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Association
of Urology
Asociacin
Europea
de Urologa
Guas de Bolsillo
2010
Europeon
Association
01 Urolo!lY
Introduccin
Las guas clnicas de la Asociacin Europea de Urologa
(European Association of Urology, EAU) son una parte esen
cial de las iniciativas cientficas de la organizacin.
El Board de los Guidelines de la EAU tiene, por lo tanto, el pla
cer de presentar esta edicin del ao 2010, en la que se resu
men las conclusiones fundamentales de las guas completas.
Los textos que han sido sometidos a revisiones estn marcados
como tales, para una fcil consulta.
Es importante tener presente que estos resmenes muy
abreviados slo tienen la intencin de servir como guas de
referencia rpidas y que no reemplazan los documentos ms
exhaustivos a partir de los cuales fueron creados.
Las guas de la EAU cumplen una funcin tanto de apoyo
como educativa, con la intencin de mejorar la calidad de
la atencin de los pacientes urolgicos. Al igual que con
cualquier gua clnica, la intencin es aumentar, pero no
reemplazar, el juicio clnico slido. En ltima instancia, es
responsabilidad del mdico encargado del enfermo utilizar sus
propios conocimientos clnicos para el manejo de los pacientes
en forma individual.
Es evidente que las guas internacionales, al resumir la evi
dencia disponible, nunca pueden tratar requisitos sanitarios
nacionales especficos, y permanentemente nuestros textos
son adaptados, traducidos y publicados nuevamente por las
sociedades urolgicas nacionales.
clasificacin:
Niveles de evidencia y grado de recomendacin de las gUas*
Tabla 1: Nivel de evidencia
Nivel
la
lb
2a
2b
3
Tipo de evidencia
Evidencia obtenida a partir de metanlisis de ensayos alea
torizados
Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleato
rizado
Evidencia obtenida a partir de un estudio controlado bien
diseado, sin alealOrizaci6n
Evidencia obtenida a partir de al menos algn otro tipo de
estudio cuasiexperimental bien diseado
Evidencia obtenida a partir de estudios no experimentales
bien diseados, tales como estudios comparativos, esrudios
de correlacin e informes de casos
E\~dencia obtenida a partir de infonnes u opiniones de
comits de expertos o experiencia clnica de autoridades
respetadas
Producido por Bab Phillips. Chris Ball. Dave Sacketl, Doug Badenoch, Sharon Slraus,
Introduccin
Pgina 7
Pgina 22
Pgina 36
Carcinoma Renal
Pgina 57
Cncer de Pene
Pgina 72
Cncer de Testculo
Pgina 92
Pgina 102
Pgina 134
Infertilidad Masculina
Pgina 148
Incontinencia Urinaria
Pgina 162
Infecciones Uralgicas
Pgina 181
Pgina 195
Traumatismos Urolgicos
Pgina 222
Pgina 250
Pgina 281
Urolitiasis
Pgina 317
Trasplante Renal
Pgina 333
Urologa Peditrica
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
5
Introduccin
El Grupo de trabajo sobre cncer vesical sin invasin muscular de la EAU (EAU Working Party on Non-muscle Invasive
Bladder Cancer) ha publicado versiones breves y largas de
las directrices sobre cncer vesical sin invasin muscular que
contienen su descripcin, clasificacin, factores de riesgo,
diagnstico, factores pronsticos y tratamiento.
Las recomendaciones actuales para el cncer vesical sin invasin muscular son sumamente breves y se basan en la bibliografa actual (hasta finales de 2007), con un inters especial
en los resultados (basados en la evidencia) de ensayos clnicos
aleatorizados y metanlisis. Estas directrices pueden utilizarse
como una referencia rpida para el manejo de pacientes con
tumores vesicales sin invasin muscular.
T4a Prstata, tero o vagina
T4b Pared plvica o abdominal
N - Ganglios linfticos
NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos
regionales
N0 Sin metstasis ganglionares regionales
N1 Metstasis en un nico ganglio linftico en la pelvis menor (hipogstrica, obturatriz, ilaca externa
o presacra)
N2 Metstasis en mltiples ganglios linfticos en la
pelvis menor (hipogstrica, obturatriz, ilaca externa o presacra)
N3 Metstasis en un ganglio linftico de la ilaca
primitiva
M - Metstasis a distancia
M0 No se demuestran metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
El carcinoma in situ (Tis) es un carcinoma de grado alto (anaplsico) confinado al urotelio, pero con una configuracin
plana no papilar.
A diferencia del tumor papilar, el Tis se presenta como una
mucosa enrojecida y aterciopelada, ligeramente elevada, pero
a veces no es visible. Puede ser local o difuso. Podemos distinguir entre el Tis primario (sin tumores papilares previos o
simultneos), el Tis secundario (con antecedentes de tumores
papilares) y el Tis simultneo (en presencia de tumores papilares).
Caractersticas de grado
Clasificacin de 1973 de la OMS
Adems de su arquitectura, las clulas individuales muestran
distintos grados de anaplasia:
Grado 1: tumor bien diferenciado
Grado 2: tumor moderadamente diferenciado
Grado 3: tumor poco diferenciado
Clasificacin de 2004 de la OMS
Inicialmente la OMS/ISUP propuso un nuevo sistema de clasificacin en 1998, que la OMS actualiz en 2004. Para las neoplasias uroteliales no invasivas, el sistema utiliza las siguientes
categoras:
11
torias). En estos casos se recomienda la cistoscopia por fluorescencia, ya que mejora la tasa de deteccin de Tis. Debido a
su alta sensibilidad y especificidad (ms del 90%), la citologa
urinaria es una herramienta importante para el diagnstico y
seguimiento del Tis. El Tis no puede erradicarse por reseccin
transuretral y es obligatorio realizar tratamiento adicional.
13
15
Progresin
0
3
3
0
3
0
2
2
0
4
0
6
0
0
5
0 - 23
Carcinoma in situ
El Tis tiene un alto riesgo de progresin a enfermedad musculoinvasiva que supera el 50% en algunos estudios. La inmunoterapia intravesical con BCG (induccin y mantenimiento) es
superior a la quimioterapia intravesical para aumentar la tasa
de remisin completa y el porcentaje general de pacientes que
Cncer Vesical sin Invasin Muscular
17
19
21
Introduccin
La literatura sobre el cncer vesical con invasin muscular y
metastsico se basa, en gran medida, en el anlisis retrospectivo, e incluye estudios multicntricos de considerable tamao y
estudios controlados bien diseados. Los estudios utilizados en
la elaboracin de la presente gua fueron localizados mediante
una revisin sistemtica de la literatura en Medline, en la base
de datos Cochrane de revisiones sistemticas y en las bibliografas de publicaciones y artculos de revisin. Debido a las
caractersticas de esta enfermedad, y a los mltiples factores
a considerar en la formulacin de un plan de tratamiento, los
estudios aleatorizados existentes son realmente pocos y cuesta
obtener datos basados en pruebas de alto nivel para muchas de
estas recomendaciones.
Se debe enfatizar que la informacin presentada en esta gua va
dirigida al tratamiento del paciente individual segn un enfoque estandarizado. Los datos nuevos motivarn la constante
reevaluacin de este documento por un grupo de expertos de
22 Cncer Vesical con Invasin Muscular y Metastsico
Sistema de estadificacin
Para la estadificacin usamos la clasificacin TNM (de tumores, ganglios linfticos y metstasis) 2002 de la UICC (Tabla
1).
Quimioterapia neoadyuvante
La quimioterapia neoadyuvante combinada basada en cisplatino produce una mejora de 5-7% en la supervivencia global
Cncer Vesical con Invasin Muscular y Metastsico 27
Recomendaciones
La quimioterapia neoadyuvante combinada basada en
cisplatino debe ser considerada para el cncer vesical
con invasin muscular, independientemente del tratamiento definitivo (Grado de recomendacin: A).
No se recomienda la quimioterapia neoadyuvante en
pacientes con estado funcional del ECOG (performance
status o PS) > 2 y deterioro de la funcin renal (Grado
de recomendacin: B).
Recomendaciones
La cistectoma radical es el tratamiento de eleccin en
los tumores vesicales T2-T4a, N0-NX, M0 y tumores no
invasivos de alto riesgo, descritos anteriormente (Grado
de recomendacin: B).
La radioterapia preoperatoria no aporta ventaja alguna
demostrada para la supervivencia y se desaconseja su
uso (Grado de recomendacin: A).
La diseccin de los ganglios linfticos debe ser considerada parte esencial de la cistectoma. An no se ha
definido con precisin la extensin requerida de la
linfadenectoma realizada en pacientes intervenidos con
intencin curativa. (Grado de recomendacin: B).
Es razonable preservar la uretra si los mrgenes son
negativos. Si no se conecta a una neovejiga, la uretra
deber ser evaluada con regularidad (Grado de recomendacin: B).
Podran ser opciones la cistectoma laparoscpica o
la cistectoma laparoscpica asistida por robot. Sin
embargo, los datos hasta la fecha no han demostrado
lo suficiente sus ventajas o desventajas (Grado de recomendacin: C).
Recomendaciones
Para los pacientes con tumores inoperables localmente
avanzados (T4b), la cistectoma radical primaria no es
una opcin curativa (Grado de recomendacin: B).
La indicacin para la realizacin de una cistectoma
paliativa es el alivio de sntomas.
Se deben contraponer la morbilidad de la ciruga y sus
30 Cncer Vesical con Invasin Muscular y Metastsico
Recomendaciones
Se desaconseja la radioterapia preoperatoria para mejorar la supervivencia (Grado de recomendacin: B).
La radioterapia preoperatoria en el cncer vesical con
invasin muscular operable produce una mejora en la
estadificacin despus de 4-6 semanas (Grado de recomendacin: A/B).
31
Recomendaciones
El uso de la RTU sola no es una opcin de tratamiento
curativa para la mayora de los pacientes (Grado de
recomendacin: B).
La radioterapia en monoterapia es menos eficaz que el
tratamiento quirrgico (Grado de recomendacin: B).
Se desaconseja el uso de la quimioterapia en monoterapia como terapia primaria para el cncer vesical localizado (Grado de recomendacin: B).
32 Cncer Vesical con Invasin Muscular y Metastsico
El tratamiento con mtodos combinados es una alternativa en pacientes seleccionados, bien informados y
cooperadores, cuando la cistectoma no est siendo
considerada por razones clnicas o personales (Grado
de recomendacin: B).
Quimioterapia adyuvante
La quimioterapia adyuvante sigue siendo tema de debate.
Ni los ensayos aleatorizados ni un metanlisis han aportado
los datos suficientes para apoyar su uso rutinario. (Nivel de
evidencia: 1a).
Recomendacin
Se aconseja el uso de la quimioterapia adyuvante en ensayos clnicos, pero no para el uso rutinario, porque no ha
sido estudiado lo suficiente (Grado de recomendacin: A).
Enfermedad metastsica
El carcinoma urotelial es un tumor quimiosensible. Son factores pronsticos independientes de supervivencia el estado
funcional y la presencia o ausencia de metstasis viscerales.
Estos factores tienen una relevancia por lo menos igual a la del
tipo de quimioterapia administrado (Nivel de evidencia: 3). La
quimioterapia combinada basada en cisplatino puede lograr
una mediana de supervivencia de hasta 14 meses, alcanzando
una supervivencia libre de enfermedad a largo plazo en aproximadamente el 15% de pacientes con enfermedad ganglionar y
buen estado funcional (Nivel de evidencia: 1b). La quimioterapia con agente nico produce tasas de remisin bajas y generalmente de corta duracin (Nivel de evidencia: 2a). La ciruga
posquimioterapia tras una remisin parcial o completa podra
Cncer Vesical con Invasin Muscular y Metastsico 33
Recomendaciones
Los factores pronsticos deben guiar la seleccin del tratamiento (Grado de recomendacin: B).
Tratamiento de primera lnea para pacientes adecuados:
debe utilizarse quimioterapia combinada basada en
cisplatino con GC, MVAC, de preferencia con GCSF, o
bien HD-MVAC con GCSF (Grado de recomendacin:
A).
Se desaconseja el uso de quimioterapia mediante combinaciones de carboplatino y agentes sin platino como
terapia de primera lnea en pacientes en los que no est
contraindicado el cisplatino (Grado de recomendacin:
B).
Tratamiento de primera lnea en pacientes en los que
est contraindicado el cisplatino: debe utilizarse una
quimioterapia combinada con carboplatino, o bien agentes nicos (Grado de recomendacin: C).
Tratamiento de segunda lnea: deben considerarse agentes nicos o paclitaxel/gemcitabina si el paciente tiene
un buen estado funcional (Grado de recomendacin:
C).
Han sido elaboradas tablas que comprenden el conjunto mnimo de exmenes que deben ser realizados durante el seguimiento (vase la versin 2008 de las directrices de la EAU, la
cual ha sido basada en las opiniones de expertos y no incluye
el seguimiento no oncolgico) (Grado de recomendacin: C;
Nivel de evidencia: 4). Luego de 5 aos de seguimiento, se
debe interrumpir la vigilancia oncolgica y continuar con la
vigilancia funcional.
Introduccin
El carcinoma renal (CR) representa el 2-3% de los cnceres,
alcanzando su incidencia ms alta en los pases occidentales.
Hasta hace poco, su incidencia en Europa aumentaba un 2%
anual. Sin embargo, en algunos pases (Suecia, Dinamarca), la
incidencia del CR se ha estabilizado o descendido, si bien es
cierto que en otros sigue observndose una tendencia al alza.
El uso de tcnicas de imagen, como la ecografa y la tomografa
computarizada (TAC), ha aumentado la deteccin incidental
de CR asintomtico. La mortalidad por CR se ha estabilizado
durante los ltimos 10 aos e incluso una reduccin notable
de la misma ha sido referida en algunos pases europeos. La
incidencia mxima de CR se observa entre los 60 y los 70
aos de edad, con una relacin varn /mujer de 1,5:1. Entre
los factores etiolgicos figuran el tabaquismo, la obesidad y
la hipertensin. Entre las medidas preventivas propuestas se
36 Carcinoma Renal
Diagnstico y clasificacin
Ms del 50% de los CR se diagnostican de forma casual. Los
CR asintomticos son generalmente ms pequeos que los
sintomticos y presentan un estadio inferior. En su evolucin clnica natural, los CR permanecen asintomticos y no
palpables hasta una etapa tarda. La trada clsica de presentacin clnica: dolor lumbar, hematuria macroscpica y masa
abdominal palpable se presenta raramente en la actualidad
(6-10%). Los sntomas clnicos son hematuria macroscpica,
tumor palpable, varicocele protuberante o edema bilateral en
las extremidades inferiores. La presencia de estos sntomas
hace aconsejable practicar exploraciones radiolgicas complementarias.
La incidencia de manifestaciones paraneoplsicas est presente
en el 20-30% de los pacientes con CR. Entre ellas se encuentran: la hipertensin, la prdida de peso, la fiebre, neuromiopatas, la anemia, la policitemia, la amiloidosis, el aumento
de la velocidad de sedimentacin y la disfuncin heptica. El
20-30% de los pacientes con sntomas los sufren a consecuencia de enfermedad metasttica.
La funcin renal siempre debe ser evaluada. En los pacientes
con cualquier signo de disfuncin renal debe realizarse una
gammagrafa renal y una evaluacin porcentual de la funcin
renal para optimizar la decisin sobre el tratamiento.
Carcinoma Renal 37
Sistema de estadificacin
Para la estadificacin del CR se recomienda la clasificacin
TNM (tumor ganglio metstasis) de la UICC de 2009 vigente.
Clasificacin histopatolgica
El sistema de gradacin ms utilizado es el grado nuclear
de Fuhrman. El patrn ms agresivo observado determina
el grado de Fuhrman. Hay cuatro subtipos distintos de CR
con diferencias genticas e histolgicas: el CR de clulas claras (CRc, 80-90%), el papilar (CRp, 10-15%), el cromfobo
(CRcr, 4-5%) y el carcinoma de tbulos colectores (1%). Los
diferentes tipos de CR tienen generalmente una evolucin
clnica y una respuesta al tratamiento diferentes.
Se recomienda la gradacin de Fuhrman y la clasificacin
Carcinoma Renal 39
41
Biopsia renal
La biopsia de los tumores renales se indica con frecuencia cada
vez mayor, por ejemplo en los tratamientos ablativos y en los
pacientes sometidos a vigilancia o a tratamiento sistmico sin
histopatologa previa. Se ha demostrado que la biopsia de cilindro tiene una gran especificidad y sensibilidad para determinar
la presencia de un tumor maligno, pero alrededor del 20% de
las biopsias no son concluyentes. La biopsia percutnea rara
vez se precisa para tumores renales grandes para los que est
programada nefrectoma, ya que no alterar el tratamiento. La
biopsia con aguja fina slo tiene un papel limitado en el estudio clnico de los pacientes con tumores renales.
Ciruga
Nefrectoma parcial
Nefrectoma radical
T2
Nefrectoma radical
T3,T4
Nefrectoma parcial
Nefrectoma radical
44 Carcinoma Renal
Abierta
Laparoscpica
Laparoscpica
Abierta
Laparoscpica
Abierta
Laparoscpica
Laparoscopic
Recomendaciones
Tcnica de eleccin recomendada
Opcional en centros con experiencia
In patients not suitable for nephron-sparing surgery
Opcional en pacientes no adecuados para nefrectoma
parcial
Tcnica de eleccin recomendada
Adecuada y recomendada, pero con mayor morbilidad
Viable en pacientes seleccionados en centros con experiencia
Tcnica de eleccin recomendada
Viable en pacientes seleccionados
Carcinoma Renal 45
Terapia adyuvante
La vacuna tumoral adyuvante puede mejorar la duracin de
la supervivencia sin progresin (SSP), lo que es especialmente
importante en pacientes con riesgo alto de metstasis, como
los pacientes con CR estadio T3. El tratamiento con citocinas
tras la nefrectoma no mejora la supervivencia. Aunque no
existen actualmente datos que respalden la terapia adyuvante
contra las nuevas dianas teraputicas, estn en curso tres ensayos aleatorizados de fase III a escala mundial. En la actualidad,
salvo en el contexto de ensayos clnicos controlados, no est
indicada la terapia adyuvante despus de la ciruga.
Tratamiento quirrgico del CR metasttico (CRm)
La nefrectoma del tumor primario slo es curativa si en la
ciruga pueden extirparse todos los focos tumorales. En la
mayora de los pacientes con CRm, la nefrectoma slo es
paliativa. En un metaanlisis de dos estudios aleatorizados
en los que se compar la nefrectoma combinada con inmunoterapia con la inmunoterapia sola se encontr un aumento
de la supervivencia a largo plazo en los pacientes sometidos
a nefrectoma previa. En los pacientes con un buen estado
funcional (EF) puede recomendarse la nefrectoma del tumor
combinada con tratamiento con interfern alfa (IFN-). En
el caso de los tratamientos dirigidos contra las nuevas dianas
teraputicas, en la actualidad no est establecido si la ciruga
citorreductora est indicada antes o despus del tratamiento mdico satisfactorio. Sin embargo, en ausencia de datos
Carcinoma Renal 47
y la progresin del CR. Actualmente hay aprobados cuatro frmacos dirigidos contra el CRm tanto en Estados Unidos como
en Europa, mientras que otros compuestos han mostrado una
eficacia notable en ensayos clnicos aleatorizados.
Inhibidores de la tirosina-kinasa (ITK):
Varios ITK han mostrado su eficacia en el CRc, tanto como
tratamientos de primera como de segunda lnea del CRm.
El Sorafenib es un inhibidor multicinasa oral que ha
demostrado aumentar la SSP como tratamiento de segunda
lnea tras el fracaso de la inmunoterapia sistmica.
El Sunitinib es un ITC oral. En un estudio en primera lnea
de fase III en el que se compar con el IFN-, Sunitinib
logr un perodo de SSP ms largo (11 meses frente a 5
meses) en pacientes con riesgo bajo e intermedio. En los
pacientes que no recibieron ningn tratamiento tras el
estudio, la supervivencia global fue ms larga en el grupo
tratado slo con Sunitinib que en el tratado slo con IFN-
(28,1 y 14,1 meses, respectivamente).
El Pazopanib es un ITC oral dirigido contra los receptores
de VEGF y PDGF y el c-Kit. En un ensayo aleatorizado
prospectivo en el que se comparaba Pazopanib con placebo
en pacientes con CRm no pretratados y pacientes tratados
con citocinas, la SSP se prolong significativamente desde
4,2 a 9,2 meses, y se observ respuesta tumoral.
