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[1]
Violencia
Domstica
Violencia
Domsti
ca
[2]
Violencia Domstica
[3]
Violencia Domstica
Edita y distribuye:
Ministerio de Sanidad y Cosumo
Paseo del Prado,
18-20.
28014 Madrid
(Espaa)
www.msc.
es
Ao. 2003
NIPO:
D.L.:
Imprime:
[4]
Violencia
Domstica
Violencia
Domstica
Presentaci
n
un abordaje integral, y
profesionales e instituciones.
coordinado
con
otros
[5]
Violencia
Domstica
[6]
Violencia
Domstica
Prlogo
Nos encontramos ante un problema complejo, tanto en su gnesis como
en su desarrollo, que deriva en graves consecuencias de ndole fsica,
psicolgica y de relacin social para las personas afectadas y para sus
entornos familiar y comunitario.
La violencia domstica, la frecuente violencia de pareja, no es un problema
nuevo pero, sin duda alguna, podemos considerarlo un problema cada
vez ms prximo. Y no solo debido a la importante repercusin que en
los medios de comunicacin tienen los dramticos sucesos de mujeres
maltratadas, sino debido al hecho de que la violencia domstica haya
dejado de considerarse un asunto privado y empiece a reconocerse
como un problema de salud.
Este reconocimiento como problema de salud pblica es el paso bsico e
imprescindible que permite avanzar en la bsqueda de soluciones. De este
modo, realizando nuestro trabajo cotidiano como profesionales sanitarios
percibimos que, en el conjunto de las necesidades de salud de la
poblacin, la violencia domstica aparece de manera emergente
constituyndose en un nuevo reto para dar respuestas eficaces de
abordaje e intervencin desde el sistema sanitario.
Prcticamente todas las actuaciones clnicas realizadas en los diferentes
mbitos de atencin sanitaria pueden ser complementadas con el concurso
de la prevencin. En el caso de la violencia domstica, las actividades
preventivas se colocan en un primer plano una vez que investigamos las
frmulas que deben conducirnos a la resolucin de este problema.
Concretamente, la deteccin precoz se presenta como el objetivo ms
relevante de la intervencin dirigida desde el primer nivel de atencin
sanitaria.
El eslabn que nos compete como profesionales sanitarios, con sus
vertientes de intervencin preventiva, actuacin clnica de coordinacin
asistencial e interdisciplinar, acompaadas del necesario componente
investigador y de actualizacin de conocimientos y habilidades, ha de
engarzarse adecuadamente con los eslabones que competen a
profesionales de otras reas de la sociedad, en la consecucin de una
cadena de abordaje integral de la violencia domstica.
En la violencia domstica, en la frecuente violencia de pareja, subyace
fundamentalmente un problema de discriminacin de gnero. Hay que
facilitar, por tanto, un contexto educativo, cultural, que modifique los
condicionantes que hacen persistir el problema, siendo imprescindible un
decidido compromiso social y poltico para conseguirlo. En este sentido,
los profesionales sanitarios debemos aprovechar el papel que tenemos
Violencia
Domstica
7]
Violencia
Domstica
Introducci
n
El problema de la violencia domstica tiene una relevancia creciente en
todos los contextos culturales y su solucin necesita de abordajes
multidisciplinarios e interinstitucionales. La perspectiva sanitaria, de salud
pblica, es una de las de mayor relevancia ya que debe incidir sobre las
distintas fases de la historia natural del problema desde su prevencin y
deteccin clnica hasta el tratamiento y rehabilitacin de las alteraciones
biopsicosociales que genera.
Los profesionales sanitarios, y sobre todo los de atencin primaria,
hemos de colaborar activamente en la bsqueda y puesta en prctica de
las intervenciones necesarias. Tenemos tambin la obligacin de adquirir
el grado de competencia ptimo que nos permita proporcionar una
atencin segura y de calidad a las personas afectadas por este problema.
Los responsables del Programa de Actividades Preventivas y de Promocin
de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria hemos considerado prioritario este problema y, por ello,
agradecimos e impulsamos desde el inicio la propuesta del Grupo de Salud
Mental de elaborar un Documento de Recomendaciones en Violencia
Domstica, la redaccin de la cual ha estado liderada por la Dra. Carmen
Fernndez Alonso.
En este Documento Tcnico se analizan las causas y factores de riesgo de
la violencia domstica y su prevencin y deteccin por el profesional de
atencin primaria. Estamos convencidos de que es un buen instrumento
de ayuda para aproximarnos desde una perspectiva cientfica y humana al
problema.
