Teoria

HEMATOLOGIA.
MANUAL M.I.R. 2.003-04
HEMATOLOGIA
Captulos
1. HEMOSTASIA NORMAL
2. TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS Y DE LA PARED DE LOS VASOS
3. COAGULOPATIAS
4. TRASTORNOS TROMBOTICOS
5. GRUPOS SANGUINEOS
6. TRANSFUSIONES
7. ANEMIAS
8. INSUFICIENCIA MEDULAR
9. LEUCEMIAS AGUDAS
10. SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOS CON EXPRESION LEUCEMICA
11. SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS
12. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS.
13. ENFERMEDADES GANGLIONARES
14. GAMMAPATIAS MONOCLONALES
15. PATOLOGIA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO
16. ENFERMEDADES DEL BAZO
1
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS
HEMATOLOGIA.
DATOS de INTERES
TOTAL PREGUNTAS ULTIMOS 21 EXMENES:
267 PREGUNTAS (12-13 por Examen)
TENDENCIA ULTIMOS EXAMENES:

o
o
FAMILIA 00-01:
EXAMEN 2001-02-03:
CAPITULO
11 PREGUNTAS.
15 PREGUNTAS POR EXAMEN
N Preg
CAPITULO
Anemia
Megaloblstica
Anemia Ferropnica
21
CID
16
Anemias.
Generalidades
L.Linftica crnica y
otras
Gammapatas
Policitemia vera
15
Sndromes
microangiopticos
Hemostasia.
Generalidades
Leucemias agudas
Tratamiento
anticoagulante
Linfomas
linfocticos
Hemoltica
(en
general)
Aplsica
Anemias
refractarias
Hodgkin
Schonlein
Otras
Esferocitosis
Talasemias
Trombopenias
Hemoglobinuria
paroxstica
10
N Preg
4
6
Trastornos
trombticos
Dficit de G6PD
3
4
10
10
Anemia Mielotsica
Anemia
procesos
crnicos
Leucemia mieloide
crnica
Inmune
Sideroblstica
10
Transfusiones
Hemofilia
8
7
Eritroblastopenias
Trasplante
de
mdula
Werlhof
Von Willebrand
Tricoleucemia
Drepanocitosis
Glanzmann
Coagulopatas
Rendu Osler
2
5
Bazo
14
13
11
7
6
6
5
5
5
5
4
2
2
3
2
2
1
1
1
1
MIR 99-03, 75
2
HEMATOLOGIA.
Captulo
HEMOSTASIA NORMAL
1. HEMOSTASIA PRIMARIA
Es la formacin del trombo plaquetario. Tiene tres fases:
1. ADHESION:
A partir de una lesin vascular, la plaqueta se fija al endotelio.
Necesita: Glucoprotena Ib de la membrana.
Factor Von-Willebrand (VWF)
!
Cuando se fija al endotelio, la plaqueta sufre una serie de modificaciones: sobre los
fosfolpidos de membrana actan las fosfolipasas A2 y C. (La fosfolipasa A2 se inhibe por
corticoides).
Por actuacin de las fosfolipasas se produce Ac. Araquidnico, a partir del cual:
Ac. Araquidnico
CICLOOXIGENASA
(se inhibe por AINEs)
LIPOOXIGENASA
Leucotrienos
A4,B4,C4,D4,E4
Endoperxidos:
Prostaglandina G
F2
TROMBOXANO A2
PROSTAGLANDINA I2
PROSTACICLINA
TX A2:Se produce en la
propia plaqueta
Vasoconstriccin
Agregacion plaquetaria
Estimula a fosfolipasa C
PGI2: se produce en el
endotelio vascular
Vasodilatacin
Inhibe agregacin plaquetaria
Inhibe a la Fosfolipasa C
MIR 99-03, 56
2. LIBERACION DE GRANULOS
1) Lisosomas
2) Grnulos DENSOS:
Calcio
Serotonina
ADP y Fibringeno
3
HEMATOLOGIA.
3) Grnulos ALFA:
-VWF
-Fibronectina
-Trombospodina
-Factor plaquetario 4
-Prote na C
-PAI.:Inhibidor de activador del plasminogeno
4) En el propio citoplasma plaquetario hay Factor XIII
3. AGREGACION PLAQUETARIA
Sustancias Agregantes:
# Calcio
# ADP
# Adrenalina
# Trombina
# PAF: Factor Activador de Plaquetas
#
Mecanismo por el que se produce la agregacin:

! Mediante las GLUCOPROTEINAS IIb - IIIa
! ADP modifica la pared de las plaquetas.
! El fibrinogeno une las glucoprotenas IIb-IIIa de una plaqueta con otra.
4
HEMATOLOGIA.
2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. COAGULACION

Se forma la FIBRINA para rodear al trombo plaquetario.
La fibrina se forma por los factores de la coagulacin.
Existen 2 vas de activacin: Intrnseca y Extrnseca.
VIA INTRINSECA
VIA EXTRINSECA
Factores de Contacto:
Prekalicreina Kalicreina
Fact. XII Fact. XIIact.
CAPM HMWK = Ciningeno de alto Peso molecular.
VII
La Kalicreina activa al F. XII y el

Factor XII activado ayuda al paso de
PreKalicreina a Kalicreina.
HMWK + kalicre na + Fact

Factor
or XII Unin al endotelio
VIIa
XIIa
VIA COMUN
XIa
FACTOR X
Ca++
Factor IV
IXa
Ca++
Fact. Histico:Tromboplastina (FIII)
Fosfol pidos
FP3
VIIIa
Ca++
FP 3
Xa
Protrombina
Va
(Factor II)
Fibringeno
Trombina
(Fact. I)
Ca++
(Factor IIa)
FP 3
Fosfol pidos
Activa a V, VIII y XIII
Agregacin plaquetaria
Pasa de Fibringeno a Fibrina
Fibrina
Ca++
XIII
FIBRINA
ESTABLE
Plasminogeno
FIBRINOLISIS
Activador tisular del Plasmingeno:
tPA
Plasmina
PDF
INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS:
FIBRINOLISIS
PAI (Inhibidor del activador del plasmingeno), que inhibe al tPA
2 antiplasmina
(Tambin inhibe a la plasmina, aunque con menor intensidad que la 2 antiplasmina)
2 Macroglobulina
Factores que ESTIMULAN la Protrombina:
Ca, Fosfol pidos, FP3, FVa, FXa
Factores V y VIII son inhibidos por Plasmina
5
HEMATOLOGIA.
3. REGULACION DE LA HEMOSTASIA
1. Antitrombina III:
!
!
!
Inhibe a casi todos los factores de la coagulacin (sobre todo a Trombina y al X)

OJO!..:NO inhibe al factor VII
Es cofactor de la Heparina (el principal).
2. Antitrombina II:
!
Poco importante. Tambin llamado Cofactor II de la Heparina.
3. Protenas C y S:
!
!
Ambas son antitrombticas. Zimgenos dependientes de Vitamina K.

La Prote na C se activa por Trombina + Trombomodulina (producida en el endotelio)
Inhibe a los factores V y VIII (por proteolisis)
Potencia la accin del tPA
$ Se inhibe por la 1AntiTripsina.
La Protena S acta como cofactor de la Protena C

Va unida en el plasma a la protena C4bp (sistema complemento)
4. LABORATORIO DE LA HEMOSTASIA
1. HEMOSTASIA PRIMARIA
a.: Recuento de plaquetas.
Normal: 150.000 a 400.000/mm3 (Lo habitual es hasta 350.000)
Cifras inferiores a 50.000 son las que producen hemorragias en traumatismos
leves.
b.: Tiempo de Sangria.
T. de DUKES.: pequea incisin en oreja. Normal: 1 a 4 min. (< 5)
T. de IVY.: En el antebrazo. Normal: 6 min. aprox. (< 9.5)
c.: Prueba de Rumpel-Leede.
$ Apenas se emplea ya que posee muchos falsos positivos.
$ Poco especfica y poco sensible.
$ Mide la
Fragilidad Capilar (con un manguito de presion que supere
la Presin sistolica).
Est alterada en Trombocitopenias y Trombocitopatias.
d.: Retraccin del coagulo.
$ Suele producirse de forma completa en una hora.
$ Mide el tiempo que tardan las plaquetas en atraer la fibrina al centro del
coagulo.
$ Se prolonga en:
Alteracin de las plaquetas
Hipofibrinogenemias
Poliglobulias.
6
HEMATOLOGIA.
2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. TIEMPOS DE COAGULACION

VIA INTR NSECA
1: Tiempo de Tromboplastina Activada (TTPA) Tiempo de Cefalina-Caolin
Mide Via Intrinseca y Via Comun. (Normal: 35 a 43 segundos)
Prolongado en pacientes tratados con heparina
2: Tiempo de recalcificacion o T. de coagulacion: 5 a 11 minutos
VIA EXTR NSECA

Tiempo de Protrombina (TP) o Test de Quick (NORMAL.:12 a 14 segundos)
Mide la Via extrinseca (Factor VII)
Prolongado en pacientes tratados con anticoagulantes orales
VIA COMUN
Tiempo de Trombina (TT)
(NORMAL: 15 a 20 segundos)
Alterado en:
Afibrinogenemia
Disfibrinogenemia
Pacientes tratados con Heparina
Tiempo de Reptilase
Enzima que actua igual que la trombina, pero es insensible a la heparina
Alargado en Disfibrinogenemias y normal en caso de tratamiento con heparina
Solubilidad del Coagulo en Urea 5 molar.
Slo estudia el deficit del Factor XIII
3. FIBRINOLISIS
Medir:
o Productos de degradacin del fibringeno (PDF)
$ De ellos, el d mero D es espec fico de lisis de fibrina estabilizada por el
factor XIII.
o Niveles de PAI y 2 inhibidor de plasmina
o Tiempo de lisis de euglobulina: Acelerado en las hiperfibrinolisis primarias.
ENFERMEDAD
Trombopenia
Von Willebrand
Hemofilia
Dficit Factor VII
Tratamiento con heparina
CID
Tratamiento con cumarinicos
T.SANGRIA
N PLAQ
N
N
N -
N
N
N
N -
T. QUICK
N
N
N
TTPA
N
N -
T.TROMBINA
N
N
N
N
N -
7
HEMATOLOGIA.
Captulo
TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS Y DE

LA PARED DE LOS VASOS
A.- PLAQUETAS
1. CLASIFICACION DE LAS TROMBOCITOPENIAS
a.: CENTRALES
(Vida media plaquetaria NORMAL )
a1) SIN Megacariocitos en Mdula sea (Ausencia de clulas madres de plaquetas)

Aplasia Medular (Idioptica, por frmacos, por etanol)
Sindrome TAR (Trombopenia + Agenesia de Radios)
a2) CON Megacariocitos en Mdula sea (megacariopoyesis ineficaz).
Anemias Megaloblasticas
Wiskott Aldrich
Sndromes mielodisplsicos
b.: PERIFERICAS
(Vida media plaquetaria ACORTADA)
b1: Inmunes:
1. Infecciosas:
VIH: El ms frecuente (Causa mas Frecuente de trombocitopenia secundaria)
2. Frmacos y Txicos.
3. Otras:
MIR 95-98, 24
Heparina
Tiacidas: causa farmacolgica ms frecuente
Novobiocina, quinina, carbamacepina, metildopa
Sales de oro
Fenito na
Enfermedad de Werlhof( P.T.I. )

Lupus
Leucemia linftica crnica
Sarcoidosis,
MIR 95-98, 63
8
HEMATOLOGIA.
b2: Por hiperconsumo:

Esplenomegalia o Hiperesplenismo: Secuestro de plaquetas
Coagulopatia por Consumo: CID
2. PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE (ENFERMEDAD DE WERLHOF)

Definicin:
Trombocitopenia aislada sin enfermedad de base ni toma de frmacos y con
Mdula sea normal.
PATOGENIA
!
!
En la mayora de los casos est producida por Autoanticuerpos antiplaquetas (lo

ms frecuente IgG anti glucoproteinas IIb-IIIa o anti actina y miosina).
El bazo tiene importancia patognica porque es el lugar donde se destruyen las
plaquetas (si tienen fijada IgG) y, adems, es fuente de produccin de
anticuerpos.
CLINICA
I.
AGUDA
!
!
!
MIR 99-03, 8
II.
90% de casos se dan en nios

Es leve y autolimitada. Cura en 4-6 semanas.
Probable infeccion previa: la mas frecuente Virus de Ebstein Barr
(mononucleosis)
CRNICA
!
!
!
!
!
!
Es la que suele recibir el nombre de Enfermedad de Werlhof.

Mujeres adultas (3 mujeres por cada hombre)
Dura ms de 6 semanas
Curso trpido, en brotes.
No suele responder al Tratamiento
Cursa con hemorragias recurrentes
DIAGNOSTICO
Alteracin de las pruebas de Hemostasia Primaria:
Trombocitopenia
Prolongacin del tiempo de Sangria
Prolongacin del tiempo de retraccion del coagulo.
Acortamiento de la vida media plaquetaria.
Importante!! Las pruebas de coagulacin (hemostasia secundaria) son Normales

CONFIRMACION: Determinacin cuantitativa de los anticuerpos unidos a plaquetas
(PAIgG)
9
HEMATOLOGIA.
TRATAMIENTO
1. CORTICOIDES:
Es el tratamiento principal
Agudas: 90% responden
Crnicas: 40 - 50% responden, pero despues los anticuerpos aumentan de nuevo.
2. ESPLENECTOMA.
! Si no son efectivos los corticoides, o hay recidivas frecuentes, o incluso como
primera eleccin en pacientes con alto riesgo en caso de hemorragia (edad
avanzada, hipertensin arterial...)
3. GAMMAGLOBULINAS:
! Bloquean los receptores Fc de la IgG a nivel de los macrfagos esplnicos,
con lo cual la plaqueta no se puede unir al receptor de los macrfagos y no se
destruye.
! Se usan para subir de forma rpida las cifras de plaquetas en trombopenias
de cualquier etiologa.
! El problema es que con el tratamiento continuado se pierde eficacia, por lo
que slo es til como tratamiento agudo.
MIR 95-98, 69
MIR 99-03 13
Se puede usar Globulina con especificidad anti-Rh
4. Otros:
Danazol (andrgeno)
Citostticos
Interfern, Plasmafresis, Colchicina, Ciclosporina (en casos resistentes)
MIR 95-98, 18
MIR 95-98, 42
3. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Hemopatia hereditaria ms frecuente: 1/880 recin nacidos.
Herencia Autosmica dominante (AD).
Cromosoma 12
Funciones del Factor VW:

Adherencia plaquetaria, al unirse a la glucoprote na Ib
Transporta al Factor VIII en sangre.
Algunas circunstancias modifican sus niveles:
FVW:
Embarazo
Enfermedades sistmicas
Enfermedades neurolgicas
FVW: Macroglobulinemia de Waldestrom

Tumor de Wilms (Nefroblastoma)
Linfomas
CLASIFICACION
TIPO I
TIPO II
o
o
o
El ms frecuente.
Herencia dominante (AD).
Dficit cuantitativo leve: Factor von Willebrand al 50% de nivel normal.
Herencia AD.
Dficit cualitativo: Factor VW en cantidad normal, pero disfuncionante.
10
HEMATOLOGIA.
TIPO III
Subtipos:
o IIA..:
$
$
o IIB..:
$
$
$
Por defecto.
No ensambla multimeros de FVW (disfuncin por defecto)
Por exceso.
Union excesiva a las plaquetas.
Se acompaa de trombopenia por consumo
Herencia recesiva (AR).

El ms grave (dficit cuantitativo severo)
Ausencia casi total de FVW
CLINICA
o
o
o
o
Asintomticos, la mayoria. Pueden descubrirse por sangrado excesivo tras parto,

extraccin dental...
Manifestacin ms frecuente: Hemorragias cutaneo-mucosas (equimosis, epistaxis y
gingivorragias).
En la ms grave (Tipo III): Hemartrosis y Hemorragias musculares.
En el 10% de los casos puede haber Hemorragia Gastrointestinal Obliga a hacer
diagnstico diferencial con Malformaciones Vasculares tipo Telangiectasias
MIR 95-98, 21
DIAGNOSTICO
Reduccin del Factor VW en tipos I y III. Cantidad Normal de FVW en tipo II
Tiempo de Sangria: alargado.
TTPA: puede estar alargado en los casos ms graves por dficit de transporte de Factor VIII
en sangre.
Alteracin ms caracterstica:
Ausencia de agregacion plaquetaria con RISTOCETINA (Es un Antibitico)
La ristocetina favorece la agregacin de plaquetas cuando estan adheridas al
endotelio.
Excepcin: En el Tipo II b (disfuncin por exceso) hay mayor agregacion
con Ristocetina
MIR 95-98, 76
TRATAMIENTO
1. Desmopresina (DDAVP).
Aumenta la sintesis de Factor VW.
Solo se usa en tipo I ( puede estar contraindicado en Tipo II)
2. Crioprecipitados (plasma + vWF). En tipos II y III.
3. Danazol: Andrgeno que estimula la sintesis del vWF
4. Factor VW obtenido por recombinacion gentica
Este tratamiento slo sirve en las formas congnitas.
Tratamiento para las formas adquiridas: (Tumores):Tratar la enfermedad de base.
11
HEMATOLOGIA.
4. TROMBOCITOPATIAS CONGENITAS
I.
DEFECTOS EN LA MEMBRANA PLAQUETARIA

1. SINDROME de BERNARD-SOULIER
Herencia AR.
Deficit de GLUCOPROTENA Ib
Alteracion de la Adhesividad de plaquetas al endotelio.
CLINICA:
Hemorragias tipicamente mucosas, pero slo si hay
trombocitopenia aadida.
DIAGNOSTICO:
$
$
$
$
$
$
Trombocitopenia
Plaquetas gigantes
T. de Sangria prolongado
Reduccin de la agregacion con Ristocetina
TTPA normal (Diferencia con Enfermedad de VW en la que puede
estar prolongado).
Si no podemos establecer el Diagnostico Diferencial con la Enf.de Von
Willebrand a pesar de todo, se administra Plasma Fresco que corrige el
VW pero NO corrige el Bernard-Soulier.
NORMAL
ALARGADO
NO CORRIGE
CORRIGE
TRATAMIENTO:
Transfusion de plaquetas, cuando lo precise por la clnica.
2. TROMBASTENIA DE GLANZMAN
Herencia AR. Cromosoma 17q. Deficit de glucoprotena IIb-IIIa
Alteracin de la Agregacion plaquetaria.
TIPOS:
$
$
Glanzman tipo I:
Glanzman tipo II:
Fibringeno disminuido.
Fibringeno Normal
CLINICA:
Hemorragias mucosas ms graves que en el Bernard-Soulier.

Clinica desde la primera infancia.
12
HEMATOLOGIA.
DIAGNOSTICO:
$
$
$
$
$
No hay trombopenia
No hay plaquetas gigantes.
Tiempo de Sangria prolongado
Si hay agregacion con Ristocetina (porque hay adhesin previa)
No hay agregacion con:
ADP
Adrenalina
Trombina
TRATAMIENTO:
Transfusin de plaquetas si fuera necesario
II.
DEFECTOS EN LA LIBERACION DE SUSTANCIAS PLAQUETARIAS

Cuadro producido por la toma de AAS o cualquier otro AINE que bloquee la ciclooxigenasa.
CLINICA:
Puede haber hemorragia
Prolongacin del tiempo de sangria
No hay agregacion con Acido araquidnico.
III.
DEFICITS EN ALMACENAMIENTO DE GRANULOS PLAQUETARIOS

Producen:
Hematomas o Hemorragias mucosas

Prolongacin del Tiempo de Sangria
Si aglutina con Acido Araquidnico (Diagnstico Diferencial con el anterior
grupo)
a.: Deficits en GRANULOS DENSOS

- Sndrome de Hermansky-Pudlak AR. Albinismo. Pigmento ceroide en sistema mononuclear fagoctico.
- Sndrome de Wiskott-Aldrich.
- Sndrome de Chediak-Higashi
- Sndrome TAR Trombopenia y Agenesia de Radios
b.: Deficits en GRANULOS ALFA
- Sndrome de la Plaqueta gris.
13
HEMATOLOGIA.
B.- VASOS
5. TRASTORNOS DE LA PARED DE LOS VASOS
1. SINDROMES TROMBOTICOS MICROANGIOPATICOS
Se deben, en general, a la presencia en sangre de una sustancia procoagulante desconocida
(del tipo de la alfa 2 antiplasmina) y a una disminucin de los niveles de prostaciclina y,
posiblemente, otros mediadores (como tPA).
A. PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA. PTT o Enfermedad de Moskowitz
Idioptico en 90% casos

El resto por:
$ Embarazo
$ Colagenosis
Propia de Adultos
PATOGENIA:
! Desconocida: Se piensa que puede estar en relacin con la presencia en
plasma de algn factor agregante o con el dficit de prostaciclina.
! Depsito de material hialino en la microcirculacion (Arteriolas, vnulas, capilares)
SIN reaccion inflamatoria vascular Diagnostico diferencial con vasculitis.
CLINICA:
$
$
$
$
$
Prpura por trombocitopenia.

Posibles fenmenos trombticos
Anemia hemoltica microangioptica:
Esquistocitos
Coombs negativo
Trastornos Neurologicos:
Deficits focales
Conciencia fluctuante
Fiebre
Insuficiencia Renal
DIAGNOSTICO:
Biopsia gingival
TRATAMIENTO:
1. Plasmafresis (lo mejor) asociada a tratamiento con prednisona.
2. Exanguinotransfusion
3. Corticoides
4. Antiagregantes plaquetarios
Supervivencia del 50%.
B. S NDROME HEMOLITICO UREMICO.
ETIOLOGIA:
Infecciones
(S.H.U.)
Virales
Bacterianas
CLINICA:
$
Similar a la anterior, pero con algunas diferencias:

Ms frecuente en nios.
No hay apenas Manifestaciones Neurologicas
14
HEMATOLOGIA.
Frecuente afectacin del RION Insuficiencia Renal

Mejor pronostico que la PTT. Mortalidad: 5 - 20%
TRATAMIENTO:
Plasmafresis + Dilisis
MIR 95-98, 35
MIR 99-03, 70
MIR 99-03, 87
C: S NDROME HELLP
Hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y bajo recuento de plaquetas.

Acompaa a situaciones de preclampsia.
2. PURPURA DE SCHNLEIN-HENOCH
ETIOLOGIA:
! Reaccion de Hipersensibilidad. Vasculitis leucocitoclastica tras:
i. Infecciones respiratorias
ii. Frmacos
! Ms frecuente en nios y jvenes
ANATOMIA PATOLOGICA:
Deposito de IgA (Tambin puede ser IgM, pero menos frecuente) y de
complemento en los capilares con produccin de Necrosis fibrinoide vascular.
CLINICA:
o Comienzo brusco y posible evolucion en brotes. Cuatro lugares diana:
o
o
o
o
PIEL: Prpura petequial palpable (por ser vascultica) en piernas y glteos

ARTICULACIONES: Artralgias, o incluso Artritis
DIGESTIVO: Dolor clico abdominal, o incluso Colitis Sanguinolenta
RION: Hematuria y Proteinuria.
MIR 99-03, 27
DIAGNOSTICO:
Sospecha
Cuadro hemorrgico con Pruebas de Coagulacin normales
Recuento plaquetario normal.
Confirmacion
Biopsia cutanea.
MIR 95-98, 36
TRATAMIENTO:
Autolimitada. Slo requiere Reposo
Corticoides: No acortan la evolucion, pero alivian artralgias y dolor abdominal.
3. ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER o Telangiectasia Familiar

Herencia AD
CLINICA:
Telangiectasias angiomatosas cutaneo-mucosas

o Desaparecen a la vitropresion.
Hemorragias, tipo epistaxis, hematuria, hemoptisis,...
15
HEMATOLOGIA.
DIAGNOSTICO:
Clnica + Historia familiar + Pruebas de Coagulacion Normales
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Con araas vasculares cirrticas.
En cirrticos
o Slo hay telangiectasias cutaneas y NO mucosas.
o Son ms pulstiles.
o Tampoco la historia familiar suele ser positiva, como sucede en el Rendu
Osler.
TRATAMIENTO:
Hemostasia
Si sangran intensamente Cauterizacion:
$
$
$
$
Bistur electrico
Laser
Nitrato de Plata
Acido Crmico
4. OTRAS CAUSAS DE PURPURAS ANGIOPATICAS

Infecciones:
Frmacos:
Rickettsias
$
$
$
$
$
Sulfamidas
Aspirina
Quinina
Alopurinol
Penicilina
Hiperviscosidad
Escorbuto: Hipovitaminosis C
$ gingivitis hemorragica
$ hematomas subperiosticos, musculares y otros.
Enfermedad de Kassabach - Merrith:
$ Hemangioma cavernoso
$ CID
$ Trombopenia
Amiloidosis
Sndrome de Cushing
Prpura senil Prpura de BATEMAN
En general, en los Trastornos de la Hemostasia Primaria suele haber:

-Prpura petequial
-Tiempo entre traumatismo y sangrado muy breve
Al revs en las Coagulopatias:
Coagulopatias
*NO prpura petequial
*Tiempo ms prolongado
16
HEMATOLOGIA.
Captulo
COAGULOPATIAS
1. HEMOFILIA A
Dficit del Factor VIII.

Herencia AR ligada al sexo: slo lo padecen Hombres o Mujeres con un solo cromosoma
X (Sndrome de Turner)
En el 30% de los casos no hay antecedentes familiares
CLINICA
HEMORRAGIAS. Siempre mediar un traumatismo, aunque sea mnimo o pase desapercibido.
Localizacion:
a: EXTERNAS
Mucosas principalmente (epistaxis, gingivorragias,...)
b: INTERNAS
Las ms tpicas.
Hematomas subcutaneos
Hemorragias musculares:
Psoas
psoitis
Gluteos
citica
Antebrazo
Sndrome Compartimental
Tejido conjuntivo:
Celda renal: cuadro que puede simular abdomen agudo
Retroorbitarias:
Exoftalmos
Neuropata ptica.
Hemartrosis:
Son casi exclusivas de COAGULOPATIAS CONGENITAS,

por tanto NO se observan en trastornos de hemostasia 1aria.
Slo se dan en hemofilias graves.

Si no se tratan precozmente, pueden producir Sinovitis Destructiva,
Artrosis, Anquilosis,...
Viscerales:
Las ms frecuentes
Hematurias (Crisis de Dittle)
Las ms graves
Orofaringe (asfixia)
S.N.C. (dao cerebral)
DIAGNOSTICO
1. Alteracion de la Via Intr nseca con prolongacin de:
i. TTPA
ii. T. de Coagulacin
iii. T. de Recalcificacion
El resto de pruebas son Normales (Tiempo de sangria, Trombina, protrombina...)
17
HEMATOLOGIA.
2. Dosificar Factor VIII. (Normal = 1U/ml)

Segn sus niveles distinguimos tres grados de hemofilia:
LEVE
Niveles entre el 5LEVE
5-40% de lo normal.
MODERADA
MODERADA Entre el 11-5% de lo normal.
GRAVE
Menos del 1% de lo normal.
GRAVE
normal.
En los cuadros graves, el sangrado se produce ante traumatismos mnimos.
TRATAMIENTO
Factor VIII:
Calentandolo o empleando factor VIII recombinante se eliminan las
complicaciones infecciosas, antes muy importantes.
PAUTA ANTE UNA HEMORRAGIA:
1 Dosis de Saturacion.
2 Mantenimiento: Factor VIII cada 12 horas.
En hemorragias Leve-Moderadas
En hemorragias Graves (SNC,...)
PROFILAXIS:
Factor VIII
durante 2-3 dias

durante 2-3 semanas.
Ante cualquier intervencion quirurgica, se administra inmediatamente antes y

se mantiene hasta 10 - 14 dias despues de sta
o En caso de Cirugia Mayor se recomienda mantener al 90% los niveles de
Factor VIII.
OTROS TRATAMIENTOS:
Para hemorragias muy localizadas.
- Epsilon amino caproico (EACA)
- DDAVP
Importante! El EACA est contraindicado en hematurias, porque
favorece la formacion de cogulos (obstruccion, dolor
clico,...)
EACA puede usarse como profilaxis ante una endodoncia.

