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Guia Practica Clinica Actualizada Hospital San Bartolome. Maria Rivas 2012
Guia Practica Clinica Actualizada Hospital San Bartolome. Maria Rivas 2012
GUIAS DE PRACTICA
CLINICA
NUEVAS Y ACTUALIZADAS
DEL
DEPARTAMENTO DE
GINECO OBSTETRICIA
OCTUBRE 2012
ABORTO
ANEMIA Y EMBARAZO
HIPEREMESIS GRAVIDICA
ENFERMEDAD TROFOBLASTICAS
OBITO FETAL
TRABAJO DE PARTO PRETERMINO
RUPTURA PREMATRUA DE MEMBRANAS RPM
INFECCION DEL TRACTO URINARIO Y GESTACION-ITU
CORIOAMNIONITIS
RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO - RCIU
OLIGOHIDRAMNIOS
SINDROME DE DAO ENDOTELIALL DELA GESTACION
ECLAMPSIA
SINDROME DE HELLP
HIPERTENSIN CRONICA EN EL EMBARAZO
HIPOTIROIDISMO Y GESTACIN
VARICELA ZOSTER GESTACIONAL
SANGRADO CAUSA LOCAL
PLACENTA PREVIA
DESPRENDEMIENTO PREMATURA PLACENTARIO
VASA PREVIA
ROTURA DEL SENO MARGINAL
ROTURA UTERINA
TRABAJO DE PARTO NORMAL
HEMORRAGIA POST PARTO
ENDOMETRITIS PUERPERAL
INFECCIN DE SITIO QUIRURGICO
MASTITIS PUERPERAL
TROMBOFLEBITIS PELVICA SEPTICA
INCOMPETENCIA CERVICAL
ACRETISMO PLACENTARIO
MADURACION CERVICALINDUCCION DE PARTO
ATENCION PRENATAL
PARTO VAGINAL CESAREA UNA VEZ
PREDIABETES Y DIABETES
EMBARAZO PROLONGADO
MACROSOMIA
DESPROPORCIN CEFALO PELVICO
ANTIBIOTICO PROFILAXIS EN CESREA
Actualizado
Actualizado
Actualizado
Actualizado
Actualizado
Actualizado
Actualizado
Actualizado
Actualizado
Actualizado
Actualizado
Actualizado
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Actualizado
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Actualizado
Nuevo
Nuevo
Nuevo
Nuevo
Nuevo
Nuevo
Nuevo
Nuevo
DEFINICIN:
1. Definicin
Es la insercin anormal de parte o de toda la placenta a la pared uterina, con
ausencia total o parcial de la decidua basal, desarrollo imperfecto de la capa de
Nitabuch y fijacin o penetracin de las vellosidades coriales al miometrio. Puede
ser focal, parcial o total.
2. Etiologa
Formacin de la decidua defectuosa
Nitabuch.
3. Aspectos Epidemiolgicos
De 1/540 a 1/70,000 partos.
Mortalidad del 10%
IV CUADRO CLNICO
Signos y Sntomas
Alumbramiento: prolongado
Alumbramiento: incompleto
Dificultad para encontrar el plano de separacin placentario al realizar el
alumbramiento manual.
Sangrado uterino profuso.
Hemorragia abdominal (P. Percreta)
Hematuria
Alfa-feto protena fetal srica materna: La anormalidad en la interfaz placentatero, promueve una fuga de alfa-feto protena fetal hacia la circulacin materna.
Variedades:
a) Accreta: No hay invasin del miometrio
80%
b) Increta: Invasin del miometrio
15%
c) Percreta: Penetracin de la pared uterina
5%
Clasificacin por extensin:
Focal: pequeas reas.
Parcial: Uno o ms cotiledones involucrados.
Total: Toda la superficie placentaria est adherida
V DIAGNOSTICO
1. Criterio Diagnstico
Clnico: Antecedentes - Por factores de Riesgo
Exmenes Auxiliares: Marcadores bioqumicos
Imgenes: Ecografa
2. Diagnstico Diferencial
Retencin placentaria
Retencin de cotiledn aberrante y membranas amniticas.
Inversin uterina
VI EXAMENES AUXILIARES
Auxiliar
Marcadores bioqumicos: creatinfosfokinasa (CPK) en pacientes de alto riesgo
por antecedentes de cesrea y placenta previa
Ecografa
Adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la interfase endometrial en
segmento inferior.
Espacios lacunares vasculares placentarios.
Adelgazamiento, irregularidad o disrupcin de la interfase vesico- uterina
Extensin del tejido placentario a travs de la serosa uterina, que es
patognomnico de percretismo.
Doppler color: Flujo lacunar placentario difuso en el parnquima, e
hipervascularidad en la interfase vejiga- serosa
Estudio antomo patolgico del tero.
Opcional Resonancia Magntica.
VII MANEJO
Medidas Generales y Preventivas
Mdico
Prevencin y tratamiento del shock hipovolmico.
a)
b)
c)
d)
Medidas Especficas
Quirrgico
o Extraccin Manual de Placenta.
o Oxitcicos + legrado uterino
o Ligadura arterias uterinas
o Sutura compresiva del utero: Lynch
o Ligadura de arterias hipogstricas
o Histerectoma abdominal total (HAT)
o Histerectoma abdominal sub total: En
implantacin corporal o fndica.
Pronostico
Es variable.
VIII COMPLICACIONES
Perforaciones uterinas
Sepsis puerperal
Inversin uterina
Embolia de Liquido Amnitico
Recurrencia
Fstulas vesico vaginales o recto vaginales
Hemorragia intraoperatoria incontrolable (mortalidad 10%)
Coagulacin intravascular diseminada CID
Reacciones transfusionales
Sobrecarga de lquidos.
Tromboflebitis.
FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Ver fluxograma.
XI
PREVENCIN:
2.
3.
4.
5.
6.
2003
7.
8.
9.
Ao 2005
10.
11.
12.
Diagnstico Intraparto
de Acretismo
Compensacin
Hemodinmica
Depsito de
Sangre
Pruebas
Cruzadas de
sangre (2u)
Alumbramiento
Manual + Legrado
en SOP
Persiste hemorragia
Buena evolucin
Preparar alta
I.
NOMBRE Y CODIGO
O41 Otros trastornos del lquido amnitico y de las membranas
O41.1 Infeccin de la bolsa amnitica o de las membranas
Amnionitis
Corioamnionitis
Membranitis
Placentitis
Otras denominaciones: infeccin intra-amnitica o infeccin del lquido amnitico.
II.
DEFINICIN
1. Definicin
Proceso infeccioso que involucra el contenido endouterino (placenta, anexos y feto)
durante el embarazo, a partir de las 22 semanas de gestacin hasta su culminacin.
Enfoque:
Clnico: presencia de signos y sntomas de dicho proceso infeccioso.
Subclnico (Laboratorio/Microbiolgico): infeccin sin sintomatologa
detectada, basado en los hallazgos de los exmenes auxiliares.
Histolgico: evidencia microscpica de infeccin al examen de la placenta o
muestras de tejido corioamnitico (infiltracin de las membranas
corioamniticas por leucocitos polimorfonucleares).
2. Etiologa
Infecciosa (polimicrobiana): microorganismos aerbicos y anaerbicos.
Los grmenes ms comnmente aislados, en gestantes sin RPM, son:
Ureaplasma urealyticum
(47%)
Mycoplasma hominis
(31%)
Bacteroides bivius
(29%)
Gardnerella vaginalis
(24%)
Streptococcus agalactiae
(15%)
Peptostreptococci
(9%)
Escherichia coli
(8%)
Fusobacterium species
(6%)
Enterococci
(5%)
Otras bacterias aerobicas G(5%)
Bacteroides fragilis
(3%)
Listeria monocytogenes
Los grmenes reportados en gestantes con RPM, son:
Streptococcus agalactie
Escherichia coli
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Listeria monocytogenes
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis
Otras bacterias G-, G+, anaerobios
Streptococcus agalactie
-hemoltico del grupo B) y Escherichia coli;
responsables de una alta tasa de morbilidad materna al igual que en los fetos y recin
nacidos (neumona y sepsis neonatal), conjuntamente con la Listeria monocytogenes.
3. Fisiopatologa
Reaccin inflamatoria y exudativa a nivel coriodecidual, como consecuencia de la
infeccin bacteriana, comprometiendo progresivamente: corin, amnios, decida,
placenta, cordn umbilical, lquido amnitico, feto.
Vas de infeccin:
Va ascendente: ms frecuente, desde la vagina, con membranas ntegras o RPM
(perodo de latencia).
Hematgena/Transplacentaria: Listeria, E. coli.
Complicacin secundaria a: amniocentesis, cordocentesis, biopsia de vellocidades
coriales, cerclaje cervical, etc.
Va peritoneal a travs de las Trompas de Falopio.
4. Aspectos Epidemiolgicos
Corioamnionitis histolgica: pretrmino (50%), a trmino (20%).
Corioamnionitis clnica: pretrmino (5-10%), a trmino (1-2%).
La incidencia depende de los criterios empleados.
Bacteremia: 3-12% pacientes infectadas.
Infeccin de herida operatoria: hasta el 8% de pacientes sometidas a cesrea por
esta patologa.
Absceso plvico: en 1% de pacientes con el diagnstico respectivo.
Mortalidad perinatal: pretrmino (15-25%), a trmino (1-7%).
En el neonato est asociada con el 20-40% de sepsis neonatal temprana y neumona
congnita.
III.
Signos y Sntomas
(Sensibilidad)
Fiebre materna >= 38C
(95-100%)
el ms importante
Taquicardia materna > 100 lpm
(50-80%)
Taquicardia fetal > 160 lpm
(40-70%)
Hipersensibilidad uterina
(4-25%)
Lquido amnitico ftido o purulento (5-22%)
Aumento de la contractilidad uterina (irritabilidad uterina)
VI. DIAGNSTICO
Diagnosticada la corioamnionitis se culminar la gestacin independientemente de la
edad gestacional
1. Aspectos a considerar
Antecedentes
: ver factores de riesgo.
Clnico
: ver cuadro clnico.
Laboratorio : ver exmenes auxiliares.
Sepsis, etc
V.
EXAMENES AUXILIARES
Sangre materna:
Leucocitosis
: > 15,000/ml con desviacin izquierda >10%, presente
entre el 70-90% de los casos.
Protena C reactiva : > 0.2mg/dL
Lquido amnitico:
Cultivo
: gold estndar, 48-72h.
Recuento de leucocitos
>50/cc (S: 57%, E: 78%)
Interleuquina-6
: > 7.9ng/mL (S: 81%, E: 75%)
Tincin Gram
: coloracin (S: 24%, E: 99%)
Glucosa
: < 15 mg/dL, afectada por la hipoglicemia materna (S:
57%, E: 74%)
Pruebas de bienestar fetal:
Monitoreo fetal a partir de las 28 ss : NST no reactivo, variabilidad disminuida
PBF ecogrfico
: movimientos respiratorios y/o corporales ausentes.
VII.
Antibiticos
o De eleccin:
Ampicilina (2g EV cada 6h) + Gentamicina (1,5 mg/kg EV cada 8h
5mg/kg EV cada 24h)
o
o
VIII.
COMPLICACIONES
IX.
En la madre:
o Endomiometritis: riesgo relativo: 2-4.
o Histerectoma ms salpingooforectomia bilateral.
o Infeccin de herida operatoria: hasta un 8% de las pacientes sometidas a
cesrea.
o Absceso plvico: alrededor del 1% de las pacientes sometidas a cesrea.
o Hemorragia postparto: disfuncin en la contractilidad del msculo uterino
como resultado del proceso inflamatorio/infeccioso.
o Tromboflebitis sptica
o Shock sptico.
o Coagulacin intravascular diseminada.
o Sndrome de distress respiratorio del adulto.
o Muerta materna.
En el feto y recin nacido:
o Neumona neonatal
o Hemorragia intraventricular.
o Sepsis neonatal.
o Parlisis cerebral.
o bito y muerte neonatal
Contrarreferencia: Una vez dada de alta la paciente debe ser devuelta a su nivel
inicial de atencin con el resumen de la hospitalizacin y las recomendaciones.
X.
FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Ver fluxograma.
XI
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Partenon Publishing Group. New York 2000.
2. John David Gordon, MD. Obstetrics, Gynecology and Infertility, Hand book for
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1993; 36: 795808.
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las membranas fetoovulares. En: Schwarcz R, Duverges A, Daz A, Fescina R.
Obstetricia. 4a edicin. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 1992: 190-192
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Prez Snchez A, Donoso Sia E. Obstetricia. 3a edicin. Santiago de Chile:
Editorial Mediterraneo, 2005: 659-666.
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preterm delivery: a review. Obstet Gynecol 2000;95:105664.
Cuadro
clnico
Ecografa
No
pozo
max2cm
Alta
Si
Oligohidramnios
No
34sem
Culminar
gestacin
Si
No
Culminar
gestacin
PBF
normales
Si
Conducta
espectante
II.
DEFINICIN
1. Definicin
Desarrollo de una o ms convulsiones generalizadas y/o coma sin otra causa
identificable durante el embarazo o post parto en pacientes con signos y sntomas de pre
eclampsia.
2. Etiologa
Desconocida.
2. Fisiopatologa
Se relaciona a vasoconstriccin cerebral o encefalopata hipertensiva con vasoespasmo,
edema cerebral, infarto o hemorragia cerebral. Sin embargo, no est claro si estos
hallazgos son causa o efecto de las convulsiones.
3. Aspectos Epidemiolgicos
-Ocurre en aproximadamente 1 de cada 2000 embarazos y en alrededor del 1% de
preeclmpticas.
-Pueden ser: preparto (38 53%), intraparto (18 - 36%) o postparto (11 44%).
V. DIAGNSTICO
3. Criterio Diagnstico
De acuerdo a lo sealado en la definicin y descarte de las patologas sealadas en
el diagnstico diferencial.
2. Diagnstico Diferencial
Epilepsia
Ataque cerebrovascular
Encefalopata hipertensiva
Tumor cerebral.
Enfermedades infecciosas (cisticercosis, encefalitis, meningitis)
Enfermedades metablicas.
Lupus eritematoso sistmico cerebral
Sd. Conversivo
VII. MANEJO
1. Medidas Generales y Preventivas
- Prevenir el dao materno durante la convulsin.
- Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo y administrar oxgeno con
mascarilla (con o sin reservorio) a 8 10 L/min.
- Control de funciones vitales.
- Hospitalizacin en Centro Obsttrico (si est en trabajo de parto) con apoyo de
UCI (no trabajo de parto o puerperio) y neurologa
2. Medidas Especficas
- Estabilizacin mdica de la paciente siguiendo los principios bsicos del A
(airway va area), B (breathing respiracin), C (circulacin).
- El control y prevencin de recurrencia de convulsiones es con Sulfato de
magnesio (MgSO4) va EV o IM.
Dosis de ataque: 4 - 6g diluido en 100 ml de fluido y administrado en 15 a
20 minutos (con bomba de infusin), seguido por:
Dosis de mantenimiento: 1 - 2g por hora como infusin EV continua.
Recurrencia de convulsin: Dosis de ataque adicional de 2 4g EV de
MgSO4.
Continuar MgSO4 hasta las 24 horas post parto o posteriores a la ltima
convulsin.
*No usar Diazepam como anticonvulsivo.
-
VIII. COMPLICACIONES
Secuelas neurolgicas.
Neumonas aspirativas.
Spsis.
Rotura heptica.
Status convulsivo.
Aumento en morbimortalidad perinatal.
Muerte materna.
XI.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
Dx de Eclampsia
Hospitalizacin
Estabilizacin hemodinmica
Administracin de MgSO4
Exmenes de laboratorio
general.
Imgenes: Rx trax, ECO
obsttrica, PBF, Doppler color
y TAC/RM
PA Diastlica >
105/100 y
sistlica > 160?
SI
Tratamiento
antihipertensivo
Estabilizar a la paciente
NO
Chance de
parto vaginal?
SI
Junta Mdica
ALTA
NO
CESAREA
II. DEFINICIN
1. Definicin:
Son tumores originados en el tejido placentario asociado a la gestacin,
caracterizadas por la proliferacin en grados variables del trofoblasto,
degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin
de hormona gonadotropina corinica (HGC), con potencial progresivo de
malignidad por su capacidad de invasin local y diseminacin a
distancia, y con alta tasa de curacin.
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) comprende a la mola
hidatiforme (MH) que pueden ser completa o parcial, las cuales se
consideran enfermedades benignas.
La neoplasia trofobstica gestacional (NTG) incluye a la mola invasora,
coriocarcinoma y tumor del sitio placentario, los cuales se consideran
patologas malignas.
2. Poblacin objetivo:
Mujeres en edad frtil.
Mujeres embarazadas que presenten cualquier complicacin
relacionada con la Enfermedad Trofoblstica Gestacional o que estn
en alto riesgo de presentar dicha patologa.
3. Etiologa:
Desconocida.
4. Fisiopatologa:
Mola completa: fertilizacin de un vulo vaco por un espermatozoide
portador de 23 cromosomas, los cuales se duplican generando un
cariotipo habitual 46 XX 46 YY a expensas de la serie paterna.
Mola parcial: un vulo haploide normal es fecundado por dos
espermatozoides o por un espermatozoide diploide, generando
triploida 69XXX 69XXY 69XYY.
5. Aspectos epidemiolgicos importantes
1. Medio ambiente.
Regin geogrfica: tasas ms altas en el Asia (Japn), siendo 7 a 10
veces ms alta en el Sudeste Asitico que en Occidente.
2. Estilos de vida.
Nutricionales: Deficiencia de ingesta de carotenos y vitamina A
liposoluble incrementa riesgo para mola completa y no para
parcial.
Edad de la gestante: ms frecuente en <20 y > 35 aos. El riesgo
es doble en mayores de 35 aos y de 7.5 veces en mayores de
40 aos (vulos en mujeres mayores son susceptibles de
fecundacin anormal).
Uso prolongado de anticonceptivos.
Embarazo ectpico prvio (5%).
3. Factores hereditarios.
Antecedente de aborto espontneo anterior (25%)
Antecedente de embarazo molar parcial o completa incrementa
en 10 veces el riesgo de volver a repetirlo (50%)
Mayor riesgo en parejas: mujer grupo sanguneo A, hombre grupo
O.
Riesgo asociado a herencia para mola hidatiforme hereditaria
(cromosoma 19q13.4).
Signos y Sntomas:
Sangrado vaginal: Es el signo ms frecuente y por el que ms consultan las
pacientes
Dolor plvico
Hipermesis gravdica: Nuseas y vmitos por presencia exagerada de tejido
trofoblstico y a la elevacin HCG.
Tamao uterino excesivo (50% mayor de la edad gestacional)
Tumoracin anexial (quiste teca-lutenico bilaterales debidos a estmulos de
HCG)
Ausencia de latidos y partes fetales.
Signos de Preclampsia antes de las 20 semanas.
Signos de Hipertiroidismo: Taquicardia, sudoracin y temblores.
Insuficiencia respiratoria: Por embolismo pulmonar de clulas trofoblsticas o
por la asociacin de preclampsia e hipertiroidismo.
Expulsin de vesculas por vagina: Poco frecuente y tardo cuando
sobrepasa las 16 sem.
Diagnstico diferencial clnico
Mola completa: sangrado vaginal hasta en 97% de los casos, tero de mayor
tamao que el esperado para la edad gestacional 50%, hipermesis gravdica
entre 14 y 30%, preeclampsia entre 12 y 27%, quistes teca lutenicos 15%,
tirotoxicosis entre 1 y 10% y expulsin de vesculas en 15% de los casos.
Mola parcial: el tamao del tero es menor o igual que la amenorrea,
habitualmente, presentan los signos y sntomas de un aborto incompleto.
Mola invasora: sangrado transvaginal profuso (posterior a la evacuacin), dolor
abdominal bajo, hemorragia intraperitoneal, hematuria y rectorragia, segn las
estructuras anatmicas comprometidas, a veces olor ftido.
Mola hidatiforme:
- Completa
- Parcial
Mola hidatiforme invasiva (Corioadenoma destruens o mola invasora).
Coriocarcinoma.
Tumor trofoblstico del sitio placentario.
Lesiones trofoblsticas diversas:
- Sitio placentario exagerado
- Ndulo del sitio placentario.
Lesiones trofoblsticas no clasificadas.
Criterio
a) Edad (aos)
b) Embarazo previo
0
< 39
Mola
Hidatidifor
me
el < 4
e
c) Intervalo entre
embarazo
previo
inicio de ETG (meses)
d) Valor de la HCG < 103
antes del tto (UI/L)
e) Grupo sanguneo --ABO (mujer x hombre)
f) Tamao del tumor --(cm)
g) Sitios de Metstasis
Pulmn
h)
Nmero
de --Metstasis
i) Quimioterapia previa --sin xito
Puntuacin
1
2
> 39
--Abort Embarazo
o
a trmino
4
-----
46
7 12
>12
103a
104
OxA
AxO
35
104 a 105
>105
B
AB
>5
---
Bazo
Rin
14
---
Una droga
---
Dos o ms
drogas
Riesgo
Bajo
Intermedio
Alto
Puntaje
menor o igual a 4
de 5 a 7
igual o mayor a 8
4. Criterio Diagnstico
Historia clnica:
Anamnesis
Examen fsico
Ultrasonografa:
Imagen de copos de nieve (TRANSABD) o en panal de
abejas (TRANSVAGINAL)
Quiste teca lutenico bilateral
Ausencia de embrin (MOLA COMPLETA) y presencia de
embrin (MOLA INCOMPLETA)
Dosaje Beta-hCG: elevada respecto a E.G.
5. Diagnstico Diferencial
Embarazo gemelar
Polihidramnios
Mioma degenerado ms gestacin
bito fetal
Hemorragia uterina anormal
Amenaza de aborto
Embarazo ectpico
Quiste anexial complicado
Isoinmunizacin Rh (hidrops fetalis)
Gestacin Anembrionada
Embarazo Heterotpico.
VI. EXMENES AUXILIARES
1.
2.
De imgenes:
Ultrasonografa. El patrn caracterstico en panal de abeja y
tormenta de nieve. El valor predictivo positivo para el diagnstico de
mola parcial por ecografa es del 90% cuando aparecen las
caractersticas placentarias.
En la mola completa presenta vellosidades coriales hidrpicas, el
hallazgo ultrasonogrfico de un patrn vesicular es altamente
sugestivo de dicho diagnstico. Comparado con las molas completas
que se diagnostican ms tardamente, la mola completa diagnosticada
en el primer trimestre presenta menor cavitacin y vellosidades ms
pequeas. Los hallazgos ecogrficos que no incluyen las
caractersticas de un embarazo molar usualmente son presumidos
como abortos incompletos.
