Prof. J.V.

RAMREZ

TEMA O-35/1

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CONCEPTO:
Protrusin del cordn umbilical en el canal del parto por delante de la presentacin
fetal.
Se trata de una complicacin fetal severa, que se ve facilitada por todas aquellas
circunstancias que dificulten la adaptacin perfecta de la presentacin al estrecho superior
de la pelvis y, a menos que pueda llevarse a cabo un parto rpido, puede ocasionar la
muerte fetal.
CLASIFICACIN:
Distinguiremos:
A: PROLAPSO FRANCO DEL CORDN UMBILICAL:
A1- PROCIDENCIA DE CORDN: Cuando la bolsa de las aguas est rota
y sale el cordn a la vagina, por delante de la presentacin. Es la variedad ms grave.
A2- PROCBITO DE CORDN: La bolsa de las aguas est ntegra, el
cordn se encuentra por delante de la presentacin pero no asoma por vagina.
B: PROLAPSO OCULTO DE CORDN O LATEROINCIDENCIA: Ocurre
cuando el cordn se sita al lado de la presentacin sin sobrepasarla, pudiendo estar la
bolsa rota o ntegra.

PROCBITO

PROCIDENCIA

LATEROINCIDENCIA

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TEMA O-35/2

FRECUENCIA:
El prolapso franco de cordn umbilical se da aproximadamente en el 0.4 % (entre el
0,3-0,7%) de los partos. Del prolapso oculto se desconoce la incidencia exacta, aunque
probablemente sea algo frecuente.
FACTORES PREDISPONENTES:
Todas aquellas situaciones que impidan una buena adaptacin del feto al estrecho
superior de la pelvis, quedando espacio para que al producirse la amniorrexis el cordn
pueda deslizarse hacia la vagina a travs del crvix, favorecern la instauracin del
prolapso de cordn umbilical.
Alteraciones de la situacin-presentacin fetal:
Situaciones transversas y oblicuas.
Presentacin podlica (ms frecuente en las nalgas incompletas).
Presentacin de frente.
Presentacin de cara.
Presentacin occpito-posterior.
Alteraciones de la pelvis materna: Estenosis plvica. Desproporcin cfaloplvica.
Prematuridad o bajo peso.
Embarazos gemelares: Frecuentes malposiciones, bajos pesos y ms de un cordn.
Multiparidad: Por mayor frecuencia de anomalas de situacin y presentacin.
Polihidramnios: La rotura de la bolsa de las aguas produce una salida brusca de
lquido amnitico, que puede arrastrar consigo al cordn umbilical.
Yatrogenia: Desempea un papel importante hasta en la tercera parte de los casos.
Lo ms frecuente es la amniorrexis artificial y fundamentalmente cuando se practica con
presentaciones demasiado altas o en presentaciones anmalas no diagnosticadas.
En la literatura se ha citado ampliamente, si bien en los estudios clnicos no se ha
corroborado, una clara relacin con los siguientes casos:
Cordn excesivamente largo.
Placenta de insercin baja.
FISIOPATOLOGA:
Las alteraciones fetales dependern del grado de compresin y si existen o no
contracciones uterinas: As como en el procbito generalmente no se adapta de forma firme
la presentacin al canal del parto y el compromiso de la circulacin umbilical no es muy
acusado, al producirse la amniorrexis la presentacin se ve impulsada al canal del parto,
atrapndose el cordn entre ste y el feto, de tal suerte que dificulta o anula la circulacin
umbilical con las graves repercusiones hipxicas que esto supone. Las presentaciones
ceflicas son las de mayor riesgo, puesto que la compresin tiende a ser ms intensa.
Aparecen alteraciones en los latidos cardiacos fetales, que traducen una insuficente
oxigenacin. Habitualmente se produce un sufrimiento fetal agudo que puede llevar a la
muerte intrauterina.

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TEMA O-35/3

DIAGNSTICO:
Visin directa en los casos en que aparece en vulva.
Visin con espculo del cordn en vagina.
Tacto vaginal, tocando el cordn, latiendo o no, por delante de la presentacin. Ms
fcil de palpar en la procidencia que en el procbito.
La lateroincidencia es muy difcil de diagnosticar por tacto vaginal si la bolsa de las
aguas est ntegra. Suele sospecharse por la presencia de deceleraciones variables en el
control cardiotocogrfico. En el caso de que dicho trazado se repita en cada contraccin
uterina, es obligatorio comprobar que no existe un prolapso de cordn.
En ecografas rutinarias practicadas al final del embarazo pueden diagnosticarse
ocasionalmente procbitos o lateroincidencias.
PRONSTICO:
El pronstico fetal es malo. Las series ms modernas todava informan de una
mortalidad entre el 1020 %.
TRATAMIENTO:
Es necesario establecer si el feto est vivo o muerto. Hay que recordar que el cordn
prolapsado puede no pulsar y, sin embargo, el feto puede estar vivo. Se utilizarn para la
comprobacin estetoscopio, doppler o ecografa de tiempo real:
-Si el feto est muerto, salvo circunstancias excepcionales de desproporcin,
situacin transversa, etc, se adopta una postura expectante y se optar por la va vaginal.
-Si el feto est vivo se practicar cesrea urgente.
Previamente a la extraccin del feto, se tomarn las siguientes medidas
encaminadas a impulsar a la presentacin hacia la parte superior del canal del parto y
disminuir la presin de la presentacin sobre el cordn umbilical:
-Inhibir la dinmica uterina.
-Rellenando la vejiga urinaria materna con 500-700 ml de solucin salina.
-Colocar a la paciente en Trendelemburg, o en posicin genupecoral.