Para extracciones dentales, usar Factor VIII
Los pacientes con Hemofilia A grave pueden curarse con Trasplante Heptico
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

a: Infecciones:
Hepatitis (B,C)
VIH
(Antes, el 80% de los politransfundidos eran VIH +)
b: Aparicion de anticuerpos anti F.VIII Anticoagulantes circulantes.

Se miden en Unidades Bethesda ( U.B. )
Pueden ser de dos tipos:
Tipo I: Respuesta anamnsica (con memoria).
Titulos de Ac anti F.VIII que aumentan tras dar F. VIII.
En el tratamiento, por tanto, no se deben emplear dosis altas.
Tratamiento: IgG anti idiotipo y ciclofosfamida Plasmafresis.
18
HEMATOLOGIA.
Tipo II: Sin respuesta anamnsica:

Se mantiene el mismo ttulo tras dar F. VIII.
Tratamiento: Aumentar las dosis de F. VIII
2. HEMOFILIA B
Dficit del Factor IX.
Herencia recesiva ligada al Cromosoma X.
Clnica y Analticamente similar a la Hemofilia A
DIAGNOSTICO:
Medir Factor VIII y IX
TRATAMIENTO
No dar DDAVP
Plasma fresco congelado
Ahora se usa Factor IX
Se pueden dar derivados del complejo de Protrombina, pero estos producen trombosis
para lo que se aade heparina a muy bajas dosis.
3. DEFICIT DE FIBRINOGENO
a: AFIBRINOGENEMIA
Etiolog a
Puede ser hereditaria (autosmica recesiva) o
Secundaria a:
-Hepatopatia
-Asparaginasa
Diagnostico:
La VSG puede ser prcticamente nula
Prolongacion TTPA, TP, TT y T. Reptilase
Cl nica:
Pueden presentar hemorragias muy graves desde la primera infancia.
b: DISFIBRINOGENEMIA
Etiopatogenia
Herencia AD.
Alteracion cualitativa en la molcula de fibringeno; NO en la cantidad.
La alteracin puede provocar hipo o hiperfuncin.
Diagnostico:
Prolongacion de TT, TTPA y TP y T. Reptilase.
Los niveles de fibringeno no estn disminuidos por pruebas inmunomtricas (que
determinan su cantidad), pero s por pruebas coagulomtricas (determinan su
funcionalidad).
Cl nica:
Asintomticos la mayoria. Puede haber hemorragias o trombosis.
19
HEMATOLOGIA.
4. OTRAS COAGULOPATIAS
Son raras.
Deficits de Protrombina, VII, X, XI (Hemofilia C) y XII
El dficit de factor VII slo prolonga el tiempode protrombina.
CLINICA GENERAL:
Todas producen hemorragia, salvo el XII y el resto de los factores del sistema de contacto.
EL dficit de factor XI tambin puede ser asintomtico.
- Dficit del Factor XII

Se asocia a Enfermedad de Ehlers-Danlos
No hemorragia, pues los dems factores del sistema de contacto suplen su funcin..
Paradjicamente puede asociarse a trombosis de repeticin, pues el factor XII tambin
interviene en la activacin de la fibrinolisis.
Prolongacin del TTPA
No es contraindicacion para cirugia, aunque no haya tratamiento sustitutivo
- Dficit del Factor XI
Frecuente en Judios Ashkenazi (10% Incidencia)
5. DEFICIT DEL FACTOR XIII

Factor XII.: Estabilizador de la Fibrina
ETIOLOGIA:
Herencia AR
Frmacos:
Isoniacida
CLINICA:
Hemorragias umbilicales en recin nacidos y Post-traumticas diferidas
Abortos
Retrasos en la cicatrizacion
Posibles ACV
SOSPECHA:
Hemorragias con incidencia familiar y Pruebas de Coagulacion Normales
DIAGNOSTICO:
PRUEBA ESPECIFICA: Rpida disolucion del coagulo en Urea 5-molar
TRATAMIENTO:
Plasma o Crioprecipitados de Factor XIII (monodosis)
6. DEFICIT DE VITAMINA K
La Vitamina K carboxila a
Protrombina (II)
VII
IX
X
Proteinas C y S
20
HEMATOLOGIA.
ETIOLOGIA:
o
o
o
o
o
Dficit de ingesta
Recin nacido
Malabsorcion de grasas
Hepatopatia
Farmacos:
$ Cumarinicos
$ Sulfamidas
$ Otros antibiticos
$ Aspirina (aunque raramente)
CLINICA:
o
o
Hemorragias cutneomucosas.
Raramente, Prpura y Hemartrosis
DIAGNOSTICO:
o Lo ms precoz: ProlongacinTiempo de Quick (protrombina)
$ Ya que de los factores vitamina K dependientes, el Factor VII (y la proteina C) son los de
menor vida media y, por tanto, aqullos que se agotan con ms rapidez si dejan de
carboxilarse.
Prolongacin de TTPA
TRATAMIENTO:
Urgente plasma fresco congelado (el efecto de la vitamina K intravenosa no es
inmediato)
Posteriomente: Vitamina K
7. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (C.I.D.)

ETIOLOGA
1. AGUDAS:
Infecciones:
o Sepsis por Gramnegativos.
o Rickettsias, Histoplasma
Obsttricas:
o Abruptio placentae Desprendimiento prematuro de placenta
Dao tisular
2. CRONICAS
Neoplasias:
o Leucemia aguda M3
o Adenocarcinoma mucinoso
o Obsttricas:
$ Preeclampsia
o Feto retenido muerto
21
HEMATOLOGIA.
FISIOPATOLOGA
1 Fibrina en microcirculacion
Hipoxia/
Isquemia Tisular
Coagulopatia de Consumo
Anemia Hemol tica

microangioptica
(esquistocitos)
Hiperfibrinolisis 2aria
HEMORRAGIA DIFUSA
Puede predominar la Hemorragia o bien las manifestaciones isqumicas..
CLINICA
AGUDA:
Clnica hemorrgica (lo ms frecuente).

Episodios isqumicos: Cianosis acral
Fracaso multiorgnico
Shock hipovolemico sin causa hemorragica evidente.
CRONICA:
o
o
Asintomtica.
Si hay clnica, Trombosis.
DIAGNOSTICO
En mayor o menor medida, y segn predomine una u otra alteracin fisiopatolgica,
pueden aparecer:
Reduccin de plaquetas y fibringeno
Elevacin de PDF
Elevacin del Dmero D (slo se eleva en las hiperfibrinolisis secundarias)
Prolongacion de TT, TP y TTPA.
TRATAMIENTO
Para Hemorragias:
% Plasma fresco congelado
% Fibringeno
% Plaquetas. (Slo si es totalmente necesario: son INMUNOGENAS)
Para Trombosis:
% Heparina: NO en CID secundario a procesos Quirurgicos y Obsttricos
% Tambien (como solucin de emergencia) en casos de hemorragia severa sin respuesta a
la reposicion
Si predomina la Hiperfibrinolisis, asociar EACA (antifibrinoltico).
Hay que tener cuidado con el riesgo de trombosis (por lo que est cuestionado su uso).
22
HEMATOLOGIA.
8. ANTICOAGULANTES CIRCULANTES
Los ms frecuentes son IgG anti Factor VIII.
Pueden aparecer en:
Hemofilia
Postparto
Penicilina, Estreptomicina.
Dato de sospecha en general para el diagnstico:
El tratamiento sustitutivo NO suprime la clnica
Tratamiento:
Plasmafresis o Corticoides.
ANTICOAGULANTE LUPICO
Es un tipo de anticuerpo anti-fosfol pido (asi como el Ac anticardiolipina):

Aparece en:
$ Lupus eritematoso.
$
Lupus por Frmacos
$
$
$
Hidralazina
Procainamida
Disopiramida
VIH
Fenotiacinas
Primario
CLINICA:
o
o
o
NO hemorragias
Trombosis venosas y arteriales
Abortos de repeticion por trombosis placentaria
DIAGNOSTICO:
o
o
o
Trombocitopenia
Prolongacion TTPA solo in vitro.
Asocia VDRL positivo a veces (anticuerpos anticardiolipina).
TRATAMIENTO:
$ En caso de Trombosis
o Heparina. Cumarnicos como profilaxis.
$ Profilaxis de Abortos
o Heparina + Aspirina a bajas dosis
$ Otras pautas
$ Prednisona y aspirina.
$ Aspirina sola.
$ Heparina sola
23
HEMATOLOGIA.
9. HIPERFIBRINOLISIS PRIMARIA
ETIOLOGIA:
Lo ms frecuente
$ Idioptica (75%)
Otras causas:
$ Cancer de Prstata metastatizado
$ Cancer de Pancreas
$ Hemopatias malignas
$ Cirrosis (pobre depuracin del tPA)
$ Dficit de 2-antiplasmina
CLINICA:
-
Hemorragias
LABORATORIO:
-
TTPA, TT y TP Normales
Fibringeno muy disminuido.
Aumento de los PDF (no dmeros D).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Plaquetas
Factores VII y X
Lisis Euglobulina
Complejos
circulantes
Dmero D
HIPERFIBRINOLISIS 1aria
Normal
Normal
Menos de 30
Plasmina-Antiplasmina
C.I.D.
Ms de 30
Trombina-Antitrombina
TRATAMIENTO
Antifibrinolticos.
NUNCA Heparina!
10. ALTERACIN DE LA COAGULACION EN HEPATOPATIAS CRONICAS

PUEDEN DISMINUIR:
o Vitamina K
o Factores II, VII, IX, X, Protenas C y S (Factores vitamina K dependientes)
o Antitrombina III
o Factores de contacto: XII, XI, CAMP y Prekalicreina
o Fibringeno
o Factor V
o Las plaquetas disminuyen por:
$ Esplenomegalia
$ Etanol
Un hepatpata puede tener clnica de:
Hemorragias
Trombosis por
Dficit de AT-III
Dficit de Protenas C y S
24
HEMATOLOGIA.
Captulo
TRASTORNOS TROMBOTICOS
1. HEREDITARIOS
Todos son AD (Autosmico dominantes).
Provocan trombosis recurrentes, en localizaciones inusuales y resistentes al tratamiento
convencional.
MIR 95-98, 62
FACTORES DE RIESGO TROMBTICO:

-
Est indicada la bsqueda sistemtica de alteraciones favorecedoras de trombofilia

en:
o Trombosis recurrentes sin factores desencadenantes.
o Trombosis en regiones poco habituales.
o Trombosis en la adolescencia.
o Abortos de repeticin.
o Trombosis neonatal inexplicada.
o Resistencia al tratamiento.
a: DEFICIT DE ANTITROMBINA III

$
$
Es la causa del 2% de las trombofilias.

Tiene una variante cuantitativa (tipo 1) y una cualitativa (tipo 2)
ETIOLOG A
- Puede ser Secundaria a:
$ Sndrome nefrtico.
$ Colitis ulcerosa
$ Hepatopatias
CLINICA:
- Trombosis y embolias.
TRATAMIENTO:
- Si hay trombosis
$ Heparina + Antitrombina-III.
$
Seguir con dicumarnicos
- Si NO hay trombosis:
$ slo profilaxis ante situaciones de riesgo.
b: DEFICIT DE PROTEINA C
25
HEMATOLOGIA.
Es Vitamina K dependiente
CLINICA:
Trombosis
TRATAMIENTO:
- Iniciar tratamiento con Cumarnicos a dosis bajas
o Si se inicia a dosis altas puede descender ms rpido la proteina C que los
dems factores de la coagulacin, producindose una trombosis microvascular
y necrosis cutanea hemorragica y, ms raramente, necrosis suprarrenal.
c: DEFICIT DE PROTEINA S
-
Favorecido por el aumento de su proteina ligadora (C4bp, la misma que se une al

factor C4 del sistema complemento)
Se observa en Neoplasias de Pulmn y Mama
d:ALTERACION DEL tPA y SU PROTEINA INHIBIDORA (PAI-1)

Dficit de tPA
Aumento del PAI-1 (inhibidor del plasmingeno):
$
Hereditario o primario:
Slo en una familia con esta alteracin se ha documentado el
riesgo trombtico.
Puede ser secundario a:
Cirugia
Pancreatitis
Neoplasias
Hepatopatias
$ En estos casos si se acompaa de trombosis.
e: DEFICIT del COFACTOR II de la HEPARINA o AT-II

f: INSENSIBILIDAD del FACTOR V a la PROTEINA C ( MUTACION LEIDEN )
-
La causa ms frecuente de hipercoagulabilidad (trombofilia) hereditaria.

El 3% de la poblacin es heterocigota para este defecto.
Es la causa del 25% de casos de trombosis venosa profunda
El riesgo de trombosis es sinrgico con la toma de anticonceptivos o el embarazo.
MIR 99-03, 49
MIR 99-03, 74
PATOGENIA:
- Sustitucin de la Arginina 506 por glutmico en el factor V, se bloquea el lugar de
unin de este factor con la protena C.
DIAGNSTICO:
- No hay prolongacin del TTPA tras aadir protena C al plasma.
- Determinacin por PCR del factor V Leiden.
TRATAMIENTO:
- Heterocigotos:
$ No tomar anticonceptivos orales.
$ Profilaxis con cumarnicos a largo plazo tras la segunda trombosis.
26
HEMATOLOGIA.
Homocigotos:
$ Profilaxis tras el primer episodio trombtico.
MIR 99-03, 37
MIR 99-03, 59
g: OTROS
MUTACIN DEL GEN DE LA PROTROMBINA:
$
$
$
Mutacin G20210A.
Provoca aumento de las concentraciones plasmticas de protrombina.
El riesgo relativo de trombosis se sita cercano a 3.
DFICIT DE FACTOR XII:

$ Tal vez condicione una hipofibrinolisis.
HIPERHOMOCISTINEMIA CONGNITA:
$ Se acompaa de trombosis de predominio arterial.
$ Tambin pueden aparecer trombosis en la hiperhomocistinemia que
acompaa a otras enfermedades como, por ejemplo, la anemia
megaloblstica.
2. TERAPEUTICA ANTITROMBOTICA
1. HEPARINA
Actua por union a AT-III y a Cofactor II
Tipos:
$ Heparinas No Fraccionadas (HNF):
$ Sdica (i.v.). Vida media corta.
$ Clcica (subcutanea)
$
Control: por TTPA 15-2 veces por encima de lo normal.
MIR 99-03, 64
Heparina fraccionada o de bajo peso molecular
3000-7000 Dalton de peso molecular.

Alta biodisponibilidad
1 dosis / dia
Inactiva a la Trombina y Factor X
Es poco frecuente la hemorragia, porque se une poco al FVW.
No precisa monitorizacin de niveles en la mayor a de los casos.
27
HEMATOLOGIA.
Las heparinas de bajo peso molecular:

o Slo necesitan control analtico del tratamiento en caso de insuficiencia renal o
peso corporal muy alejado de la media.
o Utilizadas como tratamiento tienen eficacia similar a la heparina convencional o no
fraccionada (HNF), aunque se han mostrado superiores en el manejo de la angina
inestable.
o La osteoporosis es menos frecuente que con HNF.
o La trombocitopenia inmune provocada por heparina (de cualquier tipo) se asocia a
trombosis y requiere sustituir la heparina por un heparinoide (danaparoid) o por
hirudina.
MIR 99-03, 48
MIR 99-03, 61
EFECTOS SECUNDARIOS:
-
Hemorragia
o Es tipica la retroperitoneal, con dolor lumbar y signos de hipovolemia.
Trombopenia:
o
Leve: Dosis dependiente
o Grave (< 50.000 ):
$ Idiosincrsica (Autoinmune)
$ Anticuerpos anti plaquetas y anti endotelio.
Destruyen una sustancia heparinoide del endotelio que inhibe la
formacin de trombos
A pesar de la trombopenia se favorece la trombosis
Osteoporosis
Hipoaldosteronismo
Raramente, Alopecia.
MIR 95-98, 43
ANTIDOTO:
La primera medida ante un sangrado es suprimir la heparina.Si no cede y es

importante, debe darse sulfato de protamina.
2. HIRUDINA
Extraido de sanguijuelas
Se une a Trombina ya ligada al trombo de fibrina
Parece ms eficaz y con menos efectos secundarios que la heparina
Ms eficaz en Trombos Arteriales
3. CUMARINICOS
Bloquean la reductasa responsable de producir Vitamina K activa (epxidos)
Tardan 24-72 horas en hacer efecto, pero tambin en desaparecer ste:
o SI se va a hacer ciruga, hay que sustituir el anticoagulante por heparina.
MIR 99-03, 6
Atraviesan la placenta. Contraindicados en Embarazo (de forma absoluta en primer y
tercer trimestre) pero no de forma absoluta en la lactancia
En Espaa se usa la Nicumalona.
Control del tratamiento con anticoagulantes:

o Tiempode protrombina (TP) = 25 - 45 sobre el control
28
HEMATOLOGIA.
Razn internacional normalizada (INR)
INR = TP sujeto / TP control del laboratorio

$
$
Situacin de riesgo trombtico leve: INR entre 2-3.

Situacin de riesgo grave: INR entre 3 - 45
En enfermedades de muy alto riesgo, como prtesis cardiacas, ser necesario llevar el INR a 45.
Complicaciones:
Si hay hemorragia leve basta con suspender el tratamiento durante 24 horas.
Si hay hemorragia severa: Plasma fresco y Vitamina K (esta ltima por va intravenosa
tarda unas 6 horas en hacer efecto).
MIR 95-98, 29
MIR 95-98, 39
MIR 95-98, 68
4. ANTIAGREGANTES
ASPIRINA Y AFINES:
Inhiben la Ciclooxigenasa. (Dosis de aspirina 150 - 325 mg)
Esta inhibicion dura toda la vida media de las plaquetas (unos 7-10 das)
A dosis bajas inhibe el TxA2. Dosis ms altas, tambien inhiben la PGI2 (prostaciclina).
DIPIRIDAMOL:
Aumenta el AMPc plaquetario al inhibir la fosfodiesterasa.
TICLOPIDINA:
Bloquea la union de fibringeno a IIb-IIIa. No inhibe la PGI2.
Tambien produce neutropenia. y hepatotoxicidad
AC. MONOCLONALES Anti IIb-IIIa (Abciximab) :
Se usan en ACTP complicada con trombo
5. TROMBOLITICOS
PRINCIPALES FIBRINOLITICOS
El mas utilizado: r-TPA (Activador tisular del Plasmingeno por recombinacion
gentica)
Estreptokinasa
Urokinasa
APSAC (Mezcla de estreptokinasa + tPA)
INDICACIONES:
TEP masivo
IAM
Algunos accidentes isqumicos en otros territorios (ACV, renales, etc)
La ProUK y rTPA actuan a nivel del trombo formado y menos de forma sistmica
Complicaciones hemorrgicas:
DIAGNOSTICO:
Descenso de fibringeno
Reduccin del tiempo de lisis de Euglobulina
Elevacin de los PDF
TRATAMIENTO:
Plasma fresco.
NO antifibrinolticos por riesgo de trombosis.
29
HEMATOLOGIA.
MIR 95-98, 33
ANTIFIBRINOLITICOS:
EACA: Acido epsilon amino caproico
Ac. Tranexmico.
30
HEMATOLOGIA.
Captulo
GRUPOS SANGUINEOS
1. SISTEMA A B O
Regulado por 4 genes situados en Cromosoma 9
Tipos:
A1, A2, B y O
Antgeno H.:
Antgeno precursor de los cuatro.
Es absolutamente necesario para que se presente un grupo ABO.
Si no se hereda, aparece el Grupo OH Grupo Bombay:
o Carece de Ag A, ni Ag B, pero si Ac antiA y Ac antiB.
o Slo puede recibir sangre del Grupo OH.
Gen Se:
= Secretor: media la expresion de los grupos sanguineos en secreciones y lquidos
corporales (saliva, orina, semen, bilis,...)
Grupo A:
Ag A y Ac antiB (fundamentalmente tipo
IgM)
Grupo B:
Ag B y Ac antiA (Tipo IgM)
Grupo AB:
Ag A, Ag B; No tiene Ac
Grupo O:
Ac antiA, Ac antiB y Ac anti AB (fundamentalmente IgG)sobre todo son IgG los Anti A
Los grupos ABO tambien se expresan en leucocitos y plaquetas.
2. SISTEMA RH
Genes ubicados en Cromosoma 1

Son Cc, Dd, Ee.
El ms frecuente de todos es Cde /cde = R1r
El ms inmungeno es el D
Los Ac son, fundamentalmente, IgG y no son naturales, es decir, se producen si hay
sensibilizacin: En un individuo Rh negativo, transfusin de un Rh positivo
15% de los sujetos son Rh negativos
3. SISTEMA P
Importante en la Hemoglobinuria paroxstica a frigore: patogenia por Ac IgG frente
al sistema P. (Ac de Donath - Landsteiner Criohemolisina bifsica)
31
HEMATOLOGIA.
4 SISTEMA I
Los determinantes antignicos son l e i

Los Ac son de tipo IgM
No aparecen Ag I en hematies del RN
Aparecen los Ac anti I en ciertas Enf. hemolticas autoinmunes:
Mononucleosis, Mycoplasma
Linfosarcoma
Talasemia
5. SISTEMA DUFFY
Cuando no est presente, protege frente a la malaria Plasmodium vivax.
6. SISTEMAS KIDD, KELLY, LUTERANO

KIDD
Sujetos con hemlisis despues de una transfusion de sangre compatible AB0 y Rh
sospecha de Ac frente a Kidd.
32
HEMATOLOGIA.
Captulo
TRANSFUSIONES
1. HEMATIES
a. Concentrado de Hematies
Preparado sanguneo con hematocrito alto (80%)
Se emplea ante hipoxia anmica sintomtica.
No se emplea en situacin de shock hipovolmico (transfundir sangre total si el
hematocrito es inferior al 25%), sino cuando no se requiera aporte de volemia.
MIR 99-03, 78
b. Hematies Lavados
Preparados sin plasma. No producen alergia, o lo hacen con poca frecuencia.
c. Hematies Congelados
En transfusiones de grupos raros.
d. Hematies Jvenes o Neocitos

En pacientes con necesidad de transfusion crnica (por ejemplo Talasemia).
Tienen menor tendencia a producir hemosiderosis.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA TRANSFUSION DE HEMAT ES
El ms frecuente
Reaccion Febril
Tambien pueden aparecer:
Alergias
Cuadro similar a EAP (muy raro)
Infecciones:
VIH, Hepatitis C, CMV, VEB
Toxoplasma, Babesia
Hemosiderosis:
Por transfusiones muy frecuentes en pacientes con hemlisis.
Reaccion de hemlisis por transfusion de sangre incompatible:
Si se carece de sangre compatible para la transfusin, es preferible transfundir un preparado
con incompatibilidad Rh que uno con compatibilidad AB0.
Recuerda que:
- Una persona con grupo sanguneo AB no tiene anticuerpos anti AB0.
- Una persona con grupo sanguneo 0 tiene anticuerpos anti A y anti B.
- La reaccin transfusin frente a husped es de mucha menor importancia, pero ten en
cuenta que al transfundir plasma, el paciente puede estar recibiendo anticuerpos
naturales frente a sus propias clulas sanguneas.
- Si una persona Rh negativa no ha sido transfundida previamente, no tendr reaccin
hemoltica anti Rh:
33
HEMATOLOGIA.
En esta situacin el principal problema es que si es una mujer en edad frtil se

sensibilizaria frente al Rh y podria tener problema de incompatibilidad materno
fetal.
Incompatibilidad ABO:
$ Hemlisis intravascular. Ms grave.
$ Dolor retroesternal y/o lumbar, shock, hematuria y hemoglobinuria,
Insuficiencia renal.
Incompatibilidad Rh:
$ Hemlisis extravascular. Leve.
$ Aumento de Bilirrubina indirecta, Ictericia.
2. PLAQUETAS
Su indicacion NO se basa en el nmero de plaquetas, sino en la CLINICA que provoque esa
plaquetopenia.
Se restringe as su uso por ser muy inmungenas.
3. LEUCOCITOS
Muy discutida.
Indicada en Granulopenias muy severas. Requiere compatibilidad HLA y ABO
COMPLICACIONES:
Infecciones por CMV
Neumona intersticial.
34
HEMATOLOGIA.
Captulo
ANEMIAS
ERITROPOYESIS
Formacion de hematies
o La mdula sea es el principal rgano hematopoytico en el adulto y en el feto a
partir del 4 mes de vida intrauterina.
o En los primeros 4 meses de vida intratero, el rgano fundamental es el Hgado.
La primera clula es la CELULA MADRE PLURIPOTENCIAL, de la que se derivan:

1: BFU-e Unidad formadora de Brotes
2: CFU-e Unidad formadora de Colonias
3: ProEritroblasto 4 dias Eritroblasto Reticulocito (Sin ncleo)
ERITROCITO o HEMATIE
(Pierde el resto de organelas en sangre perifrica)
En el paso de BFU-e a CFU-e influyen ciertos factores. Uno de ellos es el G-CSF o

Factor estimulador de colonias de granulocitos. Hace que la BFUe derive hacia la
formacion de granulocitos. Se dispone desde desde hace poco de G-CSF de sntesis:
o Filgrastina (Granulokine).
o Permite movilizar progenitores hematopoyticos en pacientes sanos.
o Se usa en pacientes con cancer o tratamiento antineoplsico que desarrollan
neutropenia.
o Tiene pocos efectos secundarios.
MIR 95-98, 25
SINTESIS DE HEMOGLOBINA
Hay 3 tipos fundamentales de Hemoglobina en Adultos:
Hb A: 2 cadenas y 2 cadenas .
Hb A2: 2 2
Hb F: 2 2
97%
2-4%
< 1%
35
HEMATOLOGIA.
SATURACIN
SATURACIN
Hb-02
Hb-02
ALCALOSIS
ALCALOSIS
HIPOTERMIA
HIPOTERMIA
AALA
LAIZQUIERDA
IZQUIERDA(MENOS
(MENOSCESIN):
CESIN): HIPOCAPNIA
HIPOCAPNIA
DESCENSO
DESCENSODEL
DEL2,3
2,3DPG
DPG
100%
100%
AALA
LADERECHA
DERECHA
(MS
(MSCESIN)
CESIN)
P50
P50
50%
50%
50
50
AULA
AULANEPTUNO
NEPTUNO
ACIDOSIS
ACIDOSIS
HIPERTERMIA
HIPERTERMIA
HIPERCAPNIA
HIPERCAPNIA
AUMENTO
AUMENTO2,3
2,3DPG
DPG
CURVA DE SATURACIN DE
HEMOGLOBINA.
100
100
PRESIN
PRESINDE
DEOXGENO
OXGENO
METABOLISMO DEL HEMATIE

Principal nutriente: Glucosa
Glucosa Glucosa 6 fosfato (G6P) Sigue varias vias metablicas:
$
$
90% Glucolisis anaerobia o Via en Embden-Meyerhof.

