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Amigdalitis Absceso Periamigdalino

Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Medicina


Otorrinolaringologa Departamento Quirrgico

Anatoma descriptiva y Fisiologa

Lmites Cavidad Oral


1. 2. 3. Antero-lateral: arcadas gingivo-dentarias Superior: bveda palatina Inferior: piso de la boca Posterior: Itsmo de las fauces: Velo del paladar Pilares anteriores base de la lengua.

Lateral a la vula se encuentran dos repliegues curvilneos, uno anterior y otro posterior, llamados pilares anteriores y posteriores del velo del paladar. Dichos pilares contribuyen a limitar la fosa amigdalina, cuya mitad superior est ocupada por la amgdala palatina.

La amgdala palatina est rodeada por un tejido ms denso, que forma la cpsula amigdalina. La cara medial de la amgdala es mamelonada y tiene en su superficie la desembocadura de las criptas amigdalinas.

AMIGDALAS
Masas linfoides ovoides localizadas en las paredes laterales de la orofaringe. Adosadas a la fascia del msculo constrictor superior de la faringe. Lmite anterior: M. Palatogloso Lmite posterior: M. Palatofarngeo Limite Inferior: se relaciona con la amgdala lingual Irrigacin : Farngea ascendente, Palatina ascendente, Ramos de las arterias Facial y Lingual Inervacin : IX y ramos del n. Palatino menor

Histologa Amgdala Palatina


En el parnquima se encuentran cmulos de linfocitos B en diferentes etapas madurativas. Su funcin es la inmunidad sistmica (linfocitos B y T) y crecen entre los 3 y 6 aos

Visin real de la vula y amgdalas palatinas

Anillo linftico de Waldeyer


Acumulo de tejido linfoide que abarca desde la rinofaringe hasta la base de la lengua
Se encuentra constituido por: Amgdala farngea Amgdalas peritubricas Cordones farngeos laterales Amgdalas palatinas Amgdala lingual

IRRIGACION ANILLO DE WALDEYER


Arteria farngea ascendente Arteria lingual Arteria facial Arteria maxilar interna

Drenaje venoso hacia la vena yugular interna a travs del plexo pterigodeo

ADENOIDES
Masas linfoides de forma triangular, localizadas en la pared postero-superior de la rinofaringe. Presentes al nacer, tienden a involucionar en el adulto Relacin con Trompa de Eustaquio, fosas nasales. Irrigacin por ramas farngeas de Cartida externa, Maxilar interna y Facial Inervacin: IX y X

DEFINICIN
Es la inflamacin de la mucosa de la faringe, incluyendo el anillo de Waldeyer, la cual puede ser o no de origen infeccioso y de curso agudo o crnico.

La faringitis aguda es una de los motivos de consulta ms frecuentes en la atencin en el primer nivel, dentro de las consultas peditricas forma el 20%.

EPIDEMIOLOGA

Segn la literatura consultada, la amigdalitis aguda supone el 13 de cada 100 consultas, suponiendo el 20% de las bajas laborales de los adultos. De los dos o tres sntomas ms comunes en una consulta de Atencin Primaria, el dolor de garganta es uno de ellos, llegando a constituir sobre el 20 por ciento de la consulta de un mdico general y el 40 por ciento en la peditrica.

En los EEUU supone aproximadamente 40 millones de consultas al ao.


93% de los casos son diagnosticados por mdicos generales, 7% mdicos de urgencias, 1 a 3 % por otorrinolaringlogos y 5 a 6 % por pediatras.

La mayor incidencia de los casos de faringoamigdalitis se presenta durante los meses fros del ao, es decir durante el invierno y principios de la primavera; adems el nico reservorio de los agentes que producen la faringoamigdalitis es el hombre, por lo que la transmisin slo puede ser de persona a persona.

