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formacin mdica continuada

Reflejo estapedial invertido


Garca-Giralda M. Servicio de ORL Hospital de Baza (Granada). Los sonidos intensos producen la contraccin del msculo tensor del tmpano y del msculo estapedio, fijando el huesecillo estapedial o estribo a la ventana oval, aumentando la rigidez del sistema tmpanoosicular para proteger al odo interno, siendo denominado reflejo acstico del msculo estapedio. ste se puede determinar con una impedancimetro.

A red neuronal incluida en la activacin del msculo estapedial, durante el estmulo acstico, es totalmente conocida. Si solamente un odo es estimulado (va ipsilateral), comienza a correr el estmulo desde la cclea, por el VIII par craneal, o nervio estatoacstico, ncleo cclear ventral, cuerpo trapezoide y parte media del ncleo motor del VII par craneal, o nervio facial, del mismo lado del tallo cerebral. El reflejo contralateral tambin pasa por el cuerpo trapezoide, cruza el complejo olivar superior y llega al ncleo del VII par craneal del lado opuesto. Si tiene una funcin de odo medio normal, el reflejo acstico para las seales de tono puro debe registrarse ms o menos entre 85 y 90 dB, para ruido blanco, entre 60 y 70 dB. La impedanciometra se realiza con un terminal que se acopla en la entrada del conducto auditivo externo, el cual tiene una sonda que emite un sonido, otra que recoge el sonido reflejado por el tmpano y otra por donde se puede aspirar o insuflar aire. A medida que se produce un aumento de presin, el tmpano se va deprimiendo aumentando el sonido que se refleja y disminuyendo el que se trasmite por la cadena de huesecillos del odo medio, de igual modo pasa, cuando se produce un vaco en el conducto.

FIGURA 1: IMPEDANCIOMETRA NORMAL.

FIGURA 2: REFLEJO ESTAPEDIAL CON CADA DE LA GRFICA CUANDO SE ESTIMULA CON INTENSIDADES ALTAS.

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La curva tiene forma de tienda de campaa, con el pico mximo cuando la presin del aire es la misma en el conducto auditivo y dentro de la caja timpnica. Cuando se est realizando y se emite un estmulo muy intenso, hay una contractura del msculo del estribo, producindose una cada de la grfica, por el aumento de la resistencia o impedancia. Se presenta el caso de un hombre de 36 aos, con antecedentes familiares con sorderas (madre y abuelo), que consulta por revisin audiomtrica, tiene una hipoacusia en OD desde haca aos, (usa audfono), la otoscopia presenta tmpanos normales, y en la audiometra se aprecia una hipoacusia de trasmisin de 50 db, va sea a 15 db (figura 5) en OD y cada en tonos agudos en OI de 55 db (25 db peor que hace 5 aos) (figura 6). Se realiza impedanciometra donde la curva es normal pero un poco baja. El reflejo estapedial est ausente a 95 db, pero aumentando intensidad hasta 110 db se aprecia un reflejo estapedial invertido o paradjico (figura 3). En la otosclerosis, la ausencia de reflejo estapedial comprueba que hay bloqueo estapediovestibular. Tambin conocida como otoespongiosis esclerosante del laberinto, puesto que existe reabsorcin sea activa, siendo ste el trmino que se utiliza en la literatura francesa. Es una de las causas ms frecuente de sordera progresiva en adultos, consiste en una lesin distrfica sea de la cpsula laberntica, concentrndose el fenmeno principalmente en la fisura antefenestram, pro-

FIGURA 3: REFLEJO ESTAPEDIAL PARADJICO, CON SUBIDA DE LA GRFICA.

FIGURA 4: LA CURVA IMPEDANCIOMTRICA EN LA OTOSCLEROSIS TIENE FORMA NORMAL, PERO MS BAJA.

BIBLIOGRAFA

ngel Vallejo, David Herrero, Carlos Snchez, Elena Snchez, Elisa Gil-Carcedo, Luis Mara Gil-Carcedo. Reflejo acstico invertido: anlisis de sus caractersticas

morfolgicas en distintas situaciones fisiolgicas y patolgicas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009; 60(4):238-252.
Lpez Gnzalez MA, Garca Lpez MC, Rodrguez Muoz ML. Evolucin de la mor-

fologa del reflejo estapedial a lo largo del curso de la otosclerosis. Reflejo estapedial otosclertico provocado. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002; 53: 5-10.
Reid GE, Ojeda JP, Agurto VM, Reid UE, Martnez TMC. Reflejo acstico invertido

en pacientes con otoesclerosis. Acta ORL Esp 2000; 51:463-7.

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FIGURA 5: AUDIOMETRA CON HIPOACUSIA DE TRANSMISIN DE 50 DB, VA SEA A 15 DB.

FIGURA 6: HIPOACUSIA SENSORIAL EN TONOS AGUDOS DE 55 DB.

duciendo como principal efecto secundario la anquilosis de la articulacin estapedo-vestibular. Fijndose el estribo a la ventana oval.Suele ser focal y simtrica. Clnicamente puede ser causa de hipoacusia progresiva de tipo transmisivo por anquilosis estapediovestibular. Segn va evolucionando, puede extenderse por toda la cpsula laberntica, pudiendo llegar a producir hipoacusia neurosensorial y sintomatologa vestibular. En otros casos es originariamente responsable de sordera progresiva de percepcin pura, que aparece sin etiologa precisa, en adultos jvenes. Segn se va produciendo una progresiva fijacin del estribo, aparece como primera manifestacin de la misma una alteracin del reflejo denominareflejo bifsico o efecto on-off, luego progresivamente el reflejo se va reduciendo en amplitud, elevndose su umbral, hasta, por ltimo, desaparecer totalmente como signo de la fijacin estapediovestibular. El efecto on-off es un fenmeno paradjico que se presenta en la otosclerosis incipiente. Consiste en un aumento de la elasticidad que sucede al inicio y final del estmulo, debido a un fenmeno puramente mecnico. En la grfica se observa como una deflexin positiva al comienzo del estmulo y una deflexin negativa al final.

Se considera el reflejo estapedial invertido o paradjico como un tipo especial de efecto on-off. No se produce por contractura muscular y se cree que es un fenmeno mecnico-acstico. Aunque el 40% de odos normales pueden presentar un mnimo efecto on-off, en la fase incipiente de la otosclerosis es ms manifiesto, siendo un signo de diagnstico precoz de la otosclerosis, que a menudo aparece antes de toda expresin audiomtrica. Aunque su aparicin no es constante, es un signo patonogmnico de la enfermedad. Es de especial inters su investigacin en las familias de otosclerosos, como mtodo de deteccin precoz de la enfermedad.

Por ltimo, es de inters conocer la existencia de reflejos producidos por estimulacin tctil, que permiten diferenciar entre fijacin del martillo y del estribo. El reflejo no acstico es debido a la contraccin del msculo del martillo, inervado por el V par craneal o trigmino, aparece como parte del reflejo de sobresalto generalizado. La estimulacin tctil se provoca dirigiendo un soplo de aire a la rbita ipsilateral, o frotando con suavidad el trago con un algodn. En caso de ausencia o anomala en el reflejo acstico y conservacin del no acstico, se deduce que la fijacin se encuentra en el estribo. La otosclerosis puede tener tratamiento quirrgico, quitando el estribo y poniendo un pistn entre el yunque y el odo interno (estapedectoma), operacin muy delicada y que puede tener problemas como complicaciones de vrtigos, laberintitis, o sordera total.

FIGURA 7: TOMADO DE ACTA OTORRINOLARINGOLGICA ESP.

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