Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Administración de Sangre y Hemoderivados - Compendio de Medicina Transfusional
Administración de Sangre y Hemoderivados - Compendio de Medicina Transfusional
Los autores
Prohibida la reproduccin total o parcial de la presente publicacin por
cualquier procedimiento mecnico o electrnico, incluyendo fotocopia, sin
la autorizacin expresa de la Generalitat Valenciana.
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. EVES.
ISBN: 84-482-3936-9
Depsito legal: V-4956-2004
Imprime: Industrias Grficas ECIR, S. A. - Telfono 96 132 36 25
Pol. Ind. Fuente del Jarro - 46988 Paterna (Valencia)
14
Administracin de sangre y
hemoderivados.
Compendio de medicina
transfusional
Direccin y coordinacin
ESCUELA VALENCIANA DE
ESTUDIOS DE LA SALUD
2004
PRESENTACIN
Quisiera, por ltimo, felicitar a todos los profesionales que han participado en la elaboracin de este libro por el magnifico trabajo que han
realizado, de la misma manera que nunca nos cansaremos de agradecer la
nobleza y generosidad de los que, verdaderamente, son los protagonistas
annimos de esta actividad: los donantes de sangre de la Comunidad
Valenciana. A todos ellos quiero hacer llegar el agradecimiento sincero de
miles y miles de valencianos.
Vicente Rambla Monplet
Conseller de Sanitat
PRLOGO
Finalmente una cuarta parte del libro aborda temas de especial inters
en la actualidad; desde la utilidad e indicaciones de la transfusin autloga en sus distintas vertientes y modalidades, las distintas alternativas farmacolgicas a la utilizacin de hemoderivados, los mecanismos de
Hemovigilancia para poder detectar los posibles efectos adversos debido
a su utilizacin, hasta las nuevas tecnologas que tienen como fin disminuir al mximo el potencial riesgo infeccioso, sin olvidar las indicaciones
para poder gestionar adecuadamente los productos sanguneos almacenados.
Los apndices tienen el mrito de aportar en escasas pginas un resumen muy conciso de las indicaciones de los hemoderivados, as como
recopilar toda la legislacin vigente relativa a la Medicina transfusional
tanto a nivel nacional, como autonmico y Europeo.
En definitiva la obra que tienen en sus manos, es un enorme trabajo
promovido desde las instituciones sanitarias de la red pblica de la
Comunidad Valenciana, cuyo objetivo se ha guiado nicamente por la
vocacin de servicio a los profesionales de la salud y consecuentemente a
todos los ciudadanos que utilizan los servicios sanitarios.
Finalmente deseo expresar mi reconocimiento a todos y cada uno de
los autores de este libro conocedor de su dedicacin, profesionalidad, y de
las muchas horas de trabajo que han robado a su vida familiar para que los
lectores tengan en su mano una valiossima arma de trabajo en su quehacer cotidiano.
Rafael Peset Prez
Director General de la Escuela
Valenciana de Estudios de la Salud
10
DIRECCIN Y COORDINACIN:
NDICE
INTRODUCCIN ......................................................................................
17
19
97
16
INTRODUCCIN
Yo creo que para ser escritor basta con tener
algo que decir en frases propias o ajenas.
Po Baroja.
Los que escriben con claridad tienen lectores, los
que escriben oscuramente tienen comentaristas.
Albert Camus
Los avances cientficos de las ltimas dcadas, han cambiado de forma radical las actitudes de los profesionales sanitarios en distintas especialidades tanto
mdicas como quirrgicas, as como en gran nmero de enfermedades. La
Medicina Transfusional, no ha sido ajena a ellos y se ha beneficiado en distintas
parcelas tales como: el fraccionamiento de la donacin de sangre, la obtencin de
los distintos productos sanguneos lbiles y su mejor disponibilidad, la deteccin
precoz de enfermedades infecciosas potencialmente transmisibles en los donantes de sangre, y la aplicacin de tcnicas de inactivacin de patgenos en los distintos productos sanguneos. No obstante, la obtencin de sangre humana para su
administracin sigue dependiendo de la generosidad y altruismo de los donantes
de sangre, por lo que se tiene que ser muy estricto en su adecuada utilizacin ya
que no disponemos de una fuente inagotable. De ah que todos los profesionales que cuidamos la salud y bienestar de nuestros enfermos, tengamos que realizar un esfuerzo en no slo transfundir cuando es necesario, sino en transfundir
mejor y slo aquel producto que se necesita.
Existen en la literatura mdica excelentes y extensos tratados sobre la
Hemoterapia o Medicina Transfusional, que son gigantes ante este pequeo
manual; si bien ms enfocados al mdico especialista en Hematologa y
Hemoterapia que al resto de facultativos; de ah que el principal objetivo de este
libro haya sido acercar la Medicina Transfusional a las distintas especialidades
mdicas y quirrgicas.
Hemos tratado de poner al alcance de los profesionales sanitarios un manual
que sea sobre todo prctico, esquemtico, didctico, de fcil lectura y herramienta til a la hora de tomar decisiones sobre la administracin de productos sanguneos; y son ellos los que tienen que valorar si los objetivos que nos marcamos han
sido alcanzados.
Finalmente agradecer a todos los autores, compaeros y amigos, el esfuerzo
realizado no slo en aunar criterios, sino en las muchas horas dedicadas a este ilusionante proyecto.
Elas Aguilar Ligorit
Valencia, Junio 2004
17
1. FUNDAMENTOS DE LA TRANSFUSIN
SANGUINEA
Elas Aguilar Ligorit*, Begoa Laiz Marro#.
*Servicio de Hematologa. #Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana
La Inmunohematologa es la parte de la hematologa que estudia los sistemas de los grupos sanguneos, as como las complicaciones inmunolgicas en las que se ven implicados. Uno de los aspectos ms relevantes de
la inmunohematologa, es el estudio y cuantificacin de los llamados grupos sanguneos eritrocitarios que poseen componentes antignicos presentes en la superficie de los hemates, y que estn relacionados directamente con la terapia transfusional y la prevencin de accidentes hemolticos graves secundarios a la misma.
El conocimiento de los grupos sanguneos ha sido de gran importancia no
slo en el campo de la medicina transfusional, sino tambin en el conocimiento de la gentica humana y de la fisiopatologa de determinadas anemias hemolticas producidas por anticuerpos dirigidos contra ciertos antgenos eritrocitarios. De enorme importancia ha sido el conocimiento de la
sensibilizacin feto-materna para la profilaxis de la anemia hemoltica del
recin nacido o eritroblastosis fetal. Las bases de la medicina transfusional actual radican en el conocimiento y desarrollo de la inmunologa, la
gentica y los grupos sanguneos, que de forma muy esquemtica describimos a continuacin.
19
Respuesta secundaria: respuesta que se produce durante el segundo contacto con un antgeno. Juega un importante papel la memoria inmunolgica.
Tolerancia: condicin en la cual clones de clulas responsivas han sido
eliminadas o inactivadas por un previo contacto con un antgeno dando
por resultado que no se produzca respuesta inmune cuando se administra
un antgeno.
Va alternativa: va de activacin del complemento en la que intervienen
los factores C3, B, D, P, H, e I, originando una activacin de C3.
Va clsica: va por la que el complejo antgeno-anticuerpo, activa el sistema del complemento de forma secuencial.
A.2. Antgeno
Se denomina as toda sustancia que, introducida en el organismo, se reconoce como no propia y es capaz, bajo condiciones apropiadas, de provocar una reaccin o respuesta inmune especfica. Esta respuesta o contestacin inmune que es siempre especfica frente al antgeno que la desencadena, puede ser de dos tipos:
Reaccin de tipo humoral consistente en la formacin de anticuerpos (protenas del grupo de las globulinas) que se unen especficamente al antgeno correspondiente. Es el tipo de inmunidad ms frecuente en los procesos inmunohematolgicos.
29
Reaccin de tipo celular, caracterizada por la activacin de linfocitos o clulas inmunocompetentes bajo la influencia de un antgeno.
Esta inmunidad, debido a que se acompaa, de liberacin de substancias vasoactivas por las clulas, puede dar lugar a una reaccin de
tipo inflamatorio.
Los antgenos se caracterizan por poseer un poder inmungeno o capacidad de estimular la produccin de anticuerpos y una estructura qumica
diferente segn la naturaleza del antgeno que reacciona con el anticuerpo mediante un mecanismo de complementariedad qumica o estrica que
reacciona con el anticuerpo. La parte del antgeno que reacciona con el
anticuerpo se denomina determinante antignico.
Los antgenos los podemos clasificar atendiendo a diversos parmetros en
los siguientes tipos:
En funcin de su origen:
Xenoantgeno: un antgeno perteneciente a una especie determinada, e introducido en otra especie distinta.
Aloantgeno: antgeno de la misma especie, pero de individuos de distinto genotipo, por lo que es capaz de suscitar una
respuesta inmunitaria.
Autoantgeno: antgeno presente normalmente en algunas clulas, y que es capaz de originar la formacin de autoanticuerpos
al no ser reconocido como propio por el sistema inmune.
En funcin de su estructura:
Antgeno parcial: algunos antgenos estn constituidos por
un mosaico de estructuras reactivas donde a cada una de ellas
le corresponde un anticuerpo especfico. Cada una de dichas
estructuras, corresponde a un antgeno parcial.
Antgeno compuesto: es el caso de que dos determinantes
antignicos vecinos, pueden asociarse y provocar una nueva
estructura antignica, reconocida por un tercer anticuerpo.
En funcin de su localizacin:
Antgeno de membrana: se localiza sobre una membrana
celular, y es directamente accesible al anticuerpo o a los linfocitos efectores,
30
Criptoantgeno: se localiza en la parte interna de una membrana celular y no directamente accesible por el anticuerpo.
Antgeno soluble: no se localiza en ninguna parte celular.
Antgeno ubicuo: es aquel que segn los casos puede estar
presente en numerosas especies diferentes, o presente en
diversos tipos celulares dentro de una misma especie.
En funcin de su frecuencia en una determinada especie:
Antgeno pblico: es un antgeno presente en la practica totalidad de los sujetos de una misma especie.
Antgeno privado: es un antgeno que rara vez est presente
en los sujetos de una misma especie.
A.3. Anticuerpos
Los anticuerpos son protenas plasmticas que se han generado en el organismo como respuesta a la entrada de un antgeno. Pertenecen al grupo de
las globulinas, se hallan situadas en la fraccin denominada gamma y
debido a su relacin directa con la inmunidad se conocen con el nombre
de Inmunoglobulinas (Igs). Estas Igs pueden diferenciarse en los humanos en base a: su tamao, funcin biolgica, propiedades bioqumicas, y
actividad serolgica.
De forma estructural, las inmunoglobulinas estn constituidas por cuatro
cadenas: dos de ellas llamadas ligeras (denominadas kappa y lambda) y
otras dos llamadas pesadas debido a su diferente peso molecular (denominadas gamma, alfa, mu, delta y epsilon); las cadenas pesadas y las ligeras estn unidas entre s mediante puentes disulfuro y cada cadena est
formada por una regin constante (C) y otra variable (V). En la regin
constante, la composicin de aminocidos es siempre la misma, mientras
que, en la regin variable, el nmero o la disposicin de los mismos puede
variar segn la naturaleza del antgeno. La regin constante no vara
mucho entre anticuerpos de la misma clase y subclase (constituye el isotipo y el alotipo). La regin variable es diferente entre los diferentes anticuerpos (constituye el idiotipo).
Las 4 cadenas de las Igs se unen en forma de Y con una regin central
bisagra. Con proteasas vegetales (pepsina, papana) se liberan dos fragmentos proteicos:
31
El tallo se denomina Fragmento cristalizable (Fc) y es la regin constante por donde el anticuerpo puede unirse a la clula con un receptor especfico, siendo la regin que determina las propiedades biolgicas de la Igs.
La parte bifurcada de la Y constituye el fragmento denominado
Fragmento de unin al antgeno (Fab: fragment antigen-binding). Es la
zona ms variable y se une a cada determinante antignico compatible.
Las inmunoglobulinas en general, tienen las siguientes propiedades:
Capacidad de unirse con el antgeno. Esta unin se realiza a nivel
de las regiones variables de sus cadenas (ligeras y pesadas).
Pueden unirse al complemento (C3) a nivel de una porcin de las
cadenas pesadas.
Las inmunoglobulinas IgG pueden atravesar la barrera placentaria.
Se distinguen los siguientes tipos de Igs:
IgM.
Es la Igs ms grande y su estructura es pentamrica (5 molculas
unidas por puentes disulfuro y por una cadena J de unin); representa el 5-10% de las mismas y es la primera inmunoglobulina que sintetiza el neonato por s mismo, y tambin es la primera en aparecer
durante la respuesta primaria. Debido a su gran tamao est confinada en el torrente circulatorio por lo que no se extravasa a los tejidos
y al espacio extravascular.
Fija el complemento ya que para activar el componente C1q se
requieren dos molculas de inmunoglobulinas cercanas, cosa que la
pentamrica IgM logra "por definicin", y es mucho ms eficaz que
la IgG en la activacin del complemento y en la aglutinacin. No
atraviesa la barrera placentaria.
Muchos anticuerpos de grupos sanguneos son capaces de aglutinar
hemates que poseen los antgenos correspondientes, si se realizan
pruebas de compatibilidad en salina a temperatura ambiente, y se
trata de anticuerpos IgM.
IgG.
Es la Igs ms abundante en el plasma, representando el 70-80% del
total de las mismas, y debido a su peso molecular muy pequeo
32
puede difundirse por los fluidos intersticiales. Existen cuatro subclases en humanos, que se diferencian estructuralmente entre s por el
tamao de la regin bisagra y el nmero de puentes disulfuro entre
las cadenas pesadas, y funcionalmente por sus diversas actividades
biolgicas (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4). Las IgG1 e IgG3 funcionan
muy bien como opsoninas: se unen a receptores Fc de la superficie
de clulas fagocticas (sobre todo macrfagos), ayudndolas a fagocitar y destruir el microorganismo. La IgG3 ms que la IgG1 y ms
que la IgG2 activan el complemento por la ruta clsica; cierto dominio de dos molculas de IgG se une al componente C1q del complemento, para iniciar la activacin de ste. La IgG1, IgG3 e IgG4 cruzan fcilmente la placenta, por lo que es la primera lnea de defensa
en los primeros meses de vida.
La IgG es el anticuerpo predominante que se produce en la respuesta inmune secundaria, y por lo tanto es el de mayor importancia clnica en la medicina transfusional. La gran mayora de los antgenos
de los distintos grupos sanguneos pueden desencadenar la produccin de anticuerpos de tipo IgG que poseen las siguientes caractersticas: se detectan mediante pruebas basadas en sus caractersticas
como reaccin a 37 C, aglutinacin indirecta y hemlisis; de ah que
las pruebas cruzadas de compatibilidad tengan como principal objetivo detectar e identificar anticuerpos de tipo IgG.
IgA.
Existen dos subclases de IgA: La IgA1 y la IgA2. Representa un 1015% del total de Igs circulantes (predominantemente la IgA1 en
forma de monmeros); pero en las secreciones seromucosas (saliva,
lgrimas, fluido nasal, tracto bronquial, tracto genitourinario, tracto
digestivo, leche materna y calostro) es muy abundante la IgA2, que
aparece como dmero, se produce en grandes cantidades y juega un
papel muy importante como lnea de defensa en el tracto respiratorio, gastrointestinal y genito-urinario.
La IgA no atraviesa la barrera placentaria ni es capaz de fijar el complemento. En medicina transfusional tiene inters las personas con
dficit de IgA que pueden desarrollar anticuerpos anti-IgA que provocan reacciones transfusionales anafilcticas severas; por lo que en
stos pacientes hay que administrar sangre y componentes carentes
de IgA.
33
IgE.
Es la menos abundante en suero (0.3 mg/mL). Es la mediadora de las
reacciones de hipersensibilidad inmediata (alergias), como la fiebre
del heno, asma extrnseco o el shock anafilctico; para ello, las molculas de IgE se unen a receptores especficos para Fc de IgE situados
en las membranas de los mastocitos tisulares y de los basfilos sanguneos. Cuando dos molculas de IgE unidas a sus respectivos
receptores en estas clulas se entrecruzan con el alergeno especfico,
se produce la degranulacin de los mismos, lo que libera mediadores
farmacolgicamente activos, como histamina y ciertas citocinas.
Tambin se provoca la sntesis de novo de prostaglandinas y leucotrienos. Todo ello colabora en los sntomas de alergia.
La IgE tambin juega un papel fisiolgico, beneficioso: confiere proteccin local frente a ciertos patgenos grandes, como ciertos parsitos,
reclutando clulas plasmticas y efectoras a travs de una reaccin de
inflamacin aguda. Si el parsito ha logrado atravesar la barrera de las
mucosas y la de la sIgA, puede ser reconocido por molculas de IgE
especficas previamente unidas a receptores de mastocitos; ello desencadena una reaccin inflamatoria aguda en la que las aminas vasoactivas
(histamina) y diversos factores quimiotcticos atraen a polimorfonucleares neutrfilos; a continuacin entran en el tejido molculas de IgG, componentes del complemento, granulocitos y eosinfilos. Estos ltimos
reconocen al parsito recubierto por IgG, y colaboran en su destruccin.
IgD.
Representa menos del 1% de todas las Igs. Es fundamentalmente una
Ig de membrana celular, que se localiza sobre todo en la superficie
de los linfocitos B. No activa el complemento ni cruza la placenta.
Se conoce poco sobre su funcin, y no se han detectado anticuerpos
de su naturaleza frente a las clulas sanguneas, por lo que carece de
inters transfusional.
Aglutinacin eritrocitaria y destruccin intravascular de los hemates aglutinados. En ocasiones, esta reaccin es muy rpida e intensa
(hemlisis aguda).
Hemlisis producida por la fijacin del anticuerpo y accin posterior
del complemento.
Unin del anticuerpo al hemate, facilitando con ello la captacin y
destruccin del mismo por las clulas del sistema mononuclear fagoctico.
cidos nuclicos: molculas formadas por macropolmeros de nucletidos o polinucletidos, que estn presentes en todas las clulas, constituyendo la base material de la herencia transmisible.
ADN: abreviatura de cido desoxirribonucleico. Es la molcula que
contiene y transmite la informacin gentica de los organismos
excepto en algunos tipos de virus (retrovirus). Est formada por dos
cadenas complementarias de nucletidos que se enrollan entre s
formando una doble hlice que se mantiene unida por enlaces de
hidrgeno entre bases complementarias. Los cuatro nucletidos que
forman el ADN contienen las bases adenina (A), guanina (G), citosina (C) y timina (T). Dado que en el ADN la adenina se empareja
slo con la timina y la citosina slo con la guanina, cada cadena del
ADN puede ser empleada como molde para fabricar su complementaria.
ARN: molcula formada por un poli-ribonucletido de longitud variable que contiene Uracilo en vez de Timina. Hay cuatro tipos: ARN
mensajero (ARNm), ARN ribosmico (ARNr), ARN transferente
(ARNt) y un ARN heterogneo nuclear (ARNHn).
Alelos: cada una de las variantes gnicas que puede ocupar un locus
cromosmico y que controla el mismo carcter.
Cariotipo: dotacin cromosmica completa de un individuo o una
especie, que puede observarse durante la mitosis. El trmino tambin
se refiere a la presentacin grfica de los cromosomas, ordenados en
pares de homlogos y que se puede describir conforme a una nomenclatura convencional.
Cromosoma: corpsculo intracelular que se compone de ADN asociado a protenas y que representa una serie lineal de unidades funcionales denominadas genes.
Deleccin: prdida de un segmento de un cromosoma.
Dominante: rasgo fenotpico (y el alelo que lo determina) que se
expresa en un individuo heterocigoto. Los alelos dominantes se denominan con letras maysculas para diferenciarlos de los recesivos.
Fenotipo: conjunto de caractersticas observables de un organismo o
grupo, fruto de la interaccin entre su genotipo y el ambiente en que
ste se expresa.
41
Gen: es la unidad elemental de ADN capaz de: reproducirse por replicacin, transmitir un mensaje hereditario y poder sufrir modificaciones
(mutaciones); ocupa un locus definido en un cromosoma.
Gen dominante: aquel que solo necesita un alelo para expresarse,
enmascarando la presencia de su alelo recesivo.
Gen estructural: el que codifica la formacin de un determinado producto.
Gen mutante: gen que ha experimentado un cambio en su secuencia
de bases como prdida, ganancia o intercambio de material gentico,
lo que afecta a la transmisin normal y a la expresin del carcter para
el que codifica. Estos genes pueden convertirse en inactivos o mostrar
actividad reducida, aumentada o antagonista.
Gen recesivo: gen que slo se expresa si estn presentes dos copias,
una de cada progenitor.
Gen supresor: unidad de informacin gentica, capaz de invertir los
efectos de un tipo especfico de mutacin de otros genes.
Genoma: conjunto de todos los genes de un organismo.
Genotipo: conjunto de los alelos de un individuo en uno, varios o
todos sus loci.
Haplotipo: la porcin del fenotipo determinada por genes ntimamente ligados de un solo cromosoma heredados en un slo progenitor.
Herencia: proceso por el cual determinados rasgos o caractersticas se
transmiten de padres a hijos. Implica la separacin y recombinacin de
genes durante la meiosis y las posibles influencias posteriores sobre el
material gentico durante la embriognesis.
Herencia mendeliana: patrn de herencia monofactorial definido por
Mendel, puede ser autosmica (dominante o recesiva) o ligada al cromosoma X.
Herencia multifactorial: Patrn de herencia de los rasgos fenotpicos
que estn determinados a la vez por factores genticos (a menudo por
varios genes) y por factores ambientales.
Herencia dominante: patrn de herencia de un rasgo fenotpico que
solo precisa un alelo de un determinado gen para expresarse. Los ale42
los dominantes se denominan con letras maysculas para diferenciarlos de los recesivos.
Herencia recesiva: patrn de herencia de un rasgo fenotpico que precisa ambos alelos de un determinado gen para poder expresarse. Los
alelos recesivos se denominan con letras minsculas para diferenciarlos de los dominantes.
Herencia co-dominante: patrn de herencia de un rasgo fenotpico que se
expresan los dos alelos de un determinado gen. Ninguno de los dos alelos
es dominante o recesivo, de modo que ambos influencian el fenotipo.
Heterocigoto: se denomina as a una clula que posee dos genes alelos diferentes en un locus determinado de dos cromosomas homlogos.
Homocigoto: se denomina as a una clula que posee dos genes alelos
idnticos en un locus determinado de dos cromosomas homlogos.
Idiotipo: un nico determinante antignico en la regin variable de un
anticuerpo.
Isotipo: variaciones genticas dentro de la familia de protenas o pptidos.
Locus o loci: es el lugar de emplazamiento de un gen en un determinado cromosoma.
Mutacin: cambios en la secuencia de bases en el material gentico.
Recesivo: rasgo fenotpico (y los alelos que lo determinan) que slo se
expresa en el estado homocigoto o hemicigoto. Los alelos recesivos se
denominan con letras minsculas para diferenciarlos de los dominantes.
Replicacin: proceso por el que una molcula de ADN o ARN origina otra idntica a la preexistente.
Seudogen: gen inactivo.
Translocacin: modificacin estructural de cromosomas en la que un
segmento cromosmico cambia de posicin bien en el propio cromosoma o en otro cromosoma.
membrana de los eritrocitos. Dichas sustancias, tienen un carcter antignico, por lo que existen anticuerpos capaces de reaccionar con las mismas.
Los antgenos eritrocitarios se agrupan en sistemas (Tabla 1.1.), siendo la base
fundamental que define un sistema su independencia gentica. Todos los antgenos pertenecientes a un mismo sistema se transmiten de forma conjunta,
pero son independientes entre s y pueden estar asociados o presentar una relacin inmunolgica con antgenos pertenecientes a otros sistemas (Tabla 1.2.).
Algunos antgenos no han encontrado su lugar en ningn sistema concreto, motivo por el cual no han recibido la denominacin de sistema, y se
agrupan en funcin de colecciones de grupos sanguneos (Tabla 1.26.), y
de antgenos de baja (Tabla 1.27.) o alta frecuencia (Tabla 1.28.).
Los antgenos de grupo sanguneo pueden ser producto directo de su gen
correspondiente (caso de los antgenos del sistema Rh) o productos indirectos (caso de los antgenos del sistema ABO), donde el gen determina la
produccin de un enzima, que a su vez modifica una sustancia base para
dar lugar al antgeno eritrocitario correspondiente.
Los anticuerpos frente a los sistemas antignicos eritrocitarios, suelen ser
del tipo IgG e IgM, y ms raramente IgA; y pueden ser agrupados en base
a ciertas caractersticas:
En funcin de su origen:
Heteroanticuerpos: procedentes de otras especies animales o
vegetales.
Aloanticuerpos: procedentes de la misma especie, pero de individuos de constitucin antignica diferente.
Autoanticuerpos: dirigidos contra los propios hemates del individuo.
En funcin de su mecanismo de aparicin:
Naturales: existen sin estimulo previo demostrable.
Inmunes: existe un estimulo antignico evidente que determina
su aparicin.
Regulares: se hallan siempre presentes cuando el organismo
carece del antgeno correspondiente.
Irregulares: no necesariamente existen en ausencia del antgeno
correspondiente.
44
En funcin de su deteccin:
Aglutinantes: tambin denominados completos, son aquellos
en los que no es necesario modificar el medio salino in vitro
para que se produzca la aglutinacin.
Sensibilizantes: tambin denominados incompletos, son aquellos
que necesitan una modificacin previa del medio, capaz de variar el
potencial zeta eritrocitario para que se produzca la aglutinacin.
Tabla 1.1. Principales sistemas de grupos sanguneos, con sus respectivos
smbolos, genes y localizacin cromosmica
Nmero
Nombre del
Sistema
Smbolo del
Sistema
Localizacin
cromosmica
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
016
017
018
019
020
021
022
023
024
025
026
027
028
029
ABO
MNS
P
Rh
Lutheran
Kell
Lewis
Duffy
Kidd
Diego
Cartwright
Xg
Scianna
Dombrock
Colton
Landsteiner-Wiener
Chido/Rodgers
Hh
Kx
Gerbich
Cromer
Knops
Indian
Ok
Raph
John Milton Hagen
I
Globoside
GIL
ABO
MNS
P1
RH
LU
KEL
LE
FY
JK
DI
YT
XG
SC
DO
CO
LW
CH/RG
H
XK
GE
CROM
KN
IN
OK
RAPH
JMH
I
GLOB
GIL
ABO
GYPA,GYPB,GYPE
P1
RHD, RHCE
LU
KEL
FUT3
FY
SLC14A1
SLC4A1
ACHE
XG, MIC2
ERMAP
DO
AQP1
LW
C4A, C4B
FUT1
XK
GYPC
DAF
CR1
CD44
BSG
MER2
SEMA7A
CGNT2
B3GALT3
AQP3
9q34.1-q34.2
4q28-q31
22q11.2-qter
1p36.2-p34
19q13.2
7q33
19p13.3
1q22-q23
18q11.1-q11.2
17q21-q22
7q22
Xp22.32, Yp11.3
1p36.2-p22.1
12p13.2-p12.1
7p14
19p13.3
6p21.3
19q13
Xp21.1
2q14-q21
1q32
1q32
11p13
19pter-p13.2
11p15.5
15q23-q24
6p24
3q25
9p13
45
Nmero de Antgeno
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
001
ABO
A,B
A1
obs
002
MNS
He
Mia
Mc
Vw
Mur
003
P1
obs
obs
004
RH
Ce
Cw
Cx
LU
Lua
Lub
Lu3
Lu4
Lu5
Lu6
Lu7
Lu8
Lu9
obs
Kpb
Ku
Jsa
Jsb
obs
obs
Ula
Wu
Bpa
005
006
KEL
Kpa
007
LE
Lea
Leb
Leab
008
FY
Fya
Fyb
Fy3
Fy4
Fy5
Fy6
009
JK
Jka
Jkb
Jk3
010
DI
Dia
Dib
Wra
Wrb
Wda
011
YT
Yta
Ytb
012
XG
Xga
CD99
013
SC
Sc1
Sc2
Sc3
Rd
014
DO
Doa
Dob
Gya
Hy
Joa
015
CO
Coa
Cob
Co3
016
LW
obs
obs
obs
obs
LWa
LWab
LWb
Ch2
Ch3
Ch4
Ch5
Ch6
WH
018
019
XK
Kx
020
GE
obs
Ge2
Ge3
Ge4
Wb
Lsa
Ana
021 CROM
Cra
Tca
Tcb
Tcc
Dra
Esa
IFC
022
KN
Kna
Knb
McCa
Sl1
Yka
McCb
Sl2
023
IN
Ina
Inb
024
OK
Oka
JMH
JMH
027
028 GLOB
029
GIL
P
GIL
46
Dha
WESa WESb UMC
Sl3
Nmero de Antgeno
011
002
004
MNS
Mg
RH
Ew
005
LU
006
010
012
013
014
015
016
017
018
019
020
Vr
Me
Mta
Sta
Ria
Cla
Nya
Hut
Hil
Hr
hrS
VS
Aua
Aub
Lu20
K17
K18
K19
Km
Jna
KREP
Tra
Fra
027
028
029
030
Nob
Ena
ENKT
`N'
cE
hrH
Rh29
Goa
038
039
040
obs
obs
obs
obs
Hro
obs
Lu16 Lu17
KEL
K11
K12
K13
K14
obs
K16
DI
Moa
Hga
Vga
Rg2
Sistema
Nmero de Antgeno
021
002
MNS
Mv
004
RH
CG
005
LU
Lu21
006
KEL
Kpc
DI
SW1
010
022
023
Far
sD
024
Mit
CE
Dw
obs
K22
K23
Sistema
026
Dantu Hop
obs
c-like
RAZ
Nmero de Antgeno
031
032
033
002 MNS
Or
004
hrB
Rh32 Rh33
041
042
RH
025
034
035
Sistema
Rh35
036
037
SAT ERIK
Osa
ENEP ENEH
Bea
obs
Rh39
Tar
049
050
Evans
Nmero de Antgeno
043
044
045
046
047
048
Nou
Riv
Sec
Dav
Sistema
Nmero de Antgeno
051
004
RH
052
053
054
055
47
dbiles, A3, Ax, Am, Aend, Ael, y otras que representan menos del 1%); tambin existen variantes del antgeno B, si bien mucho menos comunes que
las del antgeno A (B3, Bx, y Bel).
Tabla 1.3. Sustancias ABH y grupo ABO
Sustancias en hemates
Grupo ABO
H
HyA
HyB
H, A y B
O
A
B
AB
O
A
A
B
AB
AB
Genotipo Subgrupo
OO
OA o AA
OA o AA
OB o BB
AB
AB
A1
A2
A1B
A2B
Antgenos
eritrocitarios
Anticuerpos
sricos
H(*)
A + A1
A
B
A + A1 + B
A+B
Con excepciones muy raras, los hemates humanos expresan el antgeno H. La cantidad de antgeno
H est influenciada por el grupo ABO: O>A2>A2B>B>A1>A1B.
#Anti-A1 se encuentra en el 1-8% de los sujetos A2 y en el 25% de los A2B.
23
55
22
Excepcional
El anti-I siempre esta presente como un aloanticuerpo en el suero de individuos con el raro fenotipo del adulto I-i+, aunque se encuentra ms normalmente como un auto-anticuerpo en pacientes con enfermedad de aglutininas
fras o con anemia hemoltica por anticuerpos de tipo IgM. Unidades de sangre I+ transfundidas a pacientes con un aloanti-I, han causado una destruccin aumentada de hemates, por lo que unidades de sangre I-, deben administrarse si el anti-I es activo a 37 C. Unidades I-, generalmente no se requieren en los casos de autoanti-I. El anti-I no se ha implicado en casos de EHRN.
El anti-i es un raro anticuerpo fro de tipo IgM activo a bajas temperaturas, que a veces se encuentra en enfermedades del sistema del retculoendotelial, y en la mononucleosis infecciosa. En algunos pacientes puede
causar una anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos fros; en stos
casos, si la transfusin es necesaria, las unidades deben calentarse a temperatura fisiolgica (37 C) mediante dispositivos adecuados antes de su
administracin. No ha causado cuadros de RHT ni EHRN.
C.2.4. Sistema P
El sistema P (nmero 003 en la clasificacin de la ISBT), fue identificado
por Landsteiner y Levine en 1927, y aunque tiene escaso inters transfusional, su base estructural es similar a la descrita en los sistemas anteriores.
Los antgenos conocidos del sistema P son los antgenos P1, P, Pk y el producto del gen silencioso, p (ausencia con carcter excepcional de los
tres anteriores). La frecuencia del fenotipo P1 es del 75 %, y la del fenotipo P2, del 25 %, siendo la del resto excepcional (Tabla 1.6.). Si bien la
ISBT, slo reconoce al antgeno P1 como componente de ste sistema
(siendo el P2, la ausencia del P1); el antgeno P forma parte en la actualidad del sistema Globosido, en tanto que el Pk y LKE forman parte de la
coleccin de antgenos Globosido.
Tabla 1.6. Sistema de grupo sanguneo P
Fenotipo
Frecuencia
Antgenos eritrocitarios
Anticuerpos sricos
P1
75%
P1, P, Pk
Ninguno
P2
25%
P, Pk
Anti-P1
P1
Excepcional
P2k
Excepcional
Pk
Anti-P
Excepcional
Ninguno
P1,
Pk
Anti-P
53
Los anticuerpos frente a antgenos del sistema P son en general aloanticuerpos, casi siempre naturales de tipo IgM (ms raramente IgG), activos
a bajas temperaturas, si bien en ocasiones pueden ser activos a 37 C.
El anticuerpo producido por los raros individuos con fenotipo p (anti-P,
anti-P1, anti-Pk) tambin conocido como anti-Tja, es un anticuerpo de
naturaleza IgG, hemoltico y muy peligroso en transfusin sangunea. Se
ha mencionado un aumento en la frecuencia de abortos espontneos precoces en mujeres portadoras de dicho anticuerpo; as como se han descrito casos de EHRN.
Finalmente, cabe destacar por su inters en patologa hematolgica, la
especificidad autoanti-P del anticuerpo de naturaleza IgG, responsable de
la hemolisina bifsica de Donath-Landsteiner, causante de la hemoglobinuria paroxstica a frigore.
C.3. Sistema Rh
Fue Levine en 1939 el primero que detect un anticuerpo que aglutinaba
el 85% de las distintas sangre humanas, en el suero de un mujer, madre de
un nio afecto de EHRN; posteriormente en 1940 Landsteiner y Wiener,
a travs de experimentos de inmunizacin en conejos y cobayas con
hemates de monos Macacus rhesus aislaron un anticuerpo que, convenientemente diluido, aglutinaba tambin el 85% de las sangres humanas.
Los sujetos cuyos hemates aglutinaban con el suero anti-rhesus fueron
denominados Rh-positivos, y el 15% restante, Rh-negativos; si bien
dichas denominaciones se refieren a la presencia o ausencia del antgeno
D en los hemates. El sistema Rh es en realidad un sistema muy complejo, el segundo en importancia en Medicina Transfusional, y el que est
compuesto de un mayor nmero de antgenos.
C.3.1. Antgenos del sistema Rh
El grupo Rh comprende unos 55 antgenos individuales de los que rutinariamente, se identifican cinco: D, C, c, E, y e (Tabla 1.7), cuyas denominaciones varan en funcin de la nomenclatura elegida (ISBT, Fisher-Race,
Wiener). El primer antgeno del sistema Rh en ser definido fue el Rho, o
D. Este antgeno puede expresarse o estar ausente, dando lugar al llamado fenotipo Rh-positivo (D-positivo) y Rh-negativo (D-negativo), respectivamente; ningn antgeno antittico al D se ha documentado, sin embargo,
el smbolo d se usa comnmente para denotar la ausencia del antgeno D.
54
Con posterioridad y durante la dcada de los aos 40 se fueron identificando cuatro antgenos adicionales: C, E, c, y e. De tal manera que stos antgenos junto al D, son los ms importantes en medicina transfusional, ya que
se ven implicados en el 99% de los casos de situaciones clnicas relevantes.
La distinta presencia de unos u otros antgenos, determina los llamados
complejos gnicos o haplotipos del sistema Rh (Tabla 1.8).
Tabla 1.7. Principales antgenos del sistema Rh
con sus respectivas nomenclaturas
ISBT
Fisher-Race
Wiener
Rosenfield
Frecuencia
001
Rho
Rh1
85%
002
rh'
Rh2
70%
003
rh''
Rh3
30%
004
hr'
Rh4
80%
005
hr''
Rh5
97%
006
f (ce)
hr
Rh6
64%
007
Ce
rh1
Rh7
69%
008
Cw
rhwl
Rh8
2%
009
Cx
rhx
Rh9
<0.01%
010
V (ces)
hrv
Rh10
1% (blancos)
011
Ew
rhw2
Rh11
<0.01%
012
RhG
Rh12
84% (blancos)
Wiener
Antgenes presentes
Frecuencia
CDe
R1
D, C, e
42%
cDE
R2
D, c, E
14%
CDE
Rz
D, C, E
<1%
cDe
Ro
D, c, e
4%
Cde
r'
C, e
2%
cdE
r"
c, E
1%
CdE
ry
C, E
<1%
cde
c, e
37%
Dos genes homlogos localizados en el cromosoma 1 codifican los polipptidos no glicosilados que expresan los antgenos del sistema Rh. El
gen RhD, determina la presencia de una protena que confiere la actividad
D en la membrana eritrocitaria, lo que hace que los hemates sean Rh
55
Fisher-Race
Fisher-Race
Wiener
Frecuencia %
Antgenos
Fenotipo
Genotipo*
Genotipo*
(raza blanca)
DCe/dce
R1r
34,39
19,94
DCce
DCcee
DCe
DCCee
DCe/DCe
R1R1
DCcEe
DCcEe
DCe/DcE
R1R2
12,87
12,24
DcEe
DccEe
DcE/dce
R2r
DcE
DccEE
DcE/DcE
R2R2
0,95
0,02
0,01
DCEe
DCCEe
DCe/DCE
R1Rz
DCcE
DCcEE
DCE/DcE
R2Rz
2,32
Dce
Dccee
Dce/dce
R0r
DCE
DCCEE
DCE/DCE
RzRz
0,02
Cce
Ccee
dCe/dce
r'r
0,95
Ce
CCee
dCe/dCe
r'r'
0,01
cEe
ccEe
dcE/dce
r"r
0,42
cE
ccEE
dcE/dcE
r"r"
0,18
CcEe
CcEe
dCe/dcE
r'r"
0,02
ce
ccee
dce/dce
rr
15,40
Rhnull.
El fenotipo Rhnull se caracteriza por que los hemates no expresan
antgenos del sistema Rh, as como tampoco los antgenos LW y
FY5, en tanto que la expresin de los antgenos U y s puede ser
dbil. Los hemates muestran signos de disfuncin de membrana
con aumento de la fragilidad y hemlisis de grado variable.
Sndrome de deficiencia Rh.
Se trata de la combinacin de un fenotipo Rhmod o Rhnull con un
cuadro de anemia hemoltica debido a las alteraciones de los
hemates secundarias a los mencionados fenotipos.
C.3.2. Anticuerpos del sistema Rh
Todos los anticuerpos frente a antgenos del sistema Rh deben ser considerados potencialmente capaces de causar RHT y EHRN. Cuando un anticuerpo frente al sistema Rh es reactivo fase de antiglobulina (la mayora
de los mismos), unidades de sangre carentes del antgeno correspondiente deben seleccionarse y cruzarse, (si bien como veremos, el anti-Cw es
una excepcin). Son habitualmente de clase IgG, y la mayora no fijan el
complemento.
El anti-D puede causar RHT severas si se transfunden hemates D-positivos, y EHRN severa en un feto D-positivo. Es el anticuerpo inmune ms
comn en el suero humano; el anti-D es generalmente una IgG y reacciona mejor en fase de antiglobulina y enzimtica. Unidades de sangre Dnegativas se deben utilizar para la transfusin ante su presencia. Dado que
el antgeno D tiene una estructura de mosaico con ms de 35 componentes, en raras ocasiones personas D+ pueden carecer de algn componente, y desarrollar un anti-D slo frente a dicho componente, por lo que
deben ser transfundidas con unidades D-negativas.
Mientras que el anti-C aislado es infrecuente, se detecta con ms frecuencia una mezcla de anti-C+D. Algunos anticuerpos anti-C causan la destruccin de eritrocitos transfundidos C-positivos, y unidades de sangre Cnegativas se deben utilizar para la transfusin. El anti-C+D es a veces responsable de EHRN severa.
El anti-Cw es un anticuerpo relativamente comn; no hay ningn informe
de que el anti-Cw haya causado reacciones hemolticas, y unidades de sangre compatibles en fase de antiglobulina pueden seleccionarse; se han
58
El anti-Rh29 es un anticuerpo caractersticamente desarrollado por individuos Rhnull; stos carecen de todos los antgenos reconocibles del complejo Rh. El anticuerpo es generalmente potente y puede causar RHT y
EHRN; la transfusin ante su presencia es un problema importante, porque solamente la sangre con fenotipo Rhnull es compatible.
Otros anticuerpos frente a antgenos de alta frecuencia, incluyen el antiHr, anti-HrB, anti-Rh46 y anti-MAR (anti-Rh51); en stos casos slo unidades de fenotipo Rhnull o D--, seran convenientes, pero podra ser ms
fcil obtener unidades carentes del antgeno especfico.
El anti-hrS y anti-hrB se asemejan al anti-e y pueden encontrarse en
pacientes de origen africano. No se han descrito como clnicamente significativos (si bien en ocasiones pueden causar RHT), pero un caso particularmente potente podra causar problemas; en ste caso, hemates
DcE/DcE (R2R2) deben de ser compatibles, pero el paciente puede estimularse para producir un anticuerpo frente a un antgeno de alta frecuencia (anti-Hr o anti-HrB, o anti-E). Unidades de sangre carentes de los antgenos hrS y hrB, slo se obtienen de donantes de raza negra.
Se han encontrado anticuerpos contra los antgenos de baja incidencia del
sistema Rh: Cx, Ew, VS, Dw, hrH, Goa, Rh32, Rh33, Rh35, Bea, Evans, Tar,
Rh42, Rh43 (Crawford), Riv, JAL, STEM, BARC, FPTT, Rh42, y Rh43;
stos antgenos se desarrollan bien en los eritrocitos de los recin nacidos
con el fenotipo positivo, y sus anticuerpos pueden ser una causa rara de
EHRN severa. Ante su presencia, la mayora de donantes carecen de ellos,
y no hay dificultades en encontrar unidades de sangre compatibles para su
administracin.
alta frecuencia. El locus que controla los antgenos del sistema Kell, el
gen KEL se localiza en el cromosoma 7
Tabla 1.10. Principales antgenos del sistema Kell
Sistema de Antgenos Kell
Smbolo y Nombre
Original
Smbolo Alfanumrico
(ISBT)
Frecuencia
K (Kell)
K1
Baja (10%)
k (Cellano)
K2
Alta (99.8%)
Kpa (Penney)
K3
Baja (2%)
Kpb (Rautenberg)
K4
Alta (99%)
Jsa (Sutter)
K6
Jsb (Matthews)
K7
Alta (99.9%)
Negros
K+k-
0.2
Raro
K+k+
8.8
K-k+
91
98
Kp(a+b-)
Raro
Kp(a+b+)
2.3
Raro
Kp(a-b+)
97.7
100
Js(a+b-)
0.0
Js(a+b+)
Raro
19
Js(a-b+)
100.0
80
Ko [K-,k-,Kp(a-b-),Js(a-b-)]
Sumamente raro
62
Negros
Fy(a+b-)
17
Fy(a+b+)
49
Fy(a-b+)
34
22
Fy(a-b-)
Muy raro
68-90
63
Negros
Jk(a+b-)
28
57
Jk(a+b+)
49
34
Jk(a-b+)
23
Jk(a-b-)
Extremadamente raro
localizado en el cromosoma 19, y por ms de otros 20 antgenos, la mayora de ellos de alta frecuencia. El fenotipo excepcional Lu(a-b-), puede
tener su origen mediante tres mecanismos genticos distintos: un presunto gen Lu amorfo que se heredara de ambos padres; un gen inhibidor de
segregacin independiente, In(Lu) que impide la expresin normal de los
antgenos del sistema Lutheran (y de otros antgenos como P1, I, AnWj,
Ina, e Inb); y finalmente por un gen supresor recesivo perteneciente al
cromosoma X.
Tabla 1.14. Fenotipos y frecuencias del sistema Lutheran
Fenotipo
Negros
Lu(a+b-)
0.15
57
Lu(a+b+)
7.5
34
Lu(a-b+)
92.3
Lu(a-b-)
Extremadamente raro
66
67
Negros
M+N-
28
26
M+N+
50
44
M-N+
22
30
S+s-U+
11
S+s+U+
44
28
S-s+U+
45
69
S-s-U-
<1
Mit, Mta, Mur, MUT, Mv, Nob, Nya, Or, Osa Ria, sD, SAT, Sta, TSEN, Vr,
Vw. Estos antgenos estn bien desarrollados en los hemates de los recin
nacidos, y cualquiera de ellos pueden ser una causa rara de EHRN. La
mayora de los donantes carecen de los antgenos y no existe dificultad en
encontrar sangre compatible para la transfusin. Los anticuerpos frente a
estos antgenos de baja incidencia pueden ser IgG o IgM, y muchos de
ellos pueden aparecen de forma natural.
El anti-Ena es un anticuerpo inmune que reacciona con los antgenos de
alta frecuencia del sistema MNS, presentes en la glicoforina A, la principal sialoglicoprotena de la membrana eritrocitaria. Estos anticuerpos pueden causar tanto RHT como EHRN. Es muy difcil, si no imposible,
encontrar unidades de sangre compatibles. El anti-Ena es generalmente de
tipo IgG y se detecta mejor en fase de antiglobulina.
C.4.6. Otros sistemas con inters transfusional
C.4.6.1. Sistema Diego
El sistema Diego (nmero 010 de la ISBT), descubierto en el ao 1956 en
Venezuela, involucrado en un caso de EHRN; se encuentra constituido por
dos pares de antgenos independientes: Dia/Dib y Wra/Wrb; que son de baja
frecuencia y con determinantes antignicos de alta incidencia, que se ve
incrementado cada da por la aparicin de nuevos antgenos (en la actualidad 21).
El anti-Dia es un raro anticuerpo, que no se ha visto involucrado en casos
de RHT, si bien potencialmente es un anticuerpo hemoltico; en cambio si
se ha asociado a casos severos de EHRN.
El anti-Dib es un anticuerpo raro frente a un antgeno de alta frecuencia,
que no se ha visto involucrado en casos de RHT; en cambio si se ha implicado en casos de EHRN.
El anti-Wra es un anticuerpo relativamente frecuente frente a un antgeno
de muy baja frecuencia; se ha visto involucrado en casos de RHT, y en
casos severos de EHRN.
El anti-Wrb es un raro anticuerpo frente a un antgeno de alta frecuencia,
y no se han reportado casos de EHRN o RHT causados por el mismo.
Los anticuerpos contra los antgenos de baja incidencia del sistema Diego
(Wda, Rba, WARR, ELO, Wu, Bpa, Moa, Hga, Vga, Swa, BOW, NFLD, Jna,
69
Yt(a+b-)
91.9
Yt(a+b+)
7.9
Yt(a-b+)
0.2
70
Mujeres
Xg(a+)
65.6
88.7
Xg(a-)
34.4
1.3
Sc1+,Sc2-
99.7
Sc1+,Sc2+
0.3
Sc1-,Sc2+
Excepcional
Sc1-,Sc2-
Excepcional
Do(a+b-)
Do(a+b+)
Do(a-b+)
17.2
49.5
33.3
Los anticuerpos anti-Doa, son poco frecuentes pero causan tanto EHRN
como RHT y generalmente se acompaan de otros anticuerpos frente a
antgenos de otros sistemas.
Los anticuerpos anti-Dob, tambin son infrecuentes y en ocasiones se
acompaan de otros anticuerpos; no se han descrito casos de EHRN originados por los mismos, pero s casos de RHT.
Los anticuerpos anti-Gya, anti-Hy y anti-Joa son bastante raros, frente a
antgenos de frecuencia muy alta. El anti-Gya puede causar una destruccin
de hemates Gy(a+), y EHRN moderadas; por lo que unidades de sangre
Gy(a) deben utilizarse para la transfusin, si est presente. El anti-Hy es
muy raro y reacciona con un antgeno de alta incidencia; puede causar RHT
y EHRN moderada, por lo que unidades de sangre Hy negativas deben utilizarse para la transfusin, en el caso que se detecte; el fenotipo de sangre
Hy-negativa es muy raro y slo se ha encontrado en personas de raza negra.
El anti-Joa es un anticuerpo infrecuente que reacciona frente a un antgeno
de alta incidencia; puede causar destruccin de eritrocitos transfundidos
Jo(a+), pero no ha causado EHRN; ante su existencia unidades de sangre
Jo(a) deben usarse para la transfusin, si bien el fenotipo Jo(a) tiene una
incidencia de 1 cada 4000 donantes y todos ellos son de raza negra.
C.4.6.6. Sistema Colton
El sistema Colton (nmero 0015 de la ISBT) est formado por dos antgenos: el Coa que es de alta incidencia y el Cob de muy baja frecuencia,
ambos codificados por un gen (AQP1) en el cromosoma 7, que se localiza en las protenas de membrana que actan como transportadoras del
agua eritrocitaria (Tabla 1.20.).
Tabla 1.20. Fenotipos y frecuencias del sistema Colton
72
Fenotipo
Frecuencia del
Fenotipo %
Fenotipo
Frecuencia del
Fenotipo %
Co(a+b-)
Co(a+b+)
89.3
10.4
Co(a-b+)
Co(a-b-)
0.3
Excepcional
LW(a+b-)
Excepcional
LW(a+b+)
<1
LW(a-b+)
> 99
LW(a-b-)
Excepcional
Ch+, Rg+
95
Ch-, Rg+
Ch+, Rg-
Ch-, Rg-
Excepcional
Incidencia %
Antgeno
Incidencia %
Cra
> 99
Esa
> 99
Tca
> 99
> 99
IFC
Tcb
<1
WESa
<1
Tcc
<1
WESb
> 99
Dra
> 99
UMC
> 99
Los anticuerpos frente a los antgenos del sistema Cromer, son excepcionales y estn mediados inmunologicamente; se detectan en sueros de personas de raza negra, no provocan EHRN ni RHT, si bien se ha observa75
Kn(a+), McC(a+)
97
Kn(a+), McC(a-)
Kn(a-), McC(a+)
Kn(a-), McC(a-)
Excepcional
Los anticuerpos anti-Kna, anti-McCa, anti-Sla, y anti-Yka, detectan antgenos de frecuencia relativamente alta; los anti-Knb, anti-McCb, y anti-Vil,
detectan antgenos de frecuencia relativamente baja. Puede considerarse
que todos los anticuerpos frente a stos antgenos carecen de importancia
clnica ya que no han causado RHT ni casos de EHRN, y pueden ignorarse al seleccionar sangre para la transfusin. El empleo reducido de sangre
76
In(a+b+)
<1
In(a-b+)
> 99
y se trata de una glicoprotena (Semaphorin 7A) que no induce la produccin de citocinas en los linfocitos B o T, sino que es un estimulador potente de los monocitos, induciendo la quimiotaxis y la produccin de citocinas inflamatorias (IL-1, TNF-), IL-6 e IL-8.
El anti-JMH detecta un antgeno de alta frecuencia, y el JMH- normalmente es un fenotipo adquirido. Es un anticuerpo que no es considerado
clnicamente significativo, por lo que unidades de sangre serologicamente incompatibles pueden usarse para la transfusin. El anti-JMH no se ha
implicado en EHRN.
C.4.6.16. Sistema Raph
El sistema Raph (nmero 025 de la ISBT) consiste en un solo tipo de
antgeno (de alta frecuencia 92%), los denominados MER2, y fue el primer sistema de grupo sanguneo descubierto a raz del empleo de anticuerpos monoclonales. No se han descrito casos de RHT, y se desconoce si pueden ocasionar EHRN. Aunque el antgeno MER2 no forma
parte del sistema Lutheran, el gen inhibidor In(Lu) puede deprimir su
expresin.
C.4.6.17. Sistema Gil
El sistema GIL (nmero 029 de la ISBT) esta compuesto por el antgeno
GIL de alta incidencia que nunca fue numerado por la ISBT, ya que no
haba sido demostrada su capacidad de ser heredado. En la actualidad
debido a su localizacin en la superficie eritrocitaria y de su relacin
estructural con el gen AQP1, que codifica los antgenos del grupo sanguneo Colton, se propuso que el gen AQP3 tambin codificara el antgeno del grupo sanguneo GIL. Se ha documentado la ausencia de AQP3
en dos individuos que desarrollaron aloanticuerpos frente al antgeno
GIL.
C.4.6.18. Colecciones de grupos sanguneos
Se trata de una serie de colecciones de antgenos que comparten ciertas
caractersticas genticas, bioqumicas o serolgicas, pero que no cumplen
los criterios establecidos por la ISBT, para considerarlos un sistema de
grupo sanguneo. Las principales colecciones con sus respectivos antgenos vienen reflejadas en la Tabla 1.26.
78
Nombre
Antgenos
Smbolo
205
Cost
COST
207
Ii
208
Er
ER
209
210
GLOB
Nmero
Smbolo
Incidencia %
205001
205002
207002
208001
208002
209002
209003
210001
210002
Csa
95
34
*
>99
<1
*
98
1
6
Csb
i
Era
Erb
Pk
LKE
Lec
Led
* pueden aparecer como antgenos de baja incidencia por pruebas serolgicas normales.
Desde el punto de vista transfusional, de las colecciones de grupos sanguneos tienen importancia:
Los anticuerpos anti-Era y anti-Erb son raros, los antgenos que detectan
son de frecuencia alta y baja, respectivamente. No hay ninguna evidencia
de que sean clnicamente significativos, pero dado que son anticuerpos
sumamente raros, los datos clnicos disponibles son escasos. En casos
necesarios, unidades de sangre serolgicamente incompatibles pueden utilizarse con extraordinaria cautela. No se han implicado tanto el anti-Era
como el anti-Erb en casos de EHRN.
El anti-Csa detecta un antgeno de frecuencia relativamente alta; en tanto
que el anti-Csb lo hace frente al de una frecuencia relativamente baja.
Puede considerarse que carecen de importancia clnica, no han causado
RHT ni casos de EHRN, y pueden ignorarse al seleccionar unidades de
sangre para la transfusin.
El anticuerpo anti-LKE se enfrenta a un antgeno de alta frecuencia,
ausente en hemates Pk y p. Los anticuerpos anti-LKE, generalmente son
activos a bajas temperaturas, y no hay ningn informe de una RHT.
Unidades de sangre serologicamente incompatibles pueden transfundirse.
C.4.6.19. Antgenos de baja frecuencia (serie 700 ISBT)
Se trata de una serie de antgenos independientes, no asignados a ningn
sistema o una coleccin de antgenos en la clasificacin de la ISBT, y que
79
Nombre
Smbolo
Nmero
Nombre
Smbolo
700002
700003
700005
700006
700017
700018
700019
700021
700028
Batty
Christiansen
Biles
Box
Torkildsen
Peters
Reid
Jensen
Livesay
By
Chra
Bi
Bxa
Toa
Pta
Rea
Jea
Lia
700039
700040
700043
700044
700045
700047
700049
700050
700052
700054
Milne
Rasmussen
Oldeide
RASM
Katagiri
Jones
JFV
Kg
JONES
HJK
HOFM
SARA
REIT
80
Langereis
August
Vel
Lan
Ata
Jra
Emm
>99
>99
>99
>99
>99
901009
901012
901013
901014
901015
901016
Anton
Sid
Duclos
AnWj
Sda
PEL
ABTI
MAM
>99
91
>99
>99
>99
>99
Antgeno MAM: cuatro casos conocidos de anti-MAM eran anticuerpos IgG potentes. Anti-MAM no ha causado RHT, pero s causado EHRN severa.
D. Antgenos plaquetarios
Los antgenos plaquetarios podemos dividirlos en dos grandes categoras:
aquellos antgenos que son compartidos con otras estirpes celulares, y
aquellos que son especficos de las plaquetas.
Entre los antgenos que las plaquetas comparten con otras clulas se
encuentran: glicoprotenas de los sistemas ABO, Lewis, Ii y P; los antgenos clase I del sistema HLA, sobre todo los de los locus A y B, y en mucha
menor medida los del C.
Los aloantgenos plaquetarios especficos (Tabla 1.29.) vienen expresados por aloanticuerpos dirigidos contra determinadas variaciones moleculares genticas de las protenas o los carbohidratos de la membrana plaquetar. La mayora de estos antgenos pertenecen a los receptores celulares de adhesin, integrinas, y molculas involucradas en la matriz celular
e interacciones celulares. Los aloantgenos plaquetarios que residen en la
subunidad de la integrina 3 (GPIIIa) tambin se han detectado en las
clulas endoteliales, del msculo liso, y fibroblastos. Los antgenos asociados con la subunidad de la integrina 2 (GPIa) tambin se han encontrado en los linfocitos T activados y en las clulas endoteliales. El CD109
que lleva los eptopes de los antgenos HPA-15 tambin se expresa en las
clulas T-activadas, clulas endoteliales y varias clulas de diversas lneas tumorales. En contra, los aloantgenos localizados en la subunidad de
la integrina IIb y en la subunidad GPIb, parecen ser especficos del linaje megacariocito/plaqueta.
Desde el punto de vista de la medicina transfusional, los sistemas antignicos plaquetarios tienen inters (ver captulos posteriores) en:
Refractariedad a la transfusin de plaquetas.
Prpura post-transfusional.
Trombocitopenia aloinmune neonatal.
82
OTRAS
FRECUENCIA
GLICOPROTEINA
DENOMINACIONES ANTIGNICA
HPA-1a
Zwa, PlA1
97.9%
HPA-1b
Zwb,
28.8%
HPA-2a
PlA2
>99.9%
Kob
HPA-2b
Koa,
HPA-3a
Baka, Leka
80.95%
HPA-3b
Bakb
69.8%
HPA-4a
Yukb, Pena
>99.9%
HPA-4b
Yuka,
Penb
<0.1%
HPA-5a
Brb, Zavb
99.0%
HPA-5b
Bra,
Siba
Zava,
Hca
19.7%
GPIba
GPIIb
GPIII
GPIa
0.7%
GPIIIa
Mo
0.2%
GPIIIa
Sra
<0.01%
GPIIIa
HPA-9bw
Maxa
0.6%
GPIIb
HPA-10bw
Laa
<1.6%
GPIIIa
HPA-11bw
Groa
<0.25%
GPIIIa
HPA-12bw
Iya
0.4%
GPIb
HPA-13bw
Sita
0.25%
GPIa
HPA-14bw
Oea
<0.17%
GPIIIa
HPA-15a
Gova
60.2%
HPA-15b
Govb
80.5%
HPA-16bw
Duva
HPA-6w
HPA-6bw
Caa, Tua
HPA-7w
HPA-7bw
HPA-8w
HPA-8bw
HPA-9w
HPA-10w
HPA-15
13.2%
GPIIIa
CD109
<1%
GPIIIa
Vaa
<0.4%
GPIIb/IIIa
PlT
>99.9%
GPV
Vis
GPIV
Pea
GPIb
38kD GP
Dya
Moua
26%
desconocido
83
E. Antgenos granulocitarios
Los primeros antgenos granulocitarios se identificaron en 1966, y se trata
de unos antgenos especficos de los granulocitos localizados en su membrana, que han ido describindose a partir de la deteccin de anticuerpos
en diversas situaciones clnicas tales como: neutropenia neonatal aloinmune, neutropenias autoinmunes, y reacciones transfusionales febriles no
hemolticas. Los principales sistemas antignicos granulocitarios descritos en la actualidad vienen reseados en la Tabla 1.30.
Desde el punto de vista de la medicina transfusional, los sistemas antignicos granulocitarios tienen inters (ver captulos posteriores) en:
Reacciones transfusionales febriles no hemolticas.
Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin.
Neutropenia aloinmune post-transfusional.
Neutropenia neonatal aloinmune.
84
HNA-1
HNA-2
HNA-1a
HNA-1b
HNA-1c
HNA-2a
HNA-3
HNA-4
HNA-5
HNA-3a
HNA-4a
HNA-5a
FcRIIIb
FcRIIIb
FcRIIIb
gp50-64
gp45-56
FcRIIIb
FcRIIIb
FcRIIIb
FcRIIIb
gp70-95
CD11b
CD11a
-
NA-1
NA-2
NA-3 (SH)
NB1
NB2
NC
ND
NE
LAN
SAR
9
Five
5b
MART
OND
SL
46
88
5
97
32
91
98.5
23
>99
>99
58
99
99.1
>99
66
ALELOS
FCGR3B*01
FCGR3B*02
FCGR3B*03
CD177*01
NO DEFINIDO
CD11B*01
CD11A*01
extiende a travs de la membrana, con unos 25 residuos intracelulares. Se sabe que de alguna manera estas regiones determinan la
movilidad de estas molculas y su interaccin con otras protenas
celulares.
Regin extracelular inmunoglobulina: ambas cadenas tienen
regiones que son homlogas a las inmunoglobulinas y contienen
enlaces S-S internos. Aunque hay poca variabilidad, pueden haber
diferencias entre los diferentes loci genticos.
Regin amino terminal de unin al pptido: formada por unos 90
residuos, es altamente polimrfica y, a diferencia de los clase I,
ambas cadenas participan en la formacin del bolsillo.
Presentacin de antgeno y regulacin de fase efectora de la citotoxicidad dependiente del linfocito T: a nivel intracelular, los antgenos del CMH en la clula presentadora, participan en el procesamiento del antgeno y, cmo ya se ha dicho, son crticos en la presentacin antignica.
Funciones no inmunolgicas: se ha asociado al CMH con fenmenos tales como el peso corporal en los ratones, la capacidad de poner
huevos en las gallinas y otros hechos que estn bajo control hormonal, no descartndose que puedan participar de alguna manera en los
receptores para hormonas.
90
Bibliografa
Avent ND, Reid ME. The Rh blood group system: a review. Blood
2000;95:375-387.
Beck ML. The Lutheran blood
Immunohematology 1998;14:94-100.
group
system:
review.
Klein J, Sato A. The HLA system. First of two parts. N Engl J Med
2000;343:702-709.
Klein J, Sato A. The HLA system. Second of two parts. N Engl J Med
2000;343:782-786.
Knowles S, Poole G. Human blood groups systems. En: Murphy MF,
Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell
Science 2001:24-35.
Lee S, Russo D, Redman CM. The Kell blood group system: Kell and
XK membrane proteins. Semin Hematol 2000;37:113-121.
Lucas GF. Review: antibodies and antigens in immune neutropenias.
Immunohematology 1995;11:105-111.
Llau JV. Principios de transfusin sangunea. En: Llau Pitarch JV, Ed.
Tratado de Hemostasia y Medicina Transfusional Perioperatoria.
Madrid. Arn Ediciones. 2003;235-242.
Metcalfe P. ES07.01. Platelet antigens and antibody detection. Vox Sang
2004;87 (Suppl 1):82-86.
Metcalfe P, Watkins NA, Ouwehand WH, et al. Nomenclature of
human platelet antigens. Vox Sang 2003;85:240-245.
Moulds JM. A review of the Knops blood group: separating fact from
fallacy. Immunohematology 2002;18:1-8.
Muller JY. HLA et transfusion sanguine. Hmatologie 2000;6:375-385.
Navarrete CV. The HLA system in blood transfusion. Best Pract Res
Clin Hematol 2000;13:511-532.
Norton A, Allen DL, Murphy MF. Review: platelet alloantigens and
antibodies and their clinical significance. Immunohematology
2004;20:89102.
Ouwehand WH, Wallington TB. Essential immunology for transfusion
medicine. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion
Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:13-23.
Petz LD, Swisher SN. Immunology and its relation to blood transfusion.
En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds.
Clinical Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill
Livingstone; 1996:3358.
93
Redman CM, Lee S. The Kell blood group system. Transfus Clin Biol
1995;2:243-249.
Redman CM, Marsh WL.The Kell blood group system and the McLeod
phenotype. Semin Hematol 1993;30:209-218.
Reid ME, Mohandas N. Red blood cell blood group antigens: Structure
and function. Semin Hematol 2004;41:93-117.
Reid ME, Oyen R, Marsh WL. Summary of the clinical significance of
blood group alloantibodies. Semin Hematol 2000;37:197-216.
Reid ME, Yahalom V. Blood groups an their function. Best Pract Res
Clin Hematol 2000;13:485-509.
Rman P. Platelet antigens. The role of human platelet alloantigens
(HPA) in blood transfusion and transplantation. Transplant Immunol
2002;10:165-181.
Santoso S. Human platelet alloantigens. Transfus Apheresis Sci
2003;28:227-236.
Scott ML. ES05.01 Complexities of the Rh system. Vox Sang 2004;87
(Suppl 1):58-62.
Spitalnik PF, Spitalnik SL. The P blood group system: biochemical,
serological, and clinical aspects. Transfus Med Rev 1995;9:110-122
Stack G. Carbohydrate-Based blood groups and collections. En: Petrides
M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md,
AABB Pres. 2001:49-70.
Stack G. Polypeptide blood groups. En: Petrides M, Stack G, eds.
Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres.
2001:71-106.
Storry JR, Reid ME. The Cromer blood group system: a review.
Immunohematology 2002;18:95-103.
Stroncek D. ES07.03. Granulocyte antigens and antibody detection. Vox
Sang 2004;87 (Suppl 1):91-94.
Stroncek D. Neutrophil alloantigens. Transfus Med Rev 2002;16:6775.
Tippett P, Ellis NA. The Xg blood group system: a review. Transfus Med
Rev 1998;12:233-257.
94
95
2. LA DONACIN DE SANGRE
Iluminada Ample Guilln*, Elas Aguilar Ligorit#.
*Centro Regional de Transfusin de la Comunidad Valenciana. Valencia. #Servicio de Hematologa.
Hospital Malva-rosa. Valencia.
Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana
La donacin altruista de sangre y/o componentes es, hoy por hoy, el nico
mecanismo posible para la obtencin de estos agentes teraputicos. La
necesidad de la transfusin es un hecho permanente y aun creciente dentro
de las nuevas medidas teraputicas aplicadas a la actividad asistencial; de
hecho la Hemoterapia constituye hoy en da el soporte fundamental sobre
el que se basan los tratamientos intensivos con quimioterapia, los transplantes de rganos y una diversidad de procedimientos diagnsticos y teraputicos que no podran utilizarse sin la presencia de los hemoderivados.
El altruismo y la voluntariedad de los donantes son la mejor garanta de
calidad y seguridad para el donante y para el receptor, hecho que ha quedado especialmente patente tras el conocimiento de nuevas enfermedades
virales que pueden ser transmitidas por la sangre transfundida, y que ha
llevado a reforzar y potenciar las polticas de autosuficiencia nacional y
europea basadas en donaciones altruistas desde instituciones supranacionales, como la O.M.S., C.E.E. y el Consejo de Europa.
Las garantas de calidad y seguridad de la Hemoterapia en nuestros das
se fundamentan bsicamente en: la adecuada seleccin de los donantes,
los controles realizados sobre el producto de la donacin que repercuten
97
beneficiosamente tanto sobre el receptor como el propio donante, la eliminacin o inactivacin de los posibles agentes infecciosos, y el uso
racional de la sangre y sus derivados.
peratura corporal, y los valores de hemoglobina y/o hematocrito. Se atender de forma especial a las siguientes circunstancias:
A.1.1. Inspeccin del aspecto del donante
Debe prestarse especial atencin, y en su caso quedarn excluidos: A la
pltora, a un estado fsico precario, al debilitamiento, a la desnutricin,
anemia, ictericia, cianosis, dsnea, inestabilidad mental y a la intoxicacin
producida por alcohol, drogas u otros productos.
A.1.2. Pulso y tensin sangunea
Se recomienda que se comprueben de forma rutinaria el pulso y la tensin
arterial. El pulso debe ser regular y como norma general oscilar entre 50
y 110 pulsaciones por minuto. Se reconoce que el registro de la tensin
arterial puede estar sujeto a muchas variables, pero a modo de gua la tensin sangunea sistlica no debe sobrepasar los 180 milmetros de mercurio y la diastlica 100 milmetros/Hg.
A.1.3. Temperatura corporal
La temperatura corporal, no debe sobrepasar los 37 C. La deteccin de
febrcula puede indicar un proceso infeccioso en su fase incipiente.
A.1.4. Peso corporal
Debe ser superior a los 50 Kg. En cualquier caso, el volumen extrado no
puede sobrepasar el 13% de la volemia del donante.
A.1.5. Ingesta de alimentos
No es aconsejable realizar donaciones estando el donante en ayunas, en
especial si se trata de donantes que donan por primera vez. Es conveniente que la donacin se realice a las dos-tres horas, despus de una ingesta
abundante.
A.1.6. Valores de hemoglobina (o hematocrito)
Mujeres donantes: 125 gramos/litro (mnimo Hto: 0,38). Hombres donantes: 135 gramos/litro (mnimo Hto:0,40). Las donaciones pueden ser acep99
tadas por debajo de estos niveles, bajo la responsabilidad del mdico responsable de la Unidad de Extraccin.
A.2. El interrogatorio
Constar en una historia clnica y un cuestionario de preguntas; se formularn las preguntas necesarias para averiguar si el candidato a donante est
en buen estado de salud y no padece o ha padecido alguna enfermedad
importante. Sern criterios y condiciones de exclusin a tener en cuenta
en las donaciones, las enfermedades o antecedentes de los siguientes apartados.
A.2.1. Ocupacin
En profesiones o aficiones peligrosas se deber esperar un intervalo no
menor de doce horas entre donacin y vuelta al trabajo o prctica de la
aficin.
Tales ocupaciones incluyen por ejemplo, pilotos, conductores de autobs
o de tren, operadores de gras, escaladores, escafandristas, patinadores,
montaeros y buceadores.
A.2.2. Alergia
Los donantes potenciales con alergia al polen debern ser excluidos de la
donacin durante la poca de polinizacin. Aquellos que reciban vacunas
desensibilizantes no donarn hasta pasadas setenta y dos horas despus de
la ltima inyeccin. Los donantes con un eccema local en el sitio de venopuncin sern excluidos de forma temporal. Los individuos que padecen
asma en forma leve o asintomtica y que requieran nicamente el uso de
aerosoles espordicamente pueden ser aceptados. Alergia a los medicamentos, en particular la penicilina: Exclusin de un ao despus de la
ltima exposicin.
Los individuos con historia documentada de anafilaxis, no deben ser aceptados como donantes.
A.2.3. Beta-talasemia
Los portadores heterocigticos de la enfermedad pueden donar sangre
siempre que tengan buena salud y niveles aceptables de hemoglobina.
100
A.2.4. Bronquitis
No debern ser aceptados como donantes personas con sntomas de bronquitis crnica grave.
A.2.5. Ciruga
A.2.5.1. Ciruga mayor
La ciruga mayor tiene generalmente un periodo de cuarentena de seis
meses.
A.2.5.2. Ciruga menor
Pacientes que hayan requerido examen endoscpico.
Pacientes que hayan requerido implantacin de catteres intravasculares.
Perforacin de piel y mucosas con material no estril.
En estas tres condiciones, exclusin durante un ao.
A.2.6. Diabetes
Exclusin definitiva si est en tratamiento con insulina.
A.2.7. Embarazo
Las mujeres embarazadas no deben aceptarse como donantes, a menos
que sea en circunstancias excepcionales y a discrecin del mdico que las
trata durante su embarazo. Despus del embarazo, el periodo de cuarentena debe durar tantos meses como haya durado el embarazo, o por lo
menos durante todo el tiempo que dure la lactancia.
A.2.8. Enfermedad autoinmune
Son causa de rechazo siempre que haya ms de un rgano afectado.
A.2.9. Enfermedad cardaca y vascular
Las personas con antecedentes de enfermedad cardiaca, especialmente
coronaria, angina de pecho, arritmia cardiaca grave, historia de enfermedades cerebrovasculares, trombosis arterial o trombosis venosa recurrente, deben quedar excluidas.
101
A.2.16.5. Tuberculosis
Puede ser considerado apto dos aos despus de haber sido declarado
curado.
A.2.16.6. Contacto con enfermedades infecciosas
Perodo de cuarentena similar al periodo de incubacin, o en el caso de ser
este ltimo desconocido, el mdico responsable de la Unidad de Extraccin
establecer la naturaleza de la exposicin y el tiempo de rechazo.
A.2.16.7. Mononucleosis infecciosa
Exclusin seis meses tras recuperacin total.
A.2.17. Inmunizaciones
Inoculaciones, vacunas
Periodo de cuarentena
4 semanas.
48 horas.
48 horas.
48 horas.
Otras vacunas:
Hepatitis A
48 horas.
Hepatitis B.
48 horas.
48 horas.
3 meses.
PERIODO DE EXCLUSION
DESCARTAR LA DONACION
PERMANENTE
PERMANENTE
ADMITIDAS TRAS UN AO
DESPUS DE LA LTIMA RELACIN SEXUAL
PERMANENTE
PERMANENTE
PERMANENTE
ADMITIDAS TRAS UN AO
DESPUS DE LA LTIMA RELACIN SEXUAL
107
ADMITIDAS TRAS UN AO
DESPUS DE LA LTIMA RELACIN SEXUAL
1 AO
A CRIERTIO MEDICO (SALVO
PINCHAZO ACCIDENTAL QUE ES
DE 1 AO)
PERMANENTE
PERMANENTE
1 AO
1 AO
1 AO
1 AO
ENFERMEDAD DE CREUTZFELD-JACOB
ENFERMOS DE FORMA CLSICA Y VARIANTE
PERMANENTE
HISTORIA FAMILIAR DE CJ
PERMANENTE
PERMANENTE
IMPLANTES DE DURAMADRE
PERMANENTE
TRANSPLANTE DE CRNEA
PERMANENTE
PERMANENTE
108
PERMANENTE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
BABESIOSIS
PERMANENTE
BRUCELOSIS (CONFIRMADA)
LEISHMANIOSIS (KALA-AZAR)
PERMANENTE
SFILIS
PERMANENTE
TOXOPLASMOSIS
TUBERCULOSIS
PERMANENTE
ENFERMEDAD DE CHAGAS
ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD
PERMANENTE
6 MESES
PALUDISMO ( MALARIA )
PALUDISMO SINTOMTICO
3 AOS
6 MESES
FIEBRE Q
PERMANENTE
FIEBRE REUMTICA
2 SEMANAS
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
109
RESFRIADO COMN
1 SEMANA
OSTEOMIELITIS
EL PERIODO DE INCUBACIN DE
LA MISMA O 4 SEMANAS SI SE
DESCONOCE
ENFERMEDADES ALERGICAS
ASMA BRONQUIAL
PERMANENTE
ALERGIA AL POLEN/POLVO
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
VACUNAS DESENSIBILIZANTES
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
PERMANENTE SI AFECTAN A
MAS DE 1 ORGANO
BETA-TALASEMIA
SOLO HETEROCIGOTOS
BUENA HB
ENFERMEDAD
CRONICA
PULMONAR
OBSTRUCTIVA
ENFERMEDADES NEOPLASICAS
CON
PERMANENTE
PERMANENTE (SALVO CA. CERVIZ LOCALIZADO Y TRAS
RESECCION COMPLETA)
CIRUGA PREVIA
MAYOR
6 MESES
RESECCION GASTRICA
PERMANENTE
DIABETES MELLITUS
INSULINO DEPENDIENTE Y/0 COMPLICADA
PERMANENTE
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
CARDIOPATIAS CONGENITAS
PERMANENTE
ENFERMEDAD CORONARIA
PERMANENTE
110
ANGINA DE PECHO
PERMANENTE
PERMANENTE
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
PERMANENTE
TROMBOSIS ARTERIAL
PERMANENTE
PERMANENTE
PERMANENTE
ENFERMEDADES RENALES
GLOMERULONEFRITIS AGUDA
PERMANENTE
EPILEPSIA
PERMANENTE
POLIGLOBULIAS
POLICITEMIA VERA
PERMANENTE
VACUNACIONES
VACUNAS CON BACTERIAS Y VIRUS ATENUADOS
BCG (TUBERCULOSIS)
FIEBRE AMARILLA
RUBEOLA
SARAMPIN
4 SEMANAS
POLIOMIELITIS ORAL
VARICELA
PAPERAS
VACUNA ATENUADA ACTIVA FRENTE FIEBRE TIFOIDEA
VACUNAS CON BACTERIAS MUERTAS
CLERA
FIEBRE TIFOIDEA
VACUNA CAPSULAR DE POLISACRIDOS
PARA LA FIEBRE TIFOIDEA
111
3 MESES
INMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITIS B
1 AO
FRMACOS Y MEDICACION
ISORETINOICO (ACCUTANE, ROACUTAN)
30 DIAS
30 DIAS
ETETRINATO (TIGASON)
PERMANENTE
112
Si se utilizar el procedimiento de esterilizacin, su eficacia no ser inferior a la que se logra con una temperatura de 121,5 C, mantenida durante veinte minutos con vapor saturado a una presin de 103 la. (1.05 kg
1/cm) o con una temperatura en atmsfera seca de 170 C durante dos
horas.
B.3. Recipientes
Todo el material propio para la extraccin deber ser desechable y de un
solo uso. Las bolsas de extraccin no debern presentar signos de alteracin, ni haber sido previamente manipuladas. Se debe realizar una inspeccin de las bolsas y tubulares del equipo de extraccin para detectar
alguna anomala o defecto, as como la fecha de caducidad del mismo.
Las bolsas de sangre actuales se fabrican en PVC de alta transparencia y
resistencia y con diseos que permiten una cmoda separacin de los
componentes; disponen de una aguja estril de 16 G, generalmente tribiselada y siliconada que garantice una cmoda e indolora puncin. Se dispone de diversos tipos de bolsas de extraccin, en funcin del ulterior
fraccionamiento al que van a ser sometidas; las ms comnmente utilizadas en nuestro medio son:
Bolsas simples CPD-A.
Son bolsas con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70
mL de solucin anticoagulante CPD-A y un tubo colector integral con
aguja de 16G. Se utiliza fundamentalmente para la obtencin de sangre completa en los programas de Transfusin Autloga con predepsito, as como para las flebotomas teraputicas.
Bolsas dobles CPD-A.
Una bolsa primaria con una capacidad entre 450-500 mL de sangre
con 63-70 mL de solucin anticoagulante CPD-A conectada un tubo
colector integral con aguja de 16G, y conectada mediante otro tbulo a otra bolsa con una capacidad mnima de 300 mL. Se utilizan en
los programas de Transfusin Autloga con predepsito, en los que se
realiza una separacin de componentes, obtenindose plasma fresco.
Bolsas triples CPD-A.
Una bolsa primaria con una capacidad entre 450-500 mL de sangre
con 63-70 mL de solucin anticoagulante CPD-A conectada un tubo
114
2.63 g.
Dextrosa:
3.19 g.