En el caso de la faringoamigdalitis sta se presenta con ms frecuencia en la poblacin infantil, siendo el grupo de 3 a 15 aos en donde se presenta la mayor incidencia y raras veces se presenta en nios menores de 3 aos de edad

ETIOLOGIA
Amigdalitis aguda Vrica En general se acepta que alrededor de 40% de los casos son causados por agentes virales.
Influenza Adenovirus Herpes simplex virus Coxsackie A Epstein Barr virus Citomegalovirus

Amigdalitis aguda bacteriana Representan un 37% de los casos Dentro de este grupo, podemos hacer tres subgrupos:
1. Por estreptococo beta-hemoltico del grupo A 2. Por estreptococo beta-hemoltico del grupo no A (Estreptococos grupos C y G) 3. Por otras bacterias no estreptoccicas (Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,etc)

Son las ms frecuentes dentro de las bacterianas. Frecuencia en el adulto de entre un 20 al 40% y en el nio del 5 al 15% No obstante, no debemos dar como positivo para infeccin por este tipo de bacteria a cualquier infeccin faringo-amigdalar Complicaciones post-infecciosas no supurativas: Fiebre reumtica, Glomerulonefritis aguda y Corea de Syndeham.

BACTERIAS Estreptococo del grupo A, C, G Corynebacterium spp. Haemophilus influenzae Anaerobios (Bacteroides, Fusobacterium) Legionella pneumophila Yersinia enterocolitica Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Treponema pallidum Chlamydia spp Mycoplasma spp

VIRUS Rinovirus Coronavirus Adenovirus Virus sincitial respiratorio Virus del herpes simple Virus de la influenza Cocksakievirus Virus Epstein-Barr Citomegalovirus VIH

HONGOS

Candida spp

FISIOPATOLOGIA
Se requieren aproximadamente 20 millones de estreptococos depositados en la faringe para producir infeccin. El periodo de incubacin puede variar entre 1 a 4 das dependiendo del inculo bacteriano y de la resistencia del husped Ms de 90% de las infecciones estreptoccicas humanas son causadas por agentes que pertenecen al grupo A

La protena M es el principal antgeno de virulencia de los estreptococos del grupo A, por lo que a mayor protena M mayor virulencia y por consiguiente las cepas que carecen de protena M no son virulentas. Las cepas ms ricas en esta protena son resistentes a la fagocitosis por leucocitos polimorfonucleares lo que les permite multiplicarse rpidamente e iniciar la enfermedad

cido lipoteicoico: Esta substancia tiene una afinidad pronunciada por la unin con las membranas biolgicas y es responsable del primer paso en la colonizacin ya que facilita la adherencia del estreptococo a la fibronectina en la superficie de una clula epitelial humana

La exotoxina pirognica estreptoccica (toxina eritrognica), es responsable de la erupcin de la escarlatina; adems tiene otras propiedades txicas como la produccin de fiebre y la citotoxicidad Los estreptococos elaboran tambin dos hemolisinas distintas; la estreptolisina O y la estreptolisina S

Estreptolisina O
Hemoltico sobre los eritrocitos Txica para distintas clulas y fracciones celulares incluyendo los leucocitos polimorfonucleares, las plaquetas y clulas de cultivos celulares.

Estreptolisina S No es antignica ya que no se detectan anticuerpos circulantes contra ella

Productos que pueden facilitar la licuefaccin del pus y la diseminacin de los estreptococos a travs de los planos tisulares. DNasas A, B, C, D: degradan ADN Hialuronidasa: degrada el cido hialurnico hallado en la sustancia de sostn del tejido conectivo Estreptocinasa: promueve la disolucin de los cogulos al catalizar la conversin del plasmingeno a plasmina.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Manifestaciones clnicas
FA VIRAL: Edad: <3 aos y >30 aos Inicio sbito Principalmente Odinofagia Cuadro febril Menor Cefalea, rinorrea, conjuntivitis, tos, disfona, diarrea.

