Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Jose Mainetti Compendio Bioetico
Jose Mainetti Compendio Bioetico
OMPENDIO
IOETICO
Jos Alberto Mainetti
Introduccin
PRIMERA PARTE: Biotica Histrica
I. ANTIGEDAD
Cap. I: El orden natural
1.1. Concepto de Physis
1.2. Naturalismo tico
1.3. Tecnotica mdica
III. MODERNIDAD
Cap. VII: El orden social
7.1. Sociedad secular
7.2. Moral crtica
7.3. Dentica mdica
Introduccin
La actualidad de la biotica como materia de enseanza acadmica y tema de inters general, me
ha motivado para ofrecer al lector este compendio de mis estudios sobre la disciplina a lo largo de la
ltima dcada, ya del siglo pasado.
Los textos aqu reunidos, frutos de rapsdica tarea intelectual, pretenden ahora servir de gua
escolar y culta divulgacin de la biotica, esta tan etimolgicamente tica de la vida como
esperanzadamente vida de la tica en el umbral del tercer milenio.
El compendio se articula en tres partes que constituyen los principios o fundamentos disciplinarios
de la biotica:
Biotica histrica traza la previa carta de navegacin por la tica mdica para abordar el nuevo
continente de la biotica. Si la medicina ha alcanzado hoy un nuevo punto de vista moral, esa novedad
y esa perspectiva slo pueden comprenderse histricamente. La pauta historiogrfica seguida es la
periodizacin clsica de la cultura occidental en Antigedad, Medioevo y Modernidad, matizando en cada
momento histrico la configuracin de la tica mdica bajo la triple dimensin del orden moral, la
praxis institucional y la fuente documental.
Biotica sistemtica presenta el sistema de la biotica en tres apartados -estatuto epistemolgico,
paradigma disciplinario y metabiotica- imitando el estilo de los manuales corrientes norteamericanos en la materia, que mantienen o pretenden mantener un equilibrio reflexivo entre la prescripcin
mdica y la especulacin moral.
Biotica filosfica apunta a la filosofa de la biotica en cinco aproximaciones -La cuestin nominal de la biotica, La crisis bio-tica, El complejo biotico, Medicina y humanitud- conforme a un
proyecto de fundamentacin antropolgica de la biotica y constitucin de la somatologa como nueva
disciplina.
En Apndice, la bibliografa del autor ayuda al lector interesado en explorar el itinerario biotico
original del presente compendio.
tico, una tesis optimista que se remonta a la enseanza socrtica: nadie obra mal voluntariamente, sino
por ignorancia; no hay hombres malos, sino slo ignorantes.
La situacin clsica de la tica, su fundamentacin metafsica o naturalista, es decir, justificativa de
los principios morales mediante apelacin al orden de la naturaleza, se mantiene en la religiosidad
cristiana medieval, doblada con la naturaleza divina como fundamento y epifana de la naturaleza csmica, y sancionada como doctrina de la ley natural. Pero el mundo moderno cierra esta etapa metafsica y
dogmtica en la historia de la filosofa, y abre otra gnoseolgica y crtica, la del giro copernicano o
descubrimiento trascendental que separa e incluso opone el orden fsico y el orden normativo, los cuales
para la tradicin eran aspectos de un mismo orden. Un hiato infranqueable se instala entre el ser y el
deber ser, y todo intento por derivar este ltimo del primero recibe el anatema de falacia naturalista.
El nuevo escaln de la reflexin moral, ya por la va del formalismo kantiano, ya por la del empirismo
utilitarista, no tiene retorno al naturalismo tico.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
un griego las cosas son pesadas por naturaleza y el fuego quema por la misma razn; es decir, en el interior de las cosas
est la razn de sus caractersticas o propiedades, a diferencia de lo que pensaron otras culturas, como, por ejemplo, las
semticas, en las que esa razn se busc y encontr, por lo general, fuera de la propia realidad de la cosa, por encima de
ella, recurriendo a la voluntad de los dioses. Contempladas desde la cosmovisin griega stas no son explicaciones naturales
sino, muy al contrario, sobrenaturales. Grecia es el orto del naturalismo cultural.
Cf. Pedro Lan Entralgo. La Medicina Hipocrtica, Rev. de Occidente, Madrid 1970, Idea hipocrtica de la physis. pp. 4752.
No estamos discutiendo menuda materia, sino cmo debemos vivir. Platn, Repblica, cit. por James Rachels, The
Elements of Moral Philosophy. Random House, New York 1986, p. I5.
El conocimiento de este supremo bien no habr de ser de la ms alta importancia para la vida humana, y en posesin de
l, como arqueros que apuntan a un blanco bien sealado, no estaremos en condiciones de alcanzar mejor lo que corresponde
hacer?. Aristteles, Moral a Nicmaco, cit. por Angel Vasallo en El Problema Moral; Editorial Columba, Buenos Aires, 1961.
Cf. Etienne Gilson. Introduction Aux Arts Du Beau. J. Vrin, Pars 1963, donde se aplica clara y fecundarnente esa distincin
clsica, que se remonta a Aristteles, entre lo terico y lo prctico, y dentro de ste entre el obrar y el producir, al dominio
de la filosofa del arte, entendido este ltimo como produccin de la belleza y no como forma de conocimiento segn una
opinin corriente.
Emilio Esti. La concepcin platnico-aristotlica del arte: tcnica e imitacin. Revista de Filosofa, nmero 25, 1983, pp.
10-11. Universidad Nacional de La Plata. Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educacin, Departamento de Filosofia.
La aret de los griegos es primariamente una capacidad fsica de hacer bien algo, un virtuosismo antes bien que una virtud
en nuestro sentido moral. El artfice o tcnico es un virtuoso por aquello que produce, pero con frecuencia tambin un
vicioso por el mal uso del cuerpo en las tcnicas o trabajos que lo desfiguran o desgastan. Sobre las resonancias morales de
este horror del griego por la deformacin del cuerpo, singular expresin de su naturalismo tico, recurdese el ejemplo de
Alcibades, segn testimonio de Platn y Aristteles, que rechaz por tales motivos el aprendizaje de tocar la flauta,
entonces obligatoria en la formacin de los jvenes cultos. Vase Emilio Esti. op. cit. pp. 14-15.
Pedro Lan Entralgo. Tcnica, tica y amistad mdica, en Javier Gafo, op. cit. pp. 107-118, donde Lan ha reformulado
recientemente estas ideas suyas sobre la tica implcita en la tcnica griega, que se traduce en la piedad fisiolgica del
asklepade ante las enfermedades mortales por necesidad, pues intervenir cuando la physis manifiesta tal annke constituye
el pecado de hybris o desmesura, el ms grave para la conciencia moral y religiosa de los antiguos.
Sobre la ambicin y la codicia del mdico, sus tentaciones de fama y de lucro, recurdese el castigo de Asclepio, quien por
dinero salv la vida de un hombre (Pindaro, Pitica III, 55-60), y el Pluto de Aristfanes, que pinta las dificultades de su
tiempo para conseguir asistencia mdica gratuita o barata (Vase Ana Mara Gonzlez de Tobia Una perspectiva del
quehacer mdico a partir del Pluto de Aristfanes, VI Jornadas de Humanidades Mdicas, La Plata 1988, en prensa).
El ordo naturae es tambin presupuesto ideolgico del ejercicio de la medicina en la polis griega, diversificada en tres modos
principales (medicina pedaggica, resolutiva y tirnica) conforme a los respectivos estratos sociales (libres, metecos
y esclavos) segn el testirnonio de Platn en Repblica, 405 c-d. Recientemente Diego Gracia, en su artculo Qu es un
sistema justo de salud? (edicin especial de Biotica del Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, Diciembre 1989), ha
puesto de relieve dos importantes consecuencias sanitarias de la concepcin antigua de la justicia como proporcionalidad
natural: una es la ya sealada estratificacin proporcional de la asistencia mdica; otra es el paternalismo de la relacin
teraputica, fundado en la obediencia debida a la jerarqua del mdico como representante del bien comn, cuyos servicios
se retribuyen no por principio de justicia conmutativa sino de manera honoraria.
su relacin con la filosofa y su participacin en la paideia o los ideales de la cultura griega.(3) Desde la
fisiologa presocrtica al estoicismo la filosofa constituye la matriz ideolgica de la medicina, y sta se
incorpora a la ilustracin helnica como disciplina somatolgica y somatoplstica, esencial en una mentalidad naturalista o corporalista, somatoeidtica y somatocrtica. El programa de la paideia comprende
el reparto del hombre en cuerpo y alma con sus respectivos pedagogos, el filsofo psicagogo y el mdico
somatogogo, poseedor ste ltimo de la ciencia y el arte del cuidado corporal, el cultivo mediante la
gimnasia y el rgimen o dieta de la sana forma del varn virtuoso, Kals kai agaths, bello y bueno, como
modelo aristocrtico en la polis griega.
espectro cronolgico de los escritos del Corpus Hippocraticum va del siglo V al I a.C., y que los documentos de contenido deontolgico son en su mayora posteriores al siglo IV,es decir que pertenecen al
perodo helenstico y algunos acaso al comienzo de la era cristiana. En ellos es ostensible una elevada
conciencia profesional junto a la influencia de la filosofa moral de las escuelas pitagrica, aristotlica y
estoica, entre otras.
Por el contrario, la tica hipocrtica primitiva o clsica (S. V a.C.) se muestra ajena a los ideales del
humanismo mdico tradicional, no es una tica de la intencin sino del resultado o el xito tcnico, y en
este sentido habra que entender la venerable filantropa como fundamento de la filotecna
-Donde hay amor al hombre, hay amor al arte-, pues filantropa quiere decir aqu lo opuesto a misantropa, la simpata o la cortesa, las buenas maneras indispensables a la relacin teraputica. Las reglas
de la conducta mdica se ajustan a esa moral de la eficacia en el oficio que afianza la fama del mdico,
ya que ste es considerado un artesano como otros artesanos, tan slo juzgado por su pericia o competencia en el arte.(10)
El segundo estado en e1 desarrollo del ethos mdico se debe precisamente a la revaluacin de las
artes y oficios, y a la transformacin de la prctica mdica en empresa cientfica y cultural. Entre el siglo
III a.C. y el siglo II d.C. la medicina se convierte en professio segn el sentido etimolgico y sacerdotal
del trmino, y elevada al rango de la ms filantrpica de las artes; el mdico ya no es solo un virtuoso
tcnico sino tambin un virtuoso moral.(11) El anlisis de los textos permite seguir este proceso de conversin del humanismo mdico de la antigedad a travs de la influencia de las distintas escuelas filosficas, en especial la pitagrica y la estoica, que tienden el puente hacia el cristianismo, desde el cual se
reinterpreta y ecumeniza el ethos hipocrtico como nuevo estado sacerdotal.(12)
REFERENCIAS
1. Cf. Pedro Lan Entralgo, La Medicina Hipocrtica, op. cit., y Diego Gracia. Profesin o sacerdocio? Propuestas para un
debate tico sobre la profesin mdica, Jano. Medicina y Humanidades, Oct. 1983, n extra, pp. 38-52.
2. Cf. Benjamn Farrington, Mano y cerebro en la Grecia Antigua (trad, esp.). Editorial Ayuso, Madrid 1974. El segundo ensayo
del libro, La mano en el arte de curar, un estudio sobre la medicina griega desde Hipcrates a Ramazzini, desarrolla la
ponderada tesis del autor sobre el efecto que tuvieron en la ciencia y el arte de la medicina los cambios sociales que
afectaron a la consideracin de los trabajos y tcnicas banusicos.
3. Werner Jaeger. Paideia: los ideales de la cultura griega. Libro cuarto, cap. I La medicina griega considerada como paideia,
edicin en espaol. Fondo de Cultura Econmica, Mjico 1957.
4. En un trabajo indito, La medicalizacin del lenguaje, desarrollo el argumento paradigmtico con sus tres grandes metforas
(ontolgica, gnoseolgica y axiolgica) en la vida cotidiana y los medios de comunicacin social.
5. Jos S. Lasso de la Vega, Pensamiento presocrtico y medicina, op. cit., p. 39.
6. Jackie Pigeaud. La maladie de lme. Etude sur la relation de lme et du corps dans la tradition mdico-philosophique
antique. Les Belles Lettres, Pars 1981. En este fascinante estudio se muestra la influencia de la analoga mdica en el
pensamiento antiguo y particularmente cmo la nocin de enfermedad del alma contribuy a dar un contenido tcnico a la
moralidad, e inversamente cmo la medicina estuvo siempre vinculada a la tica: La medicina y la tica no se desarrollaron
corno dos tcnicas diferentes, sino que permanecieron profundamentos ligadas por una cierta concepcin del hombre. (p.
27).
7. Cf. Ibidem, el uso de los conceptos de salud y enfermedad como fundamentos de la fsica moral o naturalismo tico de los
griegos, la salud como concepto normativo universal, que vale para el cuerpo y para el alma, el discurso comn al mdico
y al moralista de la virtud y el vicio como hbitos a la vez naturales y morales.
8. El modelo teraputico de la moral se elabora particularmente en el helenismo, sobre todo en el estilo estoico, rico en
imgenes y metforas de una semntica mdica que requiere una hermenutica propia. As vale recordar algunos ejemplos
de esos juegos de lenguaje como racionalidad comn a la tica y la medicina por las apuntadas caractersticas de prctica
(Vana es la palabra del filsofo que no remedia ningn sufrimiento del hombre -segn Epicuro), tcnica (el tetrapharmaco
o discurso filosfico como remedio del alma, la comparacin del mdico Pirrn de las frmulas escpticas con las purgas
entre los remedios que no solamente expulsan los humores del cuerpo sino tambin que las expelen junto con los
humores), casustica (la accin farmacolgica de la palabra en el Elogio de Helena, de Gorgias) y el prudencial (el
frecuente recurso en Epicteto al cuidado del cuerpo y los sacrificios que prescribe la diettica como persuasin rcspecto de
la necesidad y la manera de cuidar el alma).
9. Ludwig Edelstein. The Professional Ethics of the Greek Physician, en Ethics in Medicine (Historical Perspectives and
Contemporary Concerns), ed. by Stanley Joel Reiser, Arthur J. Dyck, and William J. Curran. The Mit Press, Cambridge,
Massachusetts and London, England.
10. Ibidem. Ninguna particular idealizacin exaltaba la medicina por encima de las otras profesiones, ella era considerada un
arte como las otras, extraa a los valores como la intencin interior, la motivacin y el corazn. En la prctica, a quien
ejercitaba un arte, la filosofa clsica no le atribua la posibilidad de una autorealizacin tica por medio de la profesin. El
programa de una tica profesional se introduce con la filosofa estoica del humanismo, con la estimacin intelectual y moral
de las tcnicas como invencin de los filsofos, en opinin de Posidonio (contra la que reacciona Sneca en sus Cartas a
Lucilo), y la doctrina de los deberes u officia, en su sentido de obligacin moral o deontologa profesional, popularizada por
Cicern en su De officiis.
11. El gran manifiesto del humanismo mdico en la Antigedad clsica es el De remediis del mdico Escribonio Largo (S. I d.C.),
en el que la medicina aparece no slo como arte y ciencia, sino tambin como profesin, professio en el sentido sacerdotal
de vocacin y en el sentido de obligacin moral con las virtudes necesarias para su desempeo.
12. Diego Gracia, siguiendo el anlisis de W. H. S. Jones sobre los escritos deontolgicos del Corpus Hippocraticum, sostiene la
tesis del nuevo sacerdocio que representa la medicina en la ilustracin griega, y muestra cmo el mdico desarroll un ethos
especial centrado en la defensa de su prestigio y de su poder, y en tal sentido tica y etiqueta, filantropa y filotecna resultan
dos caras de la misma moneda, como lo prueba la coexistencia de ambas en los mismos escritos (Diego Gracia, Profesin
o sacerdocio?. op. cit.).
romana, y la tercera fue indudable excelencia de los hipocrticos. Adase a esto el carcter religioso o
sacerdotal del Juramento, en contraste con el ethos profesional de la poca clsica.(6)
Segn la sugestiva y erudita tesis de Edelstein(7) el Juramento es un manifiesto pitagrico, fue
escrito en ese ambiente filosfico y aplicado a la medicina como tica inicialmente restringida a un grupo
minoritario de la opinin griega, pero que fue creciendo en popularidad desde fines del siglo IV a.C. A la
luz pitagrica se comprende el talante religioso general del Juramento y la doctrina en particular subyacente a sus clusulas, como la imploracin a los dioses y el rito inicitico, el pacto sectario y el conocimiento esotrico, la sacralidad de la vida (influencia hind), la aversin al derramamiento de sangre, la
santidad y pureza sacerdotales, el secreto profesional (silencio pitagrico), el ministerio del mdico.
El Juramento se inscribe, por tanto, en el segundo momento aludido de la evolucin del ethos
mdico, cuando por influencia de la filosofa principalmente pitagrica y estoica, surge una revaluacin
moral de las profesiones como formas de vida, y entre ellas la medicina como la filantrpica por excelencia. El humanismo mdico de la antigedad va cobrando as expresin literaria en los escritos deontolgicos
del Corpus Hippocraticum -en el Juramento, pero tambin en Preceptos, Sobre el mdico, Sobre el
decoro- hasta alcanzar su frmula latina y ya cristiana en los escritos de Escribonio Largo, quien traza el
trascendente ideal humanitario y humanista del mdico: vir bonus medendi peritus, plenus misericordia
et humanitas. La fortuna histrica del Juramento hipocrtico pas por el eje de Atenas a Jerusaln, esto
es por su notable coincidencia con los principios del cristianismo.(8)
3.3. Pretexto
La reescritura del Juramento hipocrtico tiene veinte siglos de vigencia en las ms diversas lenguas, segn las pocas y culturas que recogieron su legado: Juramento de Iniciacin de Caraka, Juramento de Asaph, Plegaria de Maimnides, Juramentos de las Escuelas Medievales de Pars, Salerno y
Montpellier, los Juramentos Contemporneos de Ginebra y del Mdico Sovitico. La influencia del Juramento ha sido fundamental y perdurable en los cdigos deontolgicos modernos que norrnativizaron los
deberes del mdico haca los pacientes, la profesin y la sociedad. Hoy mismo estamos reescribiendo a
Hipcrates.(9)
La tradicin venerativa del Juramento, tantas veces slo beatera, sufre en nuestro tiempo la
crtica ideolgica no ajena a la revisin histrica del hipocratismo.(10) Suele, en efecto, denunciarse la
finalidad corporativista del Juramento, su uso al servicio de los intereses de elite con el disfraz de un
ethos ahistrico y universal que consagra el rol sacerdotal, de autoridad y privilegio del mdico. Particularmente hostil al Juramento se ha declarado la ideologa socialista, que ve en l un smbolo de la tica
mdica capitalista y de la mentalidad ms reaccionaria dentro de la medicina liberal. No obstante, de la
dura vida del Juramento habla el hecho de que en la Unin Sovitica haya sido oficialmente reformulado
en 1971.(11) Por otra parte, el nuevo punto de vista moral en medicina, impulsado por la biotica anglosajona,
ha cuestionado la deontologa del Juramento y virtualmente rechazado todas sus clusulas. El cambio
bio-tico, a la vez en la prctica mdica y en las actitudes sociales, se define por contraposicin al
paternalismo e individualismo del cdigo hipocrtico, ms all del principio de beneficencia y de la teora
de la virtud tradicionales. Y sin embargo constituye un actual desafo la propuesta de modelos alternativos al juramento hipocrtico.
En conclusin, sostenemos que el noble Juramento es el smbolo paradojal de la tica mdica,
porque evidencia la separacin entre el ser y el deber ser, la realidad y la utopa de la medicina.(12) Pero
adems contiene un triple mensaje correspondiente a sus tres partes constitutivas, es decir la invocacin
y demanda en tanto carcter formal de juramento, el llamado pacto o alianza, y el cdigo o deontologa
profesional. Primeramente, el sentido de la medicina como profesin, professio o confesin, vocacin o
llamado que implica cambio de estado e imprime carcter a todos los gestos de una vida: el mdico se
hace mdico ontolgicamente, su ser es to be or not to be. En segundo lugar el compromiso o convenio
que supone deuda o gratitud, origen de la obligacin profesional de servicio a los semejantes y la
sociedad, en virtud del intercambio de dones, la reciprocidad de dar y recibir. Por ltimo el cdigo de
prohibiciones y deberes, de honor profesional, la filantropa o sentido de la humanidad.
REFERENCIAS
1. La excepcional calidad moral del juramento hipocrtico es notoria por contraste con los documentos que suelen tomarse
como antecedentes de una normativa de la prctica mdica. El cdigo de Hammurabi (2000 a.C.) sanciona con penas
crueles la malapraxis quirrgica, segn la ley del Talin u ojo por ojo y diente por diente. Pero obsrvese que es la
medicina quirrgica o artesanal, y no la tergica o sacerdotal, la que jurdicamente se ordena y penaliza.
2. Los principales estudios histricos revisionistas del Juramento hipocrtico son aquellos de W. H. Jones, Hippocrates. London
1923; L Edelstein. The Hippocratic Oath: Text, Translation and Interpretation, en The Bull. of the History of Medicine,
Baltimore 1948; id., The Professional Ethics of de Greek Physician, op. cit.; H. E. Sigerist, A History of Medicine, vol. II: Early
Greek, Hindu and Persian Medicine, New York, 1961.
3. Vanse nuestros trabajos sobre el juramento hipocrtico: J. A. Mainetti, El Juramento Hipocrtico, Quirn, vol. XI, N 2,
1980, pp. 97-101; R. J. Gelpi y A. M. Rancich, Aspectos educativos en los juramentos mdicos. Medicina, vol. 44, N 4,
1984, pp. 430-432; A. M. Rancich, R. J. Gelpi y J. A. Mainetti. Los juramentos mdicos y un antiguo ideal: la educacin del
mdico humanista. Asclepio, vol. XL, N 1, 1988, pp. 277-286 (hay tambin una versin inglesa del mismo, Medical
Oaths and an Ancient Ideal: Tbe Education of the Humanist Physician, no publicada); J. A. Mainetti y cols. El Juramento
Hipocrtico, audiovisual de la Ctedra de Posgrado de Humanidades Mdicas UNLP; Id. Lectura y comentario del juramento
hipocrtico en el acto de egresados de la Facultad de Ciencias Mdicas de la UNLP.
4. Cf. William F. May Code and Covenant or Philanthropy and Contract, en Hastings Center Report, vol. 5, Dec. 1975, pp. 2938. El autor desarrolla la tesis de que el convenio, como parte distinta al cdigo en el juramento hipocrtico, constituye el
modelo ms adecuado para la tica profesional, cuyo doble registro desde entonces comprende en tensin las obligaciones
hacia los colegas (convenio) y los deberes hacia los pacientes (cdigo). El predominio del Cdigo como tradicin mdica en
la relacin con los pacientes ha llevado a la hipertrofia del ethos filantrpico que convierte al mdico en un semidios ms all
de humana exigencia. El convenio, en cambio, acenta la relacin de servicio y responsabilidad social, evita el vicio del
paternalismo sin caer en el otro vicio que es el contractualismo o relacin meramente comercial.
5. W. H. S. Jones, Hippocrates, op. cit., 1, 291-297, cit. por Sandro Spinsanti, Vita Fisica, en Tullo Goffi-Giannini Piana Corso
di Morale Queriniana, Roma 1986.
6. Cf. D. Gracia, Profesin o sacerdocio?, op. cit. p. 42, donde se define el rol sacerdotal del mdico-filsofo hipocrtico
(isotheos ), ejemplificado en el Juramento y otros textos deontolgicos, cuyas prescripciones slo se comprenden a la luz de
un criterio religioso de moralidad: Parece como si el autor del escrito fuera muy poco profesional, tuviera una mentalidad
muy alejada de los intereses gremiales y cercana a lo que podemos denominar mentalidad sacerdotal.
7. Ledelstein. The Hippocratic Oath, op. cit. El Juramento revela una tica muy refinada, no ya la de la poca clsica, sino la de
la segunda etapa en el desarrollo de la tica mdica antigua, originada por la revaluacin de las artes y oficios y en la
transformacin de la prctica mdica en empresa cientfica.
8. Sobre el juramento hipocrtico en versin cristiana de las primeras centurias, vase W. H. S. Jones From the Oath according
to Hippocrates in so far as a Christian May Swear It., en Ethics in Medicine (Historical Perspectives and Contemporary
Concerns), edited by Stanley Joel Reiser, Arthur J. Dyck, and William J. Curran, op. cit., p. 10.
9. Cf. Rewriting Hippocrates (Guidelines). Bulletin of the Institute of Medical Ethics, vol. June, N 39, 1988 donde se
transcriben cuatro recientes reformulaciones del Juramento en la literatura biotica: E. D. Pellegrino y D. C. Thomasma, A
Physicians Commitment to Promoting the Patients Good, y A Physician Affirmation en For the patients good: the
restoration of beneficence in health care. Oxford University Press. New York 1988; R. J. Bulger The Oath of the Modern
Hippocrates, 1987, en In Search of the Modern Hippocrates, University of lowa Press. lowa City, 1987; P. F. Wagley A
Modern Medical Oath, en The Hippocratic Oath, Humane Medicine (1987) 3 (2), 110-114.
10. Cf. S. Spinsanti. Pro e contro il giuramento ippocratico, en Tullo Goffi-Giannino Piana. Corso di Morale op. cit., pp. 139141.
11. El Juramento practicado en la actualidad por la mayora de las escuelas de medicina del mundo es la declaracin de Ginebra,
de 1948, que utiliza la forma y buena parte del contenido del hipocrtico, introduciendo la responsabilidad en la aplicacin
del conocimiento cientfico-tecnolgico y la no discriminacin de los pacientes. El juramento del mdico sovitico, an con su
explcito significado ideolgico-poltico, tambin conserva el smbolo del juramento, destacando el valor de la salud y la
prevencin de la enfermedad, como asimismo el compromiso del mdico no slo con el paciente sino con la sociedad.
12. Vase un ejemplo de sto, El juramento hipcrita como humorada que seala precisamente esa distancia entre el ideal y
la realidad cotidiana (Berman, Edgar M. D., The Solid Gold Stethoscope , Macmillan Publishing Co. Inc., N. Y., EE.UU., 1976).
Traduccin al castellano de Liliana Barletta.
10
II. MEDIOEVO
Captulo IV: El orden sobrenatural
12
creacin y dominio de la naturaleza, cuyo fundamento antropolgico es la libertad y potencialidad cuasidivinas del hombre.
10. Este problema teolgico reaparece en el argumento de Jugar a Dios (Playing God) que en la actual biotica se plantea
particularmente con la ingeniera gentica: Usurpa el hombre poderes divinos? Las religiones bblicas no invocan este argumento como principio, justamente porque el universo es creacin de Dios y el hombre co-creador, ya que contrariamente a la
religin pagana el Dios bblico trasciende la naturaleza. Sin embargo, es el orden de Dios y la responsabilidad del hombre
realizar el bien con la naturaleza, reconocindose que el mal uso de la libertad humana crea el mal, y que el conocimiento y el
poder humanos pueden resultar dainos. Vase Splicing Life. (The Social and Ethical Issues of Genetic Engincering with Human
Beings) Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Researeh. U.S.
Government Printing Office, Washington 1982 (pp. 53-60).
11. Cf. Omar Argerami. Medicina Medieval, Cuadernos del Instituto de Humanidades Mdicas de la Fundacin Dr. Jos M. Mainetti,
La Plata 1974. La prctica mdica no parta, como en el caso de los griegos, del principio de la annke physeos, sino del
supuesto de la Providencia divina: el mdico medieval no curaba ayudando a las fuerzas de la naturaleza, sino que utilizaba
las fuerzas naturales para ayudar a su hermano y pona la curacin en manos de Dios (pp. 20-21).
13
milagrosas del Christus Medicus; c) el enfermo como prjimo prototipo. La religiosidad as medicalizada
cumple un triple magisterio: resaltar su carcter mesinico, vital y vivificador; demostrar el poder divino
del Salvador; provocar la caridad como tarea asistencial (obras son amores). Estos tres aspectos
configuran el marco doctrinal del paradigma mdico-teolgico en el orden conceptual, metodolgico y
axiolgico, respectivamente. El presupuesto metafsico u ontolgico del paradigma es otra vez el dualismo del cuerpo y el alma: Slo hay dos ciencias, la teologa (salvacin del alma) y la medicina (salvacin
del cuerpo), segn la enseanza de Mahoma, universalizable en el monotesmo como la ya citada
sentencia de Demcrito en el naturalismo griego.(6)
En el aspecto conceptual y antropolgico del paradigma se apunta la relacin entre la enfermedad
y el pecado, para la que resulta novedosa la enseanza evanglica de Jess respecto de la tradicin
veterotestamentaria sacerdotal y proftica, legalista y moralista: la enfermedad no es consecuencia
del pecado, justo castigo por una falta personal (cuestin aparte la del pecado original) sino ocasin de
prueba, merecimiento y demrito. A mitad de camino entre el naturalismo griego y el personalismo
semita, la idea cristiana de la enfermedad representa un modelo psicosomtico en razn de una metfora
mdico-teolgica que naturaliza o materializa al pecado y personaliza o moraliza la patologa: el pecado,
enfermedad del alma; la enfermedad, pecado del cuerpo.(7)
En el aspecto metodolgico del paradigma se inscribe un methodus medendi psicolgico o
psicoteraputico y una relacin profesional del tipo mdico-sacerdote. Tcnicas afines de juicio clnico
son el examen de conciencia y la anamnsis, la confesin y la curacin por la palabra, la penitencia y el
rgimen correctivo, la oracin medicinal y la extrema uncin. La empresa teraputica, concebida holstica
y tridimensionalmente (cuerpo-alma-espritu) como plena salud se realiza en una relacin interhumana
que es figura ejemplar de la alianza en Cristo, a la vez mdico y paciente, con los nuevos roles de ambos,
la caridad hacia el otro y la dignidad personal del enfermo.(8)
Por ltimo, el paradigma mdico-teolgico se completa en el plano axiolgico, o de la praxis moral
y prudencial, pues medicina (id est a modo, segn etimologa de Isidoro de Sevilla) significa medida, es
rgimen o regla de vida, diettica u ordo vitalis. Si la filosofa construy el dualismo de lo sensible y lo
inteligible, la teologa hizo lo propio con el espritu y la carne, y la medicina se convirti en una retrica
del cuerpo para un ideal asctico, ese contemptum corporis o invencin del anticuerpo que tanto
prescribi el cristianismo y fue la ms honda raz de su valoracin positiva de la enfermedad.(9)
principales blancos la impostacin doctoral del mdico escolstico, desde la inaudita verba que denostara
Juan de Salisbury a la Invectiva de Petrarca y el popular juicio lapidario sobre las artes de AsclepioEsculapio: latina mors cum graeco velamine.(12)
REFERENCIAS
1. Cf. O. Argerami. Medicina Medieval. Cuadernos del Instituto de Humanidades Mdicas. Ediciones Quirn, La Plata 1974. Con
el paso de la prctica monstica a la teora acadmica, la medicina qued fuera del esquema de las artes liberales, el trivium
(lgica, gramtica y dialctica) y el quadrivium (aritmtica, geometra, msica y astronoma), pugnando por ser la octava
arte.
2. Cf. Vem L. Bullough. The Development of Medicine as a Profession: The Contribution of the Medieval University to Modern
Medicine. S. Karger, Basilea 1966. La profesionalizacin de la medicina, segn la tesis del autor, arranca de la regulacin de su
enseanza y de su ejercicio, con la aparicin de las facultades de medicina en las universidades y la promulgacin de leyes para
la licencia de mdico, que lleva al desarrollo de las organizaciones profesionales, las corporaciones o gremios surgidos al
comps de la urbanizacin.
3. La enseanza era puramente terica en las facultades de medicina Bajomedievales, pero clnicos como los citados introducen
el gnero consiliar en el relato patogrfico, que intenta conciliar el mtodo deductivo y el emprico distinguiendo entre morbus
y aegritudo, la enfermedad especfica y la individual. Vase J. A. Mainetti Introduccin, en O. Argerami Medicina Medieval,
op. cit., pp. 3-8.
4. El surgimiento de la medicina sanitaria data de esos aos de la peste, cuando se registra la aparicin de mdicos municipales
y comits de salud pblica pagados por el erario en las ciudades italianas. Como se ve, la Edad Media contribuy significativamente
al desarrollo de la tica hipocrtica a travs de las instituciones mdicas inspiradas por el cristianismo: Esencialmente, la
creacin de la licencia mdica, las facultades de medicina y la organizacin profesional fue la formacin del profesionalismo
mdico en un sentido en el cual est todava hoy presente. El reconocimiento de la potencialidad de la profesin mdica para
un amplio servicio pblico, tuvo tambin sus orgenes en la Edad Media, Darrell W. Amundsen, Medical Ethics, History of
Medieval Europe, en Encyclopedia of Bioethics, 3, 950.
5. Algunos historiadores, como Harnack, han sostenido la tesis del carcter apologtico, amn de soteriolgico, de la atribucin
mdica del cristianismo, como contrapartida al culto de Esculapio, tan popular en la Antigedad que habra constituido una
amenaza para aqul. Vase al respecto S. Sapinsanti LAlleanzaTerapeutica. Le Dimensioni della Salute, op. cit., pp. 63-68:
Christus medicus: le implicazioni etiche di un tema teolgico.
6. La metfora del cuerpo mstico utilizada por San Pablo para caracterizar a la comunidad cristiana marca la diferencia de sta
con el cuerpo poltico pagano, segn la metfora del macromicrocosmos. En nuestro estudio La medicalizacin del lenguaje
registramos sugestivos ejemplos histrico-mdicos de metforas que correlacionan las representaciones del cuerpo biolgico y
el cuerpo social. Vase ms adelante cmo la fisiologa de Harvey y el Leviatan de Hobbes constituyen un primer modelo de
funcionamiento econmico, la teora de la circulacin monetaria de la escuela mercantilista del siglo XVII.
7. Cf. San Juan 9, 1-3 el episodio del ciego de nacimiento y las palabras de Jess inquirido por sus discpulos sobre si el enfermo
o sus padres haban pecado: Ni l ni sus padres han pecado, pero es as para que las obras de Dios sean en l manifiestas.
Tal es la perspectiva mesinica sobre la enfermedad, distinta de la religiosidad sacerdotal (la enfermedad es impureza, el
enfermo segregado, el tratamiento purificacin) y de la proftica (pecado-castigo-conversin, siguiendo el anterior esquema),
ambas comunes en el mundo bblico y fuera de ste (vase S. Spinsanti LAlleanza Terapeutica, op. cit., p. 73). Sobre la
posterior elaboracin del sentido de la enfermedad en la teologa cristiana y su interpretacin psicosomtica, vase P. Lan
Entralgo, Enfermedad y Pecado, Toray, Barcelona 1961.
8. Sobre el modelo mdico-sacerdotal valgan como formulacin las palabras de Basilio de Cesrea a su mdico Eustacio (S. IV
d.C.): En t la ciencia es ambidextra, y dilatas los trminos de la philantropa, no circunscribiendo a los cuerpos el beneficio del
arte, sino atendiendo tambin a la curacin de los espritus (Epist. 189, n 1, cit, por P. Lan Entralgo, Enfermedad y Pecado,
op. cit., p. 66). Sobre Cristo mdico y paciente vase el texto escatolgico de San Mateo (XXV, 39-40), en el que aqul revela
a sus discpulos que toda caridad hacia los menesterosos para l ha sido, y una regla benedictina que ordena tratar al enfermo
como al mismo Cristo. En cuanto al nuevo rol del enfermo, un testimonio literario de su rango heroico se encuentra en Las
mocedades del Cid de Guilln de Castro, con el dilogo que mantienen el caballero y el leproso, porque al cielo caminando,/
ya llorando, ya riendo/ van los unos peleando/ y los otros padeciendo (cit. por J. M. Pemn Mdicos y poetas ante el dolor
y la muerte, Quirn vol. 2, N 2, 1971, p. 90).
