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Evaluaciones de Terapia Ocupacional
Evaluaciones de Terapia Ocupacional
NUMERO.
INDICE.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
27.
28.
29.
30.
31.
PAGINA.
2-9.
10-11.
12-19.
20-23.
24-27
28.
29.
30-33.
34-35.
36.
37-38.
39-42.
43-45.
46.
47.
48-49.
50-51
52.
53.
Escala de Juego.
Juguetonera.
Evaluacin del Desarrollo.
Actividades de la Vida Diaria (A.V.D.).
Listado de Roles.
Auto Evaluacin Ocupacional.
Evaluacin del Ambiente.
Nivel de Intereses en Actividades.
El nivel de Intereses en Actividades Particulares.
Formulario del Cuestionario Volicional. (Observacin Mltiple).
Formulario del Cuestionario Volicional. (Observacin nica).
Protocolo para el Anlisis de la Actividad.
Evaluacin del Comportamiento Ldico.
Evaluacin del Inters General del Nio.
Evaluacin de Intereses y Habilidades Ldicas Bsicas.
Evaluacin de Intereses y Habilidades Ldicas de Base.
Caractersticas de la Actitud Ldica del Nio en General.
Sntesis de los Resultados.
Entrevista Inicial con los Padres, sobre el Comportamiento Ldico de su
hijo.
En qu se interesa / atiende particularmente su hijo?
Evaluaciones de las ocupaciones diarias. (Pastel de la vida).
L.O.T.C.A. Hoja de Puntuaciones.
Evaluacin de la Capacidad Funcional.
64-65.
66-67.
68-71.
72-76.
77-78.
79-80.
81-89.
54-58.
59-60.
61-62.
63.
Cuestionario ocupacional.
AMPS
Evaluacion de habilidades de comunicacin/interaccion
Cuestionario ambiental de dunning
evaluacin del dsll
exploracin muscular
protocolo de evaluacin muscular manual
ficha de valoracin de la fuerza muscular
escala de barthel de AVBD
ndice de katz (AVBD)
copm
escala de evaluacin comprensiva de to
Escala de juego de Susan Knox.
Descripcin de las dimensiones:
1- Manejo del espacio: la manera en que el nio maneja su cuerpo y el espacio. Este incluye los
siguientes factores.
- Actividad motora gruesa: el juego compromete todo el cuerpo.
- Intereses: atencin en ciertos tipos de actividades especificas.
1- Manejo del material: el modo en que el nio maneja el material que lo rodea. Este consiste en los
siguientes factores.
- Manipulacin: juegos de motricidad fina.
- Construccin: combinar objetos y hacer productos.
- Propsitos: metas de la actividad.
- Atencin: duracin en tiempo de juego independiente.
1- Simblico (hacer creer): el modo que el nio aprende acerca del mundo a travs de la imitacin y el
desarrollo de habilidades para comprender y separar realidad de la fantasa. Incluye los siguientes
factores:
- Imitacin: imitar aspectos del ambiente cultural.
- Dramatizacin: hacer creer, introduccin de lo nuevo e imitar roles.
1- Participacin: la cantidad y el modo de interaccin social. Incluye los siguientes factores.
- Tipo; nivel de interaccin social en el juego.
- Cooperacin: habilidad para arreglrselas con otros en el juego.
- Humor: comprender y expresar expresiones de humor de acuerdo a los eventos.
- Lenguaje: comunicarse con los otros en el juego.
Evaluador:
Lugar:
Sexo:
Fecha:
Hora:
Comentarios adicionales del comportamiento: (incluir reas tales como descripcin general de
conductas, falta de cualquiera de las dimensiones, y cualquier conducta inusual).
Manejo del
espacio
Manejo del
material
0 1 AOS
1 2 AOS
ACTIVIDAD MOTORA GRUESA ACTIVIDAD MOTORA
GRUESA.
Alcanza, juegos con manos y
Parase, sentarse, caminar,
enca
pies, movimientos dirigidos a
ramarse a objetos bajos.
sensa
Saciones agradables.
TERRITORIO.
TERRITORIO
En la casa y alrededor
inmediato.
Cuna, corral, casa.
EXPLORACION.
EXPLORACION.
De todos los objetos no familia
De s mismo y de los objetos al Res, desde los obvios hasta
los
alcance.
Casuales.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
MANIPULACION.
MANIPULACION.
CONSTRUCCION.
CONSTRUCCION.
No es evidente todava.
INTERES.
Gente.
PROPOSITO.
Sensaciones o funcin.
COMENTARIOS.
Imitacin.
IMITACION.
De expresiones, emociones,
abra
za juguetes.
IMAGINACION Y
DRAMATIZACION
No evidente.
MUSICA.
Atiende a los sonidos.
IMITACION.
De eventos presentes, adultos,
accio
Nes mmicas, mmica
domestica (te
lfono, barrer).
IMAGINACION Y
DRAMATIZACION
No evidente todava.
MUSICA.
Escucha, se mece.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
LIBROS.
Cerca del final del primer ao,
golpea
Cariosamente.
Participacin.
LIBROS.
Coge, apunta los dibujos.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
TIPO.
Solitaria hasta 30 min. , disfruta
de
Compaa, ser mecido.
TIPO.
Solitaria, espectador, ser
escondido
Y encontrado.
COOPERACION.
Necesita atencin personal (7
10)
Prefiere iniciar juegos mas que
COOPERACION.
Ofrece juguetes, pero
posesivamente
persistente, ayuda a guardar
Manejo de
espacio
se
Guilos.
los
Juguetes.
LENGUAJE.
Disfruta del ruido, atiende.
LENGUAJE.
Disfruta del ruido durante el
juego.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
2 3 AOS.
ACTIVIDAD MOTORA
GRUESA.
Incluye todo el cuerpo, salta,
arroja.
3 4 AOS.
ACTIVIDAD MOTORA
GRUESA.
Salta, corre, escala, amor a los
vehculos.
TERRITORIO.
Afuera, excursiones cortas.
EXPLORACION.
Edad del descubrimiento.
COMENTARIOS.
TERRITORIO.
Hogar, vecindario inmediato.
EXPLORACION.
Inters en nuevas
experiencias, lugar
Res, animales, naturaleza.
COMENTARIOS.
Manejo del
material.
MANIPULACION.
MANIPULACION.
Pequeas actividades
musculares,
Martilleo, separa, inserta
objetos pe
queos, corta.
CONSTRUCCION.
Construye con bloques, puzzles CONSTRUCCION.
(4 5 piezas)
Combina cosas de juego, toma
apar
te, productos simples y diseos
evi
INTERES.
Dentes.
Cosas pequeas, partes
movibles,
Desordena.
INTERES.
Cualquier cosa buena.
PROPOSITO.
Prefiere el proceso en ves de
PROPOSITO.
los re
Sultados.
ATENCIN.
Inters intenso, juego
silenciosos
Hasta 15 min.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
Imitacin.
IMITACION.
Domestica (casa, muecas
como
Bebe) y de animales.
IMAGINACION.
Comienza con amigos
imaginarios.
IMITACION.
Continua pero mas completa.
IMAGINACION.
Muy importante, asume roles,
hace
Como.
DRAMATIZACION.
No evidente.
DRAMATIZACION.
Espejos experiencias.
MUSICA.
Movimientos, acciones.
MUSICA.
Canta canciones simples,
instrumen
tos.
LIBROS.
Mira, toca, le gustan las
historias fa
Miliares, agrega palabras y
frases.
LIBROS.
Le gustan los libros nuevos,
libros de
informacin, imgenes
importantes.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
Participacin.
TIPO.
Paralelo, juega con compaeros
has
ta 1 o 2 horas.
TIPO.
Asociativo, grupo de 2 a 3
sustitutos
Disfruta de compaeros.
COOPERACION.
COOPERACION.
LENGUAJE.
