PREGUNTAS

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Amplificadores Metabolicos , Hormonas y estres metablico

Vocabulario :
1. ..Como es el mecanismo de las hormonas y el metabolismo de carbohidratos en el stress
metablico
En los pacientes crticos existe una alteracin del metabolismo de los carbohidratos caracterizada
por un aumento de la neoglucognesis heptica y resistencia perifrica a la accin de la insulina de
tipo posreceptor, a pesar de existir niveles elevados de insulina circulante. Producto de estas
alteraciones metablicas, habitualmente existe hiperglicemia, pobre utilizacin de la glucosa e
intolerancia al aporte exgeno de la misma.
La presencia de una gran cantidad de sustratos neoglucogenticos, as como el aumento de las
hormonas de contrarregulacin y la accin de mediadores de la inflamacin, son factores
determinantes del incremento de la produccin heptica de glucosa. Los sustratos utilizados para la
neoglucognesis incluyen: lactato, alanina y glicerol. Por otra parte, el incremento de hormonas,
tales como: epinefrina, cortisol y de la relacin glucagn / insulina, juegan un papel primordial en
este proceso.
Los niveles plasmticos de piruvato y lactato estn muy elevados. La reduccin de la actividad de la
piruvato dehidrogenasa observada en esta situacin, determina una disminucin de la utilizacin del
piruvato como sustrato del ciclo de Krebs. Este fenmeno se traduce en una mayor conversin de
piruvato a lactato y es ms intenso a nivel muscular que heptico. En estos pacientes, el ciclo de
Cori (conversin heptica de lactato y alanina en glucosa) est muy activo. El ciclo de Cori
constituye un mecanismo adaptativo que permite entregar glucosa y energa en forma anaerbica,
cuando los tejidos no cuentan con el oxgeno suficiente para metabolizar completamente los
sustratos hacia CO2 y H2O.
La produccin heptica de glucosa es inhibida tanto por la hiperglicemia como por el
hiperinsulinismo. Sin embargo, en pacientes spticos y quemados la produccin heptica de glucosa
est aumentada en un 50-100%, a pesar de los elevados niveles de glucosa e insulina existentes. La
participacin de la neoglucognesis en la produccin heptica de glucosa en pacientes spticos es
muy importante, alcanzando aproximadamente a un 70% .
La captacin de glucosa a nivel de los tejidos est influenciada por la concentracin de glucosa
sangunea y niveles de insulina. La hiperglicemia y la insulina producen un aumento de la captacin
de glucosa. La insulina adems inhihe la produccin heptica de glucosa y estimula su captacin
perifrica, y a travs de estos mecanismos, disminuye los niveles sanguneos de glucosa. El msculo
y tejido graso son los sitios ms importantes donde la insulina estimula la captacin de glucosa. La
captacin de glucosa a nivel de cerebro, glbulo rojo, piel, pulmn y heridas es independiente de la
accin de la insulina.

2. ..Como es el mecanismo de las hormonas y el metabolismo de Proteinas y lipidos en el

stress metablico
En Proteinas :
Durante la respuesta metablica postraumtica existe una movilizacin masiva del nitrgeno
corporal y un notorio incremento del catabolismo proteico. El nitrgeno es transportado desde el

