Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 282-287

INVESTIGACIN BSICA

EVALUACIN PERCEPTUAL DE LA DISFONA:

CORRELACIN CON LOS PARMETROS ACSTICOS
Y FIABILIDAD
F. NEZ BATALLA1, P. CORTE SANTOS2, G. SEQUEIROS SANTIAGO1, B. SEARIS GONZLEZ1,
C. SUREZ NIETO1
1

SERVICIO

DE

OTORRINOLARINGOLOGA

DEL

HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL

FONIATRA

DEL

HOSPITAL CABUEES

DE

DE

ASTURIAS. OVIEDO. 2UNIDAD

DE

GIJN.

RESUMEN
l anlisis de la calidad vocal mediante la escala perceptual
GRBAS tiene importancia clnica para las voces que no
pueden ser estudiadas mediante la determinacin de sus
parmetros acsticos tales como las vocalizaciones con fuertes subarmnicos y modulaciones y las voces caticas o aperidicas. En
el presente estudio se realizaron dos experimentos: Primero, se investig la correlacin entre los parmetros acsticos y la escala

GRBAS en 107 voces patolgicas. Segundo, la coincidencia intra e

interobservador del GRBAS. La severidad de la disfona se correlacion con parmetros relacionados con la voz area y con frecuencias fundamentales bajas. La presencia de subarmnicos en el espectrograma no mostr una relacin significativa con el grado de
aspereza. La fiabilidad intra e interobservador del sistema GRBAS
es alta.

PALABRAS CLAVE: Evaluacin perceptual de la voz. Disfona. Ronquera. Fiabilidad.

ABSTRACT
PERCEPTUAL EVALUATION OF DYSPHONIA: CORRELATION WITH ACOUSTIC PARAMETERS
AND RELIABILITY
he perceptual GRBAS scale for analysis of voice quality is
quite important clinically in voices that cannot be effectively analyzed with a voicing parameter method like vocalizations with strong subharmonics and modulations and in chaotic
or random voices. In the present study, two experiments were
performed: Firstly, GRBAS/acoustical correlations were investigated in 107 pathological voices. Secondly, the GRBAS interrater

and intrarater agreement. The severity of dysphonia was assesed

better by breath related parameters and low fundamental frequencies. The presence of subharmonics in the power spectrum
had not a significant relationship with the degree of roughness. A
(asthenic) and S (strain) scales. The results of this study show
that GRBAS test-retest reliability and intrerrater agreement is
high.

KEY WORDS: Perceptual voice evaluation. Dysphonia. Hoarseness. Reliability.

Correspondencia: Faustino Nez Batalla. C/ Las Mazas 40-6. 33191 Oviedo.
E-mail: fnunezb@seorl.net
Fecha de recepcin: 9-2-2004
Fecha de aceptacin: 30-3-2004

282

Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 282-287

ACTA OTORRINOLARINGOLGICA ESPAOLA

INTRODUCCIN
La evaluacin perceptual es fundamental para
valorar la calidad de la voz, la gravedad global de
los defectos y su impacto en la comunicacin del
sujeto. No obstante, es uno de los temas ms controvertidos de la evaluacin vocal porque existe
una pobre correlacin entre los evaluadores. En la
literatura existen una variedad de escalas y los datos de fiabilidad varan de estudio a estudio. Existen mltiples factores que contribuyen a este fenmeno 1-4 : Primero, no existe una adecuada
terminologa aceptada internacionalmente para la
descripcin de la calidad vocal5. El mtodo que en
la actualidad se est empleando de forma generalizada es el de la Sociedad Japonesa de Logopedas y Foniatras gracias a su publicacin por Hirano en su libro Clinical Examination of the Voice6.
Segundo, la diferencia en las estrategias perceptuales entre observadores7. La mayora de las tareas de percepcin incluye la comparacin de la
voz con estndares internos que tienen la desventaja de ser inestables y fluctuar con lo que causan
variablidad en la calificacin. Tercero, la fiabilidad
interobservador se influencia por aspectos metodolgicos como los tipos de escala, tipos de muestra
y observador.
Actualmente, la investigacin en este tema da
importancia al entrenamiento y experiencia. Respecto a los efectos del entrenamiento y lengua en
la percepcin de la disfona, se encontraron pequeas diferencias no significativas a favor de los
observadores entrenados y no encontraron influencia de la segunda8. Otro estudio9 demostr que los
observadores experimentados juzgan de forma
ms consistente que los inexpertos y usan diferentes estrategias perceptuales9: los expertos consiguen menos coincidencias con otros respecto a la
importancia relativa de varios aspectos de la calidad vocal. Se ha determinado que 8 horas de entrenamiento de observadores previamente inexpertos son suficientes para obtener un 80% de
fiabilidad interobservador usando un sistema de
calificacin perceptual de 13 dimensiones4.
Con respecto a la escala GRBAS se ha demostrado que su reproductividad es alta si se seleccionan los observadores mostrando una baja variabilidad intra e interobservador y una alta variabilidad
intermuestra10,11.
Los parmetros acsticos que han sido correlacionados con los perceptuales del sistema GRBAS
utilizando el Multidimensional Voice Program12 son
el Jitter con el parmetro R, el Shimmer con el parmetro B y HNR (relacin armnico-ruido) con el
parmetro G, hacen tambin mencin a otros pa-