Se interesa en las palabras y
su sig
Nificado.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
Manejo del
espacio
4 5 AOS.
ACTIVIDAD MOTORA
GRUESA.
Incluye todo el cuerpo, se
encarama,
Salta y arroja.
TERRITORIO.
Vecindario.
EXPLORACION.
Viajes anticipados, le gusta
cambiar
De modo de andar.
5 6 AOS.
ACTIVIDAD MOTORA
GRUESA.
Buen control muscular y
equilibrio,
Brinca, vueltas de carnero,
escalera,
patina, iza.
TERRITORIO.
Sobre la tierra.
EXPLORACION.
Planifica y disfruta de
excursiones
y viajes.
COMENTARIOS.
Manejo del
material.
MANIPULACION.
Jala, fuerza y velocidad
evidente.
INTERES.
Orgullo por el trabajo, ideas
complica
Das.
COMENTARIOS.
MANIPULACION.
Combinacin de materiales,
usa he
Rramientas para hacer cosas.
INTERES.
Miniaturas, hacer cosas
servibles,
Permanencia de productos.
PROPOSITO.
Exageracin.
ATENCIN.
Se entretiene hasta 1 hora.
COMENTARIOS.
Imitacin.
IMITACION.
De adultos, trabajos de hogar,
vestir
Se, realidad importante.
IMAGINACION.
Prominente, orientada.
ATENCIN.
Concentracin por periodos
largos de
Tiempo.
COMENTARIOS.
IMITACION.
Lo mismo, disfraces
importantes.
IMAGINACION.
Continua.
Desaparece.
DRAMATIZACION.
Acta cuentos, cosas
familiares,
Aqu y ahora.
MUSICA.
Canta, baila, buen ritmo.
MUSICA.
Sabe melodas y canciones.
LIBROS.
Escucha mejor, no necesita mas
con
Tacto fsico con los libros.
LIBROS.
Deben ser crebles, repeticin
de lo
Familiar.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
TIPO.
Cooperativo, grupo de 2 a 3
compae
ros favoritos, algn juego
solitario.
TIPO.
Cooperativo, grupo de 2 a 5
amista
Des, hacindose mas fuertes
los gru
pos de juegos.
DRAMATIZACION.
Participacin.
PROPOSITO.
Realidad.
COOPERACION.
Toma turnos, guarda los
juguetes sin
Supervisin.
LENGUAJE.
Muy conversador, fabrica, se
COOPERACION.
Limitada a la sociedad de dar y
reci
bir, rivalidad.
LENGUAJE.
jacta,
Amenaza, payasea.
Interesado en el aqu y el
ahora,
cmo, por qu, para qu.
COMENTARIOS.
COMENTARIOS.
Evaluacin de Juguetonera.
Nombre: __________Extensin
Intensidad.
Destrezas.
3. Casi siempre.
3. Alta.
3. Alta.
Edad: ____________ 2. La mayora del tiempo. 2. Moderada.
2. Moderada.
1. Algunas veces.
1. Leve.
1. Leve.
Fecha: ___________ 0. Raramente o nunca.
0. No.
0. Sin destrezas.
N.A. No aplicable.
N.A. No aplicable. N.A. No aplicable
Item
personas de
forma imaginativa, no convencional o cambia la
direccin
Participa en desafos (motor, cognitivo o social).
Negocia con otros para sus necesidades o
para satisfacer sus deseos.
Juega con otros.
Juega interactivamente con otros.
Asume el rol de lder.
Entra a un grupo que ya esta realizando una
actividad.
Inicia el juego con otros.
Molesta o bromea con otros (verbal o no verbal).
Hacerse el gracioso.
Comparte juguetes y el equipamiento del juego.
Da seales verbales, faciales y corporales
apropiadas a la situacin y dice: Esto es como
yo quisiera que te comportes conmigo.
Responde a las seales faciales y corporales de
otro
Mantiene coherentemente el encuadre del juego.
From: Bundy, A. (1997) Play and playfulness: What to look for, in Partham, D. & Fazio, L., Play
in Occupational Therapy for Children. pp. 52-66
Items.
1 MES.
Motor.
1. Las manos se cierran al contacto __________________________________________
2. Permanece acostado con la cabeza vuelta hacia un lado _______________________
3. Rola parte del trayecto de supino a lateral __________________________________
4. La cabeza se queda atrs cuando se lo tracciona para sentarlo _________________
5. En decbito prono levanta ligeramente la cabeza ____________________________
Reflejos.
1. Estn presentes las reacciones primarias, reflejos medulares y del tronco cerebral inferior
_______________________________________________________________
Uso manual.
1. Inmediatamente deja caer el sonajero si se lo toca en la mano __________________
3 4 MESES.
Motor.
1. Posicin prono sobre antebrazos, levanta completamente la cabeza _____________
2. Control lateral de cabeza ________________________________________________
3. Rola de supino a lateral _________________________________________________
4. Ligero desplazamiento hacia atrs de la cabeza cuando se lo tracciona para sentarlo
_______________________________________________________________
5. Sostenido sentado, cabeza firme, curvatura lumbar __________________________
6. Sostenido parado, brevemente soporta una pequea parte del peso _____________
7. Postura simtrica de cabeza y brazos ______________________________________
Reflejos.
1. Reflejo de prehensin ausente (prehensin voluntaria en desarrollo) ____________
2. Reflejo de enderezamiento de cuello presente _______________________________
3. Disminucin del reflejo tnico cervical asimtrico y del reflejo
tnico laberntico __________________________________________________________
4. Enderezamiento laberntico en prono presente ______________________________
Uso manual.
1. Los brazos se movilizan al ver un juguete __________________________________
2. Sostiene activamente un juguete (lo deja caer) _______________________________
3. Mira de la mano al cubo, puede tocarlo ____________________________________
4. Sostiene un aro y se lo lleva a la boca ______________________________________
1. 7 MESES.
Motor.
1. En decbito supino levanta la cabeza ______________________________________
2. Rola a decbito supino __________________________________________________
3. Rola a decbito prono __________________________________________________
4. Levanta la cabeza y asiste cuando se lo tracciona para sentarlo ________________
5. Se sienta solo momentneamente, apoyando las manos rado, soporta gran parte del peso y
rebota _______________________________________________________
6. Patrn recproce de piernas _____________________________________________
7. Lleva los pies a la boca __________________________________________________
Reflejos.
1. Aparece y contina el empuje extensor de defensa ___________________________
2. Reflejo de enderezamiento laberntico en supino y reflejos de enderezamiento del cuerpo
presentes _______________________________________________________
3. Reflejo tnico cervical simtrico, reflejo tnico cervical asimtrico y reflejo tnico laberntico
ausentes ____________________________________________________
Uso manual.
1. Transfiere objetos y se los lleva a la boca ___________________________________
2. Toca su imagen en el espejo ______________________________________________
3. Sostiene un objeto en cada mano __________________________________________
4. Golpea objetos (sacude el sonajero) ________________________________________
5. Alcanza con una mano __________________________________________________
6. Mantiene los pies en la boca ______________________________________________
Cuidado personal.
1. Mastica bin comidas slidas _____________________________________________
2. Comienza a tomar de una taza, prefiere la mamadera ________________________
3. Se anticipa a la alimentacin con cuchara, succiona la comida de la cuchara _____
9 10 MESES.
Motor.
1. Toma posicin de gateo sobre manos y rodillas ______________________________
2. Gatea en cuatro patas (recprocamente) ___________________________________
3. Adopta posicin de sentado ______________________________________________
Uso manual.
1. Se adapta al reverso de la tabla de encaje, sin errores _______________________
2. Torre de 9 a 10 cubos ___________________________________________________
3. Imita puente ___________________________________________________________
4. Buena desviacin de mueca _____________________________________________
5. Apareamiento de tres formas y de tres colores ______________________________
Pre escritura.
1. Imita cruz _____________________________________________________________
2. Copia circulo __________________________________________________________
Cuidado personal.