msculo, piel, intestino y otros tejidos hacia el hgado y otros sitios con actividad metablica
elevada, para ser utilizado en la produccin de energa y en la sntesis proteica. (Fig. 2). El aumento
del catabolismo proteico se evidencia por una elevada excrecin de NUU, que es proporcional al
grado de estrs y puede sobrepasar los 20- 30 g/ da. El nitrgeno proviene esencialmente del
msculo, que constituye la principal reserva proteica del organismo.
El comportamiento del metabolismo proteico en estas circunstancias es bastante complejo, ya que
por un lado existe un aumento del catabolismo de las protenas y por otro, una disminucin de la
sntesis proteica, tanto de las protenas totales como de las protenas viscerales (albmina,
prealbmina, transferrina, etc.). Sin embargo, la captacin heptica de aminocidos (AA) y la
sntesis de protenas de fase aguda ( protena C reactiva, alfa 1- antitripsina, fibringeno,
ceruloplasmina, etc.) estn aumentadas.
El aporte de AA exgenos bajo estas condiciones, permite aumentar la sntesis proteica total; sin
embargo, stos no son efectivos en frenar la tasa catablica absoluta. La persistencia de la reduccin
de la masa muscular esqueltica, a pesar del aporte de AA exgenos, se debe a la accin persistente
de los mediadores proinflamatorios a nivel muscular. Esta actividad disminuir slo al decrecer la
intensidad del SIRS y no por el aporte exgeno de nutrientes.

Figura 2: Movilizacin del Nitrgeno corporal desde el msculo al hgado. El proceso de la

respuesta metablica a la injuria moviliza nitrgeno desde depsitos mviles en tejidos como el
msculo esqueltico y lo redistribuye hacia el hgado o los tejidos inflamados, como sitios de
sntesis proteica activa. El "autocanibalismo" puede ser muy severo y llevar a una rpida prdida
de la masa muscular magra con consecuencias muy deletreas en fases ms avanzadas de la
enfermedad.
Durante el estrs metab1ico existira una reorientacin de la sntesis proteica a nivel heptico, la
que est influenciada por una regulacin de tipo paracrina entre la clula de Kpffer y el hepatocito.
La clula de Kpffer (macrfago heptico) puede ser activada por una serie de factores como
bacterias, endotoxinas, citoquinas, hipoxia, etc. El macrfago heptico una vez activado, producira
otras citoquinas (IL-1, IL-6, TNF, etc.) y prostaglandinas (PGE 2), las que inicialmente estimularan
la sntesis heptica de protenas de fase aguda y posteriormente, actuaran disminuyendo la sntesis
de protenas viscerales (Fig. 3). Las modificaciones del metabolismo proteico a nivel del hgado se
mantienen por algunos das despus de haberse normalizado los agentes proinflamatorios inductores.

Figura 3: Regulacin macrofgica de la sntesis proteica heptica. El macrfago heptico

modula la sntesis proteica en el rgano durante el estrs, en respuesta a mediadores
inflamatorios de origen sistmico. La interaccin entre la clula de Kpffer y el hepatocito es
de tipo paracrino.
La oxidacin de AA en el msculo, includos los ramificados (AAR), adems de generar energa,
aportan nitrgeno para la sntesis de alanina, que cuantitativamente es el AA precursor de la
neoglucognesis heptica ms importante. Para la sntesis de alanina, adems del nitrgeno
proveniente de los AA, se precisa la concurrencia del esqueleto de carbono del piruvato, el que
proviene de la gliclisis aerbica. Una vez sintetizada, la alanina es transferida al hgado, donde el
esqueleto de carbono es utilizado en la sntesis de glucosa y el nitrgeno para la sntesis de urea.
En el estrs tambin est aumentada la sntesis muscular de glutamina, otro de los AA precursores de
la neoglucognesis. La glutamina es transportada al intestino, donde es captada por las clulas del
intestino delgado y convertida en alanina. Un pequeo porcentaje de glutamina es captada por el
rin, donde es convertida en alanina y urea.
Como consecuencia de la degradacin de las protenas musculares, adems de los AAR, se liberan
AA no ramificados que son transportados al hgado, donde son utilizados en la sntesis de protenas
de fase aguda y protenas destinadas a la reparacin tisular.
En Lipidos Las modificaciones experimentadas por el metabolismo de las grasas estn en estrecha
relacin con la fase del estrs metablico. As, durante la fase Ebb, caracterizada por una
disminucin del transporte y consumo de oxgeno, tanto la liplisis como la oxidacin de cidos
grasos.libres se encuentran disminuidas. Adems, en esta etapa estn disminuidos los niveles
circulantes de cidos grasos libres y cuerpos cetnicos.
La resistencia a la insulina de la fase hipermetablica, determina que la glucosa no pueda ser
completamente oxidada. A consecuencia de lo mismo, la mayor parte de los requerimientos
energticos durante esta fase son aportados por las grasas, a pesar de existir un aumento de la
neoglucognesis y de los niveles circulantes de glucosa. Durante el estrs metablico, los tejidos
insulinosensibles estn capacitados para utilizar grasas en vez de glucosa como fuente energtica;
esto es posible gracias al incremento de los niveles plasmticos de cortisol, epinefrina y glucagn,
hormonas que adems suprimen la ketognesis.
Durante esta etapa del estrs, tambin existe un incremento de la liplisis y mo-vilizacin de las
grasas. El aumento de la liplisis se produce en respuesta a la accin de las hormonas de
contrarregulacin. Como producto de la liplisis se liberan triglicridos (TG), los cuales son
hidrolizados a cidos grasos libres y glicerol. El tejido adiposo constituye la principal fuente de
cidos grasos libres. La lipoproteinlipasa (LPL) es la responsable de la hidrlisis de los TG. La
actividad de la LPL se encuentra aumentada en diferentes situaciones como ciruga, trauma y sepsis,