9. Sobre el rgimen del cuerpo como rgimen poltico-moral, un ejemplo es la siguiente explicacin que de algunas enfermedades
hace Anastasio Sinata (Quaestio 94, cit. por P. Lan Entralgo, Enfermedad y Pecado, op. cit., p. 91): Oye lo que Cristo dice de
algunos obesos: Este gnero de demonios no sale sino con la oracin y el ayuno. Por tanto, si el demonio es con frecuencia
expulsado por el ayuno, sguese de ah que, con el permiso de Dios, puede entrar en el hombre por obra de los placeres, los
deleites, la gula y otras causas corporales. Una constante es el valor moral del tratamiento por su sentido penitencial, la
metfora de la amarga medicina y su proporcional eficacia teraputica como disciplina espiritual.
10. Cf. L. C. Mac Kinney, Medical Ethics and Etiquette in the Early Middle Ages: The persistance of hippocratic ideals en C, R.
Burns (ed.) Legacies in ethics and Medicine, New York, 1971, 175-203.
11. Darrel W. Amundsen, Medical Ethics, History of Medieval Europe: Fourth to Sixteenth Century, en Encyclopedia of Bioethics,
op. cit., 3, 938-950.
12. Sobre la etiqueta mdica corriente en los tratados de la poca, vase el siguiente captulo.
penal, y acus la influencia de la doble moral ya vigente en la Antigedad: la tica altruista y la etiqueta
estratgica.(1)
El hipocratismo cristiano -la conjuncin de los ideales clsicos y medievales de la medicina- se
condens en la cristianizacin del juramento hipocrtico, su revisin de modo que un cristiano pueda
jurarlo, reproducido por un par de cdices en forma de cruz. Una versin cristiana de las primeras
centurias presenta interesantes similitudes y diferencias con la pagana: invocacin a la Trinidad en lugar
de las divinidades mitolgicas; alianza no tan vinculante entre cofrades (expresin acaso de una mentalidad no elitista, ms acorde con el universalismo y la fraternidad cristianos); cdigo coincidente en las
prohibiciones del aborto y la eutanasia, e igual nfasis en las cualidades morales de la decencia y la
confidencia; demanda por el honor, la clsica moral hipocrtica del prestigio.(2)
Durante el Medioevo la influencia del juramento hipocrtico se proyecta en diversas culturas, con
lo que toma cuerpo textual el gnero de los juramentos, cuyo estudio comparado a partir de sus contenidos permite el anlisis tico en aspectos tales como la teora de la virtud, la teora normativa de la
accin y la tica deontolgica profesional.(3)
El Juramento de iniciacin de Caraka (Caraka Samhita), escrito cerca del siglo I d.C. por el
mdico hind Caraka, mantiene como el hipocrtico la doble obligacin maestro-discpulo y mdicopaciente, acentuando en la primera la virtud de la obediencia y la abnegacin en la segunda; asimismo,
ratifica y precisa el ideal sacerdotal de santidad y pureza, pero no extiende el deber de asistencia a
quienes estn inculpados o marginados socialmente.
El Juramento de Asaph, contenido en un manucristo del siglo VI, el ms antiguo de la literatura
mdica hebraica, atribuido a Asaph ben Berachiach, guarda gran afinidad con el Hipocrtico, si bien no
hace referencia al pacto pedaggico, que sostiene slo con Dios, el verdadero Maestro; pero en cambio
ostenta una depurada tica de la relacin teraputica, de la santidad de la vida y del rol sacerdotal,
conjugando las virtudes de humanidad y compasin con la fe y la esperanza religiosas.
La Plegaria de Maimnides, el clebre filsofo y mdico judo nacido en Crdoba el ao 1135, si
bien no es formalmente un juramento, recoge el contenido de los anteriores, subrayando con tono
mstico el ethos hipocrtico de la filantropa, el principio de beneficencia y la virtud de la compasin.
Los Juramentos de las escuelas mdicas medievales de Salerno, Pars y Montpellier, asimilan la
tradicin hipocrtica a la disciplina acadmica con la reglamentacin escolstica de la relacin pedaggica y los deberes profesionales, en el marco de las virtudes de probidad, honestidad y respeto, y los
valores de la salud y la vida. Interesante es una clusula, en el de Pars, relativa a la prctica anatmica
y quirrgica.
En la modernidad continuaron los juramentos con su funcin de modelo y fuente para la tica
mdica, prestndose a la prctica acadmica y a los cdigos deontolgicos profesionales. En la actualidad, despus del Juramento de Ginebra, adoptado por la Asamblea General de la Asociacin Mdica
Mundial en 1948, novedosos son el Juramento del mdico sovitico, impuesto por el Presidium del Soviet
Supremo en 1971, y los textos que ya reinscriben el Juramento hipocrtico en la revolucin biotica de
nuestros das.
6.2. Consejos
El gnero consiliar es una literatura mdica de la Baja Edad Media europea, una serie de consejos que los mdicos experimentados legaban para el uso de los principiantes, a modo de breves manuales o guas de instruccin con historias clnicas ejemplificadoras. Consilia es el plural de consilium,
consejo -ensea Lan Entralgo-. Para comprender el origen de este singular gnero de la literatura
mdica, reconstruyamos mentalmente lo que era el ejercicio de la Medicina a mediados del siglo XIII.
Existan ya las primeras Universidades, con sus incipientes Facultades de Medicina, y Federico II haba
dado en Sicilia (1240) su decreto estableciendo la obligatoriedad del examen para el ejercicio de la
profesin mdica. Librmonos de creer, no obstante, que todos los aspirantes a la prctica profesional
haban cursado estudios regulares. Muchos aprendan a curar enfermos como buenamente podan; y los
ms afortunados, los que lograban sentarse en los bancos de un studium generale, comenzaban no
pocas veces su ejercicio pblico sin haber visto por s mismos un solo paciente (...) Vino as a hacerse
costumbre que los prcticos avezados escribiesen en pequeas cdulas destinadas a correr de mano en
mano, los resultados de su experiencia diagnstica y teraputica ms idneos para mejorar el ejercicio
del posible lector. Tratbase, por tanto, de verdaderos consejos, y consilium fue la palabra con que
habitualmente empezaba su epgrafe: Consilium pro As naci, en el corazn del siglo XIII europeo, el
gnero consiliar.(4)
El tratado De cautelis medicorum, atribuido al prominente mdico escolstico cataln Arnau de
Vilanova (1235-1311), aunque no es uno de los consilia que ste escribiera sino ms bien un compendio
de textos acaso por diversos autores, refleja fielmente el espritu consiliar respecto a las reglas de la
etiqueta en la prctica mdica, esa tica prudencial consignada en el epgrafe. En efecto, con estilo
16
pintoresco se describen las maneras que debe guardar el mdico junto al lecho del paciente, y en
particular las precauciones para no caer en las trampas que suelen tendrsele a fin de probar sus
conocimientos, como en el caso del examen de la orina o uroscopia, motivo de frecuente juego o engao
en la relacin teraputica.
Otro texto de parejo tenor, Sobre la moral y la etiqueta de los cirujanos, se ha extrado de la
Cyrurgia de Henri de Mondeville (1325), clebre maestro de la escuela quirrgica francesa Bajomedieval.(5)
Especialmente significativo resulta el pasaje sobre las recomendaciones para el cobro de honorarios y la
tipologa de los pacientes a tal efecto, que conserva toda su frescura. Quiz convenga apuntar como
contexto las dificultades de la poca para vivir del oficio quirrgico, cado en desprestigio desde los
romanos y cada vez ms distanciados de la medicina durante la era cristiana. El poeta Marcial identificaba al cirujano con el gladiador y el enterrador, pues a veces aqul para vivir deba ocuparse en el trabajo
de stos, con lo cual, aade irnicamente, no cambia realmente de oficio. Relegada a las actividades
mecnicas en la Alta Edad Media, la ciruga figura junto a la cinegtica en el catlogo de las artes de
Hugo de San Vctor. La historia por reivindicar la hasta entonces inferior condicin social de los cirujanos,
como la de los pintores y otros artistas, explota en la polmica de las artes del quattrocento italiano.
Una etiqueta mdica lindante con la picaresca cuenta tambin abundantes testimonios
Bajomedievales, principalmente sobre los motivos del lucro y la fama que illo tempore provocaran la
cada de Asclepio.(6) La humorada irreverente no perdona siquiera los deberes religiosos del mdico,
entre ellos la confesin sacramental, de carcter obligatorio y penalizado su incumplimiento incluso por
el poder civil, como en el caso de una ordenanza de los Reyes Catlicos.(7) Puesto que la enfermedad
corporal es a veces causada por el pecado -reza una clusula del Concilio Luterano IV, de 1215- declaramos en el presente decreto y mandamos estrictamente que cuando los mdicos del cuerpo son llamados
al lecho del enfermo, antes de todo ordenen llamar al mdico de las almas, de modo que despus de
restaurada en ellos la salud espiritual, la aplicacin de la medicina pueda ser de mayor beneficio, ya que
siendo removida la causa desaparece el efecto.(8)
6.3. Regulaciones
La partida de nacimiento de la medicina como profesin -en el sentido moderno de un grupo
ocupacional autoregulado, con facultad para determinar quin pertenece al mismo y cmo debe comportarse- data del ao 1140, cuando Rogelio de Sicilia estableci en su reino un examen oficial obligatorio
para ejercer la medicina, que entonces ya contaba con la organizacin de su enseanza en la Escuela de
Salerno.(9) Tras otros ejemplos en el mismo sentido, como el de Montpellier, tambin prestigioso centro
mdico, exactamente cien aos ms tarde (1240) Federico II, emperador del Sacro Imperio Romano,
promulga sus famosas leyes para el aprendizaje y ejercicio de la medicina en las dos Sicilias, haciendo
esta vez expresa apelacin a la Escuela de Salerno. Segn tales regulaciones obligatorias para la prctica
profesional, el mdico debe tener diploma universitario y licencia gubernamental, cursar tres aos de
estudio y realizar un practicantado bajo la supervisin de un mdico de experiencia, antes de ejercer en
forma independiente; la ordenanza alcanza tambin la ciruga y la farmacutica, autorizando en un caso
las disecciones para el estudio de la Anatoma en la formacin de los cirujanos, y estableciendo en el otro
un incipiente control de medicamentos.
Las facultades de medicina en las universidades medievales reglamentaron una carrera con sucesivos grados acadmicos -bachiller, licenciado, doctor- que valan como licencias o autorizaciones para
el ejercicio profesional. El espritu corporativista Bajomedieval no se manifest, sin embargo, en una
medicina profesionalizada de tipo gremial, mientras que los colegios mdicos, como es sabido, son
creaciones de la modernidad. Los mdicos nunca se identificaron con los gremios existentes desde la
Edad Media y que, segn Max Weber, eran de dos tipos, el de mercaderes y el de artesanos (las Gilden
y las Znfte como corporaciones urbanas para la proteccin de los intereses laborales). Los mdicos
tenan formacin universitaria y carcter eclesistico, por tanto poco en comn con los trabajadores
manuales y los comerciantes, con la actividad artesanal y mercantil. Justamente la salida de esta circunstancia result en la moderna colegiacin, como fue el caso del Royal College of Physicians de Londres,
colegio y no gremio, real y no municipal, con el que comienza otra historia de la profesin mdica.(10)
REFERENCIAS
1. Cf. L. C. Mc Kinney. Medical Ethics and Etiquette in the Early Middle Ages: The Persistance of Hippocratic ldeals. en C. R.
Burns (ed.) Legacies in Ethics and Medicine, New York 1977, pp. 173-203.
2. Cf. W. H. S. Jones. From the Oath According to Hippocrates in So Far as a Christan May Swear lt, en Stanley Joel Reiser,
Arthur J. Dyck, and William J. Curran, Ethics in Medicine. Historical Perspectives and Contemporary Concerns, op. cit., p. 10,
tomado de W. H. S. Jones The Doctors Oath: an essay in the history of medicine, Cambridge 1924.
3. Cf. entre otros estudios D. Konold, Codes of medical ethics, en Encyclopedia of Bioethics, New York 1978, I, 162-171; R.
Veatch An Ethical Analysis of Professional Codes of Ethics, idem; A, M. Rancich, R. Gelpi y J. A. Mainetti, Los juramentos
17
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
mdicos y un antiguo ideal: la formacin del mdico humanista. op. cit.; A. M. Rancich y R. Gelpi, Aspectos educativos de los
juramentos mdicos, op. cit.
P. Lan Entralgo. La Historia Clnica. Historia y Teora del Relato Patogrfico. C.S.I.C. Madrid 1950, p. 68.
Henri de Mondeville on the Morals and Etiquette of Surgeons, en Ethics in Medicine (Historical Perspectives and Contemporary
Concerns). op. cit., p. 15-16.
Sobre este perenne problema tico de la medicina, el de la moralidad y el dinero, y una actualizacin inteligente del viejo mito,
vase Albert Jonsen, The Fall of Asklepios: Medicine, Morality and Money, Editorial, en Plastic and Reconstructive Surgery.
July 1988,147-150. Valga como botn de muestra de la picaresca mdica medieval del dinero, el siguiente texto del salernitano
Arquimateo: Hay enfermos a quienes ernbriaga el veneno de la avaricia; los cuales, viendo que la naturaleza triunfa de la
enfermedad sin la ayuda del mdico, quitan a ste todo mrito, diciendo: Qu hizo el mdico? Con jarabes, unciones y
fomentos, parezcamos (en tales casos) lograr la salud que da la nautraleza... diciendo luego que un nuevo ataque hubiese
agravado la enfermedad, de no ser por la ayuda de la medicina, y as se atribuir al mdico lo que la naturaleza por s misrna
hizo (Tomado de P. Lan Entralgo Historia de la Medicina, op. cit., p. 239).
Antes de ir a casa del enfermo -dice otro pasaje de Arquimateo (tambin citado por Lan Entralgo, idem, p. 240)- pregunta si
manifest su conciencia al sacerdote, y si no lo hubiese hecho, que lo haga o que prometa hacerlo: porque si hablas de ello una
vez visto el enfermo y luego de considerados los signos de la enfermedad, pensarn que hay que desesperar de la curacin
porque t desesperas de ella
Darrel W. Amundsen. Medical Ethics, History of: Medieval Europe: Fourth to Sixteenth Century, en Encyclopedia of Bioethics,
of. cit., p. 944.
Cf. Vem L. Bullough, The Development of Medicine as a Profession: The Contribution of the Medieval University to Modern
Medicine S. Karger, Basilea, New York 1960.
Sobre el surgimiento de los colegios de mdicos y la profesionalizacin de la medicina, con especial referencia al Royal College
of Physicians de Londres, vase D. Gracia Guilln Profesin o Sacerdocio? Propuestas para un debate tico sobre la profesin
mdica. Jano, N Extra, Oct. 1983, pp. 38-52.
18
III: MODERNIDAD
Captulo VII: EL ORDEN SOCIAL
7.1. Sociedad secular
Moderno es el perodo histrico en Europa y Amrica que abarca cinco siglos y cuyo contenido
suele explanarse en otras tantas situaciones culturales sucesivas: Renacimiento, Barroco, Ilustracin,
Romanticismo y Positivismo. La modernidad se caracteriza por transformaciones revolucionarias as en el
campo socio-econmico-poltico como en el cientfico-tcnico-industrial, que aparejan la secularizacin
de la vida o distanciamiento del mundo cristiano medieval. El nuevo orden est signado por el desarrollo
cientfico-tecnolgico y la democratizacin de los regmenes polticos; la racionalidad cientfica y la libertad civil son las banderas de la eticidad moderna.
El horizonte filosfico dominante no es ahora el de la Naturaleza ni el de Dios, en trminos de la
tradicin, sino el del Hombre en tanto subjetividad trascendental, cogito activo del conocimiento y agente moral autnomo. Frente al orden natural y al orden sobrenatural, tal como se entendan la naturaleza
y la divinidad, un orden inmutable y jerrquico, acabado y perfecto (ordo factus), surge un orden en
construccin o social, un mundo por hacer (ordo faciendus). A partir del Renacimiento, la dignidad del
hombre se cifra en su calidad de autor, actor y creador de un rgimen libre y autnomo: frente a la
heteronoma, la autonoma de la nueva razn moral.(1)
El descubrimiento trascendental (cogito sum) es el nivel de la reflexin filosfica correspondiente
a la razn cientfica y el estado libertario, a la teora de la ciencia o epistemologa y la filosofa poltica en
su doble tradicin moderna, liberal y socialista. La conciencia es ahora conciencia de su rol constitutivo en
el conocimiento, de su papel activo en la representacin; la verdad no consiste ya en adaequatio sino en
el poder de transformar el mundo, poder que se extiende ms all de la teora o concepcin mental al
dominio de la praxis o accin poltica, econmica y social. El hombre, matre et possesseur de la nature,
se reconoce en el centro del universo, creador de la ciencia y la tcnica, la historia y el arte, fundador
-como Prometeo, como Fausto- de un nuevo orden, el de la razn y la voluntad humanas. La legalidad de
la ciencia, de la poltica, de la religin y de la moral no es preciso buscarla fuera de la conciencia creadora,
autofundante y autnoma.
Toda la filosofa moderna converge, pues, a la reflexin sobre la ciencia y sobre la poltica, las dos
fuerzas mayores en la racionalizacin y liberacin de la vida histrica. Junto a la teora del conocimiento,
que en torno a la nuova scienzia desplaza a la vieja metafsica, se abre paso con las revoluciones
burguesas europeas -primero en Inglaterra (1688), luego en Francia (1789) -el pensamiento poltico
acerca del estado de naturaleza y el contrato social, los derechos del ciudadano y la soberana popular.
7.2. Moral crtica
Con la modernidad se legitima la separacin entre tica y religin, por un lado, y entre tica y
metafsica, por el otro. La autonoma de la moral respecto del orden natural y sobrenatural equivale a
una moral autnoma o crtica frente a la heteronoma (fisionoma y teonoma) de la tradicin. Ya por
la va del empirismo o ya por la del racionalismo la moderna crtica del conocimiento coincide en la
imposibilidad de la fundamentacin naturalista y religiosa de la moral, afirmndose en la bsqueda de
criterios morales ajustados a la racionalidad cientfica y secular. Dos alternativas se abren entonces a la
filosofa moral: una es la que inicia Hume con la moral del sentimiento y contina luego el utilitarismo, la
fundamentacin emprica, teleolgica o consecuencialista; otra es la que parte de Kant, la fundamentacin
trascendental de la accin o giro copernicano de la moralidad: el bien o lo bueno no es uno de los
trascendentales en terminologa escolstica, no es la perfeccin del ser sino el punto de vista a priori de
una voluntad buena y autnoma.(2)
La moral del sentimiento se propone independizar la moralidad de la metafsica poniendo el origen
de la primera en una experiencia inmediata de tipo afectivo, en un sentido o sentimiento moral. Su punto
de partida es la crtica empirista del entendimiento humano, raz comn de la filosofa moral inglesa de
los siglos XVII y XVIII. Hume aplica al problema moral la distincin clave de la gnoseologa moderna
entre cualidades primarias y secundarias en los objetos de percepcin externa. Las cualidades morales
no son propiedades objetivas o reales de las cosas, sino creencias subjetivas cuyo origen es el sentimiento. El bien y el mal, la virtud y el vicio pueden compararse con las cualidades fsicas secundarias o
subjetivas (color, olor, sabor, etc.). Lo propio del bien es ser amable, como del mal ser odioso; la virtud es
algo que aprobamos, el vicio algo que desaprobamos. El sentimiento moral se parece al gusto esttico.(3)
Por este camino, Hume descubre la posteriormente denominada por Moore falacia naturalista: no es
posible derivar el debe del es, concluir proposiciones morales de proposiciones fcticas.(4)
La alternativa kantiana como fundamento de la moral consiste en la reflexin crtica sobre las
condiciones de posibilidad del uso prctico de la razn. Lo relevante es ahora la determinacin racional
de la voluntad. Bueno o malo es un atributo que slo conviene a la voluntad, mas no en tanto que ella
19
persigue y realiza cosas o fines que seran bienes, sino cuando quiere con cierto ritmo o modo de querer.
Aquello que puede querer no cuenta gran cosa; lo que cuenta es la forma de quererlo, el querer por
deber: es el giro copernicano de la razn prctica o la fundamentacin trascendental de la moralidad.(5)
Frente al apriorismo tico kantiano, tan formalista y rigorista como inepto para resolver conflictos
morales concretos, se alza en Inglaterra a caballo de los siglos XVIII y XIX el utilitarismo, que responde
a los ideales progresistas de la Ilustracin y toma cuerpo con la revolucin industrial y el mejoramiento
de las condiciones materiales de la existencia: la felicidad es entendida como bienestar o satisfaccin de
necesidades, y la vida moral es como un negocio, clculo de intereses o aritmtica de los placeres. La
racionalidad cientfica se aplica a la tica, en primer lugar, bajo un paradigma econmico. La moral crtica
de la modernidad, finalmente, se reparte la herencia de la moral metafsica y la moral religiosa del
pasado en la dicotoma teleolgico-deontolgica de la nueva tica normativa.(6)
20
disputa de las artes en el quattrocento italiano, polmica sobre las respectivas dignidades entre los
mdicos y los abogados, como entre los pintores y los poetas. Desde el contexto sociolgico y los
presupuestos intelectuales de la argumentacin se perfila el cambio moderno de perspectiva que define
el estatuto cientfico y poltico de la medicina como profesin.(2) En el prlogo de su Fabrica (1543),
Vesalio ya ha superado esa vieja historia reconciliando en la Anatoma la esttica y la sociologa del
cuerpo, el conocimiento sensible y el trabajo manual. Un siglo despus Ramazzini, convencido de la
eficacia de las artes mecnicas para el progreso de la civilizacin, destaca la importancia poltica de la
medicina.(3)
El nacimiento de la profesin mdica se resume en el nacimiento de la clnica, conjuncin del saber
cientfico y la institucin social o asistencial de la medicina moderna. La historia de la clnica -que, como
la estudiara Foucault, fue un cambio revolucionario en la medicina europea del siglo XVII- se remonta un
siglo atrs a las lecciones en Padova de Giambattista da Monte ante la cabecera de los enfermos, y de esa
universidad marcadamente liberal y juda pas la mentalidad clnica a la protestante Universidad Holandesa de Leyden, donde descoll el gran maestro Booerhave y desde donde se difundi el saber clnico
por toda Europa. Los presupuestos intelectuales de la transformacin clnica de la medicina son la nueva
idea de la ciencia y la nueva idea de la naturaleza, ambas ejemplificadas en Sydenham, autor del paradigma moderno de la especie morbosa: empirismo y mtodo inductivo frente a la concepcin apriorstica
de la ciencia (Non datur scientia de individuo) y el realismo nosolgico, modelo mecanicista de la naturaleza como superacin del dualismo natura-contranatura, salud y enfermedad.(4) Por otra parte, segn ha
sealado Gracia Guilln, un presupuesto ideolgico del desarrollo de la clnica puede verse en sus relaciones con la difusin del protestantismo, el espritu puritano y burgus.(5)
reemplaza a la religin como control social a travs de la regulacin de los cuerpos, la medicalizacin o
iatrognesis somtica.
23
7. Segn la razn (es decir objetivamente), los motivos de que podra usar el gobierno para su fin (tener influencia sobre el
pueblo), se agruparan de la manera siguiente: ante todo el bien eterno de cada uno, despus su bien social, como miembro
de la sociedad, en fin el bien corporal (vivir largo tiempo y gozar de buena salud) (...). Segn la razn se presentara pues el
orden ordinariamente adoptado por las Facultades superiores; a saber la de Teologa en primer trmino, la de Derecho luego,
y por ltimo la Facultad de Medicina. Al contrario, segn el instinto natural, el mdico tendra para el hombre la mayor
importancia, porque l le conserva la vida; despus vendra en primersirno lugar el jurista, que promete asegurarle sus bienes
contingentes, y slo en ltimo lugar (an cuando se est casi en artculo de muerte), se ira a buscar al sacerdote, bien que se
trata de la felicidad eterna; porque ste mismo, a pesar de que alquila la dicha de la vida futura, desea ardientemente, puesto
que nada percibe de tal dicha, conservarse siempre un poco ms todava en este valle de miseria. E. Kant Les conflit des
Facults, Vrin, Pars 1955, p. 19 (trad. ma).
8. Cf. Jos Luis Peset. Prlogo, en Raquel Alvarez Pelez y Rafael Huertas Garca-Alejo Criminales o Locos?, C.S.I.C. de Espaa,
Madrid 1987. Subraya el autor los dos aportes fundamentales que el mdico hace en el ochocientos a la ciencia penal, su saber
y su moral, poniendo de ejemplo literario al protagonista de la obra de Ibsen El enemigo del pueblo, modelo de virtud y
conocimiento.
9. Vase el brillante ensayo de Chesterton El error clnico, en su libro Lo que est mal en el mundo, y de Thomas A. Sebecck
y Jean Urniker Sebeck, Sherlock Holmes y Charles S. Peirce, El mtodo de la investigacin (ed. cast.) Paids, Buenos Aires
1987.
10. A. R. Jonsen. Medical Ethics, History: Western Europe in the Seventeenth Century, en W. Reich (ed.) Encyclopedia of
Bioethics, vol. 3 The Free Press, New York 1978.
11. Lawrence B. McCullough. Medical Ethics, History of: Britain and the United States in the Eighteenth Century en Encyclopedia
of Bioethics, 3, 957-962.
12. Tom L. Beauchamp y Lawrence B. McCullough Etica Mdica. Las responsabilidades morales de los mdicos (trad. esp.) Labor,
Barcelona 1987, p. 37. Vale la pena transcribir un pasaje de Hume que citan los autores: Si yo estuviese presente en
cualquiera de las ms terribles operaciones quirrgicas, la preparacin de los instrumentos, la colocacin de las vendas por
orden, el calentamiento de los hierros y todos los signos de preocupacin en el paciente y los ayudantes, ejerceran un gran
efecto sobre mi mente, y excitaran los ms fuertes sentimientos de piedad y terror (p. 35).
la profesin frente a la medieval tica de la intencin, la moral del trabajo y el deber profesional que
segn la tesis de Max Weber consagra la relacin entre protestantismo y capitalismo.(3)
Quizs un juicio final sobre la Medical Ethics de Percival deba hacerse desde la propia perspectiva
terica de la deontologa, con sus posibilidades y limitaciones, pues ella no es una moral en el acabado
sentido del trmino, sino ms bien un estatuto tcnico-pragmtico de la conducta profesional, que valora
a esta ltima predominantemente desde una racionalidad estratgica, de autodefensa y utilitaria.(4)
9.2 Cdigos
El manual de Percival prepar el camino para la institucionalizacin de los cdigos deontolgicos,
las reglamentaciones profesionales del comportamiento mdico. El primer cdigo oficial data de 1847 y
pertenece a la American Medical Association, fundada en 1846 y desde su reunin constitutiva interesada
en regular la enseanza y ejercicio de la medicina acadmica, separndola de la medicina marginal, que
entonces proliferaba en diversidad de sectas curativas y bajo la presin del contestatario Popular Health
Movement, cuya proclama era Every man his own doctor.(5) El cdigo tico emergente de la sociedad
mdica responde a esa situacin desestabilizadora y de concurrencia por parte de homepatas,
quiroprcticos y otros curadores: cumple as una funcin organizadora de la profesin mdica, acreditando las normas del ejercicio regular frente a los irregulares.
Respecto de su contenido, este cdigo de 1847 que permanecer como prototipo, se subdivide en
tres partes: la de los deberes de los mdicos hacia sus pacientes y las obligaciones de stos hacia
aquellos; la de los deberes de los mdicos hacia los otros y hacia la profesin; la de los deberes de la
profesin hacia el pblico y viceversa. La base normativa del cdigo americano es la misma de Percival,
pero ms estricta que sta en punto a honorarios, consultas y secreto, conforme al propsito de fijar
pautas de prctica mdica que restauraran la confianza del pblico hacia la profesin, circunstancialmente en crisis. El estatuto de la deontologa como conjunto de deberes y derechos en un cuerpo normativo
intermedio entre los individuos y el Estado, aparece claramente en la Introduccin del cdigo.(6)
El cdigo americano, varias veces reformulado, inspir muchos cdigos nacionales, establecidos
oficialmente por los gobiernos y sus colegios mdicos para reglamentar la profesin. En 1948 se constituye la Asociacin Mdica Mundial, que al ao siguiente adopta el Cdigo Internacional de Etica Mdica,
un sobrio documento que intenta resumir los principios ms importantes de la tica mdica, abandonando las precedentes detalladas indicaciones de la etiqueta en la relacin teraputica y con los colegas,
cifrando en la regla de oro (Hacer a otro lo que se querra se hiciese a uno mismo) el comportamiento mdico.(7)
Ms all de las crticas actualmente dirigidas a la ideologa liberal de la deontologa expresada en
los cdigos de tica mdica(8), queda la necesidad y la tarea de reformular stos a la luz del nuevo
peldao moral que implica la biotica respecto del inveterado individualismo y paternalismo hipocrticos.
9.3. Declaraciones
A partir de la Segunda Guerra Mundial se produce una serie de documentos deontolgicos que,
bajo el ttulo genrico de Declaraciones internacionales, van dando nuevo perfil a la tica mdica, por las
siguientes razones reflejadas en los respectivos contenidos.
1. Universalizacin o internacionalizacin de la medicina, expresada en la constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud, organismo de las Naciones Unidas, (OMS, 1946), y la Asociacin Mdica
Mundial (1948), que produce el ya citado Cdigo Internacional de Etica Mdica (1949), la Declaracin de
Ginebra (Asamblea General de la W.M.A. en 1948, revisada en 1968), y la mayor parte de las siguientes.
2. Compromiso poltico de la medicina y presin del Estado sobre los mdicos, cuya trgica realidad en la Alemania nazi llev a los juicios de Nuremberg (1947) y su cdigo de diez pautas a las que los
mdicos deben ajustarse para llevar a cabo experimentos en sujetos humanos. La normativa de la
investigacin biomdica se contina con la Declaracin de Helsinki (1964, revisada en 1975), y la Declaracin de Tokio (1975) protege a los mdicos contra el empleo de la tortura y otros castigos o tratamientos inhumanos o degradantes.
3. Tecnificacin-especializacin de la medicina y emergencia de nuevos problemas morales, como
la Declaracin de Sidney (1968) sobre definicin de muerte y la Declaracin de Hawai (1977) sobre la
psiquiatra.
4. Secularizacin de la moral civil y el debate pblico sobre los temas del aborto y la eutanasia,
como la Declaracin de Oslo (1970) reglamentando el aborto teraputico.
5. Introduccin de la autonoma del enfermo como agente moral, objetivada en los diversos
estatutos de los derechos del paciente.
Las precedentes Declaraciones Internacionales han ido ampliando el marco tradicional de la deon25
tologa mdica hasta nuestros das, cuando un nuevo punto de vista moral se alcanza con la biotica,
cuyo desarrollo parece marcado por la praxis de una tica en comisin, que elabora las normas en la
perspectiva multidisciplinaria y pluralista de la sociedad en su conjunto. Este es el desafo al que se
enfrenta la deontologa, el de producir una tica mdica original, no ya externa o prestada por la moral
comn, la religin o el derecho, sino trabajada internamente como laboratorio social.(9)
REFERENCIAS
1. Thomas Percival, Medical Ethics, or a Code of Institutes and Precepts Adapted to the Professional Conduct of Physicians and
Surgeons, London 1803. Edicin original de 1927 by The Wlliams and Wilkins Co., reeditada en 1975 por Robert. E. Krieger
Pub. Co., Huntington, New York 1975, con introduccin histrica de C. R. Burns sobre la figura de Percival, y material suplementario.
2. Jeffrey Lionel Berlant, Profession and Monopoly: A Study of Medicine in the United States and Great Britain, Berkeley. Los
Angeles-Londres: Univ. of Califomia Press 1975.
3. Diego Gracia Guilln, El orden mdico. La tica mdica de Thomas Percival. Asclepio 35, 1983; 227-255. Del mismo autor,
vase tambin El nacimiento de la clnica y el nuevo orden de la relacin mdico-enfermo, op. cit.
4. Juan C. Tealdi y Jos Alberto Mainetti, Los comits hospitalarios de tica, Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana,
Nmero especial dedicado a la Biotica, diciembre 1989.
5. Cf. S. Spinsanti, Vita Fsica, en Corso di Morale, op. cit., p. 147 acerca del Popular Health Movement y algunas referencias
bibliogrficas sobre el mismo.
6. Medical Ethics, as a branch of general ethics, rnust rest on the basis of religin and morality. They comprise not only the
duties, but, also, the rights of a physician: and, in this sense, they are identical with Medical Deontology - a terrn introduced by
a late writer, who has taken the most comprehensive view of the subject.
7. Cf. Donal Konold, Codes of Medical Ethics, in Encyclopedia of Bioethics, op. cit., I, 162,171.
8. Vase Spinsanti, cit. supra, Oltre la deontologa professionale, 150-153.
9. Juan C. Tealdi y Jos Alberto Mainetti. Los comits hospitalarios de tica, op. cit.
dos comisio-nes federales de los aos setenta, la nacional (1974-1978) y la presidencial (1979-1983),
han contribuido polticamen-te a la constitucin de la disciplina, as como los comits hos-pitalarios y
servicios consultivos de tica lo vienen haciendo en el plano asistencial durante los aos ochenta.(9)
Respecto de la mentalidad u orientacin ideolgica de la biotica como disciplina acadmica en
USA, cabe reconocer su alma fustica, el pacto epistemoflico secular de las facultades mdica, filosfica, teolgica y jurdica. El cultivo del campo biotico por filsofos, telogos y juristas, a fines de la
dcada del sesenta, dio un giro en la tica mdica desde su posicin tradicional, centrada en el mdico
(ia-trocentrismo normativo), a la posicin actual en torno a la persona del paciente y del ciudadano
(prosopocentrismo normativo). La biotica refleja la influencia de la filosofa analtica anglosajona, el
sistema jurdico consuetudinario, la teologa protestante y una medicina ilustrada, desconfesionalizada y
desprofesionalizada, esto ltimo en el sentido de poco controlada por una lite deontolgica disciplinaria.
Junto al secularismo, otras dos caractersticas pueden sealarse: academicismo y conservadorismo. El
discurso biotico trasunta la mentalidad de la clase media alta acadmica (think tank) y es ideolgicamente conservador (por su nfasis en los valores individuales, su dualismo entre lo tico y lo social,
su inters en lo econmico, su distanciamiento de la realidad hospitalaria).(10)
3.
3.1.
3.2.
ETICA
Etica filosfica
Etica religiosa
Etica profesional y aplicada
4.
FILOSOFIA DE LA MEDICINA, ENFERMERIA
Y OTRAS PROFESIONES DE LA SALUD
4.1. General
1. 3. 1. General
1. 3. 2. Negocios y ocupaciones
1.3. 3. Educacin
1. 3. 4. Ingeniera
1. 3. 5. Gobierno
1.3. 6. Asuntos internacionales
1.3. 7. Periodismo
1. 3. 8. Derecho
1.3. 9. Investigacin cientfica
1. 3.10 Trabajo social
2.
2.1.
2.2.
2.3.
FILOSOFIA DE LA BIOLOGIA
General
Evolucion y creacion
BIOETICA
General
Historia de la tica mdica
Educacion: Programas
29
4.2.
4.3.
4.4.
Concepto de salud
Concepto de salud mental
Calidad/valor de vida
5.
5.1.
5.2.
5.3.
6.
7.
7.1.
7.2.
7.3.
SOCIOLOGIA DE LA MEDICINA
General
Educacin mdica
Relacin interprofesional
8.
8.1.
8.2.
8.3.
RELACION PROFESIONAL-PACIENTE
General
Veracidad
Consentimiento informado
8.4.
8.5.
8.3.1. General
8.3.2. Consentimiento para el tratamiento de menores
8.3.3. Consentimiento para terapias inusuales o de alto
riesgo
8.3.4. Derecho a rechazar el tratamiento
8.3.5. Proyectos, leyes y casos
Confidencialidad
Malapraxis
9.
ATENCION DE LA SALUD
9.1. General
9.2. Derecho a la atencin de la salud
9.3. Costo de la atencin de la salud
9.4. Distribucin de recursos en atencin de salud
9.5. Programas de atencion de la salud para enfermedades o grupos particulares
9.6.
9.7.
9.5.1.
9.5.2.
9.5.3.
9.5.4.
9.5.5.
16.
16.1.
16.2.
16.3.
17.