Anticuerpos anti VEGF
El Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado
que se une al VEGF. Un ensayo fase III doble ciego mostr
medianas de respuesta global del 31% con Bevacizumab
50 Carcinoma Renal
51
Segunda lnea
52 Carcinoma Renal
Riesgo o
tratamiento previo
CRm de riesgo bajo
o intermedio
Frmaco
recomendado
Sunitinib
Bevacizumab +
IFN-a
Pazopanib
Temsirolimus
Sorafenib
Pazopanib
Everolimus
Ensayos clnicos
54 Carcinoma Renal
Perfil de riesgo
Bajo
Intermedio
Slo NR/NP NR/NP/crio/
ARF
RXT y eco
TC
RXT y eco
RXT y eco
RXT y eco
TC
RXT y eco
RXT y eco
RXT y eco
RXT y eco
RXT y
TC
ecografa
Alta
RXT anual y
ecografa
Alto
NR/NP/crio/
ARF
TC
TC
TC
TC
TC
TC
RXT/TC en
aos alternos
TC = TC de trax y abdomen; crio = crioterapia; RXT = radiografa de trax; NR = nefrectoma parcial; ARF = ablacin por
radiofrecuencia. NR = nefrectoma radical; eco = ecografa de
riones y lecho renal.
Carcinoma Renal 55
Introduccin
En los ltimos aos, la tasa de curacin del cncer de pene ha
aumentado al 80% gracias al mejor conocimiento de la enfermedad, su diagnstico ms precoz, los avances tecnolgicos
y el tratamiento por especialistas en centros de excelencia.
Estas directrices pretenden ofrecer a los urlogos informacin
actualizada para ayudarles a tomar decisiones durante el diagnstico y el tratamiento de los pacientes con cncer de pene.
En los pases occidentales, el cncer de pene maligno primario
es infrecuente, con una incidencia global inferior a 1,00 por
100.000 varones en Europa y Estados Unidos (EE UU). Sin
embargo, la tasa de incidencia del cncer de pene es mucho
mayor en algunos pases en vas de desarrollo, con una proporcin mxima del 10% de las enfermedades malignas en
Uganda. La incidencia tambin vara en funcin del grupo
racial, la etnia y la localizacin geogrfica. Los hbitos sociales y culturales y las prcticas higinicas y religiosas influyen
notablemente en los factores de riesgo.
Cncer de Pene 57
Desde hace unos aos est claramente documentada la asociacin entre el virus del papiloma humano (VPH) y el carcinoma
de clulas escamosas. Hay disponibles para las mujeres muy
jvenes vacunas contra las cepas del VPH responsables de
la mayora de los casos de cncer cervical. La vacunacin de
los varones se considerar en funcin de los resultados en las
mujeres.
Clasificacin y anatomopatologa
En la nueva clasificacin TNM (tumor, ganglio, metstasis) del
cncer de pene de 2009 se introduce un cambio en la categora
T1 (Tabla 1). Esta clasificacin necesita otra actualizacin de
la definicin de la categora T2*.
Anatoma patolgica
El carcinoma de clulas escamosas es responsable de ms del
95% de los casos de enfermedad maligna del pene. En la Tabla
3 se enumeran las lesiones premalignas, y en la Tabla 4 los
distintos tipos de carcinoma de clulas escamosas (CCE) del
pene.
60 Cncer de Pene
Diagnstico
El diagnstico histolgico exacto y la estadificacin tanto del
tumor primario como de los ganglios regionales son indispensables antes de tomar decisiones sobre el tratamiento (Tabla
5).
Biopsia
Se necesitar confirmacin histolgica si se dan las condiciones siguientes:
Duda sobre la naturaleza exacta de la lesin
Tratamiento de los ganglios linfticos basado en la informaCncer de Pene
61
Exploracin fsica
En la exploracin fsica por sospecha de cncer de pene debern registrarse:
el dimetro de las lesiones peneanas o las zonas sospechosas;
la localizacin de las lesiones en el pene;
el nmero de lesiones;
la morfologa de las lesiones: papilar, nodular, ulcerosa o
plana
la relacin de las lesiones con otras estructuras, como submucosa, tnica albugnea, uretra, cuerpo esponjoso y cuerpo
cavernoso;
el color y los lmites de las lesiones;
la longitud del pene
Tcnicas de imagen
La exploracin fsica es fiable para determinar la infiltracin
en los cuerpos. Si existe duda sobre la profundidad de la infiltracin o la extensin proximal, la resonancia magntica (RM)
sobre el pene erecto (con o sin inyeccin de prostaglandina
E1) puede ser de ayuda.
62 Cncer de Pene
GR
C
Cncer de Pene 63
Tratamiento
El tumor primario y los ganglios linfticos regionales suelen
tratarse por separado (Tablas 6 y 7). La estadificacin correcta
es crucial para un tratamiento preciso. La linfadenectoma
(LAD) es obligatoria en los pacientes con signos de metstasis
en los ganglios linfticos inguinales.
64 Cncer de Pene
Categoras: T1b
(G3) y T2 (slo
glande)
Categora T2
(invasin de los
cuerpos)
Categora T3
(invasin de la
uretra)
Categora T4
(otras estructuras adyacentes)
2b
2b
2b
2b
Tabla 7: Orientacin sobre las estrategias de tratamiento de los ganglios linfticos regionales en el
cncer de pene
En el cncer de pene es
fundamental el tratamiento
de los ganglios linfticos
regionales
No hay ganglios Tis, Ta G1, T1G1: vigilancia
inguinales
> T1G2: BDGC
palpables
(Nota: LAD inguinal si la
histologa es positiva.)
Si la BDGC no es posible:
factores de riesgo/decisiones
basadas en nomograma
BAAF ecodirigida (la BDGC
Ganglios
es inadecuada para ganglios
inguinales
palpables)
palpables
Biopsia negativa: vigilancia
(repetir biopsia)
Biopsia positiva: LAD
inguinal en el lado positivo
(Nota: La LAD modificada
deber incluir la zona
central y las dos zonas de
Daseler superiores.)
Ganglios
linfticos
regionales
66 Cncer de Pene
NE
GR
2a
2a
B
B
2a
Ganglios
plvicos
Quimioterapia
adyuvante
Pacientes
con ganglios
Inguinales fijos
o recidivados
2a
2b
2a
2b
2a
Cncer de Pene 67
2a
B
Puede emplearse
radioterapia curativa en
tumores primarios del
glande y la corona < 4 cm o
con fines paliativos
2a
B
No est indicada la
radioterapia profilctica en
pacientes N0.
NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin; LAD =
linfadenectoma; BAAF = biopsia por aspiracin con aguja fina;
BDGC = biopsia dinmica de ganglio centinela.
Radioterapia
Seguimiento
El objetivo del seguimiento es detectar las recidivas locales o
regionales en un estadio precoz curable. Las metstasis a distancia son mortales. La estratificacin del riesgo de recidiva es
til. Los mtodos de seguimiento han sido tradicionalmente la
inspeccin y la evaluacin fsica.
La ecografa moderna o las imgenes de PET-TAC son complementos tiles. El intervalo y las estrategias de seguimiento
de los pacientes con cncer de pene estn determinados por el
tratamiento inicial de la lesin primaria y los ganglios linfticos regionales (Tabla 8). Alrededor del 92% de las recidivas se
producen antes de los 5 aos, y pueden ser nuevos episodios.
En los pacientes bien formados y motivados capaces de autoexplorarse, el seguimiento puede interrumpirse al cabo de 5
aos.
68 Cncer de Pene
Calidad de vida
Hoy en da puede curarse a cerca del 80% de los pacientes con
cncer de pene. A medida que aumenta el nmero de personas
que sobreviven a largo plazo despus del cncer, se hacen ms
evidentes las consecuencias negativas de disfuncin sexual
e infertilidad. La ciruga conservadora del pene permite una
mejor calidad de vida que la penectoma, y deber considerarse
cuando sea factible.
Debe ofrecerse apoyo psicolgico a un bajo umbral.
Cncer de Pene 69
6 meses
1 ao
pN+
3 meses
6 meses
70 Cncer de Pene
GR
5 aos
5 aos
5 aos
5 aos
5 aos
Cncer de Pene
71
Cncer de testculo
(Actualizacin de marzo del 2009, con cambios mnimos)
Introduccin
En comparacin con otros tipos de cncer, el cncer de testculo es relativamente infrequente, y representa aproximadamente del 1 al 1.5% de todos los tipos de cncer en el varon.
Durante las ltimas dcadas y en los paises industrializados,
se ha observado un aumento constante en su incidencia. La
mayora de los tumores testiculares derivan de las clulas germinales (cncer de testculo de clulas germinales seminoma
y no seminoma) y en ms del 70% de los pacientes la enfermedad se diagnostica en estadio I . En el cancer de testiculo,
los factores de riesgo epidemiolgicos y los factores de riesgo
anatomopatolgicos y clnicos en el estadio I y en la enfermedad metastsica respectivamente, estn bien establecidos.
En la actualidad, los tumores testiculares presentan tasas de
curacin excelentes, debidas principalmente al diagnstico
temprano y a su extrema quimio y radiosensibilidad.
Se utilizan tres niveles de recomendaciones:
Las recomendaciones principales estn sealadas en tres grados (A a C), segn la fuente de evidencia en la que se basan.
72 Cncer de Testculo
Cncer de Testculo 73
Clasificacin
El cncer del epitelio testicular se clasifica en tres categoras:
(a) tumores de clulas germinales; (b) tumores del estroma y
del cordn sexual; y (c) tumores mixtos de clulas germinales
y clulas del estroma y cordn sexual. Los tumores de las clulas germinales representan del 90 a 95% de los casos de cncer
testicular, segn el sistema de clasificacin de la OMS.
Sistema de estadificacin
Se recomienda el uso del sistema de estadificacin Tumor (T),
ganglios (N), metstasis (M) (TNM, 2002).
77
80 Cncer de Testculo
SLP = supervivencia libre de progresin; AFP = alfa-fetoprotena; hCG = gonadotrofina corinica humana-beta;
LDH = lactato deshidrogenasa; LMN = lmite mximo normal.
Cncer de Testculo 85
Ao 1
4 veces
Ao 2
4 veces
Marcadores
tumorales
4 veces
4 veces
Radiografa de
trax
dos
dos
veces/
veces/
ao
ao
dos
veces/ao
(a los 3
y 12
meses)
TAC abdominopelvica
Ao 3-5
dos
veces/
ao
dos
veces/
ao
Ao 6-10
una vez/
ao
una vez/
ao
Ao 1
4 veces
Ao 2
4 veces
Marcadores
tumorales
4 veces
4 veces
Radiografa de
trax
dos
veces/
ao
una vez/
ao
dos
veces/
ao
una vez/
ao
TAC abdominopelvica
Ao 3-5
dos
veces/
ao
dos
veces/
ao
Ao 6-10
una vez/
ao
una vez/
ao
Ao 1
3 veces
Ao 2
3 veces
Marcadores
tumorales
3 veces
3 veces
Radiografa de
trax
dos
veces/
ao
dos
veces/
ao
Ao 3
dos
veces/
ao
dos
veces/
ao
una vez/
ao
Ao 4-5
una vez/
ao
una vez/
ao
una vez/
ao
Cncer de Testculo 87
TAC abdominopelvica
dos
dos
veces/
veces/
ao
ao
TAC = tomografa axial computorizada
una vez/
ao
una vez/
ao
Ao 1
4 veces
Ao 2
4 veces
Marcadores
tumorales
4 veces
4 veces
Radiografa de
trax
TAC abdominopelvica*
4 veces
4 veces
Ao 3-5
dos
veces/
ao
dos
veces/
ao
Twice/yr.
dos
veces/
ao
Segn
est indicado
Segn
est indicado
dos
veces/
ao
Segn
est indicado
Segn
est indicado
dos
veces/
ao
Segn
est indicado
Segn
est indicado
TAC thoracica
TAC cerebral
thereafter
Una vez/
ao
Una vez/
ao
Una vez/
ao
Una vez/
ao
Segn
est indicado
Segn
est indicado
Conclusiones
La mayora de los tumores testiculares derivan de clulas germinales y se diagnostican en una fase temprana. La estadificacin es requisito primordial. Se recomienda utilizar el sistema
TNM 2002 con fines pronosticos y de clasificacion .
El sistema de estadificacin IGCCCG es el recomendado
para la enfermedad metastsica. Despus de la orquiectoma,
se logran tasas de curacin excelentes en los pacientes con
estadios iniciales, independientemente del tratamiento adoptado, si bien el patrn y las tasas de recurrencias se vinculan
estrechamente con la modalidad teraputica escogida. En la
enfermedad metastsica, el abordaje teraputico multidisciplinario ofrece una supervivencia aceptable. Los programas de
seguimiento deben ser individualizados segn la estadificacin
y el tratamiento iniciales. Los tumores del estroma testicular
son poco frecuentes y habitualmente son benignos. Cuando se
sospechan y se confirman anatomopatolgicamente, se pueden tratar mediante ciruga con preservacin del rgano. Sin
embargo, en caso de malignidad (en un pequeo porcentaje),
la orquiectoma y la LRP son el tratamiento de eleccin.
Cncer de Testculo
91
Antecedentes
La hiperplasia prosttica benigna o adenoma de prstata es
una de las enfermedades benignas ms comunes en el hombre
y puede derivar en una hipertrofia benigna de la prstata, en
una obstruccin benigna de la prstata y/o en sntomas del
tracto urinario inferior (STUI). Estos sntomas pueden ser
bastante molestos hasta en el 30% de los hombres mayores de
65 aos La etiologa de esta enfermedad es multifactorial y los
factores reales asociados a su desarrollo son la edad, el antgeno especfico prosttico (PSA) y el volumen de la prstata.
Estos factores especficos de riesgo pueden identificar al grupo
de pacientes con un riesgo aumentado de progresin y en los
conviene iniciar un tratamiento precoz. A medida que aumentan la edad y la intensidad de los sntomas clnicos iniciales,
aumenta la necesidad de recurrir a la ciruga. Los sntomas de
mayor valor predictivo parecen ser la nicturia y los cambios en
el chorro de orina.
tracto urinario inferior de origen distinto al asociado al adenoma de prstata. Generalmente, los varones con enfermedades
neurolgicas concomitantes, ms jvenes, con patologa previa
en el tracto urinario inferior o que han sido operados suelen
requerir un examen ms exhaustivo. Cuanto ms precoz y ms
exacto el diagnstico del adenoma de prstata, mejores sern
los resultados del tratamiento y la eleccin del mismo. Las
pruebas diagnsticas se dividen en tres categoras (Tabla I):
1. Recomendadas: su utilizacin est avalada por la evidencia,
por lo que estas pruebas deberan efectuarse a todos los
pacientes con adenoma de prstata.
Anamnesis: es necesaria para identificar causas de STUI
distintas del adenoma de prstata.
Puntuacin de sntomas: se deben evaluar los sntomas,
porque contribuyen a determinar el tratamiento y a controlar la respuesta. Se recomienda el cuestionario baremo
internacional de la sintomatologa prosttica (IPSS) por su
amplio uso y distribucin.
Exploracin fsica: se requiere como mnimo el tacto rectal
y un examen neurolgico bsico. Con el tacto rectal se
puede estimar el tamao de la prstata e identificar otras
patologas prostticas.
Antgeno especfico prosttico: adems de utilizarse para
diagnosticar el cncer de prstata, el PSA (como parmetro
sugestivo del volumen de la prstata), sirve para evaluar el
riesgo de retencin urinaria aguda y la necesidad de ciruga
prosttica.
Niveles de creatinina: el adenoma de prstata puede causar
dilatacin del tracto urinario superior e insuficiencia renal,
Hiperplasia Prosttica Benigna 93
Seguimiento
Todos los pacientes tratados por hiperplasia prosttica benigna
necesitan seguimiento (comprendida la espera vigilante). Las
pautas de seguimiento dependen del tipo de tratamiento administrado. La Tabla 2 sugiere tales pautas.
Tabla 2: Pruebas de seguimiento recomendadas despus de recibir tratamiento para la hipertrofia prosttica benigna
Modalidad
de tratamiento
Espera expectante
Inhibidores de la
5 a-reductasa
a-bloqueantes
Ciruga o tratamiento mnimamente invasivo
Posteriormente,
una vez por
ao
semanas
semanas
meses
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Este folleto resumido se basa en las directrices ms exhaustivas de la EAU (9070244-17-5), disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de
Urologa en su pgina de Internet, http://www.uroweb.org.
peso. Otro factor de riesgo para DE es la prostatectoma radical (PR) en cualquiera de sus formas (abierta, laparoscpica o
robtica), debido al riesgo de lesin de los nervios cavernosos,
mala oxigenacin de los cuerpos cavernosos e insuficiencia
vascular. Alrededor de 25-75% de los hombres que se someten a una PR experimentan DE postoperatoria. Los pacientes
candidatos a prostatectoma radical con conservacin de los
nervios no han de ser impotentes y as al conservar los nervios
cavernosos sec puede garantizar la recuperacin de la funcin
erctil despus de la PR.
Diagnstico y exmenes
Examen bsico
Se debe realizar el examen bsico (mnima evaluacin siagnstica) resumida en la Figura 1, en todos los pacientes con DE.
Debido a los posibles riesgos cardacos asociados con la
actividad sexual, en la Segunda Conferencia de Consenso de
Princeton (2nd Princeton Consensus Conference), se estratific a los pacientes con DE que quieren iniciar o retomar
la actividad sexual en tres categoras de riesgo (Fig. 2). En
el grupo de bajo riesgo se incluy a pacientes asintomticos
con menos de tres factores de riesgo para enfermedad arterial
(excluyendo el sexo masculino), angina leve o estable (evaluada o en tratamiento), infarto de miocardio previo sin complicaciones, disfuncin ventricular izquierda o insuficiencia
cardaca congestiva (clase I de la NYHA), revascularizacin
coronaria satisfactoria, hipertensin controlada y valvulopata
leve. El resto de los pacientes fueron incluidos en una categora de riesgo intermedio o alto y es necesaria la interconsulta
Disfuncin Erctil y Eyaculacin Precoz 103
con un cardilogo.
GR
B
Identificar
causas frecuentes de
DE
Identificar
factores de
riesgo reversibles de DE
Evaluar el
estado psicosocial
Deformidades
peneanas
Enfermedad
prosttica
Signos de
hipogonadismo
Estado cardiovascular y
neurolgico
Anlisis de laboratorio
Testosterona total
(muestra matutina)
Si est disponible:
testosterona biodisponible o
libre (en lugar de total)
Evaluacin
clnica
Riesgo
bajo
Riesgo
intermedio
Riesgo
alto
Evaluacin
cardiovascular y
nueva estratificacin
Iniciar o retomar la
actividad sexual
o
Tratamiento para disfuncin sexual
Postergar la
actividad sexual
hasta estabilizar la
afeccin cardaca
Tratamiento de la DE
Solo ciertos tipos de DE se pueden curar con tratamientos
especficos:
DE psicognica: se puede realizar terapia psicosexual sola
o con otro abordaje teraputico, pero lleva tiempo y sus
resultados son variables
DE arterial postraumtica en pacientes jvenes: la tasa de
xito a largo plazo de la revascularizacin peneana quirrgica es de 60-70%
Causas hormonales de la DE: la terapia de reemplazo de
testosterona es eficaz, pero slo se debe usar despus de
que se hayan descartado otras causas endocrinolgicas de
insuficiencia testicular. Actualmente, est contraindicada
para hombres con antecedentes de carcinoma de prstata o
con sntomas de prostatismo. Es necesario un seguimiento
minucioso, que incluya un tacto rectal, evaluacin del antgeno prosttico srico y el hematocrito, y tambin controlar
la aparicin de enfermedad heptica o prosttica.
El uso de frmacos que favorecen la ereccin tras la PR es muy
importante para lograr la funcin erctil despus de la ciruga.
Varios estudios han demostrado altas tasas de recuperacin
de la funcin erctil tras una PR en pacientes tratados con un
inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) o con inyecciones intracavernosas (teraputicas o profilcticas). La rehabilitacin despus de la PR debe comenzar lo antes posible.
La mayora de los hombres con DE reciben tratamiento con
opciones teraputicas que no son especficas para una causa.
Ese abordaje requiere una estrategia de tratamiento estructurada que depende de la eficacia, la seguridad, el grado de
Disfuncin Erctil y Eyaculacin Precoz 109
Ajustes de la dosis
Las dosis ms bajas de inhibidores de la PDE5 pueden ser
necesarias en pacientes que toman ketoconazol, itraconazol,
eritromicina, claritromicina, e inhibidores de la proteasa del
VIH (ritonavir, saquinavir). Las dosis ms altas de inhibidores
de la PDE5 pueden ser necesarias en pacientes que toman
rifampicina, fenobarbital, fenitona o carbamazepina. Es posible que la disfuncin renal o heptica requiera ajustes de la
dosis. En pacientes con hipogonadismo, la administracin
suplementaria de andrgenos mejora la respuesta erctil.
