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La Habana, 2008
III
ed
ici
Medicina General Integral. Salud y medicina / Colectivo de autores;

rev. Roberto lvarez Sintes; 2.ed. prl.
Cosme Ordez Carceller.La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2008.
3 t. : il., grf., tab.
La obra est dividida en 3 volmenes.El primer volumen contiene: Salud y medicina.

El segundo y tercer volumen tratan sobre las Principales afecciones en los contextos familiar y social.
La bibliografa se encuentra al final de cada captulo.
ISBN: 978-959-212-288-8
ISBN: 978-959-212-285-7
WB 110
1.
2.
3.
MEDICINA FAMILIAR
ATENCION PRIMARIA DE SALUD
MEDICINA COMUNITARIA
Revisin tcnica: Dr. Roberto lvarez Sintes

Edicin: Lic. Ana Oliva Agero, Lic. Tania Snchez Ferrn y Juan Valds Montero
Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez
Realizacin e ilustracin: Hctor Sanabria Orta
Composicin y emplane: Xiomara Segura Surez y Amarelis Gonzlez La O
Primera edicin, 2001

Primera reimpresin, 2004
Segunda reimpresin, 2006
Tercera reimpresin, 2007
Roberto lvarez Sintes, 2008

Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2008
Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, piso 2,
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 832 5338 y 838 3375
IV
A Fidel, con la firme disposicin de desarrollar en este

ejrcito de guardianes de la salud el paradigma
biopsicosocial de la medicina, para ponerlo al servicio de
nuestro pueblo y de toda la humanidad.
El mdico ser algo ms que alguien que atiende a uno que se

enferma y va al hospital, sino que tendr un papel especial en la
medicina preventiva,, en fin ser un Guardin de la Salud.
(1983)
, se hizo todo un programa, se cre un nuevo concepto, convertimos la generalidad en una especialidad: la medicina general integral, un concepto asociado a la idea del mdico de familia. (1997)
Hace falta que cada uno de nuestros profesionales de la

salud posea un texto clsico de su especialidad, y si desempea o practica dos, tres o ms misiones en el hospital o
policlnico, debe disponer de un ejemplar clsico de cada
una .
Qu hace un mdico sin el texto actualizado que se considere ideal sobre esos conocimientos? Qu hace si es cirujano sin texto adicional sobre Ciruga? Qu hace si su trabajo es como clnico de un hospital general donde adems
asiste a numerosos pacientes ancianos? Tres libros clsicos
personales: como mdico general integral, como clnico y
como geriatra deben estar en sus manos. (2008)
Fidel Castro Ruz
VI
Prlogo a la primera edicin

Cuando el 4 de enero de 1984 se comenz, por iniciativa del Comandante en Jefe Fidel Castro,
el trabajo del mdco de familia en el rea de salud del Policlnico Lawton, en Ciudad de La
Habana, no se poda predecir que 15 aos despus, mdicos de esta especialidad daran
cobertura asistencial, prcticamente, a toda la poblacin. Hoy, los encontramos trabajando
en escuelas, crculos infantiles, fbricas, y ejerciendo responsabilidades docentes y de direccin en distintos niveles del Sistema Nacional de Salud. Ms recientemente han emprendido hermosas tareas de ayuda solidaria, en remotos parajes de pases hermanos.
Todo comenz ese ao con 10 mdicos recin graduados, ubicados en consultorios improvisados, cada uno con su enfermera para atender a 120 familias. Los resultados superaron
todas las expectativas y de la graduacin de 1984, se seleccionaron 200 mdicos para extender la experiencia a todas las provincias, incluida la zona montaosa de la provincia Granma.
Mltiples fueron los problemas que demandaron solucin, entre ellos, uno que no poda
esperar: disponer de un texto que sirviera de base cientfica, para su desempeo profesional
y formacin como especialista.
Un pequeo colectivo de profesores de medicina interna, pediatra y ginecoobstetricia,
asumieron la direccin de la obra, definieron su estructura en correspondencia con el programa de la residencia y se rodearon de un grupo de especialistas para escribir los 47 captulos
del libro Medicina General Integral. Los autores estaban conscientes de la magnitud de
esta tarea y de sus propias limitaciones, para imaginar y llevar al texto los conocimientos
fundamentales a incorporar por un especialista que estaba por nacer. Quizs por eso, lo
llamaron texto provisional. No obstante, el libro cumpli su misin y se ha mantenido
durante 16 aos.
Ese lapso permiti que Temas de Medicina General Integral, que hoy se presenta, haya sido
dirigido y escrito, en su mayor parte, por los protagonistas de esta historia: los especialistas
en medicina general integral, que no han tenido que imaginar, sino, como resultado de su
experiencia, plasmar los conocimientos necesarios para la prctica de esta especialidad.
Los temas que definen y caracterizan la medicina general integral como especialidad, tratados en el volumen I, han sido ampliados y enriquecidos con la experiencia acumulada de los
autores. Pensamos que los estudiantes de medicina, los residentes en formacin y los especialistas no solo encontrarn en ellos una gua certera y estimulante para su trabajo cotidiano, sino que disfrutarn su lectura.
Ms de un centenar de coautores y colaboradores han contribuido en este empeo, tanto
especialistas de medicina general integral, como de otras especialidades mdicas y profesiones. Un comit de asesores y otro de arbitraje contribuyeron a velar por el nivel cualitativo de
la obra.
VII
Unas palabras finales. Un buen mdico, entre otras cosas, tiene que estar actualizado en los
conocimientos de su especialidad. Es, en realidad, un compromiso moral con su profesin y,
sobre todo, con la poblacin que atiende y confa en l. Esto lo puede alcanzar por diversos
caminos: intercambios con sus colegas, participacin en actividades cientficas, lectura sistemtica de buenas revistas mdicas, y hoy puede hacer uso de la informacin por va
electrnica, que tiene grandes posibilidades de convertirse en un medio accesible, diverso y
completo de informacin actualizada. Pero no se debe olvidar que un buen libro de texto es
insustituible, pues es la base sobre la que se inserta toda esa informacin adicional y necesaria. Por ello, consideramos tan importante la aparicin de Temas de Medicina General
Integral y, desde ya, anticipamos que ser punto de referencia para, en pocos aos, disponer
de una renovada edicin.
Dr. Ernesto de la Torre Montejo
Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular.
Presidente del Tribunal Estatal Nacional
para la Obtencin del Ttulo de Especialista de II Grado
en Medicina General Integral
VIII
Prlogo a la segunda edicin

Los sistemas de salud de la Gran Patria Latinoamericana estn atravesando un perodo de
dificultades, debido a problemas polticos, econmicos, sociales y a la falta de recursos
humanos y materiales. Esto repercute en una organizacin inadecuada para el desarrollo de
la promocin, prevencin y rehabilitacin de la salud.
Cuba, siguiendo las ideas y el ejemplo de Fidel, ha demostrado con hechos y no con palabras que S se puede, y ha desarrollado un Sistema Nacional de Salud efectivo con
resultados extraordinarios, eficiente con cumplimiento de normas, estndares e innovaciones relevantes y eficaz con grado de calidad y satisfaccin de los que imparten y
reciben el servicio.
El ejemplo internacional de nuestra nacin con la Escuela Latinoamericana de Medicina, el
Nuevo Programa de Formacin de Mdicos Latinoamerticanos, la Brigada Henry Reeves,
la operacin Milagro y Barrio Adentro en Venezuela, demuestra que con la Batalla de Ideas
y luchando por la salud un mundo mejor es posible.
La segunda edicin de este libro es un ejemplo de lo que hay que hacer en materia de salud
de los pueblos. Medicina General Integral es una importante contribucin a la revisin de
ideas, principios, actividades y actitudes para ser un mejor especialista; para conocer lo
necesario de la prctica mdica actual; para saber hacer lo que es oportuno y necesario en
cada momento. Pero, lo ms vital es el llamado al saber ser, es decir, lo que debe ser un
mdico de familia en Cuba para defender la Patria, la Revolucin, el Socialismo y a Fidel, as
como en cualquier pas del mundo que necesite y solicite nuestra colaboracin internacionalista: trabajar de acuerdo con los principios y la estrategia sealada.
El profesor Roberto lvarez Sintes ha sabido reunir a un grupo de capacitados profesionales que han contribuido a la culminacin exitosa de esta obra y, una vez ms, ha demostrado
ser un luchador por el desarrollo de los modelos de atencin mdica familiar y comunitaria
trazados por nuestro Sistema Nacional de Salud, un profesional exitoso en el cumplimiento
de sus responsabilidades, quien es, adems, el primer especialista de Medicina General
Integral que alcanz el II Grado de la especialidad en Cuba.
En esta obra se plantea la continuidad de la interrelacin del especialista en Medicina General Integral con el paciente, sus familiares y la comunidad; se estimula, adems, el desarrollo
de la atencin mdica, la prevencin y el control de enfermedades al nivel primario, el progreso de la medicina social, y el permanente enfoque clinicoepidemiolgico y social en la
solucin de los problemas de salud.
Hay muchas contribuciones y anlisis en Medicina General Integral sobre las respuestas
al desafo en el siglo XXI de la prctica de la medicina familiar y de la atencin primaria de
salud, de las que todos podemos aprender.
Este texto ha sido, es y ser un instrumento para el desarrollo de la atencin primaria de salud
y de la medicina familiar, y una gua de accin para el trabajo del especialista en medicina
general integral.
Profesor Cosme Ordez Carceller
Doctor en Ciencias Mdicas.
Profesor de Mrito
I X
Prefacio
La publicacin de esta segunda edicin coincide con dos momentos importantes: el XXII
aniversario de la graduacin de los primeros especialistas de I Grado en Medicina General
Integral y los trece aos de haberse titulado de II Grado el primero de ellos. Veinte aos
constituyen una parte trascendental de la vida de un profesional.
En ese tiempo han habido mltiples y prodigiosos avances cientficos que ya casi no producen admiracin en quienes los hemos vivido: la computacin, Internet y la clonacin, por
citar solo tres. Los avances mdicos tambin han sido impresionantes. Sin embargo, la mayora de las veces son tiles para los enfermos, pero no para las personas expuestas a riesgos
ni para las supuestamente sanas, quienes en muchas ocasiones presentan problemas de
salud y no lo saben.
Esta realidad est muy relacionada con el paradigma tcnico-biolgico de la medicina, racionalista, reducionista, dualista, individualista y curativo, surgido en el siglo XVII, que ha llegado hasta nuestros das y permeado a nuestros profesionales y tcnicos de la salud, pues ha
dominado las ciencias naturales gracias al desarrollo de la revolucin industrial, al descubrimiento del microscopio, la teora microbiana de la enfermedad, la patologa celular, la fisiologa experimental, el mtodo anatomoclnico, el genoma humano, la clonacin y los aportes de
la revolucin cientificotcnica en el campo de la biologa y otras ciencias. Con todo esto se
logr lo que era imposible aos atrs: explicar la biologa y, en parte, la personalidad, mediante la fsica y la qumica, y ha permitido obtener xitos indiscutibles en la salud humana. Por
eso, se ha enraizado en los sistemas de salud actuales, y se ha calificado por muchos investigadores como el modelo hegemnico, a pesar de que los pensadores en salud pblica
concuerden en que este prototipo desconoce el origen y la condicin social de la salud y la
enfermedad.
Se ha querido destacar en los ltimos aos cmo este impetuoso desarrollo tecnolgico,
acontecido en la segunda mitad del siglo pasado, ha propiciado a escala mundial y local una
progresiva relegacin de la medicina como arte, y ha ganado cada vez ms terreno el estilo
tecnocrtico de la atencin mdica, que desconoce o minimiza las herramientas de la profesin para diagnosticar, tratar y, tambin, prevenir y promover, las cuales son aportadas por
la semiologa, la psicologa y la epidemiologa. Basado en estos elementos y conociendo que
la persona es un ser social, el proceso salud-enfermedad no puede considerarse solo en el
mbito individual, sino tambin hay que enfocarlo en el familiar y comunitario. Se concluye
as, que sin salud comunitaria rara vez se alcanza la familiar, y sin esta no habr jams la
individual.
En este libro se presenta una visin panormica de la medicina general integral practicada en
Cuba y en muchos otros pases, principalmente de Amrica Latina, donde muchos de los
autores hemos tenido el privilegio de ejercerla. Al igual que en la edicin anterior, se sustenta
en una concepcin integral y cientfica del proceso salud-enfermedad, la atencin en salud y
la prctica mdica. Se busca la unidad indisoluble entre la medicina individual y la social, que
es lo que, en definitiva, permitir comprender, atender y explicar al hombre, tanto en lo
personal como en lo social.
Esta edicin recoge una revisin exhaustiva de la primera, pero mantiene los elementos
necesarios y bsicos que haba en ella a la luz de los trabajos publicados recientemente.
Asimismo, se reestructur con miras a que el libro sea ms didctico y se incorporaron

nuevos captulos y temas, otros han cambiado de nombre. Se destaca la concepcin del
objeto-sujeto de trabajo y de la profesin en la identificacin y solucin de los problemas de
salud. Se tratan con gran profundidad los principios ticos en la prctica de la atencin
primaria de salud, en general, y de la medicina general integral, en particular, y se seala al
profesional cmo evitar la iatrogenia e insatisfaccin de a quienes se les brinda atencin.
En todos los captulos, al abordar un problema de salud, se ampla el modelo mdico sin
renunciar a los avances de las ciencias biolgicas y de la tcnica, pero se profundiza tambin
en los matices psicosociales y ecolgicos que le permitan al lector un entendimiento integral,
al interrelacionar los aspectos biolgicos y sociales, la prevencin y curacin salud-enfermedad, lo individual y colectivo clinicoepidemiolgico y personal-ambiental.
Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986, a partir de que la OMS afirmara que la
salud es un hecho que determina y est determinado por el funcionamiento efectivo de la
familia como unidad biosocial en el contexto de una sociedad dada. Esta orientacin salubrista
de la medicina ha trado consigo la necesidad de que la atencin al proceso salud-enfermedad tenga un enfoque familiar. El abandonar este punto de vista tiene importantes
implicaciones econmicas, y lo que es peor, no se le dara solucin a la mayor parte de los
problemas de salud que se presentan. A pesar de nuestro sistema socioeconmico, no hemos
escapado al fenmeno de subvalorar el papel de la familia y la comunidad, ya que predomina
an el paradigma tcnico-biolgico de la medicina y adolecemos de sus consecuencias.
Desarrollar una medicina que tiene como armas la dispensarizacin, el anlisis de la situacin
de salud y la sectorizacin con un nmero determinando de familias y personas para ser
atendidas, brinda la oportunidad de relacionarnos ampliamente con ellos. Mientras ms
tiempo desarrollamos la profesin, ms grato nos resulta comunicarnos con los pacientes,
sus familias y la comunidad, a quienes llegamos a conocer mejor no solo desde la ptica de
la enfermedad que los aqueja, sino desde el punto de vista humano. Otra ventaja es que se
nos permite hacer un seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo y, por ende, contamos con estadsticas rigurosas de los propios autores de este texto o de otros investigadores. Por ello, en los captulos de esta obra se intenta expresar esta faceta de la medicina que
no siempre se tiene en cuenta, y se toman, adems, muchas referencias de la Revista Cubana
de Medicina General Integral.
La mayor parte de los autores del libro hemos combinado el ejercicio de la medicina general
integral en nuestro pas y en el extranjero. Es en el escenario de trabajo donde se genera la
mejor enseanza de la doctrina de esta medicina y se alcanzan los mejores niveles de docencia e investigacin. Por eso, desaprobamos la llamada medicina moderna que se realiza con
una cantidad elevada de estudios refinados y costosos, y que se aleja, cada vez ms, de la
clnica, del juicio clnico, epidemiolgico y social. La buena clnica y el mtodo epidemiolgico
nunca han sido un obstculo para el diagnstico de un problema de salud individual, colectivo o ambiental, sino todo lo contrario: han sido un firme cimiento para el plan teraputico.
En la mayora de los pases de Amrica Latina donde hemos laborado, los altos costos de los
exmenes complementarios los hacen inaccesibles para una gran parte de la poblacin, por lo
que esta especialidad se ha impuesto y ha privilegiado, en todos los casos, a la vieja
escuela, basada en la medicina humana, con sus mtodos y enfoque clinicoepidemiolgico
y social de la especialidad.
Debemos resaltar que para hacer realidad una tarea de este tipo, aunque modesta, hemos
necesitado la valiosa, entusiasta y oportuna ayuda de numerosos compaeros y prestigiosas instituciones a los que ofrecemos nuestra eterna gratitud.
X I
De la misma manera que con la edicin anterior, sern bienvenidas las opiniones y los
criterios que nos aporten los alumnos, internos, residentes, especialistas y profesores. Esa
es la base que nos permitir perfeccionarlo en futuras ediciones.
Por ltimo, esperamos que el libro resulte de utilidad a los estudiantes de medicina de
nuestro pas y de la Escuela Latinoamericana, y del Nuevo Programa de Formacin de mdicos Latinoamericanos, en quienes est depositada la confianza del futuro de la Medicina
General Integral.
Roberto lvarez Sintes
XII
Agradecimientos
A los profesores Manuel Rogelio lvarez Castro, Mariano Valverde Medel , Fidel E. Ilizstigui
Dupuy , Roberto Douglas Pedroso , Cosme Ordez Carceller, Mercedes Batule Batule,
Jos Jordn Rodrguez, Ernesto de la Torre Montejo, Jos E. lvarez Hernndez y Sergio
Rabell Hernndez , por sus consejos y a quienes consideramos ejemplo de mdico, investigador y maestro, llegue nuestro especial reconocicimiento.
Asimismo, agradecemos a aquellos con quienes hemos hablado a lo largo de estos siete
aos sobre diversos temas de la medicina general integral y cuyas experiencias y recomendaciones han ampliado el horizonte de nuestros conocimientos. Agregamos a todos los
mencionados en la lista de la primera edicin, a los profesores Jos A. Fernndez Sacasas,
Mara del Carmen Amaro Cano, Nilda Lucrecia Bello Fernndez, Francisco Rojas Ochoa,
Gregorio Delgado Garca y Alfredo Espinosa Brito, por sus inapreciables aportes.
Nuestro agradecimiento a las personas que apoyaron la primera edicin y ahora, nuevamente, intervinieron en la preparacin de esta segunda con sus crticas, sugerencias y, en algunas ocasiones, sus aportes. Sincera gratitud a los autores, colaboradores, asesores y rbitros que aceptaron participar por segunda vez en la preparacin del libro. Apreciamos el
aporte de Csar Giral, quien nos facilit las bsquedas a travs de Internet.
Dedicamos unas lneas de recordacin y reconocimiento a quienes estaban participando
con tesn en esta edicin y ya no estn fsicamente entre nosotros: los profesores Juan
Francisco Castaer Herrera, Guillermo Barrientos de Llano y Ral L. Rivern Corteguera.
Gratitud a la Misin Mdica cubana en Barrio Adentro por incentivar este esfuerzo. Tambin, a nuestro Ministerio de Salud Pblica, al Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La
Habana, a la Sociedad Cubana de Medicina Familiar y a la Editorial Ciencias Mdicas del
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas, por darnos el privilegio de poder
realizar esta segunda edicin corregida y ampliada. A los editores, Ana Oliva Agero, Tania
Snchez Ferrn y Juan Valds Montero, al diseador Luciano Ortelio Snchez Nez y, en
general, a todo el personal de Ecimed que, una vez ms, acogi la preparacin de este libro
con mucho entusiasmo, dedicacin y amor.
Tambin a nuestras familias, que durante todo este tiempo apoyaron e incentivaron con su
quehacer cotidiano estos esfuerzos.
No podemos terminar sin agradecer a quienes siempre nos han estimulado, especialmente y
por adelantado, a los mdicos y enfermeras de familia que son los que deben realizar la mayor
parte de la difcil tarea de atencin mdica integral a nuestra poblacin, virtud que lamentablemente no siempre se encuentra en profesionales fuera de la atencin primaria de salud.
Los autores
XIII
Autores
Dr. Roberto lvarez Sintes
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Mster en Longevidad. Profesor Auxiliar y Asesor Tcnico
Docente de la Vicerrectora de Desarrollo del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana (ISCM-H).
Dr. Juan C. Bster Moro

Mster en Longevidad. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun.
Dra. Griselda Hernndez Cabrera

Mster en Educacin Mdica. Profesora Auxiliar. Instituto
Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara (ISCM-VC).
Dr. Rubn D. Garca Nez

Mster en Educacin Mdica. Profesor Auxiliar. Facultad de
Ciencias Mdicas de Cienfuegos.
Coautores
Lic. Isabel Louro Bernal
Licenciada en Psicologa. Especialista en Psicologa de la
Salud. Mster en Psicologa de la Salud. Doctora en Ciencias
de la Salud. Profesora e Investigadora Auxiliar. Escuela Nacional de Salud Pblica (ENSAP).
Dr. Luis A. Cspedes Lantigua
Profesor Auxiliar. Escuela Latinoamericana de Medicina.
Dr. Juan Francisco Castaer Herrera
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor
Titular. ISCM-H. Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas (CIMEQ).
Dr. Alberto Clavijo Portieles
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra y II Grado en Administracin de Salud. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor
Titular. Profesor Consultante. Instituto Superior de Ciencias
Mdicas de Camagey (ISCM-C).
Dr. Cristbal Martnez Gmez
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Doctor en Ciencias
Mdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. Terapeuta
Familiar. Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatra Infantil.
Dra. Araceli Lantigua Cruz
Especialista de I y II Grado en Gentica Clnica. Profesora
Titular. ISCM-H.
Dr. Leonel Pineda Folgoso

Especialista de I y II Grado en Ortopedia y Traumatologa.
Asistente. Facultad de Ciencias Mdicas de Ciego de vila.
Dra. Zoila Medina Gndrez
Especialista de I Grado en Pediatra. Asistente. ISCM-H.
Metodloga del Viceministerio de Docencia e Investigacin
del Ministerio de Salud Pblica de Cuba (MINSAP).
Dr. Luis M. Padrn Velsquez
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Mster en
Infectologa. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos.
Dr. Rafael Borroto Chao
Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud, y en Educacin para la Salud. Centro Nacional
de Promocin y Educacin para la Salud (CNPES).
Dr. Guillermo Barrientos de Llano
Mdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. ISCM-H.
Lic. Mara del Carmen Amaro Cano
Enfermera Especializada en Educacin. Licenciada en Ciencias
Polticas. Mster en Ciencias Histricas. Profesora Auxiliar y
Consultante. Directora del Centro de Estudios Humansticos.
Facultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca.
XIV
Dr. Eduardo Zacca Pea

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en
Angiologa. Mster en Epidemiologa. Profesor titular del
ISCM-H. Investigador Auxiliar de la Academia de Ciencias
de Cuba.
Dr. Andrs Snchez Daz
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor
Titular. Profesor Consultante. ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional de Otorrinolaringologa.
Dr. Hctor R. Hernndez Garcs
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Gastroenterologa. Instituto Nacional de Gastroenterologa (IGE).
Dra. Tania Raymond Villena
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y
Alergologa. Mster en Longevidad. Instructora. Hospital
Peditrico de Tarar.
Dra. Santa Jimnez Acosta
Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los
Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora
Titular. Instituto Nacional de Nutricin e Higiene de los Alimentos (INHA).
Dra. Mayda Luisa Gonzlez Duranza

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora. ISCM-H. Policlnico Docente Antonio Maceo.
Dra. Ivet Salas Mainegra
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
en Educacin Mdica. Instructora. ENSAP.
Dra. Mara Asuncin Tosar Prez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y de II
Grado en Medicina Tradicional y Natural. Instructora. Centro Integral de Medicina Tradicional Asitica y Natural Dr.
Ernesto Guevara (CIMTAN).
Dr. Luis Enrique Hevia Gonzlez
en Salud Pblica. Asistente. Asesor Tcnico Docente de la
Vicerrectora de Postgrado del ISCM-H.
Dr. Otman Fernndez Concepcin
Especialista de I y II Grado en Neurologa. Profesor e Investigador Auxiliar. INN.
Dra. Elia Rosa Lemus Lago
en Educacin Mdica. Instructora. MINSAP.
Dra. Laritza Paula Rodrguez Rodrguez

Especialista de I y II Grado en Medicina e Higiene del Trabajo. Mster en Salud Ocupacional. Profesora e Investigadora
Auxiliar.
Dr. Ren F. Espinosa lvarez

Profesor Auxiliar. ISCM-H. Policlnico Docente Lawton.
Dr. Guillermo Daz Alonso

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor. ISCM-H. Policlnico Docente Luis A. Turcios Lima.
Dr. Humberto Arencibia Prez

Especialista de I Grado en Organizacin y Administracin de
Salud, y en Gerontologa y Geriatra. MINSAP.
Dr. Alberto I. Erice Candelario

Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia.
Profesor Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente Amrica
Arias. Facultad de Ciencias Mdicas Calixto Garca.
Dra. Grisel Zacca Gonzlez

Especialista de I grado en Estomatologa General Integral.
Mster en Investigacion en Servicio de Salud. Profesor Asistente del ISCM de la Habana.
Dra. Carmen Garrido Riquenes

Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia, y de II
Grado en Medicina General Integral. Mster en Educacin
Superior. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Metodloga del
Vicemi-nisterio de Docencia e Investigacin. MINSAP.
Dr. Pedro Rodrguez Hernndez

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en
Epidemiologa. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor
Consultante del ISCM-H. Investigador Titular de la Academia de Ciencias de Cuba.
Dra. Lilia Gonzlez Crdenas

Mster en Educacin Mdica. Profesora Auxiliar. ENSAP.
Dra. Delia Plasencia Concepcin

Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora
Titular. INHA.
Dra. Carmen Oliva Agero

Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en
Psiquiatra. Diplomada en Adicciones. ISCM-H.
Dr. Oscar Daz Daz

Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Asistente.
XV
Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinologa

y Enfermedades Metablicas (IEEM).
Dra. Violeta Herrera Alczar
Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Asistente. ISCM-H. Policlnico Docente Lawton.
Dra. Gladys de la Torre Castro
en Gerontologa Mdica y Social. Instructora. Vicerrectora
Docente del ISCM-H.
Dr. Pablo Feal Caizares
Especialista de I en Medicina Interna. Mster en Epidemiologa. Instructor. Escuela Latinoamerricana de Medicina
(ELAM). MINSAP.
Dr. Fernando Domnguez Dieppa
Especialista de I y II Grado en Pediatra. Doctor en Ciencias
Mdicas. Profesor Titular. ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional
de Pediatra.
Lic. Jos Antonio Lpez Espinosa
Licenciado en Informacin Cientfico Tcnica. Historiador
de la especialidad de Medicina General Integral. Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas.
Dra. Silvia E. Turcios Trist
Endocrinologa. Instructora. Instituto Nacional de Endocrinologa y Enfermedades Metablicas (IEEM).
Dr. Julio C. Castellanos Lavia
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Mster
en Educacin Mdica. Profesor Auxiliar. ISCM-H. Decano de
la Facultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca.
Dra. Violeta Chi Navarro
Especialista de I y II Grado en Periodontologa. Asistente.
ISCM-H.
Lic. Esther Prez Gonzlez
Licenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicologa de la Salud. Mster en Psicologa de la Salud. Asistente.
ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Miguel Enrquez.
Dra. Nancy Guinart Zayas
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Facultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca.
Dra. Indira Barcos Pina
Especialista de I Grado en Pediatra. Mster en Atencin Integral al Nio. Instructora. Hospital Peditrico Paquito
Gonzlez Cueto.
Dr. Ivn Teuma Corts

Especialista de I Grado en Nefrologa. Instituto Superior de
Medicina Militar (ISMM) Dr. Luis Daz Soto.
Dr. Francisco Rojas Ochoa
Especialista de I y II Grado en Administracin de Salud. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito. Profesor Titular. Profesor Consultante. ENSAP.
Dr. Jos Antonio Montano Luna
en Epidemiologa. Instructor. Investigador del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiologa y Microbiologa (INHEM).
Dr. Jos E. Fernndez-Britto Rodrguez
Especialista de I y II Grado en Anatoma Patolgica. Doctor
en Ciencias Mdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Director del Centro de Investigaciones y Referencias de
Aterosclerosis de la Habana (CIRAH). Policlnico Docente
19 de Abril.
Dr. Athos Snchez Mansolo
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Mster
en Informtica Mdica. Profesor Auxiliar de Informtica Mdica. Centro de Ciberntica Aplicada a la Medicina (CECAM).
Dra. Ana Mara Torres Lima
Especialista de I y II Grado en Inmunologa. Servicio Nacional de Reumatologa.
Dr. George A. Velzquez Ziga
Asistente. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun.
Dr. Jos Pin Vega
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Corporacin SERVIMED. MINSAP.
Dr. Leonardo Snchez Santos
Especialista de I y II Grado en Higiene y Epidemiologa. Profesor Titular. ENSAP.
Dr. Felipe Barrios Daz
Especialista de I y II Grado en Pediatra. Mster en Nutricin
e Higiene de los Alimentos. Direccin Municipal de Salud
10 de Octubre.
Dra. Isabel Castaedo Rojas
Especialista de I y II Grado en Higiene. Profesora e Investigadora Auxiliar. CNPES.
Lic. Elina de la Llera Surez
Licenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicolo-
XVI
ga de la Salud. Asistente. Facultad de Ciencias Mdicas

Dr. Salvador Allende.
Dr. Gregorio Delgado Garca
Especialista de I y II Grado en Microbiologa. Historiador
mdico del MINSAP. Profesor y Jefe del Departamento de
Historia de la Salud Pblica. ENSAP.
Dr. Guillermo J. Lpez Espinosa
Mster en Salud Ocupacional. Instructor. ISCM-VC.
Dra. Silvia Martnez Calvo
Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Doctora en
Ciencias Mdicas. Profesora de Mrito. Investigadora de
Mrito. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP.
Dr. Rodolfo lvarez Villanueva

Profesor Auxiliar. MINSAP.
Dra. Caridad OFarrill Montero
Especialista de I Grado en Salud Escolar. Departamento
de Salud Escolar. Direccin Nacional de Salud Ambiental.
MINSAP.
Dra. Rosaida Ochoa Soto
Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Profesora Auxiliar. ISCM-H. Investigadora Agregada. Directora del Centro
Nacional de Prevencin ITS/VIH/SIDA. CNPES.
Dr. Ride Gomis Hernndez
Especialista de I Grado en Cardiologa.
Dra. Zaida Barcel Montiel

Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
MINSAP.
Dr. Juan A. Garca Fidalgo

Especialista de I Grado en Neurologa. Experto en Epilepsia.
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga (INN).
Dr. Enrique Vega Garca

Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Profesor Auxiliar. ISCM-H.
Dr. Jos Luis Giroud Bentez

Especialista de I Grado en Neurologa. Doctor en Ciencias
Mdicas. Hospital Docente Dr. Carlos J Finlay.
Dr. Moiss Hernndez Fernndez

Alimentos. Mster en Salud Ambiental. Profesor Titular. Profesor Consultante. Investigador Auxiliar. INHA.
Dra. Marybel Gonzlez Limonte
Policlnico Docente 27 de Noviembre.
Dra. Ana Margarita Toledo Fernndez
Mster en Salud Pblica. Instructora. Direccin de Ciencia y
Tcnica del Viceministerio de Docencia e Investigacin del
MINSAP.
Lic. Natacha Rivera Michelena
Doctora en Ciencias. Licenciada en Psicologa. Profesora Titular. ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo.
Dra. Clarivel Presno Labrador
Profesora Auxiliar. ENSAP.
Dra. Noria Liset Pupo vila
Especialista de I Grado en Pediatra. Asistente. CNPES.
Dra. Yodalia Leyva Marn
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra y en Sexologa
Clnica. Profesora Titular. ISCM-H. Profesora Consultante.
Centro Nacional de Educacin Sexual (CENESEX).
Dra. Zurina Lestayo Ofarril.

Especialista de I y II Grado en Neurologa. Asistente. Investigadora Auxiliar. INN.
Dr. Csar E. Silverio Garca
Gastroenterologa. IGE.
Dra. Lilia Ma. Ortega Gonzlez
Especialista de I Grado en Medicina Interna y Terapia Intensiva. Mster en Infectologa. Hospital Universitario Gral.
Calixto Garca.
Dra. Magali Cuza Cceres
Alergia e Inmunologa. Hospital Docente Comandante Dr.
Manuel Fajardo.
Dr. Mario Len Gonzlez
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Mster en Psiquiatra Social. Profesor Auxiliar. ISCM-H.
Dr. Jorge Pelez Mendoza
Profesor Auxiliar del ISCM-H.
Dra. Elia Margarita Pestana Knight
Especialista de I Grado en Neurologa. INN.
Dr. Sal Armenteros Tern
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.
XVII
Dr. Luis M. Prez Prez

Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Investigador Titular. IEEM.
Dr. Orestes Faget Cerero

Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Investigador
Agregado. Director del Centro de Atencin al Diabtico.
Dra. Daysi Navarro Despaigne

Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Asistente.
ISCM-H. Investigadora Titular. IEEM.
Dr. Rubn S. Padrn Durn

Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Titular. ISCM-H. Investigador Titular. Presidente de la Sociedad
Cubana de Endocrinologa.
Dra. Berta R. Rodrguez Anzardo

Especialista de I Grado en Nutricin y II Grado en Endocrinologa. Investigadora Auxiliar. IEEM.
Dra. Isabel M. Hernndez Cullar

Especialista de I Grado en Reumatologa. Servicio Nacional
de Reumatologa.
Dr. Moiss Morejn Garca

Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Hospital Docente Comandante Manuel Fajardo
Dr. Jos Pedro Martnez Larrarte

Especialista de I y II Grado en Reumatologa. Profesor Auxiliar. Servicio Nacional de Reumatologa.
Dra. Mara V. Hernndez Cullar

Especialista de I Grado en Inmunologa. Servicio Nacional de
Reumatologa.
Dra. Virginia Torres Lima

Policlnico Docente Dr. Diego Tamayo.
XVIII
Colaboradores
Dra. Liset Romn Fernndez
Ginecologa y Obstetricia. Instructora del ISCM-H. Hospital
Docente Amrica Arias.
Dra. Verena Ulloa Cruz
Profesora Auxiliar del ISCM-H. Doctora en Ciencias Mdicas. Hospital Docente Amrica Arias.
Dr. Jess Serrano Mirabal
Hematologa. Instituto Nacional de Hematologa e Inmunologa.
Dr. Jos M. Bez Martnez

Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular del
ISCM-H. Hospital Docente Juan M. Marques.
Dr. Otto Martn Daz
en Informtica Mdica. Especialista de INFOMED. Centro
Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas (CNICM).
Dr. Miguel Soneira Prez
Gastroenterologa. IGE.
Dra. Marianela Arteche Prior

Especialista de I y II Grado en Neurologa. INN.
Dr. Manuel Osorio Serrano

en Atencin Primaria. Policlnico Docente Manuel Daz Legr.
Dr. Toms A. lvarez Daz

Mdicas en Medicina Tradicional Asitica y Natural. Profesor Consultante. CIMTAN.
Dra. Daisy M. Contreras Duverger

Especialista de I y II Grado en Urologa. Asistente del ISCM-H.
Hospital Universitario Calixto Garca.
Dr. Alejandro Pando Cabrera

Especialista de I y II Grado en Neurologa y en Cuidados
Intensivos. Profesor e Investigador Auxiliar. INN.
Dr. Otto R. Recio Rodrguez

Policlnico Docente Luyan.
Lic. Yoarlen Becali Hilario

Mster en Ciencias. MINSAP.
Dra. Yolaine Castillo Pieiro

Policlnico Docente Luyan.
Dra. Teresita Gutirrez Coronado

Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Instructora del ISCM-H. Policlnico Docente Hroes de Girn.
Dr. Radams Borroto Cruz
Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular. Director de la
ENSAP.
Dra. Niurka Taureaux Daz
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora del ISCM-H. Policlnico Docente Wilfredo Santana.
Dr. Miguel A. Buergo Zuasnbar
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna y Neurologa. Profesor e Investigador Auxiliar. INN.
Dra. Juana M. Larrea Salazar

en Salud Pblica. Asistente del ISCM-VC.
Dr. Hctor Gmez de Haz
Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Mster en Salud Pblica. Profesor Auxiliar. ENSAP.
Dr. Miguel A. Rodrguez Rodrguez
Especialista de I Grado en Microbiologa. Mster en
Infectologa. Instructor del ISCM-H. Hospital Docente Freire
Andrade.
Dra. Virginia Juncal

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Direccin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana.
Dra. Rosa M. Bez Dueas

Mster en Salud Pblica. Asistente del ISCM-H. Policlnico
Docente Lawton.
Lic. Vicente I. Prieto Daz

Licenciado en Tecnologa. Mster en Salud Ambiental. Investigador Auxiliar. INHEM.
Dra. Brbara Leyva Salermo

Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. Centro
de Investigaciones de la Tercera Edad (CITED).
XIX
Lic. Flix Blanco Horta

Licenciado en Psicologa. Profesor Auxiliar del ISCM-H.
Policlnico Docente Prraga.
Lic. Lourdes Flrez Madan

Licenciada en Psicologa. Profesora Auxiliar del ISCM-H.
Responsable de las Ctedras de Sexualidad. CENESEX.
Dr. Jess E. Menndez Jimnez

Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Asistente del ISCM-H. CITED.
Lic. Mariela Castro Espn

Licenciada en Psicopedagoga. Mster en Sexualidad. Profesora Auxiliar del CENESEX.
Dra. Lilliams Rodrguez Rivera

Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED.
Lic. Mayra Rodrguez Lauzurique

Licenciada en Psicologa. Mster en Sexualidad. CENESEX.
Dra. Magalys Ojeda Hernndez

Dra. Mrida Lpez Nodarse

Doctora en Pedagoga. Investigadora Auxiliar. Mster en
Sexualidad. CENESEX.
Dra. Mileidy Isla Valds

Policlnico Docente Ramn Gonzlez Coro.
Lic. Ofelia Bravo Fernndez

Dra. Niurka Cascudo Barral

Dra. Yusimi Reyes Pineda

Especialista de I Grado en Reumatologa. Servicio Nacional
de Reumatologa.
Dra. Norma Cardoso Lunar

Dr. Osvaldo Prieto Ramos
Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Profesor Auxiliar del ISCM-H. CITED.
Dra. Romaira I. Ramrez Santiesteban
Asistente. Vicedeana de Postgrado. Facultad de Ciencias
Mdicas Finlay-Albarrn.
Dr. Roberto Amaro Relova
Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. Hospital
Docente Joaqun Albarrn.
Dra. Oria Susana Acosta Cabrera
Especialista de I Grado en Epidemiologa. CNPES.
Lic. Rosario Garca Gonzlez
Doctora en Ciencias Sociolgicas. Mster en Tecnologa
Educativa. Investigadora Titular. IEEM.
Lic. Ana Mara Cano Lpez
Dra. Ileana Artiles de Len
Licenciada en Psicopedagoga. Mster en Sexualidad.
CENESEX.
Dr. Leonardo Cuesta Mejas
Instructor del ISCM-H. MINSAP.
Dra. Sarisabel Borroto Perell

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ministerio de Educacin (MINED).
Dr. Roberto Torres Moya
Especialista de I y II Grado en Reumatologa. Asistente del
ISCM-H. Servicio Nacional de Reumatologa.
Dra. Mara E. Reyes Garca
Especialista de I y II Grado en Medicina del Trabajo. Profesora Auxiliar del ISCM-H. MINSAP.
Dr. Hctor Corratge Delgado
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor de la Escuela Latinoamericana de Medicina.
Direccin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana.
Dra. ngela M. Moreno Perz-Barquero
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Direccin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana.
Dr. Manuel S. Villar Surez
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. Doctor
en Ciencias. Profesor Titular del ISCM-H.
Dr. Ridel J. Febles Sanabria
Especialista de I y II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Mster en Educacin Superior. Profesor Auxiliar. Vicedecano
Docente de la Facultad de Ciencias Mdicas de Matanzas.
Dra. Viviana de la C. Sez Cantero
Especialista de II Grado en Ginecolologa y Obstetricia. Profesora Auxiliar de la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Salvador
Allende.
XX
Comit de Asesores
Dr. Rodrigo lvarez Cambra
Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II

Grado en Ortopedia y Traumatologa. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Acadmico Titular. Investigador de Mrito. Complejo Cientfico Ortopdico
Frank Pas.
Dra. Mercedes Batule Batule
Doctora en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.

Profesora Titular. Profesora Consultante. Hospital Universitario Gral.
Calixto Garca.
Dra. Magali Caraballoso Hernndez
Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Mster en Salud Pblica.

Investigadora Auxiliar. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP.
Dr. Roberto Douglas Pedroso
Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en

Fisiologa Normal y Patolgica. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Dr. Jos A. Fernndez Sacasas
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Profesor

Consultante. Vicerrector de Desarrollo del ISCM-H.
Dr. Fidel E. Ilizstigui Dupuy

Medicina Interna. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Dr. Jos B. Jardines Mndez
Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud.

Mster en Educacin Mdica. Experto en Gestin de Informacin. Profesor Auxiliar. Presidente Universidad Virtual de Salud en Cuba.
Dr. Raimundo LLanio Navarro

Medicina Interna y en Gastroenterologa. Profesor Titular. Profesor
Consultante. Investigador Titular. IGE.
Dr. Cosme Ordez Carceller

Epidemiologa. Profesor Titular. Profesor Consultante. Policlnico Docente Plaza de la Revolucin. Centro de Referencia Nacional en Atencin
Primaria de Salud y Medicina Familiar.
Dr. Benito Prez Maza
Doctor en Ciencias Pedaggicas. Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante.
ENSAP.
Dr. Ral L. Rivern Corteguera
Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular. Profesor

Consultante.
Dr. Ramn Syr Salas-Perea
Especialista de I y II Grado en Ciruga, y en Organizacin y Administracin

de Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante. ENSAP.
XXI
Contenido General
Volumen I. Salud y Medicina
Parte I
Captulo 1. Salud pblica en Cuba
Captulo 2. Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba
Parte II. Medicina General Integral: ciencia y humanismo
Captulo 3. Ciencia y arte de la medicina general integral
Captulo 4. Dimensin comunicativa en la atencin primaria de salud
Captulo 5. tica en la atencin primaria de salud
Captulo 6. Cdigo de honor del mdico de familia
Parte III. Atencin Primaria de Salud y Medicina General Integral
Captulo 7. Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia
Captulo 8. Medicina general integral en Cuba
Parte IV. Salud
Captulo 9. Modo, condiciones y estilo de vida
Captulo 10. Promocin y educacin para la salud
Captulo 11. Municipios por la salud
Captulo 12. Salud mental
Captulo 13. Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales
Captulo 14. Salud reproductiva
Captulo 15. Gnero y salud
Captulo 16. Salud bucal
Captulo 17. Salud escolar
Captulo 18: Salud familiar
Captulo 19. Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo
Captulo 20. Vacunacin/inmunizacin
Captulo 21. Enfoque preventivo y factores de riesgo
Parte V. Alimentacin y nutricin
Captulo 22. Generalidades de la nutricin
Captulo 23. Alimentacin y nutricin en la embarazada
Captulo 24. Lactancia materna
Captulo 25. Alimentacin y nutricin en el nio
Captulo 26. Alimentacin y nutricin en el adolescente
Captulo 27. Alimentacin y nutricin en el adulto
Captulo 28. Alimentacin y nutricin en el adulto mayor
Parte VI. Atencin integral de salud
Captulo 29. Atencin prenatal
Captulo 30. Atencin al nio
Captulo 31. Atencin al adolescente
Captulo 32. Atencin al adulto
Captulo 33. Atencin al trabajador
Captulo 34. Atencin en centros laborales
Captulo 35. Atencin en centros educacionales
Captulo 36. Atencin al adulto mayor
Captulo 37. Atencin ambiental
Captulo 38. Atencin al paciente en situacin terminal
Parte VII. Gentica humana
Captulo 39. Determinaciones genticas y enfermedad prenatal
Captulo 40. Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atencin primaria
Parte VIII. Deficiencia, discapacidad, minusvala y rehabilitacin
Captulo 41. Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido
XXII
Captulo 42: Rehabilitacin psicosocial en atencin primaria de salud

Parte IX. Proceso salud-enfermedad en la familia
Captulo 43. Familia en el ejercicio de la medicina general integral
Captulo 44. Campo de la salud del grupo familiar
Captulo 45. Enfoque familiar en la atencin sanitaria integral
Captulo 46. Tratamiento a la familia
Captulo 47. Orientacin familiar para promover salud
Captulo 48. Familia en el proceso salud-enfermedad
Captulo 49. Entrevista familiar
Captulo 50. Atencin a la familia del paciente en estadio terminal
Captulo 51. Planificacin familiar y anticoncepcin
Captulo 52. Riesgo reproductivo
Parte X. Comunidad
Captulo 53. Participacin comunitaria, social y popular
Captulo 54. Trabajo comunitario integrado
Captulo 55. Maniobras de educacin para la salud y el trabajo comunitario
Captulo 56. Participacin popular en el diagnstico y anlisis de la situacin de salud
Captulo 57. Anlisis de la situacin de salud
Captulo 58. Diagnstico de salud mental comunitario
Parte XI. Epidemiologa, demografa y gerencia en el ejercicio de la medicina general integral
Captulo 59. Epidemiologa en la atencin primaria de salud
Captulo 60. Demografa en la atencin primaria de salud
Captulo 61. Gerencia en la atencin primaria de salud
Parte XII. Docencia, investigacin e informacin en la atencin primaria de salud
Captulo 62. Formacin acadmica en la especialidad de medicina general integral
Captulo 63. Metodologa de la investigacin en la atencin primaria de salud
Captulo 64. Gestin de la informacin en ciencias de la salud
Captulo 65. Informtica en atencin primaria de salud
Parte XIII. Medicina natural y tradicional
Captulo 66. Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud
Volumen II. Principales afecciones en los contextos familiar y social

Parte XIV. Lesiones a la salud
Captulo 67. Accidentes
Parte XV. Problemas ms frecuentes del sistema respiratorio
Captulo 68. Afecciones de garganta, nariz y odos
Captulo 69. Afecciones respiratorias
Parte XVI. Problemas cardiovasculares ms frecuentes
Captulo 70. Afecciones cardacas
Captulo 71. Afecciones vasculares
Parte XVII. Problemas ms frecuentes del sistema digestivo
Captulo 72. Afecciones bucodentales
Captulo 73. Afecciones digestivas
Parte XVIII. Trastornos ms frecuentes de la nutricin
Captulo 74. Afecciones por exceso y por defecto
Parte XIX. Problemas ms frecuentes del sistema genitourinario
Captulo 75. Afecciones genitourinarias
Captulo 76. Afecciones ginecolgicas
Parte XX. Problemas ms frecuentes de las mamas
Captulo 77. Afecciones mamarias benignas y malignas
Parte XXI. Obstetricia y problemas ms frecuentes del embarazo
Captulo 78. Parto y puerperio
Captulo 79. Afecciones coligadas al embarazo
Captulo 80. Traumatismos del parto
Parte XXII. Problemas hemolinfopoyticos ms frecuentes
XXIII
Captulo 81. Anemia

Captulo 82. Neutropenias
Captulo 83. Prpura trombocitopnica idioptica
Captulo 84. Afecciones malignas
Volumen III. Principales afecciones en los contextos familiar y social (continuacin)

Parte XXIII. Problemas endocrinometablicos ms frecuentes
Captulo 85. Amenorreas
Captulo 86. Afecciones del tiroides
Captulo 87. Afecciones del pncreas
Captulo 88. Alteraciones de los lpidos
Parte XXIV. Problemas ms frecuentes de los ojos
Captulo 89. Disminucin de la capacidad visual
Captulo 90. Afecciones inflamatorias y traumticas
Parte XXV. Afecciones neurolgicas ms frecuentes
Captulo 91. Enfermedad cerebrovascular
Captulo 92. Neuropatas perifricas
Captulo 93. Cefaleas
Captulo 94. Enfermedad de Parkinson
Captulo 95. Epilepsias
Captulo 96. Parlisis facial perifrica y cerebral infantil
Captulo 97. Coma
Parte XXVI. Problemas musculoesquelticos ms frecuentes
Captulo 98. Afecciones articulares y del tejido conectivo
Captulo 99. Afecciones osteomioarticulares
Captulo 100. Lesiones traumticas del sistema osteomioarticular
Parte XXVII. Problemas ms frecuentes de la piel y las faneras
Captulo 101. Afecciones de la piel y las uas
Parte XXVIII. Problemas ms frecuentes de la psiquis
Captulo 102. Trastornos del aprendizaje
Captulo 103. Trastornos de la eliminacin
Captulo 104. Salud mental y afecciones ms frecuentes de la psiquis
Captulo 105. Urgencias psiquitricas en atencin primaria de salud
Captulo 106. Conducta suicida y su manejo en atencin primaria de salud
Captulo 107. Teraputica psiquitrica en atencin primaria de salud
Captulo 108. Violencia y salud mental
Captulo 109. Alcoholismo y adicciones. Su manejo en atencin primaria de salud
Captulo 110. Salud mental en situaciones de desastres
Captulo 111. Comorbilidad en psiquiatra
Parte XXIX. Problemas infecciosos ms frecuentes
Captulo 112. Afecciones causadas por bacterias
Captulo 113. Afecciones causadas por virus
Captulo 114. Afecciones causadas por parsitos
Parte XXX. Alteraciones a la salud de origen ocupacional
Captulo 115. Enfermedades profesionales ms frecuentes
Parte XXXI. Problemas ms frecuentes de origen alrgico
Captulo 116. Afecciones alrgicas
Parte XXXII. Otros problemas de salud prevalentes
Captulo 117. Aterosclerosis como problema de salud
Captulo 118. Sndrome de fatiga crnica
XXIV
Contenido
Parte I. Salud pblica / 1
Captulo 1. Salud pblica en Cuba / 1
Antecedentes histricos / 1
Referencia salubrista cubana / 3
Perfeccionamiento de la APS desde la ptica de la salud pblica / 7
Situacin actual / 7
Bibliografa consultada / 8
Captulo 2. Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba / 9
Evolucin histrica del concepto de atencin primaria de salud / 9
Salud pblica en Cuba en el primer cuarto del siglo XIX / 10
Primer modelo de atencin mdica ambulatoria en Cuba / 10
Segundo modelo de atencin mdica ambulatoria en Cuba / 11
Atencin primaria de salud en Cuba (1959-1984) / 13
Contexto y comienzo / 13
Atencin a la poblacin rural / 14
Atencin en el medio urbano / 14
Surgimiento del policlnico / 15
Parte II. Medicina General Integral: ciencia y humanismo / 19
Captulo 3. Ciencia y arte de la medicina general integral / 19
Captulo 4. Dimensin comunicativa en la atencin primaria de salud / 23
Generalidades del proceso comunicativo / 23
Tcnica de la entrevista / 25
Tipos de entrevista / 25
Entrevista mdica / 26
Captulo 5. tica en la atencin primaria de salud / 28
Organizacin de los servicios de salud en la atencin primaria y programas priorizados / 29
Medio fsico y social / 30
tica y prctica profesional de la salud en la atencin primaria / 31
Justicia sanitaria / 34
tica y anlisis de la situacin de salud / 36
tica en la participacin comunitaria / 37
tica en las relaciones cotidianas entre profesionales de la salud en la atencin primaria / 39
tica en las relaciones con los otros niveles de atencin / 40
Conflictos y dilemas de carcter tico / 40
Medicina y religin / 40
Negacin al autocuidado de la salud / 41
Diagnstico y tratamiento del maltrato infantil, a la mujer y al anciano / 42
Psicopatas y delito / 43
Secreto profesional y ley / 44
Educacin para la salud / 44
Diferentes mtodos para la toma de decisiones ticas / 45
Comisiones de tica mdica en las instituciones de la APS cubanas / 46
Consideraciones finales / 47
Captulo 6. Cdigo de honor del mdico de familia / 49
XXV
Parte III. Atencin Primaria de Salud y Medicina General Integral / 51

Captulo 7. Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia / 51
Ejes fundamentales de la atencin primaria / 53
Medicina familiar y mdicos de familia / 54
Prctica mdica y medicina familiar / 55
Fundamentacin de la atencin primaria de salud / 57
Componentes de la medicina familiar en la atencin primaria / 59
Primer contacto / 59
Responsabilidad / 60
Atencin integral / 61
Continuidad / 62
Coordinacin / 62
Accesibilidad / 64
Principales caractersticas del ejercicio de la medicina familiar en atencin primaria / 64
Principales atributos del mdico de familia para la prctica en atencin primaria / 65
Funciones del mdico de familia en la atencin primaria / 65
Atencin integral / 65
Funcin educativa / 65
Funcin investigativa / 66
Funcin gerencial / 66
Captulo 8. Medicina general integral en Cuba / 68
Evolucin histrica / 68
Programa de trabajo del mdico general integral y la enfermera de familia / 70
Objetivos del Programa de Atencin Integral a la Familia / 71
Objetivo general / 71
Objetivos especficos / 71
Funciones del mdico general integral / 72
Cobertura de la poblacin cubana por mdicos de familia / 72
Fases de la medicina general integral en Cuba / 72
Impactos del equipo de medicina general integral / 73
Parte IV. Salud / 75
Captulo 9. Modo, condiciones y estilo de vida / 75
Niveles de determinacin social de salud / 76
Integracin de conceptos / 76
Modo de vida / 77
Condiciones de vida / 77
Estilo de vida / 77
Estilos de vida saludables / 78
Factores protectores de la calidad de vida / 78
Interrelacin de categoras / 80
Captulo 10. Promocin y educacin para la salud / 82
Promocin de salud en la atencin primaria / 83
Herramientas de la promocin de salud / 83
Informacin / 83
Educacin para la salud / 83
Comunicacin social en salud / 84
Estrategia de promocin y educacin para la salud en Cuba / 84
Captulo 11. Municipios por la salud / 86
Qu es un municipio saludable? / 86
Elementos clave / 87
XXVI
Cmo incorporarse a la red de municipios por la salud? / 88

Objetivos de la red de municipios por la salud / 88
Modalidades de municipios por la salud / 88
Papel del equipo de salud / 89
Principales logros de la red / 89
Captulo 12. Salud mental / 90
Salud mental comunitaria. Intersectorialidad / 91
Factores de riesgo para la salud mental / 94
Factores de proteccin para la salud mental / 96
Familia y salud mental / 97
Salud mental e intersectorialidad / 98
Captulo 13. Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales / 100
Qu es una sexualidad sana? / 101
Orientacin sexual y mdico de familia / 102
Respuesta sexual humana / 104
Cmo se origina la respuesta sexual? / 104
Sociedad y mujer / 105
Lo social en la relacin de pareja / 105
Trastornos sexuales: disfunciones y perversiones o desviaciones (parafilias) / 106
Sexualidad en las diferentes etapas de la vida / 108
Atencin de las disfunciones sexuales por el mdico de familia / 111
Captulo 14. Salud reproductiva / 113
Derechos reproductivos / 114
Captulo 15. Gnero y salud / 116
Identidad genrica / 116
Evolucin histrica / 116
Gnero en el anlisis de la situacin de salud / 117
Origen de las necesidades del enfoque gnero en salud / 118
Captulo 16. Salud bucal / 121
Captulo 17. Salud escolar / 124
Captulo 18: Salud familiar / 127
Funciones de la familia / 128
Familia y salud / 130
Cmo la persona puede ser saludable? / 131
Comentarios sobre salud / 131
Persona-familia-sociedad / 132
Estrategias de salud familiar / 133
Familia sana y familia con problemas de salud / 133
Principios bsicos de promocin de salud y prevencin de enfermedades y otros daos a la salud familiar / 134
Salud familiar: familia saludable o familia por la salud? / 134
Qu es una comunidad? / 135
Qu es una comunidad saludable? / 135
Familia como grupo social / 136
Familia como objeto de cuidado en salud / 137
Captulo 19. Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo / 138
Determinacin de los retrasos en el desarrollo / 159
XXVII
Captulo 20. Vacunacin/inmunizacin / 161

Fundamentos / 161
Tipos de vacunas / 162
Sustancias inmunobiolgicas / 162
Maduracin del sistema inmunolgico y vacunacin / 163
Contraindicaciones y reacciones secundarias / 163
Comentarios / 164
Vigilancia: parotiditis, rubola y sarampin / 167
Captulo 21. Enfoque preventivo y factores de riesgo / 168
Prevencin y factores de riesgo / 168
Riesgo, factores de riesgo y prevencin / 168
Factores de riesgo para las enfermedades crnicas no transmisibles / 170
Factores de riesgo para las enfermedades transmisibles / 170
Estrategias para la prevencin / 171
Prevencin primordial / 171
Prevencin primaria / 172
Prevencin secundaria / 172
Prevencin terciaria / 172
Parte V. Alimentacin y nutricin / 176
Captulo 22. Generalidades de la nutricin / 176
Elementos a considerar en la alimentacin / 176
Captulo 23. Alimentacin y nutricin en la embarazada / 178
Evaluacin nutricional de la mujer embarazada / 179
Ganancia de peso durante el embarazo / 179
Alimentacin durante el embarazo / 180
Captulo 24. Lactancia materna / 184
Anatoma y embriologa de la mama / 185
Fisiologa de la lactancia / 186
Composicin de la leche materna / 186
Leche humana versus leche de vaca / 187
Para el manejo de la madre y el nio / 188
Lactancia y medicamentos / 191
Lactancia y rechazo / 191
Para el manejo de la familia / 192
Para el manejo de la comunidad / 193
Captulo 25. Alimentacin y nutricin en el nio / 195
Alimentacin del nio menor de 2 aos / 195
Consideraciones fisiolgicas para la alimentacin de los nios / 196
Requerimientos nutricionales en los nios menores de 2 aos / 197
Energa / 197
Protenas / 198
Grasas / 198
Carbohidratos / 199
Vitaminas y minerales / 199
Hbitos alimentarios / 202
Consejos tiles para la educacin nutricional / 204
Captulo 26. Alimentacin y nutricin en el adolescente / 206
Necesidades nutricionales / 207
Energa / 207
XXVIII
Protenas / 208
Carbohidratos y grasas / 208
Vitaminas / 208
Minerales / 208
Elementos a considerar para elaborar la dieta de los adolescentes / 209
Captulo 27. Alimentacin y nutricin en el adulto / 212
Recomendaciones / 212
Captulo 28. Alimentacin y nutricin en el adulto mayor / 220
Factores que afectan el estado nutricional en el adulto mayor / 220
Requerimientos nutricionales cuantitativos y cualitativos / 222
Energa / 222
Indicadores de desnutricin en el anciano / 223
Recomendaciones para la alimentacin / 223
Parte VI. Atencin integral de salud / 225
Captulo 29. Atencin prenatal / 225
Caractersticas / 225
Objetivos / 225
Cronologa y conducta en la atencin prenatal durante el embarazo normal / 226
Primera consulta. Captacin / 226
Segunda consulta. Interconsulta de evaluacin / 227
Tercera consulta / 228
Cuarta consulta / 228
Quinta consulta. Interconsulta de reevaluacin / 228
Sexta consulta / 229
Sptima consulta. Interconsulta / 229
Octava consulta / 230
Novena consulta / 230
Dcima consulta. Interconsulta / 230
Consulta hospitalaria de gestante a trmino / 230
Consulta de las 42 semanas / 231
Interconsultas / 231
Terreno / 231
Ingreso en el hogar / 231
Captulo 30. Atencin al nio / 232
Puericultura / 232
Etapas / 232
Puericultura prenatal / 232
Puericultura posnatal / 232
Puericultura del recin nacido / 233
Atencin al recin nacido normal / 233
Exploracin de los reflejos / 236
Atencin al recin nacido pretrmino y de bajo peso / 236
Caractersticas clnicas y biolgicas del recin nacido pretrmino / 237
Caractersticas clnicas y biolgicas del recin nacido hipotrfico / 238
Atencin a las alteraciones en el perodo neonatal / 238
Problemas nutricionales de la alimentacin / 239
Problemas digestivos / 239
Problemas hematolgicos / 240
Problemas urogenitales / 240
Problemas umbilicales / 240
XXIX
Problemas en piel y tegumentos / 241

Problemas oculares / 241
Infecciones neonatales / 241
Atencin a lactantes preescolares y escolares / 242
Captulo 31. Atencin al adolescente / 247
Particularidades de las etapas / 247
Valoracin sanitaria / 248
Intervencin /250
Captulo 32. Atencin al adulto / 254
Particularidades por grupos de poblacin / 254
Valoracin sanitaria / 254
Intervencin /255
Captulo 33. Atencin al trabajador / 259
Factores de la trada en la salud ocupacional / 259
Definiciones para determinacin y estudio de los riesgos / 260
Elementos para determinar un accidente de trabajo / 260
Fases para elaborar planes de medidas de prevencin / 260
Principales ndices de accidentabilidad / 260
Medios tcnicos de proteccin / 261
Requisitos para seleccionar medios de proteccin individual / 261
Ramas de la economa con mayores riesgos / 261
Clasificacin de los riesgos ocupacionales / 261
Chequeo mdico al trabajador / 262
Objetivos del examen mdico preempleo / 262
Objetivo del examen mdico peridico / 262
Objetivo del examen de reintegro al trabajo / 262
Normas de proteccin e higiene del trabajo / 262
Discapacidad en el trabajador / 263
Rehabilitacin al trabajador / 264
Captulo 34. Atencin en centros laborales / 266
Funciones del mdico de familia en centros laborales / 266
Promocin de salud / 267
Prevencin de enfermedades y otros daos a la salud / 267
Asistencia mdica / 267
Rehabilitacin / 268
Capacitacin / 268
Investigacin / 268
Captulo 35. Atencin en centros educacionales / 269
Funciones del mdico de familia ubicado en escuelas / 269
Rehabilitacin / 271
Capacitacin / 271
Investigacin / 271
Funciones del mdico ubicado en crculos infantiles / 271
Rehabilitacin / 272
Capacitacin / 273
Investigacin / 273
XXX

Captulo 36. Atencin al adulto mayor / 274
Envejecimiento en el contexto mundial / 274
Evolucin del envejecimiento en la poblacin cubana / 275
Caracterizacin epidemiolgica / 276
Morbilidad / 276
Estudio SABE, 2000 / 276
Mortalidad / 277
Discapacidad / 277
Envejecimiento / 278
Caractersticas fisiolgicas del envejecimiento / 278
Repercusin del envejecimiento en algunos rganos y sistemas / 279
Prevencin de problemas en el adulto mayor / 281
Principios generales / 281
Bases para la actividad preventiva en el adulto mayor / 281
Evaluacin de la salud en el adulto mayor / 284
Examen peridico de salud. Qu, por qu y para qu? / 284
Frmacos en la tercera edad / 289
Farmacocintica / 289
Farmacodinmica / 290
Grandes problemas geritricos / 291
Cadas / 291
Sndrome de inmovilidad / 297
Incontinencia urinaria / 299
Deterioro cognitivo y demencias / 303
Estado confusional agudo / 307
Captulo 37. Atencin ambiental / 310
Atencin primaria ambiental en Cuba / 310
Integracin programtica / 311
Proyectos comunitarios / 311
Consideraciones / 312
Captulo 38. Atencin al paciente en situacin terminal / 313
Enfermedad terminal / 313
Cuidados paliativos / 314
Objetivos / 314
Principios / 314
Parte VII. Gentica humana / 318
Captulo 39. Determinaciones genticas y enfermedad prenatal / 318
Caractersticas de la etapa prenatal / 318
Clasificacin de la enfermedad prenatal / 319
Diagnstico prenatal / 325
Profilaxis prenatal / 328
Captulo 40. Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atencin primaria / 329
Gentica mdica en la atencin primaria de salud / 329
Enfermedades genticas / 329
rbol genealgico como instrumento indispensable / 331
Herencias mendelianas / 332
Defectos congnitos / 333
Caractersticas de los defectos congnitos / 333
XXXI
Algunos tipos de signos dismrficos / 334

Origen de los defectos congnitos / 337
Defectos congnitos como expresin de aberraciones cromosmicas no balanceadas / 338
Defectos congnitos de etiologa monognica / 338
Anormalidades del desarrollo sexual / 339
Defectos congnitos de herencia multifactorial / 340
Causa ambiental de defectos congnitos / 341
Agentes teratgenos exgenos / 342
Deteccin de riesgo gentico en individuos y familias con retraso mental / 344
Causa gentica del retraso mental / 345
Problemas que genera el desconocimiento etiolgico del RM / 349
Deteccin de riesgo gentico en familias con individuos afectados por discapacidad visual / 350
Discapacidades visuales / 350
Discapacidades auditivas / 356
Discapacidades motoras / 357
Distrofias musculares / 359
Genodermatosis / 361
Fallas reproductivas / 365
Repercusin psicolgica de las enfermedades genticas en las personas afectadas / 367
Factores a considerar en las reacciones psicolgicas de pacientes afectados despus de la pubertad / 368
Prevencin de enfermedades genticas y defectos congnitos / 368
Prevencin prenatal / 369
Pesquisajes neonatales / 371
Conclusiones / 373
Asesoramiento gentico / 373
Parte VIII. Deficiencia, discapacidad, minusvala y rehabilitacin / 375
Captulo 41. Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido / 375
Principales acontecimientos en la evolucin de una enfermedad / 377
Deficiencias / 377
Discapacidad / 378
Reflexiones sobre discapacidad / 378
Tipos de discapacidad / 379
Discapacidad fisicomotora / 379
Discapacidad auditiva / 381
Discapacidad visual / 381
Sordoceguera / 381
Discapacidad intelectual: retraso mental / 381
Discapacidad psquica / 381
Discapacidad por trastornos del lenguaje, voz y habla / 381
Discapacidades viscerales / 381
Discapacidad del desarrollo / 382
Discapacidades mltiples o plurideficiencias / 382
Otras discapacidades (desfiguraciones corporales graves) / 382
Determinacin del grado de discapacidad / 383
Dificultades de las personas con discapacidad / 383
Impacto de la discapacidad / 383
Complicaciones o problemas de salud asociados / 383
Complicaciones / 383
Tratamiento de personas con discapacidad / 383
Consejos tiles para el trato adecuado de personas con discapacidad / 383
Tcnicas para mejorar la comunicacin / 386
XXXII
Poltica actual para la atencin a discapacitados / 386

Minusvala / 387
Integracin de conceptos / 387
Programa de la revolucin para la atencin a la discapacidad / 388
Rehabilitacin / 388
Modalidades de la atencin en rehabilitacin / 389
Anexo. Trminos relativos a la discapacidad / 390
Captulo 42: Rehabilitacin psicosocial en atencin primaria de salud / 394
Introduccin / 394
Niveles y proceso de rehabilitacin / 394
Parte IX. Proceso salud-enfermedad en la familia / 397
Captulo 43. Familia en el ejercicio de la medicina general integral / 397
Concepto de familia / 397
Familia como categora psicolgica / 398
Familia como sistema / 398
Algunas propiedades de los sistemas y su aplicacin al grupo familiar / 399
Funciones de la familia en la salud y la enfermedad / 400
Estructura de la familia y su representacin grfica / 402
Criterios de clasificacin estructural / 402
Representacin grfica de la familia / 403
Situacin actual de la familia cubana / 405
Ciclo vital de la familia y crisis familiares / 407
Etapas del ciclo vital de la familia / 409
Momentos de crisis normativas / 412
Crisis no transitorias / 413
Funcionamiento y salud familiar / 414
Consideraciones acerca de la evaluacin familiar / 418
Captulo 44. Campo de la salud del grupo familiar / 420
Condicionamiento sociopsicolgico de la salud / 420
Funcin reguladora de la familia en la salud / 422
Psicologa de las relaciones familiares / 423
Concepto de salud del grupo familiar / 425
Dimensiones configurativas del campo de salud del grupo familiar / 425
Contexto socioeconmico y cultural de vida familiar / 425
Composicin del hogar / 427
Procesos crticos de la vida familiar / 427
Relaciones intrafamiliares / 427
Afrontamiento familiar / 428
Apoyo social / 428
Relacin entre las dimensiones configurativas de la salud familiar / 429
Inventario de problemas de salud del grupo familiar / 431
Captulo 45. Enfoque familiar en la atencin sanitaria integral / 435
Antecedentes / 435
Aplicaciones del enfoque familiar en la salud / 437
Intervencin psicolgica familiar / 440
Intervencin educativa / 441
Deteccin de necesidades de aprendizaje en grupos formados en la comunidad / 441
Intervencin teraputica / 446
Antecedentes en la prctica de terapia familiar / 446
XXXIII
Modelos tericos / 446

Captulo 46. Tratamiento a la familia / 450
Evaluacin y diagnstico / 451
Definicin de objetivos y diseo de la estrategia / 453
Esquema para trazar estrategia / 454
Tcnica para orientar a la familia / 457
Proceso de intermediacin / 457
Captulo 47. Orientacin familiar para promover salud / 462
Para contrarrestar los factores de riesgo / 462
Enfoque de resiliencia / 462
Perfil de un nio o adolescente resiliente / 464
Atributos para ser resiliente / 464
Para mejorar la disciplina del nio / 466
Para criticar con estilo optimista / 467
Para crear confianza / 468
Uso de las imgenes / 468
Para alentar la capacidad de resolver problemas / 469
Para ensear cmo utilizar el humor / 469
Para ensear a escuchar en forma activa / 470
Para ensearle a los nios el control emocional / 470
Para ayudar a un nio a integrarse a los grupos / 471
Para destacar el valor del aprendizaje / 471
Para estimular que los nios expresen sus sentimientos / 472
Para enfrentar la muerte / 473
Manejo de los nios ante la muerte / 474
Captulo 48. Familia en el proceso salud-enfermedad / 476
Familia en la promocin de salud y prevencin de enfermedad / 477
Familia en el tratamiento de la enfermedad / 479
Familia en el proceso de rehabilitacin y muerte / 483
Captulo 49. Entrevista familiar / 486
Particularidades / 486
Elementos importantes para su aplicacin / 486
Respeto a los principios ticos / 487
Neutralidad del equipo de salud para con la familia / 487
Carcter circular del proceso comunicativo / 487
Planificacin de condiciones / 487
Etapas de la entrevista familiar / 488
Captulo 50. Atencin a la familia del paciente en estadio terminal / 491
Comportamientos observados en familiares cuidadores / 491
Evolucin de la actitud familiar y factores que influyen sobre ella / 492
Atencin de la familia del enfermo terminal / 492
Captulo 51. Planificacin familiar y anticoncepcin / 494
Planificacin familiar / 494
Anticoncepcin / 496
Mtodos de barrera / 497
Anticonceptivos hormonales / 503
Mtodos biolgicos / 509
Mtodos quirrgicos / 510
XXXIV
Anticoncepcin de emergencia / 511

Anticoncepcin en la adolescencia / 512
Captulo 52. Riesgo reproductivo / 514
Concepto y factores de riesgo / 514
Criterios para clasificar a una mujer en edad frtil o pareja como riesgo reproductivo / 517
Metodologa para el manejo y control del riesgo reproductivo / 518
Pasos del proceso / 518
Parte X. Comunidad / 521
Captulo 53. Participacin comunitaria, social y popular / 521
Participacin comunitaria / 521
Factores que la enriquecen / 521
Participacin social / 521
Algunos factores que la favorecen / 522
Algunos factores que la dificultan / 522
Participacin popular / 523
Consejos populares / 523
Recomendaciones relacionadas con la participacin popular / 523
Captulo 54. Trabajo comunitario integrado / 525
Escenario estratgico / 525
Actividad econmica / 525
Lugar y papel de las comunidades en Cuba / 526
Situacin actual / 526
Elementos para un trabajo comunitario integrado / 528
Principios / 528
Objetivo central / 528
Mtodos / 528
Diagnstico / 528
Plan de accin / 529
Control y evaluacin del plan de accin / 529
Bibliografia consultada / 529
Captulo 55. Maniobras de educacin para la salud y el trabajo comunitario / 530
Introduccin / 530
Planificacin / 530
Diagnstico educativo / 531
Objetivos / 531
Diseo de los mensajes / 532
Evaluacin / 533
Programa educativo / 533
Diagnstico / 533
Objetivos / 534
Estrategia / 535
Recursos / 535
Plan de accin / 536
Evaluacin / 536
Captulo 56. Participacin popular en el diagnstico y anlisis de la situacin de salud / 539
Introduccin / 539
Problemas y necesidades / 540
Determinacin de prioridades / 540
Plan de accin y participacin popular / 540
Supervisin y evaluacin / 541
XXXV

Captulo 57. Anlisis de la situacin de salud / 542
Fundamentacin epidemiolgica / 543
Procedimientos metodolgicos / 543
Procedimientos metodolgicos para los servicios / 545
Plan de accin / 545
Anlisis de la situacin de salud en la medicina familiar / 546
Captulo 58. Diagnstico de salud mental comunitario / 549
Esquema general del diagnstico de salud mental comunitario / 550
Mtodo del mapa de riesgos y recursos / 552
Mtodo DNR / 553
Parte XI. Epidemiologa, demografa y gerencia en el ejercicio de la medicina general integral /557
Captulo 59. Epidemiologa en la atencin primaria de salud /557
Niveles de actuacin o reas de trabajo epidemiolgico / 558
Fundamentos / 558
Usos de la epidemiologa / 558
Mtodo epidemiolgico / 559
Etapas / 559
Estado de salud y sus determinantes / 561
Componentes y determinantes del estado de salud / 562
Mediciones en epidemiologa / 566
Variables de persona / 566
Variables de lugar / 566
Variables de tiempo / 566
Medidas de frecuencia / 567
Medidas de asociacin / 568
Medidas de impacto potencial / 570
Tipificacin de tasas en epidemiologa / 571
Inferencia estadstica, pruebas o dcima de hiptesis y medidas de significacin estadstica / 573
Epidemiologa de las enfermedades transmisibles / 574
Proceso infeccioso o proceso salud-enfermedad / 574
Enfoque epidemiolgico / 576
Medidas generales de control / 576
Epidemiologa de las enfermedades no transmisibles y otros daos a la salud / 577
Proceso salud-enfermedad / 578
Enfoque epidemiolgico / 578
Medidas de prevencin y control / 579
Factores de riesgo / 579
Causalidad / 580
Causa / 580
Principales modelos de causalidad / 581
Aplicaciones de la epidemiologa / 585
Anlisis de la situacin de salud / 585
Vigilancia epidemiolgica y vigilancia en salud / 591
Importancia / 592
Objetivos / 592
Fuentes de datos / 593
Tipos de vigilancia / 593
Atributos / 595
Desarrollo y organizacin de los sistemas de vigilancia de salud / 595
Vigilancia en la atencin primaria de salud / 595
XXXVI
Investigacin causal / 597

Estudios ecolgicos / 597
Estudios transversales / 598
Estudios longitudinales / 600
Estudios de casos y controles / 600
Estudios de cohorte / 603
Ensayos aleatorizados controlados / 606
Evaluacin de programas, servicios y tecnologas / 607
Evaluacin de programas / 607
Investigacin evaluativa / 610
Evaluacin de tecnologas en salud / 612
Evaluacin de la calidad de los servicios / 614
Captulo 60. Demografa en la atencin primaria de salud / 620
reas temticas / 621
Dimensiones / 622
Definicin de las variables demogrficas / 622
Fecundidad / 622
Mortalidad / 623
Migracin / 624
Crecimiento poblacional / 624
Envejecimiento poblacional / 625
Pirmides de poblacin / 625
Teora de la transicin demogrfica / 626
Poblacin en el mundo actual / 628
Fuentes de informacin sobre la poblacin / 628
Censo de poblacin / 629
Encuestas demogrficas / 630
Registros continuos / 631
Principales indicadores y variables demogrficas / 631
Tasas corregidas o estandarizadas / 634
Captulo 61. Gerencia en la atencin primaria de salud / 638
Calidad total en el programa de medicina familiar / 638
Requisitos / 638
Calidad total/medicina familiar / 639
Mejora continua / 639
Gerencia de la calidad total / 640
Parte XII. Docencia, investigacin e informacin en la atencin primaria de salud / 643
Captulo 62. Formacin acadmica en la especialidad de medicina general integral / 643
Evolucin y procesos / 643
Especializacin / 644
De mdico general integral bsico a mdico general integral especialista / 644
Internado-prctica profesionalizante-sistema de residencia / 644
Captulo 63. Metodologa de la investigacin en la atencin primaria de salud / 652
Introduccin / 652
Actividad cientfica / 652
Proyecto de investigacin / 654
Ttulo / 655
Autores e instituciones / 655
ndice de contenido / 655
XXXVII
Planteamiento del problema / 655

Hiptesis de investigacin / 657
Formulacin de los objetivos / 658
Material y mtodos / 660
Control semntico / 663
Aspectos ticos / 663
Cronograma / 663
Recursos necesarios y costos / 663
Resumen / 663
Referencias bibliogrficas / 663
Anexos / 664
Consideraciones generales para confeccionar el protocolo / 664
Informe final de la investigacin / 664
Resultados / 664
Anlisis y discusin de los resultados / 665
Conclusiones / 665
Recomendaciones / 665
Captulo 64. Gestin de la informacin en ciencias de la salud / 666
Fuentes y servicios de informacin para el mdico de familia / 666
Era de la informacin / 666
Necesidades de informacin / 667
Fuentes de informacin / 668
Servicios de informacin / 670
Modalidades de servicios de informacin / 671
Recursos informativos / 672
Captulo 65. Informtica en atencin primaria de salud / 677
Informtica en el Sistema Nacional de Salud / 677
Nuevas tecnologas de la informacin y las comunicaciones para la atencin de salud / 677
Internet / 678
Historias clnicas electrnicas / 680
Historia de salud familiar electrnica / 681
Red Infomed / 681
Seguridad y confidencialidad de los datos mdicos / 682
Enseanza asistida por computadoras (EAC) / 682
Medicina basada en la evidencia / 682
Inteligencia artificial / 683
Bioinformtica / 684
Nanotecnologa / 684
Seguridad informtica / 685
Otras direcciones de inters para mdicos de familia / 685
Parte XIII. Medicina natural y tradicional / 687
Captulo 66. Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud / 687
Teora yin-yang / 687
Teora de los cinco elementos / 688
Leyes de los cinco elementos / 688
Ley de la dominancia / 688
Teora de los zang-fu / 688
rganos Zang y vsceras Fu / 689
Teora Jing-Lo o de los meridianos / 690
XXXVIII
Clasificacin de los meridianos / 690

Meridianos principales y puntos ms importantes / 690
Puntos de acupuntura / 698
Mtodos de localizacin / 701
Medicina tradicional asitica / 701
Propedutica tradicional / 701
Teraputica externa. Tcnicas de estimulacin / 702
Formulario teraputico / 703
Enfermedades del sistema respiratorio / 703
Enfermedades del sistema digestivo / 704
Enfermedades del sistema cardiovascular / 706
Enfermedades del sistema osteomiarticular / 707
Enfermedades del sistema nervioso / 708
Anexo. Localizacin de los puntos utilizados en la teraputica / 710
XXXIX
Salud pblica en Cuba
Leonardo Snchez Santos

Mara del Carmen Amaro Cano
Diversas y variadas han sido hasta hoy las numerosas definiciones de salud pblica utilizadas en las diferentes publicaciones y foros cientficos y, dentro de
ellas, probablemente la ms actualizada sea la de Milton
Terris, destacado salubrista norteamericano, quien afirma que: es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar
la salud y la eficiencia fsica y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el
medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, as como las lesiones, educar al
individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnstico y tratamiento de
las enfermedades y para la rehabilitacin, as como
desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada
miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado
para el mantenimiento de la salud.
Muy en consonancia con este concepto, el trabajo
fundamental de la salud pblica en Cuba est encaminado a desempear el papel rector que le corresponde
en las ciencias de la salud, y realizar los cambios necesarios para perfeccionar el Sistema Nacional de Salud
(SNS). Tiene, entre sus funciones fundamentales, la
promocin de salud; prevencin, curacin y rehabilitacin de enfermedades y otros daos; y como principal
escenario, el espacio de atencin primaria de salud
(APS), con su unidad bsica: el policlnico y los consultorios de medicina familiar; y para ello cuenta con un
equipo que acta interdisciplinariamente, dentro del
cual el mdico y la enfermera de familia constituyen
los elementos fundamentales.
Antecedentes histricos
El estudio de la historia de la salud pblica forma
parte de las memorias de la medicina, y abarca cundo, cmo y por qu el hombre se agrup en instituciones y organizaciones que le permitieran hacer frente a
las enfermedades en su propio medio social.
El surgimiento de los trminos salud pblica, medicina comunitaria, medicina social preventiva o
higiene social tienen diferentes races histricas, aunque una orientacin similar.
En el siglo XIX las ciencias naturales haban avanzado mucho y los mdicos eran muy estimados y contaban con ingresos satisfactorios que les permitan tratar
gratuitamente a los pobres. A comienzos de ese siglo,
el burgus enriquecido no estaba muy interesado en la
suerte de sus semejantes. Pero la concentracin de los
obreros en lugares inhspitos e insalubres, viviendo en
condiciones de extrema pobreza, hicieron que las grandes epidemias amenazaran de nuevo, y cuando ocurri
la del clera de los aos 30, la burguesa reconoci de
inmediato que las malas condiciones de salud del proletariado industrial amenazaban su propia existencia.
Por estas razones, en 1843, se estableci en Inglaterra una comisin para estudiar el estado sanitario del
pas, cuyos resultados condujeron a que se dictara la
primera Ley de Salud Pblica, en 1848. Este nuevo
movimiento higinico comenz en Inglaterra y ello no
Medicina General Integral
fue casual: all se haba producido la Revolucin Industrial.

El ao 1848 fue un ao de revoluciones. En Alemania, Salomn Newman haba argumentado que el Estado se haba comprometido a proteger la propiedad
de todas las personas y que la nica propiedad de los
pobres era su fuerza de trabajo, que dependa por completo de su salud. Mientras, Rudolph Virchow, un cientfico que tom parte en el movimiento revolucionario,
paviment el camino para importantes reformas mdicas al sentenciar que Los mdicos son los abogados
naturales de los pobres, y los problemas sociales caen
en gran medida, dentro de su jurisdiccin, y promovi
los enfoques sociales de las causas de las enfermedades.
En esa propia segunda mitad del siglo, Jules Gurin
(Francia) introduca el trmino de medicina social, en
la Gazette Mdicale. Otros cientficos del momento
dirigiran tambin su atencin a la reconceptualizacin
de la medicina, entre ellos William Farr (Inglaterra) y
Puccinotti (Italia). El nuevo concepto, aunque utilizado de forma ambigua, trataba de sealar que la enfermedad estaba relacionada con los problemas sociales,
y que el estado debera intervenir en la solucin de los
problemas de salud.
Aos ms tarde, durante la guerra de Crimea (1854),
Inglaterra vea aumentar las bajas de sus tropas, no a
causa de las heridas en los campos de batalla, sino por
enfermedades provocadas por la falta de higiene, no
aislamiento de los enfermos y alimentacin inadecuada. Es all donde una joven de la alta burguesa
londinense, Florence Nightingale, demostrara sus
capacidades organizativas en el campo de la salud pblica como administradora de hospitales y precursora
del uso de las estadsticas sanitarias. Su nombre ha
quedado en la historia y la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) lo honra con la conmemoracin, en su
natalicio (12 de mayo), del Da de los Hospitales.
En el siglo siguiente (siglo XX) se contaba con un
grupo destacado de mdicos que no solo haban arribado a un nuevo enfoque sociolgico de la medicina,
sino que defendan esta nueva conceptualizacin terica para lograr que un mayor nmero de profesionales,
e incluso instituciones estatales, lo incorporaran a la
prctica mdica, a favor de las grandes poblaciones.
Entre ellos se encuentran, Alfred Grotjahn (Berln),
cuyos trabajos van a ocupar los espacios de las tres
primeras dcadas del siglo, Winslow (1920) y Henry
Sigerist, el ms notable de los historiadores mdicos
(Europa y EE.UU.) hasta poco ms de la mitad de
este siglo, quien defini, en Inglaterra, en 1945, las cuatro tareas principales de la medicina:
La promocin de salud.
La prevencin de las enfermedades.
La recuperacin del enfermo.
La rehabilitacin.
Tambin pertenecen a este grupo de estudiosos,
George Rosen (EE.UU.) y A.F. Serenko (antigua
URSS) en la segunda mitad del propio siglo.
El trmino medicina social, en su concepcin moderna se corresponde con las nuevas formas productivas que se estaban desarrollando en Europa. No
obstante, se utiliz poco y reapareci en Inglaterra en
la dcada de los aos 40, coincidiendo con la creacin
del sistema nacional de salud. A partir de ah se difunde en Europa, pero no logra penetrar en EE.UU. pues
el ambiente del mccartysmo relacionaba todo lo social con el socialismo, de manera que los norteamericanos se vieron obligados a emplear el trmino de
medicina preventiva, que inclua temas sociales.
La dcada de los aos 70 enfrent grandes contradicciones al nivel internacional, tanto en lo econmico,
como en lo social y lo poltico, que provoc el despertar a la realidad en amplios sectores de la poblacin en
el mundo entero. Los profesionales de la salud no pudieron quedar al margen, como tampoco pudieron hacerlo sus instituciones internacionales y regionales, y
mucho menos las de sus propias naciones. En la reunin de Alma-At, en 1978, la comunidad internacional propuso una nueva estrategia para alcanzar la salud
para todos en el ao 2000: la atencin primaria. Esta
propuesta fue el detonador de la toma de conciencia al
nivel mundial de los apremiantes problemas que
involucran a millones de personas.
Ese gran epidemilogo norteamericano que fue
Milton Terris, dio a conocer, en 1988, su nuevo concepto de salud: La salud es un punto de encuentro.
Ah confluyen lo biolgico y lo social, el individuo y la
comunidad, la poltica social y la econmica. Adems
de su valor intrnseco, la salud es un medio para la
realizacin personal y colectiva. Constituye, por tanto,
un ndice del xito alcanzado por una sociedad y sus
instituciones de gobierno en la bsqueda del bienestar
que es, a fin de cuentas, el sentido ltimo del desarrollo.
En ese propio ao, Terris daba a conocer tambin
su nueva definicin de salud pblica, la cual sera publicada aos ms tarde (1992) en la Publicacin Cientfica No. 540 de la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS): La salud pblica es la ciencia y el arte de
prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la
vida y fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental,

mediante esfuerzos organizados de la comunidad para
sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades
infecciosas y no infecciosas, as como las lesiones,
educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitacin,
as como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida
adecuado para el mantenimiento de la salud.
Todo este debate terico trajo por consecuencia la
necesidad de redefinir a la salud pblica. As, Julio
Frenk (Mxico) precisaba que era La aplicacin de
las ciencias biolgicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenmenos de salud en las poblaciones
humanas.
Un eminente mdico argentino, pediatra, socilogo,
profesor e investigador en el campo de la salud, Juan
Csar Garca, expuso claramente su concepto de
medicina social: Es un campo del conocimiento cientfico que se ocupa de los aspectos sociales relacionados con el proceso salud-enfermedad y con los servicios
de salud.
Referencia salubrista cubana

Para estudiar la historia de la salud pblica
cubana, se utiliza la propia periodizacin de la historia
nacional: colonia, repblica y revolucin. Los antecedentes histricos de la salud pblica actual se corresponden con los dos primeros perodos.
Durante el perodo colonial, el municipio y la Iglesia
Catlica fueron las instituciones, civil y eclesistica
respectivamente, que tuvieron a su cargo la proteccin
de la salud de la poblacin antes de que se fundaran
las primeras organizaciones que pudieran llamarse de
salud pblica.
En 1525 se funda el primer hospital en Santiago de
Cuba, y ms tarde otros en La Habana (1538 y 1544)
y Bayamo (1544). En 1634 nace la primera organizacin de salud pblica en la Isla, el Real Tribunal del
Protomedicato de La Habana. A partir de 1807, con la
finalidad de auxiliar en sus funciones sanitarias a este
ltimo, fueron creadas las Juntas de Sanidad: una central en La Habana y otras subalternas en las capitales
de provincias y otras ciudades del pas.
En 1825 se pone en prctica una forma de atencin
mdica estatal, dirigida al tratamiento de las personas
en sus propios domicilios, con el nombre de Facultativo de Semana, dependiente de la Junta Superior de
Sanidad, que se mantuvo hasta 1871, en que esta funcin pasa a ser desempeada por las Casas de Socorro,
que sobreviviran hasta el inicio del perodo revolucionario.
En 1833, se sustituye el Real Tribunal del Protomedicato de La Habana por la Junta Superior Gubernativa
de Medicina y Ciruga y la Junta Superior Gubernativa
de Farmacia, las que ms tarde seran integradas a las
Juntas de Sanidad. Fueron creadas, tambin, las Juntas de Beneficencia y Caridad. Posteriormente, la integracin de estas tres juntas, dar lugar a la organizacin
de la salud pblica en Cuba hasta el final de la dominacin espaola.
La Guerra de los Diez Aos oblig al sistema de
salud pblica colonial a subordinarse a la sanidad militar del ejrcito espaol. Un poco despus, en el perodo entre guerras, se produce una verdadera recuperacin
de la organizacin de la salud pblica colonial. Por esta
poca, el doctor Carlos Juan Finlay y Barrs da a
conocer al mundo cientfico, en 1881, su descubrimiento
de la teora metaxnica del contagio de enfermedades
infecciosas y las medidas para la erradicacin de la
fiebre amarilla. A este perodo corresponden, tambin,
la eliminacin del clera, a partir de 1882; la introduccin de la vacunacin antirrbica; la reactivacin de la
Real Academia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Naturales creada en 1861; el mejoramiento del plan de
estudios de la Facultad de Medicina, y la fundacin de
la Sociedad de Higiene y la Revista de Higiene, entre
otros muchos logros.
La guerra independentista de 1895, la reconcentracin de Weyler y el frreo bloqueo naval impuesto
por los EE.UU., al final de la contienda, agrav la situacin epidemiolgica del pueblo de Cuba. Con una
poblacin diezmada, y en la mayor insalubridad todas
las ciudades y pueblos, prcticamente sin organizacin
de salud pblica, la metrpoli espaola se vio obligada
a abandonar su antigua colonia.
El Gobierno Interventor Norteamericano, actuando
en defensa de la salud de su propia poblacin, puesta
en contacto con la Isla a travs del comercio entre
esta y, fundamentalmente, los pueblos costeros del sur,
lleva a cabo una importante labor de higienizacin en
todo el pas: toma enrgicas medidas contra las enfermedades transmisibles y logra reorganizar la salud pblica. Todo esto con la participacin de los mdicos del
pas. Funda la primera Escuela de Enfermeras, en 1899,
en el Hospital Nuestra Seora de las Mercedes, con
la contribucin de las enfermeras norteamericanas que
haban acompaado al ejrcito y, al ao siguiente, como
parte de la reforma universitaria, encomendada al
eminente profesor cubano, Enrique Jos Varona, fue

enriquecido el plan de estudios de medicina y se cre
la Escuela de Ciruga Dental.
Al instaurarse la Repblica el 20 de mayo de 1902,
se nombra al doctor Diego Tamayo Figueredo, Secretario de Gobernacin, que, inmediatamente nombr
al doctor Carlos J. Finlay al frente de los servicios de
Sanidad y al ilustre higienista doctor Manuel Delfn
Zamora, en los servicios de Beneficencia.
Los salubristas cubanos, bajo la direccin de Finlay
(1902-1908), logran disminuir la mortalidad por ttanos
infantil a partir de 1903; erradicar la fiebre amarilla
definitivamente en 1908; establecer de manera permanente la vacunacin contra la viruela; y elaborar
una avanzada legislacin en materia sanitaria. Ms tarde, al discutirse una nueva ley sobre la estructura del
poder ejecutivo en la Comisin Consultiva, se aprob
una Secretara de Sanidad y Beneficencia, que una
los departamentos nacionales de Sanidad y Beneficencia, y que entr en funciones el 28 de enero de 1909.
Este fue el primer Ministerio de Salud Pblica
(MINSAP) de Cuba, y del mundo.
Desde la primera mitad del siglo XIX comienzan a
fundarse casas de salud privadas y, en la segunda mitad, las asociaciones regionales espaolas de ayuda
mutua fundan, tambin, casas de salud mutualistas;
ambas consolidan su labor en el presente siglo. Estos
dos llamados sistemas de salud privado y mutualista
tendran a su cargo, con el SNS estatal, la atencin
mdica de la poblacin cubana. Ms tarde, la Secretara de Sanidad y Beneficencia cambi su nombre, por
el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Social, con
la nueva constitucin de 1940.
A fines de este perodo, la oligarqua gobernante
contaba con un sistema de salud privado, que le brindaba una excelente medicina asistencial; la pequea y
media burguesa, y la propia aristocracia obrera, disponan de un sistema de salud mutualista que posea
242 unidades, de las cuales 96 estaban en la capital de
la Repblica, cuya calidad era variable, pero poda catalogarse como buena en las principales; la inmensa
mayora del proletariado y el campesinado solo tenan acceso a un sistema de salud estatal integrado
por 97 unidades hospitalarias en toda la nacin, mal
equipadas, con un presupuesto para gastos asistenciales y preventivos insuficientes; pero el campesinado de las zonas ms apartadas del pas, ni siquiera
poda contar con eso.
Al triunfo de la Revolucin cubana, existan los
tres sistemas nacionales de salud: estatal, privado y
mutualista. De ellos, el nico que pas de inmediato al

poder revolucionario fue el estatal, el cual sufrira muy
tempranamente importantes transformaciones. En julio de 1959 se cambia el nombre de la organizacin por
el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Hospitalaria y en enero de 1960, por el que mantiene hasta la
actualidad (MINSAP). En esta ltima fecha, se crea
el organismo ms importante de esta primera etapa, el
Servicio Mdico Social Rural, que posibilitara extender la atencin mdica hasta los lugares ms apartados
de la nacin.
A principios de la dcada de los 60 en agosto de
1961 se promulga la Ley No. 959, la cual adjudica al
MINSAP la rectora de todas las actividades de salud
del pas, que inclua las de las unidades privadas y mutualistas. Al ao siguiente, por decreto ministerial de
diciembre de 1962, quedan integradas las unidades privadas y mutualistas en la Empresa Mutualista, organizacin dependiente del MINSAP, pero que conservaba
su autonoma. Con el propio desarrollo de la salud pblica cubana estatal, las unidades de la Empresa Mutualista se convirtieron en hospitales u otros tipos de
instituciones estatales, y pasaron de 226 unidades existentes en 1961, a 27 en 1968. En la segunda mitad de
1969 se incorporaron, casi en su totalidad, a dicho ministerio.
En esta misma dcada se hace una reforma de la
enseanza universitaria que incluye, especialmente, medicina y estomatologa, y se inicia la formacin masiva
de estos profesionales, que darn respuesta al xodo
de ms de 3 000 mdicos. Se inicia, tambin, la formacin
masiva de enfermeras y otros tcnicos primero en la
capital del pas y despus se extendieron a todas las
provincias; luego se organizan los cursos posbsicos
para enfermeras docentes, administradoras, obsttricas y peditricas y se fundan las escuelas de auxiliares de enfermeras para dar respuesta a las nuevas
necesidades surgidas con la construccin de nuevos
hospitales, incluyendo los rurales. Se crean las reas
de salud y los policlnicos integrales 1964, Policlnico
Aleida Fernndez Chardiet, en Marianao, Ciudad de
La Habana; se desarrollan los primeros programas
de salud contra las principales enfermedades transmisibles, y se inicia la vocacin internacionalista de mdicos, enfermeras y tcnicos de la salud cubanos, con la
primera misin en Argelia (1962).
En la dcada de los 70, contina su avance progresivo
en extensin, pero, tambin, se producen cambios
cualitativos. La ltima unidad asistencial de la Empresa
Mutualista, el histrico Centro Benfico Jurdico de Trabajadores de Cuba, integraba el Sistema Nacional nico
de Salud en septiembre de 1970. En 1973, se constituye el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud

(SNTS), y esto coincide con el comienzo de los programas para la proteccin integral de grupos
poblacionales, en los cuales la participacin activa de
la comunidad organizada CDR, FMC, ANAP tanto
en la higiene ambiental, campaas de vacunacin
y educacin para la salud, determin una vinculacin
tan estrecha que, a partir de estos trabajos iniciales, no
existe tarea alguna en el sector de la salud en la que no
participe activamente el pueblo organizado.
La accesibilidad a los servicios de salud, materializada por su gratuidad, y el desarrollo de vas de comunicacin y transporte en los lugares ms apartados, as
como la construccin de unidades de salud dentro de
las mismas reas donde residen los ncleos de poblacin, incluyendo las rurales, constituye un principio
bsico de la salud pblica cubana y se ha mantenido a
lo largo de estos aos. En esta etapa se crea tambin
la Unidad de Terapia Intensiva Polivalente del Hospital General Calixto Garca, a la que luego seguiran
otras en las capitales de provincias. A esto se aade el
fortalecimiento de la proyeccin internacionalista, que
se extendi por pases en vas de desarrollo de tres
continentes.
La descentralizacin del sector salud y la transferencia a los gobiernos locales, la creacin del policlnico
comunitario y el modelo de medicina en la comunidad
1974, Policlnico Docente Comunitario de Alamar,
el traspaso de la formacin de los recursos humanos al
sector salud y el inicio de la formacin de enfermeras
universitarias caracterizan, tambin, esta etapa.
Al comenzar los aos 80, se inicia el fortalecimiento
de la red de servicios hospitalarios, y la introduccin y
extensin del empleo de altas tecnologas, extranjeras
y cubanas, a lo largo de todo el pas, as como el desarrollo del programa de especialidades mdicas. Se
crean facultades de ciencias mdicas en todas las provincias y se constituye el Destacamento de Ciencias
Mdicas Carlos J. Finlay. Se desarrollan los institutos de investigaciones creados en la primera etapa y
se crean otros, como el Hospital Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras, el Centro de Investigaciones
Mdico-Quirrgicas (CIMEQ) de la capital y las unidades de terapia intensiva peditricas, que en pocos
aos se extendieron a las 14 provincias y al municipio
especial Isla de la Juventud, y los cardiocentros. Se
crean otras instituciones de ms amplia proyeccin en
el rea de las tcnicas mdicas modernas como el
Centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa, Centro
de Inmunoensayo y Centro Nacional de Biopreparados.
Pero lo ms trascendental para el desarrollo del SNS
en esta etapa es, sin lugar a dudas, la implantacin, en
1984, del Programa del Mdico y la Enfermera de Familia como nuevo modelo de APS, lo que permiti cumplir, bastante antes de lo proyectado, la meta de Salud
Para Todos en el ao 2000 y proclamar el propsito
de convertir a Cuba en una potencia mdica mundial.
En los aos 90, la salud pblica cubana, que haba
alcanzado indiscutibles logros en la salud de la poblacin, con un importante potencial de recursos humanos, de infraestructura y de experiencias, tuvo que
enfrentarse a una crtica situacin a partir del derrumbe del campo socialista de Europa del este, el recrudecimiento del bloqueo imperialista de los EE.UU. e
insuficiencias de la economa interna, que condujeron
a una profunda crisis econmica que caracteriz la
primera mitad de esta dcada.
Esta crisis econmica ha repercutido en el desarrollo del SNS, principalmente por las dificultades para
obtener equipos, materiales mdicos y medicamentos,
as como por las carencias que detuvieron los planes
para mantener las unidades de salud de todo el pas y
las inversiones ya concebidas para el sector. Sin embargo, se asumi la incorporacin de 20 000 nuevos
mdicos y un nmero mayor de enfermeras, estomatlogos y otros tcnicos que se encontraban en formacin, a quienes se les garantiz trabajo y salario, una
vez concluidos sus estudios.
Gracias a la lucha del pueblo cubano y a su direccin revolucionaria para preservar las conquistas logradas en el campo de la salud pblica en las etapas
anteriores, y por continuar su desarrollo aun en condiciones de crisis econmica profunda, se ha logrado que
sigan funcionando todas las unidades del SNS e, incluso, extender el modelo del mdico y la enfermera de
familia por toda la Isla, al propio tiempo que se han
inaugurado nuevas instalaciones, como por ejemplo el
Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour (IPK) y
el Centro Iberoamericano para la Tercera Edad
(CITED).
En 1995, el pas inicia un proceso de transformaciones econmicas y de perfeccionamiento del Estado y
el Gobierno, que ha permitido asegurar la solucin de
los problemas socioeconmicos fundamentales y, dentro de ellos, continuar el proceso de perfeccionamiento
del SNS, con la elaboracin de nuevas estrategias y
polticas hasta el 2000, sin renunciar, incluso, al tradicional espritu de solidaridad como lo demuestra la
inauguracin de la Escuela Latinoamericana de
Medicina (ELAM), en 1999, que acoge a ms de
1 500 estudiantes latinoamericanos y caribeos.
Los resultados actuales en materia de salud estn
dados, indiscutiblemente, por la voluntad poltica, que
determinaron la reforma sanitaria profunda que se hizo

al inicio de la Revolucin cubana, materializada en los
planes y programas de salud, para los cuales se han
involucrado no solo las organizaciones sanitarias, sino
las esferas y los sectores que, de forma directa o indirecta, estn relacionados con el fenmeno salud-enfermedad. En esta planificacin han estado bien
precisados el pronstico, las polticas, la finalidad, los
objetivos, las normas, los procedimientos, los planes,
los programas y los presupuestos.
En todos los momentos del desarrollo de la salud
pblica cubana, la planificacin sanitaria ha partido de
la identificacin de los problemas de salud de la poblacin, que estn presentes en la realidad objetiva y que
han sido observados, con rigurosidad cientfica, por directivos y planificadores sanitarios con el fin de descubrir las verdaderas necesidades de la poblacin, cules
son sus dolencias y dificultades, qu determinantes influyen en su estado y nivel de salud, cules son las
principales causas de morbilidad y mortalidad, cmo
estn distribuidos los servicios y los recursos de salud,
en qu medida estos dan respuesta a las necesidades y
cmo interactan los diferentes factores, entre otros.
Considerando que el propsito fundamental del sector sanitario es alcanzar niveles superiores de salud de
la poblacin, ha sido a partir de este objetivo superior
que se han definido, en cada etapa del desarrollo de la
salud pblica cubana, las polticas del sector, las que, a
su vez, han constituido la base para construir los objetivos de los diferentes organismos y las dependencias
que integran el sistema de salud. Luego de analizar
toda la informacin necesaria para la correcta toma de
decisiones, se han elaborado las hiptesis sobre las
posibles vas y formas en que debera actuarse para
materializar los resultados que se han pretendido obtener en cada etapa. En todos los casos se ha concebido
siempre ms de una hiptesis, a fin de comparar las
ventajas y desventajas de las diferentes alternativas
para alcanzar los mismos objetivos.
Como la planificacin de salud y la de sus servicios
debe basarse en las necesidades sociales que requieren ser satisfechas, y como toda necesidad tiene un
doble carcter objetivo y subjetivo, ha resultado imprescindible tener todo esto en cuenta al momento de
evaluar el estado de salud de la poblacin, ya que
en las determinantes de salud intervienen factores
vinculados a ese doble carcter, ya sean biolgicos,
psicolgicos, sociales o vinculados con el medio e, incluso, con el sistema sanitario existente.
Siempre se ha considerado que el estudio de las
necesidades enmarca la diferencia entre el estado de
salud de la poblacin, en un momento determinado, y

el que se desea tener en un futuro mediato o
perspectivo; sin embargo, la determinacin y definicin de las necesidades de salud de la poblacin no
significan que el sistema o sector correspondiente sea
capaz de satisfacerlas en su totalidad, porque ello depende, en gran medida, de la capacidad instalada existente y de las posibilidades reales de su ampliacin. De
una parte se encuentra siempre la demanda de servicios de salud que exige la poblacin y, por la otra, la
oferta de servicios que el sector puede brindar sobre la
base de los recursos de que dispone y de la forma en
que estos han sido distribuidos y organizados.
Adems, como en la demanda hay que tener siempre en cuenta lo que exige la poblacin, lo que siente y
lo que realmente requiere, cuando se ha establecido el
balance entre las necesidades de salud existentes y los
servicios disponibles, se ha evidenciado la imposibilidad de estos para satisfacer de forma total aquellas.
Es justo en ese momento en el que, al dar respuesta a
los mltiples cuestionamientos que han surgido con cada
nuevo problema, se han determinado las prioridades.
Este proceso de determinacin de prioridades ha estado precedido por el anlisis de las estrategias y polticas que rigen el sistema de salud y la evaluacin de las
posibles alternativas de solucin, surgidas del estudio
para satisfacer las necesidades. Sobre la base de este
anlisis previo se ha tomado, en cada caso, la decisin
sobre la prioridad de las necesidades que se deben satisfacer. Estas normas de conducta, cientfica y ticamente fundamentadas, han permitido exhibir los logros
actuales en salud, a pesar de todas las dificultades.
En este contexto el MINSAP se plante, como parte del proceso permanente de perfeccionamiento del
sector, acometer una nueva etapa para el perodo de
1996 al 2000, para lo cual se parti de dos bases fundamentales: la definicin de polticas y el diagnstico
sectorial. En este ltimo participaron 51 expertos del
sector y 19 colaboradores, quienes lograron identificar
183 problemas prioritarios para el sector, a partir de lo
cual fueron establecidos los propsitos del SNS para el
perodo previsto. Se establecieron las prioridades segn magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y factibilidad, y se orientaron en cinco estrategias y cuatro
programas. Entre las estrategias de desarrollo se ubic, en primer lugar, el perfeccionamiento de la APS; y
los programas priorizados son: Atencin Materno Infantil, Control de Enfermedades Transmisibles, Control de Enfermedades no Transmisibles y Atencin al
Adulto Mayor.
Perfeccionamiento de la APS
desde la ptica de la salud pblica
La APS comprende un conjunto de procederes y
servicios de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin, as como la proteccin de grupos poblacionales
especficos y la atencin de problemas de salud con
las tecnologas apropiadas, dirigidas a la persona, la
familia, la comunidad y el medio. En el caso de Cuba,
la implantacin y el desarrollo del Modelo de Atencin
del Mdico y la Enfermera de Familia ha constituido
un relevante aporte a la teora y prctica de la salud
pblica mundial, como se ha constatado en diferentes
foros internacionales.
El Programa del Mdico y la Enfermera de Familia
se ha ratificado como el eje central del actual desarrollo, y el resto de las estrategias se orientan a partir y en
funcin de l. Por eso permanentemente se toman
medidas encaminadas a perfeccionarlo; entre ellas
podemos sealar las siguientes:
Crear los policlnicos-facultades.
Implantar el ingreso domiciliario.
Desarrollar el sistema de urgencia.
Desburocratizar el trabajo del mdico y la enfermera de familia.
Mejorar la competencia y el desempeo profesionales.
Incrementar la capacidad resolutiva.
Corresponde ahora, en materia de salud pblica, identificar las causas de las principales deficiencias identificadas en la APS, as como elegir el modo de ejecutar
las acciones propuestas, en cada territorio, de acuerdo
con las particularidades de cada uno de ellos. Es justamente en estos casos en que debera ponerse en evidencia no solo la existencia de equipos multidisciplinarios
que laboran en la APS, sino la interdisciplinariedad a la
hora de teorizar y actuar. Sin dudas no podra hacerse
una investigacin profunda del por qu y el cmo, sin
la participacin de mdicos y enfermeras de familia,
de una parte, y salubristas de otra. Pero sobre todo,
para dar respuesta al cmo es imprescindible la voluntad poltica: sin ella todos los propsitos se quedaran
en sueos, sera una utopa irrealizable.
Situacin actual
Hoy se lleva a cabo un movimiento que Fidel ha
denominado Batalla de ideas, y que constituye una
revolucin dentro de la Revolucin. En el sector salud
se desarrolla un grupo de programas cuya idea bsica
es la transformacin, ir hacia la excelencia en cada

uno de los servicios..., tal y como expresara el propio
lder de la Revolucin Cubana.
Qu se entiende por Programas de la Revolucin
en Salud?
Son las profundas y esenciales transformaciones que
se estn desarrollando en el sistema de salud con el
objetivo de alcanzar:
Calidad de la atencin.
Mejoramiento del estado de salud de la poblacin
expresado en las transformaciones favorables de los
indicadores de salud.
Satisfaccin de la poblacin.
Las nuevas concepciones que sustentan las transformaciones han sido expresadas por el Presidente de
la Repblica de Cuba, Dr. Fidel Castro Ruz, en varias
intervenciones, y que pudieran resumirse en lo siguiente:
Situaciones de salud nuevas o que han resurgido,
que exigen nuevas y diferentes atenciones en los
servicios, por lo que se estn reparando y rediseando los servicios, adaptados a las condiciones de
salud de cada poblacin en especfico.
Necesidad de que la atencin primaria sea asumida
fundamentalmente por los Policlnicos, que se convertirn en centros de la ms alta calidad y se transformarn en el policlnico de la familia.
Los hospitales se consagrarn en lo esencial a problemas de salud ms complicados.
Se enriquecern las unidades de atencin de salud
con la bsqueda de tecnologas mdicas de la ms
alta calidad.
Se utilizarar como estrategia fundamental y trascendental el desarrollo y perfeccionamiento del conocimiento, incrementando el nmero de los Maestros
y Doctores en Ciencias, desde el Policlnico.
Se desarrollar un proceso de transformacin en la
enseanza mdica superior, el Policlnico Universitario, que comenzar desde el 1er. ao de medicina
en los policlnicos, para formar un mdico con una
mayor compenetracin y compromiso con la comunidad.
Creacin y puesta en marcha del Nuevo Programa
de Formacin de Mdicos Latinoamericanos en
Cuba y en otros pases, cuya formacin est
sustentada en el paradigma emergente de la salud, donde se concibe a esta como: calidad de vida,
de bienestar, de bien hacer, de promover las condiciones para que la vida exista. La salud debe verse
como derecho humano, como derecho social, y como
una responsabilidad del Estado. La salud es riqueza

social producida y compartida por todos.
Inicio de la carrera de Psicologa de la Salud tambin con escenario docente en las reas de salud.
Desarrollar 21 perfiles para los tecnlogos de la salud, soporte imprescindible para una asistencia mdica de calidad, y constituir una facultad para estos
fines.
Captacin y formacin de enfermeras y enfermeros, tanto de 9no. como de 12mo. grados, para lo
que se crearon dos Escuelas de Formacin Emergente, con salidas de enfermeros bsicos y tcnicos.
Diseo y ejecucin del Nuevo Modelo Pedaggico
que permita la continuacin de los estudios superiores de enfermera para alcanzar el grado de licenciatura.
Inicio de las Residencias en Enfermera para formar especialistas en atencin primaria, cuidados intensivos, epidemiologa y otras.
Remodelacin capital de la sede del Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas (Infomed),
mejorar tecnolgicamente el servicio y ampliar la
red en todo el pas.
Reparacin y equipamiento de pticas y talleres de
tallado.
Constitucin del Centro Nacional y desarrollo del
Programa de la Gentica Mdica en Cuba.
Ante el desarrollo de los Programas de la Revolucin es importante alcanzar la participacin comprometida de todos los profesionales y trabajadores de la
salud, en general, para lograr la necesaria transformacin del sistema de salud, pero muy especialmente se
debe sensibilizar a la ciudadana, de manera tal, que
pueda razonar de que esto no es un fin sino el medio
para garantizar la excelencia en los servicios y que
forma parte de los necesarios cambios para el desarrollo de la sociedad socialista.
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Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba
Gregorio Delgado Garca

Francisco Rojas Ochoa
En este captulo se trata el concepto moderno de atencin primaria de salud, as como su posible antecedente
en los modelos de atencin mdica ambulatoria de los
perodos colonial y de la repblica liberal burguesa de
nuestra historia hasta el surgimiento del modelo del mdico y la enfermera de familia. Se expone cmo estaba
integrada la organizacin de la salud pblica en Cuba y
se describen los modelos estatales de atencin mdica
ambulatoria.
Evolucin histrica
del concepto de atencin
primaria de salud
En la actualidad este concepto, tiene su origen, segn
el doctor David A. Tejada de Rivero, exsubdirector general de la OMS (1974-1985) y renombrado especialista
en el tema, en la 28a. Asamblea Mundial de la Salud
(1975), y se consolid en la Conferencia Internacional
sobre Atencin Primaria de Salud, Alm-At, 1978
(Tejada de Rivero, 2003).
En el punto VI de la Declaracin de esta conferencia
se le define como () el primer nivel de contacto del
individuo, la familia y la comunidad con el sistema nacional
de salud, lo que aproxima la asistencia sanitaria lo ms
posible adonde la poblacin vive y trabaja y constituye el
primer elemento de un proceso permanente de asistencia
sanitaria. Despus de destacar su importancia actual como () la funcin central y la base principal del sistema nacional de salud, en el punto VII.2
define su moderna proyeccin al decir: Se orienta
hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad y presta los correspondientes servicios preventivos, curativos, de rehabilitacin y de fomento
de la salud.
Para buscar los antecedentes histricos de esta
moderna concepcin de la salud pblica tenemos que
identificarla con los modelos de atencin mdica
ambulatoria creados por los gobiernos, para socorrer las necesidades de salud de las capas ms humildes de la poblacin, constituidas por los llamados
pobres de solemnidad.
Cuba tiene una larga historia de estos modelos y
el primero se estableci en 1825 con el nombre de
Facultativo de Semana, que fue sustituido parcialmente en 1871 por el de Casas de Socorros. Este
ltimo, con algunas modificaciones, se mantuvo vigente hasta el triunfo revolucionario en 1959.
Desde el inicio de nuestro presente perodo histrico de Revolucin socialista, los cambios en general que va a experimentar el Sistema Nacional de
Salud Estatal, el mutualismo y la medicina privada
para constituir nuestro actual Sistema Nacional de
Salud nico, y, en particular las Casas de Socorros, van a dar lugar al verdadero primer modelo
de atencin primaria de salud en Cuba, el Policlnico
10
Integral Preventivo Curativo (1964), al que sustituirn

como sucesivos eslabones histricos los modelos del
Policlnico Comunitario (1974) y del Mdico y Enfermera de Familia (1984).

en el primer cuarto
del siglo XIX
El Real Tribunal del Protomedicato, primera institucin de la organizacin de la salud pblica colonial en
Cuba (1634), fundado por segunda vez en La Habana
de manera definitiva en 1711, se mantiene como nica
durante todo el resto del siglo XVII.
En los primeros aos del siglo XIX, como una manifestacin importante del surgimiento de la conciencia
nacional, se fundan otras instituciones de la organizacin de la salud pblica, impulsadas directa o indirectamente por la Real Sociedad Patritica de Amigos del
Pas, principal vocero de la clase nacional predominante.
As, como resultante del comienzo de la vacunacin
antivarilica se cre en 1804, auspiciada por la Real
Sociedad Patritica, la Junta Central de Vacunacin,
con el doctor Toms Romay Chacn (1764-1849) como
mximo impulsor y con vacunadores en casi todos los
pueblos de la isla. A partir de 1807 se establecen las
Juntas de Sanidad con una superior en La Habana y
otras subalternas en Remedios, Puerto Prncipe y Santiago de Cuba, que aos despus tendrn niveles central, provinciales y locales, y van a servir de ayuda al
Real Tribunal del Protomedicato en sus funciones sanitarias.
La Iglesia Catlica, que haba tenido a su cuidado
los hospitales y asilos desde el siglo XVI, sufri una merma
en este control al fundarse en La Habana en 1823 una
Junta Local de Beneficencia, con la pretensin de iniciar una organizacin que reuniera a todos los establecimientos de beneficencia hospitales y asilos fuera
de la hegemona total eclesistica. Para ello se aprovech el segundo perodo constitucional impuesto a la
monarqua absoluta espaola. Esta institucin solo dur
1 ao, pues al abolirse el Gobierno Constitucional, tiene que cerrar sus puertas al devolvrsele a la Iglesia
todas sus antiguas prerrogativas. Sin embargo, se mantuvo por un perodo de 10 aos, ya que en 1833 se
crean definitivamente las Juntas de Beneficencia.
Por ello, el sistema de salud pblica colonial estribaba en el primer cuarto del siglo XIX en el Real Tribunal
de Protomedicato, cuyas principales funciones eran la

fiscalizacin del ejercicio mdico en todas sus ramas y
el de las farmacias, adems de asesorar las medidas
sanitarias en casos, sobre todo, de epidemias; en la
Junta Central de Vacunacin, encargada de aplicar y
distribuir la vacuna antivarilica; en las Juntas de Sanidad, responsables de las acciones sanitarias durante
las epidemias y fuera de ellas, y en los hospitales y
asilos controlados por la Iglesia Catlica.
La atencin mdica ambulatoria, por lo tanto, quedaba fuera de este incipiente sistema de salud, y se
ocupaba de ella el ejercicio privado de mdico-cirujanos, mdicos, cirujanos latinos y cirujanos romancistas,
los que brindaban su atencin en las casas de aquellos
pacientes que pudieran pagarla. Por su parte, los que
no podan hacerlo quedaban en manos de curanderos
que aplicaban los conocimientos de la medicina tradicional, llenos de ideas miticomgicas y de charlatanes
que nada saban de la ciencia de curar. En los hospitales de caridad, se ofreca alguna de esta asistencia,
pero la que llevaban a cabo era puramente hospitalaria.
Primer modelo de atencin mdica

ambulatoria en Cuba
Fue siempre preocupacin de los regidores en los
cabildos o ayuntamientos desde el propio siglo XVI, que
hubieran facultativos que se ocuparan de la atencin
mdica ambulatoria a la poblacin de sus territorios
municipales, y no son pocas las muestras de ello en las
actas capitulares que se conservan de los primeros siglos. Por solo citar un ejemplo, se dir que los regidores
del Ayuntamiento de La Habana en 1664 pidieron al
Gobernador y Capitn General se sirviera escribir al
rey de Espaa para que enviara a la Isla algn mdico,
asegurndole que la ciudad garantizara su sustento y
ganancias.
Con el surgimiento de la conciencia nacional, la nueva
clase de hacendados nacidos en el pas logra arrancar
al gobierno colonial, entre otras ventajas, una que ha
pasado casi inadvertida para nuestros historiadores
mdicos, con excepcin del doctor Jos A. MartnezFortn Foyo (1882-1960), quien la menciona largamente en sus dos ms importantes obras en el campo
de la historiografa mdica nacional: se trata de la implantacin del Facultativo de Semana o mdico de
guardia para la atencin ambulatoria a los pobres de
solemnidad de la Ciudad de La Habana.
Ciencia y el arte de la medicina general integral
19
Desde la antigedad existe la polmica de si la medicina es una ciencia, un arte o un oficio. Sin embargo,
la llamada Revolucin Industrial siglo XVIII, Inglaterra
favoreci el surgimiento de gran cantidad de aportes
cientficos que propiciaron la transformacin de la
medicina de un arte cuasi personal en una ciencia basada y sujeta a leyes de carcter objetivo, requeridas
de comprobacin, centradas en la formulacin y comprobacin de hiptesis, aplicando los mejores procedimientos para el diagnstico y la teraputica que
incluye la prevencin y promocin de la persona, la
familia y la comunidad.
El paradigma biomdico es importante para dar
explicaciones, tambin la podran dar el paradigma sociomdico o psicomdico, pero los hombres no quieren
que le expliquen cosas, estn mucho ms interesados
en que el mdico le resuelva sus problemas y este
tiene que recurrir a todos los elementos o todos los
factores que conforman ese paradigma amplio, expansivo, que incluye lo biolgico, lo social, lo psicolgico, lo
cultural. Ms que explicarle, el paciente lo que quiere
y demanda es que lo atiendan y lo comprendan.
Fidel E. Ilizstigui Dupuy (1996:7)
A pesar de lo expresado arriba, es bueno recordar

que de la misma manera que el mdico familiar busca
al paciente, el paciente se dirige a l no solo en busca
especfica de ciencia, sino que va principalmente en
pos de la seguridad y confianza en una persona a la
que concede capacidad para resolver su problema de

salud. Esta persona ha adquirido esa capacidad por
medio del estudio y el conocimiento de la ciencia y la
tcnica puestas al servicio del individuo, la familia y
la comunidad a travs de l.
La medicina es una ciencia llena de incertidumbre
y un arte lleno de posibilidades.
Sir William Osler
El especialista en medicina general integral desarrolla una prctica inexacta, en incertidumbre; gran
parte de los problemas por los que se le consulta son
indiferenciados, es decir, no tienen una entidad nosolgica definida, por lo que el arte de esta especialidad
se adquiere en la APS, al lado de un maestro, a travs
de la educacin en el trabajo con personas, familias y
comunidades interrelacionadas con el ambiente, con
problemas sanitarios y sin ellos.
El paciente es el mejor libro de texto.
Sir Willian Osler
La medicina general integral, con su enfoque

sistmico y como disciplina horizontal en interacciones
con otras, puede ser considerada una transdisciplina
encargada del cuidado de la persona, y que se involucra
en su familia, la comunidad y el ambiente. No puede
verse como una sumatoria aislada de conocimientos
de diferentes especialidades, en realidad es una
20
interrelacin de estos, ya que su cuerpo est determinado por el conocimiento de las esencias de las diferentes especialidades y reconoce cundo una atencin
ms especializada es necesaria.
La salud, y por ende la medicina, no pueden estar
determinadas solo por el individuo; es necesario considerar la familia, la colectividad, la comunidad y el ambiente. Rudolf Virchow, creador de la patologa celular,
por tanto, un precursor de la biomedicina fue precisamente quien en el siglo pasado se pronunci a favor de
que la medicina es una ciencia social y la poltica no
es ms que la medicina en gran escala, y tambin
precursor de la medicina social, por lo que fundi la
teora celular con la concepcin social de la medicina.
La creciente aplicacin inadecuada de la tecnologa
mdica, incluida la teleconsulta, entre otras, ha contribuido y puede acrecentar an ms la deshumanizacin
de la medicina. Las personas, y por tanto, las familias
y las comunidades necesitan un mdico que converse,
conozca sus problemas, atienda sus dolencias, promueva su salud y prevenga las enfermedades y otros daos,
donde cada encuentro con el paciente sea nico e irrepetible.
(...) los datos recogidos a la cabecera del enfermo
no se olvidan y a medida que la enseanza se prolonga,
facilitada y esclarecida con la cooperacin de los medios de observacin y ordenada con la apreciacin
metdica y razonada de los cuadros clnicos, el criterio
mdico va formndose y la investigacin es ms expedita y, por fin, llega a verse claro a la cabecera del
enfermo (...).
Raimundo de Castro y Allo
Se impone una adecuada relacin mdico-persona-familia. El humanismo, la espiritualidad y la tica

son armas poderosas en el ejercicio de la profesin. El
mdico general integral debe ser capaz de desarrollar
un sexto sentido que le permita darse cuenta de cundo un paciente est somatizando un problema que responde a una crisis familiar o cundo se vale de una
aparente queja sin importancia para lograr que se le
tranquilice frente a sus temores por la presencia de
una enfermedad en l o en algn ser querido.
Gran parte del arte mdico es estar preparados
para observar.
Hipcrates
Actualmente, esta relacin deja de ser tan de mdico-paciente y se modifica, se impone una adecuada
correlacin equipo de medicina familiar y persona, familia o comunidad, ya que para la solucin de los pro-
blemas de salud de las personas, familias y comunidades con arte y de manera cientfica, es necesaria la
formacin de un equipo multi e interdisciplinario, por lo
que se incorporan varios profesionales entre ellos otros
mdicos, otras profesiones y otros tcnicos a la relacin antes dicha.
Vale la pena reflexionar en las conclusiones de un
estudio recientemente publicado, Judging a book by
its cover: descriptive survey of patients preferences
for doctors appearance and mode of address, en
que los pacientes respondieron preferir que sus mdicos
vistan de forma semiformal y con una cara sonriente.
Esto ratifica que el modo amistoso de presentacin logra
alcanzar una mejor relacin mdico-paciente. No obstante lo anterior, es necesaria una buena comunicacin
cultural, intelectual y emocional mdico-paciente para
tener xito en la teraputica.
La atencin de segundo y tercer niveles ha demostrado ser incosteable para dar solucin a los problemas
fundamentales de salud de la poblacin. La medicina
general integral viene a no depender tanto de la alta
tecnologa y s del razonamiento clnico, epidemiolgico,
social y humano. Debemos recordar que la tecnologa
es manejada por seres humanos; por tanto, es susceptible de error.
Los errores de diagnstico dependen en su gran
mayora de exmenes incompletos, precipitados o insuficientemente repetidos.
Gregorio Araoz Alfaro
Sin menospreciar la importancia de la alta tecnologa y reflexionando sobre la medicina, diversas publicaciones mdicas destacan como a pesar de los
extraordinarios adelantos tecnolgicos en el rea de
las investigaciones clnicas, no se ha incrementado el
nivel de acierto diagnstico en la correlacin antomoclnica.
La medicina general integral no renuncia a la tecnologa avanzada, defiende que debe utilizarse de manera adecuada, recurrirse a ella despus de una slida
hiptesis conformada con los datos clnico, epidemiolgico, social y psicolgico y un oportuno anlisis de las
ventajas o beneficios, posibles complicaciones eficiencia, eficacia y grado de confiabilidad y solo despus
de la aprobacin del paciente y/o sus familiares.
En ocasiones, al realizar exmenes o estudios complementarios del proceso salud-enfermedad en la persona, la familia, la comunidad o el medio ambiente, el
mdico encuentra resultados contradictorios o ambiguos que no debe dejar que dominen su actuacin
Ciencia y el arte de la medicina general integral
mdica y s replantearse el mtodo cientfico en

correspondencia con el objeto-sujeto de que se trate.
Es necesario, en todo el equipo, alcanzar un enfoque integral en la esfera biopsicosocial a escala personal, familiar y comunitaria que nos permita comprender
el proceso salud-enfermedad, para de esta manera
equilibrada, defender la salud ms que la enfermedad.
La regla de que hay que decir toda la verdad al paciente hay que aplicarla con cautela; solo la sabidura
del mdico familiar permite conocer con certeza a quin
puede decrsele toda la verdad o parte de ella sobre su
problema de salud y cul es el momento ms oportuno
para la familia y el paciente.
La medicina no solamente es ciencia sino tambin
arte. No consiste en preparar pldoras y emplastos sino
que interviene en los mismos procesos vitales, los que
es necesario conocer para poder modificarlos.
Paracelso
La medicina general integral tiene por objeto de estudio, el proceso salud-enfermedad en la persona y los
grupos humanos familia y comunidad y desarrolla
dos variantes de aplicacin del mtodo cientfico segn el objeto de trabajo: el mtodo clnico, la terapia
familiar y el epidemiolgico.
El mdico general integral maneja el ciclo vital de la
familia y es capaz de prevenir o diagnosticar tempranamente las diferentes crisis familiares, as como interpretar los sentimientos de culpa que en ocasiones
afectan a los miembros de la familia ante una crisis
transitoria o no para participar en su solucin y solicitar la ayuda de otros especialistas cuando sea necesario.
La medicina familiar es un hbrido, una mezcla de
arte y ciencia. Todos coincidimos en que es integral.
No podemos negar que el componente biomdico de
esta es cada vez ms preciso, como tampoco podemos
obviar que el social y el psicolgico ciencias del comportamiento requieren cada vez ms arte.
Sin entrar en discusiones filosficas y considerando
que en los ltimos aos el nmero de disciplinas cientficas que contribuyen a la medicina general integral ha
aumentado y seguir aumentando, podemos plantear
que ms que un arte prctico puede considerarse una
ciencia aplicada, prctica y humanista; no es una ciencia pura, ocupa un lugar intermedio entre la ciencia y
el arte; este ltimo se enriquece cada vez ms con el
estudio de la conducta humana.
La consideracin de todos estos aspectos exige algo
ms que un completo conocimiento de la enfermedad.
21
La persona, su familia y su comunidad necesitan sentir

que el mdico de familia se interesa por conocer todos
sus problemas de sanidad y no escatima esfuerzos por
mantenerles o recuperarles la salud.
El facultativo de esta especialidad que considere la
unidad de los aspectos preventivos con los curativos,
lo biolgico, lo psicolgico y lo social, as como las condiciones del ambiente fsico que estn en interacin
con el individuo y su colectividad estar realizando esta
prctica en su doble condicin de arte y ciencia.
Reflexinese sobre los pensamientos siguientes:
La prctica de la medicina es un arte, basado en
ciencia.
Sir William Osler
En la medicina, la ciencia tiende a predominar sobre el arte. Si se mantiene una perspectiva correcta,
ambas se complementan mutuamente. No se deben
despreciar los adelantos cientficos, si bien estos rinden sus mayores frutos cuando se aplican despus de
que el arte haya iniciado la bsqueda de la solucin de
un problema.
Garfield G. Duncan
Para el profesor Fernndez Sacasas la medicina

ha sido, es y seguir siendo un arte. Los avances cientficos no suprimen el arte de la profesin, que, por
cierto, la ha justificado por 25 siglos. Pinsese por un
momento en los recursos de que disponan los mdicos
anteriores al siglo XIX para atender a sus pacientes,
limitacin que no invalidaba su necesidad como profesin u oficio. En contra de cualquier ilusoria autocomplacencia, en la actualidad el alcance resolutivo de la
ciencia mdica sigue siendo, en verdad, muy limitado.
El xito profesional en cuanto a aciertos y aceptacin no es lineal con la cientificidad o dominio terico
del actuante. Los aspectos psicolgicos implicados en
la relacin mdico-paciente, difcilmente pueden ser
pautados. La implicacin afectiva e intuitiva es inherente a la accin profesional en esa esfera. La individualidad gentica, psicolgica, conductual, cultural y
social de cada paciente requiere de un abordaje especfico y nico. La intuicin tiene un espacio legtimo en
la medicina, si bien est sujeta a comprobacin.
Medicina familiar es atencin con ciencia y asistencia con amor.
Francisco Lancs y Snchez
22
El buen mdico es aquel que aplica con habilidad

la ciencia al paciente no solo cuando este se encuentra
enfermo o con discapacidad; sino tambin, cuando disfruta de buena salud, con el objetivo de mantenerlo o
perpetuarlo en dicho estado.
Jos Jordn Rodrguez
El arte de la medicina general integral se pondr de

manifiesto con la capacidad, habilidad y experiencia
tcnica para aplicar el conocimiento a la solucin de
un problema de salud individual, colectivo o ambiental.
lvarez Sintes, R. (1995): Desarrollo Cientfico Tcnico en Medicina General Integral. Memorias del V Seminario Internacional
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Dimensin comunicativa en la atencin primaria de salud
23
Natacha Rivera Michelena

Flix Blanco Horta
Generalidades del proceso

comunicativo
La prctica mdica est insertada en el complejo sistema de las relaciones humanas; al margen de esta consideracin, resulta insuficiente entender la esencia de esta
actividad profesional, as como el dominio del mtodo que
la distingue, pues el mdico se relaciona con seres humanos para restablecer, mantener o incrementar la calidad
de vida de estos, su bienestar fsico, biolgico, psicolgico y social, por lo que no resulta suficiente actuar con un
elevado profesionalismo cientfico-tcnico que no tenga
en cuenta la esencia de ese ser humano; es decir, su
mundo interno, subjetivo.
Significa que pensar en trminos de competencia y
desempeo en medicina lleva incuestionablemente a profundizar en el proceso de comunicacin, ya que este representa quizs la manifestacin ms compleja de las
relaciones entre los seres humanos, y la prctica mdica
no es ms que un tipo especfico de relacin interpersonal,
donde resulta imprescindible que el profesional de la salud sea capaz de utilizar con efectividad mtodos y procedimientos de interaccin sociosicolgicos, que
garanticen una ptima comunicacin en aras de la promocin de salud, la prevencin de enfermedades y la teraputica oportuna, como elemento esencial de una
prctica mdica que reconoce al ser humano como personalidad.
El proceso comunicativo distingue la forma de

existencia del hombre, por lo que puede entenderse
como una forma de relacin interpersonal en el proceso de la actividad humana.
En este sentido, resulta vlido observar que en el
desarrollo individual del hombre, este no solo adquiere experiencia historicosocial mediante las actividades que despliega, sino tambin mediante la
comunicacin con otras personas, pues su desarrollo se condiciona por el desarrollo de todos los individuos con quienes l se halla en comunicacin directa
o indirecta. De ah que este proceso tiene un impacto transformador y enriquecedor para la personalidad, lo que tiene una importancia vital en la relacin
mdico-paciente, por qu esta afirmacin?
Siguiendo esta lnea de anlisis se puede entender que en el proceso comunicativo se lleva a cabo
un intercambio de actividades, representaciones,
ideas, orientaciones, intereses, pensamientos, aspiraciones, etc., en el marco de la relacin sujeto-sujeto.
La comunicacin asumida en este sentido acta
como una forma independiente de actividad del sujeto, cuyo resultado es la propia relacin con otra
persona, o personas; es decir, ocurre un intercambio
humano intenso y profundo, pues se asocian emociones y vivencias muy diversas que evidencian la
complejidad de las personalidades interactuantes, en
cuyo entorno se forman y autotransforman los seres
humanos. Por ello, una prctica de excelencia en
24
salud no puede desatender estos elementos, que por

otra parte son consustanciales al mtodo clnico, aun
cuando no siempre este se desarrolla con la dimensin
humana que lo caracteriza y que ha distinguido la prctica mdica desde sus orgenes, pues ya en el pensamiento hipocrtico (460 a.C.), se planteaba la necesidad
de ensear a examinar al enfermo, observar sus sntomas y signos, llevar un registro minucioso sin omitir
detalles y comunicarse extensamente con los pacientes.
Resulta importante sealar que en el proceso comunicativo se realiza la presentacin del mundo interno del sujeto a otro sujeto, por lo que este supone
la existencia de este mundo interno, subjetivo, individual. Por lo tanto, la comunicacin es interactiva, se
distingue por la interaccin de las personas que entran
en ella como sujetos, aqu es interesante precisar que
no solo se trata del influjo de un sujeto a otro lo que no
se excluye sino de la interaccin, es decir, para la
comunicacin se necesitan como mnimo dos personas, cada una de las cuales acta como sujeto; es decir, como un reflujo donde cada uno de los actos de
sus participantes forman un todo con modalidades nuevas, en comparacin con las acciones de cada uno de
ellos; esto hace que este proceso sea irrepetible y est
lleno de riquezas.
Estos argumentos son vitales para una prctica
mdica que se distinga por su esencia humanista, lo
que implica el reconocimiento con toda la riqueza interna que lo define. Este nivel de anlisis permite entender que la comunicacin humana se caracteriza por
la manifestacin de ciclos, en los cuales se expresan
las interrelaciones de posiciones, orientaciones y puntos de vista de cada uno de los participantes, y se entretejen los vnculos interpersonales en el flujo de la
informacin circulante que se concreta en un dilogo real.
Puede la prctica mdica ser ajena al dominio esencial del proceso comunicativo? Puede haber excelencia de salud al margen del reconocimiento del mundo
interno del ser humano? Obviamente, las respuestas a
estas preguntas nos llevan a profundizar en este importante proceso.
En la comunicacin humana, que es un proceso
multidimensional, polifuncional y sistmico, la estructura comunicativa se puede plantear, al menos, en tres
niveles de anlisis:
1. Macronivel. La comunicacin del individuo con
otras personas se analiza como un aspecto de su
modo de vida. Esto supone el estudio del desarrollo en la comunicacin en intervalos de tiempo a lo
largo de la vida del sujeto.
En este nivel de anlisis, se tienen en cuenta las

interacciones que se establecen en los diferentes
grupos sociales: laborales, de estudio, familiares,
etc., aqu la comunicacin aparece como una compleja red de interrelaciones entre los seres humanos, donde se hace evidente el carcter social de
este proceso, y se manifiestan aspectos del desarrollo comunicativo, en dependencia de normas
tradicionales y reglas sociales.
2. Mesonivel. Se relaciona con el estudio de actos
de comunicacin aislados, de contactos aislados:
actividad conjunta, conversacin, juegos, etc. Es
precisamente en este nivel donde se puede incluir
la relacin mdico-paciente. Aqu se pueden destacar los perodos de la comunicacin que actan
como tal, como interaccin de los sujetos. Esos
perodos pueden demorar horas o minutos, pero lo
principal es el contenido del perodo comunicativo, lo que de hecho se torna esencial en la prctica mdica.
En este nivel es importante no desatender su dinmica el desarrollo de su contenido, as como
los procedimientos, medios o tcnicas a emplear
verbales o no; es decir, la comunicacin transcurre como un proceso en cuyo desarrollo tiene
lugar un intercambio de imgenes, ideas y vivencias, en ella hay interaccin.
En este contexto, la comunicacin puede agotarse
si el contenido se agota o puede ser inacabada,
si el contenido no se agota y exige una comunicacin ulterior.
Esta lnea de anlisis resulta fundamental para el
profesional de la salud, pues implica entender el
proceso comunicativo con un peculiar fondo comn de la informacin que se puede emplear por
cualesquiera de las personas implicadas en nuestro caso paciente-mdico, ya que se han establecido relaciones de colaboracin, estrategias
comunes para la solucin de los problemas y un
estilo de actividad comn.
Se distingue como un sistema abierto y mvil que
garantiza el intercambio, la cooperacin, la compensacin, etc.; sus momentos esenciales son la
empata y la reflexin.
Aunque resulta difcil proponer un modelo satisfactorio del proceso comunicativo, se pueden sealar algunas de sus fases fundamentales:
a) La primera fase: determinacin de las coordenadas comunes para los participantes de
la interaccin, es decir, la base en relacin con
la cual se estructura todo el proceso.
En el caso de la relacin mdico-paciente tienen un papel importante las tcnicas o procedimientos que garanticen el inicio de la
interaccin; es oportuno sealar, en este momento, que el proceso comunicativo es
secuencial, pues cada ciclo representa un acto
conjugado de las partes integrantes.
b) La fase final: se caracteriza por un acuerdo
entre las soluciones individuales parciales o
finales y se elaboran las posiciones comunes
o la separacin de las partes.
Es importante tener en cuenta que la sucesin
de los ciclos no se puede predeterminar por
ningn programa o plan confeccionado de antemano.
La comunicacin humana se dirige por la
marcha de la actividad conjunta que se realiza.
Como puede observarse, el desconocimiento
de estos elementos limita sustancialmente la
prctica mdica, la excelencia de los servicios y lo que es an ms importante: la
humanizacin en la relacin mdico-paciente.
3. Micronivel. Se refiere al estudio de actos conjugados aislados de la comunicacin o ciclos elementales en este proceso, tales como: preguntas-respuestas,
incitacin para la accin, transmisin de una
informacin-reaccin ante esta, y toda clase de
reacciones mnimas, etc. En este nivel resulta importante estudiar los ciclos de comunicacin, los
medios empleados en las interacciones, etc.
Por ltimo, es necesario plantear que los niveles enumerados del anlisis de la comunicacin se relacionan
estrechamente entre s y el estudio de cualquiera de
ellos exige la revelacin de esta relacin.
En la relacin mdico-paciente la entrevista se torna
una tcnica y un mtodo psicolgico que garantiza la
fase inicial del proceso comunicativo consustancial a
la prctica mdica, lo que lleva a profundizar en los
elementos esenciales que la distinguen.
Tcnica de la entrevista
La entrevista es una conversacin con un propsito
definido entre la persona que entrevista y l o los entrevistados. Cualquier persona es lo suficientemente
capaz para establecer una conversacin, pero no todas las personas poseen el entrenamiento y los conocimientos para realizar una entrevista. La entrevista es
una tcnica multipropsito que va desde un mtodo
25
emprico de investigacin, hasta su empleo como obtencin de datos en cualquier esfera de la vida.
Desde luego, la entrevista puede tener el propsito
de obtencin de informacin, pero tambin puede ofrecer o facilitar informacin e influir en aspectos
conductuales del entrevistado.
Tipos de entrevista
Nocedo y E. Abreu (1984) clasificaron los tipos de
entrevistas del modo siguiente:
1. Por su estructura:
a) Entrevista directiva.
b) Entrevista no directiva.
2. Por el nmero de entrevistados:
a) Entrevista individual.
b) Entrevista grupal.
3. Por el objetivo:
a) Entrevista informativa.
b) Entrevista de orientacin.
Entrevista directiva. Es un tipo de entrevista pautada, que puede estar regida por un cuestionario con
determinada rigidez y se aplica por igual a todas las
personas.
Puede ser guiada y aunque tambin se prepara de
acuerdo con un plan, se diferencia del cuestionario en
que el orden de las preguntas no est debidamente establecido. Aqu las preguntas no se plantean por igual a
todas las personas.
Por ltimo, se destaca la entrevista centrada, donde
el objetivo es conocer opiniones diferentes respecto a
situaciones comunes, o sea, la entrevista est centrada
sobre un objetivo concreto. En este caso las preguntas
que se le plantean a los sujetos son libres.
Entrevista no directiva. Su objetivo es explorar el
mundo interno del entrevistado y, por lo tanto, es l
mismo quien se encarga de estructurar la entrevista; la
funcin del entrevistador es adoptar una actitud comprensiva para tratar de percibir actitudes, emociones y
sentimientos del entrevistado.
Entrevista individual. Es la que ms se conoce y
la que ms se emplea; en este caso, se entrevista a
una sola persona.
Entrevista grupal. Est dirigida a obtener o brindar
informacin a un grupo de personas, a partir de un
inters comn.
Requiere del entrevistador una gran preparacin,
pues debe tenerse en cuenta siempre lo que piensa
26
siempre cada uno de los miembros del grupo, as como

las actitudes que se revelan en el momento de la entrevista.
Entrevista informativa. Es una de las ms comunes, pues su objetivo esencial es la recoleccin de datos
que l o los sujetos proporcionan al entrevistado, segn
el propsito de la entrevista.
Entrevista de orientacin. El propsito fundamental de esta tcnica es orientar a los sujetos, ofrecer
informaciones y orientaciones con vistas a modificar
actitudes, analizar conflictos y situaciones en las que
se encuentre inmerso el sujeto y llevarlo a la reflexin
para la toma de decisiones vitales.
De acuerdo con esta clasificacin, en la esfera de
la medicina, la entrevista mdica abarca aspectos de
cada uno de ellos, por lo que se puede decir que es un
tipo de entrevista mixta a la que tambin se le ha denominado consulta.
Cualquier profesional de la salud, y en especial el
mdico, debe estar lo suficientemente preparado para
desarrollar una entrevista exitosa y afectuosa.
Entrevista mdica
La entrevista mdica se caracteriza por su complejidad, ya que en ella estn presentes factores
cognoscitivos, afectivos y conativos orientados hacia
el diagnstico, la relacin mdico-paciente y el tratamiento.
El mdico requiere una gran informacin acerca del
paciente, tanto de la que obtiene por va de la historia
clnica como por la va del interrogatorio y del examen
fsico, har nfasis durante la entrevista, tanto en los
aspectos subjetivos como objetivos, pero en el proceso
de la entrevista mdica se establece una relacin
mdico-paciente donde el factor afectivo desempea
un papel muy importante.
Estableciendo el diagnstico, el mdico indica el tratamiento donde estn implcitas todas las prescripciones que requieren una conducta responsable por parte
del paciente para curar su enfermedad.
Etapas de la entrevista
A saber son: inicio, parte central y conclusin, las
que se analizan a continuacin.
1. Inicio. La entrevista mdica debe comenzar por
el establecimiento de una relacin con el paciente
basada en la confianza, la seguridad y la simpata.
El mdico ha de adoptar una actitud cordial y

corts, para posibilitar un ambiente afectivo agradable y cmodo para el paciente, lo que debe mantenerse no solo en esta etapa de la entrevista sino
en el resto. Desde luego que esta etapa se vence
cuando se puede observar que el paciente no muestra una actitud defensiva, y por el contrario se refleja su deseo de cooperar y seguridad en sus
respuestas.
Es preciso que el mdico agudice su apreciacin
sobre el paciente, en aquellos signos que pueden
serle tiles, tales como la expresividad, la atencin, el estado anmico y la gestualidad del sujeto,
sobre los cuales deber trabajar en torno al
rapport que tratar de alcanzar. No es obvio sealar que la primera impresin que el paciente obtiene del mdico, en muchas ocasiones, est
determinada por la forma de vestir, el tono y el
volumen de su voz, la edad e incluso el sexo, as
como la postura que se adopta frente al paciente.
As, esta primera parte de la entrevista est matizada por un estudio observacional recproco entre
el paciente y el mdico, pero donde debe quedar
claro que es el mdico quien debe facilitar, apelando a su experiencia profesional, el flujo de la
informacin verbal en este proceso comunicativo.
Si esta primera etapa se prepara bien, la entrevista ser exitosa.
2. Parte central.Ya en la segunda etapa, una vez
establecido el rapport, se pasa al problema fundamental que, en este caso, es el motivo de la consulta. Se penetra en la relacin mdico-paciente.
Por supuesto que ya el mdico conoce algunas
caractersticas de su paciente como son el nivel
sociocultural, su expresividad, etc., lo cual le permitir emplear un lenguaje entendible y asequible
que facilite la comunicacin.
Cuando se define el motivo de la consulta, la orientacin de la entrevista est dirigida a la comprensin del problema planteado y a la bsqueda de su
solucin, a travs de la informacin que el mdico
y el paciente comparten.
Algunos de los requisitos a tener en cuenta en esta
etapa son:
a) Utilizar respuestas de tipo abierto, evitar hablar demasiado y aprender a escuchar inteligentemente sin interrumpir al paciente, para
permitirle que manifieste todo lo necesario, de
forma completa.
b) Emplear el silencio en los momentos oportunos para provocar que el sujeto se exprese.
c) Mostrar una actitud de aceptacin, requisito

vital para facilitar la comunicacin, ya que muchas veces una actitud de rechazo o reprobacin puede bloquear la entrevista.
d) Observar con atencin al entrevistado, pues en
esta etapa de recoleccin de datos que en ocasiones pueden ser omitidos, pueden existir contradicciones en el paciente, las que el mdico
deber captar: la posible reticencia que el sujeto
refleja, al abordar algn asunto que le preocupa,
o sea, que en esta etapa el mdico, como profesional de la salud, deber hacer una adecuada
interpretacin del lenguaje verbal, extraverbal
y de la expresividad del entrevistado.
En esta segunda etapa, conocido el motivo de
la consulta y recolectados los datos, se est
en condiciones de analizar toda la informacin
hasta llegar a un diagnstico presuntivo para
dejar expedito el camino hacia la confirmacin de esta presuncin clnica.
3. Conclusin. La parte final o conclusiva de la entrevista no deja de ser importante; aqu se le pide
al sujeto si desea aadir algo ms y se resume la
entrevista por parte del mdico, quien le expresa
la satisfaccin de la utilidad de esta en la solucin
de los problemas de salud.
Una vez confirmado el diagnstico debern considerarse las alternativas para el tratamiento, las que
sern valoradas por el mdico y el paciente, as como
la conducta a seguir en el futuro. Han de tenerse en
cuenta las acciones que se emprendieron para la solucin del problema de salud y el grado de responsabilidad que debern asumir ambos en esta, ya sea en la
teraputica o en las acciones de salud que sean orientadas. El final de la entrevista debe dejar por sentado
que el paciente ha comprendido a plenitud la orientacin brindada por su mdico y la disposicin a responsabilizarse con su cumplimiento.
Algunos requisitos y habilidades

para entrevistar con efectividad
1. El local donde se realiza la entrevista debe propiciar un ambiente agradable, organizado y limpio, y
con adecuadas ventilacin e iluminacin.
2. El mdico ha de poseer cualidades y actitudes
de seables, entre las que se destacan:
a) La seguridad, la seriedad y el aplomo.
b) El hablar pausado, diccin clara y precisa.
c) Buen humor, actitud cordial y afectuosa.
27
d) Capacidad de inspirar confianza y simpata.

e) Inters sincero por la personalidad del entrevistado: humanismo.
f) Ser natural, sencillo, cooperativo y no imponerse.
g) Evaluar los hechos objetivamente, sin prejuicios.
h) No mostrar sorpresa, emocin ni contrariedad
ante los hechos revelados.
i) Evitar los sermones, las crticas o censuras.
j) Adoptar una actitud justa.
k) No interrumpir al entrevistado innecesariamente.
l) Tener mucho tacto al indagar hechos ntimos.
m) Respetar la confiabilidad.
n) Tener en cuenta las caractersticas socioculturales del paciente, a fin de proceder en conveniencia y mantener la comunicacin.
o) Capacidad de autoevaluarse permanentemente y reflexionar sobre sus desaciertos.
Entre las habilidades comunicativas que deben ser
dominadas por el mdico, algunas de las cuales ya han
sido mencionadas, estn:
Saber escuchar atentamente.
Utilizar el silencio de forma oportuna.
Saber aclarar lo expuesto por el paciente.
Parafrasear, o sea, repetir lo expuesto por el paciente en las propias palabras del mdico.
Reflejar al paciente que se ha comprendido lo expuesto por l.
Efectuar preguntas de final abierto.
No mostrar seales que desorienten la comunicacin.
Concluir la historia.
La entrevista mdica es un proceso comunicativo
por excelencia, cuya efectividad requiere el dominio
de los preceptos metodolgicos esenciales que la distinguen y el entrenamiento por parte del profesional de
las ciencias mdicas, para llevar a cabo las acciones
correspondientes en aras de promover la salud, y prevenir y curar las enfermedades.
Borroto Cruz, R., R., Lemus Lago, y R., Aneiros Riba (1998):
Medicina familiar y educacin mdica. Universidad Mayor de
San Andrs, Bolivia.
Bustamante, J.A. (1971): Psicologa mdica. Editorial Ciencia y
Tcnica, La Habana.
Gonzlez Rey, F. (1985): Psicologa de la personalidad. Editorial
Pueblo y Educacin, La Habana, tomo 2.
Lomov, B.F. (1989): El problema de la comunicacin en psicologa. Editorial Ciencias Sociales, La Habana.
Nocedo de Len, I. y E., Abreu Guerra (1984): Metodologa de la
investigacin pedaggica y psicolgica. Editorial Pueblo y Educacin, La Habana, parte. 2.
28
Mara del Carmen Amaro Cano
El ejercicio profesional en el sector salud hoy, de

gran desarrollo cientificotcnico, ha enfrentado a los
profesionales de la atencin mdica, sin excepcin, a
muchos dilemas ticos de naturaleza tan compleja como
lo son en s mismos los propios hombres y las relaciones sociales que establecen en el proceso de produccin y reproduccin de sus bienes materiales y
espirituales.
Muchos estudiosos (Potter, 1971) de la tica mdica y la biotica han centrado su atencin en los grandes conflictos derivados de la invasin tecnolgica en
el campo de las ciencias mdicas, cuestin evidentemente importante, pero al propio tiempo han soslayado
el tratamiento profundo de los problemas que plantea
la sociedad moderna al hombre comn en el enfrentamiento a la atencin de su propio proceso salud-enfermedad, a la atencin que recibe en el primer nivel de
atencin de salud y, muy en particular, a los problemas
relacionados con la justicia sanitaria. Esta cuestin
abarca el insuficiente tratamiento dado a los dilemas
ticos que enfrenta el profesional de la salud en la atencin primaria.
Desde los tiempos ms remotos del ejercicio de la
medicina, al mdico se le ha formado la conciencia de
la necesidad de justificar ticamente su actuacin profesional, a partir del conocimiento y comprensin de la
dimensin moral que ella entraa. Desde la segunda
mitad del siglo pasado, en que la enfermera se constituy en una profesin sanitaria, esta necesidad afecta
tambin a estos profesionales y, en el actual siglo, se

ha ido haciendo extensiva a nuevos profesionales que
actan en la esfera de la salud. La modernidad ha acentuado esa necesidad, y para cubrirla se hace preciso
instruir y educar a las nuevas generaciones de profesionales de la salud, con especial atencin a los mdicos y enfermeras de familia y a los salubristas, en las
diferentes aristas del problema.
Las grandes conquistas de la humanidad, entre las
cuales merecen destacarse el aumento de la esperanza de vida al nacer, la disminucin de la mortalidad
infantil y tambin de la mortalidad materna, la disminucin de los ndices de morbilidad y mortalidad por enfermedades infectocontagiosas que constituan, hasta
mediados de este propio siglo, un gran azote, han dado
paso a nuevas interrogantes acerca de las causas de
las enfermedades cronicodegenerativas, lo cual ha
incentivado el proceso de investigacin sobre las causas genticas, as como han preparado a los cientficos
para la lucha por obtener mayores conocimientos sobre enfermedades emergentes de este siglo, entre ellas
el Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), que
amenazan con interrumpir el proceso del desarrollo
humano.
La panormica mundial del estado de salud de la
poblacin del universo (OMS, 1998) apunta cada vez
ms hacia la necesidad de utilizar mejor los recursos,
para que sus beneficios cubran la mayor parte de la
poblacin, y ello solo puede lograrse con la prioridad
tica en la atencin primaria de salud
en el nivel primario de atencin. El nuevo siglo recaba

ms acciones masivas de promocin de salud y prevencin de enfermedades que acciones aisladas de cura
y rehabilitacin, sin que ello signifique que estas debern ser abandonadas o descuidadas. De lo que se trata
es de acercar, cada vez ms, estas acciones al escenario natural en el que se desarrolla el hombre comn.
Organizacin de los servicios

de salud en la atencin
primaria y programas
priorizados
La organizacin de los servicios de salud en el primer
nivel de atencin requiere una tica en su aplicacin.
Cmo se van a distribuir los recursos materiales y
humanos asignados? Cmo se organizar el trabajo?
Cul ser la distribucin de las funciones entre el equipo
de salud: mdico y enfermera de familia, psiclogo,
trabajadora social, farmacuticos, especialistas y jefes
de grupos bsicos de trabajo?
Frecuentes dilemas estn relacionados con medicamentos en falta total, especficos para determinadas
enfermedades. No han sido pocas las ocasiones en
que este pas, pobre y bloqueado, ha decidido utilizar
sus escasos recursos en la compra, a travs de terceros pases, de medicamentos nuevos, probadamente
eficaces en enfermedades mortales, para salvar vidas
humanas (Amaro Cano, 1981-1987). Pero no siempre
ni en todos los casos puede hacerse, as que, muy a
pesar del espritu de la justicia revolucionaria y la voluntad poltica de la direccin del pas, tambin los profesionales de la salud cubanos se ven enfrentados a
situaciones morales verdaderamente difciles.
Es cierto que existen dilemas ticos relacionados
con inconsecuencias tericas y prcticas de los profesionales y dirigentes del sector salud; pero estos dilemas a los que se ha hecho referencia obedecen a una
causa externa, tambin en el plano de las inconsecuencias tericas y prcticas, aunque en esta ocasin de
parte del gobierno de los EE.UU. Se hace abanderado, en el discurso terico, de la defensa de los derechos del hombre y del absoluto respeto a su autonoma;
pero, en la prctica de su poltica con respecto a Cuba
no toma en consideracin que este pueblo tiene el derecho a preservar su salud, tanto como a elegir libremente el mantenerse independiente.
Es esta realidad, que repercute desfavorablemente
en la adquisicin de medicamentos, la que ha impuesto
29
la toma de algunas decisiones que contribuyan a evitar

la provocacin de estados de ansiedad en la poblacin
ante recetas mdicas sin respaldo correspondiente. Esto
ha obligado al mdico de familia y a otros especialistas
que laboran en la APS a acudir diariamente a la farmacia que le corresponde para cerciorarse de los
recursos de los cuales dispone y, a partir de lo posible,
recetar lo ideal. Esta nueva situacin crea la necesidad de incorporar, de manera efectiva, al farmacutico
al equipo de salud, para lograr, de esta forma, un trabajo interdisciplinario que redunde en beneficios para la
comunidad que atienden.
Si el mdico y el farmacutico comprenden que esta
labor conjunta que realizan no responde a una disposicin burocrtica, sino que entraa algo muy importante relacionado con el respeto que se le debe al paciente,
entonces estarn asumiendo la responsabilidad moral
que les corresponde en su ejercicio profesional.
Otra cuestin importante, desde el punto de vista
tico, est relacionada con los programas priorizados y
su ejecucin. Conocen, respetan y cumplen los profesionales de la salud de la APS todos los programas
priorizados de salud? Son realmente privilegiados con
el seguimiento y control los nios y los adultos mayores? Cules son las diferencias cualitativas en la atencin entre esos grupos poblacionales? Cmo se est
comportando la atencin y el control de las enfermedades transmisibles y crnicas no transmisibles? Cmo
se ha retroalimentado la alta direccin del SNS con las
opiniones de los ejecutores, en su condicin de expertos de la materia objeto de estudio? Estas interrogantes
y otras muchas ms surgen a diario en los momentos
de reflexin y debate entre los miembros de la comunidad cientfica del sector.
La direccin del ministerio (MINSAP) tiene priorizados cinco programas: Materno Infantil, Adulto Mayor, Enfermedades Transmisibles, Enfermedades
Crnicas no Transmisibles y Atencin Integral a la Familia (MINSAP, 1999-2001). Ello est en relacin tanto
con los ndices de desarrollo humano (IDH) como con
la situacin actual, dada por las enfermedades emergentes y reemergentes, y por los cambios producidos
en las primeras causas de morbilidad y mortalidad.
El mdico de familia no solo debe conocer las estadsticas sanitarias de su comunidad, sino las del
policlnico, municipio y provincia a los que pertenece y,
por supuesto, del pas, para poder establecer las comparaciones correspondientes. Esto tambin forma parte
de la primera responsabilidad moral: para hacer bien,
hace falta saber hacer; y, para saber hacer, hace falta
estar bien informado. Pero solo con saber hacer no
30
basta, es preciso hacer. De manera que el mdico de

familia deber dar atencin preferente a las personas
de su comunidad comprendidas en estos cinco programas priorizados. En este sentido, deber tener presente que, si quiere ser un mdico bueno, primero tendr
que ser buen mdico.
Los logros alcanzados en la erradicacin de enfermedades transmisibles que an prevalecen en el tercer
mundo como causa de muerte, que han sido alcanzados a lo largo de estas cuatro dcadas a travs de
medidas concretas de intervencin, campaas y programas de probada eficacia preventiva que no
requieren decisiones individuales de los profesionales
han generado pocos y aislados conflictos ticos. Sin
embargo, justamente ahora cuando se acomete con
nfasis particular y visin epidemiolgica ms
abarcadora el control de enfermedades para las que
se requieren juicios y responsabilidades compartidas
entre colegas, con los propios pacientes y con las direcciones institucionales, se han ido incrementando
situaciones y conflictos que requieren atencin tica
calificada.
Existen muchas y variadas formas de violacin de
la tica profesional por parte de los profesionales del
sector. Sobre esto se ha hablado mucho, pero an no
se ha hecho todo lo necesario para disminuirlas. Tambin existen violaciones de la tica institucional hacia
las personas, familias y comunidades que atienden, e
incluso hacia sus profesionales, sin que estos temas
hayan sido tratados hasta ahora. Se viola la tica, en
este caso por parte de la institucin, cuando, por ejemplo, por falta de atencin a las consecuencias estresantes, evitables, se organiza una tramitacin administrativa
de algunos programas, sobre todo los relacionados con
la atencin prenatal.
Por eso, todos los miembros del equipo de salud deben
estar imbuidos de las metas y objetivos que persigue la
direccin de su centro y los niveles superiores; pero
ello no basta. Es preciso que cada uno de los miembros del equipo de salud haya tenido la posibilidad de
construir y perfeccionar, junto a los factores de direccin del centro, las metas y objetivos de trabajo. Este
es un derecho reconocido por el proyecto social de la
Revolucin y forma parte de las aspiraciones de los
trabajadores en cada centro laboral. El ejercicio de este
derecho es parte indisoluble del proceso de perfeccionamiento de la democracia socialista (PCC, 1997). Las
instituciones y sus directivos estn obligados a cumplirlo. Los profesionales de la salud, como parte de los
trabajadores del centro, del territorio y del pas, estn
obligados a reclamar ese derecho y a ejercerlo.
Pero esto tampoco basta, es imprescindible tener

en cuenta que existe tambin el derecho ciudadano de
participar en la elaboracin de leyes, cdigos, normas,
disposiciones y otras regulaciones que les afecten su
vida pblica y privada. Una importante arista del problema es la frecuente violacin del derecho de las personas, familias y comunidades, relacionadas con la
elaboracin de estrategias de intervencin por parte
del sector salud, sin que se tomen en cuenta las necesidades sentidas de los individuos sobre quienes se
proyecta la referida intervencin.
Otra cuestin est relacionada con la insuficiente y
no oportuna informacin a la poblacin en general, acerca de situaciones epidemiolgicas importantes que afectan la salud y la vida, muchos directivos alegan que
no se informa para no alarmar a la poblacin y que
despiertan inquietud, temor e inseguridad en las personas, por la falta de informacin oficial, agravado todo
ello por las bolas que circulan y que exageran la
gravedad de la situacin a partir de indiscreciones de
los propios directivos y profesionales de salud.
Medio fsico y social

Es ya un concepto admitido, con independencia de
las posiciones filosficas o polticas, que el hombre es
un ser social y, en tanto que tal, no solo se relaciona
con los otros congneres, sino que est en estrecha
relacin con el ecosistema. Por ello, al hombre de este
perodo finisecular le interesa tanto el ambiente social
en que desenvuelve su vida laboral, familiar, poltica y
espiritual, tanto como el ambiente natural con el cual
est en constante interaccin. Le interesa la conservacin de los animales y las plantas, tanto como el aire
que respira, las aguas de los mares y los ros, como
parte de su proyecto de desarrollo sostenible o, lo que
es lo mismo, el aseguramiento de la vida de sus sucesores.
No toda la poblacin est consciente de la responsabilidad moral que entraa garantizar el desarrollo de
las actuales generaciones, sin comprometer el que les
corresponde en legtimo derecho a las venideras. En
este sentido, el profesional de la salud, si de verdad
est comprometido con la poca histrica que est viviendo, est obligado moralmente a asumir su responsabilidad de educador. Tan importante es la educacin
sexual, la educacin higienicosanitaria, los programas
de promocin y educacin para la salud para evitar o
rehabilitar el alcoholismo y otros, como la educacin
para promover el cuidado del ecosistema.
La humanidad contempornea es testigo y protagonista del desarrollo de la ciencia y la tcnica, al tiempo

que del deterioro del medio ambiente. No siempre el
progreso tcnico contribuye al progreso humano. En
su afn de avanzar, no importa a qu precio, el hombre
se ha vuelto tan agresivo con la naturaleza como con
sus propios congneres. La falta de solidaridad y el
consumismo invaden cada da ms el escenario en que
el hombre acta, aun a sabiendas de que con ello est
autoagredindose.
Cierto es que esta situacin se hace mucho ms
evidente en las sociedades capitalistas, especialmente
ahora, con la asimilacin del modelo econmico
neoliberal; pero esto no excluye a la sociedad cubana,
aun cuando la tica general del proceso revolucionario
est centrada en el respeto al hombre en su ms amplia dimensin. Sin embargo, la crisis econmica provocada por el recrudecimiento del bloqueo econmico
norteamericano, la cada del socialismo en Europa del
este y las propias insuficiencias de la economa nacional, han obligado al Gobierno cubano a admitir frmulas econmicas capitalistas en el nuevo modelo
econmico del socialismo y ello, junto a las desigualdades que ya se estn viendo, ha trado aparejado la aparicin de muestras de egosmo. Si el hombre muestra
egosmo con sus congneres, cmo no lo manifestar
en sus relaciones con el resto de los seres vivos con
los que se relaciona? El problema ecolgico est profundamente relacionado con la cultura. La relacin del
hombre con su entorno depende, en gran medida, de la
relacin de los hombres entre s. La ecologa es, pues,
un problema poltico y cultural (Organizacin de Naciones Unidas, 1992).
Para Cuba, resulta vital no solo luchar por los logros
y las conquistas sociales alcanzadas, sino tambin dirigir las capacidades y los esfuerzos hacia la concepcin de un trabajo ambiental ms dinmico que responda
a las situaciones que enfrenta el pas. La propia Constitucin de la Repblica contempla, desde 1976, la proteccin del medio ambiente. En 1981 se dict una ley
especial de Proteccin del Medio Ambiente y Uso
Racional de los Recursos Naturales, y ms recientemente, en diciembre de 1997, se aprob por la Asamblea Nacional del Poder Popular la Ley del Medio
Ambiente (Colectivo de autores, 1999).
De la calidad de vida de las personas responde, en
ltima instancia, el sistema socioeconmico adoptado
por cada pas, puesto que de este se deriva la forma de
distribucin de las riquezas y, por consiguiente, se define si el Estado asume o no la responsabilidad de ga-
31
rantizar la salud como un derecho de la poblacin. Pero,

a partir de ese presupuesto, existen funciones y responsabilidades concretas que deben asumir los directivos y profesionales de la salud. Las cuestiones de salud
son de calidad de vida, de relaciones personales, de
legislacin ciudadana y sanitaria, de libertad, de instruccin, y hasta de sentimientos. Todo eso influye de
manera decisiva en el nivel de salud.
La salud, como todo profesional del sector conoce,
es precisamente el grado de equilibrio entre las agresiones que recibe, tanto del medio natural fsico, biolgico como psicosocial, y sus posibilidades de
defenderse, sentirse bien y adaptarse, sin que se detecten signos ni sntomas con los medios diagnsticos
vigentes. En el proceso salud-enfermedad estn presentes, con un alto rango de importancia, las determinantes socioeconmicas, entre las cuales se sitan, en
primer lugar, las condiciones materiales de vida y de
trabajo: alimentacin, vivienda, ubicacin laboral, salario, etc. De ah que el profesional de la salud que ejerce funciones de direccin en el gobierno local, tenga la
responsabilidad moral de contribuir, con su juicio de
experto, a la mejor distribucin de los recursos hacia
los factores de este orden que determinan el estado de
salud de la poblacin a su cargo.
Esto no significa que la responsabilidad total recaiga
en los profesionales que dirigen en el sector salud. Todos
los lderes sociales y polticos de la comunidad estn,
por igual, responsabilizados moralmente en la solucin
de los problemas de salud de la poblacin que los eligi
como tales; y para ello es preciso que, como primer
paso, colaboren con los profesionales del sector en el
diagnstico de salud de esa poblacin, para, luego, desde
su esfera de accin, trazar la estrategia correspondiente
para contribuir a su solucin.
tica y prctica profesional

de la salud en la atencin
primaria
Antes de particularizar los elementos relacionados
con la tica y la prctica de los profesionales de la
salud en la atencin primaria, resulta imprescindible
aclarar los presupuestos tericos que avalan el criterio
de que el mdico y la enfermera de familia estn obligados a mostrar un altsimo grado de competencia y
desempeo profesionales.
En el mundo de hoy, con los recursos de alta tecnologa invadiendo indiscriminadamente todos los
32
campos del saber humano, sin tomar en consideracin

los posibles costos fsicos y morales que ello trae aparejado, en especial en las ciencias que se ocupan de
forma directa del hombre como sujeto de estudio, la
superespecializacin y la extraordinaria dependencia
de los avances tecnolgicos estn enfrentndonos a mdicos que, al decir de Ortega y Gasset, saben cada
da ms y ms, de menos y menos cosas (Lan Entralgo, 1961).
Pero el mdico y la enfermera de familia, enfrentados al hombre en todo el espectro del proceso salud-enfermedad, estn conminados a saber cada da ms
y ms, de ms y ms cosas de la vida de los individuos,
familias y comunidades que constituyen los sujetos de
estudio de sus respectivas especialidades. Esto significa que no basta con saber bastante y bien de su ciencia particular, necesitan recurrir al estudio de otras
ciencias que puedan complementarles su cultura cientfica psicologa social, sociologa, historia de la localidad donde ejerce, entre otras para poder conocer los
hbitos, costumbres, tradiciones, aspiraciones culturales, creencias religiosas, etc. De manera que el uso
diario y sistemtico de los mtodos clnico, de enfermera y epidemiolgico estn avalados por una slida
preparacin general, que les permita tomar decisiones
segn el problema que presente cada paciente en cada
situacin especfica.
Resulta absolutamente falso que el mdico de familia no necesita conocer tal o cual tcnica o procedimiento especficos de las especialidades por las que
rota en sus aos de estudiante de pregrado otorrinolaringologa, oftalmologa, urologa, etc.. Debe conocerlos para poder explicarles a sus pacientes lo que
espera de la atencin secundaria cuando los remite a
ella. Debe conocerlos, adems, para poder evaluar la
atencin que recibi su paciente en ese nivel de atencin y darle entonces el necesario seguimiento. Lo que
indudablemente no se les est pidiendo es que sean
expertos en la ejecucin de todas esas tcnicas y procedimientos.
La diferencia de conocimientos entre un especialista
de medicina general integral y otro mdico de cualesquiera de las especialidades mdicas o quirrgicas se
basa en el nivel de profundidad de los conocimientos,
no en su extensin. Si de extensin se trata, el especialista en MGI est obligado a tener conocimientos ms
amplios, pues atiende no solo a personas, sino a familias y comunidades; y no solo cura y rehabilita, sino,
fundamentalmente, se ocupa de promover salud y prevenir enfermedades.
Al hablar, pues, de la tica en la prctica profesional

en la APS se est reclamando la concientizacin, por
parte de todos los profesionales de la salud que laboran en ese nivel de atencin y, sobre todo, del mdico y
la enfermera de familia; y la responsabilidad moral que
entraa el responder cabalmente por su competencia
y desempeo profesionales, requisito indispensable para
cumplir con los principios ticos tradicionales: no
daar y hacer el bien. Es preciso, entonces, garantizar
la competencia y el desempeo no solo en los aspectos
cientificotcnicos, sino tambin relacionados con la dimensin humana satisfaccin interpersonal, para lo
cual debern ser incluidos metas a evaluar en este sentido.
Tomando en cuenta que la APS es la puerta de entrada al SNS y que est en contacto directo con la
comunidad, en su propio escenario contextual, el mdico de familia se encontrar con un gran nmero de
pacientes que presentan sntomas, pero no estn enfermos. Es en este momento en que deber asumir la
responsabilidad moral que entraa un diagnstico temprano, y lo obligar a tomar decisiones con altas cuotas de incertidumbre.
El propio compromiso del mdico de familia, ms
con la persona, la familia y la comunidad, que con un
rgano enfermo, determinada enfermedad poco frecuente o una nueva tecnologa en el campo de las ciencias mdicas, hace que este profesional se vea obligado
a destacar ms la perspectiva humana y subjetiva de
las personas que atiende. Adems, el reconocimiento
del valor decisivo de la familia en el proceso saludenfermedad de las personas, propicia que el mdico
aprecie el trabajo interdisciplinario enfermera, psicologa, sociologa para interactuar de manera positiva
en cada caso concreto.
Otros dos elementos, relacionados con las funciones del mdico de familia, llevan en s mismos una gran
carga tica: primero, la necesidad de promover la autonoma del paciente, a partir de la consideracin de
que una dependencia excesiva del sistema de salud y
del mdico es contraproducente para la salud; y segundo, que los cambios producidos en los indicadores
de salud, en especial las primeras causas de morbilidad
y mortalidad, hacen que las enfermedades crnicas no
transmisibles adquieran un papel relevante en la prctica
clnica del mdico de familia, tanto por su alta prevalencia como por el envejecimiento de la poblacin.
Lo importante es que el paciente sienta que el mdico no es ingeniero biolgico que evita que l se enferme
o lo cura, si no ha logrado evitar la enfermedad, sino
que est ante una persona que sabe lo que hace y lo
hace bien, que lo ayuda a entender cmo y por qu
debe cambiar su estilo de vida para promover su salud

y evitar las enfermedades, y que, si finalmente se enferma, lo ayuda a entender su dolencia para hacer ms
fcil el tratamiento y as pueda superar la enfermedad.
De tal forma, la primera gran responsabilidad de los
profesionales que laboran en la atencin primaria es
conocer el universo al cual debern atender, y, a partir
de ah, una vez que se haya caracterizado, en la confeccin de la historia de salud familiar (HSF), proceder a la medicin del nivel de salud individual, familiar
y de la comunidad, a travs de los indicadores de salud
demogrficos, morbilidad e invalidez y desarrollo fsico, o, lo que es lo mismo, establecer el diagnstico de
salud.
Pero, si somos consecuentes con el concepto de que
el nivel de salud est determinado por el equilibrio del
hombre con su medio, resulta imprescindible estudiar
los factores que determinan el estado de salud de la
poblacin socioeconmicos, biolgicos, naturales y la
estructura y funcionamiento de la atencin mdica
para poder establecer el diagnstico. De este dependern las acciones de salud a acometer, en cada caso
concreto.
El gran protagonismo de los profesionales de la salud, especialmente del mdico y la enfermera de familia, est dado por dos cuestiones fundamentales: el SNS
confa en ellos, pues son guardianes de la salud de la
poblacin, y esa poblacin tiene grandes expectativas
con su mdico y enfermera (Colectivo de autores, 1987).
De modo que, por ambas partes, se espera su actuacin protagnica.
Pero, en qu consiste ese actuar protagnico? Precisamente esta es una de las cuestiones en las cuales
se pone de mayor relieve el dilema tico. Protagonismo
significa, en este caso, el asumir la responsabilidad de
eje fundamental en la defensa de:
La calidad de la propia atencin que brinda.
Las condiciones higienicosanitarias de las viviendas
y el barrio.
La garanta de los recursos sanitarios ofrecidos por
el SNS en cada momento.
Las condiciones de vida y de trabajo de la poblacin
de su comunidad.
Para poder asumir tal defensa, es preciso que el
mdico y la enfermera de familia estn imbuidos de la
responsabilidad moral que entraa el ser las personas
mejor preparadas dentro de la comunidad, para identificar los factores determinantes del proceso salud-enfermedad y, en consecuencia, promover los cambios
favorables necesarios (MINSAP, 1998). Pero, para eso
33
resulta tambin necesario que los profesionales de la

salud de la atencin primaria no pierdan profesionalismo. En ocasiones, en nombre del buen trato la
relacin profesional de la salud-paciente se ha tornado, de profesional en excesivamente familiar, a veces
promiscua, e incluso se olvida, o no se sabe, que la
discrecin es un componente obligado de la profesionalidad, por lo que se emiten criterios sobre la actuacin de otro colega o sobre la calidad de otros servicios,
o se hace partcipe al paciente y la familia de sus propias dudas diagnsticas o acerca del pronstico.
Otra violacin tica, de relativa frecuencia, es el
brindar informacin confidencial, acerca de ciertos
estilos de vida de carcter moral, a personas u organizaciones que nada tienen que ver con el sector salud.
Esta violacin es cometida, a veces, por profesionales
de la salud y en muchos casos por las propias instituciones sanitarias.
Cada profesional, con independencia de que conozca y acepte, al menos tericamente, el sistema de
valores morales de la sociedad en la que vive y del
sector al que pertenece, goza de un rango de libertad de actuacin que le permite adoptar una conducta
verdaderamente moral en el plano profesional o no
adoptarla.
Quin controla a una enfermera en su atencin
sistemtica a un adulto mayor que se encuentra postrado en una cama? Quin, si no es su propio sistema
de valores personales que no es ms que la determinacin del sistema de valores de la sociedad y su adecuacin en el sistema de valores profesionales le
dictar la obligacin de identificar las necesidades bsicas de la persona enferma para garantizar su debida
y oportuna satisfaccin? Quin, si no es su propia
conciencia profesional le dictar la obligacin moral de
garantizar que ese paciente no padezca de lceras por
presin? Quin, si no es su regulador interno de la
conducta, le dictar el deber de educar a la familia en
el necesario clima de tolerancia para las supuestas
majaderas del anciano enfermo? Quin, si no es
su tica profesional, la motivar a visitar cada da a
ese paciente de la tercera edad, para escucharlo y apoyarlo en la soledad de su postracin? Por ltimo, quin
la estimula a disfrutar del maravilloso encanto de una
dulce sonrisa en el rostro de un paciente agradecido?
Otra accin de salud importante, en la APS, es la
decisin de ingreso en el hogar. Esta tiene, como toda
actuacin profesional, una dimensin eminentemente
cientificotcnica y otra dimensin humana. Para el
estudio de la primera, existen las normas de la especialidad y las especficas dictadas por la organizacin
34
institucional. Interesa en este caso tratar la otra cuestin, es decir, la dimensin humana. De la misma forma que constituye una flagrante violacin de la tica el
hecho de que un mdico deje de pasar visita a un paciente hospitalizado, lo es que un mdico de familia
decida ingresar a un paciente en el hogar y no le pase
visita, tantas veces al da como el caso lo requiera;
pero, al menos, una vez diariamente.
Pero el pase de visita no es el simple acto de presencia en el hogar, sino que constituye un momento de
especial relevancia en la relacin mdico-paciente. Es el
momento, no solo de examinar fsicamente al enfermo,
sino de explorar su estado psicolgico para enfrentar
la enfermedad y brindar la ayuda consecuente. Pero, es
algo ms, puesto que permite interactuar con la familia, en su propio escenario, para favorecer la ayuda
necesaria al enfermo. Constituye un momento excelente para explorar alguna necesidad de orden social
que sea necesario solucionar despus, con la ayuda de
los dirigentes sociales y polticos de la comunidad.
Especial consideracin merecen los pacientes que
se encuentran en estadio terminal, es decir, aquellos
pacientes acerca de quienes se ha determinado
mdicamente que sufren un proceso de enfermedad
irreversible que tiene la posibilidad de ser causante directa de la muerte en un futuro previsible. Muchos de
estos pacientes, por razones diversas, han estado ingresados en algn momento en una unidad de cuidados intensivos (UTI), a pesar de que ya en esa fase no
pueden ser tributarios de ninguno de los beneficios que
esos servicios prestan. Otros son el resultado de un
ingreso en la UTI con el criterio de paciente crtico, es
decir, pacientes con un riesgo en el momento del ingreso o, en potencia, con posibilidad de sufrir complicaciones graves en su evolucin que le pudieran
comprometer su vida, aunque de forma evidente recuperables; pero que a lo largo de su estada en la UTI
evolucionan fatalmente hacia el estadio terminal.
En este momento, si el paciente conserva su capacidad de autonoma, decide que quiere regresar a su
casa, su dormitorio, su cama, junto a sus cosas y familiares ms queridos, para aguardar el momento final de
su vida. Entonces el mdico y la enfermera de familia
tienen la posibilidad plena de demostrar que son tan
capaces en la hermenutica como en la tcnica. El
paciente en fase terminal requiere, sobre todo, la compaa de alguien que l sabe que tiene los conocimientos necesarios y suficientes para ayudarlo a bien morir
(Amaro Cano, 1998); pero en especial que posee las cualidades morales necesarias para respetarle sus ltimos
deseos, entre los cuales pueden estar el reencuentro
familiar con algn miembro largo tiempo ausente o desvinculado debido a conflictos pasados, o la necesidad
de que le traigan a un representante de su credo religioso, que sus familiares no comparten.
Justicia sanitaria
La tica mdica tradicional siempre ha considerado
que la obligacin moral del mdico consiste en la bsqueda del mximo beneficio del enfermo, y evitar siempre el mal, de manera que, desde esa perspectiva,
cualquier motivo diferente queda de hecho definido
como inmoral. Este enfoque del problema ha creado
barreras a los debates relacionados con el vnculo
entre la gestin econmica de la salud y la prctica
profesional.
Desde la perspectiva de la tica mdica tradicional,
estos dos trminos han sido vistos como antagnicos al
estimar que no era posible servir al propio tiempo a la
economa y al enfermo. En realidad, este criterio parte
del hecho de identificar la asistencia y la gestin como
funciones del mismo profesional sanitario. A partir de
los aos 70 y 80 del recin concluido siglo XX, en el
debate de los aspectos bioticos relacionados con la
salud y su atencin hasta ese momento centrado en
el respeto a la autonoma de las personas se produjo
un cambio al incluir los factores socioeconmicos; sin
embargo no rebas el marco de las cuestiones macroeconmicas, sobre todo referidas a los modelos sanitarios que podan considerarse justos o compatibles con
el principio de justicia.
De ah que fuera un debate realmente terico, muy
en consonancia con el estilo de John Rawls (Rawls,1978)
y el de la posterior rplica de Robert Nozick (Nozick,
1974). Pero este debate que ha durado cerca de 30 aos
ha centrado su atencin en los ltimos tiempos en la
funcin del Estado como garante del ejercicio de un
derecho humano declarado como universal, como nica forma de que pueda cumplirse la igualdad de
oportunidades.
La asistencia sanitaria fue vista en los tiempos primitivos como un acto de beneficencia o caridad. Posteriormente fue aceptada como cuestin privada, bajo
la gida de la justicia conmutativa. Solo al calor de las
revoluciones sociales de 1848 que hicieran entrar en
crisis, por primera vez en la historia, el paradigma
biologicista de la medicina se convirti en asunto de
justicia distributiva, al declararse que los bienes sociales primarios, o lo que es lo mismo, los que cubren los
derechos econmicos, sociales y culturales, no podan
dejarse al arbitrio de la beneficencia y de los benefactores, puesto que se trataba de bienes exigibles en justicia. En la actualidad el debate reclama un grado
superior: la equidad, que solo podra lograrse con la
accesibilidad y la gratuidad de los servicios para todos,
de manera que todos pudieran tener realmente igualdad de oportunidades, y si alguna diferencia existiera,
fuera para favorecer a los menos favorecidos.
La tica de la asistencia sanitaria ha pasado de regirse solo por el principio de beneficencia, a organizarse
de acuerdo con el criterio de justicia, lo que ha obligado al sector pblico a intervenir mucho ms activamente en la sanidad, y por tanto, a establecer nuevos
criterios de articulacin de lo pblico y lo privado.
Cuando la asistencia sanitaria era sobre todo privada, fueron las propias personas y los grupos sociales
quienes limitaron su consumo sanitario, de acuerdo con
sus posibilidades. Despus, cuando la asistencia sanitaria logr ser mayoritariamente pblica, los criterios
de limitacin de prestaciones tuvieron que ser otros, y
se centr el debate, no en si era posible limitar prestaciones o no, sino cules deban ser los criterios utilizados, a fin de que el principio de justicia no resultara
vulnerado (Gracia Guillen, 1997). Hoy da, el neoliberalismo ha hecho tambalear sistemas de salud durante mucho tiempo gerenciados por el Estado, de modo
que el reclamo de equidad es mucho mayor an.
A pesar de que nuestro pas atraviesa serias dificultades en el orden econmico, ocasionadas sobre todo
por el cada vez ms recio bloqueo econmico impuesto por el gobierno de EE.UU., se ha mantenido por
parte del estado cubano una atencin priorizada a este
sector, incluyendo el desarrollo de un sistema de atencin de salud que cubre a toda la poblacin, a lo
largo y ancho de la isla, y que ha hecho posible alcanzar y sostener importantes logros en esta esfera. El
principio de equidad en salud, caracterizado por la garanta de la accesibilidad y la gratuidad de los servicios
para todos los ciudadanos cubanos, sin distincin alguna, favoreciendo en todo caso a los ms desfavorecidos,
ha constituido una muestra de la materializacin del
proyecto de justicia social de la Revolucin Cubana.
Sin embargo, las restricciones impuestas a la adquisicin de suministros y tecnologas mdicas de procedencia norteamericana para su empleo en el SNS, las
afectaciones a la asistencia mdica que ello representa y el impedimento al acceso a la informacin cientfica mdica avanzada, han causado considerables
perjuicios a los servicios de la salud pblica cubana.
Por no poderse adquirir los medicamentos o equipos
necesarios, los profesionales de la salud cubanos se
35
han visto imposibilitados, en ocasiones, de salvar una

vida humana o calmar un padecimiento, con el consecuente dao fsico y psicolgico sobre los pacientes,
sus familiares y los propios profesionales de la salud (Declaracin contra el bloqueo de EE.UU. a Cuba, 2003).
No obstante esta difcil situacin, la poblacin cubana no tiene que enfrentar los grandes problemas morales y polticos que sufren poblaciones del llamado Tercer
Mundo, e incluso sectores marginados de la poblacin
de pases del Primer Mundo que, como EE.UU., ocupa el lugar 37 entre los 191 pases miembros de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
Pero al hablar de justicia sanitaria en nuestro contexto socioeconmico, cabra tambin preguntarse si
este principio tico puede ser aplicado con desconocimiento de los aspectos econmicos vinculados directamente al proceso de la atencin de salud, en los
diferentes niveles de atencin; pero muy en especial
en el primer nivel de atencin, donde coinciden las personas sanas y enfermas, familias, comunidad y el
propio personal sanitario del rea de salud.
Cuando una persona, por ejemplo, acude al consultorio del mdico y enfermera de familia en busca de
atencin, corresponde en particular al mdico adoptar
medidas teraputicas que suponen un gasto sanitario.
Es exclusivamente una determinacin del mdico prescribir un tratamiento? Existe o debe existir alguna limitacin en la oferta teraputica a un paciente en
funcin de los recursos existentes? Es tica o no la
decisin unilateral del mdico para indicar un tratamiento? Es tica o no la decisin unilateral de los directivos de salud de establecer lmites a la prescripcin
de medicamentos por los mdicos? Es acaso la libertad clnica un derecho de los mdicos o un mito en
nuestro medio? (Escobar, 1998).
Muchos profesionales de la salud se refieren a la
economa con cierto aire despectivo, y alegan que no
se puede mezclar una ciencia tan humanista como la
medicina con elementos relacionados con dinero,
gastos, etc. En realidad, el papel de la economa de la
salud no es favorecer que se gaste menos en salud,
sino gastar mejor, es decir, obtener los mayores beneficios sociales con menores costos.
La economa de la salud, como ciencia, trata de ofrecer el mayor grado de bienestar posible a partir de los
recursos disponibles, y este es un objetivo tico. Los
profesionales de la salud desempean una relevante y
doble funcin: lograr que los pacientes reciban una atencin calificada humanizada y, adems, ser celosos
cuidadores del uso adecuado de los recursos que la
sociedad entrega al sector salud para el cumplimiento
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de su misin. Del ahorro depende en muchos casos el

que se pueda garantizar a todos el recurso en cuestin;
pero, sobre todo, que pueda asignrsele ms al menos
favorecido. Esta forma de actuacin profesional contribuye no solo a que se cumpla el principio tico de la
justicia distributiva, sino de la equidad, que constituye
una dimensin ms amplia que aquella.
tica y anlisis de la situacin

de salud
Al anlisis de la situacin de salud (ASIS) se considera la investigacin clnica, epidemiolgica y social
ms importante que se realiza en el Sistema Nacional
de Salud.
La ciencia y la tcnica resultan imprescindibles para
buscar y dar respuesta a las necesidades crecientes
de los hombres y la sociedad, pero su accin no es
incondicionalmente beneficiosa, como ha quedado demostrado a travs de la historia, pues tras la ciencia y
la tcnica estn los hombres que las ejercen, y no pocas
veces han tolerado o promovido elementos negativos
en su desarrollo. En general, el fin ltimo de la ciencia
es generar un nuevo conocimiento cientfico. En el caso
de la ciencia pura, el principal objetivo es el descubrimiento de la verdad cientfica, mientras que en la ciencia aplicada es la obtencin de un resultado que pueda
ser incorporado a la prctica social.
Si bien para la ciencia pura no se plantean problemas ticos desde el punto de vista del fin, puesto que
no existen verdades cientficas moralmente inaceptables (Bacallao, 2002) esto no se comporta de igual modo
en el caso de la ciencia aplicada, ya que no todo lo
posible desde el punto de vista tcnico, es aceptable en
la tica. El fin de la ciencia aplicada afecta a personas,
familias, comunidades, sociedades y, en ocasiones, a la
humanidad, de modo que existen acciones que pueden
ser reprobables.
Pero, adems, tanto la ciencia pura como la aplicada tienen que analizar los medios que utilizan, ya que
en el caso de la primera, la bsqueda de la verdad no
es suficiente para legitimar desde el punto de vista moral
cualquier procedimiento cientfico, y en la segunda,
especialmente las ciencias que deben servirse de la
experimentacin como recurso metodolgico fundamental, pueden estar involucrados algn tipo de manipulacin de la naturaleza o del hombre que requiere del
establecimiento de estrictos criterios morales.
La tica tradicional no ha ignorado el problema de
las consecuencias y, en este sentido, ha sancionado en
lo moral toda accin de la cual pueda preverse un efecto
negativo, basada en el principio de que el mal no solo

est prohibido, sino que debe ser previsto y evitado.
De modo que, en el caso de la investigacin cientfica,
se impone el cumplimiento de dos deberes: evitar las
acciones de las cuales sean previsibles consecuencias
negativas, mediatas e inmediatas, y tratar de prever
las inevitables consecuencias negativas de nuestras
acciones (Amaro Cano, 2006).
El ASIS, adems del aspecto mdico y social, tiene
un carcter histrico, pues se refiere a un espacio y
tiempo determinados; pero tambin posee un carcter
tico, dado en su propia esencia, en su condicin de
investigacin clnica, epidemiolgica y social.
En Cuba, la estrategia para el desarrollo de la investigacin en la atencin primaria de salud se fundamenta en la poltica de conceder muy alta prioridad al sector
de la salud y al modelo basado en el mdico y enfermera de familia. Para esto se realizan acciones interprofesionales, interdisciplinarias e intersectoriales que
promuevan la activa participacin social para lograr la
elevacin del nivel de salud de la poblacin.
No cabe duda de que en los resultados que se han
alcanzado el factor decisivo ha sido la voluntad poltica
que sostiene el desarrollo del sistema de salud como
prioridad del proceso social, y la atencin preferente a
la investigacin cientfica en el nivel primario de salud,
aunque todava resulta pobre la participacin social,
especialmente en su fase diagnstica. De ah que sea
preciso evidenciar las cuestiones ticas inherentes al
diseo y ejecucin de esta importante investigacin clnica, epidemiolgica y social que se realiza en el primer
nivel de atencin, alertar sobre el posible surgimiento
de conflictos y proponer algunas acciones que pudieran evitarlos.
Para poder hablar de la tica en el ASIS es imprescindible tener bien claro cules son sus objetivos, ya
que el mtodo tico exige, en el anlisis de todos los
casos, definir ante todo, si el fin, propsito u objetivos
de una accin son bienes en s mismos para los sujetos
que recibirn los probables beneficios. El procedimiento
debe cumplir el siguiente algoritmo:
Definir el fin, propsitos u objetivos que persigue la
accin.
Analizar si ese fin puede universalizarse. Valorar si el
fin, propsitos u objetivos que persigue la accin se
corresponde con las necesidades y caractersticas
del caso particular que se est tratando.
Comprobar que ese fin es aceptado por la(s) persona(s) a quien(es) va dirigida la accin.
Evaluar si se justifica o no el uso de los medios que
sern necesarios para conseguir ese fin.