TERAPIAS EN SALUD MENTAL Y
NEUROCIENCIAS
17.1. General
17.2. Psicoterapia
17.3. Condicionamiento operante
17.4. Psicofarmacologia
17.5. Estimulacion elctrica del cerebro
17.6. Psicocirugia
17.7. Compromiso civil involuntario
17.8. Derechos de los internados al tratamiento
General
Ancianos
Discapacitados
Menores
Mujeres
10.
SEXUALIDAD
11.
11.1.
11.2.
res
11.3.
11.4.
error
CONTRACEPCION
General
Disponibilidad de contraceptivos para meno-
12.
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
ABORTO
General
Diversas posiciones
Aspectos morales y religiosos
Aspectos legales
18.
18.1.
18.2.
18.3.
18.4.
18.5.
res
Esterilizacion
Fracaso de la contracepcin/nacimiento por
12.4.1.
12.4.2.
12.4.3.
12.4.4.
EXPERIMENTACION HUMANA
General
Pautas politicas
Consentimiento informado
Investigacion de la conducta
Investigacion de sujetos o grupos particula18.5.1. General
18.5.2. Nios
18.5.3. Mujeres embarazadas
18.5.4. Fetos
18.5.5. Prisioneros
18.5.6. Discapacitados mentales
18.5.7. Ancianos y pacientes terminales
18.5.8. Personal militar y de gobierno
18.5.9. Extranjeros y nacionales
General
Intereses de la mujer/el feto/el padre
Intereses del personal e instituciones de salud
Proyectos, leyes y casos
13.
13.1.
13.2.
13.3.
CALIDAD AMBIENTAL
General
Energa nuclear
Salud ocupacional
POBLACION
General
Crecimiento demogrfico
Polticas de poblacin
30
20.2.1. General
20.2.2. Proyectos, leyes y casos
20.3. 1. General
20.3..2. Personal sanitario
20.3.3. Familia
20.3.4. Educacin sobre la muerte
22.
22.1.
22.2.
22.3.
como es ley dentro del matrimonio civil. El ocaso del paternalismo y la mayor participacin del paciente
en las decisiones plasman nuevos modelos de relacin teraputica que apelan al principio de autonoma,
el cual no slo es doctrina moral sino tambin requerimiento legal (consentimiento informado) en muchos pases.(24)
En tres novedades principales puede entonces resumirse el aporte de la biotica a la presente
medicina: a) la introduccin del sujeto moral (consideracin del paciente como agente racional y libre,
respeto a sus derechos de saber y decidir); b) la evaluacin de la vida humana (criterio tico de la calidad
de vida frente al tradicional de la santidad y cantidad) y c) la justificacin del derecho a la salud (la salud
como bien social primario y derecho de tercera generacin). Estas tres novedades tienen por fundamento, respectivamente, los principios de autonoma, beneficencia y justicia. Y, a su vez, estos principios se
derivan del orden normativo dominante en las correspondientes teorias ticas que se disputan el campo
biomdico: deontolgica, utilitarista y contractual. El sistema de la biotica est ahora a punto para
articularse como paradigma disciplenario.(25)
TRIADA PRINCIPAL
Justicia
Sociedad
Autonomia
Beneficencia
Enfermo
Mdico
NOTAS
1. Van Rensselaer Potter. Bioethics. Bridge to the Future. Prentice-Hall. Englewood Cliffs, New Jersey 1971. Merece destacarse el
hecho de que Potter es un onclogo de la Universidad de Wisconsin, motivado por la comprensin de la oncognesis desde la
micro a la macro realidad; de ahi su un tanto ingenua propuesta de tica evolucionista, pero en cual-quier caso pionera
advertencia sobre la necesidad de la aplicacin del saber biolgico al mejoramiento de la calidad de vida, y sobre la nove-dad
que implica la revolucin ambiental para la conciencia moral, esto es la extensin de la tica desde las relaciones entre los
individuos y de stos con la sociedad, a la del hombre con la naturaleza: The extension of ethics to this third element in
human environment is, if I read the evidence correctly, an evolutionary possibility and an ecological necessity. It is the third step
in a sequence. El caso Potter, como centinela biotico de la medicina actual, es similar al de Andr Hellegers, gineclogo
ho-lands fundador en 1972 del The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics,
que a la muerte de Hellegers se transform en el Kennedy Institute of Ethics (1979).
2. Cf. Jos A. Mainetti. Biotica Fundamental: La Crisis Biotica. Quirn, La Plata, 1990.
3. Cf. David J. Rothman. Human experimentation and the origins of bio-ethics in the United States, en George Weisz, ed.,
Social Sciences Perspectives on Medical Ethics. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht-Boston-London, 1990, p. 185-200.
4. En el Tuskegee Syphilis Study, 400 negros sifilticos se dejaron sin tratamiento para investigar la historia natural de la enfermedad, investigacin continuada hasta 1972, a pesar del descubrimiento de la peni-cilina en 1945; en el Willowbrook State
Hospital, varios nios con retardo mental fueron infectados por virus de hepatitis en ensayos de vacuna; en el Jewish Chronic
Disease Cancer Experiment, un grupo de viejos recibieron inyecciones de clulas cancerosas como parte de una experimentacin. En estos, como en los 22 casos de investigaciones que comprometan la salud o la vida de los pacientes (presentados por
Henry Beecher en su artculo de 1966: Ethics and Clinical Research, New England Journal of Medicine 274: 1354-1360) se
advierten ciertos deno-minadores comunes para formular una crtica moral: imperativo tecnolgico, autoridad incuestionada de
los mdicos, prejuicios sociales y raciales.
5. Cf. Daniel Callahan A short history of Bioethics. Hastings Center Re-port, July-August, 1990.
6. Cf. George Kanoti. Syllabus del I Curso Internacional de Biotica, ELABE, La Plata, 1990 (indito).
7. Cf. Albert R. Jonsen American moralism and the rise of bioethics. The Joumal of Medicine and Philosophy 15, 2, 1990
Philosophical Critique of Bioethics, pp. 113-130.
8. Ambos libros marcan un punto de inflexin entre la vieja y la nueva mo-ral mdica: el de Fletcher, aunque su autor es un
telogo episcopal, introduce el nuevo estilo con la tica de situacin (que se inspira justa-mente en un modelo mdico o
clnico: The spirit of modern medicine is the best model for ethics, not only medicines ethics, but all ethics Joseph Fletcher.
Humanhood: Essays in Biomedical Ethics, New York, Prometheus books 1979, p. 51; el de Ramsey, tambin telogo protestante, lanza el nuevo desafo para la humanizacin de la medicina que es la Introduccin del sujeto moral en la relacin clnica.
Ambos inauguran, pues, la nueva etapa, ya no ms iatrocntrica de la tica mdica, caracterizada ahora por ser asunto de
todos. Curiosamente, no es una tica iatrocntrica en el sentido de que no son de ella (principalmente) autores los mdicos, y
de que gira en torno al paciente (prosopocntrica) pero es iatrocntrica en cuanto inspirada metodolgica e ideolgicamen-te
en la medicina.
9. La mejor expresin de este proceso institucional de la biotica como discurso secular y pluralista fue la National Commission for
the Protection of Human Subjects of Biological and Behavioral Research, cuya creacin respondi al debate suscitado por la
experimentacin biomdica, y cuyo resultado fue la tica de principios universales que consagra el Belmont Report (bienestar, respeto por las personas, equidad) y un ao despus (1979) sistematiza el libro de Beauchamp-Childress.
10. Cf. Rene Fox The Evolution of American Bioethics: a Sociological Perspective, en George Weisz, ed, Social Science Perspectives
32
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
on Medical Ethics. (p. 201-217). Fox distingue tres etapas en la evolucin de la biotica segn los biomedical foci: experimentacin humana en la dcada del 60, comienzo y fin de la vida en la del 70, economizacin de la salud en la del 80. De la misma
autora, vase Ethical and Existential Developments in Contemporaneus American Medicine: Their lmplications for Culture and
Society, en Rene Fox, ed. Essays in Medical Sociology, John Wiley and Sons, New York (1979).
Warren T. Reich, ed., Encyclopedia of Bioethics, 4 vol. New York: Free Press-Macmillan, 1978, p. 116.
Vase en la Encyclopedia el artculo Renaissance of Bioethics, p. 996.
Cf. Quale Etica per la Biotica? (a cura di Evandro Agazzi e Franco Angelli, Milano, 1990) acerca del papel de la interdisciplinaridad
en la nueva tematizacin del ethos que significa la biotica.
Cf. Marciano Vidal Biotica. Estudios de Biotica Racional, Tecnos, Madrid, 1989.
Danner Clouser Bioethics en Warren T. Reich, ed., Encyclopedia of Bioethics, p. 115-127.
Cf. Diego Gracia Etica de la calidad de vida Fundacin Santa Mara, Madrid, 1984.
Warren T. Reich, ed., Encyclopedia of Bioethics, vol. 1, p. 19.
En un libro en preparcicin abordo el concepto de la biotica como tal sntesis cientfico-humanstica de la medicina: Medicina
posmoderna y renacimiento del humanismo: humanidades mdicas, filosofa de la medicina y biotica.
Tres libros recientes analizan la relacin entre medicina y biotica en nuestro sentido de una crisis de la razn mdica: The
Growth of Medical Knowledge edited by Henk A. M. J. Ten Have, Gerrit K. Kimsma and Stuart F. Spicker - Kluwer Academic
Publishers, P & M 36, 1990; Faces of Medicine. A Philosophical Study by W. J. van der Steen and P. J. Thung, Kluwer, 1988; y
What Kind of Life. The Limits of Medical Progress by D. Callahan, N. Y., Simon & Schuster, 1990. Hay algunos artculos tambin
significativos, entre ellos los siguientes: Biomedicine and Technocratic Power by Joanne L. Finkelstein, Hastings Center
Report, July/August, 1990; Regarding the End of Medicine and the Pursuit of Health, by Leon Kass, en Concepts of Health
and Disease-, ed. by Caplan-Engelhardt-Mc Cartney, Addison-Wesley, 1981.
Cf. Jos Alberto Mainetti. Biotica Fundamental: la Crisis Biotica, op. cit.
Cf. Jos Alberto Mainetti. La crisis de la razn mdica. Introduccin a la filosofa de la medicina, Quirn, La Plata, 1988.
Cf. Jos Alberto Mainetti. Biotica: una nueva filosofa de la salud, en Boletn de la OPS, vol. 108, Nros. 5 y 6 Mayo y Junio,
1990, 599-60 1; Biotica y la justificacin del derecho a la salud, en Boletn de la Academia Nacional de Medicina de Buenos
Aires (en prensa).
Cf. Jos A. Mainetti. La revolucin de Galatea. Quirn, vol.. 20, No. 1, La Plata, 1989.
Cf. Jos A. Mainetti. Kant y la introduccin del sujeto moral en medicina, Cuadernos de Etica, N 7, junio 1989, p. 51-57.
Cf. Jos A. Mainetti. Introduccin a la Biotica. Quirn, La Plata, 1987. (La Fundamentacin de la Etica Biomdica, p. 7-13).
2. 1. Teoras ticas
El paradigma disciplinario de la biotica -o modelo de los principios, propuesto originariamente en
el libro ya clsico de Beauchamp-Childress Principles of Biomedical Ethics (1979)- es un sistema de
argumentacin moral con cuatro niveles de justificacin (teoras, principios, reglas y casos o juicios
particulares), aplicado a resolver los conflictos y dilemas morales de la experiencia clnica.(1)
Las teoras ticas o filosofas de la vida moral proveen los fundamentos de la moralidad -de la
virtud y el vicio, de lo correcto e incorrecto, de lo bueno y lo malo- en la accin humana. Se observa que
los trminos morales aqu empleados califican tres orientaciones fundamentales de la tica, segn se
ponga el acento, respectivamente, en el agente, el acto o el efecto de la accin humana.(2) Las teoras de
la virtud enfatizan las cualidades del agente: una accin es moral o inmoral segn exprese virtudes (por
caso, compasin o coraje) o vicios (a la inversa, indiferencia o cobarda) del sujeto. Las teoras deontolgicas
sostienen que ciertas caractersticas intrnsecas o cualidades inherentes a los actos mismos (por ejemplo,
veracidad o mendacidad) constituyen su correccn o incorreccin, independientemente de los fines y
consecuencias. Las teoras consecuencialistas privilegian los buenos resultados de la accin (salud, bienestar) medida en trminos de eficacia y eficiencia. Una adecuada teora moral debe contemplar estos tres
aspectos de la accin humana, ms all del predominio entre ellos que motiva el debate. La dicotoma
teleologa-deontologa, introducida por C. D. Broad en 1930, sirve para encasillar la mayor parte de las
controversias tico-biomdicas.(3)
Utilitarismo. Constituye la versin ms importante de las teoras teleolgicas (del griego
tlos = fin) o consecuencialistas, centradas en las consecuencias de las acciones; fue ya propuesto por D.
Hume (1711-1776), presentado con ese nombre por J. Bentham (1748-1832), y desarrollado por J. S.
Mill (1806-1878). En su formulacin clsica el principio de utilidad, como le llama Bentham, establece que
una accin es moralmente buena cuando produce mayores beneficios que perjuicios y un mejor balance
de buenas consecuencias respecto de cualquier otra accin alternativa. Bentham identifica el bien en
cuestin con el placer o la felicidad, y el mal con el dolor o la infelicidad. Mill distingue el placer por su
cualidad sensual o de orden superior, y ex-tiende la aritmtica o clculo del bienestar desde el individuo
a la sociedad (utilitarismo social: El mayor bien para el mayor nmero).
A pesar de sus obvios mritos el utilitarismo clsico ha suscitado varios crticas u objeciones, entre
stas dos principales.(4) Uno de los argumentos antiutilitaristas va contra el mtodo de maximizar el bien
de la mayora sin tomar debidamente en cuenta a los individuos, el respeto a sus derechos y razones de
justicia. Ejemplo de ello en el debate biotico contemporneo lo constituye el trasplante de rganos,
pues las consideraciones utilitaristas tienden a sacrificar al donante en beneficio de la sociedad o el
bien comn. Este argumento es muy antiguo, se hizo doctrina en la sentencia el fin no justifica los
medios, y su ilustracin como dilema trgico se encuentra en la historia de Agamenn y de Ifigenia, en
33
cin alguna. Por ejemplo, nunca se debe mentir, ni siquiera cuando la mentira tenga motivo piadoso o
altruista. Kant mismo ilustra esto con su clebre caso del asesino inquiridor, donde toma un partido en
el que muy pocos podrn acompaarle.(9)
La conviccin rigorista kantiana se apoya en dos argumentos derivados de sendas formulaciones
del imperativo categrico. No podramos querer que mentir fuera ley universal porque resultara contradictorio o autoexcluyente: si se perdiera la confianza en lo que se dice, nadie creera las mentiras, pues
la existencia de stas depende justamente de la creencia universal en la veracidad. Adems, si la persona
A miente a la persona B en orden a ulterior designio, entonces A est usando a B meramente como un
medio para un fin: A falta el respeto a la persona de B, a su dignidad como ser humano y as acta
inmoralmente.
Se ha replicado al poco satisfactorio argumento de Kant contra la mendacidad benevolente, que
su regla de universalizacin de las mximas no est bien aplicada en este caso, pues adolece de una
correcta descripcin emprica de la accin, y la mxima de esta ltima no ha sido bien construida. De
acuerdo a cmo se describa la accin, puede sta caer bajo una u otra regla, por ejemplo: Es permitido
mentir cuando hacerlo salvara la vida de alguien. Tal regla es universalizable y no se autoinvalida
porque no existe la reciprocidad del respeto con el asesino inquiridor que me usa como medio para un fin
juzgado malo universalmente. Se puede mentir a quien me viola como persona: esta regla no invalida
la confianza normal entre los hombres, slo excluye a quienes no tienen derecho a la veracidad ni de
hecho lo esperan de nosotros, como es el caso de los asesinos, que actan de mala fe y por otra parte
saben que no cuentan con nues-tro apoyo.
La dificultad con la posicin de Kant y los deontologistas extremados acerca de las reglas morales
como absolutas, est en el hecho de que una accin puede responder a ms de una regla y en ocasiones
a dos reglas en conflicto, ante lo cual es necesario la opcin.(10) Sin renunciar al gran criterio kantiano de
universalizacin de las mximas, no es necesario tener stas por absolutas como requisito de consistencia. Lo nico que requiere la idea central de Kant es que cuando violemos una regla lo hagamos por
razones que queramos aceptables por cualquiera que estuviera en nuestro lugar. Para el caso del asesino
inquiridor, est claro que con dicha argumentacin podemos violar la regla de veracidad o no mendacidad.(11)
Como ocurre en el utilitarismo, tambin en el deontologismo se distinguen las formas del acto y la
regla, y los tipos monista y pluralista. El debate entre utilitaristas de la regla y deontologistas de la regla
suele ser una pelea familiar, puesto que ambos enfatizan los principios y los reglas (a menudo los
mismos principios y reglas).
derables para los agentes, como asimismo es preciso definir un deber de beneficencia para las acciones
sociales o de bien comn (salud pblica, por ejemplo). De ambos modos, nos aproximamos al ethos de
la profesin y la institucin mdicas.
Para la tica mdica, en consecuencia, es til tratar juntos, como caras de la mismo moneda, los
principios de beneficencia y no-maleficencia, rindiendo honor a la tradicin hipocrtica formulada en
sendas clusulas de Juramento y Epidemias, y consagrada en el latinazgo primum non nocere.(14) Sin
duda en el contexto deontolgico profesional se perfilan con rasgos propios los conceptos de beneficencia y maleficencia (tipos de dao y beneficio, sujetos comprendidos en la obligacin moral), las conductas responsables (el debido cuidado y la mala prctica o negligencia, impericia e imprudencia) y los
juicios sobre casos particulares (aplicaciones del principio de utilidad). Este ltimo punto merece aqu
una explanacin.
Como la vida moral no consiste en dos vidas paralelas, la de producir beneficio y la de evitar dao,
es indispensable un principio de balance o ponderacin. No hay mejor ejemplo de ello que la prctica
mdica actual, espada de doble filo, que siempre entraa daos efectivos o posibles, y exige entonces el
anlisis costos-beneficios y riesgos-beneficios. Esta metodologa o procedimiento de decisin en biomedicina,
que en general responde al concepto evaluativo de calidad de vida, plantea cruciales cuestiones
morales, y la mera consideracin economicista, a la que es proclive el utilitarismo, debe complementarse
con otras consideraciones de principio o deontolgicas. La violacin de la regla de no daar, en
particular cuando el dao equivale a muerte, necesita de justificaciones que tradicionalmente han tomado la forma de principios, hoy revisados en su validez y vigencia al aplicarse a las nuevas situaciones que
origina la tecnologa biomdica. Son aquellos el principio de doble efecto, la distincin entre matar y
dejar morir (eutanasia activa y pasiva), la determinacin de tratamientos opcionales y obligatorios (medios ordinarios y extraordinarios).(15)
Autonoma (del gr. autos = uno mismo y nomos = regla; lit. gobierno propio o autodeterminacin) es la condicin del agente moral (racional y libre) que genera el principio de respeto por la
autonoma de las personas, e implica un derecho de no-interferencia y una obligacin de no coartar
acciones autnomas. El anlisis filosfico del concepto de autonoma permite distinguir dos componentes
del mismo. Uno es la racionalidad o entendimiento (capacidad de evaluar claramente los situaciones y
escoger los medios adecuados para adaptarse a ellos), y otro es la libertad o no-control (derecho y
facultad de hacer lo que se decide hacer, o por lo menos actuar sin coercin o restriccin). Segn el
nfasis en uno u otro de ambos elementos resultan dos diferentes nociones de autonoma, llamadas
libertaria y racionalista.
La primera se asocia con Bentham y Mill, y la tradicin angloamericana en materia poltica, econmica, tica y legal.Lo que cuenta es la libre decisin, no la autenticidad o racionalidad de la misma: es la
autonoma moral del individuo como concepto propio de la modernidad.(16) La segunda est representada paradigmticamente por Kant y la tradicin filosfica europea que justifica el paternalismo: es la
autonoma moral de la voluntad como legislador universal, el actuar conforme a principios morales que
puedan ser queridos universalmente vlidos por toda persona. Fuera de este orden moral, las acciones
individuales no son autnomas sino heternomas, no obedecen a nuestra naturaleza racional sino a
nuestra naturaleza animal (deseos, impulsos, hbitos, etc.).
Ambas nociones, libertaria y racionalista de la autonoma se conjugan en un concepto amplio de
autonoma moral, que se aplica a la decisin de una persona cuando aquella deriva de los propios valores
y creencias de sta, se basa en un conocimiento y entendimiento adecuados, y no est sujeta a coercin
externa o interna. El de autonoma es, sin duda, uno de los ms complejos conceptos morales, que
todava se complica por el plano jurdico, la autonoma como autodeterminacin legal, centrada en el
poder, la autoridad y la competencia sobre las decisiones.
No es necesario sealar la novedad e importancia pa-ra la medicina del principio de autnoma, con
sus fundamentos sociopolticos, legales y filosficos; la apelacin a la autonoma representa la vanguardia de la tica mdica, si bien hoy su lugar en sta tropieza con los propios lmites.(17) Nada que pueda
identificarse a un deber de respeto a la autodeterminacin de los pacientes aparece en el Juramento
Hipocrtico; hay que esperar hasta los modernos cdigos deontolgicos para que despunte la idea.(18) La
introduccin del sujeto moral en medicina mediante el principio de autonoma ha puesto en jaque al
tradicional paternalismo beneficentista, el comportamiento del mdico como paterfamilias y tirano benigno, quizs el pecado histrico de la tica mdica. La conquista del paciente como agente responsable
en la atencin de la salud, capaz de saber y decidir, se ha expresado en la frmula del consentimiento
informado, que conjuga los dos sealados componentes de la autonoma, puesto que la informacin es
esencial a la racionalidad (es preciso comprender la situacin antes de poder decidir lo que se debe hacer
al respecto), y el consentimiento presupone la libertad. El principio de respeto a la autonoma es, sin
embargo, el ms difcil de manejar en la relacin teraputica, que requiere el ideal de un mdico cualificado y un enfermo competente.(19) Por otra parte, el principio de autonoma suele entrar en conflicto con
los de beneficencia, -no-maleficencia y justicia, originando situaciones dilemticas desde el punto de
36
vista moral (in extremis, las decisiones sobre salvar o dejar morir, desde el rechazo del tratamiento al
suicidio autnomo).(20)
Justicia. (del lat. iustitia, en el sentido originario o fsico = correccin o adecuacin, ajuste a un
modelo) es el principio tico del orden social, la estructura moral bsica de la sociedad que condiciona la
vida de los individuos. Asi, desde Platn, justicia representa la virtud comn, fundamento de la conducta
individual y poltica. En el cuento de Borges La lotera en Babilonia se describe una comunidad que ha
adoptado un sistema de azar para la distribucin peridica de los roles individuales con las cargas y
beneficios sociales correspondientes. lntuimos, tras la arbitrariedad de la lotera como modelo del orden
social, que debe haber un principio vlido de justicia, distinto e independiente de los de beneficencia y
autonoma.(21)
Segn la tradicin jurisconsulta romana, la justicia se entiende ante todo en trminos de merecimiento, dar a cada uno lo suyo (suius quique tribuere): una persona es tratada con justicia cuando
recibe lo debido, sea lo merecido, beneficio o perjuicio, premio o castigo (lo contrario es injusticia,
injusto). Otra distincin clsica es entre justicia conmutativa o retributiva, que regula los relaciones entre
las personas, y la justicia distributiva, que regula las relaciones del estado con los ciudadanos. La justicia
sanitaria se refiere mayormente a la justicia distributiva y comparativa, relacionada a la asignacin de
recursos escasos y a la competencia entre distintos reclamos que es necesario balancear. De aqu el
concepto de equidad como principio formal de la justicia: los iguales deben ser tratados igualmente y
los desiguales desigualmente.(22) Los principios materiales de la justicia identifican una propiedad relevante que sirve como base para la distribucin de cargas y beneficios: 1) A cada uno igual parte, 2) A
cada uno segn su necesidad, 3) A cada uno segn su esfuerzo, 4) A cada uno segn su contribucin
social, 5) A cada uno segn su mrito.
En la historia del pensamiento occidental han cobrado vigencia sucesivamente cuatro principales
concepciones de la justicia social: 1) la justicia como proporcionalidad natural, 2) la justicia como libertad
contractual, 3) La justicia como igualdad social, 4) la justicia como bienestar colectivo.(23) En el debate
contemporneo sobre la justicia compiten teoras igualitarias, que enfatizan igual acceso a los bienes
primarios (los marxistas acentan la necesidad), libertarios, que enfatizan los derechos a la libertad social
y econmica, y utilitaristas, que enfatizan el uso mixto de tales criterios, a fin de maximizar la utilidad
pblica y privada.
El surgimiento de la biotica en EE.UU. se ha dado junto a la teorizacin sobre la justicia y sus
aplicaciones en biomedicina, en particular el derecho a la salud y el sistema de macro y micro asignacin
de recursos en la atencin mdica. La recesin econmica de los aos 70 agudiz la conciencia del precio
de la salud, una explosin de costos sanitarios sin resultados eficientes termin con la pretendida ecuacin atencin mdica igual a salud. La economizacin de la medicina no ha hecho sino crecer desde
entonces, y con ella se replantea el problema de la justicia distributiva en la poltica sanitaria.(24) Las tres
principales doctrinas de la justicia social -igualitaria, liberal y redistribucionista- compiten en la
fundamentacin moral de los sistemas alternativos de acceso a la salud: socializado, liberal y mixto. En
cualquier caso, la justificacin del derecho a la salud mediante el principio de justicia es otra conquista de
la biotica, junto a la introduccin del agente moral por el principio de autonoma, y la valoracin de la
vida humana con el principio de utilidad o beneficio. Los tres megaproblemas de la medicina posmoderna
-costos, responsabilidad y calidad en la atencin de la salud- tienen as una respuesta, o al menos un
planteamiento sistemtico, desde el nuevo orden biotico.(25)
DOS MODELOS DE RELACION
MORAL MEDICO-PACIENTE
PARADIGMA
DISCIPLINARIO
PATERNALISTA
MODELO CONTRACTUALISTA
Teoras
utilitarista
deontolgica
Utilitarista
Deontologica
Principios
beneficencia
autonoma
justicia
Beneficencia
Autonoma
Reglas
veracidad
confidencialidad
consentimiento
Obligaciones contractuales
Casos
Tarasoff
Tarasoff 1
Tarasoff 2
37
Consentimiento Informado. La figura del nformed consent -la adhesin racional y libre del
paciente al tratamiento mdico (o del sujeto a la experimentacin clnica)- -se desprende segn se ha
visto del principio de autonoma, al que calcan perfectamente los dos componentes de la regla, dado que
la informacin es esencial a la racionalidad (es preciso comprender una situacin antes de decidir sobre
ella) y el consentimiento presupone libertad. La justificacin autonomista no excluye otra utilitarista y
beneficentista del consentimiento informado, que en general puede considerarse un medio eficaz para
promover la responsabilidad individual y social en la atencin de la salud. En muchos pases el consentimiento informado no es hoy slo regla moral (eleccin autnoma) sino tambin frmula legal (autorizacin escrita).
La historia de la doctrina jurdica del consentimiento informado tiene dos races principales: una es
la de las regulaciones de la experimentacin biomdica en sujetos humanos, a partir del cdigo de
Nuremberg (1947) y la declaracin de Helsinki (1964). Otra es la jurisprudencia en casos de malpra-xis
mdica.(29) Informacin y consentimiento son los dos componentes del consentimiento informado, y
ambos se desdoblan conformando cuatro elementos: 1. Revelacin de la informacin; 2. Comprensin de
la informacin; 3. Consentimiento voluntario; 4. Competencia para consentir. Respecto de qu tipo de
informacin debe recibir el paciente se han dado sucesivamente (y se dan siempre conflictivamente) en
la jurisprudencia tres principales criterios: 1. Lo que considera la comunidad cientfica; 2. Lo que la
persona razonable desea saber; 3. Lo que un paciente personalmente desea saber. En cuanto al concepto de competencia para consentir (o rechazar) un tratamiento, tambin cuenta con diversos estndares
o criterios, que pasan por la racionalidad o irracionalidad de las decisiones. El desideratum de consentimiento (o rechazo) vlido -ms all del recaudo legal o burocrtico- implica, en suma, adecuada informacin, no-coercin y competencia.(30)
2.4. Casos paradigmticos y modelos de responsabilidad mdica
El modelo de razonamiento moral con cuatro niveles tericos de anlisis culmina en el juicio sobre
casos particulares. Cuando dichos casos plantean no slo situaciones o problemas morales -circunstancias en las cuales una opcin de conducta debe tomarse, y que requiere a la vez el conocimiento de lo
que es bueno hacer y la justificacin de la alternativa elegida como lo que es bueno hacer-, sino dilemas
estrictos -a la vez se sabe que algo debe hacerse y no hacerse- estamos ante casos paradigmticos.(31) A
continuacin examinaremos uno de esos casos dilemticos (el caso Tarasoff, fallo judicial en la Corte
Suprema de California, 1978), para luego describir dos modelos de relacin moral mdico-paciente.(32)
Un mdico psiquiatra es querellado por los padres de Tatiana Tarasoff, una joven asesinada por un
psicpata paciente de aquel y a quien haba confiado sus intenciones para con la vctima. El psiquiatra
trat de hospitalizar a su pacente, pero no comunic a la joven el peligro que ella corra. En el tribunal
la justicia se dividi en dos posiciones contrastantes. La opinin mayoritaria lo declar culpable al psiquiatra de negligencia profesional, alegando que la obligacin de proteger a las personas de agresiones
violentas sobrepasa la regla deontolgica de confidencialidad, y en tales casos se debe advertir directa o
indirectamente al individuo involucrado. La opinin minoritaria, por el contrario, defendi la conducta del
psiquiatra como protector de los derechos del paciente al no violar el secreto profesional. Pero adems,
apoyndose en argumentos consecuencialistas, se insiste en la ventaja para el bien pblico de mantener
estricta reserva de la informacin psiquitrica. La no observancia de la regla frustrara el tratamiento
psiquitrico, al perder confianza y alejarse del mismo los pacientes, aumentando as, lejos de disminuir,
el peligro de agresiones violentas. An si se internara a todos las personas que formulan amenazas (...)
la sociedad sera la damnificada, pues son pocas aquellas que presentan un efectivo riesgo de violencia,
mientras que la mayora inocua, una vez internada, no podra contar con el beneficio del tratamiento
psico-teraputico, basado en la relacin fiduciaria.
El caso Tarasoff es fino ejemplo de un dilema tico planteado en los trminos del modelo de
argumentacin moral que llamamos paradigma disciplinario de la biotica. Se trata, efectivamente, de un
dilema, pues se debe elegir entre dos acciones opuestas, an sabiendo que ninguna de stas es incontrovertible. Ambas argumentaciones contrarias en el juicio, la de la mayora y la de la minora, apelan a
distintas alternativas en los respectivos niveles de anlisis moral. La mayora desaprueba la conducta del
psiquiatra (ste debi comunicar su informacin) invocando una excepcin obligatoria a la regla de
confidencialidad, apelando al principio de beneficencia y por encima de ste a una teora tico
consecuencialista (utilitarismo del acto). La minora considera que el psiquiatra ha actuado correctamente, de acuerdo con la regla del secreto profesional, que se ampara en el principio de autonoma cuya
fundamentacin final podra ser una teora tica deontolgica. Sin embargo, para el caso se recurri a
una teora tica teleolgica, en un tpico ejemplo de razonamiento utilitarista de la regla. En suma, la
misma teora da lugar a dos lneas de argumentacin que no justifican de manera incontrovertible una
conducta determinada: hay elementos para juzgar moralmente correcto el comportamiento del psiquiatra, y otros para juzgarlo incorrecto.
39
1. Teoras
2.Principios
3. Reglas
4. Juicios
Ejemplo (tomado de M. J. Bertomeu) 4. Un mdico considera que debe / es bueno decir la verdad a su enfermo sobre su
diagnstico, pronstico y tratamiento. 3. Invoca una regla que dice: es bueno / se debe decir la verdad. 2. Invoca un
principio general: decir la verdad es bueno / se debe porque cumple con el respeto por las personas. 1. Invoca una teora
tica cuyo principio central sera tratar a las personas con respeto, igual dignidad, etc. Los niveles 4 y 3 son los comnmente
apelados por la deontologa tradicional.
2. Cf. James F. Childress The normative principles of medical ethics, en Robert M. Veatch, ed. Medical Ethics, Jones and
Bartlett Publishers, Bostan, 1989. Los tres aspectos morales de la accin humana se desglosan as:
1 . Agente
(T. de la Virtud)
2. Acto
(T. deontolgicas)
3. Resultado
(T. Teleolgicas)
El caso siguiente es ilustrativo de las tres perspectivas en el anlisis moral. Se trata de una nia de 5 aos de edad atendida en
un centro mdico debido a una deficiencia renal colateral de una glomerulonefritis. Estaba bajo dilisis renal crnica, por lo que
se consider la posibilidad de un trasplante de rin. El xito de este procedimiento en su caso particular era cuestionable. Se
presuma, adems, que el rin trasplantado no sufrira la misma enfermedad. Luego de discutir el problema con los padres de
la paciente, se decidi proseguir con los planes de trasplante. Se tipific el tejido del rin y se comprob que no sera fcil
encontrar donantes. Sus hermanos de 2 a 4 aos de edad eran muy pequeos para ser donantes. Su madre result no ser
histocompatible, pero s su padre. Este fue sometido a un arteriograma y se descubri que tena una circulacin anatmicamente
favorable para el trasplante y as se le trasmiti, en una reunin a solas con l. Tambin se le dijo que el pronstico de su hija
era bastante incierto. Despus de pensarlo, el padre de la nia dijo que no deseaba donar su rin a su hija. Admiti que no
tena el coraje suficiente y que, particularmente por el pronstico incierto, la poca posibilidad de un rin cadavrico, y el grado
de sufrimiento ya soportado por la nia, decida no donarlo. El padre pidi al mdico que dijera a su familia que no era
histocompatible. Tema que al saber la verdad, lo acusaran de haber dejado morir a la pequea. Dijo que sto destruira su
familia. Aunque no comparta la decisin del padre de la paciente, el mdico finalmente accedi a decirle a la esposa que por
razones mdicas no era conveniente que el padre fuera el donante.
3. Una tercera teora tica, la clsica de la ley natural, de carcter intermedio, a la vez moderadamente eudemonista y
deontolgica -segn la cual las acciones son moralmente apropiadas en la medida que se conjugan con nuestra naturaleza y
fin como seres humanos- suele apelarse para fundamentar las virtudes o facultades morales correspondientes a los principios
40
41
32. Tarasoff V. Regents of the University of California, Califor-nia Supreme Court (17 California Reports, 3 d Series, 425. Decided
July 1, 1976). Tomado de Beauchamp. Tom, L. y Walters, Leroy Contemporary lssues in Bioethics, 2 d edition, chapter 5.
Wadsworth Pub. Co. Belmont, 1982.
33.Sobre el tema de la relacin moral mdico-paciente y sus modelos hay dos trabajos iniciales: el de Robert Veatch Models for
Ethical Medicine in a Revolutionary Age, y el de W. F. May Code, Covenant. Contract or Philantropy. Como estudio general
vase Brody, Howard The Phisician - Patient Relation, en R. Veatch Medical Ethics. op. cit.; como estudio crtico, vase
Clouser, K. D. Models: A Critical Review and a New View, en R. Veatch, lbidem.
34. Cf. Thomasma, David C. Beyond Medical Paternalism and Patient Autonomy: A Model of Physician Conscience for the PhysicianPatient Re-lationship, en Brody, Baruch A., y Engelhardt, H. Tristram, jr. Eds., Bioethics. Reading & Cases. Prentice-Hall,
Englewood Cliffs, New Jersey, 1987. Un buen anlisis del paternalismo vase en Culver, Charles M. y Gert, Bernard Philosophy
in Medicine op. cit.
