GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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6.- ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUMICA

1.- Clasificacin y codificacin del Diagnostico CIE-10

E00-I 64 Accidente vascular enceflico agudo no especificado como hemorrgico o isqumico.

2.-Aspectos Generales
Justificacin
La enfermedad vascular cerebral es la 3 causa de mortalidad General y representa la primera causa de
incapacidad a nivel mundial en poblacin adulta y la 2 de Demencia. Los costos de la atencin mdica son de
6000 a 80000 euros adems de los costos sociales como los cuidados informales, y la alteracin de la dinmica
familiar en torno a los pacientes.
Definicin
Sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de signos y/o sntomas neurolgicos, que generalmente
son focales y para los cuales no hay otra causa ms probable que la etiologa vascular.
Otras Clasificacines.
1.- Infarto cerebral
a) Enfermedad de gran vaso
b) Infarto lacunar
c) Infarto cardioemblico
2.- Hemorragia intracraneal
a) Hemorragia cerebral hipertensiva
b) Otras causas
c) Hemorragia subaracnoidea
3.- Trombosis venosa cerebral

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HOSPITAL GENERAL DE MXICO
EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE EVC.ALGORITMO


Contactoinicialcon
pacienteconsntomas
neurolgicos




Escaladetamizaje
(CincinnatioLosngeles)





Sospecha
clnicaoescalas
positivas

Manejoinicial

HistoriaclnicadirigidayNIHSS


Estudiosbsicosdelaboratorio
Imagencerebral

Recomendado:
Monitorizacincardiaca

Vaarea
Accesointravenoso
Oxgenosisaturacin<92%

Evaluarhipoglucemia
Ayuno

Serecomiendaevitar:
Soluciones
glucosadas
en

pacientessinhipoglucemia
Hipotensin
o
reduccin

excesivadelapresinarterial
Sobrehidratacin

No

Hospitalizacin
S
S

Sntomasde
24hde
evolucin

No

Protocolodiagnstico

IraAlgoritmode
trombolisis

Hemorragia
No
S

Diagnsticodiferencial
(intraoextrahospitalario)

Sntomas
neurolgicos
focalesan
presentes

S
S

Historiaclnicadirigida
Imagencarotdea(USG,ATCoARM)
Evaluacindelritmocardiaco
Ecocardiograma(sisesospecha
cardioembolismo)
Imagencerebral:IRM
(preferentemente)oTC

Evolucin
<4.5h
No

Valoracinpor
Neurociruga

No

EVC: Enfermedad vascular cerebral; AIT: Ataque isqumico transitorio; USG: ultrasonograma; ATC:
angiotomografa; ARM: angiorresonancia magntica); IRM: imagen por resonancia magntica; TC: tomografa
computada.

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ALGORITMO 1: ALGORITMO DE EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE EVC
1.- Deber ingresar a este algoritmo todo paciente con sntomas de nueva aparicin (Recomendacin clase I;
nivel de evidencia
2.- El tamizaje inicial podr hacerse con la escala de evaluacin Cincinnati o Los ngeles. En la escala de
Cincinnati (tabla 1), una anormalidad hace que el tamizaje se tome como positivo. En la de Los ngeles se
toman en cuenta antecedentes; la probabilidad de EVC se establece al responder S a los seis puntos
(Recomendacin clase I; nivel de evidencia
3.- Los criterios para continuar la evaluacin para EVC son la positividad de alguna de las escalas o la
sospecha clnica a pesar de que las escalas sean negativas. (Recomendacin clase I; nivel de evidencia B)

Tabla1:EscalaCincinnatiparaevaluacindeEVC
SignodeEVC
Actividaddelpaciente
Parlisisfacial
Queelpacienteveaal
examinador,sonray/omuestre
losdientes
Cadadelbrazo
Queelpacienteextiendalos
brazosylosmantengaenalto
por10segundos
Hablaanormal
QueunpacientedigaNosele
puedeenseartrucosnuevosa
unperroviejo

Interpretacin
Normal:simetra
Anormal:unladoparticoode
movimientoasimtrico
Normal:Movimientosimtrico
Anormal:Unbrazocaeohay
movimientoasimtrico
Normal:Usalaspalabrascorrectassin
arrastrarlas
Anormal:Afasia,palabrasarrastradaso
palabrasincorrectas

Fuente: Kothari RU, Pancioli A et al. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: Reproducibility and Validity. Ann Emerg Med 1999; 33: 373-8.