Valorar las consecuencias inmediatas y mediatas de
la accin: riesgos y beneficios para todas las personas, familias y comunidades involucradas.
Considerando lo anterior, los principales objetivos del
ASIS son elevar el nivel de salud de la poblacin mediante el estudio de las causas y consecuencias de los
diferentes problemas detectados, la realizacin de investigaciones a partir de esos problemas, as como el
anlisis de las necesidades de la poblacin y la propuesta de mejora de salud con la propia comunidad.
Otros objetivos son evaluar la atencin mdica a la
poblacin a travs del cumplimiento de sus programas
priorizados, y lograr la participacin en equipo de los
lderes sociales de la comunidad en pos de la salud de
sus habitantes.
Para realizar el ASIS o diagnstico de salud como
tambin se le llama se han propuesto distintas formas
que expresan el criterio de sus autores, relacionadas,
en particular, con el enfoque dado al concepto de salud.
Pero todos coinciden en que el diagnstico no tiene un
ejecutor nico, aunque se ha responsabilizado, errneamente y casi de forma exclusiva, al mdico de familia y al epidemilogo, con la colaboracin de otras
disciplinas. En realidad el ASIS es un ejercicio conjunto de todos los profesionales de la salud del nivel primario de atencin mdico y enfermera de familia,
trabajador social, psiclogo, farmacutico, epidemilogo que requiere, adems, para estar completo, de la
participacin de la comunidad en su totalidad, de sus
lderes formales e informales.
Cuando se habla de analizar la situacin de salud de
una comunidad, a la que pertenecen personas y familias con caractersticas propias bien definidas, con necesidades materiales y espirituales diversas, con
percepciones distintas acerca del valor salud, no puede
pensarse en realizar una investigacin cientfica para
obtener la informacin necesaria acerca del verdadero estado de salud de esa poblacin, si las personas
directamente involucradas no participan en todo el proceso de investigacin. Para ello hay que partir de un
claro concepto de participacin social.
El ASIS, como toda investigacin, debe cumplir con
los requisitos que exigen la epistemologa, la axiologa
y la deontologa. El nuevo conocimiento aportado tiene
que partir de un diseo de investigacin con gran rigor
metodolgico, que permita la validez de ese conocimiento. Pero, adems, ese diseo debe considerar las cuestiones ticas relacionadas con la justificacin moral del
fin de la investigacin, los medios que se van a utilizar
y la valoracin de las consecuencias inmediatas y
37
mediatas, y, por supuesto, la responsabilidad moral de

los investigadores.
Un enfoque tico imprescindible de esta investigacin es el derecho que tienen las personas, familias y
la comunidad a participar de forma activa desde el
momento mismo de la identificacin de los problemas
de salud. Por su parte, la responsabilidad moral del
equipo de salud que dirige la investigacin no termina
con la realizacin del ASIS en s mismo, sino que se
extiende al plan de accin y ejecucin de las medidas
para solucionar los problemas de salud, si se toma en
cuenta que se trata de una investigacin-intervencin-accin. Asimismo, el rigor tico debe acompaar a la
utilizacin, divulgacin y/o publicacin de sus resultados (Amaro Cano, 2006).
tica en la participacin
comunitaria
El concepto de participacin comunitaria en los asuntos que afectan la supervivencia de la propia comunidad es tan antigua como la historia misma de la sociedad
humana, aunque ha pasado por diferentes etapas y ha
sido analizado desde diferentes enfoques, en dependencia del contexto donde se ha desarrollado y de las
dismiles posturas filosficas y polticas de los tericos
que han tratado el tema.
En la dcada de los 50, se adopt la denominacin
de animacin rural o desarrollo de la comunidad,
y se represent la participacin de la gente por su capacidad de organizacin y movilizacin en torno a programas y acciones ya decididos en otros mbitos o en
el sector profesional, bajo el supuesto de que toda la
poblacin aceptara con facilidad las propuestas y prioridades establecidas por los profesionales de la salud;
pero muy pronto este enfoque encontr resistencia y
dificultades.
Segn estudios reportados por la OMS, en 1960,
haba unos 60 pases con programas comunitarios; pero
ya en 1965 la mayora de estos proyectos comenzaron
a desaparecer o a ser drsticamente reducidos. En la
dcada de los 70 se afirm la estrategia de organizacin y desarrollo integral de la comunidad. Muchos
proyectos de desarrollo que reconocan la necesidad
de colaboracin entre el gobierno, sus instituciones y la
poblacin reaparecieron entonces en el escenario.
En 1977, los ministros de salud de las amricas declararon que la atencin primaria constitua la principal
estrategia para alcanzar la meta de Salud para todos
en el ao 2000. En esa oportunidad se recomend la
38
participacin de la comunidad como uno de los mtodos ms importantes para extender las coberturas de
los servicios de salud a la poblacin. Este concepto fue
incorporado por la Oficina Panamericana de Salud de
la OMS (OPS/OMS).
En 1978, durante la Conferencia Internacional
sobre Atencin Primaria de Salud, en Alma-At, se
formaliz la definicin de la participacin de la comunidad como: el proceso en virtud del cual los individuos y la familia asumen responsabilidades en cuanto
a su salud y bienestar propio y los de la colectividad, y
mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo econmico y comunitario. Llegan a conocer mejor su propia situacin y a encontrar incentivo para
resolver sus problemas comunes. Esto les permite ser
agentes de su propio desarrollo. Para ello, han de comprender que no tienen por qu aceptar soluciones convencionales inadecuadas, sino que pueden improvisar
e innovar para hallar soluciones convenientes. Han de
adquirir la amplitud necesaria para evaluar una situacin, ponderar las diversas posibilidades y calcular cul
puede ser su propia aportacin. Ahora bien, as como
la comunidad debe estar dispuesta a aprender, el sistema de salud tiene la funcin de explicar y asesorar, as
como dar clara informacin sobre las consecuencias
favorables y adversas de las aptitudes propuestas y de
sus costos relativos (Rev Cub Adm Sal, 1979).
No obstante, las nuevas estrategias no han logrado
la incorporacin activa de la poblacin en la salud. La
participacin se mantiene como un hecho coyuntural,
y si bien la gente participa algo ms en las acciones,
intervencin es prcticamente nula en las decisiones
sobre las polticas de salud, las prioridades, los programas y los servicios de atencin (De Roux, 1993). Ello
se debe, sobre todo, a que existen mltiples interpretaciones de la participacin (Reyes, 1996), las cuales se
pueden resumir en dos formas bsicas: participacin
como medio utilizacin para lograr metas preestablecidas y como fin como proceso, interviniendo en
todo el proceso de desarrollo.
Existen factores favorecedores de la participacin
social, tales como la voluntad poltica, la descentralizacin administrativa y el reconocimiento del espacio
dentro del sistema de salud para lograr una participacin efectiva. Pero tambin estn identificados los principales obstculos, que son la centralizacin excesiva
tanto de los gobiernos como de los sistemas de salud
las polticas de salud desfavorables, el paternalismo, el
exceso de profesionales de la salud, el poco espacio
dentro del sistema para una participacin efectiva, la
carencia de un concepto claro de participacin comunitaria, la falta de niveles mnimos de desarrollo y organizacin de la poblacin, la falta de mecanismos
apropiados para la participacin, as como tambin la
falta de voluntad poltica.
Para llegar a conocer la verdadera participacin
social, esta debe verse en todas sus dimensiones (Sanabria, 1999). Lo primero a tener en cuenta son los
mecanismos existencia de organizaciones que permitan a los miembros de la comunidad reunirse y llevar a
cabo acciones colectivas, en lugar de actuar como personas aisladas; en segundo lugar, la amplitud definicin de quines y cuntos tienen la posibilidad de
participar y cuntos lo hacen en relacin con las actividades de salud; y por ltimo las modalidades, que son
las siguientes:
Colaboracin o participacin colaborativa. Participacin tutelada de la poblacin, solo brinda la
colaboracin que se le solicita.
Cogestin o gestin conjugada. La poblacin o
su representante participa, pero est todava sojuzgada por la hegemona mdica.
Autogestin. Acciones que realiza la persona con
ayuda de su familia para mejorar o solucionar sus
problemas.
Negociacin o participacin negociada. Las instituciones involucradas siguen un proceso que incluye
la deliberacin anlisis conjunto de la problemtica
de salud de una comunidad, donde se reconoce la
validez del punto de vista de la gente para la elaboracin de una visin conjunta ; la concertacin
conseguir lo que debe o puede hacerse con el consenso de todos, y la negociacin discusin para
lograr un compromiso coherente entre actores sociales y personal de salud para lograr viabilidad y
realismo a las propuestas.
Por supuesto que entre estos dos grados extremos
tambin existen gradaciones intermedias, referidas a
participaciones potenciales, escasas, moderadas y significativas.
En el caso de Cuba, aunque desde los primeros aos
del triunfo de la Revolucin y la implantacin del Sistema Nacional nico de Salud, la participacin de la comunidad fue incluida, y, a lo largo de estos 40 aos se
han introducido modificaciones para fomentar esta
participacin. La modalidad de participacin comunitaria que ha prevalecido ha sido la colaborativa, especialmente en la etapa de la bsqueda de alternativas
de solucin a los problemas de salud.
En una reciente investigacin realizada (Reyes,
1995) con el propsito de encontrar las vas adecuadas
que permitan incrementar la participacin comunitaria,

se dise y aplic una metodologa en una comunidad
perteneciente al municipio Habana del Este, y permiti
concluir que, aunque ah existen condiciones favorables desde el punto de vista de la conformacin social de la comunidad, estructuras del sistema de
atencin primaria de salud y poltica de apoyo para
llevar a cabo la participacin comunitaria, paradjicamente esta no existe, segn la definicin utilizada en la
investigacin. Se limita a la cooperacin y a la utilizacin de los servicios de salud.
Se plantea que los principales factores que condicionan esta realidad son la falta de mecanismos creados por la comunidad, los grupos que existen no
funcionan en la prctica, la participacin es casi siempre individual, las modalidades de participacin son limitadas predominan la colaborativa y la cogestin,
la toma de decisiones se produce a nivel central, y, a
pesar de que existen espacios de concertacin para la
negociacin, estos no son debidamente utilizados. Por
otra parte, la comunidad no tiene una influencia en las
reas de la planificacin y ejecucin de los programas
de salud, y solo una influencia potencial en la evaluacin de estos.
Se pudo apreciar, adems, que el principal responsable de la pobre participacin es el propio sistema de
salud, debido a ausencia de sistematicidad y adiestramiento en conocimiento y prctica de participacin
comunitaria, tanto de los trabajadores de la salud como
de los miembros de la comunidad; a un sistema muy
centralizado en la planificacin de los programas y recursos, lo que ha generado que la comunidad considere que el sistema es el mximo responsable de la salud
comunitaria, inhibiendo la autorresponsabilidad individual y colectiva, y, adems, a que no son utilizadas en
su totalidad las estructuras establecidas para la participacin comunitaria en salud. En los diagnsticos de
salud de la localidad no predomina la intervencin de
todos los actores sociales en la identificacin,
priorizacin y bsqueda de alternativas de solucin de
los problemas de salud.
En un artculo publicado (Sanabria, 1999) acerca del
tema, en el cual se ofrece informacin acerca de los
principales resultados alcanzados en varias investigaciones realizadas por ella y otros profesionales de la
especialidad, se concluye que la gran fortaleza del sistema de salud disminuy en muchos casos las formas
de participacin de la comunidad organizada, de tipo
colaborativa pero participacin a fin de cuentas, para
dejar una gran parte de la responsabilidad sobre la
salud de la poblacin en manos del mdico. Aclara la
autora que pudiera pensarse que el sistema de salud
39
no estaba en algunos momentos y territorios preparado para compartir el poder de decisin y conduccin
con los protagonistas y debilit el apoyo que en un
momento las organizaciones de masa brindaban.
tica en las relaciones

cotidianas entre profesionales
de la salud en la atencin
primaria
La APS en Cuba se ha distinguido desde sus inicios
por el establecimiento de relaciones profesionales de
mucha mejor calidad que los otros niveles de atencin,
tanto en las relaciones entre colegas como entre los
mdicos y los restantes profesionales de la salud, pero
en especial con las enfermeras, quienes forman parte
del binomio que constituye el modelo que caracteriza
de manera particular a la medicina familiar cubana.
Aunque los mdicos y enfermeras de familia tienen
su propio Cdigo de Honor (ver Cap. 6 Cdigo de
honor del mdico de familia) que data de hace ms
de 20 aos, este no hace referencias ni tiene ampliadas las normas establecidas en los Principios de tica Mdica que han regido hasta la actualidad la
conducta moral de todos los profesionales y tcnicos
de la salud pblica cubana con respecto a sus relaciones con el resto de los trabajadores del sector. As se
expresa que deben mantener con ellos mismos y con
los restantes profesionales, una actitud crtica y
autocrtica sobre los asuntos referidos a la relacin con
los pacientes, al diagnstico, asistencia, tratamiento y
rehabilitacin de estos; cuidar que las opiniones y criterios se basen en el ms profundo anlisis cientfico
posible, y evitar indiscreciones que menoscaben el prestigio de otros compaeros o de instituciones del sistema de salud (MINSAP, 1983).
Sin embargo, no son casos de excepcin aquellos
que se conocen por su repercusin social, en que las
crticas que deban quedar en el mbito cientfico han
trascendido a la propia poblacin que debera ser atendida por ese mdico o enfermera. Si esto fuera poco,
la poblacin muchas veces est informada acerca de
ciertas conductas y/o estilos de vida poco saludables
tabaquismo, alcoholismo y promiscuidad sexual de
los profesionales que deben velar por su propia salud,
la de las familias y las personas que forman parte de
ellas, y la fuente de informacin ha sido uno de los
profesionales del propio sector, cuando no la conducta
inadecuada de la persona criticada. No se trata de
40
cohonestar con la conducta incorrecta o moralmente

reprobable, ni de encubrir todos los secretos, incluyendo aquellos que oculten conductas peligrosas para terceras personas, sino de realizar la crtica oportuna, en
tiempo y lugar, para que realmente pueda ejercer su
accin benefactora.
tica en las relaciones

con los otros niveles
de atencin
Los mdicos y enfermeras de familia, de una parte,
y la propia poblacin de otra, han manifestado en no
pocas oportunidades su percepcin de las insuficiencias en la interrelacin policlnico-hospital, que han
llegado hasta manifestaciones que van desde la subvaloracin de los criterios diagnsticos expresados en
la remisin del paciente, hasta comentarios poco ticos acerca de su validez (Sans, 1999).
En el Cdigo de honor del mdico y enfermera
de la familia (1984) se seala de forma explcita que
siempre que al paciente se le deba realizar un procedimiento mdico, diagnstico o teraputico en el policlnico
o en el hospital, se har la coordinacin con el mdico
o personal responsabilizado con la realizacin del procedimiento, con da y hora en que este debe hacerse
prefijados; que siempre que se considere necesario y
sea posible se estar al lado del paciente en el momento de realizarse el procedimiento para tratar de inculcarle tranquilidad y confianza; que si se trata de una
interconsulta, se obtendr del especialista interconsultante toda la informacin que se requiera para asegurar la calidad del seguimiento mdico posterior, y, por
ltimo, que cuando una de las personas que corresponde atender, ingrese en el hospital, se visitar con frecuencia y, coordinadamente con el mdico de asistencia,
se precisar lo que se le puede y debe explicar del
diagnstico, pronstico, evolucin y tratamiento. Sin
embargo, no son pocas las veces que estos compromisos morales han dejado de cumplirse.
Algunas investigaciones realizadas han evidenciado
que los mdicos de familia no siempre tienen garantizado pleno acceso a todos los servicios que se brinda
en los hospitales base, lo que obliga a la bsqueda de
alternativas por parte de galenos y pacientes con
vistas a garantizar la atencin en ese nivel. En muchos
casos los hospitales base no han apoyado investigaciones conjuntas con los policlnicos ni han favorecido la
superacin cientfica de los profesionales de la atencin
primaria. La comunicacin entre ambos niveles, y

dentro del propio nivel primario, salvo honrosas excepciones, tampoco ha sido muy efectiva. Son evidentes
los fallos en el sistema de referencia al hospital y contrarreferencia de este a la APS, lo que ha dificultado
an ms la comunicacin entre los profesionales de
uno y otro nivel, y entre las instituciones respectivas
(Mukodsi, 1987; Rivera, 1987, y Sanso, 1997).
Todo lo anterior ha motivado la actual poltica del
Minsap de fortalecimiento de la APS, como verdadera
estrategia para el presente y los aos venideros. Las
reparaciones capitales de los policlnicos, que ha incluido tambin a algunos consultorios; el reequipamiento
de ellos, con algunos equipos diagnsticos ni siquiera
soados con anterioridad, pero sobre todo, la capacitacin de estos profesionales con cursos posgrados,
entrenamientos y talleres dirigidos a elevarles su competencia y desempeo, impartidos por prestigiosos profesores de la atencin secundaria y terciaria, as como
la creacin de puntos de presencia informatizados para
la actualizacin permanente de los conocimientos de
los profesionales de la atencin primaria, estn surtiendo ya sus efectos benficos al elevar la autoestima
profesional y repercutir en la calidad de la atencin
brindada.
Conflictos y dilemas
de carcter tico
Existen problemas serios que pueden convertirse en
verdaderos conflictos y engendrar dilemas de carcter
tico. Entre ellos tenemos los que se desarrollan a continuacin.
Medicina y religin
Con los colonizadores, en fecha muy temprana, llegaron a Cuba los africanos. Estos, sustrados de sus
lugares de origen y trados luego en forma masiva, en
calidad de esclavos, llegaron desnudos, pero con todo
su mundo en la cabeza y su propio imaginario social.
En ese imaginario estaban las creencias religiosas.
Obligados a ocultar a sus dioses de sus amos, utilizaron el ardid de nombrarlos como los del santoral
catlico (Fernndez Robaina, 1985).
No entender la religin como condicionada histrica
y culturalmente por los modos concretos de organizacin
social, ni como elemento integrante de la propia produccin y reproduccin subjetiva de la sociedad, significa, desde el punto de vista terico, una interpretacin
incompleta, sesgada de la realidad social. El principio

sociolgico general del anlisis marxista de la religin
radica en comprenderla como parte y resultado de la
organizacin, condiciones y grado de desarrollo de una
sociedad concreta y no como elaboracin arbitraria,
desconectada de esa propia realidad. Parafraseando a
Federico Engels, el hecho de ser agnstico no puede
llevar a imponer el agnosticismo.
Al decir de monseor Carlos Manuel de Cspedes, si bien el pueblo cubano pudiera calificarse como
un pueblo creyente, ha sido en realidad en su minora
catlico, no solo porque han sido tradicionalmente
pocos los feligreses asistentes al templo, sino porque lo
catlico no ha tenido un significativo nivel de penetracin en la propia existencia, ni en la calidad de la vida
personal y comunitaria de la nacin cubana. Sin embargo, en el acervo cultural de la poblacin ha existido
siempre una religiosidad latente, inhibida en las dcadas de los aos 70 y 80 por una escala de valores que
privilegiaba el atesmo. Este fue hiperbolizando su alcance en la sociedad, en particular en la conformacin
de una opinin pblica en relacin con la religin (De
Cspedes, 1995).
La apertura poltica favorable que ocurre en relacin con las iglesias, a partir del IV Congreso del PCC,
ha permitido que muchas personas que siempre tuvieron fe, o que han comenzado a sentir la necesidad de
profesarla, no se inhiban hoy de asistir a las iglesias, y
que participen de manera abierta de la vida cristiana
y expresen en pblico sus valores morales. En particular las iglesias reformadas cuentan entre los creyentes
con una buena representacin juvenil que requiere de
especial atencin en materia de educacin sanitaria.
En relacin con la salud humana, las distintas creencias religiosas tienen diferentes enfoques acerca de
problemas tales como la sexualidad, la reproduccin,
el aborto, y las transfusiones de sangre, entre otros.
Las formas diversas de encarar estos problemas plantean conflictos, no pocas veces no solo para los pacientes, sino tambin para los profesionales que profesan
esas creencias y, en este ltimo caso, podran esgrimir
la objecin de conciencia, siempre que con ello no
pongan en peligro la vida o la salud de otras personas.
El mdico y enfermera de familia deben ampliar su
cultura en este sentido para poder comprender las diversas formas de enfrentamiento a estos problemas
por parte de las personas y familias que atienden, y, a
partir del respeto a sus creencias, ofrecerles toda la
informacin necesaria de las ventajas y desventajas
de las propuestas que se les hace, para que puedan
elegir libre y responsablemente la mejor opcin. Los
directivos de salud tambin deben ampliar su cultura
41
para que puedan ofrecer un trato respetuoso a sus subordinados creyentes y, al propio tiempo, evitar que
alguno de estos ltimos pueda transgredir el respeto
debido a las personas no creyentes, al tratar de imponerles criterios desde su propia moral religiosa.
Negacin al autocuidado de la salud

En una noticia mdica publicada recientemente, la
OMS alert sobre el incumplimiento a largo plazo del
tratamiento de las enfermedades crnicas, y lo calific
de problema mundial de gran magnitud y que tiende a
aumentar. Segn este anlisis en los pases desarrollados la observancia del tratamiento por parte de los
pacientes con enfermedades crnicas es de solo el
50 % y el cumplimiento es todava mucho menor en
los pases en desarrollo (Europa Press, 12 de julio de
2003). El problema del incumplimiento del tratamiento
tiende a aumentar a medida que lo hace la carga mundial de enfermedades crnicas.
Otra noticia mdica publicada tambin por Europa
Press el 17 de julio del propio ao, seala que ms de
medio centenar de asociaciones de pacientes reivindicaron una mayor informacin y participacin activa en
las decisiones sobre la salud y las polticas sanitarias.
En el caso de Cuba, no hemos encontrado estudios
de este tipo. No obstante, de forma emprica a partir
de lo observado en los ASIS de los consultorios en los
que realizan la educacin en el trabajo los estudiantes
de 5to. ao de medicina de la Facultad General Calixto
Garca, no son pocos los pacientes crnicos que dejan
de realizar sistemticamente su tratamiento, sobre todo
los hipertensos, diabticos y asmticos, quienes sufren
de crisis peridicas por estas razones.
Otro importante ejemplo de conflicto es la realizacin de exmenes diagnsticos de tipo preventivo, tales como la citologa vaginal, tcnica utilizada en el
Programa de Deteccin Precoz del Cncer Cervicouterino, o el tacto rectal en el caso del diagnstico
precoz del adenoma prosttico. Sucede que al practicarlos, en la mayora de los consultorios se transgrede
el principio tico del respeto a la dignidad de las personas, que incluye el respeto al derecho a ejercer su autonoma, y tambin el principio de justicia, que
constituyen dos de los principales deberes morales del
ejercicio de la prctica profesional en las ciencias mdicas.
La razn es que, no se ofrece toda la informacin
requerida, incluyendo ventajas y desventajas de hacerse el examen o no, sino que se le indica a la persona
42
como si se tratara de un objeto y no de un sujeto la

fecha en que tiene que hacerse la prueba, con el
agravante en nuestro pas donde existe una fuerte cultura machista, de que esta accin impositiva recae
sobre la mujer; pero no se acta de la misma forma
con los hombres. A estos apenas se les habla de la
necesidad de hacerse un tacto rectal si tienen ms de
50 aos de edad para diagnosticar problemas en la prstata, lo cual tambin constituye una violacin tica al
no respetar el principio de justicia: dar a cada quien lo
necesario.
Adems, se quebranta, con frecuencia, el secreto
profesional y la confidencialidad cuando se utiliza,
sin el consentimiento de las interesadas, a personas de
la comunidad lderes formales e informales para que
sirvan de intermediarias en los recordatorios de las
fechas en que deben realizarse exmenes diagnsticos relacionados con la vida ntima de las personas.
En Cuba, pas libre y soberano, con un sistema social que reivindica la dignidad, la independencia y la
justicia social, no es posible aceptar que se transgredan
los valores ticos socialmente aceptados. La prctica
sanitaria, con toda la carga de humanismo que lleva
implcita, no admite el olvido o violacin de los principios ticos que la rigen. Si bien la salud est reconocida en la Constitucin de la Repblica como un derecho
ciudadano y un deber estatal, su cuidado constituye
tambin una responsabilidad individual, pero esa responsabilidad no puede ser impuesta, sino que debe ser
asumida conscientemente por la persona en cuestin.
La responsabilidad del profesional de la salud est
relacionada con el cumplimiento informativo, educativo, y la garanta de la calidad de la realizacin de la
accin de salud cuando sea necesaria, siempre que
sea aceptada por la persona necesitada del cuidado.
Por su parte, el sistema y los servicios de salud tienen
la responsabilidad moral de garantizar la accesibilidad
y gratuidad de los servicios que se prestan, segn dispone la Ley No. 41 de Salud Pblica, vigente.
Diagnstico y tratamiento
del maltrato infantil, a la mujer
y al anciano
El mdico y la enfermera de familia son fundamentales en la deteccin de malos tratos en el mbito familiar, ya se trate de maltrato infantil, a la mujer o al
anciano, y, al propio tiempo, una vez planteada la hiptesis diagnstica asumen una gran responsabilidad
moral, sobre todo por su compromiso moral con la persona que atienden. Al plantearse esta hiptesis diagnstica, el profesional debe realizar preguntas sencillas
y directas a la vctima, manifestar una escucha activa
y atender a sus necesidades. En todos los casos el profesional sanitario tiene que actuar garantizando la confidencialidad, puesto que las vctimas prefieren muchas
veces guardar silencio por temor a peores agresiones
de parte de los victimarios. El profesional de la salud
deber tambin indagar si existen malos tratos a otros
miembros de la familia.
En el caso de maltrato infantil y a la mujer, muchas
veces es el pediatra quien puede descubrir la violencia
familiar por la intensa angustia emocional y los problemas de conducta del menor en el primer caso o por
descubrir en la madre, que lleva a su hijo a la consulta,
lesiones sospechosas de agresin en el segundo.
A los ancianos muchas veces el maltrato es propinado por el propio cuidador principal, quien, sobrecargado por la dependencia del adulto mayor y por su
falta de preparacin para establecer una relacin de
ayuda familiar y comunitaria que le alivie el stress, descarga en el anciano todo su desajuste emocional.
En cualesquiera de los casos, el especialista debe
preguntar de forma delicada, garantizando la confidencialidad de la informacin, pero, al mismo tiempo,
explicando su responsabilidad moral de no convertirse
en cmplice del maltrato con su silencio o pasividad
frente al hecho. Deber explicar a la vctima que l
asumir la responsabilidad de la accin declarando que
ha diagnosticado el maltrato ante la evidencia de lesiones fsicas, a pesar de que la vctima haya negado
haber sido objeto de maltrato.
Ante la mujer maltratada, es preciso tener en cuenta que casi nunca ella decide acudir al mdico tras la
primera agresin, ni de forma inmediata tras una de
ellas. El cuadro clnico se caracteriza por su inespecificidad, donde se destaca una serie de lesiones en diferentes
fases evolutivas. Dentro de todas las manifestaciones
del maltrato, las alteraciones psicolgicas ocupan un
lugar prioritario en el cuadro general.
En estudios realizados por varios especialistas de la
APS en Cuba, cuyos resultados fueron presentados en
el ltimo seminario internacional, encontraron algn tipo
de violencia contra la mujer en un 72,9 %; la violencia
psicolgica fue reportada por el 50 % de las mujeres,
la violencia sexual por el 33 % y la violencia fsica fue
la menos reportada. El grupo poblacional ms afectado estuvo constituido por mujeres de 30 a 39 aos
(40 %) con un nivel de escolaridad preuniversitario.
La gran mayora de las mujeres violentadas no solicitaron ayuda profesional (Contreras, Booban, Culay,
Santana, et al., 2002).
Psicopatas y delito
Si bien tenemos soluciones para buena parte de los
problemas de salud mental, medios y conocimientos
cientficos para tratar los trastornos mentales y mitigar
el sufrimiento de los pacientes y su entorno, hay que
admitir, en palabras de Gro Harlem Brundtland quien
fuera hasta hace poco directora general de la OMS
que muchos gobiernos han sido negligentes al no proporcionar a la poblacin atencin adecuada. Basta
citar las violaciones de derechos humanos en muchos
hospitales psiquitricos, y las prestaciones insuficientes de los servicios de salud mental en la comunidad,
tanto en pases pobres como ricos (Gro Harlem, 2002).
Es un hecho que mientras la carga de las enfermedades somticas, que en otro tiempo fueron insuperables, est disminuyendo en los pases con gran
crecimiento econmico, la relativa a los trastornos mentales va en aumento. Los cambios sociales, polticos y
econmicos se han acompaado de abrumadoras cargas psicolgicas, aumento de tasas de alcoholismo,
abuso de drogas y suicidios, los cuales provocan una
crisis sin precedentes que amenaza el desarrollo socioeconmico y conspira contra la humanidad. Rara
es la familia que no se ha visto afectada por un trastorno
mental o que no vaya a necesitar cuidados y asistencia
en algn perodo de la vida. Se estima en 400 000 000
el nmero de personas que actualmente sufren trastornos mentales o neurolgicos. Uno de cada cinco
nios y adolescentes presenta trastornos psquicos, ya
sean moderados o graves.
Unos 45 000 000 de personas sufren esquizofrenia
en algn momento de su vida. La depresin, el consumo de alcohol, los trastornos bipolares, la esquizofrenia
y los trastornos obsesivo-compulsivos figuran entre las
10 causas principales de discapacidad en el mundo.
De cada cuatro personas que buscan ayuda en los servicios de salud, una, al menos, padece alguno de estos
trastornos, que a menudo no se diagnostican correctamente y, en consecuencia, no se tratan. Aunque se
dispone de intervenciones para atender muchos trastornos y lograr que las personas con problemas psquicos se desenvuelvan en la comunidad, las sociedades
siguen levantando barreras, tanto a la asistencia que
43
requieren esas personas como a su reintegracin.

(Desviat, Bravo y Guinen, 1987).
Amrica Latina enfrenta hoy un grave problema con
el incremento de la violencia y el delito. Recientes estudios sealan que la poblacin sufre 30 homicidios por
ao cada 100 000 habitantes. Esa es una tasa que
multiplica por seis la de los pases que tienen una criminalidad moderada, como la mayora de los pases de
Europa Occidental. La magnitud de la criminalidad en la
regin ha determinado que sea considerada como epidmica. Es la instalacin de un problema estructural que
se est propagando. Las tendencias son por otra parte
muy preocupantes, pues las tasas tienden a ascender en los aos recientes (Klislkbekg, 1999 a y b).
Los estudios del Banco Interamericano de Desarrollo
(BID) y otras organizaciones indican que Amrica
Latina es hoy la segunda zona con ms criminalidad
del mundo despus del Sahara Africano. En la encuesta
realizada en 17 pases de la regin, 4 de cada 5 entrevistados dijeron que la delincuencia y la drogadiccin
haban aumentado mucho en sus pases en los ltimos
3 aos (Latinbarmetro, 2001).
Prestigiosas instituciones internacionales, como la
OPS, consideran que la criminalidad de la regin es un
problema central de salud pblica. Las estadsticas
sealan que, entre otras consecuencias, se ha transformado en una de las principales causas de muerte de
la poblacin joven. En algunos pases, incluso en perodos recientes, su magnitud ha llevado a la reduccin
demogrfica de la poblacin joven de ciertos niveles
de edad.
La reaccin frente a un fenmeno que amenaza directamente la vida cotidiana de buena parte de la poblacin ha sido de envergadura: en ciudades como Ro
de Janeiro y So Paulo, el nmero de homicidios cada
100 000 habitantes casi dobla la muy elevada media de
toda la regin y el gasto que se dedica a seguridad en
Brasil es mayor que toda la riqueza producida en 1 ao
en Chile por una de las economas ms vigorosas de la
regin.
Otro caso llamativo es Colombia, donde el gasto de
recursos pblicos y privados dirigidos a la seguridad es
an mayor. Se estima que se gasta en este rubro, el
24,7 % del producto interno bruto. En Per, por su
parte, la asignacin de recursos de la economa a la
seguridad significa el 5,3 % del producto interno bruto
(BID, 1999).
Esta situacin se incrementa en casi toda la regin.
En los pases latinoamericanos, que estn luchando
duramente para conseguir tasas de crecimiento que
superen el 3 o el 4 % anual, dedicar proporciones tan
44
importantes del producto nacional a este problema implica un peso fenomenal para la economa, y una sustraccin en gran escala de recursos que se necesitan
con apremio para reas productivas. La alta desocupacin juvenil, las familias desarticuladas y los bajos
niveles de educacin, constituyen las tres causas principales que estn gravitando de manera silenciosa da
a da sobre las tendencias en materia de delincuencia
en la regin.
Qu hacer frente a una situacin que constituye
una amenaza concreta para la vida cotidiana en las
grandes ciudades y que deteriora profundamente la
calidad de vida? Se esgrimen dos grandes posiciones
que tienen representacin muy fuerte en el debate pblico en la regin: una punitiva, con nfasis en castigar
incluso a jvenes en edades muy tempranas, incluyendo nios, y otra preventiva, que seala que el camino
anterior es equivocado, y est llevando a lo contrario
de lo que busca, pues obtiene algunos efectos aparentes a corto plazo, pero son siempre pasajeros. A mediano y largo plazo los ndices delictivos siguen subiendo.
Por tal motivo, la va preventiva propugna desarrollar
vigorosos programas de apoyo a los jvenes ms
desfavorecidos (Wacquant, 2000).
En Cuba, aunque nuestra sociedad no tiene el fenmeno de las pandillas juveniles que azota a una buena
parte de los pases del rea, el hecho de haber identificado un nmero nada despreciable de jvenes que haban abandonado sus estudios y no trabajaban, lo que
propicia el establecimiento de relaciones de grupos
basadas en conductas desvinculadas del compromiso
social motiv que se realizara un estudio del fenmeno con el mtodo de investigacin-intervencin-accin.
Se adopt la decisin de ofrecer nuevas oportunidades
a esos jvenes para vincularlos otra vez al estudio, y se
les otorg un salario mientras cumplan con el compromiso del estudio. Adems se les ofreci la oportunidad
de continuar estudios universitarios, con la modalidad
de carreras diseadas a partir de 1 ao de curso bsico, al finalizar el cual comienzan a trabajar, con la posibilidad de continuar estudios tcnicos durante 2 aos,
y finalmente cursar otros 2 aos hasta alcanzar el nivel
universitario. De esta forma, el tratamiento del fenmeno social no se queda en el tratamiento sintomtico,
sino que va a la erradicacin de las causas que lo generan. Se combate el mal social, no a los jvenes con
conductas errticas; se previene el delito, no se empuja a los jvenes a formar parte de un almacn de delincuentes que al trmino de la sancin, en lugar de
rehabilitarse, podran haberse convertido en delincuentes profesionales.
Secreto profesional y ley

Segn la enciclopedia Larousse (2001), el secreto
profesional se impone generalmente a todas aquellas
personas a quienes se confan secretos por razn de
su estado, profesin o cargo. Por tanto, se entiende
como secreto profesional aquello que se mantiene
oculto a los dems y surge del ejercicio de la profesin,
es decir, de la comunicacin privilegiada profesional
de la salud-paciente. Por eso constituye una obligacin
moral para el profesional de salud el guardar en secreto las confidencias conocidas en el ejercicio de la profesin.
Sin embargo, en una sociedad como la cubana,
donde existe masificacin de las instituciones sanitarias y participacin interprofesional e interdisciplinaria
en la asistencia, se hace difcil, en no pocas ocasiones,
mantener la confidencialidad. Otras veces, la propia
caracterstica del cubano, que habla con absoluta libertad en cualquier espacio, hace que se cometan indiscreciones.
En la APS, algunas de las indiscreciones ocurren al
compartir con personas de la comunidad, no profesionales, encargos sociales que solo les compete a los
profesionales de salud. Ejemplo de ello es la solicitud
de cooperacin de lderes formales e informales de la
comunidad para citar a personas que deben realizarse
exmenes complementarios de diagnstico de procesos relacionados con la esfera sexual, sin contar con
la aprobacin de las personas interesadas.
Por un lado, las legislaciones adoptan diversas posiciones, que abarcan desde la proteccin absoluta del
secreto profesional, como en Francia, hasta la persecucin mediante la querella del ofendido, como sucede
en Alemania. Por otro lado, en Espaa, al igual que en
Cuba, el secreto profesional de los trabajadores sanitarios se reconoce como un deber dentro de las normas
deontolgicas de la profesin, siempre que su ejercicio
no afecte a terceros.
Educacin para la salud

Las implicaciones morales de la accin psicolgica
en educacin para la salud en la modificacin de los
estilos de vida, el desarrollo de conductas de salud, la
adherencia teraputica y la responsabilidad moral ante
la salud y la enfermedad individual, estn an carentes
de un anlisis profundo que permita un acercamiento
a su esencia.
La lucha por la salud en la poblacin misma, y en

contra de la enfermedad, no solo garantiza su bienestar y su calidad de vida, sino que constituye tambin un
problema de responsabilidad moral.
Algunos autores se cuestionan si forma parte de la
conciencia moral o pudiera ser un principio moral. Y
continan planteando que si la respuesta es afirmativa,
entonces cmo se desarrolla esta forma de la conciencia moral? Y aaden: pero no pensamos solo en
la enfermedad, sino en aspectos de la vida del hombre,
de su fisiologa, como es el caso del embarazo y el
parto; es el cuidado en el perodo de gestacin un
deber de la mujer y su pareja, o solamente del profesional de la salud?; es un acto moral o tiene connotacin moral el cuidado gestacional? Y concluyen la idea
sealando que es preciso pensar en la repercusin social que tiene el descuido de la salud materna y fetal
que constituye un acto que va ms all de lo individual,
afecta la esfera familiar y tambin la social, ya que
atenta contra la reproduccin poblacional y la renovacin de la fuerza de trabajo (Fernndez Olazbal y Ley
Ramos, 1999).
Diferentes mtodos
para la toma de decisiones
ticas
Muchos bioeticistas en el mundo entero, pero en
particular en Norteamrica, Francia, Italia y Espaa,
han tratado los problemas relacionados con la toma de
decisiones en los conflictos ticos. Unos enfatizan en
la importancia de tomar en cuenta los principios ticos,
otros se detienen ms en las consecuencias de los actos
de los profesionales de la salud; algunos combinan principios y consecuencias, y destacan en estas ltimas la
utilidad esperada del acto en cuestin. Otros bioeticistas
prefieren descansar su anlisis en la evaluacin de las
virtudes que acompaan la dimensin tcnica de los
profesionales de la salud. Hay quienes, incluso, han
propuesto algunos mtodos eclcticos, con diferentes
modelos, que podran satisfacer a personas con diferentes posturas filosficas o credos religiosos.
En realidad, desde la tica mdica de carcter puramente deontolgica de tiempos de Hipcrates, hasta los diversos mtodos de anlisis aplicados a los
conflictos ticos actuales, se ha visto reflejado el
determinismo histrico de la moral, como forma de la
conciencia social. Hipcrates hizo descansar su Juramento en los principios de no daar y de hacer el
45
bien, aunque tambin dej constancia, en sus aforismos, de su apreciacin sobre las necesarias virtudes
morales del buen mdico (Walker, 1962).
En su obra sobre la enfermera profesional, Florence
Nightingale, retom los principios hipocrticos aadindoles otros dos: fidelidad al paciente y veracidad, y dej testimonio, de su apreciacin acerca de
las virtudes morales que deban adornar a toda buena
enfermera (Nightingale, 1969).
La Biotica, disciplina surgida a principios de los aos
70 en los EE.UU., muestra las caractersticas de la
sociedad en la que se acababa de establecer un nuevo
modelo econmico, el neoliberal, con su impresionante
crecimiento econmico, una libertad desmedida y
malentendida, que no respeta la propia libertad de terceros, y se caracteriza por la falta de equidad social.
Pero, sin duda tambin, la Biotica norteamericana
evidencia las caractersticas de la cultura anglosajona,
con una fuerte presencia de la Iglesia Reformada y
sus variados credos protestantes, todos basados en el
libre examen y el reconocimiento al derecho a la libertad religiosa, y el consiguiente respeto de esas propias
creencias.
Todo lo anterior explica, si no justifica, el hecho de
las teoras principialistas con un marcado acento en la
autonoma. Pero Potter, su creador, haba enfatizado
en la justicia, al reclamar la distribucin equitativa de
los recursos de salud, la seleccin equitativa de los sujetos propuestos para experimentacin, y de los pacientes a atender con prioridad (Potter, 1998). Sin
embargo, Beauchamp y Childress, los tericos del
principialismo, han enfatizado en el respeto al derecho
de eleccin y determinacin de cada persona sobre
una cuestin que le concierne directamente: la proteccin de su salud y su vida. Los autores de esta teora
principialista consideran que lo ms importante en un
dilema tico es conceder la adecuada jerarquizacin a
los principios, sobre todo cuando estos entran en conflicto. En el caso de la no maleficencia es absolutamente incuestionable su cumplimiento estricto sin
excepcin (Beauchamp, 1979). Por el contrario, Jonsen
y Toulmin, otros filsofos dedicados al estudio de la
tica, son de la opinin de que el procedimiento no debe
partir nunca de los principios, sino de las situaciones
individuales (Jonsen, 1988). Otros autores han puntualizado la importancia de la tica de la virtud. Uno de los
primeros en plantear, al unsono con Maclntyre, este
enfoque como opuesto al principialista, fue Habermas.
En este grupo estn tambin May y Drane (Habermas, 1985).
46
Mientras que el enfoque principialista de la tica va

dirigido al anlisis de casos, y estos constituyen siempre hechos o actos, el enfoque de las virtudes se
centra en los hbitos y las actitudes del actuante, y
para ello tiene que analizar todo el proceso de actuacin. Este ltimo enfoque, por tanto, utiliza el procedimiento narrativo.
En tanto que el procedimiento de anlisis tico basado en el principialismo se ocupa en particular, de los
casos de grandes conflictos ticos, sobre todo los relacionados con el principio final de la vida, el procedimiento basado en los hbitos y virtudes est ms
vinculado al quehacer cotidiano de los profesionales
de la salud y, por supuesto, abarca muchos ms problemas, ya que entre el principio y el final de la vida,
est toda la vida.
Por todo lo anterior, la APS est ms en correspondencia con el procedimiento de la tica narrativa, pues
en este nivel de atencin la relacin que se establece
entre el profesional de la salud y el paciente es a largo
plazo y, por ende, las decisiones concretas pierden relevancia frente a la calidad de la relacin misma
(Maclntyre, 1984).
Comisiones de tica mdica

en las instituciones de la APS
cubanas
En 1997, se dict la Resolucin Ministerial No. 110,
con el objetivo de perfeccionar las funciones de las
Comisiones de tica Mdica, as como de modificar su
composicin y funcionamiento, a fin de promover an
ms el humanismo en el encargo social del SNS. De
este modo, se estableca que en la reorganizacin de
las Comisiones de tica Mdica se tuviera como premisa, en su composicin, la multidisciplinariedad, incluyendo a profesionales, tcnicos y estudiantes estos
ltimos aparecen por primera vez, y adems, que se
establecieran vnculos con las organizaciones sociales
y comunitarias, cuyos representantes podran ser invitados a algunas actividades de las Comisiones segn
esta decidiera.
Entre las nuevas funciones de la Comisin, explcitas en la referida Resolucin Ministerial estn las de
participar en la educacin moral en el campo de la
salud, tanto en la formacin de pregrado, el posgrado y
la educacin permanente, as como contribuir a la educacin de la poblacin en cuanto a sus deberes y derechos para con la salud pblica.
Otra de las importantes funciones reguladas era la

de evaluar ticamente los proyectos de investigacin
clnica, biomdica y mdico-social que se desarrollaran en su nivel, as como tambin velar por la observancia de las normas ticas previstas para las
investigaciones con sujetos humanos.
A pesar de que la Resolucin estableca que se
tomara en consideracin la necesidad de establecer
vnculos con las organizaciones sociales y comunitarias, en la prctica, ni tan siquiera se le dio una importancia especial a la constitucin de estas comisiones
en las unidades de la APS. No obstante ser la APS el
lugar idneo para llevar a cabo la educacin moral de
la poblacin en el campo de la salud, las pocas Comisiones de tica Mdica existentes en este nivel de atencin no fueron convenientemente adiestradas en las
funciones que tenan como encargo social.
Por otra parte, aunque apareca de forma explcita
la funcin de evaluar desde el punto de vista tico los
proyectos de investigacin clnica, biomdica y mdico-social que se desarrollaran y velar por la observancia
de las normas ticas previstas para las investigaciones
con sujetos humanos, todo parece indicar que no se
tom en consideracin que en la APS se realiza la investigacin clnica, epidemiolgica y social ms importante de todas las que se llevan a cabo en el SNS, y
que es una investigacin que involucra directamente a
sujetos humanos, a sus familias y a la propia comunidad que integran esas personas.
El ASIS de un consultorio y/o de un rea de salud
est incursionando en cuestiones de la vida privada de
las personas y sus familias, y en casi ningn caso se
les explica a esas personas en qu consiste el ASIS,
cul es su finalidad ni qu mtodos y tcnicas de investigacin epidemiolgica y social se utilizan. Mucho
menos existe una solicitud del consentimiento de las
personas para ser incluidas en el protocolo de investigacin, ni del aseguramiento de la confidencialidad de
los datos obtenidos.
Por ltimo, aunque la Resolucin defina las responsabilidades de la mxima autoridad administrativa
en las distintas instancias, explicaba que el presidente
de la comisin en cada instancia sera invitado permanente a los consejos de direccin respectivos; as como
tambin que en las unidades, sistemticamente, y con
una periodicidad nunca mayor que 3 meses, se trataran en los consejos de direccin, los principales problemas ticos que se confrontan, esto no se ha cumplido
en casi ninguna instancia, y en pocos casos las propias
Comisiones han reclamado el cumplimiento de esta
disposicin ministerial.
Todo lo anterior gener la necesidad de disear y

aplicar un Proyecto de Investigacin-Accin que permitiera la caracterizacin de las Comisiones de tica
Mdica, incluyendo el nivel de conocimientos y funcionamiento de sus miembros, para elaborar y aplicar un
programa de adiestramiento que les permitiera elevar
la calidad de su actuacin, y con ello, el nivel de la
calidad de la atencin y del grado de satisfaccin de
los usuarios del sistema y de los propios profesionales
que laboran en l.
Sin embargo, por razones ajenas al inters y voluntad de la investigadora, no se logr realizar el estudio.
No obstante, el pasado 10 de febrero de 2005, se
dictaba la Resolucin Ministerial No. 8, con el inters
de fortalecer el trabajo de las comisiones de tica mdica a escala de unidad, provincia y nacin, con las
premisas de que las integren profesionales y tcnicos
que mantengan una destacada conducta laboral y social, y que tengan el reconocimiento de sus respectivos
colectivos por su trayectoria y actitud mantenida.
Esta Resolucin enfatiza en la necesidad de que los
miembros de las comisiones de tica mdica:
Participen, de forma activa y programada, en la
educacin moral con profesionales, tcnicos y estudiantes del sector, cuyo contenido est recogido en
los Principios de la tica Mdica (1983).
Realicen evaluaciones peridicas del estado de la
educacin tica en su radio de accin.
Asesoren y aporten elementos de juicio en las decisiones ticas de la prctica asistencial, cuando se
solicite por el director del centro, el mdico de asistencia o el colectivo correspondiente.
Evalen ticamente los proyectos de investigacin
clnica, biomdica y mdico-social que se desarrollen a su nivel.
Dictaminen, cuando se les solicite, sobre la presunta
violacin de los principios de la tica mdica.
Confeccionen planes de accin por un perodo que
no debe exceder de 1 ao.
Rindan cuenta de la labor realizada en una reunin
del consejo de direccin del centro o la instancia de
salud pblica correspondiente, al menos una vez al
ao.
Sometan a debate, en asamblea de trabajadores, los
resultados de los estudios que realice la comisin
sobre el tema de la tica mdica, y promuevan nuevas propuestas.
Soliciten la ayuda de profesores de experiencia y
otros profesionales con condiciones para ello, para
la realizacin de las actividades educativas, as como
47
en las tareas de investigacin que sobre estos asuntos se considere necesario realizar.
Consideraciones finales
La salud no solo implica la asistencia mdica, sino
tambin la calidad de vida de las personas, de ah la
importancia de la calidad de la educacin sanitaria para
la prevencin de las enfermedades, donde se identifiquen, junto a las propias personas que requieren ser
atendidas, los factores de riesgo a los que estn sometidas y ensearles cules de ellos pueden ser modificables solo con el cambio en los estilos de vida.
Especialmente en la APS, se evidencia que en el
acto mdico nunca estn solos el mdico y el paciente.
Tras el mdico est todo un equipo de salud que labora
junto a l y la propia institucin de salud donde desempea su labor profesional. Tras el paciente se encuentra su familia, la comunidad a la que pertenece, su
colectivo laboral y las organizaciones sociales de las
que forma parte.
En Cuba, el Estado ha reconocido su deber de garantizar la atencin de la salud de sus ciudadanos, de
manera que ella es un derecho de las personas. Eso
significa que los profesionales que laboran en el sector
salud estn obligados moralmente, ms que ningn otro
profesional similar en cualquier parte del mundo, a ofrecer una atencin de calidad. Esta actuacin es la que
se corresponde con la tica general de la sociedad socialista cubana y, por supuesto, con la tica mdica.
En una intervencin pblica en Camagey (4 de
agosto 2005), el Ministro de Salud Pblica, Dr. Jos
Ramn Balaguer Cabrera, expresaba que toda la
organizacin del trabajo en los hospitales cubanos debe
estar en funcin de satisfacer el paciente, subray
que lo primero es el paciente y aadi que cada
enfermo merece un servicio de excelencia en las instituciones de salud. Si esta es la exigencia para las
instituciones del segundo nivel de atencin, por supuesto que ella ser an mayor en la APS, porque este
es el escenario natural de las personas, familias y comunidades, y en este se libra la batalla para evitar las
enfermedades y promover la salud del pueblo.
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Cdigo de honor del mdico de familia
Los mdicos y enfermeras que trabajan en el modelo de atencin a 120 familias deben cumplir a
cabalidad los principios de la tica mdica vigentes en
nuestro pas, para todo el personal de salud.
Las particularidades que caracterizan su trabajo, el
cual se desarrolla de manera fundamental en el terreno, necesaria y convenientemente, deben promover
amistad, confianza y respeto entre el mdico y la poblacin por cuya salud debe velar. Esto, a la vez, determina que los principios de la tica mdica tengan que
ser observados con cuidado y algunos ampliados.
Su funcin esencial ser guardin de la salud implica que debe estar en estrecho contacto con las familias que atiende, visitar sus hogares y familiarizarse
con sus hbitos de vida, higiene, cultura y todas las
cuestiones que influyen en la salud.
Su primer deber es detectar lo que en la vida diaria
puede incidir de forma negativa en la salud, y con paciencia, sencillez y perseverancia, esforzarse por producir los cambios necesarios, para alcanzar un modo
de vida ms sano.
Debe ser observador perpicaz y aprender a escuchar con atencin y sin prisa todo lo que le refieren y
mostrar un gran inters por las preocupaciones o
interrogantes que le planteen, las cuales deben tener
una respuesta adecuada.
Debe lograr que sus respuestas sean comprendidas, por lo que su lenguaje debe ser claro y las explicaciones, aunque deben tener fundamentacin cientfica,
tienen que estar despojadas de palabras tcnicas, y
49
utilizar ejemplos y expresiones, que sin caer en la vulgaridad, sean adecuadas y asequibles al nivel cultural
de las personas, a quienes se dirige.
El mdico, al visitar los hogares, con independencia
de la familiaridad con la que se reciba y trate, debe, en
sus expresiones y conducta personal, comportarse con
gran respeto hacia la familia y cada uno de sus miembros. El grado de confianza en l depositado no debe
ser defraudado por accin alguna que hiera el pudor o
la sensibilidad de la familia, o sea, contraria a la moral
y los principios de nuestra sociedad.
Las observaciones que realice y las consultas o confidencias que se le hagan a un paciente sern objeto de
estricta reserva, y se utilizarn solo para promover una
mejor salud, tanto del colectivo como de los individuos
que lo conforman.
Especial atencin y cuidado debe prestarse al desarrollo de los nios desde su ms temprana edad, a
los problemas de los adolescentes y de los ancianos,
grupos todos que tienen particularidades biolgicas y
sociales que los hacen particularmente vulnerables.
El interrogatorio y el examen fsico, tanto en el hogar
como en la consulta, se harn siempre de forma meticulosa e impecable desde el punto de vista tcnico, en
condiciones de privacidad adecuada, para respetar el
pudor y no lesionar la sensibilidad de la persona.
Siempre que el paciente deba realizarse un procedimiento mdico diagnstico o teraputico en el policlnico
o en el hospital, se proceder de la manera siguiente:
50
Coordinar con el mdico o personal responsa-
bilizado con la realizacin del procedimiento, para

fijar da y hora en que este debe hacerse.
Explicar cuidadosamente al paciente la necesidad
del procedimiento y, si este es el caso, las reacciones biolgicas o riesgos que implica. Responder,
como se seal con anterioridad, todas las preguntas que se formulen.
Permanecer junto al paciente en el momento de
realizarse el procedimiento, y tratar de inculcarle
tranquilidad y confianza. Si se trata de una
interconsulta, se obtendr siempre que se considere necesario y sea posible del especialista
interconsultante toda la informacin que se requiera
para asegurar la calidad del seguimiento mdico
posterior.
Explicarle, de forma comprensible, los resultados
obtenidos y su significado diagnstico, pronstico y teraputico. Cuando se estime que los resultados total o parcialmente no deben ser de su
conocimiento, se seleccionar a un familiar para
brindarle la informacin completa, a fin de aclarar, en la medida de las posibilidades, todas las
dudas que al respecto se planteen.
Todo paciente asistido en el hogar o en la consulta,
que debe ser seguido por el mdico, se visitar o citar
a la consulta cuantas veces se crea conveniente, sin
esperar su llamada. Si es necesario, deben hacerse las
coordinaciones pertinentes que posibiliten una interconsulta o remisin, justo en el momento oportuno.
Cuando una de las personas que le corresponde atender al mdico, ingrese en el hospital, la visitar con frecuencia y, coordinadamente con el mdico de asistencia,
se precisar lo que se le puede o debe explicar del diagnstico, pronstico, evolucin y tratamiento. Se tendr
conocimiento de toda la historia hospitalaria para que,
con posterioridad al alta, se pueda seguir en la consulta.
Los pacientes con enfermedades malignas o incurables, o pacientes agonizantes se deben visitar con
frecuencia, tanto en el hospital como en el hogar, y se
apoyar a ellos y a sus familiares en todo lo que sea
necesario.
Por ningn motivo o circunstancia se dejar de escuchar, atender o examinar mdicamente a aquel que
lo solicite. Si se trata de un paciente que no est comprendido en las 120 familias asignadas, se atender
con la misma solicitud y calidad que si le correspondiera y, con posterioridad, se le informar dnde debe ser
atendido para su seguimiento.
Si es un paciente con una urgencia mdica o quirrgica, para cuya atencin no se cuenta con los recursos
necesarios, se acompaar al centro asistencial ms
cercano donde pueda ser atendido de manera adecuada.
Todo certificado de salud, dieta u otra documentacin que se firme y pueda ser utilizado para eximir el
cumplimiento de una obligacin, tiene que estar sustentado sobre un criterio estrictamente mdico, sin que
medie ningn elemento basado en nexos familiares, de
amistad o de cualquier otro tipo, ajenos a la profesin
mdica.
Al ofrecer informacin a los organismos del gobierno o de masas sobre el estado de salud de la poblacin
que atiende, no divulgar datos que sean parte de la
vida privada de los pacientes o de personas relacionadas con ellos.
El mdico cuidar su aspecto personal, tanto fsico
como en el vestir, y evitar todo tipo de extravagancias. Debe convertir en necesidad el estudio diario, de
manera que se mantenga actualizado permanentemente.
Se esforzar porque su trabajo tenga una alta calidad tcnica y sea, a la vez, realizado con sencillez,
afabilidad y dedicacin, lo que har que gane el afecto
y reconocimiento de la poblacin que atiende.
Por su trascendencia, esta idea de nuestro Comandante en Jefe, basada en la mejor tradicin del trabajo
mdico y en infinito amor por el hombre, dar a la prctica de la medicina una nueva dimensin ms universal
y humana. El contribuir a su xito es un alto honor y un
sagrado compromiso.
Ministerio de Salud Pblica, Cuba (1984): Cdigo de honor del
mdico y enfermera de la familia. MINSAP, La Habana.
Ministerio de Salud Pblica, Cuba (1983): Principios de tica mdica. Editora Poltica, La Habana.
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia
51
Elia Rosa Lemus Lago

Radams Borroto Cruz
En 1978, la Conferencia Internacional de Alma-At

defini la APS, como la estrategia para cumplir la meta
de Salud Para Todos en el ao 2000, y se entiende
como: ...La asistencia sanitaria esencial basada en
mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de
las etapas de su desarrollo con un espritu de responsabilidad y autodeterminacin. La APS forma parte
integrante tanto del sistema nacional de salud, del que
constituye la funcin central y el ncleo principal, como
del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto del sistema nacional de salud con los individuos, la familia y la
comunidad....
Veinte aos ms tarde, Salud Para Todos queda
como meta para despus del 2000. La APS como modelo para desafiar los problemas de salud, vistos en las
dimensiones biopsicosociales y ligados al desarrollo
politicoe-conmico de los pases, hoy se discute como
estrategia efectiva.
Sin embargo, al hacer el anlisis para implantar la
APS, es obvio que el concepto y sus principios no han
sido adecuadamente entendidos siempre, lo que se aprecia en la desarticulacin entre la prctica y la teora
existente en mltiples lugares en el proceso de aplicacin de esta estrategia.
Concepto
Existen mltiples definiciones sobre la APS. En 1920,
Dawson, ministro de salud de Inglaterra, se aproxim
a los conceptos actuales cuando defini la institucin
encargada de brindar atencin mdica a nivel primario. Y dijo que el centro de salud primario es la institucin equipada con servicios de medicina preventiva y
curativa, conducida por un mdico general del distrito.
El centro de salud primario debe modificarse acorde al
tamao y complejidad de las necesidades locales, as
como a la situacin de la ciudad. Los pacientes se atendern mayoritariamente con mdicos generales de su
distrito y mantendrn los servicios de sus propios doctores.
En 1966, el informe de la Comisin Millis Comisin
de ciudadanos en los EE.UU. consider la APS como:
Entrega de primer contacto, la adopcin de la responsabilidad longitudinal por el paciente independiente de
la presencia o ausencia de enfermedad y la integracin de los aspectos fsicos, psicolgicos y sociales de
la salud.
En los EE.UU., en la dcada de los 70, la Academia
Americana de Mdicos de Familia define la atencin
primaria como: Forma de entrega de cuidados mdicos que acenta los cuidados de primer contacto y asume la responsabilidad continuada en el mantenimiento
de la salud y el tratamiento a las enfermedades de
52
los pacientes. Estos cuidados personales estn envueltos en una interaccin nica de comunicacin entre el
paciente y el mdico, que incluye la coordinacin de la
atencin a los problemas de salud del paciente, tanto
biolgicos, psicolgicos como sociales.
En Espaa, en 1984, el Real Decreto 137 sobre estructuras bsicas de salud en la Ley General de Sanidad define que: La zona bsica de salud es la unidad
geogrfica base en la atencin primaria. El equipo de
atencin primaria es el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que efectan su actividad sobre
la zona de salud, y el centro de salud es el lugar fsico
de reunin del equipo de atencin primaria y centro de
la zona de salud.
En Cuba, en 1984, el doctor Cosme Ordez, profesor y cientfico cubano dedicado a la atencin primaria, consider la APS como: El conjunto de actividades
planificadas de atencin mdica integral que tienen
como objetivo alcanzar un mayor nivel de salud en el
individuo y la comunidad, aplicando la metodologa cientfica con la ptima utilizacin de los recursos disponibles y la participacin activa de las masas organizadas.
Barbara Starfield en la revista Lancet, en 1994,
concluye que la APS es: La atencin primaria es el
primer contacto; la atencin continuada, integral y coordinada, ofrecida a poblaciones no diferenciadas por
gnero, enfermedad o sistema orgnico.
Capote Mir y Granados Torao definen los sistemas locales de salud como: La atencin de la salud se
organiza localmente, basada en los problemas de la
salud, y el principio bsico de su organizacin no es
jerrquico piramidal, sino de redes locales que incluyen los hospitales y otras organizaciones, integradas
en estrategias nicas de intervencin sobre los problemas de salud, fundamentando la atencin mediante la
ingeniera de procesos para los sistemas y servicios de
salud.
Cristina Puentes-Markides seala que: La APS
representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad. Incluye como mnimo,
educacin relativa a los problemas de salud ms comunes, mtodos de prevencin y formas de combatirlos; promocin del abasto de alimentos y nutricin
adecuada, suministro adecuado de agua potable y sanidad bsica; prevencin y reduccin de enfermedades
locales y endmicas, salud materno-infantil, incluyendo planificacin familiar, inmunizaciones contra las principales enfermedades transmisibles; tratamiento
apropiado para las enfermedades comunes y lesiones;
y suministro de frmacos esenciales.
La Direccin de Atencin Primaria del MINSAP

de Cuba, en la Carpeta Metodolgica publicada en
enero de 1996, enuncia la APS para su programa de
trabajo vigente como: La asistencia ambulatoria basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundamentada y socialmente aceptable; puesta
al alcance de la comunidad, con nfasis en los individuos, la familia y el ambiente. La APS debe lograr la
participacin de la comunidad y todos los sectores econmicos y sociales a un costo sostenible con un sentido de autorresponsabilidad y autodeterminacin.
En el anlisis de estas y otras definiciones, emergen
como elementos comunes los siguientes aspectos que
coinciden, en gran medida, con los componentes de la
medicina familiar, en este tipo de atencin:
Primer contacto. Encuentro inicial y puerta de entrada al sistema.
Responsabilidad. Compromiso permanente del
mdico con el paciente.
Atencin integral. Amplio espectro del equipo de
salud en la prestacin de servicios para la atencin
y solucin de las necesidades de salud de los
pacientes.
Continuidad. Atencin, dirigida a la persona, permanente y sistemtica en el tiempo.
Coordinacin. Representante de los pacientes, la
familia y la comunidad, ante los servicios de salud.
No en todos los casos la puesta en marcha de la
estrategia basada en la atencin primaria se ha desarrollado teniendo en cuenta los conceptos esenciales
enunciados anteriormente, lo que ha generado que se
utilice el trmino de APS para estrategias o formas de
atencin que en realidad son ajenas a los verdaderos
requisitos determinados para esta. Por esta razn, es
importante intentar una definicin a la inversa para
contribuir a clarificar el concepto de APS, que parte
de las reflexiones de varios expertos en el tema, entre
ellos el doctor David Tejada de Rivero, y que, adems,
recoge la experiencia de los autores como ejecutantes
del modelo de Medicina Familiar en la Atencin Primaria en Cuba.
Qu no es APS?
No se reduce a la utilizacin de personal no profesional de la salud procedente de la comunidad que
se entrena para prestar una atencin elemental, de
forma retribuida monetariamente o de manera voluntaria.
No es un nivel de atencin poco importante dentro
de un sistema de servicios de salud ni se reduce a
lo que podra considerarse como el nivel menos
efectivo.

No es una forma rudimentaria de atencin, que se
sustenta solo en tecnologas que no incorporan los

adelantos del progreso de la ciencia y la tcnica, y
que est dirigida al cuidado elemental de las personas de menores ingresos econmicos.
No es un nivel de atencin independiente, sin concatenacin con la red sanitaria.
No es un nivel de atencin solo para la prestacin
de servicios restauradores de la salud lesionada por
la enfermedad.
No es nicamente responsabilidad del sector salud,
ni puede por s sola resolver las mltiples causas de
los problemas sanitarios que afectan a la colectividad, a las familias y a los individuos.
No es la simple suma de los contenidos y habilidades provenientes de las diferentes especialidades
mdicas, utilizadas para la prestacin de servicios a
los pacientes en el primer nivel de atencin.
No se reduce a un programa especfico o a la prestacin de servicios a travs de paquetes bsicos.
No est restringida a la atencin brindada por mdicos y enfermeras u otro personal de salud.
Los autores consideran que la APS se enmarca como

una estrategia flexible, realizada a travs de un primer
contacto entre pacientes y prestadores de los servicios
de salud equipo de salud que garantiza una atencin
integral, oportuna y sistemtica en un proceso continuo; sustentada en recursos humanos cientficamente
calificados y entrenados; a un costo adecuado y sostenible, que trasciende el campo sanitario e incluye otros
sectores; organizada en coordinacin con la comunidad y concatenada con el resto de los niveles de la red
sanitaria para promover, proteger, restaurar y rehabilitar la salud de los individuos, las familias y la comunidad; en un proceso conjunto de produccin social de
salud a travs de un pacto social que incluye los
aspectos biosicosociales y del medio ambiente; y que
no discrimina a ningn grupo humano por su condicin
econmica, sociocultural, de raza o sexo.
Ejes fundamentales
de la atencin primaria
La diferencia entre la atencin mdica usual, con
base reparadora, y la atencin primaria estriba en los
procesos que surgen de los ejes fundamentales de la APS:
Participacin comunitaria. Es la intervencin activa de la comunidad en la solucin de sus problemas y
necesidades sanitarios en coordinacin con el equipo
53
de salud, lo que significa que la poblacin contribuye a

determinar sus propias dificultades y priorizarlas; que
participe, con responsabilidad y autoridad definidas, en
la realizacin de acciones y en la toma de decisiones;
y, adems, que sea parte integrante de la supervisin,
evaluacin y control de los recursos y programas de
salud.
Participacin intersectorial. Es la intervencin consensual de dos sectores sociales o ms en acciones de
salud, basadas en la lgica de las alteraciones de la
salud y no en la lgica de los sectores. La multicausalidad de los problemas de salud supera la capacidad
de manejo productivo para un sector o institucin.
La efectiva participacin intersectorial lleva implcita la organizacin coordinada de los sectores al efectuar acciones por la salubridad, con liderazgo alterno
de estos, en dependencia de los problemas y situaciones a enfrentar. Esta participacin vara desde la realizacin de actuaciones aisladas por la salud hasta
actuaciones sistemticas en el marco de una conducta
ordenada por la sanidad; significa, entonces, que los
sectores no solo se organizan ante el surgimiento de un
problema que afecte la salud, sino que tambin ordenan sus acciones para evitar el surgimiento de problemas sanitarios en los que su sector est involucrado.
Descentralizacin. Es la capacidad ejecutiva para
tomar la decisin necesaria, de acuerdo con la disponibilidad de recursos en cada uno de los niveles de gestin y en funcin de las necesidades sociales del rea
especfica. Comprende la autoridad y facultad para
manejar las herramientas tecnicoadministrativas que
posibiliten el desarrollo positivo del bienestar y la salud
de la comunidad.
Tecnologa apropiada. Este trmino se acu inicialmente a finales de la dcada de los 70 por la Organizacin de las Naciones Unidas para el Desarrollo
Industrial (ONUDI); este concepto proviene de la expresin tecnologa intermedia, utilizado por la Organizacin de las Naciones Unidas para el Desarrollo de la
Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) a partir
del ao 69 para designar el nivel de tecnologa propio
para las economas en desarrollo, que se fundamenta
en la escasez de capital y la abundancia de mano de
obra en la mayora de los pases subdesarrollados.
La ONUDI considera la tecnologa apropiada como
aquella que contribuye en mayor medida a la realizacin de los objetivos socioeconmicos y ambientales
en el desarrollo, que est de acuerdo con las condiciones y los requerimientos del medio ambiente donde ser
utilizada, aprovecha de manera racional los recursos
54
de que dispone cada regin, se adapta localmente e

interpreta y enriquece las tecnologas autctonas.
Entre los elementos para evaluar la apropiacin de
esta tecnologa, se destacan los siguientes:
Conduce a la elevacin de la calidad de vida y
propende al desarrollo con un uso racional de recursos.
Interpreta, racionaliza, incorpora y enriquece las tecnologas autctonas.
Tiene un consumo de energa o combustible sostenible, usa racionalmente los recursos renovables y
emplea materiales locales o regionales.
Estimula la confianza en las capacidades creativas
de los pueblos y tiene en cuenta los elementos de la
cultura donde se inserta.
Resuelve problemas propios y contribuye a la independencia.
A partir de las consideraciones anteriores se concluye que para la APS, tecnologa apropiada es aquella
que contribuye a la solucin de los problemas dominantes de salud del territorio especfico, est disponible, se utiliza de manera racional, y es asimilable y
sostenible por la comunidad.
Medicina familiar y mdicos

de familia
Los trminos APS y medicina familiar se utilizan
indistintamente para nombrar las acciones de salud que
se realizan a nivel comunitario, cuando en realidad son
conceptos diferentes.
La APS es una megatendencia mundial de los sistemas de salud, considerada como la estrategia global
para alcanzar la meta de Salud Para Todos y Por
Todos. La APS, as concebida, es un eje central del
sistema prestador de servicios de salud.
La medicina familiar, tambin llamada medicina de
familia family practice, es la especialidad mdica
que efecta la APS, posee un cuerpo de conocimientos propios, con una unidad funcional conformada por
la familia y el individuo, y tiene como base el mtodo
clinicoepidemiolgico y social, e integra las ciencias
biolgicas, clnicas y de la conducta.
En algunos pases, entre ellos los EE.UU., existe
diferencia entre los trminos prctica familiar family
practice y medicina familiar family medicine. El
primer trmino se refiere a la especialidad y el segundo a la disciplina, definida como la medicina cientfica
que sirve como fundamento de la especialidad, que representa el cuerpo de conocimientos acumulados relacionados con la salud, la enfermedad y los cuidados de
la salud del individuo en el contexto de la familia.
El Consejo Americano de Medicina Familiar enunci la prctica familiar como: la especialidad mdica
que se preocupa por el cuidado de la salud total del
individuo y la familia. Es una especialidad en amplitud
que integra las ciencias clnicas, biolgicas y del comportamiento, y su alcance no est limitado por la edad,
sexo, rgano, sistema o entidad mrbida.
En Cuba, la especialidad de medicina familiar se
denomina medicina general integral (MGI); se estudia
durante 3 aos como proceso de formacin de
posgrado, a partir de un mdico general bsico que
requiere 6 aos de formacin de pregrado con un
perfil profesional orientado a la APS. Dicha especialidad tiene como principal escenario de formacin la
propia comunidad en la que el residente se desempea
como mdico de familia, bajo la asesora permanente
de un grupo de profesores-tutores de las especialidades de medicina familiar, medicina interna, pediatra,
ginecoobstetricia y psicologa.
La formacin de posgrado de MGI tiene como eje
fundamental la educacin en la prctica del servicio
concreto de la APS. Tiene, adems, rotaciones en las
principales reas de atencin secundaria, y culmina con
la realizacin de un examen estatal, ejecutado por
evaluadores externos a los que contribuyeron a su formacin, y con la presentacin de una tesis de investigacin ante un tribunal estatal.
En general, en la prctica mdica internacional, el
trmino mdico de familia se utiliza para nombrar a los
mdicos cuya funcin bsica es atender a la comunidad, la familia y al individuo en un rea de salud determinada, independientemente de si tiene entrenamiento
especializado posgradual o no.
En Espaa, la legislacin de 1978, que reconoce la
especialidad de medicina familiar y comunitaria, define en su artculo primero: el mdico de familia constituye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene
como misin realizar una atencin mdica integrada y
completa a los miembros de la comunidad.
Robert Taylor enuncia que el mdico de familia es
el que practica la especialidad y utiliza los principios de
la medicina familiar. Es el mdico que provee cuidados
de salud continuos e integrales en el contexto de la
familia, sin limitaciones por edad o sexo del paciente o
por el tipo de problema que se presenta, sean estos
biolgicos, psicosociales o del comportamiento, o cualquier combinacin de los anteriores.
La Organizacin Mundial de Colegios, Academias

y Asociaciones Generales de Mdicos de Familia
(WONCA) resalta en su declaracin de 1992: La atencin primaria de alta calidad depende de la disponibilidad de mdicos generales o mdicos de familia bien
entrenados trabajando como miembros de equipos de
salud en la comunidad. La medicina familiar necesita
ser firmemente establecida como la disciplina central
de la medicina, alrededor de la cual se ordenen las
disciplinas mdicas y las profesiones aliadas de la salud para formar un equipo cooperativo en beneficio del
individuo, la familia y la comunidad.
El documento que recoge las reflexiones de la Conferencia Conjunta OMS/WONCA, celebrada en Canad en 1994, dice: Los mdicos de familia son
considerados como personas que poseen una situacin
fundamental a la hora de proporcionar una atencin
sanitaria global, continuada, coordinada y personalizada.
Su papel, a la vez que los dems profesionales de atencin primaria, es considerado muy importante para
llevar a cabo una utilizacin ptima de los recursos
sanitarios. En el futuro, su papel dentro de los sistemas
sanitarios llegar a ser incluso ms importante si son
capaces de mejorar la coordinacin de la salud individual y de los servicios sanitarios comunitarios.
Carlos Dotres Martnez, exministro de Salud Pblica de Cuba, enunci en el VI Seminario Internacional de Atencin Primaria en 1997 que: el modelo de
atencin del mdico y la enfermera de la familia garantiza que cada cubano cuente, a pocos metros de su
vivienda, con un mdico y enfermera, que constituyen
el primer contacto con el sistema de salud a travs de
programas de promocin, proteccin, prevencin, restauracin y rehabilitacin de la salud.
Prctica mdica y medicina

familiar
Las transformaciones de la organizacin de los sistemas de salud ocurridas en el desarrollo histrico han
respondido a las necesidades sociales de cada momento.
La prctica mdica predominante en cada poca
histrica ha estado determinada por el nivel alcanzado
en la vida material de la sociedad. Las relaciones de
produccin econmica que los hombres establecen
entre s son primarias y causa determinante de la calidad de los sistemas de servicios orientados a la satisfaccin de las necesidades de los estratos sociales
dominantes en cada poca.
55
A la prctica de la medicina, en su devenir histrico,

le ha sido necesario evidenciar resultados satisfactorios de su quehacer en el marco de las limitaciones
consustanciales al nivel de desarrollo tcnico y cientfico existente en los distintos momentos histricos
como muestra objetiva de su pertinencia social para
legitimarse a s misma y ganar credibilidad ante los
grupos humanos financiadores. Tanto el shamn ms
primitivo como el superespecialista actual han debido
convencer y mostrar sus resultados ante el usuario
de los servicios mdicos, ya que al garantizar el valor
de uso de estos servicios asegura su supervivencia y
desarrollo.
La medicina familiar tiene sus orgenes en la medicina general, la que surgi y tom auge desde el siglo
XIX hasta las primeras dcadas del siglo XX. El mdico
general de aquella poca era responsable de la atencin a familias, y sus funciones de consejero ante los
problemas de sus pacientes se reconocan como caracterstica especfica de dichos profesionales. En el
perodo comprendido entre la Revolucin Francesa y
la Revolucin Industrial, surgi el mdico de cabecera, profesional de alta calificacin con conocimientos
sobre medicina, que se hizo cargo de los problemas de
salud de las familias y actu como consejero de cuestiones educacionales y matrimoniales, entre otros.
Este mdico ejerci una actividad mltiple, de carcter integral e integradora que se llam sacerdocio
de la medicina. Dicho profesional fue muy respetado
por la sociedad. La calidad de la relacin mdico-paciente y su componente tico era la principal arma
diagnstica y teraputica de este tipo de prctica mdica y, por esa razn, ocupaba un lugar preponderante
dentro de los valores ligados al desempeo profesional
y a la formacin acadmica.
Despus de la presentacin del informe Flexner, en
1910 en los EE.UU., la enseanza de la medicina se
orient a las especialidades, y la medicina general perdi espacio en los curricula, y casi lleg a desaparecer de los programas de formacin. El florecimiento y
expansin de la tecnologa ocurridos despus de la Segunda Guerra Mundial se tradujo en el auge de la formacin superespecializada de los profesionales
mdicos, que se haba iniciado a partir del impacto del
informe Flexner.
En este proceso de progresiva diferencia y ultratecnicidad de la prctica mdica moderna se genera una
tendencia a la despersonalizacin de la relacin mdico-paciente que trae aparejada, unido al peligro de la
deshumanizacin, el no menos importante de la falta
de una percepcin integral y armnica del individuo
56
enfermo, ya que se enfoca al hombre dividido en sistemas, aparatos u rganos y se relega o ignora la dimensin sociopsicolgica de la necesidad de salud que
presenta el sujeto concreto.
Esta prctica mdica que fragmenta la integridad
sociobiolgica del individuo engendra un pensamiento
escotomicista, totalmente opuesto al enfoque unicista
de la clnica verdadera, e incrementa la dependencia
mdica de los, cada vez ms sofisticados, exmenes
de laboratorio. El acto diagnstico y la teraputica
mdica se supeditan, cada vez ms, a la tecnologa y,
por tanto, el riesgo de iatrogenias peligrosas aumenta.
Los elementos expuestos, aunque en muchos casos
son solo peligros potenciales, pues el uso racional y
tico de los adelantos tecnolgicos siempre ser deseable y factible de control, provocaron una creciente
insatisfaccin en la poblacin usuaria de los servicios
mdicos superespecializados. Este grado de insatisfaccin en la opinin pblica, al valorar la prctica mdica
dependiente de la tecnologa, influy decisivamente en
el proceso de concientizacin social respecto a la necesidad de rescatar las bondades de la actividad del
mdico de cabecera.
La medicina familiar resurge, entonces, en una espiral dialctica de desarrollo ascendente, que retoma
lo mejor de la prctica histrica de la medicina, ante el
imperativo de satisfacer la necesidad social de una
atencin mdica que garantice un servicio de salud
eficiente y humano, de alta calidad cientificotcnica a
un costo sostenible.
En este sentido, en la dcada de los 40, la respuesta
de los mdicos generales se manifest en la creacin
de academias y colegios dedicados a la medicina general para impulsar una prctica mdica basada en el
modelo del mdico de familia.
A finales de los aos 60, el informe de la Comisin
Millis de los EE.UU. (1966) y el informe del Comit
Adjunto de Educacin para la Prctica Familiar del
Consejo de Mdicos para la Educacin Mdica constituyeron elementos referentes de gran valor para la crtica a la prctica y educacin mdicas dirigidas a la
superespecializacin y al desarrollo de los programas
de especializacin en medicina familiar. El primero asegur la existencia de una prestacin de servicios a la
salud cada vez ms fragmentada y la necesidad de su
transformacin hacia una prctica mdica integral, y
el segundo aconsej la formacin de un nuevo tipo de
especialista: el mdico de familia.
En Canad, que fund el Colegio de Mdicos de
Familia (1954), se inici la formacin de posgrado en
medicina familiar en 1966. Mientras en EE.UU. en 1969,
se aprob la medicina familiar y se crearon los programas educativos de posgrado. En 1970, en Chicago, en
la Cuarta Conferencia Mundial de Mdicos Generales
bajo el lema La Unidad Familiar en la Atencin de
Salud, se estableci la WONCA.
En Amrica Latina y el Caribe la concientizacin
para el desarrollo de programas de medicina familiar
en las universidades mdicas, se inici a partir de la
dcada de los 60. En los aos 70 comenz a aplicarse
la formacin posgradual de la medicina familiar en
Mxico, Brasil, Bolivia, Costa Rica, Argentina, Colombia, Ecuador y Venezuela, entre otros.
En Australia, en 1973, se estableci el Programa de
Medicina Familiar y la formacin de pregrado con
medicina comunitaria y en 1974, se introdujo la especialidad de medicina familiar. En Israel se inici el primer programa de medicina familiar en 1979. En
Singapur, desde 1971, exista la prctica general de
medicina comunitaria y la especialidad de medicina
familiar comenz en 1987. En Filipinas empez en 1976.
En 1978 se celebr, con la participacin de ms de
140 pases, la Conferencia de Alma-At, que concluy
con la Declaracin de Alma-At en la que se aprob la
estrategia de atencin primaria como la pertinente para
alcanzar Salud Para Todos.
En 1981, se cre el Centro Internacional para la
Medicina Familiar.
En 1991, la Declaracin de WONCA sostiene: El
papel del mdico general/familia en los sistemas de
atencin de salud, y en 1994 se efectu, en Canad,
la Conferencia Conjunta OMS/WONCA que se public en el documento Haciendo el ejercicio mdico y la
formacin mdica ms adecuada a las necesidades de
la poblacin: la contribucin del mdico de familia.
Ambas conferencias constituyeron fuentes de impulso
para el desarrollo de la medicina familiar.
En 1996, se realiz en Buenos Aires la Reunin
Regional para la Amrica sobre Medicina Familiar en
la Reforma de los Servicios de Salud. Algunos de los
aspectos considerados en la declaracin emanada de
dicha reunin, fueron los siguientes:
Por las caractersticas particulares de la prctica de
la medicina familiar, los pases deben utilizarla como
estrategia bsica para responder integral-mente a
los propsitos de la reforma de los sistemas de salud y, en particular, a las necesidades de la gente.
En los sistemas de educacin mdica de cada pas,
las instituciones formadoras de recursos humanos
deben involucrarse en la definicin del perfil y en
la formacin de los profesionales necesarios para la
atencin mdica primaria, bajo el contexto de la reforma de los sistemas de salud.

El entrenamiento de los especialistas en medicina
familiar requiere, indispensablemente, un programa
de posgrado residencial de alta calidad, que responda a las necesidades de una fuerza de trabajo equilibrada con las otras especialidades.
Ante las necesidades inmediatas de algunos pases
por contar con una masa crtica de mdicos de familia a corto plazo, se pueden disear y operar programas de reconversin con carcter transicional y
temporal.
Fundamentacin
de la atencin primaria de salud
Hoy se reconoce que la APS contiene los elementos esenciales para guiar la poltica de salud para todos
y con todos en el siglo XXI, y es la principal va para
garantizar opciones concretas de acceso a la atencin
mdica y al consiguiente mantenimiento y promocin
de la salud. Esta estrategia permite enfrentar con xito
si se cumplen sus principios bsicos un grupo de procesos objetivos y subjetivos propios del grado de desarrollo
socioeconmico actual, entre los que pueden citarse
los siguientes:
1. Reconocimiento del derecho a la salud. Como
derecho de todo ser humano, sin distincin de raza,
religin, ideologa poltica, o condicin econmica
o social en el marco de la inequidad y la inaccesibilidad econmica, geogrfica y sociocultural para
grandes grupos poblacionales.
2. Crisis fiscal. Tendencia al fin del Estado benefactor vs. modelo salud-mercado.
3. Situacin de la formacin de recursos humanos:
a) Aumento de la fuerza de trabajo mdica superespecializada desempleada.
b) Reestructuracin de departamentos acadmicos para curricula orientados a la APS.
c) Creacin de departamentos de medicina familiar para la docencia.
d) Mdicos generales como resultado de la reforma de salud.
e) Medicina preventiva como centro de la reforma de salud: implicaciones para los curricula
de pre y posgrado.
4. Tipo de prestacin de servicios:
a) Reconocimiento de que la asistencia de salud,
centrada en la atencin hospitalaria, no puede
por s sola resolver los problemas de salud de la
poblacin.
57
b) Tendencia a la fragmentacin de la prctica

mdica.
c) Uso indiscriminado e irracional de tecnologas.
d) Incremento del peligro de iatrogenia en las reas
biolgica y psicolgica.
5. Transicin demogrfica:
a) Crecimiento de la poblacin mundial.
b) Gran proporcin de hombres y mujeres en edad
activa.
c) Aumento acelerado del grupo humano de adultos mayores. lvarez Sintes (2006) reporta que
en trminos absolutos, entre los aos 2000 y
2005, 57 000 000 de personas mayores se sumarn a los 41 000 000 existentes, y entre 2025
y 2050 ese incremento ser de 86 000 000.
d) Migracin rural hacia las ciudades.
6. Transicin epidemiolgica:
a) Cambio en el perfil epidemiolgico con incremento de las enfermedades crnicas no transmisibles y de problemas de salud de origen eminentemente social.
b) Creciente control de las enfermedades transmisibles.
c) Permanencia en grandes grupos humanos de
enfermedades infectocontagiosas, prevenibles
por vacunas o tributarias de ser disminuidas con
acciones educativas y de promocin sanitaria.
7. Aumento de los costos:
a) Incremento de los costos de la tecnologa sanitaria.
b) Impacto financiero de las enfermedades crnicas no transmisibles.
c) Aumento progresivo de los costos de la prctica mdica.
8. Necesidad del reconocimiento de la importancia de la dimensin sociosicolgica:
a) Reconocimiento de la necesidad de intervencin sociopsicolgica como un mtodo fundamental para el desarrollo del proceso de atencin a la salud en la contemporaneidad.
b) Incremento de las necesidades subjetivas de la
poblacin a partir de la existencia de un mayor
conocimiento sobre la salud.
c) Urgencia de una relacin mdico-paciente ms
personalizada, ms comunicativa y ms participativa.
d) Desarrollo de las relaciones puramente contractuales entre el mdico y el paciente.
e) Aumento de demandas legales de los pacientes
por mala praxis mdica.
58
f) Creciente insatisfaccin de los pacientes y

sus familiares por inadecuada comunicacin de informacin y afecto por parte del
mdico y el equipo de salud.
g) Necesidad de cambios en el estilo de vida
para promover salud.
h) Aumento de las exigencias de la sociedad
a los mdicos, caracterizado por: tendencia a la autonoma de los pacientes vs. al
paternalismo y hegemonismo mdico, e incremento del nivel cultural de la poblacin.
i) Vulnerabilidad sociopsicolgica en el marco del deterioro de las condiciones de existencia social: enfermedades de fin de siglo
como soledad, suicidio, violencia y drogadiccin.
Los factores que han sido enunciados contribuyen
decisivamente a que se desarrolle una nueva estrategia de atencin mdica, como respuesta a una necesidad objetiva de la sociedad; por esta causa, vienen
desarrollndose varios procesos desde la dcada de
los 60, que se han fortalecido a partir de 1980, y son los
siguientes:
Resurgimiento de la medicina de familia.
Desarrollo y fortalecimiento de la APS.
Declaracin de Alma-At en 1978.
Declaraciones de Edimburgo en 1988 y 1993.
Formacin de recursos humanos de pregrado y
posgrado con enfoque comunitario.
En la actualidad, existen en el mundo dos vertientes
fundamentales de APS:
Modelo biomdico. Que enfoca la atencin mdica para el individuo en un sistema basado en el encuentro.
Modelo biopsicosocial ms amplio. Que enfatiza
el servicio de salud a la colectividad al igual que el
servicio individual, y tambin se llama atencin primaria orientada a la comunidad.
El modelo biopsicosocial es el propugnado por la mayora de las organizaciones de salud internacionales y
el que est contenido en la Declaracin de Alma-At.
La estrategia global y la accin actual de los servicios
sanitarios en el mundo est orientada a la APS; dicha
estrategia establece el principio de que: la promocin
y proteccin de la salud de un pueblo es esencial para
el desarrollo econmico y social sostenible, a la vez
que contribuye a mejorar la calidad de la vida y a la
paz mundial. El camino hacia estas metas requiere el

aseguramiento de la continuidad de la atencin de salud en trminos de formacin de recursos humanos y
de financiamiento.
Todo ha cambiado, excepto nuestro pensamiento,
indic Einstein al inicio de la era nuclear. Para el desarrollo efectivo de la atencin primaria se necesita un
pensamiento primarista de los que tienen el encargo de
llevarla a cabo. En la actualidad, la prctica de la medicina familiar se acerca cada da ms a los fundamentos tericos que la sostienen, pues pasando por
sucesivas negaciones dialcticas de su propio quehacer emerge un nuevo modelo paradigma emergente
de prctica mdica que tiene al mdico de familia como
ejecutor de la APS, a partir del paradigma an predominante de prctica mdica paradigma vigente.
El nuevo modelo surge del actual arquetipo vigente,
lo niega dialcticamente, pero mantiene lo mejor del
modelo a superar en un nivel cualitativo superior, a la
vez que engendra cualidades nuevas ante las demandas de la prctica sociohistrica (tablas 7.1-7.7).
Tabla 7.1
El mdico como prestador de servicios
Paradigma
Vigente
Centrado en la enfermedad
del individuo
Predomina la utilizacin
de la tecnologa
Mdico superespecializado
que brinda atencin fragmentada a un paciente
Prctica mdica enminentemente curativa, paciente
atendido en la dimensin
biolgica
Tendencia a la informacin
limitada al paciente. Alta
confidencialidad y menor
autonoma
Alto peligro de iatrogenia
Enfoque patognico, sobre
todo, biologista
Tendencia a la insatisfaccin
del paciente con la dimensin interpersonal de la atencin mdica
Mayor grado de incumplimiento del paciente
Atencin mdica con enfoque
escotomicista segn su especialidad, casi siempre sin anlisis
integral del individuo enfermo
Internamiento consustancial a
desarraigo familiar
Emergente
Centrado en la salud del individuo, la familia y la comunidad

Predomina la intervencin sociopsicolgica sin abandonar
la tecnologa
Mdico general especializado que brinda atencin mdica
integral a un ser humano indivisible
Prctica mdica enminentemente preventiva, paciente atendido
en su integridad sociobiolgica
y psicolgica
Tendencia a la informacin veraz y amplia del paciente. Incremento de la autonoma
Bajo peligro de iatrogenia
Enfoque patognico
sociobiolgico
Tendencia a la satisfaccin integral del paciente
Menor grado de incumplimiento
del paciente
Atencin mdica con enfoque
integral, valorando las caracterscas del individuo y su medio
Internamiento en el hogar

Solicitud del paciente de modo
general
Pesquisaje activo con la participacin del individuo, la familia

y la comunidad
Menor tiempo de atencin directa Mayor tiempo de atencin directa
Preponderancia del pensamiento Preponderancia del pensamienclnico individual y tendencia
to clnico epidemiolgico con
a la superacin tecnolgica
un enfoque social
Tabla 7.2
El mdico como comunicador
Paradigma
Vigente
Emergente
Participacin individual y social

mnimas
Relacin mdico-paciente
individual y paternalista
Predominio del modelo
contractual
Menor influencia del mdico
sobre conducta y estilos de
vida del paciente
Poca importancia al modo
individual de enfrentamiento
a la enfermedad
Participacin individual y social

mximas
Relacin mdico-paciente que
trasciende la relacin individual
y se abre al equipo mdico
y a la familia
Mayor influencia del mdico
sobre conducta y estilos de vida del paciente
Alta importancia al modo individual de enfrentamiento a la
enfermedad
Tabla 7.3
El mdico como coordinador
Paradigma
Vigente
Emergente
El mdico es el responsable casi

nico, pues coordina con otros
especialistas en la institucin
hospitalaria
Generalmente no tiene participacin intersectorialtorial
El mdico funciona como coordinador de acciones y responsable integral. Es dinamizador

de las acciones de la comunidad
en beneficio de la salud individual y colectiva
Alta participacin intersectorial
Tabla 7.6
El mdico como persona
Paradigma
Vigente
Emergente
Alto prestigio social y simblico Prestigio social condicionado al desempeo individual

diario
Predominio del rol mdico
Poder mdico ms compartido
con el equipo de salud, el paciente, la familia y la comunidad
Difcil identificacin entre
Identificacin de valores entre
mdico y paciente
mdico y paciente facilitada por
comunicacin permanente
Tabla 7.7
El mdico y su formacin
Paradigma
Vigente
Formacin eminentemente
hospitalaria
Formacin especializada
en el contexto hospitalario
con marcado enfoque clnico
Formacin que capacita para
enfrentar problemas mdicos
bien diferenciados y en etapas
de evolucin que requieren
atencin curativa
Emergente
Formacin hospitalaria y comunitaria
Formacin especializada en el
marco hospitalario y comunitario, con un enfoque clnico epidemiolgico y social
Acciones preventivas y de rehabilitacin
Componentes de la medicina
familiar en la atencin
primaria
Tabla 7.4
El mdico como investigador

Paradigma
Vigente
59
Emergente
Mdico que realiza investigacin Mdico que realiza investigabiomdica casi siempre costosa cin orientada a resolver los
y delimitada aplicacin masiva
problemas de salud de la poblacin para prevenirlos y tratarlos de forma costo-efectiva
Tabla 7.5
El mdico comoprofesor de salud
Paradigma
Vigente
Altos costos
Accesibilidad limitada
asistemtica
Cobertura limitada
Emergente
Costo-efectiva (sostenible)
Accesibilidad total y permanente
Cobertura total
Primer contacto
Se refiere al punto de encuentro original entre los
pacientes y el sistema de prestacin de servicios de
salud. La APS funciona como puerta de entrada a la
red sanitaria. El mdico familiar, con mayor preparacin para atender problemas indiferenciados y con un
espectro de conocimientos mucho ms variado que un
especialista lineal, es el recurso humano idneo para
funcionar como puerta de entrada a un sistema de salud organizado por niveles de cuidado.
Las mltiples ventajas de la utilizacin del mdico
general integral como ejecutor del primer encuentro
no se concretan adecuadamente, si el mdico carece
60
de los recursos que le permiten la resolucin de los

principales problemas de salud.
Por eso la formacin y el entrenamiento del mdico
de familia, por un lado, y el cambio de la cultura en
cuanto a demanda de atencin mdica prevaleciente
en la sociedad, por el otro, se vuelven requisitos bsicos para que el primer contacto sea apreciado como
un beneficio y no como una barrera por los pacientes.
No se trata de que el mdico de familia cumpla el
simple papel de portero del sistema sanitario, al remitir a otros facultativos especializados de la red, segn
la dolencia del paciente. El mdico de familia debe tener
un alto nivel de formacin cientificotcnica y un conjunto de recursos bsicos que le permitan atender con
xito los principales problemas de salud de los ciudadanos, y resolver del 80 al 90 % de dichos problemas.
Solo, entonces transferir al resto del sistema a los
pacientes cuyas alteraciones no son susceptibles de
solucin por el primer nivel de atencin.
Responsabilidad
Uno de los atributos esenciales de los mdicos de
familia es la disposicin de aceptar la responsabilidad
constante de la atencin mdica de un paciente. El
mdico de familia enfatiza el concepto de la responsabilidad primaria por el bienestar del individuo, su familia y la comunidad en el proceso de produccin social
de salud.
Este mdico est involucrado en la atencin de cualquier problema de salud que surja, pues lo maneja completamente o se auxilia de consultantes y otros
profesionales de salud cuando sea necesario.
Una vez que el mdico acepta la responsabilidad de
atencin inicial de un paciente, l tambin asume el
deber de seguirlo hasta su conclusin, lo que significa
que tiene la responsabilidad de confirmar los resultados, aun cuando haya sido remitido a otro mdico. El
compromiso del mdico de familia con las personas
que atiende no finaliza al concluir la dolencia, es una
responsabilidad permanente, independientemente del
estadio en que se encuentre la expresin concreta del
proceso salud-enfermedad.
El mdico, que conoce bien a su paciente, puede
evaluar la naturaleza de sus problemas con mayor rapidez y precisin. Al tener un mayor grado de interrelacin
con l y, por tanto, un amplio conocimiento sobre la
dimensin biolgica y social del individuo, el mdico
ser ms capaz de detectar temprano signos y sntomas de derivaciones del patrn de normalidad en las
aristas de la integridad biosicosocial del paciente.
Las alteraciones de salud derivadas de conflictos
emocionales y sociales tambin pueden ser atendidas
con ms efectividad por un mdico que tenga conocimiento ntimo del individuo, y su trasfondo familiar y
comunitario, como resultado del discernimiento alcanzado al observar los patrones de conducta del paciente
y su respuesta a las cambiantes situaciones tensionantes
a las que se ha enfrentado.
La proximidad que se desarrolla entre el mdico y
los pacientes jvenes durante su perodo de crecimiento beneficia la relacin mdico-paciente, y la ayuda del
primero en etapas difciles como la pubertad y la adolescencia.
Si el mdico mantiene vinculacin permanente con
sucesivas generaciones en una familia su habilidad para
tratar los problemas indiferenciados aumenta al crecer
su conocimiento de todos los antecedentes familiares.
En virtud de este vnculo mantenido y esta asociacin
ntima con la familia, el mdico desarrolla un conocimiento exhaustivo de la naturaleza de una familia y su
funcionamiento. Esta habilidad para observar el entorno familiar, le permite adquirir una valiosa intuicin que
mejora la calidad de la atencin mdica.
El mdico de familia necesita evaluar la personalidad de un individuo, de manera que los sntomas que
refiera puedan ser analizados apropiadamente y atendidos por el equipo de salud con el nfasis necesario.
No son poco frecuentes los pacientes que necesitan
llamar la atencin de los ms allegados o requieren
muestras de cario con mayor intensidad, que simulan
alteraciones de la salud para satisfacer sus necesidades sentidas en lo ntimo.
Es directamente proporcional el grado de conocimiento y la comprensin que, a travs de una atencin
de continuidad sistemtica, logra el mdico con capacidad para evaluar de forma rpida y eficaz las alteraciones que presenta el paciente. Mientras menos
informacin tenga el mdico, mayor ser su dependencia de los exmenes complementarios y ms probabilidad de evolucin del problema de salud del
aquejado.
El mdico de familia tiene que estar comprometido
con el tratamiento de las enfermedades crnicas, para
las que no hay cura conocida, y que requieren un largo
seguimiento y control; la atencin mantenida de un
61
mdico personal contribuye a compensar estas enfermedades y a ofrecer el consuelo y alivio necesarios en
los estadios finales. Resulta un trabajo difcil, entre otras
razones, porque implica la transformacin del estilo de
vida del paciente, y casi siempre de toda la familia.
Atencin integral
Consiste en la prestacin de servicios mdicos de
amplio espectro con alto nivel de resolutividad, para lo
que es imprescindible contar con profesionales de la
salud formados y entrenados integralmente.
La disciplina de Medicina Familiar integra conocimientos del resto de las disciplinas mdicas. Un mdico familiar requiere conocimientos y habilidades, en
diversos grados, en reas de otras especialidades, en
dependencia de la prevalencia de los problemas encontrados en la prctica diaria. Tiene base amplia de
conocimientos generales que le permite solucionar del
80 al 90 % de los problemas que se le presentan. Por
el contrario, un mdico especializado en una disciplina
lineal tiene una base menor de conocimientos generales, pero con mayor nivel de profundidad en la disciplina escogida, por lo que se convierte en un consultor
excelente, pero no est entrenado para funcionar efectivamente como un mdico de familia (Fig. 7.1).
El mdico de familia debe estar preparado para atender pacientes que no han sido preclasificados y presentan problemas de salud muy indiferenciados. A partir
de ese momento debe mantener una relacin mdicopaciente estable que trascienda los intereses individuales
del paciente al consultar y penetrar en otras vertientes
de las necesidades especficas de salud. Esta actuacin mdica es exponente de una atencin realmente
integral, pues identifica todas las necesidades de salud
del paciente en sus variadas expresiones cualitativas,
y genera acciones para su solucin de forma integral
en el marco de una relacin mdico-paciente continua
que engendra compromiso y satisfaccin mutuos.
El paciente aprende que sus principales necesidades de salud pueden ser resueltas por el mdico de la
salud, y que en el caso de que su problema requiera
una atencin en otro nivel, siempre ser su mdico el
que facilitar esta atencin especfica, a la vez que
continuar participando protagnicamente en las decisiones, al funcionar como representante de su integridad como ser humano ante el resto de los niveles de
prestacin.
Fig.7.1. Proporcin de conocimientos y habilidades de los

generalistas vs. especialistas.
Un abordaje integral implica atencin al enriquecimiento, proteccin, restauracin y rehabilitacin de la

salud que responde a las necesidades sanitarias de la
comunidad en cuestin, con responsabilidad continuada en la prestacin de servicios.
Para la prestacin integral de servicios es esencial
utilizar adecuadamente las relaciones interpersonales
en la atencin de los pacientes. La comprensin y atencin a los sentimientos de los individuos y las familias
constituye una potente arma para el trabajo sanitario.
La medicina familiar enfatiza la integracin de la compasin, la empata y la preocupacin personalizada, por
lo que el mdico debe ser un buen oyente, y tener la
pericia para observar y descodificar el lenguaje extraverbal.
La diferencia entre la etapa temprana de enfermedades graves y las dolencias menores resulta difcil;
los diagnsticos se hacen, con frecuencia, en dependencia del cuadro epidemiolgico del rea de salud y
siguiendo un principio de diagnstico por exclusin.
Casi siempre, se identifica el sntoma de mayor pronstico y se observa con detenimiento, utilizando el
factor tiempo como medio diagnstico para al final,
evaluar de nuevo y llegar a conclusiones. La efectividad del mdico de familia se determina, muchas veces, por su perspicacia para percibir la manifestaciones
sutiles de las alteraciones que desequilibran la salud,
por lo que son importantes de las habilidades semiolgicas para un buen diagnstico. El mdico de familia
62
tiene que ser un clnico diestro, con capacidad para

discernir sobre la prioridad de los sntomas y habilidad
para evaluar la comunicacin verbal y no verbal, as
como los signos iniciales de la enfermedad, en funcin
de seleccionar los procederes diagnsticos pertinentes
para realizar un diagnstico temprano del problema.
El mdico de familia tiene que ser esencialmente
humano, y estar alerta para identificar de forma temprana, y atento para encontrar la justa relacin entre el
componente fsico y emocional de los procesos patolgicos. Es muy frecuente atender a un paciente con
dolor precordial, que solicita le realicen un electrocardiograma, porque un familiar cercano falleci de un
infarto agudo del miocardio, o que un hombre o una
mujer que ha perdido a su pareja por un cncer de
colon aparezca con diarreas frecuentes y reclame un
examen radiogrfico del colon. La personalidad de un
paciente, sus temores y ansiedades desempean un
papel en todas las enfermedades y son factores a tener
en cuenta durante la prestacin de servicios en la atencin primaria.
El mdico de familia tiene que estar preparado continuamente para resolver los problemas ms comunes
que se presentan en la comunidad.
Un resumen de datos realizado por White en 1961,
muestra que de 1 000 pacientes de 16 aos o ms de
una comunidad promedio, 750 experimentan lesiones
por mes, pero solo 250 asisten al mdico; 9 se internan; 5 son derivados a otro mdico y 1 es enviado a un
centro terciario, lo que confirma que la mayora de los
problemas de salud se resuelven con autocuidado y
muy pocos se interconsultan con otro especialista.
El mdico de familia no tiene un modelo comn para
la prctica, y est condicionado a la distribucin de los
recursos humanos, materiales y financieros de salud; a
las condiciones econmicas e higienicoepidemiolgicas,
y a la pirmide poblacional, entre otros aspectos, del
rea especfica de trabajo.
Continuidad
Es la atencin permanente y sistemtica en el tiempo por un mismo mdico. La continuidad se materializa de forma real y efectiva en el contacto de la prctica
de la medicina familiar, ya que el mdico de familia
sigue al paciente, la familia o la comunidad durante
todo el proceso concreto de atencin mdica integral,
en funcin de la necesidad de salud especfica.
El componente de continuidad de la medicina familiar en la APS se extiende a la atencin mantenida en

el tiempo, independientemente de la existencia de alteracin de la salud del individuo o la familia, o no. Constituye una herramienta diagnstica poderosa, y permite
el conocimiento acumulado sobre el paciente y su familia.
Los factores que favorecen la continuidad son
los siguientes:
Estabilidad del mdico.
Estabilidad del equipo de salud.
Organizacin sectorizada de la poblacin.
Capacidad del facultativo para solucionar los problemas de salud que demanda la poblacin.
Relaciones de comunicacin, afectivas y de informacin, satisfactorias entre el mdico y sus pacientes, el mdico y las familias, y el mdico y la
comunidad.
Participacin protagnica de la comunidad en la solucin de sus propias necesidades sanitarias.
Papel de facilitador del equipo sanitario.
Accesibilidad geogrfica a los centros de segundo y
tercer niveles de la red sanitaria a los que se remiten los ciudadanos del rea atendida.
Existencia en la poblacin de una imagen positiva
del trabajo del equipo de salud.
Satisfaccin de la comunidad con la calidad de la
prestacin de servicios sanitarios.
Coordinacin con otros sectores implicados en la
resolucin de las necesidades sanitarias.
Efectividad del sistema de transferencia.
Coordinacin
La Comisin Millis (1966) report que: El paciente requiere a alguien de alta competencia y buen sentido para que se encargue de la situacin completa,
alguien que pueda servir como coordinador de todos
los recursos mdicos que pueden resolver su problema.
l quiere al presidente de compaa que har un uso
apropiado de sus habilidades y del conocimiento de los
miembros ms especializados de la firma. Quiere al
futbolista de mediocampo que diagnosticar la situacin constantemente cambiante, coordinar a todo el
equipo y solicitar de cada miembro la mejor contribucin que sea capaz de hacer para el esfuerzo del equipo.
La coordinacin consiste en la autoridad centralizada del mdico de familia, previo acuerdo con el indivi-
duo, la familia o la comunidad, para dirigir las acciones

de salud que se realizarn con cada uno de ellos a
travs de toda la red sanitaria o las acciones que
devienen del trabajo conjunto con otros sectores.
El mdico general es el encargado de velar por el
beneficio de las acciones de salud que reciben sus pacientes, sus familias y su comunidad. Cumple el papel
de integrador de los servicios, lo que cada da es ms
importante, si tenemos en cuenta el carcter altamente especializado de la medicina actual. Adems de facilitar el acceso del paciente a todo el sistema de
atencin, armoniza las acciones del sistema a las necesidades especficas del paciente, para ayudar a la
comprensin de la naturaleza de la enfermedad, las
implicaciones del tratamiento, y en general las nuevas
condiciones a que se debe enfrentar el individuo y su
familia.
Para llevar a cabo la funcin coordinadora, el mdico general tiene que poseer una perspectiva realista
de los problemas y tener claridad de las rutas alternativas para poder seleccionar la ms pertinente. Una
misma situacin puede tener diferentes opciones,
segn el grado en que se encuentre el problema en
cuestin. Por ejemplo: un paciente con dolor abdominal puede ser atendido en la consulta del mdico de
familia y tener solucin, o puede observarse para decidir conducta posterior, pero puede ser un abdomen claramente quirrgico y necesita atencin por los cirujanos.
El mdico de familia est preparado para elegir con
mayor flexibilidad de pensamiento la ruta a seguir,
mientras que el especialista que est habituado a un
esquema general de actuacin tiende involuntariamente
a pensar en el marco de su manera habitual de accionar. De ah que, por ejemplo, para algunos cirujanos el
anlisis frente a un cuadro doloroso abdominal se
circunscribe a la decisin de si se trata de un abdomen
quirrgico o no.
La funcin coordinadora del mdico de familia se
realiza respetando los principios ticos de beneficencia y no maleficencia, de autonoma y de consentimiento
informado. El mdico de familia se convierte en el abogado del paciente, su familia y la comunidad, al explicarles las caractersticas de los procederes diagnsticos
y de las acciones propuestas a realizar.
La habilidad para coordinar no es un atributo inherente a cada mdico de familia, necesita entrenamiento y, adems, requiere canalizar toda la informacin de
salud, independientemente de qu institucin o facultativo preste el servicio; por lo que, tanto la coordinacin
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como la continuidad, requieren un sistema de transreferencias efectivo. En la prctica, se utilizan diversas vas
de coordinacin de las acciones sanitarias para el paciente o la familia. Las interconsultas, el subsistema de
transreferencia, el contacto personal con el facultativo a
consultar, las historias clnicas, son ejemplo de estas.
El profesional de la APS puede ofrecer al resto de
los niveles del sistema un mejor conocimiento de las
caractersticas psquicas, sociales y econmicas del
paciente para contribuir a una valoracin integral de la
enfermedad y colaborar en la decisin de la teraputica. Todo esto permitir en muchos casos, brevedad de
la estancia hospitalaria, y facilitar la continuacin del
proceso de atencin integral del paciente, tanto para
concluir su tratamiento como para la rehabilitacin y
resocializacin.
De igual forma, el profesional de la atencin secundaria o terciaria puede colaborar con el especialista de
medicina familiar en interconsultas solicitadas y puede
facilitar los recursos diagnsticos, a peticin de los profesionales primaristas.
Los elementos que debe tener en cuenta el mdico
de familia para la coordinacin efectiva, son:
Decidir con toda la informacin aportada por el
paciente y su familia la pertinencia de la ruta a seguir.
Conversar con el paciente su propuesta, en funcin
de conocer si este la acepta.
Procurar comunicarse directamente con el especialista que recibir al paciente. Tanto la comunicacin
personal como la telefnica favorecen la coordinacin efectiva.
Ser minucioso en la referencia de informacin.
Escribir con letra legible.
Utilizar un lenguaje claro.
Solicitar informacin de contrarreferencia.
Elegir los especialistas que mejor trabajen con los
mdicos de familia.
Estudiar detenidamente cada paciente remitido.
Mantener comunicacin sostenida con el
interconsultante o facultativo del centro donde est
internado el paciente.
Visitar al paciente en el centro hospitalario donde se
encuentre ingresado.
Participar activamente en la discusin diagnstica
del paciente internado, junto al equipo mdico que le
presta atencin en el hospital.
Intervenir en la toma de decisin acerca de la conducta teraputica que debe seguir el paciente internado.
64
Asegurar una atencin sistemtica al paciente y su
familia.
Accesibilidad
Consiste en la oportunidad garantizada de acceder
a la red sanitaria. Se constituye en el componente estructural principal de la atencin primaria, comparable
con la funcin de sostn propia del esqueleto humano.
Sin la garanta absoluta de la accesibilidad, los componentes de primer contacto, responsabilidad, atencin
integral, continuidad y coordinacin seran imposibles
de realizar.
La accesibilidad presupone la eliminacin de todas
las trabas o barreras geogrficas, legales, culturales,
de organizacin y econmicas que pueden impedir la
obtencin pertinente de servicios mdicos calificados
a la poblacin.
La accesibilidad geogrfica se garantiza mediante
el acercamiento de los centros de salud a las reas
comunitarias y el desarrollo de vas de comunicacin
con las instituciones prestadoras de servicios sanitarios. Para este tipo de accesibilidad, el tiempo y la distancia son factores clave. Si la distancia para atenderse
en el centro de salud primario excede la de otra institucin de la red sanitaria, no es posible cumplir el resto
de los componentes de la medicina familiar en la APS.
Por accesibilidad legal se entiende la existencia de
una plataforma jurdica que garantice el acceso a la
atencin sanitaria como un derecho inalienable de los
ciudadanos. Existe la tendencia, en la actualidad, a
considerar en el concepto de accesibilidad legal o
jurdica el elemento referido a los deberes que la poblacin tiene que cumplir para actuar con responsabilidad en el desarrollo de acciones dirigidas a promover y
mantener la salud individual y colectiva.
La accesibilidad cultural es la posibilidad de la comunidad para acceder a un equipo mdico capaz de
entender su lenguaje, sus races historicoculturales, que
respete sus tradiciones, que comprenda sus costumbres y que est, por lo tanto, capacitado para generar,
sin etnocentrismo, un espacio de comunicacin dirigido a catalizar los esfuerzos del individuo y la comunidad, para mejorar su estilo de vida y reconstruir de
mutuo acuerdo un ambiente cada da ms saludable.
Independientemente del grado de desarrollo sociocultural
que posea la comunidad, el equipo de salud y en especial su lder el mdico de familia debe ser capaz de
romper todas las barreras socioculturales que limiten
la comunicacin para generar, en una primera etapa,

un nivel de credibilidad y prestigio hacia su accin sanitaria y, luego, una actividad educativa que posibilite
armonizar las acciones de la poblacin, para contribuir a transformar la situacin de salud existente.
La accesibilidad organizacional contribuye a la adecuada ordenacin de los elementos de la red y de las
formas de trabajo en servicio a la poblacin, de forma
tal que la organizacin del servicio tenga como eje satisfacer las necesidades sanitarias especficas de la
comunidad; el anlisis con la propia comunidad de los
horarios de atencin y los mecanismos organizativos
bsicos contribuyen decisivamente a optimizar esta
importante arista de la accesibilidad.
Garantizar la accesibilidad econmica a la atencin
mdica por la va de la oferta gratuita del servicio o por
otras vas que minimicen, en alguna medida, los costos,
se convierte en un eslabn fundamental de un sistema
que pretenda brindar atencin a todos y engendrar salud
para todos.
Principales caractersticas
del ejercicio de la medicina
familiar en atencin primaria
El mdico de familia debe disponer de un conjunto
de conocimientos integrales y habilidades que lo

orienten a especializarse en la atencin integral al
paciente, la familia y su comunidad, y no a las enfermedades o procederes teraputicos.
La prctica mdica se define estratgicamente por
la demanda del paciente y no por las potencialidades tcnico-cientficas de una rama especfica del
campo mdico de una especialidad.
Cada paciente y cada familia deben ser observados
pensando en los riesgos potenciales a los que pueden verse sometidos.
Cada contacto mdico-paciente, mdico-familia y
mdico-comunidad constituye una oportunidad para
promover y proteger la salud.
Las acciones de promocin, prevencin, restauracin y rehabilitacin no son independientes unas de
otras, y no requieren espacios de prestacin independientes, pues constituyen acciones de salud que
se realizan integralmente.
Los contextos demogrfico, socioeconmico, poltico, ambiental y cultural deben tenerse en cuenta para
comprender las alteraciones de la salud de los individuos, las familias y la comunidad.

El mdico de familia debe utilizar de forma pertinente los recursos disponibles.
Principales atributos del mdico

de familia para la prctica
en atencin primaria
Fuerte sentido de responsabilidad por el cuidado total
del individuo y de la familia durante la salud, la enfermedad y la rehabilitacin.

Capacidad de establecer empata y sentir compasin sincera por las personas.
Actitud curiosa y constantemente inquisitiva.
Entusiasmo por el problema mdico indiferenciado
y su solucin.
Alto inters por el amplio espectro de la medicina
clnica.
Habilidad para tratar con comodidad mltiples problemas que se manifiesten en el paciente, la familia
o la comunidad.
Deseo de enfrentar frecuentes retos intelectuales y
tcnicos.
Habilidad para apoyar a los nios, adolescentes y
jvenes durante el proceso de crecimiento y desarrollo, y durante su integracin a la familia y la
sociedad.
Destreza para ayudar a los pacientes a enfrentarse
a los problemas cotidianos, y mantener una postura
homeosttica en la familia y la comunidad.
Capacidad para actuar como coordinador de todos
los recursos de salud requeridos en la atencin al
paciente.
Entusiasmo por el aprendizaje continuado y la satisfaccin que resulta de mantener un conocimiento
mdico actual mediante la educacin permanente.
Habilidad para mantener la calma en momentos de
tensin, y para reaccionar rpidamente con lgica y
efectividad.
Deseo permanente de identificar problemas en la
etapa ms temprana posible o de prevenir la enfermedad.
Fuerte deseo de obtener un mximo de satisfaccin
por la atencin brindada al paciente, a partir del reconocimiento de la necesidad de que el paciente
incremente permanentemente la confianza en el desempeo profesional del mdico.
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Habilidad y compromiso para la educacin de los
pacientes y las familias sobre los procesos de enfermedad y los principios de gestin de salud.
Funciones del mdico de familia

en la atencin primaria
Las funciones del mdico de familia en la APS estn dadas por las caractersticas particulares de cada
contexto. Las funciones que, con mayor frecuencia,
realiza son las siguientes:
Atencin integral.
Educativa.
Investigativa.
Gerencial.
Atencin integral
Considera la unidad de los aspectos curativos con
los preventivos, de lo biolgico con lo social, as como
las condiciones del ambiente fsico que estn en
interaccin con el individuo y su colectividad, y que
condicionan el proceso salud-enfermedad. Para cumplir esta funcin el mdico realiza acciones de promocin, prevencin, restauracin y rehabilitacin de la
salud. Estas tareas principales fueron definidas por
Sigerist, en 1945, como las funciones de la medicina.
Estas acciones se realizan integradamente en la
atencin al individuo, la familia o la comunidad.
Funcin educativa
Se define como la participacin del mdico de familia en la formacin de los recursos humanos en el escenario de atencin primaria, con el apoyo del resto de
los niveles del sistema de salud. Esta formacin se produce de forma consustancial al proceso de atencin
mdica, al insertar en esa prctica concreta a los
educandos, de modo tal que el proceso de enseanza y
aprendizaje en el escenario de la atencin primaria utiliza como mtodo fundamental la educacin en el trabajo y por el trabajo, con el objetivo de adquirir
conocimientos y habilidades en el desempeo profesional propio de la atencin primaria.
La formacin en la que participa el mdico de familia puede ser de pregrado, posgrado o educacin permanente. Algunas de las habilidades principales que se
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alcanzan por los estudiantes y residentes en la formacin de medicina familiar en la APS se relacionan a
continuacin:
Obtener informacin.
Ejercitar el examen fsico.
Plantear diagnsticos.
Analizar la informacin.
Integrar problemas de salud.
Evaluar teraputica y resultados individuales.
Adquirir capacidad de comunicacin.
La funcin educativa implica que el mdico de familia se forme en la atencin primaria o que participe
en la formacin de estudiantes de medicina y de otras
carreras de la salud propias de la educacin universitaria.
La formacin acadmica de la medicina familiar tiene el objetivo de desarrollar un nivel de competencia
profesional que garantice un desempeo exitoso en el
proceso de atencin a la salud; e incremente el poder
resolutivo, la pertinencia y la calidad de las prestaciones sanitarias, de manera tal que satisfaga eficientemente las necesidades de salud que orientaron su
formacin y contribuya al aumento permanente de la
credibilidad social de este modelo de atencin.
La formacin de pregrado en las universidades no
debe quedar circunscrita a una asignatura, sino que
debe constituir una lnea estratgica docente que oriente
la enseanza de los estudiantes a las nuevas necesidades sociales referidas a la salud y a las concepciones
actuales de la prctica mdica integral.
La otra vertiente de la funcin educativa consiste
en el papel que desempean el mdico y su equipo de
salud como educadores de las conductas y estilos de
vida de los individuos, las familias y la comunidad; as
como la capacitacin activa de los lderes comunitarios y los agentes de salud.
Funcin investigativa
Se define como la capacidad de accionar en la prctica mdica con un enfoque investigativo, fruto de un
pensamiento cientfico que garantice una permanente
actitud reflexiva, que se oriente al anlisis causal de
los problemas observados en el quehacer cotidiano, y
a la elaboracin, aplicacin y evaluacin de soluciones
que respondan a los problemas de salud del rea.
El desarrollo del proceso de atencin mdica debe
producirse como un acto cientfico en s mismo, tanto a
nivel individual como familiar o comunitario, ya que las
etapas clsicas del pensamiento clnico son en s
mismas peldaos ascendentes del ejercicio de la formacin investigativa. Cuando un mdico de familia recoge informacin, la analiza y sintetiza, emite un juicio
diagnstico y genera una conducta teraputica, est
ejercitando la funcin investigativa si tiene una verdadera formacin cientfica,
Entre las principales acciones a realizar se encuentran:
Realizacin de un diagnstico de la situacin de salud del rea de trabajo que brinde la informacin
bsica inicial para analizar las causas preliminares
de los principales problemas de salud, y comenzar
el plan de accin correspondiente con un funcionamiento cientfico.
Desarrollo de proyectos de investigacin especficos con el rigor requerido, que respondan a los problemas de salud de la poblacin.
Evaluacin y elaboracin de publicaciones cientficas necesarias para la elevacin sistemtica del nivel de competencia y desempeo profesionales.
Funcin gerencial
Se define como la capacidad de ejercer la direccin, de acuerdo con las funciones del puesto de trabajo que desempea, de administrar los recursos humanos
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68
Evolucin histrica
En nuestro pas, a finales de la dcada de los 50, el
cuadro de salud dominante era el tpico de un pas subdesarrollado: pobre higiene ambiental, niveles
nutricionales muy bajos, altas tasas de mortalidad infantil y materna, baja expectativa de vida, elevada
morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas
y parasitarias, bajos ndices de parto institucional, escaso desarrollo de los sistemas de servicios de salud
estatales, atencin primaria limitada a la consulta privada de los mdicos y algunos servicios externos en
hospitales que daban cobertura a una reducida parte
de la poblacin, con un carcter eminentemente curativo.
En el ao 1959 triunf la revolucin que tena, y tiene, entre sus principios fundamentales la salud de la
poblacin. Para mejorar la calidad de vida de las personas, familias, colectivos y comunidades se realizaron acciones econmicas, sociales y mdicas, a partir
de los principios de gratuidad y accesibilidad.
En los aos 60, se llev a cabo un modelo de atencin integral basado en un modelo asistencial por mdicos en el policlnico, y la atencin de terreno por
auxiliares de enfermera y trabajadores sanitarios
por sectores de 2 000 habitantes, que se ocupaban de
la solucin integral de los problemas de salud de la poca
enfermedades diarreicas y respiratorias agudas,
tuberculosis, enfermedades prevenibles por vacunas y

otras, as como demanda de asistencia mdica que recibi el nombre de policlnico integral (1964). En ese
tiempo se practicaba una medicina integral, preventiva
y curativa; y se ejecutaban acciones de salud sobre las
personas y el medio, que se agruparon en forma de
programas, como respuesta a los problemas de salud
que prevalecan enfermedades infectocontagiosas.
Estos policlnicos integrales coexistieron hasta 1968
con la atencin prestada por las clnicas mutualistas
que atendan por aquel entonces 1 000 000 de personas poblacin aproximada en la poca: 7 000 000 de
habitantes. El xito mayor de los policlnicos integrales fue disminuir la incidencia y prevalencia de las enfermedades infectocontagiosas y sentar las bases del
programa de disminucin de la mortalidad infantil.
Con la desaparicin del mutualismo a partir de 1969
en la dcada de los 70 y siguiendo los principios de la
declaracin de Alma-At (1978), el SNS elabor un
nuevo modelo de atencin que tuvo en cuenta los cambios ocurridos en el estado de salud de la poblacin
predominio de las enfermedades crnicas no transmisibles; por tanto, fue necesaria la bsqueda de nuevos procedimientos que dieran respuesta a las
necesidades de la poblacin, y as surgi el modelo de
medicina comunitaria, el cual no negaba, sino mantena los principios del policlnico integral, pero con nuevos procedimientos que permitieran mayores avances
en el desarrollo de la atencin primaria. Este modelo
Medicina general integral en Cuba
consista en la dotacin a los policlnicos de especialistas en medicina interna, pediatra y ginecoobstetricia, y

la elevacin de la calidad en la visita domiciliaria
mediante la visita mdica. Sus xitos principales fueron la disminucin de la mortalidad infantil a la cifra de
10/1 000 nacidos vivos, el desarrollo de la vigilancia
epidemiolgica y las actividades de control de las enfermedades epidmicas.
En los aos 80, el pas contaba con suficientes recursos humanos y materiales para la salud, sin embargo, continuaba la inadecuada utilizacin de estos en los
policlnicos comunitarios. Anualmente, acudan a estas
instituciones entre el 75 y 85 % de la poblacin asignada; los cuerpos de guardia o de urgencia de los hospitales estaban sobrecargados con consultas de atencin
primaria y las personas, familias y comunidades no
estaban satisfechas con la atencin recibida a nivel
comunitario. Entre los factores causantes de esta situacin estaban: la fragmentacin en la atencin, debido al incremento incesante de especialidades mdicas
que reforzaban el paradigma tcnico biolgico de la
medicina, as como el elevado nmero de mdicos, lo
que deshumanizaba a la medicina, adems del crecido
nmero de mdicos generales no especializados que
se mantenan laborando en los policlnicos.
En esta situacin, se plantea la necesidad urgente
de transformar los servicios de salud y orientarlos principalmente a la promocin y prevencin con un enfoque familiar, para evitar las enormes prdidas de capital
humano, as como la carga insostenible para los servicios de tratamiento, resultantes de la falta de medidas
eficaces para combatir las enfermedades evitables:
transmisibles y no transmisibles, los traumatismos y los
accidentes.
Concepto
Ante este reto surge la decisin poltica de la formacin de un personal mdico que absorbiendo los
adelantos en el conocimiento, brinde atencin integral.
Este mdico general integral especialista en medicina
general integral o mdico familiar especialista en medicina familiar, como se denomina la especialidad en
otros pases deba llevar a cabo una prctica centrada en la promocin, prevencin y abordaje del individuo como entidad biopsicosocial, con lo cual quedara
atrs la etapa de superespecializacin, tendencia que
adems de no lograr un impacto posterior en los
indicadores de salud, conduca a un incremento de los
costos de la atencin con el consiguiente efecto de
inequidad e inaccesibilidad.
69
El aumento cuantitativo de los recursos e indicadores

de salud posibilit un cambio cualitativo en el modelo
de atencin sanitaria; entonces, surgi el 4 de enero de
1984, de manera experimental, en el Policlnico Lawton,
ubicado en el municipio 10 de Octubre en la capital del
pas, una nueva forma organizativa de atencin primaria: el mdico y la enfermera de familia.
La rpida aceptacin por parte de la poblacin hizo
que se comenzar una nueva especialidad, la medicina
general integral, en el Policlnico Docente Plaza de la
Revolucin, del municipio de igual nombre y simultneamente se extendiera a todo el pas. Con ello se garantizaba la formacin del mdico de familia como
especialista en medicina general integral, con un programa de residencia de 3 aos, consecutivos a 1 o 2 aos
de posgraduado, en dependencia de su ubicacin rural
o urbana; el perfil profesional de este especialista est
dirigido a la atencin primaria de salud (APS) y este es
su principal escenario de formacin: en la educacin
en el trabajo, en el servicio donde se desempea como
mdico de familia bajo la asesora permanente de un
grupo de profesores de las especialidades: medicina
general integral, medicina interna, pediatra, ginecoobstetricia y psicologa. Realiza, adems, turnos de urgencia y rotaciones en las principales reas de atencin
secundaria y culmina con la realizacin de un examen
estatal ejecutado por profesores evaluadores de otras
facultades de ciencias mdicas y la presentacin de
una tesis de investigacin ante el tribunal.
Este programa se fue extendiendo paulatinamente
al resto de la nacin, y fue el modelo predominante
durante la dcada de los ao 90 y lo es en la del
2000 con adecuaciones a los cambios demogrficos,
diagnsticos, teraputicos y compromisos solidarios de
nuestro pueblo con otros pases. De esta manera el
mdico y la enfermera son responsables de la salud de
un nmero determinado de familias y habitantes, lo ideal
140 a 180 familias, con un aproximado entre 600 y
1 000 habitantes.
El especialista en medicina general integral brinda
una atencin mdica con las caractersticas siguientes:
Integral. Pues considera la unidad de los aspectos
preventivos, curativos, biolgicos, psicolgicos y sociales, as como las condiciones del ambiente fsico, los
cuales estn en interaccin con el individuo y su colectividad, y condicionan el proceso salud-enfermedad.
Sectorizada. Ya que responsabiliza al mdico general integral con un nmero determinado de habitantes.
Regionalizada. Asigna hospitales para la remisin
de pacientes que lo ameritan, con lo que se interrelacionan los distintos niveles de atencin y se garantiza
70
la aplicacin de todos los adelantos cientificotcnicos

de la medicina, lo que propicia que la atencin hospitalaria sea un complemento del Programa de Atencin
Integral a la Familia.
Continuada. Atiende a la poblacin asignada en su
domicilio, en el consultorio, en el policlnico y en el hospital; acompaa al paciente al ingreso hospitalario y
puede determinar la conducta a seguir con el paciente
ingresado, es decir, atencin mdica ambulatoria y
hospitalaria.
Dispensarizada. Dispensariza a toda la poblacin,
incluyendo a los individuos sanos, ya que estos merecen una atencin activa y controlada peridicamente.
En equipo. Existe una estructura asistencial, docente, investigativa y administrativa encargada de
jerarquizar, coordinar y controlar el trabajo individual
del mdico y la enfermera, que lo hace a su vez, parte
de un equipo mayor en las dimensiones verticales y
horizontales. Esta responsabilidad recae en el policlnico,
donde se crean grupos bsicos de trabajo como estructura integradora de un conjunto de mdicos y enfermeras de familia, que se encargan de coordinar el
trabajo entre los mdicos y entre ellos, el policlnico y
otros servicios del sistema. De esta manera, el mdico
general integral y la enfermera forman parte de un
equipo multi e interdisciplinario.
Con participacin comunitaria. Se relaciona estrechamente con las organizaciones de masas representantes de la comunidad, entre ellas los Comits
de Defensa de la Revolucin (CDR), la Federacin de
Mujeres Cubanas (FMC) y la Asociacin Nacional
de Agricultores Pequeos (ANAP). La ms alta expresin de estos logros es la creacin de los consejos
populares, al que se han integrado las unidades de salud para su administracin por la propia comunidad que
disfruta de dichos servicios. En conjunto con estas organizaciones se realiza el anlisis de la situacin de
salud del rea, concebido como uno de los instrumentos ms importante para el trabajo y la solucin de los
problemas. Se considera a la comunidad no como un
recurso utilizable para garantizar mejores niveles de
salud, sino como sujeto de cambio o transformacin en
trminos de un mejor proyecto de vida y unas metas
determinadas.
La participacin social y comunitaria y los municipios por la salud son vas importantes para el trabajo
en la APS, fundamentalmente para el mdico y la enfermera de familia, que implica acciones integrales dirigidas al individuo, la familia, la comunidad y al ambiente
para promover el bienestar total de la poblacin.
Programa de trabajo
del mdico general integral
y la enfermera de familia
La misin de la APS es alcanzar un adecuado estado de bienestar fsico, mental y social en personas, familias y comunidades con una amplia participacin de
los actores sociales tanto intra como extrasectoriales,
a travs de acciones de promocin, prevencin, diagnstico temprano, tratamiento y rehabilitacin; esto se
lograr en los servicios que sean capaces de garantizar la equidad, eficiencia, efectividad, eficacia y la
mayor calidad cientificotcnica de las actividades que
desarrollen.
El programa de trabajo del mdico y la enfermera
de familia es el Programa de Atencin Integral a la
Familia que se desarrolla en los policlnicos y hospitales rurales, que son atendidos por mdicos generales
integrales y enfermeras familiares.
Cada equipo bsico de trabajo mdico y enfermera de familia est subordinado administrativamente al
director del policlnico y a su vez desarrolla su labor en
tros de consultorios, de acuerdo con su cercana y trabajando estrechamente unidos, de manera que si un
mdico o enfermera se ausenta por algn motivo, su
poblacin no deja de recibir atencin mdica integral.
El mdico y la enfermera de familia por lo general
viven en el rea de trabajo asignada, en mdulos construidos al efecto o en locales adaptados, cedidos por la
propia comunidad, o por los CDR o consejos populares. Un nmero ms reducido desempea su trabajo
en centros laborales, centros educacionales jardines
de la infancia y escuelas, as como en hogares de
ancianos.
Junto a la historia clnica individual se trabaja con la
historia de salud familiar (HSF), cuyo objetivo es
recepcionar informacin relacionada con el control biolgico, higinico, epidemiolgico y socioeconmico de
la familia y sus integrantes. La HSF se confecciona a
cada ncleo familiar y permanece en la consulta del
mdico como medio de control de una serie de datos
relacionados con la familia y sus integrantes.
El equipo de medicina familiar organiza su trabajo
con el objetivo de satisfacer las necesidades de la poblacin que atiende. Por tanto, la labor que realiza no
puede estar enmarcada en horarios rgidos y esquemas inflexibles. Se labora en consulta mdica atencin mdica integral y en actividades de enfermera
proceso de atencin de enfermera todos los das, de
lunes a sbado, generalmente desde las 8:00 hasta las
12:00 a.m., aunque un da a la semana se trabaja desde

las 5:00 hasta la 9:00 p.m. deslizantes, para facilitar
la asistencia a consultas programadas de personas supuestamente sanas, en particular trabajadores y estudiantes. En horas de la tarde se efectan visitas al hogar,
y una tarde a la semana se dedica a las actividades
docentes o de investigacin.
El mdico de familia forma parte de un equipo de
trabajo multi e interdisciplinario, que realiza las interconsultas de las especialidades bsicas medicina interna, pediatra, ginecoobstetricia y psicologa en el
propio consultorio de medicina familiar, por lo menos
cada 15 das y tambin cada vez que se le solicite. De
ser necesario, esta se efecta en el hogar del paciente:
as, surge la interconsulta docente en el hogar. El resto
de las interconsultas con especialidades no bsicas se
realiza en el policlnico o en los hospitales asignados
hospitales clnico-quirrgicos, peditricos y ginecoobsttricos. El mdico puede asistir a las interconsultas
de las especialidades no bsicas con el objetivo de recibir docencia o intercambiar criterios con el otro especialista, lo que garantiza su educacin permanente
que se complementa en la guardia mdica turnos de
urgencia que realiza semanalmente: en el policlnico y
en los hospitales, durante 3 meses en cada uno de ellos,
de manera cclica.
El equipo de medicina familiar desarrolla el ingreso
en el hogar, que consiste en la atencin mdica domiciliaria continua a pacientes que requieran un seguimiento
diario de su enfermedad, y que no necesariamente necesiten para su diagnstico, tratamiento y rehabilitacin su permanencia en el hospital, aunque s su
encamamiento, aislamiento o reposo domiciliario.
Gran parte de los exmenes de laboratorio se realizan en los propios policlnicos o en estos se realiza la
toma de muestras y se envan a otros laboratorios
mejor dotados; los resultados son recogidos por el equipo de trabajo y no por los pacientes.
Las actividades se programan teniendo en cuenta a
la familia como unidad bsica enfoque familiar, pero
sin olvidar las acciones individuales a realizar con el
nio, adolescente, adulto, embarazada, purpera, anciano y con el trabajador. Estas acciones tienen un
carcter integral y de acuerdo con los problemas de
salud de la comunidad.
La dispensarizacin y el anlisis de la situacin de
salud (ASIS) son dos elementos fundamentales en el
trabajo del mdico familiar: el primero es el registro,
agrupamiento y control de las personas y familias a l
asignadas: personas supuestamente sanas, en riesgo,
enfermas y con secuelas. Esta accin facilita la ob-
71
servacin permanente y dinmica de individuos y grupos con el objetivo de controlar riesgos y daos a la
salud individual y colectiva. El segundo elemento representa un enfoque de la situacin de salud poblacional
a partir de los perfiles de morbilidad y mortalidad, elementos socioeconmicos y de organizacin de los servicios como eje conductor de su desarrollo, con un
enfoque multisectorial resultado de la accin de los diferentes actores sociales en la identificacin de los problemas. El ASIS constituye un ejemplo del ms alto
grado de participacin comunitaria para mejorar la salud de la comunidad, lo cual es un instrumento importante en el trabajo del equipo bsico para dirigir sus
pensamientos y actividades diarias en el anlisis de los
problemas existentes para buscar las soluciones.
Objetivos del Programa

de Atencin Integral
a la Familia
Objetivo general
Mejorar el estado de salud de la poblacin con acciones integrales dirigidas al individuo, la familia, la
comunidad y al ambiente, mediante una ntima vinculacin con toda la poblacin y sus organizaciones.
Objetivos especficos
Promover la salud a travs de cambios positivos en
los conocimientos, hbitos de vida y costumbres

higienicosanitarias de la poblacin.
Prevenir la aparicin de enfermedades y daos a la
salud de la poblacin.
Garantizar el diagnstico temprano y la atencin mdica integral, ambulatoria y hospitalaria oportuna y
continua a la comunidad.
Desarrollar la rehabilitacin con base comunitaria
dirigida a la poblacin incapacitada fsica o psquicamente.
Alcanzar cambios positivos en el saneamiento ambiental de su radio de accin, as como de las condiciones higinicas en que viven las familias bajo su
control.
Lograr cambios positivos en la integracin social de
la familia y la comunidad.
Lograr la formacin de un especialista en medicina
general integral de alta calidad cientfica y tica, con
72
disposicin de servir a la humanidad donde sea necesario acorde con la tradicin internacionalista del
pueblo cubano.
Desarrollar investigaciones que respondan a las necesidades de salud de la poblacin.
Funciones del mdico general

integral
Para poder cumplir estos objetivos, el mdico familiar
cubano realiza actividades de promocin de la salud,
de prevencin de enfermedades y otros daos, de atencin mdica, de rehabilitacin, de lo higinico, de lo
social, de docencia y de investigacin. Cabe destacar
la incorporacin de la comunidad con formas participativas como los crculos de nios, de adolescentes, de ancianos, de embarazadas, los encuentros
deportivos, culturales y actividades de recreacin.
El Ministerio de Salud Pblica se propuso incrementar el poder resolutivo de las unidades de atencin primaria frente a la urgencia y emergencia mdicas, por
lo que en el ao 1996, se cre el subsitema de atencin
a la urgencia en atencin primaria de salud; para ello
se seleccion el policlnico: unidad principal de urgencias (UPU); una o excepcionalmente dos por el nivel
de complejidad del municipio, as como los consultorios
de urgencia. El objetivo de este sistema es la atencin
inmediata, prxima y regionalizada, de tipo escalonado, integrada con otros niveles de atencin en dependencia de las necesidades del paciente, e incluye
procedimientos que de no realizarse con la rapidez y
calidad necesarias, influyen en el pronstico y pueden
comprometer su vida. Este subsistema est integrado
a los factores sociales de la comunidad y en la actualidad est extendido a la totalidad de los policlnicos.
A finales del ao 2002 comenzaron una serie de
transformaciones en los policlnicos con miras a incrementar su poder resolutivo y con ello mejorar la accesibilidad y calidad de los servicios que brinda. Estos
cambios incluyeron reparacin, ampliacin, modernizacin e implementacin de nuevos servicios que hasta ese
momento solo se ofrecan en el segundo nivel de atencin: ultrasonografa diagnstica y teraputica,
endoscopia, drenaje biliar y reas de rehabilitacin integral, entre otros. Es importante destacar la informatizacin de los policlnicos y su conexin a la red
telemtica cubana: Infomed.
Cobertura de la poblacin
cubana por mdicos
de familia
En el Anuario Estadstico (2005) del Ministerio de
Salud Pblica se presentan los datos oficiales ms actualizados acerca del modelo de medicina familiar. El
programa alcanza una cobertura del 99,4 % de la poblacin cubana, y el total de mdicos de familia es de
33 769, de los cuales el 70 % son especialistas de I grado,
y cada ao son ms los especialistas de II grado. Del
total de estos mdicos, cerca de 1 400 estn localizados en zonas montaosas y el 100 % de la poblacin
rural est atendida por este tipo de facultativo.
Fases de la medicina general

integral en Cuba
En nuestro pas se ha transitado por tres fases, que
estn muy interrelacionadas:
1. Fase poltica. La nueva concepcin del trabajo
se desarroll utilizando formas adaptadas de modelos anteriores, por no contarse con experiencias concretas que permitieran delinear todos los
aspectos correspondientes a su labor, a su formacin como especialista en medicina general integral y a la nueva funcin que se asignaba al resto
de la unidades del sistema de salud. Esta fase ha
estado activada durante los ltimos 22 aos.
2. Fase administrativa. Las experiencias y los cambios que el mdico y la enfermera van introduciendo en el sistema, permiten trazar una forma
ms coherente y definida de trabajo y de formacin de ese especialista, as como el papel que le
corresponde al resto de las unidades del sistema
en la nueva concepcin, en la que se incorpora la
tecnologa que hasta el ao 2002 solo se brindaba
en el segundo nivel de atencin, unido al acercamiento e incremento de servicios brindados a la
poblacin en este nivel. Todo esto ha generado un
cambio primordial en el modo de pensar y actuar
del personal y en la conceptualizacin de los procesos de formacin de los recursos humanos. El
organizar los servicios con las caractersticas que
tienen actualmente y extenderlos por todo el pas
corresponde a esta etapa que es permanente.
3. Fase acadmica. Su objetivo principal es el perfeccionamiento de la calidad de la atencin mdica, mediante la transmisin de conocimientos sobre medicina familiar en la formacin de pregrado
y posgrado. Ejemplos elocuentes de su desarrollo
son la reingeniera del internado en la carrera
de medicina que permite egresar un mdico general integral bsico quien mediante un continuo de 2
aos se forma como especialista en medicina general integral. La existencia del Grupo Nacional
de Medicina General Integral, los grupos provinciales y municipales, de la Sociedad Cubana de
Medicina Familiar con sus filiales provinciales y
municipales, de la Revista Cubana de Medicina
General Integral, de la Especialidad de II Grado, y
de la cada vez mayor cantidad de especialistas
que pasan a la actividad docente como profesores
y a las actividades de direccin en los distintos
niveles, as como la obtencin de grados de maestra en diferentes ramas demuestra la consolidacin de esta fase.
Impactos del equipo

de medicina general integral
La extensin de este modelo durante los aos fina-
les de la dcada de los 80 contribuy a rescatar la

atencin integral que haba disminuido a principios
de dicha dcada.
El elevado grado de satisfaccin de la poblacin por
los servicios que recibe, adems de las magnficas
relaciones mdico-enfermera con la poblacin atendida los coloca en inmejorables condiciones para
convertirse en educadores de la comunidad.
La significativa contribucin en la reduccin de las
tasas de:
Mortalidad infantil: la cual en el ao 2004 registr 5,8 fallecidos por 1 000 nacidos vivos.
Mortalidad materna directa: en el 2004 fue de 38,5
por 100 000 nacidos vivos.
Mortalidad en menores de 5 aos: en el 2004 fue
de 7,7 por 1 000 nacidos vivos.
La dispensarizacin de la poblacin atendida por los
mdicos de familia es superior al 90 %.
La disminucin de las consultas externas hospitalarias de 21,7 en 1980 a 14,8 en el 2004, as como
las de cuerpo de guardia 80,2 en 1980 a 44,2 en el
2004 se incrementaron las de los policlnicos y consultorios en el caso de las consultas externas de 73,2
73
en 1980 a 84,4 en el 2004, y las de guardia de 18,9

en 1980 a 55,3 en el 2004.
La continuacin de la tendencia decreciente de los
ingresos hospitalarios; que en 1985 y 1995 eran de
16 y 13,1 por 100 habitantes, respectivamente, y hoy
es de 10,2 por 100 habitantes.
El descenso que muestra el registro de estancia
hospitalaria e ndice ocupacional, que en 1990 y
2003 eran de 78,5 y 69,4, respectivamente, y hoy
es de 67,8.
El incremento del ingreso en el hogar, que ha descongestionado a los hospitales de los pacientes cuyo
tratamiento no requiere de la atencin de un segundo o tercer niveles de complejidad, as como la reduccin de la estancia hospitalaria, mediante el rpido
egreso.
La captacin temprana de la embarazada por encima del 95 %, lo cual ha permitido aumentar la atencin prenatal.
El parto institucional elevado al 99,9 %.
La continuacin de la tendencia decreciente del
ndice de bajo peso al nacer, que en 1994 y 2000
fueron de 8,9 y 6,1 porcentaje respectivamente, reducido a 5,5 en la actualidad.
El incremento de la lactancia materna exclusiva hasta el cuarto mes.
El nivel inmunitario superior al 95,5 %, y el 98,5 %
de los nios protegidos contra 12 enfermedades
prevenibles por vacunas.
La prevalencia de las enfermedades crnicas no
transmisibles es superior en la poblacin atendida
por los mdicos familiares, lo cual es expresin de
un mejor conocimiento del estado de salud de su
poblacin.
El aumento del control de las enfermedades infecciosas: Se redujeron enfermedades como la tuberculosis, la leptospirosis y el pas se mantiene libre de
clera.
El incremento del nmero de mujeres examinadas y
controladas para la deteccin precoz del cncer
cervicouterino, de mama, colorrectal, de pulmn y
de piel.
La elevacin del nmero de hombres examinados y
controlados para la deteccin precoz del cncer de
prstata, colorrectal, de pulmn y de piel.
El crecimiento sostenido en la creacin y funcionamiento de los crculos de abuelos, que sobrepasa la
cifra de 11 162 con ms de 200 000 miembros.
El incremento en la creacin y funcionamiento de
los crculos de adolescentes.
74
El aumento de la prctica sistemtica de ejercicios
fsicos como elemento para promover la salud, as

como de terapia y rehabilitacin de numerosas enfermedades.
La elevacin progresiva del nmero de salas de
rehabilitacin y gimnasios fisioteraputicos como eslabn superior de los servicios de fisioterapia de los
policlnicos y de las reas teraputicas de cultura
fsica, en muchos de los cuales su responsable es el
especialista de medicina familiar.
La aplicacin y extensin de nuevas formas teraputicas, tales como medicina verde, acupuntura,
digitopuntura y otras.
Los positivos resultados en las acciones relacionadas
con la planificacin familiar y la educacin sexual.
La continuacin de la tendencia ascendente de cobertura anticoncepcional, que en 1994 y 2000 eran
de 71,0 y 73,0 porcentaje respectivamente y hoy es
de 76,8.
La modificacin positiva de los hbitos higinicos
de la poblacin.
La expectativa de vida mayor de 75 aos.
El cubano que llega a los 60 aos vive 15 aos ms
y el que arriba a los 80 aos vive 8 aos ms.
A modo de reflexin final, el pas transita hacia un

modelo de salud ms democrtico, en el cual se abre
paso a la cooperacin y responsabilidad compartidas.
Esto no significa que la medicina general integral cubana sea un modelo completo y acabado; concebirlo
as es negarle sus caractersticas dinmicas y dialcticas,
y sus posibilidades de perfeccin. Con l se aspira a
ver cada vez menos personas, familias y comunidades
con problemas de salud, y ms personas, familias, colectividades y comunidades sanas o por la salud, convencidos de que la sanidad es una necesidad individual
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Modo, condiciones y estilo de vida
75
Elina de la Llera Surez

Segn la OMS, salud es el estado de completo bienestar fsico, psquico y social y no la ausencia de enfermedad.
La salud y el bienestar de las personas y las comunidades le dan la razn de ser del desarrollo humano y
hacia el ms alto nivel de salud posible. Esto implica
controlar los determinantes exteriores del bienestar que
satisfacen las necesidades bsicas de los seres humanos, como son el empleo, el ingreso econmico estable, la alimentacin, la vivienda, la recreacin, la justicia,
la paz y un ecosistema apto para la vida; adems, el
ser humano est controlado por los determinantes internos que son sus creencias, conocimientos, formacin, inteligencia y emociones, por lo que la promocin
de salud implica una accin educativa persuasiva y
motivacional orientada a fomentar comportamientos
saludables en los individuos, familias y comunidades,
que acte sobre el modo, las condiciones y los estilos
de vida.
Concepto
Los conceptos de modo, condiciones y estilo de vida
comienzan a ser objeto de las ciencias mdicas en la
segunda mitad del siglo XX, a partir del redimensionamiento del concepto de salud y, por tanto, del redimensionamiento de los determinantes de la salud.
Estos conceptos, desarrollados anteriormente por

otras ramas de las ciencias sociales, han contribuido a
la mejor comprensin y operacionalizacin de los elementos no biolgicos que intervienen en el proceso
salud-enfermedad y son parte integrante de la medicina social, caracterstica de nuestro siglo.
Tienen sus orgenes en la dcada de los 50, cuando
simultneamente se establecen en los EE.UU. las primeras escuelas de medicina preventiva en que se recomendaba prestar atencin a la prevencin de salud
y, por tanto, se comienza el estudio de los elementos
que intervienen en su cuidado, aunque an no se identifican el estilo y modo de vida dentro de estos elementos; y en Inglaterra, cuando H. Sigerist (1945) define
las cuatro tareas principales de la medicina: promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin, lo que
impulsa el estudio de los elementos no biolgicos que
intervienen en la salud.
El camino generalizado para arribar a estos nuevos conocimientos en medicina se produjo a partir del cambio
del estado de salud en poblaciones con desarrollo
socioeconmico avanzado, donde las muertes y enfermedades se asocian cada vez menos con enfermedades infecciosas y se comienza a prestar atencin
a aquellos elementos que inciden en estas muertes y
enfermedades, a saber: inadecuacin del sistema de
cuidado de la salud existente, factores conductuales o
estilos de vida poco sanos, riesgos ambientales para la
76
salud y factores biolgicos. De esta forma, se comenz a concebir que la determinacin de la salud es un
proceso complejo, multifactorial y dinmico en que los
factores enunciados interactan no solo para deteriorar la salud, sino para incrementarla y preservarla.
En 1974, Marc Lalonde propone un modelo explicativo de los determinantes de salud, en uso en nuestros das, en que se reconoce el estilo de vida de manera
particular, as como el ambiente incluyendo el social,
en el sentido ms amplio junto a la biologa humana y la
organizacin de los servicios de salud, al que llama el
campo de la salud (Lalonde, 1972) (Fig. 9.1).
Posteriormente, P.L. Castellanos (1991) esclarece
cmo se produce esta interaccin entre los determinantes de salud con la categora condiciones de vida, que
seran los procesos generales de reproduccin de la
sociedad que actan como mediadores entre los procesos que conforman el modo de vida de la sociedad
como un todo y la situacin de salud especfica de un
grupo poblacional especfico.Vase el perfil de problemas salud-enfermedad (P.L. Castellanos,1992) (Fig. 9.2).
Niveles de determinacin
social de salud
El reconocimiento de la determinacin social de
salud, desde entonces, ha significado la comprensin
del proceso salud-enfermedad en el marco de condiciones concretas que sobrepasan la biologa humana, y
que abarcan desde la sociedad como un todo hasta el
individuo, de forma que esta se produce en diferentes
niveles:
Nivel macrosocial. Vinculado al modo de vida, relaciona la formacin socioeconmica como un todo
y el estado de salud de la poblacin en general. Por
ejemplo, al analizar las tasas de mortalidad infantil
de acuerdo con el desarrollo socioeconmico por
pases.
Nivel grupal. Relaciona el modo de vida y las
condiciones de vida de determinado grupo con su
Fig. 9.2. El campo de la salud (M. Lalonde, 1972).
estado de salud. Por ejemplo, al analizar la incidencia y prevalencia de enfermedades infecciosas de

acuerdo con la regin.
Nivel individual. Relaciona el estilo de vida individual, las condiciones de vida individuales y el estado
de salud individual. Por ejemplo, al analizar las familias con miembros obesos de una comunidad
Integracin de conceptos
Segn este presupuesto, modo, condiciones y estilo
de vida son categoras sociolgicas que expresan formas particulares del quehacer humano en determinado momento y formas de organizacin social. Estos
determinan el estado de salud y se interrelacionan entre s con mutuas influencias.
En el Sistema de Atencin Primaria de Salud cubano, estos elementos constituyen el principio de las acciones a desarrollar por los trabajadores de la salud a
este nivel, el anlisis de la situacin de salud, que es el
proceso multidisciplinario e intersectorial mediante el
cual se describe y analiza la situacin concreta de salud-enfermedad de una comunidad (Martnez S. y H.,
Gmes de Haz, 2006). El ASIS abarca y utiliza los
conceptos de modo, estilo de vida y condiciones de
vida para explicar e intervenir en el estado de salud de
las comunidades, y se alude no solo a la biologa, sino
adems a los estilos de vida y el medio ambiente.
Fig. 9.1. Perfil de problemas saludenfermedad (Castellanos, 1992).
Modo de vida
Para caracterizar el modo de vida como determinante de salud, se han utilizado mltiples criterios, en
los que la epidemiologa y las ciencias sociales han
hecho grandes aportes, al establecer relaciones entre
las condiciones materiales y la forma en que los grandes
grupos sociales se organizan y se realizan productivamente en esas condiciones. Por ejemplo: servicios de
salud y su utilizacin, instituciones educacionales y nivel educacional de la poblacin, tipos de vivienda, condiciones y hacinamiento, abasto de agua e higiene
ambiental, etc.
Esta categora resulta, pues, imprescindible en la
comprensin no solo del estado de salud de una poblacin, sino adems en la confeccin de polticas sanitarias y estrategias de promocin de salud, ya que su
campo abarca los grandes grupos sociales en su
conjunto.
El modo de vida se entiende, de forma consensuada,
como el conjunto de actividades diarias de las diferentes esferas de la vida; es decir, los medios con que los
individuos, grupos, clases sociales y la sociedad en su
conjunto, en las condiciones de determinada formacin econmico social satisfacen y desarrollan sus necesidades espirituales y materiales, los cuales reflejan
no solo como viven, sino tambin para qu viven, con
qu objetivos y con qu escala de valores. Expresan
las relaciones entre las personas y la actividad humana
a escala social, en el contexto de determinadas condiciones materiales de vida.
Es vlido establecer una diferenciacin entre los
determinantes y los indicadores del modo de vida, en la
medida en que permiten encauzar el pensamiento mdico, al analizar la situacin de salud de una poblacin.
Los determinantes del modo de vida se identifican como
aquellas condiciones econmicas, biolgicas, jurdicas,
ticas, etc., que condicionan la actividad de determinado grupo humano para satisfacer sus necesidades en
un momento histrico especfico, por ejemplo: el sexo
como condicin biolgica influye en el tipo de actividades que realizan los miembros de una sociedad fijados
por las caractersticas de gnero que se asignan a cada
sexo, y que, en determinado momento, conforman la
salud de ellos; as, se ha constatado que los hombres
tienen mayor nmero de accidentes mortales por el
tipo de labor que realizan dado su sexo y gnero, y que
las mujeres como cuidadoras de la salud familiar, tienden a prestar menos atencin a su salud.
77
En la literatura se plantea que los determinantes del

modo de vida actan a largo plazo y resulta poco evidente su asociacin con la aparicin de enfermedades
a primera vista.
Los indicadores del modo de vida, por su parte, son
las actividades sistemticas que realizan los miembros
de una sociedad determinada y que identifican su modo
de vida, por ejemplo, la forma en que se realiza la recreacin y se utiliza el tiempo libre, el tipo de actividad
y las preferencias alimentarias, entre otros. Los indicadores se refieren al tipo de actividad, por ejemplo:
artesano, intelectual, cientfico, etc., mientras que los
determinantes tienen que ver con la actividad genrica
en su conjunto ocupacin.
Resulta evidente que las modificaciones en el modo
de vida para mejorar la salud de las poblaciones estn
condicionadas por el Estado en su conjunto, que asume esta responsabilidad mediante la instrumentacin
de polticas al respecto, a travs de medidas bsicas y
generales.
Condiciones de vida
En la actualidad, se considera que la familia, como
grupo particular con condiciones de vida similares, posee un modo de vida propio que determina la salud del
grupo familiar. De esta forma, el estudio de la familia
debe indagar en aquellos indicadores familiares que se
relacionan con el modo, condiciones y estilos de
vida, a saber: condiciones higinicas de la vivienda y
sus alrededores, caractersticas socioeconmicas de
la familia, sus interacciones psicolgicas funcionamiento familiar, cultura sanitaria, utilizacin por la familia de los servicios de salud, etc., as como otras
condiciones sociales de sus miembros grado de escolaridad y tipo de ocupacin.
Estilo de vida
El estilo de vida se refiere a las formas particulares
de manifestarse el modo y las condiciones de vida.
El modo en que las personas integran el mundo que
les rodea y que incluye hbitos alimentacin, higiene
personal, ocio, etc., modos de relaciones sociales sexualidad, vida relacional y de familia, etc. y mecanismos de afrontamiento social. Es una forma de vivir.
Se relaciona estrechamente con la esfera conductual
y motivacional del ser humano, y por tanto, alude a la
forma personal en que el hombre se realiza como ser
social en condiciones concretas y particulares.
78
En el estilo de vida, se resumen los patrones de comportamiento estables del individuo, en los que influyen
de forma dialctica e interrelacionada las caractersticas
personales individuales, las influencias de las relaciones
sociales y las condiciones de vida socioeconmicas
y ambientales, de forma que son flexibles y modificables. Por esto se plantea como una tarea de salud la
identificacin de aquellos factores del estilo de vida
que puedan significar un riesgo para la salud y desde
la promocin y la prevencin, proponer su modificacin.
Esta labor ser ms efectiva mientras sea ms
personalizada y se tomen en cuenta los elementos sealados para cada individuo.
Al identificar el estilo de vida se deben contemplar
tanto los comportamientos de riesgo de las personas,
por ejemplo, el hbito de fumar, la conducta sexual
desprotegida, etc., como las conductas protectoras de
salud, que se refieren a aquellas acciones que las personas llevan a cabo para defenderse de las enfermedades o sus secuelas. Cuestiones como los factores
motivacionales, el aprendizaje, las creencias y las influencias sociales, adems de la historia biolgica, han
sido identificadas como componentes de las conductas
y hbitos que caracterizan el estilo de vida de una persona.
Estos elementos resultan importantes y decisivos para
el estudio de los factores personales que intervienen
en la aparicin de enfermedades; para llevar a cabo
estrategias de promocin de salud, se ha demostrado
que el ejercicio de conductas protectoras es el idneo,
y no debe estar asociado con la amenaza de enfermedad o sus secuelas, ya que se ha probado que su efecto no es permanente.
Se impone el anlisis desde una ptica multidimensional. Tal como expresara Rodrguez Marn (1995):
el anlisis de los estilos de vida debe hacerse desde
un modelo que considere al ser humano como punto de
corte entre sistemas sociales y microsistemas orgnicos. El comportamiento individual se produce en la interseccin de los dos tipos de sistemas, de forma que
los acontecimientos sociales y los acontecimientos biolgicos tienen un impacto recproco sobre tal comportamiento, y a su vez sobre la integridad funcional de la
persona.
Estilos de vida saludables

Hoy en da se considera que los factores medioambientales y los comportamientos tienen el mayor peso
en la probabilidad de que las personas enfermen o se

mantengan saludables.
Por lo tanto, los estilos de vida no pueden ser aislados del contexto social, econmico, poltico y cultural
al cual pertenecen, y deben ser acordes con los objetivos
del proceso de desarrollo, que como ya se expres, es
dignificar a la persona en la sociedad a travs de mejores condiciones de vida y de bienestar.
Los estilos de vida se han identificado principalmente con la salud en un plano biolgico, pero no la
salud como bienestar biopsicosocial espiritual y como
componente de la calidad de vida, en este sentido se
definen como estilos de vida saludables.
Los estilos de vida saludables son los procesos
sociales, las tradiciones, los hbitos, las conductas y
los comportamientos de las personas y grupos de
poblacin dirigidos a la satisfaccin de las necesidades
humanas para alcanzar el bienestar y la vida.
Factores protectores
de la calidad de vida
Los estilos de vida estn determinados por la presencia de factores de riesgo o de factores protectores
para el bienestar, por lo cual deben ser vistos como un
proceso dinmico que no solo se compone de acciones
o comportamientos individuales, sino tambin de acciones de naturaleza social.
Partiendo de estos elementos, se puede elaborar una
lista de estilos de vida saludables o comportamientos
saludables o factores protectores de la calidad de vida,
que al asumirlos responsablemente ayudan a prevenir
desajustes biopsicosociales y mantener el bienestar para
generar calidad de vida, satisfaccin de necesidades y
desarrollo humano. Entre ellos podemos citar:
Poseer empleo y seguridad econmica.
Tener sentido de vida, objetivos de vida y plan de
accin.
Mantener la autoestima, el sentido de pertenencia y
la identidad.
Mantener la autodecisin, la autogestin y el deseo
de aprender.
Gozar capacidad de autocuidado.
Estar satisfecho con la vida.
Promover la convivencia, solidaridad, tolerancia y
negociacin.
Emplear sanamente el tiempo libre y disfrute del ocio.
Poseer seguridad social y accesibilidad a programas de bienestar, salud, educacin, culturales y recreativos, entre otros.

Preocuparse por controlar los factores de riesgo
como hbito de fumar, obesidad, malos hbitos

alimentarios, sedentarismo, estrs, alcoholismo, drogadiccin, uso inadecuado de medicamentos, conducta sexual inadecuada, riesgo de accidentes, riesgo
preconcepcional, embarazo de riesgo y enfermedades
crnicas como hipertensin arterial, cardiopata
isqumica, asma bronquial, diabetes mellitus, epilepsia, enfermedad cerebrovascular y otras que deben
ser dispensarizadas, independientemente de su frecuencia, por ejemplo enfermedades del colgeno,
nefropatas, anemias y enfermedades digestivas.
Comunicarse y participar en el mbito familiar y
social.
Brindar afecto y mantener la integracin social y
familiar.
Walkers y otros investigadores (Guibert Reyes,
2000) han definido los comportamientos que conforman un estilo de vida promotor de salud. Estos son:
Comportamientos de autoactualizacin. Bsqueda de adecuada autoestima, propsitos vitales realistas y satisfaccin con la propia situacin personal.
Comportamientos de responsabilidad con la salud. Informacin y educacin acerca de la salud,
uso racional de los servicios de salud, conocimiento
del estado personal actual de los factores de riesgo
que causan las enfermedades ms importantes de la
poca, autoobservacin personal y compromiso con
el mantenimiento de un medio ambiente sano.
Hbitos de ejercicios. Estilo de vida activo y no sedentario, as como ejercicio fsico apropiado para la
salud y la edad.
Hbitos nutricionales. Comportamientos relacionados con la cantidad y calidad de la alimentacin.
Comportamientos de soporte interpersonal. Interaccin social, habilidades de interaccin y de expresin de sentimientos, tanto con personas ntimas
como con personas distantes.
Habilidades para el manejo del estrs. Comportamientos de relajacin, meditacin, descanso y conocimiento de las fuentes de estrs.
Las enfermedades crnicas no transmisibles son
aquellas que una vez diagnosticadas se padecen durante muchos aos, llevan a la muerte en un plazo prolongado, necesitan un control mdico peridico y
tratamiento de por vida. Se caracterizan por ser desconocida su causa exacta y tienen un origen multifactorial,
79
es decir, se desarrollan a partir de la interaccin de

factores causales muy diversos. Los que favorecen la
aparicin y el desarrollo de estas enfermedades, son
los denominados factores de riesgo y se consideran,
por tanto, los agentes causales y sobre los que hay que
trabajar para mejorar la calidad de vida.
Estas enfermedades (tabla 9.1), ocupan el 90 % entre
las primeras causas de mortalidad general y entre
estas, el 70 % se debe a enfermedades del corazn,
cncer y afecciones cerebrovasculares.
Tabla 9.1
Causas
1970
1981
1993
2003 2004*
Enfermedades
148,2 176,1
del corazn
Tumores malignos
98,7 109,6
Enfermedades
60,1 56,4
cerebrovasculares
Influenza y
42,0 39,9
neumona **
Accidentes
36,0 39,0
Enfermedades de
23,0 26,2
las arterias, arteriolas y vasos capilares
Enfermedades crnicas
de las vas respiratorias
inferiores
Diabetes mellitus
9,9 12,5
Lesiones autoinfligidas 11,8 21,7
intencionalmente
Cirrosis y otras
6,7
6,2
enfermedades
crnicas del hgado
199,2
182,2
186,9
128,5
68,0
63,3
72,9
166,
73,6
46,7
50,4
58,5
51,6
31,3
39,3
28,6
39,1
28,9
24,4
25,9
27,3
21,3
21,7
15,1
13,4
16,5
13,3
9,5
9,4
9,4
* Provisional
** En 1970 y 1981 no se incluye la bronconeumona hiposttica.
Tomado de: Fernndez Gonzlez, J.M., G., Fernndez Ychaso,
N.,Ychaso Rodrguez, M., Mendizbal Basaco (2006): Principales
causas de mortalidad general en Cuba. Ao 2004. Rev habanera
Cienc Md; 5 (2)[citado 15 Julio 2006] [online]. Disponible en
web: http://www.ucmh.sld.cu/rhab/rhcmv5n2.htm
Hoy estn bien identificados los factores de riesgo

asociados con las principales causas de muerte en
Cuba. Ellos son: tabaquismo, obesidad, sedentarismo,
consumo nocivo de alcohol y otros que se relacionan
con las enfermedades crnicas no transmisibles y otros
daos a la salud.
Aun cuando hay factores causales de estas enfermedades que no son fcilmente modificables, como
son los de tipo socioeconmico y otros no modificables como los biolgicos, los relacionados con el ambiente, modo y estilo de vida, y los servicios de salud, s
pueden transformarse a mediano, corto o largo plazos.
80
Al ser estos problemas de salud los que ocupan las

primeras causas de morbilidad y mortalidad en los pases desarrollados y el nuestro, indica que la salud se
percibe como algo que la persona misma moldea a lo
largo de su vida mediante su conducta, su comportamiento, sus prcticas y la interaccin con el medio
ambiente, por lo que cualquier esfuerzo por mejorar la
calidad de vida debe concretarse en fomentar estilos
de vida y patrones de comportamiento compatibles con
el bienestar integral del ser humano.
La estrategia para desarrollar estos estilos de vida
saludables es en un solo trmino el compromiso individual y social. Solo as se satisfacen necesidades fundamentales, se mejora la calidad de vida y se alcanza
el desarrollo humano en trminos de bienestar.
Algunos de estos factores ya han sido contemplados en el Programa Nacional de Promocin de Salud,
el cual mediante la educacin sanitaria a la poblacin y
el establecimiento de medidas encaminadas a adoptar
un estilo de vida ms saludable, ha promovido la necesidad de realizar ejercicios fsicos y luchar contra el
exceso de peso y el mal hbito de fumar.
Contribuir y trabajar para que las personas, familias, grupos, colectivos y comunidades asuman o elijan
estilos o condiciones de vida saludables, o modifiquen
los comportamientos de riesgo, es ms humano y econmico que incrementar los servicios de salud para
Fig.9.3. Interrelacin de categoras.
darle tratamiento y rehabilitacin una vez que hayan

enfermado.
En esto se centra la promocin de la salud y calidad
de vida, por lo que no se cie a los marcos del sector
salud, y s se necesita del esfuerzo coordinado con otros
sectores y grupos poblacionales.
Interrelacin de categoras
La interrelacin de las categoras analizadas en este
captulo podran exponerse de forma muy abreviada
como se expresa en la figura 9.3.
Guibert Reyes y colaboradores (2000) reafirmaban
lo expresado por el Director General de la Organizacin Panamericana de la Salud en el ao 1990: El
concepto del cuidado de la salud ha evolucionado de
tal forma, que la aceptacin pasiva de las decisiones
hechas por los mdicos y agentes sanitarios debe ceder paso a una participacin activa en esas decisiones.
Empero, no basta con reconocer que son los individuos, familias y comunidades los que tienen el derecho
y la responsabilidad de vigilar su propia salud. Es preciso tambin apoyar sus esfuerzos con los conocimientos que los ayuden a detectar y prevenir los problemas
de salud ms comunes y a determinar cundo requieren atencin profesional.
Una accin efectiva de educacin para la salud debe

concluir en la adopcin, por parte de la persona, la familia, la comunidad y toda la sociedad, de estilos, condiciones y modo que favorezcan la calidad de vida y el
estilo promotor de salud.
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Nuevos escenarios para el desarrollo de la salud pblica.OPS/
OMS, La Habana.
82
Noria Liset Pupo Avila

Oria Susana Acosta Cabrera
La salud como derecho humano fundamental es la

base de la promocin de salud, la cual refleja un concepto positivo que incluye a la salud como un factor
determinante de la calidad de vida.
La salud es un producto y un proceso social. Lo
primero es el resultado de las complejas interacciones
entre los procesos econmicos, biolgicos, ecolgicos,
culturales y sociales predominantes en una sociedad, y
que determinan su grado de desarrollo integral; mientras que como proceso social, est sustentada en la
organizacin y coordinacin de los aportes de los mltiples actores sociales relacionados con las condiciones de vida y el bienestar de los individuos y las
poblaciones.
Ganar en salud no solo implica voluntad y participacin individual de cada quien, sino que, como producto
y proceso social, requiere de condiciones econmicas
y sociales, ms all de la voluntad poltica declarada,
que garanticen a los seres humanos una vida digna y
plena.
La primera Conferencia Internacional sobre la Promocin de la Salud efectuada en Ottawa, Canad, en
1986, fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepcin de la salud pblica en
el mundo. Tom como punto de partida los progresos
alcanzados como consecuencia de la Declaracin de
Alma-At sobre la atencin primaria, el documento
Los Objetivos de la Salud para Todos de la Organizacin Mundial de la Salud, y el debate sobre la accin
intersectorial para la salud que se haba sostenido recientemente en la Asamblea Mundial de la Salud.
En esta conferencia se valora que la salud no debe
abordarse como un objetivo, sino como la fuente de
riqueza de la vida cotidiana. Se trata, por tanto, de un
concepto positivo que acenta los recursos sociales y
personales, as como las aptitudes fsicas. En ella se
expresa que para que exista salud deben estar presentes condiciones o requisitos indispensables como la paz,
equidad, justicia social, vivienda, educacin, alimentacin, ecosistema estable e ingreso econmico. Una
buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, econmico y social y una condicin importante
de la calidad de vida.
Concepto
La OPS define la promocin de salud como el resultado de todas las acciones emprendidas por los diferentes sectores sociales para el desarrollo de mejores
condiciones de salud personal y colectiva para toda la
poblacin en el contexto de su vida cotidiana. En consecuencia, la promocin de salud no es de dominio exclusivo del sector salud, aunque este desempea un
papel muy importante como lder en este proceso, y
asume la responsabilidad de asesorar y dirigir las polticas a todos los niveles en beneficio de la salud.
La promocin de salud, por tanto, provee a las personas de los medios necesarios para mejorar su salud
Promocin y educacin para la salud
y adoptar un estilo de vida sano. Con el fin de alcanzar

un nivel adecuado de bienestar fsico, mental y social,
las personas o las comunidades deben poder identificar y satisfacer sus necesidades bsicas y su capacidad de cambiar y adaptarse al entorno.
Promocin de salud
en la atencin primaria
El equipo bsico de salud a escala comunitaria es el
encargado de liderar las acciones de promocin y educacin para la salud. Un instrumento que facilita su labor es el anlisis de la situacin de salud (ver Cap. 57,
Anlisis de la Situacin de salud). Mediante este se identifican y priorizan, con la participacin comunitaria, los
problemas que afectan la salud de la poblacin. Es este
el escenario donde se hace posible la deteccin de los
factores que favorecen la participacin activa de todos
y se hace ms efectiva la promocin de salud.
Herramientas
de la promocin de salud
Para lograr sus objetivos la promocin de salud utiliza,
entre otros elementos, tres importantes herramientas:
1. Informacin. Ofrece los elementos para concientizar a los decisores y otros actores sociales en
relacin con hechos y factores que influyen en el
estado de salud de la comunidad. Incluye la motivacin de estos hacia la adopcin de decisiones
favorables a la salud y refuerza el papel de los
representantes del sector salud como asesores en
este proceso.
2. Educacin para la salud. Facilita el aprendizaje
a travs de experiencias, tanto formales como informales, que contribuyen al logro de conocimientos, actitudes y prcticas sustentadas sobre valores.
Esto ayuda al individuo a elegir y tomar decisiones adecuadas para su salud y su bienestar.
3. Comunicacin social en salud. Es un proceso
en el que se realizan y transmiten mensajes, basado en investigaciones sobre el usuario, para promover la salud de los individuos y comunidades.
La comunicacin puede tambin servir para
generar actitudes positivas y hbitos saludables.
Estas herramientas estn estrechamente relacionadas entre s y se complementan unas con otras.
No funcionan de manera aislada y s con un
carcter sistmico donde cada una hace su contri-
83
bucin a la promocin de salud. A continuacin se

har un anlisis ms detallado de cada una de ellas,
que facilite su aplicacin en el quehacer diario.
Informacin
Para llevar a cabo una adecuada informacin, es
imprescindible la realizacin del anlisis o diagnstico
de la situacin de salud, proceso multidisciplinario e
intersectorial mediante el cual se describe y analiza la
situacin concreta de salud-enfermedad de la comunidad, se identifican sus problemas y se establecen prioridades, como paso previo al plan de intervencin
consecuente, en el cual los individuos, las familias, los
grupos y la comunidad en su conjunto desarrollen acciones que contribuyan a alcanzar el mximo de bienestar.
Basado en estos elementos, el trabajador de la salud
en la atencin primaria define cules son las necesidades de los individuos de su comunidad en cuanto a
conocimientos, actitudes y prcticas en relacin con la
salud. Est listo, entonces, para concientizar y motivar
a decisores y representantes de otros sectores para
desarrollar las acciones de promocin de salud.

