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Entrevista Psiquiátrica
Entrevista Psiquiátrica
ENTREVISTA PSIQUITRICA,
HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA
Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
A pesar del cambio casi revolucionario que han experimentado los sistemas de provisin de salud, del avance rapidsimo en el conocimiento de las etiologas de los trastornos mentales, del progreso en el diagnstico de los
trastornos psiquitricos como reflejo del mayor y mejor
conocimiento de estos trastornos y de la reduccin del
tiempo disponible para la evaluacin diagnstica y el tratamiento psiquitrico, la entrevista psiquitrica persiste
como el vehculo esencial para la evaluacin del paciente
psiquitrico. El psiquiatra es el mdico especialista en el
diagnstico y el tratamiento de los trastornos psiquitricos
y en la comprensin de las relaciones interpersonales. El
paciente explica aquello que le preocupa en el contexto
de una relacin mdico-paciente confidencial. El psiquiatra escucha y responde, en un intento de conseguir el mejor entendimiento posible de los problemas del paciente
en su contexto cultural y ambiental. Pone en marcha estrategias que faciliten un intercambio libre y espontneo
de informacin con el paciente y una vez finalizada la entrevista llega a una formulacin diagnstica de los problemas del paciente. Cuanto ms precisa sea la evaluacin
diagnstica, ms acertada ser la estrategia teraputica
(Halleck, 1991).
La historia clnica psiquitrica incluye informacin sobre
el paciente como individuo, motivo de consulta principal,
enfermedad actual, capacidades adaptativas premrbidas,
antecedentes psiquitricos, mdicos y familiares de trastornos psiquitricos y mdicos y datos del desarrollo del pa-
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PARTE II.
EVALUACIN PSIQUITRICA
ENTREVISTA PSIQUITRICA
DIAGNSTICO PSIQUITRICO
La entrevista psiquitrica constituye el mtodo aislado
ms importante para comprender al paciente que refiere y
muestra sntomas y signos de trastorno psiquitrico. Aunque comparte muchos rasgos con la entrevista mdica, la
entrevista psiquitrica muestra algunas diferencias significativas. Adems de los rasgos descriptivos de los diagnsticos psiquitricos, que se detallan en el DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1994), la entrevista psiquitrica
abre la puerta a la comprensin multidimensional del paciente como persona (v. cap. 7).
La entrevista psiquitrica resulta til para entender:
Los rasgos psicolgicos del paciente.
Cmo se relaciona el paciente con su entorno.
Las influencias sociales, religiosas y culturales significativas en su vida.
Las motivaciones conscientes e inconscientes de su conducta.
Los puntos fuertes y dbiles del Yo del paciente.
Las estrategias de afrontamiento que utiliza.
Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que se emplean.
El apoyo y la red social con que cuenta el paciente.
Los puntos vulnerables del paciente.
Las reas de aptitud y los logros del paciente.
La entrevista psiquitrica es tanto un acto creativo como
un estudio de movimiento y cambio (Fenichel, 1984; Hartmann, 1964; Havens, 1984; Shea, 1988). Entre los puntos
en comn de la entrevista mdica y la psiquitrica se incluyen la filiacin del paciente, el motivo de consulta principal, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes
personales significativos y los antecedentes sociales y familiares.
Entre las caractersticas diferenciales de la entrevista
psiquitrica cabe mencionar la exploracin del componente emocional asociado a los acontecimientos significativos en la vida del individuo, la identificacin de personas
importantes para el paciente y el tipo de relacin interpersonal mantenida con ste a lo largo de la vida, as
como la identificacin y la definicin de los principales
factores que han influido en su desarrollo biolgico, social y psicolgico. El entrevistador rene datos transversales referidos a los signos y sntomas de los trastornos psiquitricos primarios, como los trastornos de ansiedad, del
estado de nimo, esquizofrnicos, relacionados con sustancias y cognoscitivos, es decir, aqullos categorizados en
el Eje I de los 5 ejes propuestos por el DSM-IV. El entrevistador examina simultneamente las capacidades de adaptacin y relacin del paciente con su entorno a lo largo de
la vida que se traducen en forma de rasgos de carcter y,
en ocasiones, en trastornos del carcter o de la personalidad descritos formalmente en el Eje II del DSM-IV.
En el curso de un examen mdico-psiquitrico exhaustivo el clnico obtiene informacin histrica, que incluye la
predisposicin gentica y familiar al tipo de problemas
que presenta el paciente, as como una exploracin fsica
completa con las pruebas de laboratorio y las exploraciones radiogrficas necesarias para dilucidar los problemas
mdicos del paciente enumerados en el Eje III del DSMIV. Esta parte de la exploracin permite que el psiquiatra
evale la influencia de posibles trastornos mdicos sobre
los aspectos conductuales, anmicos y cognoscitivos. Los
Ejes IV y V se utilizan para complementar los diagnsticos
psiquitricos; permiten estimar la intensidad de los factores estresantes psicosociales y el nivel ms alto de capacidades adaptativas en la actualidad y durante el ao anterior,
respectivamente. Como tales, tienen un valor potencial
para la planificacin del tratamiento y establecer un pronstico del trastorno.
En el transcurso de la entrevista el psiquiatra valora si el
paciente muestra pensamientos y/o conductas de tipo psictico y si est albergando planes o pensamientos suicidas
u homicidas. Tambin evala la capacidad del paciente
para controlar sus impulsos. Si durante la entrevista el psiquiatra determina que el paciente puede constituir un peligro para s mismo o para los dems debido a un trastorno psiquitrico importante, est obligado a considerar la
hospitalizacin psiquitrica con el fin de proteger al paciente y/o a la sociedad. Algunos estados norteamericanos
obligan a que el psiquiatra ponga sobre aviso a las posibles
vctimas cuando el paciente verbaliza amenazas hacia stas
en el transcurso de la entrevista (Halleck, 1991).
Adems de permitir la obtencin de informacin para
el anlisis de los datos transversales con el fin de llegar a
un diagnstico formal e informacin referente al crecimiento y desarrollo del individuo, la entrevista psiquitrica tambin constituye per se un acto de potenciales efectos
curativos en el que un paciente, un individuo que padece
y que presenta signos y sntomas psiquitricos, obtiene alivio de sus sntomas explicndose en una relacin de confianza y sin prejuicios con el psiquiatra. En este sentido
pueden utilizarse diversos mecanismos entre los que se incluyen el apoyo, la introspeccin y la autorrevelacin. Los
elementos clave en la promocin de los aspectos teraputicos de la entrevista son la disposicin a compartir informacin y la capacidad para escuchar de forma emptica
en el contexto de una relacin confidencial mdico-paciente (Bird, 1973; Shea, 1988).
En el curso de una entrevista diagnstica el psiquiatra
evala qu modalidades de terapia podran beneficiar al
paciente. Esta evaluacin debe revisarse y actualizarse peridicamente. El psiquiatra aporta a la entrevista su profundo conocimiento de la conducta normal y anormal,
as como su dominio de los principios psicodinmicos,
que utiliza como marco terico para comprender la complejidad de los rasgos de personalidad singulares del pa-
CAPTULO 6.
ciente, sus conflictos psicolgicos principales, los mecanismos de defensa que emplea, los aspectos biolgicos
negativos y positivos y las capacidades adaptativas. El psiquiatra evala las influencias de factores genticos y de
procesos orgnicos sobre la conducta, el pensamiento y
el estado emocional del paciente, as como la psicopatologa del paciente como un todo, teniendo en cuenta
los factores biolgicos, sociales, econmicos, culturales y
emocionales.
La entrevista psiquitrica es un arte que se aprende con
el tiempo, practicado bajo la tutela de supervisores capacitados y experimentados en ensear cmo llevarla a cabo.
La revisin cuidadosa y metdica del estilo, la tcnica y el
proceso de la entrevista realizada por un mentor o un colega mejora el aprendizaje del residente entrevistador de
psiquiatra. Para facilitar el proceso de aprendizaje de las
habilidades necesarias para llevar a cabo las entrevistas
tambin es posible utilizar recursos audiovisuales. Adems
el residente puede servirse de guas y esquemas de aprendizaje y manuales de principios o tcnicas, donde hallar
consideraciones generales sobre la entrevista, la relacin
mdico-paciente y las tcnicas especficas de entrevista,
que sern tratadas a continuacin.
CONSIDERACIONES GENERALES
Primer contacto
La forma inicial de concertar una visita psiquitrica es a
travs del telfono. El personal encargado de contestar
a estas llamadas debe ser capaz de reconocer una urgencia
psiquitrica y mostrarse sensible a aquellos temas que el
paciente pueda considerar confidenciales. Durante la llamada telefnica debe procurarse recoger la mayor cantidad posible de informacin, como el motivo de la llamada, el lugar desde donde llama el paciente, cmo poder
contactar con l si el psiquiatra as lo requiere y la urgencia de la demanda. Si el receptor de la llamada la considera una urgencia psiquitrica, debe transferirla inmediatamente al psiquiatra, siempre que ste se encuentre
disponible. De no ser as, el paciente debe ser remitido a
un servicio de urgencias previa notificacin al centro con
la mayor cantidad posible de datos.
La mayor parte de llamadas no constituyen urgencias.
Antes de devolver la llamada al paciente, el psiquiatra
debe tomarse el tiempo suficiente para determinar lo siguiente:
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PARTE II.
