CAPTULO

80

Anatoma y fisiologa de la eyaculacin.

Clasificacin de los trastornos de la eyaculacin
Natalio Cruz Navarro y Alberto San Juan Salas

Introduccin
En este captulo analizaremos la fisiologa y fisiopatologa de
los trastornos de la eyaculacin. Se definirn los episodios que
acompaan a este fenmeno, se har una revisin de sus ba
ses anatomofisiolgicas y se clasificarn las diferentes enti
dades clnicas relacionadas con l.
La eyaculacin consiste en la expulsin del semen por el meato
uretral gracias a las contracciones de la musculatura plvica
y el peristaltismo uretral, que suceden normalmente durante
el orgasmo. Es un reflejo complejo, que consta, a su vez, de
dos fases distintas: emisin y expulsin.1 La fase de emisin
se caracteriza por la secrecin de fluidos seminales de las
glndulas accesorias (vesculas seminales y prstata) a la
uretra prosttica. Durante la fase de expulsin, las mencio
nadas contracciones rtmicas uretrales y perineales, junto con
un perfecta sincronizacin de los esfnteres interno y externo,
dan lugar a la eyeccin forzada del semen a travs del meato
uretral. Se debe diferenciar del orgasmo, que es un fenmeno
complejo tambin, pero ms generalizado (sistmico), como
se menciona en la introduccin del apartado y se analizar
en el captulo83.
El conocimiento de las fases de la eyaculacin y los mecanis
mos fisiopatolgicos de las diferentes entidades clnicas de
estos trastornos resultarn fundamentales para afrontar con
coherencia y sentido su tratamiento.

Anatoma de la eyaculacin
El aparato genital masculino se podra decir que consta, en
tre otros elementos, de un sistema secretor, responsable de la
formacin del eyaculado, y otro sistema, excretor, la va semi
nal, que permite la expulsin de este eyaculado. Analizaremos
en primer lugar algunos aspectos clnicamente relevantes del
eyaculado para, posteriormente, hablar de los fenmenos pro
piamente relacionados con la eyaculacin.

El producto final de la eyaculacin suele ser de un volumen

medio de 3a4ml, variando segn el individuo y segn la fre
cuencia eyaculatoria. As, cuanto ms frecuentes son las eya
culaciones, menor es el volumen. Ms del 90% de este volu
men en una eyaculacin normal corresponde a lquido seminal,
que procede mayoritariamente de las glndulas accesorias. Los
testculos, donde tiene lugar la espermatognesis, contribuyen
apenas con una secrecin del 10 al 15% del volumen eyaculado.
La vescula seminal contribuye con el 4080% del volumen
total, y una secrecin rica en prostaglandinas y fructosa, az
car principal del semen. Tambin produce y segrega peque
as cantidades de un pigmento amarillo (flavinas en su mayor
parte), que aportan al semen una fuerte fluorescencia a la luz
ultravioleta, de inters mdicolegal.
La prstata aporta entre el 10 y 30% del volumen total del
eyaculado. El lquido prosttico es rico en enzimas (fosfatasas)
y en cido ctrico. La prstata produce el fosfato de espermina,
un compuesto poliamnico presente en cantidad abundante en
el semen humano. Cuando el semen se enfra y comienza a se
carse, esta sustancia forma los cristales de Bttcher.
El ltimo elemento que se agrega al semen es un fluido que
secretan las glndulas uretrales:
Glndulas de Cowper. Estn situadas a ambos lados de del
bulbo uretral. Aportan la secrecin mucosa al semen. Se
cretan un lquido rico en mucoprotenas que facilita la lu
bricacin de la uretra.
Glndulas de Littr. Son un conjunto de glndulas extendi
das a lo largo de la mucosa uretral, tambin con una se
crecin lubricante.
En la eyaculacin se pueden distinguir diferentes fracciones:
Fraccin preeyaculatoria. Esta fraccin es de consistencia
mucosa, transparente y no presenta espermatozoides. Pro
cede de las secreciones de las glndulas de Cowper y Li
tr. La funcin de esta fraccin es hacer ms resbaladizo
el canal de la uretra.
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PARTE VI. Trastornos delaeyaculacin yelorgasmo