Esta implica un trabajo compartido que facilita al
personal de salud y a la comunidad, la identificacin y
el anlisis de los problemas, y la bsqueda de soluciones de acuerdo con su contexto social y cultural. Para
un trabajador de la salud a nivel comunitario educar es
una de las tareas ms importantes. Los habitantes de
la comunidad necesitan conocer cmo cuidar mejor su
propia salud y aprender todo lo que pueden hacer para
alcanzar un estilo de vida ms saludable.
Se logra educar en salud a medida que se gana en
sistematicidad y continuidad, con intervenciones desde
edades tempranas, en las que se propicien cambios en
el ambiente unidos a alternativas de vida sana, y se
utilicen estrategias que incidan en todos los miembros
de la comunidad.
Las premisas educativas bsicas son las siguientes:
El enfoque educativo debe ser funcional, es decir,
debe estar relacionado con las situaciones concretas que los miembros de la comunidad enfrentan diariamente, y servir de ayuda para que entiendan mejor
los problemas de salud que tienen, discutir sus orgenes y analizar la mejor manera de solucionarlos.
84
La comunidad debe estar motivada para participar
Comunicacin grupal o intermedia. Es la que se
de forma activa en las acciones a desarrollar de

acuerdo con los problemas de salud identificados, y
emplear para ello tcnicas de fcil comprensin
y asimilacin.
Se debe aprovechar la capacidad de aprendizaje
propia de cada comunidad. Los trabajadores de la
salud debern adoptar, siempre que sea posible, tcnicas a las que la comunidad est acostumbrada,
tales como dinmicas grupales, dramatizaciones,
video-debates y otras.
establece con grupos de individuos seleccionados

que comparten una finalidad comn. Ejemplos de
este tipo de comunicacin son algunas tcnicas
afectivas participativas; las ms usadas son las dinmicas familiares o grupales, grupos focales y charlas educativas, entre otras.
Comunicacin masiva. Como su nombre lo indica,
es la que llega a un gran nmero de personas a la
vez. Esto no significa que sea interpretada y asimilada de la misma manera por todos, por lo que la
efectividad del mensaje vara en dependencia de las
caractersticas individuales de quienes lo reciben.
Se establece a travs de los medios de comunicacin masiva como la radio, la televisin, la prensa, etc.
Comunicacin social en salud

Promueve el dilogo y el intercambio de informacin, y es un componente imprescindible de todos los
servicios de salud. El secreto de usar con efectividad
la comunicacin en salud reside en identificar los medios apropiados, el mensaje y la audiencia a la que va
dirigido este para ayudar a modificar un problema de
salud.
Cuando se habla de audiencia se refiere a aquellos
grupos sociales al que se desea llegar con los mensajes y los materiales. Tener en cuenta sus caractersticas comunes hace ms efectiva la comunicacin que
se establece con ellos. Algunos ejemplos de grupos
sociales son: embarazadas, adolescentes, amas de casas y adultos mayores, entre otros. Estos son seleccionados en la comunidad por el personal de salud segn
sus intereses comunicacionales.
Un trabajador de la salud a nivel comunitario debe
ser un buen comunicador. Para ello debe lograr un buen
grado de empata, saber escuchar y respetar el criterio
de su interlocutor, no imponer, sino persuadir, y tener
habilidades para aprovechar el espacio y los recursos
de que dispone.
Los canales o tipos de comunicacin que ms se
utilizan son:
Comunicacin interpersonal o tambin llamada
cara a cara. Es la que establece el personal de
salud a diario con algn miembro de su comunidad.
Permite una estrecha interrelacin entre ellos, y a
travs de esta se percibe la efectividad del mensaje. Posibilita individualizar sus valoraciones segn los
problemas de cada cual. Es insustituible porque es
muy directa y da la posibilidad de retroalimentarse
con los criterios del interlocutor.
Los materiales educativos que se emplean para apoyar las actividades de promocin y educacin para la
salud, tales como: carteles, plegables, sueltos, videos,
entre otros, sirven para complementar la informacin
que se quiere transmitir a la poblacin. Estos no tienen
que ser complejos ni de alto costo y pueden ser elaborados conjuntamente con la propia comunidad, usando
los trminos populares de cada lugar, lo que los har
ms comprensibles y efectivos.
Estrategia de promocin
y educacin para la salud
en Cuba
Nuestra estrategia constituye una de las principales
lneas de trabajo dentro del Sistema Nacional de Salud. Los pilares que la sustentan, la participacin comunitaria y la intersectorialidad, contribuyen a la
efectividad de sus acciones. Por ello son tan importantes las actividades desarrolladas dentro de la propia
comunidad por parte del trabajador de la salud en la
atencin primaria.
En Cuba la promocin y educacin para la salud
permiten que las personas desempeen un papel activo y transformador, comprometidas no solo con el presente, sino tambin con el futuro. En su formacin
integral intervienen la escuela, la comunidad donde
viven, la familia y las organizaciones sociales, que
parten de las necesidades de fortalecer los valores humanos y satisfacer sus demandas. Esto es imprescindible para lograr el ejercicio pleno y efectivo de la salud
como deber y derecho de todos.
Promocin y educacin para la salud
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86
Isabel Castanedo Rojas
La estrategia de comunidades saludables surge en

la dcada de los 80 en Europa, Canad y EE.UU. Este
movimiento constituy un ejemplo de cmo los programas de polticas mundiales y locales pueden unirse y
reforzarse.
En Amrica Latina se le denomina, con ms frecuencia, municipios saludables o municipios por la
salud, tomando en cuenta la importancia de esta unidad politicoadministrativa local y, adems, porque pone
nfasis en el carcter dinmico del proceso.
Esta estrategia involucra a los diferentes actores sociales de la comunidad y son los decisores polticos
locales, con su rol de liderazgo, los que tienen el
protagonismo central como motores impulsores de esta.
Qu es un municipio
saludable?
Un municipio comienza a ser saludable cuando sus
organizaciones locales y sus habitantes adquieren el
compromiso de iniciar el proceso de mejorar las condiciones de vida y establecer una relacin armoniosa con
el medio ambiente, de movilizar los recursos dentro de
la comunidad y fuera de ella.
Los gobiernos locales constituyen el nivel ms cercano a las comunidades y tienen la misin de elaborar
los planes de los territorios respectivos, sobre la base
de los objetivos priorizados, segn el orden de problemas y las condiciones especficas de cada lugar. Como
representantes de la comunidad, los gobiernos municipales y los consejos populares estn en la mejor posicin para involucrar a polticos y administradores de
otros sectores y a la comunidad misma para coordinar
proyectos conjuntos, aunando voluntades en torno a
los problemas y soluciones especficas que se conviertan en acciones que contribuyan a elevar el bienestar y
la calidad de vida de los pobladores.
Entre los factores que condicionan la salud de las
poblaciones se destacan:
Factores psicosociales. Grupos de ayuda mutua,
apoyo familiar y de grupos comunitarios, vas no formales de atencin a nios, entre otros.
Conductas individuales. Estilos de vida saludables,
habilidades para la vida.
Condiciones de vida y trabajo. Polticas pblicas,
ambientes favorables, educacin, cultura, entre
otras.
La evidencia demuestra que las acciones positivas
sobre estos elementos por parte del gobierno, los sectores y la comunidad producen un impacto favorable
en la calidad de vida de la poblacin. Por ello la estrategia de municipios y comunidades por la salud
promueve el desarrollo y fortalecimiento de la responsabilidad social por la salud y el bienestar de la poblacin.
Municipios por la salud
Municipios por la salud es una estrategia primordial para llevar a cabo las actividades de promocin
de salud en las localidades. Los principales cambios
en la salud de las poblaciones no se deben tanto al
desarrollo de tecnologas mdicas, como a cambios
sociales que redundan en la mejora de las condiciones
de vida de los hombres. Por tanto, la promocin de
salud ha de realizarse con un enfoque de mbitos, a
partir del fomento de ambientes saludables y de estilos
de vida sanos, con la participacin de las organizaciones comunitarias e instituciones de todos los sectores
de la poblacin, bajo el liderazgo poltico local. Este
enfoque es el aporte ms importante del movimiento
de municipios saludables, al reconocer la responsabilidad y capacidad de todos los segmentos y actores sociales para contribuir a la lucha por una mejor salud y calidad
de vida.
Estos elementos estn expresados en la voluntad
poltica y el compromiso social del estado cubano, en
el proceso de descentralizacin caracterizado por el
desarrollo local y la conformacin de los consejos populares; as como por un conjunto de potencialidades
de nuestra sociedad identificada por el alto nivel educacional, el desarrollo del deporte, la cultura, la recreacin y la seguridad social, entre otros.
As, desde finales de la dcada de los 80 y principios de los 90 comenzaron a gestarse una serie de proyectos locales de promocin de salud, caracterizados
por el trabajo conjunto entre el gobierno, el sector
salud y otras instituciones y sectores gubernamentales
y no gubernamentales, que abordaban problemticas
concretas de esas comunidades. Estas experiencias
constituyeron los cimientos de la Red Cubana de Municipios por la Salud, la cual fue constituida en 1994 y
se extiende a todas las provincias.
Elementos clave
Esta estrategia se basa en dos elementos clave: la
participacin popular y la intersectorialidad, materializadas en el trabajo comunitario integrado, el
cual tiene entre sus propsitos principales:
Lograr la participacin de la comunidad en el anlisis y la solucin creativa de los problemas identificados.
Incentivar la colaboracin y solidaridad entre sus
miembros y la sociedad en general.
Rescatar y reforzar las tradiciones historicoculturales de la comunidad.
87
Contribuir al desarrollo humano y social de las per-
sonas de la comunidad.
La accin intersectorial es el proceso que permite
aunar fuerzas, conocimientos y medios de diversos
sectores para comprender y resolver problemas complejos. Permite promover y alcanzar objetivos comunes en diversas reas las polticas, la investigacin, la
capacitacin, la planificacin, la ejecucin y el financiamiento, entre otros.
La intersectorialidad comprende una dimensin
horizontal que vincula diferentes sectores a determinado nivel, por ejemplo, salud, educacin, deportes,
organizaciones de masas a nivel comunitario, y una
dimensin vertical que vincula diversos niveles dentro
de cada sector, por ejemplo, promocin de salud a escala nacional, provincial y municipal. La clave del xito est en trabajar en ambas dimensiones.
Este proceso constituye una herramienta fundamental de trabajo para el abordaje de los problemas de la
poblacin, favorecido por la descentralizacin y representacin desde el nivel nacional hasta el local
de todas las organizaciones y sectores construccin,
vivienda, educacin, salud, cultura, deporte y las organizaciones polticas y sociales de mujeres, estudiantes,
jvenes, sindicales y comunitarias que se relacionan
con el desarrollo humano y social.
La intersectorialidad se produce como parte del trabajo comunitario integrado a nivel de base, consejo
popular y circunscripcin, cuyo principio bsico es la
concepcin de la comunidad como sistema interrelacionado e interactuante, basado en:
Los intereses y necesidades de la propia comunidad
y de los portadores reales de la accin comunitaria
con que cuenta la poblacin.
El barrio o asentamiento como protagonista y fuente de iniciativas.
Respeto a la diversidad de tradiciones y caractersticas culturales generadas por la historia. Se asumen
los elementos de tipo progresivo y se transforman los
de carcter regresivo, teniendo como principio esencial la atencin y el respeto a las peculiaridades propias de cada comunidad, que hace de cada una un
marco irrepetible.
Los valores ticos, en particular, los de cooperacin
y ayuda mutua.
La comunidad, constituida por personas a las cuales
debe llegar la accin de modo directo y personal.
88
Cmo incorporarse a la red

de municipios por la salud?
Comunidad por la salud. Es la concrecin de la
Pronunciamiento explcito de la Asamblea Munici-
pal del Poder Popular de integrar la red.

Conformacin del equipo tcnico local.
Identificacin de los principales problemas de salud,
a partir del anlisis de la situacin de salud.

Formulacin del plan de accin y/o elaboracin de
los proyectos.
Control y evaluacin de la estrategia por el consejo
tcnico local.
Visita de control por el Consejo Tcnico Asesor Nacional/Ministerio de Salud Pblica, Asamblea Na-
cional del Poder Popular, Representacin de OPS.
Objetivos de la red de municipios

por la salud
Los principales objetivos a desarrollar por la red
cubana son los siguientes:
Trazar lineamientos generales para la ejecucin del
trabajo, basado en los principios de la Carta de
Ottawa.
Aunar voluntades a escala de gobierno, comunidad
y sectores tcnicos, que con verdadero enfoque
integral, participen en el desarrollo del movimiento,
aglutinando a la comunidad y a la sociedad en general en dicho quehacer.
Elaborar el plan de accin de acuerdo con las necesidades y potencialidades del municipio.
Evaluar el proceso de integracin a la red, como
base para un constante perfeccionamiento de esta.
Crear fondos de documentacin con slido basamento
cientfico que permitan conocer la evolucin y el proceso de integracin y perfeccionamiento del movimiento en el pas.
Intercambiar experiencias entre los diferentes municipios integrados a la red nacional, as como con
otras redes en el mbito internacional.
Difundir a travs de los medios de comunicacin,
las actividades realizadas y los logros obtenidos por
la red y los municipios que la conforman.
Modalidades de municipios
por la salud
Se ha venido trabajando en cada uno de los espacios comunitarios y se han desarrollado las modalidades
siguientes:
estrategia de municipios por la salud en el barrio,

donde se conjuga el esfuerzo de polticos, tcnicos y
la comunidad toda en el mejoramiento de las condiciones y calidad de vida de la poblacin.
Mercado por la salud. Es una modalidad de municipio por la salud, que utiliza el espacio donde acuden vendedores y usuarios para ofrecer informacin
y educacin sobre higiene de los alimentos y cultura
alimentaria.
Centro de trabajo por la salud. Tiene como objetivo contribuir al fortalecimiento de la prevencin y
promocin de la salud de los trabajadores y al mejoramiento de las condiciones de trabajo, a la vez que
desarrolla actividades que involucren a los trabajadores, en estrecha vinculacin con las organizaciones polticas y de masas del centro.
Escuelas y crculos infantiles por la salud. La
escuela constituye el espacio ideal para desarrollar
la promocin y educacin para la salud, por convertirse en el eslabn integrador y coordinador entre la
familia y la comunidad, donde se fomentan actitudes, conductas y prcticas sanas y se consolida el
pleno desarrollo fsico, psquico y emocional del nio,
la nia y los adolescentes. Este objetivo se materializa mediante el plan director de promocin y educacin para la salud.
Universidad por la salud. Desde el punto de vista
epidemiolgico, es la articulacin del conocimiento
cientfico y acadmico al popular, materializado en
la comunidad universitaria y su extensin a la comunidad, para fomentar estilos y condiciones de vida
saludables que propicien el bienestar.
Hospital-comunidad. El papel central del hospital
es brindar atencin mdica continuada e integral,
desarrollar programas preventivos y de promocin
de la salud, impulsados por la autoridad sanitaria en
coordinacin con el resto de los sectores e instituciones sociales de su rea, fomentar la eficiencia,
los valores ticos y una cultura de la salud dentro de
la comunidad hospitalaria e incrementar la satisfaccin de la poblacin que atiende. Es muy importante, sin embargo, la estrategia de ingreso domiciliario.
Salud penitenciaria. Utiliza el espacio ofrecido por
el Sistema de Establecimientos Penitenciarios, para
concertar las voluntades polticas, tcnicas y de la
comunidad en el logro del mejoramiento de las condiciones y la calidad de vida, mediante la identificacin y solucin de los problemas de salud, as como
contribuir a preparar a los reclusos para su
reinsercin a la sociedad.
Municipios por la salud

Comunidad y centros libres de humo. Centra sus
acciones en la prevencin y control del tabaquismo

en la comunidad y los centros de trabajo, y unifican
las acciones que se realizan en el mbito nacional y
local, a la vez que las inserta en el conjunto de actividades cuyo objetivo es la modificacin de hbitos
de consumo y la formacin de estilos de vida saludables.
Cooperativas por la salud. Esta modalidad tiene
el propsito de mejorar el medio ambiente de las
cooperativas y fomentar conductas saludables en
los cooperativistas en relacin con la autor responsabilidad y el cuidado de la salud.
Se adoptan, adems, otras modalidades, de acuerdo
con las caractersticas y potencialidades locales, siempre conservando el principio de su vinculacin a la promocin de la salud de la poblacin.
Es de primordial importancia el papel que desempean el mdico y la enfermera de familia y otros lderes
de la comunidad, en el desempeo de los proyectos y
actividades que resultan del anlisis de las necesidades objetivas y sentidas de la comunidad.
Papel del equipo de salud

El equipo de salud cumple una funcin fundamental
en el fortalecimiento de alianzas estratgicas intersectoriales, en las cuales es importante la participacin
activa de los presidentes de gobierno, las organizaciones de masa del territorio, los hospitales, policlnicos y
consultorios del territorio y otros sectores involucrados
para de conjunto, desarrollar las acciones siguientes:
1. Identificacin de lderes formales y no formales
positivos o negativosque existen en la comunidad.
2. Desarrollo de vnculos de trabajo a travs de una
relacin social con representantes formales e informales de la comunidad y poblacin en general.
3. Capacitacin y entrenamiento a travs de mtodos formales e informales aprender haciendo a:
a) Lderes no formales y representantes comunitarios.
b) Autoridades de gobierno.
c) Representantes de organizaciones polticas y
de masas.
d) Sectores sociales y productivos.
4. Desarrollar habilidades y capacidades en:
a) Identificacin de problemas y necesidades
de salud.
89
b) Conocimiento del mtodo epidemiolgico

para el anlisis.
c) Elaboracin de compromisos para la intervencin entre instituciones de salud, comunidad, otros sectores sociales, autoridades
de gobierno y otros.
d) Establecimiento de prioridades y construccin
de viabilidad de solucin de acuerdo con la
disponibilidad de recursos.
e) Estrategia de comunicacin social en salud.
5. Aplicacin del mtodo de investigacin-accin
participativa.
Principales logros de la red

Dentro de los principales logros de la Red Cubana
de Municipios por la Salud tenemos:
Desarrollo de la capacidad resolutiva en el mbito
local.
Unificacin de voluntades para la realizacin de
acciones en pro de la salud.
Fortalecimiento de alianzas estratgicas intersectoriales.
Proceso capacitante.
Intercambio de experiencias.
Llevemos la salud a la vida es uno de los mensajes expresados en este movimiento y nuestro lema es
Propiciar cada vez ms un salto al bienestar.
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90
Alberto Clavijo Portieles

Guillermo Barrientos de Llano
No puede separarse la salud mental del concepto

integral de salud (ver en esta misma parte, el captulo.18, Salud familiar), pues forma parte de ella al ser el
aspecto que hace referencia al disfrute de la percepcin subjetiva de bienestar que implica el poseer en
grado suficiente los componentes biolgicos, psicolgicos y sociales que integran ese estado. En este captulo se analizan los factores que permiten protegerla y
reforzarla. En la parte XXVIII se abordan los trastornos que la afectan e inciden con mayor frecuencia y
peso en la atencin primaria de salud. Asimismo, se
abordan aquellos temas que, por su importancia, se
ubican dentro de los principales problemas de salud en
el rea mencionada.
En un modelo de salud, basado en el enfoque familiar y social, el especialista en APS necesita pertrecharse de los conocimientos e instrumentos prcticos
que le permitan desenvolverse con xito en los mltiples aspectos psicosociales implicados a diario en su
trabajo en la comunidad, tanto en aquellos referentes
a la promocin y prevencin, como en los concernientes a la teraputica y la rehabilitacin.
Numerosos estudios, en los ms diversos contextos
socioculturales, establecen altas tasas de morbilidad
para la enfermedad psiquitrica (Torres de Galvis, 2000;
Chinchilla, 2002), y refieren que cerca del 40 % de
las demandas de atencin a mdicos de la atencin

primaria por parte de la poblacin, corresponden con
trastornos de definido carcter psicopatolgico. Los
trastornos mentales y, dentro de ellos, los cuadros ansiosos, la depresin, los de adaptacin y las psicosis,
han sido catalogados como epidemias del siglo XXI
(WHO, 2001), con tasas de prevalencia que alcanzan
en su conjunto cifras superiores al 20 %, las que, por
su magnitud y carcter, inciden y han de ser atendidas
en su mayor parte en las instituciones de la atencin
primaria (Goldberg, 2003).
Hoy da la hospitalizacin psiquitrica se considera
un recurso de excepcin. El mayor nivel de complejidad de la investigacin (Nicolis y Prigogine, 1987), la
atencin y la rehabilitacin psiquitricas por no hablar
de la promocin y la proteccin no est en los institutos de investigacin, sino en la comunidad, all donde
se gestan, desenvuelven y, potencialmente resuelven,
los problemas capitales del ser humano. La persona
saludable, integrada por completo a su medio social, a
su trabajo y su familia, con alta autoestima y rica vida
espiritual, constituye el ideal concreto del trabajo en
salud mental. El mdico general integral es el protagonista y estratega central de la batalla transdisciplinaria
e intersectorial, a librar en el seno de la comunidad,
para propiciarlo.
Salud mental
Salud mental comunitaria.

Intersectorialidad
Concepto
El concepto de salud mental comunitaria implica:

Bienestar subjetivo.
Percepcin de la propia eficacia.
Autonoma.
Dependencia intergeneracional.
Autorrealizacin de capacidades intelectuales y
emocionales (Barrientos, 2002).
Segn la OMS, es la capacidad del individuo para

establecer relaciones armnicas con otros y para participar en las modificaciones del ambiente fsico y social, o de contribuir a ello de modo constructivo.
Cristbal Martnez (2005) aade a esto la posibilidad
de disfrutar esta capacidad y ser feliz.
Se define, entonces como el estado de bienestar subjetivo que implica la percepcin, correspondiente a la
realidad, de un adecuado nivel de adaptacin fsica,
psicolgica y social al medio natural y sociocultural del
cual el sujeto forma parte, y no solo la ausencia de
trastornos mentales. Se le ha identificado con el bienestar espiritual, el disfrute de felicidad, el equilibrio psquico, la madurez y la estabilidad personales. Muchos
son los atributos que le conciernen y enriquecen: autonoma, creatividad, apertura al desarrollo de las potencialidades y a la realizacin, sensatez, juicio crtico,
prudencia, inteligencia emocional, seguridad en s mismo, espontaneidad, satisfaccin de necesidades
afectivas, tolerancia, madurez, serenidad, paciencia,
espiritualidad, perseverancia, curiosidad, modestia, espritu solidario, buenas relaciones humana, etc.
La salud mental florece en un cuerpo sano y en una
personalidad vigorosa, bien ajustada al medio familiar
y social. Al respecto se considera que la principal vacuna contra los trastornos mentales es la pertenencia
a una familia funcional, equilibrada, que d afecto y
seguridad a sus miembros y propicie en sus hijos una
educacin adecuada que permita en ellos el desarrollo
de personalidades fuertes y saludables (Clavijo et al.,
1998).
Kardiner y Linton (1955) desarrollaron el concepto de sistemas integradores clave, que no son otra
cosa que patrones de relacin y de educacin de los
nios por parte de los adultos, devenidos fragua de futuras actitudes y caractersticas de la personalidad. As,
la lactancia materna, la estimulacin sensorial tempra-
91
na, el entrenamiento esfintereano, los juegos y cantos

infantiles, la educacin sexual, la tolerancia de la autonoma y la creatividad, la relacin con los adultos, el
respeto a los ancianos, las responsabilidades domsticas, los hbitos de higiene y estudio, la comunicacin
intrafamiliar, la educacin formal, las reglas familiares,
el sistema premio-castigo, entre otros, son puntos esenciales sobre los que el maestro y el mdico de la familia deben capacitar y orientar a los padres en el trabajo
preventivo y para el fomento de la salud mental de sus
hijos. Ello tiene un valor extraordinario, equivalente a
la puericultura en que se orienta a la madre sobre la
ablactacin y adecuada nutricin infantil, en este caso
es la nucture el alimento afectivo y espiritual de la
personalidad. Se hace referencia a 28 de estos sistemas integradores clave, y se insiste en su importancia
preventiva y potenciadora de la salud y el desarrollo
personal. Se trata, en la mayor parte de los casos, de
actitudes generadoras de actitudes (Clavijo, 2002). La
salud mental implica el desarrollo de una personalidad
y conducta caracterizadas por actitudes sanas ante la
vida, la convivencia y el cuidado personal.
Barrientos defini la psiquiatra o salud mental comunitaria como la psiquiatra social en accin. Lo que
quiere decir que la psiquiatra social es el punto de partida de su prctica, que va a tener lugar en el escenario
de la propia comunidad a la que pertenece su objeto de
estudio: el hombre, tanto sano como enfermo mentalmente. De aqu deriva la integracin de acciones de
promocin y proteccin de la salud, de prevencin de
situaciones, grupos e individuos en riesgo, as como las
de rehabilitacin psicosocial y reinsercin social para
aquellos pacientes con secuelas por su enfermedad mental. Estas acciones no sustituyen sino complementan
las de la atencin al paciente mental que es tratado, de
modo individual y en colectivo, con las tcnicas habituales, y se evita al mximo la separacin de su medio
social (Snchez y Barrientos, 2001).
En la medida en que la atencin primaria asume la
funcin de diagnstico y tratamiento de una cada vez
mayor cantidad y complejidad de trastornos, la transferencia de tecnologas y la adquisicin de habilidades
por el mdico de atencin primaria se hace cada vez
ms necesaria. En el abordaje de los procesos de salud y enfermedad mental se da, como decamos, una
situacin particular: en la atencin primaria junto a la
mayor morbilidad se encuentra tambin la mayor complejidad.
Por esta razn el Modelo de Psiquiatra y Salud
Mental Comunitarias incluye las acciones de promocin y proteccin de la salud con enfoque de resiliencia,
92
la determinacin del riesgo y su superacin, mantiene

la atencin al dao desde el propio medio social, y se
ocupa de la rehabilitacin psicosocial del paciente con
secuelas. Se integra al sistema de salud desde el primer nivel, interacta con los otros dos niveles, como
parte de una red, y favorece la proyeccin comunitaria
del servicio de psiquiatra y del hospital psiquitrico
(Barrientos et al., 2003).
La ampliacin del campo de accin de la psiquiatra
(Fuente de la, 1997) a la promocin y proteccin de la
salud la relaciona con la Salud Pblica y con las concepciones de salud mental, en lo que se refiere a esta
como una condicin del individuo, as como a la prestacin y organizacin de servicios, en lo que se conoce
como salud mental comunitaria (Desviat y Fernndez,
2000; Snchez y Gmez, 2002) (Fig.12.1).
El enfoque en los factores de promocin y proteccin de la salud mental se relaciona con estilos, modo,
condiciones y nivel de vida, tanto de la persona como
de su comunidad. Las determinantes de la salud mental son las mismas que las de la salud en general, de la
cual forma parte indivisible.
En cuanto al enfoque de riesgo, se pueden apreciar
al igual que factores indiferenciados, algunos ms especficos, entre estos: elementos genticos, disolucin
social, condiciones de minusvala por razones de edad,
gnero, discapacidad fsica o mental, etnia, migracin
y otras. Todos tienen un elevado componente en la
conducta humana y su base afectiva y cognitiva, por lo
que son inherentes a la psiquiatra, concebida esta como
integradora de lo biolgico, psicolgico y social del
hombre. Este hecho determina tambin el carcter necesariamente interdisciplinario de la psiquiatra y la
salud mental.
En este sentido es que se incluyen aqu: los equipos
bsicos de salud mental (ESM) que forman parte de
los equipos de atencin primaria, los centros comunitarios de salud mental (CCSM) ubicados en la propia
atencin primaria o en un nivel intermedio entre la primaria y la secundaria municipio o distrito y los ESM
especializados en situaciones prioritarias, tales como
Fig. 12.1. Modelo de

salud mental
comunitaria.
los dedicados a la prevencin y atencin de las conductas adictivas, a la conducta suicida, a los servicios
ambulatorios de trastornos afectivos provocados por
neurolpticos de larga accin.
Tambin se considera la hospitalizacin de da como
alternativa de servicios de salud mental comunitarios
en el primer nivel de atencin, asociada con los CCSM.
En este sentido de organizacin de servicios alternativos, la esencia est dada por su integracin en una red,
que se extiende a otros niveles del sistema de salud a
partir del primer nivel de atencin, el cual garantiza su
vinculacin con una comunidad definida y, por lo tanto,
la factibilidad de ejercer acciones de salud directas y
con la participacin de esa comunidad.
El modelo comunitario en psiquiatra debe estar inmerso en la comunidad a la que brinda sus servicios,
ser capaz de movilizar los recursos de esa comunidad
en la solucin de sus propios problemas de salud mental, as como de utilizar en su beneficio los recursos del
sistema de salud al que pertenece.
Se distinguen en el modelo seis perfiles que van a
determinar sus funciones, estos son: clnico, epidemiolgico, social, docente, investigativo y administrativo,
los cuatro ltimos se agrupan en un perfil sociosanitarista.
1. Perfil clnico. Est dado por las acciones curativas, tempranas e integrales, en la atencin primaria,
e incluye tambin la rehabilitacin psicosocial del
paciente con secuelas.
2. Perfil epidemiolgico. Va a determinar el cuadro
de salud mental; identifica los factores de riesgo y
proteccin, las determinantes de la salud y las necesidades sentidas de la poblacin; establece las prioridades y las estrategias de intervencin; es responsable
del anlisis de la situacin de salud o diagnstico
comunitario de salud mental, punto de partida de la
instauracin de este estilo de trabajo.
3. Perfil social. Est dado por la participacin de la
comunidad, contribuye en determinar las necesidades
sentidas por esta, participa en la programacin y
ejecucin de acciones de promocin, proteccin
Salud mental
y prevencin, y deviene factor vital para la rehabilitacin psicosocial.

4. Perfil investigativo. Desarrolla pesquisas de corte
epidemiolgico, incluyendo las cualitativas y sociales, estudios de casos y controles, etc.
5. Perfil docente. Prioriza aquellos elementos de educacin continua destinados a la preparacin a corto
plazo de los actores de los equipos de trabajo y los
de educacin popular para la salud, dirigida tanto a
la poblacin general como a los lderes formales y
no formales de la comunidad. La transferencia de
tecnologas y su adaptacin a la atencin primaria
va a tener un papel determinante, ya que, en su evolucin, la atencin primaria ser capaz de desarrollar su
propia tecnologa, que debe superar a la transferida
desde otros niveles de atencin. La formacin del
recurso humano sobre cuestiones de salud mental
en el rea de salud, en pregrado y posgrado, en los
policlnicos universitarios cubanos es importante y
tiene un carcter estratgico de alcances insospechados.
6. Perfil administrativo. Determinado por el carcter gerencial al que se dirige la administracin de
salud con el componente costo-beneficio, toma en
cuenta la descentralizacin con la consecuente
responsabilidad al nivel local, la cogestin y la
autogestin. Es responsable de la evaluacin integral y del ajuste de los programas y proyectos.
El modelo comunitario concibe los problemas de
salud en los trminos de: determinantes, riesgos y
daos. En la aplicacin particular del modelo en una
comunidad dada, estos elementos sern los propios de
esa localidad, que no siempre se corresponden con los
de la nacin. Los riesgos van a estar determinados en
un alto grado por factores de la conducta humana, sus
estilos y modos de vida y estn relacionados con la
cultura. Tienen un valor importante para la salud mental aunque no son exclusivos de esta.
En la caracterizacin de los problemas de salud se
delimitan los daos que, en este caso, son especficos
de las enfermedades mentales. Tambin, y con un concepto ms amplio de dao, aparecen situaciones que
afectan directamente a la salud como el suicidio, el
homicidio, las adicciones, los accidentes y determinadas conductas no aceptadas por la colectividad, por
atentar contra las normas de convivencia social.
Este modelo se distingue porque el problema saludenfermedad se enfoca desde la concepcin de campo
de la salud y la multicausalidad de las enfermedades
93
mentales. As, centra sus acciones no solo en el dao o

enfermedad y sus secuelas, sino que incluye los riesgos y determinantes, y se dirige a la promocin y proteccin de la salud, a la prevencin de las enfermedades
mentales, a la atencin de los enfermos psiquitricos y
a su rehabilitacin y reinsercin social (Levav, 1992).
En las acciones de promocin y proteccin de la
salud, la salud mental forma parte indisoluble del sistema de salud comunitaria, en interaccin con otros sectores de la localidad y con la propia comunidad. Estas
acciones se dirigen a fortalecer o crear modos y estilos de vida saludables, contribuyen a elevar la calidad
de vida de la poblacin (Serret y Snchez, 2004), y
actan sobre la conducta del individuo y sobre su medio social, mediante tcnicas propias de intervencin
comunitaria, que tienen sus orgenes en tcnicas habituales de la prctica psiquitrica, como las psicoterapias
individuales o de grupo, solo que se han perfeccionado
para dirigirse a individuos supuestamente sanos que no
han demandado atencin, y tambin, sobre colectivos
integrados sobre la base de su pertenencia a una comunidad. Se denominan tcnicas participativas, por
cuanto facilitan la participacin de la poblacin en la
solucin de su problemtica de salud-enfermedad.
Las acciones de promocin y proteccin se dirigen,
en lo fundamental, a los llamados determinantes de la
salud y al enfoque de resiliencia (Martnez, 2003). En
las acciones de prevencin de las enfermedades mentales el modelo comunitario evala las conductas individuales y las de la comunidad que llevan implcita una
posible afectacin para la salud. Si estas acciones son
bsicamente inespecficas y se refieren a la salud en
general, en el caso de la prevencin es posible distinguir elementos especficos para algunos tipos de enfermedades. Las acciones de prevencin tienen como
objetivo modificar de modo favorable esas condiciones
que propician el trastorno psquico y, por lo tanto, se
dirigen al comportamiento del individuo y de la comunidad, as como a los factores externos a la persona
que, en no pocas ocasiones, van a ser los responsables de la situacin que se debe modificar (MejasRicart, 2001).
Las acciones dirigidas al dao son especficas para
la enfermedad y la salud mental, y se practican en la
propia comunidad, en la casa del paciente y en su
centro de trabajo o de estudio, con la participacin y
activa de la familia y de otras personas significativas.
Emplean con sistematicidad los recursos del medio
social en el tratamiento, por ejemplo, en la terapia de familias disfuncionales esta se desarrolla, dentro de lo posible, en el lugar habitual donde se produce la disfuncin,
94
con la participacin de todos los miembros de esa familia. El ingreso, cuando es necesario, no se realiza en
una institucin alejada del medio del paciente; por el
contrario, se hace siempre que es factible en su propio
hogar y con el cuidado de sus familiares. Solo en ltima instancia es que se lleva al enfermo a la institucin
psiquitrica, preferiblemente a la unidad de intervencin en crisis (UIC) o al servicio psiquitrico especializado en el hospital general.
La psiquiatra comunitaria incluye tcnicas alternativas no medicamentosas de tratamiento, por ejemplo,
relajacin, yoga, digitopuntura, acupuntura, tcnicas de
fitoterapia, y otras similares. En este contexto desempean un papel fundamental la hipnosis y las tcnicas
breves de psicoterapia individual y familiar, as como la
psicoterapia de grupo, en particular con neurticos,
adictos y adolescentes.
La disminucin de las secuelas de la enfermedad
mental, el aprovechamiento de las capacidades remanentes y la reinsercin del paciente a su medio como
ciudadano socialmente til, es decir, la rehabilitacin
psicosocial, es uno de los pilares de la psiquiatra y la
salud mental comunitarias (Sarraceno, 1994). En ella
se pueden distinguir dos enfoques: el primero, dado por
la adquisicin o recuperacin de habilidades perdidas
en el proceso morboso por parte del paciente; el segundo, dado por las oportunidades que existen o se
crean para que el paciente utilice esas habilidades en
su adecuada integracin a su medio de pertenencia.
En este proceso es bsica la participacin de la comunidad y son sus recursos los que permitirn ejercer las
habilidades adquiridas en la rehabilitacin de los pacientes, quienes necesitan de la actitud favorable de la
poblacin para recibirle o evitar aislarle de su medio,
as como de la modificacin de actitudes histricas
peyorativas, an prevalecientes en algunas personas,
sobre el enfermo mental.
Fig. 12. 2. Factores de

riesgo para la salud
mental.
Factores de riesgo para la salud

mental
Factor de riesgo es cualquier caracterstica o cualidad de una persona o comunidad que se sabe unida a
una elevada probabilidad de daar la salud. La presencia
del riesgo aumenta la probabilidad del dao, su ausencia, la disminuye (Fig. 12.2).
Hay riesgos biolgicos para la salud mental, entre
los cuales podemos sealar la desnutricin, la prematuridad, los traumas, las lesiones e infecciones enceflicas, la ingestin de sustancias txicas y adictivas,
las enfermedades crnicas, las sepsis, las endocrinopatas,
los tumores, as como el riesgo hereditario que entraa
la presencia de familiares con enfermedades mentales
de base gentica, como la esquizofrenia y los trastornos afectivos, o los riesgos concepcionales, como es el
caso de progenitores consumidores de drogas o alcohol, o portadores de VIH o sfilis. Se ha comprobado
que madres ansiosas muy estresadas durante el embarazo o que ingieren alcohol, psicofrmacos u otras drogas capaces de afectar el sistema nervioso del feto,
pueden predisponer la aparicin de distintos trastornos
psiquitricos en sus hijos
Los riesgos sociales se pueden dividir en socioeconmicos, familiares, educacionales, laborales y de la
comunidad.
Los riesgos socioeconmicos pueden englobarse en
la categora identificada internacionalmente como
marginalidad: desempleo, miseria, falta de vivienda,
explotacin, hambruna, falta de acceso a los cuidados
de salud, etc. En Cuba, ajena a estos estigmas, persisten factores vinculados con limitaciones econmicas,
todava presentes, que afectan sobre todo a grupos de
poblacin menos favorecidos y que se incluyen en el
concepto genrico de desventaja social poblacin
de bajos ingresos, con baja escolaridad, con problemas
Salud mental
de vivienda, trabajos informales, hogares disfuncionales, residentes en medios con mayor incidencia de
violencia y delito, etc.. Con estos grupos se ha de
incrementar y perfeccionar el trabajo preventivo y la
colaboracin intersectorial, ya que constituyen la principal cantera de trastornos de la conducta y la personalidad, y presentan ndices superiores de retraso
mental, problemas adictivos, suicidio, violencia, organicidad y trastornos psicticos con mala evolucin.
Los riesgos familiares, sabido el trascendente papel
de la familia en la formacin de la personalidad y en el
equilibrio psicolgico y social de las personas (Louro
I., 2000), incluyen, entre otros, los problemas del divorcio, la madre soltera, la ausencia fsica o emocional del
padre, la violencia domstica, el abandono o la orfandad; el maltrato fsico, psicolgico o sexual del menor,
del anciano o la mujer; el alcoholismo o la drogadiccin
en el seno del hogar; las malas relaciones interpersonales y los patrones de conducta inadecuados; la mala
comunicacin, el hacinamiento y la promiscuidad; la
falta de afecto y de cohesividad, la sobreproteccin, la
inconsistencia, el abuso de autoridad o la extrema rigidez. Cualesquiera de estos elementos citados pueden
verse comprometidos en la problemtica de un paciente. Su sola presencia basta para poner en riesgo la salud
mental de los miembros ms frgiles de la familia.
Al respecto, tiene gran significacin el concepto de
funcionalidad-disfuncionalidad familiar, el cual se define como la efectividad con que se desenvuelve o no la
conducta de los miembros de una familia para cumplir
las funciones bsicas de esta y satisfacer las necesidades individuales y colectivas dependientes de ello.
Para que una familia sea funcional, adems de poseer
una estructura que lo permita, se deben cumplir en grado
suficiente las premisas siguientes:
Satisfacer las necesidades esenciales de sus miembros en lo que de ella depende.
Desarrollar adecuadamente sus funciones.
Compatibilizar los intereses bsicos de sus integrantes
en forma justa y se acte de acuerdo con el rol que
corresponde a cada cual.
Usar el lenguaje racional y el emocional dentro de
ella, de modo que fluyan sin grandes contradicciones,
y que la comunicacin en su seno sea clara, directa,
adecuada, oportuna y sincera comunicacin funcional, con formas semnticas bien elaboradas.
Facilitar la expresin de las emociones y los sentimientos y se respete el status, autoridad y jerarqua
legtimas de cada cual.
95
Hacer que prevalezca la armona en funcin de la
consecucin de las metas trazadas por ella y que

estas sean adecuadas y accesibles.
Ejercer la cooperacin y que existan mecanismos
asertivos de afrontamiento, predominantemente cognoscitivos e instrumentales, ante situaciones crticas.
Practicar el respeto mutuo y que se promuevan la
autonoma y la espontaneidad en su seno.
Establecer formas de control adecuadas y que las
reglas familiares no constrian la individualidad y la
autonoma.
Estimular las relaciones humanas, el desarrollo personal y la creatividad.
Favorecer vnculos constructivos y armnicos con
su medio ambiente natural y sociocultural (Clavijo,
2002).
Se ha querido identificar la disfuncionalidad con la

enfermedad de la familia. Esto es incorrecto. La enfermedad interesa de algn modo el nivel biolgico y
en la disfuncionalidad hay evidente desajuste en lo
psicosocial, pero puede no estar presente la claudicacin morbosa. Equipararlas es un reduccionismo sociogenetista que debemos evitar, lo que no afecta la
altsima frecuencia con que, como factor de riesgo,
terreno o desencadenante, coinciden en el tiempo y el
espacio la disfuncionalidad y los trastornos psiquitricos en el seno familiar.
Los riesgos educacionales, presentes en la etapa
escolar infanto-juvenil pero que, por extensin dado
el carcter masivo que la preparacin universitaria y la
educacin de adultos alcanza en Cuba tambin interesa a todos los incluidos en ella, tienen que ver con
condiciones escolares inapropiadas, baja calidad de los
educadores, nivel de aspiraciones o de exigencias por
encima de las posibilidades, dficit de tiempo para el
estudio, desorganizacin de las actividades docentes,
incomprensin y maltrato por parte de maestros, funcionarios o profesores, aislamiento afectivo o discriminacin, inadecuado rgimen de pases o de visitas en
beca, atmsferas impropias o enrarecidas en albergues,
malas relaciones entre alumnos o con profesores, deficiente ejercicio de la autoridad profesoral, fracaso
acadmico, etc. (Martnez, 2003).
Los riesgos laborales para la salud mental tienen
que ver, sobre todo, con las inadecuadas relaciones
interpersonales entre trabajadores y con los jefes, con
96
los conflictos referentes al ejercicio de la autoridad y

la atmsfera de anomia respecto al ejercicio y los fines
del trabajo. Tambin, con las limitaciones para poder
desplegar la iniciativa y creatividad profesionales, el
sentirse o ser desconocidos en derechos o potencialidades, con la existencia de eventuales privilegios que
lesionen los intereses legtimos del trabajador, el acoso
sexual o el maltrato psicolgico, el conflicto entre aspiraciones o demandas y las capacidades, el error vocacional, la mala organizacin o el exceso de trabajo, un
rgimen indebido de descanso o rotaciones, etc. (Levi,
2005). Se ha descrito ltimamente el llamado burnout
laboral, frecuente en profesiones como las del intensivista y del residente con exceso de guardias y alteraciones del rgimen de descanso, as como el burnout
del cuidador, presente tanto en familiares como en enfermeros y otras personas consagradas al cuidado habitual de enfermos crnicos discapacitados.
Los llamados riesgos de la comunidad son aquellos
que tienen que ver fundamentalmente con las relaciones de convivencia, tales como conflictos entre vecinos, violencia fsica o sexual, aislamiento social, mal
uso del tiempo libre ausencia de reas deportivas, culturales, recreativas, discriminacin por razones raciales, religiosas, polticas, econmicas o sexuales; baja
calidad en la atencin de salud o dificultades en el acceso a las instalaciones sanitarias, educacionales, culturales o recreativas; mal ambiente comunitario y, en
otros medios, persecuciones polticas, asaltos, conflictos entre bandas juveniles, fcil acceso a las drogas,
crimen organizado, etc., males estos que hoy abundan
en el mundo globalizado (Okasha, 2005) donde cada
vez ms el estado neoliberal se desentiende de sus obligaciones con la salud mental de sus pueblos (Desviat,
1999).
A su vez, existen riesgos personales y de la conducta individual, que incluyen los mencionados daos biolgicos pre, peri y posnatales, los trastornos en el
Fig. 12.3. Factores

para la proteccin
de la salud mental.
desarrollo psicomotor y del aprendizaje, los dficits sensoriales, las enfermedades crnicas, el consumo del
alcohol y las drogas, las alteraciones en la identificacin sexual, el maltrato infantil, el dficit de juego y de
contacto con coetneos, el abandono de los estudios,
el embarazo precoz, la conducta sexual desordenada,
la ausencia de hbitos deportivos y de recreacin sana,
la subescolarizacin, los accidentes, la inclinacin al
suicidio, las malas compaas, el vagabundeo, la actividad delictiva, etc. (Ey et al., 1996).
Factores de proteccin para la salud

mental
En contraste con lo anterior, existen factores protectores de la salud mental, que son las condiciones
o los entornos capaces de favorecer el desarrollo de
los individuos o los grupos, contrarrestar los riesgos y,
en muchos casos, reducir los efectos de circunstancias desfavorables. Los hay externos, tales como una
buena familia extensa, apoyo de un adulto significativo, integracin social y laboral, etc., e internos, como
la estima, seguridad y confianza en s mismos, la facilidad para comunicarse y lograr empata, entre otros.
Los factores protectores de la salud mental se pueden dividir en personales, familiares y socioculturales
o comunitarios (Fig.12.3).
Los factores protectores personales se dividen en
biolgicos y psicosociales. Los biolgicos se corresponden con un buen estado de salud corporal, la ausencia de predisposicin gentica a las enfermedades
mentales, as como de hbitos txicos, y la posesin de
un temperamento fuerte y estable, bien equilibrado. Los
factores personales de tipo psicosocial tienen que ver
con un adecuado estilo de vida y una buena integracin de la personalidad, con actitudes acertadas y optimistas ante la vida, con educacin y nivel cultural
idneos, buena adaptacin familiar y social, adecuada
Salud mental
comunicacin y relaciones humanas, estabilidad de

pareja y empleo, suficiencia econmica, satisfaccin
de sus necesidades espirituales y afectivas, plenitud
sexual, espritu solidario, madurez personal, mpetu de
desarrollo, apropiada autoestima y confianza en s
mismo, seguridad personal y autoeficacia. Hoy da se
maneja al respecto el concepto de resiliencia.
Por resiliencia se entiende la capacidad del ser humano para afrontar las adversidades de la vida, superarlas y ser transformado positivamente por ellas, esto
implica una combinacin de variados factores. Cristbal Martnez (2001) seala que el enfoque de resiliencia es un llamado a centrarse en cada individuo
como alguien nico, y enfatiza las potencialidades y los
recursos personales que permiten enfrentar situaciones adversas y salir fortalecido, a pesar de estar expuesto a factores de riesgo. Segn este autor, individuos
resilientes son aquellos que, al estar expuestos a un
conglomerado de factores de riesgo, tienen la capacidad de utilizar los factores protectores para sobreponerse, crecer y desarrollarse adecuadamente, y llegan
a madurar como seres competentes, pese a los pronsticos desfavorables. De ah la importancia de promover
estos rasgos asertivos o resilientes en la personalidad. Centrarse en los factores protectores y fortalecer
la personalidad es desarrollar un enfoque de resiliencia,
el cual complementa y no sustituye el enfoque de riesgo.
Los factores familiares protectores se asocian al
concepto de funcionalidad antes referido, siempre que
se cumplan las funciones de maternidad y paternidad,
exista suficiente integridad estructural, funcional, psicodinmica, ecolgica, econmica y semnticocomunicacional de la familia, con capacidad para enfrentar
las crisis, y prevalezcan el ambiente de autonoma,
cohesividad, afecto y espontaneidad, as como las tendencias familiares al desarrollo. Nada protege tanto al
ser humano de la soledad, la angustia y la inseguridad
como el sentirse amado, aceptado y comprendido por
sus seres queridos, sobre todo cuando se ve compulsado por la vida a enfrentar dificultades y retos de todo
gnero. El alimento que ms fortalece la personalidad
y le protege, es el amor de pareja, filial, de familia.
En el ncleo familiar donde cada cual encuentra su
espacio, consideracin, respeto, valor y afecto, las cosas suelen funcionar psicolgicamente bien.
Por ltimo, los factores protectores socioculturales,
que parten de los llamados determinantes de la salud
empleo, educacin, alimentacin, vivienda, ecosistema,
agua potable y paz, entre otros van a estar relacionados con la organizacin del Estado, su base econmica,
97
el tipo de gobierno y la voluntad poltica de este y de

los gobiernos locales en relacin con el cuidado de la
salud de la poblacin, y tienen que ver con las facilidades que la sociedad y la cultura ofrecen a las personas,
al nivel comunitario, para proteger su salud mental, tales como la existencia y accesibilidad a buenos servicios preventivos y asistenciales de salud integral, y a
los especficos de salud mental, como es el caso de los
CCSM (Barrientos et al., 1995). Tambin influyen la
buena organizacin sociocomunitaria y el clima de libertad, seguridad y paz ciudadana, la accesibilidad a
instalaciones deportivas, culturales y recreativas, la
oferta de opciones sanas de diversin, libres de alcohol
y la posibilidad de desplegar la iniciativa, creatividad y
libre participacin del ciudadano en la organizacin,
gobierno y disfrute de la vida en su comunidad. El pleno empleo, la vivienda apropiada, adecuadas opciones
educativas, vocacionales y de superacin cultural y
profesional, el tener a su alcance un mdico que le
conozca, y cuide integralmente y con responsabilidad
de su salud y la de su familia, constituyen efectivos
garantes sociales de la salud mental.
Familia y salud mental

El grupo asesor metodolgico para los estudios de
familia en el Ministerio de Salud Pblica de Cuba elabor una definicin de salud familiar para el Manual de
Intervencin en Salud Familiar, que hace referencia
al resultado de la interrelacin dinmica del funcionamiento de la familia, las condiciones materiales de vida
familiar y la salud de sus integrantes (Louro, 2004).
Se considera saludable una familia cuando est presente la salud de sus integrantes, tanto en sus aspectos
fsicos como mentales y sociales, con adecuada integracin de sus componentes estructurales, funcionales, psicodinmicos, semntico-comunicacionales y
ecolgicos entre ellos y con el ambiente natural y comunitario. No se trata de una simple sumatoria de elementos, sino la resultante compleja de la adecuada
integracin familia-ambiente natural y social, posible
en la medida en que la familia cumpla con las funciones y satisfaga las necesidades de sus integrantes que
el devenir histrico social y cultural le tiene encomendadas, siempre que no exista un dao corporal o mental significativo y estable en alguno o varios de sus
miembros que, por el carcter severo de su sintomatologa, perturbe habitualmente el buen funcionamiento familiar (ver Cap.18).
98
La familia no es un cuerpo biolgico, sino una

organizacin social integrada por seres biolgicos que,
a un tiempo, y sobre todo, son seres sociales con una
interaccin psicolgica entre ellos, que los enmarca
como integrantes de una institucin social sustentada en vnculos espirituales y afectivos que la hacen
nica y fundamental para la persona y la colectividad.
No puede desvincularse lo biolgico de lo psicolgico,
lo social y lo cultural en ella ni, por tanto, del concepto
integrador de salud familiar que sustenta nuestro modelo de medicina general integral (Clavijo, 2002).
Cuando se habla de salud mental de la familia se le
considera la dimensin de ese concepto de salud integral vinculado con su vida espiritual, sus afectos, valores, motivaciones y patrones de comportamiento e
interrelacin, su estilo y modo de vida, la forma saludable o no con que maneja sus intercambios y conducta
para promover y cuidar la salud mental de sus integrantes.
Por el valor primordial que tiene el papel de la familia en el proceso de produccin social de la salud mental de las personas, es que se afirma, sin considerar a
la familia como un sistema con el cual interactuar como
unidad para abordar la problemtica de salud y no como
mera suma de individualidades, que sin un abordaje
con enfoque familiar de los programas de la salud mental, estos no pudieran alcanzar el xito e impacto al que
se aspira. Trabajar la funcionalidad familiar es fomentar salud y prevenir trastornos emocionales, del aprendizaje, de la personalidad y del comportamiento, es
prevenir adicciones, violencia y suicidio, es combatir
los trastornos neurticos y disminuir el impacto de
muchas psicosis y enfermedades mentales de larga
evolucin, es dar atencin psicolgica y psiquitrica
de calidad, y ponerse en el camino correcto de la rehabilitacin psicosocial.
Se ha comprobado la relacin existente entre determinados patrones de conducta familiar y la ulterior
aparicin de trastornos psquicos, con una mayor o
menor especificidad. Gentica, aprendizaje y medio
ambiente familiar constituyen la triada integradora del
patrn bsico de la personalidad y, por ende, de su
fortaleza y estado de salud. Sin negar la influencia de
otros factores biolgicos, psicolgicos y sociales, si se
tiene a la familia de nuestro lado y se sabe trabajar
con ella en la batalla por alcanzar la salud mental de
nuestra comunidad, se garantizar la principal premisa
del xito.
Salud mental e intersectorialidad

La intersectorialidad responde a la naturaleza integral de los problemas de salud y, por tanto, a la necesidad de actuar desde diferentes sectores sociales para
resolverlos. Si se pretende actuar sobre la modificacin de las condiciones de vida de la poblacin y los
estilos de vida de las familias y los individuos, es imprescindible trabajar con el conjunto de la sociedad para
la modificacin de voluntades, la definicin de soluciones y su realizacin prctica.
El sector salud tiene el rol de asesorar tcnicamente al gobierno local y sus instituciones, y a las organizaciones comunitarias y medios de comunicacin, en los
programas de salud mental de la comunidad. El hecho
de que el sector salud lidere estos procesos no significa
que pueda por s solo realizarlos por entero. El identificar
aliados y oponentes es una necesidad para el diseo y
ejecucin de estrategias vlidas de salud mental, pero
trabajar con problemas tales como el alcoholismo, el
suicidio, las drogas, la violencia, el estrs social o la
salud mental de los ancianos o los adolescentes, rebasa las posibilidades del sector salud. Resulta, pues,
imprescindible aprender a trabajar y liderar equipos
inter y transdisciplinarios, tanto dentro como fuera de
nuestro sector, desarrollar habilidades de comunicacin interpersonal y de conduccin grupal, dominar las
tcnicas participativas, y asumir compromiso social.
El empeo que conduce hacia una adecuada integracin programtica, a nivel horizontal, en la base, es lo
que permitir evitar la duplicidad de acciones y el ahorro de recursos, priorizar la solucin de los problemas
de salud identificados y asumidos por la comunidad, y
comprometer a las personas, familias, instituciones y
organizaciones en la solucin efectiva de esos problemas.
Esa priorizacin de los problemas, como se ver al
abordar el tema del diagnstico comunitario, ha de hacerse con la participacin activa y protagnica de la
comunidad, sobre la base de los criterios siguientes:
Trascendencia social: impacto en la poblacin.
Magnitud del dao: tasas e indicadores.
Vulnerabilidad: posibilidad real de modificarlos.
Costo-tiempo-recursos: inversin requerida para
lograr efectos.
Para todo ello, se ha de tomar en cuenta las polticas de la psiquiatra y la salud mental comunitarias
siguientes:
Reorientacin de los servicios asistenciales hacia la APS.
Salud mental
Privilegiar la atencin primaria, al integrar la salud
mental al modelo de medicina familiar.

Priorizar acciones de promocin y proteccin, pre-
vencin y rehabilitacin psicosocial.

Dar atencin especial a grupos de riesgo por razn
de edad, gnero, discapacidad.

Perfeccionar el cuadro epidemiolgico de salud
mental.
Desarrollar programas de prevencin y control de:
Alcoholismo.
Conducta suicida.
Adicciones.
Violencia intrafamiliar.
Rehabilitacin psicosocial.
Garantizar la participacin de las familias, la comunidad y los pacientes, as como de otros sectores, en
las acciones de salud.
Evaluar y controlar el proceso de reorientacin de
la psiquiatra hacia la comunidad y su impacto en la
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100
Yodalia Leyva Marn, Ileana Artiles de Len,

Lourdes Flrez Madan, Ana Mara Cano Lpez,
Ofelia Bravo Fernndez, Mariela Castro Espn,
Mrida Lpez Nodarse, Mayra Rodrguez Lauzurique
Concepto
Antes de desarrollar este captulo, se deben recordar algunos conceptos que se manejarn en lo adelante.
Salud sexual, segn la OMS (2001), es la integracin en el ser humano de lo somtico, lo emocional, lo
intelectual y lo social de la conducta sexual para lograr
un enriquecimiento positivo de la personalidad humana
que facilite sus posibilidades de comunicacin y de dar
y recibir amor.
Sexualidad son las caractersticas biolgicas, psicolgicas y socioculturales que nos permiten comprender el mundo y vivirlo a travs de nuestro ser como
hombres o mujeres (Cano, 2001).
Es una necesidad humana, expresada a travs del
cuerpo como parte de la personalidad, que determina
lo femenino o lo masculino, de la imagen y conciencia
de cada ser humano, y tambin es parte de la identidad.
La sexualidad tiene tres componentes fundamentales: el biolgico, el social y el psicolgico. La dimensin
biolgica lleva al sexo biolgico.
El sexo biolgico es el conjunto de caractersticas
anatmicas y fisiolgicas que diferencian a los seres
humanos en femeninos y masculinos.
De la combinacin de los cromosomas aportados
el X por la mujer y el Y por el hombre se obtiene el
sexo cromosmico:
la frmula XX, sexo femenino
XY, sexo masculino
Las gnadas se diferencian entre la 6ta. y 8va. semanas en testculos y ovarios, y surge as el sexo genital.
La observacin en vivo de los genitales del recin
nacido establece el sexo social, que marcar los roles
y las expectativas que se crean alrededor de ese o esa
recin nacido(a). Desde ah se desprende el nombre,
el tipo de ropas para muchos el color rosado para las
nias y el azul para los varones, los juguetes muecas para las nias, los carritos para los varones y hasta el modo de tratarlos.
Desde pequeos los nios aprenden a sentir y a comportarse como hombres o como mujeres. Es muy
comn escuchar los nios no lloran, no juegues con
muecas que eso es de nias, juega con los nios,
que los nios no juegan con las nias, y en el otro
caso no juegues a la pelota que eso es de varones,
no te subas a los rboles que eso no lo hacen las
nias, no corras, no grites que las nias caminan suave y no gritan, sintate con las rodillas unidas, que
as se sientan las nias. De esta forma se van inculcando los valores que definen su identidad, as como las
formas de relacionarse entre s.
Se establecen mecanismos de inclusin-exclusin,
premio-castigo, que van conformando la personalidad
de nios y nias, que van a frenar o sancionar la transgresin de valores, normas y comportamientos
adscriptos a cada sexo.
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales
A partir de ese momento, los estmulos que lo rodean, el ambiente y la familia fundamentalmente, van
a empezar a conformar comportamientos de tipo femenino o de tipo masculino. As surge el sexo psicolgico y socialmente actuar de acuerdo con ser hombre
o con ser mujer.
Segn Anameli Monroy (Bravo, 2000) si el sexo
biolgico coincide con el sexo social y psicolgico se
puede decir que se logra una identidad sexual, y se
entiende por identidad sexual el factor psicolgico de
la sexualidad y comprende tres elementos indivisibles:
la identidad de gnero, el papel de gnero y la orientacin sexual.
As contina la autora citada la identidad de gnero, que es el aspecto psicolgico de la sexualidad es
el sentirse hombre o mujer y manifestarlo externamente
a travs del rol de gnero que es todo lo que una persona hace o dice para indicar a los otros y/o a s mismo
el grado en el que se es hombre, mujer o, inclusive,
'ambivalente' y la orientacin sexual que se refiere a la
atraccin, gusto o preferencia para elegir compaero
sexual.
Y cmo el sujeto incorpora estos comportamientos? A travs de los canales de socializacin. Se entiende por socializacin el proceso por el cual los
individuos adquieren conductas y valores asociados con
sus papeles culturalmente asignados.
Los canales fundamentales de socializacin son:
La familia.
La educacin.
Los medios masivos de comunicacin.
La religin.
Estos canales de socializacin se encargan de conformar, mantener o perpetuar valores, creencias y actitudes que influyen y contribuyen en el modo de pensar
y actuar de las personas.
Ninguno de los tres componentes biolgico, psicolgico y social de lo sexual es determinante por s
mismo, sino que actan dialcticamente y en determinado momento del desarrollo humano; uno de ellos
puede tener una influencia o papel preponderante para
la continuidad del desarrollo.
Esto se analizar cuando se trate sobre la sexualidad en las diferentes etapas de la vida, partiendo del
principio de que el hombre es un ser sexuado desde
que nace hasta que muere, y que cada una de las clulas que integran su organismo es sexuada.
101
Qu es una sexualidad sana?

Segn el Informe Tcnico 572 sobre Instruccin y Asistencia en cuestiones de sexualidad humana: Formacin
de Profesionales de la Salud de la OMS (1975) para
disfrutar una sexualidad sana, son elementos bsicos:
La aptitud para disfrutar la actividad sexual y reproductiva, y para regularla en conformidad con una
tica personal y social. La sexualidad humana, desde su concepto ms amplio, es el derecho que tiene
cada ser humano a vivirla de manera plena, placentera, responsablemente, sobre la base de la igualdad,
sin excluir sexo, raza ni orientacin sexual.
La ausencia de temores, sentimientos de vergenza
y culpabilidad, creencias infundadas y de otros factores psicolgicos que inhiban la reaccin sexual o
perturben las relaciones sexuales. Muchos mitos y
tabes producto de modelos transmitidos de generacin en generacin, inhiben y afectan, en muchas
ocasiones, la relacin sexual del individuo o de la
pareja. Son mitos, sobre los que hay que trabajar
educativamente: la mujer que insina o solicita al
hombre es una cualquiera; as me ense mi padre, nos deca un paciente. Si te inhibes y no te
entregas al placer en la relacin sexual, evitas el
embarazo; ponerte de pie, sin zapatos, despus
del coito, puede volverte loca; la masturbacin es
sucia y enferma; la mujer no tiene porqu tener
orgasmo; el cuerpo de una mujer embarazada no
es atractivo, etc.
La ausencia de trastornos orgnicos, de enfermedades y deficiencias que entorpezcan la actividad
sexual y reproductiva.
De todo esto se desprende tambin el velar por
aquellos factores de riesgo que atentan contra una
salud sexual y reproductiva sana.
La relacin sexual temprana 12 a 13 aos de edad
la inestabilidad en la pareja, el uso del aborto como
mtodo anticonceptivo, la prctica de un sexo no seguro
y la promiscuidad, pueden ser causa de muchos males.
El embarazo precoz, embarazo en adolescentes,
embarazo no deseado al que el hombre no hace frente
en muchos casos porque considera que el haberse
embarazado no es problema de l, es ella que no se
cuid, termina generalmente con un aborto que la familia ignora o apoya; o si acepta el embarazo, significa
la desercin escolar y la frustracin al no poder continuar la muchacha los estudios, o el nio se convierte
102
en el hijo de la abuela, esta lo atiende, lo cuida para que

su hija pueda seguir adelante y la joven no vive ni disfruta
la responsabilidad de madre ni lo que esto implica.
El aborto se insiste en que no es un mtodo anticonceptivo y, por tanto, debe evitarse que se acepta
como algo muy natural, sencillo e inocuo, puede ser
despus causa de lesiones en el cuello uterino, cncer
cervicouterino u otras complicaciones. Se llega a l
con gran naturalidad; el desconocimiento y la falta de
educacin sexual hacen que la mujer acuda a este
mtodo confiada en las condiciones en que se realiza
en nuestro pas: centros de salud adecuados, personal
especializado y con las mejores medidas de asepsia y
antisepsia. Irresponsablemente, algunas jvenes, como
no sienten nada y es tan rpido, abusan del aborto
con frecuencia, aunque conocen que existen otras medidas para evitar ese embarazo.
Las enfermedades de transmisin sexual sfilis, blenorragia, condiloma, herpes genital, etc. se observan
en estas adolescentes y en mujeres jvenes que llevan
una vida sexual promiscua o que resultan vctimas de
una relacin contagiante, en ocasiones de su propia
pareja. Aumentan las enfermedades de transmisin
sexual y el sida. Los jvenes confan en que ellos no se
van a enfermar, que su pareja es estable y a lo peor,
hace una semana que lo conoce y ya estn haciendo
vida sexual activa. Adems, creen que como solo tienen relacin sexual con esa persona no hay riesgo.
Consideran que el preservativo condn, el ms adecuado de los anticonceptivos por su accin, al evitar
un embarazo no deseado y las enfermedades de
transmisin sexual, les impedir sentir placer, limitar el
disfrute de una sexualidad plena, o estorba; o sencillamente no lo usan porque no le gusta a l y ella es
incapaz de defender su salud sexual explicndole a su
compaero o imponindose, y no admitiendo una relacin sexual sin proteccin, ya que esto pone en peligro
constante su salud sexual y reproductiva.
El mdico de familia genera las condiciones para
preservar la salud fsica y mental mediante la prctica
educativa y el fomento de los hbitos de vida ms adecuados que propicien esta. Una de sus actividades ms
importantes tiene mucho que ver con la salud sexual y
la reproductiva, y es, precisamente, la atencin a
nios, adolescentes, embarazadas, adultos jvenes y
adulto mayor, con los que puede realizar acciones educativas en el campo de la sexualidad. El objetivo es
instruir a esta poblacin en los problemas relacionados
con la educacin sexual, la planificacin familiar y
alertarlos contra los factores de riesgo.
En los crculos de adolescentes, los de embarazadas y los de abuelos pueden llevar a cabo verdaderas
campaas de educacin sexual para garantizar una
sexualidad sana, plena, responsable, segura y placentera. Para esto, el mdico debe prepararse bien.
Es necesario que comprenda que la relacin sexual
es algo ms que lo relativo a las relaciones sexuales
ntimas, algo ms que el coito. La educacin sexual es
una educacin para la sexualidad, entendida esta como
las expresiones afectivas, ideolgicas, ticas y filosficas,
vinculadas y derivadas del hecho biolgico del sexo
(Flasses, 1994; Bravo, 2000).
En los documentos Derecho a la Vida, Recomendaciones del Seminario sobre Educacin Sexual y Salud Reproductiva de la Federacin Latinoamericana
de Sociedades de Sexologa y Educacin Sexual, celebrado en Varadero en 1994, se sealan los principales
objetivos y finalidades de la educacin para la sexualidad y las reas sobre las que esta puede causar impacto. En l se plantea el derecho a:
Una sexualidad plena.
La equidad de gnero.
Formar una familia.
La salud sexual.
La planificacin familiar.
Para lograr estos objetivos en su poblacin, independientemente de los planes que se trace, el mdico
requerir, como elementos de su personalidad aplicables
en el quehacer diario y en la relacin mdico-paciente:
Asumir su propia sexualidad y aceptar la de los dems.
Disponer de informacin cientfica sobre la sexualidad.
Crear y poner en prctica los sentimientos y actitudes de equidad entre los sexos.
Respetar las diferencias individuales y socioculturales.
Saber dialogar, y ser tolerante y democrtico.
Haber superado mitos, prejuicios y tabes sexuales.
Ser participativo, emptico y comunicativo, pero respetando siempre los principios ticos y morales que
seala su sociedad y su condicin de profesional honesto.
Orientacin sexual y mdico

de familia
Ante los problemas relacionados con la sexualidad,
la persona tradicionalmente acuda al psiclogo o al
psiquiatra, quienes los abordaban desde los aspectos
psicolgicos. Pero cuando surga la idea de que la
afeccin se inclinaba hacia lo orgnico, la mujer buscaba al gineclogo y el hombre al urlogo. Si bien los
profesionales procuraban dar una atencin integral apoyndose o remitiendo a otro especialista de ser necesario, se haca trabajoso poder brindar un buen servicio.
La atencin secundaria en hospitales clinicoquirrgicos tambin recoge experiencias de atencin
interdisciplinaria con la participacin de mltiples especialidades. Algunos de ellos, por sus recursos y casustica, pueden ofrecer servicio de tercer nivel asistencial
y constituir un centro de referencia.
No es posible desconocer la sexualidad en la atencin integral a la salud humana. Esta, mucho ms que
cualquier otra funcin fisiolgica, resulta imbricada en
todas sus relaciones sociales y afectivas. Desde la edad
temprana en que se manifiesta la conciencia de independencia, el nio o la nia comienzan a asumir el rol
de gnero asignado, y sus expresiones, junto a otras
manifestaciones en cada etapa, van mostrando el desarrollo.
La sexualidad se vincula estrechamente a la realizacin personal; los afectos, la formacin de la pareja
y la familia, y el intercambio ntimo personal, son tambin expresin de ella. Los motivos de consulta con
ella relacionados, siempre tienen en mayor o menor
medida, causas o expresiones psicgenas, pues su trascendencia en el bienestar es importante, ya que los
modelos de mujer y, sobre todo de varn, de nuestra
cultura, exigen no tener problemas en esa rea y necesitan la orientacin sexual.
La orientacin sexual se enfoca como un trabajo de
lmites estrechos, toda vez que responde a inquietudes
sobre situaciones especficas. Incluye la educacin
sexual, pues sera errneo presuponer que todo el que
solicite orientacin o consejo conoce lo necesario acerca del tema de la sexualidad.
La orientacin sexual debe considerarse un trabajo
perteneciente a la esfera de las acciones preventivas
y, en ese sentido, se hace necesario llevarla a cabo en
todos los grupos etreos.
La adolescencia, a causa de los cambios biolgicos
y psicolgicos, as como de la asuncin de las nuevas
responsabilidades sociales que se contraen en esa etapa, hace que las expresiones de la sexualidad se vean
con inmenso temor por parte de los adultos. Es necesario, entonces, desplegar los mayores esfuerzos para
que arriben a ella con los conocimientos necesarios
para que la pulsin sexual pueda ir vinculada a la nueva expresin amorosa que surge: la relacin de pareja.
Al trabajar con los adolescentes no puede olvidarse que
a su caracterstica rebelda quizs la ms sealada
103
se acompaa la posibilidad de enjuiciar a los adultos

que los rodean, no solo por sus gustos de canciones o
vestuarios, sino por la conducta y actitud ante la vida.
Adems, no todos los adolescentes han tenido modelos adecuados de sexualidad, pareja y familia. Por eso
es difcil que puedan vivir la sexualidad exenta de conflictos, unido tambin a la desinformacin y desconocimiento, los tabes que reciben por herencia, es decir,
por la transmisin sociocultural que les llega de forma
incidental, la poca posibilidad de planificar el futuro y
la no conciencia de los peligros.
Sin embargo, por lo atractivo que resultan para
los adolescentes los programas de orientacin sexual,
estos colaboran, relacionando otras reas como cultura y deporte, lo que ayuda a enriquecer los intereses y
a favorecer un mayor disfrute de todas las posibilidades de realizacin.
En la etapa final de la adolescencia comienza la eleccin de la pareja con el fin de constituir la familia. Por
tal razn, no debern obviarse los factores que influyen en una adecuada eleccin. Sin pretender encasillar
la eleccin en un esquema a seguir, las cifras de divorcio que se producen en el primero y segundo aos de
matrimonio, hace pensar que hombre y mujer no estn
preparados adecuadamente para tal decisin.
La orientacin sexual a los adultos plantea a los especialistas una ardua tarea. Ellos pueden defender sus
posiciones a capa y espada. La resistencia a un cambio de actitud hacia la sexualidad est impregnada de
mltiples expresiones de defensa de sus puntos de vista. Se manifiestan la orientacin selectiva, las resistencias motivacionales y el equilibrio, con tal claridad que
pareceran sacadas de los ejemplos clsicos. Afloran
tambin los criterios de doble moral y prejuicios.
La orientacin requiere el desarrollo de ciertas habilidades bsicas que propicien escuchar atentamente
para conocer el problema de la persona. Debe percibir
que el orientador lo escucha y comprende, mientras
verifica con su consultante si realmente lo est comprendiendo y la percepcin del orientador es adecuada. El mdico debe apoyar al paciente en la percepcin
y comprensin de s mismo, su situacin y posibles soluciones o cambios.
La orientacin, en general, y la sexual, en particular,
persiguen ayudar al paciente a que se d cuenta de
que hay ms de una manera de ver las cosas, ofrecer
un modelo o gua en la bsqueda de soluciones alternativas de ver un evento, y que l o ella aprenda la
autointerpretacin para encontrar otros puntos de
vista para entender mejor sus problemas con nuevas y
distintas soluciones. La orientacin propicia que el o la
paciente conozca mejor sus sentimientos ocultos y cmo
se relacionan con lo verbalizado.
104
Respuesta sexual humana

La conducta sexual humana ha motivado muchos
estudios, son notables los de Dickinson como Human
Sex Anatomy, 1933, y Atlas de Anatoma Sexual Humana, en 1949. Kinsey en 1938 comenz estudios
epidemiolgicos sobre sexualidad que guard secretamente por temor al pblico y a la justicia, hasta que en
1953 public su famoso informe (Leyva, 1992). Fue un
estudio en Nueva York, con una muestra numerosa
sobre conducta sexual humana, pero con un enfoque
sociolgico. No es hasta 1966 en su libro La Respuesta Sexual Humana que William Master y Virginia
Johnson, gineclogo y psicloga, respectivamente,
abren una ventana al conocimiento y estudio de la
sexualidad, realizado con todo rigor cientfico en su
laboratorio con ms de 360 parejas.
Cmo se origina la respuesta

sexual?
La respuesta fisiolgica bsica del organismo humano a la estimulacin sexual est dada por dos reacciones: una reaccin primaria, que es una extensa
vasocongestin, y una secundaria, que es un aumento
generalizado de la tensin muscular.
La vasocongestin puede ser superficial y profunda, y la miotona refleja la contraccin de msculos
voluntarios e involuntarios.
Dentro de este esquema descrito por Master y
Johnson podemos observar, por tanto, que la respuesta sexual no consiste en una causalidad nica, sino en
los dos componentes especficos ya citados, por eso se
dice que la respuesta sexual es bifsica. Como los dos
componentes de la respuesta sexual estn controlados
por distintas partes del sistema nervioso central, uno
de ellos puede bloquearse o inhibirse, mientras que el
otro permanece normal. Por esta razn se explica que
en las disfunciones sexuales puede existir eyaculacin
sin ereccin y ereccin sin eyaculacin en el hombre,
e ingurgitacin y lubricacin, sin orgasmo en la mujer.
La ereccin se halla mediada por la actividad parasimptica del sistema nervioso autnomo, mientras que la
eyaculacin es regulada por la actividad simptica.
Master y Johnson describen cuatro fases o ciclos
en la respuesta sexual humana:
1. Fase de excitacin. Se genera a partir de una
estimulacin somatognica o psicognica, que produce un incremento de la tensin sexual, y se lo-
gra durante esta una ingurgitacin por vasocongestin de toda la zona del cltoris o del glande,
una expansin y elongamiento involuntario de las
paredes de la vagina y en el hombre una elevacin de ambos testculos hacia el perineo, por acortamiento del cordn espermtico: ereccin del
pene. Durante esta fase se logra la lubricacin de
la vagina en la mujer y la ereccin peneal en el
hombre. Se produce tambin tumescencia de las
mamas.
2. Fase de meseta. En la mujer se produce en esta
etapa la retraccin del cltoris, se establece una
plataforma orgsmica que provoca una constriccin fisiolgica hacia el tercio externo vaginal, que
acta como una especie de tapn. En el hombre,
esta fase se caracteriza por un cambio de color
en el glande, que se torna rojo purpreo.
3. Fase orgsmica. Aparecen contracciones, tanto
en la vagina como en el pene, la eyaculacin en el
hombre y la sensacin de mximo placer en la
mujer. Estas contracciones expulsivas son rtmicas en ambos sexos. En el hombre, las contracciones se desarrollan a todo lo largo de la uretra
peneal y empujan el lquido seminal desde las porciones prostticas y membranosas de la uretra
hacia y a travs del meato uretral. En esta fase el
placer sexual llega al mximo: el hombre disfruta
de un orgasmo en cada coito, mientras que en la
mujer pueden aparecer varios orgasmos, siempre
que se mantenga la excitacin.
4. Fase resolutiva. Es una fase regresiva, de relajacin, sensacin de bienestar y de aflojamiento, en
la cual los varones estn refractarios a nuevas
erecciones.
Esta respuesta sexual puede estar alterada en cualesquiera de sus fases y dar lugar a las disfunciones
sexuales.
En 1974, Helen Singer Kaplan describe la respuesta sexual humana en solo dos fases, el modelo bifsico:
una fase que provoca la vasocongestin genital, y origina la ereccin en el hombre y la congestin y lubricacin en la mujer; esta fase est regida por el sistema
nervioso parasimptico. Y una segunda fase, causa de
las contracciones musculares que culminan en el orgasmo en ambos sexos, y est regida por el sistema
nervioso simptico.
Entre 1977 y 1979 la Kaplan agrega un tercer componente a su modelo bifsico que es la fase llamada
de deseo.
Segn Anamely Monroy la respuesta sexual humana es la respuesta integral del organismo a un estmulo sexual efectivo que engloba cambios fisiolgicos
genitales y extragenitales. Es una reaccin en la que
se involucra el organismo en su totalidad y en la que
intervienen no solo los genitales, sino los sentimientos,
pensamientos y experiencias previas de la persona
(Bravo, 2000).
En la respuesta sexual influyen factores biolgicos,
psicolgicos y sociales. La edad, el estado de salud, la
personalidad, la autoestima, la asertividad, la capacidad de comunicarse con la pareja, la privacidad, el
ambiente donde se lleve a cabo, y la ausencia de temores a ser sorprendidos, al embarazo, a las ITS, influirn
en el xito de esta o no.
Toda una serie de contracciones reflejas involuntarias
y rtmicas de las estructuras que comprenden la plataforma orgsmica, o sea, de los msculos y tejidos que
rodean el introito vaginal en la mujer, y que provocan la
emisin y la eyaculacin en el hombre, sern las causas del orgasmo, tanto en el hombre como en la mujer.
Pero si importante es conocer la respuesta sexual
humana y las disfunciones que pueden presentarse,
tambin es importante aclarar la trascendencia de la
relacin de la pareja como seres sociales que son, y el
logro de una relacin conyugal armnica, a partir de
una convivencia adecuada. Por lo tanto, se analizar la
situacin de la mujer a lo largo del desarrollo histrico.
Sociedad y mujer
En la Edad Media, los sabios y sacerdotes discutan
si a la mujer se le inclua o no entre los seres humanos.
En la India, hasta hace poco a las mujeres se les
quemaba con el esposo, su dueo, cuando este
falleca. En otras culturas, por ejemplo, el Islam, se
las condenaba a vivir prisioneras durante toda su
vida en el harn. Vendidas y compradas como mercanca. Servidoras del hombre, fueron objeto de adorno y placer sexual.
Es en la sociedad socialista donde en realidad la
mujer alcanza su verdadera y lgica posicin de igualdad, junto al hombre.
La igualdad y la posibilidad de conformar la vida
como corresponde a su individualidad, con los mismos
derechos en el amor y en el matrimonio que el hombre,
son conquistas de nuestra poca, que deben mantenerse y hacerse cada vez ms concientes.
La verdadera dicha de lo sexual, que va ms all de
la sexualidad, la fuerza de una unin en la que predomina el amor, la consideracin, el respeto mutuo, la
105
comprensin y la disposicin de darlo todo por el ser

querido, es derecho tanto del hombre como de la mujer.
La mujer debe poder disfrutar al igual que el hombre
de la satisfaccin. Esta es una de las primeras premisas
de la relacin sexual. Muchos ignoran esto o no lo quieren reconocer, y hacen de su relacin de pareja una
situacin de egosmo, vanidad y desconsideracin.
Lo social en la relacin
de pareja
La sexualidad humana, con su base biolgica de
mucho peso, no es un hecho puramente biolgico, sino
tambin un hecho social, en el que es muy importante
la comunicacin entre la pareja. Esta es la otra premisa valiosa en la relacin sexual. Debe existir entre el
hombre y la mujer la suficiente confianza que garantice una comunicacin libre, amplia, que es, a la vez, necesaria para una relacin de pareja satisfactoria.
Muchas de las situaciones conflictivas y disfunciones
en la pareja, se resolveran tal vez con una buena comunicacin. A veces, las personas llevan aos unidos
y prcticamente se desconocen. La mujer no es capaz
de expresar al hombre todo lo que siente o desea.
En oportunidades todo se da por comprendido o realizado. Muchas parejas con magnficas relaciones
interpersonales, que comparten todos sus intereses y
motivaciones, son incapaces de comunicarse lo que ms
placer les causa en la relacin sexual o aquello que
ms desearan disfrutar. Conversan de todo menos de
esto.
La incomunicacin lleva a otra situacin que hace
mucho dao a la pareja, la simulacin. Muchas mujeres se ven condenadas a fingir a sus maridos, a veces
hasta por recomendacin de su mdico, por temor a
perder su matrimonio, o a que su marido se ofenda.
As llegan solas a la consulta y hay que sealarles
que el tratamiento, sin colaboracin del otro, es una
empresa sin esperanzas y que es necesario que la pareja acepte las perturbaciones y su superacin como
problema comn, que esto es imprescindible para
lograr buenos resultados.
En fin, en las relaciones de pareja es necesario respetar la igualdad entre el hombre y la mujer, y establecer una buena comunicacin entre ambos.
La comunicacin en la pareja y el disfrute pleno de
su relacin sexual pueden verse afectados por distintas circunstancias: discusiones frecuentes, reservas,
106
descortesa, brusquedad, indiferencia y grosera.

Todas estas son situaciones que ninguno de los dos
miembros de la pareja soporta con ecuanimidad y sin
ver afectada su vida ntima. Es difcil sonrer, complacer y tratar de agradar cuando existen reservas y disgustos.
El embarazo y el parto son, a veces, situaciones conflictivas en la relacin conyugal.
Los vmitos y las nuseas, las amenazas de aborto
y la abstinencia en los das del puerperio, pueden atentar contra la estabilidad de la pareja.
La esterilidad, el deseo de tener un hijo y no lograrlo, no siempre es maduramente tolerado por una pareja y el engao o divorcio da fin a esta.
Cientos de mujeres culpan a una salpingectoma de
su disminucin o prdida de la libido y no pocos hombres
consideran que este acto quirrgico, al igual que la histerectoma y la menopausia, por el cese de la capacidad reproductiva, implican tambin una prdida de las
capacidades de dar y recibir placer en las relaciones
sexuales.
Otras noxas son: infartos, accidentes vasculares transitorios y sus convalecencias; estas son situaciones
crticas en la vida de la pareja. El mdico debe ensear
a sus pacientes a superar esa dificultad, sin afectar su
relacin sexual.
Existen, adems, otras situaciones como son: la falta
de privacidad, la presencia de los hijos, el agotamiento
fsico y la relacin extramarital o paralela, que indiscutiblemente acarrean grandes trastornos y en muchas
ocasiones son fuente de inhibiciones, discordias y desconfianzas que llegan a provocar verdaderas y serias
disfunciones en cualquiera de los dos miembros de la
pareja.
Por qu es necesario y til para el mdico de familia y el mdico general integral conocer la respuesta
sexual humana?
Para transmitirla a los pacientes en forma educativa y de acuerdo con su nivel de comprensin.
Para ubicar al propio paciente en qu fase est su
disfuncin y si en realidad existe o no.
Para situarse l mismo en el diagnstico y conducta
a seguir.
En todas estas intervenciones o explicaciones es
importante un lenguaje claro y sencillo, pero evitando
vulgaridades y groseras, que no son nada educativas y
desmeritan al mdico y la relacin. Es frecuente que al
explicarle al paciente las fases de la respuesta sexual,
ambos concluyan que existen errores de concepto y
desconocimiento ms que la propia disfuncin.
Trastornos sexuales:
disfunciones y perversiones
o desviaciones (parafilias)
Los trastornos sexuales pueden estar causados por:
Sntomas de trastornos emocionales profundos o sntomas de una enfermedad mental depresin, neu
rastenia, etc.
Reactivos a una inadecuada relacin de pareja o de
las condiciones en que el acto sexual se produce,
con mala o difcil comunicacin, desinters, desamor,
promiscuidad, poca privacidad y otros.
Consecuencias del uso de determinados medicamentos, psicofrmacos, betabloqueadores, hipotensores,
etc.
Consecuencias del uso del alcohol, de cigarros,
drogas y otros.
Sntomas de otras enfermedades neurolgicas, endocrinas o urolgicas.
Se sabe que pueden presentarse en personas perfectamente sanas, libres de sntomas psicolgicos o de
cualquier otra enfermedad, y que de sbito y de forma
transitoria se enfrentan por ejemplo ante la experiencia de un fracaso en la relacin sexual, temor al rechazo, a la humillacin por parte del compaero sexual, etc.
Los trastornos sexuales han sido considerados por
algunos como trastornos psicofisiolgicos, psicosomticos o corticoviscerales del aparato genitourinario;
pero por su importancia en el DMC IV Classification,
se han separado de dicha categora y descrito en acpite
aparte (Leyva, 2004).
Los trastornos sexuales se clasifican en:
Disfunciones.
Desviaciones o perversiones, tambin llamadas
variantes sexuales.
Las disfunciones son trastornos en los cuales el paciente sufre inadecuada respuesta sexual, sin placer ni
disfrute del acto sexual. Por lo tanto, impiden o limitan
una relacin de pareja sana, plena y placentera.
Las desviaciones o perversiones son desrdenes en
los cuales un funcionamiento sexual placentero est
condicionado por un objeto u objetivo sexual desviado
de la norma.
Las disfunciones sexuales se clasifican en masculinas
y femeninas. Las disfunciones sexuales masculinas se
clasifican en: disfuncin erctil, eyaculacin precoz y
eyaculacin retardada.
La disfuncin erctil, mal llamada impotencia, consiste en dificultad o inhibicin de la fase vasocongestiva
local en la respuesta sexual; como resultado, no se produce la ereccin.

La fase orgsmica puede mantenerse sin dificultad;
as, un hombre sin ereccin puede presentar eyaculacin.
En la eyaculacin precoz, se produce esta, pero muy
rpidamente, antes de lo deseable para el sujeto, que
queda frustrado e insatisfecho, lo mismo que su pareja.
La eyaculacin retardada es tambin un trastorno
de la fase orgsmica. Suele ser no solo difcil y demorada, sino llegar a no producirse, como ocurre en relacin con enfermedades orgnicas, ingestin de
medicamentos, etc. Este desorden no es tan frecuente
como la eyaculacin precoz o la disfuncin erctil. Hay
que recordar que las disfunciones masculinas muchas
veces se presentan al intentar repetir la actividad durante la fase de resolucin de la respuesta sexual, cuando la inhibicin es fisiolgica.
Las disfunciones sexuales femeninas se clasifican
en disfuncin sexual general, disfuncin orgsmica,
dispareunia y vaginismo.
En la disfuncin sexual general, ms frecuentemente llamada frigidez, existe, al igual que en la disfuncin
erctil masculina, una dificultad en la fase vasocongestiva de la respuesta sexual, que provoca la no ingurgitacin, la ausencia de lubricacin, vagina seca o
constreida, y la mujer no desea o no responde a la
estimulacin, aunque puede llegar a tener orgasmos.
El trmino y clasificacin de frigidez es mal aplicado a
estos casos en que se trata de pacientes anorgsmicas,
mejor dicho, portadoras de disfuncin orgsmica.
La disfuncin orgsmica consiste en la inhibicin del
componente orgsmico de la respuesta sexual, aunque
puede quedar sin afectarse el componente vasocongestivo; la paciente puede tener deseos, lograr la lubricacin y, sin embargo, no llegar al orgasmo. Es la
disfuncin ms frecuente en la mujer que consulta, pero
la que tambin puede ser diagnosticada errneamente.
En ocasiones, muchas mujeres dicen ser anorgsmicas
y no lo son, porque desconocen qu es el orgasmo debido a errores de concepto que las hacen considerar
que no lo tienen.
La dispareunia consiste en dolores asociados al coito, sin antecedentes de dao fsico. Es factor de tensiones y conduce a la frigidez y/o anorgasmia.
El vaginismo es causa de no consumacin sexual
del matrimonio; consiste en un espasmo de la musculatura del tercio externo de la vagina, que provoca tensin y dolor en el intento del coito. Da origen a los
llamados matrimonios no consumados.
Ante todo paciente portador de una disfuncin sexual
se impone una entrevista con privacidad, que permita
107
una anamnesis completa mediante una buena relacin

mdico-paciente para lograr un diagnstico, que en la
mayora de las veces no es tan fcil, pues se dificulta
por la presencia de serios conflictos intrapsquicos. Es
preciso conocer si el trastorno por el que se consulta
es ya conocido por el otro miembro de la pareja y si
este est dispuesto a cooperar en la terapia, pues la
disfuncin sexual, aunque parezca un problema individual, corresponde generalmente a una situacin de la
pareja. Adems, hay que verificar los errores de concepto que, por la falta de educacin sexual, se presentan en nuestros hombres y mujeres.
Los elementos que hacen desdichada o infructuosa
una relacin sexual pueden ser: criterios de machismo,
de diferencias entre los sexos, conceptos de lo que es
decente y de lo que es moral, de lo que est permitido a un sexo y no a otro, las relaciones extramatrimoniales, los tabes y mitos, el miedo al ridculo, la
prdida de la ilusin, el desamor, dificultades en la comunicacin, el resquemor, los disgustos, el temor a un
embarazo no deseado o a complicaciones durante una
enfermedad posinfarto, por ejemplo. Una relacin
de amor, compaerismo y compenetracin son esenciales para lograr la felicidad y el xito en la relacin
sexual.
La falta de privacidad, la presencia de los hijos, el
agotamiento fsico y mental y el estrs psiquicofsico
mantenido conspiran contra una relacin sexual exitosa.
Resulta tambin muy importante en el diagnstico
definir hasta qu punto la causa de la disfuncin sea
orgnica o psquica.
Estudios muy recientes destacan que ms del 60 %
de las disfunciones sexuales responden a una causa
orgnica. Esto impone un estudio interdisciplinario de
todo caso que consulte por una disfuncin, sea al psiquiatra, al psiclogo, al urlogo, al gineclogo o al
endocrinlogo; todos son imprescindibles en un equipo
de trabajo que atienda las disfunciones sexuales.
Las desviaciones o perversiones, tambin llamadas
variantes sexuales o parafilias, son aquellos estados en
que la excitacin sexual y la gratificacin del individuo
estn supeditadas por entero a la fantasa recurrente
de una experiencia sexual inslita, que se convierte en
el foco principal de la conducta sexual.
Entre las parafilias tenemos:
Paidofilia. Para estas personas, el mtodo repetidamente preferido o exclusivo de conseguir la excitacin sexual, es el acto o la fantasa de establecer
relaciones sexuales con nios de edad prepuberal.
En muchas ocasiones el paidfilo es un pariente, y
se convierte el contacto sexual en un incesto.
108
Fetichismo. La excitacin sexual es la respuesta
frente a un objeto inanimado o una parte del cuerpo.

El objeto se utiliza durante la masturbacin y aun
durante el acto sexual. Puede ser casi siempre prendas femeninas, cabellos, determinados gneros de
telas, medias, etc. Es frecuente que la persona exija a
su pareja frotarlo o usar determinadas prendas
medias o ligas durante el acto sexual.
Travestismo. Es un hombre heterosexual que se
excita vistiendo ropa femenina, acompaada esta
por un maquillaje muy completo, una peluca y que
consigue, generalmente, engaar al observador ms
sagaz.
Vouyerismo. Consiste en obtener la excitacin sexual
mientras observa a otras personas que realizan la
actividad sexual o estn desnudos o desnudndose.
Son los llamados mirones, mirahuecos, o rascabucheadores.
Exhibicionismo. El individuo se siente compulsado
a ensear repetidas veces los genitales a desconocidos, que no lo esperan, con el fin de lograr una
excitacin sexual. Se presentan cerca de las escuelas para hacer un acto exhibicionista a la salida de
las clases de los muchachos o en el balcn de su
casa. Por lo general est casado y puede mostrarse
impotente durante una actividad heterosexual.
Sadismo. La excitacin sexual se logra infligindole dolor a otra persona. Se asocia con frecuencia al
masoquismo, que es el individuo que siente placer
sexual cuando se le golpea, humilla o causa dao.
Zoofilia o bestialismo. Es el acto de tener contacto sexual con animales en busca de obtener satisfaccin sexual.
Coprofilia y urofilia. Se refiere a obtener el placer sexual mediante el contacto con heces fecales
u orina.
Existen, adems, otras variantes como son: la clismafilia consiste en obtener el placer sexual mediante
el uso de enemas.
La frotacin es la excitacin sexual que resulta de
la frotacin de los genitales contra el cuerpo de una
persona totalmente vestida. Se observa en aglomeraciones de pblico, mnibus o ascensores.
La necrofilia es aquella parafilia en la que la excitacin sexual se experimenta mediante la vista o el contacto sexual con un cadver.
Muchas teoras tratan de explicar el por qu de
estas preferencias; se sealan como aprendizajes que
se inician desde que es pequeo el individuo o un mal
acondicionamiento, pero lo cierto es que raras veces
estas personas solicitan la ayuda mdica, salvo que se

vean involucrados en una causa judicial, descubiertos
por un miembro de la familia o presos.
El mdico de familia debe atender, respetar y tratar
a estas personas como a cualquier otro miembro de la
comunidad, pero al conocer su desviacin, porque este
o algn familiar se lo haya hecho saber, debe enviarlo
al especialista psiclogo o psiquiatra para su tratamiento, teniendo en cuenta sobre todo que algunos de
ellos pueda tener en algn momento un problema
medicolegal.
Sexualidad en las diferentes etapas

de la vida
Hace aos, cada vez que se haca referencia a la
sexualidad, se asociaba la pubertad con la vida reproductiva, ya que se consideraba que con esta comenzaba la vida sexual. Actualmente, nadie duda que no es
en estos momentos en que surge lo sexual. Somos
seres sexuados desde que nacemos hasta que morimos,
y eso nos lo demuestra cmo se va comportando el
desarrollo psicosexual en cada una de las etapas de la
vida: la niez, la adolescencia, en el adulto joven y en el
adulto mayor.
En el nio observamos desde que nace el placer
que siente en el chupeteo de sus manos, del dedo, del
bibern, la almohadita o la ropa. Se comunica con el
ambiente tocndolo con la boca, despus con las
manos y ms tarde con sus pies. Explorar su cuerpo
hasta encontrar sus genitales y descubrir placer al
tocarlos, aunque otras zonas de su cuerpo le resultan
agradables al ser acariciadas por la madre o por l
mismo. Ya mayorcito, en el crculo infantil, o antes en
la casa, si tiene hermanitos o amiguitos, descubrir que
hay algo diferente en ambos y preguntar. Como le
produce placer, es posible que juegue con sus genitales,
que se toquen unos a otros, y hay que canalizar ese
descubrimiento sin tabes ni escndalos. No ser un
nio perverso o sucio, porque manipule sus genitales;
es normal en esa etapa de su vida. Igual puede suceder con la nia, aunque es menos frecuente.
Despus vendrn unas tras otras preguntas que se
deben responder adecuadamente, sin rechazo, de forma afectiva: de dnde vienen los nios? cmo yo
nac? El embarazo de un familiar o una vecina facilita
muchas explicaciones que deben ser sencillas, breves,
sin complicaciones. El nio se conforma con lo que se
le dice, pero debe decrsele lo que contribuya desde ya
a la comprensin del macromundo en el que se va a
desarrollar, a su formacin integral, de sentimientos,

valores, respeto y equidad, que desde pequeos conducirn al desarrollo pleno de su personalidad.
La pubertad aparece alrededor de los 10 u 11 aos;
la menstruacin y la eyaculacin demuestran a los
adolescentes cambios para los que hay que prepararlos. La curiosidad por conocer sobre su sexualidad aumenta y en estos momentos deben esclarecerse todas
sus dudas, informarlos para que conozcan y admitan
esos cambios que irn organizando su identidad y los
roles que la sociedad les va exigiendo. Es comn que
tengan un amigo o una amiga de gran confianza, que
no por esto ni por ser de su mismo sexo, puede considerarse que su orientacin sexual no est bien definida.
Fisiolgicamente el adolescente debe conocer que
puede sentir un impulso o algo hacia el joven o la
joven que acaba de conocer, pero que eso no es amor,
que eso no debe llevarlo a una relacin sexual; definir
que aunque le parezca algo extraordinario, debe evitar el acercamiento sexual, y esperar a que su madurez sea mayor y le permita una relacin estable. Alejar
la edad de la primera relacin sexual de una manera
espontnea, razonada, con seguridad, responsablemente, ser parte de la informacin que le llegue mediante
la educacin sexual, y que en los crculos de adolescentes es un tema que el mdico de familia puede trabajar. Adems el joven debe conocer acerca del cambio
frecuente de pareja, de la relacin sexual con desconocidos, que intimar el mismo da o semana que se
conocen, sin darse tiempo a que surjan sentimientos
como la amistad, el apego, el compaerismo, el afecto,
el enamoramiento y el amor, es enfrentar algo tan agradable, lindo y placentero como puede ser la relacin
sexual, a travs de la promiscuidad, la relacin primitiva, prcticamente como los seres sin vida.
El sexo en estas condiciones arriesga a contraer una
infeccin de transmisin sexual (ITS) como blenorragia, sfilis y, lo peor, el sida. Muchos jvenes consideran que la apariencia honesta y sana de una persona
implica que no sea portador de esa enfermedad y se
entregan a la relacin sexual sin ninguna proteccin.
El uso del condn es la mejor garanta para disfrutar
un sexo seguro, sin riesgo y sin que por su uso se demuestre que no se ama, que resta sensibilidad o placer.
Las ITS aumentan amenazadoramente al igual que el
sida, no se sabe con quin la pareja pudo haber tenido
un contacto que lo contagiara. La relacin precoz, al
igual que el embarazo precoz, afecta el desarrollo
fsico, psquico y social. Esto es por lo general causa
de la desercin escolar y del nmero de jvenes que
dejan sus estudios por embarazos muy tempranos.
109
En la adolescencia, las fantasas y las ensoaciones

son frecuentes. En el varn la masturbacin se torna
un acto placentero, lo que no se debe sealar como
origen de ninguna enfermedad acn, debilidad, tuberculosis, etc.. La actividad, el deporte, el compartir
espacios culturales, msica, cine y excursiones, lo ayudarn a canalizar parte de ese impulso que lo lleva a
las fantasas erticas en ocasiones con ms frecuencia de lo habitual. Adems, mediante la masturbacin
el adolescente reconoce su cuerpo, lo que lo prepara
para el ejercicio de su sexualidad.
Todava hay muchas personas y hasta culturas que
niegan que las mujeres son seres sexuados desde que
nacen igual que el hombre y que, por tanto, duden
que en el climaterio, en la menopausia, en la tercera
edad y hasta que se mueren, tienen el derecho a conocer y disfrutar de la sexualidad.
La menopausia, se ha repetido muchas veces, no es
el cese de la vida. Es el cese de la vida reproductiva,
pero abre a la mujer una ventana al disfrute de una
nueva forma de existencia, que debe decursar con
menos tensin y carga.
Ya no se tendr el riesgo ni temor de un embarazo;
no se requerir un DIU ni tabletas anticonceptivas.
Cesarn las molestias menstruales y podr disfrutar
su vida sexual y su sexualidad, con ms plenitud y libertad, con ms placer y de una forma ms sana, al no
requerir de medidas anticonceptivas que antes ocuparon su atencin y pudieran hasta haber agredido su
salud.
Si todas las mujeres conocieran y valoraran esto,
sera, tal vez para algunas, ms tolerable esa crisis
que para ellas significa el climaterio y la menopausia, y
pasaran esta etapa de su vida, sin notables molestias.
El profesor Sigfried Schnabl en su libro En defensa del amor (1977), expres: una mujer que no se
sugestione ni se deje sugestionar de que es diferente o
es ya vieja por ser menopusica y que tenga planes,
exigencias, tareas para el futuro, que se sienta joven,
con sus hijos y nietos y que se mantenga activa intelectualmente, se estar asegurando al mismo tiempo,
una felicidad estable en su vida y cuando la mujer de
edad mediana no descuide mantenerse fsicamente
en forma, se vista con gusto y se atreva a utilizar el
maquillaje en la medida adecuada, su esposo o los compaeros para los que tambin valen estos criterios, la
vern como una compaera atractiva. Tal vez, entre
otras, esta sea la mayor preocupacin que tenga una
mujer al llegar la edad de su menopausia, y en nuestra
cultura la prdida de atributos y de atractivos estn
110
muy vinculados con todo aquello que es la dimensin

sexual humana.
Hay que desmitificar muchos conceptos, muchos
mitos y muchos tabes que se han ido tejiendo alrededor de la relacin sexualidad-climaterio-menopausia.
Los grandes cambios y avances que tienen lugar en
la sociedad a veces son continuos y bruscos, lo que
exige una capacidad de adaptacin que va por encima
de las posibilidades en esas edades, la mujer comienza
a sentir que su tiempo ya pas, y adopta habitualmente
una actitud de resignacin y automarginacin que empata con la ancianidad.
Por lo general, se produce la crisis del sistema familiar tradicional que, junto a las formas de vida moderna, hacen que algunos ancianos se queden solos, con
poco contacto con su descendencia, sin un sistema de
relaciones adecuado y sin vnculos afectivos fuertes.
Esto tambin afecta el campo sexual, dado por influencias de la cultura, con una serie de conductas errneas que se resumen a continuacin:
Los viejos no tienen capacidad fisiolgica que les
permita tener conductas sexuales.
Los viejos no tienen intereses sexuales.
Los viejos que se interesan por la sexualidad son
perversos.
Las desviaciones sexuales son ms frecuentes en
los viejos.
La actividad sexual es mala para la salud, especialmente en la vejez.
La procreacin es el nico fin de la sexualidad y,
por tanto, no tiene sentido que los viejos tengan actividad sexual.
La esposa debe ser ms joven o de la misma edad
que el esposo.
Los hombres viejos s tienen intereses sexuales, pero
las mujeres no.
Los viejos, por el hecho de ser viejos, son feos.
Es indecente y de mal gusto que los viejos manifiesten intereses sexuales.
La funcin sexual solo sirve para procrear.
La tensin sexual se manifiesta como respuesta a la
atraccin fsica.
La tensin sexual llega al mximo en los jvenes, va
disminuyendo hasta la edad madura y es casi inexistente en los ancianos.
Se ama solo cuando se es joven, y las relaciones
sexuales estn en funcin del amor romntico.
El nivel ptimo de funcionamiento sexual se alcanza
en la juventud, en tanto que una incapacidad creciente es propia de la vejez.
Si se conocieran y comprendieran los cambios fsicos y sexuales que se producen durante el envejecimiento, no se presentaran las perturbaciones en las
relaciones. Otra influencia negativa son las enfermedades crnicas que, muchas veces, innecesariamente,
se consideran prohibiciones desde el punto de vista
sexual.
El tema de los cambios que sufre la sexualidad del
hombre segn avanza la edad, no est ni con mucho
agotado. Es ms, cobra una mayor actualidad cada
vez que acude a consulta mdica un hombre que no
conoce esos cambios, que se asusta cuando comienzan, los interpreta como el inicio de un perodo obligatorio y definitivo de decadencia sexual, y cuya
preocupacin lo lleva a tener cada vez ms problemas
con su vida sexual disminucin del deseo, dificultades
con la ereccin o la eyaculacin. Todos saben que el
miedo a fallar en el acto sexual miedo al desempeo segn los especialistas s puede interferir realmente con los mecanismos normales del deseo, la
ereccin o la eyaculacin.
Tambin las mujeres consultan con preocupacin
cuando notan algunos de esos cambios en sus parejas
y los interpretan errneamente como que el compaero est enfermo, o peor an, que ya no siente atraccin
por ellas o sospechan de que existe una relacin con
otra mujer. Todos estos grandes problemas se desencadenan a partir de simples variaciones de la sexualidad, que no se conocen, no se discuten ni se aceptan.
Por lo tanto, no es raro que la pareja llegue a la disolucin o la vida sexual se haga infeliz.
En el hombre joven, los estmulos de tipo psquico
recuerdos, fantasas, gestos, miradas, palabras, etc.
lo excitan fcilmente. El hombre segn madura, aunque sigue influido por estos mecanismos, va respondiendo menos a ellos y cobra mayor importancia la
estimulacin por contacto directo: caricias, rozamientos,
besos en diferentes zonas del cuerpo o de la piel, o por
estimulacin directa de los genitales.
El hombre joven puede lograr una ereccin completa y total desde los primeros momentos en que se produce, con respecto al grado de ingurgitacin y rigidez
del pene. En el hombre maduro el grado de ereccin
se obtiene en forma paulatina y, a veces, solo se tiene
rigidez total despus de la introduccin en vagina, que
sirve como estmulo, o en momentos cercanos a la eyaculacin. Sin embargo, la calidad es ms que suficiente para una relacin satisfactoria y plena.
Si se compara el acto sexual en la juventud y en la

vejez, la diferencia fundamental es que en esta ltima
etapa de la vida cobra ms fuerza la cercana y la intimidad corporal. Son muy importantes los elementos
placenteros y erticos del sexo, ya que el procreativo
no est vigente. La meta no debe ser el orgasmo, sino
cierto grado de tensin sexual que favorece una mayor intimidad corporal y que hace resaltar sentir el calor del otro, por lo que el anciano se siente mejor.
La sexualidad humana puede satisfacerse, reprimirse, prorrogar su satisfaccin, sublimarse y orientarse
hacia objetos de satisfaccin muy diversa. La orientacin del deseo heterosexual, homosexual, etc. y las
formas de conducta sexual son tambin muy diferentes de unas personas a otras y de unas culturas a otras,
pero en todas las edades, como todos somos sexuados
nios, adolescentes, adultos y ancianos tiene sus
caractersticas propias.
Atencin de las disfunciones

sexuales por el mdico
de familia
Difcil le resulta al paciente referir su verdadero problema al mdico, salvo que este le inspire suficiente
confianza, comprensin y sentido tico para comunicarle los sntomas sexuales que le estn preocupando,
y exista una relacin mdico-paciente que se hace efectiva en la atencin primaria de salud.
El hecho de que el mdico radique en la misma comunidad donde vive es un gran beneficio para mdico
y paciente, si saben mantener la comunicacin con la
suficiente seguridad con que esta debera producirse.
De no lograrse esto, la valiosa fuente de informacin
que le ofrece el conocer a la familia y la dinmica de
esta sera entorpecida por los mltiples tabes y prejuicios que existen alrededor de la sexualidad.
El mdico de la familia ante los trastornos sexuales
debe dedicarse fundamentalmente a la educacin y a
la orientacin sexual que son como una promocin para
la terapia, la que requiere una preparacin y un entrenamiento en los cuales el mdico aplicar los mtodos
que considere necesarios y que mejor domine.
La terapia sexual y de pareja son muy complejas y
de muy amplio espectro, por lo que se recomienda la
atencin por parte de especialistas verticales o de perfil
estecho. El mdico de familia debe tener presente
que ms del 60 % de los trastornos sexuales se deben
a problemas orgnicos como algunas enfermedades
111
neurolgicas como la espina bfida, enfermedades

endocrinometablicas como la diabetes mellitus, o provocados por medicamentos como algunos betabloqueadores, psicofrmacos, etc. Por lo tanto, est en
sus manos el adecuado estudio y evaluacin de los
pacientes. Otros factores como el tabaquismo, el alcoholismo, problemas psicosociales como la falta de
privacidad, la promiscuidad, la violencia sexual y las
relaciones paralelas, entre otros, tambin interfieren
en la respuesta sexual humana y deben abordarse
sintomticamente y por un equipo multidisciplinario.
En el XVII Congreso Mundial de Sexologa celebrado en Montreal, Canad, en julio de 2005, organizado por la Asociacin Mundial de Sexologa (WAS) se
emiti una declaracin Salud sexual para el milenio,
en la que se destaca la necesidad de promover salud
sexual para lograr un estado de bienestar y desarrollo
sostenible, y, sobre todo, avanzar hacia la igualdad de
gnero, reconocer, promover, garantizar y proteger los
derechos sexuales para todos, proveer el acceso a la
informacin y educacin integral sobre la sexualidad, y
garantizar que los programas de salud reproductiva
reconozcan la centralidad de la salud sexual.
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Salud reproductiva
113
Rodolfo lvarez Villanueva

La salud sexual y reproductiva entraa la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin
riesgos, y de procrear de igual forma, as como la libertad para decidir hacerlo o no, cundo y con qu frecuencia.
En un editorial de la Revista Cubana de Salud Pblica, Gran Alvarez (2006), expone los resultados de un
informe del Population Action International (PAI),
donde se plantea que el siglo pasado S. xx se caracteriz por ciertas mejoras en la salud reproductiva con
diferencias importantes entre pases, y ventajas para
los ms desarrollados. Destaca el impacto en la salud
reproductiva, de acciones como la atencin de alta
calidad durante el embarazo y el parto, el uso de medicamentos que salvan vidas, procedimientos quirrgicos seguros incluido el aborto junto con los altos
niveles de uso de anticonceptivos y baja fecundidad.
La gran variacin entre pases, de los riesgos, relacionados con la sexualidad y la procreacin, se adjudica a
las diferentes polticas de salud pblica de los gobiernos, los niveles de ingresos y las prcticas sociales y
culturales de la poblacin.
En Cuba, los ltimos 15 aos han estado marcados
por el desarrollo de profundas transformaciones en el
Sistema Nacional de Salud. Este proceso, en el ao
2003, se intensific con el perfeccionamiento y consolidacin de la atencin primaria de salud, lo que se acompa de la introduccin de nuevas tecnologas y el
acercamiento e incremento de los servicios especializados a la poblacin.
Estas transformaciones propician las mejores condiciones para provocar un cambio en materia de salud
reproductiva y sexual, en el pensamiento y modo de
actuar de los mdicos de familia, en la ejecucin de
acciones integrales dirigidas no solo a las familias, sino
tambin a las personas. Con estas condiciones, se podr favorecer un mejor nivel de salud general de la
poblacin y, por ende, contribuir al desarrollo econmico y social del pas.
En este contexto, la salud reproductiva es un elemento esencial, no solo como un reflejo de los niveles
de salud de la niez y la adolescencia, sino que contribuye a determinar los niveles de salud ms all del
perodo reproductivo para hombres y mujeres, y tiene,
adems, marcados efectos intergeneracionales fundamentalmente a travs de la mujer, ya que esta afecta y
es afectada por otras variables del nivel de salud, en
esencia por la nutricin, salud durante la infancia y la
adolescencia, los estilos de vida y el medio ambiente.
Concepto
Para comprender lo que se entiende hoy por salud
sexual y reproductiva, se requiere volver la mirada a
las ltimas dcadas del pasado siglo XX, cuando se despoj a la salud reproductiva de su tradicional ropaje
biolgico, y se centr en la salud materna e infantil, en
el mbito de lo privado. Adems, se dimensionaron
114
aquellos otros componentes de la sexualidad que no

tienen como objeto la reproduccin de la especie, sino
el placer y el encuentro amoroso. Es necesario reconocer que la pareja tiene la habilidad de reproducirse
de forma adecuada, de regular su fecundidad y del
goce sexual pleno; pero tambin aspira a que el producto de la concepcin sea un hijo deseado y sano con
oportunidades para crecer y desarrollarse fsica y mentalmente; y, por ltimo, que todos los mtodos de regulacin de la fecundidad a que aspiren las parejas sean
seguros, que los embarazos y partos ocurran en ambientes propicios y que la sexualidad pueda ejercerse
de manera plena sin riesgos para las personas.
En la Conferencia Internacional de Poblacin y
Desarrollo en el Cairo, en 1994, se ratific el concepto
de salud reproductiva y sexual siguiente: En el marco
de la definicin de la salud de la OMS, como un estado
total de bienestar fsico, mental y social no solo como
la ausencia de enfermedad, la salud reproductiva se
preocupa de asegurar que el individuo sea capaz de
tener una vida sexual responsable, satisfaccin y libre
de riesgos con la capacidad de reproducirse y la libertad para decidir cundo y con qu frecuencia hacerlo.
En esta ltima condicin, est implcito el derecho del
hombre y la mujer a recibir informacin sobre planificacin de la familia, tener acceso efectivo aceptable a
un costo razonable y libre de riesgos a los mtodos de
regulacin de la fecundidad de su eleccin, as como el
derecho a acceder y recibir servicios adecuados de
atencin a la salud, que le permitan embarazos y
partos seguros y a la pareja la oportunidad de tener
hijos sanos (MINSAP,1998).
Derechos reproductivos
Los derechos reproductivos comprenden:
Reconocer el derecho bsico de todas las parejas e
individuos a decidir libre y responsablemente el nmero de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y
el intervalo entre esos, y disponer de la informacin
de los medios para ello.
Alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual y
reproductiva y adoptar decisiones relativas a la reproduccin sin sufrir discriminacin, coaccin ni violencia, de conformidad con lo establecido en los
documentos de derechos humanos.
Por tanto, el concepto de salud reproductiva abarca
el ciclo completo de la vida de las personas y familias,
pero se hace sentir su efecto con mayor fuerza y,

sobre todo, en la mujer en tres perodos:
1. Nacimiento.
2. Adolescencia.
3. Edades reproductivas.
Incluir en la atencin primaria de salud el rango completo de salud reproductiva, que contemple la planificacin familiar y salud sexual para prestar servicios a
personas sanas mujeres y hombres es un reto a afrontar y para lo cual se necesita que el personal de salud
en este nivel est calificado y sea capaz de responder
a las necesidades de hombres, mujeres, nios y jvenes en las distintas etapas de la vida.
La salud reproductiva tiene expresiones positivas por
la sensacin de bienestar que pueden proporcionar las
relaciones entre los individuos, as como por las consecuencias que tienen que definir los patrones de crecimiento y desarrollo humano, la oportunidad, y la
satisfaccin de tener un hijo sano y saludable. Pero
tambin existe un grupo de manifestaciones negativas
expresadas en desviaciones de la salud e, incluso, la
muerte como resultado del problema del proceso
reproductivo, a travs de la salud reproductiva hasta
la vejez. Problemas tales como las infecciones de transmisin sexual y el sida, la fertilidad no controlada, la
morbilidad materna, los cnceres del aparato reproductor, la osteoporosis y el climaterio, entre otros problemas de salud, tienen que ser tratados de forma
integral; las mujeres son las ms afectadas. A modo de
ejemplo, en edades de 15 a 45 aos las infecciones de
transmisin sexual afectan al 40 % a las mujeres, en
relacin con el 12 % de los hombres.
Con este enfoque, algunas organizaciones internacionales han listado los elementos fundamentales de la
salud reproductiva. Estos son:
Gerencia y servicios de informacin gerencial con
enfoque de gnero.
Servicios de nutricin.
Planificacin familiar.
Servicios de infertilidad.
Servicios relacionados con el aborto.
Cuidados del embarazo.
Amamantamiento materno.
Cuidados del recin nacido y del nio.
Servicios de ITS/sida.
Consejera.
Cnceres del aparato reproductivo.
Mamografa.
Formacin tcnica.
Educacin pblica.
Otros vnculos.
Salud reproductiva
En Cuba se ha venido desarrollando, desde la dcada de los 60, un trabajo sistemtico y muy bien orientado en este sentido, a travs de subprogramas que
estn incluidos dentro del Programa Nacional Materno Infantil integrados a nivel de los policlnicos y que
llegan en formas de acciones a realizar sobre salud
reproductiva por los mdicos y enfermeras de familia.
Inicialmente estas acciones estuvieron enfocada solo
a la madre y al nio. En la actualidad se dirigen a la
pareja, e incluyen los tres grandes perodos de la salud
reproductiva mencionados en prrafos anteriores. Forman parte del programa de atencin integral a la familia, y sus acciones tienen el objetivo de mejorar el estado
de salud de la mujer y el nio. Tambin se ha desarrollado un grupo de tareas que permiten el avance alcanzado en los indicadores de salud materno infantil.
115
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Habana.
116
Clarivel Presno Labrador

Leonardo Cuesta Mejas
El proceso salud-enfermedad no es un fenmeno

aislado del contexto econmico, poltico y cultural de la
sociedad, sino por el contrario, es una consecuencia
del desarrollo historicosocial, que va a expresar las posibilidades del desarrollo integral de hombres y mujeres, inmersos en el proceso productivo de su sociedad
y su estrato social.
En correspondencia con la identificacin de las
brechas de inequidad de gnero, expresadas en los
indicadores epidemiolgicos de enfermedad y muerte
de mujeres y hombres a lo largo del ciclo vital, ha habido que dar respuestas de salud diferenciales a las
necesidades reales de hombres y mujeres, a travs de
un marco regulatorio en salud, el cual implica la transversalizacin del enfoque de gnero en las polticas,
estrategias y acciones para garantizar equidad en las
condiciones de calidad de vida y salud de todas las
mujeres y hombres.
Identidad genrica
Gnero se refiere a la simbolizacin que cada cultura elabora sobre la diferencia sexual, al establecer normas y expectativas sociales sobre los papeles, las
conductas y los atributos de las personas en funcin de
sus cuerpos.
El gnero es una construccin sociocultural que
asigna determinados comportamientos a hombres y
a mujeres, y que los diferencia en trminos de papeles

y actividades que desarrollan en la sociedad. Esta diferenciacin que establece lo femenino y lo masculino,
a la vez va fortaleciendo jerarquas entre unos y otras,
es decir, va estableciendo relaciones de poder y situaciones de inequidad entre ellos y ellas.
La identidad genrica se construye desde la concepcin. El ser humano al relacionarse con su cultura
aprende conductas que son de origen social para luego
asumirlas. En la apropiacin de la cultura, las personas
crean su identidad en las relaciones sociales, en la comunicacin e interaccin con los otros y las otras, y
van, poco a poco, configurando subjetividades y modos de percibir el mundo.
Considerando lo anterior, es esencial develar y analizar las relaciones de poder que se generan en el contexto de la vida cotidiana para tomar conciencia de las
identidades y subjetividades que se originan en las
interacciones persona-familia-comunidad.
Evolucin histrica
Desde el hombre de las cavernas, las mujeres realizaban las labores domsticas y tenan la responsabilidad de la crianza de los hijos; mientras que los hombres
salan a cazar y a pescar. En la poca de la esclavitud
empiezan a destacarse algunas mujeres reinas o esclavas hermosas, asociado con su atraccin sexual.
Gnero y salud
La evolucin histrica ha ido cambiando paulatinamente esta situacin; cuando el desarrollo de las fuerzas productivas pone los medios de produccin al
alcance de mujeres y hombres por igual, se inicia un
cambio trascendental: el hombre aparece como nico
dueo del trabajo remunerado, mientras que la mujer
tena que limitarse a colaborar con l y a la atencin
del hogar.
La condicin social de la mujer se ha ido transformando poco a poco en el mundo; hoy son muchos los
que se preguntan por qu si las mujeres tienen iguales
condiciones para enfrentar el desarrollo tecnolgico y
el trabajo cientfico, y no hay actividad que no pueda
cumplirse con igual eficiencia para hombres y mujeres, sin embargo persiste el machismo en el siglo XXI,
con una discriminacin que no tiene ningn sustento.
La falta de estadsticas que especifique datos por
gnero en materia de poblacin, salud, educacin y
trabajo, distorsiona la imagen del rol social y econmico de las mujeres en todo el mundo. La escasez de
estadsticas confiables tambin incide negativamente
sobre los conocimientos disponibles en reas como: la
violencia contra la mujer, la pobreza, el poder, la toma
de decisiones y los derechos humanos.
Est demostrado que las diferencias de origen fisiolgico devienen de la existencia de condiciones, enfermedades o riesgos que son exclusivos del sexo
femenino o que, aunque afecta ambos sexos, registran
una mayor prevalencia entre las mujeres; sin embargo,
en trminos de equidad, el sector salud en muchos pases se enfrenta a la exigencia de responder no solo a
las necesidades y riesgos particulares ligados a la funcin reproductiva que recae exclusiva o predominantemente sobre el sexo femenino, sino tambin a la
desventaja social que como grupo exhiben las mujeres
frente a los varones, en relacin con los niveles de
acceso y control sobre los recursos y procesos para
proteger su propia salud y la de los dems.
Gnero en el anlisis
de la situacin de salud
La reciente introduccin de consideraciones de gnero en el anlisis de salud permite visualizar las distintas maneras en que las construcciones sociales de lo
masculino y lo femenino moldean diferencialmente los
perfiles de salud y de participacin sanitaria de mujeres y hombres; estas desigualdades se manifiestan no
solo en trminos de la exposicin diferencial a riesgos,
117
sino de manera fundamental, en la cuota de poder de

que disponen mujeres y hombres para enfrentar estos
riesgos, proteger su salud e influir en la direccin del
proceso de desarrollo sanitario.
No son pocos los pases del Tercer Mundo donde
las mujeres tienen condiciones de vida ms bajas que
los hombres; carecen de derechos polticos y civiles;
tienen problemas con el acceso a la educacin, salud y
trabajo; estn sometidas a la violencia y prostitucin
como nica forma de sustento, y ocupan, adems, espacios sociales asignados. Esta, categricamente, no
es la situacin de la mujer cubana, sin embargo, cabe
la pregunta: se hace necesario para nuestros profesionales tener en cuenta el enfoque de gnero en el
abordaje de los problemas de salud en un pas con las
caractersticas econmicas, polticas, sociales y culturales que tiene Cuba?
Una de las tasas de mortalidad materna ms bajas
del continente 38,5 por 100 000 nacidos vivos en el
ao 2004, una mortalidad infantil de 5,8 fallecidos
por 1 000 nacidos vivos (2004) y una institucionalizacin del parto del 99,9 %, son reflejo de una poltica de
salud consecuente y prioritaria en la salud materno infantil. Pero a pesar de estos logros, al igual que en el
resto de los pases de la regin, ha prevalecido el enfoque biologicista y medicalista, debido a la no incorporacin de los factores sociales como determinantes del
proceso salud-enfermedad.
El nfasis en lo social dentro del abordaje de gnero
no implica una exclusin del elemento biolgico; por el
contrario, el foco de anlisis, dentro de esta perspectiva, se dirige al examen de las interacciones entre los
factores biolgicos y los del medio social que conducen a ventajas o desventajas relativas para uno de los
dos sexos.
Es importante tener en cuenta que el abordaje de
gnero incorpora no solo a la mujer, sino tambin a los
hombres; ahora bien, cuando analizamos las ventajas o
desventajas en trminos de las probabilidades de mantener salud, de enfermar o morir por causas prevenibles,
y la equidad con que aparecen distribuidos los recursos, las responsabilidades y las retribuciones en el proceso de produccin de la salud con un enfoque de
gnero, este sostiene la inequidad en las relaciones
entre hombres y mujeres, y coloca a uno u otro sexo en
desventaja frente al otro. Para corregir este desequilibrio y en busca de un estado de desarrollo ideal, en el
cual las relaciones de gnero sean equitativas, se han
encaminado mltiples esfuerzos. No obstante, las mujeres estn ms lejos que los hombres de llegar a este
estado de desarrollo equitativo y, por tanto, el foco
118
especial sigue siendo la mujer desde un enfoque de

gnero. Sin embargo, particular, en el proceso salud-enfermedad, los hombres estn en una situacin de
desventaja en comparacin con las mujeres y, en consecuencia, habra que promover intervenciones que
busquen mejorar esta situacin de desequilibrio.
Hoy en da hablar de gnero se ha convertido en un
tema difcil para muchos por lo polmico, pero cada
vez ms resulta necesario incorporar el enfoque de
gnero a las acciones de salud que se desarrollan. Por
lo tanto, por su importancia, el concepto de gnero debe
ser incluido en el trabajo integrado del mdico de familia.
El objetivo de este captulo es un acercamiento a la
temtica que les permita a los profesionales de la APS,
primero conocer e interpretar, despus, poner en prctica estos conocimientos y, por ltimo, buscar respuestas, mediante la investigacin, a los problemas de salud,
con un enfoque de gnero.
Este enfoque en la APS, con un alto apoyo
institucional, favorece un nuevo nivel de anlisis de los
problemas de salud que desborda el tratamiento netamente biologicista, y da paso
a una perspectiva biopsicosocial y cultural para perfeccionar la interpretacin
del proceso salud-enfermedad sin un condicionamiento
sexista. Adems, llevado a
cabo por medio de la promocin de salud, toma como
autores a la propia comunidad autogestora de sus necesidades de bienestar.
Relacional. No se refiere a mujeres y hombres de
forma aislada, sino a las relaciones entre unos y

otros, y a la manera en que estas relaciones se construyen socialmente.
Jerrquica. Las diferencias que se establecen entre mujeres y hombres, lejos de ser neutras, tienden
a atribuir mayor importancia y vala a las caractersticas y actividades asociadas con lo masculino y
a producir, por ende, relaciones desiguales de poder.
Histrica. Se nutre de elementos mutantes en el tiempo y en el espacio; por tanto, son elementos susceptibles de cambio a travs de intervenciones.
Contextualmente especfica. Existen variaciones
en el interior de las relaciones de gnero que subrayan la necesidad de incorporar la perspectiva de la
diversidad en el anlisis de gnero.
Origen de las necesidades

del enfoque gnero en salud
Concepto de gnero
Identifica las caractersticas socialmente construidas que definen y relacionan
los mbitos del ser y del quehacer femenino y masculino dentro de contextos especficos. Se podra entender como la red de smbolos culturales, conceptos
normativos, patrones institucionales y elementos de identidad subjetiva que a travs de un proceso de construccin social, diferencia los sexos y al mismo tiempo
los articula dentro de relaciones de poder sobre los
recursos.
La categora analtica de gnero tiene las caractersticas siguientes:
Existen tambin algunas situaciones, condiciones o

problemas de salud, diferentes para cada sexo, segn
las categoras siguientes:
1. Situaciones, condiciones o problemas exclusivos
para cada sexo:
a) Mujer: embarazo, cncer de mama, cncer
cervicouterino, aborto, mortalidad materna.
b) Hombre: cncer de prstata, hemofilia.
2. Situaciones, condiciones o problemas con diferentes tasas de prevalencia:
Gnero y salud
a) Mujer:
Depresin, de dos a tres veces ms frecuente
en mujeres que en hombres, en todas las etapas de la vida.
Osteoporosis: ocho veces ms frecuente en
mujeres que en hombres.
Artritis.
Vrices.
b) Hombres: cirrosis, esquizofrenia y cncer de
pulmn.
En las tablas 15.1 y 15.2, respectivamente, se analizan estas condiciones relacionadas con la prevalencia
de enfermedades crnicas no transmisibles en la poblacin cubana, en los aos 1996 y 2005, con un enfoque de gnero.
Tabla 15.1
Enfermedad
Tasa
total
Tasa
masculina
Tasa
femenina
Asma bronquial
HTA
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal
Enfermedad cerebrovascular
Cardiopata isqumica
Hipercolesterolemia
59,72
72,32
19,25
0,59
58,23
59,00
14,01
0,55
61,21
85,56
24,46
0,62
3,01
16,33
3,25
2,96
14,53
2,51
3,06
18,13
3,98
Fuente: Direccin Nacional de Estadstica. MINSAP.

Tasa/1 000 habitantes.
Tabla 15.2
Enfermedad
Asma bronquial
HTA
Diabetes mellitus
Tasa
total
88,3
194,6
31,7
Tasa
masculina
Tasa
femenina
85,6
176,2
23,4
91,0
212,9
40,0
Fuente: Anuario Estadstico de Salud. MINSAP.

En estas tablas se evidencia que la mujer se enferma ms que el hombre, la tendencia es ascendente, y
prevalecen con ms fuerza la hipertensin arterial, el
asma bronquial, la diabetes mellitus y la cardiopata
isqumica. Esta sobremorbilidad femenina est dada
por dos razones:
Porque se enferman ms.
Porque se consultan ms.
119
Esto tambin est soportado por el condicionamiento

de gnero; la sociedad admite que la mujer se lamente y se consulte ms que el hombre, pero no
necesariamente esto quiere decir que el hombre no se
enferme.
Cuando se analizan las principales causas de muerte
segn el sexo, ocurridas en 2005 (tabla 15.3), se observa que se mantiene el predominio de la sobre-mortalidad masculina en 8 de las 10 primeras causas de muerte.
La diabetes mellitus se comporta como una de las causas principales de muerte en la mujer, y en los ltimos
aos se ve una nueva tendencia hacia las enfermedades cerebrovasculares, lo que podra explicarse con la
mayor prevalencia de hipertensin arterial, diabetes
mellitus e hipercolesterolemia que afecta a la mujer. A
esto se adiciona la sobrecarga social que tiene ella.
La morbilidad y mortalidad anteriores demuestran
que, a pesar de contar con programas de salud, estos
estn dirigidos a la prevencin y al diagnstico precoz
de enfermedades, lo que aumenta la incidencia; sin
embargo, carecen del abordaje de los factores de riesgo, en especial de los factores sociales.
Recientemente, en el Simposio Celestino lvarez
Lajonchere In Memoriam Salud Sexual y Reproductiva, la investigadora Alonso Rodrguez (2006),
present los datos siguientes:
Las cubanas representan el 49,9 % de los empleados en el sector estatal-civil, que abarca la mayora
de los empleos en Cuba. Asimismo, la representacin femenina en el Parlamento registr un significativo ascenso de 27,6 % en la anterior legislatura,
a 35,9 % en la actual asamblea elegida y que entr
en funciones en el 2003, indicador solo superado por
cinco pases nrdicos en los que funciona el sistema
de cuotas. Entre los avances legislativos se destaca
la firma, el 13 de agosto de 2003, del Decreto Ley
No. 234 De la mujer trabajadora, que entre otras
disposiciones establece la posibilidad de que ambos
progenitores compartan la Licencia de Maternidad
(Artculo 16), para propiciar el mejor desarrollo de
nios y nias, y extiende la licencia posnatal hasta el
ao de vida del nio.
Al cierre del ao 2002, la tasa de desocupacin femenina disminuy a 4,5; mientras que para esta fecha las mujeres representaban 64,7 % de los
graduados universitarios y 66,4 % de la fuerza tcnica y profesional del pas. Adems se incorporaron
a los cursos de superacin integral para jvenes el
63,4 % de fminas, del total de alumnos matriculados, elemento que contribuye a elevar la autoestima.
120
Tabla 15.3
Causas
Masculino
Defunciones
Tasa
Femenino
Defunciones
Tasa
Razn de tasas
por sexo
M/F
Enfermedades del corazn

Tumores malignos
Enfermedades cerebrovasculares
Influenza y neumona
Accidentes
Enfermedades de las arterias,
arteriolas y vasos capilares
Enfermedades crnicas de las
vas respiratorias inferiores
Diabetes mellitus
Lesiones autoinfligidas
intencionalmente
Cirrosis y otras enfermedades
crnicas del hgado
11 784
10 937
4 239
3 798
2 630
209,0
194,0
75,2
67,4
46,7
10 439
8 022
4 548
3 450
1 817
185,8
142,7
80,9
61,4
32,3
1,1
1,4
0,9
1,1
1,4
1 641
29,1
1 574
28,0
1,0
1 666
679
29,6
12,0
1 338
1 302
23,8
23,2
1,2
0,5
1 029
18,3
341
6,1
3,0
807
14,3
346
6,2
2,3
Fuente: Anuario Estadstico de Salud. MINSAP.

Datos provisionales
La esperanza de vida en Cuba es de los ndices ms
altos de la regin: 76,15 aos, cifra que supera la de

1999 de 74,7. En las mujeres es desde el 2001 de
78,23, y supera la esperanza de vida de los hombres
en 4 aos.
La fecundidad contina manteniendo ndices muy
bajos. La tasa de fecundidad general en el 2001 fue de
45,7 por 1 000 mujeres en edad frtil la ms baja
desde 1990 y la global de fecundidad de 1,60 hijos
por mujer en el 2001 y 1,63 en el 2002. La tasa
bruta de reproduccin tuvo un ligero aumento, de
0,78 hijas por mujer en el 2001 y 1,63 en el 2002.
El sistema de salud cubano ofrece las posibilidades
para trazar estrategias que consientan en el abordaje
de estos temas con miras a un acercamiento a los
indicadores positivos de salud.
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Salud bucal
121
Violeta Chi Navarro
El desarrollo de la estomatologa en Cuba, desde

1959, se ha orientado a incrementar el estado de salud
bucal de la poblacin y su grado de satisfaccin, mediante la formacin de recursos humanos altamente
calificados y la creacin de una infraestructura que
satisfaciera con la calidad requerida las necesidades de
la poblacin, a travs de la promocin y la prevencin,
fundamentalmente.
Para alcanzar estos propsitos el Ministerio de Salud Pblica, a travs de la Direccin Nacional de Estomatologa, ha ido adoptando formas organizativas de
atencin que se corresponden con el resto del SNS: se
ha transitado por la estomatologa enfocada en eliminar el dao en la dcada de los 60, la estomatologa
comunitaria que abarcaba los grupos de edades, y actualmente la estomatologa general integral, nueva
especialidad, que se articula al Programa del Mdico
y la Enfermera de Familia para completar la salud de
la poblacin.
Todas estas formas organizativas de atencin, de
una manera u otra, se han estructurado en programas
que enuncian los objetivos a alcanzar y las actividades
a ejecutar para lograrlos. Desde 1992, el Programa
Nacional de Atencin Estomatolgica Integral a la
Poblacin rige el trabajo de los servicios estomatolgicos en nuestro pas, y tiene como premisas fundamentales la promocin de la salud y la prevencin de
las enfermedades.
Los objetivos generales de este programa son:

Alcanzar cambios positivos en el medio social e higie-
nicosanitario de la persona, la familia y la comunidad.

Desarrollar la atencin estomatolgica integral sobre
la base de las acciones de promocin, prevencin,
curacin y rehabilitacin.
Desarrollar la adquisicin de conocimientos, mediante la ejecucin de investigaciones y la educacin
permanente.
La estomatologa es una especialidad que se dedica
al estudio, prevencin y tratamiento de las enfermedades que afectan la boca y los tejidos que la rodean,
incluyendo la articulacin temporomandibular, as como
aquellas presentes en los tejidos duros y blandos de la
cavidad bucal, inclusive los dientes y los tejidos que los
rodean.
Las enfermedades ms prevalentes que requieren
la atencin estomatolgica son la caries dental, las
periodontopatas y las maloclusiones dentarias, las que
a continuacin se describen brevemente.
La caries dental es una enfermedad infectocontagiosa que aparece en los dientes cuando existe una
higiene bucal inadecuada, un consumo indiscriminado
de alimentos ricos en azcares y carbohidratos, y presencia de microorganismos como los estreptococos
mutans, y los lactobacilos, entre otros, as como una
resistencia baja del esmalte a la accin de los cidos.
122
Alrededor del diente se forma una trama de restos

de alimentos y bacterias denominada placa dentobacteriana por un cepillado incorrecto que favorece
un medio para que se origine una cavidad de caries en
los dientes. La caries se manifiesta como una mancha
de color negro en la mayora de los casos, aunque tambin puede ser de color marrn o blanco, y en sus etapas avanzadas se ve a simple vista por destruir el tejido
dentario, hasta lesionar el tejido pulpar, causar la muerte
de este y la prdida del diente.
La periodontopata es la enfermedad de los tejidos
que rodean y soportan el diente. Su causa es la infeccin que tiene como punto de partida la placa dentobacteriana antes enunciada y que en sus inicios se
manifiesta por la inflamacin de las encas, el sangramiento y la prdida de la morfologa. En etapas ms
tardas provoca la reabsorcin de los huesos alveolares
que sostienen el diente en su cavidad, lo que origina la
movilidad y por ltimo la prdida dental.
La maloclusin es la oclusin anormal a partir de la
malposicin dentaria. Se debe a problemas hereditarios que motivan discrepancias hueso-diente o por la
presencia de hbitos incorrectos desde edades tempranas de la vida, as como por la prdida de dientes o
presencia de caries que provocan un desplazamiento
de los dientes hacia posiciones anormales.
Otra enfermedad altamente priorizada por la estomatologa es el cncer bucal que, aunque no tiene una
alta incidencia en la poblacin, es causa de mortalidad.
Son diferentes sus localizaciones y formas, as como
su prevalencia en uno u otro sexo. Este es uno de los
objetivos fundamentales del Programa de Estomatologa y del Programa de Oncologa de nuestro pas.
Para brindar atencin oportuna a la poblacin mediante la promocin de la salud bucal, la prevencin de
las enfermedades, el tratamiento y la rehabilitacin se
forman a los estomatlogos generales, quienes estn
capacitados para la atencin de todas las enfermedades. Adems, se forman especialistas en ortodoncia,
prtesis, periodoncia y ciruga maxilofacial, a los que
se remiten aquellos pacientes cuyas enfermedades no
puedan ser resueltas en el nivel primario de atencin.
La atencin estomatolgica se debe brindar de conjunto con el mdico de familia al ser este el mximo
responsable de la salud de la poblacin en su territorio.
Para esto el estomatlogo integrar el equipo que analizar la situacin de salud de la comunidad y se establecern las medidas necesarias a ejecutar para
modificar positivamente el estado de salud diagnosticado.
Cada estomatlogo se vincula con un grupo de mdicos de familia, en dependencia de la proporcin estomatlogo-mdico del territorio; la relacin ideal es de
1 a 2, lo que se pretende alcanzar en los prximos aos.
En los lugares donde se ha logrado esta proporcin, se
trabaja con historias clnicas familiares. En todos los
casos, los estomatlogos deben participar en las reuniones de los grupos bsicos de trabajo para la discusin
conjunta de las estrategias a seguir en las comunidades.
El trabajo del equipo de salud debe enfatizar en los
grupos de riesgo, a saber:
Menores de 18 aos.
Embarazadas.
Madres con nios menores de 1 ao.
Poblacin adulta mayor.
Retrasados mentales.
Impedidos fsicos.
Pacientes con lesiones en tejidos blandos y con cncer bucal.
Pacientes con enfermedades sistmicas como diabetes, cardiopatas y discrasias sanguneas, entre
otras, quienes deben ser seguidos de conjunto para
mantener su salud bucal y general.
Los hbitos de la poblacin que constituyen factores de riesgo de las enfermedades bucodentales sobre
los que debe trabajar el mdico de familia en su consultorio son, entre otros:
Alimentacin inadecuada.
Fumar.
Alcoholismo.
Higiene bucal deficiente.
Succin digital.
Malos hbitos posturales.
Respiracin bucal.
Deglucin atpica.
Queilofagia.
Onicofagia.
Buxismo.
Uso de chupete.
No lactancia materna y lactancia materna prolongada.
Otros: prtesis mal ajustadas, obturaciones deficientes, y otros de ndole biolgica y ambiental que
pueden ser causas de enfermedades.
Para erradicar o disminuir estos hbitos inadecuados, es necesario ejecutar acciones de promocin de
salud y de prevencin, tales como:
Salud bucal
Educar a las gestantes y a las madres en la impor-
tancia de que tanto ellas como sus hijos mantengan

una buena higiene bucal mediante un correcto cepillado dental.
Educar a las gestantes en la importancia de la lactancia materna para el correcto desarrollo osteomuscular de sus hijos, as como para evitar la
aparicin de malos hbitos.
Educar a la poblacin en la importancia de que visiten al estomatlogo cada 6 meses y que realicen un
correcto cepillado dental.
Educar a la poblacin en hbitos nutricionales adecuados, e insistir en lo errneo de ofrecer con frecuencia de ingesta de alimentos ricos en azcares y
carbohidratos, fundamentalmente en los nios.
Controlar que todos los nios menores de 5 aos
que no estn en instituciones infantiles reciban las
aplicaciones de flor segn lo establecido, al igual
que los pacientes retrasados mentales.
Realizar el examen clnico a toda la poblacin
mayor de 15 aos que acuda a los consultorios para
123
detectar lesiones en los tejidos blandos, y remitir al

paciente al estomatlogo en caso positivo, as como
insistir en el autoexamen de la cavidad bucal.
lvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar: manual del promotor.
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124
Caridad O'Farrill Montero

Sarisabel Borroto Perell
La salud escolar es la rama de la higiene y la epidemiologa responsabilizada con la promocin y proteccin de la salud del educando y de los trabajadores de
la enseanza, as como del control higinico de los locales donde estos desarrollan sus actividades.
La higiene escolar, como rama del conocimiento, se
remonta a muchos siglos, y se corresponde con el propio origen y desarrollo de la historia de la educacin y
de la escuela, de la cual existe constancia desde la
Edad Antigua.
La higiene escolar se conoce en Cuba desde 1882,
fecha en que se establece la Ctedra de Higiene Escolar en la Facultad de Educacin de la Universidad
de La Habana. Desde 1910 hasta 1959, esta ctedra
perteneci de forma alterna a los ministerios de Salud
y Educacin. En 1959, pasa a la responsabilidad del
Departamento Nacional de Salud Escolar del Ministerio de Salud Pblica hasta 1967, momento en que desaparece como departamento y las actividades de
atencin al escolar quedan distribuidas en los viceministerios de Asistencia Mdica e Higiene y Epidemiologa del MINSAP.
En 1973, con el incremento de los campamentos del
sistema de escuela al campo, se decide la creacin de
una Direccin Nacional de Higiene Escolar adscripta
al Viceministerio de Higiene y Epidemiologa, con el
concepto de atencin integral al escolar.
La salud escolar se basa en la teora dialctico-materialista de Pavlov, en lo referente a sus concepciones
entre el organismo y el ambiente. Este autor introduce

el principio bsico de la prevencin, ve al organismo y
el medio natural y social que lo rodea en su unidad o
interaccin constante, y el mecanismo de obtencin de
experiencia individual por la va de los reflejos condicionados o las relaciones temporales que puede lograr
el organismo con las condiciones y factores del medio,
as como las influencias negativas que llegan a l a
travs del primero y del segundo sistema de seales
(MINSAP, 2000).
La teora de Pavlov respecto a la funcin del cerebro para la regulacin de las funciones entre el organismo y el medio, es una importante base metodolgica
para la higiene escolar socialista, y tiene una considerable importancia para la solucin de los problemas
mdico-pedaggicos que se plantea la salud escolar.
Desde la incorporacin del trabajador del sistema
educacional al universo de trabajo de la salud escolar,
el profesional de la salud ubicado en centros educacionales integra los contenidos de todas las ramas de las
ciencias mdicas, adems de las ciencias sociales y la
pedagoga (ver Cap. 34. Atencin en centros laborales).
La salud escolar est insertada en la salud ambiental. Su principal objetivo se ajusta al concepto actual
de resiliencia: identificar y promover factores protectores que impidan que escolares y adolescentes expuestos a riesgos sufran dao, a partir del conocimiento
de los factores individuales autoestima, autonoma,
Salud escolar
educacin, proyecto de vida y creatividad, familiares

hogar estructurado, tutora y recreacin y de la comunidad ambiente de aceptacin al adolescente, respeto y promocin de sus derechos, factores estos que
fortalecen a las personas expuestas a situaciones adversas en su aspecto biopsicosocial, lo que resulta en
una accin de mayor provecho para su desarrollo personal (ver Cap. 44. Campo de la salud del grupo familiar).
La integracin mdico-pedaggica define los propsitos de salud y educacin, al complementarse la labor
de ambos sectores y potenciar el ptimo aprovechamiento de su capacidad tcnica. Esta integracin se
materializa en la prctica cuando mdicos y enfermeras de familia, como integrantes del consejo de direccin de los centros educacionales, conjuntamente con
los docentes, ejecutan o se integran en las acciones de
promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin.
Por tanto, el objetivo fundamental de la integracin
es contribuir a elevar los niveles de salud y los resultados de la gestin educativa en las instituciones educacionales, a travs del trabajo integral mdico-pedaggico
para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en
las edades de 0 a 19 aos, en el 100 % de las entidades
que afectan a la poblacin educacional. En estos intereses se incluye la reduccin de la desercin escolar,
los accidentes escolares, la atencin especializada al
100 % de los nios con trastornos de conducta, de aprendizaje y con desventajas sociales.
En el Programa de Atencin Integral Mdico-Pedaggica a educandos y trabajadores del sistema educacional (2000), documento rector de las acciones de
salud en las instituciones educacionales, es esencial el
hecho de que el 61 % de las acciones bsicas son de
ejecucin conjunta entre los equipos mdico y pedaggico, y que ms del 75 % de los objetivos, de las acciones bsicas y de los indicadores se corresponden con
actividades de promocin, prevencin y educacin, sin
abandonar las acciones asistenciales, de rehabilitacin,
de docencia, de capacitacin, investigativas y administrativas. Sus principales proyecciones son:
Lograr que el personal mdico y pedaggico garantice las condiciones de salud necesarias en las instituciones para evitar la interrupcin de las actividades
educacionales.
Garantizar las condiciones de vida y de trabajo de
los educandos y trabajadores, propiciando ambientes agradables e higinicos para fortalecer las acciones educativas.
125
Garantizar la inclusin de los temas de salud a tra-
vs de los objetivos de las asignaturas, en las actividades programadas y procesos de la enseanza

preescolar.
Fomentar a travs de las acciones conjuntas del
personal mdico y pedaggico la formacin y desarrollo de valores, y de una conducta ciudadana
responsable. Hacer nfasis en la educacin de la
sexualidad y en la desestimulacin de la prctica de
hbitos txicos.
Fortalecer en los centros de referencia, en las zonas
de referencia de las vas no formales y en los institutos superiores pedaggicos las acciones del Programa Para la vida y el Movimiento de Escuelas
para la Salud.
Lograr niveles aceptables en el aporte diettico y
en el estado nutricional de educandos y trabajadores.
Fortalecer las acciones educativas conjuntas para
incrementar, en los centros, los huertos y jardines
de plantas medicinales y alimenticias, as como el
uso de la medicina natural y tradicional.
Estimular la prctica deportiva y de actividades
recreativas y culturales en todos los centros educacionales, y enfatizar en los centros internos. Trabajar en el rescate y desarrollo de los cantos, bailes
y juegos tradicionales.
Lograr un trabajo de orientacin profesional desde
las primeras edades, que tenga en cuenta las aptitudes de los educandos y las necesidades sociales.
Garantizar la cobertura mdica y docente de los centros, desde el inicio y durante todo el curso.
Realizar el ASIS con la participacin del personal
mdico, estomatolgico, de enfermera, docentes y
no docentes, la familia y la comunidad, para mejorar
el estado de salud de los nios, adolescentes, jvenes y trabajadores, y preservar su integridad biopsicosocial.
Sistematizar la atencin a las individualidades de
nios y adolescentes, as como garantizar la evaluacin peridica de la evolucin de aquellos con necesidades educativas especiales y discapacitados
fsicos, motores, mentales y/o sensoriales, y brindar
atencin a la rehabilitacin de estos y de los trabajadores en los casos posibles.
Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en
los centros educacionales.
Perfeccionar la atencin estomatolgica al escolar
menor de 19 aos de edad.
Evaluar los programas priorizados establecidos en
la Resolucin MINED-MINSAP 1/97 a travs de
la ejecucin de este programa.
126
Instrumentar la superacin y la capacitacin del per-
sonal pedaggico y de salud en los contenidos que

requiere el trabajo conjunto, de acuerdo con las necesidades identificadas. Priorizar la autopreparacin,
e incluir los diplomados, las maestras, doctorados,
licenciaturas, cursos y otros. La capacitacin integral
debe responder, adems, a varios intereses:
Educacin en salud con escolares.
Formacin de nios y jvenes promotores de salud.
Organizacin de Escuelas de Padres.
Control de crecimiento y desarrollo.
Consejera y orientacin para adolescentes.
Organizacin de servicios de atencin integral.
Realizar investigaciones conjuntas entre las facultades e institutos de salud pblica y de educacin,
que respondan a los problemas pedaggicos y de
salud en instituciones educacionales, y aprovechar
los resultados de las existentes para su introduccin
en la prctica.
Consolidar las relaciones de trabajo con los organismos y organizaciones nacionales e internacionales
que les son afines.
La elaboracin del programa puesto en vigor en 1999
fue una necesidad a partir de la aprobacin de la Resolucin Conjunta MINED-MINSAP 1/97, que establece las indicaciones para el trabajo conjunto
MINED-MINSAP, adems de la necesidad lgica de
la incorporacin de los mdicos y enfermeras de familia al sistema educacional desde 1986, lo cual no se
contemplaba en el anterior, y del reclamo de los educadores por tener un coprotagonismo en las tareas de
salud escolar, para que se evidencie la verdadera
intersectorialidad.
Hoy, en el mundo se plantea que los pases deben

elaborar sus programas de salud escolar de forma conjunta y, sobre todo, es importante conseguir que estos
se puedan ejecutar una vez elaborados, dado el beneficio que representa para la poblacin educacional, las
familias, la comunidad y la poblacin en general. Adems tienen una gran importancia para poder orientar
debidamente a los polticos y decisores a favor de la
infancia. Asimismo, se destaca la influencia de la salud
para la consecucin de los objetivos de la escuela como
institucin y la importancia de la educacin para sentar
las bases de la salud.
Para todo ello no basta con la voluntad de grupos de
personas y organismos independientes. Se hace imprescindible las voluntades poltica, estatal y jurdica,
las cuales han coincidido en nuestro pas y hacen posible la ejecucin de este programa.
Ministerio de Salud, Costa Rica (1996): Primera reunin y asamblea constitutiva red latinoamericana de escuelas promotoras
de salud.
Ministerio de Salud. Cuba (2000): Programa integral de atencin
mdico-pedaggica a educandos y trabajadores del sistema
educacional. MINSAP, La habana.
Ministerio de Salud. Per (1998): Plan Nacional para la atencin
integral de la salud del escolar y del adolescente, 1997-2001.
Ministerio de Salud, Lima.
National Academy of Television Arts and Science. New York (1977):
Creating critical viewers: a partnership between schools and
television professionals. National Academy of Television Arts
and Science, New York.
OPS (1998): Escuelas promotoras de salud: Entornos saludables
y mejor salud para las escuelas. OPS, Washington, D.C.
OPS (1997): Iniciativa escuelas siglo XXI: formato para la vida;
propuesta para una estrategia operativa. OPS, Washington, D.C.
Salud familiar
127
Al igual que sobre el individuo y la comunidad, durante muchos aos las investigaciones sobre la familia
estuvieron centradas en una tradicin epidemiolgica,
que la consideraba solo en sus elementos patognicos,
desde la perspectiva del contagio, de su incapacidad
para combatir la enfermedad o de ambas cosas, cuando en realidad al ser esta un grupo social, esa tendencia debe incluir tambin la dinmica de los conflictos
emocionales en que est inmersa, la dimensin de la
dicotoma del proceso salud-enfermedad y los problemas de salud que generan las crisis familiares.
Llegamos al nuevo siglo y las personas, familias y
comunidades se han ido e irn incrementando notablemente en nuestros pases y tambin a nivel mundial. El
hombre vive en familia, en la que nace y en la que es
capaz de crear, por lo que el bienestar de las poblaciones est muy relacionado con ella.
La familia como grupo ha sido definida de diferentes maneras:
La nocin de hogar, como equivalente de familia.
Conjunto de personas que viven juntas bajo el mismo techo en forma regular.
Personas que conviven en una misma unidad residencial entre las cuales existen lazos de dependencia y obligaciones recprocas y que, por lo general,
pero no siempre, estn ligadas por lazos de parentesco.
Agrupacin de dos personas o ms integrantes de
un mismo ncleo particular, emparentados hasta el
cuarto grado de consanguinidad padres, hijos, nietos, abuelos, hermanos, tos, sobrinos y primos y
segidos de afinidad esposo, suegro, yerno, hijastro
y cuado. En esta definicin se destacan los conceptos de vnculos consanguneos, de afectividad y
cohabitacionales.
Para nuestro trabajo y con el propsito de alcanzar
la salud familiar integral, es conveniente considerar
familia, tambin, lo que algunos autores llaman: persona sin familia, equivalentes familiares o ncleo censal;
es decir, el ncleo constituido por la persona o grupo
de personas con vnculo de parentesco o sin este, que
tienen presupuesto comn, cocinan para el conjunto,
conviven de forma habitual y ocupan una vivienda o
parte de ella.
La Organizacin de Naciones Unidas (ONU), desde 1986, en el Informe sobre el papel de la familia en
el proceso de desarrollo seal que: el ms bsico
de los conceptos de la vida social es el de familia, por
constituir un fenmeno universal del que toda persona
ha sido testigo de una u otra manera, cualquiera que
sea su edad.
La consideracin del papel de la familia en el proceso salud-enfermedad y el lugar prioritario que ocupa
en la atencin primaria de salud, se promueve a partir
de la Conferencia de Alma-At donde la OMS la considera como el primer agente intermediario entre el
128
individuo y la sociedad y la primera unidad de intervencin preventiva y teraputica.

Pero para poder organizar el trabajo en la APS, es
necesario desarrollar acciones de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin. Por ello, aqu se
prefiere utilizar como definicin de familia la que la
considera como un ncleo de personas que conviven
bajo un mismo techo y que pueden tener o no vnculos
sanguneos afectivos.
No existen dudas de que por medio de la gentica
se transmiten algunas enfermedades y que la familia
tiene patrones que interactan repetidamente, los cuales
regulan y modifican el comportamiento de los miembros. Por eso, cada familia cuenta con su historia natural, que se conforma en el trnsito por las diferentes y
sucesivas etapas del ciclo vital. En ella sus miembros
van experimentando cambios, y, por lo tanto, cada etapa de su ciclo de vida posee su propio proceso salud-enfermedad, y unas pautas propias y caractersticas.
No siempre el concepto de familia alude a una dimensin homognea; no es igual partir conceptualmente
de familia como la suma de sus integrantes, que considerarla como las interacciones que en ella se producen,
o como el cumplimiento de las expectativas de cada
integrante familiar por separado; por ende, es cuando
se divisa como un conjunto en s misma, que adquiere
relevancia para el personal de salud profesional y
tcnico.
En los ltimos aos, la cantidad de crisis familiares
se ha ido incrementando de forma notable en Cuba y
en el mundo. Por ejemplo: hoy un elevado porcentaje
de cubanos se divorcia; y en pases de Amrica Latina
como Colombia, segn las estadsticas del Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar y Profamilia de las
30 000 parejas que se casaron en 1996, el 33 %, es
decir 10 000 ya se separaron; cifra que aument considerablemente si se tiene en cuenta que en los ltimos
10 aos, el 27,8 % de quienes contrajeron nupcias ya
no estn casados. La consecuencia es el surgimiento
de una gran cantidad y dispersin de los grupos familiares familia monoparental o uniparental.
Esto afecta el movimiento y las funciones de la familia, ya que la mayora de ellas tiende a desaparecer
tras una nueva nupcia, y no estn preparadas para enfrentar esta crisis.
Funciones de la familia
Como se dijo, a inicios del presente siglo, la familia
se diversifica ms estructuralmente; sin embargo, ella
tiene funciones bien especficas que le permiten alcanzar los objetivos que le corresponden como institucin
social. Las ms importantes son las siguientes:
Satisfacer las necesidades afectivas de sus integrantes.
Compartir colectivamente los deberes y derechos
inherentes a ella.
Cumplir con el mantenimiento econmico y material de sus miembros.
Reproducir sus miembros para la conservacin de
la especie.
Educar a sus hijos en los valores de la sociedad; el
amor a la propia familia, al estudio, al centro educacional, a la patria y sus smbolos, y al trabajo; en las
normas de convivencia; administracin y cuidado de
los bienes; la moral y el respeto.
Despus de analizar todas estas funciones, se puede decir que la familia, como clula fundamental de la
sociedad, tiene una funcin educativa en la formacin
de las nuevas generaciones; es el centro de la vida en
comn de hombres y mujeres, entre estos, sus hijos,
padres y de todos con sus parientes. Ello permite afirmar que el comportamiento saludable hay que practicarlo desde la cuna.
Si se relacionan las dos ltimas definiciones de
familia, las funciones que se enumeraron y la teora
general de sistemas, se concluye que ella constituye
un sistema abierto con muchos subsistemas. La familia nuclear comienza como una dada, aislada en trminos
del espacio vital y el apoyo econmico, que despus de
cumplir su misin de guiar a la nueva generacin en su
formacin hacia sus papeles de adultos semejantes, se
transforma de nuevo en otra dada.
Esta agrupacin de individuos bajo un mismo techo
es la institucin que se ha desarrollado sistemticamente en todos los regmenes sociales, y es idnea
para desarrollar, entre otras, las acciones siguientes:
Facilitar el medio social para el progreso y el sentimiento de sus integrantes.
Ejercer la accin socializadora de los nios y jvenes, por lo cual fomenta en ellos hbitos, costumbres y valores.
La familia es el agente intermediario por excelencia
entre el hombre y su medio social. Es una de las instituciones sociales ms antiguas y fuertes. Sus miembros comparten rasgos genticos, ambiente, actitudes
generales y estilos de vida.
Salud familiar
Es una sociedad en miniatura, en la cual se adquieren hbitos de conducta social que pueden persistir
durante toda la vida.
Es un pequeo grupo al cual se aplica la dinmica
de los pequeos grupos, pero es tambin uno muy especial, ya que tiene continuidad histrica y est formado de manera natural.
Por ser una unidad social primaria universal, ocupa
una posicin central para la comprensin de la salud y
la enfermedad.
Todo esto hace que se analice la concepcin de la
familia como grupo y su funcin mediadora del proceso salud-enfermedad en cuatro momentos:
1. Mantenimiento de la salud. Garantiza la satisfaccin de las necesidades materiales y espirituales de
sus miembros momento econmico. Tiende a
buscar la satisfaccin de las necesidades afectivas,
lo que propicia el desarrollo de una personalidad sana.
Es un espacio de aprendizaje de conocimientos de
salud como son los hbitos higinicos y nutricionales, el autocuidado, la utilizacin de servicios preventivos, los determinantes psicolgicos del proceso
salud-enfermedad como la autorregulacin, la autovaloracin y la toma de decisiones, as como las
conductas protectoras de la salud. Es un amortiguador de estrs.
2. Produccin y desencadenamiento de la enfermedad. Se considera al enfermo como depositario
de ansiedad familiar, lo que refuerza su rol de enfermo. Se estima que un mal funcionamiento familiar
puede provocar emociones negativas en sus miembros que conducen a una depresin inmunolgica
por estrs, lo que propicia la aparicin de la enfermedad.
3. Proceso de curacin. La familia influye en:
a) Las conductas de autocuidado por creencias de
salud de la propia familia.
b) La toma de decisiones ante problemas de salud.
c) La adherencia teraputica.
d) El sistema de apoyo.
4. Rehabilitacin. La familia favorece el proceso de
adaptacin a la discapacidad o no y cubre la prdida
de funciones de autonoma, validismo, economa y
sociales.
Entre las interacciones de sus miembros y la dependencia mutua que pueda existir entre ellos, la familia
funciona como un todo. Los factores que influyen en
uno de sus miembros afectan a los dems en mayor o
menor grado, lo que la hace constituir una unidad
129
estructural y funcional. Una de sus tareas ms importantes es controlar las transiciones o crisis evolutivas
de s misma. Estas crisis evolutivas se consideran, asimismo, como una sucesin de separaciones que todos
los miembros de la familia deben aprender a controlar;
como ejemplo de ello tenemos: el matrimonio o el nacimiento del primer hijo en la etapa de formacin, el cese
de la tutela en la etapa de extensin, la jubilacin o el
rol de abuelos en la etapa de contraccin, y el rol de
viudez en la etapa de disolucin, entre otras.
En los ltimos aos ha existido gran inters en relacionar el rol de la familia con sus integrantes, ya que
en la actualidad est demostrado que las condiciones
del proceso salud-enfermedad de cada uno de sus miembros influye sobre la familia y viceversa.
Sin embargo, en la literatura contempornea se habla casi siempre de lo que las personas aportan a la
familia y no lo suficiente de lo que la familia aporta o
puede aportar a sus integrantes. La persona tiene necesidades psicolgicas, el afecto es una de las mayores, y la familia debe satisfacerlas.
El primer ambiente social de todos los seres humanos es la familia. Como tal, ella es una institucin
sociocultural importante, base de la sociedad y un lazo
entre las generaciones, por lo que se debe preparar
para proporcionar a sus integrantes un terreno protegido contra las enfermedades y otros daos a la salud y,
ms que eso, contra todo lo que atente contra ella, para
que como unidad pueda ser saludable.
La atencin a la familia como institucin constituye
una tarea de insoslayable valor y deber para todos los
mdicos generales integrales. Esta ha significado siempre una fuente primaria en lo que se refiere a la atencin sanitaria. Sin embargo, hace poco tiempo que la
literatura cientfica le confiere importancia y atencin
como factor prioritario en cuanto a su relacin directa
con el proceso salud-enfermedad y ha comenzado a
reconocerla, as como las funciones y roles que ella
pudiera desempear.
La especializacin en medicina general integral, con
su concepcin actual, implica un salto cualitativo en la
atencin mdica a la poblacin, pues desarrolla la atencin del proceso salud-enfermedad con un enfoque
familiar, lo cual posibilitar un conocimiento de la dinmica y caractersticas de este grupo.
Se aboga por un enfoque integral, cuya esencia est
dada por considerar la unidad de los aspectos preventivos con los curativos, lo biolgico, lo psicolgico y lo
social, as como las condiciones del ambiente fsico que
estn en interaccin con el individuo y su colectividad.
130
Se trata, por tanto, de incorporar a la poblacin a los

crculos de embarazadas, pioneros nios, adolescentes y ancianos; disminuir los factores de riesgo, prevenir los mal llamados accidentes; elevar los niveles de
inmunizacin, higiene mental, nutricin, sexualidad, planificacin familiar, maternidad sin riesgos y educacin
sanitaria, entre otros.
La socializacin es un elemento vital; la familia es
un microsistema social que est inmerso en el gran
sistema que es la sociedad, y se puede decir que la
sociedad est formada por rganos que son las familias y estas por clulas que son las personas que las
componen. Se pone de manifiesto que es mediante la
familia que la persona que perdi la socializacin, entra en contacto con la sociedad. Entonces una de sus
funciones, en este caso, es hacer que ese individuo se
relacione con los dems grupos sociales: crculos de
salud ya mencionados, vecinos, familiares, etc.
Se pudiera pensar errneamente que si cada uno de
los integrantes de una familia de manera aislada disfruta de bienestar biolgico, psicolgico, social y espiritual, o no presenta enfermedad, la familia es saludable.
Este enfoque se centra en el individuo ms que en el
grupo social; es necesario ver a la familia en su conjunto, y la interaccin del individuo con el medio y viceversa. No se olvide que en medicina, no se puede
romper el equilibrio de la salud.
Familia y salud
La familia es un conjunto, grupo compuesto por elementos miembros del grupo familiar que se encuentran en una dinmica accin particular, donde lo que
ocurre a una persona afecta a toda la familia, y, a su
vez, esta como sistema influye sobre la persona y la
sociedad, y viceversa (Fig. 18.1).
Por tanto, a la hora de abordar la salud se debe
hacer en tres niveles:
1. Macrosocial o comunitario. En este la relacin
sera entre la formacin socioeconmica como un
todo y el estado de salud de la poblacin en general.
2. Microsocial o familiar. Se establece una relacin
entre el modo y las condiciones de vida de determinado grupo, y el estado de salud de ese grupo.
3. Individual o personal. La relacin aparece entre
el estilo de vida, las condiciones y el estado de salud
individual.
Primero se definir lo que es salud en la persona,
luego el ambiente microsocial familiar y, por ltimo,
el macrosocial comunitario.
Al profundizar en el estudio
de las definiciones de salud en
cualquier literatura moderna,
parecen vinculadas a conceptos como los de belleza y felicidad, que durante siglos los
filsofos han tratado de definir.
La mayora de las personas,
y por tanto familias y comunidades, creen comprender lo
que es salud, pero les resulta
difcil expresarlo. Al preguntarles, la respuesta estar enmarcada desde lo ms simple,
como por ejemplo: salud es
estar sano o salud es no estar enfermo tienden a decir
lo que no es salud hasta las
definiciones ms complejas,
como la que se presentan a
continuacin.
En la Constitucin de la
OMS (1945) esta se define
como el perfecto estado de
bienestar fsico, mental, social
y, recientemente espiritual, y no
solo a la ausencia de enfermedades. Se afirma, tambin, que Fig.18.1. Teora general
el goce del grado mximo de de sistemas.
salud que se pueda lograr es
uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica, o
condicin econmica o social. Es poco probable que
se disienta de esa afirmacin, pese a que implica la
existencia de grados diversos de salud. Esta definicin
aunque amplia, proclam su carcter humano y aunque expresa un ideal ms que un objetivo alcanzable,
la hace valer como una entidad conceptual positiva y
elimina mencionarla en forma negativa.
Esto ha generado entendimientos y usos extraos
de la palabra salud; cuando se habla de salud mental
se piensa en centros de salud y en enfermedades. La
salud bucodental se mide, con frecuencia, en funcin del nmero de dientes cariados, perdidos u obturados. La salud ambiental trata principalmente del
establecimiento de lmites coercitivos a ciertos factores que pueden provocar enfermedades. La salud familiar se refiere a la salud de la familia sin considerar
a sus miembros, a la comunidad y al ambiente, en el
cual estos sus integrantes se gestan, nacen, crecen,
desarrollan, envejecen y mueren.
Salud familiar
El problema de utilizar los criterios de salud mental,

bucodental, ambiental y familiar enunciados radica en
un aspecto fundamental: representan facetas negativas de un problema, bien lejos de los matices positivos
que debe entraar la salud como concepto para cualquier persona, familia o comunidad.
No hay dudas de que estos trminos pueden ser
empleados como medida de salud, pero definitivamente no deben ser utilizados como concepto.
Cmo la persona
puede ser saludable?
La salud es el equilibrio entre el hombre y su ambiente; si se hace referencia a la de grupos especficos
gestantes, nios y ancianos los factores del medio
tienen una importancia an ms relevante, ya que en
ellos influyen ms los factores externos, debido a que
en estas condiciones o edades las personas son ms
susceptibles, y se benefician o perjudican, de manera
ms evidente, de las acciones de la familia a la que
pertenecen. Para que una persona se sienta saludable
debe tener autonoma, dignidad, y responsabilidad en
su familia y en la comunidad.
La salud depende de dos grandes grupos de factores fundamentales: el primero corresponde a los constitucionales o genticos, que marcan al ser humano,
desde el nacimiento; el otro grupo est dado por los
medios ambientales, los cuales, adems, ejercen su influencia en los genticos o constitucionales.
Est demostrado que en las determinantes del estado de salud de las personas, solo el 10 % depende de
los servicios de atencin mdica. Por ello se hace necesaria una reorientacin del concepto de salud, y se
impone convencer a las personas, familias y comunidad de que el enfoque correcto es el que se basa en la
salud positiva. Habra que procurar, con empeo,
concientizar a toda la poblacin de la necesidad de la
responsabilidad personal en cuestiones de salud.
Comentarios sobre salud

La definicin de la OMS (1986) implica, por ejemplo, que un invlido no puede estar sano, cosa de la que
sera difcil convencer a los participantes en los Juegos
Paralmpicos.
Una persona desarrolla su vida en tres crculos ntimamente ligados entre s, y su integracin depende de
sus capacidades funcionales, fsicas, mentales y sociales.
131
El primer crculo interior corresponde a la propia

persona, su capacidad de atender su higiene, vestirse,
alimentarse, medicarse, etc., responde al nivel mnimo
de atencin.
El segundo crculo relacionado con su microambiente, la familia determina las relaciones existentes
entre sus miembros; se establece una relacin de interconexin en torno a una finalidad, donde cada miembro se desarrolla con sus propias caractersticas y
motivaciones en funcin del conjunto de reglas, normas y valores que establece la familia, la ayuda recibida y los aportes brindados. De esta manera, un miembro
de este grupo es un sistema que est subordinado al de
la familia, como esta a la sociedad. Pues como grupo
sistmico es generadora del proceso salud enfermedad, ya que en ella se forman las normas y valores que
resultan determinantes en el mismo.
La familia aporta con sus caractersticas y regularidades internas toda una riqueza de contenido al proceso salud-enfermedad, y lo hace muy especfico para
cada una de acuerdo con sus normas, valores, modelos cognitivos de salud, funcionamiento familiar y modo
de vida.
La familia funciona como un sistema que facilita la
vida de sus miembros, los pone en contacto y les permite adaptarse y confrontar puntos de vista, aunque
sus aspiraciones, aptitudes y potencialidades no sean
idnticas.
El tercer crculo establece la relacin entre la persona y la comunidad, y se valora su integracin a esta,
sus funciones sociales, la ayuda recibida de la sociedad y los aportes brindados.
De este modo, en el proceso salud-enfermedad se
da la unidad biolgica, psicolgica y social, y en este, la
persona debe asumir una actitud activa al recibir las
influencias del medio ambiente, as se convierte en
gestor social de su propia salud.
Actualmente, la salud familiar integral es difcil de
alcanzar en la mayor parte de los pases. En pleno
siglo XXI, millones de personas, familias y comunidades
en nuestra Amrica carecen de las mnimas posibilidades de acceso a los programas y servicios de atencin
primaria.
Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986
a partir de que la OMS afirmara que la salud es un
hecho que determina y est determinado por el funcionamiento efectivo de la familia como unidad biopsicosocial en el contexto de una sociedad dada.
El trmino salud familiar comienza a emplearse,
con frecuencia, al estudiar el proceso salud-enferme-
132
dad en la familia, pero ha constituido un elemento polmico en su definicin y operacionalizacin, as como

en la determinacin de los factores que la componen.
Se considera que un intento de acercamiento a la
salud familiar lo constituyen los estudios de N. Horwitz
y colaboradores, quienes concluyeron que es una sntesis diferente a la salud individual, que est referida a
la incidencia y prevalencia de enfermedades, y que al
parecer su definicin se acerca a la de buena funcin
familiar.
La OMS plantea que la salud de la familia se evala
a partir de la capacidad de cumplir sus funciones, adaptarse y superar las crisis con sus propios recursos.
Ortiz (1997) la define como la salud del conjunto
de los miembros de la familia en trminos de funcionamiento efectivo de la misma, en la dinmica interna
relacional, en el cumplimiento de las funciones para el
desarrollo de los integrantes y en la capacidad de enfrentar los cambios del medio social y del propio grupo,
propiciando el crecimiento y desarrollo individual
segn las exigencias de cada etapa de la vida.
Prez E. (1997) plantea que la salud familiar no es
la suma de la salud individual, no es esttica, es el resultado del equilibrio armnico de sus tres componentes: la salud incidencia y prevalencia, los factores
socioeconmicos y culturales y el funcionamiento familiar como expresin de la capacidad de la familia
para optimizar sus recursos y disminuir su vulnerabilidad a los diferentes eventos vitales. La salud familiar
adquiere un carcter especfico para cada familia, aunque refleje regularidades generales.
Segn Louro B.I. (2001), Gonzlez Bentez considera que la salud familiar depende de la interaccin
entre factores personales psicolgicos, biolgicos, sociales, factores propios del grupo familiar funcionalidad,
estructura, economa familiar, etapa de ciclo vital, afrontamiento a las crisis y factores sociolgicos como el
modo de vida de la comunidad, de la sociedad.
Como report la propia investigadora, un grupo asesor metodolgico para los estudios de familia del Ministerio de Salud Pblica de nuestro pas defini la salud
familiar como el resultado de la interrelacin dinmica
del funcionamiento de la familia, sus condiciones materiales de vida y la salud de sus integrantes.
El elemento comn en todas las definiciones es el
referido a la denominacin de la familia como sistema
y el elemento dinmico relacional entre sus miembros,
as como el considerar la salud familiar como algo diferente a la suma de la de cada uno de sus miembros.
Algunos autores consideran el funcionamiento familiar como medida unitaria de salud. Pero la existencia de un paradigma amplio, resultado de la misma
concepcin del hombre, la interrelacin de los factores
biolgicos, psicolgicos y socioeconmicos; y asumir
la medicina como una ciencia social, evidencian que el
diagnstico de los estados de salud familiar y la medicin del funcionamiento familiar se complementan.
No basta con que las definiciones existentes hayan
sido tiles en el pasado. Una razn por la que se ha
desatendido el enfoque integral de la definicin de
salud familiar integral, y valga la redundancia, es que
los profesionales con ms experiencia se han resistido
a discutirlo a fondo, y a aceptar su interdependencia
con la comunidad y el ambiente.
Las funciones vitales que ejerce la familia en trminos de ayuda sobrepasan la aportada por cualquier
organizacin formal; sin embargo, seguir suponiendo
que esta puede cubrir a plenitud todas las necesidades
de sus integrantes, es inaceptable.
Si el equipo de salud conoce la familia de su objeto,
que a la vez es sujeto, y maneja los elementos relacionados con el funcionamiento familiar la dinmica,
ello le posibilitar, desde una perspectiva biosocial
mucho ms amplia, correlacionar sus datos con el correspondiente saldo de una mayor riqueza para:
La descripcin de su cuadro de salud.
El enfoque integral de sus pacientes.
El diagnstico causal.
El abordaje psicoteraputico y teraputico en caso
necesario.
Persona-familia-sociedad
Al estudiar las interacciones persona-familia-sociedad, debern tenerse en cuenta los factores siguientes:
el impacto individual de la distribucin del ingreso del
pas, el ambiente sociocultural y psicolgico donde vive,
los cambios que afectan su comportamiento y su
autopercepcin, la familia y los contactos sociales que
le sirven de apoyo, la identificacin con grupos tnicos
o religiosos, organizaciones polticas o de masas que le
brindan apoyo social, y el efecto del crecimiento poblacional sobre la sociedad y la salud, como determinantes de bienestar.
La familia constituye un grupo insustituible y las
personas deben permanecer en ella el mayor tiempo
posible, pues desvincularlas de su medio es un factor
de alto riesgo social.
Salud familiar
La atencin a la familia presupone atenderla en forma continuada y a lo largo del tiempo, ya sea resolviendo problemas o bien propiciando acciones de
prevencin y promocin, y utilizar junto a los recursos
de la atencin mdica tradicional, los correspondientes
a la dinmica familiar y a las interacciones humanas.
El mdico general integral debe evaluar todos los
factores, sean estos de orden gentico, ambiental, ocupacional o social, capaces de repercutir en la salud de
la persona, su familia y la comunidad.
Estrategias de salud familiar

El crecimiento, desarrollo y envejecimiento del
hombre dependen de la intervencin de ciertos factores biolgicos, psicolgicos y sociales; dentro de estos
son importantes los del medio familiar. Las malas condiciones de la vivienda, el hacinamiento, la alimentacin insuficiente y la falta de instruccin, afectan a
todos los miembros de la familia que tienen en comn
ciertas formas de comportamiento. Es lgico, pues, considerar un conjunto y abordar los problemas de salud
en el marco de la atencin primaria misma. Consiste
en trazar una estrategia que implique orientar en
forma coordinada programas de accin de distintas
reas, que a su vez contribuyan a generar polticas,
recursos, y actitudes para la atencin y servicios a las
personas, familias y comunidades; son prioritarios, entre estos, mantener un ptimo estado de salubridad.
Le corresponde al equipo de salud: estimular, proponer, diagnosticar, planificar, programar, ejecutar; evaluar, reprogramar, crear, orientar, jerarquizar y capacitar
a las personas, familias y comunidades para llevar
adelante alternativas de acciones concretas y viables.
Todos los miembros deben participar directamente junto
con los servicios y las comunidades en la estrategia de
atencin primaria de la salud, organizando, discutiendo
y promoviendo el uso adecuado de los medios cientficos, tcnicos, humanos y de comunicacin social para
la educacin en salud y el control, tratamiento, recuperacin y prevencin, como una dimensin ms del
proyecto global de calidad de vida.
Familia sana y familia

con problemas de salud
Es preciso distinguir entre salud de los miembros de
una familia y salud familiar; la primera se refiere a la
incidencia y prevalencia de enfermedades en una
133
familia dada, en tanto la segunda tiene que ver con el

funcionamiento de la familia como un todo, como una
unidad; la salud de una familia rebasa la suma de sus
partes.
El funcionamiento del grupo familiar es un elemento
dinmico que puede ejercer influencia en la preservacin de la salud o en la aparicin de enfermedades y
otros daos.
Louro (2006) plantea que la salud familiar se configura en una trama compleja de condiciones socioeconmicas, culturales, ambientales, biolgicas, genticas,
psicolgicas y relacionales que se definen a escala
microsocial en el contexto del hogar, y se expresa en el
modo particular en que la familia provee experiencias
potenciadoras de salud y asume en forma constructiva
y creativa las exigencias que devienen de cada etapa
de desarrollo biopsicosocial de sus integrantes y de la
vida social.
La familia potenciadora del desarrollo crea en el
hogar un clima de armona, comunicacin, afectos,
unin, respeto y solidaridad, que se traduce en bienestar y satisfaccin de sus integrantes. Tiene la fuerza
necesaria para satisfacer las necesidades biopsicosociales de sus miembros, enfrentar las regularidades del
trnsito por el ciclo vital y producir motivaciones y comportamientos favorecedores de la salud. Enfrenta problemas y toma decisiones sin adoptar mecanismos
destructivos, a la vez que asume cambios en las reglas,
los roles y jerarquas para adaptarse en forma
transformadora a las exigencias de los procesos crticos de la vida, as como es capaz de recurrir a recursos externos y asimilar nuevas experiencias cuando lo
necesite.
Al nivel familiar le corresponde brindar afectividad,
convivencia, respeto y tolerancia. Si no existe satisfaccin de las necesidades afectivas de las personas,
no podr haber salud familiar.
El nivel familiar debe rescatar o hacer valer la salud
como entidad positiva, y que sus miembros y la sociedad estn convencidos con este enfoque; todos los sectores relacionados con la salud se enriquecen, al estar
en disposicin de comprender mucho ms la manera
en que esta se pierde y se presenta la enfermedad, los
mecanismos que se desencadenan o que pueden contribuir a desencadenar la dolencia.
De hecho, el diagnstico puede situarse en cualquier
escala: el rgano, la familia o la comunidad. Todo depende de en cul categora se insertan las mayores
complicaciones.
134
El abordaje de la familia permite atender a la persona no aisladamente, sino por el contrario, como mdicos generales integrales interesados tanto por la
persona como por su familia, por el medio en el cual se
gest, crece, se desarrolla, envejece y donde finalmente
va a morir; todo ello en beneficio del individuo, su familia, la comunidad y toda la sociedad.
Cualquier contacto con los integrantes de la familia
debe encaminarse no solo a descubrir enfermedades
fsicas, sino tambin a valorar su adaptacin social y
psicolgica y la necesidad de intervencin teraputica.
De esta manera, el mdico demuestra a la familia que
su inters por ella va ms all, que abarca todos los
temas relacionados con la sanidad.
El diagnstico de cualquier problema de salud parte
de la concepcin de la familia como un sistema, que la
hace ser uno de los niveles de determinacin en el proceso salud-enfermedad. Esta concepcin lleva implcito ver a la familia como un todo, donde se establecen
interrelaciones dinmicas y cambiantes con otros sistemas sociedad y entorno y entre los subsistemas
que la componen. Por esto se considera influido y con
capacidad de influir en el resto de los elementos, al
brindar la posibilidad de un anlisis multifactorial y
multicausal de los problemas de salubridad.
El diagnstico de la salud familiar tiene como objetivo fundamental identificar los elementos que proporcionan un estado de sanidad satisfactorio, expresado
en el desarrollo y el bienestar familiar, y localizar aquellos factores que conspiran contra esto, ya que el propsito principal de la atencin primaria es la promocin
de un ptimo estado de salud poblacional e individual.
Principios bsicos
de promocin de salud
y prevencin de enfermedades
y otros daos a la salud
familiar
No es lo mismo promocin que prevencin, aunque
tienen puntos en contacto. Estos conceptos son relativamente recientes; si se leen libros de familia, medicina y salud pblica, solo en algunos muy actualizados se
alude a la promocin.
Este concepto tiene que ver con muchos factores,
por ejemplo: cultura, deporte, recreacin, salud pblica
y comunales, entre otros; por tanto, se puede afirmar
que es intersectorial, ya que no compete solo a los profesionales y tcnicos de la sanidad. La promocin es
ms que educacin para la salud, es ms que cambio
de estilo de vida, pues implica condiciones supraindividuales que condicionan el comportamiento. De este
modo, el personal de salubridad formar parte de un
equipo social y no ser el nico responsable de modificar comportamientos. Su papel es de asesor en ofrecer
soluciones y crear escenarios propicios, que generalmente sern ms sociales que mdicos.
Este tema toma auge en las ltimas 3 o 4 dcadas
de este siglo. La Primera Conferencia Internacional
sobre Promocin de la Salud, celebrada en Ottawa en
noviembre de 1986, emiti la Carta de Ottawa para la
promocin de salud, y le seal, como propsito, proporcionar a los pueblos los medios necesarios para
mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre ella.
Por lo tanto, la promocin de salud es la base para
lograr mantenerla o recuperarla, tanto en las personas
como en las familias y las comunidades; se puede afirmar que favorece un mayor desarrollo social y ganancia en salud, obtenidos por las personas en su vida
cotidiana.
Salud familiar: familia

saludable o familia
por la salud?
El objetivo final del mdico general integral es que
la familia sea saludable y para ello su misin es lograr
que est por la salud.
Para ser una familia saludable no es imprescindible
que todos sus integrantes no presenten problemas de
salud. Si todos sus miembros estn por la salud,
de hecho ya se puede considerar esta como saludable.
Una familia por la salud ser aquella cuyos integrantes hagan saber su decisin a la unidad de medicina familiar o atencin primaria; esta decisin debe
aparecer reflejada en su historia de salud familiar y
comprometerse, de hecho, al cumplimiento de las medidas que faciliten la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin para alcanzar lo que es realmente
la sanidad.
Sin embargo, en la elaboracin de una definicin y
requisitos de familia por la salud debieran participar no
solo los trabajadores de la sanidad, sino tambin otros
intelectuales, la familia y, por supuesto, la comunidad.
Salud familiar
Pudieran ser tiles para los gobiernos, las sugerencias siguientes:

Desarrollar la medicina familiar.
Elaborar una poltica de salud, sobre la base de una
familia de tres generaciones.
Incrementar la capacidad de la familia para asistir a
sus miembros.
Que el papel esencial que desempea o debe desempear la familia en favor de sus integrantes no
exima a las autoridades pblicas de su deber de garantizar las medidas para que disfruten una vida saludable y digna.
En un intento por acercarse a una familia por la
salud, en el Segundo Congreso Latinoamericano de
Familia Familia siglo XXI (1998) se realiz una propuesta de requisitos. Toda familia que aspire a serlo
debe esforzarse por tener:
Situacin higinica limpia y estable.
Entorno fsico sin riesgos de accidente.
Cohesin en pro de la salud.
Alto grado de participacin en las acciones y decisiones que afecten su salud.
Mejoramiento de sus necesidades bsicas.
Vinculacin a un servicio de medicina familiar o de
atencin primaria de la salud con enfoque familiar.
Equilibrio entre las fuerzas morfogenticas y morfoestticas.
Con ello se aspira a que toda la familia est conciente
de su estado sanitario y se esfuerce por mejorarlo.
Con el objetivo de fortalecer la estrategia de sanidad, surge el movimiento de comunidades saludables.
No se podr alcanzar salud familiar sin participacin social y comunitaria. La primera se refiere a los
procesos sociales a travs de los cuales los grupos:
comunidad, organizaciones, instituciones y sectores
actores sociales a todos los niveles dentro de una zona
geogrfica determinada intervienen en la identificacin de las cuestiones sanitarias u otros problemas afines y se unen en una alianza para disear, probar y
poner en prctica las soluciones. La segunda alude a
las acciones individuales, familiares y de la comunidad
para promover la salud, prevenir las enfermedades y
detectar su avance. La participacin conciente se caracteriza por:
Conocimiento interno de los problemas.
Identificacin de las necesidades percibidas.
Accin intencional para satisfacer las necesidades.
Resolver problemas.
135
Pero para que el resultado de ambas participaciones sea efectivo, es necesario comprender qu se entiende por comunidad.
Qu es una comunidad?
Es el territorio geogrfico parmetro geogrfico,
con una poblacin determinada parmetro demogrfico; con los mismos ideales, hbitos y costumbres
parmetro cultural, cuyo cuarto parmetro est dado
por el poder interno para tomar parte activa en las decisiones, en la solucin de sus problemas y por la satisfaccin de las necesidades de la poblacin parmetro
social.
Qu es una comunidad saludable?

Una comunidad comenzar a ser saludable, cuando
sus organizaciones legales y sus ciudadanos adquieran
el compromiso e inicien el proceso de mejorar continuamente las condiciones de salud y bienestar de
todos sus habitantes.
Una comunidad saludable ser aquella cuya administracin apoya la decisin, y elabora una propuesta
de cmo obtener que las organizaciones sociales y las
instituciones locales intervengan para acordar metas
de bienestar, procedimientos y responsabilidades para
alcanzarlas.
Este concepto se refiere a que las personas, las familias y la localidad estn concientes de la salud y se
esfuerzan por mejorarla.
Cmo lo hace?
Identificando los principales problemas, estableciendo prioridades y desarrollando un plan de accin para
solucionarlos.
Otro elemento importante es la conciencia a desarrollar en los grupos poblacionales: la solucin a sus
problemas sanitarios no puede ser impuesta desde afuera. Las personas, familias y la comunidad tienen que
hacer conciencia del o de los problemas y tomarlos en
sentido positivo.
Para lograr familias sanas es necesario reorientar
los servicios de salud hacia la atencin primaria; esto
no presupone ignorar la tecnologa, pero la mayor parte de los problemas de salud de las personas, familias y
la comunidad se resuelve en la atencin primaria sin
grandes aparatajes.
136
La familia, la comunidad y la sociedad tampoco pueden olvidar a los discapacitados o frgiles; hay que
prepararlas, educarlas y asesorarlas para atender a las
personas con estas limitaciones; y esta es tambin una
manera de lograr salud personal, familiar y comunitaria.
Las personas que piensan que sus problemas pueden constituir una carga para otros pierden su autoestima,
se deprimen con facilidad y se afecta su satisfaccin
por la vida.
La estrategia de salud familiar integral consiste en
continuar avanzando por el camino trazado en la Conferencia de Alma-At para el fortalecimiento de la atencin primaria de salud, la Carta de Ottawa y la
Declaracin de Mxico relacionadas con la promocin.
El anlisis integral de la salud del individuo, familia y
comunidad anlisis de la situacin de salud; la identificacin de necesidades y prioridades; la coordinacin de recursos disponibles intra y extra sectoriales; y
la planificacin, ejecucin de acciones y evaluacin de
los resultados, apuntan a ser la estrategia adecuada
esencial para desarrollar la salud familiar integral.
Por lo tanto, para lograrla son necesarias las acciones individuales, familiares y comunitarias. No se trata
de solicitar la colaboracin pasiva de la familia y la
comunidad en forma espordica para la solucin de un
determinado problema de salud. De lo que se trata es de
romper con su enfoque unilateral, con el propsito de
lograr que la familia y la comunidad sean objeto y
sujeto de esta salud.
La persona es un ser social y la salud no puede
experimentarse solo en el mbito individual, tambin
hay que lograrla a nivel familiar y comunitario; sin
salud comunitaria rara vez se alcanzar la familiar y
sin la familiar no habr jams la individual.
La sanidad es una responsabilidad de todos y no
solo de nuestro sector; tanto la persona como su familia, comunidad, sociedad, y el estado tienen igual responsabilidad en su mantenimiento y recuperacin.
Pero al constituir la familia un eslabn importante
en la sociedad, por ser el contexto en que se desenvuelve la mayor parte del tiempo de la vida del hombre,
es de trascendental valor el estudio de las situaciones
que pudieran ocasionar problemas de salud en la familia, lo cual constituye un elemento fundamental para su
preservacin o recuperacin en la persona, familia y
comunidad salud familiar integral.
El bienestar personal se relaciona sobremanera con
el funcionamiento y la dinmica de su familia; esta
puede producir un impacto en la salud de la persona, y
este impacto de lo que menos depende es de recursos

materiales de la sociedad y s de cuestiones educativas. Un programa de accin para mejorar el bienestar
y la calidad de vida de las personas no sera eficaz si
no incluye como elemento importante su integracin al
entorno familiar y comunitario, ya que la familia es el
pilar fundamental de la vida y es en la comunidad
donde ocurre la mayor parte de los sucesos que repercuten sobre la salud de la poblacin, y en este nivel
deben brindarse las soluciones a los problemas
principales.
Este es el papel que les corresponde desarrollar a
las comunidades, familias y personas como mbito propicio para la promocin de salud y prevencin de enfermedades y otros daos, as como al mejoramiento
de la calidad de vida personal con el concurso y apoyo
de todos los sectores de la sociedad.
Las personas necesitan afecto, si se logra canalizarlo en las familias y comunidades, de seguro ellas
mostrarn los primeros signos de bienestar. Si esto se
alcanza, se habr obtenido, sin duda alguna, una contribucin importante para la meta de una ptima salud
para todos.
Familia como grupo social

La familia tiene, como rasgo distintivo de otros tipos
de grupos sociales, su desarrollo regular, el cual puede
dividirse en determinadas fases, y de ellas el trabajador de la salud familiar integral, fuese cual fuese su
profesin, debe tener un conocimiento pleno y dominar
todas sus caractersticas para determinar la conducta
a seguir.
Las personas, la familia y la comunidad deben ser
consideradas como una unidad dialctica, interrelacionadas entre s en el pensamiento y en la accin. Si
se enfoca a la persona aisladamente, desligada de la
familia a que pertenece y a la comunidad en que vive,
no se est propiciando una salud familiar integral. Si se
considera la familia independientemente de la comunidad en que vive, no se est desarrollando una salud
familiar integral. Si se estudia la comunidad sin tener
en cuenta las familias ni las personas, no se est desarrollando una salud familiar integral. Lo racional es
pensar, y actuar con los problemas de salud y proyectarlos a la familia y la comunidad. Lo racional es considerar la solucin de los problemas de salud de las
personas, la familia y la comunidad con un enfoque
integral.
Salud familiar
Familia como objeto

de cuidado en salud
Es importante y vale la pena recalcar lo siguiente:

Que para promover salud, prevenir enfermedades y
recuperar la sanidad de las personas es necesario
involucrarse en los problemas de ellas, sus familias
y la comunidad con un enfoque integral en todas sus
dimensiones.
Las acciones se dirigen a la familia como tal, pero
sin olvidar las acciones especficas a desarrollar con
cada una de las personas de manera particular.
Salud familiar integral no quiere decir salud exclusiva en la familia ni que las acciones de salud se restrinjan a ella. Todo lo contrario, se reconocen los
factores socioculturales que determinan el bienestar y se enfatiza en que la mayora de las intervenciones se hacen con la persona.
Ante situaciones de crisis, la familia dispone de recursos para su recuperacin.
Para lograr la verdadera salud son necesarias las
acciones individuales, familiares y comunitarias.