Tabla2:EscalaLosngelesparatamizajedeEVC
Criteriosdetamizaje
Edadmayora45aos
Sinhistoriapreviadeenfermedadconvulsiva
Sntomasestablecidosenlasltimas24h
Pacienteambulatorioprevioalevento
Glucosasricadeentre60y400mg/dL
Examenfsico:Buscarasimetraevidente

NORMAL
DERECHA
Sonrisao
gesticulacinfacial:
_____
_____Paresia
Fuerzadeprensin:
_____Prensindbil
_____
_____Sinprensin
Debilidadde
____Sedesvahaciaabajo
extremidadsuperior:
_____
_____Caerpidamente
Basadoenelexamen,elpacientetieneslodebilidadunilateral

S
No
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____


IZQUIERDA
_____Paresia
_____Prensindbil
_____Sinprensin
_____Sedesvahaciaabajo
_____Caerpidamente
S
No
_____
______

Fuente: Kidwell CS, Starkman S et al. Identifying stroke in the field: Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen
(LAPSS). Stroke 2000; 31: 71-6.

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4.- La primera evaluacin del paciente debe incluir la evaluacin CAB deben realizarse los estudios siguientes
(Clase I, NDE B)

Estudiosdiagnsticosinmediatos
x

Entodoslospacientes:
o Tomografacerebralsincontrasteoresonanciamagnticacerebral
o Glucosasangunea
o Azoados
o Electrolitossricos
o Electrocardiograma
o Marcadoresdeisquemiamiocrdica
o Citometrahemticacompleta
o Tiempodeprotrombina(TP),ndiceinternacionalnormalizado(INR),tiempoparcial
detromboplastinaactivada(TPTa)
o Saturacindeoxgeno
Enpacientesseleccionados:
o Pruebasdefuncinheptica
o Perfiltoxicolgicoyalcoholemia
o Pruebadeembarazo
o Gasometraarterial(sisesospechahipoxemia)
o Radiografadetrax(sisesospechaenfermedadpulmonar)
o Puncinlumbar(sisesospechahemorragiasubaracnoideaylatomografaes
negativa)
o Electroencefalograma(sisesospechaactividadepilptica)

5.- No hay necesidad absoluta de placa de trax en todos los pacientes (Clase III, NDE B), especialmente si
esto retrasa las evaluaciones prioritarias o el tratamiento. Slo est indicada en pacientes con evidencia de
enfermedad pulmonar o de enfermedad cardiaca aguda (Clase I, NDE B).
6.- La mayor parte de los pacientes no requiere puncin lumbar (Clase III, NDE B).
7.- El electrocardiograma debe realizarse siempre, debido a la alta incidencia de enfermedad cardiaca en
pacientes con EVC (Clase I, NDE B).
8.- La trombolisis no requiere tener los resultados de todos los exmenes de laboratorio, a menos que:
a) haya sospecha clnica de coagulopata o trombocitopenia
b) el paciente est recibiendo anticoagulacin oral o heparina no fraccionada
c) se desconozca si el paciente est recibiendo anticoagulacin oral (Clase I, NDE C).
9.- Se requiere siempre imagen cerebral (Clase I, NDE A), interpretada por un mdico experto (Clase I, NDE A).
a) Deben escogerse los estudios de imagen en el siguiente orden segn disponibilidad:
1.- Resonancia magntica (permite evidenciar directamente la zona de isquemia) (Clase I, NDE A).
2.- Tomografa computada multimodal (Clase I, NDE A) o en fase simple (Clase IIa, NDE A).
3.- Slo deber realizarse imagen vascular (angiorresonancia o angiotomografa) en caso de trombolisis
intraarterial, procedimiento quirrgico o intervencin endovascular (Clase IIa, NDE B).
10.- Se recomienda monitorizacin cardiaca durante las primeras 24 horas del EVC, para detectar fibrilacin
auricular y otras arritmias cardiacas potencialmente graves (Clase I, NDE B).

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11.- Se recomienda valorar intubacin orotraqueal y asistencia mecnica ventilatoria en pacientes con
alteracin del estado de despierto o con disfuncin bulbar que comprometa la va area (Clase I, NDE C).
12.- Los pacientes hipoxmicos debern recibir oxgeno suplementario (Clase I, NDE C).
13.- El tratamiento de la hipertensin arterial debe ser cauteloso (Clase I, NDE C). Sin embargo, para
trombolizar, debe alcanzarse una presin arterial sistlica 185 mmHg y una presin arterial diastlica 110
mmHg (Clase I, NDE B).
14.- Debe intentarse mantener la normoglucemia (Clase I, NDE C)
15.- En pacientes con evolucin de los sntomas > 24 h, con o sin persistencia de ellos: deber realizarse
protocolo diagnstico, que incluye:
a) Historia clnica completa
1.- Debe considerar la bsqueda de soplos o arritmias; evidenciar estigmas de situaciones comrbidas
relacionadas con EVC y exploracin neurolgica
2.- Las alteraciones neurolgicas que sugieren territorio carotdeo son: alteraciones motoras o sensitivas
de un hemicuerpo, disartria o afasia, amaurosis unilateral o hemianopsia homnima.
3.- Las alteraciones neurolgicas que sugieren territorio vrtebro-basilar son: hemiparesia, tetraparesia o
sndromes alternos; afectacin de la sensibilidad en uno o ambos lados del cuerpo, ceguera bilateral que
puede o no ser transitoria, hemianopsia homnima, trastornos del equilibrio (inestabilidad o ataxia),
diplopa, disartria, disfagia o vrtigo.
b) Imagen carotdea (USG, ATC o ARM)
c) Evaluacin del ritmo cardiaco
d) Ecocardiograma (si se sospecha cardioembolismo)
e) Imagen cerebral: IRM (preferentemente) o TC
16.- El riesgo de EVC a los dos y a los siete das en un paciente con isquemia cerebral transitoria pueden
evaluarse con los siguientes puntajes:

EscaladepronsticoparariesgodeEVCadosdasdeunaisquemiacerebraltransitoria
A
Edad
>60aos
1punto
B
Presinsangunea
Sistlica>140mmHg
1punto
Diastlica>90mmHg
C
Fallaclnica
Debilidadunilateral
2puntos
Alteracindellenguaje
1punto
Otras
0puntos
2puntos
D
Duracindelossntomas 60minutos
1punto
1059minutos
0puntos
<10minutos
D2
Diabetesmellitus2

1punto
Riesgo a dos das:
Menor riesgo (0-3 puntos) = 1.0%
Moderado riesgo (4-5 puntos) = 4.1%
Alto riesgo (6-7 puntos) = 8.1%

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EscaladepronsticoparariesgodeEVCasietedasdeunaisquemiacerebraltransitoria
A
Edad
>60aos
1punto
B
Presinsangunea
Sistlica>140mmHg
1punto
Diastlica>90mmHg
C
Fallaclnica
Debilidadunilateral
2puntos
Alteracindellenguaje
1punto
Otras
0puntos
2puntos
D
Duracindelossntomas 60minutos
1punto
1059minutos
0puntos
<10minutos
Riesgo a siete das:
Menor riesgo (0-4 puntos) = 0.4%
Moderado riesgo (4-5 puntos) = 12.1%
Alto riesgo (6-7 puntos) = 31.4%

Tratamiento de la EVC
Se recomienda la creacin de centros especializados en EVC (clase I, Nivel de Evidencia (NDE) B) certificados
por un organismo externo (clase I, NDE C).
Debe existir un protocolo de evaluacin urgente del paciente con sospecha de EVC con la meta de completar la
evaluacin en 60 minutos (clase I, NDE B)
Debe alentarse intensamente la notificacin al hospital por parte de los servicios pre hospitalarios del arribo de
los pacientes con sospecha de EVC (clase I, NDE A)

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ALGORITMODETROMBOLISIS
Pacientepotencialmente
candidatoatrombolisis

PuntuarNIHSS

Tiempodeevolucin(presenciado
oltimavezqueestuvonormal)

3h

NODEBETENERNINGUNODELOSSIGUIENTES

ADEMSDELOSCRITERIOSDESCRITOSPARA<3H,
TAMPOCODEBETENERNINGUNODELOSSIGUIENTES

CRITERIOSDEEXCLUSIN:
x
x
x

CRITERIOSDEEXCLUSIN:

TraumacranealoEVCprevioenlosltimos3meses
Sntomassugerentesdehemorragiasubaracnoidea
Puncinarterialenunsitionocompresibleenlos
ltimos7das
x
Historiadehemorragiaintracranealprevia
x
Sangradoactivo
x
Ditesishemorrgicaactiva,como:
o Plaquetas<100000/L
o TPTaanormalporadministracinde
heparinaenlasltimas48h
o INR>1.7oTP>15porusode
anticoagulantesorales
x Hipoglucemia<50mg/dL
x Infartomultilobar(>1/3delhemisferiocon
hipodensidadenlaTC)
Contraindicacionesrelativas
x
Sntomasmnimosoquemejoranrpidamente
x
Crisisconvulsivacondeterioropostictal
x
Cirugamayorotraumaenlos14dasprevios
x
Hemorragiagastrointestinalourinariaenlos21das
previos
x
Infartoagudodemiocardioenlos3mesesprevios

x
x
x
x

Edad>80aos
NIHSS>25
Quetomenanticoagulantesorales(sinimportarel
valordeINR)
HistoriadediabetesconEVCprevio

