Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Inflamacion de Prostata
Inflamacion de Prostata
Urologa
L. GIRONA
J. CONEJERO
La Urologa es la parte de la medicina que se refiere al aparato urinario. Las funciones del aparato
urinario son la formacin, el almacenamiento y la eliminacin de la orina.
El aparato urinario est constituido por los riones, urteres, vejiga y uretra. El rin es un rgano doble que elabora la orina con la que se elimina agua y
desechos del organismo, adems de regular la presin sangunea y estimular la formacin de la sangre.
Su peso medio suele oscilar en unos 150 gramos y
sus medidas aproximadas son de 11,5 cm de largo, 6
cm de ancho y 3,5 de grosor.
Los riones elaboran la orina a partir de la depuracin de la sangre filtrndola. sta pasa por los urteres y llega a la vejiga, donde se almacena. La cantidad diaria de orina suele ser de un litro y medio,
aunque sta puede variar en funcin de la ingesta de
lquidos y de las prdidas por sudor, heces y transpiracin.
Hay dos urteres que unen los riones con la vejiga, desembocando en un orificio denominado meato ureteral. La orina se transporta mediante movimientos peristlticos regulados por el sistema
1602
FARMACIA HOSPITALARIA
2) La muscular de msculo liso, el detrusor, formada por tres capas musculares: la externa, compuesta por fibras musculares longitudinales, numerosas en la zona media y zona del cuello,
algunas de las cuales continan en las paredes
ureterales y de la uretra; la media, de fibras circulares, abunda en la zona del fondo y del cuerpo
de la vejiga; y la capa interna, tambin con fibras
longitudinales que ocasionalmente enva fibras a
la mucosa. En la zona del trgono esta capa est
ntimamente adherida a la mucosa y forman el
msculo trigonal.
3) La mucosa y submucosa interna son las que estn
en contacto con la orina.
La uretra es el conducto por el que la orina se
expulsa al exterior. En el hombre se diferencian
cuatro porciones, uretra prosttica, membranosa,
bulbar y peneana. La uretra, adems de conducir la
orina, en el momento de la eyaculacin conduce el
semen. La uretra de la mujer no presenta diferenciacin debido a su escasa longitud, cuatro centmetros. La uretra no contiene orina excepto en el
momento de la miccin porque su luz est ocluida a
consecuencia de la tensin de fibras elsticas dispersas en el msculo liso de sus paredes.
Los esfnteres tienen la misin de mantener la
orina en la vejiga durante la fase de llenado y la de facilitar su eliminacin durante la miccin. Podemos
distinguir el esfnter liso, interno, que rodea el cuello vesical o porcin inicial de la uretra, que est
formado por un engrosamiento de las fibras musculares del detrusor y que tiene inervacin autonmica, fundamentalmente adrenrgica. El esfnter estriado, externo, situado alrededor de la uretra
est formado por fibras musculares circulares que llegan hasta el cuello vesical. Su control es voluntario
y depende del sistema nervioso central a travs del
nervio pudendo.
La coordinacin de estos rganos permite el almacenamiento y la eliminacin de la orina bajo
condiciones fisiolgicas con unas caractersticas
normales. En el proceso de la miccin se distinguen dos fases: fase de llenado, en que la vejiga,
gracias a su elasticidad, se dilata y recoge la orina
que le llega por los urteres, hasta alcanzar los 250500 ml. Las terminaciones vesicales son de tipo
propioceptivo (repleccin) esteroceptivo (tacto, dolor y temperatura) e interoceptivo (distensin abdominal). Este proceso de dilatacin se realiza de
forma inconsciente hasta alcanzar el volumen mximo. Los esfnteres permanecen cerrados y la presin en la vejiga ayuda a cerrar los orificios ureterales y as dificultar el paso de la orina desde los
urteres a la vejiga y desde la vejiga a los urteres.
En la fase de vaciado los esfnteres se relajan y el
detrusor se contrae gracias a la coordinacin autonmica y voluntaria del sistema nervioso central(2).
1.1. Regulacin nerviosa de la miccin
En el proceso de la miccin intervienen estructuras anatmicas que estn inervadas por el sistema nervioso autnomo y por el voluntario(3).
El detrusor est inervado por fibras simpticas procedentes de los segmentos torcicos inferiores y lumbares altos de la mdula que pasan por el nervio hipogstrico y sobre todo por fibras parasimpticas que
abandonan la mdula entre la segunda y cuarta metmera sacra y que discurren por los nervios pelvianos.
El esfnter interno o cuello vesical y el trgono tambin
lo estn por el simptico a travs del nervio hipogstrico. Y el esfnter externo tiene inervacin somtica a travs del nervio pudendo y permite interrumpir voluntariamente la miccin.
