ITP es un trastorno autoinmune causada por autoanticuerpos circulantes antiplaquetarios.

Un cuadroITP como tambin puede ser encontrado en pacientes con autoinmune enfermedades tales como lupus
eritematoso sistmico (vase ms adelante y en el captulo 274), trastornos linfoproliferativos de bajo
grado como la leucemia linfoctica crnica (Captulo 190), y la infeccin por VIH
MANIFESTACIONES CLNICAS
ITP se pens originalmente para ser una enfermedad de mujeres jvenes. Aunque este descripcin es
apropiado para muchas personas con este trastorno, ms datos recientes indican que ITP puede ocurrir
en pacientes de ambos sexos y en cualquier la edad. ITP es un trastorno crnico recurrente en la gran
mayora de los adultos con esta enfermedad. Esto est en marcado contraste con los pacientes
peditricos, que por lo general sufren de PTI aguda y rara vez tienen la variante crnica de este
desorden.
En contraste con los pacientes con deficiencias de factores de coagulacin que presentan con
sangrado profundo de tejidos, las personas con PTI (u otros trastornos de las plaquetas) suelen tener
hemorragia mucocutnea excesivo. En consecuencia, el mdico debe preguntar si el paciente ha
notado epistaxis, gingival sangrado, moretones con facilidad, hematuria, melena o hematoquecia.
Femenino los pacientes tambin se les debe pedir sobre sangrado vaginal inadecuada o excesiva. El
examen fsico debe prestar especial atencin a los signos de hemorragia mucocutnea. En
consecuencia, el paciente debe estar completamente examinado para petequias y equimosis, as como
para la evidencia de hemorragia dentro de la conjuntiva, la retina y el sistema nervioso central.
DIAGNSTICO
Excepto por la trombocitopenia, el CBC es generalmente normal, y el perifrico frotis de sangre es
notable slo por una disminucin del nmero de plaquetas, algunos de los cuales puede ser ms
grande de lo normal. La esplenomegalia es ausente a menos que el ITP se debe a un trastorno
subyacente, como el linfoma, que est a su vez asociada con esplenomegalia. Examen de mdula sea
no suele ser necesaria en la ausencia de hallazgos que sugieren una enfermedad diferente, como
mielodisplasia. Si realizada, el aspirado de mdula sea y biopsia muestran tpicamente normal o
aumento del nmero de megacariocitos pero son por lo dems normal, caracterstico de otras formas
de trombocitopenia destructiva.
TRATAMIENTO
Debido a que la produccin de plaquetas se supone que est aumentado en pacientes con ITP, terapia
tradicional se ha centrado en la moderacin de esta respuesta inmune que en ltima instancia conduce
a la destruccin de las plaquetas acelerado. Para la mayor parte de la segunda mitad del siglo 20,
esplenectoma y corticosteroides eran los nicos terapias para la PTI. A pesar de que se mantienen las
modalidades teraputicas de primera lnea, inmunomodulador agentes tales como la inmunoglobulina
intravenosa (IVIG) y anti-D, as como inmunosupresores alternativos, se han introducido para la terapia
de ITP. Los corticosteroides en forma de dosis altas de dexametasona (pulsos de 4 das cada 14 a 28
das durante cuatro a seis ciclos) son eficaces. Para refractario seleccionado pacientes, otros
inmunosupresores, tales como la ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina A, micofenolato mofetil,
dapsona, el interfern, y etanercept, puede ser usado.
Durante aos, el mecanismo bsico de y razn de ser para el tratamiento ITP giraban alrededor de
alterar el sistema inmune a travs de inmunosupresores, esplenectoma, o moduladores inmunes como
IGIV o anti-D. Una adicin ms reciente a el rgimen de tratamiento ITP es rituximab, un "humanizado"
monoclonal murino anticuerpo contra CD20, que es un antgeno de clulas B. Aunque rituximab no
tiene sido aprobado por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de
ITP, actualmente se utiliza ampliamente en los pacientes que no responden a la esplenectoma y
corticosteroides. Las tasas de respuesta varan significativamente entre los estudios, entre 28 a 44%
en ensayos ms grandes. La combinacin de dosis altas de dexametasona y rituximab fue
recientemente demostrado ser ms eficaz que la dexametasona solo.