Manejo de los pacientes que no responden a los inhibidores de la
PDE5
Los dos motivos principales por los cuales los pacientes no
responden a un inhibidor de la PDE5 son el uso incorrecto del
frmaco o la falta de eficacia del frmaco. Los mdicos deben
verificar que el paciente utilice un medicamento aprobado y
que el medicamento haya sido recetado en forma apropiada y
que se use en forma correcta (estimulacin sexual y dosificacin adecuadas y suficiente tiempo entre la toma del medicamento y el intento de mantener una relacin sexual).
Si un paciente usa un inhibidor de la PDE5 en forma adecuada, hay varias maneras de mejorar la eficacia. Esto incluye la
modificacin de los factores de riesgo asociados, el tratamiento
del hipogonadismo asociado, el cambio a otro inhibidor de la
PDE5 o el uso continuo de un inhibidor de la PDE5. Hay evidencia limitada que respalda el uso de estas intervenciones.
NE
1b
GR
A
1b
1b
1a
1b
1b
1b
Identificar y tratar
las causas curables
de la DE
Cambios en el estilo de
vida y modificacin de
los factores de riesgo
Proporcionar educacin
y orientacin a los
pacientes y sus parejas
Inhibidores de la
PDE5
Apomorfina SL
Inyecciones intracavernosas
Alprostadil intrauretral
Dispositivos generadores de
vaco
EYACULACIN PRECOZ
Definicin, epidemiologa y factores de riesgo
Ha habido dificultades para obtener consenso sobre la mejor
manera de definir laeyaculacin precoz (EP). Las definiciones
ms aceptadas son las realizadas por:
La segunda interconsulta internacional sobre disfuncin
sexual y erctil (Second International Consultation on
Sexual and Erectile Dysfunction) que ha definido la EP
como eyaculacin con estimulacin mnima y antes de lo
deseado, antes o poco despus de la penetracin, que provoca
molestias o ansiedad, y sobre la cual quien la padece tiene poco
control voluntario o nulo.
La Sociedad Internacional de Medicina Sexual (International
Society for Sexual Medicine, ISSM) ha adoptado una definicin completamente nueva de la EP de por vida, que es
la primera definicin basada en evidencia, La eyaculacin
precoz es una disfuncin sexual masculina que se caracteriza
por la eyaculacin que siempre o casi siempre se produce antes
o dentro del minuto posterior a la penetracin vaginal; y la
incapacidad de retrasar la eyaculacin en todas o casi todas
las penetraciones vaginales; y las consecuencias negativas
personales, como ansiedad, molestias, frustracin y/o evitar la
intimidad sexual.
Por lo tanto, la eyaculacin precoz puede clasificarse como
de por vida (primaria) o adquirida (secundaria). La EP de
por vida se caracteriza por su aparicin desde la primera experiencia sexual y contina siendo un problema durante toda la
vida. La eyaculacin se produce demasiado rpido antes de la
penetracin vaginal o < 1-2 minutos despus. La EP adquirida
se caracteriza por la aparicin gradual o repentina con una
122 Disfuncin Erctil y Eyaculacin Precoz
Diagnstico
El diagnstico de la EP se basa en los antecedentes mdicos y
sexuales del paciente. Los antecedentes deben clasificar la EP
como de por vida o adquirida y determinar si la EP es ocasional (en ciertas circunstancias o con una pareja especfica) o
constante. Se debe prestar especial atencin a la duracin de la
eyaculacin, el grado de estmulo sexual, el impacto en la actividad sexual y la calidad de vida y el uso o abuso de frmacos.
Tambin es importante distinguir entre la eyaculacin precoz
Disfuncin Erctil y Eyaculacin Precoz 123
y la disfuncin erctil.
El uso del IELT solo no es suficiente para definir la EP, dado
que hay una superposicin significativa entre los hombres con
EP y sin ella. En la prctica clnica diaria, el IELT autocalculado es suficiente. La necesidad de evaluar la EP en forma objetiva produjo varios cuestionarios, como El PEDT (Premature
Ejaculation Diagnostic Tool). Otros cuestionarios utilizados
para caracterizar la EP y determinar los efectos del tratamiento incluyen el perfil de eyaculacin precoz (Premature
Ejaculation Profile, PEP), el ndice de eyaculacin precoz
(Index of Premature Ejaculation, IPE), y el Cuestionario de
salud sexual masculina sobre disfuncin eyaculatoria (Male
Sexual Health Questionnaire Ejaculatory Dysfunction, MSHQEjD). Actualmente, su uso es opcional en la prctica clnica
diaria.
La exploracin fsica incluye un breve examen vascular,
endocrinolgico y neurolgico para identificar las afecciones
mdicas subyacentes asociadas con la EP u otras disfunciones sexuales, como enfermedad crnica, endocrinopata,
neuropata autonmica, enfermedad de Peyronie, uretritis o
prostatitis.
Los anlisis de laboratorio o fisiolgicos que se solicitarn
deben basarse en hallazgos especficos de la anamnesis o el
examen fsico y no se recomiendan como anlisis de rutina.
Tratamiento de la EP
En muchas relaciones, la EP causa pocos problemas, si causa
alguno. En esos casos, el tratamiento debe limitarse a asesoramiento psicosexual. Antes de comenzar el tratamiento, es
esencial analizar en profundidad las expectativas del paciente. La disfuncin erctil u otras disfunciones sexuales o la
infeccin genitourinaria,por ejemplola prostatitis, que deben
tratarse primero o al mismo tiempo que la EP.
Diversas tcnicas conductuales han demostrado beneficios en
el tratamiento de la EP. En la EP de por vida, no se recomiendan las tcnicas conductuales como tratamiento de primera
lnea. stas dependen del momento, requieren el apoyo de la
pareja y pueden ser difciles de realizar. La farmacoterapia es
la base del tratamiento de la EP de por vida, pero todos los
tratamientos mdicos son indicaciones fuera de lo establecido.
nicamente los inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) crnicos y los agentes anestsicos tpicos a demanda han demostrado eficacia en forma congruente en la EP. En la Figura 4 se
presenta un algoritmo de tratamiento de la EP.
Estrategias psicolgicas/conductuales
Las estrategias conductuales incluyen principalmente el programa detener-comenzar (stop/start) desarrollado por Semans y
su modificacin, la tcnica de la compresin (squeeze) propuesta por Masters and Johnson (existen varias modificaciones). La masturbacin antes de la relacin sexual es otra tcnica
utilizada por muchos hombres jvenes.
En general, se informaron tasas de xito del 50 al 60% a corto
126 Disfuncin Erctil y Eyaculacin Precoz
plazo. Un estudio doble ciego, aleatorizado y cruzado demostr que el tratamiento farmacolgico gener una prolongacin
mayor del IELT que el tratamiento conductual. Adems, la
experiencia clnica sugiere que las mejoras obtenidas con estas
tcnicas por lo general no se mantienen a largo plazo.
GR
B
A
A
C
A
Figura 4. Manejo de la EP
Diagnstico clnico de la eyaculacin precoz en
funcin de los antecedentes del paciente/pareja
Tiempo hasta la eyaculacin (IELT)
Grado percibido de control de la eyaculacin
Grado de molestias/ansiedad
Inicio y duracin de la EP
Problemas psicosociales o de la relacin
Antecedentes mdicos
EP de por vida
Farmacoterapia
Terapia de pareja
Tratamiento conductual
Tratamiento combinado
EP de por vida
Tratamiento conductual
Farmacoterapia
Terapia de pareja
Tratamiento combinado
EP = eyaculacin precoz; IELT = tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal; DE = disfuncin erctil; SSRI = inhibidores
selectivos de la recaptacin de la serotonina. Adaptado de Lue et
al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in
men. J Sex Med 2004;1:6-23.
132 Disfuncin Erctil y Eyaculacin Precoz
Definicin
La infertilidad es la incapacidad de una pareja sexualmente
activa que no utiliza mtodos anticonceptivos para conseguir
un embarazo en un ao (OMS, 1995). Alrededor del 15% de
las parejas no consiguen el embarazo en el plazo de un ao y
buscan tratamiento mdico para la infertilidad. Menos del 5%
no tienen hijos por propia voluntad.
Factores pronsticos
En la infertilidad, los factores principales que influyen en el
pronstico son:
la duracin de la infertilidad
si la infertilidad es primaria o secundaria
los resultados del anlisis del semen
la edad y la fertilidad de la mujer.
Como experto en el aparato genitourinario, el urlogo debe
134 Infertilidad Masculina
Diagnstico
El diagnstico de la infertilidad masculina deber centrarse
en varios trastornos predominantes (Tabla 1). Aunque se
encuentren anomalas en el varn, es preferible la valoracin
simultnea de su pareja femenina, ya que los datos de la OMS
muestran que en una de cada cuatro parejas que consultan
por problemas de fertilidad existen anomalas en los dos
miembros.
Lmite de referencia
inferior
1,5 (1,4-1,7)
39 (33-46)
15 (12-16)
40 (38-42)
32 (31-34)
58 (55-63)
4 (3,0-4,0)
< 50
< 50
> 2,4
> 13
> 20
PR = movilidad progesioa; NP =
Frecuencia de anlisis del semen
Si los valores son normales segn los criterios de la OMS, un
anlisis debe bastar. Si los resultados son anormales, debe
repetirse el anlisis del semen. Es importante distinguir entre
oligospermia (< 15 millones de espermatozoides/ml), astenospermia (< 40% de espermatozoides mviles) y teratospermia
(< 4% de formas normales). Muy a menudo, las tres patologas
existen simultneamente en forma del sndrome de oligoastenoteratospermia (OAT). En los casos extremos del sndrome
OAT (< 1 milln de espermatozoides/ml), al igual que en la
azoospermia, existe una mayor incidencia de anomalas genticas y de obstruccin del aparato genital masculino.
Investigacin hormonal
Las disfunciones endocrinas son ms prevalentes en los varones infrtiles que en la poblacin general, pero siguen siendo
Infertilidad Masculina 137
Tratamiento
Asesoramiento
En ocasiones, ciertos factores relacionados con la forma de
vida pueden ser los causantes de la mala calidad del semen;
son ejemplos el tabaquismo intenso, el abuso de alcohol, el
consumo de esteroides anabolizantes, los deportes extremos
(entrenamiento para la maratn, deportes que exijan una fuer142 Infertilidad Masculina
Vasovasostoma
La vasovasostoma puede realizarse macro o microscpicamente, aunque esta ltima tcnica es ms eficaz para mejorar
las tasas de embarazo. La probabilidad de iniciar un embarazo
es inversamente proporcional al tiempo de obstruccin, y se
reduce a menos del 50% al cabo de 8 aos. Otros factores
pronsticos importantes son la calidad del semen despus del
procedimiento y la edad de la pareja. En alrededor del 15% de
los varones sometidos a una vasovasostoma, la calidad de los
espermatozoides se deteriora en un ao hasta la azoospermia
o la oligospermia extrema. La mala calidad de los espermatozoides y en ocasiones los anticuerpos dirigidos contra ellos
impiden el embarazo espontneo e indican la reproduccin
asistida.
MESA
La combinacin de MESA e ICSI est indicada en los varones
con azoospermia obstructiva cuando la reconstruccin (vasovasostoma, epididimovasostoma) sea imposible o infructuosa. Una alternativa sera la aspiracin percutnea de espermatozoides de la cabeza del epiddimo (PESA). Si no se obtienen
espermatozoides con MESA o PESA, puede practicarse una
biopsia testicular con extraccin de espermatozoides del testculo (TESE) para su uso en la ICSI.
TESE
En alrededor del 50-60% de los varones con azoospermia
no obstructiva (ANO) pueden encontrarse en el testculo
espermatozoides tiles para la ICSI. La mayora de los autores
recomiendan que se obtengan varias muestras testiculares. Se
observa una buena correlacin entre la histologa de la biopsia
Infertilidad Masculina 145
diagnstica y la probabilidad de encontrar clulas espermticas maduras durante la recogida de espermatozoides testiculares y la ICSI. No se ha encontrado una relacin clara entre la
recogida satisfactoria de espermatozoides y la FSH, la inhibina
B o el volumen testicular. Cuando existen microdeleciones
en AZFa y AZFb, no pueden recuperarse espermatozoides.
La extraccin de espermatozoides del testculo es la tcnica
de eleccin, y su reproducibilidad es excelente. La extraccin microquirrgica de espermatozoides del testculo puede
aumentar las tasas de recuperacin.
Incisin transuretral de los conductos eyaculadores o de un quiste
prosttico en la lnea media
Las obstrucciones distales del aparato genital las causan
comnmente infecciones de la uretra prosttica y de las glndulas accesorias, o un quiste en la lnea media de la prstata. El
tratamiento de la obstruccin mediante incisin transuretral
del quiste o de los conductos eyaculadores puede originar un
aumento de la calidad del semen y, en ocasiones, un embarazo espontneo. Sin embargo, los resultados a largo plazo son
desalentadores.
Disfuncin sexual
Para el tratamiento de la disfuncin sexual, vanse las
Directrices de la EAU sobre la disfuncin sexual masculina.
Trastornos de la eyaculacin
Puede haber eyaculacin retrgrada y aneyaculacin:
en enfermedades neurolgicas como la esclerosis mltiple,
diabetes mellitus (neuropata) y lesiones de la mdula espinal.
146 Infertilidad Masculina
tras ciruga de la prstata o del cuello vesical, simpatectoma y ciruga retroperitoneal, como disecciones de ganglios
linfticos por tumores testiculares.
durante un tratamiento antidepresivo.
A menudo no se encuentra la causa de una eyaculacin retrgrada. El diagnstico se basa en la anamnesis y en el estudio
al microscopio de la orina posteyaculatoria. Tambin debe
sospecharse eyaculacin retrgrada si el volumen eyaculado es
muy bajo (eyaculacin retrgrada parcial). El objetivo esencial
del tratamiento de la eyaculacin retrgrada es eliminar la
causa del trastorno o recoger espermatozoides de la orina tras
el orgasmo.
La aneyaculacin puede tratarse por tcnicas de vibroestimulacin o electroeyaculacin. Es posible inducir la eyaculacin en
alrededor del 90% de los pacientes con lesiones de la mdula
espinal. Sin embargo, el semen es a menudo de baja calidad
y tiene un nmero escaso de espermatozoides mviles. Ello
explica los resultados desalentadores de las tcnicas de reproduccin asistida, como la inseminacin intrauterina, en los
pacientes con lesiones medulares. A menudo se necesitan la
fertilizacin in vitro y la ICSI.
INCONTINENCIA URINARIA
(Texto actualizado en marzo de 2009)
Introduccin
La incontinencia urinaria (IU) es, por mucho, ms comn
en las mujeres que en los hombres, y su prevalencia aumenta
con la edad. Para tratarla con xito, se recomienda un enfoque
estandarizado, empezando con una anamnesis minuciosa, un
examen fsico y pruebas de diagnstico bsicas en el primer
contacto del paciente con un profesional mdico.
Si el diagnstico no es evidente, o si hacen falta ms estudios,
el paciente debe ser derivado a un especialista que realizar
entonces las pruebas de diagnstico apropiadas e iniciar el
tratamiento especializado indicado.
Los algoritmos presentados aqu marcan el camino que va
del diagnstico al tratamiento. Para simplificarlos los dividimos en subpoblaciones (mujeres, hombres, nios, personas
debilitadas y ancianos, y pacientes con vejiga neurgena),
construyendo el algoritmo para cada poblacin siguiendo el
mismo patrn.
Se recomienda el cuestionario validado ICIQ-SF para el estudio de la incontinencia urinaria.
148 Incontinencia Urinaria
Farmacoterapia
Los frmacos para el tratamiento de la incontinencia urinaria podran ser eficaces en ciertos pacientes, pero tienen sus
efectos secundarios, y generalmente no son usados durante
largos perodos. Por ende, parecera razonable considerarlos
terapias complementarias a los tratamientos conservadores y
quirrgicos.
Los antimuscarnicos tienen importantes ventajas clnicas en
el tratamiento de la vejiga hiperactiva. No se ha llegado a un
consenso sobre cul de los frmacos disponibles debera ser
usado como tratamiento de primera, segunda o tercera lnea.
El tratamiento ptimo debe ser personalizado y debe tomar
en consideracin tanto las comorbilidades y medicamentos
concomitantes del paciente como las caractersticas farmacolgicas de los distintos frmacos.
El tratamiento farmacolgico de la incontinencia de esfuerzo
tiene como objetivo fortalecer el efecto de oclusin uretral, al
aumentar el tono de los msculos lisos y estriados de la uretra.
Existen varios frmacos que pueden contribuir a tal aumento,
pero su uso clnico ha sido limitado por su poca eficacia y/o
sus efectos secundarios.
Debido a la actual inexistencia de ensayos aleatorizados y
controlados sobre el tratamiento de la incontinencia por rebosamiento con parasimpaticomimticos o con antagonistas de
los adrenoreceptores 1, se debe concluir que existe solamente
una base emprica para la seleccin de tratamientos mdicos
para la incontinencia por rebosamiento. El efecto de cualquier
tratamiento mdico para la incontinencia por rebosamiento
150 Incontinencia Urinaria
deber ser juzgado comparndolo con el efecto de la eliminacin de la orina residual (la causa fundamental de la incontinencia por rebosamiento) mediante cateterismo o ciruga.
Hasta la fecha no se encuentran disponibles datos clnicos que
permitan efectuar tal comparacin.
Aunque existen pruebas fiables de que los sntomas y cambios
citolgicos de la atrofia urogenital pueden ser revertidos con
terapia estrognica vaginal (local) a bajas dosis, no existe
actualmente ninguna prueba que indique que se deberan usar
estrgenos en monoterapia, o en combinacin con progesteronas, para tratar la incontinencia urinaria, ya que no producen
ningn efecto directo en el tracto urinario inferior.
La desmopresina fue bien tolerada en todos los estudios y produjo mejoras significativas, en comparacin con el placebo, en
la reduccin de micciones nocturnas y en el aumento de horas
de sueo ininterrumpido. El riesgo de hiponatremia parece
aumentar con la edad, con la presencia de cardiopatas y con
el aumento del volumen de orina de 24 horas, y en un metanlisis se ha calculado en aproximadamente un 7.6%.
