuando ocurre disfuncin del bulbo raqudeo

28.- Cmo se maneja inicialmente un paciente con TEC (ABCD).

A.- MANEJO DE LA VIA AEREA
Medidas generales:

Administrar Oxgeno a la mayor concentracin posible.

Mantener va permeable.
No se recomienda el uso de cnulas orofarngeas en pacientes alertas ni como alternativa a la
intubacin por la posibilidad de inducir vmitos, sobredistensin gstrica y broncoaspiracin.

Indicaciones de intubacin:

Es indispensable la intubacin orotraqueal de todos los pacientes con GCS 8

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

La intubacin "profilctica" tambin debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8, que van
a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacin durante
el trayecto
Prdida de reflejos protectores de la va area.
Insuficiencia respiratoria en evolucin.
Agitacin que precise sedacin.
Compromiso circulatorio.

Procedimiento de intubacin en el paciente con TEC:

Siempre considerar la posibilidad de una lesin columna cervical inestable. Mantener la traccin
del cuello (por un ayudante; tcnica de 4 manos) y evitar la hiperextensin.
Frmacos indicados para disminuir el aumento de la Presin Intracraneana (PIC) generado por la
laringoscopa y la intubacin:
Lidocana 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (vasoconstriccin)
Sedacin:
o etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a eleccin)
o midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamente inestables)
Bloqueo neuromuscular: succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo
Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresin contnua de la trquea sobre el
esfago para evitar la aparicin de vmitos y broncoaspiracin.

B.- VENTILACION

Evaluar exponiendo completamente el trax del paciente.

Descartar lesiones con riesgo vital inmediato:
o Neumotrax a tensin abierto o cerrado
o Hemotrax masivo
o Trax inestable
Mantener satO2 > 95% y normoventilacin (PCO2 entre 35 y 40 mmHg), evitando tanto la
hipoventilacin (hipercapnia, vasodilatacin cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacin
(riesgo de isquemia por vasoconstriccin cerebral y disminucin del FSC, especialmente en las
primeras horas de evolucin de una lesin cerebral). Para asegurar la normocapnia se debe
realizar capnografa desde el rescate prehospitalario, y es recomendable adems el uso de
ventilador de transporte durante el traslado.

C.- CIRCULACION, CONTROL DE SANGRAMIENTOS

Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorragia cualquier grado de hipotensin en un
paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario.
A medida que disminuye el volumen circulante, se compromete la perfusin cerebral, especialmente si
existe hipertensin endocraneana (PPC = PAM PIC), generando un compromiso de conciencia
progresivo. Un estado de agitacin psicomotora obliga a descartar hipoxia/isquemia cerebral y no debe
ser atribuido solamente a la eventual presencia de txicos o reacciones psicgenas frente al stress del
trauma. Frente a un paciente con compromiso hemodinmico y bradicardia relativa, sospechar la
presencia de un shock neurognico de origen medular.

Manejo de la Circulacin
o Restitucin de la Volemia

4 9 6 JONY=)

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2012

Canalizar 2 venas perifricas con brnulas de grueso calibre (1416Fr).

Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios
lesionados.
o Utilizar soluciones salinas isotnicas como el Suero Fisiolgico 0,9%. El uso del Ringer
Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad. Tambin estn contraindicadas las
soluciones glucosadas, salvo en caso de hipoglicemia, ya que estas tambin favorecen la
aparicin del edema cerebral y aumentan el dao por isquemia cerebral.
o La reanimacin con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de P/A aceptables,
esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de caractersticas normales.
Control de la Hemorragia
o Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragia.
o Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia
adecuada de heridas que sangren activamente.
o
o

D.- DAO NEUROLOGICO

Escala de Glasgow
Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow, con nfasis en la
respuesta motora. Es importante que la evaluacin se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO
ADECUADAMENTE, es decir, habiendo manejado el ABC. Es importante adems recordar que la
aplicacin e interpretacin de la GCS es esencialmente evolutiva.
La presencia de Etilismo Agudo o Ingestin de Drogas no debe alterar la puntuacin de la Escala de
Glasgow, pero s debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla.

Evaluacin pupilar
En ausencia de un trauma ocular, La presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis
unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una
herniacin uncal, lo que representa una urgencia desde el punto de vista neurolgico.

E.- OTRAS MEDIDAS

1.

Posicin de la cabeza

Mantener en 30 grados de inclinacin en paciente hemodinamicamente estable, en lnea media,

evitando la rotacin y la flexo-extensin del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a
travs de las venas yugulares).
Evitar la excesiva compresin del cuello por el collar cervical o por la fijacin del tubo
endotraqueal.

JONY=)

497

2012
2.

MANUAL DE CIRUGA

Sedacin / Analgesia

3.

Tanto la agitacin psicomotora como el dolor son capaces de generar hipertensin endocraneana,
por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC.
En el paciente hemodinmicamente estable, la Morfina es una analgsico potente y seguro de
utilizar. Se puede administrar en bolos (24 mg iv) o en infusin contnua.
El midazolam (25 mg iv en bolo) tambin puede utilizarse en estos casos. Su inconveniente es la
imposibilidad de evaluar neurolgicamente a un paciente sedado, por lo que, en caso de indicarse,
debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la reanimacin.
En todos los casos se debe considerar el riesgo de depresin respiratorio en pacientes no
intubados.
El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye
las reacciones adversas. Una adecuada sedacin y analgesia siempre es recomendable en
pacientes con GCS 8 puntos para evitar estmulos que generen mayor Hipertensin
Endocraneana.
Siempre que se utilicen, deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser considerados
en la prxima evaluacin neurolgica.
El uso de relajantes musculares no se recomienda, excepto para la intubacin orotraqueal.
De no contar con estos medicamentos, se puede recurrir a la administracin de AINEs. Se sugiere
no usar Dipirona por el riesgo de hipotensin.

Hipertensin Endocraneana (HTEC)

Evaluacin clnica
Existen 2 situaciones clnicas en las cuales se debe actuar precozmente durante el manejo y atencin
inicial a un paciente con Traumatismo Craneoenceflico:
1
2

Presencia de anisocoria y/o focalidad motora: en el contexto de un paciente con TEC, sugiere
un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacin uncal transtentorial.
Deterioro neurolgico progresivo: en un paciente en quien se han descartado causas
extracraneales que lo expliquen (hipotensin, hipoxia, anemia severa aguda, etc.), tambin
debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucin.

Manejo emprico de la HTEC

Estos cuadros clnicos constituyen una urgencia neurolgica y deben ser tratados precozmente:
1. Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas.
2. Revisar la analgesia
3. Soluciones Hiperosmolares
Opciones (aplicar una u otra, considerando estado hemodinmico previo, y si no hay respuesta, repetir a
los 20-30 min):
1) 1a eleccin: Solucin Salina Hipertnica 10% (NaCl 10%)
a) Dosis: 1 2 cc/kg peso en bolo
2) 2a eleccin: Manitol 15% (15 gr/100 cc). Tiene un efecto similar al de la SSH 10% en reducir la PIC,
sin embargo, por su capacidad de generar diuresis osmtica puede generar una hipovolemia relativa,
afectando la PAM y la PPC.
a) Dosis: 0,5 gr/kg peso en 10 minutos.

4 9 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Es importante recalcar que la utilizacin de soluciones hipertnicas y manitol no debe realizarse de

manera profilctica ya que NO evitan la aparicin de herniaciones cerebrales, por lo que se debe reservar
su indicacin durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones clnicas mencionadas anteriormente.

Monitoreo de Presin Intracraneana (PIC)

Se debe monitorizar la PIC en los siguientes pacientes:
Paciente con GCS 8 y TAC anormal Paciente con GCS 8 y TAC normal, con 2 de los siguientes factores:

episodio de hipotensin
Postura motora anormal
Mayor de 40 aos Todo paciente que requiere cirugia por:
HSD ag
Contusion cerebral
Lasceracion cerebral
Hematoma intracerebral traumtico

La monitorizacin podra estar indicada en pacientes con TEC moderado, especialmente con Glasgow 10
y TAC con lesiones tipo Marshall III o IV, especialmente si el TAC inicial es precoz (menos de 4 horas
desde el accidente). Se ha demostrado que hasta un 50% de las lesiones evolucionan al crecimiento
dentro de las primeras 12 horas de evolucin.
Tambin puede requerir monitoreo de PIC los pacientes PTM que requieren sedacin o ventilacion
mecnica (porque impide la evaluacin neurolgica).
La eleccin del tipo de monitorizacin debe ser determinado por el Neurocirujano segn el tipo de lesin
al TAC, la disponibilidad de recursos y los requerimientos especficos de manejo de la lesin intracraneal.
El gold estandar para la medicin de PIC sigue siendo el catter intraventricular a nivel del agujero de
Monro, en el hemisferio lesionado. Si tcnicamente no es posible su instalacin, debe usarse un sistema
intraparenquimatoso.

4.

Hiperventilacin

No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC, en las que el encfalo se considera isqumico. La
hiperventilacin tampoco tiene un efecto profilctico sobre la Presin Intracraneal.
Slo se pudiese considerar como una maniobra de salvataje en una situacin extrema. Por ejemplo, un
paciente con TEC grave en los que aparece deterioro rpido (disminucion GCS 2 o +) y anisocoria con
respuesta motora al dolor alterada (sinergia de descerebracin o decorticacin). An en estos casos, la
hiperventilacin debe ser por breves perodos de tiempo y nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a
30 mmHg.

29.- En un paciente con TEC e hipotensin Cules son los diagnsticos

diferenciales?
3.
4.
5.
6.

Hemorragia grave
Lesin de medula espinal (choque neurognico)
Contusin cardiaca o taponaje
Neumotrax a tensin

JONY=)

499

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MANUAL DE CIRUGA

29.- Cunto hay que mantener la PAM y la saturacin. Cuento aumenta la

mortalidad de un TEC un episodio de hipotensin y de hipoxemia.

La PAM debe ser de al menos de 80 mmHg y la saturacin de O2 > 95%.

Episodio de hipotensin aumenta la mortalidad en un 100%.
Episodio de hipoxia aumenta la mortalidad en un 50%.

30.- En qu consiste el examen neurolgico en la revisin primaria en un

paciente con TEC. (Mejor respuesta motora).
Evaluacin rpida y dirigida.
Consiste primordialmente en determinar la escala de coma de Glasgow y la respuesta pupilar a la luz. En
un paciente en coma, la respuesta motora puede evaluarse apretando el musculo trapecio o presionando
el lecho ungueal. Si un paciente demuestra respuesta variable a los estmulos, la mejor respuesta motora
obtenida es un indicador de pronstico mas aceptado que la peor respuesta. La evaluacin de los
movimientos oculoceflicos, oculovestibulares y respuestas corneales pueden retrasarse hasta que haya
un neurocirujano disponible.
Es importante obtener un puntaje de la ECG y efectuar un examen pupilar antes de sedar o paralizar al
paciente.

31.- Qu puede indicar una respuesta pupilar anmala o anisocoria.

Pregunta 28. Evaluacin pupilar

32.- qu medicamentos se recomienda en la sedacin de un paciente para que

interfiera poco con la evaluacin neurolgica.
No deben usarse agentes paralizantes de larga duracin durante la revisin primaria. Se recomienda
succinilcolina o vecuronio cuando se necesita parlisis farmacolgica para efectuar una intubacin
orotraqueal segura o estudios diagnsticos de buena calidad. Pequeas dosis repetidas de morfina
endovenosa son de gran utilidad para proveer analgesia y sedacin reversible

33.- Cundo se toma un TAC.

Despus de la normalizacin hemodinmica, debe obtenerse una TAC de crneo urgente tan pronto como
sea posible y debe repetirse cada vez que haya un cambio en el estado clnico del paciente, y
rutinariamente 12 a 24 horas despus de la lesin en aquellos con una contusin o hematoma en su
tomografa inicial

34.- Qu elementos se consideran en el anlisis del TAC.

Edema o hematomas subgaleales en la regin del impacto.

Fracturas especialmente en ventana sea.
Hematoma intracraneano.

5 0 0 JONY=)

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2012

Contusiones.
Desplazamiento de la lnea media.
El septum pellucidum, que yace entre los ventrculos laterales, debe encontrarse en la lnea
media. Se determina trazando una lnea desde la apfisis crista galli, anteriormente, hasta el
inion, posteriormente. El grado de desplazamiento del septum pellucidum contralateralmente al
hematoma debe anotarse, y el grado real de desplazamiento puede obtenerse usando la escala
que se encuentra impresa en uno de los lados de la tomografa. Un desplazamiento real de 5 mm o
ms generalmente se considera indicativo de necesidad de ciruga para evacuar el cogulo o la
contusin que causa desplazamiento.

35.- Cules son los manejos especficos del tratamiento de un TEC en cunto a
lquidos parenterales (tipo de suero y cantidad), hiperventilacin (nivel de CO2),
manitol (cundo est indicado, dosis, y requerimientos), furosemida (dosis,
requerimientos, indicacin), anticonvulsivantes (cules, qu dosis).

Liquidos, hiperventilacin y manitol en pregunta 28 (segn gua GES TEC 2007)

Furosemida: al igual que el manitol se usa en el tratamiento de la PIC elevada, en dosis de 0.3 a 0.5
mg/kg ev. No debe usarse en pacientes hipotensos.
Anticonvulsivantes:
o como profilaxis solo estn justificados durante la primera semana. Se usa fenitona. Dosis
de carga 1g ev a 50mg/min. Dosis de mantenimiento es de 100mg/8h, ajustando la dosis
para obtener niveles teraputicos.
o En pacientes con convulsiones prolongadas se usa adems diazepam o lorazepam hasta
que cesan las convulsiones
o El control de convulsiones continuas puede requerir anestesia general, es imperativo
controlarlas, ya que las convulsiones prologadas (30-60 minutos) tienden a causar lesin
cerebral

36.- Qu pacientes pueden tener convulsiones.

El 5% de los pacientes que ingresa a un hospital por TEC cerrado

El 15% de los que sufre TEC grave

37.- Cules son los requerimientos para trasladar un paciente a un centro con
neurocirujano.

38.- Cundo se considera que un paciente est en muerte cerebral.

En Chile, en noviembre de 1982, se hizo modificaciones al Cdigo Sanitario en referencia a la muerte
enceflica. El artculo 149 (Anexo 2) dice:
Debe diagnosticarse muerte cuando se haya comprobado la abolicin total e irreversible de todas las
funciones enceflicas, lo que se acreditar mediante la certeza diagnstica de la causa de la misma y, a lo
menos, dos evidencias electroencefalogrficas en la forma estipulada por el Reglamento.

JONY=)

501

2012

MANUAL DE CIRUGA

La comprobacin de muerte enceflica se basar en los siguientes hechos clnicos:

a. ausencia total de respuesta cerebral a estmulos externos, especialmente nociceptivos;
b. ausencia de respiracin espontnea;
c. ausencia de reflejos enceflicos, de pares craneanos y pupilas midriticas o en posicin intermedia,
aun frente a estmulos fticos intensos;
d. dos registros electroencefalogrficos silenciosos o isoelctricos, el primero tomado despus de los
signos clnicos sealados precedentemente y, el segundo, con un intervalo no menor a 6 h.

39. Qu elementos contribuyen al dao neurolgico post TEC prevenible.

Retraso en instalar va aerea definitiva, ventilacin inadecuada, hipovolemia no corregida.

40.- Cundo se opera un hematoma extradural, subdural y una lesin focal

intracraneana.
1) Hematoma extradural:
a) Mayor a 30 cm3.(independiten del GCS).
b) Mayor a 10 mm de espesor y sintomticos (independiente del GCS).
2) Hematoma subdural:
a) Independiente del GSC:
b) Espesor de 10mm, o desviacin de la lnea media > 5mm en el TAC
c) GSC < 9:
d) Espesor < 10 mm, o desviacin de la lnea media < 5 mm en el TAC
Tienen indicacin quirrgica si presentan adems:
Asimetra pupilar, o PIC > 20 mmHg
3) Lesiones focales:
Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiperdenso > 25 cm3.
Efecto de masa imagenolgico concordante:
o Desplazamiento lnea media = 5 mm
o Compresin u obliteracin de cisterna ambiens
o Compresin del ventrculo lateral ipsilateral
o Dilatacin compensada del ventrculo lateral contralateral.

5 0 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Hemorragia subaracnoidea
1.- Cmo es la irrigacin y el drenaje venoso del cerebro ?
La vascularizacin del Cerebro, esta
organizada a partir de dos Sistemas
vasculares, uno anterior, el Sistema
Carotdeo; y uno posterior, el Sistema
Vertebral. Ambos llegan desde el cuello
y atraviesan la base del crneo, Dentro
del mismo, ambos sistemas se
anastomosan, formando el Polgono de
Willis, situado en la Base del Cerebro,
por delante del Tronco Cerebral y por
detrs del Quiasma ptico.
El Sistema Carotdeo, esta formado por
las Arterias Cartidas Internas, que
nacen de bifurcacin de la Cartida
Primitiva, la primera porcin de la
arteria, segmento cervical (C1),
asciende por el cuello hasta llegar a la
base del crneo donde ingresa al mismo
a travs del Agujero Carotdeo, desde
donde
comienza
su
trayecto
Intrapetroso (C2); al salir de este
ingresa dentro del Seno Cavernoso,
porcin intracavernosa (C3), del cual
emerge perforando el techo del mismo,
apareciendo por debajo de la Apfisis
Clinoidea Anterior y del Nervio ptico.
De este segmento (C4) se desprende la
Arteria Oftlmica, que acompaa al
Nervio ptico que prestara la irrigacin
para la Orbita y el Globo Ocular.
Despus de un trayecto muy corto la
Arteria Cartida Interna se divide en
cuatro ramas importantes: la Arteria Cerebral anterior, Cerebral Media, Comunicante Posterior y
Coroidea Anterior.
El Sistema Vertebrobasilar, esta formado por las Arterias Vertebrales, que nacen de la 1 porcin de la
Arteria Subclavia. Esta arteria se desprende de la Arteria Axilar y se introduce en la Columna Vertebral,
en el mbito de la Sexta Vrtebra Cervical, pasando por dentro de los Agujeros Transversos de las
vrtebras cervicales, abandonan la columna en el mbito de la cara superior del Agujero Transverso del
Atlas para ingresar al crneo despus de atravesar la Membrana Occipitoatloidea, y de esta manera se

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MANUAL DE CIRUGA

ubican en la cara anterolateral del Tronco Cerebral. Ambas Arterias Vertebrales se anastomosan en la
cara ventral del Bulbo Cerebral, para formar un tronco comn, la Arteria Basilar, que se contina hasta el
borde superior de la Protuberancia Anular, para bifurcarse en dos arterias principales, las Arterias
Cerebrales posteriores.
El Polgono de Willis, circuito anastomtico que es capaz de compensar la disminucin del flujo sanguneo
de cualquiera de estos importantes vasos se forma por las Arterias Cerebrales Anteriores, conectadas
entre s por la Arteria Comunicante Anterior y Comunicantes Posteriores, encargadas de unir el Sistema
Carotideo con el Vertebral, al anastomosarse con las Arterias Cerebrales Posteriores, que originadas de la
bifurcacin de la Arteria Basilar, cierran el polgono por detrs. Este circuito anastomtico se ubica en la
regin que circunda al Quiasma ptico, el Tuber Cinereum y la Regin Interpeduncular.
Delgadas venas emergen de la sustancia del encfalo, forman plexos venosos a nivel de la piamadre y
drenan en las venas cerebrales. Estas a su vez, atraviesan el espacio subaracnoideo y abocan en los senos
venosos de la duramadre.
Se describen pues, un sistema de venas cerebrales, las cuales se clasifican en un grupo superficial y otro
profundo, y un sistema de senos venosos, entre los cuales se incluyen los senos de la convexidad, los
senos de la base y los senos intermedios. Todos ellos van a drenar finalmente en la vena yugular interna
que emerge de la base del crneo y desciende formando el paquete vasculonervioso cervical.
En cuanto a las venas cerebrales, estas se diferencian de las arterias homnimas por su volumen
considerablemente mayor y adems por su situacin, ya que si bien las arterias se pierden en lo profundo
de las cisuras, las venas preferentemente corren por la superficie libre de las circunvoluciones.
Sin embargo, su caracterstica ms notable quizs, es la ausencia de una capa muscular en lo tenue de su
pared. Por otra parte, son avalvulares y se intercomunican ampliamente entre s a travs de numerosos
canales anastomticos.
Con respecto a los senos venosos, estos se encuentran entre las capas peristica y menngea de la
duramadre, por lo cual sus paredes estn constituidas por un tejido fibroso diferente al de otra venas. De
ah que presentan una mayor rigidez, una acentuada tensin y no colapsan con facilidad. Su luz est
revestida por endotelio y al igual que las venas cerebrales, no contienen vlvulas y su pared est
desprovista de musculatura.

2.- Cuntas capas tiene el curo cabelludo y cules son ?

El cuero cabelludo es una estructura nica. Las
capas
superficiales
son
completamente
independientes del crneo y se mueven como una
unidad con la contraccin asociada de los msculos
frontal y occipital.
El cuero cabelludo est constituido por cinco
estratos
1. Piel. El grosor de la epidermis y dermis
vara entre 3 y 8 mm, constituyendo la piel
ms gruesa del cuerpo. Con la excepcin de

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MANUAL DE CIRUGA

2.
3.

4.

5.

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la frente y el rea temporal, est cubierta de pelos. Su grosor lo hace ideal, pero infrecuente sitio
donante de piel para injertos.
Subcutneo. Estrato denso de tejido conectivo y grasa que une la piel con la galea. En su parte
profunda contiene las glndulas, anexos, nervios, linfticos, arterias principales y venas.
Epicrneo y galea aponeurtica. Los msculos opuestos, occipital y frontal se conectan a travs
del vrtice del crneo por la galea aponeurtica. Constituye la lmina ms firme y resistente del
CC y es la responsable de la falta de distensibilidad del mismo. Anatmicamente es una lmina
miofascial que se extiende desde la base de la nariz y el margen supraorbitario, por delante,
atraviesa el rea temporal y borde superior de la oreja y termina por atrs en la apfisis espinosa
de la sptima vrtebra cervical. Siempre est a considerable tensin, al punto que si se lacera, se
produce una cicatriz en bajo relieve. Su tendencia natural es a retraerse y para conseguir su
relajacin es necesario realizar cortes de su superficie profunda.
Subepicrneo. Se conoce como espacio subepicraneal. Es una lmina de tejido relativamente
avascular, delgada y laxa ubicada entre la galea y el pericrneo. Su laxitud permite la movilidad
del CC. Numerosas venas cruzan este espacio, desde las venas subcutneas hasta los senos
venosos intracraneanos, constituyendo una puerta de contaminacin intracraneana y meningea.
Pericrneo. Es el estrato profundo y se adhiere ntimamente a la tabla externa del crneo.
Contiene una rica red vascular proveniente del hueso y constituye el rea nutritiva receptora para
los injertos de piel aplicados directamente sobre la calota.

3.- Cmo es la circulacin del LCR, cunto se produce, y cul es la capacidad

del espacio subaracnoideo?
El lquido cefalorraqudeo es producido por el plexo coroides en el interior del sistema ventricular. A
travs de los formenes de Magendie y de Luschka fluye hasta el cuarto ventrculo o rodea la parte
superior del cerebro bajando posteriormente hasta la mdula espinal. Finalmente es absorbido en los
cuerpos de Pacchioni y en las vellosidades aracnoideas a ambos lados del seno sagital superior.
Su produccin diaria es de 0.30-0.35ml/min y se renueva 4-5 veces al da. La capacidad del espacio
subracnoideo es de 150ml de LCR.

4.- Epidemiologa respecto a la HSA: frecuencia, porcentaje respecto a los AVE,

sexo, edad, mortalidad, pronstico de recuperacin, etc.
Su incidencia es de 10.6 casos por cada 100.000 habitantes por ao, con un pick de presentacin en la
sexta dcada de la vida (55 a 60 aos), y con una mayor frecuencia en mujeres que en hombres (1.6:1). Se
calcula que la HSA es el 10% de los eventos cerebrovasculares.
La HSA es una enfermedad con una alta morbimortalidad, en donde del 10 al 15% de los pacientes fallece
inmediatamente a la ruptura del aneurisma, otro 10% fallece durante la primera semana, y un 25%
adicional fallece entre la segunda y la cuarta semana. Del 25% que sobrevive, solamente la mitad lo hace
en condiciones de reintegrarse a su actividad premrbida.

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MANUAL DE CIRUGA

5.- Cules son las causas de HSA?

La principal causa de HSA no traumtica es la rotura de un aneurisma cerebral en un 80%. El resto se
divide en Malformaciones arteriovenosas (5%), hipertensin arterial, arteritis y tumores. Etiologa no
aclarada un 10%

6.- Clasificacin de los aneurismas

Los aneurismas intracraneales pueden clasificarse de acuerdo a diferentes factores.
De acuerdo a su etiologa:

Aneurismas saculares
constituyen el 80 a 90%, y se ubican en la zona de emergencia de ramas de los vasos principales cuando
discurren por el espacio cisternal. Tienen un sector que es el cuello del aneurisma y otro que es el fondo.

Aneurismas fusiformes o aterosclerticos

no ocurren en salida de ramas sino que comprometen todo un segmento de la pared de un vaso arterial
principal como la cartida intracraneal, la arteria vertebral o la basilar. Se asocia con frecuencia a
aterosclerosis e hipertensin arterial. Ocasionan con mayor frecuencia cuadros de compresin sobre
nervios craneales, sobre otros vasos o sobre el parnquima cerebral.

Aneurismas infecciosos o "micticos"

Se considera con esta terminologa a las lesiones causadas por mbolos bacterianos o muy raramente por
hongos . Se le ha encontrado en una frecuencia de 4% y est asociado a endocarditis bacteriana subaguda,
o en pacientes inmunocomprometidos, o en individuos que consumen drogas. Tienden a ser de
circulacin distal, con mayor frecuencia en ramas distales de la arteria cerebral media y con mayor
frecuencia mltiple.

Aneurismas traumtico
son considerados con una frecuencia menor al 1%. Por lo general se trata de pseudoaneurismas ya que
parte de su estructura es tejido cerebral. Se ven asociados a trauma penetrante de crneo (por objeto
punzo-cortante o por proyectil de arma de fuego); pero tambin pueden verse en traumatismo craneal
cerrado. En este ltimo es ms comn y se puede producir lesin de porcin proximal de vaso principal
como la arteria cartida en su porcin petrosa o cavernosa o puede ocurrir en arterias distales corticales
que sufren trauma por fractura craneal deprimida.

Aneurismas tumorales
Ocurren en casos de enfermedad tumoral embolizante como el mixoma auricular o en lesiones tumorales
del cerebro que infiltran la pared arterial y dan lugar a la formacin de un aneurisma
De acuerdo a su tamao:

Pequeo: menor de 6 mm
Mediano: 6-15 mm
Grande: 16-25 mm
Gigante: ms de 25 mm

5 0 6 JONY=)

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7.- Qu factores se asocian a presencia de aneurismas, y qu factores se asocian

a su ruptura?
Los aneurismas cerebrales primarios se forman usualmente con relacin al nacimiento de la arteria
gracias al flujo turbulento sumado al hecho de una debilidad congnita de la pared del vaso. La historia
familiar se debe tener en cuenta, as como la presencia de enfermedades del colgeno tipo III
(enfermedad de Marfn), enfermedad de Ehler Darlos y otras como el rin poliqustico y coartacion de la
aorta
Los factores de riesgo asociados a la ruptura de los aneurismas; son principalmente el cigarrillo (riesgo
de ruptura aumentado 10 veces en las pacientes fumadoras, relacionado con la disminucin de alfa 1antitripsina), consumo de alcohol (ms de 40 gramos), la hipertensin arterial, el embarazo y el parto, los
anticonceptivos orales, y las sustancias txicas como la cocana (presentacin del sangrado en segunda y
tercera dcadas de la vida).

8.- Cuadro clnico de la HSA.