EVALUACIN PSIQUITRICA
que diga podr usarse como parte del testimonio del psiquiatra durante el juicio. En este caso, la habitual confidencialidad mdico-paciente no es obligatoria.
Tiempo
El tiempo necesario para una primera visita psiquitrica
ambulatoria oscila entre los 45 y los 90 min. Si la visita se lleva a cabo en la cabecera del enfermo, el tiempo suele reducirse dado el estado mdico del paciente y, sobre todo, la
necesidad de realizar visitas breves. En el servicio de urgencias la exploracin puede prolongarse mucho tiempo, especialmente si existen dudas sobre el ingreso o se necesita recabar ms datos de fuentes no disponibles en ese momento,
como por ejemplo familiares o mdicos que deben localizarse por telfono. Si un paciente presenta sntomas psicticos durante una visita ambulatoria, el tiempo puede abreviarse si, en opinin del psiquiatra, prolongar la visita
agravara el estado del paciente. Siempre que sea posible el
psiquiatra debe mostrarse flexible en el tiempo dedicado a
una primera visita. En la mayor parte de los casos la valoracin de un tratamiento suele requerir visitas adicionales.
Una de las primeras observaciones del psiquiatra es la
consideracin del tiempo por parte del paciente. El paciente que se presenta a la consulta una hora antes suele
estar muy ansioso; el que llega tarde posiblemente tenga
dudas sobre acudir a la visita. Los psiquiatras pueden
aprender mucho conversando con sus pacientes sobre las
razones de su retraso. En los casos de pacientes que llegan
muy tarde, no slo es importante profundizar en las razones de ese retraso sino tambin aconsejar al paciente que
no saque temas de mucha carga emocional cuando se acerca el final de la primera visita, a no ser que el psiquiatra
cuente con el tiempo disponible para rebasar el horario
previamente establecido.
El psiquiatra debe ser consciente asimismo de su propia
capacidad para controlar el tiempo. Si prev que va a llegar
tarde debe contactar con el paciente y, como mnimo, inTABLA 6-1.
Informacin general
Motivo de la llamada
Localizacin del paciente
Cmo se puede contactar con el paciente
Motivos de consulta actuales
Nombre y nmero de telfono de quien le ha enviado
Historia teraputica
Trastornos mdicos actuales
Expectativas del paciente sobre el tratamiento
Evaluacin de la urgencia
Nombre y nmero de telfono del mdico general
Expectativas
Tiempo para la evaluacin
Coste de la evaluacin
Propsito de la evaluacin
Disponibilidad del psiquiatra para llevar a cabo el tratamiento
CAPTULO 6.
formarle de la magnitud del retraso. Si no es posible contactar con l, el psiquiatra debe disculparse por su retraso
nada ms llegar. La violacin repetida del horario de visitas
por parte del psiquiatra constituye un verdadero problema
en la relacin mdico-paciente que debe corregirse.
Espacio
En relacin a la entrevista psiquitrica y al lugar donde
se lleva a cabo, una de las cuestiones ms importantes es la
privacidad; la entrevista tiene que efectuarse en un lugar
que asegure la confidencialidad. En hospitales universitarios, donde se emplea equipamiento audiovisual y espejos
de direccin nica para la enseanza, el mdico residente
debe explicar al paciente el motivo por el que se utilizan
dispositivos de grabacin y el paciente tiene derecho a rechazar su empleo. La mayora de los pacientes que acuden
a un hospital universitario sabe que ello conlleva la posibilidad de convertirse en material acadmico para la enseanza de los mdicos residentes. stos, por su parte, deben tratar los problemas y preocupaciones del paciente de
forma directa y honesta; esta premisa resulta esencial para
asegurar una buena relacin mdico-paciente. El residente debe tomar conciencia de la importancia de mostrarse sensible a las reacciones del paciente ante el empleo de
estos dispositivos. Por ejemplo, los pacientes adolescentes
pueden mostrarse reacios a expresar sentimientos negativos hacia sus padres u otras figuras de autoridad ante una
cmara o un dispositivo de grabacin si antes no se les asegura que sus padres no sern informados.
El psiquiatra debe hacer todo lo posible para que el paciente se sienta cmodo durante la entrevista. La habitacin debe reunir unas caractersticas que aseguren que tanto el paciente como el psiquiatra estn cmodos. La altura
de las sillas tiene que ser aproximadamente la misma, de
forma que ninguna de las dos partes est ms alta que la
otra. No deben existir barreras materiales entre el paciente
y el mdico, como por ejemplo un escritorio, y la disposicin de las fuentes de luz debe facilitar la observacin al
psiquiatra sin deslumbrar al paciente. Hay que reducir los
ruidos en la medida de lo posible. Las distracciones acsticas, como el burbujeo de los acuarios para peces de colores, muy apreciados por los psiquiatras, no deberan interferir la tranquilidad requerida para realizar la entrevista, ya
que ello puede reducir la capacidad de concentracin del
paciente.
Segn el tipo de poblacin y el marco asistencial, pueden existir diferencias respecto a lo recomendado hasta
ahora. En el hospital es difcil asegurar una mnima privacidad cuando la visita se lleva a cabo a la cabecera del enfermo. El psiquiatra debe consultar al equipo de enfermera si el estado mdico del paciente permite su traslado a
una habitacin ms tranquila, evitando las mltiples intromisiones que se suceden en la habitacin del paciente por
parte del personal del hospital, visitas, telfonos y los compaeros de habitacin cuando sta debe compartirse.
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En el caso de los nios, a la hora de realizar la entrevista psiquitrica es preferible una sala con juguetes. De todas formas, para evaluar apropiadamente a un nio en
una sala de juegos, se requieren grandes dosis de habilidad y experiencia (Greenspan y Greenspan, 1991; Kestenbaum, 1991; Robson, 1986; Rutter y cols., 1988).
En el servicio de urgencias debera disponerse de una
habitacin tranquila, acolchada y sin objetos movibles (potencialmente peligrosos). Una habitacin de estas caractersticas constituye el emplazamiento ms seguro a la hora
de entrevistar a un paciente psictico que muestra conductas descontroladas. Adems de privacidad y comodidad, la seguridad constituye un aspecto importante. Ante
un paciente paranoide que pueda excitarse, el psiquiatra
debe tener un camino expedito hacia la puerta de salida.
Anotaciones
Tomar notas durante la entrevista permite al psiquiatra
registrar toda la informacin de forma precisa. El entrevistador nefito tiende a tomar excesivas notas, ya que no
cuenta con la experiencia suficiente como para reconocer
lo que es relevante. El entrevistador nefito acostumbrado a utilizar ayudas audiovisuales, como equipos de grabacin de audio o vdeo, puede utilizar estos dispositivos
para registrar la entrevista en lugar de tomar notas. Cualquier dispositivo de grabacin debe quedar bien a la vista
del paciente, al que se dar una explicacin sobre su empleo: Voy a utilizar esta grabadora en lugar de tomar notas y despus de revisar las cintas las borrar.
Una de las mayores limitaciones de tomar notas en exceso es la posible interferencia sobre el libre intercambio
de informacin entre el paciente y el mdico. Si este ltimo est demasiado preocupado por las notas, es probable
que deje escapar importantes mensajes no verbales del paciente y pierda el control de la entrevista. Es posible que el
psiquiatra no advierta que los ojos del paciente se llenan
de lgrimas cuando habla de una prdida importante en
su vida. En tal caso, el psiquiatra perdera la oportunidad
de sealar: parece usted triste cuando habla de su hermana. Otro de los problemas de tomar excesivas notas es la
dificultad para captar aspectos importantes del estado psicopatolgico del paciente, como la apariencia y el comportamiento. Por ejemplo, es posible que el psiquiatra no
perciba la inquietud del paciente en su silla o cmo se ruboriza cuando describe su primera cita con una chica a los
16 aos (Edelson, 1980).
Si el paciente muestra una actitud reacia al ver que el
psiquiatra toma notas, ste debe dejar de hacerlo. Al paciente tambin le puede molestar que el psiquiatra no escriba nada y es posible que comente: cmo puede recordar todo lo que le he contado?. A este tipo de paciente le
preocupa si el psiquiatra otorga valor y tiene en cuenta lo
que dice. En este caso el psiquiatra debe reflejar tal preocupacin, comentando, por ejemplo, usted se pregunta si
tengo en cuenta lo que me est explicando.
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PARTE II.
EVALUACIN PSIQUITRICA
Interrupciones
El tiempo convenido para una entrevista es sagrado
para el paciente. Deben tomarse las medidas necesarias
para evitar las interrupciones. Si la puerta del despacho se
encuentra en una zona accesible a los dems, es conveniente colocar carteles con mensajes del tipo no molestar. Si alguien llama a la puerta y el psiquiatra decide responder, es l quien debe levantarse y abrir la puerta lo
mnimo para comunicarse con el que llama. El psiquiatra
debe colocarse de forma que el paciente no quede a la vista. En tales casos el dilogo ser lo ms breve posible.
Las llamadas telefnicas del exterior deben ser filtradas
por el administrativo; ste debe responder que en ese momento el psiquiatra se halla en plena entrevista. Slo debe
interrumpirse una visita en caso de urgencia. Si el psiquiatra se ve obligado a ausentarse y dicha ausencia se prev
breve, se informar al paciente de cundo podr reiniciarse la entrevista. En caso contrario se concertar una nueva
visita. Si al principio de una entrevista el psiquiatra prev
la posibilidad de recibir una llamada telefnica urgente,
debe informar de ello al paciente y advertirle que deber
abandonar brevemente el despacho mientras habla por telfono. La mayora de los pacientes se muestran comprensivos ante estas urgencias y de hecho aprecian el detalle de
poder comunicarse por telfono con el psiquiatra en caso
necesario (Bernstein y Bernstein, 1980).