mientras la insulina es el principal inhibidor de dicha enzima. No obstante, a pesar del

hiperinsulinismo existente, la liplisis no se ve afectada y esto se debe a la resistencia a la insulina, a
los elevados niveles de epinefrina y a la accin perifrica directa de la hormona de crecimiento.
Los cidos grasos libres resultantes de la hidrlisis de los TG pueden seguir diferentes vas
metablicas: a) Oxidarse en el msculo esqueltico. b) Pueden oxidarse en el hgado promoviendo la
neoglucognesis al aportar energa y cofactores necesarios para la sntesis de glucosa. c) Los cidos
grasos liberados en exceso y no utilizados por los tejidos pueden reesterificarse en el hgado hacia
TG, determinado un incremento de sus niveles plasmticos. Los triglicridos que se depositan en el
hgado pueden contribuir a la aparicin de hgado graso. El dficit de carnitina previo o adquirido
puede agravar esta condicin.
Los cuerpos cetnicos plasmticos estn muy disminuidos. Este fenmeno estara condicionado
por el hiperinsulinismo, ya que la insulina disminuye la produccin heptica de cetonas y
aumenta su utilizacin perifrica.
Si bien es cierto existe un dficit de cidos grasos de cadena larga, su administracin puede
conducir a un incremento del metabolismo del cido araquidnico y aparicin de sus metabolitos
con propiedades inflamatorias: prostaglandinas y tromboxano, especialmente cuando dichos
cidos grasos se aportan en forma de cidos grasos omega 6. Sin embargo, la administracin de
cidos grasos omega 3 puede disminuir la produccin de protaglandina E2 y tromboxano A2,
entre otros.
3. .Como podemos valorar la respuesta hipercatabolica o hiperanabolica con el uso de soporte
nutricional o hormonal y stress metabolico
Las alteraciones metablicas que acompaan al sndrome de respuesta inflamatoria sistmica,
incluyendo al trauma, sern factores determinantes para que la utilizacin de un esquema nutricional
convencional sea de poca o nula utilidad, ya que por un lado contribuir a incrementar las
complicaciones metablicas y por otro, no ayudar a alcanzar las metas trazadas. Por lo tanto, en
estas circunstancias es necesario redisear el aporte de nutrientes, teniendo en consideracin tanto el
estado nutricional previo, como el nivel de estrs metablico y la presencia o no de complicaciones
y de falla orgnica mltiple.
El aporte de caloras y protenas a pacientes crticos hipercatablicos no logra frenar la destruccin
proteica, pero s permite incrementar la sntesis de protenas esenciales para la defensa y
reparacin de tejidos injuriados, tanto a nivel de rganos como de sistemas. Este constituye el
motivo fundamental por el cual una asistencia nutricional adecuada, permite disminuir la
morbimortalidad y acortar la recuperacin en los pacientes crticamente enfermos
La medicin del nitrgeno ureico urinario (NUU) es de gran utilidad para estimar el grado de
hipercatabolismo. La medicin del balance nitrogenado (BN) es una buena aproximacin para
evaluar el apoyo nutricional de los pacientes crticos. El clculo de BN se realiza a travs de la
siguiente frmula: BN= Nitrgeno aportado - (Nitrgeno urinario total (NUT) excretado en 24 horas
+ prdidas extrarrenales de nitrgeno), todo expresado en gramos. Para convertir g de protenas en g
de nitrgeno, se dividen los g de protenas por 6,25. Para efectos prcticos se puede estimar el NUT
como el NUU + 2. El nitrgeno extrarrenal es variable pero podra situarse en alrededor de 2 a 3
g/da. Cuando existe falla renal, se debe sumar al NUT, la aparicin de urea .
Cuando no es posible medir el gasto energtico real mediante calorimetra indirecta, se puede
efectuar una aproximacin del aporte calrico: 20-30 Cal/Kg/da en pacientes con injuria y/o sepsis
severa o FOM, 30- 35 Cal/Kg/da en pacientes con injuria moderada o con pocas alteraciones
metablicas y 40 Cal/Kg/da si la injuria es leve y el paciente precisa de replecin nutricional.
La estimacin del gasto energtico en pacientes crticos mediante la ecuacin de Harris-Benedict
corregida, llev durante muchos aos a un aporte calrico en exceso de las necesidades, lo que
determin la aparicin de una serie de efectos indeseables; aumento de la produccin de CO2 y
ventilacin minuto, excesiva formacin de grasa y su depsito a nivel de hgado, aumento del
consumo de O2, estimulacin del sistema neuroendocrino y de la respuesta inflamatoria, retencin de
agua, etc. (Tabla 2)
Durante la fase Ebb del estrs metablico postraumtico, donde existe una disminucin tanto del
consumo de O2 como del gasto energtico, la terapia deber estar orientada hacia la restauracin del