rmetros relacionados como los subarmnicos con

la dipofona y el parmetro R, el temblor y las perturbaciones a largo plazo de la F0 y la amplitud para introducir un nuevo parmetro en la escala que
describe la inestabilidad (I) de la voz.
En el presente trabajo se correlacionaron los
parmetros del sistema GRBAS con parmetros
de perturbacin a corto plazo, medidas del ruido
gltico, parmetros espectrogrficos y se analiz
su reproductividad comparando las puntuaciones
de dos observadores.

MATERIAL Y MTODOS
Se estudiaron de forma retrospectiva un total
de 107 muestras de voz correspondientes a otros
tantos pacientes, 29 hombres y 78 mujeres, diagnosticados mediante videoestroboscopia de edema
de Reinke. Dichas muestras de voz estn digitalizadas y se encuentran recogidas en soporte magntico.
Anlisis Perceptivo de la Voz (GRBAS)
Mediante la reproduccin sonora de cada
muestra vocal se calific conjuntamente por dos
profesionales con experiencia en patologa vocal
utilizando el mtodo GRBAS calificando cada uno
de los siguientes tems de 0 a 3 (0 = normal, 1 =
leve , 2 = moderado, 3: severo): G (Grado), el grado global de afectacin vocal. R (Roughness, Aspereza), la calidad de la voz relacionada con la impresin de pulsos glticos irregulares, de un
componente de ruido de baja frecuencia, de aspereza o vocal fry. B (Breathiness, voz area), la voz
relacionada con el ruido originado por las turbulencias creadas por una glotis insuficiente. A (Astenia), la impresin auditiva de debilidad en la fonacin espontnea. Voz hipocintica o hipofuncional.
S (Strain, tensin vocal), la impresin auditiva de
excesivo esfuerzo, de tensin asociada con la fonacin espontnea. Este anlisis se repiti de forma independiente por los dos observadores 6 meses despus de la primera valoracin con el fin de
comparar la conjunta inicial con las dos valoraciones independientes posteriores.
Anlisis Acstico y Espectrogrfico
La seal acstica se registr mediante el uso
de la aplicacin Voice Assessment del programa
Dr Speech 3.0 para Windows 95. El ordenador utilizado fue un PC compatible Pentium-100 con una
memoria RAM de 16 Mb. Para la digitalizacin de

Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 282-287

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F. NEZ BATALLA ET AL. EVALUACIN PERCEPTUAL DE LA DISFONA

la seal vocal se instal una tarjeta de sonido

compatible con Windows de 16-bit de resolucin y
frecuencias de registro de 44100 (Sound Blaster
16). El micrfono es unidireccional dinmico. La
frecuencia de muestreo fue de 44.100 Hz y se utiliz un micrfono de alta resolucin frecuencial
que se coloc a 10 cm de la boca del paciente
mientras realizaba la fonacin de una vocal /e/ a
intensidad y tonos cmodos en una cmara sonoamortiguada. De la emisin el ordenador capta 3
segundos. Se siguieron las recomendaciones del
National Center for Voice and Speech13.
Los parmetros analizados en esta fase son:
La frecuencia fundamental (F0). Jitter o perturbacin en la frecuencia. Shimmer o perturbacin en
la amplitud. NNE o energa de ruido normalizado5.
HNR, Harmonic-to-Noise Ratio, relacin armnicoruido.
La aplicacin para realizar espectrogramas se
denomina Speech Analysis y dentro de ella hay
que configurar en el "Spectrogram Setting" el ancho de banda adecuado para la espectrografa de
banda estrecha, que es de 45 Hz, ya que por defecto configura el de 300 Hz (banda ancha). Analizamos la vocal /ae/ sostenida a un tono e intensidad confortables para el sujeto durante un perodo
de 3 segundos teniendo en cuenta la clasificacin
de Yanagihara, la presencia de subarmnicos y la
desaparicin de armnicos en el espectro.
Anlisis Estadstico de los Resultados
Con el conjunto de los resultados se construy
una base de datos con la aplicacin Microsoft Access del paquete Microsoft Office 2000 que posteriormente se import al programa SPSS 9.0 para
Windows.
Dado que se estn analizando por una parte
variables dependientes y un conjunto de una o
ms variables independientes cuantitativas o cualitativas, el mtodo estadstico elegido fue la regresin logstica, que consiste en obtener una funcin
lineal de las variables independientes que permita
clasificar a los individuos en una de las dos subpoblaciones o grupos establecidos por los valores de
la variable independiente (Jitter, Shimmer, HNR,
NNE, Clasificacin de Yanagihara, Subarmnicos,
Falta de Armnicos).
La comparacin de las puntuaciones GRBAS
conjunta con las dos independientes se efectu
usando las tablas de contingencia y las siguientes
medidas de asociacin: La prueba Ji-cuadrado de
Pearson en tablas de contingencia. Razn de verosimilitud Ji-cuadrado. El coeficiente Phi. Coeficiente de contingencia y la V de Cramer.

284

Tabla 1: Porcentaje de pacientes clasificado en cada

grado de severidad de los parmetros perceptuales del
sistema GRBAS
0
G

0,9%

32,7%

54,2%

12,1%

4,7%

47,7%

35,5%

12,1%

9,3%

44,9%

34,6%

11,2%

48,6%

25,2%

23,4%

2,8%

41,1%

38,3%

16,8%

3,7%

RESULTADOS
Clasificacin GRBAS: En la tabla 1 se resumen
los porcentajes de pacientes que fueron clasificados en los distintos grados de severidad de las variables.
Espectrografa de banda estrecha: El 43% de
los pacientes fueron clasificados como grado 1 de
Yanagihara, el 25,2% como grado 2, el 24,3% como grado 3 y el 7,5% como grado 4. El 39,3%
present subarmnicos y el 37,4% falta de armnicos en las frecuencias altas del espectro.
Regresin logstica: La significacin estadstica
alcanzada en cada variable dependiente se resume en la tabla 2.
1. Variable dependiente G (Grado):
Variables independientes: Jitter, Shimmer, HNR,
NNE, Yanagihara, Subarm, Falta de Armnicos.
El clculo de la funcin G a partir de las variables seleccionadas ser:
G=0,1537NNE-0,1070HNR-0,0133FO+6,1055

Tabla 2: Significacin estadstica (p) alcanzada por cada

parmetro acstico que entra en la ecuacin que predice
el valor de las variables del sistema GRBAS
Jitt

Shim HNR

NNE

0,049 0,04

0,011

0,058

0,004

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F0

Yana

Subar Falta

0,013
0,026

0,000
0,004
0,002

0,000
0,000

ACTA OTORRINOLARINGOLGICA ESPAOLA

Tabla 3: Valores de p (Ji-cuadrado de Pearson) en el estudio que compara las puntuaciones de ambos observadores de forma conjunta con las puntuaciones de los observadores de forma individual seis meses despus
Observador 1

Observador 2

G conjunto vs G individual

0,000

0,000

R conjunto vs R individual

0,000

0,000

B conjunto vs B individual

0,000

0,000

A conjunto vs A individual

0,000

0,000

S conjunto vs S individual

0,002

0,003

significacin estadstica (p<0,05) en las pruebas

de Ji-cuadrado de Pearson, Razn de verosimilitud, Coeficiente Phi, V de Cramer y Coeficiente
de Contingencia en todas las comparaciones. En
la tabla 3 se resumen los valores de p de Ji-cuadrado.