La sanidad es responsabilidad de todos y no de un
solo sector.
Un programa de accin para mejorar el bienestar y
la calidad de vida de las personas no ser eficaz, si
no incluye su integracin al entorno familiar y comunitario.
El logro de una salud ptima necesita afecto personal, familiar y comunitario.
El mdico general integral debe tener un conocimiento pleno de todas las fases del desarrollo regular de la familia.
Las personas, la familia y la comunidad deben ser
consideradas como una unidad dialctica,
interrelacionadas en el pensamiento y la accin.
La familia no solo debe ser saludable, sino promover la salud.
Un movimiento de familias por la salud pudiera ser
la base para lograr la verdadera sanidad. Cada pas,
regin, comunidad, familia y persona debe implementar un sistema para mantener o recuperar la
salud. La clave para cambiar est en pensar creativamente. Se pueden lograr resultados positivos con
un movimiento de familias por la salud.
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138
Zoila Medina Gndrez
El conocimiento adecuado del crecimiento y desarrollo del organismo humano, desde la concepcin hasta la madurez, tiene mucha importancia para la APS y
el enfoque biopsicosocial.
Concepto
Crecimiento. Es un trmino que expresa el aumento en el nmero y tamao de las clulas, es decir,
hiperplasia e hipertrofia celulares. Se refiere, por tanto, a los cambios en las dimensiones corporales. Se
trata de un fenmeno anatmico manifestado generalmente en la caracterstica externa del incremento en
la talla. Es un proceso cuantitativo.
Desarrollo. Es un concepto fisiolgico que indica
la diferencia progresiva de rganos y tejidos, con adquisicin y perfeccionamiento de sus funciones. Es un
proceso cualitativo.
Ambos son hechos medibles y estn sujetos a velocidad y ritmo diferentes en los distintos nios. Los procesos de crecimiento y desarrollo se inician con la
concepcin y finalizan al alcanzar la edad adulta. Por
eso puede decirse que ms de la cuarta parte de la
vida media del hombre, se emplea en estos fenmenos
biolgicos.
Factores reguladores
Pueden dividirse en dos grandes grupos: endgenos
y exgenos. Ambos actan tanto en el perodo
embriofetal, como en el extrauterino:
1. Factores endgenos:
a) Factores genticos: est demostrada la influencia que tienen los factores genticos sobre el
crecimiento, que de hecho no son modificables.
Dentro de estos pueden mencionarse la identidad gentica, el sexo y la raza, como esenciales.
En cuanto a la herencia, est bien establecido
que existe proporcin entre la talla de los padres y la alcanzada por los hijos. En la adolescencia, el coeficiente de correlacin entre
padres e hi jos llega a ser de 0,7.
La pareja cromosmica sexual tambin tiene importancia en el ritmo y la cronologa del creci miento. Las hembras van a tener un desarrollo puberal
ms precoz que los varones de su misma edad,
as como el desarrollo seo, aunque la talla definitiva es superior en los varones en cualquier poblacin de que se trate. Esto est determinado,
fundamentalmente, por factores hormonales y porque existen genes en el cromosoma X que influyen en el crecimiento y desarrollo del individuo.
Los pacientes XO sndrome de Turner tienen
Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo
una talla ms baja que las hembras normales.

Los varones que ganan un cromosoma X en su
dotacin cromosmica sndrome XXY tienen
una talla superior a la de los varones normales.
La talla es uno de los ms claros ejemplos de la
herencia polignica multifactorial.
Existen, asimismo, diferencias raciales de
origen gentico: los nios negros tienden a ser
ms pequeos en el nacimiento, pero maduran
ms rpido que los blancos.
En ocasiones, la determinacin de la raza se
hace difcil, pues al ser dependiente habitualmente solo de elementos somatoscpicos, pueden producir se situaciones de duda en presencia
de algunas combinaciones de rasgos. Hoy
existe una tendencia a ser ms cautelosos en
las clasificaciones raciales, ubicando a los individuos no en grupos especficos, sino en categoras que se crean en dependencia del
predominio de los caracteres de los grupos
raciales tradicionalmente conocidos. As, por
ejemplo, se tiende a hablar de individuos de
caractersticas con predominio negroides,
europoides, etc.
Por otro lado, las variaciones raciales y su
influencia en el crecimiento y desarrollo se
han visto limitadas por la discriminacin en
poblaciones clasificadas como negras y mestizas que viven en niveles socioeconmicos inferiores y, por tanto, no se puede estar seguro
de que las diferencias se deban solo a factores
genticos.
b) Factores neurohormonales: las hormonas tienen un papel relevante sobre el control del
crecimiento y desarrollo, tanto durante el perodo fetal como durante el extrauterino.
Dentro de estas hormonas se encuentran:
Hormona de crecimiento (HC): desde hace
ms de 50 aos se conoce la existencia de una
sustancia estimulante del crecimiento, producida por las clulas eosinfilas del lbulo anterior de la hipfisis, que recibe el nombre de
hormona de crecimiento o somatotropa (HC).
La produccin y liberacin de la HC por el
lbulo anterior de la hipfisis est regulada
por el hipotlamo. A travs de neurotransmisores liberados por el SNC noradrenalina,
dopamina y serotoninas el hipotlamo produce dos hor monas: la liberadora (GHRh)
y la inhibidora (SRIF) de la hormona de crecimiento. Diversos elementos siguiendo esta
va central influyen en la produccin de la HC:
el estrs, la fiebre, el ejercicio, el sueo pro-
139
fundo y la L-dopa constituyen factores

liberadores de HC, mientras que los sedantes, como la reserpina y la clorpromacina,
actan como inhibidores. Existe, por otra parte, un ritmo diario en la secrecin de HC por
la hipfisis, que alcanza los valores mximos durante la noche y los mnimos durante
el da, tambin hay pequeas elevaciones despus de las comidas, en especial si estas son
ricas en protenas.
Las acciones de la HC no se limitan a estimular el aumento de la talla, sino que intervienen, adems, en el metabolismo de las protenas, de los hidratos de carbono, de los lpidos
y de los minerales, en el metabolismo celular y en el crecimiento de rganos. En el dficit de HC es tpico observar pequeez de
las vsceras; en la acromegalia, por el contrario, existe gran visceromegalia.
La accin de la HC sobre el crecimiento lineal la lleva a cabo a travs de estimulacin
de la produccin de somatomedinas a nivel
heptico, muscular y renal, y estas actan a
nivel del cartlago, fibroblastos y msculo.
De todo lo anterior se deduce que cualquier
trastorno en el hipotlamo o hipfisis que altere la produccin de la HC, puede provocar
enanismo o baja talla si es por defecto y gigantismo o acromegalia si es por exceso.
Hormonas tiroideas: estimulan el crecimiento
fetal y posnatal, al asegurar el metabolismo
energtico celular; la hiperfuncin tiroidea, sin
embargo, solo produce una aceleracin ligera
sobre el crecimiento lineal, pero ms intensa
sobre la maduracin sea, que puede comprometer la talla definitiva. Las hormonas
tiroideas tambin son necesarias durante el
desarrollo fetal para la sntesis proteica cerebral y para la actividad funcional de la
anhidrasa carbnica neuroglia y ATPasa,
Na y K neuronas.
Andrgenos: tienen una vigorosa accin
sobre el crecimiento muscular, especialmente la testosterona, y sobre la maduracin
sea. Estas acciones se patentizan casi
siempre durante la pubertad. La aceleracin de la maduracin sea lleva al cierre
del cartlago de crecimiento, por lo que lo limita finalmente. Los estrgenos aceleran el
crecimiento lateral de la pelvis y la maduracin sea, sin afectar el crecimiento lineal.
Estas hormonas de terminan tambin los
cambios producidos en la maduracin sexual.
140

Insulina: va a tener una accin importante y
precoz sobre el control del crecimiento, ya que

al introducir glucosa a la clula, le proporciona
fuente de energa para su crecimiento. Estimula la sntesis proteica en el citoplasma celular. En los recin nacidos de
madres diabticas, la hiperglicemia materna y la hi pertrofia fetal pancretica se
correlacionan estrechamente con el peso del
feto. Por el con trario, en los nios con
diabetes mellitus insulinodependiente, si no
tienen un adecuado control metablico, se ve
afectado su creci miento y desarrollo, de ah
que este sea uno de los parmetros que se
tienen en cuenta para evaluar el adecuado
control metablico en el nio diabtico.
c) Factores especficos del crecimiento: las
somatomedinas se consideran factores especficos del crecimiento. Son sustancias que lo
regulan po sitiva o negativamente al actuar:
Incrementando el tamao celular y el ritmo
deproliferacin, as como el de la matriz de
produccin.
Prolongando la supervivencia celular. Las somatomedinas son sintetizadas en el hgado, msculo y rin, y actan de modo directo a nivel del cartlago, fibroblasto y
msculos, a diferencia de las otras hormonas que actan a distancia del lugar de su sntesis.
A nivel del cartlago estimulan la incorporacin del sulfato a este, por eso era conocida como factor de sulfatacin. Adems,
favorecenel crecimiento y multiplicacin
de los fibroblastos y las fibras musculares.
Existen varias sustancias con actividad somatomedina A, B y C. Adems de las somatomedinas, hay otros factores especficos de crecimiento. Su inters radica no solo en conocer
en profundidad sus actividades fisiolgicas,
sino en su posible relacin con procedimientos teraputicos en nios con desrdenes de
crecimiento.
d) Factores metablicos: estn representados por
una serie de fenmenos que constituyen el
influjo exgeno del crecimiento. Estas funciones aseguran el aprovechamiento de los
nutrientes esenciales para el crecimiento, a
travs de su participacin en la biosntesis y
en el aporte de energa. Estos factores metablicos incluyen las distintas etapas de absorcin
y digestin, respiracin y circulacin, metabolismo intracelular y excrecin.

2. Factores exgenos. Estos son nutricin, estado
de salud, clima y estacin, factores psicolgicos y
factores socioeconmicos.
a) Nutricin: es quizs el ms relevante dentro
de este grupo. Los nutrientes son los alimentos
que tienen capacidad nutritiva. Existen nutrientes
esenciales que no pueden ser sintetizados por
el organismo, por lo que debe tomarlos del exterior vitaminas, cidos grasos esenciales,
aminocidos esenciales, macroele-mentos y
microelementos. Los nutrientes energticos
estn representados por los principios inmediatos, hidratos de carbonos, grasas y, en parte, las
pro tenas.
De todo lo anterior se deduce que en los individuos que estn privados de una nutricin
adecuada, se ve perturbado su crecimiento y
desarrollo normal. Este factor est estrechamente
vinculado con la situacin socioeconmica.
b) Estado de salud: la atencin mdica adecuada,
sobre todo de las enfermedades crnicas, la
prctica sistemtica de inmunizaciones preventivas, as como otras actividades de prevencin
en la atencin al individuo, favorecen el crecimiento y desarrollo. Est demostrado que a
menor desarrollo sanitario de un pas, existe
peor desarrollo fsico de la poblacin.
c) Clima y estacin: los cambios estacionales tambin influyen en el crecimiento y desarrollo. En
pases no tropicales, donde se suceden estaciones bien definidas, se demuestra mayor velocidad de crecimiento en primavera y verano.
En pases tropicales subdesarrollados a menudo este fenmeno est ligado a pocas de
sequa o lluvia por la mayor o menor disponibilidad de alimentos.
d) Factores psicolgicos: se ha observado que
nios sometidos a estrs prolongado tienen un
pobre crecimiento.
e) Factores socioeconmicos: forman el denominador comn de los factores ambientales. La
civilizacin, el confort y la elevacin del nivel
de vida aseguran un crecimiento y desarrollo
adecuados; mientras que la llamada cultura de
la pobreza presente en el Tercer Mundo produce la inhibicin del crecimiento fsico de millones de nios, as como un escaso desarrollo tanto
fsico como mental con probable dao cerebral
permanente.
Segn M. Cruz Hernndez (2004) estos factores

pueden resumirse en:
Determinantes. Corresponden a los factores genticos.
Permisivos. Permiten que el informe gentico pueda
plasmarse en el organismo y estn representados
por los factores ambientales.
Realizadores. Formados por el cartlago de crecimiento y el esqueleto.
Reguladores. Constituidos por las hormonas.
Todos estos factores interactan de manera que el
plasma germinal recibe la informacin para crecer, lo
que debe ser favorecido por el aporte de energa,
procedente de los nutrientes, permitidos por los otros
factores ambientales y regulados por las hormonas.
Los rganos diana constituyen los factores realizadores y estn representados por el cartlago de
crecimiento.
Exploracin
Es de suma importancia tener en cuenta que el crecimiento y desarrollo tienen sus peculiaridades en dependencia del perodo de la vida del nio, que transcurre
desde la fecundacin del huevo hasta la madurez plena. De esta manera, tiene caractersticas particulares
y especficas en la etapa prenatal, en el perodo de
lactancia, en el perodo preescolar y escolar, adolescencia y en el adulto.
Estas especificidades se expondrn ms adelante al
tratarse la atencin al nio sano; aqu se expondrn, de
manera general, la exploracin y evaluacin.
Para la exploracin del crecimiento y desarrollo hay
que tener en cuenta tres aspectos fundamentales: obtencin de los datos, interpretacin de los datos y evaluacin longitudinal.
I. Obtencin de los datos. Se realiza a travs de una
serie de medidas e ndices, los cuales deben anotarse peridicamente, para ser representados en grficas de crecimiento. Para la obtencin de las diferentes medidas hay que tener en cuenta una serie
de requisitos, que de no cumplirse pueden alterar la
posterior interpretacin de los datos y, por tanto, realizar una evaluacin errnea. Dentro de estos requisitos se encuentran: el conocimiento pleno del manejo de los instrumentos de medicin, el estado de
estos, la consecutividad de las mediciones con los
mismos instrumentos y el vestuario del nio, entre
141
otros. No es raro que en la prctica se evalen nios como que no aumentan de peso o no crecen,
simplemente por estar mal pesados o mal medidos.
Los distintos parmetros que se obtienen e interpretan pueden clasificarse en: medidas de dimensiones
corporales longitud, talla, permetros, dimetros y
medidas de la composicin corporal peso, pliegue
cutneo, ndices. Ambos se analizan en conjunto
antropometra o somatometra. Existe un tercer
parmetro en la exploracin del crecimiento y desarrollo que son las medidas de maduracin sea,
sexual que no se incluye en la antropometra.
A. Antropometra o somatometra. Los ndices antropomtricos son clsicos y muchos de ellos se conocen desde principios del siglo XX . Hay ms de
1 000 medidas diferentes, si bien en la prctica se
limitan a las consideradas como bsicas: peso, talla o
longitud, permetro ceflico, permetro torcico, permetro abdominal, segmento superior/segmento inferior ndice de Wilkins y pliegue cutneo.
1. Peso Refleja el estado de crecimiento y nutricin.
El registro del peso tiene gran importancia durante los primeros aos de la vida, ya que sirve de
gua en cuanto al progreso nutricional adecuado
del nio.
Este parmetro se debe considerar desde la etapa
prenatal, ya que el crecimiento y desarrollo del embrin comienzan desde la primera divisin que realiza el vulo fecundado. En este momento tiene un
peso aproximado de 0,005 mg. El ritmo de incremento de peso sufre una importante aceleracin
durante los dos ltimos meses de vida intrauterina,
que transcurre en forma de una lnea recta con un
peso de 1,1 kg a las 28 semanas; 2,2 kg a las 34 y
3,3 kg a las 40 con un intervalo de 6 s para cada
kilogramo de manera que al nacimiento, como resultado del crecimiento intrauterino, el nio ha aumentado el peso en ms de 1 000 000 000 de veces (3,5 kg).
La medida del peso en el lactante se realiza con el
pesabebs y estando completamente desnudo, en
nios mayores se obtiene en pesas adecuadas. La
unidad de peso ms utilizada en la actualidad es el
kilogramo.
En recin nacidos a trmino, el peso promedio vara de acuerdo con distintas caractersticas de la
poblacin de la cual proviene. En general, oscila
entre 3 000 y 3 500 g (7,5 lb).
Durante el primer ao de vida aumenta rpido, de
tal forma que el peso del recin nacido se duplica
hacia el final del 4to. mes y se triplica hacia el
142
final del 10mo. mes. Este incremento se realiza

fundamentalmente por aumento de masa muscular, depsito graso en panculo adiposo y crecimiento longitudinal.
Despus del nacimiento, en el primer mes y despus de los 10 das, el recin nacido aumenta a
razn de 30 g/da. Posteriormente durante el primer semestre de la vida tiene una ganancia de
peso aproximada de lb (200 g) semanal, 1 lb
quincenal (460 g) y 2 lb mensuales (900 g-1 kg).
Durante el segundo semestre este crecimiento ya
es ms lento, y se estima que aumenta la mitad de
lo que aument en el primer semestre.
Con este incremento, el nio duplica lo que pes
al nacer a los 5 meses de edad (7,5 x 2 = 15 lb); lo
triplica al ao (7,5 3 = 22 lb) y lo cuadriplica a los
2 aos (7,5 4 = 30 lb).
Para la evaluacin del peso, se han estimado valores tericos segn la edad y se exponen a continuacin:
Edad (meses) + 11
Peso (kg) =
(para 3-12 meses)

2,2
Edad (aos) 5 +17
Peso (kg) =
(para 1-6 meses)

2,2
Edad (aos) 7 +5
Peso (kg) =
(para 7-12 meses)

2,2
Un elemento a tener en cuenta es el sexo. Desde

el 0,1 ao y hasta los 19 aos, el peso de los varones supera el de las nias de la misma edad; se
excepta el de los 7 aos que es idntico. A partir
de los 10 aos y hasta los 15, las nias tienen mayor peso como consecuencia de su maduracin
biolgica ms temprana, que da inicio al estirn de
talla y cambios de la composicin corporal a una
edad ms temprana que el varn, con la consecuente repercusin sobre el peso. Desde los
15 aos en lo adelante, el peso de los varones va
superando cada vez ms el de las hembras. A los
19 aos la diferencia entre uno y otro sexo es de
8,7 kg a favor de los varones.
En la edad adulta, poco despus de los 20 aos
unos 3 a 4 aos en la mujer el crecimiento ha
cesado y se deben haber alcanzado el adecuado
desarrollo osteomuscular y orgnico, por lo que
los nicos cambios fisiolgicos de las dimensiones
corporales son los resultantes del envejecimiento

o los asociados con el ejercicio constante.
En relacin con el peso, la tendencia general es
que el individuo aumenta de peso con el transcurso de los aos. Este aumento de peso se debe
casi, sin excepcin, a un incremento de grasa corporal, cuyo porcentaje vinculado con el peso total
del organismo crece notablemente, ya que la masa
magra corporal sufre una disminucin en la medida en que el individuo envejece.
Existen estudios que estiman que la prdida de
tejido magro entre los 25 y los 65 aos llega a
ser como promedio 12 kg en el hombre y 5 en la
mujer.
Al igual que en la infancia, en el adulto el sexo es
un factor que influye en la evolucin del peso. Su
incremento al aumentar la edad, en el caso del
sexo masculino, se prolonga hasta la quinta dcada de la vida y va seguido de una disminucin paulatina en edades posteriores. En la mujer se prolonga tambin hasta la quinta dcada, pero luego
tiende a estabilizarse. De esta manera, el predominio de mayor peso en el sexo masculino sobre
el femenino durante los primeros aos, va siendo
menor en la medida en que aumenta la edad.
2. Talla o longitud. Son dos medidas que indican la
mxima distancia entre el vrtex y el taln. La
primera se obtiene en bipedestacin; la segunda,
en decbito supino.
Un incremento en longitud estatura es el resultado directo del crecimiento de la columna vertebral y de las extremidades inferiores.
Aunque el crecimiento en longitud o estatura de
un nio tpico no es lineal, puede dividirse en segmentos de tiempo durante los cuales los incrementos s son esencialmente lineales; este va disminuyendo en forma progresiva en intensidad hasta la
etapa puberal, en que de nuevo experimenta un
gran incremento.
La longitud se obtiene por medio de los neonanmetros para recin nacidos e infantmetros
para lactantes hasta los 18 meses, y se expresa
en centmetros. Para ello, el nio desnudo en decbito supino se sita entre un tope fijo en donde se
apoya el vrtex y un tope mvil que se desliza para
apoyar el taln del pie derecho, con la extremidad
correspondiente totalmente extendida. Dichos instrumentos dan de modo directo las medidas.
A partir del 2do. ao, se obtiene en bipedestacin
por medio de tallas mecnicas. Para una estimacin correcta, el nio se situar desnudo, mirando
al frente, con el vrtex tangente al tope mvil y
alineados en un mismo plano ambos conductos

auditivos externos y el suelo de las rbitas. El tope
mvil da directamente la medida en centmetros y
sus fracciones. Es importante obtener la medida
de la talla a la misma hora, debido a que hay diferencias entre un momento y otro del da hasta de
0,48 cm axitud de la columna vertebral.
Tambin es importante la determinacin de la longitud desde la etapa prenatal. Segn Dunn y
Butler en el momento de la primera divisin del
vulo fecundado, el embrin tiene un dimetro de
0,1 mm y al nacer la longitud se ha incrementado
en unas 5 000 veces hasta alcanzar 50 cm. Durante los primeros 4 meses del perodo fetal, la
longitud del feto puede hallarse mediante una sencilla regla nemotcnica: la longitud en centmetro
es igual al nmero de meses elevado al cuadrado,
de tal forma que a los 3 meses mide 9 cm; a los
4 meses mide 16 cm; a partir del 5to. mes es igual
al nmero de meses de gestacin multiplicado por
5; a los 5 meses, 25 cm; a los 6 meses, 30 cm; a
los 7 meses, 35 cm; a los 8 meses, 40 cm y as
sucesivamente.
La longitud en decbito supino del recin nacido
a trmino tiene un valor promedio de unos 50 cm
con oscilaciones entre 49 y 51 cm.
En la tabla 19.1 aparecen los incrementos en longitud durante el primer ao de vida, divididos en
cuatro trimestres.
Segn esta norma, el nio en su primer ao de vida
ha experimentado un aumento total en longitud de
24 cm y para volver a crecer otros 25 cm debern
pasar unos 3 aos; es decir que nunca ms en el
resto de la vida crecer a tanta velocidad.
El aumento de la longitud entre el primer y segundo aos de vida es solo la mitad del incremento
del primer ao y en lo adelante contina disminuyendo. El nio alcanza 1 m en algn momento entre
los 3 y 4 aos de edad. A partir de los 4 aos, la
estatura solo se eleva de unos 5 a 6 cm por ao,
hasta llegar a la etapa del estirn de la pubertad,
en que pueden alcanzar en 1 ao un crecimiento
de alrededor de 9 cm en las hembras y 10 cm en
los varones. La estatura de 1,5 cm se alcanza entre los 12 y 14 aos.
Completada la madurez, la estatura promedio del
hombre en nuestro pas es de 169 cm, mientras
que la de las mujeres adultas es de cerca de
157 cm. El crecimiento en estatura cesa en la hembra alrededor de los 17 aos y en el varn probablemente cerca de los 18,5 aos segn la Investigacin de Crecimiento y Desarrollo de la Poblacin Cubana (1982).
143
Tabla 19.1
Trimestres
Nacimiento
Primero
Segundo
Tercero
Cuarto
Incremento
(cm)
9
7
5
3
Longitud
(cm)
50
59
66
71
74
En la tabla 19.2 se expone la evolucin del incremento de la talla durante el resto de la infancia.
Tabla 19.2
Edad
(aos)
1-2
2-3
3-4
Incremento
(cm)
12
8
8
Longitud
(cm)
86
94
100 (1 metro)
Al igual que para el peso, se han diseado reglas

elementales que nos permiten, de modo aproximado, calcular la talla conociendo la edad, tales
como las de Weech:
Estatura (cm) = [(2,5 edad en aos) + 30] 2,54
(para 2-14 aos)
Los autores europeos recomiendan:
Talla (cm) = edad en aos 5 + 80
Con la regla de Weech se obtienen cifras algo ms
elevadas a partir de los 4 o 5 aos de edad.
Aunque se pueden utilizar estas reglas, lo ms correcto es comparar con las tablas adecuadas.
a) Prediccin de la talla definitiva: consiste en
establecer un pronstico del crecimiento definitivo o talla del adulto, basado principalmente en
nios sin posible enfermedad.
Existen varios mtodos, algunos de ellos muy
complicados por la cantidad de parmetros que
hay que tener en cuenta. Dentro de los ms
sencillos est la frmula de Tanner y colaboradores, que demuestra que la estatura a la edad
de 3 aos est en mejor correlacin que la de
cualquier otra edad, con la supuesta estatura
de la edad adulta:
Estatura adulta (cm) = 1,27 estatura (a los 3 aos) +
+ 54,9 cm (varones)
144
Estatura adulta (cm) = 1,29 estatura (a los 3 aos)+

+ 42,3 cm (hembras)
Puede utilizarse tambin la siguiente frmula
bajo el concepto de aceptacin general de que
el nio a los dos aos de edad ha llegado a la
mitad de su estatura final; en el caso de las hembras, hay que sustraer de la estatura as pronosticada, la cantidad de 10 a 12 cm.
3. Permetro ceflico. Es de gran utilidad durante los
2 primeros aos de la vida. Alcanza gran valor en
los procesos craneales hidrocefalia, microcefalia
ya que la caja sea del crneo crece bajo el impulso del crecimiento de la masa cerebral.
El permetro ceflico aumenta rpidamente durante los primeros meses, para despus irse haciendo
cada vez ms lento hasta llegar a la edad adulta.
Curiosamente parece que este permetro no experimenta la influencia del estirn puberal. Al ao
de edad, ya ha alcanzado 2/3 de su tamao adulto y a los 2 aos, 4/5 partes de su permetro final.
Su medida se efecta con la cinta mtrica flexible, y sirven como referencia la glabela y los bordes supraorbitarios.
En el recin nacido normal, que nace con 34 cm,
aumenta a razn de 1,5 cm/mes en el primer semestre; mientras que en el segundo semestre, el
incremento es de 0,5 cm mensual. De esta manera a los 6 meses mide 43 cm y al ao de edad unos
46 a 47 cm. A los 3 aos alcanza los 49 cm y a los
5 aos tiene 50 cm. Posteriormente transcurren
10 aos para crecer 5 cm. A los 15 aos alcanza
un permetro de 55 cm. Hasta aqu se han mencionado las medi-ciones ms importantes en la observacin del crecimiento y desarrollo fsico, pero
existen otras que nos orientan an ms para su
evaluacin, como son:
4. Permetro torcico. Tiene valor desde el punto de
vista de la evaluacin nutricional. Durante los 2 primeros aos de la vida el permetro ceflico predomina sobre el torcico y a partir de esta edad, se
invierte. De no existir proporcin, es decir que si en
los menores de 2 aos es mayor el torcico que el
ceflico, se puede sospechar de una microcefalia,
y a partir de esta edad si predomina el ceflico,
puede plantearse malnutricin por defecto.
Su medida se obtiene con cinta mtrica a nivel de
la mamila y en semiinspiracin. Su valor es de
32 a 34 cm al nacer. A los 5 aos es de 55 cm y en
el adulto alcanza los 85 o 90 cm.
5. Permetro abdominal. Tiene un inters secundario en la exploracin del crecimiento, como el dato
anterior.
6. Relacin segmento superior/segmento inferior ndice de Wilkins. El segmento inferior
es la distancia existente entre el borde superior
del pubis y el suelo. El segmento superior se obtiene restando de la longitud o talla el segmento
inferior. Con ambas medidas se adquiere el cociente o relacin segmento superior/segmento inferior (SS/SI).
El recin nacido tiene un tronco grande en relacin con extremidades cortas, por lo que existe un
predominio claro del segmento superior sobre el
inferior y en este perodo la relacin es superior a
la unidad (1,7).
De ah en lo adelante, las piernas crecen ms rpido que el tronco, por lo que poco a poco el cociente se va acercando a la unidad. Permanece
mayor que la unidad hasta los 10 aos, en que su
valor es de 1,0 y posteriormente oscila alrededor
de 0,97, inferior a la unidad (tabla 19.3).
Tabla 19.3
Edad (aos)
SS/SI
Recin nacido
1
2
4
6
10
> 10
1,7
1,5
1,4
1,2
1,2
1,0
0,97
7. Talla sentado. Es otra medicin importante que

informa sobre las proporciones corporales. Se
mide desde la superficie de la mesa donde est
sentado el sujeto hasta el vrtice del crneo con
las escpulas apoyadas contra la pared. En el lactante se realiza la medicin con el nio acostado y
se convierte en el llamado vrtex-isquin, para lo
que se utiliza el infantmetro.
Normalmente, la altura del sujeto sentado representa alrededor del 70 % de la longitud del cuerpo
en el caso de recin nacido, pero solo el 57 %
a los 3 aos de edad y el 52 % en la edad de la
menarqua en las nias y los 15 aos en los varones. De ah en lo adelante se incrementa en el 1 o
2 %, debido al ligero crecimiento del tronco en la
ltima parte de la adolescencia.
8. Pliegue cutneo. Se mide mediante un calibrador

de presin continua como el diseado por Tanner.
Estas medidas se correlacionan bien con la grasa
total del cuerpo o con el grado de adiposidad del
individuo explorado.
Las localizaciones para las medidas son varias: regin subescapular, tricipital media del brazo,
suprailaca, etc. El pliegue cutneo subescapular
se toma obteniendo un pellizco vertical de piel y
tejido adiposo subcutneo en la regin subescapular
media manteniendo la presin del calibrador durante 3 seg sobre dicha zona y entonces se efecta la lectura. El pliegue tricipital se toma a travs del
pellizco vertical sobre la piel y tejido subcutneo
medio entre el codo olcranon y hombro acrmion del brazo izquierdo, igualmente con lectura
de 3 seg de presin del calibrador.
El grosor de los pliegues cutneos va aumentando
desde el nacimiento hasta los 9 meses de edad,
cuando comienza a disminuir poco a poco, pero
experimenta un nuevo incremento en el perodo
prepuberal, a partir de los 7 u 8 aos de edad. En la
etapa de la pubertad, el grosor de los pliegues se
mantiene en ambos sexos para el tronco, pero la
grasa de las extremidades contina acumulndose
en las hembras y disminuyendo en los varones, probablemente por influencia de la testosterona.
9. Dimetros. Los ms importantes son el biacromial
y el biilaco o bicrestal. El primero expresa la anchura de los hombros y el segundo la anchura de
las caderas. Ambos permanecen sensiblemente
iguales en ambos sexos hasta la pubertad en que
en la hembra, hay mayor desarrollo del biilaco y
en el varn mayor incremento del biacromial.
10. ndice de circunferencia media del brazo/circunferencia ceflica en el recin nacido (CMB/
CC). Es un buen indicador del estado nutricional y
resulta de gran utilidad para el diagnstico de la
malnutricin proteico-calrica.
Al ndice CMB/CC se le reconocen dos grandes
ventajas: la posibilidad de identificar al recin nacido con un crecimiento intrauterino retardado y permite una evaluacin del estado nutricional durante
la etapa posnatal precoz en nios pretrmino y con
bajo peso al nacer, en los cuales los cambios en el
peso y la circunferencia ceflica de forma aislada
no reflejan fielmente el estado de crecimiento.
La circunferencia media del brazo se obtiene midiendo con una cinta mtrica flexible, al igual que
la circunferencia ceflica.
145
B. Medidas de maduracin. La maduracin es el nivel de desarrollo alcanzado en un momento dado y

se expresa en la maduracin sea y sexual principalmente.
1. Maduracin sea. Consiste en la aposicin clcica sobre la matriz cartilaginosa del tejido seo y
constituye la adaptacin funcional de este tejido,
objetivable en diferentes etapas cronolgicas. Estos
procesos se producen segn un ritmo propio para
cada individuo y para cada especie. Es muy variable entre nios normales de idntica edad cronolgica, en particular entre los 2 y los 10 aos de
edad. La edad aproximada de aparicin de los puntos de osificacin aparece en la figura 19.1.
La maduracin sea tiene gran correlacin como
ndice de edad biolgica. En perodos precoces de
la vida puede ser examinada a nivel de la bveda
craneana, huesos faciales y, sobre todo, a partir
de radiografa de huesos, para estimar el nivel del
desarrollo seo.
Para la exploracin de la maduracin sea se utilizan como indicadores el estado de las fontanelas,
desarrollo dentario y maduracin sea en huesos
largos edad sea.
a) Fontanelas: es un indicador de la maduracin sea.
En el recin nacido la fontanela anterior o bregmtica tiene un tamao medio de 3,5 x 3,5 cm, la
fontanela posterior o lambdoidea est cerrada
en el recin nacido a trmino o tan solo es
permeable a punta de dedo. A lo largo del primer
ao de vida tiene lugar la osificacin de la
fontanela anterior, que disminuye de tal forma que entre los 12 y los 18 meses acaba por
cerrarse. Cuando el momento del cierre de esta
fontanela se retrasa, hay que pensar en circunstancias pa tolgicas, entre las que encuentran
con mayor frecuencia el raquitismo y el
hipotiroidismo. Cuando se osifica precozmente,
se descartar la craneoestenosis.
b) Desarrollo dentario: la erupcin de los primeros dientes en un lactante viene acompaada del orgullo de los padres por el hecho de
haberse superado una poca. La manera ms
sencilla de seguir el desarrollo dentario es simplemente la de contar el nmero y la clase de
piezas que han brotado. La evolucin cronolgica aparece en la tabla 19.4.
El desarrollo dentario es un buen ndice de mineralizacin sea y contempla la primera denticin,
caduca o de leche y la segunda o definitiva.
146
Fig.19.1. Aparicin de los puntos de osificacin segn la edad.
147
148
Tabla 19.4
Denticin
Edad
Erupcin dentaria
Primera
(de leche)
6 meses
2 incisivos centrales
inferiores
2 incisivos centrales
superiores
2 incisivos laterales
superiores
2 incisivos laterales
inferiores
4 primeros premolares
4 caninos
4 segundos premolares
4 primeros molares
8
12
16
20
24
12 aos
8 nuevos incisivos
4 nuevos premolares
4 nuevos caninos
4 nuevos premolares
4 segundos molares
24
24
24
24
28
16-25 aos
4 terceros molares
32
8 meses
10 meses
12 meses
12-18 meses
18 meses-2 aos
2-2,5 aos
6 aos
Segunda
(definitiva)
6-8 aos
8-9 aos
9-12 aos
La primera denticin o caduca son aquellas piezas dentarias que se caen a determinada edad
y aqu se incluyen hasta los segundos
premolares. A los 2,5 aos esta denticin se ha
completado con un total de 20 piezas. La cada
de estos dientes se produce entre los 6 y 12 aos
en el mismo orden que aparecieron, para dar
paso a la denticin definitiva. Esta denticin es
un elemento relativamente pobre en la evaluacin del crecimiento, ya que es muy independiente de otros fenmenos que estiman la
madurez.
La segunda denticin o definitiva incluye las
piezas dentarias que sustituyen la primera cuando caduca y a los molares que no aparecen en
la primera denticin. Una vez completada la
denticin definitiva, se acumula un total de
32 piezas dentarias. Esta denticin sale primero en las hembras, sobre todo en determinadas
piezas dentarias; para los primeros molares
promedia 2 meses de anticipacin en las nias;
para los caninos esta diferencia puede ser de
hasta 11 meses antes.
c) Maduracin sea en huesos largos edad
sea: la aparicin de los puntos de osificacin
en la radiografa, as como los cambios en la
forma del hueso y el final de la osificacin en
los centros epifisiarios, son excelentes ndices de edad biolgica.
A nivel de la epfisis de todos los huesos largos
aparecen los puntos de osificacin centros secundarios de osificacin a diferentes edades,
Total de dientes
Observaciones
4
6
Muelas de los
6 aos
Edad del cambio
Muela de los
12 aos
Muela del
juicio o cordal
pero para la exploracin de la edad sea, convencionalmente se utiliza la radiografa de la

mano y mueca izquierdas a partir de los 3 aos
de edad, mientras en el perodo neonatal, la radiografa de rodilla y pie izquierdos por las razones siguientes: en el primer caso por la poca
cantidad de radiaciones necesarias, su fcil alejamiento del rea de las gnadas y la gran cantidad de huesos en distintas etapas de madurez;
en el caso del neonato, porque son los nicos
puntos de osificacin que presenta el nio al
momento de nacimiento.
Para calcular la edad sea el mtodo ms utilizado es comparar la radiografa del nio con atlas estndares ya desarrollados. Dentro de ellos
el ms reciente es el de Tanner-Whitehouse (Atlas TW2, 1975), diseado con una puntuacin para
cada centro de osificacin del carpo -excepto el
pisiforme-, epfisis distales del cbito y radio, y
huesos del I, III y IV dedos, en total 20 huesos.
Esta puntuacin se basa en la presencia, forma
y el tamao de cada hueso.
2.Maduracin sexual. Se distingue por la aparicin de los caracteres secundarios y primarios, as
como por la maduracin gonadal. Si bien este fenmeno acontece en el perodo puberal, viene determinado desde el perodo intrauterino y culmina
con la adquisicin de la funcin reproductiva. Antes de producirse los estmulos hipotalmicos que
desencadenan las crisis hormonales y los cambios
fsicos que ellos determinan, existen diferencias
entre individuos de uno y otro sexo, lo que constituye el llamado dimorfismo sexual.
Desde la niez, existen algunas pequeas diferencias entre los sexos que son evidentes: el antebrazo del varn es ms largo que el de las hembras,
aun desde el perodo fetal. En las nias, con frecuencia, el segundo dedo de la mano es ms largo
que el cuarto dedo del varn.
La cronologa de la maduracin sexual es variable
y depende de distintos factores como sexo, clima,
condiciones genticas, estado de nutricin, etc.
Existen grandes oscilaciones para el momento de
comienzo de la maduracin y algunos autores sealan que puede ser tan temprana como a los
8 aos de edad o comenzar a los 17 aos.
En el varn las caractersticas sexuales ms importantes a valorar son: crecimiento y desarrollo del
pene y los testculos; vellos pubiano, axilar y facial;
cambio de la voz; crecimiento estatural y maduracin sea; desarrollo mamario y eyaculacin.
En la hembra se explorar: desarrollo mamario,
vellos pubiano y axilar, desarrollo de los genitales
externos, crecimiento estatural y maduracin sea,
y aumento del tamao uterino y aparicin de la
menarqua.
a) Maduracin sexual en el varn:
Crecimiento y desarrollo del pene y los testculos: el aumento del tamao de los testculos
es el primer signo clnico externo del inicio
de la maduracin sexual en el varn. En la
edad prepuberal su volumen es inferior a 3 mL
en general de 1,0 a 1,5 mL, mientras que
en la edad adulta llega a ser de 20 a 25 mL.
El agrandamiento de los testculos aparece
hacia los 12 aos, pero puede comenzar normalmente a cualquier edad despus de los
9 y precede en unos 12 meses a la aparicin de los caracteres sexuales secundarios.
El crecimiento es rpido en los 2 primeros
aos, luego se hace ms lento y contina
durante 2 o 3 aos ms.
El escroto aumenta de tamao precozmente,
al tiempo que la piel se hace rugosa, de color
rojizo oscuro.
En la exploracin del desarrollo puberal en el
varn es muy til la palpacin de los testculos: cuando el volumen de estos se encuentra aumentado puede afirmarse que en un
tiempo prximo de meses, aparecern los
cambios puberales. El tamao de los testculos puede valorarse con el orquidmetro de
149
Prader. Tambin puede estimarse el volumen

testicular midiendo con un comps la longitud y anchura de estos.
El pene comienza a aumentar hacia los
13 aos. Su longitud, que en poca prepuberal
es de unos 4 o 5 cm, pasa a ser de unos 13 cm
en el adulto, aunque hay grandes variaciones
individuales. La circunferencia en la edad adulta alcanza unos 8 cm como promedio, con grandes variaciones tambin.
El tamao del pene es, con frecuencia, motivo
de preocupacin para el adolescente y sus familiares, y ocasionalmente el mdico se cuestiona lo apropiado de las dimensiones del nio
examinado. La longitud y circunferencia son
variables. La longitud se toma en estado de
flaccidez desde la snfisis del pubis hasta el
extremo anterior del glande, y la circunferencia en la parte media.
Un nio que no haya comenzado a desarrollar
no puede ser considerado como anormal hasta
que no tenga ms de los 13 aos. Sin embargo, en ocasiones hay nios que no comienzan su desarrollo hasta los 15 aos y despus
siguen una evolucin completamente normal.
Vellos pubiano, axilar y facial: el vello pubiano
aparece unos meses despus que el aumento
de tamao del pene. Durante 2 o 3 aos tiene
distribucin triangular de base superior. Solo
al final de la pubertad y no en todos los varones adopta una distribucin romboidal con un
vrtice superior que llega hasta el ombligo.
El vello pubiano no se halla estrictamente vinculado al desarrollo genital. Cualquier nio puede estar en diferentes estadios en relacin con
ambos procesos.
El vello axilar aparece por lo general 1 o 2 aos
despus que el vello pubiano, pero no siempre
ocurre as, y a veces lo precede.
El vello facial se manifiesta al mismo tiempo
que el vello axilar. Se inicia en la comisura del
labio superior, despus en el inferior y los laterales, y por ltimo en la barbilla.
Generalmente han pasado 2 o 3 aos desde
el aumento inicial de los testculos y alcanza
una distribucin adulta cuando se ha completado el desarrollo genital.
Cambio de la voz: el crecimiento de la laringe
comienza cuando est finalizando el desarrollo del pene. La consecuencia es que la voz
adopte un tono ms grave.
150
Crecimiento estatural y maduracin sea: en el
crecimiento puberal de los varones interviene

de forma muy importante la testosterona
suprarrenal.
El aumento de la talla durante la pubertad significa alrededor del 25 % de la altura definitiva.
La velocidad de crecimiento es de 4 a 6 cm/ao
en la poca prepuberal; al llegar a la pubertad se acelera y alcanza un pico que es casi el
doble de la velocidad prepuberal, desciende
luego y llega rpidamente a cero. Este brote
se conoce como estirn de la pubertad y es
considerado como un autntico carcter sexual
secundario.
El estirn es unos 2 aos ms precoz y algo
menos intenso en las hembras que en los varones. El momento del comienzo es variable. En los varones puede ser entre los 10,5 y
16,0 aos, y el momento de mxima velocidad
de crecimiento o pico tambin es variable,
pero suele ocurrir hacia los 14 aos.
Los que maduran pronto pubertad adelantada crecen ms de prisa y son transitoriamente
ms altos; con posterioridad, como el crecimiento se detiene antes, la talla final tiende a
igualarse. Los nios que maduran tardamente pubertad tarda tienen el problema opuesto.
Durante el estirn crece de forma proporcional ms el tronco que las extremidades, aunque los hombres adultos tienen miembros
inferiores ms largos en relacin con la longitud del tronco, por lo que la relacin SS/SI
cambia.
El aumento de peso alcanza alrededor del 50 %
del peso ideal del adulto, y se debe a la aceleracin del crecimiento y al aumento de tamao de diversas vsceras pulmn, corazn,
hgado, bazo, rin, etc.. Este pico de la curva de velocidad de aumento de peso ocurre
simultneamente con el pico de la curva de
velocidad de la talla.
Tambin ocurre en el varn aumento de la
masa muscular, con el consiguiente aumento
de la fortaleza fsica. Adems, existe una
redistribucin de la masa corporal hacia el tronco y menor en las extremidades inferiores.
Crece el dimetro biacromial con aumento
de la anchura de los hombros.
En cuanto a la maduracin sea, al final de la
pubertad se cierran los cartlagos de crecimiento
y se alcanza as el 100 % de la maduracin
sea, por accin de los esteroides sexuales.

La pubertad se inicia cuando la edad sea es,
en los varones, de unos 13 aos.
Aumento mamario: las mamas aumentan de
tamao de forma transitoria en ms del 60 %
de los varones pberes. En el primer o segundo
ao de la pubertad aparece una intumescencia
unilateral o bilateral, de unos 2 o 3 cm de dimetro sensible al tacto y a veces dolorosa espontneamente, y que es motivo de preocupacin
para el adolescente. Suele desaparecer en unos
meses.
Eyaculacin: por lo general la eyaculacin masculina o sueos hmedos sucede a partir de
los 13 aos y no est relacionada con el desarrollo del vello pubiano. Aparece por primera
vez normalmente durante la masturbacin y
ms adelante de forma espontnea durante el
sueo.
Casi todos los jvenes de uno y otro sexo alcanzan la fertilidad completa alrededor de los
15 aos, es decir, en la parte media de la adolescencia.
b) Maduracin sexual en la hembra:
Desarrollo mamario: las mamas inician su
desarrollo hacia los 10,5 u 11 aos. Suele ser
el primer signo de pubertad en la hembra.
No es raro que durante algunos meses su
crecimiento sea unilateral y que aparezcan
molestias locales. Su desarrollo completo dura
aproximadamente 2 o 3 aos.
Vellos pubiano y axilar: el vello pubiano suele
aparecer algunos meses despus del comienzo del desarrollo mamario, pero no es raro que
le preceda y constituya el primer signo de la
pubertad. Alcanza su desarrollo completo en
2 o 3 aos.
Desarrollo de los genitales externos: la vulva
cambia de aspecto. Los labios mayores y
menores aumentan de tamao. Aparece
leucorrea fisiolgica.
Crecimiento estatural y maduracin sea: en
el crecimiento puberal de las nias intervienen los estrgenos suprarrenales. Estos son
menos activos que la testosterona sobre el
crecimiento, y los estrgenos ovricos cierran el cartlago de crecimiento, de ah la
menor estatura en el sexo femenino.
El estirn de la pubertad en la hembra tiene
rasgos distintivos en relacin con el varn.
Ocurre ms temprano, alrededor de los 9,5 y
14,5 aos de edad con un pico alrededor de

los 12 aos.
Tambin hay aumento de peso en las hembras y el pico de la curva de velocidad de aumento de peso ocurre 6 meses despus que
el pico de la curva de velocidad de la talla. Se
seala que el peso promedio de las nias
en el momento del inicio del estirn puberal
es de 31 kg y que la menarqua ocurre
cuando llegan a un peso promedio de 48 kg.
La distribucin de la grasa es diferente al varn, aumenta fundamentalmente en los
miembros inferiores. Existe aumento del dimetro biilaco con anchura de la cadera.
En relacin con la maduracin sea, la pubertad se inicia cuando la edad sea es de unos
10,5 u 11,0 aos.
Aumento del tamao uterino y aparicin de
la menarqua: la menarqua marca un hito
en el desarrollo puberal. Es un acontecimiento
tardo; aparece alrededor de los 13 aos, poco
despus de haberse alcanzado el pico de velocidad de crecimiento y en el 99 % dentro de
los 5 primeros aos siguientes al comienzo del
desarrollo de las mamas, las cuales, cuando la menstruacin ocurre, suelen estar en
un grado avanzado de desarrollo.
La menarqua seala un punto elevado en la
madurez del desarrollo uterino, pero no es ndice de una capacidad reproductiva completa.
Los primeros ciclos menstruales son anovulatorios y hay un perodo de infertilidad relativa
que dura poco ms de 1 ao, despus de iniciada la menstruacin. Solo cuando la joven sigue
presentando menstruaciones irregulares 2 aos
despus de la menarqua, es que debe
sospecharse una alteracin patolgica.
El nico hecho de la pubertad que parece mantener relacin estrecha con el estirn puberal
es la menarqua. No se ha informado el caso de
alguna nia que experimente la menarqua
antes de haber realizado el estirn. Una vez
pasado el perodo de incremento mximo en
estatura, la nia disminuye su velocidad de crecimiento y es entonces cuando aparece la
menarqua.
La edad de la menarqua ha estado descendiendo desde mediados del siglo XIX con
aceleracin aproximada de 4 meses menos,
151
cada 10 aos. Este cambio, cada vez ms precoz de la aparicin de la menarqua, ha sido
demostrado en pases desarrollados y se atribuye en lo fundamental a factores socioeconmicos, principalmente a la nutricin
adecuada.
Tanner, con la finalidad de graduar el desarrollo puberal y usando exclusivamente la exploracin clnica, distingue cinco estadios en el
desarrollo de los genitales del varn, otros
cinco en el desarrollo de las mamas en las
hembras y seis en el desarrollo del vello pubiano
en ambos sexos.
El desarrollo de los genitales en el varn considera las caractersticas siguientes:
Estadio 1. Los testculos, el escroto y el
pene tienen aproximadamente el mismo tamao y apariencia que en la etapa infantil.
Estadio 2. Aumento de tamao del escroto y
los testculos, con enrojecimiento de la piel
del escroto y cambios en su textura. Muy
ligero o ningn aumento del pene.
Estadio 3. Aumento de tamao del pene. Al
principio, sobre todo en longitud. Contina el
crecimiento del escroto y los testculos.
Estadio 4. Contina aumento de tamao en
longitud y circunferencia del pene; ya hay desarrollo del glande. Sigue el aumento de los
testculos y el escroto, con oscurecimiento de
la piel de este ltimo.
Estadio 5. Los rganos genitales tienen el tamao y proporciones del adulto.
El desarrollo mamario en la hembra contempla los elementos siguientes:
Estadio 1. preadolescente. Mama de tipo
inantil, sin desarrollo. Solo se nota la tetilla.
Estadio 2. Estadio del botn o yema. Se observa aumento del seno y del pezn, que forma una pequea elevacin. Aumento de
dimetro de la areola.
Estadio 3. Mayor crecimiento de la mama,
areola y el pezn para formar una elevacin
secundaria sobre el nivel de la mama.
Estadio 4. Proyeccin de la areola y el pezn para formar una elevacin secundaria
sobre el nivel de la mama.
Estadio 5. Etapa de madurez. Proyeccin exclusiva del pezn por receso de la areola y mantiene el mismo nivel que la superficie general
de la mama.
152
El desarrollo del vello pubiano en ambos sexos

tiene la evolucin siguiente:
Estadio 1 preadolescente. No se ha desarrollado an vello en el pubis. El vello pubiano
existente es similar al del resto de la pared abdominal.
Estadio 2. Ligero crecimiento de un vello
ralo, esparcido, largo y un poco pigmentado,
suave y lacio o muy ligeramente encrespado,
que aparece sobre todo en la base del pene.
Estadio 3. Vello considerablemente ms oscuro, ms grueso y ms encrespado, esparcido
sobre la snfisis pubiana.
Estadio 4. Ya el vello es ms parecido al
tipo del adulto, pero el rea que cubre es muy
poca. Todava no se extiende a la cara interna de los muslos.
Estadio 5. Vello adulto en cantidad y tipo,
con distribucin de tringulo de base superior clsicamente femenina. Invade la cara
interna de los muslos, pero no asciende a la
lnea alta o media del abdomen.
Estadio 6. En la mayora de los varones el vello
pubiano se extiende ms all del patrn triangular de base superior, pero esto ocurre algn tiempo despus de haberse alcanzado el estadio 5.
C.Desarrollo del lenguaje. El mdico debe estar familiarizado con el progreso ordenado del desarrollo
del lenguaje y, por tanto, debe ser valorado como tal
en la evaluacin del desarrollo psicomotor del nio
desde su nacimiento. En la tabla 19.5 se exponen,
de manera resumida, las caractersticas ms importantes en cada etapa de la vida que sirven de gua
para dicha evaluacin.
El lenguaje es un parmetro que sirve para evaluar
desarrollo, por eso es importante reconocer en forma temprana problemas del habla y del lenguaje.
Hay que expresar preocupacin cuando existan
cualquiera de las condiciones siguientes:
1. El nio no habla nada a la edad de 2 aos.
2. El habla es mayormente ininteligible, despus de
la edad de 3 aos.
3. El nio omite muchas consonantes al comienzo
de las palabras, despus de pasar de la edad de 3
aos.
4. A la edad de 3 aos, el nio todava no forma oraciones de 2 a 3 palabras.
5. Los sonidos que el nio usa en su habla son mayormente vocales.
6. Faltan de manera consistente las slabas finales
de las palabras, despus de la edad de 5 aos.
7. La voz es montona, demasiado fuerte, demasiado baja o de escasa calidad, todo lo cual puede
indicar una deficiencia auditiva.
D.Control de los esfnteres. El control de la evacuacin intestinal no es un simple reflejo fisiolgico; es
un complicado patrn de conducta, influido profundamente por factores de madurez que son tanto de
carcter neurolgico como psicolgico. Por razones difciles de entender, la sociedad coloc un nfasis indebido sobre la necesidad de un temprano
entrenamiento del hbito de aseo personal. Eso se
convierte, a menudo, en una creencia de que la
prctica hace la perfeccin. Exigimos a nuestros
nios que sostengan nuestra carga cultural a una
edad muy temprana: el nio tiene que hacer su
obligacin. A los padres hay que explicarles los
hechos de crecimiento y madurez. La mayora de
ellos creen errneamente que todos los nios
pequeos deben estar entrenados en los hbitos de
evacuacin alrededor de los 2 aos de edad y que
cualquier fallo al respecto es una forma ya sea de
perversidad o bien de desobediencia, lo cual es
incluso peor.
Las etapas que se observan en el control normal de
la evacuacin intestinal son:
1. Cuatro meses. A esta edad, el reflejo gastroclico
se ha debilitado un poco y existe una demora
entre la alimentacin y la defecacin. Una madre observadora puede notar esa demora y tomar la oportunidad para colocar al nio en posicin para la defecacin. Un xito le har creer
que su nio ya est entrenado.
2. Siete meses. Los movimientos de evacuacin intestinal se hacen ms irregulares. Ellos pueden
tener lugar sin relacin con el momento de despertar o con la alimentacin. Los lactantes suelen
estar indiferentes al hecho de ensuciarse.
3. Diez meses. La capacidad de estar sentado puede
estar bien desarrollada. El nio podr estar sentado sobre el asiento del bao, mirando a su mam
y haciendo unos gruidos de imitacin. Ocasionalmente har una evacuacin.
4. Un ao. Al adoptar la posicin vertical, se est
formando una madurez neurolgica de orden superior. En esta poca, el nio suele desinteresarse de estar sentado encima de la taza haciendo muecas faciales.
5. Quince meses. Si el nio ya aprendi a estar de
pie y a caminar, es posible que realmente le guste
ir al bao. Algunos nios asumen por instinto una
posicin de cuclillas.
153
Tabla 19.5
Edad aproximada
Lo que dice el nio
Nacimiento a
4 semanas
Llorando
1 a 4 meses
Arrullos y ruidos similares a la risa. Ese juego de voz produce vocales y algunos sonidos
consonantes que involucran la actividad de la lengua y de los labios
Puede entrar en un dilogo bocal con su madre a los 5 meses
Vocaliza cuando se siente bien
Arrullos que parecen vocales y bastante balbuceo, con consonantes que modifican la vocal
identificable
Emite algunos sonidos nasales (m, n) y algunos sonidos labiales
6 a 7 meses
Ahora el balbuceo incluye autoimitacin. Muchas de las producciones de sonido asemejan

emisiones monosilbicas que pueden incluir: ma, da, di, do
8 a 9 meses
Considerable juego sonoro de autoimitacin. Es tambin probable que el nio imite slabas (eco)
y palabras que dicen otros
10 a 11 meses
Repite las palabras de otra persona, con habilidad cada vez mayor
Responde apropiadamente a muchas palabras familiares para cosas y acontecimientos
Un nio precoz puede tener varias palabras en su vocabulario
12 meses
Es probable que siga imitando el habla de los dems, pero con tanta habilidad que parece incluso
tener bastante que decir
En la mayora de los nios, primeras palabras calificativas
18 meses
Incremento del inventario de palabras, posiblemente entre 3 y 50 palabras. Las vocalizaciones

revelan una modalidad de entonacin (meloda) de adultos que hablan. Puede comenzar a
emitir frases de dos palabras comprensibles en el 25 %
24 meses
Comprende cientos de palabras y oraciones. Posee un vocabulario de 50 palabras o ms. Puede

comenzar a utilizar combinaciones de dos palabras, inteligibles en el 50 al 70 %
30 meses
La ampliacin del vocabulario es proporcionalmente mayor que en cualquier otro perodo.

Muchas, aunque no todas, de las oraciones del nio son desde el punto de vista gramatical,
similares a las de los adultos
Comprende casi todo lo que se dice, si eso cuadra dentro de su experiencia. La inteligibilidad es
casi total
36 meses
El vocabulario de su habla puede superar 1 000 palabras. La sintaxis es casi completamente

adulta. Sabe decir todo lo que piensa y logra presentar sus tensiones en forma clara
48 meses
Vocabulario productivo entre 1 500 y 2 000 palabras; comprende hasta 20 000. Desde el punto
de vista gramatical, ha adquirido mucho de lo que es probable que sea capaz de adquirir
6. Dieciocho meses. Si el nio ha incorporado con

plena comprensin palabras como pup a su
vocabulario en expansin, si puede relacionarlo con
el control de la evacuacin y adems camina sin
dificultad, puede entonces estar listo para el entrenamiento en las cuestiones de su aseo personal. An le faltar al nio la comprensin del significado social de este acto.
7. Veinticuatro meses. A esa edad, la mayora de los
nios son entrenables. Debe permitrseles asumir
su responsabilidad. El nio debera tener su propio
asiento en el bao. Tal asiento debe permitirle al
nio colocar sus pies directamente sobre el piso o

sobre una barra para poder desarrollar la necesaria presin intraabdominal. Es posible que el nio
necesite ayuda para quitarse la ropa.
8. Treinta meses. Es frecuente que los nios muestren extremos y exageraciones de conducta. Los
movimientos intestinales pueden volverse menos
regulares.
9. Treinta y seis meses. El nio ha desarrollado una
capacidad creciente para retener y posponer. Los
movimientos intestinales diarios pueden ocurrir en
las ltimas horas del da. El infante est listo para
aceptar la carga cultural.
154
10. Cuarenta y ocho meses. Se ha convertido en un

asunto privado. El nio tiene un sano inters infantil en las propiedades fsicas de las heces. El nio
es franco, directo e independiente.
Como puede verse el proceso de entrenamiento
requiere un sistema nervioso neurolgicamente maduro, en un nio psicolgicamente preparado, dentro de un ambiente cultural sano. La fortaleza intestinal no es un requisito.
El proceso podra facilitarse pero no acelerarse
por: una actitud educada y relajada por parte de
los padres; el suministro de un asiento de bao para
el nio; la creacin de la oportunidad para una conducta de imitacin; la evitacin de castigo o de premios excesivos; la evitacin de entrenamiento durante perodos de estrs en la vida del nio, tales
como un nuevo hermanito o un nuevo hogar; y el
suministro de pantaleta de entrenamiento cuando parezca apropiado.
II.Interpretacin de los datos. Consiste en compararlos con los patrones considerados como normales. Es importante sealar que todos estos datos son
dinmicos y con una notable variabilidad individual.
Por ello, los valores promedios expresados en las distintas tablas y obtenidas a travs de estudios estadsticos, son orientativos, y se deben considerar las
variaciones fisiolgicas de la norma. Los distintos
parmetros antropomtricos estudiados se agrupan
en torno a una media, en dependencia de la edad
cronolgica y el sexo, en una poblacin sana a la
que pertenece el individuo. Dada las grandes variaciones normales se han adoptado los mtodos de
representacin grfica segn desviaciones estndar
o segn percentiles. Se estima que valores situados
ms all de las 2 desviaciones estndar son probablemente muy patolgicos.
La interpretacin de los resultados en la comparacin del crecimiento fsico entre poblaciones de distintos pases encierra un gran nmero de elementos
a tomar en consideracin. Los fundamentales estn
dados por las diversidades genticas y ambientales
que existen entre las distintas poblaciones. Adems
se adicionan variaciones relacionadas con el mtodo de estudio utilizado; representatividad de la muestra de determinado grupo social, regin o pas; la
tcnica de examen utilizado, etc. Todo lo cual indica
precaucin al valorar y comparar y de ser posible
utilizar los patrones de su pas. En Cuba se han realizado dos investigaciones nacionales sobre crecimiento y desarrollo, en 1972 y 1982 as como en
Ciudad de La Habana (Esquivel, M., Rubi, A., 1991
y Gutirrez, L.A., 2002).
Segn estas investigaciones, al analizar el peso y la

talla de la poblacin cubana existe una tendencia
secular positiva, aunque no de una manera uniforme en todas las edades. Este comportamiento irregular de la tendencia secular se ha sealado como
propio de pases en desarrollo.
A continuacin se exponen las tablas cubanas para
la valoracin del crecimiento y desarrollo, las cuales aportan normas apropiadas para la evaluacin
fsica de los nios y jvenes de nuestro pas. Los
parmetros que se evalan son: peso para la edad
(P/E) (tablas 19.6 y 19.7, y Figs. 19.2 y 19.3) talla
para la edad (T/E) (tablas 19.8 y 19.9, y Figs. 19.4 y
19.5) y peso para la talla (P/T) (Figs. 19.6 y 19.9).
Las curvas estn trazadas sobre la base de los datos
recogidos a nivel nacional y representan una norma
promedio para toda la poblacin comprendida entre
las edades de referencia. La graficacin se ha hecho utilizando el sistema de las curvas de percentiles.
Este mtodo permite evaluar el desarrollo de cualTabla 19.6
Edad
0,1
0,3
0,5
0,7
0,9
1,0
1,1
1,3
1,5
1,7
1,9
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Percentiles
3
10
25
50
75
90
97
3,0
4,5
5,5
6,4
7,0
7,3
7,6
8,2
8,7
9,2
9,6
9,7
10,9
12,2
13,5
15,0
16,4
18,0
19,9
21,3
22,8
24,9
27,7
30,4
33,8
38,6
42,8
45,7
47,2
3,4
5,0
6,1
7,0
7,7
8,0
8,3
8,9
9,4
9,9
10,3
10,4
11,8
13,5
14,7
16,6
18,0
20,0
22,0
23,5
25,0
27,1
30,2
33,1
37,5
43,2
47,5
50,0
50,9
4,0
5,7
6,9
8,0
8,7
9,0
9,3
9,8
10,3
10,7
11,1
11,3
12,8
14,6
16,1
18,0
19,4
21,2
23,7
25,7
27,4
29,9
33,2
37,1
42,7
48,2
52,2
54,6
55,6
4,8
6,5
7,8
8,8
9,5
9,8
10,1
10,7
11,2
11,7
12,1
12,3
14,2
16,0
17,9
19,7
21,1
23,1
26,0
28,3
30,4
33,2
37,5
42,7
48,3
53,4
57,2
59,7
60,7
5,6
7,3
8,6
9,7
10,4
10,7
11,1
11,6
12,2
12,7
13,2
13,4
15,5
16,7
19,7
21,8
23,7
26,1
29,3
31,9
34,2
37,6
43,2
49,3
55,1
59,4
62,8
65,1
66,1
6,2
8,1
9,4
10,5
11,3
11,6
12,0
12,6
12,6
13,7
14,2
14,5
17,1
19,5
21,6
24,0
26,1
28,7
23,4
36,7
40,0
42,5
49,5
55,3
60,8
65,2
68,4
70,7
71,7
7,3
9,2
10,6
11,7
12,5
12,9
13,2
13,8
13,8
15,0
15,6
15,9
18,7
22,4
25,3
27,6
29,7
32,9
39,2
43,7
45,5
49,2
56,2
61,6
67,0
72,3
76,0
78,5
79,5
P/E, sexo masculino.
155
Tabla 19.7
Edad
0,1
0,3
0,5
0,7
0,9
1,0
1,1
1,3
1,5
1,7
1,9
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
10
2,5
4,2
5,1
5,8
6,4
6,7
6,9
7,4
7,9
8,4
8,8
8,9
10,1
11,9
13,3
14,4
15,6
17,4
19,0
21,0
23,0
25,0
29,2
33,4
36,5
38,7
39,8
40,3
40,5
3,2
4,7
5,7
6,5
7,1
7,4
7,7
8,2
8,7
9,1
9,4
9,7
11,2
13,0
14,4
15,8
16,4
19,2
20,8
23,0
25,2
28,3
32,1
36,8
39,6
41,9
43,0
43,6
43,7
Percentiles
25
50
3,8
5,4
6,5
7,3
8,0
8,3
8,6
9,2
9,7
10,1
10,5
10,7
12,4
14,2
15,8
17,3
19,2
20,8
22,9
25,3
28,3
31,6
36,0
41,0
43,7
45,8
46,6
47,0
47,1
4,4
6,1
7,2
8,1
8,9
9,2
9,5
10,1
10,6
11,1
11,5
11,7
13,6
15,5
17,4
19,3
21,1
23,0
25,2
28,4
31,9
36,1
41,0
45,5
48,5
50,5
51,6
51,9
52,0
75
90
97
5,2
6,9
8,1
9,0
9,8
10,1
10,4
11,0
11,6
12,1
12,6
12,8
15,0
17,3
19,3
21,3
23,6
26,0
29,0
32,7
36,8
41,6
46,9
51,3
54,0
56,2
57,5
58,0
58,1
6,1
7,9
9,0
10,0
10,8
11,1
11,5
12,1
12,6
13,2
13,7
14,0
16,5
19,0
21,6
24,0
26,5
30,0
33,8
38,4
43,0
48,6
54,2
57,4
59,8
61,6
63,4
64,6
64,8
7,3
9,0
10,2
11,1
11,8
12,2
12,5
13,1
13,7
14,4
15,0
15,3
18,0
21,1
24,5
27,7
31,3
35,0
40,2
45,5
50,5
56,2
61,5
54,3
66,6
69,0
71,3
73,0
74,0
P/E, sexo femenino.
Fig.19.2. Peso para la edad. Sexo masculino.
Fig.19.3. Peso para la edad. Sexo femenino.

Tabla 19.8
Edad
0,1*
0,3*
0,5*
0,7*
0,9*
1,0*
1,1*
1,3*
1,5*
1,7*
1,9*
2,0*
2,0
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Percentiles
50
75
DE
10
25
2,71
2,92
3,01
3,07
3,14
3,17
3,21
3,29
3,40
3,52
3,64
3,71
3,67
4,71
5,22
5,51
5,73
5,92
6,10
6,31
6,78
7,21
7,50
8,70
9,28
8,57
7,73
7,20
7,10
7,10
49,9
56,2
60,6
64,2
67,2
68,5
69,9
72,1
74,1
76,1
77,7
78,4
78,3
84,7
91,1
97,0
102,6
107,7
112,5
117,0
120,7
124,1
128,4
132,2
137,5
144,8
151,6
155,2
150,5
157,2
51,5
58,0
62,4
66,1
69,1
70,4
71,8
74,1
76,1
78,2
79,8
80,6
80,5
87,6
94,2
100,3
106,1
111,2
116,2
120,8
124,8
128,5
132,9
137,4
143,1
149,9
156,2
159,5
160,8
161,5
53,2
59,7
64,3
67,9
71,0
72,4
73,7
76,1
78,2
80,3
82,0
82,9
82,7
90,4
97,4
103,7
109,5
114,8
119,9
124,6
128,9
132,8
137,4
142,7
148,7
155,1
150,9
153,8
165,1
165,8
55,0
61,7
66,3
70,0
73,1
74,5
75,9
78,3
80,5
82,7
84,5
85,4
85,2
93,6
100,9
107,4
113,4
118,8
124,0
128,9
133,5
137,7
142,5
148,6
155,0
160,9
166,1
168,7
169,9
170,6
* Dimensin tomada en decbito supino.

T/E, sexo masculino.
56,8
63,7
68,3
72,1
75,2
76,6
78,1
80,5
82,8
85,1
87,0
87,9
87,7
95,8
104,4
11,1
117,3
122,8
128,1
133,2
138,1
142,6
147,5
154,5
161,3
166,7
171,3
173,6
174,7
175,4
90
58,5
65,4
70,2
73,9
77,1
78,5
80,0
82,5
84,9
87,2
89,2
90,2
89,9
99,6
107,6
114,5
120,7
125,4
131,8
137,0
142,2
146,9
152,1
159,8
166,9
171,9
176,0
177,9
179,0
179,7
97
60,1
67,2
72,0
75,8
79,0
80,5
81,9
84,5
86,9
89,3
91,3
92,4
92,1
102,5
110,7
117,8
124,2
129,9
135,5
140,8
146,3
151,3
156,6
165,0
172,5
177,0
180,6
182,2
183,3
184,0
156
Tabla 19.9
Edad
Percentiles
DE
0,1*
0,3*
0,5*
0,7*
0,9*
1,0*
1,1*
1,3*
1,5*
1,7*
1,9*
2,0*
2,0
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
2,62
2,54
2,73
2,95
3,14
3,21
3,28
3,42
3,53
3,64
3,75
3,80
3,72
4,53
5,14
5,60
5,77
5,76
6,41
7,02
7,10
7,50
7,81
7,24
6,73
6,43
6,29
5,25
6,24
6,23
3
49,0
55,1
59,6
52,8
65,6
66,9
68,1
70,4
72,5
74,6
76,2
77,2
77,1
84,2
90,3
96,1
102,0
107,6
111,5
115,6
120,5
125,7
130,9
137,0
141,4
144,1
145,4
145,8
148,1
146,3
10
50,5
56,7
61,2
54,5
67,5
68,8
70,1
72,4
74,5
76,7
78,5
79,4
79,3
86,9
93,4
99,4
105,5
111,0
115,5
119,8
124,9
130,2
135,6
141,3
145,5
148,0
149,1
149,5
149,8
150,0
25
52,1
58,3
62,9
55,3
59,4
70,7
72,1
74,5
76,7
78,9
80,8
81,7
61,6
89,6
95,5
102,8
109,0
114,5
119,4
124,1
129,2
134,7
140,3
145,7
149,5
151,9
153,0
153,4
153,6
153,6
50
53,9
60,1
64,7
58,3
71,5
72,9
74,3
76,8
79,1
81,4
83,3
84,3
84,1
92,7
100,0
106,6
112,9
118,4
123,7
128,8
134,0
139,8
145,6
150,6
154,1
156,2
157,2
157,6
157,8
158,0
75
55,7
61,9
66,5
70,3
73,6
75,1
76,5
79,1
81,5
83,9
85,8
85,9
86,5
95,8
103,5
110,4
116,8
122,3
128,0
133,5
138,8
144,9
150,9
155,6
158,6
160,5
161,4
161,8
162,0
162,2
90
57,3
63,5
68,2
72,1
75,5
77,0
78,9
81,2
83,6
86,1
88,1
89,2
88,9
98,5
106,6
113,8
120,3
125,8
131,9
137,8
143,1
149,4
155,6
159,9
162,7
164,4
165,3
165,6
165,8
166,0
97
58,8
69,8
59,8
73,8
77,4
78,9
81,4
83,2
85,7
88,2
90,4
91,4
91,1
101,2
109,7
117,1
123,8
129,2
135,8
142,0
147,4
153,9
160,3
164,2
166,8
168,3
169,0
169,4
169,5
169,7
Fig. 19.4. Talla para la edad. Sexo masculino.
* Dimensin tomada en decbito supino.

T/E, sexo femenino.
quier nio en peso o talla y compararlo con la poblacin de la cual proviene, se han trazado los
percentiles 3; 10; 25; 50; 75; 90 y 97. Cuando un
nio est en el 25 percentil de estatura por ejemplo,
ocupa una posicin tal en la poblacin, que 25 nios
normales son ms bajos que l y 75 son ms altos.
Igual razonamiento se sigue para explicar el resto
de los percentiles.
En la interpretacin de los resultados pueden considerarse los elementos siguientes:
A. Se consideran normales los individuos que se encuentran comprendidos dentro de la franja de curvas que forman el haz entre el 3 y el 97, de acuerdo
con la edad y el sexo.
B. Individuos por debajo del 3 o por encima del
97 percentil deben considerarse atpicos para la
poblacin de que proceden y, por tanto, deben ser
objeto de un estudio minucioso para conocer las causas y, en consecuencia, decidir la conducta a seguir.
Fig.19.5. Talla para la edad. Sexo femenino.
Fig. 19.6. Peso para la talla Sexo masculino.
Fig.19.8. Peso para la talla. Sexo femenino.
Fig.19.7. Peso para la talla. Sexo masculino.
Fig.19.9. Peso para la talla. Sexo femenino.
157
158
C. Individuos ubicados entre el 3 y el 10 percentil tambin deben ser analizados con detenimiento para
indagar sobre factores causales.
D. Cambios bruscos de un percentil a otro en cortos
perodos y de gran disparidad entre los percentiles
de peso y talla por ejemplo: 97 percentil de talla y
25 de peso o viceversa, tambin deben ser evaluados cuidadosamente.
E. Se tendr en cuenta que no existe para ninguna medida en particular un punto fijo que separa lo normal de lo anormal. Entre ambos existe una zona
intermedia en la que ocurren la mayora de los problemas diagnsticos del desarrollo.
Para el clculo de la velocidad del crecimiento,
Tanner recomienda el uso de la edad decimal, adems de la edad en meses, con el objetivo de un
manejo ms fcil.
El mtodo para determinar la edad decimal es el
siguiente: lo nico necesario es conocer la fecha de
nacimiento del nio, la fecha del examen y realizar

una simple operacin de resta. El entero lo proporcionan los dos ltimos dgitos del ao. La fraccin
decimal se halla en la tabla 19.10.
Vase un ejemplo: el da 23 de agosto de 1997, se
examina un nio. Cul es la fecha decimal? El entero es 97, al cual se le aade la fraccin decimal
del ao. Se busca en la tabla en la columna del mes
8 agosto, el da 23, que en este caso es 641. La
fecha decimal es 97,641.
El nio examinado naci el 5 de septiembre de 1993.
El entero es 93 y el decimal se busca con el mismo
procedimiento que el anterior. En este caso es el 93,677.
Posteriormente se realiza la resta: fecha del examen: 97,641. Fecha de nacimiento: 93,677. Edad
decimal del nio: 03,964.
III.Evaluacin longitudinal. Considera la evolucin
en el tiempo del crecimiento y desarrollo de un
determinado nio. Ello significa que los parmetros
Tabla 19.10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
enero
2
febrero
000
003
005
008
011
014
016
019
022
025
027
030
033
036
038
041
044
047
049
052
055
058
060
063
066
068
071
074
077
079
082
085
088
090
093
096
099
101
104
107
110
112
115
118
121
123
126
129
132
134
137
140
142
145
148
151
153
156
159
3
marzo
4
abril
5
mayo
6
junio
7
julio
8
9
10
11
12
agosto septiembre octubre noviembre diciembre
162
164
167
170
173
175
178
181
184
186
189
192
195
197
200
203
205
208
211
214
216
219
222
225
227
230
233
236
238
241
244
247
249
252
255
258
260
263
266
268
271
274
277
279
282
285
288
290
293
296
299
301
304
307
310
312
315
318
321
323
326
329
332
334
337
340
342
345
348
351
353
356
359
362
364
367
370
373
375
378
381
384
386
389
392
395
397
400
403
405
408
411
414
416
419
422
425
427
430
433
436
438
441
444
447
449
452
455
458
460
463
466
468
471
474
477
479
482
485
488
490
493
496
499
501
504
507
510
512
515
518
521
523
526
529
532
534
537
540
542
545
548
551
553
556
559
562
564
567
570
573
575
578
581
584
586
589
592
595
597
600
603
605
608
611
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Fuente: Investigacin Nacional sobre Crecimiento y Desarrollo. Instituto de la Infancia, 1982.
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obtenidos no son para anotarlos simplemente, sino

para evaluar si el cambio fue adecuado o no. El
seguimiento longitudinal de las distintas medidas
antropomtricas permite obtener curvas de distancia. Lo ms importante en la evaluacin del crecimiento es su ritmo, el cual debe ser analizado peridicamente segn la edad del nio, pues sirve para
hacer una valoracin real de su progreso, con independencia de los resultados de la interpretacin de
los datos antropomtricos, segn las comparaciones realizadas en un registro aislado. La observacin longitudinal continuada y peridica, y la vinculacin de los factores de tipo gentico y ambiental
brindarn siempre una mejor valoracin. No existe
mejor patrn para comparar que el propio nio.
Determinacin de los retrasos

en el desarrollo
En la evaluacin del crecimiento y desarrollo hay
que tener en cuenta cundo el mdico debe preocuparse ante un retardo. En la relacin que a continuacin se expone, se incluyen muchos indicadores que, a
menudo, sealan patrones anormales de desarrollo.
Ciertos signos, sin embargo, son muy importantes por
su contenido intrnseco.
Las indicaciones para una evaluacin adicional, en
busca de un retraso del desarrollo, son:
1. A los 3 meses:
a) No reacciona a ruidos repentinos.
b) Da la impresin de no escuchar la voz de quien
le habla.
c) No trata de encontrar con su vista la cara de
quien le habla.
d) No ha comenzado a vocalizar sonidos.
e) No levanta la cabeza cuando est en posicin
de decbito ventral.
2. A los 6 meses:
a) No se vuelve hacia la persona que le habla.
b) No responde cuando se intenta jugar con l.
c) No est visualmente alerta.
d) Nunca sonre.
e) No se entretiene balbuceando.
f) No intenta alcanzar o tratar de levantar un juguete.
g) No est aprendiendo a sentarse.
h) No arquea la espalda cuando est en posicin
de decbito ventral.
3. Al ao:
a) No ha estado respondiendo a los juegos de beb.
159
b) No est imitando una diversidad de sonidos del

habla.
c) No est diciendo dos o tres palabras, como
adis, mam y pap.
d) No est intentando ponerse de pie.
4. A los 18 meses:
a) No est comenzando a alimentarse con una
cucharita.
b) No est imitando el habla o vocalizando en su
propia jerga.
c) No se est movilizando para explorar.
d) No est ofreciendo contacto visual.
e) No se pone en cuclillas o no lo hace espontneamente, cuando recoge objetos.
5. A los 2 aos:
a) No est nombrando algunos objetos familiares
o utilizando varias frases de dos o tres palabras.
b) No se fija en animales, carritos u otros juguetes.
c) No est comenzando a jugar simblicamente
con objetos de uso domstico.
d No se est movilizando con vigor, corriendo, trepando o explorando su ambiente.
e Evita contacto de mirada.
f) No parece estar fijando su vista sobre un cuadro grande.
g) Se est meciendo o golpeando la cabeza por
largos perodos.
h) No sube escalera.
6. A los 3 aos:
a) No parece estar enterado de la presencia de
otros nios, adultos o del tiempo, trfico, etc.
b) Habla poco o nada.
c) No se entretiene en juegos simblicos imitando
actividades del adulto.
d) Evita mirar los cuadros o sealar dibujos de objetos familiares.
e) No obedece directivas sencillas.
f) Se dedica durante largos perodos a ocupaciones repetitivas, tales como voltear pginas de
una revista, o entrar dando vueltas a una rueda
o a golpear la cabeza, etc.
g) No sabe montar.
7. A los 4 aos:
a) No domina un habla comprensible, con oraciones, aunque en forma parcial.
b) Usa un habla ecollica de frecuentes sonidos raros, sin sentido.
c) No enfoca su vista en cuadros.
160
d) No parece interesarse en escuchar un cuento

sencillo acerca de sus propias experiencias.
e) Prueba todos los lmites repetidamente.
f) Presenta pronunciados temores y fobias.
g) A menudo agita los brazos o bate las manos para
expresar excitacin.
h) Cambia a cada rato de una cosa a otra, sin en
trar plenamente en una sola actividad.
i) Sigue todava sin estar entrenado en su aseo personal.
j) No trata de dibujar ninguna clase de representacin de seres humanos, aunque se le hayan
facilitado creyones o lpices.
k) Permanece en la periferia del cuarto de jugar,
sin fijarse en los dems nios durante varias se
manas, incluso cuando ya todos los nios perdieron su timidez y empezaron a jugar con otros
nios o cerca de estos.
l) Evita todo contacto visual.
m) Se entrega a golpearse la cabeza o mecerse.
n) No es capaz de tolerar cambios o frustracin,
sin presentar frecuentes rabietas como si tuviese 2 aos.
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Vacunacin/Inmunizacin
161
Concepto
Edward Jenner es considerado el padre de la vacunacin (lvarez Sintes, 1997). A finales del siglo XVIII
descubri que a partir de la maceracin de pstulas de
la viruela vacuna vaccinia, la inoculacin en el hombre vacunacin provocaba una lesin local que daba
origen a una excelente inmunidad contra la viruela.
La inmunidad es la capacidad de protegerse contra una enfermedad y las vacunas son suspensiones
de microorganismos vivos inactivados o muertos, o fracciones de ellos, que al ser administradas producen
inmunidad, y evitan la ocurrencia de ciertas enfermedades infecciosas.
Las vacunas son preparaciones antignicas, obtenidas a partir de microorganismos, otros agentes infecciosos o ingeniera gentica, que inducen una inmunidad
adquirida activa frente a determinadas enfermedades
infecciosas con un mnimo de riesgo de reacciones
locales y generales.
Fundamentos
1. Inmunidad adquirida activa. Se logra en forma
natural o artificial. La forma natural o espontnea
se produce cuando el husped reacciona frente a
los agentes patgenos por padecer la enfermedad
o tener una infeccin inaparente sin desarrollar el
cuadro clnico. La forma artificial se adquiere
mediante la aplicacin de vacunas que protegen
al husped del ataque de dichos agentes. Lo que

se persigue con la vacunacin es la induccin y produccin de una respuesta inmunolgica especfica
protectora anticuerpos y/o inmunidad mediada por
clulas por parte de una persona sana susceptible
como consecuencia de la administracin de un producto inmunobiolgico, la vacuna. Esta puede estar
constituida por un microorganismo, una parte de l,
o un producto derivado antgenos inmunizantes
con el objetivo de provocar una respuesta similar a
la de la infeccin natural, pero sin peligro para el
vacunado.
2. Inmunizacin adquirida pasiva. Tambin
puede obtenerse en forma natural o artificial. En
la forma natural, el husped recibe los anticuerpos
preformados en la madre, por la va transplacentaria. En la forma artificial, los anticuerpos provienen de suero humano homlogo o de suero animal heterlogo; por ejemplo: sueros
antitetnico, antidiftrico y antirrbico.
Los anticuerpos inyectados de forma pasiva son
metabolizados por el receptor y al cabo de cierto
tiempo, son inactivados y pierden la capacidad
protectora. El proceso dura unas semanas, por lo
que este tipo de inmunizacin adquirida pasiva no
puede utilizarse de forma sistemtica.
3. Inmunidad humoral. Cuando el organismo se
pone en contacto por primera vez con el antgeno, se produce la formacin de anticuerpos de la
clase inmunoglobulina (IgM), seguida poco despus
por IgG. Los primeros tienen duracin limitada y
desaparecen a partir del 10mo. da.
162
El segundo contacto con el antgeno origina una

fuerte y rpida produccin de IgG ms elevada y
sostenida que con el estmulo primario, y carece
de importancia la sntesis de IgM, tanto por los
niveles alcanzados como por la brevedad de su
presencia.
La accin de los anticuerpos puede ser mediante:
a) La neutralizacin de las exotoxinas o los virus.
b) La activacin de factores inespecficos, por
ejemplo sistema del complemento y fagocitosis; de esta forma se logran la lisis bacteriana
y el incremento de la fagocitosis, entre otros.
4. Inmunidad celular. Numerosos microorganismos
bacterias, virus y protozoos se ubican y multiplican en el interior de las clulas. En estos casos,
los anticuerpos que pueden detectarse en el suero no son protectores y la inmunizacin, por lo
tanto, es de base celular.
Tipos de vacunas
1. Segn sus componentes biolgicos, se agrupan en:
a) Vacunas de microorganismos vivos: estn
constituidas por grmenes vivos atenuados. Se
caracterizan por provocar inmunidad de larga
duracin, son de dosis simple e inducen inmunidad circulante hstica y secretora. Estas vacunas exigen un mejor manejo de la cadena
de fro.Como ejemplos tenemos: OPV, MMR,
fiebre amarrilla, varicela, rotavirus oral.
b) Vacunas de microorganismos muertos:
estn elaboradas con grmenes muertos o sus
productos. Se caracterizan por inducir inmunidad humoral circulante, se necesita aplicar varias dosis, la mayora precisa adyuvantes y no
se replican en el husped. Como ejemplos se
hallan: DPT, TT, DT, Hib tipo b, meningococo,
neumococo, ntrax, hepatitis A y B, entre otras.
Estas vacunas pueden ser de tres tipos:
Vacunas de microorganismos totales: en las
que se administra un preparado que contiene el agente muerto, pero ntegro. Su empleo es necesario cuando no se conoce exactamente el antgeno inmunizante o cuando
su purificacin no ha sido satisfactoria.
Vacunas con antgenos purificados: en ella
se prescinde de todos los antgenos que no
tienen influencia en la respuesta protectora; la vacuna ideal sera la constituida exclusivamente por antgenos inmunizantes.
Vacunas antitxicas: son aquellas que inducen la formacin de anticuerpos antitoxinas frente a las toxinas.
2. Segn su composicin, se agrupan en:

a) Vacunas monovalentes: contienen un solo tipo
antignico, porque el agente microbiano tiene
una composicin inmunolgica homognea o
porque se selecciona una sola variante. Como
ejemplo est la de la fiebre tifoidea.
b) Vacunas polivalentes: son necesarias cuando la especie se subdivide en diversos tipos
anti gnicos que no inducen una respuesta in
munolgica cruzada. Ejemplo, meningococo y
poliomielitis trivalente.
c) Vacunas combinadas: cuando se realizan aso
ciaciones de varios elementos antignicos de
distinta naturaleza. Ejemplo, DPT en la que
se encuentran anatoxinas difteria y ttanos
y bacterias totales muertas tos ferina.
Existe consenso en que la vacuna ideal sera aquella
que rena los requisitos siguientes:
Antgeno puro y bien definido.
Induzca una respuesta especfica de carcter protector contra la infeccin y la enfermedad.
No sea dolorosa.
Proteccin de larga duracin.
No presente casi efectos secundarios.
Bajo costo.
Pueda combinarse con otras vacunas.
Aceptable para el individuo y para la comunidad que
va a recibir el beneficio final.
Sustancias inmunobiolgicas
Los componentes de las sustancias inmunobiolgicas
de las vacunas son:
Lquido de suspensin. Puede ser agua estril simple o el suero fisiolgico, pero en otras ocasiones es
un lquido ms complejo que contiene algunas cantidades de protenas y otros componentes derivados
del medio o el sistema biolgico en que se produce
la vacuna protena srica, antgeno de huevo, etc.
Estabilizadores.Son aquellas sustancias que se le
agregan a la vacuna para estabilizar el antgeno para
hacerlo ms resistente a la cadena de fro. Ejemplo,
glicina, sustancias albuminoideas.
Preservativos. Son las sustancias que se utilizan
para preservar que se provoque contaminacin
bacteriana en el cultivo viral. Ejemplo, timerosal.
Antibiticos. Se utiliza para inhibir el crecimiento
en los cultivos de determinados agentes. Ejemplo,
neomicina.
Adyuvantes. Son aquellas sustancias que se le agregan a las vacunas para realzar la potencia in-
munognica. Ejemplo, hidrxido de aluminio. Los

inmunobiolgicos que contienen adyuvantes deben
inyectarse profundamente en la masa muscular para
evitar la formacin de abscesos estriles.
Maduracin del sistema

inmunolgico y vacunacin
En los ltimos aos se ha observado un incremento
en la incidencia y prevalencia del asma bronquial y las
enfermedades alrgicas. Este hecho parece estar condicionado por factores no solo atribuibles a la predisposicin gentica, sino tambin a otros como son:
ambientales, cambios en el estilo de vida y amplia cobertura de los programas de vacunacin. La influencia
de este ltimo componente se somete a gran debate,
en especfico cuando se refiere al primer ao de vida,
en que el sistema inmunolgico est an en proceso de
maduracin.
La vacunacin intensiva durante el perodo de
lactancia y primera infancia ha provocado una disminucin en el contacto del organismo con agentes
patgenos, los cuales provocan enfermedades infecciosas frecuentes en esta edad, inductoras de un patrn de respuesta fundamentalmente Th1 y, por tanto,
protectoras del desarrollo de asma y otras alergias. Al
posible papel de la vacunacin intensiva y a sus efectos, as como a la creciente reduccin de las infecciones en algunas sociedades se le ha denominado
hiptesis higinica.
En el caso de los nios atpicos, el reto alergnico
estimula los clones de clulas Th2 CD4 + especficos,
que secretan citocinas, las cuales inducen el cambio
de isotipo a IgE y, en menor medida, a IgG4 en las
clulas B e inhiben la produccin de IFN-gamma por
las clulas Th1. Como este comportamiento se relaciona con las alteraciones fisiopatolgicas del asma, se
utiliza en la bsqueda de factores predictores del desarrollo de enfermedades alrgicas. Sin embargo, no existen an suficientes evidencias acerca de si este
predominio del patrn de secrecin de citocinas Th2
pudiera condicionar un comportamiento no apropiado
frente a las vacunas y provocar el incremento en la
incidencia de enfermedades alrgicas.
Contraindicaciones
y reacciones secundarias
1. Contraindicaciones. Cualquier enfermedad infecciosa aguda en evolucin o en perodo de convalecencia, antecedentes de encefalopata o sndrome
163
convulsivo, pacientes con tratamiento inmunosupresor, enfermedades graves o en fase de

descompensacin, tales como: tuberculosis activa,
diabetes mellitus; insuficiencia cardaca, renal o
heptica; crisis aguda de asma bronquial, entre otras.
2. Reacciones secundarias:
a) Complicaciones menores: son las ms frecuentes e incluyen: eritema o induracin del
sitio de la inyeccin, febrcula, fiebre de 38
a 39 C, irritabilidad y malestar general.
Estos trastornos son poco importantes y habitualmente desaparecen en el transcurso de
unas horas. Entre el 5 y 10 % de los vacunados, pueden presentar un ndulo en el sitio
de la inyeccin que puede persistir algunas
semanas.
b) Complicaciones mayores: reacciones anafilcticas, complicaciones respiratorias o neurolgicas e, incluso, la muerte. Algunos autores
han reportado un incremento en el riesgo de
enfermedad hemoltica del recin nacido por
incompatibilidad ABO cuando se ha vacunado a la madre durante el embarazo con
toxoide tetnico, aunque no parece un hecho
relevante. Sin duda alguna lo ms importante
es no utilizar vacunas de virus vivos durante el
embarazo, especialmente en los casos de
parotiditis, rubola y sarampin.
Los criterios principales para determinar las reacciones relacionadas con algunas vacunas son los siguientes:
1. DPT:
a) Shock anafilctico que se presenta en un lapso
de 24 h.
b) Encefalitis que se manifiesta al final del 3er. da.
c) Trastorno convulsivo residual cuando la primera convulsin ocurre al final del 3er. da.
d) Estado tipo shock, hipotona disminucin del
tono y disminucin de la respuesta al final
del 3er. da.
e) Aumento notable del tiempo de sueo.
f) Fiebre alta persistente (40 C/104 F o ms).
2. PRS:
a) Shock anafilctico: los nios con reaccin anafilctica a la ingestin de huevos deben consultar un alergista antes de recibir esta
vacuna.
b) Encefalitis: se presenta en un lapso de
15 das despus de la inmunizacin.
3. Vacuna contra la poliomielitis viva:
a) Polio paraltica individuo no inmunodeficiente
en un lapso de 30 das.
b) Polio paraltica individuo inmunocomprometido en un lapso de 6 meses.
164
4. Vacuna contra la poliomielitis inactivada: shock

anafilctico que se presenta en un lapso de 7 das.
5. Reacciones adversas reportadas, en general:
a) Fiebre leve.
b) Irritabilidad.
c) Inflamacin y sensibilidad localizadas en el sitio
de la inyeccin.
d) Erupcin de sarampin reaccin a la vacuna contra el sarampin.
e) Dolores articulares transitorios reaccin a
la vacuna contra la rubola.
f) En nios, llanto constante o a gritos.
Estas reacciones secundarias son extremadamente
raras y el riesgo que ofrece la enfermedad supera el
de la lesin que ofrece la vacuna.
Vas de administracin
Para evitar efectos adversos locales o generales y
asegurar una eficacia ptima, se han establecido diferentes vas de aplicacin: multipuntura, intradrmica,
subcutnea, intramuscular, oral y nasal. Esta ltima an
se encuentra en investigacin.
Conservacin
Todas las vacunas requieren refrigeracin permanente, es decir, tanto durante el almacenamiento como
en la distribucin. La temperatura ptima de conservacin es entre 4 y 8 C.
Dentro del refrigerador deben colocarse alejadas del
congelador, en la parte media del equipo y ordenadas
de tal manera que siempre las ms accesibles sean
aquellas cuyas fechas de vencimiento estn ms prximas. Mediante el uso del termmetro debe comprobarse dos veces al da la temperatura en el interior del
equipo.
Estabilidad, eficacia y efectividad
Existen tres criterios que se deben considerar:
La estabilidad est asociada con la resistencia que
tenga la vacuna ante posibles degradaciones fsicas

como la luz, las temperaturas elevadas o bajas hasta la congelacin o por el tiempo transcurrido desde
su fabricacin. Es necesario probar que la vacuna
mantenga la estabilidad de su propiedad inmungena.
La eficacia est asociada con los resultados o beneficios de salud proporcionados a las personas, despus de vacunados bajo condiciones ideales. La
evaluacin de la eficacia protectora debe realizarse
mediante ensayos clnicos aleatorizados. Este

parmetro est en funcin de la inmunidad.
La efectividad est dada por los resultados o beneficios de salud proporcionados por un programa de
vacunacin en la poblacin. Depende de factores
econmicos, sociales, psicolgicos, etc., como la
aceptacin y accesibilidad de la poblacin a la vacuna, as como de la tcnica de administracin, la
conservacin y manipulacin adecuadas.
Esquema de inmunizacin
La inmunizacin de la poblacin, por su complejidad, necesita del establecimiento de programas para
este fin, que constan de unas normas y un calendario
de vacunaciones.
El esquema de inmunizacin es la representacin
grfica de las diferentes vacunas que debe recibir la
poblacin, teniendo en cuenta la edad de inicio de la
vacunacin, el nmero de dosis a aplicar y el espaciamiento entre estas, la va de administracin y el sitio anatmico donde se aplican.
Estos programas han permitido disminuir o casi eliminar la incidencia de algunas enfermedades en pases
y regiones enteras. En algunos pases subdesarrollados
las coberturas de vacunacin an no han alcanzado los
niveles ptimos. La OMS ha hecho esfuerzos para atenuar la situacin de los pases ms pobres. En este
sentido posee un Programa Ampliado de Inmunizacin que incluye una serie de vacunas imprescindibles para mantener cifras aceptables de mortalidad
infantil (lvarez Sintes, 2005; BVV, 2006).
En correspondencia con las condiciones de cada pas
se establecen y cambian los esquemas de inmunizacin. El esquema de vacunacin en Cuba aparece
en la tabla 20.1, el total de dosis aplicadas segn el
tipo de vacuna desde 1962 hasta 2005 se puede ver
en la tabla 20.2, y el impacto en las enfermedades
prevenibles por vacuna en la 20.3.
Comentarios
Se han observado diferencias en la respuesta frente
a vacunas en los nios con riesgo elevado de padecer enfermedades alrgicas y en los que ya son
asmticos. Se conocen importantes mecanismos en
torno a la maduracin del sistema inmunolgico, pero
no suficientes para explicar ese comportamiento. Se
necesitan ms estudios sobre este tema para adoptar las decisiones pertinentes en relacin con posponer las edades de vacunacin en las poblaciones
de nios con alto riesgo de padecer enfermedades
alrgicas.
165
Tabla 20.1
Tipo de vacuna
1ra.
BCG
Nmero de dosis
2da.
3ra.
DPT
Hib
2 meses
4 meses
6 meses
15 meses
0,5
i.m.
1/3 medio
c.a.l.m.
Policlnico
o consultorio
Trivac HB
2 meses
4 meses
6 meses
0,7
i.m.
profundo
1/3 medio
c.a.l.m.
Policlnico
o consultorio
AM-BC
3 meses
5 meses
0,5
i.m
c.a.l.m.
1/3 medio
Policlnico
o consultorio
PRS
12 meses
0,5
s.c.
Deltoides
Policlnico
o consultorio
DT
0,5
i.m.
Deltoides
Escuela
0,5
s.c.
Deltoides
Escuela
s.c.
Deltoides
Escuela
0,5
i.m.
Deltoides
Escuela
HBV2
AT
9-10 aos
(5to. grado)
Cantidad Va de
Regin
Lugar de
de dosis administracin anatmica
aplicacin
(mL)
de aplicacin
Alta maternidad
Entre
12 y 24 h
de nacido
Entre
12 y 24 h
de nacido
2 meses
HBV1
Reactivacin
0,05
i.d.
Deltoides
Maternidad
1 mes
2 meses
12 meses
0,5
i.m.
1/3 medio
c.a.l.m.
Maternidad
1 mes
6 meses
0,5
i.m.
1/3 medio
c.a.l.m.
Maternidad
4 meses
6 meses
15 meses
0,5
i.m.
1/3 medio
c.a.l.m.
Policlnico
o consultorio
9-10 aos
(5to. grado)
AT
TT
AT
TT 15-59 aos
TT 60 aos o ms
5 a 6 aos
(1er. grado)
-
s.c.
Deltoides
Escuela
12-13 aos
(8vo. grado)
13-14 aos
(9no. grado)
15-16 aos
(11no. grado)
25-35-45-55
0,5
i.m.
Deltoides
Policlnico
o consultorio
60-65-70, etc.
0,5
i.m.
Deltoides
Policlnico
o consultorio
Hijos de madres positivas al HBsAG.

Hijos de madres negativas al HBsAG.
c.a.l.m.: cara anterolateral del muslo.
Nota: La vacunacin antipolio (OPV) se realiza por campaas con dosis de reactivacin hasta los 3 aos, 11 meses y 29 das. Segunda
reactivacin a los 9 aos.
La vacunacin antigripal (A/Gripal) se administra a los mayores de 65 aos.
BCG: Vacuna antituberculosa.
HBV: Vacuna contra la hepatitis B.
DTP: Vacuna contra difteria, ttanos y tos ferina.
Hib: Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b.
AM-BC: Vacuna antimeningococo BC.
PRS: Vacuna contra sarampin, rubola y parotiditis.
DT: Vacuna contra difteria, ttanos.
AT: Vacuna antitifodica.
TT: Vacuna antitetnica monovalente.
OPV: Vacuna contra poliomielitis atenuada.
A/Gripal: antigripal.
Trivac HB Pentavalente: Vacuna contra difteria, ttanos, tos ferina, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b.
166
Tabla 20.2
Tipo de vacuna
Total de dosis aplicadas
Toxoide tetnico (TT)

Antipoliomieltica (OPV)
Antitifidica (AT)
Triple bacteriana (DPT)
Duple (DT)
Antituberculosis (BCG)
Antimeningoccica (tipo B)1
Hepatitis B (HBV) 2
Triple viral (PRS)3
H. influenzae (Hib)4
Tetravalente (DPT+HB)5
75 530 127
74 334 167
35 799 560
31 193 923
12 855 471
12 162 833
10 245 786
12 131 782
5 351 499
3 821 105
209 411
Datos provisionales
Se comenz a vacunar a partir de 1988.
2
3
4
5
Fuente: Anuario Estadstico de Salud. MINSAP, 2005.
Tabla 20.3.
Enfermedades
Poliomielitis
Ttanos neonatal
Difteria
Sarampin
Rubola
Parotiditis
Tos ferina
Sndrome rubola
congnita
Meningitis posparotiditis
Ttanos
H. influenzae tipo b
Hepatitis B < 20 A
Meningitis
meningoccica
Ao de
intervencin
Ao de
impacto
Impacto
logrado
1962
1962
1962
1971
1982
1986
1962
1962
1972
1979
1993
1995
1995
1997
Eliminacin
Eliminacin
Eliminacin
Eliminacin
Eliminacin
Eliminacin
Eliminacin
1986
1989
Eliminacin
1986
1962
1999
1992
1989
1992
2001
2001
Eliminacin
Tasa < 0,1 x 105 hab.
Tasa < 0,1 x 105 hab.
Tasa < 0,1 x 105 hab.
1988
2001
98 % mortalidad,
93 % morbilidad
Tomado de: Galindo Santana, B.M. (2005): Importancia de la vacunacin en la atencin primaria de la salud. Maestra de Atencin Integral al Nio. (Teleconferencia) CD-ROM. La Habana.
El bacilo Calmette Guerrin (BCG) protege contra la
tuberculosis. Se aplica despus de las 6 h y hasta

los 45 das de edad.
La vacuna DPT triple bacteriana est constituida
por toxoide diftrico y tetnico, y bacilos muertos
de tos ferina; protege contra la difteria, el ttanos y
la tos ferina. El intervalo entre la 1ra. y la 2da. dosis
es desde 45 hasta 60 das como mximo. Entre la

2da. dosis y la 3ra., el intervalo debe oscilar entre
60 y 180 das.
La vacuna antipoliomieltica protege contra la poliomielitis.
La DT inmuniza contra la difteria y el ttanos. La DT
infantil contiene 40 U de toxoide diftrico y 10 U de toxoide
tetnico. Se utiliza en vacunacin primaria hasta los 7
aos de edad. La DT adulto contiene 10 U de toxoide
diftrico y 6 U de tetnico. Se aplica a nios mayores
de 7 aos y en adultos, de ser necesario.
La vacuna contra la hepatitis B se utiliza para eliminar esta enfermedad. En el presente ao, Cuba registr el primer anticuerpo monoclonal producido en
plantas para ser empleado en la purificacin de esta
vacuna. Dicha dolencia ocasiona la muerte de alrededor de 1 000 000 de personas en el planeta por ao.
La triviral (PRS) se emplea contra la parotiditis,
rubola y sarampin.
La antitifodica protege contra la fiebre tifoidea.
La antimeningoccica B y C se usa contra los
meningococos B y C. En el ao 2005 se logr una
marcada reduccin de la enfermedad meningoccica, del 25 %.
La vacuna contra Haemophilus influenzae inmuniza contra este agente patgeno. Es una bacteria
agresiva responsable, anualmente y a nivel mundial,
de 3 000 000 de casos y 600 000 muertes. En los
pases en vas de desarrollo constituye la segunda
causa, en orden de frecuencia, de las afecciones por
neumona y la primera de muerte entre los menores
de 5 aos por enfermedades respiratorias; entre las
meningoencefalitis es el segundo agente causal ms
frecuente; adems origina secuelas graves retardo mental, sordera y ceguera, entre otras. Por ello,
en enero de 1999 se inici en Cuba la Campaa
Nacional de Vacunacin contra el Haemophilus
influenzae tipo b (Hib) para inmunizar a todos los
nios nacidos a partir del 1ro. de enero de 1999. En
el ao 2005 se logr una portentosa reduccin con
solo dos casos en el 2004 fueron ocho, un resultado en el que tuvo gran importancia la introduccin
de la vacuna cubana contra esa bacteria.
Otra conquista de nuestra biotecnologa, en el 2005,
es el desarrollo de la vacuna tetravalente cubana
contra la difteria, ttanos, tos ferina y hepatitis
cuya aplicacin ha permitido reducir a tres las inyecciones a los nios.
La heberpenta es una nueva vacuna combinada, producida en nuestro pas, e incorporada al esquema
de inmunizacin el 1ro. de septiembre de 2006 en la
provincia de Camagey. Combate cinco tipos de
enfermedades: difteria, ttanos, tos ferina, hepatitis
B y Haemophilus influenzae tipo b. Entre las ventajas est la importancia estratgica para los programas masivos de inmunizacin, ya que combina
cinco antgenos y logra una reduccin de la cantidad de inyecciones evitar poner tres inyecciones
ms a los nios y de los riesgos de las no seguras,
as como de los costos de almacenamiento y transportacin. Es la primera vacuna de su tipo que se
produce ntegramente en un pas de Amrica Latina. Cuba es el segundo pas del mundo, despus de
Francia, en aplicar la inyeccin para lograr la proteccin contra cinco enfermedades. La edad y dosis recomendadas son:
Vacuna
DTPe
DTPe
DTPe
DTPe
+
+
+
+
Edad
HB
HB
HB
HB
Dosis
2 meses
Primera dosis
4 meses
Segunda dosis
6 meses
Tercera dosis
Vacunas contra difteria, ttanos y tos
ferina (clulas enteras) combinadas
167
c) Confirmado: es todo paciente al que se le

confirma el diagnstico presuntivo.
2. Clasificacin epidemiolgica:
a) Autctono: es aquel paciente que desarrolla
la enfermedad en el pas.
b) Importado: paciente que adquiere la enfermedad fuera del pas.
En ambos casos se debe tener en cuenta el perodo
de incubacin para cada una de las enfermedades.
3. Clasificacin programtica:
a) Evitable: es todo aquel individuo que no fue
vacunado por negligencia.
b) No evitable: individuo que no fue vacunado
por contraindicacin.
Los sueros pareados se deben indicar en las primeras 72 h y a los 15 das.
Los pacientes, a quienes no se les realiza el segundo suero pareado, se convierten en compatibles, es
decir, evitables por negligencia.
En el ao 2005 no se present ningn caso de t-
tanos en Cuba y se mantienen eliminadas la poliomielitis, la difteria, la tos ferina, el ttanos del
recin nacidos, la meningitis tuberculosa en menores de 1 ao de edad, el sarampin y la rubola.
Vigilancia: parotiditis,
rubola y sarampin
En 1994 la OPS tom la decisin de eliminar de la
regin la parotiditis, la rubola y el sarampin; para
alcanzar esta meta, el equipo de salud mdico y enfermera de familia debe desarrollar la vigilancia sobre la base de las tres clasificaciones siguientes:
1. Clasificacin clnica:
a) Sospechoso: es todo paciente que presenta
sntomas y signos que simulan la enfermedad,
pero no manifiestan otras enfermedades. Este
paciente es tributario de ingreso en el hogar y
observacin durante 72 h.
b) Probable: es todo paciente que presenta sntomas y signos que aparentan la enfermedad
y solo falta el resultado de los estudios complementarios sueros pareados realizados. En
estepaciente se debe valorar el ingreso en el
hogar, y observarlo durante 7 das, si se piensa en parotiditis; y durante 5 das, si se sospecha rubola o sarampin.
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168
Jos Antonio Montano Luna

Vicente I. Prieto Daz
Prevencin y factores de riesgo

La prevencin tiene como objetivo impedir la aparicin, el desarrollo y la prolongacin de enfermedades, sean transmisibles o no, en una persona, una familia
o un grupo poblacional. Para ello, se ha de favorecer el
mantenimiento en la salud o poner barreras a los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad,
as como lograr el diagnstico precoz, tratamiento y la
rehabilitacin oportuna para evitar y limitar la invalidez
que pueda ocasionarse.
Un enfoque preventivo tiene como base la conservacin, el cuidado y la restauracin de la salud para no
perderla o para mejorarla al mximo, lo que representa, a la par, una incuestionable reduccin en cuanto a
costos para la salud, ya que resulta ms caro el tratamiento, control y rehabilitacin que su prevencin.
Existe un enunciado que si la gente se est cayendo
por un precipicio, es ms humano y ms barato colocar una defensa o cerca en la altura, que construir un
hospital perfectamente dotado en personal y material
en el fondo.
Los factores de riesgo son los que ms inters
tienen en salud pblica, ya que con su posible cambio
se puede interrumpir el desarrollo de la afeccin.
La disminucin de la mortalidad por enfermedades
infecciosas, en muchos pases, ha estado determinada
por la aplicacin de medidas preventivas y teraputicas
especficas. Por ejemplo, la vacunacin ha contribuido
de manera decisiva a reducir la mortalidad por estas

entidades.
La esfera de la medicina preventiva abarca tambin otros campos: la prevencin de enfermedades
causadas por un proceso industrial; la atencin obsttrica en clnicas prenatales y maternidades; la cura de
situaciones crnicas con el objetivo de evitar discapacidades, y en la actualidad el examen peridico de las
personas sanas prevencin de accidentes del trabajo,
trnsito y domsticos as como la prospeccin y prediccin para el futuro.
Riesgo, factores de riesgo

y prevencin
Se define como riesgo la probabilidad de enfermar
o morir de una determinada afeccin o accidente; los
factores de riesgo son el conjunto de fenmenos de
los cuales depende esta probabilidad. Por dicha razn,
la estrategia de prevencin de enfermedades debe dar
mxima prioridad a la lucha contra los principales factores de riesgo.
En la medida en que un factor de riesgo gana evidencias cientficas como resultado de la investigacin,
su relacin causal con el factor se hace ms fuerte, y
el factor de riesgo gana la categora de determinante
para la enfermedad.
Enfoque preventivo y factores de riesgo
Para que una determinada condicin se pueda considerar como factor de riesgo lo que establece la probable relacin causal entre esta y el dao provocado
ha de cumplir indispensablemente con los requisitos
siguientes:
Asociarse con una frecuencia significativa a determinada enfermedad o problema de salud. Pero debe
existir una forma de relacin entre ellas: un aumento o disminucin del factor de riesgo se acompaa
de un aumento o disminucin de la enfermedad.
Preceder a la enfermedad durante un perodo determinado: relacin de precedencia temporal.
Poseer un carcter patognico evidente, es decir,
un respaldo terico bien fundamentado que explique la aparicin del dao: plausibilidad biolgica.
Predecir la posterior aparicin de la enfermedad a
la cual predisponen.
En la literatura actual sobre epidemiologa se habla
de factor de riesgo como aquel de origen endgeno o
exgeno, que puede ser controlado tabaco: bronquitis
crnica; obesidad: hipertensin, y se emplea el trmino de marcador de riesgo como un concepto reservado a las variables de personas y, por tanto, endgenas,
que no son controlables y definen a los individuos
particularmente vulnerables. Los marcadores sealan
un aumento del riesgo de padecer la enfermedad,
aunque no tienen influencia directa en su produccin edad, sexo, etc.
Clasificacin de los factores de riesgo

Los factores de riesgo se han clasificado de acuerdo con diversos criterios; entre ellos: mayores y menores, relacionados con la fuerza de su asociacin y
consistencia con la aparicin del efecto posible, y modificables y no modificables, segn puedan ser cambiados a travs de medidas de salud o no.
Es posible clasificar los factores de riesgo de acuerdo con su origen, lo que resulta conveniente para su
mejor comprensin:
1. Relacionados con los estilos de vida:
a) Tabaquismo.
b) Alcoholismo.
c) Sedentarismo.
d) Obesidad.
e) Estrs.
f) Tipo de alimentacin.
2. Biolgicos:
a) Edad.
b) Sexo.
169
c) Niveles de colesterol total y LDL elevados.

d) Niveles de colesterol LDH bajos.
e) Hipertesin arterial alta.
f) Diabetes mellitus.
3. Ambientales:
a) Aire.
b) Agua.
c) Suelo.
4. Socioeconmicos:
a) Status laboral.
b) Ingreso.
c) Nivel educacional.
d) Prdidas familiares.
5. Otros.
Existen una serie de factores de riesgo cuyas consideraciones se hayan an bajo investigacin; entre ellos
podemos sealar:
1. Emociones y personalidad. Se sigue debatiendo
acerca de este tema sin llegar a conclusiones definitivas. La mayora de las personas le dan un
peso muy importante a las emociones como causa directa de infartos al corazn. Los factores psicolgicos no solo tienen repercusin en el origen
de la enfermedad, sino que pueden desempear
un papel importante en el pronstico. Si una persona est deprimida en el momento de sufrir un
infarto al corazn, sus posibilidades de morir en
los prximos 6 meses se incrementa cinco veces
en relacin con individuos no deprimidos.
2. Lipoprotena (a) elevada. Es un compuesto que
forma parte de la molcula de LDL-colesterol que
transporta el colesterol del hgado a los tejidos, y
se correlaciona con un aumento a largo plazo de
riesgo de isquemia del corazn. El principal problema radica en la dificultad inherente para alterar sus niveles. En mujeres posmenopusicas con
problemas cardacos y niveles altos de lipoprotena
(a) pueden beneficiarse del reemplazo hormonal.
3. Homocistena elevada. Existe gran controversia
en la actualidad en este tema. Algunos investigadores consideran que pronto ser reconocida como
un factor de riesgo mayor para el desarrollo de
ateroesclerosis, ya que hay estudios que han demostrado que niveles altos de homocistena aumentan la incidencia de enfermedad cardaca, enfermedad vascular cerebral y la formacin de
trombos venosos. Sin embargo, su confirmacin
definitiva mediante un estudio a gran escala est
pendiente y podra tomar aos.
Lo que hace tan interesante la homocistena para
los mdicos es que puede ser fcilmente manipu-
170
lada con cambios dietticos. Las personas que no

consumen cantidades adecuadas de cido flico y
vitamina B6 tienden a tener niveles altos de
homocistena, por lo tanto, la administracin de estas sustancias corrige el problema.
4. Infecciones. Este es un factor sumamente controversial por el momento, pero cada da se acumula
ms informacin que relaciona cierto tipo de infecciones con ateroesclerosis. El organismo ms
incriminado como posible causa es una bacteria
llamada Chlamydia pneumoniae que presenta un
comportamiento entre bacteria y virus, se encuentra en todo el mundo y es bastante comn. Algunos investigadores han presentado estudios con
un nmero limitado de pacientes que demuestran una mayor incidencia de anticuerpos contra esta bacteria en pacientes enfermos del corazn. Tambin han utilizado antibiticos en el
tratamiento de anginas inestables con resultados
interesantes.
5. Protena C-reactiva. Durante muchos aos se ha
empleado como un marcador inespecfico de inflamacin. En los ltimos tiempos se ha observado que niveles altos de esta sustancia se vinculan
con un aumento en la incidencia de infartos, y los
pacientes que sufren de angina de pecho tienen
un mayor riesgo de sufrir un evento mayor o infarto al corazn.
La protena C-reactiva no se considera oficialmente un factor de riesgo, pero cada vez se emplea
con mayor frecuencia en pacientes internados con
angina inestable. El empleo de aspirina puede ayudar a disminuir sus niveles.
Factores de riesgo
para las enfermedades
crnicas no transmisibles
Han sido muy estudiados dada su magnitud, tendencia y conocimiento; a continuacin se muestran
aquellos que se han considerado como principales, para
algunas de estas enfermedades.
Cncer. Tabaquismo, alcoholismo, dieta, ocupacin,
exposiciones industriales y contaminacin atmosfrica.
Hipertensin arterial. Obesidad, edad, sexo y
estrs.
Diabetes mellitus. Factores genticos, socioeconmicos y familiares.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.Taba-
quismo y contaminacin atmosfrica.

Enfermedades cardiovasculares.Sexo, edad, coles-
terol, tabaquismo, hipertensin arterial y dieta.
Factores de riesgo
para las enfermedades
transmisibles
La disminucin progresiva de la mortalidad por enfermedades transmisibles en los pases desarrollados
ha hecho pensar a muchas personas que estas, desde
el advenimiento del antibitico y otras medidas sanitarias, estaban prcticamente vencidas. Es cierto que la
mortalidad y la morbilidad de muchas de estas causas
han disminuido de forma considerable, incluso algunas
como la viruela han sido erradicadas a escala mundial.
Sin embargo, las enfermedades transmisibles an
continan representando un grave problema para el
mundo, y provocan el mayor nmero de casos de muerte a diario en todos los continentes, en particular en los
pases pobres o en vas de desarrollo, donde factores
nutricionales y ambientales incrementan la suceptibilidad de determinados grupos poblacionales, caracterizados por la pobreza. Existen, adems, otras
condiciones propias de estas entidades como los fenmenos de la mutacin, resistencia e interaccin que
hacen ms complejo el panorama y contribuyen a agravar la situacin, a partir de la aparicin de enfermedades reemergentes que estaban en vas de erradicacin,
como la tuberculosis y la malaria.
Son muchos los factores de riesgo que explican la
permanencia y variacin de las enfermedades infecciosas, entre ellos figuran en primer trmino la pobreza, la que a su vez se asocia con una serie de factores
especficos como: disponibilidad de agua potable y de
sistemas de eliminacin de residuales, hacinamiento,
calidad de vivienda y la alimentacin, todas ntimamente
relacionadas con las condiciones sociales y econmicas de un pas, y que deben constituir una prioridad en
la poltica de salud del estado.
Para estas afecciones las medidas de prevencin
van dirigidas a cada eslabn de la cadena epidemiolgica, como se puede ver a continuacin:
1. Fuente de infeccin hombre o animal enfermos o
portadores, sangre, heces, orina y exudados mucosos. Diagnstico precoz y declaracin obligatoria.
a) Aislamiento.
b) Vigilancia.
c) Desparasitacin.
d) Tratamiento precoz.
e) Encuesta y ficha epidemiolgica.
2. Vehculo de infeccin y medios de transmisin
agua, alimento, polvo, aire, contactos, artrpodos,
suelo, roedores y otros vectores.
a) Saneamiento.
b) Desinfeccin.
c) Desinsectacin.
d) Desratizacin.
3. Hombre sano o terreno susceptible va de infeccin respiratoria, bucogastrointestinal, cutnea, mucosa y placentaria:
a) Vacunacin.
b) Seroprevencin.
c) Quimioprofilaxis.
d) Gammaglobulinoprofilaxis.
e) Educacin sanitaria.
Estrategias
para la prevencin
El conocimiento de la distribucin de los factores de
riesgo en diferentes grupos sociales es importante para
planificar polticas de prevencin. Adems, estos factores de riesgo se pueden usar como resultados intermedios para evaluar la eficacia de intervenciones
preventivas. Los programas de prevencin pueden estar dirigidos directamente a modificar estos factores,
por ejemplo, Programa de diagnstico precoz y control
de la hipertensin arterial, Programa para la deshabituacin el hbito de fumar, entre otros, o pueden estar
dirigidos a cambiar las determinantes de los factores
de riesgo: programas que abordan temas a nivel de la
sociedad en su conjunto, tales como, limitaciones de
la publicidad para el tabaco, disponibilidad de instalaciones recreativas, organizacin del trabajo y reglamentos en lo referente a los cinturones de seguridad, etc.
Cuatro de las principales enfermedades no transmisibles, es decir las cardiovasculares, el cncer, la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la diabetes, estn asociadas con factores de riesgo prevenibles
comunes relacionados con el modo de vida, como se
ha visto antes. Por lo tanto, la prevencin de estas afecciones debe concentrarse en la lucha integrada contra
esos factores de riesgo. La intervencin a escala familiar y comunitaria es esencial para prevenirlas
porque los factores causales de riesgo estn profundamente enraizados en el entorno sociocultural.
171
La accin preventiva tiene lugar en cuatro niveles:

primordial, primario, secundario y terciario. Estos
niveles determinan la estrategia de prevencin, ya
que incluyen en cada uno de ellos diferentes fases
relacionadas con la aparicin de la enfermedad
(tabla 21.1).
Tabla 21.1
Nivel
Fase de la enfermedad
Poblacin destinada
Primordial
Condiciones subyacentes Poblacin total

que llevan a la causa
y gruposseleccionados
Primaria
Factores causales
especficos y grupos
seleccionados
Poblacin total
y personas sanas
Secundaria
Primeros estadios
de la enfermedad
Pacientes
Terciaria
Estadios avanzados
de la enfermedad:
tratamiento y
rehabilitacin
Pacientes
Prevencin primordial
Este nivel de accin es el ms recientemente reconocido y desarrollado. Se basa en los nuevos conceptos de riesgo primordial. El objetivo de la prevencin
primordial es evitar el surgimiento y la consolidacin
de patrones de vida social, econmica, cultural y del
ambiente fsico que contribuyen a elevar el riesgo de
enfermedad.
Incluye tambin la atencin a los efectos globales
de la contaminacin atmosfrica. La prevencin primordial eficaz requiere, en primer lugar, un fuerte componente educativo y formador de individuos con hbitos
de vida y conductas esencialmente sanas, que deben
desarrollarse desde las primeras etapas de la vida.
Adems, debe estar apoyada por medidas reguladoras y fiscales enrgicas complementarias de los gobiernos, para detener la promocin y consumo de
productos dainos como tabaco, alcohol, drogas, etc.
En muchos casos se requieren polticas coordinadas
por diferentes sectores: agricultura, industria, comercio y otras, para estimular y desarrollar estilos de vida
sanos, as como evitar formas de vida y patrones de
consumo, antes de que estos se arraiguen en la sociedad y en la cultura.
172
Prevencin primaria
Se denomina prevencin primaria a todos aquellos
actos destinados a disminuir la incidencia de una enfermedad en una poblacin para reducir el riesgo de
aparicin de nuevos casos. Es una accin sobre el tercer
eslabn de la cadena epidemiolgica, profilaxis de disposicin o especfica. Por ejemplo, en la prevencin de
la cardiopata isqumica est demostrado que la reduccin en los niveles de colesterol srico resultan de
gran beneficio entre los individuos con elevadas concentraciones. Se han propuesto, entonces, metas prcticas para el colesterol plasmtico medio con fines de
prevencin primaria.
Otro ejemplo es disminuir la exposicin a sustancias txicas dainas para la salud: gases, solventes
orgnicos, metales pesados y otros, hasta niveles
mnimos, lo que produce resultados efectivos para evitar varias formas de cncer.
La prevencin primaria incluye dos estrategias
bsicas: estrategia de poblacin y estrategia de riesgo
elevado.
Estrategia de poblacin. Destinada a modificar el
estilo de vida y las caractersticas ambientales, as como
sus determinantes sociales y econmicas.
Su fundamento cientfico deriva del conocimiento
epidemiolgico de los factores de riesgo. El objetivo de
esta estrategia es corregir las causas subyacentes de
las enfermedades, lo que requiere una intervencin en
la poblacin, orientada hacia los factores socioeconmicos, de comportamiento y de modo de vida. Se
trata de reducir en conjunto la prevalencia de los factores de riesgo. Su dificultad mayor estriba en que se
trata de modificar algunas de las normas de comportamiento de las sociedades, es decir, del estilo de vida.
Por razones tanto de la propia afeccin como del
comportamiento, la prevencin debe comenzar en la
infancia, o sea, cuando se inicia el proceso de la enfermedad aterosclertica e hipertensiva, y cuando,
al mismo tiempo, se adquieren hbitos de vida.
Los programas incluyen intervenciones especficas,
cuya finalidad es modificar los factores de riesgo en el
sentido de disminuir su prevalencia en la comunidad.
Dichas intervenciones deben ir dirigidas a tres principales factores: la dieta, el hbito de fumar y la hipertensin arterial.
Esta estrategia tiene como ventajas su radicalidad,
su potencial para toda la poblacin y que resulta
adecuada para comportamientos. Sus limitaciones estriban en que tiene un escaso beneficio y motivacin
para las personas, un bajo nivel de la relacin riesgobeneficio, as como una baja motivacin en el personal
mdico.
Estrategia de riesgo elevado. Destinada a facilitar atencin preventiva a todos los sujetos que estn
especialmente expuestos a situacin de alto riesgo. En
este plano individual, el nivel de factores de riesgo determina la necesidad de asesoramiento especfico que
est referido al hbito de fumar, control de la presin
arterial, reduccin de colesterol con dieta y, en su caso,
con tratamiento farmacolgico, actividad fsica y reduccin de peso, control de diabetes, etc.
Esta estrategia tiene como ventajas que resulta adecuada para los individuos, provoca una adecuada motivacin para sujetos y mdicos, y se da una relacin
favorable riesgo-beneficio.
Las limitaciones vienen dadas por dificultad en la
identificacin de los individuos de alto riesgo, porque
tiene un efecto temporal y limitado, y es inadecuada
para comportamientos.
Prevencin secundaria
Se denomina as a todos los actos destinados a
disminuir la prevalencia de una enfermedad en
una poblacin para reducir la evolucin y la duracin.
Aqu se acta sobre el primer eslabn de la cadena,
bien tratando adecuadamente a un enfermo tras un
diagnstico temprano, o detectando a un paciente aparente sano o portador despus de un examen de salud.
Para ello es necesario que se disponga de un mtodo
seguro para la deteccin de la afeccin y de la existencia de mtodos teraputicos eficaces. Ejemplos de enfermedades tributarias de este nivel de prevencin son
el cncer cervicouterino, la fenilcetonuria, la determinacin de la hipertensin y su tratamiento en personas
de edad avanzada, las pruebas cutneas y radiolgicas
para el diagnstico de la tuberculosis, etc.
Prevencin terciaria
Se denomina as a todos los actos destinados a disminuir la prevalencia de las incapacidades crnicas en
una poblacin para reducir al mnimo las invalideces
funcionales provocadas por la enfermedad.
Atendiendo a los diferentes niveles de prevencin

sealados, en la prctica del especialista en medicina
general integral se desarrollan acciones que son la base
para un adecuado manejo preventivo que tienda a
modificar el estilo de vida y las caractersticas ambientales, disminuir la prevalencia de los factores de riesgo,
de la enfermedad y de las incapacidades.
Estas acciones son las siguientes:
Dispenzarizacin de los factores de riesgo.
Desarrollo del anlisis de la situacin de salud con
un enfoque integrado de los factores de riesgo.
Garantizar la participacin comunitaria en la identificacin de los principales problemas de salud y en
la elaboracin del plan de accin con un enfoque
preventivo.
Desarrollar una accin intersectorial.
Promover las investigaciones relacionadas con la
prevencin de los factores de riesgo en su rea de
atencin.
La figura 21.1 representa un modelo del manejo de
los factores de riesgo, que se enfoca con dos vertientes: una relacionada con las personas y otra con el
personal de salud.
Atendiendo al enfoque relacionado con las personas, la prevencin de los factores de riesgo va dirigida
a todos los grupos de edades; as, por ejemplo, esta se
tiene en cuenta desde la etapa preconcepcional, donde
hay que garantizar una adecuada planificacin familiar
para que la mujer logre un embarazo normal.
Desde el nacimiento, la infancia y la adolescencia
hay que incorporar patrones adecuados de vida, relacionados con hbitos alimentarios, prctica de ejercicio fsicos, evitar el hbito de fumar y de ingestin de
Fig.21.1. Manejo de factores de riesgo.
173
bebidas alcohlicas, para que el adulto joven tenga un

estilo de vida sano. En la tercera edad mediante acciones de salud, resulta importante disminuir la prevalencia de los factores de riesgo y promover hbitos
saludables para aquellos que no lo tienen.
A travs del cumplimiento de los diversos programas de salud establecidos para cada grupo de edad, el
mdico de familia puede tener el control adecuado de
los factores de riesgo.
En relacin con el personal de salud, el mdico se
basa en tres pilares fundamentales para manejar los
factores de riesgo: el diagnstico, la asesora y la ayuda (Fig. 21.2). Tomando como ejemplo el tabaquismo,
estos tres elementos pueden explicarse de la siguiente
manera:
Diagnstico. Se lleva a cabo mediante la entrevista,
interrogando al paciente sobre los factores de riesgo para
lograr su identificacin, tambin en el transcurso del
exmen mdico o en algunos casos a partir de algunas
investigaciones. Este pilar resulta de mucha importancia debido a que en la medida en que se diagnostiquen
con mayor prontitud, mayor ser la probabilidad de lograr su control o erradicacin.
Asesora. Se refiere a la informacin que el mdico
debe brindar, por ejemplo, al paciente fumador, ya sea aquel
que tenga intenciones de dejar de fumar, o no. Se le mostrar los beneficios o ventajas de no fumar, de aceptar el
cese del hbito, y se definir un plan de accin. Si el paciente no acepta, se le ofrece la ayuda y se vuelve a intentar en otra ocasin.
Ayuda. Dirigido a aquellas personas que aceptan
dejar el hbito. Se pueden incluir diferentes esquemas
de tratamiento.
174
Fig.21.2. Esquema de control de factores de riesgo, tomando como ejemplo el tabaquismo.
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176
Santa Jimnez Acosta
La nutricin es la ciencia que estudia los alimentos,

nutrientes y otras sustancias presentes en ellos; su accin, interaccin y balance en relacin con la salud y la
enfermedad, y el proceso mediante el cual el organismo ingiere, digiere, absorbe, transporta, utiliza y excreta las sustancias alimenticias.
La nutricin, como proceso, est integrada por tres
etapas o fases:
1. La alimentacin o etapa de aporte.
2. El metabolismo o etapa de los intercambios.
3. La excrecin o eliminacin de los desechos del organismo.
La etapa de alimentacin comprende todos los procesos que van desde la elaboracin de la dieta hasta la
absorcin, incluidas por las modificaciones digestivas.
Interesa, por tanto, la prescripcin, preparaciones alimenticias y digestin de los alimentos.
La etapa del metabolismo se refiere a los intercambios producidos en las clulas mediante reacciones qumicas, con la finalidad de obtener energa y efectuar
sntesis de tejidos o sustancias necesarias para la vida.
La etapa de excrecin comprende los procesos que
permiten al organismo desembarazarse de aquellas sustancias resultantes del metabolismo de los nutrientes
que ya no son utilizables o de las que no se utilizaron.
Elementos a considerar
en la alimentacin
La eleccin de los alimentos es uno de los momentos ms fuertemente influidos por factores sociales,
econmicos y culturales que rodean al individuo y su
familia. Es decir, todo grupo humano o sociedad tiene
un patrn alimentario que le es propio, resultado de
una compleja trama de usos, costumbres y tradiciones
que transmiten y modifican a lo largo de la historia. Un
ejemplo claro de los factores que influyen en la eleccin del tipo de alimento lo constituye la lactancia materna, la cual est condicionada, entre otros elementos,
por las instituciones al introducir tempranamente el
bibern, la familia por desconocimiento del amamantamiento y de la proteccin y apoyo que necesita la
mujer, el entorno sociocultural mayor valoracin de
las mamas como elemento ertico que como rgano
para la nutricin y los medios de comunicacin culto
a la delgadez, a otros alimentos, etc.
El equipo de salud deber tener presente estos elementos a la hora de promover cambios en los hbitos y
costumbres alimentarias de la poblacin.
Otro momento determinante del proceso de alimentacin es la elaboracin, en cuyo proceso influye el
tiempo disponible para dicha funcin. Las condiciones
que impone la vida moderna, sobre todo a la mujer,
Generalidades de la nutricin
determinan que cada da las preparaciones de alimentos

sean ms simples y no siempre nutritivas. En este sentido, tambin son importantes las condiciones bsicas
de saneamiento, sobre todo la calidad del agua y el
equipamiento disponible para la coccin y conservacin de los alimentos, ya que condiciones precarias
obligan a simplificar las formas de coccin e incrementar el tiempo disponible para la elaboracin de estos. Asimismo, predisponen a la contaminacin de los
alimentos y a las enfermedades que de ella se derivan.
Por lo tanto, es fundamental que el equipo de salud
oriente a las familias en la preparacin higinica de los
alimentos y la forma de manipularlos a fin de que resulten nutritivos e inocuos.
El otro momento de la alimentacin es el consumo;
aparte de las sensaciones gustativas que se experimentan, este momento representa una situacin privilegiada para la comunicacin familiar y debe ser una
oportunidad para el encuentro e intercambio.
En la alimentacin hay varios elementos a considerar:
Cantidad. Debe ser suficiente para cubrir las necesidades del organismo.
Calidad. La dieta debe ser completa en su composicin para ofrecer al organismo, que es una unidad
indivisible, todas las sustancias que lo integran. La
alimentacin debe contener todos los nutrientes que
necesita el individuo para mantener su integridad
metablica y funcional.
Armona. Las cantidades de los diversos nutrientes
que integran la alimentacin deben guardar una relacin de proporciones entre s, para garantizar la
utilizacin correcta de estos por el organismo.
177
Adecuacin. La finalidad de la adecuacin est su-
peditada a su ajuste al organismo, especialmente al

aparato digestivo.
Para el ser humano, alimentarse significa mucho ms
que comer, ya que el alimento no solo satisface una de
sus necesidades primarias, el hambre, sino tambin constituye un importante estmulo sensorial, debido a sus caractersticas organolpticas. El acto de alimentarse acta
como un integrador social, ya que brinda la posibilidad
de encontrarse, compartir y comunicarse.
Desde las etapas ms tempranas de la vida, el alimento es un elemento fundamental para el individuo,
pues suministra los nutrientes esenciales para el crecimiento y desarrollo.
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178
Moiss Hernndez Fernndez

Rosa Mara Bez Dueas
La nutricin materna antes y durante el embarazo

es reconocida como un factor determinante del resultado del nacimiento. Variados estudios han demostrado la importancia que representa el peso pregestacional
y la ganancia durante el embarazo, para evaluar el riesgo del resultado del embarazo. Mujeres con peso bajo
para la talla, al comenzar el embarazo, tienen
incrementado el riesgo de resultados adversos; en las
adolescentes, est asociado con nacimientos pretrminos. Kramer en un metaanlisis encontr que un
peso inferior a 54 kg al iniciarse el embarazo estaba
asociado con un riesgo relativo de l,25 para tener recin nacidos pretrminos.
Los factores nutricionales maternos explican el
50 % de las diferencias entre las tasas del retraso del
crecimiento intrauterino en los pases desarrollados,
respecto a los subdesarrollados. La raza explica el
25 % de esas diferencias, y las enfermedades endmicas, la morbilidad general y la talla materna, explican
el resto.
En el transcurso de la gestacin una serie de
indicadores antropomtricos constituyen buenos
predictores del resultado del embarazo, tales como el
peso al nacer y la supervivencia. Dichos indicadores
son: aumento de peso gestacional, peso para la talla
como tanto por ciento de la norma y circunferencia
del brazo.
Existe consenso internacional para utilizar el ndice
de masa corporal (IMC) para monitorear la curva de
peso gestacional, tomando como premisa bsica que
durante el embarazo la mujer delgada debe ganar ms

kilogramos que la de peso promedio alto.
El peso para la talla como tanto por ciento de un
patrn de referencia en diferentes etapas del embarazo se usa para controlar madres embarazadas y no
solamente para evaluar su estado nutricional inicial.
La principal ventaja del IMC estriba en que al ser
un coeficiente independiente no requiere tablas de referencia, en contraste con el peso para la talla que s
las requiere; y permite, adems, comparar resultados entre diferentes pases, ya que es un indicador
estandarizado.
Los patrones y proporciones de ganancia de peso
durante la gestacin han recibido mucha atencin y
existen estudios que demuestran que una inadecuada
ganancia durante la segunda mitad del embarazo provoca resultados adversos. Algunos estudios realizados
con suficiente rigor sealan una interaccin entre el
peso pregestacional y la ganancia durante el embarazo. Mujeres con bajo peso al inicio del embarazo con
ganancia de 12 kg y las sobrepeso y obesas con ganancia entre 6,8 y 11,4 kg, tienen los mejores resultados perinatales.
En nuestro pas an persisten los efectos de la depresin econmica acaecida con la desaparicin del
campo socialista y el recrudecimiento del bloqueo norteamericano, por ello la proporcin de mujeres que inician el embarazo con un peso para la talla deficiente,
es considerable. La ganancia durante el embarazo tampoco alcanza, en todos los casos, el nivel deseado para
lograr pesos al nacimiento mayores que 2 500 g.
Alimentacin y nutricin en la embarazada
Es evidente que en la tarea de reducir el ndice de

bajo peso al nacer, la atencin a la ganancia de peso durante el embarazo se constituye en una accin prioritaria.
En el decursar de los ltimos aos se ha fomentado
la creacin de los hogares maternos en todo el pas,
como contribucin importante a la reduccin del bajo
peso al nacer. Tambin ha sido importante el papel desempeado por las consultas de nutricin materna y el
servicio de alimentacin brindado en centros de trabajo y de gastronoma, a embarazadas con deficiente estado nutricional.
Evaluacin nutricional
de la mujer embarazada
El peso corporal tomado en la captacin de la embarazada que en nuestro pas es precoz, es considerado como peso pregestacional, ya que, por un lado, no
resulta fcil conocer con exactitud en todos los casos
el peso real antes de ser fecundado el vulo, y, por
otro lado, la ganancia de peso en las primeras 10 a
12 semanas de gestacin es mnima.
En nuestro medio se han usado, hasta el presente,
las tablas nacionales de peso para la talla de mujeres
adultas de 20 a 39 aos. Estas precisan los valores que
delimitan el peso adecuado del peso que puede ser
considerado bajo o alto. Los pesos altos y bajos estn
clasificados en grados de I a IV, los que implican la
probabilidad de mayor riesgo de malnutricin. Se considerarn que estn en riesgo nutricional las mujeres
que al inicio del embarazo tengan un peso para la talla
inferior al valor del grado II del peso bajo.
Hoy se recomienda utilizar el IMC, el que resulta de
la divisin del valor del peso corporal en kilogramo
por la talla en metro cuadrado. Se usa nomograma
con los valores del IMC, lo que permite evaluar rpidamente el estado nutricional, sin tener que realizar los
clculos pertinentes. El Instituto de Medicina de los
Estados Unidos ha propuesto las categoras siguientes:
Categora
Bajo peso
Peso normal
Sobrepeso
Obesidad
IMC
< 19,8
de 19,8 a 26,0
> 26,0 a 29,0
> 29,0
El criterio en el caso del bajo peso segn IMC, corresponde al grado II de peso bajo de las normas cubanas de peso para talla. El criterio de sobrepeso segn
IMC corresponde bastante al grado I de peso alto y
el de obesidad al grado II de peso alto de las normas
cubanas.
179
El embarazo durante la adolescencia est asociado

con muchos cambios en las dimensiones y la composicin corporal que pueden ser reflejados por la antropometra. Se ha cuestionado el uso de valores de peso
para la talla que ignoran el efecto de la edad durante la
adolescencia, debido a los bruscos cambios que ocurren
con la maduracin biolgica en esa etapa de la vida.
La OMS seala el IMC para la edad como un indicador ms apropiado para la evaluacin nutricional de las
adolescentes y propone como punto de corte valores
inferiores al 5 percentil.
Al comparar los percentiles del IMC para la edad
de los valores de referencia del National Center of
Health Statistics (NCHS) y las normas cubanas, se
encontr que el 10 percentil de Cuba coincide con el
5 percentil propuesto por la OMS, de los valores del
NCHS, por lo que se recomienda en el caso de las
adolescentes cubanas usar el 10 percentil del IMC para
la edad de las normas nacionales como punto de corte.
Ganancia de peso durante

el embarazo
Segn transcurre el embarazo la ganancia de peso
de la mujer es el resultado del crecimiento del feto, la
placenta, el lquido amnitico y los tejidos maternos. El
feto representa aproximadamente el 25 % de la ganancia total, la placenta alrededor del 5 % y el lquido
amnitico el 6 %.
La expansin de los tejidos maternos aporta dos terceras partes de la ganancia total. Se produce aumento
del tero y las mamas, y hay expansin del volumen
sanguneo, los lquidos extracelulares y las reservas de
grasa. La expansin del volumen sanguneo aporta el
10 % de la ganancia total. Cuando existe edema en
miembros inferiores, la expansin del lquido celular
representa alrededor del 13 % de la ganancia total.
La toma del peso con regularidad al menos una
vez al mes es la nica medicin corporal con valor
para evaluar la ganancia de peso en el embarazo.
La ganancia total de peso est referida al peso
pregestacional. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos recomienda una ganancia diferente,
segn el estado nutricional de la gestante al inicio del
embarazo:
Categora
Peso/talla
Bajo
Normal
Sobrepeso
Obesas
(IMC
(IMC
(IMC
(IMC
< 19,8)
19,8-26,0)
26,1-29)
> 29)
Ganancia total
recomendada
(kg)
12,5-18,0
11,5-16,0
7,0-11,5
6,0
Promedio
(kg)
15,3
13,8
9,3
6,0
180
Resulta necesario conocer cmo se adecuan estos

valores de ganancia a mujeres cubanas desnutridas;
pero mientras no se cuente con informacin del pas,
estas guas pueden utilizarse.
Actualmente el Instituto de Nutricin e Higiene de
los Alimentos de nuestro pas analiza la informacin
obtenida de una investigacin donde se evalu ganancia de peso segn estado nutricional al inicio del embarazo y su asociacin con el peso del recin nacido, lo
que permitir establecer puntos de corte para la ganancia total en nuestro medio.
A modo de ejemplo que ilustra lo explicado anteriormente: se presenta una mujer de 23 aos de edad, con
una edad gestacional de 11 semanas, peso de 51 kg y
talla de 160 cm. Segn las normas cubanas, esta embarazada est por debajo del grado II de peso bajo, por
tanto, se considera que inici su gestacin con peso
bajo. Tiene un IMC de 19,7; o sea, por esta clasificacin tambin presenta peso bajo (< 19,8): hay coincidencia entre ambas clasificaciones y mientras no se
cuente con valores cubanos de ganancia de peso adecuado, se asume que esta gestante debe ganar entre
12,5 y 18 kg: 15,3 kg como promedio.
Si una embarazada tiene una ganancia superior a la
recomendada segn la gua expuesta, puede aumentar
el riesgo de retencin del peso materno posparto y de
macrosoma fetal; ganancias inferiores a lo recomendado favorecen el riesgo de peso bajo al nacer. Las
mujeres con talla baja (< 150 cm), deben tratar de alcanzar el lmite inferior del intervalo recomendado de
ganancia de peso para la talla. Las adolescentes debern aproximarse al lmite superior.
Hytten y Leicht realizaron un estudio en Aberdeen,
con el fin de conocer los valores de ganancia de peso
adecuados durante la ltima mitad del embarazo, encontraron que una ganancia promedio de 0,45 kg/semana, durante las ltimas 20 semanas, era compatible con
la ms baja incidencia de peso bajo al nacer, preeclampsia y mortalidad perinatal. Como conclusin propusieron los valores de ganancia en primigrvidas
siguientes:
Semanas de gestacin
De 0 a 10
De 10 a 20
De 20 a 30
De 30 a 40
Kilogramos/semana
0,065
0,335
0,450
0,335
Una forma ms simple es que para las mujeres cin

un IMC normal al inicio del embarazo se recomienda
una ganancia aproximada de 0,4 kg/semana en el 2do.
y 3er. trimestres; para las peso bajo 0,5 kg/semana; y
para las sobrepeso, 0,3 kg/semana.
En los embarazos gemelares estos parmetros no
son vlidos y lo sugerido por instituciones internacionales puede servir de gua, al considerar que una ganancia entre 16 y 20,5 kg es compatible con el resultado
favorable de un embarazo gemelar a trmino. Ello
significa que una mujer con embarazo gemelar debe
ganar aproximadamente 0,75 kg (1,5 lb)/semana,
durante el segundo y tercer trimestres del embarazo.
A continuacin se enuncian cuatro requisitos de
suma importancia en la valoracin nutricional de las
embarazadas:
1. Realizar la toma del peso y la talla con la mayor
exactitud y precisin, ya que de ello depende la evaluacin nutricional de la embarazada y en gran medida la conducta a seguir, segn el monitoreo de la
ganancia de peso durante el embarazo.
2. Estimar con la mayor exactitud la edad gestacional.
3. Calcular la ganancia de peso deseable, segn la clasificacin nutricional, al inicio del embarazo.
4. Brindar educacin nutricional a la mujer, incluyendo
como elemento importante la ganancia de peso en
su concepcin integral.
Alimentacin durante
el embarazo
Se parte de los requerimientos energticos de este
estado fisiolgico, y aunque existen en la literatura diversos criterios, tomaremos a Hytten, que plantea que
para estimar el costo energtico de la ganancia de peso
durante el embarazo, las necesidades tericas totales
son de 85 000 kcal. Si esa cifra se divide entre 12,5 kg
ganancia que se puede considerar adecuada , se
obtiene el valor de 6,8 como costo energtico (kcal) de
cada gramo de peso a ganar.
Esta estimacin resulta ms baja que la de 8 kcal/g,
encontrada por Forbes en mujeres no embarazadas.
Esto refleja, probablemente, el alto contenido de agua
del tejido magro msculo de la embarazada.
Segn las recomendaciones nutricionales para la poblacin cubana, la mujer embarazada con edad entre
18 y 35 aos, y actividad fsica normal deber recibir
diariamente, desde el comienzo del embarazo, un suplemento de 285 kcal sobre las 2 090 que le corresponden, si no estuviera embarazada 2 375 kcal en total.
Del total de la energa, la distribucin porcentual calrica ser la normal de una dieta balanceada: 12 % de
protena, 28 % de grasa y 60 % de carbohidratos.
Al hablar de recomendaciones nutricionales se est

asumiendo que se refiere a grupos especficos de poblacin supuestamente sana. Cuando se trata de personas
con desviacin del estado de salud, se prescribirn dietas modificadas. Al tratarse de alteraciones nutricionales
durante el embarazo, habr que aplicar una gua que d
respuesta tanto al dficit como al exceso de peso.
A continuacin se presenta un ejemplo de embarazada malnutrida por defecto y la metodologa que se
aconseja emplear para calcular su dieta, en trminos
de energa y macronutrientes:
Edad: 33 aos
Peso real: 49,0 kg
Talla: 158,0 cm
Peso ideal: 58 kg (IMC: 19,8-26,0)
Diferencia: 9 kg
Esta gestante requiere ganar en peso para recuperar el dficit ms la ganancia del embarazo.
Ganancia deseada: 16,0 kg (punto medio entre 12,5
y 18,0 kg)
Ganancia total: 16,0 + 9,0 = 25,0
Clculo energtico:
6,8 kcal 25,0 kg = 170 1 000 = 170 000 kcal (total)
170 000 kcal: 280 (das de embarazo) = 607 kcal
(adicionales diarias)
Recomendacin:
2 090 kcal (actividad ligera, no embarazada)
+ 607 kcal (adicional diaria)
2 697 kcal diarias
En este caso se ofrecer el patrn de 2 800 kcal,
por ser el que ms se acerca.
Como no resulta fcil ni necesario confeccionar patrones dietticos para cada una de las embarazadas
segn su estado nutricional particular, se ha comprobado
en la prctica que el empleo de los cuatro patrones
siguientes da respuesta a los requerimientos de la
mayora de las embarazadas: 2 300, 2 500; 2 800
y 3 000 kcal.
Como elementos prcticos de orientacin general
pueden emplearse estos patrones, segn estado
nutricional de la forma siguiente:
Patrn de 2 300 kcal. Cubre las recomendaciones
de la embarazada normal, de actividad ligera y tambin de sobrepeso.
de la embarazada con un dficit ligero de peso.
de la embarazada con dficit moderado de peso y
las de la adolescente IMC > 10 percentil.
181
de la embarazada severamente desnutrida y de la

adolescente con dficit de peso.
Es muy importante indicar a la gestante con deficiencia de peso, reposo al menos de 2 a 3 h al da,
fundamentalmente despus de merendar o almorzar.
Deber administrarse suplemento con vitaminas del
complejo B, vitamina C y hierro.
A continuacin se presenta un ejemplo de patrn de
alimentacin de 2 500 kcal, en trminos de alimentos,
que puede servir como gua a modificar por el mdico
segn el caso para orientar la alimentacin durante el
embarazo (tabla 23.1).
Tambin se brinda una lista de intercambio que permite recomendar alimentos con equivalencias muy similares (tabla 23.2).
Por ltimo aparecen un nomograma y la tabla cubana de ndice de masa corporal para la edad, del sexo
femenino (tabla 23.3).
Tabla 23.1
Plan de alimentacin
Patrn de men
Leche
(4 intercambios)
Desayuno
1 T de leche o yogur
1 U de fruta
1 U de pan
1 cdta. de aceite
1 cda. de azcar
Merienda
2 U de galleta o 1 reb. de pan de
1 dedo de grosor,1 cda. de azcar
Almuerzo
1 U de fruta
1 T de leguminosas ( T granos
+ lquido)
1 oz de carne de res, carnero, pollo,
pescado o 1huevo
1 T de arroz, pastas alimenticias o
harina de maz, T de viandas
T de vegetales, 4 cda. de postre,
1/3 U de pan,1 cda. de aceite
Merienda
1 T de leche o yogur, 2 U de galleta
o 1 reb. de pan de 1 dedo de grosor,
1 cda. de azcar
Comida
2 oz de carne de res, carnero,
pollo o pescado
1 T de arroz, pastas alimenticias o
harina de maz
T de vegetales
4 cda. de postre, 1/3 U de pan, 1
cda. de aceite
Cena
Carnes (incluye
leguminosas)
(4 intercambios)
Cereales y viandas
(10 intercambios)
Vegetales
(2 intercambios)
Frutas
(2 intercambios)
Grasa
(3 intercambios)
Azcares y dulces
(12 intercambios)
Cdta.: cucharadita; oz: onza; T: taza; U: unidad; reb.: rebanada;

cda:cucharada.
Valor nutricional aproximado:
Energa (kcal):2 500.
Grasas (g): 87-28 %.
Protenas (g): 84-12 %. Hidratos de carbono (g): 420-60 %.
182
Tabla 23.2
Grupos
Unidad
de alimentos de intercambio
Cantidad de alimentos para intercambiar
Composicin aproximada
Energa
(Kcal)
Leche
Carnes
Cereales
y viandas
1 T (240 g)
1 oz (30 g)
T (150 g
de pur de
viandas)
1 T de leche fresca
1 T de leche en polvo (4 cda. de polvo)
1 T de leche evaporada (reconstituida al 50 %)
1 T de leche condensada (reconstituida a 4 cda.)
1 T de yogurt de vaca o soya
1 T de instacereal (reconstituida a 4 cda.)
1 oz de carne de res, cerdo, carnero, vsceras,
pollo, pescado, embutido, picadillo de res
con soya (3 cda.), masa crnica (3 cda.)
embutido de pollo (fricandel)
1 U de perro caliente
hamburguesa con soya
2 fish steak
1 oz de queso
1 U de huevo
1 T de frijoles ( T de granos + lquido)
T de arroz, pastas o harina de maz
1/3. U de pan suave
1 reb. de pan de flauta (2 cm de espesor)
4 galletas
T de pur de papa
T de otras viandas
Vegetales
grupo A
1T
Vegetales
grupo B
T de calabaza, nabo, remolacha o zanahoria
Fruta
1U
1 naranja mediana
1 mandarina mediana
pltano fruta
1 guayaba mediana
toronja
1 mango pequeo
1/8 mamey colorado
T de pia en cuadritos
T de frutabomba en cuadritos
Grasas
Azcar
y dulces
1 cda.
1 cda.
1 cda. de azcar
1 cda. de mermelada, dulce en almbar,
pasta de fruta o miel
4 cda. de compota
U de panetelita
1 cda. de helado Coppelia
4 cda. de helado Varadero
3 cda. de helado Guarina
T de gelatina (1 cda. de polvo)
3 oz de refresco, malta o cerveza clara
T: taza; cda.: cucharada; oz: onza; U: unidad.
Grasa
Carbohidrato
(g)
(g)
(g)
130
14
75
70
15
35
40
10
110
12
45
12
Lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga,

chayote, pimiento, habichuelas o rbano
(cantidad a consumir segn se desee)
1 cda. de aceite, manteca, mantequilla

o mayonesa
2 cda. de queso crema
U de aguacate mediano
Protena
183
Tabla 23.3
Edad
0,1
0,3
0,5
0,7
0,9
1,0
1,1
1,3
1,5
1,7
1,9
2,0
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
10
25
10,4
11,0
11,9
13,5
14,1
13,9
13,8
13,6
13,5
13,5
13,5
13,5
13,2
12,9
12,7
12,6
12,6
12,8
13,0
13,1
13,4
13,8
14,6
15,2
15,9
16,4
16,7
16,9
17,0
11,9
13,3
14,2
15,1
15,0
15,0
14,9
14,8
14,7
14,6
14,5
14,5
14,2
13,8
13,5
13,2
13,3
13,4
13,6
13,9
14,3
14,8
15,3
16,0
16,8
17,4
17,7
17,8
17,9
13,1
14,8
15,5
16,3
16,1
16,1
16,0
15,9
15,8
15,7
15,6
15,5
15,0
14,7
14,4
14,2
14,2
14,3
14,5
14,8
15,2
15,8
16,6
17,5
18,2
18,8
19,1
19,2
19,3
Percentiles
50
lvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar; manual del promotor.
Maracay, 2da. ed. pp.66-67.
Jimnez, S., y J., Gay (1997): Vigilancia nutricional maternoinfantil.
Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos: La Habana. pp. 15.
14,9
16,5
17,2
17,9
17,6
17,5
17,4
17,2
16,9
16,7
16,5
16,5
15,9
15,6
15,3
15,1
15,1
15,3
15,6
15,9
16,3
17,0
18,1
19,3
20,1
20,6
21,0
21,1
21,2
75
90
97
16,5
18,2
18,8
19,4
19,0
18,8
18,6
18,3
18,1
17,9
17,7
17,6
17,0
16,6
16,3
16,2
16,3
16,5
16,9
17,4
18,1
19,0
20,1
21,0
21,8
22,2
22,8
23,0
23,1
8,9
19,9
20,4
20,9
20,5
20,2
20,0
19,6
19,3
19,1
18,8
18,7
18,0
17,7
17,7
17,7
17,7
18,1
19,0
19,8
20,5
21,5
22,4
23,0
23,6
24,4
25,0
25,3
25,5
24,0
25,2
23,8
23,0
22,2
21,9
21,6
21,1
20,8
20,5
20,3
20,2
19,7
19,6
19,6
19,6
19,9
20,8
21,8
22,3
22,9
24,7
25,5
26,0
26,2
26,9
27,9
28,5
29,0
Martn Gonzles I.C., D., Plasencia Concepcin, T.L., Gonzlez Prez

(2001): Manual de dietoterapia. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
Alvarez Sintes, R. et al. (2001): Alimentacin y nutricin en el
embarazo. En Temas de Medicina General Integral. Ed. Ciencias Mdicas, La Habana.
WHO (1995): Physical status; the use and interpretation of
anthropometry; pregnant and lactating women. Geneva, pp.
37-120 (Technical Report Series, 854).
184
Elia Rosa Lemus Lago

Jos Manuel Bez Martnez
La leche materna, llamada tambin sangre blanca, se denomina alimentacin natural, porque es la
normal para el nio y la que le ofrece la naturaleza: la
leche de su madre.
El uso y desuso de la lactancia materna ha sido tema
de contradiccin desde pocas anteriores: se han encontrado biberones de barro en tumbas de nios romanos, lo que indica que desde muchos aos atrs se
intent la bsqueda de alimentacin artificial.
La historia recoge que los primeros biberones fueron cuernos de vaca ahuecados, que usaban como
mamila ubres de vaquillas, las que se descomponan
con rapidez a pesar de ponerlas en alcohol. Con el tiempo se invent la mamila de hule, lo que mejor la higiene de la alimentacin artificial.
En el siglo XVIII existan teoras que apuntaban las
bondades de la lactancia. Willian Mossdo, cirujano de
la maternidad de Liverpool, en 1794, escribi: Se ha
observado repetidamente que el alimento que se proporciona en la lactancia seca lactancia artificial causa
clicos y suelta el intestino y que es muy difcil dar
sustituto adecuado del pecho. Por lo tanto, no es de
extraar que haya nios que no pueden mantenerse o
existir sin l el pecho.
En el siglo XIX, como resultado de la Revolucin Industrial de Occidente, la economa se transform. La
adquisicin de un salario constituy la forma fundamental de subsistencia para las familias, lo que signific que muchas madres con nios pequeos tuvieran
que trabajar lejos de sus hogares.
En los inicios del siglo XX, con el auge de la era moderna de la alimentacin artificial, se intensific el abandono de la lactancia materna. Se lograron los primeros
sustitutos de la leche humana, lo que atrajo la atencin
de los mdicos, y se establecieron las reglas generales
para la alimentacin de los lactantes.
Se recomend intervalos de 3 y 4 h entre una y otra
comida, y 20 min como el tiempo aceptable para dar
un bibern. Estas reglas diseadas para hacer segura
la alimentacin artificial persisten en nuestros das, con
el arrastre de su aplicacin a la alimentacin natural.
Despus de la mitad del siglo, se desarrollan acciones por la promocin de la lactancia materna en el
mundo; entre ellas, por la aceptacin del Cdigo sobre prcticas de comercializacin y distribucin de
los sucedneos de la leche materna (Lemus Lago,
Bez Martnez, 2001); se define como sucedneo todo
alimento comercializado o de otro modo presentado
como sustituto parcial o total de la leche materna, sea
o no adecuado para este fin. Dicho cdigo fue adaptado por la 34ta. Asamblea Mundial de Salud en 1981, y
tiene como objetivo contribuir a proporcionar a los
lactantes una nutricin segura y eficiente, protegiendo
y promoviendo la lactancia natural y asegurando el uso
correcto de los sucedneos de la lecha materna, cuando estos sean necesarios, sobre la base de una informacin adecuada y mediante mtodos apropiados de
comercializacin y distribucin. En 1989, con la declaracin OMS/UNICEF, se inicia un movimiento mundial
Lactancia materna
para la promocin y apoyo de la lactancia materna y

en septiembre de 1990 la Asamblea de las Naciones
Unidas, aprob la Declaracin sobre la supervivencia,
la proteccin y el desarrollo del nio (Lemus Lago,
Bez Martnez, 2001). En las metas que se especifican para la aplicacin de la declaracin se anota: lograr que todas las mujeres amamanten a sus hijos durante
4 a 6 meses y continen la lactancia con la adicin de
alimentos hasta bien entrado el segundo ao.
En Cuba, a partir de la Cumbre Mundial a Favor de
la Infancia, se intensificaron acciones especficas contenidas en el Programa Nacional de Atencin Materno
Infantil a fin de cumplir los acuerdos emanados de dicha cumbre, as como la puesta en marcha de la iniciativa de Hospital amigo de la madre y el nio, lo que se
ha convertido en una importante opcin para el impulso de la lactancia natural exclusiva, no solo de hospital
sino tambin de policlnicos y consultorios del mdico
de familia, con el seguimiento adecuado de los recin
nacidos egresados hasta los 4 meses de lactancia materna exclusiva y hasta los 6 meses suplementada.
Concepto
Lactancia materna es un trmino usado en forma
genrica para sealar que es la alimentacin del recin
nacido y lactante a travs del seno materno.
Clasificacin
Puede ser de dos tipos:
1. Completa:
a) Exclusiva.
b) Casi exclusiva.
2. Parcial:
a) Alta.
b) Media.
c) Baja.
La lactancia materna completa se divide en exclusiva materna, sin agregar otro tipo de lquido o slido,
con fines nutricionales o no, y en casi exclusiva que
es la alimentacin al seno materno, pero se le brinda
agua o t entre las tetadas, o bien, una vez al da, un
complemento alimenticio por necesidades de la madre.
La lactancia parcial o mixta se divide en:
Alta. Cuando el 80 % del total de tetadas, son con
seno materno.
Media. Cuando se da seno materno entre el 20 y
79 % de las tetadas.
185
Baja. Cuando se da seno materno en menos del
20 % de las tetadas.
Este tipo de lactancia se combina con otras leches o
alimentos.
Anatoma y embriologa de la mama

Las mamas son glndulas secretoras que contienen
tejido glandular, productor de leche, y tejido de soporte, constituido por grasas, ligamentos y vasos sanguneos. Externamente, la mama presenta la areola y el
pezn; la primera es una superficie circular que rodea
el pezn, de coloracin ms oscura que el resto de la
mama. Contiene glndulas sebceas encargadas de proteger con sustancias antimicrobianas y lubricantes. Estas
glndulas son unas pequeas salientes llamadas tubrculos de Morgagni, que durante el embarazo aumentan de tamao y se denominan glndulas de Montgomery.
El pezn es el extremo de la mama, contiene gran
inervacin, y es responsable de los reflejos de la lactancia y de la forma que adquiere durante la alimentacin. La glndula mamaria se fija a tejidos profundos,
mediante los ligamentos de Cooper y la fascia profunda. Est formada por alrededor de 20 segmentos de
tejido glandular, del que parte un conducto galactforo
hacia el exterior a travs del pezn, el conducto llega
hasta los alvolos grupo de clulas donde se produce
la leche. La agrupacin de 20 a 25 lobulillos forman
los lbulos. Los conductos galactforos al llegar a la
base del pezn forman dilataciones llamadas senos
galactforos que sirven como depsitos de leche en
el amamantamiento.
Envuelta alrededor de los alvolos, los conductos y
los senos hay una red de clulas mioepiteliales que se
contraen y expulsan la leche, a lo que se debe que a
veces pueda fluir la leche sin que el beb succione. En
torno a los alvolos existen vasos capilares encargados de suministrar los nutrientes necesarios para la sntesis lctea.
Embriolgicamente, el pezn y la areola se forman
desde la 5ta. semana a travs de grupos de clulas a
partir de las lneas de tejido glandular, que se encuentran en el feto, conocidas como lneas de la leche.
Estn localizadas a ambos lados del trax y abdomen,
desde las axilas hasta la regin inguinal. Dichas lneas
desaparecen, y solo se desarrollan los brotes localizados en el trax.
Cuando los otros grupos de clulas no desaparecen
sobre las lneas, aparecen las mamas supernumerarias, lo que constituye la anomala ms frecuente.
186
Fisiologa de la lactancia
Desde el nacimiento hasta la senectud ocurren cambios estructurales en las glndulas mamarias, y este
proceso es conocido como mamognesis. Al nacer,
en ocasiones, se observa actividad secretora de la glndula, lo que est condicionado al estmulo hormonal del
embarazo. En la pubertad, la prolactina, los estrgenos,
la progesterona y otras hormonas influyen en el alargamiento y ramificacin de los conductos a partir de
los que brotan los lobulillos. Dichos cambios ocasionan
aumento de tamao y densidad de las mamas.
Durante las primeras semanas del embarazo, la glndula se agranda y tambin la red de vasos sanguneos.
En la medida en que aumentan en nmero, los alvolos
desplazan parte del tejido de sostn, el cual disminuye.
Al final de la gestacin los alvolos tienen en su interior una sustancia amarilla llamada calostro. No todos
los cinos de un lobulillo tienen el mismo grado de dilatacin y secrecin, lo que garantiza la produccin ininterrumpida de leche. En la menopausia, las mamas
disminuyen su tamao y densidad, debido a la disminucin de estrgenos.
La alimentacin natural funciona por reflejos dependientes de la madre y del nio. En la madre: reflejo de
la prolactina o productor de leche, reflejo de ereccin
del pezn y reflejo de la oxitocina o secrecin lctea.
En el nio: reflejo de bsqueda, de succin y de deglucin.
Cuando el nio succiona, se estimulan las terminaciones nerviosas sensitivas del pezn. Los impulsos
viajan a lo largo de las fibras nerviosas sensitivas del
vago al hipotlamo donde, por una parte, se inhibe el
factor inhibitorio de la prolactina y, por tanto, la liberacin de esta hormona por la hipfisis anterior hacia la
sangre, que se encarga de llevarla a la mama, actuando directamente sobre las clulas productoras de
leche reflejo de prolactina. Por otra parte, esos mismos impulsos nerviosos que se originan por la succin
del pezn estimulan las clulas productoras de oxitocina
en el hipotlamo, alcanzan la hipfisis posterior donde
se libera la oxitocina a la sangre, lo que provoca la
contraccin de las clulas mioepiteliales, as como la
eyeccin de leche por los alvolos, conductos y senos
galactforos hacia el pezn reflejo de oxitocina.
El mantenimiento de la produccin de leche por la
interaccin de la prolactina y la oxitocina se conoce
como galactopoyesis. Para la sostenibilidad de la secrecin lctea y los niveles elevados de prolactina, es
indispensable el vaciamiento adecuado y frecuente de
la mama, por lo que la succin del pezn por el nio es
el mejor estmulo.
En los nios el reflejo de bsqueda se desencadena

al estimularles alrededor de los labios, lo que les permite abrir la boca, localizar el pezn e introducirlo en ella.
Es precisamente este estmulo el que activa el reflejo de succin-deglucin, que le permite ejercer presin negativa y comprimir la areola contra el paladar
duro con movimientos ondulantes de la lengua, que
exprimen y evacuan la leche hacia la parte posterior
de la boca para ser deglutida. El reflejo de deglucin
se encuentra presente desde las 12 semanas de gestacin, el reflejo de succin se inicia desde las 28 semanas y el de bsqueda a las 32 semanas.
Algunos autores han descrito patrones de succin
de acuerdo con el comportamiento del nio al alimentarse:
Barracuda. Cuando se colocan en el seno, aprietan el pezn con rapidez, succionando enrgicamente
durante 10 a 20 min; en ocasiones, lastiman el pezn.
Desinteresado. No tienen inters por tomar el pezn hasta el 4to. o 5to. das, en que comienzan la
succin esperando que la leche baje con facilidad.
Excitado: Son los que aprietan y sueltan el seno
alternativamente.
Flojo. Succionan unos minutos, descansan entre
succin y succin. No es necesario apresurarlos.
Gourmet. Toman el pezn saboreando unas gotas
de leche y se chupan los labios antes de empezar a
succionar.
Composicin de la leche materna

La leche humana es una emulsin de grasas en una
solucin azucarada. Tambin se describe como una
suspensin coloidal de sustancias albuminoides. Es un
fluido biolgico que contiene carbohidratos, lpidos, protenas, calcio, fsforo, vitaminas y otras sustancias que
la hacen el alimento ideal para el nio.
Desde el 3er. mes de la gestacin la glndula mamaria
produce una sustancia denominada precalostro, formada por un exudado de plasma, clulas, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbmina, sodio, cloro y una
pequea cantidad de lactosa.
Hacia el final del embarazo las clulas alveolares
secretan calostro, que es un lquido amarillo por la
presencia de betacarotenos, con una gravedad especfica alta, que lo hace espeso. Aumenta su volumen en
forma progresiva a 100 mL al da en los tres primeros
das. El calostro tiene 87 % de agua. Por cada 100 mL
contiene 57 o 58 kcal; 2,9 g de grasa; 5,3 o 5,7 g de
Lactancia materna
lactosa y 2,3 g de protena casi tres veces ms que la

leche madura. Este lquido amarillo tiene alta concentracin de IgA, lactoferrina que junto a linfocitos y
macrfagos le confieren la condicin protectora para
el recin nacido y para la glndula misma.
Entre el 4to. y el 10mo. das posparto se produce la
leche de transicin, que contiene en relacin con el
calostro mayor contenido de lactosa, grasas, caloras y
vitaminas hidrosolubles, y menos cantidad de protenas, inmunoglobulinas y vitaminas liposolubles.
A partir del 10mo. da se produce la leche madura,
que est compuesta por 90 % de agua y 7,3 % de
carbohidratos del total de componentes de la leche. El
principal azcar es la lactosa, que le da la dulzura y
parte del sabor especial; la lactosa es un disacrido
compuesto de glucosa y galactosa, con un valor
osmtico fundamental en la secrecin de agua. Adems, existen ms de 50 oligosacridos que componen
el 1,2 % de la leche, entre los que se encuentra la
fructuosa. Estos carbohidratos y glucoprotenas poseen
efecto beneficioso para el desarrollo de lactobacilos
bfidos. Entre el 2,1 y el 3,3 % de los constituyentes de
la leche son lpidos. El mayor componente son los
triglicridos, aunque tambin contiene fosfolpidos y
colesterol. Se ha demostrado la presencia de cidos
grasos poliinsaturados, el cido linoleico y docoexanoico,
con un efecto primordial en el desarrollo del sistema
nervioso central. El 0,9 % de la leche lo forman las
protenas. El mayor porcentaje corresponde a la casena
(40 %) y el resto a las protenas del suero: lactoalbmina,
lactoferrina y lisozima. Como parte del nitrgeno no
proteico se encuentran aminocidos libres, entre ellos
la taurina que funciona como neurotransmisor y es
necesaria para la conjugacin de cidos biliares.
Como se ha descrito, en la leche no solo encontramos la protena nutriente, tambin existen otras protenas cuyas funciones principales no son las de nutrir,
entre ellas las limosinas, que son factores antimicrobianos no especficos, con accin bactericida contra enterobacterias y bacterias grampositivas; las
inmunoglobulinas IgA, IgG, IgM; la principal es la
IgA secretora, cuya funcin consiste en proteger las
mucosas y proporciona proteccin local intestinal contra poliovirus, E. coli y V. cholerae. La IgG e IgM lo
hacen contra el virus sincitial respiratorio, el citomegalovirus y la rubola, entre otros. Por su parte, la
lactoferrina contribuye a la absorcin del hierro en el
intestino del nio y tiene efecto bacteriosttico importante contra estafilococos, E. coli y C. albicans, mediante privacin del hierro que requiere para su
crecimiento.
187
La leche de las madres con nios prematuros difiere en los primeros meses de la leche madura, contiene
mayor cantidad de sodio y de protenas, menor lactosa
e igual de caloras. La lactoferrina y la IgA son ms
abundantes en ella. Esta leche no cubre los requerimientos de calcio y fsforo de un recin nacido menor
que 1,5 kg.
Leche humana versus leche de vaca

La lactancia de los mamferos es diferente entre
ellos, responde a la madurez del recin nacido, el nmero de cras, la necesidad de estmulo sensorial, edad
de la ablactacin y otros factores. La succin est adaptada, entre otras, al aparato secretor y a la composicin de la leche.
La cantidad de protena se relaciona con la tasa de
crecimiento y el tiempo al que duplican su peso al nacer: a menor tiempo, mayor concentracin de protena y
grasa. Las especies cuya leche es de baja concentracin
proteica tienen un patrn de mamadas ms frecuente
y son mamferos de contacto continuo humanos, herbvoros. Las que poseen alta concentracin tienen
ms protena y un patrn de mamadas ms espaciado
ballena, foca. La densidad de caloras por concentracin de grasa en la leche, est relacionada con el
tamao del animal y con la temperatura ambiental.
Por ejemplo, la leche de canguro tiene 8 % de protena y carece de lactosa. El producto de la concepcin tiene un crecimiento acelerado: aumenta de
50 mg a 50 g en 50 das. La cra de la ballena azul no
puede estar mucho tiempo bajo el agua, la leche de
este mamfero tiene 50 % de grasa y su reflejo de
bajada es muy fuerte.
Se pudiera pensar que por ser la leche humana madura ms plida que la leche de vaca, fuera preferible
usar la ltima; sin embargo, la leche de la mujer contiene las necesidades requeridas para los seres humanos.
Existen diferencias notables entre una y otra leche.
Se referirn algunas de ellas.
La leche de vaca contiene ms protena que la humana, 3,3 y 1,5 % respectivamente, lo que responde a
las necesidades de cada especie. La leche humana es
ms digerible para el nio; la casena, que es seis veces mayor en la leche de vaca, forma en el estmago
del recin nacido un cogulo de difcil digestin; en
cambio, la casena de la leche humana tiene la propiedad de formar micelas pequeas fciles de digerir.
El tiempo de vaciamiento es ms rpido con la leche
humana, el tamao del cuajo de la leche de vaca se
188
puede reducir al ebullirse, el cuajo de la leche humana

es fino y se fragmenta con facilidad en el estmago.
Dar al nio leche de vaca sin diluir resultar una
carga demasiado elevada de nitrgeno para los riones. La osmolaridad de la leche de vaca es significativamente mayor que la de la leche materna, lo cual
genera una mayor carga de solutos.
En carbohidratos, los azcares difieren en cantidad:
6,5 a 7,1 % la leche de la mujer y 4,5 % la leche de
vaca. Ambas contienen lactosa.
La grasa es casi la mitad del contenido energtico
de la leche humana. La cantidad de grasa en la mujer
vara de alguna forma con la dieta. El contenido de
grasa, al final de cada tetada, es ms elevado y contribuye a que el nio quede saciado al terminar la toma.
En la leche de vaca vara segn la raza del ganado;
no obstante, la mayora de estas leches se encuentran mezcladas y tienen niveles promedios de 3,25 a
4 %. La grasa de ambas leches est constituida fundamentalmente por triglicridos de los cidos oleico y
palmtico.
En relacin con las vitaminas, ambas tienen cantidades altas de vitamina A. Las vitaminas C y D son
pobres en la leche de vaca. Esta leche contiene mayor
cantidad de tiamina y riboflavina, respecto a la leche
humana. La alimentacin natural tiene las vitaminas
suficientes para los requerimientos del nio.
El contenido de hierro es poco en la leche humana y
mucho menos en la de vaca. Los lactantes alimentados
al seno materno absorben hasta el 49 % del hierro, cifra
alta en comparacin con el 10 % que se absorbe de la
leche de vaca y del 4 % de las frmulas maternizadas.
El zinc presente en la leche materna tiene un ndice
de absorcin del 42 %, mayor que el de las frmulas
maternizadas que es del 31 % y que el de la leche de
vaca que es 28 %.
El flor, que se asocia con una disminucin de los
procesos de caries dentales, en la leche humana tiene
niveles menores 0,025 mg/L que en la leche de vaca
de 0,3 a 0,1 mg/L. La absorcin es mayor en la leche humana.
La leche de vaca contiene concentraciones mucho
ms altas de calcio y fosfatos. El fosfato se combina
con el calcio y el magnesio, y evita que se absorban.
La relacin calcio-fsforo en la leche humana es de
2 a 1, lo que favorece la absorcin del primero.
Las cantidades relativas de agua y slidos en ambas leches son casi iguales. Se ha demostrado que los
nios sanos alimentados exclusivamente al pecho, no
necesitan agua extra y su orina es diluida. La leche
humana presenta bajo contenido de sales sodio, potasio
y cloruro; su absorcin es suficiente para sostener el

crecimiento normal del nio. La leche de vaca tiene
mucha ms sal que la leche humana. El lactante necesita agua extra para excretarla.
Se pudiera pensar que al analizar cuantitativamente
ambas leches, se considere que la leche de vaca es
ms nutritiva. Pero si comparamos la leche materna
con las necesidades de los humanos, sin dudas, la alimentacin natural es la ideal para el nio.
Para el manejo de la madre

y el nio
La preparacin especfica para la lactancia comienza
desde la etapa prenatal, en las primeras consultas se
debe establecer una relacin mdico-paciente, que
logre identificar las expectativas de las embarazadas
sobre la lactancia. Se preguntar sobre sus deseos de
amamantar, el tiempo que quiere hacerlo, as como las
experiencias previas de lactancia.
La exploracin de las mamas en este perodo es de
vital importancia, pues permite conocer el estado de
estas para la lactancia. En este examen se pueden encontrar:
Pezn normal que sobresale poco en reposo.
Pezn normal que sobresale ms con la estimulacin.
Pezn normal que se encuentra invertido en reposo,
pero sobresale con la estimulacin.
Pezn plano corto que no sobresale.
Pezn plano que mejora con tcnicas de preparacin.
Pezn invertido retrado o sobresale ligeramente en
reposo.
Pezn invertido retrado con estimulacin.
Los pezones planos e invertidos pueden dificultar el
amamantamiento. La correccin de estos se realiza
mediante su manipulacin. Se debe ser cuidadoso en
la indicacin de tales maniobras, pues pueden ocasionar problemas como parto prematuro, mastitis o desprendimiento de placenta. Algunos autores ponen en
duda la eficacia de dichas maniobras. A continuacin
se describen.
Se pone un dedo a cada lado del pezn y se estira la
piel de la areola en sentido horizontal u oblicuo. Se
repite varias veces.
Se lubrica el ndice y pulgar con cualquier tipo de
aceite, se sujeta la base del pezn y se rotan los dedos
como dando cuerda a un reloj. Se completa el masaje
estirando el pezn y traccionando hacia fuera. Se realiza tres veces al da.
Lactancia materna
En caso de producirse alguna contraccin uterina,

se suspende el ejercicio.
El manejo posnatal consiste en la estimulacin del
pezn antes de amamantar, sentar al nio para lactar y
la utilizacin de copas protectoras.
Es posible encontrar el llamado pezn largo, que llega
a medir ms de 2 cm en reposo y que puede provocar
nuseas y vmitos en el lactante, al estimular el paladar
blando y la vula.
En el examen de mama tambin se buscar agenesia de una o ambas glndulas, ausencia quirrgica o
alteraciones provocadas por otros procesos quirrgicos. Cuando la agenesia es unilateral, la madre puede
lactar. Si se practic mastopexia de reduccin y se
lesion el tejido mamario, pueden producirse secuestros
de leche en tejido que no tiene sistema ductal para
drenarlos.
La entrevista mdica, y el examen fsico general y
especfico de las mamas, en cada consulta, permiten
detectar mujeres con alto riesgo de abandonar la lactancia materna. Los riesgos de abandono son:
Anomalas del pezn.
Ciruga de mama.
Malformaciones congnitas.
Fracaso de la lactancia en embarazos anteriores.
Embarazo no deseado.
Falta de apoyo familiar.
Madre adolescente.
Madre ansiosa o tensa.
Madre con problemas de salud generales o locales.
En el perodo prenatal, la informacin adecuada de
las caractersticas y ventajas de la lactancia materna
como alimento natural ideal para el buen crecimiento y
desarrollo del nio, influir en la decisin de la madre
sobre el tipo de leche a utilizar en el recin nacido y
lactante.
Despus del nacimiento
La primera tetada favorece la lactancia materna y

la involucin del tero; adems, el beb aprende a succionar con mayor prontitud, ingiere cantidades importantes de IgA secretora y evacua tempranamente el
intestino.
En los ltimos aos se ha preconizado la prctica
del alojamiento conjunto que consiste en la convivencia permanente de la madre y el nio, lo que facilita la
alimentacin a libre demanda. Los criterios para el alojamiento conjunto son los siguientes:
189
En la madre. Puerperio fisiolgico; poscesrea sin
complicaciones, integridad fsica y mental para lactar

y cuidar al nio; y ausencia de enfermedades que
impidan esta prctica.
En el nio. Ausencia de dificultad respiratoria, problemas neurolgicos o metablicos severos; recin
nacidos con buena succin y buen control de temperatura.
En la preparacin de las mamas y los pezones para
la lactancia, se debe evitar una excesiva limpieza con
jabones o cremas; es suficiente el bao diario; no se
utiliza alcohol u otras sustancias sobre los senos, para
que acten los lubricantes naturales de las glndulas
de Montgomery.
Para lactar, la madre tendr en cuenta que su hijo
est frente a ella y que la mayor parte de la leche
quede dentro de la boca del nio. La posicin clsica
para amamantar es la siguiente: con la espalda recta,
colocar una almohada debajo del nio para que quede
ms cerca del pezn, acercarlo al pecho y no viceversa, de hacerlo provoca molestias en la espalda. El nio
se coloca sobre un brazo de forma que se pueda sostener la pierna o la regin gltea, con la mano del mismo
brazo. La cara debe quedar frente al seno, lo que permite sostener el pecho con la otra mano en forma de
letra C, es decir, con el pulgar arriba de la areola y los
otros cuatro dedos por debajo del pecho. Una vez colocado adecuadamente el lactante, se toca con el
pezn su labio inferior para desencadenar el reflejo de
bsqueda.
Al abrir la boca, se atrae rpido hacia el seno para
que logre tomar no solo el pezn, sino tambin la mayor parte de la areola.
Para cambiar de seno o al terminar de lactar se introduce suavemente el dedo en la comisura labial del
nio, con lo que se rompe el vaco que se forma dentro
de la boca y pueda soltar el pezn sin lastimar el seno.
Existen otras posiciones: acostada en decbito lateral y en baln de ftbol. En la primera, el cuerpo del
nio sigue el cuerpo de la madre y estn juntos abdomen con abdomen. La madre ofrece el pecho del lado
en que est acostada. En la segunda, el cuerpo del
beb se encuentra debajo de la axila de la mam, con
el abdomen pegado a las costillas de la madre. La mam
sostiene el cuerpo del beb con el brazo del mismo
lado y con la mano le sostiene la cabeza. Estas dos
posiciones son las ms apropiadas, cuando la madre
ha sido operada por cesrea.
190
Para el mejor desarrollo de esta prctica, la madre

debe comprobar que el nio est con el paal seco y
limpio, debe lavarse las manos con agua y jabn cada
vez que vaya a lactar, y estar tranquila y cmoda mientras amamanta.
El tiempo promedio de lactancia por cada seno es
de 10 a 15 min, pero se respetar la necesidad individual de cada nio. Los senos se deben alternar cada
vez que se lacte, iniciando con el que termin de dar en
la ocasin anterior. Esta alimentacin debe ser a libre
demanda.
En las consultas de seguimiento posnatal conviene
reafirmar en la madre la confianza en su capacidad
para lactar, las ventajas de la leche materna para ella y
su hijo, el amamantamiento a libre demanda, la no
introduccin temprana de alimentos o bebidas y la
ingestin adecuada de nutrientes de ella misma.
Los requerimientos nutricionales de la madre
durante la lactancia aumentan aproximadamente el
doble de las necesidades exigidas durante el embarazo.
El gasto energtico en este perodo es de 640 kcal diarias, las necesidades proteicas son de 16 g ms por da
y los requerimientos de calcio son de 1 200 mg/da; las
cantidades extras de caloras y protenas recomendadas para la madre toman en cuenta las reservas acumuladas durante el embarazo que equivalen a 2 o 3 kg
de grasa extra, las cuales se pierden en los tres primeros meses de posparto. Estas reservas aportan de 100
a 150 kcal diarias, para complementar las necesidades
energticas durante la lactancia. Es importante tener
en cuenta los factores de riesgo nutricional para las
madres que amamantan:
Malnutricin severa.
Sobrepeso y peso bajo en la etapa prenatal.
Incremento pobre de peso en el embarazo.
Baja rpida de peso en el posparto.
Anemia.
Enfermedades sistmicas o locales.
Existen factores que condicionan la suspensin temporal o definitiva de la lactancia y estn relacionados
directamente con el pezn, la glndula mamaria y enfermedades de la madre.
1. Relacionados con el pezn:
a) Pezn agrietado: las grietas se pueden presen
tar alrededor de la base, a travs de la punta en
forma recta y en estrella.
Generalmente, la causa es la mala posicin del
nio; si la grieta evoluciona, lleva a la mastitis y
a los abscesos. El riesgo es mayor si la leche no
es extrada. Para el tratamiento de este problema, se debe corregir la posicin del beb y
continuar la lactancia. Entre las tetadas, se
deben exponer los senos al aire. Al final de cada
tetada, se debe dejar una gota de leche en la
zona daada, lo que ayuda a sanar la piel. No se
usan jabones o cremas. Si el dolor es intenso, la
madre debe aprender a extraer la leche y darla
con un vaso hasta que mejoren las grietas.
b) Pezn adolorido: la causa ms frecuente es
que no queda suficiente superficie alveolar en la
boca del nio y este solo succiona la base del
pezn. Otras causas son: congestin mamaria,
candidiasis y dermatitis de contacto, entre otras.
Para el tratamiento de este problema, se indica
el cumplimiento de la tcnica correcta para lactar y para interrumpir la succin. Se debe examinar al nio para detectar moniliasis oral, ya
que esta entidad localizada en el pezn causa
dolor punzante durante la alimentacin.
2. Relacionados con la glndula mamaria:
a) Conducto obstruido: ocurre cuando se tapa el
conducto de un segmento de la glndula, no drena
y se forma una masa dolorosa. El tratamiento
incluye masaje, utilizacin de compresas hmedas calientes y el aumento del nmero de tetadas,
y se inicia por el lado afectado.
b) Congestin mamaria: es el seno demasiado lleno
por vaciamiento inadecuado o reflejo de eyeccin
inhibido. Se recomienda extraer manualmente
la leche, para evitar infecciones, tetadas frecuentes, masajes y compresas fras al terminar de
lactar.
c) Mastitis: cuando el seno est demasiado lleno o
el conducto se obstruye, la mama se puede inflamar e infectar. Se debe orientar extraerse
manualmente la leche, aplicar compresas calientes y usar si fuera necesario antibiticos, y, muy
importante, el descanso de la madre.
d) Absceso mamario: el conducto obstruido, la
congestin mamaria y la mastitis son entidades
nosolgicas que pueden conducir a un absceso
de la mama. Este debe drenarse en el punto
adecuado y utilizar analgsicos, antipirticos
y antibiticos.
3. Relacionado con enfermedades que impiden una
lactancia materna exitosa:
a) Septicemia: debido al estado de la madre, al uso
de antimicrobianos y a la posibilidad de contagio.
b) Diabetes mellitus: pueden producirse hipoglicemias en la madre por el amamantamiento. Se
Lactancia materna
debe reconsiderar su dieta y sus medicamentos;

en caso de utilizar insulina, ser necesario ajustar la dosis.
c) Cncer mamario: cuando es bilateral se suspende definitivamente la lactancia. El deterioro
de la glndula no permite la lactognesis y la
lactopoyesis.
d) Virus de inmunodeficiencia humana: es un
tema de contradiccin la lactancia de las madres infectadas a sus hijos. En 1985, se notific
el primer caso de un lactante que adquiri
la infeccin por VIH de su madre seropositiva
y en ese mismo ao se demostr la presencia
del virus en la leche materna. Otros autores refieren que no necesariamente la presencia del
virus en este lquido corporal significa que sea
infeccioso. La conducta que debe adoptarse sigue siendo motivo de controversia.
Lactancia y medicamentos
En relacin con los medicamentos, se recomienda
durante el perodo de lactancia no utilizar medicamentos
de larga accin, establecer el horario de administracin de acuerdo con la vida media de estos y elegir los
que alcancen concentraciones bajas en la leche
materna.
Drogas y medicamentos contraindicados
Bromocriptina.
Agentes antineoplsicos.
Radiofrmacos.
Cocana.
Fenindiona.
Salicilatos altas dosis, ms de 3 g.
Cloranfenicol.
Metronidazol.
Litio.
Ergotamina.
Drogas y medicamentos de uso riesgoso
Alcohol en grandes dosis y en mujeres alcohlicas.