-Rechazar manualmente la presentacin fetal hacia el abdomen en un intento

de aliviar la compresin funicular.

ELEVACIN DE LA
PRESENTACIN
POR VA VAGINAL

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TEMA O-35/4

-Una maniobra que rara vez tiene xito es el intento de empujar el cordn
hacia el tero. La recolocacin del cordn de esta manera puede ser nociva para el feto y en
ningn caso se aconseja intentarla.
-Administrar oxgeno a la madre.
Solamente si la expulsin es inminente (dilatacin completa, presentacin en tercer
plano) y la expulsin fetal mediante los procedimientos ordinarios (vakuum, frceps,
esptula) es posible de una forma previsiblemente ms rpida y atraumtica, se utilizar la
va vaginal.
Excepcionalmente se puede realizar una versin podlica interna seguida de gran
extraccin en un segundo gemelo con prolapso de cordn.
PROFILAXIS:
-Orientar a las gestantes para que acudan a la clnica tan pronto como comience el
parto, para evitar la rotura de membranas no controlada y el posible prolapso.
-Informar a la gestante de acudir a la clnica siempre que haya roto aguas, aunque no
presente contracciones.
-Prevenir la yatrogenia: El mtodo ms importante para prevenir el prolapso de
cordn es el buen juicio clnico:
Si hay dudas respecto a la presentacin fetal, demorar la amniotoma hasta
que se haya confirmado con la exploracin digital y ecografa si es necesario. Nunca hay
que proceder a la amniorrexis en situaciones trasversas y oblicuas y en desproporciones del
estrecho superior.
Evitar la amniorrexis cuando la presentacin est libre o en casos de
situaciones anmalas.
Romper la bolsa en los periodos intercontrctiles y colocar a la paciente en
una ligera posicin de Trendelemburg.
En los casos de bolsa prominente a tensin, polhidramnios, presentaciones
altas, etc, practicar una rotura puntiforme, dejando que el lquido fluya poco a poco y, sin
retirar la mano de la vagina hasta comprobar que no haya ocurrido el accidente.

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CONCEPTO:
Solucin de continuidad producida en el tero, debida a fragilidad de la pared uterina o a
que la misma es sometida a una tensin excesiva.
Es una de las complicaciones ms graves del embarazo y del parto, que se acompaa de
unas elevadas morbimortalidades materna y sobre todo fetal.

FRECUENCIA:
Es muy variable: Dado que la mayor parte de las roturas uterinas se producen por una falta
de profilaxis y/o una asistencia inadecuada al embarazo y parto, en los pases desarrollados la
frecuencia es mucho menor que en los subdesarrollados. De hecho la frecuencia de roturas uterinas
se utiliza como ndice de calidad asistencial.
En Europa, Amrica del Norte y Canad la tasa de roturas uterinas oscila entre el 0.03 % al
0.06 % de todos los partos, mientras que en algunos pases subdesarrollados llega al 2.2 % de los
partos.

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TEMA O-35/5

CLASIFICACIN:
A - SEGN EL GRADO DE AFECTACIN DE LA PARED UTERINA:
Rotura uterina incompleta, oculta o simple dehiscencia: Cuando la rotura no afecta a
todo el espesor del miometrio y su cubierta peritoneal. El peritoneo se conserva y se crea
una especie de ventana uterina. Suele localizarse en el segmento uterino inferior (SUI).
Rotura uterina completa: Afecta a todo el espesor del miometrio y serosa, por lo que la
cavidad uterina comunica con la abdominal.
B - SEGN EL ESTADO DEL TERO:
Rotura sobre tero cicatricial: La rotura se produce sobre un tero con lesin previa al
embarazo actual cicatrices de operaciones previas del tero, tales como cesreas,
miomectomas y metroplastias fundamentalmente:
+ Ciruga que afect al miometrio:
-Cesrea previa: Clsica o CST (cesrea segmentaria ransversa).
-Reparacin de cicatrices uterinas.
-Miomectomas.
-Metroplastias.
+Antecedentes de traumatismos uterinos:
-Legrados, abortos instrumentados.
-Traumatismos penetrantes y no penetrantes: Por arma blanca, arma
de fuego, accidentes de trfico, etc.
Rotura sobre tero no cicatricial: Acontecen sobre un tero anatmicamente normal en la
gestacin actual:
+Anteriores al parto:

-Versin externa.
-Distensin excesiva: Hidramnios, gestaciones mltiples.
-Pared uterina debilitada en grandes multparas.
-Anomalas congnitas: tero unicorne, etc.
+Durante el parto:
-Maniobras obsttricas: Versin interna.
-Frceps difcil.
-Extraccin plvica difcil.
-Presin fndica enrgica.
-Anomala fetal que distiende el SUI.
-Extraccin manual de placenta.
+Situaciones adquiridas:
-Placenta increta o percreta.
-Saculacin del tero atrapado en retroflexin.
-Neoplasias.
C - SEGN LA CAUSA:
Roturas traumticas:
Accidentales.
Obsttricas.
Roturas espontneas.