1. Desabrocha botones accesibles ____________________________________________
2. Come solo, derrama poco ________________________________________________
3. Se desviste, exceptuando la ropa de la espalda _______________________________
4. Se coloca pantalones, medias, zapatos ______________________________________
5. No puede distinguir espalda de delantera ___________________________________
6. Vierte lquidos bin de una jarra __________________________________________
3. AOS Y 6 MESES.
Motor.
1. Se para sobre un pie por 2 segundos _______________________________________
2. Incordinacin motora, tropieza, cae, temor a las alturas ______________________
3. A menudo las expresiones tensionales son exageradas _______________________
Uso manual.
1. Construye puente siguiendo el modelo, sin demostracin ______________________
2. Puede evidenciarse un temblor manual ____________________________________
Cuidado personal.
1. Se levanta y seca manos y cara ____________________________________________
4. AOS.
Motor.
1. Se para sobre un pie, 4 5 segundos _______________________________________
2. Baja escaleras alternando los pies _________________________________________
3. Salta sobre un pie ______________________________________________________
Uso manual.
1. Lanza por encima de la cabeza ___________________________________________
2. Corta con tijera sobre una lnea __________________________________________
3. Serrucha con serrucho de mano __________________________________________
4. Sostiene el pincel de manera adulta _______________________________________
5. Puede contar, sealando correctamente 3 objetos ____________________________
Pre escritura.
1. Copia una cruz con lpiz de cera __________________________________________
2. Dibuja toscamente algunos familiares ______________________________________
Cuidado personal.
1. Combina hablar y comer, hablar y vestirse _________________________________
2. Se viste con alguna asistencia, las prenda le deben ser calzadas ________________
3. Se viste solo, con excepcin de atar moos y abrochar los botones de la espalda ___
4. Necesita directivas mnimas para baarse (que parte debe lavar) ______________
5.
6.
7.
8.
5. AOS.
Motor.
1. Salta alternando los pies _________________________________________________
2. Equilibrio sobre un pie (8 segundos) _______________________________________
3. Camina sobre un tabln todo el largo ______________________________________
4. Corre, se trepa a sillas, mesas ____________________________________________
5. Le gusta marchar (al comps de la msica) _________________________________
6. Salta desde la altura de una mesa _________________________________________
Uso manual.
1. Usa mas las manos que los brazos para atajar una pelota pequea pero frecuentemente se le
cae _________________________________________________
2. Puede decir cuantos dedos tiene en una mano _______________________________
3. Toma con precisin y suelta con rapidez ___________________________________
4. Le gusta copiar formas simples ___________________________________________
5. Pinta sobre el piso, con pinceles y hojas de papel grandes _____________________
6. Puede coser utilizando cartones ___________________________________________
7. Coloca los dedos sobre las teclas del piano, experimenta con los acordes _________
8. Manipulea la arena construyendo caminos y casas ___________________________
9. Moldea objetos con plastilina _____________________________________________
10. Construccin con bloques, caminos, estructuras serpenteantes, pequeos cercos __
Pre escritura.
1. Le gusta colorear dentro de los limites, puede recortar y pegar ________________
2. Copia un cuadrado _____________________________________________________
3. Delinea un dibujo, reconoce que es gracioso ________________________________
Cuidado personal.
1. Abrocha botones que puede ver ___________________________________________
2. Pasa los cordones de los zapatos __________________________________________
3. Se viste solo completamente ______________________________________________
4. Descuida su ropa, puede carecer de motivacin ______________________________
5. Distingue derecho de izquierdo en s mismo, no en sus zapatos _________________
6. AOS.
Motor.
1. Muy activo, casi constantemente en movimiento _____________________________
2. A veces torpe __________________________________________________________
3. Equilibrio corporal activo en juegos: salta se hamaca ________________________
4. Salta desde la altura de 30 cm. Cayendo sobre los dedos del pie ________________
5. Se para sobre los pies alternando, ojos cerrados _____________________________
6. Lanza objetos a lo lejos __________________________________________________
Uso manual.
1. Manipulea e intenta usar herramientas y materiales _________________________
2.
3.
4.
5.
6.
SR:
FECHA DE TEST INICIAL ___________ PACIENTES EXT. / INT.
SRA:
NOMBRE: STA. ______________EDAD _____HAB. _______MEDICO ___________
DIRECCION ____________________________OCUPACION: ___________________
DIAGOSTICO:________________________________ FECHA DE ADMISION _____
CAUSAS: ________________________________________________________________
la pagina.
Progreso: se registra con
LAPIZ ROJO.
Ingrese el smbolo de calificacin en la
columna G / 2 y sus iniciales en la columna 1.
La fecha en la columna Fecha.
ACTIVIDADES EN CAMA
Movilidad en la cama: acostado, sentado.
G / 1 G / 2 FECHA 1
ACTIVIDADES DE COMIDA.
Comer con cuchara.
Comer con tenedor.
Cortar la comida.
Manejo: pajita, taza, vaso.
ACTIVIDADES DE VESTIDO.
Camiseta, corpio.
Shorts, bombacha.
Colocarse la ropa.
Camisa, blusa.
Pantalones, vestido.
Soquetes, medias.
Zapatos (cordones, hebillas, calzar).
Saco, chaqueta.
Braces, prtesis, corsets.
Manejo: reloj.
Fsforos o encendedor.
Cigarrillo.
Libro, peridico.
Pauelo.
Luces: switches, perillas.
Telfono: receptor, dial, monedas.
Manipular: monedero, monedas, papel
moneda.
ACTIVIDADES DE DEAMBULACION.
Abrir, pasar y cerrar la puerta.
Caminar en el exterior.
Caminar transportando.
LEVANTARSE Y SENTARSE.
Levantarse de silla de ruedas.
Sentarse en la silla de ruedas.
Levantarse de la cama.
Sentarse en la cama.
Levantarse de la silla comn.
Sentarse en la silla comn.
Levantarse de la silla comn de la mesa.
Sentarse en la silla comn de la mesa.
Levantarse del sof.
Sentarse en el sof.
Levantarse desde el centro del sof.
Sentarse en el centro del sof.
Levantarse del inodoro.
Sentarse en el inodoro.
Ajustarse la ropa.
En el auto.
Afuera del auto.
Sentarse en el piso.
Levantarse del suelo.
El propsito de este listado es identificar los diferentes roles que usted lleva a cabo. El listado presenta 10 roles y
define cada uno de ellos.
PRIMERA PARTE.
Al lado de cada rol indica con una marca de cotejo s tenas ese rol en el pasado, s tienes ese rol en el presente y
si planeas ese rol en el futuro. Puedes marcar mas de una columna para cada rol. Ejemplo: si ofrecas servicios
voluntarios en el pasado, en el presente no lo ofreces, pero planeas en un futuro volver a ofrecerlos, marcaras
entonces las columnas del pasado y futuro.
ROL
PASADO. PRESENTE. FUTURO.
ESTUDIANTE: Asistir a la escuela a tiempo completo.
TRABAJADOR: Empleado a tiempo completo o a
tiempo parcial
VOLUNTARIO: Ofrecer servicios sin recibir paga,
alguna o
a algn hospital, escuela, comunidad, grupo poltico, etc.,
por lo menos 1 ves por semana.
PROVEEDOR DE CUIDADOS: Tener la
responsabilidad de
de cuidar nios, esposa / esposo, familiar o amigo, por lo
Menos 1 vez por semana.
AMO O AMA DE CASA: Tener responsabilidad de
tareas de
Limpieza de hogar o arreglo del patio, por lo menos 1 vez
por
Semana.
AMIGO: Pasar algn tiempo y / o realizar alguna
actividad con
ROL
No muy
Con algn
Muy
Valor
y
/
o
Valioso y /
valioso
Importancia
o
Y/o
Importante
Important
.
e.