Acido ctrico:
0.299 g.
27.5 mg.
2.63 g.
Glucosa:
2.55 g.
Acido ctrico:
0.327 g.
0.900 g.
Adenina:
16.9 mg.
Manitol:
0.525 g.
Cloruro sdico:
0.877 g.
tificacin de todo tipo de muestra y la realizacin de los controles adecuados para asegurar la validez de las determinaciones.
C.1.1. Determinacin del grupo ABO
Se efectuar en cada donacin la determinacin del grupo ABO, enfrentando los hemates de la muestra con reactivos conocidos (determinacin
directa o globular) y el suero o plasma de la muestra con hemates A1 y B
conocidos (determinacin inversa o srica). Cada unidad de sangre se clasificara con arreglo a los grupos sanguneos A, B, AB y O.
En caso de discrepancia entre la prueba globular y srica, hay que realizar
controles de los hemates del donante con suero AB inerte y del suero del
donante con los propios hemates y con hemates de grupo O.
En los donantes conocidos deber coincidir la determinacin actual realizada, con los registros previos existentes en su ficha de donante; si existiese alguna discrepancia, se determinar nuevamente el grupo ABO con
una muestra obtenida de un segmento de la bolsa. (Ver captulo 5
Estudios pretransfusionales, en donde se detalla la metodologa y tcnica de su determinacin).
C.1.2. Determinacin del sistema RH (D)
Se efectuar en cada donacin la determinacin del antgeno D del sistema Rh. Es aconsejable realizar la determinacin utilizando dos sueros
anti-D de distinta procedencia y que sean capaces de reconocer los D
dbiles y las distintas variedades de D. Si el resultado inicial es negativo,
se descartar la presencia de D dbil (utilizando una prueba de antiglobulina indirecta para detectar posibles variantes dbiles de D) y se etiquetar la unidad como Rh NEGATIVO, cuando ambas determinaciones resulten negativas. Si el resultado inicial con cualquiera de los dos sueros antiD es positivo, se etiquetar la unidad como Rh POSITIVO.
En el caso de donantes conocidos, se compararn los resultados obtenidos
con los que figuran en los registros previos y slo si coinciden, podrn
darse como vlidos. En caso de discrepancia se determinar nuevamente
el grupo Rh (D) en un segmento de la bolsa.
Es conveniente determinar el fenotipo del sistema Rh en todas las unidades Rh NEGATIVAS, con el fin de disminuir posibles aloinmunizaciones
y poder disponer de unidades compatibles con el fenotipo de posibles
121
D. Atencin al donante
D.1. Atencin durante la donacin
Mientras dura el proceso de extraccin de la unidad de sangre, personal
sanitario cualificado y familiarizado con la donacin de sangre, atender
al donante procurando en todo momento:
Darle una conversacin amena en la que participe el donante, con el
fin de distraer su atencin del proceso de la extraccin de sangre propiamente dicha. Muchas lipotimias se deben ms a factores psicgenos que a la disminucin del volumen circulante.
Detectar la posible aparicin de algn sntoma de reaccin adversa,
con el fin de tranquilizar al donante y tomar las medidas oportunas
para su cese o progresin hacia sintomatologa ms severa.
Oxigeno y mascarillas.
Hielo y compresas fras
Bolsas de plstico.
Lesin nerviosa.
Es excepcional, pero durante el acto de la flebotoma se puede daar
alguna ramificacin nerviosa prxima a la vena. Se caracteriza por
sensacin de comezn, irradiacin del dolor y en ocasiones dficit
muscular. Conviene remitir al donante para estudio neurolgico ulterior.
Puncin arterial.
Es una complicacin local de la donacin de sangre relativamente
importante e infrecuente, pero que requiere un tratamiento urgente e
inmediato, retirando inmediatamente la aguja y realizando un vendaje compresivo intenso, manteniendo el brazo del donante alzado
durante unos minutos; el donante no debe abandonar la sala de
extraccin-recuperacin hasta que se haya comprobado una correcta
hemostasia de la zona y ausencia total de sangrado.
Reacciones alrgicas.
Son debidas a una hipersensibilidad local, bien a los apsitos, a la
sustancia desinfectante, o al esparadrapo; se traduce por un cuadro
eczematoso, que puede acompaarse de prurito y que en general no
precisa un tratamiento sistmico, realizando tan slo un tratamiento
local.
E.2.2. Reacciones adversas generales
En general las reacciones adversas se dan frecuentemente en personas
nerviosas, aprensivas, los que donan por primera vez y los que se encuentran en ayunas. No suelen ser reacciones por hipovolemia, sino ms bien
reacciones vaso-vagales. Las reacciones adversas de los donantes se pueden clasificar en ligeras, moderadas y severas.
Reacciones ligeras.
Aumento del nerviosismo.
Taquipnea.
Taquicardia.
Disminucin de la Tensin arterial
Palidez.
132
Sudoracin.
Nauseas y/o vmitos.
Reacciones moderadas (Unidas o no a las ligeras).
Bradicardia.
Disminucin de la TA <60 mmHg.
Perdida ligera de conciencia.
Reacciones severas (Se aaden a las anteriores).
Movimientos involuntarios.
Perdida profunda de la conciencia.
Tetania.
Contracciones musculares.
Respiracin estertorosa.
Las medidas a tomar en caso de aparicin de estas reacciones adversas
van a depender de la categora e intensidad de las misas. De forma general podemos actuar de la siguiente manera:
Ante REACCIONES LIGERAS: detener la donacin, si es posible trasladar al donante a una zona reservada y colocarlo en posicin de
Trendelemburg; tranquilizarlo y aconsejarle una respiracin lenta y profunda; darle placebo (agua con azcar).
Ante DEBILIDAD Y MAREO: colocar al enfermo en Trendelemburg,
holgar los vestidos apretados, aplicar compresas fras, controlar pulso y
TA as como la respiracin; si se prolonga la hipotensin administrar
lquidos iv, si bien en la mayora de los casos se resuelven espontneamente.
Ante NAUSEAS Y VOMITOS: colocar al donante en posicin cmoda,
de lado, aconsejarle que respire lenta y profundamente; aplicar compresas
fras en la frente y nuca y dar agua para que se enjuague la boca.
Ante REACCIONES MODERADAS Y SEVERAS CON HIPOTENSION, BRADICARDIA Y/O CONVULSIONES: hay que tomar las mismas medidas anteriores, llamar al mdico responsable, vigilar la permeabilidad de las vas respiratorias y evitar lesiones por mordedura y posibles
cadas al suelo en caso de convulsiones.
133
En la primera plasmafresis se practicar un hemograma y una dosificacin de las protenas sricas. Asimismo, se comprobar que no
existen anomalas en las fracciones globulnicas. Estas determinaciones analticas se repetirn a intervalos regulares, que no debern
exceder de las seis donaciones consecutivas. Se suspender temporalmente el programa de plasmafresis si la cifra de protenas sricas
totales es inferior a 60 gr/l, o en el caso de una reduccin en ms del
10 % en la tasa de protenas o globulinas.
En donantes habituales de plasma (una vez cada dos semanas) se
determinar de forma anual un proteinograma con determinacin de
albmina y valores de Inmunoglobulinas, es especial de IgG.
Donantes de plaquetas.
Adems de reunir todos los requisitos exigidos para los posibles
donantes de sangre total, los donantes para citafresis deben presentar el da de la extraccin, una concentracin absoluta de plaquetas no
inferior a 150 x 109/L.
A los donantes de citafresis que donen para un paciente determinado, se les realizarn las pruebas obligatorias en la primera citafresis
y al menos cada 10 das si vuelve a donar.
Donantes de granulocitos.
Adems de reunir todos los requisitos exigidos para los posibles
donantes de sangre total, los donantes para citafresis deben presentar el da de la extraccin, una concentracin absoluta de granulocitos no inferior a 5 x 109/L.
A los donantes de citafresis que donen para un paciente determinado, se les realizarn las pruebas obligatorias en la primera citafresis
y al menos cada 10 das si vuelve a donar.
Donantes de hemates.
El donante de eritroafresis de ms de una unidad debe tener un
volumen sanguneo estimado superior a 5 litros. La hemoglobina previa a la donacin debe ser al menos de 140 g/L y no debera ser menor
de 110 g/L despus de la donacin. La eritroafresis de donantes
autlogos puede realizarse bajo criterio mdico con valores inferiores
de hemoglobina.
137
Reacciones vaso-vagales.
Al igual que en todo proceso de donacin, las reacciones vaso-vagales son relativamente frecuentes como en los programas de afresis.
Con frecuencia se manifiestan por: palidez, vrtigo, sudoracin profusa, hiperventilacin, bradicardia e hipotensin transitoria. En ocasiones se puede producir una prdida de la conciencia acompaada o
no de espasmos musculares. Estas reacciones vaso-vagales ocurren
durante el proceso de afresis o inmediatamente despus del mismo
entre un 1-2% de todos los pacientes, precisando generalmente un tratamiento sintomtico.
Toxicidad por citrato.
Casi todos los procedimientos de afresis utilizan el CDA como anticoagulante, que tiene las ventajas sobre otros anticoagulantes como la
heparina de no alterar los parmetros de la coagulacin y no producir
reacciones alrgicas. La toxicidad por citrato en los procesos de afresis guarda relacin con la disminucin del calcio ionizado que pede
causar sintomatologa leve del tipo de parestesias peribucales y alteraciones gustativas, a sntomas ms severos como parestesias importantes, nuseas y vmitos y calambres abdominales, que pueden evolucionar hacia calambres musculares intensos, prdida de conciencia,
hipotensin e incluso arritmias cardacas.
Hipotermia.
El donante puede presentar sensacin importante de fro acompaada
de escalofros y temblores debido a la disminucin de la temperatura
de la sangre durante su procesamiento extracorpreo, y posteriormente ser retornada al organismo sin alcanzar la temperatura corporal. No es una complicacin importante y basta con abrigar bien al
donante (mantas) y subir la temperatura ambiental del cuarto donde
se realiza el proceso de afresis.
En procesos de afresis teraputicos, existe un grupo de pacientes en
donde la hipotermia es mucho ms frecuente y severa, pudiendo
incrementar los problemas derivados de la hipocalcemia. Este grupo
de pacientes lo forman aquellos que presentan: enfermedad de clulas falciformes, paraproteinemias, crioglobulinemia, enfermedad por
aglutinininas fras, y pacientes peditricos. En todos ellos es conveniente la utilizacin de calentadores de sangre tanto para el retorno de
los componentes sanguneos como de los lquidos de reemplazo.
140
Hipovolemia.
Es un efecto adverso bastante infrecuente, ya que si el procedimiento de afresis est siendo controlado adecuadamente el volumen
extracorpreo no debe exceder del 15% de la volemia. Se suele presentar con ms frecuencia en los equipos de flujo discontnuo.
En los procedimientos de afresis teraputicos la hipovolemia se
observa con ms frecuencia en pacientes peditricos y en pacientes
que sufren reemplazo plasmtico.
Embolia gaseosa.
Muchos equipos de afresis incorporan detectores de aire en la lnea
de infusin con el fin de evitar su entrada al torrente circulatorio, no
obstante es un efecto adverso que muy ocasionalmente puede presentarse en los procedimientos de afresis por entrada de aire en el circuito.
Hemlisis.
Aunque es un hecho raro, puede presentarse sobre todo si el equipo
desechable de afresis no se ha instalado adecuadamente, o bien por
el uso de anticoagulante no adecuados. Es conveniente vigilar continuamente la lnea de retorno venoso con el fin de detectar coloraciones anormales del plasma (color rosado) que sugieran la presencia de
hemlisis. En caso de detectarse signos de hemlisis, el proceso debe
ser interrumpido y no realizar el retorno del plasma hemolizado ya
que puede provocar episodios de reaccin hemoltica mnima o cuadros de coagulacin intravascular diseminada.
Hipotensin.
Se han descrito cuadros hipotensivos acompaados de vasodilatacin
y bradicardia en donantes que estn recibiendo tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA),
secundaria a los niveles elevados de bradiquinina generados durante
el procedimiento de afresis.
Reacciones alrgicas.
Se han descrito reacciones alrgicas en donantes con alergia a los
residuos del xido de etileno presente en los equipos, y utilizado para
su esterilizacin. Son ms frecuentes las reacciones alrgicas en
141
142
Bibliografa
Beauplet A, Danic B, Aussant-Bertel F, et les mdecins de lEFSBretagne. Slection mdicale des candidats un don de sang: biologie.
Transfus Clin Biol 2003;10:469-481.
Beauplet A, Danic B, Aussant-Bertel F, et les mdecins de lEFSBretagne. Slection mdicale des candidats un don de sang: prvention
des risques pour le doneur. Transfus Clin Biol 2003;10:433-467.
Beauplet A, Danic B, Aussant-Bertel F, et les mdecins de lEFSBretagne. Slection mdicale des candidats un don de sang: prvention
des risques pour le receveur. Transfus Clin Biol 2003;10:371-431.
Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American
Association of Blood Banks; 2002. Blood component testing and labelling. 149-160.
Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American
Association of Blood Banks; 2002. Donor selection and blood collection. 89-104.
Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American
Association of Blood Banks; 2002. Preparation, storage, and distribution
of components from whole blood donations. 161-188.
143
Litty C. Infectious disease testing. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ,
Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine.
San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:11-18.
Litty C. Introduction to blood donors and donation. En: Hillyer CD,
Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of
Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc.
2001:3-10.
McDonald CP, Lowe P, Roy A, et al. Evaluation of donor arm disinfection techniques. Vox Sang 2001;80:135-141.
Newman BH. Arterial puncture phlebotomy in whole-blood donors.
Transfusion 2001; 41:1390-1392.
Newman BH. Donor reactions and injuries from whole blood donation.
Transfus Med Rev 1997;11:64-75.
Newman BH. Venipuncture nerve injuries after whole-blood donation.
Transfusion 2001; 41:571.
Popovsky MA. Complications of blood donation: manual and automated
collections procedures. Tranfus Med Hemother 2004;31:49-53.
Popovsky MA. Vasovagal donors reactions: an important issue with
implications for the blood supply. Transfusion 2002;42:1534-1536.
Popovsky MA, Whitaker B, Arnold NL. Severe outcomes of allogeneic
and autologous blood donation: frequency and characterization.
Transfusion 1995;35:734-737.
Reesink HW. How far shall we go in the predonation selection of blood
donors to safeguard patients for blood transfusion related infections? Vox
Sang 1993;65:1-9.
Seifried E, Roth WK. Optimal blood donation screening. Br J Haematol
2000;109:694-698.
Smith JW, Forsberg JE, Gilcher RO. Innovations in Blood
Donor,Screening and Blood Collection. Curr Hematol Rep 2002;1:129133.
Stanworth SJ, Wenham D. Testing of blood donations. En: Murphy MF,
Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell
Science. 2001:222-230.
145
146
A. Componentes eritrocitarios
A.1. Sangre completa
Descripcin y Preparacin
Una unidad de sangre completa (SC) contiene aproximadamente 450
mL de sangre entera y 63 ml de anticoagulante CPDA-1, con un hematocrito que vara entre 34-44% (en funcin del donante). Contiene
plasma, eritrocitos, glbulos blancos, plaquetas y protenas plasmticas.
Suministro
En la actualidad la SC no est disponible en los Centros Regionales de
Transfusin, y se utiliza para las donaciones autlogas en los programas de autotransfusin de los Bancos de Sangre Hospitalarios.
150
Almacenamiento y caducidad
En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia grficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de
la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6 C. La caducidad es de 35 das tras su obtencin.
Indicaciones
Restaurar la capacidad de transportar l oxigeno a los tejidos, al
aumentar el nmero de hemates circulantes, adems de proporcionar protenas y factores de la coagulacin.
Esta indicado en pacientes hipovolmicos con anemia sintomtica.
Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrgicas
pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7 g/dL sin complicaciones;
no obstante pacientes con insuficiencia cardiaca y/o respiratoria,
grandes quemados, pueden necesitar soporte transfusional por
debajo de 10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito.
En los programas de autotransfusin en ciruga programada, previo depsito
Contraindicaciones.
Anemias que pueden ser tratadas farmacologicamente, mediante la
administracin de hierro, vitamina B12, cido flico y/o eritropoyetina.
Anemias sin tratamiento especfico, pero asintomticas.
Hipovolemias sin dficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides.
Efectos secundarios y Riesgos.
Reacciones hemolticas transfusionales agudas y retardadas.
Transmisin de enfermedades infecciosas.
Aloinmunizacin del receptor.
Reacciones febriles y alrgicas.
Embolia gaseosa.
Sobrecarga circulatoria.
151
Sobrecarga frrica.
Complicaciones metablicas.
Sepsis por contaminacin bacteriana.
Inmunosupresin.
Enfermedad del injerto contra el husped.
Administracin
Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, protenas
coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento.
Efectos teraputicos
En condiciones normales una unidad de SC aumenta el hematocrito en
un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no
presenta nuevas perdidas sanguneas.
En nuestro medio se utiliza, CDP-SAGM como agente anticoagulanteconservante que proporciona una caducidad de 35 das.
Suministro
Centro Regional de Transfusiones.
Almacenamiento y caducidad
En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia grficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de
la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6 C.
La caducidad viene determinada por la solucin anticoagulante-aditiva
utilizada, variando entre 21 y 42 das. En nuestro medio la caducidad
es de 35 das tras su extraccin.
Indicaciones
Restaurar la capacidad de transportar l oxigeno a los tejidos, al
aumentar el nmero de hemates circulantes.
Esta indicado en pacientes hipovolmicos o normovolmicos con
anemia sintomtica. Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrgicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7
g/dL sin complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia
cardiaca y/o respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar
soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o
30% de hematocrito.
Contraindicaciones
Anemias que pueden ser tratadas farmacolgicamente, mediante la
administracin de hierro, vitamina B12, cido flico y/o eritropoyetina.
Anemias sin tratamiento especfico, pero asintomticas.
Hipovolemias sin dficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides.
Efectos secundarios y Riesgos
Reacciones hemolticas transfusionales agudas y retardadas.
Transmisin de enfermedades infecciosas.
Aloinmunizacin del receptor.
153
155
no presenta nuevas perdidas sanguneas, si bien la perdida de hemates en el proceso, puede disminuir dichos efectos.
Contraindicaciones
Anemias que pueden ser tratadas farmacologicamente, mediante la
administracin de hierro, vitamina B12, cido flico y/o eritropoyetina.
Anemias sin tratamiento especfico, pero asintomticas.
Hipovolemias sin dficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides.
Efectos secundarios y Riesgos
Reacciones hemolticas transfusionales agudas y retardadas.
Transmisin de enfermedades infecciosas.
Aloinmunizacin del receptor.
Reacciones febriles y alrgicas.
Embolia gaseosa.
Sobrecarga circulatoria y/o frrica.
Complicaciones metablicas.
Sepsis por contaminacin bacteriana.
Inmunosupresin.
Enfermedad del injerto contra el husped.
Pese a todos ellos, hay que destacar que una unida de CHL, reduce
considerablemente la incidencia de reacciones alrgicas, reacciones
metablicas, sobrecarga circulatoria, y la aloinmunizacin a HLA o
antgenos plaquetarios, no obstante, permanece invariable el riesgo de
transmisin de enfermedad infecciosa.
Administracin
Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-200 micras) que impida el paso de fibrina, protenas
coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento.
El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora
(5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de
supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional; pasados
158
Sobrecarga circulatoria.
Sobrecarga frrica.
Complicaciones metablicas.
Sepsis por contaminacin bacteriana.
Inmunosupresin.
Enfermedad del injerto contra el husped.
Un riesgo adicional lo constituye la hemlisis intravascular si el
glicerol no ha sido totalmente eliminado.
Administracin
Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, protenas
coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento.
El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora
(5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de
supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional; pasados
stos, se puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta
que una unidad de CHC debe ser administrada en un plazo inferior a
4 horas.
Efectos teraputicos
En condiciones normales una unidad de CHC aumenta el hematocrito
en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no
presenta nuevas perdidas sanguneas, si bien la perdida de hemates en
el proceso, puede disminuir dichos efectos.
B. Componentes plaqetarios
B.1. Concentrados de plaquetas
Descripcin y Preparacin
Una unidad de concentrado de plaquetas (CP) se obtiene tras centrifugacin suave de una unidad de donacin de sangre, para separar los
hemates del plasma rico en plaquetas; una segunda centrifugacin a
mayor nmero de revoluciones se utiliza para concentrar las plaquetas
161
162
Antgenos plaquetarios.
Antgenos eritrocitarios.
Reacciones febriles y alrgicas.
Reacciones hemolticas.
Sepsis por contaminacin bacteriana.
Inmunosupresin.
Enfermedad del injerto contra el husped.
Administracin
Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, protenas
coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. Es aconsejable utilizar un filtro de leucocitos con el fin de
disminuir las reacciones febriles, la sensibilizacin HLA y la transmisin de Citomegalovirus. No est indicado el uso de filtro de microagregados. En algunos pacientes est indicada la irradiacin del producto previa a su administracin (pacientes onco-hematolgicos).
El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora
(5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de
supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional; pasados
stos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infundirse rpidamente.
Efectos teraputicos
En condiciones normales una unidad de CP aumenta la cifra de plaquetas en 5.000-7.000/mL en un adulto de 70 Kg. El efecto teraputico de la transfusin de plaquetas es pasajero entre 1 y 3 das y su duracin va a depender de distintos factores como la presencia de infeccin, fiebre, esplenomegalia, aloinmunizacin previa, etc.
mtico, en el que se separan las plaquetas del resto de los componentes celulares sanguneos por centrifugacin, siendo recogidas en una
bolsa con plasma del donante y devolviendo al mismo los dems componentes sanguneos.
Una unidad de CPQA contiene normalmente mas de 3x1011 plaquetas,
en un volumen que vara entre 200-400 mL; con aproximadamente
entre 1-3x109 linfocitos y escasos hemates.
Suministro
Centro Regional de Transfusiones y Bancos de Sangre Hospitalarios
que disponen de mquinas de afresis.
Almacenamiento y caducidad
Se almacena en agitacin suave y continua a temperatura ambiente 2024 C, con una caducidad de cinco das despus de su preparacinobtencin. No deben salir del Banco de Sangre hasta el momento de su
administracin.
Indicaciones
Pacientes con sangrado activo que presentan trombocitopenia y/o alteraciones funcionales de las plaquetas.
Como profilaxis en pacientes con aplasia medular primaria
secundaria a la quimioterapia, que presentan cifras de plaquetas inferiores a 20.000L.
El CPQA esta formalmente indicado en pacientes refractarios a las transfusiones de plaquetas, sobre todo si el donante es HLA compatible.
Contraindicaciones
En situaciones clnicas rutinarias donde la funcin plaquetar es
normal, y estas se encuentran por encima de 100.000L.
En pacientes con destruccin rpida de plaquetas (Prpura trombopnica idioptica, Prpura trombtica trombocitopnica,
Coagulacin intravascular diseminada), a no ser que el cuadro
hemorrgico sea grave y ponga en peligro la vida del paciente.
Efectos secundarios y Riesgos
Transmisin de enfermedades infecciosas.
164
C. Componentes granulocitarios
C.1. Concentrado de granulocitos de donante unico (Afresis)
Descripcin y Preparacin
Una unidad de concentrado de granulocitos de afresis (CGA) es un
componente obtenido de un solo donante, a travs de un proceso de
dos a tres horas de duracin, mediante un separador de clulas automtico, en el que se separan los granulocitos del resto de los componentes celulares sanguneos por centrifugacin, siendo recogidos en
una bolsa con anticoagulante y plasma del donante, devolviendo al
mismo los dems componentes sanguneos.
Una unidad de CGA contiene normalmente entre 0.6-1.6x1010 granulocitos, en un volumen que vara entre 400-600 mL; con aproximadamente entre 1-3x109 linfocitos, 2x1011 de plaquetas y entre 20-50 mL de
hemates; de ah que se recomiende que los CGA sean ABO compatibles.
En ocasiones los donantes son estimulados (corticoides o G-CSF) para
obtener un mayor nmero de granulocitos.
Suministro
Centro Regional de Transfusiones Y Bancos de Sangre Hospitalarios
que disponen de mquinas de afresis.
Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura ambiente 20-24 C, con una caducidad de
veinticuatro horas como mximo despus de su preparacin-obtencin. No deben salir del Banco de Sangre hasta el momento de su
administracin que debe ser casi inmediato a su preparacin para conservar la integridad funcional celular.
Indicaciones
Pacientes neutropnicos (neutrfilos <500/mL) en los que se han
documentado procesos infecciosos graves (especialmente causados
por bacterias gram-negativas y hongos) que no han respondido a
tratamiento antibitico y/o antimictico previamente administrado.
Su efectividad est hoy en da en discusin, pero se est de acuerdo en que una vez iniciada la transfusin de CGA, esta debe con166
D. Hemoderivados plasmticos
D.1. Plasma fresco congelado
Descripcin y Preparacin
Una unidad de plasma fresco congelado (PFC) se obtiene tras la centrifugacin y separacin de los hemates de una unidad de sangre
donada, y posteriormente una nueva centrifugacin separa las plaquetas del plasma, siendo ste depositado en una bolsa para su congelacin, que debe realizarse dentro de las 6-8 horas posteriores a su donacin.
Una unidad de PFC contiene todos los factores de la coagulacin estables
y lbiles a razn de 1 UI por cada mL y protenas presentes en el plasma
original. No contiene ni hemates, ni plaquetas ni leucocitos. Su volumen
aproximado es de 225 mL (180-320 mL). Debe ser ABO compatible con
los hemates del receptor, no importando la compatibilidad Rh. La vida
media de los factores de la coagulacin contenidos en el PFC es:
Fibringeno
Factor II
Factor V
Factor VII
Factor VIII
Factor IX
Factor X
168
72-120 horas
72 horas
12 horas
2-5 horas
8-12 horas
24 horas
24-40 horas
FactorXI
FactorXII
Factor XIII
Antitrombina III
Protena S
Protena C
Fibronectina
60-80 horas
40-50 horas
16-24 horas
45-60 horas
12-22 horas
10-12 horas
24-72 horas
Suministro
Centro Regional de Transfusiones.
Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura superior a 18 C, con una caducidad de un
ao despus de su preparacin-obtencin. Una vez descongelado, debe
administrarse rpidamente (dentro de las 6 horas post-descongelacin)
para obtener los mayores efectos; no obstante puede almacenarse
durante un mximo de 24 horas entre 1-6 C.
Indicaciones
Pacientes con sangrado activo, secundario a dficit de algn factor
de la coagulacin que no se encuentra disponible en forma de concentrado para administrarlo.
Pacientes con dficit documentado de algn factor de la coagulacin (no disponible en forma de concentrado) y que presentan INR
> 1.6 y van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos invasivos mayores.
Pacientes que reciben una transfusin masiva, para prevenir los
posibles trastornos de la coagulacin.
Pacientes anticoagulados con dicumarnicos, para revertir los efectos de una sobredosificacin, o adecuar los niveles hemostsicos
ante ciruga urgente.
En el tratamiento de la Prpura Trombtica Trombocitopnica y el
Sndrome Hemoltico Urmico, como agente de intercambio plasmtico en los procesos de plasmafresis.
Pacientes con dficit de colinesterasa, especialmente cuando se
producen problemas asociados con el empleo de ciertos anestsicos.
Prpura fulminante y exsanguinotransfusin en el recin nacido.
Contraindicaciones y Usos inapropiados
Pacientes con sangrado activo, secundario a dficit de algn factor de
la coagulacin que se encuentra disponible en forma de concentrado.
Como expansor de volumen o para la recuperacin y mantenimiento de la presin arterial y/u onctica.
169
Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-200 micras). No est indicado el uso de filtro de
microagregados.
El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros minutos, con el fin de supervisar la aparicin
de cualquier reaccin transfusional, siendo frecuentes las reacciones
alrgicas; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma, a
10 mL/minuto e infundirse rpidamente, nunca en un plazo superior a
las 4 horas.
Efectos teraputicos
En condiciones normales un mL de PFC por Kg del paciente, aumentar los niveles de los factores de la coagulacin en un 1%. De tal
manera, hay que esperar que una dosis de PFC de 10-20 mL/Kg de
peso, aumente los niveles de los factores de la coagulacin en un 2530% inmediatamente tras su infusin. No obstante, la cantidad de PFC
necesaria para obtener los efectos teraputicos deseados va a depender
de varios factores como el nivel del factor o factores de base, la existencia o no de sangrado activo y del volumen sanguneo del paciente.
Se recomienda monitorizar los efectos teraputicos del PFC mediante
determinaciones analticas (Tiempo de protrombina y Tiempo de
Tromboplastina parcial activada).
D.2. Crioprecipitados
Descripcin y Preparacin
Una unidad de crioprecipitado (CRI) se obtiene tras la descongelacin
de una unidad de PFC a 1-6 C y su posterior centrifugacin a la
misma temperatura, para obtener entre 10-15 mL de sobrenadante de
precipitado insoluble, en una bolsa satlite, y congelarlo a una temperatura inferior a 18 C en un plazo de una hora.
Una unidad de CRI tiene un volumen entre 10-15 mL y contiene
aproximadamente: 180-250 mg de fibringeno, 80-160 UI de Factor
VIII (VIII:C), entre un 40-70% del Factor Von Willebrand del plasma
original del donante, entre un 20-30% del Factor XIII del plasma original del donante, ms fibronectina. Es el nico hemoderivado plasmtico que proporciona fibringeno concentrado.
171
Suministro
Centro Regional de Transfusiones.
Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura superior a 18 C, con una caducidad de un
ao despus de su preparacin-obtencin. Una vez descongelado, debe
administrarse rpidamente (dentro de las 4 horas post-descongelacin)
para obtener los mayores efectos; no obstante puede almacenarse
durante un mximo de 24 horas entre 1-6 C.
Indicaciones
Pacientes con Hemofilia A o enfermedad de Von Willebrand, como
terapia de segunda lnea cuando no se dispone de ningn concentrado de Factor VIII y VIII:C.
Pacientes diagnosticados de hipofibrinogenemia congnita o adquirida, con niveles de fibringeno <100 mg/dL, y que presentan problemas
hemorrgicos, o van a ser sometidos a procesos quirrgicos invasivos.
Pacientes con uremia y sangrado activo, insensibles a otros tratamientos incluyendo la dilisis, estrgenos y desmopresina.
Sndrome de Kasabach-Merritt asociado con coagulacin intravascular diseminada.
Contraindicaciones
Pacientes con Hemofilia A o enfermedad de Von Willebrand, dficit de Factor XIII y/o fibronectina, cuando se dispone de los concentrados de dichos Factores adecuados.
Efectos secundarios y Riesgos
Reacciones hemolticas (muy raras).
Transmisin de enfermedades infecciosas.
Reacciones febriles y alrgicas.
Contaminacin bacteriana.
Administracin
Una unidad de CRI se descongela en un bao de agua controlado a
temperatura constante de 37 C en un periodo de 10 minutos en el
172
Se obtiene del plasma humano procedente de donantes sanos por compaas farmacuticas empleando tcnicas de fraccionamiento de Cohn
junto con la pasteurizacin e inactivacin vrica.
Suministro
Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los
siguientes preparados comerciales: Albmina Humana Grifols,
Albmina Humana Behring, Albmina Humana Berna. Las formas
de presentacin son soluciones al 20% o al 5%, en envases de 10 mL,
50 mL y 100 mL.
Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8 C, con una caducidad de 5 aos
tras su fabricacin.
Indicaciones
Reposicin en pacientes con perdida importante de albmina.
Shock hipovolmico por hemorragia masiva.
Cirrosis heptica aguda.
Grandes quemados.
Material de sustitucin en afresis teraputicas.
Sndrome nefrtico infantil con grandes edemas.
Sndrome pierde-albmina con grandes edemas.
Contraindicaciones y Usos inapropiados
Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los preparados de
ALBH.
En pacientes con anemia severa.
En pacientes que presentan condiciones de riesgo para desarrollar
una situacin de hipervolemia (insuficiencia cardiaca congestiva,
hipertensin, edema pulmonar).
En pacientes con anuria renal y post-renal.
Pacientes con varices esofgicas.
Como aporte energtico en las deficiencias nutricionales.
174
177
Contraindicaciones
Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los componentes
de la preparacin.
Pacientes con anticuerpos inhibidores del Factor VIII, superiores a
10 UB.
Efectos secundarios y Riesgos
Reacciones hemolticas en pacientes con grupos sanguneos A, B
y AB.
Reacciones alrgicas
Reaccin de hipersensibilidad
Desarrollo de anticuerpos frente al Factor VIII.
Posibilidad de transmisin de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad.
Administracin
El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su
administracin que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido
debe utilizarse en un plazo mximo de 3 horas. La velocidad de infusin
no debe sobrepasar los 10 mL/minuto para evitar reacciones vasomotoras,
utilizando el equipo de perfusin y el filtro que se proporciona con el vial.
Efectos teraputicos
La actividad de 1 UI de Factor VIII es equivalente a la actividad del
Factor VIII contenido en 1 mL de plasma citratado. Empricamente se
estima que 1 UI de Factor VIII por Kg peso corporal, eleva la actividad
plasmtica del Factor VIII entre un 1.5-2%. La dosis a administrar va a
depender de: la alteracin de la funcin hemostsica, de la localizacin
e importancia de la hemorragia, y del cuadro clnico del paciente.
181
Administracin
La preparacin debe llevarse a temperatura ambiente o corporal previamente a su administracin. Se realiza por va endovenosa a una
velocidad de infusin de 2 mL/minuto (225 UI/minuto) que proporciona una buena tolerancia, no debiendo mezclarse con otras soluciones o administrarse gota a gota. Se recomienda no administrar ms de
100 UI/Kg de peso corporal.
Efectos teraputicos
La actividad de 1 unidad de Factor IX es equivalente a la cantidad de
Factor IX contenida en 1 mL de plasma humano, por lo que se estima
que 1 UI de Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmtica de Factor IX en un 1% sobre el valor normal. La dosis y duracin de la terapia sustitutiva dependen de la alteracin de la funcin
hemostsica, de la localizacin e importancia de la hemorragia, y del
cuadro clnico del paciente.
Efectos teraputicos
La actividad de 1 unidad de Factor IX es equivalente a la cantidad de
Factor IX contenida en 1 mL de plasma humano, por lo que se estima
que 1 UI de Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmtica de Factor IX en un 1% sobre el valor normal. La dosificacin y
la duracin del tratamiento depende del grado de deficiencia del Factor
IX, de la localizacin y grado de la hemorragia, del estado clnico del
paciente, de su edad y de la recuperacin funcional del Factor IX.
Indicaciones
Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con
dficit congnito de Factor IX: Hemofilia B o enfermedad de
Christmas, y en pacientes con dficit adquirido del Factor IX.
Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con
dficit congnito de Factor IX: Hemofilia B o enfermedad de
Christmas, y en pacientes con dficit adquirido del Factor IX.
Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor X.
Contraindicacioness
Pacientes con hipersensibilidad conocida a las protenas plasmticas.
Pacientes con infarto de miocardio o trombosis recientes.
Pacientes con historia alrgica a la heparina que han presentado
cuadros de trombocitopenia.
Pacientes con alto riesgo de trombosis y/o coagulacin intravascular diseminada.
Efectos secundarios y Riesgos
Reacciones alrgicas cutneas (habones, picores).
Reacciones de hipersensibilidad (angioedema, urticaria generalizada, cefalea, hipotensin) en raros casos se han descrito casos de
shock anafilctico.
Cuadros febriles.
Desarrollo de una trombocitopenia de origen alrgico por hipersensibilidad a la heparina existente en el preparado.
Desarrollo de anticuerpos frente al Factor IX y/o X.
Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de
miocardio) o cuadros de coagulacin intravascular diseminada,
especialmente en pacientes con hepatopatas crnicas, en el postoperatorio y en personas con factores de riesgo trombognicos.
Raramente se han descrito cuadros de hipervolemia tras la administracin de dosis muy elevadas.
188
Indicaciones
Graves accidentes hemorrgicos en pacientes con deficiencias
congnitas de los factores que contiene el producto, en especial
dficit de Factor IX, Factor VII y Factor X.
Profilaxis de fenmenos hemorrgicos en pacientes con deficiencias congnitas de los factores que contiene el producto, en especial dficit de Factor IX, Factor VII y Factor X, y que van a ser
sometidos a intervenciones quirrgicas.
Reversin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales (dicumarnicos) cuando existe una hemorragia severa con riesgo vital
inminente o como profilaxis ante una intervencin quirrgica
inmediata, o en casos de pacientes con grave sobrecarga circulatoria en las situaciones anteriores.
En pacientes con deficiencia de vitamina K, donde pueden encontrarse niveles bajos de Factores II, VII, IX y X, ante cuadros hemorrgicos o como profilaxis en intervenciones quirrgicas.
Contraindicaciones
En pacientes con signos de fibrinolisis o coagulacin intravascular
diseminada.
En pacientes con alto riesgo de trombosis, angor pectoris e infarto
agudo de miocardio.
Efectos secundarios y Riesgos
Reacciones hemolticas en pacientes con grupos sanguneos A, B
y AB.
Reacciones alrgicas (fiebre, exantema urticariforme, nuseas y
vmitos).
Reaccin de hipersensibilidad.
Desarrollo de inhibidores anti-Factor IX, X y VII circulantes.
Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de
miocardio) o cuadros de coagulacin intravascular diseminada,
especialmente en pacientes con hepatopatas crnicas, en el
postoperatorio y en personas con factores de riesgo trombognicos.
190
Indicaciones
Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con
dficit congnito o adquirido, de Factor XIII.
Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en caso de dficit
congnito o adquirido de Factor XIII cuando concurren factores
desencadenantes (ciruga, fracturas).
Contraindicaciones
Historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin.
Administracin a pacientes que han presentado recientemente episodios de trombosis.
Efectos secundarios y Riesgos
Reacciones alrgicas y anafilcticas.
Transmisin de enfermedades infecciosas por agentes desconocidos en la actualidad.
Posibilidad de desarrollar inhibidores al Factor XIII.
Administracin
Se administra lentamente por va endovenosa con una velocidad
que no debe superar los 0.8 mL/Kg/minuto. En los casos de profilaxis hemorrgica se administran 10 UI/Kg con un intervalo de 4
semanas; ante una intervencin quirrgica la dosis a administrar es
de 35 UI/Kg antes de la intervencin y 10 UI/Kg cada 5 das hasta
la resolucin del proceso. En los casos de hemorragias graves se
administrar 10-20 UI/Kg diariamente hasta el cese del cuadro
hemorrgico.
Efectos teraputicos
La administracin de 1 unidad equivale a la actividad encontrada en 1
mL de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Factor
XIII por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmtica de Factor
XIII en un 1% sobre el valor normal. La vida media del Factor XIII es
de 10 a 20 das. Es aconsejable monitorizar clnica y analticamente los
efectos teraputicos para ajustar la cantidad y frecuencia de las dosis
a administrar.
192
193
194
195
196
obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano, purificado con anticuerpos monoclonales de ratn.
Suministro
Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Actualmente en
Espaa se trata de medicacin extranjera. Se dispone de los siguientes
preparados comerciales: Ceprotin , que se presentan en viales con
500 UI o 1.000 UI.
Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
una vez reconstituido, y debe utilizarse dentro de las ocho horas
siguientes. La caducidad viene indicada en el vial.
Indicaciones
Prpura fulminante y necrosis cutnea inducida por los dicumarnicos en pacientes con dficit congnito grave de la Protena C.
Profilaxis en caso de dficit congnito grave de Protena C ante las
siguientes situaciones: ciruga o terapia invasiva inminente, al inicio del tratamiento con dicumarnicos, cuando la terapia dicumarnica no es suficiente o posible.
Contraindicaciones
Historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin, salvo que en encontremos ante complicaciones trombticas
de riesgo vital.
Efectos secundarios y Riesgos
Reacciones alrgicas y anafilcticas.
Transmisin de enfermedades infecciosas por agentes desconocidos en la actualidad.
Posibilidad de desarrollar inhibidores frente a la Protena C.
Administracin
Se administra lentamente por va endovenosa con una velocidad que
no debe superar los 2 mL/minuto, salvo en nios con peso inferior a 10
kg, en los que la velocidad no debe superar los 0.2 mL/minuto. Su
197
Almacenamiento y caducidad
Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser
reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
una vez reconstituido. Debe guardarse protegido de la luz. Es aconsejable administrarlo dentro de las tres horas siguientes a su reconstitucin. La caducidad viene indicada en el vial.
Indicaciones
Tratamiento y prevencin de los episodios hemorrgicos en
pacientes diagnosticados de sepsis y fallo multiorgnico, y que
reciben tratamiento intensivo de soporte vital junto con la adecuada antibioterapia, y tienen una expectativa de vida razonable (sin
enfermedades de base irrecuperables).
Todos los pacientes candidatos a recibir protena C recombinante
activada, deben presentar todos los siguientes criterios:
Expectativa de vida razonable tras el episodio sptico.
Ms de tres criterios del sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (T >38 C o <36 C; taquicardia superior a 90
pmm; Taquipnea superior a 20 respiraciones/minuto; leucocitos <4.000 L o >12.000 L, o presencia de ms de un
10% de cayados).
Evidencia de fallo orgnico originado por la sepsis en dos o
ms sistemas durante 24 horas (cardiovascular, renal, respiratorio, hematolgico o metablico).
Evidencia inequvoca de infeccin.
Contraindicaciones
En pacientes con sepsis moderada sin evidencia de fallo orgnico;
en pacientes moribundos o con muerte inminente; pacientes con
alteraciones de la coagulacin no tratables; y en los pacientes en
los que tanto familiares como mdicos acuerdan no adoptar medidas teraputicas agresivas.
Hemorragia interna activa.
Accidente vascular hemorrgico reciente (<3 meses).
Ciruga craneal o de columna reciente (<2 meses).
199
200
201
202
Los pacientes que reciben por primera vez IVIG presentan una mayor
frecuencia de reacciones adversas leves, que los que mantienen una
terapia regular, y generalmente relacionadas con la velocidad de infusin. De ah que se deba vigilar estrechamente al paciente durante los
primeros 30 minutos de infusin.
Los concentrados de IVIG deben administrarse por va endovenosa a
una velocidad de infusin de 0.01-0.02 mL/Kg/minuto durante los primeros treinta minutos; si el paciente no experimenta ningn efecto
secundario o sensacin de malestar, puede aumentarse el ritmo de infusin a 0.04 mL/Kg/minuto; en caso de que aparezca sintomatologa
adversa, deber reducirse el ritmo de infusin a niveles tolerables por
el paciente.
Efectos teraputicos
Una vez administrada, las IVIG estn completamente biodisponibles
en la circulacin del paciente, se distribuyen con relativa rapidez entre
el plasma y el lquido extravascular, alcanzndose a los 3-5 das un
equilibrio entre los espacios intra y extravascular. La vida media se
sita entre 35-65 das, pudiendo variar en cada paciente, en especial en
los que presentan inmunodeficiencias primarias.
Las dosis a administrar van a depender en funcin de realizar un tratamiento sustitutivo o un tratamiento inmunomodulador. En el primer
caso se debe monitorizar el nivel srico de la IgG pre y post tratamiento. Si se realiza un tratamiento inmunomodulador se deben evaluar los niveles de respuesta en la enfermedad de base sobre la que se
realiza el tratamiento.
203
204
Almacenamiento y caducidad
En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia grficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de
la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6 C.
Si la fecha de caducidad del componente sanguneo es superior a los
28 das en el momento de la irradiacin, esta caducidad pasa a ser de
28 das tras la irradiacin. Si la caducidad del componente era inferior
a los 28 das, despus de la irradiacin, permanece inalterable.
Indicaciones
Se deben irradiar los componentes y hemoderivados sanguneos ante
las siguientes situaciones:
Indicaciones generalmente aceptadas.
Receptores de transplantes de mdula sea.
Pacientes con sndrome de inmunodeficiencia celular congnita.
Receptores de transfusin intrauterina.
Recin nacidos prematuros (peso < 1200 gr).
Exsanguinotransfusin neonatal.
Receptores de transfusin de granulocitos.
Pacientes con enfermedad de Hodgkin.
Pacientes con ciertos tumores slidos (glioblastoma, neruoblastoma, rabdomiosarcoma y sarcoma inmunoblstico) o que
reciben tratamiento con fludarabina, cladrivina y 2-deoxicoformicina.
Pacientes que reciben componentes HLA-emparentados.
Pacientes que reciben componentes de parientes biolgicos
directos.
Indicaciones generalmente apropiadas, bajo revisin.
Pacientes con hemopatas malignas (leucemias).
Pacientes con linfomas no Hodgkin.
Receptores de transfusiones de plaquetas HLA-compatibles.
206
Contraindicaciones
Receptores de transplantes de rganos.
Pacientes con SIDA.
Receptores de quimioterapia no ablativa.
Pacientes con anemia aplsica (excepto si se realiza TMO).
Pacientes con inmunodeficiencias humorales.
Pacientes en tratamiento con frmacos inmunosupresores.
Efectos secundarios y Riesgos
La irradiacin de los componentes eritrocitarios puede causar una
ruptura de la membrana celular de los hemates, por lo que los CH
irradiados pueden presentar un aumento de los niveles de potasio en
el plasma sobrenadante que acompaa a los hemates. De ah que se
recomiende reducir la cantidad de plasma sobrenadante en los CH
irradiados con el fin de disminuir el riesgo de hiperpotasemia en los
receptores.
Los dems riesgos y efectos secundarios, son los mismos que los sealados para el componente sanguneo no irradiado.
Administracin
Los protocolos de administracin para los componentes sanguneos
irradiados son los mismos que para los componentes no irradiados, y
descritos anteriormente para cada uno de los mismos.
Efectos teraputicos
La irradiacin destruye de la capacidad funcional de los linfocitos
transfundidos por lo que previene la EICH-AT en los pacientes susceptibles al desarrollo de la misma, no alterando la funcionabilidad y
viabilidad de los hemates, granulocitos y plaquetas. Los pacientes con
un sistema inmunolgico funcional, destruirn los linfocitos administrados, por lo que la irradiacin de los componentes sanguneos es
innecesaria.
Los efectos teraputicos de los componentes sanguneos irradiados,
son los mismos que los componentes sanguneos no irradiados y descritos con anterioridad.
207
208
Mujeres embarazadas.
Pacientes sometidos a esplenectoma.
Contraindicaciones
Pacientes seropositivos para el CMV y en general las mismas que para
los componentes originales.
Efectos secundarios y Riesgos
Las mismos que para los componentes originales.
Administracin
Los protocolos de administracin para los componentes sanguneos
CMV negativos son los mismos que para los componentes originales,
y descritos anteriormente.
Efectos teraputicos
Los efectos teraputicos de los componentes sanguneos CMV negativos, son los mismos que los componentes sanguneos originales y descritos con anterioridad.
209
Bibliografa
Allen MB. Component preparation and storage. En: Hillyer CD, Hilyer
KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of
Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:19-28.
Arbona C. Componentes sanguneos. En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de
Hemostasia y Medicina Transfusional Perioperatoria. Madrid. Arn
Ediciones. 2003;257-268.
Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia, Sociedad
Espaola de Transfusin Sangunea. Estndares de Acreditacin. 2 Ed.
Madrid. 2002,
British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion
Task Force. Guidelines on gamma irradiation of blood components for
the prevention of transfusion-associated graft-versus-host disease.
Transfus Med 1996;6:261-271.
British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion
Task Force. Guidelines on the clinical use of leucocyte-depleted blood
components. Transfus Med 1998;8:59-71.
Bucur SZ. Albumin, gamma globulin, and related products. En: Hillyer
CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock
of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc.
2001:79-90.
210
Lapierre V, Herv P. Mdicine transfusionelle de ladulte. Modes de prparation des produits sanguins labiles Produits disponible. Presse Med
1999;28:1314-1320.
Lemau de Talanc D, Benomar D, Boulat C, Beaumont JL. Donnes
actuelles sur le prlvements de granulocytes. Transfus Clin Biol.
2004;11:106-112.
Petrides M. Blood component preparation. En: Petrides M, Stack G, eds.
Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres.
2001:1-10.
Petrides M. Blood component storage. En: Petrides M, Stack G, eds.
Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres.
2001:11-18.
Ribeiro MJA. Coagulation factors concentrates. En: Hillyer CD, Hilyer
KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of
Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:69-78.
Roback JD. CMV and other virus-safe products. En: Hillyer CD, Hilyer
KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of
Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:129136.
Roback JD, Hyller CD. Platelets and related products. En: Hillyer CD,
Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of
Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:53-62.
Roddie PH, Turner ML, Williamson LM. Leucocyte depletion of blood
components. Blood Rev 2000;14:145-156.
Stack G. Plasma derivates and recombinant plasma proteins. En: Petrides
M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md,
AABB Pres. 2001:255-292.
World Health Organization. Blood products. En: The clinical use of
blood in Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery & Anaesthesia,
Trauma & Burns. World Health Organization. Blood Transfusion Safety.
Geneva. 2001: 72-93.
212
4. CONSENTIMIENTO INFORMADO.
ETICA Y TRANSFUSIN
Rafael Peset Perez*, Elas Aguilar Ligorit#.
*Director general del EVES. #Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Generalitat Valenciana. Consellera de Sanitat.
A. Consentimiento informado
* Texto editado por la asociacin espaola de Hematologia y
Hemoterapia. 2 Edicin. Octubre 2001.
El consentimiento informado consiste en la explicacin, a un paciente
atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad,
as como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos diagnsticos y teraputicos recomendados,
para a continuacin solicitarle su aprobacin para ser sometido a esos
procedimientos. La presentacin de la informacin al paciente debe ser
comprensible y no sesgada; la colaboracin del paciente debe ser conseguida sin coercin; el mdico no debe sacar partido de su dominio psicolgico sobre el paciente. La informacin que se da al paciente y/o
familiares ha de ser sencilla, concreta y comprensible, sin exceso de
datos, cifras, o conceptos, que den lugar a que no entienda lo fundamental. Ha de darse de manera progresiva y desde el momento inicial en
el que se establece la relacin mdico-enfermo. Ha de ser siempre personalizada, atendiendo a criterios como la edad, educacin, nivel sociocultural y otros aspectos que puedan condicionar la manera de dar la
213
214
B. Etica y transfusion
La filosofa moral aplica sus dos principios fundamentales en la relacin
mdico/paciente: el respeto a la vida humana, y despus, el respeto a la
libertad informada del paciente, que debe estar subordinado. El mdico
nunca debe provocar intencionadamente la muerte de ningn paciente, ya
216
sea por accin o por omisin, ni siquiera en caso de peticin expresa por
parte de este ltimo. La transfusin de sangre y hemoderivados puede ser
la principal o nica teraputica disponible para mantener la vida, motivo
por el que no es deontolgico usar procedimientos que garanticen una
menor supervivencia. El profesional de la salud slo est obligado, por
tica profesional, a utilizar prcticas validadas; mientras no haya otra
opcin mejor y probada, habr que informar al paciente para que ste acepte la transfusin, recurra a otro profesional, o manifiestamente la deniegue.
La International Society of Blood Transfusin (ISBT) adopt en Viena en
el ao 2000 un Cdigo tico para la donacin y transfusin de sangre
elaborado con el soporte de la Organizacin Mundial de la Salud (publicado en Vox Sanguinis 2002;82:165-166), cuya trascripcin reproducimos
a continuacin.
El objetivo de ste cdigo es definir los principios ticos y las reglas que
se deben observar en el campo de la Medicina Transfusional:
La donacin de sangre, incluida la de la mdula sea o clulas pluripotentes (para transplantes), debe ser, en cualquier circunstancia,
voluntaria y no remunerada; no se debe ejercer ninguna coercin
sobre el donante. El donante debe dar su consentimiento para la donacin de sangre o de sus componentes, y subsecuentemente de su uso
legtimo por los Servicios de Transfusin.
Los pacientes deben ser informados tanto de los beneficios como de
los riesgos conocidos de la administracin de sangre, as como de las
posibles alternativas a la misma; y tienen derecho de aceptar o rechazar la misma. Cualquier decisin vlida tomada, debe ser respetada.
En el caso de que el paciente no sea capaz de proporcionar su consentimiento informado, la base del tratamiento mediante la administracin de
sangre, debe proporcionar el mayor beneficio para el paciente.
El inters econmico no de ser la base sobre la que se establece y gestiona un Servicio de Medicina Transfusional.
El donante debe ser advertido previamente de los posibles riesgos que
comporta la donacin de sangre; la salud del donante y su seguridad
deben ser protegidas. Cualquier procedimiento relacionado con la
administracin de sustancias a un donante para aumentar la produccin o concentracin de un componente sanguneo debe estar de
acuerdo con los estndares internacionalmente aceptados.
217
218
Bibliografa
Botkin JR. Ethical considerations in blood transfusions: informed consent and religious refusal. Spine 1991;5:7-15.
Clay MA. Ethical and legal implications of bloodless medicine and surgery. J Intensive Care Med 1999;14:34-40.
Domen RE, Smith ML. Confidentiality and informe consent issues in
Transfusion Medicine. En: Macpherson CR, Domen RE, Perlin TM, eds.
Ethical Issues in Transfusion Medicine. Bethesda, MD: AABB Press,
2001.
Domen RE, Smith ML. Professionalism and ethics in transfusion medicine: a focus on medical errors and patient safety. Blood Ther Med
2003;3:42-48.
Finfer S, Howell S, Miller J, Willett K, Wilson-MacDonald J.
Managing patients who refuse blood transfusions: an ethical dilemma.
BMJ 1994;308:1423-6.
Grainger B, Margolese E, Partington E. Legal and ethical considerations
in blood transfusion. Can Med Assoc J 1997;156 (Suppl. 11):S50-S54.
Goldman EB. Legal considerations for allogeneic blood transfusion. Am
J Surg 1995;170 (Suppl 6A):27S-31S.
Holland PV. Consent for transfusion: Is it informed?. Transfus Med Rev
1997;11:274-285.
Kleinman I. Written advance directives refusing blood transfusion: ethical and legal considerations. Am J Med 1994;96:563-7.
219
220
HOSPITAL MALVA-ROSA
BANCO DE SANGRE
221
HOSPITAL MALVA-ROSA
BANCO DE SANGRE
222
HOSPITAL MALVA-ROSA
BANCO DE SANGRE
223
5. ESTUDIOS PRETRANSFUSIONALES
Begoa Laiz Marro*, Elas Aguilar Ligorit#.
*Servicio de Anlisis Clnicos. #Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa.
Generalitat Valenciana. Consellera de Sanitat.
A. Muestras de sangre
A.1. Extraccin e identificacin
Las solicitudes de transfusin o de estudios pretransfusionales, debern
contener informacin suficiente para la correcta identificacin del destinatario de la misma (receptor), as como del facultativo que los ha prescrito, y las razones en las que basa su indicacin. As mismo existir un
mecanismo que permita la identificacin de la persona que realiz la toma
de las muestras y la fecha de la misma.
Antes de utilizar la muestra para su tipificacin y pruebas de compatibilidad, se comprobar que toda la informacin para la identificacin de la
solicitud, est de acuerdo con la informacin que consta en las muestras.
En caso de duda o discrepancia se obtendr una nueva muestra.
Todo paciente al que se solicita una transfusin o estudio pretransfusional, debe
de tener un nmero de identificacin (nmero de historia clnica, de admisin
de urgencias, documento nacional de identidad), que junto con su nombre y
apellidos sirva para identificar inequvocamente las muestras de sangre.
A la hora de realizar la extraccin de las muestras para los estudios pretransfusionales, hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Las pruebas de compatibilidad transfusional slo son vlidas si la extraccin e identificacin de las muestras se ha realizado correctamente.
El personal sanitario encargado de realizar la toma de las muestras
pretransfusionales debe conocer las consecuencias de un posible
error en la identificacin de las mismas.
La identificacin o etiquetado de los tubos de las muestras no debe
realizarse antes de la extraccin de las mismas, sino inmediatamente despus de su obtencin y por parte de la persona que realiza la extraccin.
A.2. Especmenes requeridos
A.2.1. Tipos de muestra
Para realizar los estudios pretransfusionales son necesarios los siguientes
tipos de muestra:
229
230
3-14 das
24 h antes de la transfusin
14-28 das
72 h antes de la transfusin
4 C
-30 C
Hasta 48 h
Hasta 7 das
n/a
plasma/suero separados
n/a
Hasta 7 das
6 meses
n/a, no aplicable.
ta. Hay que tener en cuenta las caractersticas de los antisueros que se utilizan y seguir las instrucciones especiales que los fabricantes indican para
alguno de ellos. Rotular adecuadamente la placa, tubos, tarjeta, etc., y no
guiarse solamente por el color de los reactivos. Observar la aglutinacin
con buena iluminacin, pero NO en cajas calientes. Anotar los resultados
inmediatamente despus de haberlos ledo.
Hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones sobre la determinacin del grupo ABO en todos los receptores de una transfusin:
Los hemates de los receptores deben ser analizados mediante sueros
monoclonales Anti-A y Anti-B.
El suero o plasma del donante debe ser analizado mediante hemates reactivos A1 y B.
B.1.1. Determinacin del grupo ABO hematico
B.1.1.1. Determinacin en placa o porta
Rotular adecuadamente la placa para identificar el antisuero.
Utilizar palillos independientes y limpios para mezclar la sangre.
Colocar una gota de sangre en cada zona de la placa.
Colocar una-dos gotas del antisuero correspondiente sobre cada gota.
Mezclar suave y homogneamente sobre una zona de 2 cm2 de dimetro.
Agitando suavemente observar la produccin o no de aglutinacin,
durante unos dos minutos antes de decidir la positividad o negatividad de la reaccin.
No confundir los agregados perifricos por desecacin con aglutinacin.
Si el grupo es A o AB, determinar el subgrupo con la lectina correspondiente.
B.1.1.2. Determinacin en tubo
Lavar una suspensin de hemates tres veces en solucin salina y suspender las clulas al 2%.
Seleccionar dos tubos de ensayo limpios y rotularlos A y B.
Colocar una gota de anti-A en el tubo A, y una gota de anti-B en B.
232
234
236
238
241
En los laboratorios que se utilizan tres tipos de clulas, generalmente la tipo I es R1R1 (Cde/Cde), la tipo II es R2R2 (cDE/cDE) y la tipo
III es rr (cde/cde); normalmente slo un tipo de las tres clulas es
positiva para el antgeno K.
242
243
los hemates con la enzima durante 15 minutos; para en una segunda fase
lavar las clulas para quitar la enzima y ser incubadas solamente con el
suero de la forma descrita en la prueba de una etapa.
Los anticuerpos que se detectan mediante las pruebas enzimticas son: los
anticuerpos IgG frente al sistema Rh, algunos anticuerpos fros de tipo
IgM clnicamente significativos como anti-Lea, anti-Leb, autoanti-I y antiP1; y algunos anticuerpos frente al sistema Kidd, sobre todo si se realiza
paralelamente una prueba de antiglobulina.
Las ventajas de esta prueba se relacionan con ser el mejor mtodo en la
deteccin de anticuerpos del sistema Rh, ser un mtodo rpido, y ser eficaz en la deteccin de anticuerpos del sistema Kidd si adems se realiza
un test de antiglobulina.
Entre sus inconvenientes se encuentran: si se realiza slo la prueba de una
etapa, el mtodo es relativamente insensible y una sobre-incubacin
puede destruir el anticuerpo mediante las enzimas desnaturalizadas por lo
que no se pueden detectar los antgenos del sistema MNS, Fya, Fyb, Cha y
Rga; tambin las enzimas realzan la presencia de ciertos anticuerpos fros
clnicamente insignificantes; y si se realiza la prueba de dos etapas, sta
requiere un importante control de calidad.
En general las pruebas con enzimas proteolticas tienen sobre todas las
siguientes aplicaciones:
Ayudar a detectar e identificar anticuerpos dbiles del sistema Rh y
sistema Kidd.
Ayudar a detectar e identificar una mezcla de anticuerpos desnaturalizando sus correspondientes antgenos (en el caso de un paciente con
un anti-c y un anti-Fya, el suero del paciente dara positivo en todas las
clulas del panel en la fase de antiglobulina indirecta dificultando su
identificacin, cosa que es posible mediante el estudio enzimtico).
Aumentar la eficacia de la autoabsorcin de autoanticuerpos y poder
detectar posibles aloanticuerpos.
Algunos tipos de antisueros del sistema Rh, requieren la adicin de
enzimas para detectar anticuerpos.
C.2.5. Test de antiglobulina
El test o prueba de antiglobulina humana (AGH) inventado por Coombs
244
245
246
a temperatura ambiente, pero no a temperatura corporal. Estos anticuerpos que se detectan de tipo IgM son clnicamente insignificantes,
y se trata de: anti-M, anti-N, autoanti-I, anti-P1, anti-Lea, y anti-Leb.
Fase salina o LISS a 4 C
Muchos Bancos de sangre omiten esta fase de estudio de EAI, ya que
se descubrirn anticuerpos de tipo IgM que reaccionan a muy baja temperatura, pero no a temperatura corporal. Estos anticuerpos que se
detectan son clnicamente insignificantes, y se trata de: anti-M, anti-N,
autoanti-I, anti-P1, anti-Lea, y anti-Leb.
Fase salina o LISS a 37 C
En esta fase se detectan anticuerpos de tipo IgM que tienen un
rango de temperatura ms alto y que son clnicamente significativos. Se trata de: anti-M, anti-N, autoanti-I, anti-P1, anti-Lea, y antiLeb, que reaccionan a temperatura corporal y pueden causar hemlisis.
Fase enzimtica a 37 C
En esta fase se utilizan enzimas proteolticas como sustancia potenciadora para detectar anticuerpos IgG frente al sistema Rh, y algunos
anticuerpos fros de tipo IgM clnicamente significativos como antiLea, anti-Leb, autoanti-I y anti-P1.
Fase de antiglobulina a 37 C
En esta fase se pueden detectar anticuerpos de tipo IgG en los cuatro
sistemas principales (Rh, Kell, Kidd y Duffy) as como el anti-S, antis y a veces el anti-M (si es IgG); si usamos antiglobulina poliespecfica, tambin se pueden detectar anticuerpos de tipo IgM que se unen al
complemento, como el anti-Lea, anti-Leb, y anti-I.
Fase de autocontrol
Consiste en enfrentar el suero del receptor con sus propios hemates en
las mismas fases que hemos realizado el EAI. Muchos Bancos de sangre slo realizan un autocontrol si el paciente presenta un anticuerpo
inesperado o irregular. Su utilidad radica en detectar aloanticuerpos
provocados por una transfusin reciente y que no se detectan en el
suero porque permanecen adsorbidos en los hemates incompatibles
que todava circulan por el paciente.
247
La gran mayora de los Bancos de sangre realizan para el EAI tres fases
de las sealadas: salina o LISS a 37 C, Enzimtica a 37 C, y antiglobulina a 37 C; incluyendo o no la fase de autocontrol.
248
249
Significacin clnica
SI
Seleccin de unidades
Antgeno-negativa
SI
Antgeno-negativa
SI
Antgeno-negativa
SI
Antgeno-negativa
Anti-S, -s
Anti-A1, -P1, -N
SI
Raramente
Anti-M
Raramente
Antgeno-negativa
P. cruzada compatible a
37 C en fase de Coombs
P. cruzadas compatibles a
37 C en fase de Combs
Anti-M reactivo a 37 C
Ocasionalmente
Antgeno-negativa
Anti-Lea, Anti-Lea+b
Raramente
P. cruzadas compatibles a
37 C en fase de Combs
Anti-Leb
Alto ttulo de Anicuerpos de baja
avidez (HTLA)
Anticuerpos contra antgenos de
baja-alta frecuencia
NO
Raramente
Sin significado
Contactar con el centro
de transfusiones
Contactar con el centro de
Transfusin
Depende la especificidad
(Fya,
fyb)
Grupo II
Chido/Rodgers
(Cha/Rga)
Xga
Grupo III
Lewis (Lea/Leb)
Grupo IV
Yta
M, N
Vel
Bg
P1
Ge
HTLA
Csa
S, s
Kna
Lutheran
(Lua/Lub)
A1
Gya
Hy
Sda
McCa, YKa
JMH
Las mismas exigencias se mantienen en cualquier otro componente distinto al concentrado de hemates que contenga 2 mL o ms de hemates en
especial para los concentrados de plaquetas y de granulocitos.
Tabla 5.5. Antgenos eritrocitarios y anticuerpos presentes en el plasma de
importancia en la compatibilidad ABO
Tipo de sangre
Anticuerpos en Plasma/Suero
Ni A ni B
Anti A y Anti B
Anti B
Anti A
AB
AyB
Ni Anti A ni Anti B
D.2. Compatibilidad Rh
Los componentes sanguneos Rh positivos deben destinarse a los
receptores D positivos, en tanto que las unidades Rh negativas, aunque sean compatibles con receptores D positivos, deben reservarse
para los receptores D negativos (ver captulo 7: administracin de
unidades O negativas).
En ocasiones y ante cuadros de urgencia y carencia de unidades Rh
negativas un receptor D negativo puede recibir unidades Rh positivas, siendo consciente de que se va a producir una inmunizacin,
valorando los riesgos y la posible administracin ulterior de inmunoglobulina anti-Rh. En la Tabla 5.6. se muestra la compatibilidad
ABO y Rh de los hemoderivados.
D.3. Compatibilidad con otros sistemas de grupos sanguineos
No es necesario seleccionar unidades en base a los otros sistemas de grupo
sanguneo a menos que el receptor tenga un anticuerpo inesperado clnicamente significativo. Si el anticuerpo es fuertemente reactivo habr que
localizar unidades que carezcan del antgeno correspondiente y confirmarlo mediante estudios con antisueros especficos. Si el anticuerpo es
dbil o no demostrable, se evaluarn las unidades con reactivos apropiados, antes de realizar las pruebas de compatibilidad. La gua para la seleccin de unidades de sangre ante la presencia de anticuerpos, viene expresada en la Tabla 5.7.
252
Compatibilidad
Concentrado hemates
Compatibilidad
Plasma Fresco
A
0
A
AB
B
0
B
AB
0
A
B
AB
AB
A
B
0
AB
AB
Rh Pos
Rh Pos
Rh Neg
Rh Pos
Rh Neg
Rh Neg
Rh Neg
Rh Neg
Rh Pos
253
1 Eleccin
2 Eleccin
3 Eleccin
0 Pos
0 Neg
0 Neg
0 Neg
A Pos
A Pos
A Neg u 0 Pos
A Neg
A Neg
0 Neg
B Pos
B Pos
B Neg u 0 Pos
B Neg
B Neg
0 Neg
AB Pos
AB Pos o AB Neg
A Pos o B Pos
AB Neg
AB Neg
A Neg o B Neg
0 Neg
0 Neg
0 Neg
1 Eleccin
2 Eleccin
3 Eleccin
Ultima eleccin
AoB
AB
AB
B (volumen reducido)
0 (volumen reducido)
AB
A (volumen reducido)
0 (volumen reducido)
AB
AB
A o B (volumen reducido)
0 (volumen reducido)
1 Eleccin
2 Eleccin
3 Eleccin
AoB
AB
AB
AB
AB
AB
255
256
257
Hay que realizar un panel para identificar el tipo y especificidad del anticuerpo.
Buscar dentro de las unidades de sangre ABO y Rh compatibles, aquellas que sean negativas para el antgeno contra el
que va dirigido el anticuerpo encontrado.
Utilizar reactivos anti-antgeno determinados, para comprobar la ausencia del antgeno de las unidades seleccionadas.
Realizar una nueva prueba cruzada de compatibilidad con las
unidades de sangre seleccionadas, libres del antgeno involucrado.
Si se detecta la existencia de anticuerpos mltiples y no se
puede detectar todas las identidades de los mismos, habr
que realizar un estudio en los Centros de Referencia.
Si al realizar el estudio de anticuerpos se detecta una positividad
en el autocontrol, hay que verificar la historia del transfusional del
paciente:
Si el paciente ha sido transfundido en los ltimos 2-3 meses,
puede existir un aloanticuerpo que este reaccionando con las
clulas del donante transfundidas.
Una aglutinacin mixta es frecuentemente encontrada, pero
slo las clulas del donante positivas para el antgeno, reaccionan con el anticuerpo.
Hay que realizar un procedimiento de elucin para eliminar
el anticuerpo fijado a las clulas para su identificacin y
especificidad.
Anticuerpos fros potentes pueden causar problemas en el tipaje
ABO y Rh, as como en el escrutinio de anticuerpos irregulares y
en las pruebas cruzadas de compatibilidad:
La especificidad ms comn es un Anti-I.
Es importante determinar si los anticuerpos fros pueden estar
enmascarando un aloanticuerpo clnicamente significante.
Hay que utilizar todos los elementos (hemates, suero, solucin salina) previamente calentados.
Hay que realizar una autoabsorcin en fro con el fin de eliminar los anticuerpos fros.
259
Inspeccin de la unidad
262
Es fundamental comprobar que los datos referentes a la unidad, coinciden con los que figuran en la hoja-solicitud de transfusin, y que
han sido rellenados por el Banco de Sangre.
Identificacin de la compatibilidad de la unidad
Una vez identificado inequvocamente tanto el receptor como la unidad de sangre y/o hemoderivado a infundir, se debe proceder a comprobar la compatibilidad de la unidad con el receptor, atendiendo a la
etiqueta adherida por el Banco de Sangre en la que constan:
Nombre y apellidos del receptor.
Grupo ABO y Rh del receptor.
Resultado de las pruebas de compatibilidad.
Nmero de la unidad.
Como comprobacin final, antes de proceder al inicio de la transfusin, y en funcin del componente a infundir se deber realizar un
ltimo procedimiento consistente en:
Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, as como el
grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad.
263
Bibliografa
Beck ML, Tilzer LL. Red cell compatibility testing: a perspective for the
future. Transfus Med Rev 1996;10:118-130.
Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American
Association of Blood Banks; 2002. Pretransfusion testing. 379-392.
British Committee for Standards in Haematology (BCSH). Blood
Transfusion Task Force. Guidelines for pre-transfusion compatibility procedures in blood transfusion laboratories. Transfus Med 1996;6:273-283.
British Committee for Standards in Haematology (BCSH). Blood
Transfusion Task Force. Recommendations for evaluation, validation
and implementation of new techniques for blood grouping, antibody screening and cross-matching. Transfus Med 1995;5:145-150.
Bunker ML, Thomas CL, Geyer SJ. Optimizing pretransfusion antibody
detection and identification: a parallel, blinded comparison of tube PEG,
solidphase, and automated methods. Transfusion 2001;41:621626.
Chiaroni J. Les bonnes pratiques dimmunohmatologie clinique.
Transfus Clin Biol. 2003;10:244-251.
Chiaroni J, Lauroua P, Roubinet F, Mannessier L. Aide la dcision
en immunohmatologie: interprtation du groupage sanguin ABO et de
ses difficults. Transfus Clin Biol 2000;7:84-95.
Daniels G, Poole J, de Silva M, Callaghan T, MacLennan S, Smith N.
The clinical significance of blood group antibodies. Transfus Med
2002;12:287-295.
264
Dujardin PP, Salmi LR, Ingrand P. Errors in interpreting the pretransfusion bedside compatibility test: an experimental study. Vox Sang
2000;78:3743.
Judd WJ. Modern approaches to pretransfusion testing. Immunohematology
1999;15:41-52.
Judd WJ, Fullen DR, Steiner EA, et al. Revisiting the issue: can the reading for serologic reactivity following 37 degrees incubation be omitted?.
Transfusion 1999;39: 296299.
Kuriyan M, Fox E. Pretransfusion testing without serologic crossmatch:
approaches to ensure patient safety. Vox Sang 2000;78:113118.
Lapierre Y, Rigal D, Adam J, et al. The gel test: a new way to detect red
cell-antigen antibody reactions. Transfusion 1990;30:109113.
Maffei LM, Johnson ST, Shulman IA, et al. Survey on pre-transfusion
testing. Transfusion 1998;38:343349.
Malyska H, Weiland D. The gel test. Lab Med 1994;25:8185.
Mannessier L, Chiaroni J, Roubinet F, Lejealle A. Les difficults du
groupage sanguin ABO. Hmatologie 2002;8:370-375.
Mannessier L, Roubinet F, Chiaroni J. Aide la dcision en immunohmatologie: preuve directe de compatibilit au laboratorie (EDC). Transfus
Clin Biol 2001;8:481-484.
Nix MR. Compatibility testing. En: Hamerning DM. Ed. Modern Blood
Banking and Transfusion Practices. 4th ed. Philadelphia. F.A. Davis
Company. 1999:277-298.
Novaretti MCZ, Silveira EJ, Filho EC, et al. Comparison of tube and
gel techniques for antibody identification. Immunohematology
2000;16:138141.
Oberman HA. Developments in pretransfusion testing and compatibility
testing. Transfusion 2000,40:134.
Padget BJ, Hannon JL. Variations in pretransfusion practices.
Immunohematology 2003;19:1-6.
Petrides M. Pretransfusion compatibility testing. En: Petrides M, Stack G,
eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres.
2001:19-48.
Poole J. ES05.03. Problem-solving in antibody identification. Vox Sang
2004;87 (Suppl 1):67-69.
Roubinet F, Mannessier L, Chiaroni J. Les difficults techniques en
immunohmatologie clinique. Transfus Clin Biol 2003;10:252-257.
265
6. ADMINISTRACIN DE HEMODERIVADOS
Cristina Hernndez Solanot*, Antonia Llorens Ortells*, Josefina Chirivella Lopez*,
Cecilia Garca-Peuela Pons*, Elas Aguilar Ligorit#.
*ATS-DUE. #Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia.
Generalitat Valenciana. Consellera de Sanitat.
A. Acceso venoso
La sangre y los hemoderivados se administran por va intravenosa (la
transfusin intra-arterial no se utiliza debido a los graves riesgos isqumicos e infecciosos) y se rige por las mismas pautas y reglas de todo tipo
de perfusin venosa en relacin a idoneidad, calibre, desinfeccin y cuidados generales. Las principales vas de abordaje venoso para administrar
una transfusin son:
Venas superficiales:
Se utilizan fundamentalmente para la administracin de concentrados
de hemates en pacientes con anemia crnica (que necesitan soporte
peridico o mensual), o en pacientes que van a recibir una nica
transfusin. Las ms utilizadas son:
Venas superficiales de los miembros superiores.
Vena radial superior y accesorias.
Vena cubital superficial.
Vena baslica.
Vena ceflica
Venas profundas o centrales:
Se utilizan en situaciones urgentes de shock hipovolmico, y en pacientes que requieren un soporte transfusional peridico y frecuente, debido a sus enfermedades de base (neoplasias, hemopatas malignas, transplantes, traumatismos, etc.). Las ms frecuentemente utilizadas son:
Vena yugular externa.
Vena subclavia.
Vena femoral.
Catteres y Reservorios:
En algunos pacientes se colocan catteres o reservorios para administracin continua de frmacos o soluciones parenterales
(Hickman, Portacath), a travs de los cuales se puede realizar la
268
B. Agujas y catteres
El tamao de la aguja debe ser el adecuado para mantener la proporcin
de flujo deseada para cada producto sanguneo administrado, y va a
depender en gran medida del tamao e integridad de la va venosa escogida. As mismo es importante que el tamao de la aguja no produzca una
presin excesiva que pueda originar un cuadro de hemlisis, debido a su
estrechez. La medida recomendada para un adulto es utilizar agujas de
18G o 19G (que poseen un dimetro interno de 1.24 y 1.10 mm, respectivamente) que permiten un flujo adecuado de infusin. En pacientes con
buen acceso venoso perifrico se pueden utilizar agujas de 15G o 16G
(con dimetros internos de 1.83 y 1.65 mm, respectivamente) que aseguran una buena infusin de la totalidad de los componentes sanguneos.
C. Equipos de infusin
Todos los componentes sanguneos y hemoderivados, deben administrarse a travs de equipos o sets de infusin, especialmente diseados y
fabricados para este fin, no siendo vlida la utilizacin de cualquier equipo de infusin intravenosa estndar.
Como norma general los equipos de infusin de sangre y/o hemoderivados, deben reunir los siguientes requisitos:
Estar elaborado con materiales plsticos o ltex, flexibles, inertes y
libres de toxicidad, y debidamente esterilizados.
El sistema tubular debe estar formado por las siguientes partes:
Perforador o bayoneta en el extremo proximal del tubular que se
conecta a la unidad, con su respectivo protector que garantice su
esterilidad.
Cmara de goteo, que debe ser flexible y transparente y hermticamente ensamblada en la lnea tubular.
Filtro estndar (170-260 ) situado en el interior de la cmara de
goteo.
Regulador de flujo, que permita controlar y ajustar la velocidad y
ritmo de la infusin.
269
D. Filtros
Toda unidad de sangre, concentrado de hemates, y/o hemocomponente
debe ser administrado a travs de un filtro que garantice la eliminacin de
grumos, detritus celulares y acmulos que se pueden formar durante el
proceso de almacenamiento de los hemoderivados.
La mayora de los equipos de infusin de sangre y hemoderivados utilizados en nuestro medio llevan un filtro entre 170-260 micras que garantiza la eliminacin de los mencionados productos y desechos celulares. Es
importante tener en cuenta que cada unidad de sangre, concentrado de
hemates y/o hemoderivado, debe ser transfundida a travs de un filtro
estril y de un slo uso, es decir, que un filtro slo sirve para la administracin de una o dos unidades del mismo componente, si la transfusin se
realiza en plazo inferior a las 4 horas.
F. Calentadores
Los dispositivos calentadores de sangre y hemoderivados para su infusin, slo deben utilizarse bajo supervisin e indicacin de los facultativos del Banco de Sangre y con aparatos o sistemas homologados.
Normalmente no se indica su uso para la transfusin rutinaria de sangre
y/o hemoderivados.
Las indicaciones especficas para su utilizacin son fundamentalmente:
Pacientes con potentes aglutininas fras.
Casos de Transfusin masiva.
Infusin rpida de unidades a travs de catteres centrales.
273
Exanginotransfusin en neonatos.
Segn las normas de la AABB, el calentamiento de la sangre y hemoderivados debe realizarse mediante dispositivos que garanticen un proceso
homogneo y controlado, con sistemas audio-visuales de alarmas en caso
de sobrepasar las temperaturas establecidas, ya que el calentamiento por
encima de los 42 C provoca hemlisis y alteraciones en los concentrados
de hemates. Bajo ningn concepto se deben calentar los hemoderivados
con los siguientes procedimientos:
Con agua caliente, o baos de agua.
En hornos microondas.
Radiadores de calefaccin.
Existen dos tipos de sistemas homologados de calentadores de sangre para
la administracin de los componentes sanguneos:
Calentamiento del producto a travs del tubular del equipo de infusin.
Se trata de dispositivos con control trmico de la temperatura del
agua dentro de la cual se dispone gran parte del tubular del equipo de
infusin, para que la sangre o hemoderivado alcance la temperatura
adecuada y sea infundida al paciente.
Calentamiento de toda la unidad.
Utilizan un calor seco mediante placas elctricas que rodean a la unidad, alcanzando la temperatura deseada para su infusin.