Sntesis de ATP
10% Ruta de las Pentosas:
Mantiene el Glutation reducido.
Si se altera, no se mantiene reducido el glutation, el hemate
queda desprotegido ante la oxidacin y la hemoglobina puede
precipitar, apareciendo Cuerpos de Heinz en el hematie.
Via de Rappaport-Liebering
Ruta accesoria de la glucolisis para obtener 2,3 difosfoglicerato
(2,3 DPG)
El 2,3 DPG regula la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno.
Catabolismo:
La Hemoglobina liberada de la destruccion de hematies se desdobla en
$
sus componentes (Globina, Protoporfirina, hierro)
MIR 95-98, 23
Vida media del Hematie.: 120 dias
36
HEMATOLOGIA.
ESTRUCTURA DEL HEMATIE:

Es una membrana que contiene Hemoglobina. Esa membrana est formada por
proteinas.:
Internas:
Espectrina
Actina
Tropomiosina
Proteina 4.1
Proteina 2.1 Ankirina
Transmembranosas:
Glucoforinas
Prote nas Transportadoras de Aniones.
METABOLISMO DEL HIERRO
EL HIERRO
El hierro es necesario para la sntesis del Hem, al unirse a la protoporfirina.
ABSORCION
En condiciones normales no se absorbe ms del 10% del hierro ingerido
con la dieta (algo ms en mujeres que en hombres).
El hierro se absorbe a nivel de duodeno y yeyuno proximal como ion ferroso (Fe ++).
o El hierro hmico de la dieta es el que se absorbe (el unido a proteinas orgnicas,
ya que el inorgnico es txico)
$ Suele estar en forma frrica (Fe+++) y pasa a ferrosa por la accin de ClH,
Vitamina C, en general, en cualquier ambiente cido.
$ Inhiben esta transformacion los anticidos y los quelantes, como la
desferroxiamina.
MIR 99-03, 32
MIR 99-03, 66
En la dieta de los vegetarianos hay abundantes fitatos y fosfatos que pueden dificultar la
absorcin.
TRANSPORTE Y DEPOSITO
Proteina Transportadora: Transferrina:
o Transporta dos atomos de hierro por molcula.
o Sus niveles definen la capacidad total de transporte de hierro.
o Normalmente se encuentra saturada a un 30-40%.
Se deposita en tejidos:
Unido a
o Ferritina.
o Hemosiderina: slo aparece en exceso de hierro y no es reutilizable
metablicamente..
REPARTO DEL HIERRO

25% Depsito (sobre todo como ferritina)
25% en Sistemas Celulares: citocromos, mioglobina.
50% Unido a la Hemoglobina
37
HEMATOLOGIA.
LABORATORIO DEL HIERRO

Sideremia (normal 50 - 150 mcg/dL)
En ferropenia, el dato ms precoz es un descenso de ferritina
Indice de Saturacion de Transferrina: Normal 30 - 35% (1/3)
En la ferropenia este ndice est bajo, por descenso de hierro y aumento de la transferrina
(saturacin < 10%)
En Anemia de las Enfermedades Crnicas hay ferropenia con saturacion de Tf Normal.
En stas, los niveles de Tf bajan (medidos por la TIBC =Capacidad Total de Transporte de Hierro)
Asi, aun con ferropenia, la Saturacin est normal o casi (> 15%)
ESTUDIOS ANATOMO PATOLGICOS:

PATOLGICOS
Para el dficit de hierro debe estudiarse (si hay dudas) la mdula sea.
sea.
Para la sobrecarga de hierro, deben estudiarse los depsitos en la biopsia
heptica.
heptica.
MIR 95-98, 49
MIR 99-03, 10
MIR 99-03, 20
38
HEMATOLOGIA.
1. ANEMIA FERROPENICA
Es la anemia ms frecuente de todas.
ETIOLOGA
1. Por aumento de utilizacion del hierro:
# Crecimiento, embarazo, lactancia
2. Por Prdidas Fisiologicas:
# Menstruacion (causa mas frecuente en mujeres)
3. Por Prdidas Patolgicas:
# Causa ms importante.: Hemorragias Digestivas.
Ante una anemia ferropnica inexplicada debe realizarse estudio sistemtico
de posible cancer digestivo con la determinacin de sangre oculta en heces y,
por encima de los 45 aos, adems estudios radiolgicos con contraste
(trnsito y enema) y/o colonoscopia.
MIR 99-03, 71
4. Por reduccin de Ingesta Absorcion de hierro:
# Deficiente ingesta de carne
# Gastrectomias o atrofia gstrica: Dficit de Factor Intrinseco.
# Malabsorcin intestinal (Celiaqua).
MIR 99-03, 3
CLINICA
SNDROME ANMICO:
Disnea, taquicardia, soplo sistlico
Palidez de piel (lecho ungueal, palma de la mano con color de pliegues igual que el de
la piel circundante) y mucosas,
Astenia, cefaleas,...como en cualquier anemia
POR LA FERROPENIA
Manifestaciones DIGESTIVAS (Importantes)
$ Sndrome de Plummer-Vinson:
Membranas esofgicas Subcricoideas
Glositis
Anemia
$ Atrofia gstrica con aclorhidria
$ Estomatitis y queilitis, disgeusia.
Alteraciones Ungueales: Coiloniquia (uas en cuchara).
Ocena.
Menorragia
Pica: predileccion por comer arcilla, hielo,...
Aumento de la absorcion intestinal del Plomo
39
HEMATOLOGIA.
DIAGNOSTICO
Lo primero que desciende es la Ferritina (refleja los depsitos de hierro)
Posteriormente:
# Descenso de la sideremia (Normal = 50 - 150 g/dl)
# Elevacin de la transferrina (TIBC).
# Descenso importante del Indice de Saturacin de transferrina (IST Normal = 20 - 45%)
#
Microcitosis e hipocroma (Descenso de VCM y HCM)

$ En los casos leves hay ms microcitosis
que hipocroma.
Otros datos importantes:

# El Indice de Distribucin Eritrocitaria (RDW) est
aumentado.
o Indica anisopoiquilocitosis.
# Aumento de la PEL: Protoporfirina Eritrocitaria Libre.
o Se usa como screening para grandes poblaciones del dficit de hierro.
o Es un test fiable y barato.
# Vida media de Hematies:
o Acortada por rigidez de la membrana.
# Reticulocitos:
o
El nmero absoluto est bajo (OJO!) (Normal: 25.000 - 75.000 / mm3 )
o Pero en el porcentaje de todos los Globulos Rojos pueden estar elevados (>1%)
(Normal: alrededor del 1%)
o El aumento de reticulocitos es ms evidente tras hemorragia aguda.

Suele haber trombocitosis.
Si hay dudas para el diagnstico,
MIR 95-98, 30
estudio del hierro en mdula sea.
MIR 95-98, 52
1. Talasemia:
a. Sideremia y ferritina normal elevadas.
b. Hemoglobina A2:aumentada en beta Talasemia.
c. Amplitud de distribucin (RDW) ms baja.
d. Es frecuente la seudopoliglobulia microctica
2. Anemia de Enfermedades Crnicas:
a. Ferritina ELEVADA: el dato ms importante !
b. La sideremia puede estar baja como en la ferropenia.
c. TIBC disminuida.
d. El ndice de saturacin (IST) no est tan bajo como en ferropenia.
MIR 95-98, 3
MIR 95-98, 51
MIR 99-03, 79
3. Anemia Sideroblastica:
a. Hierro srico elevado.
b. Sideroblastos en anillo
TRATAMIENTO
40
HEMATOLOGIA.
Reposicin de hierro
o Oral. 6 meses. (Sulfato ferroso o polisacridos con hierro. 150-200 mg/dia)
$ Parenteral si hay malabsorcion (cuidado con las reacciones locales en el
lugar del pinchazo).
$ Si es Urgente: Hierro-dextrano i.v.
CONTROL del TRATAMIENTO: Reticulocitos Mximo aumento a los 10 dias.
o
o
o
o
Las sales ferrosas se absorben mejor junto a vitamina C y protenas animales.

En cualquier caso se recomienda tomarlas en ayunas.
Estn contraindicadas en enfermedad inflamatoria intestinal y lcera pptica activa.
El dficit de hierro total se puede reponer en una sola administracin intravenosa,
antes de la cual es necesaria una prueba cutnea de hipersensibilidad.
PROFILAXIS con sales de hierro. Recomendada en:

$ Embarazo.
$ Recin nacido.
$ Billroth II.
$ Donantes de mdula sea (sobre todo mujeres en edad frtil).
$ Tratamiento con eritropoyetina.
MIR 95-98, 31
MIR 95-98, 56
2. ANEMIA SIDEROBLASTICA
CLASIFICACION
1. HEREDITARIAS: Herencia ligada al sexo
2. ADQUIRIDAS:
a: Primarias:
$ Son mas frecuentes.
$ Forman parte de los sndromes mielodisplsicos peligro de leucemizacion
b: Secundarias:
Txicas:
Isoniacida
Alcohol
Ciclofosfamida
Plomo
Cloranfenicol
Neoplasias: tras tratar un Mieloma Mltiple con agentes alquilantes puede
producirse tipicamente una Anemia Sideroblastica.
Colagenosis
MIR 95-98, 9
PATOGENIA
-
Alteracion en el metabolismo del Grupo Hem, por deficiente sntesis de porfirinas.

El exceso de hierro favorece su depsito en las mitocondrias.
Consecuencias:
$ Hiperplasia eritroide
$ Eritropoyesis ineficaz
CLINICA
41
HEMATOLOGIA.
Anemia y sus sntomas

Sntomas del cuadro de base, si lo hay.
Las Mielodisplasias se pueden complicar con Hemorragias y Leucemia Aguda No Linfoctica
(sobre todo las que aparezcan tras tratamiento quimioterpico)
Sobrecarga Frrica
o En general, la causa mas frecuente de Sobrecarga Frrica en los pacientes con
anemia es la Hemocromatosis Post-transfusional.
DIAGNOSTICO
Dato ms importante:
M.O.)
Sideroblastos en Anillo en Mdula sea (ms del10% de las Clulas de Serie Roja en
Microcitosis e Hipocromia (en las hereditarias y mielodisplsicas suele haber macrocitosis)

Anisocitosis
Hipersideremia con aumento de ferritina y reduccin de la TIBC.
Aumento de la saturacin de la transferrina
TRATAMIENTO
-
Formas Idiopticas:
$ No hay tratamiento especfico
Formas Hereditarias y secundarias (sobre todo a Isoniacida):
$ Puede intentarse el tratamiento con Vitamina B6 (Piridoxina)
$ Es efectivo, pero no son muchos los casos que responden.
Hay resultados parciales con:
$ Andrgenos
$ Desferroxiamina
3. ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS

Etiologia
Es la causa ms frecuente de anemia normocitica y la segunda causa, en general, tras la ferropenia.
Infecciones
Inflamaciones crnicas
Neoplasias
Otras (Insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, EPOC).
CAUSAS DE ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS. TABLA
Patogenia
Bloqueo del Hierro en los depsitos por dficit de transferrina para transportarlo.
Hay, por tanto, aumento de los niveles de ferritina srica.
Reduccion de sintesis y actividad de la eritropoyetina por la Interleukina-1, el factor de
necrosis tumoral y el interferon
Clnica y Diagnstico
Anemia Normoctica y Normocrmica con tendencia a microcitosis e hipocromia

Ferropenia con ferritina elevada e IST normal o ligeramente descendido
TIBC baja
MIR 95-98, 22
MIR 95-98, 41
Tratamiento
El causal. No responde al tratamiento sustitutivo.
En los casos con eritropoyetina baja se puede reponer sta.
42
HEMATOLOGIA.
ANEXO: Otras indicaciones del tratamiento con Eritropoyetina recombinante humana:

CONCEPTOS PREVIOS:
-
La eritropoyetina est indicada en la anemia

o de la insuficiencia renal crnica y
o a veces en la que acompaa a
$ la infeccin VIH,
$ los sndromes mielodisplsicos,
$ las neoplasias slidas y
$ los sndromes linfoproliferativos.
Actualmente se ha aprobado para tcnicas de autotransfusin con predepsito por lo que
antes de detallar sus indicaciones en este campo recordaremos las principales tcnicas de
autotransfusin, que persiguen reducir la necesidad de transfundir sangre alognica:
o
De depsito preoperatorio:
$ Consiste en la extraccin preoperatoria de sangre del paciente para
transfundirla tras la ciruga.
$ Para recuperar las cifras de hemoglobina de forma rpida tras la extraccin o
extracciones se administra Rhu-EPO y preparados de hierro.
$ Se debe empezar la administracin de EPO 3 semanas antes de la ciruga.
Hemodilucin normovolmica:
$ Tras la induccin anestsica se extrae sangre y se reponen coloides y
cristaloides.
$ Aunque descienda el hematocrito, el consumo de oxgeno tambin est
reducido en el paciente anestesiado.
Transfusin de hemates del campo operatorio:

$ Recuperar la sangre vertida en el campo operatorio y reponer los hemates
lavados y concentrados.
$ No se puede hacer en caso de infeccin o neoplasia (por ejemplo ciruga de
cncer de colon)
NORMAS PARA El TRATAMIENTO CON Rhu-EPO En AUTOTRANSFUSIN

PREDEPSITO (para ciruga de cualquier tipo) Y PERICIRUGA ORTOPDICA:
-
CON
Objetivos del tratamiento:

o Mejorar la hemoglobina pre y postquirrgica.
o Reducir la transfusin alognica.
o Aumentar la recoleccin de unidades de autotransfusin.
Condiciones para el tratamiento:
o Pacientes con hemoglobina entre 10 y 13 gramos/dL con metabolismo del hierro
normal.
o La previsin de prdidas sanguneas se site entre 900 y 2500 mL
Contraindicaciones:
o Pacientes con HTA incontrolada, hemlisis, enfermedad hemorrgica o
cardiovascular intratable.
o Medicacin asociada que suprima la eritropoyesis.
o Imposibilidad de realizar profilaxis antitrombtica.
MIR 99-03, 41
MIR 99-03, 68
43
HEMATOLOGIA.
4. ANEMIA MEGALOBLASTICA
Dficit de Acido Flico o vitamina B12, que interviene en el metabolismo de aqul.
Alteracion en la sntesis del ADN. La B12, adems, es necesaria para la mielinizacion.
Eritropoyesis Ineficaz principal alteracin patognica
REACCIONES METABLICAS EN QUE PARTICIPA LA B12:

B12
HOMOCISTENA
METIONINA
METILTETRAHIDROFOLICO
TETRAHIDROFOLICO (SNTESIS DEL DNA)
Cuando hay dficit de B12 o cido flico, hay elevacin de homocistena plasmtica.
B12
METILMALONIL CoA
SUCCINIL CoA (SNTESIS DE MIELINA)
Slo cuando hay dficit de B12, hay elevacin de Metilmalnico en plasma.

El cido flico de la dieta es una forma inactiva que por accin de las folato reductasas se transforma en
metiltetrahidroflico (cido folinico), que es la forma activa
1. ANEMIA MEGALOBLSTICA por DEFICIT DE VITAMINA B12

METABOLISMO
Fuentes: carne, leche,...
Dficit en vegetarianos.
Absorcion:
$ Se une al Factor R gstrico (Cobalofilina)
$ En duodeno
Se libera de la cobalofilina, gracias a la tripsina pancretica
Se une al Factor Intrnseco, sintetizado por las celulas parietales
gstricas.
$ En Ileon terminal se absorbe y se une a la transcobalamina (TC) II
$ La principal transportadora en sangre es la TC I, que se sintetiza en los
neutrfilos.
$ Tiene eliminacin urinaria.
Las reservas de B12 duran entre 3 y 6 aos, por lo que su dficit tarda tiempo en aparecer.
44
HEMATOLOGIA.
ETIOLOG A
Vegetarianos
Anemia perniciosa
Postgastrectomia
Botriocfalo
Oxido nitroso
S ndrome de Immerslund-Grsbeck Malabsorcion selectiva de B12 + Proteinuria
Malabsorcion Intestinal con afectacion de leon distal
MIR 95-98, 37
CLINICA
Anemia:
- Sndrome anmico, palidez con marcado tinte ictrico en piel y mucosas.
Manifestaciones digestivas:
digestivas
Glositis atrfica de Hunter (Lengua dolorosa, ardiente)

Anorexia
Malabsorcin
Manifestaciones Neurolgicas:
Evolucionan en 3 fases:
1. Desmielinizacion
2. Degeneracion axonal
3. Muerte Neuronal
Se afectan:
- Nervios perifricos (la clinica ms frecuente es polineuritis)

- Cordones laterales y posteriores de la mdula
Degeneracion Combinada Subaguda Mielosis Funicular.

Es el cuadro neurolgico ms caracterstico
Primer signo Parestesias.
Dato inicial Tpico: prdida de la sensibilidad vibratoria
Posteriormente, ataxia.
Se afectan cordones posteriores y laterales.
$
Puede provocar tambin:

Psicosis
Demencia: En el diagnstico diferencial de una persona mayor con
deterioro intelectual deben medirse niveles de B12.
Importante: Estas manifestaciones neurologicas pueden aparecer en

pacientes con hematocrito normal.
MIR 95-98, 60
MIR 99-03, 21
MIR 99-03, 31
MIR 99-03, 58
45
HEMATOLOGIA.
Tipo Especial de dficit de B 12: ANEMIA PERNICIOSA

Causa ms frecuente del dficit de Vitamina B12 en climas templados.
Edad de mxima presentacin alrededor de 60 aos.
Fisiopatologia
Naturaleza inmunolgica:
Autoanticuerpos
o Ac anti Clulas Parietales (90%)
o Ac anti factor intrnseco (60%) Son ms especificos
Producen (principal alteracin patognica) : Atrofia gstrica con:
$ Ausencia de factor intrnseco.
$ Aclorhidria.
$ Hipergastrinemia.
Suele asociarse a:
$ Sndromes Pluriglandulares Autoinmunes.
$ Tambin a:
Cancer Gstrico (Del Fundus o Fornix raro en otros casos de cancer gstrico)
Agammaglobulinemia
MIR 95-98, 20
MIR 95-98, 45
2. ANEMIA MEGALOBLSTICA por DEFICIT DE ACIDO FOLICO

METABOLISMO
Fuente: Carne, frutos secos, frutas y verduras
Absorcion: Yeyuno proximal
Sus reservas duran unos 3-4 meses.
ETIOLOGIA
Principal causa en nuestro medio ALCOHOL.
MIR 95-98, 2
OTRAS:
o Malabsorcion
o Anemia Hemoltica
o Embarazo
o FARMACOS
a) Inhiben la sntesis del DNA:
i. Zidovudina (AZT)
ii. 6 mercapto-purina (derivado de la purina)
iii. 5 fluoro-uracilo (derivado de la pirimidina)
b) Antagonistas directos del Ac. Flico
i. Metotrexate
ii. Trimetropin-Sulfametoxazol
c) Oxido Nitroso: mecanismo NO conocido
d) Otros:
-Difenilhidantona
-Fenobarbital
CLINICA
Similar al deficit de Vitamina B12, pero:
46
HEMATOLOGIA.
Las manifestaciones digestivas son ms importantes y

NO hay clinica neurolgica.
3. ANEMIA MEGALOBLASTICA AGUDA

Pancitopenia aguda (trombocitopenia y/o leucopenia sin anemia) que requiere Diagnostico
Diferencial con citopenias inmunitarias y que suele estar provocada por:
a) Frmacos, sobre todo, Oxido Nitroso o trimetroprim.
b) Transfusiones mltiples.
c) Dilisis.
d) Nutricin parenteral total.
El frotis de sangre perifrica puede ser normal, pero siempre habr Megaloblastos en Mdula
sea.
4.LABORATORIO COMUN de las ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

Aumento del volumen corpuscular medio (VCM) (80% de los
casos).
! Si es mayor de
110 fl casi seguro es Anemia
Megaloblstica.
! Las clulas caractersticas son los macrovalocitos.
Hay macrocitosis tambien (aunque sin megaloblastosis) en:

Hipotiroidismo
Alcoholismo
Hepatopatias
Anemias refractarias.
Descenso de los reticulocitos
Aniso- y Poiquilocitosis
Alteraciones degenerativas de los Hematies:
Punteado basfilo (tambin en talasemias y en Saturnismo)
Anillos de Cabot (restos de filamentos del huso acromtico de la mitosis)
Cuerpos de Howell Jolly (restos de cromatina por mitosis eritroblsticas anmalas)
Anomalia de seudo-UNDRITZ: Hipersegmentacion nuclear de polinucleares
Si se ven en un neutrfilo 5-6 lobulaciones, es diagnstico de Megaloblastosis
Aspirado de Medula Osea:

- Mdula sea hipercelular
47
HEMATOLOGIA.
Eritropoyesis Ineficaz:
Aumento de bilirrubina indirecta y LDH, y descenso de Haptoglobina
La eritropoyesis ineficaz se manifiesta en el estudio ferrocintico de la siguiente forma:
Aumenta el recambio plasmtico o Turn Over del hierro. Se usa mucho hierro en la
produccion de Megaloblastos, pero hay escasa aparicin del hierro marcado en hematies
maduros por destruccin de las clulas en la mdula sea.
Hay tambin frecuentemente leucopenia y trombopenia
Diagnostico diferencial de las Anemias Megaloblsticas:
- Medir Vitamina B12 y Ac. flico. Si hay dficit de Vit B12 Hacer TEST DE SCHILLING
MIR 99-03, 50
MIR 99-03, 69
Vnculo a DIgestivo
- En caso de ser normales los niveles de B12 se deben medir la homocistena y el
metilmalnico en plasma.
-
En el dficit de B12 estarn elevados ambos.

En el dficit de flico, slo la homocistena.
El acmulo de homocistena se ha asociado con riesgo de trombosis.

El de metil malnico (elevado en sangre y orina), con la clnica neurolgica.
- Los niveles de folato en sangre pueden reflejar alteraciones en la ingesta reciente. Este
problema no ocurre con los niveles de folato intraeritrocitario, no sujetos a variaciones agudas.
MIR 95-98, 71
MIR 99-03, 9
MIR 99-03, 33
5. TRATAMIENTO
a: Dficit de Vitamina B12
Vitamina B12 parenteral a dosis estndar (100 microgramos/dia las primeras semanas.
Posteriormente, dosis mensuales)
o
o
MIR 95-98, 10
Deben administrarse suplementos de potasio

Casi siempre hay una respuesta muy buena, con correcion de los sntomas.
$ Si NO responde: pensar en otro factor causal (por ejemplo, megaloblastosis
en anemia refractaria, que se trata con vitamina B6).
$ Si el paciente rehsa la va parenteral se puede administrar diariamente por
va oral.
$ La ausencia de respuesta al tratamiento debe hacer pensar en otra
enfermedad asociada (otra anemia, neoplasia, hipotiroidismo), en leucemia o
en sndrome mielodisplsico.
$ Si aparece microcitosis tras el tratamiento se piensa que hay otra enfermedad
asociada.
En el dficit de B12 debe darse tambin flico pues el dficit de B12 provoca un
dficit de folato intracelular.
MIR 95-98, 14
El tratamiento (si no hay una causa corregible) se har de forma indefinida.

Efectos secundarios del tratamiento: Hipopotasemia y trombocitosis.
48
HEMATOLOGIA.
Si los sntomas neurolgicos se instauraron hace ms de 18 meses no revierten.

b: Dficit de Acido Flico
Acido Flico via oral (1 mg/dia).
Aumento de reticulocitos en 4 das
$ El cido folnico slo se usa si hay dficit de dihidrofolato reductasa.
CUIDADO!: Ante un paciente al que le falte Vitamina B12, si le damos solamente

Acido Flico mejora la anemia, pero no tiene efecto ninguno sobre las
manifestaciones neurolgicas. Estas se enmascaran y pueden progresar si no se les
hace tratamiento especfico.
Adems, al dar Acido Flico se consume ms B12 y las manifestaciones neurolgicas
pueden incluso empeorar.
o
PROFILAXIS:
$ Se usa como profilaxis en el embarazo y las anemias hemolticas crnicas.
$ Cada vez son ms autores los que recomiendan los suplementos de cido
flico por la tendencia trombtica de la hiperhomocistinemia.
49
HEMATOLOGIA.
5. ANEMIAS HEMOLITICAS
CLASIFICACION: Varias clasificaciones segn el criterio en que se basen:
1. Segun el Lugar donde se produce la Hemlisis
#
a: Hemlisis Intravascular.
$ Es poco frecuente
$ Causas:
o Complemento
o Traumatismo directo al hematie: Prtesis, Toxinas
b: Hemlisis Extravascular.
$ Muy frecuente
$ El hematie se rompe en el Bazo e Hgado.
2. Segn patogenia.
a. Anemias Intracorpusculares causa intrnseca del hematie
b. Anemias Extracorpusculares causa extrnseca del hematie
CLNICA de la CRISIS HEMOLTICA
Fiebre, escalofros y dolor lumbar o abdominal.
Si es grave: Orinas oscuras, ictericia y shock.
LABORATORIO GENERAL DE ANEMIAS HEMOLTICAS

1. Aumento del recuento absoluto de Reticulocitos.
Prueba aislada mas eficaz para diagnostico de hemolisis
Se sospecha por aumento de volumen corpuscular y policromatofilia
Revela hiperplasia eritroide de la mdula sea.
2. Haptoglobina descendida
- En Intravasculares y Extravasculares
- Esta proteina se une a la hemoglobina liberada y es destruida por el bazo
- En la anemia por hemorragia aguda tambin hay aumento de reticulocitos, pero NO HAY
DESCENSO DE HAPTOGLOBINA.
- En Hemlisis intravascular grave se agota la haptoglobina y queda hemoglobina libre, por
lo que puede aparecer hemoglobinuria y methemalbuminemia.
MIR 99-03, 45
3. Hemopexina descendida
En Intravasculares y Extravasculares
4. Aumento de Methemalbmina
En Intravasculares graves
5. Hemoglobinuria
En hemlisis grave Intravascular
6. Hemosiderinuria
En hemlisis grave Intravascular
50
HEMATOLOGIA.
DATOS INESPECIFICOS DE HEMOLISIS

Aumento de bilirrubina indirecta (catabolismo de las porfirinas)
Aumento de LDH
Aumento de hierro srico: por liberacin desde los hemates destruidos y aumento de la
absorcion intestinal de hierro.
DETERMINACION DE LA VIDA MEDIA ERITROCITARIA
Su acortamiento confirma el diagnstico, pero no suele ser necesaria.
MIR 95-98, 46
MIR 95-98, 48
TRATAMIENTO GENERAL DE LAS ANEMIAS HEMOLTICAS:

o
o
o
Esplenectoma:
Antes de realizarla se recomienda evaluar la vida media eritrocitaria y el grado de
captacin hepatoesplnica de los eritrocitos.
En las anemias inmunes el secuestro por el bazo ocurre sobre todo en los casos de
sensibilizacin por IgG. En la sensibilizacin por el complemento la captacin es de
predominio heptico.
51
HEMATOLOGIA.
I. ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES

1. ESPLENOMEGALIA e HIPERESPLENISMO
Cualquier causa de esplenomegalia puede dar Anemia Hemoltica.
El bazo actua como filtro para los eritrocitos, detectando defectos en la membrana de los
mismos, por mnimos que sean, incluso los que no se detectan in vitro.
2. ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE. Ac anti hematies

#
TEST DE COOMBS
o Directo:
$ Busca Ac y/o Complemento (C3) en la superficie del hematie
$ Enfrenta Hematies con suero anti IgG o anti C3
o
Indirecto:
$ Busca Ac y/o Complemento libres en el suero.
$ Se incuban hematies con suero y luego se hace Coombs directo.
$ Su positividad suele traducir un mayor exceso de anticuerpo, pues aparte
del que se une al hemate, quedan anticuerpos libres en suero.
A: ANEMIA HEMOL TICA POR ANTICUERPOS CALIENTES

PATOGENIA
Anticuerpos de tipo IgG (a veces IgA IgM) que se fijan al Rh de los hematies.
la mayoria tienen especificidad Anti Rh.
En general las anemias por IgG son extravasculares y las anemias por IgM activan al
complemento y son intravasculares.
Son las ms frecuentes de las inmunes: 85%

Actuan a temperatura corporal: 37
Mas frecuente en mujeres adultas y Ancianos.
Los anticuerpos unidos a la membrana del hemate alteran su estructura y provocan
Esferocitosis. Los esferocitos se rompen en el Bazo Hemolisis Extravascular.
OJO! Esa hemlisis NO se corrige tras dar glucosa
Diagnstico diferencial con la Esferocitosis Hereditaria, en que si se corrige.
CLINICA
#
Predominan las manifestaciones de las enfermedades asociadas

o Sndromes Linfoproliferativos: Leucemia linftica crnica, Hodgkin, linfomas
o Lupus eritematoso sistmico (LES)
La asociacin de Anemia + Trombopenia Autoinmune constituye el Sndrome de Fisher-Evans
DIAGNOSTICO
Coombs Directo positivo para IgG y C3
Coombs Indirecto: puede ser positivo en casos graves.
TRATAMIENTO
1 Corticoides de eleccin
Efecto Directo: Inhiben el aclaramiento de hematies-IgG por el bazo.
Efecto Tardio: Inhiben la sntesis de Ac
52
HEMATOLOGIA.
2 Transfusiones
3 Esplenectomia
4 Gammaglobulina i.v. para la interrupcion rpida de la hemlisis
5 Otros Inmunosupresores (resultados variables)
B: ANEMIA HEMOL TICA POR FARMACOS
Tres tipos:
a: Tipo -Metil-DOPA: Hemlisis idntica a la A.H. por Ac Calientes
b: Por Mecanismo Hapteno: Ejemplo.: Penicilina
La penicilina se une al hematie. Se forma una complejo frmaco + protena de
membrana del hemate que acta como antgeno, contra el que se forman Ac.
c: Tipo Espectador Inocente: Ejemplos: Quinidina, Estibofen y otros AINES.
El frmaco , unido al hemate, provoca la formacion de un Ac. Se unen
frmaco + Ac, forman un Inmunocomplejo y el complemento destruye el
hematie, que ve cmo se le viene encima sin comerlo ni beberlo.
Pueden ser Ac IgG IgM. Tambin destruyen plaquetas.
C. ANEMIA HEMOL TICA POR ANTICUERPOS FRIOS
C1.: Enfermedad por Aglutininas Frias. Crioaglutininas.
PATOGENIA
Ancianos de 70-80 aos