ROL
ESTUDIANTE:
TRABAJADOR:
VOLUNTARIO:
PROVEEDOR DE CUIDADOS:
AMO O AMA DE CASA:
AMIGO:
MIEMBRO DE FAMILIA:
MIEMBRO ACTIVO DE UN GRUPO
RELIJIOSO:
AFICIONADO:
PARTICIPANTE DE ORGANIZACIONES:
OTROS ROLES:
Comentarios:
Incumbencias
Percibidas.
Pasado. Presente.
Futuro.
Valor Asignado.
Ninguno. Alguno. Mucho
Firma de Terapista.
Basado en l Role Checklist, derechos de autor, 1981 por Francs Oackley M.S. OTR/L Servicio
de Terapia Ocupacional, Departamento de Medicina de Rehabilitacin, Centro Clnico, Instituto
Nacional de Salud.
Traducido por Elsa Mundo OTR/L 1985.
Concentrarme en mis
Tareas.
Hacer fsicamente lo
que necesito hacer.
Cuidar el lugar donde
Vivo.
Cuidarme a m mismo.
Cuidar de otros de
Quienes soy
responsable.
Llegar donde necesito
ir.
Manejar mis finanzas.
Manejar mis
necesidades bsicas
(alimentacin,
medicina).
Expresarme con otros.
Llevarme bin con
MI MISMO
otros.
Identificar y resolver
Problemas.
Relajarme y disfrutar.
Completar lo que
Necesito hacer.
Tener una rutina
Satisfactoria.
Manejar mis
responsabilidades
Estar involucrado
como estudiante,
trabajador, voluntario
y / o miembro de
familia.
Hacer las actividades
que me gustan.
Trabajar con respecto
mis objetivos
personales.
Tomar decisiones
Basadas en lo que yo
Pienso que es
importante.
Llevar a cabo lo que
yo planifico hacer.
Usar mis habilidades
en forma efectiva
PASO 1: Debajo hay afirmaciones acerca de su PASO 2: Ahora, para cada afirmacin marque con un
ambiente(donde vive, donde trabaja, o va al
circulo cuan importante este aspecto del ambiente
colegio. Para cada afirmacin marque con un
para UD.
circulo como es esto para UD. Si un tems no es
aplicable en UD., descrtelo y muvase al
siguiente tems.
Esto es
un
problem
a.
Es
Esto Esto no es Esto es
esto esta tan
important
acept bin. important e para m.
able
e para m.
Esto es
extremad
amente
important
e para m.
Me
gustara
cambiar.
..
Usa el espacio
de abajo para
escribir
comentarios e
ideas que tengas
acerca de
cualquier
estado o
situacin.
apoyen y me
alienten.
Personas que
hagan cosas
conmigo.
Oportunidad de
hacer cosas que
yo valoro y me
gustan.
Lugares donde yo
pueda ir y
disfrutar.
Participas
actualmente en
En los ltimos
En l ultimo Esta actividad?
ao.
10 aos.
Much Poc Ningun Much Poc Ningun S.
No.
o
o
o
o
o
o
Practicar jardinera.
Coser.
Jugar naipes.
Hablar / leer idiomas
extranjeros.
Participar en actividades
Eclesisticas.
Escuchar radio.
Caminar.
Reparar autos.
Escribir.
Bailar.
Jugar golf.
Jugar / ver ftbol.
Escuchar msica Popular.
Armar puzzles.
Te gustara
realizarlas
en l
Futuro?
S.
No.
Cuidar nios.
Jugar tenis.
Cocinar.
Jugar basketball.
Estudiar historia.
Coleccionar.
Pescar.
Estudiar ciencias.
Realizar marroquinera.
Ir de compras.
Sacar fotografas.
Pintar.
Hacer cermica
Otros...
Adaptado de Matsutsuyu (1967) por Scaffa (1982).
Modificado por Kielhofner y Neville (1983) NIH OT 1983.
Modificado y traducido por Elsa Mundo OTR/L (1985).
Revisado por Elsa Mundo OTR/L (1985).
Arreglar ropa.
Jugar damas / ajedrez.
Hacer asado.
Leer.
Viajar.
Ir a fiestas.
Practicar lucha libre.
Limpiar la casa.
Jugar con juegos armables.
Ver televisin.
Ir a conciertos.
Hacer cermica.
Cuidar mascotas.
Acampar.
Lavar / planchar.
Participar en poltica.
Jugar juegos de mesa.
Decorar interiores.
Pertenecer a un club.
Cantar.
Ser scouts.
Vitrinear / comprar ropa.
Ir a la peluquera.
Andar en bicicleta.
Ver un deporte.
Observar aves.
Ir a carreras de autos.
Arreglar la casa.
Hacer ejercicios.
Cazar.
Trabajar en carpintera.
Jugar pool.
Conducir.
Cuidar nios.
Jugar tenis.
Cocinar.
Jugar basketball.
Estudiar historia.
Coleccionar.
Pescar.
Estudiar ciencias.
Realizar marroquinera.
Ir de compras.
Sacar fotografas.
Pintar.
Hacer cermica
Otros...
Lugar:
Terapeuta:
Fecha:
Escala
de
P= Pasivo
1. Muestra curiosidad.
2. Inicia acciones / tareas.
3. Intenta cosas nuevas.
4. Muestra orgullo.
5. Busca desafos.
6. Busca responsabilidad adicional.
7. Trata de corregir errores.
8. Intenta resolver problemas.
9. Intenta apoyar a otros.
10. Muestra preferencia.
11. Involucra a otros.
12. Realiza las actividades hasta
completarlas / lograrlas.
13. Permanece involucrado.
14. Es vital / enrgico.
15. Indica objetivos.
16. Muestra que una actividad es
especial o significativa.
Puntaje Total.
P=1
E=4
Puntaje
D= Dudoso.
I= Involucrado E=Espontneo
1 Sesin
2 Sesin
3 Sesin
4 Sesin
5 Sesin
Fecha.
Fecha.
Fecha.
Fecha.
Fecha.
D=2
I=3
Comentarios:
Cliente:
Edad:
Diagnstico:
Area a Evaluar.
Lugar:
Terapeuta:
Fecha
:
Sesin (Circular).
1
2
3
4
Escala de Puntaje.
P= Pasivo. D=Dudoso. I=Involucrado.
E=Espontneo.
Escala de Puntaje.
Comentarios
1. Muestra curiosidad.
2. Inicia acciones / tareas.
3. Intenta cosas nuevas.
4. Muestra orgullo.
5. Busca desafos.
6. Busca responsabilidad adicional.
7. Trata de corregir errores.
8. Intenta resolver problemas.
9. Intenta apoyar a otros.
10. Muestra preferencia.
11. Involucra a otros.
12. Realiza las actividades hasta completarlas /
lograrlas.
13. Permanece involucrado.
14. Es vital / enrgico.
15. Indica objetivos.
16. Muestra que una actividad es especial o
significativa.
Puntaje Total
P=1 D=2
E=4
I=3
Explicacin.
A. MOTORAS.
1. Posicin.
a. Actividad.
b. Paciente / Cliente.
2. Componentes del movimiento (s).
a. Articulaciones que participan.
b. Movimiento (s) que participan.
3. Msculos utilizados.
4. Direccin de la resistencia.
Destrezas
requeridas
Grado
Alto
Medio
bajo.
La actividad
puede
graduarse?
Cmo?
14. Resistencia.
15. Velocidad de desempeo.
16. Grados de adaptabilidad.
a. Arco de movimiento (R.O.M.).
b. Resistencia.
c. Coordinacin.
d. Sustitucin.
B. SENSORIALES.
1. Visual.
2. Auditivo (presencia).
3. Gustativo.
4. Olfatorio.
5. Tctil.
a. Temperatura del material.
b. Textura del material.
c. Dureza al tacto superficial.