35. Cf. Mainetti, Jos A. Kant y la introduccin del sujeto moral en medicina. Cuadernos de Etica Nro. 7/Junio 1989.
36. Cf. Pellegrino, Edmundo y Thomasma, David C. For the Patients Good. The Restoration of Beneficence in Health Care. New
York: Oxford University Press, 1988. Del mismo transcribimos el juramento mdico para la era poshipocrtica (A Physicians
Commitment to Promoting the Patients Good).
rizaba los comienzos de un desafo prctico novedoso para las humanidades, y el movimiento biotico
est hoy ms politizado y en busca de nuevas alternativas intelectuales. De cierto agotamiento acadmico da testimonio el siguiente lamento de D. Callahan, director del Hastings Center (1969): En sus
primeros das, la tica biomdica era como una empresa tranquila y relativamente pequea, en la cual la
mayora de las personas tenan relaciones amistosas y trabajaban en estrecha colaboracin... (hoy) se
observa una mayor divicin en fracciones polticas, una polarizacin de las cuestiones y menos esfuerzos
para encontrar soluciones de compromiso.(2)
Como en una nueva sofstica, confluyen en la biotica el giro aplicado de la filosofa -inters en
el razonamiento prctico, moral y poltico- y la exigencia teortica y crtica, quizs descuidada en la etapa
fundacional por razones diversas: reaccin antianaltica, interdisciplinaridad, pragmatismo (public ethics
como sinnimo de infraethics).(3) Lo cierto es que hoy est de moda el estudio crtico de la biotica,
desde su fundamentacin acadmica hasta su evaluacin profesional.
Una crtica genealgica o ideolgica puede formularse a la biotica como producto de la sociedad
norteamericana De qu bios y de qu ethos se trata en la biotica? Sin duda, del bios biolgico,
cientfico y tcnico, y del ethos liberal, secular y pluralista. Por un lado resulta la tica filosfica, racionalista y analtica, decisionista y de fundamentacin epistemolgica (ya no ms fundamentaciones metafsicas y religiosas de la moral, pero tampoco se ha alcanzado el desidertum de una fundamentacin
biolgica). Por otro lado resulta la moral civil hedonista del welfare state y la sociedad de consumo, la
salud como bienestar y la medicalizacin de la moral. En principio es sensible la falta de orientacin
antroposocial de la biotica y su neutralidad axiolgica y poltica.(4)
El blanco de la actual crtica a la biotica lo constituye el paradigma disciplinario introducido por el
libro de Beauchamp-Childress en 1979, ahora en su 3ra. edicin: Exposicin de dos principales teoras
ticas (deontolgica y teleolgica) y el tratamiento de cuatro principios a la luz de aquellos y aplicados
mediante reglas a casos particulares. No menoscaba la importancia de un manual ya clsico, el hecho de
que la actual boga biotica lo haya estereotipado de manera dogmtica y renuente a la experiencia: A
lo largo del pas, surgiendo de las gargantas de los conversos a la conciencia biotica, puede oirse una
letana... beneficence autonomy... justice... Es este encantamiento ritual de cara a los dilemas bioticos
lo que incita nuestra investigacin.(5)
La crtica general al principismo es su falta de unidad sistemtica o sndrome de antologa,
una coleccin de materiales para la consideracin moral sin coherencia terica, a veces en conflicto, y
que no sirven de gua a la accin. Segn Clouser y Gert, el trpode principal suele presentarse en los
textos corrientes de biotica como si fuera lgicamente derivable de una cpula armnica de teoras
ticas, cuando en verdad los principios contienen inconsistencias internas y las teoras en que se apoyan
son ellas mismas discordantes: Efectivamente, usar principios como surrogantes de las teoras nos
parece ser un esfuerzo poco inteligente para trepar hacia cuatro mayores tipos de teora tica: la beneficencia incorpora a Mill; la autonoma a Kant; la justicia a Rawls; y la no-maleficencia a Gert.(6) Si los
principios no estn firmemente establecidos y justificados, las personas se engaan al creerlos proveedores de imperativos morales. No siendo el principio para nada un claro y directo imperativo, sino simplemente una coleccin de sugerencias y observaciones, que en ocasiones confligen, el agente moral no
sabr qu est realmente guiando su accin, ni qu hechos considerar relevantes, ni cmo justificar su
conducta.
El estudio crtico del modelo de los principios registra un amplio espectro de perspectivas que va
de un polo terico a un polo pragmtico con tres niveles fundamentales: conceptual, metodolgico y
prctico. Una primera consideracin merecen los paradigmas alternativos a la fundamentacin
epstemolgica de la moral, en particular las fundamentaciones ontolgica y axiolgica.(7) Otra propuesta
es un razonamiento moral ms empirco, inductivo e intuitivo, por ejemplo el casuismo como contrapartida de la ingeniera moral formalista o deductivista.(8) Por fin, respecto de la praxis, la eupraxis como
antnimo de malapraxis, rehabilitacin del ethos -profesional de la virtud, de los ideales morales y de una
relacin teraputica fundada en la philia mdico-paciente.(9)
En el polo pragmtico de la crtica al modelo de los principios se sita la evaluacin de dos dcadas
de movimiento biotico. Una metfora tauromquica vale al propsito: Cuando se va del tendido al
ruedo el aspecto del toro cambia.(10) Si se pasa de la teora moral a la accin moral cabe preguntarse
qu se ha hecho en materia biotica por el gobierno del mundo feliz (complicidad de la moral con la
tc-nica?) y qu se ha hecho por la rehumanizacin de la medicina.(11) Sobre esto ltimo surgen diversos
planteos crticos, que coinciden en la necesidad de modificaciones conceptuales, tcticas y pedaggicas
del paradigma.
En el plano clnico o profesional se revela la insuficiente correlacin de la enseanza de la biotica
con las realidades y variables de la medicina clnica, particularmente en su paradigma dominante de la
autonoma del paciente, nuevo ethos que sustituye al paternalista tradicional sin ir realmente ms all de
la retrica clnica (Whos life is it anyway? es un bello y conmovedor film con Richard Dreyfus, pero que
no refleja la vulgar y corriente humanidad herida del enfermo). El hiato de aplicacin (application gap)
43
se da entre las normas y los hechos, y slo puede franquearse por consideraciones ajenas o externas a
la teora moral.(12)
En el plano pedaggico cunde el cansancio con el modelo cannico, al punto que se dice es el
recitado de los principios la mejor manera de hacer dormir a la audiencia. Otro punto vulnerable lo
constituye el uso de ejemplos extremos y artificiales, hiptesis construidas por los filsofos acadmicos
en sustitucin de los casos reales (recurdese el desconcertante violinista en el por otra parte innovador
argumento de Judith Thompson acerca de la moral del aborto). Por supuesto se discute sobre la naturaleza del aprendizaje del diagnstico moral, el discernimiento de espritus y el juicio prctico (phrnesis).
Frente a los extremos del caso y la teora se impone el equilibrio reflexivo entre la intuicin y la crtica,
evitando tanto el prejuicio como la epoj morales a que una y otra suelen conducir.(13)
Por su mismo crecimiento hay hoy cierta disociacin de -la familia biotica e incluso una picaresca
de la malapraxis moral.(14) Filosofa y medicina se disputan la hegemona del nuevo campo interdisciplinario,
distendido entre la especulacin y la praxis de la salud, y el separatismo afecta a los profesionoles
comprometidos en el nuevo paradigma. Despus de todo, la biotica no sera tanto una ms o menos
lograda sntesis de disciplinas sino la colaboracin de profesionales para forjar nuevas relaciones y desarrollar una matriz apropiada de interaccin.(15) El dbil hlito del espritu posmoderno no alcanza a disimular el desorden moral de nuestra cultura, que segn el diagnstico pesimista de Maclntyre conduce a
un debate inconmensurable en el conflicto de valores.(16)
cin del agente racional y libre en la relacin teraputica), puede decirse que no ha llegado todava a la
Amrica latina.
Por su tradicin mdica humanista y realidad regional en desarrollo, Amrica latina puede ofrecer
una perspectiva biotica distinta a la corriente norteamericana. Por un lado, una fundamentacin de la
disciplina en la lnea europea de la filosofa o teora general de la medicina con tres ramas princpales
-antropologa, epistemologa y axiologa mdicas- que pueda ahondar en la crisis de la razn mdica
heredada o positivista y postular el cambio de paradigma o nuevo modelo humanstico (biopsicosocial,
hermenutico y normativo).
Por otro lado, la realidad latinoamericana de biotica en los tiempos del clera exige una orientacin de tica social, con acento en el bien comn, la buena sociedad y la justicia, antes que en los
derechos individuales y las virtudes personales, tradiciones moderna y clsica, respectivamente, de la
moralidad. Etica macro de la salud o sanitaria, entonces, como alternativa a la tradicin individualista
angloamericana de tica micro o clnica, con mayor nfasis en la dimensin social de la medicina y un
espacio crtico para el paradigma de desarrollo occidental en la atencin de la salud. Si la revolucin
biotica de los pases centrales se caracteriza por la manipulacin de la vida y la liberacin de la moral, es
de esperar una revolucin equivalente en los pases perifricos, con los matices de un bios pretcnico y
un ethos comunitario. La gran necesidad tico-mdica en los pases en desarrollo es la equidad en la
asignacin de recursos y distribucin de los servicios de salud, y Amrica latina no ha perdido la esperanza de ser el continente de la justicia.
45
MORALIDAD
VIEJA MORAL
NUEVA MORAL
tica
Naturalista
Ethos
Eticidad
Deontolgica
o profesional
Dogmtica
(cdigo)
Autoritaria
(mdico)
Normativista
Hechos/Valores
Calidad de la vida
Golden Rule?
Autonomista
(Principio de autonoma)
Social o civil
Crtica Democrtica
Una tercera va contempornea en la fundamentacin de la moral es la fenomenolgica, representada por la axiologa o tica material de los valores (Max Scheler, N. Hartmann), cuyo intento consiste en
el anlisis a priori de la vida emocional y los contenidos materiales de la moralidad. El mtodo axiolgico
o del conflicto de valores se desarrolla en la filosofa de la existencia -que da origen a la tica de situacin
o situacionismo- y se prolonga en la hermenutica, que privilegia la experiencia histrica ms ac de toda
deduccin abstracta y de toda pretensin trascendental, echando mano de otros recursos que los racionales (por ejemplo, la experiencia esttica) para la comprensin del mundo moral, del que en definitiva
no hay certeza ni fundamentacin ltima.(25)
Estos desarrollos finales conducen a replantear el estatuto del naturalismo tico, en el sentido de
fundamentar la moralidad en la naturaleza humana segn la Antropologa filosfica, y ponderar debidamente el aporte de las ciencias biolgicas y humanas a la definicin de los problemas morales, sin caer
en reduccionismos de corte ontolgico o metodolgico.(26) La tica es relativa a la condicin humana, la
del animal-racional-social como condicin de posibilidad de los principios morales que la biotica justamente ha puesto en universal circulacin.(27) Ser vulnerable y necesitado es el animal humano, y por ello
son deberes fundamentales la no-maleficencia y la beneficencia. Realidad personal, raciocinante y libre
es el hombre, de modo que merece respeto a esa su dignidad o autonoma. Individualidad social es la
humana, y la interdependencia exige el orden de la justicia o equidad. La tica general, y la tica
biomdica particularmente, remite a una antropologa filosfica, as como sta apunta hacia aquella,
generndose un crculo hermenutco. Para esa antropologa filosfica cabe apuntar dos ideas de especial relevancia biotica: Homo infirmus y la fenomenologa del cuerpo o somatologa.
La tesis del Homo infirmus dice que el hombre -a diferencia del animal, ajustado a su medio- es
desajustado por naturaleza y para vivir necesita ajustarse mediante el ejercicio de su razn y libertad,
con lo cual el ajustamiento se vuelve justificacin, valoracin de la conducta en tanto que virtuosa o
viciosa, correcta o incorrecta, benfica o malfica. De tal manera aparece la condicin humana como
condicin de posibilidad de la moralidad, condicin prima facie negativa, de infirmitas o desajuste natural. Esta idea de un factum de la natura-contranatura humana como fundamento de la moralidad est
presente desde el pensamiento mtico (versin de Prometeo en el Protgoras de Platn), pasando por los
tericos del estado de naturaleza (Locke, Hobbes, Hume) hasta los actuales defensores moderados de la
clsica doctrina del derecho natural (H. L. Hart, G. Warnock). La tesis del homo infirmus no significa
determinismo biolgico ni un naturalismo tico reduccionista, sino todo lo contrario: el hombre es el
liberado de la creacin, como dijo Herder, ttulo que hoy empezamos a reconocer con la revolucin
pigmalinica o antropoplstica de la biomedicina.(28)
Tambin se comprende la importancia para la botica de una somatologa, o teora filosfica y
cientfica del cuerpo humano, en tanto somatotica o moral de la corporalidad. A esta tica del cuerpo
corresponde una fundamentacin axiolgica de la biotica, pues los valores vitales o de la corporalidad
permanecen arraigados y presupuestos en las ciencias biomdicas, son normas de la vida que estn en
la base de todos los valores, del mismo modo que el concepto de derecho natural tiene cierto asidero
relativo al cuerpo.(29)
necesidad de redefinir los problemas mdicos y la medicina misma. Pero la biotica ha venido puntualmente a replantear los fines de la medicina y la atencin de la salud. Se trata de un movimiento que se
puede recorrer en dos sentidos: uno va de la biotica a la medicina y otro a la inversa; aquel es externalista
y ste inherentista desde un punto de vista iatrocntrico. El primero se ensaya aqu.
La biotica se inscribe en la historia clnica de la medicina de nuestro tiempo, con su afeccin
deshumanizante y recetas placebo, incluida la dosis masiva de tica. La tica se ha puesto de moda en
todos los rdenes de la sociedad contempornea (lo cual no habla necesariamente bien de nuestra salud
moral) y en la medicina existe una suerte de hipermoralia o hipertrofia moralizadora, a veces vista como
un asalto a los valores mdicos tradicionales.(30) Cabe en cierto modo tal crtica a la biotica en los pases
centrales como intento de rehumanizacin de la medicina slo en apariencia, encubriendo la
deshumanizacin real del sistema, por ejemplo el discurso de la autonoma que oculta la despersonalizacin
de la asistencia mdica y sus riesgos de iatrognesis, expropiacin del cuerpo y enajenacin de la salud.
El contraste entre la vieja y la nueva moral mdica, representada sta ltima por la biotica, puede
establecerse esquemticamente de la siguiente manera (ver fig.). Si distinguimos en la realidad moral
(moralidad) tres dimensiones -la tica o sistema, el ethos o carcter y la eticidad o institucin- -surgen las
respectivas dicotomas de la vieja moral naturalista, paternalista y profesional, y la nueva moral normativista,
autonomista y social. El naturalismo queda definido por un triple concepto metatico (ME), tico normativo (EN) y tico aplicado (EA): ley natural, santidad de la vida y regla de oro. El normativismo sostiene,
contraria y simtricamente, la separacin hechos-valores, la calidad de vida y la regla dorada.(31) El
paternalismo se apoya en el principio de beneficencia, mientras que el autonomismo lo hace lgicamente
en el de autonoma. La deontologa o tica mdica tradicional es dogmtica (se prescribe o codifica) y de
autoridad profesional, en tanto que la moderna tica biomdica es una moral civil crtica (forma parte del
juicio clnico o sanitario) y democrtica (pluralismo normativo y bsqueda de consenso).
Ontologa o Antropologa
(Objeto)
Gnoseologa o Epistemologa
(mtodo)
Axiologia o Etica (Fin)
Reduccionismo biolgico
Conocimiento cientfico-natural
Naturalismo
HUMANISTA
Holismo
Hermenutica
Normativismo
Ms all del estudio comparativo entre la tica mdica tradicional y la renovadora biotica, es
preciso fundamentar esta ltima, segn la tradicin mdica humanista europea y latinoamericana, en
una filosofa o teora general de la medicina con tres ramas principales -antropologa, epistemologa y
axiologa mdicas- que permita ahondar en la crisis de la razn heredada o positivista y postular el
cambio de paradigma o nuevo modelo humanstico-biopsicosocial, hermenutico y normativo.(32) Se trata, en general, de un papel ms crtico de la biotica frente al desarrollo de la biomedicina en la era
tecnolgica, menos complaciente u optimista con el progreso.
La propuesta consiste en el cultivo de la biotica como una de las ramas de las humanidades
mdicas y como una de las tres partes, la prctica o moral, de la filosofa de la medicina, cuyo estatuto
pide hoy con iguales ttulos una antropologa y una epistemologa mdicas. El paradigma para la biotica
representa una suerte de sntesis de dicho estatuto, vale decir una aproximacin a los problemas morales
de la medicina que sea a la vez antropolgica (ciencias humanas), epistemolgica (saberes clnicos) y
praxiolgica (polticas de salud). Quiz de esta manera la biotica pueda ganar mejor estatuto terico,
tcnico y pragmtico, y con ello un ethos ms universal, operativo y revolucionario.
Veinte aos despus de su nacimiento en Norteamrica, la biotica se mueve hoy all hacia nuevos
paradigmas intelectuales, como lo evidencia el debate revisionista -fundacional sobre la disciplina, la
ampliacin de la tica aplicada a otros discursos (incluido el de la arena poltica), el redescubrimiento de
la tica de la virtud, la vuelta a lo experiencial y el dilogo transcultural, entre los recientes desarrollos
que estn diagramando la aventura del nuevo orden de la vida.(33)
47
NOTAS
1. Cf. Philosophical Critique of Bioethics, The Journal of Medicine and Philosophy 15, 2, 1990. James M. Gustafson (Moral
discourse about medicine: a variety of forms) distingue cuatro tipos de discursos morales sobre la medicina: tico (filosofa
analtica), proftico (megaproblemtico, utpico, simblico y metafsico, por ej. el de lvn Illich y en parte Len Kass), narrativo
(tradicin religiosa, moralidad mdica clsica, discurso antropolgico) y poltico (sanitaristas y salubristas).
2. Callahan, Daniel Tendencias actuales de la tica biomdica en los EE.UU. de Amrica, en Boletn de la Oficina Sanitaria
Panamericana, vol. 108, Nros. 5 y 6 mayo y junio 1990, nmero especial de biotica. Callahan registra cinco tpicos importantes en la actual arena biotica norteamericana: 1. Los derechos y la autonoma del paciente (que surgi de la intervencin del
Gobierno en las regulaciones de la ex-perimentacin humana). 2. El carcter sagrado de la vida y la calidad de vida (concepto
este ltimo que se origin en la ecologa). 3. Las intervenciones en la naturaleza (ADN recombinante, HUGO). 4. La asignacin
de recursos (economizacin de la biotica). 5. La funcin del pblico en la toma de decisiones.
3. Cf. Green, Ronald M. Methods in Bioethics: a Troubled Assess-ment, en The Journal of Medicine and Philosophy 15, 2, 1990.
(Philosophical Critique of Bioethics); Mclntyre, Alasdair What has et-hics to learn from Medical Ethics, Philosopher Exchange
2, 4, 1978.
4. Cf. Mainetti, Jos A. Fuera de Amrica: la escena biotica escolar y mundana en Argentina, en Biotica fundamental: la crisis
biotica, op. cit.
5. Clouser, K. Danner and Gert, T. Bernard A Critique of Principlism, en The Journal of Medicine and Philosophy, lbidem, p. 219.
6. lbidem, p. 221.
7. Cf. Childress, James F. The Normative Principles of Medical Ethics, en Veatch, Robert M. Medical Ethics op. cit., para un
resumen de las distintas crticas que ha merecido en los ltimos aos el modelo de los principios y reglas para la tica
biomdica. A los nombres de Stephen Toulmin y Albert Jonsen en defensa del casuismo (The Abuse of Casuistry: A History of
Moral Reasoning, Berkeley, California: The Univ. of Cal Press, 1981), de Piaget y Kohlberg sobre el desarrollo moral, y a partir
de all la diferencia masculina y femenina en la moralidad segn Caroll Guilligan (In a Different Voice, Cambridqe, Mass.:
Harvard Univ. Press, 1982), merece aadirse la Task Force on Experience as a Source of Bioethics, dirigida por Warren Reich y
apoyada por el I. H. Page Center for Creative Thinking in Medicine, a Division of the Cleveland Clinic Foundation (Reich, W.
Bioethics Paradigm, Kennedy lnstitute of Ethics Newsletter, vol. III, Nro. 4, October 1989) Reich seala tres paradigmas para
la biotica: 1. Etica del deber basada en principios. 2. Etica del carcter o de la virtud. 3. Etica del valor, que frente al mo-delo
epistemolgico de los principios apela a la intuicin y captacin de valores.
8. Cf. Jonsen, A. Practice Vs. Theory, Hastings Center Report. July/August 1990. La experiencia tantas veces alegada por
Jonsen y Toulmin en la National Commission (consenso prximo a lo particular y lejano en teora, argumento contra la tirana
de los principios) tambin merece la crtica, comn a toda tica en comisin, del consenso o pacto estratgico. Ya Kant
adverta respecto del prudencialismo o casuismo jesutico, la conciliacin de intereses pero no de valores e ideales.
9. Cf. Pellegrino, Edmund and Thomasma, David C. For the Patients Good. The Restoration of Beneficence in Health Care. Oxford
University Press, New York, 1988.
10. Arras, John D. Getting Down to Cases: The Revival of Casuistry in Bioethics, en The Journal of Medicine and Philosophy, vol.
16, Nro. 1 Febr. 1991. (Bioethics Education: Diversity and Critique). Otra metfora tauromquica que viene a las mientes en el
ruedo bioti-co es la de los espontneos en la disciplina profesional y acadmica.
11. Cf. Kass, Len Practicing Ethics: Wheres the Action? Hastings Center Report, Jan/Febr. 1990. Kass critica la actual boga
biotica con sus caractersticas: a) campo terico, b) tica filosfica, racionalista, analtica y decisionista, c) eticista como
ingeniero moral, especialista sin visin y moralista sin corazn, d) ejemplos extremos y artificiales (i. e. el famoso violinista de
la Thompson para el argumento sobre el aborto). Propone la distincin entre teora moral y accin moral, la tica como teora
con aplicacin, y la tica como prctica con reflexin. Cf. tambin Holmes, Robert L. The Limited Relevance of Analytical Ethics
to the Problems of Bioethics, (The Journal of Medicine and Philosophy, 15, 2, 1990) para quien The cultivation of a morally
sensiti-ve, caring and compassionate character probably counts more in the end than these analitical skills (p. 157).
12. Cf. Hoffmaster, Barry Morality and the social sciences en G. Weisz (ed) Social Science Perspectives on Medical Ethics Kluwer
Academic Publishers, Dordrecht 1990. El application gap entre las normas y los hechos se visualiza en el siguiente argumento: 1. Los mdicos deben respetar las decisiones autnomas de un paciente. 2. La decisin de este paciente es autnoma. 3.
Por tanto, los mdicos deben respe-tar la decisin de este paciente. La segunda premisa es tan crucial como controvertida.
13. Cf. Arras, John D. Getting Down to Cases: The Revival of Casuistry in Bioethics, op. cit., donde se analiza la nueva casustica
propuesta por Toulmin y Jonsen en biotica, la defensa de una morisprudencia o moralidad comn, as como la tradicin
inglesa del derecho consuetudinario se apoya en una jurisprudencia o mtodo de los casos. Vase tambin Wear, Stephen
The lrreducible Clinical Character of Bioethics, The Journal of Medicine and Philosophy 16, 1 Febr. 1991 (Bioethics Education:
Diversity and Critique).
14. Cf. Wright, Richard A. Clinical Judgment and Bioethics: The decision link (The Journal of Medicine and Philosophy 16, 1, Feb.
1991).
15. Ibidem: In any event, bioethical concerns are too important to be diverted by separatism, elitism, snobism and turfism,
because such concerns are at the heart of the human component of health care, and are thus fundamental to both health care
delivery and health care education (p. 87).
16. Mclntyre, Alasdair After Virtue Notre Dame: University of Notre Dame Press, 1983.
17. Cf. Weisz, G. Social Science Perspectives in Medical Ethics op. cit.
18. lbidem Introduction p. 6. Cf. tambin Lieban, Richard W. Medical Anthropology and the Comparative Study of Medical
Ethics: One basis for interest by medical authropologists in Western biomedicine is that is not simply a biotechnical system
which responds mechanically to and literally reflects realities of the natural world that affect health. Rather, Western biomedicine,
like other forms of medicine, is a cultural system, a product of human society that encompasses knowledge interpretive of the
natural world, as well as actitudes, values and patterns of communication and social relationships. This cultural system,
including its ethics, can be studied at various levels and from different perspectives (p. 230).
19. Mainetti, Jos A. Historia de la tica mdica en Amrica latina, trabajo a publicarse en la segunda edicin de la Encyclopedia
of Bioethics, en versin traducida al ingls bajo el nombre Medical Ethics, History. V. the Amedcas D. Latin America. Kennedy
Institute of Ethics, Georgetown University, U.S.A. 1991.
20. Cf. Maliandi, Ricardo Etica: conceptos y problemas Editoral Biblos, Buenos Aires, 1991 (cap. III Niveles de reflexin tica).
21. Gracia Guilln, Diego. Fundamentos de Biotica, op. cit., cap.V
22. Mainetti, Jos A. Etica mdica. Introduccin histrica, op. cit. (Cap. VII Moral Crtica).
23. Cf. Bunge, Mario Etica y Ciencia, 3ra. ed. Buenos Aires, Siglo XX, 1983.
24. La importancia de esta tica del dilogo socrtico, pluralista y democrtico para la resolucin de los conflictos en biotica, y en
particular para la praxis moral en el comit de tica, la han subrayado entre nosotros Mara Julia Bertomeu (Etica en el comit
de tica, Quirn 19, 1, 1988), Ricardo Maliandi (Funcin del filsofo en los comits de tica, Quirn 22, 2, 1991), Juan C.
48
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Tealdi y Jos A. Mainetti (Los comits hospitalarios de tica Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana. Vol. 108, Nros. 5
y 6. Mayo y Junio 1990, nmero especial de Biotica).
El siguiente pasaje de Gadamer, citado por R. Maliandi (Etica: conceptos y problemas op. cit., p. 77-78), muestra cmo la tica
herme-nutica no implica el escepticismo moral ni el pesimismo biotico. Por cierto, cada uno es dependiente de las
representaciones de su tiempo y de su mundo, pero de ello no se sigue la legitimidad del escepticismo moral como tampoco
la manipulacin tcnica de toda formacin de opi-nin desde la perspectiva del ejercicio del poder poltico. Los cambios que
tienen lugar en las costumbres y el modo de pensar de una poca y los que en particular suelen dar a los antiguos la impresin
amenazante de una disolucin total de las costumbres, se efectan sobre un fundamen-to que est inmvil. Familia, sociedad,
estado determinan la constitucin esencial del hombre, realizndose su ethos con contenidos cambiantes. Por cierto, nadie
sabe decir todo lo que puede llegar a ser del hombre y de sus formas de convivir -y sin embargo esto no quiere decir que todo
es posible, que todo puede resultar dispuesto y establecido de manera caprichosa y arbitraria como pretende el poderoso. Hay
una justicia por naturaleza (Gadamer, H. G. Sobre la posibilidad de una tica filosfica, en Cuadernos de Etica Nro. 8,
Buenos Aires, Dic. 1989, p. 30).
Vase Ethical Naturalism, en Encyclopedia of Bioethics op. cit. p. 442: A naturalistic ethics... will interpret values and
disvalues in terms of categories such as pleasures, desire, human needs, life, or species survival. Ethical naturalism, therefore,
claims to be the ideal philo-sophical basis for bioethics, since it offers an ethical theory that makes the life sciences directly and
decisively relevant to the solution of ethi-cal problems. This does not, however, prove that any version of ethical naturalism is
true, but it does lndicate both its theorical and practical importance for bioethics.
Vase Natural Law, en ibidem, p. 1135, respecto del renacimiento del derecho natural en la segunda mitad de nuestro siglo
con H. L. Hart, lo que no significa una esencia inmutable de la naturaleza humana, sino que as long as the human nature
displays certain traits- physical vulnerability to assault; aproximative equality in physical strength, agility, intelectual capacity
and strenght of will; limited altruism and limited selfishness; limited ressources of food and clothing and shelter -as long as
hu-man nature evinces these traits, any viable society will have to include in its legal codes laws concerning assaults, theft, the
keeping of promises and contracts, and a few others such items.
Mainetti, Jos A. Homo infirmus, 2da. ed. Quirn, La Plata, 1989.
Las ideas del Homo infirmus, de la experiencia de la realidad como resistencia y de la negacin axiolgica, podran articularse
para una tica o biotica naturalista ad usum galeni. Vanse, en tal sentido, dos trabajos de Ricardo Maliandi: El sentido
axiolgico en los conceptos de salud y enfermedad (Quirn 1, 2, 1970) y Medicina, axiologa y conflictividad (Quirn 3, 4,
1973).
Collen D. Clements, and Roger C. Sider, Medical Ethics Assault Upon Medical Values, The Journal of the American Medical
As-sociation, vol. 250, Nro. 15 (Oct. 21, 1983), 2011-2015. Los autores reaccionan con virulencia al modelo biotico de
autonoma y derechos, basado en la filosofa racionalista y la teora poltica liberal, dominante en la tica mdica ms reciente,
y que vaciara de contenido a la axiologa o normativa mdica clsica, de corte naturalista, desde Aristteles a los sociobiIogos
de hoy. Utilitarians and cost-benefits theories confuse the individual patients choice of good with the choice of the good of
efficiency and fairness for the whole medical system, in addition to having numerous technical problems. Patients rights
theories cannot identify the sources of these rights. Respect theories based on Kantian ethics create a human nature that is
only rational and is divided from the world of experience. These theories, incorporated in a for-malist system, leave us with a
desocialized, disembodied patient, devoid of affect, or a non-human unit in a cost-benefit decision theory assessment, and a
confused phisician accused of paternalism when he presses for this patients medical good. Trained to be accountable and
partially responsible for that good, his ethical dilemma is clear. lt is also unnecessary. Tambin interesante es la tabla que
presentan sobre la relacin de la tica naturalista con los valores mdicos.
Bernard Shaw ironizaba: No hagas a otro lo que quieras que te hagan a t, no vaya a ser que el otro tenga gustos diferentes
de los tuyos. Adems de la tica sexual, en la que no se cumplira la regla de oro, s-ta es sospechosa de complicidad con el
poder: Remember the Golden Rule: Who has the gold makes the rules.
Mainetti, Jos A. La crisis de la razn mdica. Introduccin a la filosofia de la medicina. Quirn, La Plata 1988. Vanse los dos
modelos de racionalidad mdica, positivista y humanista, desde el punto de vista antropolgico, epistemolgico y tico (o, si se
prefiere, segn el objeto, el mtodo y el fin de la medicina).
Mainetti, Jos A. Historia de la tica mdica en Amrica latina, op. cit.; Pis Diez, Gustavo Biotica y Antropologa en Amrica
Latina, trabajo presentado en la I Conferencia Regional de Social Science and Medicine en Amrica Latina, Santiago de
Chile, abril 1991.
49
51
L envoi
Recientemente W. T. Reich ha realizado una pesquisa detectivesca sobre el origen del vocablo
biotica, y formulado una propuesta de visin global de la disciplina, que avala nuestro escrutinio
en la materia.(13) La investigacin del autor documenta circa 1970/1971 el nacimiento bilocal de la biotica
en Madison, Universidad de Wisconsin, con Van Ressenlaer Potter, y en Washington D. C., Georgetown
University, con Andr Hellegers. La prioridad en la acuacin del neologismo se resuelve a favor del ttulo
del libro de Potter (y al artculo previo de ste) respecto del posterior y probablemente por aquel infludo
uso institucional del trmino en Georgetown University.(14) Desde el comienzo es tambin remarcable el
contraste entre la visin biotica ecologista y evolucionista de Potter, y la ms restringida acepcin ticobiomdica de Hellegers, que tuvo prevalencia en el medio acadmico y en la fortuna histrica del movimiento.(15) Sin embargo, el esclarecedor y prospectivo estudio de Reich concluye sealando la convergencia de ambos pioneros fundadores en un concepto global de la biotica, cuya importancia es hoy manifiesta segn las nuevas orientaciones de la disciplina.(16)
REFERENCIAS
1. V. R. Potter. Bioethics. Bridge to the Future. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New Jersey 1971. Sobre Potter, vase el reciente
reportaje de S. Spinsanti Incontro con VR. Potter, en LArco di Giano, N 4, 1994, p. 233-244. Potter, bioqumico celular
investigador en oncologa, haba publicado un ao antes de su libro un artculo en la revista Perspectives in Biology and
Medicine, donde aparece la palabra biotica con el sentido propio del autor: Bioethics.The science of survival. El desarrollo
norteamericano de la disciplina hered el nombre pero no la mentalidad del programa formulado entonces por Potter, actualmente reformulado en su Global Bioethics. Building on the Leopold Legacy. Michigan State UP, East Lansing, 1988.
2. E. D. Pellegrino. Bioethics at Georgetown School of Medicine and the Kennedy Institute of Ethics, Georgetown Medical
Center News, May 1984. Sobre Hellegers, gineclogo-obstetra e investigador fetal, vase la entrevista que con l mantiene M.
De Wachter en Cahiers de la Biothique, 1979:12; tambin R Quattrocchi, La bioetica: storia di un progetto, en A.A,VV Dalla
bioetica ai comitati etici, Miln: Ed. Ancora, 1988:80-81.
3. W. T. Reich How Bioethics Got its Name, Hastings Center Report 23, No 6 (1993). Sobre el origen y evolucin del trmino
biotica, vase tambin R. Branson. Bioethics as individual and social. The scope of a consulting profession and academic
discipline. The Journal of Religious Ethics, 1975, 3:121.
4. Cf. E. Quer, L thique et la vie, Odile Jacob, Pars 199 1; L. Sve. Pour une critique de la raison biothique, Odile Jacob, Pars
1994.
5. Cf. J. Ortega y Gasset Pasado y porvenir para el hombre actual, en Obras Completas Rev. de Occidente 1962 (p. 66): (Hay
que) partir de una Teora general de la vida cuyo nombre ms natural deba ser Biologa si Lamarck no lo hubiera inventado
y acotado para lo que, en rigor, debiera llamarse zoologa -no saba griego e ignoraba que bios no es, como zo, vida orgnica,
sino conducta del ser viviente, por tanto, digamos, biografia.
6. Cf. R. Maliandi Etica: conceptos y problemas, Biblos. Buenos Aires 1991. Vase tambin aqu un comentario a la interpretacin
de Heidegger en su Carta sobre el humanismo acerca del fragmento 119 de Herclito (thos anthropoi daimon), interpretacin
ontolgica y no moral del trmino ethos.
7. v biots = para ser vivido, que vale la pena vivir; es ms usual en negativo, ou biots = no vivible, insoportable.
8. J. A. Mainetti. De hominis infirmitate o la antropologa prometeica, en Homo infirmus, Quirn, La Plata 1990.
9. J. A. Mainetti. La revolucin de Pigmalin, en Biotica fundamental: la crisis biotica, Quirn, La Plata 1990.
10. Cf. D. Gracia. The intellectual basis of bioethics in southern european countries, Bioethics 7, 2/3, 1993, pp. 97-/107; S.
Cecchetto, Ejercicios de biotica transcultural. La Prensa, domingo 28 de noviembre de 1993 (Buenos Aires).
11. Cf. J. A. Mainetti. Fuera de Amrica: la escena biotica escolar y mundana en Argentina, en Biotica fundamental, op. cit.
12. Vase una excelente aplicacin del modelo de filosofia mdica al caso Quinlan, en J. C. Tealdi Teaching bioethics as a new
paradigm for health professionals. Bioethics, 7, 213. 1993, pp. 188-199.
13. W. T. Reich. The word Bioethics: Its birth and legacies of those who shaped it. Kennedy Institute of Ethics Journal 4:319-35
(1994); The word Bioethics: The struggle over its earliest meanings. Kennedy Institute of Ethics Journal 5:19-34 (1995). En
la nota 8 de este ltimo se lee lo siguiente: A very recent article by Mainetti (published after this article was completed) does
this sort of scrutiny: the author examines the orientation of bioethics as reflected in interpretations of the word bioethics
itself (p. 32).
14. Sobre el nacimiento de la palabra biotica en Washington, la investigacin segn los archivos de Georgetown no registra la
misma en la documentacin relacionada con el establecimiento del Instituto, hasta que aparece en una carta fechada junio 21/
71, diez das antes de inaugurarse el Kennedy Institute. En la primavera de ese ao haba aparecido la palabra en los medios
(un artculo sobre gentica en Time), con referencia al libro de Potter, de modo que subliminalmente influy en Georgetown,
aunque aqu se alegue un nacimiento independiente del trmino.