G. Soluciones intravenosas
En condiciones normales, ninguna unidad de sangre o hemoderivado debe
administrarse concomitantemente con ninguna otra solucin. En caso de
ser necesaria la administracin simultnea de soluciones intravenosas, se
atender a las siguientes consideraciones:
Soluciones compatibles.
Salina o Suero fisiolgico normal (Cloruro sdico al 0.9%).
Soluciones electrolticas isotnicas que no contengan calcio.
Albmina al 5%.
274
H. Medicacin
Ningn tipo de medicacin debe administrarse en el interior de la unidad
de sangre o hemoderivado a infundir, as como, tampoco se debe administrar ningn tipo de medicacin a travs del equipo de infusin y/o la
va por la que se est infundiendo el producto sanguneo.
Muchas de las medicaciones administradas tienen un pH cido y pueden
causar hemlisis de los hemates; en tanto que otras pueden provocar efectos secundarios que pueden dificultar el reconocimiento de una reaccin
transfusional y/o enmascararla.
En el caso del que el paciente slo tenga una va de acceso venoso, y sea
imprescindible la administracin de un frmaco mientras se est realizando una transfusin, hay que realizar los siguientes pasos:
Detener momentneamente la transfusin.
Purgar un equipo de infusin con suero salino fisiolgico.
Lavar la va venosa con suero salino fisiolgico.
Administrar el frmaco.
Lavar la va venosa con suero salino.
Reanudar la transfusin.
En el caso que la orden facultativa de transfusin se acompae de algn
tipo de medicacin profilctica previa, est se administrar unos 10 minutos antes de iniciar la transfusin, si es por va intravenosa, o 30 minutos
antes si es por va oral.
275
Tiempo usual
de Transfusin
Sangre Total
2-4 horas
Dentro de las 4 horas de
su salida del Banco de Sangre
Concentrado
de Hemates
2-4 horas
Dentro de las 4 horas de
su salida del Banco de Sangre
Concentrado de
Plaquetas (pool)
30-60 minutos
Dentro de las 4 horas
de salida del Banco de Sangre
Concentrado
de plaquetas
(Afresis)
30 minutos
Dentro de las 4 horas de
su salida del Banco de Sangre
Concentrado
de Granulocitos
30 minutos
Inmediatamente tras su salida
del Banco de Sangre
Plasma Fresco
Congelado (PFC)
30 minutos
Dentro de las 4 horas de
su salida del Banco de Sangre
Crioprecipitado
30 minutos
Dentro de las 4 horas de
su salida del Banco de Sangre
Concentrado de
Factor VII
Se filtra cuando
se prepara
IV en bolo
Concentrado de
Factor VIII
Se filtra cuando
se prepara
IV en bolo o
IV infusin continua x
5-7 das
Concentrado de
Factor IX
Se filtra cuando
se prepara
IV en bolo
Gammaglobulina IV
Se filtra cuando
se prepara
IV en infusin continua
Globulina Inmune
Anti-D
Ninguno
IM
Albmina
IV en infusin continua
276
Las proporciones de administracin varan en funcin del volumen circulante del paciente, de su condicin hemodinmica, y de su estado cardiocirculatorio. La mayora de los productos sanguneos y hemoderivados
deben ser administrados en un plazo de 2 horas, tiempo que puede
ampliarse en determinados pacientes hasta las 4 horas.
El tiempo de administracin y la proporcin de infusin va a depender por
un lado de la condicin clnica del paciente, y por otro del hemocomponente a transfundir. En hemorragias agudas la rapidez y velocidad de la
infusin es vital, en tanto que en otras situaciones se puede administrar
ms lentamente, pero no se obtiene ningn beneficio en prolongar una
transfusin en pacientes que la toleren perfectamente.
Bsicamente se deben tomar las siguientes medidas en casos de administracin no urgente y vital de sangre y hemoderivados:
Concentrado de hemates.
Iniciar la infusin durante los primeros 10-15 minutos a un goteo
lento, 1-2 mL/minuto.
Si no aparece ninguna sintomatologa adversa, y no presenta
patologa cardio-pulmonar, incrementar la infusin a 5-10
mL/minuto.
En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria administrar a 2
mL/Kg y hora.
En pacientes con anemia severa (hematocrito < 15%) la proporcin de la transfusin no debe exceder de 1 mL/Kg y hora.
En ningn caso la duracin de la administracin de una unidad de
concentrado de hemates debe superar las 4 horas.
En el caso de que la unidad de concentrado de hemates se infunda con lentitud no deseada hay que realizar: elevar la bolsa para
aumentar la presin hidrosttica, comprobar la permeabilidad de
aguja o catter, examinar el filtro en busca de desechos que obstruyan la salida, y si es posible agregar entre 50-100 mL de suero
salino fisiolgico a la unidad con el fin de disminuir su viscosidad.
Concentrado de plaquetas, plasma fresco y crioprecipitado.
Iniciar la infusin durante los primeros 10-15 minutos a un goteo
lento, 1-2 mL/minuto.
277
Si no aparece ninguna sintomatologa adversa, y no presenta patologa cardio-pulmonar, incrementar la infusin a 5-10 mL/minuto.
En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria administrar a 2
mL/Kg y hora.
La duracin de la administracin de una unidad de stos hemoderivados no debe exceder de las 4 horas, si bien lo recomendable es
administrarlos en un intervalo inferior a las 2 horas.
Concentrado de granulocitos.
Iniciar la infusin durante los primeros 10-15 minutos a un goteo
lento, 1-2 mL/minuto.
Si no aparece ninguna sintomatologa adversa, y no presenta patologa cardio-pulmonar, incrementar la infusin a 5-10 mL/minuto.
En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria administrar a 2
mL/Kg y hora.
La proporcin de infusin va a depender en todo caso, del estado
de receptor en tolerar el volumen y de las reacciones adversas que
con frecuencia presenta la administracin de granulocitos.
bles efectos adversos de su administracin incorrecta a un receptor errneo. De tal manera y antes de iniciar el acto transfusional en s mismo, se
debe prestar especial atencin a:
Consentimiento informado.
El consentimiento informado para la transfusin de sangre y hemoderivados es un proceso mediante el cual el receptor de toda transfusin es informado por parte del facultativo que prescribe la transfusin, de las indicaciones mdicas de la misma, de sus posibles riesgos y beneficios, as como de sus alternativas, y de las posibles consecuencias de su no administracin.
Este consentimiento que debe ser aceptado y firmado tanto por el
receptor como por el facultativo que ordena la transfusin, debe
ser obtenido con la antelacin suficiente y en los procedimientos
quirrgicos se puede obtener simultneamente con el de la propia
ciruga.
En los casos de inconsciencia o incapacidad del receptor, y en personas menores de edad, sern los responsables del mismo quienes reciban la informacin pertinente y firmen el consentimiento.
Salvo en los casos de urgencia vital, no se debe realizar la transfusin en ausencia del consentimiento informado.
Prescripcin y Solicitud de la Transfusin.
La prescripcin de la transfusin debe ser realizada por un facultativo, rellenando la hoja-solicitud de transfusin, en donde debe constar
de forma clara:
Tipo de componente sanguneo o hemoderivado a administrar,
incluyendo si ha de ser sometido a algn procedimiento especial.
Cantidad a administrar, o nmero de unidades.
Duracin de la transfusin (usualmente de 2-3 horas para una unidad de concentrado de hemates, y de 30 minutos para una unidad
de concentrado de plaquetas o plasma fresco congelado).
Instrucciones especiales de su administracin (como medicacin a
administrar previamente o durante la infusin).
280
Inspeccin de la unidad.
La inspeccin de la unidad debe realizarse en el propio Banco de
Sangre antes de su salida a la unidad de hospitalizacin para su administracin; no obstante y una vez recibida en la unidad hospitalaria en
donde se va a infundir, se debe realizar un chequeo de la misma en
busca de:
Comprobar la integridad de la bolsa, y que no existen fugas del
componente y se encuentran sellados correctamente los lugares de
conexin al equipo de infusin. Para ello invertir y aplicar una
ligera presin a toda la unidad.
Evidencia de hemlisis en el plasma o en la interfase del plasma
con los hemates.
Evidencia de coloracin anormal del hemoderivado, o presencia
de turbidez, burbujas o grumos.
Evidencia de grandes cogulos.
Ante la aparicin de cualquier anormalidad de las mencionadas, la
unidad debe ser rpidamente devuelta al Banco de Sangre para su
ulterior valoracin, no debiendo ser transfundida.
Identificacin de la unidad y del receptor.
Este paso es esencial para prevenir los errores transfusionales humanos, que son los responsables de la mayor parte de las reacciones
adversas graves que acontecen en la transfusin de sangre y/o hemoderivados. Hay que prestar especial atencin a los siguientes aspectos:
Identificacin del receptor.
El receptor de la transfusin debe ser identificado inequvocamente
mediante su nombre, apellidos, nmero de historia, y/o pulsera o brazalete de identificacin. Estos datos deben de coincidir con los de la
hoja-solicitud de transfusin y con los de la etiqueta adherida por el
Banco de Sangre a la unidad, relativa a la identificacin del receptor.
Identificacin de la unidad.
La unidad a infundir debe ser totalmente identificada, atendiendo a
los siguientes datos:
Tipo de hemoderivado.
281
Es conveniente tomar la temperatura y el pulso cada 30 minutos, y siempre tras el inicio y fin de cada unidad administrada tomar el conjunto de
constantes vitales.
En los pacientes inconscientes, donde es ms difcil supervisar la aparicin de reacciones adversas durante la transfusin, es conveniente controlar cada 15 minutos las constantes vitales y en especial la aparicin de
cuadros hipotensivos o fenmenos hemorrgicos anormales.
Tras finalizar la transfusin, el receptor debe permanecer en observacin,
por lo menos durante 1 hora, ya que existen efectos desfavorables tardos
de la transfusin que se pueden presentar en dicho lapso de tiempo. Los
pacientes que reciben transfusiones ambulatorias o domiciliarias, deben
ser conocedores de cualquier efecto desfavorable de la transfusin para
ponerse en contacto el Banco de Sangre o Servicio de Transfusin en caso
de su aparicin.
M. Procedimientos especiales
M.1. Administracin de sangre completa
La administracin de Sangre Completa en la actualidad se utiliza nicamente en los programas de Transfusin Autloga. Los pasos que hay que
realizar para su correcta administracin son:
1. Preparar al paciente para la transfusin.
Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido.
Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clnica o en la hoja-solicitud de
transfusin.
Asegurarse de que el paciente tiene una va venosa canalizada y es
adecuada la aguja o el catter de la misma para infundir la sangre
completa.
2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre.
Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del
Banco de sangre slo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir ms de una unidad, se
irn solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que
283
una unidad de sangre completa puede estar fuera de la nevera termometrada del Banco de sangre es de 30 minutos, no pudiendo entonces
devolverse nuevamente a refrigeracin, por lo que la infusin debe
comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y se
hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional.
3. Inspeccionar la unidad.
Independientemente de la inspeccin de la unidad que se ha realizado en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad
en donde se va a realizar la transfusin, se debe hacer una inspeccin
visual y manual de la unidad antes de su administracin, en busca de:
Grumos, burbujas, coloracin anormal (distinta a un color rojo
oscuro).
Laceraciones o fugas en el plstico de la bolsa.
Ante la aparicin de alguna anormalidad, hay que verificar con el
Banco de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administracin.
4. Comprobar la etiqueta de la unidad.
Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el
Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto,
como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos
del paciente, los estudios de compatibilidad, e instrucciones especiales. Se deber prestar atencin especial a los siguientes datos:
Tipo de hemoderivado: Debe ser Sangre completa.
Grupo ABO y Rh de la sangre completa.
Fecha de extraccin y caducidad de la sangre completa.
Pruebas de serolgicas de la unidad de sangre completa.
Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales.
Nombre y apellidos del receptor.
Grupo ABO y Rh del receptor.
Resultado de las pruebas de compatibilidad.
Etiqueta de AUTOTRANSFUSIN.
284
287
Agitar suavemente la unidad para su homogenizacin antes de insertarla en el equipo de administracin. Una vez conectada la unidad de
concentrado de hemates al equipo de infusin adecuado y suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la va venosa y se inicia la
infusin con las siguientes normas:
La transfusin de un concentrado de hemates se inicia lentamente,
procurando administrar los primeros 25 mL en un perodo de 15
minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la aparicin de cualquier tipo de reaccin adversa.
Una vez transcurrido el perodo de tiempo inicial de 15 minutos, y
si el receptor tolera perfectamente la transfusin y no han aparecido
sntomas de reaccin adversa transfusional, se puede incrementar el
ritmo de infusin del concentrado de hemates, en funcin del estado del receptor (estado cardaco, condicin hemodinmica, volumen circulante) a 3-4 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1
mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patologa.
La transfusin de una unidad de concentrado de hemates no debe
superar las 4 horas.
8. Finalizar la transfusin.
Una vez ha finalizado la infusin de la unidad de concentrado de
hemates, la bolsa y el equipo de infusin deben retirarse, dejando la
vena con una solucin de suero salino fisiolgico, realizando los
siguientes pasos:
Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia
clnica.
Anotar en la historia clnica, la hora inicial y final de la transfusin.
Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo
de infusin.
Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta
y en la hoja-solicitud de transfusin.
Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, as como el grupo ABO
y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad, si bien en el
caso de los concentrados de plaquetas tiene inters la compatibilidad Rh.
7. Iniciar la transfusin.
Agitar suavemente la unidad para su homogenizacin antes de insertarla en el equipo de administracin. Una vez conectada la unidad de
concentrado de plaquetas al equipo de infusin adecuado y suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la va venosa y se inicia la
infusin con las siguientes normas:
La transfusin de un concentrado de plaquetas se inicia lentamente,
procurando administrar los primeros 25 mL en un perodo de 15
minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la aparicin de cualquier tipo de reaccin adversa.
Una vez transcurrido el perodo de tiempo inicial de 15 minutos, y
si el receptor tolera perfectamente la transfusin y no han aparecido
sntomas de reaccin adversa transfusional, se puede incrementar el
ritmo de infusin del concentrado de plaquetas, en funcin del estado del receptor (estado cardaco, condicin hemodinmica, volumen circulante) a 4-8 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1
mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patologa.
La transfusin de una unidad de concentrado de plaquetas no debe
superar las 4 horas.
8. Finalizar la transfusin.
Una vez ha finalizado la infusin de la unidad de concentrado de plaquetas, la bolsa y el equipo de infusin deben retirarse, dejando la
vena con una solucin de suero salino fisiolgico, realizando los
siguientes pasos:
Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia
clnica.
Anotar en la historia clnica, la hora inicial y final de la transfusin.
292
Comparar que el nmero de la unidad que consta en la bolsa, coincide con el nmero de la unidad que consta en la hoja-solicitud de
transfusin.
Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta
y en la hoja-solicitud de transfusin.
Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, as como el grupo ABO
y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad, ya que los concentrados de granulocitos llevan una cantidad importante de hemates.
7. Iniciar la transfusin.
Agitar suavemente la unidad para su homogenizacin antes de insertarla en el equipo de administracin. Una vez conectada la unidad de
concentrado de granulocitos al equipo de infusin adecuado y suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la va venosa y se inicia
la infusin con las siguientes normas:
La transfusin de un concentrado de granulocitos se inicia lentamente, procurando administrar los primeros 25 mL en un perodo de
15 minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder
detectar la aparicin de cualquier tipo de reaccin adversa.
Una vez transcurrido el perodo de tiempo inicial de 15 minutos, y
si el receptor tolera perfectamente la transfusin y no han aparecido
sntomas de reaccin adversa transfusional, se puede incrementar el
ritmo de infusin del concentrado de granulocitos, en funcin del
estado del receptor (estado cardaco, condicin hemodinmica,
volumen circulante) a 3-4 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1
mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patologa.
La transfusin de una unidad de concentrado de granulocitos debe
infundirse lo ms pronto posible despus de su obtencin, ya que su
viabilidad disminuye con el tiempo, siendo aconsejable infundirla
por espacio de 1-2 horas.
Si el paciente est recibiendo tratamiento con Anfotericina-B, debe
de existir un lapso de tiempo de al menos 1 hora entre su administracin y la infusin del concentrado de granulocitos y viceversa.
295
entonces devolverse nuevamente a refrigeracin, por lo que la infusin debe comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al
receptor y se hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional. Hay que tener en cuenta que hay que proceder en el Banco de
Sangre a la descongelacin de la unidad, y que una vez descongelada
slo puede ser utilizada en las 24 horas siguientes si se conserva a
temperatura entre 1-6 C.
3. Inspeccionar la unidad.
Independientemente de la inspeccin de la unidad que se ha realizado en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad en donde se va a realizar la transfusin, se debe hacer una inspeccin visual y manual de la unidad antes de su administracin, en
busca de:
Grumos, burbujas, coloracin anormal (distinta a un color que varia
del amarillo a verde naranja).
Laceraciones o fugas en el plstico de la bolsa.
Ante la aparicin de alguna anormalidad, hay que verificar con el
Banco de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administracin.
4. Comprobar la etiqueta de la unidad
Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el
Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto,
como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos
del paciente e instrucciones especiales. Se deber prestar atencin
especial a los siguientes datos:
Tipo de hemoderivado: Debe ser plasma fresco congelado.
Grupo ABO y Rh del plasma fresco congelado.
Fecha de extraccin y caducidad del plasma fresco congelado.
Pruebas de serolgicas de la unidad de plasma fresco congelado.
Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales.
Nombre y apellidos del receptor.
Grupo ABO y Rh del receptor.
297
Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clnica o en la hoja-solicitud de
transfusin.
Asegurarse de que el paciente tiene una va venosa canalizada y es
adecuada la aguja o el catter para infundir el criopecipitado.
2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre.
Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del
Banco de sangre slo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir ms de una unidad, se
irn solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que
una unidad de crioprecipitado puede estar fuera de la nevera termometrada del Banco de sangre es de 30 minutos, no pudiendo entonces
devolverse nuevamente a refrigeracin, por lo que la infusin debe
comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y se
hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional. Hay que
tener en cuenta que hay que proceder en el Banco de Sangre a la descongelacin de la unidad, y que una vez descongelada slo puede ser
utilizada en las 24 horas siguientes si se conserva a temperatura entre
1-6 C.
3. Inspeccionar la unidad.
Independientemente de la inspeccin de la unidad que se ha realizado en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad
en donde se va a realizar la transfusin, se debe hacer una inspeccin
visual y manual de la unidad antes de su administracin, en busca de:
Grumos, burbujas, coloracin anormal (distinta a un color blanquecino, nublado).
Laceraciones o fugas en el plstico de la bolsa.
Ante la aparicin de alguna anormalidad, hay que verificar con el Banco
de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administracin.
4. Comprobar la etiqueta de la unidad.
Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el
Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto,
como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos
del paciente e instrucciones especiales. Se deber prestar atencin
especial a los siguientes datos:
300
302
304
Bibliografa
308
310
cuando los beneficios esperados de su administracin prevengan o eliminen los riesgos potenciales de la situacin anmica o disminuyan la morbosidad y mortalidad de la situacin clnica. En la Tabla 7.1. vienen reflejadas las situaciones clnicas en funcin de los valores de la hemoglobina
y la estrategia general transfusional de los concentrados de hemates.
Tabla 7.1.Pautas para evaluar el deterioro fisiolgico del paciente anmico y
la estrategia de la transfusin de CH
Nivel de
Hemoglobina
(g/dL)
Probabilidad de
deterioro clnico
significativo
10 o ms
Muy bajo
8 a 10
Bajo
Estrategia Transfusional
Evitarla
Normalmente puede evitarse si el
paciente permanece estable; slo
deben administrarse transfusiones si
stas producen una mejora importante
7a8
Moderado
Menos de 7
Alto
311
La prdida de sangre aguda: hemorragia traumtica o quirrgica, hemorragia obsttrica, gastrointestinal, etc.
Embarazo.
Lactancia.
Crecimiento
C.1.1. Anemia crnica
C.1.1.1. Anemia crnica secundaria a perdida sanguneas crnicas y/o
carencial
En estos casos lo principal es el diagnstico del origen del cuadro anmico, su adecuado tratamiento, y su correccin mediante la administracin
del factor o factores carenciales: hierro, vitamina B12 y folatos, evitando
la administracin de unidades de CH.
312
Los pacientes con anemia crnica originada en una carencia tanto de hierro, vitamina B12 y/o folatos, son deficitarios en el nmero de hemates
circulantes, pero presentan un volumen circulante normal e incluso elevado en determinadas situaciones, por lo que un aumento rpido de los niveles de hemoglobina mediante la administracin de CH raramente es necesario.
Los criterios transfusionales de unidades de CH en pacientes con anemia crnica secundaria a perdidas crnicas de sangre o a estados carenciales de hierro, vitamina B12 y/o folatos, deben limitarse a las siguientes
situaciones:
Valores de Hemoglobina < 7 g/dL
Se deben transfundir unidades de CH ante cualquiera de las siguientes situaciones:
Presencia de sntomas de intolerancia a la situacin anmica, causados por la disminucin de la hemoglobina:
Taquicardia (> 100 ppm) en reposo.
Cambios en el estado mental.
Disnea de reposo.
Cefaleas y vrtigos.
Angor pectoris.
Cambios electrocardiogrficos sugerentes de isquemia miocrdica.
Ciruga urgente que no puede ser programada ni aplazada, y en la
que normalmente el Banco de Sangre reserva unidades de CH.
Valores de Hemoglobina entre 7 y 9 g/dL
Se deben transfundir unidades de CH ante cualquiera de las siguientes situaciones:
Existencia de patologa de base sintomtica como:
Enfermedad coronaria.
Enfermedad pulmonar.
Enfermedad cerebro-vascular.
313
315
Talasemia minor
Los pacientes presentan unas cifras de hemoglobina tolerables, y los
criterios transfusionales son prcticamente los mismos que para los
pacientes no talasmicos, en las diversas situaciones clnicas (anemia
crnica, aguda, quirrgica, etc.).
Talasemia mayor o Enfermedad de Cooley
Los pacientes presentan una produccin espontnea de hemoglobina
muy baja, por lo que un tratamiento precoz (ya en poca neonatal)
puede evitar las complicaciones de la enfermedad e incluso la muerte.
Los criterios transfusionales tienen dos objetivos: corregir los sntomas derivados del cuadro anmico, y suprimir la eritropoyesis del
paciente causante de las alteraciones asociadas (deformidades seas,
esplenomegalia, etc.).
En nios y adolescentes se aconseja:
Mantener la cifra de hemoglobina > 10 g/dL.
Transfundir 15 mL/Kg cada tres semanas, o 20 mL/Kg cada cuatro semanas.
Control estricto del rendimiento transfusional.
Iniciar tratamiento con quelantes frricos.
Valorar la posibilidad de esplenectoma ante esplenomegalia y
falta de rendimiento transfusional.
Utilizar CH desleucotizados y con al menos el fenotipo Rh-Kell
idntico.
En adultos:
Mantener la cifra de hemoglobina > 8-9 g/dL.
Transfundir los mL/Kg necesarios cada cuatro semanas.
Control estricto del rendimiento transfusional.
Continuar tratamiento con quelantes frricos.
Valorar la posibilidad de esplenectoma ante esplenomegalia y
falta de rendimiento transfusional.
316
318
Indicaciones
Posibles
No indicacin
319
Las necesidades transfusionales se presentan a menudo en la infancia, previamente a la esplenectoma, procurando mantener cifras
de hemoglobina > 8 g/dL; y en aquellos pacientes adultos no esplenectomizados, que presentan una descompensacin grave de su
cuadro anmico (litiasis biliar complicada, embarazo).
Tras la esplenectoma, las necesidades transfusionales son equiparables a los de cualquier individuo normal.
Dficit en glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
Es el dficit enzimtico ms frecuente, y se transmite con un
patrn de herencia ligado al sexo. Desde el punto de vista de la
medicina transfusional distinguimos dos situaciones:
Hemlisis crnica.
Es la forma menos frecuente, se descubre en la infancia tras
estudio de un cuadro de hemlisis; la anemia en general es
bien tolerada y compensada y no requiere soporte transfusional.
Hemlisis aguda
Es la forma ms frecuente de presentacin, y sobreviene en un
adulto sano que presenta un cuadro hemoltico agudo y severo caracterizado por: cefalea, ictericia, hemoglobinuria y sndrome febril, que puede llegar a la destruccin de ms de la
mitad de los hemates circulantes, y que ha sido desencadenado por cuadros infecciosos (lo ms frecuente), ingesta de
habas, o diversos frmacos (sulfamidas, antipaldicos, nitrofutantona y cido nalidixico). El soporte transfusional es vital
junto con la supresin del agente desencadenante, procurando
mantener niveles de hemoglobina superiores a 9 g/dL.
Dficit de piruvato-cinasa
Se trata de una hemoltica congnita cuya intensidad es muy variable, si bien los casos severos se caracterizan por presentar crisis aplsicas muy importantes que requieren soporte transfusional peridico
C.1.1.3. Anemia crnica secundaria a enfermedad renal
El sndrome anmico es en muchas ocasiones una complicacin inevitable de la insuficiencia renal crnica (IRC), y a menudo una de las com321
322
Digestivas Bajas y en hemorragias agudas de origen ginecolgico y/o urolgico. La actitud transfusional de los CH va a depender de la severidad del
sangrado y de las condiciones clnicas subyacentes del paciente.
La administracin de CH ante una anemia aguda de origen hemorrgico, debe realizarse en funcin del volumen de sangre perdido, del
volumen total circulante y de la aparicin de sintomatologa clnica
derivada de la perdida tanto de hemates como de volumen circulante
(Tabla 7.6).
Rasgos clnicos
Infusin/Transfusin
1. Mnimo
Pulso y cifra de
hemoglobina dentro
de valores normales
Mantener el acceso
intravenoso hasta confirmar
el diagnsticos.
Asegurar que existe sangre
disponible solicitando
estudios pretransfusionales.
2. Moderado
Remplazar fluidos.
Reservar y cruzar CH
(4 Uds.)
Mantener Hb >
9 g/dL
Presencia de shock
TA sistlica <100
mmHg.
Pulso > 100/ppm.
Mantener la diuresis
> 0.5
ml/kg/hora
Mantener la TA
sintlica > 100
Mantener la Hb > 9g/dL
3. Severo
Valores crticos
agudo, y la administracin de agentes inmunosupresores. No obstante, ante una AHAI aguda se debe tener prevista la transfusin de CH
despus de que las medidas teraputicas iniciales y sintomticas se
muestren ineficaces para mantener una situacin de oxigenacin tisular estable y presenten complicaciones secundarias al cuadro anmico (angor, somnolencia, confusin mental); el objetivo es transfundir
la cantidad mnima de hemates; estas situaciones generalmente se
observan en:
AHAI severas antes que el tratamiento inmunosupresor haga su
efecto (generalmente en los primeros das).
AHAI resistentes al tratamiento, y con hemlisis masiva.
AHAI con fracaso del tratamiento inmunosupresor, y agravamiento progresivo del sndrome anmico.
Clnicamente se distinguen varios tipos de AHAI: aguda y crnica; y
en funcin del anticuerpo en: calientes y fras. Siendo la actitud transfusional variable en funcin del autoanticuerpo implicado.
Anemia hemoltica autoinmune por autoanticuerpos calientes.
Es la AHAI ms frecuente, y generalmente se trata de autoanticuerpos de tipo IgG con poder aglutinante, cuya intensidad va a depender de factores tales como el ttulo srico y la propiedad de activar
el sistema del complemento.
Los criterios transfusionales ante una AHAI por autoanticuerpos
calientes, se deben limitar a aquellas situaciones en las que el sndrome anmico suponga una amenaza seria para la vida del
paciente, ya que puede agravar el grado anmico existente debido a:
Cuadros graves de hemlisis inmediata debido a la presencia de
aloanticuerpos no detectados en el estudio.
Cuadros hemolticos retardados debidos a la reactivacin de la
sntesis de aloanticuerpos no detectados.
Estimulacin del cuadro hemoltico inicial al incrementarse la
sntesis de autoanticuerpos.
Modificacin de la especificidad del autoanticuerpo.
En los casos necesarios de transfusin de CH, stos deben de ser
ABO, Rh y Kell idnticos (si bien en ocasiones es difcil determinar
326
liar de una parte de los hemates a la lisis por el sistema del complemento, debido a un dficit de protenas que se fijan a travs de los
grupos fosfatil-inositol. Las manifestaciones clnicas y la severidad
del cuadro anmico varan de unos pacientes a otros, pero para la
medicina transfusional se trata de un cuadro importante en el que hay
que corregir una crisis hemoltica con: el aporte inmediato de hemates normales, y la disminucin momentnea de la eritropoyesis
(para frenar la hemoglobinuria); y en otras ocasiones corregir el cuadro anmico en la fase aplsica de la enfermedad.
Las indicaciones para la administracin de CH en pacientes con HPN
se dan en las siguientes circunstancias:
Crisis hemoltica.
En esta situacin es primordial frenar la hemlisis y aportar una cantidad suficiente de hemates, por lo que hay transfundir rpidamente
y en cantidad suficiente para mantener la adecuada oxigenacin de
los tejidos, manteniendo cifras de hemoglobina > 10 g/dL.
Fase aplsica.
En esta situacin la indicacin de transfusin de CH se debe limitar
a corregir la sintomatologa clnica derivada del cuadro anmico; es
decir, solo se administran hemates en casos de anemias sintomticas.
Se recomienda transfundir hemates desleucocitados y desplasmatizados (CHL), ya que se reduce el aporte de complemento, las reacciones antgeno-anticuerpo y la aloinmunizacin HLA, que puede
desencadenar crisis hemolticas post-transfusionales.
Hemoglobinuria paroxstica a frigore
Tambin conocida como enfermedad de Donath-Landsteiner, se trata
de una anemia hemoltica causada por una hemolisina bifsica (se fija
al hemate a 4 C y lo lisa a 37 C), que suele tener una especificidad
contra el antgeno P, provoca cuadros de hemlisis intravascular
mediada por el complemento, generalmente en la infancia, y aunque
existen formas idiopticas, se asocia a menudo con cuadros infecciosos (sarampin, parotiditis, infeccin por micoplasma, bacterias) que
desencadenan el cuadro.
El tratamiento de eleccin es la administracin de agentes inmunosupresores; pero en ocasiones si el cuadro anmico es severo, se deben
328
330
Grupo donante
CH a infundir
Incompatibilidad mayor
0
0
0
A
B
A
B
AB
AB
AB
0
0
0
A
B
0
0
0
A
B
0
0
0
A
B
B
A
0
0
Incompatibilidad menor
A
B
AB
AB
AB
Incompatibilidad mayor y menor
A
B
Grupo donante
CP a infundir
PFC a infundir
0* / A
0* / A
0
A* / 0, AB
B* / 0, AB
A* /AB, B, 0
B* / AB, A, 0
AB
AB* / A, B
AB* / A, B
Incompatibilidad mayor
0
0
0
A
B
A
B
AB
AB
AB
Incompatibilidad menor
A
B
AB
AB
AB
0
0
0
A
B
A* / 0
B* / 0
0
A
B
A* / AB, B, 0
B* / AB, A, 0
AB
AB
AB
A* / B, 0
B* / A, 0
AB
AB
B
A
332
336
337
Grado I
< 15%
Grado II
15-30%
Grado III
30-40%
Grado IV
> 40%
< 750
750-1500
1500-2000
>2000
Normal
> 100ppm
> 120ppm
> 140ppm
TA sistlica
Normal
Normal
Disminuida
Muy baja
TA diastlica
Normal
Aumentada
Disminuida
Muy baja
Recoloracin capilar
Normal
Prolongada
Prolongada
Ausente
Frecuencia respiratoria
Estado mental
Normal
Normal
20-30 rpm
Ansioso o
Agresivo
20-30
30-40 rpm
Confusin o
Ansiedad
5-20
> 45 rpm
Comatoso o
Inconsciente
<5
Dialisis (mL/hora)
338
> 30
339
Disnea de reposo.
Cefaleas y vrtigos.
Angor pectoris.
Cambios electrocardiogrficos sugerentes de isquemia miocrdica.
Perdida sangunea por drenajes.
Valores de Hemoglobina entre 7 y 10 g/dL.
Se deben transfundir unidades de CH tras ciruga cuando acontece
cualquiera de las siguientes situaciones:
Enfermedad coronaria.
Enfermedad pulmonar.
Enfermedad cerebrovascular.
Persistencia de hemorragia por drenajes.
Valores de Hemoglobina > 10 g/dL
En estos casos no est indicada la administracin de CH, salvo que la
situacin clnica del paciente debido a su patologa de base, requiera el
aporte de hemates necesario para corregir una sintomatologa evidente
y directamente relacionada con los valores de hemoglobina.
E. Dosis y administracin
Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, protenas coa-
341
ETIOLOGA MAS
FRECUENTE
INCIDENCIA
Hemoltica aguda
Incompatibilidad ABO
Hemoltica retardada
Hemlisis debida a
incompatibilidad menor de grupo
sanguneo
1 por cada
2.5009.000 unidades
Aloinmunizacin
eritrocitaria
Anticuerpo desarrollado en el
receptor frente a antgenos del
donante.
Sobre el 8% de
pacientes transfundidos
con CH.
Hemoltica no inmune
Desconocida
Febril no hemoltica
Anafilaxis
1 por 20.00050,000
unidades
Urticaria
1 por 100300
unidades
342
Desconocida
Reaccin inmunocompetente de
los linfocitos del donante en el
receptor
Desconocida
Prpura posttransfusin
Anticuerpos desarrollados en el
receptor frente a las plaquetas del
donante.
Desconocida
Sobrecarga circulatoria
1% de los pacientes
transfundidos. Ms
frecuente en sujetos
con patologa cardiaca.
Hipotermia,
coagulopata,
alteraciones del
equilibrio cido-base,
hipocalcemia,
alteraciones
electrolticas y
toxicidad por citrato
asociada a transfusin
masiva
Relacionada con el
volumen transfundido,
a partir de reemplazar
>1.5 del volumen
sanguneo.
Sobrecarga frrica
Variable, en relacin
con el nmero de
unidades
transfundidas, por >20.
1/913000
VHB
1/63000 - 1/200000
VHC
1/ 125000 - 1/500000*
HTLV-I y II
1/641.000
VHG
1/50
VEB
1/200
CMV
1/7500
VTT
1/10-50
Infeccin bacteriana
1/30000-1000000
Malaria
1/100000-4000000
343
H. Alternativas terapeuticas
En la actualidad no se dispone de alternativas teraputicas a la administracin de CH, existen diversos suplentes sanguneos en fases de desarrollo y/o
ensayos clnicos que se analizan en el captulo 22.
344
BIBLIOGRAFA.
Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFSSAPS). Transfusin de globules rouges homologues: produits, indications, alternatives. Mthode genrale et recommandations. Transfus Clin
Biol. 2002;9:333-356.
Algora M, Fernandez A, Gomez JL et al. Gua sobre la indicacin de la
transfusin de glbulos rojos, plaquetas y productos plasmticos lbiles.
Med Clin (Barc) 1999;113:471-474.
Alvarez M, Oyonarte S, Rodriguez PM, Hernandez JM. Estimated risk
of transfusin-transmitted viral infections in Spain. Transfusion
2002;42:994-998.
Anonimo. Guideline 16: Red blood cell transfusions in patients with
chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1999;14 (Suppl 5):29.
American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for blood
component therapy: A report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy.
Anesthesiology 1996;84:732747.
Armas-Loughran B, Kalra R, Carson JL. Evaluation and management
of anemia and bleeding disorders in surgical patients. Med Clin Noth Am
2003;87:229-242.
Audet AM, Goodnough LT. Pratice strategies for elective red blood cell
transfusion. Ann Intern Med 1992;116:403-406
345
Nuttall GA, Stehling LC, Beighley CM, Faust RJ; American Society
of Anesthesiologists Committee on Transfusion Medicine. Current
transfusion practices of members of the American Society of
Anesthesiologists: A survey. Anesthesiology 2003;99:1433-1443.
Ohene-Frempong K. Indications for red cell transfusion in sickle cell
disease. Semin Hematol 2001;38 (Suppl 1):5-13.
Pamphilon DH. Organ transplantation. En: Murphy MF, Pamphilon DH,
eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science
2001:119-124.
Petrides M. Indications for Transfusion. En: Petrides M, Stack G, eds.
Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres.
2001:151-166.
Petrides M. Red cell transfusion trigger: A review. South Med J
2003:96:664-667.
Petz LD. A physician's guide to transfusion in autoimmune haemolytic
anaemia. Br J Haematol. 2004;124:712-716.
Petz LD. Blood transfusion in acquired hemolytic anemias. En: Petz LD,
Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice
of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill Livingstone;
1996:469500.
Prati D. Benefits and complications of regular blood transfusion in
patients with Beta-Thalassaemia major. Vox Sang 2000;79:129-137.
Raghavan M, Davies SC. The management of haemoglobinopathies.
Current Paediatrics 2002;12:290-297.
Rao MP, Boralessa H, Morgan C, et al. Blood component use in critically ill patients. Anaesthesia 2002;57:530-534.
Rebulla P, Modell B. Transfusion requirements and effects in patients
with thalassaemia major. Lancet 1991;337:277-280.
Reed WF, Vichinsky EP. Transfusion practice for patients with sickle cell
disease. Curr Opin Hematol 1999;6:432-436.
Reed WF, Vichinsky EP. Transfusion therapy: a coming-of-age treatment
for patients with sickle cell disease. J Pediatr Hematol Oncol
2001;23:197-201.
Reed W, Walker P, Haddix T, Perkins HA. Acute anemic events in sickle cell disease. Transfusion 2000;40:267-273.
351
Report of the Expert Working Group: Guidelines for Red Blood Cell
and Plasma Transfusion for Adults and Children. Can Med Assoc J
1997;156(11):S1-S24.
Reyal F, Sibony O, Oury JF, Luton D, Bang J, Blot P. Criteria for transfusion in severe postpartum hemorrhage: analysis of practice and risk factors. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;112:6164
Riou B. Transfusion rthrocytaire en urgence. Ranimation 2003;12:603609.
Ritz E, Schwengwer V. The optimal target hemoglobin. Semin Nephrol
2000;20:382-386.
Royal College of Physicians of Edinburgh. Consensus statement on red
cell transfusion. Transfus Med 1994;4:177-178.
Rudis MI, Jacobi J, Hassan E, Dasta JF. Managing anemia in the critically ill patient. Pharmacotherapy 2004;24:229-247.
Rydberg L. ABO-incompatibility in solid organ transplantation. Transfus
Med 2001;11: 325-342.
Schulman CI, Cohn SM. Transfusion in surgery and trauma. Crit Care
Clin 2004;20:281-297.
Silverberg DS, Iania A, Weixer D, Blum M. The pathological consequences of anaemia. Clin Lab Haematol 2001;23:1-6.
Simon TL, Alverson DC, AuBuchon J, et al. Practice parameter for the use
of red blood cell transfusions: developed by the Red Blood Cell
Administration Practice Guideline Development Task Force of the College
of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 1998;122:130-138.
Sittig KM, Deitch EA. Blood transfusion: For the thermally injured or for
the doctor?. J Trauma 1994;36:369-372.
Sniecinski I. Management of ABO incompatibility in allogeneic bone
marrow transplantation. En: Forman SJ, Blume KG, Thomas ED, eds.
Bone Marrow Transplantation. Boston. Blackwell Scientific Publications.
1994:497-503.
Sniecinski I, ODonell MR. Hemolytic complications of hematopoietic
cell transplantation. En: Thomas ED, Blume KG, Forsman EJ. Eds.
Hematopoietic cell transplantation. 2 ed. Malden MA. Blackwell
Science, Inc. 1999:674-684.
Solheim BG, Wesenberg F. Rationale use of blood products. Eur J
Cancer 2001;37: 2421-2425.
352
Sphan DR. Perioperative transfusion triggers for red blood cells. Vox
Sang 2000;78:163-166.
Spence RK. Anemia in the patient undergoing surgery and the transfusion
decision: a review. Clin Orthop 1998;357:19-29.
Spence RK, Carson JA, Poses R, et al. Elective surgery without transfusion: Influence of preoperative hemoglobin level and blood loss on mortality. Am J Surg 1990;159:320-324.
Spence RK, Costabile JP, Young GS, et al. Is hemoglobin level alone a
reliable predictor of outcome in the severely anemic surgical patient?. Am
Surg 1992;58:92-95.
Spence RK, Swisher SN. Red cell transfusionthe transfusion trigger.
En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds.
Clinical Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill
Livingstone; 1996:177184.
Stehling L, Simon TL. The red blood cell transfusion trigger. Physiology
and clinical studies. Arch Pathol Lab Med 1994;118:429-434.
Swisher SN, Petz LD. Transfusion therapy for chronic anemic states. En:
Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical
Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill
Livingstone; 1996:451468.
Telen MJ. Principles and problems of transfusion in sickle cell disease.
Semin Hematol 2001;38:315-323.
Thurer RL. Evaluating transfusions triggers. JAMA 1998;279:238-239.
Toy P. Guiding the decision to transfuse. Intervention that do and do not
work. Arch Pathol Lab Med 1999;23:592-594.
Triulzi DJ. Specialized transfusion support for solid organ transplantation. Curr Opin Hematol 2002;9:527-532.
Van der Linden P. Transfusin strategy. Eur J Anaesth 2001;18:495-498.
Valeri CR, Crowley JP, Loscalzo J. The red cell transfusion trigger: has
a sin of commission now become a sin of amission?. Transfusion
1998;38:602-610.
Velez-Pestana LI, Yawn D, Fitch JC. Transfusin medicine in the preoperative period. Int Anesthesiol Clin 2002;40:159-166.
Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood ?. The experience with Jehovahs witnesses. Transfusion 1994; 34:396-401.
353
354
8. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE
LOS CONCENTRADOS DE PLAQUETAS
Jos Sanchs Cervera*, Elas Aguilar Ligorit#.
Servicios de Hematologa, *Hospital de la Plana, Villarreal, Castelln. #Hospital Malva-rosa, Valencia.
Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.
B. La transfusin de plaquetas
Las plaquetas son uno de los componentes celulares de la sangre que son
necesarios e imprescindibles para una correcta hemostasia. La transfusin
de concentrados de plaquetas se indica para la prevencin y el tratamiento de fenmenos hemorrgicos en pacientes que presentan una trombocitopenia o defectos en la funcin plaquetaria. Su papel fundamental va a
depender de la causa subyacente que indica su administracin, de tal
manera que se pueden transfundir una o dos veces para tratar una alteracin puntual, o bien administrarse de forma regular durante cierto perodo de tiempo, lo que origina en muchos casos un estado de refractariedad, al desarrollar el paciente anticuerpos frente a antgenos plaquetarios
o frente a antgenos del sistema HLA.
Se estima que existe un riesgo de hemorragia grave y severa cuando la
cifra de plaquetas es inferior a 5.000 L; entre 5.000-10.000 L existe un
alto riesgo de hemorragia espontnea; y entre 10.000-50.000 L existe un
riesgo aumentado de fenmenos hemorrgicos ante procedimientos invasivos, proceso sptico con o sin fiebre y otras alteraciones concomitantes
de la hemostasia.
El uso principal en la actualidad de la transfusin de plaquetas lo constituye la prevencin de hemorragias en pacientes con neoplasias hematolgicas (en especial las leucemias), y en pacientes con diversas neoplasias
en tratamiento con quimioterapia, que puede provocar una fracaso medular. Los criterios en los que se debe basar la indicacin de la transfusin
de plaquetas varan ampliamente, pero siempre deben ser sopesados cuidadosamente: la condicin individual del paciente, la presencia de sangrado activo o la tendencia hemorrgica y la cifra absoluta de plaquetas o
cualquier prueba de laboratorio que ponga de manifiesto una alteracin en
su funcin.
La transfusin de concentrados de plaquetas debe monitorizarse para evaluar su efectividad, no slo por los resultados clnicos obtenidos (cese del
fenmeno hemorrgico), sino tambin, determinando los recuentos plaquetarios tras su administracin. Generalmente se determina la cifra de
plaquetas 1 hora despus de finalizar su administracin (en algunas instituciones lo realizan tambin a los 10 minutos), determinando as el denominado Incremento del Recuento Corregido (IRC) en donde se tiene en
cuenta el nmero de plaquetas infundidas y el volumen circulante del
receptor. Se calcula de la siguiente manera:
356
IRC = (Nmero de plaquetas postransfusional Nmero de plaquetas pretransfusional) Superficie corporal (m2), todo ello dividido por el nmero de plaquetas infundidas, expresado en mltiplos de 1011.
Un IRC superior a 5.000-75000 L sugiere una respuesta adecuada a la transfusin de plaquetas, en tanto que la obtencin de dos IRC consecutivos con
dichos valores o inferiores, en ausencia de fiebre, infeccin o esplenomegalia,
es muy sugerente de refractariedad a la transfusin plaquetaria, generalmente
asociada con aloinmunizacin anti-HLA o frente a antgenos plaquetarios.
Otra forma de valorar el rendimiento transfusional de la administracin de
unidades de plaquetas, consiste en determinar el denominado porcentaje
de recuperacin (PR) que se calcula de la siguiente manera:
PR = Volemia (mL) incremento observado de las plaquetas (L) x 1000;
dividido por el nmero de plaquetas transfundidas 0.62. El resultado
obtenido se multiplica por 100.
Un PR superior al 20-30% a la primera hora, y superior al 20% a las 20
horas, se considera adecuado.
Con relacin a las recomendaciones sobre la transfusin de unidades de
plaquetas ABO y Rh compatibles, hay que tener en cuenta las siguientes:
Los concentrados de plaquetas de donante de grupo idntico ABO al
del paciente, son los componentes de eleccin y deben utilizarse
siempre que se encuentren disponibles.
Las transfusiones de unidades de plaquetas ABO no idnticas, se han
asociado con incrementos menores (IRC ms bajos), pero generalmente no tiene importancia clnica en trminos de eficacia hemostsica. La transfusin de unidades de plaquetas ABO incompatibles es una
prctica aceptable cuando no se dispone de unidades compatibles.
Los concentrados de plaquetas de grupo O se deben utilizar solamente para pacientes de grupo A, B, o AB, si se ha comprobado que
contienen ttulos bajos de aglutininas (anti-A y anti-B).
La transfusin de concentrados de plaquetas ABO no idnticos, se
debe de considerar como una causa de refractariedad a la transfusin, en ausencia de otros factores.
Los concentrados de plaquetas Rh negativos (D negativos), se deben
administrar siempre que estn disponibles a pacientes Rh negativos,
particularmente a las mujeres no menopasicas o en edad frtil.
357
C. Indicaciones teraputicas
Los criterios transfusionales de los CP y CPQA con fines teraputicos
ANTE UN CUADRO HEMORRGICO secundario al dficit o alteracin funcional plaquetar son los siguientes:
En todo paciente con MANIFESTACIONES HEMORRGICAS
IMPORTANTES en el que se considera que la trombocitopenia
es un factor desencadenante o que contribuye a la misma, cuando la cifra de plaquetas es inferior a:
50.000 L en el contexto de una hemorragia masiva y transfusin masiva.
50.000 L en el contexto de un cuadro de coagulacin intravascular diseminada.
50.000 L en el contexto de una mielosupresin secundaria a
quimio-radioterapia o invasin tumoral.
100.000 L en presencia de sangrado microvascular difuso.
En todo paciente con MANIFESTACIONES HEMORRGICAS en
el que se considera que las alteraciones funcionales de las plaquetas
son un factor desencadenante o que contribuye a la misma, y que no
responden a tratamientos alternativos como Desmopresina, crioprecipitados, estrgenos y hemodilisis.
D. Indicaciones profilcticas
Los criterios transfusionales de los CP y CPQA con fines profilcticos se
basan en las siguientes condiciones o situaciones clnicas:
Fracaso medular para su fabricacin por mielosupresin temporal
debido a quimio-radioterapia o invasin tumoral en pacientes con
recuentos de plaquetas inferiores a 10.000 L, con o sin factores de
riesgo asociados (infeccin, fiebre, coagulopata, y esplenomegalia); o con recuentos inferiores a 20.000 L y presencia de alguno
358
E. Contraindicaciones
La transfusin de concentrados de plaquetas esta formalmente contraindicada en las siguientes situaciones o condiciones mdicas:
En enfermedades en las que existe una destruccin inmune plaquetar como Prpura trombocitopnica idioptica (PTI), Prpura
trombopnica inducida por heparina, y por otros frmacos, salvo en
los casos que la hemorragia ponga en peligro la vida del paciente.
Prpura trombtica trombocitopnica (PTT), y Sndrome
Hemoltico urmico, salvo en los casos que la hemorragia ponga
en peligro la vida del paciente.
Como tratamiento profilctico en las situaciones de transfusin
masiva.
Como tratamiento profilctico en las intervenciones con derivacin cardio-pulmonar.
Alteracin en la funcin extrnseca plaquetar en pacientes con
insuficiencia renal, enfermedad de von Willebrand, y estados de
hiperproteinemia.
En general est contraindicada su administracin con cifras de
plaquetas superiores a 100.000 L, y en pacientes con pruebas de
funcionalismo plaquetario dentro de la normalidad.
359
F. Dosis y administracin
La dosis usual para un adulto es de 4-10 unidades de CP, o una unidad de
CPQA. Esta variacin en el nmero de unidades de CP, se observa segn
los centros en donde se realiza la transfusin, de tal manera que en Europa
se utiliza un pool de 4-6 unidades, en tanto que en EE.UU., el pool es
de 6-10 unidades. En muchos centros se utilizan dosis de 1 unidad de CP
por cada 10 Kg de peso, o 1 unidad de CPQA.
Existen controversias entre la administracin de dosis altas de concentrados plaquetares que proporcionaran un incremento mayor y un intervalo
de tiempo de administracin ms prolongado, frente a la administracin
de dosis ms pequeas y frecuentes que se mostraran ms eficaces en el
control de los fenmenos hemorrgicos. No existen estudios que demuestren la ventaja de un rgimen de administracin sobre el otro, y slo estudios futuros controlados pondrn de relevancia cual es ms eficaz. No
obstante las dosis recomendadas vienen reflejadas en la tabla 8.1.
Tabla 8.1. Dosis de plaquetas recomendadas
Nmero de plaquetas
TRANSFUSIN DE PLAQUETAS
RECOMENDADA
Profilcticos
Teraputicas
> 4 x 1011
> 6 x 1011
> 3 x 1011
> 3 x 1011
> 1 x 1011
5-10 mL/kg
> 25.000 L
> 40.000 L
Se aconseja siempre que sea posible administrar concentrado de plaquetas ABO y Rh compatibles, con el fin de evitar sensibilizaciones debido a
la cantidad de hemates que contienen.
Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras). Es aconsejable utilizar un filtro de leucocitos con el fin de disminuir las reacciones febriles, la sensibilizacin HLA
y la transmisin de Citomegalovirus. No est indicado el uso de filtro de
microagregados. En algunos pacientes est indicada la irradiacin del producto previamente a su administracin (sobre todo en pacientes oncohematolgicos), con el fin de prevenir la enfermedad del injerto frente al
husped.
360
H. Alternativas teraputicas
En la actualidad se estn desarrollando frmacos tanto estimulantes de la
trombopoyesis como substitutos de las plaquetas, que en un futuro prximo van a desempear un papel muy importante en el tratamiento del
paciente trombopnico (ver captulos 22 y 23).
Entre los diversos productos disponibles en la actualidad para su empleo
destaca la La IL-11 recombinante humana (r-HuIL-11) denominada
Oprelvekin (NEUMEGA, de momento no comercializada en Espaa),
que es el primer factor de crecimiento aprobado por la FDA para el trata362
miento y profilaxis de la trombocitopenia, en pacientes que reciben quimioterapia citotxica para el tratamiento de neoplasias no mieloides.
I.1. Etiologa
Entre las numerosas causas de refractariedad a la transfusin de plaquetas, podemos distinguir como relevantes, cuatro grandes grupos:
Factores inmunolgicos.
Guardan relacin fundamental con los antgenos que expresan las
plaquetas, como antgenos de los sistemas ABO, Lewis, P e I; antgenos HLA de clase I; y antgenos especficos plaquetarios (sistema
HPA). Constituyen la causa principal de refractariedad, ya que provocan una destruccin de mecanismo inmune de las plaquetas transfundidas, mediada por anticuerpos de tipo IgG o IgM, o por la formacin de inmunocomplejos. Entre las causas inmunes de refractariedad destacan:
Anticuerpos frente al sistema ABO.
Los antgenos del sistema ABO, forman parte intrnseca de la
membrana de las plaquetas, si bien con muy poca expresin. No
363
Administracin de frmacos.
Existen numerosos frmacos capaces de provocar cuadros de
trombopenia y aumentar un estado de refractariedad a la transfusin de plaquetas, mediante diversos mecanismos (destruccin
plaquetar, toxicidad medular). En especial se trata de frmacos
que se utilizan de forma frecuente en pacientes con neoplasias
(penicilinas, vancomicina, anfotericina B); de todos ellos, la
administracin de anfotericina B es el factor ms frecuente en una
mala respuesta a la transfusin de plaquetas, contribuyendo a
incrementar el estado de refractariedad.
Factores relacionados con el producto transfundido.
Sobre todo guardan relacin con dos aspectos fundamentales: la
dosis administrada y el tiempo transcurrido desde su obtencin hasta
su infusin, as como las posibles lesiones producidas en las mismas
durante su almacenamiento.
Dosis de plaquetas infundidas.
El nmero de plaquetas transfundidas vara de forma sensible en
los diversos concentrados, as como vara en cada situacin transfusional en la que puede verse envuelto cada paciente. Se aconseja que cada pool de concentrado de plaquetas, o una unidad
de afresis, contenga entre 3-61011 de las mismas, para obtener
una respuesta adecuada y satisfactoria (ver tabla 8.1.).
Conservacin y antigedad.
El tiempo transcurrido desde su obtencin, almacenamiento y
ulterior administracin es un factor importante para alcanzar un
buen rendimiento transfusional. Hay que tener en cuenta la
lesin por conservacin, que no es ms que una alteracin metablica y estructural de la plaqueta, que se traduce en una menor
resistencia y en un grado mayor de activacin. Generalmente
estas alteraciones no tienen relevancia en muchos pacientes
(incluso al quinto da de su almacenamiento), pero en otros con
problemas clnicos aadidos como los mencionados en los factores no inmunes, la administracin de plaquetas almacenadas
durante das, se acompaa de un menor rendimiento y supervivencia; cosa que no ocurre si se administran unidades frescas
de reciente extraccin.
366
I.2. Diagnstico
El diagnstico de un estado de refractariedad a la transfusin de plaquetas, debe establecerse cuando tras dos transfusiones de plaquetas ABO
compatibles de extraccin reciente (menos de 48-72 horas) y con una
dosis adecuada para el peso del paciente, se produce un IRC bajo en
ausencia de factores asociados. Mucho ms complejo y difcil es establecer un diagnstico de la causa del estado de refractariedad, para poder as
aplicar un tratamiento adecuado. Se debe de realizar:
Confirmar la aloinmunizacin mediante estudios serolgicos (linfocitotoxicidad, test de deteccin de anticuerpos anti-HLA, antiplaquetares).
En ausencia de anticuerpos: buscar otras causas de refractariedad no
inmunes presentes, existencia de autoanticuerpos plaquetarios, anticuerpos anti-plaquetarios inducidos por frmacos, etc.
I.3. Tratamiento
En muchos casos es difcil precisar cual es el factor o factores que causan
la refractariedad plaquetaria, por lo que el tratamiento es complejo, y se
basa generalmente en una seleccin adecuada de los donantes, sobre todo
si se evidencia una aloinmunizacin.
Administracin de plaquetas HLA-Compatibles.
Si se descubren anticuerpos sricos anti-HLA inicialmente en los
pacientes que van a precisar soporte transfusional plaquetario,
deben usarse transfusiones de plaquetas HLA-compatibles (para
los HLA Clase I: A y B), con la gran dificultad que ello supone por
367
No obstante, puede realizarse una prueba cruzada de compatibilidad, en la que se identifican donantes que tienen plaquetas no reactivas (carentes de antgeno) frente al suero del paciente refractario.
Esta prueba cruzada se realiza utilizando tcnicas de adherencia en
medio slido, enzimo-inmunoanlisis, inmuno-fluorescencia, que
son complejas; si bien, en la actualidad se dispone de kits comerciales que la realizan de una forma rpida y eficaz.
Otras medidas.
Otras medidas adoptadas para tratar la refractariedad aloinmune
severa, han sido la administracin de inmunoglobulinas a altas-dosis,
con el fin de bloquear el sistema retculo-endotelial o inmunoglobulina anti-D, pero no se han mostrado eficaces, as como la esplenectoma, y recambio plasmtico.
La reduccin de antgenos HLA de las plaquetas mediante tratamiento cido, conlleva una perdida sustancial asociada de plaquetas,
y no resulta eficaz en caso de anticuerpos plaquetarios especficos.
El tratamiento de los pacientes con un consumo elevado de plaquetas de origen no-inmune es igualmente problemtico. La prctica
usual es continuar con transfusiones de plaquetas diarias, as como
soporte profilctico, pero no esta claro si estas medidas son eficaces,
o si deben distanciarse las transfusiones o administrarlas a dosis ms
elevadas.
370
Bibliografa
Algora M, Fernandez A, Gomez JL et al. Gua sobre la indicacin de la
transfusin de glbulos rojos, plaquetas y productos plasmticos lbiles.
Med Clin (Barc) 1999;113:471-474.
American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for blood
component therapy: A report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy.
Anesthesiology 1996;84:732747.
Ancliff PJ, Machin SJ. Trigger factors for prophylactic platelet transfusion. Blood Rev 1998;12:234238.
Askari S, Weik PR, Crosson J. Calculated platelet dose: Is it useful in
clinical practice?. J Clin Apheresis 2002;17:103-105.
AuBuchon JP. Platelet transfusion therapy. Clin Lab Med 1996;16:797-816.
Benjamin RJ, Anderson KC. What is the proper threshold for platelet
transfusion in patients with chemotherapy-induced thrombocytopenia?.
Crit Rev Oncol Hematol 2002;42:163171.
Australian Red Cross Blood Service. Transfusion Medicine: Manual
2003. Blood transfusion practice and clinical use of blood in Australia.
Fitzroy Victoria. 2003.
Avvisati G, Tirindelli MC, Annibali O. Thrombocytopenia and hemorrhagic risk in cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 2003;48
(Suppl):S13-S16.
371
Davis KB, Slichter SJ, Corash L. Corrected count increment and percent
recivery as measures of posttransfusion platelet response: problems and a
solution. Transfusion 1999;39:586-592.
Delaflor-Weiss E, Mintz PD. The evaluation and management of platelet refractoriness and alloimmunization. Transf Med Rev 2000;14:180196.
Demetri GD. Pharmacological treatment options in patients with thrombocytopenia. Semin Hematol 2000;37 (Suppl 4):11-18.
Engelfriet CP, Reesink HW, Aster RM, et al. International Forum:
Management of alloimmunized, refractory patients in need of platelet
transfusions. Vox Sang 1997;73:191-198.
Engelfriet CP, Reesink HW, Lee K, et al. International Forum:
Detection of platelet-reactive antibodies in patients who are refractory to
platelet transfusions, and the selection of compatible donors. Vox Sang
2003;84:73-88.
Fabris F, Soini B, Sartori R, Randi ML, Luzzatto G, Girolami A.
Clinical and laboratory factors that affect the post-transfusion platelet
increment. Tranfus Sci 2000;23:63-68.
Friedberg RC, Gaupp B. Platelet indications, considerations, and specific clinical settings. En: Kickler TS, Herman JH, eds. Current Issues in
Platelet Transfusion Therapy and Platelet Alloimmunity. Bethesda, Md.
AABB Press. 1999:1-32.
Gelinas JP, Stoddart LV, Snyder EL. Thrombocytopenia and critical
care medicine. J Intesive Care Med 2001;16:1-21.
Goodnough LT. Platelet therapy and platelet growth factors. Blood Ther
Med 2001;1:47-54.
Goodnough LT. Platelet transfusion therapy. J Clin Apheresis
2001;16:43-48.
Heal JM, Blumberg N. Optimizing platelet transfusion therapy. Blood
Rev 2004;18:149-165.
Heckman KD, Weiner GJ, Davis CS, et al. Randomized study of
prophylactic platelet transfusion threshold during induction therapy for
adult acute leukemia: 10,000/mL versus 20,000/mL. J Clin Oncol
1997;15:1143-1149.
373
Norfolk DR, Seghatchian J. Pharnacological therapies to minimise platelet transfusion. Transfus Sci 2000;22:149-153.
Norol F, Bierling P, Roudot-Thoraval F, et al. Platelet transfusion: A
doseresponse study. Blood 1998;92:14481453.
Novotny VMJ. Prevention and management of platelet transfusion
refractoriness. Vox Sang 1999;76:1-13.
Omokawa S, Notoya T, Kumagai M, et al. Status of platelet collection
and platelet transfusion. Ther Apheresis 2001;5:17-21.
Petrides M. Indications for Transfusion. En: Petrides M, Stack G, eds.
Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres.
2001:151-166.
Petz LD. Platelet transfusions. En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S,
Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice of Transfusion Medicine.
3rd ed. New York. Churchill Livingstone; 1996:359412.
Petz LD, Garratty G, Calhoun L, et al. Selecting donors of platelets for
refractory patients on the basis of HLA antibody specificity. Transfusion
2000;40:1446-1456.
Phekoo KJ, Hambley H, Schey SA, Win N, Carr R, Murphy MF.
Audit of practice in platelet refractoriness. Vox Sang 1997:73;81-86.
Pueyo FJ, Hidalgo F, Lpez L. Indicaciones de la transfusin de plaquetas. En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de Hemostasia y Medicina
Transfusional Perioperatoria. Madrid. Arn Ediciones. 2003;321-331.
Rebulla P. Platelet transfusion trigger in difficult patients. Transfus Clin
Biol 2001;8: 249254.
Rebulla P. Refractoriness to platelet transfusion. Curr Opin Hematol
2002;9:516-520.
Rebulla P. Revisitation of the clinical indications for the transfusion of
platelets concentrates. Rev Clin Exp Hematol 2001;5:288-310.
Rebulla P. Trigger for platelet transfusion. Vox Sang 2000;78 (Suppl
2):179-182.
Rieux C, Lee K, Lavaud A, Bierling P. Transfusin de concentrs plaquettaires. Ann Med Interne (Paris) 1999;150:631-641.
Rinder HM, Arbini AA, Snyder EL. Optimal dosing and triggers for
prophylactic use of platelet transfusions. Curr Opin Hematol 1999;6:437441.
375
9. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE
LOS CONCENTRADOS DE GRANULOCITOS
Jos Sanchs Cervera*, Elas Aguilar Ligorit#.
Servicios de Hematologa, *Hospital de la Plana, Villarreal, Castelln. #Hospital Malva-rosa, Valencia.
Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.
B. La transfusin de granulocitos
La transfusin de granulocitos despert en aos pasados un gran entusiasmo
en el tratamiento de las infecciones severas en pacientes neutropnicos que no
377
C. Indicaciones teraputicas
C.1. Pacientes neonatales
La principal indicacin para la transfusin de granulocitos en neonatos
la constituye la SEPSIS NEONATAL. Los nios recin nacidos son
ms susceptibles a la infeccin severa debido a que presentan: una
ausencia de anticuerpos especficos frente a los agentes patgenos, una
inmunidad celular y humoral poco desarrollada, y un defecto cuantitativo y/o cualitativo en la funcin de los neutrfilos. De tal manera se indica la transfusin de concentrados de granulocitos en las siguientes circunstancias:
Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico iniciado previamente y tras 24-48 horas, en nios con menos de dos semanas de vida, y con un recuento de neutrfilos inferior a 3.000 L.
Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico
iniciado previamente y tras 24-48 horas, en nios con ms de
dos semanas de vida, y con un recuento de neutrfilos inferior a
500 L.
Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico iniciado previamente y tras 24-48 horas, en nios que presentan
alteraciones cualitativas en la funcin de los neutrfilos, independientemente del recuento de neutrfilos.
D. Contraindicaciones
La transfusin de concentrados de granulocitos est formalmente contraindicada en las siguientes circunstancias:
Como profilaxis de procesos infecciosos en pacientes neutrpenicos.
En procesos infecciosos localizados.
Cuadros infecciosos no bacterianos o fngicos.
En pacientes neutrpenicos en los que no se espere una recuperacin o regeneracin medular.
E. Dosis y administracin
La cantidad de granulocitos a administrar debe ser tan grande como sea
posible. Las recomendaciones son de administrar como mnimo 11010
granulocitos por unidad de concentrado (alrededor de 1108/Kg). En neonatos es recomendable administrar 1109/Kg y da en un volumen que no
debe ser superior a los 15 mL/Kg. Para aumentar el nmero de granulocitos por unidad obtenida de afresis, se puede estimular al donante mediante la administracin de corticoesteroides (60 mg. de prednisona o 8 mg. de
dexametasona) o de factores estimulantes de crecimiento granulocitario.
Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras). No estn indicados el uso de filtro de microagregados y/o de leucocitos.
El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto
durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparicin de
cualquier reaccin transfusional, siendo muy frecuentes las reacciones
febriles; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infundirse rpidamente, nunca en un plazo superior a las 4 horas. En caso de
administrar Anfotericina B, esta se debe infundir cuatro horas antes o tras
el concentrado de granulocitos.
Dado que la gran mayora de los pacientes susceptibles de recibir una
transfusin de CGA se encuentran en un estado de inmunodepresin, se
recomienda irradiar las unidades de CGA para prevenir la enfermedad
del injerto frente al husped.
Hay que tener en cuenta que la unidad de CGA puede almacenarse durante 24 horas a temperatura ambiente, pero la infusin debe realizarse lo ms
380
G. Alternativas teraputicas
La disponibilidad por parte de la industria farmacutica de factores de
crecimiento hematopoyticos, en especial del G-CSF (Factor estimulante
de colonias granulocitarias), y el desarrollo de nuevos antibiticos mucho
ms eficaces y menos txicos, ha disminuido la utilizacin y las indicaciones de la transfusin del concentrado de granulocitos, sobre todo en
pacientes adultos. No obstante sigue siendo un terapia eficaz en determinadas situaciones, y que en la actualidad tiene sus indicaciones concretas.
381
Bibliografa
Liles WC, Dale DC. Current approach to the management of neutropenia. J Intensive Care Med 1995;10:283-293.
Liles WC, Rodger E, Dale DC. Combined administration of G-CSF and
dexamethasone for the mobilization of granulocytes in normal donors:
optimization of dosing. Transfusion 2000;40:642644.
McCullough J. Granulocyte transfusion. En: Petz LD, Swisher SN,
Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice of
Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill Livingstone;
1996:413432.
Peters C, Minkow M, Matthes-martin S, et al. Leucocyte transfusions
from rhG-CSF or prednisolone stimulated donors for treatment of severe
infections in immunocompromised neutropenic patients. Br J Haematol
1999;106:689-696.
Petrides M. Indications for Transfusion. En: Petrides M, Stack G, eds.
Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres.
2001:151-166.
Price TH. The use of G-CSF in normal neutrophils donors. Ann Med
Interne (Paris) 2000; 151:115-122.
Schiffer CA. Granulocyte transfusion therapy. Curr Opin Hematol
1999;6:3-7.
Strauss RG. Clinical perspectives of granulocyte transfusions: efficacy to
date. J Clin Apheresis 1995;10:114118.
Stroncek DE, Leitman SF. Granulocyte transfusions: a review.
Immunohematology 1998;14:101-107.
Van Burik JAH, Weisdorf DJ. Is it time for a new look at granulocyte
transfusions?. Transfusion 2002;42:1393-1395.
Yeghen T, Devereux S. Granulocyte transfusion: a review. Vox Sang
2001;81:87-92.
384
72-120 horas
72 horas
12 horas
2-5 horas
8-12 horas
24 horas
24-40 horas
Factor XI
Factor XII
Factor XIII
Antitrombina III
Protena S
Protena C
Fibronectina
60-80 horas
40-50 horas
16-24 horas
45-60 horas
12-22 horas
10-12 horas
24-72 horas
385
CONCENTRACIN
VIDA MEDIA
PLASMTICA
POSTRASNFUSIN
HEMOSTSICA
100 mg/dL
4-6 das
CONCENTRADO
ESPECFICO
DISPONIBLE
SI
Factor II
0-4 UI/mL
2-3 das
NO
Factor V
0.1-0.15 UI/mL
12 horas
NO
Factor VII
0.05-0.1 UI/mL
2-6 horas
SI
Factor VIII
0.1-0.4 UI/mL
8-12 horas
SI
Factor IX
0.1-0.4 UI/mL
18-24 horas
SI
Factor X
0.1-0.15 UI/mL
2 das
SI
Factor XI
0.1-3 UI/mL
3 das
SI
2 horas
NO
0.01-0.05 UI/mL
6-10 das
SI
Factor XII
Factor XIII
C. Indicaciones teraputicas
La administracin de PFC se considera que est indicada en las siguientes condiciones o situaciones clnicas:
Prpura Trombtica Trombocitopnica.
Sndrome Hemoltico Urmico.
Prpura fulminante del recin nacido, secundaria al dficit congnito de Protena C o Protena S, siempre y cuando no se disponga de
concentrados especficos de las mencionadas protenas.
Exsanguinotransfusin en neonatos, para reconstituir el concentrado
de hemates cuando no se dispone de sangre total.
PRESENCIA DE HEMORRAGIA GRAVE y alteraciones en las
pruebas de coagulacin (TP > en 1.5 veces al punto medio del rango
normal, TTPA > 1.5 veces al lmite superior del rango normal, fibringeno <100 mg/dL, e INR >1.7 en pacientes anticoagulados) en:
Pacientes que reciben una transfusin masiva.
Transplante heptico.
Reposicin de factores de coagulacin, cuando no se dispone o no
existen concentrados de dichos factores deficientes.
Situaciones clnicas en las que existe un dficit de vitamina K, y
no se puede esperar (por la hemorragia) a la administracin intravenosa de vitamina K, o bien hay respuesta a la administracin de
la misma.
Neutralizacin inmediata de efecto de los anticoagulantes orales,
reservando la administracin de factores del complejo protrombnico slo estara indicada en casos de hemorragia con riesgo vital
y cuando exista riesgo de sobrecarga circulatoria.
388
D. Indicaciones profilcticas
Entre las indicaciones profilcticas de la transfusin de PFC se encuentran las siguientes condiciones o situaciones clnicas:
Prevencin de la hemorragia microvascular difusa en pacientes que
han recibido una transfusin masiva y presenten alteraciones significativas en los estudios biolgicos de la coagulacin (TP > en 1.5
veces al punto medio del rango normal, TTPA > 1.5 veces al lmite
superior del rango normal, fibringeno <100 mg/dL, e INR >1.7 en
pacientes anticoagulados), aunque no presenten manifestaciones
hemorrgicas.
Prevencin de manifestaciones hemorrgicas en pacientes con hepatopatas agudas o crnicas y transtornos importantes en las pruebas
389
de coagulacin (TP > en 1.5 veces al punto medio del rango normal,
TTPA > 1.5 veces al lmite superior del rango normal, fibringeno
<100 mg/dL, e INR >1.7 en pacientes anticoagulados), y que deban
ser tratados quirrgicamente o sometidos a un procedimiento diagnstico o teraputico invasivo.
En ausencia de manifestaciones hemorrgicas, pero con alteraciones
en los estudios de coagulacin (TP > en 1.5 veces al punto medio del
rango normal, TTPA > 1.5 veces al lmite superior del rango normal,
fibringeno <100 mg/dL, e INR >1.7 en pacientes anticoagulados)
en:
Pacientes con dficit congnito de factores de la coagulacin, en
los que no se disponga de concentrados de factores especficos,
ante la eventualidad de una actuacin quirrgica, extraccin dental, biopsia, y otros procedimientos invasivos y/o traumticos.
Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales que precisen
ciruga urgente y no puedan esperar el tiempo necesario para la
correccin del efecto anticoagulante por otros mtodos.
En pacientes quemados de ms del 30-40% de la superficie corporal,
que tras instaurar el tratamiento convencional, presentan grandes
edemas en zonas quemadas y no quemadas, junto con edema alveolar, y tras las 12 horas de evolucin de las quemaduras.
390
De Inmunoglobulinas.
De factores del Complemento.
Como parte integrante de esquemas de reposicin predeterminados
(1 unidad de PFC por cada 3 unidades de CH).
Prevencin de la hemorragia intraventricular del recin nacido.
Uso profilctico en pacientes con hepatopatas crnicas y alteraciones en las pruebas de coagulacin, que van a ser sometidos a procedimientos invasivos menores.
En pacientes con hepatopata crnica e insuficiencia hepato-celular
avanzada en fase terminal.
Tratamiento de las ditesis hemorrgicas no documentadas.
Como corrector del efecto anticoagulante de la heparina.
Como reposicin de volumen en las sangras del recin nacido con
poliglobulia.
Como ajuste del hematocrito de los CH que van a ser transfundidos
a los recin nacidos.
F. Dosis y administracin
Se estima que 1 mL de PFC contiene 1 UI de factores de la coagulacin,
por lo que la dosis inicial de administracin de PFC es de 10-20 mL/Kg,
con lo que se espera un incremento de los niveles de los factores entre un
25-30%. La evaluacin de los estudios de coagulacin es esencial para
monitorizar la respuesta y efectividad de la transfusin inicial, y si hay
que continuar con transfusiones adicionales. Las unidades de PFC deben
ser ABO compatibles, recomendndose que adems sean Rh compatibles
en nios y mujeres en edad frtil.
Una unidad de PFC se descongela en un bao de agua controlado a temperatura constante de 37 C en un periodo de 30 minutos en el Banco de
Sangre, para ser transfundido inmediatamente, si bien puede almacenarse
a temperatura de 1-6 C en nevera termometrada del Banco de Sangre
durante 24 horas, pasadas las cuales no puede utilizarse como fuente de
factores de coagulacin. Hay que tener en cuenta que una unidad estndar
de PFC adems contiene: sodio 170 mmol/L, potasio 40 mmol/L, glucosa 22 mmol/L, citrato 22 mmol/L, y lactato 30 mmol/L.
391
Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-200 micras). No est indicado el uso de filtro de microagregados.
El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto
durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparicin de
cualquier reaccin adversa transfusional, siendo frecuentes las reacciones alrgicas; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma,
a 10 mL/minuto e infundirse rpidamente, nunca en un plazo superior a
las 4 horas.
H. Alternativas teraputicas
Ante cualquier indicacin para la administracin de PFC, se debe de considerar la posibilidad de utilizar productos alternativos que nos garanticen
los efectos teraputicos que pretendemos alcanzar utilizando el PFC (ver
captulo 22). Estas alternativas al tratamiento con PFC son fundamentalmente:
Soluciones coloides y cristaloides.
Estos productos elaborados por la industria farmacutica, son los
productos de eleccin para la reposicin inicial de la volemia. Como
se ha sealado con anterioridad, la administracin sistemtica y rutinaria de PFC por cada cierto nmero de unidades de CH infundidas,
adems de constituir un uso inapropiado del PFC conlleva un incremento de riesgos para el receptor.
Otros componentes plasmticos.
En muchas de las indicaciones del PFC, ste puede ser sustituido por
otros componentes plasmticos, como el caso de los crioprecipitados
a la hora de reponer fibringeno.
Concentrados de Factores de la coagulacin.
Siempre que la indicacin del empleo de PFC sea la sustitucin o
reemplazo de un factor o factores de coagulacin deficitarios, y se
disponga de concentrados del factor o factores implicados, es preferible su utilizacin como primera lnea de tratamiento o profilaxis,
antes que la administracin de PFC. En la actualidad, se dispone de
los siguientes concentrados de factores, elaborados por la industria
farmacutica:
393
Fibringeno
Factor X
Factor XIII
Factor VII
Antitrombina III
Factor VIII
Protena C
Factor IX
Factor XI
Productos Farmacuticos.
El empleo de ciertos frmacos hace posible en muchas ocasiones,
disminuir, controlar o evitar los fenmenos hemorrgicos sin necesidad de recurrir a los componentes plasmticos. Entre los frmacos de
especial inters destacan:
Aprotinina.
Se ha mostrado muy eficaz en la reduccin del sangrado durante
y las tras la ciruga en pacientes a los que se somete a circulacin
extracorprea, transplante heptico o cardaco, as como ciruga
ortopdica, obsttrica, ginecolgica; as como en pacientes que
estn bajo tratamiento con cido acetil saliclico o presentan dficit no severo de factores de la coagulacin. Se cree que el mecanismo por el cual ste frmaco minimiza el sangrado es por su
accin sobre la funcin plaquetar y fibrinolisis.
Desmopresina.
Est indicada en la profilaxis hemorrgicas en pacientes con
Hemofilia A moderada y en algunos de los tipos de la enfermedad
de von Willebrand, as como en ciertas situaciones en las que
existe una insuficiencia renal o heptica en pacientes que van a
ser sometidos a ciruga menor o procedimientos invasivos.
Acido tranexmico y Acido epsilon aminocaproico.
Ambos principios activos han mostrado su eficacia en el tratamiento de las manifestaciones hemorrgicas en las que existe una
activacin de la fibrinolisis.
Vitamina K.
Administrada por va endovenosa, corrige en un plazo que oscila
entre las 6-8 horas, las deficiencias en los factores de la coagulacin vitamina K dependientes.
394
Bibliografa
Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFSSAPS). Transfusin de plasma frais congel: produits, indications. Mthode
genrale et recommandations. Transfus Clin Biol. 2002;9:322-332.
Algora M, Fernandez A, Gomez JL et al. Gua sobre la indicacin de la
transfusin de glbulos rojos, plaquetas y productos plasmticos lbiles.
Med Clin (Barc) 1999;113:471-474.
Australian Red Cross Blood Service. Transfusion Medicine: Manual
2003. Blood transfusion practice and clinical use of blood in Australia.
Fitzroy Victoria. 2003.
Barbolla L. Principales indicaciones de la transfusin sangunea. En:
Garcia-Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A, Vicente V,
Vives JL, Eds. Hematologa. Madrid. Arn Ediciones. 2003;503-512.
Barbolla L, Richart A. Indicaciones clnicas de los componentes sanguneos. Hematol Citocinas Inmunoter Ter Cel 1999;2:335-353.
Barz D, Budde U, Hellstern P. Therapeutic plasma exchange and plasma infusion in thrombotic microvascular syndromes. Thromb Res
2002;107 (Suppl):S23-S27.
395
Blisle S, Hardy JF. Fresh Frozen Plasma: Clinical guidelines and use.
TATM 2003;5(3): 363-367.
Beloeil H, Brosseau M, Benhamou D. Transfusion de plasma frais congel (PFC): audit des pescriptions. Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:686692.
Bianco C. Choice of human plasma preparations for transfusion. Vox
Sang 2002;83 (Suppl 1):437-441.
Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American
Association of Blood Banks; 2002. Blood transfusion practice. 451-484.
British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion
Task Force. Guidelines for the use of fresh frozen plasma. Transfus Med
1992;2:57-63.
British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion
Task Force (J. Duguid, Chairman). Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol
2004;126:11-28.