Acompaantes
Cuando el paciente acude acompaado, el psiquiatra
debe entrevistar siempre primero al paciente y advertir a
los acompaantes que ms tarde puede requerir un dilogo con ellos (a excepcin de las visitas conjuntas para valorar una posible terapia de pareja). En el transcurso de la
Secuencia
El psiquiatra obtiene la primera impresin del paciente
cuando ste llama por telfono para concertar una entrevista. La valoracin formal del paciente se inicia, sin em-
CAPTULO 6.
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PARTE II.
EVALUACIN PSIQUITRICA
RELACIN PSIQUIATRA-PACIENTE
Transferencia
La transferencia es un proceso en virtud del cual el paciente proyecta de forma inconsciente sus emociones,
pensamientos y deseos relativos a personas significativas
de su vida anterior hacia personas de su vida actual y, en el
contexto de la relacin psiquiatra-paciente, hacia el psiquiatra. El paciente reacciona ante el psiquiatra como si
ste formara parte de su pasado. Aunque las pautas de reaccin pueden haber sido apropiadas en una situacin vital anterior, no es as cuando se aplican de forma no apro-
TABLA 6-2.
Inicial
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Sentimientos sobre acontecimientos importantes
Media
El paciente como persona
Historia familiar multigeneracional
Condiciones de vida actuales
Ocupacin
Aficiones
Educacin
Escala de valores
Entorno cultural y religioso
Historia militar
Historia social
Antecedentes mdicos
Desarrollo
Historia sexual
Aspectos cotidianos
Cualidades y defectos
Final
Tiempo restante
Temas importantes no tratados
Preguntas del paciente
Compartir las impresiones clnicas con el paciente
Consentimiento para obtener grabaciones
Consentimiento para hablar con otras personas
CAPTULO 6.
piada a figuras actuales, incluido el mdico. Este constructo terico proviene de la literatura psicoanaltica.
Por ejemplo, un paciente de 24 aos se fija en las largas
trenzas y ojos azules de la psiquiatra. Sin ser consciente de
ello, se muestra demandante con la psiquiatra empleando
para ello un tono quejumbroso. Este comportamiento lastimero reproduce la manera en que se comportaba de joven en presencia de una ta importante para l, que tena
rasgos fsicos parecidos a los de la psiquiatra, con quien
mantena una relacin muy dependiente y en cuya presencia exhiba un tono de voz igualmente quejumbroso.
Es importante que la psiquiatra reconozca estas pautas
y las identifique como distorsiones. La comprensin de estas conductas inconscientes constituye uno de los objetivos
de la psicoterapia orientada a la introspeccin. En las primeras fases de las prcticas el supervisor dedica un tiempo
considerable a que el psiquiatra residente entienda el proceso de transferencia de modo que no interprete estas
pautas de reaccin como agresiones personales.
Contratransferencia
La contratransferencia es un proceso en virtud del cual
el psiquiatra proyecta inconscientemente las emociones,
pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad del
paciente o en las cuestiones que plantea, expresando de
esta forma conflictos no resueltos y/o satisfaciendo sus propias necesidades personales. Estas reacciones son inadecuadas en la relacin mdico-paciente, ya que el paciente asume el papel de una persona importante para el psiquiatra
en el pasado. Este constructo terico tambin procede de la
literatura psicoanaltica. En estos casos, el psiquiatra atribuye errneamente al paciente sentimientos y pensamientos
basados en su propia experiencia vital, lo que puede interferir en su capacidad de comprensin del paciente.
Por ejemplo, un psiquiatra responde de forma inapropiada a la consulta que le hace un internista en relacin
con una paciente de 76 aos de edad ingresada en el hospital en estado terminal. El psiquiatra ha estado visitando
a la paciente 2 veces al da, en visitas de 2 horas, y ha llamado frecuentemente al internista. El psiquiatra pone en
duda la atencin mdica dispensada por el internista y recomienda medicacin ansioltica para tratar la presunta
ansiedad de la paciente. En la infancia, el psiquiatra haba
experimentado un fuerte vnculo con su abuela, que muri en la casa donde l viva de nio. De forma inconsciente retuvo sentimientos de culpa por no haber hecho nada
para prevenir su muerte. La forma de manejar la situacin
por parte del psiquiatra traduce un intento de enfrentarse
a su propia ansiedad y sentimiento de culpa en relacin
con la muerte de su abuela, sin darse cuenta conscientemente de que lo hace y sin reconocer lo inapropiado de
su conducta. En tales casos el psiquiatra debera consultar
con un colega, quien podra ayudarle a esclarecer sus propias pautas de reaccin y le guiara hacia una conducta
profesional ms adecuada.
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Uno de los valores del psicoanlisis personal es que aumenta la capacidad del psiquiatra para percibir sus conductas motivadas inconscientemente, de forma que pueda
utilizar mejor sus reacciones de contratransferencia para
comprender a sus pacientes. Durante el perodo de formacin, el residente recibir la ayuda de los supervisores en
el examen de sus reacciones de contratransferencia, de
modo que stas no interfieran con el tratamiento pero les
ayuden a comprender mejor a sus pacientes.
Alianza teraputica
La alianza teraputica, un tercer constructo terico tomado de la literatura psicoanaltica, consiste en un proceso en el cual el Yo maduro, racional y observador del paciente se utiliza en combinacin con las habilidades
analticas del psiquiatra para avanzar en la comprensin
del paciente. La base de esta alianza es la relacin de confianza establecida en etapas precoces de la vida entre el
nio y su madre, as como otras relaciones de confianza
significativas en el pasado del paciente. El psiquiatra favorece el desarrollo de esta alianza y tanto l como el paciente deben potenciarla al mximo para que este ltimo
pueda beneficiarse. El psiquiatra refuerza esta alianza mediante su conducta profesional y sus actitudes de atencin,
inters y respeto.
Los psiquiatras aceptan y respetan los sistemas de valores de los pacientes y su integridad como personas. Sin
una alianza teraputica los pacientes no pueden revelar
sus pensamientos y sentimientos ms ntimos. Los psiquiatras nunca deben aprovechar la relacin mdico-paciente
para explotar sexualmente a los pacientes ni obtener ventajas econmicas preguntando al paciente instruido en finanzas e inversiones; tampoco deben victimizarlos explotando su papel como curadores (American Psychiatric
Association, 1995).
Resistencia
La resistencia es un constructo terico que refleja cualquier actitud o conducta que se opone a los objetivos teraputicos del tratamiento. Para la realizacin de la psicoterapia dinmica resulta crucial comprender las resistencias.
Freud describi varios tipos de resistencia, incluyendo la
consciente, la del Yo, la del Ello y la del Supery.
La resistencia consciente del paciente surge por varias razones, como la falta de confianza en el psiquiatra, la vergenza que le produce al revelar ciertos acontecimientos, aspectos de s mismo o sentimientos que experimenta, o el
miedo al desagrado o al rechazo del psiquiatra. El silencio es
uno de los tipos de resistencia que utiliza el paciente, ante el
cual el psiquiatra debe reconocer las dificultades experimentadas por ste y animarle a verbalizar las cuestiones difciles
de expresar. Esto debera hacerse con tacto y sensibilidad.
Una forma de resistencia del Yo es la denominada resistencia por represin, en virtud de la cual, y en gran parte por ra-
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PARTE II.
EVALUACIN PSIQUITRICA
Confidencialidad
Los psiquiatras estn obligados, por principios ticos, a
no divulgar sin el consentimiento del paciente la informacin que se les revele. Deben proteger a los pacientes y
asumir la responsabilidad de que la informacin que revelen no les causar ningn perjuicio. Si un paciente se niega a dar permiso al psiquiatra para revelar informacin, ya
sea al mdico que le ha enviado o en un formulario de la
compaa de seguros, ste debe respetar sus deseos.
Por ejemplo, una paciente de 32 aos de edad con un
trastorno lmite de personalidad es remitida al psiquiatra
por su internista para que evale sus sntomas depresivos.
El psiquiatra se entera de que la paciente abusa episdicamente de diacepam, recetado por su internista, junto con
alcohol cuando se siente contrariada. La evaluacin del
psiquiatra es que la combinacin de estos dos agentes depresores est contribuyendo a sus sntomas depresivos. El
psiquiatra solicita permiso para compartir esta valoracin
con el internista, pero la paciente se niega. El psiquiatra
respeta los deseos de la paciente a la vez que la avisa de
que es probable que esta combinacin est contribuyendo a sus sntomas depresivos. Tambin le sugiere que reconsidere la negativa de compartir su hallazgo con el internista.
En los mbitos hospitalarios o clnicos se indica al paciente qu tipo de informacin se registrar y qu personas
podrn acceder a ella. En casos en los que el psiquiatra
guarde informacin en el registro general del hospital,
slo anotar aqulla pertinente a la atencin global del
paciente, como la medicacin prescrita, y minimizar el
registro de informacin personal no relevante. En los hospitales generales es preferible tener registros psiquitricos
separados que pueden ubicarse en una zona distinta a los
registros generales y a los que slo tenga acceso el personal psiquitrico formado.