15. La propuesta de Potter resultaba demasiado vaga, sin estricta fundamentacin filosfico-normativa y de carcter un tanto
atpico en el mundo acadmico, de modo que permaneci eclipsada por el modelo de Georgetown, orientado a los dilemas
concretos de la biomedicina, basado en la tica normativa aplicada y consonante con la moral civil americana de esos aos. El
reconocimiento al legado de Potter es slo reciente y no en ultimo trmino debido a la paternidad de un nombre poderoso y
sugestivo (vase el prlogo de H. T. Engelhardt al libro Global Bioethics de Potter).
16. La visin global que compartiran Potter y Hellegers se refiere tanto a la extensin (tica planetaria) como a la comprensin
(axiolgico-metodolgica) del concepto biotico. El retorno a una perspectiva total de la biotica responde acaso a la crisis de
la vida y de la tica en el fin del siglo, como as tambin al carcter cosmopolita y transcultural que tiene hoy la disciplina,
aspectos ambos reflejados en la nueva edicin de la Enciclopedia, cuyo mentor es sin duda el tercer hombre entre los
fundadores de la biotica.
52
1. No o la alianza
No dispone el arca
Esta es la historia de No: No era varn justo y perfecto entre sus compaeros y
siempre anduvo con Dios. Engendr tres hijos: Sem, Cam y Jafet. La tierra estaba toda
corrompida ante Dios y llena toda de violencia. Viendo, pues, Dios que todo en la tierra era
corrupcin, pues toda carne haba corrompido su camino sobre la tierra, dijo Dios a No: El
fin de toda carne ha llegado a mi presencia, pues est llena la tierra de violencia a causa de
los hombres, y voy a exterminarlos de la tierra. Hazte un arca de maderas resinosas, divdela en compartimentos, y la calafateas con pez por dentro y por fuera. Hzla as: trescientos
codos de largo, cincuenta de ancho y treinta de alto; hars en ella un tragaluz, y a un codo
sobre ste acabars el arca por arriba; la puerta la haces a un costado; hars en ella un
primero, un segundo y un tercer piso. Voy a arrojar sobre la tierra un diluvio de aguas que
exterminar toda la carne que bajo el cielo tiene hlito de vida. Cuanto hay en la tierra
perecer. Pero contigo har yo mi alianza; y entrars en el arca t y tus hijos, tu mujer y las
mujeres de tus hijos contigo. De todo viviente y de toda carne meters en el arca parejas
para que vivan contigo; macho y hembra sern. De cada especie de aves, de ganados y de
reptiles vendrn a ti por parejas para que conserven la vida. Recoge alimentos de toda
clase, para que a ti y a ellos os sirvan de comida. Hizo, pues, No en todo como Dios se lo
mand.
Gnesis, 6-7
Alianza de Dios con No
... Dijo tambin Dios a No y a sus hijos: Ved, yo voy a establecer mi alianza con
vosotros y con vuestra descendencia despus de vosotros; y con todo ser viviente que est
con vosotros, aves, ganados y fieras de la tierra, todos los salidos con vosotros del arca.
Hago con vosotros pacto de no volver a exterminar a todo viviente por las aguas de un
diluvio que destruya la tierra. Y aadi Dios: Ved aqu la seal del pacto que establezco
entre m y vosotros, y cuantos vivientes estn con vosotros, por generaciones sempiternas:
pongo mi arco en las nubes, para seal de mi pacto con la tierra, y cuando cubriere yo de
nubes la tierra, aparecer el arco, y me acordar de mi pacto con vosotros, y con todo
viviente, y con toda carne, y no volvern las aguas del diluvio a destruir toda carne. Estar
el arco en las nubes, y yo lo ver, para acordarme de mi pacto eterno entre Dios y toda alma
viviente y toda carne que hay sobre la tierra. Esta es -dijo Dios a No- la seal del pacto
que establezco entre m y toda carne que est sobre la tierra.
Gnesis, 8-9
En la Biblia hay dos relatos con profundo sentido ecolgico, el adnico y el notico, ambos pertenecientes al Gnesis. El primero se refiere al pecado original constitutivo de la condicin humana
cada (destitutio), esto es la transgresin de los lmites naturales y la prdida del Paraso. El segundo
sigue al anterior tras el captulo de la descendencia de Adn, y es el libro de No, la sobrecogedora,
fascinante y tremenda historia en la que Dios pone a juicio la creacin a causa de la corrupcin humana
53
(la tierra estaba corrompida ante Dios y llena toda de violencia). Slo No encuentra gracia a los ojos
de Dios y viene a ser el segundo padre de la humanidad. La vvida narrativa sobre la construccin del
Arca, el Diluvio Universal, la salvacin de la especie humana junto a las dems especies, el arco iris como
seal del pacto con el que Dios sell su promesa de nunca ms maldecir a la tierra por el hombre,
configura en el imaginario bblico la escena original de la catstrofe ecolgica y la justificacin csmica
del hombre.(2)
La alianza de Dios con No es universal y csmica, abarca a todos los hombres y a todas las
criaturas en el orden de la naturaleza. En este sentido se distingue de otras alianzas bblicas, por ejemplo
con Abrabam y el pueblo de Israel, o la nueva alianza cristiana. La primera alianza es por tanto
ecolgica, la relacin de armona o simbiosis con la naturaleza, pax naturae tras bellum contra naturae.
La tradicin de un diluvio que destruy todos los hombres con excepcin de algunos, salvados por el
favor de Dios, est muy difundida entre los pueblos antiguos, civilizados y primitivos. El tema ensea que
la crisis en la relacin hombre-naturaleza es una constante histrica, pero que la novedad actual consiste
en el carcter planetario de la catstrofe ecolgica, pues la universalidad del diluvio no parece haber sido
tal en el orden geogrfico, zoolgico y antropolgico.
La biotica notica o ambiental significa un nuevo peldao moral de la humanidad, una tica de la
vida ms all de las relaciones entre las personas. El problema del medio ambiente -agotamiento de los
medios o recursos naturales y deterioro del habitat natural- exige un replanteo de las relaciones hombrenaturaleza, cuyo progresivo desajuste histrico desemboca en la crisis actual. Sabemos de los principales
problemas ecolgicos globales, segn la Comisin Mundial del Medio Ambiente y su reunin en Ro de
Janeiro del 3 al 14 de junio de 1992: poblacin y recursos, seguridad alimentarla, diversidad biolgica,
energa industrial y desafo urbano.(3)
La alianza postula un singular progreso, que es el regreso a la visin de la tierra como la mtica
Gaia, un organismo en equilibrio paradigmtico, el concepto ecolgico de un medio externo que es
medio interno, y viceversa, porque el cuerpo humano se vuelve tambin extracuerpo, paradigma
somatolgico de una ecologa mdica.(4) El planeta es el arca en el que experimenta la civilizacin, del
mismo modo que la tcnica construye arcas experimentales o ecosistemas artificiales para el estudio de
los desequilibrios en el sistema ecolgico natural.(5)
Pero la tica de la alianza o ambiental no se limita a los argumentos utilitaristas con los instrumentos tecnocientficos, sino que apela a una conciencia global impulsara del proyecto poltico planetario en
el nuevo orden mundial. Dicha tica convoca a todas las dimensiones del pensamiento moral -desde la
prudencia aristotlica y la autonoma de los seres humanos como personas hasta la solidaridad y responsabilidad de la especie- e incluso replantea las ideas metafsicas de hombre, mundo y Dios, una renovada
filosofa natural.(6)
2. Pigmalin o el deseo
Y an as se atrevieron las desvergonzadas Proptides a negar que Venus fuese una diosa; por lo
cual la clera de la divinidad hizo que fuesen ellas las primeras, segn dicen, que prostituyeron sus
cuerpos a la vez que su belleza, y una vez que se alej de ellas el pudor y se les endureci la sangre del
rostro se cambiaron en duro pedernal con leve alteracin.
Pigmalin las haba visto vivir en perpetua ignominia, y, disgustado por los innumerables vicios
que la naturaleza ha puesto en el alma de la mujer, viva solo y sin esposa, y llevaba ya mucho tiempo
desprovisto de consorte. Por entonces esculpi con admirable arte una estatua de nveo marfil, y le dio
una belleza como ninguna mujer real puede tener, y se enamor de su obra. El rostro es el de una joven
autntica, de quien se hubiera credo que viva y que deseaba moverse, si no se la estorbase en su
recato: hasta tal punto el arte est escondido por obra del propio arte. La admira Pigmalin y apura en
su corazn el fuego por aquel cuerpo ficticio. Muchas veces aproxima a la obra sus manos, que la palpan
para comprobar si aquello es un cuerpo o es marfil, y an no se resuelve a admitir que sea marfil. Le da
besos y cree que ella se los devuelve y le habla y la coge, y le parece que sus dedos oprimen los
miembros que tocan, y teme que se amoraten las carnes que l aprieta, y ya le dirige palabras acariciantes,
ya le lleva regalos gratos a las jvenes, conchas y torneadas piedrecitas y pajaritos y flores de mil tonos
y lirios y pelotas de colores y lgrimas cadas del rbol de las Helades (cuentas de mbar); le adorna
tambin con ropas los miembros, le pone piedras preciosas en los dedos, le pone un largo collar en el
cuello; de las orejas le cuelgan ingrvidas perlas, del pecho cadenillas. Todo le sienta bien; pero tampoco
desnuda resulta menos hermosa. La tiende en un lecho de ropas teidas por la concha de Sidn (teidas
de prpura), y la llama compaera de tlamo y reclinndole el cuello la hace reposar en medio de
blandas plumas, como si ella lo fuera a notar.
Haba llegado el da de la fiesta de Venus, el ms celebrado en todo Chipre, y haban cado,
golpeadas en la nvea cerviz, vacas con amables cuernos recubiertos de oro, y humeaba el incienso,
cuando Pigmalin, despus de realizar su ofrenda, se coloc junto al altar, y empezando tmidamente:
54
Si los dioses podis darlo todo, yo anhelo que mi esposa sea... y no atrevindose a decir
la joven de marfil, dijo semejante a la joven de marfil. La urea Venus, que asista en
persona a sus fiestas, comprendi lo que significaba aquella splica, y, como augurio de su
favorable voluntad, por tres veces se encendi la llama y levant por el aire la punta.
Cuando volvi Pigmalin, va en busca de la imagen de su amada, e inclinndose sobre el
lecho le di besos: le pareci que estaba tibia; le acerca de nuevo los labios, y tambin con
las manos le palpa los pechos: el marfil, al ser palpado, se ablanda, y despojndose de su
rigidez cede a la presin de los dedos y se deja oprimir, como la cera del Himeto (el monte
de Atenas, famoso por la miel de sus colmenas) se reblandece al sol, y moldeada por el
pulgar se altera adquiriendo mltiples conformaciones, y es el propio uso el que la hace til.
l se queda atnito y vacila en regocijarse y teme ser vctima de una ilusin, y entre tanto,
inflamado de amor, vuelve una y otra vez a tocar con las manos el objeto de sus ansias. Era
un cuerpo! Laten las venas palpadas por los dedos. Entonces es cuando el de Palos (Chipre) pronuncia palabras elocuentes con las que quiere dar gracias a Venus, y oprime con
sus labios, labios al fin verdaderos, y la joven sinti que se la estaba besando y se ruboriz,
y levantando tmidamente los ojos y dirigindose a los de l, vio, a la vez que el cielo, a su
amante. A la boda que era su obra asiste la diosa, y cuando ya por nueve veces se haban
juntado los cuernos en la luna formando el disco completo, dio ella nacimiento a Palos, de
la cual ha tomado la isla este nombre.
Ovidio, Metamorfosis, Brughera,
Barcelona 1983, pp.309-311.
Desde Ovidio a Bernard Shaw, el tema de Pigmalin frecuenta las letras y las bellas artes de
Occidente, inspirando muchos argumentos y mereciendo otras tantas interpretaciones en nuestra cultura.(7) Segn la narracin de Ovidio -excelente muestra del estilo narrativo del autor y su manera de
presentar un mito- el artista chipriota se hizo misgino cuando las desvergonzadas Proptides negaron la
divinidad de Venus y fueron por sta castigadas siendo las primeras en ejercer la prostitucin.(8)
En el origen, pues, segn el esquema de P. Ricoeur en su Symbolique du Mal, la sexualidad se
identifica con lo sagrado; a travs del mito, el rito y el smbolo estaba incorporada al connubio del cosmos
entre la vida y la muerte, entre el cielo y la tierra. En una segunda etapa, con el surgimiento de las
grandes religiones, lo sagrado y la sexualidad se separan, esta ltima es vinculada al mal -lo sucio, el
pecado y la culpa- y reducida a la procreacin: Pigmalin quiere producir sin reproducir, negar el sexo
que procrea sin crear, no pasar por la naturaleza que es femenina, la fecundidad y la vida.
Un tercer estado es la revolucin de nuestro tiempo por la sexualidad, redescubierta en su creatividad y resacralizada: Pigmalin termina seducido por el objeto de su rechazo, el otro fabricado y
animado por el poder de Eros, la estatua convertida en mujer.
Pero este momento final es slo el final del mito, pues se necesita el milagro de Venus para que el
deseo sexual se autotrascienda plenamente en amor interpersonal. La erotizacin de la sociedad consumiste ms bien alimenta el fetichismo pigmalinico que la liberacin por el amor. En cualquier caso, hoy
revalorizamos la fuerza creativa y moral de Eros, que debe ser cultivada pigmalinicamente.(9)
La historia de la sexualidad y la dialctica de los gneros masculino/femenino pueden as reconstruirse
sobre el diseo del mito Pigmalin-Galatea. No por azar la revolucin biolgica, antropoplstica o de
Pigmalin, ha comenzado por ser una revolucin sexual o de Galatea, contraceptiva y reproductiva. El
tema de Pigmalin revelara entonces, segn los argumentos feministas, el sistema de dominacin masculina como control del cuerpo de Eva, de las capacidades sexuales y reproductivas de la mujer.(10)
Vivimos una revolucin biolgica comparable a la que en fsica condujo a la bomba atmica durante la primera mitad de nuestra centuria. Ambas son revoluciones cientficas y tecnolgicas (en un caso
fsica atmica y fisin nuclear, en el otro biologa molecular e ingeniera gentica). Pero la revolucin
biolgica puede ser entendida como una autntica revolucin cultural, cuya novedad es la transformacin de la naturaleza humana.
Pigmalin, el escultor misgino enamorado de la estatua a la que da vida, constituye la figura
mtica correspondiente al proyecto antropoplstico de la revolucin biolgica. Esta ltima no es slo
revolucin en el sentido cientfico y tecnolgico, sino tambin en el sentido de una transformacin
cultural, acaso representativa de una tercera revolucin biolgica en el proceso de civilizacin. A
diferencia de las dos anteriores revoluciones en la Edad de Piedra, el hombre no est ya limitado a
adaptarse al medio como hizo en el paleoltico, ni a modificar su ambiente como desde el Neoltico lo
viene haciendo por 10.000 aos y en escala planetario con la civilizacin industrial, sino que tiene la
posibilidad de transformarse a s mismo y dirigir la propia evolucin biolgica.(11)
Revolucin antropoplstica es entonces la revolucin biolgica por cuanto marca un punto de
inflexin histrica en el sentido de la tcnica, dirigida ahora a superar las limitaciones naturales o los
condicionamientos biolgicos del hombre, en vas de nuevas formas de nacer, procrear y morir. La
55
3. Knock o el poder
Knock
Pardiez! (Sube hacia el fondo de la escena y se aproxima a una ventana). Observe
un poco aqu, doctor Parpalaid. Usted conoce la vista que se tiene desde esta ventana. No
habr dejado de notarlo otrora, entre dos partidas de billar. All abajo, el monte Aligre
marca los lmites del cantn. Los villorrios de Mesdat y de Trbures se ven a la izquierda; y
si, de este costado, las casas de Saint-Maurice no hicieran una especie de elevacin, tendramos en hilera todas las viviendas del valle. Pero usted no ha debido captar all sino las
bellezas naturales, a las que sois aficionado. Es un paisaje rudo, apenas humano el que
contemplabais. Hoy se lo entrego todo impregnado de medicina, animado y recorrido por el
fuego subterrneo de nuestro arte. La primera vez que yo me plant aqu, al da siguiente
de mi llegada, no estaba demasiado orgulloso; senta que mi presencia no contaba. Este
vasto terruo prescinda insolentemente de m y de mis pares. Pero ahora me encuentro tan
cmodo aqu como el organista de grandes rganos en su teclado. En doscientas cincuenta
de esas casas -falta que las viramos todas, a causa de la lejana y del follaje- hay doscientas cincuenta habitaciones donde alguien profesa la medicina, doscientas cincuenta camas
en las que un cuerpo extendido testimonia que la vida tiene un sentido, y gracias a m un
sentido mdico. Por la noche es todava ms hermoso, porque estn las luces. Y casi todas
las luces me pertenecen. Los no-enfermos duermen en las tinieblas. Estn suprimidos. Pero
los enfermos han guardado su vigilia o su velador. La noche me desembaraza de todo
cuanto queda al margen de la medicina, me sustrae de la excitacin y el desafo. El cantn
hace lugar a una suerte de firmamento del que soy el continuo creador. Y no le hablo de las
campanas. Piense que, para todo ese mundo, su primer oficio es recordar mis prescripciones; que aquellas son la voz de mis ordenanzas. Piense que, en algunos instantes, van a dar
las diez, que para todos mis enfermos las diez es la segunda toma de temperatura rectal, y
que, en algunos instantes, doscientos cincuenta termmetros van a penetrar a la vez...
Jules Romains. Knock o le triomphe de la mdecine,
Gallimard, Pars 1924, pp.159-161
Jules Romains es el seudnimo de Luis Farigoule, novelista y autor dramtico francs, que escribi
entre otras obras Les hommes de bonne volont, en 27 tomos, y muri en Pars en 1972, a la edad de 87
aos. Knock o le triomphe de la mdecine fue dedicada a Louis Jouvet, quien la represent por primera
vez en la Comdie des Champs Elyses, el 15 de diciembre de 1923. La stira tiene una referencia
autobiogrfica, pues J. Romains la escribi por despecho al ser reprobado en un examen y tener que
abandonar la carrera de medicina. La interpretacin de la pieza como comedia se debe especialmente a
L. Jouvet, quien la caricaturiz y populariz llevndola al cine, pero cabe una visin dramtica de la
misma, como la de Tiegher, influida por la filosofa pirandeliana de la dualidad entre vida y forma,
convertida en dualismo entre salud y enfermedad.(13)
Knock o el triunfo de la medicina significa una autntica profeca en un testimonio literario de
1923, cuyo argumento es un caso paradjico y extremo de fanatismo profesional, a la vez omnipotente
y crematstico, que en una rstica comarca del sur francs logra un xito completo. Knock, estudiante
crnico recientemente graduado, viene a suceder al veterano doctor Parpalaid en el cantn Saint Maurice,
donde en pocos meses transforma la magra clientela anterior de atrasados y avaros campesinos, renuentes
a la atencin de la salud, en una poblacin consumidora de servicios mdicos, con un gran sanatoriohotel como principal atractivo y actividad econmica de la regin. El monlogo arriba reproducido es la
escena pattica del tercer acto en la que Knock declara sin ambages su culto de la medicalizacin,
cuando dirigindose al fondo del escenario contempla desde una ventana el paisaje del cantn, en el que
ha puesto en cama a todo el mundo.
Knock es la narrativa de la medicalizacin de la vida y el arquetipo del poder mdico. El concepto
de medicalizacin aparece por primera vez en la literatura sociolgica para describir un proceso social
por el cual un comportamiento que no era entendido como relevante mdicamente, se constituye como
un problema mdico.(14)
El uso hoy del trmino medicalizacin denota la influencia de la medicina en casi todos los
56
aspectos de la vida cotidiana, y connota una apreciacin crtica por los efectos negativos, paradojales o
indeseables, de tal fenmeno. En realidad, la medicina siempre ha ejercido un poder normalizador o de
control social -bsicamente por los conceptos de salud y enfermedad, normal y patolgico estableciendo
un orden normativo rival del de la religin y el derecho, que ha venido incrementndose desde la
modernidad con la conquista de un autntico estatuto cientfico, profesional y poltico.(15) La medicalizacin
del lenguaje es en nuestro tiempo la mejor expresin del poder de control social que tiene el discurso
mdico, en cuanto normativa normalizando, diciendo lo que est bien y lo que est mal en trminos de
salud y enfermedad, de normal y patolgico.(16)
La tesis de Knock -Un hombre sano es un enfermo que se ignora- se ha reformulado as en
nuestros das: Sano es un sujeto insuficientemente explorado. Pero la omnipotencia del mdico no
tiene otro fundamento que la vulnerabilidad del enfermo, y la trampa del doctor Knock est en convertir
la infirmitas, una categora ontolgica del hombre, en enfermedad, una categora nosolgica de la medicina, esto es, confundir las dimensiones cientfica y metafsica, positiva y existencial de la realidad humana. El triunfo de la medicina choca hoy con los lmites del hombre, y la biotica es el terreno de negociacin entre los poderes y los deberes.(17)
REFERENCIAS
1. Cf. Mainetti, Jos Alberto, Biotica Fundamental. La Crisis Bio-Etica Editorial Quirn, La Plata 1990; Pis Diez G. Bioethics as
Cultural Phenomenon, III Annual Congress of Healthcare Ethics and Ethics Committees Beyond Autonomy. San Francisco,
U.S.A.; Abril 16/18, 1993.
2. El arco iris es un bello smbolo de la pureza de los elementos en cuanto fenmeno de descomposicin luz en el prisma de
Newton.
3. World Commission on Environment and Development, Our Common -Future. Oxford-New York, Oxford University Press, 1987
(Tras. esp. Comisin Mundial del Medio Ambiente y del Desarrollo, Nuestro Futuro Comn. Madrid, Alianza Editorial, 1980).
Sobre la relacin hombre-naturaleza, vase Barbour, lan G. Environment and Man 1 Western Thought en W. T. Reich (ed)
Encyclopedia of Bioethics, vol. I, New York, The Free Press, 1978, pp. 366-374; Holmes Rolston, NI, Philosophy Gone Wild.
Environmental Ethics, Buffalo-New York, Prometheus Book, 1989.
4. Cf. Tealdi, Juan Carlos. Bioethical Concerns in Environmental Problems in Latin American Countries, VII International Bioethics
Symposium. Foundation for Advancement of International Science. Tokio, enero 1993.
5. La fantasa del Arca se vuelve hoy realidad con el controvertido experimento ecolgico en el desierto de Arizona, Biosfera 2,
que culmina en estos das cuando ocho bionautas emerjan de su Arca de No del siglo XX tras vivir durante dos aos en
un ambiente ecolgicamente cerrado, es decir, un ecosistema artificial.
6. Cf. Meyer, Luisa H. La crisis ecolgica desde una perspectiva tica, Trasiego 6, Septiembre-diciembre, 1992, pp. 8-13; Sosa
N. M. Etica Ecolgica, Libertarias, Madrid 1990.
7. Cf. Frenzel, E. Diccionario de argumentos en la literatura universal, Gredos, Madrid 1976. El nombre de Pigmalin proviene
acaso del griego pugnos = puo o mueca. En la Eve future, de Villiers de LIsle Adam (1886), la mujer amada, bella pero
tonta, es reemplazada por un autmata inteligente. Esto recuerda a la ancdota atribuida a B. Shaw, cuando una hermosa
actriz le sugiri matrimonio a fin de que el hijo de ambos heredara la belleza de su madre y el genio de su padre: Y si
resultara al revs?, le contest el dramaturgo con buen sentido gentico y humorstico.
8. Cf. Mainetti, Jos Alberto. La revolucin de Galatea, en Quirn, vol. 20, N 1, 1989. pp. 5-7.
9. Sobre la caracterizacin narcisista de la cultura posmoderna, vase, entre otros, Lash, Chr. The Culture of Narcissism New York,
Warner Books, 1979.
10. Sobre la revolucin de Galatea como revolucin contraceptiva en los anos 60 y reproductiva en los 80, vase de la abundante
literatura feminista, Shorter, E. Womens Bodies. A Social History of Womens Encounter with Health, Ill-Health and Medicine.
Transaction Publishers, New Brunswick and London, 1991.
11. Cf. Mainetti, Jos Alberto. La revolucin de Pigmalin, en Quirn, vol. 18, :1, 1987, pp. 14-24.
12. La medicina desiderativa, innovadora respecto de los fines tradicionales del arte de curar -curacin y prevencin de las
enfermedades- registra al presente cinco variantes: la medicina predictiva, la medicina psicoconductiva, la medicina paliativa,
la medicina permutativa (o sustitutivo) y la medicina perfectiva.
13. Cf. Mainetti, Jos Alberto. La medicalizacin de la vida, en Biotica Fundamental. La Crisis Bio-Etica, op. cit. pp. 41-54.
14. Sobre el concepto de medicalizacin, vanse los textos reconocidos de Foucault, Friedson, Conrad, Fox y, sobre todo, Turner,
B. S., Medical Power and Social Knowledge, Sage, London 1987.
15. Cf. Mainetti, Jos Alberto. Etica Mdica. Introduccin Histrica: Quirn, La Plata 1989. Cap. VII La medicina moderna, pp.
57-69.
16. Cf. Mainetti, Jos Alberto. La medicalizacin del lenguaje, en Biotica Fundamental. La Crisis Bio-Etica, op. cit., pp. 50-54. A
las mltiples expresiones del lenguaje medicalizado, adase la reciente y popular de muerte sbita, aplicada a la definicin
por penales en la jerga futbolstica.
17. Cf. Mainetti, Jos Alberto. El dilema del diagnstico, en Quirn 1984, Vol. 15, : 1. Una humorgrafa de Quino, reproducida en
mi libro Biotica Fundamental. La Crisis Bio-Etica, op. cit., p. 40, da cuenta de esa trampa de Knock, montada por la omnipotencia del mdico y la minusvala del paciente. Preguntado acerca de cmo se encontraba, sola responder X. Zubir: Me siento
bien; si estoy bien, slo Dios lo sabe y se lo calla.
como protagonista de las decisiones teraputicas. En ltimo orden, una transformacin poltica de la
salud, vuelta un bien social primario de economa expansiva en el mundo actual. Tres figuras simblicas
encarnan, respectivamente, estas transformaciones de la medicina hoy. La primera es Pigmalin, el
escultor chipriota que da vida a la estatua salida de sus manos; la segunda es Narciso, el bello adolescente que sucumbe a la contemplacin de su propia imagen especular; la tercera es Knock, el personaje
dramtico que con su fanatismo profesional realiza la medicalizacin de la vida. Pigmalin, Narciso y
Knock identifican nuestra cultura posmoderna y dentro de sta definen la trama moral de la presente
medicina.
Key words: principlism, beneficence and nomaleficence, autonomy, justice, postmodern culture.
Introduccin
La biotica como disciplina se ha basado histricamente en el modelo normativo de los Principios.
Principismo es un desarrollo filosfico racional, deductivo, ejemplificado por el texto fundacional de
Beauchamp & Childress, que da un lugar central en la deliberacin y justificacin morales a un cuarteto
de principios: Beneficencia y no-maleficencia, autonoma y justicia -la llamada Georgetown Mantra, la
letana de Georgetown.(1) Si bien son ampliamente reconocidos los mritos del principismo y todava
hoy domina el discurso de la biotica, no faltan crticas al mismo, desde hace aos por muy distintos
aspectos y ms recientemente por la condicin posmoderna de la tica.(2) Criticado en un comienzo
metodolgicamente como ingeniera moral, hoy el racionalismo principista es atacado desde el relativismo
moral de la posmodernidad, en la cual hay invencibles dificultades para aplicar principios ticos en el
vacuum de una narrativa moral universal, en relacin a la ilimitada posibilidad de posiciones ticas
inconmensurables al interior de una sociedad democrtica, pluralista, multicultural. El proyecto moderno
de una respuesta racional inequvoca a los problemas ticos, la que puede deducirse a partir de un
conjunto de principios morales regularmente repetidos, se descarta como una racionalidad reificada y
simplificada.(3)
Dicha racionalidad evita enfrentar lo complejo de la construccin de la realidad a travs del discurso, e ignora la voluntad de poder tras la voluntad de moral. La exploracin en la genealoga de la
biotica revela el poder del discurso biomdico y los lmites de la racionalidad.(4) La voluntad de poder
est presente en todo discurso -todos los discursos los produce el poder- y la misma idea de racionalidad
es una ilusin: no hay razn sino razones.(5) El foco de la reflexin biotica se mueve desde el inters
en la idea clara y distinta expresada en un bien articulado principio, hacia los temas del poder, el
discurso, la subjetividad y la voluntad de moral. Fuera de estos temas no puede considerarse la aplicacin racional de los principios. La voluntad de comportamiento tico no se ve como una dinmica
racional manifestada por la aplicacin de principios ticos a situaciones dificultosas. Ms bien el anlisis
sugiere que esa tica voluntad de poder es una funcin del mismo discurso en el cual se sita, para el
caso el poder del discurso biomdico.
Una lectura posmoderna del discurso principista revela el complejo biotico de la medicina
actual. Complejo en el sentido genrico, porque se trata de tres (o cuatro) principios diversos y entre s
conflictivos, lo cual puede figurarse en una relacin no lineal sino triangular con tres vrtices, en los
cuales se inscriben respectivamente los protagonistas del drama de la enfermedad: el mdico, el paciente y la sociedad.(6) Como es sabido, con el nacimiento de la biotica se produce un deslizamiento de la
moral mdica desde el juramente hipocrtico, aadiendo el deber de respeto a la autonoma del paciente
al ms viejo deber paternalista de beneficencia al mismo; y otro paso ms lo constituye el aadir un
deber de considerar los intereses de terceros en la sociedad. Pero tambin se trata de un complejo en el
sentido especfico o psicolgico, porque detrs de cada principio y su protagonista respectivo hay una
58
narrativa de la actual medicina con el correspondiente sujeto, trama y moraleja. Tres narrativas -Pigmalin, Narciso y Knock- encarnan los principios de la biotica -beneficencia (y no-maleficencia), autonoma
y justicia- en el escenario posmoderno.
incluye las medicinas alternativas), la atencin mdica se comprende como bien de consumo o conveniencia, de modo que lo que cuenta como un buen servicio de salud no es algo objetivo sino lo que sirve
a los fines de los individuos (aborto, eutanasia, procreacin asistida, ciruga esttica, realce fsico y
mental, etc., engrosan la lista sanitaria a la atencin mdica bsica). Pero de este modo se debilita el
fundamento natural o teraputico -restaurar la normalidad fisiolgica- del principio de beneficencia (y
no-maleficencia) mdica. Puede la medicina prescindir de su construccin cientfica en la patologa y de
su legitimidad moral en la teraputica, base de la mayor parte de las intervenciones biomdicas? Sera
muy aventurado afirmarlo.(11)
Narciso o la autonoma
Tambin en Ovidio encontramos la narracin de Narciso, mito floral que el poeta latino introduce
como prueba de la infalibilidad proftica de Tiresias, el ciego vate tebano, quien haba dicho que Narciso
vivira slo si no llega a conocerse a s mismo.(12) Narciso -el bello adolescente que sucumbe a la
contemplacin de su propia imagen especular- es la figura mitolgica simtrica a la de Pigmalin y con
ambas se identifica nuestra condicin posmoderna, la cultura del cuerpo. De una parte, la fascinacin del
cuerpo en los saberes y en las formas de vida revela el narcisismo que caracteriza a la sociedad occidental contempornea, ese somatismo, hereja del fin de los tiempos, segn deca Paul Valry. De otra
parte, la revolucin biolgica con sus nuevas tcnicas del cuerpo expresa el pigmalionismo de nuestro
tiempo que ha sacado a Narciso del espejo para remodelar la naturaleza humana o recrear el hombre.
Los atisbos de una nueva corporeidad flotan en el enrarecido aire finisecular, cuando la biotica representa el habeas corpus ante la transformacin de la vida.
Hoy es Narciso la figura mtica que nos identifica como estilo de vida, la llamada cultura del
narcisismo por algunos autores, especialmente norteamericanos. Estaramos en la era posmoderna, del
desinters por lo social y lo poltico, donde slo cuenta el individuo y su autosuficiencia existencial.
Constituira una nueva fase en la historia del individualismo occidental, despus del ideal asctico protestante, con el mnimo de austeridad y el mximo de deseo, legitimacin hedonista de la realizacin
personal: bsqueda de la calidad de vida, gusto autobiogrfico, sensibilidad ecolgica (personalizacin
de la naturaleza ..., la ninfa Eco del mito), renuncia a los grandes sistemas de ideas (la reforma social, el
progreso tecnocientfico, la razn poltica y moral), poca de la informacin y de la expresin antes bien
que de la produccin y de la revolucin.(13)
En este contexto posmoderno se desarrolla el concepto de calidad de vida, que significa el nuevo
nombre de la salud, segn la definicin positiva de sta por la carta fundacional de la OMS (1946). Desde
que empieza a circular el nombre en 1950, pasando por su mayor precisin en los aos 70 y hasta hoy,
los distintos matices del concepto de calidad de vida son expresivos del cambio histrico en el modelo
salud y enfermedad y sus cinco componentes fundamentales: bienestar o la calidad de vida desde la
perspectiva econmica como PBI; ambiente o la calidad de vida como equilibrio de los ecosistemas
naturales; estilo de vida o la calidad de vida como hbitos individuales o colectivos que generan factores
de riesgo; servicios de salud o la calidad de vida como calidad de atencin de la salud y tratamiento
mdico; gentica o calidad de vida como lotera natural en el curso biogrfico humano. El concepto de
calidad de vida es a la vez subjetivo, multidimensional, complejo y dinmico, siempre referido a la
persona, nica capaz de cualificar su vida de buena o mala. De esta manera el concepto de calidad de
vida se reformula en la autonoma como principio biotico fundamental del respeto a la persona.(14)
El principio de autonoma significa el respeto a la autodeterminacin del agente moral, vale decir
racional y libre, e implica un derecho de no-interferencia y una obligacin de no coartar acciones autnomas. Ms all de las dificultades conceptuales de la autonoma y de los cada vez ms evidentes aspectos
problemticos de sus versiones libertaria y racionalista, se trata de un principio extrao y en algn modo
contradictorio respecto de la tradicin hipocrtica, autoritaria y paternalista, que no deja espacio para la
participacin del paciente en las decisiones mdicas. Pese a ser el principio introductorio del sujeto moral
en medicina, fundamento del consentimiento informado y movilizador de la biotica como reforma social,
la absolutizacin de la autonoma al estilo norteamericano conspira eventualmente contra el buen juicio
clnico, las buenas relaciones mdico-paciente y los mejores intereses de este ltimo. La autonoma de
Narciso es el deseo que emerge entre el yo y el otro, entre el individuo y lo social; la moral del deseo es
dudosa, puede desearse tanto el bien como el mal y el consumismo confunde la eleccin personal y crea
la expectativa de que el deseo debe y puede satisfacerse.(15)
El dilema de la autonoma se plantea en la relacin mdico-paciente: Es esta relacin contractual
o fiduciaria? En las ltimas dcadas el principio de la autonoma del paciente ha reemplazado gradualmente al paternalismo mdico como clave de la relacin profesional-paciente. El paternalismo benevolente se considera impropio en un mundo en el que el estndar para la relacin teraputica es ms un
encuentro entre iguales que una relacin paterno-filial. Sin embargo, algunos elementos del buen cuidado del paciente sugieren una mirada precisa a ciertos aspectos remanentes del paternalismo. Si el
60
principio de respeto a la autonoma es rectamente entendido, ms all del facilista caveat emptor, puede
la relacin teraputica, en cuanto agencia moral corresponsable y de recproco respeto (ninguno debe
hacer del otro un medio), prescindir de la confianza que no es una ilusin emprica ni una idea incoherente sino el fundamento antropolgico del acto mdico? Deben los mdicos limitarse a ser neutrales
proveedores de informacin, sin evaluacin axiolgica del juicio clnico, en vez de hacer juicios de valor
acerca de lo que es mejor para sus pacientes? Tampoco parece sencillo admitirlo.