IgM con especificidad Anti grupo sanguineo I / i
Actuan entre 4 y 30 C.
Fijan Complemento Hemlisis Intravascular.
Enfermedades Asociadas:
Sndromes Linfoproliferativos
Infecciones:
o Virus Epstein Barr (VEB) Mononucleosis Infecciosa.
o Mycoplasma
Necrosis e Isquemia en partes acras ( Acrocianosis )
CLINICA
Suelen ser Ac Monoclonales en Enf. Linfociticas y Ac Policlonales en Infecciones
DIAGNOSTICO
Coombs Directo positivo para C3, pero NO para IgM ni IgG
Ttulos altos de IgM a 4C.
TRATAMIENTO
Lo ms eficaz Evitar el Frio
Inmunosupresores:
Clorambucil el ms eficaz
Ciclofosfamida (CFM)
C2.: Hemoglobinuria Parox stica a Frigore o Enf. de Donath-Landsteiner
PATOGENIA
o
o
o
o
o
IgG a pesar de ser Ac frios

Especificidad contra el Antgeno P de los hematies
Los Ac. son Hemolisinas Bifsicas: se fijan al hematie a 4C y lo lisan a 37C.
Hemolisis Intravascular mediada por Complemento
Crisis de Hemoglobinuria: escalofrios, fiebre dolor de espalda, piernas, abdomen,
cefaleas,
53
HEMATOLOGIA.
ETIOLOGIA
Lo ms frecuente Idioptica
Causas conocidas:
Enfermedad viral la mas frecuente de las conocidas
Sarampion
Parotiditis
curan espontaneamente.
Sifilis 3aria:
Fue donde se describi inicialmente
Responde al tratamiento de la Sfilis.
MIR 95-98, 54
TRATAMIENTO
Prednisona
Citotxicos
3. TRAUMATISMO EN LA CIRCULACION
1: Hemlsis Cardiaca
Vlvulas mecnicas
2: Depsito de Fibrina
MIR 95-98, 4
Anemia hemoltica Microangioptica. Produce esquistocitosis.
Aparece en CID, Sndromes trombticos microangiopticos (PTT, SHU)
3: Traumatismo Externo
Corredores de Maratn, marcha, krate,...
4. ANEMIA HEMOLITICA POR TOXICOS

1: Txicos DIRECTOS
Paludismo Plasmodium falciparum
Bartonella o Rochalimaea
Babesia
Veneno de araa o serpiente.
2: Toxicidad INDIRECTA TOXINAS
Clostridios (Cl. Perfringens)
Hemlisis Intravascular con esferocitos.
3: Metales Pesados
- Cobre:
Wilson.
Hemodializados
- Plomo
4: Quemaduras
Hemlisis Intravascular importante.
54
HEMATOLOGIA.
II. ANEMIAS HEMOLITICAS INTRACORPUSCULARES

1. DEFECTOS EN LA MEMBRANA DEL HEMATIE
A. ADQUIRIDOS
1. ANEMIA ACANTOCITICA
Acantocitos:
Hematies con espiculas irregulares

Membrana con alto contenido de colesterol y niveles normales de fosfolpidos.
CAUSAS DE ACANTOCITOSIS:
o
o
o
Hepatopatias crnicas. Cirrosis

Hepatitis neonatal
Sndrome de Zieve hemlisis en
alcohlica o tras ingesta aguda de alcohol.
A--Lipoproteinemia
o
o
o
o
hepatopata
Retinitis pigmentaria
Malabsorcion
Ataxia
Acantocitosis
Tetrada
t pica
Anorexia Nerviosa
* Los hematies normales adquieren la anomalia acantoctica cuando se incuban en suero de pacientes afectados.
Equinocitos Hematies en rueda dentada.
Espculas regulares
Tpicos de la Insuficiencia Renal Crnica
Tambin frecuentes como artefacto de laboratorio.
Dianocitos
Colesterol y Fosfolpidos de membrana elevados
Hemoglobinopatas, Cirrosis y Hepatopatias crnicas
TRATAMIENTO
Esplenectomia
55
HEMATOLOGIA.
2. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (H.P.N.)

PATOGENIA
Es una enfermedad clonal, aunque puede haber grupos celulares afectados y otros totalmente
normales.
Afecta a la Clula Madre Pluripotencial: afecta por tanto las tres series
o Anemia
o Leucopenia
o Trombopenia
Causa Inicial: ALTERACIN DEL GEN GPI-A En El CROMOSOMA X con dficit de protenas de
membrana unidas a grupos GPI (glucosil fosfatidil inositol). Entre otras:
-
Dficit de protenas inhibidoras del complemento:

-
Dficit del DAF (factor acelerador de la descomposicion) - CD55

Dficit del inhibidor de membrana de la lisis reactiva - CD59
o
Ocasionan una especial sensibilidad al Complemento por la via alternativa:

$ Lisis celular
$ Activacion de la coagulacion
MIR 99-03, 51
-
Dficit de protenas activadoras de la fibrinolisis: Proteina UPAR.

Dficit de protenas en clulas del sistema inmune: CD 14 (monocitos) CD 66-67
(granulocitos)
CLINICA
Hay hipocelularidad en Mdula sea y hemlisis.
En orina:
o Hemoglobinuria de predominio nocturno. coluria por la maana.
T pica, pero no muy frecuente.
Por la noche hay mayor acidosis, y la acidosis provoca hemlisis.
o Hemosiderinuria: Ms frecuente. Puede provocar ferropenia.
Clnica derivada de la Pancitopenia.

o Cuadro clnico analtico de Anemia Aplsica en el 25% casos
o Puede evolucionar a leucemia aguda
OJO! Puede haber trombopenia, pero por las alteraciones vistas en la patogenia, no se
manifiesta como hemorragias de repeticin, sino como trombosis venosa en:
Extremidades inferiores.
Venas Suprahepticas Sndrome de Budd-Chiari
DIAGNSTICO
- Anemia Normoctica Normocrmica
- Test de HAM o Test de Hemlisis Acida Prueba tradicional.
Demuestra la hipersensibilidad al sistema complemento.
Aumenta su sensibilidad con Magnesio
56
HEMATOLOGIA.
Diagnstico Diferencial con HEMPAS (Anemia Diseritropoytica) rara
HAM +
NO lleva Leucopenia ni Trombopenia
Activa complemento por la Via Clsica
- Test de sucrosa + y Test de sacarosa +. Aumentan el rendimiento del test de HAM.

- Poblacion Bi- o Trimodal de hematies: Hematies con Vm normal y otros con Vm acortada.
La prueba mas sensible y especfica es la Determinacion de Ausencia de Proteinas unidas a

GPI (CD55 y CD59) sobre hemates, granulocitos y plaquetas mediante citometria de flujo.
MIR 95-98, 73
o Reduccin de la actividad de la fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL)
$ Es un dato tambin bastante sugerente para el diagnstico.
$ Tambin hay descenso de FAL en la Leucemia Mieloide Crnica
o Dficit de Acetilcolinesterasa de los hematies
TRATAMIENTO
-
Corticoides:
$
Lo ms usado
50% de resultados positivos
Concentrado de Hematies. (Los hematies lavados ya no se usan)
En caso de Trombosis aguda debe usarse la heparina con precaucion, pues aumenta
el riesgo de hemlisis.
En Jvenes con donante compatible est indicado el Trasplante de Mdula sea

(TMO)
B. CONGENITOS
1. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA. Enfermedad de Minkowsky
Anemia hemoltica crnica ms frecuente en nuestro medio
MIR 99-03, 4
Frecuencia: 1/4500 recin nacidos.
Herencia
AD: Asintomtico.
Dficit de Palidina y otras
AR: Clnica
Dficit de Espectrina y otras
PATOGENIA
#
#
#
#
Dficit de espectrina. Tambin descenso de Ankirina y Proteina 4.1

Estas alteraciones permiten un aumento de la permeabilidad de la membrana del
hemate al agua, por lo que el hemate se hincha, tomando la forma esfrica.
Aparecen esferocitos que se rompen en el Bazo.
o Hemlisis Extravascular
La autohemolisis en medio hipotnico se corrige parcialmente con glucosa:
o Diagnstico Diferencial con Hemlisis por AutoAc Calientes
57
HEMATOLOGIA.
CLINICA
Triada:
%
%
%
%
%
Anemia
Esplenomegalia
Ictericia
Colelitiasis
Ulceras en piernas.
Retraso del crecimiento.
Alteraciones Oseas por Hematopoyesis Extramedular, sobre todo vertebral
o Crneo en cepillo.
o Hiperplasia maxilar (facies asitica).
Complicaciones:
o Miocardiopatia.
o Mielopatia
o Crisis de Aplasia Pura de Celulas Rojas: Estn provocadas por:
$ Parvovirus B19
$
Dficit de Ac. flico. (En cualquier Anemia Hemolitica hay dficit de Ac. Flico)
MIR 95-98, 40
DIAGNOSTICO
Esferocitos:
VCM descendido normal
Aumento de concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
Resistencia osmtica (ROE)descendida
o Hay un aumento de la autohemlisis al incubar los hemates en un medio
hipotnico, ya que la forma esfrica del hemate hace que se pueda
romper fcilmente al entrarle ms agua.
o La autohemolisis se corrige con Glucosa
o Test del Glicerol Acidificado positivo: Test de alta especificidad.
o Ektacitometra: reduccin de la deformabilidad del hemate.
TRATAMIENTO
1 Esplenectomia lo ms eficaz.
No cura el defecto de membrana, slo corrige la hemlisis.
Tener en cuenta la edad: No quitar el Bazo antes de los 4 - 5 aos de
edad.
Si no est vacunado, administrar vacuna antineumoccica.
Si hay litiasis se recomienda quitar tambin la vescula biliar.
Antes de la esplenectomia el nico tratamiento posible son
Las Transfusiones
Dar Acido Flico: previene en parte las crisis aplsicas.
2. ELIPTOCITOSIS
Herencia AD. 1/4500 RN
Alteracion en: Espectrina
Ankirina
Proteina 4.1
Hematies con forma de elipse que se rompen en Bazo.
Es frecuente en pjaros, camellos, llamas...
Hemlisis Extravascular
TRATAMIENTO: Esplenectomia. Resultados variables.
58
HEMATOLOGIA.
3. PIROPOIQUILOCITOSIS:
Para algunos es la forma grave de eliptocitosis.
Los hematies se rompen a 44C en lugar de hacerlo a 49C
(que es lo normal).
4. ESTOMATOCITOSIS:
Dficit de estomatina (protena 7.2).
Puede haber alteracin del contenido de agua e iones:
- Por defecto:
Xerocitos.
- Por exceso:
Hidrocitos.
2. TRASTORNOS INTRAERITROCITARIOS
A. ENZIMOPATIAS
1. ALTERACION DE LA GLUCOLISIS ANAEROBIA o Via de Embden-Meyerhof
Principal dficit enzimatico: DFICIT DE PIRUVATO KINASA (PK)
Herencia AR.
Anemia macroctica (reticulocitos)
CLINICA
Gravedad muy variable
Crisis aplsicas frecuentes
DIAGNOSTICO
Dficit de Piruvato Kinasa
Autohemlisis Se corrige con ATP
TRATAMIENTO
Esplenectomia
Acido Flico
El segundo dficit ms frecuente de la Gluclisis es el de Glucosa fosfato isomerasa, pero no da
clnica.
2. ALTERACION DEL METABOLISMO DE LAS PURINAS
Dficit de 5-Pirimidin-Nucleotidasa
Punteado Basfilo
Especial sensibilidad al Plomo
59
HEMATOLOGIA.
3. VIA DE LAS PENTOSAS
Dficit de Glucosa 6 Fosfato Deshidrogenasa (G6P DH)

Dficit enzimtico ms frecuente del organismo.
Herencia Ligada al Sexo
MIR 99-03, 39
No se reduce el Glutation (no se forma NADPH)
La Hemoglobina precipita formando CUERPOS DE HEINZ
GENOTIPOS
1. Genotipo B:
2. Genotipo A+:
Enzima completamente Normal

Enzima con actividad Normal, pero electroforesis anormal.
20% de las personas de raza negra tienen este genotipo (muy
frecuente)
No tienen clnica
3. Genotipo A-:
Enzima poco activa.

Si hay clnica
Protege del Paludismo
4. Genotipo Mediterraneo:
Enzima inactiva
La alteracion ms frecuente en nuestro medio
Favismo
CLINICA
1. Sndrome Anmico Agudo: lo ms frecuente
Por Hemlisis a las 24 - 48 h. del desencadenante*.
o Cefalea
o Ictericia
o Hemoglobinuria
o Fiebre
Factores Desencadenantes:
o 1 Infecciones:
Causa ms frecuente de hemlisis en personas con dficit de

Glucosa 6P DH
o 2 Acidosis metablica
o 3 Frmacos:
A dosis terapeutica:
$
Sulfamidas
$
Antipaldicos
$
Ac. Nalidixico, Nitrofurantoina
$
Dapsona
A dosis muy altas:

$
Paracetamol
$
Vitamina K
$
Vitamina C
$
Aminoglucsidos
o 4 Txicos:
Ingestin de bolas de naftalina (antipolillas)
2. Hemlisis Crnica
3. Ictericia Neonatal
60
HEMATOLOGIA.
4. Alteracion de la funcion fagocitaria
DIAGNOSTICO
-
Sospechar en todo varon, sobre todo de raza negra, que sufra un episodio hemoltico agudo.
El diagnostico se har fuera de las crisis hemolticas, pues son los hematies viejos los mas sensibles a los
oxidantes. Durante las crisis, los hematies jvenes pueden dar falsos negativos
Frotis sanguneo: Excentrocitos y clulas mordidas.
Determinacion de la actividad G6P DH
TRATAMIENTO
Prevencion
Transfusion en hemolisis intensas.
B. HEMOGLOBINOPATIAS
Los genes que codifican las cadenas de Hemoglobina estan situados en:
Cromosoma 11:
, , ,
Cromosoma 16:
1. ANEMIA DREPANOCITICA o DE CELULAS FALCIFORMES

PATOGENIA:
-
Producida por alteracion de la cadena : Se sustituye el Glutmico en la posicion 6 por

Valina. (Original: Glutamico / Sustituto: Valina)
o Adems de Valina, puede ser otro aminoacido. Esto da otras variantes de
drepanocitosis.
La Hemoglobina formada con esta alteracin es la Hemoglobina S, que polimeriza a baja

tensin de oxgeno.
Ante ciertas condiciones por tanto, los hematies con Hb S toman forma de hoz y sufren
hemlisis:
o Hipoxia
o Deshidratacion celular
Los hematies falciformes son mas rigidos y pueden producir obstrucciones microvasculares.
Estas obstrucciones aumentan la hipoxia y por tanto aumentan la transformacion falciforme y
la hemlisis.
CLINICA
1. Rasgo Falciforme
Heterocigotos para esta alteracion de la cadena
No suelen tener clnica
Slo presentan crisis hemoltica si hay una gran hipoxia
A pesar de ello pueden sufrir dos complicaciones:

Infartos Esplnicos
Alteracin de la Mdula Renal con Nefropatia intersticial.
61
HEMATOLOGIA.
En la mdula renal, el intersticio es hipertnico. Cuando los hematies pasan

por la mdula renal pierden agua y la deshidratacion celular es una de las
condiciones que provocan las alteraciones falciformes del hematie
hemlisis y posible necrosis de las papilas renales.
renales
2. Drepanocitosis
En sujetos homocigotos
Varios aspectos clnicos:

a: Manifestaciones por la Anemia Sndrome Drepanoctico
!
!
!
!
Anemia Hemoltica Crnica Extravascular: suele manifestarse a partir del 6

mes de vida, porque antes hay gran cantidad de Hb Fetal que frena la
polimerizacion de la Hb S.
Crisis Aplsicas Eritroblastopnicas: por Parvovirus.
Anemia Megaloblstica por dficit de Acido Folico (como en cualquier
hemlisis).
Retraso del Crecimiento en Nios.
b: Esplenectomia
Es practicamente constante en estos pacientes por los infartos esplnicos repetidos.
c: Crisis Dolorosas Manifestacion ms llamativa
Episodios Agudos por Oclusion Vascular, desencadenados por frio, deshidratacion,
infecciones
Se presentan como:
Dolor toracico agudo
Dolor abdominal agudo
Embolismo pulmonar
Accidente cerebro vascular (ACV)
Isquemia coronaria
d: Lesiones Orgnicas Crnicas
1. Alteraciones Cardio-Pulmonares
o Insuficiencia Cardiaca
o Insuficiencia Respiratoria por efecto Shunt
2. Alteraciones Renales y Urinarias
o Nefropatia Intersticial
o Necrosis papilar
o Glomerulonefritis Mesangio-Capilar con Complemento Normal
o Priapismo, que puede dar impotencia
o La reduccin de la capacidad de concentracin urinaria es el signo ms
frecuente de lesin orgnica !
3. Alteraciones Hepato-Biliares
Litiasis Biliar como en cualquier hemolisis
Infartos Hepticos
4. Alteraciones Oseas
Osteomielitis por Salmonella. (sobre todo vertebral)
Vertebras biconcavas (en boca de pez)
Necrosis asptica de la Cabeza femoral.

MIR 95-98, 47
62
HEMATOLOGIA.
5. Alteraciones de la Piel
Ulceras crnicas en tobillos
6. Alteraciones Oculares
Infartos retinianos
Posible desprendimiento de retina
7. Alteraciones neurolgicas.
ACV
Hemorragia Sub-Aracnoidea (HSA)
DIAGNOSTICO
Sospecha: Raza Negra con Hemlisis
Anemia Normoctica - Normocrmica
Cuerpos de Howell-Jolly: restos de cromatina nuclear, que traducen un dficit de funcion
esplnica.
CONFIRMACION:
Electroforesis de Hemoglobina. En los homocigotos:
HbS 60-80 %
HbF Menos del 20 %
Es posible el Diagnostico Prenatal por Analisis de Vellosidad Corionica en 1er Trimestre de Embarazo.
PRONOSTICO
Mejor cuanta ms hemoglobina fetal (HbF) haya y cuanta menos hipoxia tenga.
TRATAMIENTO
Hidroxiurea o azacitidina: para aumentar la produccin de Hb Fetal
Ac. flico
Son pacientes muy sensibles a la infeccion profilaxis y control
VARIANTES DE DREPANOCITOSIS
1. DREPANOTALASEMIA
Es un trastorno mixto
Clinica:
Anemia Hemoltica congnita de intensidad variable
Esplenomegalia
2. DREPANOCITOSIS C
Con Hemoglobina C: el glutmico se sustituye por otro aminoacido.
Es casi tan frecuente como la Drepanocitosis S en adultos.
Clinica:
Esplenomegalia
Tendencia a Alteraciones Oculares
63
HEMATOLOGIA.
2. HEMOGLOBINAS INESTABLES
Ms de 100 variantes
Alteracion de la Cadena .
Cuerpos de HEINZ Hemoglobina precipitada
Test de DACIE: Diagnostico de estas Hb inestables
3. HEMOGLOBINA CON AFINIDAD ALTERADA PARA EL OXIGENO

a: Mayor afinidad para O2
Desplazan la curva de saturacion de Hb a la Izquierda.
Escasa cesion a los tejidos
Hipoxia
Mayor produccion de Eritropoyetina
Poliglobulia (OJO! es una anemia con poliglobulia)
Aspecto rubicundo
Es totalmente benigna
b: Menor afinidad para O2
Desplazan la curva de saturacion de Hb a la Derecha
Cianosis Niveles altos de hemoglobina reducida
4. METAHEMOGLOBINEMIA
Hb oxidada con hierro frrico (Fe+++).
No puede captar oxigeno CIANOSIS
Si fuera mayor 80% Incompatible con la vida
EITOLOGIA
Congnita:
Enfermedad de la Hb M
Dficit del Citocromo B5 - reductasa. Herencia AR
Adquirida:
Nitritos, nitroprusiato, Sulfamidas (dapsona, entre otras)
En general las congnitas son mas leves y las adquiridas mas graves.
TRATAMIENTO
Azul de Metileno. En casos graves, intravenoso
Vitamina C
64
HEMATOLOGIA.
5. TALASEMIAS
Defecto en la produccion de alguna cadena de la Hb.
Los anteriores defectos eran cualitativos. En las Talasemias son defectos Cuantitativos.
a: TALASEMIA ALFA
Frecuente en Asia
Dficit de cadenas
La codificacion de las cadenas alfa viene por 4 genes: /, dos paternos y dos maternos.
!
Rasgo Talasmico:
$ Solamente falta uno o dos genes.
$ Asintomtica.
$ Puede provocar seudopoliglobulia microctica.
$ No hay aumento porcentual de hemoglobina A2 ni fetal.
Periodo FETAL
$ No hay ningun gen codificador
$ La nica Hb que hay es la Hb BARTS gamma-4 (4)
$ Tiene gran afinidad por el oxgeno Hipoxia
$ Es incompatible con la vida HIDROPS FETAL
Periodo POSTNATAL
$ Enfermedad de la Hemoglobina H 4
$ Hemlisis bien tolerada
$ Anemia microctica e hipocrmica
Esplenomegalia
Cuerpos de Heinz
$ Se agrava por Frmacos oxidantes
MIR 95-98, 19
b: TALASEMIA BETA
Frecuente en el Mediterrneo.
La cadena beta se codifica slo por 2 genes.
Por tanto, se puede ser Hetero- u Homocigoto
A diferencia de otros trastornos hemolticos, presenta:
o Hemlisis + Eritropoyesis Ineficaz
Hay un gran estmulo para la eritropoyetina y para la M.O.. Por eso en las talasemias hay ms sintomas
relacionados con la proliferacion medular: dolores oseos, deformaciones,...
TALASEMIA MENOR ( Rasgo talasmico )

Heterocigotos
Principal dato Diagnostico SEUDOPOLIGLOBULIA MICROCTICA
o Hemoglobina descendida
o Aumento del recuento de hemates
o Gran microcitosis
Completan el Diagnostico:
o Aumento de los niveles de Hemoglobina fetal y A2
o
Hierro srico Normal (al menos al principio)
o CCMH normal (en la ferropenia est descendida)
o Indice de distribucin eritrocitaria menor que en la ferropenia.
65
HEMATOLOGIA.
Son Asintomticos. No requieren Tratamiento salvo ocasionalmente suplementos de cido

flico.
MIR 95-98, 5
MIR 95-98, 28
MIR 99-03, 62
TALASEMIA MAYOR Anemia de COOLEY

!
!
!
!
Homocigotos
Anemia hemolitica congenita ms grave
Hemlisis a partir del 4 - 6 mes de vida
Anemia microctica hipocromica.
#
#
#
#
Ictericia
Colelitiasis
Ulceras en piernas.
Retraso del crecimiento. Si no se trata Alteraciones oseas
o Crneo en cepillo.
o Mala neumatizacin de los senos.
Clinica:
Morbimortalidad por Infecciones y Hemocromatosis (con miocardiopata) ya que

requieren transfusiones desde fases precoces.
Diagnostico:
GRAN
importante
o
o
o
MICROCITOSIS CON DIANOCITOS Y PUNTEADO BASFILO dato mas

Siempre que se evidencien, sospechar beta Talasemia
Elevacin porcentual de Hb A2 y Hb F
Ferritina normal o alta
MIR 95-98, 38
Tratamiento:
Transfusion de Hematies
Desferroxamina + Vitamina C
Acido flico
TRASPLANTE DE PROGENITORES. unica medida potencialmente
curativa
Esplenectomia, en casos aislados
MIR 95-98, 32
-
TALASEMIA
A diferencia de la anterior, lleva:
Hb A2 baja
Hb Fetal mucho ms alta
66
HEMATOLOGIA.
Captulo
INSUFICIENCIA MEDULAR
1. CUANTITATIVA
1. GLOBAL: APLASIA MEDULAR
ETIOLOGIA
-Idiopatica la ms frecuente
-Congnita:
1. Anemia de Fanconi
Herencia AR. Alteracion en la reparacion del DNA
Dato de laboratorio: Hipersensibilidad al DIEPOXIBUTANO.
Clnica. Asocia frecuentemente:
Melanodermia
Hipoplasia Renal
Agenesia de pulgares y radio
Atetosis
Riesgo de Leucemizacion
2. Aplasia asociada al Sindrome de Zinsser-Engman-Cole disqueratosis congnita
-Txicos.
- Por mecanismo Dosis - Dependiente:
-AINEs
-Benzeno
-Radiaciones
-Cloranfenicol: produce vacuolizacion de precursores o celulas jovenes
Suelen ser reversibles
- Por Idiosincrasia:
Cloranfenicol
Sulfamidas
Difenilhhidantona
Fenilbutazona
Son cuadros ms graves y NO reversibles
-Infecciones.
Brucella, Tuberculosis, Fiebre tifoidea
Parvovirus, Hepatitis, Virus de Ebstein Barr
CAUSAS DE APLASIA MEDULAR EN EL S.I.D.A.
El propio VIH
Citomegalovirus
Micobacterium avium intracellullare
AZT (Zidovudina)
Cotrimoxazol
Metstasis de linfomas
-Otras: Timoma, Embarazo, Lupus, HPN, Inmunitaria,
67
HEMATOLOGIA.
CLINICA
Pancitopenia
$
$
$
Palidez, Cefalea, Astenia, Palpitaciones

Ditesis hemorrgica
Angina necrtica, celulitis febril
Aunque la forma de presentacion menos frecuente sean las infecciones
OJO!!!.La forma Idioptica NO presenta Adenopatias ni Esplenomegalia

Dato muy importante para diferenciarlas de otras causas de aplasia medular
secundaria, como invasin medular por leucemias, linfomas, etc.
DIAGNOSTICO
%
%
%
%
Anemia Normocitica Normocrmica (6-8 g/dL de Hb.)

o Puede ser Macroctica
o Cursa con gran descenso de Reticulocitos
o TIBC (transferrina): Normal
o Saturacin de la transferrina (IST) elevada
o Sideremia alta, con retraso en la depuracion plasmatica de hierro
Leucopenia con Linfocitosis relativa (70-80%)
Trombopenia (< 50.000 plaquetas)
Elevacin de la actividad de la fosfatasa alcalina granulocitaria
Mejor metodo Diagnostico: BIOPSIA DE MDULA SEA.

