Gua clnica

para la atencin del sndrome

doloroso lumbar

Vernica Miriam Lpez Roldn,1

Mario Alberto Oviedo Mota,
Juan Manuel Guzmn Gonzlez,2
Zoila Ayala Garca,3
Guillermo Ricardez Santos,4
Mara Elena Burillo Bauret,5
Jos de la Torre Rosas,2
Susana Gonzlez Ramrez,6
Rubn Jurez Guerrero,7
Alfonso Servn lvarez8
1

RESUMEN SUMMARY
La gua clnica para el manejo del sndrome doloroso lumbar con recomendaciones de procedimientos diagnsticos y teraputicos aplicables
en atencin primaria, se construy con base en
la bsqueda sistematizada de literatura respecto al tema, la cual se clasific de acuerdo con el
nivel de evidencia; se hace nfasis en la deteccin de los signos de alarma, que hacen necesaria
la referencia del paciente para atencin especializada; favorece el uso apropiado de auxiliares de
diagnstico y aborda el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, en especial el referente
a las medidas de prevencin tales como la higiene postural de columna y los ejercicios teraputicos.

The clinical practice guidelines to manage acute

lower back pain with recommendations for diagnostic and therapeutic procedures applicable in
primary-care settings were developed through a
systematic search and review of the literature,
which was classified according to the level of evidence included in the publications. It highlights
early detection of alarm signs that prompt patient
referral to specialized care. The guidelines facilitate appropriate use of ancillary diagnostic procedures and address both pharmacologic and
non-pharmacologic treatment, particularly preventive measures such as posture, hygiene, and
therapeutic exercises.

Introduccin

Usuarios de la gua

Se estima que 90 % de las personas adultas presenta un episodio de sndrome doloroso lumbar a lo largo de su vida.1 El sndrome doloroso
lumbar es la principal causa de limitacin fsica
en sujetos menores de 45 aos, con la consiguiente
prdida de das laborables que implica. En el Instituto Mexicano del Seguro Social los trastornos
dorsales y lumbares ocupan el sptimo lugar de
los motivos de consulta en el primer nivel de
atencin.2 Para 2000 represent la quinta causa de
consulta como secuela de accidentes de trabajo.3

Est dirigida a los mdicos del primer nivel de

atencin.

Objetivo
Proporcionar recomendaciones para el diagnstico y el tratamiento de los pacientes adultos
ambulatorios portadores de sndrome doloroso
lumbar en fase aguda.
Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130

Hospital General Regional 72

Mdico familiar
2
rea de Rehabilitacin,
Divisin de Hospitales,
Coordinacin de Atencin Mdica
3
Unidad de Medicina Familiar 1
4
Divisin de Salud en el Trabajo,
Delegacin Estado de Mxico
Poniente
5
Unidad de Medicina Familiar 15
7
Hospital de Urgencias
Traumatolgicas
6
Unidad de Medicina Familiar 33
7
Unidad de Medicina Fsica y
Rehabilitacin Centro
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Comunicacin con:
Vernica Miriam Lpez Roldn.
Tel.: 5726 1767.
Direccin electrnica:
miriamlr@hotmail.com

Poblacin blanco
Adolescentes y adultos.

Definicin operativa
El sndrome doloroso lumbar se caracteriza
por dolor en la regin lumbar, que si bien desde el punto de vista anatmico corresponde
estrictamente a la localizacin de las vrtebras
lumbares, compromete estructuras osteomusculares y ligamentarias. Clnicamente comprende
desde el borde inferior de la parrilla costal hasta
la regin gltea inferior, acompaado por lo ge-

Palabras clave
dolor agudo de la
espalda baja
dolor crnico de la
espalda baja
dolor lumbar
citica aguda
citica crnica
Key words
acute low back pain
chronic low back pain
lumbar pain
acute sciatica

S123

Vernica Miriam Lpez

Roldn et al.
Gua clnica en
sndrome doloroso lumbar

neral de espasmo muscular. Su etiologa es mltiple.4 Se considera fase aguda al cuadro menor
de seis semanas de evolucin y fase crnica cuando va ms all de ese periodo.5