La mola parcial se caracteriza por hallazgos de imgenes qusticas
focales en la placenta y una razn entre el dimetro transverso sobre
el antero posterior del saco gestacional mayor a 1,5; esto ltimo se
relaciona con triploidia.
La ecografa doppler puede detectar recurrencia o invasin
miometrial. En los casos no invasivos se ve un aumento leve de la
vascularizacin perilesional. En las molas invasoras se observa un flujo
muy rpido en las reas del miometrio con compromiso tumoral;
tambin se detecta flujo con impedancia muy baja y una onda
semejante
a
la
del
cortocircuito
arteriovenoso;
esta
hipervascularizacin desaparece con la regresin tumoral
Radiografa de trax: puede revelar enfermedad metastsica,
edema pulmonar o embolia trofoblstica.
3.
De exmenes especializados
TAC (de acuerdo a sitio de sospecha de metstasis)
Post-evacuacin
Paciente asintomtica
B-hCG en disminucin
No evidencia de metstasis
Garanta de seguimiento: accesibilidad hospitalaria
Uso de mtodo anticonceptivo o abstinencia por dos aos
Pronstico:
Depende del tipo histopatolgico.
Pacientes con NTG posterior a un embarazo no molar el pronstico es
peor que cuando se presenta posterior a cualquier otro evento obsttrico,
ya que la mortalidad es de 21% cuando el embarazo es de trmino y 6%
cuando se trata de los otros casos; probablemente por un retraso en el
diagnstico.
REMISION:
92 %
ETG No Metastsica
100 %
ETG Metastsica: Bajo Riesgo 100 %
Alto Riesgo
66 %
METASTASIS: Pulmonares
Vulvovaginales
Cerebrales
Hepticas
46.7 %
17.4 %
6.5 % (SV 50%)
5.8 % (SV 33%)
VIII. COMPLICACIONES
- Las complicaciones mdicas de Mola Hidatiforme se presenta en
aproximadamente 25% de las pacientes con un crecimiento uterino similar a un
embarazo de 14 o ms semanas de gestacin. Estas incluyen anemia, infeccin,
hipertiroidismo, hipertensin inducida por el embarazo, hemorragia uterina grave,
subinvolucin uterina - atona uterina y coagulopata.
- Se ha reportado la presentacin del sndrome de distrs respiratorio causado
principalmente por el sndrome de embolizacin trofoblstica, falla cardiaca
congestiva, anemia, hipertiroidismo, preclampsia o sobrecarga de lquidos
iatrognica.
- El curetaje repetido favorece la perforacin uterina.
X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
FLUXOGRAMA/ALGORITMO DE PRCTICA CLNICA DE ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA GESTACIONAL
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
Se solicita:
Rx Trax, Ecografa pelviana/abdominal, Doppler.
T3/T4 si pulso > 100/min o signologa tirotoxicosis
Hm, perfil de coagulacin, Pre quirrgicos. Pruebas
Cruzadas
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
Aspiracin Continua Elctrica Histerectoma
Rx de torax post evacuatoria
(dependiendo meseta o elevacin
valores de B HCG)
B HCG srica
semanal
ANTICONCEPCI
ON
REMISION
Descenso de HCG hasta
normalidad en
3evaluaciones
Histerectoma
ESTADIFICACION
Basal.
TC: abd, pelvis
cerebro
En un embarazo
posterior confirmar
ausencia de mola
hidatiforme por Eco
precoz
Seguimiento
con HCG
Indicador de uso:
Pacientes que cumplieron con pasos de protocolo/ pacientes sin uso de
protocolo x 100
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
29- Kohorn EI, The new FIGO 2000 staging anad risk factor scoring system for
gestational trophoblastic disease. It J Gynecol Cancer,2001.
30- Berkowitz R, Goldstein DP. Management of complete molar pregnancy. J
Reprod.Med, 1987.
XIII. ANEXO
1. Nuliparidad.
2. Primipaternidad. Nuevo compromiso.
3. Preeclampsia previa.
4. Edad materna. Riesgo aumenta 1.3 veces por cada 5 aos.
5. Periodo intergensico. Riesgo aumenta 1.5 veces por cada 5 aos.
6. Hipertensin crnica.
7. Obesidad.
8. Neuropata.
9. Diabetes Mellitus.
10. Resistencia a la insulina
11. Transtornos tromboflicos (ejemplo: sndrome antifosfolipdico,
deficiencia de protena S; mutacin de factor V de Leiden,
resistencia a la protena C activada, eficiencia de antitrombina).
12. Colagenopatas.
13. Hiperhomocistinemia.
14. Drepanocitosis.
15. Estrs, tensin psicosocial, tabaco, ejercicio fsico, bajo nivel
socioeconmico.
XVII. CUADRO CLNICO
1. Criterios de diagnstico
Trombocitopenia
2. Diagnstico diferencial
1. Enfermedades relacionadas al embarazo
Trombocitopenia benigna del embarazo
Hgado graso
2. Enfermedades infecciosas e inflamatorias
Hepatitis viral
Colangitis
Colecistitis
Infeccin urinaria alta
Gastritis
Ulcera gstrica
Pancreatitis
3. Trombocitopenia inmunolgica
Lupus eritematoso sistmico.
Sndrome antifosfolipidico.
o
o
srica
Deshidrogenasa lctica.
Hematocrito-hemoglobina
Lamina perifrica.
Perfil de coagulacin, fibringeno.
o
o
o
o
calcio.
o
o
o
o
o
1. De Patologa Clnica.
Orientados al DX sndrome Hellp
Hemograma completo con recuento de plaquetas,
Aspartato aminotransferasa (AST TGO), protenas sricas, bilirrubina
Consideraciones generales:
1. El banco de sangre debe estar informado de la posible necesidad
de
gran cantidad de concentrado de hemates, plasma fresco
congelado y
concentrado de plaquetas (esto es, 30 unidades de hemates,
20
unidades de plasma fresco congelado y 30-50 unidades de
plaquetas)
2. Interconsulta con un cirujano general o un cirujano cardiovascular
3. Reserva de sangre disponible en el quirfano
4. Evitar la manipulacin directa o indirecta del hgado
5. Vigilancia estricta del estado hemodinmica de la paciente
En el caso de rotura del hematoma: Transferir inmediatamente para
tratamiento quirrgico en hospital general para manejo respectivo (ya
que el tratamiento es quirrgico y con gran soporte hematolgico).
Taponamiento heptico considerando una segunda intervencin.
3. Criterios de Alta:
XXI. COMPLICACIONES
- Coagulacin intravascular diseminada se debe reponer hemoderivados
- Desprendimiento prematuro de placenta manejo por
ginecologa,
trmino de gestacin
por la va ms conveniente.
- Insuficiencia renal aguda, con adecuado aporte de fluidos monitoreados
con PVC se
Podra evitar IRA prerenal, se evaluara por nefrologa y se referir a la
paciente si
fuera necesario dilisis de emergencia
- Ascitis severa
- Edema pulmonar
- Derrame pleural
- Edema cerebral
- Desprendimiento de retina: control de la presin arterial y evaluacin y
manejo por
oftalmologa,
- Edema de laringe
- Hematoma subscapular heptico, se referir a la paciente a un hospital
especializado
con soporte hematolgico amplia y con especialidad de ciruga.
- Sndrome de distress respiratorio del adulto, manejo con terapias de
proteccin
pulmonar.
- Muerte materna.
.
ESTABILIZACION
Transfundir plaquetas si
trombocitopenia < 40000/mm, anemia
marcada o coagulopata sintomtica.
VALORACION FETAL
NST, crecimiento fetal, doppler
T
r
a
n
s
f
u
REFERENCIA
n
Considerar transporte
d
i
solo en caso de deterioro
materno que requierar
hemodilisis y o un gran
p
soporte de banco de
l
sangre
a
q
u
e
t
a
s
PARTO
Proceder a cesrea si hay RCIU y doppler de arteria umbilical
anormal
Considerar parto vaginal si el crvix es inducible, usualmente ms de
32 semanas
Monitoreo de rebote o resolucin, con estudios de laboratorio cada 6 a
24 horas
Paciente
estable
s
i
t
r
o
m
b
o
c
i
t
o
p
e
n
i
a
<
2
0
0
0
0
/
Si
ALTA DOSIS DE
ESTEROIDES
Dexametasona
endovenosa en dosis para
enfermedad materna
LATENCIA
12 - 24 horas para permitir
maduracin y mejorar el
estatus materno fetal.
Estabilidad Materna
No
CONSIDERAR ALTAS
DOSIS DE ESTEROIDES.
La terapia logra mejorar el
estado materno solamente
pero el efecto podra no
observarse hasta el
postparto
PARTO
Cesrea si no hay condiciones de induccin, estado
fetal inestable, RCIU, estudio doppler anormal
XXV. ANEXO
1.
XXVII. DEFINICIN
FACTORES MATERNOS
XXX. DIAGNSTICO
A. AMENAZA DE ABORTO
- Sangrado va vaginal de cantidad variable
- Puede o no existir dolor abdominal bajo
- Al examen el tamao uterino se corresponde con la edad
gestacional y no hay modificaciones cervicales
- La actividad cardiaca fetal es detectada por ecografa o por Doppler
si la edad gestacional lo permite.
B. ABORTO COMPLETO
El producto de la concepcin es expulsado en su totalidad y el orifico
cervical se encuentra cerrado, el sangrado y el dolor han disminuido. La
ecografa transvaginal demuestra un endometrio adelgazado
(usualmente menor de 15 mm).
Se debe sospechar de embarazo ectpico si no hay una ecografa previa
que demuestre la localizacin del embarazo.
B. ABORTO INEVITABLE
- Sangrado va vaginal de cantidad variable
- Dolor de intensidad variable
- Existen modificaciones cervicales y/o membranas rotas
C. ABORTO INCOMPLETO
- Crvix dilatado
- Dolor y sangrado por va vaginal variables
- El producto de la concepcin puede ser visto en crvix o vagina.
La ecografa transvaginal demuestra contenido endometrial
heterogneo
D. ABORTO RETENIDO O DIFERIDO
Interrupcin de la gestacin sin expulsin del contenido endouterino.
Crvix cerrado, puede haber discreto sangrado y el tero suele ser
menor que el esperado.
El diagnstico se basa en la ecografa al evidenciar un embrin de
ms de 5mm de longitud crneo-caudal sin actividad cardaca.
GESTACIN ANEMBRIONADA: Se diagnostica ante la presencia de
un saco gestacional de 20 mm o ms de dimetro promedio sin
evidencia de embrin.
Si hay duda se recomienda repetir la ecografa en una semana si el
estado de la paciente lo permite.
E. ABORTO SEPTICO
Cualquier tipo de aborto al que se agrega infeccin uterina y/o de los
anexos con temperatura mayor o igual a 38.5 C
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Embarazo molar
Embarazo ectpico.
Embarazo heterotpico.
Patologa hemorrgica cervico vaginal o uterina (plipo o mioma
cervical, cncer de crvix, laceracin vaginal, cervicitis, ectropion)
Dismenorrea membranosa.
VI.
EXAMENES AUXILIARES
Ecografa transvaginal
Gonadotrofina corinica humana
Grupo sanguneo y factor RH
Hemoglobina
Progesterona
Perfil de coagulacin
1.
2.
3.
4.
NPO
Preservacin del estado hemodinmico
Via Cloruro de Sodio + Oxitocina (si embarazo mayor de 14 semanas)
Antibioticoprofilaxis ( Doxiciclina 100mg VO 1 hora antes del legrado y
200 mg VO despus del legrado o Metronidazol 500mg VO c/12h x 5
dias)
5. Anestesia: General, espinal, local.
6. Dilatacin del canal cervical si el caso lo requiere.
7. Evacuacin uterina
AMEU ( hasta las 12 semanas de gestacin , en abortos no
complicados) o
Legrado uterino.
8. Orificios cerrado: Usar Prostaglandinas E1 por via oral 400ugr. (2 tab
misoprostol), seguido de 2 tab (400 ugr.) en fondo de saco vaginal
posterior, 2 horas antes del procedimiento.
9. Ofrecer analgesia
10. Enviar el contenido evacuado a anatoma patolgica.
11. Administrar Ig anti-D 250 UI si la madre es Rh negativa y no est
sensibilizada.
VIII. COMPLICACIONES
Aborto sptico
Shock hipovolmico
Perforacin uterina
Depresin, estrs pos traumtico
Sndrome de Asherman-Infertilidad
X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Mujer en edad frtil con
hemorragia uterina anormal
NO COMPLICADO
HOSPITALIZACI
N
ABORTO
INCOMPLETO O
INEVITABLE
COMPLICADO
ORIFICIOS
CERRADOS
ABORTO
RETENI
DO
AMENAZA
DE ABORTO
ABORTO
COMPLETO
MANEJO
QUIRRGIC-AMEU o
LU
1. - WHO recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the
perinatal period. Act Obstet Gynecol Scand 1977; 56: 247-53.
7. - Wilcox AI, Weinberg CR, OConnor JF, et al. Incidence of early loss of
pregnancy.
N Engl J Med 1988; 319:189194.
8. - Goldstein SR. Embryonic death in early pregnancy: a new look at the first
trimester.
Obstet GynecoI 1994; 84:294297.
XXXI. NOMBRE
Antibitico Profilaxis en Cesrea.
XXXII. DEFINICIN
1. Definicin: Uso de antibitico(s) endovenoso, pre operatorio, a dosis
nica en toda paciente que ser sometida a un parto por cesrea. Dicho
antibitico debe tener ciertas caractersticas como:
i. Baja toxicidad.
ii. Historial de seguridad establecida.
iii. No se utiliza rutinariamente para el tratamiento de infecciones
graves.
iv. Tienen un espectro de actividad sobre la mayora de los
microorganismos susceptibles de causar infeccin.
v. Lograr la concentracin teraputica en los tejidos relevantes
durante el procedimiento.
vi. Se administra por un corto tiempo.
2. Poblacin objetivo: Toda gestante a quien se le vaya a realizar una
cesrea, ya sea de manera electiva o de emergencia. Incluyendo
circunstancias especiales como aquellas que ya reciban antibiticos por
otras patologas.
3. Fisiopatologa del problema: La tcnica asptica ha disminuido
dramticamente las infecciones del sitio quirrgico, pero la
contaminacin bacteriana de la herida quirrgica es inevitable. La
ciruga y el uso de materiales externos, tales como suturas, tambin
incrementan el riesgo de infeccin. Al mismo tiempo, los mecanismos
inmunolgicos del husped tanto sistmicos como locales son activados
para contener las bacterias inoculadas y prevenir la infeccin, siendo
coadyuvados por antibiticos en los tejidos los cuales ofrecen un medio
farmacolgico de defensa que aumenta la inmunidad natural del
husped.
Para la mayora de las infecciones del sitio quirrgico, la fuente de
patgenos es la endgena (flora de la piel del paciente o de la vagina),
estos organismos suelen ser aerobios cocos gram-positivos (por
ejemplo, estafilococos), pero pueden incluir la flora fecal (por ejemplo,
bacterias anaerbicas y aerbicas gram-negativas) cuando las
incisiones se realizan cerca del perineo o en la ingle.
Cuando el tracto genital es abierto durante la ciruga (histerotoma, en
una cesrea), la herida quirrgica est expuesta a una flora
polimicrobiana de aerobios y anaerobios, los cuales se pueden
Antibitico
Dosis
Primera eleccin:
CEFAZOLINA
1 g, si peso 60
Kg.
Alergia a la
Penicilina
Clindamicina 600 mg
Metronidazol 500 mg
reciben
antibitico al
momento de
indicar la
Cesrea)
Kg.
30 60 minutos
Gentamicina 1,5
antes de la
mg/kg
incisin en piel;
Dosis nica.
En dosis nica de 30
60 minutos antes
2g, 30 60
de la incisin en piel.
minutos antes
Alternativa:
(a)
de la incisin en
AMPICILINA
piel; Dosis
nica.
Pacientes con RPM
No se agregan
En lugares donde se
prolongado que
ms antibiticos,
conoce
resistencia
reciben ampicilina
ni ms dosis.
del Bacteroides a la
900 mg, antes
Clindamicina,
se
Pacientes que reciben
Cesrea en
de la cesrea.
sugiere:
Ampicilina y
pacientes que
Rotar los antibiticos
Gentamicina por
ya reciben
Se administra
por
el
uso
de
Corioamnionitis:
antibiticos
una dosis ms Ampicilina/Sulbactam
Se mantiene ambos
(de cada
y mantenerlos hasta
antibiticos y se
antibitico)
paciente afebril por
aade
despus de la
24 horas.
CLINDAMICINA
cesrea.
(a) Clindamicina sola es una alternativa, pero tiene menos cobertura y ms casos
de infeccin puerperal.
Mltiples estudios sugieren el uso de antibiticos de amplio espectro entre los
cuales se usan Azitromicina, Doxiciclina, Cefotetan, argumentando que se
obtienen mejores resultados al tener cobertura contra el Ureoplasma urealyticum.
Sin embargo No recomendamos este rgimen debido al costo de estos
medicamentos, a la posibilidad de generar ms resistencia y a la improbable
participacin de esta bacteria en la patognesis de la endometritis, ya que este
cuadro responde bien al tratamiento antibitico sin cobertura para ella.
No se recomienda el uso de Amoxicilina - Ac. Clavulnico debido a que
incrementa el nmero de Recin Nacidos, con Enterocolitis Necrotizante.
Indicacin de
Cesrea
Cesrea electiva /
Pacientes de bajo riesgo
que no justifica uso de
antibiticos antes de la
indicacin de cesrea.
Alergia a
Penicilina
NO
Cefazolina 1
2g. 30 60
minutos antes de
cesrea. Dosis
nica
Reciben
Ampicilina
Por RPM
prolongado
Reciben
Ampi/GTM por
corioamnionitis
SI
Clinda 600mg
Metro 500mg +
Gentamicina
1,5mg/Kg
30 60 minutos
antes de
Cesrea Dosis
nica
No se
agrega
ms ATB
Se aade Clinda
900mg, antes de
la cesrea, y
luego se indica
solo una dosis
ms de cada
antibitico post
cesrea
Ampicilina 2g.
30 60 minutos
antes de
cesrea. Dosis
nica
10. John W. Larsen et al. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of
postoperative infections. Infect Dis Obstet Gynecol 2003;11:6570
11. Julie van Schalkwyk et al. Antibiotic Prophylaxis in Obstetric Procedures. SOGC
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. No. 247, September 2010
12. Lamont R, Sobel J, Kusanovic J, Vaisbuch E, Mazaki-Tovi S, Kim S, Uldbjerg N,
Romero R. Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean
section. BJOG 2011;118:193201.
13. Newton G. Osborne, M.D., Ph.D. Antibiotic Prophylaxis for Elective Gynecologic
Surgical Procedures. Journal of Gynecologic Surgery. Mary Ann Liebert, Inc,
Washington, DC 2006.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nuliparidad
Antecedente de embarazo prolongado
Indice de masa corporal mayor de 25
Herencia
Anencefalia
Hipoplasia suprarrenal
XLII. DIAGNSTICO
1. . Ecografa,
2. Pruebas de bienestar fetal
XLIV. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Confirmar diagnstico
Hospitalizacin
Evaluacin del bienestar fetal
Inducin con oxitocina con crvix favorable
Maduracin cervical con Crvix desfavorable
Criterios de Alta: post-parto
XLV. COMPLICACIONES
1.
2.
3.
4.
5.
Oligohidramnios
Sufrimiento fetal
Aspiracin de meconio
Macrosoma
Injuria perineal
HOSPITALIZACIN
ECO: BIOMETRIA
PRUEBAS: BIENESTAR
FETAL
CERVIX
FAVORABLE
CERVIX
DESFAVORABLE
INDUCCIN
CON
OXITOCINA
MADURACIN
CON
MISOPROSTOL
INDUCCIN
FALLIDA
OXITOCINA
DEFINICIN 1-3,5-7
LI.
A.- Obsttricos
Durante el embarazo:
Control Prenatal deficiente
Infecciones de vas urinarias
Infecciones cervicovaginales
Rotura prematura de membranas (RPM) de ms de 6 horas
bito fetal.
Durante el parto
Trabajo de parto prolongado
Exploraciones vaginales mltiples (ms de 5 exploraciones)
Corioamnionitis
Parto instrumentado (utilizacin de frceps)
Desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados
Revisin manual de la cavidad uterina
Extraccin manual de placenta
Prdida hemtica mayor de 500 ml.
Durante la cesrea
Tcnica quirrgica inadecuada
Tiempo quirrgico prolongado
Cesrea de urgencia
Prdida hemtica mayor de 1000 ml
RPM de ms de 6 horas.
B.- No Obsttricos
Malnutricin: Desnutricin y Obesidad.
Nivel Socioeconmico bajo
Enfermedades crnicas debilitantes: Diabetes, HTA, etc.
Inmunosupresin
Anemia (principalmente moderada y severa)
Menor edad materna
Quimioterapia
Trasplantes
LII.
Signos y Sntomas
Temperatura oral mayor o igual de 38C medidas en dos
momentos distintos separados por 6 horas.
Taquicardia proporcional a temperatura
Sensibilidad y no involucin Uterina.
Loquios con mal olor
DIAGNSTICO 1,2
1. Criterio Clnico 2
DIA DE
2do - 3er
1er -
2do
4to -
5to
2do - 3er
4to -
5to
5to
7to
DE
de
COMPLICACIONES 1,2
las
complicaciones
ms
LVII. CRITERIOS
DE
REFERENCIA
REFERENCIA
CONTRA
Evaluacin clnica,
exmenes de laboratorio,
evaluacin ecogrfica
NO
Endometritis?
.
SI
retencion de
secundinas?
Manejo segn
patologa
especifica
Sensibilidad/subinu
d. Uterina,
secrecin uterina
Legrado
Uterino
purulenta,
loquios
con mal olor
Antibioticoterapia de 1ra
lnea
NO
Respuesta?
ALTA
Afebril
SI
Antibioticoterapia de 2da
lnea
SI
Respuesta?
SI
HISTERECTO
MIA
NO
ALTA
Afebril
Purpera
Post P
Evaluacin Clnica y
laboratorio: Hemograma,
cultivos examen de orina.
ecografa
Infeccin de herida
operatoria, mastitis
Retenciones secundinas
Antibiticos drenaje en
caso de acceso
Legrado uterino +
antibiticos
No respuesta:
reevaluacin, cambio
Endometritis
Sin retenciones
secundinas
No respuesta:
Disponible en:
http://www.hurtadohosp.cl/intranet/comites/comiteinfecciones/normas/normases
pecificas/endometritispuerperal.pdf
3. Ministerio de salud de chile. Informe de la vigilancia epidemiolgica
de las infecciones intrahospitalarias. Chile 2006.