Clark P, Mintz PD. Trasnfusion triggers for blood components. Curr
Opin Hematol 2001; 8:387-391.
College of American Pathologist. Practice parameter for the use of freshfrozen plasma, cryoprecipitate, and platelets. Fresh-Frozen Plasma,
Cryoprecipitate, and Platelets Administration Practice Guidelines
Development Task Force of the College of American Pathologists. JAMA
1994;271:777-781
Hellstern P, Haubelt H. Indications for plasma in massive transfusion.
Thromb Res 2002;107 (Suppl):S19-S22.
Hellstern P, Muntean W, Schramm W, Seifried E, Solheim BG.
Practical guidelines for the clinical use of plasma. Thromb Res 2002;107
(Suppl):S53-S57.
Jeanne M, Rasongles P. Indications des produits sanguins labiles. Rev
Prat 2001;51:1318-1327.
Jones HP, Jones J, Napier AF. Al-Ismail S. Clinical use of FFP: results
of a retrospective process and outcome audit. Transfus Med 1998;8:37-41.
Kickler TS. Platelets and fresh frozen plasma: Indications. TATM
2000;2(5):5-10.
396
Report of the Expert Working Group: Guidelines for Red Blood Cell
and Plasma Transfusion for Adults and Children. Can Med Assoc J
1997;156(11):S1-S24.
Rullant M, Arrieta R, Farjas P, et al. Conferencia de consenso:
Indicaciones clnicas y riesgos del plasma fresco congelado. Rev San Hig
Pub 1993;67:249-254.
Schofield WN, Rubin GL, Dean MG. Appropiateness of platelet, fresh
frozen plasma and cryoprecipitate transfusion in New South Wales public
hospitals. Med J Aust 2003;178:117-121.
Thomson A, Napier JAF, Wood JK. Use and abuse of fresh frozen plasma. Brit J Anaesth 1992;237-238.
Williams EF. Current transfusion therapy indications for basic components. Clin Lab Sci 1994;7:219-24.
398
B. Indicaciones teraputicas
En el pasado el CRI fue considerado como el tratamiento de eleccin para
la terapia sustitutiva en la Hemofilia A y en la enfermedad de von
Willebrand y en los dficit adquiridos del Factor VIII. El desarrollo de los
concentrados de factores y su seguridad viral, han reemplazado el papel
del CRI como terapia de primera opcin para tratar dichas enfermedades.
Adicionalmente la industria farmacutica ha presentado la disponibilidad
de concentrados de fibringeno liofilizados (Haemocomplettan,
Fiibrinogen Inmuno, y Clottagen, en determinados pases), con lo que
las indicaciones del CRI como terapia de primera lnea son cada vez ms
reducidas.
Actualmente las indicaciones teraputicas y los criterios para el uso de
CRI se dan en las siguientes situaciones.
B.1. Hipofibrinogenemia
La deficiencia congnita de fibringeno (afibrinogenemia) y el descenso
en los niveles de fibringeno que puede obedecer a: disminucin en la sntesis (enfermedades hepticas), aumento del consumo (coagulacin intravascular diseminada, abruptio placentae, embolismo de lquido amnitico, y otras complicaciones obsttricas), perdidas (hemorragia masiva), o a
una anomala molecular del fibringeno que produce una alteracin en la
formacin del cogulo (Disfibrinogenemia), constituyen una indicacin
teraputica para transfundir CRI, siempre y cuando no se disponga de
concentrado de fibringeno.
Los criterios transfusionales de CRI en pacientes con hipo o disfibrinogenemia, y que presentan hemorragias activas e importantes
son:
Cuadros hemorrgicos con niveles de fibringeno < 100 mg/dL.
Cuadros hemorrgicos en pacientes con disfibrinogenemia.
La dosis a administrar es generalmente de 1 unidad de CRI por cada
10 Kg de peso del paciente en los casos de disminucin de la sntesis,
en los casos de hemorragia masiva, y en los pacientes con
Disfibrinogenemia. El tratamiento debe ir encaminado a mantener una
concentracin mnima de fibringeno entre 80-100 mg/dL y al cese del
fenmeno hemorrgico.
400
La dosis a administrar en los casos de hiperconsumo y perdida de fibringeno es generalmente de 1.5-2 unidades de CRI por cada 10 Kg de peso
del paciente, dosis que pueden repetir en caso necesario, por lo se deben
monitorizar los niveles de fibringeno hasta el cese del fenmeno hemorrgico.
Un modo e calcular la dosis de CRI necesaria para elevar los niveles de
fibringeno deseado se puede establecer mediante las siguientes frmulas:
Volemia = Peso (Kg) 70 mL.
Volumen plasmtico = Volemia (1 Hematocrito).
Miligramos de Fibringeno requeridos = Nivel de fibringeno deseado en
mg/dL Volumen plasmtico en dL, dividido por 100.
Bolsas de CRI a administrar = mg de fibringeno requeridos dividido por
250 (ya que cada Bolsa contiene de forma aproximada dicha cantidad).
401
B.3. Hemofilia A
La Hemofilia A es una deficiencia de la actividad procoagulante del Factor
VIII. La primera opcin de tratamiento para hemoflicos con niveles de
Factor >5%, es la desmopresina; en tanto que para hemoflicos que presentan niveles de factor <5%, el tratamiento de primera eleccin son los
concentrados de Factor VIII, ya que se consideran ms seguros y se conoce la cantidad exacta de UI de Factor VIII que estamos administrando.
Los criterios transfusionales de CRI en pacientes diagnosticados de
Hemofilia A, o con dficit adquirido de Factor VIII, y que presentan
hemorragias activas e importantes son:
No disponibilidad de concentrados de Factor VIII.
Contraindicacin del tratamiento con desmopresina y/o concentrados de F. VIII.
La dosis a administrar va a depender del nivel de Factor VIII que presenta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo en cuenta que cada unidad de CRI contiene como media de unas 80 UI de Factor
VIII, hay que calcular el nmero de unidades de CRI a administrar, aplicando las siguientes frmulas:
UI F. VIII a administrar = Volumen plasmtico (%F. VIII deseado %F. VIII presente) dividido por 100.
Unidades de CRI a administrar = UI Factor VIII a administrar dividido
por 80.
Puede ser necesario repetir las dosis administradas a las 12 horas si los
fenmenos hemorrgicos no han cesado, o no se han alcanzado los niveles esperados de F. VIII.
liales y macrfagos. En los casos severos de la enfermedad, el tratamiento de eleccin son concentrados de Factor VIII que adems poseen Factor
von Willebrand (Haemate-P).
Los criterios transfusionales de CRI en pacientes diagnosticados de
enfermedad de von Willebrand, y que presentan hemorragias activas
e importantes son:
No disponibilidad de desmopresina para tratar los tipos I y IIa.
No disponibilidad de concentrados de Factor von Willebrand.
Contraindicacin del tratamiento con desmopresina (tipo IIb), o
falta de respuesta a la misma en los otros tipos (I, IIa y III) y/o a los
concentrados que poseen F. von Willebrand.
La dosis a administrar va a depender del nivel del Factor von Willebrand
que presenta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo
en cuenta que cada unidad de CRI contiene como media de unas 80 UI de
Factor VIII, se asume que posee las mismas unidades de Factor von
Willebrand, hay que calcular el nmero de unidades de CRI a administrar,
aplicando la siguientes frmulas:
UI F. vW a administrar = Volumen plasmtico (%F. vW deseado - %F.
vW presente) dividido por 100.
Unidades de CRI a administrar = UI Factor vW a administrar dividido
por 80.
Generalmente la dosis estndar es de 1-2 unidades por cada 10 Kg de peso
del paciente.
Puede ser necesario repetir las dosis administradas a las 12 horas si los
fenmenos hemorrgicos no han cesado, o no se han alcanzado los niveles esperados de F. vW.
B.5. Uremia
La hemorragia en los pacientes urmicos es una complicacin importante
que se presenta con relativa frecuencia, diversa intensidad y gravedad,
como consecuencia de diversos factores tales como:
Factores relacionados con la pared vascular: disminucin de la funcin de Factor von Willebrand, produccin de xido ntrico aumentada y aumento de prostaciclinas.
403
Factores relacionados con el funcionamiento plaquetar: movilizacin anormal del in calcio plaquetar, activacin defectuosa de los
receptores de la glicoprotenas IIb-IIIa, inhibicin de la funcin plaquetaria por toxinas urmicas.
Factores relacionados con la sangre y plasma: anemia, la alteracin
de intercambio eritrocitario del difosfato de adenosina, y las txinas
urmicas.
Los criterios transfusionales de CRI en pacientes urmicos con
hemorragias activas e importantes son:
Pacientes urmicos en los que han fracasado las medidas teraputicas de eleccin ante un cuadro hemorrgico, como son:
Hemodilisis.
Tratamiento con desmopresina.
Tratamiento con estrgenos.
Pacientes urmicos en los que las medidas teraputicas con desmopresina estn contraindicadas, o bien no responden a las mismas.
La dosis a administrar es generalmente de 1.5-2 unidades de CRI por
cada 10 Kg de peso del paciente (10-12 unidades), dosis que puede repetirse a las 12 horas si no han cesado los fenmenos hemorrgicos.
404
C. Indicaciones profilcticas
C.1. Hipofibrinogenemia
En pacientes con hipofibrinogenemia por dficit congnito o adquirido
(enfermedades hepticas) y con disfibrinogenemia, esta indicada la profilaxis de los fenmenos hemorrgicos en las dos siguientes circunstancias concurrentes ante la no disponibilidad de concentrado de fibringeno:
Ciruga o procedimientos invasivos potencial sangrantes.
Niveles de fibringeno inferiores a 115 mg/dL.
La dosis a administrar es generalmente de 1 unidad de CRI por cada
10 Kg de peso del paciente. El tratamiento debe ir encaminado a mantener una concentracin mnima de fibringeno entre 80-100 mg/dL y evitar fenmenos hemorrgicos.
C.3. Hemofilia A
La Hemofilia A es una deficiencia de la actividad procoagulante del Factor
VIII. La primera opcin de tratamiento para hemoflicos con niveles de
Factor >5%, es la desmopresina; en tanto que para hemoflicos que presentan niveles de factor <5%, el tratamiento de primera eleccin son los
405
concentrados de Factor VIII, ya que se consideran ms seguros y se conoce la cantidad exacta de UI de Factor VIII que estamos administrando.
Los criterios transfusionales de CRI en pacientes diagnosticados de
Hemofilia A, o con dficit adquirido de Factor VIII, y que precisan
una extraccin dental o van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos son:
No disponibilidad de concentrados de Factor VIII.
Contraindicacin del tratamiento con desmopresina y/o concentrados de F. VIII.
La dosis a administrar va a depender del nivel de Factor VIII que presenta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo en cuenta que cada unidad de CRI contiene como media de unas 80 UI de Factor
VIII, hay que calcular el nmero de unidades de CRI a administrar, aplicando las siguientes frmulas:
UI F. VIII a administrar = Volumen plasmtico (%F. VIII deseado - %F.
VIII presente) dividido por 100.
Unidades de CRI a administrar = UI Factor VIII a administrar dividido
por 80.
D. Contraindicaciones
En el tratamiento y profilaxis de muchas enfermedades, el uso de CRI ha
sido reemplazado por los concentrados de factores disponibles. De tal
manera se considera que uso esta contraindicado en:
Dficit de Factor VIII.
Si existe disponibilidad de concentrados de Factor VIII de origen
humano o recombinante, stos deben ser el tratamiento de primera
eleccin ante fenmenos hemorrgicos y en profilaxis ante intervenciones quirrgicas. El CRI slo debe ser utilizado como terapia
de segunda lnea, ante situaciones urgentes y carencia de dichos
concentrados.
Enfermedad de von Willebrand.
El tratamiento de eleccin y de primera lnea en los pacientes con
enfermedad de von Willebrand, lo constituye la Desmopresina y los
concentrados de Factor VIII con Factor von Willebrand (HaemateP). En los casos de no disponibilidad de dichos factores, as como
en aquellos pacientes que no responden a los mismos, el CRI sigue
siendo la terapia de segunda lnea de eleccin.
407
E. Alternativas teraputicas
En la actualidad se dispone de diversas alternativas a la administracin de
CRI, siempre y cuando se encuentren disponibles. Entre las mismas destacan:
Concentrados de fibringeno.
Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Haemocomplettan P, Fibrinogen Immuno, Clottagen, que se presentan en
viales que contienen 1 gr. y 1.5 gr.
Concentrados de Factor XIII.
Se dispone del siguiente preparado comercial: Fibrogammin P,
que se presentan en viales con 250 UI o 1.250 UI.
Concentrados de Factor VIII.
Se dispone de los siguientes preparados comercialesde Factor VIII
purificados: Fandhi, Haemate-P, Beriate-P, Hemofil-M,
Monoclate-P, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI. De
Factor VIII recombinante se dispone de: Kogenate, Helixate,
Recombinante, ReFacto, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y
1.000 UI.
408
Bibliografa
411
Usos Ocasionales
Hipovolemia
Quemaduras severas
Ciruga cardiaca
Sndrome de distrs
respiratorio agudo
Usos Injustificados
Cirrosis heptica
I. Renal crnica
Malnutricin
La Albmina puede ser una terapia adyuvante til para la exsanguino-transfusin cuando se administra concurrentemente con la
transfusin de sangre, pero no debe usarse antes de la transfusin
de componentes eritrocitarios.
Cristaloides y coloides no proteicos no contienen bilirrubina, por
lo que no deben ser considerados como alternativas a la albmina.
Cirrosis y Paracentesis.
La administracin de una dieta modificada (2 gr de restriccin/da de sodio) junto con terapia diurtica, debe de ser el tratamiento de primera lnea, en pacientes adultos que tienen cirrosis con ascitis.
Cuando stos fracasan o no se toleran y se precisan paracentesis de
gran volumen (superior a 5 L), la albmina (20% por: 6 a 8 gr por
litro extrado) o los coloides no proteicos deben ser considerados
la solucin de eleccin.
Las soluciones cristaloides deben ser consideradas como una terapia adyuvante en pacientes con cirrosis cuando se extraen menos
de 3 L y la replecin de volumen intravascular es importante.
Utilizar la albmina solo para tratar la ascitis, sin realizar paracentesis de gran volumen o tratar a los pacientes con hipertensin portal de origen no cirrtico debe evitarse.
Sndrome Nefrtico.
El tratamiento diurtico es la terapia de eleccin.
Si la terapia diurtica fracasa, el uso a corto plazo de albmina al
20% junto con tratamiento diurtico, es apropiado para los pacientes con edema perifrico severo o pulmonar agudo.
Transplante de Hgado o Rin.
La efectividad de la albmina y de los coloides no proteicos durante y tras la ciruga del transplante renal no ha sido demostrada de
forma concluyente.
Debido a la prdida de sangre excesiva, expansores de volumen
como los cristaloides pueden ser necesarios junto con hemoderivados eritrocitarios, coloides no proteicos, y albmina intra-operatoriamente.
417
418
419
Bibliografa
426
Inmunodeficiencias combinadas:
Inmunodeficiencia combinada severa.
Sndrome de hiper IgM.
Dficit del complejo mayor de histocompatibilidad clase II.
Otras inmunodeficiencias combinadas.
427
A.2.2. Hematologa
Categora I.
Prpura trombocitopnica idioptica (PTI).
Para la prevencin de la enfermedad del injerto contra el husped en pacientes que reciben TMO alognico HLA emparentado y tienen ms de 20 aos. La dosis a utilizar es de 500
mg/Kg/semana durante 90 das, o 100 mg/kg/semana durante
10-12 meses post transplante.
Para la prevencin de la infeccin por CMV; los mayores beneficios se obtienen en los pacientes de bajo riesgo (receptores seronegativos que reciben hemoderivados seronegativos y ninguna
transfusin de concentrado de granulocitos). Las dosis a emplear
son variables: 150-200 mg/kg dos dosis pre-transplante, seguidas
de una dosis semanal hasta los 70 das post-transplante.
Autoanticuerpos frente al Factor VIII.
La administracin de IVIG en pacientes con autoanticuerpos
frente al factor VIII, est indicada en: hemorragias severas vida429
amenazantes, y junto a otras medidas inmunosupresoras y administracin de factores de la coagulacin. La dosis recomendada es
de 0.4 gr/Kg/da durante cinco das junto con 1 mg/kg/da de
prednisona (o equivalente) y la administracin adecuada de reemplazo de factores.
Enfermedad adquirida de von Willebrand.
La administracin de IVIG en pacientes con enfermedad adquirida de von Willebrand est indicada en: hemorragias severas vidaamenazantes, y siempre junto a otras modalidades teraputicas
especficas. La dosis recomendada es de 0.4 gr/Kg/da durante
cinco das, o 1 gr/Kg/da durante 2-3 das.
Sndrome de Evans.
La administracin de IVIG no est indicada como primera lnea
de tratamiento, pero puede formar parte en determinados casos,
de una combinacin de agentes inmunosupresores, administrndose junto con: corticoesteroides y ciclofosfamida.
Trombocitopenia aloinmune neonatal.
Esta indicada en recin nacidos con severa trombopenia de origen
aloinmune, cuando la administracin de plaquetas lavadas e irradiadas de la madre no es factible, o no recomendable. La dosis a
administrar es de 1 gr/Kg en dosis nica, que puede repetirse a las
24 horas si no existe una respuesta adecuada.
Categora IIB.
Sndrome hemofagoctico asociado a infeccin vrica.
Generalmente ocasionado por V. Epstein-Barr. Las dosis recomendadas son de 0.4-1 gr/Kg/da durante cinco das, en combinacin con otros tratamientos (altas dosis de esteroides, antivirales), y monitorizando la respuesta al mismo (recuentos sanguneos, reticulocitos, necesidades trasnsfusionales).
Neutropenia Autoinmune.
Siempre que exista: evidencia documentada de infecciones bacterianas recurrentes, fracaso o contraindicacin de otras medidas
teraputicas (antibioterapia profilctica, corticoides), y se hayan
descartado cualquier otra causa de neutropenia (es preferible
demostrar la presencia de anticuerpos anti-neutrfilo). No existe
430
una dosis estndar, pudindose administrar 400 mg/Kg/da durante cinco das, o 1 gr/Kg/da hasta alcanzar cifras de neutrfilos
superiores a 1.000 L.
Anemia hemoltica autoinmune (AHAI).
Cuadro clnico de AHAI importante con Coombs positivo y
hemlisis, si ha fracasado el tratamiento convencional (o est
contraindicado), y los pacientes presentan hemoglobinas inferiores a 7 g/dL y hepato-esplenomegalia. No existe una dosis estndar y se administran 400 mg/Kg/da durante cinco das, en combinacin con otras medidas teraputicas.
Aplasia de clula roja adquirida por infeccin de Parvovirus
B19.
Se requiere la deteccin del Parvovirus B19 por tcnicas de PCR,
un estudio histolgico de mdula sea que descarte otros procesos, la existencia de un cuadro anmico significativo o que precisa de soporte transfusional, y nula respuesta al tratamiento con
esteroides.
Las dosis recomendadas son 1 gr/Kg/da durante dos das, con
opcin de nuevas dosis si existe una recada. Como dosis de mantenimiento se sugiere 0.4 gr/Kg cada cuatro semanas.
Reaccin hemoltica transfusional.
Se indica la administracin de IVIG si es necesaria una transfusin incompatible debido a la urgente necesidad de transporte
de oxgeno, ms la existencia de aloanticuerpos mltiples o
hemlisis autoinmune. Tambin est indicada en la reaccin
transfusional hiperhemoltica en la anemia de clulas falciformes.
La dosis es el primer caso es de 400 mg/Kg dentro de las 24 horas
tras la infusin de sangre incompatible. Para el cuadro hemoltico de la anemia de clulas falciformes, se administran 400 mg/kg
da durante cinco das en combinacin con metil-prednisolona
intravenosa.
Categora III.
Transplante autlogo de mdula sea.
Coagulacin intravascular diseminada.
431
La dosis ptima y el rgimen de administracin no ha sido establecido, se han reportado casos de dosis de mantenimiento de 400
mg/Kg cada 4-6 semanas durante 6 meses.
Alteraciones neuro-psiquitricas autoinmunes peditricas
asociadas con infeccin por Estreptococos.
Se presentan sobre todo en forma de ticks y de sntomas obsesivos y compulsivos tras infecciones por Streptococus beta-hemolticos de grupo A. La indicacin de las IVIG est en funcin de
la severidad de los sntomas. La dosis ptima y el rgimen de
administracin no ha sido establecido, se recomienda una dosis
inicial de 2 gr/Kg que se puede repetir cada 4-6 semanas si es
necesario.
Neuropata paraproteinemica.
La indicacin de administrar IVIG se reduce a la falta de respuesta al tratamiento con recambio plasmtico combinado con
agentes inmuno-supresores. La dosis ptima y el rgimen de
administracin no ha sido establecido, se recomienda una dosis
de 2 gr/Kg durante 2-5 das.
Neuropata proximal autoinmune diabtica.
Se asemeja cnicamente a la polineuropata inflamatoria crnica
desmielinizante, y se observa con ms frecuencia en la Diabetes
Tipo I. El estudio muestra un aumento de las protenas en lquido
cfalo-raqudeo y una inflamacin peri-vascular en las biopsias
nerviosas junto con debilidad muscular. La administracin de
IVIG no es una terapia de primera lnea, pero se ha mostrado eficaz en determinados casos a dosis de 2 gr/Kg durante 3-5 das,
teniendo especial precaucin con el riesgo de desarrollo de un
fracaso renal agudo (ms frecuente en pacientes diabticos).
Sndrome de Stiff-Person.
Es una condicin caracterizada por espasmos persistentes que
implican a mltiples msculos, sobre todo de los miembros y de
la parte baja del tronco. La enfermedad suele ocurrir en la cuarta
a sexta dcada de la vida, presentando espasmos intermitentes
que pueden llegan a ser continuos. Ciertos estmulos sensoriales
(como el ruido y la luz), pueden precipitar espasmos severos. Los
espasmos no se presentan durante el sueo y raramente implican
435
efectos secundarios a los mismos; junto con un diagnstico histolgico y por inmunofluorescencia directa inequvoco. Se administran junto con esteroides o frmacos inmunosupresores a
dosis de 400 mg/kg/da durante 5 das, o bien 2 gr/Kg fraccionados en cuatro das.
Dermatitis atpica.
La administracin de IVIG no est indicada en el tratamiento de
dermatitis atpica, salvo en aquellos casos en los que existe una
falta de respuesta al tratamiento sistmico con agentes inmunosupresores o con luz ultravioleta, combinados con tratamientos
locales en las lesiones en pacientes en los que la enfermedad cutnea acarrea graves problemas sociales o laborales. As mismo, se
pueden beneficiar aquellos pacientes que adems presentan un
sndrome de Hiperinmunoglobulinemia E.
En ningn caso se indica para cuadros de dermatitis atpica asociada con otros estados de inmunodeficiencia.Las dosis a utilizar,
junto con un adecuado tratamiento local, son de 400 mg/Kg/da
durante 5 das, para un mximo de tres ciclos.
Urticaria crnica idioptica.
La administracin de IVIG no est indicada en el tratamiento de
la urticaria crnica idioptica, salvo en aquellos casos en los que
se ha demostrado la existencia de autoanticuerpos frente a IgE o
frente al receptor epsilonFcRI, y en pacientes en los que la enfermedad cutnea acarrea graves problemas sociales o laborales.
Las dosis a utilizar, son de 400 mg/Kg/da durante 5 das, para un
mximo de dos ciclos.
Infeccin genital recurrente por virus herpes simplex.
La administracin de IVIG no est indicada en el tratamiento de
la infeccin genital crnica y recurrente por herpes simples, salvo
en aquellos casos en los que existe una confirmacin etiolgica
(por deteccin de antgenos o cultivos), existe una falta de respuesta a un tratamiento correcto y diario con agentes antivirales,
y los episodios de recurrencia superan los 15 anuales.
Las dosis recomendada es de 400 mg/Kg cada 4 semanas durante 6 meses.
441
Categora III.
Otros pnfigos o penfigoides.
Lupus eritematoso crnico cutneo.
Erupcin polimrfica por luz.
Pyoderma gangrenosum.
Enfermedad cutnea del injerto frente al husped.
Esclerodermia.
A.2.6. Obstetricia y ginecologa
Categora IIA.
Trombopenia fetal aloinmune.
La administracin de IVIG est indicada en el tratamiento de la
trombopenia fetal autoinmune, para aquellos casos en los que
hubo una afectacin en embarazos previos, y el padre es homocigoto para el antgeno plaquetar HPA-1, o la cordocentesis de las
20 semanas revela una plaquetas fetales <100.000 L.
La dosis a administrar es de 1 gr/Kg/semana, monitorizando la
cifra de plaquetas fetales.
Categora IIB.
Sndrome antifosfolpido por anticuerpos.
La administracin de IVIG no est indicada en el tratamiento del
sndrome antifosfolpido por anticuerpos en mujeres embarazadas, y slo se reserva para aquellos casos en los que existe una
resistencia o contraindicacin al tratamiento estndar con bajas
dosis de cido acetil-saliclico y heparina.
La dosis a administrar es de 1 gr/Kg cada 4 semanas, monitorizando el crecimiento fetal.
Aborto recurrente secundario idioptico.
La administracin de IVIG solo est indicada en el tratamiento de
los abortos recurrentes idiopticos, si se han producido tres o ms
abortos sin etiologa explicable, y siempre y cuando se hayan
excluido factores genticos, endocrinos, anatmicos y autoinmunes como posibles causas.
442
445
Meningitis asptica.
La meningitis asptica se ha informado en pacientes con enfermedad neurolgica y con PTI, pero slo raramente en pacientes con
inmunodeficiencia primaria. Est asociada con dosis altas de IVIG
y puede repetirse en el mismo paciente con infusiones mltiples.
Un factor de riesgo, es una historia previa de migraas. Los sntomas de la meningitis asptica incluyen: dolor de cabeza severo,
rigidez de cuello, fiebre de bajo grado, nauseas y vmitos, fotofobia, movimiento ocular doloroso y adormecimiento o letargo. El
estudio del lquido cefalorraqudeo es estril, y presenta un nivel
elevado de protenas, y una pleocitosis con o sin eosinofilia. Los
primeros sntomas pueden ocurrir 24 a 48 horas post administracin. Los sntomas se resuelven dentro de 3 a 5 das. El tratamiento es sintomtico con narcticos y antiemticos. Ninguna secuela
seria se ha informado.
Shock Anafilctico.
Un cuadro severo de anafilaxia puede ocurrir sobre todo en pacientes con dficit de IgA y con anti-IgA presente. ste es un evento raro
y no hay ninguna necesidad especial al prescribir IVIG en pacientes
con dficit de IgA. Si semejante reaccin ocurre, el tratamiento de
IVIG puede continuarse con un producto que contenga cantidades
escasas de IgA (Gammagard).
Fenmenos Tromboemblicos.
Otra complicacin rara de la terapia con IVIG es un evento tromboemblico. Slo 12 casos han sido informados y una asociacin directa con la infusin de IVIG no ha sido demostrada. La indicacin para
el tratamiento con IVIG en estos casos informados, era para enfermedades neurolgicas o PTI, en las que existian otros factores que se
sumaban a los preexistentes de riesgo. Los cuadros tromboemblicos
especficos incluyeron infarto del miocardio, trombosis venosa profunda e isquemia de la mdula espinal. Mecanismos postulados para
la reaccin indeseable, incluyen la activacin plaquetaria y/o el
aumento de la viscosidad plasmtica.
Lesin aguda pulmonar asociada a transfusin (TRALI).
Aunque solo se ha informado de un caso aislado, es una reaccin
grave, que requiere un tratamiento urgente.
447
sido documentados para ser transmitidos en humanos mediante la transfusin de sangre y/o hemoderivados, la preocupacin ha surgido debido a
la falta de pruebas detectar los donadores infectados y la resistencia de
estos agentes a los procedimientos de inactivacin viral. Mientras el riesgo de infecciones vricas transmitidas con preparaciones de IVIG es muy
bajo, es no obstante un factor importante para su consideracin, antes de
iniciar el tratamiento, particularmente para condiciones o enfermedades,
en las que los beneficios del tratamiento no estn claramente establecidos.
B. Inmunoglobulina Anti-D
Una unidad de Inmunoglobulina Anti-D (RhIG) es una solucin estril de
la fraccin globulina gamma purificada obtenida de plasma de donantes
sanos con elevado contenido en anticuerpos Rho.
Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Gamma anti-D Grifols, Rhesogamma,
Inmunoglob humana anti-D Resuman Berna y Globulina Llorens antiRh. Las formas de presentacin son viales de 250 gr, 300 gr y 500 gr
conteniendo 1.250 UI, 1.500 UI y 2.500 UI respectivamente.
Existe un preparado intravenoso, WinRho SDF, que es una gammaglobulina estril extrada del plasma humano y liofilizada, que contiene anticuerpos Rho (D). Se presenta en viales que contienen polvo liofilizado
para reconstituir a solucin inyectable, equivalente a 1500 UI (300 g) y
a 600 UI (120 g) de Inmunoglobulina Rho(D), de momento no est disponible en Espaa.
Complicaciones obsttricas:
Trauma abdominal
Abruptio placenta
Placenta previa
Alumbramiento manual
Amenaza de aborto
Sangrando vaginal
pre-parto
Muerte intrauterina
Versin ceflica externa
Enfermedad trofoblstica
o neoplsica
Ligadura tubrica
Prpura
trombocitopnica
inmune
Transfusin de sangre
Rh-positiva
449
Va de
administracin
Dosis
IM
50 gr
IM
300 gr
IM
300 gr1
IM
300 gr2
IM
300 gr
IM
300 gr
Post-parto3
IM
300 gr4
1Para
Amenaza de aborto.
Terminacin mdica o quirrgica del embarazo.
Embarazo ectpico.
Legrado.
Embarazo molar.
La dosis de RhIG a administrar es de 250 UI en una sola dosis, que proporciona proteccin necesaria.
B.1.2. Administracin durante el segundo y tercer trimestre de embarazo
En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada, a las
28 y 34 semanas de gestacin, con una dosis de 500 UI cada vez.
Se ha observado que en el 92% de las embarazadas que desarrollan
anticuerpos anti-D, stos aparecen a partir de la semana 28 de gestacin.
En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada en las
situaciones siguientes en las que existe un alto riesgo de sensibilizacin por hemorragia feto-maternal:
Terminacin quirrgica o mdica del embarazo.
Muerte fetal intrautero.
Legrado uterino.
Amniocentesis.
Biopsia de las vellosidades corinicas.
Cordocentesis.
Versin ceflica externa.
Traumatismo abdominal no penetrante.
Placenta previa.
Desprendimiento de placenta.
Hemorragia vaginal pre-parto.
La dosis estndar de RhIG a administrar es de 1500 UI, si bien es conveniente determinar la cuanta de la hemorragia feto-maternal para adecuar
452
Va de administracin
Dosis
Transfusin de hemates Rh
positivos
IM o IV
20 gr /mL de hemates, o
18 gr /mL de hemates
IV
PTI
1Si
2Si
453
podran sufrir una aloinmunizacin frente al antgeno D en caso de recibir unidades de plaquetas D positivas.
Normalmente se transfunden unidades de plaquetas D negativas, a todos
los pacientes Rh negativos, pero en ocasiones, en funcin de la disponibilidad y tambin al corto perodo de tiempo de caducidad de las mismas, es necesario transfundir unidades de plaquetas D positivas a receptores D negativos; lo cual se debe evitar a toda costa, en mujeres en edad
frtil.
Ante estos casos se debe evaluar la administracin profilctica de RhIG,
que se debe realizar por va subcutnea (debido al riesgo de hematoma por
la trombopenia), y a una dosis completa de 500 mgr, que es efectiva para
evitar la sensibilizacin de los hemates contenidos en 30 unidades de plaquetas de donantes mltiples, o de 3 unidades obtenidas por afresis.
B.2.1.2. Administracin de concentrados de hemates Rh incompatibles
La administracin de unidades de concentrados de hemates D positivos a
receptores D negativos (Rh incompatibles), se trata en muchas ocasiones
de un error transfusional (salvo que la carencia de unidades D negativas,
obligue a la administracin consciente de hemates Rh incompatibles, ante
una urgencia vital), y que requiere un tratamiento adecuado con la administracin de RhIG u otras medidas teraputicas, sobre todo en mujeres en
edad frtil. Las pautas recomendadas son:
Cuando se han transfundido menos de 15 mL de hemates se debe
administrar una dosis completa de RhIG (500 gr).
Si se han transfundido ms de 15 mL de hemates, se deben ajustar
las dosis, teniendo en cuenta que 20 gr de RhIG suprimiran la
inmunizacin de cada mL de hemates infundidos.
En el caso de transfusin de una unidad o ms de concentrados de
hemates Rh imcompatibles, es preferible la utilizacin de RhIG
intravenosa si se est disponible; en caso de no disponer de la misma
se puede administrar muy lentamente (en una hora) los preparados
intramusculares, por va intravenosa a razn de 5 gr por mL de
hemates infundidos, repitiendo la dosis a las 12 horas y a los tres
das (si se siguen detectando hemates Rh positivos circulantes). Se
deben realizar controles a los 6 y 12 meses para valorar la eficacia y
ausencia de inmunizacin.
454
455
Bibliografa
Ratko TA, Burnett DA, Foulke GE et al. Recommendations for offlabel use of intravenously administered immunoglobulin preparations.
JAMA 1995;273:1865-1870.
Rizk A, Gorson KE, Kenney L, Weinstein R. Transfusion-related acute
lung injury after the infusion of IVIG. Transfusion 2001;41:264-268.
Robson SC, Lee D, Urbaniak S. Anti-D immunoglobulin in Rh D
prophylaxis: revised guidelines for use in the United Kingdom. Br J
Obstet Gynaecol 1998;105:129-134.
Roland EH. Topics in pediatric Neurology. En: Provincial Blood
Coordinating Office. British Columbia, Canada. Ed. IVIG Utilization
Management Handbook. British Columbia, Canada. 2002. 57-63.
Rutter A, Luger TA. High-dose intravenous immunoglobulins: an approach to treat severe immunemediated and autoimmune diseases of the skin.
J Am Acad Dermatol 2001;44:1010-1024.
Sami N, Quereshi A, Ruocco E, Ahmed AR. Corticosteroid-sparing
effect of intravenous immunoglobulin therapy in patients with pemphigus
vulgaris. Arch Dermatol 2002;138:1158-1162.
Sandler SG. Treating immune thrombocytopenic purpura and preventing
Rh alloimmunization using intravenous Rho (D) immune globulin.
Transfus Med Rev 2001;15: 67-76.
Sawyer MH. Enterovirus infections: diagnosis and treatment. Curr Opin
Pediatr 2001;13:65-69.
Schlievert PM. Use of intravenous immunoglobulin in the treatment of
staphylococcal and streptococcal toxic shock syndromes and related illnesses. J Allergy Clin Immunol 2001;108 (Suppl 1):S107-S110.
Schwartz SA. Intravenous immunoglobulin treatment of immunodeficiency disorders. Pediatr Clin North Am 2000;47:1355-1369.
Sharma KR, Cross J, Ayyar R, Martinez-Arizala A, Bradley WG.
Diabetic demyelinating polyneuropathy responsive to intravenous immunoglobulin therapy. Arch Neurol 2002;59:751-757.
Sherer Y, Levy Y, Fabbrizzi F, Shoenfeld Y. Treatment of hematologic
disorders other than immune thrombocytopenic purpura with intravenous
immunoglobulin (IVIg) - report of seven cases and review of the literature. Eur J Intern Med 2000;11:85-88.
461
463
465
Fuente del
Factor
Mtodos de purificacin
Atenuacin Viral
Fandhi
Plasma humano
Cromatografa de
afinidad a heparina.
Solvente y detergente, ms
calor seco (80 C-72 h)
Beriate P
Helixate
Plasma humano
Recombinante
Cromatografa de
intercambio inico.
Pasteurizacin
(60 C-10 h)
Cromatografa de
Inmunoafinidad con
anticuerpos monoclonales
Cromatografa de
Inmunoafinidad con
anticuerpos monoclonales,
y solvente y detergente
Precipitacin. Cromatografa
de intercambio inico.
Pasteurizacin(60 C-10 h)
Refacto
Recombinante
Precipitacin mltiple.
Solvente y detergente
Kogenate
Recombinante
Cromatografa de
Inmunoafinidad con
anticuerpos monoclonales
Recombinate Recombinante
Cromatografa de
Inmunoafinidad con
anticuerpos monoclonales.
Pasteurizacin (60 C-10 h)
Cromatografa de
Inmunoafinidad con
anticuerpos monoclonales
e intercambio inico
Eliminacin
del riesgo de
infeccin viral
S
S
S
S
S
Los concentrados de Factor VIII purificados se obtienen a partir de plasma humano de donantes sanos, mediante diversas tcnicas de fraccionamiento (cromatografa por intercambio inico, cromatografa por afinidad
por heparina, purificacin por anticuerpos monoclonales, etc.). Los dis466
467
468
Nivel Hemosttico
srico deseado
(% del normal)
Duracin de la
Terapia de reemplazo
(Das)
Factor VIII
60-100
10-14
40-50
1a7
30
1-2
Gastrointestinal.
Intraabdominal.
Intratorcica.
Retroperitoneal.
Fracturas.
Ciruga mayor
Hemorragia grave:
Intramuscular.
Extraccin dental.
Epistaxis.
Mucosa oral.
Ciruga menor.
Hemorragia leve:
Articular.
HEMOFILIA A
Ciruga mayor
Ciruga menor
80-100
40-50
50-60
25-40
25-30
20-30
40-60
30-50
20-40
15-20
15-25
15-20
10-15
10-20
Da de la operacin:
Da 8 postoperatorio:
470
B. Concentrados de factor IX
El Factor IX de la coagulacin, sintetizado en el hgado dependiente de la
vitamina K, es una glicoprotena de cadena nica con un peso molecular de
56.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una concentracin
plasmtica de 3-5 g/mL. El Factor IX puede activarse por el factor XI
activado (va intrnseca) o por un complejo constituido por Factor VII activado, factor tisular y iones de calcio (va extrnseca). Los concentrados de
Factor IX purificados, obtenidos de plasma humano procedente de donantes sanos, mediante diversas tcnicas de purificacin e inactivacin vrica,
contienen pequeas cantidades de otros factores de la coagulacin con apenas actividad tras su administracin. El Factor IX de la coagulacin recombnate (Nonancog alfa) posee unas caractersticas estructurales y funcionales similares al Factor IX endgeno sintetizado en el hgado. Nonacog alfa
es una glicoprotena de cadena nica con un peso molecular de 55.000 daltons obtenida por ingeniera gentica. El Factor IX es activado en condiciones normales por el complejo Factor VII/Factor tisular en la va extrnseca, as como por el Factor XI activado en la va intrnseca de la coagulacin. Los Factores IX y VIII activados, activan a su vez el Factor X, dando
como resultado final la conversin de protrombina en trombina, la cual
convierte el fibringeno en fibrina, facilitndose la formacin del cogulo.
Tabla 14.4. Concentrados de factor IX disponibles
Producto
Fuente
del Factor
Mtodos de purificacin
Atenuacin Viral
Eliminacin
del riesgo de
infeccin viral
Mononine P
Plasma
humano
Cromatografa deInmunoafinidad
e intercambio inico. Ultrafiltracin.
Cromatografa de
Inmunoafinidad e intercambio inico.
Ultra y diafiltracin
Immune Stim
Plus
Plasma
humano
Cromatografa de
intercambio inico.
Pasteurizacin.
Factor IX
Grifols
Plasma
humano
Cromatografa por
afinidad metal.
Solvente/detergente. Nanofiltracin.
Benefix
471
Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales derivados de plasma humano: Mononine, Immune
Stim Plus, Factor IX Grifols; en presentaciones de 250 UI, 500 UI y
1.000 UI (Mononine), de 600 UI y 1.200 UI (Immune Stim Plus), y de
250 UI, 500 UI, 1.000 UI y 1.500 UI (Factor IX Grifols); y de origen
recombinante: Benefix, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI.
(Tabla 14.4.).
472
Nivel Hemosttico
srico deseado
(% del normal)
Duracin de la
Terapia de reemplazo
(Das)
Factor IX
50-75
10-14
30-50
1a7
30
1-2
Gastrointestinal.
Intraabdominal.
Intratorcica.
Retroperitoneal.
Fracturas.
Ciruga mayor
Hemorragia grave:
Intramuscular.
Extraccin dental.
Epistaxis.
Mucosa oral.
Ciruga menor.
Hemorragia leve:
Articular.
HEMOFILIA B
Ciruga mayor
Ciruga menor
50-80
40-50
60-70
30-40
30-40
20-30
40-60
30-50
30-40
15-20
Da de la operacin:
NovoSeven
Fuente del
Factor
Mtodos de purificacin
Atenuacin Viral
Recombinate
Cromatografa de
intercambio inico.
Calor seco (80 C-72 h)
Eliminacin
del riesgo de
infeccin viral
S
475
476
Fuente del
Factor
Prothromplex
Plasma humano
Immuno TIM4
Mtodos de purificacin
Atenuacin Viral
Cromatografa de
intercambio inico.
Calor seco (80 C-72 h)
Eliminacin
del riesgo de
infeccin viral
S
477
Fuente del
Factor
Mtodos de purificacin
Atenuacin Viral
Pasteurizacin.
Solvente detergente.
Eliminacin
del riesgo de
infeccin viral
S
478
Fuente del
Factor
Fibrogammin
Plasma humano
Mtodos de purificacin
Atenuacin Viral
Pasteurizacin
(60 C - 10 h).
Eliminacin
del riesgo de
infeccin viral
S
479
Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Anbin, Anbinex y Kybernin, que se presentan
en viales con 500 UI o 1.000 UI.
Tabla 14.11. Concentrados de Antitrobina III disponible
Producto
Fuente del
Factor
Mtodos de purificacin
Atenuacin Viral
Eliminacin
del riesgo de
infeccin viral
Anbin
Anbinex
Plasma humano
Cromatografa
Kybernin
Plasma humano
Cromatografa
480
H. Concentrados de protena C
La Protena C es una glicoprotena anticoagulante vitamina K dependiente que se sintetiza en el hgado; a travs del complejo trombina/trombomodulina se convierte en Protena C activada, que es una proteasa srica
con un potente efecto anticoagulante, inactivando las formas activadas de
los factores V y VIII lo que provoca un descenso en la formacin de trombina. Los concentrados de Protena C se obtienen por fraccionamiento
industrial del plasma humano, purificado con anticuerpos monoclonales
de ratn.
Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los
siguientes preparados comerciales: Ceprotin, que se presentan en viales
con 500 UI o 1.000 UI; y el concentrado de protena C recombinante activada (drotrecogin alfa activado): Xigris, en presentaciones de 5 mg y
20 mg.
Tabla 14.12. Concentrados de Protena C disponibles
Producto
Fuente del
Factor
Mtodos de purificacin
Atenuacin Viral
Eliminacin
del riesgo de
infeccin viral
Ceprotn
Plasma humano
Cromatografa con
anticuerpos monoclonales
Xigris
Recombinante
Cromatografa
481
482
I. Concentrados de fibrinogeno
El Fibringeno es una glucoprotena presente en el plasma con un peso
molecular de 340.000 daltons, sintetizada por las clulas hepticas y que
participa en la hemostasia estabilizando la agregacin plaquetaria y a travs de la formacin del cogulo de fibrina. Es una protena soluble que se
transforma en fibrina (insoluble) por accin de la trombina. Los concentrados de fibringeno se obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano.
Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Actualmente en
Espaa se trata de medicacin extranjera. Se dispone de los siguientes
preparados comerciales: Haemocomplettan P, Fibrinogen Immuno,
Clottagen, que se presentan en viales que contienen 1 gr. y 1.5 gr.
La dosis a administrar, por va intravenosa muy lentamente a razn de
menos de 5 mL/min, se debe calcular en funcin de los siguientes parmetros:
Dosis a administrar en mg = Volumen plasmtico (en mL) (Fibringeno
deseado Fibringeno actual) expresado en mg/mL.
Volumen plasmtico = N Peso (Kg) (100-hematocrito)/100. Donde N
es una constante que tiene un valor de 62 mL/Kg en mujeres, y 68 mL/kg
en varones.
Es imperativo monitorizar los niveles de fibringeno durante el tratamiento. Como norma general, se administran de 1-2 gr como dosis inicial
de choque, la frecuencia y dosis de mantenimiento vara en funcin de los
483
Fuente del
Factor
Plasma humano
Plasma humano
Mtodos de purificacin
Atenuacin Viral
Eliminacin
del riesgo de
infeccin viral
Precipitacin mltiple.
Pasteurizacin.
Cromatografa
Calor seco
Cromatografa de
intercambio inico.
Solvente detergente.
S
S
484
Bibliografa
Aldouri M. The use of recombinant factor VIIa in controlling surgical
bleeding in non-haemophiliac patients. Pathophysiol Haemost Thromb
2002;32 (Suppl 1):41-46.
Bearden DT, Garvin CG. Recombinant human activated protein C for
use in severe sepsis. Ann Pharmacother 2002;36:1424-1429.
Blauhut B. Indications for prothrombin complex concentrates in massive
transfusions. Thromb Res 1999;95 (Suppl 1):63-69.
Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American
Association of Blood Banks; 2002. Blood transfusion practice. 451-484.
Bucur SZ, Levy JH, Despotis GJ, Spiess BD, Hillyer CD. Uses of
antithrombin III concentrates in congenital and adquired deficiency sates.
Transfusion 1998;38:481-498.
Carcao MD, Aledort L. Prophylactic factor replacement in hemophilia.
Blood Rev 2004;18:101-113.
Deveras RAE, Kessler CM. Reversal of warfarin-induced excessive anticoagulation with recombinant human factor VIIa concentrate. Ann Inter
Med 2002;137:884-888.
Di Paola J, Nugent D, Young G. Current therapy for rare factor deficiencies. Haemophilia 2001;7 (Suppl 1):16-22.
Divanon F, Hecquard C, Borel-Derlon A. Experience with the use of
recombinant activated factor VII. J Clin Pharm Ther 2002;27:133-138.
485
La Medicina Transfusional en la edad peditrica no tiene grandes diferencias en lo fundamental, con la que se practica en la edad adulta, salvo en el
periodo neonatal, ya que el recin nacido presenta unas peculiaridades propias transfusionales, distintas tanto del adulto como del nio y que podemos resumir en:
Especial sensibilidad a la hipotermia, lo que origina una administracin cuidadosa de los componentes sanguneos refrigerados (en especial los concentrados de hemates).
Respuesta inferior a los estados de hipovolemia, lo que aumenta los
riesgos de anoxia tisular.
Inmadurez del sistema metablico, manifestadas por una mala conjugacin de la bilirrubina y una dificultad en la excrecin renal del potasio.
Inmadurez del sistema inmunolgico, ya que prcticamente la totalidad de los anticuerpos presentes son de origen materno, y un cierto
nmero de antgenos tanto solubles como de membrana de grupos
sanguneos no estn totalmente expresados y desarrollados.
489
RN a Trmino
RN a Pretrmino
(< 37 semanas)
Adulto
Hemoglobina g/L
140-200
125-200
115-180
109/L
150-400
12-17
25-45
12-16
1.5-3.0
150-400
14-22
35-50
14-18
1.5-3.0
150-400
12-14
25-40
12-14
1.75-4.5
Plaquetas x
PT (seg)
APTT (seg)
TT (seg)
Fibringeno g/L
490
Lo ms recientemente obtenidos (de 5 das o menos), para asegurar una funcin ptima del eritrocito as como unos niveles bajos
de potasio en el sobrenadante, y extrados utilizando CPD como
anticoagulante.
Calentados a 37 C, inmediatamente antes de la transfusin.
Con Hemoglobina S no detectable.
Sern CMV seronegativos y/o irradiados en aquellas situaciones
en las que se indica tal requerimiento.
A.2.3. Concentrados de plaquetas
Concentrados de plaquetas para la transfusin intrauterina (TIU).
Grupo sanguneo O, RhD negativos (con ttulo bajo de hemolisinas) o especifico y compatible tanto de grupo sanguneo como de
aloantgenos plaquetares humanos (sistema HPA) con el anticuerpo materno.
Deben ser concentrados de plaquetas hiperconcentrados (>
2000x109/L) obtenidos mediante proceso de afresis con el objetivo de limitar el volumen de la transfusin al feto.
Deben administrarse dentro de las 24 horas de su obtencin por
afresis.
Deben ser seronegativos para el CMV.
Deben ser irradiados y transfundidos dentro de las 24 horas postirradiacin.
Deben contener >120x109 plaquetas en 60 mL de plasma.
Calentados a 37 C, inmediatamente antes de la transfusin.
El ritmo de infusin no debe sobrepasar los 1-5 mL/minuto (debido a un posible stasis circulatorio fetal y asistolia).
Concentrados de plaquetas para la transfusin neonatal.
Los concentrados deben carecer de anticuerpos irregulares clnicamente significativos, incluyendo los ttulos altos de anti-A y/o
anti-B, y ser de grupo ABO idntico o compatible, as como de
grupo RhD idntico o compatible.
494
con el fin de que puedan administrar a todos los neonatos e incluso utilizarlos para casos de TIU.
Tambin pueden obtenerse alcuotas extrayendo en condiciones estriles
mediante una jeringa, la cantidad de mL necesarios de una unidad de concentrado de hemates convencional, si bien una vez realizada la extraccin, la unidad original tiene una caducidad de 24 horas, conservada entre
1-6 C; por lo que una nueva administracin slo se puede realizar durante dicho tiempo (catter braquial epicutneo).
transfundirse en un plazo de dos a cuatro horas. Si el intervalo de la transfusin se prev que pueda exceder de cuatro horas, el componente sanguneo debe subdividirse y almacenarse en el Banco de Sangre hasta su
posterior administracin.
Las proporciones de infusin normalmente utilizadas son:
Concentrados de hemates: 3-5 mL/kg/hora.
Plasma fresco: en 30 minutos, si el volumen no excede 5-10 mL/kg.
Concentrado de plaquetas: raramente es necesario reducir el volumen
de los concentrados de plaquetas si la dosis no excede 5-10 mL/kg;
para volmenes superiores a 10 mL/kg, la unidad debe ser centrifugada para reducirla a unos 10-15 mL.
B.2. Indicaciones
B.2.1. Neonatos y lactantes menores de 4 meses
Las indicaciones para administrar concentrados de hemates en neonatos
y lactantes de menos de 4 meses de edad, se dan en las siguientes circunstancias:
500
ETIOLOGIA
FETAL
NEONATAL PRECOZ
(< 72 HORAS)
NEONATAL TARDIA
(> 72 HORAS)
ALOINMUNE
INFECCIN CONGENITA (CMV)
ALTERACIONES CROMOSOMICAS
AUTOINMUNE (PTI, LUPUS MATERNO)
ENFERMEDAD HEMOLTICA RH
CONGENITA (WISKOTT-ALDRICH)
INSUFICIENCIA PLACENTARIA
ASFIXIA PERINATAL
INFECCIN PERINATAL
COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA
ALOINMUNE
AUTOINUNE
INFECCIN CONGENITA
ALTERACIONES CROMOSOMICAS
TROMBOSIS AORTICA O VENA RENAL
LEUCEMIA CONGENITA
SNDROME KASSABACH-MERRIT
ENFERMEDAD METABLICA
CONGENITA
SEPSIS NEONATAL
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
INFECCIN CONGENITA
AUTOINMUNE
SNDROME KASSABACH-MERRIT
ENFERMEDAD METABLICA
CONGENITA
C.2. Indicaciones
C.2.1. Neonatos y lactantes menores de 4 meses
C.2.1.1. Transfusin teraputica
504
las funciones disminuidas de la plaquetas, que haran a un adulto propenso a cuadros hemorrgicos, los recin nacidos no presentan hematomas
espontneos, ni fenmenos de sangrado si se les somete a ciruga; esta
discrepancia entre los resultados del laboratorio y las manifestaciones
clnicas es objeto de discusin en la actualidad.
D.2. Indicaciones
D.2.1. Administracin teraputica
La administracin en la etapa neonatal de PFC se considera que est indicada en las siguientes condiciones o situaciones clnicas:
Prpura fulminante del recin nacido, secundaria al dficit congnito
de Protena C o Protena S, siempre y cuando no se disponga de concentrados especficos de las mencionadas protenas.
Exanguinotransfusin en neonatos, cuando se quiere transfundir sangre total y no se dispone de la misma, para reconstituir el concentrado de hemates.
PRESENCIA DE HEMORRAGIA GRAVE y alteraciones en las
pruebas de coagulacin teniendo en cuenta los valores de normalidad
para la edad neonatal en:
Neonatos que reciben una transfusin masiva.
Transplante heptico.
508
D.3. Contraindicaciones
Las situaciones en la etapa neonatal, en las que se considera que el uso del
PFC no est indicado y se est utilizando de forma inapropiada son:
Pacientes con sangrado activo, secundario a dficit de algn factor de
la coagulacin que se encuentra disponible en forma de concentrado,
o que puede ser tratado adecuadamente con frmacos.
Prevencin de la hemorragia intraventricular del recin nacido, en
ausencia de coagulopata.
Como reposicin de volumen en las sangras del recin nacido con
poliglobulia, a no ser que exista una coagulopata concomitante.
Como ajuste del hematocrito de los CH que van a ser transfundidos
a los recin nacidos.
Como tratamiento adyuvante a la terapia antibitica en infecciones
neonatales graves, en ausencia de CID.
En cuadros de hipovolemia sin existencia concomitante de cuadro
hemorrgico y/o alteraciones hemostsicas.
510
E. Transfusin de crioprecipitados
El Crioprecipitado contiene los mismos niveles de F. VIII, F. XIII, fibringeno, F. vW, y fibronectina que el PFC, pero en un volumen mucho ms
pequeo. Esta reduccin de volumen (15 mL) permite un reemplazo ms
rpido de estos factores especficos que una sola unidad de PFC (200 mL),
reduciendo el riesgo de sobrecarga de volumen; sto es especialmente
importante en neonatos y prematuros de bajo peso. En los neonatos como
norma general una sola unidad de 10-15 mL es normalmente suficiente
para lograr una hemostasis normal.
E.2. Indicaciones
Hipofibrinogenemia (<100/mg/dL) o disfibrinogenemia con hemorragia activa.
Hipofibrinogenemia (<100/mg/dL) o disfibrinogenemia en pacientes
peditricos que van a ser sometidos a intervencin quirrgica o procedimientos diagnsticos invasivos.
Hipofibrinogenemia (<120 mg/dL) en neonatos con oxigenacin por
membrana extracorprea.
Dficit de Factor XIII, y hemorragia activa o realizacin de procedimientos quirrgicos y/o diagnsticos invasivos, si no existe disponibilidad de concentrados de F. XIII.
En casos de Hemofilia A, siempre y cuando no hayan sido tratados
previamente con unidades de F. VIII recombinante, y el crioprecipitado proceda de un mismo donante conocido testado.
En la enfermedad de von Willebrand, en presencia de hemorragia
activa, o antes de un procedimiento quirrgico o invasivo, en las
siguientes circunstancias:
511
F.2. Indicaciones
La principal indicacin para la transfusin de granulocitos en neonatos
la constituye la SEPSIS NEONATAL. Los nios recin nacidos son
ms susceptibles a la infeccin severa debido a que presentan: una
ausencia de anticuerpos especficos frente a los agentes patgenos, una
inmunidad celular y humoral poco desarrollada, y un defecto cuantitativo y/o cualitativo en la funcin de los neutrfilos. De tal manera se
indica la transfusin de concentrados de granulocitos en las siguientes
circunstancias:
Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico iniciado
previamente y tras 24-48 horas, en nios con menos de dos semanas
de vida, y con un recuento de neutrfilos inferior a 3.000/L.
Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico iniciado
previamente y tras 24-48 horas, en nios con ms de dos semanas de
vida, y con un recuento de neutrfilos inferior a 500/L.
Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico iniciado
previamente y tras 24-48 horas, en nios que presentan alteraciones
512
515
La enfermedad de von Willebrand (EvW) est causada por defectos cuantitativos o cualitativos del factor von Willebrand (FvW). Este factor es una
protena reactante de fase aguda y los aumentos fisiolgicos de la misma,
hacen difcil el diagnstico del tipo 1 de la EvW en el recin nacido. El
tipo 2, se puede sospechar por las discrepancias en los niveles plasmticos del antgeno del FvW y la actividad del mismo, y algunos subtipos se
pueden confirmar por el anlisis de los multmeros del FvW; la EvW del
tipo 3 se puede diagnosticar en los recin nacidos que tienen esencialmente una deficiencia total del FvW. El conocimiento del defecto molecular familiar particular tiene valor en los casos que el diagnstico es
dudoso.
Las deficiencias homocigticas de los Factores II, VII, X y XI se pueden
diagnosticar en el perodo neonatal, mientras que los dficits heterocigticos pueden plantear ms dificultad al encontrarse sus valores dentro de
la gama normal, lo que imposibilita la identificacin en esta etapa. La
exclusin del dficit del factor XIII se debe realizar en los neonatos que
presentan patrones hemorrgicos caractersticos acompaados por estudios normales en las pruebas bsicas de coagulacin.
G.3.1. Concentrados de factor VIII
El dficit severo de F. VIII es la coagulopata congnita ms frecuente en
el perodo neonatal, si bien slo el 10% de las mismas presentan sintomatologa durante el mencionado perodo. Puede manifestarse por un sangrado excesivo o hematomas, ante un traumatismo mnimo (administracin intramuscular de vitamina K, aspiracin, venipuncin, etc.); o bien
en relacin con el parto: cefalohematoma por vacuextraccin e incluso
hemorragia intra-craneal (HIC) que se presenta el 16% de los casos, sin
embargo, la presencia de un hemartros es muy rara.
Una vez el diagnstico se ha realizado, los concentrados recombinantes
de F. VIII (Kogenate, Helixate, Recombinante, ReFacto), son el
tratamiento de primera eleccin debido a su alto margen de seguridad
viral. Si los concentrados recombinantes no estn disponibles, un concentrado derivado del plasma humano inactivado y de alta pureza, debe
ser utilizado.
Un concentrado de Factor VIII de pureza intermedia que contiene los multmeros de alto peso molecular del factor von Willebrand sigue siendo el
tratamiento de eleccin, en neonatos con Enfermedad de von Willebrand.
519
H.1.1. Indicaciones
Las principales indicaciones de la TIU de concentrados de hemates vienen determinadas para el tratamiento de:
Anemias fetales severas debidas a aloinmunizaciones por antgenos
del sistema Rh u otros sistemas sanguneos; el ms frecuente es el
anti-D, seguido del anti-K1 y anti-c.
Anemias fetales severas originadas por infecciones de Parvovirus
B19 o por hemorragias feto-maternas masivas y crnicas.
Anemias fetales severas secundarias a trastornos eritrocitarios congnitos (alfa-talasemia, anemia diseritropoytica congnita), con el
fin de conseguir una supervivencia fetal y realizar otros tratamientos
(TMO) al nacimiento.
Las principal indicacin de la TIU de concentrados de plaquetas es el tratamiento prenatal de los casos severos de Trombopenia neonatal aloinmune.
H.1.2. Tcnica y vas de acceso
Teniendo en cuenta que el acceso intraperitoneal, que fue el primero utilizado, es una va de acceso indirecto a la circulacin fetal; los centros
norteamericanos prefieren utilizar la vena umbilical en el extremo de la
insercin del cordn con la placenta; mientras que en muchos centros
europeos se utiliza la canalizacin de los vasos intrahepticos de la vena
umbilical. La va cardaca directa mediante puncin dirigida, es otra posibilidad de acceso; sin embargo, se ha asociado con una proporcin mucho
ms alta de muerte fetal (8%); por lo que esta va solo debe reservarse
para los casos extremos de hydrops fetalis y cuando no se puede acceder a los vasos del cordn umbilical o a los intrahepatics. Las vas ms
utilizadas son:
Cordn umbilical.
La canalizacin del cordn umbilical debe realizarse cerca de la
insercin del mismo en la placenta. La vena umbilical es preferible a
las arterias umbilicales, ya que la perforacin arterial se asocia con
una incidencia ms alta de bradicardia fetal (21% versus 3%), probablemente debido al espasmo vascular.
522
523
H.2. Exanguinotransfusin
La exanguinotransfusin (EXT) es un tcnica mediante la cual se retira
sangre de la circulacin del neonato, sustituyndola por la obtenida de un
donante y que rene una serie de caractersticas determinadas, en funcin
de la enfermedad de base que presenta el neonato y que deseamos tratar;
generalmente es un procedimiento que se utiliza para tratar la anemia
severa neonatal, especialmente en presencia de insuficiencia cardiaca, y
para tratar la hiperbilirrubinemia asociada a la enfermedad hemoltica del
recin nacido (EHRN).
H.2.1. Indicaciones
Las principales indicaciones comnmente aceptadas para la realizacin de
una EXT neonatal son:
Enfermedad hemoltica del recin nacido.
Hiperbilirrubinemia neonatal.
Policitemia neonatal.
Crisis hemoltica severa en la anemia de clulas falciformes.
Otras indicaciones ms polmicas las constituyen una serie de circunstancias en donde su utilidad y eficacia es relativa y no existen estudios controlados:
Coagulacin intravascular diseminada.
Efectos txicos de determinados frmacos.
Alteraciones metablicas graves.
Malaria neonatal.
Los criterios que indican una EXT en la enfermedad hemoltica del recin
nacido y en la policitemia neonatal, se describen en otros apartados. En el
caso de neonatos sanos con hiperbilirrubinemia, vienen reflejados en la
Tabla 15.3.
H.2.2. Tcnica y vas de acceso
Se realiza con bandejas de EXT desechables o de uso nico. El cateterismo de la vena umbilical se efecta en condiciones de asepsia quirrgica;
el catter se introduce hasta que la sangre fluye libremente, normalmente
526
esto sucede a los 7-8 cm en nios que pesan ms de 2.000 gr, a los 6 cm
en los que pesan de 1.500-2.000 gr, y a los 5 cm en los de menos de 1.500
gr (existen unas grficas que determinan la distancia ptima a la que debe
alojarse el catter, en funcin de la distancia hombro-ombligo); es conveniente tomar y anotar la presin venosa central (entre 3-10 mmH2O, se
considera normal; si es >14 mmH2O, se debe retirar el catter ligeramente, unos dos cm, y volver a determinarla pasados 15 minutos). El tamao
del catter ser del 8 fr en los de ms de 2.000 gr y del 5 fr en los de menos
de 2.000 gr.
mol/L)
Bilirrubina total en mg/dL (
Edad (horas)
...
>12 (210)
>15 (260)
>17 (290)
...
>15 (260)
>18 (310)
>20 (340)
...
>20 (340)
>25 (430)
>25 (430)
...
>25 (430)
>30 (510)
>30 (510)
Alcuotas de 5 mL/kg, de la sangre del recin nacido se extraen y se substituyen por la misma cantidad de sangre calentada procedente de la unidad de sangre seleccionada (si bien en prematuros y neonatos graves, se
recomienda emboladas inferiores a los 10 mL). Cada ciclo de retiro y
reemplazo de sangre debe hacerse lentamente, durando unos tres minutos.
Se debe tomar precaucin para mantener un hematocrito constante en la
sangre que se infunde; la inversin suave y frecuente de la bolsa de sangre procurara una homogenizacin adecuada de los hemates; sin embargo, la bolsa no debe ser exprimida o agitada, ya que se pueden daar gran
cantidad de hemates,
Cuando se ha intercambiado la mitad del volumen previsto, se debe evaluar la necesidad de administrar 1 mL de gluconato clcico al 10% (por
527
MADRE
RECIEN NACIDO
DONANTE
O Rh+
A Rh+
B Rh+
AB Rh+
O Rh+
A Rh+, o B Rh+
A Rh+, o B Rh+
O RhA Rh-, u O RhB Rh-, u O RhAB Rh-, u O RhO Rh-, o A RhO RhO Rh+
Sistemas
Anticuerpos
ABO
Rh
Anti-D, -c, -C, -Cw, -Cx, -e, -E, -Ew, -ce, -Ces,
-Rh32, -Goa, -Bea, -Evans, -LW
Otros Sistemas
Sistema de Grupo
sanguneo
Severidad de la
enfermedad hemoltica
Leve a moderada
Rh
Leve a severa
(Excepto D)
Leve a severa
Leve a moderada
Kell
k
Duffy
Kidd
MNSs
Leve a severa
Fy
Jk
Leve a severa
Jkb
Leve a severa
Leve a severa
Leve
Leve a severa
s
Lutheran
Diego
Fyb
Leve a severa
Lua
Leve
Lub
Leve
Dia
Leve a severa
Dib
Leve a severa
532
Hydrops/recin nacido
muerto
Anemia severa
Ictericia
Hallazgos de
laboratorio
Anemia tarda
Prueba de Coombs
directa
Prueba de Coombs
indirecta
Esferocitosis
Rh
ABO
5%
50%
No hay aumento
de la severidad
Ms severo
Frecuente
Raro
Frecuente
Moderada a
severa
Frecuente
Rara
Moderada
Positiva
Positiva dbil
Positiva
Normalmente
positiva
Rara
Frecuente
Rara
H.3.3. Complicaciones
Las dos complicaciones ms importantes de la EHRN, son la encefalopata bilirubnica (kerncterus) y anemia tarda de la infancia.
H.3.3.1. Encefalopata bilirrubnica (Kernicterus)
Antes de la introduccin de la EXT, el kernicterus (impregnacin bilirrubnica de la sustancia de los ncleos grises cerebrales y medulares con
degeneracin de las clulas nerviosas) afectaba a un 15% de neonatos
nacidos con EHRN; aproximadamente el 75% de estos neonatos fallecan
535
H.3.5. Pronstico
Una vez diagnosticada la isoinmunizacin, es fundamental demostrar y
determinar el grado de afectacin fetal. Ello se consigue mediante la utilizacin de diversas tcnicas y procedimientos diagnsticos:
Estudio del lquido amnitico. Se obtiene mediante amniocentesis a
partir de la semana 20-21 de gestacin en los siguientes casos:
Primigesta inmunizada, ante un Coombs positivo a 1/32 o un valor
ELAT 1.
Antecedentes de gestaciones previas con feto vivo, pero afectado
de EHRN y con un Coombs 1/8 y ELAT 0.5.
Antecedentes de fetos muertos consecuencia de incompatibilidad
Rh incluso ante una prueba de Coombs negativa.
El mtodo de espectrofotometra, permite determinar la concentracin de bilirrubina en el lquido amnitico, y por consiguiente, predice la severidad de la enfermedad sobre la base de la variacin de la
densidad ptica a 450 nm (DO450). Este resultado se traslada a los
parmetros de Liley que lo relacionan con las semanas de gestacin,
establecindose entonces el grado de la isoinmunizacin; de tal
forma que cuanto ms alta es la situacin del delta a los 450 nm ms
grave es la afectacin. Las zonas denominadas A, B, y C de Liley se
corresponden respectivamente, con los grados ligero, moderadograve y grave de isoinmunizacin.
Obtencin de sangre fetal. Se realiza cuando el estudio del lquido
amnitico sugiere la existencia de una inmunizacin; tiene la ventaja
aadida de mostrar el estado hematolgico fetal (grupo ABO y Rh,
test de Coombs directo, hemoglobina, hematocrito y recuento de reticulocitos), y decidir el tratamiento ms adecuado y conveniente. En
funcin del grado de anemia existente, se puede clasificar la afectacin en grave (Hb <8 g/dL), moderada (Hb 8-11 g/dL), y escasa o
nula (Hb >11 g/dL).
Estudios ultrasonogrficos. Es un mtodo no invasivo de inestimable valor, ya que permite evaluar la funcin cardaca, as como el
tamao cardaco, heptico, esplnico, de la placenta, as como el
volumen del lquido amnitico, que se incrementa con la hematopoyesis extramedular y la anemia progresiva. El nmero como la fre539
un mecanismo de feed-back negativo a travs de un mecanismo antiidiotipo sobre la lnea celular B que produce el anticuerpo.
Se realiza antes de las 28 semanas de gestacin, y est indicada en
aquellas gestantes en las que las concentraciones del anticuerpo
son superiores a 1 mg/mL, presentan incrementos bruscos de la
concentracin del mismo, antecedentes patolgicos, y no existe
Hydrops fetalis. El tratamiento se inicia en funcin de estas condiciones:
A las 12-14 semanas si hay antecedentes obsttricos graves (muerte fetal, Hydrops fetalis), o si un embarazo previo tuvo que interrumpirse antes de las 32 semanas.
A las 20-22 semanas si hay antecedentes patolgicos, con embarazos previos que fueron interrumpidos entre las 32-37 semanas.
A las 26-28 semanas en caso de antecedentes de partos a trmino con fetos que requirieron TIU o neonatos que precisaron
EXT.
Transfusin intrauterina.
La TIU est indicada ante un feto hidrpico en la primera exploracin; inicio de un cuadro de hidropesa durante un tratamiento con
inmunoglobulinas; en los casos en los que existe una contraindicacin para tratamiento con inmunoglubulinas; y ante un caso de una
inmunizacin grave (zona C de Liley). As mismo, se indica si el feto
es menor de 32 semanas y el hematocrito sea <30%. Antes de analizar la sangre fetal, debe comprobarse su origen mediante la prueba de
Kleiauer-Betke, la cual nos asegurar que la sangre es fetal y no
materna.
La seleccin de unidades de sangre a transfundir, las vas de acceso,
el volumen y las posibles complicaciones se han descrito anteriormente.
En relacin al intervalo entre las transfusiones: para los fetos no
hidrpicos es fija, relativamente de 9 a 12 das entre la primera y la
segunda transfusin, de 15 o ms entre la segunda y las restantes; y
para los fetos hidrpicos, la TIU se puede anticipar si hay seales de
agravamiento.
541
Administracin de IVIG.
Aunque los resultados demuestran una reduccin significativa en la
necesidad de EXT en los neonatos tratados con IVIG, la aplicabilidad
de estos resultados es limitada, debido al pequeo nmero de estudios
realizados y la cantidad de neonatos tratados. Si la madre ha sido tratada con IVIG durante el embarazo, se debe de continuar la administracin en el neonato a dosis de 1 gr/Kg el primer da, y 0.5 gr/kg los
tres das siguientes.
Exangunotransfusin.
La realizacin de la EXT en el contexto de la EHRN tiene como finalidad los siguientes objetivos:
Disminuir la tasa sangunea de bilirrubina.
Disminuir el nmero de hemates sensibilizados por el anticuerpo
materno.
Disminuir la concentracin del anticuerpo materno responsable de
la enfermedad.
Corregir la anemia mediante el aporte de hemates no sensibilizados por el anticuerpo materno, por lo que deben de carecer del antgeno correspondiente.
543
Una vez se han determinado en sangre de cordn umbilical los parmetros que nos informan de la severidad de la EHRN, si el estado del
nio es estable, una EXT precoz eliminar los eritrocitos sensibilizados y los anticuerpos antes de que la hemlisis produzca grandes cantidades de bilirrubina, evitando las necesidades ulteriores de nuevas
EXT. Si la gravedad de la hemlisis es especialmente intensa, casi
con toda seguridad ser necesaria una EXT para corregir la hiperbilirrubinemia.
Los criterios que indican la posible necesidad de una EXT precoz, pero
no urgente, son: un hematocrito <40%, un recuento de reticulocitos
>15% y una concentracin de bilirrubina en sangre de cordn >5 mg/dl
(>86 mol/L) en el momento del nacimiento; la informacin ms til
se obtiene observando la velocidad a la que se eleva la bilirrubina srica a lo largo de varias horas. Si el nivel aumenta >1 mg/dL/h (>17
mo/L/h), ser muy probable que el neonato necesite una EXT, aunque
el tratamiento con fototerapia, puede reducir la velocidad de ascenso de
la bilirrubina y quiz prevenir la necesidad de la misma.
Cuando la EXT inmediata no est indicada, el RN puede controlarse
mediante determinaciones seriadas de bilirrubina srica y hematocrito. El ascenso peligroso de los niveles de bilirrubina o el desarrollo
de una anemia importante indican la necesidad de la exanguinotransfusin (Tabla 15.9.).
PESO (gr)
<1250
1250-1499
1500-1999
2000-2499
>2500
RIESGO NORMAL
RIESGO ALTO*
RATIO
RATIO
NIVELES DE
NIVELES DE
BILIRRUBINA/
BILIRRUBINA/
BILIRRUBINA
BILIRRUBINA
ALBUMINA
ALBUMINA
13 mg/dL
5.2
10 mg/dL
4
15 mg/dL
6
13 mg/dL
5.2
17 mg/dL
6.8
15 mg/dL
6
18 mg/dL
7.2
17 mg/dL
6.8
20 mg/dL
8
18 mg/dL
7.2
544
Amenaza de aborto.
Terminacin mdica o quirrgica del embarazo.
Embarazo ectpico.
Legrado.
Embarazo molar.
La dosis de RhIG a administrar es de 250 UI en una sola dosis, que
proporciona proteccin necesaria.
En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada, a las
28 y 34 semanas de gestacin, con una dosis de 500 UI cada vez.
Se ha observado que en el 92% de las embarazadas que desarrollan
anticuerpos anti-D, stos aparecen a partir de la semana 28 de gestacin.
En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada en las
situaciones siguientes en las que existe un alto riesgo de sensibilizacin por hemorragia feto-maternal:
Terminacin quirrgica o mdica del embarazo.
Muerte fetal intratero.
Legrado uterino.
Amniocentesis.
Biopsia de las vellosidades corinicas.
Cordocentesis.
Versin ceflica externa.
Traumatismo abdominal no penetrante.
Placenta previa.
Desprendimiento de placenta.
Hemorragia vaginal pre-parto.
La dosis estndar de RhIG a administrar es de 1500 UI, si bien es
conveniente determinar la cuanta de la hemorragia feto-maternal
para adecuar las dosis ptimas de RhIG, en funcin de la cantidad de
hemates fetales presentes en la circulacin materna.
546
En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada siempre y cuando el recin nacido sea Rh-positivo, o Du positivo, o no
exista posibilidad de obtener sangre fetal.
La dosis estndar de RhIG a administrar es de 1250 UI, si bien es
conveniente determinar la cuanta de la hemorragia feto-maternal
para adecuar las dosis ptimas de RhIG, en funcin de la cantidad de
hemates fetales presentes en la circulacin materna.
548
H.4.3. Diagnstico
El primer paso en el diagnstico de TFMA es la confirmacin de la trombopenia aislada, seguida por la exclusin de otras causas de trombopenia
neonatal, tales como infeccin (sepsis), coagulacin intravascular diseminada, trombopenia autoimmune maternal y situaciones que alteran la
megacariopoyesis neonatal.
El estudio serolgico es imprescindible para demostrar la existencia de un
aloanticuerpo frente a un antgeno del sistema HPA en el suero materno.
Se pueden emplear diversas tecnologas, todas ellas sofisticadas y no al
alcance de todos los laboratorios; desde tcnicas de inmunofluorescencia,
tcnicas en fase slida basadas en enzimo-inmunoanlisis (ELISA), la tcnica de MAIPA (monoclonal antibody immobilization platelet antigens),
a tcnicas de biologa molecular con anlisis mediante PCR. Los criterios
diagnsticos incluyen: la demostracin de la incompatibilidad fetomaterna para un antgeno plaquetar; la identificacin de aloanticuerpos circulantes maternos que reaccionan con antgenos plaquetares del nio o del
padre, pero no con las plaquetas de la madre; la supervivencia normal de
las plaquetas transfundidas antgeno-negativas (compatibles) y la vida
media acortada de las plaquetas incompatibles; y la correccin espontnea
de la trombocitopenia en pocos das o semanas, poniendo de manifiesto la
desaparicin de los anticuerpos IgG maternos adquiridos.
La demostracin de anticuerpos en el suero de la madre es fundamental
para hacer el diagnstico, aunque la no deteccin de los mismos, no excluye la etiologa aloinmune de la trombocitopenia neonatal.
H.4.4. Tratamiento
H.4.4.1. Tratamiento prenatal
La repeticin de cuadros de TFMA en embarazos sucesivos es muy alta
(>85%); el riesgo depende obviamente si el genotipo plaquetario del
padre es homocigtico (HPA-1a/1a) cuando la probabilidad de repeticin
es prcticamente del 100%, o heterocigtico (HPA-1a/1b) cuando la probabilidad es del 50%. Si en un embarazo previo el feto o neonato ha presentado una HIC, el riesgo prenatal de la misma es alto en embarazos posteriores por lo que un tratamiento prenatal es imperativo; no existiendo
ninguna tcnica no invasiva para predecir el riesgo de hemorragia.
549
El nico mtodo disponible en la actualidad por evaluar la cifra de plaqueta fetales, la determinacin de las mismas es una muestra de sangre
fetal, permite establecer el diagnstico y la severidad de TFMA intrauterina; sin olvidar que mediante esta tcnica se puede realizar una transfusin de plaquetas en los casos indicados; se debe realizar alrededor de las
20-22 semanas de la gestacin.
El propsito primario del diagnstico y tratamiento prenatal es prevenir la HIC intrauterina que puede ocurrir en el 2-7% de los fetos con
TFMA. En la actualidad existen dos modalidades de tratamiento prenatal de la TFMA, sin que exista un consenso sobre cual de las mismas es
mejor, si bien la tendencia a utilizar la menos invasiva va imponiendo
su criterio. Las opciones teraputicas incluyen la administracin a la
madre de IVIG asociadas o no con corticoides, y las transfusiones de
plaquetas fetales; sin olvidar, como se ha mencionado que para ambas
modalidades de tratamiento se requiere la valoracin inicial de la cifra
de plaquetas fetal, normalmente a las 20-22 semanas de gestacin, tanto
para el diagnstico como para posteriormente supervisar la efectividad
del tratamiento.
H.4.4.2. Tratamiento neonatal
El tratamiento de eleccin postnatal de la TFMA con fuerte sospecha en
clnica, es la transfusin de plaquetas compatibles lo ms pronto posible,
ya que el retraso en su administracin puede provocar en un aumento del
riesgo de hemorragia severa; no siendo necesario esperar la confirmacin
por parte del laboratorio del diagnstico de TFMA para su infusin.
La transfusin de concentrados de plaquetas negativas para los antgenos
HPA-1a y HPA-5b produce un menor retraso del tratamiento y ser eficaz
en alrededor del 95% de casos de TFMA.
Si no hay ninguna respuesta a la transfusin de concentrados de plaquetas HPA-1a negativas, y HPA-5b negativas, o si la incompatibilidad frente a antgenos HPA es conocida y frente a otros antgenos distintos al
HPA-1a o HPA-5b, debe valorarse la administracin de concentrados de
plaquetas obtenidos de la madre; en este caso el concentrado debe ser
irradiado y lavado con el fin de minimizar la transfusin de aloanticuerpos plaquetarios maternos que pueden por otra parte prolongar la trombopenia neonatal.
La transfusin a ciegas de plaquetas no tipificadas frente a antgenos del
sistema HPA es improbable que sea eficaz. Ha habido slo un estudio del
550
Transfusin
En toda situacin.