Fraccin previa. Es fluida y sigue sin presentar espermato

zoides, ya que tiene un pH cido, elevada concentracin
de fosfatasa cida y cido ctrico, y stas no son unas con
diciones ptimas para los gametos masculinos. Procede
de la prstata.
Fraccin principal. Presenta elementos lquidos y gelatino
sos. Procede del epiddimo y de los conductos deferentes.
Es la fraccin que contiene los espermatozoides.
Fraccin terminal. De consistencia gelatinosa o coloide,
procede de las vesculas seminales. Tiene un pH alcalino y
fructosa, razn por la cual hay presentes espermatozoides,
aunque la mayora inmviles.
La va seminal es un sistema complejo de conduccin que
se compone de varias estructuras:
Tbulos seminferos (testculos). Al principio los esperma
tozoides carecen de movilidad y avanzan gracias a los mo
vimientos peristlticos de estos tbulos. Segn avanzan, se
van diferenciando y adquieren movilidad.
Epiddimo. Los espermatozoides recorren lentamente su tra
yecto largo y tortuoso, impulsados por las contracciones
peristlticas del msculo liso de la pared de este conduc
to. En el epiddimo los espermatozoides adquieren su ca
pacidad fecundante.
Conductos deferentes. Apenas contienen espermatozoides;
su funcin, con su gruesa capa muscular, es la de transpor
tar rpidamente el semen durante el coito, hacia la uretra.
La ampolla deferencial es una dilatacin ampular al final
de su recorrido que sirve de almacenamiento de los esper
matozoides.
Conducto eyaculador. Atraviesa la glndula prosttica y des
emboca a ambos lados del utrculo prosttico.
Uretra. Es un conducto comn y compartido con el apara
to urinario. Sus dos esfnteres son esenciales para el desa
rrollo correcto y fisiolgico del fenmeno eyaculatorio. El
esfnter interno es un anillo de musculatura lisa, localiza
do en el cuello vesical. Parece que desde un punto de vista
urodinmico es ms correcto entenderlo como un complejo
esfinteriano interno, formado por la musculatura lisa men
cionada, su especial disposicin anatmica, la estructura
funcional y orientacin espacial del cuello, etc. El esfnter
externo est situado a continuacin del veru montanum y est
formado por musculatura estriada.

Fisiologa de la eyaculacin
Fases de la eyaculacin
La eyaculacin se puede dividir acadmicamente en varias fases:

Emisin
Durante la emisin, los conductos deferentes y las ampollas
deferenciales se contraen para impulsar los espermatozoides
desde el epiddimo en sentido distal hacia la uretra prosttica.

El contenido espermtico se va mezclando con los fluidos de

las vesculas seminales, prstata y glndulas bulbouretrales. El
semen se acumula en la uretra prosttica gracias a que tanto
el complejo esfinteriano interno (liso) como el esfnter estriado
externo permanecen cerrados. Al mismo tiempo, se van produ
ciendo las secreciones de las glndulas uretrales para facilitar la
lubricacin de la uretra. Esta fase est regulada fundamental
mente por el sistema nervioso simptico dorsolumbar (D12L2).

Cmara de alta presin

La uretra prosttica se transforma en una cmara de alta pre
sin cuando permanecen cerrados los dos esfnteres. Al con
traerse el esfnter interno el veru montanum se acerca hacia la
luz. Acta en forma de tapn y dilata la uretra prosttica du
rante un breve perodo de tiempo. Gracias, por ltimo, a la
rigidez del pene erecto, se comporta como si de un arma de
fuego se tratase. Esta fase es controlada por los sistemas sim
ptico y parasimptico.

Expulsin
El aumento de presin en la cmara posterior, junto con las
contracciones clnicas de los msculos perineales y el peris
taltismo uretral, condicionan una proyeccin antergrada del
eyaculado. La salida de semen no es continua, sino disconti
nua, rtmica, espasmdica. El primer chorro, con una velocidad
superior a 50km/h, permite alcanzar las zonas ms profundas
de la vagina; los siguientes impulsos son de menor velocidad.
Tras la abertura del esfnter externo, mantenindose cerrado
el interno, y mediante estas contracciones rtmicas que forman
parte del proceso eyaculatorio, el semen es propulsado hacia
la uretra peneana. Forzado por la presin de la cmara, los
pulsos de eyaculado de semen empiezan a fluir.
Estas contracciones rtmicas suelen ser sumamente placen
teras y forman parte del orgasmo. Un orgasmo normal consta
de unas 10a15contracciones. La frecuencia de las contrac
ciones declina gradualmente durante el proceso orgsmico.
Las contracciones rtmicas iniciales se dan con un intervalo
medio de 0,6s. Las siguientes aumentan este intervalo, con
un incremento ascendente de 0,1s por contraccin. El semen
comienza a expulsarse violentamente desde el pene durante
la primera o segunda contraccin del orgasmo. Despus de la
eyaculacin y el orgasmo se produce clsicamente un perodo
de refractario, de remisin y calma sexual.