Disponible
en:
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/8794c42f35285111e04001011e013f9
3.pdf
4. Instituto mexicano del seguro social. Diagnstico y Tratamiento de
la Enfermedad Inflamatoria Plvica en Mujeres mayores de 14 aos
con Vida Sexual Activa Mxico 2009
Disponible en: http://201.144.108.20/NR/rdonlyres/CDA4D619-5BE9-4C299D06-93B610FA3B4D/0/GRR_EnfermedadInflamatoriaPelvica.pdf
5. WHO. Componentes bsicos para los programas de prevencin y
control de infecciones. 2010
6. Hospital Santa Rosa. ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD.
Oficina de Epidemiologa y Salud Ambiental. Per 2008
Disponible
en:
http://www.hsr.gob.pe/normas/pdf/2010/057-2010-SA-DSHSR.pdf
7. Mendoza qj. Riesgo de endometritis posparto asociado a
vaginitis/vaginosis tratada. Trabajo de grado para optar al ttulo de
especialista en ginecologa y obstetricia. Universidad colegio mayor
nuestra seora del rosario. Bogot, 2009.
8. French L et Smaill F. Antibiotic regimens for endometritis after
delivery (REVIEW). The COCHRANE COLABORATION. 2009
II
DEFINICIN
1. Definicin
Enfermedad caracterizada por deficiencia de la funcin tiroidea. Se asocia a baja tasa
de fertilidad, con aumento de tasas de abortos, preeclampsia y con problemas del
desarrollo neuropsicomotor del producto.
2. Etiologa
La mayor parte de hipotiroidismo materno se debe a:
-
3. Fisiopatologa
- Alteraciones del eje: disminucin de T4(tiroxina), disminucin de estimulo hipofisiario.
- Cambios fisiolgicos del embarazo: aumento de TGB(globulina ligadora de tiroxina),
aumento de estradiol y disminucin de T4Libre en ausencia de iodo, por aumento del
volumen plasmtico y por accin de la deiodinasa placentaria.
- Presencia de anticuerpos anti TPO(peroxidasa), anti receptor TSH(tirotropina)
- Dficit de iodo
4. Aspectos Epidemiolgicos
La prevalencia de hipotiroidismo durante el embarazo es: 0,9 a 2,5 % en reas
Iodo suficiente, mientras que el hipotiroidismo subclnico tiene una prevalencia
de 2 a 5 % en las mujeres embarazadas. Entre el 5 a 9 % de las pacientes
desarrolla enfermedad tiroidea post parto.
El hipotiroidismo congnito tiene una incidencia 1:4000-5000 recin nacido
II
FACTORES DE RIESGO
Los considerados en etiologa, enfermedades autoinmunes, antecedentes familiares de
hipotiroidismo, DM tipo I.
IV CUADRO CLNICO
Signos y Sntomas
Es inespecfica se puede confundir con signos y sntomas de un embarazo
normal.
Intolerancia al fro, ganancia de peso, pelo spero, voz ronca, parestesia en los
dedos, irritabilidad.
Bocio, piel seca, perdida de pelo, fatiga excesiva, estreimiento.
Puede progresar a retencin de lquidos, lentitud intelectual, cambios de voz, e
insomnio, depresin.
Mixedema, calambres, bradicardia.
Reflejo aquiliano disminuido en relajacin.
V DIAGNSTICO
1. Criterio Diagnstico
Manifestaciones clnicas
Exmenes auxiliares
Dosar TSH y T4 libre
2. Diagnstico Diferencial
Insuficiencia renal crnica (glomerulopata).
Las anemias megaloblsticas: anemia perniciosa
Insuficiencia suprarrenal no tratada
tumor secretor de TSH
VI EXAMENES AUXILIARES
Hipotiroidismo clnico: T 4 libre bajo (menor de 0,8 ng/dl) y TSH aumentada (mayor
o igual a 5 uUI/ml)
Hipotiroidismo subclinico: TSH aumentada (mayor o igual a 5 uUI/ml) y T4 libre
normal
Anticuerpos anti tiroideos: anti TPO, anticuerpo antirreceptor de TSH (TRab). Se
considera negativos los ttulos de anticuerpos antitiroideos menores a 1/400.
anti TPO: mayor riesgo de aborto(2v), parto pretermino(3v), agravamiento de la
entidad, el hipotiroidismo subclinico mayor riesgo de convertirse en hipotiroidismo
post parto(50%), disminucin de CI, complicaciones fetales y maternas,
sintomatologa psiquitrica puerperal.
Otros
Ecografa de tiroides.
RM , TRH (hormona liberadora de tirotropina).
Hemograma, lamina perifrica, creatinina, urea
VII MANEJO
Medidas Generales, Medidas Especficas y Preventivas
VIII COMPLICACIONES
Riesgos maternos aumentados:
hipertensin.
Preeclampsia
disfuncin ventricular
Hemorragia post parto.
FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Ver fluxograma.
TSH?
NO
Manejo segn patologa
especfica
SI
T4L
NO
NN
DX Hipotiroidismo clnico
normal?
SI
DX Hipotiroidismo subclnico
Anti
TPO?
Manejo segn
patologa especfica
SI
Control
con TSH y
T4L post
parto
XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Franco Casique Juan. Hipotiroidismo y Embarazo: Actualizacin clnica.
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2004; 1: 893- 905.
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Clin. North Am. 2004; 31: 257- 85.
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6. Delange F, de Benoist B, Pretell E, Dunn JF. Iodine deficiency in the world:
where do we stand at the turn of the century?. Thyiroid 2001; 11: 437- 47.
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I. Periodo preconcepcional
1. Evitar la obesidad y disminuir de peso a la mujer obesa
2. Identificar antecedentes familiares de intolerancia a la glucosa (diabetes,
hipertensin, hiperlipemia)
II. Cuidado prenatal
1. Establecer desde la primera consulta correctamente la edad gestacional, el
estado nutricional; as como los siguientes factores de riesgo:
1) Edad mayor de 30 aos
2) Obesidad
3) Antecedente de fetos macrosmicos
4) Talla > 160 cm y peso al nacer > 3800 g
5) Ganancia ponderal
6) Glicemia en ayuna
7) Diabetes familiar o intolerancia a la glucosa
8) Sexo fetal varn
9) Grosor placentario
10) hematocrito
8. Hipoglicemia
9. bito fetal
10. Incremento de la tasa de mortalidad neonatal
11. Incremento de la tasa de mortalidad perinatal
La incidencia de trauma obsttrico se relaciona con el nivel de control del embarazo y de la
atencin del trabajo de parto por un equipo mdico experto. Este factor resulta ms importante
que la va del parto en la prevencin de trauma obsttrico. Esto implica que cada centro
presente estadsticas diversas de acuerdo al tipo de atencin mdica del embarazo y parto. Es
fundamental conocer la frecuencia de trauma obsttrico en cada centro para evaluar una
conducta referente a su prevencin.
NOMBRE Y CODIGO
MADURACION CERVICAL E INDUCCION DEL TRABAJO DEPARTO
Cdigo:
II
DEFINICION
1.- Definiciones:
1.1.- MADURACION CERVICAL: Es el proceso que comprende los cambios de forma,
posicin, consistencia y, finalmente, ampliacin del conducto endocervical, imprescindibles
para que el parto se desarrolle por va vaginal. Este proceso puede acelerarse mediante
distintos mtodos con el objetivo de mejorar las condiciones cervicales para realizar una
induccin
1.1.- INDUCCIN: Mtodo o intervencin para iniciar artificialmente las contracciones
uterinas en un embarazo mayor de 22 semanas. Producir borramiento y dilatacin. El trabajo
de parto resultante debe ser reproducido exactamente igual al parto normal y espontneo. La
induccin puede ser electiva o teraputica cuando la continuacin del embarazo suponga un
riesgo para la madre y/o el feto.
1.2.- ESTIMULACION: Accin de guiar las contracciones uterinas a las de un trabajo
de parto normal con el objetivo de lograr el parto vaginal. En este caso, el trabajo de parto
espontneo o inducido ya se haba iniciado.
III
2
34
60 - 70
Blanda
Anterior
-1, 0
3
5 mas
80 100
+1, +2
FACTORES DE RIESGO
La Induccin del Trabajo de Parto deber evaluarse con cuidado considerando el riesgo beneficio en las siguientes condiciones:
IV
CUADRO CLINICO
Los mtodos de maduracin cervical para la induccin del trabajo de parto sern realizados en
pacientes hospitalizadas en el HONADOMANI San Bartolom categorizado por el MINSA
como nivel III-1.
1.- Evaluacin Pre induccin:
-
2.1.- Ventajas:
2.2.- Desventajas:
2.3.- Beneficios:
2.4.- Riesgos
-
De la Madre:
o Crisis emocional.
o Fracaso de la induccin.
o Hiperdinamia y parto tumultuoso con riesgo de rotura uterina, desprendimiento
prematuro de placenta o desgarros cervicales.
o Infeccin intrauterina.
o Hemorragia postparto.
o Embolia de lquido amnitico.
- Del Feto:
o Nacimiento pretrmino.
o Traumatismos al nacer por parto precipitado.
o Prdida del bienestar fetal.
o Infeccin neonatal.
3.- Indicaciones:
3.1.- Induccin Teraputica:
Cuando los beneficios de finalizar la gestacin para la salud de la madre y el
feto son mayores que los beneficios de permitir que el embarazo contine, siempre que
no existan contraindicaciones y se cumplan las condiciones adecuadas para realizar
dicha conducta.
Se consideran situaciones clnicas en que el embarazo debe finalizar en un
perodo de tiempo razonablemente corto.
Cuando la situacin clnica refleja que la gestacin debe finalizar con rapidez o
que la evolucin vaginal del parto no es razonable con un cierto grado de seguridad, es
preferible realizar una cesrea.
Se consideran indicaciones teraputicas:
Complicaciones mdicas y del embarazo.
Rotura prematura de membranas.
Corioamnionitis.
Sospecha de riesgo fetal.
Muerte fetal.
Embarazo prolongado.
3.2.- Induccin Electiva:
Es la iniciacin del trabajo del parto por conveniencia de una persona en un embarazo
a trmino y sin indicaciones mdicas. Es necesario recordar que si se emprende una
induccin electiva se debe ser muy riguroso en las condiciones:
Embarazo a trmino con madurez fetal.
Ausencia de complicaciones mdicas u obsttricas.
Ausencia de antecedentes de intervenciones sobre el cuerpo uterino.
Ausencia de signos de prdida del bienestar fetal.
Presentacin ceflica.
Ausencia de sospecha de desproporcin plvico-ceflica
Puntuacin en el test de Bishop 7
4.- Contraindicaciones:
Ante la indicacin de finalizar la gestacin, las contraindicaciones para la maduracin
cervical para la induccin del parto son aquellas en las que el trabajo de parto y la expulsin
vaginal del producto del embarazo sean ms peligrosos para la madre y/o el feto que la
realizacin de una cesrea.
4.1.- Contraindicaciones absolutas:
EXAMENES AUXILIARES
Son los exmenes de rutina que toda gestante tiene durante su control prenatal.
-
VI
MANEJO
1.-
antecedentes
Hospitalizar a la paciente.
Contar con sala de operaciones disponible.
Consentimiento informado de la paciente
La induccin del parto debe ser, en lo posible, una experiencia grata y la madre debe
considerarla como una contribucin positiva para asegurar su salud y la de su hijo.
1. A.- Preparacin Previa a la Induccin
Los efectos adversos son dosis-dependientes: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal,
escalofros, temblores y fiebre. No se ha determinado las dosis txicas. Ms de 200
publicaciones que han abarcado a unas 16,000 mujeres han evaluado su efectividad en el
embarazo y sus resultados apoyan la continuacin de su uso.
Indicaciones:
El misoprostol es particularmente til cuando el cuello del tero est inmaduro, con
score de Bishop de 4 menos puntos.
Contraindicaciones:
1.-La principal contraindicacin es el antecedente de Cesrea(s) o de otra cicatriz
uterina, debido a un riesgo mayor de roturas uterinas. El riesgo de rotura en una cicatriz
de cesrea es 4 5 veces mayor durante la induccin con misoprostol, que con
oxitocina.
2.- Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al medicamento.
3.- Disfunciones Hepticas severas.
4.- Coagulopatas o tratamiento con anticoagulantes.
Efectos Secundarios y Complicaciones:
Nuseas, vmitos, diarrea, fiebre, escalofros. Algunas de las complicaciones ms
frecuentes son diferentes formas de hiper-contractilidad uterina:
Taquisistolia, definida como la presencia de al menos seis contracciones en 10
minutos, en dos perodos sucesivos de 10 minutos
Hipertona, definida como una contraccin de dos o ms minutos de duracin
Sndrome de hiperestimulacin, que es definido como taquisistolia con la presencia
de alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal.
Tcnica de la Pre induccin del Parto con Misoprostol
Siempre tiene que haber indicacin mdica u obsttrica
1- Se debe informar a la paciente claramente y solicitar su consentimiento verbal y escrito.
2- Valorar condiciones obsttricas mediante Test. de Bishop para predecir el xito de la
induccin. Si es igual o menor de 4 se considera un crvix muy desfavorable y por
tanto indicacin para maduracin cervical con prostaglandinas: (a medida que la
puntuacin de Bishop disminuye, la tasa de fracaso de induccin aumenta).
3- Monitorizacin basal previa para confirmar ausencia de dinmica uterina y bienestar
fetal (Test No Estresante, perfil biofsico y Test Estresante).
4- Evaluar pelvimetra clnica y descartar Desproporcin Cfalo-Plvica.
5- Confirmar que no hay contraindicaciones para un parto vaginal.
6- Iniciar la colocacin de misoprostol 25 ugr en fondo de saco posterior, va vaginal c/ 6
horas, mximo 6 dosis (150 ugr) en 24 horas.
7- Se monitoriza el sala de Hospitalizacin cada 30 minutos la dinmica uterina y los
Latidos fetales. Paciente permanece con va EV y recibe dieta lquida.
8- Antes de colocar la siguiente dosis se realiza tacto vaginal. Si se constata el inicio del
trabajo de parto se suspende el uso de misoprostol. Paciente pasa a Centro Obsttrico
para monitoreo Materno Fetal
9- No usar oxitocina antes de 6 horas de suspendido el Misoprostol
2.3.1.- Hierbas.
El aceite de onagra y las hojas de frambuesa roja tienen cierto poder uterotnico y
liberador de oxitocina
2.3.2.- Relaciones sexuales.
La excitacin sexual produce liberacin de prostaglandinas endgenas que actuaran a
nivel del cuello uterino. Este efecto aumenta en los casos de estimulacin del crvix y por la
presencia de prostaglandinas en el semen humano. El orgasmo en la mujer tambin produce
liberacin de prostaglandinas. Ciertos autores defienden que las relaciones coitales produciran
infecciones subclnicas a nivel de la bolsa que liberaran factores inflamatorios. Sin embargo las
relaciones sexuales al final del embarazo pueden provocar tambin infecciones y hemorragias.
2.3.3.- Estimulacin de Pezones:
Se basa en la liberacin de oxitocina endgena provocada por la manipulacin de
pezones. Reduce la hemorragia post-parto. Parece carecer de accin madurativa en mujeres
con cuellos uterinos desfavorables (Bishop <7).
VII
COMPLICACIONES
Como consecuencia de la hiper-contractilidad uterina pueden ocurrir complicaciones
maternas y fetales ms serias, tales como:
Desprendimiento prematuro de placenta
Inminencia de rotura uterina
Rotura uterina, particularmente en casos con cicatriz previa
Embolia de lquido amnitico
Sufrimiento fetal.
VIII ANEXOS.
A.- REANIMACION INTRAUTERINA
El uso de drogas oxitcicas puede desencadenar un cuadro de estrs fetal ante el cual
una serie de medidas estn indicadas y que se conoce como Reanimacin Intrauterina. Esta
se logra fundamentalmente con drogas uteroinhibidoras y la administracin de oxgeno a la
madre. Este proceso debe llevarse a cabo durante 30 minutos en espera que la situacin
remita o mientras se prepara a la paciente para cesrea.
Medidas Especficas:
1. Interrumpir oxitcico: suspender oxitocina/ lavado vaginal en caso de haber usado
misoprostol.
2. Mejorar aporte sanguneo al tero: Paciente se coloca en Decbito Lateral Izquierdo
3. Oxigenoterapia: Intermitente (7-8 L/Min por 15)
4. Toclisis:
a. Hidratacin endovenosa con cloruro de sodio 400 cc a chorro.
b. Nifedidipino oral 10 20 mg,
c. sulfato de magnesio 6 gr. diludo en 600 cc. va EV. En bolo en 20 min.
5. Monitoreo Fetal Electrnico: vigilar estrs distrs fetal
6. Amnioinfusin: mejora el flujo sanguneo en cordn umbilical.
7. Prepararse para cesrea: coordinar con anestesiologa, neonatologa.
8. Tiempo mximo entre inicio de medidas y la incisin de cesrea: 30 minutos.
Valoracin de Bishop
SI
Induccin con
oxitocina
Bishop > 4?
NO
SI
Induccin de
mtodo de Krause
Cicatriz
uterina?
Induccin
fallida?
NO
1
SI
Maduracin con
misoprostol
Cesrea
Canalizar va
Inicio de
trabajo de
parto
NO
2
SI
Trabajo
de parto
NO
Trabajo
de
parto
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
XI
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ANALGESIA EPIDURAL
REEVALUACIN
CONTINUA EN CHANCE
VAGINAL
PARTO VAGINAL
RETIRO DE CATETER
NO CONTINUA CON
CHANCE VAGINAL
II. DEFINCIN:
1. Definicin:
Proceso inflamatorio de origen infeccioso que afecta a la mama de la
mujer lactante.
2. Poblacin Objetivo:
Madres Lactantes
3. Etiologa:
- Stafilococos aureus: 40 % casos
- Otros: S. Epidermidis, St. Betahemoltico del grupo B, St. Viridans.
4. Fisiopatologa.
El origen de los patgenos es la nariz y faringe del lactante que
penetran a travs de las fisuras del pezn, que producen una infeccin
de los tejidos parenquimales de la mama, se forma secrecin
purulenta, que en caso de no ser tratado llega a la formacin de
abscesos.
IV.CUADRO CLINICO
Signos y Sntomas
- Aparece entre la primera semana y los 4 meses post parto.
- Casi siempre es unilateral
- Escalofros.
- Alza trmica entre 38 C 40 C.
- Signos de flogosis en mama afectada.
Distensin mamaria.
rea indurada y dolorosa en la mama
Malestar general
Mialgias
V. DIAGNOSTICOS:
6. Criterio Diagnstico
Clnico
Historia Clnica
Examen Fsico.
7. Diagnstico Diferencial
Criterios de hospitalizacin
-
VIII COMPLICACIONES
- Absceso mamario
- Shock Toxico (muy raro).
IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Historia clnica
Examen Fsico
NO
Mastitis?
Manejo segn
patologa
especifica
SI
NO
SI
Cumple Criterios
de
Hospitalizacin?
Hay
absceso?
Debridacin
+Cultivo
+
antibioticotera
pia
Hospitalizacin
Antibioticoterapia
Endovenosa
Alta
XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Escalofros
Fiebre
Malestar general
No evidencia
de infeccin
Infeccin Mastitis
Probable simple
ingurgitacin mamaria
Leuco>106/
ml
Bacter>103/
ml
Leuco<106/
Solicite:
Cultivo de leche, recuento
de leucocitos y bacterias
ml
Bacter<103/
ml
Trate con
antibiticos
Probable mastitis
Sntomas
persisten 48
horas
I.- DEFINICIN
1. Definicin
Implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior, recubriendo
el OCI o cerca de l en una gestacin mayor de 22
Toda hemorragia vaginal debe ser causa de alarma y justifica una
accin inmediata sospechando: Placenta previa, y sus diagnsticos
diferenciales.
Artculo VI.
2. Etiologa
Clasificacin
1.- En relacin al OCI
1. Placenta previa total: ocluye totalmente el orificio cervical interno (OCI)
2. Placenta previa parcial: ocupa parcialmente el (OCI).
3. Placenta previa marginal: cuando la placenta llega hasta el borde del
(OCI).
4. Placenta implantacin baja: la placenta se encuentra a una distancia
inferior, igual o menor de 2 cm del OCI medida por ecografa
transvaginal.
Cuando supera dicha distancia se considera normal la placenta.
2.- Clasificacin Ultrasonografica Transvaginal
INSERCION PLACENTARIA
PNI
PIB
>2
PPM
>0
PPO
PPO Sobrepuesta
OL >
PPOT
OL >
DOP
>5 cm
a 5 cm
a 2 cm
0 cm
0 cm
2 cm
IV.- DIAGNSTICO
8. Criterio Diagnstico
Criterios Clnicos:
Sangrado en la segunda mitad del embarazo, rojo, rutilante,
indoloro, de origen uterino confirmado la ubicacin placentaria
por ecografa.
Est contraindicado el tacto vaginal y la especulocospia sin
dx ecogrfico previo
2. Diagnstico Diferencial
Causas no uterinas: - Laceracin Vaginal
Causas uterinas:
- DPP
- Rotura de Vasa Previa
- Rotura uterina
- Rotura de seno marginal
- Laceraciones, neoplasias de crvix.
VI.- MANEJO
Tipo de cesrea:
De preferencia segmentaria
placentaria es posterior
En caso de Placenta anterior
corporal
-
transversal
si
la
ubicacin
Hospitalizacin
- Gestante a trmino o pre trmino con sangrado activo
- Gestacin a trmino sin sangrado activo con diagnstico de placenta
previa total, parcial y marginal.
Criterios de Alta y Seguimiento
- Evaluar el Grado de comprensin y responsabilidad del paciente y
familiares
- Distancia de la casa al hospital
- Condiciones de la vivienda
- Funciones a realizar en su casa
- Si no hay seguridad en casa, permanece hospitalizada
- Traslado en ambulancia, limitar actividad fsica, prohibir relaciones
sexuales
- Ante otro episodio y sangrado acudir de inmediato
Descanso Mdico
- Limitar actividad fsica hasta la culminacin del parto. Si hay episodios
de sangrado, est indicado descanso mdico durante el resto de la
gestacin.
VII.- COMPLICACIONES
REFERENCIA
Hospitalizacin
Colocar va EV
Monitorizar FV, LCF y sangrado vaginal
Examen fsico y obsttrico
Exmenes auxiliares y ecografa abdominal.
Se confirma
que es placenta
previa?
Tiene
hemorragia grave
> 300ml?
NO
OO
Menor de 34
semanas?
NO
OO
Maduracin pulmonar
Manejo expectante
Terminar embarazo por va
abdominal
Cesrea
NO
OO
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
13.
14.
15.
16.
17.
2005
18.
19.
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
GINECOOBSTETRICOS,
Decherney, Ao 2003
20.
21.
22.
URGENCIAS
EN
SALA
DE
PARTO
OBSTETRICIA
24.
Ao 2005
25.
26.