Aunque la gran mayora de los pacientes con PTI tienen un aumento compensatorio megacariopoyesis
en respuesta a la rpida destruccin de las plaquetas, plasma derivado de algunos pacientes con PTI
se encontr inesperadamente para inhibir las plaquetas produccin. Esto ha llevado a una reevaluacin
de si deteriorado megacariopoyesis contribuye al desarrollo de la trombocitopenia en este enfermedad.

Trombopoyetina (TPO) es una de megacariocitos potente estimulante de colonias factores y, junto con
otras citoquinas, aumenta el tamao y el nmero de megacariocitos (Captulo 159). Niveles de TPO no
se elevan notablemente en ITP, lo que sugiere que suplementario TPO podra ayudar a aumentar la
produccin de plaquetas y correcta la trombocitopenia.
Los primeros experimentos demostraron que recombinante as como truncado formas de TPO aument
significativamente el recuento de plaquetas en algunos ITP refractario pacientes. Sin embargo, esto
tambin indujo anticuerpos autoinmunes contra
TPO endgena, lo que result en la trombocitopenia profunda y persistente. Por lo tanto, se retiraron
Tanto TPO recombinante y su forma truncada de los ensayos clnicos. Posteriormente, los pptidos
fueron desarrollados los que dan no estructural parecido con TPO pero todava se unen y activan el
receptor de TPO; estos agentes son llamados agonistas del receptor de TPO. Debido a que estos
frmacos recombinantes llevan poca similitud estructural a TPO nativa, no deben provocar autoinmune
anticuerpos anti-TPO. La FDA ha aprobado dos de estas drogas, y varios ms se estn utilizando en
ensayos clnicos. La primera de ellas, llamada romiplostim, es compuesto de varias copias del pptido
de unin del receptor de TPO-empalmados en un anticuerpo recombinante. Este agonista de pptido
compite con TPO para la unin al receptor de TPO y activa el receptor de una manera idntica como
TPO endgena. El segundo agonista del receptor de TPO aprobado por la FDA es eltrombopag
(Eltrombopag). Es un frmaco oral que activa el receptor de TPO unindose a la regin transmembrana
del receptor.
Tanto por va subcutnea administrado romiplostim y administrado por va oral eltrombopag son
capaces de aumentar el nmero de plaquetas en aproximadamente el 70% de los pacientes con PTI.
Sorprendentemente, estos frmacos tambin pueden aumentar las plaquetas cuente en pacientes con
PTI que es refractaria a otras modalidades de tratamiento, incluyendo la esplenectoma. Sin embargo,
los eventos adversos, incluyendo la mdula sea fibrosis y tromboembolismo, se han reportado. Cabe
sealar que efectos de las drogas desaparecen poco despus de su interrupcin. Por lo tanto, la TPO
agonistas de los receptores no son modificador de la enfermedad y son probablemente ms adecuado
para uso a corto plazo cuando se requiere un aumento temporal en el recuento de plaquetas
PRINCIPIOS GENERALES DE TERAPIA ITP
Gestin de la PTI es guiado por los sntomas y las plaquetas contar. 8 pacientes asintomticos con
recuentos de plaquetas superior a 30.000 / l puede ser seguido sin tratamiento. Si el paciente est
sangrando y / o tiene una recuento de plaquetas inferior a 30.000 l, se recomienda / tratamiento con
prednisona (Tabla 175-4). Pacientes refractarios pueden requerir esplenectoma, otro medicamentos
inmunosupresores, o uno de los nuevos thrombopoiesisstimulating agentes (Tabla 175-5).
La esplenectoma tiene una larga historia de xito en este trastorno; las tasas de respuesta completas
duraderas son de aproximadamente 66 a 70%.
Aproximadamente la mitad de los pacientes restantes que no tienen plaquetas normales recuentos
siguientes esplenectoma lograr una respuesta parcial que es clnicamente significativo. Por desgracia,
de 10 a 15% de los pacientes se derivan ningn beneficio de la esplenectoma, y no existe una prueba
para predecir si un paciente particular responder a este tratamiento.