El cuadro clnico comienza por lo general con una cefalea, muy intensa, global, pulstil, definida por el
paciente como el peor dolor de cabeza de mi vida, acompaado de enemisis y de perdida de la
conciencia. Si hay recuperacin de la conciencia el paciente puede quejarse adems de dolor cervical e
intolerancia a la luz. Al examinarlo se puede encontrar dficit neurolgico focal, que nos indican dnde
est la lesin responsable del sangrado (III par: comunicante posterior; paresia faciobraquial: cerebral

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MANUAL DE CIRUGA

media, paraparesia: comunicante anterior). Hemorragias subhialoideas en la fundoscopia, y signos

menngeos. Los signos vitales muestran por lo general unas cifras tensionales muy elevadas, con cambios
en la frecuencia cardiaca que dependen de la severidad del dao neurolgico.

9.- Qu es la cefalea centinela?

Se trata de un dolor de cabeza no muy fuerte, "distinto", asociado con esfuerzo y que no se acompaa de
fotofobia o meningismo. Se encuentra en un porcentaje que oscila entre 15 y 39%. La clave diagnstica no
est en la intensidad del dolor sino en lo diferente de sus caractersticas (especialmente en pacientes
jvenes con antecedentes de migraas). Se debe a un pequeo sangrado subaracnoideo que incluso
puede transcurrir sin mayor impacto clnico.

10.- Qu clasificacin se usa para la HSA?

Para la evaluacin clnica del paciente se cre la escala de Hunt & Hess, la cual tambin tiene importancia
pronstica por lo que es definitiva en la decisin teraputica.
Grado 0

Aneurisma No roto

Grado 1

Asintomtico o mnima cefalea o leve rigidez de nuca

Grado 2

a) Cefalea modera, rigidez de nuca sin dficit focal

b) Parlisis de Nervio Craneal

Grado 3

Letargo, confusin, dficit focal leve

Grado 4

Estupor paresia moderada-severa, descebracion y disturbios neurovegetativos en breve

Grado 5

Coma profundo, descerebracion, moribundo

11.- Qu es la clasificacin de Fisher?

Son grados imagenolgicos (TAC) que se correlacionan con la probabilidad asociada a complicaciones,
segn esta escala sabemos qu paciente es el de mayor riesgo de espasmo vascular cerebral (Fisher III el
de mayor riesgo).
Grado 1

No se detecta sangre en TAC

Grado 2

Ocupacin cisternal difusa < 1mm de espesor

Grado 3

Coagulos localizados o capas verticales > 1mm espesor

Grado 4

Coagulos intracerebrales o intraventricular con o sin sangre cisternal

12. Cmo se estudia una HSA?

Cuando se sospecha que el paciente en Urgencias tiene una hemorragia subaracnoidea; la TAC cerebral
sin contraste es el examen de eleccin, su sensibilidad diagnstica es superior al 95% dentro de las
primeras 24 horas.

5 0 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

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Confirma el diagnstico, muchas veces insina o localiza el sitio del sangrado, demuestra si existe otra
complicacin asociada (hematoma-hidrocefalia) y se convierte en un factor predictivo de vasoespasmo
cerebral.
Cerca del 10% de los pacientes con HSA tienen una TAC normal; cuando ocurre esta situacin y
necesitamos definir si existe sangrado, el examen de eleccin es la puncin lumbar.
Un LCR sanguinolento es absolutamente diagnstico de sangre en el espacio subaracnoideo. La
xantocromia del LCR que encontramos al estudiar el sobrenadante es confirmatoria, alta sensibilidad
durante los primeros 10 das del sangrado.
La Angiografa Cerebral es el Gold Estndar. Nos localiza el aneurisma y permite identificar su
arquitectura, tamao y la asociacin con otros aneurismas o lesiones vasculares.

13.- Cundo est indicada una PL en una HSA?

Se debe realizar una PL cuando el resultado inicial del TAC es negativo y existe sospecha clnica.

14.- Cundo se hace una angiografa?, qu redimiendo tiene? Cundo una

angiorresonancia?
La Angiografa se debe realizar de regla antes del tratamiento quirrgico, ya que como dijimos
anteriormente, localiza el aneurisma y nos permite identificar su arquitectura, tamao y la asociacin con
otros aneurismas o lesiones vasculares. En primera instancia tiene una positividad del 80-85%, lo cual
aumenta en exmenes sucesivos. Debe ser realizada por un grupo de expertos y su morbilidad no debe
ser superior al 1%. Entre 10 y 20% de los pacientes la angiografa inicial es negativa, por esta razn, se
debe repetir el examen a las cuatro semanas del sangrado.
La Angiorresonancia, en nuestro medio, es un examen de excepcin para estudiar la hemorragia
subaracnoidea. Se utiliza cuando deseamos precisar algunas caractersticas en ciertos aneurismas
(gigantes, relacin con perforantes). tiles en la exploracin de grupo de riesgo de tener aneurismas
cerebrales.

15.- Manejo de HSA: medidas generales, manejo de va aerea, intubacin cundo,

UCI cundo; dolor cmo? Cunto? Por qu?; Cundo y cmo usar sedacin?
Cmo?
Los pacientes deben ser hospitalizados en UCI o Unidad de Cuidados Intermedios.
Manejo del ABC (va area, respiracin y circulacin), intubacin si Hunt & Hess mayor de 3, solucin
salina 130 cc/hora.
Reposo absoluto-penumbra-aislamiento
Sedacin: Diazepam 10 mg va oral cada 6 horas. Fenobarbital 100 mg cada 12 horas
Dolor: Morfina: 10 mg en 250 cc (combina analgesia y sedacin). Pasar a 40 microgotas la primera hora,
luego disminuir a 10 microgotas y ajustar dosis segn escala de dolor. Debe administrarse con
antiemtico y precaucin con retencin urinaria. Monitoreo respiratorio continuo

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MANUAL DE CIRUGA

Anticonvulsivantes: Solo si presenta convulsin. Fenitoina (estabilizante de membrana)

16.- Cundo se opera una HSA? Por qu? Cul es el fin de la ciruga?
Una vez establecido el diagnostico de HSA, si el paciente se encuentra en un estado clnico (Hunt % Hess)
de III o menor, dentro de las primeras 72 horas de sangrado, se debe realizar una arteriografa cerebral
de cuatro vasos para determinar el sitio de sangrado y proceder a la ciruga.
Despus de las 72 horas, aunque el paciente est en Grado I-III, se prefiere no operar pues la ciruga con
vasoespasmo aumenta el riesgo de isquemia cerebral.
Los pacientes en Grado a III, que lleguen despus de las primeras 72 horas del sangrado, inestables
hemodinmicamente, y/o con enfermedades sistmicas graves asociadas se hospitalizan en cuidado
intensivo y se mantienen all de acuerdo a su evolucin, con miras a realizar despus de la segunda
semana, la arteriografa cerebral y el procedimiento quirrgico. Esto es debido a que la ciruga en estas
condiciones tiene una morbimortalidad superior a la de la historia natural de la enfermedad.
El fin de la ciruga es evitar las complicaciones

17.- Cundo se utiliza la terapia endovascular?

La terapia endovascular es una opcin teraputica y se recominedaen algunos pacientes con aneurismas
de la bifurcacin de la arteria basilar, donde los resultados endovasculares son satisfactorios. Algunos
pacientes con condiciones sistmicas crticas, difciles y en estado IV pueden beneficiarse con esta
modalidad. Las indicaciones son: mal estado mdico o neurolgico. > de 70 aos, mltiples aneurismas,
ubicacin difcil para ciruga, presencia de vasoespasmo. Principalmente para aneurismas no quirrgicos,
pero cada vez ms para aquellos que tambin pueden ser tratados con ciruga

18.- Qu complicaciones puede presentar la evolucin de una HSA?: evolucin,

pronstico, manejo.
Existen complicaciones tempranas y tardas, las primeras corresponden a hipertensin intracraneala,
hipertensin sistmica, insuficiencia cardiaca y arritmia y hematoma intracerebral. Dentro de las
complicaciones tardias tenemos; hemorragia (resangramiento) 7%, hipoperfusin (vasospasmo) 46% e
hidrocefalia 20%.
El vasoespasmo corresponde al estrechamiento del calibre arterial de vasos cercanos al aneurisma.
Ocurre entre el 4 al 12 da post-HSA (pick 7 das). Causa deterioro neurolgico tardo en 36% de los
pacientes. (ppal causa de morbimortalidad en HSA) Llega a ser sintomtico en 20-30% de los casos. Se
manifiesta con confusin, transtorno de conciencia, dficit focal y cefalea. El tratamiento definitivo es
endovascular mediante la angioplastia con microbaln en el sitio de la estrechez del vaso.
El resangramiento tiene un 50% de mortalidad. La incidencia mxima es en las primeras 24 horas, siendo
de un 4% y de 1.5% por da durante las primeras dos semanas Clnicamente se manifiesta como u
episodio de deterioro sbito del estado neurolgico. Su tratamiento consiste en estabilizar nuevamente el
paciente, si sobrevive. La nica manera de evitarlo es clipando el aneurisma.

5 1 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

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La hidrocefalia Generalmente se presenta en forma tarda secundaria a la aracnoiditis qumica producida

por la sangre y que compromete el espacio subaracnoideo y/o los sitios de absorcin del LCR. Aparece en
el 10% de los pacientes y esta fuertemente relacionadas con la cantidad del sangrado y el estado clnico
de ingreso. El diagnostico se establece por las alteraciones en funciones cognoscitivas, cambios en la
marcha y dificultades para el control de esfnteres. Su tratamiento consiste en realizar una derivacin
externa temporal (ventriculostoma)

19.- Qu es la triple H?
Es una medida teraputica para el vasoespasmo cerebral que consiste en reestablecer un FSC normal en
las zonas isqumicas. Hipervolemia e Hipertensin para elevar la presin de prefusin cerebral
(PPC=PAM-PIC). Se debe aumentar el aporte hdrico utilizando soluciones isotnicas y/o expansores
plasmticos, hasta observar mejora clnica o hasta que lo permitan los parmetros hemodinmicas.
Hemodilucin para disminuir la viscosidad sanguinea. El hematocrito ideal de esta situacin est entre 30
y 35%, ya que permite un adecuado FSC sin comprometer el aporte de oxgeno a los tejidos.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Trauma cervical
Recomiendo: http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Trauma/Trauma_de_cuello.pdf

1.- Cuales son las zonas del cuello (Monson )

ZONA I
Comprende la regin de la salida del trax.
Se extiende desde las fosas claviculares
hasta el nivel del cartlago cricoides. All se
encuentran los vasos subclavios, los
grandes vasos del trax, el plexo braquial,
las cpulas pleurales y los pices
pulmonares, la trquea, el esfago y la
porcin proximal de las arterias cartidas y
vertebrales, la porcin distal de las venas
yugulares, la desembocadura del conducto
torcico en el lado izquierdo, los nervios
vagos, la glndula tiroides, los nervios
larngeos recurrentes y segmentos de la
columna vertebral y la medula espinal.

ZONA II
Se extiende desde el cartlago tiroides hasta el ngulo de la mandbula. Contiene la laringe, la parte media
y la bifurcacin de las cartidas, las venas yugulares internas, los nervios vagos, la glndula tiroides, el
esfago y parte de la faringe, un segmento de la columna y la mdula espinal, los vasos vertebrales y los
nervios larngeos recurrentes.

ZONA III
Est comprendida entre el ngulo de la
mandbula y la base del crneo. Contiene los
pares craneanos bajos, las cartidas interna
y externa, los segmentos proximales de la
columna y mdula espinal, los vasos
vertebrales y las glndulas submaxilares.

5 1 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

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2.- Cmo se clasifican los traumatismos de l cuello

TRAUMA PENETRANTE: causado por arma cortopunzante, heridas cortantes o heridas por
proyectil de arma de fuego.
TRAUMA CERRADO: flexin, extensin o rotacin forzadas que pueden ser suficientes para
producir dao en algunas de sus estructuras columna vertebral, mdula espinal, laringe y
arterias cartidas.

3.- Cundo un paciente con trauma penetrante de cuello tiene indicacin de

intubacin
Cuando existan hematomas cervicales, especialmente si son expansivos y aunque no exista compromiso
establecido de la va area, debe realizarse intubacin precoz.
Si ya existe la obstruccin se procede de inmediato a la intubacin oro o nasotraqueal.

4.- Qu otros mtodos aparte de intubacin existe para asegurar via aerea

Cricotiroidotoma
Colocacin de un tubo endotraqueal o de una cnula de traqueostoma a travs de la lesin.

5.- Cundo est indicada una cricotiroidotoma (ATLS)

Cunado el sangrado profuso por la boca o la nariz, o la imposibilidad de intubar por va naso u
orotraqueal son indicaciones para establecer una va area quirrgica (cricotiroidotoma).

6.- Qu se define un trauma penetrante de cuello

Se considera que una herida es penetrante al cuello cuando atraviesa el msculo platisma.
(http://www.aibarra.org/Guias/2-6.htm).-

7.- Hasta que profundidad se explora el cuello en un trauma penetrante en box

La exploracin de las heridas del cuello en Urgencias debe limitarse a determinar si atraviesan o no el
platisma. En ningn caso se deben remover cogulos o intentar establecer el trayecto de una herida
mediante la exploracin ciega con el dedo ni con algn instrumento.

8.- Cules son las indicaciones inmediatas de exploracion quirrgica de un

trauma penetrante de cuello
CIRUGA INMEDIATA:
1
2
3
4

Signos evidentes de sangrado activo.

Heridas penetrantes de la va area.
Hematoma en expansin.
Shock en presencia de heridas de la Zona I.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA
Heridas por proyectil de arma de fuego em la Zona II.

9.- En pacientes que no tienen indicacin inmediata de ciruga, cual es la

conducta en un trauma penetrante en la Zona 1, Zona 2 y Zona 3.
Cuando no existen signos que sugieran lesin de las estructuras anatmicas del cuello, el paciente puede
ir a estudios complementarios. En caso de no poder realizarlos se debe someter a exploracin quirrgica.

10.- Qu se hace cuando el trauma no es penetrante

No se debe olvidar que la estructura cervical mas frecuentemente lesionada en trauma cerrado es la
columna cervical, y por lo tanto debe mantenerse la inmovilizacin hasta que se haya descartado
completamente ese compromiso.

11.- Qu exmenes son tiles para el anlisis de complicacin en un trauma de

cuello penetrante y para qu se usa cada uno de ellos

RADIOGRAFA DEL CUELLO:

o Permite localizar proyectiles o fragmentos y evaluar la integridad de la columna cervical.
o Puede mostrar hematomas de los tejidos blandos incluyendo el espacio prevertebral,
desviacin o compresin de la columna de aire y la presencia de enfisema subcutneo.
RADIOGRAFA DEL TRAX:
o Permite detectar la presencia de: neumotrax, hemotrax, ensanchamiento mediastinal,
cuerpo extrao, enfisema mediastinal o hematoma pleural apical (gorro).
ENDOSCOPIA Y ESOFAGOGRAMA: Estn indicadas en lesiones penetrantes de la Zona I, o en
aquellas lesiones de la Zona II en las cuales se ha optado por tratamiento selectivo con base en los
hallazgos de los estudios complementarios.
ARTERIOGRAFA: Idealmente la angiografa debe incluir los cuatro vasos (carotdeos y
vertebrales). El objetivo de la realizacin de la angiografa en traumatismo penetrante de la Zona I
y III es conocer con exactitud las caractersticas de las lesiones vasculares de stas zonas para
planear correctamente el abordaje quirrgico. Est indicada en la evaluacin de todas las lesiones
penetrantes, vecinas a los trayectos vasculares de la Zona I y III siempre y cuando las condiciones
hemodinmicas y respiratorias del paciente lo permitan.
TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA: La tomografa computadorizada est indicada en el
diagnstico de lesiones del confluente laringotraqueal, como complemento de la laringoscopia y la
broncoscopio.

12.- Cmo se maneja la hemorragia en un trauma penetrante de cuello en box

El control de la hemorragia suele lograrse con compresin digital, emplacamiento con gasa o mediante
suturas

5 1 4 JONY=)

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13.- Qu estructura se lesiona ms frecuentemente en un trauma cerrado de

cuello
La estructura cervical mas frecuentemente lesionada en trauma cerrado es la columna cervical, y por lo
tanto debe mantenerse la inmovilizacin hasta que se haya descartado completamente ese compromiso.

14.- Qu otras estructuras se pueden lesionar y de que forma se sospecha y se

confirma la lesin
Radiografa de cuello
Se busc tamnin la presencia de hematom de los tejidos blandos, desviacin o alteraciones de la columna
de aire o la presencia de enfisema subcutneo.

TAC
Las indicaciones para practicar TAC del cuello en trauma cerrado son la evaluacin de la laringe y la
evaluacin de fracturas o lesiones complejas de la columna vertebral o de la mdula espinal.

Radiografa de trax
hemo o neumotrax, enfisema o ensanchamiento mediastinal, fracturas costales especialmente de las dos
primeras costillas (asociadas a lesin de los grandes vasos).

Arteriografa
La presencia de signos clnicos de lesin vascular, el dficit neurolgico no explicado por los hallazgos de
una tomografa cerebral, o signos radiolgicos de hematoma mediastinal, indican la prctica de
angiografa de los cuatro vasos.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Trauma de colon y recto

1.- Definicin:
Todo tipo de lesin que afecta al colon, o al recto, sean cuales fueren su etiologa o el mecanismo lesional
(por agresin externa o interna, fortuita o intencionada)

2.- Algo de epidemiologa

1ra causa de mortalidad entre los jvenes y adultos (0 - 44 a).

Mortalidad ms frecuente en Hombre 4:1
La mortalidad ha disminuido desde el siglo XIX hasta un 5% actualmente bsicamente por los
avances en la antibitico terapia, la colostomia, etc.
El 30% aprox. de los heridos en el abdomen tienen compromiso del colon (recordar que el colon se
ubica en 4 cuadrantes del abdomen)
4ta causa de mortalidad a nivel mundial.
3ra causa de egresos hospitalarios en Chile.
Mortalidad para H. de recto secundarias a trauma cerrado es hasta de 50%
80% se deben a heridas por proyectil de arma de fuego
10% son secundarias a trauma cerrado
3-10% Secundarias a arma cortopunzante y empalamiento

3.- Factores que han determinado la disminucin de la mortalidad en esta

patologa.
A lo largo de la historia se han producido mltiples guerras, y ha sido durante estos conflictos blicos
cuando se han producido los avances mdico-quirrgicos que han ayudado a disminuir de forma
progresiva la mortalidad. De modo que los conocimientos adquiridos se aplicaron posteriormente a la
prctica civil.

Factores:

Mejora en la asistencia inicial al herido

Mejora en las condiciones de traslado del paciente desde el sitio del trauma hasta el hospital.
Antibitico terapia
Avances en el control de la hipotermia (por la perdida de calor por evaporacin desde una
cavidad peritoneal abierta con intestino eviscerado)
Exteriorizacin de las heridas
Empleo de colostomias
Manejo de fluidos sangre y hemoderivados
Drenaje presacro ( introducido en la guerra de Vietnam)
Sutura primaria de al lesion en heridas de menos de 6 hrs de evolucion ( introducido en la guerra
de Yugoslavia)
Etc.

5 1 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

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4.- Alguna clasificacin de las etiologas

Su etiologa es diversa; pero se pueden dividir en dos grandes grupos

Traumatismos accidentales
o Traumatismos
penetrantes
(arma de fuego, arma blanca,
explosin,
empalamiento,
elementos
utilizados
en
practicas sexuales)
o Traumatismo
cerrado:
(accidente de trfico, accidente
laboral, accidente deportivo,
cadas,
aplastamiento,
explosin, barotrauma, etc)
Traumatismos iatrognicos:
o Procedimientos diagnsticos
o Procedimientos teraputicos
o Cuerpos extraos

En chile: 53% es por arma blanca, 17% por

arma de fuego, 4% por contusin y 2 % por otras causas.

5.- Clnica. Tacto rectal.

Se debe sospechar herida de colon y recto en cualquier paciente que haya sufrido una herida por
proyectil de arma de fuego penetrante al abdomen, o por herida con arma cortopunzante ante la
confirmacin de penetracin a travs del peritoneo.

Valoracin clnica:

Evaluacin del estado general del paciente

Etiologa del traumatismo
Intervalo de la lesin
Lesiones asociadas
Sntomas y signos (discreto dolor abdominal, perineal o anal / en la presencia de peritonitis no se
puede diferenciar por clnica el segmento lesionado / rectorragia / salida de contenido fecal por
la herida)
Tacto rectal: permite identificar el tono del esfnter, la presencia de sangre o de cuerpos extraos
y las heridas directas del recto.

6.- Tipos de estudio que se pude realizar. Describiendo la Rx.

En el paciente con trauma abdominal cerrado, con examen abdominal equivoco o bien no evaluable por
trauma craneoenceflico concomitante, la evaluacin es mucho ms difcil y requieren de ayudas
diagnosticas; estas pueden ser:

Rx Abdomen simple y de Trax AP y Lat

JONY=)

517

2012

MANUAL DE CIRUGA

o Neumoperitoneo
o Colecciones intraperitoneales
o Localizacin de proyectiles
Puncin abdominal
o Bajo rendimiento
o Sens. de 80% con hemoperitoneo > 500ml.
Lavado peritoneal diagnstico
o Indicaciones:
 Traumatismo contuso
 Clnica dudosa
 Alteracin sensorial (TEC)
 Alteracin hemodinmica o anemia no explicada
 Aquellos que sern sometidos a ciruga extraabd.
o Rendimiento muy bueno (S:97% y E:98%)
Ecotomografa
o Baja utilidad en lesiones de vscera hueca
TAC
o Lesiones retroperitoneales y rectales
Rectosigmoidoscopa
o Lesiones rectales bajas y en traumatismos por cuerpos extraos.
Enema baritado
o Indicado si los anteriores fracasan
o Slo con medios de contraste hidrosolubles (recordar que los medios de contraste no son
muy utilizados porque pueden agravar la peritonitis)
Laparoscopa diagnstica
o Buena visualizacin de casi todos los segmentos del colon, con excepcin de lesiones
retroperitoneales mnimas y rctales bajas.
Arteriografa y urografa

7.- Clasificacin de Flint y factores que determinan la conducta a seguir

Grado 1: lesin aislada de colon, mnima contaminacin fecal, ausencia de shock, tratamiento en
plazo menor de 8 horas de trauma.
Grado 2: herida transfixiante o laceracin de colon, lesiones asociadas, contaminacin moderada,
inestabilidad hemodinmica sin shock, retraso de atencin entre 8 y 12 horas postrauma.
Grado 3: grandes lesiones de colon, trauma asociado importante, shock, contaminacin elevada,
mayor de 12 horas de trauma.

5 1 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

8.- Cmo es el tratamiento quirrgico ante un trauma de colon y recto.

Indicaciones para laparotoma exploratoria

Inestabilidad hemodinmica
Signos o sntomas peritoneales
Aire libre intraperitoneal
Lesin por bala o proyectil
Lavado peritoneal positivo
Altas probabilidades de lesin intestinal

Tratamiento qx:
Sutura primaria
Lesiones netas producidas por arma blanca o proyectiles de baja velocidad, con compromiso menor al
25% de la circunferencia del colon
Contraindicaciones de sutura primaria

Shock con presin arterial menor de 80/60 mmHg.

Hemoperitoneo mayor de 1.000 cc.
Lesiones asociadas mltiples.
Contaminacin peritoneal con heces.
Operacin despus de 8 horas del trauma.
Herida de colon con gran destruccin .
Prdida de la mayor parte de la pared abdominal.
Exteriorizacin de colon suturado Pacientes en que la reparacin primaria merece duda de su
viabilidad
Reseccin y anastomosis primaria: mayor frecuencia en el colon derecho
Reseccin, anastomosis y colostoma proximal
Reparacin colon distal y colostoma proximal
Reseccin y abocamiento de cabos (ostomas)

Manejo:
GRADO 1 y 2: Con o Sin reparo, no se requiere derivacin de la materia fecal, lavado del mun rectal
o drenaje presacro
GRADOS 3 a 5: Colostoma derivativa, lavado distal y reparacin de la herida

9.- Qu diferentes tipos de colostomas existen.

Colostoma es definida como la creacin quirrgica de una apertura del colon a la piel de la pared
abdominal y su propsito es desviar el transito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso.
Las indicaciones para realizar una colostomia son variadas, entre ellas la mas importantes son:

Obstruccin de colon
Perforacin de colon como resultado de patologa benigna o maligna

JONY=)

519

2012

MANUAL DE CIRUGA
Traumatismos de colon.

Los traumatismos de colon pueden ser tratados con colostomia en las siguientes modalidades:

Exteriorizacin del segmento lesionado a modo de colostomia

Reparacin primaria de la lesin y colostomia proximal (habitualmente con herida de recto)
Reseccin del segmento de colon lesionado, con colostomia proximal y fistula mucosa (colon
distal exteriorizado)
Reseccin del segmento de colon lesionado, con colostomia y cierre del muos distal
(operacin de Hartmann)

Tipos de colostomia:
Segn tiempo
1

Colostomia Terminal: si la colostomia va a ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar
totalmente el transito) realizada en un lugar de fcil manejo y lo mas distal posible ya que las
deposiciones son ms formadas. El lugar mas adecuado para este tipo de colostomia es en le
cuadrante infero izquierdo, por debajo el ombligo 3-4 cm. lateral a la lnea media y tansrectal,
fijando el peritoneo a la serosa del colon y tb el mesocolon a la pared del abdomen. En aquellos
pctes que requieran de reconstruccin del transito intestinal, esta debe realizarse a travs de una
laparotoma a los menos 8 semanas de efectuada la colostoma, para dar tiempo que se resuelva la
inflamacin generada por el acto quirrgico
Colostomia en Asa (temporal): es un procedimiento que permite desviar el transito intestinal en
forma temporal, sin desviarlos en forma completa. Se usa para proteger anastomosis difciles de
realizar por ejemplo, reseccin anterior baja, anastomosis coloanales, y traumatismo de recto
para proteger la reparacin, desviar el transito intestinal, en heridas perianales comlejas o
infecciones perainales graves. Se extra un asa de colon a la superficie de la piel a tv de una
apertura en la pared abdominal a travs del msculo recto abdominal esta exteriorizacin se
asegura con un vstago de vidrio o plstico en el mesocoln, el que se mantiene por 7 a 10 dias, lo
cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y no se retraiga a la cavidad
peritoneal una vez retirado el vstago.
Tipo Hartmann: tcnica en la cual se cierra el colon distal y se exterioriza la boca proximal

Segn la parte del coln que se aboque a piel, se clasifican en:

1
2
3
4
5

Colostoma sigmoidea: ubicada en hipocondrio izquierdo. Se excluye parte de sigma y todo el

recto; su deposicin es firme, slida y disgregada
Colostoma descendente: ubicada en hipocondrio izquierdo-angulo esplenico. Se excluye el colon
descendente, sigma y recto; su deposicin esta formada
Colostoma transversa: ubicada en la zona umbilical. Se excluye parte del coln transverso, todo
el coln descendente y recto; su deposicin es semilquida
Colostoma ascendente: ubicada en hipocondrio derecho-ngulo heptico. Se excluye parte del
coln ascendente, todo el coln transverso, descendente y recto; su deposicin es semilquida.
Cecostoma: ubicada en hipocondrio derecho. Se excluye el colon ascendente, transverso,
descendente y recto; su deposicin es lquida.

5 2 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

10.- Cul es la conducta ante una lesin de recto.

Ver pregunta 8

11.- Qu es el drenaje presacro.

Es una dren que se instala por va retroanal el cual permite el drenaje libre de las secreciones,
especialmente en pacientes jvenes que tienen un esfnter anal de buen tono y han perdido el reflejo
rectoanal inhibitorio por la ciruga

12.- Cmo se hace el seguimiento posterior del paciente y cundo se recontituye

el trnsito.
Ver ? 9

JONY=)

521

2012

MANUAL DE CIRUGA

Heridas y contusiones menores

1.- QUE DIFERENCIA EXISTE ENTRE UNA HERIDA Y UNA EROSION
HERIDA: Herida es una prdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algn agente fsico o
qumico que tiende a la cicatrizacin.

EROSION: Es la perdida de la capa epidrmica de la piel. Son superficiales, caractersticas de lesiones

leves. producida por un impacto tangencial de poca violencia o bien, por presin continuada en un mismo
punto dandose la capa superficial de la epidermis, no sangra, es poco dolorosa y presenta
posteriormente una capa amarillenta

Sinonimia: Excoriacin, abrasin, rozadura, rasguo, araazo.

Evolucin: Como costra rojiza pardusca y desecacin de 4 a 7 das

2.- QUE DIFERENCIA EXITE ENTRE UNA HERIDA Y UNA ULCERA

Una lcera es una solucin de continuidad con prdida de sustancia al menos de la epidermis y parte de
la dermis, debido a un proceso necrtico que muestra escasa o nula tendencia a la cicatrizacin. Son
secundarias a condiciones sistmicas y/o locales que dificultan la cicatrizacin:

Por presin (escaras)

Vasculares ( venosas-arteriales)
Traumticas (con prdida de tejido y/o infeccin)
Diabetes Mellitus (Pie Diabtico)

3.- A QUE SE REFIERE UNA CIERRE PRIMARIO Y UNO POR SEGUNDA

INTENCION
CIERRE PRIMARIO
La herida se cierra dentro de las primeras horas tras su creacin. Sutura por planos.

De menos de 6 hrs de evolucin

Limpias
Mnimo defecto tisular
Heridas faciales (hasta 24 hrs)

CIERRE POR SEGUNDA INTENCION

Herida queda abierta, cicatrizando desde las capas profundas y bordes; se forma tejido de granulacin,
cerrando la herida por contraccin.

Proceso lento
Deja cicatriz antiesttica
En heridas contaminadas y sucias

5 2 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

4.- CUALES SON LOS PASOS PARA EL TRATAMIENTO DE UNA HERIDA

EXPLORACIN GENERAL DEL PACIENTE:
Las heridas cutneas no constituyen en general una urgencia . Las prioridades al evaluar un paciente con
mltiples heridas son:

Evitar la obstruccin de la va aerea.

Controlar la hemorragia mediante compresin local, bistur elctrico o ligadura del vaso
Valorar las posibles lesiones asociadas y planear su tratamiento

ANAMNESIS:
Historia Clnica del paciente averiguando:

Mecanismo de accin del accidente.

Alergias medicamentosas (antibiticos, anestsicos, apsitos).
Enfermedades de inters. Tratamientos farmacolgicos habituales.
Intervenciones quirrgicas previas: existencia de cicatrices previas.
Estado de inmunizacin del paciente (ttanos).

EXPLORACIN DE LA HERIDA:
Examen de las estructuras anatmicas que afectan el rea de la herida. Es conveniente realizar la
exploracin bajo anestesia local para realizar la limpieza de la herida y valorar el verdadero alcance de la
lesin.
Merecen especial atencin las heridas en la cara por la restauracin del defecto esttico y las posibles
lesiones asociadas (fracturas del macizo facial, lesiones de partida , del conducto de Stenon, examen de
pares craneales-muy frecuentes las lesiones del nervio facial, lesiones del conducto lacrimal, afectacin
del globo ocular, etc).
En las heridas faciales con sospecha de afectacin sea, completaremos el estudio con la exploracin
radiolgica de craneo: AP, L proyeccin de waters, Cadwell, TAC si fuese necesario.

TRATAMIENTO DE LA HERIDA
1) Aunque los traumatismos de partes blandas rara a temperatura corporal y a travs de la propia
herida. Elegir el tamao de la aguja proporcional al de la jeringuilla para evitar la dificultad que
supone la infiltracin de jeringuillas de volumen elevado con agujas de calibre pequeo (resistencia
elevada en la infiltracin). El estado del paciente, complejidad de las heridas o su extensin de las
heridas puede requerir anestesia regional o general.
Los anestsicos locales ms utilizados son Lidocana, Mepivacana (en concentraciones al 2%)y
Bupivacana en concentraciones al 0,25 y 0,5%.
2) Exploracin de la herida bajo anestesia y en condiciones aspticas: La presencia de cuerpos extraos
(cristales, tierra,etc) se detecta mejor utilizando unas pinzas de diseccin.
3) Reseccin de 2-3 mmm de los bordes de la herida si estos se hallan contundidos o irregulares,
desbridamiento de los tejidos desvitalizados. Debemos ser conservadores en ese punto sobre todo en
las heridas vez constituyen una urgencia quirrgica deben ser tratados tan pronto como el estado
general del paciente lo permita. Pueden diferirse hasta 24 horas por patologa asociada grave del
paciente o cuando debe ser trasladado a un centro especializado.

JONY=)

523

2012

MANUAL DE CIRUGA

4) El paciente debe estar acostado.

5) Limpieza en condiciones aspticas: Colocarnos guantes estriles . Lavar la herida con Ringer Lactato o
Suero fisiolgico y jabn antisptico.Siempre que sea posible evitaremos los antispticos coloreados
para facilitar la valoracin de la viabilidad de los bordes de las heridas. Si la herida se encuentra en
una zona pilosa procederemos al rasurado de los bordes excepto cejas y pestaas. Lavar
abundantemente, arrastrando los posibles materiales extraos. Puede completarse la limpieza
mediante un cepillado con cepillo estril. Emplear el tiempo suficiente nos evitar complicacions
como infecciones, cicatrices inestticas debido al tatuaje, etc.
6) Infiltracin con anestesia local en los bordes de la herida. Evitar la infiltracin excesiva ya que
distorsiona los tejidos Es menos dolorosa si es lenta, profunda ,con aguja de pequeo calibre
(insulina),con solucinque afectan a la cara, con objeto de evitar posteriores defectos funcionales y
estticos .
7) Hemostasia de la herida con bistur elctrico , para vasos de mayor calibre podemos requerir ligadura
del vaso sangrante. Si el sangrado es leve o difuso puede ser suficiente con presin ejercida sobre la
herida unos minutos.
8) Sutura de la herida: Utilizamos aguja triangular. Comenzar por puntos de referencia. Mantener buena
alineacin anatmica de los tejidos ( de gran importancia en las heridas que afectan a labios,
prpados, narinas, pabelln auricular y lnea de implantacin del pelo. Se debe cerrar la herida por
planos anatmicos (planos muscular, plano aponeurtico, tejido celular subcutneo y piel) anudando
los hilos sin tensin para evitar la isquemia en los bordes y dehiscencia de la herida en el
postoperatorio. No dejar espacios muertos que favorezcan la aparicin de seroma o hematoma.

Material de sutura:
suturas no absorbibles (seda, nylon, polipropileno, grapas metlicas ) suturas absorbibles (cido
poligliclico Dexon, poligliconato-Maxon, cido poliglctico- Vicryl).

Tipos de sutura
Sutura simple, intradrmica, puntos de colchonero vertical y horizontal
Decidir el momento oportuno para el cierre de las heridas, considerando:
Prdida tisular.

Grado de contaminacin.
Las heridas que se consideran sucias, no se cierran de inmediato. En estos casos lo ms aceptado es dejar
las heridas abiertas para un cierre por segunda intencin, pudindose tambin realizar un cierre diferido
entre 3 y 7 da o realizar aseo quirrgico y afrontamiento mnimo, bajo cobertura antibitica y
observacin clnica rigurosa.

Manejo antibitico:

En heridas de mas de 6 horas evolucin

Herida sucias o infectadas
Heridas que comunican con la va area y/o digestiva.
Heridas asociadas a fracturas
Mordeduras (humanas y animales) independiente del tiempo transcurrido.
En general se recomiendan penicilinas.

5 2 4 JONY=)

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2012

Profilaxis antitetnica y antirbica (ver cuestionarios correspondientes)

5.- QUE SE DEFINE COMO CONTUSION, HEMATOMA Y EQUMOSIS.

Contusin

Son lesiones producto de la accin violenta sobre el cuerpo, de elementos que tienen:
Superficie impactante roma.
Sin punta ni filo
Peso capaz de producir dao.

Podemos decir que el tipo de lesin contusa depende de :

Naturaleza del instrumento.

Fza. y ngulo de impacto.
Movilidad del cuerpo.
rea corporal contundida.
Fsico de la vctima.

HEMATOMA
Son colecciones sanguneas que resultan de un traumatismo mas intenso que el productor de equimosis y
que provocan la ruptura de vasos sanguneos de mayor calibre que los capilares.
Hacen relieve conformando una tumoracin violcea en el lugar de la contusin.
La ubicacin de los hematomas puede ser:

JONY=)

525

2012

MANUAL DE CIRUGA

1) En el lugar de la contusin (mayor en los relieves seos)

2) Lejos de la contusin (palpebral, en las fracturas del piso anterior de la base del crneo)
Las evoluciones cromticas e histolgicas son similares a las de la equimosis.(ver mas abajo)

EQUIMOSIS:
Es la extravasacin sangunea localizada, por ruptura de pequeos vasos sanguneos. Se presentan debajo
de la piel que sufre la contusin, bajo de mucosas, bajo el cuero cabelludo, bajo las serosas viscerales, etc.
Ocurren ms intensamente en el nio y en el senecto.
Evolucin de las Equimosis:
1) Evolucin Cromtica:
La edad de la equimosis se determina por la coloracin de ella, segn variaciones de la hemoglobina
extravasada.

El primer da : rojo violceo.

4 - 4to da : violceo
5 - 10 das : verde
10 - 15 das : amarilla.

6.- CUALES SON LOS POSIBLES PRONOSTICOS MEDICO LEGALES QUE

PUEDEN TENER ESTA LESIONES.
1
2
3

Lesiones leves: provoca menos de 15 das de incapacidad laboral (lo que tarde en sanar) Ej.:
equmosis, hematomas, heridas contusas.
Lesiones moderadas : provoca entre 15 a 30 das de incapacidad laboral (lo que tarde en
sanar) Ej.: esguince.
Lesiones graves: provoca menos ms de 30 das de incapacidad laboral (lo que tarde en
sanar) Ej. : fracturas, heridas de cara, esguince de rodillas.

5 2 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Suturas
1.- QUE ES UNA SUTURA
Hebra de material estril, que se utiliza para ligar vasos y aproximar tejido y mantenerlos en posicin
hasta que cicatricen.

2.- QUE ES UNA LIGADURA Y QUE TIPOS EXISTEN

Ligadura: Sutura que ocluye lumen de vaso o conducto
filtraciones).

(hemostasia, sellar estructura, prevenir

Ligadura libre: Cuando la sutura es atada alrededor de un vaso o conducto a fin de ocluir su lumen y
prevenir filtraciones. A mano libre.
Ligadura de transfixin: En esta ligadura se utiliza una aguja para evitar que la sutura se deslice fuera de
su posicin original.

3.- QUE ES FUERZA TENSIL Y ABSORCION RESPECTO A UN MATERIAL

DE SUTURA
Fuerza tensil: Es la fuerza por unidad de rea de tejido que ejerce dicha sutura al ser implantada. Se mide
por la fuerza en libras que el hilo de la sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado. Se
expresa en das y porcentajes
Absorcin: Es el proceso de degradacin de una sutura en un tejido, que llevar a la desaparicin total de
la sutura con el tiempo. Esto ocurre por hidrlisis o por accin enzimtica. La absorcin se mide en razn
de los das necesarios para lograr una absorcin completa.
Lo ideal para una sutura absorbible es que tenga una fuerza tensil adecuada para la cicatrizacin y luego
se absorba rpidamente.

4.- COMO SE CLASIFICAN LOS DIFERENTES MATERIALES PARA

SUTURA
Absorbibles (catgut simple, cromado, dexon, vicryl) y no absorbibles.
Orgnicas y sintticas. (seda, nylon, lino, propileno).

5.- COMO SE MIDE EL CALIBRE DE UNA SUTURA Y CUALES SON SUS

RANGOS
Calibre hace referencia al dimetro de la hebra.
Se expresa en forma numrica, desde el 11-0 el ms fino al 6 el ms grueso.

JONY=)

527

2012

MANUAL DE CIRUGA

6.- QUE CARACTERISTICA TIENE UNA SUTURA IDEAL

Que sea de fcil manejo.

Alta fuerza tensil en calibres finos
Seguridad en los nudos, sin deshilachar o cortar
Mnima reaccin tisular.
Absorcin post operatoria con mnima reaccin tisular

7.- CUANTO DURA LA FUERZA TENSIL DEL:

1. a. CATGUT SIMPLE:
a. 5 a 7 das/ 0%
2. b. CATGUT CROMICO:
a. 11-14 das / 40%
b. 28 das/ 28%
3. DEXON: 21 das
4. d. VICRYL:
a. 14 das / 75%
b. 21-35 das / 50%
c. 28 das / 0%

8.- QUE MATERIALES SON IRREABSORVIBLES

Suturas orgnicas
Algodn
Lino
Seda

5 2 8 JONY=)

Suturas sintticas
Ethilon
Prolene
Nurolon
Mersilene
Ethibond

MANUAL DE CIRUGA

2012

Ttanos
1.- Qu es el ttano?
El Ttanos es una enfermedad aguda, producida por una exotoxina del bacilo tetnico (Clostridium
tetani), que prolifera en el sitio de una lesin. El paciente presenta una enfermedad neurolgica con
espasmos musculares graves, provocados por la neurotoxina del Clostridium tetani en una herida
producida por instrumento punzante, laceraciones, quemaduras contaminadas con tierra o deposiciones
que contengan esporas tetnicas, heridas operatorias abdominales, lceras varicosas, mordeduras de
animales.

2.- Qu condiciones reducen riego de ttano?

Mantener a los nios con todas sus vacunas al da, de acuerdo al calendario de vacunacin infantil.
Tener un buen manejo de las heridas, a travs de su limpieza y tratamiento correspondiente, segn la
gravedad del caso.
Vacunacin preventiva de acuerdo a la normativa establecida, en caso de heridas en la poblacin adulta.

3.- Cul es la clnica?

Se caracteriza por producir contracciones musculares dolorosas, primero en msculos de la cara
(maseteros) y del cuello y luego en los del tronco. En los nios prepberes y adultos, uno de los primeros
signos es la rigidez abdominal, aunque a veces este signo se limita a la zona de la lesin. Se presentan, as
mismo, espasmos generalizados.
Esta enfermedad, que se presenta en forma de casos espordicos, tiene una alta letalidad, con alrededor
de un 40% de muertes sobre el total de casos.
En el caso de nios recin nacidos, la enfermedad se conoce como Ttanos Neonatal. A nivel mundial
tiene una letalidad an ms alta, alcanzando aproximadamente el 80% de los casos.
El diagnstico del Ttanos est basado fundamentalmente en datos clnicos y epidemiolgicos, por la
dificultad de aislar el agente en laboratorio.

4.- En qu momento se notifica

El caso se debe notificar en el formulario RMC-14, una vez hecho el diagnstico clnico.

5.- Cunto es el periodo de incubacin?

El perodo de incubacin es entre 4 y 21 das, comnmente cerca de 10 das, pero puede ser tan corto
como 2 das y tan largo como varios meses. Un perodo de incubacin muy breve tiene relacin con la
severidad de la enfermedad.

JONY=)

529

2012

MANUAL DE CIRUGA

6. Cmo es el esquema de vacunacin?

7.- Cmo se trata la enfermedad?

Todo caso debe ser hospitalizado.
Se efectuar un aseo local prolijo de la herida.
Se debe emplear la inmunoglobulina tetnica de 6.000 U.I. para adultos o nios, por va intramuscular, la
que se administra como una sola dosis.
Antibitico: Penicilina G

Adultos: 1 milln de unidades cada 8 horas, por 14 das.

Nios: 100.000 unidades por Kg. de peso al da, fraccionada cada 6 horas, por 14 das.

Toxoide Tetnico: al momento del alta vacunar con toxoide tetnico, pues la enfermedad no confiere
inmunidad y entregar certificado de vacunacin.

8. Esquema de profilaxis de ttano para heridas.

Categora 1: aquel que recibi un esquema completo o un booster de los ltimos cinco aos
Categora 2: Aquel que recibi un esquema completo o un booster enter 5 y 10 aos atrs
Categora 3: Aquel que recibi un esquema completo o un booster hace ms de 10 aos
Categora 4: Aquel que nunca ha recibido un esquema de vacunacino cuyo estado inmunitario es
desconocido

5 3 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

9.- Cmo es el esquema profilaxis completo para el caso de heridas.

0, 1 y 7 meses a partir de la fecha de la lesin

JONY=)

531

2012

MANUAL DE CIRUGA

Rabia
1.- Qu porcentaje de mordeduras es por perro?
90%

2.- Ante una herida por mordedura cundo se sutura?

Este tipo de herida en general no se sutura, a menos que se ubique en la cara y tenga menos de 8 horas
de evolucin.

3.- Cules tienen ms probabilidad de infectarse?

Las heridas profundas, lacerantes, localizadas en la mano, con ms de 8 horas de evolucin, y en
pacientes con factores de riesgo, tienen una mayor probabilidad de infectarse, con una frecuencia que va
entre 15 y 20%.

4.- Cundo se hospitaliza una herida por mordedura?

Constituyen indicaciones de hospitalizacin:

Herida con compromiso de tendones o articulaciones,

Presencia de manifestaciones sistmicas,
Lesiones que requieran ciruga reparadora,
Celulitis graves,
Heridas en pacientes inmunocomprometido
Fracaso del tratamiento antimicrobiano oral.

5.- En qu condiciones no se hace profilaxis antibitica, se hace y se hace

tratamiento, con qu esquema de antibiticos y por cuntos das?
La antibioprofilaxis no est indicada en todos los casos, en heridas limpias y superficiales slo se
recomienda controlar su evolucin.
La profilaxis est indicada en presencia de heridas profundas, localizadas en mano y en aquellas que
requieren ciruga.
Amoxicilina/cido clavulnico para una amplia cobertura de estos agentes, por un plazo de 3 a 5 das,
dependiendo de las condiciones y evolucin de la herida; en caso de una celulitis debe tratarse por un
plazo de 10 a 14 das.
En pacientes alrgicos a penicilina puede usarse Clindamicina asociado a Cotrimoxazol

5 3 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

6.- Qu grmenes son frecuentes en las mordeduras por perros?

La mayora de las infecciones tienen una etiologa polimicrobiana.
Los agentes aerobios aislados con mayor frecuencia son: Pasteurella multocida y Staphylococcus aureus.
Pueden encontrarse Pasteurella septica, Pasteurella canis, que se recuper en un estudio en 18% de las
mordeduras infectadas, Pasteurella dagmatis, Streptococcus sp, Moraxella sp, Neisseria, Bergeyella
zoohelcum, corynebacterium y bacterias NO-1.
Entre los agentes anaerbicos estrictos se encuentran Bacteroides fragilis, Fusobacterium sp y
Veillonella parvula.

7.- Por qu se recomienda que la herida se lave con jabn?

Por que por su efecto detergente destruye el manto lipdico del virus.

8.- Esquema de profilaxis pre-exposicin

Indicacin de profilaxis pre-exposicin

Mdicos y veterinarios
Personal de laboratorio que trabaje con virus de rabia
Cuidadores de animales
Guardias de caza y cazadores
Visitantes de alta endemia y con riesgo de exposicin

Esquema de vacunacin

Das 0-7 y 28
Primer refuerzo al ao
Revacunacin cada 3 aos

Se emplea la vacuna Verorab (preparacin en cultivo celular)

JONY=)

533

2012

MANUAL DE CIRUGA

9.- Esquema de indicacin de profilaxis post exposicin

10.- Cmo es el esquema de vacunacin profilctico?

5 3 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

11.- Qu porcentaje de las mordeduras por gatos se infectan

La incidencia de infeccin supera al 50%.

12.- Cundo se trata con antibitico y cmo la mordedura por gato?

Profilaxis antimicrobiana. En este tipo de mordeduras est siempre indicada la antibioprofilaxis, por la
alta frecuencia de infeccin y la mayor probabilidad de encontrar P. multocida. El frmaco de eleccin es
amoxicilina/cido clavulnico por las consideraciones comentadas previamente.

13.- Cundo se hace profilaxis por ttano a mordeduras por perro y/ o gato?
Perro:
Profilaxis de rabia. El ltimo caso de rabia humana transmitido por la mordedura de un perro en
nuestro pas se registr en el ao 1975. La conducta a seguir en relacin a vacunacin anti-rbica
depender de factores como localizacin de la herida y su profundidad, las caractersticas del animal
(observable o no, con vacuna antirbica vigente o no), circunstancias de la mordedura (provocada o no) y
la historia de vacunacin antirbica previa del sujeto mordido.
Profilaxis anti-tetnica. Se debe revisar el esquema de inmunizacin anti-tetnica e indicar refuerzo o
esquema completo segn sea el caso.

Gato:
Profilaxis anti-tetnica. Se debe revisar el esquema de inmunizacin anti-tetnica e indicar refuerzo o
esquema completo segn sea el caso.
Profilaxis de rabia. No se requiere de profilaxis anti-rbica por la baja frecuencia de ocurrencia en
nuestro pas, el ltimo caso de rabia en gatos ocurri el ao 2000.

14.- Cmo se acta ante una mordedura por rata (Profilaxis ttano, rabia y
antibiticos)?
El cuidado de la herida consiste en aseo e irrigacin con solucin salina fisiolgica estril, no se
recomienda la antibioprofilaxis por la baja incidencia de infeccin.
El riego de transmisin de rabia es bajo, por lo que no es necesario indicar PPE anti-rbica.
Debe revisarse la inmunizacin anti-tetnica y administrarse un refuerzo en caso necesario.

JONY=)

535

2012

MANUAL DE CIRUGA

Hidatidosis
1.- QUE ES LA HIDATIDOSIS?
Es una zoonosis de distribucin mundial, causada por la forma larvaria de la tenia Ecchinococcus
granulosus.
Zoonosis: toda enfermedad transmitida por insectos y animales (vectores) al ser humano.
Es una ciclozoonosis, por presencia en herbvoros y el hombre de la larva de cstodos (metacstode) del
gnero Echinococcus
Ciclozoonosis: Aquellas zoonosis en la que el agente infeccioso debe pasar por ms de una especie de
vertebrado (perro-oveja) pero por ningn husped invertebrado a fin de consumar su ciclo evolutivo.
Husped: organismo simple o complejo, incluyendo al hombre , que en circunstancias naturales permite
la sobrevivencia o alojamiento de un agente infeccioso
Tipos de huspedes:

Accidental h. circunstancial para el parsito

Definitivo: h.en el cual el parsito alcanza su madurez sexual o la fase de actividad sexual
Intermediario: h. en el cual el parsito desarrolla su fase larvaria o asexuada

2.- ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLGICOS (TASA)

En nuestro pas constituye una enfermedad endmica. Su incidencia se estima entre 3.6 casos por
100.000 habitantes, lo que se traduce en ms de 300 casos nuevos y 30 a 40 muertes cada ao.
Informacin de algunas regiones:

IV reg. : 4.03
IX reg. : 48
X reg. : 60
XI reg. : 80/100.000 habitantes

3.- CUAL ES LA ETIOLOGA DE LA HIDATIDOSIS?

Equinococosis unilocular: ( o quiste hidatdico), es una ciclozoonosis, por presencia en carnvoros de
formas adultas (tenias), de cstodos del gnero Echinococcus.
Adulta, es una tenia de 3-6 mm., que vive en el intestino delgado del perro. Consecuencia de la ingestin
de esclex provenientes de quistes hidatdicos frtiles en vsceras parasitadas. (ejemplo: quistes
hepticos en una oveja (huesped intermediario) )

5 3 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Esclex: Organo de fijacin o

"cabeza" de un cestote.
Los huevos de la tenia o
progltides grvidos son
eliminados por la deposicin
del perro.
Estos son ingeridos por el
ser humano (el cual es un
husped intermediario
accidental), en el tubo
digestivo se libera el
embrin que atraviesa la
pared intestinal pasando a la
circulacin sangunea o
linftica, llegando as a los
distintos rganos de destino.

4.- CUAL ES EL CICLO DE LOOS?

El ser humano, se infecta al ingerir huevos maduros Se libera la larva en duodeno - atraviesan la mucosa
intestinal, por el torrente mesentrico pasa al hgado, las cavidades derechas cardiacas, llegando a los
capilares pulmonares, donde pasa a un estadio larvario avanzado.
Al aumentar de tamao pueden romper la pared alveolo capilar, entrar al alveolo y ascender por la va
respiratoria, as ascienden despus a la faringe, son deglutidos y se instalan en definitiva en el intestino
delgado donde se desarrollan como adultos.
Este es el ciclo de Looss, que dura +/- 2 meses hasta la nueva oviposicin
Nematodes intestinales que realizan Ciclo de Loos.

Ascaris lumbricoide
Necator A.
Ancylostoma D.
S. stercoralis

De los parsitos que realizan el ciclo de Loos solo Ascaris lumbricoides se transmite por la ingestin de
huevos larvados mientras que los otros parsitos se transmiten por va percutnea.
El equinococus no realiza un ciclo de Loos completo en humano.

5.- COMO SE INFECTA UN HUMANO?

Trasmitido al hombre, en forma accidental por perros y otros carnvoros (huspedes definitivos), a travs
de dos mecanismo.

dejarse lamer o acariciar por un perro infectado

JONY=)

537

2012

MANUAL DE CIRUGA

Ingerirlos con vegetales u otros alimentos contaminados.

Con el jugo gstrico se disuelve la capa externa del huevo y libera diminuta larva (embrin hexacanto)
que se introduce en los vasos sanguneos del intestino delgado (duodeno).
Los mecanismos defensivos eliminan a muchas de estas larvas, pero otras siguen su camino.
El embrin madura en el intestino delgado y pasa a la circulacin, para ir a localizarse en distintos
rganos donde se forman los quistes ( + 7 das).
Posteriormente evoluciona lentamente y en ms o menos un ao, alrededor del rgano parasitado se
forma una envoltura fibrosa que es la Adventicia que cubre al hidtide (quiste hidatdico)

6.- COMO EST FORMADO UN QUISTE HIDATIDICO?

Presenta un continente o pared y un contenido.
1. Continente:
a. Capa externa fibrosa o adventicia.
b. Capa media o cutcula
c. Capa interna o germinativa o prolgera
2. Contenido:
a. Lquido hidatdico: Presin 100 cm de agua.
b. Propiedades Antgenas.
c. Elementos Figurados
i. Vesculas prolgeras: Arenilla Hidatdica.
ii. Esclices (protoesclices): Recurrencia
iii. Ganchitos: Dg. Microscpico
iv. Vesculas hijas: Exterior e interior del quiste.

5 3 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

7.- CUALES SON LAS LOCALIZACIONES DEL QUISTE HIDATIDICO?

HIGADO Y PULMON : 80 % (Hgado como 60% Pulmn como 20%)

PERITONEO
: 20 %
BAZO
: 0,7 8 %
RION
: 7%
PIEL Y MUSCULOS : 4 %
S. NERVIOSO
: 0,2 3 %
HUESOS
: 2%
CORAZON
: 0,2 2 %

8.- CUAL ES LA CLINICA DE UN QUISTE HIDATIDICO

La sintomatologa es muy variable dependiendo de la ubicacin y tamao del quiste. Se describen las
siguientes formas sindromticas:

Sndrome tumoral: aumento de volumen del rgano afectado, compresin de rganos vecinos,
masa palpable.
Sndrome doloroso: destruccin del parnquima afectado.
Sndrome hipersensibilidad: prurito, urticaria, asma, shock, muerte.
sintomticos. Descubierto como hallazgo con tcnicas imagenolgicas.

9.- DE QUE SE PUEDE COMPLICAR UN QUISTE HIDATIDICO?

Los sntomas ms frecuentes se producen en el quiste heptico e incluyen dolor en hipocondrio derecho,
masa palpable, ictericia y fiebre entre otros.
Las complicaciones que se observan con mayor frecuencia son:
a. Rotura del quiste, que puede ser de diferentes tipos:
a. Contenida. Ruptura solo del endoquiste, el cual se colapsa.
b. Comunicada. La presin del lquido hidatdico es mayor que la va biliar o del rbol
bronquial , por lo tanto tiende a salir, pudiendo provocar un obstruccin de la va biliar
(ictericia obstructiva, colangitis), u originando la vmica.
c. Directa. Se produce directamente a la cavidad pleural o peritoneal, originando una
siembra, y con un elevado riesgo de anafilaxia.
b. ANAFILAXIS
c. Infeccin. Suele plantear el diagnstico diferencial con la colangitis aguda.
a. Absceso fro. Infeccin limitada al endoquiste, de escasa sintomatologa, que se presenta
como un cuadro solapado y progresivo. La adventicia limita el proceso infeccioso e impide
su paso a la circulacin sistmica.
b. Absceso agudo. Cuadro sptico muy sintomtico, fiebre alta en aguja, leucocitosis y con
gran compromiso del estado general.
c. Pioneumoquiste. Infeccin por anaerobios, por lo que se observa gas en el interior del
quiste. Es una infeccin de muy escasa ocurrencia

JONY=)

539

2012

MANUAL DE CIRUGA

Los quistes pulmonares suelen presentar tos, vmica, que puede asociarse a hemoptisis, ya que hasta un
50% de las lesiones pulmonares se encuentran complicadas al momento del diagnstico.

10.- CUALES SON LAS UBICACIONES DE LOS QUISTES HIDATIDICOS

HEPATICOS Y PULMONARES?

60% de los quistes comprometen el hgado circulacin portal.

o Derecho:
 80% nica
o 20% mltiple.
20% compromiso pulmonar.
o Derecho 60%
o Bilateral 13%
20% otras localizaciones.
60% de las hidatidosis pulmonares, tienen antecedentes de hidatidosis heptica.

Ubicaciones ms frecuentes del quiste hidatdico pulmonar:

Localizacion de las lesiones
Lbulo superior derecho
Lbulo medio derecho
Lbulo inferior derecho
Lbulo superior izquierdo
Lbulo inferior izquierdo

%
15
11
28
23
22

11.- COMO SE HACE EL ESTUDIO Y DIAGNOSTICO DE UN QUISTE

HIADTIDICO?

Historia clnica
Ant. Epidemiolgicos: Exposicin al riesgo (zonas endmicas.)
Laboratorio:
o Hemograma:
 eosinofilia> al 5%
 (El hallazgo ms frecuente es la eosinofilia de ms de 5% o de ms de 300 clulas
por mm3, signo que es compartido por otras patologas de tipo parasitarios como
la ascariasis, triquinosis, larva migrans y la cisticercosis)
 Leucocitosis (complicacin infecciosa)
o Perfil heptico
 elevacion de transaminasas
 hiperbilirrubinemia.
Tc Imagen: Rx, ecografa, TAC, RNM.
Tc Inmunolgicas: ELISA ((+)Quiste accidentado)
o Reacciones serolgicas: Diagnostico especfico
o Requieren reaccin antgeno anticuerpo.
o Ninguna tcnica permite por si sola diagnostico de certeza.

5 4 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
12.- QUE ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO TIENE UN
HIDATIDICO HEPATICO?

2012
QUISTE

Tratamiento quirrgico:
Es la forma principal de tratamiento.
Indicaciones:

Quistes de gran tamao.

Quiste nico superficial.
Quistes infectados.
Quistes comunicados con va biliar.
Efecto de masa contra otros rganos

Tratamiento mdico:
No es el tratamiento definitivo de la hidatidosis.
Slo en casos seleccionados como:

Siembra peritoneal o pleural

Pacientes peditricos con quistes idealmente menores a 5 cm de dimetro y univesiculares.

En este perfil de pacientes, se logran resultados tan buenos como 78% de remisin de los quistes al ao
de seguimiento.

13.- QUE ALTERNATIVAS DE CIRUGIA TIENE UN QUISTE HIDATIDICO

HEPATICO
Las tcnicas quirrgicas se clasifican segn el tipo de reseccin de la periqustica:

Tcnicas conservadoras o no resectivas

No se extirpa la membrana periqustica en su totalidad, s el endoquiste y su contenido, sin reseccin del
parnquima heptico:

Periquistectoma: parcial reseccin periqustica del parnquima heptico/ pulmonar.

Posadas: apertura, evacuacin del quiste y sutura de la periqustica.
En quistes pequeos, no complicados sin fstula bronquial o biliar.
Marsupializacin. Comunica la cavidad adventicial/exterior por un drenaje.
Capitonaje: Permite la evacuacin del quiste y sello de la cavidad residual
Puntos que aproximen sus paredes.
Epiploplastia. Consiste en el relleno de la cavidad residual con epipln.
Periquistoyeyunoanastomosis. Permite drenar una cavidad residual mediante un asa de yeyuno
desfuncionalizada

Tcnicas radicales o resectivas

Incluye la reseccin: TOTAL de :periqustica /endoquiste / contenido qustico y
PARCIAL del parnquima heptico.

JONY=)

541

2012

MANUAL DE CIRUGA

Periquistectomas totales. Elimina la totalidad del tejido patolgico, permite el manejo de las
fstulas biliares mediante ligadura sobre tejido sano.
Resecciones hepticas segmentarias o lobares, lobectomas o neumonectomas. Implica la
reseccin de segmentos anatmicos bien definidos, estando indicadas en lesiones grandes que
ocupan la totalidad del segmento

Ciruga laparscopica
Las series de casos reportados son an pequeas y no han mostrado claros beneficios, ya que al no tener
control directo del quiste se requiere el uso de Albendazol por al menos tres meses previo a la ciruga y su
esterilizacin en el intraoperatorio con soluciones salinas hipertnicas.

14.- COMO Y CUANDO ES EL TRATAMIENTO CON ALBENDAZOL Y

QUE VENTAJAS TIENE?
El Albendazol es el frmaco que ms se utiliza en el tratamiento de la hidatidosis humana. Este
medicamento impide que el parsito utilice la glucosa provocando una disminucin de la energa y, por
ende, su muerte, lo que permite su reabsorcin por los tejidos y en el caso de siembras masivas con
quistes grandes, favorece el manejo quirrgico por cuanto disminuye considerablemente el riesgo de una
nueva siembra.

Dosis: 10mg/Kg.depeso/da.
Una sola toma diaria luego del desayuno.
Curas de 3-4 semanas con descansos de 5-7 das.
Control mensual de funcin heptica.

Se considera interrupcin de los ciclos en intolerancia y/o alteracin de los datos del laboratorio. En
estos casos se interrumpe por 15 das y se repiten los anlisis de Laboratorio. Si se normalizaron los
valores alterados se reinicia el tratamiento.
En caso de Intolerancia con sntomas de origen digestivo, se debe asociar con Ranitidina a dosis de 150
mg cada 12 horas va oral
Contraindicado: Embarazo, lactancia, insuficiencia heptica, insuficiencia renal, hipersensibilidad al
principio activo

15- PREVENCIN:
La estrategia consiste en romper el ciclo biolgico del parsito, con particular nfasis en las zonas
endmicas, lo que se logra desparasitando los perros cada 45 das (cada 3-4 meses segn Dra.
Hormazbal)
Se puede administrar un antiparasitario de forma peridica que elimina las tenias de su intestino:
Praziquantel 5mg/kg cada 45 das
Adems, educar sobre medidas higinicas bsicas: agua potable, lavado correcto de verduras, evitar dar
las vsceras de los animales faenados ilegalmente a los perros y canes relacionados.

Conceptos bsicos de prevencin en parasitologa.

niveles de prevencin: 1, 2, y 3

5 4 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

modos de intervencin
o 1 promocin de la salud y proteccin especfica ( no hay vacunas)
o 2 diagnstico y terapia precoz
o 3 terapia y rehabilitacin

16- QUE COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS PUEDE EXISTIR

LUEGO DE UNA CIRUGIA DE QUISTE HIDATIDICO HEPATICO Y
PULMONAR.?
Referido al quiste hidatdico pulmonar, las complicaciones ms frecuentes son fstula broncopleural y
atelectasias. En estudios (sealados en la bibliografa) tambin se hace referencia a la infeccin de la
cavidad residual, empiema y neumonia. Existe especial relacin con la presencia de quistes complicados o
alguna reseccin pulmonar previa.
En complicaciones postoperatorias de quistes hepticos
dependern del tipo de tcnica quirrgica utilizada. La
Fstula broncopleural
7
complicacin ms frecuente y temible es la fstula biliar as
Atelectasia
2
como la infeccin de la cavidad residual. Las fstulas biliares
Empiema pleural
1
son ms frecuentes tras periquistectomas parciales que
Derrame pleural
1
totales o que tras reseccin heptica. Tambin son menos
Infeccin herida operatoria 1
frecuentes las infecciones de la cavidad residual o de las zonas perihepticas cuando se realiza ciruga
radical.
complicacin

JONY=)

543

2012

MANUAL DE CIRUGA

Accidente vascular mesentrico

1.
Como es la irrigacin y drenaje venoso del tubo digestivo en el abdomen ?
Estomago, I. Delgado, colon y recto.
El territorio esplcnico se irriga a
travs de 3 vasos: el tronco
celaco
(TC),
la
arteria
mesentrica superior (AMS) y la
arteria mesentrica inferior
(AMI), que nacen en la cara
anterior de la aorta a la altura de
T12, L1 y L3 respectivamente.
Las
vas
colaterales
ms
relevantes entre TC y AMS son las
arcadas pancreatico-duodenales.
Entre la AMS y la AMI son la
arcada descrita por Riolano en el
siglo 17 y la arteria marginal,
descrita por Drummond en 1913.
Entre la AMI y el territorio
hipogstrico
existen
comunicaciones a travs del
plexo hemorroidal.

2.
Qu diferencia existe entre una isquemia mesentrica aguda y una
crnica.?
Cronica se refiere a hipoperfusin intestinal episdica o constante, que usualmente se desarrolla en
pacientes con enfermedad ateroesclerotica mesentrica, por lo que se producen colaterales y su clnica es
menos sintomtica
Aguda: hipo perfusin intestinal de comienzo sbito, de etiologa oclusiva o no oclusiva tanto arterial
como venosa

5 4 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
3.

2012

A qu se llama angina mesentrica?

Isquemia mesenterica cronica, cuadro clinico caracterizado por dolor abdominal postprandial y baja de
peso. Asociado a episodios transitorios de hipoperfusion intestinal

4.
Epidemiologa de la isquemia mesentrica aguda. Frecuencia, mortalidad,
etc.
El AVM es una patologa poco frecuente. La incidencia exacta es desconocida. Se ha reportado una
incidencia de 1 a 4 casos por cada 1000 operaciones abdominales de urgencia 9 por cada 1000
admisiones hospitalarias

5.

Cul sera la causa de la alta mortalidad?

Mortalidad 71% , rango 59-93%,

consulta tarda, actitud mdica que no considera el AVM como diagnstico posible en la evaluacin de los
pacientes con un cuadro abdominal agudo, sino cuando los signos de infarto intestinal son obvios. La
reticencia de muchos mdicos para indicar el estudio angiogrfico como parte de la investigacin
diagnstica, o la falta de disponibilidad inmediata de ste examen en la mayora de los hospitales, atenta
contra el diagnstico etiolgico precoz y una solucin quirrgica a tiempo.

6.

Causas de AVM agudo?

7.

Embolia Mesentrica (50%)

Trombosis mesenterica (15%20%)
Trombosis Venosa Mesentrica(5%)
isquemia mesentrica no oclusiva(20-30%)

Causas de embola mesentrica?

Fibrilacin auricular paroxstica, trombo intracavitario post infarto del miocardio, de un ateroma, del
trombo mural de una aorta ateroesclertica, post-cardioversion, elctrica , cateterismo o a partir de un
tumor intracardaco

8.

Causas de trombosis mesentrica?

placa de ateroma que afecta el ostium de la AMS o por el desarrollo de aorto-arteritis o tromboangetis
obliterante de la AMS

9.

Causa de isquemia mesentrica no oclusiva

una arritmia, insuficiencia cardaca de cualquier origen, un proceso infeccioso acompaado de

hipotensin, ciruga de gran envergadura o el uso de frmacos de efecto vasoconstrictor esplcnico, como
digitlicos, catecolaminas o derivados ergot

JONY=)

545

2012
10.

MANUAL DE CIRUGA

Causa de trombosis mesentrica venosa?

ciruga abdominal reciente, patologa inflamatoria visceral, hipertensin portal, estados de

hipercoagulabilidad (por ej.: dficit de antitrombina III, protena C o S, anticuerpos antifosfolpidos),
neoplasias y el uso de preparados estrognicos.

11.

Fisiopatologa del dao tisular y peritoneal de la isquemia mesentrica.?

La mucosa es el rea metablicamente ms activa y por lo tanto la ms lbil a la isquemia. A los 30

minutos, el dao del reticulo endoplsmico ya se ha establecido, inicindose una marcada disfuncin
mitocondrial. Estos eventos se acompaan de un trastorno de la funcin celular que se traduce en prdida
progresiva de liquido tanto hacia el lumen como hacia el espacio intersticial, se desencadena la
destruccin celular por parte de enzimas lisosomales y proteasas activadas, con el desarrollo secundario
de hemorragia submucosa. Finalmente el aumento de la permeabilidad y desintegracin de la barrera
mucosa facilitan la contaminacin bacteriana. La capa muscular tiene mayor resistencia a la isquemia; si
persiste o progresa la isquemia, la tnica muscular desarrolla hipertonicidad, hasta que la hipoxia causa
la atona, dilatacin gradual y necrosis transmural. Durante la fase de hipertonicidad se acenta la
isquemia de la mucosa y submucosa por oclusin arteriolo-capilar en el paso de los vasos a travs de la
capa muscular .El dao isqumico de la mucosa puede ser reversible si no se comprometen las criptas
epiteliales. Este hecho establece una diferencia pronstica por la elevada capacidad de regeneracin de la
mucosa intestinal.

12. Qu antecedentes mrbidos puede portar un paciente con sospecha de

obstruccin arterial aguda. Incluir observacin que paciente puede no tener
arritmia al momento del examen?
historia de cardiopata y/o arritmia en el examen fsico, el antecedente de embolias previas o presenta un
cuadro de embolia concomitante en otro territorio.
La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la embolia, ya que sta se puede originar
durante un episodio autolimitado de fibrilacin auricular paroxstica, o de un trombo intracavitario post
infarto del miocardio, de un ateroma, del trombo mural de una aorta ateroesclertica, post-cardioversion
elctrica o a partir de un tumor intracardaco

13.

portadores de trombofilia
ciruga abdominal reciente
patologa inflamatoria visceral
hipertensin portal
ateroesclerosis
insuficiencia cardiaca
enfermedad valvular severa

Cul es la clnica de una isquemia mesentrica aguda

La obstruccin sbita del tronco de la AMS sin la pre-existencia de colaterales compensatorias se

acompaa de dolor abdominal de iniciacin brusca, generalmente de caracter clico, localizado en la

5 4 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

regin peri o supraumbilical y caractersticamente, desproporcionado al estmulo, es decir, lo toco

suavemente y le duele mucho. El paciente refiere nuseas, y la hipertonicidad intestinal desencadena
vmitos profusos y diarrea. Paradjicamente, en el examen fsico, aparte de signos sistmicos de
hiperactividad simptica con sudoracin y vasoconstriccin, el abdomen slo revela aumento de los
ruidos intestinales. La prdida de volumen producto de los vmitos, la diarrea y del tercer espacio
intestinal agrava la isquemia, apareciendo signos de deshidratacin y finalmente bajo dbito. Al cabo de
pocas horas, sobreviene el agotamiento muscular hipxico del intestino isqumico, con alivio parcial del
dolor abominal hasta que por dao transmural, aparecen los signos de irritacin peritoneal y el dolor
cambia de carcter y se hace permanente. Si existe algn grado de perfusin colateral, los sntomas son
ms atenuados. AL tacto rectal puede haber sangramiento, ya que la mucosa isqumica est mucho ms
friable y al leve contacto puede sangrar.

14.

Qu alteraciones se presentan en los exmenes de laboratorio. La RX ?

Exs de laboratorio inespecficos. Son normales si no se hace seguimiento
leucocitosis, la que es ser mayor mientras mayor sea la superficie isqumica y/o necrtica
Los gases arteriales muestran una acidosis metablica (Buscar dirigidamente)progresiva
proporcional a la extensin y duracin de la isquemia.(mejor relacin con AVM)
hemoconcentracin y uremia pre-renal, alza de la fosfemia y de los niveles plasmticos de CPK
fraccin BB, sin embargo la disponibilidad y confiabilidad de stas pruebas son menores
comparadas con los exmenes ya mencionados.
Radiografa Simple de Abdomen es inespecfica, revelando niveles hidroareos de un ileo
intestinal y por lo tanto puede inducir a error diagnstico. Establecido el infarto intestinal puede
aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento de la pared intestinal.

JONY=)

547

2012

MANUAL DE CIRUGA

15. Qu estudios colabora en el diagnstico y cul es su necesidad. ( Incluir

TAC para venosa)

16.

Cmo se hace el diagnstica de AVM. Cul es su diagnstico diferencial

Diagnostico clnico
La angiografa es el estudio diagnstico de eleccin, y debe ser indicada sin demora en el escenario clnico
ya descrito. . La angiografa debe incluir proyecciones de la aorta visceral en visin lateral para ver los
ostia de los 3 vasos esplcnicos e idealmente un estudio selectivo de la AMS. Actualmente el angio TAC
est reemplazando a la angiografa.
Diagnostico diferencial:

5 4 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Gastroenteritis
ileo mecnico
Disentera.
Pancreatitis
Obstruccin intestinal
Abdomen agudo
Ruptura viscera hueca

17. Que diferencia existen en la arterIografa de las diferentes entidades

causales de AVM.
La imagen angiogrfica permite diferenciar con razonable certeza la etiopatogenia del AVM: la embolia se
localiza en cualquier punto distal al ostium, respetando los primeros centmetros de la AMS. La trombosis
ocluye los vasos en el ostium propiamente tal, casi borrando su imagen a nivel de la aorta. En la isquemia
no oclusiva hay permeabilidad de la AMS y sus ramas, las que se encuentran marcadamente reducidas en
calibre, y prcticamente hay ausencia de la fase capilar. En la trombosis venosa destaca la ausencia de
contraste de la fase venosa o la imagen de defecto luminal de la vena mesentrica, adems del
engrosamiento de la pared del intestino afectado. Sin embargo, el scanner y/o el eco-doppler tienen
mejor rendimiento en la demostracin de este cuadro

18.
1

3
4
5
6
7

Cul es le tratamiento de la embola mesenterica.

Obtener una va venosa central para monitorizacin hemodinmica y aporte de volumen. Si
las circunstancias lo aconsejan, colocar un cateter en arteria pulmonar (Swan-Ganz). Iniciar
hidratacin parenteral para corregir la hipovolemia
Salvo contraindicacin absoluta (sangramiento actual), administracin de un bolo endovenoso
de heparina de 5000UI seguido de 1000U/hr. La anticoagulacin detiene la propagacin del
trombo, puede abortar nuevas embolas etc. En caso de no demostrarse un AVM, se puede
revertir fcil y rpidamente con 50 mg de sulfato de protamina. La anticoagulacin no impide
el estudio angiogrfico.
Iniciar terapia antibitica de amplio espectro para cubrir grmenes aerobicos y anaerobicos
entricos.
Suspensin de frmacos vasoactivos que comprometan la circulacin esplcnica, y correccin
de factores asociados embolgenos o que reduzcan el dbito cardaco. (por ej arritmias).
Uso juicioso de antiespasmdicos para no entorpecer la evaluacin clnica.
Embolectomia a traves de arteriotomia distal al embolismo y restablecido el flujo de la AMS se
espera la recuperacin del color y la motilidad de las asas comprometidas.
Trombolisis, an no se usa

JONY=)

549

2012

19.

MANUAL DE CIRUGA

En qu sentido se hace la arteriotoma y qu es un catter de Fogarty.

La arteriotoma debe ser transversa de modo de reducir la posibilidad de re-oclusin por trombosis postembolectoma. El manejo del cateter de Fogarty debe ser cuidadoso para no daar las ramas distales de la
AMS

5 5 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
20.

2012

Qu es un second look, por qu se hace, cundo se hace y cundo se decide.

Laparotoma dentro de las 24-48hr postor para resecar intestino isquemico o gangrenoso Ante cualquier
duda sobre la viabilidad, es preferible postergar la decisin de reseccin para una nueva exploracin
("second look"), la que debe ser efectuada segn las condiciones clnicas del caso, incluso a las 6 o 12
horas si hay deterioro de las condiciones generales

21.
1

Cmo se trata una trombosis mesentrica.

La revascularizacin visceral en la
trombosis mesentrica tiene algunos
requisitos fundamentales:
Primero
debe
realizarse
la
revascularizacin y luego, en un
segundo tiempo la reseccin.
En las oclusiones mltiples debe ser
tan completa como sea tcnicamente
posible, de modo de reducir el riesgo
de re-infarto alejado
Se debe utilizar material autlogo,
evitando cualquier tipo de prtesis
por
el
elevado
riesgo
de
contaminacin bacteriana e infeccin
vascular secundaria.
An cuando el puente aortomesentrico "retrgrado" o algunas
modalidades extra-anatmicas han
sido efectivas en sta situacin clnica,
los resultados alejados de la
revascularizacin visceral son mejores
con puentes antergrados, vale decir
desde la aorta proximal, lo que evita
fracasos agudos por angulacin o
acodamiento como puede ocurrir con
las otras tcnicas

El primer paso es diferenciar si hay peritonitis o no ya que el manejo es distinto

22.

Qu valor tiene la terapia tromboltica

Su aplicacin en el AVM ha sido descrita , sin embargo su uso en ste terreno es altamente riesgoso si hay
compromiso de viabilidad, las complicaciones hemorrgicas del tubo digestivo derivadas de la
fibrinolisis, pueden ser de difcil manejo y eventualmente resultar fatales sin haber evitado una
laparotoma. En el caso de oclusiones emblicas se agrega el riesgo de nuevas embolas o de la
disgregacin del cogulo y la impactacin sus fragmentos en vasos terminales. El tiempo requerido por la
trombolisis supera la tolerancia a la isquemia de la mucosa intestinal, y en ningn caso es mas breve que

JONY=)

551

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MANUAL DE CIRUGA

una expedita solucin quirrgica. La trombolisis intraoperatoria durante embolectoma de la AMS ha sido
comunicada en forma aislada
Solo puede se considerada en pacientes que se les puede realizar angiografa en menos de 8hrs desde el
inicio del dolor abdominal y que no tengan evidencia clnica de necrosis intestinal o contraindicacin para
terapia tromboltica

23.

Cul es el tratamiento de la isquemia arterial no oclusiva.

manejo mdico y papaverina intrarterial. Corregir la causa del bajo dbito cardiaco

24.

Cules son las causas de obstruccin arterial crnica.

Isquemia colonica: estenosis,colitis cronica, gangrena, colitis fulminante y colitis transitoria

25.

Cul es la clnica

Dolor abdominal leve-moderado postprandial, diarrea, HDB asociada a sensibilidad abdominal. Junto a
factores predisponentes

26.

Qu ayuda presenta el laboratorio

Ninguna al inicio, se usa para controlar al paciente en el tiepo y buscar acidosis

27.

Qu exmenes imagenolgicos ayudan.

Angiografa es el gold estndar

Venoso si es un caso crnico
La embolia es la causa ms frecuente
En la angiografa, se puede llegar a ver un segmento inicial normal esto descarta la causa embolica que
generalmente compromete casi toda la arteria. SI se ve este segento inicial normal, la causa ms frecuente
es la embolica ya que el mbolo obstruy ms adelante.
En la misma angiografa, una arteria que se ve delgada, nos orienta a una causa crnica donde lo principal
es la ateromatosis

ANEXO: Cuadro txico

Existen 3 situaciones en que uno ve a un paciente txico, estos son:

Pancreatitis necrohemorrgica grave

Perforacin de viscera hueca

Isquemia mesentrica

5 5 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
28.

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Cul es el tratamiento.

RESUMEN:

Heparina
Derivar
Embolectoma
Second look

JONY=)

553

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MANUAL DE CIRUGA

Aneurisma artico abdominal

(AAA)
1.QU ES UN ANEURISMA Y QUE LO DIFERENCIA DE UN
SEUDOANEURISMA
Una definicin aceptada, la de Johnston y colaboradores, es una dilatacin focal de la arteria que supone
un aumento de ms del 50 % del dimetro esperado, basado en medidas medias obtenidas en estudios
con Tomografa Axial Computada (TAC) en poblacin general. Como ejemplo, en el caso de la aorta
abdominal correspondera a un dimetro superior a 3 cm. El aneurisma verdadero afecta a las tres capas
del vaso y se distingue del pseudoaneurisma en que este ltimo estn alteradas las capas ntimas y media
y la dilatacin est rodeada slo por la adventicia y a veces por un cogulo perivascular.

2.- ALGUNA CLASIFICACIN DE LOS ANEURISMAS ESPECIFICANDO EN

LINEAS GENERALES DE QUE SE TRATA UNO O EL OTRO (MICTICO,
DISECANTE, TRAUMATICO, ETC ).
Clasificacin morfolgica

aneurismas fusiformes afectan a toda la circunferencia del segmento vascular, dando lugar a una
lesin dilatada difusa.

aneurismas saculares slo afectan a una porcin de la circunferencia, y son una evaginacin de la
pared vascular.

Clasificacin topogrfica:

aneurisma de la aorta ascendente

aneurisma de arco o cayado artico
aneurisma de aorta descendente
aneurisma de aorta toracoabdominal

Aneurismas Micticos

Lesin poco frecuente

Producida por infecciones estafiloccicas, estreptoccicas o salmonellas, habitualmente sobre una
placa aterosclertica.

suelen ser de tipo sacular

tratamiento es con antibiticos ev y reseccin quirrgica

Aneurismas Traumticos:

debidos lesin penetrante o traumatismo cerrado

la lesin por desaceleracin puede desgarrar la aorta a nivel del istmo artico a nivel de la
inseccin del ligamento arterioso.

Aneurismas Aterosclerticos:

ubicacin: 75% debajo de arterias renales

5 5 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

pueden ser asintomticos, detectarse por el examen fisico ( masa palpable, pulsatil, no dolorosa),
hallazgo radiolgico o ecogrfico, algunos pacientes perciben latidos abdominales o dolor lumbar.

la radiografa de abdomen simple puede mostrar el borde calcificado del aneurisma, pero el 25%
no estn calcificados y no se ven.

Aneurismas por Necrosis Qustica de la Media

se producen por degeneracin de las fibras colgenas y elsticas de la capa media de la aorta que son
sustitudas por mltiples hendiduras de material mucoide.
afecta caractersticamente a la porcin ascendente de la aorta, produciendo debilitamiento y dilatacin
circunferencial, favoreciendo asi la formacin de aneurismas fusiformes de la aorta ascendente y del seno
de valsalva.
Frecuente en el Sd de Marfn, en el de Ehlers-Danlos, embarazo, valvulopatias e HTA, y a veces como un
proceso aislado.
Sus manifestaciones clnicas comprenden los aneurismas expansivos, rotura, diseccion y la insuficiencia
artica.

Diseccin Artica
Por un desgarro de la intima, habitualmente en la pared lateral
derecha de la aorta , donde es mayor la friccin hidrulica, dejando
expuesta la capa media subyacente al flujo sanguneo pulstil, que
penetra dicha capa disecndola y extendindose distalmente en
longitud variable, creando una falsa luz.
hay 2 variantes:
1) Hematoma intramural: Sin desgarro intimal, es
esencialmente una hemorragia contenida en la capa media
artica, extendida hasta la adventicia, que es producida por
rotura de los vasa vasorum.
2) La ulcera penetrante: seria una ulceracin de una lesin
aterosclertica que penetra en la lamina elstica interna,
formando un hematoma en la capa media de la aorta
descendente, permaneciendo localizado extendindose
unos centimetros, sin formar una segunda luz.

3.- ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS

El 9% de los pacientes de >65 aos tienen un AAA.

La rotura de un AAA causa 15000 muertes anuales en USA.
Varones/mujeres: 4:1; riesgo de rotura: 1:4
El tabaco se asocia a expansin del aneurisma.
La diabetes se asocia a menor prevalencia de AAA y a una progresin ms lenta de la dilatacin.
Localizacin ms frecuente: infrarrenal.

JONY=)

555

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MANUAL DE CIRUGA

4.- CLINICA DE UN AAA

Frecuencia de presentacin de sntomas en
pacientes con aneurisma abdominal roto
Signos y sntomas
% segn las series
Dolor abdominal
75-78
Hipotensin
60-67
Dolor de espalda
35-53
Masa pulstil
20-46
Parada cardiaca
12-24

Presentaciones ms usuales del AAA

a- Deteccin Incidental:
La ms frecuente es la deteccin incidental de una masa abdominal indolora con pulsaciones de
expansin, o ms a menudo, la observacin por ultrasonido o TAC de un aneurisma con un problema no
relacionado. Pueden o no advertirse las pulsaciones y en ocasiones el paciente describe una masa en
posicin supina que desaparece cuando est de pie. En otras palabras, la tensin en la pared abdominal
(que se relaciona con la posicin erecta) opaca la presencia de la masa o la pulsacin.
Aunque la dorsalgia es un sntoma comn en aneurismas articos abdominales, la mayora de los
pacientes con aneurismas intactos estn asintomticos. La magnitud del aneurisma asintomtico
determina la necesidad de intervencin qurirrgica electiva o de una serie de mediciones por ultrasonido
para determinar el tamao y vigilar su agrandamiento. Los aneurismas fusiformes de 4 cm o menos en el
dimetro transversal mayor (ya sea AP o lateral) casi nunca se rompen, mientras que los que tienen
forma sacular pueden hacerlo. Los aneurismas de 5 cm de dimetro o ms presentan un riesgo
significativo de rotura y deben tratarse por intervencin quirrgica, a menos que haya contraindicaciones
graves para ello, como afeccin cardiaca no corregible o alguna otra causa que acorte la expectativa de
vida (por ejemplo: enfermedades malignas o neumopata terminal). En el caso de aneurismas de 4 a 5 cm
de dimetro, el tratamiento se individualiza segn la edad y otros factores que afecten el riesgo.

b. Rotura Aguda
La rotura aguda es la segunda presentacin ms frecuente de aneurismas articos abdominales.
Los antecedentes clsicos constan de sncope imprevisto en pacientes por dems sanos y 60 aos de edad
o ms, seguido por recuperacin espontnea y despus, por dolor abdominal o en la espalda. Aunque ste
puede preceder al sncope y en algunos casos no suscitarse, el dolor relativamente agudo (y el que resulta
novedoso para el paciente) es muy comn. Sin embargo, su ubicacin es variable y depende del sitio de
rotura. En pacientes con prdida relativamente pequea de sangre, el dolor es el primer sntoma y no
ocurre sncope. El dolor en cualquiera de los costados o en el ngulo costo-vertebral es frecuente y puede
ocasionar dolor en los riones. La rotura hacia el mesenterio del colon izquierdo suele producir dolor
en el cuadrante inferior izquierdo y tenesmo, mientras que la rotura al retroperitoneo derecho lo origina
en el cuadrante inferior derecho o la cadera derecha.

c. Rotura Contenida Crnica

La rotura contenida crnica, la tercera variante de los aneurismas articos abdominales, es la ms sutil y
menos frecuente. En pacientes estables con aneurisma no doloroso, el signo cardinal es dolor grave y

5 5 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

crnico, por lo regular en la regin lumbar superior. Este sntoma se suscita cuando la pared posterior del
aneurisma se erosiona, pero la rotura se contiene sin hemorragia repentina o significativa.

5.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

6.- COMPLICACIONES QUE PUEDE TENER UN AAA

Ruptura
es la complicacin ms frecuente e importante. La incidencia de la misma est en relacin directa con el
tamao del aneurisma, siendo elevada cuando el dimetro del aneurisma supera los 6 cm. Los que
involucran a la aorta abdominal se expanden ms lentamente que los que comprometen a la aorta
torcica. Considerando que resulta impredecible establecer el grado de expansin que pudiera alcanzar
un aneurisma en cada caso en particular, deber controlarse mediante ecografas o tomografas
semestrales, aquellos cuyo dimetro fuera menor de 5 cm. Si presentase un crecimiento igual o mayor de
0,5 cm en 6 meses, tiene mayor riesgo de ruptura.
La ruptura de la aorta abdominal podr ser intraperitoneal, intramesentrica o retroperitoneal (en el 8890% de los casos), a veces en dos tiempos. Se describe un nico caso reportado de ruptura de aneurisma
de aorta abdominal infrarrenal dentro de la cavidad pleural derecha en una mujer de 75 aos; la ruptura
tambien puede ocurrir hacia la vena Cava Inferior. En algunos casos la ruptura origina un hematoma
retroperitoneal estable que impide la progresin de la hemorragia (seudoaneurisma).

Fistula Aortoentrica
es rara pero fatal. Ocurre en un 80% en el duodeno y en el 20% restante puede ocurrir en el estomago, el
intestino delgado o el colon. La hemorragia gastrointestinal secundaria a un aneurisma de aorta
abdominal infectado es rara y de una ocurrencia clnica altamente letal, representando la tercer causa de
fstula aortoduodenal primaria. El segmento de intestino ms frecuentemente comprometido en la fstula
aortoentrica es la 3 y 4 porcin del duodeno. Los sntomas referidos son hematemesis y melena.

Fstula Aortovenosa
tambin puede fistulizar a vena Cava Inferior, venas renales o las venas iliacas. La fstula aortocava es la
ms frecuente (1% de los aneurismas no complicados y 3% de los aneurismas rotos). La fstula se

JONY=)

557

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MANUAL DE CIRUGA

establece preferentemente en el 1/3 inferior del trayecto intraabdominal de la vena cava y el aneurisma
puede concomitantemente presentar una ruptura en otro sector de su pared.La fstula aortocava por
ruptura del aneurisma se manifiesta por insuficiencia cardaca por hiperflujo.

Infeccin
la aortitis es producida por bacterias que colonizan los trombos endoluminales (aneurisma previo
infectado). Los grmenes ms frecuentes son: especies de salmonella y klebsilla en el curso de una
gastroenteritis y estafilococo aureus en pacientes con endocarditis bacteriana. Puede dar un cuadro febril
con leucocitosis y hemocultivos positivos en el 5-19% de los casos. Tienen marcada tendencia a la
ruptura.

Trombosis
podr ser el origen de fenmenos tromboemblicos en miembros inferiores. Estos deben distinguirse del
embolismo ateromatoso, ocasionado por detritus liberados a partir de una placa ateromatosa que
impactan en pequeos vasos distales. Infrecuentemente, se produce la trombosis con oclusin total de la
luz artica, por lo general asociado con cuadros de bajo volumen minuto. Los trombos podrn generar
coagulopata por un consumo local crnico de factores.

Compresin de Estructuras Vecinas

erosiona las vrtebras, compromete las vas urinarias o comprime el duodeno.

Isquemia de rganos Intraabdominales

las isquemias intestinales se asocian con una elevada mortalidad. La presencia de ileo paraltico podr ser
expresin de isquemia intestinal o una reaccin refleja al hematoma retroperitoneal.

Aneurisma Inflamatorio
es una reaccin perianeurismtica con tejido infamatorio y fibrosis alrededor de las paredes de la aorta,
cuya etiologa es desconocida, aunque consideraron a la fibrosis idioptica retroperitoneal una reaccin
del retroperitoneo, a los trombos murales del aneurisma o el resultado de la compresin de los linfticos
periartico como posibilidades. Se manifiesta por dolor abdominal y/o lumbar y prdida progresiva de
peso. En el 75% de los casos existe una eritrosedimentacin elevada. Con menor frecuencia hay signos de
obstruccin duodenal o ureteral.

7.- METODO DE ESTUDIO

Exmen fsico del paciente
masa abdominal pulstil que puede ser dolorosa a la palpacin. Soplo abdominal. Suelen existir signos de
enfermedad arterial perifrica asociados.

Exmenes Imagenolgicos
Rx directa de abdomen
muestra a veces los contornos aneurismticos calcificados y el borramiento de la silueta del msculo
Psoas Iliaco cuando existe sangre extravasada.
Para confirmar el diagnstico se utiliza:

5 5 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Ecografa abdominal
se utiliza como estudio inicial( mtodo de screening). Permite apreciar la existencia del saco
aneurismtico y sus caractersticas ( dimensiones, trombo intramural, sangre extravasada). Insuficiente
para planear la intervencin, dificultades en la visualizacin de las arterias renales, las mesentricas y la
extensin plvica de la enfermedad

TAC con contraste

en pacientes estables. Brinda informacin precisa sobre su tamao y extensin. A modo de referencia, la
relacin entre el dimetro artico normal y el cuerpo de la tercera vrtebra lumbar es menor o igual a 0.4;
cuando la relacin es 0.8 se relaciona con un aneurisma de 4 cm de dimetro. Tambin permite observar
tamao, ubicacin y contenido de cogulos, ateromas y lquido en cavidad abdominal o retroperitoneo en
caso de rotura.

RNM
posee las siguientes ventajas adicionales sobre la TAC: puede realizarse sin contraste. brinda informacin
con mayor exactitud. puede ser alternativa a la aortiografa

Aortografa
tiene indicaciones precisas cuando el diagnstico es dudoso. Define bien las arterias renales , las
mesentricas y la enfermedad iliofemoral asociada. No visualiza la trombosis del aneurisma.

8- INDICACIONES DE CIRUGA
En caso de complicaciones el tratamiento generalmente es quirrgico.
La ruptura del aneurisma se asocia con una elevada mortalidad. Algo ms del 50% de los aneurismas
rotos no llegan al quirfano. De los operados sobreviven el 50%. Por ende la mortalidad global de los
aneurismas de aorta abdominal rotos es de alrededor del 75%.
En cambio, la mortalidad en la ciruga electiva (aneurisma no roto) es inferior al 5%.
En consecuencia son pasibles de ciruga electiva:

los aneurismas con dimetro mayor a 5 cm.

los aneurismas sintomticos independientemente del tamao.
los que presentan una expansin mayor de 0,5 cm en los controles semestrales.
los aneurismas saculares, ya que habitualmente presentan infeccin.
los que se asocian con enfermedad en miembros inferiores.
aquellos que tienen complicaciones trombticas o emblicas.

9.- VALIDEZ DE LA TERAPIA ENDOVASCULAR

***tengo dudas a que se referia con esta esta pregunta, asumo q se refiere a sus ventajas en comparacin
con la ciruga abierta
El objetivo del procedimiento es la exclusin del aneurisma de la circulacin y por ello de la presin
arterial sistmica, recurriendo a la intubacin entre el lumen proximal y distal a la lesin, mediante la
insercin a distancia de un dispositivo tubular impermeable a la sangre, autosustentable por stents
metlicos y que se "sella" en los segmentos de arteria proximal y distal mediante su propia fuerza radial.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Tabla 1. Comparacin de los criterios de valoracin.

Ciruga abierta

REAAA
5,7%

Indice de p

Isquemia miocrdica

50%

<0,001

Troponina T elevada

26,6%

0%

<0,001

Mortalidad global

11,7%

0%

=0,035

REAAA: reparacin endovascular del aneurisma de aorta abdominal.

Ventajas y desventajas de la reparacin endovascular en AAA
Ventajas

Desventajas

Morbilidad perioperatoria reducida

complicaciones vasculares locales

reducida permanencia hospitalaria

Intensa vigilancia postoperatoria

corta recuperacin

necesidad frecuente de reintervencin secundaria

Opcin conveniente para pacientes de riesgo

elevado

no hay resultados a largo plazo (acerca de su

durabilidad)

Suitable option for patients with hostile

abdomen/previous aortic procedures

5 6 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

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Enfermedad tromboemblica
1.- Qu es la trombosis venosa profunda (TVP) y la embola pulmonar ( EP)
La presencia de un trombo (habitualmente compuesto por fibrina, plaquetas y hemates) y la respuesta
inflamatoria que le acompaa es lo que se conoce como Trombosis Venosa o Tromboflebitis. La reaccin
inflamatoria puede ser mnima o bien producir edema y prdida del endotelio
El mbolo pulmonar (EP) es un cogulo (trombo) desprendido del lugar de formacin original que
circula con la sangre hasta que se aloja en la arteria pulmonar. El cogulo suele ser la cola flotante libre de
un cogulo que se ha roto. Entre las causas raras de embolia pulmonar se incluyen los mbolos areos o
grasos, que se deben a la entrada de aire o grasa en el sistema venoso, sobre todo a raz de algn
traumatismo. A los efectos de este comentario, la EP indicar un cogulo de sangre

2.- Qu es la triada de Virchow

A mediados del siglo 19 Virchow enunci los tres factores fundamentales en la patognesis de la
trombosis intravascular:

Estasia venosa producida, por ejemplo, por insuficiencia cardaca, insuficiencia venosa,
inmovilizacin de extremidades, reposo en cama, obesidad, embarazo, etc.
Dao de la capa ntima de los vasos por traumatismos, quemaduras, ciruga local, infecciones.
Aumento de la coagulabilidad, en el puerperio, ciruga mayor, cncer, uso de anticonceptivos,
sndromes de hipercoagulabilidad (dficit de protenas C y S, de antitrombina III, resistencia a la
protena C activada, sndromes antifosfolpidos e hiperhomocisteinemia). Respecto de ciertos
factores que determinan hipercoagulabilidad (trombofilia) se sabe que estos pueden ser
hereditarios o adquiridos. Los defectos hereditarios ms importantes son las deficiencias de
antitrombina III, protena C y protena S, la presencia de factor V von Leyden, mutaciones del gen
de la protrombina, la hiperhomocistenemia de causa hereditaria, defectos del plasmingeno y las
disfibrinoginemias. Condiciones adquiridas que predisponen a la trombosis son sndromes
antifosfolpidos (con presencia de antifosfolpidos y/o anticoagulantes lpicos), cncer,
quimioterapia del cncer, embarazo y post parto, uso de anticonceptivos orales, ciruga mayor,
trauma e inmovilidad prolongada. Otras situaciones constitutivas de riesgo adquirido de
trombosis son las superficies protsicas valvulares o arteriales, el sndrome nefrtico, la
hiperviscocidad, las insuficiencias cardacas, hepticas, renal, los sndromes mieloproliferativos y
la hemoglobinuria paroxstica nocturna

3.- Cmo se clasifican los factores de riesgo de TVP (De la PUC )

1. Ciruga mayor, especialmente la ciruga ortopdica, pero tambin los pacientes sometidos a
ciruga
abdominal, neurociruga.
2. Neoplasias malignas, el riesgo aumenta en los pacientes que reciben quimioterapia activa.
3. Infarto Agudo de Miocardio.
4. Sndrome Nefrtico.
5. Ictus isqumico, preferentemente en el miembro hemipljico.

JONY=)

561

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MANUAL DE CIRUGA

6. Inmovilizacin prolongada. A mayor tiempo de inmovilizacin mayor riesgo, aunque se ha

documentado una incidencia de TVP del 13% en pacientes encamados durante 8 das.
7. TVP o Embolismos Pulmonares (EP) previos. El riesgo se debe probablemente a la persistencia de
obstruccin al flujo y/o dao en las vlvulas venosas tras la TVP anterior.
8. Embarazo y postparto.
9. Anticoncepcin oral y Terapia Hormonal Sustitutiva (THS).
10. Alteraciones congnitas o adquiridas que produzcan hipercoagulabilidad:
a. Deficiencia congnita de Protena C, Protena S y Antitrombina III.
b. Resistencia a la Protena C activada: esta alteracin se encuentra en el 5% de la poblacin
general y en el 20-40% de los enfermos con TVP.
c. Hiperhomocisteinemia
d. Disfibrinogenemia
e. Presencia de Anticuerpos Antifosfolpido
Estos trastornos se asocian a TVP recurrentes, o en localizaciones atpicas o de aparicin a edades
tempranas (antes de los 45 aos).
11. Edad: la incidencia aumenta a partir de los 40 aos, aunque no se trata de un factor de riesgo
independiente.
12. Varices

4.- Por qu los actos quirrgicos son factores predisponentes a TVP

El trauma directo del endotelio vascular puede ocurrir durante algunos procedimientos diagnsticos y
teraputicos efectuados por va venosa femoral (por ejemplo: cateterismo venoso para dilisis, estudios
cardiolgicos etc.). El cateterismo venoso prolongado para quimioterapia, hiperalimentacin parenteral o
monitorizacin, puede dar origen a flebotrombosis, a pesar del uso de catteres de material no
trombognico.
Los procedimientos quirrgicos, especialmente ortopdicos (por ej. artroplastas de cadera o rodilla), u
operaciones de la cavidad pelviana ( por ej.: ginecolgicas y urolgicas) se asocian a un elevado riesgo de
flebotrombosis, atribuyndose el mayor riesgo, al dao sufrido por estructuras venosas vecinas.

5.- Cules son las cirugas ms riesgosas de TVP

Cirugas principalmente ortopdicas. Tambin los pacientes sometidos a ciruga abdominal, neurociruga.

6.- Cul es la incidencia de TVP en la poblacin general, en pacientes de bajo,

medio y alto riesgo.
La incidencia de la TVP en poblacin general se ha estimado en 1/1000 habitantes/ao, aumentando
hasta el 1/100 habitantes/ao en ancianos

7.- Cul es la clnica de una trombosis venosa profunda.

La mayora de las TVP distales suelen ser asintomticas. Los principales sntomas y signos son:

Dolor.

5 6 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

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Edema blando y con fvea al principio del proceso.

Calor local.
Cambios en el color de la piel: Cianosis, Eritema.
Circulacin colateral: dilatacin de venas superficiales.
Cordn venoso palpable.
Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexin del
tobillo con la rodilla flexionada en un ngulo de 30

8.- Qu es la flegmasia alba dolens y la flegmasia cerlea dolens.

Flegmasia alba dolens
TVP masiva que resulta en la obliteracin de las vas
venosas profundas principales de la extremidad pero
respeta en forma relativa las venas colaterales,
originando un cuadro clnico de dolor, edema con
formacin de godete y palidez de la extremidad
afectada. No se presenta cianosis. La flegmasa alba
dolens es seguida por la flegmasa cerlea dolens en
un 50-60% de los pacientes.

Flegmasia cerulea dolens

Si la trombosis se extiende hasta las venas colaterales,
se produce un secuestro masivo de lquidos que se
manifiesta como un edema muy intenso y cianosis,
que puede mostrar tambin insuficiencia arterial o
sndrome compartimental. Si no recibe tratamiento
oportuno, se puede presentar gangrena venosa que
requiera amputacin.

9.- Que es el signo de Hommas y Hermann. Qu valor predictivo tienen

Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexin del tobillo
con la rodilla flexionada en un ngulo de 30
Para el signo de Homan se tiene una sensibilidad del 13 al 48% y una especificidad del 39 al 84%.

JONY=)

563

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MANUAL DE CIRUGA

10.- Por qu se dice si existe una TVP en la iliaca es la izquierda la que se

compromete ms
El sndrome May Thurner es la compresin de la vena iliaca izquierda al cruzarse la arteria sobre ella,
condicin ocurre nios y adultos, al producirse trombosis pasa a llamarse sndrome de cockett.
Es frecuente la trombosis segmentaria de la vena iliaca izquierda en mujeres jvenes durante el
embarazo o luego de viajes largos,
El embarazo comprime ms a la izquierda, compresin de la arteria iliaca, o compresin de vejiga
sobredistendida, o alteraciones congnitos dentro de la vena.

11.- Qu porcentaje de los pacientes con TVP tienen signos clnicos. Y cuantos
falsos + existen. Swchartz
Si bien es importante una adecuada valoracin clnica se debe recordar que este mtodo tiene una
precisin del 30%, ya que por ejemplo el dolor de la extremidad tiene una sensibilidad que vara del
66 al 91%, y una especificidad de 3 a 87%

Dolor pantorrilla: 66-91% 3-87%

Empastamiento: 56-82% 26-74%
Signo de Homan*: 13-48% 39-84%
Edema: 35-95% 8-88%

12.- Qu elementos de estudio diagnstico existen para la TVP.

Dmero D
producto de la degradacin de la fibrina, se halla en la circulacin sangunea tras la lisis de la misma. En la
TVP el Dmero-D determinado mediante la tcnica de ELISA, tiene un VP(+): 44% y VP(-):98%. Por lo
tanto un resultado negativo en pacientes con bajo riesgo de TVP permite descartar la trombosis sin
necesidad de recurrir a otras tcnicas.

Ecografa Dopler
Es la tcnica disgnstica de eleccin. Permite ver las venas del sistema profundo y la respuesta de las
mismas a la comprensin por la sonda (la falta de compresibilidad de la vena es el criterio diagnstico de
trombosis). La sensibilidad y especificidad de la prueba es mayor si el paciente est sintomtico y cuando
la regin explorada est por encima de la rodilla.

Flebografa
Aunque es considerada el patrn de oro para el disgnstico de TVP ha sido reemplazada por el ECO
Doppler debido a las reacciones adversas que pude producir (alergia al amterial de contraste, necrosis
cutnea y en un 3-15% de los casos, exacerbacin del cuadro o una nueva trombosis venosa).

5 6 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

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13.- Qu rendimiento tiene el Eco Doppler ( incluir la consideracin debajo de la

rodilla )
Presenta una sensibilidad entre el 89%-96% y una especificidad entre 94% y 99% en el diagnostico de
TVP sintomticas que afectan a venas proximales de la extremidad inferior. La sensibilidad es inferior
(47%-62%) en pacientes asintomticos; as como en TVP sintomticas localizadas en la pantorrilla (73%93%).

14.- Cul es el gold estndar para el diagnstico TVP . Qu riesgos tiene la

flebografa.
Ecografa-Doppler: Es la tcnica diagnstica de eleccin. Permite ver las venas del Sistema Profundo y la
respuesta de las mismas a la compresin por la sonda ( la falta de compresibilidad de la vena es el
criterio diagnstico de trombosis). Adems aporta informacin sobre el flujo sanguneo y sobre otras
estructuras de la pierna. En el Eco Doppler convencional, las seales de ultrasonidos son traducidas a
imgenes presentadas en una escala de grises, mientras que en el Eco-Doppler Color la seal Doppler
obtenida es traducida a imgenes usando una escala de colores. Mediante esta ltima tcnica se ha
mejorado la eficacia del Eco Doppler.
Riesgos de flebografa : alergia al material de contraste, necrosis cutnea y en un 3-15% de los casos,
exacerbacin del cuadro o una nueva trombosis venosa. En la actualidad, slo se usa en casos en los que
no se alcanza el diagnstico por medio de pruebas no invasivas

15.- Qu validez tiene el dmero D

Es un producto de la degradacin de la fibrina, se halla en la circulacin sangunea tras la lisis de la
misma. En la TVP el Dmero-D determinado mediante la tcnica de ELISA, tiene un Valor Predictivo
Positivo del 44% y un Valor Predictivo Negativo del 98%.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

16.- Qu utilidad tiene el fibringeno marcado ( solo de investigacin)

Captacin de fibringeno marcado: mide la incorporacin al trombo reciente de fibringeno marcado con
Iodo-125. Para esto es necesario bloquear la captacin del istopo por la glndula tiroides. Tiene una
sensibilidad del 90% en la pantorrilla, disminuyendo cuando la localizacin es ms proximal. Puede
tardar hasta 72 horas en positivizarse, por lo que se vuelve a explorar a los tres das de la inyeccin. Los
falsos positivos incluyen procesos inflamatorios como fracturas, quemaduras, incisiones, hematomas, etc.
No es capaz de detectar trombos antiguos y est contraindicada en embarazo.

17.- A qu pacientes quirurgicos se le indica profilaxis de TVP

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Factores de Riesgo TV Agregados:

Tipo y Tcnica Quirrgica.

Tiempo Quirrgico (el lmite es 45 minutos).
Anestesia.
Inmovilidad.

La propuesta del Consenso Chileno presenta cuatro grupos de riesgo de trombosis venosa.

18.- Cmo se hace esta profilaxis

METODOS NO FARMACOLOGICOS

Ambulacin precoz.
Posicin de Trendelenburg (15 de elevacin de los pies de la cama)
Compresin elstica.
Compresin neumtica intermitente (CNI)
Filtros de Cava.

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MANUAL DE CIRUGA

METODOS FARMACOLOGICOS
El esquema ms recomendado ha sido el uso de una dosis fija de 5.000 UI de heparina no fraccionada
cada 12 hrs, e incluso cada 8 hrs (en pacientes muy obesos o de mayor riesgo) durante el perodo de
riesgo, iniciando la terapia 2 hrs antes de la intervencin en caso de ciruga

19.- Qu efecto tiene la heparina

Con el nombre de heparinas se encuentran 3 tipos de compuestos:
1. Heparina clsica o no fraccionada (HNF): que corresponde a la descripcin qumica de la
heparina de 16,000 daltons.
2. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Estn formadas por las distintas fracciones de HNF
que pueden obtenerse qumicamente. Poseen generalmente un PM que va desde 2,500 hasta
8,000daltons. Existen. Segn el mtodo qumico de obtencin hay varias HBPM como:
Enoxaparina,tedelparina, nadroparina, logiparina, OP-2123, CY-222.
3. Heparinoides (HP): Son polisacridos sulfatados de estructuras qumicas muy diversas, algunos
son semi sintticos, otros se extraen de tejidos animales, poseen accin antitrombtica
relacionada con elmecanismo de accin de las HNF y HBPM. Las ms importantes son: heparan
sulfato, dermatnsulfato, pentosn sulfato.

Heparina No Fraccionada (HNF):

Las heparinas no fraccionadas (HNF) ejercen su efecto anticoagulante acelerando la formacin de los
complejos moleculares entre antitrombina III (AT-III) y las serinasproteasasde la coagulacin, entre las
que se destacan los factores: II, IX, X, XI, XII,Plasmita, Calicrena.
La trombina (factor IIa) y el factor Xa poseen mayor porcentaje de unin e implicanciaclnica. La unin
entre trombina y heparina es de tipo electrosttico y depende de lalongitud de la molcula de heparina,
cuando ms larga, mayor capacidad tiene la trombina de difundir a su travs y unirse a la AT-III. Por otro
lado la AT-III se une al factor Xa formando un complejo, la HNF se une a la AT-III, incrementando la
velocidad de su actuacin, pero no se une al factor Xa, por lo que la longitud de la molcula de HNF no
influye en la mayor o menor inactivacin de dicho factor Xa. La HNF con un PM un poco mayor a 5,000
daltons puede comenzar a activar la unin de la trombina- AT-III y Xa -AT-IIII, y al ir incrementando el

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PM se facilita cada vez ms la unin con la trombina, respetando la del Xa. La Heparina aumente en por lo
menos 1000 veces la reaccin entre la Trombina y Antitrombina.
La actividad o potencia de la heparina se puede medir en unidades USP (Farmacopea de los Estados
Unidos de Amrica) o en U.I. (Unidades Internacionales). A pesar de que las unidades son ms o menos
equivalentes no son idnticas y no se convierten segn una escala absoluta. La Unidad USP es la cantidad
de heparina que evita que 1,0 ml de plasma citratado de oveja se coagule durante una hora despus de la
adicin de 0,2 ml de CaCl2 al 1%.

Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)

No modifica la unin AT-III-Xa, inactivndose de igual forma, pero no puede unirse a la trombina,
presentando una accin especfica. En general esta accin se mantiene hasta PM de 6,000-8,000 daltons,
si bien la relacin anti-Xa/ anti IIa se equilibra progresivamente, al ir aumentando el PM. Las HBPM
produen su efecto por la inhibicin del factor Xa.
Estas diferencias entre HNF y HBPM, originan que las primeras prolonguen el tiempo de coagulacin
(inhibicin de la trombina) mientras que las segundas lo hacen en mucho menor medida,
incrementandose la inhibicin del factor Xa plasmtico por ambos tipos de heparinas. Es por eso que a las
HNF se las llama anticoagulantes y a las HBPM se las llama antitrombticas. Esta diferencia conceptual se
basa en que las HBPM, al no potenciar la inhibicin de la trombina, sta se puede acumular all donde sea
necesaria una hemostasia fisiolgica, ejerciendo un efecto inhibidor en el componente principal de la
protrombinasa, por lo que disminuye el poder multiplicador de la cascada de la coagulacin desde sus
orgenes.
La potencia est descrita en Unidades Internacionales (U.I.) Anti-Xa del Primer Estndar Internacional
para Heparina de Bajo Peso Molecular. Se miden con una valoracin de inhibicin del factor Xa. Con
respecto a los heparinoides (HP) el heparn sulfato acta del mismo modo de que las HNF, pero el
dermatn sulfato y el pentosn sulfato actan principalmente a travs del cofactor II de la heparina. (CHII).

EFECTOS ADVERSOS DE LA HEPARINA

Hemorragia
Trombocitopenia
Hiperlipemia de rebote
Osteoporosis
Hiperpotasemia

CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad.
Hemofilia y otros trastornos hemorrgicos.
Trombocitopenia.
Ulcera pptica activa.
Hemorragia cerebral reciente.
Hipertensin grave.
Enfermedad heptica o renal grave.
Post Trauma o Ciruga Mayor reciente.
Endocarditis bacteriana aguda.

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20.- Qu ventajas tienen las heparinas de bajo peso molecular. Cmo actan y
que tipos existe. Cmo se dosifican profilactico y tratamiento. Recordar solo
enoxiparina y daltaparina.
Las ventajas de la HBPM se resumen en:

Perfil farmacocintica ms previsible. Permite la administracin subcutnea,

ajustada al peso, sin vigilancia de laboratorio.
Permite tratamiento ambulatorio.
Menor incidencia de trombocitopenia inducida por heparina.
Menos riesgos de hemorragia y osteopenia.

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Las HBPM se administran en un rgimen de dosificacin fijo o ajustado para el peso, una o dos veces al
da, por va subcutnea. No se efecta vigilancia sistmica. En pacientes con insuficiencia renal avanzada
puede requerirse la valoracin de su efecto anti Xa, para ajustar la dosis. Las recomendaciones para estas
heparinas se obtienen a partir de la literatura de cada fabricante.

21.- Cmo se usa y qu ventajas tiene la compresin elstica intermitente

Las Medias cortas (hasta la rodilla) de Compresin Fuerte (30 mmHg) deben utilizarse de forma
rutinaria para prevenir la incidencia del Sndrome Post-trombtico. Han de comenzar a usarse antes del
primer mes tras la trombosis y mantenerlas un mnimo de un ao . No han demostrado disminuir la tasa
de recurrencias de TVP

22.- Por qu la heparina profilctica es mejor que la deambulacin precoz en

prevenir TVP.
Movilizacin temprana. No existen evidencias que demuestren que el reposo en cama durante varios das
tras la TVP mejore los resultados del tratamiento.

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23.- Cul es le tratamiento de una TVP establecida . Schwartz,

Tradicionalmente, se ha usado la heparina no fraccionada en infusin endovenosa continua en esquemas
de 5-10 das de duracin, en la dosis necesaria para prolongar el tiempo parcial de tromboplastina a 80100 sec, o 2.5 veces el control basal. Esta dosis es habitualmente 1.000 U/hr, sin embargo puede ser
variable de un caso a otro, por lo su ajuste mediante el control peridico del TTPA es mandatorio. La
adicin de cumarnicos (acenocumarol o warfarina) como terapia oral a partir del primer da o posterior,
con un traslapo mnimo de 3 das, debe alcanzar un INR de 2-3. La mantencin de la terapia
anticoagulante oral debe prolongarse por 3-6 meses, dependiendo de la extensin de la trombosis o de la
ocurrencia de complicacions emblicas. La recurrencia de trombosis es definitivamente menor en los
pacientes tratados por 6 meses que en aquellos tratados por perodos mas cortos. La demostracin de
trombofilia o cualquier factor predisponente mayor o permanente, debe hacer considerar la
anticoagulacin oral ms prolongada, e incluso indefinida, especialmente si ha habido recurrencia.
Existe abundante evidencia clnica que demuestra que el tratamiento con heparinas fraccionadas
(enoxaparina y fraxiparina) usadas en forma subcutnea en el domicilio en pacientes con trombosis
venosa proximal, logra resultados comparables al esquema endovenoso "clsico". El esquema
recomendado es de 100-150 u anti Xa/kg de heparina fraccionada subcutnea cada 24 hrs, dividido en 2
dosis y por al menos 5 das, iniciando terapia anticoagulante oral simultneamente, para un INR de 2-3.
La duracin global del tratamiento debe ceirse a las mismas condiciones del tratamiento clsico. En
casos seleccionados, la administracin subcutnea puede ser efectuada por el propio paciente o un
familiar, con el consiguiente ahorro de recursos.

24.- Cundo se inicia el tratamiento con anticoagulantes orales. Cul es el INR

que se busca. Qu es el INR. Por qu no se inicia simultneamente ACO y
Heparina EV.
Primer dia o posterior con traslapo de tres das como mnimo, se busca INR 2-3 INR: razn normalizada
internacional. Es una cociente entre el TP del paciente y uno control Se recomienda no comenzar con
TACO, sin antes usar heparina por al menos 3 das, debido a que las complicaciones hemorrgicas son
menos difciles de controlar con la heparina y a que el TACO puede provocar un estado procoagulante las
primeras horas de su uso, debido a que acta primero inhibiendo la protena C (anticoagulante natural)
antes de inhibir los factores procoagulantes de la cascada (II, VII, IX y X). Esto se debe a sus vidas medias,
siendo la menor la de la protena C. En pacientes que han presentado un infarto cerebral con un estudio
de fuente emblica negativa se recomienda el uso de antiagregantes en dosis habituales

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25.- Cmo se controla la heparina y el INR.

TACO se controla con el INR

26.- Por cuntos das se realiza el traslape

Ya respondido

27.- Por cunto tiempo se mantiene el tratamiento

29.- Cundo se recominda medias elsticas

Medias de compresin. Las Medias cortas (hasta la rodilla) de Compresin Fuerte (30 mmHg) deben
utilizarse de forma rutinaria para prevenir la incidencia del Sndrome Post-trombtico. Han de comenzar
a usarse antes del primer mes tras la trombosis y mantenerlas un mnimo de un ao . No han demostrado
disminuir la tasa de recurrencias de TVP

28.- En qu casos est indicado el tratamiento quirrgico

En la trombosis venosa profunda de extremidades inferiores, la indicacin de trombolisis al igual que la
trombectoma quirrgica, slo estn indicadas en casos ocasionales de extensa trombosis ilio-femoropopltea complicada de isquemia distal (flegmasia cerulea dollens).

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29.- Cul es el diagnstico diferencial de una TVP

Tromboflebitis superficial
Sndrome postrombtico
Quiste de Baker
Hematoma muscular (sndrome de la pedrada)
Linfedema
Linfangitis y erisipelas
Sndrome compartimental
Edemas sistmicos: ICC, nefropatas, hipoproteinemias, etc.
Edemas locales: traumticos, infecciosos, alrgicos, etc.
Compresin venosa extrnseca: tumores, exostosis sea, etc.
Fstulas arteriovenosas
Simulacin
Neurosis trombtica

30.- Cul es la clnica de trombosis venosa superficial

Es la presencia de tombosis y una reaccin inflamatoria que acompaa a alguna de las venas bajo la piel,
la localizacin ms frecuente en extremidades inferiores asociada a varices y en extremidades superiores
asociadas a cateterizacin o punciones venosas repetidas. Habitualmente proceso benigno y autolimitado
La presentacin clnica se acompaa de edema, eritema y dolor a lo largo de un trayecto venoso afectado.
En la mayora de los casos la vena es palpable, semejando un cordn. Pude haber fiebre y compromiso del
estado general en el caso de tromboflebitis sptica Las complicaciones ms frecuentes son trombosis
venosa profunda en menos del 10% de los casos, ms si hay factores de riesgo o se afecta la safena
interna en su trayecto muslo, igual es ms frecuente en aquellos que no tenan varices. El
tromboembolismo poco frecuente. Hiperpigmentacin cutnea. Persistencia del ndulo subcutneo.
Abscecificacin y Sepsis.
La mayora es de diagnstico clnico, reservando las otras pruebas complementarias la sospecha de
complicaciones.

31.- Qu diferencia existe entre una trombosis superficial sptica y asptica.

Se clasifica en aseptica: vrices y traumatismos, ms frecuente en extremidades inferiores por

los vrices, sin signos de infeccin, dura aprox 10 das aunque pronstico depende de las
complicaciones
Sptica o supurativa: relacionada con cateterizacin venosa y heridas, generalmente brazos y de
mal pronostico si no se trata

32.- Cmo se trata la trombosis venosa superficial

TVS complicada: si es extensa o afecta a vena safena interna del muslo a nivel proximal o bien el paciente
presenta factores de riesgo de TVP se debe considerar la derivacin urgente para descartar una TVP. Ante
la sospecha de una TVS sptica derivar a un hospital de forma urgente, pues es posible que sea necesaria
una terapia antibitica endovenosa de manera urgente. (slo antibiticos en caso de TVS sptica)

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TVS no complicada: el tratamiento es sintomtico

La anticoagulacin no es de rutina
Evitar reposo e inmovilizacin prolongada
Elevar la extremidad varias veces al da durante unos minutos reduce edema y mejora retorno
venoso
Calor local para reducir sntomas
Medias de compresin elstica reducen dolor
AINEs: ibuprofeno 400-600mg c/8hrs. Diclofenaco 50mg c/8hrs. Naproxeno 500mg c/12hrs
En la embarazada se puede usar Paracetamol 500mg-1g c/6hres

33.- Cundo se inicia anticoagulacin de una trombosis venosa superficial.

La anticoagulacin no est indicada de forma rutinaria, segn la sospecha de complicaciones TVP

34.- Cmo se realiza una tratamiento de TVP en embarazada.

Primero manejar episodio agudo, con bolo de HNF y luego la infusin continua.
Una vez manejado cuadro agudo mantener anticoagulacin durante 6 meses
Una vez controlado el episodio agudo se mantiene la anticoagulacin durante un mnimo de seis meses
para evitar la recurrencia. En las primeras 12 semanas de gestacin se administra heparina de bajo peso
molecular por va subcutnea (1mg / kg cada 12 hrs). Entre las 12 y 37 semanas se administra heparina
junto con acenocumarina de la siguiente manera: el da 0 se determina el TP basal y se indica una dosis
inicial de 4mg, el da 1 se administran 4 mg, el da 2 se administra 2mg. El da 3 se toma el control de INR
(International Normalized Proportion) y se ajustan dosis: con un INR normal de 2 a 2.5 se repiten los 2mg
de acenocumarina y se suspende la heparina, con un INR menor de 2, la acenocumarina se incrementa
1mg y se mantiene la dosis de heparina, con un INR mayor de 2.5 se suspende de inmediato la heparina y
se reduce la dosis de acenocumarina a 1mg. El da 4 se administra la misma dosis que el da 3, el da 5 se
vuelve a tomar un control de INR y se ajusta dosis de acuerdo al esquema anterior. Cuando se logra
mantener un INR en control se contina el tratamiento con acenocumarina para prevenir el
tromboembolismo y la recurrencia de TVP con una dosis entre 7 a 11 mg semanales. A toda paciente que
se le administre acenocumarina se debe vigilar el TP y TTPa cada cuatro semanas.

35.- En qu condiciones se usa un filtro de vena cava

En casos de TEP

Contraindicacin formal de la anticoagulacin (accidente vascular hemorrgico o la ciruga mayor

reciente). En estos pacientes se debe ser consecuente y no caer en la tentacin de utilizar
anticoagulantes "en dosis bajas" o de tipo profilctico, con heparinas de bajo peso molecular. La
indicacin es la anticoagulacin efectiva o la interrupcin de la VCI.
Hemorragia secundaria al tratamiento anticoagulante hace peligroso continuar con este
tratamiento y por esto se indica la interrupcin de la vena cava inferior.
Fracaso de tratamiento anticoagulante.
Mala reserva cardiopulmonar (cardipatas graves, pacientes portadores de una limitacin crnica
de flujo areo avanzada, pacientes con grave compromiso hemodinmico y de su intercambio

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gaseoso despus de una primera embolia o mltiples embolias pulmonares recurrentes, aun
despus de trombolisis otrombectoma mecnica).

En casos de TVP
Filtros de Vena Cava Inferior. Estn indicados en las siguientes situaciones

Contraindicaciones para la terapia anticoagulante.

Complicaciones de la terapia anticoagulante.
Tromboembolismo recurrente a pesar de una adecuada anticoagulacin.
Trombo flotante en VCI o en iliacas

Otras indicaciones

Politraumatizados graves y parapljicos.

Embolia arterial paradjica. Consiste en el paso de trombos de origen venoso hacia la circulacin
arterial, a travs de un defecto en el septum interauricular.
Preoperatorio de cirugas de alto riesgo. Se ha utilizado en ciruga de cadera con aparentes
buenos resultados, sin embargo su alto costo y la falta de unanimidad en los hallazgos, no lo hacen
aconsejable como uso rutinario.

36.- Cmo se revierte el tratamiento anticoagulante de heparina y de

cumarnicos.

Heparina: 0.75-1 mg de protamina EV por cada mg de heparina que se desee neutralizar.(en

10min). Otra forma de revertir en el cuestionario de oclusin arterial aguda
Acenocumarol: vitamina K1 (fitomenadiona) o konakion. Una ampolla es de 2mg/0,2 ml(nios) o
10mg/ml solucin inyectable/oral Konakion endovenoso durante un mnimo de 30 segundos a
una dosis de 5-10mg junto con PFC, repetir dosis de konakion segn necesidad. Revisar
vademecum

37.- Cules son los factores dependientes de la vitamina K. Por que se usa el
plasma fresco congelado que factores trae?

La Va Intrnseca se inicia en el torrente sanguneo y todos los factores estn presentes en la

circulacin.
La Va Extrnseca se activa a partir dela tromboplastina tisular (protena fosolipdica de tejidos).
Ambas vas concurren en el Factor X.
La va intrnseca se mide con el TTPA, actan heparinas y la extrnseca con el TP, INR, actan
anticoagulantes orales
Factores dependientes de vit k: II(protrombina), VII, IX y X + protena C y protena S
PFC: factores de coagulacin 11, V, VII, VIII, IX, X y XI, protenas naturales anticoagulantes,
electrolitos, albmina, inmunoglobulinas y protenas del complemento. Dosis depende la
situacin clnica y enfermedad de base. La concentracin necesaria para una coagulacin normal
estn entre 20-40% lo cual se alcanza a dosis de PFC de 10-15ml/kg

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38.- Qu es el tromboembolismo pulmonar

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el resultado de la obstruccin de la circulacin arterial pulmonar
por un mbolo procedente, en la mayora de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las
extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las plvicas. Otros orgenes
pueden ser: vena cava, cavidades cardacas derechas, aurcula izquierda (fibrilacin auricular), vlvulas
cardacas (endocarditis), ventrculo derecho (necrosis) y miembros superiores. Son poco frecuentes los
mbolos formados por tumores, aire, fibrina, liquido amnitico, medula sea y cuerpos extraos.

39. Cul es su incidencia

Es la tercera causa de muerte en hospitales

Tiene una incidencia de 10 casos/100.000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del
1%
Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30%

40.- Cul es la clnica

Sntomas: Disnea de aparicin sbita inexplicable, Dolor torcico de tipo pleurtico, Tos, Dolor en
pantorrilla, Sudoracin ansiedad, Hemoptisis. Infartos pulmonares: dolor pleurtico, roce pleural,
hemoptisis y fiebre. Dolor no pleurtico, Sncope, Palpitaciones, Dolor anginoso, Asintomtico.
Signos: Taquipnea (> 20 r.p.m), Taquicardia (> 100 l.p.m) , Aumento del 2 tono pulmonar, Estertores
pulmonares, Fiebre > 37.5c, Signos de TVP en extremidades inferiores, Roce pleural , Cianosis,
Hepatomegalia, Reflujo hepatoyugular

41.- Cul es el diagnstico diferencial

Infarto agudo de miocardio

Edema agudo de pulmn

Neumotrax
Pericarditis aguda
Aneurisma disecante de aorta
Neumona
Obstruccin bronquial aguda/crnica agudizada
Pleuritis aguda
Taponamiento pericrdico
Sepsis
Carcinoma bronquial
TBC (por la hemoptisis)

42.- Cmo ayuda el estudio: examenes generales, gases. ECG, RxTx, medicin
de PVC, TAC, Arteriografa.
examenes generales, gases. ECG, RxTx, medicin de PVC, TAC, Arteriografa. Cintigrafa pulmonar

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La angiografa pulmonar es el mtodo de referencia para el diagnstico de embolia pulmonar, pero esto
tiene las limitaciones de ser un procedimiento invasivo con riesgos asociados, y los mdicos estn poco
dispuestos a realizarlo en todos los pacientes. Se presenta un esquema respecto de las posibilidades de
diagnstico24. La secuencia de exmenes ms adecuada sera:

Con riesgo clnica moderado a alto: TAC de pulmn y/o AngioTAC.

Con riesgo bajo: Angiografa Pulmonar.
Con riesgo moderado a bajo: medicin de Dmero D. Si es anormal: TAC o AngioTAC.
Riesgo alto: Angiografa.

43.- Cules son las alternativas de tratamiento

El tromboembolismo pulmonar es siempre una urgencia mdica. En caso de sospecha clnica, conviene no
demorar el ingreso hospitalario para confirmar lo ms rpidamente posible el diagnstico, y proceder al
tratamiento. La rapidez de instauracin del tratamiento es importante, sobre todo para evitar TEP de
repeticin, que son la causa fundamental de muerte en esta enfermedad. El 90% de las muertes por TEP
se establecen en un periodo de 1-2 horas, antes de establecer el diagnstico y el tratamiento.
Cuando hay una alta sospecha de TEP o est confirmado el diagnstico, el tratamiento se comienza
habitualmente con heparina no fraccionada i.v. a continuacin se introducen anticoagulantes orales,
superponiendo ambos tratamientos durante 4-5 das. Hay estudios recientes que demuestran que la
tinzaparina subcutnea tiene la misma seguridad y eficacia que la heparina no fraccionada

Medidas generales:

Toma de constantes (TA, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura )

Canalizar una va.
EKG y RX.
Oxigeno con Ventimask al 50%.
Analgesia: bolo de cloruro mrfico 10 mg i.v. que se puede repetir cada 4-6 horas (Se prepara
diluyendo 1 ampolla en 9ml de suero fisiolgico, razn de 2 ml/ minuto).
Tratamiento del shock obstructivo.

Medidas especficas

Heparina sdica I.V.: La heparina sdica no fraccionada intravenosa es la utilizada clsicamente

en el tratamiento del TEP. Se recomienda en perfusin continua porque la intermitente (cada 4
horas) tiene mayor tendencia al sangrado y a la recurrencia del TEP.
Ante la sospecha de TEP el tratamiento con heparina debe iniciarse lo antes posible, si no hay
contraindicacin. Se da un bolo i.v de (5.000-10.000 U.I) seguido de perfusin continua a 15-25
U/KG de peso y hora, sin sobrepasar la dosis de 1,600 UI/H. Debemos hacer controles de
coagulacin midiendo el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), considerando el
rango teraputico cuando se encuentra 1,5-2,5 veces el valor basal de control.
La duracin del tratamiento con heparina sdica es de 5-10 das pasando luego a anticoagulantes
orales durante 3-6 meses, ambos tratamientos se deben superponer durante 4-5-das.
Heparinas de bajo peso molecular. Se estn introduciendo como una nueva alternativa en el
tratamiento del TEP. Su seguridad y eficacia estn bien establecidas en el tratamiento de la
trombosis venosa profunda con resultados iguales o mejores que la heparina fraccionada. Existen
estudios que apoyan el inicio del tratamiento con heparinas de bajo peso molecular subcutneas

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MANUAL DE CIRUGA

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ajustadas al peso en pacientes con TEP hemodinmicamente estable. Este tratamiento comienza a
ser la prctica habitual en algunos hospitales
Recientemente se ha demostrado que la tinzaparina subcutnea es tan segura y eficaz como la
heparina no fraccionada en casos de TEP, con similares tasas de recurrencia, complicaciones y
mortalidad. Las ventajas de las Heparinas de bajo peso molecular sobre las heparinas no
fraccionadas es que tienen una vida media ms larga, no requieren control de TTPA, provocan
menos hemorragias y la relacin dosis respuesta es ms predecible.
Embolectoma. Se hace con ciruga o con catteres de succin. Es muy agresiva y se utiliza poco.
Mortalidad peri operatoria 25%.

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Obstruccin arterial aguda

1.- QUE SE ENTIENDE POR OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
La Interrupcin del flujo sanguneo a un determinado territorio del organismo, como
consecuencia de la oclusin sbita de la arteria que lo irriga, con la consiguiente hipoperfusin,
hipoxemia, y necrosis, si no es restablecida la circulacin.

2.- CUALES SON LAS CAUSAS DE UNA OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA

(CON PORCENTAJES)
Hay dos causas bsicas que pueden llegar a producir una oclusin arterial aguda de miembros inferiores
estas son: los mbolos y las trombosis. Otras causas menos frecuentes son el arterioespasmo, los
traumatismos, la compresin extrnseca y el aneurisma de aorta disecante.

Las embolias producen el 80% de las oclusiones arteriales de los miembros inferiores. Es la
oclusin de una arteria producida por un elemento que ha migrado por el torrente sanguneo,
habitualmente un trombo de origen cardiaco.
Trombosis
Traumatismo
Farmacolgicos
Otros.

3.- CUALES SON LAS CAUSAS DE EMBOLIA ARTERIAL.

Origen cardiaco: 70%

Origen arterial
Embolia arteriovenosa

4.- CUALES SON LAS CAUSAS DE LAS CAUSAS CARDIACAS

Fibrilacin auricular
Aneurisma cardiaco
Infarto del miocardio.
Enfermedad valvular.
Protesis valvulares
Endocarditis bacteriana
Mixoma auricular

5 8 0 JONY=)

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5.- EN QUE MOMENTO DE SU EVOLUCION UN INFARTO PUEDE

PRODUCIR EMBOLOS.
La tromboembolia clnicamente manifiesta complica el STEMI en 10% de los casos, en promedio, pero se
identifican lesiones emblicas en 20% de los enfermos en series de necropsia, lo cual sugiere que tal
trastorno suele ser asintomtico. Se considera que la tromboembolia es causa importante que contribuye
a la muerte en 25% de sujetos con STEMI que fallecen despus de ser hospitalizados. Los mbolos
arteriales nacen de trombos murales en el LV.
En forma tpica, la tromboembolia surge junto con grandes infartos (en particular los anteriores), CHF y
un trombo en un ventrculo izquierdo detectado por ecocardiografa. Por medio de ecocardiografa
bidimensional se identifican trombos en el LV en cerca de 33% de los sujetos con infarto de la pared
anterior, pero tal deteccin ocurre con menor frecuencia en casos de infarto inferior o posterior. El
cuadro inicial de la embolia arterial suele ser el de una complicacin importante como la hemiparesia
cuando hay afeccin de la circulacin cerebral, o hipertensin si hay deterioro de la circulacin renal. Si
se ha demostrado claramente la presencia de un trombo en estudios electrocardiogrficos o por otras
tcnicas o cuando se identifica una gran zona de anormalidad de la cintica mural regional, incluso sin
que se advierta un trombo mural (detectable) habr que iniciar el uso de anticoagulantes de accin
sistmica (en caso de que no haya contraindicaciones. Se desconoce la duracin apropiada de tal
teraputica, pero quiz sea prudente hacerla durante tres a seis meses

6.- QUE DIFERENCIA EXISTE ENTRE LOS EMBOLOS DE ORIGEN

CARDIACO Y LOS ATEROMATOSOS. QUE DIFERENCIAS CLINICAS
TIENEN
Los siguientes elementos ayudan a orientar el diagnostico:
Trombosis
Menor 50 aos

Embolia

Mayor 50 aos

Antec. claudicacin

Comienzo brusco

++

Fuente embolgena

Pulsos presentes

Pulsos ausentes

Extremidad contralateral

7.- POR QUE SE PUEDE PRODUCIR UNA TROMBOSIS ARTERIAL

En una arteria enferma, generalmente con placas aterosclerticas, se produce una complicacin o
accidente de placa, con el desarrollo local de un trombo oclusivo

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

8.- CUANTO DEMORA UN TEJIDO ISQUEMICO EN TENER DAO

IRREVERSIBLE.
En pacientes sin circulacin colateral extensa o cuando la arteria que se ocluye es el nico vaso
que riega el rgano final, la progresin a isquemia irreversible puede iniciarse 6 hrs despus del
fenmeno.

9.- CUAL ES LA CLINICA DE LA OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA ( 6P )

Cuadro de aparicin brusca caracterizado por:
1
2
3
4
5
6

Pain (Dolor)
Pulsos:
disminuidos o ausente
Palidez
Parestesia o anestesia
Parlisis
Poiquilotermia: Tendencia a alcanzar la temperatura ambiente.

10. QUE RELEVANCIA TIENE LOS SIGNOS NEUROLOGICOS

La Evaluacin Neurolgica le da valor pronstico. Si existe anestesia y parlisis muscular es muy
probable que la isquemia sea irreversible.

11.- QUE PULSOS SE

EXAMINAN
EN
UNA
OBSTRUCCION
ARTERIAL
AGUDA.
COMO SE DISTRIBUYEN
LAS ARTERIAS HACIA
LAS
EXTREMIDADES
INFERIORES.
Se examina los pulsos femoral,
poplteo, tibial posterior y dorsal del
pie o pedio.

5 8 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

11.- DONDE SE UBICAN LOS EMBOLOS CUANDO EMBOLIZA EL

CORAZN.
El 70% de los mbolos cardiacos se alojan en arterias de las extremidades inferiores, 13% en las
superiores, 10% en la circulacin cerebral y un 5 a 10% en la visceral. Los sitios ms comunes en la
extremidad inferior incluyen la bifurcacin de ka aorta abdominal y las arterias iliacas primitivas, femoral
comn y popltea

12.- CUAL ES EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA OBSTRUCCION

ARTERIAL AGUDA
1

3
4

Trombosis Venosa Profunda: Se diferencia de la oclusin arterial aguda porque el edema

es de instauracin rpida, las venas estn llenas, no existe disminucin de la temperatura y se
palpan pulsos distales. En la oclusin arterial aguda la piel es plida, las venas estn vacas, no
hay pulsos, y el edema aparece despus de varias horas.
Flegmasia Cerulea Dolens: Frecuentemente se asocia a una ausencia de pulsos y gangrena.
Esto es atribuido al espasmo de las arterias que lo acompaan y al colapso de la circulacin
arteriolar. La confusin aparece por la ausencia de edema y cianosis en la fase inicial, con
presencia de dolor y ausencia de pulsos. Pero es fase ms avanzada aparece la sintomatologa
de la obstruccin venosa, es decir edema y cianosis.
Sndrome De Bajo Flujo: Se presenta en pacientes con descompensacin cardaca, ausencia
de pulsos, frialdad y cianosis, generalmente afecta a las cuatro extremidades.
Sndrome De La Pedrada: Presenta un dolor agudo en la cara posterior de la pantorrilla
que aparece durante la marcha o al realizar un esfuerzo. Este sndrome se presenta por la
ruptura de las venas intramusculares de la pantorrilla. Su diagnstico se basa en la aparicin
durante el ejercicio, la palpacin a nivel de los gemelos presenta una zona dolorosa con
empastamiento secundario al hematoma y con presencia de pulsos distales.
Hipersnsibilidad A La Ergotamina: Existe el antecedente de contacto con dicha sustancia,
aparece a las 2 a 4 horas despus de su toma y se produce un espasmo de las arterias y en
algunas ocasiones puede llegar a la trombosis y gangrena

13.-CUAL ES LA MANERA DE CONFIRMAR AL DIAGNOSTICO ANTE UNA

OBSTRUCCION ARTERIAL AGUDA
Si la exploracin fsica demuestra una evidencia clara de embolizacion no debe retrasarse el
tratamiento definitivo. Si hay dudas sobre si el proceso es trombotico, se debe realizar una arteriografa.
Si en la arteriografa existe la presencia de circulacin colateral y de lesiones ateroscleroticas en otros
segmentos arteriales, orientan hacia trombosis; en cambio, la ausencia de circulacin colateral y la
interrupcin abrupta del vaso en forma de copa invertida, son indicativas de embolia arterial.

14.- CUAL ES EL TRATAMIENTO ANTE UNA OBSTRUCCION ARTERIAL

AGUDA.
Depende de la etiologa
Embola:

JONY=)

583

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MANUAL DE CIRUGA

Iniciar terapia anticoagulante con heparina

Quirrgico: Embolectoma con catter de Fogarty, seguido de:
Terapia Anticoagulante mientras persista la fuente embolgena.

Trombosis:
Mdico:
Posicin arterial (Fowler).
Proteccin del pie, alzarropa, bota acolchada.
Anticoagulacin con heparina seguida de TAC oral.
Este tratamiento se debe evaluar clnicamente con la evolucion del dolor y del compromiso
neurolgico. La progresin de estos sntomas indica riesgo de la viabilidad de la extremidad, en cuyo caso
debe plantearse una intervencin quirrgica:
iv. Tromboendarectoma o puente (by pass)
v. Endovascular: Trombolisis, seguida o no de angioplasta con baln, en casos
seleccionados.

15. EN QUE POSICION SE PONE LA PIERNA EN UNA OBSTRUCCION

ARTERIAL AGUDA
Posicin de Fowler: es cuando el paciente se encuentra acostado, y su cama se ha levantado con
unos tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabeza queda ms alta que los pies. Se usa en
situaciones de insuficiencia arterial aguda.

16.- QUE ES EL CATETER DE FOGARTY

Es un catter con globo usado parea la
embolectoma, fue elaborado con adaptaciones
especificas para la extraccin innocua y eficaz de los
mbolos arteriales. Consiste en un tubo hueco plegable
de calibre y tamaos graduados. En su extremo
proximal, el adaptador para jeringa aporta el medio
para el intercambio de soluciones en un globo
elastomerico suave, situado en el extremo distal. El
instrumento se introduce en el vaso con oclusin
aguda, luego se infla el globo y se retrae en la posicin
inflada. Extrayendo el material trombotico en sentido
distal a zonas estenoticas.

17.- COMO SE HEPARINIZA A UN PACIENTE

1
2
3

Pedir hemograma completo, TTPK y tiempo de protrombina

Descartar la presencia de contraindicaciones de coagulacin
Administrar un bolo intravenoso de 80 UI/kg

5 8 4 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA
4
5
6
7
8

2012

Perfusion en bomba de infusin continua de 18 UI/kg/hr si se usa heparina de no fraccionada;

si se usa enoxiheparina (clexane) se usa 1mg/kg S.C. cada 12 hrs
Control de TTPK si se usa HNF, para mantener un TTPK 1,5 a 2,5 del basal
Hemograma diario para recuento de plaquetas si se usa HNF, si es de HBPM al 4to da.
Iniciar acenocumarol el 2do o 3er da en dosis de 2 a 4 mg para mantener un INR de 2 a 3
Suspender heparina en el 5to da si INR >2 por 2 das consecutivos.

En obstruccin arterial aguda en pacientes con un riesgo elevado en la ciruga y en los que tienen
una isquemia avanzada con una extremidad no viable puede utilizarse la heparinizacion en dosis elevadas
(bolo inicial de 20.000 UI seguido de 2.000 a 4.000UI por hora)

18 COMO SE REVIERTE LA HEPARINIZACION EN CASO QUE LO

REQUIRIERA
Primer paso suspender la heparina, debe revertir en unas horas. Si se desea contrarrestar el
efecto con mayor rapidez administrar 1 mg de sulfato de protamina por cada 100 UI de la heparina
aplicada ms recientemente. Por cada hora que haya transcurrido desde la ltima dosis de heparina, debe
dividirse a la mitad de la protamina.

19.- QUE OTROS TRATAMIENTOS APARTE DE EMBOLIZACION Y

HEPARINIZACION EXISTEN
Tratamiento tromboltico en pacientes con extremidades con clara viabilidad en los que la
trombosis sea la causa, ms angioplasta con baln/endoprotesis, en casos seleccionados.

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MANUAL DE CIRUGA

Obstruccin arterial crnica

1.- QUE ES UNA OBSTRUCCION ARTERIAL CRONICA
La interrupcin del flujo sanguneo a un determinado territorio del organismo, como consecuencia de la
oclusin crnica de la arteria que lo irriga, con la consiguiente hipoperfusin, hipoxemia, y necrosis, si no
es restablecida la circulacin.

2.- CUALES SON SUS CAUSAS Y EN QUE PORCENTAJE APROXIMADO

Ateroesclerosis: 95%
Takayasu.
Tromboangetis obliterante.
Otros: Atropamiento poplteo, quiste poplteo, fibrodisplasia iliaca, todas ellas de muy baja
frecuencia.

3- CUAL ES LA CLINICA DE LA OBSTRCUCCION ARTERIAL CRONICA EN

LA EXTREMIDADES INFERIORES

Etapa asintomtica: En una primera etapa las lesiones estenoticas, no producen alteraciones
hemodinmicas ni sntomas.
Claudicacin intermitente. Con la progresin de la enfermedad aparece dolor en un grupo
muscular (isquemia) con el ejercicio que desaparece con la detencin de la marcha. Al aumentar
la estenosis la claudicacin aparece a los pocos metros de iniciada la marcha.
Dolor de la extremidad en reposo: En etapas finales. Dolor es tpicamente nocturno

Al examen fsico:

Pulsos dbiles o ausentes

Soplos
Alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uas
gruesas).
Temperatura cutnea disminuida.
Palidez o rubor isquemico.
lceras en zonas ms isqumicas: Lesin dolorosa, que se ubica distalmente en una extremidad,
con retardo en la cicatrizacin.
Gangrena seca de algn ortejo.
Recordar que la aterosclerosis es una enfermedad sistmica y que se presentar en ms
territorios. En la circulacin coronaria se manifiesta con Angina e Infarto, con compromiso
cerebrovascular se manifiesta con AVE.

4.- DONDE SE UBICAN LA ZONAS DE MAYOR ESTENOSIS

Distribucin anatmica:

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MANUAL DE CIRUGA

2012

enfermedad aortoiliaca o suprainguinal: 25%

enfermedad infrainguinal:
o femoropopltea 50%
o popliteo distal 25%

5.- A QUE SE DENOMINA ISQUEMIA CRITICA

Consideramos como isquemia crtica aquella que, en instalada en forma aguda, amenaza a la
viabilidad de la extremidad pero es reversible sin una amputacin mayor, siempre y cuando la
obstruccin arterial se corrija oportunamente.
En la enfermedad oclusiva crnica, en cambio, hablamos de isquemia crtica cuando hay dolor
isqumico en reposo o prdida tisular menor (lcera isqumica o gangrena localizada de uno o varios
ortejos). Como parmetros objetivos se utilizan ciertos criterios del laboratorio vascular que incluyen
presin sistlica de tobillo < 40 mmHg con un PVR plano o mnimamente pulstil a nivel de tobillo o
metatarso.

6.- COMO SE ESTUDIA LA OBSTRUCCION ARTERIAL CRONICA

Doppler continuo:
Curva Doppler: indica la alteracin del flujo sanguneo.
Presiones segmentarias: Se calcula la presin en distintos segmentos. La disminucin mayor de 20
mmHg entre 2 niveles, indica una lesin significativa en el segmento ubicado entre los 2 niveles.
Indice tobillo-brazo: Resulta de comparar la presin braquial, habitualmente normal, con la del
tobillo, que se encuentra disminuida en forma paralela al grado de estenosis.
AngioTAC
Resonancia Magntica
Pletismografa: Las ms usadas son la neumopletismografia o volumen de pulso (PVR) y la
fotopletismografia.
Arteriografa: Es requisito previo a la ciruga. Idealmente debe entregar informacin desde la
aorta distal hasta los arcos plantares, para planear la reconstruccin arterial.

7.- CUAL ES EL TRATAMIENTO MEDICO DE LA OBSTRUCCION

ARTERIAL CRONICA.
La claudicacin intermitente no constituye una indicacin de ciruga, dado que evolucionan de
forma benigna en la mayora de los pacientes. Asi, la primera actuacin en los pacientes con claudicacin
debera ser tratamiento medico.
Mdico:

Modificacin estilos de vida. Suspensin del tabaco, buen manejo metablico en la diabetes y
dislipidemia, control de la hipertensin.
Ejercicios de marcha controlada.
Terapia Antitrombtica: Aspirina de 80 a 325 mg diarios, Clopidogrel.

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587

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MANUAL DE CIRUGA

8.- CUAL ES EL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA OBSTRUCCION

ARTERIAL CRONICA Y QUE ALTERNATIVAS.

Ciruga endovascular: Dilatacin arterial con la utilizacin de baln de angioplastia con o sin
endoprotesis (stent). De indicacin en lesiones favorables cortas (4 a 5 cm), concntricas y poco
calcificadas. Se usa generalmente en etapas ms tempranas de la enfermedad que la ciruga
clsica.
Ciruga abierta, By pass: Por su mayor invasividad se reserva para casos ms avanzados. En el
sector aortoiliaco se usan prtesis arteriales y en los segmentos infrainguinales se realizan
puentes con vena safena autologa.

9.- QUE ES EL SINDROME DE LERICHE

Es una constelacin de sntomas en el hombre que resulta de la oclusin gradual de la aorta
terminal. Estos sntomas incluyen impotencia sexual, fatiga extrema de la pierna con el ejercicio ES DECIR
CLAUDICACIN, , atrofia de la musculatura de la pierna, cambios trficos del pie y palidez de la
extremidad.

10.- QUE ETAPAS DE ENFERMEDAD DE ACUERDO A UBICACIN

EXISTE EN LA OBSTRUCCION ARTERIAL CRONICA.
Distribucin anatmica:

enfermedad aortoiliaca o suprainguinal: 25%

enfermedad infrainguinal:
o femoropopltea 50%
o popliteo distal 25%

5 8 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

Insuficiencia venosa crnica

1.- QUE ES UNA INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
Incapacidad del sistema venoso de los miembros inferiores para cumplir su funcin de drenaje venoso de
los tejidos, adaptada a las necesidades de los mismos y a su funcin de termorregulacin y de reservorio
de volmenes. La enfermedad venosa crnica comprende un amplio espectro clnico, que incluyen
telangectasias estticamente indeseables, venas varicosas y ulceraciones venosas.

2.- CUALES SON LAS CAUSAS

La insuficiencia venosa crnica puede ser causada por la trombosis venosa profunda que pueden
daar las vlvulas en las venas, cuadro conocido como sndrome postflebtico. Esta puede ser la causa
responsable de un nmero significativo de casos, porque muchos trombos de venas profundas son
asintomticos.
Otras causas de insuficiencia venosa crnica, incluyen:

Ausencia o debilidad congnita en las vlvulas de las venas de las piernas.

o Primaria: causa indeterminada
o Secundaria: presin venosa incrementada en las piernas por alguna razn: Embarazo,
adenopata, compresin arterial, etc.

3.- CUAL ES LA CLINICA (ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO CON SUS

GRADOS)
Anamnesis: Buscar antecedentes de trombosis venosa profunda o traumatismo, as como historia familiar
de venas varicosas o IVC.
Los sntomas de la insuficiencia venosa crnica pueden incluir:

Hinchazn de las piernas

Dolor en las piernas, especialmente despus de caminar (claudicacin venosa)
Dolor sordo, que empeora al final del da
Pesadez
Fatiga
Calambres
Examen fsico:
Edema de tobillo, fibrosis subcutnea
Hperpigmentacin: Oscurecimiento de la piel de las piernas (rojiza o caf) secundaria a deposito
de hemosiderina.
Lipodermatoesclerosis: Consiste en depsito de metabolitos de la hemoglobina en el subcutneo
por permeacin de glbulos rojos y protenas desde capilares y vnulas por hipertensin venosa.
Adems aumenta la consistencia de la piel, por depsito de protenas en el tejido celular
subcutneo.

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

Eczema venoso
Venas Varicosas
Ulceras en las piernas, normalmente proximales al malolo medial.

La patologa venosa puede clasificarse segn el consenso del comit internacional, segn el sistema CEAP

C: Clnica: Signos clnicos (grado 0-6), A: asintomticos o S: sintomticos

E: Etiolgica: Clasificacin etiolgica (congnita, primaria, secundaria)
A: Anatmico: Distribucin anatmica (superficial, profundas, perforantes)
P: Fisiopatolgico: reflujo, obstruccin o ambos

Clasificacin clnica de la enfermedad venosa crnica de la extremidad inferior:

Grado 0: Sin signos de patologa venosa.

Grado I: Varices reticulares y telangectasias.
Grado II: Varices tronculares.
Grado III: Edema sin cambios en la piel.
Grado IV: Alteraciones cutneas. (Pigmentacin, ezcema venoso o lipodermatoesclerosis)
Grado V: Ulcera cicatrizada.
Grado VI: Ulcera activa.

4.- CUALES SON LAS DIFERENTES CAUSAS DE UNA ULCERA CRONICA

LCERAS VENOSAS: ETIOLOGA

Varices esenciales
Sndrome postrombtico
Malformacin venosa
Insuficiencia venosa superficial / profunda

Otras causas no vasculares:

Origen neurolgico
Origen infeccioso
Origen tumoral

5.- COMO ES LA CLINICA DE UNA ULCERA POR INSUFICIENCIA VENOSA

CRONICA
Las lceras tienen un tamao variable, desde las muy pequeas a las que rodean casi todo el
tobillo. El borde suele ser irregular. La misma lcera suele ser superficial, con tejido de granulacin
brillante y carnoso. Si lleva algn tiempo de evolucin, puede haber necrosis del tejido blando en la base.
En ese caso, puede apreciarse un color amarillo-verdoso y un exudado de consistencia filamentosa. Los
pacientes suelen quejarse de dolor en la pierna, sobre todo a nivel de las lceras. La tumefaccin, el
prurito y el dolor suelen mejorar al elevar y prestar soporte a las piernas. Se localizan normalmente
proximales al malolo medial, presenta un fondo fibrinoso, poco doloroso, poco necrtico, supurante,
profunda, con edema circundante. Aparicin progresiva. Bordes en inclinacin suave, sin alcance
aponeurtico. Periferia: dermatitis ocre, eccema, telangiectasias, lesiones epidrmicas de vecindad.

5 9 0 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

6.- CUAL ES LA FISIOPATOLOGIA DE LA FORMACION DE UNA ULCERA

VENOSA
En caso de insuficiencia venosa crnica, la columna de sangre venosa transmite la presin desde
el corazn hasta el rea del tobillo. La hiptesis ms aceptada se basa en el dao de las reas finales
afectadas por el flujo retrgrado y el aumento de presin, que son las venas de la parte inferior del
miembro y las vnulas cutneas. Estos vasos se dilatan, y la dilatacin de las vnulas hace que aumenten
de tamao los poros interendoteliales en los vasos, con la subsiguiente fuga de lquidos hacia los tejidos.
El estudio de este lquido revela un elevado contenido de fibringeno, en contraste con la linfa presente
cuando no existe hipertensin venosa. Otras investigaciones de laboratorio sugieren que la ulceracin se
desarrolla como consecuencia de la combinacin de hipertensin venosa, aumento de la permeabilidad
capilar para el fibringeno y depsito de fibrina fuera de los capilares, lo que reduce el flujo de oxgeno
hacia el tejido.
Otras teoras para explicar el desarrollo de lceras venosas incluyen la nutricin inadecuada del
rea, secundaria a compresin de los capilares por el edema. Algunos autores atribuyen los cambios a una
presin venosa alta, que disminuye el aporte de sangre oxigenada a la piel y da lugar a isquemia tisular y
a estancamiento de la sangre, de forma que los tejidos de la zona reciben una nutricin inadecuada.
Las lceras se producen a nivel del tobillo, debido a que es esa zona la que soporta ms la fuerza
de la gravedad, con edema y prdida tisular consiguientes. La coloracin parda es un resultado del
depsito de hemosiderina procedente de los hemates extravasados; estos hemates son destruidos y slo
queda el componente que contiene hierro, la hemosiderina.
Las lceras de las piernas por estasis venoso crnico suelen desarrollarse alrededor de venas
perforantes, en el rea pretibial y en la regin supramaleolar interna del tobillo. La verdadera lcera por
estasis venoso comienza como una pequea zona inflamada y dolorosa. La piel se rompe con cualquier
ligero traumatismo y la lcera es el resultado de la presin que existe bajo el tejido. En muchos casos, la
lesin es el resultado de un traumatismo, aunque no exista edema importante. Una vez que la piel ha
perdido su integridad en un rea con estasis venoso, su cicatrizacin es muy difcil.

7.- CUALES SON LAS COMPLICACIONES DERMATOLOGICAS DE UNA

ULCERA VENOSA CRONICA
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7

Dermatitis ocre.
Atrofia blanca.
Lipodermatoesclerosis.
Pseudo-kaposi.
Papilomatosis cutnea.
Eccema de contacto.
Malignizacin (excepcional)

8. QUE ES EL SINDROME POSTFLEBITICO

Debido a la obstruccin venosa secundaria a trombosis venos profunda, como por la secuela de
destruccin valvular que acompaa a la "cicatrizacin" de la tromboflebitis, persiste un aumento de la
presin venosa con edema y desarrollo de dilataciones venosas (vrices secundarias) en la extremidad.

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MANUAL DE CIRUGA

Con el tiempo la hipertensin venosa causar cambios en la piel de la zona crnicamente congestionada
(dermitis hipostsica o cambios trficos venosos), los que pueden incluir: eczema (inflamacin y
exudacin de la piel), pigmentacin (por micro-hemorragias), atrofia de la piel y tejidos subcutneos e
incluso lcera en el rea de mxima hipertensin venosa. La pigmentacin puede abarcar toda la piel del
tobillo dando la apariencia de una "polaina". Estos cambios ocurren en el plazo de aos y se denominan
Sindrome Post- flebtico.

9.- CUAL ES EL TRATAMIENTO NO QUIRURGICO DE LA INSUFICIENCIA

VENOSA PROFUNDA.
Tratamiento mdico:

Elevacin de los tobillos por arriba del nivel del corazn durante varios periodos del da.
Medias elsticas compresivas: Rara vez es necesario que el enfermo utilice medias por arriba de
la rodilla, puesto que las ulceras no aparecen a este nivel y adems son incomodas. El principal
inconveniente incoveniente es el cumplimiento por parte del paciente.

Los medios ms eficaces para lograr la cicatrizacin de las ulceras son el ejercicio, la elevacin y la
compresin. Cuando el soporte externo se provee con un vendaje compresivo elstico (bota de Unna),
cerca del 80% de las ulceras cicatrizan. La bota de Unna es un sustitutivo embolvente de la bomba
muscular deficiente, este vendaje es una bota de gasa pegada, que contiene calamina, oxido de zinc,
glicerina, gelatina, sorbitol, magnesio. Se cambian cada 1 a 2 semanas.
El prurito que acompaa a la dermatitis por estasis puede controlarse aplicando corticosteroides tpicos
y antihistamnicos orales.
Las ulceras venosas muchas veces se contaminan con bacterias arobicas y anaerobias. Stafhylococcus
aureus y Stretococcus pyogenes, que responden a cloxacilina y eritromicina. Pseudomona aeruginosa se
trata con ciprofloxacino.

10.- CUAL ES Y CUANDO ESTA INDICADO UN TRATAMIENTO

QUIRURGICO
El tratamiento quirrgico est reservado para las ulceras grandes y persistentes a pesar del tratamiento
mdico agresivo. Tambin cuando presenten sntomas graves e incapacitantes
1
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4
5

Ciruga local: Injertos cutneos para la cicatrizacin de las ulceras venosas grandes.
Ciruga de la insuficiencia venosa superficial.
Ciruga de la insuficiencia venosa profunda.
Ciruga de las perforantes: Ligadura de perforantes incompetentes que producen estasis
crnica para lograr curacin de las ulceras.
Reconstruccin venosa

11.- CUALES SON LAS VENAS COMUNICANTES Y PERFORANTES

Las venas del miembro inferior se disponen en un sistema venoso superficial y uno profundo
separados por la aponeurosis muscular y comunicados por numerosas venas llamadas perforantes
(directas y indirectas). La mayor parte de la sangre fluye de la venas superficiales a las profundas (flujo

5 9 2 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

unidireccional) a travs de las perforantes directas, pero las perforantes indirectas (venas pequeas
superficiales que drenan hacia los msculos que conectan el sistema venoso profundo a travs de venas
intramusculares) tambin son importantes. Existen 5 grupos de venas perforantes directas en la
pantorrilla de inters quirrgico, que unen la safena interna o la vena del arco posterior a la tibial
posterior. Se denominan perforantes de Cockett o perforantes paratibiales, dependiendo de su
localizacin anatmica.

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

Vrices
1.- QUE SON LAS VARICES
Dilatacin progresiva, elongamiento y tortuosidad de venas subcutneas o submucosas acompaada de
insuficiencia valvular. Puede comprometer tanto el territorio safeno interno como externo.

2.- ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS

Las venas varicosas son el trastorno vascular mas frecuente en los seres humanos. En los pases
industrializados la prevalencia varia entre 20% a 60%, por lo que resultan ser una de las enfermedades
ms costosas de la sociedad tanto en el plan mdico como social, trayendo como consecuencia prdida de
das laborales a causa de la incapacidad que producen. Segn otras series afectan entre 20 a 25% de la
poblacin sobre 20 aos y entre los 15 a 44 aos son 4 veces mas frecuentes en mujeres.

3.- CUA L ES LA ANATOMIA Y TRAYECTO DE LA SAFENA

Las venas del miembro inferior se
disponen en un sistema venoso superficial y uno
profundo separados por la aponeurosis muscular
y comunicados por numerosas venas llamadas
perforantes.
Sistema venoso superficial: Las venas
safenas nacen en el plexo venoso dorsal. La
safena interna se forma en a la altura del
maleolo tibial, sube por cara medial de la pierna,
a uno o dos traveses de dedo medial al borde
interno de la tibia. Llega a la rodilla a la altura
del condilo medial y sube por la cara interna del
muslo hacindose cada vez mas anterior,
recibiendo colaterales de la regin anterior y
posterior del muslo. Desemboca en la vena
femoral a nivel de arco crural, mediante una
incurvacion de su tronco principal, llamada
cayado.
En lado lateral del pie a la altura del maleolo peroneo se origina surge la safena externa que va por
detrs del tobillo y cruza la pantorrilla para desembocar en popltea.

4.- QUE FACTORES PREDISPONENTE EXISTE PARA VARICES

Factores Predisponentes:

Sexo (femenino).

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MANUAL DE CIRUGA

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Antecedentes familiares.
Bipedestacin prolongada.
Obesidad.
Edad avanzada.
Antecedentes de TVP.
Embarazo.

5.- QUE SON LA VARICES PRIMARIAS Y LAS SECUNDARIAS

Vrices Primarias: Tambin se denominan esenciales porque su etiologa an sigue en estudio. Puede ser
congnita (avalvulia) o hereditaria. Representan el 80 %. En ellos existe una falla intrnseca del sistema
venoso superficial, tambin falla la vlvula del cayado safeno-femoral.
Vrices Secundarias: Son aquellas cuya causa etiolgica se descubre; tumores intraplvicos que
comprimen las venas profundas, invasin neoplsica de las venas profundas, fstulas ateriovenosas
congnitas y adquiridas, vrices secundarias debidas a tromboflebitis de las venas profundas. Esta causa
es la ms frecuente, lo que ha originado que a este tipo de vrices se las denomine tambin postflebticas
o posttrombticas. Se deben a sobrecarga del sistema superficial que lleva a insuficiencia valvular debido
a la obstruccin del sistema venoso profundo.

6.- CUAL ES LA CLINICA DE LA ENFERMEDAD VARICOSA

La sintomatologa es variable e incluso puede no existir en presencia de varices de gran tamao.
Sntomas:

Sensacin pesadez o dolor de predominio vespertino, prolongado, continuo y se alivia con el

decbito.
Edema leve vespertino, habitualmente en el dorso del pie y tobillo.
Molestia disminuye al elevar extremidad.
Calambres nocturnos.
Parestesias,
Prurito en das calurosos.

Ex fsico: de pie.
Se encuentra venas dilatadas de diverso dimetro, de menos de 4 mm en hueco poplteo, llamadas
reticulares, hasta sobre 5 cm en muslo o pierna, alongadas, de trayecto tortuoso, con dilataciones
circunscritas aneurismaticas.
Evaluar compromiso safena interna, externa, venas comunicantes, con los test de Trendelemburg,
Perthes.

7.- DE QUE SE PUEDE COMPICAR UNA VARICE

Varicoflebitis.
Tromboflebitis superficial.
Hipodermitis.

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MANUAL DE CIRUGA

lcera varicosa.
Varicorragia.

8.- QUE ES LA PRUEBA DE PERTHES Y TRENDENLEMBURG

Si existe gran dilatacin son positivos los tests de Trendelemburg y Perthers

Prueba de Trendelemburg:
Evala la suficiencia vlvular del sistema venoso superficial
Con el paciente acostado, elevar el miembro inferior a 90. Se coloca ligadura en la base del muslo, para
ocluir la circulacin venosa superficial y se pide que se ponga de pie. Se observa cuidadosamente el
llenado venoso a nivel de pierna y muslo. Se suelta la ligadura y se anota la velocidad del llenado de
pierna y muslo.
Llenado venoso lento a nivel de pierna con la ligadura puesta e igualmente en muslo al soltar la ligadura
(negativo-negativo)  suficiencia valvular en venas perforantes y en SVS
Llenado venoso rpido en tercio inferior de pierna con la ligadura puesta y lento en muslo al soltarla
(positivo-negativo)  insuficiencia de perforantes y/o SVP.
El llene venoso es lento pierna con la ligadura puesta pero rpido en pierna y muslo al soltarla (negativopositivo)  perforantes normales con incompetencia del SVS.
Llene venoso rpido en pierna con ligadura en base del muslo y muslo y llene aun mayor en pierna al
soltar ligadura (positivo-positivo)  incompetencia valvular de perforantes, SVP y SVS.

Prueba de Perthes:
Evala la suficiencia del sistema venoso profundo
Con el paciente de pie, se observan las dilataciones varicosas en la safena interna. Se coloca una tira de
goma (ligadura) en la raz de la extremidad, haciendo caminar rpidamente al paciente.
Si las venas profundas son permeables, se observa la desaparicin de las vrices.
Hay dilatacin superficial dolorosa a la marcha en caso de existir un obstculo en la red venosa profunda.

5 9 6 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

9.- COMO SE ESTUDIAN LAS VARICES

El estudio actual supone la exploracin no invasiva mediante Doppler continuo, el Eco-doppler o

el Doppler color que nos permite ver los vasos adems de los reflujos y estado de perforantes y
sistema venoso profundo o la presencia de trombos.
Tambin se usa la fotopletismografia, que informa sobre el tiempo de relleno venoso a nivel de los
plexos papilares. Si esta acortado, es evidencia de reflujo.
La neumopletismografia nos revela la presencia de obstrucciones venosas en los tractos de salida.

10.- CUAL ES EL TRATAMIENTO DE LAS VARICES

Tratamiento medico:

Elevacin de las piernas: Puede disminuir temporalmente el edema.

Medias elsticas compresivas
Dispositivos de compresin neumtica.
Escleroterapia: Se efecta con variados frmacos de tipo irritativo algunos, detergentes otros, que
tienen por finalidad producir la fibrosis del tracto venoso. La indicacin mas aceptada es para
venulas, telangectasias (capilares dilatados) y para colaterales varicosas aisladas, con suficiencia
del cayado y trayecto de las safenas. Tambin para colaterales residuales despus de ciruga de
varices.
Ciruga

11.- CUAL ES EL TRATA MIENTO QUIRURGICO Y CUANDO SE INDICA

Tratamiento quirrgico: Esta indicado en la enfermedad grave refractaria al tratamiento medico para los
pacientes que no pueden mantener el tratamiento compresivo de por vida.
Ciruga: Consiste en la extirpacin de los segmentos venosos re fluyentes y ligadura selectiva de
perforantes insuficientes. Debe realizarse solo en las regiones donde hay patologa. Si esta afectada toda
la vena safena interna, se realiza safenectomia. Se realiza una incisin en el maleolo medial y otra por
debajo del pliegue inguinal. Se introduce in venotomo en la luz en no de los 2 lados y se avanza a travs de
ella hacia el otro lado. Se realiza una ligadura alta de la vena a nivel de la unin safenofemoral, incluyendo
la ligadura de las tributarias. La vena es denudada despus de un lado hacia el otro. Se realiza un vendaje
compresivo para reducir la formacin de hematomas, y se llevan medias de compresin durante varias
semanas.

JONY=)

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2012

MANUAL DE CIRUGA

Paro cardiorrespiratorio
1.- CUALES SON LOS 4 RITMOS DE PCR
Respuesta: Asistola, fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso y actividad elctrica sin
pulso.

2.- DIBUJE ESOS 4 RITMOS

Taquicardia Ventricular

Fibrilacin Ventricular

Asistola

Actividad elctrica sin pulso (cualquier ritmo sin pulso, menos los antes citados)

5 9 8 JONY=)

MANUAL DE CIRUGA

2012

3.- CUALES SON LOS SINTOMAS Y/O SIGNOS DE GRAVEDAD EN UNA

URGENCIA CARDIOVASCULAR SIN PARO
Respuesta: (de esta no estoy seguro porque no lo encontr pero lo supongo) cianosis, llene capilar
disminuido, edema generalizado, edema pulmonar agudo, hipotensin severa, bradicardia con
compromiso hemodinmico, inconciencia.

4.- CUALES SON LAS

(ALGORITMO ABCD)

MANIOBRAS

DE

APOYO

VITAL

BASICO

Respuesta:
A Va Area: Asegurar una va area con la apertura de sta.
B Buena respiracin: ventilaciones con presin positiva.
C Circulacin: dar compresiones torcicas.

5.- LA DESFIBRILACION FORMA PARTE DEL APOYO VITAL BASICO?

Respuesta: No forma parte del apoyo vital bsico.

6.- EN QUE MOMENTO DEL ABCD SE REALIZA LA MANIOBRA DE

HEIMLICH. COMO SE REALIZA
Respuesta: En la evaluacin de la ventilacin, luego de la apertura de la va area. En caso de que la
vctima est consciente sentada o parada, la persona que realiza la maniobra se ubica por detrs de la
vctima y coloca sus brazos alrededor de su cintura. Luego, coloca su puo, con el pulgar hacia adentro,
justo por encima el ombligo de la vctima, agarrando el puo firmemente con la otra mano. Se hala el
puo con fuerza y abruptamente hacia la parte superior y hacia adentro para aumentar la presin area
por detrs del objeto causante de la obstruccin y forzarlo a salir de las vas respiratorias. Es posible que
se deba repetir el procedimiento varias veces antes de lograr desalojar el objeto.

7. EN LAS MANIOBRAS DE APOYO VITAL BASICO CUAL ES EL RITMO

DE VENTILACIN SI SE VERIFICA BUENA CIRCULACION, Y CUAL ES EL
RITMO DE COMPRESION/VENTILACION SI NO HAY CIRCULACION
Respuesta: Si hay circulacin espontnea y necesita apoyo ventilatorio dar 12 ventilaciones por minuto,
dicho de otra forma 1 ventilacin por cada 5-6 segundos. Si hay paro cardiorrespiratorio se dan 30
compresiones (100 por minuto) por cada 2 ventilaciones (10 por minuto)

8.- CUAL ES EL ALGORITMO DE TV/FV SIN PULSO

Respuesta: Abajo.

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9.- CUAL ES EL ALGORITMO DE DE AESP

Respuesta 8, 9 y 10.

VT: Taquicardia ventricular.

VF: Fibrilacin ventricular.

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PEA: Actividad elctrica sin pulso.

CPR: Reanimacin cardiopulmonar (masaje y ventilaciones).
AED: desfibrilador automtico externo.

10.- CUALES SON LAS CAUSAS REVERSIBLES EN AESP

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogenion acidosis
Hiper-/hipokalemia, otras metablicas
Hipotermia
Tabletas (drogas OD, acidosis
Taponamiento, cardiaco
Tensin (neumotrax)
Trombosis coronaria (SCA)
Trombosis, pulmonar (embolismo)

11.- CUAL ES EL ALGORITMO PARA ASISTOLIA.

Respuesta: Arriba.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Infeccin intrahospitalaria
1.- DEFINICION DE INFECCION INTRAHOSPITALARIA E INFECCIONES
QUIRURGICAS.
Infeccin intrahospitalaria (IIH):
Se considera infeccin la reaccin adversa localizada o generalizada producida por la presencia de
microorganismos o sus toxinas.
Se considera intrahospitalaria, si existe evidencia que no estaba presente o en incubacin al momento del
ingreso del o la paciente al hospital.
Por tanto, se define IIH aquella infeccin que adquiere un paciente, durante su hospitalizacin, que no
padeca previamente, ni la estaba incubando al momento de su admisin.
Es nosocomial, si los signos, sntomas y cultivos son positivos despus de 48 72 horas de la admisin.

No se consideran IIH:

Asociadas a complicaciones o extensin de otra infeccin presente o en incubacin al ingreso, a no

ser que existan evidencias clnicas o de laboratorio que se trata de una nueva infeccin.
Del recin nacido adquiridas transplacentariamente ni las infecciones ocurridas como
consecuencia de infeccin ovular presente al ingreso de la madre en que la infeccin del RN se
manifiesta dentro de las primeras 48 hrs. despus del parto.
Las inflamaciones generadas por el trauma producido por las acciones de atencin de salud
(intervencin quirrgica, punciones, etc.) o
con resultado de la respuesta del organismo a
compuestos qumicos
Las colonizaciones definidas como la sola presencia de microorganismos en la piel, mucosas,
heridas abiertas, excreciones o secreciones sin evidencias que produzcan algn tipo de reaccin
adversa en el husped.

Infeccin quirrgica:
La infeccin de la herida operatoria (primaria causa de infeccin nosocomial en pacientes postoperados
y segunda causa en pacientes hospitalizados) corresponde a infecciones del foco quirrgico, relacionadas
a dichos procedimientos, que ocurren dentro de los primeros 30 das de la operacin o dentro de un ao,
en caso de colocacin de implantes.

Para el diagnstico, la CDC considera que una herida quirrgica est infectada si cumple con los
siguientes criterios:
1.
2.
3.
4.

Secrecin abundante de material purulento del sitio quirrgico.

Herida drena lquido con cultivo positivo o Gram positivo para bacterias
Diagnstico de infeccin hecho por el cirujano.
Necesidad de reabrir la herida por diagnstico presuntivo de infeccin.

6 0 2 JONY=)

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2012

2.- FACTORES DE RIESGO DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARI Y DE

HERIDA OPERATORIA.
Infeccin intrahospitalaria
Numerosos factores pueden contribuir al desarrollo de una infeccin intrahospitalaria. Estos factores de
riesgo pueden dividirse en:

Paciente y su susceptibilidad: Edades extremas, sexo, enfermedades subyacentes, respuesta

inmune, estado nutricional, nivel socioeconmico, estilo de vida.etc.
Microorganismos: Virulencia cepa, patogenicidad de las especies, resistencia ATB.
Medio ambiente: Planta fsica (aire, agua, superficies (muros, suelo, piso), objetos (jabones,
juguetes, ropa)) personal hospitalario (higiene de manos), Visitas, estada hospitalaria
prolongada.
Tratamiento: Irradiacin, antibiticos de amplio espectro, corticoesteroides, cuerpos extraos
(suturas, prtesis, etc.), procedimientos invasivos.

Infeccin de herida operatoria

Los factores de riesgo para Infeccin de la herida operatoria: Numerosos factores pueden contribuir al
desarrollo de una infeccin postoperatoria de la herida. En general, estos factores de riesgo pueden
dividirse en factores relacionados con el paciente y factores relacionados con la operacin.
A continuacin se mostrar una lista con los factores de riesgo de infeccin postoperatoria de la herida:

Paciente:

Edad avanzada
Malnutricin
Diabetes
Obesidad mrbida
Inmunodepresin
Infeccin remota coexistente
Colonizacin bacteriana
Radioterapia previa
Fumar

Operacin:
Preparacin preoperatoria inadecuada
Duracin de la operacin (larga)
No profilaxis ATB cuando est indicada.
Contaminacin del instrumental
Incumplimiento de tcnica sptica
Cuerpo extrao en herida
Tejido isqumico o desvitalizado
Grado de contaminacin intraoperatoria (vertido)

3).- PRECAUCIONES ESTANDAR Y ESPECFICAS

Las medidas de aislamiento o precauciones estn destinadas a proteger al paciente y al personal
de salud. Actan sin modificar el hospedero ni el ambiente, sino que interrumpen la cadena de
transmisin de microorganismos.
Esto es particularmente importante para la prevencin de IIH y se considera una medida
fundamental y bsica a implementar siempre en la atencin de salud.
Luego de una larga evolucin histrica, los conceptos de aislamiento o precauciones vigentes en
la actualidad estn basados en recomendaciones del Centro de Prevencin y Control de
Enfermedades, Atlanta, EE.UU. de 19968. Estos fueron implementados en Chile en 1999 y
reemplazan a las antiguas precauciones universales.

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MANUAL DE CIRUGA

Segn estas recomendaciones existen 2 tipos de precauciones:

1. Precauciones estndar
Consisten en las medidas que se deben tomar frente a todo paciente, en cualquier tipo de
atencin y en cualquier lugar en que se realicen cuidados de salud. Incluyen y combinan la
higiene de las manos y las medidas que se aplican frente a exposicin a sangre y fluidos corporales.
La higiene de las manos consiste en asegurar que durante la atencin del paciente las manos
estn libres de microorganismos, lo que se puede lograr de 2 maneras, mediante el lavado de
manos tradicional con antispticos o mediante el uso de productos basados en alcohol
(desinfeccin de las manos). De acuerdo a lo mencionado, la higiene de las manos deber ser
siempre antes y despus de la atencin de todos los pacientes. Esta medida ha demostrado ser
no slo la ms efectiva sino tambin costo-efectiva.
El lavado de manos tradicional clnico se realiza con agua y jabn antisptico entre 15-30
segundos y el lavado quirrgico por 3-5 minutos. De esta forma se logra tener manos libres de
microorganismos patgenos y seguras para la atencin de los pacientes. Como alternativa a lo
mencionado, durante los ltimos aos se ha incorporado el concepto de desinfeccin de las
manos utilizando nuevas formulaciones basadas en alcohol, las cuales han demostrado ser tan
efectivas como el lavado de manos tradicional clnico e incluso ms simples que ste. El uso de
alcohol-gel slo sirve si las manos estn visiblemente limpias y secas y ha demostrado mejorar la
adherencia a la higiene de las manos, dada la rapidez de uso, mayor facilidad de acceso y menor
probabilidad de dermatitis con el uso frecuente, comparado con el lavado clnico de manos
tradicional con antispticos.
No se ha recomendado su uso para el lavado quirrgico, por presentar muy poco efecto residual.
En aquellos pacientes en que exista riesgo de exposicin a sangre o fluidos corporales, debe
agregarse proteccin adicional al lavado de manos, lo que incluye siempre el uso de guantes y
proteccin ocular o delantal si se anticipa aerosolizacin del fluido. En la prctica la
proteccin usada en pabelln corresponde a precauciones estndar, llevadas a la situacin de
mxima barrera con el uso de tcnica asptica.
Complementariamente, es muy importante la disposicin adecuada del material corto-punzante
despus de ser utilizado, con el fin de evitar accidentes con exposicin a sangre y fluidos
corporales, siendo el operador el responsable de eliminar el material de manera segura en cajas
adecuadas. Se debe tener presente que las precauciones estndar son independientes de la
condicin de infeccin conocida de cada paciente, como por ejemplo infeccin por virus de
inmunodeficiencia humana, dado que deben aplicarse a todos los pacientes.
2. Precauciones especficas:
Consisten en las medidas que se aplican a pacientes seleccionados, que estn infectados o
colonizados por microorganismos epidemiolgicamente importantes y estn basadas en
interrumpir las vas de transmisin de estos agentes. Se consideran complementarias a las
precauciones estndar y deben implementarse frente a la sospecha de infeccin.
Se incluyen 3 tipos:
1. Precaucin area o respiratoria: aislamiento usado en pacientes con enfermedades
respiratorias transmitidas por la va area en partculas pequeas (<5 m) que
permanecen suspendidas en el aire y pueden dispersarse a distancia. Para su
implementacin requiere de habitacin individual con puerta cerrada, manejo especial
del aire (presin negativa) y uso de mascarilla siempre al atender al paciente.

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MANUAL DE CIRUGA

2012

En la actualidad las enfermedades que requieren este manejo son: tuberculosis pulmonar,
infeccin por virus varicela-zoster (varicela y herpes zoster diseminado o en
inmunosuprimidos), sarampin, sndrome respiratorio agudo severo (SARS) e influenza
aviar.
2. Precaucin de gotitas: usada en pacientes con enfermedades respiratorias transmitidas
por gotitas (partculas grandes >5 m), generadas por el paciente al toser, estornudar o
conversar. Las partculas infecciosas no alcanzan ms all de 1 metro de distancia desde
el enfermo. Para su implementacin requieren pieza individual idealmente, sin embargo,
si no se dispone de sta puede aislarse en cohorte manteniendo una distancia apropiada
de ms de 1 metro entre los pacientes. No requiere manejo especial del aire y el uso de
mascarilla se recomienda al estar a 1 metro o menos de distancia del paciente.
Corresponden a mltiples enfermedades respiratorias virales y bacterianas, incluyendo
por ejemplo la influenzahumana, infeccin por Neisseria meningitidis, Bordetella
pertussis y muchas otras.
3. Precaucin de contacto: Se utiliza en pacientes con infeccin o colonizacin conocida o
sospechada por microorganismos transmitidos por contacto directo o indirecto y que son
considerados para el hospital como epidemiolgicamente importantes, habitualmente
multirresistentes. Para su implementacin requiere uso de guantes y delantal limpio, no
estril o pechera plstica siempre que se atiende al paciente.
Adems se recomienda el uso de instrumental exclusivo en la unidad de cada paciente. Cada hospital debe
definir qu microorganismo y en qu condiciones se implementar esta medida, pero habitualmente se
recomienda en infecciones o colonizaciones por: Staphylococcus aureus meticilino resistente,
Enterococcus resistente a vancomicina, Acinetobacter baumanii, enterobacterias productoras de
betalactamasas de espectro extendido, Clostridium difficile, etc. La transmisin de estos agentes
constituye un riesgo elevado de IIH, especialmente de neumona asociada a ventilacin mecnica,
infeccin urinaria asociada a catter urinario permanente e infeccin de herida operatoria.
Est demostrada la utilidad de esta medida adicional a las precauciones estndar, dado que disminuye en
4-5 veces la probabilidad de transmisin del agente.

4.- CLASIFICACION DE HERIDAS

Clasificacin de las heridas quirrgicas
Herida Limpia:
Herida atraumtica, electiva, que no atraviesa vscera hueca, cerradas en forma primaria y sin trasgresin
de la tcnica quirrgica. Tasa de infeccin de 1-3 %.
Ejemplos: ciruga de mamas, ciruga electiva de ojos, tiroidectoma, orquidopexia, exploracin abdominal
sin abertura de vscera hueca, ciruga vascular, etc

Herida Limpia-Contaminada:
Penetracin controlada de vscera hueca, cierre primario de la herida, sin transgresin de la tcnica
quirrgica. Tasa de infeccin de 5-8%.

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Ejemplos: cesrea, apendicectoma sin perforacin, colecistectoma sin inflamacin, Gastrectoma,

Nefrectoma, ciruga del tracto genitourinaria sin ITU, etc.

Herida Contaminada:
Vertido incontrolado desde una vscera. Inflamacin evidente. Herida abierta traumtica. Incumplimiento
mayor de tcnica sptica. Tasa de infeccin de 20-25%.
Ejemplos: Cesrea con derrame de lquido amnitico,
colecistectoma/nefrectoma con derrame macroscpico, etc.

reseccin

abdominoperineal,

Herida Sucia:
Vertido incontrolado y no tratado desde vscera hueca. Pus en herida quirrgica. Herida abierta con
supuracin. Inflamacin intensa. Tasa de infeccin de 30-40%
Ejemplos: Apendicectoma con perforacin/peritonitis, ciruga anal, ciruga vaginal, ciruga oro-dental,
amigdalectoma, cierre de colostoma, reseccin intestinal con presencia de infeccin, drenaje de
osteomielitis, etc.

5.- CONCEPTO DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA

Asepsia: Ausencia total de microorganismos y esporas patgenos en lquidos y superficie

corporal.

Antisepsia: Es la prevencin de la infeccin por medio de destructores o inhibidores de la

proliferacin o multiplicacin de microorganismos en un tejido o lquido corporal.

6.- METODICA DE
CORTOPUNZANTES.

TRABAJO

RIESGO

POR

ACCIDENTES

Todo recinto asistencial tiene un protocolo de manejo de los accidentes cortopunzantes o de fluidos
biolgicos, con el propsito de hacer una notificacin oportuna del accidente y la derivacin, si
corresponde, al centro asistencial con convenios en accidentes laborales. Asimismo conocer los riesgos de
transmisin de enfermedades asociadas a estos accidentes, como son las infecciones de VHB, VHC e
infeccin VIH/SIDA.

Definicin de algunos conceptos:

1. Accidente cortopunzante
Lesin provocada en la piel por un artculo clnico, previamente usado o expuesto a
fluidos corporales.
2. Fluido biolgico de riesgo
Sangre, excreciones, secreciones y fluidos en los que se identifica presencia de sangre.
3. Artculo cortopunzante de riesgo
Objeto corto-punzante o con zonas corto-punzantes que previamente estuvieron en
contacto con fluidos biolgicos
4. Exposicin significativa
Inoculacin percutnea o exposicin de piel y mucosas con erosin o lesin reciente de
sangre o instrumento contaminado con fluidos corporales de alto riesgo.

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5. Profilaxis post-exposicin
Uso de antiretrovirales ya sea con dos o tres drogas antiretrovirales, en personas que han
sufrido un accidente con sangre o fluidos corporales de fuente conocida con VIH
6. Accidente cortopunzante :
Lesin provocada en la piel por un artculo clnico, previamente usado o expuesto a
fluidos corporales.
Cada establecimiento asistencial cuenta con contenedores como cajas de cartn reforzadas,
bidones plsticos de pared gruesa con boca ancha y cajas plsticas con tapa para la eliminacin
de objetos corto-punzantes, que estn dispuestos en todas las reas clnicas y en lugares donde
sean necesario e identificados por los funcionarios.
Por ningn motivo los objetos cortopunzantes sern eliminados en bolsa de basura comn por el
riesgo de accidentabilidad del personal que recolecta la basura.
Medidas generales para evitar accidentes con artculos contaminados:
No se recapsularn las agujas hipodrmicas independientes del uso que tuvieron.
No se desmontarn agujas de sutura, bistures y otros, con las manos directamente.
No se entregarn o pasarn mano a mano artculos cortopunzantes, especialmente
durante las cirugas o durante procedimientos invasores.
Componentes de la clasificacin de riesgos por accidentes cortopunzantes :
a) Por tipo de fluido:
a. Alto riesgo: Sangre o fluido corporal en que se visualiza sangre.
b. Bajo riesgo: Saliva, sudor, deposiciones y orina sin presencia de sangre visible.
b) Por tipo de accidente:
a. Herida profunda, sangrante provocada por artculos con lumen conteniendo
sangre o fluidos con sangre.
b. Lesin por artculo, que a simple vista se encuentra con presencia de sangre.
c. Exposicin de mucosa o zonas discontinuas de la piel (heridas, dermatitis,
eczemas, etc.) a sangre o a fluidos corporales con sangre
c) Por artculo Involucrado:
a. Alto riesgo: Artculos con lumen en donde es posible identificar presencia de
sangre en estado lquido.
b. Riesgo Intermedio: Objetos cortantes con presencia de sangre.
d) Por uso de barreras de proteccin:
a. Mayor riesgo: Lesin cortopunzante en mano no enguantada o zona no protegida
b. Menor riesgo: Lesin cortopunzante en mano enguantada o zona protegida.
Notificacin del accidente cortopunzante:
Al momento del accidente laboral donde est involucrado un objeto que haya tenido contacto
con sangre o fluidos con sangre debe ser notificado en forma inmediata a la Unidad de IIH para el
registro y evaluacin de accidentado.

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MANUAL DE CIRUGA

Si en el accidente laboral est involucrado un objeto que NO ha tenido contacto con sangre o
fluidos con sangre visible, el accidente se notificar directamente a Prevencin de Riesgos para el
registro y posterior derivacin, si corresponde, a la Asociacin Chilena de Seguridad (ACHS). En
horario no hbil se deber concurrir al Servicio de Admisin para la notificacin y posterior
derivacin si ello corresponde.
Derivacin y estudio de acuerdo a condicin contractual
Para los funcionarios del Hospital contratados se establece el flujograma de trabajo descrito. Si la fuente
es desconocida se derivar al trabajador a la ACHS para su estudio y seguimiento. Si la fuente es conocida
deber solicitarse una muestra de sangre para el estudio del VHB, VHC y VIH, en este caso se debe realizar
consejera pre-test por un Consejero acreditado, si el accidente ocurre en horario hbil. Si el accidente es
en horario inhbil, fin de semana o festivo, el mdico de turno podr hacer una consejera bsica y
solicitar la firma del consentimiento informado. Si el funcionario est a honorarios deber tomarse una
muestra de sangre al paciente y se solicitar al laboratorio local que procese la muestra. Si es negativo se
da de alta. Si la fuente es positiva deber ser evaluado por el mdico de turno de la Unidad
correspondiente, quien iniciar la profilaxis post exposicin. Posteriormente se derivara al centro
asistencial que corresponda de acuerdo a la previsin del funcionario.

6 0 8 JONY=)

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2012

7.- COMO SE HACE LA VIGILANCIA DE IIH Y DE INFECCION DE HERIDA

OPERATORIA
La vigilancia epidemiolgica es la observacin en el tiempo de una enfermedad y sus factores
predisponentes en una poblacin an en ausencia de ella.
Tipos de vigilancia :
Activa (profesionales capacitados que revisan fichas clnicas de pacientes que tienen
factores de riesgo)
Pasiva (notificacin espontnea por el personal clnico) No aceptada en la actualidad.
Propsito de la vigilancia:
Generar acciones para la toma de decisiones.
La vigilancia epidemiolgica de las IIH tiene por objetivos:

Conocer la morbilidad y mortalidad de las IIH y sus tendencias en el tiempo.

Conocer los factores de riesgo de las IIH y sus tendencias en el tiempo.
Detectar brotes epidmicos de las IIH en forma precoz.
Aportar informacin para establecer medidas de prevencin y control de IIH.
Aportar informacin para investigaciones epidemiolgicas.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control realizadas.
Aportar informacin de referencia para la comparacin entre hospitales.

Luego de varias modificaciones, en la actualidad la vigilancia de IIH se realiza en base al documento de

vigilancia del Programa Nacional de Prevencin y Control de IIH de 1998 del MINSAL. En ste se
establecen las normas de vigilancia, las definiciones usadas, la construccin de indicadores, las pautas de
anlisis de los resultados y de divulgacin de la informacin a las autoridades de cada hospital y al
MINSAL trimestralmente. De acuerdo a ello se establecen indicadores de vigilancia obligatorios (Infeccin
de la herida operatoria, entre otros) y condicionales, que deben ser definidos por cada hospital segn las
caractersticas propias de ste. Se recomienda realizar vigilancia en algunas cirugas o procedimientos
cuando estos superan a ms de 40 pacientes expuestos al ao.
Las infecciones de la herida operatoria (IHO) pueden observarse en todo tipo de intervenciones
quirrgicas. El riesgo de IHO depende del tipo de ciruga y de factores propios del hospedero.

8- CONCEPTO DE PROFILAXIS Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO.

La profilaxis ATB es distinta al tratamiento ATB, cuando usar una o la otra va a depender de
varios factores:
La profilaxis antibitica se utiliza principalmente en los siguientes casos:

Cuando el riesgo de infeccin bacteriana es alto, herida limpia contaminada algunas

contaminadas (PRINCIPAL INDICACIN)

JONY=)

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MANUAL DE CIRUGA

Cuando la contaminacin no es frecuente (ciruga limpia), pero los riesgos de infeccin existen, si
sta se produce, es de gravedad extrema (ej. Ciruga cardaca, injertos, trasplantes, etc)
En pacientes inmunocomprometidos (cncer, VIH, corticoides desnutricin, etc).
Mayores de 65 aos ( se les considera como inmunoincompetentes)
Coexisten otros factores de riesgo de infeccin: ms de 2 horas de operacin, patologa asociada
(ms de 3 diagnsticos al alta o ASA 3-5).

Debe tenerse siempre presente que la profilaxis antibitica es slo una medida ms entre las mltiples
medidas comprobadamente efectivas de prevencin de infeccin de la herida operatoria.
Se administra siempre antes que la contaminacin ocurra, se recomienda por tanto 30 min previo a la
ciruga (adecuada cantidad de antibitico en sangre y tejidos al efectuar la incisin quirrgica). Una
buena y prctica norma, es colocarla junto a la induccin anestsica.
En cuanto a la herniorrafia actual, el uso de prtesis (malla) aumenta el riesgo de infeccin operatoria,
aun cuando este procedimiento constituye una herida limpia. Por lo tanto, en estos casos, est indicada la
antibioterapia profilctica, utilizndose generalmente cefazolina 1 gr en el preoperatorio y repetir dosis
a las 4 horas.
El tratamiento antibitico se utiliza en la mayora de las heridas contaminadas y en las heridas sucias, y
en todas las heridas con signos de infeccin.

9.- ESQUEMAS
COMUNES

TERAPUTICOS

PARA

INDICACIONES
ANTIBIOTICO Y DOSIS
CIRUGA LIMPIA
-Colocacin de implantes de material
protsico.
CEFAZOLINA 2 g IV
-Enfermos inmunodeprimidos o con O bien:
tto inmunosupresor (corticoides, CEFONICID 2 g IV
radio/quimioterapia)
-Intervenciones ms de 120 min o
sangrado superior a 250 cc.
->65 aos con enfermedad debilitante
de base o con dos o ms factores de
riesgo

DIFERENTES

CIRUGAS

DURACION

DOSIS UNICA

CIRUGIA LIMPIA-CONTAMINADA Y
CONTAMINADA
CEFAZOLINA 2 g IV + 2 g PREINTERVENCION + 1 g
-Esofago-estmago-duodeno
1g/8h
/8h TRES DOSIS MAS O
HASTA 48 H
-Va biliar y pncreas (incluida CEFUROXIMA 1,5 g IV + 1,5 g PREINTERVENCION +
colecistectomia laparoscpica)
750 mg/8h
750 mg/8h TRES DOSIS MAS
O HASTA 48 H
- Apndice -colon- recto
CLINDAMICINA
CLINDAMICINA 600 mg +
600mg/8h
GENTAMICINA
80
mg
+GENTAMICINA 80mg/8h PREINTERVENCION Y CADA 8
H HASTA 48 h (5 DIAS SI
SUCIA)

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MANUAL DE CIRUGA

2012

10- METODOS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA

Antisptico: Compuesto orgnico o inorgnico que combate la infeccin inhibiendo la proliferacin de los
microorganismos.
Caractersticas de un buen antisptico:

Gran poder germicida.

Amplio espectro antimicrobiano.
Accin rpida.
Efecto acumulativo.
Baja inactivacin en presencia de materia orgnica.
Largo efecto residual.
Baja toxicidad.
Costo razonable.

Activo

Concentracin

Espectro

Accin

Alcoholes

70%

Amplio

Rpida

Clorhexidina

2-4%

Amplio

Intermedia

de 1-2%

Amplio

Rpida
intermedia

Tintura
Yodo
Povidona
Yodada

7.5-10%

Amplio

Triclosn

0.3-2%

regular

Persistencia
no
alta
intermedia
Intermedia

Intermedia

alta

Activo

Irritacin

Seguridad

Inactivacin

Alcoholes

Desecacin de piel

inflamable

Si

Clorhexidina

Baja

Alta

Mnima

Inflamable

Si

Tintura
Yodo

de Alta

Povidona
Yodada

Regular (3)

Alta (4)

Si

Triclosn

baja

Alta

mnima

JONY=)

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