Como Presidente del Organismo de Coordinacin Estatal del PAPPS quiero
expresar mi agradecimiento a los autores de este Documento y a todos
los que desde la Administracin, desde nuestra Sociedad Cientfica y
desde otros mbitos estn protagonizando la lucha contra esta lacra
social.
[8]
A. Martn
Zurro Presidente del
Organismo de
Coordinacin Estatal del
PAPPS
Violencia
Domstica
Violencia
Domstica
ndice
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
Concepto
11
Causas
15
Epidemiologa
17
Retraso en la denuncia
21
Consecuencias de la violencia
domstica
23
25
27
33
49
[9]
Violencia Domstica
[10]
Violencia
Domstica
1.
La OMS define la Violencia
como:
CONCEPTO
Violencia de
gnero:
Violencia en la
pareja:
Violencia
Domstica
Se
define
como
aquellas
agresiones que se producen en el
mbito privado en el que el
agresor, generalmente varn,
tiene una relacin de pareja con
la vctima. Dos elementos deben
tenerse en cuenta en la definicin:
la reiteracin o habitualidad de los
actos violentos y la situacin de
dominio del
11]
Violencia
Domstica
Violencia
Domstica
[12]
Violencia
Domstica
ormas de violencia:
Fsica:
.
.
Psicolgica
Sexual
Actos que atentan contra la
libertad sexual de la persona y
lesionan su dignidad: relaciones
sexuales forzadas, abuso, violacin.
Violencia
Domstica
13]
Violencia Domstica
[14]
Violencia
Domstica
2.
CAUSAS
La etiologa de
domstica
es
multifactorial:
la violencia
compleja
y
vio
la
ma
res
pap
en
ma
Violencia
Domstica
15]
Violencia
Domstica
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Violencia
Domstica
Violencia
Domstica
3.
EPIDEMIOLOGA
Tabla 1
Ao
Asoc.Themis
Fuente: M
de Interior
1997
18.882
75
1998
19.621
35
64
1999
21.778
47
68
2000
22.397
42
77
2001
24.158
42
69
17]
Violencia
Domstica
18]
Violencia
Domstica
derechos, se dispone de ms
dispositivos de apoyo social a la
mujer maltratada, hay una mayor
sensibilidad
social
ante
el
problema y porque los cambios
legislativos que han tenido lugar
en nuestro pas respecto a los
malos tratos facilitan el que se
denuncien los hechos.
La diferencia en los datos de
mujeres
fallecidas
entre
los
presentados por el Ministerio del
Interior y la Asociacin de Mujeres
Juristas Themis, es debida a que en
el M. de Interior slo se registran
aquellos en los que se sabe de
forma inmediata la identidad del
agresor como autor de los
hechos, y cuando constatan la
muerte el da que se registran los
hechos. Sin embargo, en la
asociacin
Themis
se
hace
seguimiento
de
los
casos,
incluyendo fallecimientos diferidos
pero
a
consecuencia
de
la
agresin.7
Por Comunidades Autnomas
las que presentan una mayor tasa
de denuncias por maltrato por
milln de habitantes (ao 2000)
segn fuentes del Ministerio del
Interior, son Ceuta y Melilla
(5200), Canarias (2170) Madrid
(1490) y Andaluca (1310) siendo
Navarra (500) y Aragn (670) las
de tasas ms bajas.7.
En una macroencuesta realizada
por el Instituto de la Mujer8 (2000),
con una muestra de 20.552
mujeres mayores de 18 aos,
encuentran que
el 12,4 % de las mujeres estn en situacin objetiva
de violencia en el entorno familiar
19]
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Domstica
[20]
Violencia
Domstica
21]
Violencia
Domstica
22]
Violencia
Domstica
23]
Violencia
Domstica
en estadsticas clnicas;
en EEUU la prevalencia de la
violencia
domstica
en
las
estadsticas clnicas es alta. Un 1530% de las mujeres que visitan los
servicios de urgencias18,19 y un 1213% de las que visitan el
departamento
de
asistencia
familiar20,21
revelaron haber
sufrido
abusos
fsicos
o
amenazas por par te de su
compaero durante el ltimo ao.
El 75 % de las mujeres maltratadas
que haban pasado por centros
sanitarios
sigui
sufriendo
agresiones.
24]
Violencia
Domstica
4.
RETRASO EN
LA DENUNCIA
Tabla 2
.
.
.
.
.
.
.
.
.
25]
Violencia
Domstica
judicial
No saber a quien dirigirse o a qu servicios acudir
Falta de apoyo familiar, social o econmico
26]
Violencia Domstica
[22]
Violencia
Domstica
5.