Slo en aquellas situaciones en que los pacientes estn
en peligro de daarse a s mismos o a otros a causa de su
enfermedad mental el psiquiatra est obligado a revelar la
informacin que sea necesaria con el fin de tramitar la
hospitalizacin involuntaria.
Si una empresa solicita informacin psiquitrica, el psiquiatra revisar con el paciente el informe que ha elaborado y deber obtener el permiso del paciente para entregarlo.
TCNICAS DE ENTREVISTA
Mensajes facilitadores
El componente bsico de la relacin psiquiatra-paciente es el inters que el psiquiatra muestra hacia su paciente.
El elemento ms importante de la entrevista psiquitrica
es que el psiquiatra permita al paciente relatar su historia
de forma ininterrumpida. adoptando una actitud de escucha atenta y sin formular demasiadas preguntas que puedan interrumpir el curso de la entrevista. A lo largo de
sta el paciente experimenta resistencias a causa de la propia realidad de la entrevista, as como por las cuestiones
de transferencia.
CAPTULO 6.
El psiquiatra intenta que el paciente relate con sus propias palabras, en la medida de lo posible, los aspectos ms
significativos de su depresin. Ms adelante puede volver a
completar detalles especficos si no lo ha hecho espontneamente el paciente. En este ejemplo, el psiquiatra estara interesado en conocer ms detalles sobre los sntomas
del paciente, como el momento del mes en que aparecen
las crisis y qu precipit su aparicin en la adolescencia.
TABLA 6-3.
Mensajes facilitadores
Tipo
Preguntas abiertas
Reflexiones
Facilitacin
Refuerzo positivo
Silencio
Interpretacin
Lista de preguntas
Redireccin
de la entrevista
Transiciones
Autorrevelaciones
Ejemplo
Hbleme acerca...
Le preocupa triunfar
Mmm...
Bien. Esto me ayuda a entenderle
Larga pausa que permite al paciente distanciarse del material verbal
Cuando no puede comportarse del modo
que considera adecuado, intenta hacer
algo para agradar
Cuando se siente nervioso, le sudan
las manos?, tiene palpitaciones?, se
nota la respiracin rpida?, nota retortijones en el estmago?
Deberamos explorar otras reas adems
de su depresin. Hbleme de su familia
Ahora que ya me ha hablado de su trabajo, explqueme cmo es un da cualquiera
Cuando me encuentro en situaciones
similares, me siento aterrorizado
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PARTE II.
EVALUACIN PSIQUITRICA
De este modo el psiquiatra anima al paciente a describir temas y sentimientos delicados sin degradarle por su
respuesta inicial. El refuerzo positivo le anima a verbalizar
los estados emocionales a medida que l y el psiquiatra
tratan otras reas de su vida.
Silencio. El uso juicioso del silencio en la entrevista
psiquitrica es un componente importante del repertorio
de tcnicas de la entrevista.
Los silencios permiten que el paciente se distancie de
lo que ha estado diciendo y pueden ayudarle a ordenar
sus pensamientos, o permitirle entender mejor el significado psicolgico y el contexto de lo que ha sucedido en la
entrevista.
Con frecuencia los psiquiatras nefitos se muestran ansiosos al entrevistar a un paciente. Un modo de hacer
frente a su propia ansiedad es intentar llenar los vacos en
el flujo de la conversacin haciendo preguntas o comentarios antes de que el paciente haya tenido tiempo de digerir y procesar lo que ha dicho, as como determinar lo que
ha pensado y sentido. Niegan al paciente la oportunidad
de reflexionar y llegar a comprender lo que ha experimentado.
De modo similar, el paciente a menudo intenta agradar
al psiquiatra explicndose continuamente, pues cree que
ste desea que hable todo el tiempo. A menudo resulta
necesario que el psiquiatra ensee al paciente que los silencios pueden ser deseables. Tambin debe tener presente que los silencios pueden indicar una forma de resistencia y, en estos casos, tiene que animar al paciente para que
prosiga su discurso respondiendo a estos silencios con un
dgame lo que est pensando.
Interpretacin. El psiquiatra colabora con el paciente
para que ste sea capaz de entender sus propias motivaciones y el significado de sus pensamientos, sentimientos y acciones. Examina pautas repetidas de conducta y extrae inferencias de ellas, las cuales se denominan interpretaciones.
Existen varias tcnicas para ayudar al paciente. El psiquiatra puede conducirle hacia la autointerpretacin tomando
algunos datos que el paciente supone no relacionados
para ayudarle a identificar determinadas pautas. El pacien-
Las interpretaciones permiten que los pacientes avancen en la comprensin de sus propias conductas y les
ayudan a ser ms conscientes de sus pautas de comportamiento, de modo que tienen la oportunidad de elegir una
conducta o reaccionar de manera diferente si en el futuro
surgen situaciones similares. Los psiquiatras nefitos, en
su deseo de complacer a los pacientes y demostrar que les
comprenden, a menudo hacen excesivas interpretaciones
de la conducta y le infunden nimos de una manera inadecuada e innecesaria. El momento apropiado para el uso
de la interpretacin se aprende con la supervisin adecuada.
Lista de preguntas. El psiquiatra propone una serie
de respuestas cuando el paciente es incapaz de describir o
cuantificar el grado de especificidad de aquello que el psiquiatra cree importante en situaciones concretas, como en
los ejemplos siguientes:
Paciente: Esto me hace sentir vrtigo.
Psiquiatra: Puede explicarme lo que siente? [pregunta abierta]
Paciente: Ya sabe... No me gusta la sensacin de vrtigo.
Psiquiatra: Se siente como si estuviera mareado? O como si le
diera vueltas la cabeza? O le parece como si fuera la habitacin la que diera vueltas?
Paciente: Es ms como si estuviera mareado... como si fuera a
desmayarme.
Paciente: Me produce dolor de estmago.
Psiquiatra: Qu es lo que parece provocarlo? [pregunta abierta]
CAPTULO 6.
El psiquiatra utiliza una serie de preguntas de comprobacin cuando las preguntas abiertas no proporcionan la
informacin necesaria y precisa datos ms especficos. Este
tipo de tcnica facilitadora suele ser de mucha ayuda para
dilucidar problemas mdicos.
Redireccin de la entrevista. Cuando intuye que la
entrevista no progresa porque el paciente insiste en un
nico tema, el psiquiatra afirma que es necesario pasar a
otras reas de exploracin. El psiquiatra se muestra firme
con el paciente respecto al hecho de tener suficiente informacin sobre aquel tema y de entender las preocupaciones y los sentimientos del paciente acerca de esa cuestin concreta.
Paciente (por cuarta vez): Estas voces... sabe lo que me estn haciendo?
Psiquiatra: S, entiendo lo terrorficas que son, pero ahora debemos hablar de otras cosas, ya volveremos a hablar de las voces
en otro momento. Qu le parece?
Al insistir en la necesidad de pasar a otro tema, el psiquiatra evita que aumente su propio resentimiento y que
sus propias frustraciones recaigan sobre el paciente.
Transiciones. Una vez el psiquiatra considera que tiene informacin suficiente sobre una parte concreta de la
historia de un paciente, le indica su satisfaccin por la comprensin de esta parte de la entrevista y le invita a pasar a
otro tema. Esta tcnica se conoce como transiciones. A continuacin se ofrece un ejemplo:
Psiquiatra: Comprendo qu es lo que le trae aqu. Ahora me gustara que me hablara de usted.
203
O bien:
Tuve problemas similares cuando me enfrent a lo que mi mdico deba revelar sobre mi historial al agente de seguros. Esto
es lo que hice...
Mensajes obstructivos
Los mensajes obstructivos tienden a interferir en el curso ininterrumpido de las verbalizaciones del paciente y se
interponen al establecimiento de una relacin de confianza entre el psiquiatra y el paciente (tabla 6-4). Estas comunicaciones constituyen tcnicas de entrevista que deberan
evitarse. Algunas se aprendieron en la facultad de medicina y los residentes psiquitricos tienen que evitar su uso.
Preguntas excesivamente directas. Las preguntas excesivamente directas representan la anttesis de las preguntas abiertas. Se dan cuando el psiquiatra dirige al paciente a una nica respuesta. Esta tcnica no permite que
el paciente escoja los aspectos que ms le preocupan. Un
204
PARTE II.
EVALUACIN PSIQUITRICA
TABLA 6-4.
El uso excesivo de preguntas directas hace que el paciente responda slo a lo que enumera el psiquiatra. Presupone que el psiquiatra conoce por s solo los temas,
prioridades e informacin relevante. As el paciente se
convierte en un receptor pasivo de las preguntas del psiquiatra y ello no le permite llegar a una situacin de igualdad como interlocutor.
Preguntas consecutivas. En lugar de permitir al paciente responder a una pregunta concreta, el psiquiatra
formula varias preguntas a la vez. Es posible que el paciente no sepa a qu pregunta responder o que intente condensar todas las preguntas en una sola y responda con un
s o un no. Por ejemplo:
Mensajes obstructivos
Tipo
Ejemplo
Preguntas
excesivamente
directas
Recursos tpicos
anticipados
Consejo prematuro
Falsas afirmaciones
Preguntas
despreciativas
Afirmaciones del
Psiquiatra: Ud. llora al mencionar a su
tipo Ud. est mal madre, eso es tpico de los histricos
Atrapar al paciente
con sus propias
palabras
Psiquiatra: Acaba de decir que est contento con sus progresos y ahora se queja de que est deprimido
Mensajes no
verbales de
resentimiento
El psiquiatra se mueve alrededor del paciente, hojea los papeles del escritorio,
cierra los ojos cuando el paciente se
repite
El psiquiatra avasalla al paciente con una serie de preguntas referidas a signos y sntomas caractersticos de la
hipomana sin darle la oportunidad de responder a cada
una de ellas. Este tipo de preguntas consecutivas sugieren
que el psiquiatra no est realmente interesado en las respuestas a cada una de las preguntas.