30.000-50.000/L
50.000-100.000/L
>100.000/L
Contraindicada.
Un factor propio del neonato que contribuye a un incremento de la viscosidad sangunea es la disminucin en la deformabilidad de los eritrocitos
fetales.
La incidencia de la poliglobuia y/o hiperviscosidad es del 1-5% en todos
los recin nacidos; del 2-4% en los recin nacidos a trmino que son adecuados para la edad gestacional, del 10-15% en los neonatos pequeos
para la edad gestacional, y del 6-8% en los recin nacidos que son grandes para la edad gestacional. Es muy rara en neonatos con menos de 34
semanas de gestacin.
H.7.1. Etiologa
En funcin de las causas que originan la PN, sta se puede dividir en dos
categoras: PN activa y PN pasiva. La PN activa, tiene su origen en un
aumento en la produccin celular de hemates tras estimulacin por la eritropoyetina como respuesta a situaciones de hipoxia. La PN pasiva se
debe a un aumento en el volumen sanguneo fetal, resultado de una transfusin eritrocitaria inadvertida antes o durante el nacimiento. Muchos factores se pueden asociar a la PN activa, mientras que solamente muy pocos
lo hacen a la PN pasiva.
Policitemia activa.
Factores maternos.
Edad avanzada.
Enfermedad cardiaca, pulmonar o renal.
Diabetes.
Tabaquismo.
Oligohidramnios.
Administracin de propanolol.
Factores placentarios.
Placentas grandes o pequeas para la edad gestacional.
Postmadurez fetal.
Hipertensin gravdica.
Infarto placentario.
557
Placenta previa.
Infecciones virales
Factores fetales.
Alteraciones cromosmicas (Trisomas 13, 18 y 21).
Hiperplasia adrenal congnita.
Hipertiroidismo.
Hipotiroidismo.
Sndrome de Beckwith-Wiedemann.
Asfixia perinatal.
Factores neonatales.
Deshidratacin.
Policitemia pasiva.
Camplaje retardado del cordn umbilical (ms de tres minutos).
Fuertes contracciones uterinas previas al clampaje del cordn
umbilical.
Transfusin materno-fetal.
Transfusin feto-fetal.
H.7.2. Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas en la mayora de los neonatos con PN, en
especial en los diagnosticados mediante un proceso rutinario de laboratorio, son nulas y stos permanecen asintomticos. Las manifestaciones clnicas de la PN son generalmente resultado del sndrome de hiperviscosidad asociado (tabla 15.11.). La PN puede producir una amplia gama de
sntomas, expresin de su repercusin sobre diversos sistemas orgnicos.
Aproximadamente un 50% de los neonatos con PN desarrolla uno o ms
sntomas. Sin embargo, la mayora de estos sntomas no son especficos y
pueden tener su origen en condiciones patolgicas subyacentes, y no estar
relacionados con la propia poliglobulia.
El Sistema Nervioso central, es el sistema ms comnmente afectado; el
letargo, irritabilidad fcil y temblores son los sntomas ms frecuentes.
558
Cuadros convulsivos y accidentes cerebro-vasculares son raros pero pueden presentarse, sobre todo en casos severos.
La hipoglucemia es el problema metablico ms frecuentemente asociado
con PN y ocurre en un 12-40% de neonatos afectos; puede ser debida a la
alteracin subyacente (retraso en el crecimiento intrauterino, neonatos de
madres diabticas) o secundaria a la propia policitemia. La hipocalcemia
es la segunda en frecuencia y se encuentra en el 1-11% de los casos; as
como se pueden observar situaciones de hipomagnesemia.
Las manifestaciones cardio-pulmonares en forma de taquipnea, taquicardia, cianosis, cardiomegalia e insuficiencia cardiaca congestiva estn presentes en las formas severas acompaadas de hiperviscosidad en el 50%
de los casos. Se ha encontrado un aumento de la resistencia vascular pulmonar en pacientes con PN; en casos severos (hematocrito >75%) los neonatos aparecen ms rubicundos que cianticos debido a un relleno capilar
enlentecido.
El flujo disminuido de sangre al sistema gastrointestinal puede contribuir
a una intolerancia alimentaria, con distensin abdominal e incluso leo; as
como al desarrollo de una enterocolitis necrotizante (EN) resultado de la
propia PN o secundaria a su tratamiento mediante exanguinotransfusin
parcial en la que se utilizan catteres umbilicales.
Las manifestaciones renales incluyen una disminucin de la tasa de filtracin glomerular, con oliguria, hematuria, proteinuria, y posibilidad de
trombosis de la vena renal.
La hiperviscosidad provoca un enlentecimiento de la circulacin microcapilar, que unida a la baja deformabilidad eritrocitaria, puede provocar
en algunos casos: cuadros de gangrena perifrica, priapismo, infartos
testiculares, coagulacin intravascular, trombopenia, y fenmenos trombticos.
559
SISTEMA
MANIFESTACIONES CLNICAS
Aletargamiento.
NERVIOSO CENTRAL
Irritabilidad.
Hipotona muscular.
Temblores.
Convulsiones.
METABLICO
CARDACO
Cianosis.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Taquipnea.
RESPIRATORIO
HEMATOLGICO
Hepatoesplenomegalia.
Hiperbilirrubinemia.
Coagulacin intravascular diseminada.
Oliguria.
Proteinuria.
RENAL
Hematuria.
Trombosis de la vena renal.
Fracaso renal agudo.
Rechazo del alimento.
GASTROINTESTINAL
Vmitos.
Enterocolitis necrotizante.
CUTNEO
Pltora.
Retraso en llenado capilar.
560
H.7.3. Diagnstico
La determinacin del valor hematocrito en los neonatos no se recomienda
de forma generalizada, sino que debe hacerse en neonatos con riesgo para
desarrollar una PN. stos incluyen neonatos pequeos para la edad gestacional, neonatos de madres diabticas, neonatos grandes para la edad gestacional, gemelos monocorinicos sobre todo si hay diferencias de tamao, y neonatos con rasgos morfolgicos de presentar alteraciones en el
crecimiento. Se recomienda determinar el hematocrito en neonatos de
alto-riesgo a las 2 horas de vida, un valor normal (hematocrito < 65%) no
debe repetirse a menos que el neonato desarrolle sntomas. Hematocritos
>65% a las 2 horas de vida, deben ser repetidos a las 12 y 24 horas para
valorar su evolucin. Se pueden utilizar muestras capilares para evaluar el
hematocrito, pero se deben confirmar con muestras venosas.
H.7.4. Tratamiento
El tratamiento de la PN es controvertido; como norma general, todos los
neonatos con PN deben ser controlados y vigilados estrechamente, en especial para detectar complicaciones bastante frecuentes como la hipoglucemia
y la hiperbilirrubinemia. Hay que distinguir las siguientes situaciones:
Neonatos asintomticos.
Neonatos con PN, hematocrito venosos del 60-70% y asintomticos,
deben de ser hidratados adecuadamente bien por va enteral o parenteral, asegurando la adecuada ingestin de glucosa, y vigilando el
peso corporal y la diuresis. El hematocrito se determina nuevamente
a las 12-24 horas; si permanece por debajo del 70% y el neonato permanece asintomtico, se continua la hidratacin 24 horas ms y se
vuelve a determinar el hematocrito.
Si el hematocrito es >70% y el neonato permanece asintomtico
muchos centros realizan una exanguinotransfusin parcial; sin
embargo continuar con una correcta hidratacin y observacin puede
ser tambin una medida apropiada.
Neonatos sintomticos.
Si el hematocrito es >65% y los sntomas son atribuibles a la hiperviscosidad, se debe realizar una exanguinotransfusin parcial con el
fin de disminuir el hematocrito. No obstante, en diversos centros se
realiza una hidratacin intravenosa durante las primeras 24-48 horas,
561
irradiacin debe realizarse inmediatamente antes de la administracin. Si se sospecha que los niveles de potasio son elevados, o ha
pasado mucho tiempo desde la irradiacin, el concentrado de hemates debe lavarse con solucin salina fisiolgica con el fin de eliminarlos.
Infeccin por citomegalovirus.
La Infeccin por CMV en los neonatos presenta unas manifestaciones clnicas variables e inconstantes que oscilan desde la seroconversin asintomtica a la infeccin letal. La infeccin por CMV en el
periodo neonatal puede ser adquirida por la lactancia materna, a travs del proceso del nacimiento o ms raramente mediante la transfusin de sangre y/o hemoderivados. El riesgo de adquirir una infeccin
por CMV se aumenta en neonatos prematuros, con bajo peso, y los
nacidos de madres seronegativas. De ah que en estos grupos, se
recomiende la administracin de componentes sanguneos seronegativos para el CMV.
Sobrecarga circulatoria.
Los neonatos son particularmente susceptibles, mxime si son prematuros y de bajo peso, a desarrollar una sobrecarga de volumen
cuando se les practica una transfusin de componentes sanguneos;
de ah que sea imperativo monitorizarlos adecuadamente durante el
acto transfusional, y que incluso en ocasiones sea necesaria la administracin de frmacos diurticos previamente a la transfusin.
Reaccin transfusional hemoltica en la enterocolitis necrotizante.
Los neonatos con enterocolitis necrotizante pueden en ocasiones, ser
infectados por organismos productores de neuraminidasa (como
Clostridium spp.); la neuraminidasa puede despojar el cido silico
de las sialoglicoproteinas de los hemates que exhiben el criptoantgeno T; lo que ocasiona un estado normalmente conocido como la Tactivacin; el trmino general T-activacin fue utilizado originalmente para describir la exposicin enzimtica del neoantigeno de
Thomsen-Friedenreich (antgeno T) en la superficie eritrocitaria por
la neuraminidasa bacteriana que elimina los residuos especficos de
cido silico. En el plasma del adulto (pero no el plasma neonatal)
casi invariablemente existe un anticuerpo anti-T, de tipo IgM, que es
potencialmente hemoltico y de aglutinacin, y que puede provocar
un sndrome hemoltico post-transfusional, de intensidad y gravedad
564
565
Bibliografa
Agrawal R, Aggarwal R, Deorari AK, Paul VK. Jaundice in the newborn. Indian J Pediatr 2001;68:977-980.
American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn.
Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics
2003;112:191-192.
Andersen C. Critical haemoglobin thresholds in premature infants. Arch
Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;84:F146-F148.
Andrew M, Brooker LA. Blood component therapy in neonatal hemostasic disorders. Transfus Med Rev 1995;9:231-250.
Armentrout D, Getz SL. Neonatal blood component therapy. J Perinat
Neonatal Nurs 1998;12:50-66.
Armentrout D, Huseby V. Neonatal polycythemia. J Pediatr Healt Care
2002;16:40-42.
Bain A, Blackburn S. Issues in transfusing preterm infants in the NICU.
J Perinat Neonatal Nurs 2004;18:170-182.
Bernire J, Hartmann JF, Meyer P, Sellamuy F. Transfusion rythrocytaire en reanimation pdiatrique. Ranimation 2003;12:592-602.
Birchall JE, Murphy MF, Kaplan C, Kroll H, on the Behalf of the
European Fetomaternal Alloimmune Thrombocytopenia Study Group.
566
Strauss RG. Red blood cell transfusion practices in the neonate. Clin
Perinatol 1995;22:641-655.
Sulis ML, Harrison L, Cairo MS. Granulocyte transfusions in the neonate and child. En: Hyller CD, Strauss RG, Luban NLC, eds. Handbook
of Pediatric Transfusion Medicine. San Diego CA, Elsevier Academic
Press 2004:167-180.
Sutor AH. New aspects of vitamin K prophylaxis. Semin Thromb Hemost
2003;29:373-376.
Sutor AH, von Kries R, Cornelissen EAM, McNinch AW, Andrew M.
Vitamin K deficiency bleeding (VKBD) in infancy. Thromb Haemost
1999;81:456-461.
Tobias JD. Recombinant Factor VIIa in Pediatric Patients. TATM 2003;5
(5 Suppl):40-44.
Upadhyay A, Aggarwal R, Deorari AK, Paul VK. Polycythemia in the
newborn. Indian J Pediatr 2002;69:79-82.
Urbaniak SJ, Greiss MA. RhD haemolytic disease of the fetus and the
newborn. Blood Rev 2000;14:44-61.
Virdi VS, Goraya JS, Khadwal A, Seth A. Neonatal transfusion malaria
requiring exchange transfusion. Ann Trop Paediatr 2003;23:205-207.
von Baeyer H. Plasmapheresis in immune Hematology: Review of clinical outcome data with respect to Evidence-Based Medicine and Clinical
Experience. Ther Apher & Dial 2003;7:127-140.
Wicklund BM. The bleeding chlid: congenital and adquired disorders. En:
Hyller CD, Strauss RG, Luban NLC, eds. Handbook of Pediatric Transfusion
Medicine. San Diego CA, Elsevier Academic Press 2004:221-244.
World Health Organization. Transfusion in clinical practice: Paediatrics
& neonatology. En: The clinical use of blood in Medicine, Obstetrics,
Paediatrics, Surgery & Anaesthesia, Trauma & Burns. World Health
Organization. Blood Transfusion Safety. Geneva. 2001: 228-254.
Zipursky A. Prevention of vitamin K deficiency bleeding in newborns. Br
J Haematol 1999;104:430-437.
574
A. Concepto
Se entiende por reaccin transfusional (RT) a cualquier efecto desfavorable que se presenta durante la administracin de hemoderivados, o posteriormente a la transfusin pero directamente relacionada con ella. Gran
parte de estos efectos derivan de la naturaleza del producto utilizado, de
las posibles alteraciones de los hemoderivados durante su proceso y almacenamiento y de las condiciones clnicas del paciente sometido a una
transfusin
Hay que destacar los importantes avances que se han desarrollado en el
campo de la obtencin, manipulacin, fraccionamiento y almacenamiento de la sangre, las pruebas a la que es sometida la misma, y por ltimo
los estudios pre-transfusionales; pese a todo ello, la utilizacin de los
hemoderivados conlleva unos riesgos y unos efectos secundarios que
deben ser valorados antes de indicar su prescripcin, asegurndose que
est plenamente justificada su administracin, que los posibles beneficios
que se pretenden superan con creces a los riesgos mencionados y que no
existen alternativas farmacolgicas a la misma.
B. Clasificacin
Las reacciones adversas son de etiologa diversas y pueden suceder durante el acto transfusional, inmediatamente despus o posteriormente.
Existen varias clasificaciones de las RT atendiendo a diversos criterios
tales como a la rapidez de su presentacin (aguda o retardada), al mecanismo productor (inmune o no inmunolgico), a la gravedad potencial de
las mismas (mortales o intrascendentes). De una forma totalmente prctica las podemos clasificar en:
EFECTOS ADVERSOS INMEDIATOS.
REACCIONES INMUNOLOGICAS ENTRE ANTIGENOS Y ANTICUERPOS DEL DONANTE Y RECEPTOR.
ANTIGENOS ERITROCITARIOS (REACCIONES HEMOLTICAS AGUDAS).
ANTIGENOS LEUCOCITARIOS.
ANTIGENOS PLAQUETARIOS (Refractariedad, Trombopenia
aloinmune).
ANTIGENOS PLASMATICOS (Grupos Gm, INv, etc.).
576
CONTAMINACION BACTERIANA.
PALUDISMO
TRYPANOSOMIASIS.
TOXOPLASMOSIS.
FILARIASIS.
PRODUCCION DE HEMOCROMATOSIS-HEMOSIDEROSIS.
EFECTO DE LA TS SOBRE LA HEMOPOYESIS.
INMUNOMODULACION.
ETIOLOGA
SIGNOS Y SNTOMAS
HEMOLTICA
INMUNE
INCOMPATIBILIDAD
ERITROCITARIA
ESCALOFRIOS, FIEBRE,
DOLOR EN LA ZONA DE
INFUSIN, DOLOR OSEO,
HEMOGLOBINURIA,
FALLO RENAL AGUDO,
OLIGURIA,
COAGULACIN
INTRAVASCULAR
DISEMINADA
HEMOLTICA NO
INMUNE
DESTRUCCIN
ERITROCITARIA POR
AGENTES FISICOS O
QUMICOS
HEMOGLOBINURIA
580
HIPONTESIVA
INHIBICIN DEL
METABOLISMO DE LA
BRADICININA POR
INFUSIN DE
BRADICININA O
ACTIVADORES DE
PRECALICREINA
ENROJECIMIENTO
(FLUSHING) CON
HIPOTENSION
ACOMPAADA O NO DE
SINTOMATOLOGA
MODERADA
RESPIRATORIA
FEBRIL NO
HEMOLITICA
LEUCOAGLUTININAS,
ANTICUERPOS ANTIPLAQUETARIOS,
PIROGENOS
FIEBRE (GENERALMENTE
>1 C), CEFALEA,
ESCALOFRIOS, NAUSEAS,
VOMITOS, MALESTAR
GENERAL
ALERGICA
ERITEMA LOCAL,
COLMENAS, PRURITO,
COMEZN
ANAFILCTICA
ANTICUERPOS ANTI-IGA
EN PACIENTES CON
DFICIT DE IGA
TOS, BRONCOESPASMO,
CALAMBRES
ABDOMINALES,
VMITOS, DIARREA,
SHOCK, PRDIDA DE
CONCIENCIA.
SOBRECARGA
CIRCULATORIA
SOBRECARGA DE
VOLUMEN
LESION PULMONAR
AGUDA
ANTICUERPOS ANTI-HLA
O ANTI-NEUTROFILOS EN
EL PLASMA DEL
DONANTE
DISTRES RESPIRATORIO
AGUDO CON O SIN
HIPOTENSION QUE
APARECE
GENERALMENTE ENTRE
1-2 HORAS POSTTRANSFUSION
HIPOCALCEMIA
TRANSFUSIN MASIVA
DE CH Y DISMINUCIN
DEL METABOLISMO DEL
CITRATO
PARESTESIAS, TETANIA,
ARRITMIAS
CONTAMINACIN
BACTERIANA
ADMINISTRACIN DE
HEMODERIVADOS
CONTAMINADOS POR
BACTERIAS
FIEBRE (GENERALMENTE
>40 C), TAQUICARDIA,
SHOCK, CID, NAUSEAS Y
VOMITOS, HIPOTENSION,
COLAPSO CIRCULATORIO
HIPOTERMIA
INFUSIN RAPIDA DE CH
FRIOS
ARRITMIA CARDIACA
581
HIPERKALEMIA
ADMINISTRACIN DE
VARIAS UNIDADES DE
CH CON NIVELES ALTOS
DE POTASIO
ARRITMIA CARDIACA
EMBOLIA GASEOSA
INTRODUCCIN DE AIRE
EN LA VIA VENOSA
HIPOTENSION, CIANOSIS,
COLAPSO CIRCULATORIO
ETIOLOGA
SIGNOS Y SNTOMAS
HEMOLTICA
RESPUESTA
ANAMNESICA A
ANTIGENOS
ERITROCITARIOS
MALESTAR GENERAL,
INADECUADO AUMENTO
DE LOS NIVELES DE
HEMOGLOBINA,
ELEVACIN DE LA
BILIRRUBINA SERICA
ALOINMUNIZACION
RESPUESTA
INMUNE FRENTE A
ANTIGENOS DE LAS
CELULAS
SANGUNEAS
GENERALMENTE
NINGUNO, PERO PUEDE
DAR UN ESTADO DE
REFRACTARIEDAD A LA
TRANSFUSIN DE
PLAQUETAS, DIFICULTAD
PARA ENCONTRAR
UNIDADES DE CH
COMPATIBLES, Y
REACCIONES
HEMOLTICAS TARDIAS
ULTERIORES
582
ANTICUERPOS
PLAQUETARES
ERITRODERMIA, RASH
MACULOPAPULAR,
ANOREXIA, NAUSEAS,
VOMITOS, DIAREA,
HEPATITIS, PANCITOPENIA,
FIEBRE
CUADRO PURPURICO,
HEMORRAGIA, A LOS 8-10
DIAS POST-TRANSFUSION
INMUNOMODULACION
INTERACCION DE
LOS LEUCOCITOS
DEL DONANTE CON
EL SISTEMA
INMUNE
AUMENTO DE
INFECCIONES POSTCIRUGIA, RECURRENCIA
DE NEOPLASIAS,
DISMINUCIN DE
RECHAZO EN
TRANSPLANTE DE
ORGANOS
TRANSTORNOS
ENDOCRINOS, ARRITMIAS,
MIOCARDIOPATIA, FALLO
HEPTICO Y PANCREATICO
588
Bibliografa
Barbolla L, Contreras E. Efectos adversos de la transfusin de componentes sanguneos. Generalidades: Reacciones agudas inmeditas y
retardadas. Manual prctico de Medicina Transfusional, 2002; 145-181.
Byran S. Hemolytic transfusion reaction: safeguards for practice. J
Perianesth Nurs 2002;17:399-403.
Davenport R. Guidelines for the laboratory evaluation of transfusion
reactions. Bethesda Md, AABB Press 2003.
Dzik WH. Cardinal signs of reactions: hypotension following blood
transfusion. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):145-6.
Fitzpatrick T, Fitzpatrick L. Nursing management of Transfusion reactions. En: Popovsky MA ed. Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda,
MD: AABB Press 2001:417-448.
Heiss MM. Risk of allogeneic transfusions. Br J Anesthesia 1998;84
(Suppl 1):16-19.
Higgins C. The risk associated with blood and blood product transfusion.
Br J Nurs 2001; 22:2281-2290.
Isbister JP. Hazards of homologous blood transfusion. TATM
2002;4(4):129-137.
589
591
El conflicto antgeno-anticuerpo puede conducir a una hemlisis por activacin del complemento y destruccin de la membrana eritrocitaria produciendo una hemlisis intravascular que generalmente es aguda; o bien,
puede conducir a una hemlisis por secuestro y destruccin (heptica o
esplnica) de los hemates con fagocitosis, producindose una hemlisis
extravascular o intratisular, que muy raramente es aguda.
Incidencia
El riesgo estimado de una reaccin hemoltica aguda es aproximadamente de 1 cada 6.000-33.000 transfusiones, en tanto que el de una
reaccin hemoltica fatal lo es de 1 cada 250.000-600.000.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas de una RTHA aparecen normalmente dentro de los primeros 5-15 minutos de iniciar la transfusin, van a guardar una intensidad directamente relacionada con la cantidad de mL infundidos, la
velocidad de administracin y el estado de las funciones renal, heptica y cardiaca del paciente, generalmente consisten en:
Fiebre.
Escalofros.
Dolor y quemazn en la zona de venopuncin y trayecto venoso.
Hipotensin.
Dolor torcico, subesternal.
Dolor en zona lumbar (fosas renales).
Nauseas y vmitos.
Disnea.
Diaforesis.
Ansiedad, sensacin de muerte inminente.
Hemoglobinuria.
Aumento del sangrado quirrgico y shock con hipotensin, pueden
ser las nicas manifestaciones en los pacientes anestesiados.
La detencin inmediata de la transfusin y la instauracin de un tratamiento urgente, pueden evitar en ocasiones, la evolucin del cuadro
592
Normas de actuacin
Detener la transfusin.
Tomar las constantes vitales, anotar y describir la sintomatologa.
Mantener la va venosa con solucin salina fisiolgica.
Confirmar que en la unidad que se est administrando, constan los
datos del paciente, y que stos coinciden con la persona a la que se
est realizando la transfusin.
Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con
el que figura originariamente en la unidad y que es adherido a ella
por el Centro Regional de Transfusin.
Notificar la incidencia al mdico responsable del paciente para
valorar la intensidad de la reaccin, el tratamiento oportuno y la
continuidad o no de la misma.
Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y
describiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de
Sangre.
Obtener una muestra de sangre de otra va distinta a la de la infusin
del hemoderivado o componente sanguneo, para realizar estudios
analticos (tubo seco, con EDTA y con citrato).
Diagnstico y diagnstico diferencial
La sintomatologa inicial que puede presentarse en una RTHA, es la
sealada anteriormente, si bien el sntoma ms frecuente y de aparicin
ms precoz, es un cuadro febril acompaado de escalofros intensos
con tan solo 10-15 mL de hemoderivado transfundido. No hay que olvidar que en pacientes anestesiados las nicas manifestaciones pueden ser
un aumento del sangrado quirrgico en el campo operatorio y/o en las
zonas de puncin, shock con hipotensin, o la emisin de orina con
hemoglobinuria.
Esta sintomatologa que se presenta en los pacientes no anestesiados, es
muy similar a otras reacciones transfusionales que no son tan potencialmente peligrosas, por ello es fundamental detener inmediatamente la
transfusin. Una forma rpida y eficaz de distinguirlas, es obtener una
muestra de sangre y realizar una centrifugacin para valorar el color del
595
plasma; si ste aparece normal y no se ha presentando ninguna sintomatologa aadida, probablemente nos encontremos ante otro tipo de reaccin transfusional; en cambio si el plasma presenta un color rosado o
rojo (debido a la hemlisis) es probable que nos encontremos ante una
RTHA, ya que basta la lisis de slo 5 mL de hemates para que exista
hemoglobinemia y proporcione el color caracterstico al suero.
Ante un episodio sospechoso de RHTA, aparte de las medidas generales anteriormente sealadas y adoptadas se debe proceder a realizar
determinaciones analticas encaminadas a confirmar la existencia de
una reaccin hemoltica y en caso afirmativo, a detectar su etiologa y
mecanismos implicados:
Realizar una prueba de aglutinacin directa (Test de Coombs)
en la muestra con EDTA pre y post-transfusional. Si la prueba es
positiva en la muestra post-transfusional, hay que realizarla tambin en la muestra pre-transfusional para compararla.
Repetir la determinacin de grupo ABO y Rh en las muestras
pre-transfusionales, post-transfusionales y en el componente o
hemoderivado administrado.
Determinar el Escrutinio de anticuerpos irregulares en las
muestras pre y post-transfusionales del paciente.
Repetir las pruebas cruzadas con la muestra pre y post-transfusional. Debe incluirse la fase de Coombs en su realizacin.
Determinar la posible existencia de hemoglobina libre en la orina
del paciente emitida tras el incidente transfusional.
Determinar la bilirrubina libre srica en la muestra post-transfuional, y en otra muestra obtenida a las 5-7 horas de la reaccin
transfusional. La bilirrubina libre es un producto de la degradacin
de la hemoglobina en el torrente circulatorio, que causa un cambio
de color caracterstico en el suero.
Determinar tras el incidente transfusional y peridicamente la cifra
de hemoglobina y hematocrito del paciente, para valorar descensos inexplicables.
Examinar la unidad devuelta junto con su equipo de infusin,
para valorar la existencia de hemlisis, dao fsico, contaminacin
o funcionamiento defectuoso.
596
Normas de actuacin
Detener la transfusin.
Tomar las constantes vitales, anotar y describir la sintomatologa.
Mantener la va venosa con solucin salina fisiolgica.
Confirmar que en la unidad que se est administrando, constan los
datos del paciente, y que stos coinciden con la persona a la que se
est realizando la transfusin.
Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con
el que figura originariamente en la unidad y que es adherido a ella
por el Centro Regional de Transfusin.
Notificar la incidencia al mdico responsable del paciente para
valorar la intensidad de la reaccin, el tratamiento oportuno y la
continuidad o no de la misma.
Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y
describiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de
Sangre.
Obtener una muestra de sangre de otra va distinta a la de la infusin del hemoderivado o componente sanguneo, para realizar
estudios analticos (tubo seco, con EDTA y con citrato).
Diagnstico y diagnstico diferencial
La RTFNH puede ser muy difcil de distinguir exclusivamente por su
sintomatologa de una RTHA. Ante cualquier sntoma sugerente de
que nos encontramos ante una RTHA la transfusin debe detenerse.
Una forma rpida y eficaz de distinguirlas, es obtener una muestra de
sangre y realizar una centrifugacin para valorar el color del plasma;
si ste aparece normal y no se ha presentando ninguna sintomatologa aadida, probablemente nos encontremos ante una RTFNH; en
cambio si el plasma presenta un color rosado o rojo (debido a la
hemlisis) es probable que nos encontremos ante una RTHA.
Tratamiento
Administracin de un antipirtico, para disminuir el cuadro febril.
No es aconsejable la utilizacin de cido acetil-saliclico
(Aspirina) sobre todo en pacientes con trombopenia. Se puede
602
Incidencia
Es bastante frecuente, presentndose en un 1-5% de todas las transfusiones y como hemos sealado se produce prcticamente con todo tipo
de hemoderivados y componentes sanguneos.
Manifestaciones clnicas
En general la sintomatologa clnica es apacible y se presenta sobre
todo a nivel cutneo, con aparicin de cualquiera de los siguientes signos y sntomas:
Eritema y edema local.
Habones y ampollas.
Urticaria.
Prurito.
Sensacin de incomodidad y ansiedad.
Etiologa
La sintomatologa alrgica est causada por la reaccin antgeno-anticuerpo que se produce en el paciente, frente a las protenas plasmticas del plasma del donante, provocando una reaccin de hipersensibilidad de Tipo I. En este caso un alrgeno (que generalmente es una protena presente en el plasma humano del donante, pero puede obedecer
a otras situaciones, como la ingesta de un frmaco o de un determinado tipo de alimento por parte del donante, previamente a la donacin),
reacciona con un anticuerpo presente en el paciente, que previamente
ha sufrido una sensibilizacin a dicho alrgeno.
Fisiopatologa
La reaccin antgeno-anticuerpo, que es una reaccin de
Hipersensibilidad de Tipo I mediada por la IgE con expresin clnica
fundamentalmente cutnea, se inicia por una exposicin primaria del
antgeno (alrgeno) que produce una estimulacin de las clulas plasmticas con el fin de segregar una IgE especfica frente al mencionado anticuerpo. Esta IgE secretada provoca una sensibilizacin de los
mastocitos y basfilos a travs de su fragmento Fc, con lo que la futura exposicin frente al antgeno va a desencadenar la degranulacin de
los mismos y la liberacin de histamina provocando las manifestaciones cutneas.
604
Normas de actuacin
Detener la transfusin.
Tomar las constantes vitales, anotar y describir la sintomatologa.
Mantener la va venosa con solucin salina fisiolgica.
Confirmar que en la unidad que se est administrando, constan los
datos del paciente, y que stos coinciden con la persona a la que se
est realizando la transfusin.
Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con
el que figura originariamente en la unidad y que es adherido a ella
por el Centro Regional de Transfusin.
Notificar la incidencia al mdico responsable del paciente para
valorar la intensidad de la reaccin, el tratamiento oportuno y la
continuidad o no de la misma.
Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y describiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de Sangre.
Obtener una muestra de sangre de otra va distinta a la de la infusin del hemoderivado o componente sanguneo, para realizar
estudios analticos (tubo seco, con EDTA y con citrato).
Diagnstico y diagnstico diferencial
El diagnstico de una RTA se realiza en base a la sintomatologa cutnea y la ausencia de otro tipo de manifestaciones sistmicas. No obstante se debe realizar una cuidadosa evaluacin de la sintomatologa en
cuanto a su evolucin, ya que muchas veces una reaccin anafilctica,
potencialmente mucho ms grave, puede inicialmente manifestarse
solo a nivel cutneo. La buena respuesta al tratamiento antihistamnico es muchas veces el mejor mtodo diagnstico.
Tratamiento
Interrumpir momentneamente la transfusin, o disminuir el ritmo de
infusin siempre que la sintomatologa no sea muy molesta.
La administracin de antihistamnicos, mejora los sntomas generales
de incomodidad, as como los cutneos. Se puede administrar:
Dexclorfeniramina (Polaramine) 5 mg (1 ampolla) endovenosa.
605
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la RTAF se suelen presentar tras la
administracin de escasos mililitros de cualquier hemoderivado, y su
sintomatologa es progresiva en intensidad y gravedad, en funcin de
los rganos y tejidos daados. De tal manera se pueden presentar:
Hipotensin.
Dolor torcico (respiratorio).
Nauseas y vmitos.
Disnea y broncoespasmo.
Edema de glotis.
Urticaria, prurito y eritrodermia.
Calambres abdominales y episodios diarreicos.
Ausencia de fiebre.
Sensacin de muerte inminente.
Prdida de conciencia.
Etiologa
Generalmente las RTAF estn causadas por la interaccin de un anticuerpo, pre-existente en el paciente, frente a una protena o alrgeno
presente en la unidad administrada. Se presenta con frecuencia en
pacientes con dficit congnito de Inmunoglobulina A (IgA), que han
desarrollado anticuerpos frente a la IgA (normalmente estos anticuerpos son de tipo IgG) que reaccionan frente a la IgA del donante presente en el plasma del componente administrado. En nuestro medio, el
dficit congnito de IgA afecta a 1/700 personas, y slo en un 30% de
las mismas se detectan anticuerpos anti-IgA. En pases asiticos se han
descrito RTAF en pacientes con dficit de haptoglobina, como consecuencia de anticuerpos anti-haptoglobina desarrollados en los mismos.
Dicho dficit de haptoglobina oscila entre 1/1.000 personas en China
a 1/40.000 en Japn.
Fisiopatologa
La reaccin antigeno-anticuerpo provoca una respuesta de
Hipersensibilidad inmune e inmediata de Tipo I. Se inicia por una
607
exposicin primaria del antgeno (alrgeno) que produce una estimulacin de las clulas plasmticas con el fin de segregar una IgE especfica frente al mencionado anticuerpo. Esta IgE secretada provoca una
sensibilizacin de los mastocitos y basfilos a travs de su fragmento
Fc, con lo que la futura exposicin frente al antgeno va a desencadenar la degranulacin de los mismos y la liberacin de histamina, serotonina, bradiquinina, anafilotoxinas (C3a y C5a) linfocinas y leucotrienios, que van a afectar a distintos rganos (piel, tractos respiratorio
y digestivo, musculatura lisa, etc.), provocando toda la sintomatologa
que va a guardar relacin con la cantidad del alrgeno administrada y
la intensidad de la respuesta inmune.
Normas de actuacin
Detener la transfusin.
Tomar las constantes vitales, anotar y describir la sintomatologa.
Mantener la va venosa con solucin salina fisiolgica.
Confirmar que en la unidad que se est administrando, constan los
datos del paciente, y que stos coinciden con la persona a la que se
est realizando la transfusin.
Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con
el que figura originariamente en la unidad y que es adherido a ella
por el Centro Regional de Transfusin.
Notificar la incidencia al mdico responsable del paciente para
valorar la intensidad de la reaccin, el tratamiento oportuno y la
continuidad o no de la misma.
Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y
describiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de
Sangre.
Obtener una muestra de sangre de otra va distinta a la de la infusin del hemoderivado o componente sanguneo, para realizar
estudios analticos (tubo seco, con EDTA y con citrato).
Diagnstico y diagnstico diferencial
El diagnstico de una RTAF es complicado y debe realizarse rpidamente ya que se trata de una reaccin muy grave y que exige un trata608
monares inferiores, sin aumento de la silueta cardiaca ni de los grandes vasos; estos hallazgos son muchas veces ms importantes y notorios que los hallazgos auscultatorios. En contraste con los pacientes
con un edema pulmonar de origen cardiognico, presentan una presin
venosa central normal y una presin pulmonar de enclavamiento normal o baja. Los estudios gasomtricos muestran una hipoxemia severa
con alcalosis respiratoria.
Es posible que se presenten casos de TRALI tan poco severos que puedan pasar desapercibidos y no ser reconocidos como tales. Aproximadamente el 80% de los casos mejoran clnica y fisiolgicamente en 2-3
das tras tratamiento adecuado, siendo su mortalidad global de un 5-8%.
Etiologa
Clsicamente la etiologa de la TRALI se ha atribuido a la presencia de
anticuerpos anti-leucocito en el plasma del donante, dirigidos contra los
granulocitos del paciente. En muchos casos se ha demostrado la presencia de anticuerpos anti-HLA (A o B) en el plasma de los donantes de las
unidades implicadas. En otros casos se han detectado anticuerpos antineutrfilos especficos (anti-NA2, anti-5b y anti-NB2), que son ms frecuentes en mujeres con varios embarazos. Por ltimo en algunos casos de
TRALI clnicamente probados, no se ha identificado ningn anticuerpo,
atribuyndose la causa a la liberacin durante el almacenamiento bien de
sustancias lipdicas, o bien de citoquinas liberadas por los leucocitos.
Fisiopatologa
El mecanismo preciso de la TRALI y las caractersticas de los anticuerpos involucrados es todava incierto, si bien se cree que la interaccin antgeno-anticuerpo desencadena una reaccin inmune, causante
de las alteraciones. El factor principal de esta reaccin inmune es el
secuestro de los granulocitos en la microcirculacion pulmonar que origina una aumento de la permeabilidad vascular y el consiguiente
edema pulmonar, por activacin del sistema del complemento y liberacin de sustancias vasoactivas. En algunos casos no se ha evidenciado la presencia de ningn anticuerpo, por lo que es probable que varios
factores determinen la respuesta clnica del paciente, entre los que se
encontraran: las caractersticas del anticuerpo, la naturaleza y distribucin del antgeno implicado, la magnitud de la activacin del complemento (en particular la liberacin de C5a), y el estado inmunitario
del receptor de la transfusin.
612
Normas de actuacin
Detener la transfusin.
Tomar las constantes vitales, anotar y describir la sintomatologa.
Mantener la va venosa con solucin salina fisiolgica.
Confirmar que en la unidad que se est administrando, constan los
datos del paciente, y que stos coinciden con la persona a la que se
est realizando la transfusin.
Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con
el que figura originariamente en la unidad y que es adherido a ella
por el Centro Regional de Transfusin.
Notificar la incidencia al mdico responsable del paciente para
valorar la intensidad de la reaccin, el tratamiento oportuno y la
continuidad o no de la misma.
Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y describiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de Sangre.
Obtener una muestra de sangre de otra va distinta a la de la infusin del hemoderivado o componente sanguneo, para realizar
estudios analticos (tubo seco, con EDTA y con citrato).
Diagnstico y diagnstico diferencial
El diagnostico de la TRALI se realiza normalmente tras la exclusin de
otras reacciones transfusionales agudas, en especial de una sobrecarga circulatoria, de una RTAF y de una contaminacin bacteriana. No hay ninguna prueba diagnstica concluyente, y hay que basarse en la sintomatologa clnica, la exploracin fsica y los hallazgos radiogrficos, para distinguirla fundamentalmente del Edema pulmonar cardiognico. Las determinaciones de la presin venosa central, presin en arteria pulmonar, as
como realizacin de ECG y enzimas cardiacos (para descartar infarto miocrdico) permiten diferenciar el origen cardiognico del edema.
El diagnstico definitivo de TRALI, se confirma mediante pruebas de
laboratorio que demuestren la existencia en el plasma del donante de
la unidad implicada, anticuerpos anti-HLA o anticuerpos anti-granulocito; o bien realizando una prueba cruzada leucocitaria entre los leucocitos del paciente y el plasma del donante.
613
Tratamiento
El tratamiento fundamental de la TRALI lo constituye el apoyo respiratorio y circulatorio intensivo. En todos los casos es necesario soporte con oxgeno, y en un porcentaje elevado es necesaria la ventilacin
mecnica. El cuadro hipotensivo debe tratarse con drogas vasoactivas
si no responde a la fluidoterapia.
Se han utilizado corticoesteroides y diurticos para su tratamiento, si
bien stos ltimos estn contraindicados debido al origen no cardiognico del trastorno, ni a la sobrecarga circulatoria, pudiendo agravar el
cuadro hipotensivo. El uso de los esteroides es controvertido, ya que si
existe un origen inmune del proceso, no parece que presenten beneficio alguno, no obstante su administracin junto con una profilaxis antibitica puede ser adecuada.
Al ser una reaccin autolimitada, la gran mayora de los pacientes responde al tratamiento en 3-4 das sin originar secuelas.
En caso de ser necesaria una nueva transfusin, se administraran CHL.
Prevencin
Se recomienda que los donantes que han sido implicados en algn episodio de TRALI sean rechazados en futuras donaciones. No obstante
y dada la escasez de donaciones, hay autores que recomiendan que una
vez detectados y reconocidos los donantes implicados, sus futuras
donaciones se fraccionen de tal manera que los CH obtenidos sean
lavados o congelados, y que el plasma sea desviado a la industria farmacutica para su posterior fraccionamiento y no administrarlo en
forma de PFC, ni utilizar la unidad de plaquetas, ya que contiene cierta cantidad de plasma.
A.6. Neutropenia aloinmune relacionada a transfusin
La neutropenia aloinmune relacionada con la transfusin (TRAIN, del ingls
Transfusin-related alloimmune neutropenia) es una rara complicacin
inmune de la transfusin sangunea, recientemente descrita, cuya incidencia
es desconocida, y que habr que tener en cuenta ante descensos inexplicables
de la cifra de leucocitos tras la administracin de sangre y/o hemoderivados.
Tiene su origen en la existencia de anticuerpos frente al sistema HNA en
el plasma del donante que reacciona frente a los antgenos de sistema
614
HNA del receptor (en los casos descritos se trataba del antgeno HNA-1b),
provocando la neutropenia con un mecanismo similar al observado en los
casos de neutropenia aloinmune neonatal.
En los dos casos descritos, la neutropenia se present a las pocas horas de
la transfusin y lo ms importante fue su deteccin precoz, y la administracin de factor estimulante de colonias, con lo que cifra de leucocitos y
neutrfilos se normaliz a la semana, sin presentarse complicaciones
infecciosas.
B. Reacciones inmunolgicas retardadas
B.1. Reacciones hemolticas retardadas
La reaccin transfusional hemoltica tarda o retardada (RTHR) se caracteriza por la aparicin de un cuadro hemoltico suave, de mecanismo
extravascular a nivel del sistema reticuloendotelial, que aparece entre los
2-10 das de administrar una transfusin debido a la respuesta inmune del
paciente frente a un antgeno eritrocitario presente en los hemates transfundidos. Se produce en pacientes que tienen niveles indetectables de un
determinado anticuerpo cuando se realiza el escrutinio de anticuerpos irregulares y que permite que las pruebas cruzadas sean compatibles con unidades de CH que poseen el antgeno contra el que va dirigido dicho anticuerpo. En el momento de la transfusin, el antgeno eritrocitario administrado provoca una respuesta inmune secundaria, aumentando los niveles del anticuerpo y producindose la reaccin antgeno-anticuerpo que
provoca la destruccin de los hemates.
Incidencia
El riesgo de una reaccin hemoltica retardada extravascular es aproximadamente de 1 cada 2.500-6.000 transfusiones
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la RTHR van a depender de la intensidad de la respuesta inmunolgica, del tipo de antgeno implicado y
de la cantidad de hemates destruidos en el sistema retculoendotelial.
En muchas ocasiones las RTHR son asintomticas, y se descubren al
realizar un nuevo estudio de anticuerpos irregulares ante solicitud de
nueva transfusin por falta de rendimiento transfusional.
615
cisa de un tiempo necesario, por lo que la reaccin tiene lugar generalmente a partir de los 2 das del acto transfusional.
Diagnstico y diagnstico diferencial
Ante la sospecha de una RTHR se deben de realizar una serie de determinaciones encaminadas por un lado a comprobar la hemlisis y por
otro a tratar de identificar el anticuerpo responsable del cuadro.
La realizacin del Test de Coombs y su positividad nos confirmaran la
existencia de una reaccin hemoltica; es positivo a los pocos das de
la reaccin, pero puede negativizarse cuando todos los hemates han
sido destruidos.
El estudio mediante tcnicas de elucin nos proporcionar el anticuerpo implicado en la reaccin hemoltica.
Tratamiento
Normalmente las RTHR no precisan de un tratamiento especfico,
solamente ante casos raros de cuadros de hipotensin o insuficiencia
renal, se tomaran medidas teraputicas similares a las descritas en las
reacciones hemolticas agudas. En caso de ser necesaria nuevamente la
transfusin, se realizara con unidades libres del antgeno implicado.
Prevencin
Una vez identificado el anticuerpo, se aconseja notificar al paciente,
que posee un determinado tipo de anticuerpo por si tuviera que administrarse sangre en otro Centro. As mismo en la ficha transfusional del
paciente debe constar el tipo de anticuerpo identificado, con el fin de
proporcionar unidades libres del antgeno correspondiente en futuras
transfusiones.
B.2. Enfermedad del injerto contra el huesped
La enfermedad del injerto contra el husped asociada a la transfusin
(EICH-AT), es una complicacin inmunolgica muy rara pero extremadamente grave que est asociada con la administracin de linfocitos T
viables procedentes del donante, en pacientes inmunocomprometidos, o
en pacientes sin alteraciones inmunitarias, que reciben productos sanguneos de familiares directos o donantes no emparentados que presentan
haplotipos HLA homocigotos, para los que el paciente es heterocigoto.
617
Pacientes no inmunodeprimidos, sometidos a transfusiones procedentes de donantes homocigotos para uno de los haplotipos HLA
presentes en los mismos.
Fisiopatologa
En un paciente sin trastornos inmunitarios los linfocitos T viables administrados durante la transfusin son eliminados merced al correcto funcionamiento del sistema inmune al no reconocerlos como propios. Pero en un
paciente con trastornos inmunitarios o un haplotipo HLA determinado, los
linfocitos T no van a reconocer los tejidos del mismo como propios, y van
a provocar la reaccin. Estos linfocitos T presentan distintas variedades en
cuanto a su funcin y composicin y van a proliferar y activarse en mayor
o menor medida en funcin de la estructura antignica HLA del receptor,
de tal manera que las diferencias donante-receptor en las molculas del
HLA de clase II (HLA-DR, DP y DQ) estimularn la accin de los linfocitos T CD4+, en tanto que las diferencias donante-receptor en las molculas del HLA de clase I (HLA-A, B, C) estimularn la accin de los linfocitos T CD8+.
Diagnstico y diagnstico diferencial
El diagnstico de la EICH-AT se basa en la sintomatologa clnica del
cuadro, muchas veces muy difcil de valorar en pacientes inmunodeprimidos y sobre todo en el estudio histopatolgico de biopsias de los
rganos afectados (piel e hgado), que en el caso de las piezas cutneas muestra un patrn caracterstico con degeneracin y vacuolizacin
de las clulas de la capa basal epidrmica, separacin de la capa epitelial drmica y formacin de ampollas. No obstante el diagnstico definitivo lo proporcionan tcnicas de biologa molecular que demuestran
la existencia en las biopsias realizadas de clulas que poseen el ADN
perteneciente al donante de la unidad transfundida.
Tratamiento
Ningn tratamiento es eficaz contra la EICH-AT y como se ha mencionado la tasa de mortalidad es sumamente alta. Las terapias empleadas en el tratamiento de la enfermedad del injerto contra el husped
que se presenta en los transplantes de mdula sea, han sido utilizadas
cono poco xito para tratar los cuadros relacionados con la transfusin.
Se han utilizado las siguientes terapias con escasas o nulas respuestas:
620
Etiologa
La causa de la PPT radica en la presencia en el receptor de un anticuerpo anti-plaqueta normalmente dirigido contra el antgeno plaquetar HPA-1a (presente en el 98% de la poblacin) que se ha originado
por sensibilizacin previa, bien durante el embarazo o por transfusiones anteriores.
Fisiopatologa
Tras una nueva exposicin al antgeno plaquetar HPA-1a en una segunda transfusin se produce por parte del receptor una respuesta inmune
con fabricacin masiva de anticuerpos anti-plaqueta, que por mecanismos diversos y controvertidos, destruye las propias plaquetas originando el cuadro trombocitopnico.
Entre los mecanismos que conducen a la destruccin plaquetar se han
sugerido tres:
Formacin de complejos inmunes por interaccin del antgeno plaquetar especfico presente en el plasma del donante con el anticuerpo anti-plaquetario del receptor; siendo estos complejos los
causantes de la destruccin.
Formacin de un auto-anticuerpo como respuesta a la exposicin
del antgeno plaquetar incompatible, y que destruira las plaquetas.
Reaccin cruzada del anticuerpo que afectara a las propias plaquetas.
Diagnstico y diagnstico diferencial
El diagnstico de la PPT se basa en la presencia del anticuerpo antiplaquetar en el suero del paciente, que generalmente va dirigido contra el antgeno plaquetar HPA-1a. As, como la existencia de una transfusin previa de una semana a diez das. El diagnstico diferencial
incluye, la prpura trombopnica inmune, la coagulacin intravascular
diseminada, trombopenia inducida por frmacos, y la prpura trombtica trombocitopnica.
Tratamiento
El tratamiento de la PPT va a depender de la intensidad del cuadro, de
las manifestaciones hemorrgicas presentes y/o los riesgos de las mismas.
623
La mayora de los pacientes se tratan con corticoesteroides durante la fase aguda a razn de 2 mg/Kg de prednisona/da.
No obstante terapias ms eficaces pueden ser necesarias en casos
graves y con fenmenos hemorrgicos severos. El recambio plasmtico con PFC, elimina gran parte del anticuerpo y permite recuperaciones importantes en la cifra de plaquetas. La administracin
intravenosa de Inmunoglobulinas a altas dosis (0.5 g/kg durante
dos das) obtiene excelentes resultados a los 4-5 das de su administracin.
Esta contraindicada la administracin de plaquetas ya que solo
perpetuaramos el cuadro clnico: no obstante pueden ser tiles, si
se administran plaquetas carentes del antgeno correspondiente
responsable del cuadro.
En lneas generales, el pronstico es bueno con recuperacin espontnea en muchos casos. La tasa de mortalidad de la PPT est directamente relacionada con la incidencia de hemorragias intracraneales
(aproximadamente un 9%).
Prevencin
La incidencia de repeticin de una PPT en transfusiones subsecuentes
en un paciente es sumamente baja; no obstante y debido a la severidad
potencial de la reaccin, los pacientes con historia documentada de
PPT deben recibir hemoderivados que no contengan el antgeno causante de la reaccin.
B.4. Aloinmunacin
La transfusin alognica de sangre y hemoderivados provoca en los
receptores una respuesta inmunolgica tanto de la inmunidad celular
como humoral, que como hemos visto vara en su intensidad, peligrosidad
y efectos indeseables. La Aloinmunizacin (ALINM) no es ms que la
respuesta inmunolgica humoral que se produce en los receptores como
consecuencia de reiteradas exposiciones a los antgenos eritrocitarios,
leucocitarios y/o plaquetarios.
Un receptor inmunocompetente desarrollar una respuesta inmune a los
antgenos del donante que puede provocar una variedad de consecuencias
clnicas que van a depender de factores tales como: el antgeno frente al
624
Sistema
Incidencia
de produccin de
Aloanticuerpos
Incidencia
Significacin
del Antgeno# clnica
Potencia*
Rh
16-40%
30%
SI
4%
Kell (K)
Kell
5-40%
9%
SI
9%
Rh
8-33%
85%
SI
70%
Rh
4-15%
80%
SI
4%
Jka
Kidd
2-13%
77%
SI
0.14%
Fya
Duffy
4-12%
63%
SI
0.46%
Rh
2-10%
70%
SI
0.22%
Rh
2-3%
98%
SI
1%
Jkb
Kidd
2%
72%
SI
0.06%
MNS
1-2%
55%
RARA
0.08%
MNS
<1%
89%
RARA
0.06%
626
628
Antgenos
Otras denominaciones
Frecuencia
Antignica
Glicoprotenas
HPA-1
HPA-1a
HPA-1b
Zwa, PlA1
Zwb, PlA2
97.9%
28.8%
GPIIIa
HPA-2
HPA-2a
HPA-2b
Kob
Koa, Siba
>99.9%
13.2%
GPIb
HPA-3
HPA-3a
HPA-3b
Baka, Leka
Bakb
80.95%
69.8%
GPIIb
HPA-4
HPA-4a
HPA-4b
Yukb, Pena
Yuka, Penb
>99.9%
<0.1%
GPIIIa
HPA-5
HPA-5a
HPA-5b
Brb, Zavb
Bra, Zava, Hca
99.0%
19.7%
GPIa
HPA-6w
HPA-6bw
Caa, Tua
0.7%
GPIIIa
HPA-7w
HPA-7bw
Mo
0.2%
GPIIIa
HPA-8w
HPA-8bw
Sra
<0.01%
GPIIIa
HPA-9w
HPA-9bw
Maxa
0.6%
GPIIb
HPA-10w
HPA-10bw
Laa
<1.6%
GPIIIa
HPA-11bw
Groa
<0.25%
GPIIIa
HPA-12bw
Iya
0.4%
GPIb
HPA-13bw
Sita
0.25%
GPIa
HPA-14bw
Oea
<0.17%
GPIIIa
HPA-15a
HPA-15b
Gova
Govb
60.2%
80.5%
CD109
HPA-16bw
Duva
<1%
GPIIIa
Vaa
<0.4%
GPIIb/IIIa
PlT
>99.9%
GPV
HPA-15
Vis
GPIV
Pea
GPIb
Dya
38kD GP
Moua
26%
desconocido
629
No obstante, parece existir un acuerdo en relacin a ciertos efectos inmunes desencadenados por la transfusin alognica y que podemos resumir
en:
Efectos inmunes desfavorables:
Aumento en el nmero y gravedad de infecciones bacterianas post-quirrgicas.
Aumento de la severidad de las infecciones vricas.
Aumenta de la recurrencia de ciertos tumores slidos (carcinoma colo-rectal, gstrico).
Progresin ms rpida de la enfermedad en pacientes HIV
positivos.
Efectos inmunes favorables:
Disminucin del nmero de rechazos en transplantes de
rganos.
Aumento de la supervivencia de los pacientes con transplante de rganos.
Disminucin en la recurrencia de ciertas enfermedades
autoinmunes (Enfermedad de Crohn, artritis reumatoide).
Disminucin de la frecuencia de abortos espontneos.
La causa del efecto inmunosupresor de la transfusin alognica parece
estar en relacin con la formacin de anticuerpos frente a los antgenos
HLA-I, que seran los responsables de las alteraciones de la respuesta
inmunitaria.
El efecto depresor que la transfusin alognica ejerce sobre la inmunidad
celular, parece estar relacionado con la formacin de anticuerpos (aloanticuerpos) frente a antgenos HLA-I, que estn presentes en los productos
transfundidos (no siendo obligatoriamente necesaria la presencia de clulas leucocitarias viables en la bolsa infundida). Esta formacin de anticuerpos, altera las respuestas de los linfocitos T-colaboradores, que conlleva: una disminucin de la funcin de la actividad natural killer, una
disminucin de la actividad antitumoral que realizan los linfocitos T-citotxicos, una disminucin de la respuesta inmunitaria del tipo de hipersensibilidad retardada, y una disminucin en la produccin de citoquinas
como la intreleucina-2 y el interfern-.
630
631
BIBLIOGRAFA.
Arbona C, Muiz-Diaz E, Litvan V, Gomez C. Complicaciones no
infecciosas de la terapia transfusional. En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de
Hemostasia y Medicina Transfusional Perioperatoria. Madrid. Arn
Ediciones. 2003;279-298.
Ansart-Pirenne H, Rouger P, Le Pennec PY, Noizat-Pirenne F. Le risque immunologique en transfusion aujourdhui : aspects physiopathologiques. Hmatologie 2003;9:457-466.
Baldwin PD. Febrile nonhemolyitic transfusion reactions. Clin J Oncol
Nurs 2002;6:171-173.
Barbolla L, Fors R. Reaccin Hemoltica de Causa Inmune. Hematol
Citocinas Inmunoter Ter Cel 1999;2:317-334.
Beauregard P, Blajchman MA. Hemolytic and pseudo-hemolytic transfusion reactions: A overview of the hemolytic transfusion reactions and the clinical conditions that mimic them. Transfus Med Rev 1994;8:184199.
Bordin JO, Blajchman MA. Clinical effects of the immunomodulation
associated with allogenic blood transfusions. En: Linden JV, Bianco C,
eds. Blood Safety and Surveillance. New York, Marcel Dekker Inc
2001:139-158.
Brand A. Immunological aspects of blood transfusions. Transplant Immunol
2002;10:183-190.
Blajchman MA. Immunomodulation and blood transfusion. Am J Ther
2002;9:389-395.
632
Blumberg N, Heal JM. Effects of transfusion on immune function, cancer recurrence and infection. Arch Pathol Lab Med 1994;118:371-379.
Blumberg N, Heal JM. Transfusion immunomodulation. En: Anderson
KC, Ness PM, Eds. Scientific basis of Transfusion Medicine. 2nd ed.
Philadelphia: WB Saunders 2000: 427-443.
Davenport RD. Hemolytic Transfusion Reactions. En: Popovsky MA ed.
Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD, AABB Press. 2001:1-44.
Dellinger P, Anaya DA. Infectious and immunologic consequences of
blood transfusion. Crit Care 2004;8 (Suppl 2):S18-S23.
Domen RE, Hoeltge GA. Allergic transfusion reactions. An evaluation of
273 consecutive reactions. Arch Pathol Lab Med 2003;127:316-320.
Eder AF. Febrile nonhemolytic transfusion reactions. En: Hillyer CD,
Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of
Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:253258.
Engelfriet CP, Reesink HW, Brand A, et al. International Forum:
Transfusion-related acute lung injury (TRALI). Vox Sang 2001;81:269-283.
Gilstad CW. Anaphylactic transfusion reactions. Curr Opin Hematol
2003;10:419-423.
Gomez C, Arbona C. Reacciones transfusionales de causa inmune.
Hematol Citocinas Inmunoter Ter Cel 2001;4:28-44.
Gresens CJ, Holland PV. Other reactions and alloimmunization. En:
Linden JV, Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York,
Marcel Dekker Inc 2001:71-86.
Hardy JF, Blisle S. Current information on the benefits of allogeneic
blood. TATM 2000;3:27-32.
Harris DJ. Immune complications associated with chronic transfusion. J
Infus Nurs 2002;25:316-319.
Hartwig D, Klter H. Febrile and Allergic reactions after Transfusion of
platelet concentrates. Transfus Med Hemother 2003;30:277-282.
Heddle NM. Pathophysiology of febrile non-hemolytic transfusion reactions. Curr Opin Hematol 1999;6:420-426.
Heddle NM, Kelton J. Febrile non-hemolytic transfusion reactions. En:
633
634
636
En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds.
Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press
Inc. 2001:247-252.
Sesok-Pizzini DA. Allergic transfusions reactions. En: Hillyer CD, Hilyer
KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of
Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:259262.
Shimada E, Tadokoro K, Watanabe Y, et al. Anaphylactic transfusin
reactions in haptoglobin-deficient patients with IgE and IgG haptoglobin
antibodies. Transfusion 2002;42:766-773.
Siliman CC, Boshkov LK, Mehdizadehkashi Z, et al. Transfusion-related acute lung injury: epidemiologic and prospective analysis of etiologic
factors. Blood 2003;101:454-462.
Taaning E, Tonnesen F. Pan-reactive platelet antibodies in post-transfusion purpura. Vox Sang 1999;76:120-123.
Trivedi DH, Bussel JB. Immunohematologic disorders. J Allergy Clin
Immunol 2003;111:S669-S676.
Unsworth DJ. Urticarial and anaphylactic reactions. En: Murphy MF,
Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell
Science. 2001:164-167.
Vamvakas EC. Transfusion-related immunomodulation: A debate over
possible deleterious clinical effects of allogenic blood transfusion. TATM
2002;4:48-52.
Vamvakas EC, Pineda AA. Allergic and Anaphylactic transfusion reactions. En Popovsky MA, ed. Transfusion reactions. 2nd Edition,
Bethesda, MD. AABB Press 2001:83-127.
Vamvakas EC, Pineda AA, Reisner R et al. The differentiation of delayed hemolytic and serologic transfusion reactions: Incidence and predictors of hemolysis. Transfusion 1995;35:26-32.
Wallis JP. Transfusion-related acute lung injury (TRALI)-under-diagnosed and under-reported. Br J Anaesth 2003;90:573-576.
Wallis JP, Haynes S, Stark G, Green FA, Lucas GF, Chapman CE.
Transfusion-related alloimmune neutropenia: an undescribed complication of blood transfusion. Lancet 2002;360:1073-1074.
637
Wautier JL, David B. Consquences moyen et long terme des transfusions. Hmatologie 2003;9:419-423.
Webb IJ, Anderson KC. Graft-Versus-Host Disease. En: Linden JV,
Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York, Marcel Dekker
Inc. 2001:109-124.
Webb IJ, Anderson KC. Transfusion-associated graft-vs-host disease.
En: Popovsky MA ed. Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD.
AABB Press 2001:171-186.
Webert KE, Blajchman MA. Transfusion-Related Acute Lung Injury.
Transfus Med Rev 2003;17:252-262.
Williamson LM, Navarrete CV. Immunomodulation and graft-versushost disease. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion
Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:179-191.
Yu H, Sandler SG. IgA anaphylactic transfusions reactions. Transfus
Med Hemother 2003;30:214-220.
638
Manifestaciones clnicas.
La presencia de una hemoglobinuria asintomtica puede ser la nica
manifestacin clnica de las RTHANI. No se observan los sntomas
clnicos caractersticos de la RTHA, pero dependiendo de la intensidad de la hemoglobinuria puede producirse dao renal por depsito
de la hemoglobina libre.
Etiologa.
La RTHANI, como se ha descrito, es de incidencia muy poco frecuente pero puede presentarse por:
Administracin concomitante de soluciones hipotnicas como,
agua destilada, glucosa, Ringer-lactato.
Administracin concomitante de diversos frmacos.
Administracin de unidades de CH con toxinas bacterianas.
Administracin de unidades de CH calentadas o congeladas.
Administracin de unidades de CH a travs de agujas de calibre
pequeo.
Administracin de unidades de CH rpidamente utilizando manguitos de presin o bombas de infusin no adecuados.
Administracin de unidades de CH en pacientes con alteraciones
o defectos enzimticos eritrocitarios y/o hemoglobinopatias.
Fisiopatologa.
El mecanismo de produccin de la hemlisis, va a ser distinto en funcin de la causa desencadenante. La hemlisis se puede producir
antes de administrar la unidad de CH, hemlisis in vitro, o bien en
el momento de su administracin hemlisis in vivo.
Hemlisis in vitro.
Se produce como consecuencia de un calentamiento excesivo (>45
C) de una unidad de CH, por mal funcionamiento de los calentadores de sangre o por utilizar mtodos no adecuados para el calentamiento de las unidades (microondas, estufas, radiadores, etc.).
Tambin se presenta por helado accidental de una unidad de CH,
generalmente por un mal funcionamiento del aparato refrigerador
y que no se descubre en el momento de la administracin.
640
642
Escalofros intensos.
Nauseas y vmitos.
Sndrome diarreico agudo.
Taquicardia.
Hipotensin sbita y severa.
Las constantes vitales del paciente deben ser monitorizadas, y observar la evolucin, ya que se puede presentar un cuadro de shock hipotensivo sptico acompaado de oliguria y fracaso renal junto a coagulacin intravascular diseminada.
Etiologa.
La contaminacin bacteriana puede llegar al hemoderivado por distintas vas o mecanismos:
Bacterias de la flora cutnea, que penetran en la unidad a travs
de la venopuncin en el momento de la donacin.
Bacterias ambientales que pueden penetrar en las bolsas a travs de pequeas lesiones durante su procesado en sistemas
abiertos.
Bacterias que se encuentran en los baos de descongelacin de
PFC y CRI, y que pueden penetrar en el interior de los mismos.
Bacterias circulantes en los donantes aparentemente sanos y aptos
para la donacin.
Contaminacin de los equipos de extraccin (con dos epidemias
comunicadas por Serratia marcenses, una en Canad y otra en
Escandinavia).
En el caso de los CH, que se conservan entre 1-6 C, los grmenes
ms frecuentemente implicados son: Yersinia enterocoltica (la ms
frecuente), Serratia spp., Pseudomonas spp., y Enterobacter spp., y
Campilobacter jenuni.
En el caso de concentrados de plaquetas, tanto de pool como de
afresis, que se conservan a temperatura ambiente, los grmenes
implicados son: Estafilococus epidermidis, Estafilococus coagulasanegativo, Estafilococus aureus, Estreptococus spp., Escherichia coli,
Salmonella spp., Bacillus spp. y Flavobacterium.
644
Fisiopatologa.
La entrada de bacterias en el torrente sanguneo (bacteriemia) puede
conducir a un grave cuadro infeccioso (sepsis) que en ocasiones conduce a un estado de shock y fallo multiorgnico. La naturaleza del
germen implicado, su capacidad de crear toxinas, la cantidad de
hemoderivado administrado y el estado inmunolgico del paciente,
son los factores que van a determinar las alteraciones fisiopatolgicas, que pueden provocar en el peor de los casos un shok sptico.
Normas de actuacin.
Detener la transfusin.
Tomar las constantes vitales, anotar y describir la sintomatologa.
Mantener la va venosa con solucin salina fisiolgica.
Confirmar que en la unidad que se esta administrando, constan
los datos del paciente, y que stos coinciden con la persona a la
que se est realizando la transfusin.
Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con
el que figura originariamente en la misma y que es adherido a ella
por el Centro Regional de Transfusin.
Notificar la incidencia al mdico responsable del paciente para
valorar la intensidad de la reaccin, el tratamiento oportuno y la
continuidad o no de la misma.
Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y
describiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de
Sangre.
Obtener una muestra de sangre de otra va distinta a la de la infusin del hemoderivado o componente sanguneo, para realizar
estudios analticos (tubo seco, con EDTA y con citrato).
Determinar un estudio bsico de coagulacin que incluya PDF, y
cifra de plaquetas, por si se presenta un cuadro de coagulacin
intravascular diseminada.
Diagnstico y diagnstico diferencial.
Los sntomas de la SB pueden parecer inicialmente muy similares a
los observados en una RTHA. Por lo que lo primero es comprobar
645
que no nos encontramos ante un cuadro hemoltico agudo. Un examen visual de la bolsa del hemoderivado puede delatar la existencia
de una coloracin anormal, burbujas, grumos, hemlisis, y presencia
de cogulos, que son sugestivos de contaminacin bacteriana. El
diagnstico lo proporciona el cultivo del hemoderivado restante en la
bolsa y en el equipo de infusin, ya que una tincin de Gram realizada en una gota del hemoderivado y que resulte negativa, no excluye la contaminacin.
Los cultivos microbiolgicos deben realizarse en sistemas que permitan detectar bacterias aerbias y anaerbias, y a distintas temperaturas.
Tratamiento.
El tratamiento inicial de la SB va encaminado a tratar las alteraciones hemondinmicas de la toxemia y a combatir el germen causante:
Administrar soluciones salinas y/o expansores de volumen para
mantener una tensin arterial que permita una correcta perfusin
renal.
Administrar aminas vasoactivas, dopamina (2-20g/Kg por
minuto) o noradrenalina (0.05-1g/Kg por minuto), en caso de
que las resistencias perifricas permanezcan bajas, la presin
arterial sea inferior a 90 mmHg y haya signos de hipoperfusin.
En caso de depresin miocrdica, puede ser til la administracin
de dobutamida (2-3g/Kg por minuto).
Administrar antibiticos intravenosos de amplio espectro, que
cubran bacterias gram negativas y gram positivas (por ejemplo
Imipenem).
Es discutible la administracin de corticoesteroides, si bien stos
pueden darse empricamente.
Prevencin.
Las medidas encaminadas a prevenir la aparicin de contaminacin
bacteriana de los hemoderivados, son aquellas destinadas a eliminar en
la medida de lo posible, cualquier contacto bacteriano en el momento
de la donacin, usando tcnicas de desinfeccin severas en la piel del
donante; as como un exhaustivo interrogatorio encaminado a descubrir procesos infecciosos mnimos o incipientes en los donantes.
646
los hemoderivados. La alcalosis metablica se observa con ms frecuencia debido a la rpida metabolizacin del citrato y lactato administrado,
que generan bicarbonato, y solo tiene importancia clnica en pacientes con
insuficiencia renal, pudiendo desencadenar cuadros severos que precisen
de dilisis.
Como norma general las alteraciones del equilibrio cido-base, dependen
ms del estado general del paciente y de la correcta perfusin tisular, que
de los electrolitos administrados con los hemoderivados.
A.3.4. Hipotermia
Las unidades de CH se encuentran almacenadas entre 1-6 C, por lo que
su rpida administracin en casos de emergencia puede conducir a un descenso de la temperatura corporal e incrementar los efectos metablicos
nocivos. Dicho descenso est directamente relacionado con el nmero y
rapidez de unidades infundidas, pudiendo alcanzar hasta los 5-6 C, con lo
que el paciente puede presentar temperaturas corporales sobre los 30 C.
Los efectos secundarios de la hipotermia, son potenciar las alteraciones
metablicas y de la coagulacin. De tal manera provoca: un enlentecimiento del metabolismo heptico que dificulta la eliminacin del citrato
favoreciendo la hipocalcemia; un aumento del riesgo de acidosis; favorece
la hiperpotasemia con el consiguiente riesgo de alteraciones del ritmo cardaco; un aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno con la
consecuente hipoxia tisular; y puede agravar las alteraciones de la coagulacin desencadenando cuadros de coagulacin intravascular diseminada.
A.3.5. Afinidad por el oxgeno
Est establecido que la capacidad de transportar oxgeno se encuentra disminuida en los hemates almacenados y refrigerados. Ello es producto de
la disminucin del 2-3 difosfoglicerato, que provoca un aumento de la afinidad de la hemoglobina libre por el oxgeno, desviando la curva de disociacin de la hemoglobina y dificultando la liberacin de oxgeno a los
tejidos. Esta alteracin no tiene una importancia decisiva, ya que se suele
recuperar rpidamente a las pocas horas tras una adecuada reposicin de
hemoderivados; sin embargo, puede tener trascendencia en pacientes que
tienen como patologa de base, enfermedad vascular arterioesclertica
(insuficiencia coronaria, by-pass, insuficiencia vascular cerebral, etc.) o
anemias severas.
649
tomatologa respiratoria es similar y no existe fallo cardiaco; tambin debe realizarse un diagnstico diferencial con el infarto agudo
de miocardio (determinando enzimas cardiacas y realizando ECG) y
en casos excepcionales con las manifestaciones pulmonares de la
RTAF.
Tratamiento.
Normalmente no es una complicacin seria ni grave, si se reconocen
los sntomas y se toman las medidas oportunas:
Detener momentneamente la transfusin.
Colocar al paciente sentado para favorecer la respiracin.
Si los sntomas progresan:
Administrar oxigenoterapia.
Administrar diurticos (furosemida 1mg/Kg endovenoso).
Realizar una sangra teraputica.
En caso de presentarse un edema agudo de pulmn a pesar de las
medidas teraputicas adoptadas, valorar la administracin de
morfina, aumentar las dosis de diurticos y solicitar apoyo de
medicina intensiva.
Prevencin.
Los pacientes que presentan patologas de base susceptibles de presentar una SC, deben recibir los CH lentamente, e incluso en ocasiones, fraccionar las unidades en alcuotas en mximas condiciones
de esterilidad y conservarlas a 1-6 C, administrndolas en las
siguientes 24 horas, de forma que la velocidad de infusin no sea
superior a 1 mL/Kg/hora. Se recomienda administrar CHL, ya que
stos poseen una cantidad menor de plasma.
Tambin puede ser til, si las condiciones del paciente lo permiten,
administrar diurticos profilcticamente, antes de iniciar la transfusin.
Prevencin.
Tras la retirada de los filtros leucoreductores involucrados en las
alteraciones oculares, no se han descrito apenas casos.
Pigmentacin de la piel.
Ictericia secundaria a hepatopata crnica (cirrosis heptica).
Debilidad y fatiga muscular, perdida de peso.
Insuficiencia cardiaca y desarrollo de arritmias.
Cuadros de diabetes, hipotiroidismo, hiopoparatiroidismo.
Hipogonadismo y alteraciones del crecimiento (en adolescentes).
Etiologa.
Cada unidad de CH contiene aproximadamente 200-250 mg de
hierro, en tanto que la excrecin diaria del mismo es de 1 mg.
Cuando se han transfundido relativamente pocas unidades de CH
y la transferrina no se encuentra totalmente saturada de hierro
ste es captado por el sistema mononuclear fagoctico donde es
poco peligroso para el organismo. Pero en enfermos que necesitan soporte transfusional peridico (talasemias, anemia de clulas
falciformes, sndromes mielodisplsicos) al cabo de 10-15 unidades, la transferrina esta completamente saturada y el hierro de
futuras transfusiones se deposita en distintas clulas parenquimatosas, daando los tejidos y provocando las manifestaciones clnicas.
Fisiopatologa.
El deposito intracelular del hierro y su alta reactividad inica, genera ganancia y perdida de electrones, que pueden dar lugar a radicales
libres dainos que provocan daos celulares severos e incluso la destruccin celular y posterior fibrosis. Los rganos mas afectados por
el deposito de hierro son: corazn, hgado, pulmones, mdula sea,
y glndulas endocrinas.
Diagnstico y diagnstico diferencial.
El diagnstico de la SCF viene determinado por los antecedentes
transfusionales, y la determinacin de los niveles sricos de ferritina
que se encuentran elevados, generalmente por encima de 2.000 g/L.
En ocasiones y sobre todo en pacientes jvenes, puede ser necesaria
la realizacin de biopsias tisulares para valorar los depsitos de hierro intracelulares.
659
Tratamiento.
La flebotoma, que es el tratamiento de eleccin para eliminar el hierro del organismo y que se realiza en pacientes con hemocromatosis,
es obvio que en estos pacientes no puede ser utilizada.
El tratamiento de eleccin en los pacientes con SCF, es la utilizacin
de quelantes del hierro: Deferoxamina (Desferin), que si bien produce una prdida frrica considerable, trae consigo unos efectos
secundarios importantes y una administracin molesta para los
pacientes. Antes de iniciar un tratamiento con Deferoxamina, hay
que valorar el estado general del paciente, el pronstico de la enfermedad de base que origina los requerimientos transfusionales, y la
esperanza de vida.
Las dosis utilizadas diariamente de Deferoxamina no deben superar
los 35 mg/Kg de peso, administradas subcutneamente (por medio
de bomba de infusin en unas 8-12 horas). Es aconsejable complementar el tratamiento con la administracin de Vitamina C, a dosis
de 100-200 mg diarios, media hora despus de la infusin. Los efectos secundarios de la Deferoxamina ms importantes son las alteraciones visuales, auditivas, renales y hepticas.
En la actualidad se est ensayando un nuevo producto: la
Deferiprone, que es un quelante frrico que se administra por va
oral, cuya eficacia no ha sido comprobada.
Prevencin.
En pacientes en los que se sospeche que van a necesitar un soporte transfusional peridico con CH, debe iniciarse un tratamiento
con Deferoxamina cuando los niveles de ferritina srica se siten
entre 1.000-2.000 g/L, procurando mantenerlos por debajo de los
2.500 g/L, ya que se asocia con una mejor supervivencia y retrasa la aparicin de la sintomatologa derivada de la SCF.
En pacientes que precisan soporte transfusional peridico y que presentan hiperesplenismo, la esplenectoma puede reducir los requerimientos transfusionales y evitar el desarrollo de una SCF.
El uso de otras alternativas a la transfusin de CH, como la eritropoyetina en pacientes seleccionados, puede disminuir la incidencia y
gravedad de la SCF.
660
Prevencin.
La nica medida preventiva posible de stos cuadros, en la administracin espaciada y lenta de unidades de concentrados de hemates en
casos de anemia severa, siempre y cuando las condiciones clnicas
del paciente lo permitan.
662
Bibliografa
Centers for Disease Control. Adverse ocular reactions following transfusions United States, 1997-1998. Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47:49-51.
Cyr M, Eastlund T, Blais Jr C, Rouleau JL, Adam A. Bradykinin metabolism and hypotensive transfusion reactions. Transfusion 2001;41:136150.
Chiu EK, Yuen KY, Lie AK, et al. A prospective study of symptomatic
bacteremia following platelet transfusion and of its management.
Transfusion 1994;34:950-954.
Depcik-Simth ND, Hay SN, Brecher, ME. Bacterial contamination of
blood products: Factors, options, and insights. J Clin Apheresis
2001;16:192-201.
Dodd RY. Bacterial contamination and transfusion safety: experience in
the United States. Transfus Clin Biol 2003;10:6-9.
Engelfriet CP, Reesink HW, Blajchman MA, et al. International Forum:
Bacterial contamination of blood components. Vox Sang 2000;78:59-67.
Goldman M, Blajchman MA. Bacterial contamination. En: Popovsky
MA ed. Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD: AABB Press
2001:129-154.
Goldman M, Blajchman MA. Blood product-associated bacterial sepsis.
Transfus Med Rev 1991;5:73-83.
Heo K, Park SA, Lee JY, Lee BI, Lee SK. Post-transfusion posterior
leukoencephalopathy with cytotoxic and vasogenic edema precipitated by
vasospasm. Cerebrovasc Dis 2003;15:230-323.
Hewitt P. Bacterial contamination. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds.
Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:168-174.
Hild M, Soderstrom T, Egberg N, Lundahl J. Kinetics of bradykinin
levels during and after leukocyte filtration of platelet concentrates. Vox
Sang 1998;75:18-25.
Hume HA, Adam A. Hypotensive transfusin reactions. En: Popovsky
MA ed. Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD: AABB Press
2001:213-234.
Hume HA, Popovsky MA, Benson K, et al. Hypotensive reactions: a
previously uncharacterized complication of platelet transfusion?.
Transfusion 1996;36:904-909.
664
Ito Y, Niwa H, Ida T, et al. Post-transfusion reversible posterior leukoencephalopathy syndrome with cerebral vasoconstriction. Neurology
1997;49:1174-1175.
Kopko PM, Holland PV. Mechanisms of severe transfusion reactions.
Transfus Clin Biol 2001;8:278-281.
Lapierre V, Herv P. Mdicine transfusionelle de ladulte. Surveillance
et effets secondaires dune transfusion de produits sanguins labiles. Presse
Med 1999;28:1327-1335.
Larson PJ. Other non-infectious complications of transfusion. En: Hillyer
CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of
Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:263-274.
Lichtman SM, Attivissimo L, Goldman IS, Schuster MW, Buchbinder,
A. Secondary hemochromatosis as a longterm complication of the treatment of hematologic malignancies. Am J Hematol 1999;6:262-264.
Mair B, Leparc, GF. Hypotensive reactions associated with platelet
transfusions and angiotensin-converting enzyme inhibitors. Vox Sang
1998;74:27-30.
Margo CE. Adverse periocular reaction after blood transfusion. Am J
Ophthalmol 1999;127:466467.
Mercat A. Complications non infectieuses et non immunologiques des
transfusions rythrocytaires. Ranimation 2003;12:575-579.
Mitchell KTM, Brecher ME. Approaches to the detection of bacterial contamination in cellular blood products. Transfus Med Rev 1999;13:132-144.
Morrow JF, Braine HG, KicklerTS, Ness PM, Dick JD, Fuller AK.
Septic reactions to platelet transfusions. A persistent problem. JAMA
1991;266:555-558.
Muiz-Daz E, Manteiga R, Madoz P. Reacciones transfusionales no
hemolticas de mecanismo inmune y no inmune. Hematol Citocinas
Inmunoter Ter Cel 1999;2:393-407.
Park KW, Chandhok D. Transfusion-Associated Complications. Int
Anesthesiol Clin 2004;42:11-26.