C. COGNITIVAS.
1. Habilidad de organizacin.
2. Habilidad para solucionar problemas.
a. Planificacin.
b. Ensayo y error.
3. Pensamiento lgico.
4. Concentracin.
5. Promedio de atencin.
6. Directivas escritas / orales /
demostracin.
a. Complejas.
b. Simples.
7. Lectura.
8. Serie.
9. Interpretar signos y smbolos.
10. Procesamiento mltiple / pasos
implicados.
11. Creatividad.
12. Utilizacin de la imaginacin.
13. Establecer metas y medios para
obtenerlas.
14. Relaciones causales implicadas
(percepcin
de causa y efecto).
15. Concentrarse.
16. Percepcin del punto de vista de otras
personas.
17. Valoracin de la realidad.
D. PERCEPTUALES.
1. Integracin sensorial requerida.
2. Diferenciacin.
a. Figura Fondo
b. Relaciones espaciales.
c. Constancia de objeto.
d. Kinestesia.
e. Propiocepcin.
f. Esterognosis.
g. Constancia de las forma.
h. Percepcin del color.
i. Percepcin auditiva.
3. Integracin tctil.
4. Planificacin motora.
5. Integracin bilateral.
6. Esquema corporal.
7. Vestibular.
E. EMOCIONAL.
1. Movimiento pasivo o agresivo.
2. Destructivo.
3. Gratificacin.
a. Inmediata.
b. Demorada.
4. Estructuracin.
5. Desestructuracin.
6. Permite control.
7. Posibilidad de xito / fracaso.
8. Independencia.
9. Dependencia.
10. Simbolismo implicado.
11. Valoracin de la realidad.
12. Manejo de los sentimientos.
13. Control de los impulsos.
F. SOCIAL.
1. Interaccin requerida.
2. Actividad aislada.
3. Actividad grupal.
4. Competicin.
5. Responsabilidad exigida.
6. Comunicacin necesaria.
7. Trabajar en grupos pequeos.
8. Trabajar en grupos grandes.
9. Trabajar con otra persona.
Etapa 1
Etapa 2.
Etapa 3.
Caractersticas.
Atencin estimulada.
Curiosidad estimulada.
Inters estimulado.
Deseo de conocer.
Mantiene el inters.
Siente placer.
Deseo de iniciativa.
Deseo de exploracin.
Deseo de hacer.
Espontaneidad.
Inters en la accin.
Placer en la accin.
Iniciativa.
Humor.
Imaginacin.
Espontaneidad.
Componentes
Sentimiento de
Seguridad.
Sentimiento de control de
Los objetos.
Comunicacin de las
Sentimiento de dominio.
Necesidades.
Comunicacin de las
necesidades.
Expresin de los sentimientos.
Autonoma.
Toma de decisin.
Autoestima.
ACTITUD
LUDICA.
Emocionales.
ACCION LUDICA.
Componentes:
Comienzo de la autonoma.
Sensorial.
Mira.
Toca.
Huele.
Lleva a la boca.
Mueve.
Motor.
Toca.
Agarrar / Soltar.
Mueve.
Mantiene en posicin.
Abrir / Cerrar.
Arrojar / Atrapar.
Vaciar / Llenar.
Apilar.
Transportar.
Cambiar de posicin.
Moverse de ac para all.
Comienzo de la
relacin
Causa efecto.
Comprender la relacin
Causa efecto.
Imita.
Cognitivo.
Social.
Conocimiento
rudimentario de los
Objetos.
Actividad con un
adulto.
Actividad solitaria.
Pretende.
Crea situacin de juego.
Resolver problemas.
Comprender los
procedimientos
para las actividades.
Memoria.
Actividad solitaria.
Comparte materiales.
Actividad paralela.
Concepto de propiedad.
Actividades asociadas.
Actividades cooperativas.
Capaz de pedir y aceptar
ayuda.
M
Ao.
F
Mes.
Da.
Discapacidad visual:
Deficiencia auditiva:
Dificultad de comunicacin:
Medicacin:
Otra informacin:
Nivel de inters.
(0 2)
Especificar.
ACCION EN
RELACION
A LOS OBJETOS:
Movimiento: Agarrar / Soltar.
Atrapar un objeto.
Sostener un objeto.
Golpear con un objeto.
Soltar un objeto.
Sostener un objeto en cada mano.
EN RELACION A LOS
OBJETOS:
Cambiar de posicin:
Nivel
de
Inters
(0 2).
Nivel
de
Habilidades
(0 2).
Especificar:
como lo realiza, la
mano que utiliza,
Dificultades,...
Tomar:
Un vaso.
Un cubo.
Una bolita.
Atornillar / Destornillar.
Arrojar / Atrapar: Un globo.
Una pelota.
Apilar.
Vaciar / Llenar.
Tratar de descubrir las propiedades de
los objetos.
Tratar de descubrir el funcionamiento
de los objetos (relacin causa efecto).
Asociar los objetos segn sus
caractersticas sensoriales.
Combinar los objetos para jugar.
Imitar gestos simples.
Utilizar objetos de un modo
convencional.
Imaginar una situacin de juego.
Encontrar soluciones cuando aparecen
Nivel
de
Inters
(0 2)
Nivel
de
Habilidades
(0 2).
Especificar:
Como lo realiza, la
mano que utiliza,
Dificultades,...
dificultades.
Expresar sentimientos a travs del
juego.
Inters particular:
Habilidades particular:
Dificultad particular:
Nivel
De
Inters
(0 2)
Nivel
de
Habilidades
(0 2).
Especificar:
como lo realiza, la
mano que utiliza,
Dificultades,...
Valoracin:
0: Ausente.
Caractersticas:
Curiosidad.
Iniciativa.
Sentido del humor.
Placer.
Disfrutar el desafo.
Espontaneidad.
1: Ocasional.
Actitud Ldica.
(0 2).
2: Presente.
Especificar.
Valoracin:
0: Ninguna expresin manifestada. 1: Expresiones faciales.
3: Gritos / Sonidos.
4: Palabras / Frases.
NECESIDADES.
Fisiolgicas.
De atencin.
De seguridad.
SENTIMIENTOS.
Placer.
Displacer.
Tristeza.
Bronca.
Miedo.
Reaccin
(0 4).
2: Gestos.
Especificar.
INTERESES LUDICOS.
HABILIDADES LUDICAS.
DIFICULTADES LUDICAS.
INTERESES / HABILIDADES.
INTERESES / DIFICULTADES.
SINTESIS DE LOS RESULTADOS.
Inters
General.
Ambiente Humano.
Adultos
Nios.
Ambiente
Sensorial.
Acciones.
Objetos.
Espacio.
Utilizacin de:
Objetos.
Espacio.
Actitud Ldica.
Comunicacin.
Necesidades.
Sentimientos.
Inters
Ldico.
Habilidad
Ldica.
/ 2.
/ 10.
/ 12.
/ 10.
/ 44.
/ 10.
/ 44.
/ 10.
Actitud
Ldica.
Comunicacin.
/ 8.
/ 8.
/ 10.
/ 12.
/ 12.
/ 20.
Total.
/ 32.
F (2).
HERMANOS
Numero:
Edad:
HERMANAS
Numero:
Edad:
GUARDERIA (especificar el
Tipo y la frecuencia)
S (1). No (2).
SEXO
ORIGEN ETNICO
Ao.
Mes.
Da.
Madre (1).
Padre (2).
Otro (3)
(Especificar).
ENTREVISTADO:
EVALUADOR:
DURACION DE LA
ENTREVISTA.
Traduccin autorizada por la autora a la T.O. Mariel Pellegrini y su revisin a la Prof. T.O. Marta Suter (W.F.O.T.).
Especificar.
FENOMENO VISUAL.
Libro de Imgenes.
Colores Vivos.
FENOMENOS AUDITIVOS.
Una Historia.
Una Cancin.
Msica.
Tono de Voz.
FENOMENOS TACTILES.
