Está en la página 1de 2

pgina 1 __

FRENTE AMPLIO
FICHA DE DATOS DEL COMIT
Compaeros de la C.N.O. mediante la presente remito la informacin pertinente de
nuestro comit.
NOMBRE DEL COMIT:
FECHA DE CONSTITUCIN: ________/____________/ 201__
Marca con un aspa (x)
TERRITORIAL: REGIONAL (___)

PROVINCIAL (___)

ZONAL (___)
SECTORIAL (___)

FUNCIONAL (___)

DISTRITAL: ( ___)

En caso de haber marcado: REGIONAL , Responda:


Nmero de Comits Provinciales: ____
Nmero de Comits Distritales: ____
Cules
Provincias:
En caso de haber marcado: PRONVINCIAL, Responda:
Nmero de Comits Distritales: ____
Cules
Distritos:
Nmero de Activistas FA:_______ (En caso de no tener comits Distritales)
Activistas Mujeres: ___

Activistas Varones: ____

Activistas Jvenes: _____

En caso de haber marcado: DISTRITAL, Responda:


Nmero de Activistas FA:_______
Activistas Mujeres: ___

Activistas Varones: ____

Activistas Jvenes: _____

Nmero de Comits Zonales:_____


Cules
Zonales:
En caso de haber marcado: SECTORIAL, Responda:
Nmero de Activistas FA:_______
Activistas Mujeres: ___

Activistas Varones: ____

Activistas Jvenes: _____

NOMBRE:___________________________
FECHA: ____ / _________/ 2016

CARGO:____________________________FIRMA:____________________________

pgina 2 __

DATOS DIRECTIVA DEL COMIT


CARGO

NOMBRE

FONO

MAIL

Coordinador(a) General
Coordinador(a) de Organizacin
Coordinador (a) de Economa

CONTACTO:
Direccin de Local y Referencia:
Direccin en Facebook
Direccin en Twitter

ORGANIZACIONES QUE PARTICIPAN:


SOCIALES:

POLTICAS NACIONALES:

POLTICAS LOCALES:

OTROS DATOS QUE QUIERA COLOCAR:

NOMBRE:___________________________
FECHA: ____ / _________/ 2016

CARGO:____________________________FIRMA:____________________________