Consenso de Marcapasos y Resincronizadores

312
CONSENSO DE
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 77 N 4 / JULIO-AGOSTO 2009
MARCAPASOS Y RESINCRONIZADORES
Consenso de marcapasos y resincronizadores

Consenso Argentino SAC
Coordinacin General
Dr. Luis Barja
Dr. Mauricio Pelliza
Dr. Carlos Labadet
Dr. Csar Belziti
Dr. Fernando Peafort
Dr. Marcelo Benassi
Dr. Alfredo Piombo
Por rea de Normatizaciones
Dr. Csar Cceres Moni
Dr. Alfredo Pugliese
y Consensos
Dr. Gustavo P. Ceconi
Dr. Ramn Raa
Dr. Juan Gagliardi
Dra. Mara R. Chirico
Dra. Mnica Rocchinotti
Dra. Mariela Leonardi
Dr. Carlos F. Cichero
Dra. Claudia Rodrguez
Dr. Gustavo A. Costa
Dra. Mara Jos Roln
Coordinadores
Dr. Daniel Cuatz
Dr. Flavio Salvaggio
Dr. Claudio De Zuloaga
Dr. Antonio De Rosa
Dra. Victoria Sammartino
Dr. Julio Pastori
Dr. Daniel Deluso
Dr. Rodolfo Sansalone
Dr. Jos Estepo
Dr. Fernando Di Tommaso
Dr. Jorge Scaglione
Dr. Rafael Rabinovich
Dra. Lis Enciso
Dr. Sebastin Schanz
Dr. Floreal A. Cueto
Dr. Gustavo Fava
Dra. Natalia Schnetzer
Dr. Horacio Ruffa
Dra. Liliana Favaloro
Dra. M. Luciana Schocron
Dr. Jos Luis Surez
Dr. Javier Fernndez
Dr. Horacio O. Selva
Dr. Hctor Mazzetti
Dr. Julio Figal
Dr. Mximo Senesi
Dr. Enrique Oscar Retyk
Dr. Mario Fitz Maurice
Dr. Lisandro Soriano
Dr. Alberto Sciegatta
Dr. Hugo Fraguas
Dr. Ricardo Speranza
Dr. Daniel Ortega
Dr. Jos Gant Lpez
Dr. Jorge Surez
Dr. Nstor Oscar Galizio
Dr. Ral Garillo
Dra. Patricia G. Sznaidman
Dr. Daniel Dasso
Dr. Hugo A. Garro
Dra. Cristina Tentori
Dra. Graciela Gimeno
Dr. Jorge Thierer
Secretarios
Dr. Carlos Giudici Costa
Dra. Elina Valero de Pesce
Dr. Osvaldo ngel Prez Mayo
Dr. Jos Luis Gonzlez
Dr. Hctor M. Vetulli
Dra. Mara Victoria Lafuente
Dr. Carlos Grande
Dr. Alejandro Villamil
Dr. Mauricio Pelliza
Dra. Mara Grippo
Dr. Andrs Bochoeyer
Dr. Eduardo Guevara
Comit de Revisin
Dr. Luis Medesani
Dr. Claudio Hadid
Dr. Jos Luis Barisani
Dr. Gustavo Iralde
Dr. Gustavo Iralde
Dr. Pablo Chiale
Dr. Csar Kogan
Dr. Ral Chirife
Comit de Redaccin
Dra. Mara Lafuente
Dr. Sergio Dubner
Dra. Mercedes Abella
Dr. Gustavo Maid
Dr. Marcelo Elizari
Dr. Mauricio Abello
Dr. Jos Moltedo
Dr. Juan Fuselli
Dr. Gastn Albina
Dr. Pablo Montoya
Dr. Alberto Giniger
Dr. Alberto Alfil
Dr. Claudio Muratore
Dr. Jorge Gonzlez Zuelgaray
Dra. Karina Alonso
Dr. Francisco Nacinovich
Dr. Ricardo Iglesias
Dra. Adriana Andina
Tca. Alejandra Papadopoulos
Dr. Eduardo Mele
Dr. Nicols Atamauk
Dr. Julio D. Pastori
Dr. Oscar Oseroff
Dr. Daniel H. Azara
Dra. Sandra Pedevila
Dr. Ricardo Pesce
Dr. Adrin Baranchuk
Dra. Graciela Pellegrino
Dr. Alfredo Piombo
313
CONSENSO DE MARCAPASOS Y RESINCRONIZADORES
NDICE
Introduccin ......................................................................................................................................................................
Enfermedad del ndulo sinusal .......................................................................................................................................
Indicaciones de estimulacin cardaca definitiva en la enfermedad del ndulo sinusal .......................................
Bloqueos fasciculares ........................................................................................................................................................
Recomendaciones para estimulacin cardaca permanente en los bloqueos fasciculares ....................................
Bloqueos auriculoventriculares adquiridos y congnitos ...............................................................................................
Recomendaciones para estimulacin cardaca permanente en los bloqueos auriculoventriculares ....................
Indicaciones de marcapasos transitorio ..........................................................................................................................
Recomendaciones generales para el implante de marcapasos transitorio ............................................................
Recomendaciones para implante de marcapasos transitorio en la fase aguda del infarto agudo de miocardio
(IAM) ...........................................................................................................................................................................
Estimulacin cardaca permanente luego del infarto agudo de miocardio .................................................................
Indicaciones de marcapasos definitivo despus del infarto agudo de miocardio .................................................
Hipersensibilidad del seno carotdeo y sndrome neurocardiognico ..........................................................................
Recomendaciones para la colocacin de marcapasos definitivo en el sncope neurocardiognico e
hipersensibilidad del seno carotdeo .........................................................................................................................
Marcapasos en el posoperatorio de ciruga cardaca .....................................................................................................
Indicaciones de marcapasos definitivo en el posoperatorio de ciruga cardaca ...................................................
Marcapasos en pacientes con ablacin del ndulo auriculoventricular ........................................................................
Indicaciones de marcapasos definitivo posablacin del ndulo AV .......................................................................
Indicaciones no convencionales de estimulacin cardaca .............................................................................................
Recomendaciones para el implante de marcapasos definitivo en el sndrome de intervalo QT prolongado
congnito ....................................................................................................................................................................
Recomendaciones para el implante de marcapasos definitivo en la miocardiopata hipertrfica .......................
Recomendaciones de estimulacin cardaca permanente en la apnea del sueo .................................................
Recomendaciones para la estimulacin cardaca permanente en la fibrilacin auricular .....................................
Marcapasos en nios, adolescentes y pacientes con cardiopatas congnitas .............................................................
Recomendaciones de marcapasos permanente en nios, adolescentes y pacientes con cardiopatas
congnitas ...................................................................................................................................................................
Seleccin del modo de estimulacin y sensores .............................................................................................................
Generalidades .............................................................................................................................................................
Enfermedad del ndulo sinusal .................................................................................................................................
Bloqueo auriculoventricular .......................................................................................................................................
Bloqueos bifasciculares y trifasciculares crnicos .....................................................................................................
Fibrilacin auricular de baja respuesta ventricular ...................................................................................................
Sndrome de QT prolongado .....................................................................................................................................
Programacin de la estimulacin ........................................................................................................................
Miocardiopata hipertrfica .......................................................................................................................................
Sncope neurocardiognico .......................................................................................................................................
Terapia de resincronizacin cardaca ..............................................................................................................................
Ancho del QRS y evaluacin de disincrona ..............................................................................................................
Indicaciones de terapia de resincronizacin cardaca ..............................................................................................
Seguimiento del paciente portador de marcapasos definitivo .....................................................................................
Intervenciones recomendadas para el seguimiento ................................................................................................
Protocolo de seguimiento ..........................................................................................................................................
Criterios para el recambio del generador .................................................................................................................
Manejo de recall de marcapasos ...............................................................................................................................
Infecciones asociadas con marcapasos y cardiodesfibriladores .....................................................................................
Criterios diagnsticos de endocarditis infecciosa asociada con MP / CDI ..............................................................
Tratamiento ................................................................................................................................................................
Recomendaciones generales para el tratamiento de las infecciones asociadas con MP y CDI .............................
Indicaciones de extraccin de catteres de marcapasos ...............................................................................................
Factores de riesgo para tener en cuenta al realizar una extraccin .......................................................................
Conducta quirrgica ...................................................................................................................................................
Indicaciones para la extraccin de catteres de marcapasos y cardiodesfibriladores utilizando tcnicas
transvenosas ...............................................................................................................................................................
314
314
314
315
315
315
315
316
316
317
317
317
317
318
318
318
318
318
318
319
319
319
319
319
319
320
320
320
321
321
321
321
321
322
322
322
322
323
323
323
323
324
324
325
325
325
325
327
327
327
327
314
INTRODUCCIN
El Consenso de Marcapasos y Resincronizadores Cardacos es un trabajo significativo, fruto del esfuerzo