En exploracin:
Eritema amigdalino difuso, puede extenderse al resto de mucosa farngea. No hay presencia de exudado amigdalino

Manifestaciones clnicas
FA BACTERIANA: Inicio brusco, odinofagia intensa, malestar general, fiebre >39C, vmito. hipertrofia de amgdalas con congestin, edema y exudado pultceo en las criptas amigdalinas Exantema escarlatiniforme Petequias en el paladar Otalgia ocasional, cefalea, dolor abdominal. halitosis, disfagia intensa, adenopatas cervicales anteriores.

FARINGOSCOPIA
Segn evolucin:

Eritemo pultcea: Tonsilas eritematosas, tumefactas con numerosos puntos blancos, por pus en las criptas.
Pseudomembranosa: Toda la zona amigdalar esta cubierta por placas blanquecinas. No se extienden fuera de los pilares.

Forma ulcerosa: Por bloqueo de las criptas llenas de secrecin y ulceracin de superficie amigdalar.

FARINGOAMIGDALITIS CRONICA
Se genera por amigdalitis agudas repetitivas que generan proceso hiperplsico. Hipertrofia amigdalina

Atrofia y fibrosis

Halitosis

Ronquidos
Obstruccin va respiratoria superior Sndrome de apnea obstructiva

En ocasiones solo hay repeticiones de brotes agudos.

Algunos pacientes con sintomatologa local escasa pueden desarrollar proceso reumtico o glomerulonefritis.

DIAGNSTICO

DIAGNOSTICO DE LA FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCCICA

La presencia de hallazgos como el exudado amigdalo-farngeo y la linfadenitis cervical anterior aumentan la probabilidad estadstica de que el agente infeccioso sea un estreptococo grupo A.

A menos que la infeccin estreptocccica pueda ser descartada en base a la evidencia clnica y epidemiolgica. los pacientes con faringitis aguda deben ser estudiados para descartar la presencia de estreptococos grupo A en la garganta.
ya sea por un cultivo de fauce como por una prueba rpida para antgeno de estreptococo grupo A.

Un cultivo de fauces adecuadamente realizado e interpretado sigue siendo el patrn para el diagnstico de la faringitis por estreptococo grupo A. Tiene una sensibilidad del 90% o ms. Hay posibilidad de resultados falso negativos en pacientes con pocos organismos en la faringe muchos de estos pacientes son probablemente portadores ms que personas agudamente infectadas.

Obtener los resultados definitivos de un cultivo de fauces lleva entre 24 y 48 hs. En pacientes que impresionan agudamente enfermos y en los cuales hay buenas razones para sospechar faringitis estreptocccica, no es inadecuado comenzar el tratamiento mientras uno espera los resultados del cultivo.

Un cultivo negativo sin embargo debe determinar la rpida suspensin de este tratamiento. Los test rpidos son altamente especficos para la presencia de estreptococo grupo A. la sensibilidad de la mayor parte de estas pruebas oscilan entre el 80 y 90% cuando se comparan con el cultivo en agar sangre se recomienda que las pruebas negativas de los test rpidos en nios y adolescentes sean confirmadas con un cultivo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

MONONUCLEOSIS
Virus Epstein barr Fiebre de 38 - 39C, Reaccin paul exudado blanco burnell o grisceo que no monotest. genera sangrado al Hemograma: desprenderlo, linfocitosis con linfadenopatas linfocitos sistmicas, atpicos ocasionalmente hepatomegalia y esplenomegalia, inicio insidioso. sintomtico

HERPANGINA
Nios < de 4 aos Coxsackie A Odinofagia y sintomtico fiebre Vesculas en paladar blando y pilares amigdalinos, se ulceran. Congestin fargea disfusa

ANGINA DE VINCENT
Angina pseudomembranosa Adulto Fuso joven espirilar Mal estado nutricional Mala higiene bucal Odinofagiaunilateral leve con buen estado general, con lesiones ulceradas en polo superior de las amgdalas y encias, alza trmica de hasta 39C, halitosis intensa cultivo Penicilina sdica Eritromicina + metronidazol