Mdula hipocelular en damero, con clulas Grasas.
Sirve para excluir invasin metastsica o infiltracin por leucemias o linfomas.
MIR 99-03, 5
Estudio de mdula sea. Comparacin entre Mdula normal y la aplasica.
Tambin puede hacerse resonancia magntica (RMN) vertebral

PRONSTICO
Se considera Aplasia Medular GRAVE si cumple dos de los siguientes (datos por milmetro
cbico):
- Neutrfilos < 500
- Plaquetas < 20.000
- Reticulocitos < 20.000
Se denomina Aplasia Super-severa la que presenta recuentos de neutrfilos inferiores a 200
por microlitro.
TRATAMIENTO
1. Suprimir la causa
68
HEMATOLOGIA.
2. SI es transitorio o no es posible el trasplante:

Casos Leves:
-Danazol
-Factor estimulante de colonias de granulocitos.
-Carbonato de Litio: estimula selectivamente la serie blanca
Casos Graves:
- Transfusiones de Hematies (si Hb < 7)
y Plaquetas (si Plaquetas < 15.000 y hay sangrado)
No abusar de las Transfusiones, porque con ellas aumentan las posibilidades
del rechazo en un TMO, que es el mejor tratamiento.
3. Trasplante de Medula Osea (TMO)

La alternativa al TMO en sujetos de cierta edad es la Inmunoterapia con Globulina
Antitimocitica (ATG) y Antilinfocitaria (ALG) o la Ciclosporina A
2. PARCIAL: ERITROBLASTOPENIAS (APLASIA PURA DE SERIE ROJA O APSR)

a. Congnita: ENF. de BLACKFAND - DIAMOND
En nios menores de 18 meses

NO Malformaciones Congnitas Diagnstico Diferencial con Anemia de Fanconi
Tratamiento:
$ Glucocorticoides
$ T.M.O.
b. Adquirida
!
!
!
!
Timoma:
o Causa ms frecuente (33 % de los casos de APSR)
$ Pero slo 5% de Timomas se acompaan de APSR.
o Ms frecuente en mujeres adultas;
o IgG antieritroblastos
o Asociado a Miastenia Gravis
o Tratamiento: Timectomia y Corticoides
$ Aunque no siempre cura tras la timectomia.
Parvovirus: Tratamiento con Ig intravenosas
Linfoma linfoctico
Hipogammaglobulinemia, LLC-T y LES
69
HEMATOLOGIA.
2. CUALITATIVOS
1. SINDROMES MIELODISPLASICOS (Anemias Refractarias)
Se afectan las tres series
CARACTERISTICAS COMUNES
-Hematopoyesis ineficaz
Cambios displsicos:
Hemate:
Sideroblastos
en
anillo,
multinuclearidad,
intercelulares...
Neutrfilos: Hipogranulacin, hiposegmentacin...
Plaquetas: Megacariocitosis
-Citopenia progresiva
-Riesgo de leucemizacin
-Se da en sujetos prximos a los 70 aos
-Resistencia al tratamiento
MIR 95-98, 44
MIR 95-98, 64
MIR 95-98, 72
puentes
MIR 99-03, 18
ETIOLOGIA
!
!
Idiopticas
Cromosomopatias (ms frecuentes en las secundarias a tratamiento citosttico):
$
Trisomia 8 (mal pronostico)
5q (-) : Deleccion del brazo largo del Crom. 5 (Buen pronostico)
$
$ Monosoma 7
Inmunosupresores alquilantes:
o Ciclofosfamida, Busulfan, Hidroxiurea, Clorambucil
o Las secundarias a tratamiento quimioterpico son las de peor pronstico, en general.
Radiaciones
CLASIFICACION
A.R. simple:
Diagnostico de exclusion
Buen pronostico
A.R. con Sideroblastos en Anillo (ARSA):
Ms del 15% de clulas de MO son sideroblastos.
La de mejor pronostico
Algunas responden a Vitamina B6
MIR 99-03, 36
MIR 99-03, 65
A.R. con exceso de Blastos (AREB):

Porcentaje de blastos en MO: Entre un 5 y un 20%
Frecuente leucemizacion
A.R. con exceso de Blastos en Transformacion (AREB-T)
20 30% de blastos en MO.
La de peor pronostico
MIR 99-03, 23
50% evoluciona a leucemia aguda mieloide
Bastones de Auer
70
HEMATOLOGIA.
Leucemia Mielomonoc tica Cr nica (LMMC):

- Leucocitosis.
- Monocitosis
- Esplenomegalia
- Lisozima
Sindrome de Van den Berghe: Delecci n 5q (-)[FdTG74];
- Asocia Trombocitosis.
- Buen pronostico
DIAGNSTICO DIFERENCIAL con LEUCEMIAS
En las refractarias hay menos del 30% de blastos en Mdula Osea.
TRATAMIENTO
Segun Edad, tratamiento sintomatico:
-Transfusiones
-Antibioticos
NO dar Hierro
2. ANEMIAS DISERITROPOYETICAS CONGENITAS

Tipo I: Puentes Internucleares
Tipo II: Multinuclearidad
Test de HAM + (HEMPAS) Diagnstico Diferencial con HPN !!!
Tipo III: Gigantoblastos
71
HEMATOLOGIA.
Captulo
LEUCEMIAS AGUDAS
1. LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA (LLA)
Es la enfermedad maligna mas frecuente de la infancia
Incidencia mxima entre 2 y 5 aos
ETIOLOGIA
GENETICAS
-Bloom
-Wiskott-Aldrich
-Down
-Louis-Barr
-Fanconi
-Klinefelter
FISICAS
Bomba atmica (Hiroshima), Centrales Nucleares, Radiaciones in utero
Las radiaciones producen : Leucemias agudas y
mieloide crnica pero NO producen: Linftica crnica
ni Tricoleucemia
OTRAS
Cloranfenicol
Benceno
Quimioterapia
RNA de virus oncogenicos
CLINICA
!
Datos comunes a las leucemias:

o Sintomas Constitucionales: Prdida de peso, sudoracion,
o Pancitopenia por invasion de la Mdula Osea
o Infecciones muy frecuentes
o Dolor Oseo
o Esplenomegalia.
Datos ms especificos de leucemia linfoide:

o Infiltracion meningea Importante !!!
o Linfadenopatias Diagnstico Diferencial con otras leucemias
o En cualquier proceso linfoblastico T pueden producirse Masa Mediastinica o
Sarcoma de Sternberg, que clinicamente puede dar un Sndrome de Vena Cava
Superior.
Recidivas:
S.N.C. lugar mas frecuente

Testicular
Ocular
Pulmonar
72
HEMATOLOGIA.
DIAGNOSTICO
- Leucocitosis (hasta 200.000)
- Demostracion de clulas malignas (blastos anmalos) en:
Aspirado de M.O. : (Blastos Tdt +)
Sangre perifrica
- Anemia y Trombopenia
CLASIFICACION
Los marcadores PAS + y CD19 + pueden estar presentes en todos los tipos
El enzima Transferasa Terminal (Tdt) es el ms especfico y muy frecuente, pero NO
siempre est presente.
CLasificacion FAB
L1 : Clulas pequeas. Tdt (+)
L2 : Heterogeneidad
Ms nucleolos. Tdt (+)
L3 : Cels. grandes, basfilas y vacuoladas; Tdt (-)
Es la expresion leucemica del Linfoma de Burkitt
Clasificacion FENOTIPICA
!
Comun o Pre B:
o La ms frecuente (70-80%)
o La de mejor pronostico
o Ag CALLA (CD10 (+))
o Tdt +
o En los nios puede aparecer la t(12,21) en clulas pre-B y es de muy mal
pronstico.
Forma T:
o Tdt (+) y Fosfatasa cida (+)
o Rosetas con hematies de carnero
o Translocacin 11, 14
o CD5 (+)
o CALLA (-) (Hay formas CALLA (+), con mejor pronostico)
o Afectacion del SNC
o Masa Mediastinica
o Mal pronostico, salvo en Adultos
Nulas:
o Tdt (+)
o CALLA (-)
o No marcadores de clulas T ni de clulas B
Forma B:
o Similar a la L3
o Es la mas rara (5% de los casos)
o La de Peor pronostico
o Tipo Burkitt: Frecuente translocacin (8,14), Oncogn c-myc, Tdt (-)
o SNC. Ig de superficie
73
HEMATOLOGIA.
PRONOSTICO
Factores de mal pronostico:
$ Tamao de los Blastos
$ Tamao de higado y bazo
$ Cromosoma Philadelphia
$ Edad < 3 aos > 9 aos
$ Ausencia de CALLA.
$ Leucocitos > 50.000 /mm3
$ Sexo Masculino
$ Aneuploidas o hipodiploidas
MIR 95-98, 74
TRATAMIENTO
1 Induccion a la Remision
Pauta: Prednisona + Vincristina + Asparaginasa Daunoblastina
A las 4 semanas, en el 80 % de los casos de nios y algo menos en adultos se produce la
Remision Completa. OJO!!! no equivale a curacin.
CRITERIOS DE REMISION COMPLETA:
Menos del 5% blastos en M.O.
No blastos en sangre perifrica
Recuento celular sanguineo normal
No sintomas sistemicos
Aunque haya remision completa, siguen quedando celulas malignas (aprox. 109) por lo que
hay que continuar el tratamiento.
2 Tratamiento de consolidacin
2 formas:
a.: Tratamiento para clulas en el SNC
Metotrexate + radioterapia (RT)
Cuando no puede darse RT, se da slo MTX i.v. e Intratecal
b.: Tratamiento de Mantenimiento:
Tambien puede hacerse de 2 formas:
Para pacientes de Buen Pronostico:
Para pacientes con Mal Pronostico:
MTX + 6-Mercaptopurina
Poliquimioterapia intensiva TMO
Se hace tratamiento de mantenimiento durante 2 - 3 aos.
Mientras damos el tratamiento al suspenderlo, puede darse una recidiva.

Ante las RECIDIVAS hacer:
- Reinduccion: con los mismos frmacos usados para la induccion:
Prednisona
Vincristina
Asparaginasa Daunoblastina
- Si se consigue Remision Completa:

TMO lo mejor, si se puede
Poliquimioterapia
74
HEMATOLOGIA.
Complicaciones del Tratamiento

Neumonia por Pneumocystis carinii ( se justifica por tanto la profilaxis con Cotrimoxazol )
2. LEUCEMIA AGUDA NO LINFOBLASTICA (LANL)

ETIOLOGIA
Casi la misma que la LAL
CLINICA
MIR 95-98, 11
o Pancitopenia (de clulas maduras)
o Leucostasis (Hiperviscosidad).
$ Porque hay mayor celularidad (> 150.000) y adems las clulas son mas
grandes.
$ Puede producir Manifestaciones Isqumicas
Los dos Organos Diana ms tipicos son:
$ SNC (coma, papiledema)
$ Aparato Respiratorio
Tambien puede provocar: Priapismo, cardiopata,...
o
Blastomas:
$ Acumulacion de tejido leucmico en visceras y partes blandas: Cloromas
La esplenomegalia no es demasiado frecuente y las linfadenopatas se observan en

menos de un tercio de los pacientes.
Diagnstico Diferencial con LAL
Tras el tratamiento de LANL puede aparecer:

$ Nefropatia por Ac. Urico
$ Ulcera y Prurito (por liberacin de Histamina)
$ Hiperpotasemia
$ Hipopotasemia en M5 (por Muraminidasa que produce dao tubular)
(Tumores constituidos por Blastos)
DIAGNOSTICO
Bastones de Auer: marcadores de celulas mieloides inmaduras
Tinciones, para las distintas lineas celulares:
-Mieloperoxidasa
-Esterasa especfica
-Sudn negro
-Esterasa Inespecifica
-Peroxidasa Plaquetaria:
-PAS
PRONOSTICO
Mal pronostico: -Citogentica: Cromosoma Philadelphia; t(9,11) de M5
-Enfermedad pre-leucmica (como la mielodisplasia)
-Mayores de 60 aos
75
HEMATOLOGIA.
-Formas secundarias a quimioterapia.

MIR 99-03, 15
CLASIFICACION
Hay un marcador constante para las 8 formas de LANL CD33 (+)
M0: Forma indiferenciada. No toma tincion alguna

M1: Mieloblstica SIN maduracion; escaso porcentaje de grnulos y Bastones de Auer
CD13
CD33
CD34
M2: Mieloblstica CON maduracion; CON grnulos. Frecuente.

t(8,21)
CD 13, 15, 33, 34
MIR 95-98, 78
M3: Promieloctica.
La que mas frecuentemente produce CID

La que mas Bastones de Auer tiene
t (15-17)
CD 13, 15, 33
M4: Mielomonoctica. Mieloperoxidasa +

Esterasa +
Encias, piel, SNC, adenopatas
CD 13, 14, 15, 33
Variante M4EO: Eosinfilos
SNC
M5: Monoctica. Afecta piel, encias, ganglios y SNC.
(Se afectan en todas las monocticas)
CD 13, 14, 15, 33
M6: Eritroleucemia ( Di Guglielmo )

CD 33
M7: Megacarioctica. Mielofibrosis aguda

CD 33, 41
MIR 95-98, 65
76
HEMATOLOGIA.
TRATAMIENTO
1 INDUCCIN A LA REMISIN:
Dos alternativas:
1. Arabinsido de citosina (ARA-C) y Daunoblastina.
2. Altas dosis de ARA-C y factor estimulante de colonias de granulocitos.
2 Tras la remision completa. Dos alternativas:

1. Si hay criterios de bajo riesgo:
a. Altas dosis de ARA-C ms etopsido.
b. TMO
El Tratamiento de Mantenimiento es menos til en este caso que en
las linfoblsticas. No ha demostrado aumentar la supervivencia.
2. Si el riesgo es elevado (factores de mal pronstico):
a. Trasplante de Mdula Osea.
En M3 las clulas maduran en presencia de Acido All-transretinoico (ATRA) que,

continuado con Quimioterapia intensiva, induce remisiones completas y es el tratamiento de
eleccin.
MIR 95-98, 53
MIR 99-03, 35
MIR 99-03, 44
MIR 99-03, 57
77
HEMATOLOGIA.
Captulo
10
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS
CRONICOS CON EXPRESION LEUCEMICA
1. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA B (LLC-B)
-
Es la leucemia con mas tendencia a la agregacion familiar

Incidencia mayor en Hombres de ms de 60 aos, occidentales
Proliferacion clonal con linfocitos maduros en Sangre y Medula Osea
CLINICA
Puede ser un descubrimiento casual (25% de los casos). El sndrome constitucional es raro.
MIR 99-03, 17
- Anemia y Trombocitopenia: principal dato pronostico, siempre que sean por
invasion medular.
OJO! La citopenia de causa inmune NO es factor pronostico
Exploracin:
o Adenopatias perifricas (las abdominales son ms precoces y las mediastnicas,
raras).
o Esplenomegalia no muy grande
o Hepatomegalia discreta
Afeccion digestiva: Diarreas, malabsorcion,
Infiltracion de glndulas Salivales y Lacrimales Sindrome de MIKULICZ
Infecciones 1 causa de muerte: Por hipogammaglobulinemia: Inmunodepresion
Humoral
o Respiratorias
o Urinarias
o Zoster
MIR 95-98, 58
Anemia y Trombopenia autoinmunes: Sndrome de Fisher-Evans
Tambin puede haber aplasia pura de la serie roja de origen inmune
Mayor incidencia de neoplasias que la poblacin general.
MIR 95-98, 7
MIR 95-98, 15
MIR 99-03, 46
MIR 99-03, 76
DIAGNOSTICO
o
o
Infiltracion linfoctica de Mdula sea y Ganglios Linfticos

Linfocitosis mantenida en sangre perifrica:
Predominio de clulas neoplsicas: de estirpe B con marcadores de clulas maduras
(CD19 y 20) junto con marcador de Linfocitos T (CD5).
Esto es casi diagnostico de LLC-B.
Adems, las clulas pueden presentar:
# Sombras de Gumprecht (fragilidad mecnica)
78
HEMATOLOGIA.
#
#
#
-
Trisomia 12 en formas precoces. 14q (+) en las prolongadas

Ig monoclonal de superficie
Expresion de cadenas ligeras Kappa o Lambda (NO ambas a la vez)
Paraproteinemia (componente monoclonal) en el 20%

Hipogammaglobulinemia.
MIR 95-98, 59
MIR 95-98, 66
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA LEUCEMIA LINFTICA CRNICA

a.:Linfocitosis Reactiva
proliferacion POLIclonal y predominio de clulas T
LLC es Monoclonal y predominan Linfocitos B
b.:Linfomas Leucemizados:
Realmente pueden ser dos expresiones distintas de una misma enfermedad
CLASIFICACION
A: Linfocitosis con < 3 grupos ganglionares.
MIR 99-03, 34
8-10 aos de Supervivencia.
B: Linfocitosis con 3 ms de 3 grupos ganglionares: 5-6 aos de Supervivencia.

C: Anemia o Trombopenia no inmunes.
PRONOSTICO
-
Evolucin ms frecuente hacia Leucemia Prolinfoctica.

No sufre fase blstica. Posible transformacion en Linfoma Inmunoblstico
Sindrome de Richter
$ Sospecha de S. de Richter:
Aumento de tamao de ganglios y bazo
Aumento de LDH
TRATAMIENTO
Slo se inicia el tratamiento si hay:
- Sntomas
- Linfadenopatias deformantes
- Leucocitosis > 150.000
Si no Observacion
Pauta:
Clorambucil en pulsos: (4 dias al mes)

Puede asociarse Prednisona
$
$
$
Se dar hasta obtener remision completa.

NO necesita pauta de Mantenimiento
No se suele indicar esplenectoma
Alternativa al Clorambucil FLUDARABINA. Muy buenos resultados.

Frente a Sindrome de Fisher-Evans:
1 Corticoides
2 Esplenectomia (si no responde)
79
HEMATOLOGIA.
2. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA T (LLC-T)

Incluye:
-Leucemia de linfocitos granulares grandes
-Leucemia de linfocitos T8 Supresores
-LLC-T propiamente dicha (tal vez la menos frecuente de todas)
CLINICA
La de clulas T asocia
o Ataxia-Telangiectasia
o Neutropenia e infecciones
o Artritis Reumatoide (muy frecuente) con Factor Reumatoide (+) y ANA (+)
!
!
!
!
Infiltracion cutanea
Dolores oseos
Afectacion SNC
Adenopatas
La de linfocitos granulares grandes es ms agresiva y asocia anemia y trombocitopenia.
DIAGNOSTICO
Celulas proliferantes:
- Leucemia de linfocitos granulares grandes: linfocitos K o NK
- Leucemia de linfocitos T8 CD8
- Leucemia T4 CD4
Marcadores especificos:
- t(14-14)
- Fosfatasa cida +
- Rosetas con Hematies de Carnero
TRATAMIENTO
Desoxicoformicina
3. LEUCEMIA LINFOMA T DEL ADULTO

ETIOLOGIA
HTLV-I
!
!
Actua sobre los CD4 induciendo en ellos la aparicion de CD25 que es el

Receptor para la Interleukina-2 y produce proliferacion de Linfocitos T.
Adems estas clulas proliferantes presentan alteraciones cromosmicas en
Cromosoma 7.
CLINICA
!
!
!
!
!
!
Infiltracion cutanea con eritrodermia

Hipercalcemia: letargia, poliuria-polidipsia
Adenopatias perifricas y Abdominales
Esplenomegalia
Lesiones osteoliticas
Infiltracion de Mdula Osea
80
HEMATOLOGIA.
TRATAMIENTO
Desoxicoformicina. Escaso porcentaje de respuestas
4. LEUCEMIA PROLINFOCITICA
DIAGNOSTICO
!
!
!
!
!
Individuos mayores de 60 aos

Variante de LLC en la que hay celulas mucho mas grandes: PROLINFOCITOS
o En el 75% de los casos se trata de celulas B
o En el 25% celulas T
El marcador CD5 suele ser negativo.
Invasion precoz de M.O.
Tres diferencias con LLC:
Mucha mas leucocitosis
Esplenomegalia mucho mas grande
No Adenopatias (salvo en formas T)
TRATAMIENTO
Esplenectomia y Poliquimioterapia (escasos resultados)
5. SINDROME DE SEZARY
Variantes de Linfoma T cutaneo con el mismo origen celular:
Micosis Fungoide:
Linfoma cutneo sin leucemia.
MIR 99-03, 28
Sndrome de Sezary:
$ Alteracion cutnea
$ Leucemia
$ Eritrodermia: dermatitis exfoliativa generalizada
$ Prurito
DIAGNOSTICO
!
!
!
!
!
Biopsia de Piel
Clulas CD4 monstruosas con Nucleo Cerebriforme (de Sezary)
Microabscesos de Pautrier: agregados intraepidrmicos de clulas de Szary
Adenomegalias. Rara hepato-esplenomegalia
Invasion medular practicamente constante.
TRATAMIENTO
Similar a Linfomas
La respuesta no es buena
81
HEMATOLOGIA.
6. TRICOLEUCEMIA
Neoplasia linfoide con clulas malignas en sangre y mdula osea
ETIOLOGIA
Desconocida
Se ha descrito una tricoleucemia T asociada a HTLV-II (muy rara)
CLINICA
Ms frecuente en hombres mayores de 40 aos
-
Pancitopenia:
$ Lo mas frecuente Anemia
$ Recuento leucocitario Normal descendido. OJO!!!
$
Infecciones:
Primera causa de muerte
Legionella
Toxoplasma
Micobacterias atpicas
Tuberculosis
Pn carinii
Vascultis:
o Poliarteritis nodosa (PAN), Eritema Nodoso,...
Esplenomegalia dolorosa.
Tambien:
$
$
Hepatomegalia
Adenopatias retroperitoneales (NO perifricas)
DIAGNOSTICO
TRICOLEUCOCITOS O CELULAS PELUDAS:
o Prolongaciones citoplasmaticas
o Clulas B con Ig de Superficie
o Fosfatasa Acida Tartrato resistente (+)
o Clulas espumosas. Con una estructura citoplsmica llamada complejo
ribosomico lamelar
o Marcador CD25 (+) (Receptor para IL-2)
Se encuentran en:
$ Sangre perifrica
$ Bazo: Adems hay seudosenos infiltracion de los sinusoides.
$ Medula Osea: NO se suelen encontrar por puncion esternal; Slo por biopsia.
Necesaria para el Diagnstico
82
HEMATOLOGIA.
TRATAMIENTO
Si es descubrimiento casual: No necesita tratamiento; slo revisiones
Hoy no se practica casi nunca Esplenectomia. Se usa:
De eleccion 2-CDA (2-CloroDesoxi-Adenosina o CLADRIBINA)
80 % de remisiones completas
Pocas recidivas. Poca toxicidad
MIR 99-03, 60
Otros tratamientos utilizados:
- Desoxicoformicina (Pentostatin ) :
$ inhibe al enzima ADA (Adenosin Desaminasa).
Hepato- y Mielotxica
- Interferon : tratamiento sintomtico. No remisiones completas
83
HEMATOLOGIA.
Captulo
11
S NDROMES MIELOPROLIFERATIVOS
CRONICOS
Caracteristicas Comunes a todos los Sndromes Mieloproliferativos Cronicos
1. Proliferacion clonal de al menos una serie hematologica de M.O. sin trastornos en la
maduracion de ellas.
2. Tendencia a Trombosis y Esplenomegalia
3. Importante tendencia a leucemizarse: Leucemia Aguda
4. Tendencia a pasar de unos sindromes a otros porque los lmites no estan
perfectamente definidos. Lo ms comn es la transicin hacia mielofibrosis.
5. Hiperuricemia, LDH, Vit. B12 (porque al proliferar granulocitos, estos son los que
producen transcobalamina, transportadora de Vit. B12)
6. Alteracion de Fosfatasa alcalina granulocitaria: til para el diagnstico diferencial.
-LMC: (salvo en fase blstica)
-Policitemia vera
-Mielofibrosis 1aria
-Trombocitemia esencial
Fosfatasa Normal
1. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC)

Representa el 15 - 20 % de Leucemias
ETIOLOGIA
Hoy, fundamentalmente, Adquirido: Radiaciones ionizantes
Algo mas frecuente en Hombres
- En ms del 95% de los casos: Cromosoma Philadelphia.
$ Es un intercambio de material gentico entre los cromosomas 9 y 22,
concretamente un reordenamiento entre los locus c-abl y bcr .
$ Cuando no se encuentra cromosoma Philadelphia se ve el
reordenamiento de material gentico bcr abl
c-abl (9) -& bcr (22)
abl bcr (22)
MIR 99-03, 82
-
bcr sintetiza una proteina que regula la funcin de la tirosin cinasa

El cromosoma Philadelphia provoca por tanto una gran proliferacin de
granulocitos.
84
HEMATOLOGIA.
Tipo especial de LMC SIN cromosoma Ph.

Es una forma Infantil o Juvenil (4 aos de edad)
Tiene peor pronostico (Supervivencia 18 meses)
Hb Fetal y gran monocitosis
Son resistentes a los tratamientos habituales
Otras alteraciones cromosmicas: 8, 4, isocromosoma 17
CLINICA
Suele presentarse entre los 30 - 40 aos

Sndrome Constitucional: Prdida de peso, astenia, anorexia
Esplenomegalia: 90% de casos.
$ se duda del diagnostico de LMC si el bazo es normal.
NO suele haber adenopatias. Su presencia sugiere leucemizacion
Sntomas por leucostasis
$ Complicaciones trombticas:
$ priapismo
$ dolor oseo
$ SNC
$ Hemorragias
$ Escotomas visuales. Retinosis leucmica
$ Acfenos
Hiperuricemia
Ulcus Pptico por hiperhistaminemia (por los basfilos)
Signo de Wintrobe: Dolor a la Presion esternal
DIAGNOSTICO
Lo mas importante:
1.: Leucocitosis Madura (100.000 - 250.000);
- Leucocitos hipogranulares, mielocitos, metamielocitos y menos de 5% de blastos.
- Suele haber basofilia
- Este es el primer dato para sospechar
- El aumento de leucocitos es en Sangre, Medula sea y Bazo.
- Tambien:
$ Anemia y Trombocitosis moderadas
2.:Fosfatasa alcalina granulocitaria descendida.
Si se normaliza o aumenta indica Fase Blastica
3.: Aumento de los niveles sricos de Vit. B12, Histamina, Ac. Urico, potasio
MIR 95-98, 12
MIR 95-98, 61
En Mdula sea
Proliferacion clonal que afecta a granulocitos y con menos de 5% de blastos

Cociente Mielo / Eritroide elevado (mayor de 10/1)
Actualmente, una prueba muy til para diagnostico es la deteccion del Cromosoma
Philadelphia mediante PCR (Reaccion en cadena de la polimerasa)
85
HEMATOLOGIA.
PRONOSTICO
Factores de MAL PRONOSTICO:
(aparte fase blstica)
-Edad Avanzada. Sexo masculino.

-Gran tamao del Bazo
-Alto porcentaje de Blastos
-Trombocitosis
PRINCIPAL FACTOR PRONOSTICO DE LA LMC (LA TRANSFORMACIN BLASTICA):

A los 3-4 aos se entra en una Fase de Inestabilidad y el 25% de casos cada ao sufre una
Transformacion Blastica a Leucemia Aguda ( ms frecuente a LANL )
o
o
Alta Mortalidad: 85%

Indican este paso:
30 - 35% blastos en M.O. y 30% en sangre perifrica.
Datos que suelen indicar la transformacin blstica:
$ linfocitos
-Anemia
$ blastos
-Trombopenia
$ basfilos
- VSG
$ Fosfatasa alcalina.
-Lesiones Oseas
$ Aumento de tamao de higado y bazo
La transformacin suele ser hacia leucemia aguda mieloblstica, pero en un 30%

de los casos, la transformacion es a L. Aguda Linfoblstica:
$ Tdt (+) mejor respuesta a tratamiento
$ Ag CALLA +
$ Proteina P-119
TRATAMIENTO
Si es posible: Trasplante de progenitores ( Erradica el Cromosoma Philadelphia )
MIR 99-03, 83
$
$
Previamente: Radio y quimioterapia

La supervivencia del TPH es de:
50-70% en Fase Crnica
Menos del 10 % en Fase Blstica
La Fase Blstica se trata como una leucemia aguda
Alternativa a TPH
$ Fase Crnica:
Alfa interfern:
o Reduce el nmero de clulas con Cromosoma Ph.
o De eleccin como tratamiento inicial
o Efectos secundarios:
$ Alopecia.
$ Aumento enzimas hepticos.
$ Hiperlipemia.
Hidroxiurea.
o Efectos secundarios Macrocitosis, Ulceras orales.
86
HEMATOLOGIA.
A veces se usa tratamiento triple:

o Interferon alfa, hidroxiurea y Ara-C
Busulfan.
o
Muchos efectos secundarios:
o
o
o
o
o
o
Inmunosupresion
Pigmentacion cutanea
Fibrosis pulmonar
Esterilidad
Amenorrea
Cataratas
2. POLICITEMIA VERA
PATOGENIA DE LA POLIGLOBULIA
1.:PRIMARIA
Policitemia Vera
2.:SECUNDARIA
Por aumento de Eritropoyetina; puede tener varios origenes:
Tumores:
o renales, hepticos, hemangioblastoma
Hipoxemia:
o
EPOC, Altitud, Fumadores, apnea del sueo
En la poliglobulia del fumador, es tpico el aumento de Hemoglobina unido a
o
CO (CarboxiHemoglobina )
Aumento de afinidad Hemoglobina oxgeno.
MIR 95-98, 50
MIR 99-03, 24
MIR 99-03, 29
MIR 99-03, 77
3.:RELATIVA
La masa globular est normal, pero est reducido el Volumen Plasmatico.
Tpico de:
-Sndrome de Gaisbock Policitemia Espurea de Stress
-Policitemia del Fumador (a veces)
-Deshidratacion
EPIDEMIOLOGIA
Es el ms frecuente de los sndromes mieloproliferativos crnicos (29 por cada

100.000 personas)
La policitemia vera es mas frecuente en Hombres, Judios Europeos
50 - 60 aos
NO hay relacin con factores exgenos
CLINICA
SNC
Microaccidentes vasculares
viscosidad sanguinea
Cefaleas, insomnio, corea,
Leucostasis
Eritromelalgia, crisis dolorosas con enrojecimiento en miembros inferiores. Se
trata con aspirina
Claudicacion intermitente, parestesias
Cardiopatia isqumica
Trombosis esplnica, supraheptica,
Facies congestiva, inyeccion conjuntival, paciente pletrico.
Esplenomegalia
Sndrome Constitucional
87
HEMATOLOGIA.
Hemorragias, Ulcus, Gota,

Prurito (tras el bao)
Cianosis, que se exacerba con el frio
-.
DIAGNOSTICO
Eritropoyetina normal o baja Diagnstico Diferencial con otras formas de poliglobulia 2aria
La eritropoyetina es en PV, pero no est ausente. Se sabe que los precursores eritroides en la PV
responden a eritropoyetina, y puede que sean hipersensibles a la accion de sta. Antes se creia que la
eritropoyesis en la PV era independiente de la Eritropoyetina y no es as .
CRITERIOS de POLICITEMIA VERA
1 Aumento Masa eritrocitaria

Hombre > 36 ml/Kg
Mujer > 32 ml/Kg
2 Saturacion O2 > 92% (normal)
-Leucocitosis > 12.000

-Trombocitosis > 400.000
-
F. alcalina granulocitaria > 100
-
Vit. B12 > 9.000 pg/ml
-Basofilia
-Ferropenia
3 Esplenomegalia
(ausente en 30% casos)
MIR 95-98, 17
MIR 95-98, 55
Diagnstico de Policitemia Vera:

Eritropoyetina no aumentada + 3 criterios Mayores
los 2 primeros Mayores y 2 menores
MIR 95-98, 75
MIR 99-03, 19
Si la saturacion de O2 es baja, la policitemia es, en principio, secundaria.