conjunto del rea de Normatizaciones y Consensos,
del Consejo de Electrofisiologa y de un grupo destacado de expertos de nuestra Sociedad, incluyendo a
miembros de la Sociedad Argentina de Estimulacin
Cardaca, quienes durante estos ltimos meses se
propusieron entregar un consenso en el que el cardilogo y por qu no el electrofisilogo puedan encontrar la informacin indispensable para tomar decisiones en esta importante materia.
Para lograrlo, hemos incorporado, adems de las
clsicas secciones de indicaciones de marcapasos, nuevos temas que surgen como consecuencia del continuo crecimiento de la especialidad como indicaciones
en patologas menos prevalecientes: sndrome de QT
largo congnito, fibrilacin auricular, apnea del sueo, miocardiopata hipertrfica y sncope vasovagal.
Tambin nos propusimos plantear recomendaciones en reas complejas y de mucha discusin como
son las indicaciones de marcapasos transitorios, conductas ante infecciones de dispositivos y las recomendaciones para las extracciones de catteres.
El advenimiento de las terapias elctricas en la
insuficiencia cardaca con los resincronizadores tambin nos llev a proponer por primera vez recomendaciones de nuestra Sociedad en este tema relevante
para la prctica clnica.
El lector tambin encontrar en el extenso ndice
pautas para seleccionar cul es el mejor modo de
estimulacin de acuerdo con la patologa presente, as
como recomendaciones para realizar un seguimiento
correcto de pacientes con marcapasos definitivos.
En cada uno de los temas del Consenso se expresa
la clase de recomendacin de acuerdo con la siguiente clasificacin:
Clase I: condiciones para las cuales existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o
tratamiento es beneficioso, til y efectivo.
Clase II: condiciones para las cuales existe evidencia conflictiva y/o divergencias de opinin acerca de la utilidad/eficacia del procedimiento o tratamiento.
Clase IIa: el peso de la evidencia/opinin es a favor de la utilidad/eficacia.
Clase IIb: la utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin.
Clase III: condiciones para las cuales existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es til/efectivo y en algunos
casos puede llegar a ser perjudicial.
Asimismo, si bien en muchos de los temas no existe bibliografa adecuada, se hace referencia al nivel
de evidencia sobre la cual se basa la recomendacin
consensuada, de acuerdo con el siguiente esquema de
clasificacin:
Nivel de evidencia A: evidencia slida, proveniente de estudios clnicos aleatorizados o

metaanlisis. Mltiples grupos de poblaciones en
riesgo evaluados. Consistencia general en la direccin y la magnitud del efecto.
Nivel de evidencia B: evidencia derivada de un
solo estudio clnico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. Limitados grupos de poblaciones en riesgo evaluadas.
Nivel de evidencia C: consenso u opinin de
expertos y/o estudios pequeos, estudios retrospectivos, registros.
Por lo comentado hasta aqu aspiramos a que este
completo Consenso realmente se transforme en un
texto de referencia para todos los cardilogos y en una
gua para la toma de decisiones.
Dr. Carlos Labadet
ENFERMEDAD DEL NDULO SINUSAL
Indicaciones de estimulacin cardaca definitiva

en la enfermedad del ndulo sinusal
Clase I
1. Disfuncin sinusal sintomtica, con vinculacin documentada entre los sntomas y la bradiarritmia,
como bradicardia sinusal grave (< 40 lpm), o pausas sinusales. (Nivel de evidencia C).
2. Bradicardia sinusal sintomtica o pausas sinusales
secundarias a tratamiento farmacolgico esencial
para el paciente y de largo tratamiento sin otras terapias alternativas posibles. (Nivel de evidencia C).
3. Insuficiencia cronotrpica sintomtica. (Nivel de
evidencia C).
Clase IIa
1. Bradicardia sinusal espontnea o secundaria a tratamiento farmacolgico esencial para el paciente,
en las cuales no se pudo demostrar la vinculacin
entre sntomas y bradiarritmias. (Nivel de evidencia C).
2. Sncope de origen desconocido con anomalas significativas en la funcin sinusal encontradas en
una exploracin electrofisiolgica, como el sndrome de taquicardia-bradicardia. (Nivel de evidencia C).
Clase IIb
1. Pacientes poco sintomticos con frecuencias permanentes de < 40 lpm aun en la etapa diurna.
(Nivel de evidencia C).
Clase III
1. Enfermedad del ndulo sinusal asintomtica, aun
en aquellos con < 40 lpm, en forma espontnea o
inducida por drogas depresoras del automatismo
sinusal. (Nivel de evidencia C).
2. Pacientes con enfermedad del ndulo sinusal y sntomas (sncopes, presncopes, mareos) donde se ha
documentado adecuadamente otra causa ajena a

la bradicardia como origen de los sntomas. (Nivel
de evidencia C).
3. Enfermedad del ndulo sinusal sintomtica inducida o agravada por frmacos que pueden ser prescindibles. (Nivel de evidencia C).
BLOQUEOS FASCICULARES
Se habla de bloqueo fascicular cuando la afeccin es

en un fascculo y bifascicular cuando involucra a dos
(p. ej., bloqueo de rama derecha [BRD] y hemibloqueo
anterior izquierdo [HBAI], bloqueo de rama derecha
y hemibloqueo posterior izquierdo [HBPI] o bloqueo
de rama izquierda [BRI]). Se denomina bloqueo
trifascicular al bloqueo bifascicular con intervalo
HV prolongado puesto de manifiesto por un estudio
electrofisiolgico. Su presencia tambin puede inferirse ante el hallazgo de bloqueo alternante de rama
en el ECG.
Los bloqueos fasciculares pueden manifestarse de
diversas formas:
1. Fijo: cuando el bloqueo persiste con ciclos mayores de 1.500 mseg.
2. Transitorio: cuando el bloqueo, temporariamente,
retorna a la conduccin normal.
3. Intermitente: cuando coexisten latidos normales
y con bloqueo de rama en el mismo trazado. stos
pueden ser funcionales taquicrdico-dependiente
(en fase 3) o bradicrdico-dependiente (en fase 4).
Con respecto a su localizacin, estos bloqueos pueden encontrarse en la red de Purkinje, en la unin
Purkinje-msculo o distalmente en el miocardio ventricular.
Recomendaciones para estimulacin cardaca
permanente en los bloqueos fasciculares
Clase I
1. Bloqueo AV de tercer grado intermitente. (Nivel
de evidencia B).
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo II. (Nivel de
evidencia B).
3. Bloqueo de rama alternante. (Nivel de evidencia C).
Clase IIa
1. Sncope no debido a un bloqueo AV demostrado,
cuando otras causas probables fueron descartadas,
especficamente la taquicardia ventricular (TV).
(Nivel de evidencia B).
2. Hallazgo casual en el estudio electrofisiolgico de
un intervalo HV marcadamente prolongado (mayor o igual a 100 mseg) en pacientes asintomticos.
3. Hallazgo casual en el estudio electrofisiolgico de
bloqueo infrahisiano, que no es fisiolgico, inducido por estimulacin. (Nivel de evidencia B).
Clase IIb
1. Enfermedades neuromusculares como la distrofia
muscular miotnica, el sndrome de Kearns-Sayre,
315
la distrofia de Erb (hombro-cintura) y la atrofia muscular peroneal con algn grado de bloqueo fascicular
con sntomas o sin ellos, porque pueden desarrollar
en forma impredecible progresin de la enfermedad de la conduccin AV. (Nivel de evidencia C).
Clase III
1. Bloqueo fascicular sin bloqueo AV ni sntomas.
2. Bloqueo fascicular con bloqueo AV de primer grado sin sntomas. (Nivel de evidencia B).
BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES ADQUIRIDOS Y
CONGNITOS
Recomendaciones para estimulacin cardaca

permanente en los bloqueos auriculoventriculares
Clase I
1. Bloqueo AV completo o de alto grado adquirido.
2. Bloqueo AV completo congnito sintomtico. (Nivel de evidencia B).
3. Bloqueo AV de segundo grado sintomtico, cualesquiera que sean su variedad (Mobitz I o II, 2:1,
etc.) y localizacin anatmica (suprahisiano, intrahisiano o infrahisiano). (Nivel de evidencia B).
4. Bloqueo AV de cualquier grado en enfermedades
neuromusculares como la distrofia miotnica, el
sndrome de Keans-Sayre, la distrofia de Erb y la
atrofia muscular peroneal. (Nivel de evidencia B).
El hecho de que en los bloqueos AV completos o de
alto grado la indicacin del marcapasos definitivo
no est condicionada por los sntomas se debe a la
gran labilidad de los ritmos automticos que se
originan en el sistema de His-Purkinje, que tiende a generar asistolias prolongadas ante condiciones diversas (p. ej., procesos febriles, latidos ectpicos ventriculares en salva).
Clase IIa
1. Bloqueo AV completo congnito asintomtico, con
frecuencia ventricular inferior a 40 latidos por
minuto o pausas > 3 segundos durante la actividad. (Nivel de evidencia B).
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II
asintomtico. (Nivel de evidencia B). Dado que esta
variedad de trastorno de la conduccin suele progresar de modo inopinado hacia el bloqueo AV de
alto grado o completo y tiene una influencia adversa sobre la evolucin de los pacientes, en muchos servicios es indicacin impostergable de estimulacin cardaca permanente.
3. Bloqueo AV de primer grado con frecuencias cardacas inferiores a 40 latidos con sntomas similares al del sndrome del marcapasos (seudosndrome del marcapasos), que mejoran con la estimulacin secuencial temporaria con intervalos AV
ms breves. (Nivel de evidencia B).
Clase IIb
1. Bloqueo AV de primer grado con intervalo PR >
300 mseg, en presencia de disfuncin ventricular
316
izquierda o de sntomas de insuficiencia cardaca,