1. Definicin de la patologa:
Condicin en la cual el feto no alcanza su potencial de crecimiento
genticamente determinado.
Los fetos identificados como pequeos para la edad gestacional (PEG)
constituyen un grupo heterogneo desde el punto de vista de la etiologa,
conducta y pronstico.
El PEG incluye:
- Pequeo constitucional (80-85%): Sin alteraciones estructurales,
lquido amnitico normal, Doppler de la arteria umbilical normal y
velocidad de crecimiento normal.
- RCIU (10-15%): Presentan una funcin placentaria alterada,
identificada por Doppler alterado de la arteria umbilical o reduccin de
la velocidad de crecimiento.
- PEG anormal (10-15%): Con anomalas genticas, estructurales o
secundarias a infeccin. Corresponden a los tradicionalmente llamados
RCIU simtricos.
2. Clasificacin:
RCIU tipo II
Presentan afectacin slo del peso. Es un crecimiento restringido que se
inicia tardamente (III trimestre). La causa suele ser una insuficiencia
vascular uteroplacentaria.
Desde el punto de vista morfolgico son recin nacidos disarmnicos,
asimtricos. Trficamente presentan un aspecto distrfico y desnutrido.
RCIU asimtrico
Permetro ceflico
Disminuido
Normal
Circunferencia abdominal
Disminuido
Disminuido
Longitud femoral
Disminuido
Normal
Inicio
Etiologa
Anomalas congnitas
Lquido amnitico
Precoz
Tardo
Fetal
Placentaria
Frecuentes*
Infrecuentes
Normal
Disminuido
3. Etiologa:
Factores Maternos
- Hipertensin materna: preclampsia, hipertensin crnica, hipertensin
secundaria
- Enfermedad Renal
- Diabetes con vasculopata
- Enfermedad autoinmune: sndrome antifosfolpidico, LES
- Trombofilia
- Enfermedad Cardiaca Ciantica
- Asma
- Hemoglobinopata
- Fenilcetonuria
- Anomalas uterinas: grandes miomas submucosos, tero septado,
sinequias.
- Estilo de vida: tabaquismo, abuso de sustancias (alcohol, cocana,
herona, otras)
- Agentes teraputicos
- Desnutricin
- Nivel socioeconmico bajo
- Baja ganancia ponderal
- Factores ambientales
- Antecedente de RCIU
Factores Fetales
- Aneuploida: trisomas 13, 18 y 21, y triploidas
- Imprinting genmico y disoma uniparental
- Malformaciones: gastrosquisis, onfalocele, hernia diafragmtica,
cardiopata congnita
- Parto prematuro
- Embarazo mltiple
- Infeccin: malaria, rubola, citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis
- Alfa fetoprotena elevada inexplicada
Factores Placentarios
- Mosaico placentario
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta crnico.
Infarto
Placenta circunvalata
Placenta acreta
Hemangioma
4. Fisiopatologa:
-
Mecanismos genmicos
Mecanismos somatotrpicos
Ver etiologa.
IV. DIAGNSTICO
Factores de riesgo
Examen fsico obsttrico:
Palpacin abdominal: sensibilidad de 30%.
Altura uterina: sensibilidad de 27-86%,
especificidad de 80-93%.
NIVEL DE
EVIDENCIA
III y IV
NIVEL DE
EVIDENCIA
II y III
Ecografa
Es necesario conocer la edad gestacional, estimar el peso fetal por
ecografa y contar con curvas de crecimiento apropiadas para establecer
los percentiles de crecimiento de cada feto.
El peso fetal estimado (PFE) y la circunferencia abdominal son las
mediciones diagnsticas ms precisas en detectar PEG, teniendo como
punto de corte el percentil 10.
Debemos ser conscientes que el diagnstico de certeza tan slo se
obtiene tras pesar al recin nacido despus del parto.
Varias mediciones de PFE y CA son mejores que una sola medicin para
el diagnstico de RCIU. Dichas mediciones deben realizarse en un
intervalo de tiempo de no menos de 2 semanas de tal manera que se
evale la curva de crecimiento.
Si la circunferencia abdominal no aumenta ms de 10mm en dos semanas
se debe sospechar de una restriccin de crecimiento.
NIVEL DE
EVIDENCIA
II y III
NIVEL DE
EVIDENCIA
II
Si una ecografa nos sita al feto por debajo del percentil 10, no nos
diferencia a los fetos constitucionalmente pequeos (con una curva de
crecimiento normal) de aquellos con RCIU (crecimiento detenido).
Ante la ausencia de frmulas validadas en nuestro medio para el PFE, se
recomienda el uso de la frmula de Hadlock, la cual toma en consideracin
la circunferencia ceflica, la circunferencia abdominal y el fmur, con un
error estimado de aproximadamente el 15% del peso real.
Las relaciones como CC/CA y LF/CA tienen menos precisin que el PFE y
la CA sola en detectar un PEG.
Se debera usar la curva de crecimiento intrauterino nacional del Dr.
Ticona, realizada el 2005, elaborndose en base a 50 568 recin nacidos
de 29 hospitales de todo el Per incluido el HONADOMANI San Bartolom
(ver anexos).
NIVEL DE
EVIDENCIA
II
NIVEL DE
EVIDENCIA
II
Los fetos que presentan uno o varios de los siguientes parmetros son
considerados posibles casos de RCIU:
-
Estudio Doppler
Doppler de Arteria Umbilical
Se define:
- Insuficiencia placentaria: IP > percentil 95 para edad gestacional.
Se usa como referencia de normalidad las tablas de Arduini 1990 (ver
anexos).
NIVEL DE
EVIDENCIA
II
NIVEL DE
EVIDENCIA
IIa
NIVEL DE
EVIDENCIA
III y IV
detectan un 30% de PEG con mal resultado, el ICP detecta un 60% de los
resultados adversos, y es por tanto criterio para clasificar un PEG como
RCIU.
Ductus Venoso (DV)
Parmetros utilizados:
-
Diagnstico Diferencial
Error FUR
Pequeo constitucional (sano)
PEG anormal
V. EXMENES AUXILIARES
Ecografa obsttrica
Perfil biofsico (PBF)
Test no estresante (NST)
Ecografa Doppler : arteria umbilical, arteria cerebral media,
ductus venoso.
Pequeo constitucional.
-
Hospitalizacin: no requerida.
Seguimiento Doppler segn edad gestacional.
o Menor de 37semanas: Doppler cada 2 semanas
o Mayor igual de 37 semanas: Doppler semanal.
Control de bienestar fetal: segn edad gestacional, pero se
recomienda NST y PBF semanal.
Terminacin de la gestacin a las 40 semanas.
Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos, con monitoreo
intraparto (informe).
Hospitalizacin: no requerida.
Seguimiento Doppler: 2 veces por semana.
Control de bienestar fetal: segn edad gestacional, pero se
recomienda NST y PBF semanal.
Terminacin de la gestacin: ante presencia de criterios de severidad
en las pruebas de bienestar fetal o a las 37 semanas si las pruebas de
bienestar fetal son normales.
Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos. Se debe realizar
vigilancia fetal con monitoreo electrnico continuo (con informe).
Hospitalizacin: no imprescindible.
Seguimiento Doppler: 2 veces por semana.
Control de bienestar fetal: NST y PBF semanal.
Terminacin de la gestacin: ante la presencia de criterios de severidad
en las pruebas de bienestar fetal o a las 37 semanas.
Va del parto: de acuerdo con criterios obsttricos. Con monitoreo
electrnico continuo (con informe).
Hospitalizacin: requerida.
Seguimiento Doppler: cada 24-48 horas, con evaluacin obligatoria de
ductos venoso y vena umbilical.
Control bienestar fetal: NST y PBF cada 24-48 horas.
Terminacin de la gestacin: ante presencia de criterios de severidad
en las pruebas de bienestar fetal (NST, PBF), ductos venoso alterado o
a las 34 semanas.
Va del parto: se recomienda la cesrea en los casos en que se
considere que el feto es viable.
NIVEL DE
EVIDENCIA
Ia y III
NIVEL DE
EVIDENCIA
III
NIVEL DE
EVIDENCIA
III y IV
NIVEL DE
EVIDENCIA
III
Consideraciones Generales:
-
Situaciones Particulares
-
Criterios de Hospitalizacin
-
Descritos en manejo.
Tratamiento
Las estrategias para mejorar o revertir la RCIU y disminuir la morbimortalidad asociada no han sido exitosas. No han demostrado utilidad en el
tratamiento de RCIU: los estrgenos, hiperoxigenacin materna, mayor
aporte de nutrientes, expansin de volumen plasmtico materno,
betamimticos, administracin de donantes de oxido ntrico, presin
abdominal negativa intermitente o vitamina K.
la nica intervencin que ha demostrado ser efectiva en la disminucin de la
morbi-mortalidad fetal en casos de RCIU ha sido la administracin de
corticoides cuando se prev un parto pretrmino.
VII. COMPLICACIONES
Inmediatos
Asfixia perinatal
Aspiracin de meconio
Hipoglicemia e hipocalcemia
Hipotermia
Policitemia
Trastornos de coagulacin
Hemorragia pulmonar y cerebral
Disminucin de depsitos de grasas y glicgeno
Mayor frecuencia de anomalas genticas
Riesgo de muerte sbita del lactante
Secuelas a mediano y largo plazo
Parlisis cerebral
Convulsiones
Retardo mental
Retraso del aprendizaje
HTA
Diabetes
Enfermedad coronaria
VIII. CRITERIOS
REFERENCIA
-
DE
REFERENCIA
CONTRA
Evaluacin ecogrfica
NO
PFE < pio?
Confirmar
CPN
SI
NO
Morfologa
alterada?
PEQUEO CONSTIT.
seguimiento
con Doppler
Parto
40s
SI
Doppler
alterado?
NO
PEG ANORMAL
Seguimiento
con Doppler
Parto
37s
Doppler 2v/s
NST, PBF sem
Parto
37s
SI
Redistribuc.
de flujos?
SI
Hospitalizacin
NO
Doppler diario
NST, PBF diario
NO
> 34 s?
Maduracin
Pulmonar
Cesrea
segn PBF
SI
Cesrea
X.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
AA.
Pathophysiology
of
fetal
growth
restriction:
Growth
Restriction.
CLINICAL
OBSTETRICS
AND
2006,
Growth
Restriction.
CLINICAL
OBSTETRICS
AND
Growth
Restriction.
CLINICAL
OBSTETRICS
AND
35. Fetal
Growth
Restriction.
CLINICAL
OBSTETRICS
AND
Growth
Restriction.
CLINICAL
OBSTETRICS
AND
FA.
General
principles
and
applications
of
XI. ANEXOS
* Ticona 2005.
Preeclampsia leve
Preeclampsia severa
Sndrome HELLP
Hipertensin transitoria de la gestacin:
Hipertensin crnica:
Hipertensin crnica ms preeclampsia sobre agregada:
LXXIII.
O14.9
O13.X
O14.1
O14.11
O13
O16
O11
DEFINICIN 1-3,5-7
Hipertensin Gestacional.
Aparicin de hipertensin arterial, PA 140 sistolica y 90 diastolica tomada en dos
oportunidades separadas por al menos 4 horas como mnimo y una semana como
mximo, sin proteinuria; despus de las 20 semanas de gestacin en una mujer
previamente sana. Presion arterial regresa a la normalidad luego de 6 semanas.
Tiene mayor probabilidad de progresin a preeclampsia si se presenta antes de las
35 semanas
Preeclampsia:
Forma de hipertensin en gestacin que solo se presenta en los seres
humanos.
Condicion heterogenea en la que la patognesis puede ser multiple en mujeres
con una variedad de factores de riesgo. Proteinuria se define como 100 gr/l en
al menos dos muestras de orina separadas por 4 horas o 300 mg en una
muestra de 24 horas.
Preeclampsia Leve:
Presion arterial sistlica menor de 160 y diastlica menor 110.
Preeclampsia Severa
Cumplir los siguientes criterios:
i. Presion arterial sistlica 160 mmHg y diastlica 110 mmHg en al
menos dos oportunidades separadas de 6 horas y con la paciente
en cama
ii. Proteinuria \2 gr/ 24 horas
iii. Alteraciones visuales
iv. Oliguria ( 400 ml en 24 horas)
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
Eclampsia:
Crisis de convulsiones generalizadas que sobreviene bruscamente a
un estado de preeclampsia
Hipertensin crnica
Hipertensin (140/90 mmHg o ms) que precede al embarazo o
detectada antes de las 20 semanas de gestacin o Hipertensin que
persistente despus de 12 semanas postparto
Hipertension arterial crnica con preeclampsia sobreagegada
CONDICION
CRITERIO NECESITADO
Solo HTA
Proteinuria 500 mg/24 horas o
trombocitopenia
Solo proteinuria
Aparicin
de
HTA
sintomtica
o
trombocitopenia o alteracin del perfil
heptico
HTA
+
proteinuria Empeoramiento de la HTA adems de
(enfermedad renal o aparicin de sntomas, trombocitopenia o
diabetes clase F)
alteracin de enzimas hepaticas
Preeclampsia Atipica:
Se considera en los siguientes casos:
1. Preeclampsia que se presenta sin cumplir los criterios diagnosticos
(sin proteinuria o sin HTA).
2. Preeclampsia cuyo tiempo de aparicin es anterior a las 20
semanas o despus de las 24 horas postparto.
LXXIV. Aspectos epidemiolgicos importantes.
LXXV.
Nuliparidad
Cambios vasculares uterinos
Activacion del endotelio vascular e inflamacin
Genetica
Cambios en los prostanoides
Peroxidos de lpidos, radicales libres y antioxidantes
Fertilidad
Nuliparidad
Historia Familiar de Preeclampsia
Obesidad
Embarazo Multiple
LXXVI.
LXXVII.
DIAGNSTICO 1,2
Aspirina: 80 mg
A dosis bajas inhibe de forma mas sensible la ciclooxigenasa de las
plaquetas que la del endotelio vascular (acetila de forma irreversible la
ciclooxigenasa)
Puede emplearse en forma individualizada en pacientes de alto riesgo.
Manejo ambulatorio:
Debido a que la mayora de los casos de hipertensin arterial vuelven a la
normalidad luego de unos das, muchos casos de HTA leve (preeclampsia) son
manejados en casa. La paciente debe ser cuidadosamente instruida sobre que
sntomas reportar. Si hay progresin de los sntomas o compromiso fetal debe
hospitalizarse a la paciente.
Manejo ambulatorio implica:
I. Control diario de la presin arterial por la paciente o un familiar
II. Peso y albumina 3 veces por semana
Preeclampsia severa:
Tratamiento multidisciplinario
El tratamiento debe ser multidisciplinario con participacin de:
Ginecoobstetra, Intensivista, Cardilogo, Neonatlogo. Durante la
gestacin parto y puerperio en Centro Obsttrico y Unidad de Cuidados
Crticos de la Mujer
1. Gestacin a termino culminar gestacin por la va ms adecuada.
2. Gestacin pretrmino de acuerdo a evaluacin multidisciplinario
b.- Fetal
Depender de edad gestacional de presentacin y complicaciones
intraparto y en periodo neonatal. Fetos menos de 28 semanas
pronostico muy malo, de 28 a 32 pronstico reservado, de 32 a 34
semanas pronostico bueno, mas de 34 semanas pronostico similar a
los de otros nios ( salvo alguna otra complicacin tipo RCIU, bronco
aspiracin etc. ).
LXXXII. COMPLICACIONES
Complicaciones Maternas:
Desprendimiento prematuro de placenta 1 a 4 %.
Coagulacin intravascular diseminada/ sndrome de HELLP en 10
a 20%
Edema pulmonar / aspiracin 2 a 5 %
Insuficiencia renal aguda 1 a 5 %
Eclampsia en < 1%
Stroke raro
Muerte raro
Morbilidad cardiovascular crnica.
Accin: se actuara de acuerdo a la complicacin
soporte
hematolgico de ser necesario, manejo ventilatorio, diurticos en
caso de edema pulmonar independiente del estado gestante o
puerperio, apoyo de nefrologa en caso de falla renal aguda,
colocacin de CVC de acuerdo a necesidad para monitoreo
hemodinamico, TAC cerebral en caso de sospecha de infarto
cerebral, como se puede apreciar el manejo es multidisciplinario en
complicaciones y escapa a esta gua explicar cada uno de ellos.
Complicaciones Neonatales:
Parto pretrmino de 1 a 4%
RCIU
Hipoxia neonatal < 1%
Morbilidad crnica asociada por bajo peso al nacer.
Accin: de acuerdo a la GUIA de neonatologa.
Complicaciones Asociadas Al Tratamiento
Sobrehidratacion: edema pulmonar. Medidas
restriccin de
fluidos y uso diurticos de ser necesarios. Uso de oxigeno adicional
Hipotensin por drogas antihipertensivas. Suspender drogas
hipotensoras, fluidoterapia, medidas ortostticas.
Complicaciones neonatales producto de parto pretrmino. Manejo
por neonatologa.
Establecer acciones a tomar con las complicaciones ms importantes o ms
frecuentes.
Hospitalizacin
NO
Dx
Hipertensin
Gestacional
SI
Dx de Preeclampsia
PA 160/100 y
Proteinuria > 2g / 24hrs?
Manejo segn
Gua Clnica
NO
Preeclampsia leve
SI
Preeclampsia severa
Gestante a
trmino o con
complicaciones?
SI
Terminar
gestacin
NO
NO
Paciente hemodinamicamente estable?
SI
Terminar
Gestacin
Tiene condiciones
para manejo
ambulatorio?
Alta y Tto.
ambulatorio
SI
Gestante <
34 sem?
NO
Terminar
Gestacin
SI
Administrar Corticoides
NO
Mantener
Hospitalizada
2.
3.
6.
9.
II
DEFINICIN
1. Definicin
La varicela es una enfermedad infectocontagiosa de etiologa viral. La varicela y el
herpes zoster son diferentes manifestaciones de la misma infeccin viral. Se
denomina varicela a la primoinfeccin, permaneciendo luego el virus latente en el
cuerpo (ganglios nerviosos de raices dorsales) y cuando es reactivado se manifiesta
como herpes zoster.
2. Etiologa
El virus varicela-zoster (VVZ) es un miembro de los herpes virus humanos. La
partcula infecciosa es un gran virus que mide aproximadamente 180-200nm.
Contiene ADN de doble cadena lineal rodeado por una cpside y una envoltura
lipdica y proteica.
3. Fisiopatologa
El sitio inicial de ingreso del virus o el sitio inicial de replicacin viral no se conocen.
Sin embargo una vez que el virus logra ingresar en el cuerpo se disemina
rpidamente por medio una viremia. Los anticuerpos comienzan a aparecer al cuarto
da despus de la aparicin de las lesiones cutneas, luego de lo cual la infeccin
comienza a ceder. La reaccin cutnea comienza como una ppula que se llena
rpidamente de lquido de edema y forma una vescula. La base de la vescula
contiene clulas gigantes multinucleadas que contienen inclusiones intranucleares.
Luego las vesculas comienzan a secarse y forman pstulas, las que finalmente
desarrollan costras y son eliminadas dejando un epitelio regenerado.
Tampoco se conoce la forma de diseminacin; no obstante se cree que la
diseminacin ocurre por medio de gotitas respiratorias y el contacto directo con las
lesiones infectadas. ( transmisin horizontal ).
La infeccin es contagiosa desde alrededor un da antes de la aparicin de la
erupcin hasta que las lesiones se hallan secado. Tras la exposicin al agente hay
un periodo de incubacin que oscila entre los 10 y 21 das.
Respecto a la infeccin fetal, el mecanismo ms aceptado de produccin de la
embriopata es la transplacentaria en el primer trimestre fundamentalmente, pero en
el segundo y / o tercer trimestre puede afectarse el sistema nervioso ( sustancia
blanca ). ( transmisin vertical ).
4. Aspectos Epidemiolgicos
Es una enfermedad con baja prevalencia en el embarazo: 1.3 7 / 10,000 de las
gestaciones.
La incidencia de herpes zoster es an ms baja.
La neumona por varicela ocurre en el 15 a 50% de las personas adultas
La neumona por varicela durante el embarazo da como resultado una tasa de
mortalidad materna de 41% en comparacin con una tasa de mortalidad de 11% en
las mujeres no embarazadas.
Mayor severidad en gestantes que en no gestantes.
Se reporta una incidencia de embriopata de 0,4-2%.
El riesgo de transmisin vertical es del 24% en caso de varicela y prcticamente del
0% en caso de herpes zoster (pues indica reinfeccin con inmunidad materna activa).
Son susceptibles de desarrollar varicela todas aquellas gestantes que nunca han tenido
contacto con el VVZ; y son susceptibles de desarrollar herpes zoster aquellas
gestantes que ya han desarrollado varicela.
No hay evidencia de prematuridad, abortos, RCIU, bitos.
IV CUADRO CLNICO
Varicela:
Fiebre
Erupcin cutnea (lesiones vesiculares) que comienza por cara y cuero cabelludo,
diseminndose rpidamente al tronco, con menos efecto sobre las extremidades
Prurito
Taquipnea, disnea, dolor tipo pleural asociadas a fiebre en caso de neumona por
varicela
Herpes zoster:
Erupcin cutnea (lesiones vesiculares) localizada a un dermatoma
Dolor
Parestesias
* Puede dejar como secuela una neuralgia.
V DIAGNSTICO
9. Criterio Diagnstico
A.- Epidemiolgicos
Gestantes que no han desarrollado varicela previo al embarazo.
B.- Clnicos
Fiebre, lesiones vesiculares, prurito, ya descritos.
El desarrollo de una varicela durante el embarazo es un hecho poco frecuente
ya que 90 % de los adultos estn inmunizados contra VVZ.
No se produce varicela fetal a partir de un herpes zoster de la embarazada.
El feto se contamina por va hematgena transplacentaria desde la segunda
viremia materna. Segn el momento de la gestacin en que la madre presente su
primoinfeccin por el VVZ los riesgos para el feto o el recin nacido son diferentes.
Varicela congnita: Las malformaciones se observan exclusivamente cuando la
primoinfeccin materna ocurre en las primeras 20 semanas de gestacin. El
espectro del sndrome incluye lesiones drmicas cicatriciales, alteracin
musculoesquelticas, anomalas del sistema nervioso central, problemas oculares .
VI EXAMENES AUXILIARES
Anticuerpos anti virus varicela-zoster IgG e Ig M
Habitualmente el diagnstico no presenta problemas tras la erupcin, ya que los
signos clnicos son evidentes, pero en el caso de la gestante es imprescindible el
estudio serolgico IgG e Ig M especficas ante una erupcin compatible con
varicela, ya que alrededor de un 8% de estas erupciones no son varicelas y
pueden deberse a la accin de otros virus no teratgenos, lo que tiene
consecuencias obvias para el asesoramiento.