Los estmulos nerviosos sensitivos se trasladan a la mdula espinal, al Centro miccional de
Budge situado en las metmeras S2-S3-S4 de la
mdula, que gracias a la coordinacin autonmica permiten la miccin. Desde el Centro de Budge
tambin parten hacia el cerebro neuronas que informan de la situacin en que se encuentra la vejiga y que facilitarn o impedirn la miccin a travs de la relajacin o contraccin del esfnter
externo. Existen dos niveles de control a nivel
central, los ncleos corticales, que gracias a la excitacin del nervio pudendo aumenta la contraccin del esfnter externo y se evita la salida de la
orina, y el ncleo pontino o protuberancial que
coordina el acto de la miccin. Se informa al crtex cerebral del llenado vesical y la necesidad de
orinar se controla mediante la inhibicin del reflejo miccional hasta que el acto miccional pueda
realizarse(4,5).
Para que se realice la miccin es necesario que
los esfnteres se relajen y que el detrusor se contraiga. El detrusor gracias a la elasticidad de sus fibras musculares se acomoda durante la fase de llenado sin que exista un aumento significativo de la
presin, por lo que no se percibe la sensacin de
UROLOGA
llenado, hasta alcanzar su capacidad fisiolgica de
250-500 ml en que se estimulan los baroreceptores de la pared vesical, se estimulan las fibras aferentes y aparece la sensacin de llenado vesical y el
deseo miccional. A travs de las vas sensitivas aferentes del nervio plvico llega al Centro miccional
de Budge, penetra por las astas posteriores y se dirige al ncleo parasimptico donde se produce la
respuesta motora que sale por las astas anteriores y
llega al detrusor que se contrae en la fase de vaciado. La disposicin anatmica de sus fibras y su inervacin simptica hace que el cuello vesical descienda, y la plataforma base se transforme en
embudo y se abra simultneamente a la contraccin del detrusor. Cuando una pequea cantidad
de orina llega a la uretra, fibras sensitivas del ncleo pudendo informan y, si no se dan las condiciones adecuadas, contraen el esfnter externo para
evitar la salida de la orina, hasta que las condiciones
sociales permitan su relajacin y as iniciar la miccin. Si el intento miccional fracasa el cuello se retrae a su posicin original y desaparece el embudo,
mientras que si la miccin avanza ste se agranda y
el cuello se abre sbitamente.
Esta transformacin en embudo se debe a la contraccin del trgono que acta como rea de gatillo provocando la contraccin de todas las capas del detrusor.
Gracias a la integracin refleja la inervacin somtica del esfnter externo se inhibe al estimularse el sistema parasimptico. Y si se estimula la contraccin del
esfnter externo, el estmulo del parasimptico se inhibe.
En la Tabla 1 se describen los efectos de la inervacin del
sistema nervioso autnomo sobre el aparato urinario.
Tabla 1.
Colinrgica
Vejiga Urinaria
Detrusor
Relajacin
Trgono Y esfnter
Contraccin ++ 1
+2
Contraccin +++
Relajacin
++
Urteres
Motilidad y tono
Aumento
1603
+ 1
1604
FARMACIA HOSPITALARIA
Detrusor
Relajacin muscular
Trgono
Esfnter interno
Esfnter externo
Contraccin
UROLOGA
1605
Para que una miccin sea normal debe existir continencia tanto de da como de noche a partir de los cinco aos. La miccin debe ser completa, fcil y satisfactoria, y no debe quedar residuo en la vejiga. Debe poder
realizarse cuando se quiera, no deben existir prdidas,
ni antes ni despus.
2
FISIOPATOLOGA
Detrusor
Contraccin
Trgono
Esfnter interno
Esfnter externo
Relajacin
orina como en el vaciado. Por tanto, en todo trastorno del tracto urinario inferior siempre tenemos
que estudiar el binomio detrusor/sistema esfinteriano ya que tenemos que saber como se comportan
y ello es lo que investigan los estudios urodinmicos.
2.1.1. Factores que influyen directamente sobre la vejiga
Estos pueden combinarse con algunas de la disfunciones vesicales como son:
Infeccin del tracto urinario (ITU). Agravando el
comportamiento de una vejiga inestable aumentando el nmero y la frecuencia de las contracciones involuntarias.
Impactacin fecal. Las heces en el recto actan
como una obstruccin fsica a la evacuacin presionando la vejiga, uretra y nervios locales.
Frmacos. Muchos pueden alterar la funcin vesical como son:
- Diurticos, al provocar polaquiuria y apremio.
- Sedantes, con peor respuesta a las seales vesicales.
Trastornos endocrinos, como puede ser la diabetes, que puede causar lesin en los glomrulos
con polidipsia; trastornos hipofisiarios, con dficit en la produccin de hormona antidiurtica y
como consecuencia aumento de volumen urinario.
1606
FARMACIA HOSPITALARIA
Prevalencia en la poblacin.
Mujeres
Nulparas
De 30 a 60 aos
De 45 aos
Superior a 60 aos
Superior a 62 aos
Hombres
5%
26%
22%
37%
42%
Superior a 60 aos
Operados de prstata
19%
1-2%
UROLOGA
- Problemas urolgicos de tipo orgnico o malformaciones congnitas.