cuando la abreviacin del intervalo AV mejora el
rendimiento hemodinmico del corazn (considerar la posibilidad de resincronizacin ventricular).
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I, con
repercusin hemodinmica derivada de la prdida
de la sincronizacin AV, aun sin bradicardia, tal
como se mencion en las recomendaciones de clase I. (Nivel de evidencia B).
3. Enfermedades neuromusculares sintomticas con
intervalo HV > 70 mseg. (Nivel de evidencia C).
Clase III
1. Bloqueo AV completo congnito asintomtico sin
pausas > 3 segundos ni frecuencia cardaca inferior a 40 latidos por minuto durante los perodos
de actividad. (Nivel de evidencia B).
2. Bloqueo AV completo adquirido transitorio provocado por anomalas agudas inflamatorias, isqumicas o metablicas o por el efecto de frmacos.
3. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I asintomtico. (Nivel de evidencia B).
4. Bloqueo AV de primer grado asintomtico.
Con respecto al bloqueo AV completo congnito,
su evolucin no es tan benigna como se crea, ya que
implica un riesgo no desestimable de muerte sbita,
disfuncin ventricular e insuficiencia cardaca. Esto
es ms factible cuando coexiste con arritmias ventriculares complejas, ritmos de escape lentos o con complejos QRS anchos y/o disfuncin ventricular izquierda, hallazgos que, por consiguiente, indicaran la conveniencia de optar por la electroestimulacin cardaca permanente. En un estudio de Michaelsson y colaboradores, la totalidad de los pacientes con bloqueo
AV completo congnito asintomtico e intervalo QTc
> 450 mseg presentaron episodios de Adams-Stokes,
por lo que el hallazgo de un intervalo QTc prolongado
conlleva la indicacin impostergable de electroestimulacin cardaca permanente.
Ciertas enfermedades neuromusculares se asocian
con bloqueos AV, fibrilacin auricular y muerte sbita. En ocasiones, el compromiso cardaco es la nica
evidencia de la enfermedad neuromuscular. La distrofia muscular miotnica, el sndrome de KearnsSayre, la distrofia de Erb y la atrofia muscular peroneal se asocian con disfuncin sinusal, trastornos de
la conduccin AV, intraventricular y fibrilacin auricular. La progresin del trastorno de la conduccin es
impredecible y la muerte sbita ocurre en el 10% a
30% de los casos. Los pacientes con sntomas atribuibles a bradiarritmias (mareos, sncope o palpitaciones) aun cuando el ECG convencional y el Holter no
revelen anomalas significativas deben someterse a un
estudio electrofisiolgico y el hallazgo de un intervalo
HV > 70 mseg tiene indicacin de estimulacin cardaca permanente. Lo mismo ocurre con cualquier tipo
de bloqueo AV con independencia de los sntomas.
Con respecto a los bloqueos AV vinculados a la

administracin de frmacos, es prudente advertir que
el trastorno de la conduccin tiende a reaparecer de
manera espontnea pese a la interrupcin del medicamento considerado responsable (bloqueos AV latentes) y ante esa eventualidad el marcapasos definitivo puede ser imprescindible.
INDICACIONES DE MARCAPASOS TRANSITORIO
Recomendaciones generales para el implante

de marcapasos transitorio
Clase I
1. Bradicardia sintomtica (alteracin aguda de la
conciencia, angor persistente, hipotensin arterial
o cualquier otro signo de shock) de cualquier etiologa, reversible o no, cuando no respondieran a
atropina o isoproterenol, secundarias a enfermedad o disfuncin del ndulo sinusal, bloqueo AV o
falla en un marcapasos definitivo que no puede
corregirse con reprogramacin. (Nivel de evidencia C).
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II con
complejo QRS ancho, asintomtico, cuando deba
ser sometido a ciruga no cardaca de urgencia.
3. Para tratamiento de arritmia ventricular secundaria a QT largo por bradicardia. (Nivel de evidencia C).
Clase IIa
1. Bloqueo AV completo congnito asintomtico, cualquiera que sea la edad, cuando deba ser sometido
a ciruga no cardaca. (Nivel de evidencia C).
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II con
complejo QRS angosto, asintomtico, cuando deba
ser sometido a ciruga no cardaca de urgencia.
3. En el posoperatorio de ciruga cardaca para eventual soporte hemodinmico. (Nivel de evidencia C).
4. Bradicardia con frecuencia cardaca inferior a 40
latidos por minuto, que no tiene respuesta apropiada a drogas cuando deba ser sometido a ciruga
no cardaca. (Nivel de evidencia C).
5. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I, asintomtico, que no tiene respuesta apropiada a drogas cuando deba ser sometido a ciruga no cardaca. (Nivel de evidencia C).
6. Bradicardia refractaria en el contexto del tratamiento del shock. (Nivel de evidencia C).
Clase IIb
1. Para tratamiento de un QT prolongado reversible,
como coadyuvante del tratamiento de la causa subyacente. (Nivel de evidencia C).
2. Reversin de taquiarritmias auriculares o ventriculares toleradas hemodinmicamente, mediante
extraestimulacin o sobreestimulacin. (Nivel de
evidencia C).
3. En la cardioversin elctrica de taquiarritmias
supraventriculares en pacientes bajo tratamiento
317
farmacolgico que implique una posible bradicardia

extrema o asistolia poscardioversin. (Nivel de evidencia C).
4. Durante recambio de generador/electrodos en pacientes marcapasos-dependientes, tras confirmar
previamente su eficacia. (Nivel de evidencia C).
Clase III
1. Bloqueo bifascicular crnico (BRD + HBAI o
BCRI), con bloqueo AV de primer grado o sin l,
en pacientes asintomticos cuando deben ir a ciruga no cardaca. (Nivel de evidencia B). Debe
enfatizarse, no obstante, acerca de la necesidad de
contar con el soporte requerido para el implante
en quirfano de un marcapasos transitorio transcutneo o transvenoso.
2. Asistolia en el contexto del paro cardiorrespiratorio. (Nivel de evidencia C).
3. Bloqueo bifascicular antiguo con intervalo PR normal. (Nivel de evidencia C).

4. Hemibloqueo anterior o posterior aislados. (Nivel
de evidencia C).
Recomendaciones para implante de marcapasos

transitorio en la fase aguda del infarto agudo
de miocardio (IAM)
Clase I
1. Asistolia ventricular. (Nivel de evidencia C).
2. Bloqueo AV completo en el IAM anterior. (Nivel
de evidencia C).
3. Bradicardia sintomtica secundaria a disfuncin
del ndulo sinusal o bloqueo AV, cuando no respondieran a frmacos en el contexto del IAM inferior. (Nivel de evidencia C).
4. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II. (Nivel de evidencia C).
5. Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach
asociado con bloqueo de rama bifascicular (BRD
+ HBAI o BCRI) en el contexto del IAM anterior.
6. Bloqueo de rama alternante. (Nivel de evidencia C).
Clase IIa
1. Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach
asociado con bloqueo de rama bifascicular en el
contexto del IAM inferior. (Nivel de evidencia C).
2. Bloqueo AV de primer grado asociado con bloqueo
bifascicular. (Nivel de evidencia C).
3. Bloqueo AV de primer grado asociado con nuevo
bloqueo de rama. (Nivel de evidencia C).
4. Nuevo bloqueo bifascicular. (Nivel de evidencia C).
Clase IIb
1. Bloqueo AV completo asintomtico en el contexto
del IAM inferior. (Nivel de evidencia C).
de rama antiguo. (Nivel de evidencia C).
3. Nuevo bloqueo de rama derecha. (Nivel de evidencia C).
Clase III
1. Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach con
hemibloqueo anterior o sin l en el contexto del
IAM inferior. (Nivel de evidencia C).
2. Bloqueo AV de primer grado con hemibloqueo anterior o sin l. (Nivel de evidencia C).
Indicaciones de marcapasos definitivo despus

del infarto agudo de miocardio
Clase I
1. Bloqueo AV de segundo grado persistente en el sistema His-Purkinje manifestado por bloqueo bilateral de rama o tercer grado intrahisiano o infrahisiano, independientemente de la localizacin del
infarto. (Nivel de evidencia B).
2. Bloqueo AV de segundo grado avanzado o de tercer grado o bloqueo AV de tercer grado intranodal
o infranodal asociado con QRS ancho. Si el sitio de
bloqueo es incierto, puede ser necesario un estudio electrofisiolgico. (Nivel de evidencia B).
3. Bloqueo AV de tercer grado persistente (ms de 23 semanas) de localizacin en el nodo AV. (Nivel de
evidencia B).
Clase III
1. Bloqueo AV transitorio en ausencia de trastornos
de la conduccin intraventricular. (Nivel de evidencia B).
2. Bloqueo AV transitorio en presencia de hemibloqueo anterosuperior izquierdo aislado. (Nivel de
evidencia B).
3. Hemibloqueo anterosuperior izquierdo adquirido
en ausencia de bloqueo AV. (Nivel de evidencia B).
4. Bloqueo AV de primer grado persistente en presencia de bloqueo de rama de antigedad indeterminada. (Nivel de evidencia B).
ESTIMULACIN CARDACA PERMANENTE LUEGO

DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
A diferencia de los bloqueos AV adquiridos, las indicaciones de marcapasos definitivo depende no tanto
de los sntomas, sino de la ubicacin del bloqueo, dado
que este aspecto es el que le da sentido pronstico. Es
de destacar que la indicacin de marcapaseo transitorio no es predictor del marcapaseo definitivo. El pronstico a largo plazo est relacionado con la extensin de la necrosis y del trastorno de la conduccin
intraventricular ms que el nivel de bloqueo per se.
HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTDEO Y