Antihistamnicos y descongestivos.
Antitiroideos.
Narcticos.
Fenobarbital.
Quinolonas.
Sulfonamidas de larga accin no se recomienda en
menores de 2 meses de edad.
191
Lactancia y rechazo
Existen varias situaciones que nos inducen a pensar
que el nio rechaza el seno materno; entre las que se
encuentran:
1. Nio que toma el pecho, pero no hace movimientos de succin. La causa de esta situacin se relaciona, frecuentemente, con la administracin de
medicamentos al lactante, enfermedad del nio o
alargamiento insuficiente del pezn para la
estimulacin al reflejo de succin.
2. Llanto fuerte al acercar al nio hacia el seno
materno. Entre las posibles causas se enumeran la
introduccin temprana de biberones y el dolor en
algn punto especfico por fractura de clavcula, lugar de vacuna u otro similar.
3. Toma de un seno y rechazo del otro. La causa
mayor de este problema est en la diferencia entre
los pezones o en el flujo de leche y en la facilidad de
la madre para colocar al nio en una de las dos mamas. En este caso, tambin puede existir dolor en
una zona especfica que moleste al recin nacido
para la toma del seno rechazado.
4. Otras causas de rechazo son las siguientes:
a) En la madre:
Retardo en la bajada de la leche.
Bajada brusca de leche.
Madre con sedacin.
Madre que toma metronidazol.
Madre con pezn plano, retrctil, congestin
mamaria y otras afecciones de la glndula
mamaria.
b) En el nio:
Lactante incmodo muy arropado u otra causa.
Falta de estimulacin del reflejo de bsqueda.
Ambiente tenso.
El conocimiento de la o las causas de rechazo se
logra de la observacin del equipo de salud en el momento que ocurre el amamantamiento y su solucin
depender de la erradicacin de las causas ya mencionadas.
Situaciones especiales
Recin nacido bajo peso al nacer. De inicio el
nio debe colocarse al seno materno, aunque la succin no sea efectiva. La madre debe extraerse la
leche preferentemente en forma manual, cada 2 o 3 h,
con la finalidad de que mantenga la produccin de
192
leche. Esta se administrar al recin nacido de

acuerdo con las condiciones clnicas y con la calidad de la succin-deglucin, a travs de sonda, gotero
o cuchara. Para cubrir las necesidades nutricionales
se pueden proporcionar suplementos, adicionando
los requerimientos de calcio y fsforo.
Recin nacido hipotnico. Si la hipotona no permite una succin adecuada, la madre debe extraerse la leche y administrarla segn las tcnicas
explicadas para los nios de peso bajo.
Gemelos nacidos a trmino. Es primordial convencer a la madre de que la cantidad de leche que ella
tiene es suficiente para ambos nios y que esta aumentar, mientras la succin sea efectiva y constante. La mam puede lactar a cada nio o utilizar
la tcnica de baln de ftbol y amamantar los dos
a la vez.
Para el manejo de la familia

Se debe considerar cada madre y cada familia de
forma individual. Ninguna es igual a otra. Existen tradiciones y costumbres particulares en relacin con la
prctica de la lactancia. El conocimiento de mitos y
creencias en cada caso ayudar a proporcionar herramientas para estimular a la familia a que apoye la lactancia, al otorgarle bases cientficas sobre sus creencias.
Los mitos ms comunes son los siguientes:
Uso de lactagogos. Consiste en ingerir diferentes
bebidas procedentes de mezclas de hierbas, para
aumentar la produccin de leche. Como se ha explicado, la succin frecuente y el apoyo emocional son
las maneras fisiolgicas de aumentar la produccin
de leche.
Bao con agua fra. Si la madre tiene este hbito,
no hay razn para cambiarlo. No altera la cantidad
ni la calidad de la leche.
Leche resfriada. Si la mujer presenta catarro, deber tener cuidado para no contagiar a su hijo. La
leche materna no sufre modificaciones. La lactancia se puede mantener.
Leche rala. El color de la leche no define su calidad. La humana es ms clara que la de vaca, pero
responde a las necesidades de su especie.
Leche acumulada. Algunas personas piensan que
si la madre no da de comer a su hijo por varias horas, la leche se descompone. La leche materna siempre est en buenas condiciones.
Madres acaloradas. El calor presente en el fuego
o el sol no alteran la leche humana.
En otras ocasiones, miembros de la familia recomiendan errneamente:

Administrar otros lquidos para que la madre descanse.
Completar con bibern.
No dar el pecho, pues echa a perder el cuerpo.
Para el xito de la lactancia materna, el trabajo de
promocin con la familia debe iniciarse desde la etapa
prenatal.
La lactancia materna no es solo responsabilidad de
la madre; en este perodo ella est vulnerable, y necesita
ayuda fsica y emocional. La alimentacin a libre demanda agota a la mujer, necesita el apoyo de la familia,
para poder alimentarse adecuadamente y descansar
en funcin de brindarle al nio lactancia de calidad. La
madre en los primeros das est ansiosa por causa de
la disminucin brusca de hormonas en su cuerpo, la
responsabilidad de su hijo, el cansancio del parto, la
gran demanda de atencin del beb, as como la inseguridad de poder alimentarlo.
El hombre y la mujer pasan al nuevo rol de madre y
padre. Con frecuencia, la llegada de un nio es recibida
como una crisis transitoria relacionada con el ciclo vital de la familia.
Los estados emocionales negativos afectan en el
desarrollo exitoso de la lactancia. Pueden provocar:
Disminucin del flujo sanguneo a las mamas y, por
consiguiente, de secrecin lctea.
Reduccin de la calidad de la succin, lo que disminuye la estimulacin de los reflejos fisiolgicos de la lactancia.
Obstruccin de leche al bloquear el reflejo de bajada.
Fertilidad, lactancia y familia
Los factores relacionados con la fertilidad deben ser

de conocimiento previo por la familia. La lactancia
materna contribuye al espaciamiento de los hijos, cuando su prctica es exclusiva. Sin lactancia materna, la
ovulacin regresa en unas 7 semanas.
Los factores que causan disminucin en la calidad
de la succin, reducen la produccin de leche y ocasionan el reinicio de la ovulacin son:
Uso de biberones.
Introduccin de otros alimentos o lquidos.
Largos intervalos entre tetadas.
Enfermedades de la madre o del nio.
Cuando se incorporan otros alimentos se altera el
patrn de lactancia, la secrecin de prolactina disminuye,
Lactancia materna
y provoca una disminucin en la produccin de leche y

cambios en la liberacin de gonadotropina, con la subsiguiente estimulacin organizada del desarrollo de los
folculos del ovario. A continuacin se reinicia la ovulacin y puede ocurrir la menstruacin en cualquier momento. La probabilidad de concebir durante la lactancia
es superior despus que se ha reiniciado la menstruacin. Mientras mayor sea la frecuencia con que la mujer
lacta diariamente y menores los intervalos entre tetadas,
ms protegida estar contra el retorno de la fertilidad.
Si el nio tiene ms de 6 meses, la menstruacin se
ha reiniciado y no est lactando de forma exclusiva o
casi exclusiva, se sugiere la utilizacin de los mtodos
de planificacin familiar. Durante el perodo de lactancia
son preferibles los mtodos no hormonales: dispositivo
intrauterino, condn, diafragma, espermaticidas y otros.
Los anticonceptivos que contienen nicamente
progesterona constituyen la segunda opcin.
La informacin previa a la familia relacionada con
la lactancia y la fertilidad, ayudar a evitar la utilizacin
de mtodos para el control de la planificacin.
Destete, lactancia y familia
El destete es el retiro absoluto de la alimentacin al

seno materno. La ablactacin es la introduccin de otros
alimentos diferentes de la leche.
A veces, existe contradiccin familiar en cuanto al
momento para el destete. El nio es inmaduro al nacer, pudiera considerarse como un mamfero de perodo gestacional de 18 meses, pues se encuentra 9 meses
dependiendo de la placenta perodo intrauterino y
9 meses dependiendo del seno materno perodo extrauterino.
El recin nacido humano no est preparado para
caminar, ni hablar y sus sistemas an son inmaduros.
En el sistema digestivo, la secrecin de lipasa pancretica y sales biliares para la digestin de las grasas
est disminuida, antes de los 6 meses de vida. Sin embargo, la digestin de las grasas presentes en la leche
humana se realiza por la lipasa contenida en la leche materna, adems de la lipasa lingual que produce el nio.
A los 7 o 9 meses comienzan a aparecer movimientos
rtmicos de masticacin, a la vez que se inicia la denticin. El perodo de 6 a 9 meses se considera de transicin entre lactancia y dieta slida.
Fisiolgicamente, a los 6 meses de edad el nio est
ya desarrollado para hacer uso biolgico de alimentos
complementarios a la leche humana. Por tanto, est
preparado para el destete.
193
La mayora de los nios suspenden voluntariamente la alimentacin al seno entre 1 y 3 aos, lo que se
conoce como destete natural.
El destete debe ser poco a poco; el destete sbito es
causa frecuente de desnutricin y puede ocasionar problemas emocionales en el nio, que originen negacin
a ingerir otros alimentos.
Se debe aumentar el nmero de comidas diferentes
a la leche materna, se disminuye una de las tetadas
diarias cada 1 o 2 semanas durante 3 meses y, por
ltimo, se suspende el amamantamiento nocturno.
Ser vital para el desarrollo y progreso del nio recibir
una atencin mxima, de manera que sienta cercana a su
madre, y perciba cario y cuidado de los que lo rodean.
Para el manejo de la comunidad

La aplicacin de cualquier estrategia en funcin de
aumentar la comprensin de las madres y los padres
acerca de la lactancia y, por consiguiente, el beneficio
de esta para un nmero creciente de nios, debe partir
del anlisis previo de la situacin en la comunidad donde se labora.
El equipo de salud deber conocer los mitos y creencias sobre la prctica de la lactancia en su comunidad,
as como otros factores relacionados con la estructura
demogrfica, el nivel de salud, el nivel de educacin,
las principales ocupaciones laborales, el porcentaje de
nios amamantados y otros que influyan sobre el uso
de la lactancia.
La obtencin de estos datos ser a travs del diagnstico de la situacin de salud, y de la observacin y
comunicacin con lderes formales e informales del rea
de atencin; cualquier estrategia debe ser discutida con
la comunidad.
Se recomienda el desarrollo de grupos de apoyo:
grupos de mujeres que lactan o que estn embarazadas y que se renen para obtener informacin e intercambiar ideas, reflexionar sobre el tema y apoyar a las
que inician la lactancia. Este grupo debe tener las
caractersticas siguientes:
Cercana entre sus miembros.
Compartir la informacin.
Creacin de un grupo de apoyo donde se aliente la
lactancia.
Brindar tiempo para preguntas y planteamientos de
problemas.
El desarrollo de este grupo puede estar a cargo del
mdico, la enfermera o el trabajador sanitario de
la comunidad, cuya funcin no consiste en dar confe-
194
rencias ni criticar posiciones, sino en alentar a las madres a hablar y ayudar a que se escuchen y apoyen.
Asimismo, es necesario involucrar a todos los sectores, en funcin de apoyar a las madres que lactan y el
trabajo de promocin por la lactancia materna.
lvarez Sintes, R (2005): Salud Familiar; manual del promotor.
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Jimnez, S., y J. Gay (1997): Vigilancia nutricional maternoinfantil. Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos, La Habana, pp. 15.
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(Technical Report Series, 854).
Alimentacin y nutricin en el nio
195
Santa Jimnez Acosta
Alimentacin del nio menor

de 2 aos
Una correcta nutricin, un ptimo desarrollo y una
adecuada maduracin son hechos equiparables al bienestar del nio. Las interrelaciones de estos factores
son esenciales para una realizacin total del potencial
gentico individual.
Algunas etapas de la infancia estn dominadas por
las particularidades del proceso de maduracin de todas las funciones relacionadas con la alimentacin.
Tales funciones repercuten en la transformacin y
utilizacin de los alimentos y su conocimiento es esencial para establecer los fundamentos nutricionales,
especialmente durante el primer ao. En este perodo
se cometen graves errores por desconocimiento de la
nutricin, por lo que hay que conceder inters especial a la etapa de la lactancia.
Durante los 4 a 6 primeros meses de la vida, el nio
debe recibir solo lactancia materna exclusiva.
Se define el destete como el proceso que se inicia
con el ofrecimiento de otros alimentos distintos de la
leche de la madre al nio, hasta entonces exclusivamente amamantado, y que culmina con la ablactacin
total y definida (ver Cap. 24).
El destete puede iniciarse por decisin voluntaria de
la madre, por razones de tipo laboral o personal, o como
consecuencia de la disminucin de la cantidad de

leche y lentitud del crecimiento del nio. El destete
puede ser brusco y definitivo o lento y prolongado, con
alimentos complementarios de la lactancia materna que
contina mucho tiempo ms. Puede corresponder a
nios sin limitaciones para acceder a alimentos infantiles destinados a esta situacin, o a nios que viven en
condiciones donde los alimentos que recibirn sern
principalmente los disponibles en el hogar, componentes de la dieta del resto de la familia.
Cuando los nios son muy pequeos, su forma de
alimentarse es mediante la succin, combinada con la
protrusin de la lengua para exprimir el pezn, en coordinacin con la deglucin. El reflejo de protrusin
comienza a extinguirse alrededor del 4to. mes de vida,
lo que permite el inicio de la administracin de alimentos de consistencia semislida. Es obvio, entonces, que
el alimento que ha de recibir el nio ms pequeo en
remplazo de la leche materna deber ser lquido, generalmente ofrecido en biberones. La opcin universal es
la leche de algn mamfero; en Cuba, la leche de vaca.
Si bien la introduccin de alimentos complementarios no debe estar determinada por criterios rgidos,
sino adecuarse a cada caso en particular, se recomienda
que se produzca lo ms cerca posible al 6to. mes y
nunca antes del 4to. mes, perodo en que recin se
alcanza la adecuada madurez neurolgica, gastrointestinal y renal que permite recibir otros alimentos distintos a la leche materna.
196
Desde el punto de vista prctico, se aconseja que

antes de decidir el inicio de la alimentacin complementaria el equipo de salud evale no solo la edad del
nio, sino tambin los elementos siguientes:
Desarrollo psicomotor. Buen control neuromuscular cabeza, cuello y tronco, y adquisicin de la
posicin sentada con apoyo; prdida del reflejo de
protrusin de la lengua e inters por el alimento.
Evolucin de la curva pondoestatural. Si un nio
alimentado al pecho no est creciendo bien y no se
encuentra otro motivo que lo justifique, puede ser el
momento apropiado para iniciar la alimentacin complementaria.
Disposicin e inters de la madre para iniciar
esta nueva etapa. El papel materno es importante
como actividad facilitadora del aprendizaje en la incorporacin de los nuevos alimentos y el logro de
hbitos saludables. Las razones que ms frecuentemente conducen a la introduccin precoz o inadecuada de alimentos complementarios son las
presiones sociales, la mala interpretacin de que el
nio no queda satisfecho con la leche materna,
creencia incorrecta de que la alimentacin complementaria mejorar el sueo nocturno y desconocimiento del incuestionable valor de la leche materna
como alimento exclusivo en los primeros 4 meses.
El inicio de la alimentacin complementaria precozmente, as como la introduccin de alimentos inadecuados para la edad implican riesgos para la salud y el
desarrollo del nio, y pueden conducir a una sobrecarga renal de solutos. En el 1er. trimestre de vida la inmadurez renal limita la capacidad de este rgano para
manejar la sobrecarga de solutos, determinada por la
incorporacin de leche de vaca u otros alimentos
proteicos. Esta situacin predispone a la deshidratacin por diresis osmtica, lo cual se va agravando en
caso de cuadros febriles o diarreicos en los nios ms
pequeos.
La interferencia con la lactancia materna es otro
resultado del inicio precoz de la alimentacin complementaria, ya que conduce a la sustitucin de mamadas
que se acompaan de la disminucin en la produccin
de leche, y se cierra el crculo vicioso que concluye
con el destete definitivo de manera apresurada.
La sustitucin de mamadas puede llevar a la oferta
de dietas con un bajo aporte energtico y menor
biodisponibilidad de nutrientes.
La manipulacin de alimentos, sobre todo cuando
no hay las mejores condiciones de saneamiento
ambiental, eleva el riesgo de infecciones, fundamentalmente de enfermedades diarreicas. Por ltimo, la alergia alimentaria puede ser otra complicacin. El aumento
de la permeabilidad intestinal a macromolculas, sumado a la inmadurez del sistema inmunolgico, condicionan la aparicin de cuadros atpicos en nios
genticamente predispuestos.
Hace poco, se ha puesto de manifiesto que los
anticuerpos producidos por la albmina srica bovina,
presente en la leche de vaca, reaccionan en forma
cruzada con protenas de superficie de las clulas beta
del pncreas, y precipitan la aparicin de diabetes
mellitus tipo I.
Adems, la incorporacin de alimentos ms all de
los 6 meses puede traer aparejado trastornos en el
crecimiento debido al insuficiente aporte nutricional,
as como alteraciones de la conducta alimentaria manifestadas por mayor dificultad para incorporar nuevos sabores y texturas.
Consideraciones fisiolgicas
para la alimentacin
de los nios
En el diseo del esquema de alimentacin de los
nios, es necesario considerar que ellos nacen con ciertas
limitaciones fisiolgicas para poder digerir y absorber
completamente algunos componentes de los alimentos.
A nivel esofgico es necesario considerar que, a
pesar de que el esfago se encuentra anatmicamente
desarrollado antes de la 20ma. semana de la gestacin, en los recin nacidos la presin del esfnter
esofgico inferior es menor que la registrada a las
6 semanas de edad en que alcanza la presin de los
adultos. De ah que con frecuencia se observen gran
parte de las regurgitaciones posprandriales en las primeras semanas de vida.
Estmago. En los recin nacidos la acidez gstrica
aumenta durante las primeras 24 h de la vida; sin embargo, no es hasta los 4 meses que la produccin de
cido en funcin del peso corporal, es equiparable a la
de los adultos.
Pncreas. En los nios recin nacidos la actividad
de la amilasa est apenas identificada o ausente del
intestino; esta condicin permanece estable durante
los primeros meses de la vida. Los nios prematuros de
32 a 34 semanas de gestacin carecen de esta enzima, al menos en las primeras 4 semanas de su etapa
neonatal.
Requerimientos nutricionales
en los nios menores de 2 aos
El principal determinante de los requerimientos
nutricionales de todo ser vivo es su velocidad de crecimiento. Por ello, es tan crtico satisfacerlos en esta
edad de la vida.
La velocidad de crecimiento de un nio durante los
primeros 3 meses de vida es la ms rpida en la vida
de un ser humano, solo comparable con la que se
observa durante el pico del proceso de recuperacin
de un nio desnutrido. La mayor parte de los requerimientos nutricionales est destinada a la formacin de
nueva masa corporal, o sea, al crecimiento. Por eso,
en el requerimiento de protenas determinado por la
FAO/OMS/UNU (1985) para diferentes edades, el 43 %
debe estar constituido por aminocidos indispensables,
en el 1er. trimestre; el 32 %, en los preescolares; el 22 %,
en los escolares, y solo el 11 % en los adultos.
Tambin por eso, cuanto ms pequeo sea el nio,
ms importancia tiene que los nutrientes estn presentes
en el alimento en las concentraciones adecuadas, tanto
en cantidad como en calidad, y que guarden adecuada
relacin entre ellos para no afectar su biodisponibilidad.
La etapa del amamantamiento es el nico momento en
que el ser humano recibe todos los nutrientes que
necesita de un nico alimento por tiempo prolongado,
que adems debe ser apto para las caractersticas de
inmadurez funcional del aparato digestivo y renal, y del
sistema inmunolgico del nio pequeo. Estas propiedades son las de la leche humana; todos los otros alimentos empleados como sucedneos de esta o para
complementarla durante el destete deberan tener estas propiedades nutricionales, lo cual est muy lejos de
haberse logrado tecnolgicamente, a pesar de los esfuerzos que se realizan.
Durante el 1er. trimestre de la vida, el nio acumula
una importante cantidad de grasa corporal, tanto que
representa el 40 % de la ganancia en peso. Esta acumulacin de grasa posiblemente representa una reserva energtica disponible para el perodo crtico de la
vida que sucede al destete. A partir del 2do. semestre,
disminuye la velocidad de crecimiento y cambia la particin de las necesidades de energa, que cada vez ms
se destina a la actividad fsica. Al disminuir la velocidad de formacin de masa corporal, los requerimientos de protena se reducen de forma proporcional, lo
mismo que los de muchos nutrientes predominantemente
intracelulares. Pero, a la vez aparece la deficiencia de
197
otros, al agotarse los depsitos acumulados durante los

ltimos 2 meses de la gestacin hierro, cobre y algunas vitaminas, salvo que los reciba de los alimentos
en cantidades y biodisponibilidad adecuadas.
Este proceso contina perfilndose con el transcurso del tiempo. A los 3 aos el nio ya no tiene el aspecto querubnico del 1er. ao; se ha transformado en un
activo explorador, con ms masa magra proporcionalmente a su peso, una musculatura creciente, gran
actividad fsica y, desde el punto de vista alimentario,
se ha integrado a la alimentacin de la familia. Sus
requerimientos nutricionales son menos exigentes y su
intestino y funcin renal ya han madurado lo suficiente
como para no necesitar preparaciones demasiado especializadas.
En esta etapa de la vida los primeros 2 aos tan
sensible a los requerimientos nutricionales, comienza
a producirse el retardo de crecimiento tan comn en
nuestra regin. En comunidades en las que la prctica
de la lactancia materna es bastante satisfactoria, el
retraso del crecimiento tiene necesariamente que producirse a partir del 2do. semestre. Este retraso se ha
achacado a la deficiencia de energa y protenas, y a la
reiteracin de infecciones en nuestros nios, pero no
alcanzan como nica explicacin. Deficiencias an no
bien estudiadas de micronutrientes minerales, vitaminas, ciertos aminocidos, etc. pueden estar contribuyendo a ello de manera importante. Es lo que se conoce
como desnutricin oculta.
Energa
Los alimentos son la fuente de energa para las funciones metablicas del organismo, incluyendo la sntesis de compuestos orgnicos y el crecimiento celular.
Todo alimento que contenga carbohidratos, protenas o
grasas es una fuente de energa para el organismo. Su
densidad energtica se mide por la cantidad de energa
metabolizable contenida en cada gramo del alimento.
Los alimentos de mayor densidad energtica son
aquellos ricos en grasas y en segundo trmino los ricos
en carbohidratos.
Los nios retienen una parte de la energa que ingieren, transformada en tejido de crecimiento. Aparte
de eso, el ser humano tiende a mantener un equilibrio
entre la energa que ingiere y la que gasta en procesos
metablicos y actividad fsica. La ruptura de ese equilibrio puede llevar a la desnutricin energtica o a la
obesidad.
198
Las recomendaciones de ingestin diaria de energa

para el nio durante el 1er. ao de vida se presentan en
las tablas 25.1 sexo femenino y 25.2 sexo masculino. La reduccin entre el 3er. y 9no. meses se considera normal, ya que se corresponden con una etapa
en la cual disminuye la elevada tasa de crecimiento
tpica de los tres primeros meses de vida y que no ha
sido compensada an por el aumento de la actividad
fsica del nio.
Protenas
Las recomendaciones de protenas se establecieron
a partir del clculo del 12 % de la ingestin total de
energa. En el caso de los nios hasta 1 ao de edad,
se consider a partir del clculo del 10 % de la energa
total, ya que la mayor fuente de protena en estas edades proviene de la leche, alimento que se usa como
referencia para establecer las dosis inocuas. Estas cifras tambin ofrecen una mayor posibilidad de alcanzar el cumplimiento de las recomendaciones de algunas
vitaminas, minerales y oligoelementos.
Grasas
La grasa es de suma importancia para lograr una
adecuada composicin corporal y, fundamentalmente,
el desarrollo del SNC.
Durante los cuatro o seis primeros meses de la vida
del nio, la dieta puede contener alrededor de 50 a
55 % de grasa animal, tal como sucede durante la lactancia materna exclusiva. Esto podra reducirse a al-
Tabla 25.1
GruposEdad1
Peso
(kg)
Lactantes
0-3
3-6
6-9
10-12
Nios Aos
Meses
4,3
6,3
7,9
9,1
1-2
500
630
750
920
116
100
95
101
Energa
(kcal)
13
16
19
23
11,0
3,0
2,5
2,4
2,5
(kcal/kg)
22
28
25
31
1,190
Protenas2
(g)
Grasas3
(g/kg)
36
3,3
Carbohidratos4
(g)
(g)
63
79
113
138
108
40
173
Los intervalos de edad no incluyen el lmite superior.

Calculada sobre la base del 10 % de la energa alimentaria total hasta el ao de edad y del 12 % para el resto de las edades.
3
Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el 1er. semestre de vida, del 30 % durante el 2do. semestre y hasta
los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad.
4
Calculada por diferencia, una vez establecidas las cifras de protenas y grasas.
2
Tabla 25.2
Grupos
Lactantes
Nios
Edad1
Meses
0-3
3-6
6-9
10-12
Aos
1-2
Peso
(kg)
(kcal)
Energa
(kcal/kg)
Protenas2
(g)
(g/kg)
Grasas3
(g)
Carbohidratos4
(g)
4,7
7,0
8,5
9,7
550
700
810
980
116
100
95
101
14
17
20
25
3,0
2,4
2,3
2,6
24
31
27
33
69
88
122
147
11,4
1 190
104
36
3,2
40
173

3
Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el 1er.semestre de vida, del 30 % durante el 2do. semestre y hasta
los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad.
4
2
199
Carbohidratos
rededor de 40 o 45 % para nios alimentados con frmulas infantiles.

Durante los dos primeros aos de vida, no es conveniente usar alimentos pobres en grasa y colesterol.
Esto puede traer consecuencias indeseables para el
crecimiento y desarrollo, y no ofrece ventajas respecto a la prevencin de enfermedades crnicas no transmisibles. A partir de los 2 aos de edad, es conveniente
limitar la ingestin de colesterol a un mximo de 300 mg/
da. Ese lmite puede ampliarse en comunidades donde
los huevos sean una de las principales fuentes de protenas de alta calidad y otros nutrientes. En estos casos, se har nfasis en limitar el consumo de cidos
grasos saturados.
La ingestin de grasa total, grasas saturadas y
colesterol se debe limitar ms de lo antes indicado solo
en aquellos nios con sobrepeso o susceptibles de desarrollar obesidad u otras enfermedades asociadas con
la grasa alimentaria.
No es factible definir el requerimiento mnimo de

carbohidratos, ya que el organismo humano puede usar
diversos sustratos como fuente de energa, y puede
sintetizar glucosa a partir de grasas y protenas.
Las recomendaciones se basan en mantener un balance energtico, cuando los requerimientos para protenas y grasas dietticas se han cumplido. En general
se aconseja priorizar el uso de carbohidratos complejos, ya que los alimentos que los contienen tambin
contribuirn a las necesidades que los nios tienen de
otros nutrientes.
Vitaminas y minerales
Las recomendaciones de vitaminas y minerales se
muestran en las tablas 25.3 y 25.4.
Tabla 25.3
Grupos
Edad1
(g)
Lactantes
Meses
0-3
3-6
6-9
9 - 12
Aos
1-2
Nios
Vitaminas
E4
K5
(g)
A2
(g)
D3
(mg)
400
400
400
400
10
10
10
10
3
3
4
4
500
B27 Niacina8 B6
(mg) (mg)
(mg)
C
(mg)
B16
(mg)
5
5
10
10
35
35
35
35
0,3
0,3
0,4
0,5
0,3
0,4
0,5
0,6
4
6
6
7
0,3
0,3
0,6
0,6
0,5
0,5
1,5
1,5
30
30
45
45
15
45
0,6
0,7
0,9
2,0
80
B12
(g)
cido flico
(g)

1 equivalente de retinol (ER) = 1 g de retinol = 6 g de betacaroteno.
3
Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 U de vitamina D.
5
1 g/kg de peso para mayores de 1 ao de edad.
6
0,5 mg de tiamina/1 000 kcal.
7
0,6 mg de riboflavina/1 000 kcal.
8
1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de triptfano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal
y despus de los 6 meses 7 EN/1000 kcal.
2
Tabla 25.4
Grupos
Edad1
Lactantes
Minerales y oligoelementos
Mg
Fe
(mg)
(mg)
Ca
(mg)
P
(mg)
Meses
0-3
3-6
6-9
9-12
360
360
540
540
240
240
360
360
50
50
70
70
1-2
800
800
150
Zn
(mg)
I
(g)
Se
(g)
10
10
10
10
3
3
5
5
40
40
50
50
10
10
15
15
10
10
70
20
Nios Aos
1
200
Las vitaminas son nutrientes esenciales que debe aportar la dieta. Sus funciones principales son como
coenzimas en diversas reacciones metablicas, aunque algunas vitaminas tambin tienen otras funciones
especficas.
Las recomendaciones promedio para lactantes se
basan en la cantidad de la vitamina consumida por nios amamantados en forma exclusiva, en comunidades donde la mayora de las madres estn bien nutridas.
El consumo promedio de leche materna en tales comunidades es de 750 mL diarios durante los primeros
6 meses de edad, con un coeficiente de variacin del
12,5 %.
En la tabla 25.5 se muestran las vitaminas ms
importantes en la nutricin humana y su funcin en el
organismo, las fuentes alimentarias y las prdidas.
Inestables en soluciones neutras y alcalinas y cuando
se exponen al aire, a la luz y al calor, los minerales son
esenciales para la vida y la salud, y deben ser aportados
por la dieta o adicionados a los alimentos fortificacin.
Hay tres cuestiones fundamentales que el mdico
de familia debe tener presente en la labor educativa en
relacin con la alimentacin:
Comprender el papel que tiene la alimentacin en

la vida.
Ubicar la comida en el lugar que le corresponde.
Fijar las reglas para una alimentacin sana, sin que
por eso deje de ser placentera.
Un elemento importante es no adicionar sal a la comida. El contenido natural de sodio en los alimentos es
suficiente para satisfacer los requerimientos del nio.
Por tanto, no es aconsejable agregar sal a la comida ni
ingerir alimentos enlatados con gran contenido de sodio.
La ingesta de sodio aumentada puede determinar sobrecarga renal de solutos y si bien no est probada su
relacin con la hipertensin arterial en la edad adulta,
el consumo de sal adicional durante la niez condiciona hbitos alimentarios incorrectos y difciles de modificar despus.
Se debe realizar un aumento progresivo de la consistencia y viscosidad. Lo ideales ofrecer al nio papillas
o purs, y en la medida en que aumenta la capacidad
para masticar, morder y tragar ir introduciendo los
alimentos slidos o semislidos.
Tabla 25.5
Vitaminas
Funcin
Vitamina A
(retinol)
Visin, crecimiento,
diferenciacin de los
tejidos corporales, reproduccin y sistema
inmunolgico
Provitamina A
Fuentes alimentarias
Prdidas
Origen animal: hgado, aceites

de pescado, huevo, leche entera,
productos lcteos
Muy sensible a la oxidacin

por la luz; tambin se afecta
por el calor, el aire, la acidez
y la humedad
Origen vegetal: zanahoria,

espinaca, lechuga, fruta bomba,
mango, calabaza, malanga, boniato
amarillo y yuca
La freidura es el proceso de
coccin que ms la destruye
Vitamina D
(calciferol)
Desarrollo y funcionamiento del sistema osteomioarticular. El raquitismo

es la enfermedad ms caracterstica de la deficiencia de
esta vitamina
Origen animal: aceite de hgado de

pescado, pescado fresco, pescado en
conservas en aceite, yema de huevo,
hgado, mantequilla y queso crema
Inestable cuando se expone al aire

y a la luz
Vitamina E
(tocoferoles)
Previene la oxidacin de los

cidos grasos polinsaturados
Origen animal: mantequilla,

huevo entero
Origen vegetal: aceite de soya,
maz, man y girasol, guisantes
como chcharo, garbanzos,
lentejas y arroz integral
Muy sensible al calor

Inestable cuando se expone
al aire y a la luz
Vitamina K
(naftoquinonas)
Participa activamente en la
coagulacin de la sangre
Origen animal: leche, hgado,

especialmente de cerdo
Origen vegetal: vegetales de
color verde intenso
Inestable en un medio cido y

cuando se expone a la luz

Vitamina B1
(tiamina)
201
Funcionamiento del sistema

muscular y nervioso. El beriberi es la enfermedad caracterstica de la deficiencia de
esta vitamina
Origen animal: vsceras, carne

de cerdo
Inestable en soluciones neutras y

alcalinas y cuando se expone
al aire y a la luz
Vitamina B2
(riboflavina)
Esencial para el funcionamiento

de la piel y el sistema nervioso
Origen animal: vsceras, carne,

leche y derivados,
huevos
Origen vegetal: leguminosas,
vegetales de hojas, levadura y
cereales no refinados
Inestable en soluciones alcalinas

cuando se expone al calor y a
la luz
Vitamina B6
(piridoxina)

de la piel, del sistema nervioso
y muscular
Origen animal: vsceras, carne fresca

de res, pescado, cerdo, embutido
Origen vegetal: cereales no refinados,
vegetales de color verde
Inestable cuando se expone a la

luz
Niacina
(cido nicotnico)

del tracto gastrointestinal,
la piel y el sistema nervioso
La pelagra es la enfermedad
caracterstica de la deficiencia
de esta vitamina
Origen animal: carnes, pescado,

huevos, leche y sus derivados
Origen vegetal: leguminosas, man
y cereales no refinados
Bastante estable al medio
cido
y
pantotnico
Esencial para el metabolismo
Origen animal: carne de res,
Inestable en soluciones alcalinas
intermediario. Forma
parte de la acetil-CoA
cerdo y pollo, vsceras, leche,

embutidos, yema de huevo
cereales integrales, man, col,
coliflor, papa, boniato y frutas
como el pltano
cuando se expone al calor
Biotina
Esencial para el metabolismo

intermediario, durante la sntesis
de cidos grasos y en la
gluconeognesis
Origen animal: hgado de res,

pollo y pescado, huevo entero
Origen vegetal: guisantes, man,
chocolate, cereales integrales,
vegetales como la col y la coliflor,
frutas ctricas y vegetales de color
verde intenso
Bastante estable al medio
cido flico
(folatos)
Esencial para el crecimiento y la divisin

celular
Origen animal: hgado, carne y

huevo entero
cereales integrales, viandas como
papa, quimbomb, berro, nabo,
los pimientos y tomates, y
diversas frutas como el pltano,
los ctricos y el meln
Inestable en soluciones cidas y

cuando se expone al calor, al
aire y a la luz
Vitamina B12
(cianocobalamina)

del sistema hematopoytico.
La anemia perniciosa es
la enfermedad caracterstica
de la deficiencia de esta
vitamina
Origen animal: vsceras, carne y

leche entera
Origen vegetal: leguminosas
Inestable cuando se expone al aire

y a la luz
Vitamina C
(cido ascrbico)
Participa activamente en
el metabolismo intermediario
y favorece la absorcin
instestinal del hierro
no hemnico
Origen vegetal: frutas crudas

y frescas como la guayaba,
el maran, el mango, la
pia y los ctricos; vegetales
como pimiento, tomate,
perejil, col y acelga; viandas
como papa, boniato y yuca
Inestable en soluciones
neutras y alcalinas y cuando
se expone al aire, la luz
y al calor
Origen vegetal: cereales integrales,

leguminosas, nueces, levaduras,
frutas, verduras y viandas
202
Es preciso insistir en que la ablactacin temprana

implica ciertos riesgos: favorece el sobrepeso y la obesidad en los lactantes, y provoca a que los nios corran
mayor riesgo de padecer fenmenos de hipersensibilidad a algunos antgenos contenidos en los alimentos. A
este respecto es aconsejable que los lactantes cuya
familia tenga antecedentes de alergia, cumplan 1 ao
de edad para introducir el huevo, el chocolate, los ctricos, las fresas y otros alimentos alergnicos.
Hbitos alimentarios
La introduccin gradual de alimentos a partir del
4to. mes permite que el nio se incorpore a la dieta
familiar al trmino del primer ao de vida. Despus de
esta edad, no hay objecin para que reciba los alimentos propios de la cultura en que est inserta su familia.
En relacin con la alimentacin de los nios, una de
las mayores preocupaciones de los padres es que estos
habitualmente rechazan las comidas nuevas. Esta
neofobia, o poca aceptacin inicial de un alimento, no
debe ser interpretada como rechazo, sino como una
situacin esperable en el proceso de incorporacin de
nuevos sabores y texturas, que se modifica con la exposicin reiterada, no compulsiva al alimento en cuestin.
Los nios, aun los ms pequeos, regulan su ingestin energtica de una manera muy eficiente, lo que
lleva a una gran variabilidad en la cantidad de alimentos que aceptan a lo largo del da, y a la ingestin de
menos alimentos en un tiempo de comida que ha sido
precedido por otro con una ingestin abundante.
La gua de ablactacin propone lo siguiente:
Etapa de 0 a 5 meses. Lactancia materna exclusiva, segn demanda del nio.
Etapa de 6 a 7 meses. Introduccin de jugos de
frutas y vegetales naturales. Las frutas se podrn indicar tambin como pur majadas; se pueden utilizar
los jugos o pur de frutas y vegetales en conserva
compotas, de no estar disponibles las frutas o vegetales frescos.
Los jugos se preparan diluidos, al principio, con una
cantidad igual de agua hervida fresca; las concentraciones irn aumentando de manera progresiva, hasta
ofrecerlo puro. No es aconsejable el uso de azcar ni
de miel, pues este ltimo alimento est, con frecuencia, contaminado; adems, tampoco es conveniente habituar al nio al consumo de alimentos excesivamente
dulces. El jugo se ofrecer una vez al da comenzando
por 3 o 4 onzas y se aumentar la cantidad de forma
gradual. Hay que advertir que no se hierva o caliente,
ya que ocasionar prdidas de vitaminas. Se debe brin-
dar de preferencia a temperatura ambiente y recin

preparado.
Se introducirn las viandas en forma de pur. Se
ofrecer una sola vez al da, y puede ser un pur de
viandas y vegetales, y luego pur o jugo de frutas.
Es recomendable introducir alimentos semislidos
en la dieta del nio entre los 4 y 6 meses de edad.
Adems de los nutrientes que le pueden proporcionar,
esta prctica ensear al nio a comer alimentos con
diferentes texturas, consistencia y sabor.
En la medida en que el nio crece y empieza a desarrollar la habilidad de masticar y deglutir alimentos
ms consistentes, se le debe dar otros ms slidos. Al
principio deben ser blandos, picados en trocitos pequeos, y segn se desarrolla la denticin se puede
aumentar la firmeza y el tamao de los trozos.
A partir de esta edad, la reserva de hierro comienza
a disminuir y es necesario el aporte de este nutriente
para prevenir su deficiencia. Para ello de se ofrecer
al nio cereales sin gluten, tales como el arroz y el
maz. Se recomienda empezar por el arroz, el cual puede introducirse en algunos casos entre los 4 y 5 meses.
Los cereales se pueden preparar mezclados con leche; casi siempre es necesario cocinarlos y es conveniente colar los de consistencia gruesa. Al principio se
comenzar con una pequea cantidad en las primeras
horas de la maana desayuno, que se ir aumentando poco a poco a la vez que la consistencia pueda ser
ms espesa.
En los nios, principalmente en el primer ao de
vida, la densidad energtica de los alimentos es un
factor esencial, debido a la capacidad gstrica limitada, caracterstica de estas edades. Si la concentracin
de energa es baja, el nio no podr ingerir las cantidades necesarias, por lo que se recomienda que los alimentos lquidos tengan una densidad energtica de
0,60 a 0,75 kcal/mL y los slidos de 2 kcal/g.
A esta edad se pueden introducir vegetales que aportan, entre otros, carotenos y vitaminas del complejo B.
Se pueden cocinar al vapor en poca cantidad de agua,
y se comienza por una papilla suave, que se ir espesando hasta una mayor consistencia. Tambin se le
brindarn leguminosas en forma de pur, ya con ello
se aportarn protena, fibra diettica y algunas vitaminas.
Cuando se usan alimentos de origen vegetal, se debe
poner atencin a factores tales como el descascarado,
refinamiento y grado de molienda de los cereales, las
leguminosas y sus productos harinas y mezclas vegetales, que aumentan la digestibilidad de las protenas
y almidones, pero pueden reducir el aporte de algunos
micronutrientes. El contenido de fibra, fitatos, taninos
y otros compuestos puede interferir con la biodisponibilidad de diversos nutrientes.

El tiempo de coccin y el procesamiento industrial
como la precoccin, extrusin y tostado destruyen los
factores antinutricionales, y mejoran la digestibilidad
de protenas y almidones.
Etapa de 8 a 9 meses. Se incluyen las carnes que
se brindarn molidas finas, raspadas o pasadas por licuadora, de esta forma se aportarn al nio protenas
de alto valor biolgico, hierro y algunas vitaminas del
complejo B. Luego se introducir la yema de huevo
cocida o pasada por agua 1 min en agua hirviendo,
ya que el calor coagula la albmina, y la hace ms
digestiva y tambin menos alergnica; nunca debe ofrecerse cruda.
Se comienza solo con la yema por su contenido en
hierro y ser menos alergnica que la clara, esta ltima
se dar en edades posteriores. Primero se ofrecer
1/8 de la yema se recomienda partir la yema cocida a
la mitad y esta a su vez, en 4 partes; resulta as fcil
ofrecer 1 de estas 8 partes en que queda finalmente
dividida e ir aumentando de forma progresiva hasta
darla completa una vez al da, por lo general en el horario del almuerzo.
A esta edad se introducirn los jugos, preferentemente naturales de frutas ctricas, y los cereales con
gluten derivados del trigo: se comienza con papilla
de cereal de trigo y ms tarde se ofrecern pastas
alimenticias.
Adems de ser una excelente fuente de protenas,
las carnes aportan hierro hemnico, que es fcilmente
absorbido, zinc y cidos grasos esenciales. Tambin
favorecen la absorcin del hierro inorgnico que se
encuentra en los alimentos vegetales que son ingeridos
junto con la carne.
Este aumento de la absorcin tambin ocurre cuando se ingieren alimentos que contienen vitamina C,
junto con alimentos que contienen hierro inorgnico.
Se debe evitar la administracin de remolacha y
espinaca durante el primer ao de vida para reducir el
riesgo de metahemoglobinemia, como consecuencia de
la produccin de nitritos a partir de los nitratos contenidos en esos alimentos.
Etapa de 10 a 11 meses. Se introducirn la carne
de cerdo y el pescado graso. En esta edad se ofrecern al nio las frutas maduras en trocitos. Puede comer helados, sobre todo de frutas, y dulces caseros
que no contengan clara de huevo.
A los 12 meses. Se incorporan el aceite, la mantequilla y la margarina.
203
Se introducen el queso crema y la gelatina. Los alimentos se brindarn finamente picados, ya que la frmula dentaria del nio permite su asimilacin en esta
forma.
Un resumen de la alimentacin del nio menor
de 1 ao aparece en la tabla 25.6.
Mayores de 12 meses. Se ofrece el huevo completo, comenzando por pequeas porciones de clara para
observar su tolerancia. Tambin otros vegetales y carnes en conserva que no se recomiendan antes de esta
edad, ya que en su procesamiento y conservacin se
utilizan sustancias cuyo uso se prohbe en la alimentacin del lactante.
Asimismo se pueden introducir en esta etapa otros
alimentos que contienen aditivos qumicos, as como
los alimentos fritos.
No se debe agregar sal a la comida del nio y se
escogern alimentos con bajo contenido de sodio, para
reducir el riesgo de hipertensin en la edad adulta.
En la gnesis del retraso del crecimiento intervienen factores no relacionados estrictamente con los alimentos, pero que tienen que ver con el cuidado general
del nio, y con el tiempo y posibilidades de la madre o
cuidadora para dedicarlos a este. Solo hace poco han
comenzado a ser estudiados en forma orgnica, como
una de las estrategias para disminuir la prevalencia de
desnutricin infantil.
No se debe habituar al nio a ingerir alimentos dulces,
porque promueve la cariognesis. Los vegetales ricos
en nitratos espinaca y remolacha administrados
durante los 3 o 4 primeros meses son potencialmente
txicos, ya que a esta edad existe una inmadurez del
metabolismo intermediario heptico. Algunos lactantes
albergan en su intestino delgado cepas de E. coli y
B. subtilis capaces de transformar nitratos en nitritos,
con el consiguiente riesgo de metahemoglobinemia. En
los nios predispuestos a la enfermedad celaca, los
cereales que contienen gluten pueden ser la causa
desencadenante.
El temor a lo nuevo no es exclusivo del nio pequeo, tambin es comn en todas las especies omnvoras,
inclusive en la rata y el hombre. Sin embargo, si se dan
repetidas oportunidades para probar el nuevo alimento, se termina cambiando el rechazo inicial por
aceptacin.
Esta seguridad aprendida proporciona la interpretacin sobre cmo la neofobia infantil puede ser
reducida mediante la exposicin reiterada a un alimento: cuando la ingestin de un alimento nuevo no es
seguida de consecuencias gastrointestinales negativas
204
Tabla 25.6
Edad (meses)
Alimentos incorporados
De 0 a 5
Lactancia materna
De 6 a 7
Jugos de frutas y vegetales: guayaba, pia, guanbana, mango, mamey, meln, tamarindo, ann, frutabomba,
chirimoya, tomate, zanahoria.
Pur de frutas, viandas y vegetales: calabaza, papa, malanga, boniato, pltano.
Compotas
Cereales sin gluten: arroz y maz
Verduras: acelga, berza, chayote y habichuela.
leguminosas: lenteja, chcharo, frijoles (negros, bayos y colorados)
Carne de res y pollo
De 8 a 9
Otras aves, otras carnes (carnero, conejo y caballo)

Pescados no grasos
Vsceras
Yema de huevo
Frutas ctricas
Otros cereales (pan y galleta)
De 10 a 11
Carne de cerdo magra, pescados, pastas alimenticias, helados, natillas, pudn, flan, arroz con leche, frutas
maduras y en trocitos.
12
Pur (judas y garbanzos)

Grasas (aceite, mantequilla y margarina)
Queso crema y gelatina.
Ms de 12
Huevo completo, jamn, otros quesos, remolacha, aguacate, nabo, quimbomb, col, pepino, rbano y
alimentos fritos.
como nuseas o vmitos, se reduce la respuesta

neofbica y luego de nuevas exposiciones, el alimento
es gradualmente aceptado.
En efecto, la exposicin repetida a un alimento puede
ser una manera muy efectiva para aumentar la aceptacin de las comidas: procurar repetidas ocasiones al
nio para que consuma nuevos alimentos sin ejercer
presiones de ninguna clase, es fundamental en el establecimiento de una dieta variada.
Las recomendaciones para mejorar las prcticas de
la alimentacin complementaria, segn la edad del nio,
son las siguientes:
Antes de los 4 meses. No ofrecer lquidos diferentes de la leche materna.
De 4 a 9 meses. Garantizar la adecuada densidad de
nutrientes de los alimentos que se le brindan.
De 9 a 12 meses. Aumentar la variedad de alimentos y preparaciones ofrecidas.
De 12 a 23 meses. Incorporar al nio a la dieta
familiar y permitirle que realice por s solo la alimentacin.
Consejos tiles
para la educacin nutricional
Una de las tareas del equipo de salud es desarrollar
con la familia, y en especial con la madre, una correcta
educacin nutricional para que el nio crezca adecuadamente.
A partir del 4to. mes en que se inicia la introduccin
de alimentos diferentes a la leche materna y hasta los
2 aos de edad, se debe:
Utilizar alimentos que se encuentren fcilmente disponibles.
Adecuar la densidad energtica > 60 kcal/100 g.
Contener baja osmolaridad < 350 mOsm/L.
Aumentar la viscosidad segn la edad.
Preparar de forma razonable, fcil y en poco tiempo.
Si se utilizan suplementos de vitaminas y minerales,
se debe vigilar la dosificacin, y recordar que:
La hipervitaminosis A en lactantes provoca irritabilidad o letargo, hipertensin de fontanela, diplopa,
eritema, prurito, coloracin anaranjada de la piel,

ndulos subcutneos, alopecia, gingivitis, hepatoesplenomegalia, anemia, neutropenia e insuficiencia renal aguda.
La hipervitaminosis D ocasiona fatiga, cefalea,
nuseas, vmitos, diarreas, poliuria, proteinuria,
hipertensin arterial y nefrocalcemia.
El hierro causa efectos adversos y trastornos gastrointestinales como nuseas, epigastralgia, clicos y
diarreas.
lvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar; manual del promotor. Ed. MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/ Misin
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206
Santa Jimnez Acosta
La adolescencia es un perodo de cambios biolgicos rpidos, que se caracteriza por una intensificacin
del crecimiento y desarrollo, y por el comienzo de la
diferenciacin sexual que va a convertir a la persona
en un individuo maduro capaz de reproducirse. Se inicia entre los 12 y 15 aos en los nios, y entre los 11 y
14 en las nias, y abarca un perodo de crecimiento
rpido que dura entre 2 y 4 aos, al que sigue una
disminucin progresiva hasta su detencin. Sin embargo, estos cambios pueden realizarse a travs de patrones distintos en cuanto a cronologa e intensidad, por lo
que las peculiaridades individuales han de tenerse muy
en cuenta a la hora de valorar este desarrollo.
La nutricin apropiada es una de las necesidades
bsicas de salud para que el adolescente pueda desarrollar al mximo su potencial biolgico. El consumo
de una dieta inadecuada puede influir desfavorablemente sobre el crecimiento somtico y la maduracin
sexual.
Al evaluar el estado nutricional del adolescente, se
deben de tener en cuenta algunos elementos como los
cambios en la composicin del organismo y factores
psicolgicos y sociales, que se vern a continuacin:
Proceso dinmico de aceleracin del crecimiento, aumento de estatura y peso, y principales cambios de la composicin corporal que caracterizan
al adolescente. Los cambios en la composicin del organismo tienen una importancia esencial en relacin con
las recomendaciones nutricionales y con los patrones
alimentarios que favorecen la salud en la poblacin adolescente. Las necesidades de energa aumentan en correspondencia con el rpido crecimiento, la mayor
proporcin de masa corporal magra, la menor proporcin de grasa en el organismo, el aumento de la actividad fsica que estimula el buen estado cardiovascular,
y con el gran desarrollo muscular y la maduracin del
esqueleto.
Elementos emocionales y valores culturales de
la alimentacin, con sus efectos favorables y desfavorables en las actividades regulares de la vida
de los adolescentes. Cada adolescente madura a su
propio ritmo, se preocupa desmesuradamente por su
figura, el grado de madurez que ha alcanzado y el atractivo que tiene hacia el sexo opuesto. Por eso, aunque
resulta difcil que los adolescentes oigan razones sobre
nutricin o cualquier otro asunto, se les puede persuadir de que se alimenten bien apelando al efecto que
tendr sobre su figura o su cutis, y convencerlos de
que al seguir un buen rgimen alimentario beneficiar
su desarrollo fsico y mental.
Uno de los principales retos de la atencin primaria
es cmo transmitir a estos jovnes y a la comunidad
los conceptos bsicos sobre alimentacin y nutricin.
Los cambios de comportamiento que tienen lugar en
esta etapa pueden servir de motor impulsor para programas educativos sobre salud y nutricin; los adolescentes, como se ha sealado, se cuestionan su
apariencia fsica, su estilo de vida, sus creencias y preferencias.
Alimentacin y nutricin en el adolescente
Por ese mismo motivo, son receptivos a nueva informacin sobre nutricin, siempre y cuando se establezca una relacin de respeto, sin imposiciones; el
mdico de familia puede desempear un papel de facilitador y saber compartir las responsabilidades con los
propios adolescentes, que pueden escoger nuevas formas de satisfacer sus necesidades alimentarias, cuando se les estimula de una forma adecuada.
Es importante priorizar a los adolescentes que viven
en comunidades con gran densidad de poblacin, en
barrios marginados, jvenes internados en instituciones, adolescentes embarazadas y en perodo de lactancia, as como los que padecen desnutricin crnica,
obesidad y enfermedades endocrinometablicas.
Necesidades nutricionales
Durante la adolescencia, las necesidades de energa y nutrientes se relacionan ms con la edad fisiolgica que con la cronolgica. Hay que considerar siempre
la etapa de maduracin, el estadio de desarrollo puberal
y sexual, y la velocidad de crecimiento. Se debe enfatizar en tres caractersticas del crecimiento: intensidad
y duracin del estirn puberal, diferencias sexuales en
relacin con la composicin corporal y variaciones individuales.
Durante la pubertad, los varones engordan a mayor
velocidad y su crecimiento seo contina durante un
perodo mayor que en las hembras. Sin embargo, en
estas se deposita una mayor cantidad de masa adiposa
y en los varones una mayor cantidad de masa muscular. La proporcin y distribucin de la composicin corporal tambin difieren en la adolescencia. Los varones
207
adelgazan ms y, paradjicamente, aumenta su nmero de clulas adiposas, mientras disminuye el aporte

porcentual de la adiposidad al total de la masa corporal. Por el contrario, las mujeres tienen un aumento
progresivo de la acumulacin de grasas y un incremento del porcentaje de adiposidad en relacin con el
total de masa corporal.
Como resultado de los cambios puberales, los muchachos tienen una mayor masa corporal, un esqueleto ms grande y menos tejido adiposo, en relacin con
la masa corporal, que las hembras. Estas diferencias
en la composicin corporal y en la velocidad de crecimiento entre los sexos se deben considerar siempre en
la determinacin de las recomendaciones nutricionales,
que por lo general son ms intensas y de mayor duracin en los varones. De ah, que estos necesitan un
mayor consumo de energa, protenas, calcio, zinc y
magnesio que las mujeres. Las recomendaciones de
ingestin diaria de energa, protenas, grasas y carbohidratos, para ambos sexos aparecen en la tabla 26.1.
Energa
La estimacin de las necesidades de ingestin de
energa para los mayores de 10 aos de edad realizada
por el Instituto de Nutricin e Higiene de los Alimentos
de Cuba se bas en estimaciones del gasto energtico,
para el cual la tasa metablica basal (TMB) es el principal contribuyente. Los factores a tener en cuenta en
el clculo de la TMB son el peso corporal, la edad y el
sexo, y para ello se utilizan las ecuaciones siguientes
propuestas por el Comit de Expertos FAO/OMS/
/UNU, 1985:
Tabla 26.1
Grupos
Hembras
Varones
Edad1
10-12
12-14
14-16
16-18
10-12
12-14
14-16
16-18
Peso
(kg)
(kcal)
34,2
43,2
48,9
50,4
31,7
39,5
51,8
57,1
2 020
2 120
2 200
2 170
2 220
2 370
2 690
2 800
Energa
(kcal/kg)
59
49
45
43
70
60
52
49
(g)
Protenas2
(g/kg)
61
64
66
65
66
71
80
83
1,8
1,5
1,3
1,3
2,1
1,8
1,5
1,5
Grasas3
(g)
63
66
68
68
69
74
84
87
Carbohidratos4
(g)
303
318
330
326
333
356
404
420

3
Calculada sobre la base del 40 % de la energa alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 % durante el segundo semestre
y hasta los 2 aos de edad, y del 28 % a partir de los 3 aos de edad.
4
2
208
Varones de 10 a 18 aos:
TMB = 17,5 P + 651
Hembras de 10 a 18 aos: TMB = 12,2 P + 746
P: peso corporal total en kg: TMB = kcal/24 h
Para el clculo del gasto energtico total se utilizaron diferentes factores mltiplos de la TMB que representan grados de actividad compatibles con una tasa
de crecimiento y desarrollo, y un estado de salud adecuados. Como margen de seguridad se aadi 5 % a las
kilocaloras por kilogramo de peso corporal estimadas.
Protenas
Durante la adolescencia existe un aumento de las
necesidades proteicas que se debe al aumento de la
masa corporal magra, de las necesidades de hemates
y hemoglobina, y a los cambios hormonales. Entre los
factores que influyen en las necesidades de protenas,
adems de la velocidad de crecimiento y el estado
nutricional previo, cabe destacar la calidad de la protena y el aporte energtico y de otros nutrientes.
Para cubrir las necesidades proteicas diarias de los
adolescentes, se estableci la recomendacin a partir
del clculo del 12 % de la ingestin total de energa 1g
de protena aporta 4 kcal. Estas cifras, adems de brindar un margen de seguridad ante ingestiones de mezclas proteicas que difieren en su valor biolgico con
respecto a las de referencia, ofrecen una mayor posibilidad de alcanzar el cumplimiento de las recomendaciones de algunas vitaminas y oligoelementos, cuya fuente
principal son, precisamente, los alimentos de este origen.
Carbohidratos y grasas
Las grasas tienen gran importancia en la alimentacin, ya que suministran el mayor valor energtico por
unidad de peso y son vehculos de vitaminas liposolubles.
Las recomendaciones de grasas para el adolescente
se estimaron sobre la base del 28 % de la energa total
1g de grasa aporta 9 kcal. Un elemento fundamental a tener en consideracin en la ingestin de grasas
es el adecuado suministro de cidos grasos esenciales,
especialmente de la serie del cido linoleico y linolnico.
El consumo ptimo de estos cidos grasos debe representar el 3 % de la energa.
Es bueno que el mdico de familia tenga presente
que adems de las fuentes principales de grasas visibles
aceites, mantecas, mantequillas, queso crema, mayonesa, tambin existen las fuentes indirectas llamadas
grasas invisibles que se encuentran en las carnes,
embutidos, quesos y otros alimentos de origen animal.
Los carbohidratos son los portadores principales de

energa y debern aportar entre el 55 y 75 % de la
energa de la dieta 1g de carbohidratos aporta 4 kcal.
Se recomienda ingerir entre el 50 y 70 % de la energa total de carbohidratos complejos digeribles en lugar
de azcares refinados, ya que los primeros brindan,
adems, fibra diettica, minerales y vitaminas; estos
abundan en los cereales, races, tubrculos y frutas.
Los refinados solo aportan caloras vacas.
Vitaminas
Los datos sobre las necesidades de vitaminas durante la adolescencia son limitados y se han extrapolado
de estudios de la infancia y de otras etapas de la vida.
En general, las vitaminas hidrosolubles y algunas de
las liposolubles presentan problemas en subgrupos de
adolescentes, en los que las deficiencias dietticas son
inadecuadas o secundarias a otros factores.
Las vitaminas hidrosolubles como la tiamina, niacina
y riboflavina cumplen importantes funciones en el metabolismo energtico y, por esta razn, las recomendaciones sobre su ingestin se basan en la ingesta de
energa. Adems, las necesidades de tiamina aumentan con el consumo de grandes dosis de azcares refinados, lo cual es un hbito bastante arraigado en nuestra
poblacin. Los profesionales de la salud que tratan directamente con los adolescentes, sobre todo con rgimen
de internado, deben evaluar en su orientacin diettica
los derivados naturales que contengan vitaminas y
suplementarlas, en el caso de que existan deficiencias.
En la tabla 26.2 se presentan las recomendaciones de
estos nutrientes para la adolescencia en ambos sexos.
Minerales
Un aporte adecuado de minerales es imprescindible
para el correcto funcionamiento de numerosos sistemas enzimticos y para permitir la expansin de los
tejidos metablicamente activos, que sufren un notable
incremento en este perodo.
Durante el estirn puberal aumenta la necesidad de
todos los minerales, en especial del calcio para el crecimiento de la masa sea, el hierro para el aumento de
la masa muscular y la expansin del volumen sanguneo, y el zinc para la produccin de nuevo tejido seo y
muscular. Las recomendaciones de ingestin diaria de
minerales y oligoelementos para ambos sexos aparecen en la tabla 26.3.
209
Tabla 26.2
Grupos
Edad1
A2
(g)
D3
(g)
E4
(mg)
K5
(g)
10-12
12-14
14-16
16-18
10-12
12-14
14-16
16-18
600
600
700
700
700
700
800
800
10
10
10
10
10
10
10
10
8
8
8
8
8
8
10
10
35
45
50
50
35
40
55
60
Hembras
Varones
Vitaminas
C
B1 6
(mg)
(mg)
60
60
60
60
60
60
60
60
1,0
1,1
1,1
1,1
1,1
1,2
1,3
1,4
B27
(mg)
Niacina8
(mg)
B6
(mg)
B12
(g)
1,2
1,3
1,3
1,3
1,3
1,4
1,6
1,7
14
15
15
15
16
17
19
20
1,8
1,8
2,0
2,0
1,8
1,8
2,0
2,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
3,0
cido flico
(g)
150
250
250
250
150
250
250
250

1 equivalente de retinol (ER) = 1 g de retinol = 6 g de betacaroteno.
3
Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 UI vitamina D.
4
5
6
0,5 mg tiamina/1 000 kcal.
7
0,6 mg riboflavina/1 000 kcal.
8
1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg triptfano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal
y despus de los 6 meses 7 EN/1 000 kcal.
2
Tabla 26.3
Grupos
Edad1
Ca
(g)
P
( g)
Mg
(mg)
Fe
(mg)
Zn
(mg)
I
(mg)
Se
(g)
Hembras
10-12
12-14
14-16
16-18
10-12
12-14
14-16
16-18
1 200
1 200
1 200
1 200
1 200
1 200
1 200
1 200
1 200
1 200
1 200
1 200
1 200
1 200
1 200
1 200
300
300
300
300
350
350
400
400
11
18
18
18
11
16
16
16
15
15
15
15
15
15
15
15
150
150
150
150
90
120
150
150
30
40
50
50
20
25
30
40
Varones
Elementos a considerar
para elaborar la dieta
de los adolescentes
La adolescencia es un perodo de riesgo nutricional, debido a las caractersticas fisiolgicas de
esta etapa de la vida.
El exagerado anabolismo hace que el adolescente
sea muy sensible a las restricciones calricas y a las
carencias en protenas, algunas vitaminas y oligoelementos, pero las cantidades de energa y nutrientes
deben ajustarse para evitar tanto los estados carenciales como la sobrealimentacin.
El marcado dimorfismo sexual, debido a la diferente composicin corporal en estas edades, obliga
a individualizar el rgimen alimentario, teniendo en

cuenta, adems de la edad cronolgica, el sexo.
El comienzo del estirn puberal y el momento en que
se alcanza el pico de la mxima velocidad de crecimiento sufren amplias variaciones individuales, de ah la necesidad de valorar cuidadosamente este hecho, para evitar
sobrecargas de energa en los casos de maduracin lenta.
Los requerimientos de minerales y vitaminas son altos. La forma de cubrir estas necesidades es mediante
una dieta variada que incluya la leche y sus derivados,
otros alimentos de origen animal, frutas, verduras y hortalizas.
El zinc es indispensable para el crecimiento y la
maduracin sexual. Las dietas pobres en protenas de
origen animal difcilmente cubren las recomendaciones
diarias estimadas en 15 mg.
210
Existen condiciones especiales de los adolescentes

a tener en cuenta por su relacin con el estado nutricional, entre ellas se encuentran:
Uso de anticonceptivos orales. Se ha demostrado
en varios estudios que estos pueden modificar procesos metablicos, entre ellos el aumento del colesterol y
triglicridos, glucosa, insulina, vitamina A, hierro y cobre, y la reduccin de la concentracin circulante de
albmina, riboflavina, piridoxina, cido flico, vitamina
B12, cido ascrbico y zinc. A pesar de que en la actualidad no existen suficientes pruebas que indiquen la
necesidad de suplementacin, se hace necesario la
orientacin de una dieta adecuada que fomente mejores hbitos nutricionales y la observacin clnica de la
adolescente que usa anticonceptivos, para detectar alteraciones precozmente y reponer de forma adecuada
los nutrientes especficos.
Acn juvenil. Es una afeccin que se debe considerarar al tratar a los adolescentes que la padecen,
aunque el acn no est correlacionado con la dieta; la
falta de informacin y los hbitos culturales llevan a
conceptos errneos sobre la causa de ese trastorno,
atribuido a las exageraciones dietticas de los adolescentes. La orientacin diettica adecuada debe eliminar los falsos conceptos y disminuir la frustracin de
los adolescentes.
Influencia de las modas y hbitos sociales sobre
los mecanismos intrnsecos que regulan la ingestin de alimentos. En la adolescencia, la separacin
total o parcial del medio familiar, el consumo de alimentos refinados, regmenes desequilibrados y las irregularidades en el horario de las principales comidas
son causas frecuentes de alteraciones nutricionales.
Los hbitos alimentarios inadecuados tienen un efecto a largo plazo en la morbilidad por enfermedades
no transmisibles. Muchas pruebas sugieren que la
aterosclerosis y la hiperlipidemia se inician durante
el perodo juvenil, y que representa una reaccin a lesiones y daos.
Los factores de riesgo relacionados con la aterosclerosis son principalmente concentraciones sricas
elevadas de lpidos, obesidad, adems del tabaquismo, sedentarismo y otros. En la atencin primaria se
debe garantizar la prevencin de la aterosclerosis desde estas edades y se recomienda lo siguiente:
Evaluacin del riesgo: historia familiar y concentracin de colesterol y presin arterial de los padres.
Determinacin de las concentraciones de colesterol
por lo menos una vez durante la adolescencia, aun
entre familias expuestas a poco riesgo.
Determinacin de la presin arterial.

Determinacin del peso y su relacin con la altura o
el ndice de masa corporal para la edad.
Orientacin contra el tabaquismo y a favor de la
prctica de actividad fsica.
Orientacin diettica con el objetivo de disminuir el
consumo de grasas y colesterol.
El mdico general integral debe mantenerse informado sobre la relacin de los factores alimentarios y
nutricionales con la salud y la enfermedad; en el caso
de los adolescentes, la labor educativa debe realizarse
empleando tcnicas de comunicacin propias para este
grupo de edad. Esta labor educativa no puede realizarse al margen de la comunidad, sobre todo de la escuela
y con la participacin activa de la familia.
La variedad en la alimentacin favorece interacciones beneficiosas de los componentes de la dieta
y ayuda a mejorar la aceptacin de esta. La leche y
sus derivados deben estar presentes en la dieta del
adolescente, por las grandes demandas de calcio. Dietas sin este alimento, solo pueden cubrir apenas la tercera parte de las ingestas recomendadas de calcio.
Para lograr la variedad en la dieta, se propone seleccionar cada da uno o ms alimentos de cada grupo
principal: leche y derivados; carnes, huevos y frijoles;
pan, cereales, arroz, pastas y viandas; vegetales verdes
y amarillos y frutas.
En la tabla 26.4 se presentan los grupos de alimentos, las porciones necesarias y los intercambios para
conformar una dieta patrn que aporte aproximadamente 1 000 kcal. Para estimar una dieta de mayor
contenido energtico, es decir, de 2 000 o 3 000 kcal,
se duplica o triplica el nmero de porciones, excepto
los vegetales del grupo A, los cuales pueden consumirse a libre demanda y, aunque 2 porciones constituyen
la cantidad mnima deseable, pueden ser ingeridos en
mayor cantidad en dependencia del volumen que sea
admitido por el comensal.
Se recomienda ingerir los alimentos del da en una
frecuencia de cinco veces: desayuno, merienda, almuerzo, merienda y comida. El desayuno debe constituir
una de las principales comidas del da y debe aportar
aproximadamente el 20 % de la energa del da, ya que
de hacerse correctamente estimula la capacidad de
trabajo y de concentracin.
Esta forma prctica de estimar la dieta se aplica a
cualquier grupo de poblacin, para lo cual debe hacer
un uso adecuado de las recomendaciones nutricionales
aqu expuestas.
211
Tabla 26.4
Grupos de alimentos
Porciones
Intercambios
Leche y derivados
1 porcin = 1 T de leche fresca, de leche evaporada reconstituida al 50 %, de

yogurt; 4 cdas. de leche en polvo; 3 cdas. de queso proceso; 4 cdas. de instacereal
en polvo fortificado
Carnes, huevos y frijoles
1 porcin = 2 cdas. aproximadamente 1 oz de carne de res, cerdo, carnero, vsceras, ave, pescado o mariscos; 1 U de embutido de pollo sin tripa; 3 cdas. de
picadillo de res con soya, pescado con soya o hamburguesas; 1 huevo; T de
frijoles, chcharos u otras leguminosas grano drenado
Pan, cereales, arroz, pastas
1 porcin = 1 pan redondo; 6 galletas de sal o soda; T de arroz; T de pastas

o viandas papa, yuca, boniato, pltano, etc.; 1 T de harina de maz; o 1 oz
de panetela
Vegetales grupo A
1 porcin = 1 T de acelga, apio, berro, berza o lechuga; T de nabo o

calabaza; 1 pimiento mediano; o 6 rodajas grandes de pepino
Vegetales grupo B
1 porcin = T de remolacha, habichuela o chayote; 1 tomate pequeo;

zanahoria mediana; 5 rodajas de berenjena; o 9 vainas de quimbomb
Frutas
1 porcin = 1 naranja, mandarina o lima; 2 limones; ann; mango; mamey

colorado; 1 T meln de castilla o de agua; T de fruta bomba; T de pia; o
T de pulpa de guanbana
Dulces y azcares
1 porcin = 1 cda. de azcar, miel o melado de caa; 2 cdas. de mermelada o dulces

en almbar; 2 galletas dulces; o oz de pasta de frutas
Grasas
1 porcin: 1 cda. de aceite, manteca, mayonesa o mantequilla; 2 cdas. de queso

crema; o aguacate mediano
T: taza = 240 mL; cda.: cucharada = 15 mL; U = unidad, oz = onza.
Maracay, 2da. edn. pp.81-6.
Einsenstein, E. (1995): Nutricin y salud en la adolescencia. En La
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Martn Gonzles I.C., D. Plasencia Concepcin, T.L. Gonzlez
212
Felipe Barrios Daz

Otto Rafael Recio Rodrguez
Yolaine Castillo Pieiro
A pesar del gran desarrollo alcanzado por la nutricin y la neuroendocrinologa, an no estn totalmente
esclarecidos los mecanismos que regulan la ingestin
de alimentos en el adulto. Dicho proceso consta de dos
mecanismos opuestos: uno localizado en el hipotlamo
ventromedial, que origina sensacin de saciedad; y otro
en la regin del hipotlamo ventrolateral, responsable
de provocar la necesidad de ingerir alimentos. Ambos
se modulan recprocamente; hay evidencias de otras
estructuras del sistema nervioso central, como el sistema lmbico, sistema reticular y neocorteza que participan
de forma activa en estos mecanismos, sin subestimar la
funcin que tambin desempea el sistema nervioso
autnomo, sustancias como monoaminas, pptidos
gastrointentinales y neurolptidos pudieran tener una
funcin moduladora en el control del apetito.
Recomendaciones
Entre estas se encuentran: mantener un peso corporal deseable; evitar la ingestin excesiva de energa
alimentaria; consumir alimentos variados; confeccionar una dieta baja en grasas; seleccionar una dieta abundante en frutas y vegetales; consumir azcar con
moderacin; limitar el consumo de alimentos curados,
ahumados, horneados y fritos; disminuir la ingestin de
sal, y limitar el consumo de bebidas alcohlicas.
Mantener un peso corporal deseable

El peso corporal y el estado de salud se encuentran
en estrecha relacin. Tener un peso deseable disminuye los riesgos para la salud, que se presentan tanto en
el bajo peso como en el sobrepeso.
El peso, adems de la actividad fsica y la edad, constituye la principal determinante de las necesidades
nutricionales en energa y protenas para calcular la
dieta recomendada.
Como peso corporal de referencia para adultos se
utilizan los valores de peso para la estatura como adecuados (tabla 27.1). Para el peso femenino, deben utilizarse de preferencia las cifras correspondientes al
intervalo entre el lmite inferior y mediano; para el
masculino, utilizar la cifra correspondiente a la mediana.
La obesidad est asociada con la enfermedad
hipertensiva, cardiovascular y cerebrovascular, ciertos
tipos de cncer y otras alteraciones. La desnutricin
energeticoproteica se encuentra relacionada con mayor riesgo de muerte temprana.
Tambin debe prestarse atencin a la esttica corporal. Para comprobar si se tiene demasiado tejido adiposo en el abdomen, se utiliza el ndice entre cintura y
cadera; para tomar la medida en centmetros de la cintura se toma como punto anatmico de referencia el
borde inferior de la duodcima costilla, y de la cadera,
la cabeza del fmur en los bordes laterales, y en la
parte posterior, la porcin ms prominente de los
Alimentacin y nutricin en el adulto
213
Tabla 27.1
Estatura
(cm)
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
Lmite
inferior
51,8
52,4
52,8
53,3
54,4
55,0
55,6
56,2
56,8
57,4
58,0
58,6
59,2
59,8
60,4
61,0
61,7
62,3
63,0
63,7
64,3
65,0
65,7
66,4
67,1
67,8
68,5
69,2
69,8
70,4
71,0
Peso adecuado (kg)

Sexo masculino
Sexo femenino
Mediana
Lmite
Lmite
Mediana
superior
inferior
56,5
56,9
57,3
57,7
58,1
58,5
59,0
59,5
60,1
60,8
61,4
62,1
62,8
63,5
64,3
65,0
65,7
66,5
67,3
68,0
68,8
69,6
70,4
71,3
72,1
72,9
73,8
74,6
75,4
76,3
77,2
61,4
61,8
62,1
62,5
62,9
63,4
64,0
64,6
65,3
66,0
66,7
67,4
68,1
68,8
69,6
70,4
71,2
72,0
72,8
73,5
74,4
75,2
76,0
76,9
77,8
78,6
79,5
80,4
81,3
82,2
83,1
glteos. Una proporcin igual o mayor que la unidad

est vinculada a un mayor riesgo de enfermedad
hipertensiva y cardiovascular y diabetes mellitus, ya
que el cmulo de tejido adiposo se localiza de la cintura
hacia arriba.
Si el peso corporal se encuentra dentro del intervalo
deseable y el ndice cintura-cadera es inferior a la unidad, no hay ninguna ventaja en modificar el peso corporal.
43,7
44,0
44,3
4,6
44,9
45,3
45,7
46,1
46,6
47,2
47,8
48,4
49,0
49,7
50,3
50,9
51,5
52,2
52,8
53,4
54,1
54,8
55,4
56,1
56,7
57,4
58,0
58,7
59,4
60,1
60,8
61,5
62,1
48,2
4
48,7
49,1
49,4
49,8
50,2
50,7
51,2
51,8
52,5
53,2
53,9
54,6
55,4
56,1
56,8
57,5
58,3
59,0
59,7
60,5
61,2
61,9
62,7
63,4
64,2
65,0
65,8
66,6
67,4
68,2
68,9
Lmite
superior
53,8
54,1
54,4
54,7
55,1
55,6
56,1
56,7
57,3
58,0
58,7
59,4
60,1
60,8
61,6
62,3
63,1
63,8
64,5
65,3
66,1
66,9
67,7
68,5
69,3
70,1
70,9
71,6
72,4
73,2
74,1
74,8
75,7
ndice de masa corporal. Segn la frmula, es igual
al peso en kilogramos multiplicado por la talla en

metros cuadrados: [ ICM = Peso en kg. Talla en m2].
Es mejor predictor de la obesidad que otros ndices
de peso relativos, pero no puede distinguir entre el
exceso de grasa o el exceso de desarrollo de la masa
muscular. En el adulto los valores lmites son independientes de la edad para definir sobrepeso y delgadez.
214
Puntos de corte en el adulto:

IMC < 16
Delgadez intensa
16-16,99
Deldadez moderada
17-18,49
Delgadez leve
18,5-24,9
Aceptable
25-29,9
Sobrepeso
30-34,9
Obesidad grado I
35-39,9
Obesidad grado II
40 y +
Obesidad grado III
Circunferencia de cintura: debe tomarse en espiracin. Situando la cinta mtrica en el punto medio
de reborde costal y la cresta ilaca, se mide en centmetros.
Circunferencia de cadera: la persona a medir debe
estar relajada, glteos relajados y los pies juntos.
Pasar la cinta mtrica buscando el punto de los
trocnteres mayores y que coincida con la snfisis
del pubis.
Cintura y cintura/cadera = Riesgo cardiovascular.
Riesgo
Riesgo bajo
Riesgo bajo
Cintura
Cintura/cadera
Riesgo moderado Cintura

Riesgo moderado Cintura/cadera
Riesgo alto
Riesgo alto
Hombre
(cm)
Mujer
(cm)
94
0,90
80
0,75
94-102
0,90-1, 00
80-88
0,75-0,85
Cintura
+ 102
Cintura/cadera + 1,00 + 0,85
+ 88
La circunferencia de cintura y la relacin cintura/

/cadera son un indicador de distribucin regional de la
grasa. Puede ser clasificado en dos tipos: tipo 1, grasa
superior androide o tipo masculino, asociado con un
incremento del riesgo de hipertensin, hiperlipoproteinemia, diabetes mellitus, trombosis y muerte; tipo 2,
grasa inferior giroide o tipo femenino.
Evitar la ingestin excesiva de energa
alimentaria
Las necesidades alimentarias de un individuo dependen de una serie de factores que incluye el tipo de
trabajo que realiza. Habitualmente, se ha clasificado la
intensidad laboral en ligera, moderada e intensa. Se
considera que un trabajo es ligero, cuando se permanece el 75 % del tiempo sentado o de pie y el 25 %
restante de pie y movindose; moderado, cuando se
permanece el 40 % del tiempo sentado o de pie y el

60 % restante en la actividad ocupacional especfica;
e intenso cuando se est el 25 % del tiempo sentado o
de pie y el 75 % restante en la actividad ocupacional
especfica. A continuacin se ejemplifican algunas de
las actividades laborales ms representativas:
Actividad ligera: trabajadores de oficinas y profesionales: abogados, mdicos, contadores, maestros,
arquitectos y empleados del comercio; adems, amas
de casa poseedoras de aparatos mecnicos del hogar, y ocupaciones similares.
Actividad moderada: la mayora de los trabajadores
de la industria ligera, estudiantes, obreros de la construccin excluyendo los de trabajos duros, muchos trabajadores agrcolas, soldados que no estn
en servicio activo, pescadores y amas de casa
carentes de aparatos mecnicos del hogar, entre
otros.
Actividad intensa: algunos trabajadores agrcolas
y de la construccin, trabajadores no especializados, trabajadores forestales, reclutas del ejrcito del
servicio activo, trabajadores de aceras, etc.
Actividad muy intensa: leadores, herreros, trabajadores de la construccin contingente, cortadores de caa y ocupaciones similares.
Actividad excepcionalmente intensa: cortadores
de caa de alta productividad que realizan jornada
laboral de 12 a 14 h de trabajo, con un rendimiento
de 8 a 10 toneladas de caa.
Las recomendaciones de energa se deben basar
principalmente en estimaciones del gasto energtico; lo que se traduce como la intensidad de la actividad fsica que realiza, teniendo en cuenta el peso
corporal (tabla 27.2).
Como ejemplo podemos sealar el de una mujer de
32 aos de edad, 65 kg de peso, 1,68 cm de estatura,
trabajadora de la industria textil. Se realiza una evaluacin de su gasto energtico para indicar una dieta balanceada, donde se tienen en cuenta los elementos
siguientes:
Rango de edad: comprendido entre las edades de
30 y 60 aos.
Sexo: femenino.
Peso: 65 kg
Actividad laboral: se clasifica de moderada.
Cantidad de kcal. requeridas: 2 520 kcal/da.
Estatura: 1,68 cm, y se encuentra en el lmite medio
de su valoracin peso-talla, o sea, normopeso.
215
Tabla 27.2
Edad
(aos)
Sexo
Peso
(kg)
Actividad
ligera
(kcal/da)
Actividad
moderada
(kcal/da)
Actividad
intensa
(kcal/da)
Actividad
muy intensa
(kcal/da)
50
55
60
65
70
75
80
2 320
2 420
2 540
2 700
2 800
2 940
3 070
2 610
2 720
2 860
3 040
3 150
3 310
3 460
2 900
3 030
3 180
3 380
3 500
3 680
3 840
3 190
3 330
3 500
3 720
3 850
4 040
4 220
40
45
50
55
60
65
70
75
1 730
1 840
1 960
2 070
2 210
2 340
2 460
2 580
1 940
2 070
2 200
2 330
2 480
2 630
2 770
2 900
2 160
2 300
2 450
2 590
2 760
2 930
3 080
3 230
2 380
2 530
2 700
2 840
3 040
3 220
3 390
3 550
50
55
60
65
70
75
80
2 320
2 420
2 500
2 600
2 690
2 820
2 880
2 610
2 720
2 810
2 930
3 020
3 170
3 240
2 900
3 030
3 120
3 250
3 360
3 530
3 600
3 190
3 330
3 430
3 580
3 700
3 880
3 960
40
45
50
55
60
65
70
75
1 890
1 980
2 040
2 110
2 160
2 240
2 300
2 400
2 120
2 230
2 300
2 380
2 430
2 520
2 580
2 700
2 360
2 480
2 550
2 640
2 700
2 800
2 870
3 000
2 600
2 720
2 810
2 900
2 970
3 080
3 160
3 330
18-30
30-60
De forma general, se observa una estrecha relacin

entre el hbito de ayunos prolongados largos perodos entre la ingestin de alimentos en el da y el
sobrepeso, la hiperlipemia, tolerancia a la glucosa disminuida y las enfermedades cardiovasculares.
La costumbre de ingerir pocas comidas al da est
muy generalizada en nuestra poblacin, y en muchos
casos se acompaa de una omisin del desayuno y la
ingestin de una comida nocturna excesiva. Por esto
se recomienda la ingestin de alimentos cinco veces al
da, con una distribucin de la energa total del 20 % en
el desayuno, 10 % en cada merienda, 30 % en el almuerzo y 30 % en la comida.
El desayuno debe constituir una de las comidas principales, ya que brinda al organismo la energa necesaria para comenzar las actividades del da. Un desayuno
correcto estimula la capacidad de concentracin, el nivel

de comprensin y la capacidad fsica.
La comida de la noche no debe exceder el 30 % de
la energa, ya que la ingestin excesiva en este horario
favorece el desarrollo de la obesidad y constituye un
factor de riesgo para la aterosclerosis y los accidentes
vasculares. Para las personas mayores de 50 aos de
edad o con tendencia al sobrepeso, se recomienda disminuir la comida de la noche a menos del 25 % de la
energa total del da.
Consumir alimentos variados
Para mantener la salud se necesita consumir diferentes nutrientes; las fuentes de energa: protenas, grasas y carbohidratos; los aminocidos, ciertos cidos
216
La leche y sus derivados deben formar parte del

consumo diario de alimentos para todas las edades.
Dietas mixtas, pero desprovistas de estos alimentos,
pueden cubrir apenas la tercera parte de las recomendaciones de calcio. Una medida preventiva de la
osteoporosis en la vida adulta, especialmente en la mujer
posmenopusica, es lograr durante la etapa de crecimiento un buen desarrollo esqueltico con mxima osificacin.
grasos, las vitaminas y los minerales. Esto es posible

mediante una alimentacin variada. La recomendacin
diaria de protena, grasas, carbohidratos, vitaminas y
minerales aparece en las tablas 27.3 a 27.6.
Ningn alimento por s solo puede ofrecer al organismo todos los nutrientes que necesita. La variedad
en la alimentacin permite que puedan tener lugar
interacciones beneficiosas entre los componentes de
la dieta.
Tabla 27.3
Grupos
Actividad fsica ligera

Activivad fsica moderada
Actividad fsica intensa

Actividad muy intensa
Actividad fsica
excepcionalmente intensa
Sexo masculino
Edad
Peso
(aos)
(kg)
(kcal)
18-30
30-60
18-30
30-60
65
2 680
2 610
3 010
2 940
18-30
30-60
18-30
30-60
18-30
30-60
65
3 350
3 270
3 680
3 590
4 520
4 410
65
65
65
Energa
Protenas
(kcal/kg)
Grasas
Carbohidratos
(g)
(g/kg)
(g)
(g)
41
40
46
45
80
78
90
88
1,2
1,2
1,4
1,4
83
81
94
91
402
392
452
441
52
50
57
55
70
68
101
98
110
108
136
132
1,6
1,5
1,7
1,7
2,1
2,0
104
102
114
112
141
137
503
491
552
539
678
662
Tabla 27.4
Grupos
Actividad fsica ligera

Activivad fsic amoderada
Actividad fsica intensa

Actividad muy intensa
Sexo femenino
Edad
Peso
(aos)
(kg)
Energa
(kcal)
(kcal/kg)
(g)
18-30
30-60
18-30
30-60
55
2 090
2 090
2 350
2 350
38
38
43
43
18-30
30-60
18-30
30-60
55
2 610
2 610
2 870
2 870
47
47
52
52
55
55
Protenas
Grasas
Carbohidratos
(g/kg)
(g)
(g)
63
63
71
71
1,1
1,1
1,4
1,4
65
65
73
73
314
314
353
353
78
78
86
86
1,4
1,4
1,6
1,6
81
81
89
89
392
392
431
431
Vitaminas
B2 Niacina
(mg) (mg)
B6
(
g)
B1
( g)
Tabla 27.5
Ambos sexos
Grupos
Edad
(aos)
A
g)
(
D
E
g) (mg)
(
K
g)
(
C
(mg)
B1
(mg)
cido flico
g)
(
Mujeres
18-30
30-60
700
700
7,5
5
8
8
55
55
60
60
1,2
1,2
1,4
1,4
16
16
2,0
2,0
3,0
3,0
250
250
Hombres
18-30
30-60
800
800
7,5 10
5
10
65
65
60
60
1,5
1,5
1,8
1,8
21
21
2,2
2,2
3,0
3,0
250
250
217

Tabla 27.6
Ambos sexos
Grupos
Edad
(aos)
Ca
(mg)
P
(mg)
Mg
(mg)
Minerales y oligoelementos
Fe
Zn
I
g)
(mg)
(mg)
(
Se
g)
(
Mujeres
18-30
30-60
800
800
800
800
300
300
18
18
15
15
150
150
50
50
Hombres
18-30
30-60
800
800
800
800
350
350
12
12
15
15
150
150
60
60
La variedad en el consumo de alimentos tiene un

efecto psicolgico al mejorar el aspecto y sabor de la
dieta, lo que favorece su ingestin. Una manera de
asegurar la variedad en la alimentacin es seleccionar
cada da varios alimentos de cada grupo principal:
Leche y derivados.
Carnes, huevos y frijoles.
Pan, cereales, pastas y viandas.
Vegetales.
Frutas.
Dulces y azcar.
Grasas
Esto se puede observar en la lista de intercambio
(tabla 27.7).
Los alimentos ricos en fibras favorecen la digestin,

y reducen la constipacin y la evidencia de diverticulitis.
Se ha sealado cierta asociacin entre la ingestin de
la fibra diettica y la prevencin o mejora de otras
alteraciones como la diabetes mellitus, obesidad,
aterosclerosis y cncer de colon.
Adems de la fibra diettica, estos alimentos son
importantes fuentes de vitaminas entre las cuales la A,
C y E han sido rrelacionadas con la prevencin de las
enfermedades crnicas no transmisibles.
Debe tenerse en cuenta que las vitaminas se destruyen, en gran medida, durante la recoleccin, transporte, almacenamiento, preparacin y coccin de los
alimentos.
Consumir azcar con moderacin
Seleccionar una dieta baja en grasas

Se pueden reducir las enfermedades cardiovasculares
y ciertos tipos de cncer, al disminuir la ingestin de las
grasas totales, las grasas saturadas y el colesterol. Es
recomendable una cantidad de grasas que proporcione
entre el 25 y 30 % de la energa total, lo que representa
entre 28 y 33 g de grasa/1 000 kcal.
Puede lograrse una reduccin de la grasa si se disminuye principalmente el consumo de la de origen animal, tanto las grasas slidas como las contenidas en
las carnes; por lo que se debe comer carnes magras.
Se recomienda estimular el consumo de pescado por
la calidad de su grasa, para prevenir las enfermedades
cardiovasculares.
En adultos, en particular quienes presentan riesgos,
se recomienda el consumo de leche y derivados
descremados y semidescremados.
Seleccionar una dieta abundante en frutas
y vegetales
Por su contenido en carbohidratos, fibras, vitaminas
y minerales, las frutas y los vegetales constituyen
parte esencial de la dieta.
La ingestin de azcar aporta casi el 20 % de la

energa total; se recomienda por organizaciones internacionales ingestiones inferiores al 10 %, lo que representa 25 g de azcar/1 000 kcal.
El azcar y muchos alimentos que incluyen azcar
dulce en almbar o bebidas endulzadas proporcionan energa, pero son limitadas en su aporte de otros
nutrientes energa vaca, por lo que se deben consumir con moderacin.
Limitar el consumo de alimentos curados,
ahumados, horneados y fritos
En el curado y ahumado de las carnes se emplea el
nitrito de sodio que, en el sistema digestivo al actuar
con las aminas derivadas de las protenas, forman compuestos con alto nivel cancerognico.
Los mtodos de coccin que emplean temperaturas
superiores a 200 C (freidoras) producen compuestos
de alto nivel mutagnico que, a largo plazo, pueden
determinar la aparicin de procesos tumorales gastrointestinales. De forma general, se recomienda limitar el
consumo de alimentos curados, horneados, ahumados
y fritos a no ms de 2 veces/semana.
218
Tabla 27.7
Grupos de
alimentos
Leche
Unidad de
intercambio
1 T (240 g)
Carnes
Cantidad de alimentos
para intercambiar
Energa
(kcal)
Protena
(g)
1 T de leche fresca
1 T de leche en polvo (4 cdas. de polvo)
1 T de leche evaporada (reconst. 50 %)
1 T de leche condensada (reconst. 4 cdas.)
1 T de yogurt de vaca o soya
1 T de instacereal (reconst.4 cdas.)
130
14
75
1 oz (30 g)
1 oz de carne de res, cerdo, carnero,
vsceras, pollo, pescado, embutido,
picadillo de res con soya (3 cdas.),
masa crnica (3 cdas.)
embutido de pollo (fricandel)
1 unidad de perro caliente
hamburguesa de soya, 2 fish steak
1 oz de queso
1 unidad de huevo
1 T de frijoles ( T de granos ms lquido)
Grasa
(g)
HC
(g)
Cereales y viandas T (150 g

de pur de viandas)
T de arroz, pastas o harina de maz

unidad de pan suave
1 rebanada de pan de flauta
(2 cm de espesor)
4 unidades de galletas
T de pur de papas
T de otras viandas
70
Vegetales
grupo A
1T
Lechuga, col, berro, pepino,

tomate, acelga, chayote, pimiento,
habichuela, rbano -cantidad a
consumir segn desee
Vegetales
grupo B
T de calabaza, nabo, remolacha

y zanahoria
35
Frutas
1U
1 naranja mediana
1 mandarina mediana
pltano fruta (microjet)
1 guayaba mediana
toronja
1 mango pequeo
1/8 de mamey colorado
T de pia en cuadritos
T de fruta bomba en cuadritos
40
10
Grasas
1 cucharada
1 cda. de aceite, manteca,

mantequilla, mayonesa.
2 cda. de queso crema
unidad de aguacate mediano
110
12
Azcar
y dulces
1 cucharada
1 cda. de azcar
1 cda. de mermelada, dulce en almbar,
pasta de frutas, miel
4 cdas. de compota
unidad de panetelita
cda. de helado Coppelia
4 cdas. de helado Varadero
3 cdas. de helado Guarina
T de gelatina (1 cda. de polvo)
3 oz de refresco, malta o cerveza clara
45
12
Leyenda: T: taza, cda.: cucharada, oz: onza.
Disminuir la ingestin de sal
Tabla 27.8
Con los niveles de cloruro de sodio existentes en

diversas poblaciones de 10 a 12 g/da, entre el 20 y
30 % de individuos normotensos puede ser sensible a
esta adecuada ingestin de sodio. Esta proporcin crece segn se incrementa la ingestin de sal.
De acuerdo con los hbitos alimentarios de nuestra
poblacin, se supone que la ingestin de cloruro de sodio
es superior a la necesaria. Por lo tanto, se recomienda
que la ingestin de sal no debe exceder de 5 g/da.
Para lograr este propsito, se requiere utilizar menos
sal al cocinar los alimentos y abandonar el hbito de
agregar sal a la hora de comerlos sal de mesa. Tambin debe prestarse atencin al consumo de los alimentos ya elaborados, los cuales, con frecuencia, ya
tienen sal aadida.
Grupo de alimentos
En las tablas 27.8 y 27.9 se enumeran los patrones

dietticos para el adulto de 18 a 60 aos, con su correspondiente lista de intercambios.
Los mdicos y enfermeras de familia que laboran
en internados escolares, fbricas, crculos infantiles y
comunidad en general deben mantener una estrecha
relacin con el especialista en nutricin del municipio
o rea de salud correspondiente, a fin de orientar sobre cuestiones alimentarias nutricionales de la poblacin que atiende; as podrn informar y, a su vez, alertar
sobre situaciones deficitarias que se detecten y proponer posibles soluciones.
Patrn para adultos de 18 a 60

aos (intercambios)
Leche
Carnes (incluye leguminosas)
Cereales y viandas
Vegetales
Frutas
Grasas
Azcar y dulces
2
4
11
2
2
3
11
Tabla 27.9
Patrn de men
Desayuno
Merienda
Almuerzo
Limitar el consumo de bebidas alcohlicas

El alcohol no se considera un componente de la vida
normal y mucho menos de una dieta normal, desde el
punto de vista mdico. Las bebidas alcohlicas proporcionan una energa vaca no nutritiva.
No se recomienda el consumo de alcohol, ya que
est vinculado a muchas enfermedades como la cirrosis
heptica, degeneracin del sistema nervioso central,
trastornos gastrointestinales, alteraciones metablicas
y cncer, entre otros.
Generalmente se aconseja que la ingestin de alcohol sea moderada, lo cual significa que las mujeres no
deben ingerir ms de una racin de bebida alcohlica
al da y los hombres no ms de dos. Esto est avalado
por la diferente composicin corporal y los niveles de
actividad fsica para cada sexo. Entindase por una
racin equivalencia:
Una lnea y media (45 mL) de licores fuertes: ron,
aguardiente, ginebra u otros.
Una botella de cerveza (360 mL).
Dos copas pequeas de vino (150 mL).
219
Merienda
Comida
Cena
1 T de leche o yogurt, 1 unidad de pan, 2 cdtas.

de aceite, 1 cda. de azcar
1 T de jugo de frutas, 1 cda. de azcar
1 T de leguminosa ( T de granos ms lquidos)
1 oz de carne de res, carnero, pollo, pescado u otro
1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de
maz
T de viandas
T de vegetales
de T de postre
1/3 de unidad de pan
1 1/3 de cda. de aceite
1 T de jugo de frutas,
1 cda. de azcar
2 oz de carne de res, carnero, pollo o pescado
1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de
maz
T de viandas o 1/3 de unidad de pan
T de vegetales
T de postre
1 cda. de aceite
1 T de leche o yogurt
Leyenda: T= taza, cda.= cucharada, cdta.= cucharadita, oz = onza.

Energa (kcal) = 2 400
Protenas (g): 72 = 12 %
Grasas (g): 77 = 25 %
Carbohidratos (g) 378 = 63 %
lvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar; manual del promotor. Ed.
MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Misin Sucre,
Maracay. 2da. edn., pp. 81-86.
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del adulto mediante el uso de las tablas de peso para la talla. Rev
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Martn Gonzles, I.C., D., Plasencia Concepcin, T.L., Gonzlez
Prez (2001): Manual de dietoterapia. EditorialCiencias Mdicas, La Habana.
220
Santa Jimnez Acosta
El nmero creciente de personas de edad avanzada

en la poblacin mundial ha centrado la atencin sobre
la investigacin gerontolgica y geritrica. En Cuba, la
poblacin con edades mayores de 60 aos en 2006 era
de aproximadamente el 15,3 % de la poblacin total.
El incremento de la poblacin de personas seniles
se debe a los avances en el campo de la medicina y la
nutricin. En los pases muy desarrollados tambin deben considerarse la mejora de las condiciones de vida
y el mayor nmero de servicios de salud pblica.
Todos estos datos justifican, por una parte, el inters por el estudio de los fenmenos del envejecimiento
gerontologa y, por otra, la preocupacin de la medicina preventiva y social por la profilaxis y el tratamiento de las situaciones y enfermedades que acosan a las
personas de edad avanzada geriatra.
Factores que afectan el estado

nutricional en el adulto mayor
Si bien las necesidades nutricionales bsicas permanecen constantes, las personas seniles pueden presentar problemas especiales, debido a las modificaciones
fisiolgicas propias del envejecimiento y a la presencia
de trastornos que afectan la ingestin, digestin y absorcin de los alimentos, as como al metabolismo de
las sustancias nutritivas.
Estas caractersticas inherentes al proceso de envejecimiento y las peculiaridades del anciano agregan
facetas singulares a la nutricin en la edad avanzada.
Los factores principales que afectan el estado nutricional del anciano son los siguientes:
Factores socioeconmicos y culturales. El espectro que acosa potencialmente a las personas mayores
de edad est constituido por la escasez de medios econmicos, ignorancia y soledad.
En ocasiones, el hecho de tener acceso a una pensin insuficiente y el incremento de los gastos domsticos para poder ser atendido por otros, hacen que la
alimentacin en tales circunstancias resulte montona,
cuando no insuficiente.
Tambin, en la edad senil existe una considerable
dificultad para comprender y aceptar nuevos problemas. Adems, la mala memoria y el dficit audiovisual
pueden ser un trastorno a la hora de aceptar instrucciones. Los ancianos tienen temor a los alimentos perjudiciales, al estreimiento y a la indigestin. Con
razn, se ha dicho que el objetivo del mdico debe ser
modificar con discrecin, suavidad y comprensin los
patrones vitales de su paciente y crear el clima adecuado en su entorno familiar.
Los ancianos del sexo masculino con pocos conocimientos culinarios no tienen una alimentacin equilibrada, ya que recurren a alimentos que exigen poca
preparacin pan, dulces y, en ocasiones, caf con leche.
Alimentacin y nutricin en el adulto mayor
Muchos ancianos viven solos. Sus padecimientos fsicos crecientes y su declinacin psquica restringen
los contactos humanos, y finalmente se produce una
situacin de soledad. Esto se traduce en apata, depresin y anorexia. Cuando las personas seniles comen en
agrupaciones o en compaa de otros, la alimentacin
suele ser mejor. En Cuba, hoy, se estn incrementando
los servicios de alimentacin social a personas de la
tercera edad y, sobre todo, a las que no tienen amparo
filial; esto redunda en un mejoramiento de su estado
nutricional y calidad de vida.
El aislamiento social, la ignorancia y la soledad son
tres de los grandes peligros que acechan a los ancianos.
Defectos bucales. En la boca, la edad aparentemente produce una atrofia de la mucosa oral. La sequedad bucal tambin provoca un problema en la
masticacin y en la deglucin de los alimentos, y puede ser un factor importante en la disminucin de la
ingestin de alimentos.
Los defectos bucales principales consisten en ausencia de dientes, prtesis dentarias defectuosas y atrofia mandibular. Tales defectos constituyen un factor
importante en la ingestin deficitaria para ellos.
En consecuencia, los ancianos evitan los alimentos
duros que exigen masticacin y eligen los ms blandos. El valor nutritivo de las ya escasas carnes, frutas
y verduras que ingieren disminuye an ms con la larga coccin para que se ablanden. De esta forma, el
consumo de protenas animales y vitaminas resulta insuficiente.
Malabsorcin y estreimiento. En el proceso de
senescencia existe una disminucin de las sensibilidades gustativas y olfatorias, as como de las secreciones
digestivas. La presencia de atona intestinal, la menor
actividad fsica, y el rechazo a frutas y verduras fuentes de fibra conducen al estreimiento habitual tan
frecuente y al que tanto temen.
En el intestino delgado el envejecimiento parece causar una reduccin del rea de absorcin. En las personas de edad avanzada existe una alteracin de la
absorcin intestinal, sin llegar a un franco cuadro de
malabsorcin con esteatorrea. Dicha alteracin parece deberse a una isquemia del intestino delgado, ya
que la esteatorrea es ms frecuente en los ancianos
que han padecido episodios trombticos: ictus cerebral o infarto del miocardio.
A veces se observan cuadros de intolerancia al
gluten enfermedad celaca o a la lactosa.
221
Las mencionadas anomalas bucales, la disminucin

de la ingestin de lquidos, la hiposecrecin de cido
clorhdrico y bilis, el dficit de enzimas digestivas, as
como la disminucin de la tasa de fibra vegetal contribuyen a la aparicin de estreimiento.
Reserva insuficiente de vitaminas. Una caracterstica del estado nutricional del anciano es poseer una
reserva insuficiente de vitaminas, que parece condicionada por una disminucin del ingreso total de alimentos, una mala seleccin cualitativa de estos y una
absorcin deficiente. El alcoholismo y la administracin de ciertos medicamentos tambin contribuyen al
dficit de vitaminas.
Los dficit vitamnicos ms caractersticos y frecuentes en las personas de edad avanzada son los de vitaminas C y D. Sin embargo, en Cuba no se encuentran
manifestaciones clnicas de estas carencias, aunque en
el caso de la vitamina C se han encontrado bajos niveles en estudios realizados en ancianos residentes en
hogares. Respecto a la carencia de vitamina D, sus
causas ms frecuentes pueden ser dficit de aporte,
inadecuada exposicin a la luz solar, sndrome de
malabsorcin y enfermedades del tracto hepatobiliar o
renal. Tambin asociado con la disminucin de la secrecin de cido clorhdrico, se dificulta la absorcin
de otras vitaminas como la B12 y B6.
El dficit de cido flico se puede observar en alcohlicos crnicos con afectacin heptica. Suele asociarse con dficit de vitamina C, ya que ambas vitaminas
se encuentran particularmente en frutas y verduras
frescas. Adems, la administracin prolongada de barbitricos o anticonvulsivos puede conducir igualmente
a un dficit de cido flico, con la consiguiente anemia
macroctica.
Ingestin deficiente de hierro y calcio. Los cambios en la absorcin de hierro con la edad son contradictorios. Mientras algunos estudios plantean un
descenso en la absorcin con la edad, otros no encuentran diferencias.
La reduccin de la absorcin de calcio a nivel intestinal puede deberse a una disminucin en la respuesta
de la mucosa intestinal, a la formacin activa de vitamina D 1,25 dihidrxido colecalciferol o a una disminucin en la formacin de este compuesto en el rin.
Adems, la capacidad de adaptacin del intestino frente
a una ingestin baja en calcio, se reduce con la edad.
La osteoporosis senil es una afeccin comn, especialmente en la mujer desmineralizacin sea
222
posmenopusica. Su causa no est aclarada, pero posiblemente intervienen la disminucin de la secrecin de

hormonas sexuales parcialmente anablicas, la inactividad e inmovilizacin, y la ingestin inadecuada de
calcio y otros nutrientes protenas, vitamina D, magnesio y otros minerales.
Ingreso excesivo de alimentos. La obesidad no
abunda en las personas seniles pertenecientes a un
estrato social pobre. Sin embargo, suele observarse en
determinados sectores con ingresos moderados ancianos jubilados.
Energa
Los requerimientos de energa disminuyen con la
edad, lo que se acompaa por una disminucin en la
ingestin de caloras. La disminucin de los requerimientos puede deberse a una reduccin en el peso corporal, un descenso del metabolismo basal y de la
actividad fsica.
En Cuba se han estimado las recomendaciones de
energa para los individuos de 60 aos de edad o ms,
en dependencia del sexo y de la actividad fsica (tablas
28.1 y 28.2). Las necesidades de protenas se han fijado como promedio en 12 % de la energa total y las de
grasas en 28 %. Mucho se ha discutido sobre la relacin entre la ingestin de grasas y el riesgo de enfermedad cardiovascular. La reduccin de grasas
saturadas en la dieta puede disminuir los niveles de
colesterol sanguneo, aunque en ancianos esta relacin no es tan clara como en adultos ms jvenes.
Antes de imponer una restriccin en grasas, es preciso comparar los posibles beneficios y riesgos en el
individuo en particular.
Las necesidades de vitaminas y minerales en individuos de 60 aos de edad o ms para ambos sexos se
exponen en la tabla 28.3.
Requerimientos nutricionales
cuantitativos y cualitativos
Los estudios sobre recomendaciones nutricionales
de los ancianos estn an en desarrollo. Generalmente
se han hecho extrapolaciones de los requerimientos
del adulto, basadas en los cambios que ocurren con la
edad, pero si se tiene en cuenta que el anciano debe
ser considerado como una unidad biolgica diferente,
tal como lo es el nio, esto no es suficiente para determinar las necesidades del anciano.
Tabla 28.1
Actividad
fsica
Energa1
(kcal)
(kcal /kg)
(g)
Ligera
Moderada
Intensa
2 180
2 460
2 730
65
74
82
34
38
42
Protenas
(g/kg)
1,0
1,1
1,3
Grasas
(g)
Carbohidratos
(g)
68
77
85
327
369
410
Calculada para un peso corporal promedio de 65 kg en el sexo masculino.
Tabla 28.2
Actividad
fsica
(kcal)
Energa1
(kcal /kg)
(g)
Ligera
Moderada
Intensa
1 180
2 130
2 350
34
39
43
56
64
71
Protenas
(g/kg)
1,0
1,2
1,3
Calculada para un peso corporal promedio de 55 kg en el sexo femenino.
Grasas
(g)
58
66
73
Carbohidratos
(g)
282
320
353
Alimentacin y nutricin en el adulto mayor

Tabla 28.3
Vitaminas
A (g)1
D (g)2
E (mg)3
K (g)4
C (mg)
B1 (mg)5
B2 (mg)6
Niacina (mg)7
B6 (mg)
B12 (g)
cido flico (g)
Masculino
Femenino
800
5
10
65
60
1,2
1,5
17
2,2
3,0
250
700
5
8
5
60
1,1
1,3
15
2,0
3,0
250
Equivalente de retinol (ER) = 1 g de retinol = 6 g de betacaroteno.

Como colecalciferol: 10 g de colecalciferol = 400 U de vitamina D.
3
1 mg de alfatocoferol = 1 equivalente de alfatocoferol.
4
5
0,5 mg de tiamina/1 000 kcal.
6
0,6 mg de rivoflavina/1 000 kcal.
7
0, 7 1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de
triptfano dietario. Se recomiendan 7 EN/1 000 kcal.
2
Las recomendaciones de ingestin diaria de minerales y oligoelementos en personas mayores de 60 aos,

de ambos sexos, se presentan en la tabla 28.4.
223
o ms en 1 mes; 7,5 % o ms en 3 meses o 10 % o

ms en 6 meses. Adems, cualquier prdida mayor
que 5 kg es un indicador importante.
ndice de masa corporal. Es otra forma de evaluar, desde el punto de vista antropomtrico. Debe
tenerse presente que la talla de los ancianos se tomar con extremo cuidado y que, adems, la pueden afectar las deformidades seas propias de la
edad. No obstante, el ndice de masa corporal peso
en kg/talla en m2 y los valores de puntos de corte
sugeridos pueden ayudar a evaluar el estado
nutricional. Se plantea que un IMC de 18,5 kg/m2 o
menos, define deficiencia energtica crnica; de 25 a
29,9 kg/m2, indica sobrepeso y mayor que 30 o igual,
obesidad.
Examen fsico. Se deben buscar signos clnicos fciles de identificar como la queilosis y/o estomatitis
angular dficits de vitaminas del complejo B. Estos signos son:
Glositis: vitaminas del complejo B.
Sequedad de los labios y baja eliminacin de orina.
Falta de grasa subcutnea.
Falta de masa muscular.
Retencin de lquidos edema.
Tabla 28.4
Minerales
y oligoelementos1
Calcio (mg)
Fsforo (mg)
Magnesio (mg)
Hierro (mg)
Zinc (mg)
Yodo (g)
Selenio (g)
Masculino
Femenino
800
800
350
12
15
150
60
800
800
300
10
15
150
50
Recomendaciones establecidas para un hombre de 65 kg de peso

y una mujer de 55 kg de peso, con actividad fsica moderada.
Indicadores de desnutricin
en el anciano
Los indicadores de desnutricin deben considerarse
sobre la base de los mtodos disponibles en la atencin
primaria de salud e incluyen:
Prdida de peso significativa en un perodo. Este
indicador es relativamente fcil de usar y solo requiere el peso del individuo. Una prdida significativa de peso es equivalente a un descenso del 5 %
Recomendaciones
para la alimentacin
Los principios que deben asistir la alimentacin de
las personas mayores deben ser los siguientes:
Se deben tener en cuenta los factores geritricos
sealados: situacin socioeconmica, defectos bucales, cambios digestivos, estado nutricional, padecimientos fsicos asociados, etc.
La racin energtica total debe conseguir el peso ideal.
La alimentacin debe ser rica en protenas, moderada en carbohidratos y relativamente baja en grasas. Se recomiendan alimentos ricos en fibra: frutas
y verduras.
Deben abundar los alimentos ricos en vitaminas y
minerales para evitar escorbuto, trastornos de osificacin y anemias nutricionales. Leche, derivados lcteos, pescados, carnes, huevo, verduras y frutas
deben estar siempre presentes en la alimentacin.
No debe abusarse de los alimentos ricos en sodio
pan blanco, jamn, tocino, embutidos, pescados
secos y en conserva, mariscos, carnes saladas y
ahumadas, mantequilla salada y conserva en general
224
en especial si existe hipertensin u otra enfermedad que lo justifique.

La ingestin de agua debe ser suficiente.
Los alimentos deben prepararse bajo formas culinarias sencillas.
Se mantendr normal el ritmo de evacuacin intestinal. Si no se consigue mediante una alimentacin
adecuada frutas, vegetales ricos en fibra, pan integral, mermelada, etc. y ejercicio, debe recurrirse
al empleo de preparados de fermentos digestivos y
laxantes.
Aunque no parece existir una necesidad especial de
vitaminas en las personas de edad avanzada, la presencia de ciertas enfermedades o determinados factores socioeconmicos limitan, a menudo, la variedad
y calidad de los alimentos ingeridos. Ello supone
tener que recurrir al empleo de suplementos vitamni-
cos. En cualquier caso, una anamnesis diettica puede ser suficiente para establecer una suplementacin
vitamnica que prevenga una posible carencia.
Maracay. 2da ed. pp.81-6.
Jimnez Acosta S., R., lvarez Sintes et al . (2001): Alimentacin
y nutricin. En Temas de Medicina General Integral (Alvarez
Sintes, R. et al). Ed. Ciencias Mdicas, La Habana. p.143-146
Martn Gonzles I.C., D., Plasencia Concepcin, y T.L., Gonzlez
Rozovski, J. (1994): Nutricin en los ancianos. En La atencin de
los ancianos: un desafo para los aos noventa. OPS, Washington, D.C. (Publicacin Cientfica, 546).
Atencin prenatal
225
Violeta Herrera Alczar
Caractersticas
La atencin prenatal ser precoz, peridica, continua, completa, dispensarizada, integral, regionalizada,
en equipo y con la participacin activa de la comunidad.
Precoz. Porque la captacin ha de producirse antes
de las 14 semanas de gestacin.
Peridica. Porque la gestante es atendida por el
equipo de salud, con la periodicidad que queda establecida en esta metodologa.
Continua. Porque el mdico y la enfermera de familia, atienden durante todo el embarazo a las gestantes
correspondientes a su territorio. Incluye las acciones
que realiza en su terreno.
Completa. Porque se cumple el esquema de atencin establecido, con la calidad requerida para cada
una de las consultas. Cada gestante recibir no menos
de 10 consultas durante su atencin.
Dispensarizada. Porque se registran y se dispensarizan acciones a cada gestante de acuerdo con sus
caractersticas clasificacin, y se definen estrategias y atencin especializada para los grupos de riesgo. Con el subsistema del mdico de familia que se
aplica nacionalmente, las gestantes se incorporan al
grupo II de la dispensarizacin.
Integral. Porque considera unidos los aspectos preventivos, curativos, biolgicos y sociales, as como las
condiciones del ambiente.
Regionalizada. Porque esta es la base para establecer la efectiva interrelacin entre los distintos niveles de atencin, y lograr la mxima utilizacin de los
recursos y materiales disponibles. Se basa en el principio de la atencin escalonada.
En equipo. Porque intervienen el mdico y la enfermera de familia equipo horizontal de salud y el
grupo bsico de trabajo.
Con participacin de la comunidad. Porque los
integrantes de los consejos de salud garantizan la vinculacin entre las acciones del equipo de salud y la
comunidad, y viceversa. Estos pueden verificar el cumplimiento de las tareas y lograr la participacin de sus
miembros en la solucin de los problemas, tanto individuales como colectivos, que intervienen en el proceso
salud-enfermedad.
Objetivos
Se debe resaltar la importancia de la consulta
preconcepcional integrada, tambin llamada de riesgo preconcepcional y que debera realizarse unos
meses antes de la concepcin para evaluar posibles
riesgos, su disminucin y su posible solucin.
Los objetivos de la atencin prenatal son los siguientes:
1. Para la madre:
226
a) Suministrar de atencin preventiva y continua a

la salud.
b) Mantener o incrementar la salud materna y la
capacidad de autocuidado para mejorar la propia
imagen antes, durante y despus del embarazo.
c) Reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad maternas y tambin de intervenciones innecesarias
en el embarazo.
d) Disminuir los riesgos la a salud antes de embarazos subsecuentes y ms all de los aos fecundos.
e) Promover el desarrollo de habilidades para la
crianza de los nios.
2. Para el feto:
a) Reducir el riesgo de nacimientos antes del trmino, CIUR y anomalas congnitas.
b) Incrementar la salud fetal y disminuir la necesidad de hospitalizacin prolongada despus del nacimiento.
c) Promover crecimiento y desarrollo saludables.
d) Reducir el riesgo de morbilidad neurolgica, del
desarrollo y otros.
e) Prevenir el riesgo de abuso y descuido del infante, lesiones y enfermedades agudas y crnicas susceptibles de prevencin.
3. Para la familia:
a) Promover el desarrollo de la familia y la interrelacin positiva progenitores lactante.
b) Reducir el nmero de embarazos no deseados.
c) Identificar y tratar trastornos de conducta que
conduzcan al descuido del nio y la violencia familiar.
Cronologa y conducta
en la atencin prenatal
durante el embarazo normal
Para el estudio de este tema se recomienda ver el
captulo 39. Determinaciones genticas. Enfermedad
prenatal.
Cada embarazada normal recibir un mnimo de
10 consultas hasta las 40 semanas de gestacin
(tabla 29.1) y se le realizaran intervenciones especficas segn corresponda (tabla 29.2).
Los procederes enunciados anteriormente en general se cumplen, pero puede haber variaciones, ya que
no son esquemticos.
Tabla 29.1
Consultas
Semanas de amenorrea
Captacin
Segunda (evaluacin) (IC-1)
Tercera
Cuarta
Quinta (1ra. reevaluacin) (IC-2)
Sexta
Sptima (2da.
reevaluacin) (IC-3)
Octava
Novena
Dcima (al trmino) (IC-4)
Antes de las 14
No ms de 15 das despus
Alrededor de las 18
Alrededor de las 22
Alrededor de las 26
Alrededor de las 30
Alrededor de las 32
Alrededor de las 36
Alrededor de las 38
Alrededor de las 40
IC: Interconsulta
Primera consulta. Captacin

La realizar el mdico de familia o del sector y se
proceder como sigue:
1. Precisar si se trata de un caso de riesgo preconcepcional.
2. Anamnesis general y obsttrica, incluye aspectos
biosicosociales
3. Examen fsico completo con nfasis en el examen
cardiovascular y respiratorio. Si la paciente tiene
afecciones asociadas de cualquier tipo, se debe interconsultar, y se realizar el seguimiento conjunto con
el especialista pertinente.
4. Examen obsttrico que incluye:
a) Examen con espculo para ver los caracteres del
crvix y tomar muestra de citologa si corresponde de acuerdo con el Programa de diagnstico precoz del cncer crvico uterino y de
exudado vaginal con el cultivo si es posible, el
que se repetir en cualquier otro momento si se
considera necesario. Se precisar la presencia de
secreciones y sus caractersticas. Se proscribe la
toma sistemtica de exudado endocervical durante la gestacin.
b) Tacto vaginal sin introducir el dedo en el canal
cervical para constatar tamao y caractersticas del tero y los anejos, la posicin del cuello y
su longitud en centmetros.
c) Examen de las mamas para detectar posibles
anomalas o enfermedades que pudieran afectar
la lactancia materna, y signos de embarazo.
5. Control del peso y valoracin ponderal, segn talla
(IMC).
227
Atencin prenatal
Tabla 29.2
Proceder
Historia clnica mdica

psicosocial actualizada
Examen fsico general
Presin arterial
Talla
Peso
ndice de masa corporal
Examen de mamas
Examen plvico
Examen cervical
Complementarios
Hb. y Hto.
Grupo sanguneo
Factor Rh
Glicemia
Serologa
Antgeno de superficie
HIV
Electroforesis de Hb.
Parasitolgicos heces fecales
Orina
Exudado vaginal
Prueba citolgica
(segn programa)
Alfafetoprotena
Ultrasonografa
x
x
x
x
x
x
x
x
10
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
6. Toma de tensin arterial.

7. Exmenes complementarios: parcial de orina para
detectar bacteriuria asintomtica, Hb. Hto. glicemia,
exmenes serolgicos para investigar sfilis (VDRL)
y VIH 1 y 2 a la pareja, antgeno de superficie de
hepatitis B, grupo sanguneo y factor Rh, electroforesis de hemoglobina y parasitolgico de heces
fecales.
8. Remisin al estomatlogo.
9. La interconsulta con el psiclogo se efectuar segn la necesidad individual.
Se debe citar a la gestante para la consulta de evaluacin dentro de los 15 das siguientes, a fin de ser
valorada por el especialista en obstetricia o en medicina general integral.
La deteccin de una embarazada puede lograrse
espontneamente, o por el personal de enfermera, las
brigadistas sanitarias de la Federacin de Mujeres
Cubanas, los trabajadores sociales, o por el propio
mdico en labor de terreno o en el consultorio, y ser
citada a la consulta de captacin. Esta ser precoz si
es antes de las 14 semanas, intermedia entre las 14 y
23 semanas, y tarda a partir de las 24 semanas. La
captacin precoz permite el cumplimiento de otras caractersticas importantes de la atencin prenatal.
Segunda consulta. Interconsulta

de evaluacin
Ser realizada, de conjunto, por el mdico de asistencia mdico de familia y el Especialista del grupo
bsico de trabajo en obstetricia o medicina general.
Ellos pueden solicitar interconsultar con otro especialista, si se considera necesario.
Se debe realizar dentro de los 15 das siguientes a la
captacin. Ambos especialistas procedern de la forma siguiente:
Evaluacin de los antecedentes familiares y personales.
Anlisis de los antecedentes obsttricos.
Valoracin nutricional.
Toma de tensin arterial.
Interrogatorio bsico y exmenes fsico general,
cardiorrespiratorio y obsttrico. Este ltimo incluir
tacto mensurador sin atravesar el canal cervical,
examen plvico para, de ser posible precisar caractersticas de la pelvis, y examen con espculo. El
especialista prestar mucha atencin a la existencia de cambios inflamatorios locales o de secreciones
que sugieran una infeccin que alcance el canal cervical, en cuyo caso impondr tratamiento de acuerdo
228
con las caractersticas de la secrecin. Si se sospecha Gardnerella vaginalis, mycoplasmas, uroplasmas, peptococos o peptoestreptococos, Bacteroides
fragilis, trichomonas u otro germen sobre todo
anaerobio se indicar tratamiento con metronidazol despus de las 14 semanas por va oral durante 10 das: 250 mg cada 8 h. Si se demuestra
Chlamydia trachomatis o no hay respuesta al
metronidazol, se indicar eritromicina: 250 mg cada
6 h por 7 a 10 das. Debe tratarse al compaero
sexual.
Evaluacin de los complementarios indicados.
Indicar antianmicos por va oral, as como dar orientaciones generales sobre dieta, higiene del embarazo y lactancia.
Indicar la alfafetoprotena para ser realizada entre
las 15 y 17 semanas de gestacin.
Si se cataloga de riesgo, se indican las investigaciones de acuerdo con el criterio mdico, y el especialista definir la estrategia a seguir: nivel de atencin
especializado, periodicidad, etc.
Se realizarn actividades encaminadas a desarrollar
el Programa de maternidad y paternidad concientes.
Indicar de nuevo un anlisis parcial de orina. Se
clasificar a la gestante como normal o con riesgo.

Altura uterina, palpacin de partes fetales, as como
existencia de movimientos (Fig. 29.2).

Explicar a la gestante cmo seguir patrn contrctil
normal.
Indicar hemoglobina, hematcrito, serologa, glicemia, parcial de orina y antgenos de superficie B y C.
Continuar la indicacin de antianmicos y dar orientaciones generales.
Chequear si est inmunizada con toxoide tetnico e
indicar reactivacin, si es necesario.
Comprobar asistencia a estomatologa, psicologa u
otras especialidades o referirla, si es necesario.
Tercera consulta
Se efecta alrededor de las 18 semanas. Se debe
valorar integralmente la evolucin de la gestante:
Efectuar interrogatorio bsico y examen fsico general que incluye peso.
Chequear la tensin arterial.
Evaluar la altura uterina (Fig. 29.1)
Indicar ultrasonografa del programa y orientar realizarlo alrededor de las 22 semanas.
Continuar la indicacin de antianmicos por va oral
y dar orientaciones generales sobre el embarazo.
Indicar anlisis parcial de orina.
Cuarta consulta
Generalmente se efecta alrededor de las 22 semanas:
Valorar resultados de ultrasonografa si ya se lo
realiz, la alfafetoprotena, y los dems complementarios indicados pueden haber sido evaluados
ya por el mdico en actividades de terreno u otras.

Interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye
peso y buscar presencia de edemas.
Fig. 29.1. Esquema del crecimiento uterino segn semanas

de gestacin.
Quinta consulta. Interconsulta

de reevaluacin
Se efecta alrededor de las 26 semanas. Ser realizada, como toda interconsulta, por el mdico de asistencia mdico de familia y el especialista del grupo
bsico de trabajo en obstetricia o medicina general o
por la persona de mayor calificacin en el rea de salud. Se proceder como sigue:
Analizar los resultados de los exmenes complementarios realizados hasta el momento, para hacer valoracin integral de la paciente, y decidir estrategia y
Atencin prenatal
nivel posterior de atencin. Evaluar parmetros del

ultrasonido realizado.
Revalorar la curva de peso ganancia de peso desde
la primera consulta y valoracin ponderal inicial.
Valorar la curva de tensin arterial. Considerar la
presin arterial basal de la paciente.
Evaluar el crecimiento de la altura uterina. Tener en
cuenta la talla, el peso y el panculo adiposo de la
paciente.
Realizar interrogatorio bsico y examen fsico que
incluye el peso y buscar presencia de edemas.
Chequear tensin arterial.
Examinar altura uterina, presentacin, situacin,
posicin, frecuencia cardaca fetal y tono uterino.
Hacer nfasis en los signos de alarma del parto
pretrmino.
Realizar:
Examen con espculo para visualizar cuello uterino y sus caractersticas, as como la presencia de
secreciones.
Tacto vaginal mesurador si es necesario sin introducir el dedo en el canal cervical que busque
caractersticas del cuello posicin y longitud; y
de la pelvis ngulo subpbico, espinas citicas,
promontorios y partes blandas.
Valorar ingreso en el hogar materno, en las reas
rurales, si hay riesgo de prematuridad.
Desarrollar actividades del Programa de maternidad y paternidad concientes. Orientar sobre la preparacin psicofsica para el parto.
Precisar fecha de la licencia prenatal.
Continuar tratamiento con antianmicos y dar orientaciones generales.
Reclasificar de acuerdo con el riesgo. Hacer todas
las anotaciones necesarias en el carnt obsttrico.
Sexta consulta
Se efecta alrededor de las 30 semanas:
229
Fig. 29.2. Maniobra de Leopold.

Colocar espculo de acuerdo con la anamnesis o
signos y sntomas encontrados. Valorar la presencia

de secrecin vaginal e imponer tratamiento adecuado.
Efectuar examen de mamas puede ser antes o
despus, pero debe hacerse en este ltimo trimestre.
Indicar anlisis parcial de orina y hemograma.
Desarrollar actividades del Programa de maternidad y paternidad concientes y lactancia materna,
explicar de nuevo el patrn contrctil normal y el
nmero de movimientos fetales por hora.
Verificar la ingestin de antianmicos y dar orientaciones generales.
Sptima consulta. Interconsulta

Valorar los resultados de los complementarios indi-
Valorar los resultados de los complementarios indi-
cados en la consulta anterior.

Efectuar interrogatorio bsico, y examen fsico que
incluye peso y buscar presencia de edemas.
Chequear tensin arterial.
Realizar examen obsttrico que incluye: altura
uterina, situacin, presentacin, posicin, movilidad
de la presentacin, auscultacin de la frecuencia cardaca fetal y tono uterino.
cados en la consulta anterior.

Valorar curva de tensin arterial, y resultado del test
de Gant.
Realizar examen obsttrico que incluye: altura uterina,
situacin, presentacin, posicin, movilidad de la presentacin, frecuencia cardaca fetal y tono uterino.
230
Precisar patrn contrctil y signos de alarma del par
to pretrmino.
Valorar el uso de maduracin pulmonar fetal.
Desarrollar actividades del Programa de maternidad y paternidad concientes. Instruir sobre prdromos y sntomas de parto, as como de los cuidados
del puerperio, del recin nacido y la lactancia.
Orientar sobre la Licencia de maternidad a las
34 semanas con excepcin de embarazo mltiple a
las 32 semanas.
Ordenar anlisis: hemograma y parcial de orina.

Indicar antianmicos y dar orientaciones generales.
Dcima consulta. Interconsulta

Valorar los resultados de los complementarios.

Chequear tensin arterial y buscar signos y snto-
mas de enfermedad hipertensiva del embarazo.
Octava consulta


Chequear tensin arterial y buscar signos y snto
mas de enfermedad hipertensiva del embarazo.

de la presentacin, frecuencia cardaca fetal y tono
uterino.
Precisar si existe descenso de la altura uterina y las
caractersticas del patrn contrctil, as como signos de infeccin urogenital.
Indagar y orientar sobre prdromos del parto, Programa de maternidad y paternidad concientes, as
como cuidados perinatales y del recin nacido.
Ordenar anlisis parcial de orina.
Novena consulta

Chequear tensin arterial y buscar signos y sntomas de enfermedad hipertensiva del embarazo.
Realizar examen obsttrico que incluye: altura uterina,
situacin, presentacin, posicin, movilidad de la presentacin, frecuencia cardaca fetal y tono uterino.
Precisar si existe descenso de la altura uterina y las
caractersticas del patrn contrctil, as como signos
de infeccin urogenital.

de la presentacin, frecuencia cardaca fetal y tono
uterino.
Indicar anlisis de orina.
Hacer la referencia a la Consulta de gestante a trmino en el hospital. En nuestro pas esta consulta se
brinda en los hospitales, lo que no exime a su mdico de familia del seguimiento del caso. En el hospital, la embarazada que evoluciona normal puede ser
seguida hasta las 42 semanas, a partir de la cual
debe ser ingresada.
Consulta hospitalaria de gestante

a trmino
Se realizar por el especialista en obstetricia desig-
nado.
Interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye
el peso y buscar la presencia de edemas.

Examen obsttrico que incluye: altura uterina, situa-
cin, presentacin, posicin, movilidad de la presentacin, auscultacin de la frecuencia cardaca fetal

y tono uterino. Precisar correspondencia entre amenorrea y edad gestacional clnica.
Indagar y orientar sobre prdromos de parto, as
como cuidados del puerperio y del recin nacido.
Indicar, si es posible, estudio de bienestar fetal de
forma ambulatoria cardiotocografa no estresada
e ndice de lquido amnitico.
Atencin prenatal
Valorar realizar tacto vaginal o examen con espculo
231
de acuerdo con los sntomas. Realizar la evaluacin

general por ultrasonografa.
Valorar necesidad de ingreso en el hospital o no.
En el medio rural debe cumplirse tambin la visita

mensual, salvo situaciones especiales.
Cuando se considere necesario, puede realizarse la
actividad de interconsulta en el propio terreno.
Consulta de las 42 semanas
Ingreso en el hogar
Se realizar por el especialista de obstetricia a
Debe fomentarse esta accin siempre que se cumplan estas tres condiciones:
Que sea una afeccin tratable de forma ambulatoria.
Que existan las condiciones mnimas en el hogar.
Que pueda ser visitada a diario por el mdico.
cargo de la consulta.
Cumplimentar cuidadosamente los aspectos relacionados en la consulta de las 41 semanas.
Ingreso hospitalario si realmente tiene 42 semanas.
Interconsultas
Durante el embarazo, la gestante ser evaluada por
el personal especializado cuatro veces como mnimo, y
podr ser valorada adicionalmente tantas veces como
el mdico de asistencia lo entienda necesario.
Las interconsultas se realizarn de preferencia en
el propio consultorio del mdico de la familia, entre el
mdico de asistencia y el especialista designado.
Terreno
El equipo bsico de salud mdico y/o enfermera
que trabajan en un medio urbano, deben visitar mensualmente a todas las gestantes y evaluar las condiciones
que la rodean, as como el cumplimiento de las orientaciones mdicas.
En el medio rural, sobre todo en reas de montaas,

se valorar cada situacin en particular, y se actuar
de acuerdo con las posibilidades de cada lugar.
Cabezas Cruz, E., V. Herrera Alczar, M. Ortega Blanco y A.S.
Santisteban (1998): Procederes en obstetricia y ginecologa
para el Mdico de la Familia. Editorial Ciencias Mdicas, La
Habana.
MINSAP. Cuba (1997): Programa nacional de salud materno
infantil. Ministerio de Salud Pblica, La Habana.
Dickerson, V.M., y Ch. Ronald (1999): Embarazo normal y atencin prenatal. En Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Danforth
David. Editorial Interamenricana, Mxico D.F. 8 edn.
MINSAP (1997): Manual de diagnstico y tratamiento en obstetricia y perinatologa. Metodologa de la Atencin Prenatal. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, pp. 35-46.
232
Indira Barcos Pina

Fernando Domnguez Dieppa
Puericultura
Puericultura prenatal
Concepto, acciones y objetivos
Es la consulta que se realiza durante el embarazo,

entre las 26 y 28 semanas de edad gestacional, para
preparar a la futura madre sobre cuestiones referentes al cuidado del nio prximo a nacer. En ella se
analizan los elementos siguientes:
El valor de la lactancia materna exclusiva hasta los
6 meses y complementada hasta 1 o 2 aos, segn
diferentes autores.
La importancia de la Consulta de puericultura
posnatal para el futuro desarrollo de su nio.
La diarrea transicional del recin nacido.
La importancia de que su hijo duerma en posicin
de decbito prono.
Desde la etapa prenatal el mdico de la familia deber conocer la fecha probable de nacimiento del
nio, por lo que estar pendiente e informado de su
ocurrencia.
Siempre que sea posible el mdico participar en el
parto.
La cultura del cuidado es muy importante para alcanzar la salud familiar integral. La puericultura se
deriva de puer nio y cultura cultivo o cuidado,
por tanto es entendida como la crianza y orientacin
de los nios, y sus acciones estn dirigidas a la promocin, prevencin, proteccin, curacin y rehabilitacin
para lograr un ptimo crecimiento y desarrollo y llegar
a ser un adulto sano. Sus objetivos son:
Brindar atencin integral privilegiando las acciones
y actividades de prevencin y fomento de la salud,
tanto fsica, como mental y emocional.
Evaluar el funcionamiento biopsicosocial del nio o
adolescente.
Identificar, diagnosticar y manejar precozmente los
problemas de salud que puedan surgir.
Prevenir o disminuir problemas futuros.
Orientar a los padres en el cuidado y atencin de
sus hijos, y a estos en su autocuidado.
Etapas
Para cumplir los objetivos expresados, se estructura en dos etapas o perodos:
1. La puericultura prenatal.
2. La puericultura posnatal.
Puericultura posnatal
Se clasifica segn la edad del nio en:
Del recin nacido. Se extiende desde el nacimiento
hasta los 28 das de edad.
Atencin al nio
Del lactante. Comprende desde los 28 das hasta el
ao de edad.
De nios preescolares. Se extiende desde 1 hasta
4 aos de edad.
De nios escolares. Comprende desde los 5 hasta
los 9 aos de edad.
Atencin a adolescentes. Desde 10 a 19 aos.
Las caractersticas biopsicosociales de cada una de
las etapas se podrn consultar en la Parte IV, captulo
19. Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo.
Las acciones y los controles se programarn de
acuerdo con la edad del nio o adolescente y se desarrollar en cada acpite y captulo en particular, respectivamente.
Puericultura del recin nacido

Son muy importantes las acciones en este perodo,
ya que en esta etapa se consolidan los cambios producidos durante el parto y contina la adaptacin al
medio extrauterino. Se manifiestan los problemas del
pretrmino, del bajo peso al nacer, del trauma obsttrico, los problemas nutricionales y de la alimentacin,
digestivos, hematolgicos, urogenitales, umbilicales, en
la piel, en los tegumentos y en los ojos. La inmadurez
funcional de sistemas y aparatos inmunolgico,
enzimtico, y hemosttico determina un mayor riesgo
de padecer alteraciones como consecuencia de las
agresiones del medio ambiente, principalmente las infecciones.
Sus objetivos fundamentales son:
Evaluar el bienestar del recin nacido y pesquisar
anomalas congnitas, traumas del nacimiento o
problemas mdicos adquiridos.
Evaluar el desarrollo fsico y neuromuscular del
recin nacido en relacin con su edad gestacional.
Tranquilizar a los padres acerca de variaciones benignas y comunes en el examen fsico y el comportamiento del recin nacido, y, cuando corresponda,
confirmarles la salud satisfactoria del nio.
Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del nio.
Atencin al recin nacido

normal
Se considera un neonato a trmino cuando ha nacido entre las 37 y 42 semanas de gestacin. El peso
promedio, a las 40 semanas, est entre los 3 200 y los
233
3 500 g; realmente el 95 % de los nios a trmino,

estar entre 2 500 g y 4,2 kg de peso, es decir, entre
5,5 y 9,5 lb. Son clasificados como recin nacidos con
peso bajo los de menos de 2 500 g y como macrosmicos, los de peso superior a 4 000 g. Obviamente el
peso al nacer est influido por diversos factores, entre
los que deben citarse la duracin de la gestacin, la
nutricin materna, la talla de los padres, el sexo y las
afecciones maternas que interfieran de algn modo con
el buen funcionamiento placentario.
En la primera semana de vida, los recin nacidos
disminuyen de peso y se considera dentro de los lmites normales una disminucin entre el 5 y el 10 %.
Luego, en el perodo neonatal, aumentan a un ritmo de
145 a 225 g/sem, es decir, entre 6 y 8 oz. La prdida
inicial de peso puede ser explicada en relacin con el
gasto calrico, frente a la ingestin de caloras que es
an pobre, porque la madre le aporta calostro en los
primeros 3 das, que si bien es cierto que es rico en
protenas y anticuerpos, presenta un valor energtico
inferior a la leche materna propiamente dicha.
La talla promedio est entre 48 y 52 cm, con una
media de 50 cm a las 40 semanas; el 95 % de los
recin nacidos a trmino estar comprendido entre los
46 y los 56 cm.
La circunferencia ceflica al trmino de la gestacin debe medir alrededor de 34 a 35 cm, aunque se
considera normal con un rango de 32 a 37 cm.
El crneo estar modelado en mayor o menor grado, segn el tipo de presentacin, y es marcadamente
as en los hijos de madres primparas, pero redondeado
y sin modelaje alguno en las pelvianas y en los nios
nacidos por una cesrea que se ha realizado al inicio
del trabajo de parto. Con elevada frecuencia se palparn cabalgados los parietales, uno sobre el otro, en la
presentacin ceflica, as como la bolsa serosangunea
o caput sucedaneum, que no es ms que una infiltracin edematosa en el rea craneal ms afectada por el
tipo de presentacin, la que desaparece en las primeras 12 a 16 h, sin ninguna secuela. El tamao de la
fontanela anterior es de 2 a 3 cm como promedio, pero
puede llegar a alcanzar de 4 a 5 cm de dimetro. La
tensin fontanelar es ms importante que el tamao,
para valorar alteraciones de la presin intracraneana.
La presencia de craneobates es un hallazgo normal,
cuando est circunscrita a zonas pequeas y cercanas
a las suturas.
La facies del recin nacido a trmino es casi siempre edematosa, las orejas poseen un cartlago fuerte y
regresan al instante cuando se les doblan, los ojos
234
resultan difciles de explorar, hay respuesta de parpadeo ante la luz intensa, el color del iris es generalmente
gris y vara en las primeras semanas. Existe, en la
mayora de los neonatos, algn grado de hemorragia
subconjuntival; as como pequeas hemorragias
retinianas. El puente nasal est deprimido; algn grado
del llamado aleteo nasal puede verse en los primeros
das de la vida, sin que este hecho aislado signifique
una dificultad respiratoria.
En la boca se observa, en la unin del paladar duro
con el blando, un grupo de dos a tres cmulos de restos
epiteliales que se denominan perlas de Epstein. La
protrusin de la lengua puede verse impedida, en algn
grado, cuando existen frenillos sublinguales. Una lengua engrosada y que protruye con facilidad hace pensar en las variadas causas de macroglosia cretinismo,
sndrome de Beckwith, etc.. La presencia de dientes,
fundamentalmente los incisivos medios inferiores, se
registra con una incidencia de 12 000 nacimientos, son
pobres en esmalte y no dificultan la succin, tienden a
aflojarse y desprenderse con facilidad.
El cuello es corto, sin tumoraciones palpables ni
pliegues.
En el trax predomina el dimetro anteroposterior,
el pezn est pigmentado, con un borde que hace relieve. El botn mamario ser mayor que 0,5 cm en uno o
ambos lados. Las mamas se irn ingurgitando, tanto en
nias como en nios, a partir del 3er. da, hasta el final
de la 2da. semana y, en ocasiones, producen una secrecin parecida al calostro denominada tradicionalmente leche de brujas. Debe recomendarse la no
palpacin excesiva, pues esto facilita la aparicin de
mastitis y en algunos casos hasta la abscedacin.
El apndice xifoides del esternn protruye en el epigastrio y es motivo de preocupacin de la familia, pero
es intrascendente. El abdomen es globuloso, como de
batracio y sigue los movimientos de la respiracin, puede
ser palpable el hgado hasta 2 cm por debajo del reborde costal, as como una punta del bazo. El cordn
umbilical deber ser examinado con frecuencia para
comprobar la existencia de dos arterias y una vena el
cordn se desprende normalmente entre el 6to. y el
10mo. das. La hernia umbilical es comn en nuestro
medio y casi nunca requiere tratamiento, pues desaparece cuando el nio tiene entre 1 y 2 aos.
Los miembros son cortos en relacin con el tronco,
las uas alcanzan el borde del lecho ungueal o lo rebasan. La planta de los pies est cubierta de pliegues
gruesos y profundos en su totalidad. La maniobra de
aduccin de caderas o la maniobra de Ortolani es un
proceder que se realiza de rutina para descartar la
luxacin congnita de la cadera, que es la malformacin musculoesqueltica ms frecuente de la nia en

Cuba.
La piel es suave, de mediano espesor y de color
rosado, que se oscurece cuando el nio llora de forma
intensa; es comn la acrocianosis, fundamentalmente
en las primeras 72 h, cuando no se acompaa de otros
sntomas. Pueden apreciarse petequias en el sitio de la
presentacin y son por lo general vistas en la cara y en
el crneo, con zonas violceas, casi siempre en los
casos de circulares apretadas al cuello. Despus de
pasadas entre 24 y 48 h aparecen, a menudo, unas
lesiones eritematosas en la cara, el tronco y los miembros, con un centro blanquecino, en forma de ppulas,
que se denominan eritema txico o urticaria neonatal
y no requieren tratamiento, pues desaparecen de forma espontnea. Tambin se manfiestan angiomas
planos o hemangiomas capilares superficiales en la
nuca, prpados y la frente. La mancha monglica, que
consiste en una zona de color azul oscuro, a veces de
bordes difusos y otras veces de bordes caprichosos y
por lo general localizada en la parte baja de la espalda,
se considera una variante normal en nuestro medio.
El vrnix o unto sebceo presente al nacimiento, pero
en menor cantidad que en el prtermino, no se aprecia con facilidad despus de realizarse el aseo del
neonato.
Pasadas las primeras 24 a 48 h, la piel toma un color
amarillo, al igual que las mucosas, fenmeno conocido
como ictericia fisiolgica que tendr su mayor intensidad entre el 4to. y 6to. das, y desaparecer al final de
la 1ra. semana.
Tambin a partir del 3er. da comienza a producirse
la descamacin fisiolgica de la piel, y es ms evidente
al nivel del tronco y de los miembros inferiores.
La respiracin del nio a trmino normal es de tipo
diafragmtica e irregular, y se modifica fcilmente con
el llanto y el sueo; se acepta como una frecuencia
respiratoria normal entre 30 y 60 veces/min.
La percusin del trax es de poca utilidad. Al auscultarse, parece que la inspiracin y la espiracin son de
igual duracin y en las primeras horas existen estertores
hmedos finos que se denominan estertores de
desplegamiento.
La circulacin fetal, a partir del momento del nacimiento, sufre importantes variaciones, porque los pulmones, al expandirse, inician la ventilacin y demandan
mayor cantidad de sangre solo reciban el 12 % del
gasto cardaco y la placenta el 50 %. Aumenta la
resistencia vascular perifrica, con incremento tambin
de presiones en la aorta, en el ventrculo izquierdo y en
Atencin al nio
la aurcula izquierda. Se cierra el foramen oval. En el

pulmn expandido se inicia as la disminucin de la resistencia vascular. El ductus arterioso deja de funcionar y con posterioridad ocurre su cierre anatmico. En
el transcurso de tantos y variados cambios hemodinmicos, no ser raro, pues, auscultar soplos, fundamentalmente sistlicos, de baja intensidad, que son
considerados como funcionales, transitorios y carecen de importancia. En realidad, los soplos en algunos
nios con severas y complejas cardiopatas congnitas, en muchas ocasiones, no son audibles hasta la
2da. o la 3ra. semanas. La presin sistlica es de
65 mmHg y puede llegar a ser hasta de 90 mm Hg al
final de la 1ra. semana. La frecuencia cardaca se considera normal entre 120 y 160 pulsaciones/min. Los
pulsos femorales dbiles sugieren coartacin artica y
si se palpan saltones, persistencia del conducto arterioso.
La funcin digestiva y la absorcin intestinal son
relativamente buenas, en general; el alimento ptimo
resulta, sin lugar a dudas, la leche materna. El neonato
a trmino digiere bien las protenas de la leche, los
disacridos, en especial, la lactosa, y casi no tolera las
grasas. Estn deficitarias la amilasa y la lipasa pancreticas. Al ingerir el alimento deglute tambin aire
en cantidades variables, por lo que despus de la toma
puede expulsar de 5 a 10 mL de leche en forma de
regurgitacin o como pequeo vmito, al expulsar el
gas deglutido, lo que se observa en general en las primeras 3 o 4 semanas.
Las heces fecales del feto y del recin nacido se
han denominado meconio. La primera deposicin en el
neonato ocurre, casi siempre, en las primeras 24 h,
pero algunos nios totalmente normales se demoran
desde 2,5 a 3 das para ello, aunque es ms la excepcin que la regla. Son estas heces meconiales de color verde brillante, viscosas y adherentes restos de
lquido amnitico, y de fermentos digestivos, moco,
bilis, epitelios descamados, pelos deglutidos, mucopolisacridos y bilirrubina.
Despus del 3er. da, el nio alimentado con leche
materna presenta en el 95 % de los casos deposiciones denominadas diarreas transicionales, que son en
nmero de 6 a 12 por da y se producen despus de
ingerir el alimento, de forma explosiva, de color amarillento, lquidas. A pesar de ello, el estado de hidratacin
del nio es normal y mantiene la vitalidad adecuada.
Cuando se han indicado frmulas de leche de vaca, las
deposiciones son ms consistentes, de color amarillo
grisceo y hay tendencia a la constipacin.
235
La emisin de orina tiene lugar in utero, fundamentalmente en la segunda mitad de la gestacin. Al nacer,
muchos nios realizan la primera miccin y esto pasa
inadvertido; es frecuente que tarde de 24 a 36 h en
emitir orina otra vez, pues resulta escasa la diuresis en
las primeras 48 a 72 h; la cantidad y la frecuencia de
las micciones aumentan progresivamente, y en la 2da.
semana orinan alrededor de 20 a 25 veces/da; el volumen es variable y est en funcin de la cantidad
de lquido ingerido y la diuresis promedio es de 50 a
100 mL/kg/da. En los primeros, la orina puede tener
una coloracin rojiza, con aspecto terroso, debido a la
presencia de cristales de uratos, lo que, en ocasiones,
es mal interpretado como hematuria neonatal. El rin
del recin nacido es capaz de concentrar la orina, pero
no con la eficiencia del rin adulto.
Los genitales externos del recin nacido a trmino
masculino se caracterizan por ser escrotos pigmentados
con mltiples arrugas, testes descendidos o en el canal
inguinal. Es frecuente la presencia de hidrocele, el que
desaparece espontneamente en el primer ao. Las
hembras presentan labios mayores pigmentados, que
cubren los menores. A travs de la vulva fluye una
secrecin viscosa, adherente, de color blanquecino,
mucoide y hacia el 4to. o el 5to. das hay un sangramiento
vaginal que se considera como colofn de la llamada
crisis genital, la cual es secundaria al influjo hormonal
materno posparto.
La volemia del nio se ha calculado como correspondiente a 85 mL/kg de peso o, lo que es lo mismo, al
8 % de su peso corporal. As un neonato de 3 kg posee
de 255 a 260 mL de sangre total, al perderse 40 mL de
sangre; esto equivale a una prdida de 500 mL en el
sujeto adulto. La hemoglobina promedio es de 18 a
20 g % y se considera su lmite inferior en 14,5 g % y
el superior en 22 g %; el hematcrito es normal, de 50 a
65 vol %. El 80 % de la hemoglobina es de tipo fetal,
que posee mayor avidez por el oxgeno. Los leucocitos pueden oscilar normalmente entre 6 y 22 000,
con predominio de los neutrfilos. Las plaquetas son
superiores a las 100 000/mm.3
El tono muscular est aumentado en el recin nacido normal a trmino. Sus movimentos espontneos son
amplios y realizados por los cuatro miembros en estado de vigilia; se alterna la flexin con la extensin. Se
observan los temblores ligeros y no significan ninguna
afeccin. Si persisten y son intensos, sugieren al explorador la posibilidad de descartar alteraciones
metablicas como hipoglicemia o hipocalcemia, pero
tambin pueden ser expresin de irritacin cerebral.
236
Desde el punto de vista sensorial, debe consignarse

que es capaz de responder ante la luz intensa con parpadeo y que posee visin de bultos. La audicin, compleja de explorar en la clnica, puede evidenciarse desde
las 24 h de nacido, en que ya es capaz de girar la cabeza hacia la voz de la madre. Distinguen los olores fuertes de los ms suaves, y los sabores dulce, salado,
amargo y cido, fundamentalmente.
Hay un conjunto de reflejos caractersticos en esta
etapa, algunos de los cuales son indispensables para el
mantenimiento de la vida. Estos reflejos se pueden
agrupar en tres subdivisiones:
1. Los que desaparecen antes de los 2 meses:
a) Incurvacin del tronco.
b) Reflejo de extensin cruzada.
c) Natatorio.
2. Los que desaparecen antes de los 4 o 5 meses:
a) Moro.
b) Magnus.
c) Marcha.
3. Duracin ms tarda:
a) Prehensin palmoplantar hasta los 6 meses.
b) Cardinal o de hociqueo hasta 1 o 1,5 aos.
c) Respuesta tipo Babinski hasta los 2 aos.
Exploracin de los reflejos

Incurvacin del tronco. Se coloca al nio sobre la
mano del observador en decbito prono y se sostiene
por el abdomen, se estimula un lado de la columna con
un dedo del explorador y el nio se inclina al lado estimulado.
Extensin cruzada. Con el nio en decbito supino, se hace traccin del taln o el pie sobre la cuna o la
mesa, entonces extiende la otra pierna por el borde
interno de la que se tiene fijada, como si rechazara la
mano del explorador.
Natatorio. Es cuando al colocar al neonato en decbito prono y se procede a impulsarlo ligeramente
hacia delante, este realiza movimientos con miembros
superiores e inferiores como si estuviese nadando.
Moro o reflejo del abrazo. Se obtiene de diversas
maneras: bien al sostenerlo por los miembros superiores y soltndolo suavemente sobre la cuna, dando una
palmada o moviendo bruscamente la cuna. En un primer tiempo, hay abertura de ambos brazos, luego
aduccin de estos sobre la lnea media, como abrazando, seguido de llanto vigoroso, aunque no siempre constante este ltimo elemento. Este reflejo traduce la
integridad del sistema nervioso central y cuando est
positivo en un solo lado, debe hacer pensar en parlisis

branquial superior del lado en que no hay el movimiento descrito.
Magnus o tnico del cuello. Al girarle la cabeza
hacia un lado, unos minutos despus adopta actitud de
esgrimista, pues estira los miembros superior e inferior
hacia donde mira, y flexiona los del otro lado.
Marcha. Al colocarlo en posicin vertical sobre un
plano duro, realiza movimientos como si estuviera
deambulando, es decir, sube y baja alternadamente
cada pie.
Prehensin. Al colocrsele en la palma o en la planta
un objeto duro, se produce un cierre o flexin brusco
de los dedos.
Cardinal, de orientacin, de hociqueo o de bsqueda. Al estimular la comisura de los labios o la mejilla, gira la cara y lleva los labios hacia el lado explorado.
Tambin sobre la base del tono y de la postura, se
ha descrito una serie de signos que resultan tiles al
evaluar la edad gestacional o maduracin de determinado paciente. Son, entre otros: el rebote de las piernas, el rebote de los brazos, el ngulo pedio, el ngulo
poplteo, la maniobra taln-oreja, el signo de la bufanda, el sostn ceflico y la suspensin ventral, que junto
a las caractersticas externas permiten, por sistemas
de puntaje, la valoracin del grado de madurez alcanzado in utero.
Puede concluirse que, desde el punto de vista
neurolgico, es til atender los factores que son capaces de provocar alteraciones neurolgicas, entre los
que pueden incluirse la prematuridad, el bajo peso, los
partos distcicos, la asfixia perinatal y ciertas anomalas congnitas, y de este modo obtener evaluaciones
neurolgicas seriadas para la deteccin precoz de alteraciones neurolgicas y facilitar la orientacin teraputica oportuna, aplicando tcnicas de estimulacin
temprana.
Atencin al recin nacido

pretrmino y de bajo peso
El trmino prematuro ha sido utilizado hace mucho
tiempo en la medicina y solo ha servido para causar
confusin. Verdaderamente debe hablarse de recin
nacido pretrmino y de recin nacido de bajo peso; se
identifican como pretrmino a los que nacen antes de
las 37 semanas de gestacin y con la segunda denominacin se abarcan a los que hayan nacido a trmino o
no, con peso inferior a 2 500 g. El ndice de bajo peso
Atencin al nio
expresa en tanto por ciento el nmero de neonatos de

bajo peso. Los pases desarrollados poseen ndices de
bajo peso inferiores al 6 % y de dicho total, aproximadamente, las dos terceras partes son pretrmino.
As, aunque dos neonatos pesen menos de 2 500 g,
si uno de ellos es pretrmino y el otro no, se diferenciarn no solo en las posibles complicaciones del perodo
neonatal, sino tambin en la evolucin posterior, ya que
su crecimiento y desarrollo sern diferentes y, por ende,
no podrn ser sometidos a valoraciones con iguales
criterios para su crecimiento fsico y desarrollo, porque
esto podra acarrear errores diagnsticos y de manejo.
Para conocer la verdadera edad gestacional de un
recin nacido existen mtodos clnicos y paraclnicos,
estos ltimos resultan solo de utilidad limitada dada su
complejidad. Los mtodos clnicos basados en las caractersticas externas y neurolgicas, por medio de sistemas de puntajes, casi siempre, son los ms difundidos
y utilizados.
Se ha relacionado el parto pretrmino con la edad
muy joven de la madre, la sucesin rpida de los embarazos, la dilatacin permanente del cuello uterino y
con distintas enfermedades o complicaciones del embarazo.
El crecimiento intrauterino retardado se ha relacionado con la desnutricin materna, factores ambientales
o sociales, la pobreza y distintos factores socioeconmicos. En ocasiones, puede ser considerado como un
efecto generacional.
El hbito de fumar incide tanto en el parto pretrmino
como en el crecimiento intrauterino retardado.
As, existe un conjunto de factores que pueden resultar causantes de recin nacidos de bajo peso, entre
los cuales los ms detectados en Cuba son:
Embarazo en la adolescente.
Desnutricin en la madre: peso inferior a 100 lb, talla inferior a 150 cm, bajo peso para la talla y ganancia insuficiente de peso durante la gestacin.
Hbito de fumar.
Antecedentes de nios con bajo peso.
Abortos previos provocados.
Hipertensin durante el embarazo.
Incompetencia istmicocervical.
Embarazos gemelares.
Anemia.
Sepsis cervicovaginal.
237
Caractersticas clnicas y biolgicas

del recin nacido pretrmino
Desde el punto de vista antropomtrico, las caractersticas difieren segn la edad gestacional; la proporcin entre la longitud del tronco y los miembros es mayor
que en los nios a trmino.
El cabello no es grueso, resulta difcil separar uno
de otro, es fino como pajuza. La oreja est constituida
por escaso cartlago, lo que dificulta su retorno a la
posicin normal una vez que se le flexiona sobre su eje
longitudinal. En el dorso del tronco se aprecia abundante lanugo. Las areolas estn pobremente pigmentadas y no hacen relieve, y el botn mamario es menor
que 0,5 cm.
El color de la piel es rosado uniforme, su textura es
fina y suave, y en los pretrmino inmaduros menores
de 30 semanas la piel es de aspecto gelatinoso, de un
color rojo intenso. La transparencia de los vasos abdominales es ms evidente en el pretrmino que en el
nio a trmino.
Los genitales de la nia se caracterizan por la
protrusin de los labios menores, ya que los labios mayores no cubren bien el introito; en tanto que en los
varones los escrotos estn poco pigmentados, con escasas arrugas y los testculos no estn totalmente descendidos.
Los pliegues plantares son escasos y se observan
ms en el tercio anterior. Las uas estn poco desarrolladas y no alcanzan el borde del lecho ungueal.
Son poco activos, con tono muscular disminuido y
reflejo de succin pobre o ausente. La postura en decbito es con menos flexin de los miembros que en el
nio a trmino. Obviamente su respuesta neurolgica
depende de la madurez alcanzada in utero.
Las principales afecciones del recin nacido pretrmino son:
Asfixia perinatal.
Hipotermia.
Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia e hiperbilirrubinemia.
Enfermedad de la membrana hialina.
Hemorragia intraventricular.
Persistencia del conducto arterioso.
Anemia.
Infecciones connatales y adquiridas.
La leche materna es el alimento de preferencia, la
que se suministra por diferentes tcnicas al neonato
hasta que tiene suficiente madurez en su reflejo de
238
succin para ser colocado directamente al seno materno. El aporte calrico a travs de dicho alimento
natural se va incrementando en la medida en que la
tolerancia digestiva as lo permita.
El pronstico a corto y a largo plazos depende de
las complicaciones perinatales. Al evaluarse el neurodesarrollo, deber considerarse con su edad gestacional
corregida durante los primeros 2 aos de vida.
La participacin de la madre en los cuidados del
pretrmino, desde los primeros momentos de la vida,
tiene gran utilidad y facilita una mejor evolucin, a
travs de la estimulacin temprana, en estos nios de
alto riesgo.
Caractersticas clnicas y biolgicas

del recin nacido hipotrfico
Por definicin, un recin nacido hipotrfico es aquel
cuyo peso est por debajo de la segunda desviacin
estndar para su edad gestacional, aunque ya cuando
est por debajo del 10 percentil de la curva de crecimiento intrauterino existe un retraso moderado. El crecimiento fetal desviado puede tener lugar en cualquier
momento de la gestacin, por lo que un recin nacido
hipotrfico o con crecimiento intrauterino retardado
(CIUR) puede ser a trmino o no.
Son considerados simtricos o proporcionados los
que presentan afectacin de peso, talla y circunferencia ceflica, en tanto los que tienen afectadas una o
dos de dichas variables se denominan asimtricos o desproporcionados. Los posibles trastornos clnicos dependen
de la severidad de la malnutricin y sus causas. En
general en el CIUR existe un aumento de la morbilidad
y la mortalidad neonatales.
Las principales afecciones del recin nacido hipotrfico son:
Asfixia perinatal.
Sndrome de aspiracin meconial.
Hipertensin pulmonar persistente neonatal.
Hipotermia.
Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia.
Policitemia e hiperviscosidad.
Infecciones prenatales grupo TORCH y perinatales.
Los requerimientos hdricos son mayores que los del
recin nacido normal a trmino, as como las caloras
necesarias para que pueda lograr una ganancia de peso
adecuada en el perodo neonatal. Si el grado de desnutricin es ligero y se trata de un recin nacido a trmino con buena succin, puede nutrirse directamente al
pecho. En nios con succin dbil, se recomiendan diversos procederes de alimentacin para suministrar
leche materna con suplementos o sin ellos y se valorar estrechamente su evolucin nutricional. Cuando se
trata de un nio hipotrfico a trmino, su mayor capacidad gstrica permite volmenes mayores de leche
en cada toma, si se le compara con un nio de igual
peso pero pretrmino.
En general, el pronstico es mejor en los asimtricos
que solo tienen poco peso para su edad gestacional,
pero tienen talla y circunferencia ceflica apropiadas.
Cuando se trata de un pretrmino con crecimiento
intrauterino retardado, el riesgo de morbilidad y mortalidad es doble, y tambin hay en ellos una alta incidencia de malformaciones congnitas.
Es importante que la madre participe, desde el inicio
de la vida, en los cuidados dispensados a su hijo, con la
finalidad de adiestrarla y permitirle que no se sienta
extraa ni ajena ante este en el momento del alta, pues
esto favorece su recuperacin a travs de una estimulacin temprana bien orientada.
Como resumen, puede afirmarse que tanto los recin
nacidos pretrmino como los hipotrficos a trmino tienen, en los primeros das de vida, las causas bsicas de
muerte siguientes:
Infecciones: connatales y adquiridas.
Asfixia perinatal.
Insuficiencia respiratoria: enfermedad de membrana hialina o sndrome de aspiracin meconial.
Hemorragias intraventricular y pulmonar.
Malformaciones congnitas letales.
La perinatologa contempornea ha permitido una
mayor supervivencia de estos neonatos de alto riesgo,
con menor nmero de complicaciones y secuelas a
largo plazo. No obstante, la prevencin de la prematuridad y de la malnutricin intrauterina es lo fundamental para una menor mortalidad neonatal, y una
menor morbilidad a corto y a largo plazos.
Atencin a las alteraciones

en el perodo neonatal
La mayora de los recin nacidos egresan del hospital materno entre las 48 y 72 h de vida, pero son varias
las enfermedades cuyos signos aparecen cuando el nio
se encuentra ya en su casa.
Atencin al nio
A continuacin se exponen los principales problemas por los que son atendidos los neonatos a nivel primario, y cmo deben ser enfocados por el mdico de
familia para evitar, en lo posible, la progresin de afecciones potencialmente invalidantes y frecuentemente
letales.
239
Los trastornos de la alimentacin tienen especial

relevancia, cuando se comprueba que estn afectando
la evolucin del peso; sin embargo, estos trastornos
pueden ser muy agudos y, en ese caso, deben ser evaluados aun antes de que aparezca el descenso de peso.
Problemas digestivos
Problemas nutricionales
de la alimentacin
En ocasiones, al evaluarse la evolucin del peso, se
detecta una disminucin excesiva en los primeros 7 a
10 das de vida mayor que el 10 % del peso al nacer o
un incremento inadecuado, pasado dicho perodo. Debe
revisarse la alimentacin y buscar si existe:
Falta de avidez.
Succin dbil.
Agotamiento al succionar.
Llanto por hambre.
Cuando hay falta de avidez o rechazo al alimento,
con historia previa de alimentacin sin dificultad, deber descartarse: infeccin, alteraciones metablicas congnitas o adquiridas y trastornos neurolgicos.
La succin dbil puede estar relacionada con la
prematuridad o con las afecciones antes mencionadas,
si la succin fue vigorosa antes.
La prematuridad puede ser tambin la causa de un
agotamiento al succionar, pero las cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado y la insuficiencia
cardaca tambin pueden provocar dicho sntoma.
Cuando el neonato llora por hambre, descartadas
obviamente otras causas de llanto, es necesario revisar la tcnica de lactancia materna, as como la calidad y frecuencia de las micciones y las deposiciones;
valorar la produccin lctea de la madre, y el estado
de salud fsica y psquica de esta, con el objetivo de
determinar la necesidad real de iniciar una lactancia
mixta o no.
Si el nio recibe lactancia artificial, es necesario revisar el mtodo de preparacin de la leche: cantidad
de tomas al da, cantidad de leche por cada toma y
garantizar que la frmula tenga 20 cal/30 mL (1 oz).
La revisin minuciosa de la cantidad y calidad de la
alimentacin es muy importante, si la evolucin del peso
ha sido inadecuada. Debe garantizarse un aporte de
lquidos y elementos nutritivos indispensables, en todos
los casos. Evolutivamente se pesar al paciente todas
las semanas, para valorar el acierto de las medidas
tomadas.
La persistencia de deposiciones meconiales escasas obliga a pensar en un cuadro oclusivo no diagnosticado con anterioridad, ya que el neonato a partir del
5to. al 7mo. das de vida tiene deposiciones amarillas,
lquidas, con olor peculiar y en nmero de 10 a 15 al
da, que son diferentes de otras diarreas patolgicas.
Presentan buen estado general, aspecto saludable y
buena avidez por el alimento. Sin embargo, esto puede
inquietar a la madre y resulta indispensable tranquilizarla, explicndole lo benigno y fisiolgico de esta alteracin.
La constipacin, es decir, la demora en defecar hasta
4 o 5 das, tambin puede ser considerada como normal en un recin nacido alimentado con lactancia materna exclusiva, sobre todo hacia finales del primer mes
de vida. No obstante, en casos con este sntoma ms
precoz, deber descartarse una insuficiente alimentacin y el megacolon aganglinico.
Las regurgitaciones, si son ocasionales y en muy
pequea cantidad, pueden considerarse normales. Si
son frecuentes y en cantidad significativa, deben ser
vistas como expresin de reflujo gastroesofgico y tratarlas oportunamente; se comenzar por evaluar la tcnica de alimentacin para corregirla, si fuera necesario.
Los clicos se observan con mucha frecuencia y
pueden deberse a mltiples causas: errores dietticos,
circunstancias ambientales que provocan tensin en el
nio, marcada aerofagia y alergia alimentaria. Pero a
menudo no se encuentra causa alguna que los pueda
explicar; algunos los denominan clicos vespertinos,
porque el dolor aparece casi siempre al atardecer. En
general, se ven en un nio que estando aparentemente
bien durante el da, comienza con llanto agudo entre
las 6:00 y las 10:00 p.m. La cara se enrojece, frunce el
entrecejo y estira los miembros inferiores. No se conoce su causa, existen muchas hiptesis para tratar de
explicarlos, aunque son un trastorno benigno que se
alivia espontneamente y desaparece a los 3 meses
de edad. Ante los clicos deben descartarse todas las
otras causas de llanto en el recin nacido, as como eliminar el factor etiolgico de estos, si fuera detectado.
240
La presencia de vmitos obliga a indagar sobre las

caractersticas de estos: si son verdosos y abundantes
requieren ser atendidos como una urgencia neonatal,
para diagnstico causal y tratamiento oportuno, en una
institucin de nivel secundario. Existen varias causas
clnicas y menos frecuentemente quirrgicas; dentro
de estas ltimas, est la estenosis hipertrfica congnita del ploro que aparece entre la 4ta. y 6ta. semanas
de vida, en ocasiones antes aun; se ve con ms frecuencia en varones. Los vmitos son en proyectil y
pospandriales, con ausencia de bilis, y, a menudo, conducen a la deshidratacin.
Problemas hematolgicos
La presencia de sangramiento digestivo, del mun
umbilical y en sitios de punturas previas en recin nacidos sanos en la primera semana de vida, har sospechar una enfermedad hemorrgica primaria por dficit
de vitamina K, aunque habr que descartar otras afecciones. En nuestro medio, es excepcional dicha causa,
dada la profilaxis que se realiza en casi todos los
neonatos con la administracin intramuscular de vitamina K al momento del nacimiento. La hematemesis y
la melena aisladas pueden ser por deglucin de sangre
materna.
La ictericia debe ser bien seguida desde el punto de
vista clnico, desde el alta de la maternidad hasta los
10 das de vida. En los recin nacidos con lactancia
materna exclusiva, pueden registrarse valores altos de
bilirrubina en sangre, incluso algo peligrosos entre los
5 y 10 das de vida. Es importante valorar con algn
especialista en neonatologa, para decidir la conducta,
en aquellos nios con ictericia evidente en el dorso de
las manos y de los pies, en quienes la ictericia se
incrementa de manera ostensible y en los casos en que
se acompaare de otras alteraciones tales como: prematuridad, bajo peso, descenso excesivo de peso en la
primera semana, trastornos de la alimentacin o signos
sugestivos de infeccin.
En todos los neonatos con ictericia, se deber garantizar de modo especial una adecuada alimentacin,
y se vigilar que la diuresis y las deposiciones sean
suficientes.
Problemas urogenitales
En los primeros das de vida, la orina puede dejar
una mancha de color rojo ladrillo en el paal por
precipitacin de cristales de urato, lo que carece de

importancia.
Puede haber secrecin blanquecina y sangramiento
genital en las nias durante la primera semana de vida
producto de la llamada crisis genital, lo que es completamente normal. Si existieran malformaciones genitales
que hagan sospechar la posibilidad de genitales ambiguos, debe valorarse al paciente con especialistas en
urologa y en endocrinologa, para precisar su causa,
ya que si hay signos de deshidratacin, vmitos y otras
alteraciones sistmicas se pensar en hiperplasia
adrenal congnita.
Antes del nacimiento, el glande y el prepucio se desarrollan como un tejido nico. Al nacer, el prepucio se
halla adherido, fusionado al glande. Con el tiempo, esta
fusin deja de existir espontneamente. A veces 5 o
10 aos despus del nacimiento o ms ocurre una separacin completa entre el glande y el prepucio, que
puede ser entonces retrado. Esto sucede as, de modo
espontneo, durante las erecciones que ocurren desde
el nacimiento o aun en etapa fetal. La no retraccin
fcil del prepucio no debe considerarse como algo anormal, sino que se debe esperar, pues en algn momento
se producir. No debe forzarse. La separacin del prepucio del glande es en cada nio de modo diferente.
Puede ser antes del nacimiento, pero rara vez sucede
as. Puede tomar semanas, meses o aos. Normalmente
se separarn alrededor de los 5 aos, aunque puede
ser incluso en plena adolescencia.
El cuidado del pene es muy sencillo, solo debe lavarse por fuera y secarlo diariamente. Forzar hacia
atrs el prepucio puede daar el pene, causa dolor,
sangramiento y despus, probablemente, dar lugar a
adherencias.
Problemas umbilicales
La cada del cordn umbilical debe producirse antes
de los 14 das. Si esto no ocurre as, debe pensarse que
el retraso en la cada puede deberse a un hipotiroidismo
congnito.
El eritema periumbilical y la secrecin purulenta
umbilical son signos de onfalitis; esta requiere tratamiento local y, en muchas ocasiones, antibioticoterapia
por va parenteral, por lo que el paciente debe ser hospitalizado.
La salida de lquido o la humedad mantenida en el
ombligo pueden deberse a la presencia de fstulas o a
la persistencia de conductos fetales onfalomesentrico
o uraco. En estos casos, es obligada la interconsulta
con el cirujano pediatra.
Atencin al nio
Problemas en piel y tegumentos

Las infecciones en la piel y en el tejido celular subcutneo son relativamente frecuentes en el neonato. El
imptigo es causado casi siempre por estafilococos y
se presenta en forma de ampollas medianas y grandes,
como si fueran quemaduras de cigarro. El tratamiento
es tpico con antibitico local, a menos que sea muy
generalizado; en este caso, se indicar antibitico especfico contra el estafilococo, como son: oxacilina,
cloxacilina o dicloxacilina.
Las infecciones que afectan el tejido celular subcutneo, como la celulitis, pueden ser muy peligrosas en
el neonato. Tanto estas, como la mastitis, que es comn, deben ser evaluadas con un neonatlogo para
decidir la conducta a seguir, pues el paciente debe ser
hospitalizado.
En ocasiones, se aprecian unas lesiones nodulares,
de color algo azulado o grisceo en zonas de la espalda
y a veces de la cara, que son expresin de la necrosis
adiposa neonatal; esta se debe a compresiones externas ejercidas sobre esas zonas con lesin del tejido
celular subcutneo y evolucionan espontneamente
hasta su desaparicin.
Ante un recin nacido irritable, siempre se buscar
la presencia de signos flogsticos para descartar la posibilidad de osteoartritis sptica.
Problemas oculares
La presencia de secrecin ocular debe ser tratada
con lavados oculares de agua hervida o con solucin
salina fisiolgica a temperatura ambiental, cada 4 o 6 h
precedidos por 1 min de masajes infralagrimales. En
caso de que la secrecin sea amarilla o francamente
purulenta tambin se indicar un colirio antibitico, despus de realizarse cada lavado ocular, por un perodo
de 5 a 7 das. Si hay epfora o secrecin escasa persistente en un solo ojo, se sospechar la obstruccin del
conducto lacrimonasal y entonces es necesaria la
interconsulta con el oftalmlogo.
Infecciones neonatales
La sospecha de una infeccin mayor en el recin
nacido obliga a su remisin a un centro especializado.
Obviamente, los antecedentes perinatales desfavorables y la existencia de enfermedades neonatales previas, incrementan la relevancia de cualquier signo
sugestivo de infeccin.
241
Los signos de infeccin se pueden dividir en cuatro

grupos y tienen la peculiaridad de no ser especficos,
pues se pueden deber a otras causas. No obstante,
hasta que no pueda precisarse otro origen, siempre que
estn presentes, se sospechar que son producidos por
una infeccin grave y se debe proceder en correspondencia con ello.
Los grupos de signos sugestivos de infeccin neonatal son:
Distermia. Puede existir fiebre o hipotermia. En
ambos casos, se descartar la vestidura inadecuada
del paciente con respecto a la temperatura ambiental; la falta de lquido por administracin escasa
puede provocar una elevacin de la temperatura.
En estos casos al corregir la causa, desaparece la
distermia.
Si la alteracin de la temperatura persiste o se repite,
el recin nacido deber ser valorado en un centro
especializado para diagnstico y tratamiento.
Trastornos de la alimentacin. Ya fueron expresados anteriormente: falta de avidez y succin dbil. Estos pueden acompaarse de vmitos y/o
diarreas.
Trastornos de la conducta. Irritabilidad, movimientos anormales referidos, somnolencia, pobre respuesta a estmulos, hipertona o hipotona.
La somnolencia, cuando no se evidencia durante la
valoracin del paciente, debe motivar un interrogatorio minucioso y la bsqueda de otros signos, antes
de clasificarla como anormal.
De manera similar se proceder con la irritabilidad,
que se presenta en un neonato totalmente sano y no
est acompaada de otros signos clnicos.
Los trastornos del tono muscular, la pobre respuesta a estmulos y los movimientos anormales obligan
a la interconsulta del paciente con personal especializado en afecciones neonatales.
Trastornos de la coloracin. La cianosis distal y
el livedo reticular pueden deberse a exposicin a un
ambiente fro. Si se acompaan de otros signos o se
hacen persistentes, adquieren importancia como signos de posible infeccin. La ictericia terrosa o sucia y la palidez se identifican como signos ms
tardos de infeccin neonatal.
El diagnstico precoz de infeccin en el recin nacido contribuye a un tratamiento ms oportuno, que es
necesario para disminuir la posibilidad de complicaciones y la mortalidad en este perodo de la vida. Es muy
importante el tratamiento de sostn y una adecuada
seleccin de antimicrobianos en el manejo de estas infecciones neonatales.
242
Atencin a lactantes,
preescolares y escolares
Las caractersticas biopsicosociales de cada una de

las etapas se podrn consultar en la Parte IV, Cap. 19.
Concepto y clasificacin
Valoracin sanitaria
Los nios comprendidos entre los 28 das y los 9

aos de edad se clasifican en:
Lactantes. Desde los 28 das hasta el ao de edad.
Preescolares. Desde 1 hasta 4 aos de edad.
Escolares. Desde los 5 hasta los 9 aos de edad.
Aplicando el enfoque clnico epidemiolgico y social por intermedio de la dispensarizacin comienza la

atencin integral a estos grupos de edades. Las etapas
son las siguientes:
Confeccin o actualizacin de la historia de salud
familiar para detectar la presencia del lactante, preescolar y/o escolar en la familia y la comunidad.
Control mdico peridico para determinar factores
de riesgo, enfermedades o secuelas que afecten la
salud.
Orientacin de medidas teraputicas, incluyendo
acciones preventivas y promocionales en salud.
Incorporacin a crculos de lactantes y pioneros promovidos por el mdico y enfermera de familia, y
sustentados por los factores de la comunidad integrados en el consejo de salud o no.
Particularidades en las etapas

Lactantes. Contina el proceso de adaptacin a la
vida extrauterina en el seno de la familia. Es un perodo de crecimiento y desarrollo acelerados que requiere de un soporte adecuado de nutrientes. Son frecuentes
los trastornos digestivos agudos y crnicos, as como
las infecciones respiratorias que pueden tener una repercusin desfavorable sobre el estado nutricional llevando al lactante a la desnutricin.
Preescolares. Es un perodo de crecimiento y desarrollo ms lento, por lo que se producen cambios en
la ingestin de alimentos si lo comparamos con la etapa anterior. Se presenta la anorexia fisiolgica, que,
como su nombre lo indica, es un hecho normal y como
tal debe comunicrseles a los padres para evitar ansiedad, preocupacin y hbitos incorrectos de alimentacin que por lo general llevan a la obesidad. Hay gran
desarrollo psicomotor con el que se logra un aumento
de las posibilidades de trasladarse y relacionarse con
el medio que rodea al nio. Se perfeccionan las habilidades motoras y es rpido el aprendizaje. Son frecuentes
los accidentes, los trastornos digestivos agudos, las infecciones respiratorias y ciertas enfermedades malignas como la leucemia y algunos tumores. Tambin son
comunes la epilepsia, las enfermedades alrgicas, y el
parasitismo intestinal.
En pases subdesarrollados, la alta incidencia de
enfermedades infecciosas y parasitarias, unido al aporte
insuficiente de nutrientes, son responsables de altos
ndices de desnutricin.
Escolares. Los primeros aos son relativamente
estables y terminan con el estirn preadolescente. Se
produce un gran desarrollo de la capacidad intelectual
y de la actividad fsica. Son frecuentes las infecciones
respiratorias, los accidentes, la glomerulonefritis difusa y la fiebre reumtica.
Al aplicar el enfoque clnico epidemiolgico y social, se tendrn en cuenta los elementos siguientes:
Factores de riesgo.
Morbilidad.
Mortalidad.
Factores de riesgo. Entre las diferentes situaciones de riesgo se pueden mencionar cuatro grupos:
1. Alto riesgo:
a) Bajo peso al nacer: < 2 500 g en los primeros
6 meses.
b) Edad gestacional: hasta 33 semanas.
c) Gemelar o ms.
d) Desnutricin.
e) Antecedentes de enfermedad aguda grave.
f) Antecedentes de enfermedad crnica.
g) Abandono de la lactancia materna en el menor
de 3 meses.
h) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes.
2. Riesgo social:
a) Bajo nivel de escolaridad de la madre.
b) Bajo nivel socioeconmico.
c) Madre adolescente.
d) Madre soltera.
e) Embarazo no deseado.
f) Otros que el equipo de salud considere.
Atencin al nio
3. Riesgo menos grave:

a) Peso al nacer: 2 500 a 3 000 g.
b) No lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.
c) Crecimiento inestable.
4. Otros riesgos:
a) Hbito de fumar o fumador pasivo.
b) Obesidad.
c) Malos hbitos alimentarios.
d) Sedentarismo.
e) Consumo de alcohol o drogas.
f) Riesgo de accidentes.
g) Desercin escolar.
h) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras.
i) Inadecuado empleo del tiempo libre.
Tabla 30.3
Enfermedad
< 1 ao
1-14 aos
Morbilidad y mortalidad. Estn relacionadas con

las caractersticas de estas edades.
Morbilidad. En las tablas 30.1 y 30.2 aparecen las
atenciones mdicas por enfermedades diarreicas y respiratorias agudas en nios, y la prevalencia en nios
dispensarizados por algunas enfermedades, segn edad
y sexo en nuestro pas en el ao 2005.
Fiebre tifoidea
Meningitis meningocccica
1
Meningococcemia
Sarampin
Rubola
Varicela
388
Hepatitis viral aguda
42
Parotiditis
1
Mononucleosis infecciosa
5
Tos ferina
Ttanos
Tuberculosis
Casos notificados/100 000 habitantes de la edad
Fiebre tifoidea
Meningitis meningoccica
0,8
Meningococcemia
Sarampin
Rubola
Varicela
298,4
32,3
Parotiditis
0,8
3,8
Tos ferina
Ttanos
Tuberculosis
-
Tabla 30.1
Datos provisionales (2005).
Edad
Diarreicas
agudas
Nmero
Tasa
Respiratorias
agudas
Nmero
Tasa
< 1 ao
1-4
5-9
114 793
187 038
79 282
369 545
1 069 020
638 276
882,9
336,2
113,7
2 842,3
1 921,8
915,4
Tabla 30.2
Grupos
de edad
<1
1-4
5-9
Diabetes
mellitus
M F Total
Hipertensin
arterial
M F Total
0,0 0,1 0,1

0,4 0,3
0,0 0,0
0,1 0,1
0,0
0,1
0,4
Asma
M
Total
28,2 26,3 27,3

0,0 114,7 01,8 08,5
0,1 163,2 45,2 54,5
M: masculino F: femenino.
Tasa por 1 000 habitantes del sexo y edad.
En la tabla 30.3 se recoge la incidencia de algunas

enfermedades de declaracin obligatoria en la niez y
adolescencia tarda, como datos provisionales del ao
2005.
3
6
5
17 910
10 930
98
181
11
0,1
0,3
0,2
874,0
533,4
4,8
8,8
0,5
Mortalidad. Las principales causas de muerte para

estas edades, en nuestro pas, aparecen en las tablas
30.4 menores de 1 ao, 30.5 menores de 1 a 4 aos
30.6 menores de 5 a 14 aos.
Tabla 30.4
Edad menores de 1 ao
Causas

Tasa por 1 000 habitantes.
243
Nmero de defunciones
Ciertas afecciones originadas
en el perodo perinatal
Malformaciones congnitas,
deformidades
y anomalas cromosmicas
Influenza y neumona
Sepsis
Tasa 1 000/nacidos vivos
deformidades
Influenza y neumona
Sepsis
1970
1980
2004
2005*
3 562
1 289
326
302
907
1 202
40
552
221
91
45
214
34
15
11
192
31
27
19
15,0
9,4
2,6
2,5
3,8
5,1
0,2
3,9
1,6
1,6
0,3
1,7
0,3
0,1
0,1
1,6
0,3
0,2
0,2

En los aos 1970 y 1980 no se incluye la bronconeumona
hiposttica. Se excluye la estadstica del menor de 28 das.
244
Tabla 30.5
Edad (1-4 aos)
Causas
1970
1980
2004
2005 *
Accidentes
197
143
deformidades
y anomalas cromosmicas 104
61
Tumores malignos
86
59
Influenza y neumona
218
80
Meningitis bacteriana
52
28
Tasa /10 000 habitantes de 1 a 4 aos
Accidentes
2,0
2,1
deformidades
y anomalas cromosmicas 1,1
0,9
Tumores malignos
0,9
0,9
Influenza y neumona
2,2
1,2
Meningitis bacteriana
0,5
0,4
61
49
39
34
6
8
38
24
20
10
1,1
0,9
0,7
0,6
0,1
0,1
0,7
0,4
0,4
0,2

En los aos 1970 y 1980 no se incluye la bronconeumona
hiposttica.
Tabla 30.6
Edad (1-4 aos)
Causas
1970
1980
2004
2005 *
Accidentes
262
412
110
Tumores malignos
128
132
72
Malformaciones
congnitas, deformidades
y anomalas cromosmicas 63
63
29
intencionalmente
15
73
7
Enfermedades del corazn 16
8
5
Tasa por 100 000 habitantes de 5 a 14 aos
Accidentes
13,3
18,2
7,0
Tumores malignos
6,5
5,8
4,6
Malformaciones
congnitas, deformidades
y anomalas cromosmicas 3,2
2,8
1,8
intencionalmente
0,8
3,2
0,6
0,8
0,4
0,4
123
67
22
9
9
8,2
4,5
1,5
0,6
0,6
Intervencin
En la atencin a estos grupos de edades es muy
importante la dispensarizacin, ya que esta nos va a
permitir determinar las visitas de control y seguimiento
en la consulta y el hogar. Debemos recordar que la
dispensarizacin no es rgida, no es una camisa de
fuerza y, por tanto, el mdico puede variar la frecuencia de estas consultas.