Segn estudios realizados sobre la enuresis
demuestran que entre los 5 y 10 aos, se detecta un
15% de casos incontinentes y a los 15 aos son
continentes el 99%. Hay que decir que, en estadsticas efectuadas por las Fuerzas Armadas, se ha
observado que un 1% de los hombres sobre los
18 aos sufre enuresis nocturna. La enuresis nocturna tiene un claro componente familiar.
La enuresis se clasifica en enuresis simple, si
la prdida de orina no se acompaa de ningn
otro problema como infecciones urinarias u otros
trastornos urolgicos y en enuresis complicada si
se encuentra asociada. La primera no suele ser
grave, y se ha de tratar a partir de los cinco aos de
edad, o antes si el nio presenta problemas psicolgicos. El tratamiento de eleccin son los anticolinrgicos como la oxibutinina o los antidepresivos como la imipramina. En el caso de la
enuresis complicada, debe realizarse un estudio
de las causas que la originan y tratar la causa, no el
sntoma.
2) Mujeres en edad laboral. La Incontinencia Urinaria Femenina, era tratada por diferentes especialistas y es desde hace pocos aos que se constituyen equipos multidisciplinarios para abordar el
problema ms globalmente. Seran fundamentales en este equipo la coordinacin entre quienes
detectan primariamente el problema, que suelen
ser mdicos y enfermeras de atencin primaria y
quienes completan el estudio y lo tratan desde
una vertiente secundaria o terciaria formados especialmente por urlogos, urodinamistas, gineclogos, rehabilitadores y fisioterapeutas. No hay
que perder de vista que en estimaciones recientes,
el coste del tratamiento del control miccional es
mayor que el representado para el tratamiento de
la diabetes, y ello sin olvidar el coste psicolgicosocial representado por la prdida de la calidad de
vida de la persona incontinente.
3) Pacientes neurolgicos. Se agrupa dentro de este
colectivo los pacientes que tienen las vas o centros
de la miccin alterados, formando parte de l los
afectados con parapleja, tetrapleja, enfermos de
Parkinson, esclerosis mltiple, espina bfida, personas con lesiones medulares o que han sufrido
accidentes cerebrovasculares, siendo un nmero
aproximado de 30.000 los pacientes afectados s-
1607
lo en Catalua.
Tambin estn afectados otros colectivos de discapacitados tanto fsicos como mentales que suponen, en Espaa 1,1 millones de personas.
4) Pacientes geritricos. Actualmente hay en Espaa
unos 5 millones de personas con ms de 65 aos
de edad. Esto representa el 12% de la poblacin total espaola y si se sigue el crecimiento demogrfico actual, el porcentaje cada vez ser mayor.
La incontinencia se manifiesta as mismo con
mayor frecuencia entre la poblacin femenina que
en la masculina, y en residencias o centros socio-sanitarios se observa aproximadamente en el 70% de los
pacientes, siendo la incontinencia la causa principal
de internamiento en un centro geritrico.
En todos los grupos de pacientes la incontinencia urinaria supone una prdida de la calidad de vida,
por lo que no se concibe ningn estudio en que no se
tengan en cuenta la valoracin que supone la incontinencia. Existen cuestionarios que intentan cuantificar la prdida de calidad de vida. Dichos cuestionarios pueden ser genricos, muy exhaustivos, con
comparaciones cruzadas de poblaciones y enfermedades y analizan aspectos fsicos, mentales, sociales,
ocupacionales, psicolgicos, domsticos, sexuales...
Entre ellos citamos: EuroQol, Short Form 36 (SF-36),
Sickness Impact Profile (SIP) y Nottingham Health
Profile (NHP) o bien especficos para comprobar
el efecto deseado del tratamiento de la incontinencia como: Incontinence Impact Questionari (IIQ),
Urinary Distress Inventori (UDI), y York Incontinence Perception Scale (YIPS) 9.
La incontinencia puede ser debida a un fallo del
sistema esfinteriano, a una hiperactividad del detrusor o a una hiperreflexia originada por enfermedades neurolgicas o tumores cerebrales.
3.1.2. Clasificacin de la incontinencia
La incontinencia se puede presentar de distintas formas, segn que parte del aparato urolgico est afectado.
1) Incontinencia urinaria de esfuerzo. Es debida a un
fallo en el mecanismo esfinteriano. Se define como el
escape involuntario de orina que sucede frente a diferentes situaciones que provocan un aumento de
presin en el abdomen, como pueden ser toser, reir,
saltar, bailar, correr, incorporarse bruscamente, levantar un peso, bajar escaleras.
1608
FARMACIA HOSPITALARIA
Nunca
Alguna
vez
Puntuacin
Bastantes Siempre
veces
UROLOGA
2) Incontinencia de urgencia. Se define por un deseo
brusco de orinar y no da tiempo a ir al lavabo. Es
tambin ms frecuente en las mujeres y en la tercera
edad.