Recursos tpicos anticipados. En vez de responder a
los indicios que da el paciente sobre ciertos acontecimientos importantes, el psiquiatra pasa de un tema a otro y parece insensible ante lo que es importante para el paciente,
como en el ejemplo siguiente:
Paciente (tembloroso): Estoy temblando por dentro.
Psiquiatra: Dgame qu tal se lleva con su madre.
Paciente: ltimamente he tenido dificultades para confiar en
ella.
Psiquiatra: Y con su padre?
Paciente: Apenas le veo.
CAPTULO 6.
de soluciones para sus propios problemas. El siguiente dilogo muestra un consejo prematuro:
Paciente: ltimamente tengo problemas para conciliar el sueo.
Psiquiatra: Debera intentar correr unos 5 km cada tarde, beber
un vaso de leche tibia antes de irse a la cama y despus, al
acostarse, leer un libro que no le estimule.
En lugar de investigar la etiologa del problema y obtener detalles de lo que puede estar ocurriendo en la vida
del paciente, el psiquiatra avanza una serie de soluciones
que pueden ser totalmente inadecuadas. Este tipo de consejo prematuro provoca que el paciente reaccione con resentimiento y pone en peligro su relacin con el psiquiatra (Balint, 1972).
Falsas afirmaciones. Cuando el psiquiatra le asegura
al paciente que algo va ocurrir o no, o bien cuando tiene
insuficiente informacin para llegar a esa conclusin o la
situacin clnica sugiere que podra ocurrir justo lo contrario, est infundiendo falsos nimos al paciente. Ejemplos de ello son los siguientes:
Paciente: Tengo problemas de memoria.
Psiquiatra: Es bastante comn en personas de su edad, estoy seguro de que mejorar.
Paciente: Me han hospitalizado cuatro veces en los ltimos dos
aos debido a mi esquizofrenia. Va a solucionarse alguna vez?
Psiquiatra: Muchas personas se recuperan de la esquizofrenia.
No tiene por qu preocuparse.
205
206
PARTE II.
EVALUACIN PSIQUITRICA
Llegados a este punto, se detiene el curso de la entrevista. El paciente est enfadado y molesto porque el psiquiatra le ha atrapado en una contradiccin, pues al principio negaba sus sentimientos de enfado. Confrontar a un
paciente con una contradiccin de su discurso resulta contraproducente.
Mensajes no verbales de resentimiento. El psiquiatra
puede estar molesto con la conducta de un paciente o desaprobarla. En lugar de enfrentarse directamente al paciente, utiliza el lenguaje corporal para indicar su desaprobacin. Por ejemplo, un paciente entra en la consulta del
psiquiatra, ignora el cartel de No fumar y enciende un
cigarrillo. En lugar de confrontar la conducta del paciente, el psiquiatra empieza a toser con frecuencia y a fruncir
el ceo. El paciente capta los indicios no verbales de desaprobacin. Cree que el psiquiatra le muestra su desaprobacin como paciente. La conducta del psiquiatra le causa
sentimientos de baja autoestima y le hace sentirse degradado (Platt y McMath, 1979; Strayhorn, 1977).
SITUACIONES ESPECFICAS
DE LA ENTREVISTA
El psiquiatra aprende a adaptar sus mtodos y estilos de
entrevista al tipo de paciente y de problema psiquitrico.
CAPTULO 6.
207
208
PARTE II.
EVALUACIN PSIQUITRICA
cin fsica, sea sensorial, motora, de coordinacin, extrapiramidal u otras. Por ejemplo, es posible que un individuo
con disminucin auditiva necesite sentarse cerca del psiquiatra, que deber hablar en un tono claro y alto para
que el anciano pueda entenderle. Disminuciones de la
agudeza visual como las cataratas o la degeneracin macular pueden impedir que el paciente vea con claridad a
quienes le estn entrevistando. A diferencia de los pacientes ms jvenes, con los cuales el nico contacto fsico debera ser darse la mano, puede que los ancianos necesiten
que el psiquiatra les ayude a entrar y salir de la sala y, a
menudo es conveniente darles un golpecito en el hombro
o tocarles la mano para tranquilizarles.
Los ancianos que sufren limitaciones cardacas o respiratorias requieren una atencin especial para evitar que se
angustien demasiado durante la entrevista. El psiquiatra
debe revisar la medicacin prescrita y la que el paciente
toma por su cuenta para considerar cualquier interaccin
farmacolgica, as como ser consciente de las influencias
que sta puede ejercer en el estado psicopatolgico y la
conducta del anciano.
ANAMNESIS
En la seccin anterior dedicada a la entrevista se ha
destacado la importancia de que el psiquiatra indague en
la historia del paciente, guindose por los indicios que se
desprenden del discurso de ste. Sin embargo cuando la
informacin debe registrarse es preferible utilizar un for-
CAPTULO 6.
Nombre completo.
Edad.
Raza.
Origen nacional/tnico.
Filiacin religiosa.
Estado civil y nmero de hijos.
Empleo actual (empleo anterior si el paciente est en
paro).
Condiciones de vida.
Nmero total de hospitalizaciones (y en cada caso el
nombre del hospital), incluyendo las hospitalizaciones
no psiquitricas.
Nmero total de hospitalizaciones por el problema que presenta (si es que ha estado hospitalizado).
Nombre y nmero de telfono de su mdico de cabecera.
Nombre y nmero de telfono del familiar ms cercano.
209
MOTIVO DE CONSULTA
Al inicio de la entrevista, el psiquiatra registra literalmente los motivos por los que el paciente ha decidido buscar ayuda. Si el paciente est demasiado alterado para
verbalizar sus motivos, se indica lo que haya dicho una tercera persona, que tambin se identifica. El motivo de consulta principal no siempre resulta evidente en la primera
entrevista, especialmente en pacientes con historias clnicas extensas y complejas.
El psiquiatra pregunta sobre la primera vez que el paciente fue consciente de cualquier problema psiquitrico.
Averigua si en ese momento, busc ayuda, y en caso afirmativo indica lo siguiente:
El psiquiatra registra la cronologa de los acontecimientos ocurridos desde el inicio de los sntomas hasta el momento presente. Si el paciente es capaz de explicar cohe-
210
PARTE II.
EVALUACIN PSIQUITRICA
oral (alcohol), por aspiracin nasal (cocana) o por va intravenosa (herona). Indica la frecuencia de utilizacin.
Registra las circunstancias sociales en que se consumen las
sustancias. El psiquiatra se informa de los motivos que tiene el paciente para tomar drogas, es decir, para fines recreativos, para tratar o enmascarar sntomas (p. ej., alucinaciones o depresin), para sucumbir a la presin social o
como parte de un patrn de conducta adictivo. Determina
la tolerancia a las drogas como los sedantes o narcticos.
Pregunta al paciente si ha considerado que tomar drogas
o consumir alcohol representa un problema. En caso afirmativo, el psiquiatra averigua si el paciente ha presentado
alguna vez un cuadro de sobredosis de drogas, ha perdido
la conciencia en alguna ocasin en el pasado y ha sufrido
nunca los efectos del sndrome de abstinencia. Registra
asimismo las complicaciones mdicas, ortopdicas y quirrgicas (incluyendo los traumatismos craneales) que hayan podido darse como resultado del consumo de drogas.
Indica cualquier esfuerzo, por parte del paciente, para
abstenerse del consumo de sustancias adictivas, incluyendo problemas como el delirium tremens en la abstinencia
del alcohol. El psiquiatra tambin anota si el paciente ha
estado en tratamiento psiquitrico o si se ha sometido a
programas especializados de dependencia, incluyendo los
grupos de autoayuda.
Tambin se evalan los efectos del consumo de alcohol
y drogas en la vida del paciente. Estos efectos incluyen la
capacidad del paciente para conservar un puesto de trabajo, su capacidad para mantener relaciones sociales y si ha
tenido problemas con la ley, como haber sido acusado de
conducir en estado etlico.
Se evala la eficacia de las intervenciones teraputicas
anteriores y se revisa la pertinencia de dobles diagnsticos,
tanto con entidades clnicas englobadas en el Eje I como
en el Eje II del DSM-IV.
Las historias colaterales son a menudo vitales, ya que
los consumidores de drogas y alcohol suelen deformar la
informacin sobre su historia.
ANTECEDENTES FAMILIARES
El psiquiatra revisa y anota el rbol genealgico, elabora una lista de nombres y edades de los parientes vivos y
anota el nombre, la edad y la fecha de defuncin de los
parientes fallecidos. Indica qu familiares sufrieron problemas emocionales y trastornos orgnicos. El psiquiatra
indica especficamente:
Quin ha buscado ayuda psiquitrica y su diagnstico,
si se conoce.
Las hospitalizaciones psiquitricas, si las hubiese.
Modalidades de tratamiento que se administraron.
Los nombres de las medicaciones tomadas, si se conocen.
El resultado del tratamiento.