DIFTERIA
Corunebacterium Comienzo insidioso Examen directo, Penicilina sdica diphteriae con gran cultivo Eritromicina compromiso txico, faringoamigdalino Toxoide diftrico fiebre moderada, dosis 5000 - 1.000 disfona, tos, pulso U/kg. antes 3er. dbil, exudado da no blanco grisceo y va sobrepasando mas all de las 100.000 U. totales amgdala, sangra al desprenderlo, adherente, tpica halitosis, importante adenopatas cervicales

ADENOIDITIS CRNICA
Nios Rinovirus Obstruccin nasal Antibiticos mejores de 6 Adenovirus con rinorrea, Sintomticos aos, ya que H. fiebre, otitis media Qx en despus el influenzae y rinosinusitis a recurrentes tejido tiende repeticin, a laringitis involucionar

ESTOMATITIS
gingivo- En lactantes, VHS - 1 Vesculas en la sintomtico estomatitis nios y cavidad oral y herptica jvenes amgdalas, fiebre, halitosis, linfadenopatas

HIPERPLASIA DE LA AMIGDALA FARNGEA


Edad infantil Obstruccin del cavum que lleva a obstruccin nasal Rinolalia cerrada, respiracin oral, ronquidos nocturnos y hasta sndrome de apnea obstructiva del sueo, alteraciones implantacin dentaria, facies adenoidea, otitis serosas y rinosinusitis recurrentes Clnica Radiografa simple de cavum en proyeccin lateral y endoscopia flexible

LINFOMA
Primero amgdala, luego el cavum y por ltimo afeccin masiva del anillo odinofagia, disfagia y sntomas B (fiebre, prdida de peso, sudoracin); adenopata cervical, con ganglio dominante, asimtrica, uniforme y sin destruccin sea. Puede haber disnea progresiva. Clnica Biopsia

COMPLICACIONES

ABSCESO PERIAMIGDALINO

FISIOPATOLOGIA
Puede ser secundario a una amigdalitis aguda o iniciarse como un proceso inflamatorio de la glndula de Weber. Los agentes microbianos ms frecuentes son: El estreptococo B hemoltico del grupo A Staphylococcus aureus. Streptococcus pneumoniae.

Habitualmente la infeccin corresponde a una flora mixta de aerobios y anaerobios.

Se ha sugerido que la infeccin se debe a una obstruccin de un pequeo grupo de glndulas salivares localizadas en la zona dorsal de la raiz de la lengua y sus conductos desembocan en el fondo de las criptas amigdalinas linguales (glndulas de weber). La infeccin suele comenzar en la fosilla localizada entre el polo superior y el cuerpo de la amgdala, extendindose eventualmente alrededor de la amgdala y pudiendo llegar al espacio parafarngeo y al msculo pterigoideo interno (motivo de trismo).

Infeccin aguda localizada entre capsula amigdalar y musculo constrictor superior de la faringe.

En el curso de amigdalitis aguda, aparece dolor intenso con sialorrea , debido a imposibilidad para deglutir

Malestar general
Aliento ftido Voz nasal Amgdala se encuentra desplazada medialmente por el absceso, hay edema y tumefaccin del pilar anterior y parte de paladar blando.

OTRAS COMPLICACIONES
Fascitis necrotizante Glomerulonefritis Endocarditis Fiebre reumtica Cor pulmonale (obstruccin) Hipoacusia conductiva, otitis recurrente Apnea obstructiva del sueo

TRATAMIENTO

OBJETIVOS
PREVENIR LAS COMPLICACIONES SUPURADAS Y NO SUPURADAS REDUCIR LA SEVERIDAD Y DURACION DE LOS SINTOMAS EVITAR EL CONTAGIO( streptococo bhemolitico del grupo a) DISMINUIR USO INADECUADO DE ANTIBIOTICOS