Cuando la incontinencia se debe a una contraccin involuntaria de la vejiga, se denomina vejiga inestable y
slo se puede saber si se realiza un estudio urodinmico. La vejiga inestable tiene una clnica de tipo irritativo miccional sin infeccin. Actualmente se ha
asociado el trmino de vejiga hiperactiva para distinguirse de aquella clnica de polaquiuria, urgencia o
incontinencia por urgencia sola o asociadas entre s.
Fecha
dd
mm
aa
hh
mm
hh
mm
Hora de levantarse
Hora de acostarse
Hora
Orinado Volumen Volumen Incontinencia Urgencia Cambio Interrucin
Formato 24 h
(X)
ingesta
orina
(X)
(X)
paal
sueo
hh
mm
(ml)
(ml)
(X)
(X)
Comentarios
1609
1610
FARMACIA HOSPITALARIA
UROLOGA
1611
Posologa
Anticolinrgicos
Flavoxato
Oxibutinina
Tolterodina
Trospio
200 mg/6-8-12 h
5 mg/8 h
2 mg/12 h
4 mg/8 h
5-10 mg/24 h
Agonistas alfa-adrenrgicos
Efedrina
50 mg/8-12 h
Antidepresivos
Imipramina
25-75 mg/24 h
bloqueantes alfa-adrenrgicos, para reducir el tono del esfnter y frmacos colinrgicos para aumentar la contraccin del detrusor, pero su frecuente ineficacia en esta indicacin, hace que actualmente apenas se utilicen.
3.1.3.3. Tratamiento quirrgico
Se han empleado una gran diversidad de tcnicas
quirrgicas para tratar de solventar la incontinencia urinaria segn la etiologa que la produce.
Como es sabido, cuando existen muchas y variadas
tcnicas quirrgicas sobre una misma patologa implica
que ninguna de ellas obtiene un resultado cien por cien
satisfactorio.
Hoy en da, y gracias a los resultados recopilados
de dichas tcnicas, se est seleccionando aqullas que
obtienen los mejores resultados, inhabilitando al resto cuyos resultados no son favorables.
El tratamiento quirrgico de la incontinencia de esfuerzo tiene como objetivo lograr un aumento de la resistencia uretral. Se podr realizar a nivel del esfnter interno: V-Y plastias quirrgicas y esfnter artificial, y a
nivel del esfnter externo: esfnter urinario artificial.
Este tipo de patologa es ms habitual en la mujer,
por lo que dicho objetivo estar enfocado a situar la
uretra proximal en su lugar, a cerrar el cuello vesical y
elongar la uretra. Es en dichos episodios cuando el tratamiento, que tiene el nombre de los autores que han
ideado la tcnica, se realiza. Estos se clasifican en:
1612
FARMACIA HOSPITALARIA
UROLOGA
lizar la ciruga desobstructiva. En patologa prosttica:
Adenomectoma o reseccin transuretral y en estenosis
uretral: ciruga endoscpica tipo Sachse.
El tratamiento quirrgico de la incontinencia mixta
tiene como objetivo disminuir la hiperactividad del detrusor y aumentar la resistencia uretral. Conseguido el primer paso, la disminucin de la hiperactividad vesical, se
proceder a la prctica quirrgica para el aumento de la
resistencia uretral.
3.1.3.4. Tratamiento paliativo
Se trata por lo general de dispositivos o/y instrumentos que no tratan la causa etiolgica del problema sino sus consecuencias como es el escape urinario.
El tratamiento mediante dispositivos tiene como
principal objetivo evitar que los sntomas de incontinencia urinaria sean detectados socialmente y a su vez
prevenir la irritacin de la piel por la orina al almacenarla en un dispositivo o al sustituir el mecanismo esfinteriano.
Los dispositivos oclusivos, son dispositivos mecnicos con una doble misin, prevenir la incontinencia y
sustituir el mecanismo esfinteriano debilitado.
Su forma de actuar es mediante una compresin
extrnseca de la uretra. En el hombre sobre la uretra peneana, y en la mujer sobre la uretra desde la va vaginal.
En el instante de la miccin debern ser extrados.
Para el hombre los dispositivos ms conocidos
son:
Pinza de Cunningham: fabricada con una estructura
metlica protegida por un revestimiento de goma y
dos piezas de caucho esponjoso. La parte inferior lleva una prominencia que presiona la uretra producindose el cierre por unos muelles laterales.
Pinza de Baumrucker: tiene dos puntos diferentes de
presin, comprimiendo a la uretra una curvatura en
forma de S.
Dispositivo de Penoring: formado por un pequeo
globo provisto de una tira con un sistema de fijacin
que comprime selectivamente la uretra, con posibilidad
de regular la compresin.
Dispositivo Oris: dispositivo oclusor uretral para el
control de la incontinencia urinaria masculina.
SphinctAid: este dispositivo se compone de un anillo anatmico inflable, una perilla infladora con doble terminal, una para inflar y otra para desinflar.