DISCUSIN

5. Variable dependiente S (Tensin):

Variables independientes: Jitter, Shimmer, HNR,
NNE, Yanagihara, Subarm, Falta de Armnicos.
El clculo de la funcin S a partir de las variables seleccionadas ser:

El National Center for Voice and Speech

(www.ncvs.org) recomend que la evaluacin de la
voz patolgica debe comenzar con la realizacin
de un anlisis espectrogrfico para clasificarla con
el fin de determinar los mtodos de estudio ms
idneos para ese caso en particular. As, una voz
con el suficiente grado de periodicidad (tipo 1) debera ser analizada por medio de los parmetros
de perturbacin a corto plazo (jitter, shimmer, NNE
y HNR). Si la voz presenta aperiodicidad, subarmnicos y roturas de voz (tipo 2) no puede ser
analizada de forma fiable con los parmetros antes mencionados, una perturbacin mayor del 5%
nos indica que estamos ante una voz de este tipo,
que debe ser estudiada por un mtodo de clasificacin perceptual (GRBAS) y por un mtodo visual
como el espectrograma. Las voces caticas (tipo
3) slo pueden ser estudiadas por el momento
mediante mtodos perceptuales, en tanto no se
apliquen de forma prctica las dimensiones que
estudian los fenmenos caticos (dimensin fractal, exponente de Lyapunov, etc). Por tanto, la clasificacin GRBAS es un mtodo imprescindible para la valoracin de la voz patolgica, dado que es
necesario aplicarla en un importante nmero de
pacientes en los cuales las medidas de la perturbacin a corto plazo no son fiables o no se pueden calcular.
Nuestro estudio se centr en averiguar las variables que determinan que un observador clasifique una voz en los distintos grados de severidad
de la clasificacin GRBAS y su fiabilidad inter e intraobservador. La regresin logstica empleada
permite crear una ecuacin en la que se representan las variables que influyen en cada parmetro.
El parmetro G est definido por la ecuacin:

S=-0,31FaltadeArm-4,00E-03FO+1,94

G=0,1537NNE-0,1070HNR-0,133FO+6,1055

Tablas de Contingencia (Comparacin entre

las puntuaciones GRBAS): Se comparan las puntuaciones GRBAS obtenidas de forma conjunta
por los dos observadores con las puntuaciones
GRBAS obtenidas de forma independiente por
cada observador 6 meses despus. Se alcanza

Las medidas acsticas de la disfona basadas

en la importancia o severidad de la sustitucin de
la estructura armnica por componentes de ruido
tpicamente se han correlacionado muy bien con
las graduaciones perceptuales. El grado de severidad de la disfona se ha correlacionado con la re-

2. Variable dependiente R (Aspereza):

Variables independientes: Jitter, Shimmer, HNR,
NNE, Yanagihara, Subarm, Falta de Armnicos.
El clculo de la funcin R a partir de las variables seleccionadas ser:
R=-0,0992HNR+0,6073Yanagihara+0,7039
3. Variable dependiente B (Voz area):
Variables independientes: Jitter, Shimmer, HNR,
NNE, Yanagihara, Subarm, Falta de Armnicos.
El clculo de la funcin B a partir de las variables seleccionadas ser:
B=-0,4016Jitter+0,3554NNE+1,7471
4. Variable dependiente A (Astenia):
Variables independientes: Jitter, Shimmer, HNR,
NNE, Yanagihara, Subarm, Falta de Armnicos.
El clculo de la funcin A a partir de las variables seleccionadas ser:
A=0,36FaltaArm+0,21Yanahihara-0,24Jitter-2,47

Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 282-287

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F. NEZ BATALLA ET AL. EVALUACIN PERCEPTUAL DE LA DISFONA

lacin seal-ruido (HNR) por varios estudios 14,15.

Sin embargo, para otros autores16 la severidad percibida de una disfona se correlaciona con el shimmer, hallazgo que no encontramos en nuestro estudio.
Dado que los gneros masculino y femenino
presentan un solapamiento de las frecuencias fundamentales (FO) y dado que la FO se correlaciona
con la percepcin de la calidad de la voz17 se decidi incluir en la serie tanto hombres como mujeres.
Kojima y Yumoto14,15 estudiando los parmetros
acsticos que se correlacionan con la escala GRBAS observaron en una serie de pacientes, en los
que los masculinos doblaban en nmero a los femeninos, que la HNR se correlaciona bien con la
severidad de la disfona en voces con FO bajas, y
que dicha correlacin podra contener un sesgo a
favor de calificar en grados ms severos aquellas
voces ms graves en frecuencia. En la presente
serie se observa una relacin de masculino:femenino de 1:3 por lo que esta afirmacin puede descartarse, al menos en nuestro estudio.
El parmetro R (Voz spera) se define por la
ecuacin:

la presencia de subarmnicos y la percepcin de

diplofona o voz spera.
El parmetro B (Voz area) se define por la
frmula
B=0,3554NNE-0,4016Jitter+1,7471
Lo que es consistente con las observaciones
de otros autores que correlacionan la calidad area de la voz con los bajos HNR combinados con
menor Jitter y mayor Shimmer, quienes ya advirtieron la paradoja de encontrar, cuando se asocia a
HNR un jitter bajo correlacionndose con grados
mayores de severidad21. Otros autores relacionan
el jitter con la severidad de la B22.
La variable A (Voz astnica) se define por la
ecuacin
A=0,36FaltaArm+0,21Yanagihara-0,24Jitter-2,47
Donde se observa la relacin de la percepcin
de la voz astnica con la mayor puntuacin en la
clasificacin espectrogrfica de "falta de armnicos".
El parmetro S (Voz tensa) se define por la
ecuacin:

Z=0,6073Yanagihara-0,0992HNR+0,7039
S=-0,31FaltadeArm-4,00E-03FO+1,94
Se ha relacionado el jitter con la aspereza18. En
el estudio de Martin21, para las voces speras el
HNR es el responsable del 73% de la variacin
perceptual. Eskenazi et al19 han encontrado que la
HNR junto con la SFR (spectral flatness of the residue signal) predicen con xito la aspereza, en
contraste con otras medidas ms especficas de
perturbacin como el % jitter, el PPQ (pitch perturbation quotient) y el APQ (amplitude perturbation
quotient). La SFR, representa los mismos fenmenos en el espectrograma LTAS (Long term average
spectrum) en el dominio amplitud vs frecuencia
que la clasificacin de Yanagihara en el espectrograma de banda estrecha o sonograma frecuencia
versus tiempo. En este punto hay que resaltar la
nula influencia estadstica de los subarmnicos en
la percepcin de aspereza en la voz. La explicacin de este hallazgo es interesante: la energa relativa de los trazados subarmnicos determina la
percepcin acstica de los mismos, mientras no se
alcance una intensidad cercana a los trazados armnicos se percibir aspereza. Si la intensidad de
los mismos alcanza valores cercanos a los armnicos se deja de percibir la aspereza para cambiar
el tono o intensidad de la voz. Este hallazgo puede tener relacin con otras observaciones20 que se
han hecho acerca de la posible independencia de

286

Es decir, la variable "Falta de armnicos" es inversamente proporcional a la percepcin de tensin vocal, propia de los comportamientos vocales
de hiperfuncin.
Con respecto a la escala GRBAS se ha demostrado que su reproductividad es alta si se seleccionan los observadores mostrando una baja variabilidad intra e interobservador y una alta variabilidad
intermuestra10,11. El parmetro ms consistente es la
G y los menos son la A y la S, pero todava muestran una correlacin significativa. El parmetro G
parece estar determinado principalmente por el
componente areo de la voz. La aspereza y la calidad area se correlacionan negativamente entre
ellas 11. Los resultados del presente trabajo son
compatibles con las observaciones ya descritas en
la literatura que hacen referencia a la alta fiabilidad
del sistema de calificacin de la disfona GRBAS
que mejora sustancialmente con el entrenamiento.

CONCLUSIONES
1. La disfona que acompaa al edema de
Reinke presenta seales sin una estructura peridica aparente (tipo 3) en el 7,5% de los casos. La

Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 282-287

ACTA OTORRINOLARINGOLGICA ESPAOLA

valoracin perceptual o psicoacstica de la voz,

sistematizada de forma prctica por el mtodo GRBAS, debe ser includa siempre en el estudio de la
disfona ya que en ciertas voces va a ser el nico
medio fiable de evaluacin.
2. La severidad global de una voz patolgica se
determina por un tono grave acompaado de turbulencias areas en forma de ruido audible.

3. La presencia de subarmnicos no siempre

acompaa a la voz spera o diplofnica.
4. Los parmetros relacionados con el comportamiento vocal (A y S) se correlacionan con
la distribucin de energa armnica en el espectro.
5. El sistema GRBAS tiene una buena reproductibilidad intra e interobservador.

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