SNDROME NEUROCARDIOGNICO
La hipersensibilidad del seno carotdeo (HSC) y el sndrome neurocardiognico (SNC) son el resultado de
un reflejo autonmico inapropiado, que determina una
regulacin inadecuada en el sistema cardiovascular
entre los componentes de vasodilatacin y bradicardia.
La HSC se define como sncope o presncope como
resultado de una respuesta refleja exagerada a la
estimulacin del seno carotdeo, aunque este sntoma
318
es una causa poco frecuente de esta entidad. Una respuesta hiperactiva a la estimulacin del seno carotdeo
se define por la presencia de asistolia debida tanto a
paro sinusal como a bloqueo auriculoventricular por
ms de 3 segundos o un descenso sustancial sintomtico de la tensin arterial sistlica o por ambos.
Recomendaciones para la colocacin
de marcapasos definitivo en el sncope
neurocardiognico e hipersensibilidad del
seno carotdeo
Clase I
1. Sncope recurrente causado por estimulacin del
seno carotdeo: la mnima presin del seno carotdeo induce una asistolia ventricular de ms de 3
segundos de duracin en ausencia de cualquier medicacin que deprima el ndulo sinusal o la conduccin AV. (Nivel de evidencia C).
Clase IIa
1. Sncope neurocardiognico significativamente
sintomtico y recurrente, asociado con bradicardia grave o asistolia prolongada documentada espontnea o al momento del tilt-test, siempre que un tratamiento farmacolgico y no farmacolgico adecuado haya fracasado. (Nivel de
evidencia B).
Clase III
1. Una respuesta cardioinhibidora hiperactiva a la
estimulacin del seno carotdeo en ausencia de sntomas o presencia de sntomas vagos como vrtigo, mareos o ambos. (Nivel de evidencia C).
MARCAPASOS EN EL POSOPERATORIO DE CIRUGA
CARDACA
Indicaciones de marcapasos definitivo en el

posoperatorio de ciruga cardaca
(Incluye trasplante cardaco y tcnica de Cox-Maze)
Clase I
1. BAVC que no se resuelva despus de 3 a 5 das. En
casos de trasplante cardaco, luego de 3 semanas.
2. Bloqueo AV de segundo grado persitente, en cualquier nivel anatmico:
Con bradicardia sintomtica. (Nivel de evidencia C).
En asintomticos que requieran medicacin que
hiciese sintomtica la bradicardia. (Nivel de evidencia C).
Cuando se acompae de pausas mayores de 3.000
mseg y/o frecuencia cardaca menor de 40 lpm en
vigilia. (Nivel de evidencia C).
3. Disfuncin del ndulo sinusal con bradicardia
sintomtica documentada, incluyendo pausas
sinusales que produzcan sntomas. Incluyendo la
secundaria a drogas cronotrpicas negativas para
las cuales no existe alternativa. En casos de trasplante cardaco se debe esperar 3 semanas. (Nivel
de evidencia C).
Clase IIa
1. Bloqueo AV de segundo grado persistente a cualquier nivel anatmico asintomtico. (Nivel de evidencia C).
de rama o fascicular, con bloqueo intrahisiano o
infrahisiano demostrado en el estudio electrofisiolgico. (Nivel de evidencia C).
3. Bradicardia de menos de 40 latidos por minuto
(lpm) sintomtica o con signos de insuficiencia cardaca. (Nivel de evidencia B).
4. Bradicardia de menos de 60 latidos por minuto
sintomtica en pacientes con trasplante cardaco.
Clase IIb
Ninguna.
Clase III
1. Bradicardia asintomtica. (Nivel de evidencia C).
2. Bloqueo AV de primer grado. (Nivel de evidencia C).
3. Bloqueo AV de segundo y tercer grados en cualquier nivel anatmico, transitorio. (Nivel de evidencia C).
4. Bloqueos de rama y fasciculares. (Nivel de evidencia C).
MARCAPASOS EN PACIENTES CON ABLACIN DEL
NDULO AURICULOVENTRICULAR
Indicaciones de marcapasos definitivo posablacin

del ndulo AV
Clase I
1. En todos los pacientes que sean sometidos a
ablacin/modificacin del NAV. (Nivel de evidencia C).
INDICACIONES NO CONVENCIONALES
DE ESTIMULACIN CARDACA
Existen situaciones clnicas en las que la estimulacin

cardaca, si bien no es un pilar en el tratamiento, se
ha propuesto como alternativa teraputica. Los potenciales efectos beneficiosos pueden ser el resultado
o la consecuencia de la estimulacin en la remodelacin, la repolarizacin o por cambios de la frecuencia
cardaca en respuesta a determinados eventos apropiadamente sensados. Los sndromes en los que el
marcapasos puede tener una indicacin no convencional son:
a. Sndrome de QT largo.
b. Miocardiopata hipertrfica.
c. Apnea del sueo.
d. Fibrilacin auricular.
e. Sndrome vasovagal.
f. Insuficiencia cardaca avanzada.
Las indicaciones de marcapasos en el sndrome
vasovagal y en la insuficiencia cardaca se discuten en
sus correspondientes secciones.
Recomendaciones para el implante de marcapasos

definitivo en el sndrome de intervalo QT
prolongado congnito
Clase I
1. Cuando est indicado un marcapasos por bradicardia sinusal o BAVC sintomtico. (Nivel de
evidencia C).
2. Taquicardia ventricular sostenida pausa-dependiente en la que se aconseja la estimulacin adems del CDI para evitar choques frecuentes. (Nivel de evidencia C).
Clase IIa
Ninguna.
Clase IIb
1. Sndrome de QT largo asintomtico sin antecedentes personales ni familiares de arritmia o muerte
sbita con bloqueo AV avanzado o 2:1. (Nivel de
evidencia C).
Clase III
1. Pacientes con sndrome de QT largo que han padecido arritmias ventriculares o muerte sbita o
con antecedentes familiares de arritmia o muerte
sbita a edad temprana en quienes est indicado
un cardiodesfibrilador implantable. (Nivel de evidencia C).
Recomendaciones para el implante de marcapasos
definitivo en la miocardiopata hipertrfica
Clase I
1. Indicaciones de clase I para disfuncin del ndulo
sinusal o bloqueo AV. (Nivel de evidencia C).
Clase IIb
1. Miocardiopata hipertrfica con obstruccin significativa al tracto de salida del ventrculo izquierdo
en reposo o provocada, sintomtica, refractaria al
tratamiento y contraindicaciones para ablacin
septal o miectoma. (Nivel de evidencia A).
Clase III
1. Pacientes asintomticos o controlados con medicamentos. (Nivel de evidencia C).
2. Pacientes sintomticos sin evidencia de obstruccin al tracto de salida del ventrculo izquierdo.
Recomendaciones de estimulacin cardaca
permanente en la apnea del sueo
Clase I
Ninguna.
Clase IIa
1. Implante de terapia de resincronizacin cardaca.
Clase III
1. Implante de marcapasos definitivo. (Nivel de evidencia B).
Recomendaciones para la estimulacin cardaca
permanente en la fibrilacin auricular
Clase I
Ninguna.
319
Clase IIa
Ninguna.
Clase IIb
1. Prevencin de fibrilacin auricular recurrente,
sintomtica y refractaria en pacientes con disfuncin sinusal concomitante. (Nivel de evidencia B).
Clase III
Ninguna.
MARCAPASOS EN NIOS, ADOLESCENTES Y PACIENTES
CON CARDIOPATAS CONGNITAS
El marcapaseo cardaco permanente en nios y adolescentes est taxativamente indicado en:

1. Bradicardia sinusal sintomtica.
2. Sndromes de bradicardia-taquicardia sintomticos
y/o recurrentes.
3. Bloqueo AV completo congnito.
4. Bloqueo AV avanzado de segundo-tercer grado adquirido o posquirrgico.
Recomendaciones de marcapasos permanente en
nios, adolescentes y pacientes con cardiopatas
congnitas
Clase I
1. Bloqueo AV avanzado de segundo o tercer grados
asociado con bradicardia sintomtica, disfuncin
ventricular o bajo gasto cardaco. (Nivel de evidencia C).
2. Disfuncin sinusal correlacionada con sntomas
durante bradicardia inapropiada para la edad. La
definicin de bradicardia vara con la edad del paciente y la FC esperada. (Nivel de evidencia B).
posoperatorio que no revierte luego de 7-10 das posteriores a la ciruga cardaca. (Nivel de evidencia B).
4. Bloqueo AV de tercer grado congnito con ritmo de
escape con QRS ancho, ectopia ventricular compleja o disfuncin ventricular. (Nivel de evidencia B).
5. Bloqueo AV de tercer grado en menores de 1 ao
con una FC ventricular promedio inferior a 50 lpm
o menor de 70 lpm en pacientes con cardiopata
congnita. (Nivel de evidencia B).
6. Taquicardia ventricular sostenida pausa dependiente con QT prolongado o sin l, en el cual est
documentada fehacientemente la eficacia del
marcapaseo. (Nivel de evidencia B).
asociado con enfermedad neuromuscular. (Nivel de
evidencia B).
Clase IIa
1. Sndrome de bradicardia-taquicardia que requiere tratamiento antiarrtmico prolongado con drogas excepto digitlicos. (Nivel de evidencia C).
2. Bloqueo AV congnito de tercer grado en mayores
de 1 ao de vida con una FC promedio menor de
50 lpm, pausas bruscas mayores de dos o tres largos de ciclo o asociado con sntomas debidos a incompetencia cronotrpica. (Nivel de evidencia B).
320
3. Sndrome de QT largo congnito con bloqueo AV