Cultivo de fibroblastos.
Antigeno ( ELISA con anticuerpos fluorescentes ).
VII MANEJO
Medidas Generales y Preventivas
La mejor prevencin de la varicela es evitar los posibles contactos.
Hospitalizacin en un ambiente aislado.
VIII COMPLICACIONES
Repercusin en la madre:
Varicela hemorrgica
Neumona por varicela
Sobreinfeccin de lesiones cutneas
Neurolgicas: encefalitis, cerebritis, meningitis, mielitis transversas,
sindrome de Guillain Barr, sindrome de Reye.
Otras: miocarditis, pericarditis, hepatitis, nefritis, ditesis hemorrgica.
Repercusin sobre el embarazo:
Sndrome varicela congnita
Varicela neonatal
FLUXOGRAMA
FLUXOGRAMA/ALGORITMO DE PRCTICA CLNICA DE DIAGNSTICO DE
VARICELA ZOSTER DURANTE EL EMBARAZO
XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
2. Etiologa
Inicialmente hay una adecuada implantacin de los vasos del cordn umbilical
en la decidua basal, pero con el crecimiento y expansin del feto y la placenta se
convierte en inadecuado. El corion frondoso que rodea la insercin regresiona y
se convierte en corion leve resultando en una insercin velamentosa.
2. En la insercin velamentosa, la rica vascularizacin cambia o mueve a la decidua
basalis, sitio de la futura placenta resultando la extensin de los vasos al margen
de la placenta.
3. Espacio intrauterino restringido o limitacin de la movilidad fetal es responsable
de la anormal morfologa en ambos feto y placenta.
En el tipo II, es explicado por la atrofia parcial de la placenta alrededor del OCI,
debido a una pobre suplemento de sangre.
4. Aspectos Epidemiolgicos
Se trata de una complicacin obsttrica infrecuente con una incidencia
que vara de 1 / 2,500-5,000 embarazos. En el caso de una insercin
velamentosa del cordn y placenta previa o de insercin baja se ha
reportado una incidencia de l /50 embarazos. No se ha reportado
casos de vasa previa en el HSB por tanto su verdadera incidencia es
desconocida por un probable sub-registro de casos.
III. FACTORES DE RIESGO
IV CUADRO CLNICO
V DIAGNSTICO
11. Criterios Clnicos:
Los descritos en el cuadro clnico..
12. Criterio Ecogrfico:
Referido como el Gold estndar y el diagnostico se puede hacer
pre-natal
mediante la combinacin de la ecografa 2D y
Doppler Color (abdominal y transvaginal), en el segundo trimestre
en las pacientes con los factores de riesgo mencionados.
Se recomienda buscar siempre la insercin placentaria del cordn
umbilical (con Doppler color), con mayor sensibilidad y
especificidad entre las 18 a 20 semanas.
Desde que vasos aberrantes ubicados alrededor del crvix
pueden regresionar en un 15% se recomiendan exmenes
ecogrficos seriados con doppler color.
Amnioscopia
Resonancia magntica.
Pruebas de identificacin de hemoglobina fetal (test de Kleihauer-Betke) en
el sangrado vaginal.
Diagnstico Diferencial
A. Clnico
Placenta previa.
Desprendimiento prematuro de placenta
Sangrado de causa local
Rotura uterina
Ruptura prematura de membranas
B. Ecogrfico
a. Separacin parcial de la membrana amnitica.
b. Asa libre del cordn umbilical.
c. Seno vascular marginal placentario
d. Banda amnitica
e. Varicosidades de las venas uterinas.
VI EXAMENES AUXILIARES
Ecografa 2D abdominal y transvaginal
Ecografa doppler color bidimensional
Ecografa doppler tridimensional
Amnioscopia
Resonancia magntica
VII MANEJO
Medidas Generales y Preventivas
- Reposo relativo
- No relaciones sexuales
- No tacto vaginal
-
Medidas Especficas
- Hospitalizacin en el tercer trimestre: 30-32 semanas.
VIII COMPLICACIONES
X.
FLUXOGRAMA
Evidencia
de vasa
previa?
No
S
i
Determinar la edad
gestacional
No
Tiene mayor
de
35semanas?
Si
Cesrea
Manejo
expectante
Hospitalizaci
n
bito
fetal?
Cesrea
Parto
vaginal
XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Esperience From a Single Medical Center. Journal Clinical Ultrasound. 2010; 38:11822.
17. www.vasaprevia.org
XII ANEXOS:
Recomendaciones:
1. Si la placenta es encontrada en una posicin baja en la evaluacin de rutina de
ultrasonido del segundo trimestre, adicional evaluacin de la insercin del
cordn umbilical debera ser realizada (II-2B).
2. Ultrasonido transvaginal debera ser considerado para todas las mujeres con
alto riesgo de vasa previa, incluyendo aquellas con baja o insercin velamentosa
del cordn, bilobulada o placenta succenturiata, o para las que tienen sangrado
vaginal en orden de evaluar el OCI (II-2B).
3. Si vasa previa es sospechada, ultrasonido transvaginal con doppler color
debera ser usada para facilitar el diagnostico, pero a pesar de su uso podra no
diagnosticarse (II-2B).
4. Cuando una vasa previa es diagnosticada antenatalmente, debera ser ofrecido
una cesrea electiva antes del inicio de la labor de parto (II-1A).
5. En casos de vasa previa un parto prematuro es ms probable, deberamos tener
en consideracin dar cortiscosteroides a las 28-32 emanas para promover la
maduracin pulmonar fetal y hospitalizacin a las 30-32 semanas (II-2B).
6. En una mujer con una diagnostico prenatal de vasa previa, cuando estuvo
sangrando o vaginal o ruptura prematura de membrana, la mujer debera se
ofrecer un parto en con un continuo electrnico fetal y si permite tiempo un
examen bioqumica para hemoglobina fetal debe ser hecho tan pronto sea
posible y si cualquiera de estos exmenes es anormal cesrea urgente debe
hacerse (III-B).
7. Mujeres admitidas con diagnstico de vasa previa deben ser idealmente
transferidas a un centro terciario para facilitar la atencin del pediatra y la
posibilidad de transfusin neonatal sea inmediatamente en casos de
resucitacin agresiva del neonato cuando sea necesario (II-3B).
8. Mujeres que son admitidas en un centro de cuidados terciarios con el
diagnostico de vasa previa deberan tener identificado este diagnstico en el
cartn de control pre-natal e historia clnica para los proveedores de salud y
estar atentos de la necesidad de una potencial cesrea en el caso de que un
sangrado vaginal ocurra (III-B).
II
:
DEFINICIN
Es el conjunto de fenmenos activos y pasivos desencadenados al final de la
gestacin, que tienen por objeto la expulsin del producto mismo de la gestacin, la
placenta y sus anexos a travs de la va vaginal.
Comprende tres perodos: dilatacin, expulsivo y alumbramiento
2. Fisiologa
Existen varios factores que contribuirian para producir el inicio del trabajo de parto:
-prostaglandinas
-hormona liberadora de corticotropina (CRH)
-oxitocina
-hormonas esteroideas
La teora ms conocida considera:
DISMINUCION RECEPTORES
PROGESTERONA
PLACENTA
Induce y
estimula
receptores de
oxitocina
Maduracin
cervical
AUMENTA ESTROGENOS
Aumenta
Uniones
GAP
ESTIMULA SNTESIS
PROSTAGLANDINA
3. Aspectos Epidemiolgicos
80% de trabajos de parto termina en parto normal.
III FACTORES DE RIESGO
Estimula
Citoquinas
INICIO
TRABAJO
DE PARTO
IV CUADRO CLNICO
Signos y Sntomas
Contracciones uterinas regulares que producen cambios cervicales
incorporacin y dilatacin)
Prdida de tapn mucoso cervical
V DIAGNSTICO
13. Criterio Diagnstico
Se trata de una paciente gestante que acude por un proceso de trabajo de parto, con un
feto en presentacin ceflica, modalidad vertex, en una pelvis ginecoide. Con peso
promedio > 2,500 y < 4000 g.
.
PRIMER PERIODO DE DILATACIN
1.- Determinacin del inicio del T de P .- difcil de determinar con exactitud
VI EXAMENES AUXILIARES
o
o
o
o
o
o
o
o
VII MANEJO
PRIMER PERODO: DILATACIN
o Revisar la Historia Clnica de Control Pre-natal y evaluacin de riesgos.
o Puede ingerir alimentos ligeros y bebidas claras a voluntad.
o No rasurado vulvoperineal ni enema evacuante de forma rutinaria.
o Dar comodidades y privacidad a la paciente.
o Hospitalizar cuando presente dinmica uterina regular, borramiento cervical
mayor de 50% y una dilatacin de 3 a 4 cm , si no hay ningn factor de riesgo que
obligue a un manejo diferente.
o Favorecer la deambulacin, y el acompaamiento de la pareja o persona
allegada como soporte.
o Analgesia epidural para manejo de dolor en parto,en caso se requiera.
o Aplicacin del PARTOGRAMA modificado de la OMS ( Ver anexo ) con curva de
alerta de la OMS modificado a partir de la fase activa: dilatacin de 4 a ms; con el
objetivo de controlar y vigilar el progreso del T de P, lo que incluye los siguientes
registros:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
PLANO DE HODGE
o
o
5/5: Una cabeza que est enteramente por encima de la snfisis del pubis palpable.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
2/5: corresponde a estacin cero, cabeza est a nivel de espinas citicas: CABEZA
ENCAJADA
0/5: Una cabeza que est enteramente por debajo de la snfisis del pubis.
No. de horas: Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del
trabajo de parto (observado o extrapolado).
Hora: Registre el tiempo real.
Contracciones: Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones
por 10 minutos y la duracin de las mismas en segundos.
PUERPERIO INMEDIATO
Se facilita el descanso de la paciente ofreciendo un ambiente de acogida, y
asegura alimento suave o lquidos tibios, se le puede permitir. Debe colocarse un
pao perineal.
En esta etapa se debe vigilar y registrar las funciones vitales c/ 15, durante 2 horas,
verificando la contractura adecuada del tero haciendo masajes y cuantificando el
sangrado que se calcula como normal en hasta 500 cc.
Criterios de Alta y Seguimiento
El alta ser dada a las 24 horas, de no aparecer ninguna complicacin en multparas y
en primparas.
Ser suspendida si:
Sub-involucin uterina
Hemorragia puerperal
Endometritis
VIII COMPLICACIONES
Ver Trabajo de parto Anormal.
FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Ver fluxograma.
XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. OBSTETRICIA Williams 23 Edicin 2010
2. MANUAL DEL MINSA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 2006
3. GUIA DE PRACTICA CLINICA SOBRE LA ATENCION DEL PARTO NORMAL EN
LA SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y POLITICA SOCIAL GOBIERNO VASCO 2010
4. TRATADO DE GINECO-OBSTETRICIA Ludmir
5. ACOG 2010
6. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADA, Ahued. Ao 2003
7. ULTRASONOGRAFIA EN OBSTETRICIA, Bajo, Ao 2005
8. ULTRASONIDO 3D 4D EN OBSTETRICIA, Bonilla, Ao 2005
9. ASPECTOS MEDICO LEGALES EN OBSTETRICIA, Cabero, Ao 2005
10. ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 4Ed, Callen, Ao 2004
11. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, Cifuentes, Ao 2005
12. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTETRICOS, Decherney, Ao 2003
13. MANEJO
DE
LAS
COMPLICACIONES
DEL
EMBARAZO
EL
PARTO.
IMPAC.WHO/RHR/00.7
14. CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA, Foley, Ao 2004
15. OBSTETRICIA, Gabbe, Ao 2004
16. URGENCIAS EN SALA DE PARTO Y OBSTETRICIA QUIRURGICA, Gilstrap, Ao
2005
17. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Jhons Hopkins, Ao 2005
Alto riesgo
obsttrico?
SI
Manejo segn
patologa especfica
SI
NO
Patologa
Obsttrica?
NO
NO
No trabajo de parto
SI
Trabajo de parto
NO
Favorecer la
deambulacin con
pareja de soporte
Hospitalizacin
Manejo de parto humanizado
Uso de partograma y curva de alerta
Control de FV
Control de progreso y TdP
TV restringido
Atencin de Parto y Recin nacido
Alimbramiento
normal?
SI
NO
Monitoreo del Puerperio Inmediato
Presencia de
complicaciones?
NO
Pasa a Sala de
Hospitalizacin
SI
ANEXOS
APLICACIN DE PARTOGRAMA
I.
DEFINICIN
II. ETIOLOGA
III. FISIOPATOLOGA
Infecciosos
Isqumicos
Mecnicos
Alrgicos
Inmunes
Idiopticos
Disfuncin cervical
Genetico
Factor psicosocial
Factores de riesgo
Embarazo mltiple
Ciruga abdominal
irritabilidad uterina
polihidramnios
ms de 10 cigarrillos al da
pielonefritis
V. CUADRO CLNICO
Signos y sntomas
Los signos y sntomas de parto pretrmino no son especficos y la
exploracin clnica del crvix es subjetiva e inexacta para el diagnostico
temprano de esta entidad nosolgica.
Pero los signos y sntomas primordiales son las contracciones uterinas
regulares con modificaciones regulares.
VI. DIAGNOSTICO
Diagnostico diferencial:
-
Corioamnionitis
Error FUR
Exmenes auxiliares
-
6.- Neuroprotector:
Sulfato de magnesio: Existen cinco estudios prospectivos y una revisin
sistemtica, que demuestran que la administracin antenatal de sulfato
de magnesio como neuroprotector a mujeres en trabajo de parto
prematuro, reduce la incidencia de parlisis cerebral o dao motor en los
RN que sobreviven, se recomienda administrar entre 6 gr impregnacin
seguida de 2 g/ h por lo menos 12 horas .
Se estima que el nmero necesario a tratar para evitar un caso de
Paralisis cerebral vara entre 46 y 63.
Se recomienda la administracin de sulfato de magnesio en pacientes en
que haya fallado la tocolisis y el trabajo de parto progrese, en la
formulacin indicada.
Maternas:
Preeclampsia severa
Enfermedad cardiaca
DPP
Fetales
-
EG mayor de 34 s
Corioamnionitis
Distres fetal
RCIU
Amniocentesis y corioamnionitis:
Indicaciones de amniocentesis
-
Sospecha de corioamnionitis
El estudio incluye
-
prueba
sensibilidad
especificidad
VPP
VPN
Gram.
64
99
88
96
Recuento de GB
63
65
54
96
91
81
32
99
>50
Glucosa <14%
Antibiticos
-
Pronostico
-
Recurrencia de PPT
VIII.
COMPLICACIONES
SDR
HIV
NEC
SEPSIS neonatal
Parlisis cerebral.
X. BIBLIOGRAFIA
-
Cunninghaam FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom
KD, Williams Obstetricia 23 edicin;2010.
Paciente presenta
Fact. de riesgo
parto pretmino
Dinmina uterina
Cambios cervicales
D.U
cede?
Si
Medir longitud cervical
Si
Crvix
>25
mm?
No
Alta
N
o
Determinar edad
gestacional
No
Evol.
espontnea
<34 ss?
No
Falla
toclisis
Si
Alta
Amniocentesis
No
Hay infeccin
intraamnitica?
Administra
r sulfato de
Magnesio
Evolucin
espontne
a
1) Primer trimestre
1. Establecer la ubicacin del embarazo
2. Establecer la edad gestacional, el nmero de fetos y caracterstica de la
placenta, cordn umbilical y membranas corio-amniticas
3. Establecer el estado de nutricin
4. Identificar apoyo familiar, violencia domestica y trastorno del animo
5. Identificar factores de riesgo especficos
6. Educacin de la madre, la pareja y la familia en el cuidado de la salud de
la madre y el nio en formacin.
7. Establecer red de apoyo nutricional y vigilancia
2) Segundo trimestre
1. Vigilancia del estado de nutricin
2. Identificar apoyo familiar, violencia domestica y trastorno del animo
3. Identificar factores de riesgo especficos
4. Establecer el desarrollo fetal y anomalas anatmicas fetales,
placentarias, cordn umbilical y membranas corio-amniticas.
5. Educacin de la madre, la pareja y la familia en el cuidado de la salud de
la madre y el nio en formacin.
6. Establecer red de apoyo nutricional y vigilancia
7. Favorecer la estimulacin prenatal del nio y la lactancia materna en
forma positiva.
3) Tercer trimestre
1. Establecer el crecimiento fetal normal, disminuido o aumentado.
2. Establecer el desarrollo fetal y anomalas anatmicas fetales,
placentarias, cordn umbilical y membranas corio-amniticas.
3. Identificar apoyo familiar, violencia domestica y trastorno del animo
LXXXVIII. FINALIDAD
2. Psicolgico :
Violencia psicolgica
Depresin
Ansiedad
Desesperanza
Conducta temeraria
3. Nutricional :
4. Metablico:
Obesidad
Sindrome metablico
Prediabetes
Diabetes mellitus
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
5. Vascular ;
Hemorragia
Preeclampsia
Eclampsia
Trombosis
Infarto
Hipertensin arterial
6. Txico:
Tabaco
Alcohol
Te
Caf
Drogas ilcitas
Medicamentos
Pululantes ambientales
Radiacin
7. Anatmico:
Alteracin cromosmica
Agenesia
Disrupcin
Malformacin
Neoformacin
Enfermedad cardiaca
Falla renal
Falla heptica
Incompetencia cervical
Leiomioma uterina
8. Infeccin :
Virus, parasitos,bacterias
Periodontitis
De la paciente;
a. Hemoglobina
b. Hemograma
c. Recuento de plaquetas
d. Grupo sanguneo y Rh
e. RPR VDRL y HIV
f.
g.
h.
i.
De la pareja o esposo:
a. Grupo sanguneo y factor Rh
b. VDRL, RPR y HIV.
c. Antgeno Australiano (HBs)
1. Orientacin:
1) Educar a la paciente y su familia en los signos de alarma y en las veinte
medidas de prevencin en los riesgos ambientales en el embarazo (Anexo III)
2) Favorecer la unin familiar y la cooperacin: educacin en consecuencias
de las ETS, la violencia domestica y el trastorno del animo en la salud de la
mujer y el nio en formacin. Lograr la participacin activa de la familia en el
cuidado prenatal de la mujer y el nio en formacin a fin de lograr prevenir los
riesgos ambientales (Anexo III).
3) Favorecer la nutricin del nio en formacin: Manejo conjunto con
nutricionista, pediatra terapeuta de familia, pediatra y trabajadora social.
4) Favorecer la actividad fsica, mental, sexual y espiritual saludable: Manejo
conjunto con psiquiatra , planificacin familiar y lder religioso.
5) Favorecer la lactancia materna y la puericultura: Manejo en conjunto con
pediatra.
2. Terapeutica e Indicaciones:
1.-. Interconsulta a odontologa, nutricin y psiquiatria.
2.- Hematnicos hierro polimaltosado desde la primera consulta a partir
semana 16 semanas): 60 a 100 mg/da de Fe elemental al da.
4.- Uno a 2 gramos al da de calcio se puede lograr ingiriendo tres huevos
diarios, 100 gr de leche Anchor, 1 tarro de leche Gloria, 1 litro de Yogurt 250
gr de queso.
5-. Si presenta cefalea o dolor abdominal intenso debe ser evaluada por
medico asistente antes de prescribirse un analgsico.
6. El nico analgsico que se recomienda es el paracetamol.
7.-. Antibimicrobiano tpico (vaginal) slo para candida: Nistatina, Clotrimazol
Miconazol en casos de vaginitis por Cndida.
8.- Antibiticos sistmicos: Metronidazol 2 gramos va oral en una sola dosis
para la paciente y su pareja sexual en casos de vaginosis bacteriana y
XCIII. COMPLICACIONES
La falta de atencin prenatal y la falta de educacin materna se asocia a mayor frecuencia
de abortos espontneos, muerte fetal, mayor ingreso a unidad de cuidados intensivos por
sepsis materna y complicaciones perinatales.
Anamnesis
Medicin del peso
Medicin de la talla
Determinacin de la PA, pulso y temperatura
Examen clnico integral
Examen de mamas y pezones
Evaluacin del estado nutricional
Examen gineco obsttrico
Confirmacin del embarazo
Establecer ubicacin del embarazo
Medicin de la altura uterina
Evaluacin del crecimiento fetal
Clculo de edad gestacional
Descarte de embarazo mltiple
Evaluacin clnica del volumen del LA
Registrar FCF con Fetoscopio
Evaluacin movimientos fetales
Evaluacin clnica de la pelvis
Dx de la presentacin fetal
Deteccin de Ca cervix (PAP o IVAA)
Determinacin de grupo sanguneo y Factor Rh
Determinacin de Hb y Hto
Examen de orina
Glicemia en ayunas
Prueba tolerancia a la glucosa. Deteccin de
diabetes gestacional
Deteccin de sfilis (RPR o VDRL)
Prueba de ELISA (VIH) con autorizacin de
usuaria
Se sugiere prueba de HTLV-1
Vacunacin antitetnica
Evaluacin ecogrfica
Flujometra Doppler
Deteccin de complicaciones
Examen odontoestomatolgico
Riesgo Qx y perfil de coagulacin si es cesareada
anterior o con indicacin de cesrea.
Administracin de Hierro y Ac. Flico, Calcio y
suplementarios
Charlas educativas, psicoprofilaxis
2
3
4
6
1
Consulta Consulta Consulta 5Consulta Consulta
Consulta
< 22
22-24
27-29
33-35 sem
37-40
sem
sem
sem
sem
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X (**)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
37
38
39
40
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
OBJETIVO
CONTENIDO
Viabilidad embrionaria
Semana 8 a 12
20 a 22 semanas
34 a 36 semanas
Numero de fetos
Diagnstico de anomalas
estructurales y marcadores
de cromosomopatas
XIV. ANEXO
I. Escala de Edimburgo para Deteccin de Sntomas de Depresin
Nos gustara saber como se ha estado sintiendo. Por favor subraye la
respuesta que ms se acerca a como se ha sentido en los ltimos 7 das.
Puntaje mayor de 11, sealan sntomas depresivos que deben ser tratado con
sicoterapia.
acuda
Una vez que usted haya realizado su historia familiar, le sugerimos que registre
los datos de los factores asociados a la salud del nio en:
http://www.perusaludable.org/salud_nino.htm
Comentario
Contraindicado
ver immuno
globulinas
Vacunar a mujeres
susceptibles en el
postparto.