Seleccin de las evidencias

La seleccin de los artculos para la construccin
de esta gua se realiz de la siguiente forma:
Las palabras clave para la bsqueda fueron
backpain, acute low back pain, chronic low back
pain, lumbar pain, acute sciatica, chronic sciatica
y primary care. La revisin comprendi documentos de 1990 hasta la fecha.
n

Se consult la base de datos Cochrane Library,

en donde se buscaron las revisiones sistemticas; en los registros de investigaciones
tipo ensayo clnico controlado, los ensayos
relacionados con el sndrome doloroso lumbar.
En la base de datos Medline fueron consultados los ensayos clnicos controlados posteriores a la fecha de las revisiones sistemticas de
Cochrane Library. Posteriormente se extrajeron todos los artculos independientemente
de su metodologa.

Cuadro I
Elementos esenciales del interrogatorio y del
examen fsico del paciente con sndrome doloroso lumbar
Interrogatorio
n
Inicio del dolor
n
Localizacin del dolor
n
Tipo y caractersticas del dolor
n
Factores que lo aumentan y disminuyen
n
Traumatismos previos en regin dorsolumbar
n
Factores psicosociales de estrs en el hogar o el trabajo
n
Factores ergonmicos, movimientos repetidos y sobrecarga
n
Es el primer cuadro doloroso?
n
Presencia de signos de alarma (ver cuadro II)
Examen fsico
n
Apariencia exterior: postura del paciente, facies, conducta dolorosa
n
Exploracin fsica dirigida a los aspectos obtenidos en el
interrogatorio
n
Marcha
n
Postura
n
Examen de columna
n
Movilidad y arcos dolorosos
n
Evaluacin neurolgica
n
Elevacin de la pierna en extensin (Lasgue)

S124

Se realiz una bsqueda dirigida a las guas

para la prctica clnica que existieran publicadas en las diferentes pginas electrnicas.

Se identificaron nueve revisiones sistemticas

en Cochrane Library; 53 ensayos clnicos en
el registro de investigaciones controladas y 54
artculos en Medline (las palabras clave estaban en el ttulo del artculo); as como tres
guas clnicas para el tratamiento del dolor de
espalda baja.
El material fue reproducido y entregado
para su lectura individual a cada uno de los elementos del equipo que contribuy en la elaboracin de la gua. La seleccin de los artculos
se realiz mediante discusin entre los elementos del grupo. Fueron utilizados los criterios
de las guas para los usuarios de la literatura mdica publicados en JAMA entre 1993 y 2000.

Anotaciones en algoritmos y texto

La numeracin arbiga consecutiva en los algoritmos de la gua clnica identifica la secuencia de
los conceptos que sustentan las recomendaciones que aparecen a continuacin. Los nmeros romanos entre parntesis en el texto refieren
al lector a la seccin de la nota editorial donde
se explica el tipo de evidencia publicada que apoya las recomendaciones emitidas en cada gua
clnica.
1. Evaluacin inicial: la evaluacin inicial de los
pacientes con sndrome doloroso lumbar
debe incluir un interrogatorio y examen fsico dirigido; en el cuadro I se presenta la
informacin mnima inicial que el clnico
debe obtener para integrar el diagnstico.
2. Identificacin de signos de alarma: su presencia
se traduce en enfermedades sistmicas y en la
necesidad de iniciar protocolo de estudio y
considerar envo a segundo nivel de atencin
(cuadro II).
3. Dficit neurolgico: el examen neurolgico
debe comprender la fuerza muscular por
miotoma (representacin muscular de una
raz nerviosa), la sensibilidad por dermatoma
(representacin cutnea de una raz nerviosa)
y los reflejos miotticos profundos (osteotendinosos). La correlacin de estos tres eleRev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130

mentos indica lesiones radiculares representativas para las races L4, L5 y S1. La prueba
de la elevacin de la pierna en extensin
(Lasgue) complementa los datos obtenidos
de la exploracin neurolgica que en conjunto traducen lesin radicular (IV). 6
4. Criterios para estudio de rayos X: el clnico debe
evaluar la necesidad de estudios radiogrficos segn las siguientes indicaciones especficas (IV):1,5
n
n
n
n
n
n
n
n

Historia de traumatismo severo.