GR
EVALUACIN
CLNICA
DIAGNSTICO
DE
PRESUNCION
TRATAMIENTO
Goteo
posmiccional
Incontinencia con la
actividad fsica
(generalmente
postprostatectoma)
Incontinencia
mixta
Urgencia/polaquiuria,
con o sin
incontinencia
INCONTINENCIA DE
ESFUERZO
sospechada debido a
insuficiencia esfinteriana
Compresin
manual
Contraccin de
los msculos
del suelo
plvico
INCONTINENCIA MIXTA
(se deben tratar primero
los sntomas ms
molestos)
INCONTINENCIA POR
URGENCIA sospechada
debido a hiperactividad
del detrusor
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
Incontinencia complicada
Incontinencia recurrente
o total
Incontinencia asociada
con:
dolor
hematuria
infeccin recurrente
sntomas durante la
miccin
radioterapia de la
prstata
ciruga plvica radical
ANAMNESIS/EVAL
UACIN DE
SNTOMAS
EVALUACIN
CLNICA
DIAGNSTICO
Incontinencia
postprostatectoma
INCONTINENCIA DE
ESFUERZO debido a
insuficiencia
esfinteriana
INCONTINENCIA
MIXTA
Con obstruccin
concomitante del
cuello vesical
TRATAMIENTO
Incontinencia complicada
Incontinencia recurrente
Incontinencia asociada
con:
radioterapia de la pelvis o
a la prstata
ciruga plvica radical
Incontinencia con
urgencia/polaquiuria
Si fracasa la
terapia inicial:
esfnter urinario
artificial
cabestrillo
masculino
Alfabloqueantes,
5AR1
Corregir obstruccin
anatmica del cuello
vesical
Antimuscarnicos
INCONTINENCIA
DE URGENCIA
debido a hiperactividad del detrusor
(durante el llenado)
Concomitante con
detrusor hipoactivo
(durante el vaciado)
Si fracasa la terapia
inicial:
Neuromodulacin
Cateterismo
intermitente
Antimuscarnicos
Considerar:
Uretrocistoscopia
Estudios adicionales
de imgen Estudio urodinmico
Patologa o anomala
del tracto urinario
inferior
Corregir la
anomala
Tratar la patologa
EVALUACIN
CLNICA
DIAGNSTICO
PROVISIONAL
TRATAMIENTO
Incontinencia con
la actividad fsica
Incontinencia
mixta
Urgencia o
polaquiuria, con o
sin incontinencia
por urgencia
Evaluacin general
Evaluacin de los sntomas urinarios (con inclusin de grfica
frecuencia-volumen y cuestionario)
Valoracin de la calidad de vida y de la voluntad de seguir el tratamiento
Examen fsico: abdominal, rectal, neurolgico sacro
posrespuesta a la tos para demostrar incontinencia de esfuerzo, si
corresponde
Anlisis de orina, con o sin urocultivo; si hay infeccin, tratar y volver a
evaluar
Si es apropiada
Evaluacin de los niveles de estrgeno y tratar segn sea necesario
Evaluacin de la funcin de los msculos del suelo plvico
Evaluacin del residuo postmiccional
Incontinencia de
esfuerzo
Sospechada debido a
insuficiencia
esfinteriana
Incontinencia mixta
(Se deben tratar primero
los sntomas ms
molestos)
Incontinencia complicada:
Incontinencia recurrente
Incontinencia asociada con:
dolor
hematuria
infeccin recurrente
sntomas importantes durante la
miccin
radioterapia de la pelvis
ciruga plvica radical
sospecha de fstula
Vejiga hiperactiva,
con o sin
INCONTINENCIA
DE URGENCIA
sospechada debido
a hiperactividad del
detrusor
Si se detecta otra
anomala; p. ej.:
Residuo
posmiccional
importante
Prolapso importante
de rganos plvicos
Masa plvica
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
GR
Colporrafia anterior
NR
NR
P
rocedimiento de Burch: laparoscpico (slo por
cirujanos con experiencia en ciruga laparoscpica)
Paravaginal
Uretroplastia MMK
NR
NR
NR = no es posible hacer ninguna recomendacin; BNS = suspensin del cuello vesical; GR = grado de recomendacin; MMK =
Incontinencia Urinaria 155
EVALUACIN
CLNICA
DIAGNSTICO
Incontinencia con
la actividad fsica
Incontinencia
mixta
INCONTINENCIA DE
ESFUERZO
URODINMICO (USI)
INCONTINENCIA
MIXTA (USI/DOI)
(Se deben tratar
primero los sntomas
ms molestos)
INCONTINENCIA
POR
HIPERACTIVIDAD
DEL DETRUSOR
Obstruccin del
cuello vesical
TRATAMIENTO
Incontinencia complicada:
Incontinencia recurrente
Incontinencia asociada con:
dolor
hematuria
infeccin recurrente
sntomas durante la miccin
radioterapia de la pelvis
ciruga plvica radical
sospecha de fstula
Incontinencia con
urgencia/
polaquiuria
Si fracasa la terapia
inicial:
Ciruga para la
incontinencia de
esfuerzo
agentes de relleno
cintas y cabestrillos
colposuspensin
esfnter urinario
artificial
Si fracasa la terapia
inicial:
Toxina botulnica
Neuromodulacin
Ampliacin vesical
INCONTINENCIA
asociada con
vaciado
incompleto de la
vejiga
Considerar:
Uretrocistoscopia
Otros estudios de imgen
Estudio urodinmico
Detrusor
hipoactivo
Corregir obstruccin
anatmica del cuello
vesical (p. ej., prolapso
genitourinario)
Corregir la anomala
Tratar la patologa
Cateterismo
intermitente
EVALUACIN
CLNICA
Delirio
Infeccin
Frmacos
Poliuria
Movilidad reducida
Retencin fecal y otros
factores
Evitar el sobretratmiento
de la bacteriuria asintomtica
DIAGNSTICO
CLNICO
Incontinencia de urgencia
TRATAMIENTO
INICIAL
Tratar el estreimiento
Revisar los medicamentos
Considerar el ensayo de
alfabloqueantes (en hombres)
Drenaje por catter si hay
residuo posmiccional de
200-500 ml y luego reevaluar
(vase el texto)
Incontinencia de esfuerzo
Si no hay mejora suficiente, reevaluar las comorbilidades contribuyentes, con o sin disfuncin, y tratarlas
TRATAMIENTO
CONTINUO y
REEVALUACIN
Si sigue sin una mejora suficiente, o si estn presentes sntomas asociados graves, considerar
la derivacin a un especialista, segn sea apropiada al tomar en cuenta las comorbilidades y
las preferencias del paciente
El tratamiento especializado tiene que ser personalizado, porque depende en gran medida del estado del paciente.
La edad no es una contraindicacin para el tratamiento quirrgico de la incontinencia, pero a los pacientes se les deber
realizar una evaluacin minuciosa antes de la ciruga.
Para algunos pacientes, el nico resultado posible ser la contencin de la incontinencia urinaria (p. ej., compresas).
EVALUACIN CLNICA
Anamnesis adicional
Evaluacin general, a incluir evaluacin en casa
Diario vesical y puntuacin de sntomas
Valoracin del nivel funcional, de la calidad de vida y de la voluntad de seguir el tratamiento
Examen fsico: evaluacin de la sensibilidad en los dermotomas lumbosacros, del tono anal y de la
contraccin voluntaria del esfnter anal y de los reflejos bulbocavernoso y anal y la marcha.
Anlisis de orina con urocultivo (si hay infeccin, tratar segn sea necesario)
Estudios de imgen del tracto urinario, creatinina en suero: si son anormales, tratamiento especializado
Residuo posmiccional por palpacin abdominal u, opcionalmente, por ecografa
Estos mtodos aportarn datos bsicos, pero no permiten un diagnstico neurolgico preciso
Incontinencia de esfuerzo debido
a insuficiencia esfinteriana
DIAGNSTICO
PROVISIONAL
TRATAMIENTO
Fracaso
Fracaso
Residuo posmiccional
insignificante
Segn la cooperacin y
movilidad:
Modificacin del
comportamiento
Antimuscarnicos
Dispositivos externos
Cateterismo transuretral
Fracaso
EVALUACIN
ESPECIALIZADA
DIAGNSTICO
Incontinencia de esfuerzo
debido a insuficiencia
esfinteriana
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Micciones programadas
Dispositivos externos
CI
Bloqueantes alfa 1
Electroestimulacin
vesical
Compresin vesical
CI + AM
Cateterismo
intravesical + AM
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Esfnter artificial
Cabestrillo del cuello
vesical
Cintas suburetrales
Agentes de relleno
Ciruga del cuello vesical
Cierre del cuello vesical
Stents intrauretrales
ITU del esfnter
Toxina botulnica en
el esfnter
SDAF + CI
SDAF + SARS
Sin disinergia
detrusor-esfnter
Comportamiento
CI + AM
Vaciado provocado
Cateterismo intravesical + AM
Dispositivos externos + AM
Toxina botulnica
en el detrusor
Enterocistoplastia
Autoampliacin
ANAMNESIS/EVALUA
CIN DE SNTOMAS
EVALUACIN CLNICA
Incontinencia complicada
asociada con:
anomalas del tracto urinario
neuropata
ciruga plvica
Sntomas durante la miccin
Infeccin urinaria recurrente
Enuresis nocturna
(monosintomtica)
DIAGNSTICO
PROVISIONAL
ENURESIS NOCTURNA
MONOSINTOMTICA
INCONTINENCIA
DE URGENCIA
TRATAMIENTO
Explicacin/educacin
Diario vesical
Alarma
Desmopresina
Educacin de la
vejiga
Antimuscarnicos
Alarma
Desmopresina
INFECCIN
RECURRENTE
Fracaso
VACIADO
DISFUNCIONAL
Cualquier otra
anomala que se
detecte; p. ej.,
residuo
posmiccional
Fracaso
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
EVALUACIN
CLNICA
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
INCONTINENCIA DE
ESFUERZO
Educacin de los
msculos del suelo
plvico
Fracaso
Esfnter urinario
artificial
Cabestrillo
Agentes de relleno
si es anormal
HIPERACTIVIDAD DEL
DETRUSOR/ACOMODACION
VESICAL DISMINUIDA
Educacin vesical
Antimuscarnicos
Tratamiento del intestino
Fracaso
Toxina botulnica
Ampliacin vesical
Considerar:
cistrografa permiccional
Gammagrafa renal
Estudio urodinmico
Uretrocistoscopia
Estudio de imagen de la
columna
VACIADO
DISFUNCIONAL
Micciones programadas
Relajacin del suelo plvico
bio feedback
Farmacoterapia
antimuscarnicos
alfabloqueantes
Cateterismo intermitente
Tratamiento del intestino
Antibitico si hay infeccin
Fracaso
Mitrofanoff si fracasa el
cateterismo intermitente
CAUSAS ANATMICAS
DE LA INCONTINENCIA
URINARIA
Corregir la
anomala (vase:
tratamiento
quirrgico en nios)
Introduccin
Las infecciones del aparato urinario plantean un problema
sanitario grave, fundamentalmente debido a la frecuencia con
la que se presentan. Las pruebas clnicas y experimentales
respaldan la idea de que el mecanismo causal ms comn de
las infecciones del tracto urinario (ITU) es el ascenso por la
uretra de microorganismos, especialmente de origen intestinal
(es decir, Escherichia coli y otras bacterias intestinales). Tal
mecanismo ofrece adems una explicacin lgica a la mayor
tasa de ITU en las mujeres y al aumento del riesgo de infeccin
despus del uso de catteres o instrumentacin vesical.
Clasificacin y definiciones
Por motivos clnicos prcticos, las infecciones del tracto urinario y las del aparato genital masculino se clasifican en grupos
definidos por los sntomas clnicos predominantes (tabla 1).
Urosepsis
Uretritis
Prostatitis, epididimitis, orquitis
Las definiciones de bacteriuria y piuria aparecen en la Tabla 2.
Uretritis
La uretritis sintomtica se caracteriza por la disuria y la secrecin purulenta.
Clasificacin de la prostatitis/sndrome de dolor plvico crnico
(SDPC)
Se recomienda el uso de la clasificacin del National Institute
for Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK/NIH)
(Tabla 3).
Diagnstico
ITU (en general)
Para el diagnstico habitual se recomienda una adecuada
anamnesis de la enfermedad y realizar una exploracin fsica y
anlisis de orina con tira reactiva para leucocitos, eritrocitos y
nitritos. Excepto en los episodios aislados de ITU inferior no
complicada (cistitis) en mujeres premenopusicas sanas, en
los dems tipos de ITU se recomienda un urocultivo antes del
tratamiento, ya que permite ajustar el tratamiento antimicrobiano en caso necesario.
Pielonefritis
En caso de sospecha de pielonefritis, puede ser necesario evaluar las vas urinarias superiores para descartar la presencia en
ellas de obstruccin o clculos.
Uretritis
Una tincin de Gram de la secrecin o un frotis uretral que
muestre ms de cinco leucocitos por CGA (x1.000) indica
la existencia de uretritis pigena; en caso de gonorrea, los
gonococos se localizan intracelularmente como diplococos
gramnegativos. Una prueba de esterasa leucocitaria positiva o
la presencia de ms de 10 leucocitos por CGA (x400) en una
muestra de la primera orina de la maana son diagnsticas.
Prostatitis/SDPC
En los pacientes con sntomas similares a los de la prostatitis
debe hacerse un intento de distinguir entre la prostatitis bacteriana y el SDPC. El mejor medio para ello es la prueba de
los cuatro vasos de Mearse y Stamey, si pueden descartarse las
ITU y las ETS.
Infecciones Urolgicas 165
Patgeno/especie ms frecuente
Cistitis aguda no
complicada
E. coli
Klebsiella
Proteus
Estafilococos
Pielonefritis aguda no
complicada
E. coli
Proteus
Klebsiella
Otras bacterias intestinales
Estafilococos
E. coli
Enterococos
Pseudomonas
Estafilococos
Klebsiella
Proteus
Enterobacter
Otras bacterias intestinales
(Candida)
ITU complicada
ITU nosocomial
Pielonefritis aguda
complicada
Prostatitis
aguda crnica
Epididimitis aguda
E. coli
Otras bacterias intestinales
Pseudomonas
Enterococos
Estafilococos
Chlamydia
Ureaplasma
Urosepsis
E. coli
Otras bacterias intestinales
Tras intervenciones urolgicas
patgenos multirresistentes:
Pseudomonas
Proteus
Serratia
Enterobacter
IBL = inhibidor de betalactamasas; ITU=infeccin de tracto urinario
1Fluoroquinolona con excrecin principalmente renal (vase el texto).
2Siempre que sea posible, se evitarn las fluoroquinolonas en la cistitis no com
slo en las zonas con una tasa de resistencia < 20% (de E. coli).
Tratamiento y profilaxis
El tratamiento de las ITU depende de diversos factores. En la
tabla 4se resumen los patgenos ms comunes, los frmacos
antimicrobianos y la duracin del tratamiento de los distintos
procesos. Puede recomendarse tratamiento profilctico a los
pacientes con ITU recidivante. Las pautas que aparecen en la
tabla 5tienen un efecto comprobado de prevencin de la ITU
recidivante en las mujeres.
Fluoroquinolona1
Alternativa en la prostatitis bacteriana
aguda:
Cefalosporina (grupo 3a/b)
En caso de Chlamydia o Ureaplasma:
Doxiciclina
Macrlido
Agudo:
2-4 semanas
3-5das tras la
defervescencia o el
control/eliminacin
del factor de riesgo
Crnico:
4-6 semanas o ms
omplicada.
Casos especiales
ITU durante el embarazo.
La bacteriuria asintomtica se trata con una pauta de siete
das basada en las pruebas de sensibilidad. Como profilaxis
de las infecciones recidivantes (sintomticas o asintomticas)
pueden utilizarse 125-250 mg/da de cefalexina o 50 mg/da
de nitrofurantona.
ITU en mujeres posmenopusicas.
Para las mujeres con infecciones recurrentes, se recomienda el
Infecciones Urolgicas 169
Dosis
50 mg/da
100 mg/da
40/200 mg/da o
tres veces por semana
100 mg/day
3 g/10 day
125 mg/da
200-400 mg/da
800 mg/semanas
125 mg/da
250 mg/da
recidivante y en todos los casos de pielonefritis. Esta recomendacin tambin debe seguirse en los pacientes con
prostatitis, epididimitis y orquitis.
En los nios, estn indicadas investigaciones despus de
dos episodios de ITU en las chicas y de un episodio en
los chicos. Las pruebas recomendadas son la ecografa del
aparato urinario y una cistouretrografa.
Uretritis
Las directrices de tratamiento siguientes cumplen las recomendaciones del Center for Disease Control and Prevention (2002).
Para el tratamiento de la gonorrea pueden recomendarse los
antimicrobianos siguientes:
De primera eleccin
Cefixima, 400 mg por va
oral en una sola dosis
Ceftriaxona, 1g IM en una
sola dosis
(IM con anestsico local)
De segunda eleccin
Ciprofloxacino, 500mg por
va oral u
Ofloxacino, 400mg por va
oral o Levofloxacino, 250mg
por va oral en una sola dosis
De primera eleccin
Azitromicina, 1g (= 4caps
@ 250mg) por va oral en
una sola dosis
Doxiciclina,
100mg 2veces al da por va
oral durante 7das
De segunda eleccin
Eritromicina, 500mg 4veces
al da por va oral durante
7das
Ofloxacino, 2veces al das
300mg por va oral o
Levofloxacino, 500mg una
vez al da por va oral durante 7das
Patgenos
(habituales)
Profilaxis
(estandar)
Bacterias intestinales
Anaerobios?
Todos los
pacientes
Cistoscopia
Estudio urodinmico
Bacterias intestinales
Enterococos
Estafilococos
Ureteroscopia
Bacterias intestinales
Enterococos
Estafilococos
Ciruga endourolgica y LEOC
LEOC
Bacterias intestinales
Enterococos
No
Bacterias intestinales
Enterococos
Estafilococos
No
Ureteroscopia de clculo
proximal o impactado y
extraccin percutnea del
clculo
Bacterias intestinales
Enterococos
Estafilococos
Todos los
pacientes
No
No
perioperatoria en urologa
Antibiticos
Observaciones
Fluoroquinolonas
TMPSMX
Metronidazol?1
TMPSMX
Cefalosporina de 2 generacin
TMPSMX
Cefalosporina de 2 generacin
No hay estudios
TMPSMX
Cefalosporina de 2 o 3
generacin
Aminopenicilina/IBLa
TMPSMX
Cefalosporina de 2 o
3 generacin
Aminopenicilina/IBL
Fluoroquinolonas
TMPSMX
Cefalosporina de 2 o 3
generacin
Aminopenicilina/IBL
Fluoroquinolonas
En pacientes con
endoprtesis o sonda de
nefrostoma u otro factor de
riesgo
Considerar en pacientes de
riesgo
RTU de prstata
Bacterias intestinales
Enterococos
Todos los
pacientes
Bacterias intestinales
Enterococos
No
Limpia-contaminada
(apertura de vas urinarias)
Limpia-contaminada/
contaminada (uso de
segmentos intestinales)
Implante de prtesis
Patgenos
relacionados con
la piel, como
estafilococos
Uropatgenos
asociados con
catteres
Bacterias intestinales
Enterococos
Estafilococos
Bacterias intestinales
Enterococos
Anaerobios
Bacterias relacionadas
con la piel
Bacterias relacionadas
con la piel, como
estafilococos
No
Recomendado
Todos los
pacientes
Todos los
pacientes
TMPSMX
Cefalosporina de 2 o 3
generacin
Aminopenicilina/IBL
TMPSMX
Cefalosporina de 2 o 3
generacin
Aminopenicilina/IBL
Cefalosporina de 2 o 3
generacin
Penicilina (estable a la
penicilinasa)
sin sulfametoxazol (cotrimoxazol); RTU = reseccin transuretral.
de prstata. 2Clasificaciones de la contaminacin del campo quirrInfecciones Urolgicas 179
M. Sthrer (presidente), B. Blok, D. Castro-Diaz, E. ChartierKastler, P. Denys, G. Kramer, J. Pannek, G. del Popolo,
P. Radziszewski, J-J. Wyndaele
Introduccin
Antes de la dcada de 1980, era considerable la morbilidad
asociada a la insuficiencia renal en pacientes con disfuncin
neurgena del tracto urinario inferior (DNTUI). La mayora
de los pacientes con DNTUI requieren tratamiento por el resto
de sus vidas para mantener su calidad de vida y maximizar su
esperanza de vida. Los importantes avances tecnolgicos de
los ltimos 30 aos han ayudado a lograr estos objetivos.
Metodologa
Donde ha sido posible, el Panel ha empleado un sistema de
tres grados (A, B o C) para calificar las recomendaciones de
tratamiento y as ayudar a los mdicos a determinar la validez
de una recomendacin.
Terminologa
La terminologa utilizada y los procedimientos diagnsticos
descritos siguen las recomendaciones sobre la investigacin
del tracto urinario inferior (TUI) publicadas por la Sociedad
Internacional de Continencia (International Continence
Society, ICS).
Disfuncin Neurgena Del Tracto Urinario Inferior 181
Clasificacin
Se han propuesto varios sistemas de clasificacin para la
DNTUI. El Panel recomienda la utilizacin de una clasificacin
funcional para la funcin motora, basada en los datos clnicos y
urodinmicos (figura 1).
Figura 1: Sistema de clasificacin EAU-Madersbacher
Detrusor
Hiper-
activo
Hiperactivo
Hiper-
activo
Hiper-
activo
Hipoactivo Normoactivo
Esfnter uretral
Hiperv
Hiperactivo
Detrusor
Hipo-
activo
Hipo-
activo
Normo-
v
Hipoactivo
Normoactivo Hiperactivo
Esfnter uretral
Adaptado de Madersbacher y cols.
Normoactivo
Hipoactivo
Diagnstico
Evaluacin del paciente
El diagnstico de DNTUI debera basarse en una evaluacin
exhaustiva del estado neurolgico y no neurolgico. La evaluacin inicial debera incluir una anamnesis detallada, un
examen fsico y anlisis de orina.
Anamnesis
Es obligatorio realizar una amplia anamnesis general y especfica, la cual debera centrarse en los sntomas y trastornos pasados
y actuales del tracto urinario y del intestino, as como en las funciones sexual y neurolgica. Se debe prestar especial atencin a
los posibles sntomas y signos de alarma (p. ej., dolor, infeccin,
hematuria y fiebre) que merecen estudios ms detallados.
Examen fsico
El estado neurolgico se debe describir de la forma ms completa posible. Se debe realizar una evaluacin completa de la
sensibilidad y todos los reflejos del rea urogenital, con una
evaluacin exhaustiva de las funciones del esfnter anal y del
piso plvico (figura 2). La disponibilidad de esta informacin
clnica es esencial para la correcta interpretacin de los estudios diagnsticos posteriores.