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TEMA O-35/6

D POR LA TOPOGRAFA:
Corporales.
Segmentarias (SUI).
Cervicales.
Colpoaporrexis: Rotura amplia que afecta a vagina, cuello y porcin inferior del cuerpo
uterino.

E POR LA FORMA: Rotura transversa, oblicua, longitudinal; alargada; en estrella; en T o en

siete, etc.

ETIOLOGA:
A Roturas traumticas:
1 Accidentales. Se producen por un traumatismo externo violento que afecta al
tero. El tero es muy resistente a los traumatismos no penetrantes, siendo en estos casos
ms fcil de producir una rotura esplnica o un desprendimiento de placenta, que la rotura
uterina. En todo caso si el traumatismo tiene envergadura suficiente hay que establecer un
control riguroso del bienestar fetal y materno. Principalmente peligrosos son los accidentes
de trfico, por la gran energa cintica implicada y porque los medios defensivos, tales
como los cinturones de seguridad, inciden directamente sobre el tero provocando roturas
por flexin e hiperpresin.
Otras posibles causas son las heridas penetrantes por arma blanca o de fuego. A
diferencia de las lesiones no penetrantes, en stas a nivel abdominal es ms fcil que se
afecte el tero al ocupar ste un gran volumen. Mencin aparte merecen las perforaciones
uterinas en el transcurso de un legrado, obsttrico o sobre tero no gestante, y las
emigraciones de DIUs.
2 Obsttricas. Provocadas por la instrumentacin o manipulacin uterina. Todas
deben ser evitadas por una prctica correcta:
-Utilizacin de frceps de forma incorrecta o no indicada.
-Desprendimiento manual de la placenta sin la narcosis apropiada y sin la
suficiente experiencia.
-Maniobra de Kristeller muy violenta.
-Versin interna y gran extraccin podlica. La cesrea ha desplazado a la
versin interna, con lo que han disminuido los peligros de rotura por esta causa.
B Roturas espontneas: Se producen por hiperdistensin sostenida en el SUI, que
termina por sobrepasar los lmites de la distensibilidad.
1-Sobre tero cicatricial:
Cesrea anterior. La causa mas comn de todas ellas en la actualidad y en
un medio en que la prctica obsttrica sea correcta, tanto por los medios disponibles como
por la atencin, es la rotura de una cicatriz de cesrea previa. La cicatriz de una cesrea
anterior siempre es una zona ms dbil y menos resistente a la distensin que el resto del
tero. La rotura puede ir desde una simple dehiscencia a la rotura total con separacin
completa de los bordes.
Siempre se sealan las diferencias entre los tipos de cesrea clsica y la
cesrea a travs del segmento uterino inferior. En la actualidad se usa de forma casi

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TEMA O-35/7

exclusiva la incisin segmentaria transversa y muy excepcionalmente la incisin

longitudinal corporal o cesrea clsica.
Es hasta diez veces ms frecuente la rotura en la incisin corporal (2-5%)
que en la segmentaria transversa. Adems en la clsica se produce durante la gestacin al
distenderse el tero en su crecimiento, producindose en ausencia de dinmica uterina, por
lo que es ms difcil de prever, es tambin ms precoz (semanas 34-36), aadiendo la
prematuridad al mal pronstico fetal y ocasionando hemorragias ms severas. As pues, su
antecedente obligara a realizar profilcticamente una cesrea electiva en gestacin ulterior.
La rotura de la cicatriz cesrea segmentaria transversa es infrecuente (0,5%) y se
produce en el trabajo de parto, por lo que es ms fcil de prever y diagnosticar de forma
inmdiata. La tendencia de realizar profilcticamente una cesrea electiva en caso de existir
el antecedente de una sola CST no es de entrada defendible en la actualidad.
Rotura uterina previa tratada de forma conservadora: El riesgo de una
nueva rotura es elevado.
Miomectoma: Ms frecuente en miomectomas mltiples, amplias y sobre
todo si se llega a la cavidad uterina.
Conizacin cervical alta.
Metroplastias para corregir malformaciones uterinas.
2-Sobre tero no cicatricial:
Parto distcico: Trabajo de parto no atendido o mal atendido ante una
distocia; no debiera presentarse con una correcta prctica obsttrica:
Desproporcin pelvi-fetal:
-Macrosoma fetal.
-Hidrocefalia.
-Estenosis plvica.
Situacin transversa indebidamente asistida.
Tumores pelvianos: Tumores asentados en la pelvis sea o miomas que
actan como tumor previo en el canal del parto.
Malformaciones uterinas.
Acretismo placentario. La decidualizacin inadecuada hace que las
vellosidades coriales puedan fijarse directamente sobre el miometrio (placenta acreta),
penetrar en el espesor del miometrio (placenta increta) o incluso atravesar la serosa y
penetrar en la cavidad abdominal (placenta percreta).
Administracin inadecuada de frmacos uterotnicos: Oxitocina y
prostaglandinas. Con gran importancia relativa en la produccin de las roturas uterinas en
la actualidad.
ANATOMA PATOLGICA:
Con gran frecuencia la rotura se produce por el rea cicatricial previa, ya que la
cicatrizacin de un msculo es defectuosa al no multiplicarse las clulas musculares.
Si el tero est intacto suele afectar al segmento uterino inferior, ya que est anclado
el crvix y va siendo estirado por sucesivas contracciones, adelgazndose con ellas hasta tal
punto en que pueda producirse su rotura.
La rotura si est cercana al crvix suele ser transversa u oblicua. Si afecta
lateralmente al segmento uterino inferior no es raro que sea vertical y se extienda hacia el
cuerpo uterino. A veces se afecta tambin la vagina y la vejiga urinaria (colpoaporrexis). La
disposicin de la rotura determinara el compromiso vascular del territorio correspondiente.