PSICOBIOGRAFA
El psiquiatra indaga sobre los antecedentes personales
del paciente para llegar a una formulacin psicodinmica
de los problemas que se presentan. Intenta comprender
los acontecimientos crticos del pasado que han hecho
del paciente lo que es en la actualidad. Los indicios referentes a reas relevantes de exploracin se deducen de
la presentacin que hace el paciente de la enfermedad
actual.
La anamnesis de un paciente nunca es completa. La organizacin de los datos sigue un orden cronolgico.
Perodo prenatal
El psiquiatra registra la informacin del paciente desde
el momento de la concepcin hasta el nacimiento. Describe a los principales miembros de la familia, as como el
ambiente familiar y domstico anterior al nacimiento del
paciente. Los datos ms relevantes incluyen si el embarazo
fue planificado, si el beb era deseado, el estado toxicolgico y nutricional de la madre durante el embarazo, si sta
tuvo algn problema mdico como infecciones o complicaciones obsttricas y qu tipo de atencin prenatal recibi. Se indican los deseos prenatales particulares, tales
como si los padres deseaban que fuera nio o nia, cules
eran las expectativas familiares para cuando el nio creciera (p. ej., que fuese astronauta), si el nio estaba reemplazando a algn otro hijo perdido por aborto o muerte y
cualquier otra caracterstica especial que se esperara del
l. Saber qu nombres se barajaron y en honor de quin
se le puso el suyo, si se hizo en honor de alguien, este dato
puede proporcionar indicios importantes sobre las expectativas de los padres. Interrogar acerca del papel que desempe el padre durante el embarazo y el parto puede
asimismo aportar informacin til. Tambin es importante anotar los datos sobre cualquier problema durante el
parto, como una cesrea y las razones por las que se prac-
CAPTULO 6.
tic, as como cualquier defecto en el momento del nacimiento. Es importante conocer los frmacos que tom la
madre, fuesen prescritos, autorrecetados o ilegales.
211
212
PARTE II.
EVALUACIN PSIQUITRICA
varlos a cabo. Posteriormente indica el efecto de las enfermedades propias y de las personas con las que tiene una
relacin ntima.
tratar algunos, si no todos, los temas referentes a la sexualidad debido a vergenza, pudor o incomodidad. El psiquiatra debe aprender a no criticar y a mostrarse comprensivo
cuando investiga la historia sexual de sus pacientes.
HISTORIA SEXUAL
ANTECEDENTES MDICOS
El psiquiatra pregunta sobre las primeras experiencias
relativas al desarrollo sexual. Se exploran los juegos sexuales de la niez, tales como jugar a mdicos y enfermeras,
la observacin de los genitales de otros nios y las fantasas que tena de nio con respecto a la sexualidad. Pregunta no slo por las reacciones del nio ante estas fantasas y actividades ldicas, sino tambin cmo reaccionaban
los miembros de su familia cuando el nio las revelaba o
era descubierto en su prctica.
El psiquiatra pregunta qu y cmo aprendi sobre las
actividades sexuales, la concepcin, el embarazo y quin
fue responsable de este aprendizaje. Tambin se interesa
por las reacciones de los padres al preguntarles el paciente cmo nacen los nios. Se descarta asimismo la existencia de abusos sexuales.
El psiquiatra interroga a los pacientes de ambos sexos
sobre sus experiencias durante la pubertad. En las mujeres
las preguntas empiezan con la menarquia. A la paciente se
le pregunta quin la prepar para la menstruacin, qu informacin recibi sobre lo que pasara, qu sentido tena
para ella y cules fueron las reacciones de los padres ante
la menarquia. En los pacientes de ambos sexos se obtienen
datos sobre la masturbacin, que incluyen una exploracin
de las fantasas que acompaaban a esta prctica. Se obtiene una descripcin de las experiencias sexuales, tanto heterosexuales como homosexuales, incluyendo actividades
como los besos, abrazos, caricias y el coito.
Se anotan las actitudes del paciente ante fantasas y experiencias heterosexuales y homosexuales. Tambin se registran las reacciones de los padres y hermanos ante las actividades del adolescente.
Posteriormente, el psiquiatra investiga las actitudes y
conductas en la vida adulta: la eleccin de pareja, cmo la
conoci, el noviazgo, cmo se prometieron, las actividades
sexuales prematrimoniales, la boda y, en matrimonios tradicionales, la luna de miel. Tambin se indican las expectativas de la pareja con respecto a los nios y sus reacciones referentes a tener y educar a los hijos en las diferentes
etapas del desarrollo. Tambin se tratan las crisis matrimoniales y la amenaza o ejecucin de separaciones y/o divorcios. En pacientes con relaciones de pareja no tradicionales se abordan cuestiones similares.
Se examinan las reas de conflicto o disfuncin sexual
tales como la prdida de deseo sexual, la incapacidad para
la prctica sexual, las dificultades con la ereccin y la eyaculacin, as como los problemas de dolor durante el coito o
la incapacidad para llegar al orgasmo. Se investigan los factores biolgicos, psicolgicos y sociales que influyen en tales
disfunciones. A menudo los pacientes se muestran reacios a
El psiquiatra revisa los antecedentes mdicos del paciente, que comprenden tanto las enfermedades habituales como crnicas de la infancia, las enfermedades que
causaron frecuentes consultas y tratamientos mdicos, y
tambin las que requirieron visitas de urgencia u hospitalizaciones. Revisa las intervenciones quirrgicas y las que requirieron la administracin de anestesia, e indica la historia de accidentes e intervenciones ortopdicas. Adems de
la naturaleza y curso de cada enfermedad, el psiquiatra revisa el efecto de estas enfermedades en el crecimiento y
desarrollo del nio. Pregunta sobre las actitudes hacia los
profesionales que le atendieron y el comportamiento de la
familia con respecto a sus problemas mdicos.
El significado psicolgico de las enfermedades e intervenciones debe explorarse basndose en los sentimientos
del paciente respecto al modo en que afectaron a diferentes partes del cuerpo, el efecto que tuvieron en su imagen
corporal y temores y preocupaciones sobre la invalidez o
la muerte. El psiquiatra revisa las enfermedades e intervenciones mdicas, quirrgicas y obsttricas sufridas en la
vida adulta. Profundiza en los efectos que han tenido en el
funcionamiento del paciente respecto al trabajo, el ocio,
en su familia y en sus relaciones interpersonales. Tambin
evala las motivaciones del paciente y su capacidad para
contribuir a su recuperacin, el nivel en que niega la influencia de las enfermedades graves sobre su funcionamiento y longevidad y los mecanismos de confrontamiento que emplea. El psiquiatra indaga los sistemas de apoyo
que ha utilizado el paciente para recuperarse de enfermedades anteriores, as como la disponibilidad y la disposicin del paciente a utilizarlos en la actualidad (tabla 6-5).
TABLA 6-5.
CAPTULO 6.
DIFICULTADES EN LA REALIZACIN
DE LA ANAMNESIS
Una de las mayores dificultades del principiante en psiquiatra es aprender a conducir una entrevista, de forma
que discurra con fluidez y permita a los pacientes hablar y
sentirse comprendidos. El psiquiatra investiga las pautas
de conducta del paciente para elaborar una formulacin
multidimensional de sus problemas, al tiempo que acumula los datos necesarios y la cronologa de los acontecimientos para llegar a un diagnstico longitudinal. Adems de
un diagnstico formal, el psiquiatra intenta obtener una
comprensin cabal de lo que hace que el paciente sea nico e individual en trminos de pautas de personalidad y
en la relacin con su entorno social. Por consiguiente, no
slo resulta esencial que el psiquiatra conozca los hechos
relevantes de la historia del paciente, sino tambin sus
pautas de conducta.
El arte de la entrevista psiquitrica se desarrolla con la
prctica y con la supervisin de mentores preparados. Se
recomienda a los supervisores psiquitricos que no slo
escuchen los informes verbales que hacen los residentes de sus hallazgos clnicos, sino que tambin experimenten, de primera mano, cmo se comportan cuando
entrevistan a un paciente. Esto puede hacerse permaneciendo en la misma habitacin donde transcurre la entrevista, observando detrs de un espejo unidireccional o
revisando una grabacin en vdeo o audio de la entrevista. En un futuro prximo la telemedicina puede significar un progreso en este tipo de labor pedaggica. El supervisor no slo practica con el residente las cuestiones
de transferencia y contratransferencia, sino que valora el
estilo y los mtodos de entrevista y comenta aquellas reas que el residente ya ha conseguido dominar y las que
deben mejorarse. Tambin es importante que el supervisor revise el registro de observaciones del residente y valore su capacidad para tomar notas (MacKinnon y Yudofsky, 1986).
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
La exploracin psicopatolgica consiste en una descripcin de todas las reas de actividad mental del paciente.
Ejerce la misma funcin para el psiquiatra que la exploracin fsica para el mdico de atencin primaria. Los psiquiatras siguen un formato estructurado en el registro de
sus hallazgos, que posteriormente se emplearn para apoyar unas conclusiones diagnsticas. He aqu una breve descripcin de las partes que conforman la exploracin psicopatolgica (Engel, 1979; Keller y Manschreck, 1981; Lewis,
1943; Masserman y Schwab, 1974; Menninger, 1952; Reiser y Schroder, 1980; Small, 1981; Stevenson, 1969; Tilley y
Hoffman, 1981; Trzepacz y Baker, 1993; Weitzel y cols.,
1973).