Control neurolgico
El fenmeno de la eyaculacin, dada su complejidad, reque
rir de la participacin conjunta, coordinada y armnica de
una serie de elementos de control neurolgico entre los que
se encuentran receptores, vas aferentes y eferentes y ncleos
celulares a diferentes niveles del sistema nervioso (fig.801). El
modelo animal ms comnmente empleado para los estudios
del control neurolgico de la eyaculacin es la rata macho.
La experimentacin animal ha permitido progresar en los co
nocimientos de su fisiologa y fisiopatologa. Los apartados

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80. Anatoma y fisiologa de la eyaculacin. Clasificacin de los trastornos de la eyaculacin

Crtex cerebral

Ncleo talmico SPF

Canales
simpticos
Ganglio
hipogstrico
L3L4
Conducto
deferente

Centro de
coordinacin
VA

S2S4

SV
Parte sensitiva

Ner vio

puden

BC

do

Parte motora

IC

Figura 801 Control neurolgico de la

Epiddimo
Frenillo

siguientes analizarn estos aspectos. Sus conclusiones estn

basadas en gran medida en los hallazgos de esta experimen
tacin animal, por lo que es posible que en algunos aspectos
muy concretos pudieran, en los prximos aos, encontrarse
algunas diferencias con lo que ocurre en el hombre. La extra
polacin de conclusiones de este modelo al humano suele ser
fidedigna, pero puede no ser idntica.
En el aspecto molecular, el proceso de la eyaculacin re
querir de la participacin de diferentes neurotransmisores,
cuya expresin equilibrada condicionar el efecto final. Como
se ver ms adelante en el captulo81, un desequilibrio entre
los diferentes neurotransmisores en la sinapsis de las neuronas
que controlan este fenmeno se pueden traducir en una eya
culacin precoz o en una ausencia de eyaculacin.

Receptores perifricos
El proceso de la eyaculacin puede desencadenarse de distintas
maneras, incluyendo la estimulacin tctil del glande y otras
zonas ergenas, as como las influencias de diversos estmu
los corticales.1 Las zonas sensitivas receptoras se dividen en:
Primarias: localizadas en el pene, fundamentalmente en
la mucosa del glande y, sobre todo, en la zona del frenillo.
Secundarias: presentes en zonas ergenas como el resto
de genitales externos y otras zonas extragenitales (pezo
nes, cuello, etc.).

eyaculacin: vas neurolgicas, cen

tro medular espinotalmico (LST) de
coordinacin y centros supraespinales
(subparafascicular talmico, SPF).

Estos receptores perifricos transmitirn las seales a los

centros medulares, lo que provoca el reflejo de la eyaculacin,
y a centros corticales, hacindolas conscientes y dando posibi
lidad a experimentar placer. Si esas seales son interrumpidas
medularmente, como en el caso de los lesionados medulares,
se pueden tener eyaculaciones sin experimentar sensaciones
orgsmicas, o sin tener consciencia o placer por ello.

Vas aferentes y eferentes

Tras la estimulacin de estos receptores perifricos, se inicia la
conduccin va aferente a travs del nervio pudendo y las astas
medulares hasta el tlamo y la corteza cerebral (fig.801). Atra
vs de las astas medulares anterolaterales descienden las fibras
eferentes hasta el centro simptico (D12L2) y el parasimpti
co (S2S4). Atravs del nervio hipogstrico, el sistema nervioso
simptico es el encargado de la contraccin de la musculatura
lisa de los rganos internos genitales (epiddimo, deferente, ve
scula seminal y prstata) y del cierre del esfnter interno y esfn
ter externo, regulando la fase de emisin. El sistema nervioso
parasimptico (S2S4) regula la fase de expulsin. Mediado por
el nervio pudendo interno, es el encargado de las contracciones
clnicas eyaculatorias de los msculos isquiocavernoso y bul
bocavernoso y de la relajacin del esfnter externo. Se produce
tambin el cierre completo del cuello de la vejiga evitando la
eyaculacin retrgrada. Ambos sistemas intervienen en la for
macin de la cmara de alta presin a nivel de uretra posterior.
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PARTE VI. Trastornos delaeyaculacin yelorgasmo

Es necesaria una integracin, en el centro de la eyaculacin

de la mdula espinal, de las seales centrales y de las vas ner
viosas para que se produzca un reflejo eyaculatorio normal y
los msculos y estructuras de la pelvis y el perin puedan fun
cionar de una forma coordinada. Es imprescindible una
participacin conjunta de los sistemas simpticos y pa
rasimpticos.2

Ncleos medulares
A nivel medular parece haber un grupo de conexiones inter
neuronales que conforman un ncleo de gran importancia en
la eyaculacin. Existe una gran evidencia que sugiere que este
ncleo controla los mecanismos neuronales responsables de
la generacin de la respuesta eyaculatoria y que se encuentra
localizado en la mdula espinal lumbosacra. Por eso, se ha de
nominado ncleo lumbar espinotalmico (LST, del ingls lumbar
spinothalamic nucleus).3,4
Este ncleo LST est localizado en mdula espinal, en las L3
y L4, y est directamente conectado con el ncleo supraespinal
talmico subparafascicular. Se activa exclusivamente durante
la eyaculacin y no est relacionado con la cpula. Parece te
ner otras conexiones secundarias con las vas simptica, para
simptica y motora (pudenda), que se revisarn ms adelante.5
Por ser un ncleo generador de eyaculaciones en respuesta
a estmulos aferentes ser el responsable de dar origen a la res
puesta en el arco reflejo de la eyaculacin. Este reflejo estar
disponible, pues, para desencadenar la eyaculacin, tanto en
personas sanas como en condiciones de seccin medular por
encima. As, la estimulacin vibratoria del pene ser suficien
te para inducir la eyaculacin en individuos con una seccin
completa de la mdula espinal a un nivel por encima de D10.6,7