Lactancia materna
no es una
contraindicacion
Paperas
Contraindicado
Rubeola
Contraindicado,
pero la rubeola
congenital no ha
sido reportado
luego de la vacuna
Poliomielitis oral =
vivo atenuado;
inyeccin = virus
inactivado con
potencia mejorad
No recomendada
rutinariamente para
mujeres en E.U. de
N.A., excepto en
mujeres con
aumentado riesgo
de exposicin.b
Vacuna indicada
en mujeres
susceptibles que
viajan a reas
endmicas o en
otras situaciones
de alto riesgo
Proteccin
inmediata: Una
dosis oral de
vacula polio (en
brote
espontneo)
Fiebre amarilla
Viajar a areas de
alto riesgo
Dosi unica SC
La limitacion
teorica es
superado por el
riesgo de la fiebre
amarilla
Varicela
Contraindicada,
pero no efecto
adverso ha sido
reportado en el
embarazo
Dos dosis se
necesitan:
Segunda dosis
se da 48
semanas luego
de la primera
dosis
La teratogenicidad
de la vacuna es
terica. Considerar
vacunar a todas las
mujeres
susceptible en el
postparto
Viruela (vaccinia)
Contraindicado en
gestantes y sus
contactos en casa
Solo se conoce
que el virus
vaccinia causa
dao fetal
Otras
Influenza
Toda gestante,
Una dosis IM
independiente del cada ao
trimester durante la
Vacuna de virus
inactivado
estacin de la
influenza
(Noviembre.Marzo.)
Rabia
Indicaciones para la
profilaxis no es
alterada por el
embarazo; cada
caso es
considerado en
forma individual.
Hepatitis B
Pre-exposicin y
Serie de tres
post exposicin
dosis IM en mes
para mujeres en
0, 1, y 6.
riesgo de infeccin
Usado con
inmunoglobulina de
hepatitis B para
algunas
exposiciones.
Recin nacido
expuesto necesita
dosis de
vacunacin al
nacer e inmunoglobulina tan
pronto comos sea
posible. Todos los
infantes deben
recibir la dosis de
vacuna al nacer.
Hepatitis A
Pre-exposicin y
post exposicin si
se esta en riesgo
(viaje internacional)
Virus inactivado.
Dos dosis
programadas
IM, con 6 de
intervalo.
Indicaciones no
alteradas por el
embarazo.
Recommendado en
mujeres con
asplenia;
enfermedad
metablica, renal,
cardiaca, o
pulmonar;
In adultos, una
Polyvalent
sola dosis;
polysaccharide
considerar
vaccine
repeatir la dosis
en 6 aos en
mujeres de alto
riesgo.
immunosupresin;
o fumadoras
Meningococo
Indicaciones no
alteradas por el
embarazo;
vacunacin
recomendada en
brotes inusuales.
Una dosis;
vacuna
tetravalente
Profilaxis
antimicrobiana si
hay exposicin
significativa.
Tifoidea
No recomendada
rutinariamente
excepto en
exposicion cercana,
continuada o viaje a
areas endemicas.
Primaria: 2
inyecciones con
4 semanas de
intervalo.
Vacuna inyectable
muerta u oral viva
atenuada. Se
prefiere la vacuna
oral.
Ataque: Una
dosis;
programacion no
bien
determinada
Antrax
Vacunacion de
seis-dosis, luego
un refuerzo
anual.
Preparacion de
filtrado libre de
clulas B.
anthracis. No
bacteria muerta o
viva.
Teratogenicidad de
vacuna es terica.
Primario: Dos
dosis IM a
intervalo de 12
meses con
tercera dosis 6
12 meses
despus de la
segunda.
Se prefiere los
toxoides
combinado tetanodifteria: formulacion
adulta tetanosdifteria.
Toxoides
Tetanos-difteria
Escasez de medios
sanitarios, y no
refuerzo dentro de
los ltimos 10 aos.
Booster: Single
dose IM every
10 years after
completion of
Poner al da el
estado inmune
debe ser parte del
cuiadado
anteparto.
primary series
Globulinas Inmunes Especificas
Hepatitis B
Profilaxis post
exposicin.
Depende de la
exposicin.
Usualmente se
administra con
vacuna del virus
hepatitis B; recin
nacidos expuestos
necesitan profilaxis
inmediata.
Rabia
Profilaxis post
exposicin.
La mitad de la
dosis en el sitio
de la herida, la
otra mitad de la
dosis en el
deltoides.
Tetanos
Profilaxis post
exposicin.
Una dosis IM
Varicela
Debe ser
considerada para
gestantes
expuestas pra
protegerlas contra
la infeccin
materna, no
congenital.
Una dosis IM
dentro de las 96
horas de
exposicin.
Indicado tambin
para recin nacidos
o mujeres que
desarrollaron
varicela dentro de
los 4 dias antes del
nacimiento o 2 dias
despus del
nacimiento.
Una dosis de
0.02 mL/kg IM.
Inmunoglobulina
debe ser
administrado tan
pronto como sea
posible y dentro de
dos semanas de la
exposicin; los
recin nacidos de
mujeres que
estaban incubando
el virus o estaban
agudamente
enferma en el parto
deben recibir una
Profilaxis Post
exposicin y alto
riesgo.
dosis de 0.5 mL
tan pronto como
sea posible luego
del nacimiento.
Dos dosis necesarias para estudiantes que ingresan a instituciones de mayor educacin,
personal medico nuevamente empleado, o viajes al extranjero.
b
I. NOMBRE Y CDIGO
No uterinas:
6. Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la
episiotoma
7. Coagulopatas.
Una regla nemotcnica para recordar las causas de Hemorragia post parto
son las 4 T
Consiste en:
2. Medidas Generales
3. Objetivos Teraputicos.
Deben realizarse todos los intentos posibles para utilizar tcnicas quirrgicas
conservadoras, intervenciones radiolgicas o frmacos hemostticos, a fin de
evitar la histerectoma
Los tratamientos quirrgicos pueden clasificarse en cuatro grupos:
1.
2.
3.
4.
.
Tcnicas conservadoras para el tratamiento de la atona uterina conserva el
tero y la fertilidad :
- Baln intrauterino. (baln de Bakri) (no se realiza en el hospital)
- Suturas de compresin uterina.: Puntos de B-Lynch
- Ligadura de vasos plvicos.
- Embolizacin. (radiologa intervencionista) (no se realiza en el hospital)
Tcnicas no conservadoras: Histerectoma sub total o total.
VII. COMPLICACIONES
-
Muerte Materna
Es la causa principal de muerte en el embarazo en todo el mundo, y en
Europa y Norteamrica corresponde a la segunda causa, despus del
tromboembolismo
Shock hipovolmico
La transfusin sangunea y sus complicaciones
La lesin quirrgica,
La fiebre,
El fallo renal y heptico,
El sndrome de dificultad respiratoria,
La coagulopata intravascular diseminada,
La prdida de fertilidad
El sndrome de Sheehan.
(1.)
CIE 10
(2.)
(3.)
(4.)
XII. ANEXO
FRMACO
OXITOCINA
Syntocinon
DOSIS
VA*
10-40UI
Perf EV
(SSF
0,9% a
125ml/h)
IM/IMM
Bolus ev
lento
10UI
METILERGOMETRI
NA
Methergin
CARBOPROST
(15-methyl PGF2)
Hemabate
0,2mg
IM
0,125m
g
IMM
0,25mg
IM
IMM
FRECNCI
A
/2-4h
(Mx 5
dosis)
/15min 90min. Mx
2mg
(8
dosis)
EFECTOS
2ARIOS
POCO
FRECUENTES
- Efecto
antidiurtico
(riesgo edema
cerebral o
pulmonar)
- Nauseas,
vmitos
- Si rpido:
Hipotensin
sbita, arrtmia,
parada.
- Crisis HTA
- Vasoespasmo
- Nauseas y
vmitos
Broncoespasmo
- Diarrea,
nauseas y
vmitos
- HTA o
hipotensin
- Fiebre
- Cefalea,
rubefaccin
PRECAUCIONE
S/
CONTRAINDIC
- Neumopata,
cardiopata,
nefropata,
hepatopata
activa.
- HTA,
cardiopata o
f.riesgo
cardiovasc
- Nefropata,
hepatopata.
- Infeccin
sistmica.
- Neumopata,
cardiopata,
nefropata,
hepatopata
activa.
- Enfermedad
inflamatoria
plvica.
- CI relativas:
HTA, glaucoma,
asma bronquial.
- Epilepsia
MISOPROSTOL
(PGE1)
Cytotec4
1000g
VR
/2-6h
- Fiebre
- Diarrea,
nauseas y
vmitos.
Hallazgo
Fsico
Leve
(Clase I)
Moderado
(Clase II-III)
Severo
(Clase IV)
Piel
Palidez,
Extremidades
fras
Llenado
capilar lento
Venas
subcutneas
colapsadas
Normal
Palidez,
Extremidades
fras
Llenado
capilar lento
Venas
subcutneas
colapsadas
Ansiosa
Frecuencia
Cardiaca
Normal
Taquicardia
Palidez,
Extremidades
fras
Llenado
capilar lento
Venas
subcutneas
colapsadas
Agitada ,
inquieta/
Confusin,
sensibilidad al
dolor
atenuada
Taquicardia
Presin
Arterial
Normal
Hipotensin
postural
Hipotensin
supina
Diuresis
Normal
Oliguria (<30
ml/hora)
Oliguria /
Anuria
1000 -2000
ml
(20 -40 %)
Taquipnea
(30 -40 por
minuto)
>2000 ml
(> 40 %)
Conciencia
500 1000 ml
Perdida
(10 -20 %)
Sangunea
(%)
Normal
Frecuencia
Respiratoria
Taquipnea
(> 40 por
minuto),
Bradipnea (<
20 por
minuto)
Iniciar reemplazo de
volumen
HEMORRAGIA POST-PARTO
> 500 CC prdida sangunea
Trabajo en Equipo
Determinar la Causa
Uterina
Atonia
Ruptura
Restos
Placentarios
Extra Uterino
Inversin (ver
flujo grama)
Trauma
Masaje
fundico con
presin
uterina
bimanual
Ciruga
Ultrasonido
Utero
tonicos
Repara
cin
del
defecto
Tcnica de
B-Lynch,
Ligadura de
arterias
Uterinas
Histerectoma
Hematoma
Inspeccin
Placenta
Inspeccin
de cerviz,
vagina y
recto
Vulvar/
vaginal
Legrado
Dolor se
visualiza
Antibioticos +
oxitocicos
Retroperitoneal
descompensado
Laparotomia
Reparar defecto
Coagulopatia
Plaquetas
plasma
fresco cong
crioprecipi
tados
1. Definicin:
Hipermesis Gravdica es la condicin clnica caracterizado por
vmitos incoercibles que impiden la correcta alimentacin
ocasionando prdida del peso de ms del 5 % y trastornos
hidroelectrolticos, as como otras complicaciones.
2. Poblacin Objetivo:
Gestantes en la primera mitad del embarazo.
3. Etiologa:
Es desconocida, pero factores fisiolgicos, psicolgicos, biolgicos y
algunos factores socioculturales pueden ser contribuyentes.
4. Fisiopatologa:
Desconocido
Teoras: la psicgena; alteracin de la motilidad gstrica por
aumento del glucagon y polipptido inhibidor gstrico; aumento de
la gonadotropina corionica; hipertiroidismo; aumento prolactina;
progesterona; cortisol; hormona de crecimiento; infeccin por
helicobacter pylori.
5. Aspectos epidemiolgicos:
La Hiperemsis gravdica se presenta slo en el 0,3 al 1% del total de
mujeres embarazadas.
Los sntomas comnmente aparecen en la semana 4 a 6 del embarazo,
siendo el pico alrededor de la semana 9 de la gestacin y por lo usual
comienza a disminuir en la semana 12, y para la semana 20 ya se han
resuelto la mayora de los casos.
1. Embarazo mltiple.
2. Nuliparidad
3. Obesidad
4. Disturbios metablicos
5. Historia de HG en embarazos previos.
6. Enfermedad trofoblstica.
7. Desordenes psicolgicos (desordenes de la alimentacin como anorexia
nerviosa o bulimia).
8. Historia de migraa
C. CUADRO CLNICO
1. Criterios de diagnstico:
1. Presencia de sntomas clnicos.
2. Prdida de peso mayor al 5%.
3. Presencia de cuerpos cetnicos en orina.
2. Diagnstico diferencial:
Causas digestivas: apendicitis, gastroenteritis, enfermedades
hepticas, hernia de hiato, pancreatitis, lceras estomacal o
duodenal.
Causas neurolgicas: meningitis, hipertensin intracraneal,
psicosis de Korsakoff, migraa, desordenes vestibulares,
encefalopata de Wernicke.
Causas metablicas: enfermedad de Addison, cetoacidosis
diabtica, hipertiroidismo, porfiria, tirotoxicosis.
Asociadas al embarazo: hgado graso agudo, emsis gravdica.
Otros: pielonefritis.
CII. EXMENES AUXILIARES
CIV. COMPLICACIONES
CIX. ANEXO
ANEXO 1:
Score de Cuantificacin Unica de Emesis en el embarazo (PUQE)
1 En las ltimas 12 horas, durante cunto tiempo estuviste sintiendo nuseas o enfermo
del estmago?
Nunca (1)
< a 1 hora (2)
2-3 horas (3)
4-6 horas (4)
> 6 horas (5)
2 En las ltimas 12 horas, tuviste vmitos o arrojaste?
> 7 veces (5)
5-6 veces (4)
3-4 veces (3)
1-2 veces(2)
Ninguna (1)
3 En las ultimas 12 horas, cuantas veces tu tuviste nuseas o arcadas sin llegar al vmito?
> 7 veces (5)
5-6 veces (4)
3-4 veces (3)
1-2 veces(2)
Ninguna (1)
Score total (suma de las tres preguntas):
N y V en embarazo leve: < 6
N y V en embarazo moderado: 7-12
N y V en embarazo severo: > 13
ANEXO 2: FLUXOGRAMA
Gestante con
nauseas y vmitos
Dx diferencial
N
O
Hipermes
is
gravdica
1
Manejo ambulatorio
de
EMESIS
GRAVIDICA:
- Consejo nutricional
- Cambio de estilo de
vida
Hospitalizacin
SI
Mejora
?
Alta
NPO +
hidratacin EV
Tratamiento
Farmacolgico
Antiemtico
Medicacin + terapia
psicolgica
SI
Iniciar dieta
Mejora
?
Mejora
?
Alta
Nutricin parenteral
D/C Otra causa
Otra
causa?
SI
Manejo segn
patologa especifica
Alta
N
O
(infarto,
hipertensin arterial, diabetes mellitus o trombosis en la
familia)
4. Psicolgico :
4. Nutricional :
Violencia psicolgica
Multiparidad
Ansiedad
Depresin
Estrs intenso
Bajo peso al nacer
Deficiencia de protenas
Desnutricin fetal
Obesidad fetal
5. Metablico:
Obesidad
Hiperlipemia
Diabetes mellitus
Hipertiroidismo
Hiperuricemia
Hiperhomocisteinemia
Hiperaldosteronismo
Hiperparatiroidismo
8. Vascular:
Preeclampsia
Trombosis
Infarto
Isquemia renal (enfermedad renovascular, estenosis de la
arteria
renal)
11.
9. Txico:
Alcohol
Cafena
Cocana
10. Anatmico:
Inflamacin : Vasculitis
Pielonefritis
Glomerulonefritis
Poliarteritis nodosa
Lupus Eritematoso Sistmico
Esclerodermia
Anticuerpos antifosfolipidos
CXV. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico
1) Hipertensin arterial crnica. Incluye a las mujeres gestantes con:
a) Presin arterial sistlica mayor o igual de 140 mmHg antes de la semana 20
b) Presin arterial diastlica mayor o igual de 90 mmHg antes de la semana 20
c) Historia de hipertensin arterial diagnosticada por un medico antes del
embarazo actual.
d) Historia de hipertensin arterial y con tratamiento mdico antes del embarazo
actual.
e) Hipertension arterial > 140/90 mmHg despus de 12 semanas postparto
Este tipo de hipertensin arterial puede presentar dao vascular o no. Ver figura
1.
2) Hipertensin arterial crnica con preclampsia aadida. Es aquella gestante con
hipertensin arterial antes del embarazo y que a partir de la semana 20 presenta elevacin
de la presin arterial pese al tratamiento anti-hipertensivo y/o proteinuria mayor de 300 mg/24
horas.
El diagnstico puede ser difcil de realizar en mujeres con hipertensin arterial con proteinuria
crnica que indican una enfermedad renal subyacente. Las condiciones que apoyan el
diagnstico de preeclampsia aadida incluyen la aparicin de proteinuria reciente, elevacin
de la creatinina, plaquetopenia (<100,000/mL), elevacin de transaminasas, dolor epigstrico,
signos neurolgicos tales como cefalea intensa y fotopsias, edema generalizado, oliguria,
convulsiones o edema pulmonar y dao en el compartimiento fetal (restriccin del crecimiento
fetal, oligohidramnios o parto pretrmino).
2. Diagnstico diferencial
Cualquier cuadro que curse con hipertensin arterial en el embarazo.
1)
Ansiedad
2)
Hipertiroidismo
3)
Nefropata
4)
Preeclampsia
5)
Hipertensin gestacional
6)
Feocromocitoma
7)
Otras endocrinopatas
CXVI. EXMENES AUXILIARES
1. De Patologa Clnica.
Hemograma completo
Recuento de plaquetas
Creatinina srica
Depuracin de creatinina
Proteinuria de 24 horas
Prueba de tolerancia a la glucosa desde el primer trimestre de gestacin
y
repetir en semana 26 a 32 en caso de resultar negativa.
Grupo sanguneo y factor
Urocultivo y antibiograma
Transaminas (TGO,TGP)
2. De Imgenes:
Velocimetra Doppler de ambas arterias uterinas en semana 18 a 24.
Ecografa obsttrica en semana 20, 28 y 36.
Perfil biofsico fetal a partir de semana 28 y repetir cada 2 semanas en
pacientes con hipertensin arterial sin complicacin..
3. De Exmenes especializados complementarios.
Examen de fondo de ojo para comprobar vasculopata retiniana
Electrocardiograma para determinar trastorno de conduccin e
hipertrofia ventricular izquierda
Ecocardiografa transtorcica
Radiografa simple de trax antero-posterior para determinar el estado
pulmonar y la silueta cardiaca.
CXVII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Cefalea
Visin borrosa
Acfenos
Dificultad para respirar
Edema de manos y cara
Dolor epigstrico, transaminasas elevadas (Aspartato amino transaminasa [TGO],
Alanina aminotransferasa [TGP]).
Proteinuria mayor de 300 mg en 24 horas, creatinina mayor de 0.8 mg/dL y oliguria
menor de 400 cc en 24 horas.
Anemia hemoltica, plaquetopenia, prpura.
Prurito generalizado
Detencin de la altura uterina, oligohidramnios, restriccin del crecimiento fetal
Sangrado por va vaginal
Diminucin de movimientos fetales, NST no reactivo, disminucin de la variabilidad,
bradicardia fetal, taquicardia fetal.
5. Criterios de Alta:
Pacientes sin complicacin es dada de alta al tercer da del parto vaginal con
indicaciones de continuar con terapia anti-hipertensiva y de regresar
inmediatamente a la emergencia en caso de presentar signos de alarma.
Las pacientes con preeclampsia aadida o con parto por cesrea son dadas de alta
al quinto da postparto luego de estabilizarse su condicin hemodinmica y ser
evaluadas por sicologa y servicio social acerca del cumplimento del tratamiento
mdico y continuar con los chequeos posteriores luego del parto.
6. Pronstico
El parto
En mujeres con hipertensin arterial bien controlada y sin complicacin se espera el parto a trmino
y se induce por consideraciones obsttricas. En mujeres con preeclampsia aadida o deterioro del
estado fetal, se debe considerar el parto inmediato debido a que estas mujeres estn en mayor
riesgo de presentar desprendimiento placentario, hemorragia cerebral y edema pulmonar por falla
cardiaca. El manejo es similar a las pacientes con preeclampsia y se recomienda el uso de
profilctico con sulfato de magnesio para la prevencin de la eclampsia.
Cuidados postparto
Se le debe brindar los mismos cuidados postoperatorios de una preeclampsia
severa ya que el desarrollo de edema cerebral y pulmonar, falla cardiaca,
disfuncin renal o hemorragia cerebral es mayor dentro de las primeras 48
horas por tal motivo el manejo anti-hipertensivos y de lquidos corporales debe
realizarse con mdicos entrenados en medicina intensiva.
Cuidados posteriores
Debido a la presencia del sndrome metablico en estas pacientes, se les
recomienda que continen con las modificaciones a estilos de vida saludable
iniciadas en el embarazo (tabla 3), Los mtodos contraceptivos recomendados
son los mtodos no hormonales. Estas mujeres presentan alto riesgo de
presentar diabetes mellitus y complicaciones vasculares.
CXVIII. COMPLICACIONES
Hipertensin Resistente
Algunas mujeres persisten con hipertensin luego del tratamiento farmacolgico. Se debe
considerar la medicin inexacta de la presin arterial, la ansiedad o el pnico, el tratamiento
subptimo y sustancias que antagonizan, tales como las sustancias anti-inflamatorias no
esteroideas (inhibidores Cox-2).
Hipertensin arterial agravada o Preeclampsia aadida
Veinticinco porciento de los casos presentan esta complicacin. Mayor es esta complicacin
cuanto la enfermedad est presente ms de cuatro aos y ms severa es la enfermedad.
Algunas gestantes con hipertensin crnica aumentan el nivel de tensin arterial sin otros
signos de preeclampsia aadida, tales como restriccin del crecimiento fetal u oliguria, se
tratara de la elevacin normal que ocurre con la presin arterial al final del embarazo. En
estos casos se debe aumentar la dosis del frmaco anti-hipertensivo.
CXIX.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ANEXOS
Hipertensin
Estadio 2
>160
>100
Hbito
saludable
Recomendacin
Evitar el
trastorno de
animo
Reduccin de la
presin arterial
sistlica (Rango)
520 mm Hg/10 kg
de perdida de
peso
49 mm Hg
Moderada
ingesta de
alcohol
Hbito
saludable
Recomendacin
Reduccin de la
presin arterial
sistlica (Rango)
de vino.
Gestante con
PA>140/90 mmHg
NO
Despus
de 20
semanas?
S
Hipertensin
arterial
gestacional
NO
Proteinuria
o dao a
rgano?
S
Preeclampsia
NO
Proteinuria
o dao a
rgano?
S
Hipertensin
crnica
c/nefropata
c/dao rgano
Hipertensin
crnica
s/nefropata
s/dao rgano
2. Poblacin objetivo:
Todas las pacientes intervenidas quirrgicamente.
3. Etiologa:
Los microorganismos ms frecuentes aislados de infecciones del sitio quirrgico
de las incisiones abdominales son Staphylococcus aureus, estafilococos
coagulasa negativos, Enterococcus spp y Escherichia coli. En las Infecciones del
sitio quirrgico vaginal son ms propensos a ser infectados por el bacilo gramnegativos, enterococos, estreptococos del grupo B, y anaerobios como
consecuencia de las incisiones con participacin de la vagina y el perineo. En
abscesos postoperatorios plvicos se asocian comnmente a los anaerobios.