Dficit neurolgico.
Temperatura mayor a 38 C.
Prdida de peso inexplicable.
Historia personal de cncer.
Uso de corticosteroides.
Abuso de drogas o alcohol.
Sospecha de espondilitis anquilosante.

La evidencia muestra que los estudios radiolgicos en los pacientes con dolor lumbar
atendidos en el primer nivel de atencin no
estn asociados con mejora funcional del dolor o de la salud general; en cambio s con
un incremento en las cargas de trabajo del
mdico. A menos que exista indicacin especfica, el estudio radiolgico no est recomendado aun cuando el cuadro tenga una
evolucin de seis semanas o ms (Ib).7

5. Tratamiento del sndrome doloroso lumbar

con inicio del dolor menor a 48 horas: en general se recomienda emplear fro local. Las
compresas fras reducen la inflamacin y el
dolor al producir vasoconstriccin local. El
fro tambin ayuda a tratar el dolor por la
reduccin del espasmo muscular y el bloqueo
de los impulsos nerviosos que llevan el mensaje de dolor al sistema nervioso central.
La indicacin es introducir hielo en una bolsa
de plstico y mantener sta en movimiento
sobre la regin afectada, por periodos de 10
minutos, tres o cuatro veces al da (III).8
6. Tratamiento del sndrome doloroso lumbar con
inicio del dolor mayor a 48 horas: la aplicacin de calor local en el rea dolorosa es utilizada frecuentemente para reducir el dolor
despus de las primeras 48 horas. El calor
superficial acta como analgsico al producir vasodilatacin. Dado que alivia el espasmo
muscular y mejora el flujo sanguneo, disminuye la respuesta inflamatoria. El incremento del flujo sanguneo ayuda a remover
productos metablicos que pueden estimular
los receptores del dolor; tambin refuerza la
entrada de nutrientes para la reparacin de
los tejidos. Adems, el calor incrementa la
elasticidad de los tejidos que ayuda a ampliar
el rango de los movimientos para mayor comodidad durante las actividades cotidianas.

Vernica Miriam Lpez

Roldn et al.
Gua clnica en
sndrome doloroso lumbar

Cuadro II
Signos de alarma: su presencia es un indicador de enfermedad sistmica o patologa sea

Edad mayor de 50 aos o menor de 20

Incrementa el riesgo de enfermedad sistmica o fracturas

Historia personal de cncer

Se considera que el dolor lumbar es causado por cncer,

hasta probar otra causa

Prdida de peso inexplicable

Sospecha de cncer, infeccin o enfermedades endocrinas

Fiebre mayor de 38 C por ms de 48 horas

Infeccin: de vas urinarias, shigelosis, salmonelosis, de

rganos plvicos y estructuras retroperitoneales, etc.

Traumatismo grave reciente

Sospecha de fractura. Considrese estudio de rayos X

Dficit neuromotor sbito con prdida del control

de esfnteres, alteraciones de la sensibilidad

Sospecha de sndrome de cauda equina o lesin medular,

secundaria a lesin traumatolgica u oncolgica

o de la fuerza de las extremidades inferiores

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130

S125

Vernica Miriam Lpez

Roldn et al.
Gua clnica en
sndrome doloroso lumbar

La recomendacin es aplicar calor hmedo

por 15 a 20 minutos, cada dos horas. El calor no debe ser aplicado directamente a la
piel porque puede producir quemaduras
(III).8