Pereira A. Efectos adversos asociados a la transfusin sangunea. En:
Garcia-Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A, Vicente V,
Vives JL, Eds. Hematologa. Madrid. Aran Ediciones. 2003;513-526.
665
Perez P, Ngombet R, Debeir J, Noel L, Sari F. Les incidents transfusionnels par contamination bacterienne: synthese de la litterature et des
donnes dhemovigilance. Travail Incidents bacteriens de LAFS, le conseil scientifique de Bacthem et le Reseau francais dhemovigilance.
Transfus Clin Biol 1998;5:203-210.
Petrides M. Adverse effects of Transfusion. En: Petrides M, Stack G, eds.
Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres.
2001:117-150.
Popovsky MA. Circulatory overload. En: Popovsky MA ed. Transfusion
reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD: AABB Press 2001:255-260.
Popovsky MA. Transfusion and the lung: circulatory overload and acute
lung injury. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):62-65.
Porter JB. Practical management of iron overload. Br J Haematol
2001;115:239-252.
Reading FC, Brecher ME. Transfusion-related bacterial sepsis. Curr
Opin Hematol 2001;8:380-386.
Sazama K. Bacteria in blood transfusion: a review. Arch Pathol Lab Med
1994;118:350-365.
Seghatchian J. Bacterial contaminnation of blood components. Transfus
Apheresis Sci 2001;25:147-150.
Sweeny JD, Dupuis M, Mega A. Hypotensive reactions to red cells filtered at the bedside, but not to those filtered before storage in patients taking
ACE inhibitors. Transfusion 1998;38:410-11.
Wagner SJ, Friedman LI, Dodd RY. Transfusion associated bacterial
sepsis. Clin Microbiol Rev 1994;7:290-302.
Wautier JL, David B. Consquences moyen et long terme des transfusions. Hmatologie 2003;9:419-423.
Wonke B, De Sanctis V. Clinical aspects of transfusional iron overload.
Rev Clin Exp Hematol 2000;4:322-336.
Yenicesu I, Tezcan I, Tuncer AM. Hypotensive reactions during platelet
transfusions. Transfusion 1998;38:410.
Yomtovian R. Bacterial contamination of blood: lessons from the past
and road map for the future. Transfusion 2004;44:450-460.
666
agente no se detecte. De tal manera aquel puede estar presente en la circulacin sangunea del donante en las siguientes circunstancias:
Libre en plasma
Es conocido con el nombre de bacteriemia, viremia o parasitemia en
funcin del organismo. Es la forma ms comn de transporte del
agente patgeno por la circulacin sangunea, de tal manera que
puede infectar a los diversos tejidos del organismo directamente o
pasar de los rganos infectados a la circulacin como parte del ciclo
vital del microorganismo. Los agentes as transmitidos, penetran en el
organismo del receptor por va parenteral (en el trayecto venoso de la
administracin del producto sanguneo) y alcanzan los tejidos en
donde realizan la infeccin primaria, para posteriormente pasar de
nuevo a la circulacin y colonizar nuevos tejidos.
En el interior de los leucocitos
Los microorganismos patgenos pueden estar presentes en el interior
de los leucocitos bien como agentes intactos y libres en el citoplasma
de los mismos, o formando parte del material gentico nuclear del
propio leucocito; en algunos casos el mismo agente puede encontrarse de ambas formas, pero en fases diferentes de su infeccin. Al ser
los leucocitos clulas nucleadas y con una organizacin citoplasmtica celular normal, una vez infectados, la infeccin puede estar presente durante la vida de la clula, y la del individuo. Adems varios
agentes, en especial ciertos virus, pueden persistir en los leucocitos
de individuos que han sufrido su infeccin, tras su resolucin y desarrollo de anticuerpos. En otras ocasiones el agente infeccioso permanece en forma inactiva, pero puede reactivarse ante una estimulacin
futura y provocar otra infeccin aguda. Esta forma de persistencia es
conocida como latencia, y se diferencia de la infeccin crnica en que
en sta ltima la infeccin persiste a niveles muy bajos.
Todo agente infeccioso que puede estar presente en los leucocitos,
tanto de forma activa como latente, puede ser transmitido mediante la
transfusin de sangre y hemoderivados que contengan leucocitos.
En el interior de los hemates
Algunas infecciones protozoarias presentan una fase en el organismo humano, en la que se encuentran presentes en el interior de los
669
A.3. Supervivencia
donacin
durante
el
almacenamiento
de
la
El agente infeccioso
En funcin del agente infeccioso y de sus caractersticas vitales,
puede no estar presente en el torrente circulatorio en el momento de
la donacin y no originar el cuadro infeccioso en el receptor.
La virulencia del agente infeccioso administrado
El nmero de partculas infecciosas necesaria para provocar un cuadro infeccioso vara en funcin de la naturaleza del agente y es
muchos casos es desconocido. En teora, la presencia de una sola partcula infecciosa es capaz de transmitir y provocar un cuadro infeccioso, pero en la prctica se estima que debe de existir un nmero
minino de partculas para provocarlo, variable para cada microorganismo.
El producto sanguneo administrado
No todos los agentes infecciosos van a estar presentes en todos los
productos obtenidos de una donacin de sangre infectada. Algunos
virus pueden encontrarse como viriones libres en el plasma y estar
presentes en totalidad de los productos fraccionados. Otros agentes
en cambio slo van a estar presentes en ciertos productos celulares
(concentrado de hemates, plaquetas) ya que se transmiten por encontrarse en el interior de las clulas, y por tanto no van a estar presentes en hemoderivados acelulares (plasma, crioprecipitados).
El estado inmunitario del receptor
La cantidad de sangre perdida y administrada, y el estado inmune del
receptor pueden influir en la probabilidad de infeccin. Los pacientes
que reciben sangre de forma peridica, generalmente padecen enfermedades crnicas y su lucha contra la infeccin se ve mermada. Los
pacientes inmunodeprimidos son mucho ms susceptibles a ciertos
agentes infecciosos incluso en concentraciones muy pequeas, por lo
que son ms propensos a desarrollar una cuadro infeccioso transmitido mediante la administracin de sangre y hemoderivados.
El seguimiento del receptor
Guarda relacin con el nmero de casos de infeccin post-transfusional que se informan y detectan, y con el nmero de infecciones
transmitidas que pueden ser asintomticas y no detectarse, si no se
671
C. Enfermedades vricas
Los virus causantes de enfermedad infecciosa e involucrados en las transfusiones de sangre y hemocomponentes, solo pueden ser transmitidos si
se encuentran presentes en la sangre del donante en el momento de la
donacin. Esta circunstancia que presenta el donante cuando efecta la
donacin, puede darse en la prctica en tres situaciones:
La viremia es de corta duracin y precede a la sintomatologa
clnica
En este caso la posibilidad de transmisin de la enfermedad infecciosa es prcticamente nula, ya que el donante suele presentar cierta sintomatologa clnica y es rechazado temporalmente o si ha realizado la
donacin los estudios serolgicos ponen de manifiesto la existencia
del cuadro infeccioso. Tal sera el caso de una hepatitis A.
La viremia es prolongada o crnica y no se asocia a manifestaciones clnicas
En este caso la probabilidades de transmisin de la enfermedad infecciosa son elevadas, si no se detecta al agente implicado en los estudios serolgicos a los que se somete a la donacin. Tal sera el caso
de las hepatitis B y C, y del virus de la inmunodeficiencia humana.
El virus persiste en estado latente en los leucocitos
En este caso el virus se encuentra en el interior de los leucocitos, por
lo que la leucoreduccin de las unidades de sangre ejercera una
buena prevencin en la transmisin de la enfermedad. Tal es el caso
del Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus T linfotrpico
humano tipo I. En el caso del virus de la inmunodeficiencia humana,
puede estar a la vez tanto intra como extracelularmente, por lo que la
leucoreduccin no sera efectiva.
Los principales virus implicados en la transmisin de enfermedad infecciosa mediante la transfusin de sangre y hemoderivados en la actualidad,
son descritos a continuacin, indicando la posibilidad de riesgo de contagio por unidad de sangre o hemoderivado transfundida, teniendo en cuenta que dicha posibilidad de riesgo va generalmente unida al perodo ven672
C.1. Hepatitis A
Riesgo de contagio estimado por unidad: Muy raro, 1 cada 1.000.000 unidades.
El virus de la hepatitis A (VHA) es un enterovirus con genoma ARN no
encapsulado. Dado que el VHA no provoca un estado de portador crnico, slo puede transmitirse mediante la transfusin si un donante realiza
la donacin en la fase de viremia previa al desarrollo de la sintomatologa
de aquella. De ah que hayan sido muy pocos los casos descritos de transmisin de VHA mediante la administracin de componentes sanguneos
(alrededor de 25 casos). En cambio, se han descrito ms casos en receptores de concentrados de factores de la coagulacin e inmunogammaglobulinas intravenosas, ello puede explicarse en parte por los procedimientos de inactivacin viral, que pueden no eliminar eficazmente los virus sin
envoltura lipdica, como el VHA.
La infeccin por VHA emplea la ruta fecal-oral como mecanismo principal de transmisin, producindose a brotes epidmicos.
Debido al riesgo prcticamente nulo de adquirir una hepatitis A mediante
la transfusin de sangre, y a la naturaleza relativamente benigna de su
infeccin, no se realiza un estudio serolgico del VHA en los donantes de
sangre. En nuestro pas, como en muchos otros, se intenta excluir a posibles donantes potencialmente infecciosos por VHA mediante la encuesta
previa a la donacin, en donde se pregunta sobre casos de hepatitis pasados, o sobre contactos recientes con pacientes afectos de hepatitis vrica.
C.2. Hepatitis B
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 caso cada 63.000-200.000 unidades.
El virus de la hepatitis B (VHB) es un hepadnavirus con genoma de ADN,
envoltura lipdica y tropismo hepatocitario; muy comn en todas las partes del mundo, y que se transmite fundamentalmente por va parenteral.
Todas las donaciones son analizadas para detectar la presencia del antgeno de superficie del VHB (HbsAg) que es un marcador de infeccin aguda
y crnica del VHB. Hasta los aos 70 en donde se introdujo la prueba de
673
Resultados
Interpretacin
Recomendacin
HbsAg
Anti-Hbc
Anti-Hbs
Negativo
Negativo
Negativo
Susceptible de infeccin.
No exposicin previa.
Considerar vacunacin.
HbsAg
Anti-Hbc
Positivo
Positivo/negativo
HbsAg
Anti-Hbc
Anti-Hbs
Anti-Hbe
HbsAg
Anti-Hbc
Anti-Hbs
Anti-Hbe
HbsAg
Anti-Hbc
Anti-Hbs
HbeAg
Negativo
Positivo/negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo/negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Resolucin de infeccin
anterior.
HbsAg
Anti-Hbc
Anti-Hbs
HbeAg
Anti-Hbe
Positivo
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo
HbsAg
Anti-Hbc
Anti-Hbs
Anti-Hbe
HBeAg
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
Infeccin pasada*.
* En esta situacin se pueden dar otras interpretaciones: recuperacin de una infeccin aguda; infeccin crnica con niveles de HbsAg indetectables; HbcAc falsamente positivo por lo que es susceptible a la infeccin por VHB; inmune frente al VHB sin aparecer anti-Hbs, o ser indetectable.
C.3. Hepatitis C
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 caso cada 120.000 unidades.
El virus de la hepatitis C (VHC) es un flavivirus con genoma de ARN y
envoltura lipdica caracterizado en 1989 despus de ser conocido como
virus de la hepatitis ni-A ni-B, y causar mltiples casos de hepatitis posttransfusional, prcticamente el 90% de los mismos. El VHC puede trans675
hepatitis fulminante son bastante raros. En un 85% de los casos, la infeccin se hace crnica, presentndose una viremia persistente, y permanece
asintomtica (o con slo movilizacin enzimtica fluctuante) durante un
largo perodo de tiempo (de 15 a 20 aos), hasta desarrollar cuadros de
hepatitis crnica que en un 20% de los casos evolucionan a hepatitis crnica activa y cirrosis heptica (en funcin de la coexistencia de otros factores del tipo de abuso de alcohol, coinfeccin con otros virus); y aproximadamente entre el 1-4% desarrolla carcinoma hepatocelular.
El anticuerpo frente al VHC se desarrolla aproximadamente a los 70 das
(rango de 54-192) tras la exposicin inicial, y permanece durante toda la
vida. En la actualidad el problema de su transmisin en la Medicina
Transfusional, radica en la imposibilidad de detectar su presencia en el
perodo ventana de su infeccin, es decir si se realiza la donacin en el
lapso de tiempo que es indetectable mediante las tcnicas habituales. La
introduccin de nuevas tecnologas como la amplificacin de los cidos
nucleicos (NAT) como la PCR-transcripcin mediante amplificacin,
puede detectar la presencia viral en dicho perodo ventana y reducir los 70
das, a tan slo 10-14 das, con lo que las posibilidades de transmisin del
VHC mediante la administracin de unidades de sangre contaminadas, se
reducira de tal manera que se pasara de un riesgo de transmisin de 1
cada 120.000 unidades, a 1 cada 1.000.000 de unidades. Es de implantacin obligatoria en Espaa a partir de 1 de enero de 2003.
C.4. Hepatitis D
Riesgo de contagio estimado por unidad: desconocido pero sumamente
raro.
El virus D de la hepatitis (VHD), conocido originalmente como agente
delta es un virus ARN que solamente se puede reproducir en presencia
del VHB, del que se conocen actualmente tres genotipos distintos. Se estima que aproximadamente un 5% de los portadores de VHB se infectan
por el VHD. El VHD puede transmitirse tanto por la administracin de
componentes sanguneos como de hemoderivados plasmticos, de ah que
una tercera parte de los pacientes hemoflicos infectados por VHB
mediante administracin de concentrados de factores de la coagulacin,
hayan sido infectados por el VHD.
Est distribuido por todo el mundo, pero existen unas zonas geogrficas
que presentan una mayor incidencia de infeccin: Italia meridional, Africa
677
del Norte, Oriente Medio, la cuenca del Amazonas, y las islas del pacfico suramericanas.
Dos tipos importantes de infeccin por VHD se conocen: la infeccin
simultnea de VHD y VHB cuyo curso clnico es indistinguible de cualquier otra forma de hepatitis, y que en un 1% de los casos provoca una
hepatitis fulminante; y la sobreinfeccin por VHD en pacientes con infeccin crnica de VHB, que se manifiesta por una recada con un brote
agudo de hepatitis, mayor tendencia al desarrollo de cirrosis heptica y
carcinoma hepatocelular, y una hepatitis fulminante en el 5% de los
pacientes.
El perodo de incubacin de la infeccin por VHD vara entre 2 y 12
semanas, siendo ms corto en los individuos portadores del VHB.
Dado que la infeccin por VHD requiere la infeccin simultnea por el
VHB, los test serolgicos que se realizan para detectar la infeccin por
VHB sirven de forma simultnea para evitar el contagio por VHD.
C.5. Hepatitis E
Riesgo de contagio estimado por unidad: ninguno conocido en pases
desarrollados.
El virus de la hepatitis E (VHE) es un calicivirus con genoma de ARN que
carece de envoltura. Su transmisin es fundamentalmente entrica, y ha
causado brotes epidmicos y espordicos en pases en vas de desarrollo,
si bien se le ha involucrado como causante de una forma particularmente
virulenta de hepatitis en mujeres embarazadas. Las reas endmicas de la
enfermedad donde se han documentado brotes epidmicos importantes
son: India, Birmania, Iran, Bangladesh, Etiopa, Nepal, Paquistn,
Republicas asiticas centrales, Libia, Mxico, Argelia, Somalia, China e
Indonesia.
El periodo de incubacin de la infeccin por VHE oscila entre 2 y 9 semanas. Los sntomas de la infeccin son los tpicos de cualquier hepatitis:
ictericia, anorexia, hepatomegalia, molestias abdominales, nuseas y
vmitos, y cuadro febril acompaante, indistinguible es muchas ocasiones
del cuadro originado por el VHA. No se conoce ningn caso descrito de
su transmisin mediante la transfusin de sangre y/o hemoderivados en
los pases desarrollados, si bien ste parece ser posible en las reas endmicas de su infeccin. No obstante debido al perodo corto de viremia y a
678
C.6. Hepatitis F
Riesgo de contagio estimado por unidad: ninguno conocido.
La existencia de casos espordicos de hepatitis ni-A-B-C-D-E, hizo sospechar la existencia de un nuevo virus hepatotrpico que se transmita de
una forma similar al VHA. En 1994 un grupo de investigadores en la India
present partculas virales ADN aisladas en pacientes con hepatitis a las
que denominaron virus F de la hepatitis. No tomo el mundo est de acuerdo con su presencia y existencia, pero se le sigue denominndose virus F
de la hepatitis, y no se ha detectado ningn caso de transmisin por medio
de la transfusin de sangre y hemoderivados.
C.7. Hepatitis G
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 50-100 unidades, si bien
no se asocia con enfermedad conocida.
El virus de la hepatitis G (VHG) descubierto en 1995, es un virus con
genoma ARN con envoltura lipdica perteneciente a la familia de los flavivirus. Aunque se le ha denominado VHG, su relacin entre su infeccin
y el desarrollo de una hepatitis vrica no ha sido completamente demostrada. Tambin se le conoce con el nombre de HGBV de tipo C, ya que
fue aislado del suero de un cirujano con hepatitis post-transfusional ni-A,
ni-B, ni-C, ni-D, ni-E, cuyas iniciales eran GB.
El papel del VHG como agente etiolgico en el desarrollo de una hepatitis, o como exacerbante de una hepatopata preexistente o coexistente se
ha investigado de manera extensa. Se ha constatado una frecuencia importante para el VHG tanto en pacientes con hepatitis clnicas como en
pacientes con slo manifestaciones analticas, pero no se ha constatado la
presencia del mismo en los hepatocitos, y si se replica en su interior. Los
datos disponibles sugieren que el VHG no causa una hepatitis viral aguda
(salvo en casos muy excepcionales), ni causa cuadros de hepatitis fulminante, y no parece ejercer un papel importante en el grado, severidad y
evolucin, en los pacientes con enfermedad heptica criptogentica, ni se
ha demostrado que su infeccin adquirida en pacientes sometidos a transplante de rganos afecte a la incidencia de hepatitis post-transplante o a
679
sangre infectada proviene de un donante que desarrolla aquel, poco tiempo despus de la donacin de la sangre.
La transmisin del VIH mediante la transfusin de sangre y hemoderivados a partir de la deteccin de anticuerpos frente al virus en todas las
donaciones y las medidas adoptadas en cuento al rechazo como donantes
de personas pertenecientes a los grupos de riesgo a desarrollar la infeccin, disminuy considerablemente, de tal manera que en 1995 se estim
el riesgo en 1 de 450.000-660.000 transfusiones realizadas. Si bien las
pruebas realizadas (deteccin de anticuerpos) no identificaban la sangre
infectada por el VIH en el denominado perodo ventana, cuando las
donantes no haban desarrollado la seroconversin, y por lo tanto la presencia de anticuerpos. Por ello, en determinados pases se adopt la deteccin rutinaria en las donaciones de sangre del antgeno p24, que es perceptible de 5 a 10 das antes del descubrimiento de anticuerpos frente al
VIH mediante las tcnicas de enzimoinmunoanlisis. Tcnicas ms sensibles para la deteccin del virus se han desarrollado en la actualidad como
la PCR y la NAT, que han reducido ostensiblemente la posibilidad de
transmisin de la enfermedad hasta ser prcticamente de 1 cada milln de
unidades transfundidas.
El VIH se clasifica como un retrovirus (lentivirus) con un efecto citoptico especial sobre los linfocitos CD4+. El VIH-1 y el VIH-2, han sido identificados como causantes del SIDA en distintas zonas geogrficas. El
VIH-1 es responsable de la mayora de los casos de SIDA en el hemisferio occidental, Europa, Asia y frica Central, del Sur y Oriental; el VIH2 es el principal agente del SIDA en frica Occidental y parece ser menos
virulento que el VIH-1. En ciertas reas de frica Occidental tienen similar prevalencia ambos microorganismos.
El VIH contiene una enzima llamada transcriptasa inversa que convierte
el ARN vrico en una copia de ADN provrico; ste ADN se integra en el
ADN de la clula husped; los provirus integrados son duplicados por los
genes celulares normales cada vez que se divide la clula. As pues, toda
la progenie de la clula infectada originalmente contendr ADN del VIH.
El ADN provrico es transcrito a ARN y traducido en protenas para producir cientos de copias del virus infeccioso. Otra enzima, la proteasa VIH,
es crtica para la fase final del ciclo del VIH; esta enzima convierte el VIH
inmaduro, no infeccioso, en la forma infecciosa, mediante divisin de protenas cruciales, que se redistribuyen dentro del virus despus de salir ste
por gemacin de una clula humana infectada.
681
Categoras clnicas
A
Asintomtico, aguda
(primaria) VIH o LGP
Sintomtico, y
no A o C
Enfermedades
indicadoras de SIDA
(1) >500
A1
B1
C1
(2) 200-499
A2
B2
C2
(3) <200
A3
B3
C3
Categoras
C.11. Citomegalovirus
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 7.500 unidades en receptores seronegativos para el virus.
El citomegalovirus (CMV) es un virus con genoma ADN perteneciente a
la familia de los herpesvirus, que est distribuido por todo el mundo y que
causa una infeccin generalmente asintomtica o un cuadro de sndrome
mononuclesico en un individuo inmunocompetente; pero que puede causar enfermedad importante y generalizada en individuos inmunodeprimidos. Como otros herpesvirus, el CMV provoca un estado de infeccin
latente en el anfitrin, que puede reactivarse durante un perodo de inmunodepresin y causar enfermedad. Existen diferentes genotipos de CMV
que se asocian a un grado mayor o menor de virulencia.
El CMV es un virus ltico que provoca un efecto citoptico y puede daar
prcticamente a todos los rganos y sistemas. Existen diversos cuadros de
infeccin por CMV:
La infeccin primaria adquirida en personas inmunocompetentes es
con frecuencia asintomtica, tanto en el perodo postnatal como en pocas
posteriores de la vida. Puede presentarse un cuadro febril agudo, conocido como mononucleosis por citomegalovirus o hepatitis por citomegalovirus, que en casos excepcionales puede complicarse con meningoencegalitis, pericarditis, miocarditis y sndrome de Guillain-Barr.
La infeccin congnita se puede manifestar slo por presencia de citomegalovirus en un lactante por lo dems normal, pero puede as mismo la infeccin por CMV causar abortos, parto de feto muerto, microcefalia, y muerte
postnatal por hemorragia, anemia o lesiones extensas del hgado o el SNC
En los pacientes inmunodeprimidos, los CMV son una causa importante
de morbilidad y mortalidad. La enfermedad se debe con frecuencia a reactivacin de la infeccin vrica latente. Se observan cuadros de hepatitis,
nemona, retinitis, etc. Es posible la afectacin pulmonar, gastrointestinal
y del SNC. En la fase terminal del SIDA, la infeccin por CMV causa
generalmente retinitis y enfermedad ulcerativa del colon o el esfago.
Tambin se han observado cuadros severos en pacientes receptores de
transplante de rganos.
687
C.12. Virus TT
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 10-50 unidades, si bien
no se asocia con enfermedad conocida.
El virus TT (VTT) fue descubierto en Japn en 1997, a raz de detectar
secuencias de ADN en el suero de un paciente que haba desarrollado una
hepatitis post-transfusional fulminante que result ser seronegativa para
los distintos tipos de virus causantes de hepatitis (A, B, C, D, E, y G),
denominndose TT por ser las iniciales del paciente que desarrollo el cuadro.
Se relacion com los parvovirus, pero recientemente se ha clasificado en
la familia de los Circoviridiae, y se trata de un virus esfrico no envuelto,
con genoma circular de ADN monocatenario. Su epidemiologia resulta
difcil de establecer, ya que no se dispone de tcnicas para detectar anticuerpos, y los estudios se han realizado mediante tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos por PCR; no obstante se ha comprobado que su
incidencia vara enormemente (2-83%) segn la zona geogrfica analizada, en EE.UU. se sita en torno al 7-10% de la poblacin, en Europa se
encuentra una media del 5%, y en Espaa alrededor del 13% (con presencia de tres genotipos distintos).
El genoma del VTT ha sido detectado en clulas mononucleares de sangre perifrica, plasma, y en el tejido heptico de portadores crnicos.
Todo ello indica que la infeccin por VTT es sistmica y que el virus
688
tentes (70%) eliminaran el virus a los seis meses de su infeccin, permaneciendo latente en el resto. Sin embargo, se ha detectado en pacientes
con infeccin por VHC y presencia de virus SEN, una mala respuesta al
tratamiento con interfern alfa-2b.
Estudios futuros pondrn de manifiesto la importancia y relevancia de la
infeccin por el virus SEN en la medicina transfusional, y su papel como
agente etiolgico de las hepatitis post-transfusionales.
D. Enfermedades bacterianas
D.1. Contaminacin bacteriana
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 caso cada 30.000-1.000.000
de unidades de concentrado de hemates, y 1 caso cada 2.000-12.000 unidades de concentrado de plaquetas.
La infeccin bacteriana consecuente de la transfusin de un componente
sanguneo contaminado es una complicacin rara, pero potencialmente
muy grave de la transfusin. Pese a todas las precauciones que se toman
en la seleccin de los donantes, donde se valora su estado de salud
mediante un historial y un examen mdico, en la esterilizacin de la zona
697
D.2. Sfilis
Riesgo de contagio estimado por unidad: sumamente raro.
La sfilis que est causada por una espiroqueta, Treponema pallidum, fue
una de las primeras enfermedades reconocidas y ms peligrosas transmi698
tidas mediante la transfusin de sangre, as como la primera en la que aplic un test de deteccin en los donantes para descartar aquellas donaciones
que presentaran anticuerpos frente a su agente causal.
Su infeccin actual por la transfusin de sangre prcticamente ha desaparecido debido a tres factores: la seleccin cuidadosa de los donantes, los
estudios serolgicos a los que se somete la unidad donada, y el almacenamiento y refrigeracin de las unidades de sangre que se realiza entre 1-6
C, ya que a las 48-96 horas del mismo, el agente pierde su infectividad;
en el caso de las plaquetas que se almacenan a temperatura ambiente y
pueden tericamente mantener el organismo, slo se han reseado dos
casos de transmisin en los ltimos 40 aos.
Existen tcnicas de enzinmoinmunoanlisis (ELISA) para detectar anticuerpos frente a la Borrelia burgdorferi, pero en los estudios serolgicos
de la donacin no se utilizan, ya que en el perodo de infeccin, el donante presenta sntomas; e incluso posibles donantes con antecedentes de la
enfermedad, una vez tratados y sin sntomas son aptos para la donacin.
D.4. Brucelosis
Riesgo de contagio estimado por unidad: sumamente raro.
La brucelosis (fiebre ondulante) es una enfermedad infecciosa originada por la Brucella melitensis, normalmente adquirida a travs de una fuente animal infectada. Generalmente no se transmite entre individuos, pero
debido a que presenta un perodo de bacteriemia puede ser objeto de su
transmisin mediante la transfusin de sangre y hemoderivados.
Todas las especies del gnero Brucella, son potencialmente patgenas
para el hombre; la infeccin provoca una bacteriemia de inicio agudo o
insidioso, acompaada de fiebre intermitente, cefalea, astenia, escalofros
acompaados de sudoracin profusa, artralgias, etc. Los cuadros subclnicos suelen ser frecuentes y requieren un largo perodo de tiempo para su
recuperacin.
El mecanismo fundamental de transmisin de la enfermedad es la ingestin o contacto directo de la piel y membranas mucosas, con productos
animales infectados. El perodo de incubacin es altamente variable, oscilando entre 5 y 60 das, y en ocasiones hasta varios meses. La enfermedad
est extendida por todo el mundo, especialmente en pases mediterrneos,
Amrica central, EE.UU., India y Asia central. Todo posible donante con
historia de brucelosis, es rechazado temporalmente durante los dos aos
posteriores a su completa curacin; de ah que los casos de enfermedad
transmitidos mediante la transfusin de sangre y hemoderivados sean
sumamente raros, y de hecho slo se han documentado muy pocos casos
en los ltimos aos.
D.5. Ehrlichiosis
Riesgo de contagio estimado por unidad: muy raro, slo un caso documentado.
La Ehrlichiosis es una enfermedad infecciosa producida por unos organismos encuadrados en la familia de las Rickettsias, la Ehrlichia chaffe700
Se ha documentado un caso de transmisin de FMMR mediante la transfusin de sangre, en el que la donacin se realiz tres das antes del inicio
de los sntomas en el donante, y tras ser almacenada a 4 C durante 9 das,
fue transfundida desarrollando la enfermedad el receptor a los 6 das de su
administracin. El germen fue aislado de un segmento refrigerado de la
bolsa de sangre, tres semanas despus, lo que demuestra la capacidad de
supervivencia del germen a las temperaturas de almacenamiento de los
componentes eritrocitarios.
D.9. Fiebre Q
Riesgo de contagio estimado por unidad: muy raro, slo un caso documentado.
La Fiebre Q es el resultado de la infeccin de una pequea bacteria gram
negativa, obligatoriamente intracelular, denominada Coxiella burnetti,
que aunque puede ser transmitida por picadura de garrapatas, se transmite generalmente por va inhalatoria.
La enfermedad est distribuida por todo el mundo, con la excepcin de
Nueva Zelanda, y se considera que la C. burnetti es uno de los agentes
patgenos ms infecciosos conocidos para el hombre.
Tras la exposicin al agente el perodo de incubacin oscila entre 18 y 30
das, tras lo cuales se presenta de forma repentina y abrupta una cuadro
febril intenso, junto con escalofros, cefalea, dolor torcico, sudoracin
profusa y malestar generalizado. Puede acompaarse de un rash cutneo,
y de diversas complicaciones sistmicas del tipo de: pericarditis, miocarditis, hepatitis, pancreatitis, menigo-encefalitis asptica, neumona, anemia hemoltica, e infiltracin de la mdula sea. La infeccin crnica (>
6 meses) puede complicarse con endocarditis; adems se asocia con una
mayor incidencia de fenmenos autoinmunes.
Slo se ha documentado un caso de transmisin transfusional de la enfermedad, en el que el receptor desarrollo la Fiebre Q, dos semanas despus
de recibir una unidad de sangre; en tanto que el donante desarroll la
misma tres das despus de efectuar la donacin.
D.10. Turalemia
Riesgo de contagio estimado por unidad: ninguno conocido, es un riesgo
terico.
704
D.11. Bartonella
Riesgo de contagio estimado por unidad: ninguno conocido, es un riesgo
terico.
Las infecciones por Bartonella spp., en el hombre estn originadas fundamentalmente por bacterias gram negativas: Bartonella baciliformis,
Bartonella henselae, Bartonella quintana, y Bartonella elizabethae.
705
Existen controversias en la actualidad sobre si en su transmisin interviene algn vector, habiendo sido involucrados mosquitos del gnero
Lutzomyia.
Las Bartonella spp., invaden y residen en los eritrocitos, de ah su inters
al menos terico en la Medicina Transfusional. El cuadro clnico que provoca su infeccin, presenta diversas formas, que oscilan desde un sndrome anmico y febril (fiebre de Oroya) caracterizado por fiebre irregular,
anemia severa, linfoadenopata generalizada y delirio; a un cuadro de
erupcin cutnea (verruga peruana) acompaada de hemangiomas y mialgias que en ocasiones puede preceder a la sintomatologa anterior, y que
dependen en gran medida del estado inmunitario del individuo infectado.
Es una enfermedad frecuente en los valles montaosos de Per, Ecuador
y Colombia.
El perodo de incubacin de la enfermedad oscila entre 16 y 22 das, si
bien en ocasiones puede serlo de 3 a 4 meses. No se ha documentado ningn caso de transmisin de la enfermedad mediante la transfusin de sangre, no obstante se ha constatado la viabilidad de B. henselae en muestras
de sangre congeladas, tras su descongelacin.
E. Enfermedades parasitarias
Las enfermedades parasitarias causadas por distintos protozoos mediante
la transfusin de sangre, son un problema importante en muchos pases en
vas de desarrollo, ya que una gran parte de la poblacin donante est
infectada y la prevencin por tanto se hace difcil. En cambio en los pases industrializados el riesgo de transmisin de enfermedades parasitarias
mediante la transfusin es muy bajo y limitado.
No obstante, y en los ltimos aos, este riesgo ha aumentando en los pases desarrollados tanto por el nmero de donantes potencialmente contagiosos, como por el nmero de organismos involucrados; ello se debe al
aumento en el nmero personas que realiza viajes a zonas donde la infeccin es endmica o tiene importancia, y al aumento de la inmigracin de
personas de zonas endmicas a pases desarrollados en donde realizan
donaciones de sangre.
E.1. Malaria
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 400.000-4.000.000 de
unidades.
706
El mecanismo de transmisin de la malaria es la picadura de un mosquito Anopheles infectado por los agentes productores de la misma que se da
con frecuencia en distintas zonas geogrficas en el mundo. El agente causante de la malaria son distintas especies del parsito Plasmodium, de las
cuales cuatro se reconocen como causantes de la enfermedad en el hombre: Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale y
Plasmodium vivax.
Es una enfermedad endmica en la mayora de los pases tropicales y subtropicales, incluyendo: Amrica del Sur y Central, Caribe, frica, Oriente
medio, Asia suroriental y Oceana. Se ha informado que aproximadamente se infectan 300-500 millones de personas por ao en todo el mundo (de
los cuales solo se comunican un 10%), y 1 milln de las mismas fallece a
causa de la enfermedad, y se considera que alrededor de 250 millones de
personas presentan parsitos circulantes en el interior de sus eritrocitos.
Varios factores estn contribuyendo al aumento de la incidencia de la
enfermedad (sobre todo en zonas geogrficas libres de la misma): el cambio climtico que ha provocado una expansin del vector transmisor de la
enfermedad, el movimiento de la poblacin con el desarrollo del transporte y las comunicaciones, y en ltimo lugar la resistencia del parsito
desarrollada a ciertos frmacos.
El ciclo de la enfermedad en los seres humanos, se inicia con la inoculacin por parte del vector, de esporocitos de Plasmodium en los capilares
subcutneos, los cuales circulan por el torrente sanguneo durante no ms
de una hora, e invaden las clulas parenquimatosas del hgado, donde proliferan y dan lugar a miles de merozoitos intracelulares. Una o dos semanas tras la inoculacin inicial, los merozoitos rompen la clula heptica
pasando a la circulacin e invadiendo los eritrocitos, con la peculiaridad
de que todas estas formas extraeritrocticas se rompen al mismo tiempo en
las infecciones por P. falciparum y P. malariae, en tanto que en las infecciones por P. vivax y P. ovalae, algunas permanecen latentes durante
meses e incluso aos antes de producirse su rotura, lo que da lugar a recidivas de la infeccin eritrocitaria. Una vez los merozoitos se encuentran
en el interior de los hemates, comienza su reproduccin asexual con posterior destruccin eritrocitaria y nueva liberacin a la circulacin sangunea, con lo que se inicia de nuevo el ciclo.
El perodo de incubacin de la enfermedad oscila entre 8 y 30 das desde
la inoculacin a la aparicin de la sintomatologa. Generalmente y antes
de la presentacin del cuadro febril, existen manifestaciones prodrmicas
707
E.2. Toxoplasmosis
Riesgo de contagio estimado por unidad: raro, escassimos casos documentados.
708
E.5. Babesiosis
Riesgo de contagio estimado por unidad: raro, el riesgo de desarrollar
enfermedad clnica severa en receptores no inmunodeprimidos es muy
escaso.
711
E.6. Leishmaniasis
Riesgo de contagio estimado por unidad: raro, el riesgo de desarrollar
enfermedad clnica severa en receptores no inmunodeprimidos es muy
escaso.
La leishmaniasis es una infeccin del sistema mononuclear-fagoctico, de
la que existen tres formas principales, la cutnea (con lesiones superficiales), la muco-cutnea y la visceral (tambin denominada Kala-azar). Estn
provocadas por parsitos del gnero Leishmania, siendo las formas cutneas y muco-cutneas provocadas por L. tropica, L. mexicana y L. braziliensis; en tanto que la forma visceral, que es la que tiene inters desde el
punto de vista transfusional, est originada por la L. donovani.
712
E.7. Microfilariasis
Riesgo de contagio estimado por unidad: raro, casos documentados en las
zonas endmicas de la enfermedad.
La Microfilariasis es una enfermedad producida por la infeccin de un
parsito, la Wuchereria bancrofti, que es un helminto transmitido mediante la picadura de mosquitos de diversos gneros, en zonas hmedas tropicales incluyendo Amrica latina, Caribe, frica, Asia e Islas del Pacfico.
El perodo de incubacin del proceso es variable, ya que las manifestaciones inflamatorias y alrgicas pueden aparecer hasta un mes tras la exposicin; en tanto que los grmenes aparecen en la sangre entre 6 y 12 meses,
e incluso pueden persistir durante un largo perodo de tiempo (10 aos); lo
que tiene inters desde el punto de vista de la Medicina Transfusional.
Las manifestaciones clnicas de la infeccin por W. bancrofti, varan desde
cuadros asintomticos a una gran variedad de sntomas que incluyen la
fiebre filarial recurrente, linfadenitis, y linfangitis retrograda. Los proce713
visin y rigidez extrapiramidal . Todos los pacientes presentan mutaciones que afectan al condon 102 del gen que codifica protena PrP.
Insomnio letal familiar
El Insomnio familiar fatal (ILF) es un desorden que presenta inicialmente un insomnio rebelde acompaado de cuadros sensoriales
motores y visuales, que evoluciona hacia un insomnio intratable
acompaado de sintomatologa talmica, demencia y muerte. Se ha
podido constatar su transmisin a animales (tras inyeccin intratecal
de homogeneizados de tejido de pacientes afectos), as como el acmulo de placas proteicas y cambios espongiformes en los cerebros
de los pacientes, y en los estudios genticos realizados en los afectados, existe una mutacin en el condon 178 de la PrP.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob
La Enfermedad de CJD se describi por los autores que le dan
nombre a la misma en 1920-1921, y tambin recibe el nombre de
encefalopata espongiforme subaguda o seudoesclerosis espstica. La CJD clsica tiene una incidencia de casos nuevos de 0,5
a 1 por milln de habitantes y ao en varios pases, con mayor
incidencia en determinados pases (Chile, Eslovaquia, Hungria,
Reino Unido y EE.UU.), con una concentracin superior en reas
urbanas que rurales, pero permaneciendo estable durante los ltimos aos.
Fundamentalmente la CJD clsica se presenta bajo tres formas.
CJD Espordica.
La CJD espordica parece ocurrir espontneamente y carece
de causa identificable (representa el 80-85% de todos los
casos de la CJD clsica). Afecta normalmente a individuos de
ambos sexos entre los 50 y 70 aos, y se caracteriza por una
situacin prodrmica que puede incluir transtornos del sueo,
apetito, conducta, y personalidad; estos sntomas son seguidos con posterioridad por cuadros neurolgicos de deterioro
mental progresivo y evolucin rpida a demencia progresiva.
Es una enfermedad mortal con un periodo de supervivencia
que oscila entre los 2 y 12 meses.
CJD Iatrognica
716
719
Bibliografa
Azzi A, Morfini M, Mannucci PM. The transfusion-associated transmission of Parvovirus B19. Transfus Med Rev 1999;13:194-204.
Barbara JAJ. Transfusion-transmitted infections. TATM 2002;4:42-47.
Barbara J. ES08.01. Viruses. Vox Sang 2004;87 (Suppl 1):95-97.
Becker JL. Vector-borne illnesses and the safety of the blood supply.
Curr Hematol Rep 2003:2:511-517.
Bianco C. Creutzfeldt-Jakob disease, other human transmissible spongiform encephalopathies, and transfusion of blood and blood products. En:
Linden JV and Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York:
Marcel Dekker, Inc. 2001:335-354.
Bianco C. West Nile virus transmission by blood transfusion and transplantation. Blood Ther Med 2003;3:78-83.
Bianco C, Rios M. HIV and blood tramsfusion. En: Linden JV and
Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York: Marcel Dekker,
Inc. 2001:251-278.
Biggerstaff BJ, Petersen LR. Estimated risk of West Nile virus transmission through blood transfusion during an epidemic in Queens, New
York City. Transfusion 2002;42: 1019-1026.
Bird SM. Recipients of blood or blood products "at vCJD risk". BMJ
2004;328:118-119.
Blackbourne DJ, Ambroziak J, Lennette E, et al. Infectious human herpesvirus 8 in a healthy North American blood donor. Lancet
1997;349:609-611.
Boulton F. The impact of variant CJD on transfusion practices in the UK.
Tranfus Apheresis Sci 2003;28:107-116.
Bowden RA. Transfusion-transmitted cytomegalovirus infection.
Immunol Invest 1995; 24:117-128.
Bowden S. New hepatitis viruses: Contenders and pretenders. J
Gastroenterol Hepatol 2001;16:124-131.
Brown KE, Young NS, Alving BM, Barbosa LH. Parvovirus B19:
implications for transfusion medicine. Summary of a workshop.
Transfusion 2001;41:130-135.
Brown P. Creutzfedt-Jakob disease: blood infectivity and screening tests.
Semin Hematol 2001;38:2-6.
722
Goldberg JS, Perkins HA, Zapitz VM, et al. Q fever California. Morb
Mortal Wkly Rep 1977;26:86-87.
Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis. Resurgence
of and old problem. JAMA 2003;290:1510-1514.
Goodnough LT. Risks of blood transfusion. Crit Care Med 2003;31 (12
Suppl):S678-686.
Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion
medicine. First of two parts blood transfusion. New Engl J Med
1999;340:438-447.
Graham F, Weiss LM, Wittner M. A cluster of transfusion associated
babesiosis cases traced to a single asymptomatic donor. JAMA
1999;281:927-930.
Guerin PJ, Olliaro P, Nosten F, et al. Malaria: current status of control,
diagnosis, treatment, and a proposed agenda for research and development. Lancet Infect Dis 2002;2:56473.
Gunter K, Luban N. Transfusion-transmitted cytomegalovirus and
Epstein-Barr virus disease. En: Rossi EC, Simon TL, Moss GL, Gould
SA, eds. Principles of transfusion medine. 2nd ed. Baltimore, MD;
Williams and Wilkins, 1996:717-732.
Grtler L. Blood-borne viruses: Hepatitis A to G. Semin Thromb Hemost
2002;28 (Suppl 1);31-36.
Halkier-Sorensen LH, Kragballe K, Nedergaard ST, Hansen K. Lack
of transmission of Borrelia burgdorferi by blood transfusion. Lancet
1990;335:550.
Harrington T, Kuehnert MJ, Kamel H, et al. West Nile virus infection
transmitted by blood transfusion. Transfusion 2003;43:1018-1022.
Hart CA, Beeching NJ. New pathogens. Curr Opin Infect Dis
2002;15:497-500.
Heegaard ED, Brown KE. Human Parvovirus B19. Clin Microbiol Rev
2002;15:485-505.
Hengge UR, Ruzicka T, Tyring SK et al. Update on Kaposis sarcoma
and other HHV8 associated diseases. Part 1: epidemiology, environmental predispositions, clinical manifestations, and therapy. Lancet Infect Dis
2002;2:281-292.
726
Jarvis LM, Davidson F, Hanley JP, Yap PL, Ludlam CA, Simmonds
P. Infection with hepatitis G virus among recipients of plasma products.
Lancet 1996;348:1352-1355.
Kahn JO, Walker BD. Acute human immunodeficiency virus type 1
infection. N Engl J Med 1998:339:33-39.
Kain KC, Jassoum SB, Fong IW, and Hannach B. Transfusion-transmitted babesiosis in Ontario: first reported case in Canada. CMAJ
2001;164:1721-1723.
Karayiannis P, Thomas HC. Current status of hepatitis G virus (GBV-C)
in transfusion: is it relevant? Vox Sang 1997;73:63-69.
Katz LM. Transfusion-induced Malaria. En Brecher ME ed. Bacterial
and Parasitic Contamination of Blood Components. Bethesda Md, AABB
Press 2003:127-156.
Kitchen AD, Barbara JAJ. Transfusion-transmitted infections. En:
Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine.
Oxford. Blackwell Science 2001:192-212.
Kitchen AD, Barbara JAJ. Which agents threaten blood safety in the
future? Best Pract Res Clin Hematol 2000;13:601-614.
Kleinman S. Hepatitis G virus biology, epidemiology, and clinical manifestations: implications for blood safety. Transfus Med Rev 2001;15:201212.
Kleinman S, Chan P, Robillard P. Risks associated with transfusion of
cellular blood components in canada. Transfus Med Rev 2003;17:120162.
Knight R. ES08.03. Prion diseases. Vox Sang 2004;87 (Suppl 1):104106.
Knight R. The relationship between new variant of Creutzfedt-Jakob
disease and bovine spongiform encephalopathy. Vox Sang 1999;76:203208.
Koch WC. Fifth (human parvovirus) and sixth (herpesvirus 6) diseases.
Curr Opin Infect Dis 2001;14:343-356.
Koenigbauer UF, Eastlund T, and Day JW. Clinical illness due to parvovirus B19 infection after infusion of solvent/detergent-treated pooled
plasma. Transfusion 2000; 40:1203-1206.
728
Regamey N, Tamm M, Wernli M, et al. Transmission of human herpesvirus 8 infection from renal-transplant donors to recipients. N Engl J Med
1998;339:1358-1363.
Richardson LS, Evatt BL. Risk of Hepatitis A virus infection in persons
with hemophilia receiving plasma derived products. Transfus Med Rev
2000;14:64-73.
Ricketts MN, Brown P. Transmissible spongiform encephalopathy update and implications for blood safety. Clin Lab Med 2003;23:129-137
Rios M, Bianco C. Human T-cell leukemia virus. En: Linden JV and
Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York: Marcel Dekker,
Inc. 2001:295-313.
Rizzetto M, Ponzetto A, Marinucci G. Transfusion-related delta hepatitis. Transfusion Med Rev 1988;2:224-228.
Roback JD. CMV and blood transfusions. Rev Med Virol 2002;12:211219.
Roback JD. CMV and other herpesviruses. En: Hillyer CD, Hilyer KL,
Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion
Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:285-292.
Rolain JM, Foucault C, Guieu R, La Scola B, Brouqui P, Raoult D.
Bartonella Quintana in human erythrocytes. Lancet 2002;360:226-228.
Rosina F, Saracco G, Rizzetto M. Risk of post-transfusion infection with
the hepatitis delta virus. A multicenter study. N Engl J Med
1985;312:1488-1491.
Sachais BS. Bacterial contamination of blood products. En: Hillyer CD,
Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of
Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:307314.
Sachse C, Greinacher A. Relevance of Creutzfeldt-Jakob disease and ist
variant for transfusion medicine. Tranfus Med Hemother 2003;30:179185.
Sagir A, Kirschberg O, Heintges T, Erhardt A, Hussinger D. SEN
virus infection. Rev Med Virol 2004:14;141-148.
Sandler SG. Risks of blood transfusion-2002. Curr Opin Hematol
2002;9:509-510.
733
Regamey N, Tamm M, Wernli M, et al. Transmission of human herpesvirus 8 infection from renal-transplant donors to recipients. N Engl J Med
1998;339:1358-1363.
Tattevin P, Crmieux AC, Descamps D, Carbon C. Trasnfusion-related
infectious mononucleosis. Scand J Infect Dis 2002;34:777-778.
Tegtmeier GE. Transfusion-acquired cytomegalovirus infection: approaching resolution. En: Linden JV and Bianco C, eds. Blood Safety and
Surveillance. New York: Marcel Dekker, Inc. 2001:315-333.
Theodossiades G, Makris M. Transfussion-transmitted infections: epidemiology, risk and prevention. Haema 2001;4:24-38.
Trampuz A, Prabhu RM, Smith TF, Baddour LM. Avian influenza: a
new pandemic threat?. Mayo Clin Proc 2004;79:523-530.
Turner ML. Variant Creutfeldt-Jakob disease and blood transfusion. Curr
Opin Hematol 2001;8:372-379.
Turner ML. vCJD screening and its implications for transfusion-strategies for the future?. Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14(Suppl 1):S65S68.
Uhl L. Infectious risks of blood transfusion. Curr Hematol Rep
2002;1:156-162.
Umemura T, Alter HJ, Tanaka E, et al. Association between SEN
Virus infection and hepatitis C in Japan. J Infect Dis 2001;184:
12461251.
Umemura T, Yeo AE, Sottini A, et al. SEN virus infection and its relationship to transfusion-associated hepatitis. Hepatology 2001;33:13031311.
van der Poel CL. Hepatitis C virus and blood transfusin: past and present risk. J Hepatol 1999;31(Suppl 1):101-106.
Venters GA. New variant Creutzfedt-Jakob disease: the epidemic that
never was. BMJ 2001;323:858-861.
Vijayanand P, Wilkins E, Woodhead M. Severe acute respiratory syndrome (SARS): a review. Clin Med 2004;4:152-160.
Vrielink H, Reesink HW. Transfusion-transmissible infections. Curr
Opin Hematol 1998;5:396-405.
735
736
739
conservacin. Ello unido a los niveles de lactato, proporciona aproximadamente una carga cida a la unidad de CH de 30-40mmol/L.
En el STM podra esperarse en base a todo ello, la existencia de una
Acidosis metablica, pero se observa con ms frecuencia una Alcalosis
metablica. La acidosis metablica se presenta en pacientes que mantienen una hipoperfusin tisular y se debe ms a la acidosis lctica producida que a la toxicidad electroltica de los hemoderivados. La alcalosis
metablica se observa con ms frecuencia debido a la rpida metabolizacin del citrato y lactato administrado, que generan bicarbonato, y solo
tiene importancia clnica en pacientes con insuficiencia renal, pudiendo
desencadenar cuadros severos que precisen de dilisis.
Como norma general las alteraciones del equilibrio cido-base en el STM,
dependen ms del estado general del paciente y de la correcta perfusin
tisular, que de los electrolitos administrados con los hemoderivados.
740
741
nidad de la hemoglobina libre por el oxgeno, desviando la curva de disociacin de la hemoglobina y dificultando la liberacin de oxgeno a los tejidos. Esta alteracin no tiene una importancia decisiva en el STM, ya que
se suele recuperar rpidamente a las pocas horas tras una adecuada reposicin de hemoderivados; sin embargo, puede tener trascendencia en pacientes que tienen como patologa de base, enfermedad vascular arterioesclertica (insuficiencia coronaria, by-pass, insuficiencia vascular cerebral,
etc.) o anemias severas.
A.3.3. Sndrome de distres respiratorio
Los microagregados formados durante la conservacin de los componentes eritrocitarios, son sumamente pequeos (10-160) y pueden pasar al
torrente circulatorio si se infunden con filtros habituales (>170).
En la TM muchos microagregados pueden pasar a la circulacin sangunea
pulmonar del paciente y provocar una desviacin de la sangre hacia zonas
pulmonares no ventiladas por lesin de las clulas endoteliales alveolopulmonares y epiteliales, y provocar el cuadro respiratorio agudo observado en muchos pacientes sometidos a TM. Sin embargo diversos estudios
no han mostrado que la administracin masiva de hemoderivados con filtros de microagregados disminuya la frecuencia del sndrome de distres
respiratorio, sino que sta guardara ms relacin con el estado de shock y
enfermedades de base del paciente.
742
743
744
tar; los pacientes sometidos a hipoxia prolongada, hipovolemia, hipotermia, dao muscular extenso, pH inferior a 7.1, bajos niveles de Factor V,
VIII y fibringeno, y trombocitopnicos, son ms propensos a desarrollarla, de ah que la determinacin seriada de los estudios de coagulacin
sea primordial para su deteccin y tratamiento precoz.
745
Equilibrio cido-base.
Aunque es ms frecuente observar una alcalosis metablica que no
precisa tratamiento, los efectos nocivos de una acidosis metablica que
se presentar solo en pacientes con hipoperfusin tisular mantenida,
debern tratarse con la administracin intravenosa de Bicarbonato
sdico.
746
Bibliografa
747
748
749
751
A. Concepto
La transfusin autloga programada (TAP) consiste en la recoleccin,
almacenamiento y reinfusin a un paciente de su propia sangre. La sangre autloga es, por tanto, aquella que, procedente de un individuo, se
vuelve a introducir en la misma persona si surge la necesidad de hacer
una transfusin. La sangre puede conservarse hasta 35 das desde su
extraccin hasta su administracin en el caso de la modalidad de TAP
con predepsito.
La sangre autloga tiene la ventaja, sobre la procedente de otras personas,
de que no puede estimular la formacin de anticuerpos frente a los hemates, leucocitos, plaquetas o protenas plasmticas. Tambin puede evitar
la adquisicin de infecciones como las hepatitis, SIDA, etc., que pueden
transmitirse por medio de la transfusin de sangre.
La mayora de los equipos mdico-quirrgicos han de promocionar los
programas de transfusin autloga en relacin con el derecho que tiene el
paciente al conocimiento de su existencia y a la eleccin de sus propias
transfusiones, sobre todo porque la sangre ms segura es la propia sangre.
753
754
755
Mujeres
paciente llegue al acto quirrgico en las condiciones adecuadas de oxigenacin tisular, sin presentar sndrome anmico.
C.2.2.3. Caractersticas de la unidad de extraccin
La bolsa que se emplea es de plstico de polivinilo que contiene 63 mL de
anticoagulante CPD adenina; el volumen extrado de cada vez es de 400450 mL, no debiendo superar el 13% de la volemia del paciente; cada
bolsa de sangre se analiza y rotula para:
Nombre del paciente y n de historia.
Grupo sanguneo ABO y Rh.
Anticuerpos irregulares eritrocitarios.
HbsAg.
Anti-VHC.
Anti-VIH.
RPR.
N de donancin.
Fecha de extraccin y caducidad.
Etiqueta con anagrama azul de uso antlogo.
C.2.2.4. Conservacin de las unidades de sangre
Durante 35 das, entre 4 y 7C, en nevera termometrada con registros grficos, alarma acstica y lumnica.
C.2.2.5. Analtica de control
Previamente a la primera extraccin, se le realizar al paciente control de
hemoglobina, hematocrito, reticulocitos, sideremia y ferritina. En las
siguientes extracciones slo hemoglobina y hematocrito.
C.2.2.6. Tratamiento con hierro
Recibir un tratamiento de soporte con sales ferrosas y cido flico, tres
veces al da, distribuidos en las comidas; sulfato ferroso 325 mg/da, u
otras sales ferrosas que aporten 200 mg de hierro elemental/da.
758
manera constante a travs del tubular (en el caso de realizar una segunda
puncin, se utilizar un nuevo equipo); entonces, debe ser fijada a la piel
con esparadrapo para evitar su movilizacin y extravasacin de la va puncionada (es aconsejable preguntar con anterioridad al paciente la existencia de posibles alergias cutneas al esparadrapo, y en caso afirmativo utilizar materiales hipoalergnicos).
Durante el proceso de extraccin y llenado de la bolsa, el flujo sanguneo debe ser constante as como su homogenizacin apropiada con
el anticoagulante, para ello hay que prestar atencin a los detalles
siguientes:
Cuando la sangre comience a fluir debe entrar inmediatamente en
contacto son la solucin anticoagulante, procedindose a una agitacin suave (manual o mediante balanzas automticas) y constante de
la bolsa, que nos garantice una adecuada mezcla y evite la formacin
de cogulos.
El flujo sanguneo debe ser constante, suficiente e ininterrumpido
(ello se consigue mejor con la utilizacin de mtodos mecnicos de
extraccin, ya que se puede controlar la cantidad prefijada de sangre
que se quiere extraer). La donacin de una unidad de sangre entera
no debera durar ms de 12 minutos, ya que un tiempo de extraccin
ms prolongado afecta negativamente a la calidad de la unidad, y
puede causar reacciones adversas en el paciente. Es aconsejable que
el paciente realice cada 10-15 segundos y de forma suave, no violenta, movimientos de flexin y extensin de la mano para favorecer
el flujo constante de la sangre.
Cuando se utiliza el mtodo manual para mezclar la bolsa de sangre,
sta debe ser invertida cada 30-45 segundos, para asegurar la mxima homogenizacin y evitar la formacin de cogulos.
Finalizada la extraccin, se obtienen las muestras piloto (adecuadamente
identificadas) para realizar los estudios inmunohematolgicos y las determinaciones serolgicas encaminadas a detectar posibles enfermedades
transmisibles.
Desinflar el manguito de presin y retirar de forma rpida y limpia la
aguja, colocando de forma inmediata un apsito sobre la zona de puncin, presionndolo hasta que se consiga una hemostasia eficaz, y no
aparezcan complicaciones locales; no siendo aconsejable que doble el
brazo.
760
suele observar tres das ms tarde que la crisis reticulocitaria. Hay que
sealar que la estimulacin provocada por la eritropoyetina no surge ningn efecto sin unas reservas de hierro adecuadas.
cifrado, segn estudios, en 1 unidad por cada 30.000-50.000 unidades de sangre autloga infundida.
Transfusin de las unidades extradas sin criterio transfusional.
Uno de los riesgos ms graves e importantes de la TAPP, lo constituye el hecho de no utilizar los mismos criterios transfusionales que
los empleados para la administracin de sangre alognica. Es innegable que la extraccin de unidades de sangre autloga conlleva una
anemizacin del paciente cuando llega al acto quirrgico; ello sumado al hecho de disponer de su propia sangre, conduce a que se administren en muchas ocasiones dichas unidades, sin un criterio transfusional tan rgido como el que se aplica a la indicacin de transfusin
de unidades de concentrado de hemates alognicos.
Los estudios de hemovigilancia han demostrado que los riesgos ms
severos de la transfusin autloga los constituyen los errores administrativos en la transfusin de la unidad correcta (error humano en
la identificacin de la unidad y/o el paciente) y las contaminaciones
bacterianas de las unidades extradas; dos complicaciones mucho
ms graves que el posible riesgo infeccioso de la administracin de
una unidad de sangre alognica. De ah que la transfusin de sangre
autloga se tenga que ajustar a los mismos criterios transfusionales
establecidos para la sangre alognica.
C.5.2. Riesgos asociados a la transfusin
Los riesgos asociados a la transfusin de unidades de sangre autloga han
sido recogidos por los sistemas de hemovigilancia, si bien los ms frecuentes, son benignos y sin gran trascendencia clnica. Los ms frecuentemente advertidos son:
Riesgos Hemolticos.
Algunos casos de hemlisis no inmune han sido reseados en la literatura, siendo su mecanismo de produccin diverso. Se han sealado
desde alteraciones en los hemates, hasta problemas durante su almacenamiento al no encontrarse dentro de la temperatura adecuada para
su correcta conservacin.
Riesgos Infecciosos.
La contaminacin bacteriana de las unidades de sangre autloga es
una complicacin relativamente frecuente de la TAPP, con un ries767
compensacin simultnea e isovolmica, con fluidoterapia (suero fisiolgico o Ringer-Lactato) del volumen extrado. Las unidades de concentrado de hemates obtenidas, son almacenadas en nevera termometrada en el Banco de Sangre a temperatura de 1-6 C, hasta su infusin
al paciente durante el perodo periquirrgico.
Mediante la EAAP se obtienen concentrados de hemates de elevado
hematocrito (75-80%) para autotransfusin sin alterar los parmetros de
la coagulacin ni la cifra de protenas plasmticas del paciente.
La EAAP se realiza normalmente en las 72 horas previas a la intervencin quirrgica y guarda cierta semejanza con la hemodilucin normovlemica aguda que se realiza en el propio quirfano previa a la intervencin tras la induccin anestsica, pero presenta sobre ella diversas
ventajas.
Existen protocolos de EAAP con extraccin de las unidades de la misma
forma que la TAAP, es decir, de cuatro a cinco semanas previas a la
intervencin, si bien los costes son muy superiores a los de la extraccin
clsica de sangre total, pero puede estar indicado en pacientes seleccionados.
clnica, y por la mayor duracin de la misma durante el proceso de afresis. Estas complicaciones que se pueden presentar son:
Hematoma local.
Se produce en el lugar de la puncin venosa y puede provocar dolor
y molestias en la zona, que deben ser tratadas con una adecuada y
cuidadosa limpieza asptica, un vendaje compresivo empapado de
solucin antisptica, y mediante la aplicacin de pomadas que contienen -quimiotripsina. A ello se suma que en muchos procedimientos hay que canalizar dos vas.
Lesin nerviosa.
Es excepcional, pero durante el acto de la flebotoma se puede daar
alguna ramificacin nerviosa prxima a la vena. Se caracteriza por
sensacin de comezn, irradiacin del dolor y en ocasiones dficit
muscular. Conviene remitir al donante para estudio neurolgico
ulterior.
Puncin arterial.
Es una complicacin local de la donacin de sangre relativamente
importante e infrecuente, pero que requiere un tratamiento urgente e
inmediato, retirando inmediatamente la aguja y realizando un vendaje compresivo intenso, manteniendo el brazo del donante alzado
durante unos minutos; el paciente no debe abandonar la sala de
extraccin-recuperacin hasta que se haya comprobado una correcta
hemostasia de la zona y ausencia total de sangrado.
Reacciones alrgicas.
Son debidas a una hipersensibilidad local, bien a los apsitos, a la
sustancia desinfectante, o al esparadrapo; se traduce por un cuadro
eczematoso, que puede acompaarse de prurito y que en general no
precisa un tratamiento sistmico, realizando tan slo un tratamiento
local.
D.4.3.2. Complicaciones generales
El acto de la EAAP conlleva una serie de riesgos generales similares a los
de la donacin de sangre alognica; si bien dadas las caractersticas de los
pacientes, que presentan una mayor edad y patologas asociadas, estos
riesgos generales se presentan ms frecuentemente y en ocasiones revis776
ten mayor gravedad. A estos riesgos, se suman los del procedimiento propio de la afresis, siendo los principales y ms frecuentes de ambos:
Reacciones vaso-vagales.
Las reacciones vaso-vagales no son tan frecuentes como en los programas de TAPP. Con frecuencia se manifiestan por: palidez, vrtigo, sudoracin profusa, hiperventilacin, bradicardia e hipotensin
transitoria. En ocasiones se puede producir una prdida de la conciencia acompaada o no de espasmos musculares. Estas reacciones
vaso-vagales ocurren durante el proceso de afresis o inmediatamente despus del mismo entre un 1-2% de todos los pacientes, precisando generalmente un tratamiento sintomtico.
Toxicidad por citrato.
Casi todos los procedimientos de afresis utilizan el CDA como anticoagulante, que tiene las ventajas sobre otros anticoagulantes como
la heparina de no alterar los parmetros de la coagulacin y no producir reacciones alrgicas. La toxicidad por citrato en los procesos
de EAAP guarda relacin con la disminucin del calcio ionizado que
pede causar sintomatologa leve del tipo de parestesias peribucales y
alteraciones gustativas, a sntomas ms severos como parestesias
importantes, nuseas y vmitos y calambres abdominales, que pueden evolucionar hacia calambres musculares intensos, prdida de
conciencia, hipotensin e incluso arritmias cardacas.
Hipotermia.
El donante puede presentar sensacin importante de fro acompaada de escalofros y temblores debido a la disminucin de la temperatura de la sangre durante su procesamiento extracorpreo, y posteriormente ser retornada al organismo sin alcanzar la temperatura corporal. No es una complicacin importante y basta con abrigar bien al
donante (mantas) y subir la temperatura ambiental del cuarto donde
se realiza el proceso de afresis.
Hipovolemia.
Es un efecto adverso bastante infrecuente, ya que si el procedimiento de afresis est siendo controlado adecuadamente el volumen extracorpreo no debe exceder del 15% de la volemia. Se
suele presentar con ms frecuencia en los equipos de flujo discontnuo.
777
Embolia gaseosa.
Muchos equipos de afresis incorporan detectores de aire en la lnea de
infusin con el fin de evitar su entrada al torrente circulatorio, no obstante es un efecto adverso que muy ocasionalmente puede presentarse en
los procedimientos de eritroafresis por entrada de aire en el circuito.
Hemlisis.
Aunque es un hecho raro, puede presentarse sobre todo si el equipo
desechable de afresis no se ha instalado adecuadamente, o bien por
el uso de anticoagulante no adecuados. Es conveniente vigilar continuamente la lnea de retorno venoso con el fin de detectar coloraciones anormales del plasma (color rosado) que sugieran la presencia de
hemlisis. En caso de detectarse signos de hemlisis, el proceso debe
ser interrumpido y no realizar el retorno del plasma hemolizado ya
que puede provocar episodios de reaccin hemoltica mnima o cuadros de coagulacin intravascular diseminada.
Hipotensin.
Se han descrito cuadros hipotensivos acompaados de vasodilatacin y bradicardia en donantes que estn recibiendo tratamiento con
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA),
secundaria a los niveles elevados de bradiquinina generados durante
el procedimiento de eritroafresis.
Anemia.
Se produce como consecuencia de las extracciones de unidades de
concentrado de hemates, sin que el organismo se recupere para
alcanzar los niveles iniciales ya que no existe estimulacin de la eritropoyesis. Se ha observado que para que se produzca un estmulo
importante sobre la mdula sea y consiguientemente una reticulocitosis, el hematocrito debe descender por debajo del 30%, y que
requiere de cierto tiempo que no se da en esta situacin.
784
Donde VSE es el volumen de sangre estimado del paciente, que se obtiene de multiplicar el peso del paciente en Kg por 55-75 mL. Esta variacin
de mL viene determinada tanto por el sexo, como por el tipo de constitucin del paciente, de tal manera que se estima para los varones atlticos
75 mL, delgados 65 mL y obesos 60 mL; y para las mujeres atlticas 70
mL, delgadas 60 mL y obesas 55 mL. HCTI es el hematocrito inicial del
paciente. HTCD es el hematocrito deseado que pretendemos alcanzar.
HCTP es el promedio del hematocrito inicial y del obtenido o deseado.
Una vez determinada la cantidad de sangre a extraer, es importante localizar y disponer de un buen acceso venoso que nos permita la extraccin
de sangre con rapidez y de otra lnea intravenosa para poder administrar
las soluciones coloides o cristaloides y realizar extracciones para determinar las cifras de hemoglobina y hematocrito. Es aconsejable disponer
en el propio quirfano de dispositivos que detectan con rapidez y fiabilidad los niveles de hemoglobina (Hemocue-B), con el fin de conocer en
cualquier momento del proceso los valores de hemoglobina.
Por cada unidad de sangre extrada se deben infundir tres volmenes de
soluciones cristaloides, o un volumen de solucin cristaloide y otro de
coloide. Una vez extradas las unidades y el paciente se encuentra en estabilidad hemodinmica se inicia el procedimiento quirrgico.
Las bolsas de sangre extradas al paciente deben cumplir los siguientes
requisitos:
Estar correctamente identificadas con:
Nombre y apellidos del paciente.
Nmero de Historia clnica.
Fecha y hora de la extraccin.
Numeracin cronolgica de la extraccin.
Nmero de quirfano donde se realiza la extraccin.
SOLO PARA USO AUTOLOGO.
Conservarse a temperatura ambiente en el propio quirfano.
Transfundirse antes de las 8 horas de su extraccin.
En caso de se conservacin entre 1-6 C, deben transfundirse antes
de las 24 horas siguientes a su extraccin.
785
Una vez concluida la ciruga, la indicacin para la transfusin de las unidades extradas en la HNA debe ser cuidadosamente valorada en funcin
de las prdidas quirrgicas y los niveles de hemoglobina tras el acto operatorio. Muchas veces hay que valorar ms el riesgo de sobrecarga de
volumen que puede suponer la administracin de las unidades, que el
aporte de hemates, plaquetas y factores de coagulacin que contienen
las mismas; en caso de iniciar la transfusin de las unidades extradas es
conveniente iniciar su administracin en orden inverso al de se extraccin, de tal manera que la ltima a infundir ser la que posea un hematocrito, concentracin de plaquetas, y factores de coagulacin ms elevados.
Ciruga de la escoliosis.
Instrumentacin de columna.
Ciruga general y traumatolgica.
Heridas penetrantes en torax.
Traumatismos intratoracicos o intrabdominales.
Ruptura de embarazo ectpico.
Esplenectoma, hemi-hepatectoma.
Transplante heptico.
Prostatectoma radical.
rable de hemates hemolizados y hemoglobina libre, que pueden contribuir a desarrollar un fracaso renal agudo, sobre todo en pacientes
con la funcin renal previamente comprometida. Esta hemlisis
puede ser reducida de forma considerable, disminuyendo la presin
de aspiracin de la sangre del campo operatorio.
Embolia gaseosa.
Como en toda infusin intravenosa, si no se realiza una tcnica
correcta, puede presentar una embolia gaseosa, sobre todo si se aplican presiones inadecuadas a los sistemas de recoleccin que contienen aire en su interior.
Coagulopata dilucional.
La sangre obtenida mediante RSP es deficiente tanto en factores de
coagulacin como en plaquetas, por lo que la infusin de volmenes
importantes (superiores a 1 litro) de sangre recuperada, puede provocar cuadros de hipofibrinogenemia, trombocitopenia, y alargamiento de los tiempos de coagulacin (protrombina y tromboplastina parcial activada. Sin embargo estas alteraciones, generalmente no
precisan de soporte transfusional con concentrados de plaquetas y
plasma fresco congelado, los cuales slo deben administrarse si existen manifestaciones clnicas hemorrgicas acompaantes.
Reinfusin del anticoagulante.
Cuando se una la heparina como agente anticoagulante, la reinfusin
de sangre recuperada no sometida a lavado puede ocasionar un estado de anticoagulacin sistmica, que en algunos casos puede ser
indeseable. En la infusin de sangre lavada este efecto no aparece al
eliminarse la heparina con los lavados.
Insuficiencia Renal.
La infusin de cantidades importantes de sangre recuperada no
sometida a procesos de lavado, puede contener cierta cantidad valorable de hemates hemolizados y hemoglobina libre, que pueden contribuir a desarrollar un fracaso renal agudo, sobre todo en pacientes
con la funcin renal previamente comprometida. Esta hemlisis
puede ser reducida de forma considerable, disminuyendo la presin
de aspiracin de la sangre del campo operatorio.
Embolia gaseosa.
Como en toda infusin intravenosa, si no se realiza una tcnica
correcta, puede presentar una embolia gaseosa, sobre todo si se aplican presiones inadecuadas a los sistemas de recoleccin que contienen aire en su interior.
794
Bibliografa
Cohen JA, Brecher ME. Preoperative autologous blood donation: benefit or detriment?. A mathematical analysis. Transfusion 1995;35:640-644.
Danic B, Beauplet A. Bnficies et risques de la transfusion autologue
programme. Transfus Clin Biol 1998;5:313-325.
Dietrich GV. Intraoperative blood salvage in special surgical procedures
and diseases. Infus Ther Transfus Med 2002;29:142-146.
Dietrich GV. The transfusion trigger-is it identical in autologous and
homologous hemoteraphy?. Infus Ther Transfus Med 2002;29:160-162.
Desmond MJ, Thoms MJ, Guillon J, et al. Perioperative red cell salvage. Transfusion 1996;36:644-651.
Domen RE. Adverse reactions associated with autologous blood transfusion: evaluation and incidence at a large academic hospital. Transfusion
1998;38:296-300.
Duguid JKM. Autologous blood transfusin. Clin Lab Haematol
1999;21:371-376.
Etchason J, Petz L, Keeler E, et al. Cost-effectiveness of preoperative
autologous blood donation. N Engl J Med 1995;332:719-724.
Faris PM, Ritter MA. Epoetin alfa. A bloodless approach for the treatment of perioperative anemia. Clin Orthop 1998;357:60-67.
Faught C, Wells P, Fergusson D, Laupacis A. Adverse effects of methods for minimizing perioperative allogeneic transfusion: a critical review
of the literature. Transfus Med Rev 1998;12:206-225.
Feagan BC, Wong CJ, Johnston WC, et al. Transfusion practices for
elective orthopedic surgery. CMAJ 2002;166:310-314.
Feldschuh J. The use os autologous blood to decrease transfusions risks.
Lab Med 2003;34:109-113.
Forgie MA, Wells PS, Laupacis A, Fergusson D. Preoperative autologous donation decreases allogeneic transfusion but increases exposure to
all red blood cell transfusion: results of a meta-analysis. International
Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators. Arch Intern
Med 1998;158:610-616.
Gillon J, Desmond M, Thomas MJG. Acute normovolaemic haemodilution. Transfus Med 1999;9:259-264.
796
798
799
Se potenciaran los programas de transfusin autloga en sus distintas modalidades: donacin preoperatoria, hemodilucin normovolmica, recuperacin de sangre intra y postoperatoria.
Se desarrollaran y emplearan nuevos frmacos encaminados a disminuir las perdidas de sangre y consecuentemente las necesidades
transfusionales
En el presente captulo se describen las alternativas actuales a la transfusin de sangre y hemoderivados, tanto desde el punto de vista farmacolgico y biotecnolgico, como los avances desarrollados en el mbito quirrgico y anestsico.
A. Fluidos de reemplazo
Los llamados fluidos de reemplazo intravenosos tienen su utilidad en la
sustitucin del volumen perdido de sangre, plasma o lquido extracelular
tanto en el tratamiento inicial de pacientes con hipovolemia como para
mantener una situacin normovolmica en pacientes con perdidas continuadas de fluidos corporales.
Son el tratamiento de primera lnea y de eleccin ante situaciones de hipovolemia secundaria a perdidas sanguneas agudas, ya que proporcionan un
reestablecimiento rpido de las constantes vitales y tiempo suficiente para
una actuacin mdica dirigida a controlar la hemorragia, as como para
obtener componentes sanguneos adecuados y compatibles ante una necesidad transfusional inmediata.
En funcin de su composicin y efectos teraputicos, distinguimos tres
tipos de fluidos de reemplazo: cristaloides, coloides, y soluciones de albmina. Cada uno de ellos posee sus ventajas, indicaciones y efectos secundarios, si bien el fluido de reemplazo intravenoso ideal debe reunir las
siguientes caractersticas:
Ocupar fundamentalmente el compartimiento vascular.
Ser fcilmente disponible y de bajo coste econmico.
No ser txico.
No producir efectos secundarios alrgicos y/o infecciosos.
Ser totalmente metabolizado y eliminado por el organismo.
802
A.1. Cristaloides
Los cristaloides se componen de una serie de soluciones electrolticas en
medios acuosos que contienen pequeas molculas que atraviesan fcilmente la membrana capilar, y que debido a su bajo coste, ausencia de
protenas antignicas en su composicin, y a la experiencia acumulado
a lo largo de los aos en su utilizacin, constituyen el tratamiento de
eleccin de primera lnea a la hora de restaurar el volumen perdido de
forma aguda. Existen diversos tipos de soluciones cristaloides en funcin de su composicin hidro-electroltica, pero a la hora de escoger el
tipo de cristaloide a infundir, ante un cuadro de hipovolemia secundaria
a perdidas sanguneas, hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
El cristaloide puede ser hiper, hipo, e isotnico con respecto a su
osmolaridad, y su empleo masivo puede alterar el equilibrio y la distribucin de los fluidos en el organismo.
Presenta una vida media intravascular muy corta, y se distribuye con
rapidez en el liquido intersticial.
La sobrecarga hdrica y electroltica puede dar lugar a cuadros de
insuficiencia cardiaca y/o renal, as como provocar alteraciones en la
coagulacin o desequilibrios del sistema cido-base.
Carecen de efecto sobre la presin onctica.
Las soluciones glucosa o dextrosa no son cristaloides ni contienen
sodio, y carecen de utilidad en la reposicin de volumen.
Deben infundirse por lo menos 3 volmenes de solucin cristaloide
por unidad de volumen sanguneo perdido.
Las soluciones cristaloides ms generalmente utilizadas son la solucin de
cloruro de sodio isotnica (Salina normal, Suero Fisiolgico) y la solucin
de Ringer-lactato.
La solucin salina normal, simula el liquido extracelular conteniendo 154
mEq/L tanto de sodio como de cloro. La solucin de Ringer-lactato contiene 27 mEq/L de lactato, tras su administracin se metaboliza fcilmente en el hgado generando bicarbonato, an administrando grandes cantidades los efectos del Ringer-lactato sobre el pH son mnimos.
803
Ringer-lactato
Composicin
Almacenamiento
En un lugar fresco.
Dosificacin
Indicaciones
Precauciones
Contraindicaciones
Efectos colaterales
804
A.2. Coloides
Las soluciones de reemplazo denominadas coloides estn compuestas
por molculas que son de mayor tamao y poseen un peso molecular
superior a los cristaloides, y se utilizan como reconstituyentes del volumen sanguneo a corto plazo ya que permiten mantener la volemia en
niveles normales mientras se trata la causa original de la hipovolemia. De
tal manera las soluciones coloidales incrementan la presin onctica y
aumentan el paso de fluidos desde el compartimiento intersticial al compartimiento plasmtico, actuando como expansores plasmticos.
Generalmente se trata de sustancias sintticas del tipo de: dextranos, gelatinas modificadas y almidones.
En general las soluciones coloides de reemplazo, presentan las siguientes
caractersticas:
Su efecto sobre la circulacin es imitar la funcin de las protenas
plasmticas, por lo que su administracin mantiene la presin onctica plasmtica.
Su accin es ms prolongada que la de las soluciones cristaloides
debido a su mayor peso molecular, ya que su permeabilidad capilar
est disminuida y permanece durante ms tiempo en el compartimiento intravascular.
Su proporcin de infusin es de una unidad de volumen de coloide
por la misma cantidad de volumen de sangre perdida.
Los coloides sintticos son sistemas polidispersos donde hay grandes
variaciones en los tamaos de las molculas dispersas. Suele utilizarse un
peso molecular medio, estimado como la media de los pesos moleculares,
para describir el tamao medio de las molculas dispersas. Molculas con
pesos moleculares inferiores a 55.000 son rpidamente eliminadas por filtracin glomerular. Existen tres tipos de coloides comercializados:
Dextranos, gelatinas y almidones.
A.2.1. Dextranos
Los dextranos son polisacridos de origen bacteriano (producidos por el
Leuconostoc mesenteroides) que poseen unas propiedades oncticas adecuadas. En funcin de su peso molecular medio, se dispone en la actualidad de dos tipos de dextranos: Dextrano 40 con un pm de 40.000 daltons,
y el Dextrano 70 con un pm de 70.000 daltons, a su vez ambos pueden
805
Dextratos
Hidroxietilalmidon
Composicin
Cadenas moleculares
de gelatina preparadas de colgeno
bovino con un medio
peso molecular de
30.000.
A temperatura
ambiente que no
exceda de 25 C.
En un lugar fresco.
Almacenamiento
A temperatura
ambiente por debajo
de 25 C, estable
durante 5 aos.
806
No existe un lmite
de dosis conocido.
No debe exceder 20
ml/Kg en 24 horas.
Aproximadamente 4
horas.
Alrededor de 12
horas.
12-24 horas.
Excrecin renal.
No usar en pacientes
con fracaso renal
establecido.
No usar en pacientes
con alteraciones previas de la hemostasia
y coagulacin.
No usar en pacientes
con alteraciones previas de la hemostasia y
coagulacin. No usar
en pacientes con fracaso renal establecido.