En la valoracin peditrica, la mayor parte de los
autores recomiendan las siguientes acciones en el calendario de visitas: interrogatorio profundo al nio, en
caso de proceder, y a los padres, tutores o representantes. Es importante registrar el nombre del informador o de otras personas del mbito domstico que
participen en el desarrollo del proceso de atencin
mdica integral al nio.
El interrogatorio no debe dejar de incluir:
Historia pre, peri, posnatal.
Historia del desarrollo.
Antecedentes de actividad/rendimiento.
Enfermedades de la infancia.
Vacunaciones.
Medicaciones.
Alergias.
Afecciones o daos graves a la salud enfermedad,
lesin o accidentes.
Antecedentes patolgicos familiares.
Historia psicosocial.
El examen fsico, es muy prctico, por sistemas y
no debe dejar de incluir el general: el estado de salud
general, la capacidad para realizar las actividades de
la vida diaria acordes con la edad, los cambios de peso,
la presencia de fiebre, fatiga, o sntomas generales. A
continuacin se examinarn los sistemas:
Pulmonar.
Cardiovascular.
Neurolgico.
Gastrointestinal.
Endocrino.
Hematolgico.
Musculoesqueltico.
Renal/urinario.
Reproductor.
Tegumentario.
Ojo, odo, nariz y garganta.
Psicolgico.
En la valoracin es muy importante la determinacin de peso, talla, circunferencias ceflica y torcica,
visin, audicin, estado dental, tensin arterial, describir
la postura, cualquier deformidad de la columna vertebral,
el trax o las extremidades, tics nerviosos, tartamudez,
hbito de comerse las uas y cualquier alteracin psicolgica.
Atencin al nio
La indicacin y frecuencia de hemograma y orina

es recomendada por algunos autores e instituciones,
aunque no as por otros.
La vacunacin, es muy importante y, se har segn
las particularidades y esquemas de cada pas. Ver parte IV, captulo 20. Vacunacin/inmunizacin.
Se darn orientaciones sobre lactancia materna,
desarrollo psicomotor, nutricin, salud bucodental, actividad fsica, prevencin de accidentes, exposicin al
sol, humo del cigarro y drogas, entre otros.
Las medidas preventivas estarn dirigidas hacia los
accidentes, los problemas nutricionales, las infecciones, los trastornos del desarrollo fsico y psicomotor
y la deficiencia de los cuidados familiares, en general, y
maternos, en particular.
Los controles se realizarn segn corresponda de
acuerdo con la dispensarizacin. En estos siempre se
har una valoracin del riesgo facilitando la pesquisa
de enfermedades ocultas. En las tablas 30.7 y 30.8 se
expone la frecuencia mnima de evaluaciones estipulada en la Carpeta metodolgica para la APS en Cuba.
En este documento se dan facultades al mdico de
familia para planificar acciones de salud, manteniendo
un correcto equilibrio entre consultas y terrenos, y con
ello influir, de forma importante, en la reduccin de la
morbilidad y mortalidad.
La puericultura permitir realizar un correcto registro y seguimiento de cada nio. Los objetivos fundamentales son, entre otros, los siguientes:
1. En el lactante:
a) Evaluar la recuperacin del nio del proceso
del nacimiento.
b) Evaluar la evolucin del nio durante este perodo de rpido crecimiento e intensos progresos en su desarrollo.
c) Evaluar el ajuste de la familia al nuevo nio y la
calidad de las relaciones entre este y sus familiares.
d) Orientar alimentacin, inmunizaciones, normas
de higiene, etc.
2. En el preescolar:
a) Evaluar los progresos del nio durante este perodo de elevada actividad motora y rpida emergencia de habilidades en el lenguaje.
b) Orientar las vacunas y procedimientos de
pesquisaje correspondientes a esta etapa.
c) Evaluar en los preescolares de mayor edad su
preparacin y madurez para el inicio de la escuela.
245
Tabla 30.7
Grupo dispensarial
nios menores de 5 aos
Nmero de evaluaciones
I. Supuestamente sano
Menor de 3 meses
Lactante de 3 a 6 meses
(2 consultas y 1 terreno cada mes)
Preescolar de 1 a 4 aos
II. Con riesgo
Menor de 3 meses
III. Enfermo
Recin nacido
Menor de 3 meses
IV. Deficiente-discapacitado
Recin nacido
Menor de 3 meses
1 semanal
3 mensuales
2 mensuales
1 trimestral
1 semanal
3 mensuales
2 mensuales
1 trimestral
1 semanal
1 semanal
3 mensuales
2 mensuales
1 trimestral
1 semanal
1 semanal
3 mensuales
2 mensuales
1 trimestral
Tabla 30.8
Grupo dispensarial (escolares)
II. Con riesgo
Riesgos priorizados: hbito de
fumar, hiperlipidemia, obesidad,
sedentarismo, suicidio, accidente
Otros riesgos que el equipo considere
III. Enfermo
Enfermedades priorizadas:
cardiopata isqumica, enfermedad
cerebrovascular, hipertensin arterial,
cncer, asma bronquial, diabetes
mellitus, alcoholismo, demencia,
enfermedad de Parkinson e insuficiencia
renal crnica
Con otras enfermedades que
el equipo considere
IV. Deficientes-discapacitados
2 anuales
3 anuales
2 anuales
3 anuales
2 anuales
2 anuales
d) Guiar las bases para una relacin independiente entre el nio y el mdico o enfermera de
familia.
3. En el escolar:
a) Evaluar el estado general de salud en este perodo de crecimiento lento y estable.
246
b) Orientar las inmunizaciones y procedimientos

de pesquisaje correspondientes a la etapa.
c) Evaluar el ajuste del nio a la escuela.
d) Evaluar el funcionamiento social del nio.
e) Evaluar en los escolares de mayor edad la aparicin de signos puberales y explicar a nios y
familiares los cambios que se avecinan.
f) Promover una relacin independiente entre el
nio y el mdico y enfermera de familia.
g) Promover en el nio el autocontrol de hbitos
saludables relacionados con la dieta, el ejercicio, la seguridad, etc.
lvarez Sintes, R. (2005). Salud Familiar. Manual del Promotor. 2da. ed. 3ra. reimpresin. Maracay. Ed. MSDS/
IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Misin Sucre.
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Obstetricians and Gynecologists (1997): Guidelines for
perinatal care. APP/ACOG, Illinois. 4th edn.
Clohorty, J.P., y A.R. Stark (1998): Manual of neonatal care.

Lippincott-Raven Press, Philadelphia. 4th edn.
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Gallego Machado, B.R. (2005): Objetivos de la consulta de
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Jasso, I. (1995): Neonatologa prctica. Editorial El Manual Moderno, Mxico, D.F. 4th. edn.
Jordn Rodrguez, J.R. (2004): Promocin y prevencin de la salud. En De La Torre Montejo, E. y otros. Pediatra Editorial
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MINSAP. Cuba (2005): Anuario estadstico de salud. Editorial
Ciencias Mdicas, La Habana.
MINSAP. Cuba (2001): Carpeta Metodolgica para la APS. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
Atencin al adolescente
247
Indira Barcos Pina

Concepto
La adolescencia es una etapa de trascendental importancia en la vida del ser humano, es una perodo
entre la niez y la edad adulta que se inicia con los
cambios puberales y se caracteriza por profundas transformaciones biolgicas, psicolgicas y sociales, muchas
de ellas generadoras de crisis, conflictos y contradicciones. No es solamente una fase de adaptacin a los
cambios corporales, sino de grandes determinaciones
hacia una mayor independencia psicolgica y social.
No existen parmetros precisos para establecer
cuando se inicia o termina la adolescencia. La OMS
adopta una propuesta basada en lmites cronolgicos y
considera adolescente a toda persona que cumpli los
10 aos y an no ha cumplido los 20.
Clasificacin
La adolescencia, como ya se dijo, es una etapa compleja y dentro de ese rango cronolgico el desarrollo es
diferente en cada adolescente, por lo que son significativamente marcadas las diferencias biolgicas y psicolgicas, de manera tal que considerar este grupo de
edad como un bloque es incorrecto.
Por lo tanto, se han propuesto las subdivisiones o
fases siguientes:
Adolescencia temprana. Entre los 10 y 14 aos.
Adolescencia tarda. Entre 15 y 19 aos. En esta
fase se presenta el perodo que se conoce como

juventud, que se desarrolla entre 15 y 24 aos de
edad.
Otros autores prefieren considerar tres etapas de la
adolescencia:
Temprana. Entre 10 y 14 aos.
Intermedia. Entre 15 y 16 aos.
Tarda. Entre 17 y 19 aos.
Particularidades de las etapas

Adolescencia temprana. Ocurren cambios biolgicos, como aquellos que interesan al aparato reproductor,
y se desarrollan los caracteres sexuales secundarios.
En ambos sexos aparece el vello puviano. En la hembra
comienza la telarquia, y el crecimiento y desarrollo de
los rganos sexuales internos; y en el varn el aumento testicular, los cambios de color y arrugamientos
escrotales, y el crecimiento del pene. Como consecuencia de las transformaciones en los rganos sexuales se produce tambin un influjo hormonal generador
de impulsos psicosexales. En este perodo surgen, adems, la necesidad de independencia, la impulsividad, la
labilidad emocional, las alteraciones del nimo y la bsqueda de solidaridad y comprensin entre pares, lo que
se mezcla con necesidad sentida de apoyo de los
248
padres, por lo que se generan ambivalencias que hacen de la relacin padres-adolescentes, un reto.
El estirn puberal puede comenzar en esta etapa.
En nuestro pas, suele aparecer la menarqua. Tambin
en el sexo masculino es posible que ya se suceda la
eyacularquia. En otras ocasiones estos fenmenos se
postergan a la fase siguiente, que termina alrededor de
los 16 aos. En esta continan los cambios biolgicos,
entre los que el crecimiento estatural es acelerado, y si
no se haba producido, ocurre entonces el estirn
puberal en los dos sexos, y tiene lugar el cambio de la
voz en el varn. Para entonces, el adolescente, dotado
de la capacidad biolgica de ejercer su sexualidad y de
experimentar sus primeras vivencias psicosexuales, es
inmaduro psicolgica y socialmente. En esta fase la
imagen corporal es muy importante para el adolescente, por lo que es de gran inters resultar atractivo.
Es frecuente tambin que la interaccin con los padres sea fuente de conflictos, por la lucha entre el adolescente que quiere alcanzar su propia identidad, y los
padres que le oponen resistencia. Importante adquisicin es el desarrollo del pensamiento lgico abstracto.
Las relaciones amorosas son inestables, el romanticismo e mpetu del amor, extraordinarios, sin sustento en
propiedades fundamentales. Son conductas propias de
la edad la masturbacin, los juegos sexuales y las relaciones ntimas, que en nuestro medio ocurren por debajo de los 18 aos, lo que ha sido avalado por algunas
investigaciones realizadas con este propsito y por criterios de expertos (Alio Santiago, 2006).
Todo ello coincide con la etapa pospuberal de la
adolescencia, ligada a los procesos de interaccin social, de definicin de identidad y a la toma de responsabilidad. Por ello la condicin de juventud no es
uniforme y vara de acuerdo con el grupo social que se
considere.
Adolescencia tarda. Se alcanzan los caracteres
sexuales de la edad adulta, termina el crecimiento, hay
aproximacin a la familia y una mayor independencia.
El grupo empieza a ser desplazado por la relacin de
pareja, los impulsos van siendo mejor controlados, los
cambios emocionales menos marcados y la ambivalencia se va disipando. Se construye un sistema propio de
valores y proyectos de vida.
En este perodo, se produce en la hembra la menarquia; en nuestro pas se ha observado una tendencia a
la aparicin cada vez ms temprana con una edad
media de 13,01 aos segn el Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo.
Son frecuentes los accidentes graves y el suicidio.

Estos estn, por lo general directamente relacionados
con la intensa actividad fsica y el esfuerzo emocional
de esta edad, en particular en los varones. Tambin
son comunes la hiper o hipoalimentacin por malos
hbitos dietticos, los trastornos de la visin miopa
y el acn juvenil.
Las caractersticas biopsicosociales de esta etapa
se podrn consultar en la parte IV, captulo 19. Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el
desarrollo.
Valoracin sanitaria
Aplicando el enfoque clinicoepidemiolgico y social,
por intermedio de la dispensarizacin, comienza la
atencin integral al adolescente. Las etapas son las
siguientes:
familiar en la que se detecta la presencia del adolescente en la familia y la comunidad.
Control mdico peridico para determinar la presencia de factores de riesgo, enfermedades o secuelas que afecten la salud.
Incorporacin a crculos de adolescentes promovidos por el mdico y enfermera de familia, y sustentados por los factores de la comunidad integrados
en el consejo de salud o no.
Al aplicar el enfoque clinicoepidemiolgico y social
se tendrn en cuenta los elementos siguientes:
Factores de riesgo.
Morbilidad.
Mortalidad.
Factores de riesgo. Los principales factores de riesgo a la salud del adolescente son:
Hbito de fumar.
Obesidad.
Malos hbitos alimentarios.
Sedentarismo.
Consumo de alcohol y drogas.
Uso inadecuado de medicamentos.
Conducta sexual inadecuada.
Riesgo de accidentes.
Riesgo preconcepcional.
Desercin escolar.
Condiciones ambientales insalubres, marginales y
poco seguras.
Inadecuado empleo del tiempo libre.
Morbilidad y mortalidad. Son bajas y estn relacionadas con las caractersticas de esta edad. En los
tablas 31.1 y 31.2 aparecen las atenciones mdicas
por enfermedades diarreicas y respiratorias agudas en
adolescentes y adultos jvenes, y la prevalencia en adolescentes y adultos jvenes dispensarizados por algunas enfermedades, segn edad y sexo, respectivamente,
en Cuba en el ao 2005.
Tabla 31.1
Edad
(aos)
10 - 14
15 - 24
Diarreicas
agudas
Nmero
Tasa
62 247
96 976
Respiratorias
agudas
Nmero
Tasa
78,2
62,7
436 059
523 131
548,1
338,1
Datos provisionales.
En un reciente trabajo sobre la adolescencia, Alio

Santiago M. et al. (2006) exponen las principales causas de estos ndices:
De morbilidad:
Afecciones respiratorias y diarreicas agudas.
Consumo de sustancias toxicas: tabaquismo y alcoholismo.
Conflictos amorosos.
Crisis familiares.
Rechazo del grupo.
Deformaciones fsicas.
Como problemas de salud de los adolescentes estn
tambin los derivados de la prctica sexual no informada e irresponsable: ITS, aborto y maternidad/paternidad tempranas.
249
En la tabla 31.3 aparece la incidencia de algunas

enfermedades de declaracin obligatoria en la niez y
adolescencia temprana en el ao 2005 en Cuba.
De mortalidad: las principales causas de muerte
entre los adolescentes cubanos se agrupan como est
recogido en la tabla 31.4, en ese orden: accidentes,
tumores malignos, agresiones y lesiones autoinflingidas.
En todos los casos las tasas han descendido notablemente del ao 1970 al 2005.
La mortalidad materna ha mantenido niveles muy
bajos en los ltimos aos, con la tendencia al
decremento. Considerando los elementos antes mencionados y otros reportes, se pueden agrupar los problemas de salud en el adolescente de la manera
siguiente:
Afecciones estomatolgicas. Provocadas por la alta
prevalencia de caries dentales: ms del 90 % de los
adolescentes las padecen.
Afecciones ortopdicas:
Cifosis.
Escoliosis.
Pie plano.
Desprendimiento epifisiano enfermedad de
Osgoot-Schlater.
Alteraciones durante el desarrollo de los caracteres sexuales:
Pubertad: perodo en que se desarrollan los caracteres sexuales somticos y el que da comienzo a la
actividad cclica de la mujer.
Menarqua: es la aparicin de la primera menstruacin y ocurre como un proceso de la pubertad.
Nubilidad: surge a partir de que una mujer es frtil.
Pubarqua: es la aparicin del vello pubiano.
Obesidad y ginecomastia.
Trastornos menstruales.
Desarrollo de los genitales.
Acn juvenil.
Trastornos en la adaptacin psicosocial:
Trastornos de personalidad y de conducta.
Tabla 31.2
Grupos de edad
10 -14
15 - 24
Diabetes
mellitus
F
0,7
4,5
0,8
5,9
Total
0,7
5,2
Tasa por 1 000 habitantes del sexo y edad.
M
0,8
48,4
Hipertensin
arterial
F
Total
0,8
51,5
0,8
49,9
Asma
F
Total
154,5
123,3
141,2
116,7
148,1
120,1
250
Tabla 31.3
Dificultades en el aprendizaje.
Ideas suicidas.
Hbito de fumar, consumo de bebidas alcohlicas
y otras adicciones.
Manifestaciones de prostitucin.
Conducta sexual insegura.
Embarazo no deseado.
Falta de autoestima individual y subestimacin familiar.
Vulnerabilidad a los accidentes: los ms frecuentes son los de trnsito, como peatn, pasajero o
como ciclista.
Enfermedad
(aos)
< 1 ao
1 -14
Fiebre tifoidea
3
1
6
Meningococcemia
5
Sarampin
Rubola
Varicela
388
17 910
42
10 930
Parotiditis
1
98
5
181
Tos ferina
Ttanos
Tuberculosis
11
Casos notificados por 100 000 habitantes de la edad
Fiebre tifoidea
0,1
0,8
0,3
Meningococcemia
0,2
Sarampin
Rubola
Varicela
298,4
874,0
32,3
533,4
Parotiditis
0,8
4,8
3,8
8,8
Tos ferina
Ttanos
Tuberculosis
0,5
Tabla 31.4
Causas
1970 1980 2004 2005 *
Accidentes
398
550
Tumores malignos
107
140
intencionalmente
126
392
Agresiones
57
56
deformidades
40
46
Accidentes
25,3
23,8
Tumores malignos
6,8
6,1
intencionalmente
8,0
17
Agresiones
3,1
2,4
deformidades
2,5
2,0
209
87
212
71
33
34
52
47
Atencin ginecolgica a la adolescente

La adolescente debe contar con una atencin mdica integral a los problemas ginecolgicos propios de
esta edad. Los principales problemas son:
Trastornos del desarrollo de las mamas.
Alteraciones de la funcin menstrual.
Vulvovaginitis.
Orientacin sobre anticoncepcin.
La atencin obsttrica a la embarazada adolescente ms que un problema particular de la adolescente lo
es de toda la familia. Por lo general, acarrea serios
problemas de ndole biolgica, psicolgica y social en
la adolescente embarazada. Por lo tanto, los cuidados
prenatales estn determinados por los factores siguientes:
El estado biolgico de la adolescente en el momento
que comienza el embarazo nfasis en el estado
nutricional.
Mayor riesgo de anemia, toxemia, parto distcico,
recin nacidos bajo peso y enfermedades genticas.

Alteraciones psicosociales y crisis familiares no tran-
sitorias por desorganizacin.

Situacin social de la embarazada adolescente, apoyo
24
34
12,5
5,2
12,9
4,3
2,0
2,0
3,2
2,9
econmico y emocional de su compaero sexual, lo

que con frecuencia determina una respuesta de rechazo al embarazo y al futuro recin nacido.
Necesidad de brindar todo el apoyo psicolgico y
social por parte del equipo de salud, familia y comunidad.
1,4
2,1
Intervencin
* Datos provisionales.
En las diferentes etapas de la atencin al adolescente es muy importante la dispensarizacin, ya que
permite determinar las visitas de control y seguimiento

en la consulta y el hogar. La dispensarizacin no es
rgida, no es una camisa de fuerza y, por tanto, el
mdico puede variar la frecuencia de las visitas.
En la valoracin al adolescente, la mayor parte de
los autores recomiendan las acciones siguientes en el
calendario de visitas: interrogatorio profundo al adolescente y a los padres, tutores o representantes, en
caso de ser necesario. Es importante registrar el nombre del informador o de otras personas del mbito domstico que participen en el desarrollo del proceso de
atencin mdica integral al adolesente.
El interrogatorio no debe dejar de incluir:
Historia perinatal.
Historia del desarrollo.
Antecedentes de actividad y rendimiento.
Enfermedades de la infancia.
Vacunaciones.
Medicaciones.
Alergias.
Afecciones o daos a la salud graves enfermedad,
lesin o accidentes.
Antecedentes patolgicos familiares.
Historia psicosocial.
El examen fsico, es muy prctico, por sistemas, e
incluye:
General. El estado de salud general, la capacidad
para realizar las actividades de la vida diaria acordes con la edad, los cambios de peso, la presencia
de fiebre, fatiga, o sntomas generales. A continuacin se examinan los sistemas:
Pulmonar.
Cardiovacular.
Neurolgico.
Gastrointestinal.
Endocrino.
Hematolgico.
Musculoesqueltico.
Renal/urinario.
Reproductor.
Tegumentario.
Psicolgico.
En el examen fsico es muy importante la determinacin de peso, talla, circunferencias ceflica y torcica,
visin, audicin, estado dental, tensin arterial, aspecto
de los genitales externos, describir la postura, cualquier
deformidad de la columna vertebral, el trax o las extremidades, presencia de tics nerviosos, tartamudez,
251
hbito de comerse las uas y cualquier otra alteracin

psicolgica.
Algunos autores e instituciones la indicacin y frecuencia de hemograma y orina, as como recomiendan
la prueba del sida y el test de Papanicolau si existiera
comportamiento sexual de riesgo.
Se observar el cumplimiento adecuado de la vacunacin, acorde con las particularidades y esquemas de
cada pas (ver parte IV, captulo 20. Vacunacin/inmunizacin).
Educacin para la salud sobre: accidentes, sexualidad, anticoncepcin, infecciones de transmisin sexual,
nutricin, trastornos sociales y hbitos txicos, nocividad de hbito de fumar, exposicin al humo del tabaco
o cigarro, alcoholismo, drogadiccin, prostitucin, delincuencia, sedentarismo; prctica de ejercicio fsico,
higiene personal y ambiental; atencin estomatolgica,
orientacin familiar, y en general sobre los factores de
riesgo para la salud personal, familiar y comunitaria.
Los controles se realizarn segn corresponda y de
acuerdo con la dispensarizacin. En estos siempre se
valorar el riesgo y se facilitar la pesquisa de enfermedades ocultas. En la tabla 31.5 se expone la frecuencia mnima de evaluaciones a los adolescentes,
estipulada en la Carpeta Metodolgica para la APS en
Cuba. En este documento se dan facultades al mdico
de familia para planificar acciones de salud, manteniendo un correcto equilibrio entre consultas y terrenos, para influir, de esta forma, en la reduccin de
la morbilidad y mortalidad del adolescente de su comunidad.
Tabla 31.5
Grupo dispensarial
(adolecentes)
II. Con riesgo
Los riesgos priorizados son: hbito
de fumar, hiperlipidemia, obesidad,
III. Enfermo
Las enfermedades priorizadas son:
cardiopatas isqumica, enfermedad
cncer, asma bronquial, diabetes mellitus,
alcoholismo, demencia, enfermedad de
Parkinson e insuficiencia renal crnica
Otras enfermedades que el equipo considere
IV. Deficientes
Discapacitados
Nmero
de evaluaciones
2 anuales
3 anuales
2 anuales
3 anuales
2 anuales
2 anuales
3 anuales
252
La puericultura permitir realizar un correcto registro y seguimiento de cada adolescente. Los objetivos,
fundamentales son, entre otros, los siguientes:
Promover cuidados generales de salud que incluyan
atencin a reas de alto riesgo como son: actividad
sexual, hbitos txicos, depresin, suicidio, violencia,
accidentes, etc.
Orientar sobre relaciones con sus congneres, padres y resto de los familiares y progreso escolar.
Estimular la independencia en la autoevaluacin de
la salud.
Apoyar y aconsejar a los padres en la supervisin y
orientacin a sus hijos adolescentes.
Un elemento importante es la atencin diferenciada
a adolescentes con riesgos socioconductuales, a la categora del grupo y a las relaciones con pares. Los
crculos de adolescentes son un excelente espacio para
la promocin de salud y la prevencin de enfermedades y otros daos.
El mdico de familia participa en el proceso de intervencin para el desarrollo integral del adolescente,
a travs de:
Mejoramiento de la infraestructura. Estimulando
proyectos de colaboracin y movilizacin de recursos
internos, para el acondicionamiento de instalaciones
juveniles y centros de la comunidad.
Fomento del desarrollo de los recursos humanos de la comunidad. A partir de la incorporacin
de conocimientos y habilidades a los integrantes de
las organizaciones y entidades comunitarias: FMC,
CDR, Comisin de Prevencin Social, PNR, Educacin, Cultura, Deporte y lderes comunitarios, para
que participen de forma activa en la preparacin
integral del adolescente.
Principales direcciones para el proceso
de intervencin con los adolescentes
Realizar un diagnstico adecuado de forma integral,
de los problemas que, presentan los adolescentes,

con el objetivo de lograr cambios en los hbitos y
actitudes no deseados.
Crear crculos de adolescentes en correspondencia
con los intereses, inquietudes, necesidades, motivaciones y preferencias, donde los adolescentes, a partir
de la ganancia del liderazgo, ejerzan influencias positivas sobre sus respectivos grupos y contribuyan a
la formacin de valores eticosociales.
En estos crculos el mdico de familia tiene una herramienta que le permite realizar una intervencin
promocional educativa y multiplicar los efectos positivos de las acciones sociales, desde un enfoque
comunitario de salud integral, teniendo en cuenta que
las exigencias que se plantean a los adolescentes
estn vinculadas con la sociedad y la poca en que
se desenvuelven.
Involucrar y comprometer los diferentes elementos
intersectoriales para desarrollar las potencialidades
reales, individuales y colectivas de los adolescentes,
al facilitar el desempeo gerencial de los lderes en
la conduccin de sus grupos. Ser elegida la junta
directiva de los crculos de adolescentes y estar
integrada por ellos mismos. Pueden contar con presidente, vicepresidente, tesorero y otros miembros.
Promover el desarrollo de posibilidades sociales
que permitan un nivel de autoestima adecuado, e
incrementar los conocimientos sobre:
Conducta sexual responsable.
Prevencin de las caries dentales y las parodontopatas.
Educacin formal y tica.
Estilos de vida poco saludables.
ITS-sida.
Riesgos de accidentes.
Conducta escolar y laboral.
Factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles.
Orientacin profesional.
Prevenir a travs de la pesquisa activa y el control
dispensarial, la aparicin de enfermedades y trastornos situacionales, para lograr una atencin integral ante las conductas de riesgo.
Fomentar en el Consejo Popular la creacin de
ambientes seguros para los adolescentes, con el objetivo de formar nuevos valores y crear nuevos intereses, con una repercusin educacional positiva
en la familia y en la comunidad.
Coincidimos con otros autores en que los desafos

cardinales a afrontar y solucionar por los adolescentes
abarcan el plano biolgico, tico, social, de pareja y
familiar, lo cual se favorece por un entorno adecuado,
que contribuye al acceso paulatino a un agregado de
adquisiciones que les permitan trascender el perodo
satisfactoriamente.
Alio Santiago, M., J.R., Lpez Esquirol, R., Navarro Fernndez.
(2006). Adolescencia. Aspectos generales y atencin a la salud.
Rev Cub Med Gen Integr 2006;22(1).
lvarez Sintes, R. (2005). Salud Familiar. Manual del Promotor.
2da. ed. Maracay. Ed. MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/
MES/Misin Sucre.
Crdova Vargas, L. (2004): Prctica peditrica en Cuba. En Torre
Montejo, E. de la et al. Pediatra. Tomo 1. La Habana, Editorial
Ciencias Mdicas.
Garca Npoles, J.E. (2001): Atencin al adolescente. En Alvarez
Sntes, R. et al., volumen I, Editorial Ciencias Mdicas, La
Habana, pp.159-61.
253
Garca Npoles, J.E, R. lvarez Sntes, D. Santiesteban Saldvar,

y M. Garca, (2000): Manual para el mdico y la enfermera de
la familia. Editorial AGCD, La Habana.
Jordn Rodrguez, J.R. (2004): Promocin y prevencin de la salud. En Pediatra (Torre Montejo, E. de la et al.). Editorial
Ciencias Mdicas, La Habana, tomo 2.
Rey Gonzlez, F. (1995): Motivacin profesional en adolescentes
y jvenes. Editorial Ciencias Sociales, La Habana.
Rigol Ricardo, O. et al. (1987-1995): Medicina General Integral,
Editorial Pueblo y Educacin, La Habana, tomo 2, p.140.
salud. La Habana.
Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2001): Carpeta Metodolgica
para la APS. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2000): Programa Nacional de
Atencin Integral a la Salud de Adolescentes. La Habana.
254
Concepto
El grupo comprendido entre 20 y 60 aos de edad
se relaciona con la etapa plena de desarrollo humano,
en la cual el individuo se enfrenta a la sociedad con un
nivel de responsabilidad en la formacin de las nuevas
generaciones, la traduccin de valores eticomorales,
la consecucin y realizacin de los objetivos para el
desarrollo integral de la sociedad, y la formacin de la
familia.
En el adulto, se presentan procesos de cambios en
el comportamiento biolgico, psicolgico y social, y en
esta etapa se consolida la madurez plena del individuo.
Particularidades por grupos

de poblacin
Dentro de la atencin al adulto existen particularidades, a saber:
Riesgo materno perinatal.
Atencin a la embarazada.
Atencin al trabajador.
Riesgo materno perinatal. Se consideran en este
grupo a todas aquellas mujeres que se encuentran en
edad frtil y presentan alguna condicin biolgica, psicolgica o social capaz de repercutir desfavorablemente
en un futuro embarazo. El objetivo de esta dispensarizacin es hacer profilaxis preconcepcional de la
morbilidad y la mortalidad maternas y perinatales a

travs de acciones de salud realizadas con la mujer, su
Atencin a la embarazada. Las caractersticas, objetivos y acciones de seguimiento y control se desarrollan en la parte VI, Cap. 29.
Atencin al trabajador. El objetivo fundamental
de esta atencin es la proteccin de la salud de los
trabajadores contra los peligros producidos por el medio ambiente en que desempean sus funciones (ver
parte VI, Cap. 33).
Valoracin sanitaria
Aplicando el enfoque clinicoepidemiolgico y social
por intermedio de la dispensarizacin, comienza la atencin integral al adulto. Las etapas son:
familiar para detectar la presencia del adulto en la
Control mdico peridico para determinar la existencia de factores de riesgo, enfermedades o secuelas que afecten la salud.
Al aplicar el enfoque clinicoepidemiolgico y social
se deben tener en cuenta los elementos siguientes: factores de riesgo, morbilidad y mortalidad.
255
Atencin al adulto
Factores de riesgo. Los principales que afectan la

salud del adulto son:
Hbito de fumar.
Obesidad.
Malos hbitos alimentarios.
Sedentarismo.
Consumo de alcohol y drogas.
Uso inadecuado de medicamentos.
Conducta sexual inadecuada.
Riesgo de accidentes.
Riesgo preconcepcional.
Desercin laboral.
Condiciones ambientales insalubres, marginales y
poco seguras.
Inadecuado empleo del tiempo libre.
Morbilidad y mortalidad. Estn relacionadas con
las caractersticas de esta edad.
En las tablas 32.1 y 32.2 aparece el nmero y la
tasa de las atenciones mdicas por enfermedades
diarreicas y respiratorias agudas en adultos, y la prevalencia en adultos dispensarizados por algunas enfermedades, segn edad y sexo en nuestro pas en el ao
2005 datos provisionales.
En la tabla 32.3 se puede ver la incidencia de algunas enfermedades de declaracin obligatoria en la
adultez en Cuba en el ao 2005, como datos provisionales.
Tabla 32.1
Edad
(aos)
Enfermedades
diarreicas
agudas
Nmero
Tasa
Enfermedades
respiratorias
agudas
Nmero
Tasa
15 - 24
25 -59
96 976
230 618
523 131
1 193 972
62,7
39,8
338,1
206,1
Las principales causas de mortalidad aparecen en

las tablas 32.4 (15-49 aos de edad entre los aos 19702005) 32.5 (50-64 aos), y en la 32.6 se enumeran las
causas de mortalidad por seis grandes grupos segn la
edad entre los aos 1988 y 2005 datos provisionales.
Intervencin
En la atencin al adulto es muy importante la
dispensarizacin, ya que permite determinar las visitas
de control y seguimiento en la consulta y el hogar. Como
se ha manifestado, la dispensarizacin no es rgida, no
es una camisa de fuerza y, por tanto, el mdico puede variar su frecuencia.
En la valoracin mdica al adulto, la mayor parte de
los autores recomiendan las acciones siguientes en el
calendario de visitas:
1. Interrogatorio profundo. Se incluyen los antecedentes patolgicos familiares y personales, la historia actual de la enfermedad, del riesgo y de la
salud, y los antecedente psicosociales, medicaciones y tratamiento.
2. Examen fsico. Debe ser muy prctico, por sistemas y debe incluir:
a) General: el estado de salud general, la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria acorde con la edad, los cambios de peso, la
presencia de fiebre, fatiga, o sntomas generales. Toma de la talla y los signos vitales.
b) A continuacin examen fsico por sistemas:
Respiratorio.
Cardiovacular.
Neurolgico.
Gastrointestinal.
Endocrino.
Hematolgico.
Musculoesqueltico.
Renal y urinario.
Reproductor.
Tegumentario.
Psicosociales, psiquitricos y mentales.
Tabla 32.2
Grupos
de edad
(aos)
15 - 24
25 - 59
Diabetes mellitus
M
4,5
19,4
5,9
31,2
Tasa por 1 000 habitantes del sexo y la edad.
Total
5,2
25,3
Hipertensin arterial
M
48,4
183,2
F
51,5
216,4
Asma
Total
49,9
199,9
123,3
57,4
116,7
74,3
Total
120,1
65,9
256
Tabla 32.3
Enfermedad
Tabla 32.4
15 aos y ms
Causas
Fiebre tifoidea
1
7
Meningococcemia
5
Sarampin
Rubola
Varicela
7 066
12 252
Parotiditis
248
39
Tos ferina
Ttanos
Tuberculosis
721
Casos notificados por 100 000 habitantes de la edad
Fiebre tifoidea
0,0
0,1
Meningococcemia
0,1
Sarampin
Rubola
Varicela
77,8
135,0
Parotiditis
2.7
0,4
Tos ferina
Ttanos
Tuberculosis
7,9
1970 1980 2004

2005 *
Tumores malignos
(C00-C97)
1 110 1 235 1 923
1 857
Accidentes (V01-X59,
Y85-Y86)
1 483 1 796 1 286
1 276
Enfermedades del
corazn (I05-I52)
842 1 115 1 075
1 074
intencionalmente (X60X84,Y870)
594 1 377 699
630
Agresiones (X85-Y09,Y871) 273
268 549
566
Tumores malignos
28,0
25,1 31,6
30,4
Accidentes
37,4
36,6 21,2
20, 9
21,2
22,7 17,7
17,6
intencionalmente
15,0
28,0 11,5
10,3
Agresiones
6,9
5,5
9,0
9,3
Tabla 32.5
Causas
Tumores malignos (C00-C97)

Enfermedades del corazn (I05-I52)
Enfermedades
cerebrovasculares (I60-I69)
Influenza y neumona (J09-J18) **
Enfermedades crnicas de las vas
respiratorias inferiores (J40-J47)
Tumores malignos
Influenza y neumona
Enfermedades crnicas
de las vas respiratorias inferiores
1970
1980
2004
2005 *
2 407
2 444
2 585
2 872
4 696
3 394
4 724
3 514
896
260
1 046
292
1 210
378
1 238
545
530
538
262,4
266,5
97,7
29,5
247,7
275,2
100,2
28,0
277,2
200,3
71,4
22,3
271,8
202,2
71,2
31,4
31,3
31,0
** En los aos 1970 y 1980 no se incluye bronconeumona hiposttica.
En la valoracin del adulto es muy importante la identificacin de los factores de riesgo que aparecen en el
patrn siguiente:
1. Patrn para la identificacin del riesgo:
a) Riesgo de cncer bucal:
Dientes filosos.
Prtesis mal ajustada.
Hbito de fumar.
Gingivitis.
Lesiones de la mucosa bucal.
Atencin al adulto
257
Tabla 32.6
Causas**
1988
Enfermedades transmisibles
Tumores
Enfermedades del sistema
circulatorio
Ciertas afecciones
originadas en el
perodo perinatal
Causas externas
Otras causas
Total
2005*
Enfermedades transmisibles
Tumores
Enfermedades del
sistema circulatorio
Causas externas
Otras causas
Total
0-4
5-14
Grupos de edad
15-39
40-64
71,7
6,8
4,2
5,2
3,9
13,7
20,5
170,5
350,3
955,3
42,7
127,5
38,8
115,8
4,2
1,5
13,4
244,1
2 618,6
284,4
251,0
113,6
29,6
110,1
322,8
0,2
24,0
10,6
44,8
0,0
78,6
28,0
133,4
81,2
172,8
623,1
229,7
1 318,7
4 920,3
9,4
79,6
174,5
653,0
8,4
74,5
158,8
594,6
26,1
4,5
1,6
4,8
5,5
15.2`
28,7
178,4
560,9
1 022,7
73,9
172,7
44,4
116,4
4,4
1,0
9,9
178,5
2 267,6
306,0
188,2
44,0
11,9
49,7
140,6
0,2
10,0
5,6
23,2
0,1
40,2
18,7
89,6
0,0
50,5
103,9
540,0
253,6
864,5
4 969,4
2,8
61,0
137,1
753,5
3,3
45,4
91,0
488,7
65 y ms
Total
Bruta
Ajustada
** Causas 1988 segn lista 661 de OPS y 2005 segn lista 667 de OPS.
Tasa ajustada por edad, poblacin tipo la segn el censo de 1981.
b) Riesgo de cncer del pulmn:

Fumadores.
EPOC.
Alergenos externos.
Hombres de 50 aos y ms.
c) Riesgo de cncer de mama:
Displasia.
Antecedentes familiares de cncer de mama.
No lactancia materna.
Tratamiento con estrgenos.
d) Riesgo de cncer de prstata:
Hombres de 45 aos y ms.
Antecedentes familiares de cncer de prstata.
e) Riesgo de cncer de colon:
Trastornos gastrointestinales sistemticos.
Parasitismo intestinal.
Constipacin crnica.
f) Riesgo de cncer de cervicouterino:
Antecedentes familiares.
Inflamacin plvica crnica.
tero fibroso.
g) Riesgo de enfermedades no transmisibles:
Obesidad.
Hbito de fumar.
Sedentarismo.
Hipercolesterolemia.
h) Riesgo suicida:
Alcohlicos.
Crisis y desatencin familiar.
Antecedentes de intento suicida.
Trastornos psiquitricos.
i) Riesgo de accidentes:
Del hogar.
Del trnsito.
Del trabajo.
j) Riesgo preconcepcional:
Factores biolgicos.
Factores socioambientales.
Antecedentes obsttricos.
Enfermedades asociadas.
El equipo del mdico y enfermera de familia realizan una valoracin integral del medio familiar en el que
se desenvuelven los adultos, teniendo en cuenta su
interrelacin con el resto de los integrantes de la familia
en su rol para la formacin y desarrollo del ciclo vital.
258
Pesquisaje de enfermedades ocultas

La pesquisa puede ser considerada como una actividad accin que no se origina solo por solicitud de la
persona: el mdico general integral debe educar y
concientizar a la persona, a la familia y a toda la comunidad. Su objetivo bsico es detectar un problema de
salud en una etapa en que las acciones pudieran tener
mayor efectividad.
Actualmente existe variada informacin en la literatura mdica mundial sobre las medidas preventivas.
Muchas de estas son potencialmente eficaces, sin
embargo son pocas las validadas con datos definitivos.
Cada pas y cada rea de salud debe determinar las
prioridades de unas u otras; por supuesto, cada equipo
de salud analiza si una medida de eficacia discutida
est justificado aplicarla a la poblacin de sus pacientes segn las circunstancias especficas y puede optar
por incorporarla a su tarea. Las ms utilizadas son las
siguientes:
Tensin arterial. Determinarla al menos cada 2
aos. En cuba se recomienda anual.
Examen anual de las mamas. Debe realizarla el
mdico a pacientes mayores de 40 aos de edad.
En Cuba se recomienda a partir de 30 aos.
Prueba de colesterol srico. Se har cada 5 aos
en los adultos y ancianos.
Mamografa anual. En mujeres a partir de los
50 aos. En Cuba se recomienda cada 2 o 3 aos.
Citologa de deteccin selectiva del cuello uterino. Cada 1 a 3 aos a todas las mujeres con
vida sexual activa a partir del primer coito.
Vacunacin de recuerdo del ttanos. Cada 10 aos.
Vacunacin y antigripal. Cada ao en los adultos mayores de 65 aos.
Asesoramiento. Sobre el valor de medidas tales
como dejar de fumar, uso cinturones de seguridad, y limitar el consumo de alcohol.
Tacto rectal. A todo hombre mayor de 45 aos de
edad.
Sangre oculta en heces fecales o rectosigmoidoscopia. Cada 5 aos comenzando a los 50 aos
de edad.
Es muy importante la vacunacin, y se har segn
las particularidades y esquemas de cada pas (ver parte IV, captulo 20. Vacunacin/inmunizacin).
Se ofrecern orientaciones sobre nutricin, actividad fsica, hbitos txicos, salud bucodental y atencin
estomatolgica, educacin sexual, planificacin familiar y anticoncepcin, higiene personal y ambiental,
prevencin de accidentes, exposicin al sol, humo del

cigarro, drogas y orientacin familiar, entre otros.
Los controles se realizarn segn corresponda, de
acuerdo con la dispensarizacin. En estos, siempre se
valorar el riesgo para facilitar la pesquisa de enfermedades ocultas. En la tabla 32.7 se expone la frecuencia mnima de evaluaciones estipulada en la
Carpeta Metodolgica para la APS en Cuba. En este
documento se dan facultades al mdico de familia para
planificar acciones de salud, manteniendo un correcto
equilibrio entre consultas y terrenos, y con ello influir,
de forma importante, en la reduccin de la morbilidad
y mortalidad en la edad adulta.
Tabla 32.7
Grupo dispensarial (adulto)
II. Con riesgo
Los riesgos priorizados son: hbito
de fumar, hiperlipidemia, obesidad,
III. Enfermo
Las enfermedades priorizadas son:
cardiopata isqumica, enfermedad
cncer, asma bronquial, diabetes mellitus,
alcoholismo, demencia, enfermedad de
Parkinson e insuficiencia renal crnica
Otras con enfermedades que el equipo
considere
IV. Deficientes
Discapacitados
2 anuales
3 anuales
2 anuales
3 anuales
2 anuales
2 anuales
3 anuales
2da ed., Ed. MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Misin Sucre Maracay.
Garca Npoles, J.E. (2001): Atencin al adulto. En Alvarez Sntes
R. et al. Temas de Medicina General Integral, volumen I. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
Garca Npoles, J.E., R., Alvarez Sintes, D., Santiesteban Saldvar,
y R., Marina Garca (2000): Manual para el mdico y la enfermera de la familia. Editorial AGCD, La Habana.
Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2001): Carpeta Metodolgica
para la APS. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
salud. La Habana.
Atencin al trabajador
259
Laritza Paula Rodrguez Rodrguez
Los trabajadores forman un grupo muy importante

de la poblacin y su salud es esencial para lograr una
vida econmicamente productiva, lo cual constituye una
de las aspiraciones enunciadas en la meta social de
Salud Para Todos en el ao 2000 y hasta el 2010.
Muchas actividades agrcolas e industriales pueden
producir efectos secundarios perjudiciales para la salud. La atencin primaria de salud tiene una funcin
que desempear en la mayora de estas actividades,
tanto orientadora, educacional como protectora de los
individuos que forman parte de la comunidad a la cual
sirve; es la asistencia esencial basada en mtodos y
tecnologas prcticas, cientficamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familiares de la comunidad, mediante su
plena participacin y a un costo que la comunidad y el
pas puedan soportar en todas y cada una de las etapas
de su desarrollo, con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin; forma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, como del
desarrollo social y econmico global de la comunidad;
representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con dicho sistema, y
lleva lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar
donde residen y trabajan las personas, para mejorar de
forma gradual las condiciones y la calidad de vida.
Factores de la trada
en la salud ocupacional
La interaccin de estos factores o la presencia de
uno de ellos o ms seran las responsables de los accidentes o enfermedades del trabajo.
No cabe duda de que la organizacin y el ambiente
de trabajo, as como las condiciones tcnicas laborales
repercuten en el desempeo del trabajo, la salud y la
satisfaccin en el empleo. Los factores de riesgo pueden conducir a una ruptura del equilibrio del sistema
econmico hombre-trabajo y de los subsistemas hombre-mquina, hombre-ambiente y hombre-hombre, y
pueden causar accidentes, enfermedades profesionales y otras relacionadas con el ambiente laboral.
Adems de los factores que menoscaban la salud
de la poblacin en general, con frecuencia los trabajadores estn expuestos a factores de produccin peligrosos y nocivos riesgos, y se clasifican en:
Fsicos. Mecnicos y no mecnicos.
Qumicos. Gases, vapores, lquidos y slidos.
Biolgicos. Agentes animados y agentes inanimados reinos animal y vegetal.
Psicolgicos. Condiciones de trabajo y susceptibilidad individual.
260
Ergonmicos. Inadaptacin del puesto de trabajo
al hombre.
Dentro de los riesgos fsicos mecnicos estn:

traumatismos o accidentes, y presin aumentada o
disminuida. Adems, existen los factores de ruido, vibracin, radiaciones, iluminacin, microclima, ventilacin, presin atmosfrica y electricidad, los cuales son
llamados factores fsicos no mecnicos.
Definiciones para determinacin

y estudio de los riesgos
Qu ocurri y qu factores contribuyeron a que

ocurriera?
Cundo sucedi el accidente?
Por qu sucedi el accidente?
Cmo puede impedirse que un accidente similar se repita?
Fases para elaborar planes

de medidas de prevencin
Causalidad. Relacin entre la causa y el efecto.

Causa. Elemento que produce el fenmeno accidente. Pueden ocurrir hechos individuales o colectivos.
Condiciones. Fenmenos que existen en conjunto
con la causa en el espacio y en el tiempo, que no producen efecto, pero que influyen en la causa.
Peligro. Grado que tiene un riesgo de convertirse
en causa.
El accidente de trabajo es un hecho repentino relacionado causalmente con la actividad laboral, que produce lesiones al trabajador o su muerte (ver volumen
II, parte XIV, Cap. 67. Accidentes).
Los planes de medidas de prevencin requieren un

estudio prospectivo que se divide en las fases siguientes:
Fase organizativa. Reunin de factores de la
empresa para la elaboracin del programa de trabajo.
Fase de diagnstico. Anlisis del estado actual,
estudios anteriores, documentacin tcnica, etc.
Evaluacin de las condiciones. Puntos esenciales,
soluciones y propuestas.
Evaluacin y discusin del plan de medidas. Medidas y alternativas de solucin, y jerarquizacin de
los puestos.
Aplicacin, control y evaluacin. Ejecucin de
las medidas, evaluaciones econmica y tcnica, y
generalizacin a puestos de trabajo similares.
Elementos para determinar

un accidente de trabajo
Principales ndices
de accidentabilidad
Existen elementos importantes para determinar si

un hecho constituye un accidente de trabajo. Estos son
los siguientes:
Hecho repentino. Accin sbita relacionada causalmente con la actividad laboral.
Relacin causal. Nexo de causalidad necesaria y
condiciones existentes.
Actividad laboral. Vnculo entre el hecho y la actividad laboral, pues de no existir este, el accidente
no sera de trabajo.
Lesin. Se requiere aparicin de lesin, sea incapacitante o no; cuando no exista, este no es un accidente de trabajo, sino una interrupcin u otro caso.
Investigacin de accidentes. Tiene mltiples objetivos, pero el propsito fundamental es hallar sus
causas a fin de adoptar las medidas adecuadas. En
lo esencial, toda investigacin debe de dar respuesta a las preguntas siguientes:
Quin result lesionado?
La valoracin de la accidentabilidad en determinados perodos y reas puede efectuarse tomando los

criterios siguientes: cantidad de accidentes y consecuencias de estos.
ndice de incidencia. Panormica de la accidentabilidad:
I I = N (P K)
N: nmero de accidentes de obligatoria informacin
lesiones incapacitantes en el perodo.
P: cantidad promedio de trabajadores en ese perodo.
K: constante = 1 000.
ndice de frecuencia. No deben incluirse los accidentes de trayecto, sino las horas reales de trabajo:
IF = N (No K)
N: nmero de accidentes con lesiones incapacitantes
en un perodo determinado.
No: horas hombre trabajadas en ese perodo.
K: constante = 1 000 000.
ndice de gravedad. Brinda una idea del tiempo medio de discusin de cada accidente.
Jornadas perdidas
Ig =
No. de horas-hombre trabajadas
106
En Cuba, no se utiliza este ndice de gravedad. El

movimiento obrero, a los efectos de los indicadores de
emulacin, utiliza como ndice de gravedad el siguiente:
No. de jornadas perdidas
Ig =
No. de accidentes
Medios tcnicos de proteccin

Evitan o disminuyen la influencia de los riesgos en
los trabajadores. Se clasifican segn su empleo, en
medios de proteccin colectiva y medios de proteccin
individual:
Medios de proteccin colectiva. Impiden que el
trabajador o alguna parte de su cuerpo, se ponga en
contacto con el punto o zona peligrosa. Se agrupan
en resguardos y dispositivos de seguridad, en funcin de la naturaleza operativa o protectora.
Medios de proteccin individual. La proteccin
del individuo debe considerarse como la ltima medida a aplicar y se prescribir despus de haber
agotado todas las posibilidades de correccin del
riesgo. Estos son los que protegen al trabajador personalmente de un dao o riesgo.
Requisitos para seleccionar medios

de proteccin individual
Localizacin de los riesgos existentes.

Caractersticas del riesgo.
Parte o partes del cuerpo a proteger.
Informacin sobre su uso y efecto de proteccin.
Ramas de la economa
con mayores riesgos
Industria azucarera. Sector agrcola, del transporte
e industrial.
Industria minera. Para su identificacin hay que
observar el tipo de mina cielo abierto o subterr-
261
nea, productos que se obtienen metlicos, no metlicos o combustible y tipo de proceso extraccin o minados y beneficios.
Industria pesquera. Estn expuestos, adems, a
las condiciones meteorolgicas.
Agricultura. Los sectores agropecuario y forestal
son las ramas de la actividad del mundo, en general, que emplean ms personal, poseen mayor contacto con animales y plantas, y tambin estn ms
expuestos a las condiciones meteorolgicas.
Construccin. Sector de la produccin de materiales y sector de la construccin de obras o sector
abierto.
Industria textil. Fibra suave o dura, o una fibra
artificial sinttica.
Industria metalrgica. Altas temperaturas, ruido
y productos qumicos.
Las industrias textiles y metalrgicas, por lo general, solo poseen riesgos fsicos y qumicos.
Existe otra clasificacin de riesgo, segn su repercusin legislativa, la cual se ejemplifica con un trabajador agrcola:
Los especficos del trabajo y que afectan nicamente a los trabajadores. Por ejemplo: improvisacin tradicional en el trabajo.
Los que son principalmente profesionales, pero que
pueden ser transmitidos a otros miembros de la
familia del trabajador. Por ejemplo: parasitismo intestinal u otras enfermedades infecciosas.
Los que son fundamentalmente problemas comunitarios, pero que pueden verse agravados por factores
especficos de trabajo profesional. Por ejemplo: el
uso, en ciertos pases, de heces humanas como fertilizantes, exposicin a los insectos, el analfabetismo, la pobreza y otros.
Clasificacin de los riesgos

ocupacionales
Se pueden clasificar segn los factores a que estn
expuestos, por ejemplo: en una industria azucarera se
agruparan a los trabajadores expuestos a riesgos fsicos, despus a los de riesgos qumicos, y por ltimo a
los de riesgos biolgicos y psicofsicos, si los hubiera.
Otros controlan los riesgos por departamentos y
dentro de estos los clasifican, segn los factores peligrosos o nocivos. Esto ayuda a planificar el nmero de
262
controles mdicos peridicos anuales que se les realizar a cada trabajador, segn su exposicin.
Firma del mdico, y nombre y apellidos de este.

Cuo de la unidad donde se realiz el examen m-
dico.
Chequeo mdico al trabajador

Objetivo del examen mdico peridico
Existen tres tipos de chequeos mdicos dirigidos a
los trabajadores, ellos son:
Preempleo. Recomendables antes del comienzo del
trabajo o dentro de los primeros 30 das laborables.
Peridicos. Segn la exposicin, se le indican las
fechas de la periodicidad.
Reintegro al trabajo. Despus de un certificado o
de un peritaje mdico temporal.
Objetivos del examen mdico

preempleo
Pretende valorar la capacidad para el trabajador en
general y, especficamente, su aptitud fsico-mental, para
el desempeo de las faenas que corresponden al puesto que desea ocupar, as como las predisposiciones a
los accidentes y enfermedades que pueden producirse
como consecuencia de la actividad laboral.
Deben cumplir los requisitos siguientes:
Diagnstico de las enfermedades transmisibles que
puedan afectar la salud de los dems trabajadores.
Investigar si existen estados patolgicos personales.
Realizar el examen clnico y diagnstico.
Practicar los medios auxiliares diagnsticos.
Valorar la capacidad fsica y funcional.
Realizar la historia ocupacional.
Chequear inmunizaciones.
Realizar recomendaciones higienicodietticas y teraputicas pertinentes.
Determinar la aptitud del trabajador para desarrollar su actividad, sin riesgo para l o para sus compaeros.
Por ltimo se realiza el informe sobre aptitud ante el
trabajo a realizar, que indica:
El nombre del trabajador, ocupacin y departamento o lugar de trabajo.
Fecha del examen mdico.
Si el diagnstico mdico determin:
Apto.
Apto con limitacin.
No apto temporalmente.
No apto permanentemente para ese puesto de trabajo.
El objetivo de este examen es verificar, a los efectos de la permanencia en el tipo de labor que se halla
realizando el trabajador, si este se encuentra capacitado fsica y mentalmente para continuar en el puesto de
trabajo.
Al examinar al trabajador, el mdico debe considerar el trabajo que este viene realizando y los cambios
fisiopatolgicos experimentados en su organismo, en
relacin con los exmenes anteriores.
Debe cumplir los requisitos siguientes:
Descubrimiento precoz de enfermedades e intoxicaciones personales.
Control mdico de seguridad.
Propuesta de cambios de puesto de trabajo a la
Comisin de Peritaje Mdico.
Prevencin de enfermedades transmisibles.
Descubrimiento de afecciones crnicas.
Objetivo del examen de reintegro

al trabajo
Determinar si se ha curado satisfactoriamente el
trabajador o si ha quedado algn grado de invalidez
definitiva o temporal, e incorporarlo a la sociedad en el
caso de la cura satisfactoria, para mejorar su bienestar
psquico y econmico, y siga siendo til.
El cambio de un puesto de trabajo temporal o permanente, solo est autorizado legalmente por una
Comisin de Peritaje Mdico, al igual que la reincorporacin posperitaje.
Normas de proteccin
e higiene del trabajo
Cuba cuenta con el Sistema de Normas de Proteccin e Higiene del Trabajo que garantiza la seguridad
del trabajo, la conservacin de la salud y la capacidad
laboral al hombre en el proceso productivo. Este
conjunto de normas sirve de base jurdica a la inspeccin estatal y sindical, y est estructurado de acuerdo
con su contenido como:
Grupo
Denominacin
00
01
02
Normas bsicas
Factores de produccin peligrosos y nocivos
Requisitos generales de seguridad para los medios
de trabajo
Requisitos generales de seguridad para los procesos de produccin
Requisitos para los medios de proteccin a los
trabajadores
Requisitos de proteccin e higiene para las edificaciones y otros
03
04
05
Ejemplos:
NC 19 01 04:80 SNPTH. Ruido. Requisitos generales higinicos sanitarios.
NC 19 04 18:81 SNPTH. Gruas, colores para la sealizacin de elementos peligrosos y otras.
Discapacidad en el trabajador
Concepto
La discapacidad refleja las consecuencias de la deficiencia en cuanto al rendimiento funcional y de la
actividad habitual que el trabajador realiza. Es la disminucin de la funcin y la prdida de la capacidad,
habilidad o destreza para realizar, quiz la misma actividad u otra nueva (ver Parte VIII, Cap. 41).
Para un mejor entendimiento de las diferentes afectaciones de los trabajadores, se deben tener en cuenta
las definiciones siguientes:
Deficiencia. Prdida o anormalidades de la estructura corporal, de la funcin de un rgano, sistema o
de la fuerza.
Incapacidad. Refleja las consecuencias de la deficiencia, en cuanto al rendimiento funcional y la actividad del individuo; constituye una perturba-cin para
la persona. Puede ser temporal o permanente.
Minusvala. Es el resultado de la deficiencia y la
incapacidad. Refleja las relaciones del individuo con
su entorno y su adaptacin a este; es decir, las desventajas sociales, tanto laborales, familiares como
educacionales.
Impedido. Persona con limitaciones para poder
desarrollar una actividad especfica en la vida co-
263
tidiana o en la esfera del trabajo, debido a una disminucin de su capacidad fsica o mental.
Desventaja profesional. Limitacin que presenta
un trabajador para desempear su profesin. Por
ejemplo, un pianista que se le amputen las manos.
Invlido. Toda persona que no pueda adquirir ni
mantener un trabajo por presentar disminucin marcada o prdida de su capacidad fsica o mental.
Invalidez. Estado de incapacidad en que se encuentra una persona despus de pasado el perodo agudo de una enfermedad o accidente. Esta puede ser:
Temporal: parcial o total.
Permanente: parcial o total.
La severidad de la invalidez va a estar condicionada
por los factores contextuales:
Ambientales. Una sociedad con barreras.
Personales. Baja disponibilidad de ayuda.
Existen diversos grados de discapacidad segn las
funciones:
Grado I: discapacidad nula. La deficiencia no limita las actividades de la vida diaria (AVD) o laboral.
Grado II: discapacidad leve. Presenta alguna dificultad en la AVD o laboral.
Grado III: discapacidad moderada. Imposibilidad
o disminucin para alguna AVD o laboral.
Grado IV: discapacidad severa. Disminucin importante e imposibilidad para la mayora de las AVD,
incluyendo su actividad laboral.
Grado V: discapacidad grave. Imposibilidad para
todas las AVD y laboral.
Etiologa
Puede ser:
Congnita:
No tiene que ver con el trabajo.

Accidentes del trabajo, de ida o regreso al hogar.
Adquirida:
Enfermedades comunes invalidantes.
Enfermedades profesionales invalidantes.
Tipos
Discapacidad psquica. Provocada por algunas
sustancias nocivas y estrs.

Discapacidad fsica. Por accidentes, enfermedad
comn o profesional.
264
Discapacidad mental. Por accidentes o sustan-
cias nocivas.
Discapacidad auditiva. Hipoacusia por accidente
del trabajo, enfermedad comn o profesional.
Discapacidad visual. Accidente del trabajo, enfermedad comn o profesional.
Factores de riesgo de discapacidad
Predisponentes. Alteraciones genticas, biolgicas,
grado de inmunidad, nutricional, falta de equipos de

proteccin personal y colectivo, edad, sexo, y estilo
de vida.
Facilitadotes. Grado de instruccin, ingresos reducidos, alimentacin deficiente, asistencia mdica
insuficiente y no oportuna.
Protectores. Comunidad adecuada y segura, redes
sociales, grado de informacin sobre discapacidad
y su prevencin.
Potenciales. Pobre autoestima, inestabilidad emocional, poca posibilidad laboral, barreras arquitectnicas y sociales, y tiempo de discapacidad sin
tratamiento.
Consecuencias de la discapacidad
para el trabajador y su familia
No incorporacin al mismo empleo.

No recreacin.
Dependencia.
Marginalidad en algunos pases.
Pobreza en algunos pases.
Morbilidad y mortalidad.
nes o secuelas provoca por accidentes o enfermedades profesionales o comunes, sin olvidar el carcter
eminentemente preventivo de la APS (ver captulos
21 y 88).
La rehabilitacin, como todo proceso sistemtico,
continuo, progresivo e integral, parte de los potenciales
remanentes del trabajador o individuo, y busca llevar al
mximo la capacidad fsica, psquica, laboral y social,
con el objetivo de reintegrarlo a una vida til y a la
sociedad.
Tipos de rehabilitacin
Rehabilitacin mdica. Es la parte de la asisten-
cia mdica que trata de desarrollar las capacidades

fsicas, funcionales y psicolgicas del trabajador o
individuo, y, si es preciso, sus mecanismos de compensacin, a fin de permitirle llevar una asistencia
autnoma y activa.
Rehabilitacin social. Es la parte del proceso de
rehabilitacin tendente a integrar o reintegrar al trabajador discapacitado o con capacidades diferentes a la sociedad, y ayudarlo a la adaptacin de las
exigencias de la vida familiar, colectiva y profesional, a la vez que se reducen las barreras econmicas y sociales que pudieran obstaculizar el proceso
de rehabilitacin.
Rehabilitacin profesional. Es la expresin que
designa aquella parte del proceso continuo y coordinado de la rehabilitacin integral, que comprende
el suministro de medios dirigidos especialmente
hacia la orientacin y formacin profesional y colocacin selectiva para que los trabajadores con capacidades diferentes puedan obtener un empleo
adecuado o conservarlo.
Estrategia de prevencin de discapacidades

Prevencin primaria. Controlar o eliminar los fac-
tores causales o de riesgos.

Prevencin secundaria. Detener, retardar o eli-
minar el progreso de una enfermedad y sus secuelas.

Prevencin terciaria. Reducir las secuelas y
discapacidades, minimizar los sufrimientos y facilitar la adaptacin de los pacientes a enfermedades
incurables.
Rehabilitacin al trabajador
La atencin completa al trabajador contempla la
prevencin, curacin y rehabilitacin de las afectacio-
Caractersticas de la rehabilitacin
En equipo. Abarca un grupo multidisciplinario de
profesionales y tcnicos segn requiera la afeccin.

Por ejemplo: fisiatras, ortopdicos, psiclogos, licenciados en educacin fsica, tcnicos de ergometra
y de fisioterapia, trabajadores sociales y otros.
Temprana. Debe realizarse en el tiempo preciso,
ya que si tarda o no se practica conlleva a secuelas
fsicas o a una acelerada jubilacin.
Masiva. Expresa el carcter social de nuestra rehabilitacin, lo cual es derecho de todos los trabajadores y del pueblo en general, de forma gratuita,
con la participacin de los organismos de masas.
Elementos de la rehabilitacin
Abarca tres elementos simultneamente, dado su
carcter integral:
Fsico. Pretende devolver, crear o desarrollar nuevas habilidades, mediante ejercicios fsicos o elementos teraputicos.
Social. Se basa en adaptar al trabajador a la sociedad y a su nueva actividad laboral, si requiere cambio.
Psicolgico. Trata de conseguir el ajuste de los
problemas emocionales del trabajador, en cualesquiera de sus fases rehabilitatorias.
Todos estos elementos se cumplen mediante la
quinesiterapia, hidroterapia, electroterapia, luminoterapia, mecanoterapia, gimnasia teraputica, terapia
ocupacional, acupuntura, confeccin de prtesis y
rtesis, deportes en rehabilitacin, cultura fsica teraputica, rehabilitacin educacional, asistencia social al
minusvlido, fangoterapia, quiropraxia, talasoterapia,
recreacin teraputica, rehabilitacin profesional o laboral, psicologa de rehabilitacin, balneoterapia, cura
sanatorial y climatoterapia.
Evolucin y pronstico
Los resultados esperados con la rehabilitacin son:
Aumento de la productividad del trabajador con
impedimento fsico. Mayor incorporacin de trabajadores con capacidades diferentes a la produccin social.
Disminucin de la incapacidad temporal.
Mejora de la capacidad y de la calidad de vida de
los trabajadores con capacidades diferentes.
265
Mejor accesibilidad y continuidad en el tratamiento
de las enfermedades invalidantes, con apoyo del

mdico de familia.
Betancourt, O. (2001): Reflexiones para la investigacin de la salud de los trabajadores, folleto. Central, Ecuador: Editorial Universidad.
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266
Zaida Barcel Montiel

Guillermo Jos Lpez Espinosa
Est universalmente confirmado y aceptado en diversos documentos de la ONU, en la Estrategia Global

de Salud para Todos y en la Organizacin Internacional del Trabajo, que cada ciudadano tiene el derecho al
trabajo saludable y seguro y a un ambiente que le permita vivir social y econmicamente una vida productiva.
En Cuba, en dependencia del nmero de trabajadores, nivel de peligrosidad, e importancia econmica y
social para el pas o territorio, se ubican en los centros
laborales los equipos bsicos de salud, con la responsabilidad de velar por el control y la prevencin de las
enfermedades y las desviaciones de salud de los trabajadores, as como la promocin de esta mediante
acciones dirigidas al individuo, colectivo laboral y entorno, teniendo siempre presente que la actividad laboral ocupa un tercio de la vida de una persona en plena
facultades; por ello, los riesgos que provoque el trabajo, repercutirn en la salud del trabajador.
Funciones del mdico

de familia en centros laborales
El trabajador se desenvuelve como integrante de la
comunidad expuesto a factores de riesgo del ambiente
laboral y social, por ello las funciones y acciones del
mdico ubicado en un centro laboral deben estar encaminadas a:
1. Dirigir y asesorar la atencin a la salud de los trabajadores.

2. Cumplir con su funcin de responsable del equipo
de salud y confeccionar documentos priorizados
como son:
a) Plan de trabajo semanal.
b) Hoja de cargo.
c) Historia de salud individual.
d) Historia de salud del colectivo o grupo laboral.
e) Tarjetero de vacunacin.
f) Anlisis de la situacin de salud.
g) Registro de certificados mdicos.
3. Participar como integrante del consejo de direccin
de su centro de trabajo, para:
a) Asesorar a la administracin en cuanto a riesgos
laborales.
b) Analizar el plan de estrategias para la intensificacin de acciones que permitan el mejoramiento
de las condiciones de trabajo.
c) Desarrollar actividades promocionales en seguridad e higiene del trabajo y salud de los trabaja
dores.
d) Sugerir a la empresa tener presente en la planificacin del presupuesto la gestin de medios de
proteccin individual necesarios.
e) Abordar cualquier otro tema relacionado con la
promocin de salud y prevencin de enfermedadades de los trabajadores.
Atencin en centros laborales
f) Coordinar el cumplimiento del plan de donaciones de sangre.

4. Controlar el uso racional de los medicamentos y
material gastable, as como la conservacin de los
equipos del consultorio un uso adecuado de la ambulancia de su centro.
Promocin de salud
Realizar actividades educativas dirigidas a identifi-
car factores de riesgo a la salud del trabajador.

Estimular la prctica sistemtica de ejercicios,
disminuir o eliminar el hbito de fumar y la ingestin
de bebidas alcohlicas.
Realizar actividades educativas que promuevan
adecuados hbitos alimentarios.
Promover adecuada higiene personal, colectiva y
ambiental.
Prevencin de enfermedades
En las industrias que posean cocina-comedor, se rea-
Identificacin, clasificacin y control de los facto-
res de riesgo laborales a que se encuentran expuestos los trabajadores.

Dispensarizacin al 100 % de los trabajadores, as
como el llenado y actualizacin de la historia de
salud del colectivo o grupo laboral. Se dispensariza
por rea y puesto de trabajo, es decir, aparte del
riesgo laboral principal existente en el ambiente de
trabajo, se identificarn otros factores de riesgo a
los cuales est expuesto individualmente el trabajador, en dependencia de la labor que realiza.
Realizar el 100 % de los exmenes mdicos preventivos: preempleo, peridicos y de reincorporacin.
Para un mejor control de cada trabajador se confeccionar la historia de salud individual, en la que
se incluir:
Examen mdico preventivo.
Historia clnica general y ocupacional.
Inmunizaciones.
Citologa orgnica.
Exmenes especficos, segn exposicin a riesgos
y otros.
Planificar visitas de terreno a los diferentes puestos
de trabajo y reas de trabajo para fortalecer la
relacin mdico-paciente, interesarse por los problemas de salud del colectivo y sus miembros, y familiarizarse con las condiciones de trabajo de estos.
267
lizarn visitas de inspeccin a esas instalaciones, para

controlar los aspectos higienicosanitarios de los locales y los manipuladores. Adems, se chequear
la toma de la muestra testigo de alimentos elaborados.
Efectuar anlisis de morbilidad de su universo de
atencin, para tomar acciones al respecto.
Conocer los procesos de produccin y servicios, as
como las materias primas a utilizar y los cambios
propuestos por la administracin.
Participar en conjunto con los representantes de la
Unidad o Centro de Higiene y Epidemiologa en
la Inspeccin Sanitaria Estatal a su centro.
Exigir el cumplimiento de las medidas establecidas
en las inspecciones de su centro, la legislacin y normas sanitarias vigentes, as como el uso de los medios de proteccin individual.
Establecer interrelacin con el rea de seguridad
industrial, para formar parte del comit de proteccin e higiene del trabajo.
Participar en el anlisis de la accidentabilidad y en
las acciones encaminadas a prevenir los accidentes
del trabajo. Se llevar un control de los accidentes
presentados nombre y apellidos, edad, sexo, ocupacin, fecha, lesin y descripcin del accidente.
Realizar el anlisis de la situacin de salud, y trazar
los planes o estrategias futuras a realizar en el control de los factores de riesgo, enfermedades y otros
daos a la salud, logrando la participacin multisectorial e interdisciplinaria.
Asistencia mdica
Prestar atencin mdica a los trabajadores en caso
de enfermedad eventual o accidente.

Recoger en los modelos establecidos las actividades realizadas en el consultorio.
Acreditar la invalidez temporal, al expedir el certificado mdico, segn lo establecido en la resolucin
vigente. Efectuar un control de este, a travs del
Registro de Certificados Mdicos nombre y apellidos, edad, sexo, diagnstico, rea y puesto de trabajo,
fecha, das de reposos y certificados mdicos emitidos por otros especialistas.
Facilitar la interconsulta con otras especialidades mdicas, y participar en estas siempre que sea posible.
Asistir con sus trabajadores a la consulta de enfermedades profesionales, para colaborar con su
experiencia y criterios diagnsticos como mdico.
268
Acompaar al trabajador a la Comisin de Peritaje
Discutir en su grupo bsico de trabajo, casos con
Mdico Laboral, y participar en la reunin de anlisis

de sus capacidades para la actividad que realiza.
Visitar a los trabajadores en el hospital u hogar, cuando el proceso de su enfermedad o condicin lo requiera, y mantener retroalimentacin con el mdico
de la comunidad.
Cumplir con los programas priorizados en la atencin primaria de salud.
Realizar la guardia mdica, segn lo planificado por
su rea de salud.
enfermedades ocupacionales que por su inters lo

requieran.
Participar en las actividades de superacin profesional y formacin acadmicas programadas.
Rehabilitacin
Coordinar la rehabilitacin de sus trabajadores con
la unidad asistencial correspondiente.

Asesorar a la administracin, previo anlisis con la
Comisin de Peritaje Mdico Laboral, sobre posibilidades de ubicacin del trabajador, en dependencia
de sus capacidades psicofsicas despus de accidente, enfermedades profesionales u otras que impidan el ambiente laboral.
Capacitacin
Participar en las reuniones metodolgicas de su rea
de salud y grupo bsico de trabajo.
Investigacin
Realizar investigaciones que respondan a los proble-
mas identificados en el anlisis de la situacin de salud.

Coordinar con la Unidad o Centro de Higiene y
Epidemiologa estudios dirigidos a la evaluacin de

los factores de riesgo laborales.
Espinosa, G.L., G.A., Manresa, I.Y., Alos, M.B., Gonzlez, M.V.,
Mora, E.H., Gonzlez (2004): Utilidad del mapa de riesgo laboral en el diagnstico de salud de las empresas. Rev Cub Med Gen
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Atencin en centros educacionales
269
Guillermo Jos Lpez Espinosa

Zaida Barcel Montiel
Gran parte de la vida de los nios y adolescentes

transcurre en las escuelas y crculos infantiles, por lo
cual estos centros deben reunir determinados requisitos higinicos para garantizar su completo estado de
bienestar fsico, psquico y social.
La salud de los escolares puede modificarse por la
influencia de factores ambientales durante el proceso
de aprendizaje, pero, a su vez, el xito en los estudios
depender, en gran medida del estado de salud que
poseen los alumnos. Teniendo en cuenta lo anterior, se
ubican en los centros educacionales equipos bsicos
de salud, encaminados a la promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento oportuno y rehabilitacin de los
educandos.
Plan de trabajo semanal.

Hoja de cargo.
Historia de salud individual.
Historia de salud del colectivo.
Tarjetero de vacunacin.
Anlisis de la situacin de salud.
Registro de certificados mdicos.
Participar como integrante del consejo de direccin
para propiciar el anlisis integral del trabajo de salud
en el desarrollo del proceso docente-educativo.
Perfeccionar la interrelacin entre el equipo de salud
y el personal docente, al aprovechar el contenido de
enseanza, las actividades extracurriculares y de
educacin familiar para el desarrollo de la cultura
en salud.
Establecer estrecha relacin con el consejo popular,
consejo de padres, organizaciones estudiantiles y
dems entidades de la comunidad.
Controlar el uso racional de los medicamentos y
material gastable, as como la conservacin de los
equipos del consultorio y un uso adecuado de la ambulancia de su centro.
Funciones del mdico

de familia ubicado en escuelas
Los campos de accin fundamentales en los centros educacionales son: nio y adolescente escolar, ambiente natural y social que los rodea, maestro y dems
trabajadores de la enseanza. Por eso, las actividades
a desarrollar por el mdico ubicado en centros educacionales estar dirigida a:
Dirigir y asesorar la atencin de la salud de los trabajadores.
Ser responsable del equipo de salud y la confeccin
de documentos priorizados como son:
Promocin de salud
Realizar actividades educativas que promuevan la
higiene personal, colectiva y ambiental y preserven
270
la salud del escolar y trabajadores del centro; adems priorizar los temas siguientes:
Hbitos txicos.
Hbitos alimentarios.
Lactancia materna.
Embarazo en la adolescencia.
Educacin sexual.
Enfermedades transmisibles.
Nutricin.
Accidentes.
Promover, mediante el trabajo comunitario, actitudes conscientes encaminadas al mejoramiento de
las condiciones higienicosanitarias y de vida en los
centros, para lograr un cambio favorable en el cuadro de salud.
Participar activamente en la implementacin y completar con su accin las orientaciones metodolgicas
de educacin para la salud.
Fomentar el movimiento de escuelas por la salud.
Participar en el proceso docente-educativo, para
identificar las posibles alteraciones en la salud de

los educandos como consecuencia de este.
Dispensarizar el 100 % de los estudiantes y trabajadores, as como llenar y actualizar la historia de salud del colectivo.
Realizar examen mdico al inicio del curso a los nuevos ingresos, y exmenes peridicos a los escolares
y trabajadores.
Confeccionar la historia de salud individual para cada
alumno y trabajador, donde se incluir:
Exmenes mdicos preventivos.
Inmunizaciones.
Pruebas citolgicas.
Planificar visitas de terrenos a las diferentes reas
para identificar los peligros potenciales de accidentes y buscar alternativas para eliminarlos o controlar sus efectos.
Realizar visitas de inspeccin a la cocina-comedor
para controlar el estado higienicosanitario de los locales y los manipuladores. Adems, chequear la toma
de la muestra testigo de alimentos elaborados.
Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado
de la fuente y de las instalaciones, as como los controles sobre su cloracin.
Efectuar sistemticamente el anlisis de la morbilidad
de su escuela, para tomar acciones al respecto.
Participar en el pesquisaje y control de focos de
enfermedades transmisibles.
Mantener vigilancia de los riesgos higienicoepidemiolgicos de los centros educacionales, y orientar
medidas necesarias y oportunas para su solucin.
Revisar la higiene personal de los nios y trabajadores, y proponer alternativas que garanticen su cumplimiento.
Controlar el cumplimiento de las regulaciones sobre
la proteccin e higiene del trabajo, con mayor nfasis en las causas de accidentes en trabajadores y
estudiantes que realizan actividades laborales.
Controlar el uso adecuado de plaguicidas por estudiantes que realizan trabajo agrcola, as como los
medios de proteccin e higiene.
Realizar el anlisis de la situacin de salud con participacin comunitaria, para tomar acciones al respecto.
Asistencia mdica
Prestar atencin mdica a los estudiantes y trabaja-
dores en caso de enfermedad eventual o accidente.

Recoger en los modelos establecidos las activida-
des realizadas en el consultorio.

Controlar sistemticamente a estudiantes y trabaja
dores segn lo establecido.

Realizar la toma de peso, talla y estado nutricional a
todos los estudiantes, como mnimo una vez durante
el curso escolar. Seguimiento peridico de los pacientes con problemas nutricionales.
Acreditar la invalidez temporal de los educandos y
trabajadores, al expedir el certificado mdico segn
lo establecido en la resolucin vigente. Efectuar el
control de estos, a travs del Registro de Certificados Mdicos: nombre y apellidos, edad, sexo, diagnstico, ao de estudio y grupo en caso de los
estudiantes, rea y puesto de trabajo en caso de
los trabajadores fecha, das de reposos y certificados mdicos emitidos por otros especialistas.
Facilitar la interconsulta con otras especialidades
mdicas, y participar con ellos siempre que sea posible.
Asistir con sus trabajadores a la consulta de enfermedades profesionales, para colaborar en el diagnstico con su experiencia y criterios.
Mdico Laboral, y participar en la reunin de anlisis
de sus capacidades para la actividad que realiza.

Realizar visitas a hospitales y hogares. Si el proceso
de la enfermedad o condicin del caso lo requiere,

mantendr retroalimentacin con el mdico de la
comunidad.
Informar al director del centro para que sean remitidos al Centro de Diagnstico y Orientacin (CDO)
a los alumnos con trastornos de aprendizaje.
Participar en la comisin del dictamen mdico al
escolar y en el proceso de anlisis poltico, para la
incorporacin de los estudiantes a la actividad laboral.
En los centros donde exista etapa de escuela al campo participar durante todo el perodo.
su rea de salud.
Rehabilitacin
Funciones del mdico ubicado en

crculos infantiles
Dirigir y asesorar la atencin de la salud de los nios
y trabajadores.
Ser responsable del equipo de salud y la confeccin
Coordinar la rehabilitacin de trabajadores y estu-
diantes con la unidad asistencial correspondiente.

Conocer en los educandos las limitaciones que les
impidan efectuar algn tipo de actividad fsica y

orientar tratamiento de rehabilitacin, cambio de deporte, intensidad del ejercicio o vincularse a las reas
teraputicas, con las cuales debe mantener estrecha relacin.
Comisin de Peritaje Mdico Laboral, sobre posibilidades de ubicacin del trabajador, en dependencia
de sus capacidades psicofsicas despus de accidente, enfermedades profesionales u otras que impidan el ambiente laboral.
Capacitacin

Participar en el entrenamiento metodolgico con-
junto.
Incorporarse a las actividades de superacin profe-
sional y formacin acadmicas programadas.
Investigacin
Realizar investigaciones que respondan a las prioridades planteadas en el anlisis de la situacin de salud.
271
de documentos priorizados como son:

Plan de trabajo semanal.
Hoja de cargo.
Historia de salud individual.
Historia de salud del colectivo.
Tarjetero de vacunacin.
Registro de certificados mdicos.
Participar como miembro activo en el consejo de
direccin, para proponer el anlisis integral del trabajo de salud.
Participar en los colectivos de ciclo.
Participar en el trabajo metodolgico para asesorar
al personal docente y los promotores en cuestiones
relacionadas con los cuidados integrales al nio y de
educacin para la salud, de forma que estn preparados para desarrollar estos contenidos a travs de
las diferentes actividades que se imparten en el proceso docente-educativo y en las actividades de las
vas no formales.
Establecer estrecha relacin con el Consejo Popular, consejo de padres y dems entidades de la comunidad.
Controlar el uso racional de los medicamentos y material gastable, as como de la conservacin de los
equipos del consultorio.
Promocin de salud
Orientar al personal y a la familia para elevar al
mximo la calidad de los cuidados integrales al nio,

del proceso de adaptacin y la importancia de un
adecuado crecimiento fsico y psicomotor.
Brindar educacin sanitaria a travs de las tcnicas
adecuadas, dirigidas a educadoras y padres, y priorizar los temas siguientes:
Nutricin.
Enfermedad diarreica aguda (EDA).
Enfermedad respiratoria aguda (ERA).
Enfermedades de transmisin digestiva (ETD).
Parasitismo intestinal.
Higiene personal.
Escabiosis y pediculosis.
272
Accidentes.
Hbitos txicos.
Orientar a los padres en el conocimiento de la sexualidad humana y su manejo en la edad preescolar.
Promover y participar en las acciones de educacin
familiar realizadas en la institucin.
Perfeccionar la integracin entre el equipo de salud
y las educadoras, al aprovechar el contenido de la
enseanza y las actividades para el desarrollo de la
cultura en salud, al priorizar temas como:
Hbitos alimentarios.
Hbitos higinicos.
Lactancia materna.
Hbitos txicos.
Accidentes.
Recoger en los modelos establecidos las activida-
des realizadas en el consultorio.
Realizar examen mdico a todos los nios y trabaja-
Dispensarizar el 100 % de los nios y trabajadores,
as como llenar y actualizar la historia de salud del

colectivo.
Confeccionar la historia clnica individual de cada
nio y trabajador, donde se incluir:
Exmenes mdicos preventivos.
Inmunizaciones.
Pruebas citolgicas trabajadoras.
Orientar actividades que estimulen tempranamente
el desarrollo psicomotor del nio.
Planificar visitas de terreno a las diferentes reas
para identificar los peligros potenciales de accidente y orientar alternativas para evitarlos.
Realizar visitas de inspeccin a la cocina-comedor
para controlar el estado higienicosanitario de los locales y los manipuladores. Adems, chequear la toma
de la muestra testigo de alimentos elaborados.
Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado
de la fuente y las instalaciones, as como los controles sobre su cloracin.
Analizar sistemticamente la morbilidad de su crculo infantil, para tomar acciones al respecto.
Revisar la higiene personal de nios y trabajadores,
y exigir su cumplimiento.
Realizar el anlisis de la situacin de salud, con participacin comunitaria, para tomar acciones al respecto.
Asistencia mdica
Prestar atencin mdica a los nios y trabajadores
en caso de enfermedad eventual o accidente.
dores de nuevo ingreso, y seguimiento sistemtico

segn lo establecido.
Vigilar el crecimiento y desarrollo de cada nio.
Realizar toma de peso, talla, circunferencia ceflica,
torcica y valoracin nutricional; para ello se aplicarn las normas cubanas vigentes.
Controlar el cumplimiento de las indicaciones para
aquellos nios que presentan intolerancia alimentaria.
Acreditar la invalidez temporal de los nios y trabajadores, al expedir el certificado mdico, segn lo
establecido en la resolucin vigente. Efectuar el control de estos, a travs del Registro de Certificados
Mdicos: nombre y apellidos, edad, sexo, diagnstico, ao de vida y grupo en caso de los nios rea
y puesto de trabajo en caso de los trabajadores,
fecha, das de reposos y certificados mdicos emitido por otros especialistas.
Facilitar la interconsulta con otras especialidades
mdicas y participar con ellos siempre que sea posible.
Asistir con sus trabajadores a la consulta de enfermedades profesionales, para colaborar con su experiencia y criterios en el diagnstico.
Mdico Laboral y participar en la reunin de anlisis de sus capacidades para la actividad que realiza.
Realizar visitas a hospitales y hogares, si el proceso
de la enfermedad o condicin del paciente lo requiere; as como mantener retroalimentacin con el
mdico de la comunidad.
su rea de salud.
Rehabilitacin
Coordinar la rehabilitacin de trabajadores y nios
con la unidad asistencial correspondiente.

Participar en el aseguramiento y control de los nios que reciben tratamiento y rehabilitacin.
Comisin de Peritaje Mdico Laboral, sobre
posibilidades de ubicacin del trabajador, en dependencia de sus capacidades psicofsicas despus
de accidente, enfermedades profesionales u otras
que impidan el ambiente laboral.
Capacitacin

Participar en el entrenamiento metodolgico conjunto.
Incorporarse a las actividades de superacin profesional y formacin acadmicas programadas.
Investigacin
Realizar investigaciones que den respuesta a las
prioridades del sector educacional y a los problemas
identificados en el anlisis de la situacin de salud.
273
Ministerio de Salud Pblica. Cuba (2001): Metodologa para la
organizacin y funcionamiento de los consultorios ubicados en
centros educacionales. En Carpeta Metodolgica de Atencin
Primaria de Salud y Medicina Familiar. Espaa: Taller Grfics
Canig, S.L., pp.40-2.
Escalona E., M. ,Yonusg, R.,Gonzlez, C., Chasting, A., Seifert
(2002): Transformar el trabajo. E: La ergonoma como herramienta para trabajadoras y trabajadores. Repblica Bolivariana
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Messing K., A.M, Seifert, y E., Escalona (1999): El minuto de 120
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Puerto, Q.C. (1988): Ambiente escolar y sus efectos sobre la salud.
Editorial Pueblo y Educacin, La Habana, pp.180-204.
274
Enrique Vega Garca, Jess E. Menndez Jimnez,

Lilliams Rodrguez Rivera, Magalys Ojeda Hernndez,
Brbara Leyva Salermo, Norma Cardoso Lunar
Niurka Cascudo Barral, Osvaldo Prieto Ramos
Envejecimiento en el contexto
mundial
El envejecimiento no es un fenmeno exclusivo de
las sociedades modernas: ha estado presente en todas
las etapas del desarrollo social, y ha sido siempre de
inters para la filosofa, el arte y la medicina. Sin embargo, durante el pasado siglo, asistimos a una situacin singular: ms y ms personas sobrepasaron el inicio
de lo que el hombre ha llamado etapa de vejez y se
transform el privilegio de algunos en una oportunidad
para muchos; esto convirti al envejecimiento
poblacional en un reto para las sociedades modernas.
Bastara sealar que desde el inicio de la historia de la
humanidad hasta principios del siglo XX, los seres humanos lograron un promedio de vida de 47 aos, pero
de ah hasta hoy, este promedio aument casi 30 aos.
Esto, considerado como uno de los logros ms importantes de la humanidad, se transforma en un problema,
si no se es capaz de brindar soluciones adecuadas a
las consecuencias que de este se derivan.
Se ha definido el envejecimiento poblacional como
el aumento progresivo de la proporcin de personas de
edad avanzada en una poblacin determinada. Aunque
las causas del envejecimiento poblacional son las mismas en todos los pases, a lo largo del tiempo, estas
han tenido un papel diferente en cada etapa. La disminucin de la natalidad y la fecundidad parecen ser la
causa ms importante, mientras que la disminucin de

la mortalidad aparece como un determinante del envejecimiento o no, en dependencia de cul es el grupo de
edades donde se produce esta disminucin. Las migraciones son el tercer factor que influye: los flujos
migratorios, tanto internos como externos, pueden llevar al aumento de las proporciones de ancianos en una
poblacin determinada.
Segn clculos de las Naciones Unidas, en 1950 haban alrededor de 200 000 000 de personas de 60 aos o
ms El siglo XXI comenz con 600 000 000 en la poblacin mundial; 50 aos despus la cantidad de ellas se
triplicar de nuevo y estar casi en los 200 000 000 de
personas.
Este fenmeno no es un problema exclusivo del
mundo desarrollado, hace ya ms de un decenio se
reconoce que es tambin una realidad para el Tercer
Mundo. En 1950, exista igual proporcin de personas
de edad avanzada viviendo en pases desarrollados que
en pases en desarrollo y desde el ao 2000, 2 de cada
3 ancianos viven en las zonas menos favorecidas econmicamente. En los prximos 30 aos, 8 de los 11 pases
con mayor nmero de ancianos en el mundo, pertenecern al grupo de pases en vas de desarrollo.
El envejecimiento latinoamericano y caribeo ha sido
muy rpido y lo ser ms. En el ao 2000, segn datos
de CEPAL, haba en la regin un poco ms de 41 000 000 de
personas de este grupo etreo, que se incrementar en menos de 25 aos a ms del doble, o sea unos 98 000 000.
Atencin al adulto mayor
Dentro de este grupo aumentarn con mucha ms velocidad los mayores de 80, a un ritmo de crecimiento
del 4 % anual. Se afirma que la regin del Caribe es
hoy la regin en desarrollo ms vieja del mundo. Esto
implica que para adaptarse a ese proceso tendr entonces menos tiempo que lo que tuvo el mundo desarrollado.
Pero no solo ser un problema de tiempo. Tambin
el envejecimiento en nuestros pases se producir sin
el respaldo del desarrollo econmico que siempre caracteriz al proceso en el mundo desarrollado. Los
pases subdesarrollados debern enfrentar, adems de
los latentes problemas de las crisis econmicas, el insostenible orden econmico actual y la falta de una
integracin econmica eficaz, el envejecimiento de sus
poblaciones.
La tercera caracterstica del envejecimiento en nuestra regin es su heterogeneidad. Aunque toda el rea
est envejeciendo, el proceso se desarrolla con caractersticas diferentes. Existen pases en cada una de las
etapas de la transicin demogrfica, algunos como
Bolivia, Guatemala o Hait poseen en un envejecimiento poblacional incipiente, otros como Uruguay, Argentina, Barbados y Cuba presentan un envejecimiento
avanzado. La heterogeneidad no es solo demogrfica,
sino tambin econmica, social y cultural.
Evolucin del envejecimiento

en la poblacin cubana
Cuba ya es un ejemplo de pas en desarrollo, con un
envejecimiento importante de su poblacin. El 15,3 %
de los cubanos tiene 60 aos o ms, cifra que aumentar, segn estimaciones, a casi el 25 % en el 2025 y a
ms del 30 % en el 2050.
Quizs si se utiliza el llamado ndice de envejecimiento queda ms fcilmente reflejado por qu Cuba
exhibe uno de los envejecimientos ms importantes del
mundo. En el ao 2000 en Cuba haba unos 64 adultos
mayores por cada 100 nios, en 2025, la proporcin
ser de 156 adultos mayores por cada 100 nios y para
2050 esta relacin ser una de las ms altas del mundo
con 220 adultos mayores por cada 100 nios. Hay hoy
al menos 20 municipios del pas que tienen ms personas mayores que nios, y antes del 2010, provincias
como Ciudad de La Habana y Villa Clara estarn en la
misma condicin. Se estima que para el 2015 ya habr
en Cuba ms personas mayores que nios.
275
A la proporcin de personas mayores dentro de la

poblacin se aade la expectativa de vida de los cubanos, que es una de las ms altas del mundo con altas
probabilidades de incremento en los prximos aos.
Con una expectativa de vida al nacer de 77 aos, el
pas se encuentra en el lugar 24 del mundo.
El proceso de envejecimiento de la poblacin cubana ocurre en el presente siglo y demogrficamente ha
tenido varias explicaciones:
1. El factor clave del proceso durante todo este siglo
ha sido una acelerada declinacin de la fecundidad.
La tasa global de fecundidad pas de 5,76 hijos por
mujer en 1919 a 3,61 en 1953; en 1970 fue de 1,88,
mientras que en 1982 se registr el valor ms bajo
alcanzado con 1,67 hijos por mujer y una tasa bruta
de reproduccin de 0,78 hijas por mujer, la cual se
halla por debajo del nivel de reemplazo de la poblacin; que de mantenerse, har que la poblacin total
del pas disminuya.
2. La entrada al pas de alrededor de 1 000 000 de
inmigrantes, en las tres primeras dcadas del siglo XX,
contribuy a que se alcanzara una tasa de crecimiento elevada entre 1919 y 1950 (2,31 %); sin
embargo, el impacto de este fenmeno disminuy,
en cierta medida, por el descenso posterior de la
fecundidad.
3. A pesar de lo anterior, el mejoramiento del nivel de
mortalidad puede sealarse como el principal componente del envejecimiento durante el perodo de
1900 a 1960 y aunque posteriormente la disminucin de la fecundidad fue el factor de mayor relevancia, la mortalidad continu disminuyendo de forma
acelerada. La expectativa de vida al nacer se elev
de 55,7 aos en la dcada de los 50 hasta 77 aos
en el presente, o sea, aument en casi 22 aos
durante este perodo. Esto ha motivado que Cuba
tenga niveles de mortalidad similares a los de las
reas ms desarrolladas del mundo y que su expectativa de vida al nacer, sea mayor que la del promedio de estos pases.
4. La expectativa de vida geritrica o expectativa de
vida a los 60 aos, en Cuba, ha aumentado sensiblemente: en 1950 era de 15,5 aos y en menos de
40 aos se elev a casi 21 segn datos de 2003. Los
actuales niveles de envejecimiento de la poblacin
anciana son comparables con los ms altos del mundo. Es muy marcada la expectativa de vida geritrica
de los hombres cubanos, la cual excede los 19,5 aos,
por 21,1 para las mujeres. El crecimiento de la
poblacin anciana no ha sido homogneo, con un
crecimiento relativo mayor en las zonas rurales que
276
en las urbanas, y con una mayor proporcin de ancianos en las provincias occidentales y centrales,
que en las orientales.
Otro indicador que demuestra la magnitud y la rapidez del crecimiento de la longevidad de los cubanos, es
el rango de supervivencia de su poblacin: hoy ya ms
del 75 % de los cubanos sobreviven a los 60 aos y en
los prximos 10 aos lo har el 87 %. Esto es ms de
la media europea y mucho ms que la supervivencia
en Amrica Latina. Un dato importante que se comienza a manejar es el aumento de la cantidad de los llamados viejos-viejos, con implicaciones socioeconmicas
y mdicas muy especiales. La expectativa de vida actual de las personas que en Cuba cumplen 80 aos es
de 7,6 aos.
Caracterizacin epidemiolgica
En conjunto, los ancianos hacen mayor uso de servicios sociales y de salud, lo cual ocasiona mayores
gastos. Esto presupone que se necesitarn mayor nmero de recursos, y una mejor planificacin y utilizacin de los existentes. Para ello, es indispensable el
conocimiento del estado de salud de esta poblacin.
En todo el mundo, los esfuerzos por medir salud en
la poblacin anciana han estado influidos, en los ltimos aos, por la tendencia a evaluar esta, en trminos
de funcin, y se ha llegado a considerar en algunos
estudios la funcin como medida absoluta de salud; sin
embargo, hay evidencias de que los diagnsticos tradicionales y la medicin de la funcin, ms que excluirse, cumplen fines complementarios.
Morbilidad
En comparacin con los jvenes, las personas mayores sufren proporcionalmente ms enfermedades
crnicas, y menos de las agudas y breves. Utilizan ms
los servicios sociales de salud, pero la proporcin en
que lo hacen resulta afectada, ms que para cualquier
otro grupo, por su discapacidad, asequibilidad y accesibilidad de esos servicios.
Existen dificultades en el conocimiento exacto de la
morbilidad de los principales problemas geritricos; en
esto ha influido la necesidad de un incremento en el
conocimiento de estos problemas, por parte de los
mdicos de atencin primaria de salud, adems de una
mejora en los registros y estudios epidemiolgicos sobre ellos. En el estudio SABE realizado en Ciudad de
La Habana por autorreporte se obtuvieron las cifras
de prevalencia de problemas geritricos que aparecen
en la figura 36.1.
Estudio SABE, 2000

Estos datos son vlidos para todos los adultos mayores de Ciudad de La Habana. Otra informacin interesante de este estudio con respecto a la prevalencia
de enfermedades crnicas, tambin por autorreporte,
fueron:
El 44 % de las personas mayores del estudio declaran
ser hipertensos, con predominio de las mujeres. Esta
cifra se basa en el reporte de la enfermedad, no en
la medicin de la tensin arterial.
Declararon ser diabticos el 14,8 %, con predominio
en el sexo femenino.
Fig. 36.1. Cifras de prevalencia de problemas geritricos en Ciudad de La Habana, 2000.

Las enfermedades del corazn en Ciudad de La
Habana presentan tasas de 24,1 % en adultos mayores. La mayor afectacin se encontr en las mujeres ancianas de cualquier edad.
Las enfermedades cerebro vasculares en personas
de edad avanzada de Ciudad de La Habana presentan tasas de prevalencia de 9,7 %, y su prevalencia
fue mayor en hombres que en mujeres.
En la enfermedad pulmonar crnica en Ciudad de
La Habana, se observaron tasas de prevalencia general del 12,9 %, superior en los hombres.
El 55,6 % de los adultos mayores en Ciudad de La
Habana refirieron padecer de artritis, cuya prevalencia fue mayor en mujeres.
La comorbilidad es comn en las personas de edad,
en las que coexisten dos enfermedades o ms, comnmente crnicas, sin que ninguna prevalezca sobre la
otra.
277
El peso especfico de las reservas que tiene el pas

para incrementar la esperanza de vida est en los mayores de 50 aos, ah se encuentra el 80 % de los aos
de vida por ganar.
Las principales causas de muerte en este grupo
poblacional se corresponden con las afecciones propias de las edades avanzadas. Las tres primeras causas son: enfermedades del corazn, tumores malignos
y enfermedades cerebrovasculares, las cuales en el
ao 2004 reportaron cifras superiores a las del ao
precedente (tabla 36.1).
La mortalidad general para este grupo de edad en
los ltimos aos se ha mantenido con discreta tendencia al descenso, y ha sido ms notable en el grupo de
75 aos o ms. Se observa sobremortalidad masculina
para todas las causas seleccionadas, excepto para las
enfermedades cerebrovasculares donde los niveles de
mortalidad son ligeramente superiores en las mujeres
(Fig. 36.2).
Mortalidad
En la dcada de los 70 en Cuba alrededor del 51 %
de las muertes ocurran antes de los 60 aos, hoy ms
de 8 de cada 10 cubanos que nacen vivirn su tercera
edad.
El porcentaje de defunciones que ocurren despus
de los 60 aos se mantiene en incremento en los ltimos aos. En 2003 el 77,7 % de las defunciones se presentaron en personas mayores de 60 aos y se increment
a 78,7 % en 2004, como consecuencia de la dinmica
demogrfica del pas, que unida a la mejora de las
condiciones sanitarias, propicia la prolongacin de la vida
y, por lo tanto, la muerte a edades mas avanzadas.
Discapacidad
Resulta muy importante lo concerniente a la posibilidad de prevenir las secuelas funcionales de las enfermedades, ya que en realidad, aunque se acepta que el
envejecimiento provoca disminucin de las capacidades funcionales, no es la regla que esta disminucin
produzca discapacidad. Tanto para los propios ancianos como para sus familias y servicios sociales, el diagnstico tiene un valor limitado si no aade la afectacin
que el problema causa en la capacidad del anciano
para manejarse en la vida diaria.
Tabla 36.1
Enfermedades no transmisibles

Tumores malignos
Diabetes mellitus
Demencia y Alzheimer
ECVRI*
Suicidio
Accidentes
2003
2004
No.
Tasa
17 531
13 540
7 150
1 270
2 081
2 459
535
2 522
1052,5
812,9
429,3
75,2
123,2
145,6
31,7
149,3
No.
18 040
13 995
7 214
1 489
2 269
2 579
568
2 533
* Enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores.

Tasa /100 000 habitantes de 60 aos o ms.
Fuente: Registros de la Direccin Nacional de Estadstica, MINSAP, 2004.
Tasa
1081,4
838,9
432,4
89,3
136,0
154,6
34,0
151,9
278
Fig. 36.2. Mortalidad general en adultos mayores. Cuba, 1999-2004.
La prevalencia de discapacidad se incrementa progresivamente con la edad, aunque la mayor parte de

los ancianos son independientes y activos. La
discapacidad afecta ms a las mujeres que a los hombres, por que los hombres tienen una esperanza de vida
ms corta, pero ms activa. Esto implica, al aumentar
la proporcin de mujeres con la edad, que la
discapacidad aumentar notablemente.
Ninguna de las medidas de morbilidad permite conocer con certeza la capacidad de un individuo para
funcionar normalmente en su vida diaria. Cada uno
reacciona de manera muy distinta a una misma enfermedad y al mismo grado de esta. Adems, las dificultades para moverse, or, ver y masticar son de vital
importancia para los ancianos, pero pueden no
percibirse como morbilidad.
Las actividades de la vida diaria se utilizan para
evaluar el grado de discapacidad de los individuos
(tabla 36.2). Las definiciones de estas varan poco de
un autor a otro, pero en general coiciden en que es la
capacidad de valerse por s mismo y desarrollar las
actividades propias de la vida cotidiana.
Tabla 36. 2
Actividades
Bsicas
Comer
Uso del servicio sanitario
Caminar hasta el cuarto
Baarse
Vestirse
Acostarse
Instrumentadas
Manejar dinero
Tomar medicinas
Quehaceres ligeros
Usar telfono
Preparar comida
Ir a lugares
Comprar alimentos
Quehaceres pesados
Fuente: Estudio SABE, 2000
%
95,7
94,9
93,2
91,6
89,9
88,6
92,0
88,3
80,8
80,7
80,3
80,0
76,0
62,9
Segn el estudio SABE, el 19 % de los ancianos de

Ciudad de La Habana tiene limitaciones en las actividades bsicas de la vida diaria. Con respecto a las
actividades instrumentadas de la vida diaria, el 25,7 %
tiene limitaciones para realizarlas. En las tareas en las
cuales interviene la movilidad, el 23 % presenta dificultades para caminar una cuadra, el 20 % no puede
halar o empujar un objeto grande sin dificultades, y el
28 % no puede subir un piso sin descansar, entre otros
indicadores.
El buen desempeo en la realizacin de las actividades bsicas siempre es mayor que para las instrumentadas, debido a que estas ltimas son ms complejas
en su realizacin, por lo que se afectan ante agresiones ms leves. En general, tanto para las bsicas como
para las instrumentadas, los hombres presentan mejor
desempeo a cualquier edad que las mujeres, y las
personas de menos edad de uno y otro sexos tienen
mejor desempeo que las personas de mayor edad.
Tanto uno como otro tipo de evaluacin de la actividad han sido criticadas. La subjetividad es uno de los
problemas: el reporte de discapacidad de los cuidadores
puede ser mayor que el de las propias personas de
edad. Adems, la descripcin de la actividad medida
no explica la causa de la discapacidad. Pero a pesar
de los puntos de vista adversos, las actividades de la
vida diaria, tanto bsicas como instrumentadas siguen
siendo muy utilizadas para medir la discapacidad en
personas de edad avanzada.
Envejecimiento
Caractersticas fisiolgicas
del envejecimiento
El envejecimiento se define como la serie de modificaciones morfolgicas, psicolgicas, funcionales y
bioqumicas que origina el paso del tiempo sobre los
seres vivos. Se caracteriza por la prdida progresiva
de la capacidad de adaptacin y de reserva del organismo ante los cambios. Es un proceso dinmico que
se inicia en el momento del nacimiento y se desarrolla
a lo largo de nuestra vida.
La funcin fisiolgica de muchos rganos y sistemas tiende a declinar con la edad y con una amplia
variabilidad individual. Los cambios fisiolgicos asociados con la edad no suelen tener significado clnico
cuando el organismo est en reposo, pero pueden
tener una repercusin importante ante situaciones de

estrs, como ejercicio, enfermedad o administracin
de frmacos.
Cambios funcionales:
Repercusin del envejecimiento

en algunos rganos y sistemas
Sistema cardiovascular
Cambios morfolgicos:
Incremento del contenido de colgeno en las capas

sudendocrdica y subepicrdica.
Aumento moderado del grosor de la pared cardaca.
Calcificacin de las vlvulas y anillos, as como
degeneracin mucosa de las valvas de la mitral.
Aumento de los depsitos de lipofuscina y
amiloide.
En el sistema de conduccin se producen acumulaciones grasas alrededor del nodo sinoauricular,
junto con una disminucin en el nmero de clulas
marcapasos de dicho ndulo.
Enlentecimiento del llenado diastlico precoz, aumento del llenado diastlico tardo, se mantiene el
volumen diastlico final.
Incremento de las resistencias perifricas.
No se modifican en reposo el volumen telesistlico
y la fraccin de eyeccin.
Disminucin de la capacidad de respuesta a la modulacin betaadrenrgica.
Ante el esfuerzo, el aumento de la frecuencia cardaca es menor que en el joven.
Aparato respiratorio
Disminucin en la cuanta y actividad de los cilios.

Deterioro del reflejo tusgeno.
Cambios en la composicin del colgeno pulmonar.
Disminucin en el dimetro de bronquios distales,
bronquiolos, conductos alveolares y superficie alveolar, lo que determina una reduccin de
la su perficie de intercambio gaseoso.
Prdida de elasticidad pulmonar, cambios en
la orientacin y localizacin de las fibras elsticas, lo que origina reorganizacin de la arquitectura alveolar.
Aumento de la rigidez de la caja torcica.
279
Aumento del volumen residual.

Disminucin en la capacidad vital en 20 a 25 mL/
/ao a partir de los 25 a 30 aos.
Disminucin del flujo respiratorio mximo en el
primer segundo a razn de 25 a 30 mL/ao.
No se modifica el volumen pulmonar total.
Los niveles de PCO2 arteriales y el pH no experimentan cambios con la edad.
Disminucin de la respuesta a la hipoxia e hipercapnia, probablemente a causa de una disminucin
en la respuesta de los barorreceptores centrales y
perifricos.
Aparato digestivo
Disminucin de la secrecin salival.
Disminucin de la respuesta peristltica y aumento
de la no peristltica.
Mayor incompetencia del esfnter esofgico inferior.
Descenso de la secrecin cida y de pepsina.
Enlentecimiento del trnsito intestinal.
Disminucin en el hgado de la sntesis de protenas.
Sistema endocrino
Fibrosis de la glndula tiroidea con infiltracin

linfocitaria y disminucin en su tamao.
Presencia de microadenomas hipofisiarios que suelen producir prolactina.
Elevada prevalencia de anticuerpos antitiroglobulina
y antimicrosomales.
Descenso en la conversin de T4 en T3.
Existe una alteracin de la tolerancia a la glucosa.
Aumentan los valores sricos de las hormonas si
guientes: noradrenalina, vasopresina e insulina.
Disminuyen los valores sricos de T3, renina,
aldosterona, estrgenos y andrgenos.
Se mantienen sin variacin los valores de
drenalina, cortisol, T4, TSH y angiotensina.
Sistema nervioso y rganos de los sentidos

Disminucin del peso y volumen cerebral.

Agrandamiento de los ventrculos, surcos, circunvoluciones cerebrales y cisuras cerebelosas.
280
Depsito del pigmento del envejecimiento

lipofuscina en las clulas nerviosas.
Aparicin de placas seniles y ovillos neurofibrilares.
Prdida progresiva del nmero de unidades motoras a partir de los 60 aos.
Se modifica la inteligencia fluida refleja la habilidad para procesar y manipular nueva informacin.
Se produce una disminucin de la memoria sensorial y de fijacin, no se altera la inmediata y de
evocacin.
Reduccin de la capacidad de integracin visuoespacial y aumento en el tiempo de reaccin.
rganos de los sentidos

Visin
Tendencia a la miosis y disminucin de la reaccin
pupilar a la luz.
Engrosamiento del cristalino.
En la crnea puede aparecer un anillo perifrico de
depsitos de lpidos.
Disminucin de la acomodacin y aparicin de pres-
Atrofia generalizada en ovarios, tero y vagina.

En la mucosa vaginal se produce un incremento
de pH y una disminucin de las secreciones y del
flujo sanguneo.
Reduccin en el tamao de los testculos.
Reduccin del flujo sanguneo renal en el 10 %
cada 10 aos.
Disminucin de la capacidad de concentracin de
la orina.
Descenso en la capacidad de excrecin y conservacin del sodio.
La contractilidad vesical y la capacidad para
postponer la miccin disminuyen con la edad.
Mayor prevalencia de contracciones involuntarias
no inhibidas del detrusor.
El agua corporal total disminuye con la edad, del
55 al 60 % a los 30 a 40 aos y del 50 % a los
75 a 80, lo que es ms importante en mujeres.
Sistema osteomioarticular
Prdida de masa sea, con aumento de la actividad
osteoclstica y disminucin de la osteoblstica.
bicia.
Disminucin de la sensibilidad a los colores y la ca-
pacidad de adaptacin a la oscuridad y a la luz.

Audicin
Prdida de elasticidad de la membrana timpnica.
Cambios degenerativos en las superficies articula-
res de los huesecillos del odo medio.

Atrofia de clulas cocleares y descenso de neuronas
auditivas.
Mayor incidencia de presbiacusia.
Disminucin de sensibilidad ante frecuencias altas.
Sistema nefrourolgico
Reduccin de la masa renal en un 20 a 25 % a

expensas de la corteza.
Disminucin del nmero y tamao de las nefronas.
En el tbulo contorneado distal se produce una dilatacin de la luz con formacin de divertculos,
origen de los quistes renales simples frecuentes
en los adultos mayores.
Disminucin de la elasticidad del cartlago articular.

Reduccin de la masa corporal magra, sobre todo a
expensas del musculoesqueltico.

El efecto del envejecimiento sobre el msculo se
denomina sarcopenia disminucin gradual de la
masa muscular y la fuerza.
Mayor rigidez de los tendones con prdida de su
contenido hdrico.
Degeneracin y disminucin del espacio intervertebral.
Piel y tejido conjuntivo

Disminucin de la densidad e irrigacin sangunea
drmica y del recambio epidrmico.

Prdida de colgeno y adelgazamiento de la unin
dermoepidrmica.
Atrofia de las glndulas sudorparas.
Aparicin de arrugas, alopecia y encanamiento
del pelo.
Piel seca, prurito, retraso en la cicatrizacin y disminucin de la sudacin.
Sistema hematopoytico
Aumento de la grasa y disminucin del tejido
hematopoytico.
Descenso en la actividad de la mdula sea.
Los parmetros hematolgicos no cambian con el
envejecimiento, solo se ha observado un aumento

del volumen corpuscular medio y de la fragilidad
osmtica de los hemates.
Prevencin de problemas
en el adulto mayor
Hay medidas preventivas que pueden ser aplicables

a todos los adultos mayores, por ejemplo, la actividad
fsica, fundamentalmente el ejercicio, ayudan a mantener la capacidad funcional, reducir la discapacidad y
evitar la fragilidad. Tambin la vacunacin anual para
la gripe y la antineumoccica es otra medida preventiva eficaz, econmica y asociada con una morbilidad
escasa.
Bases para la actividad preventiva

en el adulto mayor
Postergar la enfermedad y la discapacidad en los
Principios generales
La prevencin debe ser individualizada.
Debe estas centrada en la enfermedad, la fragili-
dad, los accidentes y los problemas psicosociales.

La prevencin en esta edad es necesaria a todos los
niveles: primaria, secundaria y terciaria.
Las medidas de carcter sanitario solas no son eficientes para la consecucin de una medicina preventiva eficaz.
Las acciones preventivas de salud pblica deben de
estar dirigidas a fortalecer la capacidad funcional
del adulto mayor y contribuir a un envejecimiento
con xito.
281
mayores en 1 ao, representa ahorros significativos

para la salud pblica.
Existen estrategias preventivas para postergar la enfermedad y discapacidad en las personas mayores.
Existe un modelo que ha demostrado el uso y la eficacia de la prevencin en las diferentes etapas del
desarrollo de la enfermedad.
Para que el envejecimiento resulte una experiencia
positiva, la prolongacin de la vida debe ir acompaada de la mejora de la calidad de vida.
En el adulto mayor se aplican los tres tipos clsicos
de prevencin, solo con algunas variantes en su expresin.
Prevencin primaria
La eleccin de las medidas preventivas depende del
estado general en que se encuentra el adulto mayor:
sano, con enfermedad crnica y frgil. Los adultos
mayores sanos no tienen enfermedades crnicas o tienen solo alteraciones mnimas y funcionan de manera
independiente; para ellos, las medidas preventivas ms
beneficiosas son la prevencin primaria y secundaria
de la enfermedad. Los ancianos con enfermedades
crnicas presentan varios problemas incurables, son
funcionalmente independientes o tienen una dependencia mnima, toman varios medicamentos y, en ocasiones, pueden ser hospitalizados por descompensacin
de sus enfermedades de base. En estos casos lo importante es la prevencin terciaria de la enfermedad y
la fragilidad, seguida de la primaria y la secundaria.
Por su parte, los adultos mayores frgiles presentan muchas enfermedades crnicas graves, son
funcionalmente dependientes y han perdido su reserva fisiolgica, lo elemental para este grupo son las acciones de la prevencin terciaria y de las iatrognicas.
Consiste en abordar la enfermedad antes de que

aparezca, as como reducir o eliminar los factores de
riesgo. Es viable cuando se conocen las causas, las
determinantes, los factores e indicadores de riesgo y
los cambios fisiolgicos del propio proceso de envejecimiento, y de ciertas formas de morbilidad y mortalidad prematuras.
Los mtodos ms conocidos son:
1. Educacin para la salud:
a) Asesoramiento:
Nutricin.
Programa de actividad fsica.
Tabaquismo.
Entrenamiento de funciones intelectuales y
de prcticas de integracin social.
Preparacin y adaptacin al envejecimiento.
Salud dental.
Salud sexual.
2. Inmunizacin.
3. Quimioprofilaxis.
282
Ejemplos de prevencin primaria

Entre las acciones principales estn las siguientes:

Constituir agrupaciones del adulto mayor en el mbito comunitario.
Ofrecer por parte del equipo de salud asesoramiento personal.
Fomentar la responsabilidad individual en el cuidado
de su propia salud.
Educar y capacitar a la poblacin con respecto al
proceso de envejecimiento.
Realizar clases grupales, charlas educativas, medios
audiovisuales, sobre temas de envejecimiento saludable.
Organizar actividades culturales y recreativas en la
comunidad para rescatar sus tradiciones, juegos y
bailes acorde con las necesidades de los adultos mayores.
Incluir conocimientos relacionados con el tema de
envejecimiento en todos los niveles de enseanza
del nivel educativo.
Acciones de educacin y difusin con preparacin
a la vejez que incluyan autocuidado, autoestima y
respeto a la dignidad humana.
Utilizar la experiencia de los adultos mayores en actividades educativas en escuelas primarias, secundarias, as como en grupos y casas de cultura.
Nutricin
Entre sus acciones estn:

Mejor accesibilidad de los adultos mayores a los alimentos saludables.
Realizar en cada encuentro, cita o visita domiciliaria, asesoramiento nutricional y brindar conocimientos para establer una buena conducta nutriciona.
Trabajar con el adulto mayore para identificar los
obstculos que le impiden cambiar patrones dietticos inadecuados.
Instaurar programas de intervencin familiar e involucrar a toda la familia en el cambio.
Establecer servicios comunitarios de consejera
nutricional.
Utilizar en provecho de la familia y la comunidad la
cultura alimentaria de los adultos mayores.
Programacin de actividad fsica

Las acciones principales son:
Recomendar ejercicios de equilibrio baile, Tai-Chi,
fisioterapia al menos 3 veces/semana.
Sugerir ejercicios de flexibilidad al menos 15 min de
estiramiento esttico con cada grupo muscular.

Levantamiento de pesas contra-resistencia tres
grupos de 8 a 15 repeticiones al menos 2 veces/

/semana con cada grupo muscular.
Caminar al menos 30 min al da todos los das.
Instaurar programas comunitarios para la prctica
de actividad fsica.
Facilitar ambientes seguros.
Garantizar el entrenamiento apropiado en los adultos mayores entrenadores y planificadores de programa.
Salud bucal
Sus acciones son:
Asesorar sobre una higiene dental correcta: cepilla
do diario de los dientes.

La pasta dental fluorada es un medio ms prctico
y aceptable de la fluoracin de la boca.
Incentivar polticas de fluoracin del agua y uso de
pastas dentales con fluor.
Instar a que los adultos mayores visiten regularmente
a un odontlogo u odontogeriatra.
Aconsejar a los adultos mayores que limiten la ingesta
de alimentos que contengan azcares refinados entre las comidas.
Recomendar que la ingesta media de azcares extrnsecos no lcteos por parte de la poblacin no
supere los 60 g/da o el 10 % de la energa diettica
total.
Estimular a que el adulto mayor reduzca el riesgo
de cncer bucal al eliminar el uso del tabaco y la
disminucin del consumo de bebidas alcohlicas.
Entrenamiento de funciones intelectuales

y la prctica de integracin social
Entre las acciones se hallan:
Realizar charlas, debates, situaciones figuradas, que
adems de ocupar el ocio busquen el mantenimiento de las funciones psquicas.

Animar a que los adultos mayores sigan cultivando
la cultura, fomentando la lectura de libros y peridicos y el seguimiento de programas de radio y TV.

Estimular la participacin de juegos de grupo cartas, ajedrez, parchis, domin y pasatiempos como
rompecabezas o crucigrama, ya que proporcionan

un contacto con los dems, estimulan la memoria, la
deduccin y la perspectiva.
Desarrollo de asociaciones de adultos mayores
clubes, liceos y crculos.
Fomentar la creacin de aulas o universidades de la
tercera edad donde se imparten desde cursos de
historia hasta de informtica, cocina, artesana y pintura.
Incentivar la prctica regular de actividad fsica en
los adultos mayores.
Estimular a que los adultos mayores participen en
actividades voluntariados en el mbito de su comunidad.
Preparacin y adaptacin al envejecimiento

Crear y definir espacios de participacin social y de
desarrollo personal de las personas mayores, por

ejemplo, aulas o universidades de la tercera edad y
clubes.
Educar a las mujeres y sus familias para la etapa de
climaterio.
Preparar a la familia y la comunidad para esta etapa de la vida.
Ofrecer cursos de preparacin a la jubilacin.
Inmunizacin
Su principio general es mantener actualizado el carn de vacunacin, y la prevencin consiste en lo siguiente:
1. Vacuna antigripe: debe administrarse (0,5 mL por
va i.m.) cada ao a todos los adultos mayores. Se
aplicar en invierno cuando se prepara para incluir
los antgenos de virus que se espera estn circulando durante la prxima estacin.
2. Vacuna antineumoccica:
a) Debe administrarse (0,5 mL por va s.c. o i.m.) a
todos los adultos mayores al menos una vez en la
vida.
b) Se recomienda la revacunacin en los adultos
mayores de alto riesgo con trastornos cardiopulmonares crnicos, diabetes mellitus, nefropata,
mieloma mltiple, cirrosis heptica, enfermedad
de Hodgkin, alcoholismo, trastornos asociados
con inmunosupresin, etc.
283
3. Vacuna antitetnica:
a) Si no ha existido inmunizacin, esta es dudosa o
imprecisa, o han pasado ms de 10 aos des
pus de la ltima dosis, se recomienda un programa completo de inmunizacin con tres dosis
de toxoide tetnico y diftrico combinados, las
dos primeras con separacin de 1 mes y la siguiente entre 6 y 12 meses de la primera dosis.
b) Los adultos mayores deben recibir una dosis de
0,5 mL por va i.m., como mnimo una vez cada
10 aos.
Es aquella que permite identificar una enfermedad
establecida en un perodo presintomtico, para curarla
en la forma temprana o prevenir su progresin. En este
nivel las acciones de prevencin se centran en los componentes siguientes: deteccin precoz de los problemas de salud, utilizacin del examen peridico de salud,
dispensarizacin del adulto mayor y valoracin geritrica integral.
Ejemplos de prevencin secundaria

Deteccin precoz de los problemas de salud
Toma de la presin arterial.

Examen clnico de las mamas.
Mamografa.
Examen de la cavidad bucal.
Examen de la agudeza visual.
Examen de la agudeza auditiva.
Examen rectal.
Colesterol srico.
Glicemia.
Pruebas funcionales tiroideas.
Sangre oculta en heces fecales.
Electrocardiograma.
Densitometra sea.
Examen peridico de salud

Debe realizarse a todos los adultos mayores con una
periodicidad anual.
Comprende historia clnica y examen fsico.
Valora los factores biomdicos, psicolgicos, sociales y funcionales de las personas adultas mayores.
284
Prevencin terciaria
Trata y minimiza las complicaciones de una enfermedad, una vez que se presenta. Est dirigida a reducir o eliminar las deficiencias, discapacidades y
minusvala que se pueden presentar despus de una
enfermedad, es decir, es el nivel de la medicina preventiva que se ocupa de la rehabilitacin de un paciente al estado de mayor funcionalidad.
Los esfuerzos en la prevencin terciaria en el adulto mayor estn dirigidos al mantenimiento de la autonoma y de la calidad de vida; su accin consiste en la
evaluacin de los fallos fsicos y cognoscitivos, el impacto del medio ambiente y las capacidades de las familias, as como de los servicios sociales de la
comunidad, para compensar las carencias.
Premisas de la rehabilitacin
Recuperar discapacidades secundarias a determi-
nadas enfermedades crnicas -Enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, diabetes

mellitus, hipertensin arterial, enfermedad de
Parkinson, osteoporosis, artritis, fracturas y EPOC
de gran prevalencia en la poblacin adulta mayor.
Los servicios mdicos y sociales de la comunidad
han de colaborar con la seccin de rehabilitacin y
terapia ocupacional, con el fin de conseguir una accin teraputica integral.
Rehabilitacin en adultos mayores con cadas: es un
programa de educacin fsica que comprenda: aprender a levantarse, reeducacin progresiva de la
marcha paralelas-andador-bastn-autnomo, ejercicios para el equilibrio Tai-Chi y ejercicios para
incrementar la rapidez de la reaccin.
Rehabilitacin cognoscitiva: aplicacin de terapia
ambiental mediante programas especficos, actividades de orientacin a la realidad, mantenimiento
de praxis generales.
Rehabilitacin en pacientes con incontinencia urinaria: rehabilitacin del suelo plvico entrenamiento vesical, ejercicios de Kegel y electroestimulacin.
Utilizacin de rtesis y prtesis lentes, audfonos,
sillas de ruedas y bastones.
Rehabilitacin de enfermedades crnicas que
pueden traer complicaciones en los ancianos
(tabla 36.3).
Evaluacin de la salud
en el adulto mayor
Evaluar el estado de salud en el adulto mayor resulta complejo, ya que implica medir la resultante de diversas variables de carcter biolgico, psicolgico y
social, establecidas en edades ms tempranas y en las
que han interactuado la informacin gentica adquirida de sus progenitores, las enfermedades y el estilo de
vida desarrollado a lo largo de su ciclo vital. Por tanto,
en una gran proporcin, la salud de las personas mayores queda establecida en edades anteriores a los
60 aos.
Al arribar a la tercera edad, los individuos, en
correspondencia con su pasado, pueden exhibir una
serie de deficiencias e incapacidades que pueden limitar su desempeo. Los adultos mayores que sufren
tres enfermedades crnicas o ms, observan que su
bienestar depende menos de los tratamientos que de
las condiciones de vida. Tanto para los propios mayores como para su familia, el diagnstico clnico tradicional no es suficiente, si no se complementa con la
inclusin de parmetros que evalen el nivel de impacto en la capacidad, o sea para desempearse por s
mismos ante los problemas de salud que los afectan.
Por eso, la salud en las personas mayores debe medirse
en correspondencia con su funcionabilidad.
Evaluar clnicamente a un paciente mayor difiere,
en su esencia, de los procederes aplicados clsicamente
a sujetos ms jvenes y exige mayor concentracin,
tolerancia y calma. El consultorio del mdico y enfermera
de familia son los primeros niveles de atencin geritrica en
la comunidad, ya que, por su permanencia en la comunidad, este equipo es capaz de abordar los aspectos de
salud de las personas de la tercera edad, lograr su vigilancia continua ambulatoria e incluso el ingreso domiciliario. Adems, permite mantenerlo, el mayor tiempo
posible en su comunidad, lo que garantiza su bienestar y autonoma.
Examen peridico de salud.

Qu, por qu y para qu?
La herramienta que tiene el mdico de familia para
iniciar el proceso de evaluacin de las personas mayores es el examen peridico de salud (EPS). En ningn
grupo de edades, tal vez con excepcin de los lactantes,
es tan importante este proceder. Los resultados que en
285
Tabla 36.3
Condicin
Prevencin
primaria
Prevencin
secundaria
Prevencin
terciaria
Medidas preventivas
Artritis
Efectiva
Ambigua
Efectiva
Abolir el peso de las articulaciones,

actividad fsica moderada, tratamiento temprano de la artritis reumatoidea y rehabilitacin de las
discapacidades
Problemas dentales
Efectiva
Efectiva
Efectiva
Higiene bucal, profilaxis dental,

examen peridico de la cavidad
bucal y prtesis dental
Hipertensin
Muy efectiva
Ambigua
Efectiva
Actividad fsica moderada, disminuir la ingestin de sal, dieta rica en

potasio, calcio y magnesio
Enfermedades
cardiovasculares
Efectiva
Efectiva
Efectiva
Control de los factores de riesgo,

abandono de los hbitos de fumar,
control de la hipertensin, control
de la hipercolesterolemia, administrar baja dosis de cido acetilsaliclico
y rehabilitacin
Problemas visuales
Ambigua
Efectiva
Efectiva
Abolir exceso de luz ultravioleta,

realizar refraccin, practicar ciruga de cataratas
Osteoporosis
Muy efectiva
Ambigua
Efectiva
Consumo de calcio y vitamina

D, ejercicios fsicos moderados,
evitar la ooforectoma temprana
y terapia de reemplazo de estrgenos
Problemas auditivos
Efectiva
Efectiva
Efectiva
Abolir el exceso de ruido,

audiometra y prtesis auditivas
Depresin
Ambigua
Efectiva
Efectiva
Evaluacin y tratamiento
Enfermedad
cerebrovascular
Efectiva
Ambigua
Efectiva
Control de los factores de riesgo

como fumar, hipertensin e hipercolesterolemia, administrar bajas
dosis de cido acetilsaliclico,
ejercicios fsicos moderados y
rehabilitacin
Dependencia funcional
Efectiva
Ambigua
Muy efectiva
Ejercicios de otras actividades,

evaluacin y tratamiento especfico, y rehabilitacin
trminos de salud se pueden derivar de este, no solo

benefician a los adultos mayores, sino tambin a los
que de una manera u otra les brindan atencin y, en
general, a toda la sociedad.
El Programa de Atencin Integral a la Familia recomienda que estas personas deben ser dispensarizadas
y evaluadas. El equipo del mdico y la enfermera de
familia debe evaluar, como mnimo, anualmente a sus
adultos mayores, y tendr en cuenta sus aspectos sociales, psicolgicos, biomdicos y funcionales. Esta
evaluacin multidimensional de la salud permite no solo

conocer el estado base de esta, sino valorar precozmente cualquier cambio que en ella se produzca.
El mdico de familia realiza el EPS para buscar de
forma activa y temprana los problemas que aquejan a
las personas de edad avanzada; en correspondencia
con el establecimiento de un plan de accin que modifique estos, con medidas de promocin y prevencin
primaria, secundaria o terciaria. Esta evaluacin posibilita obtener todos los elementos biolgicos, psicolgi-
286
cos y socioeconmicos, y, sobre todo, funcionales que

conforman el cuadro integral de salud del adulto mayor como individuo y grupo poblacional.
Muchos de los problemas de salud en los adultos
mayores se expresan muy temprano como prdida
de las funciones, expresadas en limitaciones para
realizar sus actividades cotidianas. Los factores

funcionales que deben ser evaluados en estas personas han sido recogidos en un instrumento que debe ser
aplicado por el mdico de familia: la escala geritrica
de evaluacin funcional (EGEF), la cual forma parte del
EPS (tabla 36.4).
Tabla 36.4
Instruciones para la EGEF: defina el item por la respuesta del paciente; si este no cooperara, utilice la opinin del cuidador
responsable. Ante la duda entre item, marque el inferior.
I. Continencia
5. Perfectamente continente
4. Ha perdido ocasionalmente el control de la miccin
3. Incontinencia urinaria, con limitaciones en su vida cotidiana
2. Incontinencia urinaria que le impide realizar su vida cotidiana
1. Doble incontinencia (urinaria y fecal) con prdida de autonoma
II. Movilidad
5. Se moviliza sin limitaciones tanto fuera como dentro del hogar

4. Alguna limitacin en la movilidad, en particular con transporte pblico
3. Dificultades de movilidad que limitan satisfacer su vida cotidiana
2. Depende para movilizarse de la ayuda de otra persona
1. Se encuentra totalmente confinado a la cama o el silln
III. Equilibrio
5. No refiere trastorno del equilibrio

4. Refiere trastornos del equilibrio, pero no afectan su vida cotidiana
3. Trastornos del equilibrio, con cadas y limitacin de la autonoma
2. Trastornos del equilibrio lo hacen dependiente de su vida cotidiana
1. La falta de equilibrio lo mantiene totalmente incapacitado
IV. Visin
5. Tiene visin normal, aunque para ello use lentes

4. Refiere dificultad para ver, pero esto no lo limita en su vida cotidiana
3. Dificultad para ver que limita sus actividades cotidianas
2. Problemas de la visin, que lo obligan a depender de otra persona
1. Ciego o totalmente incapacitado por la falta de visin
V. Audicin
5. Tiene audicin normal, aunque para ello use prtesis auditiva

4. Refiere dificultad para oir, pero esto no limita su vida cotidiana
3. Dificultad para or, con algunas limitaciones en la comunicacin
2. Severos problemas de audicin, que limitan su comunicacin
1. Sordo o aislado por la falta de audicin
VI. Uso de medicamentos
5.
4.
3.
2.
1.
No toma medicamentos, no contar suplementos vitamnicos

Usa menos de 3 de forma habitual
Usa de 3 a 5 por ms de un mes o indicados por varios mdicos
Usa ms de 6 medicamentos
Se automedica o no lleva control de los medicamentos que toma
VII. Sueo
5.
4.
3.
2.
1.
No refiere trastornos del sueo

Trastornos ocasionales del sueo, pero no tiene necesidad de somnferos
Debe usar somnferos para lograr el sueo que lo satisfaga
Pese al uso de psicofrmacos, mantiene trastornos del sueo
Trastornos severos del sueo que le impiden realizar su vida diaria
VIII. Estado emocional
5.
4.
3.
2.
1.
Se mantiene usualmente con buen estado de nimo

Trastornos emocionales ocasionales que supera sin ayuda
Trastornos emocionales lo obligan al uso de psicofrmacos
Mantiene limitacin por trastornos emocionales, aun con tratamiento
Los trastornos emocionales lo incapacitan. Intento o idea suicida
IX. Memoria
5.
4.
3.
2.
1.
Buena memoria. Niega trastornos de la misma

Refiere problemas de memoria, pero no limitan sus actividades diarias
Trastornos evidentes de memoria, que limitan actividades de su vida
Trastornos de memoria lo hace dependiente parte del tiempo
La prdida de memoria lo mantiene totalmente incapaz y dependiente

X. Situacin familiar
5.
4.
3.
2.
1.
Cuenta con el apoyo familiar que demandan sus necesidades

Existe apoyo familiar, pero tiene limitaciones en alguna ocasin
El apoyo familiar est restringido a situaciones de crisis
El apoyo familiar es escaso e inseguro, incluso en crisis
Ausencia o abandono familiar total
XI. Situacin social
5.
4.
3.
2.
1.
Buena relacin social. Apoyo total por vecinos y/o amigos

Buena relacin social. Tiene apoyo limitado de vecinos o amigos
Relacin social limitada. Apoyo se limita a crisis
Relacin social limitada. Ausencia de apoyo de vecinos y/o amigos
Ausencia de relaciones sociales y de apoyo por vecinos o amigos
XII. Situacin econmica
5.
4.
3.
2.
1.
Niega problemas econmicos

Sus ingresos cubren sus necesidades bsicas, pero no otras
Tiene ocasionalmente dificultad para cubrir necesidades bsicas
Tiene habitualmente dificultad para cubrir necesidades bsicas
Depende econmicamente de la asistencia social
Estado funcional global
5. Es independiente, activo y est satisfecho con la vida que lleva

4. Independiente, alguna limitacin funcional para sentirse satisfecho
3. Tiene limitaciones en su vida diaria, lo que exige la ayuda de otros
2. Depende en su vida diaria de los cuidados de otra persona
1. Est totalmente incapacitado, exige cuidados constantes
Los pacientes que encuentran mayor beneficio en

los cuidados geritricos son aquellos que resultan frgiles. La fragilidad constituye un concepto emergente,
controversial y enigmtico, sin embargo, no existen
dudas en relacin al impacto que ejerce en las personas mayores, sus familias, los servicios de salud y la
sociedad.
El problema de la fragilidad en el adulto mayor atrae
desde el punto de vista acadmico, pero de inmediato
surge el problema de su definicin y medicin. En todo
caso no se trata de un fenmeno de todo o nada;
existe un continuum desde la nofragilidad hasta la
fragilidad. El trmino adulto mayor frgil ha variado
mucho su significado segn los diferentes autores: para
algunos es la existencia de determinados procesos clnicos; para otros, la dependencia en actividades de la
vida diaria o la necesidad de institucionalizacin.
A partir de la dcada de los 90, se dejan de lado las
variables estrictamente sociodemogrficas pobreza,
soledad, viudez, nivel socioeconmico bajo, edad de 80
aos o ms, entre otras y se comienza a dar mayor
importancia a los factores biolgicos y mdicos. En la
actualidad, el adulto mayor frgil tiene un estado con
reservas fisiolgicas disminuidas, lo que conlleva asociado un aumento del riesgo de incapacidad, una prdida de la resistencia y un aumento de la vulnerabilidad
manifestada por mayor riesgo de cadas, discapacidad,
hospitalizacin, morbilidad y mortalidad.
287
La definicin tiene dos elementos fundamentales:

Existe una disminucin de las reservas fisiolgicas
en mltiples reas como la fuerza muscular, flexibilidad, velocidad, equilibrio, tiempo de reaccin, funcionamiento cardiorrespiratorio, audicin, visin,
nutricin y funcionamiento cognitivo.
Existe una predisposicin a experimentar efectos
adversos para la salud ante situaciones estresantes
de la vida cotidiana, y la magnitud de la situacin no
siempre est en correspondencia con el menoscabo
que origina en la salud, por lo que ocurre un gran
deterioro funcional.
El sndrome de fragilidad puede ser reconocido a
travs de la identificacin de una gama de marcadores
clnicos, bioqumicos, psicosociales y funcionales. Entre ellos se citan: fatiga crnica, debilidad, inactividad,
disminucin de la velocidad de la marcha y fuerza
muscular, prdida de peso, hipocolesterolemia e
hipoalbuminemia. Actualmente la sarcopenia es considerada como sustrato esencial de la fragilidad.
La fragilidad presenta una alta prevalencia en los
adultos mayores. Las investigaciones reflejan que el
20 % de los mayores de 65 aos son frgiles, pero se
incrementa casi al doble en los mayores de 80 aos.
Es importante hacer la diferenciacin o la relacin
entre fragilidad y discapacidad: la fragilidad puede originar discapacidad cuando se alcanza el umbral de severidad, debilidad y disminucin de la tolerancia al
ejercicio. Mientras algunos adultos mayores frgiles
288
son discapacitados, no todas las personas mayores

discapacitadas son frgiles.
Una vez realizado el EPS y detectados los pacientes que tengan criterios de fragilidad o aquellos que
por la complejidad y magnitud de sus problemas
biomdicos, psicolgicos y sociales necesiten una evaluacin ms especializada para mantenerse en el medio familiar o comunitario y deban recibir un manejo
ms complejo, el mdico de familia cuenta con un segundo escaln de apoyo en la atencin comunitaria: el
equipo multidisciplinario de atencin gerontolgica
(EMAG).
A continuacin se brindan algunas recomendaciones prcticas que pueden ser tiles en esta pesquisa
de salud.
Adems de los datos de la EGEF, en el EPS se incluyen otros elementos que han de tomarse en cuenta
en la evaluacin. Para fines didcticos los hemos dividido en:
1. Datos generales. En cada examen, es necesario
reevaluar algunos datos generales que pueden tener gran repercusin en el estado de salud de la
persona mayor. Aunque la edad no es por s sola
determinante de ninguna enfermedad, es indudable
que puede significar un factor de riesgo para algunas entidades clnicas y para la limitacin funcional.
Se ha planteado que la incapacidad funcional puede
duplicarse por encima de los 60 aos y triplicarse
despus de los 80. El equipo de salud familiar debe
estar preparado para reconocer que este riesgo aumenta ostensiblemente cuando se asocia con otras
situaciones desfavorables, como trastornos en la
convivencia, viudez y caractersticas inadecuadas
de la vivienda, entre otros. La prdida del cnyuge
es un evento vital, sobre todo a esta edad, y la recuperacin puede ser lenta y difcil; si a esto se suma
que el adulto mayor puede quedar solo, significa un
incremento an mayor de los riesgos que tiene esta
persona. Una persona mayor, si es independiente,
puede vivir sola sin dificultad; sin embargo, el aumento que existe con la edad de limitaciones funcionales, hace recomendable una vigilancia ms estrecha de estas personas, para evitar una posible
prdida de la autonoma. Por ltimo, la vivienda que
tradicionalmente fue habitada por el paciente puede
convertirse, con el envejecimiento de este, en un
riesgo para su funcionabilidad.
2. Antecedentes patolgicos personales. Lgicamente, la persona mayor puede tener una mayor
cantidad de antecedentes patolgicos personales que
deben tomarse en cuenta al establecer sus posibles

riesgos. Por ello, es importante interrogar sobre enfermedades tales como HTA, hipotensin ortosttica, dislipoproteinemia, diabetes mellitus, hbito
de fumar, obesidad y enfermedad inflamatoria o
plipos intestinales, por solo mencionar algunos de
los que constituyen importantes factores de riesgo
para padecer alguna de las primeras causas de
morbilidad y mortalidad entre las personas de la
tercera edad: cardiopata isqumica, enfermedad
cerebrovascular y cncer.
Tambin se debe tener en cuenta que las personas
de edad avanzada son ms propensas a padecer
otras situaciones que, si bien no son enfermedades
desde el punto de vista tradicional, no por ello dejan
de constituir problemas de salud. Ejemplo de ello
son las cadas y la inmovilidad. Por ello, es importante indagar sobre la existencia de enfermedad
cerebrovascular, enfermedades articulares o trastornos ortopdicos que dificulten la marcha, as como
por la existencia de enfermedad de Parkinson, demencias o alcoholismo.
3. Examen fsico. El examen fsico en un EPS est
dirigido a buscar signos de enfermedades o problemas de salud que, al ser detectados temprano, permitan prevenir de las complicaciones o la
discapacidad a que pudieran conducir. En el caso
del examen fsico en el marco del EPS de estas personas, se deben buscar los signos de afecciones que
presentan una elevada prevalencia o fuerte tendencia a la discapacidad y que su deteccin precoz pueda
incidir en la evolucin posterior de dicho problema
de salud. De esta manera, el examen fsico debe
estar encaminado a la deteccin de soplos carotdeos;
cifras tensionales elevadas, bocio, mama o prstata
patolgica en mujeres y hombres, respectivamente; alteraciones de la cavidad bucal, lesiones
premalignas de piel y malnutricin. Adems de lo
sealado, el examen fsico tambin debe estar dirigido a la bsqueda de los elementos que permitan
evaluar el estado de las enfermedades fundamentalmente crnicas no transmisibles que padezcan
las personas examinadas.
4. Exmenes complementarios. Los objetivos de la
realizacin de pruebas complementarias son, en el
marco de un examen peridico de salud: confirmar
o rechazar una sospecha clnica, determinar una
posible causa y evaluar el estado de una dolencia.
Por ello, sera recomendable conocer el estado de

los lpidos sanguneos, cada 5 aos, en personas que
no padezcan de dislipoproteinemia; realizar sangre
oculta en heces fecales, electrocardiograma y
glicemia, solo a los individuos en riesgo de padecer
cncer de colon, cardiopata isqumica y diabetes
mellitus, respectivamente, as como una determinacin de la cifra de hemoglobina, todos con una periodicidad anual.
Frmacos en la tercera edad

Est bien comprobado cmo la biodisponibilidad de
un frmaco cualquiera se afecta en funcin de la edad,
pues esta influye sobre su accin, as como sobre el
bienestar y la calidad de vida de la persona medicada.
Farmacocintica
La forma como se dispone el medicamento en el
organismo, su tiempo de accin, modificacin y excrecin se conoce como la farmacocintica de este, y est
determinada por la forma de absorcin, distribucin,
metabolismo y excrecin, parmetros todos afectados
en mayor o menor medida en el anciano.
Absorcin
La absorcin de la mayor parte de los medicamentos que consume el adulto mayor se realiza por el tubo
digestivo, donde se registran cambios que afectan desde el paso del frmaco a travs de l por cambios del
peristaltismo y la funcin esfinteriana, hasta la reduccin del nmero y la capacidad de las clulas mucosas
encargadas de la secrecin necesaria y la propia funcin de absorcin. Al mismo tiempo, con el envejecimiento disminuye el nivel de la secrecin enzimtica
necesaria para una funcin digestiva adecuada.
Es lgico que la declinacin de la relacin entre los
rganos y sistemas afecte todas las funciones y no es
una excepcin la de absorcin; esto est ejemplificado
por el hecho de presentarse en el envejecimiento una
menor actividad cardaca y una disminucin consecuente del flujo esplcnico, con vistas a no afectar otras
reas de riego vitales, con una menor posibilidad de
absorcin de diferentes frmacos.
289
Distribucin
La distribucin de los medicamentos en el organismo es un proceso mal conocido, al existir mltiples factores que la determinan, como son: la capacidad de
captacin de los frmacos por los tejidos, lo que a su
vez depende de la masa de estos ltimos; la perfusin
sangunea; la permeabilidad de las membranas; el pH
del medio y la posibilidad que tenga el medicamento
para transportarse con la protena del plasma.
Durante el envejecimiento normal, la proporcin
entre la masa muscular y la grasa se modifica a favor
de la segunda, lo que condiciona la creacin de un
reservorio para aquellos medicamentos liposolubles,
mientras que, al mismo tiempo, disminuye el volumen
de agua corporal, y esto afecta el volumen de distribucin de un medicamento hidrosoluble con el aumento
consecuente de su concentracin, al no modificarse
la dosis.
El medicamento, normalmente, circula unido a las
protenas del plasma, como son: la alfa-1-glicoprotena,
la albmina y las lipoprotenas. La fraccin libre o no
unida a la protena es la fraccin activa, por lo que una
disminucin de las protenas plasmticas por cualquier
causa, puede ocasionar una elevacin en la concentracin de los frmacos activos, y entonces el volumen de
distribucin es proporcional a la fraccin libre. En las
personas mayores se establecen diversas situaciones
que explican un aumento de la fraccin libre activa de
cualquier frmaco, como son: presencia de anemia,
enfermedades caquectizantes u otra enfermedad crnica que implique una disminucin de la protena circulante, as como la utilizacin de varios frmacos, al
establecerse un mecanismo competitivo por el sitio de
unin con la protena del plasma.
Biotransformacin
El aclaramiento sistemtico de un medicamento es
la medida de su eliminacin y puede ser expresado
como el volumen aclarado del frmaco por la unidad
de tiempo. La eliminacin de un medicamento del organismo se realiza por el mecanismo de la biotransformacin o proceso metablico y por la excrecin.
La biotransformacin se realiza en el hgado, donde
se producen metabolitos activos de los frmacos originales o no. Al disminuir el catabolismo general con el
envejecimiento disminuye, a su vez, el proceso de
biotransformacin heptica, lo que influir en el nivel
del producto que llega a los sitios efectores sin
modificacin.
290
Eliminacin
Deterioro de la homeostasis
El deterioro de la funcin renal en relacin con la

edad es un hecho demostrado. Existe una reduccin
del filtrado glomerular en relacin directa con el aumento de la edad, sobre todo al superarse los 65 aos
de vida. Se registra, adems, una disminucin del flujo
renal total, que declina un 10 % por cada dcada de
vida luego de los 40 aos de edad, situacin esta importante al considerar los niveles de frmaco en sangre, cuya va de eliminacin sea la renal.
Es importante tener en cuenta la funcin renal y la
evaluacin del filtrado glomerular, para la dosificacin
de los medicamentos; hoy ya existen tablas con dosis
especficas para ancianos y se utilizan de acuerdo con
la ecuacin de Cockroft:
La reduccin en la eficiencia de los mecanismos

hemostticos parece ser una parte integral del proceso
de envejecimiento, lo cual da como resultado que el
anciano sea menos capaz de compensar los efectos
adversos de muchas drogas.
Como un resultado del deterioro de la funcin de los
barorreceptores, la hipotensin postural inducida por
frmacos es particularmente frecuente entre las personas mayores, citndose los diurticos, algunos agentes psicotrpicos como las fenotiacinas, antidepresivos
tricclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa y los
antihistamnicos.
El adulto mayor presenta una marcada reduccin
en su habilidad para la termorregulacin, por lo que la
hipotermia provocada por los medicamentos y el resultado de un efecto farmacolgico directo o indirecto
por la inmovilizacin que pudiera acarrear, es un problema particularmente asociado a la vejez. Las
fenotiacinas se incluyen dentro del grupo de drogas
que condicionan esta situacin junto a los barbitricos,
benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos y analgsicos.
(140 edad) kg
= FGE en mL/min
0,82 creatinina plasmtica (mol/L)
o
72 creatinina plasmtica (mg %)
En las mujeres, se debe multiplicar el resultado por
0,85 al tener menor masa corporal.
La declinacin de la funcin renal tiene una importante implicacin en las dosis teraputicas de ciertos
medicamentos, y existe una considerable variacin entre
los pacientes en cuanto a la presencia de deterioro renal o no, por lo que la individualizacin de las dosis es
esencial.
Farmacodinmica
Sensibilidad a los frmacos
La sensibilidad a las drogas pudiera estar incrementada para ciertos frmacos con la edad, como es el
caso de los medicamentos psicotrpicos, y una dosis
habitual de nitrazepam o diazepam puede deteriorar la
funcin psicomotora en un paciente anciano. Tambin
se ha demostrado que existe un aumento con la edad
del requerimiento de la dosis de isoprenalina, capaz de
acelerar la frecuencia cardaca; es mayor la cantidad
de propranolol necesaria, a su vez, para bloquearla,
por lo que se sugiere que el nmero o la afinidad por
los receptores beta en el adulto mayor estaran disminuidos.
Enfermedades asociadas
Las enfermedades asociadas pudieran afectar la
farmacodinamia adecuada a travs de trastornos
farmacocinticos que acarrean, y este es el caso de la
presencia de insuficiencia en la funcin de algn rgano, as como de anemia, malnutricin y de trastornos
del equilibrio hidromineral, que provocan cambios considerables en las funciones fisiolgicas que modifican
de forma importante la accin de las drogas en este
grupo de edad.
Sera til para el mdico de familia seguir las reglas
siguientes, al prescribir algn frmaco al paciente de
edad avanzada:
Evaluar el uso de un medicamento como totalmente
imprescindible.
Tratar solo aquellas manifestaciones mdicas que
constituyan un problema para el paciente.
Evitar las combinaciones de medicamentos con accin similar.
No utilizar aquellos frmacos con una accin no comprobada o una eficiencia dudosa.
Grandes problemas geritricos

Cadas
Concepto
Las cadas son consideradas un gran problema en
el adulto mayor que pueden llevar a desastrosos
efectos personales, y que limitan las actividades de la
vida diaria y causan una importante morbilidad y
mortalidad. Se presentan cuando mltiples
discapacidades interfieren en la capacidad de compensar los desplazamientos, es decir cuando la lnea que
pasa por el centro de la masa del cuerpo se desplaza
de la base de apoyo y no se corrige a tiempo. Otras
situaciones pueden simular una cada o presentarse
como tal, entre ellas se encuentran los mareos y los
cuadros sincopales.
En los ancianos ocurren cambios del equilibrio y de
la marcha que debe diferenciarse de las modificaciones que aparecen en relacin con enfermedades asociadas. Entre los cambios fisiolgicos relacionados con
la edad que favorecen las cadas se encuentran:
Cambios en la visin:
Disminucin de la capacidad de acomodacin.
Disminucin de la agudeza visual.
Disminucin de la visin perifrica.
Disminucin de la adaptacin a la oscuridad.
Cambios en la audicin:
Trastorno en la discriminacin del lenguaje.
Aumento del umbral de cada del tono puro especialmente sonido de alta frecuencia.
Disminucin de la excitabilidad vestibular perifrica.
Cambios neurolgicos:
Disminucin del tiempo de reaccin.
Disminucin del reconocimiento sensorial.
Aumento de la marcha oscilante.
Trastorno de los reflejos de enderezamiento del
cuerpo.
Magnitud del problema
La magnitud exacta del problema no se conoce, ya
que existe un gran subregistro; no obstante, se reporta
en diversos estudios que el 30 % de las personas mayores de 65 aos y hasta el 50 % de los mayores de 80,
que viven en la comunidad, se caen al menos una vez
al ao y con frecuencia en la mitad de estas personas
las cadas se presentan repetidamente.
Las cadas son causa de muerte para ms del 30 %
291
de los ancianos que viven en la comunidad y que reportan, al menos, una al ao. El porcentaje se eleva en
ancianos hospitalizados o residentes en instituciones.
Las fracturas son la consecuencia ms grave, su
incidencia aumenta con la edad y es ms alta en mujeres. El 1 % de las cadas causa fractura de cadera,
el 5 % otras fracturas y otro 5 % presenta lesin hstica
grave. El 50 % o ms de los adultos mayores que se
caen, admiten vivir con este temor y a una cuarta parte de ellos, el miedo los ha hecho dependientes para
baarse y vestirse. Los familiares, a menudo, reaccionan con ansiedad y toman actitudes excesivas.
El costo de los daos relacionados con las cadas
entre los ancianos se calcula en los EE.UU. en ms de
7 000 000 000 de dlares anuales.
Etiologa
Las principales causas de cadas en el anciano se
resumen en la tabla 36.5.
Tabla 36.5
Factores intrnsecos
Cambios asociados con el envejecimiento
Disminucin de la agudeza visual
Disminucin de la acomodacin
Disminucin del reconocimiento sensorial
Disminucin del tiempo de reaccin
Marcha oscilante
Trastornos reflejos de enderezamiento del cuerpo
Enfermedades
Neurolgicas
AVE, ATI
Enfermedad de Parkinson
Mielopatas
Insuficiencia vertebrobasilar
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Neuropata
Demencias
Cardiovasculares
IMA
Hipotensin
Arritmias
Musculoesquelticas
Artritis
Miositis
Deformidades seas
Otras
Sncope
Anemia
Deshidratacin
Hipoglicemia
Infecciones agudas
292
Medicamentos
Polifarmacia
Diurticos
Antihipertensivos
Hipnticos o sedantes
Factores extrnsecos
Factores medio ambientales
Caractersticas del suelo
Resbaladizo, abrillantado o encerado
Alfombras gruesas no fijas
Iluminacin
Excesiva o inadecuada
Escaleras
Ausencia de pasamanos
Iluminacin insuficiente
Peldaos demasiado altos o desgastados
Cuarto de bao
Ducha o baera resbaladiza
Ausencia de agarraderas
Retrete muy alto
Dormitorio
Cama muy alta
Distancia excesiva entre la cama y el bao
Otras
Sillas de altura incorrecta
Ausencia de brazos en las sillas
Estantes demasiado altos
Factores sociales
Calles o aceras en mal estado
Demasiada altura del contn de la acera
Alumbrado pblico deficiente
Transporte pblico poco accesible para la persona adulta
mayor
Institucionalizacin
Evaluacin
El mdico de familia tiene ventajas sobre otros especialistas al momento de evaluar el problema, y estas
son an mayores si este cuenta con los conocimientos
adecuados sobre las peculiaridades fisiolgicas y clnicas del paciente mayor, y con una metodologa de evaluacin consecuente.
La evaluacin de las cadas toma en cuenta dos
tipos de personas: el individuo que an no se ha cado,
pero que tiene predisposicin a hacerlo, y el paciente
que se ha cado.
Evaluacin para la prevencin
La bsqueda y deteccin precoz de los factores

involucrados en el riesgo de caer es el primer paso
para lograr un programa de prevencin de un problema mayor en geriatra. Estos pueden agruparse en:
factores que dependen del individuo intrnsecos y
factores asociados con el medio extrnsecos.
Factores de riesgo intrnsecos. En el mundo, han

sido propuestos y validados mltiples instrumentos que
ayudan a los proveedores primarios de salud a identificar este riesgo. El examen peridico de salud incluye
la evaluacin sistemtica del equilibrio y la movilidad, y
cualquier cambio en estos puede advertir al equipo primario de salud sobre el riesgo. En caso de duda se
propone la utilizacin de la escala para la evaluacin
del equilibrio y la marcha de Tinetti (tabla 36.6); esta,
aunque un poco ms compleja que los tems respectivos del EGEF, tiene un mayor ndice de especificidad
para evaluar el riesgo intrnseco de cadas.
Factores de riesgo extrnsecos. Muchas de las cadas se deben a factores multiambientales o extrnsecos, casi siempre en el hogar, que es donde con ms
frecuencia ocurren las cadas. El equipo de medicina
familiar es un conocedor de la salud ambiental que rodea a la familia, pero debe, no obstante, insistir en evaluar la seguridad del medio que rodea al adulto mayor
y, muy especialmente, al que presenta otros factores
de riesgo. La tabla 36.7 recoge una encuesta que
sistematiza la deteccin de riesgos en el hogar. Su sencillez permite que pueda ser utilizada por parte del anciano o la familia, como autoevaluacin de estas
condiciones.
Evaluacin clnica de los pacientes que han sufrido
cadas
En la anamnesis se debe valorar:

Dao ocasionado por la cada: fractura o lesin de
partes blandas.
Enfermedades previas.
Uso de medicamentos: incluyendo automedicacin
y de uso oftlmico.
Descripcin detallada de la cada.
Factores ambientales contribuyentes.
Estado cognitivo y afectivo.
El examen fsico debe ser completo e incluir:

1. Toma de la tensin arterial y frecuencia respiratotia
en sedestacin y en bipedestacin para descartar
hipotensin ortosttica.
2. Deteccin de soplos cardacos.
3. Masaje de seno carotdeo solo bajo estricta vigilancia y en aquellos pacientes sin enfermedad
cerebrovascular ni anomalas de conduccin.
4. Signos de anemia.
5. Valoracin auditiva y visual.
6. Examen neurolgico.
293
Tabla 36.6.
Equilibrio
Instrucciones: siente al sujeto en una silla dura sin brazos. Haga las maniobras siguientes:
1. Equilibrio sentado
Estable y seguro
Se recuesta o resbala de la silla
= 0 ______
=1
2. Se levanta
Incapaz sin ayuda

Capaz, pero usa los brazos para ayudarse
Capaz sin usar los brazos
=0
= 1 ______
=2
3. Intenta levantarse
Incapaz sin ayuda

Capaz, pero requiere ms de un intento
Capaz con un solo intento
=0
= 1 ______
=2
4. Equilibrio inmediato
(primeros 5 s)
Inestable: vacila, mueve los pies o balanceo marcado del cuerpo de pie
=0
Estable, pero usa bastn o andador, o se agarra de otros objetos en busca

de apoyo
= 1 ______
Estable sin andador ni otro apoyo
=2
5. Equilibrio de pie
Inestable
Estable, pero con posicin abierta de los pies: talones separados ms
de 4 pulgadas o usa bastn, andador u otro apoyo
Estable, con talones cerrados sin apoyo
=0
= 1 ______
=2
6. Tocado: el sujeto de pie con los pies

lo ms cerrados posible,se le empuja
levemente por el esternn 3 veces,
con la palma de la mano
Comienza a caer
Vacila, se agarrra, pero se mantiene
Estable
=0
= 1 ______
=2
7. Ojos cerrados: igual posicin que en 6
Inestable
Estable
= 0 ______
=1
8. Giro de 3600
Pasos discontinuos
Pasos continuos
Inestable
Estable
= 0 ______
=1
= 0 ______
=1
9. Sentndose
Inseguro, juzga mal la distancia y se cae en la silla

Usa las manos en movimiento uniforme o no
Seguro, movimiento uniforme
= 0 ______
= 1 ______
=2
Equilibrio score / 16
Marcha
Instrucciones: el sujeto se para con el examinador, camina por el pasillo o habitacin, primero a su paso usual, de vuelta a un paso rpido
pero seguro -debe usar su ayuda habitual para caminar: bastn o andador
10. Inicio de la marcha
(inmediatamente despus
de que se le ordena andar)
11. Longitud y altura del paso
Cualquier vacilacin o mltiples intentos por empezar
= 0 ______
Sin vacilacin
=1
Balanceo del pie derecho:

No sobrepasa la posicin del pie izquierdo con el paso
Sobrepasa la posicin del pie izquierdo
El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso
El pie derecho se levanta completamente del suelo
Balanceo del pie izquierdo:
No sobrepasa la posicin del pie derecho con el paso
Sobrepasa la posicin del pie derecho
El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso
El pie izquierdo se levanta completamente del suelo
= 0 ______
=1
= 0 ______
=1
=0
=1
= 0 ______
=1
294
12. Simetra del paso
Longitud del paso derecho e izquierdo desigual (clculo)

Pasos derecho e izquierdo parecen iguales
= 0 ______
=1
13. Continuidad de los pasos
Interrupcin o discontinuidad entre los pasos

Los pasos parecen continuos
= 0 ______
=1
14. Pasos (calculado en relacin

con las losas del piso,
Desviacin marcada
=0
12 Pulgadas de dimetro; observe

la excursin de un pie durante
alrededor de 10 pies de recorrido)
Desviacin benigna o moderada, o usa ayuda para caminar
= 1 ______
15. Tronco
En lnea recta, sin ayuda para caminar

Marcado balanceo o usa ayuda para caminar
Sin balanceo, pero flexiona las rodillas o la espalda, o abre los brazos
mientras camina
Sin balanceo, sin flexin, no usa los brazos ni ayuda para caminar
= 2 ______
=0
Talones separados
Los talones casi se tocan mientras caminan
= 0 ______
=1
16. Posicin de los pies al caminar
= 1 ______
=2
Puntuacin de la marcha: ___/12

Puntuacin total: ___/28
Puntuaciones por debajo de 26 indican un problema; a menor puntuacin, mayor ser el problema. Puntuaciones
por debajo de 19, indican 5 veces ms riesgo de caerse.
Tabla 36.7.
Encuesta
Tareas domsticas
Limpia las salpicaduras tan pronto como se producen?
Mantiene limpio y sin obstculos el suelo y las escaleras?
Guarda los libros, revistas y material de costura, y juguetes de los nios tan pronto como acaban de usarlos?
Guarda con frecuencia los objetos usados en estantes accesibles?
S ____ No ____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
Suelos
Procura que todas las alfombras pequeas tengan dorso antideslizante?
Estn bien fijos los bordes de las alfombras?
Ha corregido los desniveles del suelo?
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
Baos
Usa alfombra o adhesivo antideslizante en la baera o la ducha?
Tiene barandilla su bao?
Mantiene el jabn en una jabonera de fcil acceso?
Son de fcil acceso las toallas u otros objetos de uso en el bao?
Usa cortina en su baera para evitar mojar el piso del bao?
Tiene el interruptor del bao al lado de la puerta?
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
Pasillos
Puede cruzar todas las habitaciones y pasar de una a otra sin dar vueltas alrededor de los muebles?
Est libre de obstculos el camino desde el dormitorio hasta el bao?
Permanecen apartados del camino los cables del telfono y de otros aparatos?
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
Iluminacin
Tiene interruptores cerca de todas las puertas?
Tiene iluminacin suficiente para eliminar las reas oscuras?
S ____ No____
S ____ No____
295
Tabla 36.7. (Encuesta. Continuacin)

Tiene una lmpara o interruptor al alcance de la cama?
Tiene luces nocturnas en el cuarto de bao y en el pasillo que conduce del dormitorio al bao?
Estn bien iluminadas las escaleras?
Tiene interruptor al principio y al final de las escaleras?
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
Escaleras
Tiene barandillas seguras a ambos lados y a todo lo largo?
Estn bien separadas las barandillas de las paredes, de modo que usted se pueda sujetar bien?
Tienen las barandillas una forma bien definida, de modo que usted sepa cundo llega al final de la escalera?
Estn las escaleras en buen estado?
Estn todos los bordes de la escalera bien sujetos y en buen estado?
Ha sustituido usted los niveles por rampas y los ha iluminado bien?
Es de poca pendiente su escalera?
Es ancha como para no tropezar con alguien que suba o baje al mismo tiempo?
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
Sillas
Evita usted las escaleras para alcanzar anaqueles altos?
Usa usted una silla fuerte para alcanzar anaqueles altos?
Estn todas las sillas en buen estado?
Apoya siempre la silla en una base firme y nivelada?
Cuando usa una escalera o silla, lo hace mirando los escalones y manteniendo el cuerpo nivelado?
Evita las sillas sin reposamano?
Evita las sillas con respaldos demasiado bajos?
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
Cocina
Coloca los utensilios ms usados a la altura de la cintura?
Coloca los armarios a la altura del pecho?
Seala claramente el encendido y apagado de la cocina?
Evita las mesas con patas inseguras?
Evita los adornos o mesas con trpodes o pedestal?
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
Calzado
Tienen sus zapatos suela o tacones que eviten los deslizamientos?
Utiliza zapatillas bien ajustadas y que no se salgan del pie?
Evita caminar descalzo?
Utiliza zapato bajo y cmodo para trabajar en la casa o el jardn?
Sustituye el calzado cuando se gastan las suelas y pudiera resultar resbaladizo?
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
S ____ No____
Evaluacin : conceda 1 punto a cada respuesta negativa: 1-5: buena (poco riesgo), 6-9: regular (mediano riesgo) y + 10: mala (alto riesgo).
7. Examen de la marcha y el equilibrio. Existen algunas pruebas orientadas a la deteccin especfica de

problemas de equilibrio y marcha como son:
a) Evaluacin cronometrada de estacin unipodal:
se mide la duracin mxima del equilibrio mientras el paciente se mantiene en un solo pie, sin
apoyo y sin separar los brazos. Se permiten como
mximo cinco ensayos con una duracin de 30seg.
Se considera que deben permanecer al menos 5 seg con los ojos cerrados.
b) Escala de Tinetti.
c) Test time up and go levntate y anda: desde
la posicin de sedestacin el sujeto debe levantar
se, caminar 3 m, volverse y retornar a la posi-
cin sentada. Se cronometra el tiempo que tarda

en completar la prueba. Un tiempo mayor que
20 seg implica alto riesgo de cadas.
d) Test de Romberg.
8. Exmenes complementarios segn los requerimientos
individuales.
Un sistema coherente para evaluar una cada, debe
formar parte del arsenal de cualquier mdico comprometido con la atencin al anciano. El profesional debe
proponerse no solo evaluar los elementos biomdicos,
sino adems los psicolgicos, sociales y ambientales
involucrados en las causas y sus consecuencias; este
ser el camino para ofrecer un plan de manejo apropiado.
296
Bases para el manejo

Prevencin
Las cadas y sus complicaciones son previsibles. La

estrategia debe ser tan amplia que no solo evite la repeticin de las cadas o sus complicaciones, sino prevenga la primera cada. Esto implica una evaluacin
peridica de las condiciones del individuo que pueden
predisponerlo a caerse, as como una revisin de los
peligros ambientales a los que est expuesto. Algunos
de los principales problemas, con las medidas para su
erradicacin, se resumen en la tabla 36.8.
Tratamiento de las cadas
En primer lugar, se impone tratar las consecuencias
ocasionadas por la cada. Estas han de ser tratadas en
todo su espectro: la repercusin psicolgica y social
pueden ser muy evidentes y deben recibir un manejo
inmediato desde un inicio, al mismo nivel que las otras
complicaciones clnicas. Es importante, desde ese momento, evitar limitaciones funcionales por cualesquiera de estas causas.
El diagnstico debe continuar con un esfuerzo por

erradicar las causas que la provocaron. Est claro que
muchos de los factores propios del individuo causantes
de cadas, no son reversibles, pero s tratables y modificables. En ningn caso, la restriccin funcional definitiva ser una solucin.
Rehabilitacin
El origen multifactorial de las cadas exige un abordaje multidimensional de rehabilitacin. La educacin
debe estar encaminada a un mayor conocimiento por
parte del paciente y sus cuidadores de los problemas
de salud y de las medidas que pueden tomar para
evitar caerse otra vez, lo que debe incluir la recomendacin de medios auxiliares de sostn. El entrenamiento del paciente incluye cmo caminar sin
obstculos, bajar y subir escaleras, sentarse y levantarse de la silla, y levantarse del suelo despus de una
cada. Las medidas encaminadas a la modificacin
del ambiente, para convertirlo en seguro para el adulto mayor, deben ser parte del programa de rehabilitacin.
Tabla 36.8
Problemas
Ambiente general
Iluminacin
Demasiada oscuridad
Demasiada luz y deslumbrante
Interruptores inaccesibles
Mobiliario
Obstruccin del paso
Muebles inestables
Ausencia de reposabrazo
Respaldo de las sillas demasiado bajo
Cocina
Armarios y estantes
Demasiado altos
Prevencin
Iluminacin amplia y uniforme

Iluminacin uniforme e indirecta
Instalarlos cerca de las entradas
Los muebles no deben obstruir el paso
Muebles usados de apoyo con estabilidad
Sillas con brazos ayudan a levantarse o sentarse
Los respaldos altos proporcionan sostn al cuello y evitan las cadas hacia atrs
Suelo hmedo o encerado
Colocar los utensilios ms usados a la altura de la cintura; los estantes y armarios

a la altura del pecho o de la cara
Colocar esteras de goma cercanas al fregadero o utilizar calzado con suela de goma
Sillas o mesas con patas inseguras
Evitar sillas inseguras o inestables y mesas con trpodes o patas en pedestal
Cuarto de bao
Baadera
Suelo resbaladizo
Uso del borde de la baadera como apoyo
Usar banda antideslizante, estera o zapatos de goma; utilizar un asiento, si es

necesario
Colocar un asidero a cada lado de la baadera
297
Tabla 36.8. (Continuacin)

Taza del retrete
Demasiado bajas
Botiqun de medicamentos
Etiqueteados incorrectamente
Puertas
Cerrojos deficientes
Escaleras
Altura excesiva entre los peldaos
Pasamanos
Ausencia de pasamanos
Longitud inadecuada
Estructura
Pendiente excesiva o demasiado larga
Suelo resbaladizo
Iluminacin inadecuada
Habitacin
Camas
Demasiado altas o demasiado bajas
Demasiado estrechas
Iluminacin
Interruptor alejado de la cama
encendida sin necesidad de levantarse
Suelo
Alfombras dobladas, o ropas o zapatos
desordenados en el piso
Cambio del equilibrio y la marcha
Dificultad para levantarse de la silla
Inestabilidad al inicio de la marcha
Inestabilidad con movimientos del cuello
Disminucin en la altura y longitud del paso
Utilizar tazas del retrete altas (55 cm) y colocar barandillas a uno de los lados
Etiquetear los frmacos segn sea su aplicacin, tener una lupa y luz adecuada
No usar cerrojos en las puertas de los baos o usar los que puedan abrirse de
ambos lados
La altura mxima de los peldaos debe ser de 15 cm aproximadamente

Fijarlos bien a ambos lados de las escaleras, deben ser cilndricos y estar separados
de la pared
Deben sobrepasar los extremos superiores e inferiores
Colocar descansos intermedios
Colocar antideslizantes de seguridad
Colocar luces al inicio y al final de la escalera
La altura de la cama y del colchn hasta el suelo debe ser de aproximadamente

45 cm, o sea, al nivel de las corvas o rodillas
La cama debe ser lo suficientemente ancha que permita al anciano voltearse sin
riesgo
Se debe colocar una lmpara con interruptor cercano a la cama, que pueda ser
Colocar alfombras de goma o antideslizantes al borde de la cama; evitar objetos
Sillas con brazos

Elevar los asientos
Ejercicios musculares
Levantarse lentamente
Uso de agarraderas en la pared
Soporte (bastn)
Tratamiento podolgico
Tratamiento especfico
Evitar objetos altos: estantes, roperos, etc.
Girar la cabeza junto con el cuerpo
Tratamiento de fisioterapia
Entorno sin obstculos
Calzado adecuado
Evitar objetos en el piso
Evitar la prisa y los caminos desconocidos
Rehabilitar la marcha
Sndrome de inmovilidad
Concepto
La capacidad de movilizacin se acepta como un
indicador del nivel de salud del adulto mayor y de su
calidad de vida, ya que determina su grado de inde-
pendencia. El anciano inmovilizado se considera un

paciente de alto riesgo, ya que pueden aparecer de
complicaciones mdicas, y con elevadas posibilidades
de institucionalizacin.
La inmovilidad se puede definir como la disminucin de la capacidad para desempear actividades de
la vida diaria por deterioro de las funciones motoras.
298
Se denomina inmovilidad absoluta cuando el

adulto mayor se encuentra acomodado a posturas invariables y reducidas, que pueden llegar al estado de
postracin por diferentes causas. La inmovilidad relativa se presenta cuando el anciano puede llevar una
vida sedentaria que limita ms o menos su movilidad.
Segn el tiempo de establecida la inmovilidad se clasifica como sigue:
Inmovilidad aguda. Episodio de declinacin rpida de la independencia en la movilidad hacia una
situacin de encamamiento o de cama silln durante 3 das como mnimo, y supone una verdadera
urgencia o emergencia mdica, tanto por el impacto
funcional como por la elevada mortalidad que en s
conlleva.
Inmovilidad crnica. Es la prdida absoluta o relativa de la movilidad por un perodo prolongado y
que en muchas ocasiones es definitiva.
El riesgo de inmovilidad aumenta con la edad: entre el 15 y 18 % de los mayores de 65 aos tienen
problemas para movilizarse, el 53 % de los adultos
mayores de ms de 75 aos tienen dificultades para
salir de su domicilio y el 20 % estn confinados en
su hogar. El 50 % de las personas mayores que se
inmovilizan de forma aguda fallecen en un plazo relativo de 6 meses.
Los principales factores de riesgo de inmovilidad son
los siguientes:
Cambios morfolgicos y funcionales que ocasionan
limitacin de la movilidad.
Trastorno de la marcha.
Alteraciones podolgicas.
Disminucin de la agudeza visual o auditiva.
Incontinencia urinaria o fecal.
Depresin.
Frmacos: antihipertensivos, sedantes y neurolpticos, entre otros.
Factores psicosociales: falta de apoyo social y soledad.
Institucionalizacin.
Cambios de domicilio.
Sobreproteccin de los cuidadores por temor a accidentes o sndrome poscadas.
Mtodos inadecuados de restriccin fsica.
Barreras arquitectnicas, urbansticas y de transporte que restringen la movilidad.
Enfermedades:
Osteoporosis.
Osteoartrosis.
Enfermedad de Parkinson.
Enfermedad cardiovascular con secuelas.
Neuropata perifrica.
Demencias.
EPOC.
Cardiopata isqumica.
Insuficiencia arterial perifrica.
Sobrepeso y obesidad.
Desnutricin.
Neoplasias malignas.
Complicaciones relacionadas con la inmovilidad

Los sistemas ms afectados son el cardiovascular y
el osteomioarticular. Entre las complicaciones ms encontradas se hallan las siguientes:
Tromboembolismo.
Hipotensin ortosttica.
Infecciones urinarias.
Incontinencia urinaria y fecal.
Constipacin.
Impactacin fecal.
lceras por presin.
Rigidez articular.
Contracturas.
Atrofia y debilidad muscular.
Osteoporosis.
Deprivacin sensorial.
Aislamiento.
Dependencia.
Bases para el tratamiento
Estar dirigido fundamentalmente a tratar las causas, evitar las complicaciones y recuperar la situacin
funcional previa.
Prevencin
Realizar actividades de promocin de salud que fo-
menten la prctica de actividades fsicas y sociales,

para que propicien la integracin del anciano a su
entorno familiar.
Promover estilos de vida saludables.
Detectar tempranamente los factores de riesgo de
inmovilidad y su atencin oportuna para eliminarlos
o modificarlos.
Atender las enfermedades causantes de inmovilidad para prevenir o atenuar su repercusin.
Facilitar las ayudas tcnicas para eliminar o atenuar
la discapacidad.
El programa de entrenamiento debe ser individualizado y no se sobrepasar la capacidad funcional

del sujeto, teniendo en cuenta el estado del aparato
cardiovascular. Las ayudas tcnicas se prescribirn en
caso necesario.
El tratamiento rehabilitador se realizar en diferentes fases, en dependencia del grado de inmovilidad, y
segn las recomendaciones anteriores, as como se
evitar el riesgo de lesiones. Se aconsejan las fases
siguientes:
Movilizacin en la cama, lateralizaciones: cambios
posturales cada 2 h y sentarse en la cama si el estado del paciente se lo permite. Fisioterapia respiratoria.
Una vez alcanzada la posicin de sedestacin, se
intentar la bipedestacin y las trasferencias cercanas a silln o silla de ruedas. Se debe aumentar el
tiempo de permanencia en el silln, segn la enfermedad subyacente. Los adultos mayores pueden
realizar ejercicios mientras estn sentados, como el
taconeo alternativo de cada pie, por ejemplo.
Deambulacin a distancias crecientes, al comienzo
con ayudas tcnicas.
Fase de mantenimiento: tiene el objetivo final de conseguir que el adulto mayor sea capaz de deambular
por su domicilio o entorno, y realizar las actividades
diarias, de ser posible sin ayuda.
Las lceras por presin son la complicacin ms
frecuente y temida entre el personal de salud y la familia, son frecuentes en los adultos mayores y generalmente de causa multifactorial. No obstante es posible
evitarlas con un trabajo preventivo eficaz, realizado por
el equipo de atencin multidisciplinario:
Hidratacin adecuada.
Dieta rica en caloras y aminocidos con suplemento vitamnico.
Correccin de los factores de riesgo.
Medidas para disminuir la presin:
Cambios posturales.
Limitar el tiempo de permanencia del paciente

sentado en una silla a no ms de 1,5 a 2 h.
Evitar los deslizamientos en la silla para evitar

friccin.
Debe utilizarse un cojn que no sea de goma y

no emplear almohadas.
Uso de colchones antiescara.

Evaluar y tratar las alteraciones de la continencia
urinaria y fecal.
Mantener la piel limpia y seca.
Lavar la zona con agua sola o con mnima cantidad
de jabn, tras el secado aplicar una crema
299
humectante y dar un pequeo masaje alrededor de

la zona enrojecida, no dentro.
Incontinencia urinaria
Concepto
La incontinencia urinaria constituye uno de los grandes problemas geritricos y se define segn la
International Continence Society (ICS) como: una
condicin mediante la cual se origina la prdida
involuntaria de orina a travs de la uretra, objetivamente demostrable y que origina problemas sociales e
higinicos para el individuo.
Bsicamente se distinguen dos tipos de incontinencia urinaria: la aguda, reversible o transitoria, y la crnica, persistente o establecida. Esta distincin es
importante desde el punto de vista clnico.
1. Incontinencia urinaria transitoria. Est caracterizada por una aparicin sbita, a menudo de forma
secundaria a agresiones iatrognicas, enfermedades agudas o consumo de frmacos y, por lo general,
desaparece con tratamiento adecuado del trastorno
subyacente.
2. Incontinencia urinaria crnica. Es aquella que
persiste durante un largo perodo, independientemente
de la enfermedad aguda o de la agresin iatrognica.
Se clasifica en los cinco tipos siguientes:
a) Incontinencia urinaria por urgencia: se
define como el deseo urgente de orinar, seguido
de una prdida involuntaria de orina, clnicamente se asocia polaquiuria y por lo general es
nocturna.
b) Incontinencia urinaria por rebosamiento:
es la prdida involuntaria de orina en una
vejiga hiperdistendida y se caracteriza por la
eliminacin constante, tanto peridica como
continua, de pequeas cantidades de orina.
c) Incontinencia urinaria de esfuerzo: se denomina as la prdida involuntaria de orina, al
efectuar un esfuerzo fsico como: toser, rerse,
estornudar o realizar ejercicio fsico.
d) Incontinencia urinaria funcional: se observa en pacientes con una funcin vesicouretral
normal y parece deberse a la incapacidad, por
parte del enfermo, para reconocer la necesidad
de orinar o de comunicar su inminencia.
e) Incontinencia urinaria mixta: es la combina
cin de alguno de los tipos anteriores, pero en la
prctica clnica lo ms frecuente es encontrar la
300
asociacin de incontinencia por urgencia con la

de esfuerzo.
Tradicionalmente se consideraba, tanto por los propios ancianos como por los profesionales de la salud,
como un fenmeno fisiolgico asociado con el proceso
de envejecimiento. En la actualidad, se reconoce como
uno de los problemas de salud ms comunes y caractersticos de la poblacin adulta mayor, pues su frecuencia se incrementa con la edad.
Los estudios epidemiolgicos realizados presentan
una serie de limitaciones que impiden un anlisis
correcto de los datos obtenidos. Dichas limitaciones
estn correlacionadas no solo con el tipo de estudio
realizado, sino tambin con factores socioculturales y
condicionamientos mentales de la poblacin en general, as como por la falta de sensibilidad y en ocasiones
insuficiente preparacin del personal de salud.
Como resultado, el ndice de consulta por incontinencia urinaria en el anciano es bajo: menor que el
50 %. La prevalencia vara en dependencia del nivel
asistencial considerado: comunidad (30 %), hospital
(50 %) e instituciones (50 a 70 %). En general, la prevalencia es mayor en las pacientes femeninas de ms
de 75 aos e ingresadas.
Las principales repercusiones de la incontinencia
urinaria afectan tanto la esfera fsica como la psquica,
adems de derivar consecuencias sociales y econmicas. Las complicaciones de la prdida de la continencia urinaria aparecen reflejadas en la tabla 36.9.
El impacto econmico es considerable; el costo
monetario para el manejo de la incontinencia se estima
en aproximadamente 10 000 000 de dlares.
Etiologa
Las causas de la incontinencia urinaria en el adulto
mayor son:
1. Incontinencia transitoria:
a) Delirio.
b) Infecciones.
c) Vaginitis o uretritis atrficas.
d) Frmacos.
e) Trastornos endocrinos.
f) Movilidad restringida.
g) Impactacin fecal.
h) Disfuncin psicolgica.
2. Incontinencia urinaria crnica por urgencia:
a) Cistitis y uretritis.
b) Litiasis vesicales.
c) Neoplasias vesicales.
d) Obstruccin del tracto de salida.
e) Parkinsonismo.
f) Dao o enfermedad en la mdula espinal suprasacra.
g) Demencia.
3. Incontinencia urinaria crnica de esfuerzo:
a) Hipoestrogenismo.
b) Debilidad de la musculatura plvica.
c) Obesidad.
d) Partos mltiples.
e) Prolapsos plvicos.
4. Incontinencia urinaria crnica por rebosamiento:
a) Crecimiento prosttico.
b) Neuropata diabtica.
c) Estenosis uretral.
d) Enfermedad medular.
5. Incontinencia urinaria crnica funcional:
a) Enfermedades musculoesquelticas.
b) Uso de restricciones fsicas.
Tabla 36.9
Esfera de accin
Repercucin
Salud fsica
lceras de decbito
Infecciones recurrentes del tracto urinario
Cadas especialmente con la incontinencia nocturna
Depresin
Dependencia
Aislamiento
Estrs en la familia, amigos o cuidadores
Predisposicin a la institucionalizacin
Aumento de los costos econmicos: lavandera, labor de enfermeras y
cuidadores, y manejo de las complicaciones.
Salud psquica
Consecuencias sociales
Consecuencias econmicas
c)
d)
e)
f)
g)
Depresin.
Demencia
Ambiente no familiar.
Acceso difcil.
Desatencin por parte del personal, para facilitar el acceso a los urinarios.
Evaluacin
Antes de analizar en el diagnstico de este importante problema de salud, es necesario conocer los requisitos para mantener una adecuada continencia
urinaria, y estos son:
Efectivo almacenamiento del tracto urinario inferior.
Efectivo vaciamiento del tracto urinario inferior.
Suficiente movilidad y destreza para acceder al bao.
Capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional.
Motivacin para ser continente.
Ausencia de barreras arquitectnicas.
La medicacin y la pluripatologa constituyen los
factores de riesgo ms importantes en la gnesis de la
incontinencia urinaria entre la poblacin anciana. En la
tabla 36.10 aparecen los medicamentos relacionados
con la incontinencia urinaria y sus efectos.
Los factores de riesgo relacionados con la incontinencia urinaria son los siguientes:
Inmovilidad.
Sexo femenino.
Hospitalizacin.
Infecciones del tracto urinario.
Retencin urinaria.
Trastornos neurolgicos, sobre todo enfermedades
demenciales.
Edad por enfermedades asociadas.
Medicacin.
Depresin.
301
Impactacin fecal.
Ciruga plvica previa.
Deterioro funcional: fsico o mental.
Barreras arquitectnicas.
El tipo ms corriente de incontinencia urinaria entre

los ancianos es la de urgencia que llega a alcanzar
hasta el 65 % de los casos. Debido a que la incontinencia puede tener un origen multifactorial, est justificada la evaluacin exhaustiva; adems, esta constituye
la piedra angular que garantiza un manejo y tratamiento adecuados.
Los componentes bsicos de dicha evaluacin estn constituidos por: la historia clnica, el examen fsico, exmenes complementarios y la determinacin del
residuo posmiccional.
Historia clnica
En el interrogatorio se precisarn los elementos siguientes:

Caractersticas: frecuencia, cantidad, severidad, duracin y factores precipitantes.
Tipo: urgencia, funcional, esfuerzo, rebosamiento,
mixta o transitoria.
Sntomas asociados: disuria, nocturia, hematuria y
vaciamiento incompleto.
Caractersticas del chorro y la miccin.
Antecedentes patolgicos personales: DM, ICC,
EPOC, cncer y ciruga plvica previa.
Historia ginecolgica y sexual.
Alteraciones del hbito intestinal.
Medicacin recibida.
Capacidad de deambulacin.
Estado cognitivo y afectivo.
Factores sociales y ambientales.
Percepcin de la incontinencia: interferencia con las
actividades de la vida diaria.
Tabla 36.10
Medicamento
Efecto implicado
Diurticos
Poliuria, polaquiuria y urgencia

miccional
Retencin urinaria, impactacin
fecal y delirio
Retencin urinaria
Retencin urinaria, impactacin
fecal, sedacin y delirio
Sedacin y accin anticolinrgica
Anticolinrgicos
Calcioantagonistas
Analgsicos narcticos
Antidepresivos
Antipsicticos
Alfaadrenrgicos agonistas
Betaadrenrgicos agonistas
Hipnticos
Sedacin, inmovilidad, delirio y

parkinsonismo
Retencin urinaria
Retencin urinaria
Sedacin, inmovilidad y delirio
Examen fsico
Se har nfasis en las cuestiones siguientes:

Estado mental. Funcin cognitiva, motivacin y esfera afectiva.
Exploracin neurolgica. Marcha, reflectividad,
signos focales, tono del esfnter anal y sensibilidad
perianal y en miembros inferiores.
Regin abdominal. Distensin de vejiga y masas
abdominales.
Regin rectal. Sensibilidad, tono del esfnter,
impactacin fecal, masas, tamao y contornos de la
prstata.
302
Regin plvica. Sensibilidad, caractersticas de la
Para lograr una buena cooperacin del paciente en
piel, vaginitis atrfica, masas plvicas, prolapsos y

otras anomalas.
Movilidad y destreza.
su tratamiento, es necesario brindarle una informacin clara y suficiente.
Exmenes complementarios
En sangre: glicemia, y creatinina.
En orina: anlisis y cultivo de orina.
Determinacin del residuo posmiccional, preferible-
mente por ultrasonido y debe realizarse estudio

urolgico en pacientes con ms de 100 mL.
Estudios imagenolgicos: ultrasonido renal, plvico
y vesicoprosttico.
Cistoscopia: para descartar una enfermedad sobreaadida.
Estudios urodinmicos.
Los mtodos diagnsticos deben ajustarse e individualizarse para cada paciente. En cuanto a los estudios urodinmicos, la palabra nemotcnica orina puede
ayudar al mdico, pues recoge cinco de las indicaciones ms corrientes en los adultos mayores:
O: Operaciones para incontinencias urinarias infructuosas.
R: Para infecciones recurrentes tras urografa y
cistoscopia.
I: Para incontinencias urinarias tras operacin de
prstata.
N: Por no respuesta al tratamiento mdico.
A: Por aumento del residuo posmiccional.
En el manejo de cualquier paciente mayor incontinente, existen medidas generales que tomadas por el
propio paciente o por sus cuidadores son capaces de
mejorar las condiciones de vida, sobre todo en aquellos
casos donde est limitada la teraputica agresiva. Adems, es necesario eliminar factores de riesgo, as como
iatrognicos, instaurar tratamiento de enfermedades
asociadas y finalmente aplicar tratamiento especfico.
Principios generales del tratamiento
Toda persona con incontinencia debe ser conside-
rada para estudio y tratamiento.