2:1 o de tercer grado. (Nivel de evidencia B).
4. Bradicardia sinusal asintomtica en el nio con
cardiopata congnita compleja con FC en reposo
menor de 40 lpm o pausas en la FC ventricular
mayores de 3 segundos. (Nivel de evidencia C).
5. Pacientes con cardiopata congnita y deterioro
hemodinmico debido a bradicardia sinusal o falta
de sincrona AV. (Nivel de evidencia C).
6. Enfermedad neuromuscular con BAV de primer o
segundo grados con sntomas o sin ellos, ya que la
progresin del trastorno de conduccin AV puede
ser impredecible. (Nivel de evidencia C).
Clase IIb
1. Bloqueo AV de tercer grado que revierte a ritmo
sinusal con bloqueo bifascicular residual. (Nivel
de evidencia C).
2. Bloqueo AV de tercer grado en el lactante, nio,
adolescente y adulto joven con una FC aceptable,
QRS angosto y funcin ventricular normal. (Nivel
de evidencia B).
3. Bradicardia sinusal asintomtica en el adolescente con cardiopata congnita y FC en reposo menor de 40 lpm o con pausas en la FC ventricular
mayores de 3 segundos. (Nivel de evidencia C).
Clase III
1. Bloqueo AV transitorio posoperatorio con recuperacin de la conduccin AV normal. (Nivel de evidencia B).
2. Bloqueo AV bifascicular posoperatorio con BAV de
primer grado o sin l. (Nivel de evidencia C).
3. Bloqueo AV de segundo grado tipo I. (Nivel de evidencia C).
4. Bradicardia sinusal asintomtica en el adolescente con intervalo RR superior a 3 segundos y FC
mnima mayor de 40 lpm. (Nivel de evidencia C).
SELECCIN DEL MODO DE ESTIMULACIN Y SENSORES
Generalidades
Una vez decidido el implante de un marcapasos, se
debe determinar qu modo de estimulacin es el ms
apropiado. Una eleccin primordial es entre un dispositivo unicameral o bicameral, aunque deben considerarse otros factores, como la presencia de sensor
de actividad, el tamao del dispositivo, el tipo de catter, la longevidad de la batera, la disponibilidad de
soporte tcnico local y el costo. Asimismo, factores
dependientes del paciente son igualmente importantes a la hora de seleccionar el modo de estimulacin.
Entre ellos deben tenerse en cuenta el grado de actividad del paciente, la edad, el grado de dependencia
de la estimulacin ventricular o el porcentaje esperado de estimulacin, la funcin ventricular, las patologas cardacas estructurales o las variantes anatmicas que planteen dificultades tcnicas en el implante,
as como la experiencia del mdico involucrado y, finalmente, la expectativa de vida del paciente.
Dadas estas distintas variables y la falta, en la

mayora de los casos, de evidencia cientfica concluyente a favor o en contra de un modo de estimulacin
determinado, en esta seccin se utilizarn los siguientes niveles de recomendacin:
Recomendado: el modo de estimulacin en el que
estudios clnicos aleatorizados hayan demostrado
un claro beneficio sobre puntos finales clnicos.
Cuando no existan, aquel modo que a criterio del
Consenso sea el que mayor beneficio otorga a los
pacientes.
Aceptado: el modo de estimulacin que si bien no
es el de primera eleccin, su utilizacin resulta una
alternativa vlida.
No recomendado: el modo de estimulacin que
para la indicacin considerada no cumpla todos los
objetivos del tratamiento, o con una relacin riesgo/beneficio menos favorable.
Contraindicado: el modo de estimulacin que
implica un riesgo serio de complicaciones graves
y/o que haya demostrado que no es til para la indicacin considerada.
Este Consenso brinda recomendaciones generales
de acuerdo con la enfermedad que motiva la indicacin del marcapasos, utilizando el cdigo genrico revisado:
I
Cmara
estimulada
O= Ninguna
A= Aurcula
V= Ventrculo
D= Dual (A+V)
II
Cmara
sensada
III
Respuesta
al sensado
O= Ninguna
A= Aurcula
V= Ventrculo
D= Dual (A+V)
O= Ninguna
I= Inhibido
T= Gatillado
D= Dual (I+T)
IV
Modulacin
de frecuencia
O= Ninguna
R= Modulacin
de frecuencia
V
Estimulacin
multisitio
O= Ninguna
A= Aurcula
V= Ventrculo
D= Dual (A+V)
NASPE/BPEG
Enfermedad del ndulo sinusal

Este Consenso considera (Figura 1):
En pacientes con ENS y conduccin AV conservada:
Recomendados los modos de estimulacin AAIR
o DDDR.
Aceptados los modos de estimulacin sin respuesta en frecuencia AAI y DDD.
No recomendados los modos de estimulacin VVI
o VDD.
En pacientes con ENS y evidencia de deterioro de
la conduccin AV:
Recomendado el modo de estimulacin DDDR.
Aceptado el modo de estimulacin DDD.
No recomendados los modos de estimulacin
VVI/R.
Contraindicado el modo AAI/R.
En pacientes con antecedentes de FA o con alto
riesgo de padecerla se sugiere activar el cambio automtico de modo. Si se encuentran disponibles, pueden utilizarse algoritmos de prevencin de FA. Asimismo, en marcapasos bicamerales, utilizar intervalos AV prolongados o herramientas de bsqueda de
321
conduccin intrnseca que disminuyan la estimulacin

ventricular innecesaria.
Bloqueo auriculoventricular
En pacientes con bloqueo AV y frecuencia sinusal
adecuada:
Recomendados los modos de estimulacin DDDR
y VDD.
Aceptado el modo de estimulacin VVI/R.
Contraindicado el modo de estimulacin AAI/R.
En pacientes con bloqueo AV y frecuencia sinusal
inadecuada:
No recomendados los modos de estimulacin
VVI/R y VDD.
Fig. 1. Modos de estimulacin en la enfermedad del ndulo

sinusal. R: Recomendado. A: Aceptado. NR: No recomendado.
C: Contraindicado.
Bloqueos bifasciculares y trifasciculares crnicos

En pacientes con bloqueo bifascicular o trifascicular
crnico y frecuencia sinusal adecuada:
Recomendados los modos de estimulacin DDDR
y VDD.
En pacientes con bloqueo bifascicular o trifascicular
crnico y frecuencia sinusal inadecuada:
No recomendados los modos de estimulacin VVI
y VDD.
Fibrilacin auricular de baja respuesta ventricular
Este Consenso considera:
En pacientes con fibrilacin auricular de baja respuesta ventricular:
Recomendado el modo de estimulacin VVIR.
Aceptado el modo de estimulacin VVI.
Contraindicados los modos de estimulacin
DDD/R, VDD, AAI/R.
Fig. 2. Modos de estimulacin en el bloqueo auriculoventricular.

R: Recomendado. A: Aceptado. NR: No recomendado. C: Contraindicado.
Sindrome de QT prolongado
En pacientes con sndrome de QT prolongado:
Recomendados los modos de estimulacin DDD/
R o AAI/R.
No recomendado el modo de estimulacin VDD.
Programacin de la estimulacin
Modo: DDD.
Frecuencia: la programacin del LRL (lower rate
limit) es el punto ms importante en la prevencin de arritmias. Entre 70 lpm adultos y 80 lpm
peditricos ( 21 aos) es el lmite seguro sugerido.
Fig. 3. Modos de estimulacin en los bloqueos bifasciculares y

trifasciculares crnicos. R: Recomendado. A: Aceptado. NR: No
recomendado. C: Contraindicado.
322
Respuesta en frecuencia: no evaluado.

Retardo AV: no evaluado.
Precauciones: es conveniente que estn apagadas
las siguientes funciones: histresis, funcin sueo, bsqueda de la frecuencia de histresis, algoritmo extendido de perodo refractario posextrasstole (A y V), algoritmo de terminacin sbita
del marcapaseo rpido.
Para la prevencin de pausas: rate smoothing down
encendido cuando est disponible con lmite superior de 120 a 130 lpm, rate smoothing up apagado
y respuesta rate-drop tambin apagada; por ltimo, con la estabilizacin de frecuencia ventricular
no hay experiencia.
Miocardiopata hipertrfica
En pacientes con MHO y ritmo sinusal:
Recomendado el modo de estimulacin DDD/R.
Aceptado el modo de estimulacin VDD.
No recomendado el modo de estimulacin VVI/R.
En pacientes con MHO y fibrilacin auricular permanente:
Recomendado el modo de estimulacin VVI/R.
Contraindicados los modos de estimulacin
DDD/R-AAI/R-VDD.
Sncope neurocardiognico
En los pacientes con sndrome neurocardiognico:
Recomendado el modo de estimulacin DDD/R.*
Aceptado el modo de estimulacin DDD-VVI/R.
No recomendado el modo de estimulacin VDD.
* Con algoritmos para la prevencin de sncope, como los de rate-drop o
close loop. Sin embargo, en nuestra opinin, los trabajos cientficos publicados hasta el momento no son concluyentes para decidir si otros
modelos de marcapasos DDD que no cuentan con este tipo de algoritmos
son ineficientes en esta patologa.
Fig. 4. Modos de estimulacin en la miocardiopata hipertrfica.