Otros criterios: VSG; ferropenia; Histamina; Ac. Urico; bilirrubina
El estudio de mdula sea no est rutinariamente indicado, salvo para excluir otros
trastornos. En la Puncion se ve una mdula hipercelular SIN grasa.
En fases avanzadas: Mdula fibrtica Mielofibrosis & Descenso del valor hematocrito
(Policitema gastada).
MIR 95-98, 8
MIR 95-98, 1
Poliglobulias secundarias (hipoxia neoplasias):
- Eritropoyetina
- NO esplenomegalia
Gaisbock:
Volumen plasmatico
Obesos, HTA, Fumadores
NO esplenomegalia
PRONOSTICO
Mortalidad por:
Complicaciones Tromboticas (la causa ms frecuente de muerte)
88
HEMATOLOGIA.
Evolucion a Leucemia: hoy ha disminuido. (Slo 2% casos) Antes era mayor, por el
Tratamiento alquilante.
TRATAMIENTO
1.: Flebotomias (Sangrias), para normalizar el Hematocrito (<46%)
Mantenerlo entre 42% y 44% (se realizan con intervalos de tres meses entre ellas)
Peligro! Complicaciones tromboticas, debido a las prdidas de hierro a largo plazo
que producen microcitosis y sta da lugar a Hiperviscosidad sanguinea. Es
una causa de eritrocitosis microctica.
2.: Pacientes con gran actividad clnica o gran Trombocitosis:

Asociar:
Jvenes Hidroxiurea
Ancianos Fsforo P32; Riesgo Leucemgeno, junto al Clorambucil
3.: Alternativa: -Interferon
4.: Tratamiento Sintomatico:
-Alopurinol (hipouricemiante)
-Ciproheptadina, para el prurito
-Acido Acetilsaliclico, para la eritromelalgia.
MIR 95-98, 27
3. MIELOFIBROSIS IDIOPATICA. METAPLASIA MIELOIDE

-
Trastorno clonal de la clula progenitora hematopoyetica, caracterizado por fibrosis de

la M.O. y hematopoyesis extramedular.
En la mitad de los pacientes hay alteraciones cromosmicas.
PATOGENIA
Proliferacion clonal Pluripotencial Megacariocitos Aborto Medular
Liberacin de
FP-4
Factor mitgeno (PDGF)
Inhibe Colagenasa
Estimula Fibroblastos
FIBROSIS MEDULAR
ANATOMIA PATOLOGICA
1. Puncion seca de Mdula sea por fibrosis reticulinica o Colgena
2. Esplenomegalia gigante por Metaplasia Mieloide en Bazo
MIR 99-03, 88
3. Anemia Mieloptsica con:
Leucoeritroblastosis: formas inmaduras en sangre perifrica (normoblastos y mielocitos).
Dacriocitos: hematies en lgrima.
89
HEMATOLOGIA.
CLINICA
Inicio Insidioso
- Esplenomegalia
- Hepatomegalia
si es en ausencia de esplenomegalia, la mielofibrosis es
secundaria
- Anemia, Hemorragias
- Sndrome Constitucional
- Hiperuricemia
- Adenopatias slo en 10 % casos, si son cuadros de larga evolucion
Variante Fulminante: Leucemia aguda M7
No esplenomegalia
Fiebre
Rpida Pancitopenia y Muerte
DIAGNOSTICO
Sndrome Leucoeritroblstico, con Dacriocitos y Plaquetas gigantes
Anemia, Trombopenia
Fosfatasa alcalina normal alta
Es el Sndrome Mieloproliferativo crnico con mas Alteraciones Inmunitarias:
Anticuerpos antinucleares (ANA)
Hipocomplementemia
Inmunodepresion celular,
Radiografa:
Esclerosis sea sin osteolisis
Biopsia de M.O. en Cresta Iliaca
Confirmacion. (NO con puncion, porque no se obtiene material)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: MIELOFIBROSIS SECUNDARIAS
-Micrometstasis de otros tumores en Mdula sea (la causa ms frecuente)
-Gaucher
-Paget
-Tuberculosis (TBC)
-Leucemias, linfomas
TRATAMIENTO
#
#
Asintomaticos: Nada; actitud expectante.

Unico tratamiento curativo: Trasplante de Progenitores Hematopoyticos
Tratamiento Sintomatico
$ Anemia: Andrgenos Danazol, Derivados de Testosterona
$ Si precisa quimioterapia: Hidroxiurea de eleccion
$ Esplenectomia en casos muy selecionados.
o Esplenomegalia masiva que produzca compresiones, dolor,
$ Alfa-Interferon
90
HEMATOLOGIA.
4. TROMBOCITEMIA ESENCIAL
EPIDEMIOLOGIA
50 - 80 aos.
Para algunos es el ms frecuente de todos los SMPC.
Etiologia desconocida
Diagnstico por exclusion de los otros Sindromes Mieloproliferativos
Es obligatorio el estudio citogentico en bsqueda de cromosoma Philadelphia (para
descartar LMC) y anomala 5q (-) (anemias refractarias).
CLINICA
Esplenomegalia:
- A veces no hay, sino que presenta Atrofia Esplnica por ser muy frecuentes las
trombosis del Bazo con infartos.
- Si la esplenomegalia es muy grande, pensar en Policitemia Vera.
Hemorragias: OJO!!! a pesar de estar muy elevadas las plaquetas, pero son disfuncionantes.
Isquemia, Trombosis
DIAGNOSTICO
Trombocitosis > 600.000

Prolongacin del Tiempo de Sangria
Alteracin de las plaquetas: NO agregacion con Adrenalina, ADP ni Colgeno
Hiperplasia megacariocitica en M.O.
Exclusin de las restantes enfermedades mieloproliferativas.
Criterios diagnsticos:
$ Trombocitosis mayor de 500.000 si causa que la explique.
$ Volumen de clulas rojas no aumentado.
$ Presencia de hierro en mdula sea.
$ No existencia de mielofibrosis.
$ No cromosoma Philadelphia.
MIR 99-03, 2
TRATAMIENTO
Jvenes Asintomticos: vigilancia, abstencin de fumar y profilaxis prequirurgica

$ Trombofresis
$ Mielosupresores
Sintomticos:
$ Hidroxiurea o Interfern alfa
$ Busulfan (muchos efectos secundarios)
$ No hacer esplenectoma
Tambien se usa un potente antiagregante plaquetario: ANAGRELIDE (reduce la produccin
de plaquetas).
$ Otros antiagregantes: AAS, Ticlopidina,
SI la clnica predominante es el sangrado: Epsilon amino caproico (EACA).
PRONOSTICO
Con tratamiento el pronstico es bueno.
25% Evoluciona a Mielofibrosis
5%
a Leucemia aguda
91
HEMATOLOGIA.
Captulo
12
TRASPLANTE DE PROGENITORES
HEMATOPOYTICOS
TIPOS
SINGENICO: gemelos identicos. HLA completamente igual. Es el mejor.
ALOGENICO: genotipo NO completamente identico; El ms usado.
Ejemplo: entre hermanos (aunque no necesariamente)
MIR 99-03, 63
AUTOLOGO: Autotrasplante. La propia M.O. del sujeto. Tambin de clulas de sangre perifrica.
NO Rechazo. NO Reaccin Injerto contra Huesped.
PREPARACION DEL RECEPTOR

-
Preparacin del receptor. Persigue:

o Erradicar el clon maligno.
o Inmunodeprimirlo.
o Crear espacio para el implante de la mdula sea.
Pautas ms frecuentes de inmunosupresin

-En Anemia Aplsica: Ciclofosfamida (CFM)
-En Leucemia: Radioterapia + CFM
Efectos secundarios del tratamiento de acondicionamiento:
o Cistitis hemorrgica
$ Por la acrolena, metabolito de la ciclofosfamida.
$ Profilaxis:
Alcalinizar la orina.
MESNA (Mercaptoetanol sulfonato sdico) que bloquea la formacin
de acrolena.
o Cataratas:
$ Tras irradiacin corporal total en dosis nica se da en el 80%.
$ Si se practica fraccionada, en el 25%.
OBTENCIN DE LOS PROGENITORES:

o
De Mdula Osea:
$ Se obtiene con 100-200 punciones aspirativas en crestas iliacas.
$ El material obtenido se transfunde al receptor.
$ El riesgo de complicaciones para el donante es inferior al 3%.
$ Puede hacerse an con incompatibilidad AB0 pues se eliminan los hemates
por centrifugacin.
92
HEMATOLOGIA.
De sangre perifrica:
$ Tras administrar al donante G-CSF para movilizar progenitores.
$ La sangre del donante circula por un separador que se queda con las clulas
CD34.
$ Se infunden 3 millones de CD34 por kilogramo de peso.
De sangre de cordn umbilical:

$ Volumen reducido. La cantidad de progenitores obtenidos es insuficiente para
repoblar receptores de peso elevado.
$ Menor reactividad inmunolgica.
$ Se pueden transmitir enfermedades genticas e infecciosas no identificadas
en el momento del nacimiento.
MIR 99-03, 42
-
Tratamiento ex vivo del inculo (en el autlogo):

o Se suele hacer incubndolo con anticuerpos monoclonales y complemento.
PRUBAS DE PRENSION
'
'
'
'
Para saber si el trasplante es efectivo.

A las 2 semanas aparecen Leucocitos (los 1os en aparecer)
Los valores hemoperifricos deben normalizarse en 1 - 2 meses.
Para demostrar que la hematopoyesis procede del injerto se debe demostrar la existencia de
cambios antignicos o heterogeneidad del DNA.
COMPLICACIONES
1. RECHAZO
Mediado por Lintocitos T citotxicos, s.t. en trasplantados por An. Aplsica
El Rechazo Hiperagudo es por Anticuerpos pre-existentes
2. INFECCIONES
Las mas frecuentes Pulmonares
-
Primer Mes post TMO:

o Bacterianas
o Fngicas
Despus del primer mes del TMO:
o Virales
$ CMV (el que ms)
$ VHZ
o Pneumocystis carinii: (poco frecuente por profilaxis con Cotrimoxazol)
Cronologa de las infecciones tras TPH:
o Fase de neutropenia (0-30 das)
$ Por neutropenia y alteracin de barreras anatmicas.
$ Bacterias, hongos (candida, aspergillus), herpesvirus, toxoplasma.
o
Fase intermedia (30-100)

$ Por inmunodeficiencia o EICH aguda.
$ Bacterias, Aspergillus, Virus (CMV y otros herpes, VRS, papovavirus...),
Toxoplasma y Pneumocystis.
Fase tarda (+ de 100)

$ Por EICH crnica.
93
HEMATOLOGIA.
Los mismos patgenos, predominando entre las bacterias las infecciones por
grmenes encapsulados.
3. HEPATOPATIA VENO-OCLUSIVA
Hipertension Portal por la Radioterapia previa
4. ENFERMEDAD INJERTO vs HUESPED

Aunque es una complicacin temible, parece que los pacientes que sufren una EICH tienen menos
riesgo de recidiva de leucemia (efecto injerto contra leucemia).
MIR 95-98, 26
AGUDA
Se da SOLO en el TMO Alognico. Es excepcional en los otros.
Muy frecuente: 60% casos
Mediada por Linfocitos T del Donante
MIR 99-03, 72
Clnica:
o 1er signo: Exantema maculopapular. Puede producir ERITRODERMIA
o Higado
Fallo hepato-celular. Ictericia Obstructiva: Bilirrubina directa
o Intestinal
Diarreas coleriformes
Tratamiento:
o MTX y Ciclosporina
o Globulina Antitimoctica
o Corticoides a altas dosis. De eleccin
CRONICA
Despues de 100 dias del TMO.
Incidencia: 20%
No se conoce bien la Patogenia
Clnica:
Piel
Hgado
Intestino
Sndrome Esclerodermiforme o Liquen Plano

Fallo hepato-celular
Malabsorcion
Tambien:
$ Hepatitis crnica activa
$ Bronquiolitis obliterante o Fibrosis pulmonar
La clnica pulmonar puede aparecer tambin en receptores de
trasplante pulmonar.
$ Sndrome de Sjgren
MIR 99-03, 86
Tratamiento:
Prednisona + Ciclosporina A 80% curan o remiten
94
HEMATOLOGIA.
Captulo
13
ENFERMEDADES GANGLIONARES
1. LINFOMAS LINFOCITICOS. (LNH)
EPIDEMIOLOGIA
Son el 75% de los linfomas
Origen en Clulas B en 90% de casos
ETIOLOGIA
DESCONOCIDA OJO!!! Se han implicado:
-
Infecciones
o Bacterias: Helicobacter
o Virus: VIH, VEB, HTLV-I
Oncogenes:
o bcl-1, bcl-2 Linfomas Foliculares
o c-myc Linfoma de Burkitt (es el que se trasloca en la 814)
Cromosomopatias:
o t (14, 18) Linfomas Foliculares
o t (11, 14): Linfoma del manto.
o t (8, 14) Linfoma de Burkitt
o Trisomia 12 L. Linfociticos pequeos
$ En general, el Cromosoma mas afectado en LNH es el 14
Trastornos Inmunitarios:
o Sjgren, Ataxia-telangiectasia, A-Globulinemia
CLASIFICACION HISTOLOGICA
Clasificacin histrica (Working Formulation). En orden de menor a Mayor malignidad
BAJO GRADO
INTERMEDIO
-Linfoc tico
de
Cels. L.F. de Cels. Grandes
Pequeas
-Folicular de Cels. pequeas
L. Difuso de Cels. Hendidas
Hendidas
L. Difuso Mixto
L. Difuso de Cels. Grandes
-Folicular Mixto
-
ALTO GRADO
Inmunoblastico
Linfoblastico
Linfoma de Burkitt
(Linfoma de Cels. pequeas NO
hendidas) El mas maligno !!!
Se definen como linfoma folicular los de origen B que producen formaciones foliculares que
respetan la arquitectura ganglionar
Los difusos tienen crecimiento ms indiferenciado y no respetan la arquitectura ganglionar.
95
HEMATOLOGIA.
NUEVA CLASIFICACIN DE LAS NEOPLASIAS LINFOIDES:

DE C LULAS B:
1. Leucemia/linfoma linfoblstico de precursores B. (Tdt positivo).
2. Linfoma linfoctico de clulas pequeas / leucemia linfoma B. Trisoma 12.
a. Son clulas B con CD5 (+)
b. Gammapatia Monoclonal. Hipogammaglobulinemia
c. Trisomia 12
d. Es el de menor malignidad (el 1 de la clasificacion).
e. Es el de crecimiento mas lento, pero en LNH, los de crecimiento lento son los de
menor supervivencia, porque su diagnostico es mas tardio y ya se encuentran muy
avanzados.
f. Puede evolucionar a Linfoma ms agresivo o de Celulas Grandes Sndrome de
RICHTER
g. La expresin leucmica es frecuente (20%).
3. Linfoma linfoplasmoctico o Inmunocitoma.
a. Tipo Macroglobulinemia de Waldestrm.
4. Linfoma de clulas del manto:
a. Translocacin (11;14), alteracin en el gen bcl.
b. Sobreexpresin de una sustancia denominada ciclina D1.
c. Mal pronstico.
d. Gran esplenomegalia.
e. Posible afectacin intestinal difusa (poliposis linfomatoide).
MIR 99-03, 47
5. Linfoma folicular.
a. El ms frecuente de todos (40-50% de todos).
b. Deriva del centro germinal con:
i. Centrocitos (clulas pequeas hendidas)
ii. Centroblastos (grandes no hendidas).
c. Translocacin (14;18). Gen bcl-2.
6. Linfoma MALT (tejido linfoide asociado a mucosas).
a. La localizacin ms frecuente es la gstrica.
b. Clulas con Ig de superficie.
c. Se asocia con:
i. Gstrico con Helicobcter.
ii. De glndulas salivares con el S. de Sjgren.
iii. Tiroideo con la T.de Hashimoto.
7. Linfoma de la zona marginal esplnica (linfoma esplnico de linfocitos vellosos).
a. Gran esplenomegalia.
b. Prolongaciones vellosas.
c. Alteracin en el cromosoma 3
d. Buen pronstico pese a su frecuente expresin leucmica.
96
HEMATOLOGIA.
8. Linfoma difuso de clulas grandes.

a. El segundo en frecuencia.
b. Genes bcl-2 y bcl-6.
c. Centroblastos e inmunoblastos.
d. VARIANTE: LINFOMA PRIMARIO DEL MEDIASTINO.
i. Tambin llamado esclerosante.
ii. Masa mediastnica (Sarcoma de Sternberg).
9. Linfoma primario de cavidades.
a. Afecta a serosas (pleura, peritoneo...)
b. Producido por el Virus Herpes 8.
c. Ms frecuente en los VIH positivos.
10. Linfoma de Burkitt
a. Es el mas maligno: el ltimo de la clasificacion
b. Etiologia: VEB. Nios. t (814). Oncogen c-myc.
c. Hay 2 tipos:
i. Africano o Endmico: en Mandbula
ii. Americano o No endmico: Afectacion intestinal. Sistemico
d. Formado por Clulas pequeas NO hendidas.
e. Anatomia Patologica: Ganglios en cielo estrellado
f. Tratamiento:
i. Ciclofosfamida con Poliquimioterapia
ii. Nio: TMO
DE C LULAS T Y NATURAL KILLER (NK).
1. Leucemia-linfoma linfoblstico T.
a. Masa mediastnica (sarcoma de Sternberg).
2. Linfomas T perifricos. Los ms frecuentes en Lejano Oriente.
a. Linfoma T/NK nasal. Por el Virus Epstein Barr.
b. Micosis Fungoide. El cutneo ms frecuente.
c. Linfoma T perifrico ganglionar.
d. Linfoma angioinmunoblstico.
i. Puede aparecer en Ancianos que han tomado algun frmaco: 1. Sulfamidas
2. DPH
3. Penicilina
ii. Clnica:
1. Dato ms importante Erupcion Pruriginosa
2. Anemia Hemolitica
3. HipergammaGlobulinemia
iii. Anatomia Patologica:
1. Ganglios con proliferacion vascular y cuerpos PAS +
e.
f.
Linfoma anaplsico de clulas grandes:

i. Marcador CD30 (Ki-1). Translocacin (2;5).
ii. Fusin de genes alk/npm. Expresin de la protena p80.
Linfoma T intestinal.
i. En pacientes con celiaqua.
97
HEMATOLOGIA.
g. Linfoma T subcutneo seudopanicultico.

h. Linfoma T hepatoesplnico.
MIR 95-98, 57
MIR 99-03, 30
MIR 99-03, 38
CLNICA
MANIFESTACIONES COMUNES
!
!
El 75% de los casos tienen inicio ganglionar. El 25%, extraganglionar.

Linfadenopatias indoloras y simetricas
$ El lugar mas frecuente Anillo de Waldeyer : Amigdalas, Adenoides
$ Tpicas: Retroperitoneales, Epitrocleares, Mesentricas.
Sntomas B (importantes)
$ Fiebre, Sudor nocturno, Prdida de peso. Solo con uno de ellos, ya es clinica
B
$ El Prurito NO es sntoma B, aunque sea clnica del Linfoma
!
!
!
!
Hipergammaglobulinemia
Infiltracion Cutanea, Pulmonar, Heptica, Mikulicz.
Esplenomegalia.
Aumento de la LDH:
o Entraa mal pronstico, pues significa una alta velocidad de crecimiento del tumor.
DIAGNOSTICO de LINFOMA NO HODGKIN

-
Estudio de marcadores (CD45 para diferenciar linfomas de carcinomas)

Citometra de flujo: Para deteccin de la translocacin (14, 18) de los foliculares.
Biopsia Ganglionar: Diagnstico de certeza.
De Extension:
- Funcin heptica y renal.
- Biopsia de mdula sea.
- TAC, estudio de LCR.
- La Resonancia magntica se usa para detectar afectacin de mdula sea o
sistema nervioso.
- La linfografia es menos til que en el Hodgkin.
- No se usa la laparotoma.
- La gammagrafa con galio unida a tomografa por emisin de positrones es til
para detectar infiltracin tumoral de rganos y para el seguimiento teraputico.
98
HEMATOLOGIA.
ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS:
Comienzo
Extraganglionar
Atipia
Evolucion
Diagnostico
Supervivencia sin
Tratar
Respuesta al
Tratamiento.
Recidivas
BAJO GRADO
Insidioso
Raro
Poca
No destructivo
En Fases Avanzadas
Larga
MEDIO - ALTO
Agresivo. Sntomas B
Frecuente (SNC, Testculos,...)
Si
Si
Localizado
Corta
No
Curables
Si
No, tras 3 aos de remisin

completa
CON EL HODGKIN:
Diseminacion Ganglionar
Extraganglionar
Afectacin de Mediastino
Abdominal
Mdula Osea
Sntomas B
Alt. Cromosmicas
Curacin
LINFOMAS NO HODGKIN
Saltatoria
Frecuente
Raro
Frecuente
Frecuente
Raro
Frecuentes
< 25%
Linfoma HODGKIN
Continua
Raro
Frecuente
Raro
Raro
Frecuente
?
>75%
MIR 99-03, 53
PRONOSTICO
Indice pronstco internacional:
- Estadio de la enfermedad.
- Estado general.
- Edad del paciente.
- LDH srica
MIR 99-03, 52
MIR 99-03, 73
TRATAMIENTO
-
Radioterapia:
o Slo en los de Bajo Grado localizados (junto a Poliquimioterapia)
Resto de linfomas:
o Quimioterapia CHOP:
o Ciclofosfamida.
o Adriamicina.
o Vincristina (Oncovit).
o Prednisona.
Si grandes masas, aadir Radioterapia

Tambin se usan:
- Trasplante de progenitores (TPH).
- Ac. Monoclonales anti CD20
99
HEMATOLOGIA.
o
o
La molcula CD20 est presente en el 90% de linfomas linfociticos.

La terapia con anticuerpos monoclonales induce citotoxicidad:
$ Por anticuerpos.
$ Por complemento.
$ Por apoptosis.
Tratamiento Especial:
Linfoblastico: Similar a la LLA
Burkitt: Ciclofosfamida
Unico que se beneficia de la ciruga
2. ENFERMEDAD DE HODGKIN
ETIOLOGIA
Desconocida
Se piensa en posibles Virus implicados:
-VEB
-Virus Herpes tipo 6 (Virus del Exantema Sbito)
ANATOMIA PATOLOGICA
Celula principal:
Clula de REED - STERNBERG:
o Procede de la regin paracortical de Ganglios Linfticos
o Son grandes y Multinucleadas
o Ag de Superficie:
$ CD30 =
Ag Ki-1
$ CD25 =
Receptor para la IL-2
$ CD15 =
Antgeno del grupo sanguneo X de Lewis (Anticuerpo
monoclonal Leu M1)
Aunque hay discusin al respecto, la mayora de los estudios indican que procede de
los linfocitos B.
Es tpica de Hodgkin, pero NO patognomnica. Aparece tambien en:
Otros linfomas
VEB
Toxoplasma
Zoster
Cancer de Mama
MIR 99-03, 14
CLINICA
$
$
$
$
$
$
$
Adenopatias Centrpetas Indoloras:

$ Mediastinicas las mas frecuentes
$ Cervicales y supraclaviculares
Sntomas B: fiebre, sudoracion nocturna y prdida de peso.
$ Raramente, Fiebre de Pel-Ebstein (ondulante)
Signo de HOSTER: dolor en adenopatias al tomar Alcohol
Lesiones Oseas Osteoblsticas: Vrtebra de marfil
Sndrome de Vena Cava Superior
Lesion Renal:
$ GN de Cambios Mnimos
$ GN Membranosa (menos frecuente)
Ictericia, Esplenomegalia, Neumonitis,
100
HEMATOLOGIA.
- Pueden existir anomalas inmunitarias, como inmunodepresin humoral y dficit de tirosin

kinasa.
CLASIFICACION (Histologia)
1. PREDOMINIO LINFOCITICO
o Pocas celulas RS
o Nios varones.
o Linfocitos pequeos
o Adenopatia UNICA (cervical normalmente)
o No suele dar sntomas B.
o Mejor pronostico
2. ESCLEROSIS NODULAR
Tipo ms frecuente
Unico mas frecuente en Mujeres
o Presencia de Celulas Lacunares y Fibrosis Colgena
o Adenopatia y Masa Mediastinica (como L. Linfoblstico)
o No suele extenderse al abdomen.
o Afectacion Osea: vertebras de marfil
MIR 99-03, 40
MIR 99-03, 54
3. CELULARIDAD MIXTA
La que ms relacin tiene con el Virus de Epstein Barr
Segunda en frecuencia
Abundantes Celulas de RS y de Hodgkin (histiocitos)
Muy sintomtico.
Pocas adenopatias perifricas
Afectacion esplnica
MIR 99-03, 85
4. DEPLECCION LINFOCITICA
Muchas Clulas de RS y Focos de Necrosis
La de peor pronostico
ESTADIAJE DEL LINFOMA HODGKIN (=LNH)

I:
Un solo Grupo Ganglionar una sola region Extraganglionar (IE)
II:
Varios grupos ganglionares, al mismo lado del diafragma.

Ms un territorio extralinftico por contigidad (IIE)
III:
Ambos lados del diafragma.

III1.: Parte alta del Abdomen ( Superior).
Ganglios portales, celiacos y bazo.
III2.: Parte baja del Abdomen ( Inferior)
Ganglios paraarticos, iliacos y mesentricos.
IIIs.: si se afecta Bazo (puede ser III1s , III2s)
IIIE: Afectacin extralinftica por contigidad.
IV:
Diseminado a organos extralinfaticos con/sin ganglios
101
HEMATOLOGIA.
En todas las categorias se aadir subindice:

A.: No Sintomas B
B.: Sintomas B
MIR 99-03, 43
PRONOSTICO
IMPORTANTE!!!
El pronostico y tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin dependen del

estadio de la enfermedad, mientras que en LNH dependen basicamente del
subtipo histologico.
Datos de Valor Pronstico:

MIR 95-98, 16
o
!
!
!
!
!
MIR 99-03, 1
MIR 99-03, 22
Extension:
o Se hace laparotomia exploradora en los estadios precoces (Ia y IIa) para asegurar
que no hay ms afectacin (bazo, p. ej.) y que el tratamiento con RT va a ser
suficiente. En la laparotoma debe realizarse:
o Biopsia de ganglios retroperitoneales.
o Esplenectoma.
o Estudio anatomo patolgico del hgado.
- La linfangiografa y el estudio de mdula sea se hacen previos a la laparotoma,
pues si salen positivas ya no estariamos ante estadios I o II.
Signos B: mal pronostico, sobre todo prdida de peso y fiebre.