CONSECUENCIAS
DE LA VIOLENCIA
DOMSTICA
Tabla 3
A nivel fsico:
Lesiones de todo tipo, traumatismos, heridas,
quemaduras, relaciones sexuales forzadas,
enfermedades de transmisin sexual, embarazos de
riesgo y abortos, muerte
A nivel psicolgico:
.
.
..
A nivel social:
Aislamiento
social Prdida
de empleo
Absentismo
lab
ora
l
23]
Violencia
Domstica
Tabla 4
.
.
.
.
A ms largo plazo:
Tabla 5
[24]
.
.
.
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Domstica
6
.
FACTORES
DE
RIESGO Y
VULNERABILIDA
D
Tabla 6
.
.
.
.
25]
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26]
Violencia
Domstica
6
.
DE
Hay
hombres
que
viven
el
embarazo como una amenaza
para
su
dominio.
Algunos
estudios25
han encontrado una
asociacin entre la violencia y
problemas a lo largo del embarazo
entre los que se encuentran
retraso en la asistencia, mayor
nmero
de
abortos,
partos
prematuros y riesgo de recin
nacidos con bajo peso.
Factores de riesgo de ser hombre maltratador:
Puede
darse
en
cualquier
contexto, clase social o nivel
cultural, pero algunos factores o
situaciones se han relacionado
con ser hombre maltratador26.
(Tabla 7)
Los problemas con el alcohol y
drogas, desempleo, bajo nivel
socioeconmico, antecedentes de
violencia en su familia de origen,
son ms comunes entre los
maridos agresores.
Tabla 7
.
.
.
.
.
27]
Violencia
Domstica
.
*
[28]
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7.
REPERCUSIN
SOBRE LA
SALUD
MENTAL
29]
Violencia
Domstica
30]
Violencia
Domstica
El
reconocimiento
de
estos
sntomas puede llevarnos a la
identificacin y tratamiento precoz
del maltrato y quizs a prevenir la
aparicin de problemas futuros.
[28]
Violencia
Domstica
8.
IDENTIFICACIN
DE MALTRATO
POR EL
MDICO
GENERAL
Hay estudios20,34,35
que han
investigado la frecuencia con que
las vctimas de abusos consultan al
mdico de familia y cuando el
mdico identifica el maltrato.
Slo en un 28 % de los casos en un
estudio35
y en un 40% en otro20 se
identificaba el abuso.
En otro estudio36 encuentran que
los mdicos de familia slo realizan
cribado al 10 % de las mujeres en
primera consulta; los gineclogos
el 17% y los internistas el 6%. La
falta de tiempo, no realizar el
abordaje psicosocial, y el temor a
invadir la esfera privada de la
mujer son alguna de las razones.
Los autores plantean la implicacin
de
las
enfermeras
en
la
identificacin y el abordaje de la
violencia domstica37.
Por
otro
conoce que
lado
se
Violencia
Domstica
29]
Violencia
Domstica
Por qu no se detectan?
.
.
.
.
.
.
En un estudio realizado en la
Universidad de Seattle39
se
entrevist a mdicos de familia,
investigando el porqu del miedo a
abrir la caja de Pandora, al
preguntar por la existencia de
violencia domstica. Entre las
causas
ms
frecuentes
se
encontraron:
sanitarios
plantean
problemas
de
la
el
Razones
similares
han
sido
aducidas
en
otros
estudios
posteriores
en
los
que
se
manifiesta
la
relevancia
del
problema pero se percibe la
30]
Violencia
Domstica
existencia de un infradiagnstico
por
parte
de
los
mdicos
generales. 40
Estudios en otros mbitos:
En un estudio realizado en
Argentina (Meja,
2000) mediante encuesta a
mdicos
internistas de 12 centros del pas
(175) sobre
conocimientos y deteccin deVD,
se concluy
que los mdicos solo interrogaban
sobre la
posibilidad de maltrato al 0,8
% de las
pacientes, llegando al diagnstico
VD en el
[30]
Violencia
Domstica
Violencia
31]
Violencia Domstica
[32]
Violencia
Domstica
9.
PREVENCIN
DE LA
VIOLENCIA
DOMSTICA.
de
No
conocemos
estudios
de
intervencin
que
hayan
sido
evaluados y que hayan demostrado
o negado su efectividad en la
prevencin primaria o secundaria
de los malos tratos a la mujer,
realizados en nuestro pas. Existen
numerosos programas dirigidos a
la atencin de la mujer vctima
de malos tratos promovidos por
las
reas
de
servicios
sociales
de
Ayuntamientos,
Comunidades
Autnomas,
Asociaciones etc,
pero
tienen
un
objetivo
fundamentalmente asistencial y no
estn pensados como estudios
de investigacin para la evaluacin
de efectividad de determinadas
intervenciones preventivas.