R: Recomendado. A: Aceptado. NR: No recomendado. C: Contraindicado.
TERAPIA DE RESINCRONIZACIN CARDACA
En las formas avanzadas de insuficiencia cardaca (IC),

muchos pacientes tienen retraso en la conduccin
auriculoventricular. Cerca del 70%, adems de una
anomala global de la contraccin, presentan disincrona mecnica entre ventrculo derecho e izquierdo
(disincrona interventricular) y entre dos o ms segmentos del ventrculo izquierdo (disincrona intraventricular izquierda).
La disincrona ocasiona llenado ventricular subptimo, movimiento paradjico del septum, incremento
en la gravedad de la insuficiencia mitral, reduccin
en la dP/dt ventricular y en la fraccin de eyeccin
(Fey) del ventrculo izquierdo (VI). Tambin se asocia
con mayor hospitalizacin por IC y mortalidad.
La terapia de resincronizacin cardaca (TRC) se
basa en el uso de dispositivos que permiten la estimulacin auricular y biventricular.
La estimulacin del VI se logra mediante un catter que puede ubicarse por va endocavitaria en una
vena afluente del seno coronario o en el epicardio mediante toracotoma mnima o toracoscopia.
En pacientes con ritmo sinusal, la TRC restablece
el sincronismo mecnico auriculoventricular, interventricular e intraventricular, lo que promueve un llenado ventricular adecuado y reduccin de la insuficiencia mitral. De esta manera, produce remodelacin inversa con reduccin de los volmenes del VI y aumento
de la Fey.
Numerosos estudios clnicos controlados aleatorizados evaluaron la eficacia de la TRC en pacientes
con IC avanzada en ritmo sinusal y duracin prolongada del QRS (dQRS), principalmente con morfologa
de bloqueo de rama izquierda.
Ancho del QRS y evaluacin de disincrona
Entre el 14% y el 47% de los pacientes con IC avanzada presentan dQRS 120 ms. La dQRS prolongada se
asocia con grados ms avanzados de IC, peor CF, Fey
ms baja, mayor insuficiencia mitral, hospitalizacin
y muerte. Por este motivo fue inicialmente elegido
como marcador indirecto de disincrona mecnica. Sin
embargo, aunque un QRS ancho se asocia con una
incidencia mayor de disincrona, sta se ha detectado
en pacientes con dQRS < 120 ms y puede estar ausente en pacientes con dQRS > 120 o 150 ms. Asimismo, la dQRS prolongada se correlaciona mejor con
disincrona interventricular pero no con intraventricular izquierda. Esta ltima ha demostrado que es
ms relevante como predictor de remodelacin inversa y mejora clnica luego de la estimulacin biventricular. La ecocardiografa es el mtodo de eleccin
para el diagnstico de disincrona, pero no existen criterios normatizados para su deteccin; aunque hasta
el momento ninguna medida ecocardiogrfica aislada
puede ser recomendada para la indicacin de resincronizacin y aunque el examen ecocardiogrfico debe
formar parte de la evaluacin de estos pacientes, la
323
duracin del QRS constituye el mejor criterio para

indicacin de resincronizacin.
Indicaciones de terapia de resincronizacin
cardaca
Clase I
1. Pacientes con insuficiencia cardaca avanzada, en
CF III o IV estable (NYHA) con tratamiento mdico ptimo, fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo 35%, ritmo sinusal, QRS 120 ms. (Nivel de evidencia A).
Clase IIa
1. Pacientes con marcapasos definitivo (en ritmo
sinusal o fibrilacin auricular) que en su evolucin presentan sntomas de insuficiencia cardaca
y deterioro progresivo de la FSVI (Fey 40%) de
causa no corregible y atribuible a estimulacin del
VD (con estimulacin durante la mayor parte del
tiempo). (Nivel de evidencia C).
2. Pacientes con insuficiencia cardaca avanzada en
CF III-IV estable (NYHA), fraccin de eyeccin
35% a pesar del tratamiento mdico ptimo, con
indicacin de marcapasos y necesidad de estimulacin en el ventrculo derecho durante la mayor
parte del tiempo. (Nivel de evidencia C).
3. Pacientes con insuficiencia cardaca avanzada en
CF III o IV estable (NYHA) con tratamiento mdico ptimo, fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo 35%, fibrilacin auricular, QRS 120
ms.
Para obtener los beneficios de la TRC en estos
pacientes, se debe lograr una estimulacin biventricular 90% mediante enlentecimiento farmacolgico de la conduccin por el ndulo AV o
su ablacin con radiofrecuencia. (Nivel de evidencia B).
Clase IIb
1. Pacientes con insuficiencia cardaca en CF I o II
(NYHA), fraccin de eyeccin 35% a pesar del
tratamiento mdico ptimo, con indicacin de marcapasos y necesidad de estimulacin en el ventrculo derecho durante la mayor parte del tiempo. (Nivel de evidencia C).
Clase III
1. Pacientes con insuficiencia cardaca en clase funcional III-IV sin tratamiento mdico ptimo.
2. Pacientes con sntomas avanzados de insuficiencia
cardaca que tengan una causa reversible de sta.
3. Pacientes con insuficiencia cardaca terminal o
expectativa de vida < 1 ao.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE PORTADOR DE
MARCAPASOS DEFINITIVO
Las metas u objetivos son:

Optimizar el funcionamiento hasta conseguir los
requerimientos clnicos de cada paciente.
Mejorar la calidad de vida y as disminuir el miedo
y la ansiedad.
Maximizar la longevidad del generador sin arriesgar el bienestar del paciente.

Identificar y corregir fallas de programacin.
Identificar problemas no relacionados con el marcapasos y derivar al especialista adecuado.
Educar a colegas, al paciente y a la comunidad.
Identificar el agotamiento de la batera y as programar el recambio oportuno.
Mantener un registro y una base de datos adecuados.
El seguimiento deber ser regular y de por vida.
La programacin se har de acuerdo con las caractersticas de cada paciente.
Intervenciones recomendadas para el seguimiento
El seguimiento se har en un rea preparada especficamente para este tipo de pacientes. Los parmetros bsicos de control debern anotarse en la ficha
de registro de cada paciente.
Los requerimientos bsicos para el rea son:
1. Recursos humanos
Cardilogo-electrofisilogo con experiencia en
estimulacin cardaca que supervisar el funcionamiento del rea.
Un auxiliar tcnico con experiencia, segn el volumen de pacientes.
Acceso a personal de la industria de marcapasos.
2. Recursos fsicos
Monitor de ritmo cardaco.
Acceso a ECG de 12 derivaciones.
Por lo menos un programador para cada tipo de
marcapasos implantado en la institucin.
Imanes.
Informacin tcnica del comportamiento de todos
los generadores y catteres implantados.
Nmero telefnico de todos los proveedores de MP.
Equipos de reanimacin cardaca en el rea o cercano a ella.
Equipos estriles de curacin.
Ficha de registro para cada paciente.
Facilidad para internar de urgencia las 24 horas
del da.
Protocolo de seguimiento
Tiempos de seguimiento
Si no hay evidencias de complicaciones, se sugiere
controlar con la siguiente periodicidad:
Primer control, posimplante previo al alta.
Segundo control a las 2 semanas del alta.
Tercer control a los 30-45 das posimplante, oportunidad en la cual se realizar la programacin de
los parmetros definitivos del MP.
Posteriormente, los controles se harn cada 4-6
meses con dependencia de la complejidad del
marcapasos (unicameral o bicameral) y de las caractersticas individuales de cada paciente.
324
Protocolo de seguimiento
La metodologa debe ser sistematizada. Por ejemplo,
no medir el umbral de estimulacin sin antes evaluar
la dependencia del paciente al marcapasos.
En general, deben llevarse a cabo los siguientes
pasos:
Evaluacin de sntomas.
Exploracin del bolsillo (infeccin decbito de
marcapasos).
Identificacin del ritmo cardaco de base.
Frecuencia magntica y evaluacin del autoumbral
si lo realiza el modelo del marcapasos.
Inhibicin del generador para visualizacin de frecuencia cardaca intrnseca (fundamentalmente en
fechas cercanas al agotamiento).
Determinacin de los umbrales de deteccin y
estimulacin de cada cmara.
Investigacin de miopotenciales con electrodos monopolares, o bipolares programados en monopolar.
Investigacin de conduccin retrgrada.
Anlisis de datos de telemetra (batera, electrodos, histogramas, contadores de eventos, episodios
de cambio de modo, histogramas de arritmias, y
de los ECG almacenados, grficos de umbral de
autocaptura o autodeteccin, grficos de medicin
de onda cavitaria, etc.)
Ajuste de salida y de deteccin de polaridad, intervalos AV, perodos refractarios.
Criterios para el recambio del generador
Existen tres formas de identificar los signos de agotamiento del generador de un marcapasos.
Frecuencia espontnea: al inicio del agotamiento
(tiempo electivo de recambio ERI, por sus siglas
en ingls), los marcapasos disminuyen la frecuencia de estimulacin alrededor de un 10% de la frecuencia nominal, aunque no es una norma mantenida por todos los fabricantes. Posteriormente, su
frecuencia decae ms en asociacin con defectos
de sensado y estimulacin cuando llega al fin de
vida EOL (del ingls, end of life). El inicio del
agotamiento (ERI) precede un mnimo de tres
meses, segn el modelo, al agotamiento (EOL).
Frecuencia magntica: al aplicar un imn sobre el
generador, su frecuencia de estimulacin vara
entre 80-100 lat/min, durante un mnimo de tres
latidos segn el fabricante. Esta funcin se pierde
y el marcapasos estimula en forma asincrnica.
Telemetra bidireccional: permite conocer dos parmetros fundamentales en el estado de la batera:
el voltaje y la impedancia de la pila. El voltaje decae progresivamente desde el inicio de vida de 2,7
volts hasta su agotamiento (< 2,5 volts), mientras
que la impedancia de la pila aumenta desde 0,1
Kohms hasta el final de vida a 4 Kohms. El agotamiento de la batera tambin aporta datos adicionales, como la prdida de la funcin de biosensores (si los tiene) y el cambio de funcin au-
tomtica a funcin unicameral en caso de que sea

bicameral.
Manejo de recall de marcapasos
Cuando existe una falla sistemtica que afecta a un
gran nmero de marcapasos o pacientes, se publican
advertencias o recalls (en ingls).
Dado que fallas en el generador o los catteres
pueden deberse a varios mecanismos, el comportamiento del sistema no es fcilmente predecible. Las
advertencias o recalls pueden clasificarse como:
1. Alto riesgo: probabilidad razonable de que el sistema provocar consecuencias adversas serias o la
muerte.
2. Riesgo moderado: probabilidad razonable de que
el sistema causar complicaciones temporarias o
reversibles mdicamente, o una probabilidad remota de consecuencias adversas serias.
3. Riesgo bajo: la falla del sistema probablemente no
causar consecuencias adversas.
El manejo en caso de recall es:

Notificacin del fabricante.
Clasificacin del recall.
Notificacin al mdico y al Centro de Seguimiento.
Recepcin de la lista de pacientes y de los nmeros de serie de marcapasos.
Verificacin del centro de la lista de pacientes.
Desarrollo de la conducta a seguir.
Notificacin al mdico de cabecera y a la administracin.
Notificacin a los pacientes.
Permanente comunicacin a pacientes, mdicos,
institucin, agencias gubernamentales y medios de
comunicacin.
Modificacin de las intervenciones y estrategias de
seguimiento segn sean requeridas.
Devolucin del marcapasos al fabricante.
En esta situacin, la responsabilidad del Centro

de Seguimiento es:
Confirmar los marcapasos implantados (modelo y
nmero de serie).
Identificar a los pacientes y su riesgo individual
(dependencia del marcapasos, etc.)
Identificar a pacientes seguidos en otras clnicas,
perdidos en el seguimiento o fallecidos.
Obtener toda la informacin disponible sobre el
marcapasos en recall.
Desarrollar e implementar una estrategia (esto
puede estar basado en las recomendaciones del fabricante, pero puede ser modificado por otros expertos o por la condicin individual de cada paciente).
Notificar al mdico responsable y a la administracin de la institucin.
Notificar y educar al paciente.
Implementar un plan de seguimiento aceptable
para el paciente.
Documentar los pasos tomados para contactar al

paciente y el manejo estipulado para l.
Revaluar y cambiar el manejo implementado en
caso de nueva informacin disponible.
INFECCIONES ASOCIADAS CON MARCAPASOS Y
CARDIODESFIBRILADORES
Los mecanismos relacionados con la produccin de la

endocarditis infecciosa asociada con marcapasos y
cardiodesfibriladores son:
1. Contaminacin quirrgica de la herida en el momento del implante, que puede provocar, en forma
precoz, un absceso de bolsillo que se manifiesta en
forma aguda o bien desarrollarse en un curso de
meses o incluso aos despus de la ciruga.
2. Decbito del bolsillo del generador, que generalmente se presenta lejos del implante.
3. Infeccin secundaria por va hematgena, dado que
el electrodo est recubierto por tejido (endotelizacin) y puede ser colonizado durante una bacteriemia transitoria.
Criterios diagnsticos de endocarditis infecciosa
asociada con MP/CDI
Se establecieron criterios patolgicos y clnicos de
endocarditis infecciosa (EI) y estos ltimos se clasificaron en mayores o menores.
a. Criterios patolgicos
El hallazgo de microorganismos en vegetacin,
embolizacin o absceso intracardaco o en el cultivo del catter determinan EI.
b. Criterios clnicos
Se dividen en mayores y menores:
1. Criterios mayores
Hemocultivos positivos en dos muestras separadas de:
- Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo
HACEK.
- Staphylococcus aureus o enterococos en ausencia
de foco primario
Evidencia de compromiso endocrdico.
Masa oscilante en el catter marcapasos o en estructura endocrdica en contacto con el catter.
Absceso en contacto con el catter.
2. Criterios menores
Fiebre > 38 C.
Fenmenos vasculares.
Fenmenos inmunolgicos.
Hallazgos ecocardiogrficos no considerados como
criterios mayores.
Hemocultivos positivos de grmenes no considerados en criterios mayores.
Es entonces que la probabilidad diagnstica de EI
queda definida como definitiva, posible o rechazada.
Definitiva
Queda definido el diagnstico de EI con el hallazgo de
microorganismos en vegetacin (criterio patolgico),
325
embolizacin o absceso intracardaco o en el cultivo

del catter.
O bien con los siguientes criterios clnicos:
Dos criterios mayores, o un criterio mayor y tres
menores, o cinco criterios menores.
Posible
Hallazgos compatibles con EI, pero que no son definitivos y no puede ser rechazada.
Rechazada
Diagnstico firme alternativo a EI, o resolucin de la
fiebre con ATB en 4 das o menos, o la ausencia de
criterios patolgicos.
Tratamiento
No existen en la actualidad normas y recomendaciones para el diagnstico y el tratamiento de este tipo
de infecciones y varios aspectos de su manejo generan
controversias aun entre grupos de expertos. El manejo de las infecciones asociadas con MP y CDI ha sido y
an es motivo de debate y no existen estudios aleatorizados y controlados que avalen una estrategia en
particular para cada situacin clnica.
A continuacin se describen los aspectos que el
grupo de trabajo sugiere en el manejo infectolgico de
las infecciones asociadas con MP y CDI.
Recomendaciones generales para el tratamiento
de las infecciones asociadas con MP y CDI
1. Es impostergable y de buena prctica clnica organizar el grupo de trabajo que permita obtener
los mejores resultados en el manejo de estas infecciones: cardilogos, clnicos, infectlogos, cirujanos
y microbilogos representan a las disciplinas que,
en conjunto, pueden aportar una mirada integradora del problema y su mejor solucin. (Clase I
- Nivel de evidencia C).
2. Las infecciones asociadas con MP y CDI son infecciones que demandan el manejo combinado mdico y quirrgico. (Clase I - Nivel de evidencia C).
3. Con la intencin de evitar procedimientos de envergadura (p. ej., ciruga a cielo abierto), algunos
autores han propuesto modalidades conservadoras
acompaadas de tratamiento antibitico prolongado. Sin embargo, cabe sealar que muchos de esos
estudios se llevaron a cabo cuando no estaban disponibles los dispositivos y el instrumental apropiado para realizar procedimientos menos invasivos como los percutneos, tal como ocurre en la
actualidad.
4. Dado que las infecciones asociadas con estos dispositivos tienen formas de presentacin poco floridas u oligosintomticas, y puesto que numerosas experiencias publicadas hasta el momento han
demostrado no solamente fracasos, sino mayor
mortalidad en aquellos individuos en los que se
intenta tratamiento conservador, el tratamiento ptimo recomendado es el retiro de todo
326
5.
a.
b.
c.
6.
7.
8.
el sistema (generador y cables) junto con el