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TEMA O-35/8

Una vez producida la rotura completa, el contenido uterino escapa hacia cavidad
abdominal, produciendo una perdida de sangre suficientemente severa como para ocasionar
la muerte materna (hay que tener en cuenta que el flujo sanguneo de las arterias uterinas a
trmino es de unos 600 cc/minuto). La muerte fetal acontece por la hipoperfusin uterina
resultante, ms los frecuentes desprendimientos de placenta al disminuir el tamao uterino
o el compromiso del intercambio tero-placentario. Una parte de la sangre tiende a
progresar por el canal genital al exterior.
Es importante tambin sealar las diferencias entre esta rotura, en que existe una
disrupcin que afecta invariablemente a las membranas ovulares, pudiendo permitir el paso
del feto o parte de l a la cavidad abdominal, y la dehiscencia de la cicatriz de una cesrea,
en que no se rompen las membranas ovulares, no pudiendo expulsarse el feto hacia la
cavidad peritoneal, con menores repercusiones pronsticas. La hemorragia suele extenderse
hacia el ligamento ancho, tendiendo por ello a ser el cuadro menos cataclsmico, pero
ocasiona tambin a veces una hemorragia extraperitoneal tan severa como para provocar la
muerte, ms an si la rotura hace desaparecer el efecto de taponamiento del ligamento
ancho, con profusa sangramiento intraabdominal.
CLNICA:
La clnica es muy variable y est en funcin de la causa, localizacin, vasos
afectados y afectacin parcial o total de la pared uterina.
A - AMENAZA DE ROTURA UTERINA (Sndrome de Pinard- Bandl- Frommel):
Dolor a nivel del SUI, incluso en las pausas intercontrctiles, que se acenta con la
palpacin suave. En muchos casos son dolorosos a la presin los ligamentos redondos, que
aparecen tensos.
Elevacin del anillo de retraccin de Bandl. El anillo de retraccin de Bandl es
fisiolgico y se corresponde con el lmite entre la parte activa y gruesa del tero y el tubo
de paso distendido y adelgazado. Se considera patolgica su elevacin por encima de la
snfisis hasta una altura superior al ancho de la mano, pudiendo ser palpable e incluso
visible.
Aumento creciente de la actividad contrctil del tero. Se produce una
hiperdinamia con aumento de la intensidad y frecuencia de las contracciones e hipertona.
Se puede llegar incluso a un ttanos uterino; es la llamada tempestad contrctil uterina.
Alteraciones del estado emotivo. La paciente se encuentra intranquila, agitada y
con la mirada angustiada.
Tacto vaginal. La presentacin suele estar alta, frecuente caput y el crvix
edematizado.
B ROTURA UTERINA CONSUMADA:
Dolor violento, muy intenso, en pualada coincidiendo con el acm de una
contraccin. El dolor se irradia a todo el abdomen e incluso al hombro (sntoma irritativo
peritoneal). Pero hay que sealar que muchas mujeres estn bajo los efectos de analgsicos
y narcticos que pueden mitigar este sntoma.
Shock por hemorragia, con un componente neurgeno por la irritacin peritoneal.
La paciente puede parecer que se encuentra mejor.
Alteracin de la dinmica uterina:

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TEMA O-35/9

-La interrupcin de la dinmica uterina se da en el 40% de los casos y suele

comprobarse cuando el feto ha sido expulsado totalmente o en gran parte a la cavidad
abdominal.
-En otras ocasiones la dinmica uterina no cesa tras la ruptura, apareciendo
sntomas similares al desprendimiento prematuro de placenta.
Retraccin del tamao uterino por salida del feto a cavidad abdominal.
Percepcin de partes fetales. Palpacin en ocasiones de forma muy clara de partes
fetales debajo de la pared abdominal.
Hemorragia vaginal. Su intensidad suele ser escasa e incluso puede faltar y no
suele explicar los sntomas de shock que se detectan. La aparicin de una hemorragia al
rechazar hacia arriba la presentacin tiene un valor casi patognomnico.
Elevacin de la presentacin. Se percibe en ocasiones al tacto vaginal.
Muerte fetal. Al producirse la rotura el feto por lo general ya est muerto debido a
la hiperdinamia e hipertona previas, al desprendimiento placentario que se asocia a la
rotura y al cuadro de shock materno con hipoperfusin.
C ROTURA DEL TERO CICATRICIAL:
La clnica, aunque puede ser similar a la anterior, suele ser ms solapada o
silenciosa: Existe dolor en la zona de la cicatriz uterina, espontneo o provocado por la
palpacin y/o tacto vaginal. Posteriormente el dolor es continuo, persistiendo entre las
contracciones. La hemorragia vaginal suele ser evidente, aunque puede ser mnima o
inexistente. Se producen alteraciones de la frecuencia cardaca fetal.
La simple dehiscencia cursa con sntomas poco manifiestos y casi siempre se
diagnostica por el examen manual del segmento uterino tras el parto. El feto suele salir con
la cara manchada de sangre.
TRATAMIENTO:
El tratamiento se realizar segn el cuadro clnico que se presente, bien amenaza de
rotura uterina o rotura consumada.
En la amenaza de rotura uterina es fundamental inhibir la dinmica uterina,
mediante la administracin de tocolticos, para evitar la rotura y mejorar la oxigenacin
fetal. A continuacin y de forma inmediata se debe realizar una cesrea.
En la rotura uterina consumada la conducta obsttrica debe ser rpida. Es bsico
preparar el quirfano para realizar una cesrea, evitando cualquier intento de extraccin
vaginal. Las pautas indicadas son las siguientes:
Estabilizar hemodinmicamente a la parturienta (venoclisis, sangre cruzada, estudio
de coagulacin, hemograma y sonda vesical).
En todos los casos de rotura se impone la laparotoma media exploradora,
exteriorizando el tero para ver mejor el desgarro, extraccin fetal y control de la
hemorragia.
Generalmente ello implica una histerectoma simple (operacin de Porro), ya que la
reparacin de una rotura puede ser muy dificultosa. En pacientes muy seleccionados
(alrededor del 15%) es posible reparar la rotura (caractersticas del desgarro, edad y paridad
de la gestante, deseo reproductivo de la pareja).
En pequeas dehiscencias, fciles de reconstruir sin realizar histerectoma, en las
que la paciente no desea ms gestaciones, conviene realizar una esterilizacin tubrica.

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TEMA O-35/10

No hay que intentar clampar los vasos sangrantes de forma indiscriminada. La

presencia de hematomas del ligamento ancho requiere de su diseccin cuidadosa,
visualizacin del vaso sangrante y clampaje selectivo, para no lesionar urter o vejiga.
Ocasionalmente la ligadura selectiva de las arterias iliacas internas (hipogstricas) reduce la
hemorragia en forma apreciable, pudiendo conservarse el tero.
PRONSTICO:
La morbimortalidad materna y perinatal es mnima en la dehiscencia, aunque puede
ser muy alta en la rotura activa.
En caso de rotura uterina y paso del feto a la cavidad abdominal las posibilidades de
supervivencia de ste son menos que mnimas. Si el feto esta vivo en el momento de la
rotura su nica posibilidad de supervivencia es la cesrea inmediata.
En ausencia de tratamiento la mayora de las mujeres mueren por la hemorragia. El
diagnstico rpido, la operacin inmediata y la disponibilidad de grandes cantidades de
sangre han mejorado la supervivencia materna.
La tasa de mortalidad materna se estima entre el 2% y el 20% de los casos y la de
mortalidad perinatal entre el 30% y el 90%, correspondiendo las tasas ms altas a los pases
subdesarrollados.
PROFILAXIS:
La prevencin de la rotura uterina es un aspecto fundamental en la moderna Obstetricia. Las
recomendaciones para la prevencin son:
1. Control adecuado del parto, evitando en todo momento el parto difcil.
2. Diagnstico precoz de la desproporcin plvico ceflica.
3. Uso juicioso y con vigilancia rigurosa de los oxitcicos (emplear bomba de infusin).

4. Abandonar la tocurgia no indicada y/o que no rena las condiciones para su

ptima realizacin.
5. En las parturientas con una cesrea anterior se debe intentar el parto vaginal, pero
indicando una nueva cesrea en las siguientes condiciones:
a. Si se repite de nuevo la patologa que motiv la anterior cesrea.
b. Si es evidente la desproporcin plvico-ceflica.
c. Existe una esttica fetal anmala y/o sobredistensin uterina.
d. Si existen dos o ms cesreas previas segmentarias, o cesrea segmento corporal,
corporal clsica o en "T".
e. Se desconoce el tipo de cicatriz uterina previa.
f. Antecedente de rotura uterina y/o dehiscencia uterina.
g. Necesidad de terminar una gestacin sin que se haya iniciado espontneamente el
parto. No inducir el parto con cesrea anterior.
6. En pacientes con cesrea anterior no est contraindicada la analgesia epidural ni el uso
juicioso de oxitcicos, recomendndose en este caso el empleo de una monitorizacin interna, si
fuese posible.
7. A toda parturienta con cesrea anterior se le debe informar de las posibilidades de rotura
uterina y la actuacin quirrgica en este caso, para su informacin y firma del consentimiento.
8. En todo parto vaginal con cesrea anterior hay que realizar la revisin del SUI postparto.
9. Tambin estar indicada la cesrea electiva ante antecedentes de ciruga conservadora
que alcanzara la cavidad uterina.