Contacto Fsico.
FENOMENOS SOCIALES.
Presencia otros Nios.
Presencia de un Adulto conocido.
OTROS.
Personajes.
Situaciones Cmicas.
Animales.
Una actividad particular (ej. Vaciar un
armario, abrir una puerta).
Otros (ej. Televisin, luz).
A) CMO SE EXPRESA SU HIJO?
Valoracin:
NECESIDADES.
Fisiolgicas.
VALORACION.
COMENTARIOS.
Atencin.
INTERESES.
SENTIMIENTOS.
Placer.
Displacer.
Tristeza.
Bronca.
Miedo.
B) EN GENERAL, COMO USTED SE HACE ENTENDER POR SU NIO (marcar con una
cruz la respuesta apropiada).
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Expresiones faciales.
Expresiones faciales y gestos.
Expresiones faciales, gestos y palabras.
Gestos / palabras.
Palabras / frases (verbales).
VALORACION.
COMIDA.
Alimentacin.
Alimentos Salados.
Alimentos dulces.
Pur.
Alimentos en trozos.
Alimentos fros.
Alimentos calientes.
Probar un nuevo alimento.
Texturas.
Suaves.
Rugosas.
No Aplicable.
No Sabe.
COMENTARIOS.
Substancias tales.
Nieve.
Arena.
Agua.
Csped.
Aromas.
Ser tocado.
Moverse o ser movido en el
espacio.
Ruidos.
4. MATERIAL DE JUEGO.
SI.
NO.
VALORACIONES.
ESPECIFICAR.
(el material y si este es
utilizado
fuera del hogar).
De diferentes texturas.
Que estimulan el escuchar.
Que estimulan el mirar.
Que estimulan imitar situaciones
comunes.
Que estimulan la imaginacin.
Que estimulan el desplazamiento.
Que estimulan la interaccin con
otros.
1- CARACTERISTICAS DE SU JUEGO.
A su hijo le gusta.
SI.
NO.
ESPECIFICAR
si no sabe: 8.
MADRE (1).
PADRE (2).
HERMANOS / HERMANAS (3).
OTROS (4).
COMPAEROS PREFERIDOS MADRE (1).
EN EL JUEGO.
PADRE (2).
HERMANOS / HERMANAS (3).
OTROS (4).
1- ACTITUD LUDICA.
2: Siempre.
DIRIA USTED QUE SU HIJO:
ESTIMULADOS
Valoracin.
Un poco o nada.
Medianamente.
Mucho.
Es curioso.
Tiene iniciativa.
Tiene sentido del
humor.
Se divierte.
Disfruta un desafo.
Es espontaneo.
HORARIOS TIPICOS DEL NIO.
LUNES. MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
MAANA.
TARDE.
NOCHE.
Tiene Ud. Otra informacin o comentarios para agregar sobre las actividades ldicas, intereses o reacciones de su hijo?
Sueo: blanco.
Transporte: negro.
Alimentacin: rojo.
Vestido: azul.
Higiene: amarillo.
Apellido y Nombre:
Ocupacin:
Domicilio:
Fecha:
Edad:
FIRMA.
GRAFICO DE BARRAS.
Porcentajes.
Ocupaciones.
Firma.
L.O.T.C.A.
Fecha: _________________
Batera L.O.T.C.A.: Hoja de Puntuaciones.
(Marque el nmero adecuado).
SUB TESTS
Puntos.
Baja.
Alta.
ORIENTACION.
Lugar.
1
2
Tiempo.
1
2
PERCEPCION.
Comentarios.
3
3
4
4
Objetos Identificacin.
1
Formas Figuras.
1
Superpuestas Constancia.
1
Objetos Percepcin.
1
Praxis.
1
ORGANIZACIN
VISOMOTORA.
Copia Formas Geomtricas.
1
Reproduccin Modelo de Dos
1
Dimensiones.
Construccin en un Tablero con
1
Agujeros.
Diseo Modelo de Bloques
1
Colores.
Diseo con Bloques Sencillos.
1
Reproduccin de un
1
Rompecabeza.
Dibujar un Reloj.
1
OPERACIONES RACIONALES.
Categorizacin.
1
Objetos de Riska No
1
Estructurado.
Objetos de Riska Estructurado.
1
Secuencia Pictrica A.
1
Secuencia Pictrica B.
1
Secuencia Geomtrica.
1
Indicar: Tiempo Empleado en su Administracin.
Administrado en:
Una Sesin.
Basado en la observacin durante la realizacin del test, circulo
Con un circulo el numero apropiado:
Atencin y Concentracin
1 2 3 4
Examinador __________________________
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
2
2
3
3
4
4
2
2
3
3
4
4
2
2
3
3
4
4
5
5
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
Dos o ms Sesiones.
FECHA:
ST CT
Equilibrio.
Tctil.
Posturas.
Olfativa.
Movimiento Articular.
Gustativa.
S
T
CT
Tono Muscular.
Auditiva.
Fuerza Muscular.
Vestibular.
Prensiones.
Visual.
Coordinacin Motora.
Espacial.
Organizacin Motora.
Temporal.
Programacin Motora.
Rendimiento.
Automatismo Motor.
Identidad.
Habilidades Motoras.
S
T
CT
Expresin de Conflictos.
ST CT
Expresin de Emociones.
Atencin.
Comunicacin.
Comprensin.
Creatividad.
Memoria.
Iniciativa.
Pensamiento.
Inters.
Aprendizaje.
Motivacin.
Juicio.
Organizacin Espacial.
ST CT
Organizacin Temporal.
Interaccin.
Mecanismo de Defensa.
Ejercicio de Roles.
Automatismo.
Integracin a un Grupo.
Autonoma.
Integracin Social.
a) Desarrollo de Derechos.
b) Desarrollo de Obligaciones.
OBSERVACIONES GENERALES.
VARIABLES: ST= sin trastorno.
0 1
Alimentacin.
0
Comunicacin.
Uso de utensilios.
Escribir.
Uso de telfono.
Beber / Sorber.
Uso de taza.
Cortar comida.
Abrir cartas.
Vestido superior.
Fecha.
Preparacin de la comida.
Caliente.
Subir cremallera.
Fra.
Bajar cremallera.
Vestido inferior.
Poner ropa.
Quitar ropa.
Lavar.
Poner / Quitar.
Planchar.
Cuidado de nios.
Integracin en la Comunidad.
Planificacin.
Vaciar el colector.
Utilizacin de recursos.
Manejo de dinero.
Cateterizacin / Irrigacin.
Compras.
Consideraciones de seguridad.
Acceso al hogar.
Arreglo personal.
Conducir un coche.
Destrezas de Esparcimiento.
Juegos de tablero.
Afeitar / Maquillarse.
Actividades manuales.
Hilo dental.
Fumar.
Aplicar desodorante.
Cuidado de los odos.
Cuidado de las uas.
Bao.
FIGURA 8-1. Evaluacin de los cuidados personales, forma y escala de graduacin. Cortesa del Departamento de
Terapia Ocupacional del Instituto de Rehabilitacin de Chicago.
FECHA:
Atrs.
Girar.
ALIMENTACION.
Cortar la carne.
HIGIENE.
Servirse en el plato.
VESTIDO DESVESTIDO.
Sonarse la nariz.
Camiseta.
Corpio.
Peinarse el cabello.
Calzoncillo.
Bombacha.
Piyama.
Maquillarse.
Camisn.
Camisa.
Blusa.
Pantaln.
Vestido.
ESCRITURA.
Corbata.
Destreza grfica.
Medias.
Zapatos (hebillas lazos).
Aparatos ortopdicos.
ACTIVIDADES BASICAS COTIDIANAS.
Mezclar.
Usar batidor.
Uso de anteojos.
Cocinar.
Encender fsforos.
Colgar la ropa.
Arreglo de ropas.
Planchar.
Hacer la cama.