ANTIBIOTICO PENICILINA V

ADMINISTRACION < DE 12 aos: 50.000 U/kg/dia c/12h > De 12 aos: 1.000.000 U/dia c/12h

DURACION 10 DIAS

ERITROMICINA

Nios: 40 mg/kg/dia c/12h Adultos: 500 mg c/12h

10 DIAS

AMOXICILINA

Nios: 50-100mg/dia Adultos: 500mg Nios: 25-50 Kg/dia Adultos: 500 mg

10 DIAS

CEFALOSPORINAS 1

10 DIAS

ANTIBIOTICO PENICILINA G BENZATINICA

ADMINISTRACION 1.200.000

DURACION UNICA DOSIS

MANEJO SINTOMATICO

REINFECCIN: Presencia de un nuevo caso a partir de un mes del ltimo episodio de faringitis aguda. Se tratan de la misma manera que el primer episodio.

RECURRENCIA: Son 3 o ms episodios en un ao, mientras que para los espaoles son 7 o ms episodios en un ao. CEFALOSPORINAS 1: 30mg/kg/da, c/12h O AMOXACILINA-CLAVULANICO: 40mg/kg/da, c/8h.

MANEJO DE LOS CONTACTOS Y PORTADORES ASINTOMATICOS


1. Durante una epidemia de fiebre reumtica o glomerulonefritis por estreptococo 2. Durante una epidemia de faringitis por SBGA en una comunidad cerrada o semicerrada 3. Cuando existe historia familiar de fiebre reumtica 4. Mltiples episodios de faringitis por SBGA documentados sintomticos, por un periodo de varias semanas a pesar de manejo antibitico.

5. Cuando existe demasiada ansiedad acerca de infeccin por SBGA 6. Cuando se plantee la posibilidad de amigdalectomia por ser nicamente portador 7. Cuando sucede un caso de shock toxico o fascitis necrotizante en contactos intrafamiliares

CLINDAMICINA 20 mg/Kg/dia 10 dias AMOX-CLAVULONATO 40mg/kg/dia 10 dias

INDICACIONES DE ADENOIDECTOMIA
OBSTRUCCIN
Hiperplasia (con obstruccin nasal y respiracin oral) Trastornos del sueo (apnea), de la denticin y la deglucin Cor pulmonale Infeccin crnica y/o recurrente Otitis media recurrente, crnica y efusin Neoplasias

INFECCIN
Adenoiditis recurrente y crnica Otitis media recurrente, crnica y con efusin Otitis media crnica

INDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA
OBSTRUCCIN INFECCIN
Hiperplasia con obstruccin Amigdalitis recurrente y crnica Trastornos del sueo (apnea), de la Amigdalitis con absceso denticin y la deglucin periamigdalino, adenopatia abscedada Cor pulmonale en cuello, obstruccin aguda de va Neoplasias area y enfermedad valvular cardiaca Amigdalitis crnica con dolor faringeo Litiasis amigdalina Portador de estreptococo B hem. A Otitis media recurrente y crnica

CONTRAINDICACIONES QX:
< 30 meses Discrasias sanguneas. Labio y paladar hendido. Infeccin en estado agudo.

TRATAMIENTO DEL ABSCESO PERIAMIGDLINO

ABSCESO PERIAMIGDALINO

MATERIAL PURULENTO

INCISION Y DRENAJE

PUNCIN
- NADA -MATERIAL HEMORRAGICO

ANTIBIOTICOTERAPIA

FLEMON PERIAMIGDALINO

ANTIBIOTICOS
Se inician va endovenosa previo tratamiento quirrgico. PENICILINA G SODICA 3.000.000 U C/6h CLINDAMICINA (alrgicos a las penicilinas) 30 mg/kg/dia . ante mejora clnica se continua manejo oral por 10 a 14 das

Manejo sintomatologico: ANALGESICOS ANTIPIRETICOS

GRACIAS!!!