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CONCEPTO:
Complicacin del parto muy grave por ingreso de lquido amnitico (LA) en la
circulacin venosa materna e su impacto en la circulacin pulmonar.
Suele ocurrir de forma sbita, en trabajo de parto bastante avanzado (periodo
expulsivo o en el alumbramiento, con membranas rotas y la cabeza fetal encajada) y ms
frecuentemente en multparas. Puede acontecer tambin durante una cesrea e incluso en
abortos.
Se trata a menudo de un evento cataclsmico, caracterizado por la sbita aparicin
de disnea, dolor torcico, edema pulmonar, shock y la muerte materna en muy pocos
minutos. Si no sobreviene la muerte, se instaura un cuadro de hipotensin, hipoxia y una
coagulopata de consumo con una mortalidad superior al 60% de los casos.
INCIDENCIA:
Su incidencia es afortunadamente muy rara, entre 1/20.000-1/50.000 partos y con
una mortalidad 80%.
FISIOPATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS:
Teoras sobre la patogenia:
1) Se suele atribuir a la embolizacin de liquido amnitico, impulsado por las
contracciones uterinas, al estar muy baja la cabeza fetal impidiendo su salida por el canal
genital, a travs de laceraciones vaginales, cervicales o del borde placentario, alcanzando
vasos venosos y provocando una embolizacin pulmonar masiva y secundariamente una
coagulopata de consumo al pasar al torrente circulatorio abundante material
tromboplstico.
En la actualidad esta teora est en tela de juicio, ya que el cuadro clnico se parece
inicialmente ms a un shock anafilctico que a una clsica embolia pulmonar.
La etiopatogenia tampoco est perfectamente aclarada:
-El paso de trofoblasto a la circulacin materna se considera habitual durante
el embarazo normal (unas 100.000 clulas diarias), muchas de las cuales pueden
encontrarse en vasos sanguneos y pulmonares, sin efecto nocivo alguno. El paso de LA a
sangre materna es excepcional y se desconoce el volumen de lquido necesario para
desencadenar el cuadro clnico.
-La puerta de entrada de LA implica la existencia de una conexin entre la
cavidad amnitica y el sistema venoso materno. La mayora de ELA se producen una vez
ha tenido lugar la rotura de membranas, aunque se han descrito casos con aparente bolsa
ntegra. Esta puerta de entrada es discutida y citaremos tres hiptesis:
a) Membranas rotas y vasos abiertos: Adems de la solucin de
continuidad en las membranas, se requiere la existencia de venas maternas abiertas y un
gradiente de presin suficiente para impulsar el lquido dentro de la circulacin placentaria.
Durante el parto se pueden dar todas estas condiciones, con las contracciones y con la
cabeza actuando a modo de tapn con aumento de la presin intraamnitica. Los vasos
uterinos y deciduales se encuentran abiertos en situaciones como la cesrea, rotura uterina o
desgarros, placenta acreta, abruptio placentae, retencin placentaria, etc. Los puntos de

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TEMA O-35/12

entrada pueden originarse tambin por pequeos traumatismos debidos a manipulaciones

intrauterinas menores como la rotura artificial de membranas, la insercin de un catter
para registro de la presin intrauterina o una amniocentesis transabdominal.
b) Rotura de venas del segmento uterino inferior y cervicales altas,
venas que normalmente se desgarran durante el parto.
c) Desgarros pequeos e incompletos de la parte baja del tero. Es el
factor ms importante segn algunos autores. Se producen habitualmente en el tero con
ms frecuencia que los desgarros completos.
Los factores implicados en los graves transtornos, son los siguientes:
Factor mecnico: Obstruccin de los capilares y arteriolas de los pulmones
de la parturienta por elementos slidos: Embolia pulmonar masiva. Al llegar al pulmn,
previo paso por la cava y el corazn, el lquido amnitico procedente de los plexos venosos
uterinos provoca una obstruccin de la microcirculacin, pues contiene partculas slidas
(detritus del feto como lanugo, escamas de queratina, vrnix caseosa,...) que se van a
enclavar en estos vasos, posiblemente potenciados por depsitos de fibrina.
La presencia de estas sustancias produce una vasoconstriccin y broncoconstriccin
reflejas, y por tanto un aumento de la resistencia al flujo que lleva a un cor pulmonale
agudo. El corazn derecho sufre una gran sobrecarga y dilatacin y rpidamente entra en
una franca insuficiencia y se produce una estasis venosa.
Por otra parte, del factor mecnico se deriva tambin la disminucin repentina del
aporte sanguneo al corazn izquierdo y consecuentemente una sbita cada del gasto
cardaco e hipotensin. Se llega as a un estado de shock, pues se ha instaurado
bruscamente una insuficiencia circulatoria perifrica, que provoca un trastorno en la
incorporacin de oxgeno por los tejidos, anaerobiosis y muerte celular.
De esta manera, y sin previo aviso en la mayora de los casos, en pleno parto la
madre va a presentar disnea intensa, cianosis profunda, dolor torcico y colapso
circulatorio, seguido en algunos casos de convulsiones tnico-clnicas y coma profundo. A
los pocos minutos se produce la muerte.
En ocasiones la crisis aguda puede venir anunciada por manifestaciones
premonitorias inespecficas como malestar, sofoco, agitacin, aprehensin, tos inexplicable,
que pueden preceder al colapso en un plazo variable de tiempo.
Los sntomas pueden ser menos graves dependiendo del volumen de lquido
amnitico que llega a los vasos pulmonares.
Si la mujer no muere de inmediato, pronto se vern las consecuencias del segundo
de los factores mencionado al principio del capitulo: la discrasia sangunea.
Discrasia sangunea CID: La tromboplastina del lquido amnitico
transfundido origina la coagulacin intravascular diseminada: Debido a la gran cantidad de
tromboplastina tisular que el lquido amnitico posee, cuando ste se introduce en la
circulacin de la madre, se pone en marcha la va extrnseca de la coagulacin.
Se genera fibrina en sangre circulante de forma extensa, que se organiza y, junto a
las plaquetas, produce microtrombos intravasculares, que ocluyen la microcirculacin a lo
largo de toda la economa, dando lugar a necrosis y disfunciones orgnicas.
La consecuencia inmediata de la formacin de los microtrombos es la activacin del
sistema fibrinoltico del plasmingeno. La formacin continuada de fibrina y la fibrinolisis
secundaria, llevan a la deplecin de las protenas de la coagulacin y plaquetas, lo que
unido a los efectos antihemostticos de los productos de degradacin de la fibrina, PDF,