Tejer.
Quitar el polvo.
OBSERVACIONES GENERALES:
Firma.
D= Dependiente.
Adicionales: Cundo se le coloca un objeto en sus manos Extiende los dedos para dejarlo caer?
Llora? Cierra las manos rechazndolo? Lo sostiene activamente (por 1 2 minutos)? Trata de
alcanzarlo? Lo tira?.
Describa lo que el bebe hace con los juguetes: _____________________________________________
SIETE) El bebe utiliza las dos manos juntas para jugar con los juguetes (pasa el objeto de una
mano a la otra, cruza la lnea media)? (A.M).
Adicionales: Utiliza ambas manos para jugar, pero no en conjunto? Golpea juguetes entre s? Los
tira al piso con una sola mano? Generalmente utiliza una sola mano para jugar? Evita cierto tipo de
juguetes que proveen cierto input sensor?.
Describa que hace el bebe con sus manos cuando se le ofrece un juguete: ________________________
OCHO) El bebe come alimentos slidos o semislidos? Si su respuesta es afirmativa: Acepta
una variedad de texturas? (T.K).
Adicionales: Rechaza la comida? Llora cuando se le ofrecen nuevas texturas? Tiene preferencias
en las comidas?.
Describa las reacciones de su bebe frente a los alimentos texturados: ____________________________
NUEVE) El bebe Se siente cmodo con mas de un estimulo? (regulacin).
Adicionales: Parecera que su bebe se desconecta cuando ms de un estimulo es presentado
simultneamente? O se duerme? O llora?.
Describa la reaccin de su bebe cuando se le presentan estmulos (por ej. Juguetes, dibujos): _______
DIEZ) El bebe Disfruta todo tipo de estmulos? (por ej. Msica, visuales, tctiles)? (R).
Adicionales: Su bebe Evita cierto tipo de texturas? Disfruta jugar con juguetes texturados o suaves?
Disfruta de objetos de colores fuertes o con colores contrastantes? Le gustan figuras con muchos
detalles o sencillas? Tiene dificultades para determinar las preferencias del bebe en cuanto a la
estimulacin sensorial?.
Describa las preferencias sensoriales de su bebe: _________________________________________
ONCE) El bebe cambia de una posicin a otra fcilmente (por ej. De la panza a la espalda, de
estar sentado a gatear) durante el juego? (V.M / A.M).
Adicionales: Su bebe Prefiere estar en una sola posicin y evita moverse en diferentes posiciones
(especialmente en pronacin)? Se cae frecuentemente? Llora o solicita ayuda cuando desea cambiar
de posicin?.
Describa las reacciones del bebe al movimiento producido por si mismo y describa los movimientos del
bebe: _______________________________________________________________________________
DOCE) Su bebe duerme toda la noche desde que tiene 6 semanas) (R).
Adicionales: Su bebe llora cada vez que lo acuestan en la cama? Duerme por cortos periodos de
tiempo (15 minutos o menos)? Duerme mucho? Esta despierto por cortos periodos de tiempo (20 a
30 minutos por da)?.
Describa los hbitos de sueo de su bebe: ________________________________________________
TRECE) El bebe se duerme fcilmente? ( R).
Adicionales: Se duerme en diferentes lugares como baby seat, cochecito, sillita de auto? Puede
dormirse sin ser hamacado, mecido o balanceado (s lo necesita lo exige por mas de 30 minutos)?.
Describa como suele dormirse su bebe: ___________________________________________________
CATORCE) Su bebe se calma fcilmente despus de llorar o irritarse? ( R).
Adicionales: Su bebe Sigue llorando cuando es hamacado o balanceado? Se distrae fcilmente
cuando esta enojado? Continua llorando por largos periodos de tiempo (una hora o ms)?.
Describa como se calma su bebe: ________________________________________________________
QUINCE) El bebe toca y explora juguetes con distintas texturas? (T.K).
Adicionales: Extiende sus dedos para soltar un juguete que ha sido colocado en su mano? Llora
cuando juguetes texturados son colocados en su mano o tocan su cara? Cierra sus manos para evitar
que se le coloque un juguete en su mano? Sostiene activamente el juguete por periodos de 1 o 2
minutos)?.
Describa las reacciones del bebe cuando juguetes texturados son colocados en su mano: ____________
DIECISEIS) Al bebe Le gusta (tolera) estar acostado / sentado / jugar sobre diferentes texturas
(alfombra, arena, manta, csped, agua)? (T.K).
Adicionales: Su bebe llora cuando es colocado sobre diferentes texturas? Pone rgido su cuerpo o
arquea su espalda en esas situaciones? Extiende sus brazos / piernas cuando es tocado por alguna
textura? Retira sus extremidades ante la cercana de una textura?.
Describa las reacciones de su bebe cuando es colocado sobre diferentes texturas: __________________
DIECISIETE) Para bebes de mas de 6 meses: Si el bebe pierde el equilibrio Sus brazos se
extienden en la correcta direccin para protegerlo? (V.P).
Adicionales: Su bebe Se cae frecuentemente? Extiende sus brazos tardamente? Se muestra
temeroso cuando se cae? Arquea su cuerpo o se pone rgido? Cundo se cae flexiona brazos y / o
piernas?.
o excitado?
2) No le gusta que lo alcen o lo acunen?
3) Lo acepta solo de 1 o 2 personas?
4) Le gusta que lo alcen de una manera
Especial?
5) Le irrita cuando lo tocan?
6) Le desagrada que le toquen la cara?
7) Le desagrada que le laven la cara?
8) Le desagrada que le laven la cabeza
o lo cepillen?
9) Le desagrada que lo vistan o lo desvistan?
10) Le desagrada que le toquen la cabeza?
11) Le desagrada que lo baen?
12) Golpea su cabeza a propsito?
13) Parece ser muy sensible a la comida o a la
Temperatura del agua?
14) Parece estar muy consciente de cuando es tocado?
15) Tiene una respuesta exagerada al dolor?
16) Le desagrada gatear, o jugar en el pasto,
o en la arena?
17) Tiene dificultad en pasar a alimentos slidos?
18) Le desagrada la comida texturada?
19) Evita alimentos que deban ser masticados?
20) Evita llevar objetos a la boca?
21) Le desagrada cortarse el cabello?
22) Le desagrada cortarse las uas?
23) Le desagrada estar boca abajo?
24) Le desagrada estar boca arriba?
25) Muerde las tetinas o el vaso cuando bebe?
26) Le desagrada ser tocado en la nuca?
27) Le desagrada usar el chupete o el chuparse
los dedos?
28) Le desagrada que lo alcen solo cuando l o
ella lo deciden?
29) Responde lentamente, o muy poco al dolor?
30) Impresiona carecer de la conciencia
de ser tocado?
31) Necesita morder, succionar o morder un
Chupete o una manta para calmarse?
32) Le desagrada caminar descalzo sobre
Pasto, arena, alfombra o el piso?
1
1
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II. MOVIMIENTO.
Su nio.
1) Arquea su espalda cuando es movido?
2) Le desagrada que lo hamaquen?
3) Le desagrada que lo acunen?
4) Le desagrada que lo alcen en el aire?
5) Prefiere que lo sostengan verticalmente
Con la cabeza hacia arriba?
6) Le desagrada estar en la posicin de
Cabeza abajo?
7) Le desagrada ser girado?
8) Le desagrada perder el equilibrio?
9) Camina sobre la punta de los dedos?
10) Le agrada girar o dar vueltas?
11) Parece ser torpe en sus movimientos,
se cae frecuentemente?
12) Se columpia cuando esta sentado?
13) Le agrada saltar'
14) Le agrada estar cabeza abajo?
III. AUDITIVO.
Su nio.
1) Responde negativamente a sonidos fuertes
e inesperados?
2) Parece temer a ciertos ruidos comunes como:
Aspiradora, batidora?