La decisin del tratamiento debe estar basada en
una adecuada evaluacin del paciente.

El tratamiento debe ser individualizado y especfico
para cada paciente.
Entre las opciones teraputicas se encuentran: prevencin, medidas generales, rehabilitacin, frmacos,
ciruga y tratamiento paliativo.
1. Prevencin. Estar dirigida a evitar:
a) Sedacin excesiva.
b) Impactacin fecal.
c) Servicios sanitarios inaccesibles.
d) Frmacos adversos para la funcin vesicouretral.
2. Medidas generales:
a) Reducir consumo de irritantes vesicales: caf,
alcohol y bebidas gaseosas.
b) Sealizacin del cuarto de bao.
c) Utilizacin de orinales, cuas o patos.
d) Simplificar la vestimenta.
3. Tratamiento medicamentoso:
a) Anticolinrgicos: oxibutinina y tolterodina.
b) Antagonistas alfaadrenrgicos: terazocn y
doxazocn.
c) Estrgenos conjugados tpicos
4. Tratamiento quirrgico:
a) Intervenciones sobre inervacin vesical.
b) Plastias de agrandamiento.
c) Esfnter artificial
5. Estimulacin elctrica intravaginal o rectal.
6. Tratamiento rehabilitador reeducacin vesical:
a) Entrenamiento vesical.
b) Reeducacin del hbito.
c) Vaciamiento controlado.
d) Vaciamiento espontneo.
e) Biofeedback.
f) Ejercicios de Kegel.
g) Conos vaginales.
7. Tratamiento paliativo.
a) Cateterismo vesical intermitente o permanente.
b) Colectores externos.
c) Paales.
A continuacin se mencionan una serie de precauciones relacionadas con el cateterismo vesical que se
deben tener en cuenta:
Se relaciona con un incremento del riesgo de infeccin.
El tipo permanente debe limitarse a pacientes que
por su evolucin clnica necesitan medida exacta de
su diuresis, incontinentes inmovilizados con lceras
de decbito y pacientes severamente enfermos en
los cuales no es posible la utilizacin de otra modalidad teraputica.
Mantener el sistema estril.

No utilizar de forma rutinaria la antibioticoterapia
profilctica.
En caso de obstruccin del catter, aumentar la
ingesta de lquidos y acidificar la orina.
Una ltima consideracin: cundo remitir de la atencin primaria para una evaluacin ms especfica?:
Si hay infecciones a repeticin del tracto urinario.
Hallazgo de anomalas anatmicas.
Sntomas obstructivos.
No eficacia de medidas generales.
Necesidades de investigaciones ms especficas.
Posibilidad de tratamiento quirrgico.
Deterioro cognitivo y demencias

Concepto
La memoria es la capacidad para retener y hacer
uso posterior de una experiencia, condicin necesaria
para desarrollar una vida independiente y productiva.
Esta es una de las funciones que con mayor frecuencia se deteriora en los adultos mayores, tanto por el
envejecimiento como por el efecto de enfermedades
sobre el sistema nervioso.
Cummings y Benson, definen la demencia como un
sndrome caracterizado por el deterioro de la funcin
intelectual, adquirida y persistente, con compromiso de
al menos tres de las reas de la actividad mental siguientes: memoria, lenguaje, habilidades visuoespaciales, emocional, personalidad y cognicin
abstraccin, clculo y juicio.
Entre los sujetos normales y aquellos con demencia
existen pacientes que presentan fallos discretas, pero
significativos de memoria y con frecuencia otras funciones cognitivas, en los cuales podra sospecharse
de una enfermedad de Alzheimer inicial, pero que no
muestran un deterioro apreciable de su capacidad funcional en la vida diaria. Esta situacin ha obligado a
crear categoras intermedias que han recibido diversas
denominaciones amnesia senil benigna, deterioro
cognitivo relacionado con la edad o fase preclnica de
la enfermedad. Fue Petersen, quien acu el trmino
que se utiliza en la actualidad, como deterioro
cognitivo mnimo.
Se ha demostrado que en la medida en que las personas envejecen, disminuye su capacidad funcional y,
adems, aumenta en forma gradual el riesgo de padecer algunas enfermedades, como son las neurodege-
303
nerativas, y entre ellas el sndrome demencial es la

causa ms comn de trastornos cognitivos en el adulto
mayor. Estas enfermedades no solo provocan un alto
nivel de morbilidad y mortalidad en este grupo poblacional, sino tambin un altsimo nivel de discapacidad,
sobrecarga social y familiar. La prevalencia del deterioro cognitivo mnimo aumenta con la edad y puede llegar
hasta el 85 % en sujetos de 80 aos de edad y ms.
Dentro del sndrome demencial, es la enfermedad
de Alzheimer la de mayor prevalencia. Descrita por
Alois Alzheimer en 1906, es la principal causa de demencia constituye del 50 al 60 % de los sndromes
demenciales en estudios posmorten y es el tercer problema de salud en el hemisferio occidental. Con una
prevalencia del 1 al 2 % alrededor de los 65 aos,
aumenta de manera exponencial cada 5 aos, para
el 32 % a los 85 a 90 aos de edad. Le siguen en orden
de frecuencia las demencias vasculares (25 %) y las
demencias por cuerpos de Lewy (10 al 15 %). Adems, en la actualidad se reportan las demencias mixtas, en las que se presenta una coexistencia de lesiones
neurodegenerativas y lesiones vasculares.
Etiologa
La enfermedad demencial es multifactorial, entre
los factores de riesgo de naturaleza no gentica ya
demostrados estn: la edad avanzada, historia familiar
de demencia en uno o ms familiares de primer grado,
gnero femenino sobre todo despus de los 80 aos y
padecer sndrome Down.
Otros factores de riesgo son: bajo nivel de escolaridad,
bajo cociente intelectual, infeccin herptica, exposicin a agentes anestsicos, diabetes mellitus, tabaquismo, alcoholismo, menopausia temprana espontnea o
quirrgica, deficiencia en folatos, hiperhomocisteinemia, hipertensin arterial en la edad adulta, elevacin de colesterol total y colesterol LDL.
La clasificacin etiolgica de las demencias es la
siguiente:
1. De origen degenerativo:
a) Enfermedad de Alzheimer.
b) Demencia por cuerpos de Lewy difusos.
c) Enfermedad de Pick.
d) Demencia asociada con enfermedad de
Parkinson.
e) Parlisis supranuclear progresiva.
2. Demencias vasculares:
a) Demencia multiinfarto.
b) De pequeos vasos: lacunares, microinfartos y
leucoencefalopata.
c) Infartos estratgicos.
d) Hemorragias.
304
3. De
a)
b)
c)
d)
4. De
a)
b)
c)
d)
e)
5. De
a)
origen infeccioso:
Neurosfilis.
Asociada con el SIDA.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Encefalitis herptica.
origen metablico o nutricional:
Hipo e hipertiroidismo.
Hipo e hiperparatiroidismo.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia heptica.
Dficit de vitamina B12 o folato.
origen txico:
Asociada con el alcohol: demencia alcohlica, enfermedad de Korsakoff y de Marchiafava-Bignani.
b) Otros txicos: aluminio, arsnico, bismuto y plomo.
6. De origen neoplsico. Tumores cerebrales primarios y metastsicos.
Evaluacin
La mayora de las personas al envejecer se quejan

de una mayor frecuencia de olvidos cotidianos, los cuales no interfieren en su vida diaria. Este trastorno de la
memoria relacionado con la edad es muy comn y no
se considera patolgico. No obstante, la prdida de
memoria casi siempre es el primer sntoma de una demencia comenzante.
A ms de 280 aos de la introduccin de la primera
definicin, no se ha logrado todava un concepto universalmente aceptado para esta entidad, lo cual se ha
agudizado en los ltimos decenios y aunque hay opiniones mltiples, se ha llegado a coincidir en algunos
puntos:
La demencia es un sndrome, es decir, un conjunto
de sntomas y signos que deben inducir al mdico a
investigar las causas.
Es de carcter crnico y habitualmente progresiva,
ningn paciente se demencia bruscamente.
Es adquirida.
Produce incapacidad y dificultades sociofamiliares.
Puede ser reversible, en dependencia de la causa.
El anciano con un posible trastorno de la memoria
debe ser sometido a un estudio clnico, con una evaluacin neurolgica que incluya el examen de las funciones cognitivas, as como una valoracin neuropsicolgica
y la realizacin de pruebas ms complejas.
El diagnstico de la demencia se basa fundamentalmente en la evaluacin clnica y esta requiere, como
condicin excluyente, de una exhaustiva valoracin de
la funcin cognitiva. La evaluacin neuropsicolgica
puede subdividirse en dos niveles de complejidad: un
primer nivel consistente en la administracin de escalas breves, estandarizadas y sencillas como el test de
Pfeiffer y el mini-mental state examination, entre
otros, que permitan alcanzar el diagnstico de demencia, y un segundo nivel de mayor complejidad, en el
que neuropsiclogos entrenados administran bateras
ms complejas, con el fin de acotar el estadio evolutivo
y severidad del deterioro, al tiempo que se establecen
los dominios de la funcin cognitiva que se hallan afectados, para facilitar el diagnstico diferencial y orientar el plan teraputico.
El diagnstico siempre ha de realizarse sobre la base
de la historia clnica y de acuerdo con los criterios del
DSM-IV establecidos al respecto; los cuestionarios
representan solo una ayuda en el proceso de valoracin, ya que son tiles para el control de la evolucin
del paciente, as como para programas de despistaje
de deterioro cognitivo, tanto en el medio hospitalario
como comunitario.
La evaluacin breve puede ser realizada por cualquier profesional de la salud mnimamente entrenado y
con conocimientos de cmo se realizan las distintas
preguntas, qu miden y cmo se puntan. Por lo general el tiempo de realizacin de estas pruebas no suele
ser superior a los 10 o 15 min. Mediante estas pruebas
o test breves de screening, se puede determinar la
existencia o ausencia de dficit cognitivo en el paciente, pero no es posible, por tanto, hacer una interpretacin pormenorizada de las funciones alteradas o del
grado de disfuncin, ya que esto requiere una evaluacin ms extensa y especializada. Dichos tests breves
son asimismo tiles para realizar el seguimiento del
posible deterioro cognitivo del paciente evaluacin
cada 6 a 12 meses, segn evolucin, a fin de determinar la progresin o no de los dficits.
Criterios establecidos por el DSM-IV para el sndrome
demencial
1. Presente deterioro de la memoria a corto 5 min y

largo plazo hechos, fechas y personas conocidas
en el pasado.
2. Tenga al menos una de las alteraciones cognitivas
siguientes:
a) Afasia: alteracin del lenguaje comprender,
denominar.
b) Apraxia: deterioro de la capacidad para llevar a
cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta.
c) Agnosia: fallo en el reconocimiento o la identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta.
d) Alteracin de la actividad constructiva ejecucin: planificar, organizar, secuenciar y abstraer.
3. Cause repercusin significativa en las actividades
laborales y/o sociales.
4. Sufra un declive o merma respecto a un nivel de
funcionamiento previo.
5. Los dficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium, aunque este puede superponerse a la demencia.
6. Est etiolgicamente relacionada con una causa
orgnica o a los efectos persistentes de una sustancia
incluyendo exposicin a toxinas o a una combinacin de ambos.
305
65 aos, antecedentes de trauma craneal reciente,

cncer, uso de anticoagulantes o historia de trastorno de la hemostasia, deterioro cognitivo rpido 1 o
2 meses, incontinencia urinaria precoz y trastornos
precoces de la marcha.
Puncin lumbar. Solo en caso de sospecha de infeccin del SNC, serologa de les positiva, hidrocefalia, edad inferior a 55 aos, demencia inusual o
rpidamente progresiva, inmunodepresin, sospecha
de vasculitis del SNC o presencia de enfermedad
metastsica.
Otros estudios. En algunos pacientes puede ser
necesario realizar otros exmenes, como EEG
para descartar enfermedad de Creutzfeldt-Jakob,
LCR infecciones del SNC, exmen de VIH,
RMN trastornos de la sustancia blanca y en otros
casos se usar tomografa positiva para mejor apreciacin de lesiones.
Criterios para el deterioro cognitivo leve:

Manifieste quejas de memoria, preferentemente
corroboradas por un informante.

Se compruebe deterioro objetivo de la memoria.
Haya funcin cognitiva general conservada.
Mantenga realizacin de actividades de la vida dia-
ria conservada.
No cumple los criterios de demencia.
Pruebas de laboratorio
Deben individualizarse y basarse en la historia clnica del paciente. La realizacin de estas exploraciones
tiene por objetivo ayudar a establecer el diagnstico
causal del sndrome demencial. Parece existir acuerdo
en practicar de una serie de pruebas de forma rutinaria, la mayora realizables en atencin primaria, y en
otras pruebas opcionales segn la sospecha diagnstica
y que requieren la intervencin de equipos especializados. Las exploraciones rutinarias incluyen:
Determinaciones en sangre y orina. Glucosa, urea,
creatinina, cido rico, colesterol, triglicridos,
aminotransferasas, gamma-GT, fosfatasa alcalina y
albmina, adems de pruebas de funcin tiroidea y
niveles de B12, hemograma completo, serologa de
les solamente si el paciente tiene factores de riesgo especficos, adems, anlisis elemental de orina.
Electrocardiograma y radiologa simple de trax.
Pruebas de neuroimgen. TAC o RNM craneales,
aconsejadas en principio a todo paciente en estudio
de demencia para valorar la enfermedad estructural. Estn especialmente indicadas y, por tanto, deben
realizarse con prontitud en pacientes menores de
El diagnstico de enfermedad de Alzheimer es clnico, no existen test de laboratorio que confirmen la

presencia de la enfermedad, ya que la certeza, hasta
ahora, se obtiene a travs de la autopsia.
Otra cuestin importante de la evaluacin psiquitrica es el diagnstico diferencial entre la depresin, el
estado confusional agudo y la demencia. Los trastornos que pueden interferir con el funcionamiento de la
memoria y simular una demencia son:
Depresin.
Trastornos de la atencin estado confusional agudo.
Afasia.
Defectos sensoriales: visuales y auditivos.
Los cuadros depresivos simulan, con bastante frecuencia, un sndrome demencial, por lo que deben ser
de los primeros diagnsticos diferenciales que se realicen. Para ello, existen varios instrumentos que pueden
ayudar al mdico de familia a realizar dicho diagnstico. Despus de esta evaluacin clnica, puede conocerse si existe un trastorno de la memoria. Sin embargo,
hay sujetos en quienes es muy ligero y puede requerirse
una nueva valoracin 6 meses despus.
Cuando no se constata merma en la capacidad funcional, puede que se est asistiendo a un sujeto en los
estadios iniciales de una demencia, cuyo trastorno
cognitivo sea ligero. Una reevaluacin en 6 meses permitir en la mayora de estos casos constatar la progresin del trastorno, aunque a veces se requiere un
tiempo de observacin mayor para estar seguros del
diagnstico de demencia. En los pacientes con trastorno de la memoria relacionada con la edad, se tendr en
cuenta que este problema no progresa significativamente y no interfiere con la capacidad funcional
306
del anciano. Por lo tanto, el tratamiento consiste en

que el paciente acepte la nueva situacin.
1.Tratamiento no farmacolgico. Lo ideal es que el

paciente sea evaluado por un equipo multidisciplinario, ya que su manejo involucra distintos factores, como el apoyo a la familia, al cuidador y la
estimulacin fsica y mental. Para ello, se tendr en
cuenta lo siguiente:
a) Preparar un lugar grato donde el paciente se sienta a gusto, no est expuesto a peligros.
b) Optimizar la seguridad, evitando que el paciente tenga que utilizar escaleras.
c) Mantener una adecuada alimentacin e
hidratacin.
d) Utilizar la menor cantidad de medicamentos posibles.
e) Eliminar factores que puedan agitarlos y precipitar conductas agresivas.
f) Es importante el apoyo a la familia y al cuidador.
2. Tratamiento farmacolgico. La percepcin de que
la enfermedad de Alzheimer es una condicin mdica que puede ser tratada con objetividad, contina
sin ser reconocida por la mayora de los mdicos.
Los avances recientes y los medicamentos disponibles permiten la estabilizacin y la mejora del funcionamiento cognitivo, e incluso de manifestaciones
conductuales y de las habilidades funcionales del
paciente, cuando estos tratamientos se inician en las
fases tempranas de la enfermedad. Sin embargo,
desafortunadamente transcurrirn aos antes que
se alcance la cura de la enfermedad.
Avances en el tratamiento
Los inhibidores de la colinesterasa son en la actualidad las drogas ms utilizadas en el tratamiento sintomtico de la enfermedad y con mejores resultados. La
acetilcolina es sintetizada en las neuronas presinpticas
de sus precursores colina acetilcolina, por la enzima
colina acetiltransferasa (ChAT); cuya actividad se encuentra reducida en los cerebros de pacientes con enfermedades de Alzheimer.
Estos medicamentos proporcionan unos beneficios
teraputicos moderados, pero incuestionables en al
menos el 50 al 65 % de los enfermos y en las tres
esferas en que se manifiesta la enfermedad intelec-
tual, conductual y de dependencia de un cuidador. Lo

que cabe esperar, sobre todo de los medicamentos
anticolinestersicos, es un efecto de no empeoramiento al ritmo natural de la enfermedad. Los anticolinestersicos detienen durante al menos 12 a 24 meses
el deterioro progresivo que el enfermo va teniendo, y
mantienen los sntomas estabilizados.
Las intervenciones para las manifestaciones
conductuales deben ser guiadas por el grado de distrs
y del riesgo de pacientes y cuidadores: si hay poco
distrs o peligro, a menudo lo nico que se requiere es
reaseguracin y distraccin. Si el paciente u otras personas estn en peligro, se necesita tratamiento
farmacolgico. La primera prioridad en estos casos es
una correcta evaluacin mdica, ya que la agitacin, la
ansiedad, el insomnio, la agresividad y la confusin,
entre otros problemas, pueden deberse a un problema
mdico oculto, disconfort fsico, hambre, constipacin,
medicacin inadecuada, cambios en el entorno familiar, etc. Otro principio til es comenzar y mantener la
dosis mnima necesaria, para el alivio o desaparicin
de los sntomas, recordar la coexistencia de otras
enfermedades crnicas y medicaciones en el anciano,
as como los efectos colaterales e interacciones de los
medicamentos empleados.
Los antipsicticos ms utilizados incluyen la
tioridazina, el haloperidol, la clorpromacina y los agentes ms recientes como la clozapina y la risperidona.
Las benzodiacepinas pueden tener ms alta probabilidad de efectos colaterales y ms baja de beneficios
que los antipsicticos, sin embargo, pueden ser de ayuda
para tratar la agitacin en aquellos pacientes en que la
ansiedad es prominente.
Se ha descrito hasta el 5 al 8 % de episodios de
depresin mayor en pacientes con Alzheimer. Las drogas antidepresivas tendran una eficacia similar, por lo
que la eleccin debe basarse en sus efectos adversos.
Los antidepresivos se usan para mejorar la apata, el
status funcional y cognitivo, as como la calidad de
vida en el paciente deprimido. Muchos clnicos eligen
un inhibidor de la recaptacin de serotonina como tratamiento inicial, por sus efectos colaterales ms leves
y su empleo en una sola dosis, como fluoxetina,
paroxetina y sertralina que se citan entre los ms recomendados. Entre los agentes tricclicos y heterocclicos,
el razonamiento terico y la experiencia clnica sugieren evitar agentes con actividad colinrgica prominente, por ejemplo, amitriptilina, nortriptilina, trazodona y
desipramina.
Cuando la causa del trastorno cognitivo tiene un tratamiento especfico, este debe comenzarse lo antes
posible, ya que cuando la curacin es tarda, el paciente queda con un deterioro neurolgico permanente
(tabla 36.11).
Tabla 36.11
Causa
Tratamiento
Vascular
Control de factores de riesgo

Antiagregantes
Derivacin de LCR
Tratamiento quirrgico
Correccin del trastorno
Supresin de las drogas
Antimicrobiano especfico
Hidrocefalia normotensa
Hematoma subdural
Encefalopatas metablicas
Encefalopatas por drogas
Infecciones del SNC
Estado confusional agudo

Concepto
Se define como una alteracin transitoria del estado
mental, caracterizado por la presencia de diferentes
manifestaciones clnicas, principalmente alteracin del
nivel de conciencia y atencin, junto con otras alteraciones de la esfera cognitiva y no cognitiva.
La causa siempre es orgnica y multifactorial, el
inicio agudo o subagudo y la evolucin fluctuante a lo
largo del da, con alternancia de intervalos lcidos diurnos y empeoramiento nocturno. Constituye una urgencia en geriatra.
Se relaciona con:
Incremento en el nmero de hospitalizaciones es
tada ms prolongada.
Aumento de las complicaciones cadas, infecciones y lceras por presin.
Mayor discapacidad.
Incremento de la comorbilidad y mortalidad.
Aumento de los costos econmicos.
Su incidencia aumenta progresivamente con la edad

y es ms frecuente en la poblacin adulta mayor. Aunque se pueden encontrar pacientes con este cuadro
307
clnico en cualquier nivel asistencial, es mucho ms

comn en el mbito hospitalario.
Etiologa
1. Trastornos metablicos:
a) Alteraciones electrolticas y cido-bsicas.
b) Hipoxia.
c) Hipercapnia.
d) Hipoglicemia o hiperglicemia.
e) Azoemia.
2. Infecciones:
a) Neumona bacteriana.
b) Endocarditis.
c) Infecciones del SNC.
d) Sepsis urinaria.
e) Septicemia.
3. Disminucin del gasto cardaco:
a) Deshidratacin.
b) Prdida aguda de sangre.
c) Infarto agudo del miocardio.
4. Frmacos.
5. Hipotermia o hipertermia.
6. Enfermedades cerebrovasculares.
7. Transferencia a un ambiente desconocido disminuye el estmulo sensorial.
8. Otros:
a) Impactacin fecal.
b) Retencin urinaria.
Entre los medicamentos que frecuentemente se asocian con delirium se pueden mencionar: antidepresivos
tricclicos, antipsicticos, antiarrtmicos, hipnticos, sedantes, corticoides en altas dosis, AINES, bloque
antiH2, agentes dopaminrgicos, digoxina y narcticos.
Evaluacin
Los criterios diagnsticos se basan en primer lugar
en la definicin que ofrece la Asociacin Americana
de Psiquiatra (DSM-IV):
Obnubilacin de la conciencia con imposibilidad de
focalizar, sostener o cambiar la atencin.
Alteraciones cognitivas dficit de memoria, desorientacin, trastornos del lenguajeo desarrollo de
disturbios perceptuales no atribuibles a una demencia persistente o en evolucin.
Los trastornos se desarrollan en un corto perodo
con tendencia a la fluctuacin a lo largo del da.
308
Existen evidencias de una condicin mdica general o intoxicacin medicamentos u otros txicos o
por combinacin de distintas causas.

Los subtipos fundamentales de estado confusional
agudo son los siguientes:
Hipoactivo. Se caracteriza por actitud letrgica y
actividad psicomotora reducida. Esta forma generalmente no es reconocida, por lo que tiene peor
pronstico.
Hiperactivo. El paciente est agitado e hipervigilante, pocas veces pasa inadvertido.
Mixto. Mezcla de las formas clnicas anteriores.
El cuadro clnico se caracteriza por:

Trastorno severo de la capacidad para mantener la
atencin a estmulos externos.
Desorganizacin del pensamiento lenguaje irrelevante o incoherente.
Disminucin del nivel de conciencia.
Trastornos perceptuales ilusiones o alucinaciones.
Trastorno del ciclo sueo vigilia insomnio nocturno y somnolencia diurna.
Desorientacin en tiempo, persona o lugar.
Incremento o disminucin de la actividad
psicomotora.
Trastorno de la memoria reciente.
Instalacin aguda y evolucin fluctuante.
EEG lento generalizado.
Parcial de orina.
Rayos X de trax.
ECG.
Determinacin de niveles de medicamentos.

Individualizar cada caso.
Identificar y tratar las causas subyacentes.
Aplicar medidas medioambientales protocolos de
intervencin y evaluan factores de riesgo.

Prescripcin de drogas acorde con los sntomas predominantes.
Revisin clnica regular.
Cuidado por parte de un familiar o cuidador conocido.
Exmenes complementarios
El tratamiento requiere cuatro tipos de abordajes.

preventivo, general, sintomtico y etiolgico.
Tratamiento general. Se basa en los elementos siguientes:
Cuidado para la proteccin contra lesiones: ventanas protegidas, camas bajas y evitar sujeccin.
Evitar objetos en la habitacin que alteren la percepcin.
Buena iluminacin con luz natural diurna y luz tenue
nocturna para permitir la ubicacin del paciente.
Evitar ruidos excesivos y sujeccin en lo posible.
Evitar determinaciones de laboratorio nocturnas, as
como adaptar los horarios de las medicaciones.
Presencia en la habitacin de elementos para la
orientacin, como reloj y calendario visibles y objetos personales.
Restaurar el uso de anteojos y audfonos si el estado del paciente lo permite.
Proporcionar un ambiente relajado, acompaado de
familiares, fotos, msica plcida, reloj, calendario,
eliminar fuentes de ruidos y cambios de habitacin,
as como mantener una luz tenue por la noche.
Medidas bsicas.
Rehidratacin y aporte calrico suficiente.
Los complementarios que estn indicados ante un

paciente mayor confundido son:
Hemograma completo.
Eritrosedimentacin.
Bioqumica: funcin heptica, renal, glicemia y
electrlitos.
Estudio del LCR.
EEG.
TAC de crneo.
Tratamiento sintomtico. Si el paciente presenta

agitacin psicomotriz puede utilizarse haloperidol por
va endovenosa u oral. Debe usarse con cuidado en los
adultos mayores, ya que, aunque presenta escasos efectos anticolinrgicos, tiene efectos extrapiramidales que
aumentan con la dosis y la duracin del tratamiento.
Este efecto adverso se puede contrarrestar con el uso
de benadrilina.
Tratamiento etiolgico. En funcin de la causa
subyacente.
La evolucin es variable, la recuperacin depende

de un diagnstico rpido y correcto as como de un
tratamiento precoz. El estado confusional agudo se
caracteriza por su reversibilidad, aunque existe un porcentaje de casos que no revierten la situacin.
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310
Rosaida Ochoa Soto

Mara Elena Reyes Garca
La atencin primaria ambiental (APA) se ha intensificado en los ltimos aos, y se han dedicado importantes debates al anlisis del ambiente y el desarrollo,
y en qu forma afecta la ampliacin de las posibilidades y opciones abiertas del ser humano.
Instituciones acadmicas, de investigacin, ministerios y gobiernos se han pronunciado acerca de la relacin entre ambiente y desarrollo, y han expresado sus
opiniones en importantes foros cientficos, lo que ha
contribuido a la ampliacin y perfeccionamiento del
concepto.
La Cumbre Mundial del Medio Ambiente y Desarrollo, celebrada en Ro de Janeiro (1992), ms conocida como Cumbre de la Tierra, reafirm que el ser
humano, como centro del desarrollo sustentable, debe
vivir con salud y en armona con la Naturaleza.
Dicha cumbre propuso la instrumentacin de estrategias integradas para poder detener el impacto negativo del comportamiento humano sobre el medio
ambiente fsico y promover un desarrollo armnico
sustentable. Adems, resalt que la proteccin y promocin de la salud humana dependen de la capacidad
para regular la interaccin entre los medios ambientes
fsico, biolgico, espiritual y economicosocial; sirvi para
reforzar la relacin del medio ambiente sano y equilibrado con el progreso humano y el desarrollo sustentable, y defender el derecho de todas las personas para
que tengan acceso a la informacin sobre el medio am-
biente. Esta cumbre de 1992 dio origen a la Conferencia Panamericana de Salud y Ambiente para el Desarrollo Humano Sostenible, realizada en Washington en
1995, la cual enunci importantes lineamientos de trabajo.
Atencin primaria
ambiental en Cuba
Los antecedentes que podran enunciarse dentro de
esta estrategia estn contenidos en las diferentes acciones realizadas en el quehacer social, a travs de la
participacin popular, organizaciones gubernamentales
y no gubernamentales en comunidades y barrios vinculados al mejoramiento de la calidad de vida, y que
tienen relacin con el ambiente y el desarrollo, como son:
Participacin de la poblacin en actividades de limpieza y saneamiento.
Tareas de prevencin de salud.
Control y ahorro del agua y la electricidad.
Recuperacin de materiales desechables.
Participacin en labores de repoblacin forestal, y
de recuperacin y mantenimiento de reas verdes
urbanas.
Programas educativos desarrollados en los museos,
parques zoolgicos, jardines botnicos, acuarios y
otros.
Atencin ambiental
Lo anterior se fortalece con la labor desempeada

en el campo de la educacin ambiental por maestros y
profesores en el desarrollo de actividades docentes, a
travs de asignaturas especficas como El mundo en
que vivimos, Biologa y otras; actividades extraescolares
vinculadas al conocimiento y proteccin de la naturaleza, y en estrecha relacin del estudio con el trabajo;
la experiencia de los huertos en las escuelas primarias
urbanas y rurales, y la estancia en las escuelas al campo de 15 a 45 das en los niveles de enseanza media y
superior, cada ao, consolidan la educacin e identifica
los elementos del ambiente como fuente de riqueza en
la vida humana.
En el mbito de la educacin informal, se han hecho
esfuerzos por sistematizar la transmisin de mensajes
que contribuyan a estimular el cuidado y la proteccin
del medio ambiente, y a establecer relaciones armnicas en el barrio y la comunidad.
El Gobierno cubano, consciente de esta realidad, cre
el Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Ambiente que tiene entre sus funciones dirigir la estrategia de
educacin ambiental, en coordinacin con los sectores
involucrados.
Uno de los sectores con mayor inters es el Ministerio de Salud Pblica, por la relacin de este tema con
la salud. El sistema de atencin establecido en el pas,
el mdico y la enfermera de familia, propician las condiciones para desarrollar un importante trabajo en el
nivel local.
Integracin programtica
La integracin programtica de las acciones est
dada por el enfoque de promocin de la salud y prevencin de enfermedades y otros daos que aborda el
Programa del Mdico y la Enfermera de Familia en la
comunidad y se refleja mediante:
Realizacin de los anlisis de la situacin de salud.
Identificacin de las prioridades.
Formulacin de planes de accin.
Vnculos con los consejos populares consejos de
salud.
Dispensarizacin de la poblacin.
Trabajo educativo segn grupos poblacionales y necesidades.
La integracin de los programas de salud pblica en
la comunidad, ocurre en el consultorio de los mdicos
de familia, y la intersectorialidad se establece a nivel
311
de los consejos de salud, donde se logra la discusin de

los problemas que afectan la comunidad y la bsqueda
de soluciones entre todos los sectores.
A su vez, el abordaje del tema por organizaciones
internacionales apoya el trabajo en las comunidades.
La OPS ha impulsado el movimiento de municipios
saludables, expresin que agrupa el esfuerzo de instituciones, organizaciones, autoridades y poblacin para
buscar alternativas que eleven la calidad de vida de
sus habitantes, y fomentar ambientes saludables.
La UNICEF, a travs del programa Para la Vida,
brinda una herramienta adecuada para elevar la informacin y educacin de las personas en las comunidades y escuelas.
Proyectos comunitarios
A partir de la revitalizacin del concepto de APA se
hizo un levantamiento de los proyectos existentes en el
pas, a nivel local, que abordarn el tema.
De 53 municipios incluidos en la Red Cubana de
Municipios por la Salud, 39 haban identificado problemas del ambiente y estaban desarrollando proyectos
locales a nivel de consejos populares.
En cada una de las comunidades del pas, a travs
de la coordinacin del trabajo realizado por el Ministerio de Educacin con otros sectores, se han fortalecido los proyectos con las acciones realizadas en las
escuelas a travs del programa Para la Vida, que
extiende el trabajo de estas instituciones a la comunidad. Esto se controla anualmente para obtener resultados que reflejan indicadores de progreso, donde el
tema de la salud ambiental es uno de los ms debatidos.
En 1998, en colaboracin con la OPS se inici un
proyecto de APA en cuatro municipios del pas: Yaguajay, Trinidad Sancti Spritus, Manicaragua Villa
Clara y Cumanayagua Cienfuegos. La metodologa de trabajo utilizada fue participativa e incluy:
Seleccin de los equipos locales intersectoriales e
interdisciplinarios.
Capacitacin de los equipos.
Identificacin de lderes formales e informales.
Identificacin de las zonas a trabajar.
Identificacin del rbol problema en cada localidad.
Realizacin de actividades de capacitacin y asesoras, a travs de talleres y visitas del equipo tcnico
nacional representado por especialistas del MINSAP
y la OPS.
312
Una de las experiencias ms avanzadas se est

ejecutando en el municipio Yaguajay, mediante el proyecto Planeta Azul, que tiene como finalidad el mejoramiento del ambiente en colaboracin con la
comunidad, y se desarrolla con la participacin de nios y mujeres como promotores de salud.
En la actualidad, estn en fase de ejecucin los proyectos en cada uno de estos municipios.
en la bsqueda de soluciones para los problemas del

ambiente.
La atencin primaria ambiental, al destacar el papel
de cada individuo en la construccin de ambientes saludables, pone de manifiesto la participacin activa del
hombre como elemento fundamental en el desarrollo.
Consideraciones
CITMA (1997): Estrategia Nacional de Educacin Ambiental. La

Habana.
MINSAP (1997): Registro de Municipios por la Salud. La Habana.
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Cuba. En Serie Desarrollo Municipios por la Salud. Bol. 1, junio.
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la Comisin Mundial de Cultura y Desarrollo. Editorial
UNESCO.
La estrategia de APA sustenta sus pilares bsicos

en la promocin de salud y la atencin primaria. Brinda un escenario ideal para renovar las acciones en el
campo de la salud ambiental con participacin comunitaria e intersectorial, toma en cuenta los factores polticos, econmicos, culturales, cientficos y sociales de
cada pas.
El desarrollo de proyectos locales fortalece el papel
de las comunidades y constituye uno de los eslabones
fundamentales de las estrategias nacionales.
En Cuba, el programa del mdico y la enfermera de
familia y la constitucin de los consejos de salud ofrecen un marco propicio para el desarrollo de esta estrategia, potencializada por la voluntad poltica de apoyar
Atencin al paciente en situacin terminal
313
Nancy Guinart Zayas
La esperanza de vida en Cuba ha alcanzado la cota

de 75 aos en las postrimeras del siglo XX. Muchas
enfermedades infecciosas han sido vencidas, algunas
han desaparecido como la viruela y otras han aparecido como el sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida). La salud de la poblacin ha mejorado como consecuencia de las mejores condiciones de vida, esto es
lo que reflejan los indicadores sanitarios, sobre todo en
relacin con la tasa de mortalidad infantil y el incremento de la expectativa de vida.
Sin embargo, esta prolongacin de vida tiene un precio al aumentar la incidencia de enfermedades crnicas invalidantes envejecimiento, cncer, enfermedades
degenerativas del sistema nervioso, arteriosclerosis,
osteoporosis, insuficiencia de rganos, etc.
A pesar de los grandes avances biotecnolgicos y
teraputicos actuales existen muchas enfermedades
que no se pueden curar y llevan al enfermo a una situacin terminal irreversible hacia la muerte, con lo
que aumenta la demanda de asistencia mdica de esta
poblacin que sufre enfermedades incurables.
Para afrontar y resolver este problema son necesarios algunos cambios inmediatos: organizacin y distribucin de recursos en el sistema de salud, en la actitud
hacia la muerte y el proceso de morir, y en la formacin y entrenamiento recibidos en nuestras escuelas
de medicina incorporando al currculo los conocimientos, habilidades y actitudes de la medicina paliativa.
Esta medicina no se puede dejar permear por las

grandes tecnologas y debe dotarse de alto grado de
humanidad, ya que no solamente el mdico debe estar
enfrascado en el funcionamiento del cuerpo, sino en
sus sntomas y prioridades actuales.
Enfermedad terminal
Se hace muy necesario conocer cules son los criterios que definen una enfermedad como terminal o
progresiva. De las enfermedades oncolgicas se generan entre el 90 y 95 % de los pacientes terminales y
deben reunir las condiciones siguientes:
Diagnstico histolgico exacto y probado.
El paciente tiene que haber recibido la teraputica
estndar y eficaz conocida.
Predecir en cierto modo el momento de la muerte.
Segn lo anterior, tener una enfermedad terminal no
es incompatible con perodos de ausencia de sntomas
e incluso con expectativas de vida mayores de 6 meses.
La certeza en el diagnstico de la fase terminal de la
enfermedad es de vital importancia.
Tambin existen otras enfermedades crnicas no
malignas, de larga duracin, incurables desde su diagnstico, que tambin necesitan cuidados paliativos y
en las que es ms problemtico definir el comienzo.
314
Este grupo de enfermos no supera el 5 % del total de

enfermos terminales; en ellos los lmites entre cuidados terminales y cuidados del enfermo crnico de larga duracin pueden ser borrados.
Entre las enfermedades neurolgicas estn la esclerosis lateral amiotrfica, arteriosclerosis cerebral y
la demencia de Alzheimer, as como otras entidades
que provocan un proceso irreversible renal, cardaco,
heptico o pulmonar, y que tambin conducen a la situacin terminal.
El proceso de morir se va desplazando cada vez
ms desde la familia y el hogar hasta los mdicos y los
hospitales. Por eso se dice que la muerte ha cambiado
de cama, ya que no se muere en el domicilio, rodeado
de los seres queridos, se eligen cada vez ms los hospitales con su deshumanizacin para que la muerte pase
inadvertida y se convierta en algo ajeno, asptico y
solitario.
Hay que evitar la falta de inters por los pacientes
en situacin terminal y el escaso apoyo psicolgico que
reciben de los profesionales y familiares. No basta con
mantener al paciente con analgsicos y somnferos,
adems hay que darle una gran cantidad de caricias y
de atencin para proporcionarle el mayor bienestar espiritual posible.
El progreso de la medicina puede prolongar durante
meses o aos el proceso de la muerte en enfermos en
situacin terminal, cuya agona se reduca antes a das
o semanas como mximo. Se estn utilizando trminos
como ensaamiento teraputico para referirse a estas situaciones en que el esfuerzo mdico por prolongar la vida de estos enfermos puede volverse contra
este en forma de agona insufrible.
Teniendo la certeza cientfica de la inmediatez inevitable de la muerte, no hay que obstinarse en prcticas teraputicas intiles, que solo disminuyen el grado
de confort del enfermo.
Cuidados paliativos
Se ha convertido en un problema social para la salud
pblica la alta prevalencia de personas enfermas en
situacin terminal.
La experiencia y los principios de los cuidados paliativos han demostrado su eficacia en atender las necesidades puntuales de este colectivo control de los
sntomas segn vayan apareciendo, comunicacin, apoyo emocional y no abandono y la eficiencia del sistema sanitario, el cual debe proveer a este programa de
salud de la suficiente cobertura efectividad, equidad

justicia y estabilidad continuidad para que toda la
demanda de cuidados paliativos quede cubierta en cualquier localizacin geogrfica y en todos los niveles de
atencin mdica, incluyendo el domicilio del paciente.
Objetivos
La medicina paliativa resurge como un movimiento
para dar respuesta a las diferentes necesidades que
presentan el paciente en estadio terminal y su familia.
Su objetivo fundamental es cuidar al paciente, de manera que la vida que le queda merezca la pena vivirla,
al llenarla de significado para l. No tiene como finalidad dar cantidad de vida, sino calidad de vida. Todos
los especialistas dedicados a este tema coinciden en
una importante filosofa: el rechazo a la prolongacin
de la vida con medidas extraordinarias y no se debe
hacer nada para acelerar la muerte. Para cuando ella
llegue debe permitirse que la persona muera en paz
con dignidad, y en la forma y manera escogida por ella.
El perodo que antecede a la muerte constituye un
tiempo de situacin agnica para el paciente y la familia. El manejo de estos ltimos das es el objeto fundamental de la medicina paliativa y estos cuidados se
diferencian, fundamentalmente, de los cuidados curativos tradicionales por los fundamentos siguientes:
El paciente y su familia se considera una unidad.
Es necesario cubrir todas sus demandas y cubrir las
necesidades a todos los niveles: fsico, social, psicolgico y espiritual, tanto del enfermo como de sus
familiares.
El cuidado del enfermo debe estar a cargo de un
equipo de salud que pueda cubrir las necesidades
anteriores.
El tratamiento debe estar encaminado a ofrecer
confort y comodidad al enfermo y no a mantener
las condiciones bioqumicas normales. Se debe aliviar el dolor, utilizando adecuada y correctamente
los opioides.
Tras el fallecimiento del paciente se contina ayudando a la familia en los trmites burocrticos y en
la elaboracin del duelo.
Principios
Los principios de la medicina paliativa en cualquier
nivel son los siguientes:
Aliviar todos los sntomas estresantes.

Establecer una comunicacin fcil, relajada y con
dilogo.
Prestar ayuda psicoemocional, espiritual y social.
Brindar apoyo familiar durante el proceso y despus de la muerte del enfermo.
Mantener al personal al cuidado del enfermo en condiciones ptimas.
El conocimiento de las enfermedades no es suficiente para tratar a los enfermos en situacin terminal,
tambin es necesario encontrar herramientas tiles para
atender al paciente como una persona que sufre y no
como un sustrato donde se desarrolla la enfermedad.
No hay dos personas que, padeciendo la misma enfermedad, con los mismos sntomas e idntico grado de
serenidad, se comporten de igual forma. La actitud y
el comportamiento del enfermo no son constantes,
sino que se van modificando durante este proceso. No
solo puede variar el grado de percepcin de las molestias
o el dolor, sino que su conocimiento sobre lo que sucede puede mejorar el grado de aceptacin.
Los principios bsicos en medicina paliativa son: el
control de los sntomas, la comunicacin y el apoyo
emocional.
Control de sntomas
El contacto con seres queridos y la intimidad del
hogar adquieren especial importancia para un enfermo
moribundo. Desde que se diagnostica la enfermedad o
el mdico conoce de este final inmediato, debe ofrecer
a la familia los suficientes argumentos para que sea el
domicilio el lugar ms apropiado para esperar la muerte. Adems, debe contar con dos requisitos fundamentales para estos cuidados paliativos: una adecuada
disposicin familiar y el compromiso del equipo de
salud para acompaar al enfermo y los familiares.
La mayora de estos pacientes presentan mltiples
sntomas, como mnimo tres, relacionados entre ellos.
El control de estos es muy importante para que el paciente no se asle del mundo exterior. Para el enfermo
las mayores preocupaciones son las alteraciones de
las funciones fisiolgicas elementales como defecacin, miccin, ingesta o respiracin. Es una regla de
oro para su atencin, la asistencia personalizada y
cuidar los mnimos detalles, ya que siempre es posible
aliviar el sufrimiento. Para tratar cada uno de estos
sntomas no se deben seguir recetas o pautas prefabricadas y s una estrategia comn. Se realizar una
evaluacin minuciosa del sntoma y un examen clnico
315
detallado, de los cuales depende en la mayora de los

casos la orientacin teraputica.
La comunicacin con el enfermo y su familia y dar
una explicacin comprensible de lo que sucede, tienen
un efecto tranquilizador, adems de generar confianza. El tratamiento debe exponerse de forma sencilla,
se planearn junto con los pacientes objetivos a corto y
largo plazos y realistas, que terminan con su idea de
sufrimiento interminable. Cuando existan varias opciones de tratamiento, el paciente decidir.
La evaluacin y el seguimiento deben ser continuos,
y su ritmo depende de las necesidades del paciente y
de problemas concretos. Anticiparse a los problemas
evita preocupacin en el enfermo y facilita un abordaje integral. Hay que recordar que los sntomas no tienen
horario y durante 24 h el mdico debe mostrar su disponibilidad de ayuda al paciente.
Los enjuagues de la boca con solucin antisptica y
el tratamiento de infecciones micticas con nistatina o
imidazoles fluconazol a 50 mg/da contribuyen al alivio de sequedad, dolor y escozor en la boca, adems
del placer de saborear los alimentos. En las fases finales, los cuidados de la boca son una muestra de respeto, adems de un arma eficaz contra la sed.
La constipacin, sntoma muy molesto del paciente
en fase terminal, puede prevenirse con una adecuada
ingesta de lquidos, actividad fsica si es posible, y administracin de laxantes, entre los ms utilizados estn
los laxantes osmticos como lactulosa y los estimulantes del peristaltismo, como sensidos.
Contra el dolor y los vmitos, el mdico dispone de
medidas altamente eficaces. El mecanismo de produccin del dolor es determinante para el tratamiento a
seguir: los dolores somticos son muy sensibles a los
analgsicos primarios no opioides, el ejemplo ms caracterstico de estos son las metstasis seas que ocasionan un dolor sordo, continuo y bien localizados; los
dolores neuropticos, debidos a destruccin nerviosa,
son parcialmente resistentes a los opioides, y son frecuentes en las plexopatas cervicales o lumbosacras
por infiltracin tumoral con aparicin de dolores
disestsicos quemazn o escozor en ocasiones con
descargas lancinantes.
Se debe aplicar la escalera analgsica de la OMS,
con frmacos administrados por va oral en los intervalos determinados por su vida media, que consiguen
el alivio del dolor en ms del 90 % de los casos.
En el caso de los vmitos la adecuacin del tratamiento a las vas y neurorreceptores implicados permiten su control en 24 a 48 h en ms del 90 % de los
316
enfermos. Los medicamentos ms eficaces son difenhidramina, hioscina, haloperidol y metoclopramida segn el estmulo y los neurorreceptores afectados.
El mayor avance conseguido en el control sintomtico
es el de la obstruccin intestinal inoperable mediante
la administracin subcutnea de morfina, haloperidol y
escopolamina o buscapina. Con este tratamiento,
pacientes condenados a llevar sonda de aspiracin y
perfusin intravenosa, pueden pasar los ltimos das en
el domicilio sin sonda y con alguna ingesta por va oral.
La caquexia tumoral es ejemplo de una alteracin
que precisa, adems del tratamiento farmacolgico,
medidas destinadas a favorecer la adaptacin del paciente. La comunicacin emptica con la familia y el
enfermo es fundamental para reducir la angustia relacionada con la disminucin de la ingesta o astenia progresiva.
Existen situaciones en que hay que intensificar los
cuidados mdicos y que adems, son causas de claudicacin familiar, son ellas: incontinencia fecal, hemorragias, disnea, tos resistente, convulsiones, mal olor
y estados confusionales agitados.
La incontinencia fecal precisa mayor adiestramiento del familiar en el manejo de paales, cuidados de la
piel y procedimientos desodorantes.
Las hemorragias resultan muy alarmantes para el
paciente y los familiares, aunque sean de escasa cantidad. Cuando hay hemoptisis o hematuria por neoplasia del pulmn o vejiga, respectivamente, puede
recurrirse a la administracin de radioterapia con fines
hemostticos. Las hemorragias masivas necesitan de
la presencia profesional y la administracin urgente de
midazolam, morfina y buscapina.
Las crisis convulsivas ocasionan gran inquietud, se
puede prevenir con fenitona 300 mg/da. Resulta muy
tranquilizante adiestrar a la familia en la administracin subcutnea de midazolam inicialmente a 5 mg.
Es la morfina el tratamiento farmacolgico de eleccin para reducir la sensacin subjetiva de disnea. La
administracin de oxgeno a peticin del enfermo y de
la familia contribuye a mejorar la situacin.
La aplicacin local de metronidazol gel o su administracin sistmica 250 mg cada 8 h combate y controla en 24 a 48 h la infeccin y el olor desagradable de
los grmenes anaerobios.
Los estados confusionales, particularmente si existe delirio agitado, requieren mucho apoyo familiar. Debe
administrarse haloperidol, 1 a 2 mg cada 6 h, y se ajustarn las dosis segn la respuesta del paciente.
Los cuidados paliativos se oponen al encarnizamiento teraputico, pero tambin al abandono del paciente
a su suerte, tanto en el hospital como en su domicilio.
La actuacin del mdico ir encaminada al control intensivo de los problemas ms frecuentes.
Los estertores finales, por el cmulo de secreciones
en vas altas, impresionan a los familiares. Esto puede
aliviarse con eficacia con escopolamina a 0,4 mg cada
2 a 4 h por va subcutnea.
Se mantiene la dosis de morfina utilizada para el
dolor. Se debe recordar que los comprimidos de morfina de liberacin retardada pueden administrarse por
va rectal en caso necesario. La mayor parte de los
medicamentos utilizados en los ltimos momentos para
aliviar los sntomas morfina, escopolamina, buscapina,
haloperidol, metoclopramida y midazolam pueden administrase por va subcutnea mediante la colocacin
de una mochita o palomita infraclavicular.*
Son factores determinantes para la hospitalizacin
los siguientes:
Sntomas mal controlados.
Curso clnico rpidamente progresivo.
Carencia de apoyo sanitario.
Gran ansiedad del paciente o del familiar.
Imposibilidad de cuidados por parte de las familias.
Preferencia del paciente de permanecer en el hospital.
Comunicacin y apoyo familiar

El cncer, tanto cuando es curable o no, provoca un
estrs considerable aadido a los problemas normales
y cotidianos de la vida. Adems, esta enfermedad altera las funciones personales a todos los niveles: laboral,
marital, familiar, econmico, social y sexual, por lo que
se producen mltiples conflictos que necesitan ser resueltos. Detrs de las enfermedades estn los seres
humanos, que sufren tanto por el problema en el que
se encuentran como por el ostracismo a que son condenados.
El control de los sntomas, aunque es necesario, a
veces es insuficiente para conseguir el objetivo del
confort. El sufrimiento no es un sntoma ni un diagnstico, sino una experiencia humana tremendamente compleja. Por lo tanto, el paciente necesita, adems
del control de sntomas, la restitucin de su identidad
como persona, por lo que expresar sus preocupaciones,
*Mochita o palomita cnula intravenosa de pequeo calibre tipo mariposa. (Nota del Editor.)
inicia su mejora. Uno de los problemas de los pacientes es que los que lo rodean no lo escuchan ni comparten dichas preocupaciones.
El mdico y el resto del personal de salud que lo
atiende sienten angustia porque no saben qu decir a
un paciente en situacin terminal. Lo ms importante
para comunicarse es la disposicin positiva para ayudar, la creacin de un clima de respeto y confianza.
Saber escuchar es probablemente la cualidad ms necesaria del cuidador, pero esta comunicacin requiere
tiempo y espacio adecuados.
Otro tema complejo es la informacin que debe darse
a un paciente. Lo que un profesional debe decir a un
paciente, siempre debe adaptarse a cada persona y
tendr presente que se trata de un largo proceso de
profundos cambios. Hablar de la verdad frente a la
mentira en abstracto puede resultar una simplificacin
excesiva. Hay tcnicas sencillas de preguntas abiertas
para conocer lo que sabe el paciente:
Cmo ve la enfermedad?
Qu pensaba, qu le pasaba cuando cay enfermo?
El paso siguiente es conocer lo que cada paciente
quiere saber. Para ello es muy til responder a sus
preguntas con otras preguntas:
Por qu me pregunta si tiene cncer?
Por qu me habla de la muerte?
La actitud paternalista de ocultar informacin condena al paciente a la imposibilidad de afrontar su situacin. La duda lacerante puede ser ms cruel que la
sentencia de la enfermedad ms grave. El silencio
317
genera desconfianza y aumenta la sensacin de desamparo. La informacin adecuada debe reunir los atributos siguientes: es una herramienta teraputica de alta
eficacia, reduce el miedo y la incertidumbre, permite
tomar decisiones y controlar la vida que queda, cambia
el significado de la enfermedad y fortalece la relacin
afectiva con el enfermo.
El mdico de familia est en una posicin inmejorable para reforzar la autoestima mediante la revisin
positiva de la vida pasada y priorizacin de las aspiraciones pendientes. La etapa final puede servir en algunos casos para la reconciliacin, el crecimiento personal
y enriquecimiento del paciente y sus seres queridos.
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318
Zoila Medina Gndrez
Concepto
Son varios los conceptos que se deben definir para
el desarrollo y la comprensin de este captulo.
Malformaciones congnitas. Son defectos morfolgicos primarios. Se originan, sobre todo, durante el proceso organogentico. Poseen una representatividad
importante. Condicionan una enfermedad secundaria
a la malformacin durante la vida posnatal en muchos
casos. Pueden definirse como toda anomala estructural presente en el momento del nacimiento, macroscpica o microscpica, interna o externa. Ejemplo: labio
leporino, cardiopatas congnitas, etc.
Deformacin congnita. Alteracin en la forma,
la estructura, o ambas, de una parte normalmente formada con anterioridad. Ejemplo: tortcolis.
Anomala congnita. Malformacin, junto con las
consiguientes alteraciones morfolgicas derivadas.
Sndrome de malformacin. Cuadro reconocido de
malformaciones que obedecen, presumiblemente, a
una misma causa y por lo habitual no se interpreta como
consecuencia de un simple error localizado en la
morfognesis.
Enfermedades hereditarias. Incluyen un amplio
grupo de procesos patolgicos secundarios a mutaciones gnicas que se transmiten a la descendencia segn las leyes mendelianas. Dentro de estos estn
incluidos los errores innatos del metabolismo que suman en la actualidad ms de 250 enfermedades.
Enfermedades fetales. Son procesos que ocurren

en el feto. En la actualidad, han sido definidos diferentes procesos patolgicos que engrosan de modo considerable este grupo. Ejemplo: enfermedad hemoltica
del recin nacido, sfilis congnita, etc.
Cromosomopatas. Son los accidentes de la distribucin cromosmica que originan enfermedades de los
gametos.
Caractersticas de la etapa
prenatal
Cada perodo prenatal posee caractersticas especficas que van a condicionar la expresin de los distintos cuadros clnicos (tabla 39.1).
La reaccin del husped ante la agresin depende del momento en que esta tenga lugar. De acuerdo con el denominado perodo crtico de cada rgano
y tejido la vulnerabilidad de estos ser variable. El
momento vulnerable crtico para un determinado sistema coincide con la mxima intensidad de sntesis
de ADN. Estas caractersticas delimitan los factores
siguientes:
1. Crecimiento y desarrollo.
2. Nutricin del producto de la concepcin.
3. Respuesta a la agresin.
4. Manifestaciones patolgicas.
Determinaciones genticas y enfermedad prenatal
319
Tabla 39.1
Aspectos
Blstula
Embrin
Feto
Duracin cronolgica
semanas
Crecimiento
y desarrollo
Nutricin
3 primeras semanas
4ta.-12ma. semana
13ra.-40ta. semana
Primitivo (3 hojas
blastodrmicas)
Difusin
Organognesis
Aumento de tamao y
desarrollo funcional
Increcin
Reaccin
Enfermedad fetal
Respuesta a la agresin
Enfermedad
Regulacin
Muerte del
producto
Monstruosidades
El esquema de Moore, sobre los estadios crticos

del desarrollo, evidencia el factor cronoespecificidad,
que hace ms importante el momento en el que se
produce la agresin al producto, que la propia naturaleza del factor causal.
Perodo de blstula. Est definido morfolgicamente por la formacin de las tres hojas blastodrmicas.
La nutricin se realiza por difusin. La reaccin a la
agresin en el producto se traduce en forma de desplazamiento de masa o regulacin. La expresin clnica es la muerte del producto o la aparicin de
monstruosidades, pues durante las dos primeras semanas del perodo de blstula, esta no es susceptible a los
agentes teratognicos en orden de producir malformaciones. Una vez superado dicho momento, se inicia
una etapa crtica de produccin de malformaciones.
Perodo embrionario. Se caracteriza por la formacin de los rganos y tejidos organognesis. La
nutricin se realiza a partir de la circulacin sangunea.
La reaccin del producto frente a la agresin tiene lugar en forma de fenmenos de degeneracin y regeneracin local. Patolgicamente se manifiesta en forma
de malformaciones congnitas de las estructuras que
se encuentran en el perodo crtico de su desarrollo. El
lugar del rgano embrionario donde de modo selectivo
acta el agente teratognico queda bien establecido.
Perodo fetal. Se caracteriza por el crecimiento y
desarrollo de las estructuras antes formadas. La nutricin contina siendo sangunea. El feto reacciona contra la agresin en forma de respuestas ordenadas,
similares a las que tienen lugar durante la vida posnatal.
Desde el punto de vista clnico, los procesos patolgicos se expresan en forma de lesiones hsticas.
Aparece circulacin sangunea

Regeneracin
Malformaciones
Clasificacin
de la enfermedad prenatal
Teniendo en cuenta lo anterior, la enfermedad prenatal puede sistematizarse de acuerdo con el momento
de la gestacin o perodo crtico en que acta el agente
patgeno. Siguiendo este criterio, Warkany estableci
cuatro grupos de cuadros patolgicos: gametopatas,
blastopatas, embriopatas y fetopatas.
1. Gametopatas. La noxa patgena acta sobre los
gametos, por lo que casi siempre se trata de causas presentes desde la etapa preconcepcional. Las
gametopatas tienen un origen por lo general endgeno, aunque pueden ser influidas por circunstancias ambientales. Este grupo se subdivide en:
a) Cromosomopatas o errores cromosmicos numricos y estructurales: se acompaan de manifestaciones patolgicas complejas que
afectan las distintas estructuras derivadas de
las tres hojas blastodrmicas.
En las cromosopatas el material gentico del
organismo est representado por los cromosomas.
Todas las clulas del cuerpo humano tienen
46 cromosomas, que constituyen la serie
diploide, representada por 2n; las clulas
sexuales vulos y espermatozoo solo tienen
23 cromosomas cada una, con la serie haploide, por lo que los 46 cromosomas forman
23 pares; de ellos, 22 pares de autosomas
homlogos y 1 par de gonosomas o cromosomas sexuales: XX en la hembra y XY en el
varn. Cada par consta de un cromosoma procedente de la madre y otro procedente del
padre.
320
En la enfermedad cromosmica, los cromosomas, a veces, sufren una serie de alteraciones responsables de cuadros patolgicos.
Segn el momento del error en la distribucin
de cromosomas, pueden producir gametopatas o blastopatas. Se conocen diferentes
factores ambientales que influyen en la produccin del accidente cromosmico, tales
como las radiaciones, la edad de los progenitores e incluso, la accin de ciertas drogas.
Los defectos o anomalas del desarrollo representan cierta encrucijada entre los factores genticos y ambientales, gran nmero de
ellos pendientes de catalogacin. Los genticos
representan el 25 % de los factores causales.
Estas alteraciones pueden ser numricas o estructurales, en los cromosomas autosmicos
o en los cromosomas sexuales o gonosomas.
En relacin con las alteraciones numricas, el
nmero normal de cromosomas puede alterarse por exceso o por defecto y estas alteraciones afectarn toda la serie haploides o pares
de cromosomas aislados, aneuploidias. Dentro de estas alteraciones pueden mencionarse:
Monosoma: prdida de algn cromosoma.
Trisoma: aumento de 1 cromosoma.
Tetrasoma: aumento de 2 cromosomas.
Hiperploidias: aumento de varios cromosomas aislados.
Mosaicos: es la presencia de ms de una lnea celular; una puede ser normal y el resto
patolgica o todas anmalas, por alteracin
numrica y estructural.
En las alteraciones estructurales existe una
modificacin morfolgica del cromosoma:
delecin, traslocacin, inversin, duplicacin,
cromosoma anular, cromosoma dicntrico e
isocromosoma.
En los sndromes autosmicos la traduccin
clnica, en ocasiones, constituye sndromes especficos por la constancia con que se asocia
la lesin cromosmica con ciertos sntomas,
pero otras veces no sucede as y esto constituye los sndromes inespecficos.
Dentro de los sndromes especficos merecen
destacarse los descritos originariamente entre 1959 y 1963:
Trisoma 21 o sndrome Down.
Trisoma 18 o sndrome Edwards.
Trisoma 13 o sndrome Patau.
Monosoma de brazos cortos de cromosoma 5.
Desde entonces muchos otros se han establecido conforme han progresado las tcnicas
citogenticas tales como las trisomas 8; 9;
22, etc.
Los sndromes autosmicos inespecficos incluyen todos los cuadros consecutivos a lesiones cromosmicas poco frecuentes, de los que
no existe todava una clara relacin entre el
tipo de lesin y las manifestaciones clnicas, o
en las que la lesin puede variar en gravedad
y como consecuencia, las manifestaciones clnicas tambin, y carecen en algn caso del
carcter especfico propio de los sndromes
anteriores. No obstante, es importante sealar que en todos los casos existe retraso mental en mayor o menor grado y alteraciones
fenotpicas.
Ejemplo de estos pueden mencionarse:
Delecin del cromosoma 7.
Delecin del grupo D (13; 14; 15).
Delecin de brazos cortos del cromosoma
18 (18p-).
Delecin de brazos largos del cromosoma
18 (18q-).
Cromosoma 18 en anillo (18r).
Deleciones del grupo G (21-22).
En los sndromes gonosmicos, los gonosomas
X y Y tambin presentan anomalas numricas y estructurales, al igual que los autosomas,
y dan lugar a una serie de cuadros patolgicos. Los ms frecuentes y tpicos son el sndrome de Turner en la hembra (XO) y el
sndrome de Klinefelter en el varn (XXY, XY/
/XXY, XX/XXXY, XY/XXY/XXXY, etc.).
Entre otros menos frecuentes pueden mencionarse: aumento del cromosoma Y (XYY),
alteraciones morfolgicas del cromosoma Y
y el sndrome Triple X (XXX).
Lo ms importante de estos procesos es conocer la causa, para reconocer dnde es posible actuar.
b) Genopatas o enfermedades hereditarias:
resultantes de mutaciones multiformes de
largo alcance presentes en el oocito o espermatocito, o en ambos a la vez, que son transmitidas a la descendencia de acuerdo con las
leyes de herencia mendeliana.
Cada cromosoma se divide en segmentos de
ADN, posicin ocupada por los genes. Cuando dos genes tienen el mismo efecto, son
homocigotos y cuando el efecto de cada gen
es diferente, son heterocigotos. Los genes situados en un mismo locus son alelos.
Cuando un carcter determinado por un gen
se expresa en un individuo en forma heterocigota, es dominante; y cuando, por el contrario, para que se exprese el carcter en la
persona se necesitan ambos genes homocigoto, se llama recesivo. Se conocen varios
tipos de enfermedades hereditarias humanas
debidos al efecto de un solo gen mutante
anormal.
De acuerdo con los distintos cromosomas que
contienen los genes, la herencia puede ser:
Herencia autosmica dominante: el gen anormal se expresa fenotpicamente, tanto en el
homocigoto como en el heterocigoto. Por lo
general, el rasgo dominante es raro en la poblacin general y el matrimonio ms frecuente es el de una persona afectada con una
persona normal y la afeccin se transmite
ms o menos a la mitad de su prole. Estas
enfermedades son menos graves que las
recesivas y a veces comienzan muy tarde
en la vida del individuo corea de Huntington.
Para este grupo de enfermedades es fundamental el diagnstico correcto y la elaboracin del rbol genealgico. Entre las enfermedades transmitidas por herencia autosmica
dominante tenemos: sndrome de Marfan,
sndrome de Ehler-Danlos, acondroplasia,
etc.
Herencia autosmica recesiva: para que se
presente la enfermedad se requiere que el
gen mutante anormal est en doble dosis (aa).
El matrimonio ms comn es el de dos personas heterocigotas normales fenotpicamente. Cuando son consanguneos, aumenta la probabilidad del riesgo.
Las enfermedades transmitidas por herencia autosmica recesiva son graves y de aparicin precoz en la vida. En los diagramas
genealgicos est presente un patrn horizontal: padres normales, hijos enfermos. La
alteracin bioqumica determinante de la enfermedad es casi siempre un defecto enzimtico. Ejemplo: la mayora de los errores
innatos del metabolismo son autosmicos
recesivos.
Herencia ligada al sexo: el gen mutante anormal se localiza en el cromosoma X. Hay dos
variedades de este patrn de herencia: la
recesiva, que es la ms frecuente, y la dominante.
321
En el caso de la recesiva, la madre recibe un

cromosoma X del padre y el otro de ella, y da
uno de ellos a sus hijos. El varn portador del
gen mutante anormal en su nico cromosoma
X se llama hemocigoto y padece la enfermedad. Ejemplo: hemofilia A. Es decir, que en
estos casos las hembras son portadoras y los
varones enfermos. El patrn de herencia es
de tipo oblicuo en el rbol genealgico. La
afeccin puede verse en hembras homocigotas. No hay transmisin de padres a hijos. El matrimonio ms comn es el de una
mujer portadora con un hombre normal.
Desde el punto de vista etiolgico, en las mutaciones genticas los factores ambientales
pueden tener un papel desencadenante, y existen datos experimentales que apoyan este
concepto. En la actualidad se estima que del
10 al 15 % de las malformaciones son causadas por genes mutantes. Mackusick lista en
su libro 1 218 ejemplos de herencia autosmica
dominante, 947 de herencia autosmica
recesiva y 171 genes mutantes ligados al
cromosoma X.
2. Blastopatas: engloban cuadros patolgicos surgidos en el perodo de blstula o en los primeros
21 das de desarrollo. Como se ha planteado antes, la enfermedad de las dos primeras semanas
suele expresarse en forma de aborto espontneo.
Los cuadros patolgicos que se desarrollan en la
3ra. semana conducen a la produccin de monstruosidades.
Las blastopatas constituyen un grupo etiolgicamente mal conocido; en algunos casos obedecen a factores endgenos mosaicismo
cromosmico , pero en realidad los factores
causales son ambientales.
a) Aborto precoz: si se incluyen en los procesos
estadsticos los resultados del examen
citogentico de los abortos precoces, puede
estimarse que el riesgo de cromosomopatas
asciende hasta el 3,5 % de todos los embarazos. Otros diversos factores no cromosmicos
pueden producir abortos precoces.
Por ello, dentro de la atencin prenatal, uno
de los elementos que se ha de considerar en
la valoracin del riesgo de una embarazada
de tener un producto con enfermedad prenatal, es recoger el antecedente de abortos espontneos anteriores sin causa aparente desde
el punto de vista clnico.
322
b) Monstruosidades: son anomalas graves del

desarrollo, surgidas entre los das 10 y 20 del
perodo de blstula. Ejemplos conocidos son
las ciclopas, monstruo sirenoides, teratomas
sacrococcgeos y principalmente la enfermedad de gestaciones mltiples. En el caso de
los gemelos monocigticos, una divisin incompleta del disco embrionario da lugar a importantes alteraciones, tales como gemelos
toracpagos y otras anomalas de gemelos
siameses.
Otros embarazos mltiples triples, cudruples,
quntuples y hasta sptuples han sido reportados en la especie humana.
La induccin artificial de la ovulacin es un
tratamiento complejo, y en casos no bien controlados origina mltiples ovulaciones con la
aparicin de estos tipos de gestaciones.
Otra de las enfermedades que puede aparecer en este perodo es el mielomeningocele.
Dado que el neuroporo distal se cierra hacia
el final de la 3ra. semana, los mielomeningoceles en sus distintas variedades pueden
considerarse como enfermedad en el lmite
entre blastopatas y embriopatas. Esta anomala es bastante frecuente, y coincide en ese
tiempo con la implantacin del huevo y el comienzo de la circulacin sangunea fetal. Ello
hace muy vulnerable este momento del desarrollo, que puede estar en relacin con factores ambientales.
3. Embriopatas. Corresponden a la enfermedad del
embrin y estn caracterizadas desde el punto de
vista clnico por desviaciones del desarrollo
organogentico, que dan lugar a malformaciones
congnitas, nicas o mltiples. Cronolgicamente
quedan limitadas al perodo que se inicia durante
la 4ta. semana del desarrollo y que finaliza en la
12a. semana de la gestacin.
Aqu tienen un papel fundamental los agentes
teratognicos, en especial los factores ambientales, ya sean infecciosos, qumicos, fsicos y farmacolgicos, y, por tanto, es donde el mdico en la
atencin integral a la embarazada puede actuar
en aras de prevenir las embriopatas para evitar la
exposicin a estos factores y, por otro lado, sospechar precozmente ante cualquier exposicin en
los diferentes perodos crticos del desarrollo y, por
tanto, el estudio prenatal correspondiente para
confirmar cualquier tipo de malformacin.
Dentro de los factores teratognicos pueden establecerse distintas categoras de agentes inductores
de embriopatas. Es necesario que todo mdico
responsable de la atencin a las embarazadas debe
conocer, al menos, los agentes ms importantes y
frecuentes en su uso:
a) Drogas y frmacos: del amplio grupo de drogas investigadas, en unos casos la droga tiene
toxicidad directa sobre el embrin o el feto;
en otros casos, interfiere en el metabolismo
del cido flico, durante los procesos de diferenciacin de ciertas estructuras craneofaciales; por ltimo, un tercer grupo de agentes
acta en el metabolismo endocrino del embrin y del feto.
En el momento presente estn demostradas
con fundamento cientfico como sustancias
teratognicas para la especie humana: talidomida, dionas, hidantonas, aminopterina, busulfn, andrgenos, estrgenos y progestgenos
de sntesis, drogas antitiroideas y alcohol.
Son altamente probables teratgenos: LSD,
cortisona, warfarina, anfetaminas, cafenas, nicotina, marihuana, etc.
En el arsenal de drogas y frmacos disponibles, muchos de ellos han demostrado la no
teratogenicidad, pero en otro gran grupo no
ha sido demostrado ni lo uno ni lo otro. Este
elemento nos sirve para alertar en dos cuestiones fundamentales: al prescribir cualquier
frmaco a las gestantes, deben conocer las
indicaciones precisas del fabricante en relacin con la teratogenicidad del producto; y, por
otro lado, evitar la prescripcin de frmacos a
la embarazada en el perodo crtico del desarrollo, y limitarse a los estrictamente necesarios y de probada inocuidad para el producto
de la concepcin.
Un factor de particular inters es la presencia
de drogas en semen y la posible teratogenicidad paternodependiente. La talidomina, metadiona y frmacos antiepilpticos han sido
comprobados en el semen del hombre, y es
posible que algunos de ellos acten de forma
desfavorable en el desarrollo embrionario.
b) Agentes qumicos: de los diferentes productos qumicos no farmacolgicos capaces de
inducir anomalas del desarrollo, el mejor documentado es el metilmercurio enfermedad
de Minamata.
c) Infecciones: la infeccin del producto puede
dar lugar a su muerte intratero, la aparicin
de malformaciones y enfermedades lesionales
fetales. Una u otra posibilidad est determinada por el factor cronoespecifidad, como arriba mencionamos.
El papel patgeno se aplica a virus, bacterias,
protozoos y espirilus. Estas infecciones pueden existir antes de la gestacin en la madre o
aparecer el germen en la circulacin materna
y pasar a travs de la placenta.
Las caractersticas del agente patgeno y
el papel de las barreras defensivas barrera
hemtica, placentaria, membranas fetales explican la variedad de cuadros clnicos y su distinta aparicin. Por ejemplo, los virus pueden
atravesar la placenta desde fases precoces de
la gestacin, no as ciertos protozoos, bacterias y espirilus, que solo pueden efectuar este
paso hacia el 4to. mes de la gestacin. Esta
ltima caracterstica explica que a veces se
produzcan embriopatas y otras, fetopatas.
En el caso de las embriopatas, los agentes
infecciosos ms frecuentes que se han encontrado relacionados con estas enfermedades
se encuentran fundamentalmente los virus. El
virus teratognico por excelencia es el de la
rubola. Tambin se mencionan el virus de la
poliomielitis, hepatitis B, gripe, viruela y vacunas de virus vivos atenuados.
d) Agentes fsicos: el primer agente fsico encontrado como capaz de producir efectos
teratognicos en el embrin humano fueron
las radiaciones ionizantes. Existen mltiples
evidencias que confirman su efecto, lo cual
justifica que en toda gestante debe evitarse
cualquier procedimiento de radiacin, en especial durante el 1er. trimestre del embarazo.
La hipertermia se seala como agente teratognico en animales. Smith et al. (1978) describen ocho casos en lactantes, cuyas madres
presentaron hipertermia entre la 4ta. y 6ta.
semanas de gestacin. Todos ellos mostraron
un fenotipo similar consistentes en deficiencia
mental, convulsiones, hipotona, microftalma,
hipoplasia mediofacial y anomalas distales de
extremidades. Estos hallazgos son similares a
los efectos inducidos en animales. Es discutible si la hipertermia o el agente etiolgico de
la infeccin que la acompaa son contribuyentes aislados o asociados con las anomalas sealadas.
323
e) Nutricin: de forma experimental se ha demostrado que en animales sometidos a dietas

txicas o carentes de vitamina A han aparecido distintas malformaciones en su descendencia. La hipoavitaminosis A provoca diversas
anomalas como anoftalma, malformaciones
auditivas, paladar hendido, cardiopatas, defectos esquelticos, anomalas renales, hidrocefalia, etc. La hiperavitaminosis A conduce a
anencefalia, espina bfida, sindactilia, ectromelia, cardiopatas, etc. Tambin a escala
experimental se han inducido anomalas prenatales con dietas carentes de riboflavina,
cido flico, cido pentotnico e incluso vitaminas D y E. Todas estas experiencias son
muy difciles de extrapolar a la especie humana. Mayor inters tiene la posibilidad de
enfermedad prenatal en hijos de madres
fenilcetonricas tratadas.
Se ha encontrado que en hijos de madres con
esta anomala, adems de presentar retraso
del crecimiento intratero, se detectan anomalas congnitas en los sistemas y aparatos
esquelticos, cardiovascular, intestinal, ocular,
hematopoytico y pulmonar.
Finalmente, debe incluirse aqu la fetopata de
madre diabtica, dada la evidente relacin diabetes-nutricin. Unido a las caractersticas del
neonato macrosoma, facies pletrica, visceromegalia, hipotona, sopor, etc. se conoce
el riesgo de malformaciones diversas, en especial el sndrome de regresin caudal.
f) Factores mecnicos: la significacin teratognica de las influencias mecnicas es objeto de
discusin. Es sabido el papel protector del lquido amnitico sobre el producto, que evita
entre otras agresiones los traumas externos.
La disminucin del lquido amnitico oligohidramnios puede inducir anomalas en
las extremidades del feto genus recurvatum
congnito o hiperextensin de la rodilla. Las
bandas amniticas originan constriccin local
y secundariamente producen amputaciones
intrauterinas. En la patogenia de ciertas anomalas del aparato locomotor luxacin congnita de la cadera, pie bot congnito se han
involucrado factores mecnicos, en especial
malformaciones uterinas. No obstante, la existencia en estos casos de factores genticos
no pueden obviarse.
324
En la tabla 39.2 se hallan los principales agentes y

factores con efectos txicos sobre el embrin o el
feto, segn el perodo crtico del desarrollo.
4. Fetopatas. Son las enfermedades del perodo que
se inicia al final de las 12 semanas y finaliza con el
nacimiento. Las fetopatas, al igual que las
embriopatas, son de origen exgeno ambiental, y
en distintos casos estos factores permanecen sin
aclarar. Estos agentes causales pueden actuar aislados, pero en otras ocasiones precisan, para manifestarse, condiciones genticas predisponentes.
Segn Murillo el perodo fetal queda dividido en:
perodo fetal I (47 a 50 das), perodo fetal II (50 a
140 das) y perodo fetal III (141 a 280 das). El
perodo fetal I cualitativamente se caracteriza por
la organizacin de la organognesis, y el perodo
fetal II, por la integracin funcional del producto,
que culmina en el perodo fetal III.
Muchas veces no resulta fcil establecer una neta

diferencia entre embriopatas y fetopatas, por lo
que algunos autores sostienen la teora de que el
agente etiolgico persiste en su actuacin durante
ambos perodos virus de la rubola, de ah que
prefieran hablar de fetopatas.
Desde el punto de vista etiolgico se expondrn
especficamente los relacionados con las fetopatas, a pesar de lo ya mencionado de modo general (tabla 39.3). Las distintas causas de fetopatas
incluyen:
a) Enfermedades fetales producidas por frmacos o agentes qumicos. Ejemplo: enfermedad de Minamata.
b) Fetopatas infecciosas.
c) Metabulopatas.
d) Inmunopatas, tanto por isoinmunizacin como
por autoinmunidad.
Tabla 39.2
Agentes y
factores
Drogas y
frmacos
Ovognesis
-8
Hormonas
SLD
Espermatogensis
-4
Fenitona
Talidomida
Metadiona
Estrgenos
Fertilizacin
0
Feto
10-40 sem
Metilmercurio
Dietilbestrol
Talidomia
Bocigeno
Trimetaditiona
Alcohol
Walfarina
Aminopterina
Estrgenos
Andrgenos
Progesterona
Tetraciclinas
Quinina
Cloroquina
Vitamina K
Tiouracilo
Terdax
Salicilatos
Metales
pesados
Antibiticos
Tabaco
Microorganismos
Rubola
Toxoplasmosis
Varicela
Sfilis
Herpes
Rubola
Toxoplasmosis
Varicela
Sfilis
Herpes
Citomegalovirus
Radiacin
Radiacin
atmica
Factores maternos
Edad
Posibles efectos
Anomalas
Muerte
cromosmicas Aborto
Muerte?
Malformaciones
Prematuridad
Hormonas
Abortivos
Contraceptivos
Fenitona
Embrin
1ra.-10 sem
Estado
endocrino
neural
Prematuro
Aborto
Nutricin
Enfermedades
maternas
Gemelaridad
Clase social
Geografa
Estacin
Enfermedades
maternas
Prematuridad
Aborto
Muerte
Malformaciones
Prematuridad
Aborto
Dao orgnico
Morbilidad
fetal
Recin nacido
40 sem
Fluidos IV
Pitresina
Naftaleno
Gangliopjicos
Bloqueadores
Reserpina
Morfina
Analgsicos
Amonio
Drogas cardacas
Morbilidad
neonatal

Tabla 39.3
Agentes causales de fetopatas
Frmacos y productos qumicos
Mercuriales orgnicos
Hidrocarburos clorados
Anestsicos
Narcticos (morfina)
Tetraciclina
Anticoagulantes
(cumarnicos)
Tolbutamida
Quinina, cloroquina,
salicilatos
Teridax
Infecciones
Alteraciones nutricionales
y metablicas
Virales: citomegalia, herpes

simple,
enterovirus, hepatitis, varicela, rubola,
encefalitis equina venezolana
Fetopatas diabticas
Desnutricin global
Desnutricin selectiva
Metabolopatas hereditarias (fenilcetonuria)
Cretinismo endmico
Enfermedades maternas
diversas
Hipertensin arterial
Nefropatas
Endocrinopatas, etc.
Drogas
Tabaco, alcohol, drogadiccin en general
Otras
Radiaciones
Hemorragias maternas y
fetales
Deformidades posturales
congnitas
Traumatismos fsico y
psquico
e) Enfermedades maternas diversas.

f) Drogas como el tabaco y el alcohol.
g) Otras afecciones, incluidas las radiaciones, las
hemorragias, las deformidades posturales, y
los traumatismos fsicos y psquicos, siempre
posibles, pero discutidos.
En este perodo disminuye el lquido amnitico,
lo que, junto con el rpido crecimiento fetal,
facilita la lesin mecnica del feto. En la prctica no siempre es posible distinguir netamente
entre embriopatas y fetopatas, y sus respec-
325
tivas consecuencias clnicas. Entre las fetopatas ms frecuentes e importantes se destacan las siguientes:
Enfermedad de Minamata.
Fetopatas inducidas por bifenoles policlorados.
Fetopatas de origen infeccioso.
Fetopatas diabticas.
Deformidades posturales congnitas: luxacin
congnita de la cadera, tortcolis, pies equino
y varo, etc.
Efectos de la drogadiccin de la madre.
Otras fetopatas donde se incluyen trastornos hemorrgicos antes del parto (antepartus)
y la enfermedad hemoltica del recin nacido
por conflicto ABO y Rh.
Diagnstico prenatal
La finalidad de establecer un diagnstico prenatal
de los procesos antes estudiados radica en la posibilidad de prevenir algunas enfermedades prenatales, poder realizar un asesoramiento gentico de aquellas que
tengan un determinismo hereditario y, al final, llevar a
cabo procedimientos teraputicos intratero.
Los mtodos diagnsticos comprenden tres grandes
apartados: anamnesis, examen clnico y mtodos complementarios:
1. Anamnesis. Su papel dentro del diagnstico tiene
gran importancia, de ser exhaustivo, puede tener
un gran valor predictivo y, sobre todo, induce a
que se indiquen mtodos complementarios especficos; y en los que se realiza para pesquisaje
masivo, se logra mayor nfasis en casos particulares. Dentro de los puntos que hay que recoger
en la anamnesis se destacan:
a) Duracin de la gestacin: aqu se incluye
edad gestacional para evaluar los estados crticos de desarrollo.
b) Trastornos ocurridos durante la gestacin:
tienen gran importancia los antecedentes de
abortos y sangramientos en embarazos anteriores, y en el actual.
c) Edad de los progenitores: est comprobada
la importancia de la edad avanzada de los padres en el determinismo de cromosomopatas,
en particular en el sndrome Down, pero las
estadsticas actuales ofrecen cada vez ms casos en madres jvenes. Aunque no faltan objeciones, se consideran madres de alto riesgo
326
aquellas mayores de 35 aos de edad. La edad

inferior a los 16 aos puede ser un factor de
riesgo.
d) Historia familiar: existen razones convincentes para obtener siempre una cuidadosa historia familiar. El estudio del rbol genealgico
es de gran inters, ya que permite analizar la
posibilidad de transmisin gentica, segn los
patrones mendelianos de un nmero muy importante de desrdenes. La obtencin de datos positivos en este sentido, debe indicar el
inicio de procedimientos diagnsticos para
detectar portadores de los casos indicados. En
ocasiones, resulta pertinente el examen de estos pacientes. Los antecedentes de consanguinidad son de inters, ya que incrementan el
riesgo de aparicin de enfermedades de transmisin recesiva autosmica.
e) Antecedentes de enfermedades maternas:
dentro de ellos se destacan las cardiopatas,
nefropatas, diabetes mellitus, factor Rh, anemias hemolticas fundamentalmente la
sicklemia o portadoras de Hb S, etc.
f) Antecedentes en la madre durante el embarazo: esta informacin es de gran inters para
detectar posibles factores teratognicos. En
particular se investigarn durante el primer
trimestre de la gestacin. Dentro del interrogatorio debe indagarse sobre virosis en general,
administracin de frmacos, drogas, tabaquismo crnico, alcoholismo, intoxicaciones con insecticidas, exposicin a radiaciones, etc.
2. Examen clnico. Incluye en relacin con el diagnstico prenatal dos requisitos:
a) Examen general: es imprescindible el estudio
clnico materno para detectar posibles enfermedades responsables de alteraciones fetales.
b) Examen obsttrico: hoy son universalmente
aconsejables las consultas prenatales de la embarazada en forma peridica. En Cuba est
establecida de forma priorizada la atencin integral a la embarazada y al nio dentro del
Programa maternoinfantil a escala nacional y
con la responsabilidad mxima de su ejecucin del mdico de familia en la APS.
Adems de los datos generales, el examen fsico obsttrico debe incluir:
Movimientos fetales: se presentan alrededor
de las 18 a 22 semanas de gestacin, pero
son ms tardos en las primparas. Si no se
detectan, en su tiempo habitual, adems se
considerar la posibilidad de muerte fetal;
pueden ser indicativos de existencia de
sufrimiento fetal, enfermedades musculares,

anomalas de miembros y distrofias seas
graves.
Palpacin abdominal: a travs de esta es posible, en primer lugar, hacer un clculo aproximado de la edad gestacional. Por palpacin
tambin se puede apreciar el tamao de la
cabeza fetal, para un diagnstico eventual de
anencefalia o hidrocefalia.
Altura uterina: en cada consulta debe medirse la altura uterina, al igual que la circunferencia abdominal y su comparacin con la
edad gestacional, y as diagnosticar un embarazo con signo de ms o signo de menos.
Dentro de las causas de estas alteraciones,
deben sospecharse variaciones en la cantidad del lquido amnitico. Tanto los casos de
oligohidramnios (tabla 39.4) como los de
polihidramnios (tabla 39.5) suelen acompaarse de diversos procesos malformativos.
3. Mtodos complementarios. Los mtodos diagnsticos actuales contemplados en la medicina
perinatal son:
a) Ultrasonido: con este procedimiento se obtiene una planografa de la cavidad abdominal
de gran utilidad en el perodo prenatal. Su empleo es bsico para la exacta localizacin
placentaria, procedimiento esencial antes de
iniciar otros mtodos de exploracin.
En todo examen de rutina a la embarazada
con ecografa se determina el tamao de la
cabeza fetal dimetro biparietal y el tamao del fmur, adems de la estructura de
los rganos macizos encfalo, corazn, rin,
Tabla 39.4
Malfomaciones
Renales
Agenesia e hipoplasia renal

Rin poliqustico
Uropatas obstructivas
Membranas
Aborto tratado
Ruptura de membranas
Placenta extraconal
Corioangioma placentario
Otras
Posmadurez, insuficiencia
placentaria
Preeclampsia, HTA
Transfusin fetofetal
Retencin de feto muerto
Embarazo extrauterino

Tabla 39.5
Malformaciones
Digestivas
Atresia esofgica
Atresia duodenal
Vlvulo
Hernia diafragmtica
Fisura palatina
Ausencia de mandbula
Fibrosis retroperitoneal
Nerviosas
Anencefalia
Hidrocefalia
Microcefalia
Raquitismo
seas
Acondroplasia
Artrogriposis
Teratoma sacrococcgeo
Cardiorrespiratorias
Cardiopatas
Hipoplasia pulmonar
Atresia de coanas
Obstruccin del mediastino
Otras
Sndrome Down
Hidropis fetalis
Diabetes mellitus
Embarazo mltiple
Bocio congnito
sistema esqueltico, etc.. Todo esto indica

que mediante la ultrasonografa se pueden detectar malformaciones de estos rganos y sistemas en la etapa prenatal. No obstante,
existen malformaciones que aun siendo sensibles a la ultrasonografa, pasan inadvertidas,
por lo que deben tenerse en cuenta los antecedentes recogidos en la anamnesis y el tiempo
de gestacin, para un examen ms completo.
La ecografa interesa, adems, para el control
del crecimiento, muerte o esttica fetal; edema y actividad cardaca fetales.
b) Radiografa: el efectuar exploraciones radiogrficas a una mujer embarazada conserva en
la actualidad sus limitaciones. En nuestro pas,
ha sido desplazada por la ultrasonografa en la
bsqueda de malformaciones, y casi exclusivamente se limita a explorar la proporcin
cefaloplvica cuando la mujer est a trmino,
donde ya las radiaciones no surten ningn
efecto teratognico.
Desde el punto de vista general, su indicacin
se limita al examen del desarrollo seo y al
diagnstico de determinadas enfermedades
seas.
327
c) Amnioscopia: esta tcnica consiste en el examen visual a travs de las membranas fetales
del aspecto del lquido amnitico, con lo que
se reconocer si existe peligro de muerte fetal en los ltimos estadios del embarazo. La
tcnica es sencilla de realizar, con una discreta experiencia. Los datos fundamentales en
relacin con la enfermedad prenatal son el
color y el volumen, este ltimo para la valoracin de oligoamnios y polihidramnios, con el
valor semiolgico ya sealado antes. Est indicada en todo riesgo de sufrimiento fetal,
toxicosis materna e HTA materna.
d) Fetoscopia: la observacin directa del feto
despus de atravesar las membranas por va
vaginal o transabdominal es posible en la
actualidad, aunque con elevado riesgo. Las indicaciones ms importantes incluyen la observacin de malformaciones congnitas como
espina bfida, anencefalia y polidactilia en embarazo de riesgo y la obtencin de sangre fetal y de especmenes para biopsia cutnea tiles
en el diagnstico de hemoglobinopatas, enzimopatas diversas y para la realizacin de
cariotipo.
e) Amniocentesis: constituye uno de los mtodos fundamentales de diagnstico prenatal a
travs de los datos suministrados por el estudio citobioqumico y virolgico del lquido
amnitico. Puede realizarse ya a partir de la
semana 16 de gestacin, y la obtencin de
muestra puede llevarse a cabo por va vaginal
y, sobre todo, por va transabdominal. En Cuba
se realiza a todas las embarazadas mayores
de 35 aos, con la finalidad de buscar cromosomopatas, fundamental el sndrome Down.
Esta tcnica ha tenido amplia aceptacin para
el diagnstico y tratamiento de la enfermedad
hemoltica intratero.
Las indicaciones para el estudio citobioqumico
del lquido amnitico con fines diagnsticos son:
descendientes de portadores de translocacin cromosmica, edad superior a los 35 aos,
hijos previos con cromosomopatas, antecedentes de abortos repetidos, existencia de rbol
genealgico de enfermedades genticamente
determinadas y susceptibles de diagnstico
prenatal, en especial metabolopatas o anomalas del desarrollo del tubo neural sospechadas por un incremento de las tasas sricas
maternas de alfafetoprotenas, y diagnstico
328
y tratamiento de la enfermedad fetal Rh. Tambin se realiza el sexo cromatnico en familias

con enfermedades transmitidas por herencia
ligadas al sexo y estudio de metacromasia para
el diagnstico prenatal de la fibrosis qustica
del pncreas.
f) Otras determinaciones: aqu se incluyen exmenes complementarios indicados a la madre
con la finalidad de detectar enfermedades maternas que puedan repercutir de manera negativa en el producto, fundamentalmente en
enfermedades fetales:
Serologa: para detectar sfilis materna, indicar tratamiento y as prevenir trastornos en
el feto.
VIH: para detectar la presencia de este virus.
Grupo y factor: en el caso de que la madre
sea Rh negativo, se le realiza tambin al esposo para vigilar hidropis fetalis.
Electroforesis de hemoglobina: para el diagnstico prenatal de la sicklemia, cuando ambos padres sean portadores.
Alfafetoprotenas: tasas sricas en sangre
materna elevadas son presumibles de lesiones abiertas del sistema nervioso central, muy
en especial el mielomeningocele.
Profilaxis prenatal
Dado que unos factores inciden con anterioridad a
la concepcin genopatas, la profilaxis en este campo es antenatal y sobre los padres. Sobre los factores
causales que inciden durante la vida intrauterina blastopatas, embriopatas y fetopatas, la profilaxis es en
lo fundamental materna y fetal:
1. Prevencin antenatal. Junto a las medidas clsicas de vigilancia prematrimonial de la salud del
matrimonio, deteccin de enfermedades transmisibles, crnicas no transmisibles y taras hereditarias, hoy la profilaxis se basa en el asesoramiento
gentico, cuya filosofa bsica descansa en la hiptesis de intentar asegurar a los padres con riesgo elevado de descendencia afectada que puedan
tener de forma selectiva hijos libres de enfermedades genticas serias.
Estudiar la historia clnica familiar y la deteccin
de posibles portadores de trastornos hereditarios
es una cuestin bsica. El asesoramiento gentico
se fundamenta en el diagnstico correcto de las
enfermedades hereditarias, en el establecimiento

del rbol genealgico y en el conocimiento slido
de la gentica. El asesor gentico, no obstante,
solo debe ser consejero, ya que la decisin final de tener descendencia o no deben tomarla
los padres.
Puede ayudar a la profilaxis, la administracin de
vacunas contra las infecciones que traen graves
consecuencias de producirse durante la gestacin;
un ejemplo es la vacuna contra la rubola, muy
eficaz y la conveniencia de su aplicacin antes de
que la mujer llegue a la edad frtil.
Otra medida de inters es procurar que la mujer
tenga su embarazo en la edad ms ventajosa,
situada entre los 18 y 30 aos, perodo este de
menor incidencia de complicaciones durante la
gestacin y de menor riesgo de cromosomopatas,
aunque las excepciones sean muchas.
Tambin importante es el control adecuado desde
la infancia de enfermedades crnicas que puedan
incidir en situaciones desfavorables posteriores:
cardiopatas, nefropatas, diabetes, etc.
2. Prevencin prenatal. Se realiza durante la gestacin de forma peridica por el mdico de familia
y el obstetra. Se incluyen todas las medidas adoptadas en la atencin prenatal a la embarazada y
en especfico las indicaciones de exmenes de laboratorio, tales como: serologa, VIH, electroforesis de hemoglobina, grupo y factor, estudio
bioqumico del lquido amnitico, alfafetoprotenas,
glicemia, etc. Se indica ultrasonografa, adems
de un examen fsico minucioso en cada consulta.
En la atencin prenatal tambin se lleva a cabo el
consejo gentico, cuando se detecta precozmente algn dao prenatal, para la realizacin del aborto
electivo.
Particular inters tiene evitar la exposicin a agentes teratgenos, teniendo en cuenta las caractersticas de cada etapa crtica del desarrollo.
Cruz Hernndez, M. (2004): Patologa Prenatal. Clasificacin,
etiologa general. En Tratado de Pediatra. Espaxs, Barcelona,
8va. edn., tomo I, pp.203-222.
Granda, I. H. (1990): Programa para el diagnstico y prevencin
de malformaciones congnitas y enfermedades hereditarias. La
Habana.
Nelson Waldo, E. et al. (1998): Gentica humana. Editorial
McGraw-Hill-Interamericana. 15a. edn., tomo 1, pp.375-409.
Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atecin primaria
329
Araceli Lantigua Cruz
Gentica mdica en la atencin

primaria de salud
El genoma humano, compuesto por el ADN nuclear
y el ADN mitocondrial, est continuamente en interaccin con el ambiente desde las etapas prenatales
del desarrollo hasta las ltimas etapas de la esperanza
de vida al nacer ciclo de vida humano. Nunca se sabe
cundo un defecto genmico nuclear o mitocondrial
tendr la oportunidad de expresarse o no, y esto depender de la predisposicin o resistencia gentica de
cada individuo y de la agresividad o no del ambiente.
Desde el punto de vista mdico la predisposicin
gentica hace al individuo susceptible o vulnerable a
determinadas condiciones ambientales que se expresan por sntomas o signos de la enfermedad; sin embargo, la resistencia gentica es difcil de identificar.
Las frecuencias de las enfermedades genticas y
de los defectos congnitos, cuando las condiciones ambientales de una poblacin son estables, adems de
bajas, suelen ser bastante constantes. Por eso constituyen problemas de salud cuando el panorama epidemiolgico vara por acciones preventivas que
disminuyen otros factores causales de enfermedades
como, por ejemplo, infecciones, accidentes, injurias
perinatales, problemas nutricionales, accin de txicos, de modo tal que se produce un incremento relativo de morbilidad y mortalidad por enfermedades
gentica y defectos congnitos.
En este captulo se abordarn cuestiones que el

especialista en Medicina General Integral debe tener
en cuenta para atender, mejorar la calidad de vida y
reconocer enfermedades genticas y defectos congnitos en la poblacin que atiende con el objetivo de
proyectar acciones preventivas.
Enfermedades genticas
Los defectos genmicos que causan enfermedades
genticas se definen como mutaciones, y estas se pueden agrupar de acuerdo con la magnitud del segmento de ADN y el nmero de genes involucrados, y
tambin, atendiendo a su expresin y comportamiento
familiar, en: cromosmicas, monognicas y multifactoriales.
Cada uno de ellos tiene sus peculiaridades en el orden no solo de su expresin, sino tambin epidemiolgico. Los defectos cromosmicos suelen tener
una prevalencia similar en todas las poblaciones y sus
diferencias estn determinadas por el envejecimiento
de la maternidad o por el efecto del desarrollo de
pesquisajes prenatales de enfermedades genticas
como el sndrome Down (Fig. 40.1).
Las enfermedades monognicas dependen de que
las mutaciones especficas que las provocan sean hereditarias o de novo y de fenmenos relacionados con
el origen de las poblaciones y efectos de seleccin,
330
Fig. 40.1. Prevalencia del sndrome Down en la poblacin de Cuba (Fuente: Por la vida).
migracin o tasa de mutaciones en esas poblaciones. Tambin las prevalencias dependen del tipo de
herencia mendeliana de la mutacin en cuestin y de
la aptitud reproductiva de las personas afectadas. Por
ejemplo, en una poblacin con una natalidad anual de
10 000, en un perodo de 4 aos nace un nio con
acondroplasia, que es un defecto gentico monognico
de herencia autosmica dominante; sus padres no padecen la enfermedad, se trata de una nueva mutacin,
es el nico nacimiento en ese perodo con esta enfermedad gentica en esos cuatro aos y su prevalencia
se estima en el orden 1/40 000 nacimientos. En otra
poblacin con similares caractersticas, y en igual perodo, una seora que presenta acondroplasia tiene dos
partos y ambos son nios acondroplsicos; la prevalencia de acondroplasia en esta poblacin estar en el
orden 1/20 000 nacimientos. En Cuba la sicklemia y la
fibrosis qustica son enfermedades monognicas de
herencia autosmica recesiva, que tienen alta frecuencia
de portadores, y est relacionada con el origen de nuestra poblacin y las combinaciones genmicas africanas y europoides junto a los genomas nativos y asitico.
Las enfermedades genticas y los defectos congnitos determinados por defectos de genes de grupos
polignicos, cuyo fenotipo es el resultado de la accin
aditiva entre ellos, son las ms frecuentes. Los mecanismos de interaccin de mutaciones en uno o varios
de estos genes resultan de comprensin extremadamente compleja para explicar sus consecuencias fenotpicas e incluso para identificar una anormalidad
especfica en la estructura molecular de sus genes. Se
conocen como enfermedades de herencia multifactorial. En el orden epidemiolgico tienen caractersticas propias para cada poblacin, debido a que este
tipo de enfermedad gentica tiene una susceptibilidad
particular a la accin de ambientes socioculturales especficos.

A este grupo de enfermedades genticas pertenecen defectos congnitos especficos y frecuentes como
las cardiopatas congnitas, los defectos congnitos del
tubo neural, defectos de cierre de estructuras labiales
o del paladar y las denominadas enfermedades comunes como epilepsias, diabetes, asma, esquizofrenia,
demencias, entre las que figuran en primer lugar el
Alzheimer, y enfermedades bipolares y tipos de cnceres como el de mama, colon y prstata.
Una de las principales acciones en gentica mdica
en la comunidad que puede realizar el especialista en
Medicina General Integral, es la deteccin de familias
que presentan riesgo, ya sea gentico o prenatal ambiental, y la de observar la frecuencia con que aparecen enfermedades genticas y defectos congnitos en
el rea bajo su control.
Las variaciones del desarrollo forman parte de la
gran diversidad expresada en el fenotipo y que son
consecuencia de la combinacin e interaccin gentica
que ocurre como resultado de los eventos biolgicos
que caracterizan la perpetuidad de las diferentes especies y en los que tiene una participacin especial la
interaccin del genoma y del ambiente se incluye tambin en el ambiente la etapa de la fecundacin hasta el
nacimiento.
Las enfermedades genticas se corresponden con
variaciones genticas del desarrollo que precisan ayuda mdica, educativa, social o combinaciones de estas.
Son de gran heterogeneidad en su expresin clnica
por la complejidad y diversidad de rganos o sistemas
involucrados. Generalmente, las personas con enfermedades genticas presentan ciertas limitaciones o
discapacidades de diversos grados de severidad fsico-
motora, sensorial, cognitiva, mental o mixtas. Para la

incorporacin social, los individuos afectados requieren tratamientos y rehabilitacin tan heterogneos e
individuales como diversas son estas enfermedades
desde el punto de vista mdico.
Estas enfermedades pueden ser detectadas incluso
durante la vida fetal, por el uso de tecnologa que permite el diagnstico durante la etapa prenatal del desarrollo. Algunas de ellas se acompaan de defectos
congnitos, asociadas con anormalidades del neurodesarrollo o no, aunque tambin pueden presentar,
estas ltimas, anormalidades sin defectos congnitos,
lo que permite identificarlas desde el nacimiento solo
por el examen fsico. Sin embargo, hay asimismo enfermedades genticas que no son detectadas, por ausencia de sntomas o signos que evidencien su presencia
en esta etapa de la vida, y el comienzo de las manifestaciones de su expresin puede, entonces, ser considerado como posnatal. Otro enfoque est relacionado con
el carcter evolutivo progresivo o esttico de la expresin de los defectos del material gentico que originan
estas enfermedades.
Se puede definir, entonces, como enfermedad gentica las consecuencias fenotpicas que son el resultado
de anormalidades en alguno o en varios de los mecanismos biolgicos involucrados en la conservacin, reparacin y expresin de la informacin gentica.
rbol genealgico como instrumento

indispensable
La historia de salud familiar y la historia clnica individual, con los avances de los conocimientos genticos
y nuevas tecnologas, lejos de perder actualidad para
el estudio de una enfermedad gentica o de un defecto
congnito, constituyen un mtodo cientfico de extraordinario valor y sin el cual es imposible realizar una investigacin dirigida a profundizar sobre los fenmenos
genticos y los problemas que generan en el individuo
las anormalidades de funcin del genoma.
La observacin de las rarezas propias de la enorme
variabilidad gentica comienza con la observacin y la
descripcin de aquello que resulta diferente. Es el
primer paso en la investigacin a partir de la cual se
disea con sentido lgico, toda una estrategia de aplicacin de la tecnologa para la caracterizacin de los
defectos del ADN que la ha originado. No menos
valor tiene tambin la observacin epidemiolgica del
331
problema, pero siempre el punto de partida es la historia clnica diseada especialmente para el estudio y
manejo preventivo de estas enfermedades. Dentro de
la historia clnica existen dos valiosos instrumentos que
permiten ubicar el problema en un primer nivel de anlisis; ambos estn ligados entre s porque se basan en
el interrogatorio, y ellos son la historia natural de la
enfermedad y el rbol genealgico.
El tener una simbologa internacional para su confeccin permite su interpretacin, y en un espacio relativamente pequeo se logra obtener una cantidad de
informacin formidable que, aunque est dirigida al
anlisis de segregacin del problema de expresin de
un defecto gentico especfico en la familia, proporciona de inmediato la posibilidad de ubicar fenmenos
tales como matrimonios inestables, fertilidad, consanguinidad y grado de parentesco, relacin familiar
social con parientes y conocimiento sobre los padecimientos de esos familiares, caractersticas culturales y
el efecto de creencias religiosas, as como identificar
qu quieren comunicar y qu mantener en reserva como
son las relaciones del afectado con la familia, qu repercusin tiene la enfermedad o defecto congnito en
familiares de primer, segundo o tercer grados de parentesco, y el grado de aceptacin del problema en la
familia, entre otros aspectos importantes biopsicosociales que se necesitan cuando se realiza el familiograma.
Las diferencias entre familiograma y rbol genealgico radican en que el primero recoge informacin
relacionada con la familia o ncleo familiar que el especialista atiende en el rea de APS, y el segundo recoge informacin que permite hacer un anlisis gentico
de segregacin de la enfermedad o defecto congnito
que se estudia y los datos se extienden a miembros de
la familia que viven en otras regiones del pas e incluso
en el extranjero, y debe ampliarse como mnimo a tres
generaciones.
La confeccin del rbol genealgico, si bien puede
tener sus dificultades, es bastante fcil de realizar. Esta
prctica ya la han iniciado en sus estudios de pregrado
cuando recibieron contenidos sobre la gentica de enfermedades mendelianas.
La simbologa para su confeccin (Fig. 40.2) aparece en todos los textos de gentica y en otros libros
de medicina, incluso en este, en la parte IX. Proceso
salud-enfermedad en la familia, al abordar el familiograma en el captulo 43. Familia en el ejercicio de la
medicina general integral. Aqu se mencionan a los ms
importantes:
332
Fig.40.2. Smbolos del rbol genealgico.
Herencias mendelianas
No es propsito de este captulo describir las caractersticas hereditarias o los criterios para conocer el
tipo de herencia mendeliana ya estudiada en otros niveles de la enseanza de la medicina, pero s enfatizar
en algunos de ellos. Las herencias dominantes se caracterizan porque son:
Debidas a nuevas mutaciones y el individuo es el
nico caso afectado en la familia. Son individuos
heterocigticos para el alelo normal + y la nueva
mutacin (genotipos +/).
Hereditarias, de modo tal que el individuo afectado
tiene a uno de sus padres tambin afectados. Al
propio tiempo ese individuo tiene el 50 % de probabilidad de tener hermanos tambin afectados por
igual enfermedad.
La observacin del sexo de la persona afectada es
importante ya que si el gen est localizado en un
cromosoma autosmico, la herencia ser autosmica
dominante, pero si la mutacin est localizada en el
cromosoma X, la herencia ser dominante ligada al
cromosoma X. El anlisis de segregacin nos puede

definir este fenmeno, solamente por sexo de la descendencia del hombre afectado, porque si este tiene
un hijo varn afectado, se puede de inmediato excluir
la herencia dominante ligada al cromosoma X.
La presencia de individuos afectados a partir de un
matrimonio consanguneo sugiere una herencia autonmica recesiva, mientras la presencia de solo hombres afectados emparentados a travs de mujeres
puede sugerir una herencia recesiva ligada al cromosoma X, si esas mujeres no presentan la enfermedad
en su condicin de portadoras de la mutacin de expresin recesiva, a diferencia de las herencias dominantes ligada al cromosoma X, que se caracterizan
porque las mujeres tambin expresan la enfermedad.
Anlisis de segregacin es el concepto que se
utiliza en gentica para referirse a la observacin de
cmo segrega una mutacin en los miembros que componen a una familia. Se puede realizar a partir de estudios moleculares, cromosmicos y del anlisis de
genotipos de marcadores genticos, pero en la prctica de la gentica mdica se realiza partiendo de la
expresin de signos y sntomas ya delineados en un
fenotipo de un sndrome presumiblemente gentico

o que sern investigados en una familia especfica,
sobre todo las enfermedades genticas poco conocidas por su baja frecuencia.
Para realizar el anlisis de segregacin de una enfermedad gentica mendeliana o monognica hay que
tener siempre presente los fenmenos de expresividad
variable de la mutacin, la penetrancia reducida, el efecto pleitrpico del gen, el fenmeno de inactivacin del
cromosoma X, la presencia de mutaciones de novo,
los fenmenos relacionados con el sexo defectos limitados al sexo pero que se transmiten por la gametognesis de ambos sexos, los influidos por el sexo
que se expresan con diferente magnitud segn se trate del sexo femenino o masculino, de acuerdo con la
fisiologa y el rgano diana de una va endocrinometablica.
Tambin hay que tener presentes en el anlisis de
segregacin el efecto de los nuevos conocimientos
sobre la funcin de los genes, anormalidades en mecanismos epigenticos como el de impronta genmica,
anormalidades de segregacin de cromosomas homlogos en la formacin de gametos con disomas uniparentales heterodisomas e isodisomas, la repercusin
de nuevas mutaciones en clulas germinales o somticas que originan mosaicismos germinales o mosoaicismos somticos, o tambin tener en cuenta la
transmisin solo materna de la herencia mitocondrial, las caractersticas de cambios durante las gametognesis de las repeticiones de mutaciones inestables
y su significado de expresin, de acuerdo con el lugar
que ocupe el individuo afectado o portador, en las generaciones de la familia que se analiza.
En el estudio de enfermedades multifactoriales el
rbol genealgico resulta de particular importancia
cuando se trata de identificar el papel de poligenes en
enfermedades con base gentica subyacente, estimar
la heredabilidad y con esta, conocer la magnitud de los
factores genticos y ambientales para la expresin de
la enfermedad. La presencia o ausencia de agregacin familiar puede ser un indicador de poca o mucha
participacin gentica en estos casos.
Como se ha expresado, las enfermedades genticas
generalmente estigmatizan al individuo de alguna manera, bien porque disminuye su calidad de vida, bien
por la necesidad de atencin mdica continua, o por la
necesidad de acciones educativas especiales debido a
limitaciones visuales auditivas, motoras, mentales o
cognitivas, o incluso, porque disminuyen las capacidades de reproduccin del individuo e interfieren en las
aspiraciones de lograr la descendencia deseada.
333
A continuacin se enfocarn particularidades de la

gentica mdica a partir de generalidades que en su
conjunto, son un problema de salud.
Defectos congnitos
Concepto
Se puede definir como defecto congnito toda anormalidad anatmica detectada en el recin nacido. Hay
defectos congnitos de fcil deteccin al examen fsico, pero los que corresponden a estructuras anatmicas internas en general se pueden detectar por
anormalidades de la funcin de un rgano en su totalidad, por ausencia de este, o por defectos parciales que
impiden su funcin normal y que se diagnostican durante diferentes etapas posnatales de la vida, en especial en la etapa neonatal.
Etiologa
En ocasiones existe cierta confusin en la interpretacin del origen gentico de los defectos congnitos y
en el uso sinnimo de defectos congnitos y malformacin congnita. Si bien los defectos congnitos
pueden tener causa gentica, tambin pueden ser el
resultado de interferencias en los mecanismos genticamente determinados, que tienen su accin en la etapa
embrionaria de organognesis.
En el presente siglo, es necesario que el mdico de
atencin primaria de salud desarrolle habilidades como
dismorflogo, entendiendo como tal el reconocimiento
y la interpretacin causal de los defectos congnitos.
Caractersticas de los defectos

congnitos
Los defectos congnitos por su magnitud se distinguen como mayores y menores. Los primeros, relativos a los defectos que tienen un compromiso funcional
importante para la vida del individuo, tienen consecuencias mdicas, estticas, requieren atencin temprana, algunas veces de urgencia y, por tanto, tienen,
tambin, repercusin social. Su frecuencia es del 2 al
3 % de los recin nacidos.
Los denominados defectos menores son aquellos estructurales relativamente frecuentes, que denotan un
crecimiento desproporcionado de una parte anatmica,
sin significado relevante en la atencin mdica ni
334
tampoco a escala social; son defectos que tienen ms

bien un significado predictivo sobre el origen prenatal
de un estado patolgico especfico como, por ejemplo,
el retraso mental. Estas anomalas menores se sobrelapan con pequeas anormalidades descritas como signos dismrficos, y se presentan con una frecuencia
aproximada del 15 %.
Tambin se ha observado que en recin nacidos con
ausencia de signos dismrficos o defectos congnitos
menores, la frecuencia de asociacin a un defecto congnito mayor es inferior al 1 %, mientras que cuando
hay un solo signo dismrfico o defecto congnito menor,
la probabilidad de asociacin a un defecto mayor es
del 3 %. Cuando hay dos defectos congnitos menores, o signos dismrficos, el riesgo de que se presente
un defecto mayor es del 10 %, y cuando hay tres o
ms signos dismrficos o defectos congnitos menores, la frecuencia de un defecto mayor se eleva al 20 %.
Por esto el examen y deteccin de defectos menores o
signos dismrficos es de importancia para el diagnstico o deteccin de defectos mayores estructurales o
funcionales sobre todo de rganos internos que
no pueden ser detectados con facilidad por la simple
observacin.
Los signos dismrficos a veces suelen ser muy subjetivos o presentar gradaciones de formas anatmicas
de partes del cuerpo, en especial de las regiones
craneofaciales, manos, pies y genitales, los cuales pueden estar presentes en varios miembros de una familia
y evidencian su origen gentico; pero otras veces, pueden ser parte de la delineacin de
sndromes que son resultado de mutaciones genticas o de la interaccin con
agentes ambientales prenatales. Por eso
siempre se debe acudir al genetista clnico, quien est en el deber de identi-ficar
la verdadera importancia de estos.
jas mayores que 6 cm en nios menores de 6 aos y

mayores que 7 cm en adultos hasta los 18 aos de
edad , senos o fstulas preauriculares, apndices
preauriculares, otras (Fig. 40.4).
Nariz. Punta nasal bfida, nariz muy pequea con
puente nasal deprimido, depresin exagerada de la raz
nasal, nariz con incremento seo de los huesos nasales,
punta nasal muy elevada que expone los orificios
nasales, septum nasal muy grueso o saliente, alas
nasales hipoplsicas muy pequeas, etc. (Fig. 40.5).
Regin ocular. Cejas ausentes o demasiado gruesas, o unidas sinofris. Pestaas ausentes o demasiado largas y arqueadas y doble hilera de pestaas.
Ausencia del pliegue oculopalpebral. Ptosis palpebral.
Hendiduras palpebrales muy pequeas. Ojos muy
separados hipertelorismo, o muy juntos hipotelorismo. Desviaciones hacia arriba de las hendiduras
palpebrales mongoloides o hacia abajo antimongoloides (Fig. 40.6).
Boca. Labios extremadamente finos. Fositas en los
labios. Encas hendidas. Frenillos alveolares aberrantes.
Ausencia congnita de dientes. Anormalidad de la forma de los dientes incisivos centrales y laterales cnicos. Distancia nasolabial de 1 cm o menos, distancia
nasolabial mayor que 3 cm. Lengua de punta bfida.
Lengua muy grande macroglosia mayor que
la cavidad bucal, o extremadamente pequea microglosia (Fig. 40.7).
Algunos tipos de signos

dismrficos
Cuero cabelludo. Ms de tres remolinos de pelo, zonas de alopecia congnita aplasia cutis y ausencia de
remolinos de pelo. Del cabello propiamente dicho: ausencia, pelo ralo,
quebradizo, no pigmentado y lunares
de pelo blanco (Fig. 40.3).
Orejas. Microtia orejas muy pequeas de menos de 3 cm, macrotia ore-
Fig.40.3. Tipos dismrficos en el cuero cabelludo. A y B: dos remolinos de

pelo; C: implantacin del cabello en tridente en la nuca; D: exceso de piel en la
nuca.
Fig.40.4. Signos dismrficos en los orejas. A: hlix simple, anormalidad

del antihlix y de la concha; B: hlix muy enrollado a nivel superior, antihlix prominente, anormalidad de la concha y del lbulo; C: apndice
periauricular, hlix simple; D: oreja no dismrfica.
Mentn. Muy pequeo micrognatia y retrado

retrognatia o muy grande macrognatia, o saliente
con relacin al maxilar superior prognatismo.
Cuello. Ancho y corto, o membranoso. Senos y
fstulas branquiales.
Extremidades. Brazos muy cortos, antebrazos zambos, muslos muy cortos, piernas muy arqueadas, presencia de muchos pliegues de piel en las extremidades
de bebitos; otros.
Articulaciones. Inmviles desde el nacimiento, muy
gruesas, hiperlaxas, etc.
Manos y pies. Dedos unidos sindactilia . Dedos muy cortos braquidactilia. Dedos muy largos y
335
Fig.40.5. Signos dismrficos en la nariz. A:

nariz bfida; B: punta nasal aplanada; C:
septum nasal prominente.
finos, asimetra de dedos. Falanges distales muy cortas; pliegues de flexin de las manos anormales surco
simiano. Quinto dedo de las manos muy incursados
clinodactilia. Taln muy prominente. Pies en mecedora (Fig. 40.8).
Genitales. Hipertrofia del cltoris, micropene, escrotos muy pequeos, testculos muy grandes ms de
3 cm de largo en prepuberales y ms de 5 en pospber macroorquidismo, testculos muy pequeos y
firmes.
Ombligo. Prominente o cutneo, muy bajo o muy
alto y hernias umbilicales.
336
Fig.40.6. Dismorfismo en los ojos. A: sinofris,

desviacin antimongoloide y cejas gruesas; B:
ausencia de cejas y pestaas; C: epicanto; D:
sinofris, desviacin mongoloidea; E: ptosis
palpebral bilateral, hendiduras palpebrales
cortas.
Fig. 40.7. Dismorfismo en la boca. A: ventanas nasales en anteversin, distancia

nasolabial aumentada; B: fosas nasales pequeas, punta nasal bulbosa, distancia
nasolabial pequea, labio superior grueso;
C: incisivos superiores grandes; D: torus palatino; E: vula bfida.
337
Fig.40.8. Signos dismrficos en manos y

pies. A: braquidactilia (dedos cortos); B: surco simiano en los pliegues de flexin de las
manos; C: sindactilia entre los dedos 2do. y
3ro. del pie; D: cabalgamiento de los dedos
2do. y 3ro. del pie; E: taln prominente.
Piel. Lunares, manchas hiperpigmentadas o hipopigmentadas, hiperelstica, estras cutneas, hemangiomas planos o con relieves, pecas, lentigenes, entre
otras. Es importante observar el nmero y la regin
donde se encuentran, as como la extensin y si incluyen mucosas o no.
Origen de los defectos congnitos

Hay al menos cuatro tipos de problemas que pueden afectar la morfognesis y generan los defectos
congnitos, ellos son:
Pobre formacin de un tejido debido a defectos
genticos propiamente dichos y que ya han sido estudiados, pero en los cuales la anormalidad gentica
afecta a genes involucrados en el desarrollo. Son a
estos tipos de defectos congnitos a los que se les
denomina malformacin.
Efecto de fuerzas inusuales sobre los tejidos
genticamente bien formados, a estos defectos congnitos se les denomina deformidad.
Ruptura de tejidos y red de vasos sanguneos
genticamente bien formados. Se conocen como

disrupcin.
Un defecto congnito primario por estas causas puede, adems, producir una cadena de otros defectos
segn la etapa en que estos tengan lugar durante la
morfognesis, y en tales casos se originan defectos en
cascada denominados secuencias, las cuales pueden
ser malformativas secuencia de holoprosencefalia,
disruptivas secuencia de bridas amniticas o
deformativas secuencia de oligoamnios. En ocasiones el defecto ocurre en etapas tan tempranas, que no
es posible identificar en el origen secuencial si este
primer defecto fue causado por malformacin,
disrupcin o deformidad en un momento temprano de
la morfognesis, y el individuo es un malformado mltiple de causa no precisa.
Un cuarto tipo de problema de la morfognesis se
conoce como displasia, y se refiere a la organizacin
anormal de las clulas de un tejido. Las displasias tienen causa gentica y provienen de mutaciones al nivel
de clulas germinales o de clulas somticas.
338
Defectos congnitos como expresin

de aberraciones cromosmicas
no balanceadas
Las aberraciones cromosmicas se presentan con
una frecuencia de 0,5 % nacidos vivos, pero al propio
tiempo se ha observado 60 % en abortos espontneos.
Actualmente, debido a las posibilidades que ofrecen
las tcnicas de bandas y el estudio de cromosomas
prometafsicos y profsicos para la deteccin de
aberraciones estructurales se incrementa la posibilidad real de conocer nuevas mutaciones de este tipo
como causa de malformados mltiples o del retraso
mental. En algunos pares cromosmicos se reportan
ms tipos de aberraciones que en otros y esto se debe
fundamentalmente a las posibilidades de viabilidad de
los cigotos afectados. Los cromosomas que tienen hasta el momento un mayor nmero de aberraciones
cromosmicas viables reportadas, son los cromosomas
sexuales X y Y.
Las manifestaciones clnicas y el dismorfismo de
las personas afectadas, tienen para cada aberracin y
para cada par cromosmico caractersticas especficas. Este fenotipo se ha podido caracterizar bien en
las aberraciones cromosmicas ms frecuentes, como
en el sndrome Down; sin embargo, en las aberraciones cromosmicas que involucran a los cromosomas
autosmicos y que tienen baja frecuencia, se ha podido hacer un anlisis de sus manifestaciones fenotpicas
que, a su vez, ha permitido caracterizar aspectos que
les son comunes y cuyo conocimiento puede alertar
sobre la sospecha de esta etiologa gentica.
El conocimiento de los elementos clnicos comunes
constituye un instrumento valioso para cualquier mdico especialista y sobre todo para el mdico general
integral en su tarea de interconsulta con el especialista
en gentica clnica.
Estos criterios pueden ser resumidos como:
Anormalidades anatmicas que varan de acuerdo
con el cromosoma involucrado y la magnitud del segmento delecionado o duplicado, que involucran a
genes comprometidos en las regularidades del desarrollo. Pueden tratarse de defectos congnitos severos o de defectos menores o signos dismrficos
distintivos de crneo, cara, manos, pies y genitales
regiones acrales del cuerpo, que en general son
una consecuencia de crecimientos desproporcionados de ellas en etapas embrionarias del desarrollo.
Anormalidades del crecimiento y del desarrollo que
pueden estar presentes al nacimiento o que comienzan a observarse en etapas posnatales.
Anormalidades del funcionamiento del (SNC), que
dan lugar a retraso mental ligero hasta extremadamente profundo, epilepsias, ceguera, sordera, defectos motores y que muchas veces son el resultado de
defectos de malformaciones congnitas de estructuras anatmicas del SNC.
La variabilidad y magnitud del fragmento o del
cromosoma afectado, determina que todos los criterios no tengan que estar obligatoriamente presentes,
pero el ms consistente lo constituye el retraso mental.
Las aberraciones cromosmicas ms comunes se
caracterizan por un conjunto de signos dismrficos
persistentes que, por la frecuencia con que aparecen,
permiten sospechar el diagnstico clnico con la simple
observacin del individuo. Tal es el caso del sndrome
Down, en el que hay evidencia de correlacin entre el
examen fsico y el cromosoma 21 involucrado.
En una aberracin cromosmica son menos frecuentes las malformaciones congnitas aisladas y no tienen
el mismo valor clnico que cuando se encuentran asociadas a un conjunto de tres signos dismrficos o ms.
En conclusin, una combinacin de varias malformaciones puede ser la expresin ms caractersticas de
una aberracin cromosmica, que la presencia de una
malformacin aislada. Por ejemplo, un paladar hendido aislado no tiene el mismo valor para el diagnstico
de una trisoma 14q proximal, que cuando est asociado con hipotelorismo, nariz prominente, labios finos y
boca caracterstica.
Las combinaciones de varias malformaciones son
importantes para sospechar aberraciones cromosmicas especficas, por ejemplo: la trisoma 18, adems de un dismorfismo craneofacial con orejas
faunescas, microrretrognatia, occipucio prominente,
pies en mecedora taln prominente y marcado retraso del crecimiento, pueden estar presentes las malformaciones siguientes: fstula traqueoesofgica, aplasia
radial, cardiopatas y mal rotacin intestinal.
Defectos congnitos de etiologa

monognica
Existe un nmero importante de sndromes
monognicos en los que se aprecian defectos congnitos. Algunos de ellos sorprenden a los padres porque
son la expresin de mutaciones gnicas de novo. En
otros casos son interpretados como un defecto comn
de la familia, sobre todo cuando se trata de defectos
que no comprometen severamente las funciones del

individuo, como ocurre con algunos tipos de polidactilias.
En general, las malformaciones congnitas con estas caractersticas etiolgicas son la expresin de mutaciones de genes involucrados en el desarrollo
embrionario.
La mayora de las mutaciones gnicas con herencias mendelianas, se expresan a niveles moleculares y
afectan la estructura de protenas con una gran diversidad de funciones, como ocurre en aquellas involucradas en mecanismos metablicos de diversos tipos,
en la estructura de tejidos especficos o, incluso, en el
citoesqueleto de clulas especializadas, en los mecanismos de transporte de sustancias o en mecanismos
de comunicaciones intercelulares.
Pocos errores innatos del metabolismo presentan
defectos congnitos caractersticos al nacimiento, un
ejemplo de ellos es el sndrome Smith-Lemli-Opitz, que
se tipifica, adems, por recin nacidos moderadamente pequeos al nacimiento y por malformaciones como
microcefalia, frente estrecha, ventanas nasales en
anteversin, encas gruesas, micrognatia, sindactilia
entre los dedos 2do. y 3ro. de los pies, defectos congnitos de genitales, ms evidentes en los varones
hipospadia, micropene, hipoplasia de escroto, paladar hendido, cardiopatas congnitas, entre los ms frecuentes. Este sndrome es de herencia autosmica
recesiva y se debe a defectos de la biosntesis del
colesterol, por lo que durante el desarrollo embrionario hay poco colesterol y concentraciones elevadas del precursor 7'dihidro-colesterol.
Anormalidades del desarrollo sexual

Para abordar los aspectos clnicos que caracterizan
las anormalidades del desarrollo sexual, y en especial
a los defectos congnitos de genitales externos, es necesario hacer algunos apuntes relacionados con la diferenciacin sexual en el humano.
En primer trmino, se debe recordar que el desarrollo de los genitales ocurre a partir de estadios indiferenciados de las gnadas, los conductos mesonfricos
y paramesonfricos. Al final de la 6ta. semana de gestacin en las gnadas indiferenciadas se distinguen dos
regiones: una parte interna, mdula, y una parte externa, corteza. Cuando este ser humano en desarrollo
tiene una constitucin cromosmica 46, XY los genes
involucrados localizados en Yp, son el factor determinante del sexo TDF y en especial, el gen SRY que
339
produce, en esa gnada primitiva, la diferenciacin de

un testculo, mientras que en ausencia del cromosoma
Y se desarrolla un ovario.
Este testculo fetal produce testosterona y su accin induce la formacin embrionaria de vasos deferentes, vesculas seminferas y prstata, a partir de los
conductos de Wolf. Al propio tiempo, en las clulas de
este testculo recin diferenciado se activa un gen que
codifica una protena, la cual suprime la diferenciacin
del conducto de Mller, que en embriones 46, XX formara las estructuras correspondientes a las trompas
de Falopio, el tero y tercio superior de la vagina. Los
genitales externos tienen diferente cronograma y diferenciacin. Hasta la semana 12 son indiferenciados,
y su completa formacin aparece sobre las semanas
15 o 16 de la gestacin. En presencia de la hormona
testosterona, segregada por el testculo fetal, y en especial la dihidrotestosterona que se produce a partir
de la testosterona por la accin de una enzima denominada 5 alfa reductasa, hace diana en las clulas del
seno urogenital conduciendo a esta estructura embrionaria hacia la completa diferenciacin de los genitales
externos masculinos. Cuando el embrin tiene un
cariotipo 46, XX se desarrollan los genitales externos
femeninos en ausencia de dihidrotestosterona, que
normalmente no se encuentra presente o por lo menos,
no en concentraciones que hagan diana en los receptores de andrgenos presentes en estas estructuras
indiferenciadas fetales.
Aunque se conocen numerosos sndromes genticos
que se acompaan de malformaciones congnitas de
genitales, existe una serie de anomalas que responden
a defectos genticos relacionados con mutaciones en
genes involucrados en este proceso jerrquico del desarrollo de los genitales internos y externos. Algunos
de ellos se relacionan a continuacin:
Sexo masculino con cariotipo 46, XX, por insercin
en uno de los cromosmas X del gen SRY.
Sexo femenino con cariotipo 46, XY, por delecin o
mutaciones que impiden la accin del gen SRY.
Defectos del gen que codifica la protena del receptor de andrgenos sndrome del testculo feminizante.
Mutaciones del gen que produce la protena que
inhibe los conductos de Mller.
Defectos de la biosntesis de los andrgenos. Ejemplos son la deficiencia enzimtica de 5 alfa reductasa,
y de 21-hidroxilasa.
Por la importancia que tiene el conocimiento de la
deficiencia de 21-hidroxilasa aqu se referir de modo
especial a la hiperplasia adrenal congnita.
340
Esta entidad que se denomina tambin sndrome

adrenogenital, se produce por una anormalidad de retroalimentacin de centros superiores del SNC liberadores de la hormona adrenocorticotrpica (CRH) que
activan la produccin de hormona adrenocorticotrpica (ACTH) en la pituitaria anterior y que a su vez
activa, en la corteza adrenal, la produccin de cortisol.
Este mecanismo hormonal tiene un control de retroalimentacin a partir de la regulacin de la va de
sntesis de cortisol. El cortisol se produce a partir del
colesterol que, simultneamente, produce la aldosterona y los andrgenos testosterona. Esta es una va
compleja en la que intervienen varias enzimas. Una de
estas enzimas es la 21-hidroxilasa (CYP21) que interviene, por la va de formacin de la aldosterona, en el
paso de progesterona a deoxicorticosterona y, por la
va de formacin del cortisol, en el paso de 17-OHprogesterona a 11-deoxicortisol. Cuando existe una
anormalidad del gen que codifica la 21-hidroxilasa, tericamente ambas vas formacin de aldosterona y formacin de cortisol pueden estar alteradas, y se
produce un aumento tanto de prednolona como de 17OH-progesterona. El aumento de concentracin de
esta ltima sustancia busca salida hacia la va de formacin de andrgenos, lo que causa un incremento de
testosterona y de dihidrotestosterona que con la regulacin normal del proceso endocrino no ocurre durante el desarrollo embriofetal.
El gen que codifica la enzima 21-hidroxilasa se encuentra localizado dentro de los genes del complejo de
histocompatibilidad mayor, situado entre los loci del sistema HLA, en los brazos cortos del cromosoma 6. El
gen CYP21 tiene 10 exones, y las mutaciones ms
frecuentes son deleciones, duplicaciones y mutaciones puntuales. La caracterizacin de estas mutaciones es posible por anlisis de Southern blot.
Deficiencia clsica de 21-hidroxilasa

Es de herencia autosmica recesiva influida por el
sexo; aparece con una frecuencia de 1 en 5 000.
Se caracteriza por presentar dos formas:
1. Forma perdedora de sal, aparece en tres cuartos
de los casos.
2. Forma no perdedora de sal, aparece en un cuarto
de los casos.
Esta heterogeneidad clnica est en correspondencia con heterogeneidad gentica allica.
Ambas formas presentan diversos grados de

virilizacin en el sexo femenino y esto se debe a la
existencia de formacin anormal de dihidrotestosterona,
que provoca la virilizacin de genitales externos
cromosmicamente femeninos, por el incremento anormal de andrgenos. En el caso del sexo masculino el
aumento de dihidrotestosterona no causa una virilizacin
mayor que la que se espera, por lo que el examen de
genitales externos no ofrece al nacimiento posibilidades de deteccin o sospecha de esta enfermedad
gentica herencia influida por el sexo.
Ambas formas provocan pubertad precoz por la deficiencia de cortisol y, en consecuencia, el aumento
compensatorio de CRH y ACTH, con la presencia muy
temprana de desarrollo de caracteres sexuales secundarios; tambin se observa crecimiento rpido en los
primeros aos de vida con incremento de la edad sea,
sin embargo, el adulto presenta baja talla.
La forma perdedora de sal conduce a crisis que
amenaza la vida por prdida de cloruros, y las manifestaciones severas en el recin nacido se relacionan
con deficiencia de aldosterona, pero mientras que la
presencia de genitales ambiguos en las nias sealan
una alerta clnica hacia el diagnstico de esta entidad
gentica, en los varones sin anomalas de genitales
externos puede perderse tiempo pensando en otras
condiciones que provocan prdida de sales.
El diagnstico tan temprano como sea posible, permite variar el cuadro de la enfermedad al regular el
metabolismo endocrino con tratamiento sustitutivo con
cortisol hidrocortisona.
La farmacoterapia temprana evita tambin la accin de concentraciones inusuales de testosterona en
el SNC de las nias afectadas, lo que puede repercutir
en la orientacin psicosexual que aparece ms tarde
durante la vida.
El pesquisaje neonatal de este error innato del metabolismo ofrece el diagnstico precoz en ambos sexos
y permite una atencin y seguimiento familiar adecuados, sobre todo antes de que se asigne el sexo a nias
con genitales virilizados. Es fundamental la inclusin
de un psiclogo en el equipo de especialistas involucrados en el seguimiento de estos pacientes en la
atencin primaria de salud
Defectos congnitos de herencia

multifactorial
Hay poligenes que actan en la morfognesis y en
casos de mutaciones de algunos de ellos. El genotipo
puede tener determinada predisposicin gentica que

lo hace ms susceptible a defectos ambientales maternos prenatales, que podran ser de tipo nutricional como
se conoce en los defectos de cierre del tubo neural y
las deficiencias de cido flico antes de la gestacin y
durante esta. En estos casos la expresin consiste en
defectos congnitos aislados con gradaciones variables en cuanto a gravedad esttica, funcional o ambas.
Ejemplos de estos defectos son las malformaciones
del tubo neural como encefaloceles, meningoceles,
acrneos, y defectos de la cara como labio leporino
con paladar hendido o no.
La probabilidad de recurrencia se basa en anlisis
emprico y especfico para cada defecto y para cada
poblacin, a diferencia del anlisis que se puede hacer
cuando se trata de la segregacin de mutaciones simples como ocurre en las herencias mendelianas.
En ocasiones aparecen, en una familia, varios individuos con similares defectos agregacin familiar sin
que puedan determinarse criterios para definir una herencia mendeliana.
Esto se debe a que en familias especficas, cuando
la herencia es elevada, hay mayor probabilidad de que
varios miembros de esta tengan genotipos ms parecidos y sean ms susceptibles a las variaciones del ambiente. La generalidad de los defectos congnitos con
este tipo de herencia multifactorial presentan gradaciones de severidad en cada uno de ellos que, supuestamente estn en correspondencia con el genotipo, de
modo tal que los ms severos, por ejemplo, labio leporino doble con paladar hendido, tienen un genotipo ms
comprometido que los que presentan un simple labio
hendido unilateral. Los padres de personas con estos
defectos, en consecuencia, tendrn mayor probabilidad de tener otros hijos afectados mientras ms severo es el defecto en estudio.
Causa ambiental de defectos congnitos

El desarrollo embriofetal consiste en un complejo
proceso de diferenciaciones moleculares y celulares
que se inicia con la fecundacin del vulo por el espermatozoide.
Cada momento del desarrollo embriofetal presenta
clulas que potencialmente pueden ser diana de agentes externos. Estos agentes que interfieren en el desarrollo embriofetal tendrn diversas expresiones en
correspondencia con su origen, el momento del desarrollo en el cual hacen su aparicin, la dosis, el tiempo
que dure su presencia y la susceptibilidad gentica al
efecto del agente.
341
La cantidad de procesos moleculares y celulares,

su organizacin y regulacin temporal puede verse alterada por la accin de agentes extraos con posibilidad de provocar reacciones celulares fuera de las
esperadas en la jerarquizacin gentica del desarrollo
o gradientes de sustancias capaces de modificar la accin especfica de morfgenos y, como consecuencia,
causar defectos de diferentes grados de severidad en
el desarrollo embrionario, aun cuando la estructura y
funcin del genoma recin formado se encuentre potencialmente competente como para lograr que la estructura molecular, funcin bioqumica, anatmica y
fisiolgica se exprese como un recin nacido sano.
Estas sustancias o agentes extraos, pueden tener
diferentes acciones y cuando actan en el perodo comprendido entre la fecundacin y la 2da. semana preimplantacin de la gestacin, pueden ocurrir dos
opciones: eliminacin del cigoto incluso antes de que la
mujer advierta su embarazo, o un grado de afectacin
celular tal que conlleve a la prdida de clulas que comienzan a producirse a partir de los primeros perodos
posfecundacin segmentacin, en este caso, pudiera no tener lugar ningn efecto. En este perodo la prdida de algunas clulas no tiene implicaciones en el
futuro desarrollo embriofetal ya que an no hay una
diferenciacin celular que comprometa el destino de
las clulas.
Entre la 3ra. y 8va. semanas del desarrollo, que para
algunos rganos se extiende hasta la semana 12, es
que se completa la morfognesis. La accin de agentes extraos o sustancias en este perodo de la gestacin puede interferir con los fenmenos celulares de
proliferacin, crecimiento, migracin o apoptosis, y
modificar de forma sustancial los procesos de induccin y diferenciacin. Las anormalidades sern defectos congnitos mayores y menores que pueden generar
secuencias tan severas que se expresan en malformaciones mltiples.
Algunos agentes solo afectan el perodo de maduracin fetal y provocan alteraciones funcionales, en
cambio, otros interfieren nicamente con los mecanismos de nutricin determinando en modo aparente defectos del crecimiento.
En perodos de la semana 12 al final de la gestacin,
estos agentes o sustancias extraas pueden hacer diana en tejidos que se encuentran madurando, pero ya
no se observan defectos congnitos mayores, sino ms
bien crecimientos desproporcionados de partes fetales
y, en consecuencia, se pueden observar signos dismrficos o defectos menores; sin embargo, algunos
rganos y en especial el SNC, pueden sufrir daos de
342
ndole funcional, y aun cuando al nacimiento no se aprecien alteraciones, estas pueden ponerse de manifiesto
en otros momentos del neurodesarrollo posnatal.
Tambin pueden afectar en sentido general, o como
nica consecuencia, el funcionamiento placentario y
como resultado se puede producir un crecimiento intrauterino retardado.
Cuando estas sustancias provocan anormalidades
en la formacin de rganos y sistemas, reciben el nombre de teratgenos. Prcticamente todos los agentes
teratgenos producen los tres tipos de expresiones, incluyendo el retraso del crecimiento intrauterino.
Lo hasta aqu expuesto, explica el por qu manifestaciones como: la infertilidad o los abortos espontneos, los defectos de morfognesis, las deficiencias
del crecimiento prenatal, las alteraciones funcionales
del SNC e incluso la muerte fetal, se utilizan como
indicadores generales de teratogenicidad.
El efecto de un agente que tiene acciones desfavorables como teratgeno, se expresa en un amplio espectro en correspondencia con:
La dosis del agente y el tiempo de exposicin a este.
Las semanas de gestacin en el momento de la exposicin.
La susceptibilidad de la madre y del producto al
agente debido a variaciones genticas y metablicas.
La interaccin con otros factores ambientales.
Muchas veces, desde el punto de vista prctico, se
hace difcil diferenciar entre el efecto de un agente
teratgeno y una mutacin gentica fenocopia. El
interrogatorio es fundamental en el orden diagnstico.
Teniendo en cuenta el origen de un agente teratgeno,
estos se clasifican en agentes exgenos que llegan a
la madre en su relacin con el ambiente externo y luego al feto cuando cruzan la barrera placentaria, y en
endgenos, atendiendo al funcionamiento anormal de
las condiciones endocrinometablicas maternas y que
afectan concentraciones de metabolitos especficos que
llegan al feto en concentraciones inusuales a travs de
la funcin placentaria, y que, como en el caso de los
agentes de origen exgeno, pueden interferir en el proceso de embriofetognesis.
Agentes teratgenos exgenos

Los agentes teratgenos con estas caractersticas
se clasifican segn su naturaleza en tres tipos:
1. Biolgicos.
2. Qumicos.
3. Fsicos.
Biolgicos. Son agentes infecciosos que afectan al

embrin en el tero, provocan inflamacin de tejidos
en diferentes grados de desarrollo y causan, en muchas ocasiones, muerte celular no programada. La
patognesis de la mayora de sus efectos, si no todos,
se debe a disrupcin de los tejidos en formacin, o ya
formados, en el momento de su aparicin.
Los efectos de estos agentes son muy similares:
microcefalia, calcificaciones cerebrales, convulsiones,
dficit auditivo y visual diversos grados de afectacin
ocular prematuridad, crecimiento intrauterino retardado, etc. Los agentes pueden ser: virus como el
citomegalovirus, el herpes virus, varicela zster, rubola,
algunos tipos de bacterias, espiroquetas sfilis, y
protozoos como el Toxoplasma gondii.
Qumicos. Los agentes qumicos son un grupo importante de sustancias con efecto teratognico, pero
para su anlisis pueden agruparse en tres clases:
1. Qumicos ambientales. Se destacan aquellos que
contaminan el ambiente, como los componentes
mercuriales, pesticidas.
2. Drogas. Consumo de alcohol, tabaco y otras drogas como la cocana, marihuana, opiceos y frmacos comunes, no prescriptos, tales como los
salicilatos, la talidomida, etc.
3. Drogas prescriptas. Agentes anticancergenos,
anticoagulantes, antibiticos aminoglucsidos estreptomicina, gentamicina, anticonvulsivos como
trimetadiona, fenotena, barbitricos, entre los ms
importantes, el cido retinoco, y otros muchos.
Los agentes qumicos interfieren la accin de procesos moleculares e impiden el desarrollo de los mecanismos celulares ya explicados.
Fsicos. Las radiaciones ionizantes son el ejemplo
ms conocido. Los estudios realizados al exponer animales a altas dosis de radiaciones superiores a 25
rads han sugerido que solamente dosis de energa tan
altas como 200 rads tienen la capacidad de provocar
crecimiento intrauterino retardado, daos del SNC incluyendo microcefalia, y defectos oculares. El perodo
de mayor sensibilidad est alrededor de la 2da. y 5ta.
semanas despus de la concepcin. Los altos niveles
de radiaciones se presentan en tratamientos especficos, no as para exmenes radiolgicos incluso del tipo
de las pielografias renales. Sin embargo, todo tipo de
estudio que implique radiaciones debe evitarse durante el embarazo, o al menos analizarse riesgo contra
beneficio. Adems, las radiaciones ionizantes, adems
del riesgo como factor teratgeno, tienen riesgos como
agentes mutagnicos y cancergenos.
Las dosis de radiaciones recibidas por concepto de

estudios radiolgicos de rutina, incluso en abdomen, no
exceden de 0,5 a 2 rads y no ofrecen riesgos, aunque
s producen gran alarma en las mujeres embarazadas.
Otro agente fsico que puede tener accin como
teratgeno es el calor. Las altas temperaturas afectan
el desarrollo del SNC tales como defectos de migracin y de cierre del tubo neural. Los baos de sauna,
los trabajos en los que la mujer embarazada tenga que
exponerse a altas temperaturas muchas horas al da o
incluso eventos febriles severos temperaturas superiores a 1,5 por encima de la temperatura habitual
son factores de riesgo.
Dentro de los agentes fsicos podran incluirse el
efecto de fuerzas mecnicas capaces de afectar el
proceso de desarrollo embriofetal por descompensacin
de los mecanismos biolgicos creados como proteccin al producto, por ejemplo, compresiones por malformaciones del tero y fibromas, que pueden daar
directamente partes fetales y provocar una deformidad o comprometer el flujo sanguneo placentario o
afectar el desarrollo de vasos sanguneos transitorios en la organognesis u ocasionar alteraciones en el
flujo sanguneo de una parte fetal, lo que provoca anormalidades asimtricas del desarrollo.
Los teratgenos caracterizados como tales, cuando
actan en el 1er. trimestre de la gestacin, ocasionan
defectos mltiples bien delineados y que permiten ser
reconocidos por su expresin fsica desde el punto de
vista mdico, ejemplo de ellos son sndromes como el
fetal por rubola, fetal por CMV, fetal por alcohol, por
hipertermia, etc., de modo tal que cuando en el examen
fsico de un paciente se sospecha uno de estos
sndromes, se debe insistir en el interrogatorio a la madre
en eventos ocurridos en etapas prenatales, incluso en
el caso de sospecha de infecciones ocurridas en otros
hijos que atendi directamente en ese perodo o la ingestin de sustancias qumicas aun en pequeas dosis,
como es el caso del alcohol.
Susceptibilidad gentica al efecto

de teratgenos
No todas las gestantes expuestas al mismo teratgeno en el mismo perodo del embarazo y a igual dosis,
tienen hijos con iguales consecuencias y esto se debe
a la predisposicin gentica, tanto materna como del
propio feto. Cada uno de ellos tiene un umbral diferente de susceptibilidad o resistencia a la accin del
343
teratgeno en cuestin. A continuacin se ilustra con

un ejemplo.
Hay sorderas en el humano que son el resultado de
la interaccin de factores genticos y ambientales. Los
factores genticos pueden deberse a la expresin de
simples mutaciones y estas, a su vez, afectar tanto al
genoma nuclear como al mitocondrial. Existe un tipo
de sordera en la que se ha encontrado una mutacin
en el genoma mitocondrial de tipo homoplsmico
(A1555G). Las personas que solo tienen esta mutacin no presentan sordera, pero s una predisposicin a
padecerla por la accin ototxica de aminoglucsidos.
Una mujer embarazada que presente esta mutacin
tendr afectado todo el genoma mitocondrial, y en consecuencia, transmite la mutacin al 100 % de sus hijos,
como corresponde a este tipo de herencia y por supuesto, tanto ella como su feto sern susceptibles a la
accin ototxica de antibiticos con estas caractersticas. En el rbol genealgico es posible detectar a varios individuos de forma aparentemente aislada con
sordera, y en estos casos es necesario realizar un anlisis de posible segregacin en correspondencia con
una herencia mitocondrial.
Condiciones endocrinometablicas
maternas anormales
El ejemplo ms ilustrativo, aunque no el nico, es la
diabetes insulinodependiente, que es causa de prdida
de embarazos o de frecuencia elevada de defectos
congnitos debidos muchos de ellos a anormalidades
en la angiognesis relacionadas con fenmenos de
estrs oxidativo y que involucran, con frecuencia, las
extremidades. Tambin la diabetes materna determina
anormalidades en el crecimiento y desarrollo fetal, tanto
deficiencia, como sobrecrecimiento, este ltimo, cuando menos, causa el riesgo de defectos congnitos por
deformidades, debido a un crecimiento fetal mayor a
las posibilidades de adaptacin del tero.
Otro ejemplo lo constituyen defectos metablicos
maternos como la fenilcetonuria. Se trata de madres
que fueron tratadas en su infancia con dietas carentes
de fenilalanina. Como ellas siempre presentan niveles
plasmticos muy altos de fenilalanina, estas concentraciones tan altas pasan la barrera placentaria y actan
como agentes teratgenos. El efecto es un desarrollo
anormal del SNC evidenciado por microcefalia y retraso mental.
Se puede concluir que ante un defecto congnito
mayor o menor, este debe ser objeto de investigacin
344
que permita determinar su origen, no solo para definir

el pronstico y un tratamiento especfico, sino para
establecer estrategias preventivas preconcepcionales
(ver ms adelante, Prevencin de enfermedades
genticas y defectos congnitos).
Deteccin de riesgo gentico

en individuos y familias
con retraso mental
Concepto
El retraso mental (RM) es el nivel de funcin intelectual inferior a dos desviaciones estndar con referencia a la media de los valores obtenidos a partir de
la aplicacin de los denominados test para medir inteligencia y por limitaciones en la habilidad de funciones
en reas de la vida diaria, tales como la comunicacin,
el autovalidismo y responder por s mismo a actividades sociales y escolares entre otras.
El RM es a veces referido como una discapacidad
cognitiva o intelectual.
Con frecuencia las personas con esta afeccin pueden tener otras discapacidades como:
Parlisis cerebral.
Epilepsia.
Ceguera o baja visn,
Prdida auditiva.
Dficit de atencin e hiperactividad.
Estas asociaciones son ms frecuentes en pacientes con formas ms severas de RM.
Clasificacin
De acuerdo con la Clasificacin Internacional de
Enfermedades en su novena edicin con modificaciones clnicas (ICD-9-CM) se define la severidad del
RM en las categoras siguientes:
Ligero: coeficiente de inteligencia (CI) de 50-70.
Moderado: CI 35-49.
Severo: CI de 20-34.
Profundo: menos de 20.
La OMS clasifica dos grupos de RM:
1. Severo: CI inferior a 50 (RMS), comprende RM
moderado, severo y profundo.
2. Ligero: CI entre 50 y 70 (RML).
Esta clasificacin facilita estudios con fines de anlisis etiolgico y tambin para comparar la situacin
epidemiolgica de este indicador en diferentes regiones de un pas y entre diferentes pases.
La causa del RM puede atribuirse tanto a factores
genticos como ambientales. A su vez estas difieren
considerablemente, en funcin de la severidad del CI.
Cuando el CI es inferior a 50, las causas genticas
o ambientales son demostrables en casi el 90 % de los
casos, no as cuando el CI se encuentra entre 50 y 70.
Se debe tener en cuenta que:
Los factores genticos son siempre de origen prenatal; los factores ambientales pueden estar presentes tanto en etapas prenatales, como perinatales y
posnatales.
Cuando los factores ambientales actan en etapas
muy tempranas del desarrollo embrionario prenatal, los defectos congnitos resultan verdaderas
fenocopias, de defectos genticos simulan sndromes genticos.
De acuerdo con factores causales genticos o ambientales y las posibilidades reales de conocer sus causas, el RM puede clasificarse como:
Prenatal.
Perinatal.
Posnatal.
Inclasificable.
Psicosis.
La clasificacin prenatal se propone cuando el RM
se acompaa de uno o ms defectos congnitos o de
ms de tres defectos congnitos menores o signos
dismrficos bien definidos, y en especial aquellos que
tienen menos modificaciones con la edad.
Otros indicadores de factores prenatales en la causa del RM son:
Bajo peso para la edad gestacional.
Antecedentes maternos de agentes biolgicos, fsicos o qumicos de conocido efecto teratognico.
Enfermedades maternas conocidas endocrinometablicas, hipertensin arterial u otras que puedan
repercutir en la salud fetal.
Antecedentes familiares de consanguinidad.
Familiares de primer grado con RM.
Evidencias de herencia ligada al cromosoma X.
Se clasifican como factores perinatales, cuando
en ausencia de las manifestaciones o antecedentes
anteriores, existan evidencias de asfixia, hipoxia,
hematomas ceflicos, traumas u otros fenmenos relacionados con el parto y hasta los 7 primeros das de
la vida.
Los factores posnatales se definen en ausencia
de los antecedentes anteriores y existencia de evidencias de fenmenos ambientales que dejarn secuelas
en el funcionamiento del SNC.
Cuando en ausencia de todos los posibles factores causales anteriores no existan evidencias etiolgicas de RM no se cuente con elementos clnicos o
tcnicos que permitan identificar causa gentica o ambiental, entonces se define como RM inclasificable.
Se clasifican como RM por psicosis al autismo infantil primario con RM u otras psicosis asociadas con
RM con diagnstico especializado del psiquiatra, y que
no forman parte de sndromes ni estn relacionados
con la presencia de malformaciones.
Causa gentica del retraso mental

Aberraciones cromosmicas
La primera evidencia gentica del RM fue delineada por Landon Down (1876) al describir 62 casos que
defini como mongolismo. En 1959, con los avances
tcnicos citogenticos de la poca, Lejeune describe
la presencia de un cromosoma 21 extra en personas
con este tipo de RM.
Como para los defectos congnitos, el descubrimiento y la aplicacin de las tcnicas de bandas permiti el
reconocimiento longitudinal de los cromosomas y la
posibilidad del diagnstico de nuevos sndromes por defectos cromosmicos autonmicos y sexuales que aportan nuevos enfoques a la fisiopatologa del RM.
Los avances actuales en la citogentica molecular,
por otra parte, permiten identificar pequeos defectos
submicroscpicos de cromosomas autosmicos, que
se correlacionan con la presencia de RM en pacientes
con cariotipos de rutina normales. Ahora se conoce
que las aneuploidas del cromosoma X presentan
gradaciones de RM que se relacionan con el nmero
de cromosomas X. Individuos con cariotipos 48, XXXX,
48, XXXY o pentaploidas del X y el sndrome Fraccaro
(49, XXXXY) presentan RM severo, mientras que
otros con cariotipos 45,X, 47,XXX, 47,XXY o 47,XYY
tienen gradaciones del coeficiente intelectual que van
desde normales, trastornos del aprendizaje, hasta niveles ligeros de RM. Estudios epidemiolgicos han
345
permitido reconocer como la causa gentica ms frecuente de esta afeccin, a la trisoma 21 o sndrome
Down.
El sndrome Down, por su alta frecuencia, es bien
conocido, aun por personas no expertas en el diagnstico de sndromes genticos. Este fcil reconocimiento del sndrome tiene la desventaja de ser utilizado de
forma imprudente por personal no preparado para dar
a conocer este tipo de noticia a los padres, y en especial a las madres, al momento del nacimiento o a pocas horas de haber ocurrido este. Tambin causa gran
ansiedad el mal diagnstico del sndrome Down en el
recin nacido. Esto puede repercutir desfavorablemente en la atencin neonatal materna y tener consecuencias irreversibles en el proceso de aceptacin futura
del nio.
Muchas veces se da un valor inadecuado a ciertos
signos dismrficos presentes en el recin nacido. La
evaluacin de un dismorfismo determinado o de varios
signos dismrficos en un recin nacido deben reevaluarse, por lo menos, despus del primer mes de nacido, lo que se debe dejar al genetista clnico. En la tabla
40.1 aparecen los 10 criterios conocidos como signos
de Hall. Estos se deben evaluar cuidadosamente en el
recin nacido, para determinar la presencia de sndrome Down o no.
La presencia de seis de estas manifestaciones o
ms, puede ser un indicador de valor diagnstico,
sobre todo si entre ellas se encuentran las de mayor
frecuencia.
Tabla 40.1
Signos de Hall
Perfil facial plano (90 %)
Desviacin hacia palpebrales (mongoloide) (80 %)
Anormalidades del pabelln auricular (60 %)
Pliegue de flexin palmar nico (surco simiano) (45 %)
Un solo pliegue de flexin del quinto dedo o clinodactilia (60 %)
Exceso de piel en nuca (80 %)
Manifestaciones neurolgicas
Hipotona generalizada (80 %)
Ausencia o pobre reflejo de Moro (85 %)
Manifestaciones articulares
Hiperlaxitud de articulaciones (80 %)
Displasia de caderas (60 %)
346
Retraso mental de causa gentica

monognica
La gran cantidad de genes involucrados en el desarrollo y funciones del SNC del humano y la extensin del tiempo de formacin, tanto de su desarrollo
embrionario como de la maduracin de clulas altamente diferenciadas que lo componen, explican la gran
heterogeneidad de las enfermedades genticas y defectos congnitos de origen conocido y de agentes ambientales que pueden hacer diana en algunos de estos
procesos que caracterizan a este vulnerable e importante sistema.
Muchas de estas entidades constituyen sndromes
complejos, tambin heterogneos, algunos bien delineados y otros en proceso de investigaciones.
Sndrome frgil X. En el ao 1943 se describe un
sndrome que hoy se conoce como la segunda causa
gentica y la primera causa hereditaria de RM. Este
sndrome, con una herencia recesiva ligada al cromosoma X, se caracteriza por presentar un marcador
citogentico en la regin 27.3 de los brazos largos del
cromosoma X y por tal motivo, denominado como un
sitio frgil, de ah su nombre actual de sndrome frgil
X o sndrome del X frgil.
Hasta el ao 1991, era requisito diagnstico la presencia de este marcador cromosmico, por lo que, en
los pesquisajes citogenticos se incorporaron las tcnicas para su identificacin, y se logr diagnosticar el
sndrome frgil X en grupos de varones clasificados
hasta ese momento como RM prenatales inespecficos
o en el grupo de inclasificables.
Este es un suceso cientfico que abri nuevos conocimientos genticos importantes y con l aparece el
concepto de mutaciones dinmicas. En este caso
del sndrome frgil X, se trata de una mutacin en la
que est involucrado un triplete denominado CGG cuyo

gen normal presenta un nmero de repeticiones que
van desde 6 hasta 52 y que se encuentra localizado en
el cromosoma X en la regin q27.3.
En el ao 1991 se descubri esta mutacin y el gen
de este sndrome al que se le denomina FMR 1.
La caracterizacin de la mutacin dinmica del gen
FMR1 es la siguiente:
Alelo normal: (CGG)n= 6-52.
Premutacin: (CGG)n= 43-200. Zona gris: repeticiones rango (n) de 35-55, que ha de tenerse en
cuenta cuando aparece en familias, en las que ya
hay uno o ms varones afectados.
Mutacin completa (n>200-1 000 o ms). La presencia de RM est relacionada con la ausencia de
la protena que codifica el gen FRM 1.
La herencia es recesiva ligada al cromosoma X,
pero a diferencia de otras mutaciones recesivas ligadas al X, los hombres que presentan premutaciones no
se encuentran afectados y transmiten el estado de
premutacin al 100 % de sus hijas, quienes a su vez
tendrn diferentes riesgos en correspondencia con el
nmero de repeticiones como se exponen en la tabla
40.2.
Los individuos con el sndrome frgil X presentan
caractersticas dismrficas pobres al nacimiento. Generalmente se trata de neonatos de buen peso, talla y
circunferencia ceflica entre 35 y 36 cm. El primer
sntoma est relacionado con cierto retraso del neurodesarrollo que va en incremento con la edad y a los 2 o
3 aos se hace evidente el retraso del desarrollo del
lenguaje que se acompaa de cierta conducta que recuerda al autismo, hiperactividad, ansiedad, conducta
agresiva, timidez, rechazo a las relaciones sociales,
ecolalia. Tambin pueden presentarse dismorfismo
Tabla 40.2
Repeticiones del triplete
Riesgo de amplificacin de las repeticiones en las gametognsis
CGG en mujeres
Zona gris 35-55
Solo en familiares portadores del sndrome, en quienes se pueden identificar como portadoras de
premutacin de bajo nmero de repeticiones, pero con riesgo de incrementarse en las gametognesis
y tener hijos portadores de premutaciones de mayor riesgo gentico
Riesgo incrementado de premutaciones y bajo riesgo de tener hijos varones afectados por RM
20 % riesgo de producir gametos con cromosoma X con la mutacin completa
75 % riesgo de producir en los gametos mutacin completa
80 % riesgo de producir en los gametos mutacin completa
100 % riesgo de producir en los gametos mutacin completa, y por tanto, riesgo del 50 % de tener
hijos varones con el sndrome
50-59
60-69
70-79
80-89
Ms de 90
como cara alargada, mentn prominente, paladar ojival hiperlaxitud de articulaciones, piel suave y aterciopelada, anormalidades esquelticas propias de los
defectos del tejido conectivo que presentan: pies planos, pectus excavatum o carinatum. Ya en la pubertad, el RM se perfila mejor y se aade al dismorfismo
craneofacial que lo caracteriza, la presencia de testculos muy grandes o macroorquidismo.
Otros hallazgos son:
Cardiovascular (ECO): prolapso de la vlvula mitral
(55 %).
Disfuncin endocrina fenotipo Prader-Willi.
Disfuncin renal e hipertensin.
Infecciones auditivas recurrentes.
Epilepsia (22 %).
EEG anormal.
Neuroimagen ventriculomegalia, vrmix cerebelar
posterior pequeo.
La presencia de familias con varones que presentan RM con las caractersticas expuestas, emparentados a partir de mujeres portadoras de premutaciones o
de mutaciones completas deben ser estudiadas molecularmente para comprobar este diagnstico.
Todo varn con estas caractersticas debe ser evaluado por el genetista clnico.
Los errores congnitos del metabolismo tambin han
sido causa importante de RM, un ejemplo de ello es la
fenilcetonuria (PKU). Esto motiva la realizacin de
pesquisajes metablicos, tanto neonatales como en
poblaciones de riesgo, incluidas las instituciones para
la atencin de pacientes con RM.
Una buena historia clnica puede llevar a sospechar
la presencia de un defecto metablico cuya comprobacin y caracterizacin son imprescindibles, ya que
este tipo de defecto gentico puede tener tratamiento
que mejore la calidad de vida del afectado y porque
puede generar informacin dirigida hacia el tratamiento familiar del enfermo y a la prevencin de la enfermedad en las familias afectadas, por lo que el mdico
general integral debe realizar las interconsultas no solo
con el neurlogo, sino tambin con el genetista clnico.
Alrededor del 65 % de las enfermedades de causa
gentica se acompaan de trastornos neuropsicolgicos, el ms frecuente es el RM. Los defectos neurocutneos tienen especial repercusin, ya que como parte
de su fenotipo presenta RM. Son ejemplos las facomatosis, trmino ya poco usado para definir enfermedades genticas que comprometen al neuroectodermo,
entre estas, la esclerosis tuberosa (ET) y la neurofibromatosis 1 (NF1). En estos casos, el diagnstico es
347
eminentemente clnico, y la presencia de manchas caf

con leche e hipocrmicas en la piel de personas que,
adems, presentan epilepsia, RM o trastornos del aprendizaje, constituyen evidencias que se deben considerar
en la impresin clnica de estos diagnsticos.
Algunas consideraciones clnicas y genticas de
la NF1 y de la ET. Las neurofibromatosis, en textos
antiguos fueron descritas como grupos diferentes segn clasificacin basada en las manifestaciones clnicas y las caractersticas familiares. A partir de los
conocimientos sobre los genes cuyas mutaciones las
originan, se describen dos tipos NF1 y NF2. La primera presenta manifestaciones multisistmicas como se
describe ms adelante, y la segunda tambin se conoce como central o acstica y sus manifestaciones clnicas son ms limitadas y comprometen la audicin.
1. Neurofibromatosis tipo 1. Se conoce tambin
como enfermedad de von Recklinghausen. Tiene
una expresividad muy variable inter e intrafamiliar
que se corresponde con las caractersticas de la
funcin proteica del gen, que se explica ms adelante. El signo diagnstico ms importante por su
simple observacin es la presencia en cualquier
rea de la piel, de manchas hiperpigmentadas color caf con leche. Ms de cinco manchas de este
tipo de 2 cm de dimetro se considera un criterio
diagnstico. Los neurofibromas pueden aparecer
progresivamente y pueden observarse mltiples,
haciendo relieve al nivel de la piel, sobre los nervios perifricos detectados a la palpacin y dolorosos, o plexiformes que generan grandes deformidades. La epilepsia es una manifestacin
neurolgica frecuente y el RM suele ser ligero o
solo observarse trastornos del aprendizaje, en estos casos el RM severo y profundo es menos frecuente. Al nivel del iris suelen aparecer, despus
de los 7 aos de edad, pequeos ndulos denominados de Lisch, que suelen ser tiles cuando hay
dudas en el diagnstico y que no ofrecen malestar
alguno al paciente afectado.
Es una enfermedad autosmica dominante, en la
que se reporta un 50 % de nuevas mutaciones, y
fue detectada como causa de RM monognico
en todas las regiones de Cuba. El gen est identificado, cubre una regin importante del
cromosoma 17, en sus brazos largos (17q11.2).
Es un gen grande de 79 exones y codifica una
protena de 2 810 aminocidos nombrada neurofibromina; esta protena tiene funciones de supresor tumoral. La presencia de neurofibromas se
debe a la prdida de heterocigocidad somtica de
348
clulas del tejido nervioso. Las mutaciones debidas a deleciones, inserciones, sustituciones de bases y mutaciones en sitios de empalme dan lugar
a productos gnicos truncados o cuando menos,
no funcionales.
2. Complejo esclerosis tuberosa (CET). Previamente conocida como esclerosis tuberosa (ET),
el trmino complejo ha sido aadido por su
carcter multisistmico y la gran variacin en la
expresividad de la enfermedad. La prevalencia es
del orden de 1 en 15 000 en el Reino Unido, pero
en Suecia se reporta de 1 en 12 900; a su vez, en
nios la prevalencia es de 1 en 6 800. En el ltimo
estudio clnico gentico de personas retrasadas
mentales, realizado en Cuba, el CET estuvo presente en casi todas las provincias del pas (Colectivo de autores, 2003).
Aunque por mucho tiempo las caractersticas clnicas se limitaban a la triada representada por epilepsia, RM y adenomas sebceos, ahora se conoce que esta triada solo aparece en el 30 % de los
casos. En realidad las manifestaciones clnicas
comprenden una gran cantidad de signos y sntomas que, adems, difieren en la edad de aparicin. Los sntomas y signos registrables por la inspeccin y el interrogatorio sobre la historia natural
de la enfermedad son:
a) Convulsiones, trastornos del aprendizaje y trastornos de conducta.
b) Manchas hipomelanticas o hipopigmentadas.
c) Parcho de sapa: se trata de una zona de la
piel ligeramente elevada, rugosa de color amarillo-carmelita con textura como la corteza de
una naranja y que usualmente se detecta en la
regin dorsal del tronco, en particular en la regin toracolumbar. Puede tener desde pocos milmetros hasta 10 cm o ms. Casi siempre
aparece despus de los 10 aos.
d) Angiofibromas faciales: ndulos rojos o rosados distribuidos de forma simtrica en alas
nasales, mejillas y pliegues nasolabiales. Aparecen a partir de los 5 aos y en la pubertad.
e) Placa frontal: se trata de una elevacin de la
piel de color rojo o amarillo que crece y aparece desde el nacimiento o antes de los 10 aos.
f) Hoyuelos en el esmalte dental: aparecen en la
segunda denticin.
g) Fibromas peri o subungueales: se desarrollan
en el adulto.
h) Angiomiolipomas.
Otras manifestaciones multisistmicas requieren
exmenes especiales como son: ndulos subependimales, tubrculos corticales, quistes renales, carcinoma renal, riones poliqusticos, hamartomas de retina,
anormalidades pigmentarias de la retina, rabdomioma
cardaco, linfangiomatosis pulmonar, hamartomas de
hgado, entre otras ya menos frecuentes.
Hay dos loci involucrados en el CET, uno se encuentra en el cromosoma 9 (9q34) y a ese gen se le
nombra TSC1; el otro se localiza en el cromosoma 16
(16p13) y se nombra TSC2. La protena codificada
por TSC1 es conocida como la hamartina y la codificada por el gen TSC2, como la tuberina. Ambas protenas se expresan en las neuronas y normalmente
interactan una con la otra. El defecto gentico, como
en la NF1, funciona segn el modelo de genes supresores tumorales, por la prdida de heterocigocidad (ver
Retinoblastoma).
Ambos defectos genticos presentan una herencia
autosmica dominante. Cuando se detectan quistes
renales podra sospecharse el tipo 2, ya que el gen
TSC2 se encuentra muy cerca del gen PKD1, cuya
mutacin expresa el rin poliqustico del adulto. Una
delecin de un segmento de esa regin del ADN podra explicar la presencia de los quistes y estar en relacin con alguna prdida de segmentos de ADN en
ambos genes contiguos.
Las caractersticas de este complejo de esclerosis
tuberosa es un ejemplo de enfermedad gentica en la
que se presenta una cadena de sntomas y signos clnicos que comienzan en el nio y continan apareciendo
en el adulto, ello demuestra que en las enfermedades
genticas no hay fronteras entre la atencin peditrica
y la del adulto.
Retraso mental no sindrmico

El RM por s mismo, como sntoma fundamental tambin puede ser originado por mutaciones simples con
herencia mendeliana, el catlogo Mckusick de enfermedades hereditarias en el hombre, presenta cuatro
formas de RM con herencia autosmica dominante,
seis autosmicas recesivas y ya se describen ms de
200 recesivas ligadas al cromosoma X. Las mutaciones de genes localizados en el cromosoma X, causantes de RM, explican, en gran medida, la frecuencia
mayor de varones con RM.
Retraso mental de herencia multifactorial

Cuando el RM es una consecuencia de un defecto
congnito del tubo neural, que a su vez se ha identificado como una malformacin congnita con este tipo
de herencia, se puede identificar como causa del RM
de igual origen; sin embargo, cuando el individuo afectado no tiene un RM como parte de un sndrome, de
una secuencia o multimalformado, y los familiares
de primer grado madre, padre, hermanos o hijos
sufren tambin de RM, se est en presencia de agregacin familiar y, por tanto, de posible causa polignica.
En general, los individuos afectados en este ncleo
familiar de primer grado tienen diferentes gradaciones
de severidad de este defecto cognitivo. Tambin puede identificarse la presencia de consanguinidad en padres de individuos con RM no sindrmico. Esto se debe
al incremento de probabilidad de que ambos padres
compartan caractersticas similares de los poligenes
involucrados en la complejidad del desarrollo y posteriores funciones del SNC.
Retraso mental por factores ambientales

prenatales
El desarrollo embrionario y fetal del SNC tiene las
caractersticas de ser el primero de los sistemas que
se organiza y el que an es inmaduro al nacimiento.
Esto lo hace particularmente vulnerable a la accin de
agentes teratgenos los que ya se han referido como
factores causales de defectos congnitos, entre ellos
se pueden relacionar:
Teratgenos biolgicos:
Citomegalovirus.
Toxoplasmosis.
Teratgenos qumicos:
Medicamentos.
Drogas consumo de alcohol durante la gestacin.
Teratgenos fsicos:
Calor en exceso y mantenido.
Radiaciones.
Anormalidades endocrinometablicas maternas:
Diabetes gestacional.
Fenilcetonuria.
Defectos del tiroides.
Retraso mental prenatal inespecfico