25.
26.
27.
28.
Corioamnionitis
Trabajo de parto prolongado
Ruptura prolongada de membranas
Exmenes vaginales mltiples
1. Signos y sntomas :
1. Signos de flogosis
2. Drenaje Purulento
3. Fiebre.
2. Cronologa: La sintomatologa aparece generalmente entre 5 a 10
das de la ciruga.
CXXVII. DIAGNSTICO
4. Signos de alarma:
No resolucin de sintomatologa y/o empeoramiento de estas.
Aparicin de sintomatologa sistmica (sepsis)
5. Criterios de Alta:
Desaparicin de sntomas y signos.
Cierre de herida operatoria.
6. Pronstico:
Generalmente bueno
CXXX. COMPLICACIONES
Celulitis plvica
Fasceitis necrotizante
Sepsis.
Cumple
criterios de ISO?
Manejo segn
patologa
especfica
Evaluacin clnica
Estudio microbiolgico
Definicin de hospitalizacin
Clasificar la ISO
ISO Superficial
ISO Superficial
Severa
ISO Profunda o de
rgano
Espacio sin SIRS
ISO profunda o de
rgano
Espacio con SIRS
Manejo de HO
Hospitalizacin
Antibioticoterapia
Manejo de HO
Hospitalizacin
Antibioticoterapia
Estabilizacin y
manejo conjunto con
UCI
Requiere
manejo
hospitalario?
Manejo de HO
Hospitalizacin
Antibioticoterapia
Manejo de HO
Antibiticos orales
DEFINICIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
NIVEL DE
EVIDENCIA
2+
CUADRO CLINICO
DIAGNSTICO
NIVEL DE
EVIDENCIA
2+
EXAMENES AUXILIARES
HEMATOLOGIA MATERNA: Bioqumica, pruebas de preeclampsia, perfil
cervical.
NIVEL DE
EVIDENCIA
3
NIVEL DE
EVIDENCIA
1++
NIVEL DE
EVIDENCIA
2+
ANTICOAGULANTE LPICO
ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA
MUTACIN FACTOR V LEIDEN
MUTACIN PROTROMBINA G20210A
SCREEN PARA PROTEINA C, PROTEINA S y DEFICIENCIA ANTITROMBINA
III
UTILIDAD LIMITADA:
-
NIVEL DE
EVIDENCIA
2++
NIVEL DE
EVIDENCIA
2+
MANEJO
* MAYOR 28 SEMANAS:
* Segn GPC para Maduracin Cervical con Misoprostol.
Si la expulsin no ocurre luego de 24 horas, se puede intentar
un segundo curso.
* En caso de pacientes con antecedente de cesrea previa
mtodo de Krause.
2.2 USO DE OXITOCINA.
En casos de Bishop favorable. Se utilizar luego de 4 horas
de la ltima dosis de misoprostol.
Segn GPC sobre Induccin del Trabajo de Parto
4. EFECTOS ADVERSOS: durante el uso de misoprostol podra
presentarse fiebre y escalofros, adems de Taquisistolia.
5. MANEJO DEL DOLOR: (PRIMORDIAL) OPIOIDES o ANESTESIA
REGIONAL.
6. PARTO: el feto ser examinado cuidadosamente y se realizar un
registro minucioso.
Si es posible evitar parto instrumentado y episiotoma.
7. ALUMBRAMIENTO: Debe ser dirigido y posibilidad de usar
Ergometrina.
8. La CESREA se realizar slo en circunstancias especiales,
debido a que la morbilidad materna es alta sin ningn beneficio
fetal.
9. MONITOREO MATERNO: durante el parto del feto muerto y
posterior a ste, debido al riesgo de atona postparto, vigilancia de
signos de dehiscencia de cicatriz uterina previa.
10. LEGRADO PUERPERAL: En casos de alumbramiento incompleto.
Hasta un 30% de los casos de muerte fetal < 28 sem presentan
retencin de secundinas.
11. MANEJO DE LA ESFERA PSICOLGICA.
Las parejas con frecuencia experimentan sentimientos de
ansiedad y culpa personal.
COMPLICACIONES Y PRONSTICO
NIVEL DE
EVIDENCIA
1++
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
NIVEL DE
EVIDENCIA
3
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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late stillbirth: a case control study. BMC Pregnancy and Childbirth, 11:3, 2011
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death. Intern Journal of Gynecolgy and obstetrics 2007, 99, S190-S193
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the peruvian amazon. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2010;
109: 155-166
XI. FLUXOGRAMA
GESTANTE CON
DIAGNSTICO
CONFIRMADO DE BITO
FETAL
HOSPITALIZACIN
FAVORECER PARTO VAGINAL
CONDICIONES PARA INDUCCIN TRABAJO
DE PARTO
SI
NO
CERVIX MADURO
CERVIX INMADURO
EG < 28 SEM
SIN ANTEC.
CESAREA
SEGMENTA
RIA
MADURACIN
CERVICAL
CON
MISOPROSTOL
200 400 g c/412 h por 4 dosis
CON
ANTEC.
CESREA
SEGMENTA
RIA
JUNTA
MDICA
EG > 28 SEM
SIN ANTEC.
CESAREA
SEGMENTA
RIA
SEGN
GPC
MADURACI
ON
CERVICAL
CON
MISOPROST
OL
P
ALUMBRAMIENTO
COMPLETO
CON
ANTEC.
CESREA
SEGMENTA
METODO
RIA
DE KRAUSE
U
OXITOCINA
INDUCCIN
TRABAJO DE
PARTO CON
OXITOCINA
ALUMBRAMIENTO
INCOMPLETO
CESAREA
ANEXOS
ANEXO 1
Clasificacin ReCoDe (Relevant condition of death)
FETAL:
- ANOMALA CONGNITA LETAL
- INFECCIN (crnica TORCH, aguda)
- HYDROPS NO INMUNE
- ISOINMUNIZACION
- HEMORRAGIA FETOMATERNA
- TRANSFUSION FETOFETAL
- ASFIXIA INTRAPARTO
- RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO FETAL
- OTRAS
CORDN UMBILICAL
- PROLAPSO
- NUDO O CORDN NUCAL AJUSTADO
- INSERCIN VELAMENTOSA
- OTRAS
PLACENTA
- ABRUPTIO
- PREVIA
- VASA PREVIA
- INFARTO PLACENTARIO
- INSUFICIENCIA PLACENTARIA
- OTRAS
LQUIDO AMNITICO
- CORIOAMNIONITIS
- OLIGOHIDRAMNIOS
- POLIHIDRAMNIOS
- OTRAS
UTERINAS:
- RUPTURA
- ANOMALIAS UTERINAS
- OTRAS
MATERNAS:
- DIABETES
- ENFERMEDAD TIROIDEA
- HIPERTENSIN ESENCIAL
- ENFERMEDAD HIPERTENSIVA EN EL EMBARAZO
- LUPUS/SINDROME ANTIFOSFOLPIDO
- COLESTASIS
- ABUSO DROGAS
- OTRAS
TRAUMA
- EXTERNO
- IATROGNICO
NO CLASIFICABLE
- NINGUNA CONDICION RELEVANTE IDENTIFICADA
- NO INFORMACIN DISPONIBLE
ANEXO 2
INVESTIGACIN CENTRAL DE TODO OBITO FETAL
DIAGNOSTICO DE MUERTE FETAL
Historia Materna
Test Hematolgicos Maternos
- Hacer una historia
Lmina Perifrica y bsqueda de glbulos
completa
rojos no nucleados.
Grupo Sanguneo y Factor.
Ultrasonido
Kleihauer
-Anormalidades Fetales
Test de Funcin renal (incluye cido rico
-Volumen de Lquido
y rea)
Amnitico
Test de Funcin Heptica (incluye cidos
biliares)
Amniocentesis
Test de Funcin Tiroidea
-Cultivos
HbA1c
microbiolgicos
Serologa para Citomegalovirus,
-Anlisis Cromosmico
Toxoplasma y Parvovirus B19
Serologa para Rubeola y Sfilis si no se
Cultivo Vaginal bajo y
ha realizado en control prenatal.
perianal
Test de Trombofilia
- Anticuerpos Anticardiolipinas
- Anticoagulante lpico
- Resistencia APC
Test
Trombofilia
Positivo
RCIU
PRE
ECLAMPSIA
Trombosis/
Vasculopata
Placentaria
Historia
Materna y
Familiar de
Trombosis
Muerte Fetal
Inexplicada
Ac Anticardiolipina
Repetir
Anticoagulante lpico
Repetir
APC resistencia
Mutacion Factor V
Homocisteina ayuno
MTHFR3 gene mt
Deficiencia de Protena C & S
Mutacin 20210A Gen Protrombina
Antitrombina III
Si Positivo al nacimiento
Si Positivo al nacimiento
Si Positivo al nacimiento
Si Positivo
1. Rotura de membranas
2. Enfermedades maternas (Preeclampsia, diabetes, etc)
3. Anomalas estructurales (Ap. Urinario: agenesia renal, esquelticas y
cardicas)
4. Anomalas cromosmicas (trisoma 18)
5. Restriccin del crecimiento intrauterino
6. Gestacin postrmino
7. Iatrogenia (AINEs, IECA)
8. Idioptica
CXXXVII. CUADRO CLNICO
Ecografa: doppler
Pruebas de bienestar fetal
NST 2v/semana
CXLI. COMPLICACIONES
1. Hipoplasia pulmonar
2. Deformidades esquelticas y faciales
3. bito fetal
Cuadro
clnico
Ecografa
pozo
max2cm
Alta
Oligohidramnios
34sem
Culminar
gestacin
Tto expectante,
corticoides y PBF
PBF
normales
Culminar
gestacin
1.
2.
3.
4.
Est contraindicado permitir parto vaginal, por elevado riesgo de rotura uterina,
siguientes situaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
en las
intervalo
CL. DIAGNSTICO
1. Criterios de diagnstico:
Control Prenatal:
a. Se realizar con la frecuencia habitual hasta las 40 semanas.
b. Debe lograrse una minuciosa anamnesis en torno a la indicacin de la
cesrea anterior y la edad gestacional en que se realiz ella.
c.
Medidas Especficas
i.
ii.
c.
Consideraciones especiales:
CLIII. COMPLICACIONES
1.- La principal complicacin del parto vaginal en una gestante con
cesrea previa es la Rotura Uterina, cuyo riesgo es variable, de acuerdo
al tipo de cicatriz uterina:
Cicatriz clsica:
Incisin den T:
Segmentaria vertical:
Segmentaria transversa:
4 - 12%
4 - 9%
1 - 12%
0.1 - 1.4%
Gestante
cesareada 01
vez
Cumple
criterios de
chance vaginal
Cesarea
Electiva en
sem 38
Da su
consentimiento
informado?
Cesarea
Electiva en
sem 38
2.- Tasa de Rotura uterina en pacientes con una cesarea anterior y chance vaginal
CLVII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Ramrez J., Ao
2006.
5. MANUAL DE OBSTETRICIA. Williams, Kenneth, Cunningham, Ao
2008
6. ASPECTOS MEDICO LEGALES EN OBSTETRICIA, Cabero, Ao
2010
7. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, Cifuentes, Ao 2009
8. DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
GINECOOBSTETRICOS,
Decherney, Ao 2009
9. CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA, Foley, Ao 2008
10. OBSTETRICIA, Gabbe, Ao 2007
11. URGENCIAS EN SALA DE PARTO Y OBSTETRICIA QUIRURGICA,
Gilstrap, Ao 2006
12. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Jhons Hopkins, Ao 2006
13. PROTOCOLO DE ALTO RIESGO OBSTETRICO Pontificia Universidad
Catlica de Chile,2010
GYNECOLOGISTS.
CLVIII. ANEXO
PARTO
VAGINAL
EN
CESAREADA
CLX. DEFINICIN
Diabetes mellitus designa a la persona que presenta glicemia en ayunas mayor de 125
mg/dL (en ms de una oportunidad) o glicemia 1 o 2 horas despus de sobrecarga de
glucosa mayor o igual a 200 mg/dL
Prediabetes seala a los descendientes de padres diabticos e hipertensos crnicos
quienes presentan mayor riesgo de presentar complicaciones maternas, fetales y
neonatales independientes del valor de la glicemia o hipertensin arterial en el
embarazo. Tambin comprende a las personas que presentaron hiperglicemia en alguna
poca de su vida (diabetes gestacional). Prediabetes es el estadio previo a la
presentacin clnica de la diabetes mellitus.
Intolerancia a la glucosa o hiperglicemia es la presencia de niveles elevados de glicemia
luego de una sobrecarga de glucosa. Es un estado de prediabetes.
Diabetes gestacional (tambien llamada intolerancia gestacional a la glucosa o
hiperglicemia gestacional) es la hiperglicemia descubierta por primera vez en el
embarazo. Puede incluir a mujeres gestantes con diabetes mellitus insulinodependiente
(diabetes tipo 1) o diabetes mellitus no insulino dependiente (diabetes tipo 2)
descubierta por primera vez en el embarazo.
Diabetes pregestacional es la existencia de diabetes mellitus previamente al embarazo
actual (diabetes tipo 1 o tipo 2).
CLXI. PREVALENCIA:
La historia familiar de diabetes mellitus en Lima ocurre en el 10% de los embarazos.
La hiperglicemia en el embarazo ocurre en el 17% de las gestantes en Lima. De estas, el
2% aproximadamente son diabticas gestacionales.
Aproximadadamente el 25 a 30 % de la poblacin de mujeres postmenopusicas
peruanas son diabticas y no son reconocidas en el embarazo. Sin embargo, todas ellas
presentan historia familiar de enfermedad cardiovascular (hipertensin arterial,
hiperlipemia, diabetes mellitus, enfermedad coronaria) y han tenido mala historia
obstetrica en sus embarazos. Por lo tanto, el 95% de las complicaciones maternas y
perinatales ocurren en el estadio prediabtico de estas mujeres.
8. Metablico:
Obesidad
Hiperlipemia
Hiperuricemia
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo, u otras endocrimopatias
12. Vascular:
Hemorragia
Preeclampsia
Eclampsia
Trombosis
Infarto
Hipertensin arterial
Tabaco
Alcohol
Te
Caf
Drogas ilcitas
Medicamentos
Pululantes ambientales
Radiacin
Alteracin cromosmica
Agenesia
Disrupcin
Malformacin
Neoformacin
Enfermedad cardiaca
Falla renal
Falla heptica
Incompetencia cervical
I
13. Txico:
14. Anatmico:
a. Historia de natimuerto.
b. Hipertensin arterial.
c. Disminucin de movimientos fetales.
d. Inadecuado control glicmico.
El estudio ultrasonogrfico debe realizarse en semana 28 a 32 de gestacin y debe repetirse
4 a 6 semanas despus a fn de determinar anormalidad en el desarrollo. Una altura uterina
mayor de 35 cm, incremento de la circunferencia abdominal fetal > 1.5 cm/semana, o una
circunferencia abdominal fetal > 35 cm identifica macrosoma fetal con una sensibilidad de
90 % y especificidad de 85%.
La frecuencia de visitas antenatales debe ser:
Hasta la semana 32 : cada 4 semanas.
De semana 32 a 36 : cada dos semanas.
De semana 36 a 41 : cada semana.
Estas pacientes pueden ser seguidas sin ningn peligro manteniendo la glucosa
normal hasta la semana 41 de gestacin.
CLXVI.
INTERNAMIENTO ANTENATAL
La paciente debe ser hospitalizada si presenta alguno de los siguientes hallazgos:
1) Inadecuado control glicmico.
2) Disminucin de los movimientos fetales.
3) Pre-eclampsia.
4) Perdida de sangre o lquido por vagina.
5) Fiebre.
6) Contraccin uterina, una cada 10 minutos.
CLXVII.
La modalidad del parto en fetos de 3,800 a 4,500 gramos depender de la historia de los
partos anteriores, la pelvimetra y el progreso de la labor.
Peso fetal de 4.5 kg es indicacin de cesarea. En embarazos no diabeticos con estimado
fetal 4500 gramos, 443 cesareas necesitan realizarse para prevenir una paralisis
permanente del plexo braquial permanente.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologia sugiere que en pacientes sin diabetes,
la cesrea electiva es razonable cuando el estimado fetal es 5,000 gramos.
Y la cesarea electiva puede considerarse en mujeres diabeticas con estimado fetal
4,500 gramos.
La anestesia epidural es preferible porque permite la identificacin precoz de signos de
hipoglicemia.
Cesarea programada:
De preferencia debe programarse la cesarea en la maana y
cuando la paciente se encuentre con la glicemia controlada.
Cesarea matinal:
1) La paciente no debe comer ni beber desde la noche anterior.
2) No administrar insulina el da del parto.
3) Administrar solucin de dextrosa 5% y vigilancia horaria de la glucosa en
diabticas insulino dependientes.
4) La dosis de insulina ser regulada de acuerdo a los resultados de glucosa.
5) Mantener glicemia entre 50 a 120 mg/dl.
XI. MANEJO DEL RECIN NACIDO
El hijo de madre prediabtica- diabtica tiene aumentado riesgo de anomala congnita
anatmica, hipoglicemia, traumatismo obsttrico, infeccin intra-amnitica
(coriamnionitis) , asfixia perinatal y prematuridad .(Figura 2) Por lo tanto, es
fundamental la presencia del neonatlogo en la atencin del parto por la necesidad en
muchos casos de reanimacin neonatal .
El estudio morfolgico del recin nacido permite identificar al hijo de madre
prediabtica.
Caractersticamente, la circunferencia acromial es 2 cm mayor que el permetro
ceflico, colocndolos en riesgo de dificultad para la salida de los hombros (distocia de
hombros) y la circunferencia abdominal es igual o mayor que la circunferencia ceflica
debido a la mayor frecuencia de obesidad fetal en estos nios.
Adems del examen del recin nacido, el estudio del aspirado gstrico en busca de
leucocitos polimorfonucleares y germenes (tncin Gram). La placenta debe ser
estudiada histolgicamente. La presencia de corio-amnionitis y funisitis nos identifica al
recin nacido con riesgo de sepsis neonatal. La determinacin de la interleuquina-6 en
sangre de arteria umbilical (> 10 pg/mL) nos permite identificar a los neonatos con
riesgo de sepsis neonatal. La determinacin de gases arteriales en sangre de arteria
umbilical es necesario para determinar la presencia de asfixia perinatal.
Debido al alto riesgo obstetrico todos los casos de prediabetes y diabetes mellitus en el
embarazo deben ser manejado con un equipo de Salus liderado por el medico obstetra, donde
intervenga la nutricionista, el siquiatra, el medico internista, el anestesiologo y el medico
pediatra neonatlogo. En caso de detectarse anomalias congnitas, se debe hacer participar al
cirujano pediatra.
El internamiento antenatal en un centro de mayor resolucin esta indicado ante los
siguientes hallazgos:
1) Inadecuado control glicmico.
2) Disminucin de los movimientos fetales.
3) Pre-eclampsia.
4) Perdida de sangre o lquido por vagina.
5) Fiebre.
CLXXII. COMPLICACIONES
1. Maternas
Abortos
Partos pretrminos
Sangrado vaginal despus semana 20
Anemia crnica
Bacteriuria asintomtica
Hipertensin arterial
Hipertensin arterial
Parto por cesarea
Vaginitis-vaginosis
2. Fetales
Anomalas congnitas
Muerte fetal
Macrosoma
Alteraciones placentarias
Sufrimiento fetal
3. Neonatales
Prematuridad
Apgar bajo al nacer
Asfixia perinatal
Trastorno metablico (hipoglicemia,hipocalcemia)
Sepsis neonatal
Anomalas congnitas
Dificultad respiratoria
Hiperbilirrubinemia
Policitemia
Muerte
I.
CIE-10 046.8
II. DEFINICIN
1. Definicin
Es un canal venoso marginal que se encuentra en el borde placentario,
con sangre venosa materna que vierte la sangre en venas uterinas
susceptible de romperse y producir hemorragia. Se le denomina
tambien : .Hematoma decidual marginal
2. Etiologa
Signos y Sntomas
- Sangrado vaginal indoloro escaso. Sin coagulos muy pequeos.
- Atolimitante, para el sangrado espontaneamente sin generar mayores
modificaciones
Materno fetales
- Generalmente mas frecuente en el Embarazo que durante el trabajo
de parto.
- De parar el sangrado el embarazo continua normalmente
IV DIAGNSTICO
1. Criterio Diagnstico
-Sangrado vaginal indoloro escaso a moderado. Generalmente durante
el
Embarazo, puede ocurrir en el reposo el sueo
-Cuadro semejante a la Placenta Previa, el Dxco se hace por exclusin,
sangrado sin cogulos, silencioso, sin hipertona ni dolor.
-Generalmente pasa desapercibido el diagnostico por no revisar la
placenta en el
alumbramiento, se identifica cogulo antiguo en el alumbramiento a
nivel del seno marginal
2. Diagnstico Diferencial
V
Placenta Previa.
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Sangrado de causa local
Rotura Uterina
EXAMENES AUXILIARES
MANEJO
COMPLICACIONES
Contrarreferencia al alta.
IX
FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Gestante >=20 semanas con sangrado vaginal escaso
indoloro sin coagulos y antecedente de tabaquismo
S
I
Evidencia de placenta
previa o DPP?
N
O
SI
NO
O
Realizar amniotomia
Evolucion
favorable?
Hospitalizacin
S
I
Parto
vaginal
N
O
Evolucin
favorable
N
O
Cesarea
Enviar placenta
a anatomia
patologica
SI
Alta
Dx definitivo de
rotura del seno
marginal
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Mosby/Doyma
Madrid
1994.
2.- CABERO l.: Tratado de Ginecologa, Obstetricia y Reproduccin Humana.
SEGO,
Ed.
Panamericana
Madrid,
2003
3.- CABERO LL.: Perinatologa Tomo II. Ed. Salvat, Barcelona, 2002
4.- CARRERA J.: Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del
InstitutoUniversitario Dexeus, 4ta ed. Ed. Masson S.A., Madrid, 2002.
5.- CREASY R.K.: Medicina Materno Fetal. Principios y Prctica. Ed. Mdica
Panamericana.
Buenos
Aires,
1987.
6.- CUNNINGAM G.: Williams Obstetrcia Ed. Panamericana, 21 edicin.
Madrid,
2002
7.- FOLEY M.: Cuidados Intensivos de Obstetricia Ed. Panamericana Madrid,
1999.
8.- FRANCO A.: Manual de Normas y Procedimientos de Obstetricia Hospital
SanBartolom Lima,1994
9.- GONZALES MERLO J.: Obstetricia. Ed. Salvat, Barcelona, 2000
10.- HOSPITAL SAN BARTOLOME.: Atencin Integral de la Salud Materno
Perinatal.