Estructuras supraespinales
Los ncleos que controlan la eyaculacin se originan en la zona
supraespinal en estructuras cerebrales especializadas como el
ncleo de la estra terminal, el ncleo amigdalino medial, el
rea preptica medial y el ncleo talmico subparafascicular
(SPF).8 Constituyen un autntico subcircuito de la eyaculacin,
cuyo elemento fundamental parece asentar en un pequeo gru
po de clulas situadas en la parte posterior del tlamo: la por
cin medial del ncleo talmico subparafascicular parvocelular.
En una serie de estudios se ha sugerido que estas estructu
ras supraespinales pueden estar implicadas en la transmisin
de informacin relacionada fundamentalmente con la cpula.9
Parece que las estas estructuras de este subcircuito estn in
volucradas en la inhibicin de la eyaculacin, y asociadas con
el perodo refractario posteyaculatorio. No parecen tener un
papel activo en la generacin del comportamiento eyaculato
rio. Y, de hecho, en algunos estudios se ha demostrado una
mayor actividad en el rea preptica medial de sujetos sexual
mente satisfechos.1012
Como se mencionaba anteriormente, de entre todas las
reas supraespinales, el SPF es de particular inters, ya que sir
ve de enlace entre las estructuras de la mdula espinal impli
cadas en la generacin de la conducta eyaculatoria y el resto

de estructuras supraespinales asociadas con la actividad se

xual.13,14 Existen estudios que demuestran relacin entre la sub
divisin medial del SPF y una poblacin de interneuronas de la
mdula espinal lumbar.15 Se les denomin clulas lumbares es
pinotalmicas (LST) por su localizacin en la mdula espinal,
as como por la demostracin de las proyecciones talmicas.
Las clulas LST se concentran entre las lminas T12 y L4 que
rodean el canal central de la mdula espinal y parecen coinci
dir con un grupo de neuronas que han demostrado expresar
los neuropptidos galanina y colecistoquinina.16 Este hallazgo
proporciona an ms evidencia de la va de activacin neuro
nal espinotalmica asociada con el comportamiento sexual.
Adems de las conexiones supraespinales, las clulas LST
mantienen proyecciones con las neuronas preganglionares sim
pticas y parasimpticas, as como con las motoneuronas pu
dendas, y reciben los estmulos sensoriales a travs del nervio
pudendo.17 Claramente, estas clulas presentan una conecti
vidad adecuada para la transmisin de informacin relaciona
da con la cpula. Adems, estudios de activacin mediante la
expresin del marcador Fos demostraron tambin actividad
neuronal de las clulas LST hacia las regiones supraespinales
despus de la eyaculacin. Este hecho se vio reforzado a travs
de estudios adicionales en experimentacin animal que demos
traron la relacin explcita entre la eyaculacin y la expresin
del marcador Fos de las clulas LST a travs de la administra
cin de un agonista de los receptores serotoninrgicos 5HT1a,
el 8hidroxi2(dinpropilamino) tertralina (8OHDPAT), que
aumenta significativamente el comportamiento de la eyacula
cin masculina y reduce el nmero de intromisiones necesarias
para la eyaculacin, as como la latencia eyaculatoria.18 Sujetos
tratados con 8OHDPAT que experimentan mnima actividad
sexual, demuestran patrones de expresin Fos en clulas LST
y estructuras supraespinales similares a hombres con eyacu
laciones normales.19
As pues, parece confirmarse que la activacin de las clulas
LST de los ncleos espinales se asocia con la eyaculacin, no
con la actividad sexual que la precede, y que tiene un marcado
carcter generador de esta respuesta. La actividad de los cen
tros supraespinales se asocia, en cambio, fundamentalmente,
con la satisfaccin sexual y el perodo refractario, destacando
su papel inhibidor de la eyaculacin.

Neurotransmisores
Actualmente se considera que la serotonina (5hidroxitripta
mina o 5HT) es el principal neurotransmisor involucrado en el
control de la eyaculacin (fig.802).20 Otros neurotransmisores,
como la acetilcolina, la noradrenalina, la oxitocina, el cido
gammaaminobutrico (GABA) y el xido ntrico, han demos
trado tener un papel secundario.
El GABA y la dopamina parecen ms implicados en la exci
tacin y el orgasmo. Los antagonistas de los receptores GABA
han demostrado un efecto inhibidor sobre el comportamiento
sexual en modelos animales. La oxitocina, por su parte, parece
ser un mero mediador de las contracciones perineales que se
producen durante la eyaculacin y el orgasmo.21

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80. Anatoma y fisiologa de la eyaculacin. Clasificacin de los trastornos de la eyaculacin

Somatodendrticos

Presinpticos

Postsinpticos

5-HT1a

5-HT1d

5-HT1b

5-HT
5-HTT

5-HT2c

5-HTT

Figura 802 Sinapsis neuronal: seroto

nina (5HT). Receptores serotoninrgi

cos implicados en la eyaculacin.