No

TA>
185/110
S

TROMBOLISIS
x
Administraralteplasa(0.9mg/kg,mximo90mg)
x
10%deladosisdadacomoboloenelprimerminuto;resto
en60min
x
Monitorizarpresinarterialcada15minutosduranteel
tratamientoypor2horasms,luegocada30minutospor6
horasyluegocadahorapor16horas
x
Valorartrombolisisintraarterialenpacientesseleccionados

Hipertensinaguda
Cefaleagrave
Nusea
Vmito

34.5h

SUSPENDER
TROMBOLISIS
RealizarTCurgente

Controldelapresinarterialconlos
frmacosapropiadosalacondicinclnica.
Serecomiendan:
x
Labetalol1020mgIVen12min,se
puederepetir
x
Nitroparche(12pulgadas)
x
NicardipinoIV5mg/h,titular2.5mg/h
cada515min;mximo5mg/h.
Cuandosealcanzalapresinarterial
deseada,disminuira3mg/h.

No

TA>
185/110
S
NOSETROMBOLIZA

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ALGORITMO DE TROMBOLISIS
1.- La administracin de activador del plasmingeno tisular (tPA) intravenoso es el tratamiento de eleccin para
enfermedad vascular cerebral (EVC) isqumica que no tengan contraindicacin (Clase I, NDE A)
2.- El rtPA intravenoso debe ser administrado en las primeras 3 horas, o 4.5 horas en pacientes seleccionados,
del inicio de los sntomas; y en los primeros 60 minutos de haber entrado en contacto con el equipo de
intervencin mdica (Clase I, NDE A)
3.- Los pacientes que se presentan con EVC, en quienes se ha descartado con estudio de imagen la presencia
de hemorragia intracraneal y que no sean candidatos a trombolsis, debern recibir de forma temprana cido
acetilsaliclico a dosis antiagregantes (Clase I, NDE A)
4.- Los pacientes que reciben rtPA deben ser admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos (Clase I, NDE B).
5.- Los pacientes sin criterios de exclusin para trombolisis que se encuentren hipertensos, pueden ser
manejados de forma intensiva para control de la presin arterial (Clase I, NDE B).
6.- La administracin intravenosa de estreptocinasa para el tratamiento del EVC no se recomienda (Clase III,
NDE A).
7.- No se recomienda, fuera de protocolos de investigacin, la administracin de ancrod, tenecteplasa, reteplasa,
desmoteplasa, urokinasa u otros agentes trombolticos (Clase III, NDE C).
8.- La trombolisis intraarterial se recomienda en pacientes con EVC mayor de duracin < 2 horas debido a
oclusin de la arteria cerebral media proximal y que no son candidatos a trombolisis intravenosa (Clase I, NDE B)

ALGORITMO DE MANEJO ULTERIOR DE EVC

Infarto
hemisfrico
ocerebeloso

Medidasantiedema
Valorarprobablehidrocefaliaaguda
Valorarneurocirugadescompresiva

S

No

Aspirina(dosisinicialde325mg)enlasprimeras24a48
horasexceptosisetromboliz
Mantenercontroldepresinarterial,normoglucemia,
saturacindeoxgeno
Usodeheparinasdebajopesomolecularslopara
prevencindetrombosisvenosa
Rehabilitacin
Manejodefactoresderiesgocardiocerebrovascular
modificables

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ALGORITMO DE MANEJO ULTERIOR DEL EVC
1. Se recomienda la administracin de aspirina oral (dosis inicial de 325 mg) dentro de las 24 a 48 horas
despus del establecimiento de EVC (Clase I, NDE A)
2. No se recomienda la aspirina como terapia adjunta a la trombolisis (Clase III, NDE A)
3. No se recomienda la administracin de clopidogrel solo o en combinacin con aspirina para el manejo
agudo del EVC (Clase III, NDE C)
4. No se recomienda el uso de inhibidores del receptor de glicoprotena IIb/IIIa (Clase III, NDE B)
5. No se recomienda la anticoagulacin urgente (Clase III, NDE A).
6. No se recomienda la anticoagulacin en las primeras 24 horas despus de trombolisis (Clase III, NDE B).

BIBLIOGRAFIA
1.- NCCCC National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Stroke: National clinical guideline for diagnosis
and initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA). London: Royal College of
Physician/NICE Clinical Guideline 68, 2008.
2.- SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke or TIA: assessment,
investigation, immediate management and secondary prevention. A national clinical guideline, 108; 2008.

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