Hay estudios a nivel internacional
que han evaluado la deteccin
rutinaria pero los
resultados
todava no han demostrado de
forma clara los beneficios de su
utilizacin. Ramsay 44 hace una
revisin
sistemtica
de
20
estudios, que reunan criterios de
inclusin tras la revisin de los
estudios publicados en
3 bases de datos (medline ,
embase y CINAHL) analizando la
aceptabilidad y la efectividad del
cribado para la VD; Mc Nutt45 hace
un estudio prospectivo de cohortes
en la que se estudia a un grupo de
intervencin
(documento
de
cribado,
informacin,
documentacin), frente a un grupo
control y se produce un incremento
de la deteccin para mujeres
vct
es
abu
Do
per
dem
aut
com
ser
(7,5
33]
Violencia
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10
La
American
College
of
Obstetricians and Gynecologists
(ACOG), el American College of
Physicians y la American Academy
of
Family
Physicians
(AAFP),
recomiendan a los mdicos
permanecer alerta ante la posibilidad de violencia
domstica como factor causal de enfermedades y lesiones.
Un grupo de expertos convocado
por el National Council y el
Institute
of
Medicine
de
Washington,
para
evaluar
las
inter
venciones
sobre
violencia
familiar, public sus conclusiones
en
1996
y
junto
a
otras
organizaciones
como
Healthy
People
2000 y la Joint Commisin on
Accreditatin
of
Health
Care
Organizations,
recomiendan a todos los servicios de urgencias el empleo de
protocolos para detectar y tratar a las vctimas de la
violencia domstica48.
[34]
49
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Domstica
35]
Violencia
Domstica
Family
36]
Si nos referimos a
influir
en
las
causas
de
la
violencia
domstica,
el
papel
de
los
sanitarios en la
prevencin
primaria
es
limitado, ya que
fundamentalment
e se trata de
actuaciones
educativas
orientadas
al
respeto,
la
igualdad,
la
tolerancia y la noviolencia
en
el
seno de la familia
y a la promocin
de una cultura
igualitaria
entre
gneros y clases.
La escuela
Violencia
Domstica
37]
intervenir
Adems el profesional del primer
nivel tiene la oportunidad de
conocer la evolucin natural de
la VD en las distintas fases. Slo se
ha estudiado la punta del iceberg,
ese 10
% de las mujeres vctimas de
maltrato que se llega a conocer
qu pasa con el 90 % restante?
Cmo podemos llegar a ellas y
ayudarlas a romper su silencio?
Cribado:
Aunque por el momento no hay
suficientes evidencias cientficas
que permitan aconsejar el cribado
sistemtico a la poblacin general
para el despistaje de maltrato, se
aconseja al mdico de familia que
est alerta ante situaciones de
riesgo, indicios o sntomas de
violencia
domstica.
La
identificacin de vctimas de
maltrato es una tarea difcil, pues
la mujer con frecuencia no est
dispuesta a dar voluntariamente
informacin sobre el abuso;
por ello el mdico y la enfermera, deben estar
atentos a los signos de alerta.
Las mujeres que consultan por una
agresin fsica son slo una
pequea parte de las que sufren
violencia. Muchas acudirn a la
consulta, quizs con sntomas
inespecficos, consultas reiteradas
por motivos banales, quejas
somticas
o
trastornos
psicolgicos poco especficos y
quizs no lleguemos ni a atisbar el
mensaje oculto de esas quejas, que
pueden
ser
la
carta
de
presentacin,
la
llamada
de
atencin ante un problema que la
mujer no se atreve a revelar
directamente, pero que a la vez
nos esta pidiendo ayuda.
A veces estar explorando nuestra
actitud, nuestra receptividad, y en
funcin de nuestra respuesta,
expondr o no su problema.
Cuestionarios estandarizados para la deteccin de
la violencia domstica.
Numerosos estudios han utilizado
diferentes
cuestionarios
estructurados para la deteccin de
los malos tratos en consultas
prenatales56,57, en servicios de
urgencias58, de salud mental59 etc y
varias
publicaciones
han
presentado
estudios
de
revisiones
sistemticas
de
diferentes instrumentos de cribado
utilizadas
en
distintos
mbitos, 44,53,60
analizando
existe
consenso
la
utilizacin
de
Violencia
Domstica
Tabla 8
.
.
.
.
.
.
.