Depleccion linfoctica: pronostico muy malo
Masa mediastnica. Cuanto mas tamao, peor pronostico
Nmero de cadenas ganglionares afectadas
Aceleracin de la VSG.
TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccion depende totalmente del estadio de la enfermedad.
Radioterapia: puede curar a >80% pacientes con enfermedad localizada; y
Quimioterapia: >50% de los que presentan afectacion diseminada.
As:
Radioterapia sola:
Estadios Ia y IIa sin masa mediastnica (masa superior a un tercio del dimetro del trax).
Formas:
Ser tipo MANTLE (manto) para el Mediastino (IIa)
Radioterapia en Y invertida, en region Abdominal Baja (III2)
Campos extendidos para estadio IA
-Si hay recaidas: Poliquimioterapia.
Complicaciones de la radioterapia MANTLE:
- Sndrome de Lhermitte.
- Neumonitis.
- Dao miopericrdico.
- Hipotiroidismo y cncer tiroideo.
Radioterapia + poliquimioterapia:
Estadios Ib y IIb
Quimioterapia sola:
Estadios IIIa al IVa b
102
HEMATOLOGIA.
Poliquimioterapia:
1. MOPP
a. Mostaza nitrogenada, vincristina, procarbazina y prednisona.
b. Remisiones completas en el 90%.
c. Efectos secundarios:
i. Nuseas y vmitos.
ii. Depresin medular.
iii. Mielodisplasia y leucemia.
iv. Infertilidad.
2. ABVD:
a. Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbacina.
b. Porcentaje similar de remisiones completas.
c. Fibrosis pulmonar en el 3% de los casos. No altera la fertilidad.
3. MOPP/ABVD:
a. Efectividad parecida.
b. Menos efectos secundarios pero s puede provocar esterilidad.
En Estadio IIIa Poliquimioterapia (con o sin RT)
Excepcion al tratamiento Cuando hay masa mediastinica grande se hace RT+QT (a pesar del estadio).
RECIDIVA:
-
ANTES DE UN AO: PRECOZ:

o Implica resistencia.
o Cambiar la pauta de quimioterapia (MOPP por ABVD, por ejemplo)
DESPUS DE UN AO: TARDIA.

o No implica resistencia.
o No es necesario cambiar la pauta. Slo necesita ms ciclos.
103
HEMATOLOGIA.
Captulo
14
GAMMAPATIAS MONOCLONALES
1. MIELOMA MULTIPLE
$
$
$
Neoplasia de Clulas Plasmticas. Estas clulas poseen antgenos de superficie:

o PCA-1: Antgeno de Celulas plasmaticas mas especfico
o CD38
o CD56: Ag asociado a actividad NK
Suele verse en ancianos: 60 - 65 aos.
Se ha relacionado con el virus del Herpes Humano tipo 8.
CLNICA
A.: FASE INICIAL
Sintoma mas frecuente: Dolor Oseo (columna) que aumenta con el Movimiento.
o
o
o
o
o
o
Anemia (suele ser Normocitica, Normocrmica) por infiltracion de mdula.

Alteracion del Estado General
Infecciones de repeticion Neumonia Neumoccica
Diatesis hemorragicas
Amiloidosis, Hipercalcemia
Esplenomegalia, poco frecuente.
B.: ENFERMEDAD ESTABLECIDA

1. AFECTACION OSEA
o
85% casos, alteracion RADIOLGICA (son lesiones lticas por lo que el diagnstico se
establece por Rx Simple, teniendo menos valor la Gammagrafia con istopos)
Lo mas frecuente: OSTEOLISIS

Causas:
o Factor de Necrosis Tumoral (TNF)
o Factor Activador de Osteoclastos (OAF)
Localizacion mas frecuente: Crneo. (Tambin columna, costillas,)

$ A veces puede llegar a palparse las lesiones tumorales, sobre todo en el
craneo.
o
o
Puede producirse Compresion medular por colapso vertebral.

La lisis sea provoca hipercalcemia por lo que apareceran manifestaciones de la misma.
2. AFECTACION RENAL
o
Lesion Tpica y ms frecuente: Tubulopata denominada RION del MIELOMA: depsito de

cadenas ligeras (cilindros mielomatosos) en tbulos renales.
104
HEMATOLOGIA.
o
o
La hipercalcemia es el Factor Desencadenante de la Insuficiencia Renal en el rin del

mieloma.
La Manifestacion mas precoz de lesion tubular es el Sndrome de Fanconi del adulto (Acidosis
tubular renal proximal tipo 2).
Tambien existe, aunque es menos frecuente, lesion Glomerular por Amiloidosis, que provoca
Sndrome Nefrtico.
$ El tipo de Mieloma que mas frecuentemente presenta amiloidosis es el
Bence-Jones
(esto es igual que decir que el Sndrome Nefrtico es mas frecuente
en el Bence-Jones).
3. AFECTACION NEUROLOGICA
Causas:
o
o
o
-Hipercalcemia: somnolencia, debilidad, confusion,

-Hiperviscosidad sanguinea: rara. Ms frecuente en IgA e IgG3
Lo mas frecuente es la Compresion Medular Radicular

Sndrome del Tunel Carpiano: por Amiloidosis
La polineuropata suele ir asociada al Sndrome POEMS (ver ms adelante)
4. INFECCIONES
o
Primera causa de Morbi-Mortalidad

# 1: Infecciones Pulmonares por Neumococo
# 2: Infecciones Urinarias por Bacilos gramnegativos (E. coli)
# Tambin es ms frecuente la infeccion por virus varicela zoster.
Los pacientes con MM son susceptibles a las infecciones porque presentan una
HipogammaGlobulinemia difusa (pese al aumento del Componente M).
o Esta hipogammaglobulinemia se debe a:
Descenso de la produccion de anticuerpos (Ac)
Mayor destruccion de Ac normales
5. HEMORRAGIAS
o
Con prpura cutnea: La paraproteinemia altera los factores de la coagulacin

6. NO suele haber ADENOPATIAS ni ESPLENOMEGALIA
MIR 95-98, 6
MIR 99-03, 12
MIR 99-03, 25
C. FORMAS CLINICAS ESPECIALES

a.:Mieloma Quiescente
No tiene clnica, anemia ni fracaso renal.
S tiene todos los datos de laboratorio no pronsticos.
MIR 95-98, 67
b.:Leucemia de Celulas Plasmaticas
Frmula leucocitaria con ms de 20% de Celulas plasmaticas en sangre periferica
Muy mal pronostico
c.:Mieloma No Secretor
Representa menos del 1% de mielomas
Poca cantidad de Componente M en sangre
d.:Mieloma Osteoesclertico
105
HEMATOLOGIA.
Forma parte del S ndrome POEMS Polineuropatia

Organomegalias
Endocrinopatias (DM, Amenorrea)
Monoclonal
Skin changes (vulgo Dermatosis)
e.:Plasmocitomas Localizados
1)Mieloma Solitario:
Ms frecuente en Columna
50% evolucionan a MM
2)Plasmocitoma Extramedular
-Vias respiratorias superiores y Cavidad Oral
-Mejor pronostico; pocas veces evoluciona a MM
DIAGNSTICO
Criterios para Diagnostico del MIELOMA MULTIPLE
MIR 95-98, 77
CRITERIOS MAYORES:
o Plasmocitoma en biopsia tisular.
o Estudio de Mdula Osea: Porcentaje de Celulas Plasmaticas: >30% en
M.O.
o Componente M en sangre > 3,5 g/dL o proteinuria de Bence Jones > 1
gramo/ dia
CRITERIOS MENORES:
o Clulas plasmticas en MO entre 10-30%.
o Lesiones Osteoliticas por radiografa (no sirve la gammagrafa)
o Pico monoclonal pero menor que el que significa criterio mayor.
o Descenso de inmunoglobulinas normales.
MIR 99-03, 55
MIR 99-03, 81
Otros Datos
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Gran aceleracin de la VSG (>100 en la 1 hora)

Cuerpos de Russel
Clulas de Mott
Celulas Flameadas, en Mieloma IgA
Anemia
Hipercalcemia
Signos de Insuficiencia Renal
Proteinuria de Bence-Jones
Hemates aglutinados en pilas de monedas
Indice de timidina tritiada superior al 1%.
TIPOS DE MIELOMA segn el COMPONENTE M

1. Ig G. el mas frecuente (55%)
2. Ig A. (30%)
3. Cadenas Ligeras: Bence-Jones (15%)
4. Ig D. ( 2%)
5. Ig E. el menos frecuente
106
HEMATOLOGIA.
CLASIFICACION del MIELOMA

Estadios de Durie y Salmon:
MIR 99-03, 7
- ESTADIO I
$ Si cumple todos los siguientes:
Hb > 10 g/Dl
Calcio < 12 mg/Dl
Rx sea normal o lesin solitaria
Baja produccin de componente monoclonal
o IgG < 5 g/Dl
o IgA < 3 g/Dl
o Cadenas Ligeras en orina < 4 g en 24 horas
-
ESTADIO II
$ No cumple los criterios del I ni del III
ESTADIO III
$ Uno o ms de los siguientes:
Hb < 8,5 g/Dl
Calcio > 12 mg/Dl
Lesiones seas lticas avanzadas
Alta produccin de componente monoclonal
o IgG > 7 g/dL
o IgA > 5 g/dL
o Cadenas Ligeras en orina > 12 g en 24 horas
Subclasificacion segn creatinina:

A. Creatinina srica < 2 mg/dL
B. Creatinina srica > 2 mg/dL
NOTA: Hay otra clasificacin (Estadios I y II) segn los niveles de beta-2 microglobulina
(menor o mayor de 4 mcg/mL)
MIR 95-98, 34
TRATAMIENTO
Mieloma quiescente: Observacin y seguimiento.
MIR 95-98, 70
Cuando se decida empezar tratamiento:
1.: Ciclofosfamida + Prednisona
lo mejor
2.: Melfaln (ms txico) + Prednisona
o Si Signos de Mal pronostico: Poliquimioterapia
o Cuando remite: MANTENIMIENTO con Alfa-Interferon
o Puede realizarse Trasplante de mdula tras la remision
Caso especial: Mieloma Localizado Tratamiento con radioterapia
PRONOSTICO
Mal pronostico:
$
$
$
$
Ausencia de respuesta al tratamiento (Mediana de supervivencia 1 ao)

Creatinina >2 mgr/dl
2 microglobulina >6 ngr/ml
Elevacin de Proteina C Reactiva (PCR) y LDH
107
HEMATOLOGIA.
$
$
Niveles altos de IL-6

Niveles elevados de timidin kinasa
MIR 99-03, 16
2. MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTROM
Proliferacion monoclonal de Clulas Linfoides B productoras de Ig M que infiltran Mdula sea y
Ganglios linfticos.
-Alteracion Cromosmica: Trisomia 12 (como LLC y Linfoma de Cels. Pequeas)
-Mas frecuente en Hombres de Edad Avanzada.
CLINICA
#
Manifestaciones aprecidas al Mieloma, pero es ms frecuente la Hiperviscosidad:

$ ACV, Prpuras
$ Insuficiencia cardiaca congestiva
$ Cefaleas, Vertigo.
La anemia y las pilas de monedas (rouleaux) son ms frecuentes que en el Mieloma
En algunos pacientes la IgM tiene especificidad contra la glucoprotena asociada a mielina,

pudiendo presentarse polineuropata por desmielinizacin.
Puede haber crioglobulinas puras IgM, que no producen fenmeno de Raynaud (las que lo
hacen son las mixtas con IgG o IgA).
Se afecta la mdula sea, pero no hay lesiones lticas ni hipercalcemia.
Tpico, en Fondo de Ojo Venas arrosariadas en Salchicha
Comparado con el Mieloma, en el Waldestrm hay:
o Frecuentes Adenopatias y Esplenomegalia.
o No afecta ni hueso, ni rion.
o El componente monoclonal en sangre es IgM.
o No aparece la IgM en orina (slo en el 20% de los casos aparecen cadenas ligeras)
Se habla de Mieloma IgM cuando se observan lesiones lticas seas (raro).
MIR 99-03, 11
TRATAMIENTO
Asintomatico: observacin
Fludarabina o Cladribina (2-CDA)
Tratamiento de mantenimiento con Interfern Alfa
108
HEMATOLOGIA.
3. GAMMAPATIA MONOCLONAL IDIOPATICA O DE SIGNIFICADO INCIERTO

(MGUS COMO ACRNIMO INGLS)
#
#
#
#
#
Ancianos. Aparece en el 10% de los mayores de 75 aos.

Es mucho ms frecuente que el Mieloma.
Componente M: en suero, sin criterios para clasificarlo en ningun otro sndrome.
No presenta clnica
Unico Peligro: Transformacion en MM (10-20% de casos)
#
Con el Mieloma Mltiple:

o Menos de 3 g/dL de Componente monoclonal
o No hay lesiones Osteoliticas. Test de estmulo con calcitonina de salmn, slo
positivo si hay lesiones seas.
o Menos del 10% de clulas plasmaticas en mdula sea.
o No hay Bence-Jones en Orina
o No insuficiencia renal.
o No hipercalcemia
o Indice de timidina tritiada (para medir clulas en mitosis) inferior al 1%.
MIR 99-03, 26
TRATAMIENTO
Slo vigilancia. No precisa tratamiento.
MIR 99-03, 67
4. ENFERMEDAD DE LAS CADENAS PESADAS

a.:CADENAS :ENFERMEDAD DE SELIGMAN
La mas frecuente
Se relaciona con Ag Parasitarios (Linfoma Mediterraneo)
CLINICA
Afecta al intestino tipicamente, produciendo Sndrome de Malabsorcion
TRATAMIENTO
Tetraciclinas y otros frmacos antiparasitarios
b.:CADENAS :ENFERMEDAD DE FRANKLIN

Cadenas pesadas de Ig G
Son Enfermedades Autoinmunes asociadas
Edema del Paladar
c.:CADENAS : ENFERMEDAD DE BALLARD.D.:

Muy rara
Similar a LLC
d.:CADENAS : ENFERMEDAD DE VILPO.

Slo se ha descrito un caso, y muri.
109
HEMATOLOGIA.
Captulo
15
Patolog a del SISTEMA MONONUCLEAR

FAGOCITICO
El Sistema Mononuclear Fagocitico (SMF) est compuesto por
# En los tejidos: Macrfagos (histiocitos o fagocitos mononucleares)
# En sangre: Monocitos (Serie Blanca).
Segun la localizacion, del Macrfago recibe diferentes nombres:
- Hgado:
Celulas de Kupffer
- SNC:
Microglia
- Hueso:
Osteoclasto
- Piel:
Celulas de Langerhans
- Timo:
Celulas Interdigitadas
Los macrfagos producen numerosas sustancias, sobre todo citocinas.
HISTIOCITOSIS REACTIVAS:
HISTIOCITOSIS DE CELULAS NO LANGERHANS
S NDROME HEMOFAGOCITICO
ETIOLOG A:
-
Numerosas infecciones:
o Bacterias (Coli, Estafilococo, Micoplasma...)
o Virus (Familia del Herpes y VIH)
Enfermedades autoinmunes
Inmunodeficiencias.
Neoplasias hematolgicas.
Frmacos.
CLINICA:
-
Fiebre.
Afectacin hematolgica:
o Adenopatias, hepatoesplenomegalia, exantema.
Otras manifestaciones generales:
o Malestar general, sudoracin nocturna, anorexia.
DIAGNOSTICO:
-
LABORATORIO:
o Citopenias (anemia sobre todo).
o Aumento de LDH, bilirrubina, transaminasas...
MEDULA OSEA:
o Proliferacin histiocitaria.
o Hemofagocitosis.
o Hipocelularidad del resto de series.
o Tendencia a la Mielofibrosis.
110
HEMATOLOGIA.
TRATAMIENTO
-
Medidas de soporte.
Antibiticos.
HISTIOCITOSIS HEMOFAGOCITICA FAMILIAR

Parecido al anterior pero familiar y con mala evolucin.
HISTIOCITOSIS SINUSAL CON LINFADENOPATIA.
-
Acmulo de histiocitos en senos de ganglios.

Parecido a linfoma pero poco agresivo.
HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LANGERHANS. HISTIOCITOSIS X

Puede estar producida por dficit de Linfocitos T CD8
Proliferan clulas con Grnulos de Birbeck (Cuerpos en Raqueta), Proteina S-100 y CD-1
CLINICA
Mayor gravedad segun la edad:
-Nios formas sistmicas
-Adultos formas localizados
FORMAS CLINICAS
1. GRANULOMA EOSINOFILO
Forma mas frecuente localizada en adultos jvenes.
Mas frecuente en Hueso y Pulmon: Patron Reticulo-Nodular
Forma mas benigna
MIR 99-03, 84
2. DISEMINADA NO GRAVE
Afecta:
-Hueso
-Pulmon:
Neumonitis Intersticial
Neumotorax
-Dermatitis
ENFERMEDAD de HAND-SCHULLER-CHRISTIAN (10 - 20%)
Triada: -Exoftalmos
-Diabetes inspida (de causa central, por lesion del hipotlamo)
-Lesiones Osteolticas
Adems, Afectacin Pulmonar
3. DISEMINADA GRAVE. ENFERMEDAD DE LETTERER - SIWE.
En nios:
-Fiebre, Anemia, Trombopenia

-Dermatitis seborreica
-Adenopatias
-Hepatoesplenomegalia
-Fracaso multiorgnico (Hgado, M.O., Pulmon)
-Otitis, Mastoiditis
111
HEMATOLOGIA.
TRATAMIENTO
Hay formas que curan solas
Formas leves: Corticoides
localizadas: RT
Asintomticos NO Tratamiento !
Graves: QT. VP-16 (Etopsido)
En Letterer-Siwe
OTRAS HISTIOCITOSIS:
-
POR ALMACENAMIENTO DE LPIDOS:

o ENFERMEDAD DE GAUCHER.
o ENFERMEDAD DE NIEMANN PICK.
o SNDROME DEL HISTIOCITO AZUL MARINO.
NEOPLASIAS:
o LEUCEMIA AGUDA MONOCITICA.
o LINFOMA HISTIOCITICO VERDADERO.
o HISTIOCITOSIS MALIGNA
112
HEMATOLOGIA.
Captulo
16
ENFERMEDADES DEL BAZO

1. HIPOESPLENISMO
Causa mas frecuente: Esplenectomia
Es muy frecuente en Drepanocitosis
SINDROME de IVEMARK
-Ausencia congnita de bazo
-Dextrocardia
-Hgado izquierdo
DATOS DE HIPOFUNCIN ESPLENICA EN SANGRE PERIFERICA:
1 Trombocitosis: cuando se hace esplenectomia, en el momento de la ligadura de la Arteria
esplenica, ya han las plaquetas.
Posteriormente:
$ Leucocitosis
$ Alteracion de los Hematies:
Cuerpos de Howell-Jolly: restos nucleares
Cuerpos de Heinz: Hb. oxidada
Pits: Clulas mordidas 50% de hematies los tienen
Acantocitos: espculas irregulares
Equinocitos: espculas regulares
Dianocitos
Hematies nucleados.
MIR 99-03, 80
CLINICA
Infecciones por grmenes capsulados: 1 Neumococo
2 H. influenzae
TRATAMIENTO
PROFILAXIS con:
-Cefalosporinas u otros beta lactmicos

-Vacuna Anti-Neumococica
2. ESPLENOMEGALIA
3. SINDROME DE BANTI
Gran esplenomegalia asociada a la HT portal de la Fibrosis Heptica Congnita.
4. ANEURISMAS
Los aneurismas viscerales mas frecuentes son los de la Arteria Esplnica
Clnica -Dolor
-Esplenomegalia
5. TUMORES
Los mas frecuentes: Metastsicos
113
HEMATOLOGIA.
Tumores primarios mas frecuentes: Vasculares.
114
HEMATOLOGIA.
ANEXO: OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS

EN HEMATOLOG A.
RESONANCIA MAGNTICA:
Normalmente a los 25 aos de edad la hematopoyesis slo se produce en el esqueleto axial y las
epfisis femorales y humerales. El resto es grasa.
La Resonancia magntica sirve para:
-
RM vertebral:
o Comparar la seal (en T1) entre mdula espinal y mdula sea vertebral.
o Si la seal en mdula sea es ms intensa significa que hay predominio de grasa.
RM femoral:
o Evaluar la reconversin de grasa a hematopoyesis.
o Se valora de 0 a 4. El valor 4 es la reconversin total.
APLASIA
LEUCEMIAS
-
VRTEBRAS
Hiperseal
Hiposeal
FMUR
0-1
3-4
Como valoracin pronstica en el Mieloma Mltiple.
TOMOGRAFA COMPUTERIZADA:
-
La TC es ms sensible en la Enfermedad de Hodgkin que en los linfomas linfocticos, pues

slo informa del tamao de los ganglios, y en el Hodgkin es ms frecuente que los ganglios
tengan tamao normal, aunque estn afectados.
GAMMAGRAFA CON GALIO 67

-
Es captada por los linfomas.

Normalmente no sirve para evaluar la extensin.
Es til para seguir la evolucin, para evaluar las lesiones residuales que, an persistiendo en
TC o RMN, pueden ser slo fibrticas.
Se usa tambin para evaluar la respuesta al tratamiento.
FERROCINTICA:
-
Consiste en la administracin y seguimiento de transferrina marcada con hierro 59 y su

determinacin en sangre.
Se determina:
o Aclaramiento plasmtico (igual a eliminacin renal):
$ Aumentado en la aplasia.
$ Reducido en hemlisis, eritropoyesis ineficaz, ferropenia y policitemia.
o Captacin por la mdula sea (en el sacro):
$ Aumentada y rpida:
Ferropenia, hemlisis, eritropoyesis ineficaz.
$ Disminuida y lenta:
Aplasia.
o Incorporacin globular:
$ En los individuos sanos se ha incorporado el 80-95% a los 7-10 das.
$ Es rpida en la ferropenia, hemlisis y policitemia.
$ En las hemlisis no se llega a niveles normales por su reducida vida media.
115
HEMATOLOGIA.
En la eritropoyesis ineficaz la incoporacin es del 30-40% y de forma lenta.
SUPERVIVENCIA DE LOS HEMATES:

-
Estudio de la vida media de los hemates marcados con cromo 51. La supervivencia es de
120 das lo que corresponde a una T50 del cromo radiactivo de 28 3 das.
Otras utilidades de los hemates marcados con cromo 51:
o Comparacin de la captacin en bazo, hgado y corazn:
$ La captacin aumentada en bazo aparece en esferocitosis y anemias
hemolticas inmunes.
$ Captacin aumentada en hgado en las drepanocitosis.
$ No captacin en hgado o bazo en la HPN o el dficit de G6PD.
o Medir la actividad en heces para evaluar las prdidas digestivas.
o Valorar la masa eritrocitaria determinando la actividad del cromo 51 en 1 mL de
sangre.
OTROS CONCEPTOS DE INTERS SOBRE PRUEBAS DIAGNSTICAS EN HEMATOLOGA:

-
Test de Schilling: Administracin simultnea de cianocobalamina marcada con Cobalto-58 y

con cobalto-57 ms factor intrnseco. Si hay defecto de eliminacin urinaria exclusivamente de
cobalto-58 traduce una anemia perniciosa.
Una de las causas tpicas de gran aumento de la FERRITINA es la Enfermedad de Still.
Determinacin del receptor de la transferrina (TfR) y del cociente entre ste y la ferritina
(logaritmo de ferritina).
o En las ferropenias hay aumento de los receptores de transferrina en suero.
o Sirve para la evaluacin de la ferropenia subclnica en donde el cociente TfR / log
(ferritina) estara aumentado (y normal en la anemia de enfermedades crnicas).
Velocidad de sedimentacin globular:
o Mide la rapidez con que los hemates se agregan y sedimentan.
o Slo se eleva de forma fisiolgica en la menstruacin y el embarazo.
o Las enfermedades hematolgicas con mayor aceleracin de la VSG son los
Mielomas, Enfermedad de Hodgkin y las leucemias.
o La VSG se acelera en las anemias y se reduce en las policitemias.
DATOS EN PRUEBAS DE INTERS EN NEOPLASIAS HEMATOLGICAS:

-
GENTICA MOLECULAR
o
o
o
o
Anlisis de reordenamiento gentico en las hemopatas malignas.

$ Se hace por las pruebas de Southern y la PCR.
$ Reordenamiento de genes de las Ig en las neoplasias de estirpe B.
$ Reordenamiento del gen TCR en las neoplasias T.
Sndromes mielodisplsicos:
$ La ms frecuente es la 5q-. Es de buen pronstico.
$ La Monosoma 7 es de muy mal pronstico.
Policitemia Vera:
$ Alteracin 20q-.
Tricoleucemia:
$ Alteracin 5q-.
Mieloma Mltiple:
$ Hiperdiploidas de buen pronstico.
$ Monosoma 13 de mal pronstico.
Leucemias linfoblsticas.
$ En el 30% de los nios hay hiperdiploidas (ms de 50 cromosomas) y
seudohiperdiploidas (entre 47 y 50) que son de buen pronstico.
$ La t (12;21) es de mal pronstico y suele darse en la pre B infantil (fenotipo B
comn).
Hemoglobinuria paroxstica nocturna:
$ Alteracin del cromosoma X:
116
HEMATOLOGIA.
Gen GPI-A.
CITOQUMICA:
-
Mieloperoxidasa:
o Clulas de estirpe mieloide.
o Su dficit traduce disgranulopoyesis grave.
Esterasa inespecfica:
o Monocitos
Omega exonucleasa:
o Basfilos y mastocitos.
PAS:
o
o
o
Detecta la presencia de carbohidratos.