El aumento de la concentracin de serotonina en la sinapsis

neuronal retrasa la eyaculacin. Las acciones de la serotonina
estn mediadas por uno de los sistemas conocidos con recep
tores ms numerosos. Actualmente se han identificado siete
clases de receptores de 5HT, que comprenden hasta 14sub
tipos de receptores diferentes. Estn ampliamente distribui
dos, con una densidad elevada en el hipotlamo, el tronco del
encfalo y la mdula espinal.22
Las neuronas serotoninrgicas (5HT) contienen:

Autorreceptores somatodendrticos (5HT1a).

Autorreceptores presinpticos (5HT1b, 5HT1d).
Receptores postsinpticos (5HT2c, 5HT1b).
Transportadores de la recaptacin (5HTT).

Cada uno tiene diferente funcin en el sistema 5HT.23 El

receptor somatodendrtico (presinptico) (5HT1a) disminu
ye la liberacin de serotonina a la sinapsis, con lo que acorta
el tiempo de latencia y acelera la eyaculacin.24 Los recepto
res postsinpticos (5HT2c, 5HT1b) retrasan la eyaculacin,
prolongando el tiempo de latencia, por lo que pueden consi
derarse inhibidores de la eyaculacin.
Los inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) in
hiben su recaptacin presinptica en el SNC, aumentan de este
modo la cantidad de serotonina disponible en las sinapsis y
alargan el tiempo de latencia eyaculatoria. Actan, a diferen
cia de sus predecesores, los antidepresivos tricclicos, con ms
selectividad, afectando muy escasamente a la recaptacin de
dopamina y noradrenalina. No afectan tampoco a los recep
tores alfaadrenrgicos, histamina ni colinrgicos.
A diferencia de la papoxetina, que tiene un efecto
teraputico rpido, los ISRS administrados continua
damente tardan 23semanas en ser efectivos, porque
inicialmente activan los autorreceptores1a de seroto
nina (5HT1a) y reducen los niveles de serotonina en la
sinapsis. Tras 12semanas de dosificacin crnica, los
autorreceptores ya estn saturados y los niveles de se
rotonina aumentan de nuevo por estmulo, esta vez de
los receptores postsinpticos.25
Curiosamente, los alfabloqueantes que se emplean para el
tratamiento sintomtico de la hiperplasia benigna de prstata

(HBP) y causan trastornos de la eyaculacin parecen tener una

afinidad tambin por los receptores 5HT1a. Concretamente,
la afinidad para estos receptores parece ser superior para tam
sulosina que para alfuzosina y doxazosina.26
Ms recientemente se est explorando como posible diana
teraputica otro neurotransmisor, el glutamato. Existen 2dos
tipos de receptores de glutamato: ionotrpicos y metabotr
picos. Dentro de los ionotrpicos estn el AMPA (cido pro
pinico) y NMDA (cido NmetilDasprtico). Tcnicas inmu
norreactivas han demostrado la expresin de la subunidad
NR1del receptor glutaminrgico NMDA en la poblacin de
clulas LST. Adems, estos receptores NR1muestran activa
cin tras la eyaculacin, pero no con otros componentes de
la conducta sexual. Los receptores ionotrpicos del glutama
to controlan la permeabilidad celular al sodio, potasio y cal
cio, cruciales para mltiples procesos (PKII, PKC, formacin
de xido ntrico sintetasa [NOS], etc.). Ser interesante en los
prximos aos conocer los efectos de los agonistas y antago
nistas glutaminrgicos en la respuesta sexual. El efecto far
macolgico en dichas clulas LST podra ser el siguiente paso
lgico en la investigacin.27

Alteraciones de la eyaculacin
Las alteraciones de la eyaculacin son uno de los trastornos
sexuales ms prevalentes. Cualquier proceso que incida en la
anatomofisiologa de la eyaculacin puede provocar cambios
en el ritmo y cronologa de la misma, en su volumen, inten
sidad o aspecto; incluso en la sensacin placentera con que
se perciba.28

Etiopatogenia
La eyaculacin, como la ereccin, y como todas las fases de la
respuesta sexual, requiere para su correcto desarrollo de una
completa armona en los fenmenos fisiolgicos que las hacen
posibles, de una salud sexual y general, ya que, en definitiva,
son como ventanas a la salud del individuo.
Los trastornos de la eyaculacin pueden tener muy diver
sas etiologas:
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PARTE VI. Trastornos delaeyaculacin yelorgasmo