Controla el flujo de orina desde la vejiga a la uretra
por medio del anillo, colocado en el pene, que ejerce-
1613
1614
FARMACIA HOSPITALARIA
colocacin de un apsito ms grande durante la noche para obtener una mayor absorcin y no interrumpir el sueo.
La afectacin psicolgica de cada paciente incontinente ser diferente dependiendo muy directamente
de un dficit cognitivo, tanto es as que la persona
afectada con disminucin psquica, confusin o demencia no tendr una medida real de su incontinencia
y su repercusin social. Por el contrario el paciente totalmente consciente puede experimentar un sentimiento de vergenza, culpa, pudor, frustracin, miedo, depresin, apata y ansiedad.
La afectacin psquica variar dependiendo de la
frecuencia y el volumen de la filtracin o escape urinario.
El sentimiento de vergenza hace ocultar, en la
mayora de casos, el problema y tal vez ni siquiera lo comentan con los familiares ms cercanos siendo lo habitual que prescinda de buscar ayuda.
Niega el problema, lo considera un problema menor, lo asume como algo natural e inevitable, siente
vergenza, desconoce la existencia de tratamientos,
siente pudor de consultarlo con el mdico, desconfa
de los tratamientos actuales o tiene miedo a la ciruga.
La ayuda que se puede prestar tendr como nico
objetivo el mejorar el concepto que de s mismo tiene
el incontinente, siendo sta la base existencial para ensearle a enfrentarse con su problema.
Romper el silencio sobre su incontinencia, escuchar, asesorar e informar de los diversos tratamientos
existentes, puede ayudar al paciente a lograr mejoras
que le ayuden a conseguir una vida con ms autonoma,
comodidad e higiene.
Bolsas de orina. Son recipientes que almacenan la orina recogida a travs de la sonda vesical o colector. Los tipos ms frecuentes suelen ser de cama, con una capacidad de 2 3 litros, o de pierna, con una capacidad de
unos 500 750 ml.
Es recomendable que no forme acodaduras y situarla siempre por debajo del nivel de la vejiga.
Hay otros dispositivos que necesitan implantacin quirrgica como son los esfnteres artificiales.
Se basan en un sistema de anillos que rodean la uretra y que se accionan por una bomba hidrulica situada internamente en el hombre en el escroto y en
la mujer en los labios vulvares. Al activarse el sistema se presiona la uretra logrando la continencia,
cuando se retira la presin se efecta la miccin.
Un mal funcionamiento de dicho sistema o su intolerancia aconsejar su retirada.
Implantes elctricos. Esta tcnica se basa en la
colocacin de electrodos, que funcionan con pilas,
en el esfnter, en las paredes de la vejiga o a nivel de
la mdula espinal. Se utiliza slo en casos muy seleccionados de lesionados medulares altos.
Apsitos absorbentes. Tienen como objetivo el
retener y aislar la orina consiguiendo el paciente estar seco y confortable sin desprender olor. Los apsitos tienen que cumplir unos requisitos imprescindibles: No provocar maceraciones en la piel ni
irritaciones, tener capacidad de absorcin en funcin del grado de incontinencia urinaria, no desprender mal olor, poder de adaptacin y sujecin al
cuerpo del paciente siendo funcional, y evitar los
derrames de orina.
Es aconsejable la utilizacin de un apsito ms
pequeo durante el da para mayor discrecin y la
UROLOGA
Las infecciones del tracto urinario inferior, como
cistitis, afecta a la vejiga y se manifiesta con sntomas
de disuria, de aumento de la frecuencia y urgencia
miccional y ocasionalmente con hipersensibilidad suprapbica. Las del tracto superior afectan al rin y
se refieren como pielonefritis.
La existencia de infecciones complicadas se asocia
con alteraciones estructurales o neurolgicas que puedan interferir el flujo normal de la orina en su vaciado:
anormalidades o deformidades congnitas, litiasis,
sondajes urinarios, hipertrofia prosttica, obstruccin,
o dficit neurolgico que altera el flujo normal de la orina o las defensas del tracto urinario.
Las infecciones recurrentes se caracterizan por
mltiples episodios sintomticos que se alternan con
periodos asintomticos. Estas infecciones pueden ser
recaidas o reinfecciones, segn el germen causal sea
el mismo u otro distinto.
Las infecciones del tracto urinario pueden adquirirse de formas diferentes: ascendiendo por la uretra,
por va hemtica o por va linftica. En las mujeres la
poca longitud de la uretra y su proximidad al rea perirectal facilita la colonizacin de la uretra. En la vejiga, gracias a los nutrientes de la orina y a las condiciones de temperatura y pH, los microorganismos se
multiplican rpidamente y pueden ascender a urteres y riones.
La infeccin en el rin por contagio a travs de la
sangre, se debe a la diseminacin de microorganismos causantes de infecciones primarias en zonas distantes del organismo.
Tres factores determinan el desarrollo de la infeccin: el tamao del inculo, la virulencia del microorganismo y los mecanismos de defensa del paciente.