tratamiento antibitico dirigido contra los
microorganismos obtenidos tanto en los hemocultivos como del cultivo obtenido del bolsillo del generador y/o los catteres intravasculares. (Clase I Nivel de evidencia B).
Puede intentarse el tratamiento conservador en
las siguientes situaciones:
En los casos en los que fehacientemente pueda
comprobarse que slo existe infeccin del bolsillo
del generador. En estas situaciones se impone un
seguimiento estrecho y prolongado (6 a 12 meses)
del paciente. (Clase IIa - Nivel de evidencia C).
En los casos en los que el procedimiento planeado
para el retiro del dispositivo (tanto por va percutnea como a travs de esternotoma o mediante formas combinadas) no pueda llevarse a cabo
porque la condicin clnica del paciente no lo permite. (Clase IIa - Nivel de evidencia C). En todos
los casos se deben revaluar las condiciones clnicas del paciente con frecuencia para retirar el dispositivo en cuanto sea posible.
En los casos en los que inicialmente se ha optado
por el tratamiento conservador pero luego se documenta infeccin por microorganismos problema
de difcil control (como Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa u hongos) se debe intentar retirar el dispositivo a la brevedad posible dado
que de lo contrario se expone al paciente a una
tasa elevada de recidiva, complicaciones y potencial mortalidad relacionada con estos grmenes.
(Clase IIa - Nivel de evidencia C).
La va de administracin de los antimicrobianos
depende de la localizacin y la gravedad de la infeccin. En las infecciones con evidencias de compromiso sistmico, bacteriemia documentada, fuerte sospecha de compromiso endocrdico o endocarditis definida, o en aquellas que comprometen el
bolsillo del generador/desfibrilador con evidencias
de celulitis extensa y/o grave, la va de administracin debe ser la parenteral. (Clase I - Nivel de
evidencia C).
Por el contrario, la va secuencial parenteral/oral
o la va oral inicial puede contemplarse en las infecciones localizadas en el bolsillo del generador/
desfibrilador, y siempre que no existan bacteriemia
documentada ni evidencias de endocarditis. (Clase I - Nivel de evidencia C).
La duracin del tratamiento antibitico no est
estipulada claramente. En el caso de infecciones
que comprometen el bolsillo del generador/
desfibrilador, se sugieren 10-14 das de tratamiento antibitico, considerados desde el momento del
retiro del dispositivo y drenaje/limpieza local. En
el caso en que se sospeche o exista la confirmacin
de compromiso endocrdico, as como la presencia
de bacteriemia (hemocultivos positivos), suelen
emplearse tratamientos prolongados, similares a
los utilizados en el manejo de la endocarditis in-
fecciosa asociada con otros implantes intracardacos (p. ej., prtesis valvulares). Remitimos al
lector al Consenso SAC-SADI sobre Endocarditis
Infecciosa). Esta sugerencia se mantiene aun en
aquellos casos en los que se cuente slo con el cultivo de los extremos distales de los catteres y aunque no exista evidencia de bacteriemia ni presencia de vegetaciones, dado que el objetivo del tratamiento, en estos casos, es asegurar una duracin
suficiente como para erradicar la infeccin del endocardio eventualmente comprometido (Clase IIa
- Nivel de evidencia B). Ms an si el paciente requiere, como ocurre en la mayora de los casos, un
nuevo MP y/o CDI.
9. En aquellos casos excepcionales en los cuales el
sistema se haya conservado o no se haya podido
extraer en forma completa por razones tcnicas (independientemente de la estrategia quirrgica
implementada) y exista la fuerte sospecha o la clara confirmacin de la existencia de compromiso
endocrdico, se sugiere considerar el tratamiento
antibitico prolongado, en la modalidad denominada tratamiento supresivo (Clase IIa -Nivel de
evidencia C).
10. Aunque en lneas generales el tratamiento de estas infecciones debe ser por va parenteral, pueden existir circunstancias en las cuales sea posible
administrar tratamiento secuencial parenteral-oral
segn el criterio clnico del equipo mdico tratante (Clase IIa -Nivel de evidencia C). Esto puede
considerarse en particular en aquellos pacientes
en los cuales no sea necesario recolocar un nuevo
dispositivo en forma inmediata.
11. El tiempo para el reimplante de un nuevo dispositivo es motivo de controversia y, segn diversas publicaciones, es ampliamente variable: puede extenderse desde 1 da a 2 meses. Si bien deben considerarse varios aspectos (el microorganismo responsable, la condicin clnica del paciente y la necesidad
perentoria o no de un dispositivo de estas caractersticas), en lneas generales es razonable esperar
al menos 5-7 das, con tratamiento antibitico til
y hemocultivos negativos luego del retiro del dispositivo (Clase IIa - Nivel de evidencia B).
12. En los pacientes que, por su condicin clnica y/o
enfermedades subyacentes, estn potencialmente
expuestos a una nueva infeccin (p. ej., hemodilisis crnica) y demanden un nuevo sistema,
deber evaluarse la necesidad de colocar un dispositivo que se ubique fuera del torrente vascular
(p. ej., extracavitario o epicrdico) (Clase IIa - Nivel de evidencia C).
13. Siempre que no sea posible implementar estrategias
de diagnstico y/o tratamiento adecuadas, los pacientes con infecciones de este tipo de dispositivos deben
ser derivados oportunamente a centros que cuenten con la experiencia y los medios apropiados para
la identificacin, la categorizacin y la resolucin
del problema (Clase I - Nivel de evidencia C).
INDICACIONES DE EXTRACCIN DE CATTERES

DE MARCAPASOS
Factores de riesgo para tener en cuenta al realizar

una extraccin
a. Tiempo desde el implante: cuanto ms tiempo llevan de implantados, mayores y ms firmes son las
adherencias de los catteres al sistema vascular.
b. Pacientes jvenes: en general presentan ms
fibrosis y por lo tanto mayor es la dificultad en la
extraccin.
c. Sexo femenino: asociado con tres o ms catteres
tiene un incremento significativo en el nmero de
complicaciones mayores.
d. Nmero de catteres: cuanto mayor es el nmero
de catteres a extraer, mayor es el riesgo de complicaciones mayores.
e. Calcificaciones a lo largo del catter: impiden el
uso de vainas activas, del lser y de radiofrecuencia.
f. Grosor de los catteres: cuanto mayor sea el grosor
de los catteres (antiguos, bipolares bifurcados y
de cardiodefibriladores), ms adherencias intravasculares y mayor el riesgo.
Conducta quirrgica
En los pacientes portadores de endocarditis bacteriana
asociada con marcapasos se deber tener en cuenta el
tamao de la vegetacin para decidir cul ser la va
de abordaje. Se ha tomado como referencia el tamao
entre 10 y 15 mm como mximo para que la va de
extraccin sea la percutnea. En caso de un tamao
mayor, la ciruga a cielo abierto es la indicada. En centros con mucha experiencia se ha intentado la extraccin por va percutnea en pacientes con vegetaciones de hasta 40 mm, con mayor riesgo de embolia de
pulmn.
Si por alguna razn se deben dejar abandonados
los catteres, NO se deben cortar.
Indicaciones para la extraccin de catteres
de marcapasos y cardiodesfibriladores utilizando
tcnicas transvenosas
Clase I
1. Sepsis (incluyendo endocarditis) como resultado de
infeccin documentada de cualquier elemento
intravascular de un sistema de estimulacin, o
como resultado de una infeccin de bolsillo de
marcapasos cuando la parte intravascular de los
catteres no puede ser separada aspticamente del
bolsillo. (Nivel de evidencia C).
2. Arritmias graves secundarias a fragmentos retenidos de catteres. (Nivel de evidencia C).
3. Un catter retenido, un fragmento de catter, o
327
material de extraccin que pueda ocasionar al paciente un riesgo de vida inmediato o inminente.
4. Eventos tromboemblicos clnicamente significativos ocasionados por un catter retenido o un fragmento de catter. (Nivel de evidencia C).
5. Obliteracin u oclusin de todas las venas utilizables, ante la necesidad de un nuevo implante
endocavitario. (Nivel de evidencia C).
6. Un catter que interfiera con el funcionamiento
de otro sistema implantado (p. ej., marcapasos o
desfibrilador). (Nivel de evidencia C).
Clase IIa
1. Infeccin localizada de bolsillo, decbito o fstula
crnica, que no incluye el segmento intravenoso
del sistema, cuando el catter puede ser seccionado a travs de una incisin limpia, que est totalmente separada del rea infectada. (Nivel de evidencia C).
2. Una infeccin oculta, para la cual no se encuentra
origen, y para la cual se sospecha del sistema de
estimulacin. (Nivel de evidencia C).
3. Un catter que debido a su diseo o a sus fallas
pueda ser un riesgo para el paciente, aunque no
sea inmediato o inminente si se deja implantado.
4. Catteres que impidan el acceso al sistema venoso
a nuevos sistemas implantables. (Nivel de evidencia C).
5. Catteres no funcionantes en pacientes jvenes.
Clase IIb
1. Dolor crnico en el bolsillo, o bolsillo que ocasione
malestar significativo para el paciente, no tratable mdica o quirrgicamente sin la extraccin del
catter, y para lo cual no hay otra alternativa aceptable. (Nivel de evidencia C).
2. Catteres que interfieran en el tratamiento de
enfermedades malignas. (Nivel de evidencia C).
3. Una herida traumtica en la zona del implante del
catter, donde ste interfiera con la reconstruccin.
Clase III
1. Cualquier situacin en la que el riesgo ocasionado
por la extraccin de catteres sea significativamente mayor que el beneficio potencial de su
retiro. (Nivel de evidencia C).
2. Un catter endocavitario nico, no funcionante, en
un paciente anciano. (Nivel de evidencia C).
3. Cualquier catter que funcione normalmente, que
pueda ser reusado al momento de un cambio de
marcapasos, con tal que el catter tenga una historia de funcionamiento fiable. (Nivel de evidencia C).

Consenso de Marcapasos y Resincronizadores

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Consenso de Marcapasos y Resincronizadores

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

312

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 77 N 4 / JULIO-AGOSTO 2009

Consenso de marcapasos y resincronizadores

Dr. Luis Barja

Dr. Mauricio Pelliza

Dr. Carlos Labadet

Dr. Csar Belziti

Dr. Fernando Peafort

Dr. Marcelo Benassi

Dr. Alfredo Piombo

Por rea de Normatizaciones

Dr. Csar Cceres Moni

Dr. Alfredo Pugliese

Dr. Gustavo P. Ceconi

Dr. Ramn Raa

Dr. Juan Gagliardi

Dra. Mara R. Chirico

Dra. Mnica Rocchinotti

Dra. Mariela Leonardi

Dr. Carlos F. Cichero

Dra. Claudia Rodrguez

Dr. Gustavo A. Costa

Dra. Mara Jos Roln

Dr. Daniel Cuatz

Dr. Flavio Salvaggio

Dr. Claudio De Zuloaga

Dr. Antonio De Rosa

Dra. Victoria Sammartino

Dr. Julio Pastori

Dr. Daniel Deluso

Dr. Rodolfo Sansalone

Dr. Jos Estepo

Dr. Fernando Di Tommaso

Dr. Jorge Scaglione

Dr. Rafael Rabinovich

Dra. Lis Enciso

Dr. Sebastin Schanz

Dr. Floreal A. Cueto

Dr. Gustavo Fava

Dra. Natalia Schnetzer

Dr. Horacio Ruffa

Dra. Liliana Favaloro

Dra. M. Luciana Schocron

Dr. Jos Luis Surez

Dr. Javier Fernndez

Dr. Horacio O. Selva

Dr. Hctor Mazzetti

Dr. Julio Figal

Dr. Mximo Senesi

Dr. Enrique Oscar Retyk

Dr. Mario Fitz Maurice

Dr. Lisandro Soriano

Dr. Alberto Sciegatta

Dr. Hugo Fraguas

Dr. Ricardo Speranza

Dr. Daniel Ortega

Dr. Jos Gant Lpez

Dr. Jorge Surez

Dr. Nstor Oscar Galizio

Dr. Ral Garillo

Dra. Patricia G. Sznaidman

Dr. Daniel Dasso

Dr. Hugo A. Garro

Dra. Cristina Tentori