Tabla 801 Clasificacin de los trastornos de eyaculacin

Trastornos cronolgicos:
Eyaculacin precoz
Eyaculacin retardada
Trastornos de la forma en cmo se eyacula
yenlacantidadeyaculada
Eyaculacin astnica o babeante
Hipospermia
Aneyaculacin
Eyaculacin retrgrada
Trastornos relacionados con las sensaciones
queacompaana la eyaculacin
Eyaculacin dolorosa
Eyaculacin insensible o anhedona eyaculatoria
Eyaculacin refleja

Neurolgicas:
Denervacin (linfadenectoma, simpatectoma, ciruga
abdominopelviana).
Mielopatas (traumtica, mielitis, esclerosis mltiple, es
clerosis lateral amiotrfica, siringomielia).
Neuropatas perifricas (diabetes mellitus, traumatismos).
Frmacos (antidepresivos, antihipertensivos, benzodia
zepinas, neurolpticos).
Anatmicasestructurales:
Patologa prosttica (prostatitis, HBP y su tratamien
to mdico).
Ciruga (prostatectoma, cervicotoma).
Patologa uretral (estenosis, uretritis).
Ciruga uretral (uretroplastias, uretrocistoplastias YV).
Patologa congnita (extrofia, hipospadias, epispadias).
Psicgenas:

Trastornos de personalidad.
Factores educativos o religiosos.
Culpabilidad.
Angustia.
Temor a gestacin.
Malas relaciones de pareja.

Mixtas.
Los trastornos eyaculatorios per se no suelen ser gra
ves ni clnicamente relevantes. La importancia de lostras
tornos eyaculatorios reside en los sntomas acompaan
tes, en sus repercusiones para la fertilidad o la satisfaccin
sexual y en el impacto psquico sobre el individuo. Tam
bin influye, por supuesto, la edad de presentacin.
El diagnstico de una disfuncin eyaculatoria se basa casi
exclusivamente en la anamnesis. Se apoya en la exploracin fsi
ca y ciertos estudios complementarios. Lo ms trascendente es
que, como ventana a la salud del individuo, puede ser el primer
sntoma de un cuadro potencialmente ms grave, puede reve
lar o poner de manifiesto una patologa orgnica subyacente.

Clasificacin
Aunque hay muy diferentes formas de clasificar estos trastor
nos, parece que la ms lgica podra ser la que atiende a los
tipos de trastornos que comporta, y se recoge en la tabla801.

Trastornos cronolgicos
Eyaculacin precoz

Es la disfuncin sexual masculina ms comn, con tasas de

prevalencia del 20 al 30%. Adiferencia de la disfuncin erc
til, la prevalencia de la eyaculacin precoz no se ve afectada
por la edad.
Ha sido definida por la DSMIVTR (Diagnostic and Statisti
cal Manual of Mental Disorders, cuarta edicin, texto revisado)
como una eyaculacin que de forma persistente o recurrente
se produce:
1. Con una mnima estimulacin sexual.
2. Antes, durante o poco tiempo despus de la penetracin.
3. Antes de la que la persona lo desee.
4. Causa una angustia notable o importantes problemas en
las relaciones interpersonales (estrs).
5. No se debe a los efectos directos de una sustancia.
La Sociedad Internacional de Medicina Sexual (ISSM), para
intentar ser ms precisa, cuantific ese tiempo tras la eyacu
lacin y adopt como definicin de eyaculacin precoz la si
guiente:
1. Siempre o casi siempre se produce antes o dentro de un
minuto posterior a la penetracin vaginal.
2. Con incapacidad de retrasar la eyaculacin en todas o casi
todas las penetraciones vaginales.
3. Con consecuencias negativas personales, como ansiedad,
molestias, frustracin y/o evitacin de la intimidad sexual.29
Existen diferentes teoras fisiopatolgicas que tratan de
explicar este fenmeno. Las ms tradicionales hablan de un
origen psicosexolgico, con gran componente de ansiedad.
Otros autores hablan de una hipersensibilidad del pene, que
dara lugar a una eyaculacin ante mnimos estmulos en el
glande.30 Las tendencias ms recientes apoyan la teora de que
la eyaculacin precoz se debe a un desequilibrio o deficiente
regulacin en la cantidad de serotonina disponible en la si
napsis, el nmero de receptores presinpticos y postsinpti
cos que la expresan o la sensibilidad de stos. Hay tambin
datos a favor de una tendencia hereditaria, con algunos poli
morfismos que podran ser determinantes en su aparicin.31
Finalmente, hay algn autor que defiende que la eyaculacin
rpida sera una evolucin natural de algunos machos den
tro de la misma especie para una inseminacin ms compe
titiva que garantice poder eyacular antes y asegure perpetuar
sus propios genes a travs de la ocupacin de la vagina con
sus espermatozoides antes de que un evento o imprevisto in
terrumpa el coito.32