[
Violencia
Domstica
Tabla 9
de maltrato. Fsicos:
Heridas,
huellas
de
golpes,
hematomas,
discrepancia entre caractersticas y descripcin del
accidente, localizacin, demora en la solicitud de
atencin.
Psquicos:
Ansiedad, depresin, confusin, agitacin, sndrome
de estrs postraumtico, intentos de suicidio.
Actitudes y estado emocional:
Otros sntomas:
Quejas crnicas de mala salud, insomnio, cefaleas,
abdominalgias,
disfunciones
sexuales, consumo
Violencia
Domstica
abusivo
de
medicamentos,
hiperfrecuentacin,
absentismo
laboral,
abor
tos
provocados
o
espontneos, etc.
Los trastornos por somatizacin son una posible
consecuencia de la violencia mantenida.
Violencia
Domstica
Le
veo
preocupada.
Cmo van las cosas en su
familia?
Tiene algn problema con su
esposo o con los hijos?
Esperar
respuesta.
Siente que no le tratan bien
en casa?
Ha sufrido alguna vez malos
tratos?
Se
siente
segura?
Ha sentido miedo?
Ha sido violentada o ag redida
fsicamente, sexualmente?
Controla sus salidas?
Le controla el dinero?
Le ha amenazado alguna vez?
Tiene armas en casa?
Ha contado su problema a algn
familiar o amigo?
Violencia
Domstica
basadas en su mayora en el
protocolo sanitario del Servicio
Interterritorial para la actuacin
ante los malos tratos y en otras
guas de actuacin ante laVD63-66
que se resumen en la tabla 10 y en
el algoritmo de actuacin.
de
medida
una atmsfera
seguridad:
de
de
lo
posible
confianza
Ayudar
a
verbalizar
sus
emociones:
miedo,
culpabilidad, clera, tristeza
ambivalencia.
.
.
.
.
.
.
Comprobar si el nio
tiene
comportamientos
autodestructivos.
Si hay sospecha de agresin al
nio: actuar segn protocolo
de maltrato infantil.
Siempre se debe informar al
.
.
.
.
.
.
.
la
tiene
problemas
psicolgicos, toxicomanas
o
problemas psiquitricos: ofertar
servicios especializados.
No presumir una
rehabilitacin
espontnea
(aunque
se
confi ese
avergonzado y arrepentido).
No dar nunca la direccin de la
casa de acogida de su esposa.
El tratamiento global de la violencia
domstica debe incluir adems de
la atencin a la vctima, tambin a
los hijos y a la pareja o esposo
maltratador. Sabemos que un 30
% de las mujeres maltratadas
continua viviendo con su agresor.
Tratar slo a la vctima, no sera
Tabla 10
.
..
.
.
.
.
Violencia
Domstica
Violencia
Domstica
[48]
Violencia
Domstica
10
.
RECOMENDACIONES
DEL
PAPPS
Tabla 11
.
.
.
.
.
.
.
49]
Violencia
Domstica
50]
Violencia
Domstica
Tabla 12
sanitaria:
.
.
.
51]
Violencia
Domstica
Somos conscientes de
que
hablar de prevencin global de
la violencia domstica pueda
parecer
pretencioso
por
las
dificultades objetivas que entraa,
ya que como hemos dicho para
prevenir la VD hay que afrontar
las
causas
estructurales
y
sociales
que
sustentan
las
desigualdades
de
gnero,
sociales, econmicas y polticas
ancladas en la la estructura de
nuestra sociedad, pero no por ello
inamovibles. En ste contexto los
sanitarios solo somos un pequeo
eslabn de la gran cadena
necesaria
para
abordar
eficazmente el problema de la VD,
pero eso
no nos exime de la parte de responsabilidad que nos concierne como
sanitarios, siendo sensibles al problema y asumiendo
nuestro papel en la deteccin, en el tratamiento y apoyo a
las vctimas.
En el abordaje de la VD es
especialmente impor tante saber
que
es
un
problema
multidimensional y que
nuestra actuacin solo ser efectiva si trabajamos en coordinacin
con los muchos profesionales e instituciones que tienen un papel en el
problema.
Tampoco podemos olvidar que la
prevencin debe asentar en el
desarrollo comunitario que
favorezca los cambios en actitudes, valores y comportamientos
respecto al lugar igualitario de mujeres y hombres en la
sociedad
52]
Violencia
Domstica
dos ultimas dcadas se
ha
desper tado la conciencia de
problema, se han marcado
lneas de actuacin y se han dado
pasos inimaginables hace tan solo
unos pocos aos
[53]
Violencia
Domstica
[54]
Violencia
Domstica
Bibliograf
a
55]
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Domstica
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Violencia
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Notas
62]
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