Los pacientes que no son capaces de vaciar completamente la vejiga tienen mayor riesgo de desarrollar
infecciones del tracto urinario y de que stas sean recurrentes. Entre los factores que favorecen la virulencia de los microorganismos cabe citar la capacidad
de adherencia a las clulas epiteliales del tracto urinario, y la capacidad de producir hemolisina, protena
citotxica que lisa una amplia variedad de clulas hemticas: eritrocitos, leucocitos polimorfonucleares, y
monocitos.
3.2.1. Microbiologa
El agente causal ms frecuente en las infecciones
del tracto urinario no complicadas es el Escherichia
coli que se encuentra en ms del 85 % de las infeccio-
1615
nes adquiridas en la comunidad. En los hospitales, segn los datos de 1999 del estudio EPINE, Escherichia coli sigue siendo el ms frecuente (37,6%) seguido de Pseudomonas aeruginosa (10,1%),
Enterococcus faecalis (9,3%), Proteus mirabilis
(6,6%). Candida albicans (5,6%) se aisl sobre todo
en pacientes crticos y con sondaje urinario crnico.
La mayora de infecciones estn causadas por un
solo microorganismo, sin embargo, en pacientes con
litiasis, sondaje urinario permanente, o con abcesos
renales, es frecuente que en este tipo de infecciones
se aslen varios microorganismos.
3.2.2. Sintomatologa clnica
Los sntomas tpicos de las infecciones urinarias
de vas bajas incluyen disuria, urgencia, frecuencia,
dolor o con hipersensibilidad suprapbica. La fiebre raramente se asocia con este tipo de infecciones.
Los sntomas de las infecciones de vas altas incluyen dolor en el costado, dolor abdominal y sintomatologa sistmica como fiebre, escalofros, dolor de
cabeza, nuseas, vmitos y malestar.
3.2.3. Tratamiento
El objetivo del tratamiento de las infecciones del
tracto urinario es prevenir o resolver las consecuencias sistmicas de la infeccin, erradicar el microorganismo causante de la infeccin y prevenir las recurrencias(16).
El tratamiento incluye una evaluacin inicial de la
infeccin, con una seleccin del antimicrobiano y de la
duracin de la terapia, y un seguimiento posterior para poder realizar la evaluacin del proceso.
La seleccin del antimicrobiano debe basarse en la
gravedad de los sntomas y signos, del lugar de la infeccin y de los riesgos del paciente para que la infeccin pueda complicarse.
La capacidad de erradicar los microorganismos
esta relacionada con la sensibilidad de los microorganismos y con la concentracin que pueda alcanzar en
la orina o en el tejido infectado.
En la Tabla 4 resumimos los tratamientos de eleccin segn el tipo de infeccin, aunque stos son
orientativos, ya que deben ajustarse a las sensibilidades de cada centro o comunidad.
La mayora de los tratamientos se inician de forma
emprica, y es tras la identificacin de los agentes causales y de la sensibilidad a los antibiticos que debe
1616
FARMACIA HOSPITALARIA
Antibitico: posologa
Embarazo(2)(3)
Amoxicilina-clavulnico, 7 das
Cefalosporinas 7 das
Cotrimoxazol 7 das
Complicadas
Recurrentes
Pielonefritis aguda(3)
(1)
(1)
(2)
C. trachomatis
Debe evitarse el cotrimoxazol durante el tercer trimestre de embarazo.
La gravedad de la infeccin debe determinar la duracin de la terapia endovenosa, La terapia por va oral debe completar
los 14 das de tratamiento. No se especifican las dosis, ya que pueden variar segn la va de administracin.
UROLOGA
en dos partes: una zona periuretral donde se produce
la hiperplasia de prstata y una zona perifrica donde
se origina el carcinoma
3.3.1. Hiperplasia prosttica
Es el nombre con que se conoce la enfermedad
ms frecuente de la prstata. Se trata de una patologa
benigna fruto de la edad.
La hiperplasia de prstata est formada por la
proliferacin de elementos glandulares, musculares y
del estroma que en su crecimiento comprimen la
prstata perifrica formando la llamada cpsula quirrgica.
El crecimiento de la prstata puede provocar
compresin de la porcin de la uretra que se encuentra por debajo de la vejiga dando lugar a sntomas irritativos, obstructivos o mixtos.
Forman parte de los sntomas irritativos la necesidad urgente y premiosa de orinar incluso llegando a
la incontinencia por urgencia, aumento del nmero
de veces que precisa orinar, tanto de da como de noche, disminucin del volumen de cada miccin, y la
insatisfaccin o persistencia de peso suprapbico despus de haber orinado.
Los sntomas obstructivos estn representados
por la dificultad en iniciar el chorro urinario, el chorro dbil e incluso la imposibilidad absoluta de orinar,
producindose una retencin urinaria.