Otras medidas teraputicas

n

Tratamiento farmacolgico

*Recomendacin
formulada
en consenso por el
grupo constructor
de la gua

S126

La evidencia establece que los antiinflamatorios

no esteroideos (AINES) son ms efectivos para
la mejora de los pacientes con sndrome doloroso lumbar al ser comparados con otro tipo de
frmacos. Entre s, los AINES tienen similar efectividad (Ia);9 en su eleccin debe considerarse el
riesgo de producir efectos secundarios principalmente en tubo digestivo. La Organizacin Mundial de la Salud incluye en su lista bsica el cido
acetilsaliclico, el ibuprofeno y el paracetamol.10
El principal mecanismo de accin de los antiinflamatorios no esteroideos es la inhibicin de la
ciclooxigenasa (COX) enzima encargada de
la biosntesis de prostaglandinas, la cual se expresa en dos formas: COX-1, presente en casi todas las clulas normales, y COX-2, inducida en
casos de inflamacin por accin de las citocinas
y mediadores de la inflamacin.
Los AINES se clasifican de acuerdo con la inhibicin del tipo de ciclooxigenasa. Los de mayor
riesgo por sus efectos sobre la mucosa gstrica e
inhibicin plaquetaria son los inhibidores de
COX-1, cuyos principales representantes son los
derivados de salicilatos, acetaminofn, indometacina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, cido
mefenmico y diclofenaco. Los inhibidores selectivos de COX-2 son las furononas con sustitucin de diaril (rofecoxib), pirazoles con sustitucin
de diaril (celecoxib), cidos endolacticos (entodolac) y sulfonalidinas (nimesulida) (IV).11
El paciente debe ser evaluado cada semana.
De no existir mejora a la tercera semana, est
indicado su envo al servicio de medicina fsica y
rehabilitacin.
Respecto al tiempo de administracin del medicamento existe gran diversidad en los lapsos
segn diferentes estudios: va de dos a 14 das,
por lo que no puede formularse una recomendacin basada en la evidencia. El periodo de
administracin depender de la evolucin del
cuadro y del criterio del mdico (IV).*

Reposo en cama: no es efectivo en la fase

aguda del cuadro y puede retrasar la recuperacin del paciente. La recomendacin
es continuar con las actividades habituales,
pero deben ser evitadas las que implican
esfuerzos mayores, los movimientos corporales bruscos de flexin, giro y estiramiento
(Ia).12 La actividad moderada acelera la recuperacin y el retorno a las actividades laborales. En el tratamiento de sndrome doloroso
lumbar las evidencias no han demostrado que
exista diferencia importante entre los efectos
del reposo en cama y la recomendacin de
permanecer activo (Ia). 13 Se debe valorar la
aplicacin de esta recomendacin a los pacientes en quienes se sospeche dficit neurolgico.
Masajes: no existe evidencia convincente
acerca de los efectos positivos del masaje
como terapia nica y de primera eleccin
en sndrome doloroso lumbar. Su beneficio puede estar asociado con otras modalidades teraputicas. De cualquier forma
deben considerarse las contraindicaciones
para su aplicacin: reas con inflamacin
aguda o quemadura, infecciones en la piel,
fracturas no consolidadas, trombosis venosa profunda o tumor canceroso en la regin.
La electroterapia tiene resultados comparables
o mejores a los masajes en el alivio del dolor
y mejora de la funcin, sin embargo, no se
recomienda como terapia nica o de primera
eleccin (Ia).14
Ejercicio teraputico: no se recomienda para
el alivio del dolor en los casos de sndrome
doloroso lumbar agudo. Puede ser til en el
manejo del sndrome doloroso lumbar crnico pues mejora el dolor y el estado funcional, sin embargo, en las evidencias no
existe consenso acerca del tipo de ejercicio
(flexin, extensin y estiramiento) ms efectivo en sndrome doloroso lumbar crnico
(Ia).15
Los ejercicios de flexin (ejercicios de Williams)
estn recomendados en los pacientes con
sndrome doloroso lumbar crnico, conjuntamente con las tcnicas de higiene
postural de columna. Su realizacin debe ser