Precauciones
Pueda precipitar
insuficiencia cardiaca, y agravar una
insuficiencia renal.
No mezclar con sangre citratada por su
alta concentracin en
calcio.
Alteraciones de las
pruebas de coagulacin pueden presentarse. Pueda precipitar
una carga excesiva
fluida e insuficiencia
cardiaca
Efectos colaterales
Reacciones alrgicas
menores debido a la
liberacin de histamina. El aumento pasajero en el tiempo de
sangra puede ocurrir.
Las reacciones de
Hipersensibilidad
pueden ocurrir, ms
raramente, hay reacciones anafilcticas
severas
Mismos que las gelatinas, junto con elevacin del nivel de amilasa srica, y su depsito en las clulas del
sistema reticuloendotelial cuyos efectos a
largo plazo son desconocidos.
Dosificacin
Vida media en el
plasma
Eliminacin
Indicaciones
Contraindicaciones
807
A.2.2. Gelatinas
Las gelatinas son polipptidos obtenidos mediante desintegracin del
colgeno que en la actualidad se pueden agrupar en: Oxipoligelatinas,
Gelatinas fluidas modificadas, y Gelatinas modificadas mediante puentes
de urea (hay que resear que las gelatinas modificadas se obtienen a partir de colgeno de origen bovino).
Se dispone de las siguientes especialidades farmacuticas: GELAFUNDINA (Succinato de gelatina al 4%).
Son soluciones hiperoncticas con alto contenido en nitrgeno, calcio y
potasio. Se eliminan fundamentalmente por va renal, de tal manera que a
las 4 horas de su administracin se ha eliminado prcticamente un 60% y
las 48 horas su eliminacin ha sido total. Esto le confiere una caracterstica especial como solucin coloidal, es de accin y efecto corto y pasajero, pero al eliminarse rpidamente, permite su utilizacin en dosis ms
elevadas que otras soluciones coloidales.
Entre los efectos secundarios indeseables de las gelatinas, destacan las
reacciones alrgicas y anafilcticas (ms frecuentes que con los dextranos) por estimulacin y liberacin de sustancias como prostaglandinas e
histamina.
A.2.3. Almidones
Son polmeros sintticos derivados de un almidn miz compuesto casi
por completo de amilopectina. Esta amilopectina es tratada mediante sustitucin de radicales hidroxilo por otros hidroxietilo para evitar su rpido
metabolismo por la amilasa plasmtica. Los radicales hidroxietilo sustituyen a los hidroxilos de los carbonos C2, C3, C6 de las molculas de glucosa. A mayor grado de sustitucin mayor resistencia a la degradacin.
Tambin es importante la relacin entre el grado de sustitucin en la posicin C2 que le confiere mayor resistencia a la degradacin, utilizndose
como parmetro la relacin C2/C6 (relacin entre el grado de sustitucin
en el C2 respecto al grado de sustitucin en el C6). As pues son dos los
parmetros que nos indican la duracin del efecto: el grado de sustitucin
y la relacin C2/C6, siendo mayor la duracin del efecto cuanto mayores
sean estos parmetros.
Los efectos dependen tambin del peso molecular y de la concentracin.
Existen almidones de alto peso molecular (450.000 daltons) de peso mole808
cular medio (200.000-250.000 daltons) y de peso molecular bajo (75.000150.000 daltons). En cuanto a las concentraciones se dispone de hidroxietilalmidon al 6% (isoonctico) o al 10% (hiperonctico).
Se dispone de las siguientes especialidades farmacuticas de
Hidroxietilalmidon al 6%: ELO HES 6%, EXPAFUSIN 6%, HAES
ESTERIL 6%, HEMOHES 6%, HES GRIFOLS 6%, ESTRIL 6%
PERFUFLEX, HIDROXIETILALMI CLNA BAXTER, VOLUVEN
6%. De hidroxietilalmidon al 10% se dispone de: HAES ESTERIL
10%, HEMOHES 10%.
Su peso molecular promediado es de 450.00 daltons, y su eliminacin se
realiza por va renal fundamentalmente y en menor grado a travs del tracto digestivo y el sistema nononuclear fagoctico. La expansin de volumen que provoca su administracin es muy similar a la que efecta la
albmina al 5%, pero mantiene una vida srica ms prolongada, de tal
manera que a las 24 horas de su administracin mantiene la mitad del
efecto osmtico inicial.
Entre los efectos secundarios indeseables de los almidones destacan: reacciones alrgicas (menos frecuentes que los otros tipos de coloides),
aumento en los niveles de amilasa srica que pueden persistir durante 5-7
das (este efecto se debe a la unin de la amilasa srica a las molculas de
almidn lo que impide su eliminacin renal), alteraciones en los valores
de las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, tromboplastina, y
tiempo de hemorragia), y aumento en los niveles sricos de glucosa (por
liberacin de la misma con la degradacin del almidn).
Tabla 22.3. Ventajas e inconvenientes de las soluciones de reemplazo.
Ventajas
Cristaloides
Coloides
Desventajas
809
812
813
B.2. Eritropoyetina
La eritropoyetina recombinante humana (r-Hu-EPO) es una glicoprotena obtenida por ingeniera gentica que es idntica a la eritropoyetina
humana desde el punto de vista bioqumico, estructural, biolgico e inmunolgico.
En la eritropoyesis, la eritropoyetina es el regulador ms importante de la
proliferacin de progenitores comprometidos (BFU-E y CFU-E). La eritropoyesis es controlada por un sistema muy sensible en el que un sensor en el rin, puede detectar cambios en la entrega de oxgeno a los
tejidos y aumentar la secrecin de eritropoyetina que estimula una expansin rpida de los progenitores eritroides.
La eritropoyetina se produce principalmente por las clulas intersticiales
peritubulares del rin bajo el control de un solo gen localizado en el cromosoma 7. El producto es una protena que contiene 165 aminocidos. El
pptido hormonal final es muy glicosilado y tiene un peso molecular entre
32.000-40.000 daltons. Una vez en la circulacin sangunea, la eritropoyetina viaja a la mdula sea donde se une a un receptor en la superficie de los
progenitores eritroides comprometidos para desarrollar su accin.
La r-Hu-EPO, se produce usando una lnea celular de mamfero (clulas
de ovario de marmota china), y es casi idntica a la hormona endgena.
Las pequeas diferencias en los hidratos de carbono que dividen la molcula no parecen afectar la cintica, potencia o inmunoreactividad de la
misma.
Las preparaciones actualmente disponibles son: Epoetinum-alfa:
EPREX, EPOPEN; Epoetinum-beta: NEO-RECORMON;
Darbepoetinum alfa: ARANESP; epoetinum-delta DYNEPO (stas
dos ltimas slo estn indicadas para el tratamiento de la anemia asociada a la insuficiencia renal crnica, y en tratamientos oncolgicos); para la
administracin hipodrmica o intravenosa. La va hipodrmica o subcutnea es la de eleccin. El efecto sobre progenitores de la mdula se mantiene suficientemente por lo que no necesita ms que ser administrada tres
veces por semana para lograr una respuesta adecuada. Esta contraindicada la administracin subcutnea de epoetina alfa en pacientes con
Insuficiencia renal crnica.
El tratamiento con r-Hu-EPO puede ser muy eficaz en varios tipos de
anemias, sobre todo en aquellos que se asocian con una respuesta eritro-
814
poytica pobre. Hay una relacin clara entre el nivel de respuesta obtenido y la dosis administrada. Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de anemias asociadas con ciruga, SIDA, quimioterapia del cncer, y ciertas
enfermedades inflamatorias crnicas.
Varios principios hay que tener en cuenta en la administracin de r-HuEPO antes de iniciar el tratamiento con la misma en cualquiera de la indicaciones reconocidas y aprobadas para su uso:
La respuesta a la EPO es dosis-dependiente, pero vara entre
pacientes.
La respuesta es dependiente de la va de administracin
(intravenoso versus hipodrmico) y de la frecuencia de
administracin (diaria, una vez a la semana, dos veces por
semana, o tres veces por semana).
La respuesta puede verse limitada por los depsitos de hierro bajos, fibrosis de la mdula sea, proceso inflamatorio
crnico, y dilisis inadecuada.
La hipertensin complica frecuentemente el tratamiento,
particularmente si el hematocrito se eleva rpidamente.
B.2.1. Indicaciones del tratatiento con r-Hu-EPO
Antes de iniciar un tratamiento con r-Hu-EPO hay que descartar que el
sndrome anmico este originado por:
Dficit de hierro.
Proceso inflamatorio crnico o infeccioso.
Enfermedad hematolgica subyacente (hemlisis).
Dficit de vitamina B12 cido flico.
Intoxicacin por aluminio.
Fibrosis de la mdula sea.
Perdida crnica de sangre.
Salvo en el caso de su administracin como alternativa a la transfusin en
ciruga programada, en el resto de indicaciones hay que tener presente que
se debe administrar si:
815
Las indicaciones de administracin de r-Hu-EPO en pacientes con infeccin por VIH y en tratamiento con zidovudina, se limitan a aquellos
pacientes con anemia sintomtica y que presentan unos niveles endgenos
de eritropoyetina <500 mU/mL o reciben dosis de AZT superiores a 4.200
mg/semana. (Aprobada por la FDA, hasta la fecha en Espaa no se reconoce tal indicacin).
La dosis a administrar es de 100 UI/Kg tres veces a la semana, y la duracin prevista del tratamiento es de 8 semanas; si al finalizar las mismas
no se obtiene una respuesta satisfactoria, se incrementan las dosis en 50100 UI, con evaluacin a las 4 semanas; si pasadas las mismas no se ha
obtenido respuesta, se administran 300 UI/Kg tres veces a la semana,
retirando la administracin si la evaluacin a las 4 semanas no ha mostrado respuesta.
En caso de obtener una respuesta al tratamiento con cualquiera de las
dosis administradas se individualizan las dosis de mantenimiento para
obtener y mantener los niveles de hemoglobina deseados.
Anemia asociada al transplante autlogo de mdula sea tras quimioterapia a altas dosis y administracin de clulas germinales
En muchas neoplasias hematolgicas y no hematolgicas, se utiliza el
transplante autlogo de mdula sea con clulas germinales, tras quimioterapia a altas dosis con el fin de consolidar el tratamiento y erradicar la
enfermedad neoplsica.
La administracin de r-Hu-EPO durante el perodo de aplasia medular y
hasta la completa regeneracin de la mdula sea y autonoma en la fabricacin de hemates es una medida de soporte fundamental, que puede disminuir considerablemente los requerimientos transfusionales.
La dosis a administrar es de 50-100 UI/Kg diariamente tras la infusin de
las clulas germinales, monitorizando la respuesta con los niveles de reticulocitos intentando manetener hemoglobinas superiores a 10 g/dL hasta
la completa regeneracin medular.
Anemia asociada al mieloma mltiple y enfermedad de Waldestrom
El mieloma mltiple y la enfermedad de Waldestrm son dos enfermedades neoplsicas de las clulas plasmticas y de las clulas linfoides de tipo
B, respectivamente, que pueden dar lugar a una hematopoyesis ineficaz,
bien por el compromiso medular o bien debido al tratamiento quimioterpico de las mismas.
819
El tratamiento con r-Hu-EPO de la anemia presente en pacientes diagnosticados de mieloma mltiple o enfermedad de Waldestrm, se indica en
las situaciones siguientes:
Hemoglobina inferior a 10 g/dL o hematocrito inferior al 30%,
junto con un nivel de eritropoyetina endgena <500 mU/mL.
Pacientes que tenga una expectativa razonable de larga supervivencia.
Disminucin en el nmero y frecuencia de unidades de concentrado de hemates transfundidas.
El tratamiento se administra durante un perodo de prueba de 6 semanas,
y la dosis a administrar es de 100-150 UI/Kg tres veces a la semana, si al
finalizar dicho perodo la hemoglobina del paciente no se ha incrementado en ms de 1 g/dL, se considera que la anemia es insensible al tratamiento con r-Hu-EPO y se finaliza su administracin. Si el paciente responde se puede continuar el tratamiento hasta alcanzar la hemoglobina
valores de 12 g/dL y/o reducir las necesidades transfusionales.
Anemia secundaria a sndromes mielodisplsicos
Los sndromes mielodisplsicos son un grupo heterogneo de enfermedades hematolgicas malignas, que se caracterizan por una hematopoyesis
displsica e ineficaz, y que presentan un riesgo variable de transformacin
en una leucemia aguda.
El tratamiento con r-Hu-EPO de la anemia presente en pacientes diagnosticados de sndrome mielodisplsico, se indica en las situaciones siguientes:
Hemoglobina inferior a 10 g/dL o hematocrito inferior al 30%,
junto con un nivel de eritropoyetina endgena <500 mU/mL.
Pacientes que tenga una expectativa razonable de larga supervivencia.
Disminucin en el nmero y frecuencia de unidades de concentrado de hemates transfundidas.
En pacientes con anemia refractaria con exceso de blastos o anemia
refractaria en transformacin leucmica, que por motivos mdicos
no son candidatos a un tratamiento activo quimioterpico.
El tratamiento se administra durante un perodo de prueba de 6 semanas,
la dosis a administrar es de 100-150 UI/Kg tres veces a la semana, si al
820
finalizar dicho perodo la hemoglobina del paciente no se ha incrementado en ms de 1 g/dL, se considera que la anemia es insensible al tratamiento con r-Hu-EPO y se finaliza su administracin. Si el paciente responde se puede continuar el tratamiento hasta alcanzar la hemoglobina
valores de 12 g/dL y/o reducir las necesidades transfusionales.
B.2.2. Contraindicaciones del tratamiento con r-Hu-EPO
Las principales contraindicaciones para el tratamiento con r-Hu-EPO son:
Hipertensin arterial no controlada.
Hipersensibilidad conocida a cualquiera de sus componentes.
Imposibilidad de administrar un tratamiento antitrombtico adecuado.
Presencia de neoplasias de origen mieloide.
En pacientes que se administra como alternativa a la transfusin alognica en programas tanto de donacin autloga o como de administracin prequirrgica, se contraindica en:
Todas las situaciones en las que se contraindica un programa de
autodonacin.
En pacientes con historia de: enfermedad coronaria, arteriopata
perifrica, enfermedad cerebrovascular, insufieciencia heptica
crnica, tratamiento con ciclosporina, y enfermedad epilptica.
B.2.3. Efectos secundarios del tratamiento con r-Hu-EPO
En los pacientes renales, el efecto secundario ms comn del tratamiento
con r-Hu-EPO es la hipertensin arterial, observado en 20-30 % de los
mismos, y muy a menudo asociado con un incremento demasiado rpido
del hematocrito. Ocasionalmente la hipertensin puede ser severa y asociarse con encefalopata hipertensiva y cuadros vasculares cerebrales,
siendo la complicacin ms importante del tratamiento con r-Hu-EPO.
Entre los pacientes en fase avanzada de la enfermedad renal, un 20-50%
de los mismos que reciben r-Hu-EPO intravenosamente desarrollan una
elevacin en la tensin arterial diastlica de 10 mmHg o ms. En estos
pacientes el riesgo de hipertensin puede ser disminuido elevando el
hematocrito despacio para conseguir unos niveles del 30-35% que sean
821
suficientes para disminuir los sntomas anmicos sin producir una elevacin significante en la tensin arterial. Estos pacientes que desarrollan una
hipertensin, pueden tratarse con depleccin de fluidos (va dilisis, o si
el paciente tiene un fracaso renal crnico sin hemodilisis, con diurticos)
y la administracin de agentes antihipertensivos. Los Beta-bloqueantes y
vasodilatadores deben ser considerados como agentes de primera opcin.
Los calcio antagonistas y los inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina tambin pueden ser eficaces. La dosis de r-Hu-EPO debe
reducirse o debe discontinuarse durante varias semanas en casos severos
o cuando otras medidas teraputicas son ineficaces.
En los pacientes no renales la hipertensin tambin es una complicacin
frecuente, si bien no tan severa como en los pacientes renales, ya que pueden manejar mejor el balance de fluidos.
Aparte de la hipertensin y sus problemas relacionados, el efecto secundario ms comn del tratamiento de r-Hu-EPO es la cefalea que ocurre en
15% de los casos y un sndrome pseudogripal que afecta al 5%, con presencia de artralgias, nuseas, astenia, dolor seo, de etiologa desconocida pero sensible a la administracin de frmacos antiinflamatorios
La r-Hu-EPO tambin mejora las alteraciones hemostsicas causadas
por la uremia y aumenta la cifra de plaquetas, que puede asociarse con
un aumento en el riesgo de fenmenos trombticos. Una tendencia
aumentada a la trombosis de la fstula arterio-venosa de acceso vascular
en pacientes de hemodilisis tambin se ha informado. Cambios que
pueden contribuir al desarrollo de los fenmenos trombticos son el
aumento del hematocrito, la mejora de la funcin plaquetar, y el refuerzo de la descarga del activador inhibidor-1 del plasmingeno por las
clulas endoteliales vasculares. La correccin de anemia con r-Hu-EPO
requiere un aumento en las dosis de heparina en aproximadamente un
25% de los pacientes.
Entre las reacciones adversas infrecuentes pero importantes cabe destacar
la existencia de las siguientes:
Resistencia a r-Hu-EPO.
Algunos pacientes son relativamente resistentes a r-Hu-EPO y
requieren dosis mayor que 100 U/kg. La causa ms comn es una
deficiencia frrica inducida en parte por el aumento rpido del consumo por el incremento de la eritropoyesis. Otras causas adicionales
de resistencia incluyen: fibrosis de la mdula sea debido a un hiper822
825
je la administracin profilctica de medicacin antihistamnica y broncodilatadora, de 10-12 horas previas a su inyeccin subcutnea, y mantenindola mientras dure el tratamiento.
D.2. Trombopoyetina
La tromoboyetina humana recombinante (r-Hu-TPO) es un citocina que
selectivamente estimula la megacariocitopoyesis, descubierta en 1994,
actualmente su uso esta fase de ensayos clnicos y es investigacional; es la
versin sinttica de una hormona humana natural constituida por 353 aminocidos, con un peso molecular de 80.000-90.000 daltons, y cuyo gen se
localiza en el cromosoma 3 regin q26-q27. Se segrega fundamentalmente en los hepatocitos y en el rin, y en menor medida en las clulas del
bazo, msculo, cerebro y en las clulas del estroma de la mdula sea.
En estudios limitados ha sido eficaz en aumentar rpidamente la cifra de
plaquetas y reducir la duracin de trombocitopenia severa, as como la
necesidad de la transfusin de unidades de plaquetas.
La r-Hu-TPO es una molcula glicosilada producida en cultivos celulares
que consiste en la sucesin completa de aminocidos humanos que constituyen la tromboyetina humana y qu tiene una vida media circulatoria de
20 a 40 horas; siendo desarrollada por los laboratorios GenetechPharmacia-Upjohn y de momento no comercializada.
829
E. Frmacos Hemostasicos
E.1. Frmacos anti-fibrinoliticos
E.1.1. Aminocidos antifibrinoliticos
Estos frmacos ejercen su accin unindose de una forma reversible al
plasmingeno, bloqueando la unin del mismo a la fibrina, que impide a
su vez su transformacin en plasmina (el principal agente fisiolgico fibrinoltico) con lo que se impide su accin que es fragmentar la red de fibrina que permite la estabilizacin del cogulo. Los agentes disponibles son
anlogos de la lisina y su mecanismo de accin lo realizacin mediante el
bloqueo de la unin de la lisina con el plasmingeno.
830
E.2. Desmopresina
Es un derivado sinttico de la hormona humana antidiurtica denominada
vasopresina, sin los efectos vasomotores clnicamente significativos. La
Desmopresina (D-amino-D-arginina-Vasopresina, DDVAP) causa un
aumento dosis-dependiente en el plasma, del factor VIII, VIII-C, y factor
von Willebrand por parte de las clulas endoteliales (almacenados en los
cuerpos de Weibel-Palade de las mismas), al tiempo que provoca una liberacin del activador del plasminogeno.
833
ma fresco congelado.
El efecto hemostsico de los estrgenos conjugados se prolonga durante
unas dos semanas, y no se ha relacionado con efectos secundarios importantes. Se dispone como preparado farmacutico: PREMARIN.
836
837
Bibliografa
Annimo. European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant
2000;15(Suppl 4):57-63.
American Society of Clinical Oncology: Recommendations for the use
of hematopoietic colony-stimulating factors: Evidence-based, clinical
practice guidelines. J Clin Oncol 1994;12:24712508.
ASCO Ad Hoc Committee on Hematopoietic Growth Factors: Update
of recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors: evidence-based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol
1996;16:19571960.
Baron F, Sautois B, Baudux E, Matus G, Fillet G, Beguin Y.
Optimizacion of recombinant erythropoietin therapy after allogenic
hematopoietic stem cell transplantation. Exp Hematol 2002;30:546554.
Baron JF. Crystalloids or colloids for the treatment of hypovolemia?.
TATM 1999;1:12-26.
Beris P. Perisurgical intravenous iron therapy. TATM 1999;1(4):3538.
838
Bernard GR, Vicent JL, Laterre PF et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med
2001;344:699-709.
Blauhut B, Harringer W, Bettelheim P, et al. Comparison of the effects
of aprotinin and tranexamic acid on blood loss and related variables after
cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:10831091.
Brown JR, Demetri GD. Challenges in the development of platelet
growth factors: Low expectations for low counts. Curr Hematol Rep
2002;1:110-118.
Buschsel PC, Forgey A, Grape FB, Hamann SS. Granulocyte macrophafe colony-stimulating factor: current practice and novel approaches.
Clin J Oncol Nurs 2002;6:198-205.
Buschsel PC, Murphy BJ, Newton SA. Epoetin alfa: current and future
indications and nursing implications. Clin J Oncol Nurs 2002;6:261-267.
Casadevall N, Nataf J, Viron B, et al. Pure red-cell aplasia and
antierythropoietin antibodies in patients treated with recombinant erythropoietin. N Engl J Med 2002;346: 469-475.
Cattaneo M, Harris AS, Strmberg U, Mannucci PM. The effect of desmopressin on reducing blood loss in cardiac surgery-a meta-analysis of double-blind, placebo-controlled trials. Thromb Haemost 1995;74:1064-70.
Cattaneo M, Panucci PM. Current status of non-transfusional haemostatic agents. Haematologica 1999;84:120-123.
Corwin HL. Anemia in the critically ill: the role of erithropoietin. Semin
Hematol 2001; (Suppl 7):24-32.
Crawford J. Neutrophil growth factors. Curr Hematol Rep 2002;1:95-102.
Crosby E. Perioperative use of erythropoietin. Am J Ther 2002;9:371-376.
Chamorro C, Romera MA, Silva JA, Mrquez J. Coloides para la
reposicin de volumen intravascular. Emergencias 2002;14:190-196.
Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids versus colloids in
fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999;27:200-210.
Chiu J, Ketchum LH, Reid TJ. Transfusion-sparing hemostatic agents.
Curr Opin Hematol 2002;9:544-550.
839
840
841
842
843
La transfusin de sangre y hemoderivados es hoy en da una terapia fundamental y relativamente segura, practicada en todo el mundo. Al margen
de las posibles alternativas a su utilizacin descritas en los captulos precedentes, en las ltimas dcadas se ha producido un inters creciente en la
obtencin y desarrollo de sustancias denominadas suplentes de la sangre, o con ms propiedad soluciones transportadoras de oxgeno que
sean capaces de evitar la administracin y utilizacin de unidades de sangre convencional, ya que las mismas presentan ciertos inconvenientes y
limitaciones como:
Necesidad de conservacin a temperaturas determinadas.
Escaso tiempo de utilizacin debido a su caducidad.
Necesidad de realizar estudios de compatibilidad previos a su administracin.
Posibilidad de presentar efectos adversos.
Rechazo por parte de ciertas comunidades religiosas.
845
A. Soluciones de hemoglobina
Las soluciones de hemoglobina tienen la posibilidad de emplearse como
sustitutos de los hemates sobre la base de ciertas caractersticas de la
846
tracto gastrointestinal, como se ha mencionado. Para evitar dicho problema, se han realizado diversos procesos entre otros como: conjugar el tetrmero de la hemoglobina con diversas sustancias como el polietilenglicol,
realizar enlaces covalentes entre las subunidades de la hemoglobina, y
encapsularla en liposomas.
Entre las fuentes de obtencin de las soluciones de hemoglobina, como se
ha mencionado se dispone fundamentalmente de cuatro:
Hemoglobina humana.
Se obtiene de unidades de sangre donadas que han caducado en las
neveras de los Centros de Transfusin y Bancos de sangre. Presenta
dos problemas: se mantiene el potencial riesgo infeccioso de transmisin y es una fuente limitada para su obtencin.
Hemoglobina humana recombinante.
Se obtiene por ingeniera gentica usando tcnicas recombinantes en
una Escherichia Coli. Su capacidad de unin al oxgeno es similar a
la hemoglobina humana, no transmite enfermedades y su suministro
es ilimitado. El problema que plantea es si se dispone de la tecnologa suficiente para fabricarla en grandes cantidades. Recientemente
se est trabajando en obtener una hemoglobina humana recombinante, mutante que presente una afinidad alterada por el xido ntrico y
as evitar los efectos transitorios vasoconstrictores e hipertensivos.
Hemoglobina bovina.
Es una hemoglobina de origen bovino purificada. De fcil obtencin
pero con el riesgo de ser transmisora de la enfermedad variante de
Creutzfeldt-Jakob u otras enfermedades zoonticas.
Hemoglobina transgnica.
Se obtiene a partir de cerdos (fundamentalmente) y otros animales,
empleando tcnicas de ingeniera gentica a travs de la introduccin
de genes de hemoglobina humana en los embriones animales tras su
fertilizacin. Es un procedimiento costoso, que requiere la separacin por tcnicas de cromatografa de la hemoglobina humana, y una
considerable cantidad de animales transgnicos para su obtencin.
En la actualidad se estn desarrollando distintos tipos de soluciones de
hemoglobina, los ms importantes y no abandonados, vienen reseados a
continuacin.
848
B. Perfluorocarbonos
Los perfluorocarbonos (PFCS) son sustancias derivadas de los hidrocarbonos, en donde los tomos de hidrgeno han sido sustituidos por tomos
de fluor, presentando una alta solubilidad para el oxgeno, unas 10-20
veces superior que el plasma o el agua. Son insolubles en agua, por lo que
deben ser emulsionadas previamente a su administracin intravenosa. Se
caracterizan por ser inodoros, incoloros, tener bajos niveles de tensin
superficial y gran capacidad para disolver solutos gaseosos, ya que sus
molculas son muy difcilmente polarizables. Si bien los PFCS son biol852
gicamente inertes, los agentes emulsionantes que contienen pueden provocar efectos txicos en el organismo. Poseen las ventajas con respecto a
las soluciones de hemoglobina, en que se pueden obtener de forma sinttica y en grandes cantidades y estn exentos de posible contaminacin con
patgenos humanos. No se metabolizan en el organismo y son eliminados
por va pulmonar y a travs del sistema mononuclear fagoctico.
parte los avances en el desarrollo de sustitutos de las plaquetas no derivados de las mismas.
859
Factor X activado unido a vesculas fosfolipdicas. Ya que la infusin de una combinacin de factores procoagulantes y vesculas de
fosfatidilcolina/serina, ejerce unos efectos in vitro sobre el cogulo hemostsico en animales hemoflicos, pero con una toxicidad
secundaria inaceptable, en los estudios in vivo, por lo que se est
trabajando en aminorar los efectos txicos eliminando el factor X
activado.
860
Bibliografa
Alayash AI. Hemoglobin-based blood substitutes: oxygen carriers, pressor agents, or oxidants?. Nat Biotechnol 1999;17:545-549.
Alving BM, Reid TJ, Fratantoni JC, Finlayson JS. Frozen platelets and
platelet substitutes in transfusion medicine. Transfusion 1997;37:866-876.
Arnoldo BD, Minei JP. Potential of hemoglobin-based oxygen carriers
in trauma patients. Curr Opin Crit Care 2001;7:431-436.
Blajchman MA. Novel platelet products, substitutes and alternatives.
Transfus Clin Biol 2001;8:267-271.
Blajchman MA. Novel treatment modalities: new platelet preparations
and substitutes. Br J Haematol 2001;114:496-505.
Blajchman MA. Substitutes and alternatives to platelet transfusions in
thrombocytopenic patients. J Thromb Haemost 2003;1:1637-1641.
Bode AP, Read MS. Lyophilized platelets: continued development.
Transfus Sci 2000;22:99-105.
Creteur J, Vincent JL. Hemoglobin solutions. Crit Care Med 2003;31
(12 Suppl):S698-707.
861
Roberts DJ. Blood substitutes. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds.
Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:279286.
Scott MG, Kucik DF, Goodnough LT, Monk TG. Blood substitutes:
evolution and future applications. Clin Chem 1997;43:1724-1731.
Silberman S. Platelets: Preparations, Transfusion, Modifications, and
Substitutes. Arch Pathol Lab Med 1999;123:889894.
Slapendel R, Huvers FC, Benraad B, Novkova I, van Hellemondt
GG. Use of recombinant factor VIIa (NovoSeven) to reduce postoperative bleeding after total hip arthroplasty in a patient with cirrosis and
thrombocytopenia. Anesthesiology 2002;96: 1525-1527.
Spahn DR, Casutt M. Eliminating blood transfusions: new aspects and
perspectives. Anesthesiology 2000;93:242-255.
Spahn DR, van Bremt R, Theilmeier G, et al. Perflubron emulsion
delays blood transfusion in orthopedic surgery. European Perflubron
Emulsion Study Group. Anaesthesiology 1999;91:1195-1208.
Spiess BD. Oxygen carriers What is behind us? What is ahead?. TATM
1999;1(4):27-33.
Squires JE. Artificial blood. Science 2002;295:1002-1005.
Stack G. Erythropoietin, blood substitutes and enzymatically converted
red cells. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion
Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:191-208.
Standl T. Artificial oxygen carriers as red blood cell substitutes
Perfluorocarbons and cell-free hemoglobin. Infus Ther Transfus Med
2000;27:128137.
Stowell CP, Levin J, Spless, BD, Winslow RM. Progress in the development of RBC susbstitutes. Transfusion 2001;41:287-299.
Szczepiorkowski ZM, Stowell CP. Red blood cell substitutes. En:
Linden JV, Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York,
Marcel Dekker Inc. 2001:543-568.
Tremper KK. Perfluorochemical red blood substitutes. The continued
search for an indication. Anesthesiology 2002:97:1333-1334.
Vadhan-Raj S, Kavanagh JJ, Freedman RS et al. Safety and efficacy
of transfusions of autologous cryopreserved platelets derived from recom864
865
Uno de los principales retos de la Medicina Transfusional actual es reducir al mnimo la posibilidad de transmisin de enfermedades infecciosas
mediante la administracin de sangre y hemoderivados. Diversas tecnologas recientes han permitido mediante su aplicacin dicha reduccin y
prctica eliminacin del riesgo terico de transmisin. Tres estrategias se
han utilizado: acortar al mximo el denominado perodo ventana de la
infeccin, inactivar los posibles agentes infecciosos presentes en los productos obtenidos tras la donacin de sangre, y la deteccin precoz y eficaz de bacterias u otros patgenos en los diversos componentes sanguneos, con especial inters en las unidades de plaquetas.
Sin embargo stas nuevas tecnologas tienen una importancia relativa, ya
que slo sern eficaces si se aplican tras una cuidadosa seleccin de los
donantes y de sus donaciones.
867
fundidas. A la fecha, no hay datos que permitan apoyar el uso del NAT
como medio de incrementar la seguridad de los suplementos de sangre. Sin
embargo, la FDA ha cooperado con los bancos de sangre y ha fomentado
su participacin en los ensayos clnicos de esta tecnologa poderosa y prometedora para el escrutinio en los donantes de sangre. Conforme la tecnologa evolucione, la prueba NAT de todos los componentes sanguneos ser
realizada en todos los donantes. El objetivo es progresar desde analizar
mini-mezclas (mini pools), a analizar las muestras individuales de cada
donacin, pero parece que este cambio llevar varios aos.
Las futuras aplicaciones de la tecnologa NAT pueden incluir determinaciones que permitan una deteccin precoz de otros virus (virus de la hepatitis B y A, parvovirus B19, citomegalovirus, y nuevos virus emergentes
con demostrada patogenicidad) as como otros agentes infecciosos de
inters creciente en medicina transfusional: Trypanosoma, Babesia y
Plasmodium spp.
En resumen, la implantacin de tcnicas de NAT en las donaciones de sangre, puede disminuir la posibilidad de transfundir una unidad durante el
perodo de ventana virmico, al detectar la presencia de VIH y/o VHC de
forma ms precoz y no detectable mediante las tcnicas de EIA, en un 3050% para el VIH, y en un 50-98% para el VHC.
PERIODO VENTANA
CON TCNICAS EIA
PERIODO VENTANA
CON TCNICAS NAT
VIH
22 das
11 das
VHB
59 das
34 das
VHC
82 das
23 das
condiciones y cualidades de los mismos, y as obtener el efecto deseado tras su administracin. Las tcnicas, las sustancias y las aplicaciones
de las mismas, varan en funcin del tipo de producto sanguneo a tratar. De tal manera distinguimos entre productos sanguneos estables y
lbiles.
Los principales mtodos de inactivacin viral ms utilizados en la elaboracin de estos productos sanguneos estables podemos clasificarlos en
tres grandes grupos en funcin de su mecanismo de accin: trmicos, bioqumicos, y fsicos.
B.1.1. Mtodos trmicos
Pasteurizacin.
La Pasteurizacin o utilizacin del calor en una solucin acuosa, es
el mtodo ms antiguo y mejor documentado de inactivacin viral
de los PSE y ha probado su eficacia en ms de 40 aos de uso clnico. Consiste en mantener la solucin a una temperatura de 60 C
durante un perodo de 10 horas, dependiendo su eficacia de la duracin del proceso, de la temperatura alcanzada y de la homogeneidad
de la misma en toda la solucin.
La inactivacin se consigue por la desnaturalizacin (causada por el
calor) de los componentes virales vitales, con lo que se inhibe la
replicacin del virus. Su eficacia depende de la composicin de la
solucin, a la que se han aadido agentes estabilizantes para proteger la funcin de las protenas plasmticas y limitar sus alteraciones
moleculares; los agentes estabilizantes ms empleados son caprilato sdico, sucrosa, sorbitol y ciertos aminocidos como la lisina,
glicina y arginina (variando en funcin del PSE); stas sustancias
estabilizantes tienen que ser posteriormente eliminadas mediante
tcnicas de purificacin (precipitacin, ultrafiltracin o cromatografa, o una combinacin de las mismas) antes de la administracin
del producto.
En la actualidad se utiliza para la preparacin de albmina, algunos
factores de la coagulacin (fibringeno), antitrombina-III, inmunoglobulinas intravenosas, y alfa-1-antitripsina.
La pasteurizacin elimina potencialmente los virus con envoltura
lipdica y algunos que carecen de ella (VHA), y no requiere una tecnologa compleja; por el contrario presenta como puntos importantes a considerar: la posibilidad de que las protenas estabilizantes utilizadas puedan ejercer un efecto protector sobre algunos virus, no
elimina el parvovirus B19, la recuperacin de factores lbiles de la
coagulacin es baja, y por ltimo la posibilidad de generar estructuras neoantignicas.
872
Calor seco.
Este mtodo se utiliza en PSE ya liofilizados y depositados en el
recipiente final del producto, y consiste en calentarlo durante varios
minutos e incluso das, a temperaturas que oscilan entre los 60 y
100 C.
Su eficacia es menor que la pasteurizacin, si bien tiene la ventaja
de aplicarse al producto final con lo que se evitan riesgos de contaminacin. Para asegurar su eficacia es importante mantener la homogeneidad de la temperatura en toda la muestra.
Puede inactivar virus con envoltura lipdica y sin ella (caso del virus
A de la hepatitis), pero no elimina al parvovirus B19.
Se utiliza fundamentalmente para la preparacin de sellantes de fibrina y de inmunoglobulinas, ya que el proceso provoca una perdida del
20% de los factores de coagulacin; si bien en la actualidad se utiliza en otras preparaciones incluyendo las de factores de coagulacin,
pero como un segundo mtodo adicional de inactivacin viral.
Calor seco, hmedo y presin.
Consiste en aplicar calor seco y hmedo en una atmsfera libre de
oxigeno, con la presencia de vapor y un volumen de humedad relativamente alto. La eficacia depende de la temperatura alcanzada
(60-80 C), la presin (1190-1375 mbar), y la duracin del tratamiento (10 horas).
Puede inactivar virus con envoltura lpidica y sin ella, pero se han
detectado casos de transmisin de hepatitis C y de hepatitis G, y no
logra inactivar al parvovirus B19. En la actualidad este mtodo se ha
abandonado en la preparacin de concentrados de factores de la coagulacin debido a los casos comunicados de transmisin de hepatitis ni-A, ni-B.
B.1.2. Mtodos bioqumicos
Solvente/Detergente.
Se basa en la adicin al preparado de un solvente orgnico (ter, trin-butil fosfato -TNBP-) y un detergente no inico (tween 80, tiocianato sdico o tritn X-100). Ha permitido inactivar virus envueltos
como VIH, VHC y VHB sin perder actividad biolgica. Es uno de
873
VIH
Susceptible
Susceptible
Eliminado
VHB
Susceptible
Susceptible
Eliminado
VHC
Susceptible
Susceptible
Eliminado
VHG
Susceptible
Susceptible
N/A
VHD
Susceptible
Susceptible
N/A
VHA
No
Resistente
Susceptible
Eliminado
Parvovirus B19
No
Resistente
Resistente
Eliminado
874
se estima entre un 15- 40%. Desde el punto de vista teraputico el producto es muy variable, sin posibilidad de uniformidad y su efectividad en
los virus no encapsulados no se ha demostrado todava.
B.2.2. Tcnicas en fase de estudio y ensayos clnicos
Los tres tipos de productos sanguneos lbiles: el plasma (incluyendo el
crioprecipitado), los concentrados de plaquetas, y de hemates, precisan
unas condiciones de almacenamiento especiales, y distintas para cada
uno de ellos. De la misma manera que cada componente requiere de esas
condiciones especiales, tambin se requiere la aplicacin de distintas
tecnologas para asegurar que la inactivacin de patgenos es eficaz y
respeta las propiedades e integridad de los componentes. La inactivacin de patgenos es ms fcil de obtener en el plasma y crioprecipitados, ya que no hay elementos celulares, sin embargo, diversas sustancias
se han desarrollado para inactivar virus y otros microorganismos en unidades de plaquetas y de hemates. Ninguno de los sistemas actualmente
disponibles es capaz de inactivar priones como los que se creen que causan la nvCJD.
B.2.2.1. Porfirinas
B.2.2.1.1. Derivados de benzoporfirinas
Componente: Derivados de las benzoporfirinas.
Aplicacin en PSL: Concentrados de hemates.
Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz visible a 690 nm.
Objetivo del tratamiento: Virus con envoltura lipdica.
Situacin clnica: Experiencia muy limitada en ensayos.
B.2.2.1.2. Dihematoporfirina
Componente: Di-hematoporfirina.
Aplicacin en PSL: Concentrados de hemates.
Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz visible a 630 nm.
Objetivo del tratamiento: Virus con envoltura lipdica, CMV, T. cruzzi.
Situacin clnica: En fase de estudio, pero las funciones de los eritrocitos
y las protenas permanecen intactas.
877
B.2.2.1.3. Sylsense B
Componente: Sylense B.
Aplicacin en PSL: Concentrados de hemates.
Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica, con intercalacin de cidos nucleicos con luz visible >600 nm.
Objetivo del tratamiento: Virus con y sin envoltura lipdica.
Situacin clnica: Experiencia muy limitada, pero no parece ocasionar
dao eritrocitario o bien ste es mnimo.
B.2.2.2. Fenotiacinas
B.2.2.2.1. Azul de metileno
Componente: Azul de metileno.
Aplicacin en PSL: Plasma fresco congelado.
Mecanismo de accin: Reacciones fotodinmicas tipo II, con luz visible
a 660 nm.
Objetivo del tratamiento: Virus extracelulares con envoltura lipdica,
parvovirus B-19.
Situacin clnica: En aplicacin y uso clnico desde 1992.
B.2.2.2.2. Dimetil azul de metileno
Componente: Dimetil azul de metileno.
Aplicacin en PSL: Concentrados de hemates.
Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz visible (600-650
nm), con una alta afinidad para los cidos nucleicos.
Objetivo del tratamiento: Virus con y sin envoltura lipdica, virus extracelulares e intracelulares.
Situacin clnica: en fase experimental, pero no parece ocasionar dao
eritrocitario o bien ste es mnimo.
B.2.2.2.3. Thionina
Componente: Thionina.
Aplicacin en PSL: Concetrados de plaquetas.
Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz a 590 nm.
878
B.2.2.5.2. Hypericin
Componente: Hypericin.
Aplicacin en PSL: Concentrado de hemates.
Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz ultravioleta (560660 nm).
Objetivo del tratamiento: Virus con envoltura lipdica.
Situacin clnica: Experiencia muy limitada, pero no causa toxicidad eritrocitaria, pero se duda que continen los estudios.
B.2.2.5.3. Riboflavina
Componente: Riboflavina (vitamina B2).
Aplicacin en PSL: Concentrados de plaquetas, hemates y plasma fresco congelado.
Mecanismo de accin: Reacciones fotodinmicas tipo II, con luz visible,
con intercalacin de cidos nucleicos.
Objetivo del tratamiento: Virus con envoltura lipdica, virus intra y extracelulares. S. aureus, S. coagulasa-negativo, P. aeruginosa, Bacillus spp.
Situacin clnica: En fase de ensayos, con poca toxicidad preservando la
funcionalidad tanto para las plaquetas como para los protenas plasmticas.
B.2.2.5.4. Inactine
Componente: Inactine (etilen-iminas).
Aplicacin en PSL: Concentrado de hemates y plasma fresco congelado.
Mecanismo de accin: Unin e inactivacin de los cidos nucleicos virales, sin fuente de energa externa.
Objetivo del tratamiento: Virus con y sin envoltura lipdica, virus intra
y extracelulares, Y. enterocolitica, P. fluorescens, P. putid, S. Epidermidis.
Situacin clnica: En ensayos prometedores Fase III.
B.2.2.5.5. FRALEs (Frangibile Anchor-Linked Effectors).
Componente: FRALEs (S-303).
Aplicacin en PSL: Concentrado de hemates.
Mecanismo de accin: Unin e inactivacin de los cidos nucleicos virales, activacin mediante cambios en el pH.
881
ma, se ha detectado una perdida de hasta el 15% de actividad de los factores de coagulacin, con excepcin del F. V (que disminuye hasta un
30%). No se han detectado toxicidades, ni efectos mutagnicos, y en la
actualidad se encuentra en el inicio de estudios clnicos.
B.2.3.2. Frale (S-303)
La nueva clase de compuestos denominados FRALEs (Frangibile
Anchor-Linked Effectors) forma parte del denominado HELINX/INTERCEPT Blood System (Baxter Healthcare Corp. y Cerus Corp.) que se
aplica a los concentrados de hemates (CH), y se basa en la adicin del
agente S-303 a dichas unidades, que provoca una reticulacin tanto del
ADN como del ARN (viral y/o bacteriano), bajo un pH neutro y sin necesidad de reacciones fotodinmicas.
La metodologa incluye la adiccin a la unidad de CH del agente S-303 a
una concentracin final de 200 M, durante un perodo de 12 horas (en las
que se produce la reaccin); con posterioridad se elimina la cantidad residual del agente mediante tcnicas de adsorcin durante un perodo de 8
horas a temperatura ambiente. Se ha mostrado eficaz en la inactivacin de
virus con envoltura lipdica, virus intra y extracelulares, bacterias grampositivas y gram-negativas.
En los ensayos fase I y II, no se han detectado cambios en los parmetros
eritrocitarios (grado de hemlisis, niveles de ATP, niveles de 2-3 DPG,
niveles de potasio, consumo de glucosa, pH, etc.). No obstante en los
ensayos en fase III realizados en EEUU, se ha detectado la aparicin de
anticuerpos eritrocitarios en dos pacientes que reciban CH tratados
mediante sta tecnologa, motivo por el cual se ha detenido de forma
momentnea su estudio.
B.2.3.3. Inactine (PEN-110)
La tecnologa denominada INACTINE system (Vitex Technologies)
se basa en un compuesto molecular pequeo (PEN-110) que ha sido
diseado para inactivar una variedad amplia de virus, bacterias, y de
parsitos en las unidades de CH, mediante fractura de los cidos nucleicos (ADN y/o ARN) de los patgenos, en pH fisiolgico por interaccin
inica.
El proceso se ha automatizado, y consta de tres fases: adicin automatizada de INACTINE a una unidad de CH (0.1% vol/vol de PEN-110),
883
884
FRALE
(S-303)
C. HEMATIES
INACTINE
(PEN-110)
RIBOFLAVINA
FRACTURA DE
LOS ACDS
NUCLEICOS, EN
PH FISIOLGICO
POR
INTERACCIN
IONICA
FRACTURA DE
LOS ACDS
NUCLEICOS
TRAS
EXPOSICIN A
LA LUZ.
C. HEMATIES
C. HEMATES
C. PLAQUETAS
PLASMA
VIH
VIH, VHA
S. aureus.
S. coagulasa-negat.
P. aeruginosa.
Bacillus spp.
INACTIVACION S. epidermidis,
DE BACTERIAS K. pneumoniae,
Lactobacillus,
Bifidobacterium
adolescentis,
P. acnes,
C. perfringens,
y una bacteria
intracelular
Orientia
tsutsugamushi
L. monocytogenes,
S. aureus,
S. epidermidis,
D. radiodurans,
P. fluorescens,
S. cholerasuis,
S. typhimurium,
E. coli,
S. marcescens,
Y. enterocolitica
Y. enterocolitica,
P. fluorescens,
P. putid,
S. epidermidis
INACTIVACION T. cruzzi.
DE PARASITOS P. falciparum.
INACTIVACION T. pallidum.
DE OTROS
PATGENOS
B. micoti.
FASE I Y II
COMPLETADAS.
FASE III EN
ESTUDIO, PERO
DETENIDA EN
OCTUBRE 2003
FASE I Y II
PENDIENTES
COMPLETADAS.
FASE III EN
ESTUDIO
FASES DE
ESTUDIO
CLINICO
FASES I, II Y III
COMPLETADAS
EN CP. FASE I Y
II EN PF
COMPLETADAS,
FASE III EN
ESTUDIO
885
886
Escherichia coli.
Klebsiella oxytoca.
Klebsiella pneunomiae.
Propionibacterium acnes.
Providencia rettgeri.
Pseudomona aeruginosa.
Salmonella spp.
Serratia marcescens.
Staphylococcus aureus.
Staphylococcus epidermidis.
Streptococcus agalactiae.
Streptococcus pyogenes.
Streptococcus viridans.
De todos los casos descritos: aproximadamente el 30% de los organismos
se encuentran presentes en la flora cutnea normal; aproximadamente el
56% son Gram-positivos; casi todos son aerobios o anaerobios facultativos; y tan slo un raro caso de sepsis fatal por Clostridium perfringens se
ha descrito.
Diversos estudios realizados por las unidades de Hemovigilancia en distintos pases, mostraron que la mayora de las contaminaciones bacterianas transfusionales spticas mortales eran causadas por grmenes Gramnegativos, y ocurrieron en unidades administradas dentro de los tres primeros das de su almacenamiento; en cambio, la mayora de los cuadros
spticos no mortales, se produjeron por contaminacin bacteriana por grmenes Gram-positivos y en unidades administradas en el quinto da de su
almacenamiento.
Aunque la concentracin de bacterias requerida en los concentrados de
plaquetas contaminados, para causar reacciones spticas clnicamente significativas vara en funcin: del microorganismo, de su capacidad en producir endotoxinas, de la condicin clnica del receptor, y de otros factores
asociados; se sabe que nicamente ms de 102-103 UFC/mL, se han asociado con la presencia de fiebre y hemocultivos positivos.
887
nacin. Tambin se han descrito casos de contaminacin, cuyo origen era a su vez una contaminacin de la solucin desinfectante.
Contaminacin por los equipos utilizados en la extraccin de sangre.
Las agujas y las bolsas de los componentes sanguneos pueden constituir otra fuente de contaminacin. Con la utilizacin de materiales
plsticos estriles y de un solo uso se ha minimizado esta causa pero,
no obstante, se han descrito algunos casos en los que el proceso de
esterilizacin durante la fabricacin ha fallado. As, se detectaron
brotes en Dinamarca y Suecia, donde se aisl una Serratia marcenses en la parte externa del contenedor y otro ocurrido en Canad, que
se debi al reflujo de sangre desde los tubos de toma de muestra al
vaco, que estaban contaminados tambin con S. marcenses.
Contaminacin durante el fraccionamiento y almacenamiento.
Diversos equipos de los empleados en el procesamiento de la sangre
pueden estar implicados en la contaminacin del producto, tales
como bolsas satlites o bolsas de transferencia.
todava si los 2 peptidos detectarn todas la especies relevantes de bacterias. Una ventaja significativa potencial de este mtodo es su rapidez.
C.3.6.4. Antibiticos marcados con agentes fluorescentes
Este mtodo utiliza los antibiticos marcados con agentes fluorescentes,
ya que los antibiticos son capaces de unirse a las bacterias especficas y
hacer que tales bacterias puedan ser detectadas por varios mtodos incluyendo la citometra de flujo.
Actualmente con esta tcnica solamente niveles relativamente altos de
contaminacin bacteriana, (por lo menos >105 UFC/mL) son detectados.
Tales niveles se alcanzan a menudo durante el almacenamiento de los
concentrados de plaquetas, pero diversas especies de las bacterias crecen
en diversas proporciones y no todas las bacterias alcanzarn este nivel de
contaminacin dentro de la actual vida til de 5 das.
Ello unido a que los antibiticos pueden no unirse a todas las especies de
bacterias contaminantes, hace que esta metodologa no sea til para su uso
rurinario.
895
896
Bibliografa
Allain JP. Genomic screening for blood-borne viruses in transfusion settings. Clin Lab Haematol 2000;22:1-10.
Allain JP, Seghatchian J. Current strategies on pathogen removal/inactivation: an overview. Transfus Apheresis Sci 2001;25:195-197.
Allain JP, Thomas I, Sauleda S. Nucleic acid testing for emerging viral
infections. Transfus Med 2002;12:275-283.
Assal A, Coste J, Barlet, et al. Application de la biologie molculaire
la scutit virale transfusionelle: le dspistage gnomique viral. Transfus
Clin Biol 2003;10:217-226.
AuBuchon JP. Pathogen inactivation in cellular blood components: clinical trials and implications of introduction to transfusion medicine. Vox
Sang 2002;83 (Suppl 1):271-275.
AuBuchon JP. Pathogen reduction technologies: what are the concerns?.
Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):84-89.
AuBuchon JP, Cooper LK, Leach MF, Zuaro DE, Schwartzman JD.
Experience with universal bacterial culturing to detect contamination of
apheresis platelet units in a hospital transfusion service. Transfusion
2002;42:855-861.
897
905
25. HEMOVIGILANCIA
Jose A. Montoro Alberola*, Elas Aguilar Ligorit#.
*Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia. #Servicio de Hematologa,
Hospital Malva-rosa, Valencia.
Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.
Podemos entender como HEMOVIGILANCIA al conjunto de procedimientos de control organizados desde la donacin de sangre, pasando por
el proceso de fraccionamiento, almacenamiento, distribucin, y administracin e incluyendo el posterior seguimiento en los receptores, con el fin
de recoger y evaluar la informacin sobre los efectos indeseables o no
esperados, resultantes de su utilizacin, as como prevenir su posible aparicin.
A tal efecto el Consejo de Europa (CE) ha adoptado una directiva de obligado cumplimiento dentro de sus estados miembros relativa a las normas
de calidad y de seguridad para la extraccin, verificacin, tratamiento,
almacenamiento y distribucin de sangre humana y sus componentes.
Los objetivos que se pretenden alcanzar mediante la instauracin de un
protocolo de Hemovigilancia son fundamentalmente:
La declaracin de los incidentes debidos o susceptibles de ser relacionados, con la administracin de sangre y hemoderivados.
907
B. Organizacin de la hemovigilancia
Si bien no existe en la actualidad un modelo de organizacin del sistema
de hemovigilancia a nivel nacional, ste debe realizarse a tres niveles:
nacional, comunidades autnomas y nivel local.
El Ministerio de Sanidad y Consumo, es la autoridad sanitaria a nivel del
estado espaol a la que se deben remitir todos los datos e informes relativos a los estudios sobre los incidentes transfusionales por parte de las
autoridades sanitarias autonmicas, las cuales deben adoptar las diposiciones oportunas relativas a los sistemas de control e informacin de los
mecanismos de hemovigilancia.
En la Comunidad Valenciana, un decreto del Gobierno Valenciano ha creado
el sistema de Hemovigilancia, siendo la Conselleria de Sanidad la que designar un coordinador autonmico, quien desarrollar las siguientes funciones:
Dinamizar el desarrollo del Sistema de Hemovigilancia de la
Comunidad Valenciana.
Servir como interlocutor entre los diferentes bancos de sangre hospitalarios y autoridades sanitarias.
Elaborar y ejecutar las conclusiones de la Comisin Tcnica de
Hemovigilancia.
Transmitir la informacin a las autoridades sanitarias autonmicas y
al Ministerio de Sanidad y Consumo.
909
incluir tanto la informacin relativa al paciente, al componente involucrado, al tipo de incidente, la gravedad del mismo y todos los datos relevantes para su anlisis.
913
Incidente Transfusional
Antecedentes
embarazo(s), aborto(s).......... si
antecedentes transfusionales si
antecedentes quirrgicos ...... si
inmunodepresin .................. si
no
no
no
no
desconocido
desconocido
desconocido
desconocido
915
Exmenes de
Laboratorio
Temperatura C
T.A. (mm Hg)
Pulso
Pre-transfusional
...........................
...........................
...........................
Post-transfusional
.............................
.............................
.............................
917
Incidentes retardados.
Los ms importantes y que deben reportarse en caso de su aparicin
son las siguientes reacciones transfusionales (Tabla 25.6.):
Hemoltica retardada.
Ineficacia transfusional.
Refractariedad a la transfusin plaquetaria.
Aparicin de anticuerpos eritrocitarios.
Enfermedad del injerto contra el husped asociada a transfusin.
Prpura post-transfusional.
Hemosiderosis post-transfusional.
Infeccin post-transfusional vrica:
Virus C de la hepatitis.
Virus B de la hepatitis.
Virus de la inmunodeficiencia humana.
Citomegalovirus.
Parvovirus B19.
Virus humano linfotrpicos de clulas T.
Herpes virus humano.
Virus de Epstein-Barr.
Otros.
Infeccin post-transfusional parasitaria:
Sfilis.
Paludismo.
Babebiosis.
Otros.
Infeccin post-transfusional bacteriana.
Los casos de incidentes transfusionales inmediatos o retardados en los que
exista una sospecha razonable de ser debidos a una contaminacin bacteriana o se detecte una infeccin vrica post-transfusional, deben reportarse urgentemente al Centro Regional de Transfusin que ha elaborado
las unidades implicadas.
918
921
Bibliografa
McClelland B, Love E, Scott S, Williamson LM. Haemovigilance: concept, Europe and UK initiatives. Vox Sang 1998;74 (Suppl 2):431-739.
Menitove JE. Hemovigilance in tes United States of America. Vox Sang
1998;74 (Suppl 2):447-455.
Morel P, Herve P. Surveillance of blood transfusion safety: contribution of
the hemovigilance strategy in France. Transfus Med Rev 1998;12:109-127.
Plissier E, Nguyen L. Traabilit des produits sanguins labiles: dfinition, rglamentation, bilan et perspectives. Transfus Clin Biol 2000;7
(Suppl 1):72-74.
Quaranta JF, Canivet N. A quoi sert lhmovigilance?. Transfus Clin
Biol 1998;5:415-421.
Rieux C, Nguyen L. Hmovigilance: bilan et perspectives. Hmatologie
2002;8:151-159.
Rouger P, Noizat-Pirenne F, Le Pennec PY. Haemovigilance and transfusion safety in France. Vox Sang 2000;78 (Suppl 2):287-289.
Roussel P, Pujol-Rey A, Arzur C. Contribution mthodologique aux pratiques de matriovigilance en transfusion sanguine. Transfus Clin Biol
2001;8:359-373.
Sharma RR, Kumar S, Agnihotri SK. Sources of preventable errors
related to transfusion. Vox Sang 2001;81:37-41.
Todd A. Haemovigilanceclosing the loop. Vox Sang 2002;83 (Suppl
1):13-16.
Whitsett CF, Robichaux MG. Assessment of blood administration procedures: problems identified by direct observation and administrative
incident reporting. Transfusion 2001;41:581-586.
Williamson L, Cohen H, Love E et al. The serious hazards of transfusion (SHOT) initiative: The UK approach to Haemovigilance. Vox Sang
2000;78:291-295.
Williamson LM. Systems contributing to the assurance of transfusion
safety in the United Kingdom. Vox Sang 1999;77:82-87.
Williamson LM. Transfusion hazard reporting: powerful data, but do we
know how best to use it?. Transfusion 2002;42:1249-1252.
Williamson LM, Love EM. Reporting serious hazards of transfusion:
The SHOT program. Transfus Med Rev 1998;12:28-35.
924
Sntomas (1)
molestias
escalofros
picores
urticaria
rubor
rash/erupcin
ictericia
otros: .....
Sntomas (2)
dolor lumbar
dolor toracico
dolor abdominal
naseas/vomitos
disnea
insf. renal aguda
shock
prdida conciencia
otros: .
Laboratorio
Coombs directo
positivo
Hiperbilirubinemia
ALT > 2N
Estado refractario
a la transfusion
otros: .
Infeccioso
Contaminacin
bacteriana
Germen (s): .....
VIH
VHB
VHC
CMV
Otro agente: .....
Otros
Edema pulmonar
(insuficiencia cardiaca,
sobrecarga volumen)
Hemosiderosis
Gravedad/Severidad
0. sin efecto
1. inmediato, no-vital
2. inmediato, vital
3. morbilidad futura
4. muerte del paciente
Imputabilidad/Causalidad
0. ninguna relacin
1. posible, dudoso
2. probable
3. cierto, comprobado
Servicio:
925
928
2
GRh+EAI
NPM
NPM
NPM
GRh+EAI
GRh+EAI
GRh+EAI
NPM
4
2
GRh+EAI
2
4
NPM
GRh+EAI
NPM
6
NPM
GRh+EAI
GRh+EAI
2
GRh+EAI
NPM
GRh+EAI
NPM
4
4
2
NPM
2
NPM
Reseccin abdomino-perineal
Reseccin de colon:
Colectoma total
Hemi-colectoma
Sigmoidectoma
Reseccin anterior
Reseccin segmentaria
Panproctocolectoma
Tiroidectoma:
Parcial o total, no complicada
Por neoplasia
Varices miembros inferiores
Yeyunostoma
2
2
2
2
2
GRh+EAI
4
GRh+EAI
2
GRh+EAI
GRh+EAI
NEUROCIRUGA
Biopsa esterotactica cerebral
By-pass arteria temporal
Cordotoma
Craneoplastia
Craneotoma:
Aneurisma
Hematoma agudo subdural o epidural
Tumor
Descompresin vascular
Discectoma
Endarterectoma carotdea
Fusin cervical o lumbar posterior
Fusin cervical anterior
Hematoma subdural crnico
Laminectoma por hernia discal
Laminectoma por tumor
Reparacin nerviosa
Reseccin de odontoides (trans-oral)
Reseccin pituitaria (trans-esfenoidal)
Tumor < 3cm
Tumor > 3cm
Talamotoma
Simpatectoma
Ventriculostoma, derivacin ventricular
NPM
GRh+EAI
GRh+EAI
GRh+EAI
4-6
2-4
4-6
GRh+EAI
GRh+EAI
2
2
GRh+EAI
GRh+EAI
GRh+EAI
2
GRh+EAI
2-4
GRh+EAI
2
GRh+EAI
GRh+EAI
GRh+EAI
929
NPM
2
GRh+EAI
2
GRh+EAI
NPM
4
GRh+EAI
2
2
GRh+EAI
GRh+EAI
GRh+EAI
NPM
GRh+EAI
GRh+EAI
GRh+EAI
GRh+EAI
GRh+EAI
1
GRh+EAI
2
GRh+EAI
930
NPM
GRh+EAI
NPM
GRh+EAI
GRh+EAI
GRh+EAI
2
2
GRh+EAI
1
NPM
GRh+EAI
GRh+EAI
NPM
GRh+EAI
2
4
6
2
GRh+EAI
GRh+EAI
2
NPM
GRh+EAI
GRh+EAI
GRh+EAI
2
2
4
2
6
2
2
GRh+EAI
GRh+EAI
2-4
NPM
2
CIRUGA OTORRINOLARINGOLOGICA
Diseccin de mandbula, cuello y lengua
Diseccin radical de cuello
2
2
931
Etmoidectoma
Glosectoma
Laringectoma simple
Laringectoma con diseccin radical cervical
Mandibulectoma (hemi o total)
Mastoidectoma
Maxilectoma
Parotidectoma
Reconstruccin con colgajo libre
Reconstruccin con colgajo mio-cutneo
Reparacin de hendidura palatina (colgajo farngeo)
Reparacin simple de paladar o labio
Reseccin de angiofibroma
Reseccin de tumor del corpsculo carotdeo
Reseccin de tumor acstico
Reseccin esofgica
Reseccin de glomus yugular
Reseccin de hueso temporal
Reseccin de tumor del paladar
Reseccin de tumor de la base del cuello
Tonsilectoma-adenoidectoma
Traqueotoma
NPM
2
2
3
2
NPM
2
NPM
2
2
1
NPM
2
4
GRh+EAI
4
6
2
NPM
6
GRh+EAI
NPM
932
4
6
4
6
8
4-6
4
2
2
GRh+EAI
2
4
4
Cardiomiotoma de Heller
Coartacin artica
Derivacin porto-cava
Ductus arteriosus persistente
Embolectoma
Endarterectoma catotdea
Endarterectoma femoral o papltea
Enfermedades cardacas congnitas quirrgicas:
Fstula arterio-venosa
Mediastinoscopia, mediastinotoma
Neumonectoma
Pericardiectoma, periocardiotoma
Pleurectoma
Prtesis vascular
Reemplazo valvular
Reseccin de pared torcica
Reseccin pulmonar mayor (lobectoma)
Reseccin pulmonar (bullas o pleurodesis)
Timectoma
Toracotoma (biopsia pulmonar, reseccin menor)
Toracoscopia
Transplante de corazn, pulmn
4
1
4
1
2
2
GRh+EAI
4 (< 1 ao)
2 (> 1 ao)
GRh+EAI
GRh+EAI
4
2
2
2
4
GRh+EAI
2
2
4
GRh+EAI
GRh+EAI
4
CIRUGA UROLGICA
Adrenalectoma
Amputacin de pene:
Parcial
Completa
Biopsia de ganglios linfticos
Biopsia de prstata (incisin)
Biopsia de prstata (aguja o punch)
Biopsia Renal
Biopsia testcular
Cierre de extrofia vesical
Cierre de fstula vesico-vaginal
Cierre de uretrostoma
2
NPM
2
GRh+EAI
NPM
NPM
GRh+EAI
NPM
2
GRh+EAI
NPM
933
Circuncisin
Cistectoma:
Parcial
Parcial con reimplantacin de ureter
Con derivacin
Cistoplastia
Cistolitotomia
Cistostoma
Cistostomia y diverticulectoma
Cistorrafia
Criptorquidia
Diseccin de ganglios retroperitoneales
Drenaje retroperitoneal, perirenal o abceso renal
Epididimectoma
Epididimovasostoma
Escisin de placa peneana
Escisin de espermatocele
Escisin de carncula uretral
Escisin de varicocele
Hidrocelectoma
Implante de pene
Laparotoma
Laparoscopia
Laparoscopia (diseccin de ganglios plvicos)
Linfadenectoma (diseccin de ganglios plvicos)
Nefrostolitotoma
Nefrostolitotoma percutnea
Nefrostoma
Nefrectoma:
Laparoscpica
Simple
Radical
Parcial
Transplante de rgano
Orquidectoma
Orquidopexia
Prostatectoma:
Perineal
934
NPM
GRh+EAI
2
4
2
NPM
NPM
2
GRh+EAI
NPM
2
GRh+EAI
NPM
NPM
NPM
NPM
NPM
NPM
NPM
NPM
GRh+EAI
GRh+EAI
NPM
NPM
2
GRh+EAI
GRh+EAI
2
GRh+EAI
2
2
GRh+EAI
NPM
NPM
2
Perineal radical
Retropbica radical con reseccin ganglionar
Pieloplastia
Pielotoma
Quistectoma renal
Reduccin de torsin testicular
Reparacin de hidrocele
Reseccin transuretral de Prstata (RTUP)
Reseccin transuretral de tumor vesical
Suspensin uretral (Stamey)
Ureterotoma
Ureterolitotoma
Ureterectoma
Ureteroplastia
Ureteroureterostomia
Ureteroneocistostomia:
Unilateral
Bilateral
Ureteroileostomia
Ureterostoma
Uretroplastia:
Primer estado (reparacin hipospadias)
Segundo estado
Vasectoma
Vesiculectoma (seminal)
2
2
GRh+EAI
GRh+EAI
NPM
NPM
NPM
GRh+EAI
GRh+EAI
NPM
NPM
NPM
GRh+EAI
GRh+EAI
GRh+EAI
GRh+EAI
GRh+EAI
GRh+EAI
GRh+EAI
GRh+EAI
NPM
NPM
2
935
Bibliografa
Atrah HI, Galea G, Urbaniak SJ. The sustained impact of a group and
screen and maximun surgical blood ordering schedule policy on the transfusion practice in gynaecology and obstetrics. Clin Lab Haematol
1995;17:177-181.
Baker JB, Korn CS, Robinson K, Chan L, Henderson SO. Type and
crossmatch of the trauma patient. J Trauma 2001;50:878-881.
British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion
Task Force. Guidelines for implementation of a maximum surgical blood
order schedule. Clin Lab Haematol 1990;12:321-327.
Chow EYD. The impact of the type and screen test policy on hospital
transfusin practice. Hong Kong Med J 1999;5:275-279.
Clark VA, Wardall GJ, McGrady EM. Blood ordering practices in obstetric units in the United Kingdom. Anaesthesia 1993;48:998-1001.
Contreras M, Mollison PL. ABC of transfusion. Testing before transfusion, and blood ordering policies. BMJ 1989;299:1446-1449.
Couture DE, Ellegala DB, Dumont AS, Mintz PD, Kassell NF. Blood
use in cerebrovascular neusurgery. Stroke 2002;33:994-997.
936
Cushner FD, Foley I, Kessler D, Scuderi G, Scott WN. Blood management in revision total knee arthroplasty. Clin Orthop 2002;404:247-255.
Dulgeroy P, Qinidoz D, Allal AS, Tassonyi E, Beris P. Blood transfusion
requirements in otolaryngologyhead and neck surgery. Acta
Otolaryngol 1998;118:744-747.
Dempster JH. Cross-match requirements in head and neck surgery. Clin
Otolaryngol 1989;14:147-150.
Feagan BG, Wong CJ, Lau CY, Sue-A-Quan G, Kirkley A.
Transfusion practice in elective orthopaedic surgery. Transfus Med
2001;11:87-95.
Foley CL, Mould T, Kennedy JE, Barton DP. A study of blood crossmatching requirements for surgery in gynecological oncology: Improved
efficiency and cost saving. Int J Gynecol Cancer 2003;13:889-893.
Fordyce AM, Telfer MR, Stassen LF. Cross-matched blood for major
head and neck surgery: an analysis of requirements. Br J Oral Maxillofac
Surg 1998;36:103-106.
Gibbons AJ, Dhariwal DK, Benton A, Hodder SC. Blood usage in
maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2002;40:350,
Gilbert WB, Smith JA Jr. Blood use strategies in urologic surgery.
Urology 2000; 55:461-467.
Griffiths EM, Kaplan DK, Goldstraw P, Burman JF. Review of blood
transfusion practices in thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1994;57:736739.
Hill ST, Lavin JP. Blood ordering in obstetrics and gynecology: recommendations for the type and screen. Obstet Gynecol 1983;62:236-240.
Kamani AA, McMorland GH, Wadsworth LD. Utilization of red blood
cell transfusion in an obstetric setting. Am J Obstet Gynecol
1988;159:1177-1181.
Kiran RP, Delaney CP, Senagore AJ, Millward BL, Fazio VW.
Operative blood loss and use of blood products after laparoscopic and
conventional open colorectal operations. Arch Surg 2004;139:39-42.
Litmathe J, Boeken U, Feindt P, Gams E. Predictors of homologous
blood transfusion for patients undergoing open heart surgery. Thorac
Cardiovasc Surg 2003;51:17-21.
937
Maxwell EL, Metz J, Habusler MN, Savoia HF. Use of red blood cell
transfusions in surgery. ANZ J Surg 2002;72:561-566.
Palmer T, Wahr JA, OReilly M, Greenfield MLVH. Reducing unnecessary croos-matching: A patient-specific blood ordering system is more
accurate in predicting who will receive a blood transfusion than the maximun blood ordering system. Anest Analg 2003;96:369-375.
Parr KG, Patel MA, Dekker R, et al. Multivariate predictors of blood
product use in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:176181.
Renton MC, McClelland DB, Sinclair CJ. Use of blood products in cardiac surgery. Perfusion 1997;12:157-162.
Sharma S, Cooper H, Ivory JP. An audit on the blood transfusion requirements for revision arthroplasty. Ann R Coll Surg Engl 2002;84:269-272.
Thurer RL. Blood transfusion in cardiac surgery. Can J Anaesth 2001;48
(Suppl 4):6-12.
Tzilinis A, Lofman AM, Tzarnas CD. Transfusion Requirements for
TRAM Flap Postmastectomy Breast Reconstruction. Ann Plast Surg
2003;50:623-627.
Usal H, Nabagiez J, Sayad P, Ferzli GS. Cost effectiveness of routine
type and screen testing before laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc
1999;13:146-147.
Van Klei WA, Moons KGM, Rheineck-Leyssius AT, et al. Validation of
a clinical prediction rule to reduce preoperative type and screen procedures. Br J Anaesth 2002; 89:221-225.
Van Klei WA, Moons KGM, Rheineck-Leyssius AT, Knape JTA,
Rutten CLG, Gobbee DE. A reduction in Type and Screen: preoperative
prediction of RBC transfusions in surgery procedures with intermediate
transfusion risks. Br J Anaesth 2001;87:250-257.
Vibhute M, Karmath SK, Shetty A. Blood utilisation in elective general
surgery cases: requeriments, ordering and transfusion practices. J
Postgrad Med 2000;46:13-17.
938
APNDICE I
REVISIN RPIDA DE LOS HEMODERIVADOS
A. Componentes eritrocitarios
Concentrado de Hemates (CH)
PRUEBA CRUZADA
Obligatoria.
VOLUMEN APROXIMADO 340-400mL
SAG-MANITOL o soluciones aditivas.
250-360 mL
CPDA-1.
CADUCIDAD
35 das CPDA-1, y 42 das en soluciones aditivas.
HEMATOCRITO
55-65 %
Soluciones aditivas.
70-80 %
CPDA-1.
ALMACENAMIENTO
1-6 C en nevera termometrada del Banco de Sangre.
DESCRIPCIN
Contiene los eritrocitos de una unidad de donacin de
sangre entera, una cantidad pequea de plasma y anticoagulante, y para las unidades con SAG-MANITOL o
soluciones aditivas, aproximadamente 110 mL de solucin aditiva. Se espera que la transfusin de una unidad
de concentrado de hemates aumente la hemoglobina 11.5 g/dL en un paciente de 70 Kg.
TIEMPO DE
45 minutos, siempre y cuando existan muestras sanguPREPARACIN
neas previas del paciente en el Banco de Sangre.
INDICACIONES
Pacientes cuyo dficit fundamental es la capacidad de
transportar oxgeno por falta de hemates y que no puede
ser corregido por terapia alternativa. Debe determinarse
la hemoglobina o hematocrito antes de cada transfusin
excepto en el caso de hemorragia severa. Normalmente
se indica cuando la Hb es inferior a 6 g/dL. Raramente se
administra cuando la Hb es superior a 10 g/dL.
CONTRAINDICACIONES
Anemias tratables farmacolgicamente. Anemias crnicas sin tratamiento pero asintomticas.
NORMAS DE PETICION
En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando
cantidad y grado de urgencia.
939
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
NORMAS DE PETICIN
Obligatoria.
220 mL.
24 horas despus del procedimiento de lavado.
1-6C en nevera termometrada del Banco de Sangre.
12-24 horas. Este componente se pide especialmente al
Banco de sangre.
Es una unidad de CH que se ha lavado y resuspendido en
una solucin salina. Si se solicitan CH Lavados para un
paciente y seguidamente se cancelan, el personal del Banco
de Sangre intentar asignar el componente a otro paciente.
La prevencin de reacciones alrgicas severas a las protenas del plasma, sobre todo en los pacientes con anticuerpos de tipo anti-IgA, hemoglobinura paroxstica
nocturna, e hiperpotasemia.
Anemias tratables farmacolgicamente. Anemias crnicas sin tratamiento pero asintomticas.
En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando
cantidad y grado de urgencia.
940
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
NORMAS DE PETICIN
Obligatoria.
200 mL.
24 horas despus de la desglicerolizacion.
1-6 C en nevera termometrada del Banco de Sangre.
12-24 horas. Este componente se pide especialmente al
Banco de sangre y al Centro de Transfusiones.
Una unidad de CH congelado en glicerol, que es un agente crioprotector y que debe posteriormente eliminarse antes
de la transfusin. Esto se consigue, una vez descongelado,
con lavados de soluciones salino-glucosadas, y resuspendida en suero salino con un 2% de dextrosa. El producto final
contiene ms del 80% de los hemates originales. Si este
componente se ordena para un paciente y seguidamente se
cancela, se utilizara inmediatamente en otros pacientes.
Conservacin de unidades de CH en pacientes con problemas complejos de anticuerpos. Tambin pueden guardarse unidades de CH en pacientes para su posterior utilizacin como transfusin autloga (si bien el proceso es
bastante costoso). El uso de CH congelados para prevenir reacciones transfusionales febriles han sido suplantado por el uso de CH leucoreducidos por filtracin.
Anemias tratables farmacolgicamente. Anemias crnicas sin tratamiento pero asintomticas.
En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando
cantidad y grado de urgencia.
941
NORMAS DE
PETICIN
Hemoderivados irradiados
PRUEBA CRUZADA
CADUCIDAD
Obligatoria.
La caducidad de los hemoderivados eritrocitarios irradiados se reduce a no ms que 28 das tras la fecha de irradiacin o la caducidad original si sta lo hace ms pronto.
TIEMPO DE PREPARACIN Un 15 minutos adicionales se exigen preparar componentes irradiados.
DESCRIPCIN
Los componentes de sangres se expusieron a aproximadamente a 2500 cGy. Todos los componentes excepto los
componentes de clulas de progenitoras, plasma fresco
congelado y crioprecipitado deben irradiarse.
INDICACIONES
Pacientes que estn en alto riesgo de enfermedad del injerto contar el husped. Esto incluye a pacientes que presentan inmunodeficiencias congnitas, alteracin del estado
inmune secundario a neoplasia, o en neonatos que precisan
una transfusin intrauterina. Tambin puede indicarse para
los receptores de transplante de mdula sea o pacientes
que sufren tratamiento intensivo con agentes quimioterpicos. Se irradian unidades de donantes dirigidos para prevenir la enfermedad del injerto contra el husped.
Los concentrados de hemates irradiadas aumentan los
CONTRAINDICACIONES
niveles de potasio plasmtico.
En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando
NORMAS DE PETICIN
cantidad de componente irradiado y el orden de su administracin.
B. Componentes plaquetarios
Concentrado de plaquetas de donacin de sangre
PRUEBA CRUZADA
942
943
Puede requerirse en pacientes con anticuerpos antiplaquetarios, con el fin de asegurar un buen rendimiento
transfusional.
VOLUMEN APROXIMADO 200-350 mL.
CADUCIDAD
24 horas a 5 das dependiendo del sistema de coleccin
ALMACENAMIENTO
20-24 C (temperatura ambiente) en constante y suave
agitacin continua. No REFRIGERAR.
TIEMPO DE PREPARACIN 24-48 horas despus de la peticin inicial.
DESCRIPCIN
Cada unidad de este componente es obtenida por afresis automatizada de un donante y contiene un mnimo de
3 1011/L de plaquetas (el equivalente de plaquetas al
contenido en un pool de 5-6 unidades de plaquetas de
donacin de unidades de sangre) ms 200-350 mL de
plasma con dextrosa y CDA como anticoagulante. Una
vez leucoreducida contiene menos de 5 106 leucocitos
residuales.
Tratamiento de la trombocitopenia o defectos de la funINDICACIONES
cin plaquetaria. Las peticiones deben ser corroboradas
por pruebas de la coagulacin apropiadas y los datos clnicos. El uso profilctico de este componente para un
paciente trombocitopnico que no est sangrando no se
indica si la cifra de plaquetas es superior a 10 109/L.
Pacientes que generalmente sufren procedimientos quirrgicos mayores deben tener cifras del plaquetas sobre
70 109/L para una hemostasia eficaz. Cada unidad de
plaquetas de donante aumentar la cifra de plaquetas de
un adulto, en aproximadamente 5-10 109/L en condiciones normales, aunque la respuesta clnica a las transfusiones de plaquetas disminuye en casos de fiebre, hiperesplenismo, infeccin, y presencia de anticuerpos a los
antgenos de plaquetarios. Raramente se indica si la cifra
de plaquetas es >100,000 a menos que hayan trastornos
del funcionamiento plaquetar. Se utilizan especialmente
en pacientes politransfundidos para disminuir la refractariedad a la transfusin.
PLAQUETAS
Se utilizan donantes HLA-compatibles, tras determinar
el tipo de HLA del paciente, en aquellos casos que exisHLA-COMPATIBLES
te un estado de refractariedad a la transfusin de plaquetas. El diagnstico de este estado est basado en consideraciones clnicas y en la falta del aumento anticipado en
la cifra de plaquetas a los 10 minutos, la hora y las 24
horas, despus de la transfusin con plaquetas de pool
o de afresis.
NORMAS DE PETICIN
En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando
cantidad y grado de urgencia.
944
C. Componentes granulocitarios
Concentrado de granulocitos de afresis
PRUEBA CRUZADA
VOLUMEN APROXIMADO
CADUCIDAD
ALMACENAMIENTO
TIEMPO DE PREPARACIN
DESCRIPCIN
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
DISPONIBILIDAD
NORMAS DE PETICIN
Requerida.
250-350 mL.
24 horas.
20-24 C (temperatura ambiente) no REFRIGERAR.
24-48 horas despus de la peticin inicial.
Cada unidad contiene aproximadamente 1 1010 granulocitos obtenidos de un solo donante por afresis automatizada. Este componente contiene 20-50 mL de hemates y puede contener plaquetas.