Lima,
2003.
11.-IMPAC: Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto
Publicacin
de
O.M.S.,
2002
12.-LUDMIR A.: Ginecologa y Obstetricia. Prevencin Diagnstico y
Tratamiento.
Concytec
Lima,1996.
13.- SCWARCZ
RL.:
Obstetricia.
Ed.
ElAteneo
Buenos
Aires,
2001
14.-SIFUENTES R.: Ginecologa y Obstetricia Basada en las Evidencias.
Ed.
Distribuna
Ltda.,
Bogot,
2002
15.- URANGA I.: Sndromes Hemorrgicos de la Segunda Mitad del Embarazo.
Ed. Intermdica, Buenos Aires, 1992.
16.-VISPO SILVINA, DR. CABAL JUAN.Revista de Post Grado Catedra de
Medicina, Universidad de Caracas, Venezuela, Octubre 2001,pag 18-21.
DEFINICIN
1. Definicin
2. Etiologa
Cervicitis
Erosiones cervicales
Plipos endocervicales.
Cncer de crvix.
Vrices vaginales, vulvares o cervicales.
Infecciones vaginales.
Cuerpos extraos.
Laceraciones ,Traumatismos cervico vaginales
Hemopatas
3. Fisiopatologa
Depende de la etiologa
4. Aspectos Epidemiolgicos
CUADRO CLNICO
Signos y Sntomas
de
DIAGNSTICO
17. Criterio Diagnstico :
Placenta Previa.
Rotura Uterina.
Desprendimiento Prematuro de Placenta
Vasa previa.
Amenaza de aborto.
Inicio de Trabajo de Parto
Otros.
VI EXAMENES AUXILIARES
Criterios de Hospitalizacin
La mayora no amerita.
Considerar el mismo segn el volmen de sangrado.
VIII COMPLICACIONES
-
FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Presenta
dinmica
uterina?
No
Realizar ecografa
transvaginal
Se evidencia
placenta
previa o DPP?
No
Realizar especuloscopa
S
Manejo segn gua clnica de
placenta previa o DPP
XI REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
TRATAMIENTO
GINECOOBSTETRICOS,
Decherney, Ao 2006
57. CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA, Foley, Ao 2004
58. OBSTETRICIA, Gabbe, Ao 2009
59. URGENCIAS EN SALA DE PARTO Y OBSTETRICIA QUIRURGICA,
Gilstrap, Ao 2007
60. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Jhons Hopkins, Ao 2008
II
DEFINICIN
Definicin de la patologa
La Tromboflebitis Pelviana Sptica (TPS) es una rara y seria complicacin que puede
ocurrir despus de
parto, cesrea, aborto, ocasionalmente
despus
deuna
histerectoma y que se caracteriza por infeccin plvica y fiebre que persiste por ms de 5
das a pesar de una terapia antimicrobiana adecuada. Tambin denominada Fiebre Post parto
refractaria de etiologa no determinada.
Etiologa
Es una progresin de fenmenos. La infeccin plvica ocurre cuando bacteriasque colonizan
el tracto genital (bacilos entricos Gram negativos, estreptococos microaerfilos y bacterias
anaerobias) invaden el endometrio, estructuras adyacentes, linfticos y torrente
sanguneo; el canal del parto permanece susceptible a la invasin varios das despus
del parto. El fenmeno de trombosis involucra en el 90% de los casos a la vena ovrica
derecha - la cual usualmente es ms larga, tiene mltiples vlvulas incompetentes y flujo
retrgrado.
Fisiopatologa.
Su patognesis est determinada por la Triada de Virchow:
Injuria endotelial de los vasos plvicos, causada por diseminacin de una infeccin
uterina, bacteriemia o endotoxinas.
Estado de hipercoagulabilidad.
Reduccin del flujo sanguneo en las venas uterinas y ovricas (estasis).
Aspectos Epidemiolgicos
IV CUADRO CLNICO
Signos y Sntomas
V DIAGNSTICO
19. Clnico
20. Por Imgenes
Tomografa Computarizada: Diagnstico definitivo (100% de sensibilidad)
Resonancia Magntica: 92% de sensibilidad
Ecografa Doppler: 50% de sensibilidad
21. Diagnstico Diferencial
Apendicitis Aguda
Pielonefritis Aguda
Endometritis postparto
Absceso Tubo-ovrico
Torsin Anexial
Hematoma de Ligamento Ancho
Sepsis Puerperal
Sepsis por otros patgenos (sndrome shock toxico por Staphylococcus
aureus, gropo B, C, o G de Streptococo)
Endocarditis
VI EXAMENES AUXILIARES
Hemograma, Velocidad de Sedimentacin Globular, Pruebas de coagulacin.
Hemocultivos.
VII MANEJO
Generales
- Vendaje de miembros inferiores
2. Medidas Especficas
Reportes recientes ha mostrado que la resolucin de la fiebre y el tiempo de
hospitalizacin no fueron significativamente diferente en mujeres tratadas solamente
con ATB versus aquellas tratadas con ATB y anticoagulantes.
Un curso corto de anticoagulacin es a menudo dado debido a la preocupacin por la
trombosis de la VCI o por el embolismo pulmonar visto aproximadamente en el 13%
de TPS.
El tipo y la duracin de la anticoagulacin para la TPS es controversial. Hasta que se
disponga de mejor evidencia la anticoagulacin debera ser considerada hasta que el
paciente este asintomtico
Antibitico de amplio espectro: dirigido contra la flora GI/GU
Heparinizacin
Heparina no Fraccionada 5000-10000 UI/cada 12 h hasta duplicar PTT (10-14
dias). Monitorear con INR
Heparina de Bajo Peso Molecular:40mgr/24 horas en caso de la enoxaparina,
para la Dalteparina 5000 UI/24 horas por 10 das.
Interconsulta a Medicina Interna y/o Intensiva
Analgsicos.
VIII COMPLICACIONES
Se estima que causa 18 muertes maternas por milln de embarazadas en USA
-
Embolia pulmonar
Septicemia.
Abscesos plvicos.
Flebitis descendente.
Infarto ovrico
Sepsis con falla multiorgnica.
IX
FLUXOGRAMA / ALGORITMO
Ver fluxograma.
XI
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
13. Silver RM, Heddleston LN, McGregor JA, Gibbs RS. Life-threatening puerperal infection
due to group A streptococci. Obstet Gynecol 1992;79(5 Pt 2):894-6.
14. Martens PR, Mullie A, Goessens L. A near-fatal case of puerperal sepsis. Anaesth
Intensive Care 1991;19:108-10.
15. Munsick RA, Gillanders LA. A review of the syndrome of puerperal ovarian vein
thrombophlebitis.Obstet Gynecol Surv 1981;36:57-66
Medidas preventivas
Signos y sntomas de
tromboflebitis plvica
Se confirma
diagnstico?
NO
I.
DEFINICIN
1. Definicin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
III.
CUADRO CLNICO
1. Sntomas y signos
Hemoglobina:
Hemoglobina:
Hemoglobina:
10,1 - 10,9gr%
7,1 - 10,0gr%
< 7gr%
IV.
DIAGNSTICO
EXMENES AUXILIARES
VI.
Indicacin de transfusin:
La transfusin sangunea se reserva para pacientes con anemia severa
sintomtica y hemorragia aguda; tambin en aquellas que sern
intervenidas quirrgicamente y en las pacientes en su puerperio inmediato
tengan un hematocrito menos de 24% y/o sea sintomtica.
VII. COMPLICACIONES
1. La anemia por deficiencia de Fe se ha asociado con incremento del bajo peso al nacer,
prematurez y mortalidad perinatal.
2. La anemia severa (hemoglobina < 6g/dl) se asocia con mala oxigenacin con feto no
reactivo, oligoamnios, vasodilatacin cerebral y muerte fetal. La transfusin materna
debe ser urgente.
VIII. CRITERIOS
DE
REFERENCIA
REFERENCIA
CONTRA
Hb
<11g/dl?
NO
SI
Diagnstico de Anemia
Presentacin
aguda?
Hemodinamica
mente estable?
SI
NO
Hb
<7g/dl?
SI
SI
Hb
<9g/dl?
NO
SI
Anemia
severa
Anemia
moderada
Anemia
leve
NO
Adm. Hierro
Oral
Adm. Hierro
parenteral
Hb
<4.5g/dl?
NO
Control en
2 semanas
Responde al
tto?
NO
Solicitar apoyo
especializado.
Referencia
I/C Medicina
Interna
SI
Adm. Hierro
Oral
SI
Hb<4.5g/dl y/o
rechaza transfusin
sangunea?
Continuar indicacin de
transfusin sangunea
NO
Responde al
tto?
Transfusin
sangunea
NO
Control en
2 semanas
Adm. Hierro
parenteral
Adm. de Hierro
parenteral
Administrar
Eritropoyetina
Hospitalizacin
SI
Hospitalizacin
NO
SI
Adm. Hierro
Oral
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. ACOG PRACTICE BOLETIN The American College of Obstetricians and
Gynecologist Womens Health Care Physician Vol 112 Nro 1 July 2008 Clinical
Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologist Nro 95, July 2008 - Anemia in
Pregnancy.
2. Anemia: Consideraciones fisiopatologicas, clinicas y teraputicas. Patrick Wagner Grau.
Cuarta edicin actualizada por el Anemia Working Latinoamrica. 2008.
3. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating
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Clinical Excellence (NICE). October 2003.
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5. CDC Criteria for anemia in children and childbearing aged women. MMWR Mrob Martal
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control. Guide for programme manager. WHO/UNU/ UNICEF.2001
6. Cifuentes R, Anemia en el embarazo. Ginecologa y Obstetricia Basadas en las
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7. F. Gary Cunningham, Enfermedades Hematolgicas. Williams Obstetricia 2002,11061111.
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9. Lu ZM, Goldenberg RL. The relationship between maternal hematocrit and pregnancy
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10. Mahomed K, Iron supplementation in pregnancy. The Cochrna Library, Issue 4, 2000,
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11. Schwarcz Sala, Anemias. Obstetricia 1999, 343-345.
12. WHO, The prevalence of anaemia in women: a tabulation of available information.
Second edition. Geneva, World Health Organization, 1992.
XI. ANEXOS
Hb (g/dL)
Hcto (%)
1o
11,0
33
2o
10,5
32
3o
11,0
33
Severa
Menor de 7g/dl
Moderada
Leve
Valoracin general
Hemoglobina (Hb)
Hematocrito (Hcto)
Recuento GR
VCM
HCM
CHCM
Plaquetas
Reticulocitos
Hierro
Ferritina Srica
Transferrina
No Embarazada
Embarazada
12.6 g/dl
37 - 47 %
4.8 x milln / mm3
80 - 100 cu m/cel
27 - 34 pg/clula
31 - 36 g/dl
130.000-400.000/ml
0.5 - 1.0 %
135 ug/dl
25-200 ng/ml
250 - 460 ug/dl
11 - 14 g/dl
33 - 44 %
40 x milln / mm3
70 - 90 cu m/cel
23 - 31 pg/clula
No alterado
Leve descenso
1,0 - 2,0 %
90 ug/dl
15 - 150 ng/ml
300 600 ug/dl
DESPROPORCION CEFALOPELVICA
CODIGO CIE 10: O 65.4
CLXXVII. DEFINICIN
1. Definicin:
Incapacidad del feto de pasar a travs del canal vaginal, ya sea por alteracin de las
dimensiones de la pelvis (pelvis estrecha) o por el tamao y/o posicin del polo
ceflico.Se confirma en el trabajo de parto.
Se denomina pelvis estrecha cuando las medidas de la pelvis son menores a lo normal.
2. Etiologa:
Malformaciones congnitas fetales.
Desnutricin materna.
Macrosomia fetal.
Traumatismos o secuelas ortopdicas maternas.
Diabetes.
3. Fisiopatologa:
La relacin entre el tamao de la cabeza del feto y la pelvis materna no
permite el pasaje del feto a
travs del canal plvico, de producirse es
previsible la presentacin de lesiones en el feto y/o en la madre.
4. Epidemiologia:
La talla corta de las mujeres, en especial de las zonas rurales, se relaciona
con desnutricin, lo cual a su vez se puede acompaar de un desarrollo
inadecuado de la pelvis.
Asimismo, la alta frecuencia de embarazo adolescente condiciona el parto en
una mujer cuya pelvis no se ha desarrollado completamente.
La frecuencia es de hasta 8% de todas las cesreas en el Per.
CLXXVIII. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
1. Medio ambiente
Considerar aquellas zonas con bajo desarrollo econmico, condicionantes de
desnutricin.
2. Estilos de vida
Inicio precoz de la vida sexual sin proteccin (embarazo adolescente)
3. Factores hereditarios
Diabetes.
Talla corta.
4. Otros
Gestantes aosas.
Altura uterina mayor de 35 cm.
Distocias en los partos anteriores.
CLXXX. DIAGNSTICO
1. Criterios Diagnosticos.
a) Pelvis estrecha
Examen vaginal:
Promontorio tactable menor de 12 cm.
Curvatura sacrocoxigea con exostosis.
Dimetro bicatico < 9.5 cm.
Dimetro biisquitico < 8 cm.
Angulo subpbico < 90 gr.
b) Desproporcin cefalopelvica
El principal signo es el trabajo de parto prolongado al que se agrega lo
siguiente:
Examen obsttrico:
Altura uterina > 35 cm.
Ponderacin fetal mayor de 4 kilos por examen clnico.
Cabeza fetal por encima de la snfisis del pubis que no se consigue
proyectar dentro
de la pelvis a la presin del fondo uterino.
Moldeamiento 3 (sutura superpuesta y no reducible).
Caput succedaneum.
Regresin de la dilatacin.
Deflexin y asinclitismo de la cabeza fetal.
Presentaciones mixtas.
Examen ecogrfico-fetal
Dimetro biparietal > 95 mm.
Ponderado fetal > 4,000 gr.
2. Diagnostico :
. Compatibilidad feto-pelvica
. Disfuncion de la dinmica uterina.
1. De imgenes
. Ecografia.
CLXXXII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
1.
2. Teraputica
El objetivo es el diagnstico precoz para determinar oportunamente la va del
parto.
3. Signos de alarma
Trabajo de parto prolongado.
Hiperdinamia uterina.
Signos de sufrimiento fetal.
Presentacin del anillo de contraccin uterina.
4. Criterios de alta
El alta se realizar al cabo de tres das de realizada la cesrea de no existir ninguna complicacin.
5. Pronstico
Favorable cuando la intervencin es oportuna. En el caso de estrechez plvica se someter a
cesrea electiva en los siguientes embarazos.
En el caso de desproporcin fetopelvica depender del desarrollo fetal.
CLXXXIII. COMPLICACIONES
Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales.
Ruptura uterina.
Lesin de partes blandas.
Neonatales
Asfixia.
Trauma obsttrico.
CLXXXVII. DEFINICIN
FACTORES CONGNITOS
Alteraciones del colgeno: Alteraciones en la regulacin de la
expresin del colgeno tipo I puede influir en la madurez cervical y los
desrdenes genticos que afectan el colgeno (Sndrome de Ehlers Danlos) se han asociado con incremento del riesgo de parto pretrmino.
Esto explicara la agregacin familiar de la insuficiencia cervical.
Alteraciones
Uterinas:
Las
alteraciones
estructurales
uterinas
FACTORES ADQUIRIDOS
Trauma Obsttrico: Una laceracin cervical puede ocurrir durante el
trabajo de parto, ya sea espontneo, con frceps, vacuum o cesrea.
Esto podra debilitar el crvix y contribuir a la insuficiencia cervical.
Dilatacin Mecnica: La insuficiencia cervical tambin ha sido atribuida
a la dilatacin mecnica rpida del crvix durante procedimientos
ginecolgicos (Dilatacin y curetaje, dilatacin y evacuacin, trmino de
CXC. DIAGNSTICO
Esta
definicin
evita
el
diagnstico
hasta
al
menos
segundo
trimestre
independientemente
de
la
debilidad
Embarazo molar
Embarazo ectpico.
Embarazo heterotpico.
CXCII. MANEJO
SCREENING
FRECUENCIA
OBSTTRICA PREVIA
ECOGRFICO DE
LONG. CERVICAL
las
las
No
nacimientos Un
pretrmino previos
examen
entre
la Una vez **
semanas 18 - 24
Aborto sptico
Shock hipovolmico
Perforacin uterina
Depresin, estrs pos traumtico
Sndrome de Asherman
Infertilidad
1.
5.
In: Creasy & Resnik's Maternal Fetal Medicine, Creasy, RK, Resnik, R, Iams,
JD, Lockwood, CJ, Moore, TR (Eds), Saunders, 2009.
7.
10.
Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, et al. Cerclage for short cervix
12.
Berghella
V,
Figueroa
D,
Szychowski
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17-alpha-
Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al. Universal cervical length
Based Analysis. VOL. 100, N6, December 2002 by The American College of
Obstetricians and Gynecologists. 1313-1327
17.
Antonio Millet Serrano, Jos Sanchs Plb, Elia Garca Verdevio Antonio
19.
Antsaklis.
Management
of
Cervical
Insufficiency
and
Bulging
Fetal
CXCVI. ANEXOS
FLUXOGRAMA / ALGORITMO
CERCLAJE ELECTIVO
CERCLAJE DE EMERGENCIA
1. Definicin:
Afeccin del sistema urinario por grmenes patgenos, y por su localizacion
puede ser:
.Uretritis: Afeccin uretral, constituye voz de alerta de que el sistema
urinario est siendo invadido
.Cistitis: Afeccin limitada a la vejiga
.Pielonefritis: Afeccin de urteres, pelvis, clices y parnquima renal
Bacteriuria asintomtica: Urocultivo positivo con ms de 100,000 UFC/ml
en ausencia de sntomas y signos. Acontece usualmente en gestantes por
efecto miorelajante de la progesterona en el msculo liso de las vas
urinarias, lo que determina que no se produzca la voz de alerta: disuria.
2.
Poblacin objetivo
Mujeres en estado gestacional con o sin factores de riesgo .
3. Etiologa.
Grmenes perianales (Gram -)
.Escherichia Coli, 90% de los casos
.Klebsiella Pneumoniae
.Proteus mirabilis
.Enterobacter
4. Fisiopatologa del problema:
Invasin y afeccin del sistema urinario favorecido por alteraciones del sistema
genito urinario propios de la gestacin
Progesterona :
- pH vulvovaginal: cambio de acido a alcalino
- Relajacin msculo liso: dilatacin del Sist. Colector (clices, pelvis,
urteres, vejiga)
Hipertrofia renal
Flujo plasmtico renal incrementado
Aumento del 50% ndice de Filtracin Glomerular (glucosuria,
proteinuria)
Incremento de excrecin urinaria: urea, creat., c. rico, bicarbonato
Fact. Inmunolgicos (inmunosupresin relativa)
AMBIENTALES:
- Humedad
- Calor local
2. Estilos de vida. HABITOS Y COSTUMBRES:
- Retencin urinaria
- Ingesta escasa de lquidos
- Estreimiento
3. FACTORES DESENCADENANTES
1. Criterios de diagnstico
Gestante con factores
desencadenante.
FORMAS CLINICAS
o
o
o
de
Dorsolumbalgia
Vulvitis
Litiasis urinaria
Gastroenterocolitis
Apendicitis.
Parasitosis (oxiuriasis)
Hiperemesis gravidica
1. De Patologa Clnica.
-
condicionante,
2. Diagnstico diferencial
o
o
o
o
o
o
o
riesgo
predisponente
y/o
- Pruebas de funcin renal: urea, creatinina, cido rico (los resultados debern
ser
Hemograma
Hemocultivo
-
2. De Imgenes:
Ecografa plvica, obsttrica, renal
3. De Exmenes especializados complementarios.
Pruebas de bienestar fetal:
o
o
o
Test no estresante
Perfil Biofsico fetal
Test estresante
1. Medidas preventivas:
Solicitar a toda gestante un Urocultivo de control en el primer control prenatal
y en el 3er. Trimestre.
2. Medidas generales
Hidratacin adecuada ( al menos 2lt/da)
Evitar bebidas carbonatadas (gaseosas)
Consumo de alimentos ricos en vitamina C.
Evitar el estreimiento: hbito defecatorio.
Miccionar por lo menos tres veces al da. No se debe retener orina.
Realizar frecuentemente ejercicios respiratorios, del tronco y
abdominales
Evitar la contaminacin de la vulva y vagina con grmenes del ano.
- Lavado de manos antes y despus de ir al bao.
- Lavado del rea perineal post-defecacin
- No introducir objetos extraos en vagina
- No usar irrigadores para higiene vaginal
- Ropa interior de hilo de algodn y cambio diario de ella (mas
frecuente cuando hay
leucorrea) .
- Secado del perineo de adelante atrs en un solo sentido.
- Evitar sentarse en bao pblico contaminado.
- No introducirse en piscinas o playas sucias.
- Evitar pantalones de tiro corto apretado (irritacin, humedad y
sudoracin)
Evitar el coito con ms de un sujeto, si lo hace, usar preservativo.
Relaciones sexuales:
-Antes: .Lavado de manos y genitales.
Gestante afebril durante 48 horas y luego continuar tratamiento por via oral
hasta completar 14 dias.
CCIV. COMPLICACIONES
Maternas:
Fetales:
Prematuridad
RCIU.
Sepsis neonatal.
Muerte fetal.
Retardo psicomotor
6.
Flujograma
GESTAN
TE
ASINTOMATIC
O?
SINTOM
AS ITU
ALTO
PIELONEFRI
TIS AGUDA
No
Si
Si
No
Si
Si
No
GESTANTE
SINTOMATICA
Disuria
Polaquiuria
Tenesmo vesical
UROCULTIVO
POSITIVO
100,000UFC/ml
Se agrega:
Fiebre
PPL (+)
PRU (+)
Dolor abd.
Diarreas
Vomitos
Deshidratac
.
ITU BAJO
BACTERIURIA
ASINTOMATICA
PIELONEFRITIS
AGUDA
ANTIBIOTERAPIA
ORAL
UROCULTIVO
Y
ANTIBIOG.
sensibl
e
UROCULTIVO
CONTROL
()
CPN Y
UROCULTIVO
EN 3ER. T.
HOSPITALIZACION
resistent
e
CAMBIAR
ANTIBIOTICO
(+)
TRATAMIENTO Y
TERAPIA DE
SUPRESION
ANTIBIOTERAPIA
PARENTERAL
REHIDRATACION
ANTIPIRETICOS
MONITOREO
MATERNO FETAL
TOCOLITICOS
BHE
PBAS. FUNCION
RENAL
Mejora sintomtica
48 horas afebril
Bienestar fetal
adecuado
ALTA
.Complementar
antibioticos
orales
CPN
Empeoramiento
Sepsis
Insuficiencia
Renal
Traslado a UCI
materna