Knock o la justicia
Knock o el triunfo de la medicina, la pieza de Jules Romains, representa dramtica, tragicmicamente,
la medicalizacin de la vida hoy. Se trata de una verdadera profeca en un testimonio literario de 1923,
cuyo argumento es un caso paradjico y extremo de fanatismo profesional, que en una rstica comarca
del sur francs logra un xito completo. Knock, estudiante crnico recientemente graduado, viene a
suceder al veterano doctor Parpalaid en el cantn Saint Maurice, donde en pocos meses transforma la
magra clientela anterior de atrasados y avaros campesinos, renuentes a la atencin de la salud, en una
poblacin consumidora de servicios mdicos, con un gran sanatorio-hotel como principal atractivo y
actividad econmica de la regin. La lectura y comentario del texto es un grato ejercicio de comprensin
del triunfo de la medicina o cultura de la salud en el mundo real que nos toca vivir.(16)
La tesis central de Knock se resume en el epgrafe los sanos son enfermos que se ignoran, hoy
reformulado as: sano es un sujeto insuficientemente explorado. Knock es un drama clave para el
anlisis del poder de la medicina y arroja una nueva luz sobre la cuestin biotica y la genealoga de la
moral mdica. El poder mdico se funda sobre la vulnerabilidad del enfermo. La falta de escrpulos de
Knock consiste en convertir la infirmitas, que es una categora ontolgica del hombre, en enfermedad,
vale decir una categora nosolgica de la medicina. Confunde as, estratgicamente, la dimensin cientfica con la dimensin metafsica, aqulla positiva con sta existencial de la naturaleza humana. Y la
medicina imaginaria de Knock deviene peligrosamente real con el presente mito tecnolgico de un arte
de curar las mismas situaciones-lmite de la condicin humana, como el sufrimiento, la vejez y la muerte,
nuestra humanitud.
La medicina, con su triple dimensin cientfica, profesional y poltica, se ha convertido en institucin paradigmtica de moderna reforma social. La salud ya no es ms privadamente pagada, un bien
individual de valor secundario y entendida como ausencia de enfermedad; la salud es ahora cosa pblica,
objetivada como bienestar y un bien social primario de alto beneficio. De esta forma el progreso sanitario
para la calidad de vida es quiz el de mayor relevancia en la historia reciente de la humanidad; pero as
tambin crecen los costos del xito, los perjuicios en salud y dinero que no alcanzan a disimularse por los
beneficios del sistema en sus lmites ticos y econmicos, en plena crisis de sus valores morales y
financieros. El progreso biomdico por el progreso mismo antes bien que la buena salud para la sociedad
ha llegado a ser una preocupacin mdica. Han surgido obstculos cientficos y econmicos para la
continuidad de este progreso an en las naciones industrializadas y las polticas en los pases en desarrollo se cuestionan acerca de si deben emular las tecnologas costosas y los sofisticados sistemas de salud
de los pases desarrollados. La medicina y la atencin de la salud enfrentan un futuro incierto en casi
todos los pases a causa del envejecimiento poblacional, el acelerado cambio tecnolgico y la siempre
creciente demanda de servicios. El comportamiento de la salud como bien de consumo determina un
generalizado aumento del gasto sanitario, volvindose escasos los recursos disponibles y necesario asignarlos racionalmente. El costo de atencin se alza virtualmente fuera de control y desafa la tradicin que
aboga por los intereses del paciente sin tener en cuenta el gasto, conforme al popular dicho de que la
salud no tiene precio. Hoy parece cumplirse lo que Goethe profticamente tema: Tambin yo comparto ese amor al progreso; pero a la vez temo que la humanidad llegue a una situacin en la cual cada
hombre tenga que ser el enfermero de otro hombre.(17)
La teora y la praxis de la justicia configuran entonces el concepto y el cuidado de la salud. El
problema de la justicia distributiva -paladn de la biotica en la poltica sanitaria- es complejamente tico
y econmico, de principios y de resultados, deontolgico y utilitarista, con niveles de macro y micro
asignacin de recursos. La tres principales doctrinas de la justicia social -igualitarista, liberal y
redistribucionista- compiten en la fundamentacin de los sistemas alternativos de acceso a la salud
-socializado, libre y mixto. El principio de justicia, que es dar a cada uno lo suyo (ius suum cuique
tribuere), segn la tradicin jurisconsulta romana, en el sentido moderno de equidad en la distribucin
de cargas y beneficios entre los miembros de una sociedad, tampoco ha sido familiar para la tica
hipocrtica, abogada de los intereses individuales antes bien que de los sociales. La justicia sanitaria ha
entrado recientemente en la arena de la asignacin de recursos para la atencin mdica, presionada por
el alza de los costos en el sector. La situacin hoy de una doble agencia moral del mdico entre los
intereses del paciente y los societarios, plantea un conflicto de obligaciones profesionales que ubica la
teora de la justicia en el meollo de la biotica frente al actual desafo poltico planetario de los sistemas
61
de salud.
El dilema de la justicia sobre la atencin de la salud -racionada o irrestricta?- se plantea al interior
de la revolucin econmica en medicina, la comodificacin de la salud y la promocin de un libre mercado
de atencin mdica. En el nuevo silogismo de la economa mdica finisecular, el profesional es un actor
econmico como cualquier otro: los recursos escasos son un factum de la vida; la atencin mdica
consume ms y ms recursos sociales; los mdicos son quienes toman decisiones clave sobre el consumo
de la atencin mdica; luego los mdicos deben internalizar los costos de sus decisiones clnicas de modo
que el consumo sanitario pueda ponerse bajo control. Puede el mdico prescindir del principio de
servicio al enfermo, dejando de ser el abogado de ste para serlo de la sociedad en el rol de guardabarrera
del gasto? Puede ejercerse moralmente la medicina bajo la economizacin de la salud, la presin de
contener costos y el afn de lucro, privilegiando el egosmo sobre el altruismo? La respuesta es todo
menos sencilla.
Conclusin
El complejo biotico de los principios es la respuesta disciplinaria a las transformaciones
tecnocientficas, sociales y polticas de la actual medicina, cuya realizacin moral enfrenta el desafo de la
ambivalente beneficencia y no-maleficencia de Pigmalin, la supuesta autonoma de Narciso y la sospechosa justicia de Knock. La genealoga de los principios nos pone en guardia contra la biotica como
acrtica legitimacin moral del modelo biomdico dominante (centrado en la enfermedad), cuya reforma
(centrada en la salud) se necesita tanto cuanto se proclama. Si en cambio la biotica quiere hacer las
veces de crtica de la razn mdica prctica, tiene que investigar a la medicina en el global escenario de
la cultura posmoderna a la que paradigmticamente representa.
Las cuestiones de la tica mdica se inscriben en un campo ms vasto de interrogacin moral en
nuestro fin de siglo. Si bien padecemos la diselpidia (trastorno de la elps, en griego esperanza) de
un nuevo milenio, queda en la caja de Pandora finisecular una ethica spes, una esperanza tica. El
discurso moral, en efecto, goza de un crdito sin precedentes en el mundo de hoy, la tica filosfica
muestra la mayor vitalidad en el pensamiento actual. Al gran desencanto ideolgico sucede un despertar
axiolgico, tico y poltico. Las mutaciones de nuestra poca, tan cargadas de acechanzas como tambin
de esperanzas, exigen un renacimiento de la tica, incluso su refundacin radical ante su demanda como
panacea -lo cual ha sido sealado como la paradoja de la tica contempornea, que pasa por una crisis
de fundamentacin en el momento en que es ms necesaria para la vida. Entramos en una poca donde
la ciencia de la libertad se requiere como dominio del dominio, como poder del poder; la tica misma
concebida como una tcnica, indispensable para la eficiencia econmica y poltica.(18)
El complejo biotico puede extenderse a toda nuestra cultura, donde la medicina ocupa un lugar
central y constituye un factor de universalizacin de la tica, por su construccin de un discurso moral
propio y con pretensiones a la validez universal.(19) La biotica vendra a ser as un diagnstico y un
tratamiento de nuestro tiempo, como respuesta mdica y moral al desafo de tres formas culturales
contemporneas que configuran el complejo biotico, a la vez pigmalinico, narcisista y knockista.
Pigmalionismo tecnocientfico define el cambio de naturaleza de la ciencia y de la tcnica, cuando
Prometeo liberado se vuelve Pigmalin antropoplasta, la accin humana no ya orientada a la transformacin de la realidad csmica sino hacia el hombre mismo como objeto de esa voluntad y capacidad
transformadora. Lejos de ser el amo, el hombre es manipulado por la tecnociencia. De modo que sta
plantea un problema fundamental e indito; se trata de la salvaguarda de la humanidad del hombre,
empezando por su humanitud, la finitud humana, con sus lmites reales y posibilidades espirituales.
Cmo conciliar en el humanismo la finitud infinitamente recreada con la infinitud finitamente concretada?(20)
Narcisismo individualista describe al sujeto replegado sobre s mismo como valor supremo respecto de la sociedad, cuando se desfondan los discursos globalizantes en el seno de una modernidad que
rechaza lo trascendente y los finalismos. El individuo narcisista, lejos de ser virtud y autonoma, es un
sujeto light, no confiable en su conducta existencial, cuestionado en su moralidad del posdeber, atento a
la buena vida sin cuidado de la vida buena. El individualismo promueve valores hedonistas, permisivos,
no el acceso a la autonoma o la conquista de la libertad. Si el individualismo modela nuestra modernidad
avanzada, si la sociedad est as atomizada en Narcisos, cmo conciliar a stos con el imperativo tico
de la formacin del sujeto y la apertura social, la autorealizacin personal y el compromiso comunitario?
Knockismo economicista caracteriza la era del mercado tras la crisis del Estado benefactor, cuando
el nuevo orden econmico liberal globalizado impone la competencia, la eficiencia y la sostenibilidad.
Pero el economicismo es una teora ideolgica y la desigualdad creciente de los individuos una realidad
contra la cual choca siempre la tica. El dinero es un falso dios, como el bblico becerro de oro nos lo
recuerda. El dinero motiva a la gente, lubrica el movimiento de los recursos y derriba algunas barreras.
Pero el dinero tiene tambin un lado oscuro; puede distraer, corromper, distorsionar y cruelmente excluir.
62
El dinero es un sirviente til pero sin reglas; a veces, un duro patrn.(21) Cmo equilibrar en el mercado
los valores econmicos, que imponen su propia ley, con los valores morales y los principios ticos
insobornables de la equidad y la solidaridad?
El pigmalionismo tecnocientfico, el narcisismo individualista y el knockismo economicista configuran el complejo biotico de la posmodernidad, la era del nihilismo anunciado por Nietzsche, el gran clnico
de la cultura occidental, que utiliz la imagen del mdico de la civilizacin o terapeuta de la cultura,
el mdico filsofo: Espero siempre que un mdico filsofo, en el sentido excepcional de la palabra,
esto es, un mdico que estudie el problema de la salud general del pueblo, de la poca, de la raza, de la
Humanidad, tenga el coraje de llevar a mi sospecha hasta las ltimas consecuencias y que se atreva a
decir: hasta aqu en ninguna filosofa se ha tratado de la verdad, sino de otra cosa, digamos de la salud,
del futuro, del crecimiento, de la fuerza, de la vida.(22)
REFERENCIAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Beauchamp, T. and Childress, J. Principles of Biomedical Ethics, 2nd edition, Oxford, Oxford University Press 1983.
Vanse inter alia, Alderson, P. Abstract Bioethics Ignores Human Emotions, Bulletin of Medical Ethics, May:13-21, 1991;
Degrazia, D. Moving Forward in Bioethical Theory: Theories, Cases and Specified Principlism, The Journal of Medicine and
Philosophy, 17:511-539, 1992; Nicholson, R., Limitations of the Four Principles en Principles of Health Care Ethics, Gillon,
R.,(editor), John Wiley and Sons, Chichester 1994; Williams, B. Ethics and the Limits of Philospophy, London, Fontana Press
1985.
Cf. McGrath, P., A Question of Choice. Bioethical Reflections on Spiritual Response to the Technological Imperative. Sidney,
Ashgate 1997. Seguimos los lineamientos de la crtica posmoderna a la biotica en este libro, que incluye una abundante
bibliografa sobre el tema.
Genealoga de la moral es un ttulo de Nietzsche que lo dice todo. Genealoga significa historia (origen y evolucin), y legitimacin, investigacin de la legitimidad de un ttulo o de un derecho.
Featherston, M., In Pursuit of Postmodern: An Introduction, Theory, Culture and Society, 5, 2-3: 195-216, 1988.
Cf. Dietrich von Engelhardt, Betrachtungen zur Grundstruktur der medizinischen Ethik, en A. J. Buch y J. Splett, Hrsg.
Wissenschaft, Technik, Humanitt, Frankfurt a. M. 1982, pp 99-119.
Manetti, J. A., La revolucin de Pigmalin, en Introduccin a la Biotica, La Plata, Quirn 1981, pp 14-24; Pigmalin o el
deseo, en Biotica Ficta, Quirn, La Plata 1993, pp. 23-31.
Mainetti, J. A., El Homnculo, en Biotica Ficta, op. cit. pp. 43-45; El Golem, idem, pp. 51-57.
Mainetti, J. A., Medicina desiderativa, en Biotica Ilustrada , La Plata, Quirn 1994, pp. 17-29.
Mainetti, J. A., Pigmalin en pantalla o las transformaciones cinematogrficas del cuerpo humano, en Antropobiotica, La
Plata, Quirn 1995, pp. 115-137.
Mainetti, J. A., Reforma y contrarreforma moral de la medicina, en Antropobiotica, op. cit., pp. 25-41.
Mainetti, J. A., Narciso, en Biotica Ilustrada op. cit., pp. 44-53.
Lipovetsky, G., Le crepuscule du devoir, Pars, Gallinard, 1992.
Lolas Stepke, F. Salud mental y calidad de vida en la sociedad posmoderna, Acta psiquitrica y psicolgica de Amrica latina
1998, 44 (4) 305-309.
Mainetti, J. A., Autonoma, en Biotica sistemtica, La Plata, Quirn 1991, pp. 42-49.
Mainetti, J. A. La medicalizacin de la vida, en Biotica fundamental. La crisis biotica, La Plata, Quirn 1990, pp. 41-61.
Carta a Carlota von Stein en la que el autor del Fausto comenta el optimismo progresista de Herder (cit. P. Lan Entralgo,
Antropologa Mdica, Barcelona, Salvat 1984, p. 453).
Russ, J. La pense thique contemporaine, Pars. P.U.F. 1994.
Cf. Drane, J. F. La medicina y la posibilidad de una tica mdica universal (trad. Liliana Barletta), Quirn vol. 29 (2) 1998, pp.
53-64.
Mainetti, J. A. Medicina y humanitud: sufrir, envejecer, morir, en Antropobiotica, op. cit., pp. 61-96.
May, W. F. Money and the Medical Profession. Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 7 (1), March 1997, pp. 1-13
Nietzsche, F. La Gaya Ciencia (Prefacio, 2) trad. P. Simn, Buenos Aires, Prestigio 1970.
legtimo orgullo, la prolongacin de la vida tiene por consecuencia el incremento de las enfermedades
crnicas, el envejecimiento poblacional y los avatares de la terminalidad. Parejamente, la medicalizacin
de la vida priva de significado a situaciones lmite de la condicin humana como el sufrimiento, la
senectud y la muerte, cuya supresin se considera un objetivo no slo deseable sino tambin alcanzable
por la facultad mdica. Y cmo dar sentido a aquello que combatimos e intentamos eliminar por cualquier medio?.(2)
As la medicina, que vence cada da ms amenazas, es vista ella misma como una amenaza, fsica
y moral. Este coeficiente de adversidad en la marcha triunfal del progreso mdico puede interpretarse
desde una ley de la necesidad de mantenimiento de lo negativo (O. Marquardt) -en el sentido de que
la descarga de lo negativo da lugar a la negativizacin de lo que se descarga- o bien comprenderse por
un mecanismo de doble negacin, ontolgica y axiolgica, real y simblica. La crtica a la empresa
mdica, por tanto, apunta a su humana desmesura de esperanza en las posibilidades tecnocientficas
como remedio a nuestra finitud y respuesta al sentido de la vida. De cualquier manera, frente al modelo
heroico de medicina -que rechaza los limites del hombre- surge hoy un modelo humanstico o paliativo- que intenta comprender la vulnerabilidad, la declinacin y el final de la vida humana- al encuentro
con una tica del cuidado.(3)
La medicina humanstica es la medicina de la humanitud, vale decir de la finitud humana, entendida sta no como modus deficiens conceptual y abstracto de lo humano sino como infirmitas real y
concreta del hombre (la voz humanidad, por otra parte, ms genrica que humanitud, en su uso
normativo se refiere a la piedad o compasin, base moral del cuidado). La infirmitas describe una condicin fisica o natural, a la postre somtica, que no es una categora nosolgica o patolgica y s ontolgica
o antropolgica (Homo infirmus). La humanitud en tanto infirmitas presenta tres dimensiones de experiencia metafsica: la pasividad (pasibilidad o vulnerabilidad, el carcter de ser afectado, de padecer); la
caducidad (devenir otro desde s mismo y no por accin exterior); la mortalidad (la condicin de saberse
mortal, confrontado al anonadamiento y el misterio). En la experiencia vulgar -ms o menos objetiva,
vivida y simblica- -hablamos, respectivamente, del dolor (y el sufrimiento), la vejez y la muerte.(4)
El problema de la humanitud, planteado fundamentalmente desde los avatares de la medicina
moderna, caracteriza en cierto modo nuestro tiempo como cultura del dolor, sociedad de la vejez y
civilizacin de la muerte. En el tratamiento sistemtico de estos tres captulos del libro de la humanidad actual, se articulan una visin histrica, otra terica y una tercera prctica o asistencial. De manera
genrica, la restrospectiva histrica seala la existencia de distintos modelos culturales que prestan
sentido a estas experiencias-limite de la conditio humana, y cmo la medicalizacin de la vida o el imperio
de la racionalidad instrumental les habra restado progresivamente significacin. En la teora actual,
tambin es sen-sible un comn intento por resignificar el sufrimiento, la senectud y la muerte en la vida
humana, a la luz de un paradigma cientfico globalizador e interdisciplinario, hermenutica y axiolgico.
En el orden prctico, frente a los crecientes problemas sociales y dilemas morales que su humanitud
plantea a la humanidad finisecular, la propuesta ms compartida es la conjuncin de ciencia y caridad en
un modelo asistencial que integre la medicina de alta tecnologa y la medicina humanstica, con el
objetivo de procurar los mejores intereses del individuo y de la sociedad. Fiel a esta triple pauta-histrica, terica y prctica- abordamos sucesivamente el estudio del dolor, la vejez y la muerte.(5)
2. El dolor
Qu es el dolor? Como la pregunta por el tiempo segn San Agustn, tambin es sta una
cuestin propiamente filosfica, que se refiere a una experiencia familiar pero a la vez de extraa naturaleza. La reflexin sobre el dolor no duele -la idea de dolor es indolora- y el dolor sentido es inexpresable. El concepto y el lenguaje acerca del dolor se nos sustraen enigmticamente, de modo que toda la
filosofia podra girar peri algos, en tomo a ese algo que duele. Se trata del fenmeno psicosomtico
por excelencia, que revela la unidualidad de lo mental y lo fsico: en el dolor, el cuerpo se hace psiquis y
la psiquis cuerpo, pero esta unidad (unidad en la diferencia o diferencia en la unidad?) es tambin una
ruptura de la unidad entre la existencia fisica y la personal. El dolor es un fenmeno esencialmente
bipolar; hacia un extremo, constituye un estado intencional sin un objeto intencional: el dolor fisico en
su pura esencia destruye el mundo del sujeto, es ese paroxismo que nos hace ver las estrellas, segn
la representacin lingustica; hacia el otro extremo, el dolor moral o sufrimiento se aproxima a lo
imaginario, vale decir un objeto intencional sin un estado intencional vivenciable: el dolor mental en
su puro sentido reconstruye el mundo humano, es el acto originario de toda creacin cultural. Entre el
dolor y el sufrimiento se inscribe la historia concreta del homo patiens.(6)
Historia
La historia de la cultura occidental est transida por el dolor y sus significados, revelando la
64
vulnerabilidad humana en todas las formas del espritu y con distintos vocabularios (filosfico, religioso,
literario, mdico, poltico, etc.). Se ha afirmado que en la Antigedad clsica la sabidura tuvo dos expresiones complementarias, la pattica en la tragedia y la teortica en la filosofa; consigna de la primera fue
pathei mathos, por el padecimiento al conocimiento; ideal de la segunda la estoica apatheia, la apata o
impasibilidad como asctica del dolor. La medicina hipocrtica introduce la visin naturalista de la patologa (lit. teora del sufrimiento) y la terapia analgsica, tomando de Aristteles el concepto de
catarsis (purificacin de las pasiones). Tampoco falta la representacin plstica del dolor en el arte
clsico, cuyo canon esttico ejemplifica justamente el clebre Lacoonte. Pero el ms rico repositorio de la
violencia fsica y el sufrimiento se encuentra en la mitologa griega, confirmando la tesis de una doble
relacin intencional entre el dolor y lo imaginario.(7)
El cristianismo se organiza en torno al sacrificio de Cristo en la cruz (passio Christi), consagrando
la dimensin sobrenatural del dolor apuntada en el libro de Job y consumada en el martirologio cristiano,
dentro del cual se destaca la figura de San Sebastin, sntesis de historia poltica y sublimacin ertica del
sufrimiento. Las cosmovisiones naturalista griega y personalista cristiana ceden lugar a la cosmovisin
cientfica del dolor en la modernidad, cuyo punto de arranque es el dualismo cartesiano y su modelo
mecanicista del cuerpo. Con el conocimiento cientfico del dolor llegan las armas para vencerlo y la
conquista de nuevos significados: el descubrimiento de la anestesia por Morton en 1846 (como desde
entonces el uso analgsico de la morfina) habra significado para el progreso de la humanidad ms que
toda la filosofia moral desde Scrates hasta nuetros das. En cualquier caso se separan la naturaleza fsica
y la naturaleza espiritual del dolor; el Idealismo y el Romanticismo aportan la exaltacin de ste segn
nuevas interpretaciones estticas, filosficas y teolgicas, mientras que el positivismo reacciona a esta
visin sentimentalista con otra materialista y militante en el dolor sadomasoquista.(8)
Teora
Durante el siglo XX se acelera el proceso de medicalizacin del dolor, la reduccin de ste a un
problema cientfico y una solucin tcnica. La comercializacin de la aspirina a partir de 1899 es un
smbolo de la fe en la bala mgica contra el dolor, la utopa de la analgesia universalis. El enigma del
dolor y la conquista del mismo movilizan una cruzada de la biomedicina, por la que surge la algologa
como disciplina cientfica, se fundan institutos para la investigacin del dolor (la International Association
for the Study of Pain data de 1973) y aparecen revistas especializadas. Pero tambin -como cumpliendo
con el principio de la doble sobrecarga, real y simblica del progreso- el dolor crnico se transforma en
una epidemia, un estilo patolgico de nuestro tiempo en el que se refugia el mal de ser o malestar
existencial. El dolor crnico -que tanto frustra a los mdicos como atormenta a los enfermos- configura
un giro copernicano del dolor-sntoma al dolor-enfermedad: El dolor ya no es un satlite que gira en
torno a la enfermedad: ha empezado a moverse hacia el centro; la enfermedad, ahora, gira ms y ms
en torno al dolor.(9)
La algologa cientfica actual constituye todo menos un modelo simplista, fisicalista o cartesiano
del dolor como reflejo de tirar la cuerda. El dolor no es la fidedigna transmisin de una seal generada
por un estmulo nocivo (nocipercepcin), sino que es ms bien una percepcin compleja, influenciada
por la naturaleza de la situacin en la cual el estmulo se experimenta, la experiencia previa y las
emociones. Los mecanismos del dolor revelan una modalidad neurosensorial especfica, contrariamente
al punto de vista clsico de la sobrestimulacin y la sensacin lmite. Las teoras neurofisiolgicas hacen
hincapi en el receptor (fibras C), el cdigo (procesamiento central de la informacin dolorpeta), la
barrera-con-trol (biofeedback o autoinhibicin) y el transmisor (qumica sinptica neurohumoral,
endorfinas, opioides internos y dems mediadores qumicos). Las perspectivas clnicas resaltan el dolor
patolgico como fenmeno central antes bien que perifrico -casos miembro fantasma y anestesia
dolorosa-, segn un proceso anlogo al de los engramas amnsicos (neurokininas). Los aspectos psicolgicos y del comportamiento, por ltimo, permiten concluir definiendo una fenomenologa, e incluso una
paradoxologa, del dolor.(10)
Pero junto a la algologa cientfica existe, y no puede dejar de existir, una algologa filosfica, una
visin especulativa o reflexiva sobre el dolor, pues ste no se reduce a la inteligencia tcnica e implica un
acto de aprehensin espiritual.(11) La algodialctica contrapone un modelo humanista y otro positivista en
torno, fundamentalmente, a la naturaleza finalista o no, fisiolgica o patolgica del dolor. La algodicea
cuestiona la justificacin del dolor a travs de figuras tales como el castigo (el ingls pain proviene del
latn poena), la prueba, el azar o el reto.(12) El algomisterio (mysterium doloris) apunta, ms all del
problema del alma y el cuerpo, a la ontognesis de esa relacin no objetivable, al dolor como morada del
hombre y poder del lgos (algos = alego) de juntar en la diferencia.(13) La algopotica registra dolor e
imaginacin como antpodas intencionales (conciencia sin objeto y objeto sin conciencia) y la base
invisible de todo acto de creacin cultural, de modo que la humanitas mora en el sufrimiento, ste es la
moral, nuestro dolorido sentir.(14)
65
Prctica
Un paradigma eclctico del dolor -pluridimensional y resignificativo, irreductible al viejo modelo
organicista- caracteriza al dolor posmoderno y su prctica clnica e institucional. El dolor crnico se
inscribe en la narrativa narcisista del individualismo contemporneo, una patografa atendida por las
clnicas del dolor y los cuidados paliativos, la medicina del confort. Reconocer el sufrimiento (nada ms
cierto que el dolor propio ni nada ms incierto que el dolor ajeno), tratarlo e interpretarlo es un nuevo
imperativo de la moral mdica, o acaso un renovado deber del arte de curar, pues F. Bacon lo confirmaba
en el prtico de la modernidad: Estimo que est muy claro que el oficio del mdico no slo consiste en
restaurar la salud, sino tambin en mitigar los dolores y tormentos de las enfermedades; y no slo
cuando ese alivio del dolor- cual el alivio de un sntoma peligroso- conduce a la recuperacin, sino
tambin cuando, habindose disipado toda esperanza de recuperacin, slo sirve para que el paso a la
otra vida resulte fcil y justo.(15)
As la cura recupera su sentido etimolgico de cuidado, origen real y semntica del acto mdico.
Cuidar ms all de curar deviene la consigna de la medicina posventiva, que cuida del enfermo
crnico, del geronte y del moribundo, asumiendo la procura humana como fundamento de la ayuda
tcnica. No hay cura sin cuidado, y viceversa, no hay cuidado sin cura, ambas son ideas complementarias
e in-separables en la asistencia concreta, que rene ciencia y caridad. Pero sto es, sin duda, un doble
desafo, epistemolgico y tico, de la medicina actual. En la ltima dcada se ha constituido una tica (y
en parte tambin una epistemologa) del cuidado en la atencin de la salud, sobre la base del contraste
de gnero masculino y femenino entre una moralidad de la justicia y otra moralidad del amor, la
primera identificada con el mtodo deductivo de razonamiento moral aplicado, la segunda caracterizada
por el conocimiento vivencial e inductivo de la relacin intersubjetiva o interpersonal.(16)
La teraputica (palabra que originalmente significa cuidado) del dolor implica una algotica, a la
vez tecnotica y asctica lgicas. La primera se refiere a los lmites morales del tratamiento del dolor,
entre los extremos del nihilismo y el encarnizamiento teraputicos (por ej. una lobotoma o la eutanasia:
cuando un hombre es todo herida, curarlo es matarlo). La segunda es la autodisciplina moral para la
supresin y asuncin del dolor. Entre las actitudes negativas apuntamos el abatimiento, la rebelda, el
aislamiento y la complacencia. Entre las positivas sealemos la advertencia, el refinamiento, la comunin
y la purificacin. La historia de Filocteto, como la del centauro Quirn, (y ni qu mencionar al superhombre de la cruz), revelan hasta qu punto la civilizacin depende de la imagen del cuerpo humano, la
herida en ese cuerpo y el dolor en la herida.(17)
3. La vejez
La vida humana se configura como curso vital, una sucesin de edades a modo de etapas o
estaciones: infancia, juventud, madurez, senectud. Etaneidad o caducidad es una unidad estructural
biolgica y biogrfica del tiempo humano, el tiempo comprendido entre el nacimiento y la muerte,
nuestra condicin de Idem sed aliter, el mismo pero de otro modo. Ciertamente, existen transiciones en
el curso vital -como el desarrollo y la declinacin o decadencia fsicas- que estn radicadas en el ritmo
biolgico, por otra parte un tempo especficamente humano, segun lo ha puesto en evidencia la moderna
antropobiologa. Pero m all de esto, la edad es una categora cultural, por tanto plstica y ambiga,
sujeta a proteiforme interpretacin. No hay tal cosa como un curso vital humano natural.(18)
Si bien el hombre es caduco por antonomasia en su llamada tercera edad, ello no es as en
virtud de reducir el envejecimiento al deterioro fsico de un cuerpo como objeto social estandarizado,
desde el que me reconozco con una edad ajena a mi experiencia ntima o personal. En tal caso Sartre
tendra razn, la categora de viejo es irrealizable para m, pues nunca me identifico con la imagen para
otro del espejo, an cuando yo siempre s la edad que tengo. Tampoco vale la idealizada polarizacin de
la vejez entra la decadencia fisica y la plenitud espiritual. Se trata, en cambio, de lograr una ms rica y
reflexiva concepcin de la naturaleza y significado de la senectud que sta a la que nos ha conducido el
dualismo antropolgico; y tal concepcin constituye hoy una autntica necesidad social.(19)
El envejecimiento poblacional es una de esas caractersticas de nuestro tiempo cuya responsabilidad causal debemos mayormente a la atencin de la salud. La medicina no slo ha logrado prolongar la
vida, sino tambin elevar su calidad en la gente aosa, con innovaciones tecnolgicas como audfonos,
marcapasos, reemplazos de cadera, ciruga de cataratas... para nombrar unas pocas. Pero con todo ello,
conforme a la ley de la doble sobrecarga, real y simblica, del progreso, la medicalizacin de la vida ha
contribuido notablemente al vaciamiento de sentido de la edad postrera.(20)
Historia
La historia de la vejez en la cultura occidental constituye un reciente captulo de las humanidades
mdicas, motivado por los problemas que la edad plantea a la sociedad posmoderna, y en particular el
66
fenmeno del aismo o etarismo.(21) Los historiadores coinciden en sealar la existencia de perodos
durante los cuales los viejos eran venerados; veneracin sostenida en el Ancien rgime, contestada por
la igualdad democrtica y obsoleta con el industrialismo decimonnico. Desde fines del siglo pasado la
medicina proscribe el envejecimiento como una enferm(a)edad y se instala en gran escala el modelo
deficitario de la vejez, que slo ve en sta un deterioro fsico, contrastando con la visin -especialmente
extendida en la cultura oriental- de una sabidura y experiencia de la vida que conllevan los aos. En
cualquier caso, reconocemos hoy la pluralidad de modelos culturales sobre la significacin de la vejez, al
tiempo que comprendemos su necesaria revalorizacin social.(22)
La historia de la vejez en Occidente puede trazarse con tres figuras del curso biogrfico humano circular, lineal y recclica- -correspondientes a los paradigmas antigo, moderno y posmoderno de la
edad. Para la Antigedad clsica, las edades del hombre son las fases de un ciclo vital equivalente al
tiempo circular de la naturaleza csmica (teora del macro-microcosmos). La metfora de la vida como un
da o jornada es manifiesta en la respuesta de Edipo al enigma de la Esfinge: el animal que marcha en
cuatro patas al amanecer, en dos al medioda y en tres al crepsculo, es el hombre.(23) Pese a su trgico
destino, Edipo anciano y ciego errante alcanza finalmente la sabidura y se reconcilia con el orden
universal: la vejez es el fin de la vida, su tlos o sentido, acabamiento y plenitud de una travesa
espiritual.(24) El mito de Titono ensea los lmites naturales de la longevidad y la paradoja de transgredirlos.(25)
Baucis y Filemn son un smbolo de la ancianidad prudente, noble y feliz.(26) Los filsofos como Platn,
Cicern y Sneca consagran esta visin de la vejez en trminos de dignidad y creatividad.(27)
El crculo vital de la cuna a la sepultura se conserva durante la Edad Media, an cuando la apertura
a la eternidad del tiempo cristiano preludia la figura lineal de los tiempos modernos, en particular el
progreso histrico de la humanidad y la biologa evolucionista. El mundo moderno, en contraste con el
antigo y medieval, privilegia la vida activa sobre la contemplativa, un aspecto clave para comprender el
horror vacui de la tercera edad con la modernizacin del curso vital en los tres boxes de la vida:
educacin, trabajo y retiro. El creciente papel de la medicina en la percepcin de la vejez se expresa en
el dualismo de lo normal y lo patolgico, que permite una demarcacin entre lo positivo y lo negativo de
la edad, previa a la definitiva medicalizacin de esta ltima durante el siglo XX, cuando el mito de la vejez
hgida y activa aparece como un fin superior de la vida.(28) La cultura posmoderna se definira por el fin
de la edad en un doble sentido: porque el curso vital es como reciclado cada vez ms con las actuales
tcnicas del cuerpo, y porque ha entrado en revisin social el mito de las edades como fases normativas
de la vida.(29)
Teora
Con el nacimiento de la gerontologa y la geriatra en el siglo pasado se desarrolla una teora
cientfica del envejecimiento, la que pretende dejar de lado explicaciones filosficas o religiosas del
mismo, en aras de su comprensin natural. Desde esta perspectiva cunde una crtica a la doble
teleologa tradicional del envejecimiento, como castigo por el pecado y como mecanismo evolutivo de
recambio generacional. La opcin ser entonces el tratamiento de la vejez como una enfermedad y la
posibilidad tecnocientfica de su control.(30)
Las teoras actuales sobre el envejecimiento plantean una autonoma de ste en trminos de
proceso fisiolgico y patolgico, segn pongan el acento en un determinismo gentico, especfico o
programado, o en un mecanismo estocstico de acumulacin de errores. Estas teoras biolgicas
son, entre otras, la de las alteraciones en protenas, la de los radicales libres, la de los sitemas orgnicos
o del marcapaso (inmunosenescencia y neuroendocrinosenescencia, hiptesis de una hormona de la
muerte). Hoy conocemos, piel adentro del sujeto, los rasgos principales del envejecimiento en los
niveles molecular, celular, de tejidos y aparatos. Tambin sabemos de las enfermedades ms vinculadas
a la constitucin o ditesis senil, cuya expresin letal (porque ya no hay muerte natural) son de
ordinario los fallos circulatorios coronarios o cerebrales, los carcinomas y las neuropatas.(31)
La investigacin psicosocial sobre el curso vital humano, tan poderosamente suscitada por el
actual auge demogrfico de la tercera edad, oscila asimismo entre la deconstruccin y la reconstruccin
de distintos modelos culturales. Por un lado se pretende destruir algunos mitos como el del envejecimiento cronolgico (que la edad vital de un individuo se mida por la cifra de sus aos), el de la improductividad, el del desinters por las cosas, el de la senilidad o el de la serenidad; por otro lado se difunden
las teoras normativas del curso vital, como es ejemplo la de Erik Erikson sobre las ocho edades del
hombre. En todo caso el proyecto cientfico por descubrir la pauta biogrfica natural configura un
equvoco y concluye en mistificacin; ms all de ciertos cambios de estado como la infancia, la pubertad, la madurez, la senescencia y la muerte -que radican en definidos ritmos biolgicos- el tiempo
humano es fludo y el significado de la edad ambigo y sujeto a interpretacin. Pero la pregunta por el
sentido de la vejez interesa a la calidad de vida de la misma.(32)
As estamos hoy en la bsqueda de una visin posmoderna para redefinir el curso vital y resimbolizar
67
Prctica
Sociedad senescente, era del homo longevus es la nuestra, que presencia una indita explosin de
la ltima edad. El envejecimiento poblacional aparece en ntima conexin con el progreso de la medicina.