Disfuncin Neurgena Del Tracto Urinario Inferior 183
Fig. 2a Dermatomas de los niveles L2-S4 de la mdula espinal.
Reflejo cremastrico
Reflejo rotuliano
Reflejo aquleo
Reflejo bulbocavernoso
Reflejo anal
Evaluaciones urodinmicas
Se recomienda llevar un diario vesical durante por lo menos 2
3 das. En los pacientes capaces de orinar deben repetirse 2 o
3 veces, como mnimo, una uroflujometra y una evaluacin
ecogrfica de la orina residual posmiccional.
Los estudios urodinmicos invasivos comprenden las herramientas de evaluacin obligatorias para determinar con exactitud el tipo de DNTUI (Tabla 1).
GR
A
B
A
A
agua helada], la tos, la percusin y la manipulacin anorectal) son procedimientos optativos (10, 12).
GR = grado de recomendacin
La cistomanometra de llenado es el nico procedimiento que
cuantifica la funcin de llenado de la vejiga. No obstante,
cuando la cistomanometra de llenado es la nica prueba utilizada, sus resultados son de valor limitado.
La medicin de la presin del punto de fuga del detrusor
(PPFD) es de limitado valor diagnstico; no se recomienda
como prueba nica.
Los estudios presin-flujo: La funcin del TUI tambin se deber registrar durante la fase de vaciado.
La videourodinamia combina la cistomanometra de llenado
y los estudios presin-flujo con los estudios radiolgicos.
Actualmente, se considera que la videourodinamia produce los
resultados ms completos para la evaluacin de la DNTUI.
La electromiografa (EMG) es una medida semicuantitativa
de la actividad del suelo plvico que puede ser utilizada para
detectar la DDE y los trastornos de relajacin del piso plvico.
Tratamiento
Introduccin
Los objetivos de tratamiento de la DNTUI son proteger el tracto urinario inferior y mejorar la continencia, la calidad de vida
y, cuando sea posible, la funcin del tracto urinario inferior.
En pacientes que presentan alta presin del detrusor durante
la fase de llenado, el objetivo principal del tratamiento es la
conversin de la vejiga hiperactiva de alta presin intravesical
en depsito de baja presin, aun si esto produce, como resulDisfuncin Neurgena Del Tracto Urinario Inferior 187
Tratamiento quirrgico
Detrusor hiperactivo
La ampliacin vesical, o cistoplastia de ampliacin, est indicada para el detrusor hiperactivo, cuando hayan fracasado
tratamientos menos invasivos. Las opciones alternativas son:
autoampliacin (miectoma); rizotoma dorsal, con o sin
190 Disfuncin Neurgena Del Tracto Urinario Inferior
estimulacin de races sacras anteriores (SARS) (lesiones completas) y neuromodulacin (lesiones incompletas). La sustitucin, con derivacin continente o incontinente, est indicada
en casos de vejiga pequea con poca distensibilidad.
Fig. 3: Ciruga para la hiperactividad neurgena del
detrusor
Ciruga para la hiperactividad neurgena del detrusor
Todas las lesiones
Toxina botulnica tipo A
Lesin incompleta
Neuromodulacin
Lesin completa
Desaferenciacin
Autoampliacin (optional)
Neuroestimulacin
Cistoplastia de ampliacin
Enterocistoplastia
Detrusor hipoactivo
La estimulacin de las races sacras anteriores (lesiones completas) y la neuromodulacin sacra (lesiones incompletas) son
eficaces en ciertos pacientes.
Insuficiencia esfinteriana (uretra hipoactiva)
El esfnter urinario artificial es el tratamiento probado y preferido. Los procedimientos utilizados en el tratamiento de la
insuficiencia esfinteriana son adecuados slo cuando la actividad del detrusor es controlada o puede ser controlada y no hay
asociado ningn reflujo vesicoureteral de importancia.
Calidad de vida
La calidad de vida representa un aspecto muy importante en
el manejo global del paciente con DNTUI. La recuperacin y
mantenimiento de la calidad de vida del paciente, al mximo
nivel posible, debera ser uno de los principales objetivos de
tratamiento. La calidad de vida debera ser una consideracin
esencial en la evaluacin de sntomas del tracto urinario
inferior en pacientes con DNTUI y tambin en el momento
de escoger un tratamiento para la disfuncin neurgena de
la vejiga.
Seguimiento
El seguimiento minucioso y los controles peridicos son esenciales (43). Un seguimiento personalizado para cada paciente
es obligatorio para proteger su calidad de vida y su esperanza
de vida. La patologa subyacente y la condicin del tracto
urinario determinarn la frecuencia con que se debe hacer el
seguimiento.
Frecuencia
GR
Por lo menos una vez A
cada 6 meses
Cada 6 meses
A
Anual
Examen fsico, anlisis de
A
sangre y anlisis
microbiolgico de orina
Cada 2 aos
Estudios (video)urodinmiA
cos en pacientes sin hiperactividad del detrusor y con vejiga con distensibilidad normal
Por lo menos una vez A
Estudios (video)urodinmial ao
cos en pacientes con hiperactividad del detrusor y/o
con poca distensibilidad de
la vejiga
La necesidad de estudios especiales se deber determinar en
funcin del perfil de riesgo del paciente (vase ms arriba),
pero debe incluir, segn est indicado, un estudio videourodinmico, el cual se debe realizar en un centro especializado en neurourologa.
*Grados de recomendacin determinados en base del consenso
del Panel
GR = grado de recomendacin
Resumen
La DNTUI es una patologa multifactica. Se requieren
estudios exhaustivos y un diagnstico especfico para que el
mdico pueda iniciar una terapia personalizada. El tratamiento
debe tener en cuenta el estado mdico y fsico del paciente y
sus expectativas en cuanto a su estado social, fsico y mdico
para el futuro.
TRAUMATISMOS UROLGICOS
(Texto actualizado en marzo de 2009)
Traumatismo renal
Antecedentes
Las lesiones renales representan entre el 1% y el 5% de los
traumatismos.
Diagnstico
Anamnesis: hora y escenario del incidente, antecedentes
de intervenciones quirrgicas renales, anomalas renales
conocidas.
Exploracin fsica: determinar si existen lesiones fuera del
aparato genitourinario.
Pruebas analticas: hematuria macroscpica, anlisis de
orina con tiras reactivas, hematocrito seriado, creatinina
srica basal.
Seleccin de pacientes: los pacientes que presentan traumatismos cerrados con hematuria macroscpica o microscpica e hipotensin, antecedentes de traumatismo por
desaceleracin rpida y/o lesiones asociadas importantes
deberan someterse a un estudio radiolgico. Los pacientes
que presenten hematuria (macroscpica o microscpica)
tras un traumatismo abdominal o torcico penetrante,
tambin necesitan someterse con carcter urgente a exploracin mediante tcnicas de imagen.
Tcnica de imagen: TC con y sin medio de contraste intravenoso en pacientes hemodinmicamente estables. A los
pacientes que requieren una exploracin quirrgica inmediata de extrema urgencia se les debe realizar una urografa
intravenosa (UIV) intraoperatoria con una nica inyeccin
intravenosa rpida (en embolada) de 2 ml/kg de medio
de contraste. La ecografa puede resultar til durante la
valoracin inicial o durante el seguimiento de los pacientes
en fase de recuperacin. La UIV estndar (completa), la
imagen por resonancia magntica y la gammagrafa son
tcnicas de imagen de segunda lnea. En caso necesario, se
puede recurrir a la angiografa para el diagnstico y, simul196 Traumatismos Urolgicos
Estable
Hematuria microscpica
Hematuria macroscpica
Tcnicas de
imagen renal**
Grados 3-4
Inestable
Traumatismo por
desaceleracin
rpida o lesiones
relacionadas
importantes
Grados 1-2
Observacin
UIV normal
Estable
Observacin,
reposo en
cama, Hto.
seriado,
antibiticos
Hematoma retroperitoneal
Pulstil o expansivo
Grado 5
Lesiones relacionadas
que requieren laparotoma
Laparotoma urgente
UIV con inyeccin
nica
Exploracin
renal***
UIV anmala
Estable
Inestable
Laparotoma
urgente.
UIV con inyeccin
nica
Grado 3
Grado 5
Grado 1-2
Observacin
Estable
Observacin,
reposo en
cama, Hto.
seriado,
antibiticos
Lesiones
relacionadas
que requieren
laparotoma
UIV normal
Hematoma retroperitoneal
Pulstil o expansivo
Exploracin Renal***
UIV anmala
cin de la funcin renal mediante anlisis en suero. El seguimiento a largo plazo debera incluir una vigilancia especfica
ante la posible aparicin de hipertensin renovascular.
Ante la aparicin de alguna de las siguientes complicaciones
hay que realizar un estudio radiolgico minucioso: hemorragia, infeccin, abscesos perirrenales, sepsis, fstula urinaria,
hipertensin, extravasacin de orina, urinoma, hidronefrosis,
formacin de clculos, pielonefritis crnica, fstula arteriovenosa y seudoaneurismas. Se debera optar primero por el tratamiento farmacolgico y las tcnicas teraputicas mnimamente
invasivas, e intentar salvar el rin cuando se hace necesario
realizar una ciruga exploradora. Puede ser necesario practicar
una nefrectoma.
Traumatismo ureteral
Antecedentes
El traumatismo externo del urter es poco frecuente. El 75%
de las lesiones ureterales son iatrognicas, el 18% se deben a
un traumatismo cerrado y el 7% a un traumatismo penetrante. La ubicacin ms frecuente del traumatismo (74% de los
casos) es en el tercio inferior.
Descripcin
Hematoma aislado
Laceracin < 50% de la circunferencia
Laceracin > 50% de la circunferencia
Desgarro completo < 2 cm de desvascularizacin
Desgarro completo > 2 cm de desvascularizacin
Diagnstico
La extravasacin del medio de contraste radiolgico es condicin indispensable. El diagnstico se suele hacer con una
UIV intraoperatoria con inyeccin nica y una TC. Si la TC
no permite emitir un diagnstico, realizar entonces una UIV o
una pieloureterografa retrgrada.
Tratamiento
Las lesiones menores se pueden tratar mediante catteres
ureterales o bien colocando un catter de nefrostoma. Existe
cierta controversia en lo que respecta a las lesiones ureterales que aparecen como complicacin en la implantacin de
injertos vasculares: la mejor evidencia recomienda salvar el
rin mediante reconstruccin del urter, pero en artculos
cientficos ms antiguos se sugiere realizar una nefrectoma
inmediata.
En las lesiones completas, el tipo de procedimiento reconstructor depender de la naturaleza y de la ubicacin de la lesin.
Las opciones son:
1 Tercio superior: ureteroureterostoma.
2. Tercio medio: ureteroureterostoma, o colgajo de Boari y
reimplantacin
3. Tercio inferior: reimplantacin directa o fijacin al psoas
(psoas hitch) o cistoplastia de Blandy.
4. Prdida completa del urter: interposicin ileal (diferida)
o autotransplante (diferido). En primer lugar, realizar un
control de daos: ligar el urter, realizar una nefrostoma
percutnea.
Traumatismo vesical
Antecedentes
Los traumatismos cerrados representan entre el 67% y el 86%
de las rupturas vesicales y estn causados principalmente por
accidentes de vehculos motorizados. Se dividen en dos tipos:
extraperitoneales e intraperitoneales.
Diagnstico
Los signos y sntomas ms habituales son:
Hematuria macroscpica, dolor abdominal a la palpacin,
incapacidad de orinar, equimosis en regin suprapbica y
distensin abdominal.
La extravasacin de orina puede producir distensin periTraumatismos Urolgicos 201
Traumatismo uretral
Antecedentes
Las lesiones en la uretra posterior tienen lugar cuando se
producen fracturas plvicas, en la mayor parte de los casos
202 Traumatismos Urolgicos
Rotura
- Transeccin completa, con sepacompleta racin uretral de > 2 cm o extensin
hacia la prstata o vagina
Diagnstico
Si no hay presencia de sangre en el meato uretral ni hay
hematoma peniano, es menos frecuente que exista lesin
uretral. Descartar esta posibilidad mediante sondaje vesical.
Hay presencia de sangre en el meato uretral en el 37-93%
de los pacientes con lesin uretral posterior y en al menos
el 75% de los pacientes con lesin uretral anterior. Una
prstata demasiado elevada al tacto rectal es un signo poco
fiable. Evitar la instrumentacin uretral hasta que se haya
explorado la uretra mediante tcnicas de imagen. Como
mtodo alternativo, en los pacientes que estn inestables
se puede intentar introducir un catter uretral, pero si hay
algn problema se colocar un catter suprapbico y se
realizar una uretrografa retrgrada ms adelante.
Hay presencia de sangre en el introito vaginal en ms del
80% de las pacientes con fractura plvica y lesiones uretrales concurrentes.
Aunque no sea especfica, la hematuria en una muestra de
orina recogida en la primera miccin de la maana puede
indicar lesin uretral. La cantidad de sangrado presente
en la uretrorragia est muy poco correlacionada con la
gravedad de la lesin. La disuria o la incapacidad de orinar
sugieren ruptura uretral.
La tcnica de referencia para determinar el alcance de la
lesin uretral es la uretrografa retrgrada.
204 Traumatismos Urolgicos
Ruptura prostatomembranosa
Ruptura completa
Penetrante
Penetrante
Cerrada
Cerrada
Reparacin primaria
abierta.
Si el paciente no est
estabilizado o presenta
importantes lesiones
asociadas no urolgicas,
realizar cistostoma
suprapbica.
Contusin uretral
Catter suprapbico
o transuretral
Ruptura parcial
Reparacin primaria
abierta.
Si el paciente no est
estabilizado o presenta
importantes lesiones
asociadas no urolgicas,
realizar cistostoma
suprapbica.
Cistostoma
suprapbica
No
Si
Cistostoma
suprapbica
Catter suprapbico +
realineacin endoscpica.
Abierta si existe lesin rectal
o vesical.
Con estenosis
Sin estenosis
Uretrotoma
Con estenosis
Opcin:
Realineacin endoscpica si el
paciente est estable
(antes del da 14)
Con estenosis
Si la estenosis es corta
(<1 cm) y poco consistente
Con estenosis
Uretroplastia diferida
Sin estenosis
Seguimiento
Si la estenosis es larga
y ms densa
Uretroplastia de rescate en
centro especializado
Uretroscopia
Estenosis preexistente
Sin estenosis
Seguimiento
Con estenosis
Drenaje suprapbico
Si la estenosis es
ms larga o ms densa
Si la estenosis es corta
y poco consistente
Incisin por va
endoscpica y
guiada pticamente
Si fracasa
Reparacin
uretral
Dilatacin
Si fracasa
Intervencin quirrgica
abierta (reanastomosis)
Derivacin urinaria
Tratamiento conservador
Drenaje urinario
Derivacin urinaria
Reparacin total
Con extravasacin
Sin extravasacin
Ruptura completa
Penetrante
Ruptura parcial
Cerrada
Contusin uretral
Penetrante
Reparacin uretral
primaria
Reparacin uretral
primaria
Cistostoma suprapbica
Con estenosis
Si la estenosis es corta
(< 1 cm) y poco consistente
Cistostoma suprapbica
Sonda de Foley transuretral
Sin estenosis
Seguimiento
Si la estenosis es larga o
ms densa
Si fracasa
Uretroscopia
Lesiones en el cuello
vesical o uretra
Cistostoma suprapbica
Lesiones en el cuello
vesical o en la uretra
proximal
Reparacin retropbica
de la uretra, de la vejiga
y del suelo plvico
Reparacin transvaginal
de la uretra y
del suelo plvico
Complicaciones
El riesgo de impotencia causada por una uretroplastia diferida
es aproximadamente del 5%, y la tasa de incontinencia est en
torno al 4%.
Traumatismo genital
Antecedentes
Un golpe directo en el pene en ereccin puede provocar una
210 Traumatismos Urolgicos
Descripcin
Contusin
Laceracin < 25% del dimetro del escroto
Laceracin > 25% del dimetro del escroto
Avulsin < 50%
Avulsin > 50%
* Adaptado de la AAST.
+
Tratamiento
Traumatismo de pene
El hematoma subcutneo sin ruptura de la tnica albugnea
Traumatismos Urolgicos 213
Tratamiento
conservador
Intervencin quirrgica
(laparotoma, etc.)
Tratamiento conservador
Mayor
Tratamiento
conservador
Penetrante
TC abdominal + transfusin,
tratamiento quirrgico
Ciruga
TC abdominal + cistografa
Exploracin vaginal
Anamnesis
Anlisis de orina
Anlisis de sangre
Hematocrito inestable
Anlisis de sangre
Catter
Hematocrito estable
Hematoma labial
Cistoscopia
Exploracin vaginal
Sutura primaria
TC abdominal
Hematuria
Anamnesis
Anlisis de orina
Anlisis de sangre
Cerrado
Traumatismo genitourinario
femenino
Ciruga
Fractura peneana
Hematoma intratesticular
importante
Ciruga
Tratamiento
conservador
Contusin
Hematoma intratesticular
menor
Tratamiento
conservador
Hematoma
Pene
Cerrado
Anamnesis
Anlisis de orina
Exploracin fsica
Resposicionamiento
quirrgico
Ecografa o
TC abdominal
Ecografa o
imagen por RM del escroto
Ciruga
Dislocacin
Hematuria
Rotura
Testculo
Traumatis
TC abdominal
Uretrogra
Desbridamiento conservador
Drenaje vesical
Desbridamiento y reconstruccin de
las lesiones genitourinarias y de las
lesiones asociadas
Sutura primaria
Sin extravasacin
Catter transuretral
Penetrante
afa
Estabilizar
Extravasacin
TC
No estabilizar
Drenaje vesical
Desbridamiento y reparacin de las lesiones
genitourinarias y de las lesiones asociadas
Dosis
Amitriptilina (nortriptilina)
Gabapentina
Pregabalina
Tramadol
25-75 mg
Frecuencia
(mxima)
Una vez al da
600-1200 mg
75-300 mg
50-100 mg
Tres veces al da
Dos veces al da
Cuatro veces al da
Recomendacin
GR
NE
1a
GR
A
2b
1b
A
El tratamiento de primera lnea controla la 1b
enfermedad durante 12-18 meses; segunda
lnea individualizada
Asistencia de apoyo
Glucocorticoides a dosis bajas
1b
A
Quimioterapia
Mitoxantrona ms prednisolona
1b
B
Estramustina + vinblastina o etopsido o 2b
B
paclitaxel
Docetaxel
1b
A
TRATAMIENTO DEL DOLOR
B
Valoracin del dolor (localizacin, tipo,
intensidad, sufrimiento global)
Dolor debido a metstasis seas dolorosas y estables
(lesiones nicas)
Radioterapia externa
1b
A
Dolor debido a metstasis seas dolorosas (generalizadas)
Hormonoterapia primaria
1a
A
Radioistopos (estroncio 89 o samario
153)
Bisfosfonatos
Tratamiento del dolor sistmico
Escaln 1 de la escala analgsica de la
Organizacin Mundial de la Salud: AINE
o paracetamol
Administracin de opiceos
Titulacin de la dosis
Acceso a analgesia para dolor episdico
1b
1a
2
1b
B
A
Radioterapia externa
La radioterapia en una sola fraccin es un tratamiento
paliativo excelente de las metstasis seas sintomticas que
logra un alivio completo o parcial del dolor en el 20-50% y
el 50-80% de los pacientes, respectivamente.
La compresin de la mdula espinal epidural por metstasis es una complicacin grave que precisa tratamiento
urgente. La ciruga descompresiva directa es superior a la
radioterapia sola. En los pacientes no aptos para ciruga se
recomienda la radioterapia primaria.
En caso de fracturas patolgicas inminentes, debe considerarse un procedimiento ortopdico profilctico.
Tabla 4: Criterios de seleccin de pacientes para tratamiento
primario de la compresin de la mdula espinal
Criterios
absolutos
Operabilidad
Duracin de la
parapleja
Esperanza de vida
Radiosensibilidad
Criterios relativos
Diagnstico de
tumor primario
Ciruga
Radioterapia
Mdicamente
operable
< 48 horas
Mdicamente
inoperable
> 48 horas
> 3 meses
< 3 meses
Muy sensible
Desconocido
Conocido
Fragmentos seos
con compresin
Nmero de focos
de compresin
Presentes
Ausentes
1 foco
> 1 foco
Radioistopos
Los radiofrmacos ms importantes son:
89Sr (cloruro de estroncio 89)
153Sm (samario 153 lexidronam)
y, en menor medida, 186Re (renio186 etidronato).
No existe una diferencia clara en la respuesta a los tratamientos con 89Sr, 153Sm y 186Re. S existen, sin embargo, diferencias
en el comienzo y la duracin de la respuesta y en la toxicidad.
Con 53Sm y 186Re, el comienzo de la respuesta es rpido, pero
su duracin es menor que con el 89Sr.
89Sr y 153Sm lexidronam estn indicados para el tratamiento
del dolor seo causado por metstasis esquelticas en ms de
una localizacin y asociadas con una respuesta osteoblstica
en la gammagrafa sea pero sin compresin de la mdula
espinal (NE: 2, GR: B). La tasa de respuesta global es del
60-80%. No obstante, es improbable que la reduccin del
dolor se produzca en la primera semana, y puede no ocurrir
hasta un mes despus de la inyeccin. As pues, deben seguir
prescribindose analgsicos a los pacientes hasta que remita
el dolor seo.
GR
B
A
B
Dosis
Alfentanilo
0.5-1.0
mg/70 kg
Va de administracin
Intravenosa
Frecuencia
(mxima)
A demanda
Fentanilo (o
sufentanilo
o remifentanilo)
1 g/kg
Intravenosa
A demanda
(riesgo de
depresin
respiratoria)
Recomendaciones
Los analgsicos deben administrarse a demanda
durante y despus de la LEOC porque no es necesario aliviar el dolor en todos los pacientes
La premedicacin con AINE o midazolam disminuye
a menudo la necesidad de opiceos durante el procedimiento
Pueden utilizarse opiceos intravenosos y sedacin
en combinacin durante la LEOC; la posologa est
limitada por la depresin respiratoria
Despus de la LEOC son preferibles los analgsicos
con efecto espasmoltico
GR
B
Dosis
(mg)
50
Va de
Frecuencia
administracin (mxima)
Diclofenaco
Oral
Tres veces al
da
100
Rectal
Cada 16 horas
Metamizol
500-1000 Oral o IV
Cuatro veces
al da
Paracetamol 500-1000 Oral o IV
Cuatro veces
al da
Tramadol
50-100
Oral, IM, SC
Cuatro veces
o IV
al da
Piritramida
15
IV o SC
Cuatro veces
al da
Petidina
25-100
Oral, IM, SC
Cuatro a seis
veces al da
IV = intravenosa; IM = intramuscular; SC = subcutnea.
Recomendaciones
Son preferibles los analgsicos postoperatorios con
efecto espasmoltico o los opioides suaves
Los frmacos antimuscarnicos pueden ser tiles
para reducir las molestias causadas por un catter
permanente
Los frmacos antimuscarnicos pueden reducir la
necesidad de opioides
GR
C
B
Dosis
(mg)
500-1000
Va de
Frecuencia
administracin (mxima)
Metamizol
Oral o IV
Cuatro veces
al da
Paracetamol 500-1000 Oral o IV
Cuatro veces
al da
Tramadol
50-100
Oral, IM, SC
Cuatro veces
o IV
al da
Morfina
10
IM
Ocho veces
intermitente
al da
Bolo de
IV
ACP, tiempo
1 mg
de cierre 5
minutos
Diclofenaco 50
Oral
Tres veces al
da
100
Rectal
Cada 16 horas
IV = intravenosa; IM = intramuscular; SC = subcutnea; ACP =
analgesia controlada por el paciente.
Recomendaciones
La presin intraabdominal baja y una meticulosa
eliminacin del neumoperitoneo al final de la tcnica
laparoscpica reducen el dolor postoperatorio
Los AINE son a menudo suficientes para controlar el
dolor postoperatorio
Los AINE disminuyen la necesidad de opiceos
232 Tratamiento Del Dolor En Urologa
GR
A
B
B
Metamizol
Paracetamol
Tramadol
Dosis
(mg)
5-15ml/
hora
Va de
Frecuencia
administracin (mxima)
No procede
Infusin
epidural
continua
Bolo de 1
mg
IV
500-1000
mg
500-1000
mg
50-100
mg
Oral o IV
Oral o IV
Oral, IM, SC
o IV
ACP, tiempo
de cierre 5
minutos
Cuatro veces
al da
Cuatro veces
al da
Cuatro veces
al da
Piritramida
15 mg
IV o SC
Cuatro veces
al da
50 mg
Oral
Tres veces al
da
100 mg
Rectal
Cada 16 horas
IV = intravenosa; IM = intramuscular; SC = subcutnea; ACP =
analgesia controlada por el paciente.
Recomendaciones
GR
El mtodo ms eficaz de administracin sistmica de A
opiceos es la ACP, que mejora la satisfaccin de los
pacientes y disminuye el riesgo de complicaciones
respiratorias
La analgesia epidural, sobre todo la AECP, consi- A
gue una analgesia postoperatoria superior, reduce
las complicaciones y mejora la satisfaccin de los
pacientes. Por lo tanto, es preferible a las tcnicas
sistmicas
ACP = analgesia controlada por el paciente; AECP = analgesia
epidural controlada por el paciente.
C. Analgsicos
Recomendaciones
GR
El paracetamol puede ser muy til para tratar el B
dolor postoperatorio porque reduce el consumo de
opiceos
El paracetamol puede aliviar el dolor postoperatorio B
leve como tratamiento nico sin efectos adversos
importantes
234 Tratamiento Del Dolor En Urologa
Los AINE no son suficientes como analgsicos nicos tras la ciruga mayor
Los AINE son a menudo eficaces tras ciruga menor
o de gravedad moderada
Los AINE disminuyen a menudo la necesidad de
opiceos
Evitar el uso crnico de inhibidores de la COX en
pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclertica
AINE = antiinflamatorio no esteroideo.
B
B
B
B
Metamizol (dipirona)
El metamizol es un frmaco antipirtico y analgsico eficaz
utilizado para el dolor postoperatorio leve o moderado y el
clico nefrtico. Su uso est prohibido en Estados Unidos y en
algunos pases europeos debido a la notificacin de casos aislados de neutropenia y agranulocitosis. Su posologa es de 5001000 mg cuatro veces al da (por va oral, intravenosa o rectal).
Si se utiliza la va intravenosa, el metamizol debe administrarse
por goteo (1 g en 100ml de suero salino normal).
Tabla 9: Frmaco, administracin, dosis y frecuencia
Frmaco
Dosis
Va de
adminis- nica
tracin (mg)
Paracetamol
Oral
Frecuencia
Antipirticos
500-1000 Cuatro
veces al da
Dosis
mxima
(mg/24
horas)
4000
(50 mg/
kg)
Metamizol
IV
1000
Cuatro
veces al da
Rectal
1000
Cuatro
veces al da
Oral
500-1000
4000
(50 mg/
kg)
4000
(50 mg/
kg)
4000
Cuatro
veces al da
IV
1000
Cuatro
4000
veces al da
AINE convencionales (es decir, inhibidores no
selectivos de la COX)
Ketorolaco
Oral o
10-30
Cuatro
40 va
IV
veces al da oral
90 IV o
IM
60 IV
o IM
(ancianos)
Ibuprofeno Oral
200-800
Tres veces 2400
al da
Ketoprofeno Oral o
50
Cuatro
200
IV
veces al da
Diclofenaco Oral o
75
Dos veces
150
IV
al da
Oral o
50
Tres veces 150
IV
al da
Rectal
100
Cada 16
horas
Inhibidores selectivos de la COX-2
Meloxicam Oral
15
Una vez al
da
Lornoxicam Oral o
4
Tres veces
IV
al da
Celecoxib
Oral
100-200
Una vez al
da
Parecoxib
Slo
40
Una o dos
forma IV
veces al da
Opiceos
Opioides potentes
Morfina**
Oral o
Comienzo Seis a ocho
rectal
con 10 mg veces al da
Morfina**
SC o IM
Comienzo Seis a 12
con 5 mg veces al da
Morfina**
IV
Comienzo Seis a 12
con 2 mg veces al da
Petidina
(meperidina)
Petidina
(meperidina)
Petidina
(meperidina)
Oral, SC 25-150
o IM
Rectal
100
IV
25-100
Cuatro
veces al da
Cuatro
veces al da
Cuatro
veces al da
150
15
12
400
80
No hay
dosis
mxima
No hay
dosis
mxima
No hay
dosis
mxima
500
500
500
Oxicodona
Oral, IV
o SC
Opiceos dbiles
Tramadol
Oral
IV
Codena
Oral o
rectal
5-10
50
100
Cuatro a
seis veces
al da
Cuatro a
seis veces
al da
Cuatro
30-60
(ms para- veces al da
cetamol)
400
400-600
240
Petidina
75
300
Oxicodona
15
20-30
Dextropropoxifeno
50
Tramadol
37.5
150
Codena
130
200
Todas las dosis de opiceos enumeradas son equivalentes a 10 mg
de morfina parenteral. Las dosis intratecal y epidural de opiceos
son una centsima y una dcima parte, respectivamente, de la
dosis necesaria por va sistmica.
238 Tratamiento Del Dolor En Urologa
5-10
5-25 mg
5-10
Infusin
continua
0,01-0,03
mg/kg/hora
0,5-0,1
g/ kg/hora
Recomendacin
GR
La ACP intravenosa consigue una analgesia postope- A
ratoria superior, mejora la satisfaccin del paciente y
reduce el riesgo de complicaciones respiratorias
Tabla 12: Pautas posolgicas epidurales tpicas*
Frmaco
Dosis nica
Infusin continua
Morfina
1-5 mg
0.1-1 mg/hora
Fentanilo
50-100 g
25-100 g/hora
Sufentanilo
10-50 g
10-20 g/hora
Petidina
10-30 mg
10-60 mg/hora
2-6 ml/hora
Bupivacana al 0,125% 10-15 ml
+ ropivacana al 0,2%
+ fentanilo, 2 g/ml
* Las dosis de L-bupivacana son equivalentes a las de bupivacana
Dosis a
demanda
Morfina
100-200 g
Tiempo
de
cierre
10-15
Fentanilo
10-15 g
Petidina
30 mg
2 ml
Bupivacana al
0,125% + fentanilo,
4 g/ml
Ropivacana al 0,2% 2 ml
+ fentanilo, 5 g/ml
Ritmo
continuo
30
10
300-600 g/
hora
80-120 g/
hora
4 ml/hora
20
5 ml/hora
Recomendacin
GR
La analgesia epidural, sobre todo la AECP, consi- A
gue una analgesia postoperatoria superior, reduce
las complicaciones y mejora la satisfaccin de los
pacientes. Por lo tanto, es preferible a las tcnicas
sistmicas
Tabla 14: Ejemplos de bloqueos nerviosos
Procedimiento
Infiltracin del nervio
iliohipogstrico o ilioinguinal
tras reparacin de hernia
Dosis
10-20 ml
Frmaco
Bupivacana o
ropivacana al
0,25-0,5%
Infiltracin de nervio
intercostal
5-10 ml
10 ml/h
Bupivacana o
ropivacana al
0,25-0,5%
Bupivacana o
ropivacana al
0,1-0,2%
Recomendaciones
Debe emplearse un tratamiento multimodal del
dolor cuando sea posible, ya que ayuda a aumentar
la eficacia y reduce los efectos adversos
Para el control del dolor postoperatorio en pacientes
ambulatorios debe utilizarse una combinacin de
AINE o paracetamol ms anestsicos locales
La analgesia plurimodal y epidural es preferible para
el tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes
mayores porque con estas tcnicas surgen menos
complicaciones
Debe evitarse el uso postoperatorio de opiceos en
los pacientes obesos, a menos que sea absolutamente
necesario
En los pacientes obesos es preferible un anestsico
epidural o local combinado con AINE o paracetamol
No hay datos suficientes que respalden un plan de
tratamiento postoperatorio concreto en los pacientes
crticamente enfermos o con deterioro cognitivo
GR
B
Dosis y va de
administracin
Sulfato de morfina 0,1 mg/kg
Atropina
0,01-0,02 mg/kg
por va IV, IM,
oral o rectal
Pentobarbital
4-6 mg/kg IM
Ketamina
6 mg/kg por va
oral o intranasal
Midazolam
0,5 mg/kg por va
oral, intranasal o
rectal
Dexmedetomidina 4 g/kg por va
oral o intranasal
Clonidina
4 g/kg por va
oral
Hidrato de cloral 50-100 mg/kg
por va oral
Metohexital
25-30 mg/kg por
va rectal
Accin
Puede evitar el
llanto, con lo que
reduce el consumo
de oxgeno y la
vasoconstriccin
pulmonar
Evita la bradicardia
durante la induccin
de la anestesia
Sedacin preoperatoria y ansiedad por
separacin en nios
EMLA
Lidocana al
2,5%; prilocana
al 2,5%
La aplicacin local
reduce el dolor de la
venopuncin
IV = intravenosa; IM = intramuscular.
Tabla 16: Analgesia postoperatoria en los nios
Frmaco
Dosis
Paracetamol
10-15 mg/kg
cada 4 horas
20-30 mg/kg
cada 6 horas
10-15 mg/kg
cada 6 horas
6-8 mg/kg
cada 8-12
horas
0,5-1 mg/
kg cada 3-4
horas
0,1 mg/kg
cada 2-4
horas
Infusin:
0,03 mg/kg/
hora
Ibuprofeno
Naproxeno
Codena
Morfina
Administracin Gravedad
del procedimiento
quirrgico
Oral, rectal
menor
menor
Oral, IV, rectal
Oral, IV, rectal
menor,
media
menor,
media
Oral
menor,
media
media,
mayor
Oxicodona
0,1-0,2 mg/kg
cada 3-4 h
Hidromorfona 0,04-0,08
mg/kg cada
3-4 horas
Tramadol
1 mg/kg cada
4-6 horas
Petidina
2-3 mg/
kg cada 3-4
horas
Oral
media
Oral
media
IV
media,
mayor
media,
mayor
IV
Estudio analtico
En todos los pacientes con dolor agudo en el flanco tienen
que practicarse un anlisis de orina (eritrocitos y leucocitos,
bacterias o nitritos en orina), un hemograma completo y
determinacin de creatinina en suero. Adems, en los pacientes febriles hay que determinar la protena C reactiva (PCR)
y realizar un urocultivo. Debe sospecharse pielonefritis, con
o sin uropata obstructiva, cuando el recuento leucocitario
exceda de 15.000/mm3.
Tcnicas de imagen diagnsticas
Recomendaciones
En los pacientes febriles (>38C) con dolor agudo en
el flanco y/o rin nico es necesario el diagnstico
por imagen urgente
La TC helicoidal sin contraste (TCHSC) es la tcnica
de diagnstico por imagen ms sensible y especfica
para evaluar el dolor agudo en el flanco de origen
no traumtico
La ecografa puede ser una alternativa a la TCHSC
en el abordaje inicial del dolor agudo en el flanco de
origen no traumtico
GR
B
Para un diagnstico diferencial rpido y las opciones de tratamiento se sugiere el rbol de decisin (figura 2):
Anormal
Normal + anlisis
anormal
(leucocituria, hematuria o bacteriuria)
Remitir al paciente
Anomala genitourinaria
Sin clculos
Remitir al paciente
Estudio ulterior y
tratamiento apropiado
Sin hidronefrosis
Hidronefrosis
Clculo
Sin clculos
Clculo
Obstruccin ureteral
Comprobar si :
Infarto renal
Absceso renal
Trombosis de
vena renal
Tumor
Quiste
Hematoma
Urinoma
Masa
extrarrenal
Sin IVU
Tratamiento
del clculo
IVU
Tratar la
infeccin
Comprobar si:
Tumor ureteral
Necrosis papilar
Obstruccin de
la UPU
Fibrosis
retroperitoneal
Sin IVU
Tratamiento para
aliviar el dolor o
la obstruccin
IVU
Drenaje
urinario y
tratamiento
de la infeccin
Tratamiento del
clculo
Tratamiento etiolgico
La urolitiasis debe tratarse segn se indica en la Directrices
sobre la urolitiasis de la EAU.
Los procesos infecciosos no complicados (es decir, pielonefritis aguda en personas por lo dems sanas) deben tratarse con
antibiticos y analgsicos apropiados.
Cuando se haya hecho un diagnstico de obstruccin de la
UPU, necrosis papilar, infarto renal, trombosis de vena renal,
hemorragia renal espontnea o torsin del cordn espermtico, debe tratarse al paciente en consecuencia (vase la versin
larga).
de vejiga dolorosa).
Los cambios centrales posiblemente tambin sean responsables de algunas de las consecuencias psicolgicas, que tambin
modifican los mecanismos del dolor por s mismas.
Se deben realizar estudios bsicos para descartar patologas
bien definidas. Los resultados negativos significan que es
poco probable que se trate de una patologa bien definida.
Cualquier otro tipo de estudios se realizan con indicaciones
especficas; p. ej., subdivisin de un sndrome doloroso. Las
directrices de la EAU evitan utilizar trminos diagnstico
falaces, que se asocian con estudios, tratamientos y expectativas del paciente inadecuados y, en definitiva, con un peor
panorama pronstico. La clasificacin de la Tabla 1 se centra
en los sndromes dolorosos urolgicos. Reconoce que existe
una superposicin de mecanismos y sntomas entre diferentes
afecciones y su tratamiento mediante un enfoque multidisciplinario. Un mdico que utilice la clasificacin de la Tabla 1
debe comenzar por la parte izquierda de la misma y continuar
hacia la parte derecha slo si puede confirmar de manera fiable
que el dolor ha sido percibido en el sistema/aparato y rgano
correcto. Con frecuencia puede ser imposible definir una afeccin ms all del diagnstico de sndrome de dolor plvico.
La Tabla 2 define la terminologa utilizada en el DPC. La figura
1 presenta un algoritmo para el diagnstico y tratamiento del
DPC. Se deben seguir los pasos 1 a 6 (Tabla 3) mientras se
consulta las columnas correctas en el algoritmo (fig. 1).
Sndrome
de dolor
plvico
Eje II
Aparato/sistema
Urolgico
Eje III
rgano blanco como sndrome doloroso, segn se
identifique a partir de Hx, Ex e Ix
Sndrome de dolor
vesical
(Ver la tabla 5 en la
clasificacin de ESSIC)
Sndrome de dolor
uretral
Sndrome de dolor
prosttico
Tipo A inflamatorio
Sndrome de dolor
escrotal
Tipo B no inflamatorio
Sndrome de dolor de
epiddimo
Sndrome de dolor
posvasectoma
Sndrome de dolor
peneano
Ginecolgico
Sndrome de
dolor asociado a
endometriosis
Sndrome de dolor
vaginal
Sndrome de dolor
vulvar
Sndrome de
dolor vulvar
generalizado
Sndrome de
dolor vulvar
localizado
Sndrome
de dolor
vestibular
Sndrome
de dolor
clitoridiano
Anorrectal
Neurolgico
p. ej., sndrome de
dolor pudendo
Muscular
Sndrome
de dolor no
plvico
Eje IV
Caractersticas
de irradiacin
Suprapbico
Inguinal
Uretral
Peneano/clitoridiano
Perineal
Rectal
Dorsal
Gltea
Eje V
Caractersticas
temporales
INICIO
Agudo
Crnico
PRESENTACIN
Espordica
Cclica
Continua
MOMENTO DE
APARICIN
Durante el llenado
Durante el vaciado
Inmediatamente
despus del
vaciado
Tardo despus
del vaciado
PROVOCADO
Eje VI
Tipo de
dolor
Eje VII
Sntomas asociados
Persistente
Urente
Punzante
Elctrico
URINARIOS
Aumento de la frecuencia
Nocturia
Dificultad para iniciar la
miccin
Escaso flujo urinario
Miccin residual posmiccional
Necesidad imperiosa de
miccin
Incontinencia de
urgencia
Incontinencia
Otro
Otro
GINECOLGICOS
p. ej., menstrual
SEXUALES
p. ej., en mujeres
dispareunia
impotencia
Gastrointestinales
MUSCULARES
Hiperalgesia
CUTNEOS
Alodinia
Eje VIII
Sntomas psicolgicos
ANSIEDAD
Por el dolor o por
la supuesta causa
del dolor
Otro
DEPRESIN
Atribuida al dolor/
efecto del dolor
Atribuida a otras causas o no atribuida
VERGENZA,
CULPA relacionadas
con experiencias
sexuales expresadas o
no expresadas
SNTOMAS DE
TRASTORNO
DE ESTRS
POSTRAUMTICO
(PTSD)
Reviviscencia del
evento traumtico
Conductas de
rechazo
Dificultades para
conciliar y mantener
el sueo
Sndrome de
dolor vesical
Sndrome
de dolor
prosttico
Sndrome
de dolor de
epiddimo
Sndrome de
dolor vulvar
generalizado
Sndrome de
dolor vulvar
localizado
Sndrome
de dolor
vestibular
Sndrome
de dolor
clitoridiano
Sndrome
de dolor
anorrectal
Otro. Dolor
localizado en:
Ginecolgico
Endometriosis
Otro. Dolor
localizado en:
Cistitis
Prostatitis
Uretritis
Orquiepididimitis
Vejiga
cistoscopia/biopsia
Prstata
TRUS / PSA
Uretra
uretroscopia
Escroto
ecografa
Todos los casos palpacin de los msculos del piso plvico
Si existe un
tratamiento
para la patologa, ste no
tiene efecto
Abdomen
Si no se halla
patologa
Anorrectal
Proctitis
Fisura anal
Hemorroides
Neuromuscular
Neuropata
pudenda
Patologa de la
mdula espinal
sacra
Otro. Dolor
localizado en:
Otro. Dolor
localizado en:
Si existe un
tratamiento
Piso plvico
Abdominal
Perin
Otros sitios
para la pato-
Recto
endoscopia/tacto rectal
Ano
ecografa intraanal/tacto rectal
Todos los casos palpacin de los msculos del
piso plvico
Derivar a
un equipo
especializado en
el tratamiento del
dolor
loga, ste no
tiene efecto
palpacin
palpacin
ecografa
pruebas
neurofisiolgicas
Todos los casos buscar puntos dolorosos
Si no se halla
patologa
Derivar a
un equipo
especializado en
el tratamiento del
dolor
Derivar a
Otro
Equipo especializado en el tratamiento del dolor
Bsico: anestesista especializado en el manejo del dolor, enfermera especialista.
Adicional: psiclogo, sexlogo
un equipo
especializado en el
tratamiento
del dolor
Algoritmo
Primera columna
Segunda columna
y parte superior de
la tercera columna
Parte inferior de la
tercera columna
Cuarta columna
Quinta columna
Quinta columna
Tratamiento
antimicrobiano
Opioceos
NE GR Comentario
No son efectivos,
segn un amplio
ensayo controlado
aleatorizado
3
B
Administrar
quinolonas solamente
si antes no recibi
tratamiento (virgen de
tratamiento); reevaluar
despus de 2 a 3
semanas; duracin: 4 a
6 semanas.
3
C
Como parte de
mltiples modalidades
teraputicas para
el tratamiento del
dolor refractario en
colaboracin con
clnicas de dolor
Frmacos
antiinflamatorios no
esteroideos
1b
Inhibidores de la
5-a-reductasa
1b
Se deben tener
presentes los efectos
secundarios a largo
plazo
En presencia de
hiperplasia prosttica
benigna
Fitoterapia
1b-3 B
Como tratamiento
Bio feedback, ejercicios 2a-3 B
de apoyo, terapias de
de relajacin, cambios
segunda lnea
en el estilo de vida,
masajes, quiropraxia,
acupuntura y
meditacin
NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin
Se ha utilizado una variedad extremadamente amplia de criterios de diagnstico debido a la dificultad para establecer
definiciones diferentes, tales como los criterios del consenso
del NIDDK a fines de la dcada de 1980. La Sociedad Europea
para el Estudio de la CI/SVD (European Society for the Study
of IC/PBS, ESSIC) recientemente sugiri el uso de criterios
de diagnstico estandarizados para facilitar la comparacin
de estudios diferentes. Sugiere que el diagnstico de SDV se
debe hacer en funcin del dolor percibido en la vejiga urinaria,
acompaado de al menos otro sntoma, tal como aumento de
la frecuencia urinaria diurna y/o nocturna. Se deben descartar
enfermedades que se puedan confundir como causa de los
sntomas. Posiblemente est indicado realizar una cistoscopia
con hidrodistensin y biopsia (Tabla 5).
El diagnstico se hace utilizando los sntomas, el examen fsico, los anlisis de orina y la cistoscopia con hidrodistensin
y biopsia (fig. 2). Los sntomas tpicos con que se presentan
los pacientes son dolor y aumento de la frecuencia urinaria,
que en ocasiones es extremadamente grave y siempre incluye
nocturia. El dolor es el sntoma clave. Est relacionado con el
grado de llenado vesical, aumenta clsicamente con el aumento del contenido vesical y se localiza a nivel suprapbico, a
veces irradia a las regiones inguinales, la vagina, el recto o el
sacro. Si bien el dolor disminuye con la miccin, reaparece
poco tiempo despus. Las dos afecciones principales, la enfermedad clsica (Hunner) y la enfermedad no ulcerativa, tienen
diferentes presentaciones clnicas y distribucin etaria. Ambas
responden de manera diferente al tratamiento y tienen diferentes caractersticas histopatolgicas, inmunolgicas y neurobiolgicas. En las tablas 6 y 7 se presentan las recomendaciones
para el tratamiento del SDV/CI.
Dolor Plvico Crnico 265
NE GR Comentario
2b C
Limitado a los casos que
estn a la espera de otros
tratamientos
Hidroxizina
1b A
Tratamiento estndar,
an cuando demostr
poseer eficacia limitada
en los ECA
Amitriptilina
1b A
Tratamiento estndar
Pentosanpolisulfato
1a A
Tratamiento estndar;
sdico (PPS)
los datos son
contradictorios
Ciclosporina A
1b A
Los ECA mostraron
que es superior al PPS,
pero tiene ms efectos
adversos
NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin;
ECA = ensayo controlado aleatorizado; CI = cistitis intersticial;
PPS = Pentosanpolisulfato sdico
NE GR Comentario
1b A
cido hialurnico
intravesical
Condroitn sulfato
intravesical
Distensin vesical
2b
2b
1b
Distensin vesical
Administracin de
3
B
frmacos por medio de
induccin elctrica local
Reseccin transuretral NA NA Solamente en lesiones
(coagulacin y lser)
de Hunner. Consultar
el texto completo.
Bloqueo nervioso/
3
C
Para intervencin en
bombas epidurales para
casos de crisis; afecta
el dolor
el dolor solamente
Entrenamiento vesical 3
B
Pacientes con poco
dolor
Terapia manual y
3
B
fisioterapia
Psicoterapia
3
B
Tratamiento quirrgico NA NA Datos muy variables,
ltimo recurso, cirujanos experimentados
solamente. Consultar
el texto completo.
NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin;
PPS = pentosanpolisulfato sdico; DMSO = dimetil sulfxido;
NA = tipo de evidencia no aplicable, dado que los ECA son
antiticos en tales procedimientos quirrgicos.
Clsico
No ulcerativo
RTU/LSER
Respuesta inadecuada
Terapia no invasiva
Agentes orales, TENS
Tratamientos complementarios
Respuesta inadecuada
Respuesta adecuada:
Seguimiento a demanda
Continuar o repetir el tratamiento
que resulte efectivo
Terapia intravesical
PPS, cido hialurnico, condroitn
sulfato, DMSO, iontoforesis
Respuesta inadecuada
Equipo especializado en el
tratamiento del dolor
Terapias mltiples para el tratamiento
del dolor
Experimental:
Toxina botulnica
Neuromodulacin sacra
Respuesta inadecuada
ltimo recurso!:
Considerar la reseccin quirrgica en
caso de sntomas debilitantes
refractarios en la enfermedad
ulcerativa avanzada/ vejigas de baja
capacidad (cirujanos experimentados
solamente)
Afecciones neurognicas
Cuando no se puede explicar el DPC por una patologa plvica
Dolor Plvico Crnico 269
NE GR Comentario
1a C Hay estudios en
mujeres solamente:
no se ha estudiado
la ansiedad en los
hombres
1a C Hay estudios en
mujeres solamente:
no se ha estudiado
la ansiedad en los
hombres
1a
1a
Puede ser ms
importante el dato de
abuso actual/reciente
NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin.
Comment
Relajacin +/bio feedback +/fisioterapia;
principalmente dolor
plvico masculino
Manejo multidisciplinario (1a) (A) Pacientes con dolor
plvico tratados con
del dolor para lograr el
manejo del dolor
bienestar
basado en la psicologa;
son pocos los ensayos
especficos sobre dolor
plvico.
NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin.
Antidepresivos
Frmacos de primera
lnea a menos que
estn contraindicados
El dolor se describe
en trminos neuropticos NO
con sntomas neuropticos?
Antidepresivos
Sin contraindicaciones (infarto reciente, arritmias,
enfermedad heptica/renal graves)
Amitriptilina
Antidepresivo de primera lnea, 10 mg a
la noche en primer lugar, con aumentos
de 10 mg cada 5-7 das en ausencia de
efecto o efectos secundarios, hasta un
mximo de 150 mg/da
Efectos secundariosor o
ausencia de beneficio con
150 mg/da durante 6 semanas
Contraindicaciones relativas
Ancianos, es importante el uso de
maquinarias o necesidad de conducir
un automvil, sequedad bucal
indeseable (p. ej., cncer oral)
Considerar:
Fluoxetina
Dotiepina
25 mg a la noche, hasta 150 mg. Considerar para el dolor neuroptico asociado con
ansiedad.
Imipramina
10 mg a la noche, hasta 150 mg. Considerar para el dolor asociado con hiperactividad
del detrusor.
Nortriptilina
Opiceos
Dolor no
maligno
crnico
1a
Los datos a
largo plazo estn
limitados; slo
deben ser
usados por
mdicos
experimentados en
su uso
Dolor
1a A El beneficio
neuroptico
probablemente
sea clnicamente
significativo.
Tenga precaucin
con su uso, tal
como se indic
anteriormente
NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendacin; COX =
ciclooxigenasa; AINE = antiinflamatorio no esteroide.
Bloqueos nerviosos
El bloqueo neural habitualmente se lleva a cabo para el diagnstico y/o manejo por parte de un especialista en medicina
del dolor con experiencia en anestesia. Los bloqueos diagnsticos pueden ser difciles de interpretar debido a los muchos
mecanismos por los que un bloqueo puede actuar. Todos los
bloqueos nerviosos se deben realizar dentro de las mejores
condiciones de seguridad posibles, con personal de apoyo
capacitado y equipo de monitorizacin y resucitacin. Se debe
utilizar el equipo correcto para el procedimiento, especialmente las agujas de bloqueo, los dispositivos de localizacin
nerviosa y la eleccin del mtodo con imgenes correctos (p.
ej., intensificador de imgenes radiolgicas, ecografa o tomografa computarizada).
278 Dolor Plvico Crnico
Resumen
El dolor plvico crnico abarca un gran nmero de presentaciones y afecciones clnicas. La etiologa y la patogenia son,
con frecuencia, difciles de dilucidar. Para un tratamiento con
xito se requiere de una anamnesis detallada, un examen fsico minucioso avalado por anlisis de laboratorio adecuados y
una actitud de precaucin con el tratamiento, pasando desde
el tratamiento menos perjudicial a procedimientos ms invasivos segn los algoritmos establecidos, y se debe contemplar
la posibilidad de ciruga solamente cuando todas las dems
opciones han fallado.
Metodologa
Esta actualizacin se basa en la versin de 2009 de las directrices sobre la urolitiasis producida por el grupo de trabajo sobre
las directrices anteriores. Se hicieron bsquedas en Medline y
Embase de la bibliografa sobre ensayos controlados aleatorizados y revisiones sistemticas publicadas entre el 1 de enero
de 2008 y el 30 de noviembre de 2009, y se consideraron las
diferencias importantes en el diagnstico y el tratamiento o en
el nivel de evidencia.
Introduccin
La urolitiasis sigue ocupando un lugar importante en la
prctica urolgica diaria. El riesgo medio de formacin de
clculos a lo largo de la vida oscila entre el 5 y el 10% segn
distintos autores. La litiasis recidivante es un problema frecuente con todos los tipos de clculos y, en consecuencia, una
parte importante de la asistencia mdica de los pacientes con
litiasis.
Urolitiasis 281
Rs
284 Urolitiasis
Anlisis
Tabla 4: Anlisis bioqumicos recomendados en un paciente
con un episodio agudo de litiasis
En todos los pacientes:
Sedimento urinario/prueba con
ORINA tira reactiva para:
eritrocitos
leucocitos
bacteriuria (nitrito) y
urocultivo en caso de
posible bacteriuria
SANGRE Creatinina srica
cido rico
Calcio ionizado o total y
albminaa
En pacientes con fiebre
Protena C reactiva (PCR) y
hemograma
En pacientes con vmitos Sodio srico/plasmtico
Potasio srico/plasmtico
Urolitiasis 285
pH aproximadob
Las dems exploraciones que
podran necesitarse en caso de
intervencin
a Este podra ser el nico momento en que se identifique a los
pacientes con hipercalcemia.
b El conocimiento del pH urinario podra reflejar el tipo de
clculo formado.
Informacin til optativa
Seguimiento
del anlisis de
orina
INF
UR
CI
So
Cultivo, pH
Urato, pH
Cistina, pH
Anlisis de
orina limitado
(slo orina al
azar en ayunas)
286 Urolitiasis
Creatinina
Creatinina, urato
Creatinina
S (vase Tabla 7)
Prevencin
(vase a
continuacin)
S
S
S
Consejos
generales
Sres
Rmo
Rm-res
Rs
S
Consejos
generales
S
S
Anlisis de
sangre
Calcio ionizado o total y
albmina
No es aceptable la
qumica hmeda
Creatinina,
urato
Anlisis de orina
Muestra de orina matinal en ayunas al azar o
de orina al azar:
pH
leucocitos/bacterias
prueba de cistina
o microscopia de
sedimento urinario
en busca de cristales patognomnicos
Urolitiasis 287
288 Urolitiasis
Si se necesita una evaluacin, el programa de anlisis empleado depender del resultado del anlisis de los clculos. La
recogida de dos muestras de orina de 24 horas es el procedimiento tipo recomendado para el estudio analtico, aunque en
la bibliografa se han sugerido otras pautas de recogida. Las
botellas para recogida deben prepararse con timol al 5% en isopropanol (10 ml para una botella de 2-l) o conservarse en fro
(a < 8C). El anlisis de la orina debe practicarse inmediatamente despus de la recogida para reducir el riesgo de error.
Se han desarrollado varios ndices de riesgo para describir el
riesgo de cristalizacin del oxalato clcico en la orina, como
el ndice APCaOx, el EQUIL-2 y el ndice de riesgo de Bonn.
An se est validando la capacidad de estos ndices de riesgo
para predecir los clculos recidivantes o la mejora del tratamiento; por lo tanto, existe controversia sobre su pertinencia
clnica.
Carga litisica
El tamao de una concrecin (carga litisica) puede expresarse de distintos modos. El modo ms frecuente de expresar
el tamao en la bibliografa es utilizar el dimetro mayor, es
decir, la longitud del clculo medida sobre una pelcula lisa.
El rea (A) de un clculo puede calcularse en la mayora de los
casos a partir de su longitud (l) y su anchura (a) mediante la
frmula siguiente:
A = l a 0.25
(=3.14159)
(=3.14159)
TRATAMIENTO
Alivio del dolor
Tabla 8: Alivio del dolor de los pacientes con clico nefrtico
agudo
Preferencia Frmaco
1
Diclofenaco sdico
1
Indometacina
Ibuprofeno
2
Clorhidrato de hidromorfona
(+ atropina)
Metamizol
Pentazocina
Tramadol
290 Urolitiasis
NE
1b
1b
GR
A
A
4C
GR
A
292 Urolitiasis
Urolitiasis 293
294 Urolitiasis
Procedimiento
ESWL
NLP
CIRR
LAP
CA
NE
1b
1b
2a
2a
4
GR
A
A
C
C
C
Urolitiasis 295
Procedimiento
Quimilisis oral
ESWL + quimilisis oral
NE
2a
2a
GR
B
B
En los pacientes con clculos de cido rico que tienen colocado un catter de nefrostoma percutnea, la desintegracin de
los clculos con ESWL puede combinarse provechosamente
con la quimilisis percutnea.
Procedimiento
ESWL
NLP
CIRR
LAP
NE
2a
2a
4
4
GR
B
B
C
C
296 Urolitiasis
Procedimiento
NLP
ESWL
LAP
CA
NE
1b
1b
4
4
GR
A
A
C
C
Procedimiento
Quimilisis oral
ESWL + quimilisis oral
NLP
NLP + irrigacin
quimioltica
NE
2
2
3
3
GR
B
B
C
C
Procedimiento
NLP
ESWL
Irrigacin quimioltica (en
su caso tras NLP o ESWL
LAP o CA
NE
2
3
4
GR
B
C
C
Recomendacin
En los pacientes en quienes se planee el tratamiento con
ESWL de clculos de dimetro superior a 20 mm (~300
mm2) debe colocarse catter ureteral para evitar los problemas relacionados con la calle litisica (steinstrasse)
(NE = 3; GR = B).
Clculos coraliformes
Un clculo coraliforme es el que tiene un cuerpo central y al
menos una rama calicial. Mientras que un clculo pseudocoraliforme slo llena parte del sistema colector, un clculo coraliforme completo llena todos los clices y la pelvis renal.
Urolitiasis 297
Recomendacin
Los pacientes con clculos coraliformes suelen poder tratarse siguiendo los principios indicados para los clculos grandes (dimetro > 20 mm/300 mm2) (NE = 1b; GR = A B).
Urolitiasis 299
Norma: Deber informarse al paciente sobre las modalidades de tratamiento activo existentes, incluidas las ventajas y los riesgos relativos asociados con cada modalidad
(basndose en el consenso del Panel, NE = 4).
Recomendacin: En los pacientes que precisen extraccin
del clculo, tanto la ESWL como la ureteroscopia son
tratamientos de primera lnea aceptables (basndose en la
Revisin de los datos y en el consenso del Panel, NE = 1a 4).
Recomendacin: No se recomienda la implantacin sistemtica de catteres ureterales como parte de la ESWL (basndose en el consenso del Panel, NE = 3).
Opcin: La implantacin de catteres ureterales despus de
la ureteroscopia es optativa (basndose en el consenso del
Panel, NE = 1a).
Opcin: La ureteroscopia antergrada percutnea es un tratamiento de primera lnea aceptable en casos seleccionados
(basndose en el consenso del Panel, NE = 3):
En los casos con grandes clculos impactados en la parte
superior del urter
En combinacin con extraccin de clculos renales
En casos de clculos renales tras derivacin urinaria
En casos resultantes de la falta de acceso ureteral retrgrado a clculos ureterales superiores grandes impactados.
Opcin: Puede considerarse la extraccin del clculo por
ciruga laparoscpica o abierta en los raros casos en los que
la ESWL, la ureteroscopia y la ureteroscopia percutnea fra300 Urolitiasis
Tamao
del
clculo
<10 mm
> 10 mm
Preferencia Procedimiento
NE
GR
1
2
2
1
1
2
1a
1a-4
1a-4
1a-4
1a-4
4
A
A
A
A
A
C
alfa bloqueantes*
ESWL
U
ESWL
U
NLP antergrada
Urolitiasis 301
3
LAP
4
C
4
CA
4
C
* Vase la seccin anterior sobre tratamiento mdico expulsivo.
Consideraciones especiales
En los pacientes con urocultivo positivo, prueba con tira reactiva positiva o sospecha de un
componente infeccioso, debe administrarse tratamiento antibitico antes de los procedimientos de extraccin de clculos
El tratamiento con salicilatos debe interrumpirse 10das antes de la extraccin planeada de
los clculos
La ESWL y la NLP estn contraindicadas en
embarazadas
La ESWL es posible en pacientes con marcapasos de cardial
302 Urolitiasis
NE
3
GR
B
4b
GR
B
304 Urolitiasis
C or
B
2b
Extraccin de clculos
En principio, se utilizan las mismas modalidades de tratamiento en adultos y nios. Sin embargo, al tratar a nios debern
considerarse las circunstancias especficas del tratamiento
peditrico.
Recomendacin
La expulsin espontnea de un clculo es ms probable en
nios que en adultos (NE = 4; GR = C).
Tanto la ESWL como los procedimientos endourolgicos son
alternativas eficaces para la extraccin invasiva de clculos.
Urolitiasis 305
306 Urolitiasis
NE
4
GR
C
1a
Las indicaciones de la ESWL son similares
a las de los adultos. Los nios con clculos
plvicos renales o caliciales de hasta 20mm
de dimetro (~ 300mm2) son casos ideales
para esta forma de extraccin de clculos. Las
tasas de xito suelen disminuir a medida que
aumenta la carga de clculos.