213
DESCRIPCIN GENERAL
Aspecto fsico
El psiquiatra anota en detalle las caractersticas fsicas
ms destacadas del paciente, de modo que pueda componerse un retrato de la persona que destaque sus caractersticas singulares. Se incluyen los rasgos faciales, como color, textura, estilo y limpieza del pelo, altura, peso, forma
corporal, limpieza, pulcritud y postura, porte, indumentaria, joyas, textura de la piel, cicatrices y tatuajes, nivel de
contacto ocular y movimientos oculares, expresiones y movilidad faciales, lagrimeo, grado de amistosidad, y una estimacin de la edad aparente del paciente en comparacin
con su edad cronolgica. En esta parte se permite la licencia potica de describir el retrato de la persona.
Conducta motora
Se describe la marcha y libertad de movimiento del
paciente, anotando la firmeza y fuerza del apretn de
manos; el psiquiatra observa cualquier movimiento involuntario o anormal, como temblores, tics, manierismos,
chasquido de los labios, acatisia o movimientos esteriotipados repetidos. Tambin se indica el ritmo del movimiento y si ste est acelerado o retardado. El psiquiatra
comenta la intencionalidad de los movimientos y toma
nota del grado de nerviosismo del paciente basndose
en el ritmo de la marcha y en el retorcimiento de las manos.
Habla
El psiquiatra presta atencin al habla del paciente, la
espontaneidad de sus verbalizaciones, el repertorio de
pautas de entonacin, el volumen de la voz, los defectos
en las verbalizaciones tales como balbuceos o tartamudeos, y la presencia de cualquier afasia.
Actitud
El psiquiatra resume rutinariamente la relacin que ha
tenido con el paciente en el curso de la entrevista. No slo
indica sus impresiones generales, como si se ha mostrado
amistoso y colaborador, sino que tambin se centra
en cualquier cambio de actitud durante momentos concretos de la entrevista. Un ejemplo de este tipo podra ser
el de un paciente que al ser preguntado sobre figura de
autoridad reacciona de forma beligerante, hostil y amenazadora.
Tambin resulta til que el psiquiatra observe sus propias actitudes hacia el paciente, si son clidas, atentas, interesadas y empticas o de frustracin y enojo. El resumen de las actitudes del psiquiatra puede ayudar a la formulacin diagnstica y a la planificacin de estrategias de
tratamiento.
214
PARTE II.
EVALUACIN PSIQUITRICA
EMOCIONES
Estado de nimo
El estado de nimo es el tono sostenido de sentimientos
que prevalece en un paciente a lo largo del tiempo. En ocasiones el paciente verbaliza por s solo su estado de nimo;
en otras debe interrogarse especficamente sobre l y a veces, debe inferirse a partir de las observaciones de su lenguaje corporal no verbal. Cuando describe un estado de
nimo, el psiquiatra indica el grado de profundidad del
sentimiento, la cantidad de tiempo que dura y cunto flucta. Ansioso, angustiado, aterrorizado, triste, deprimido,
enfadado, enfurecido, eufrico y culpable constituyen ejemplos de estados de nimo que se describen con frecuencia.
Expresin afectiva
El psiquiatra registra sus observaciones referentes al
tipo de expresin de los tonos de sentimientos. Describe
la expresin predominante, que puede incluir el afecto
neutro virtualmente sin ninguna manifestacin de sentimientos cuando se habla de material con carga emotiva.
Este modo de expresin se ha asociado, clsicamente, a la
esquizofrenia. La incongruencia de las expresiones con las
verbalizaciones es ms llamativa en la esquizofrenia y en
otros trastornos psicticos. Los afectos restringidos suelen
observarse en la depresin; la labilidad del estado de nimo puede asociarse con una enfermedad orgnica cerebral, y el embotamiento afectivo se observa a menudo en
enfermedades cerebrales. El psiquiatra observa y registra
las conductas no verbales, tales como la movilidad facial,
los patrones de entonacin de voz y los movimientos corporales, para ayudarse en la evaluacin de la expresin
afectiva.
nes de estar degustando algo cuando no hay ningn estmulo gustativo) o las olfativas (oler cosas que no estn presentes). Las alucinaciones que aparecen durante el estado
hipnaggico (el estado de somnolencia que precede al
sueo) e hipnopmpico (el estado semiconsciente que
precede al despertar) constituyen experiencias que se asocian con el sueo normal y la narcolepsia.
Una ilusin es una impresin falsa producida por un estmulo real. Un ejemplo de ilusin es conducir por una carretera seca y ver charcos de agua varios metros ms adelante que, al acercarse, desaparecen.
Despersonalizacin y desrealizacin
La despersonalizacin describe la sensacin de no ser uno
mismo, de ser un extrao o de experimentar algo diferente que no puede explicarse. El sntoma se asocia con diversos trastornos psiquitricos.
La desrealizacin expresa la sensacin de que el ambiente es de algn modo diferente o extrao y no se encuentra
explicacin para ello. Esta alteracin perceptiva se observa
frecuentemente en los pacientes esquizofrnicos.
ALTERACIONES PERCEPTIVAS
Alucinaciones e ilusiones
Una alucinacin es una alteracin perceptiva experimentada por un paciente sin que est presente ningn estmulo externo. Entre ellas se incluyen las auditivas (or
ruidos o voces que nadie ms oye), las visuales (ver objetos
que no estn presentes), las tctiles (tener sensaciones sin
que haya estmulos para ellas), las gustativas (las sensacio-
CAPTULO 6.
215
que el paciente se siente impelido a realizar de modo ritual, incluso reconociendo que son irracionales y absurdas. Aunque no obtiene ningn placer por el hecho de realizarlas, cuando las completan aparece una sensacin temporal de alivio de la tensin.
Adems de describir las obsesiones y compulsiones, el psiquiatra indica su grado de interferencia con la actividad global del paciente. Tambin se anotan sus preocupaciones. stas
reflejan la absorcin del paciente en sus propios pensamientos de tal modo que pierde el contacto con la realidad externa. Tambin se observa el grado de dichas preocupaciones.
Las formas leves se reflejan en ausencias, mientras que las
formas graves pueden traducirse en ideacin suicida u homicida y en el pensamiento autista del esquizofrnico.
Las fobias son temores mrbidos que reflejan una ansiedad mrbida. No suelen referirse espontneamente en la
entrevista y el psiquiatra debe preguntar especficamente
sobre su existencia (Campbell, 1981; Stone, 1988; Thompson, 1979).
Pensamiento abstracto
El contenido del pensamiento se refiere a aquello sobre lo que habla el paciente. Existen reas especficas
sobre las que el psiquiatra debe preguntar en caso de que
el paciente no las saque a colacin. Un tema importante
es la presencia de pensamientos suicidas. Por lo general,
estas ideas se observan en pacientes que manifiestan sentimientos de indefensin, desesperanza, inutilidad o claudicacin.
Los delirios son creencias falsas que se mantienen fijamente pese a no tener fundamento racional en la realidad
y que resultan inaceptables en el contexto cultural del paciente. Cuando un delirio no puede entenderse mediante
otros procesos psicolgicos se denomina delirio primario.
Ejemplos de delirios primarios incluyen la imposicin y
transmisin de pensamientos y las creencias de destruccin del mundo. Los delirios secundarios se fundamentan en
otras experiencias psicolgicas y entre ellos se incluyen los
derivados de alucinaciones o de otros delirios y los que
aparecen en estados afectivos mrbidos.
Los tipos de delirio comprenden los de persecucin,
celotipia, culpabilidad, amorosos, de ruina y nihilistas.
Adems de describirlos, el psiquiatra evala el grado de
organizacin de los delirios. Tambin se describen con detalle las ideas de referencia e influencia.
El psiquiatra indica tambin cualquier obsesin que pueda presentar el paciente. Las obsesiones se caracterizan
por pensamientos repetitivos, no deseados e irracionales
que se imponen en la conciencia del paciente y sobre los
que ste no tiene ningn control aparente. Estos pensamientos se acompaan de sentimientos de terror angustiante y son egodistnicos, inaceptables e indeseables. El
paciente se resiste a ellos con firmeza.
Las compulsiones, un fenmeno paralelo y cercano a
las obsesiones, son conductas repetitivas y estereotipadas
El pensamiento abstracto o categrico se forma en etapas avanzadas del desarrollo del pensamiento y refleja la
capacidad de formular conceptos y de generalizar. Para estudiarlo se utilizan varios mtodos, entre ellos el examen
de semejanzas, diferencias y el significado de proverbios.
La incapacidad para la abstraccin se denomina concretizacin, que refleja, a su vez, un desarrollo del pensamiento ms precoz en la niez. La concretizacin de las
respuestas en las pruebas formales refleja un empobrecimiento intelectual, deprivacin cultural o un trastorno
cognoscitivo como la demencia. Las respuestas extraas e
inadecuadas a los proverbios son reflejo del pensamiento
esquizofrnico.
Un ejemplo de examen de las semejanzas lo constituyen preguntas acerca de stos; por ejemplo, entre un melocotn y una ciruela. El paciente que responde ambas
son frutas refleja su capacidad de abstraccin; el que contesta pueden morderse los dos muestra una forma de
concretizacin y un ejemplo de respuesta extraa sera
zumo, de ciruela, de melocotn, ya sabe.