transporte y consumo de O2; para lo cual es necesario efectuar una adecuada reanimacin mediante
reposicin de fluidos, uso de drogas vasoactivas, oxigenacin, etc. El apoyo nutricional en esta etapa
es innecesario y deletreo
Requerimientos d proteinas : Como ya ha sido sealado, el paciente en condicin crtica, debido a
su elevado hipercatabolismo, tiene un alto requerimiento de protenas. La mayora de los pacientes
sin compromiso de la funcin heptica y renal, requiere de 1.5 a 2 g/Kg/da, lo que representa un 15
a 17% de las caloras totales. Para obtener una buena utilizacin de las protenas es necesario
adems, mantener una adecuada relacin entre los g de nitrgeno y caloras no proteicas aportadas.
El paciente severamente estresado requiere de una relacin de 1:80 a 1:100, y cuando el SIRS va
declinando, esta relacin puede incrementarse progresivamente.
Modificando el contenido de los aminocidos convencionales sera posible obtener algunos
beneficios adicionales en los pacientes sometidos a estrs metablico. El uso de soluciones ricas en
aminocidos ramificados (AAR) (45% contra 22% de las soluciones estndar) permitira una mejor
retencin nitrogenada, una mayor sntesis proteica y una menor produccin de urea que con los
convencionales. Todo esto es muy controversial y no ha sido refrendado con evidencias categricas
a nivel de investigacin clnica.
Arginina, un metabolito intermediario de la urea, tendra un potencial efecto inmunomodulador en el
trauma y la sepsis.
Glutamina no es considerado un aminocido esencial, sin embargo, en el paciente estresado se
comporta como tal, ya que en esta situacin se encuentra aumentada su oxidacin, al igual que su
utilizacin por clulas intestinales y del sistema inmune, y adems existe una disminucin de su
concentracin tanto en el plasma como en el msculo. La glutamina acta como precursor de la
sntesis proteica e inhibe la degradacin de protenas, sirve como transportador de nitrgeno entre
diferentes tejidos, y constituye un importante sustrato metablico para el enterocito y clulas del
sistema inmune. En situaciones de hipermetabolismo e hipercatabolismo existe una disminucin de
la glutamina. Se ha demostrado adems, que existe una correlacin directa entre el contenido de
glutamina muscular y la tasa de sntesis proteica a ese nivel. La administracin exgena de
glutamina slo ha demostrado tener un efecto anablico cuando se administra a animales con
catabolismo severo y a dosis elevadas.
Los resultados clnicos con dietas inmunomoduladoras con distintos aportes de cidos grasos omega
3, RNA, arginina o glutamina, al igual que los resultados del aporte parenteral de dipptido de
glutamina, son controversiales hasta el momento.
..
4. ..Como se puede determinar la alteracin de receptores hormonales