Pacientes con PTI con trombocitopenia severa (<5.000 / l) y / o interna sangrado se debe tratar
oportunamente con altas dosis de corticosteroides de pulso y IVIG. La transfusin de plaquetas puede
administrar simultneamente con IgIV para crtica sangrado. En pacientes Rh-positivos que no han sido
sometidos a esplenectoma, anti-D inmunoglobulina puede ser sustituido por IVIG. Sin embargo,
algunos pacientes desarrollar hemlisis autoinmune de este tratamiento.
THERAPY FOR THE INITIAL MANAGEMENT

PREDNISONA ORAL: El efecto es dependiente de la dosis, aproximadamente 80% de los pacientes

responden a 1 mg / kg / da. Toxicidad tambin aumenta con la dosis y la duracin del tratamiento e
incluye glucosa intolerancia, inmunosupresin, osteoporosis y cataratas. La recada es tpica una vez
que se interrumpe la terapia.
LA INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA (IGIV) Ms rpida que la prednisona diaria. Administrado a una
dosis de 1 g / kg / da para 2 das consecutivos o 0,4 g / kg / da durante 5 das consecutivos. Las tasas

de respuesta son aproximadamente el 80%, y los efectos duran tpicamente 2-4 sem. Toxicidad incluye
dolor de cabeza, reacciones alrgicas y, en raras ocasiones, la trombosis
INMUNOGLOBULINA ANTI-D Administrado a una dosis de 50-75 mg / kg IV. Las tasas de respuesta
dependen de la dosis, pero puede acercarse a 75-80%. La hemlisis es una toxicidad comn. En raras
ocasiones, la hemlisis puede ser en peligro la vida y puede ser asociado con coagulacin intravascular
diseminada, insuficiencia renal, e infarto de rgano terminal.

TTP es una trombocitopenia consuntiva asociada con una mecnica anemia hemoltica. El pntada
clsica de sntomas trombocitopenia, anemia, fiebre, problemas neurolgicos y renales anormalidadeses completamente presente slo en una minora de pacientes. Muchos pacientes hoy en da slo tienen
hemoltica anemia y trombocitopenia. El pobre especificidad de las caractersticas clnicas y
anormalidades de laboratorio hace que esta enfermedad difcil de diagnosticar. Histricamente, sin
tratar TTP tena una mortalidad del 90% dentro de los 3 meses. Con moderna terapia, los pacientes con
TTP tienen una mortalidad de aproximadamente 10 a 20%.
PATOBIOLOGA: Algunos pacientes con recurrentes TTP tienen muy grandes multmeros de von
Willebrand Factor (captulo 176). Debido a que los multmeros ms grandes de von Willebrand factor
que son ms eficientes en la unin y la activacin de las plaquetas que los ms pequeos, se especul
que TTP podra ser debido a una deficiencia de una proteasa que escinde grandes multmeros de von
Willebrand factor en ms pequeos, los menos pegajosas.
Un anlisis de ligamiento de todo el genoma de pacientes con TTP recurrente hereditaria (Sndrome de
Upshaw-Schulman) demostr una deficiencia de una metaloproteinasa que ahora se llama ADAMTS13
(un disintegrin similar y metaloproteasa con trombospondina tipo 1 repeticiones). Muchos pacientes
con comienzo adulto TTP tiene un anticuerpo contra ADAMTS13 que causa una deficiencia adquirida de
la enzima. Hereda o deficiencia de ADAMTS13 adquirido causa la acumulacin de ultra-grandes
multmeros de factor de von Willebrand en el plasma, los cuales conduce a la activacin plaquetaria y
la trombosis microvascular caracterstica de esta enfermedad (Fig. 175-2). Debido a que muchos
pacientes pueden tener una deficiencia parcial de ADAMTS13 sin tener TTP, los ensayos clnicos de
ADAMTS13 la actividad enzimtica no han sido tiles en el diagnstico de TTP. Los niveles de
ADAMTS13 por debajo del 5% de lo normal se consideran altamente sugestiva de TTP, pero los niveles
mayores que no son muy tiles. Esta hiptesis an necesita ser validado en grandes ensayos clnicos.