Los eritroblastos son PAS negativos.
$ Su PAS positividad es propia de la eritroleucemia o la anemia de Cooley.
Las LLA L1 y L2 son PAS positivas y las mieloblsticas suelen ser negativas.
Fosfatasa alcalina granuloctica:

o Los granulocitos segn su actividad se diferencian en grados 0, 1 y 2.
o Se cuentan 100 granulocitos y se punta la actividad en ellos.
o El valor normal es entre 20 y 40.
o Su principal utilidad es diferenciar las reacciones leucemoides de la LMC.
o Adems de HPN y LMC tambin puede estar descendida en:
$ Mononucleosis, anemias refractarias, mielofibrosis, Enfermedad de Werlhof y
sarcoidosis.
Fosfatasa cida:
o Util para diferenciar leucemias linfoides B (positiva difusa) y T (positiva granular
centrosmica).
o Util para la tricoleucemia (tartrato resistente)
Tincin de PERLS:
o Detecta hemosiderina. Valora:
$ Sideroblastos: Eritroblastos con 1 a 4 grnulos de hemosiderina.
$ Hierro en macrfagos.
o El descenso de ambos parmetrso demuestra ferropenia y el aumento puede
significar sobrecarga de hierro.
o El aumento de hierro en los macrfagos con escasos sideroblastos hace pensar en
anemias por bloqueo (de enfermedades crnicas).
ULTRAESTRUCTURA:
-
Leucemia linfoide crnica T:

o Estructuras tubulares paralelas en las clulas.
Leucemia prolinfoctica:
o Nucleolo grande central.
Eritroleucemia:
o Vesculas de rofeocitosis
117
HEMATOLOGIA.
CULTIVO IN VITRO DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS:

Prueba que puede tener utilidad tanto diagnstica como pronstica:
1.
Significacin pronstica (leucemias agudas, sndromes meilodisplsicos).

a. En pacientes con una enfermedad hematolgica, si en el cultivo hay un patrn de
crecimiento de tipo leucmico (formacin de gran nmero de colonias) significa un
peor pronstico.
b. Los patrones de crecimiento estable significan mejor pronstico.
2. Uso diagnstico.
a. Para diferenciar si las poliglobulias y trombocitosis corresponden a sndromes
mieloproliferativos crnicos o son secundarias.
b. En la Policitemia Vera y la Trombocitemia Esencial hay crecimiento en medios de
cultivo en ausencia de eritropoyetina y trombopoyetina, respectivamente.
Tambin puede usarse con valor predictivo sobre la correcta implantacin de un trasplante de
progenitores hematopoyticos.
118
HEMATOLOGIA.
INDICE de HEMATOLOGIA
HEMOSTASIA NORMAL .........................................................................................................................3
1. HEMOSTASIA PRIMARIA........................................................................................................................................... 3
1. ADHESION:........................................................................................................................................................3
2. LIBERACION DE GRANULOS ........................................................................................................................3
3. AGREGACION PLAQUETARIA.......................................................................................................................4
2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. COAGULACION ................................................................................................... 5
3. REGULACION DE LA HEMOSTASIA....................................................................................................................... 6
1. Antitrombina III:...................................................................................................................................................6
2. Antitrombina II:....................................................................................................................................................6
3. Protenas C y S:..................................................................................................................................................6
4. LABORATORIO DE LA HEMOSTASIA.................................................................................................................... 6
1. HEMOSTASIA PRIMARIA................................................................................................................................6
2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. TIEMPOS DE COAGULACION ................................................................7
VIA INTRNSECA ...........................................................................................................................................................7
VIA EXTRNSECA ..........................................................................................................................................................7
VIA COMUN ...................................................................................................................................................................7
3. FIBRINOLISIS ....................................................................................................................................................7
TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS Y DE LA PARED DE LOS VASOS ..........................................8
A.- PLAQUETAS................................................................................................................................................................ 8
1. CLASIFICACION DE LAS TROMBOCITOPENIAS............................................................................................... 8
(Vida media plaquetaria NORMAL ) ..............................................................................................8
a.: CENTRALES
(Vida media plaquetaria ACORTADA) .......................................................................................8
b.: PERIFERICAS
b1: Inmunes:....................................................................................................................................................................8
b2: Por hiperconsumo:.....................................................................................................................................................9
2. PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE (ENFERMEDAD DE WERLHOF) ............................................. 9

PATOGENIA...........................................................................................................................................................9
CLINICA ..................................................................................................................................................................9
I.
II.
AGUDA ..................................................................................................................................................................9
CRNICA ..............................................................................................................................................................9
DIAGNOSTICO ......................................................................................................................................................9
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................10
3. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND ...............................................................................................................10
Funciones del Factor VW: ...................................................................................................................................10
CLASIFICACION..................................................................................................................................................10
CLINICA ................................................................................................................................................................11
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................11
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................11
4. TROMBOCITOPATIAS CONGENITAS .................................................................................................................12
I. DEFECTOS EN LA MEMBRANA PLAQUETARIA..................................................................................12
1.
2.
II.
III.
SINDROME de BERNARD-SOULIER..................................................................................................................12
TROMBASTENIA DE GLANZMAN ......................................................................................................................12
DEFECTOS EN LA LIBERACION DE SUSTANCIAS PLAQUETARIAS..............................................13

DEFICITS EN ALMACENAMIENTO DE GRANULOS PLAQUETARIOS ........................................13
a.: Deficits en GRANULOS DENSOS ...........................................................................................................................13
b.: Deficits en GRANULOS ALFA .................................................................................................................................13
B.- VASOS.........................................................................................................................................................................14
5. TRASTORNOS DE LA PARED DE LOS VASOS.................................................................................................14
1. SINDROMES TROMBOTICOS MICROANGIOPATICOS..........................................................................14
A. PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA. PTT o Enfermedad de Moskowitz ...........................................14
B. SNDROME HEMOLITICO UREMICO. (S.H.U.)....................................................................................................14
C: SNDROME HELLP..................................................................................................................................................15
2. PURPURA DE SCHNLEIN-HENOCH........................................................................................................15
3. ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER o Telangiectasia Familiar ................................................................15
4. OTRAS CAUSAS DE PURPURAS ANGIOPATICAS .................................................................................16
COAGULOPATIAS ................................................................................................................................17
1. HEMOFILIA A.............................................................................................................................................................17
CLINICA ................................................................................................................................................................17
a: EXTERNAS ..............................................................................................................................................................17
119
HEMATOLOGIA.
b: INTERNAS ...............................................................................................................................................................17
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................17
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................18
PAUTA ANTE UNA HEMORRAGIA:.............................................................................................................................18
PROFILAXIS: ...............................................................................................................................................................18
OTROS TRATAMIENTOS: ...........................................................................................................................................18
2. HEMOFILIA B..............................................................................................................................................................19
DIAGNOSTICO:............................................................................................................................................................19
TRATAMIENTO ............................................................................................................................................................19
3. DEFICIT DE FIBRINOGENO .....................................................................................................................................19

a: AFIBRINOGENEMIA .......................................................................................................................................19
Etiologa........................................................................................................................................................................19
Diagnostico:..................................................................................................................................................................19
Clnica: .........................................................................................................................................................................19
b: DISFIBRINOGENEMIA ...................................................................................................................................19
Etiopatogenia................................................................................................................................................................19
Diagnostico:..................................................................................................................................................................19
Clnica: .........................................................................................................................................................................19
4. OTRAS COAGULOPATIAS......................................................................................................................................20
CLINICA GENERAL:.....................................................................................................................................................20
- Dficit del Factor XII ...................................................................................................................................................20
- Dficit del Factor XI ....................................................................................................................................................20
5. DEFICIT DEL FACTOR XIII........................................................................................................................................20

ETIOLOGIA: .................................................................................................................................................................20
CLINICA: ......................................................................................................................................................................20
SOSPECHA:.................................................................................................................................................................20
DIAGNOSTICO:............................................................................................................................................................20
TRATAMIENTO: ...........................................................................................................................................................20
6. DEFICIT DE VITAMINA K .........................................................................................................................................20

ETIOLOGIA: .................................................................................................................................................................21
CLINICA: ......................................................................................................................................................................21
DIAGNOSTICO:............................................................................................................................................................21
TRATAMIENTO: ...........................................................................................................................................................21
7. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (C.I.D.) .............................................................................21

ETIOLOGA...........................................................................................................................................................21
1. AGUDAS: .................................................................................................................................................................21
2. CRONICAS...............................................................................................................................................................21
FISIOPATOLOGA...............................................................................................................................................22
CLINICA ................................................................................................................................................................22
AGUDA:........................................................................................................................................................................22
CRONICA: ....................................................................................................................................................................22
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................22
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................22
8. ANTICOAGULANTES CIRCULANTES..................................................................................................................23
ANTICOAGULANTE LUPICO ............................................................................................................................23
CLINICA: ......................................................................................................................................................................23
DIAGNOSTICO:............................................................................................................................................................23
TRATAMIENTO: ...........................................................................................................................................................23
9. HIPERFIBRINOLISIS PRIMARIA ...........................................................................................................................24

ETIOLOGIA:..........................................................................................................................................................24
CLINICA: ...............................................................................................................................................................24
LABORATORIO: ..................................................................................................................................................24
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL..........................................................................................................................24
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................24
10. ALTERACIN DE LA COAGULACION EN HEPATOPATIAS CRONICAS..................................................24
TRASTORNOS TROMBOTICOS...........................................................................................................25
1. HEREDITARIOS ..........................................................................................................................................................25
a: DEFICIT DE ANTITROMBINA III ...................................................................................................................25
ETIOLOGA ..................................................................................................................................................................25
CLINICA: ......................................................................................................................................................................25
TRATAMIENTO: ...........................................................................................................................................................25
b: DEFICIT DE PROTEINA C .............................................................................................................................25

CLINICA: ......................................................................................................................................................................26
TRATAMIENTO: ...........................................................................................................................................................26
c: DEFICIT DE PROTEINA S..............................................................................................................................26

120
HEMATOLOGIA.
d:ALTERACION DEL tPA y SU PROTEINA INHIBIDORA (PAI-1)................................................................26

Dficit de tPA................................................................................................................................................................26
Aumento del PAI-1 (inhibidor del plasmingeno): .........................................................................................................26
e: DEFICIT del COFACTOR II de la HEPARINA o AT-II................................................................................26

f: INSENSIBILIDAD del FACTOR V a la PROTEINA C ( MUTACION LEIDEN ).........................................26
PATOGENIA:................................................................................................................................................................26
DIAGNSTICO:............................................................................................................................................................26
TRATAMIENTO: ...........................................................................................................................................................26
g: OTROS..............................................................................................................................................................27
MUTACIN DEL GEN DE LA PROTROMBINA:...........................................................................................................27
DFICIT DE FACTOR XII:............................................................................................................................................27
HIPERHOMOCISTINEMIA CONGNITA: ....................................................................................................................27
2. TERAPEUTICA ANTITROMBOTICA ......................................................................................................................27

1. HEPARINA........................................................................................................................................................27
Tipos:............................................................................................................................................................................27
EFECTOS SECUNDARIOS:.........................................................................................................................................28
2. HIRUDINA.........................................................................................................................................................28
3. CUMARINICOS................................................................................................................................................28
Control del tratamiento con anticoagulantes: ................................................................................................................28
Complicaciones: ...........................................................................................................................................................29
4. ANTIAGREGANTES .......................................................................................................................................29
ASPIRINA Y AFINES:...................................................................................................................................................29
DIPIRIDAMOL: .............................................................................................................................................................29
TICLOPIDINA: ..............................................................................................................................................................29
AC. MONOCLONALES Anti IIb-IIIa (Abciximab) :.........................................................................................................29
5. TROMBOLITICOS ...........................................................................................................................................29
PRINCIPALES FIBRINOLITICOS.................................................................................................................................29
INDICACIONES:...........................................................................................................................................................29
Complicaciones hemorrgicas: .....................................................................................................................................29
ANTIFIBRINOLITICOS: ................................................................................................................................................30
GRUPOS SANGUINEOS .......................................................................................................................31

1. SISTEMA A B O.........................................................................................................................................................31
2. SISTEMA RH...............................................................................................................................................................31
3. SISTEMA P .................................................................................................................................................................31
4 SISTEMA I.....................................................................................................................................................................32
5. SISTEMA DUFFY ........................................................................................................................................................32
6. SISTEMAS KIDD, KELLY, LUTERANO..............................................................................................................32
KIDD ......................................................................................................................................................................32
TRANSFUSIONES .................................................................................................................................33
1. HEMATIES....................................................................................................................................................................33
a. Concentrado de Hematies...............................................................................................................................33
b. Hematies Lavados ...........................................................................................................................................33
c. Hematies Congelados......................................................................................................................................33
d. Hematies Jvenes o Neocitos.........................................................................................................................33
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA TRANSFUSION DE HEMATES ...........................................................................33
2. PLAQUETAS................................................................................................................................................................34
3. LEUCOCITOS ..............................................................................................................................................................34
ANEMIAS ...............................................................................................................................................35
ERITROPOYESIS ............................................................................................................................................................35
SINTESIS DE HEMOGLOBINA ..................................................................................................................................35
METABOLISMO DEL HEMATIE ..................................................................................................................................36
ESTRUCTURA DEL HEMATIE:....................................................................................................................................37
METABOLISMO DEL HIERRO.....................................................................................................................................37
ABSORCION ................................................................................................................................................................37
TRANSPORTE Y DEPOSITO.......................................................................................................................................37
LABORATORIO DEL HIERRO.....................................................................................................................................38

1. ANEMIA FERROPENICA ..........................................................................................................................................39
ETIOLOGA...........................................................................................................................................................39
CLINICA ................................................................................................................................................................39
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................40
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................40
121
HEMATOLOGIA.
2. ANEMIA SIDEROBLASTICA...................................................................................................................................41
CLASIFICACION..................................................................................................................................................41
PATOGENIA.........................................................................................................................................................41
CLINICA ................................................................................................................................................................41
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................42
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................42
3. ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS................................................................................................42
Etiologia.................................................................................................................................................................42
Patogenia ..............................................................................................................................................................42
Clnica y Diagnstico............................................................................................................................................42
Tratamiento ...........................................................................................................................................................42
ANEXO: Otras indicaciones del tratamiento con Eritropoyetina recombinante humana:..............................43
4. ANEMIA MEGALOBLASTICA..................................................................................................................................44
1. ANEMIA MEGALOBLSTICA por DEFICIT DE VITAMINA B12 .................................................................44
METABOLISMO ...........................................................................................................................................................44
ETIOLOGA ..................................................................................................................................................................45
CLINICA .......................................................................................................................................................................45
Tipo Especial de dficit de B 12: ANEMIA PERNICIOSA ...........................................................................................46
2. ANEMIA MEGALOBLSTICA por DEFICIT DE ACIDO FOLICO..............................................................46

METABOLISMO ...........................................................................................................................................................46
ETIOLOGIA ..................................................................................................................................................................46
CLINICA .......................................................................................................................................................................46
3. ANEMIA MEGALOBLASTICA AGUDA.........................................................................................................47

4.LABORATORIO COMUN de las ANEMIAS MEGALOBLASTICAS ...........................................................47
5. TRATAMIENTO ...........................................................................................................................................48
a: Dficit de Vitamina B12 ..............................................................................................................................................48
b: Dficit de Acido Flico ..............................................................................................................................................49
5. ANEMIAS HEMOLITICAS .........................................................................................................................................50

LABORATORIO GENERAL DE ANEMIAS HEMOLTICAS ...........................................................................50
TRATAMIENTO GENERAL DE LAS ANEMIAS HEMOLTICAS: ..................................................................51
I. ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES.......................................................................................52
1. ESPLENOMEGALIA e HIPERESPLENISMO ..............................................................................................52
2. ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE. Ac anti hematies .........................................................................52
A: ANEMIA HEMOLTICA POR ANTICUERPOS CALIENTES ....................................................................................52
B: ANEMIA HEMOLTICA POR FARMACOS .............................................................................................................53
C. ANEMIA HEMOLTICA POR ANTICUERPOS FRIOS.............................................................................................53
C1.: Enfermedad por Aglutininas Frias. Crioaglutininas. ...............................................................................................53
C2.: Hemoglobinuria Paroxstica a Frigore o Enf. de Donath-Landsteiner ....................................................................53
3. TRAUMATISMO EN LA CIRCULACION ......................................................................................................54

1: Hemlsis Cardiaca....................................................................................................................................................54
2: Depsito de Fibrina...................................................................................................................................................54
3: Traumatismo Externo................................................................................................................................................54
4. ANEMIA HEMOLITICA POR TOXICOS........................................................................................................54

1: Txicos DIRECTOS ..................................................................................................................................................54
2: Toxicidad INDIRECTA TOXINAS .........................................................................................................................54
3: Metales Pesados ......................................................................................................................................................54
4: Quemaduras .............................................................................................................................................................54
II. ANEMIAS HEMOLITICAS INTRACORPUSCULARES .......................................................................................55

1. DEFECTOS EN LA MEMBRANA DEL HEMATIE .......................................................................................55
A. ADQUIRIDOS .................................................................................................................................................55
1. ANEMIA ACANTOCITICA ........................................................................................................................................55
2. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (H.P.N.)...................................................................................56
B. CONGENITOS.................................................................................................................................................57
1. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA. Enfermedad de Minkowsky...............................................................................57
2. ELIPTOCITOSIS......................................................................................................................................................58
3. PIROPOIQUILOCITOSIS: ........................................................................................................................................59
4. ESTOMATOCITOSIS: ..............................................................................................................................................59
2. TRASTORNOS INTRAERITROCITARIOS ..................................................................................................59

A. ENZIMOPATIAS..............................................................................................................................................59
1. ALTERACION DE LA GLUCOLISIS ANAEROBIA o Via de Embden-Meyerhof ........................................................59
2. ALTERACION DEL METABOLISMO DE LAS PURINAS..........................................................................................59
3. VIA DE LAS PENTOSAS..........................................................................................................................................60
B. HEMOGLOBINOPATIAS................................................................................................................................61
1. ANEMIA DREPANOCITICA o DE CELULAS FALCIFORMES..................................................................................61
2. HEMOGLOBINAS INESTABLES..............................................................................................................................64
122
HEMATOLOGIA.
3. HEMOGLOBINA CON AFINIDAD ALTERADA PARA EL OXIGENO........................................................................64

4. METAHEMOGLOBINEMIA .......................................................................................................................................64
5. TALASEMIAS ...........................................................................................................................................................65
INSUFICIENCIA MEDULAR ..................................................................................................................67

1. CUANTITATIVA...........................................................................................................................................................67
1. GLOBAL: APLASIA MEDULAR.....................................................................................................................67
ETIOLOGIA ..................................................................................................................................................................67
CLINICA .......................................................................................................................................................................68
DIAGNOSTICO.............................................................................................................................................................68
PRONSTICO..............................................................................................................................................................68
TRATAMIENTO ............................................................................................................................................................68
2. PARCIAL: ERITROBLASTOPENIAS (APLASIA PURA DE SERIE ROJA O APSR)..............................69

a. Congnita: ENF. de BLACKFAND - DIAMOND .......................................................................................................69
b. Adquirida ..................................................................................................................................................................69
2. CUALITATIVOS...........................................................................................................................................................70
1. SINDROMES MIELODISPLASICOS (Anemias Refractarias)..................................................................70
ETIOLOGIA ..................................................................................................................................................................70
CLASIFICACION ..........................................................................................................................................................70
DIAGNSTICO DIFERENCIAL con LEUCEMIAS ........................................................................................................71
TRATAMIENTO ............................................................................................................................................................71
2. ANEMIAS DISERITROPOYETICAS CONGENITAS...................................................................................71

LEUCEMIAS AGUDAS ..........................................................................................................................72
1. LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA (LLA)....................................................................................................72
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................72
CLINICA ................................................................................................................................................................72
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................73
CLASIFICACION..................................................................................................................................................73
CLasificacion FAB ........................................................................................................................................................73
Clasificacion FENOTIPICA ..........................................................................................................................................73
PRONOSTICO .....................................................................................................................................................74
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................74
2. LEUCEMIA AGUDA NO LINFOBLASTICA (LANL).......................................................................................75
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................75
CLINICA ................................................................................................................................................................75
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................75
PRONOSTICO .....................................................................................................................................................75
CLASIFICACION..................................................................................................................................................76
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................77
SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRONICOS CON EXPRESION LEUCEMICA....................78
1. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA B (LLC-B)....................................................................................................78
CLINICA ................................................................................................................................................................78
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................78
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA LEUCEMIA LINFTICA CRNICA..................................................................79
CLASIFICACION..................................................................................................................................................79
PRONOSTICO .....................................................................................................................................................79
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................79
2. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA T (LLC-T)...................................................................................................80
CLINICA ................................................................................................................................................................80
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................80
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................80
3. LEUCEMIA LINFOMA T DEL ADULTO...............................................................................................................80
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................80
CLINICA ................................................................................................................................................................80
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................81
4. LEUCEMIA PROLINFOCITICA................................................................................................................................81
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................81
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................81
5. SINDROME DE SEZARY.........................................................................................................................................81
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................81
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................81
6. TRICOLEUCEMIA .......................................................................................................................................................82
123
HEMATOLOGIA.
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................82
CLINICA ................................................................................................................................................................82
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................82
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................83
SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS........................................................................84
Caracteristicas Comunes a todos los Sndromes Mieloproliferativos Cronicos .............................................84
1. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC)............................................................................................................84
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................84
CLINICA ................................................................................................................................................................85
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................85
PRONOSTICO .....................................................................................................................................................86
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................86
2. POLICITEMIA VERA..................................................................................................................................................87
PATOGENIA DE LA POLIGLOBULIA ...............................................................................................................87
EPIDEMIOLOGIA.................................................................................................................................................87
CLINICA ................................................................................................................................................................87
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................88
PRONOSTICO .....................................................................................................................................................88
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................89
3. MIELOFIBROSIS IDIOPATICA. METAPLASIA MIELOIDE ...............................................................................89
PATOGENIA.........................................................................................................................................................89
ANATOMIA PATOLOGICA.................................................................................................................................89
CLINICA ................................................................................................................................................................90
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................90
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: MIELOFIBROSIS SECUNDARIAS ............................................................................90
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................90
4. TROMBOCITEMIA ESENCIAL.................................................................................................................................91
EPIDEMIOLOGIA.................................................................................................................................................91
CLINICA ................................................................................................................................................................91
DIAGNOSTICO ....................................................................................................................................................91
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................91
PRONOSTICO .....................................................................................................................................................91
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOS ..............................................................92
TIPOS.................................................................................................................................................................................92
PREPARACION DEL RECEPTOR...............................................................................................................................92
OBTENCIN DE LOS PROGENITORES:..................................................................................................................92
PRUBAS DE PRENSION ...............................................................................................................................................93
COMPLICACIONES........................................................................................................................................................93
1. RECHAZO ........................................................................................................................................................93
2. INFECCIONES.................................................................................................................................................93
3. HEPATOPATIA VENO-OCLUSIVA ...............................................................................................................94
4. ENFERMEDAD INJERTO vs HUESPED ..................................................................................................94
AGUDA.........................................................................................................................................................................94
CRONICA .....................................................................................................................................................................94
ENFERMEDADES GANGLIONARES ..................................................................................................95

1. LINFOMAS LINFOCITICOS. (LNH)........................................................................................................................95
EPIDEMIOLOGIA.................................................................................................................................................95
ETIOLOGIA...........................................................................................................................................................95
CLASIFICACION HISTOLOGICA ......................................................................................................................95
NUEVA CLASIFICACIN DE LAS NEOPLASIAS LINFOIDES: ...................................................................................96
CLNICA ................................................................................................................................................................98
MANIFESTACIONES COMUNES ................................................................................................................................98
DIAGNOSTICO de LINFOMA NO HODGKIN...................................................................................................98

PRONOSTICO .....................................................................................................................................................99
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................99
2. ENFERMEDAD DE HODGKIN .............................................................................................................................100
124
HEMATOLOGIA.
ETIOLOGIA.........................................................................................................................................................100
ANATOMIA PATOLOGICA...............................................................................................................................100
CLINICA ..............................................................................................................................................................100
CLASIFICACION (Histologia)...........................................................................................................................101
1. PREDOMINIO LINFOCITICO .................................................................................................................................101
2. ESCLEROSIS NODULAR.......................................................................................................................................101
3. CELULARIDAD MIXTA...........................................................................................................................................101
4. DEPLECCION LINFOCITICA .................................................................................................................................101
ESTADIAJE DEL LINFOMA HODGKIN (=LNH)...........................................................................................101

PRONOSTICO ...................................................................................................................................................102
TRATAMIENTO..................................................................................................................................................102
GAMMAPATIAS MONOCLONALES..................................................................................................104
1. MIELOMA MULTIPLE..............................................................................................................................................104
CLNICA ..............................................................................................................................................................104
A.: FASE INICIAL .......................................................................................................................................................104
B.: ENFERMEDAD ESTABLECIDA............................................................................................................................104
C. FORMAS CLINICAS ESPECIALES .......................................................................................................................105
DIAGNSTICO ..................................................................................................................................................106
Criterios para Diagnostico del MIELOMA MULTIPLE...............................................................................................106
Otros Datos..............................................................................................................................................................106
TIPOS DE MIELOMA segn el COMPONENTE M ..................................................................................................106
CLASIFICACION del MIELOMA...............................................................................................................................107
TRATAMIENTO..................................................................................................................................................107
PRONOSTICO ...................................................................................................................................................107
2. MACROGLOBULINEMIA DE WALDESTROM.................................................................................................108
CLINICA ..............................................................................................................................................................108
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL........................................................................................................................108
TRATAMIENTO..................................................................................................................................................108
3. GAMMAPATIA MONOCLONAL IDIOPATICA O DE SIGNIFICADO INCIERTO (MGUS COMO ACRNIMO
INGLS)..............................................................................................................................................................................109
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL........................................................................................................................109
TRATAMIENTO..................................................................................................................................................109
4. ENFERMEDAD DE LAS CADENAS PESADAS.................................................................................................109
a.:CADENAS :ENFERMEDAD DE SELIGMAN........................................................................................109
b.:CADENAS :ENFERMEDAD DE FRANKLIN..........................................................................................109
c.:CADENAS : ENFERMEDAD DE BALLARD.D.:......................................................................................109
d.:CADENAS : ENFERMEDAD DE VILPO. ..................................................................................................109
PATOLOGA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO..........................................................110
HISTIOCITOSIS REACTIVAS: ....................................................................................................................................110
HISTIOCITOSIS DE CELULAS NO LANGERHANS.....................................................................................110
SNDROME HEMOFAGOCITICO...............................................................................................................................110
HISTIOCITOSIS HEMOFAGOCITICA FAMILIAR.......................................................................................................111
HISTIOCITOSIS SINUSAL CON LINFADENOPATIA. ................................................................................................111
HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LANGERHANS. HISTIOCITOSIS X.................................................111

CLINICA .....................................................................................................................................................................111
TRATAMIENTO ..........................................................................................................................................................112
OTRAS HISTIOCITOSIS: .............................................................................................................................................112

ENFERMEDADES DEL BAZO ..........................................................................................................113
1. HIPOESPLENISMO...................................................................................................................................................113
CLINICA ..............................................................................................................................................................113
TRATAMIENTO..................................................................................................................................................113
2. ESPLENOMEGALIA.................................................................................................................................................113
3. SINDROME DE BANTI...........................................................................................................................................113
4. ANEURISMAS............................................................................................................................................................113
5. TUMORES...................................................................................................................................................................113
ANEXO: OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS EN HEMATOLOGA. ................................................115
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Teoria

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HEMATOLOGIA.

MANUAL M.I.R. 2.003-04

MANUAL M.I.R. 2.003-04

267 PREGUNTAS (12-13 por Examen)

TENDENCIA ULTIMOS EXAMENES:

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4) En el propio citoplasma plaquetario hay Factor XIII

Mecanismo por el que se produce la agregacin:

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2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. COAGULACION

La Kalicreina activa al F. XII y el

HMWK + kalicre na + Fact

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Inhibe a casi todos los factores de la coagulacin (sobre todo a Trombina y al X)

Poco importante. Tambin llamado Cofactor II de la Heparina.

Ambas son antitrombticas. Zimgenos dependientes de Vitamina K.

La Protena S acta como cofactor de la Protena C

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2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. TIEMPOS DE COAGULACION

2: Tiempo de recalcificacion o T. de coagulacion: 5 a 11 minutos

VIA EXTR NSECA

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TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS Y DE

(Vida media plaquetaria NORMAL )

a1) SIN Megacariocitos en Mdula sea (Ausencia de clulas madres de plaquetas)

(Vida media plaquetaria ACORTADA)

Enfermedad de Werlhof( P.T.I. )

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b2: Por hiperconsumo:

2. PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE (ENFERMEDAD DE WERLHOF)

En la mayora de los casos est producida por Autoanticuerpos antiplaquetas (lo

90% de casos se dan en nios

Es la que suele recibir el nombre de Enfermedad de Werlhof.

Importante!! Las pruebas de coagulacin (hemostasia secundaria) son Normales

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Se puede usar Globulina con especificidad anti-Rh

Interfern, Plasmafresis, Colchicina, Ciclosporina (en casos resistentes)

3. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Funciones del Factor VW:

FVW: Macroglobulinemia de Waldestrom

CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO COLEGIO DE MEDICOS

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Herencia recesiva (AR).

Asintomticos, la mayoria. Pueden descubrirse por sangrado excesivo tras parto,

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DEFECTOS EN LA MEMBRANA PLAQUETARIA

Hemorragias mucosas ms graves que en el Bernard-Soulier.

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DEFECTOS EN LA LIBERACION DE SUSTANCIAS PLAQUETARIAS

DEFICITS EN ALMACENAMIENTO DE GRANULOS PLAQUETARIOS

Hematomas o Hemorragias mucosas

a.: Deficits en GRANULOS DENSOS

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Idioptico en 90% casos

Prpura por trombocitopenia.

Similar a la anterior, pero con algunas diferencias:

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Frecuente afectacin del RION Insuficiencia Renal

Hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y bajo recuento de plaquetas.

PIEL: Prpura petequial palpable (por ser vascultica) en piernas y glteos

3. ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER o Telangiectasia Familiar