Direccin de Calidad en Salud

ANLISIS MODAL DE SUS FALLAS Y SUS EFECTOS AMFE

Es una de las herramientas ms utilizadas en la
planificacin de la seguridad en la atencin, el AMFE
evala las deficiencias que puede ocasionar un mal
funcionamiento del servicio.
El AMFE valora fallas potenciales en el diseo y la prestacin de
servicios, previniendo su aparicin, cuantificando los efectos de
posibles fallas.
USO
El AMFE nos permite priorizar las acciones
encaminadas a minimizarlas o eliminarlas
mediante una metodologa simple y sistemtica
que aborda problemas, preocupaciones, desafos,
errores y fallas con el fin de buscar respuestas
para su mejora.

Direccin de Calidad en Salud

En qu se basa el AMFE?
1. Qu puede ir mal ?
2. Si algo va mal, cul es la probabilidad de que
ocurra y cules son sus consecuencias?
3. Y, cul es la posibilidad que tengo de detectarlo ?

Fases de la realizacin del AMFE

Antes de mostrar el formato para la

elaboracin del AMFE, veamos en
detalle como se lleva a cabo el paso 8.

1. Establecer el equipo.
2. Definir el servicio/sistema.
3. Describir las funciones o componentes que lo integran.
4. Listar modos de fallo potenciales de cada uno de ellos.
5. Definir los efectos de los modos de fallo.
6. Describir las causas que podran originar dichos fallos.
7. Listar controles que permitan detectar cada modo de fallo.
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
9. Implantar acciones de mejora para prevenirlos.

Direccin de Calidad en Salud

8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

Me preocupan
ms los riesgos
cuyo impacto en
mi servicio sea
mayor

Y tambin los
que tengan
mayor
probabilidad de
ocurrir

Y, desde luego,
cuanto ms
tarde
en detectar su
aparicin, mayor
ser su impacto

Direccin de Calidad en Salud

8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

Probabilidad de
aparicin:
Aparicin (A)

Gravedad (G)

Listado de NPR
para cada riesgo

ndice de
importancia de
cada riesgo
(NPR*)

Probabilidad de
Deteccin (D)
* NPR = Nmero de Prioridad de cada Riesgo

Riesgo

NPR

AAAA

860

BBBB

232

CCCC

644

Direccin de Calidad en Salud

8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

TABLA DE VALORACIN DE LA GRAVEDAD
GRAVEDAD

Evento Catastrfico

El fallo puede causar muerte o lesiones

10
Efectos para el paciente

Muerte o prdida permanente de la funcin (sensorial, motora, fisiolgica o

intelectual), suicidio, reaccin transfusional hemoltica, ciruga en paciente o
lugar equivocado, secuestro infantil o entrega de un beb a la familia errnea

Evento Importante

El fallo incide de manera importante en el paciente

7
Efectos para el paciente
Evento Moderado
Efectos para el paciente

El fallo incide de manera importante en el paciente

Evento Menor
Efectos para el paciente

Lesiones permanentes de la funcin (sensorial, motora, fisiolgica o intelectual),

desfiguracin, necesidad de intervencin quirrgica, aumento de la estancia o
de la intensidad de la atencin para 3 o ms pacientes

Lesiones permanentes de la funcin (sensorial, motora, fisiolgica o intelectual),

desfiguracin, necesidad de intervencin quirrgica, aumento de la estancia o
de la intensidad de la atencin para 3 o ms pacientes
El paciente no percibir el fallo, ni se incrementar su estancia o nivel de atencin

1
Sin lesiones ni aumento de la estancia ni necesidad de aumentar el nivel de atencin

Direccin de Calidad en Salud

8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

VALORACIN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIN (A)

APARICIN

Frecuente

10

Probable aparicin de forma inmediata o en un corto

periodo de tiempo (puede suceder varias veces en un
ao)

Ocasional

Es probable que ocurra (varias veces en 1 o 2 aos)

Infrecuente

Aparicin posible (puede suceder en alguna ocasin en

2 a 5 aos)

Remoto

Aparicin improbable (puede ocurrir alguna vez en un

periodo superior a 5 aos)

Direccin de Calidad en Salud

8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

VALORACIN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIN (A)

DETECCIN D

10

No existe ninguna tcnica de control disponible o

conocida y/o no est prevista ninguna

Los controles tienen una efectividad leve o baja

Los controles tienen una efectividad moderadamente

alta o alta

Se cuenta con mtodos probados de deteccin: defecto

detectarn la existencia de un con casi total seguridad

Direccin de Calidad en Salud

Diagrama de Flujo para elaborar un AMFE

Determinacin de las
funciones o procesos de
nuestro servicio a analizar
Anlisis del Modo
potencial de fallo

Anlisis del Efecto

del fallo potencial

Causas del fallo

potencial

Clculo del NPR * = G x A x D

Mtodos de
deteccin

* NPR Nmero de Prioridad de cada Riesgo

SI

Plan de accin

Reclculo NPR

NPR aceptable?

NO

FIN

Direccin de Calidad en Salud

Formato de un AMFE
Nombre del Sistema: (Ttulo)

Fecha AMFE: ...

Responsable: (Dpto/Area)

Fecha revisin: .