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ocasionan cuantiosas hemorragias a nivel de los traumatismos producidos en tero y canal

del parto.
Las manifestaciones de laboratorio consisten en una hipofibrinogenemia (por
consumo de factores de la coagulacin), presencia de PDF (fibrinolisis secundaria),
trombocitopenia, presencia de hemates fragmentados por el atrapamiento y lesin celular
dentro de los trombos de fibrina; prolongacin de los tiempos de protrombina, trombina y
tromboplastina parcial, reduccin del ndice de Quick.
2) Otros posibles mecanismos implicados: Aunque la obstruccin de la circulacin
pulmonar es, indudablemente, un contribuyente importante en las manifestaciones clnicas
de este sndrome, todava no se conoce con exactitud la base para explicarlas pues, en
estudios clnicos y experimentales, se ha sugerido que debe estar implicado algn otro
factor distinto del bloqueo mecnico.
En autopsias no se ha observado una verdadera correlacin entre la cantidad de
restos de lquido amnitico presentes en los capilares pulmonares y la rapidez con que se
produce el fallecimiento de la paciente.
Reaccin anafilactoide: Los elementos fetales presentes en el lquido amnitico
daran lugar a una reaccin de tipo anafilctico que conducira a la muerte de la mujer. Sin
embargo, esto implicara una sensibilizacin previa, hecho que segn los datos disponibles
casi nunca existe, ya que el lquido amnitico no entra normalmente en la circulacin. Por
otra parte, la clnica de la embolia de lquido amnitico es bastante diferente a la de una
reaccin mediada por la histamina y la cantidad de histamina en el lquido amnitico es
insignificante.
Accin de la prostaglandina F2: Se ha postulado la accin de una sustancia
vasoactiva que produce vasoconstriccin pulmonar y vasodilatacin perifrica. Esta
sustancia, que acentuara la obstruccin vascular mecnica y desencadenara la hipertensin
pulmonar, parece corresponderse con la prostaglandina F2, que est presente en el lquido
amnitico slo durante el parto y es la ms abundante en dicha fase. As se ha comprobado
que inyectando lquido amnitico de mujeres en trabajo de parto a animales de
experimentacin, se desencadena un cuadro de hipertensin pulmonar, mientras que no
ocurre as al inyectar lquido amnitico de mujeres que no estn de parto.
DIAGNSTICO:
El diagnstico se suele establecer post mortem por la presencia componentes del LA
(escamas celulares fetales) en el rbol vascular pulmonar.
Clnicamente en este tipo de embolia es presumible siempre que aparezca:
-Colapso sbito, sobre todo si va acompaado de rotura de membranas,
parto, contracciones uterinas violentas, aspecto sanguinolento del lquido y muerte
intrauterina
-Disnea, cianosis progresiva, a veces con moco espumoso y hemtico
obtenido de las vas respiratorias debido a edema pulmonar, escalofros, insuficiencia
cardaca derecha con hipertensin pulmonar secundaria a bloqueo o taponamiento masivo,
dificultad en la ventilacin incluso bajo presin positiva, taquicardia e hipotensin.
-Dficit de la coagulacin sangunea, evidenciado por las correspondientes
alteraciones en los parmetros hemticos y hemorragias.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Dada su clnica, no es raro que el embolismo de lquido amnitico sea fcilmente
confundido con otros procesos.
As, cuando se presenta en forma de colapso cardiovascular sbito con fallo
respiratorio y sufrimiento fetal, es imposible inicialmente diferenciarlo de enfermedades tan
dispares como la embolia pulmonar, el infarto de miocardio, una reaccin medicamentosa o
una rotura uterina. Tambin los signos y sntomas de las arritmias o de una
descompensacin aguda de una valvulopata pueden ser similares a los de la embolia de
lquido amnitico.
Cuando el sntoma predominante es la hemorragia, el abruptio placentae puede ser
el primer diagnstico que se ha de considerar, cuadro entre cuyas complicaciones se cuenta
precisamente la embolia de lquido amnitico. Asimismo, cuando se manifiesta en forma de
una hemorragia incontrolable en el postparto, lo primero que se busca son las causas
habituales del problema tales como la atona uterina, los desgarros, la retencin de restos
placentarios o la inversin uterina (que suele, adems, acompaarse de shock).
Otros cuadros que pueden entrar en consideracin son la aspiracin del contenido
gstrico (sndrome de Mendelson), el neumotrax bilateral, la sepsis por gramnegativos, la
eclampsia (por las convulsiones y/o la CID), los accidentes vasculares cerebrales, el
embolismo gaseoso y el sndrome de hipotensin supina grave pueden confundirse con la
embolia de lquido amnitico.
Antecedentes: A todo esto hay que aadir que los prdromos que se han descrito en
los casos de embolia amnitica (escalofros sbitos, nuseas, vmitos, temblor, agitacin,
angustia, etc) son tan frecuentes en obstetricia, en comparacin con la rareza de este
proceso, que no pueden ser utilizados como predictores de la catstrofe que les sigue. Y
tampoco para ninguno de los factores sealados como posibles predisponentes o asociados
al proceso (multiparidad, edad avanzada, partos tumultuosos con empleo de oxitcicos,
partos traumticos con fetos grandes, induccin por feto muerto en el III trimestre,
gestacin ms DIU, traumatismos abdominales cerrados) se ha podido demostrar una
relacin causa-efecto directa, lo que junto a su poca especificidad los hace tambin de poco
valor como factores o elementos de sospecha.
TRATAMIENTO:
Teniendo en cuenta nuestro desconocimiento acerca de la etiopatogenia exacta del
cuadro, no es de extraar que carezcamos de un tratamiento especfico para la embolia de
lquido amnitico en los pocos casos en que sta se logra diagnosticar antes del exitus de la
paciente. No hay datos que indiquen que algn tipo de intervencin mejore el pronstico
materno. La teraputica ir, pues, encaminada a corregir los problemas fundamentales del
proceso como son el shock, la hipoxemia y la CID:
-Iniciar la reanimacin cardiopulmonar
-Considerar la cesrea perimortem si la madre est en paro cardiaco y el feto
vivo y viable. Hay quien opina que las cesreas post mortem no deberan realizarse, pues
existen datos que indican que, durante la reanimacin cardiopulmonar, la prctica de la
cesrea se asocia a un ndice de supervivencia materna superior a cuando no se intenta
extraer el feto. Si la frecuencia cardaca fetal era normal en los ltimos 10 minutos, existen
unas probabilidades ms que razonables de que un feto a trmino o prximo a trmino
pueda sobrevivir sin secuelas si nace durante la reanimacin cardiopulmonar.