El sobreesfuerzo que tiene que hacer el msculo
detrusor para vaciar la vejiga y vencer al obstculo de
la prstata puede provocar la hipertrofia de la prstata, divertculos, vaciado parcial, y residuo urinario que
condiciona la infeccin urinaria y sta a su vez la formacin de litiasis y el compromiso del tramo urinario
superior en forma de insuficiencia renal, situacin excepcional en nuestros das.
Una variante especial del obstculo prosttico es la
incontinencia por rebosamiento que se produce en
fases muy evolucionada del problema prosttico.
La hiperplasia la padecen el 40% de los hombres
de ms de 60 aos, y el 80% de los hombres entre 7080 aos. El 25% de ms de 80 aos requerirn ser intervenidos de prstata y el 80% de ms de 50 aos requerirn tratamiento en algn momento de su vida.
El diagnstico es conveniente que sea lo ms precoz posible, primero para establecer un diagnstico
diferencial, sobretodo con la neoplasia de la prstata,
y segundo para controlar la enfermedad mediante el
tratamiento y evitar complicaciones ms graves. El
1617
1618
FARMACIA HOSPITALARIA
Puntuacin
Durante el pasado mes Cuntas veces
ha tenido la sensacin, al terminar
de orinar, de que su vejiga no se vaciaba
por completo?
Durante el pasado mes Cuntas veces
ha tenido que orinar ms de una vez
en menos de dos horas?
Durante el pasado mes Cuntas veces
le ha sucedido que se le interrumpa
o cortaba intermitentemente el chorro
mientras orinaba?
Durante el pasado mes Cuntas veces
le ha resultado difcil aguantarse
las ganas de orinar?
Durante el pasado mes Cuntas veces
ha tenido un chorro de orina flojo?
Durante el pasado mes Cuntas veces
ha tenido que apretar o esforzarse
para empezar a orinar?
Ninguna 1 vez
2 veces 3 veces
4 veces 5 veces
ms
Puntuacin
Si tuvieses que pasar el resto
de su vida orinando como
lo suele hacer ahora
cmo se sentira?
UROLOGA
con la orina, siendo errneo el concepto que la intervencin compromete la sexualidad, entindase tambin ereccin.
El tratamiento farmacolgico se ha hecho cada
vez ms uroselectivo, desde las medicaciones tipo fitoterapia hasta los alfa-bloqueantes actuales y los inhibidores de la 5 alfa-reductasa(14), descritos en la Tabla
5.
Entre los preparados de origen vegetal en Espaa
estn comercializados extractos de Pygeum africanum (Prunus africana) y de Serenoa repens (Palma
enana), que han demostrado eficacia en la mejora de los
sntomas urgencia, nocturia y flujo urinario.
Los bloqueantes alfa-adrenrgicos disminuyen el
tono muscular del conducto urinario, reduciendo el
obstculo a la evacuacin de la orina. Los bloqueantes
especficos 1 ofrecen la mxima eficacia con los mnimos efectos colaterales. En Espaa estn comercializados alfuzosina, tamsulosina y terazosina exclusivamente para esta indicacin, y tambin se pueden
utilizar doxazosina y prazosina. Todos son similares
en cuanto a la eficacia y efectos adversos. El efecto
suele aparecer a las 2-3 semanas, tras alcanzar la dosis mxima. El principal inconveniente es la elevada
incidencia,10%, de efectos adversos cardiovasculares.
La finasterida, es un inhibidor de la 5 -reductasa,
enzima que transforma en testosterona exgena en
dihidrotestosterona, responsable de la proliferacin
de tejido prosttico. La finasterida no afecta los niveles de testosterona y no produce los efectos secundarios a la inhibicin andrognica. En estudios realizados
se ha observado una reduccin del tamao de la prstata del orden del 20-25 % mejorando el flujo urinario,
y posibilitando el retraso de la intervencin quirrgica.
Otros tratamientos como la hipertermia prosttica, las prtesis endouretrales, divulsin prosttica, tiene sus defensores y detractores debiendo superar el
paso del tiempo para ver la evolucin a largo plazo.
3.3.2. Neoplasia de la prstata
El carcinoma de prstata es la tercera causa de
mortalidad por neoplasia en el varn, despus del
de pulmn y de los digestivos. Es el tumor ms frecuente en el varn y de evolucin muy lenta, y es a
partir de los 50 aos que un 10% de los varones
desarrollarn un adenocarcinoma prosttico.
Es una neoplasia hormonodependiente y tienen que ver los andrgenos en su patogenia. El
95% de los carcinomas son adenocarcinomas originados en reas perifricas de la prstata. El adenocarcinoma es multifocal y en su heterogeneidad se
basa la clasificacin de Gleason (de 2 a 10). A mayor
puntuacin peor pronstico. Para el estadiaje se usa
la clasificacin TNM (tamao, ndulos, metstasis).