Pacientes leucopnicos infectados con una cifra de granulocitos inferior a 0.5 109/L y que no han respondido
a las 48 horas de un tratamiento antibitico apropiado.
Consultar al Banco de Sangre antes de pedir concentrado
de granulocitos.
En general, las reacciones severas a la transfusin de este
componente o una ausencia de respuesta teraputica despus de 14 das de administracin, deben plantear su interrupcin. Tambin deben interrumpirse las transfusiones
de granulocitos cuando el paciente se vuelve afebril, o
cuando la cifra del granulocitos excede de 1.0 109/L.
Excepto en circunstancias excepcionales, no se indican
transfusiones de granulocitos cuando no hay ninguna
expectativa de que la mdula sea del paciente se recupere para producir un nmero adecuado de granulocitos.
Este componente estar disponible para la transfusin
una vez efectuada la afresis y debe transfundirse inmediatamente para asegurar el mximo beneficio.
En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando
cantidad y grado de urgencia.
D. Hemoderivados plasmticos
Plasma fresco congelado (PFC)
PRUEBA CRUZADA
945
ALMACENAMIENTO
TIEMPO DE PREPARACIN
DESCRIPCIN
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
NORMAS DE PETICIN
946
Despus de descongelar, 1-6 C en una nevera termometrada del Banco de Sangre. Devolver la unidad
al Banco de Sangre inmediatamente si no se ha utilizado.
30 minutos.
Cada unidad de Plasma Fresco Congelado (PFC),
contiene el plasma obtenido por centrifugacin y
separacin de una unidad de sangre entera. Contiene
aproximadamente 400 mg de fibringeno y factores
de coagulacin en proporciones variables (V, VII, IX,
XI, Antitrombina III, y protenas C y S). Cada unidad
de PFC se ha congelado dentro de las ocho horas de
su coleccin para minimizar la prdida de los factores de coagulacin V y VIII. Los datos publicados
indican que despus de 5 das de almacenamiento en
el congelador y una vez descongelado el plasma
retiene el 80% de actividad del Factor VIII y el 90%
del Factor V. Otras protenas del plasma no son alteradas por el almacenamiento. El plasma tiene el
mismo riesgo de transmisin de enfermedades que
los componentes eritrocitarios. El PFC no contiene
plaquetas.
Hemorragias activas en pacientes con una deficiencia
documentada de Factor V de la coagulacin, o por
dficit de otros factores que no disponen de concentrados especficos, o bien stos estn contraindicados. Se tratan mejor los pacientes que requieren factor VIII de la coagulacin con concentrados de F.VIII
(disponible en Farmacia). En pacientes con dficit
mltiples de factores o enfermedad heptica grave,
que van a ser sometidos a intervenciones quirrgicas.
En el tratamiento de la Prpura Trombtica
Trombocitopnica. En el tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada. Tambin puede usarse
para la correccin del efecto de los anticoagulantes
orales en situaciones agudas.
Alteraciones de la coagulacin que pueden corregirse farmacolgicamente o por concentrados de factores. Como expansor de volumen o como aporte nutritivo. El plasma no se indica como uso profilctico
cuando el tiempo de protrombina es inferior a 18
segundos
En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando cantidad y grado de urgencia. Teniendo en cuenta
que se descongelar inmediatamente para ser utilizado. No se reserva.
Crioprecipitado (CRI)
PRUEBA CRUZADA
947
948
INDICACIONES
Inmunoglobulinas IV (IVIG)
PRESENTACIN
ALMACENAMIENTO
NOMBRE COMERCIAL
DESCRIPCIN
INDICACIONES
949
Como modulador del sistema inmune: Prpura trombocitopnica idioptica. Enfermedad de Kawasaki. Polineuropata
crnica desmielinizante. Miopatas inflamatorias (Dermatomiosistis y Polimiositis). Miastenia gravis. Sndrome de
Guillain-Barr. Pnfigo vulgar. Anemia hemoltica autoinmune IgG con anemia sintomtica. Aplasia de clula roja por
infeccin de Parbovirus B19 y anemia severa.
CONTRAINDICACIONES Historia de alergia a las inmunoglobulinas homlogas.
Los concentrados de IVIG deben administrarse por va
ADMINISTRACIN
endovenosa a una velocidad de infusin de 0.01-0.02
mL/Kg/minuto durante los primeros treinta minutos; si el
paciente no experimenta ningn efecto secundario o sensacin de malestar, puede aumentarse el ritmo de infusin a
0.04 mL/Kg/minuto; en caso de que aparezca sintomatologa adversa, deber reducirse el ritmo de infusin a niveles
tolerables por el paciente.
950
ALMACENAMIENTO
NOMBRE COMERCIAL
Novosen.
DESCRIPCIN
INDICACIONES
Tratamiento de los fenmenos hemorrgicos en pacientes afectos de Hemofilia congnita o adquirida, que
presentan inhibidores a los factores de la coagulacin
VII o IX en valores superiores a 10 Unidades Bethesda
(UB), o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que no tenga respuesta alta a la administracin de
Factores VIII y/o IX. Profilaxis en intervenciones quirrgicas en pacientes afectos de Hemofilia congnita o
adquirida, que presentan inhibidores a los factores de la
coagulacin VII o IX en valores superiores a 10 UB, o
tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que no
tenga respuesta alta a la administracin de Factores
VIII y/o IX.
CONTRAINDICACIONES
ADMINISTRACIN
951
Concentrados de factor IX
PRESENTACIN
ALMACENAMIENTO
NOMBRE COMERCIAL
952
DESCRIPCIN
953
INDICACIONES
Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de
Christmas. Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas
en pacientes con dficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas. Profilaxis de las complicaciones
hemorrgicas en pacientes con dficit de Factor IX,
Hemofilia B o enfermedad de Christmas. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor IX. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor X.
CONTRAINDICACIONES Pacientes con con hipersensibilidad conocida a las protenas
plasmticas, enfermedad arterioesclertica avanzada, infarto de miocardio o trombosis recientes, con sndrome de coagulacin intravascular diseminada, historia alrgica a la
heparina que han presentado cuadros de trombocitopenia.
El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corpoADMINISTRACIN
ral antes de su administracin que es exclusivamente intravenosa, mediante inyeccin directa en bolo, sin mezclar con
otras soluciones, entre los 2 y 5 minutos tras su reconstitucin, y a 4 mL/minuto.
INDICACIONES
954
CONTRAINDICACIONES En pacientes con signos de fibrinolisis o coagulacin intravascular diseminada. En pacientes con alto riesgo de trombosis, angor pectoris e infarto agudo de miocardio.
ADMINISTRACIN
El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administracin que es exclusivamente intravenosa, mediante inyeccin directa en bolo, sin mezclar con
otras soluciones, entre los 2 y 5 minutos tras su reconstitucin, y a una velocidad mxima de 3 mL/minuto.
955
Concentrados de fibrinogeno
PRESENTACIN
ALMACENAMIENTO
NOMBRE COMERCIAL
DESCRIPCIN
INDICACIONES
956
CONTRAINDICACIONES Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin. Debe usarse con precaucin en pacientes
con riesgo de trombosis (enfermedad heptica, enfermedad
coronaria, embarazo y tratamiento con estrgenos).
ADMINISTRACIN
El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administracin que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido debe utilizarse en un plazo
mximo de 3 horas. La velocidad de infusin no debe sobrepasar los 5 mL/minuto.
Concentrados de proteina C
PRESENTACIN
957
APNDICE II
LEGISLACIN ACTUAL EN ESPAA SOBRE
TRANSFUSIN Y HEMODERIVADOS
Mara Antonia Marco Artal.
Unidad de Inspeccin. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.
c) Facilitar la creacin y perfeccionamiento de la adecuada infraestructura sanitaria al servicio de la donacin de sangre, as como los
dems medios materiales, sanitarios y sociales necesarios para su
organizacin y desarrollo.
d) Fomentar la creacin y apoyar el sostenimiento y desarrollo de las
actividades de Asociaciones y Hermandades de Donantes de Sangre, coordinando su trabajo con el de la Administracin Sanitaria.
e) Establecer un sistema de incentivos culturales y sociales a favor de
los donantes de sangre, as como los que pudieran establecer las
Fuerzas Armadas para los individuos de servicio en filas.
Este sistema en particular podr dar preferencia a los donantes en las actividades culturales, sociales, deportivas y de disfrute de la naturaleza organizadas por las Administraciones Pblicas.
Artculo 5.
Se entregar al donante, previa inscripcin en el Registro de cualquier
Banco de Sangre, una tarjeta de identificacin en la que deber researse
cada extraccin que se efecte a su titular, con indicacin del Banco de
Sangre en que se realice, cantidad extrada, fecha y firma del Mdico responsable. A estos efectos se arbitrarn los mecanismos de coordinacin y
de intercambio mutuo de informacin.
La tarjeta de identificacin del donante de sangre ser anulada en el momento en que se compruebe que el titular ha perdido las condiciones de
aptitud. En caso de incapacidad temporal para la donacin ser objeto de
suspensin por el tiempo que dure aqulla. En ambos casos, se llevarn
a cabo las correspondientes anotaciones en el Registro de Donantes de
Sangre.
Artculo 6.
1. El empleo de tiempo necesario para efectuar una donacin de sangre
ser considerado a todos los efectos como cumplimiento de un deber
de carcter pblico y personal.
2. Todos los donantes de sangre tendrn los siguientes derechos:
a) Ser objeto de reconocimiento mdico, con carcter gratuito, previo
a cada extraccin en el Banco de Sangre. En todo caso, el reconocimiento se efectuar siempre antes de cada extraccin.
962
963
e) Atender, de modo directo, las necesidades de sangre y hemocomponentes de su rea de actuacin o de otras que se le solicitaren.
f) Responsabilizarse del suministro de sangre y hemoderivados en los
casos de pacientes sensibilizados o para atender las necesidades en
las circunstancias de emergencia.
g) Desarrollar programas de inmunizacin con el fin de extraer plasma para la obtencin de gammaglobulinas especficas.
h) Procesar y obtener los componentes de la sangre que, en cada caso,
se precisen, cuando procedan de unidades de donante nico o de pequeos grupos de donantes.
i) Responsabilizarse del intercambio de plasma que se realice entre
los Bancos de Sangre de l dependientes y la industria fraccionadora. El envo de plasma a la industria productora de plasmaderivados se realizar preferentemente desde los Bancos Comunitarios
de Transfusin. En aquellos casos en los que razones de eficacia as
lo requieran, otros Bancos de la Regin o Comunidad Autnoma
podrn enviar directamente el plasma obtenido a la industria fraccionadora, pero siempre bajo autorizacin y supervisin del Banco
Comunitario de Transfusin.
j) Supervisar el cumplimiento de la normativa bsica de evaluacin
de la calidad de todos los Bancos de Sangre ubicados en el territorio que tenga asignados.
k) Ser el centro de referencia de aquellos casos de poca prevalencia en
la poblacin, cuyo diagnstico o tratamiento implique la disponibilidad de sangre, componentes de la sangre o reactivos de uso poco
frecuente.
l) Disponer de un inventario actualizado referente a donantes, recursos materiales y humanos y actividad de los diferentes Bancos de
Sangre y de las necesidades de sangre, plasma y hemoderivados del
mbito territorial asignado.
ll) Participar en los programas de formacin personal sanitario vinculado a la Hemoterapia.
m) Desarrollar las labores de investigacin en relacin con todas las
funciones encomendadas.
965
g) Dispondr de un inventario permanente actualizado de los donantes, recursos materiales, humanos y actividad de los diferentes Bancos y depsitos de sangre de su provincia o rea de actuacin.
h) Y, en general, ejercer todas aquellas funciones que por razones de
eficiencia le sean delegadas por el Banco Comunitario de Transfusin.
3. Los Bancos de Sangre provinciales o de rea, que podrn o no estar integrados en los Servicios de Hematologa y Hemoterapia de los diferentes Centros sanitarios, tendrn asignados el personal y material propios
necesarios para cubrir sus funciones, dispondrn de presupuestos individualizados y de sistema de gestin econmica autnoma de acuerdo con
lo establecido en el artculo 16.1, para el cumplimiento de sus objetivos.
Al frente de los Bancos de Sangre provinciales existir un responsable
que, de acuerdo con lo previsto en el artculo 14, letra c), ser Mdico
especialista en Hematologa-Hemoterapia, dedicado exclusivamente al
desarrollo de las funciones que deba cumplir el Banco de Sangre.
Con el fin de asesorar al responsable en las funciones que le competen,
as como para estimular el cumplimiento de las funciones y objetivos
marcados, especialmente en lo que hace referencia a la promocin de la
donacin y a la utilizacin correcta de la sangre y sus componentes, existir en los Bancos de Sangre provinciales o de rea, una Comisin Consultiva cuya organizacin ser fijada por la autoridad administrativa competente en cada caso, si bien en su composicin habrn de estar representados los Bancos de Sangre y Asociaciones de Donantes afectados.
Artculo 12.
1. Los Bancos o Depsitos de Sangre hospitalarios, ubicados en los establecimientos de esta naturaleza integrados en sus Servicios o Unidades
de Hematologa y Hemoterapia, estarn dirigidos por un responsable
Mdico especialista en Hematologa- Hemoterapia, que podr compatibilizar sus funciones con otras tareas en dichos Servicios o Unidades.
2. Los Bancos de Sangre hospitalarios desarrollarn las siguientes funciones:
a) Planificar y realizar la hemoterapia del hospital donde estn situados.
b) Llevar a cabo las extracciones de sangre intrahospitalarias, as
como su promocin.
967
2. Las facturas de servicios hemoterpicos a pacientes en el sector privado debern especificar claramente desglosados, como conceptos independientes:
a) Los gastos de elaboracin, conservacin y transporte de la sangre,
ocasionados y abonados al Banco.
b) Los honorarios profesionales.
Artculo 17.
La relacin entre los laboratorios farmacuticos de produccin de plasma derivados y los Bancos de Sangre ser regulada por el Ministerio de
Sanidad y Consumo en cuanto a los productos, condiciones tcnicas y
econmicas, procedimientos y formas de constancia y control, garantas de suministro e intercambio, de acuerdo con los principios del artculo 3.
V. RED NACIONAL DE BANCOS DE SANGRE
Artculo 18.
1. Constituyen la Red Nacional de Bancos de Sangre el conjunto de los
Bancos autorizados con arreglo a las normas del captulo anterior, los
cuales, por virtud de la correspondiente autorizacin, quedan solidariamente vinculados en el cumplimiento de sus fines comunes coordinndose y complementndose recprocamente.
2. Con independencia de las obligaciones que dimanan de la vinculacin
solidaria de todos los Bancos de Sangre integrados en la Red Nacional,
en el mbito de cada Comunidad Autnoma, todos los Bancos de Sangre en ella radicados se prestarn mutua cooperacin y realizarn sus
actividades de acuerdo con los planes realizados por las autoridades
sanitarias.
3. La actividad general que desarrolle la Red Nacional de Bancos de Sangre tiene el carcter de servicio pblico y deber cumplir en su desarrollo la normativa bsica general que al efecto dicte el Ministerio de
Sanidad y Consumo.
4. Esta actividad tiene por objeto atender las necesidades nacionales conforme al principio de autosuficiencia. En todo caso la importacin y
exportacin de sangre y sus componentes estar sometidas a previa autorizacin.
970
3. Sern conceptuadas faltas leves las infracciones de formalidades o trmites administrativos de las que no se derive peligro o dao alguno
para la salud individual o colectiva, y, en general, todas aquellas infracciones que no se tipifiquen como faltas graves o muy graves en los
apartados siguientes.
4. Sern calificadas como faltas graves:
a) En relacin con los hemodonadores:
La ocultacin de antecedentes, circunstancias o datos patolgicos, relativos a las condiciones mnimas de aptitud o causas de incapacidad temporal o definitiva.
La falta de declaracin de la condicin de titular de tarjeta de
identificacin y la posesin de ms de una tarjeta o su utilizacin
una vez declarado suspenso o anulado.
El incumplimiento de los reconocimientos sanitarios peridicos a
que vengan obligados.
b) En relacin con los Bancos de Sangre:
El incumplimiento de las normas y requisitos relativos a reconocimientos previos y a cuidados y vigilancia posteriores a las extracciones.
La ausencia de los medios necesarios de informacin que constituyan garantas sanitarias.
La extraccin de sangre a personas que no renan las condiciones
y requisitos necesarios para ello o cuyas tarjetas estn incursas en
declaracin de caducidad o suspensin o que carezcan de ellas.
La extraccin de sangre en mayor volumen o con menor intervalo de lo que se establezca en las normas vigentes.
La falta de anotacin en las fichas o Registros del Banco o en las
tarjetas de identificacin individuales de alguna de las extracciones realizadas.
La falta de informacin, o la inexactitud de la misma, al rgano
competente sobre extracciones o donantes con tarjeta de identificacin.
En general, el incumplimiento de rdenes concretas emanadas de la autoridad sanitaria dentro de su competencia y todas las infracciones que
973
976
977
Artculo 9.
Atencin al donante.
En el caso de detectarse alguna anomala en los estudios analticos realizados, deber ser comprobada en una nueva muestra, notificndose al donante la anormalidad observada para que la ponga en conocimiento de su
mdico si se estima oportuno. A efectos de exclusin se reflejar esta circunstancia en el registro del banco de sangre.
Artculo 10.
Frecuencia de las donaciones.
El intervalo mnimo entre dos extracciones consecutivas de sangre total,
salvo circunstancias excepcionales, no podr ser inferior a dos meses. El
nmero mximo de extracciones anuales no podr superar el nmero de
cuatro para los hombres y de tres para las mujeres.
La cantidad de sangre extrada en cada ocasin deber tener en cuenta el
peso del donante, no deber superar el 13 % del volumen sanguneo terico del donante.
Artculo 11.
Donaciones especiales.
1. Afresis. En la seleccin de donantes de plasmafresis y citafresis,
adems de la vigencia de los criterios sealados en el artculo 7, deber prestarse especial atencin a todas aquellas situaciones en que la administracin de medicacin previa o el propio procedimiento pueda
suponer un peligro para el donante.
Antes de recabar su consentimiento escrito, el donante debe ser informado del procedimiento y de los riesgos potenciales del mismo.
2. En la primera plasmafresis se practicar un hemograma y una dosificacin de las protenas sricas. Asimismo, se comprobar que no existen anomalas en las fracciones globulnicas.
Estas determinaciones analticas se repetirn a intervalos regulares,
que no debern exceder de las seis donaciones consecutivas. Se suspender temporalmente el programa de plasmafresis si la cifra de protenas sricas totales es inferior a 60 gr/L, o en el caso de una reduccin en ms del 10 % en la tasa de protenas o globulinas.
982
6. Concentrado de hemates congelados. Son hemates que han sido congelados y almacenados de forma ininterrumpida a temperaturas ptimas en presencia de un crioprotector que generalmente es eliminado
por lavado antes de la transfusin.
El mtodo utilizado en su preparacin debe ser uno conocido para asegurar una recuperacin de, al menos, el 80 % de los hemates originales a
continuacin del proceso de lavado; una viabilidad de, al menos, el 70 %
de los hemates transfundidos veinticuatro horas despus de la transfusin; una adecuada eliminacin de los agentes crioprotectores, cuando
esto sea preciso, y una cantidad de hemoglobina libre en la solucin sobrenadante final inferior a 200 mg por 100.
Artculo 18.
Componentes plasmticos.
1. Plasma fresco congelado es el separado de la sangre de un donante
por centrifugacin o afresis y congelado a una temperatura inferior
a -30 C.
El mtodo de preparacin deber de asegurar el mantenimiento de una
actividad promedio de factor VIII:C igual o superior a 0,7 U.I./ml, una
contaminacin celular inferior a 40 109 plaquetas/L, y una tasa de hemoglobina no superior a 0,05 g/dl.
2. El plasma sobrenadante de crioprecipitado es el obtenido y separado
del crioprecipitado por centrifugacin de un plasma fresco congelado
y descongelado en condiciones de temperatura controlada.
Debe cumplir las condiciones establecidas para el plasma fresco congelado excepto en lo que se refiere al factor VIII.
3. El plasma congelado es el separado dentro de los plazos mximos de
caducidad de las unidades de sangre que cumple las condiciones del
apartado 1 anterior, menos en lo referente al factor VIII-C.
4. El plasma recuperado de unidades de sangre total caducadas es el separado de las unidades de sangre caducadas, dentro de los cinco das
siguientes a su fecha de caducidad. Se destinar exclusivamente a fraccionamiento industrial.
5. El crioprecipitado humano es la fraccin de las protenas plasmticas
que permanecen insolubles cuando el plasma fresco congelado es descongelado en condiciones apropiadas de temperatura.
986
frigerar aquellas unidades que hayan superado esta temperatura o existan sospechas fundadas de ello.
2. Los productos habitualmente almacenados a 20-24 C deben ser transportados a, aproximadamente, 18-24 C.
3. Los productos almacenados usualmente congelados deben ser transportados de una forma que mantenga la congelacin a una temperatura cercana a la de almacenamiento o, una vez descongelados en estado
lquido, a una temperatura de 1-10 C.
SECCIN IV. ADMINISTRACIN DE SANGRE Y COMPONENTES.
Artculo 22.
Requisitos generales.
La administracin de sangre y componentes ser realizada por prescripcin mdica. Siempre que sea posible, el mdico que establezca la indicacin recabar, despus de explicarle los riesgos y beneficios de esta teraputica, la conformidad del paciente.
Con el fin de disminuir al mximo las complicaciones en el receptor, adems de todas las medidas hasta ahora mencionadas es necesaria la realizacin de una serie de requisitos y pruebas previas cuyo detalle obra en
los nmeros siguientes.
Artculo 23.
Solicitud de transfusin.
La solicitudes de transfusin de sangre total o de sus componentes contendrn informacin suficiente para la identificacin del receptor y del
mdico que la ha prescrito, as como las razones mdicas en las que se
basa su indicacin.
Artculo 24.
Muestras de sangre.
1. El probable receptor y su muestra de sangre debern estar claramente
identificados. Existir, asimismo, un mecanismo que permita la identificacin de la persona que realiz la toma de la muestra y la fecha de
la misma.
989
2. Antes de utilizar la muestra para tipificacin y pruebas de compatibilidad, se comprobar que toda la informacin para la identificacin de
la solicitud est de acuerdo con la informacin en el rtulo de la muestra. En caso de discrepancia o duda se tomar una nueva muestra.
Artculo 25.
Pruebas en la sangre del receptor.
1. Tipificacin ABO: se realizar de forma similar a la especificada en el
artculo 8.
2. Tipificacin Rh: es suficiente para el antgeno Rho (D). Es lo que determinar si el receptor es Rh positivo o negativo.
3. Slo podrn omitirse la tipificacin ABO y Rh en casos de extrema urgencia.
4. Se realizarn pruebas de compatibilidad antes de la administracin de
cualquier componente eritrocitario homlogo, excepto en los casos de
requerimiento urgente, entendiendo por tales los que un retraso en el
suministro de la sangre pueda comprometer la vida del paciente y as
sea indicado por escrito por el mdico responsable del enfermo, debiendo, en estos casos, proseguir las pruebas de compatibilidad nada
ms sea entregada la sangre. Estas pruebas incluirn las tcnicas pertinentes para descartar la incompatibilidad ABO y la presencia de anticuerpos eritrocitarios de importancia clnica. Estos mtodos debern
incluir la prueba de antiglobulina humana (Coombs) indirecta, u otra
tcnica de similar o superior sensibilidad.
5. Cuando el receptor haya recibido una transfusin en los ltimos tres
meses, o refiera embarazos previos, o cuando tal informacin sea dudosa o imposible de obtener, para la realizacin de las pruebas de compatibilidad deber usarse una muestra del paciente obtenida dentro de
las cuarenta y ocho horas previas a la transfusin.
Artculo 26.
Administracin de la transfusin.
La administracin de una transfusin de sangre o de alguno de sus componentes deber ir precedida de la comprobacin inequvoca, por parte de
la persona que la realiza, de los datos de identificacin del paciente y de
los datos de identificacin de la unidad de sangre a l destinada.
990
SECCIN V. AUTOTRANSFUSIN.
Se contempla nicamente la modalidad de autotransfusin conocida con
el nombre de autotransfusin de depsito previo.
Artculo 27.
Definicin.
Se define la autotransfusin como la extraccin y conservacin de sangre
o componentes sanguneos a un donante-paciente para su posterior transfusin a esa misma persona.
Artculo 28.
Criterios generales.
1. La autotransfusin se realizar por prescripcin mdica.
2. El donante-paciente, o bien en su nombre el representante legal o tutor
si se trata de menores de edad, deber dar su consentimiento por escrito una vez informado del procedimiento y de los posibles beneficios y
riesgos que conlleva.
3. Los criterios de seleccin de candidatos, la frecuencia y el nmero de
extracciones se establecern conjuntamente por el mdico prescriptor
y el mdico responsable del banco de sangre de forma individualizada
para cada donante-paciente.
4. El volumen de cada extraccin nunca ser mayor del 13 % del volumen sanguneo terico del donante paciente, si no se repone simultneamente la volemia.
5. En cada donacin autloga se practicarn las pruebas analticas especificadas en el artculo 8. No podrn utilizarse para transfusin las donaciones que hayan dado un resultado positivo en las pruebas para deteccin de agentes infecciosos.
6. La conservacin se realizar en lugar independiente al destinado a la
conservacin de las unidades de donacin homloga, cumpliendo los
mismos requisitos exigidos para stas y asegurado tanto la perfecta
identificacin de la unidad y del paciente, como el que no puedan confundirse con donaciones destinadas a transfusin homloga.
7. Las unidades no utilizadas para transfusin autloga podrn ser utilizadas para transfusin homloga siempre que se cumplan todos los requisitos exigidos en una donacin normal.
991
8. Toda unidad destinada a autotransfusin deber ir identificada, incluyendo los datos de filiacin, fecha de nacimiento y sexo del donantepaciente, fecha de extraccin y caducidad, y resultados de las pruebas
analticas especificadas en el artculo 8, precisando claramente el destino autlogo de la unidad.
SECCIN VI. DEL REGISTRO DE DATOS.
Artculo 29.
Registro.
1. En los bancos de sangre se llevar un registro de los donantes en el que
debern constar todos los datos de filiacin personal, los sucesivos reconocimientos mdicos y extracciones, los exmenes analticos correspondientes a los mismos y de las extracciones realizadas, con los datos necesarios para la identificacin del donante y de la unidad de sangre.
Los servicios de transfusin llevarn un registro de los productos sanguneos recibidos, de las pruebas de compatibilidad efectuadas, del
destino de las unidades de cada uno de los componentes y de las posibles reacciones o problemas transfusionales que pudieran producirse.
2. El sistema de registro de los datos deber asegurar la continuidad en la
documentacin de todos los procesos seguidos desde el donante hasta
el receptor, es decir, que cada fase importante debe registrarse de
forma que sea posible seguir un producto o un proceso desde la primera etapa, hasta la ltima.
Este sistema de registro, se guardar durante un plazo de tiempo no inferior a los cinco aos y los datos que afecten a la posibilidad de transmisin de enfermedades sern guardados por tiempo indefinido.
3. Los datos de carcter personal del sistema de registro, tendrn carcter
confidencial y estarn a disposicin de los interesados y, en su caso, de
la autoridad judicial. Su utilizacin para fines asistenciales o en inters
de la salud pblica se limitar a dichas finalidades, y obligar a quienes los utilizarn a respetar la intimidad y la vida privada, conforme al
artculo 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad; al
Convenio Europeo de 28 de enero de 1981; a la Ley 25/1990, de 20 de
diciembre, del Medicamento, y disposiciones concordantes, as como
a lo que dispone la Ley 5/1992, de 29 de octubre, sobre regulacin del
tratamiento automatizado de los datos de carcter personal.
992
994
1. Examen Fsico.- Comprender principalmente la apreciacin del estado general y la medida de la presin arterial y el pulso. Se atender de
forma especial a las siguientes circunstancias:
1.1. Inspeccin del aspecto del donante.- Debe prestarse especial atencin, y en su caso quedarn excludos: A la pltora, a un estado fsico
precario, al debilitamiento, a la desnutricin, anemia, ictericia, cianosis, dsnea, inestabilidad mental y a la intoxicacin producida por alcohol, drogas u otros productos.
1.2. Pulso y tensin sangunea.- Se recomienda que se comprueben de
forma rutinaria el pulso y la tensin arterial. El pulso debe ser regular
y como norma general oscilar entre 50 y 110 pulsaciones por minuto.
Se reconoce que el registro de la tensin arterial puede estar sujeto a
muchas variables, pero a modo de gua la tensin sangunea sistlica
no debe sobrepasar los 180 milmetros de mercurio y la diastlica 100
milmetros/Hg.
1.3. Valores de Hemoglobina (o Hematocrito) de: Mujeres donantes:
125 gramos/litro (mnimo Hto: 0,38). Hombres donantes: 135 gramos/litro (mnimo Hto:0,40).
Las donaciones pueden ser aceptadas por debajo de estos niveles, bajo
la responsabilidad del mdico responsable de la Unidad de Extraccin.
2. El Interrogatorio.- Constar en una historia clnica y deber comprender:
2.1. Ocupacin: En profesiones o aficiones peligrosas se deber esperar un intrvalo no menor de doce horas entre donacin y vuelta al trabajo o prctica de la aficin.
Tales ocupaciones incluyen por ejemplo, pilotos, conductores de autobs o de tren, operadores de gras, escaladores, escafandristas, patinadores, montaeros y buceadores.
2.2. Cuestionario de preguntas: Se formularn las necesarias preguntas
para averiguar si el candidato a donante est en buen estado de salud y
no padece o ha padecido alguna enfermedad importante. Sern criterios y condiciones de exclusin a tener en cuenta en las donaciones, las
enfermedades o antecedentes de:
2.2.1. Alergia.- Los donantes potenciales con alergia al polen debern
ser excluidos de la donacin durante la poca de polinizacin. Aquellos que reciban vacunas desensibilizantes no donarn hasta pasadas
995
Periodo de cuarentena
998
ORDEN DE 2 DE JULIO DE 1999 POR LA QUE SE ACTUALIZAN LAS CONDICIONES DE EXCLUSIN DE LOS DONANTES DE SANGRE Y SE ESTABLECEN LOS CRITERIOS DE INTERPRETACIN DE LAS PRUEBAS PARA LA
DETECCIN DE AGENTES INFECCIOSOS EN LAS DONACIONES DE SANGRE.
El Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, por el que se determinan
con carcter general los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la
hemodonacin y bancos de sangre, establece en el artculo 7.4. que cada
centro deber contar con un protocolo detallado de los criterios y condiciones de exclusin, siguiendo las recomendaciones de las autoridades sanitarias.
Por su parte, la Orden de 7 de febrero de 1996, de desarrollo del Real Decreto 1854/1993, actualiz los criterios y condiciones de exclusin de donantes de sangre. Los avances en el conocimiento cientfico hace necesaria una nueva actualizacin de las condiciones de exclusin de donantes y
aconsejan la implantacin de criterios de interpretacin de las pruebas
para la deteccin de agentes infecciosos en las donaciones de sangre. En
la elaboracin de esta Orden se han seguido las directrices emanadas por
1000
de adecuacin, el laboratorio no podr modificar el proceso de produccin o las instrucciones de manejo del producto. El Comit de expertos
podr recabar informacin adicional y en caso de un informe no favorable detallar los motivos del mismo. Cuando el tratamiento de inactivacin se realice en un centro de transfusin o banco de sangre: Los
materiales utilizados debern ser autorizados por los organismos competentes, y el procedimiento se realizar segn las recomendaciones establecidas al efecto por los responsables de su fabricacin.
2.3.2 Plasma tratado con solvente-detergente. El plasma tratado con
solvente-detergente deber ser fabricado por un laboratorio con experiencia en fraccionamiento. El laboratorio presentar ante la Direccin
General de Farmacia y Productos Sanitarios: Informacin resumida
correspondiente a la segunda parte del anexo II del Real Decreto
767/1993, de 21 de mayo, sobre evaluacin, autorizacin registro y
condiciones de dispensacin de las especialidades farmacuticas y
otros medicamentos de uso humano, fabricadas industrialmente, en la
que se podrn omitir detalles del proceso de produccin que se consideren confidenciales. Memoria tcnica ajustada a la circular 7/97 Seguridad viral de medicamentos de la Direccin General de Farmacia y
Productos Sanitarios. Deber incluir el compromiso de no procesar a
la vez plasma procedente de reas donde se produzcan casos de la
nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Justificacin
documental, en su caso, de la utilizacin del proceso en otros centros
de transfusin de la Unin Europea. Instrucciones para el manejo y
conservacin del producto, con copia, en su caso, de dichas instrucciones en el marco de la Unin Europea. Datos de la experiencia clnica con el producto. La Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios y la Direccin General de Salud Pblica emitirn informe favorable mediante Documento de Adecuacin siguiendo para ello el
mismo procedimiento establecido para el mtodo anterior.
2.3.3 La salida o entrada del plasma del territorio espaol para realizar un tratamiento con inactivacin fotodinmica con azul de metileno
o con solvente-detergente, seguir el siguiente procedimiento de autorizacin: la entrada y salida de plasma para tratamiento o una vez tratado con inactivacin fotodinmica con azul de metileno o con solvente-detergente estar sometida a informe favorable por parte de la
Direccin General de Salud Pblica previo a la autorizacin por la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios.
1006
3. Se limitar la utilizacin de otros tipos de plasma a aquellas situaciones de fuerza mayor o emergencia en que no se disponga de plasma
con las caractersticas citadas en el apartado anterior.
Artculo 3.
Garantas de seguridad y pureza de las materias primas.
1. Se adoptarn las medidas necesarias para asegurarse de que todas las
materias primas empleadas cumplen con las garantas de seguridad y
purezas necesarias, y en especial las tendentes a: Evitar la transmisin
de enfermedades infecciosas. Conocer e identificar claramente los donantes y centros de extraccin.
2. Para este fin se describirn en los expedientes de registro:
Nombre del banco o de los bancos que suministren el plasma.
Si el plasma proviene de donantes a los que se les ha realizado las
pruebas fijadas en el Real Decreto 1945/1985, de 9 de octubre, y disposiciones que lo desarrollan o complementen, definiendo las pruebas
de marcadores realizadas sobre cada unidad de plasma.
En el caso de plasma importado, se indicar, adems, si procede de donaciones altruistas o remuneradas.
3. Adems de las medidas indicadas en el apartado 1, se cumplirn las especificaciones que se establezcan en el futuro por la Comunidad Europea para estos productos, tenindose en cuenta en cada momento los
nuevos conocimientos que permitan asegurar una mejor calidad y seguridad de los materiales de partida.
Artculo 4.
Garantas de identificacin e informacin.
1. Los medicamentos hemoderivados habrn de identificarse mediante
una marca o nombre comercial, que ir siempre acompaada por la denominacin del principio activo.
2. La ficha tcnica de los medicamentos hemoderivados ajustar su contenido a las caractersticas especiales de este tipo de medicamentos, en
particular en lo referente a:
Las caractersticas cuantitativas del medicamento.
Las caractersticas cualitativas y cuantitativas de los componentes.
Los procedimientos seguidos para su inactivacin viral.
Artculo 5.
Condiciones de la autorizacin sanitaria.
1009
Artculo 7.
Autorizacin de los procesos de fabricacin.
Para garantizar permanentemente la homogeneidad de los lotes y productos, los procedimientos y procesos empleados en la fabricacin industrial
de los medicamentos hemoderivados debern ajustarse a las Normas de
correcta fabricacin de medicamentos y a las directrices complementarias
que se incluyen en el anexo de este Real Decreto y estarn permanentemente a disposicin del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Artculo 8.
Medidas de inspeccin.
1. Las Comunidades Autnomas con competencias de ejecucin en materia de legislacin de productos farmacuticos verificarn, mediante
inspecciones peridicas, que la produccin y control se realiza segn
lo establecido en los protocolos de produccin y control aprobados.
2. Las autoridades sanitarias competentes podrn exigir a los fabricantes
muestras de los lotes de materias primas o productos terminados para
su anlisis por el Centro Nacional de Farmacobiologa.
CAPTULO IV. COMERCIO EXTERIOR.
Artculo 9.
Comercio exterior.
La entrada y salida de medicamentos hemoderivados del territorio espaol est sometida a autorizacin previa por la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios.
En el supuesto de salida de medicamentos hemoderivados, se requerir informe previo favorable de la Direccin General de Planificacin y Coordinacin.
DISPOSICIN ADICIONAL PRIMERA.
Registro de medicamentos hemoderivados.
Los medicamentos hemoderivados que se obtengan por procedimientos
de biotecnologa seguirn para su registro la normativa exigida para este
tipo de productos.
1011
ANEXO.
Directrices complementarias a las normas de correcta fabricacin para los
medicamentos hemoderivados.
Consideraciones generales.
Estas Directrices no sustituyen los conceptos bsicos de las normas de correcta fabricacin y control de calidad, sino que complementan puntos y
facilitan su cumplimiento y adaptacin especfica para la elaboracin y
control de los medicamentos hemoderivados.
1. Definiciones.
Fraccionamiento: Es el proceso de separacin de las protenas plasmticas por mtodos fsico/qumicos convenientemente validados.
Plasma fresco congelado: Plasma proveniente de un solo donante, congelado en un perodo de tiempo y a una temperatura adecuada para mantener en actividad los factores lbiles de coagulacin. Debe asegurar un mnimo del 70 % del Factor VIII originariamente existente y una cantidad similar del resto de los factores de coagulacin.
Plasma recuperado: Todo plasma que no cumpla los requisitos del plasma fresco congelado en cuanto a los factores lbiles de coagulacin.
2. Personal.
El centro en el que se realice el fraccionamiento debe estar bajo la autoridad de un Director tcnico, conforme establece el artculo 70 de la Ley
25/1990, de 22 de diciembre, del Medicamento, que ser el responsable de
todos los aspectos relativos a la efectividad de las previsiones de este anexo.
El personal responsable de las operaciones de fraccionamiento del plasma,
produccin, almacenamiento y distribucin de hemoderivados poseer la titulacin acadmica, formacin y experiencia necesaria para asegurar el
cumplimiento de sus funciones y garantizar que el producto final posee las
caractersticas de seguridad, pureza, potencia, identidad, calidad y eficacia.
Se contar con personal suficiente en razn a las tareas que deben desempearse.
3. Locales.
En todo laboratorio existirn las siguientes instalaciones que debern ser
independientes y adecuadas al contenido y carcter de la solicitud de autorizacin:
1013
Almacenes.
Locales de fabricacin.
Laboratorio de control.
Los locales deben estar diseados y construidos de forma que permitan extremar la limpieza.
Locales de almacenamiento: deben existir, perfectamente diferenciadas, las siguientes reas:
Zona de almacenamiento de materias primas con perfecta separacin
entre el plasma pendiente de ensayos de confirmacin y el plasma ya
confirmado.
Zona de almacenamiento de material de acondicionamiento.
Zona de almacenamiento de producto terminado.
Zona para la destruccin del plasma en el que se haya confirmado
una contaminacin y/o defectos graves de actividad. Esta zona debe
estar aislada del resto de las reas de almacenamiento.
4. Fabricacin y control.
Material de partida.
Cada unidad de plasma ha de ser examinada visualmente antes de su uso
para verificar su integridad, coloracin anormal y otras alteraciones, as
como su correcta identificacin. Si existieran defectos, la unidad ser rechazada.
Procedimientos normalizados de fabricacin:
Cada fabricante validar cada uno de los procesos crticos de las reas
de produccin y control de calidad de los medicamentos hemoderivados.
Una vez validado el proceso, debern ser controlados rutinariamente los
parmetros crticos para confirmar que corresponden a los especificados
inicialmente en la validacin.
Si el proceso o alguna etapa de la fabricacin se modifica en algn momento, debern ser revalidados para comprobar que no afecta a la calidad del producto y/o a la reproducibilidad del proceso. Esta revalidacin
ser efectuada bajo la supervisin de personal cualificado y autorizado.
1014
Los procedimientos normalizados de fabricacin estarn escritos e incluirn todos los pasos que hayan de seguirse en el procesamiento, almacenamiento y distribucin del plasma.
Estos procedimientos incluirn, como mnimo, las siguientes descripciones:
Mtodos de ensayo de calidad y criterios de aceptacin, incluyendo
valores mximos y mnimos cuando sean factores determinantes.
Mtodos utilizados en la fabricacin del producto, incluyendo los
controles en proceso y criterios de aceptacin.
Todos los ensayos realizados al plasma antes y durante el proceso,
incluyendo la determinacin del Ags de la hepatitis B (VHB) y los
anticuerpos contra los virus de la inmunodeficiencia (VIH) y contra
el virus de la hepatitis C (VHC).
Temperaturas de almacenamiento y controles.
Fechas de caducidad y perodo de validez.
Protocolos y procedimientos de mantenimiento de equipos y calibrado.
Procedimientos de etiquetado, incluyendo garantas para impedir
confusiones.
Los fabricantes de medicamentos hemoderivados utilizarn mtodos y
procedimientos adecuados para inactivar los posibles contaminantes infecciosos que pudiera contener el material de partida (plasma), productos
intermedios y productos finales, que sern comunicados al Ministerio de
Sanidad y Consumo. Se prestar especial atencin a los virus de la hepatitis B y C y retrovirus humanos. Se validar la efectividad de los mtodos utilizados en la inactivacin.
La fabricacin de medicamentos hemoderivados ser considerada satisfactoria, cuando se hayan seguido los procedimientos que otorguen al producto las caractersticas de calidad y eficacia, y se haya asegurado, hasta
donde sea posible, la inactivacin de los contaminantes infecciosos.
5. Documentacin.
Se registrarn:
Cada una de las etapas de procesamiento, almacenamiento y distribucin
de cada unidad de plasma; todas las etapas habrn de registrarse de modo
claro e inequvoco.
1015
ORDEN 1647/2002, DE 19 DE JUNIO, POR LA QUE SE ESTABLECE LA UTILIZACIN DE PRUEBAS DE DETECCIN GENMICA DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC)
EN LAS DONACIONES DE SANGRE.
La Orden de 3 de octubre de 1990, tras la identificacin de un nuevo virus
relacionado con la hepatitis postransfusional y de reactivos para la deteccin de anticuerpos frente al mismo, estableci la obligatoriedad de deteccin de anticuerpos del virus de la hepatitis C en las donaciones de sangre.
El Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, por el que se determina con
carcter general los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la he1016
Artculo 4.
La Conselleria de Sanidad designar un coordinador autonmico del Sistema de Hemovigilancia de la Comunidad Valenciana, quien desarrollar
las siguientes funciones:
a) Dinamizar el desarrollo del Sistema de Hemovigilancia de la Comunidad Valenciana.
b) Servir como interlocutor entre los diferentes bancos de sangre hospitalarios y autoridades sanitarias.
c) Elaborar y ejecutar las conclusiones de la Comisin Tcnica de Hemovigilancia.
d) Transmitir la informacin a las autoridades sanitarias autonmicas
y al Ministerio de Sanidad y Consumo.
e) Establecer los sistemas de comunicacin necesarios con el Sistema
de Alerta Rpido Europeo, aplicando los mecanismos correctores
en caso de ser necesarios.
f) Supervisin general del Sistema de Hemovigilancia de la Comunidad Valenciana.
Artculo 5.
En todos los hospitales de la Comunidad Valenciana deber existir un responsable del Sistema de Hemovigilancia, recayendo en principio esta responsabilidad en la jefatura del Servicio de Hematologa y Hemoterapia o
persona en quien delegue.
Artculo 6.
La Conselleria de Sanidad remitir a los facultativos correspondientes los
documentos homologados para la comunicacin de los diferentes efectos
adversos de la transfusin.
Asimismo, elaborar en la pgina web del Centro de Transfusin de la Comunidad Valenciana los documentos electrnicos necesarios para agilizar
la transmisin de los datos.
Artculo 7.
Como elementos complementarios para garantizar el buen funcionamiento del Sistema de Hemovigilancia de la Comunidad Valenciana, todos los
hospitales debern tener un Comit de Transfusin e instaurar los meca1020
nismos necesarios que aseguren la trazabilidad de todos los hemoderivados transfundidos, tanto los productos lbiles como los procesados por la
industria farmacutica.
Artculo 8.
El Centro de Transfusin de la Comunidad Valenciana deber almacenar
en una seroteca muestras de todas las donaciones de sangre por un perodo mnimo de 10 aos.
Artculo 9.
Toda la informacin del proceso de hemovigilancia ser de carcter confidencial y, de acuerdo a la legislacin vigente, deber reunir los requisitos necesarios de proteccin de los datos almacenados.
DISPOSICIONES FINALES
Primera.
El conseller de Sanidad dictar cuantas disposiciones reglamentarias sean necesarias para el desarrollo y aplicacin de lo dispuesto en el presente decreto.
Segunda.
El presente decreto entrar en vigor a los tres meses de su publicacin en
el Diari Oficial de la Generalitat Valenciana.
Valencia, 10 de septiembre de 2002.
El presidente de la Generalitat Valenciana, JOS LUIS OLIVAS MARTNEZ.
El conseller de Sanidad, SERAFN CASTELLANO GMEZ.
desde la aprobacin del citado Real Decreto, exigen un nuevo planteamiento para conseguir una coordinacin ms eficaz de las actuaciones de
las Comunidades Autnomas.
El Real Decreto 840/2002, de 2 de agosto, por el que se modifica y desarrolla la estructura orgnica bsica del Ministerio de Sanidad y Consumo,
determina que la citada Comisin Nacional quede adscrita al Ministerio de
Sanidad y Consumo a travs de la Direccin General de Salud Pblica.
Por otra parte, la aprobacin de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, requiere la modificacin del captulo VI del Real Decreto
1945/1985, con el fin de hacer referencia expresa a la regulacin que, con carcter general, efecta dicha Ley respecto de los rganos colegiados.
En la elaboracin de esta disposicin han sido consultadas las Comunidades Autnomas y odos los sectores afectados.
El presente Real Decreto se dicta al amparo de lo dispuesto en el artculo
149.1.16.a de la Constitucin espaola y de acuerdo con lo previsto en el
artculo 40.5 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
En su virtud, a propuesta de la Ministra de Sanidad y Consumo, con la
aprobacin del Ministro de Administraciones Pblicas, de acuerdo con el
Consejo de Estado y previa deliberacin del Consejo de Ministros en su
reunin del da 17 de enero de 2003, DISPONGO:
Artculo nico. Modificacin del captulo VI del Real Decreto
1945/1985, de 9 de octubre, por el que se regula la hemodonacin y los
bancos de sangre. El captulo VI del Real Decreto 1945/1985, de 9 de octubre, queda modificado en los siguientes trminos:
VI. COMIT CIENTFICO PARA LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL Y COMISIONES DE HEMOTERAPIA.
Artculo 19.
Comit Cientfico para la Seguridad Transfusional.
1. Se crea el Comit Cientfico para la Seguridad Transfusional, de asesoramiento tcnico, cuya funcin ser proponer las directrices sobre
seguridad transfusional en el nivel estatal. Dicho Comit, que estar
vinculado a la Direccin General de Salud Pblica, actuar bajo los
principios de objetividad, imparcialidad y confidencialidad en el ejercicio de su funcin.
1022
5. En caso de vacante, ausencia, enfermedad u otra causa legal, el Presidente ser sustituido por el Vicepresidente y, en su defecto, por el Director general de Farmacia y Productos Sanitarios.
Cuando en el orden del da figuren asuntos relacionados con la promocin de la donacin, asistir como miembro de pleno derecho un
representante de las asociaciones de donantes legalmente constituidas
de mbito o implantacin estatal.
Cuando los asuntos a tratar as lo aconsejen y a instancias de la Presidencia, podrn ser invitados representantes de otros Departamentos u
organismos, representantes de las asociaciones de enfermos usuarios de
hemoterapia o los expertos que en cada caso se consideren necesarios.
6. Como rgano coordinador en materia de hemoterapia en cada Comunidad Autnoma, podrn constituirse Comisiones Autonmicas de Hemoterapia, cuyas funciones y composicin sern reguladas por sus autoridades sanitarias.
Disposicin adicional nica.
Funcionamiento de la Comisin Nacional de Hemoterapia.
Sin perjuicio de lo previsto en el presente Real Decreto, el funcionamiento de la Comisin Nacional de Hemoterapia, se ajustar a lo establecido
en el captulo II del Ttulo II de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de
Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento
Administrativo Comn.
Disposicin final primera.
Ttulo competencial.
El presente Real Decreto se dicta al amparo de lo dispuesto en el artculo
149.1.16.a de la Constitucin espaola y de acuerdo con lo previsto en el
artculo 40.5 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Disposicin final segunda.
Entrada en vigor.
El presente Real Decreto entrar en vigor el da siguiente al de su publicacin en el Boletn Oficial del Estado. Dado en Madrid a 17 de enero
de 2003. JUAN CARLOS R. La Ministra de Sanidad y Consumo, ANA
MARA PASTOR JULIN.
1025
i) Conformidad del producto: procedimiento que permite liberar un componente sanguneo de un estado de cuarentena mediante el uso de sistemas y procedimientos que garanticen que el producto acabado cumple los requisitos para su distribucin;
j) Exclusin: suspensin de la admisin de una persona para donar sangre o sus componentes, pudiendo ser dicha suspensin de carcter
temporal o permanente;
k) Distribucin: accin de expedir sangre o sus componentes a otros centros de transfusin sangunea, servicios de transfusin o productores de
productos derivados de la sangre y del plasma. Esto no incluye el envo
de sangre o sus componentes para transfusin;
l) Hemovigilancia: conjunto de procedimientos de vigilancia organizados relativos a los efectos o reacciones adversos graves o inesperados
que se manifiestan en los donantes o en los receptores, as como al seguimiento epidemiolgico de los donantes;
m) Inspeccin: control oficial y objetivo, realizado de acuerdo con normas
preestablecidas, destinado a evaluar el grado de cumplimiento de la
presente Directiva y otras disposiciones legislativas en la materia y a
identificar problemas.
Artculo 4.
Aplicacin
1. Los Estados miembros designarn a la autoridad o autoridades competentes para aplicar las disposiciones de la presente Directiva.
2. La presente Directiva no impedir a ningn Estado miembro mantener o introducir en su territorio medidas de proteccin ms estrictas,
que cumplan las disposiciones del Tratado. En particular, un Estado
miembro podr establecer requisitos para las donaciones voluntarias y
no remuneradas, que incluyan la prohibicin o restriccin de las importaciones de sangre y sus componentes, para garantizar un elevado
nivel de proteccin de la salud y alcanzar el objetivo fijado en el apartado 1 del artculo 20, siempre que se respeten las condiciones del
Tratado.
3. Para la realizacin de las actividades a que se refiere la presente Directiva, la Comisin podr solicitar asistencia tcnica o administrativa
en beneficio mutuo de la Comisin y de los beneficiarios por lo que
1034
respecta a la identificacin, preparacin, gestin, seguimiento, auditora y control, as como para gastos de apoyo.
CAPTULO II
OBLIGACIONES DE LAS AUTORIDADES DE LOS ESTADOS
MIEMBROS
Artculo 5.
Designacin, autorizacin, acreditacin y concesin de licencias a centros de transfusin sangunea.
1. Los Estados miembros velarn por que las actividades relativas a la extraccin y verificacin de la sangre humana y sus componentes, sea
cual sea su destino, y a su tratamiento, almacenamiento y distribucin
cuando el destino sea la transfusin, sean realizadas nicamente por
los centros de transfusin sangunea que hayan sido designados, autorizados, acreditados o que hayan recibido licencia para ello de las autoridades competentes.
2. A efectos del apartado 1, el centro de transfusin sangunea transmitir
a las autoridades competentes la informacin enumerada en el anexo I.
3. Las autoridades competentes, previa comprobacin de que el centro de
transfusin sangunea cumple los requisitos establecidos en la presente Directiva, indicarn al centro qu actividades puede realizar y bajo
qu condiciones.
4. El centro de transfusin sangunea no podr introducir cambio sustancial alguno en sus actividades sin la aprobacin previa por escrito de
las autoridades competentes.
5. Las autoridades competentes podrn suspender o anular la designacin, autorizacin, acreditacin o licencia de un centro de transfusin
sangunea si una inspeccin o medidas de control pusieran de manifiesto que el centro no cumple los requisitos de la presente Directiva.
Artculo 6.
Servicios de transfusin
Los artculos 7 y 10, el apartado 1 del artculo 11, el apartado 1 del artculo 12, y los artculos 14, 15, 22 y 24 se aplicarn a los servicios de transfusin.
1035
Artculo 7.
Disposiciones para los centros ya existentes
Los Estados miembros podrn decidir mantener las disposiciones nacionales durante los nueve meses posteriores a la fecha prevista en el artculo 32, a fin de que los centros de transfusin sangunea que trabajen sometidos a sus respectivas legislaciones puedan cumplir lo establecido en
la presente Directiva.
Artculo 8.
Inspeccin y medidas de control
1. Los Estados miembros velarn por que la autoridad competente organice inspecciones y medidas de control adecuadas de los centros de
transfusin sangunea, a fin de comprobar el cumplimiento de los requisitos de la presente Directiva.
2. Las autoridades competentes organizarn inspecciones y aplicarn medidas de control a intervalos regulares. El intervalo entre dos inspecciones o medidas de control no superar dos aos.
3. Llevarn a cabo estas medidas de inspeccin y control funcionarios representantes de la autoridad competente, habilitados para:
a) inspeccionar los centros de transfusin sangunea y las instalaciones de terceros en su propio territorio a los que el titular de la designacin, autorizacin, acreditacin o licencia mencionada en el
artculo 5 haya confiado las tareas de evaluacin y verificacin de
conformidad con lo establecido en el artculo 18;
b) tomar muestras para examen y anlisis;
c) examinar todos los documentos relacionados con el objeto de las
inspecciones, sin perjuicio de las disposiciones vigentes en los Estados miembros en la fecha de entrada en vigor de la presente Directiva y que limiten esta facultad en lo relativo a la descripcin del
mtodo de preparacin.
4. Las autoridades competentes organizarn inspecciones y otras medidas
de control apropiadas en caso de cualquier efecto o reaccin adverso
grave, o de presuncin en ese sentido, notificados en cumplimiento del
artculo 15.
1036
CAPTULO III
DISPOSICIONES APLICABLES A LOS CENTROS DE TRANSFUSIN SANGUNEA
Artculo 9.
Persona responsable
1. Los centros de transfusin sangunea designarn a una persona (persona responsable) que ser responsable de:
asegurarse de que cada lote de sangre o de componentes sanguneos
se haya extrado y verificado, sea cual sea su destino, y se haya tratado, almacenado y distribuido, cuando se destine a transfusin, de
conformidad con la legislacin vigente en el Estado miembro,
proporcionar informacin a las autoridades competentes en los procedimientos de designacin, autorizacin, acreditacin o licencia de
conformidad con el artculo 5,
el cumplimiento de los requisitos establecidos en los artculos 10 a
15 en el centro de transfusin sangunea.
2. La persona responsable deber cumplir las siguientes condiciones mnimas de cualificacin:
a) ser titular de un diploma, certificado u otra prueba de cualificacin
acadmica oficial en el mbito de las ciencias mdicas o biolgicas, expedida tras cursar estudios universitarios completos o estudios reconocidos como equivalentes por el Estado miembro respectivo;
b) poseer una experiencia prctica posterior a la titulacin en las reas
correspondientes de un mnimo de dos aos, en uno o varios centros autorizados para desarrollar actividades relacionadas con la extraccin o verificacin de la sangre humana y sus componentes, o
con su tratamiento, almacenamiento y distribucin.
3. Las funciones mencionadas en el apartado 1 podrn delegarse en otras
personas cualificadas, por su formacin y su experiencia, para desempearlas.
4. Los centros de transfusin sangunea notificarn a las autoridades
competentes el nombre de la persona responsable a que se hace referencia en el apartado 1 y de las dems personas a que se refiere el apar-
1037
2. Los Estados miembros adoptarn todas las medidas necesarias para garantizar que los funcionarios encargados de llevar a cabo las medidas
de inspeccin y control mencionadas en el artculo 8 tengan acceso a
dicha documentacin.
Artculo 13.
Registro
1. Los Estados miembros adoptarn todas las medidas necesarias para garantizar que los centros de transfusin sangunea lleven registros de la informacin requerida en los anexos II y IV y con arreglo a las letras b), c)
y d) del artculo 29. Los registros se conservarn al menos durante 15 aos.
2. Las autoridades competentes llevarn un registro de los datos recibidos
de los centros de transfusin sangunea, de acuerdo con lo dispuesto en
los artculos 5, 7, 8, 9 y 15.
CAPTULO V
HEMOVIGILANCIA
Artculo 14.
Trazabilidad
1. Los Estados miembros adoptarn todas las medidas necesarias para garantizar que pueda procederse al seguimiento, del donante al receptor
y viceversa, de la extraccin, la verificacin, el tratamiento, el almacenamiento, la conformidad y la distribucin de sangre y de componentes sanguneos que tengan lugar en su territorio.
A tal fin, los Estados miembros velarn por que los centros de transfusin
sangunea dispongan de un sistema de identificacin de cada donacin de
sangre y de cada unidad de sangre y componentes sanguneos que permita la plena trazabilidad hasta el donante, as como hasta la transfusin
y su receptor. El sistema deber identificar inequvocamente cada donacin y cada tipo de componente sanguneo. Este sistema se establecer de
conformidad con los requisitos mencionados en la letra a) del artculo 29.
En lo que se refiere a la sangre y sus componentes importados de terceros pases, los Estados miembros velarn por que el sistema de identificacin de donantes que debern aplicar los centros de transfusin
sangunea permita un nivel equivalente de trazabilidad.
1039
2. Los Estados miembros adoptarn todas las medidas necesarias para garantizar que el sistema empleado para el etiquetado de la sangre y componentes sanguneos extrados, verificados, tratados, almacenados,
puestos a consumo o distribuidos en su territorio se ajuste al sistema de
identificacin mencionado en el apartado 1 y a los requisitos en materia de etiquetado que recoge el anexo III.
3. Se conservarn durante un mnimo de 30 aos los datos requeridos
para garantizar la plena trazabilidad con arreglo al presente artculo.
Artculo 15.
Notificacin de efectos y reacciones adversos graves
1. Los Estados miembros velarn por que:
se notifique a la autoridad competente todo efecto adverso grave
(accidentes y errores) relacionado con la extraccin, la verificacin, el tratamiento, el almacenamiento y la distribucin de sangre
y de componentes sanguneos que pueda influir en la calidad y seguridad de los mismos, as como toda reaccin adversa grave registrada durante la transfusin o despus de ella y que pueda atribuirse a la calidad y la seguridad de la sangre y de los componentes sanguneos.
los centros de transfusin sangunea instauren un procedimiento
para retirar de la distribucin de manera precisa, eficaz y verificable
la sangre y los componentes sanguneos relacionados con la notificacin arriba citada.
2. Estos efectos y reacciones adversos graves se notificarn con arreglo
al procedimiento y formato mencionados en la letra i) del artculo 29.
CAPTULO VI
DISPOSICIONES EN MATERIA DE CALIDAD Y SEGURIDAD
DE LA SANGRE Y SUS COMPONENTES
Artculo 16.
Suministro de informacin a los posibles donantes
Los Estados miembros velarn por que se facilite a todos los posibles donantes de sangre o de componentes sanguneos en la Comunidad la informacin a que se refiere la letra b) del artculo 29.
1040
Artculo 17.
Informacin exigida a los donantes.
Los Estados miembros adoptarn todas las disposiciones necesarias para
que, una vez expresada la voluntad de comenzar la donacin de sangre o
sus componentes, todos los donantes en la Comunidad faciliten al centro
de transfusin sangunea la informacin a que se refiere la letra c) del artculo 29.
Artculo 18.
Seleccin de los donantes
1. Los centros de transfusin sangunea garantizarn la existencia de procedimientos de evaluacin de todos los donantes de sangre y de los
componentes sanguneos, y el cumplimiento de los criterios de donacin a que se refiere la letra d) del artculo 29.
2. Se documentarn los resultados de la evaluacin de los donantes y de
los procedimientos de verificacin, comunicndose al donante cualquier resultado anmalo pertinente.
Artculo 19.
Reconocimiento de donantes
Antes de la donacin de sangre o de componentes sanguneos, los donantes se sometern a un reconocimiento que incluir una entrevista. Un profesional de la salud cualificado se encargar en particular de facilitar a los
donantes y recabar de ellos la informacin necesaria para evaluar la aceptabilidad para donar y, sobre esta base, establecer la admisibilidad de los
donantes.
Artculo 20.
Donacin voluntaria y no remunerada de sangre
1. Los Estados miembros adoptarn las medidas necesarias para fomentar las donaciones de sangre voluntarias y no remuneradas con vistas a
garantizar que la sangre y sus componentes procedan en la medida de
lo posible de dichas donaciones.
2. Los Estados miembros informarn de estas medidas a la Comisin dos
aos despus de la entrada en vigor de la presente Directiva y, con posterioridad, cada tres aos. Sobre la base de dichos informes, la Comi1041
1046
ANEXO I
INFORMACIN QUE EL CENTRO DE TRANSFUSIN
SANGUNEA DEBER FACILITAR A LA AUTORIDAD
COMPETENTE A LOS EFECTOS DE SU DESIGNACIN,
AUTORIZACIN, ACREDITACIN O LICENCIA, CON
ARREGLO AL APARTADO 2 DEL ARTCULO 5.
Parte A:
Informacin general:
identificacin del centro de transfusin sangunea,
nombre, titulacin y datos de contacto de sus responsables,
lista de los servicios de transfusin a los que abastece.
Parte B:
Descripcin del sistema de calidad, que incluir:
documentacin tal como un organigrama, con inclusin de las responsabilidades de las personas y su jerarqua,
documentacin tal como un expediente general de locales o un manual de calidad en el que se describa el sistema de calidad conforme
al apartado 1 del artculo 11,
plantilla y cualificacin profesional de sus miembros,
normas de higiene,
locales y equipo,
lista de procedimientos operativos normalizados de trabajo en materia de captacin, fidelizacin y seleccin de donantes, para el tratamiento y verificacin, distribucin y retirada de sangre y componentes sanguneos y para la notificacin y registro de las reacciones y
acontecimientos adversos graves.
ANEXO II
INFORME SOBRE LAS ACTIVIDADES DEL CENTRO DE
TRANSFUSIN SANGUNEA DURANTE EL AO ANTERIOR
Este informe anual incluir:
el nmero total de donantes de sangre y de componentes sanguneos,
el nmero total de donaciones,
1047
ANEXO IV
REQUISITOS BSICOS DE VERIFICACIN PARA LAS
DONACIONES DE SANGRE TOTAL Y PLASMA
Para las donaciones de sangre total y las donaciones por afresis, incluidas las autodonaciones de predepsito, debern realizarse los anlisis siguientes:
1048
Artculo 2.
Suministro de informacin a los posibles donantes
Los Estados miembros velarn por que los centros de transfusin sangunea faciliten a los posibles donantes de sangre o de componentes sanguneos la informacin contemplada en la parte A del anexo II.
Artculo 3.
Informacin exigida a los donantes
Los Estados miembros velarn por que, una vez expresada la voluntad de
comenzar la donacin de sangre o sus componentes, los donantes faciliten
al centro de transfusin sangunea la informacin contemplada en la parte
B del anexo II.
Artculo 4.
Seleccin de donantes
Los centros de transfusin sangunea velarn por que los donantes de sangre total y componentes sanguneos cumplan los criterios de seleccin
contemplados en el anexo III.
Artculo 5.
Condiciones de almacenamiento, transporte y distribucin de la sangre y
los componentes sanguneos
Los centros de transfusin sangunea velarn por que las condiciones de
almacenamiento, transporte y distribucin de la sangre y de los componentes sanguneos cumplan los requisitos establecidos en el anexo IV.
Artculo 6.
Requisitos de calidad y seguridad de la sangre y los componentes sanguneos
Los centros de transfusin sangunea velarn por que los requisitos de calidad y seguridad de la sangre y los componentes sanguneos cumplan los
requisitos establecidos en el anexo V.
Artculo 7.
Donaciones autlogas
1. Los centros de transfusin sangunea velarn por que las donaciones
autlogas cumplan los requisitos especficos establecidos en la presente Directiva.
1051
ANEXO I
DEFINICIONES.
(contempladas en el artculo 1)
1. Donacin autloga: sangre y componentes sanguneos extrados de
una persona y destinados exclusivamente a su transfusin autloga
posterior u otra aplicacin teraputica a la misma persona.
2. Donacin homloga: sangre y componentes sanguneos extrados de
una persona y destinados a la transfusin a otra persona, para su utilizacin en productos sanitarios o como materia prima para la fabricacin de medicamentos.
3. Validacin: establecimiento de pruebas documentadas y objetivas
que acrediten que pueden cumplirse permanentemente los requisitos
particulares relativos a un uso previsto especfico.
4. Sangre total: sangre tal como es extrada en una donacin.
5. Crioconservacin: sistema de congelacin que permite el almacenamiento prolongado de componentes sanguneos.
6. Plasma: parte lquida de la sangre en la cual se encuentran suspendidos
los elementos celulares. El plasma puede separarse de la parte celular de
la sangre para su utilizacin teraputica como plasma congelado, o para
su tratamiento ulterior, a fin de obtener crioprecipitado y plasma pobre en
crioprecipitado para transfusin. Puede utilizarse para la fabricacin de
medicamentos derivados de la sangre y del plasma humanos, o bien para
la preparacin de plaquetas unitarias o en pool, leucodeplecionadas o no.
Asimismo, puede ser utilizado para la resuspensin de componentes eritrocitarios para exanguinotransfusin o la transfusin perinatal.
7. Crioprecipitado: componente plasmtico preparado a partir de plasma fresco congelado mediante precipitacin de las protenas durante la
descongelacin, y su posterior concentracin y suspensin en un pequeo volumen de plasma.
8. Lavado: proceso para eliminar de los productos celulares el plasma
o el medio de conservacin mediante centrifugacin, decantacin del
lquido sobrenadante y adicin de un fluido de suspensin isotnico
que por lo general, es a su vez eliminado y reemplazado tras volver a
centrifugar la suspensin. El proceso de centrifugacin, decantacin y
resuspensin puede repetirse varias veces.
1053
ANEXO II
REQUISITOS RELATIVOS A LA INFORMACIN.
(contemplados en los artculos 2 y 3)
PARTE A
Informacin que se habr de proporcionar a los posibles donantes de
sangre o componentes sanguneos.
1. Material educativo con informacin precisa, pero presentada de manera comprensible para el pblico en general, acerca de la naturaleza
1055
9.
Informacin sobre los motivos por los que la sangre o los componentes sanguneos autlogos no utilizados sern descartados, y no transfundidos a otros pacientes.
10. Informacin de que los resultados de anlisis que detecten marcadores de virus como VIH, VHB, VHC u otros agentes microbianos
transmisibles por la sangre darn lugar a la exclusin y destruccin de
la unidad extrada.
11. Informacin sobre la posibilidad de hacer preguntas en cualquier momento.
PARTE B
Informacin que el centro de transfusiones ha de recabar de los donantes en cada donacin.
1. Identificacin del donante.
nicamente los datos personales que lo identifiquen de manera precisa e inequvoca, as como los datos que permitan ponerse en contacto
con l.
2. Anamnesis del donante.
Anamnesis realizada mediante un cuestionario y una entrevista personal a cargo de un profesional sanitario debidamente formado, de forma
tal que permitan conocer los factores que puedan ayudar a identificar
y descartar a personas cuya donacin podra presentar un riesgo para
la salud de otras, como puede ser la posibilidad de transmitir enfermedades, o para su propia salud.
3. Firma del donante.
El cuestionario han de firmarlo el donante y el miembro del personal
sanitario encargado de obtener los antecedentes sanitarios, confirmando que el donante:
a) ha ledo y entendido el material educativo proporcionado;
b) ha tenido la posibilidad de hacer preguntas;
c) ha recibido respuesta satisfactoria a las preguntas planteadas;
d) ha dado su consentimiento, con pleno conocimiento de causa, para
proseguir con el proceso de donacin;
1057
ANEXO III
CRITERIOS DE SELECCIN DE DONANTES DE SANGRE Y
COMPONENTES SANGUNEOS.
(contemplados en el artculo 4)
1. CRITERIOS DE SELECCIN DE DONANTES DE SANGRE Y
COMPONENTES SANGUNEOS.
En circunstancias excepcionales, el profesional sanitario debidamente
cualificado del centro de transfusin podr autorizar donaciones de donantes que no cumplan los criterios que se exponen a continuacin. Estas
circunstancias excepcionales debern documentarse claramente, ajustndose a las disposiciones relativas a la gestin cualitativa prevista en los artculos 11, 12 y 13 de la Directiva 2002/98/CE.
Los criterios siguientes no se aplican a las donaciones autlogas.
1.1. Edad y peso corporal de los donantes.
Edad:
18 a 65 aos.
17 a 18 aos: salvo que legalmente sea un menor, o bien con un consentimiento por escrito del progenitor o tutor legal de acuerdo con la
ley.
Nuevos donantes mayores de 60 aos: a discrecin del mdico del
centro de transfusin.
Mayores de 65 aos: con el permiso del mdico del centro de transfusin, concedido anualmente.
Peso corporal:
50 kg para donaciones de sangre total o afresis.
1058
1059
Conducta sexual.
Personas cuya conducta sexual supone un alto riesgo de contraer enfermedades infecciosas graves que pueden ser transmitidas por la sangre.
2.2. Criterios de exclusin temporal para donantes homlogos:
2.2.1. Infecciones.
Duracin del perodo de exclusin.
Despus de haber sufrido una enfermedad infecciosa, los posibles donantes deben ser excluidos durante, y como mnimo, las dos semanas posteriores a su restablecimiento clnico completo. No obstante, para las infecciones enumeradas en el siguiente cuadro se aplicarn los siguientes perodos de exclusin:
Brucelosis(*): 2 aos tras el restablecimiento completo.
Osteomielitis: 2 aos tras la curacin confirmada.
Fiebre Q(*): 2 aos tras la curacin confirmada.
Sfilis(*): 1 ao tras la curacin confirmada.
Toxoplasmosis(*): 6 meses tras el restablecimiento clnico.
Tuberculosis: 2 aos tras la curacin confirmada.
Fiebre reumtica: 2 aos tras la desaparicin de los sntomas, salvo
que existan pruebas de afeccin cardaca crnica.
Fiebre > 38 C: 2 semanas tras la desaparicin de los sntomas.
Afeccin seudogripal: 2 semanas tras la desaparicin de los sntomas.
Paludismo(*)
personas que han vivido en una zona paldica durante sus cinco
primeros aos de vida: 3 aos tras el regreso de la ltima visita a
zona endmica, siempre y cuando la persona no presente sntomas; el perodo de exclusin puede reducirse a 4 meses si la prueba inmunolgica o genmica molecular es negativa.
personas con antecedentes de paludismo: 3 aos tras la interrupcin del tratamiento y en ausencia de sntomas. Posteriormente,
estas personas slo deben ser admitidas si la prueba inmunolgica o genmica molecular resulta negativa.
1061
VIH-1/2
HTLV I/II
No obstante, los Estados miembros pueden establecer disposiciones
especfica para las donaciones autlogas para las personas que renan estas caractersticas.
Infeccin bacteriana activa.
ANEXO IV
CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO, TRANSPORTE Y DISTRIBUCIN DE LA SANGRE Y LOS COMPONENTES
SANGUNEOS
(contempladas en el artculo 5)
1. CONSERVACIN
1.1. Conservacin en estado lquido
Componente: Preparados eritrocitarios y sangre total (cuando se utiliza sangre total para transfusin).
Temperatura de conservacin: +2 a +6 C, 28-49 das.
Tiempo mximo de conservacin: dependiendo del procedimiento de
extraccin, procesamiento y conservacin utilizado
Componente: Preparados de plaquetas.
Temperatura de conservacin: +20 a +24 C, 5 das.
Tiempo mximo de conservacin: pueden conservarse hasta 7 das si se
combina con un sistema de deteccin o reduccin de contaminacin bacteriana.
Componente: Granulocitos.
Temperatura de conservacin: +20 a +24 C.
Tiempo mximo de conservacin: 24 horas.
1.2. Crioconservacin
Componente: Hemates.
Condiciones y duracin de la conservacin: 30 aos, dependiendo
del procedimiento de extraccin, procesamiento y conservacin utilizado.
1064
Componente: Plaquetas.
Condiciones y duracin de la conservacin: 24 meses, dependiendo del
procedimiento de extraccin, procesamiento y conservacin utilizado.
Componente: Plasma y crioprecipitado.
Condiciones y duracin de la conservacin: 36 meses, dependiendo del
procedimiento de extraccin, procesamiento y conservacin utilizado.
Los hemates y las plaquetas crioconservados deben ser suspendidos
en un medio adecuado tras su descongelacin. El perodo admisible de
conservacin tras la descongelacin depender del mtodo utilizado
2. TRANSPORTE Y DISTRIBUCIN
El transporte y la distribucin de sangre y componentes en cualquiera de
las fases de la cadena transfusional debern realizarse en condiciones que
preserven la integridad del producto.
3. OTROS REQUISITOS COMPLEMENTARIOS PARA LAS DONACIONES AUTLOGAS
3.1. La sangre y los componentes autlogos deben ser claramente
identificados como tales y deben ser conservados, transportados y
distribuidos de forma separada de la sangre y los componentes homlogos.
3.2. La sangre y los componentes autlogos deben ser etiquetados conforme a lo dispuesto en la Directiva 2002/98/CE, y la etiqueta deber incluir la identificacin del donante y la advertencia SLO
PARA TRANSFUSIN AUTLOGA.
ANEXO V
REQUISITOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA SANGRE Y
SUS COMPONENTES
(contemplados en el artculo 6)
1. COMPONENTES SANGUNEOS.
1. Hemates. Los componentes enumerados en los puntos 1.1 a 1.8 pueden someterse a tratamiento ulterior en los centros de transfusin y debern ser etiquetados en consecuencia.
1065
1.1 Hemates.
1.2 Hemates, sin capa leucocitaria (buffy).
1.3 Hemates, leucodeplecionados.
1.4 Hemates en solucin aditiva.
1.5 Hemates sin capa leucocitaria (buffy), en solucin aditiva.
1.6 Hemates leucodeplecionados, en solucin aditiva.
1.7 Hemates, afresis.
1.8 Sangre total.
2. Plaquetas. Los componentes enumerados en los puntos 2.1 a 2.6 pueden someterse a tratamiento ulterior en los centros de transfusin y debern ser etiquetados en consecuencia.
2.1 Plaquetas, afresis.
2.2 Plaquetas, afresis, leucodeplecionadas.
2.3 Plaquetas, recuperadas, mezcla (pool).
2.4 Plaquetas, recuperadas, mezcla (pool), leucodeplecionadas.
2.5 Plaquetas, recuperadas, unidad.
2.6 Plaquetas, recuperadas, unidad, leucodeplecionada.
3. Plasma. Los componentes enumerados en los puntos 3.1 a 3.3 pueden
someterse a tratamiento ulterior en los centros de transfusin y debern ser etiquetados en consecuencia.
3.1 Plasma fresco congelado
3.2 Plasma fresco congelado, pobre en crioprecipitado
3.3 Crioprecipitado
4. Granulocitos de afresis
5. Nuevos componentes. Los requisitos relativos a la calidad y seguridad de los nuevos componentes sanguneos debern ser regulados
por la autoridad nacional competente. Dichos componentes debern
ser notificados a la Comisin Europea con vistas a una accin comunitaria.
1066
COMPONENTE
MEDIDAS DE
CALIDAD EXIGIDAS
VOLUMEN
HEMATIES
HEMATES SIN
CAPA
LEUCOCITARIA
RESULTADOS ADMISIBLES
DE LAS MEDICIONES
DE CALIDAD
El necesario para garantizar las especificaciones relativas a hemoglobina
y hemlisis con relacin a las condiciones de conservacin.
VOLUMEN
1067
HEMATES LEUCODEPLECCIONADOS
HEMATES EN
SOLUCION
ADITIVA
HEMATES SIN
CAPA
LEUCOCITARIA EN
SOLUCION
ADITIVA
HEMATES LEUCODEPLECCIONADOS
EN SOLUCION
ADITIVA
1068
VOLUMEN
HEMOGLOBINA(*)
CONTENIDO EN
LEUCOCITOS
HEMOLISIS
VOLUMEN
VOLUMEN
HEMOGLOBINA(*)
HEMOLISIS
VOLUMEN
HEMOGLOBINA(*)
CONTENIDO EN
LEUCOCITOS
HEMOLISIS
HEMATES
AFERESIS
SANGRE TOTAL
PLAQUETAS
AFERESIS
VOLUMEN
HEMOGLOBINA(*)
HEMOLISIS
VOLUMEN
VOLUMEN
NUMERO DE
PLAQUETAS
pH
1069
COMPONENTE
PLAQUETAS
AFERESIS LEUCODEPLECCIONADAS
PLAQUETAS
RECUPERADAS,
MEZCLA (POOL)
PLAQUETAS
RECUPERADAS,
MEZCLA (POOL),
LEUCODEPLECCIONADAS
1070
MEDIDAS DE
CALIDAD EXIGIDAS
RESULTADOS ADMISIBLES
DE LAS MEDICIONES
DE CALIDAD
VOLUMEN
NUMERO DE
PLAQUETAS
CONTENIDO EN
LEUCOCITOS
pH
VOLUMEN
El necesario para garantizar las especificaciones relativas a pH con relacin a las condiciones de conservacin.
NUMERO DE
PLAQUETAS
CONTENIDO EN
LEUCOCITOS
pH
VOLUMEN
NUMERO DE
PLAQUETAS
CONTENIDO EN
LEUCOCITOS
pH
VOLUMEN
NUMERO DE
PLAQUETAS
CONTENIDO EN
LEUCOCITOS
pH
VOLUMEN
NUMERO DE
PLAQUETAS
CONTENIDO EN
LEUCOCITOS
pH
VOLUMEN
Indicado 10%.
FACTOR VIIIc(*)
No inferior a 50 g/L.
PLAQUETAS
RECUPERADAS,
UNIDAD, LEUCODEPLECCIONADAS
PLASMA FRESCO
CONGELADO (PFC)
PFC, POBRE EN
CRIOPRECIPITADO
CONTENIDO
Eritrocitos: <6,0_109/L.
CELULAR RESIDUAL Leucocitos: <0,1_109/L.
(*)
Plaquetas: <50_109/L.
1071
VOLUMEN
Indicado 10%.
PFC, POBRE EN
CRIOPRECIPITADO
CONTENIDO CELULAR
RESIDUAL (*)
Eritrocitos: <6,0_109/L.
Leucocitos: <0,1_109/L.
Plaquetas: <50_109/L.
140 mg por unidad.
CRIOPRECIPITADO
CONTENIDO EN
FIBRINOGENO
CONTENIDO EN F. VIIIc
a 70 UI por unidad.
VOLUMEN
CONTENIDO EN
GRANULOCITOS
GRANULOCITOS
DE AFERESIS
1072