RECEPTORES HORMONALES
La determinacin del nmero de ncleos positivos para receptores de estrgenos (RE) y
progesterona (RP) en biopsias de mama se ha convertido en una prctica de rutina en la evaluacin
de las pacientes con cncer de mama. Existe una excelente correlacin entre la positividad para RE
y la respuesta a la terapia hormonal. Ms de la mitad de los tumores RE (+) responden a terapia
hormonal, en comparacin con menos del 10% de los tumores RE (-). La presencia de ambos
receptores (RE y RP) aumenta la posibilidad de respuesta a la terapia hormonal. Los tumores RE
(+) son, adems, generalmente mejor diferenciados. Multitud de estudios han confirmado que la
supervivencia media y el periodo libre de enfermedad son mayores en pacientes con cnceres
RE(+)/RP(+).
El mtodo tradicional para determinar los receptores en tejido mamario ha sido una reaccin
bioqumica estandar de enlace. Este es un mtodo cuantitativo con dos desventajas importantes:
requiere tejido fresco, y los resultados positivos pueden deberse a la presencia de clulas epiteliales
normales presentes en el tejido procesado para la reaccin.
Se han desarrollado anticuerpos comerciales para la evaluacin del estado de los receptores en tejido
congelado o incluido en parafina. Esto permite un mtodo semi-cuantitativo in-situ, con una
correlacin constante con la reaccin de enlace citoslica, especialmente si se consideran tanto la

proporcin de clulas (+) como la intensidad de la positividad. Con este mtodo es posible la
identificar la positividad de las clulas tumorales y reconocer la heterogeneidad tumoral. Sin
embargo el tipo y tiempo de fijacin pueden afectar la determinacin de receptores con el mtodo
inmunohistoqumico. Los mejores resultados con los kits comerciales actuales se obtienen usando
formol tamponado (3.6), durante periodos de entre 6 y 18 horas para bloques de aproximadamente
2mm de grososr. Los controles internos positivos son por ello de gran ayuda, y es muy til el uso de
un bloque que tambin contenga tejido mamario normal.
La mayora de los casos RE (+) muestran una inmunoexpresin uniforme y difusa de la mayora de
las clulas tumorales. La tincin para RP (+) puede ser ms heterognea o focal. Son raros los casos
RE (-) RP(+). El estatus de RE se correlaciona bien con el tipo morfolgico de tumor, siendo las
neoplasias bien diferenciadas RE(+). Los tumores RE(-) son con frecuencia pobremente
diferenciados y de mayor grado nuclear.
No hay un sistema consensuado para informar los resultados de la determinacin de RE, y muchos
casos de RE dbilmente (+) son interpretados como (-). Sin embargo, algunos estudios sugieren que
incluso la sola presencia de un pequea cantidad de clulas positivas es suficiente para predecir una
buena respuesta al tratamiento hormonal.
Los problemas tambin persisten debido a la falta de consenso en cuanto a controles de calidad,
tcnica, anticuerpos y mtodos de interpretacin.
El cncer es una enfermedad causada en muchos casos por alteraciones o mutaciones de genes
especficos. Estas mutaciones pueden ser adquiridas o heredadas en la lnea germinal. Los genes
Her2/neu (c-erb B-2) y p53 son los dos examinados con ms frecuencia en carcinomas de mama
para proporcionar informacin pronstica.
5. . StressmetablicoYEstadometablicoyusofarmacologicodeamplificadoresy
hormonas.

Eventos sitemicos

Exceso
o
defecto
de
agua

Evaluacion

exceso de
ingesta o
prdida de
protenas y
caloras

Soporte
Hormonal
,reguladores
(glutamina) y
alteracin de
eventos
fisiolgicos y
metablicos

Manejo

Mayor demanda de
oxigeno y oxigenacin
tisular .

[ CC= (Cal i+ Ni +H Oi)- (Cal e + Ne + H Oe) ] = 0

BALANCE NITROGENADO

Na, K, Cl,
Glucosa ,urea
bicarbonato ,creatinina,albumina
PH etc
,trigliceridos
,colesterol
Comoaumentanlosrequerimientos

Soporte
funcional :
perfil
cardiaco,
renal ,
hepatico

Stress metablico Y DESNUTRICION y uso

farmacologico de amplificadores 5
10 % en
Fallo multisistmico
13% en
casos de
15casos de
150% - 200%
operacin
50% en
fiebre
en quemaduras
electiva
sepsis
. severas
Eventos
metablicos
Gasto
energtico
bsico
(GEB energtico
)
Gasto
bsico (GEB
BALANCE NITROGENADO

BALANCE NITROGENADO
triglicridos Cuerpos .
. cetnicos y/o colesterol
alteracin osmolar
N Urinario aumenta

AA libres lactato
Glucosa AA
esenciales
piruvato y
cidos grasos
aminocidos
esenciales.
Gluconeognesis albmina
serica ,

. PorqueinvestigacionbasededatosHemoglobinayamplificadoresenpacientes:Lahormona
eritropoyetina,seestnutilizandoparaalgunasanemiasyparatratarapersonasquemadaslos
estudiosnosehademostradosuefectividadparalaanemiapostquemadura.Enperpectivael
usodelahormonadecrecimiento,ActualmentesemanejolaInsulinayenobservacincon
pacienteshiperinsulinmicos.
PORQUEMONITOREOINSULINAEtapasdelafuncininsulinaglucosa

Hiperinsulinemia

Glicemi
a

Diabetes

Normo
insulnico
/ normo
glicmico

> insulina
necesaria
para
equilibrar la
glicemia

Insulina
Intolerancia
glucosada Insuficiente
Insulina
Insuficiente

InsulinaEritropoyetinaHrsdecrecimientoalfaomegaacidos
Enpacientestraumatizadossinpatologaadicionalpermitirelusodeamplificadoresconuna
adecuadasoportnutricionalyevaluacinbioqumica.Casocriticousarotrasalternativasy
operativizarsucontrolespecialmenteenelSIS
Qutenemos,dequedisponemos?
Disponibilidaddeamplificadoresclonacinmuydiversos
TecnicasGeneticas
Sopoetenutricionalespecializado

Requerimient
os de Oxigeno

amplificadores
anabolicos
eritropoyetina
,somatostatinas
mensajeros
imtracelulares
omega acidos

Control de
constantes
vitales
vigilancia
farmaceutica

Amplificador
es
metablico
Manejoclnico
ambulatorio
Soporte data
de
Soporte
Nutricionion metabolismo
ca densidad
al
osea

Hormona de
crecimiento
Soporte
hidricoVs
Control
electrolitic
o

Soporte Bioquimico
Dar resultados
Establecer la base de datos
Establecer los grados de inicio del paciente y grados de correlacion
Evaluar los procedimientos de manejo con amplificadores y soporte
evaluar indicadores metablico.