3) Parece distraerse por sonidos inesperados como la heladera?
4) Tiene dificultades en emitir sonidos comunes
a su edad?
5) Se tapa los odos para evitar los sonidos?
6) Se tapa los odos para no escuchar?
7) Le agrada emitir sonidos fuertes?
8) Parece confundirse en cuanto a la direccin de
la cual viene los sonidos?
9) A veces parece no escuchar?
10) Le agrada poner la cabeza, manos o todo el
Cuerpo junto a aparatos que tienen vibracin?
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IV. VISION.
Su nio.
1) Parece ser muy sensible a la luz?
2) Evita contacto visual con otros?
3) Parece distraerse con estmulos visuales?
4) Le agrada observar objetos que giran por
Mucho tiempo?
5) Le agrada observar luces que titilan por
Mucho tiempo?
6) Tiene dificultades en seguir objetos con la vista?
7) Se cubre muy frecuentemente los ojos?
Su nio.
1) Parece irritable?
2) Tiene dificultades con cambios en la rutina
o con planes inesperados?
3) Le desagrada ir a lugares desconocidos?
4) Se irrita mucho en espacios pblicos como
Shoppings, restaurantes?
5) Tuvo clicos frecuentes de bebe?
6) Es un nio difcil de criar en comparacin a
Otros nios?
7) Se despierta mucho de noche?
8) Se despierta gritando o llorando como
si tuviera miedo?
9) Parecera ser ms sensible que otros nios?
10) Tiene rpidos cambios de animo?
11) Parece ser mas activo que otros nios?
12) Se mueve mucho cuando esta en brazos?
13) Parecera desconectarse de los que los rodean?
14) Parecera ser agresivo a objetos o a otros nios?
15) Es mas demandante que otros nios?
16) Tiene dificultades de intentar cosas nuevas?
17) Tiene menor tiempo de atencin que otros nios
a su edad?
18) Prefiere jugar con movimientos de todo el cuerpo
Que con objetos pequeos?
19) Es un nio fcil de criar en comparacin con otros
Nios?
20) Parecera ser menos activo que otros nios?
21) Parecera ser menos sensible a los objetos
Que otros nios?
22) Prefiere jugar con objetos pequeos que con
Movimientos de todo el cuerpo?
23) Se pone de mal humor cuando debe cambiar
de actividad?
24) Le desagrada tener visitas inesperadas?
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Scoring Form.
Item Subtest.
Score Score.
Puntaje para los tems 1 5: 0 Adverso. 1 Defensivo medio. 2 Integrado.
Respuesta al tacto: brazos y manos ....................................................................................______
Respuesta al tacto: vientre ..................................................................................................______
Respuesta al tacto: plantas de los pies ................................................................................______
Respuesta al tacto: boca ......................................................................................................______
Respuesta al tacto: sostn sobre el hombro......................................................................... _____
Reaccin al tacto profundo, puntaje del Subtest
_____
Puntaje para los tems 6 a 10a: 0 No responde. 1 Desorganizado. 2 Parcial. 3 Organizado.
Adaptacin motriz: cinta adhesiva en la mano................................................................... ______
Adaptacin motriz: zapato ..................................................................................................______
Adaptacin motriz: juguete en el vientre ............................................................................ ______
Adaptacin motriz: papel en la cara .....................................................................................______
Adaptacin motriz: hilo alrededor de las manos ..................................................................______
Funciones motrices adaptativas, puntaje del Subtest
______
Riesgo: R.
N*
Deficiente: D.
4 - 6 meses.
N
R
D
9-10
0-7
7 9 meses.
N
R
D
9-10
0-7
10 12 meses.
N
R
D
9-10
0-7
13 - 18 meses.
N
R
D
9-10
0-7
Motriz
Adaptativa.
Integr.
Visual
Tctil.
Control
Oculo
Motriz.
Reaccin
al estmulo
Vestibular.
Puntaje
Total
7-15
0-5 11-15
10
0-9 14-15
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4-10
0-2
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7-8
0-6
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7-8
0-6
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7-8
0-6
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1-2
10-12
0-8 10-12
0-8 10-12
0-8 11-12
33-49 30-32 0-29 41-49 38-40 0-37 44-49 41-43 0-40 44-49 41-43 0-40
Observaciones.
9) Movimientos en la mueca:
- Enhebrado de un cordn en un cartn con agujeros.
los dedos sostienen el cordn y deben moverse
desde la flexin completa a la extensin completa.
10) Rotacin en las puntas de los dedos:
- Dar vuelta un lpiz (utilizacin de la articulacin distal
de los dedos).
- Sostener una moneda y girarla en la direccin de las
agujas del reloj.
HISTORIA TEMPRANA
Condicin del recin nacido: peso, altura, problemas: ______________________________
Alimentacin: mtodo, duracin, destete, patrones de alimentacin, problemas: _________
_________________________________________________________________________
Hbitos de sueo: patrones, problemas: _________________________________________
ESTADO ACTUAL
HISTORIA FAMILIAR
Nombre y profesin de la madre: ______________________________________________
Estado civil actual de la madre: _______________________________________________
Nombre y profesin del padre: ________________________________________________
Estado civil actual del padre: __________________________________________________
Historia de la familia desde el nacimiento del nio: mudanzas, situaciones traumticas, problemas:
________________________________________________________________
Indique si algn hermano/a tiene o ha tenido algn problema: ________________________
__________________________________________________________________________
A. HISTORIA SENSORIAL
A continuacin encontrar preguntas referentes a cmo su hijo responde a ciertos tipos de
estmulos sensoriales y a su nivel de en ejecucin en reas seleccionadas. Por favor considere todas
las preguntas cuidadosamente, conteste si o no y agregue comentarios cuando la parezca
oportuno.
RESPUESTAS A ESTMULOS TCTILES
A su nio:
1. Le desagrada que le laven el pelo o la cara _______________________________________
2. Le desagradan los besos, abrazos o mimos por otros que los paps ____________________
3. Parece irritado cuando se lo agarra _____________________________________________
4. Desea ardientemente tocar y buscar juegos bruscos tipo lucha libre ____________________
5. Le desagrada usar ciertos tipos de telas o de ropa __________________________________
6. Le desagradan las mangas cortas o pantalones cortos _______________________________
7. Empuja o se lleva por delante a otros nios _______________________________________
8. Se asla de otros nios o adultos _______________________________________________
9. Le desagrada que lo toquen en forma inesperada o que se le acerquen por la espalda ______
_________________________________________________________________________
B. OBSERVACIN CLNICA
INFORMACIN SUPLEMENTARIA
La siguiente observacin clnica ha resultado til en la evaluacin del cliente en cuanto a sus
funciones senso- integrativas y prcticas.
Se incluyen en esta, reacciones y funciones que pueden ser observadas durante la evaluacin o en otras
situaciones y lugares como el ambiente teraputico, la clase, la plaza y en el hogar. Tambin los padres y
la maestra pueden brindar informacin al respecto.
La siguiente lista provee una breve descripcin de la observacin y, donde es posible, algunos
comentarios acerca de su relevancia en las reas de funcin testeadas por el SIPT. Las observaciones de
esta lista fueron clnicamente usadas por los terapistas por muchos aos. No obstante, las
investigaciones relacionadas con expectativas normativas y una relacin entre estas funciones y los
puntajes del test son limitados, por lo tanto, se sugiere que las terapistas utilicen esta informacin slo
con el objeto de sentirse cmodas en su nivel particular de experiencia y capacidad de juicio clnico.
El experimentar evaluacin y observacin de clientes normales es invalorable y provee un marco de
referencia para juzgar el desempeo durante la observacin clnica de la conducta neuromotora.
iniciado. Esta habilidad, especialmente cuando incluye patrones de movimientos bilaterales, se relaciona
con el proceso vestbulo-propioceptivo y con la praxia secuenciada.
Ejemplos de tareas que evalan esta funcin: