Infecciones pigenas del SNC

Dr. Alexis Rojo

Fecha 19.08.11

Introduccin Meningitis Bacteriana

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Respuesta inamatoria aguda y grave a la infeccin bacteriana de las leptomennges. Compromete espacio subaracnoideo, LCR, parnquima enceflico y se extiende al eje cerebroespinal. Urgencia Mdica: diagnstico y tratamiento oportuno. Mortalidadelevada 5-10%(el doble en lactantes , ancianos). Secuelas neurolgicas 20-40%.

Fisiopatologa
vas de llegada

Implante directo: solucin continuidad (Qca, trauma). Propagacin vecina : auencia venosa foco otomastoideo o rinosinusal. VA HEMATGENA

Va hematgena
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Colonizacin mucosa de entrada (adherencia mucosa por mbrias, cpsula,proteasas Ig A, anulan la actividad ciliar) Invasin local Bacteremia y replicacin hematgena.(interaccin Complemento y PMN) Invasin y replicacin menngea. (penetran al LCR por epitelio plexo coroideo y endotelio capilares enceflicos)

LCR: pobre en leucocitos, Ig, Compl., limita opsonizacin bacteriana. Acelerada multiplicacin bacteriana. Espontneamente o por ATB : liberacin componentes pared bact (peptidoglicano, ac teicoico). + glia y cels endoteliales : producir TNF, IL1 y6, metab ac araquidnico. Otra PAF asociado fenmenos trombticos. Citoquinas + PMN adherirse al endotelio, dao BHE, permeab vasc aumentada: Edema vasognico

PMN median dao directo cels cerebrales: edema citotxico. La reabsorcin LCR disminuye, aumenta en el intersticio: Edema intersticial. La suma de los tres edemas+ SIADH+fenmenos trombticos: aumento PIC, disminucin ujo sanguneo y de la PPC, eventual isquemia y necrosis. otra via NO: fx neuronal (inactivacin receptores glutamato)

EDAD
Neonatos

AGENTE
S. Agalactie E. Coli L. monocitogenes

GRAM
coco Gram (+) Bacilo Gram (-) Cocobacilo gram(+) diplococo gram (-) coco Gram (+) Cocobacilo Gram (-)

1 mes--5 aos

N. meningitidis S.pneumoniae H. inuenzae *

5-19 aos

N. meningitidis S.pneumoniae

20-65 aos >65 o inmunocomprome

S.pneumoniae N. meningitidis L. monocitogenes

Cuadro Clnico Sndromes

Compromiso sptico Hipertensin endocraneana Irritacin menngea Compromiso encefaltico.

Modalidades temporales

Cuadro hiperagudo 10%: menor 24 hrs, fulminante, cefalea violenta, confusin, agitacin, crisis convulsivas, signologa menngea pobre. Cuadro agudo 75%: instalacin 1-7 das signologa menngea marcada, puede acompaarse de signologa respiratoria superior. Cuadro subagudo: Cefalea y signologa menngea con antec de infeccin respiratoria en las tres semanas previas.

Cuadro clnico
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Cefalea: 60-95% . Acompaada de ebre en 90%. Nuseas, vmitos y fotofobia, frecuentes pero pueden no estar. 80% compromiso conciencia: somnolencia hasta agitacin ps-mot Trada: ebre+ cefalea +rigidez nuca 50-90% Compromiso NC : VI, VII, VIII, IV Crisis convulsiva y focalidad 30% 15% edema papila

Signos Menngeos
Jsef Brudzinski 1874-1917 pediatra polaco
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Presentes 80% casos. Ojo en inmunocomprometidos, ancianos, parcialmente tratados y en formas hiperagudas. Recuerde Brudzinski es BRUDZCO. Signo Flatau.
Woldemar Kernig 1840-1917 Neurlogo Ruso.

clnica orienta etiologa

50-70% N. meningitidis: exantema purprico petequial, en extremidades, coalescente y con necrosis. (lesiones similares H. inuenzae, s. aureus, Echo virus 9 S. pneumoniae se asocia 10-40% neumona, otitis media, sinusitis, mastoiditis, endocarditis. Ojo con el herpes. L. monocitogenes se asocia a convulsiones, def neurolgico focal, mov. anormales y romboencefalitis.

Riesgo MB
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Comunicacin : herida, cx, procedimiento instrumental. Brecha osteomenngea. Patologa sptica con posibilidad implante menngeo local (sinusitis, otitis, lesiones cuero cabelludo) o sistemicas (neumona, septicemia, EBSA). Contacto con casos N.meningitidis, y H. inuenzae (menos). Alteraciones inmunitarias: Enfermedades (DM, OH, CA,HIV, pac crtico). Terapias inmunosupresoras.

Laboratorio
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Hemograma : leucocitosis o leucopenia, desviacin izquierda. Trombocitopenia. Hemocultivos: antes uso ATB (rend 70-80%). Puede ser + cuando cultivo de LCR -Protena C Reactiva elevada. PCR( rx polimerasa en cadena) : dg H. inuenzae, N. meningitidis (SyE cercana 90%, faltan ensayos para estandarizar)

Contraindican PL: Sospecha proceso expansivo intracraneal. Trast coagulacin secundarios a CID. Trombocitopenia menor 35.000/mm3 TACO Inestabilidad hemodinmica.

LCR
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Aumento presin salida 20-50 cm H20 Turbio : aumento clulas y protenas. Pleocitosis : 100-10.000 cel/mm3. Predominio PMN 80-95% Hipoglucorraquia : < 40 mg/dl (60% casos), glucosa LCR/plasma <0,5. Protenas: aumentan 100-500 mg /dl.(sobre 50 es patolgico). PL traumtica: corregir 1 mg/dl protenas por 100 hemates. S 80%, E 98%

Tincin Gram : identica microorganismos 60-90%(la S <20% despus uso ATB) , con E 97%. Prueba Ltex : detecta antgenos bacterianos (S baja, E 96-100%). til con uso previo de ATB, su negatividad no descarta. Neuroimgen: descartar proceso expansivo previo a PL. Casos especiales: post TEC, defectos seos(fstulas), colecciones

Diagnstico diferencial
Infecciosa Meningoencefalitis viral: Herptica Enterovirus Absceso enceflico: Absceso epidural Empiema subdural Enfermedad Lyme Meningitis por: Micobacterias Micticas Rickettsia micoplasma Chlamydia Spiroqueta Protozoos Cisticercosis Compromiso enceflico VIH Trombosis sptica senos venosos No Infecciosa HSA Neoplasias intracraneales ACV Enfermedades Neoplsicas: Linfomatosis meningea Carcinomatosis menngea Leucemia Enfermedades sistmicas: Lupus Sarcoidosis Vasculitis Frmacos: AINES Sd neurolptico maligno

Tratamiento General

Hospitalizar TIM o UCI. Monitoreo y manejo alteraciones hemodinmicas, electrolticas y Mtb. Sospecha N. meningitidis: aislamiento respiratorio y por gotas. Si se conrma, prolongar aislamiento por 24 horas con tratamiento ATB adecuado y ecaz. Proteccin va area, soporte nutricional, prevencin escaras, TVP, lceras digestivas por stress.

Complicaciones

Riesgo de mortalidad: S. pneumoniae : 20-40% N. meningitidis : 6-14% H. inuenzae 3-7% L. monocitogenes 12%

Complicaciones Neurolgicas
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Edema cerebral: mezcla de tres tipos. Puede ser grave en 15%. Convulsiones: 20-30%, focal o generalizadas, precoces o tardas. (complic, local? ATB?) Compromiso vascular cerebral arterial y/o venoso. Precoz. Vasos distinto calibre: grandes vasos de la base, leptomenngeos (mecanismo periarteritis, vasculitis infecciosa, vasoespasmo, hipoperfusin). Trombosis venosa senos o venas corticales. Hidrocefalia: frec nios, rara adulto. Comunicante, por engrosamiento aracnoidal. Temprana o tarda (aos). Hipoacusia: nios +frec. 5-30%, tonalidades altas.

Complicacin Neurolgica infrecuentes: absceso cerebral, empiema subdural. Otras: SIADH Sistmicas: Shock sptico, CID, distrs respiratorio adulto, artritis pigenas. Otras: neumonas nosocomiales, TVP, TEP

Factores mal pronstico

Edad mayor 60 Compromiso conciencia ingreso (coma) Convulsiones primeras 24 hrs. Retardo tto ATB. Severidad hipoglucorraquia, y elevacin protenas

Tratamiento

MB extrahospitalaria en espera cultivo: Cefalosporina 3 Cefotaxima 8-12 g en 4-6 dosis. Ceftriaxona 4-6 g en 2 dosis. Sospecha Listeria (inmunocomprometidos, gram cocobacilo pleomrco : considerar Ampicilina 12 g en 6 dosis o Ceftazidima 8g en 4 dosis. antibiograma S. neumoniae R cefalosporinas: Vancomicina 2 g en 2-4 dosis. Gram -- R a cefalosporinas: Imipenem o meropenem (6g en 3 dosis)

N. meningitidis: 7-10 das. H. inuenzae y S. neumoniae: 14 das. Listeria monocitogenes y otros bacilos G- : 21 das.

CORTICOIDES: Dexametasona antes de la primera dosis de ATB efecto benco en meningitis por H. inuenzae b y en neumococo. Reduccin secuelas auditivas. En adultos no se ha podido establecer lo contrario. Se recomienda uso dexametasona 4-10 mg cada 6 horas por 2-4 das.

Profilaxis y tto contactos

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Vacuna especca meningococo C y combinada (A,C, W135, Y). Se usa en esplenectomizados e unmunodeprimidos. Tipo B an no es ecaz. Vacuna neumococo : inmunoprolaxis en infecciones pulmonares, se desconoce para meningitis Vacuna anti Hib: obligatoria Chile. 2-4-6 meses. Se considera contacto para meningitis meningoccica: viven o duermen con el enfermo o pasaron ms de 5 horas recinto cerrado. Rifampicina 600 mg cada 12 por 2 das adultos. (nios 10 mg/kg) Ciprooxacino 500 mg dosis nica. Azitromicina 500 dosis nica.

Conclusin
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Urgencia mdica. Ante alta sospecha y lentitud de exmenes inicie terapia antibitica precoz amplio espectro(no espere cultivos). Considere uso de dexametasona 2-4 das. Orientacin contexto clnico, ej. herpes y neumococo.