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Resumen
La prevalencia de trastornos mentales en nios y adolescentes vara entre el 5 y el 22%. El primer
contacto suele ser con su pediatra o mdico de familia. Por tanto, el mdico de Atencin Primaria va
a tener la responsabilidad de detectar precozmente estos trastornos. Aunque la exploracin psiquitrica completa trasciende las posibilidades del pediatra de Atencin Primaria, consideramos que su conocimiento es esencial para sensibilizarse con la complejidad de la misma y comprender los problemas
de salud mental infantojuvenil desde una visin global. En este artculo nuestro objetivo es dar a conocer las consideraciones generales de la entrevista psiquitrica en la infancia.
Palabras clave: Entrevista. Diagnstico. Enfermedad psiquitrica. Nio. Adolescente.
The psychiatric interview to children and adolescents
Abstract
The prevalence of mental disorders in children and adolescents ranges between 5% and 22%.
The first contact is frequently made to Paediatricians and General Practitioners. Therefore, primary
care physicians are going to have the responsibility of the early detection and prevention. Although a
complete psychiatric evaluation is beyond their scope, we consider that its knowledge is essential for
a global understanding of the complex problems of childhood and adolescences mental health. The
aim of this article is to introduce general considerations about the psychiatric interview in childhood.
Key words: Interview. Diagnosis. Mental disorders. Childhood. Adolescents.
Justificacin
La prevalencia de trastornos mentales
de nios y adolescentes vara entre el 5
y el 22%, dependiendo de la metodologa, el tipo de entrevista, la muestras y la
inclusin del criterio de discapacidad1.
Entre un 4 y un 6% de los nios y ado-
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La mayora de las veces, el primer contacto de los nios y adolescentes con algn trastorno mental se realiza con su
pediatra o mdico de familia. Por tanto,
el mdico de Atencin Primaria (AP),
adems de participar en actividades de
prevencin y promocin de salud mental, va a tener la responsabilidad de detectar precozmente los trastornos y contribuir a su diagnstico. Tambin ser el
encargado de iniciar y coordinar en muchos casos la intervencin. Para ello el
pediatra de AP tiene que ser capaz de
conocer y determinar:
El nivel de desarrollo psicoafectivo y
cognitivo del nio. El conocimiento
de los aspectos bsicos del desarrollo
y de los factores psicolgicos que
propician un adecuado desarrollo
emocional es esencial para la vigilancia de la salud mental. En las alteraciones del desarrollo el pediatra debe
determinar qu profesionales deben
participar en la intervencin (Atencin Temprana, Salud Mental, Servicios Educativos, etc.).
La presencia de sntomas psicopatolgicos y si constituyen un trastorno
susceptible de ser derivado a Salud
Mental para su adecuado diagnstico y/o tratamiento.
Las circunstancias del entorno sociofamiliar que pueden favorecer o en-
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7. A la hora de formular un diagnstico hay que tener presente la flexibilidad de las estructuras en la infancia
y la funcin evolutiva de ciertos
sntomas (por ejemplo, enuresis secundaria tras el nacimiento de un
hermano). En muchos nios, la persistencia y gravedad de sntomas
habituales en desarrollo normal
(miedos, rabietas) constituyen el
motivo de consulta.
La psicopatologa que presenta el
nio puede constituir uno o ms
trastornos de los incluidos en la Clasificacin Estadstica Internacional
de Enfermedades y otros Problemas
de Salud (CIE-10) o en el Manual
Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales (DSM-IV). En
otras ocasiones, la dificultad que
presenta el nio podr encuadrarse
en los cdigos que dichas clasificaciones engloban como Otros problemas que pueden ser objeto de
atencin clnica y Otros cdigos
adicionales (DSM-IV)4 o en Otros
procesos frecuentemente asociados
con alteraciones mentales y del
comportamiento (CIE-10)5. Aunque con relativa frecuencia, no vamos a ser capaces de traducir lo
observado en la evaluacin en trminos de un diagnstico etiquetable
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ca si no se convierte en un simple
cmulo de datos y lo que se persigue es el conocimiento del paciente,
de sus trastornos, problemas y circunstancias, ya que permite actuar
desde el principio con una perspectiva teraputica: aclarar, apoyar, sealar, etc.8.
9. Especialmente en la infancia es fundamental velar por el cumplimiento
de los principios ticos: mantener la
confidencialidad, solicitar consentimiento, reducir el uso de etiquetas
diagnsticas por los efectos iatrognicos asociados, evitar el uso de
procedimientos que amenacen la
integridad del nio y hacer un uso
adecuado de los datos obtenidos de
la evaluacin9.
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nio y su historia entre los que se incluyen: antecedentes mdicos y psiquitricos/psicolgicos, desarrollo psicomotor,
del lenguaje y afectivo, respuesta a las
separaciones, adaptacin y rendimiento
escolar, relaciones con el entorno, afectividad, carcter y conducta del nio.
Tambin hay que explorar la significacin
emocional que han tenido para los padres las distintas fases del desarrollo del
nio (esperanzas, temores, expectativas
y circunstancias vitales de los padres.)
y el impacto del problema del nio en el
mbito sociofamiliar.
Hay que orientar la psicopatologa del
nio, para luego corroborar la informacin aportada por los padres en la exploracin del nio. El objetivo no es obtener
nicamente una descripcin del sntoma
sino comprender su significado y funcin
en relacin a factores del nio y del ambiente que puedan estar influyendo. Un
sntoma concreto puede tener significados, funciones e implicaciones clnicas
diferentes en cada caso.
Respecto a la sintomatologa, se recogen datos sobre8: el inicio; las circunstancias desencadenantes; la respuesta a tratamientos previos y los cambios
percibidos en el desarrollo; la frecuencia,
duracin e intensidad; la existencia de
intervalos libres y circunstancias que los
agravan o mejoran; la actitud de los pa-
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despertadas por el propio nio (en relacin con su aspecto, temperamento, caractersticas de la interaccin). Proyecciones empticas y positivas que
posibilitan el desarrollo sano del beb,
pero tambin proyecciones conflictivas y
ms o menos patolgicas que bloquean
y limitan el potencial de desarrollo14. Estas proyecciones parentales van a condicionar de forma inconsciente o consciente las actitudes de los padres respecto al
diagnstico e intervencin (por ejemplo,
si en los padres hay dificultades para favorecer el proceso de autonoma del
nio, les puede resultar difcil aceptar los
cambios del nio al respecto en el curso
de una psicoterapia por lo que pueden
interferir en la intervencin, por ejemplo
abandonando el tratamiento15). La recogida de algunos datos bsicos sobre la
historia biogrfica de los padres (familia
de origen y relaciones entre ellos, conflictos en su propia infancia, vivencia de situaciones traumticas, etc.) puede sernos de gran ayuda para entender las
actitudes parentales.
Ms all de las dificultades individuales
en el ejercicio de la parentalidad de uno o
ambos padres, existen dinmicas familiares disfuncionales que pueden ser difciles
de modificar como actitudes sobreprotectoras, ausencia de lmites generacionales, secretos familiares o parentifica-
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zo. Para ello hay que mantener una actitud emptica pero no excesivamente familiar y realizar la entrevista de forma
flexible, evitando que se convierta en un
interrogatorio. Se requiere un tiempo
orientativo de cuarenta y cinco minutos,
y un espacio que permita el juego.
La comunicacin con el nio debe tener en cuenta su edad y nivel de desarrollo. Algunos errores en la exploracin se
derivan de una valoracin inadecuada
del nivel madurativo. La forma de expresarnos debe ser sencilla y debe evitarse
un estilo muy directivo con preguntas
demasiado concretas o cerradas ya que
pueden generar respuestas poco productivas o inadecuadas.
En ocasiones, es difcil calibrar la validez de la informacin del nio. Hay que
tener en cuenta que los nios ms pequeos tienden a dar respuestas socialmente deseables y adems son sugestionables y podran estar repitiendo
informacin suministrada por los adultos16. Tambin cabe recordar que los nios, no suelen lamentarse directamente
de su sufrimiento psicolgico y suelen
sentirse incmodos al reconocer sentimientos de tristeza o vulnerabilidad.
Tienden a negar la tristeza, as como
toda la sintomatologa ligada al dolor
moral (sentimientos de insuficiencia, de
inseguridad y de prdida, etc.)17.
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En general, la fiabilidad de la informacin que aportan los nios sobre sntomas especficos aumenta con la edad.
Progresivamente, a lo largo del desarrollo el nio va disponiendo de medios
cada vez ms diversos y elaborados para
expresar lo que le ocurre.
Adems de la exploracin verbal, la
observacin de la expresin, actitud,
conducta del nio y modo de vincularse
nos ayudar a valorar su estado mental.
El mensaje no verbal del nio debe observarse y comprenderse y adems sirve
de indicador sobre cmo recibe la informacin que le aportamos. Asimismo, hay
que estar atento a nuestros propios gestos porque muchas veces la comunicacin no verbal es la ms significativa para
los nios.
Al empezar la entrevista, adems de
presentarnos, debemos preguntarle qu
sabe del motivo de consulta, qu piensa
del objetivo de la evaluacin y qu se le
ha explicado. Esto nos permite aclarar
conceptos errneos y completar la comprensin del propio examinador en
cuanto al motivo de consulta. Tambin
el clnico le deber explicar lo que sabe
del nio a travs de otros informadores
y la forma en que se va a realizar la valoracin: nmero de entrevistas, contenido y duracin y que al final le daremos
nuestra opinin de lo que le ocurre y
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Entrevista de devolucin
La entrevista de devolucin debe realizarse siempre. Si no se informa a los padres del resultado de la evaluacin se
puede incrementar en ellos la fantasa de
enfermedad grave, incurable e irreparable. La ausencia de informacin tambin
puede propiciar desembarazarse de la
situacin con un aqu no pasa nada, no
hay de qu preocuparse. Adems, los
padres son los responsables de que se
realice un tratamiento o de posibilitar acciones concretas derivadas de la de la
informacin devuelta.
Los padres pueden resistirse a asistir a
la entrevista de devolucin. Esta actitud
es un indicador de la ansiedad que sienten ante la posibilidad de sentirse juzgados o evaluados por el terapeuta.
En la entrevista de devolucin adems
de realizar un diagnstico, se debe elaborar una hiptesis explicativa y una indicacin teraputica, que se trasmitir a
los padres y al nio. Evidentemente con
los nios ms pequeos utilizaremos palabras muy sencillas que puedan contribuir a dar un sentido a la valoracin e
intervencin aunque no puedan ser enteramente comprendidas (por ejemplo,
pienso que a veces te pones muy enfa-
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