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80. Anatoma y fisiologa de la eyaculacin. Clasificacin de los trastornos de la eyaculacin

Eyaculacin retardada

Consiste en la eyaculacin que necesita una estimulacin anor

malmente prolongada del pene erecto para conseguirla. Es
una patologa poco frecuente, con una incidencia en torno
al 311%.33 Descartado el origen psicolgico, la etiologa en
la mayora de los casos est en relacin con ciertos frmacos
como los antihipertensivos, la alfametildopa, antidepresivos
tricclicos, ISRS, fenotiazina, etc.34

Trastornos de la forma en que seeyacula

y la cantidad eyaculada
Eyaculacin astnica o babeante

La falta de fuerza o proyeccin del semen puede constituir

una entidad clnica que haga sospechar una patologa uretral,
como una estenosis o infeccin; neurolgica, como las secun
darias a ciertas neuropatas, o incluso muscular, como ciertas
distrofias. Suelen tener escasa repercusin clnica, excepto en
casos de esterilidad, pero su diagnstico puede ser la primera
seal que alerte sobre estas patologas ms trascendentales.
Hipospermia

Se define como una eyaculacin de un volumen inferior a 2ml.

La etiologa de la hipospermia es diversa: artefactos, obstruccin
de los conductos eyaculadores, ausencia congnita de vesculas
seminales o alteraciones de los conductos de Wolff, quiste de los
conductos de Mller, hipogonadismo y procesos postinfeccio
sos e inflamatorios; o a frmacos, como algunos alfabloquean
tes empleados para el tratamiento de la HBP (especialmente
la terazosina). Una muestra de semen con pH cido, fructosa
baja y ctrico alto nos orienta a una aplasia de las vesculas se
minales o a una obstruccin de los conductos eyaculadores.

Aneyaculacin
La aneyaculacin verdadera o aspermia es la ausencia comple
ta de eyaculado, tanto antergrado como retrgrado. Se debe
distinguir dentro de ellas segn cursen con o sin orgasmo. La
autntica aneyaculacin suele cursar con anorgasmia,35 y tie
ne una incidencia del 0,14%.36 Puede ser de causa psicgena,
farmacolgica o neurolgica, como en el caso de una lesin
medular, neuropata diabtica, esclerosis mltiple, etc.
Una forma peculiar de aneyaculacin con orgasmo conser
vado es la eyaculacin retrgrada. Se caracteriza por el paso del
semen a uretra prosttica y, posteriormente, a vejiga, por in
competencia del esfnter interno vesical. Alrededor del 1418%
de pacientes con aspermia sufren este proceso.37 Sus causas
ms frecuentes son la reseccin transuretral de prstata (el
29% de casos), algunos frmacos alfabloqueantes en el tra
tamiento de la HBP (alfuzosina, terazosina, doxazosina, etc.),
la neuropata diabtica, la lesin medular, y de la eyaculacin
retrgrada es la reseccin de la LR.38 El diagnstico de esta pa
tologa se realiza mediante la presencia de espermatozoides en
la orina postorgasmo. En el caso de sospecharse una azoos
permia se puede determinar fructosa en orina postorgasmo.

Trastornos relacionados con las sensaciones

que acompaan a la eyaculacin
Eyaculacin dolorosa o sndrome de dolor postorgasmo

El dolor que acompaa a la eyaculacin puede tener diferen

tes orgenes. Slo una detallada anamnesis ser capaz de dis
tinguir los focos y orientar el diagnstico y su etiopatogenia.
Como veremos en el captulo82, su incidencia es muy alta,
se encuentra en el 110% de la poblacin masculina, y repre
senta un problema importante para la calidad de vida en el
90% de los hombres afectados. Se revisan aqu tan slo algu
nas peculiaridades de ciertos tipos de dolor relacionado con
la eyaculacin.
En ocasiones, una eyaculacin se precede de un dolor agu
do medular. Este cuadro, referido por algunos pacientes como
un calambre, es tpico de lesiones medulares incompletas,
que dan lugar a entrecruzamientos de vas eferentes en la le
sin y se identifican como dolorosas las seales que debieran
ser percibidas como placenteras.
Los dolores uretrales, sentidos como quemazn o ardor
posteyaculatorio, suelen estar en relacin con procesos infec
ciosos de la va urinaria o seminal. Cuando el dolor se irradia
hacia el perin o hacia el ano se relacionar ms con una pros
tatitis. Ycuando tras la eyaculacin persiste un dolor continua
do y de baja intensidad en la zona testicular, se debera descar
tar una patologa obstructiva de la va seminal.
Hay casos de dolor eyaculatorio, con irradiaciones ms
errticas al resto de la pelvis o a hipogastrio, que pueden es
tar relacionados con una ciruga previa (prostatectoma ra
dical, HBP, ciruga plvica radical, etc.) o relacionarse con un
sndrome de dolor plvico crnico.39,40
Eyaculacin insensible o anhedona eyaculatoria