Durante el perodo 1900-1965 se dobla la expectativa de vida, interpretndose como una consecuencia
de las condiciones sanitarias antes bien que de los tratamientos mdicos; a partir de entonces, se crey
haber alcanzado el lmite gentico o especfico de la longevidad humana; un nuevo perodo se inicia en
los aos 80, cuando la expectativa de la vida se debe mayormente a las teraputicas mdica y quirrgica:
un simple factor como ejemplo es la declinacin en la mortalidad por enfermedad cardiovascular ocurrida
en las ltimas dcadas. Este dramtico incremento de la edad ha llevado a replantear los fines de la
medicina, ms all de una atencin especializada de la enferm(a)edad y de su institucionalizacin social
(Geritricos).(34)
Dos escenarios construye la medicina ante el desafo de una provecta humanidad. El primero es
optimista, apuesta a la compresin de la morbilidad, predice buena salud para la mayora hasta cerca
de los 85 aos y luego una muerte rpida. El segundo es pesimista, contempla la prolongacin de la
morbilidad y la longevidad, una mala calidad de vida y ftil atencin mdica. Dos actitudes se corresponden con sendos escenarios: combatir agresivamente la vejez como una enfermedad, segn la divisa de
Terencio Senectus ipsa morbus; aceptar la senectud como una declinacin natural de la vida, cuyo
trmino es la muerte asumida desde la propia biografa. El inslito envejecimiento de nuestra sociedad
-que es uno de los cardinales factores del alza de costos sanitarios- ha recientemente encendido una
polmica en torno al uso adecuado de la terapia intensiva y costosa en las personas de edad, a partir
sobre todo del consumo desproporcionado de recursos en los ltimos aos de vida.(35)
En este contexto de crisis econmica de la salud se instala un racionamiento de la atencin
mdica, segn una pretendida justicia intergeneracional, en la que el viejo y el joven entraran en feroz
competencia por recursos crticos y escasos. Para algunos, tal justicia distributiva encubre una nueva
figura de discriminacin, como el racismo o el sexismo, esta vez por la edad, el llamado aismo o
etarismo. Para otros, que rechazan la objecin discriminatoria al racionamiento etreo, vale el argumento de un ciclo vital natural, donde no habra competencia por los recursos si se establece una
prudente contabilidad del transcurso biogrfico. En cualquier caso, este spero debate significa plantear
los lmites tcnicos y morales de la medicina respecto a la realidad y el sentido de la condicin humana
Cules son los fines de la atencin mdica? Prolongar la vida de los discapacitados o slo la de los
miembros productivos de la sociedad? Quiz es el momento de distinguir e integrar dos modelos de la
medicina; uno tecnolgico o heroico, de crisis o rescate, cuyo enemigo es la muerte y su objetivo la
extensin de la vida; y otro humanstico, comprensivo y evaluativo de la vulnerabilidad, caducidad y
mortalidad humanas. Conciliar prudencialmente ambos modelos sera el nuevo desafo de la medicina, su
insobornable funcin humanizadora y propuesta de cambio social.(36)
4. La muerte
El hombre es un ser limitado, que posee conciencia de sus lmites y cuya accin constituye un
permanente y renovado intento por superarlos. Esta condicin finita, conciente de finitud y aspirante de
infinito hace del hombre el eterno insatisfecho de s mismo, un animal trgico, metafsico, sobrenatural
(Homo infirmus). La expresin fsica o biolgica de ese modus deficiens humano son las tres dimensiones
de la vulnerabilidad, la caducidad y la mortalidad, concretamente el sufrir, el envejecer y el morir
(humanitud).(37)
Pero la muerte es el interrogante inevitable y ltimo del hombre, el ser mortal sabedor de serlo y
negador de la nada. La idea de la muerte implica as el anonadamiento, la incertidumbre y la trascendencia del sujeto. Como problema filosfico, la muerte es el misterio, lo racionalmente incomprensible para
nosostros, pero desde lo cual comprendemos la realidad. Por eso en la experiencia de la vida planteamos
la muerte bajo contradicciones intelectivas o paralogas, que son la antinomia (de la realidad), la
apora (del fenmeno) y la paradoja (del sentido) mortales. La antinomia mortal consiste en que la
muerte aparece, por un lado, como contingente, accidental, ajena a la vida, y por el otro se muestra
necesaria, esencial, parte de la vida. La apora mortal significa la imposibilidad de pensar mi muerte, pues
sta y la conciencia se excluyen mutuamente, de modo que la gran incgnita del hombre sirve tambin
de conjuro a su angustia. La paradoja mortal implica el hecho de que la muerte priva y otorga a la vez
68
sentido a la existencia humana, porque esta es finita pero no finiquitada, para la cual el tiempo es
destino, igualmente limitacin y posibilidad. La medicalizacin de la vida nos ha llevado a distorsionar
estas contradicciones racionales de la muerte, restndole a sta naturalidad, autenticidad y dignidad.(38)
Historia
La historia de la muerte en Occidente ensea cmo sta ha pasado de la muerte familiar, domesticada en la Edad Media, a la muerte rechazada, prohibida en la sociedad contempornea, y en el ltimo
cuarto de siglo -con la revolucin tanatolgica y tanatotica (mortal y moral) de la medicina- est dando
lugar a la muerte rebelada, salvaje, medicalizada. Esta metamorfosis histrica desde una muerte
padecida a otra muerte rebelada se inicia en el siglo XVI con la anatoma vesaliana, cuando el deseo
de los hombres por prolongar sus vidas suscit la investigacin cientfica e hizo del cuerpo humano punto
de apoyo a la palanca tcnica. A medida que la creencia en la inmortalidad del alma se debilita, va
surgiendo el mito compensador de la supervivencia biolgica. La imagen de la muerte abandona el orden
moral -el pecado- para instalarse en el terreno natural y su transgresin -la enfermedad-. La medicina
podra curar todas las enfermedades, incluso la ltima.(39)
Ph. Aris ha descrito sugestivamente una serie de etapas en las actitudes de la cultura europea
respecto de la muerte, a las que denomina la muerte domesticada, la muerte de uno mismo, la
muerte del otro y la muerte prohibida. Esta ltima caracteriza el modo de morir en la sociedad actual,
eplogo de un largo proceso secular, la ocultacin de la muerte cuya expresin cimera es una muerte
medicalizada: la escena es el hospital, los actores el equipo sanitario, el argumento la patologa y las
tcnicas teraputicas. Pero la muerte medicalizada, al principio aparentemente dominada o acallada, ha
terminado por rebelarse y volverse salvaje, el tratamiento mdico de la muerte, la iatrotanatocracia,
promueve la mortificacin de la medicina. Esta mortificacin no es slo debida a una muerte tecnolgica,
eventualmente terrorfica y fuera de control, que ha abierto las puertas del Hades al mundo presente,
sino que tambin significa una subversin del ethos tantico tradicional para enfrentar la mortalidad y su
moralidad con las nuevas decisiones humanas sobre la vida y la muerte.(40)
Teora
La experiencia omnipresente y multifactica de la muerte en medicina es razn ms que suficiente
para una tanataloga mdica, o tanatoiatra, el estudio sistemtico e interdisciplinario de los problemas
que plantea la muerte humana a la ciencia, la prctica y la institucin mdicas. Sin embargo, lo corriente
hasta la actual revolucin mortal y moral de la medicina, ha sido la reduccin de la tanatologa al articulo
mortis patolgico y legal. Los principales problemas tanatolgicos de la actual medicina se dejan resumir
en nueve figuras, que son como las mscaras o velos de la nueva danza macabra, originada en la
reduccin y transformacin simblica de la muerte, es decir el proceso de medicalizacin de esta litma
y la consecuente mortificacin de la medicina.(41)
Definicin. Un giro epistemolgico, conceptual y operativo, se ha producido desde la clsica constatacin de la muerte somtica global -la vieja facies hipocrtica del morir- a la presente definicin de
muerte enceflica, total o parcial. Nuevas formas mdicas de morir, por conjunta patologa y tecnologa,
borran la lnea divisoria vida-muerte y obligan a una artificiosa y sutil diseccin de esta ltima.
Comunicacin. La consideracin de la agona como acto humano personal y el estudio psicolgico
del moribundo intentan normalizar la comunicacin entre mdico y paciente ms all del dilema
tradicional entre veracidad y mendacidad. Una descripcin del proceso de morir como el pionero de E.
Kbler-Ross (On Death and Dying, 1969) busca establecer un dilogo por una secuencia de colaboracin
simptica, una construccin social del trayecto de la agona a fin de participar o convivir la muerte.
Apropiacin. El asalto tecnolgico de la agona origina el debate sobre la responsabilidad de salvar o dejar morir y el reclamo de una muerte propia. Esta preocupacin por el control o dominio del fin
de la vida se extiende desde el derecho a rechazar el tratamiento y las directivas anticipadas hasta la
implementacin legal de la eutanasia (activa voluntaria) y el suicidio asistido.
Transposicin. La medicina de rescate y soporte vital resucita pacientes que como Lzaro,
Eneas u Orfeo han vuelto para contarnos sus visiones. Esta experiencia perimortal, la near-death
experience, constituye una nueva epifenomenologa tantica, traspone la muerte a otro lugar de la
conciencia y el mundo.
Postergacin. La biologa actual maneja la hiptesis de una longevidad especfica ligada al cdigo
gentico, cuyo programa sera posible controlar para una prolongacin indefinida de la vida humana.
Fantasa postergatoria de la muerte, basada en que esta ltima no sera una fatalidad de la vida en
general ni biotcnicamente irremediable para el hombre.
Paliacin. Cuidar ms all de curar se impone como filosofa mdica para los enfermos terminales, pacientes cuyas expectativas de vida se miden en das, semanas o meses a lo sumo. Medicina
69
paliativa o del confort, que cubre (pallium = manto) las necesidades fsicas, psquicas y espirituales del
paciente y su familia, suele tambin refugiarse en el hospice como modelo de cuidado alternativo al
modelo curativo del hospital.
Procuracin. Adems de curar la enfermedad y cuidar la salud, la medicina debe ahora procurar la
muerte, tomar a sta en cuenta como punto final de la atencin mdica. Como antes la filosofa, hoy es
la medicina aprender a morir, procura de la buena muerte (agatotanasia) en cuanto bien moral,
personal y social.
Administracin. La muerte artificial o tecnolgica es cara y cada vez ms frecuente en razn del
imperativo supuestamente moral de que la vida no tiene precio, y del incentivo econmico en el consumo
de la medicina de alta complejidad. Ya no se tratara tanto de salvar vidas como de administrar una
expectativa de vida natural.
Personalizacin. Finalmente, morir es asunto de cada uno y la medicina no puede asegurar la
buena muerte a todos los pacientes. La muerte como acto personal se inscribe en la propia vida, en mi
biografa est tambin mi tanatografa, la historia de mi muerte, que como eplogo deseo bueno y bello
(agatotanasia y kalotanasia).(42)
Prctica
La revolucin tanatolgica y tanatotica ha introducido la muerte en medicina no slo como hecho
biolgico (exitus letalis) o evento demogrfico (epidemiologa), sino en primer trmino como acto personal al que se debe asistir, y esta muerte asistida comprende desde el cuidado paliativo a la eutanasia, de
la obiatra al medicidio. Con excepcin de la Baja Edad Media, donde era prctica corriente y obsesiva el
ars moriendi, no ha existido en la historia de nuestra cultura una sensibilidad por el buen morir o la buena
muerte como la de hoy en da. La eutanasiologa o agatotanatologa, teora de las cualidades de la buena
muerte en tanto ideal opuesto a la mala muerte de la mistanasia y la distanasia en la vida comnmente
medicalizada, es tema del mayor inters pblico y privado. En general esa muerte pacfica (pacificada) se
entiende que es una muerte sabida, consentida y sobrellevada (eutanatonoia, eutanatobulia y
eutanatotimia).(43)
Es verdad que eventualmente el ethos benemortasia toma un sesgo pblico cuasi paranoico contra la agresiva tecnologizacin y mal entendida sacralizacin de la vida del estamento hipocrtico tradicional. La tica juridizada del final de la vida, que torna las decisiones mdicas en libertades civiles -mi
derecho a elegir mi propia muerte- y que se concentra en regulaciones y controles bioticos con el afn
de dominar el proceso de morir, nos distancia y divierte en el sentido pascaliano de la cuestin fundamental del papel de la muerte en la vida in genere y de la vida humana en particular. El auge de la
eutanasia en los pases civilizados del orbe contemporneo es quizs la ms conflictiva expresin de la
muerte como mal moral en medicina.(44)
Pero por principio en la cultura de la vida que es la actual biotica como signo del fin del siglo -y
que por lgica es tambin una cultura de la muerte o tanatotica- se instala un ethos tanatolgico que ha
roto la conspiracin del silencio y la pornografa de la muerte dominante hasta los aos 70. Cunde
una actitud positiva en vez de aquella negativa (negadora y encubridora) ante la muerte, una comprensin humanista de la mortalidad, nuestro privilegio esencial e inquietud fundamental, nuestra condicin
misteriosa en tanto inevitable y final.(45)
Epicrisis
Sufrir, envejecer, morir son las dimensiones de la humanidad exploradas para la rehumanizacin
de la medicina, la transformacin de sta en clave humanstica como consigna de la hora. Estos tres
verbos conjugan los mayores interrogantes humanos, aquellos que ponen todo en cuestin, y por tanto
tambin son las musas que rescatan al arte de curar de su sinecuria antropolgica y metafsica, de su
sistemtico olvido del hombre de carne y hueso en la era cientfico-tecnolgica.
REFERENCIAS
1. Orfeo es el mito por excelencia de la finitud y el cuidado humanos. La vida del hroe es dolor, declinacin y aniquilamiento;
pero su arte consiste en la procura (seduccin) del otro mediante el canto y la lira. A la inversa del otro hroe cultural,
Prometeo, que lucha contra el mundo, Orfeo juega con l, conquistando la muerte con su lira encantada. Orfeo tocaba la lira
de tal forma que las piedras y los rboles se movan y los animales salvajes se paralizaban; su msica arranc lgrimas de
acero a Plutn, pero fracas en regresar a su amada Eurdice del infierno a la tierra, y l mismo se convirti en una voz
desencarnada: Orfeo desestim a las mujeres tracias y stas lo despedazaron y arrojaron al ro su cabeza, cantando an.
Vase la narracin de Ovidio transcripta en el Apndice.
2. El tema tiene que ver con una caracterstica general de las sociedades posindustriales, en las que aspectos enteros de la
condicin humana se vuelven sin sentido. Cf. H. R. Moody The Meaning of Life in Old Age, en N. S. Jecker (ed.) Aging &
Ethics, Humana Press, New Jersey 1992.
70
3. Sin duda el modelo mdico hegemnico desde el siglo pasado ha sido el de la cura, el de la enfermedad como un problema a
resolver y para el cual se moviliza toda la medicina de alta tecnologa (y economa). Pero la capacidad de curar, competencia
tecnocientfica incuestionable, ha terminado por eclipsar la necesidad de cuidar, condigna humanitud de la humanidad, rescatada por la medicina paliativa. Cf. M. Kearney Palliative Medicine-Just Another Speciality?, Palliative Medi-cine, 1992; 6; 3946.
4. Sobre el concepto de infirmitas, remito a mi libro Homo infirmus (Quirn, La Plata 1983) y a mi artculo Embodiment,
Pathology, and Diagnosis (J. L. Peset y D. Gracia, eds. The Ethics of Diagnosis. Philosophy & Medicine 40, Kluwer Academic
Publishers. Dordrecht 1992).
5. La reciente y copiosa literatura historizante sobre aspectos de la condicin humana tales como el sufrimiento, la edad y el
morir, revelan esa caracterstica posmoderna del fin de los grandes relatos, el colapso de los discursos omniabarcadores: no
hay naturaleza humana sino autointerpretacin histrica, y este sentido histrico es una genealoga como terapia social, una
suerte de medicina o ciencia curativa de la cultura.
6. Cf. E. Scarry The Body in Pain. The Making and Unmaking of the World. Oxford Univ. Press. Oxford 1985. El hombre es un ser
paciente, obligado a compensar con la cultura sus carencias naturales y el padecimiento ligado a ellas. En este sentido tiene
razn el poeta de que no hay dolor ms grande que el dolor de ser vivo (o como dice el mismo Daro dichoso el rbol que
es apenas sensitivo), pues el dolor fsico es la verdad del sufrimiento. As lo vieron K. Marx (slo hay un antdoto para el
sufrimiento mental, y es el dolor fsco) y O. Wilde (que Dios me cuide del dolor fsico que yo me cuidar del moral).
7 En el Libro IV de Metamorfosis (y tambin en el X, con la historia de Orfeo que reproducimos en el Apndice) Ovidio describe
el descenso al Hades y los castigos corporales de las almas sin sangre: All ofreca Titio41 sus entraas para que se las
despedazasen y estaba tendido a lo largo de nueve yugadas; tu,Tntalo42, ningn agua puedes coger, y huye de t el rbol que
est sobre tu cabeza; o vas en busca de la piedra o la empujas, Ssifo43, aunque ha de volver; Ixin44 va dando vueltas y a la
vez se persigue y se huye a s mismo; y las Blidas45 que se atrevieron a causar la muerte de sus primos vuelven a buscar
incesantemente las aguas que deben perder.
41- Por haber intentado violar a Latona, Titio, un gigante peculiar, hijo de Zeus y de una hija de Minias, est condenado
eternamente, como antes Prometeo temporalmente, a que uno o varios animales le devoren el hgado que inmediatamente le
vuelve a crecer.
42- Tntalo, el opulento rey de Lidia, hijo de Zeus y de la ninfa Pluto, castigado por sus desacatos contra los dioses a padecer
eternamente hambre y sed en las inmediaciones del alimento y la bebida.
43- Ssifo, hijo de Eolo, castigado por sus crmenes a empujar eternamente una enorme piedra hasta lo alto de una montaa,
de donde vuelve a rodar hasta el pie de la misma para volver a ser empujada.
44- Por haber intentado violar a Juno, con cuya forma se uni a l una Nube formada por Zeus (de cuya unin nacieron los
centauros), el tesalio Ixin fue castigado al suplicio de la rueda en el Trtaro.
45- Las nietas de Belo e hijas de Dnao, ms conocidas por eso como las Danaides, cincuenta hermanas que, a excepcin de
una sola, Hipermestra, asesinaron en la noche de bodas a sus maridos y primos, los cuarenta y nueve hijos de Egipto,
crimen por el cual estn obligadas a llenar eternamente de agua un tonel sin fondo. (Ovidio Metamorfosis , Bruguera,
Barcelona 1992). Para un estudio sistemtico de estas distintas formas de tortura, vase J. Broadbent The Image of God,
or Two Yards of Skin, en J. Benthall y T. Polhemus The Body as a Medium of Expression, Allen Lane, London 1975.
8. Cf. D. Morris La cultura del dolor, trad. esp. Editorial Andrs Bello, Chile 1993. Este libro es un ejemplar estudio mdico-literario
que describe los significados del dolor en la historia de la cultura occidental, el paradigma cientfico de su interpretacin, las
deficiencias de ste y la actual bsqueda eclctica de significaciones y tratamiento. Para una esttica del dolor en la plstica
moderna, apuntemos D. Arasse Le corps fictif de Sebastien et le coup doeil DAntonello, en Cl. Reichler (ed.) Le corps et ses
fictions, Les Editios de Minuit, Pars 1983.
9. D. Morris La cultura del dolor op. cit. p.85.
10. Una bibliografa bsica sobre la actual algologa cientfica, consltese en Unlocking the Secrets of Pain, en 1988 Medical and
Health Annual, Ency. Britnica, Inc. Chicago.
11. Max Scheler, en El puesto del hombre en el cosmos (Darmstadt 1928), pone precisamente el fenmeno del dolor como ejemplo
del acto de la ideacin:
Un problema de la inteligencia sera, por ejemplo, el siguiente: tengo ahora un dolor aqu en el brazo; Cmo ha surgido,
cmo puede ser eliminado? Averiguar sto sera, en correspondencia, misin de la ciencia positiva. Pero puedo tomar el mismo
dolor como ejemplo de esta realidad esencial, sumamente extraa y asombrosa: que este mundo est en general transido de
mal y de dolor. Entonces lo que preguntar ser: qu es el dolor mismo, prescindiendo de que yo lo tenga aqu y ahora, y
cmo debe estar constituido el fondo de las cosas, para que sea posible el dolor en general?.
12. El dolor es el nervio de la existencia y su justificacin el meollo de la antropologa:
Todo mi sufrimiento se ha de perder, Dios mo,/como se pierde el dulce sonido de la fronda? (F. Garca Lorca).
13. Esta es la tesis de M. Heidegger, What Are Poets For? en Poetry, Language, Thoght, trans. by A. Hofstadter, (New York: Harper
& Row Publishers, 1971). Vase O. Clark Heidegger and the Mystery of Pain, Man and World 10, 3, 1977.
14. La pedagoga del dolor es una constante de la poesia universal:
Qu doctor es tan profundo en tiles enseanzas, el dolor! (Campoamor).
Y otra vez el autor de Doloras sobre la misteriosa conjuncin de dolor y placer.
Llorar de placer se suele
y es que en nuestro corazn
hay siempre una vibracin
que an con el placer nos duele.
La distincin entre dolores y dolores as la seala A. Machado:
Eran ayer mis dolores
como gusanos de seda
que iban labrando capullo.
Hoy son mariposas negras.
15. Cit. por D. Morris, op.cit. Contra la tesis del doctor Rieux en La Peste de Camus -Es preferible aliviar el sufrimiento que sealar
su excelencia-, la medicina hoy reconoce el valor moral del sufrimiento: No basta suprimir el dolor, es necesario comprenderlo, como escribi Unamuno. De la importante literatura reciente destaquemos E. .J. Cassel The Nature of Suffering and the
Goals of Medicine (New York: Oxford University Press, 199l), donde se plantea un problema epistemolgico de la atencin
mdica cual es la dicotomia cabeza-corazn, o cura-cuidado, ciencia-asistencia, medicina cientfica-medicina humanistica,
dicotoma ms importante en la prctica que la de mente-cuerpo.
16. Con punto de partida en la investigacin emprica de C. Gilligan sobre una tica femenina (In a Different Voice: Cambridge,
Harvard University Press 1982), se ha venido desarrollando el concepto ms amplio de tica del cuidado (por ejemplo, en el
71
influyente libro de N. Noddings Caring: Berkeley, Univ. of Cal Press, 1984). Esta nueva orientacin de la biotica se ha
incorporado al texto oficial de la disciplina que es el de T. L. Beauchamp & L. Walters Contemporary Issues in Bioethics (4ta.
ed., Wadsworth Pub. Co. Belmont 1994), con N. S. Jecker and D. J. Seef Separating Care and Cure: An Analysis of Historical
and Contemporary Images of Nursing and Medicine. Entre nosotros merece destacarse J. Manzini, La tica de los cuidados
paliativos Quirn 25, 4, 1994.
17. Las dos grandes metforas del dolor son el arma y la lesin, el agente y la herida, vale decir el cuerpo y su vulnerabilidad. Entre
los clsicos de la reflexin sobre el dolor recordamos a L. Lavelle (Le mal et la souffrance, Plon, Pars 1940) y F. J. J. Buytendijk
(Teora del dolor, trad. esp., Troquel, Buenos Aires 1965). Sobre la filosofa analtica del dolor, un ejemplo con E. Rabossi Tres
posibles enfoques filosficos acerca de las expresiones de dolor. Quirn, 1975, vol. 6, No 1.
18. Remito a mi artculo El tiempo biolgico y el hombre, en Estudios Bioticos, La Plata, Quirn, 1993.
19. Remito a mi artculo Para una antropologa mdica biogrfica, Quirn 1979, 10, 4.
20. Cf. Th. R. Cole Oedipus and the Meaning of Aging , en N. S. Jecker (ed.) Aging & Society (Humana Press, Totowa 1992): La
geriatra y la gerontologa alimentan la percepcin del envejecimiento como un problema tcnico slo enfrentado por la gente
mayor. Focalizndose estrechamente en un reificado problema de la vejez, aparte de las vidas concretas y las representaciones culturales de la gente aosa, el manejo cientfico de la edad deniega nuestra participacin y solidaridad en esta mxima
experiencia humana (p. 96).
21. Ageism es el trmino introducido recientemente en ingls, para el cual se precisa una traduccin en nuestra lengua.
22. Cf. D. D. Van Tassel Toward a postmodern understanding of old age, Medical Humanitites Review, 1993, vol. 7, No 2
(Comentario sobre el libro de Th. R. Cole The Journey of Life).
23. Vase mi artculo Tiempo y medicina: de Cronos a Quirn, Quirn 1980, 11, 1.
24. Cf. Th. R. Cole Oedipus and the Meaning of Aging, op. cit.: La leyenda de Edipo consagra el trgico e inevitable conflicto
generacional, pues Layos pretende escapar al destino eliminando a su hijo; cada generacin est destinada a crecer, declinar
y morir, y ser reemplazada por otra generacin. En Edipo en Colono, Sfocles confiere al viejo Edipo su propia visin del mundo
a los 89 aos.
25. Como observa H. P., Moody (Ethics in an Aging Society, Baltimore/Londres, The John Hopkins University Press, 1992), Titono
es el mito fundador de la moderna geriatra. Esposo de Aurora, este hroe griego clamaba por la inmortalidad y fue finalmente
complacido por los dioses; pero para su espanto, advirti que haba omitido pedir a los dioses la eterna juventud; de modo que
Titono alcanz su larga vida slo para soportar la miserable decrepitud de los aos, hasta que apiadados de l los dioses le
convirtieron en un saltamontes. La historia de Titono se repite ante nuestros ojos, pues los mismos avances mdicos que
prolongan la vida no aseguran su calidad y plantean los dilemas bioticos. Obsrvese que Titono pretende salirse del orden
natural (el ciclo del da y la noche, la jornada de la vida), pero vuelve al mismo para cantar la gloria de la naturaleza.
26. Cf. L. Schneiderman Ancient Myth and Modern Medicine: Lessons from Baucis and Philemon en N. S. Jecker Aging and
Society, op. cit. Este mito narrado por Ovidio es de actualidad ejemplar por la figura de los ancianos esposos que piden morir
juntos, no otros dones comunes que suelen pedir los mortales a los dioses. Una buena y oportuna muerte es un regalo del
cielo, tanto ms infrecuente hoy da cuando nos negamos a morir en mrito al imperativo tecnolgico de la medicina, necesitamos ms del cuidado de la salud que de la cura de la enfermedad, nos alejamos del ciclo natural de la vida (Baucis y Philemon
se transforman en rboles), debemos respetar el medio ambiente, hemos perdido el rol sagrado de los ancianos en la sociedad
mtica (Baucis y Philemon son los custodios del templo mientras vivan) y no aspiramos virtuosamente a una tica comunitaria
o de solidaridad social (slo Baucis y Philemon se salvan del castigo a los habitantes del lugar que no dieron hospitalidad a los
dioses).
27. Al De Senectute de Cicern y el suicidio racional de Sneca se suma la conversacin entre Scrates y el viejo Cephalus en
Repblica, donde se pondera el valor de la experiencia en el camino de la vida.
28. En Gullivers Travels, de J. Swift, aparece contrario sensu la visin moderna de la edad. Es el retrato de los Struldbruggs, raza
condenada a la inmortalidad sin la bendicin de la buena salud Ofrecan el espectculo ms humillante que jams haba
contemplado y las mujeres eran ms horribles que los hombres. Adems de las deformidades habituales de las edades
extremas, adquieren una palidez, proporcional al nmero de aos que tienen, que no puede describirse (ver texto en el
Apndice).
29. Cf. H. R. Moody The Meaning of Life in Old Age, en N. S. Jecker (ed) Aging & Ethics, op. cit.: Una sociedad edad-irrelevante
est por cierto configurndose, pero no en la forma utpica imaginada. Ambos, el joven y el viejo, son hoy afectados. El
surgimiento del viejo joven se corresponde con la desaparicin de la niez. Bajo el impacto de la televisin, la inocencia
idealizada de la infancia est llegando a ser una cosa del pasado. Ambos, la inocencia infantil y la sabidura del viejo son
reliquias de un mundo premoderno.
30. Cf. A. L. Caplan ls aging a disease?, en If I were a rich man could I buy a pancreas?, Indiana University Presss, 1992.
31. Cf. 1985 Medical and Health (On growing old with pleasure and profit) Encyclopedia Britanica, Chicago.
32. Cf. H. P., Moody The meaning of Life in Old Age, en N. S. Jecker (ed.) Aging and Ethics, op. cit.: Al principio queremos que
la vida sea romntica; ms tarde, que sea soportable; finalmente, que sea comprensible (Louis Bogan).
33. Cf H. R. Moody Ethics in an Aging Society, op. cit. entre los autores que propician una tica clnica y sanitaria para la geriatra
que est ms all del modelo de principios y los conflictos de la autonoma y la justicia entre las generaciones, vale decir una
tica de la virtud, la comunicacin y la solidaridad. El giro literario de la biotica tiene especial aplicacin en este campo,
puesto que las historias de vida, la conciencia autobiogrfica y la psicologa evolutiva del curso vital constituyen las formas
actuales de estructurar el tiempo humano y dar sentido a la existencia.
34. Como escribe Lan Entralgo (Antropologa mdica, Salvat, Barcelona 1984, p. 81-82), Vivimos en un nivel de la historia y en
un modo de la sociedad tales, que ya no hay jvenes y viejos; hay tan slo jvenes y enfermos.
35. Cf. Ch. K. Cassel and B. L. Neugarten The Goals of Medicine in an Aging Society, en T. L. Beauchamp y L. Walters Contemporary
Issues in Bioethics, 4ta. ed., op. cit.
36. El debate sobre la equidad intergeneracional en la salud cuenta con una abundante literatura reciente, en la cual entre las
propuestas racionadoras se destacan las posiciones de N. Daniels (A Lifespan Approach to Health Case, en T. L. Beauchamp
and L. Walters Contemporany Issues in Bioethics, op.cit.) y D. Callahan (Aging and the Goals of Medicine, Hastings Center
Report, 1994, vol. 24, No5). Un fino anlisis del resentimiento en la moral de la justicia distributiva entre las generaciones, es
el de A. R. Jonsen Resentment and the Rights of the Elderly, en N. S. Jecker Aging & Ethics, op. cit. Dos bellas moralejas
sobre las obligaciones intergeneracionales recoge H. R. Moody en Ethics in an Aging Society, op. cit.
37. Homo infirmus se refiere a la caracterizacin ontolgca fundamental del hombre (la infirmitas como modo deficiente genrico
de lo humano); Humanitud apunta a la finitud natural de la condicin humana.
38. J. A. Mainetti (ed.) La muerte en medicina, Quirn, La Plata 1979; La muerte y la medicina. en Estudios bioticos, La Plata,
Quirn, 1993.
39. El concepto de enfermedad otorga a la medicina objetividad cientfica, operatividad tcnica y legitimacin normativa. Aplicado
72
40.
41.
42.
43.
44.
45.
el concepto de enfermedad a la idea de la muerte, sta se vuelve contranatura, propiedad y responsabilidad humanas. Por eso
afirmamos que la medicalizacin de la muerte roba a sta naturalidad, autenticidad y dignidad desde el punto de vista moral.
Cf. D. Callahan The Troubled Dream of Life. Living with Mortality. Simon & Schuster, New York 1993, sin duda uno de los
estudios ms crticos y profundos sobre el American way of dying.
Cf. J. A. Mainetti, La muerte en medicina, op. cit., donde la teora de la muerte en medicina comprende un captulo cientficonatural o biomdico (Tanatobiologa), otro cientifico social o antropomdico (Tanatoantropologia), y un tercero filosfico-moral
(Tanatobiotica). En ese libro describ tres figuras de la mortificacin de la medicina, luego en La muerte y la medicina aad
otras cuatro, y ahora apunto dos ms: modesto signo del paso del tiempo y de la medicalizacin actual de la vida y la muerte
humanas.
Habra que reivindicar la tica de bienes o axiolgica en relacin con la muerte (agatotanasia) y dar cabida tambin a la bella
muerte romntica (kalotanasia), frente a la mala (nocitanasia) y fea (cacotanasia) muerte contempornea como pretendida
ortotanasia.
Los versos de Manrique son insuperables en ese sentido: Y consiento en mi morir/con voluntad placentera, clara y pura/ Que
querer hombre morir/cuando Dios quiere que muera/es locura.
La justificacin moral de la eutanasia (activa y voluntaria) y del suicidio asistido apela al derecho de autodeterminacin
personal (principio de autonoma) y a la obligacin de aliviar el sufrimiento (principio de beneficencia). Pero ms all de su
probable licitud tica casustica, como poltica social enfrenta dos graves dificultades: admitir una nueva figura de homicidio, y
subvertir el arte de curar bajo un arte de matar.
J. A. Mainetti La muerte y la humanizacin de la medicina, Quirn 1987, 18, 1.
La resurreccin de la carne que Ortega anunci en los aos veinte del siglo se ha vuelto hoy una
realidad planetaria, pues cultura del cuerpo es la nuestra, tanto por su forma de vida como por su inters
intelectual.(1) La fenomenologa, que inici la visin filosfica contempornea del cuerpo, debe ahora
conducirnos hacia una somatologa o teoria integral del cuerpo humano, a la vez biolgica, experiencial
y culturalmente comprendido.(2) Este desafo parte de una revolucin somatoplstica de la presente
biomedicina, capaz de transformar la naturaleza humana y recrear al hombre, cuyo cuerpo ha dejado de
ser reparo natural o condicin inmodificable, replanteando su estatuto ontolgico y axiolgico.