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130

progresiva y a tolerancia, lo ideal es llevarlos a cabo por lo menos tres a cuatro veces
por semana. En los anexos 1 y 2 se muestran los ejercicios bsicos y algunos aspectos
relacionados con la higiene postural de columna lumbar. Se recomienda que todos los
ejercicios sean supervisados (IV).
Uso de cinturones, fajas o soportes lumbares:
poco se ha investigado su utilidad en el manejo de sndrome doloroso lumbar, de tal
forma que ser necesario ahondar ms en este
aspecto (Ia).16

Referencias
1. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of
acute low back pain. Am Fam Phys 2000;61(6):
1779-1786.
2. Aguirre GH, Bez GB, Soto AM, Valdivieso CR,
Galindo AR, Wacher RN. Demanda de atencin
mdica en el IMSS por derechohabientes de 65
aos y mayores. Anlisis epidemiolgico. Rev Med
IMSS 2000;38(1):39-52.
3. Coordinacin de Salud en el Trabajo. Memoria
estadstica de Salud en el Trabajo. Mxico: Direccin de Prestaciones Mdicas, IMSS; 2000.
4. Dono C, Pastora M, Gonzlez L. Lumbalgia. http://
www.fisterra.com/guias2/lumbalgia.htm
5. Institute for Clinical Systems Improvement. Health
care guidelines: adult low back pain. http://www.
icsi.org.
6. BenDebba M, Torgerson W, Long D. A validated,
practical classification procedure for many persistent low back pain patients. Pain 2000;87:89-97.

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Miller P, Pringle M. Radiography of the lumbar
spine in primary care patients with low back pain:
randomized controlled trial. BMJ 2001;322:400405.
8. Oaks S, Yoke M. The low back low down: pain
prevention. Am Fitness 2000;18(4):47-56.
9. Tulder MW, Scholten R, Koes B, Deyo R. Nonsteroidal antiinflammatory drugs for low back
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2002; Issue 1.
10. Organizacin Mundial de la Salud. Medicamentos
esenciales, lista bsica. www.who.int/medicines/
organization/par
11. Jackson L, Morrow JD, Analgesic-antipyretic and
antiinflammatory agents and drugs employed in
the treatment of gout. En: Hardman JG, Limbird
LE, Goodman-Gilman A. Goodman and Gilman.
The pharmacological bases of therapeutic. Tenth
edition. New York, USA: McGraw-Hill; 2001. p.
687-731.
12. Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews
of bed rest and advice to stay active for acute low
back pain. Br J Gen Pract 1999;47:647-652.
13. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M.
Bed rest for acute low back pain and sciatica. The
Cochrane Database of Systemic Reviews 2002;
Issue 1.
14. Furlan AD, Brosseau L, Welch V, Wong J. Massage for low back pain. The Cochrane Database
of Systematic Reviews 2002; Issue 1.
15. Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW.
Exercise therapy for low back pain. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2002; Issue 1.
16. Tulder MW, Jellema P, Poppel M, Nachemson A,
Bouter L. Lumbar supports for prevention and
treatment of low back pain. The Cochrane Database
of Systematic Reviews 2002; Issue 1.

Vernica Miriam Lpez

Roldn et al.
Gua clnica en
sndrome doloroso lumbar

S127

Anexo I
Ejercicios de flexin (ejercicios de Williams) para el tratamiento del sndrome doloroso lumbar plvico

Acostado boca arriba con las rodillas dobladas y separadas y los pies apoyados, levantar la cadera

Levantar las rodillas, sujertarlas con las manos y jalarlas hacia los hombros. Sostener contando hasta tres y regresar
a la posicin inicial

Apretar el abdomen y los glteos al mismo tiempo, de manera que la columna se pegue a la colchoneta

Con la pierna izquierda doblada y la derecha extendida, levantar la pierna derecha sin doblar la rodilla
y con el pie a 90 grados

S128

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Anexo 2
Higiene postural de columna lumbar

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130

S129

Algoritmo 1. Gua clnica para la atencin del sndrome doloroso lumbar

S130

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130