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-Cuando la reanimacin cardiopulmonar no es necesaria, o se ha completado

con xito, la paciente debe ser atendida en una unidad de cuidados intensivos. Si se trata de
una gestante de III trimestre debe prepararse todo para la extraccin inmediata del feto.
-Monitorizacin de la presin arterial pulmonar, gasto cardaco, tensin
arterial sistmica y gases en sangre.
-Administrar altas concentraciones de oxgeno. Si se desarrolla un edema
pulmonar, debe instaurarse una intubacin y ventilacin asistida con O2 a alta
concentracin.
-Infundir rpidamente volumen en soluciones de cristaloides. La colocacin
de un catter de Swan-Ganz ayudar a conocer la necesidad de expandir el volumen
sanguneo circulante o, por el contrario, de forzar la diuresis.
-Mantenimiento de la tensin arterial con dopamina o el isoproterenol, segn
necesidades, siempre que la circulacin pulmonar sea la adecuada.
-Si aparece una coagulopata administrar sangre, junto con plaquetas, plasma
fresco congelado y crioprecipitados, segn necesidades. La heparina puede resultar ms
peligrosa que til en la fase aguda cuando se pueden producir defectos de coagulacin
graves y la hemorragia representa una amenaza real para la vida de la paciente. La heparina
y/o fibrinolisina deben usarse, no obstante, en caso de que exista una asociacin
relativamente mantenida y persistente de CID y un dficit de circulacin pulmonar
secundario a microtrombosis pulmonar recidivante.
-Otros tratamientos:
Una vez que la paciente est razonablemente estabilizada y el
diagnstico de embolia de lquido amnitico se ha establecido con relativa seguridad, puede
resultar til la administracin de hidrocortisona o vasodilatadores pulmonares.
Las pacientes con una hipertensin arterial pulmonar persistente e
hipoxemia que no responden al oxgeno hiperbrico, pueden beneficiarse de la
administracin de un vasodilatador arterial pulmonar, siempre que se puedan mantener un
volumen circulante y un gasto cardaco adecuados. Pueden utilizarse la atropina, la
aminofilina, la papaverina o la tolazolina.
Los inhibidores de la prostaglandinsintetasa pueden tambin ser
tiles, pero han sido menos ensayados.