En consecuencia, el anlisis de ADAMTS13 la actividad enzimtica no debe utilizarse para diagnosticar
TTP exterior de una investigacin ajuste.
Algunos pacientes desarrollan segn los informes TTP poco despus de tomar un antiplaquetario
drogas de la clase tienopiridina. Aproximadamente 1 de cada 2000 pacientes tomando ticlopidina
desarrollar TTP. En varios individuos con ticlopidineinduced TTP, se identific un anticuerpo contra
ADAMTS13. Unos pocos estudios tambin han sugerido que el clopidogrel puede inducir TTP con una
incidencia de 1 en 15.000 a 1 en 250.000. Debido a que la incidencia de TTP en la poblacin generales
de aproximadamente 1 en 100.000, es difcil determinar si hay es un riesgo significativo de TTP en
pacientes que se prescriben clopidogrel. Ella Cabe sealar que algunos pacientes tambin pueden
desarrollar TTP despus de la exposicin a medicamentos que daan directamente el endotelio
vascular. La mayora de estos pacientes no tienen TTP pero tienen el trastorno SUH relacionado
(discutido ms adelante en este captulo).
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO
Los pacientes a menudo se presentan con sntomas de hemorragia mucocutnea excesiva, pero
pueden presentar signos de un evento trombtico (incluyendo flebitis, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular). Muchos pacientes se quejan de dolor abdominal que es presumiblemente debido a la
isquemia intestinal. Signos de sistema nervioso central enfermedad, incluyendo somnolencia e incluso
coma franco, tambin se puede ver en presentacin.
Los dos principales caractersticas de este trastorno son hemoltica microangioptica anemia y
trombocitopenia. Anemia hemoltica microangioptica es una no inmune mediada por anemia
hemoltica causada por la fragmentacin de los glbulos rojos. Los pacientes con este trastorno tienen
hallazgos de laboratorio tpicos de hemoltica anemia, incluyendo una disminucin de la concentracin
de hemoglobina, lactato deshidrogenasa alta nivel, la bilirrubina indirecta elevada y aumento del
recuento de reticulocitos. El examen del frotis de sangre perifrica (captulo 160) muestra roja rasgada
clulas sanguneas (esquistocitos) y, con frecuencia, las clulas precursoras temprana de glbulos rojos
(Nucleado clulas rojas de la sangre). La trombocitopenia puede ser leve si la enfermedad se
diagnostica en una etapa temprana, pero los casos avanzados de TTP pueden tener plaquetas
recuentos inferiores a 10.000 / l. TTP debe ser considerada en cualquier paciente que tiene evidencia
de hemlisis acompaada de trombocitopenia.

A diferencia de la mayora de los pacientes con trombocitopenia tpica, que tienden a sangrar en
exceso, los pacientes con TTP tienen pocas complicaciones hemorrgicas. En lugar de ello, que estn
marcadamente predispuestos a la trombosis. De hecho, una complicacin trombtica en un paciente
trombocitopnica es otro indicio de que podra ser el TTP causa de la trombocitopenia (ver Tabla 1751). Caractersticamente, la oclusiones trombticas estn en las arteriolas y los capilares terminales y
son compuesto principalmente de plaquetas dentro de la luz vascular daadas. En contraste a la
mayora de los cogulos de sangre, estos oclusiones contienen muy poca fibrina y se denominan a
trombos como hialino. Antes de que se tiliza la plasmafresis, TTP tpicamente progres y ha causado
la enfermedad renal, sntomas neurolgicos, y la fiebre. Estos sntomas se cree que debido a la
isquemia de miocardio y de los rganos afectados. Hoy en da, esta enfermedad a menudo se
diagnostica en sus primeras etapas, por lo que los pacientes puede tener solamente la anemia
hemoltica microangioptica y trombocitopenia.