Resp. AMFE: (Persona)

Pag....De....
Resultados de las
acciones

Funcin o
componente
del servicio

Modo
Potencial
de fallo

Efectos
del fallo
potencial

G
r
a
v
e
d
a
d

Causa
del fallo
potencial

A
p
a
r
i
c
i
o
n

Mtodos
de
deteccin
existentes

D
e
t
e
c
c
I
o
n

N
P
R

Acciones
recomen
dadas

Responsa
bles

Acciones
tomadas

G
R
A

A
P
A

D
E
T

N
P
R

Direccin de Calidad en Salud

Ejemplo de un AMFE

Ejemplo:
Atencin medica
de urgencias en
una Ambulancia

Componente
del Servicio

Modo de Fallo
Demora por el conductor

Atencin medica
de urgencias en
una Ambulancia

Atasco en el trfico
No hay ambulancia disponible
Avera de la Ambulancia

Direccin de Calidad en Salud

Ejemplo de un AMFE

Ejemplo:
Atencin medica
de urgencias en
una Ambulancia

Componente
del Servicio

Modo de Fallo

Efecto
Retraso (15min)
/queja

El conductor conoce
poco la zona

Atencin medica
de urgencias en
una Ambulancia

Demora por el
conductor
Atasco en
el trfico
No hay ambulancia
disponible
Avera de la
Ambulancia

Retraso (15min)
/queja

Congestin vehicular

Retraso (30min)
/queja

Ambulancia en
mantenimiento

Retraso (60min)
/queja

Mantenimiento
ineficiente

Causas

Direccin de Calidad en Salud

Ejemplo de un AMFE
Ejemplo:
Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Componente
del Servicio

Modo de Fallo

Efecto
Retraso (15min)
/queja

El conductor conoce
poco la zona

Quejas/Comentarios
del conductor

Atencin medica
de urgencias en
una Ambulancia

Demora por el
conductor
Atasco en
el trfico
No hay ambulancia
disponible
Avera de la
Ambulancia

Retraso (15min)
/queja

Congestin vehicular

Quejas/Comentarios
del conductor

Retraso (30min)
/queja

Ambulancia en
mantenimiento

Registro de mantenimiento
/Comentarios del conductor

Retraso (60min)
/queja

Mantenimiento
ineficiente

Registro de mantenimiento
/Comentarios del conductor

Causas

Mtodo de
deteccin

Direccin de Calidad en Salud

Ejemplo:
Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Componente
del Servicio

Modo de Fallo

Efecto
Retraso (15min)
/queja

El conductor conoce
poco la zona

Atencin medica
de urgencias en
una Ambulancia

Demora por el
conductor
Atasco en
el trfico
No hay ambulancia
disponible
Avera de la
Ambulancia

Retraso (15min)
/queja

Causas

Mtodo de
deteccin

Quejas/Comentarios
del conductor

Congestin vehicular

Quejas/Comentarios
del conductor

Retraso (30min)
/queja

Ambulancia en
mantenimiento

Registro de mantenimiento
/Comentarios del conductor

Retraso (60min)
/queja

Mantenimiento
ineficiente

Registro de mantenimiento
/Comentarios del conductor

Ejemplo:
Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Componente
del Servicio

Modo de Fallo

Atencin medica
de urgencias en
una Ambulancia

Demora por el
conductor
Atasco en
el trfico
No hay ambul.
disponible
Avera de la
Ambulancia

Mtodo de
deteccin

Acciones
Recomendadas

G A D

GAD
GxAxD

Quejas/Comentarios
del conductor

6 4 3

72

Evaluar las rutas

de la zona

Congestin vehicular

Quejas/Comentarios
del conductor

4 2 8

64

Estimar tiempos y rutas

Retraso
(30min)/queja

Ambulancia en
mantenimiento

Registro de mantenimiento
4 5 3
/Comentarios del conductor

60

Mantenimiento preventivo
de las unidades

Retraso
(60min)/queja

Mantenimiento
ineficiente

Registro de mantenimiento
8 4 2
/Comentarios del conductor

64

Mantenimiento eficiente

Efecto

Causas

Retraso
(15min/queja

El conductor conoce
poco la zona

Retraso
(15min)/queja

Direccin de Calidad en Salud

Ejemplo:
Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Componente
del Servicio

Acciones
Recomendadas

GAD
GxAxD

Quejas/Comentarios
del conductor

6 4 3

72

Evaluar las rutas

de la zona

Congestin vehicular

Quejas/Comentarios
del conductor

4 2 8

64

Estimar tiempos y rutas

No hay ambul. Retraso

disponible
(30min)/queja

Ambulancia en
mantenimiento

Registro de mantenimiento
4 5 3
/Comentarios del conductor

60

Mantenimiento preventivo
de las unidades

Avera de la
Ambulancia

Mantenimiento
ineficiente

Registro de mantenimiento
8 4 2
/Comentarios del conductor

64

Mantenimiento eficiente

Efecto

Causas

Demora por el
conductor

Retraso
(15min/queja

El conductor conoce
poco la zona

Atasco en
el trfico

Retraso
(15min)/queja

Atencin
medica
de urgencias
en una
Ambulancia

Mtodo de
deteccin

G A D

Modo de Fallo

Acciones
Tomada

Retraso
(60min)/queja

G A D

GAD
GxAxD

SI

6 1 3

18

NO

4 2 8

64

NO

4 5 3

60

SI

4 4 2

32

Direccin de Calidad en Salud

NPR inicial (previo a tomar acciones)

(AMFE Atencin medica de urgencias
en una Ambulancia)
74
72
70
68
66
64
62
60
58
56
54

El conductor
conoce poco la
zona
Congestin
vehicular
Ambulancia en
mantenimiento
Mantenimiento
ineficiente
1

Direccin de Calidad en Salud

NPR inicial (previo a tomar acciones)

(AMFE Atencin medica de urgencias
en una Ambulancia)

Ejemplo de un AMFE

Direccin de Calidad en Salud

Ejemplo de un AMFE

Clasificacin NPSA
Formato Excel

Direccin de Calidad en Salud

El AMFE fue utilizado

por vez primera en la
industria aeroespacial en
los aos 60 .