Se trata de percibir la sensacin de estar eyaculando pero sin

sentir el placer asociado a ella a nivel genital. En ocasiones,
puede ir acompaada de equivalentes orgsmicos sistmicos
y de una sensacin de satisfaccin sexual posterior, por lo que
deben diferenciarse de las anorgasmias. Descartado el origen
psicolgico, sus causas ms frecuentes estn relacionadas con
la toma de ciertos frmacos y con un estado de relativa anes
tesia en el rea uretral que suele quedar tras una infeccin
seminal grave (uretritis, prostatitis). Son menos frecuentes las
causas neurolgicas y tumorales, aunque deben tenerse siem
pre presentes.41

Eyaculacin refleja
Este tipo peculiar de eyaculacin es propio de pacientes con
una lesin medular o mielopata. Al tener una desconexin de
los centros inhibidores supraespinales los centros medulares
desencadenan una eyaculacin ante una aferencia perifrica,
respondiendo al arco reflejo fisiolgico normal. La eyaculacin
puede aparecer y sobrevenir sin control alguno ante mnimos
estmulos en la zona genital, especialmente en el glande. Los
pacientes lesionados medulares que las sufren eyaculan espon
tnea y sbitamente, a veces en situaciones sociales inespera
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PARTE VI. Trastornos delaeyaculacin yelorgasmo

Tabla 802 Clasificacin fisiopatolgica de los trastornos

eyaculatorios segn las fases de la eyaculacin que se alteran
Fases de la eyaculacin

Alteraciones de la eyaculacin

Emisin

Aneyaculacin

Cmara alta presin

Eyaculacin dolorosa

Expulsin

Eyaculacin retrgrada
Eyaculacin dolorosa
Eyaculacin astnica
Eyaculacin anhednica

Con afectacin
delastresfases

Eyaculacin precoz
Eyaculacin retardada
Eyaculacin refleja

das, y en ocasiones con un cortejo de espasmos o de equiva

lentes orgsmicos. Los estmulos pueden ser relacionados con
un colector de orina o una sonda. Se ven afectadas todas las
fases de la eyaculacin y la respuesta es rpida (precoz) y sin
sensacin placentera genital (anhednica).
Hay otras formas de clasificar los trastornos eyaculatorios.
Podramos, por un lado, subclasificarlas desde un punto de
vista fisiopatolgico, en funcin de la fase de la eyaculacin
que se encuentre afectada. As, hablaremos de trastornos de la
emisin, la expulsin o los fenmenos relacionados (tabla802).
Como veremos ms adelante en los captulos 81a83, es
tos trastornos eyaculatorios tambin pueden subclasificarse
segn sean primarios o secundarios. Los primarios son aque
llos que ocurren en la mayora de los intentos de coito, con
casi todas las parejas y desde la primera relacin sexual en
adelante, esto es, desde siempre. Las secundarias aparecen y se
desarrollan a partir de un determinado momento de la vida,
en un varn con eyaculaciones normales previas y, general
mente, suelen estar relacionadas con problemas urolgicos,
sistmicos o psicolgicos.

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Resumen

Tras definir los episodios que acompaan al fenmeno de la eyaculacin, se han revisado sus bases
anatomofisiolgicas y se han clasificado las diferentes entidades clnicas relacionadas con l. La eya
culacin consiste en la expulsin del semen por el meato uretral gracias a las contracciones de la
musculatura plvica y el peristaltismo uretral, que suceden normalmente durante el orgasmo. Es un reflejo complejo, que
consta a su vez de dos fases distintas: emisin y expulsin.
Su control neurolgico depende de una intrincada red de conexiones neuronales que conforman unas vas aferentes,
unos centros o ncleos de control y unas vas eferentes. El estmulo se suele generar en unos receptores situados en el
glande y ser vehiculizado hasta la mdula para desencadenar un reflejo eyaculatorio. La activacin de las clulas LST
de los ncleos espinales se asocia con la eyaculacin, no con la actividad sexual que la precede, y tiene un marcado ca
rcter generador de esta respuesta. La seal es transmitida a los centros supraespinales talmicos y al crtex, donde
se hace consciente. La actividad de los centros talmicos supraespinales como el ncleo subparafascicular se asocia,
fundamentalmente, a la satisfaccin sexual y al perodo refractario, destacando su papel inhibidor de la eyaculacin.
El conocimiento de las fases de la eyaculacin y los mecanismos fisiopatolgicos de las diferentes entidades clnicas de
estos trastornos resultarn fundamentales para afrontar con coherencia y sentido su tratamiento. Se deben clasificar
estas entidades en funcin de los trastornos que ocasionen y de las fases alteradas.

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