Al realizar la prueba de los proverbios, el psiquiatra empieza diciendo sabe qu son los proverbios? Dichos que
tienen un significado distinto para cada persona. Le voy a
decir un proverbio y le preguntar qu significado tiene
para Ud. Por ejemplo, ms vale pjaro en mano que ciento volando, qu significa para Ud.?. Una respuesta del
tipo es preferible hacer apuestas pequeas pero seguras
que arriesgarse a perderlo todo haciendo una apuesta importante, constituye un ejemplo de respuesta abstracta.
Una contestacin como tener un pjaro en la mano... ya
sabe... es mejor que tener dos pjaros volando es un
ejemplo de respuesta concreta. Una respuesta inadecuada
sera: los pjaros vuelan... un pjaro vuela, dos pjaros
vuelan... vuela lejos, pajarito, po, po.
216
PARTE II.
EVALUACIN PSIQUITRICA
Escolarizacin e inteligencia
El mejor modo de medir la inteligencia durante una
entrevista clnica es observar el uso del vocabulario por
parte del paciente. Las expectativas del nivel de inteligencia estn influidas por el nivel de escolarizacin. Si se trata
de un individuo que no ha completado sus estudios primarios pero que muestra un vocabulario amplio, puede concluirse que su inteligencia supera su preparacin acadmica. Las pruebas especficas de inteligencia slo se utilizan
cuando, a partir de la entrevista, se intuye la existencia de
un dficit.
Concentracin
La concentracin refleja la capacidad del paciente para
concentrarse y mantener su atencin en una tarea. En la
entrevista los problemas de concentracin se reflejan en
la incapacidad del paciente para prestar atencin a las
preguntas que se le plantean. Puede distraerse con estmulos externos o internos. Cuando existe un deterioro de la
capacidad de concentracin el psiquiatra suele verse obligado a repetir las preguntas.
Las pruebas formales para evaluar la concentracin incluyen las series de 7, en las que se pide al paciente que
reste 7 de 100 y luego siga restando 7 cada vez. Si el paciente tiene dificultades cognoscitivas con esta tarea, pueden
sustituirse por las series de 3, o por contar hacia atrs a partir de 20. Si previamente el paciente ya ha realizado varias
veces las series de 7, debera empezar restando de 101 en
lugar de 100 para evitar dar las respuestas aprendidas.
Las capacidades de memoria inmediata y de concentracin a menudo se solapan. Un modo de examinar la memoria inmediata consiste en pedir al paciente que repita
varios dgitos hacia delante y hacia atrs.
El psiquiatra indica al paciente que va a recitar unos
nmeros para luego pedirle que los repita. Instruye al paciente indicndole: voy a decir los nmeros 3, 8, 7 y quiero que repita 3, 8, 7. El psiquiatra dice un nmero cada
segundo y posteriormente pide que los repita. Una vez el
paciente ha comprendido la instruccin, el psiquiatra recita tres nmeros diferentes y luego aade un nmero cada
vez hasta que el paciente no es capaz de repetirlos correctamente. Si el paciente no puede repetir seis nmeros
hacia adelante se le presenta otra serie diferente de seis
nmeros. Si fracasa de nuevo, el psiquiatra pone fin al
ejercicio y anota que el paciente fue capaz de repetir cinco dgitos en orden directo.
Posteriormente el psiquiatra propone un ejercicio de repeticin de dgitos en orden inverso. Instruye al paciente
dicindole que cuando diga 4, 9, 2, quiere que l responda 2, 9, 4. De nuevo va aumentndose la dificultad aadiendo cada vez otro nmero hasta que el paciente es incapaz de repetir los nmeros en orden inverso durante dos
ensayos consecutivos. A continuacin se indican los nmeros que el paciente ha podido repetir en orden inverso.
MEMORIA
Memoria remota
La memoria remota es el recuerdo de acontecimientos
de etapas tempranas de la vida. El psiquiatra examina este
aspecto preguntando al paciente dnde se cri, dnde fue
a la escuela, cul fue su primer empleo, e interrogando sobre personas importantes del pasado (p. ej., el nombre de
presidentes) y acontecimientos importantes (p. ej., la Segunda Guerra Mundial).
Memoria reciente
La memoria reciente se refiere al recuerdo de acontecimientos verificables de los ltimos das. Para examinarla el
psiquiatra pregunta al paciente qu ha tomado para desayunar, qu ha ledo en el peridico o le pide detalles de lo
que vio la noche anterior por televisin.
Memoria inmediata
La memoria inmediata o a corto plazo refleja la capacidad del paciente para contar algo que se le ha dicho cinco
minutos antes y que se le ha indicado que recuerde. El psiquiatra examina la memoria reciente pidindole que repita
CAPTULO 6.
FORMULACIN PSICODINMICA
El juicio se refiere a la capacidad del paciente para tomar decisiones adecuadas y actuar con arreglo a ellas y de
forma apropiada en situaciones sociales. La evaluacin de
esta funcin se realiza mejor durante la anamnesis del paciente. No existe, necesariamente, ninguna correlacin
entre la inteligencia y el juicio. El examen formal pocas veces resulta til. Un ejemplo de examen consistira en preguntar al paciente: qu hara si viera que un tren se
acerca a un tramo de va muerta?.
Una vez concluida la entrevista, la anamnesis y la exploracin psicopatolgica, el psiquiatra procede a una formulacin psicodinmica de su paciente. Describe los elementos clave de la estructura de personalidad del paciente, sus
principales conflictos psicolgicos y sus capacidades ms
sanas y adaptativas.
El psiquiatra evala las funciones del Yo del paciente,
incluidos los mecanismos de defensa utilizados, la regulacin y el control de las pulsiones, la relacin con los dems, la representacin de s mismo, la regulacin de estmulos, la relajacin adaptativa, el examen de la realidad y
la integracin sinttica. Con la revisin de la historia evolutiva del paciente el psiquiatra evala las motivaciones,
los impulsos, las ansiedades y los deseos tpicos de cada
etapa del desarrollo. Posteriormente establece los orgenes de cada uno de los conflictos de su paciente y cmo
aparecieron a lo largo de perodos de desarrollo normal.
El psiquiatra se centra en los principales problemas de
adaptacin y en cmo dficit tempranos en su desarrollo
pueden explicar las dificultades actuales del paciente
(Freud, 1936/1946; Pruyser, 1979; Wallerstein, 1983; Yudofsky y cols., 1986).
De este modo el psiquiatra valora, desde el desarrollo
temprano del paciente hasta el momento actual, los con-
INTROSPECCIN
TABLA 6-6.
El control de los impulsos se describe como la capacidad para controlar la expresin de impulsos agresivos,
hostiles, de temor, de culpa, afectuosos o sexuales en situaciones en que esta expresin resultara desadaptativa
(MacKinnon y Yudofsky, 1986, pg. 74). Las manifestaciones de este fenmeno son verbales y/o conductuales. La
prdida de control puede reflejar una baja tolerancia a la
frustracin (MacKinnon y Yudofsky, 1986; Yudofsky y cols.,
1986).
CAPACIDAD DE JUICIO
217
FIABILIDAD
Despus de completar una entrevista, el psiquiatra valora la fiabilidad de la informacin obtenida. Los factores
que afectan a la fiabilidad incluyen la capacidad intelectual del paciente, su sinceridad y motivaciones, la presen-
La exploracin psicopatolgica
Descripcin general
Aspecto fsico
Conducta motora
Habla
Actitud
Emociones
Estado de nimo
Expresin afectiva
Adecuacin
Alteraciones perceptivas
Alucinaciones
Ilusiones
Despersonalizacin
Desrealizacin
Proceso del pensamiento
Curso del pensamiento
Contenido del pensamiento
Pensamiento abstracto
Escolarizacin e inteligencia
Concentracin
Orientacin
Memoria
Control de los impulsos
Capacidad de juicio
Introspeccin
218
PARTE II.
EVALUACIN PSIQUITRICA
flictos, sntomas, rasgos de carcter y mecanismos de defensas. Posteriormente organiza estos datos en una formulacin psicodinmica (MacKinnon y Yudofsky, 1986).
BIBLIOGRAFA
CAPTULO 6.
LECTURAS RECOMENDADAS
219
220
PARTE II.
EVALUACIN PSIQUITRICA
GLOSARIO
Afecto. Tipos de expresin de sentimientos.
Alianza teraputica. Proceso mediante el cual el Yo maduro, racional y observador del paciente se usa en combinacin con las habilidades analticas del psiquiatra
para avanzar en la comprensin del paciente.
Alucinacin. Alteracin perceptiva que no responde a
ningn estmulo externo.
Capacidad de juicio. Capacidad de tomar decisiones
adecuadas y actuar con arreglo a ellas de manera apropiada en situaciones sociales.
Compulsiones. Conductas estereotipadas repetitivas que
los pacientes creen que deben realizar de modo ritualista, aunque sean conscientes de lo irracional y absurdo de su conducta.
Concentracin. Capacidad de concentrarse y mantener
la atencin en una tarea.
Contratransferencia. Proceso mediante el cual el psiquiatra proyecta inconscientemente las emociones,
pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad
del paciente o en las cuestiones que presenta el paciente, expresando de este modo conflictos no resueltos y
satisfaciendo sus propias necesidades personales.
Control de impulsos. Capacidad para controlar la expresin de impulsos agresivos, hostiles, de temor, de culpa,
afectuosos o sexuales en situaciones en que esta expresin resultara desadaptativa.
Delirios. Creencias falsas que se mantienen fijamente
pese a no fundamentarse en la realidad.