TRATAMIENTO
La pronta iniciacin de intercambio de plasma (plasmafresis con plasma reemplazo) reduce la
mortalidad de TTP de 90% a aproximadamente 15%. El mecanismo de este beneficio no se conoce por
completo. Un ensayo aleatorio demostr que la plasmafresis es ms beneficiosa que la infusin de
plasma para el tratamiento de TTP, lo que implica que algunos de los beneficios de la plasmafresis es
atribuible a la eliminacin de una sustancia patolgica a partir de plasma del paciente.
Suponiendo que la patognesis de formas ms adquiridos de TTP es el antibodymediated inhibicin de
ADAMTS13, la plasmafresis podra tener dos ventajas. En primer lugar, ayuda a eliminar el anticuerpo
patgeno a partir del plasma. En segundo lugar, la plasma normal infunde en el paciente durante la
plasmafresis repletas la deficiencia de ADAMTS13. Tanto estos beneficios probablemente juegan un
papel en la eficacia de intercambio de plasma en el tratamiento de esta enfermedad.
Dado que los pacientes con PTT pueden desarrollar eventos trombticos bruscos (incluyendo ictus e
infarto de miocardio) sin previo aviso y se deterioran rpidamente, es prudente iniciar el intercambio
de plasma lo ms rpidamente posible. Dado que la morbilidad y la mortalidad de TTP sin tratar y el
riesgo relativamente bajo de la plasmafresis, esta terapia debe iniciarse incluso cuando el diagnstico
no es cierta. Como se discuti en la seccin sobre el SUH, la plasmafresis no es beneficioso en nios
con Shiga inducida por toxinas anemia hemoltica microangioptica o en pacientes que desarrollan SUH
tras la exposicin a las drogas-endotelio txico, tales como la quimioterapia.
El intercambio de plasma se administra a reemplazar todo un volumen de plasma y por lo general se
repite una vez al da. Un individuo de tamao medio requiere de 20 a 30 unidades de plasma fresco
congelado para cada sesin de plasmafresis. La terapia es suele administrarse diariamente, y el
paciente es monitoreado para detectar signos de mejora en trombocitopenia, hemlisis, sntomas
neurolgicos, fiebre y renal enfermedad. Pruebas de laboratorio diarios apropiados para monitorear al
paciente son CBC, lactato deshidrogenasa, recuento de reticulocitos, y creatinina. Una vez que la
trombocitopenia y la hemlisis se han corregido por unos pocos das, la plasmafresis diaria puede ser
ya sea suspendido o continua cada dos das durante varios das ms. Una duracin tpica de la terapia
es de 1 a 2 semanas, aunque algunos pacientes requieren un tratamiento mucho ms all de este
curso hora habitual.
Aproximadamente un tercio de los pacientes recaen rpidamente despus de la plasmafresis es
detenido. Estos pacientes requieren un reinicio de la plasmafresis y quizs la adicin de un frmaco
inmunosupresor, tal como un glucocorticoide. Algunos los informes indican que los programas de
rituximab prometen en la reduccin de la incidencia de recada. Sin embargo, dado que este
medicamento no disminuye la produccin de anticuerpos durante semanas a meses despus de su
administracin, es probable que si el rituximab tiene ninguna beneficio en el tratamiento de TTP, es
probablemente slo para minimizar la incidencia recadas de finales.
Las principales complicaciones de la plasmafresis se producen y son a menudo atribuido al uso de un
catter venoso central. La hipotensin, bacteriemia, hemorragia, y trombosis son algunas de las
complicaciones potencialmente mortales ms comunes de la terapia de plasmafresis. Dos
complicaciones especficas merecen nfasis. En primer lugar, pacientes en enzima convertidora de
angiotensina (ECA) antihipertensivos son susceptibles a la hipotensin inducida plasmafresis-Debido a

estas drogas " la interferencia con el catabolismo de la bradiquinina. En segundo lugar, un paciente
que desarrolla trombocitopenia recurrente y la fiebre de varios das a una semana de tratamiento No
se puede tener una exacerbacin de TTP pero se puede desarrollar el centro line-indujo sepsis. En
consecuencia, una investigacin a fondo para la infeccin debe iniciarse en pacientes que parecen
estar recurrente temprano.