Intercorporeidad es una dimensin fenomenolgica abierta por las nuevas tcnicas del cuerpo que realizan la quimera, como los trasplantes de rganos y tejidos, la donacin de gametas y embriones o la
intervencin gentica. La biomedicina obliga hoy a considerar el cuerpo como objeto de derecho, con su
ambivalencia fenomenolgica de cuerpo que se es y cuerpo que se tiene, traducida en dispares doctrinas
biojurdicas sobre la propiedad corporal y su licitud de comercializacin. Este reciente captulo de la
pertenencia y disponibilidad del cuerpo es un oportuno ejemplo de las virtualidades de la somatologa
para la fundamentacin de la biotica, la nueva tica de la vida.(3)
Idea de la somatologa
Si es verdad que vivimos en la cultura del narcisismo, no resultara extrao el fascinante descubrimiento actual del cuerpo como objeto de cuidado y estudio.(4) En tal caso slo debiramos prevenirnos
contra la ficcin de un cuerpo heredero metafsico del alma, que dara sentido proftico al anuncio de
Ortega sobre la resurreccin de la carne en la cultura occidental contempornea. Pero quizs, como lo
iremos viendo, el actual resurgimiento del cuerpo se debe ms bien al habeas corpus de una revolucin
somatoplstica en la que Pigmalin ha sacado a Narciso del espejo.(5)
Contra toda la tradicin que desatendi al cuerpo en la reflexin filosfica, una serie de pensadores (Schopenhauer, Maine de Biran, Feuerbach, Nietzsche, Bergson...), si se quiere alineados en el pathos
de la filosofa de la vida (Lebensphilosophie), fueron los analistas de la experiencia del cuerpo propio que
precedieron a la fenomenologa.(6) Husserl introduce la distincin, terminolgica en alemn, entre el
cuerpo-objeto (Krper) de la explicacin cientfica y el cuerpo-sujeto (Leib) del mundo de la vida, incorporando este ltimo a la subjetividad trascendental(7); Husserl describe el cuerpo intencional o
fenomenolgico que permanece tras la epoch como realidad material autosentiente (nivel tctil de la
constitucin del cuerpo)(8), y propone una somatologa o teora fenomenolgica del organismo animal.(9)
A partir de Husserl, que no tuvo intencin de descubrir una experiencia original del cuerpo propio, sino
atribuir lo psquico al cuerpo en tanto cosa, la filosofa contempornea, y principalmente francesa, desarroll una genuina y fecunda teora del cuerpo respecto de la metafsica tradicional de la corporeidad
(Marcel, Sartre, Merleau-Ponty, Ricoeur, Lvinas...).(10)
73
Revolucin somatoplstica
La revolucin biolgica de la segunda mitad del siglo XX es comparable, desde el punto de vista
cientfico y tecnolgico, a la revolucin de la fisica en la primera mitad de nuestra centuria. En ambos
casos se trata de un nuevo modelo terico (fsica nuclear - biologa molecular) y de una inovacin
tecnolgica de aquel derivado (Fisin atmica - biogentica). Tambin por alguna de sus consecuencias,
aunque de distinto signo, pueden aquellas asimilarse (una bomba destructiva de la vida y otra en explosin que promete recrearla). Pero la revolucin biolgica constituye acaso una revolucin cultural en el
orden de esas transformaciones fundamentales en la historia de la humanidad que implican un cambio
radical en el sentido de la tcnica. A diferencia de las dos anteriores revoluciones en la Edad de Piedra,
el hombre no est ya limitado a adaptarse al medio como hizo en el Paleoltico, ni a modificar su ambiente
como desde el Neoltico lo viene haciendo por 10.000 aos y en escala planetaria con la revolucin
industrial, sino que tiene la posibilidad de transformarse a s mismo y controlar la propia evolucin
biolgica. Es sta la revolucin de Pigmalin o antropoplstica, remodeladora o recreadora del hombre.(15)
La vocacin demirgica de la nueva tecnociencia biomdica se aprecia ya en una medicina del
deseo o desiderativa, que no se conforma, como crea Chesterton, con el cuerpo humano normal y slo
trata de restaurarlo. El arte de curar se ha vuelto factivo y no meramente correctivo, promesa de mutaciones vertiginosas por las cuales, en ciertos aspectos, la condicin humana deja de ser una realidad
irreparable, sustantivamente irreformable. Este pigmalionismo biomdico somatoplstico no es como
otros de nuestros saberes y poderes, pues nos obliga a repensar la vida -lo que ahora llamamos bioticaen su naturaleza humana individual, familiar, social, poltica y csmica, y esto significa mucho ms que
acomodar las innovaciones tecnocientficas a nuestras creencias y costumbres, como hacemos con la
astronutica y la televisin o el automvil. La transformacin actual del cuerpo humano modifica el
correspondiente mundo de la vida, y la pregunta por el ser del hombre se torna en la pregunta sobre qu
debemos hacer de l.(16)
La medicina desiderativa presenta variedad de formas, en lnea de mxima una medicina perfectiva
que con la futura biogentica podra fabricar al hombre. Pero ya una medicina sustitutiva, que reemplaza
las partes y funciones del cuerpo, est sealando el destino protsico de la vida humana y en particular
de sus modos de nacer, procrear y morir. Las nuevas tcnicas biomdicas permutativas o de recambio del
cuerpo comprenden la bioingeniera (aparatos y rganos artificiales), los trasplantes de rganos y tejidos, la donacin de gametas y embriones, y las intervenciones genticas (trasplantes moleculares). Estas
tcnicas -dejando a un costado las prtesis stricto sensu (captulo de la transcorporeidad bio-artificial en
el que se inscribe la ficcin del cyborg) y los organismos trasgnicos (hbridos o captulo quimrico de
una corporeidad interespecfica) -abren una nueva dimensin fenomenolgica del cuerpo que llamaremos intercorporeidad.(17)
Dimensiones de la intercorporeidad
Intercorporeidad es la relacin de intercambio de partes o productos del cuerpo entre seres humanos. Se trata de una nueva dimensin intersubjetiva del cuerpo, cuyo prototipo son la ablacin y trasplante de rganos y tejidos, y la disposicin de productos somticos (sangre, gametas y embriones).
Siempre han existido formas pretcnicas de intercorporeidad, anteriores a las intervenciones biomdicas
(los llamados postizos, como cabellos, uas y dientes). Pero las actuales tecnologas intercorpreas
74
crean otra realidad y plantean una singularidad de las partes y productos del cuerpo: estatus ontolgico
personal, valor vital y recurso extico.(18)
Es posible la descripcin de formas imaginarias y naturales de la intercorporeidad. Entre las primeras, dejando aparte la protoforma quimrica interespecfica, tenemos presente el relato bblico de la
creacin de Eva con la costilla de Adn, y el mito del andrgino segn Platn, sin dejar de ver las
imgenes de la magia y las narraciones de milagros, que conforman un rico repositorio fantstico. Entre
las segundas, el registro no es menos variado en la sexualidad y la reproduccin (coito, embarazo y
lactancia), en la antropologa digestiva (canibalismo), la teratologa (siameses) y la epidemiologa (contagio).(19)
Las nuevas formas tecnolgicas de la intercorporeidad se refieren fundamentalmente a la
trasplantologa, la reproduccin asistida y la ingeniera gentica. No es este el lugar para el inventario de
la presente fbrica del cuerpo. Es larga la lista de trasplante de rganos nicos, ablacionados del cadver
o del vivo, y de tejidos que se renuevan peridicamente (sangre, mdula). Las tecnologas reproductivas
implican los dones de esperma en la inseminacin artificial, de ovocitos en la FIV con donante, de
embriones en la FIV con transferencia de embrin. La ingeniera gentica por ahora slo promete la
donacin embrionaria morular, con lo que un gemelo fetal en el freezer de cada uno (San Clon, el nuevo
ngel de la guarda o doble gentico) podr servirnos para el oportuno recambio de rganos.(20)
Estas transformaciones a la vez del cuerpo biolgico, vivido y representado rememoran el clebre
texto de M. Mauss Ensayo sobre el don. El don es una forma de intercambio de bienes en la sociedad
primitiva, regulada por las obligaciones de dar, de recibir y de retribuir. Dicho modelo antropolgico, que
mantiene las relaciones humanas y personales entre los grupos e individuos, sirve a la comparacin
crtica con nuestro sistema biocrtico en trminos bancarios, de anonimato y economa moralmente
neutrales.(21)
La variedad de formas imaginarias y naturales de la intercorporeidad, as como de las funciones y
productos del organismo (de la leche a las heces, de la sangre a las lgrimas) determina un complejo y
ambivalente estereotipo de la donacin de rganos y gametas. Estos son dones vitales y de filiacin,
lazos de sangre, pero tambin objetos parciales en el sentido de Freud, partes del cuerpo a la vez
reales y fantaseadas como equivalentes simblicos. Se explica entonces la Pandora del don, su impureza
ligada a la magia y su rito de purificacin tcnica en los bancos que aseguran su circulacin.(22)
Propiedad corporal
Los trabajos y los das de la biomedicina han abierto la nueva Fbrica del cuerpo humano, cuyos
recursos se utilizan como repositorio de material teraputico, de investigacin, recopilacin de datos e
informacin (screening gentico, HUGO). El bioshopping comprende clulas, tejidos y rganos para
trasplantes o implantes, provenientes de embriones, fetos, personas y cadveres. Un problema reciente
y de escaso tratamiento es el de la propiedad del cuerpo, en especial con referencia a los trasplantes y a
la ingeniera gentica. Quienes son los propietarios de los rganos y del patrimonio gentico? De la
propiedad se desprende la disponibilidad para donar o vender. La comercializacin del cuerpo en algunos
de sus productos episomticos (cabellos, uas, placenta, etc.) ha sido prctica milenaria de peluqueros y nodrizas, sin objeciones morales ni inmunolgicas.(23)
Con la nueva diseccin (disociacin) biomdica del cuerpo humano se genera una crisis profunda de la persona si no la disolucin del sujeto. Dos posiciones filosficas enfrentan el desafo. Una es la
del retorno radicalizado al dualismo antropolgico, en virtud de que la realidad del cuerpo se desprende
de la persona para hacerse cosa entre las cosas, objeto reemplazable, til o instrumento, y el yo se
reduce al pronombre posesivo mo, sujeto abstracto del derecho sobre su cuerpo como propietario de un
bien disponible. Otra postura reafirma la clsica unicidad antropolgica, reformulada por la femonenologa
como apropiacin personal del cuerpo, distinguiendo el cuerpo que tengo y el cuerpo que soy, con lo cual
la propiedad del mismo es primariamente ontolgica y no legal (extrapatrimonial). La biomedicina
obliga a pensar el cuerpo como objeto de derecho, y el antagonismo surge entre las dos representaciones filosficas expuestas, en vas de elaboracin jurdica conforme a un modelo anglosajn y otro latino,
especialmente en Francia, donde la fenomenologa del cuerpo y el corporalismo mediterrneo son una
suerte de antdoto contra el primero.(24)
Para entender el actual debate biotico sobre la propiedad del cuerpo se precisa una aproximacin
histrica al problema, pues aquel se presenta como recapitulacin y sntesis de sucesivas y diferentes
doctrinas.(25) Para la doctrina clsica occidental o personalista (resultado de la filosofa griega, el derecho
romano y la religin cristiana, y que perdura hasta el siglo XVII), el hombre no es el propietario sino el
administrador de su cuerpo, en principio inviolable e indisponible. Para la doctrina moderna liberal (segn
sus tericos anglosajones como J. Locke y D. Hume) el individuo es el propietario de su cuerpo, propiedad natural del hombre en la apropiacin de bienes, y por tanto violable y alienable, vendible. Para la
doctrina socialista de los siglos XVIII y XIX (Romanticismo, socialismo utpico y positivo), la sociedad es
75
la propietaria del cuerpo, que es violable pero no alienable, no vendible en cuanto bien pblico o comn.
Estas tres doctrinas tercian hoy en el debate sobre la propiedad corporal. Para el caso de los trasplantes,
conforman los respectivos principios del don como smbolo personal, la autonomia como lgica del
mercado, y la participacin como solidaridad social. Respecto del patrimonio gentico, ste se divide en
propiedad del individuo (clulas somticas) y de la especie (clulas sexuales).(26)
Cuestin abierta es la posibilidad de una somatologa o teora integral del cuerpo capaz de atender
estos problemas de la propiedad corporal. Dicha somatologa se sita ms all del registro dualista, pues
todo el hombre est en juego con la empresa tecnocientfica. Pero tambin advierte las falencias de la
fenomenologa al uso de la corporalidad, con su historia de dos cuerpos inconciliables (uno materia de
diseccin y otro forma trascendental), y su dificultad en pasar de mi cuerpo como hecho al cuerpo mo
como derecho. Sin renunciar a la diferencia ontolgica y tica de la nueva cuestin del cuerpo (summa
divisio) planteada por la biomedicina, vale intentar el camino de la somatologa como fundamentacin de
la biotica.(27)
Una pista en ese sentido sera la fenomenologa de la intercorporeidad, que nos abre a las nuevas
dimensiones del cuerpo biolgico, vivido y representado o simblico. Ms ac de mi cuerpo objeto,
material descartable por sus partes y funciones, pero nada despreciable porque nadie sabe lo que puede
el cuerpo, segn dijo Spinoza, est mi cuerpo de la relacin interhumana al que debo llamar mo como
pensaba el mismo Descartes. Mi cuerpo-yo, en el hipottico trasplante de cerebro. Mi cuerpo-otro, en la
experiencia singular de la maternidad. Mi cuerpo-especie, en las manipulaciones reproductivas y genticas.
Mi cuerpo-tuyo, en la donacin de rganos inter vivos. Mi cuerpo-annimo, en la disponibilidad cadavrica.
Son las dimensiones respectivas de una propiedad personal, interpersonal, especfica,
traspersonal y social del cuerpo humano, en cuya nueva construccin podra apoyarse nuestra
urgente filosofia de la vida, la ciencia que buscamos bajo el nombre de biotica.(28)
Conclusin
Intercorporeidad es la dimensin fenomenolgica del cuerpo actualizada por la moderna biomedicina
con sus tcnicas de trasplante de rganos, donacin de gametas y embriones e ingeniera gentica. Un
reciente y debatido captulo de la biotica, el de la propiedad corporal, puede ilustrarse rica y sutilmente
con la filosofa fenomenolgica y hermenutica, cuyo pensamiento del cuerpo evita corismos y
reduccionismos metafsicos desacreditados tanto en la filosofa como en la ciencia contemporneas, y
con ello sostiene el ethos de la apropiacin personal del cuerpo como respeto a la dignidad humana. Ante
el desafio de la revolucin biomdica somatoplstica, urge constituir la somatologa o teora integral del
cuerpo humano para la fundamentacin de la biotica.
REFERENCIAS
1. P. Lan Entralgo, en su libro El cuerpo humano. Teora actual. (Espasa-Universidad, Madrid 1989), se hace eco hoy de esa
expresin de Ortega en Vitalidad, alma, espritu, de 1926: Cuando daba sus primeros pasos la etapa de la cultura occidental que llamamos actualidad, avizor Ortega que el hombre europeo -lo dir con sus propias palabras- se dirige recto a una
gigante reivindicacin de su cuerpo, a una resurreccin de la carne. Era en 1926. Sesenta aos ms tarde, en plena resurreccin de la carne vivimos todos los hombres del planeta, no slo los europeos. La pasin por el cuerpo se hace a todos patente
en la prctica y la contemplacin del deporte, en el exquisito cuidado de la salud, en el invasor auge de la diettica y la
cosmtica, en la arrolladora vigencia del sexo, en tantos y tantos rasgos ms de la vida actual. Por otro lado, la meditacin
acerca del cuerpo viene siendo, a partir de Nietzsche, Bergson y Husserl, tema obligado para cuantos quieren conocer la
realidad del mundo desde lo que en esa realidad nos es ms inmediato. Por todas partes, de mil distintos modos, nuestro
cuerpo se nos ha hecho ms-que-cuerpo (p. 15-16). Sobre la aportacin de Ortega a la filosofa contempornea del cuerpo,
vase mi estudio El problema del cuerpo en Ortega, en Estudios Boticos II, Quirn, La Plata 1993.
2. Remito a mi libro Realidad, fenmeno y misterio del cuerpo humano, Quirn, La Plata 1972.
3. Cf. J. A. Mainetti Filosofia del cuerpo, en Estudios Bioticos, Quirn, La Plata 1993.
4. Vanse, inter alia , Chr. Lash, The Culture of Narcissism, Warner Books, New York 1979, y J. A. Mainetti La idea del cuerpo y
la crisis de nuestro tiempo, Quirn 1983, 14: 3-4.
5. Cf. J. A. Mainetti La revolucin de Pigmalin, en Introduccin a la biotica, Quirn, La Plata 1987.
6. Cf. J. A. Mainetti Realidad, fenmeno y misterio del cuerpo humano, op. cit.
7. Slo por medio de la relacin con el organismo animal (Leib) llego a ser humano y animal, y slo as alcanzo un lugar en el
espacio y en el tiempo de la naturaleza (Ideas, 103, 1913).
8. El cuerpo (Leib) se constituye originariamente de doble modo: por una parte es cosa fsica, materia , y as tiene su extensin,
en la cual entran sus propiedades materiales, y por otra parte yo encuentro sobre l y siento sobre l y en l: calor en el dorso
de la mano, fro en los pies, sensaciones de contacto en la punta de los dedos (Ideas, II, 145-146).
9. El trmino y concepto de somatologa (Somatologie) como ciencia del cuerpo viviente (Wssenschaft des Leibes) lo introduce
Husserl en Ideas III, cap. 1, Las diferentes regiones de la realidad.
10. Para una exposicin de conjunto sobre el tema del cuerpo en esos autores, vanse R. Zaner, The Problem of Embodiment, The
Hague, Martinus Nijhoff, 1964; P. Lan Entralgo, El cuerpo humano, op. cit.; y J. A. Mainetti, Realidad, fenmeno y misterio del
cuerpo humano, op. cit.
11. Como afirma Ricoeur (cit. por Lan Entralgo, op. cit. p. 280) La filosofa se agota a s misma cuando pierde el contacto con las
ciencias ... A partir de Hegel, y sobre todo a partir de Nietzsche y de Heidegger, la filosofa se recluye en un debate con su
propio pasado, dejando de lado su relacin con la ciencia. Con razn denuncia L. Sve (Pour une critique de la raison
76
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
biothique, Odile Jacob, Pars 1994) esa actitud fenomenolgica de rechazo a los saberes objetivos y su slo atenimiento a la
subjetividad como la realidad, en la postura de M. Henry (La barbarie, Grasset, Pars, 1987), para quien la ciencia es brbara
al imponerse como conocimiento riguroso y verdadero que atenta contra el valor irreemplazable de nuestra experiencia de
nosotros mismos y opera una ruptura completa con los conocimientos tradicionales de la humanidad.
Cf. Biologlical Research and Reality, The Journal of Medicine and Philosophy (vol. 15, N 5, Oct. 1990), en particular C. M.
Levin y G. E. Solomon The discursive formation of the body in the history of medicine.
Cf. M. Feher (ed.) Fragmentos para una historia del cuerpo, trad. esp., Taurus, Madrid 1991.
Como es sabido, estas ltimas expresiones pertenecen, respectivamente, a Spinoza, Nietzsche y W. Cannon. Sobre el nuevo
paradigma del cuerpo, vase D. Leder (ed.) The Body in Medical Thought and Practice. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht/
Boston/ London 1992.
J. A. Mainetti, La revolucin de Pigmalin, en Introduccin a la biotica, op. cit.
J. A. Mainetti Biotica Ilustrada, Quirn, La Plata 1994.
Algunos estudios recientes sobre el cuerpo humano por parte de las ciencias sociales empiezan a prestar atencin a la novedad
de la revolucin biomdica y sus implicancias bioticas, biojurdicas y biopolticas. Por ejemplo, J. 0. Neill, Five Bodies. The
Hu-man Shape of Modern Society. Cornell University Press, Ithaca and London 1985; J. Miller, The Body in Question, Jonathan
Cape, London 1978.
J. A. Mainetti La revolucin trasplantolgica, en Estudios Bioticos II, Quirn, La Plata 1993.
A pesar de una aparente obviedad y/o artificiocidad, la fantasmatologa y la fisiologa intercorpreas revelaran la pulsin de
muerte del concete a t mismo (Narciso), adems de explicar los posibles significados latentes de la experiencia del
cuerpo con las nuevas tecnologas biomdicas.
Una nueva Anatoma, la cartografa gentica, seala el paso de la medicina restauradora a la medicina fabricadora. Con acierto
una serie de libros sobre las nuevas tcnicas que transforman la historia de la fbrica del cuerpo lleva el ttulo de Vesalio: A.
Vsale La fabrique du corps humain, Edition Actes Sud Inserm, Arles 1987 (edicin bilinge latin-francs, prefacio de C.
Ambroselli, A. Fagot-Largeault y C. Sindino).
M. Mauss Essai sur le don. Forme et raison de lchange dans les societs archaques, en Sociologie et Anthropologie, P. U.
F. Pars 1950. Sobre la actualidad de la nocin de don en el debate biotico, vanse L. Sve, Pour une critique de la raison
biothique, op. cit., y J. Derrida, La Fausee Monnaie, Galile, Pars 1991.
Cf. M. H. Parizeau (ed.) Les fondements de la biothique, De Boeck Universit, Bruxelles 1992, y en particular G. Delaisi de
Parseval Anonymat, don et partage dans les techniques de procration mdicalement assists.
F. Quer, en Lthique et la vie (Odile Jacob, Pars 199l), recuerda la Fantine de Los miserables, que para pagar la pensin de
la pequea Cosette vende sus dientes y no ya su leche; prdida definitiva, que transforma en una bruja a una belleza
resplandeciente. En su Metafsica de las costumbres, Kant se pronuncia sobre la inmoralidad de la comercializacin del cuerpo
humano: vender un diente para implantarlo en la enca de otro constituye un suicidio parcial; y an ceder lo que no es un
rgano, como los cabellos, no es cosa inocente cuando se aade el lucro.
La tica de la no-comercializacin del cuerpo humano y sus partes tiene plena vigencia en Francia, en tanto que bienes
extrapatrimoniales o personalsimos, indisponibles jurdicamente (ningn contrato legal, por ejemplo, puede obligar a una
madre portadora a entregar su beb).
Sobre este punto histrico sigo los lineamientos de D. Gracia, Problemas en torno a la propiedad del cuerpo humano,
conferencia dictada en Buenos Aires el 17/9/93, y que es parte de las conclusiones preliminares de un estudio multicntrico en
la Comunidad Europea para generar elementos de fundamentacin de las nuevas legislaciones bioticas. Estos trabajos se
publicaran en Philosophy and Medicine y en Social Science and Medicine.
En relacin con el Programa Genoma Humano (HUGO) se ha planteado la tesis del patrimonio gentico de la humanidad, en el
sentido estricto del trmino latino, vale decir un bien heredado con la obligacin de preservarlo y retrasmitirlo.
Cf. G. Hottois Solidarit et disposition du corps humain. Au- del de la symbolique du don et de lperativit du march, en
M. H. Parizeau, op. cit., donde el autor sostiene la tesis de que la biotica encontrara en la fenomenologa y la hermenutica
una teoria fundamental del cuerpo.
Poco se ha investigado la experiencia del cuerpo propio en estas referidas situaciones privilegiadas, por ejemplo el enajenamiento del cuerpo en la maternidad. Vase L. Piossek Prebisch, Aislamiento y Comunicacin: A propsito de la experiencia del
cuerpo en la maternidad, en Aislamiento y Comunicacin, Ed. Sudamericana, Buenos Aires 1966.
77
Realidad, fenmeno y misterio del cuerpo humano. Editorial Quirn. La Plata. (164 pag.)
1977
1980
Historia y filosofa mdicas (Textos y Comentarios) Instituto de Humanidades Mdicas. Editorial Quirn. La Plata.
Antropologa filosfica (Textos y Comentarios). Idem. (72 pg.)
1983
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1997
1998
Artculos
1966
1967
Pragma, pathos y ethos de la teora. Revista de Filosofa de la Universidad Nacional de la Plata, Nro. 18, 63:67.
1968
La filosofa del cuerpo humano en la ciruga actual, El Da Mdico. 40, 58, 1953:1956. Publicado tambin en
Archivos de Gastroenterologa, 5: 3, 109-13.
1969
El mdico frente al derecho del hombre sobre su cuerpo. El Da Mdico 41: 10, 225-230.
La estructura antropolgica de la enfermedad Cuaderno de Salud Pblica 3, 49-55.
1970
El mdico frente al derecho del hombre sobre su cuerpo. Medicina 50:1080, 135-141.
Temas actuales de la filosofa mdica. Quirn 1:2, 77-118
El smbolo del centauro Quirn. Quirn, 1:1, 17-33.
Fundaciones: su significado filosfico. Quirn 1:1, 5-88.
1971
1972
1973
1974
"Temas de filosofa mdica". Cuadernos del Instituto de Humanidades Mdicas, Quirn 1974, (1), 43 pginas
"Introduccin a la medicina medieval" Cuadernos del Instituto de Humanidades Mdicas, Quirn, 1974, (2) pp 3-7.
La filosofa mdica pretcnica. Cuadernos del Instituto de Humanidades Mdicas, Quirn (3)5-12,
Filosofa del cuerpo y ciruga plstica. Quirn 5: 3, 87-95.
1975
78
1976
1977
The Birth of the Clinic, by Michel Foucault. The Journal of Medicine and Philosophy. 8:1, 77-83.
Minucias de la agona en La muerte de Ivan Illich, Quirn 8:4, 83-92.
La muerte en medicina, Quirn 8:1, 5-7.
Lgica en medicina, Quirn 8:2, 5-8.
"Viendo Cara a Cara, Quirn 8:3,
1978
1979
1980
1981
La esttica mdica, Serie Medicina y Literatura, Ediciones Quirn, La Plata, pg. 76.
Humor y Medicina, Quirn 12:2, 5-7.
1982
1983
1984
79
1985
1986
1987
Karl Jaspers y la crisis de la medicina. Mainetti, J.A., Presas, M.A., Engelhardt, D. v. (eds.), Quirn 18:2, 66 pginas
Karl Jaspers y la crisis de la medicina", Quirn 18:2, 5-8.
Fundamentos de la tica biomdica. Quirn 18:1, 7-13.
La crisis de la razn mdica, Cuadernos Hispanoamericanos, 446/447 (agosto-septiembre) 245-260.
A Bioethical View from Latin America, en Bioethics in Developing Countries: Reconsidering Some Western
Assumptions, Engelhardt, H. T. Jr. and John Collins Harvey, (Eds.), D. Reidel Pub. Co., Dordrecht, Holland/Boston,
U.S.A.
Bioethical Problems in the Developing World: A View from Latin America, Unitas, a quarterly for the arts and
sciences, vol .60, N 2, June 1987, University of Santo Toms. Manila, Filipinas.
1988
II y III Jornadas de Humanidades Mdicas y III Simposio Internacional de Biotica, Mainetti, J.A. (ed.) Quirn,
19:1, 93 pginas.
Biotica: ciencia y conciencia de la vida, desafo de nuestro tiempo. Quirn, 19:2, 5-6.
"El SIDA: la crisis de la salud y la moral pblica, Quirn, 19:2, 54-60.
Presentacin de la conferencia sobre Cuidados de la persona con enfermedad terminal, Quirn, 19: 2, 62.
Presentacin de la conferencia sobre Aspectos morales de la fecundacin in vitro, Quirn, vol. 19:2, 63.
Panel sobre El rostro humano, significacin y pintura, Quirn, 19 : 2, 72.
Prlogo al libro de Armando Prez De Nucci: El hombre, protagonista de la historia de la medicina. Tucumn. Quirn,
19:2, 64.
Boletn del Instituto de Humanidades Mdicas y Centro de Biotica, N 1, noviembre de 1988.
Visin Biotica de Amrica Latina. II Jornadas Nacionales de Etica, (en actas) Buenos Aires.
Informe sobre el estado de la reproduccin asistida en nuestro pas, solicitado por el Office of Technology Assesment
del Congreso de los Estados Unidos de Norteamrica, y publicado en el tomo Infertility: Medical and Social Issues,
recibido en La Plata el 15 de junio.
Protocolo de Bochum para la prctica tico-mdica, Mainetti, J.A.; Sass H-M; Viefhues, H. Zentrum fr Medizinische
Ethik Bochum. Medizinische Mat. Heft 2b Bochum 1988.
La persona e lopera di Pedro Lan Entralgo en Lan Entralgo P. Antropologia Medica, Edizione Paoline, Milano 1988.
La rivoluzione di Pigmalione en Antropologia e Cosmologia a Confronto, Paolo Bisogno (ed.) , Prometheus, Milano
1988.
Prlogo al libro de Estela Calvo de Reca Terapia Intensiva, Ediciones Almafuerte, La Plata, 1988. Quirn, 19:2, 7071.
"El caso de la crotoxina: un espectro biotico nacional". Quirn, 1988, 19:2.
1989
1990
VI Jornadas de Humanidades Mdicas y VI Simposio Internacional de Biotica, Mainetti, Jos Alberto (editor),
Quirn, 21:3, 79 pginas.
Homenaje a Filira en Quirn, 21:3, 74.
Comisin Nacional de Biotica (Proyecto presentado a la Secretara de Ciencia y Tecnologa de la Presidencia de la
Nacin en 1989) en Quirn, 21:3, 66-67.
Fuera de Amrica: la escena biotica escolar y mundana en Argentina, en Mainetti, J.A. Biotica Fundamental: La
crisis bio-tica, La Plata, Quirn Editora, 1990, 83 pginas.
"Quirn, Asclepio y Nosotros: la saga de la excelencia", Quirn, 21:3, 61-62.
Biotica: una nueva filosofa de la salud, Mainetti, J. A. en Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, vol. 108,
N 5 y 6, Mayo/Junio 1990, 599-602 (hay tambin edicin en ingls).
Los comits hospitalarios de tica, Tealdi, Juan Carlos y Mainetti, Jos Alberto en Boletn de la Oficina Sanitaria
Panamericana, 108, N 5 y 6, Mayo/Junio 1990, 431-438 (tambin editado en ingls).
Ideas acadmicas para la constitucin del Departamento de Ciencias Sociomdicas en Quirn, 21:3, 53-56.
80
1991
1992
1993
Las nuevas tecnologas aplicadas en reproduccin humana y en el proceso de morir. Boletn de la Academia
Nacional de Medicina, Suplemento vol. 71, 2 semestre 1993.
Prlogo al libro de Armando Vivante y Nstor Palma, Magia y Dao por Imgenes en la Repblica Argentina, 2da
Edicin. Sobral de Ela Editores, Buenos Aires 1993.
Medical Ethics, History. V: The Americas. D. Latin America , Mainetti, J.A. en Warren T. Reich, editor Encyclopedia
of Bioethics, Mc. Millan Publ. Co. New York, 1993, Tomo 3, pp.1639-1644.
"Biotica y revolucin reproductiva", Quirn, 24:1, 48-54.
La relacin mdico paciente, Mainetti, J.A. en Varela C., editor Semiologa y propedutica clnica, Cap. 3, pp. 23-25.
Ediciones Sur, La Plata 1993.
SIDA y paradigma biotico Quirn, 24:2, 5-6.
Porqu el nuevo director a propsito de la asuncin de Dr. Pablo Leo Bonelli, Quirn, 24:2, 7-8.
tica, trasplantes y cerebro, Quirn, 24:3, 36-38.
Medicina y ayer, Quirn, 24:4, 5-6.
Presentacin del Prof. Dr. Dietrich von Engelhardt de la Universidad de Lbeck, Alemania Quirn, 24:4, 18.
Medicina Pascual, gacetilla a propsito del primer trasplante en el Centro Oncolgico de Gonnet, en el diario El Da,
La Plata, 11 de abril.
Remedios, reportaje en el diario El Da de La Plata, 30 de mayo.
Reproduccin asistida, nota en la revista Noticias, Buenos Aires, 6 de junio.
1994
1995
Comentario del libro de Charlesworh, M., Bioethics in a Liberal Society, Cambridge University Press, 1994, 20 de
enero de 1995.
Biotica, Muerte y Medicina, Cuerpo en la Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatra (Macropedia), Ed.
Mdica Panamericana, Buenos Aires, 1995.
"Fenomenologa e intercorporeidad", Quirn, 26:1, 38-42.
La relacin mdico-paciente, Mainetti, J. A., en Mastologa Dinmica, E. Alvarez Gardiol y A. Tejerina Gmez, Ed.
Daz de Santos, Madrid 1995.
"Prlogo" al libro de Dolores Loyarte y Adriana E. Rotonda Procreacin humana artficial: un desafo biotico. Buenos
Aires, Depalma, 1995.
81
1996
Reforma y contrarreforma moral de la medicina, Mainetti, J. A., en Conversaciones sobre tica y salud. Buenos
Aires, Fundacin Favaloro.
Mensaje del Presidente. Cierre del ao 1995. Quirn 27:1, 5-6.
Presentacin de H. Tristram Engelhardt, Fundacin Integracin. Quirn 27:1, 42.
In Search of Bioethics: a Personal Postscript, Mainetti, J.A. The Journal of Medicine and Philosophy 21:671-679,
1996.
Oftalmotica, Quirn 27:2, 5-10.
"El derecho a decir basta", Quirn, 27:3,18-19.
Fenomenologa de la intercorporeidad, en Rovaletti, M.L. (ed.) La problemtica del cuerpo en el pensamiento
actual, Buenos Aires, C.B.C. UBA, 1996 (p. 189-197).
Prlogo al libro de Loyarte, Dolores (Coordinadora) Biotica, cuestiones abiertas. Inicio, desarrollo y fin de la vida
humana. Buenos Aires, Editorial Eled, 1996, 192 pginas.
1997
"Repensando la medicina hoy", en 25 aniversario del Instituto de Humanidades Mdicas de la Fundacin Mainetti.
Quirn, 28:1, 5-6.
"Mensaje presidencial de final de ao 1996", Quirn, 28:1, 7-8.
En busca de la biotica: un eplogo personal, Quirn 28:2, 32-38.
Palabras de Inauguracin de las Jornadas Sida, hoy 97, Quirn 28:4, 8-9.
Clonacin en Usted, Carta Austral, Ao IV N 62 Abril/97.
Publicacin de reportaje radial en FM Brandsen 90.5 sobre el avance de la medicina en las ltimas dcadas,
Enfoques, Ao XV N 542.
1998
Los dilemas de la moral mdica en coautora con Jos Luis Mainetti, Seccin Puntos de Vista, diario El Da,
15/09/98.
La cuestin nominal de la biotica en Mundo Binario, OSDE, Ao III, N6, Junio 1998.
Mdulo de Biotica en el colectivo Maestra en Oftalmologa. Consejo Argentino de Oftalmologa, Universidad
Catlica de Salta, 2da Edicin, agosto de 1998, pp 409-457.
La mdecine au service dune cause: La mdecine trahie? Le mdecin et la torture en Argentine Mainetti, J. A.,
Tealdi, J. C. y Andrieu, P. Trabajo presentado en el Encuentro de Expertos sobre Le droit la sant en tant que
droit de lhomme, Pars, Francia, en Journal International de Biothique, 1998, 9: 3, 39-55.
La biothique de la possesion du corps humain: le concept de proprit de la recherche, Mainetti, J. A., y Zamudio,
T. en Les Confrences Notre-Dame, (Universit de Montreal 1996). Journal International de Biothique, 1998, 9:4,
23-36.
"Biotica: de nominis quaestio", en Jurisprudencia Argentina, N 6113, Octubre 1998, 1-3.
"Al amparo de la biotica cuando ser madre resulta un drama", en coautora con Mara Marta Mainetti, en
Jurisprudencia Argentina, N 6113, Octubre 1998, 58-60.
"Towards comparative bioethics", artculo de revisin del libro de Kazumas Hoshiro (ed.) Japanese and Western
Bioethics. Studies in Moral Diversity. Dordrecht, Kluwer Academic Publishers, 1997 en Medicine, Health Care and
Philosophy, a European Review, 1: 171-173, 1998
El tiempo biolgico y el hombre, en Rovaletti, M.L. (ed.) Temporalidad. El problema del tiempo en el pensamiento
actual (Cap. 4, p. 127-141), Buenos Aires, Lugar Editorial S.A. 1998.
1999
Jos Alberto y Jos Luis Mainetti "El lugar de la tica en la economa de la salud", Unidad Didctica 3, paginas 113134, en PROA (E+S), Programa de Actualizacin en Economa de la Salud, Editado por PRIM S.A. Consultora en
Salud, Buenos Aires, Editorial Mdica Panamericana, 1999.
La reforma moral de la medicina", Seccin Puntos de Vista, EL DA, artculo en colaboracin con Jos Luis Mainetti,
5 de febrero de 1999
Rancich, A. M., Prez, M. M., Gelpi, R. y Mainetti, J. A. Anlisis de los principios ticos de beneficencia y de nomaleficencia en los juramentos mdicos, en relacin con el hipocrtico Gaceta Mdica de Mxico, 135(3), 1999, pp
347-353
Mainetti, J. A. entrevista sobre Biotica Revista Tiempo de Previsin (Ao 1, N 1, Mayo de 1999) editada por la
Caja de Previsin y Seguro Mdico de la Provincia de Buenos Aires.
Los comits de tica en centros de salud privados Revista de ADECRA, Ao 3, N 1, 1999
La medicalizacin de la vida y el lenguaje, en Quirn, 1999, vol 30, (2): 7-14
Prefacio al libro de Hooft, Pedro Federico, Biotica y Derechos Humanos. Temas y Casos, Buenos Aires, Ediciones
Depalma, 1999.
"El complejo biotico: Pigmalin, Narciso y Knock" y comentarios sobre el mismo. Acta psiquitrica y psicolgica de
Amrica latina, vol. 45:2, 109-121.
Biotica de la experimentacin humana: experiencia de la ELABE, en el Boletn especial Investigacin en Sujetos
Humanos: Experiencia Internacional Research on Human Subjects: International Experience], Pellegrini Filho, A y
Macklin, R. (eds.) Serie Publicaciones 1999, Programa Regional de Biotica, Divisin de Salud y Desarrollo Humano.
OPS/OMS, pginas 99-108 (versin castellana), pginas 93-102 (versin inglesa). 25 de octubre de 1999.
Prlogo al libro de Marta Fracapani y colaboradores, Biotica. Sus instituciones, Buenos Aires, Lumen, 1999.
"Prlogo" al libro de Sergio Cecchetto Curar o Cuidar. Biotica en el confn de la vida humana. Buenos Aires, Ad-Hoc
S.R.L., 1999.
82