Se conoce que un 30% de los varones entre 50 y
80 aos pueden tener cncer, pero como los sntomas son inespecficos y semejantes a los de la hiperplasia pueden confundirse con esta ltima si no
se practican PSA y ms estudios especficos. El
diagnstico ser confirmativo frente a un tacto rectal con prstata dura, fija, con ndulos, y la biopsia
junto a la ecografa establecer la extensin y celularidad.
Segn estudios de 1995, el 25% de los pacientes
mostraban metstasis en el momento del diagnstico
y despus de las campaas divulgativas promovidas
por la Asociacin Espaola de Urologa se est de-
1619
Posologa
2,5 mg/128 h
5 mg/12- 24 h (retard)
0,4 mg/24 h
15 mg/24 h
2-4 mg/24 h
0,52 mg/12 h
5 mg/24 h
1620
FARMACIA HOSPITALARIA
centros, para el dolor de las metstasis para tratamiento local en casos de recidiva en aquellos en que la
pieza operatoria tiene los bordes quirrgicos invadidos.
3.3.3. Inflamacin de prstata
La inflamacin de la prstata se conoce con el
nombre de prostatitis y suele ser una infeccin procedente del propio intestino del paciente y muy raro como
contagio de relaciones sexuales. La inflamacin es la infeccin ms frecuente en el hombre joven y no guarda
relacin ni con la hiperplasia ni con la neoplasia de la
prstata.
Existen cuatro formas de prostatitis:
Prostatitis aguda, es la ms grave puesto que es susceptible de producir bacteriemia y sepsis.
Prostatitis crnica bacteriana, es una infeccin que
produce sntomas slo locales a semejanza del sndrome irritativo prosttico.
Prostatitis crnica no bacteriana en que no existe infeccin aunque los sntomas sean iguales y slo se tra-
(1)
Antes de utilizar los anlogos de las hormonas liberadoras de gonadotrofinas, se recomienda administrar un antiandrognico,
3-5 das antes (segn las recomendaciones de las distintas especialidades) para prevenir el efecto del aumento inicial de testo
terona srica y tambin durante y despus del tratamiento, segn recomendaciones de las distintas especialidades.
UROLOGA
Tabla 7.
1621
Patgenos
Tratamiento Antibitico
Comentarios
K. pneumoniae,
tratamientos ms prolongados
Proteus sp.,
E. coli
Pseudomonas aeruginosa
1622
FARMACIA HOSPITALARIA
El diagnstico de la disfuncin erctil ya lo establece el paciente al acudir al especialista, pero para mejor calibrar la afectacin es conveniente pasarles el Cuestionario
sobre Salud Sexual para varones-SHIM (Figura 7), y lo
importante ser investigar la etiologa. Como siempre
la historia clnica general y sexual ser vital, as como las
medicaciones que est tomando.
Si la puntuacin es menor o igual que 21, est mostrando signos de disfuncin erctil.
El mdico puede mostrar al paciente varias alternativas de tratamiento que pueden mejorar su situacin.
Muy baja
Baja
Moderada
Alta
Muy alta
Sin
actividad
sexual
Casi
No inten- Casi
Pocas
A veces La mayora
t el acto nunca/
veces (Aproxima- de las veces siempre/
sexual
nunca (menos de damente la (mucho ms siempre
la mitad) mitad de las de la mitad de
veces)
las veces)
5
1
3
2
4
0
Casi
No inten- Casi
Pocas
A veces La mayora
t el acto nunca/
veces (Aproxima- de las veces siempre/
sexual
nunca (menos de damente la (mucho ms siempre
la mitad) mitad de las de la mitad de
las veces)
veces)
5
1
3
2
4
0
Casi
Casi
Pocas
A veces La mayora
nunca/
veces (Aproxima- de las veces siempre/
nunca (menos de damente la (mucho ms siempre
la mitad) mitad de las de la mitad de
las veces)
veces)
5
1
3
2
4
Ligeramente No difcil
difcil
4
Puntuacin =
UROLOGA
1623
El examen fsico se centrar sobre los aspectos anatmicos de los genitales, el tacto rectal y la exploracin
de los reflejos del arco sacro. Las pruebas analticas
aconsejables se centrarn el perfil hormonal, colesterol,
glucosa, funcin heptica y renal. Ya ms especficas seran la realizacin del test de tumescencia nocturna,
eco-dopler peneano, potenciales evocados y TAC dorso-lumbar-pelviano.
El tratamiento ir dirigido a la causa etiolgico y no
estar de ms unos consejos de salud en general y de
eliminar factores de riesgo de la disfuncin erctil como la dislipemia, sedentarismo y tabaco.
El tratamiento psicolgico deber ser realizado por
psiclogo o psiquiatra especializado.
El tratamiento hormonal tiene su indicacin aunque la causa hormonal representa un porcentaje muy
reducido de disfuncin erctil.
El tratamiento realizado por los urlogos y andrlogos puede ser:
Por supuesto que frente a dicho problema ser fundamental la cooperacin de la pareja en todo momento
para colaborar en el tratamiento.
BIBLIOGRAFA
1624
FARMACIA HOSPITALARIA