NE
GR
Residuos
asintomticos
Seguimiento
razonable
Urolitiasis 307
> 6-7 mm
Extraccin de
clculos
Considerar
el mtodo de
extraccin de
clculos apropiado
Sin
obstruccin
1. ESWL
2. UR
Urter medio
1. ESWL
2. UR
Urter distal
1. ESWL
1. UR
308 Urolitiasis
Con obstruccin
y/o sintomtica
1. NP
1. Cateterismo
ureteral
1. UR
1. ESWL
1. NP
1. Cateterismo
ureteral
1. UR
1. ESWL
1. NP
1. Cateterismo
ureteral
1. UR
1. ESWL
NE
GR
Tratamiento preventivo
Consejos generales
El tratamiento preventivo de la recidiva de los clculos debe
iniciarse con medidas conservadoras. Slo debe instaurarse
tratamiento farmacolgico cuando fracase la pauta conservadora o existan factores de riesgo (vase la Tabla 2).
En un adulto normal, el volumen de orina en 24 horas no debe
exceder de 2000 ml. Sin embargo, el nivel de supersaturacin
de la orina es decisivo, por lo que el peso especfico debe ser
< 1.010 g.
Los consejos sobre la alimentacin y la bebida deben estar
dictados por el sentido comn. En principio, se recomienda
una dieta equilibrada mixta que incluya todos los grupos de
alimentos, pero evitando cualquier exceso. Cualquier otra
recomendacin diettica debe basarse en las anomalas bioqumicas del paciente.
Urolitiasis 309
Rmo
Rm-res
No
S
Rs
Prevencin de la recidiva
Consejos generales
Consejos especficos,
incluido agente farmacolgico
Consejos generales
Consejos especficos,
incluido agente farmacolgico
Consejos especficos,
incluido agente farmacolgico
Tratamiento sugerido
NE
GR
Tiazida +
citrato alcalino
Restriccin de oxalatos
Citrato alcalino
Citrato alcalino
Suplemento de calcio
1a
2b
1b
3-4
2
A
A
C
B
Excrecin de sodio
alta
Volumen de orina
bajo
Nivel de urea indicativo de ingesta
alta de protenas
animales
Acidosis tubular
renal distal
Hiperoxaluria primaria
No se identifican
anomalas
Restriccin de la ingesta 1b
de sal
Aumento de la ingesta 1b
de lquidos
Evitacin de la ingesta 1b
excesiva de protenas
animales
Citrato alcalino
2b
Piridoxina
Ingesta de lquidos
elevada
2b
A
A
Urolitiasis 311
Disolucin
mdica/
quimilisis de
los clculos de
cido rico
312 Urolitiasis
Medidas teraputicas
Dilucin de la orina
Ingesta de lquidos elevada;
volumen de orina en
24horas superior a 2-2,5l
Alcalinizacin
3-7mmol de citrato alcalino
x 2-3veces diarias. pH
urinario objetivo, 6,2-6,8
En pacientes con nivel de
urato alto en suero u orina:
Alopurinol, 100-300mg una
vez al da
Dilucin de la orina
La quimiolitlisis exige
una ingesta de lquidos
elevada; volumen de orina en
24horas superior a 2-2,5l
Alcalinizacin
6-10mmol de citrato alcalino
x 2-3veces diarias. pH
urinario objetivo, 7,0-7,2
Reducir siempre la excrecin
de urato
Alopurinol, 300mg una vez
al da
NE
3
GR
B
2b
1b
NE
3
GR
B
Urolitiasis 313
NE
4
GR
C
3
3
B
B
3
3
1b
B
B
A
Resumen
La formacin de clculos en el aparato urinario es un proceso
patolgico muy prevalente en poblaciones de la mayora de
las regiones del mundo. Por consiguiente, la urolitiasis supone una tremenda carga para el sistema sanitario. El carcter
recidivante de la enfermedad hace que sea importante no
314 Urolitiasis
Urolitiasis 315
TRASPLANTE RENAL
(Texto actualizado en marzo de 2009))
Introduccin
Esta gua es un resumen de las recin actualizadas directrices
2009 de la EAU sobre el trasplante renal (TR). Debido a la
gran diversidad en las opiniones y en las prcticas respecto a
los trasplantes renales, las directrices se limitan a brindar slo
consejos generales.
Donacin de rin
Es cada vez mayor la brecha entre la donacin de rin y
la demanda de trasplantes renales, ya que es insuficiente el
nmero de donantes fallecidos. Existe, sin embargo, una clara
tendencia de aumento en los trasplantes en donantes vivos.
Recomendaciones para aumentar las donaciones
GR
Donantes fallecidos
En todos los pases que no tengan leyes de consenti- C
miento presunto, intensificar los esfuerzos para buscar
donantes y obtener su permiso para inscribirlos en
registros de donantes voluntarios o para que lleven
consigo tarjetas de donante.
Donantes vivos
Recomendaciones para aumentar las donaciones
Los trasplantes de donantes vivos se asocian con tasas
de xito mayores que los trasplantes de donantes cadavricos. Los trasplantes de donantes vivos hacen posible evitar la dilisis y largos perodos de espera.
Es la responsabilidad del cirujano asegurar que el
donante se encuentra en un estado mdico y psicolgico adecuado, que el rgano donado est en buen
estado y que el xito en el receptor es probable.
Dejar al donante siempre con el mejor rin. El
abordaje transperitoneal implica mayor riesgo de complicaciones esplnicas e intestinales.
La nefrectoma abierta en donante vivo debe realizarse
mediante abordaje extraperitoneal por una incisin de
lumbotoma dorsal o subcostal.
Deben realizar nefrectoma laparoscpica de donante
vivo (ya sea transperitoneal o retroperitoneal) slo
quienes han recibido formacin en este procedimiento.
GR
B
Receptor renal
Para mejorar el nivel de supervivencia del rgano y del paciente despus del trasplante, es obligatorio realizar estudios preoperatorios detallados, en todos los candidatos a trasplante, y
repetirlos con regularidad.
Tratamiento previo al trasplante
Recomendaciones
En casos de vas urogenitales anormales, es preciso
realizar estudios meticulosos antes de hacer el trasplante, siendo esencial la realizacin de un estudio
urodinmico.
Si fracasan, o resultan ser imposibles, el tratamiento
farmacolgico o el cateterismo intermitente, ser
necesario realizar una derivacin urinaria mediante
cistoplastias, conductos o reservorios cateterizables.
Extirpar riones con poliquistosis renal autosmica
dominante si no hay suficiente espacio o si surgen
complicaciones (riones con infeccin crnica o
riones con sospecha de crecimiento tumoral).
GR
B/C
B/C
B/C
GR
B
Los estudios previos al trasplante deben estar enfocados en la deteccin de cardiopatas. Los estudios
realizados en pacientes con alto riesgo de cardiopatas
deben ser exhaustivos, para descartar por completo
la presencia de enfermedad coronaria. En caso de ser
necesaria una revascularizacin, sta se debe llevar a
cabo antes del trasplante.
La arteriopata perifrica es comn en los pacientes
urmicos. Se debe prestar especial atencin a la arteriopata ilaca, perifrica y cerebrovascular, empleando
las medidas diagnsticas y teraputicas adecuadas.
Los pacientes con diabetes mellitus deben recibir un
trasplante si lo necesitan. Requieren estudios exhaustivos previos al trasplante.
La obesidad, de por s, no es contraindicacin para el
trasplante. Se recomiendan una evaluacin exhaustiva
pretrasplante y un intento de bajar de peso.
Los pacientes con riesgo de coagulopatas deben ser
evaluados cuidadosamente para prevenir la temprana
aparicin postrasplante de episodios trombticos
Las enfermedades que pudieran afectar la evolucin
postrasplante (p. ej.: diverticulosis, colecistolitiasis,
hiperparatiroidismo) deben ser identificadas durante
los estudios previos al trasplante y, de ser posible, tratadas antes del trasplante.
La edad, de por s, no es contraindicacin, pero el
receptor debe someterse a una evaluacin de los
riesgos y beneficios y una evaluacin pretrasplante
exhaustivas y recibir asesoramiento acerca del aumento del riesgo asociado con la edad.
324 Trasplante Renal
GR
A
Trasplante Renal 327
GR
A
Complicaciones
El rechazo hiperagudo es poco frecuente y generalmente
ocurre minutos u horas despus de la vascularizacin, aunque
tambin puede ocurrir hasta 1 semana despus del trasplante.
Se cura realizando una trasplantectoma.
El rechazo agudo del aloinjerto puede ser clasificado como
rechazo celular agudo (ACR, mediado por linfocitos T) o como
rechazo humoral agudo (AHR, mediado por anticuerpos). Se
debe evaluar a los pacientes con rechazo celular agudo inmediatamente para detectar anticuerpos IgG anti-HLA reactivos
con el injerto. Se recomienda terapia con corticoesteroides en
bolo como tratamiento inicial. En casos de rechazo grave o
resistencia a corticoesteroides debe considerarse una intensificacin de la inmunosupresin que incluya tratamiento con
altas dosis de corticoesteroides, conversin a tacrolimus y
agentes de deplecin de linfocitos T. El tratamiento del rechazo humoral agudo podra incluir terapia corticoesteroidea en
Trasplante Renal 329
Evaluacin anual
Se recomienda enfticamente que, despus del trasplante, el
paciente reciba evaluaciones anuales con un especialista con
formacin y experiencia en trasplantes, al menos cada 6-12
meses por el resto de la vida. La vigilancia de la funcin renal,
la inmunosupresin y los efectos secundarios por un mdico
cada 4-8 tambin es muy recomendable.
UROLOGA PEDITRICA
S. Tekgl (copresidente), H. Riedmiller (copresidente),
E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, J.M. Nijman,
Chr. Radmayr, R. Stein
Introduccin
La informacin presentada aqu ha sido seleccionada de la
versin completa de la Gua sobre urologa peditrica. En
esta versin corta de la gua no se pretende tratar todos los
diferentes temas, sino una seleccin que responde a consideraciones prcticas.
FIMOSIS
Descripcin
Al final del primer ao de vida, slo se les puede retraer el
prepucio por detrs del surco balanoprepucial al 50% de los
nios, aproximadamente. La fimosis puede ser primaria (fisiolgica), sin signos de cicatrizacin, o secundaria (patolgica),
por cicatrizacin provocada por afecciones como la balanitis
xertica obliterante.
Debe hacerse una distincin entre la fimosis y las adherencias
normales (fisiolgicas) entre el prepucio y el glande. Si la
estrechez en la punta persiste luego de haberse separado las
adherencias balanoprepuciales, el espacio se llenar de orina
durante la miccin, provocando una distensin del prepucio.
Tratamiento
El tratamiento de la fimosis infantil depender de las prefeUrologa Peditrica 333
Parafimosis
La parafimosis debe ser considerada una emergencia. Se
caracteriza por un prepucio retrado con el anillo constrictor
localizado a nivel del surco. El tratamiento de la parafimosis consiste en la compresin manual del tejido edematoso,
seguido por un intento de retraer el prepucio estrecho sobre el
glande del pene. Podra ser necesaria una incisin dorsal del
anillo constrictor, o bien se puede practicar una circuncisin
de inmediato o en una segunda sesin.
CRIPTORQUIDIA
Descripcin
Casi el 1% de los nios varones nacidos a trmino estn afectados al cumplir su primer ao. El mejor mtodo de categorizacin parece ser distinguir entre los testculos palpables y los no
palpables. En los casos de criptorquidia bilateral con testculos
no palpables y cualquier indicio de problemas de diferenciacin sexual es imperativo realizar evaluaciones genticas y
endocrinolgicas con urgencia.
Evaluacin
La exploracin fsica es el nico mtodo que permite diferenciar entre los testculos palpables y los no palpables. No
aporta beneficios adicionales realizar ningn tipo de estudio
con imgenes.
No existen mtodos de exploracin fiables, excepto la laparoscopia diagnstica, para confirmar o refutar la presencia de
testculos no palpables intraabdominales, inguinales o ausentes/atrficos.
Tratamiento
Para evitar el deterioro histolgico, el tratamiento debe ser
emprendido y completado antes de los 12-18 meses de edad.
Tratamiento mdico
El tratamiento mdico con gonadotrofina corinica humana
(hCG) u hormona liberadora de la gonadotrofina (GnRH) est
basado en la necesidad de la presencia de estas hormonas para
lograr el descenso de los testculos y tiene una tasa de xito
mxima del 20%.
Sin embargo, el tratamiento mdico puede ser til antes
o despus de la orquidolisis y orquidopexia quirrgicas para
aumentar el ndice de fertilidad, aunque no existen datos de
seguimiento a largo plazo.
Ciruga
Testculos palpables: Las tcnicas quirrgicas utilizadas en los
casos de testculos palpables incluyen la orquidofuniculolisis
y la orquidopexia, las cuales tienen tasas de xito de hasta un
92%.
Testculos no palpables: Se debe intentar una exploracin quirrgica de la ingle,con posibilidad de realizar laparoscopia. En
los contados casos en que no se encuentren vasos ni conductos
deferentes en la ingle, ser necesario explorar el abdomen. La
laparoscopia es la tcnica ms conveniente para buscar un
testculo en el abdomen.
En un nio de 10 aos de edad o ms, con un testculo contralateral normal, el testculo intraabdominal debe ser extirpado.
En casos de testculos intraabdominales bilaterales, o en un
336 Urologa Peditrica
nio de menos de 10 aos, se puede realizar un procedimiento de Fowler-Stephens en una o dos etapas. Tambin es una
opcin un autotrasplante microvascular, que tiene una tasa de
viabilidad testicular del 90%.
Pronstico
En los nios con criptorquidia unilateral la tasa de fecundidad
es reducida, pero su tasa de paternidad no vara. En los nios
con criptorquidia bilateral, tanto la tasa de fecundidad como
la tasa de paternidad son reducidas.
Tienen mayor probabilidad de padecer cncer testicular los
nios con criptorquidea unilateral, pero se ha demostrado en
estudios recientes que la orquidopexia temprana puede, en
efecto, reducir el riesgo de cncer testicular.
Se recomienda la realizacin de la orquidolisis y orquidopexia
quirrgicas, a ms tardar, a los 12-18 meses de edad. Hasta la
fecha, la hormonoterapia preoperatoria o posoperatoria pareciera tener beneficios para la fecundidad posterior.
HIDROCELE
Descripcin
La obliteracin incompleta del proceso vaginal del peritoneo
lleva a la formacin de varios tipos de hidrocele comunicante,
los cuales pueden ser acompaados o no de otras afecciones
intraescrotales (hernia). El hidrocele persiste en aproximadamente el 80-94% de los recin nacidos y el 20% de los
adultos.
Los hidroceles no comunicantes son secundarios a traumatismos
leves, torsin de testculo, epididimitis u operacin de variUrologa Peditrica 337
Tratamiento - Ciruga
El tratamiento quirrgico del hidrocele no est indicado en
los primeros 12-24 meses de vida debido a la tendencia a la
resolucin espontnea. La ciruga temprana est indicada si
hay sospecha de hernia inguinal concomitante o de alguna
patologa testicular subyacente. No hay pruebas de que este
tipo de hidrocele implique algn riesgo de dao testicular.
En la edad peditrica, la operacin consiste en la ligadura
del proceso vaginal del peritoneo persistente mediante una
incisin inguinal, dejando abierto el cabo distal, mientras que
en el hidrocele del cordn se realiza una reseccin o un destechamiento de la masa qustica. No deben utilizarse agentes
esclerosantes debido al riesgo de peritonitis qumica en el proceso vaginal del peritoneo comunicante. El abordaje escrotal
(tcnica de Lord o de Jaboulay) se utiliza en el tratamiento del
hidrocele secundario no comunicante.
HIPOSPADIAS
Descripcin
Los hipospadias generalmente se clasifican segn la ubicacin
338 Urologa Peditrica
Evaluacin
El diagnstico de hipospadias se debe hacer al momento del
nacimiento. La evaluacin diagnstica tambin incluye una
evaluacin de las anomalas asociadas, las cuales son la criptorquidia y el proceso vaginal permeable o la hernia inguinal.
La incidencia de anomalas en las vas urinarias superiores no
es diferente a la de la poblacin general, excepto en formas de
hipospadias muy graves.
Los hipospadias graves, con criptorquidia unilateral o bilateral, o con genitales ambiguos, requieren anlisis genticos y
endocrinos completos inmediatamente despus del nacimiento para descartar la intersexualidad, especialmente la hiperplasia suprarrenal congnita.
El goteo de orina y la dilatacin en globo de la uretra requieren
que se descarte el diagnstico de estenosis del meato.
La longitud del pene hipospdico podra ser distorsionada por
una curvatura peneana, por una transposicin penoescrotal o
podra ser menor debido a hipogonadismo. El micropene se
define como un pene de tamao pequeo, pero en lo dems
Urologa Peditrica 339
normalmente formado, con una longitud en estado de estiramiento de menos de 2.5 cm DE por debajo de la media
(Tabla 1).
Tabla 1: Longitud del pene en nios
(segn Feldmann y Smith)
Edad
Recin nacidos
0-5 meses
6-12 meses
1-2 aos
2-3 aos
3-4 aos
4-5 aos
5-6 aos
6-7 aos
7-8 aos
8-9 aos
9-10 aos
10-11 aos
Adultos
Media DE (cm)
3.5 0.4
3.9 0.8
4.3 0.8
4.7 0.8
5.1 0.9
5.5 0.9
5.7 0.9
6.0 0.9
6.1 0.9
6.2 1.0
6.3 1.0
6.3 1.0
6.4 1.1
13.3 1.6
Al tomar una decisin teraputica, es importante diferenciar entre los procedimientos quirrgicos funcionalmente
necesarios y los estticamente posibles. Dado que todos los
procedimientos quirrgicos presentan un riesgo de complicaciones, es esencial que los padres reciban un asesoramiento
preoperatorio minucioso. Los objetivos de la terapia son
corregir la curvatura peneana, formar una neouretra de tamao adecuado, llevar el neomeato al extremo del glande, de ser
posible, y lograr un resultado esttico generalmente aceptable.
340 Urologa Peditrica
Ciruga
La reparacin primaria de los hipospadias se realiza generalmente a los 6-18 meses de edad. Para reparaciones repetidas
de los hipospadias, no se pueden ofrecer recomendaciones
definitivas.
Resultados
Se pueden obtener resultados funcionales y cosmticos excelentes a largo plazo tras la reparacin del hipospadias anterior
peneano. La tasa de complicaciones es mayor en la reparacin
del hipospadias proximal.
Los adolescentes que fueron sometidos a reparacin de hipospadias en la infancia tienen un ndice un poco ms alto de
insatisfaccin con el tamao del pene, pero su comportamiento sexual no es diferente del de los controles.
La figura 1 presenta un algoritmo para el manejo de hipospadias.
Intersexo
Urlogo
peditrico
No reconstruccin
Reconstruccin
necesaria
Preparacin
(prepucio, hormonoterapia)
Distal
Proximal
Encordamiento
Incisin de la
placa uretral
Tubo-onlay, inlay-onlay,
Koyanagi, procedimiento
de dos etapas (piel local,
mucosa bucal)
No encordamiento
Preservacin
de la placa uretral
Tratamiento
Ciruga
La intervencin quirrgica se basa en la ligadura u oclusin de
las venas espermticas internas. Las reparaciones microquirrgicas (microscpicas o laparoscpicas) con preservacin de los
vasos linfticos se asocian con las menores tasas de recurrencia
y de complicaciones. No hay pruebas de que el tratamiento del
varicocele en la edad peditrica ofrezca un resultado androlgico mejor que una operacin realizada ms tarde. Por lo
tanto, se recomienda cumplir con los criterios de indicacin
limitados para la varicocelectoma en esta edad.
Seguimiento
Durante la adolescencia, se debe revisar el tamao de los testculos anualmente. Despus de la adolescencia, se recomienda
realizar anlisis seminales repetidos.
La figura 2 muestra un algoritmo para el diagnstico del
varicocele en nios y adolescentes, y la figura 3 presenta un
algoritmo para su tratamiento.
Urologa Peditrica 343
Estudio ecogrfico
Cirugia:
indicacin
tipo
Reparacieon microquirrgica
(microscpica o laparoscpica) con preservacin de los
vasos linfticos
Tratamiento conservador:
indicacin
seguimiento
Evaluacin
Un diario miccional, en el que se anotan el funcionamiento
vesical diurno y la orina producida durante la noche, ayudar
a guiar el tratamiento. Se puede estimar la orina producida durante la noche pesando los paales por la maana y
sumndole al resultado el volumen de la miccin matutina.
La medicin de la capacidad vesical diurna da una estimacin
de la capacidad vesical que se puede comparar con los valores
normales para la edad.
La figura 4 presenta un algoritmo para el diagnstico y el tratamiento de la enuresis nocturna monosintomtica.
Poliuria normal
Desmopresina
Alarma de enuresis
Seco: retirar
despus de tres
meses
Uroterapia
Alarma de enuresis
o desmopresina
Alarma de enuresis
Hmedo: agregar
alarma de enuresis