Se refiere a la impotencia del personal capacitado
para descubrir la causa gentica o ambiental prenatal
349
del RM. Muchas veces es una consecuencia de la prdida de elementos importantes en la historia prenatal, o
se debe al desconocimiento de la existencia o no de
otros individuos afectados en la familia; sin embargo,
adems del RM, en el examen fsico del afectado existen evidencias de la accin de factores genticos o
ambientales por la huella que han dejado y que se revelan por la presencia de dismorfismos especficos.
Cules son las diferencias entre el RM denominado inespecfico y el RM inclasificable?
Cuando no hay evidencia de factores causales
genticos o ambientales y el individuo no presenta en
su examen fsico dismorfismo que permita identificar
la posible presencia prenatal de su RM, entonces, este
se denomina inclasificable.
Un varn con RM inclasificable, sin historia familiar de parientes con RM, podra tratarse del resultado
de un hemicigtico mutacin de novo ligada al cromosoma X. Al existir un gran nmero de evidencias
de genes con loci en el cromosoma X cuyas mutaciones provocan RM no sindrmico, podra tratarse tambin de un individuo nico en una forma de RM
multifactorial, haber sido la consecuencia de una enfermedad materna o la accin de un agente que afect prenatalmente el neurodesarrollo en etapas tardas
del 2do. trimestre o durante el 3er. trimestre de la gestacin. Otras posibilidades de anlisis de posibles factores genticos que tambin expliquen el RM
inclasificable se salen del contenido de este captulo.
Problemas que genera

el desconocimiento etiolgico del RM
Los factores etiolgicos genticos y ambientales del
RM presentan un gran espectro, lo que dificulta en
extremo identificarlos y detectar aquellos que pudieran ser objeto de medidas preventivas especficas.
El diagnstico etiolgico de un individuo retrasado
mental puede demorar aos y en ms del 20 % de los
casos no existen medios tcnicos capaces de identificar las causas que provocan esta discapacidad.
El antecedente familiar de uno o varios individuos
con RM de causa desconocida genera gran ansiedad
en parejas que, con un embarazo que sobrepasa el 1er.
trimestre, se dirigen al genetista clnico en busca del
diagnstico prenatal por temor a un riesgo desconocido. En esta situacin, intentar en breve tiempo, a veces menos de una semana, un diagnstico etiolgico
causa serios problemas y en la mayora de los casos
no hay solucin en este trmino de urgencia.
350
Ms del 50 % de los factores causales del RM son

originados prenatalmente, y de ellos alrededor del 80 %
tienen un origen gentico especfico, a esto se aade el
RM inespecfico e inclasificable, que por su posible
causa gentica subyacente, requiere ser investigado
antes de que una pareja con este antecedente familiar
tome una decisin reproductiva, de la cual puedan arrepentirse, por desconocimiento del riesgo preconcepcional.
El especialista en MGI no debe confiarse sin examinar al individuo con RM de que la causa de esta
afeccin sea posnatal, por accin de un agente ambiental o por una hipoxia perinatal referida. Muchas
veces las personas con RM por factores prenatales
tienen antecedentes de daos perinatales o posnatales,
lo que indica cierta vulnerabilidad a esta coincidencia.
En otros casos, las parejas que poseen un familiar
con RM no asocian su parentesco con una posible enfermedad gentica, ya que sus familiares de primer
grado no padecen esta discapacidad, por ejemplo, un
primo, hijo de la hermana de la madre de la mujer de la
pareja; sin embargo, puede tratarse de un RM ligado al
cromosoma X y de ser as, la pareja pudiera tener un
riesgo gentico especfico por la posibilidad de que esta
mujer de la pareja sea portadora de una mutacin inestable como la referida para el sndrome frgil X.
Es aconsejable que cuando se detecte a un individuo con RM se haga un buen interrogatorio y se
interconsulte a un genetista clnico, quien debe analizar la posible causa de ese RM, y elaborar, con el
asesor gentico, la estrategia de asesoramiento que
corresponda, para informar adecuadamente a los individuos en edad reproductiva de esa familia y que asuman una actitud reproductiva responsable.
Hasta tanto, el especialista en MGI tiene la responsabilidad de advertir a las personas en edad reproductiva sobre la conveniencia de no decidir un
embarazo hasta que no se defina su posible riesgo
gentico.
Deteccin de riesgo gentico

en familias con individuos
afectados por discapacidad visual
Discapacidades visuales
El trmino para referirse a este tipo de discapacidades es el de ciegos y dbiles visuales, personas
sin visin alguna o con visin defectuosa.
Los factores causales en estos casos son como para

el RM, genticos o ambientales y estos ltimos, de
acuerdo con el momento en que interrumpen los
procesos normales de la visin, se clasifican en pre,
peri y posnatales, mientras que las causas genticas,
reiteramos, siempre se consideran como prenatales.
La delicada estructura del rgano de la visin proporciona muchos momentos del desarrollo, que exponen a este rgano al efecto de agentes externos, al
proporcionar mltiples momentos y procesos celulares
como dianas, cuya expresin posterior puede simular
un defecto de origen gentico o fenocopia de un amplio espectro en cuanto a tipos y severidad clnicos.
Esto dificulta la caracterizacin gentica en pacientes con defectos visuales congnitos que se presentan
como casos espordicos en familias extensas. Los
agentes ambientales que actan despus del nacimiento, a su vez, se clasifican en perinatales y posnatales
segn el momento en que hacen su aparicin y, en
general, no ofrecen dificultades en su clasificacin
mientras no existan otras discapacidades acompaantes u otras manifestaciones clnicas. El ejemplo ms
universal es la fibroplasia retrolental por oxigenoterapia
inadecuada.
Las causas genticas de ceguera o debilidad visual
en cuanto a tipo de defecto del ADN son las ya conocidas como monognicas, cromosmicas o multifactoriales y estas variarn en frecuencia de acuerdo con
las caractersticas poblacionales y de la muestra de
los estudios realizados. Si solamente se tienen en cuenta muestras de personas con esta discapacidad, pero
sin RM, los defectos monognicos son los de mayor
frecuencia.
En un estudio de caracterizacin realizado en Cuba
con 134 nios ciegos y dbiles visuales entre 4 y
15 aos se observ que los factores prenatales con
una frecuencia del 86 % expresaron el mayor porcentaje (Lantigua, [indito]).
Vale la pena sealar que si bien los agentes ambientales en el perodo prenatal casi siempre dejan su huella
al nacer, los defectos genticos pueden manifestarse
desde el nacimiento o en diferentes etapas despus de
este. Esto debe diferenciarse bien: puede que un defecto congnito no se detecte al nacimiento como consecuencia de un examen incompleto por diversas
razones, y este sea observado en el nio despus del
primer ao de vida e incluso en la adultez, pero definitivamente este defecto por s mismo ser un defecto
esttico, aunque por su localizacin pudiera afectar de
manera progresiva la visin. No ocurre as en casos en
que las manifestaciones fenotpicas del defecto gentico
no se pueden detectar al nacimiento, al menos con los

medios diagnsticos oftalmolgicos al alcance, ya que
las manifestaciones visuales anormales se hacen presentes por defectos de la visin en etapas diversas de
la vida que pueden ser muy tardas.
Hay numerosos ejemplos de ello. En un estudio realizado, las causas genticas hereditarias tuvieron la siguiente distribucin: autosmicas dominantes 37,8 %,
autosmicas recesivas 39,0 %, ligadas al X 1, 4 %. De
ellas fueron congnitas el 85,3 % y progresivas el 14,7 %.
Estas ltimas fueron, en su mayora, miopas degenerativas, retinosis pigmentaria y distrofias maculares.
Las causas ambientales prenatales por la accin de
agentes teratgenos pueden ser identificadas cuando
existe el antecedente prenatal o cuando existen evidencias, por estudios inmunolgicos, de que ocurri una
infeccin. Por supuesto que en estos casos se pudiera
sospechar que el agente actu en etapas del desarrollo
que sobrepasaron al menos la 8va. semana del embarazo, ya que las estructuras visuales se ofrecen como
diana a estos agentes en este perodo de la fetognesis.
Los agentes biolgicos, y en especial los virales y la
toxoplasmosis, dejan una impronta de ello en retina y
coroides en estos casos.
En otras ocasiones el individuo presenta un defecto
congnito en los que resulta imposible detectar tanto
mutaciones gnicas, como agentes ambientales causales, y estos casos, al igual que en la causa del RM,
quedan clasificados como prenatales inespecficos;
en la investigacin a la que ya se ha hecho referencia,
estos representaron el 28 %.
Por la enorme importancia que tiene la deteccin y
caracterizacin de causas de ceguera y debilidad visual en la atencin primaria de salud para el xito de la
Operacin Milagro, se dedicar un espacio de este captulo a las caractersticas genticas de algunas de ellas.
Tipos de enfermedades y defectos

congnitos que provocan ceguera
o debilidad visual
Los defectos congnitos severos de anejos oculares que afectan la visin en grado variable, estn presentes desde el nacimiento. La mayora, si no son
diagnosticados al nacimiento, se detectan en el desarrollo del primer ao de vida o dentro de los 6 primeros
aos, y cuando se trata de defectos bilaterales que comprometen la visin, entran en la definicin oftalmolgica
de ciego o dbil visual.
351
Defectos congnitos severos de anejos

oculares
Son defectos del desarrollo de la regin ocular, entre
ellos est el criptoftalmo, colobomas de los prpados,
disrupciones de prpados, sinequias de prpados u otras
anormalidades que afectan la funcin protectora del
globo ocular.
Defectos congnitos del globo ocular: microftalmias,
anoftalmias.
Defectos congnitos del cristalino: cataratas congnitas y subluxaciones congnitas de los cristalinos.
Defectos de la crnea: opacidades corneales, crneas planas, microcrneas y esclerocrneas.
Defectos del ngulo iridocorneal: glaucoma congnito.
Defectos congnitos del iris: colobomas del iris, ausencia total del iris o aniridia.
Defectos congnitos de la retina y coroides: colobomas de estas estructuras.
Estos defectos congnitos pueden estar presentes
de forma aislada o formando parte de sndromes complejos en los que estn involucrados otros defectos
congnitos en otros rganos y sistemas. Su causa como
ya se ha referido, puede ser gentica monognica,
cromosmica, multifactorial o debida a la accin
disruptiva por efecto de agentes teratgenos.
Las detecciones de ciegos o dbiles visuales por estas
causas deben ser estudiadas para identificar sus factores etiolgicos especficos por el riesgo de recurrencia
y las acciones preventivas que pudieran realizarse.
Las discapacidades visuales de estos orgenes se
pueden detectar desde el momento del nacimiento,
cuando existen defectos congnitos que se conoce que
afectan la visin. Sin embargo, los defectos del globo
ocular que no son visibles fcilmente, se detectan en
etapas posteriores al nacimiento cuando se observan
anormalidades del desarrollo visual, de ah la gran importancia de examinar los ojos como parte del neurodesarrollo en la infancia.
Por la frecuencia con que aparece la discapacidad
visual, debido a la subluxacin de los cristalinos, por los
cambios epidemiolgicos como consecuencia de su
mejor caracterizacin gentica y clnica, por sus manifestaciones clnicas y por los conceptos que su estudio
han aportado a la comprensin de la expresin de los
genes, se harn algunas anotaciones sobre la gentica
del sndrome Marfan.
352
Sndrome Marfan. En gentica mdica este sndrome se estudia dentro de los defectos del tejido
conectivo. Fue descrito por primera vez en el ao 1886
por un pediatra francs de apellido Marfan. Siempre
se pens en un defecto del tejido conectivo por las
caractersticas comunes de sus manifestaciones clnicas: alta talla, dolicoestenomelia y una abundante variedad de defectos ortopdicos, dilatacin de la aorta
ascendente y aneurismas disecantes, defectos visuales severos por luxacin de los cristalinos y sus complicaciones.
Los patlogos, al estudiar las paredes de la aorta,
pensaron en un defecto de la elastina, ms tarde se
pens en un defecto del colgeno y se invirtieron numerosos recursos para demostrarlo a medida que se
encontraban nuevas molculas de esta protena y nuevos tipos de colgenos. En la dcada de los 80 se realizaron mltiples estudios de ligamiento en grandes
familias con el fenotipo Marfan y genes conocidos de
los diferentes tipos de colgeno, en rboles genealgicos en los que segregaba esta mutacin autosmica
dominante.
No fue hasta que se descubri una nueva protena
del tejido conectivo (1986) denominada fibrilina que
comenzaron a realizarse vinculaciones entre su estructura y esta enfermedad gentica. Pasaron 100 aos
desde el reporte del sndrome por el pediatra francs
hasta el descubrimiento de que mutaciones del gen
que codifica para la fibrilina (FBN1) explicaban con
su efecto pleiotrpico, la fisiopatologa de esta enfermedad gentica. Hoy se conoce que este gen FBN1
tiene su locus en 15 q21.1, con 65 exones y que el
defecto de la estructura de esta protena y sus relaciones con otras protenas del tejido conectivo explican
no solo la expresin clnica del sndrome per se, sino la
expresividad variable que lo caracteriza intra e inter
familias.
La fibrilina forma parte de la estructura de la capa
media de la aorta, del ligamento o znula que sostiene
al cristalino y est involucrada en el crecimiento seo.
Un defecto de la fibrilina por una mutacin en cualquiera de sus 65 exones puede, de acuerdo con su
magnitud, explicar al nivel clnico el efecto pleiotrpico
de la mutacin en cuestin y las variaciones de expresividad de esta enfermedad gentica. El conocimiento
molecular ha permitido hacer correlaciones fenotpicas
y se han perfilado los criterios diagnsticos de esta
afeccin. Se sospecha este sndrome en personas de
alta talla y dolicoestenomelia.
En el sistema esqueltico se tienen en cuenta al
menos cuatro de las manifestaciones siguientes para
decir que hay un signo esqueltico mayor: pectus

carinatum, pectus excavatum severo, relacin segmento superior/segmento inferior o brazada talla mayor que
1,05, escoliosis mayor que 30 grados o igual, defecto
de extensin del codo menor que 170 grados, pies plano valgo, protrusin del acetbulo que es un criterio
radiolgico. Los criterios menores son: pectus excavatum moderado, hiperlaxitud articular, dismorfismo craneofacial crneo prominente en occipucio, cara
alargada, mentn grande, desviacin antimongoloide de
las hendiduras palpebrales, paladar muy alto y arqueado, apiamiento de los dientes.
En el sistema cardiovascular es criterio mayor la
presencia de dilatacin del anillo artico criterio por
ecocardiografa cuando no existen criterios en la auscultacin, diseccin de la aorta ascendente, mientras
que son criterios menores: el prolapso de la vlvula
mitral y la dilatacin aislada de la arteria pulmonar principal, dilatacin o diseccin de la aorta descendente o
abdominal en individuos menores de 50 aos.
En el sistema ocular se toma como criterio mayor
solamente la presencia de subluxacin de los cristalinos este defecto hay que buscarlo con dilatacin completa en lmpara de hendidura y como criterios
menores la crnea plana medida por queratometra, el
incremento de tamao del globo ocular medido por
ultrasonografa y la disminucin de miosis por hipoplasia
de msculos ciliares, as como la hipoplasia del iris.
Un criterio mayor se ha aadido al encontrarse una
alta frecuencia en personas afectadas de ectasia dural
al nivel del sacro. Esta se evidencia al realizar radiografas de la columna lumbosacra; aparece del 70 al
90 % de los pacientes, por lo general asintomticos,
pero que debe tenerse en cuenta en aquellos afectados que refieran dolor en la regin lumbosacra, dolor
radicular o debilidad en las piernas, a quienes debe
realizarse radiologas o, para precisar mejor el dao,
tomografia o resonancia magntica. En mujeres con
sndrome Marfan y manifestacin extrema de la ectasia a modo de meningocele intraplvico, se ha confundido con un quiste de ovario o un tumor.
Para sugerir el diagnstico deben estar presentes
dos criterios mayores en dos sistemas y un tercer sistema involucrado con signos menores, pero cuando
existe el diagnstico del sndrome Marfan en la familia, padre o madre afectado, hijo, hermanos, basta la
presencia de un criterio mayor en uno de los sistemas
de rganos mencionados y un segundo sistema
involucrado.
En el nivel primario de salud es muy importante tener presente el riesgo de embarazo en mujeres con
sndrome Marfan que presenten dilatacin de la raz

artica mayor que 40 a 42 mm o igual, por lo que las
mujeres afectadas en edad reproductiva deben tener una atencin peridica en el servicio de Asesoramiento Gentico y de Gentica Clnica.
La prevalencia de esta enfermedad se ha estimado
entre 4 y 6/100 000, sin embargo, en la actualidad se
valoran prevalencias de 1 en 10 000.
Esta enfermedad gentica debe tenerse presente al
nacimiento de un nio con ms de 50 cm de longitud al
nacer, en especial si la madre o el padre del nio tienen
criterios diagnsticos del sndrome, ya que puede tener
un 50 % de riesgo de haber heredado la mutacin. Se
recomienda un seguimiento evolutivo en servicios de
la red cardiopeditrica.
Discapacidades visuales de origen

gentico de comienzo posnatal
Este es otro elemento que hay que tener en cuenta.
Se trata de defectos visuales de origen gentico y, en
consecuencia, prenatal, pero que son de instalacin progresiva y siempre se detectan en etapas posnatales de
la vida de comienzo infantil, juvenil o del adulto. Todas ellas tienen la caracterstica de estar involucradas
en otros sndromes genticos o ser no sindrmicas y,
por tanto, constituir anormalidades visuales primarias
per se. Algunos ejemplos de estas ltimas son las que
se vern en lo adelante.
Retinosis pigmentaria
Es una enfermedad de gran heterogeneidad gentica, tanto allica como no allica, que se presenta en
las familias cuyo anlisis de segregacin de la mutacin puede presentar criterios de herencia autosmica
dominante, autosmica recesiva con alta frecuencia
de consanguinidad o formas ligadas al cromosoma X
recesivas. Un gran nmero de casos constituyen tipos
nicos en las familias, en los que, la mayora de las
veces, no es posible identificar si se trata de nuevas
mutaciones dominantes o de la expresin de un
hemicigtico herencia recesiva ligada al cromosoma
X en una familia en la que, hasta ese momento, no se
haba expresado la enfermedad, o por una nueva mutacin. Tambin los casos nicos podran tratarse de
un homocigtico recesivo en familias en las cuales ambos padres fueran heterocigticos o, finalmente, tratarse de la accin txica de algn frmaco o de la
353
interaccin entre factores ambientales en individuos

con predisposicin gentica. Siempre existe la posibilidad de que un oftalmlogo experimentado y un genetista
clnico encuentren la forma de llegar a conclusiones
que permitan determinar la atencin especializada y el
riesgo de recurrencia para su descendencia. Tanto los
criterios clnicos para el diagnstico oftalmolgico, como
los estudios genticos que deben realizarse, por su grado de especializacin, se salen de los propsitos de
este texto.
La retinosis pigmentaria constituye un modelo en
cuanto al enfoque gentico de su estudio para otras
oftalmopatas genticas degenerativas de comienzo
posnatal, aplicable a otros defectos hereditarios, causa
de ceguera y debilidad visual como las coroideremias,
displasias maculares y el glaucoma, as como los defectos de refraccin como las miopas progresivas.
Por su heterogeneidad se presta atencin a las
opacidades corneales progresivas como causa de ceguera y debilidad visual. Tambin por sus caractersticas clnicas pueden ser primarias o aparecer en
sndromes generalmente metablicos, causados por
mutaciones con gran efecto pleiotrpico en su expresin. Cuando son primarias se deben a defectos
genticos que se expresan al nivel de la estructura
histolgica de la crnea, son hereditarias, y la herencia ms frecuente es la autosmica dominante. Suelen
ser bilaterales, comienzan en el centro y se extienden
hacia la periferia, progresando con la edad. Algunos
cambios de la crnea son identificados en edades de
la primera dcada de la vida. Las anormalidades pueden ser detectadas con lmparas simples o con el
oftalmoscopio, pero al comienzo para su diagnstico
requieren examen con lmpara de hendidura.
Los avances recientes en el conocimiento de su defecto gentico molecular han permitido una mejor clasificacin, pero casi siempre se agrupan de acuerdo con
la lmina corneal involucrada en:
Distrofias epiteliales: causan dolor epitelial recurrente por las erosiones epiteliales.
Distrofias de la membrana anterior: se parecen
a las distrofias epiteliales, pero en estos casos est
involucrada la lmina Bowman.
Distrofias del estroma corneal: son un gran grupo
que se expresan por opacidades debidas a defectos
de los componentes del estroma corneal, por defectos genticos de las clulas o de las fibras de colgeno
de los espacios extracelulares de este especializado
tejido avascular.
Distrofias endoteliales: afectan al endotelio corneal
e involuran con ella a la membrana Descemet.
354
Distrofias corneales en el desarrollo de efectos
pleiotrpicos de mutaciones que corresponden

a enfermedades sistmicas: por las caractersticas bioqumicas y especializacin del tejido craneal,
existen un gran nmero de protenas estructurales y
no estructurales involucradas, lo que explica que
estas anormalidades corneales se expresen con frecuencia e incluso caractericen a numerosos errores
innatos del metabolismo, en especial los de almacenamiento lisosomal como las mucopolisacaridosis que
constituyen un grupo heterogneo a compaados por
lo general de alteraciones seas, viscerales y de RM.
El diagnstico primario o sistmico de las distrofias
corneales es muy importante, a fin de realizar un
anlisis de su pronstico, ya que muchas de ellas
pueden tener tratamientos exitosos si se emplean
transplantes corneales.
Atrofias pticas
Las atrofias pticas pueden ocurrir como parte de
otras enfermedades o procesos heredodegenerativos,
en el desarrollo de enfermedades metablicas por almacenamiento, por ejemplo, el aumento de determinadas sustancias en las clulas ganglionares, lo que da
como resultado atrofia ptica; pueden verse en la evolucin de displasias seas por disminucin del agujero
ptico y compresin del nervio ptico, pero tambin
pueden constituir entidades aisladas de causa gentica
primaria. Se distinguen dentro de ellas la atrofia ptica
(AO) autosmica dominante y la neuropata ptica
hereditaria de Leber:
Atrofia ptica: se distinguen dos tipos: una congnita con nistagmo y una infantil sin nistagmo. La
forma de AO no congnita tiene un comienzo subagudo, en la primera dcada de la vida 4 y 8 aos.
Se detecta cuando el nio comienza la escuela, pero
tambin puede comenzar en etapas ms avanzadas
de la vida. La prdida de la agudeza visual es el
sntoma principal. Es un defecto simtrico en ambos ojos. En el fondo de ojo se observa palidez del
disco ptico en la regin temporal de la papila y no
se aprecian cambios vasculares. El defecto se limita solamente a la prdida de la visin. Por anlisis
de ligamiento se ha detectado un lod score de +10,3
que indica ligamiento con marcadores de ADN y,
por tanto, localizacin de esta mutacin en el
cromosoma 3q27-28.
Resulta de particular importancia el chequeo en la
infancia de los hijos de estas personas con tan alto
riesgo la persona afectada transmite la mutacin

al 50 % de sus hijos, pues como no tienen nistagmo
y los defectos visuales se detectan en etapas posnatales, no suelen ser diagnosticadas en etapas tempranas para su mejor atencin y prevencin.
Neuropata ptica hereditaria de Leber: se confunde con la AO autosmica dominante descrita
arriba; afecta por igual a individuos de uno u otro
sexos, pero la frecuencia mayor de afectados se
corresponde con los hombres jvenes. Es de comienzo agudo o subagudo con prdida de la visn
central y una amplia variedad de manifestaciones
clnicas adicionales. Aunque es bilateral se diferencia de la AO autosmica dominante por presentarse, en su inicio, de forma monocular; alrededor
de 2 meses despus de comenzar en un ojo aparecen las manifestaciones en el otro hasta que finalmente es bilateral. La neuropata ptica es, adems,
dolorosa, lo que constituye un valioso sntoma para
el diagnstico diferencial con la AO.
El fondo de ojo muestra un disco hipermico con
bordes poco definidos. Los vasos son grandes y tortuosos.
El campo visual se distingue por un gran escotoma
central que lo diferencia tambin, de la AO autosmica dominante no congnita, en la que hay escotoma central, pero es muy pequeo.
A pesar de que hay prdida progresiva de la visin
tambin se han reportado recuperaciones espontneas.
El defecto gentico se corresponde con una mutacin en el ADN mitocondrial (ADNmt) y estn descritas diferentes mutaciones. La severidad y las
diferencias de expresin, pudieran estar en relacin
con los fenmenos que se describen en este tipo de
herencia vinculadas a la distribucin celular de las
mitocondrias con el ADN mutado o no homoplasmia y heteroplasmia.
La transmisin es solo por va materna, elemento
que se debe tener en cuenta cuando se haga el anlisis de segregacin en el rbol genealgico de esta
enfermedad gentica.
Retinoblastoma
Por tratarse de una de las enfermedades malignas,
cuyo defecto molecular constituye modelo de comprensin de algunos tipos de cnceres, y por ser causa frecuente de ceguera en la infancia, se dedican algunos
prrafos a su mecanismo gentico.
El retinoblastoma (Rb) puede ser detectado desde

el nacimiento y hasta los 7 aos de edad, pero casi
siempre se diagnostica antes de los 3 aos. Su deteccin temprana ha permitido lograr preservar la vida
entre el 85 y 90 % de los individuos afectados en pases desarrollados. Cuba exhibe indicadores de xito a
este nivel en el tratamiento, y con la organizacin y el
conocimiento por parte de los mdicos generales integrales de este problema, dichos indicadores pueden ser
superiores, porque el xito no solo de preservar la vida,
sino tambin la visin est muy relacionado con el diagnstico temprano.
En nios afectados puede aparecer un solo tumor o
varios tumores en un solo ojo, o en ambos ojos, varios
tumores visibles con el fondo de ojo. El diagnstico
puede hacerse desde el nacimiento o antes del primer
ao de vida. En general, cuando son varios tumores en
un ojo antes del primer ao de vida, aparecen tambin
varios tumores en el otro ojo en esta misma etapa y
entonces se habla de Rb bilateral (RbB). A veces se
diagnostica un tumor en un solo ojo despus o en etapas cercanas al ao de vida y entonces se le denomina
Rb unilateral (RbU).
El RbB presenta una herencia autosmica dominante
con penetrancia reducida de la mutacin y expresividad variable, esto significa que cuando el diagnstico
se realiza al nacimiento o en los 12 primeros meses de
vida, aun cuando se presente de forma unilateral, puede tratarse de una variacin de la expresividad, sobre
todo si uno de los padres es un individuo ciego por esta
causa.
Desde el punto de vista gentico y bioqumico esto
tiene una explicacin relacionada con los mecanismos
de regulacin del ciclo celular.
Las mutaciones genticas que provocan este tipo
de tumor se deben a mutaciones en el gen, denominado RB1, que se encuentra en el cromosoma 13 regin
q14. Este gen codifica para una protena que tiene funcin especial en el ciclo celular y que determina el control del progreso del ciclo de la clula para entrar en
mitosis. A este grupo de protenas se le conoce como
protenas supresoras tumorales porque sus funciones
se han identificado en el curso de estudios en ciclos
celulares de clulas cancerosas. Las personas que presentan una mutacin de este gen RB1 en uno de sus
dos cromosomas 13 son heterocigticas para esta mutacin (RB1+ / RB-) y a su vez, todas sus clulas
somticas son vulnerable a una segunda mutacin, por
la cual ambos cromosomas de esa clula somtica pierden la posibilidad de codificar la protena Rb funcional
para regular el ciclo celular de esa clula somtica.
355
Las clulas de la retina retinoblastos son muy susceptibles a la accin ambiental y, en consecuencia,
agentes como radiaciones ionizantes pueden hacer diana en los cromosomas 13 de varias de esas clulas
somticas heterocigticas que pierden esta condicin
gentica, por tanto, no hay funcin de la protena Rb
(pRb), y se desarrollan los tumores que caracterizan a
este tipo de Rb por falta del control de la divisin celular.
Este fenmeno explica que elementos clnicos, tales
como diagnstico del tumor antes de los 12 primeros
meses de vida, as como la presencia de varios tumores en uno o en ambos ojos, sean indicadores de tipo
hereditarios. Se trata de una predisposicin gentica
autosmica dominante al cncer ya que, para que el
tumor haga su aparicin, se requiere la prdida de
heterocigocidad de una clula somtica que se convierte, entonces, en homocigtica para esa mutacin.
Al tener el individuo una mutacin de origen germinal
todas sus clulas somticas ya tienen una primera mutacin. Este fenmeno de doble mutacin se conoce
como teora de doble golpe mutacional que determina la prdida de heterocigocidad (en ingls, loss of
heterozygosity, LOH).
La variacin en la expresividad se corresponde con
la probabilidad de LOH en las clulas de la retina de
solo un ojo y con la penetrancia reducida a que un
individuo, aunque tenga la primera mutacin, pueda no
presentar LOH nunca en ninguna de sus clulas somticas de la retina por un segundo golpe mutacional.
Por otra parte, la formacin del tumor en los nios
que presentan RbU de forma espordica no hereditario, despus del segundo ao de vida, y un solo tumor
en la retina del ojo afectado, se explica por doble golpe
mutacional en las clulas somticas de esta membrana. Un primer golpe mutacional pudo haber logrado
durante el primer ao de vida, que una o varias clulas
somticas se conviertan en heterocigticas, pero se
requiere un segundo golpe y la posterior prdida de
heterocigocidad de estas clulas para que se produzca
la expresin de un tumor. Este evento en doble dosis
en ms de una clula somtica es menos probable, de
ah su carcter monocular y de un solo tumor.
El xito del tratamiento est en el diagnstico temprano. Las personas afectadas por la forma autosmica
dominante ahora llegan a la edad reproductiva con
mayor frecuencia, por lo que si la pareja en la que hay
un miembro afectado decide tener hijos, estos tendrn
un 50 % de probabilidad de que hayan heredado la
predisposicin a este tipo de cncer. Por lo tanto, ese
nio debe ser examinado minuciosamente por un oftalmlogo cada cierto tiempo hasta que pase su riesgo de
356
una segunda mutacin o permita la deteccin del tumor o de los tumores cuando el tratamiento an no
necesita ser tan drstico y se pueda, incluso, preservar
no solo el ojo, sino tambin su visin.
En ausencia o en presencia de antecedentes familiares, el especialista en MGI debe estar atento en la
atencin primaria de salud a las consultas por la inquietud de padres y familiares debido a la presencia de
reflejo especial en uno o los dos ojos del nio leucocoria, referido como ojos de gato o como un cristalito
o como pupilas blancas. Tambin, cuando los padres o
familiares del nio o el propio mdico detecten estrabismo, ya que cuando el tumor se desarrolla en la regin
de la retina que afecta la mcula, el nio pierde visin,
y el ojo se desva y aparece estrabismo.
A las personas detectadas con este riesgo gentico
se les debe sugerir que consulten al servicio de gentica
clnica o de asesoramiento gentico. El conocimiento
molecular de este gen permite la caracterizacin de
sus mutaciones y, a su vez, la posibilidad de ofrecer
diagnstico prenatal y presintomtico.
Discapacidades auditivas
Al igual que el rgano de la visin, el auditivo es de
alta sensibilidad y complejo desarrollo. Sin embargo,
sus anormalidades si no afectan las estructuras externas, puede que sean detectadas ms tardamente que
las visuales.
El estmulo sonoro se estudia de acuerdo con la intensidad de sonido en decibeles (dB) y su frecuencia
en hertzios (Hz). El umbral auditivo normal acusia
presenta una percepcin de 250 a 8 000 Hz e intensidades de 20 dB o menos. Fuera de estos lmites debe
considerarse el trmino hipoacusia y la prdida total
de la audicin anacusia, ambos se incluyen en el concepto de sordera.
Como el diagnstico en los casos de gradaciones de
hipoacusia pasan inadvertidos, es muy difcil determinar su prevalencia, pero se ha estimado que la sordera
de origen gentico tiene una prevalencia de 1/650 a
1/2 000.
Clasificacin
Las sorderas se clasifican de la manera siguiente:
1. Por su edad de inicio:
a) Congnitas prelingsticas.
b) Tempranas pre y poslingsticas.
c) Tardas.
2. Por los resultados de la audiometra:
a) Leves hasta 40 dB.
b) Moderadas hasta 60 dB.
c) Graves hasta 80 dB.
d) Profundas ms de 80 dB.
3. Por el defecto funcional:
a) Perceptivas:
Neurales: daos directos del VIII par craneal.
Sensorial: dao de estructuras sensoriales de
la cclea.
Sensorineural: dao de la cclea hacia centros nerviosos centrales.
b) Conductivas:
Del odo medio.
Del odo externo.
c) Mixtas: daos conductivos asociados con
neurosensoriales.
Tambin, de acuerdo con su evolucin, pueden ser
estticas o progresivas. Desde el punto de vista etiolgico pueden ser clasificadas en prenatales, perinatales
y posnatales, mientras las dos ltimas son siempre
ambientales, la primera puede ser gentica o ambiental. Sin embargo, cuando se excluyen sorderas prenatales ambientales por accin de agentes teratgenos
conocidos, las de origen gentico suelen clasificarse
en sorderas sindrmicas y no sindrmicas, quedando
el trmino de criptognicas para cuando no es posible
precisar factores genticos o ambientales que expliquen su origen.
Las sorderas sindrmicas aparecen formando parte
de un sndrome especfico, y por su evolucin pueden
ser estticas o progresivas.
Los ms de 150 sndromes descritos que presentan
compromiso de la audicin en grado de sorderas pueden ser analizados de acuerdo con otros rganos o sistemas involucrados:
Con alteraciones del odo externo.
Con enfermedad ocular.
Con alteraciones musculoesquelticas.
Con defectos de piel y anexos.
Con enfermedad renal.
Con defectos metablicos.
Las sorderas no sindrmicas solamente presentan
alteraciones audiolgicas y representan los 2/3 de los
pacientes con sordera gentica.
Del 60 al 70 % se deben a herencias autosmicas
recesivas en las cuales el individuo afectado es homo-
cigtico; el 30 % son autosmicas dominantes y el individuo afectado es heterocigtico; el 2 % tiene una

herencia ligada al cromosoma X en la cual el varn
afectado es hemicigtico. Tambin existe la sordera
por mutaciones en el ADN mitocondrial con herencia
materna, a la cual se ha hecho referencia al explicar la
susceptibilidad gentica ambiental.
De ellas son las sorderas recesivas sensorineurales
congnitas graves las ms frecuentes (30 %), pero a
su vez, son muy heterogneas. Se estima que existen
de 12 a 45 genes diferentes cuyas mutaciones en
estado homocigtico se expresan con ese fenotipo.
Le sigue en frecuencia la sordera dominante progresiva de tonos altos (6 a 7 %) que es autosmica
dominante, pero la edad de inicio, progreso y severidad
vara incluso dentro de una misma familia.
Ya se conoce mucho de las mutaciones que provocan sorderas no sndrmicas, lo que permite una mejor
atencin mdica y gentica. Los datos que a continuacin se relacionan varan constantemente, ya que las
investigaciones genticas en familias afectadas con este
tipo de sorderas permiten el descubrimiento de nuevas
mutaciones, no solo para los alelos ya conocidos, sino
para la identificacin de nuevos genes que codifican
protenas que participan de algn modo en este complejo sistema sensorial. Se conocen en herencias:
Autosmica dominante (17 cromosomas involucrados, ms de 11 genes conocidos).
Autosmica recesiva (18 cromosomas involucrados,
cuatro genes conocidos).
Recesiva ligada al cromosoa X (8 regiones involucradas, al menos dos genes conocidos).
Herencia mitocondrial (al menos cuatro mutaciones
conocidas, entre ellos la A1555G que presenta susceptibilidad a aminoglucsidos).
Los avances en el conocimiento gentico de las sorderas han sido de gran importancia no solo en su impacto preventivo, sino en la evaluacin de su pronstico
y valoracin de tratamientos especiales, como es el
caso de los implantes cocleares que tantos beneficios
reportan al paciente, su familia y la comunidad.
Discapacidades motoras
Puede consultarse el captulo 41, Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido, para
profundizar en este tema.
357
Las discapacidades motoras sin RM por su etiologa pueden ser clasificadas en genticas y ambientales. En estos casos los defectos ambientales posnatales
son identificados fcilmente por la historia del agente
agresor.
Por tanto, se analizarn los factores prenatales ambientales y genticos.
Para la organizacin de su estudio, ya que suman
una gran cantidad de enfermedades genticas y defectos congnitos, se basa la observacin en el carcter esttico o progresivo de la discapacidad.
Discapacidades motoras por defectos

congnitos motores no progresivos
Se caracterizan por defectos de reduccin de extremidades y contracturas articulares de forma independientes o ambos defectos simultneamente, o por
defectos seos en la evolucin de disostosis seas
afectacin anatmica congnita de desarrollo de uno
o varios huesos o displasias que afectan a toda la
estructura sea, lo que da lugar a un gran nmero de
sndromes.
Por su origen la reduccin de extremidades y
contracturas articulares pueden ser genticas o no
genticas.
No genticas
En este grupo estn comprendidos defectos congnitos debidos a factores vasculares, disruptivos y
deformativos, adems de teratgenos como la talidomida, que afectan la anatoma y funcin de las extremidades. Las causas prenatales ambientales son en
general, por su naturaleza, otras interferencias ambientales prenatales que se expresan de acuerdo con el
momento del desarrollo como elementos disruptivos en
la embriognesis y que pueden resultar en defectos
severos y complejos, en correspondencia con la severidad de anormalidad de fenmenos de angiognesis o
ms tardamente. Afectan el crecimiento normal y
asimtrico de estructuras seas y musculares, que incluyen estructuras vasculares necesarias para el desarrollo y crecimiento normales. El antecedente de
madre diabtica es comn en estos casos.
Fuerzas mecnicas que comprimen estructuras
vasculares importantes o la accin directa de bridas
amniticas provocan severas anormalidades de las extremidades que van desde regresin de partes de manos y pies, dedos o regiones ms extensas, hasta
358
amputaciones de estas estructuras o de extremidades

completas hemimelias transversas.
Tambin las fuerzas mecnicas en estadios fetales
producidas por las paredes uterinas en casos con
defectos de lquido amnitico o fibromas o gemelares,
pueden causar contracturas congnitas de extremidades, luxaciones por defectos de motilidad fetal que, a
veces, no pueden ser reducidas a la normalidad despus del nacimiento y deja al individuo limitado fsicamente.
Genticas
Disostosis. Afecta extremidades superiores, inferiores o ambas, incluyendo anormalidades esquelticas
que involucran a toda la columna vertebral o regiones
de esta.
Displasias seas. Son un grupo heterogneo de
enfermedades genticas que involucran al esqueleto, y
originan anormalidades de forma, tamao de extremidades, columna vertebral y crneo.
Ms especficamente las osteocondrodisplasias se
dividen en:
Defectos de crecimiento de huesos tubulares y/o de
la columna vertebral, conocidas tambin como
condrodisplasias. El sndrome ms conocido es la
acondroplasia.
Desarrollo desorganizado del cartlago y componentes fibrosos del esqueleto.
Anormalidades de la densidad sea como la osteognesis imperfecta.
Acondroplasia. Dentro de las osteocondrodisplasias
la acondroplasia es la baja talla desproporcionada ms
frecuente, aproximadamente 1 en 15 000 de la poblacin general.
Afecta tanto a hombres como a mujeres. Tiene una
herencia autosmica dominante, pero el 90 % de los
casos se deben a nuevas mutaciones, las cuales se han
relacionado con la edad paterna avanzada. Existe documentacin de mosaicismo gonadal, cuando los padres no se encuentran afectados se estima un riesgo
de repeticin o recurrencia del 0,2 %.
El gen est clonado localizado en 4p 16.3 y codifica
una protena denominada receptor de factor de crecimento fibroblstico 3 (FGFR3). La mutacin ms comn es un simple cambio de una base por otra y el
consecuente cambio de aminocido en la secuencia de
aminocidos de la parte de la protena que se encuentra en la membrana citoplasmtica.
El fenotipo es caracterstico desde el nacimiento,

se trata de una baja talla de comienzo prenatal y es
posible por estudios de ultrasonografa fetal hacer el
diagnstico antes del nacimiento, fundamentalmente por desproporcin entre el permetro ceflico y la
longitud del fmur.
Al nacimiento se aprecia una notable desproporcin
entre el tamao de la cabeza el tronco y las extremidades. Tienen caractersticas dismrficas craneofaciales,
el crneo es grande, la frente es prominente, la raz y
el puente nasal muy deprimidos y tambin se aprecia
hipoplasia del tercio medio facial. Las manos son de
dedos muy cortos con un dismorfismo caracterstico
que recuerda un tridente dedos en tridente.
Hay defectos caractersticos en los estudios radiolgicos:
Crneo grande, con base corta y el foramen magno
es muy pequeo.
En la columna vertebral se observan anormalidades
de los cuerpos vertebrales, en especial de las distancias interpediculares, que se estrechan progresivamente hacia la regin lumbosacra, contrario a lo
que ocurre en la anatoma normal de la columna
vertebral a esos niveles.
Huesos tubulares cortos, en particular el hmero; la
pelvis es pequea, y hay cambios radiolgicos a
medida que progresa la edad.
Ocasionalmente pueden aparecer despus del nacimiento hidrocefalia, compresiones medulares y de las
races nerviosas, as como hipertensin pulmonar.
No se caracteriza esta enfermedad gentica por
RM. En caso de existir pudiera estar en correspondencia con otras causas como daos perinatales
coincidentes.
Las mujeres afectadas tienen, adems del riesgo
de recurrencia por su carcter hereditario el 50 % de
probabilidad de transmitir la mutacin a su descendencia, riesgo en el parto por la constitucin pequea de
la pelvis.
El diagnstico prenatal es posible en el 1er. trimestre del embarazo por anlisis molecular de la mutacin,
pero esto solo es posible cuando el feto tiene riesgo de
haber heredado la mutacin, identificada con anterioridad, de uno de sus padres; de no poderse tomar muestra de clulas fetales, existe la posibilidad de realizar,
ms all del 1er. trimestre, el diagnstico por ultrasonografa. En el pesquisaje ultrasonogrfico para buscar defectos congnitos, tambin es posible la deteccin
de este sndrome por nueva mutacin, principalmente
359
si se tienen en cuenta la edad paterna, ya que se sabe

que la edad paterna avanzada puede ser la causa de
las nuevas mutaciones monognicas (ver ms adelante, Prevencin prenatal).
Los sndromes neuromusculares son muy impactantes, pues se presentan a veces desde la primera infancia y el nio y la familia sufren mucho durante la historia
natural de la enfermedad.
Discapacidades motoras
por enfermedades genticas progresivas
Distrofias musculares
Hasta ahora se ha referido a los defectos motores

congnitos por deformidades, disrupciones o malformaciones. Sin embargo, hay muchas enfermedades
genticas que por su carcter degenerativo no son evidentes al nacimiento y comienzan a manifestarse en
diferentes estadios posnatales que se extienden desde
el primer ao hasta la adultez.
Enfermedades neurodegenerativas, neuromusculares y metablicas pueden comenzar a manifestarse por
incoordinaciones motoras, prdida de la fuerza muscular o retraso y defectos del desarrollo seo, y producir
progresivamente solo discapacidades motoras por
perodos evolutivos ms o menos largos, lentos e inexorables.
Estas enfermedades genticas se deben a mutaciones monognicas que se manifiestan con herencias
autosmicas dominantes, recesivas, ligadas al cromosoma X y mitocondriales.
Los sndromes neurodegenerativos, aunque pueden
comenzar con trastornos motores, casi siempre al progresar se acompaan de otros sntomas neurolgicos,
ejemplo de ellos son las heredoataxias dentro de las
cuales es frecuente en Cuba la espinocerebelar tipo 2,
mutacin que afecta al gen SCA 2, localizado en el
cromosoma 12q 24.1, el cual codifica una protena denominada ataxina-2. Se trata de una mutacin inestable por repeticiones del triplete GAG de una regin
codificable del gen. En el gen normal las repeticiones
GAG se encuentran en un rango de 15 a 31 alelo
normal, el rango de repeticiones del alelo mutado se
encuentra entre las 36 a 63, alcanzando hasta 200 repeticiones, lo que da lugar a una protena anormal. El
nmero de repeticiones se corresponde con un fenotipo
ms severamente afectado y de comienzo ms temprano, la herencia es autosmica dominante, y cuando
el individuo logra sobrepasar la edad reproductiva y
decide descendencia, el 50 % de esta puede haber
heredado el gen.
Otros defectos motores de esta categora son: la
adrenoleucodistrofia de herencia recesiva ligada al X,
las paraplejias espsticas, que pueden presentar diversos tipos de herencia, y la corea de Huntington, de
herencia autosmica dominante.
Con propsitos prcticos se incluye en el trmino

distrofias musculares, un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por debilidad y deterioro
muscular progresivo, con cambios histolgicos caractersticos del tejido muscular necrosis de la fibra,
fagocitosis, ocupando su lugar tejido conectivo y graso y sin evidencias clnicas o de laboratorio de otros
trastornos del cordn espinal, nervios perifricos o
miotona.
Las distrofias musculares varan considerablemente en la edad de comienzo de sus sntomas y signos,
as como en la distribucin de los msculos afectados,
en un extremo se observan formas congnitas de rpido progreso, que evolucionan en poco tiempo hacia la
muerte, en tanto que hay otro extremo, como la distrofia muscular ocular, que comienza en la vida adulta y
afecta solamente los msculos extraoculares, y que
puede producir al afectado inconveniencias menores.
No es propsito de este captulo ofrecer grandes
clasificaciones, pero como conocimiento general hay
una clasificacin clnico-gentica de las distrofias musculares donde se destacan tres grandes grupos:
1. Distrofias musculares de herencia recesiva ligada al cromosoma X, donde se destacan las distrofias musculares Duchenne y Becker.
2. Distrofias musculares de herencia autosmica
recesiva, son formas severas congnitas, rpida o
lentamente progresivas, formas infantiles, del adulto, que afectan la cintura escapulohumeral y del
cudriceps.
3. Distrofias musculares autosmicas dominantes,
como la facioescapulohumeral, la escapuloperoneal, formas proximales y distales de comienzo en
el nio y en el adulto, la forma ocular y formas
oculofarngeas.
Por su importancia y por tratarse de las formas ms
ampliamente distribuidas en el estudio de discapacitados
realizado en Cuba, se dedican algunos prrafos a la
gentica de las distrofias Duchenne y Becker.
En los aos 1987 y 1988 se logr secuenciar el gen,
cuya mutacin produce la distrofia muscular Duchenne
(DMD) y, al propio tiempo, se identifica la estructura
360
de la protena que codifica este gen y que se nombra

distrofina. Ahora se conoce que el gen de la distrofina
tiene algo ms de 2 400 kb con 70 exones y su locus en
Xp21. Este gen se caracteriza por presentar heterogeneidad gentica allica, que determina dos tipos
de distrofia muscular con diferente severidad clnica:
la distrofia muscular Duchenne (DMD), que presenta
ausencia virtual de distrofina en estudios inmunohistoqumicos, y la distrofia muscular Becker, en la que
la distrofina anormal existe virtualmente. Ambas formas se tipifican por mutaciones en diferentes exones del
tipo de de mutaciones puntuales, deleciones de varias
bases o incluso de exones completos, duplicaciones de
varias bases o segmentos de exones. En todos los casos
es posible realizar la caracterizacin de la mutacin. Hay
zonas del gen que son ms sensibles a presentar mutaciones dentro de su estructura.
Las manifestaciones neuromusculares son similares en las dos mutaciones DMD y DMB. Ambas distrofias se significan por debilidad muscular.
En la DMD las madres refieren voluntariamente,
que los hijos afectados fueron hipotnicos desde el
nacimiento, otras notan que los nios se tardaron en
caminar y que lo lograron alrededor de los 18 meses,
en otras ocasiones los primeros sntomas que refieren
los padres son la observacin de que sus hijos afectados nunca fueron capaces de correr, que caminaban
con una marcha anadeante, inestable, con cadas frecuentes y dificultad para ponerse de pie. Tambin, a
los padres les llama la atencin que a pesar de lo referido, son nios fuertes de msculos gruesos. El nio
para ponerse de pie ejecuta una maniobra denominada
signo Gowers, que consiste en rectar sobre sus propias piernas. Logra elevar sus caderas desde el suelo
pero, para ponerse erguido, necesita ir subiendo sus
manos sobre los tobillos, las piernas y las rodillas para,
finalmente, lograr ponerse de pie. La debilidad muscular y la lordosis lumbar son progresivas, hay una
pseudohipertrofia de los msculos, en especial de los
gemelos, y en etapas avanzadas el nio es confinado a
una silla de ruedas. Se hacen aparentes otras deformidades como consecuencia de contracturas de las articulaciones. La debilidad muscular progresiva afecta a
los msculos intercostales, esto da lugar a la reduccin
de la capacidad respiratoria, tambin el msculo cardaco se afecta y ocasiona muerte sbita. Aunque estas son las consecuencias resultantes de la anormalidad
de la distrofina y estn en relacin con el efecto
pleiotrpico de la mutacin, existen variaciones en la
evolucin de la historia natural de la enfermedad dentro de familias con mutaciones para la DMD diferen-
tes, esto significa que hay heterogeneidad gentica

allica dentro de las mutaciones del gen que se expresan como DMD.
Las manifestaciones clnicas de la DMB son similares, pero existen variaciones en el comienzo de la enfermedad, y en la severidad e historia progresiva de
esta. Como resultado de la ruptura de las clulas musculares, el paciente presenta cantidades muy elevadas
de creatin fosfoquinasa (CPK) en el suero, especialmente en las etapas tempranas del progreso de la enfermedad; las diferencias de este indicador entre las
dos formas allicas, (DMD y DMB) de la mutacin
del gen de la distrofina, radican en que en la DMD los
niveles de CPK son muy elevados entre el primer y
sexto aos de vida, incluso cuando an los sntomas no
son tan aparentes, para despus evidenciarse una declinacin de estos rangos en el orden de 0,18 U/ao,
mientras que en la DMB los niveles de CPK se hacen
mximos entre los 10 y 15 aos de edad y declinan
posteriormente a razn de 0,06 U/aos.
Los nios y jvenes discapacitados por estos tipos
de enfermedades genticas sufren mucho, y los padres y familiares buscan recursos mdicos en varias
unidades de atencin como una respuesta a la no aceptacin de que su hijo no tenga cura, para al final aceptar esta dramtica situacin. Por eso, el apoyo del mdico
general integral a estos enfermos y a sus familiares es
fundamental. Los pacientes afectados deben sentir el
esfuerzo dirigido a lograr prolongar sus posibilidades
motoras y en su atencin tener en cuenta:
Prolongar la ambulacin. Para esto se controla el
peso y se realizan ejercicios activos o pasivos; los
ejercicios activos no daan si se hacen de forma
adecuada bajo la direccin de fisioterapeutas. Los
ejercicios pasivos estn dirigidos a disminuir las
contracturas de las articulaciones.
Pueden realizarse tenotomas o prolongar tanto como
sea posible, el uso de ortosis.
Con estas medidas se puede prevenir las deformidades y, finalmente, preservar la funcin respiratoria y
los tratamientos oportunos y adecuados para las frecuentes infecciones respiratorias.
Asimismo, es importante el chequeo evolutivo de
las funciones cardacas y los tratamientos que se consideren por el cardilogo, a fin de preservar con calidad lo ms posible la vida del afectado.
Mantener al afectado en talleres de msica, pintura,
lectura y otras formas de distracciones, de acuerdo
con la severidad progresiva de la enfermedad, activi-
dades estas que le proporcionen placer y hagan su limitada vida ms agradable.

El apoyo a estos enfermos y a sus familiares debe
ser multidisciplinario, y en este equipo es fundamental
la presencia de un asesor gentico, quien est preparado para aplicar los fundamentos tcnicos del asesoramiento en los tres niveles de prevencin. Adems, el
conocimiento sobre las bases moleculares de la enfermedad puede propiciar el descubrimiento de nuevos
tratamientos, para lo cual debe buscarse apoyo constante de actualizacin en los servicios de gentica clnica y neuropediatra.
Defectos motores progresivos

por enfermedades heredometablicas
Se menciona dentro de los sndromes metablicos
uno que evoluciona sin RM y produce severa discapacidad motora: el sndrome Morquio, defecto metablico lisosomal de los mucopolisacridos (MPS),
especficamente el tipo IV, de comienzo posnatal y de
herencia autosmica recesiva.
Existen dos tipos: IVA, por deficiencia de la enzima
lisosomal N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa, por mutaciones del gen de esta enzima localizado en 16q 24.3,
y el tipo IVB, deficiencia de beta-galactosidasa, por
mutaciones del gen localizado en 3p 21.33.
Estos pacientes son testigos de su propio deterioro
fsico y evolucionan no solo a padecer de discapacidades
motoras, sino tambin presentan opacidades corneales
que limitan su visin y discapacidades auditivas progresivas. Las personas afectadas son nios normales
al nacimiento que comienzan a tener las primeras manifestaciones de la enfermedad despus del primer ao
de vida y antes de los 3 aos, por deficiencias del crecimiento. Alcanzan una talla final de 82 a 115 cm. Las
manifestaciones esquelticas se caracterizan por severas alteraciones en la morfologa de la vrtebras platispondilia, cuello muy corto, cifoescoliosis, pectus
carinatum y de los huesos largos con alteraciones importantes de metfisis y de epfisis. Padecen de hernias
e infecciones respiratorias frecuentes. Las complicaciones cardiovasculares son de comienzo tardo y se
caracterizan por regurgitacin artica.
Estos pacientes y sus familias necesitan mucho apoyo en el nivel de prevencin secundaria y, en especial,
en el nivel de prevencin terciaria, para lograr una calidad de vida que les permita su insercin con calidad
en la sociedad.
361
Genodermatosis
El trmino genodermatosis se emplea para referirse
a enfermedades genticas que se expresan en la piel,
mucosas y sus anexos.
Generalidades y tipos
Por su complejidad y consecuencias en la vida de
las personas afectadas, estas enfermedades, aunque
no siempre se presentan como una discapacidad de las
ya tratadas, afectan notablemente al individuo y a su
familia, y dificultan su integracin social.
El conocimiento sobre los genes cuyas mutaciones
causan estas enfermedades genticas de la piel, ofrece nuevas oportunidades de la aplicacin de tratamientos y modos de vida, a travs de los cuales se logra
cambiar o modificar la expresin gnica anormal.
Clasificacin
Como la generalidad de las enfermedades genticas,
las genodermatosis son epidemiolgicamente consideradas raras. Se agrupan para su estudio en anormalidades de:
Pigmentacin.
Queratinizacin.
Adhesividad.
Gran grupo de displasias ectodrmicas.
Las genodermatosis pueden observarse como fenmenos relacionados con las estructuras bioqumicas,
celulares, histolgicas o anatmicas como una consecuencia de mutaciones especficas; sin embargo, existen un gran nmero de sndromes genticos que por su
complejidad y efecto pleiotrpico de las mutaciones
que los originan involucran, tambin, a este importante
rgano.
Se abordan en este captulo solamente defectos primarios de la pigmentacin, queratinizacin, adhesividad
y, de forma especial, a las displasias ectodrmicas, con
la intencin de ofrecer un panorama de algunas de las
genodermatosis que suelen ser ms frecuentes.
Anormalidades de pigmentacin
No es posible referirse a estos defectos sin recordar
que el proceso de pigmentacin se conoce como
melanognesis, que es muy complejo y cuyas clulas
362
protagnicas reciben el nombre de melanocitos. En

esta clula se expresan los genes involucrados en las
vas metablicas que producen el pigmento melanina,
que a su vez, se encuentra depositado en forma de
grnulos en una estructura citoplasmtica denominada
melanosoma.
La melanina da color a la piel, al pelo y a los ojos.
Tiene importantes funciones:
Cosmtica participa en la atraccin sexual dentro
de las especies.
Protectora barrera contra radiaciones ionizantes,
en especial la luz ultravioleta.
Eliminador potencial de radicales libres.
En procesos del desarrollo de estructuras neurolgicas y pticas.
El defecto de pigmentacin ms frecuente en el humano es el albinismo.
Se ha avanzado bastante en el conocimiento de los
genes involucrados en la biosntesis de la melanina. Ya
se han detectado 7 mutaciones en 7 loci que se expresan por diferentes gradaciones de pigmentacin que
involucran la piel, el cabello y los ojos.
Su heterogeneidad clnica se ha puesto de manifiesto histricamente, y el albinismo ha recibido diferentes denominaciones: parcial, incompleto, perfecto
o completo. Por estar involucradas las estructuras pigmentarias del ojo se le denomina albinismo oculocutneo y se conoce con sus iniciales en ingls, OCA.
El conocimiento de las mutaciones referidas ha permitido identificar su heterogeneidad gentica no allica
o de locus y definir tres tipos que reciben el nombre de
albinimo oculocutneo 1, 2 y 3 (OCA1, OCA2 y
OCA3).
El OCA1 se debe a nutaciones del gen que codifica
la protena con funcin de enzima tirosinasa. Este es el
albinismo clsico que no amenaza las esperanzas de
vida y que se caracteriza porque las personas afectadas tienen el pelo y la piel blancos y los ojos azules. Ya
se conoce que tiene heterogeneidad gentica allica:
el OCA 1 A, el clsico o perfecto, se debe a insuficiencia total de la enzima tirosinasa; y el OCA1 B, en el
cual hay actividad enzimtica parcial.
El OCA2, reconocido antiguamente por tirosinasa
positivo presenta la piel blanca, pero el pelo es amarillo, tiene zonas de piel expuestas al sol algo pigmentadas,
aparecen nevus pigmentados, pecas y lentgenes y su
defecto gentico no est relacionado con la enzima
tirosinasa.
El OCA3 est menos delineado y se ha reportado

ms en Sudfrica.
Hay dos tipos de albinismo limitado al ojo y denominado albinismo ocular (OA). En estos pacientes no hay
aparentes alteraciones del color de la piel y del cabello,
pero los defectos genticos de pigmentacin s se expresan severamente en el ojo. El ms frecuente de
estos es una forma recesiva ligada al cromosoma X.
Las mujeres portadoras pueden tener algunas evidencias de su estado de portadoras, detectables en el fondo de ojo.
En las personas albinas las alteraciones se limitan a
la piel hipopigmentada, en extremo fotosensible, especialmente susceptible, a edad temprana, a presentar
queratosis actnica, elastosis y atrofias epidrmicas que
pueden evolucionar hacia el desarrollo de carcinoma
espinocelular y a baja visin, nistagmos y fotofobia.
No hay disfunciones neurolgicas como el RM o del
neurodesarrollo, a menos que se observen trastornos
de hipopigmentacin por otros defectos metablicos
como la fenilcetonuria o el sndrome Prader-Willi que
se expresan con RM.
En la atencin mdica al paciente albino debe tenerse en cuenta:
Diagnstico certero intercambio con dermatlogo
y genetista clnico.
Cuidados de la piel y oftalmolgicos. Cremas protectoras de radiaciones ultravioletas factor 30, ropas protectoras y uso de cabello largo. Evitar
exposicin solar en los horarios del da en que el sol
es ms intenso.
Entre los cuidados oftalmolgicos estn: correccin
de los defectos refractivos y caracterizar los defectos
visuales para propiciar elementos de apoyo en las funciones educativas en escolares. Recomendar el uso de
espejuelos protectores del sol para reducir la fotosensibilidad.
Anormalidades de la queratinizacin
En este tipo de defecto gentico de la piel se destaca la ictiosis, palabra derivada del griego que significa
pescado.
Se trata de un defecto que se expresa al nivel del
estrato crneo de la piel y parece tratarse de retenciones de las lminas de queratina que dan lugar a la
hiperqueratosis.
Hay cuatro tipos bien delineados, segn sus caractersticas clnicas, apariencia, edad de comienzo de las
lesiones y tipos de herencias.
1. Ictiosis vulgaris. De comienzo despus de los
3 meses de vida y durante la infancia, de herencia
autosmica dominante.
2. Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X. Comienza desde el nacimiento o durante los 3 primeros meses de vida.
3. Ictiosis congnita o eritrodermaictosiforme.
Presente al nacimiento. Se acompaa de ectropion
prematuro y de hiperqueratosis palmo-plantar. Se
hereda de forma autosmico recesiva.
4. Hiperqueratosis epidermoltica. Tambin presente desde el nacimiento. Se caracteriza por escamas toscas y verrucosas presentes en arcos de
flexin y puede tener bulas. La piel se parte e infecta y los pacientes presentan mal olor.
Adems de estos tipos se describen las formas de
comienzo prenatal: el beb en coloidn y el beb en
arlequn.
Otras formas ms o menos severas constituyen
sndromes que presentan otros rganos y sistemas afectados.
Por su importancia se amplan elementos clnicos y
genticos sobre las ictiosis vulgaris y la recesiva ligada al cromosoma X.
Ictiosis vulgaris. Es la ms comn, comprende cerca del 95 % de todos los tipos. Las escamas son finas
y ligeras, respetan regiones de flexin, pero las superficies de extensin se encuentran severamente involucradas. Las lesiones, adems, aumentan los pliegues
palmares y plantares, existe hiperqueratosis folicular
en especial en los brazos. Las lesiones empeoran en
las estaciones fras y secas; en el tiempo caluroso y
hmedo mejoran tanto, que suelen desaparecer.
La aparicin de eczemas es el problema mayor, a
veces del tipo herptico y los pacientes son muy susceptibles a infecciones por hongos de las uas.
Esta genodermatosis no aparece al nacimiento, sino
hacia los 3 primeros meses de vida.
La mejora que estos pacientes presentan en climas
de temperatura clida y humedad, se ha tenido en cuenta
para sugerir que las uniones entre las clulas queratinizadas que impiden la descamacin, disminuyen con
la hidratacin. Por esto se indica aplicar cremas
hidratantes y conservar la piel hmeda como base de
la teraputica en este tipo de ictiosis.
363
Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X. Afecta

aproximadamente a 1 de cada 6 000 varones. Segn las observaciones, el 17 % se presenta al nacer y
en el 80 % los primeros signos se hacen evidentes alrededor de los 3 meses. Siempre aparece antes del
primer ao de edad.
Las superficies extensoras estn muy afectadas,
tambin se encuentran involucradas las regiones laterales de la cara, el cuello y el cuero cabelludo.
Las palmas y plantas no estn afectadas. No se
observa queratosis pilosa. Las escamas son grandes,
gruesas, adherentes y oscuras, con apariencia de suciedad. Las crneas suelen estar involucradas a modo
de opacidades. Las mujeres portadoras de la mutacin
pueden tener opacidades corneales que aparecen hacia la adolescencia, por lo que el examen ocular realizado bajo lmpara de hendidura puede ser valioso para
su identificacin como heterocigticas, y proporcionar
elementos para el enfoque del asesoramiento gentico.
Se ha demostrado que este defecto se debe a la
deficiencia de la enzima sulfatasa esteroidea. El locus
de este gen est en la regin Xp 22.3 pter y los defectos mutacionales ms frecuente son las deleciones de
segmentos del gen o de la regin que involucra su locus.
Su tratamiento es similar al de la ictiosis vulgaris.
Estos tipos de ictiosis pueden variar en cuanto a su
prevalencia por regiones donde se encuentren familias
numerosas con muchos miembros afectados. No producen grandes limitaciones, aunque en muchos casos
se afecta la visin, segn la expresividad inter e intrafamiliar. Los afectados requieren de atencin dermatolgica y psicolgica, sobre todo en los escolares y
adolescentes, ya que se sienten diferentes.
Epidermolisis bullosa (EB). Constituye un heterogneo grupo dentro de las genodermatosis y puede ser
de tipo hereditario o adquirido por autoinmunidad. Este
ltimo seguido de estados de estrs o de traumas.
Se clasifican en tres grandes grupos y cada uno de
ellos tiene diferentes expresiones clnicas, segn la
variedad de protenas y genes involucrados.
Para comprender su clasificacin el lector debe revisar la histologa de la piel. Se debe recordar que est
formada por capas celulares, la ms superficial, la crnea, cubre la media, que es la epidermis, la cual descansa sobre la dermis.
Entre epidermis y dermis hay una estructura drmica
llamada lmina basal sobre la que descansan las clulas germinales que proliferan continuamente y reemplazan las clulas envejecidas de la epidermis, que al
364
final se convierten en clulas cornificadas que se

descaman y cuyos defectos genticos se corresponden con las ictiosis.
Atendiendo a esto, las clulas germinales de la piel,
adems de todos los organelos caractersticos de cualquier clula, forman estructuras denominadas desmosomas que son de dos tipos, segn se trate de mantener
unidas las clulas germinales vecinas o de mantener
unidas estas clulas a la lmina basal de unin epidermis-dermis. Estos desmosomas son protenas codificadas por genes. Se puede, entonces, comprender que
las epidermolisis bullosas son la expresin de defectos
de genes que producen protenas involucradas en mantener las caractersticas estructurales y de proteccin
de la piel.
Se define un tipo intraepidrmico y tiene a su vez
tres tipos clnicos:
1. Epidermolisis bullosa simplex.
2. Epidermolisis bullosa herpetiforme.
3. Hiperqueratosis epidermoltica.
Todas se caracterizan porque no producen cicatrices.
Otro tipo, epidermolisis bullosa distrfica, se debe a
mutaciones del gen que codifica el colgeno tipo VII
involucrado en la unin epidermis-dermis, o tambin
puede ser debido a la produccin de anticuerpos de
esta protena, mientras que cuando se producen mutaciones especficas de los genes involucrados en la formacin de desmosomas que afectan la unin de la
membrana plasmtica de las clulas germinales a la
lmina basal, se le denomina EB de unin. Estos dos
ltimos tipos dejan cicatrices y piel atrfica y de ellas
la ms atrofiante es la EB cicatrizal o EB de unin.
En resumen hay tres grupos de EB:
1. Epidermolisis no cicatrizal no deja huellas.
2. Epidermolisis de unin deja cicatrices.
3. Epidermolisis cicatrizal cicatrices atrficas.
Dentro del primer grupo est la epidermolisis bullosa
simplex de herencia autosmica dominante. Se presenta en el primer ao de vida o al nacimiento. Las
bullas aparecen en plantas, talones, dedos de los pies y
de las manos, o donde existan rozaduras. Se originan
por mecanismos traumticos. Las bullas se incrementan
en climas calientes. No involucra mucosas. Todas las
formas tienen una frecuencia de 1 en 20 000 en la
poblacin general.
Por las complicaciones que pueden producir deben
tener una atencin y vigilancia especial y, sobre todo,
de tipo nutricional.
Displasias ectodrmicas. Todas las displasias ectodrmicas parecen tener causa gentica con diferentes
tipos de herencia; afectan pelo, uas, dientes y glndulas sudorparas solamente, o tambin constituyen sndromes especficos o afectan otros sistemas como el
seo y el sistema nervioso.
La clasificacin clnica actual se basa en combinaciones de las estructuras ectodrmicas daadas. Se
han definido ms de 150 condiciones.
El conocimiento molecular de genes responsables
abre nuevos enfoques para la clasificacin clnica.
Un ejemplo es el tipo de displasia ectodrmica hipohidrtica de herencia recesiva ligada al cromosoma X,
con la sinonimia de displasia ectodrmica anhidrtica o
sndrome de Christ-Seimens-Touraine. Esta es la ms
comn de las displasias ectodrmicas. Se caracteriza
por anormalidades en la morfognesis de dientes, pelo
y glndulas sudorparas ausentes o malformadas.
Los varones hemicigticos para la mutacin padecen de esta displasia. El 20 % causan mortalidad por
episodios febriles no reconocidos etiolgicamente o tienen secuelas neurolgicas por los episodios de hipertermia. El sndrome no es comn identificarlo en el
recin nacido. Ms adelante se observan dismorfias
especiales: frente abombada, cabello muy esparcido,
ausencia de cejas y pestaas, depresin del puente
nasal, a esto se aade defectos de la denticin, oligodontia y dientes cnicos. Se acompaa de hipohidrosis
e hipertermia. La piel es fina y susceptible a eczemas
hay hiperpigmentacin periorbitaria. Las mucosas tambin estn involucradas y se presenta rinitis atrfica.
Las mujeres portadoras pueden tener hipodontia,
hipotricosis, hipoplasia bilateral o unilateral de las mamas. La gran variacin en la expresividad clnica de
las mujeres heterocigticas se debe al fenmeno de la
inactivacin del cromosoma X lyonizacin.
Al gen clonado se le denomina ED1 y su locus est
en X q12-q13.1. Codifica una protena de 135 aminocidos con un dominio transmembrana. Esta protena
se expresa en las clulas epiteliales del desarrollo de
la piel y de los folculos pilosos, aunque su papel en la
interaccion epitelio-mesnquima y subsecuente desarrollo de los dientes, pelos y glndulas sudorparas no
est bien definido.
Otra enfermedad gentica que se expresa en la piel
es el xeroderma pigmentoso (XP). El trmino se refiere a un grupo de defectos relacionados con la reparacin del dao que ocasiona la luz ultravioleta en el
ADN de los queratocitos. Se trata de mutaciones de
genes que codifican protenas, las cuales forman com-
plejos que reparan los dmeros de timina producidos

por la luz ultravioleta. Estas mutaciones se transmiten
como una herencia autosmica recesiva. Las personas
afectadas son especialmente sensibles a la luz solar y,
por tanto, vulnerables al cncer de piel.
En el primer ao de vida a la mnima exposicin a la
luz solar se producen eritemas prolongados, e incluso
los bebitos pueden presentar ampollas. La visin tambin resulta daada y padecen de fotofobia.
La piel sufre procesos de envejecimiento prematuro, se hiperfragmenta, se torna seca, con la apariencia
de la piel de un campesino de 60 aos expuesto a la luz
solar durante toda su vida.
Los nios desarrollan procesos malignos de la piel y
pueden morir de metstasis antes de los 20 aos. Los
tipos ms severos, adems, se acompaan de afectaciones del SNC.
Se requiere, entonces, de rigurosa proteccin solar
y de otras fuentes de luz ultravioleta. Es imprescindible la educacin al afectado y a sus familiares sobre
las caractersticas del defecto y de sus riesgos; asimismo, el uso de cremas como factores de proteccin
alto filtros solares, de ropas que protejan del sol, cabellos largos y gafas oscuras son medidas apropiadas
para la prevencin de las complicaciones malignas.
Debe disearse una estrategia de chequeo sistemtico
con el dermatlogo y el neurlogo. Las regiones ms
afectadas por cncer son las expuestas: en la cara,
fundamentalmente, la piel de la nariz, lo que causa
mutilaciones y deformidades secundarias al tratamiento de las lesiones cancerosas.
Fallas reproductivas
Bajo esta denominacin se tratarn cuestiones prcticas relacionadas con dos fenmenos frecuentes y que
generan ansiedad y continuas consultas mdicas: infertilidad y prdida de embarazos.
Infertilidad
Se define como infertilidad la ausencia de embarazos cuando ha transcurrido 1 ao de intentos sistemticos por la pareja.
Se estima que el 40 % de mujeres y hombres pueden ser infrtiles y que estos fenmenos en la pareja
como tal aparecen en cerca del 20 %.
La infertilidad se debe a procesos muy delicados en
los cuales estn involucrados muchos genes, cuyas
365
funciones pueden, a su vez, ser diana de un gran nmero de fenmenos ambientales adversos, que afecten el proceso de fertilidad. Esto explica que con gran
frecuencia coincidan tanto factores genticos, como
ambientales.
Los factores femeninos que producen infertilidad son:
Obstruccin de trompas de Falopio.
Defectos del tero congnitos o adquiridos.
Adherencias.
Alteraciones en la ovulacin.
Endometriosis.
En los masculinos los ms frecuentes son:
Disminucin de espermatozoides o anormalidades
de motilidad y morfognesis de estos.

Disfuncin testicular.
Obstrucciones.
Y en ambos sexos, se presentan fenmenos de anormalidades endocrinometablicas causantes de infertilidad.

Causas genticas de infertilidad en la mujer
Se conoce que existe un nmero de genes involucrados en las funciones del eje hipotlamo-pituitariogonadal que originan infertilidad; tambin la causan
mutaciones de genes relacionados con el desarrollo
anatmico y funcional de tero, trompas y vagina, y
con la formacin y funcin de los ovarios y de la
ovognesis.
Aunque no es la nica causa de infertilidad en la
mujer, la realizacin de un cariotipo, una vez excluidos
los factores ambientales, puede ayudar a determinar
la presencia de aberraciones cromosmicas como las
inversiones y translocaciones, defectos cromosmicos
balanceados que son causa, si no de infertilidad, al
menos de subfertilidad o de prdidas de embarazos.
Tambin pueden diagnosticarse monosomas del X o
variantes de sndrome de Turner.
Sndrome de Turner. Es causa frecuente de infertilidad de origen gentico. La mujer con este sndrome
con cariotipo 45, X como lnea celular nica, presenta
disgenesia ovrica con elevados niveles de hormona
folculo estimulante (FSH) y leutinizante (LH) y niveles bajos de estradiol.
Las bases moleculares de la disgenesia gonadal en
el sndrome de Turner se mantienen desconocidas, aunque se sugiere que se debe al carcter hemicigtico de
esta aneuploida y a la expresin de los genes que contie-
366
ne el nico cromosoma X activo. Se supone que las

mutaciones de esos genes o la expresin en dosis nica de genes haploinsuficiencia involucrados en la
funcin ovrica y las deficiencias de crecimiento baja
talla, expliquen las caractersticas clnicas ms constantes de este sndrome gentico.
A partir de etapas prenatales hasta la vida adulta
existen varias oportunidades en las que se puede sospechar, por el anlisis del fenotipo, la presencia de un
sndrome de Turner. En la etapa prenatal, se sospecha
cuando en el ultrasonido fetal se observa un higroma
qustico del cuello; en la etapa neonatal, se piensa en
este sndrome en una recin nacida baja talla con cuello membranoso y dismorfismo de genitales, o cuando
la beb presenta, adems de baja talla, linfedema del
dorso de las manos y de los pies; ms adelante, si estos
defectos congnitos no fueran reconocidos, se sospecha el sndrome cuando la nia con baja talla tiene cuello
corto y alado, trax en escudo, cardiopata congnita,
defectos renales, acortamiento del cuarto metacarpiano,
implantacin del cabello baja y en forma de tridente en
la nuca, facie triangular y de aspecto triste. Otras veces se sospecha la afeccin en la vida preescolar o
escolar solamente por la baja talla que diferencia a la
nia de sus compaeritas de escuela o ya en la adolescencia cuando la nia, siempre bajita, no tiene desarrollo de caracteres sexuales secundarios o presenta una
amenorrea primaria. En ocasiones se detecta, incluso,
en la vida adulta cuando aparece la infertilidad.
Hay muchas variantes de cariotipos de sndrome de
Turner: 45, X, el ms frecuente, o mosaicismos que
evidencian una aberracin cromosmica poscigtica,
tales como 45, X / 46, XY; 45, X / 46, XX; 45, X / 46,
XX / 47, XXX. Tambin existen aberraciones de estructura como el isocromosoma de brazos largos del X
(46, X iXq) o deleciones Xp o Xq.
Cuando hay dos lneas celulares o ms que involucran al cromosoma X se han reportado embarazos
en estas pacientes. No ocurre as en los casos 45, X /
46, XY, cuyo origen puede estar relacionado por una
aneuploida poscigtica de un cigoto 46, XY originada
ya por un mecanismo de no disyuncin como por
anafase retardada.
de genitales masculinos internos, existen mutaciones

de genes que provocan enfermedades monognicas
conocidas, que tambin son causa de infertilidad masculina, ellos son: la fibrosis qustica, los sndromes
de Kallmann, de Bardet-Biedl, y de Noonan y la distrofia miotnica. Otros defectos estn relacionados con
deleciones y microdeleciones, tanto de brazos cortos
del cromosoma Y, como de brazos largos, en las primeras por defectos del gen SRY y las segundas por
defectos del gen factor de azoospermia.
Las aberraciones cromosmicas del cromosoma X
del tipo de las aneuploidas son causa frecuente de infertilidad masculina. El sndrome de Klinefelter con
cariotipo 47, XXY es la aneuploida cromosmica del
X ms habitual; se estima una incidencia de 1 en 500 a
1 en 1 000 recin nacidos varones. Como el sndrome
de Turner en la mujer, este sndrome en el sexo masculino tiene diferentes momentos de la vida, en los cuales pudiera sospecharse su presencia. En la etapa
prenatal no existen anomalas fetales posibles de identificar por ultrasonido. Al nacimiento podra sospecharse
cuando existen anormalidades de genitales consistentes con pene y teste muy pequeos o criptorquidia o
hipospadia, ya en el escolar, por tratarse de nios ms
altos que el resto para su edad; en la adolescencia, por
retraso del desarrollo de caracteres sexuales secundarios, testculos pequeos y firmes y, en ocasiones, por
tratarse de nios altos con trastornos de conducta, del
aprendizaje particularmente de escritura y lectura
o cuando el adolescente, adems de retraso del desarrollo de la pubertad y testes pequeos, presenta
ginecomastia, evento este que se reporta con una frecuencia del 15 al 30 % de adolescentes y adultos con
cariotipo 47, XXY. Ya en el adulto con funcin sexual
normal, se sospecha este sndrome si existe historia de
infertilidad y un espermatograma en el que se describe
con frecuencia azoospermia. La causa de este sndrome es la no disyuncin, tanto precigtica como poscigtica, ya que se ha descrito tambin mosaicismo 46,
XY / 47, XXY.
Causas genticas de infertilidad en el hombre
Se describe como la prdida inexplicable e inesperada de un embarazo antes de que el feto sea capaz de
una vida extrauterina. Dentro de esta definicin se encuentran los abortos espontneos que son prdidas de
embarazos que ocurren antes de las 20 semanas. Despus de este tiempo se suele hablar de muerte fetal
intrauterina.
Existen evidencias de mltiples mutaciones en genes

que codifican protenas que funcionan al nivel de la
diferenciacin de la gnada primitiva a la formacin de
un testculo (ver: hiperplasia adrenal congnita).
Adems de esos genes propios de la diferenciacin
Prdidas de embarazos
Por otra parte, hay diferentes definiciones de abortos espontneos: el que ocurre cuando se conoce que
la mujer est embarazada por la presencia de la
subunidad beta de la gonadotropina corinica; el aborto preclnico, el cual tiene lugar cuando la gestacin se
interrumpe por fallas en la implantacin o por disrupcin
de la implantacin; el aborto clnico, que ocurre en el
1er. trimestre del embarazo el 45 % de los abortos
clnicos ocurren en la semana 11 de la gestacin; el
llamado aborto diferido, que es diagnosticado despus
que ocurri por la presencia de partes fetales sin actividad cardaca en tero producto de una retencin, y,
finalmente, la muerte fetal intrauterina despus de las
20 semanas de gestacin, pero antes de la actividad de
parto.
La mayora de estas prdidas se deben a complementos cromosmicos anormales. El 50 % de los abortos espontneos se deben a anormalidades de tipo
cromosmicas; sin embargo, pesquisajes de cariotipos en
recin nacidos reportan una frecuencia de anormalidades cromosmicas de solamente el 0,5 a 0,7 %. El
anlisis de este fenmeno ha permitido sugerir que
existe una seleccin natural que impide una frecuencia mayor de aberraciones cromosmicas al nacimiento.
El riesgo de prdida por aborto de cualquier embarazo es del 15 % y la probabilidad de prdida de tres
embarazos consecutivos, definido por los obstetras
como aborto espontneo, del 0,34 %. Estudios cromosmicos realizados en parejas con tres abortos espontneos o ms han permitido reconocer que en el 5,5 %
uno de los dos miembros de la pareja presenta una
aberracin cromosmica balanceada. De ellas las ms
comunes han sido translocaciones, en especial de tipo
robertsonianas, y el 0,3 % son aberraciones balanceadas del tipo de las inversiones.
Aun cuando un aborto cualquiera tiene un alto riesgo de ser debido a una aneuploida, son las parejas con
tres o ms abortos espontneos las que deben ser estudiadas cromosmicamente, y solo despus de haberse excluido la posibilidad de las causas ms frecuentes
de recurrencia del aborto como son: anormalidades
como dficit de progesterona en la fase ltea, anormalidades uterinas, incompetencias de cuello uterino,
defectos endocrinometablicos, y anormalidades anatmicas maternas, entre otras.
Por las consecuencias familiares de aberraciones
cromosmicas balanceadas es oportuno revisar en el
rbol genealgico la aptitud reproductiva, la frecuencia de abortos espontneos, las prdidas fetales, muertes neonatales y sus causas, as como la infertilidad o
subfertilidad.
367
Repercusin psicolgica
de las enfermedades genticas
en las personas afectadas
Qu importancia tiene conocer la causa gentica o
ambiental de una discapacidad? En qu puede cambiar este conocimiento, la atencin de estos pacientes
y de sus familiares, en el nivel primario de salud?
Como ya se ha descrito, un beb puede nacer con
un defecto congnito, pero tambin una enfermedad
gentica puede hacer su aparicin en etapas posteriores al nacimiento, en el neonato, en la infancia temprana, tarda, en la pubertad, en el adulto joven, en el adulto
mayor o en la senectud.
En cualquier momento del diagnstico, la familia se
desestabiliza y existen las reacciones psicolgicas esperadas, pero cuando la enfermedad es gentica y, sobre
todo, si el diagnstico de la enfermedad en cuestin
involucra a los padres, se describen tres reacciones de
las parejas frente a esta situacin:
1. Dao a la autoestima.
2. Respuestas defensivas.
3. Depresin.
Estas tres reacciones emocionales se vern afectadas de forma diferente en los padres y el resto de la
familia en dependencia de las caractersticas de enfermedad en s misma y del efecto de esta para el individuo y su familia. Aqu se referirn a las situaciones
que se producen con el diagnstico de enfermedades
genticas en edades tempranas de la vida, ya que en el
individuo adulto sano, hasta el momento del diagnstico, estas reacciones repercuten fundamentalmente en
l y en las personas con quienes convive relaciones
matrimoniales o de pareja, sean familiares de primer
grado o no, tambin en el trabajo y en su comportamiento y relaciones sociales, y a ellas se dedican
algunas reflexiones ms adelante:
Si la enfermedad o el defecto se observan al nacimiento, se intensifican los sentimientos de culpa y
de responsabilidad, pero si el defecto es gentico o
hereditario, se intensifica la reaccin de dao a la
autoestima.
Si la enfermedad se presenta cuando la personalidad del nio se ha desarrollado y la familia lo ha
caracterizado como normal, la reaccin de depresin es la predominante y la incredulidad har que la
familia busque la opinin de muchos especialistas.
La gravedad de la enfermedad, el pronstico y las
posibilidades de un tratamiento efectivo, incrementan
368
las tensiones familiares en los casos donde peligra

la vida del hijo.
El efecto de la enfermedad sobre el nio puede hacerlo irritable, intolerable o generar rechazo por su
fenotipo. En estos casos se incrementa el sentimiento
de culpa y frustracin.
Los efectos que se producen en la dinmica del hogar debido a las restricciones familiares generan
impaciencia e incrementan la culpabilidad y el resentimiento, agravados por las hospitalizaciones frecuentes o tratamientos quirrgicos.
La existencia de otros hijos normales o anormales
debe ser analizada de acuerdo con el orden del hijo
afectado y, tambin, el origen hereditario del defecto.
Finalmente, tambin repercute el costo de la enfermedad.
Ya que los efectos psicolgicos en la pareja, la familia y el propio individuo dependen de la expresin del
defecto gentico, su pronstico y tratamiento, no hay
dudas de que, para el profesional y en especial para el
mdico especialista en MGI encargado de la atencin
a estos casos, resulta fundamental conocer las caractersticas genticas y fisiopatolgicas y las posibilidades preventivas especficas de la discapacidad en
cuestin. Ya que las enfermedades genticas y los defectos congnitos son tan heterogneos, el especialista
en MGI est obligado a consultar al especialista en
gentica clnica, y apoyarse en su equipo con un asesor gentico, un psiclogo, un educador especializado
en estos casos y un trabajador social, para formar un
equipo capaz de asumir lo que corresponde en la prevencin terciaria a estos tipos de enfermedades y defectos congnitos.
Adems, solamente en la APS se pueden completar
los datos que se requieren para tener un conocimiento
integral de la evolucin y los problemas que genera en
el individuo, la familia y los padres cada una de las
enfermedades genticas y defectos congnitos, bien
como entidades muy poco frecuentes o como entidades ms comunes. Las investigaciones genticas en el
humano, tanto en individuos especficos, como en familias y en la comunidad, por obvios problemas ticos,
son muy limitadas e incompletas. Por esto, la gentica
comunitaria expresada en estos equipos de atencin
en la APS, proporciona la posibilidad nica de lograr
profundizar en la comprensin y el descubrimiento de
nuevos conocimientos dirigidos a incrementar la prevencin, incluidos tratamientos y con ellos, la calidad y
esperanza de vida de estos individuos.
Agrupar a personas con discapacidades de igual

causa gentica, pudiera ayudar, incluso, a recomendar
a las autoridades del pas sobre lo oportuno de disponer de tipos de recursos especficos de tecnologas de
alto costo para la caracterizacin gentica de estas, o
para disponer de una estrategia alternativa.
Factores a considerar
en las reacciones psicolgicas
de pacientes afectados despus
de la pubertad
Valorar si la enfermedad gentica es progresiva o
no y si este diagnstico limitar su desempeo social como estudiante o como trabajador o no.
Evaluar la edad del individuo y sus expectativas de
reproduccin.
Estudiar la presencia de otros individuos afectados
en la familia y, de ser mendeliana la condicin, los
tipos de herencia.
Analizar los motivos que determinaron el diagnstico: sntomas y signos especficos, infertilidad, el conocimiento de otros familiares afectados.
Tener en cuenta si el individuo ya tuvo hijos, su preocupacin de estar enfermo y haber transmitido a
ellos la condicin.
Si se trata de una enfermedad que se diagnostica

en un adulto, incluso anciano, adems de los desajustes que ocasionar su atencin en la familia, existir
gran ansiedad por conocer quines habrn recibido la
mutacin, y el diagnstico presintomtico, ser un problema importante que se ha de tener en cuenta por las
implicaciones ticas que este tiene.
genticas y defectos congnitos
El trmino prevencin en gentica mdica tiene dos
direcciones estratgicas:
Prevenir la ocurrencia o recurrencia de enfermedades genticas y defectos congnitos respetando la
autonoma y derechos reproductivos de los individuos involucrados.
Ayudar a las personas con un defecto gentico a
vivir y reproducirse lo ms normal y responsablemente posible.
Para el logro de ambas direcciones estratgicas es

preciso conocer la etiologa gentica o ambiental, pronstico, medios diagnsticos, tratamientos, rehabilitacin de la enfermedad gentica o defecto congnito
en cuestin.
En gentica clnica ambas estrategias estn muy ligadas como ya se ha evidenciado a lo largo del captulo.
Las desventajas genticas causadas por variaciones
genticas del desarrollo tienen objetivos preventivos
cuando se expresan como condiciones severas, crnicas, familiares, con costos mdicos elevados, por lo
que se habla de enfermedades genticas y defectos
congnitos especficos.
Al disminuir la mortalidad infantil se hace ms evidente la morbilidad y mortalidad por defectos congnitos. Por otra parte, al incrementarse las acciones de
salud en sentido general, hay un incremento de las
espectativas de vida de la poblacin y esto se manifiesta en los cambios en la prevalencia de las enfermedades genticas, despus del primer ao de vida. Esto
es vlido para defectos genticos que tienen expresin
ms tarda, y que se hacen evidentes en diferentes
dcadas de la vida del individuo.
Lo hasta aqu expuesto explica el por qu de los
objetivos prevenir y apoyar. No ser posible erradicar
nunca las enfermedades genticas y los defectos congnitos, sin embargo, se deben poner a disposicin de
la poblacin los conocimientos y avances que existen
sobre su atencin mdica y proporcionar de manera
equitativa los servicios de gentica clnica y asesoramiento gentico donde los afectados e interesados puedan disponer de los recursos dirigidos a su prevencin
y atencin adecuadas.
Como para todas las enfermedades del humano, para
la prevencin de enfermedades genticas y defectos
congnitos existen tres niveles de accin y cada uno
de ellos tiene estrategias especficas. Estos tres niveles de prevencin se conocen como:
1. Prevencin primaria.
2. Prevencin secundaria.
3. Prevencin terciaria.
Prevencin primaria
Las estrategias de la prevencin primaria estn encaminadas a disminuir la prevalencia de enfermedades
genticas y defectos congnitos, al poner a disposicin de las familias y personas afectadas y, de incluso,
grupos poblacionales o poblacin general, conocimientos sobre la causa de estas afecciones de acuerdo con
sus frecuencias y efectos.
369
Se trata de que la pareja en cuestin tenga elementos suficientes para tomar decisiones responsables y
con total autonoma en relacin con su conducta
reproductiva. O sea, proporcionar conocimientos que
les permitan a las personas que desean tener hijos decidir sobre opciones propuestas y a su alcance.
La prevencin primaria consiste en:
Informar a la poblacin sobre los riesgos que presenta el nacimiento de un hijo sndrome Down para
la mujer despus de los 35 aos de edad.
Educar a la poblacin sobre los riesgos que tiene el
consumo de alcohol en el embarazo, en la aparicin
de discapacidades como el RM y otros defectos
como infertilidad o el nacimiento de malformados
mltiples o de fallas reproductivas o enfermedades
comunes del adulto.
Informar a una madre diabtica, hipertensa o con
otros defectos endocrinometablicos sobre el efecto en el embarazo de su condicin sin tratamiento
previo, y la necesidad de su atencin disciplinada.
Detectar el incremento de una enfermedad con base
gentica subyacente, consecuencia de un ambiente
especfico de una regin, y la investigacin sobre
esta, indica determinadas medidas de proteccin en
esa poblacin, como por ejemplo, el uso de cido
flico preconcepcional.
Explicar a la poblacin sobre los riesgos que tienen
los matrimonios consanguneos aunque la pareja aparente no presentar defecto alguno, para la aparicin
en la descendencia, de enfermedades genticas
autosmicas recesivas o de herencia multifactorial.
Informar la existencia de los servicios de asesoramiento gentico y comunicar a la pareja o miembros de la familia afectada en edad reproductiva
sobre un riesgo de recurrencia especfico para cualquiera de las enfermedades genticas o defectos
congnitos estudiados en este captulo.
Prevencin prenatal
Forma parte de la prevencin secundaria, pero por
sus caractersticas suele ser tratada como una forma
especial de prevencin.
Su base est en las posibilidades de realizacin tempranas del diagnstico de una enfermedad gentica o
defecto congnito. El diagnstico puede ser realizado
en diferentes perodos:
De preimplantacin, cuando se requiere de fertilizaciones in vitro.
Del primer trimestre de la gestacin.
370
Del segundo trimestre.

Del tercer trimestre.
En estos casos el conocimiento obtenido se utiliza

para decidir el curso del embarazo desde el momento
de la implantacin hasta el final de la gestacin.
Esta decisin tiene, como bases ticas, los derechos
de autonoma y reproductivos de la pareja. Cuanto ms
temprano se puede conocer el defecto gentico, ms
seguro, tanto mdico como psicolgico, ser para la
gestante el proceder para la ejecucin de la opcin de
interrumpir la gestacin de un embrin afectado.
En cualquier caso, conocer la presencia de una enfermedad gentica o de un defecto congnito en esta
etapa de la vida, proporciona conocimientos de gran
valor para el tratamiento que sea posible realizar incluso intratero.
Mientras ms tardo sea el diagnstico prenatal,
menos probable ser la posibilidad de ofrecer la opcin
de interrumpir el embarazo, pero indudablemente, se
podrn tomar medidas preventivas especficas de
acuerdo con la expresin y severidad clnicas del
defecto, en la atencin mdica temprana del futuro beb,
incluyendo tratamientos intratero. Por otra parte, preparar psicolgicamente a la pareja, a la familia y al
propio tiempo, al equipo mdico multidisciplinario que
tendr la posibilidad de tomar las decisiones estratgicas especficas en la atencin del recin nacido.
Por esto se considera este conocimiento como el
diagnstico ms precoz que se ha de tener en cuenta
en la prevencin secundaria.
Pesquisas prenatales
Como su nombre indica, se trata de la aplicacin de
pruebas especficas de fcil realizacin a todas las
gestantes o a grupos especficos de estas, que permiten el diagnstico prenatal de enfermedades genticas
y defectos congnitos que aparecen con mayor frecuencia en una poblacin.
En Cuba se realizan varios pesquisajes prenatales:
Amniocentesis a gestantes mayores de 35 aos para
deteccin de sndrome Down.
Ultrasonografa a todas las gestantes alrededor de
las 20 semanas de gestacin para deteccin de defectos congnitos.
Pesquisaje de alfetoprotena. Se realiza a todas las
gestantes en la semana 16 del embarazo, por deteccin de concentraciones de esta protena en sangre
materna. Los detalles tcnicos se salen de los pro-
psitos de este captulo, sin embargo, el anlisis de

los resultados permitir evaluar el grado de bienestar fetal y la decisin de posteriores evaluaciones
ultrasonogrficas para la confirmacin de un defecto congnito especfico, en especial defectos de cierre del tubo neural.
Determinacin de heterocigticas AS para la anemia a clulas falciformes o sicklemia. Esta enfermedad de herencia autosmica recesiva es muy
frecuente en nuestra poblacin, se realiza en sangre
materna en la que se identifica mediante electroforesis de hemoglobina el fenotipo; la codominancia
que existe entre el alelo normal y el mutado (AS),
permite identificar el genotipo. La estrategia de este
pesquisaje es la deteccin temprana del genotipo de
la gestante, porque el paso que sigue es la determinacin del genotipo de su pareja, de ah que este
estudio a la gestante se realiza al momento de la
captacin, de modo tal que se disponga de tiempo
suficiente para conocer si es necesario la toma de
muestra fetal o no. Las parejas en las que ambos
son heterocigticos AS tienen un 25 % de probabilidad para cada embarazo de tener nios con esta
enfermedad gentica genotipo SS, que pone en
riesgo la vida del beb, o cuando menos de su calidad de vida. El diagnstico prenatal puede realizarse antes de las 16 semanas para lo cual se toma
muestra fetal para realizar estudio molecular directo de esta mutacin. Especficamente si el genotipo
del feto es SS, se ofrece a la pareja la opcin de
descontinuar el embarazo.
Los pesquisajes hasta aqu tratados comienzan de
forma indirecta, determinando concentraciones de alfafetoprotena en sangre materna o el conocimiento del
estado de heterocigtica de la gestante. La confirmacin de la presencia o ausencia del defecto congnito
o del genotipo SS se realiza en el feto, en el primer
caso, mediante la ultrasononografa fetal que es un proceder de diagnstico prenatal no invasor, en el segundo caso, se toma una muestra de tejido fetal como el
fluido amnitico utilizando un proceder invasivo, ya que
se necesitan clulas fetales para la extraccin del ADN.
La garanta de cobertura y de realizacin temprana
de los estudios para el xito de estos pesquisajes est
en la atencin primaria de salud, para ello es preciso:
Educar a la poblacin sobre la importancia de la captacin precoz del embarazo.
Proporcionar informacin sobre los propsitos de
estos pesquisajes, sobre todo cuando est involucrado en ello la pareja.
El pesquisaje para la deteccin prenatal del sndrome Down se realiza de forma diferente. Se considera
poblacin de riesgo a las gestantes de ms de 35 aos,
porque la no disyuncin, causa principal de la aneuploida
del cromosoma 21, comienza a incrementarse a partir
de esta edad. Se trata de la obtencin de clulas fetales,
por un proceder invasivo, para realizar el cultivo de
estas y obtener el cariotipo fetal. La combinacin de
marcadores de riesgos detectados por ultrasonido y en
suero materno puede hacer ms precisa la indicacin
del estudio. Los resultados de experiencias y de investigaciones sobre la frecuencia de deteccin del sndrome Down, utilizando estos ltimos recursos, abren
nuevos horizontes en el enfoque de este tipo especial
de pesquisaje, y el papel fundamental para su xito
estar de nuevo en la APS.
El pesquisaje para la deteccin de defectos congnitos permite el diagnstico de severas anomalas estructurales de la anatoma fetal, incluyendo algunos tipos
de cardiopatas congnitas. Existe toda una estrategia
de seguimiento y estudio de los casos de embarazos
con algn indicador ultrasonogrfico fuera de los
parmetros considerados normales, cuyo absoluto cumplimiento es la garanta de un diagnstico y definicin
de severidad precisos del defecto congnito. Los antecedentes en la gestante de otros embarazos perdidos
por cualquier tipo de defecto congnito o de otros hijos
vivos afectados, de familiares de primer grado con este
tipo de historia, de familiares de tercer grado o ms
afectados, tienen gran valor, ya que permiten estimar
el riesgo del embarazo actual y el ultrasonidista se siente
apoyado, al poder buscar determinados indicadores en
el ultrasonido fetal. Se debe recordar que los defectos
congnitos pueden tener como causa gentica: mutaciones monognicas con herencia mendeliana y que se
caracterizan por fenmenos tales como expresividad
variable, penetrancia reducida y aberraciones cromosmicas no balanceadas, o pueden ser el resultados de
mutaciones de alguno de los poligenes involucrados en
la herencia mutifactorial. Asimismo, los antecedentes
familares analizados a travs de la confeccin del rbol genealgico cobran especial importancia.
Conocer los antecedentes de exposicin a agentes
considerados teratognicos o los problemas endocrinometablicos en la gestante, son tambin indicadores
de riesgo de defectos congnitos que el ultrasonidista
debe conocer, a fin de hacer ms efectiva la bsqueda
de determinado defecto que, de otro modo, podra pasar inadvertido.
371
Los objetivos de la prevencin secundaria de enfermedades genticas y defectos congnitos que producen desventajas en el desarrollo, estn diseados
fundamentalmente para minimizar las manifestaciones clnicas por medio de la deteccin precoz y de la
intervencin mdica oportuna y acertada.
En general se plantea que las enfermedades de origen gentico no tienen cura, sin embargo, para todas
existe algn tipo de tratamiento. Algunos de ellos pueden modificar tanto la expresin del gen mutado que
se evitan los efectos indeseados de estas afecciones.
Cada enfermedad gentica tiene un protocolo especial
de tratamiento, cada defecto congnito tiene estrategias de intervencin especiales desde quirrgicas, para
reparar en lo posible el dao funcional o esttico, hasta
rehabilitadotas, poniendo al alcance de estos individuos
instrumentos que sustituyan las funciones del rgano o
sistema afectados. Es imperdonable que las personas
afectadas desconozcan estas posibilidades y no poner
a disposicin de ellas tales recursos.
Por supuesto, se trata en ocasiones de intervenciones sumamente costosas, por lo que es preciso hacer
un uso adecuado de ellas, para lo cual el diagnstico
etiolgico y de las potencialidades reales de la enfermedad en cuestin, son fundamentales. Un ejemplo de
ello es el uso de implantes cocleares en individuos con
discapacidad auditiva, en especial para aquellos con
discapacidad visual asociada.
Pesquisajes neonatales
Adems de la informacin precoz obtenida en la investigacin prenatal acerca del defecto que tendr el
beb, existen otras alternativas que tienen este objetivo de diagnstico temprano.
Entre las ms conocidas estn aquellas que utilizan
un mtodo diagnstico que, por su sensibilidad, sencillez y bajo costo, pueden aplicarse a poblaciones de
recin nacidos. Se trata de pesquisajes neonatales para
la deteccin de enfermedades genticas cuya expresin puede ser modificada cuando se tratan precozmente.
Los ejemplos ms conocidos son el pesquisaje de
deteccin de PKU fenilcetonuria y el de hipotiroidismo congnito. En ambos casos la deteccin del defecto brinda la oportunidad de aplicar acciones mdicas
inmediatas de tipo nutricional, farmacoterapia o de
372
reemplazamiento, con las que se puede evitar el RM

que caracteriza como defecto discapacitante a estas
enfermedades genticas.
Nuevos pesquisajes se generalizan en Cuba: deteccin precoz de galactosemia, de deficiencia de biotinidasa y de hiperplasia adrenal congnita, a cuyo
defecto se ha dedicado ya un espacio (ver las caractersticas genticas de esta ltima enfermedad en: Defectos congnitos). En todos ellos el tratamiento
oportuno evita complicaciones y modifica la expresin
del defecto gentico en bien de la calidad de vida del
afectado, su familia y la comunidad.
El xito de estos pesquisajes est tambin en acciones de control en la APS. Lograr la cobertura de
pesquisaje en el 100 % de los neonatos es fundamental. Es absolutamente imperdonable que por una negligencia y falta de control, el diagnstico de estas
enfermedades se realice cuando los daos neurolgicos
sean irreversibles. No hay que confiarse en lo baja de
sus prevalencias.
Los especialistas de la APS deben ser celosos en
el control de este anlisis en recin nacidos que permanecen ingresados ms tiempo del normal en los
hospitales maternos o en servicios de neonatologa.
Eliminar las posibilidades diagnsticas de las enfermedades contempladas en los pesquisajes neonatales
evita confusiones diagnsticas y permite enfocar nuevas estrategias de atencin en las terapias intensivas
o servicios de neonatologa.
No todos los mtodos de deteccin neonatal tienen
un basamento tcnico de laboratorio. El mtodo clnico
permite detectar de manera precoz enfermedades
genticas y defectos congnitos. Examinar fenotpicamente al recin nacido, permite la deteccin de dismorfismos que pueden tener un valor fundamental en
el diagnstico de estas condiciones. Por ejemplo, la
deteccin de defectos congnitos, cuyo anlisis no solo
permitir, en muchas ocasiones, conocer la causa del
defecto, sino disear una estrategia de intervencin mdica temprana con el objetivo de minimizarlo, al permitir el desarrollo psicomotor lo ms cercano posible a lo
normal, al facilitar informacin del defecto a los padres
y orientar su tratamiento temprano.
Aun cuando la magnitud del problema no permita
correcciones importantes, es trascendente proveer a los
padres, familiares y personal mdico o de pedagoga
especial, de guas anticipatorias elaboradas a partir del
conocimiento mdico de la historia natural del defecto
calidad de vida, pronstico evolutivo, expectativa de
vida, etc.. Estos conocimientos sern indispensables
en el tratamiento preventivo de las consecuencias del

defecto.
Adems de los mtodos mencionados de pesquisajes
neonatales y del examen del recin nacido, existen otros
que permiten el diagnstico presintomtico del defecto
gentico con una antelacin que puede extenderse desde la infancia hasta la tercera edad.
El diagnstico presintomtico tiene un carcter preventivo, no solo porque provee informacin temprana
de la presencia de un defecto que aparecer en algn
momento de la vida del individuo y que determinar
una desventaja para l, sino por la advertencia de determinados genotipos con riesgo en miembros de una
familia especfica, que permitir, a su vez, aplicar prevencin primaria en ellos.
Este aspecto de diagnstico presintomtico es muy
debatido desde el punto de vista tico, sobre todo para
la deteccin temprana de entidades genticas en las
que no se pueden obtener modificaciones de su expresin por el uso de tratamientos preventivos. Mencin
especial merecen las denominadas enfermedades comunes, cuya compleja etiologa multifactorial implica
el reconocimiento probable de individuos, aparentemente sanos, con predisposicin gentica a estas de
enfermedades, que pueden presentar susceptibilidad a
determinadas condiciones ambientales. Existen, sin embargo, factores de riesgo para susceptibilidad, que podran ser objeto de prevencin mediante cambios de
estilos especficos de vida en las familias e incluso
comunidades con alta frecuencia de alguno de estos
tipos de enfermedades.
Una vez ms la gentica mdica est involucrada
en la APS, ya que el trabajo de deteccin y estudio
epidemiolgico de condiciones como la hipertensin,
la diabetes mellitus, la esquizofrenia, las epilepsias no
sindrmicas, el RM no sindrmico, las demencias seniles, en especial el Alzheimer cuya frecuencia se
encuentra relacionada notablemente con las expectativas de vida de las poblaciones, el Parkinson, diversos tipos de cncer, como el cncer de mama, colon y
prstata, entre los ms frecuentes, constituyen la estrategia fundamental en investigaciones dirigidas a determinar su heredabilidad y reconocimiento del peso
de factores de riesgos ambientales y genticos que las
caracterizan.
Prevencin terciaria
La prevencin terciaria de enfermedades genticas
y defectos congnitos, que expresan desventajas en el
individuo y que dificultan su adaptacin e insercin a la

familia y a la sociedad, se establece cuando los objetivos preventivos estn encaminados a mejorar la calidad de vida del individuo y a evitar complicaciones y
deterioro. Para lograr estos objetivos es imprescindible la comunicacin entre los especialistas que asisten
al paciente en el tercer, segundo y primer nivel de atencin mdica.
Conclusiones
En general, la prevencin de las enfermedades
genticas y defectos congnitos tiene diferentes situaciones en los diferentes niveles de atencin:
Nivel terciario de atencin mdica, para casos
con defectos genticos, est en manos del genetista
clnico, quien domina el diagnstico, tiene conocimientos de la patognesis, de la causa y de la evolucin del problema, conoce el pronstico y es capaz
de ofrecer informacin importante para el tratamiento integral del individuo y trazar estrategias de investigaciones sobre el conocimiento gentico del
problema. Cuenta con los recursos paraclnicos e
investigativos de tecnologa de avanzada. Supervisa la elaboracin de guas educativas diseadas por
los asesores genticos y sugiere la divulgacin de
materiales educativos.
Nivel secundario de atencin mdica, est en manos de todos los especialistas ya que la gran heterogeneidad de las enfermedades genticas y defectos
congnitos los involucra a todos sin excepcin, por
eso es muy importante que tengan conocimientos
slidos de gentica mdica y se apoyen en equipos
multidisciplinarios en los que tiene un papel importante el genetista clnico. En este nivel de atencin
se cuenta con personal auxiliar, recursos paraclnicos
generales o comunes a todas las especialidades mdicas y, adems, con interconsultas multidisciplinarias
y material educativo.
Nivel primario de atencin mdica (NPS), est
en manos de equipos mdicos en los que el especialista en medicina general integral tiene el rol fundamental. A este nivel se ejecutan los pesquisajes
establecidos, tanto neonatales como prenatales a los
que ya nos hemos referido. Es en este nivel de atencin en el que se detectan factores de riesgo gentico
referidos a lo largo de este captulo. Es el escenario
fundamental de la gentica comunitaria, pilar y fortaleza del desarrollo no solo de la gentica mdica y
373
clnica, sino tambin de la gentica humana y del

futuro preventivo de la medicina del siglo XXI.
Asesoramiento gentico
El asesoramiento gentico (AG) ha transitado por
diferentes momentos del desarrollo de la gentica mdica, este trnsito ha cambiado su enfoque. Conceptualmente es un instrumento imprescindible en la
actividad prctica del genetista clnico. Sus dimensiones actuales han motivado que su desempeo se apoye en personal entrenado para ello como asesores
genticos.
El AG ofrece conocimientos, educacin y apoyo.
Pone en manos de las personas que lo requieren, informacin dirigida a la prevencin de defectos genticos, de modo tal, que permita tomar decisiones con
total autonoma y derechos reproductivos a las personas involucradas, y tiene muy en cuenta los factores
psicolgicos derivados del problema que esta informacin aade a los ya ocasionados por la presencia o
amenaza del defecto per se.
Se basa en tres cuestiones cardinales:
1. Conocimiento cientfico del problema.
2. Arte de la comunicacin.
3. Tener en cuenta para su enfoque, los factores
psicolgicos generados por el problema y por la
informacin que se ofrece.
El conocimiento cientfico del problema es la piedra
angular del asesoramiento gentico y tiene fundamentos tcnicos especficos cuya explicacin rebasa los
objetivos de este captulo.
Su compromiso fundamental es tratar de dar respuestas a las preguntas generadas por el afectado o
por sus padres. Qu es? Por qu? Tiene cura? Cul
es el tratamiento? Cules sern sus desventajas?
Cunto vivir? Podr reproducirse? Cul ser su
pronstico fsico y mental? y finalmente Cul ser el
riesgo para su futura descendencia, para un hermano,
para otro miembro de la familia? Cules sern las
opciones reproductivas disponibles?
En Cuba existen servicios de gentica clnica en todas las provincias del pas y servicios de asesoramiento gentico en todos sus municipios. Esto ofrece el
acceso de toda la poblacin. Es la garanta de poner a
disposicin de todos los cubanos los avances en la atencin y prevencin de variaciones genticas del de-
374
sarrollo, que requieren de atencin mdica tan complejas y heterogneas como los son las enfermedades
genticas y defectos congnitos.
Al estudiar este tema se recomienda ver el captulo
29, Atencin prenatal.
Colectivo de autores (2003): Por la Vida. Editorial Abril. La Habana.
Emery, A. y E.R. Duchenne (1993): Muscular Dystrophy. Oxford,
England, 2da edn.
Guizar-Vzquez, J. (1994): Gentica clnica. Diagnstico y manejo de las enfermedades genticas. Editorial El Manual Moderno, SA de CV. Mxico, DF. 2da. edn.
Hagerman R.J., A. Cronister (1996): Fragile X Sndrome. Johns
Hopkins. EE.UU. 2da. edn.
Jones, K.L.(1997): Smiths Recognizable Patterns of Human
Malformation. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 5ta. edn.
Lantigua Cruz, A., I. Ravelo Amargos, y D. Halley (2005): Sndrome frgil X: correlacin clnica, citogentica y molecular en una
familia. Rev Cubana Peditr 69: 108-117.
Lantigua Cruz, A. et al. (2005): Introduccin a la gentica mdica.
Lantigua Cruz, A. et al. (1999). Etiological characterization of 512
severely mentally retarded institutionalized patients in Havana.
Community Genet 2: 134-208.
Lantigua Cruz, A. (1998): Sndrome Down vs. sndrome frgil X.
Educacin, ISSN: 0138-8029, 93: 19-25.
Lantigua Cruz, A. (1997): Sndrome frgil X: mutaciones dinmicas
y su repercusin en otras enfermedades genticas. Rev Cubana
Peditr 69: 37-47.
Mussbaum, R., R.R. McInnes, H.F. Williard (2004): Gentica en
medicina. Masson, Espaa, 5ta edn.
Passarge, E. (2004): Gentica. Texto y atlas. Editorial Mdica Panamericana, Argentina, 2da. edn.
Rimoin D.L., J.M. Connor, R.E. Pyeritz and B.R. Korf (2002):
Principles and practice of medical genetics. 4ta. edn., Churchill
Livingstone, NY.
Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido
375
Humberto Arencibia Prez

Yoarlen Becali Hilario
Discapacidad significa capacidades diferentes, implica necesidades especiales. La discapacidad es uno

de los problemas emergentes que debe enfrentar la
sociedad, tanto en los pases desarrollados como
en los dems. Esta problemtica es resultado de diferentes factores sociales, epidemiolgicos y culturales.
La discapacidad es un fenmeno de incidencia cada
vez mayor y an por resolver, de gran trascendencia
social y econmica, que requiere atencin a fondo para
lograr su disminucin.
El peso econmico de la discapacidad es notorio en
algunos de los grandes servicios como la educacin,
los servicios sociales y la seguridad social, y por supuesto en el mbito sanitario. Tampoco deben soslayarse las repercusiones econmicas, psicolgicas,
sociales, y de dependencia que provocan en el medio
familiar y en el propio individuo.
El primer problema que encuentra hoy la persona
con discapacidad es su insercin en la sociedad, en el
momento en que trata de vivir de modo ms autnomo
en relacin con su familia, consiste en que esta sociedad muchas veces no est muy bien dispuesta a acogerlo en cuanto persona humana, sujeto de derechos
inviolables.
En realidad, la persona con discapacidad encuentra
a menudo dificultad para ejercer su derecho a vivir en
la sociedad, a compartir espacio, trabajo y vivienda con
los que no tienen discapacidad.
En nuestro pas se brinda atencin prioritaria a los

grupos frgiles de la poblacin, donde se incluyen a las
personas con discapacidad, para las cuales se crean
condiciones especiales que propician elevar su calidad
de vida, as como su integracin social en igualdad de
derechos, de una manera protagonista y productiva.
Epidemiologa
En el mundo, entre 1961 y 1975 se llevaron a cabo
27 estudios de prevalencia en 18 pases, sus resultados varan considerablemente (del 1 al 24,1 %) por la
diversidad de criterios utilizados para definir la discapacidad y por los distintos mtodos empleados. Basndose en estas y otras investigaciones la OMS cifr
entre el 8 y 10 % la proporcin de personas con
discapacidad por razones mdicas. Estos clculos son
conservadores, si se considera la influencia indudable
de factores socioeconmicos.
A mediados de la dcada de los 90 se estim que la
poblacin con discapacidad a escala mundial tena una
cifra de: 100 000 000 en los pases industrializados y
200 000 000 en los pases en vas de desarrollo.
Cada ao se agregan a estos cifras 10 000 000 de
personas con discapacidad moderada o severa, o sea,
25 000 por da.
Se estima, que en el ao 2025 habr en el mundo
600 000 000 de personas con discapacidad.
376
En Cuba, en 1995, se concluy el Estudio nacional

de deficiencias, discapacidad y minusvala el que determin que el 7 % de la poblacin tiene algn tipo de
discapacidad; corresponde el 6,41 % al sexo masculino
y el 7,14 % al sexo femenino. Por grupos de edades, el
de 60 aos o ms alcanz la mayor tasa con 18,2 %.
Las discapacidades con mayor prevalencia fueron
las de deambulacin, las de realizar actividades de la
vida cotidiana y las de visin.
Las principales causas de discapacidades para
todas las edades estuvieron vinculadas a enfermedades o daos del sistema nervioso o sensitivo, los trastornos mentales, los del aparato circulatorio y las
enfermedades del SOMA y tejido conjuntivo.
En el ao 2003, concluy en Cuba el Estudio
psicosocial de las personas con discapacidad y el Estudio psicopedaggico y clnico-gentico de las personas con retraso mental. Esta investigacin, con un
extraordinario valor epidemiolgico y un inestimable
alcance por su extensin poblacional, proporcion
datos que constituyen valiosos instrumentos para
redimensionar los enfoques preventivos de esta problemtica social, y que a continuacin se exponen
(tablas 41.1, a 41.4).
Tabla 41.1
Poblacin con discapacidad
Fsico motores
Visual
Auditiva
Mental
IRC
Mixta
Retraso mental
92 506
46 445
23 620
36 869
1 831
25 094
140 489
Total
366 864
Tabla 41.2
Tasa
Nacional
Retraso mental
(Por 100 habitantes)

3, 23
1, 25
Clasificacin
La familia de clasificaciones internacionales
desarrolladas por la OMS incluyen:
Clasificacin Internacional de Enfermedades
(CIE-10. 1994). Dentro de las clasificaciones
Tabla 41.3
Personas con discapacidad por grupo de edades (sin retraso
mental)
60 aos o ms*
40 a 59 aos
30 a 39 aos
20 a 29 aos
15 a 19 aos
5 a 14 aos
0 a 4 aos
118 343
55 720
22 886
12 547
5 123
9 108
2 648
Total
226 375
* El 52,27 % de las personas con discapacidad son mayores de

60 aos.
Tabla 41.4
Comportamiento por sexo
Femenino
Masculino
110 205
116 170
48,68 %
51,32%
internacionales de la OMS, los estados de salud enfermedades, trastornos, lesiones, etc. se clasifican principalmente en la CIE-10 abreviatura de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades, Dcima Revisin, que
brinda un marco conceptual basado en la causa.
El sistema CIE-10 utiliza las deficiencias tales como
signos y sntomas como partes de un conjunto que
configura una enfermedad, o en ocasiones como razones para contactar con los servicios de salud.
Clasificacin Internacional de Deficiencias,
Discapacidades y Minusvalas CIDDM, 1980 .
Complementa la Clasificacin Internacional de Enfermedades porque clasifica las consecuencias de enfermedades discapacitantes.
Desde su publicacin como una versin de prueba
en 1980, la CIDDM ha sido empleada para diferentes
fines: como herramienta estadstica, de investigacin, clnica, de poltica social y como herramienta educativa.
Tiene una base conceptual que establece una progresin de la enfermedad hacia la deficiencia, la discapacidad y la minusvala, e introduce un marco de
referencia nuevo que permite mejor orientacin en las
acciones de rehabilitacin.
Clasificacin Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF, 2001).
Constituye una revisin de la CIDDM. En el 2001 se
aprob para poder ser empleada a escala internacional
resolucin WHA54.21.
La CIF pertenece a la familia de clasificaciones
internacionales desarrolladas por la OMS, que pueden
ser aplicadas a varios elementos de la salud. Esta fa-
milia de clasificaciones de la OMS proporciona el marco conceptual para codificar un amplio rango de informacin relacionada con la salud Ej., el diagnstico, el
funcionamiento y la discapacidad, los motivos para contactar con los servicios de salud y emplea un lenguaje estandarizado y unificado, que posibilita la
comunicacin sobre la salud y la atencin sanitaria
entre diferen-tes disciplinas y ciencias (Fig. 41.1).
Propone una visin universal de la discapacidad, en
la que dicha problemtica sea resultante de la interaccin de las caractersticas del individuo con el entorno y el contexto social donde vive.
Principales acontecimientos
en la evolucin de una enfermedad
1. Algo anormal ocurre en el individuo: puede estar
presente en el momento de nacer o adquirirse ms
tarde. Una cadena de circunstancias causales la
etiologa de provocar cambios en la estructura o
funcionamientos del cuerpo la patologa, pueden hacerse patentes o no sntomas y signos.
Estos son los componentes del modelo clnico de
enfermedad condiciones de salud.
2. Alguien, o el propio paciente, comienza a tomar
conciencia o a darse cuenta de lo que ocurre; en
otras palabras, se exterioriza el estado patolgico la enfermedad clnica es notada, su enfermedad anuncia la existencia de una deficiencia anomalas o perturbaciones de un rgano o
de una parte del cuerpo corporal.
Fig.41.1. Familia de clasificaciones de la OMS.
377
3. El desempeo de las actividades del individuo puede estar alterado limitacin de las actividades,
es decir, aparecen las discapacidades que reflejan las consecuencias de las deficiencias desde el
punto de vista del rendimiento funcional y de las
actividades del individuo. Representa perturbaciones en la persona.
4. El individuo es puesto en desventaja en relacin
con otros; este plano refleja la respuesta de la
sociedad a la experiencia de l, mediante actividades que generan un estigma a travs del comportamiento. Estas experiencias representan la
minusvala, las desventajas que se producen como
consecuencia de las deficiencias y de la discapacidad.
Deficiencias
Definicin. Dentro de la experiencia de salud, una
deficiencia es toda prdida o anomala de una estructura o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica.
Caractersticas. La deficiencia se caracteriza por
prdidas o anomalas que pueden ser temporales o permanentes, entre las que se incluye la existencia o aparicin de una anomala, defecto o prdida producida en
un miembro, rgano, tejido u otra estructura del cuerpo, incluidos los sistemas propios de la funcin mental.
La deficiencia representa la exteriorizacin de un estado patolgico y, en principio, refleja perturbaciones
al nivel de rgano o estructura corporal.
378
Discapacidad
discapacidad es toda restriccin o ausencia debida a
una deficiencia de la capacidad para realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano.
Caractersticas. La discapacidad se caracteriza por
exceso o insuficiencia en el desempeo y comportamiento de una actividad rutinaria normal, que pueden
ser temporales o permanentes, reversibles o irreversibles y progresivos o regresivos.
Las discapacidades pueden surgir como consecuencia directa de la deficiencia o como una respuesta del
propio individuo, sobre todo la psicolgica, a deficiencias fsicas, sensoriales o de otro tipo. La discapacidad
representa la objetivacin de una deficiencia y, como
tal, refleja alteraciones al nivel de la persona.
La discapacidad est relacionada con aquellas habilidades en forma de actividades y comportamientos
compuestos, que son aceptados, por lo general, como
elementos esenciales de la vida cotidiana. Son ejemplos de ello las alteraciones de las formas apropiadas
del comportamiento personal, control de esfnteres y
la destreza para lavarse y alimentarse con autonoma,
entre otros, del desempeo de otras actividades de la
vida cotidiana y de las actividades locomotrices como
la capacidad de caminar.
Actitudes hacia la discapacidad
Las actitudes hacia las personas con discapacidad
y su imagen social ha evolucionado con el tiempo desde la antigedad hasta la actualidad. Esta evolucin de
actitudes puede resumirse en grandes etapas.
Antigedad. Las personas con discapacidad sufrieron de eliminacin, segregacin o sacralizacin social
por consideraciones puramente supersticiosas ligadas
a las creencias religiosas.
Comienzos de la cristiandad y de la Edad Media. Las personas con discapacidades eran tratadas
con piedad y compasin debido a los valores de caridad dirigidos por la religin.
A partir del siglo XII. Eran tratados con desconfianza, rechazo, segregacin y encerramiento en los
medios urbanos, porque estas personas representaban una masa inactiva, sospechosa de delinquir, a la
cual se le teme.
A partir del siglo XVIII. Comienza un inters creciente hacia el enfermo y su deficiencia. Aparicin de
la rehabilitacin creacin de los primeros lenguajes
de seas y de las escrituras para los ciegos; sin embargo, la persona con discapacidad no es considerada normal. Aparece una nueva forma de
segregacin en instituciones especializadas que deben
aproximar a la persona con discapacidad (PCD) lo ms
posible a la normalidad.
A mediados del siglo XX. Bajo las presiones de las
propias personas con discapacidad y sus familiares,
agrupadas en asociaciones en defensa de sus derechos, comienza a emerger un cambio fundamental, que
todava prosigue, en la actitud a favor de la integracin
social.
Despus de la Segunda Guerra Mundial. Se
afirma el denominado paradigma de la rehabilitacin
mdico. El problema de la discapacidad se define
como un problema del individuo, pues es en deficiencia
y falta de destreza donde se localiza el origen de sus
dificultades.
La Organizacin de Naciones Unidas (ONU) y otros
organismos internacionales han aprobado numerosas
resoluciones y leyes para la integracin de las personas con discapacidad.
En los ltimos aos. El modo de pensar sobre las
personas con discapacidad y los servicios y apoyos
que se les proporcionan ha cambiado de forma paulatina, asimismo ha cambiado la vida de los profesionales y se plantea tericamente que estamos ante una
nueva forma de pensar sobre la discapacidad.
El paradigma o enfoque social trata de buscar importantes cambios en la conceptualizacin de la
discapacidad, y destaca mucho ms la identificacin y
eliminacin de barreras de todo tipo, la igualdad de
oportunidades y la plena participacin de las personas
con discapacidad en todos los aspectos de la vida.
La familia de clasificaciones internacionales de la
OMS constituye una valiosa herramienta para describir y comparar la salud de la poblacin dentro de un
contexto internacional.
En nuestro pas se conjugan ambos enfoques buscando cada da mayor plenitud de vida e igualdad de
oportunidades para todos.
Reflexiones sobre discapacidad

La discapacidad no es una enfermedad.
Es el resultado de la interaccin de una condicin
de salud enfermedad, dao, accidentes y los factores contextuales ambiente y personales.
Es el resultado de un contexto que no ofrece apo-
yos y servicios accesibles, oportunos y efectivos
a una persona con deficiencia, lo cual limita la realizacin de actividades vitales en situaciones esenciales de la vida.
Se refiere a tres niveles: orgnico, funcional y social.
Deficiencias representa el nivel orgnico de la
discapacidad. Son problemas en las funciones o estructuras corporales, tales como una desviacin significativa o una prdida:
Funciones corporales. Son las funciones fisiolgicas de los sistemas corporales incluyendo funciones psicolgicas.
Estructuras corporales. Son las partes anatmicas
del cuerpo tales como los rganos, las extremidades
y sus componentes.
Las deficiencias son causadas por problemas prenatales durante el embarazo, perinatales durante el
parto, o posnatales enfermedades, accidentes, u
otros daos que aparecen despus del parto; estas
ltimas son las ms frecuentes, lo cual no indica
necesariamente que en ese momento est presente
una enfermedad o que se considere enferma a la persona.
Las deficiencias derivan en otras deficiencias. Segn el paso en el tiempo puede establecerse de forma
temporal o permanente. Segn el desarrollo de su evolucin pueden ser progresivas, estticas o continuas.
Discapacidad. Segn el CIF, el concepto de discapacidad engloba las deficiencias, limitaciones en la actividad y las restricciones en la participacin.
Actividad se refiere a la realizacin de una tarea o
accin por una persona, comprende: el aprendizaje y la
aplicacin del conocimiento, comunicacin, movilidad, autocuidado, vida domstica y vida comunitaria, entre otros.
Limitacin en la actividad representa el nivel personal o individual, funcional. Son las dificultades que
una persona puede tener en el desempeo realizacin de las actividades.
Una limitacin en la actividad abarca desde una desviacin leve hasta una grave en trminos de cantidad o calidades en la realizacin de la actividad, en
comparacin con la manera, extensin o intensidades que se espera sea realizada por una persona sin
esa condicin de salud, o sea, se aprecia la restriccin o discordancia entre el desempeo/realizacin
esperado y el observado.
379
El funcionamiento y la discapacidad de una persona
se concibe como una interaccin dinmica entre los

estados de salud enfermedad, trastornos, lesiones,
traumas y los factores contextuales personales y
ambientales.
Las ayudas tcnicas y la sociedad pueden atenuar
las limitaciones en la actividad.
Restricciones en la participacin representa el nivel social. Son problemas que una persona puede
experimentar al involucrarse en situaciones vitales
en el contexto real en el cual viven, que incluyen los
factores del mundo fsico, social y actitudinal.
Es expresin de la prdida o limitacin de las oportunidades para participar de la vida de la comunidad con los dems.
Diferentes factores contextuales barreras fsicas,
estigmatizacin, marginalizacin, barreras jurdicas
e incomunicacin les impiden desempearse en diversos sistemas y servicios.
Ejemplo: A una persona que utiliza silla de ruedas le
han ofrecido un empleo, pero no puede incorporarse a este por falta de accesibilidad al puesto
de trabajo.
La discapacidad es un complicado conjunto de condiciones, muchas de las cuales son creadas por el ambiente social. Los factores ambientales lo constituyen
el ambiente fsico, social y actitudinal, en el que las
personas viven y conducen sus vidas y que pueden
potenciar o entorpecer el desarrollo funcional de la
persona con discapacidad. Ayuda a entender ms la
discapacidad si se enfoca desde un modelo mdico y
un modelo social (tabla 41.5). El modelo debe integrar
ambos paradigmas (Fig. 41.2).
Tipos de discapacidad
Discapacidad fisicomotora
La enfermedad, la lesin o el dao han afectado el
sistema nervioso o el osteomioarticular msculo, huesos, articulaciones o ambos sistemas, y le crean al
individuo limitaciones en el desplazamiento de sus
miembros o partes de ellos que a veces lo confinan a
llevar su vida en silla de ruedas o en la cama.
La limitacin de sus movimientos en muchas ocasiones los obliga a utilizar aparatos y aditamentos para
realizar sus desplazamientos, tales como la propia silla
de ruedas, andadores, bastones, muletas, entre otros.
380
Tabla 41.5
Modelos sobre discapacidad
Mdico
Considera la discapacidad como un problema del individuo
La atencin est centrada en la asistencia y en la recuperacin
funcional
El control est centrado en profesionales y otros involucrados
Es un asunto social y del campo de la salud
Solucin: modificar las polticas de atencin en salud e intervencin
de los profesionales
Finalidad:
Personas con mximas destrezas funcionales
Social
La discapacidad es el resultado de la interaccin persona-ambiente
Modificar la sociedad, las actitudes para la plena integracin
Control centrado en el colectivo de pacientes con discapacidad,
adems de la participacin del entorno
Es un asunto poltico, econmico, social, entre otros
Solucin: responsabilidad colectiva y eliminacin de todo tipo de
barreras
Finalidad:
Persona: con autodeterminacin, calidad de vida e integracin
Sociedad: respaldo y promocin de los derechos humanos
equidad y accesibilidad
Fig. 41.2. Integracin de los tres niveles o sustratos de la discapacidad.
Discapacidad auditiva
La caracterstica principal de esta discapacidad es
la carencia o prdida total o parcial del sentido del odo.
Puede ser congnita o adquirida, ya sea a travs de
alguna enfermedad o accidente. Esta discapacidad
muchas veces no es perceptible a simple vista.
Las personas que no tienen prdida total de la audicin se benefician con el uso de prtesis auditivas colocadas generalmente detrs o dentro del pabelln de
la oreja aunque pueden llevarse en el bolsillo de la camisa o de la blusa.
Las personas con discapacidad auditiva pueden comunicarse con la utilizacin del lenguaje de seas o
por medio de la lectura labiofacial.
Discapacidad visual
Est relacionada con prdida total o parcial de sentido de la vista y a los afectados se les conoce como
ciegos o dbiles visuales. Estos ltimos utilizan gafas
de elevada graduacin u otras ayudas pticas como
las lupas.
Estas personas cuando no estn rehabilitadas o bien
entrenadas, se les dificulta realizar actividades de la
vida diaria vestirse, baarse, caminar, entre otras y
llevar una vida social activa.
Sordoceguera
Es una discapacidad nica causada por una combinacin de las deficiencias auditiva y visual. No se trata
de la sumatoria de la sordera ms la ceguera, sino que
es una sola discapacidad con caractersticas propias.
La sordoceguera puede ser congnita, cuando el
individuo nace sordociego, y es adquirida cuando se
presenta en la niez, en la adolescencia o en la edad
adulta el compromiso del otro rgano de los sentidos
visin o audicin o de ambos sentidos.
Una persona es sordociega cuando posee deficiencias auditivas y visuales, independientemente del grado de cada una y cuya combinacin le causa problemas
para la movilidad, acceso a la informacin, comunicacin, actividades educativas, laborales, de la vida
diaria, comunitarias, etc.
Discapacidad intelectual: retraso

mental
El retraso mental es una discapacidad que se caracteriza por limitaciones significativas tanto en el
381
funcionamiento intelectual como en conducta adaptativa, expresada en habilidades adaptativas conceptuales, sociales y prcticas. Esta discapacidad se
origina con anterioridad a los 18 aos.
Discapacidad psquica
Abarca una serie de trastornos mentales previsiblemente permanentes que afectan su adaptacin al medio que los rodea, su pensamiento, su conducta, sus
sentimientos.
Un ejemplo de esta discapacidad es la esquizofrenia.
Discapacidad por trastornos

del lenguaje, voz y habla
Un trastorno del habla y lenguaje se refiere a los
problemas de la comunicacin u otras reas relacionadas, tales como las funciones motoras orales.
Estos trastornos varan desde simples sustituciones
de sonido hasta la inhabilidad de comprender o utilizar
el lenguaje o mecanismo motor-oral para el habla y la
alimentacin.
Entre las causas se incluyen: prdida auditiva, trastornos neurolgicos, lesin cerebral, retraso mental,
abuso de drogas, malformaciones genticas, abuso o
mal uso vocal, etc.
Abarca entre otras:
Retardo del desarrollo del lenguaje.
Afasias, disfasias: prdida total o parcial del lenguaje adquirido, como secuela de enfermedades
neurolgicas Ej. demencia, traumatismos craneoenceflicos, etc.
Disartrias: trastornos de pronunciacin como secuela de alteraciones neurolgicas Ej. accidentes cerebro vasculares y parlisis cerebral.
Dislalias: trastornos de pronunciacin.
Tartamudez: trastorno del ritmo y la fluidez verbal.
Disfonas: ronqueras.
Laringectomas: extirpacin de la laringe.
Discapacidades viscerales
Estas discapacidades son causadas por daos o fallos de rganos vitales para del organismo tales como
pulmones, corazn e hgado, que cuando estn en etapas avanzadas provocan graves limitaciones para realizar las actividades de la vida diaria. Ejemplos de estas
discapacidades son la insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, etc.
382
Discapacidad del desarrollo

Se define como una discapacidad que se origina antes
de los 18 aos de edad, contina o se espera que contine indefinidamente, y constituye un impedimento
sustancial para esa persona.
Un impedimento sustancial quiere decir una condicin la cual resulta en un mayor impedimento para el
funcionamiento cognitivo y/o social, y representa una
condicin de impedimento suficiente para requerir
planeacin interdisciplinaria y coordinacin de servicios especiales y genricos para ayudar a la persona a
lograr su mximo potencial posible.
Se incluye en esta definicin de discapacidades del
desarrollo condiciones tales como retraso mental, parlisis cerebral, epilepsia y autismo. Tambin contempla las condiciones que incapacitan, que se han
encontrado y estn relacionadas con el retraso mental
o que requieren tratamiento similar al que las personas
con retraso mental precisan.
Esta definicin de discapacidad del desarrollo no
incluye otras condiciones de impedimento que son solo
fsicas, de aprendizaje o de naturaleza psiquitrica. A
continuacin est una lista con descripciones de condiciones que son elegibles:
Retraso mental (ver discapacidad intelectual).
Parlisis cerebral. Es un trastorno del tono, postura y el movimiento como causa de una lesin o anomala del desarrollo del cerebro inmaduro.
Este conjunto de desrdenes cerebrales que afecta
al movimiento y la coordinacin muscular, es causada por dao a una o ms reas especficas del cerebro, casi siempre durante el desarrollo fetal, pero
tambin puede producirse antes del nacimiento, durante este, o poco despus, as como en la infancia.
Es un trastorno que no se agrava con el paso del
tiempo y aunque es de predominio motor, pueden
coexistir otros trastornos asociados que inciden sobre la conducta de personas con parlisis cerebral, como son los de tipo sensorial, perceptivo y
psicolgico, aunque no tiene por qu suponer una
afectacin al nivel cognitivo.
Cuando se aplica educacin y terapia de apoyo se
puede ayudar a las personas con parlisis cerebral
para que puedan conducir vidas productivas.
Autismo. Es una discapacidad severa y crnica del
desarrollo, que aparece, por lo comn, durante los
tres primeros aos de vida. Ocurre aproximadamente
en 15 de cada 10 000 nacimientos y es cuatro veces
ms comn en nios que en nias. Se encuentra en
todo tipo de razas, etnias y clases sociales en el

mundo. No se conoce ningn factor en el entorno
psicolgico del nio como causa directa del autismo.
Se define por la trada de dficit en reciprocidad
social, comunicacin y conductas o intereses repetitivos cada uno de los cuales puede ocurrir en diferentes niveles de gravedad. Pueden observarse
manifestaciones incompletas de este trastorno en
personas con dficits sociales y de comunicacin,
pero sin conducta repetitiva. Estos dficits pueden
causar una alteracin significativa a lo largo de la
vida, aunque no cumplan estrictamente los tres dominios de definicin del autismo.
Otras condiciones relacionadas con retraso mental. En esta categora estn incluidas otras afecciones vinculadas con esta discapacidad o que requieren
un tratamiento similar al que las personas con esa
afeccin precisan, pero no incluye otras condiciones de discapacidades que son solo fsicas en naturaleza. Ejemplos son: neurofibromatosis, esclerosis
tuberosa y otras.
Discapacidades mltiples
o plurideficiencias
Se considera la plurideficiencia como la combinacin de varios dficit: psquicos, sensoriales y motores.
En general, se aplica a personas con dos deficiencias
o ms: una de tipo mental y otra fsica o sensorial.
Otras discapacidades
(desfiguraciones corporales graves)
Es importante tener en cuenta que las consecuencias de la discapacidad dependen de la forma y profundidad con que alteran la adaptacin del individuo al
medio. La discapacidad puede ser definitiva o recuperable en tanto es susceptible de mejorar en ciertos
aspectos o en fin, compensable mediante el uso de
prtesis u otros recursos.
Por ello, es primordial analizar el grado de la discapacidad leve, moderada, severa o muy severa, en
relacin cuantitativa con la disminucin o alteracin
funcional, su evolutividad progresiva, estacionaria o
regresiva y si es congnita o adquirida, puesto que
las consecuencias en uno u otro caso han de ser diferentes, como lo sern tambin las reacciones psicolgicas del individuo y su entorno familiar.
Determinacin del grado

de discapacidad
En primer lugar, la discapacidad ha de ser originada
por deficiencias permanentes, debe haber un diagnstico previo y un tratamiento.
La base es la severidad de las consecuencias de la
enfermedad y su efecto sobre la capacidad para llevar
a cabo las actividades de la vida diaria, tanto bsicas
(AVD), como instrumentadas (AIVD).
La mayor parte de las personas disfrutan de una
salud que les permite vivir de manera independiente y
llevar a cabo mltiples tareas y actividades sin necesitar de nadie hasta edades muy avanzadas. Sin embargo, no siempre es igual ya que algunas, como las que
presentan algn tipo de discapacidad, necesitan la ayuda de otras personas para su desenvolvimiento diario.
Puede decirse que alguien es dependiente cuando
presenta una prdida ms o menos importante de su
autonoma funcional y necesita de la ayuda de otras
personas para poder desenvolverse en su vida diaria.
Normalmente, las causas de la dependencia son mltiples y varan bastante de un individuo a otro.
Dificultades de las personas

con discapacidad
Impacto de la discapacidad
Desempleo o subempleo.
Incremento de la demanda de los servicios de salud.
Incremento de la demanda de la seguridad social.
Ingresos en instituciones sociales.
Restriccin en la participacin de actividades de
carcter social.
Dependencia.
Abandono.
Maltratos.
Afectacin en la familia.
Sobreproteccin familiar.
Ms vulnerabilidad.
Pobreza/marginalidad.
Morbilidad/mortalidad.
383
Presencia de varias discapacidades.

Movilidad.
Enfermedades asociadas.
Enfermedad que ocasion la discapacidad.
Nivel de independencia alcanzado.
Capacidad econmica.
Disponibilidad de atencin mdica.
Grado de proteccin o apoyo familiar.
Existencia de barreras.
Condiciones de la vivienda.
Complicaciones
Accidentes de tipo domstico, del trnsito, del tra-
bajo, u otros.
Infecciones, fundamentalmente urinarias, respira
torias y de la piel.
Escaras.
Osteoporosis.
Litiasis renal.
Atrofia muscular.
Constipacin.
Depresin.
Aislamiento.
Tratamiento de personas
con discapacidad
Las dificultades con la comunicacin tambin significan trastornos para establecer relaciones teraputicas, dado que las ltimas dependen mucho de la
primera. El profesional debe trabajar para comunicar
claramente y debe utilizar de alguna forma otros canales sensoriales para transmitir significados teraputicos.
Consejos tiles para el trato

adecuado de personas
con discapacidad
Persona en silla de ruedas
No empujar o girar la silla sin comunicrselo pre-
Complicaciones o problemas de salud

asociados
Dependen de varios factores tales como:
Tipo y gravedad de la discapacidad.
viamente.
Ofrecer nuestra colaboracin, preguntando cmo
debemos prestarla.
No levantar la silla por el apoyabrazos.
Estimular la iniciativa de la persona discapacitada
en sus actividades de la vida diaria.
384
No olvidar que el ocupante de la silla de ruedas se
puede sentir afectado si se lleva a cabo una conversacin fuera de su campo visual, por tanto, se debe
evitar que tenga que torcerse para poder ver a los
que conversan.
Ser cordiales y espontneos al establecer relaciones con ellos.
Verificar la posicin de las piernas y los brazos del
ocupante, ya que puede no tener sensibilidad en sus
extremidades y no darse cuenta que puede lesionarse.
Fijarse en las ropas y frazadas para no atraparlas
en las ruedas.
Recordar que si la persona tiene dificultad para expresarse, generalmente puede entender su pregunta, hay que tratar de comprender su respuesta, pues
no es su mente la que est inmovilizada.
Personas que caminan despacio

y/o que utilizan muletas
Sordas
Hablar despacio para que la persona sorda pueda
hacer lectura labial.

No exagerar los movimientos labiales pues dificulta
la lectura.
Mirar a la persona a los ojos.
No repetir una y otra vez el mismo discurso. Pue-
de ser que una palabra sea desconocida para la

persona sorda.
Si se advierte que la persona sorda no nos comprende o tiene dificultades, modifiquemos la construccin del mensaje.
Dejar que fluya naturalmente nuestro lenguaje
gestual.
Persona con dificultades

en la comunicacin
No gritarle, hablar ms lentamente.
Dar tiempo para que encuentre la forma de comu-
nicarse.
Ajustar el paso al suyo.
Evitar posibles empujones.
Ayudar si tiene que transportar objetos o paquetes.
No separarlo de sus muletas.
No tratarlo como a un nio, mantener un tipo de
conversacin natural y apropiada para un adulto.

Simplificar el lenguaje a travs del uso de oraciones
Persona hipoacsica o sorda hipoacsica
Si no existe deficiencia visual, se puede utilizar el
contacto ocular y el tacto para llamar la atencin de

la persona antes de hablar.
Muchas veces es til disminuir el tono de su voz; la
prdida auditiva en la edad avanzada afecta a los
sonidos vocales ms altos. No suele ser de ayuda
hablar cada vez ms alto.
Utilizar palabras clave para empezar un tema en
lugar de frases largas y complejas; cuando haya
que repetirlas, emplear diferentes palabras y cambiar la frase en lugar de utilizar las mismas palabras
una y otra vez. Aumentar la comunicacin con seales no verbales como expresiones faciales, lenguaje corporal y gestos.
Muchas personas ancianas tienen mejor audicin en
un odo que en otro, se le debe hablar del lado del
odo que mejor oye.
Evitar gestos exagerados. La pantomima no es una
expresin natural.
cortas y sin complicaciones, se pueden usar palabras clave para aclarar el significado del mensaje
segn sea necesario.
Solicitar que repita el mensaje, si no lo entiende, y
decirle que no le entendi.
Chequear lo que le dijeron por medio de la repeticin.
Minimizar al mximo las distracciones, como por
ejemplo, el ruido de una radio, siempre que sea
posible.
Estimular cualquier tipo de comunicacin, ya sea
hablada, gestual, sealando o dibujando.
Evitar corregir el habla del individuo.
Dedicar al discapacitado todo el tiempo que necesite para conversar.
Algunas de estas personas pueden comunicarse

mejor a travs de la escritura.
Persona con poca visin o ciega

Poca visin
Utilizar ropas de colores brillantes. La mayora
de las personas con deficiencia visual pueden ver
385
algo y los colores brillantes pueden permitir seguir

el rastro del interlocutor y ayudarle a encontrar el
rostro cuando estn hablando.
No sentarse con la espalda contra una ventana u
otra luz brillante mientras se habla con la persona
con baja visin. Si la luz viene desde atrs, su rostro
aparecer oscuro y cualquier seal de comunicacin podra posiblemente perderse. Si es posible se
le debe hablar de frente a la luz.
Evitar todo lo que podra distorsionar u ocultar sus
caractersticas faciales como mascar chicle, cabello suelto, o una mano delante de la boca. Es importante mantener el rostro visible para aumentar al
mximo las seales de comunicacin. Sentarse cerca
durante la entrevista para aumentar ms su comunicacin.
Utilizar el tacto apropiadamente para mantener
la atencin del paciente. El tacto leve sobre una mano
o el brazo puede sealar a un anciano que ignore
otras distracciones y se concentre en usted.
No dejar puertas o ventanas semiabiertas, deben
Ciegos
Personas con dificultades

de comprensin
No utilizar frases ambivalentes por ejemplo: Quin
soy? A ver si me conoces? A qu no te acuerdas de m?

Presentarse por su nombre o rol.
No emitir mensajes gestuales a terceros en presencia de personas ciegas.
Hablar con el tono de voz habitual.
No dar indicaciones a travs de gestos o seales.
Ser espontneo en el lenguaje.
No existen palabras tab. Tambin las personas ciegas usan expresiones como nos vemos, mira,
etc. De ser necesario se deben incluir en el mensaje vocablos tales como mirar, ver, observar, etc.
Al darle la mano, comunqueselo.
Nunca utilizar a terceros para dirigirse al discapacitado.
Al caminar ofrzcale el brazo como apoyo. La persona rehabilitada sabr seguir sus movimientos.
No ser el portavoz de la persona ciega.
Para pasar por lugares estrechos echar hacia atrs
el brazo con el que tiene contacto y aminorar el paso
cuando lo considere necesario.
No dejar mobiliario u obstculos en el paso.
Para entregar un objeto puede ponerlo en contacto
con las manos del ciego o hacerlo sonar en el lugar
donde lo deposita.
estar totalmente abiertas o cerradas.

Al llegar a un nuevo lugar hay que comunicarle pun-
tos de referencia tales como tipo de suelo, amplitud,

aberturas, ubicacin espacial, etc., con el objeto de
que la persona ciega pueda ubicarse rpidamente
en el nuevo hbitat.
Al mostrarle un objeto guiar los primeros momentos
de su manipulacin, advertirle si se trata de una pieza frgil.
Tener siempre presente que los ojos de la persona
ciega son sus manos.
En los baos, acompaarlo e informarle con naturalidad de la posicin e higiene de los distintos elementos.
Para ayudarla a subir a un omnibus colocarle la mano
libre en el pasamano. La persona ciega subir sola
con la ayuda de su bastn.
Para ayudarla a subir a un automvil colocar su mano
en la apertura de la puerta.
Ser naturales y sencillos en la manera de hablar a la
persona con dificultades en la comprensin.

Responder sus preguntas, y asegurarse de que ha
comprendido.
Salvo para cuestiones intelectuales, tratarle de acuerdo con su edad cronolgica.
Limitar la ayuda a lo necesario, y procurar que
se desenvuelva sola en el resto de las actividades.
Facilitar su relacin con otras personas.
Personas con alteraciones

del comportamiento
Ser discretos en el contacto con personas afectadas
de discapacidades para las relaciones personales.

Evitar situaciones que puedan generar violencia,
como discusiones o crticas.
Tratar de comprender su situacin, y facilitarle siempre su participacin en todas las actividades.
Personas con otras discapacidades

Existen otras discapacidades, algunas de ellas ms
difciles de observar, como pueden ser las relacionadas
386
con la ingestin de determinados alimentos dietas especiales, o reacciones alrgicas ante la exposicin al
aire, al sol o al contacto con algn tipo de material, etc.
En la relacin con estas personas, como para el
resto de las mencionadas, tenemos que preguntarles
cmo desean ser tratadas.
Tcnicas para mejorar

la comunicacin
Refuerzo positivo. Estimular verbalmente a diario
las conductas positivas de la persona, esto permitir

aumentar la frecuencia de dichas conductas. El reconocimiento verbal se debe acompaar de expresiones de afecto como sonrerle, acariciarlo, tomarle
las manos, etc.
Refuerzo negativo. Da ms resultado estimular lo
positivo que criticar y sealar las conductas inadecuadas. Se recomienda ignorar las conductas negativas como puede ser la agresividad, los gritos, la
demanda excesiva de atencin, etc. Deben eliminarse las reprimendas y comentarios crticos.
Empata. Consiste en ponerse en el lugar de la persona con discapacidad y pensar cmo nos sentiramos nosotros. Es comprender la situacin del
discapacitado y justificar su modo de actuar.
Actitud positiva. Por muy dependiente que se encuentre la persona con discapacidad, siempre se
puede hacer algo para mejorar su situacin. Es posible la mejora en algn sentido, se debe tener un
pensamiento positivo aunque sin falsas expectativas con respecto al futuro del paciente.
Escucha activa. Or no es escuchar. Es necesario
sentarse frente a la persona con discapacidad y escuchar con atencin lo que quiere decir, mirarle a
los ojos, sonreirle, tomarle las manos. Con frecuencia se trata de consolar al paciente; sin antes saber lo que realmente piensa o siente.
Interpretacin de las quejas. La persona dependiente a menudo manifiesta inseguridad y lo expresa a partir de quejas constantes. En vez de molestarse
y requerir al paciente; se debe tratar de comprender
el porqu de las quejas que generalmente expresan
una inconformidad e insatisfaccin con su vida actual. Es importante brindar toda la atencin necesaria en esos momentos para aliviar su angustia.
Estas tcnicas deben aplicarse en cualquier momento

del da y mientras se realiza cualquier tipo de actividad
con el paciente como puede ser el aseo, la alimentacin, la administracin de los medicamentos, etc. Dedicar tiempo a estas tcnicas redundar en un cuidado
ms fcil, con ms calidad y, en ltima instancia, en el
mayor bienestar de la persona con discapacidad.
Poltica actual para la atencin

a discapacitados
En Cuba, el Plan de Accin Nacional para la Atencin a las Personas con Discapacidad posee las caractersticas siguientes:
Es un plan integral que contempla tanto las tareas
que ya se encuentran en marcha como las que se
irn desarrollando, con prioridad a las que son de
necesidad ms inmediata en el campo de la salud,
educacin, empleo, seguridad y asistencia social. Se
incorporan adems, elementos de investigacin, informacin e intercambio cientificotcnico.
El propsito que inspira el Plan de Accin Nacional
es mantener la promocin de medidas eficaces para
la prevencin de la discapacidad y la realizacin de
los objetivos de igualdad y de plena participacin en la vida social y el desarrollo de las personas
con discapacidad. Esto significa la voluntad de favorecer al mximo posible, las condiciones que faciliten a las personas discapacitadas oportunidades
iguales a las de toda la poblacin y una participacin equitativa en el mejoramiento de la calidad de
vida resultante del desarrollo social y econmico.
Las acciones que se enmarcan en este plan estn
inspiradas en los principios de universalidad, normalizacin y democratizacin:
Universalidad: garantiza que los recursos de que
dispone el pas estn a disposicin de toda la poblacin y sean distribuidos de manera equitativa
conforme con la poltica de desarrollo econmico
y social que preconiza el Estado.
Normalizacin: responde al derecho que tienen las
personas discapacitadas de vivir de acuerdo con
las pautas y condiciones comnmente aceptadas
en que se desenvuelve la vida de cualquier otra
persona de su edad, y que los servicios que se le
presten impliquen el mnimo gradoposible de limitacin, instruccin o marginacin de esas condiciones de vida.
Democratizacin: garantiza el derecho de todos
los ciudadanos a participar en el desarrollo econ-
mico, poltico y social del pas en un plano de igualdad.

Corresponde al Ministerio de Trabajo y Seguridad
Social la direccin y control del Plan de Accin
Nacional.
Para el logro de este propsito, en nuestro pas se
cre un Grupo de Trabajo multisectorial denominado Consejo Nacional para la Atencin a las Personas con Discapacidad (CONAPED).
Est integrado por Ministerio de Educacin, Ministerio de Salud Pblica, Ministerio de la Industria
Ligera, Ministerio de Cultura, Instituto Nacional de
Deportes, Educacin Fsica y Recreacin, Ministerio
de Transporte, Ministerio de la Construccin, Instituto Cubano de Radio y Televisin, Ministerio de
Justicia, Ministerio de la Industria Sidero Mecnica y
la Electrnica, Ministerio de Comunicaciones y la
Informtica, Ministerio de Comercio Interior, las
Asociaciones de Personas Discapacitadas, la Central de Trabajadores de Cuba, y especialistas de
las organizaciones polticas y de masas existentes
en el pas.
Minusvala
minusvala es una situacin desventajosa para un
individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o discapacidad, que limita o impide el desempeo
de un rol que es normal en su caso, en funcin de la
edad, el sexo, y los factores sociales y culturales.
Caractersticas. La minusvala se relaciona con el
valor atribuido a la situacin o experiencia de un individuo, cuando se aparta de la norma. Se caracteriza por
la discordancia entre el rendimiento o estatus del individuo y las expectativas del individuo mismo o del grupo concreto al que pertenece. La minusvala representa,
pues, la socializacin de una deficiencia o discapacidad,
y como tal refleja las consecuencias culturales, sociales, econmicas y ambientales que para el individuo se derivan de la presencia de la deficiencia y
discapacidad.
La desventaja surge del fracaso o incapacidad para
satisfacer las expectativas o normas del universo del
individuo. As pues, la minusvala sobreviene cuando
se produce un entorpecimiento en la capacidad de
mantener lo que podra designarse como roles de supervivencia.
387
Integracin de conceptos
Una representacin grfica (Fig. 41.3) puede dar la
impresin de que hay una progresin lineal sencilla a lo
largo de toda la secuencia; la situacin en la realidad
es ms compleja.
Enfermedad
o
trastorno
Deficiencias
(exteriorizada)
Discapacidad
(objetivizada)
Minusvala
(socializada)
Fig. 41.3. Integracin de conceptos.
En primer lugar, una minusvala puede ser consecuencia de una deficiencia sin que medie un estado de
discapacidad. Por ejemplo: una desfiguracin del rostro puede dar lugar a problemas relacionados con las
normas habituales del trabajo social y constituir un inconveniente real, aparte del complejo que puede sentir
el propio individuo desfigurado. En este ejemplo es difcil identificar una discapacidad que pueda ubicarse
entre la desfiguracin y la minusvala. Igualmente, un
nio que padezca un sndrome de malabsorcin deficiencia al nivel de rgano puede que no experimente
ningn tipo de restriccin en su actividad; sin embargo, pudiera experimentar alguna desventaja por no
seguir un rgimen de comida normal.
Hay personas que con una ligera discapacidad, pueden tener una mayor desventaja social que otra persona con una discapacidad ms grave, debido a que esta
ltima recibe mayor auxilio de la familia y de otras
redes de apoyo.
Tampoco la deficiencia siempre conduce a limitacin de las actividades: ejemplo, un nio nace con ausencia de un dedo; esta malformacin de estructura no
interfiere con las funciones de la mano del nio, entonces aqu no hay discapacidad. La ausencia de ua en
el dedo no es apreciable. De esta manera no hay
restriccin desventajas en la participacin en actividades tales como jugar con otros nios sin sentirse
excluido.
En las estrategias de intervencin es importante tener en cuenta los factores contextuales a travs de los
cuales el proceso de discapacidad tiene lugar (Fig. 41.4).
Estos incluyen factores que interactan con el discapacitado, y determinan el nivel y la extensin de la participacin de las personas en su entorno. Estos factores
pueden ser agrupados en ambientales o personales.
Los primeros son extrnsecos al individuo: actitud de la
388
Salud, autonoma y riesgo
Enfermedades
o daos
Prevencin primaria
Deficiencias
Discapacidad
Rehabilitacin
Minusvala
Equiparacin de oportunidades
Fuente: Sistema Conceptual y Terminolgico (Casado, 1990, p 122).
Fig. 41.4. Esquema de estrategias de intervencin.
sociedad, caractersticas arquitectnicas, sistema legal, etc. Los segundos tambin tienen un impacto en
cuanto a cmo la discapacidad es experimentada; estos incluyen gnero, edad, otras condiciones de salud,
bienestar, estilos de vida, hbitos, antecedentes sociales, educacin, profesin, y patrones de conductas,
entre otros.
En la medida en que se logren modificar estos factores se estar en condiciones de alcanzar un entorno
ms amigable para las personas con discapacidades,
para facilitar su integracin social y evitar as los estados de minusvala.
Programa de la revolucin
para la atencin a la discapacidad
Surge a instancia de la mxima direccin del pas, a
partir de una investigacin realizada a escala nacional
que abarc la visita a todas las personas con las principales discapacidades.
Tiene un carcter cientfico investigativo, social
y humanista. Da prioridad a la solucin de los problemas de este grupo poblacional.
Rehabilitacin
El desarrollo de la ciencia y la tecnologa ha ensanchado el horizonte de la medicina y ms all de los
aspectos preventivos y curativos, la responsabilidad
del mdico general integral con el paciente no puede
terminar a las puertas del hospital. El concepto de rehabilitacin ha surgido de una nueva tendencia.
Solo desarrollando al mximo todo lo que queda en

sus capacidades fsicas, mentales y vocacionales, podemos realizar la insercin del paciente a la sociedad,
lo cual constituye el propsito de la rehabilitacin.
Es un proceso complejo que resulta de la aplicacin
integrada de muchos procedimientos, para lograr que
el individuo recupere su estado funcional ptimo, tanto
en el hogar como en la comunidad, en la medida en
que lo permita la utilizacin apropiada de todas sus
posibilidades residuales.
En nuestro pas, se aspira a que el proceso rehabilitador del paciente se realice de forma continua e ininterrumpida, a travs de los distintos niveles de atencin.
Es, precisamente, en la comunidad donde pueden influir sobre este proceso los mdicos de familia, en estrecha interrelacin con el grupo bsico de trabajo,
incluido el mdico fisiatra que atiende la rehabilitacin
de base comunitaria, con vistas a mejorar la calidad de
vida de las personas con discapacidad.
Los factores que pueden influir sobre la calidad de
vida y sobre los que se debe trabajar son los siguientes:
Alimentacin, alojamiento, vestuario y seguridad
personal.
Redes de apoyo de la comunidad.
Supervivencia de los rganos esenciales.
Conciencia-conocimiento.
Comodidad versus dolor.
Sensacin de autoestima.
Placer y satisfaccin.
Orientacin en el espacio:
Tctil.
Visual.
Auditivo.
Percepcin sensorial.
Movilidad:
Deambulacin.
Transporte.
Habilidad para manipularse.
Postura.
Actividades de la vida diaria.
Capacidad de comunicacin:
Escritura.
Lectura.
Oral.
Interaccin social.
Capacidad y desempeo vocacional.
Aspiracin de logros personales y continuidad.
Como podemos apreciar, la rehabilitacin abarca,
prcticamente, todas las enfermedades, aunque la
tendencia en la poblacin es considerar que solo los

grandes invlidos son tributarios de rehabilitacin, ya
que la hemipleja, cuadripleja, parapleja y las parlisis
cerebrales en los nios, son muchas veces las ms
limitantes para el desempeo del paciente en el mbito
hogareo y social.
Es en el contexto de la atencin primaria de salud y
de la comunidad, donde, con aplicacin de procedimientos sencillos y una adecuada orientacin al paciente y
su familia, se facilita el proceso rehabilitador y la prevencin de complicaciones que pueden empeorar la
discapacidad.
Las complicaciones son las siguientes:
1. Limitaciones articulares por falta de movilizacin. Proceso sencillo y fcil de orientar la prevencin al paciente y a la familia.
2. Deformaciones articulares. Se originan por un
incorrecto tratamiento postural, al no mantener, durante los distintos decbitos, las articulaciones alineadas, por ejemplo: el equinismo del pie, al no
orientarlo durante la noche; debe mantener el tobillo a 90, bien sea con calzado alto, frulas o
sencillamente apoyado contra la cama.
3. lceras por presin llamadas escaras son solo
una fase de la lcera por presin. Se originan por
el apoyo de forma continua sobre prominencias
seas, en un paciente con trastornos de la sensibilidad. Se previenen con una adecuada higiene,
adems, cambios de postura en la cama o el silln
cada 2 h como mximo. En el caso de pacientes
de larga evolucin, que acostumbran a deambular
en sillas de ruedas, deben realizar elevaciones sobre los brazos cada 15 min. Se debe tener presente que la medida de no apoyarse sobre la zona
debe extremarse una vez establecida la lesin, e
iniciar curas locales con antispticos en solucin
acuosa Ej. hibitane al 1 x 2 000 ms oclusin
del rea.
4. Sepsis urinaria. Se previenen con ingestin adecuada de lquidos 2 a 3 L diarios; uso de antispticos urinarios nocturnos; cambio frecuente de
la sonda vesical mximo 10 das y adecuada
reeducacin vesical, en caso de una lesin medular,
asesorado por urologa.
5. Sepsis respiratoria. Se debe evitar el encamamiento prolongado; prevenir la broncoaspiracin;
entrenar la respiracin diafragmtica: ensear al
paciente a respirar por la nariz, elevando el abdomen y a espirar por la boca, deprimiendo al mximo el abdomen; tambin puede ensersele a inflar globos y a movilizar las secreciones, con
espiraciones forzadas intensas.
389
Debe, adems, prevenirse la anemia o hipoalbuminemia, que favorecen la aparicin de complicaciones de todo tipo, con una dieta balanceada.
Estas medidas sencillas, que pueden ser orientadas
por el mdico de familia, contribuyen a mejorar la calidad de vida de estos pacientes y a mantener el estado de salud de la poblacin.
Modalidades de la atencin
en rehabilitacin
Se plantean tres modalidades:
1. Rehabilitacin basada en las instituciones.
2. Rehabilitacin institucional con extensin a la comunidad.
3. Rehabilitacin basada en la comunidad (RBC).
La rehabilitacin es el proceso global y permanente, de duracin limitada y con objetivos definidos, encaminado a permitir que una persona con deficiencias
alcance un nivel fsico, mental y social ptimos, para
proporcionarle as los medios que posibiliten llevar en
forma independiente y libre su propia vida. Puede comprender medidas dirigidas a compensar la prdida de
una funcin o una limitacin funcional y otras medidas
destinadas a facilitar ajustes o reajustes sociales.
Rehabilitacin funcional. La rehabilitacin funcional deber contemplar un conjunto de tratamientos y
sistemas especializados de rehabilitacin dirigidos a
reducir las consecuencias de la lesin o enfermedad, y
restablecer las condiciones fsicas y mentales de la
persona, entre los que se incluyen el uso y adaptacin
de ayudas tcnicas personales y la ciruga reconstructiva. En funcin de la naturaleza y del grado de la
deficiencia, los tratamientos rehabilitadores debern,
tambin, comprender apoyo psicopedaggico para la
adaptacin a la situacin de discapacidades, que permita a la persona llegar a ser tan autnoma como sea
posible.
La rehabilitacin funcional como combinacin
interdisciplinaria de tcnicas susceptibles de mejorar
el pronstico funcional de las afectaciones invalidantes,
debe comprender medidas de rehabilitacin motriz, con
vistas a la recuperacin de las funciones motoras afectadas, al fortalecimiento de las estructuras musculoesquelticas intactas, a la rehabilitacin del habla, de la
visin y de la audicin, y a la rehabilitacin de las funciones psicolgicas. La rehabilitacin funcional es,
fundamentalmente, una intervencin centrada en la deficiencia de la persona y su criterio de xito en la mejora del balance funcional global.
390
Rehabilitacin profesional. Es aquella parte del

proceso continuo y permanente de aceptacin y readaptacin, que comprende el suministro de medios,
en especial orientacin profesional y colocacin selectiva, para permitir que el individuo con gran discapacidad
obtenga y conserve un empleo adecuado y progrese a
l, y se promueva as la integracin o reintegracin de
las personas en la sociedad.
Este proceso debe iniciarse en etapas tempranas,
realizarse de forma continua y ser conducido por un
equipo multidisciplinario. Desde el inicio, se debe hacer una correcta evaluacin del problema para as poder dar una adecuada orientacin, luego se debe formar
profesionalmente a la persona y despus ubicarla de
manera selectiva, segn sus condiciones, el medio y la
formacin profesional; en algunos casos, es necesaria
la capacitacin en una nueva rea, a fin de lograr una
rehabilitacin satisfactoria.
Rehabilitacin basada en la comunidad. Este enfoque abarca toda situacin en la que los recursos de
rehabilitacin estn disponibles dentro de la comunidad, para aprovechar, y potenciar los recursos humanos y materiales de esta, entre los que se encuentran
las personas con discapacidad, sus familias y todos los
miembros de la comunidad, y se incluyen los movimientos asociativos Asociacin de Ciegos, Sordos e
Hipoacsicos, y Limitados Fsicos y Motores.
El objetivo primordial es disminuir el impacto de la
limitacin, por medio de la ampliacin de coberturas y
la integracin de las personas con discapacidad.
Las acciones de rehabilitacin alcanzan todas las
reas de intervencin en salud, desde las ms simples
hasta las ms complejas; tales acciones contemplan la
deteccin precoz de la enfermedad, la limitacin, y el
nivel de potencialidad funcional, intelectual y laboral
para la bsqueda de soluciones adecuadas que apoyen
el desarrollo del individuo.
Est comprobado que del 80 al 85 % de las personas que necesitan rehabilitacin se logra en el contexto comunitario, pues esta modalidad puede beneficiarse
con la aplicacin de tcnicas simplificadas, de ah la
importancia de desarrollarla en todas sus posibilidades.
Un pilar fundamental para el desarrollo de la RBC
es la dispensarizacin del mdico de familia, pues
constituye una fuente de informacin, y conocimiento
sobre las limitaciones y actividades que pueden desarrollar las personas con discapacidad y dems factores
que intervienen en este proceso familia, ONG, medio
ambiente fsico y natural, y asociaciones de discapacitados, entre otras.
Anexo. Trminos relativos

a la discapacidad
Actividad. Es la realizacin de una tarea o accin
por una persona (OMS, 2001).
Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD).
Son todas las actividades funcionales esenciales para
el autocuidado. Casi todos los instrumentos de valoracin de las ABVD incluyen una combinacin de las
cinco actividades bsicas relacionadas con el autocuidado:
vestirse, baarse o ducharse, asearse, andar y alimentarse. La mayora de ellos incluyen tambin la continencia de esfnteres.
Actividades instrumentales de la vida diaria
(AIVD). Son ms complejas que las ABVD y hacen
referencia a actividades necesarias para adaptarse con
independencia al medio en el que se vive habitualmente: usar el telfono, el transporte, manejar el dinero o la
medicacin, realizar las tareas de las casa, etc.
Ayuda tcnica para personas con discapacidad.
Es cualquier producto, instrumento, equipo o sistema
tcnico usado por una persona con discapacidad, fabricado especialmente o disponible en el mercado para
prevenir, compensar, mitigar o neutralizar la deficiencia, discapacidad o minusvala.
Nota: las ayudas tcnicas son nombradas frecuentemente como dispositivos de asistencia o tecnologa de apoyo.
Autonoma. Capacidad de los ancianos para realizar
las tareas de la vida diaria y para vivir en su entorno o
medio familiar sin ayuda. Sinnimo de independencia.
Deficiencia. En la Clasificacin Internacional del
Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud se
define deficiencias como los problemas en las funciones o estructuras corporales tales como una desviacin significativa o una prdida.
Esta definicin sustituye la recogida en la anterior
Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas, de la OMS: dentro de la experiencia de la salud una deficiencia es toda prdida o
anormalidad de una estructura o funcin psicolgica,
fisiolgica o anatmica (OMS, 2001).
Deficiencias del rgano de la audicin. Las deficiencias de este rgano no solo hacen referencia al
odo, sino tambin a las estructuras y funciones asociadas a l. La subclase ms importante de las deficien-
cias del rgano de la audicin est integrada por las

deficiencias relacionadas con la funcin del odo (OMS,
1997).
Deficiencias del rgano de la visin. Estas no
solo hacen referencia al ojo, sino tambin a las estructuras y funciones asociadas a l, incluidos los prpados. La subclase ms importante de las deficiencias
del rgano de la visin se halla integrada por las
deficiencias especficas de la funcin de la visin
(OMS, 1997).
Deficiencias musculoesquelticas. En trminos generales, estas deficiencias se han interpretado como
un reflejo de la disposicin del cuerpo y de sus partes
visibles. Entre los defectos del esqueleto se incluyen
las perturbaciones de origen mecnico y motriz de la
cara, cabeza, cuello, tronco y extremidades, as como
las deficiencias de estas ltimas. Excluye ciertas deficiencias ms notoriamente desfigurantes (OMS, 1997).
Deficiencias viscerales. Entre las deficiencias
viscerales se incluyen las de los rganos internos y de
otras funciones especiales (OMS, 1997).
Dependencia. Necesidad de ayuda de una segunda persona para realizar las actividades de la vida diaria. Segn el IMSERSO: Vivir de la voluntad, proteccin
o ayuda de algo o alguien en su actividad diaria. En
servicios sociales, se entiende como persona dependiente aquella que precisa de la ayuda de otra para
satisfacer sus necesidades bsicas.
Discapacidad. En la nueva Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la
Salud, de la Organizacin Mundial de la Salud, este
trmino engloba las deficiencias, las limitaciones en la
actividad o restricciones en la participacin. As sustituye a la definicin recogida en la anterior CIDDM:
Dentro de la experiencia de la salud, una discapacidad
es toda restriccin o ausencia debida a una deficiencia de la capacidad de realizar una actividad en la
forma o dentro del margen que se considera normal
para un ser humano (OMS, 2002).
Discapacidades de la comunicacin. Hacen referencia a la capacidad del sujeto para generar y emitir mensajes, as como para recibirlos y comprenderlos
(OMS, 1997).
Discapacidades de la conducta. Hacen referencia a la conciencia y capacidad de los sujetos para
conducirse, tanto en las actividades de la vida diaria
como en la relacin con otros, incluida la capacidad de
aprender (OMS, 1997).
Discapacidades de la destreza. Se refieren a la
destreza y habilidad de los movimientos corporales,
391
incluidas las habilidades manipulativas y la capacidad

para regular los mecanismos de control (OMS, 1997).
Discapacidades de la disposicin del cuerpo.
Hacen referencia a la capacidad de un sujeto para
llevar a cabo actividades asociadas con la disposicin
de las partes del cuerpo, y en ellas se incluyen actividades derivadas, tales como la realizacin de tareas
asociadas con el domicilio del sujeto. Excluye la discapacidad de la destreza (OMS, 1997).
Discapacidades de la locomocin. Se refiere a
la capacidad del sujeto para llevar a cabo actividades
caractersticas asociadas con el movimiento de un lugar a otro de s mismo y de los objetos. Excluye: movilidad general y consideracin del grado en que esta
puede restaurarse mediante ayudas codificada bajo
la clasificacin de minusvala, y tambin discapacidades derivadas de una resistencia disminuida (OMS,
1997).
Discapacidades de situacin. Incluye: discapacidades de dependencia y resistencia, discapacidades
ambientales y otras restricciones generalizadas de la
actividad derivadas de razones como delicado estado
de salud del sujeto o propensin a sufrir traumas
(OMS, 1997).
Discapacidades del cuidado personal. Hacen referencia a la capacidad del sujeto para cuidarse en lo
concerniente a las actividades fisiolgicas bsicas,
tales como la excrecin y la alimentacin, el cuidado
propio, la higiene y el vestir (OMS, 1997).
Estructuras corporales. Son las partes anatmicas del cuerpo, tales como los rganos, las extremidades y sus componentes (OMS, 1997).
Evaluacin de la autonoma e independencia evaluacin funcional. Aunque el trmino funcional se
usa por igual para referirse al estado integral todo el
universo del sujeto, en muchos textos aparece como
indicativo de la capacidad para desenvolverse satisfactoriamente en el entorno, sin asistencia de cuidadores
ni accesorios. En este sentido se investiga el rango de
actividades de la vida diaria (AVD) que el paciente
realiza.
Factores ambientales. Constituyen el ambiente
fsico, social y actitudinal en el que las personas viven
y desarrollan sus vidas. Los factores son externos a
los individuos y pueden tener una influencia negativa o
positiva en el desempeo/realizacin del individuo como
miembro de la sociedad, en la capacidad de este o en
sus estructuras y funciones corporales (OMS, 2001).
Factores contextuales. Representan el trasfondo
total tanto de la vida de un individuo como de su estilo
392
de vida. Incluyen los factores ambientales y los factores personales que pueden tener un efecto en la persona con una condicin de salud y sobre la salud y los
estados relacionados con su salud (OMS, 2001).
Factores personales. Constituyen el trasfondo particular de la vida de un individuo y de su estilo de vida.
Estn compuestos por caractersticas de este que no
forman parte de una condicin o estados de salud. Estos factores pueden incluir el sexo, la raza, la edad,
otros estados de salud, la forma fsica, los estilos de
vida, los hbitos, los estilos de enfrentarse a los problemas y tratar de resolverlos, el trasfondo social, la
educacin, la profesin, las experiencias actuales y pasadas sucesos de la vida pasada y sucesos actuales,
los patrones de comportamiento globales y el tipo de
personalidad, los aspectos psicolgicos personales y
otras caractersticas (OMS, 2001).
Fragilidad. Significa una reduccin en la reserva
homeosttica del organismo, que conlleva a una menor
capacidad para adaptarse a las agresiones del medio,
y una mayor susceptibilidad para la enfermedad, las
complicaciones, la discapacidad y la muerte.
Funciones corporales. Son las funciones fisiolgicas de los sistemas corporales incluyendo funciones
psicolgicas (OMS, 2001).
Independencia. Capacidad de los ancianos para
realizar las tareas de la vida diaria y para vivir en su
entorno o medio familiar sin ayuda.
Inmovilidad. Incapacidad de movimiento, que puede ser temporal accidente, hipnosis, etc. o permanente. En la atencin al anciano, se entiende por
inmovilidad la incapacidad para trasladarse de uno a
otro lado, para lo cual necesita de la ayuda de alguien.
Integracin social. Estado que ocurre cuando la
persona con discapacidad desempea los roles que se
esperan de l en los distintos sectores en que est organizada una sociedad: familia, trabajo, educacin, salud, etc.
Los factores que influyen en la integracin son: la
capacidad y el deseo del individuo de ejercer tales roles, su correspondencia con las necesidades y expectativas sociales sobre el desempeo individual y las
oportunidades y barreras que le ofrezca el medio.
Limitaciones en la actividad. Son dificultades que
una persona puede tener en el desempeo/realizacin
de las actividades (OMS, 2001).
Movilidad. Es la capacidad de desplazarse dentro
de un entorno. Comprende diversas funciones: caminar, subir escaleras, levantarse de una silla, etc. Mante-
ner la movilidad supone un requisito indispensable para

llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Por tanto, la imposibilidad de realizarlas conduce a la
discapacidad.
Participacin. Es el acto de involucrarse en una
situacin vital.
Rehabilitacin. Es un proceso orientado hacia una
meta y limitado en el tiempo, encaminado a lograr que
una persona deficiente alcance el ptimo nivel mental,
fsico y social, dotando as a la persona de los instrumentos para modificar su propia vida. Puede comprender medidas destinadas a compensar la prdida de una
funcin o limitacin funcional por ejemplo, mediante
ayudas tcnicas y otras medidas destinadas a facilitar el ajuste o el reajuste social.
La rehabilitacin est constituida por el uso combinado de medidas mdicas, sociales y de aprendizaje
que apuntan a entrenar al individuo hasta el nivel ms
alto posible de actividad funcional.
Rehabilitacin integral. Proceso por el cual la persona con discapacidad logra la mayor compensacin
posible de las desventajas de toda naturaleza que pueda tener como consecuencia de una deficiencia o de
una discapacidad para el desempeo de los roles, que
son propios por su edad, sexo y condiciones socioculturales.
Restricciones en la participacin. Son problemas
que una persona puede experimentar al involucrarse
en situaciones vitales.
Tecnologa de la rehabilitacin. Cualquier tecnologa de la que puedan derivarse los productos, instrumentos, equipamientos o sistemas tcnicos accesibles
a personas con discapacidad y/o mayores ya sean
estos producidos especialmente para ellas o con carcter general para evitar, compensar, mitigar o neutralizar la deficiencia, discapacidad o minusvala y
mejorar la autonoma personal y la calidad de vida.
La salud en forma positiva vendr descrita por las
funciones y estructuras corporales, la actividad y la
participacin. La salud en forma negativa lo ser por
las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las
restricciones en la participacin. Mientras tanto, los
factores ambientales actuarn de forma positiva si su
presencia supone un facilitador para superar la deficiencia, las limitaciones en la actividad o las restricciones en la participacin, y ser negativa en tanto que
suponga una barrera u obstculo que entorpezca o agrave cualquiera de los componentes anteriores.
En la CIF, se utiliza el trmino condicin de salud

para referirse al efecto, debido a las enfermedades o
trastornos, que padece un individuo, y es la llave de
paso entre el funcionamiento y la discapacidad. Debemos diferenciar este concepto del de salud, que, en
la CIF, es el genrico que hace referencia tanto a elementos negativos como positivos.
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Guillermo Barrientos de Llano

Alberto Clavijo Portieles
Introduccin
En el mundo se produjo en las ltimas dcadas todo
un conjunto de transformaciones referentes a la atencin y rehabilitacin de los enfermos mentales de larga
evolucin (Kraut, 1994), que los aleja del manicomio y
los acerca a la comunidad, conocidas bajo el nombre
de Reforma Psiquitrica. Algunas experiencias, como
la italiana (Rotelli, 1995), han sido pioneras en este sentido, mas no la nica (OPS/OMS, 1994; Mrquez,
1995). En Cuba ese proceso comenz en 1959 tras las
profundas transformaciones ocurridas en el Hospital
Psiquitrico de La Habana (Ordaz, 1995) y continu
de inmediato con la extensin de la atencin psiquitrica universal y gratuita a toda la nacin (Barrientos et
al., 1997), donde se han multiplicado los planes de
desinstitucionalizacin del enfermo mental y la rehabilitacin comunitaria de estos pacientes, la cual exhibe
frutos muy halageos (Clavijo et al., 2005).
Hoy da se aplican en nuestro pas planes coordinados de rehabilitacin psiquitrica en los distintos niveles de atencin, desde el hospital especializado, el
Centro Comunitario de Salud Mental (CCSM) y culminando en el consultorio del mdico y enfermera de
familia, el hogar y el centro educacional o de trabajo
de los enfermos.
Niveles y proceso
de rehabilitacin
En la atencin primaria de salud, se conciben tres
niveles de rehabilitacin comunitaria: el domiciliario y
comunitario, la adquisicin de habilidades y el desempeo como ciudadano independiente, socialmente til
(Barrientos y Lomba, 2005).
El proceso se inicia con la valoracin diagnstica
del paciente, sus habilidades remanentes, las posibilidades de adquirir nuevas habilidades y sus necesidades sentidas. El nivel domiciliario y comunitario est
dirigido a la convivencia del paciente con su familia,
sin que constituya una carga emocional para ambos.
El tratamiento de los sntomas primarios productivos,
en el caso de los psicticos de larga evolucin, es prioritario. Una vez eliminados o disminuidos estos, es que
se pasa al proceso rehabilitatorio. Los primeros esfuerzos estn dirigidos a lograr que el paciente sea responsable de su tratamiento y adquiera las habilidades y
hbitos higinicos, de convivencia y urbanismo. De inmediato se pasa al ejercicio de responsabilidades en la
vida cotidiana de la familia, siempre respetando las
caractersticas socioculturales de ello. Una vez alcanzado esto, con aceptacin familiar, se pasa a realizar
actividades fuera del hogar, pero en relacin con la
Rehabilitacin psicosocial en atencin primaria de salud
familia, de modo que su campo de accin se extienda a

los vecinos y al barrio. Lograda la aceptacin por el
vecindario y su participacin en este proceso, se asignarn al paciente nuevas responsabilidades, ya ligadas
al quehacer cotidiano de la comunidad (Rotelli, 1998;
Escrib y Huercas, 2000).
En paralelo con este devenir, o en etapa posterior,
se comienzan a realizar actividades dirigidas a la independencia econmica y social. Es el momento de crear
o recuperar habilidades que faciliten este objetivo. Los
talleres de terapia ocupacional en un centro de salud
en la comunidad, fuera de la institucin hospitalaria,
son un elemento facilitador de esta etapa, pero es posible realizar estas acciones en los propios centros laborales de la comunidad talleres de rehabilitacin
comunitaria (Clavijo et al., 2005). En este caso existe
la ventaja de la necesaria vinculacin de otros sectores en la rehabilitacin del paciente.
La etapa final est dirigida a lograr las oportunidades de poner en prctica las habilidades adquiridas o
recuperadas. Participan en esta fase tanto el paciente,
la familia, el equipo de salud, como los ms diversos
sectores e instituciones de la comunidad. Se pretende
la vinculacin laboral del paciente en un empleo remunerado, donde reciba un salario apropiado por la actividad que realiza. El objetivo fundamental es la reinsercin
social lo ms completa posible, como un ciudadano
socialmente til, capaz de ejercer sus derechos y cumplir sus deberes, por cuanto ha desarrollado capacidades y dejado de ser una carga afectiva y econmica
para su familia y su comunidad.
En su evolucin histrica, la rehabilitacin psicosocial, que en un principio se limitaba a los pacientes con
trastornos ms graves y de carcter crnico, ampla su
campo de accin y hoy incluye a otros trastornos como
la dependencia alcohlica, cuadros de carcter neurtico, adicciones a drogas, retraso mental y otras (Sarraceno, 1998). Es aqu donde surgen los grupos de ayuda
mutua y se desarrollan los de autoayuda, que tambin
se incluyen en los programas rehabilitatorios de los
enfermos ms severos (Colectivo de Autores, 1998).
El papel de las familias y otras personas significativas
para el paciente, es fundamental en las diversas modalidades de esta proyeccin. Hoy incluso se constituyen
organizaciones de pariguales que adquieren un carcter internacional y que, en algunas ocasiones, distorsionan su objetivo principal, que es la reinsercin social
con validismo y autonoma de los pacientes, y deviene
395
una forma sutil de la institucionalizacin, que hace a

los enfermos y a sus familias dependientes de ellas,
entre otros riesgos potenciales que las alejan de los
objetivos de autonoma y autoeficacia, imprescindibles
a una adecuada calidad de vida y al disfrute de salud
mental (Snchez y Barrientos, 2001).
Consideraciones
Cada paciente en rehabilitacin debe contar con un
programa individualizado, acorde con sus caractersticas y particularidades (Fernndez, 2002), en el cual
sus motivaciones, aptitudes residuales y potencialidades, y sus necesidades afectivas, materiales y psicosociales estn contempladas, sus intereses sean tenidos
en cuenta, su autonoma respetada y cuyas familias y
factores significativos de la comunidad estn involucrados. En este sentido, la participacin activa del
propio paciente y de su familia, y el papel del equipo de
la APS, son determinantes.
Barrientos G., J. Rodrguez, I. Castaedo y S. Terry (1997): Temas
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Isabel Louro Bernal
Concepto de familia
Distintas ciencias han abordado el estudio de la familia desde su mbito de inters particular. La filosofa, la sociologa, el derecho y la psicologa, entre otras,
han aportado el significado del mencionado concepto
con diferentes grados de generalidad. Son innumerables las definiciones del concepto familia y cada una
le brinda contribuciones especficas. Estudiosos del
tema elaboran su propia definicin en funcin de sus
intereses investigativos. A continuacin se exponen las
caractersticas ms generales de este concepto, as
como algunas de sus definiciones.
Se define la familia como clula fundamental de la
sociedad, importantsima forma de organizacin de la
vida cotidiana personal, fundada en la unin matrimonial y en los lazos de parentesco; en las relaciones
multilaterales entre el esposo y la esposa, los padres y
sus hijos, los hermanos y las hermanas, y otros parientes que viven juntos y administran en comn la economa domstica.
La vida de la familia se caracteriza por distintos procesos materiales y espirituales.
La familia es una categora histrica. Sus formas y
funciones se condicionan por el carcter de las relaciones de produccin, por las relaciones sociales en su
conjunto, as como por el grado de desarrollo cultural
de la sociedad concreta; a su vez, tambin influye sobre la vida de la sociedad en la medida en que cumple
sus funciones bsicas.
Respecto al origen de la familia, la mayora de los

especialistas consideran que en las etapas iniciales del
rgimen de la comunidad primitiva dominaban las relaciones sexuales desordenadas, a estas las sustituy el
matrimonio en grupo, desplazado ms tarde por el matrimonio sindismico, que al comienzo se convirti en
base de una gran familia-comunidad materna y, luego
de una gran familia-comunidad paterna, en conformidad con el linaje materno matriarcado y el paterno
patriarcado.
El establecimiento de la monogamia surgi acompaado de la esclavizacin de la mujer por el hombre.
La mujer se iba convirtiendo gradualmente en propiedad y esclava de su dueo: el marido. El fin principal
de ella pasa a ser acumulacin de riquezas y su transmisin a los herederos legtimos.
La familia es la institucin bsica de la sociedad, ya
que constituye la unidad de reproduccin y mantenimiento de la especie humana. Para este propsito cumple funciones importantes en el desarrollo biolgico,
psicolgico y social del hombre, y ha asegurado, junto
a otros grupos sociales, la socializacin y educacin
del individuo para su insercin en la vida social, y la
transmisin de valores culturales de generacin en generacin. La sociedad descansa en ella como entidad
llamada a garantizar la vida organizada y armnica del
hombre.
Desde el punto de vista econmico, la familia constituye una unidad de produccin y reproduccin de bienes y valores materiales.
398
A lo largo de la historia de la humanidad, esta entidad ha estado condicionada e influida por las leyes sociales y econmicas, y los patrones culturales de cada
regin, pas y clase social. El modo de produccin
imperante en cada sociedad condiciona la ubicacin
de la familia en la estructura de clase, en funcin de la
insercin en la organizacin del trabajo.
Sin embargo, las funciones de la familia para la sociedad y el individuo tienen un carcter universal y relativamente estable con independencia del tipo de
sociedad, clase y etapa histrica. Se ha planteado que
esta institucin ha sido la ms estable de todas las instituciones de la sociedad, pues ha permanecido, a pesar de las transformaciones sociales y econmicas que
han acaecido a lo largo de la historia de la humanidad.
El tipo de vnculo que se establece en la familia y las
funciones que en ella se cumplen son fenmenos inherentes al gnero humano, en cualquiera de los contextos en los que se presente. La forma de vida familiar,
los roles hacia el interior de la familia y los tipos de
familia son los que han ido cambiando, en funcin de
los cambios sociales y de las nuevas exigencias que la
sociedad le va imponiendo a esta.
Familia como categora

psicolgica
La familia es un grupo de pertenencia natural en el
cual se establecen relaciones de dependencia y vnculos afectivos entre sus miembros. Posee una estructura jerrquica de carcter dinmico y funcionamiento
sistmico. Constituye el primer grupo al cual pertenece el individuo, y nace de la unin biolgica y espiritual
de un hombre y una mujer, quienes deciden una vida
en comn.
El grado de invalidez con el que nace el ser humano
lo hace en su totalidad dependiente de uno o varios
adultos que, por lo general, son los padres; ellos lo alimentan, visten, calzan y protegen, y le posibilitan el
contacto social que favorece el desarrollo humano, en
condiciones de amor y seguridad.
La necesidad de vivir en familia que tiene el hombre
se acrecienta ante el carcter eminentemente psicolgico de la relacin nio-adulto durante todo el perodo
en el cual crece y deviene en personalidad. Los adultos que se ocupan del cuidado de un nio y que constituyen su familia garantizan que se produzcan los
procesos psicolgicos que intervienen en el desarrollo
de la personalidad, como son la identidad del yo, la
socializacin y la autonoma, entre otros.
A los efectos de la atencin primaria de salud (APS)
y de los estudios sociopsicolgicos de corte comunita-
rio, se precisa el concepto grupo familiar como aquel

que comparte la unidad residencial y tiene intereses
cohabitacionales. Este grupo constituye aquel conjunto de personas que viven juntas, bajo un mismo techo,
en forma regular, y puede incluir aquellas que no tengan vnculos consanguneos, pero compartan la vida
de relaciones como miembros de la familia. Para los
intereses de los programas de salud, pueden ser tiles
los datos, tanto de familiares que no conviven, como
los que conviven y no son familias por sangre.
El concepto de hogar o ncleo censal emitido por la
Oficina Nacional del Censo (1981) hace referencia a
la persona o grupo de personas con vnculo de parentesco o sin l que comparten un presupuesto comn,
cocinan para el conjunto y conviven de forma habitual,
al ocupar una vivienda o parte de ella.
Para los fines de censo este concepto separ los
hogares en los cuales se divide el presupuesto y se
cocina por separado, aunque compartan la misma vivienda, lo cual puede ser muy til para fines censales,
pero no tanto para el anlisis de la situacin de salud y
las interacciones familiares.
La delimitacin del concepto con el cual operar debe
considerar al grupo familiar unido por vnculos consanguneos, afectivos y cohabitacionales.
La investigacin cientfica con la familia requiere la
consideracin del grupo familiar como unidad para el
anlisis, y como gua terica y metodolgica para la
accin.
Familia como sistema

La teora general de los sistemas planteada por
Ludwing Von Bertalanffy (1976) propone principios
y leyes aplicables a sistemas generalizados, sin importar el gnero, la naturaleza de los elementos o las fuerzas participantes. De este modo, plantea que esta teora
es vlida para sistemas en general, ya sean del campo
de la fsica, la biologa o la sociologa, como una consecuencia de la existencia de propiedades generales de
sistemas, de la aparicin de similitudes estructurales o
isomorfismos en diferentes terrenos. Conceptos, modelos, principios y leyes parecidas surgen una y otra
vez en campos diversos e independientes, como por
ejemplo, la organizacin del trabajo en comunidades
animales y las sociedades humanas.
Un sistema es un conjunto de elementos en
interaccin dinmica, donde cada uno cumple una funcin respecto al todo, pero este no es reducible a sus
partes, y su funcin es ms que la simple suma de
ellos. El sistema no es solo un conjunto de elementos,
sino de nexos y relaciones que se organizan de una
Familia en el ejercicio de la medicina general integral
determinada forma, en funcin de una finalidad en definidas condiciones de espacio y tiempo definidos.
La familia, con sus principios y regularidades que la
rigen en toda sociedad y a travs de todas las pocas,
no escapa al anlisis sistmico como conjunto compuesto por individualidades interactuantes, por una finalidad, en un medio determinado.
En el caso de la familia, los miembros constituyen
sistemas individualizados con objetivos y motivaciones
propios, que difieren de los objetivos del grupo. Precisamente una de las funciones del grupo es lograr la
individualidad de los miembros, para que sean seres
independientes, estables y maduros.
La finalidad del sistema se interpreta en el sentido
de la funcin de la familia de transitar por el ciclo vital,
enfrentar las crisis, y facilitar el espacio de formacin,
crecimiento y desarrollo de sus miembros.
La complejidad de esta funcin define la del sistema, ya que depende de una amplia gama de variables
que interactuan, como las caractersticas individuales,
el medio material, la calidad de las relaciones en s
misma y el sistema de relaciones sociales al que se
pertenezca.
En relacin con el sistema social, la familia tiene
carcter de subsistema abierto, en tanto se encuentra
en constante interaccin recproca con los otros grupos e instituciones de la sociedad.
La familia es un conjunto grupo compuesto por
elementos miembros del grupo familiar que se encuentran en una dinmica de interaccin particular y, a
la vez, es un subsistema del sistema social.
El medio externo lo constituye todo lo ajeno al sistema familiar mismo; digamos el ambiente, la comunidad, las otras instituciones de la sociedad, etc., pero lo
fundamental es la interrelacin mutua del sistema con
el medio social. La sociedad constituye fuente de desarrollo para la familia y sus integrantes. Del mismo
modo, la familia como parte integrante de la sociedad,
como subsistema, contribuye a su formacin y desarrollo. En el contexto del sistema familiar, el hombre se
convierte en un ser preparado para aportar a la vida
social. Los elementos poseen atributos, es decir, determinadas propiedades del sistema.
Algunas propiedades de los sistemas

y su aplicacin al grupo familiar
1. Interdependencia. Caracterstica relativa a la interconexin dependiente de un elemento respecto
a los dems. La conducta de un miembro de la
familia est en interrelacin con la de los dems.
El problema de uno afecta a los otros y estos, a su
399
vez, lo mantienen. Las modificaciones de uno provoca cambios en las relaciones con los otros.
La unin de los elementos del sistema tiene una
filiacin necesaria, perdurable en el tiempo; y establece nexos de consanguinidad, parentesco y
amor que rebasan los lmites de la interconexin
entre elementos de cualquier otro sistema viviente. Entonces, la caracterstica del vnculo entre los
elementos del grupo familiar es sui generis de
este sistema. La interdependencia del sistema familiar no es ajena a la capacidad de independencia de cada miembro dentro del sistema y esta, a
su vez, la va modificando.
2. Diferenciacin progresiva. Es la caracterstica
del sistema que explica la individualidad y particularidad de cada miembro. Cada uno se va diferenciando de los dems, segn transita por las distintas etapas del desarrollo.
3. Intercambio variable con el medio e internamente. Los miembros del grupo familiar estn en
constante interaccin entre s y con los otros grupos e instituciones de la sociedad. Cada miembro
de la familia intercambia informacin proveniente
de los otros sistemas a la familia y viceversa. Esta
caracterstica pone a la familia en condicin de
subsistema abierto, en relacin con la sociedad y
su participacin activa en ella.
4. Organizacin de una estructura jerrquica. El
sistema tiene una organizacin estructural y funcional. La familia tiene una organizacin estructural jerrquica, en la cual existe un subsistema regulador y otro regulado. El primero, constituido por
los padres, es rector, dicta las normas, organiza y
controla. El segundo, compuesto por los hijos menores, debe acatar y cumplir las normas y tareas.
Cada miembro tiene sus funciones en el sistema y
las debe cumplir para ayudar al funcionamiento
del todo y, en el caso de la familia, tambin por su
propio desarrollo individual. El subsistema parental tiene responsabilidades, deberes y obligaciones para con el subsistema fraterno, y distribuye y
controla el cumplimiento de las funciones.
La estructura familiar facilita la organizacin del
sistema, en tanto se pautan normas de vida cotidiana y de cumplimiento social. La comunicacin
permite la organizacin, la regulacin y la eficacia
para el cumplimiento de las funciones, tanto las
materiales como las espirituales, as como la funcin que cumple la familia como un todo en la sociedad.
5. Capacidad de cambio y transformacin. El sistema posibilita la adaptabilidad al medio de modo
activo y transformador, y, a la vez, tiene capaci-
400
dad de flexibilizarse dentro de determinados lmites, asimilar el cambio y ajustar sus funciones. El
sistema familiar se reorganiza frente a las influencias de la vida social que le demandan cambios.
6. Tendencias al equilibrio. Es la caracterstica del
sistema familiar de restablecer el equilibrio del grupo como un todo; la tendencia a buscar la estabilidad y la armona, y favorecer la continuidad del
sistema.
7. Retroalimentacin. Esta propiedad permite aprovechar la informacin con fines correctivos y reguladores. Son los procesos que generan la autorregulacin del sistema, en funcin de categoras
normativas y valorativas. Generalmente, la familia se vale de otras instituciones que sirven de dispositivos para la retroalimentacin, digamos por
ejemplo: la escuela, el centro laboral, centros de
salud, etc.
Como todo sistema, la familia tiene diversos criterios de clasificacin en relacin con:
a) El medio: es sistema abierto.
b) El grado de complejidad: es un sistema muy
complejo en tanto sistema donde rige la
autorregulacin, la retroalimentacin y por la
propia naturaleza de los miembros, que son
organismos vivos de ms alta complejidad y
organizacin en interconexin interna con semejantes.
c) Su predictibilidad: es un sistema probabilstico, ya que existe un grado de incertidumbre en la prediccin del comportamiento, las
motivaciones, las causas que lo originan y
efectos que lo generan. Ejemplo: una conducta
puede deberse a varios motivos y un motivo
generar conductas diferentes, hasta contrapuestas.
d) Su dinamismo: la familia es un sistema dinmico. El principio de la actividad caracteriza
todos los procesos psicolgicos; la conducta
es dinmica en s misma, en tanto supone movimiento constante regido por motivos. La relacin mutua entre los miembros de la familia
modela una dinmica particular interactiva y
circular.
e) Su estabilidad: se considera el sistema familiar casi estable, ya que sus elementos sufren
necesariamente cambios que desestabilizan el
sistema. El medio social proporciona una serie de situaciones a la familia que la desestabilizan. Aunque esta tiende a recuperar su
equilibrio y lo logra, existen perodos de inestabilidad, aun en los sistemas ms estables.
El sistema familiar tiende a la estabilidad y,
por lo general, conserva elementos firmes de

su estructura y organizacin aun dentro del
caos.
El carcter de sistema que tiene la familia no
debe analizarse al margen de la dialctica de
su desarrollo ni de la historia de las generaciones en un contexto social determinado.
Solamente teniendo una concepcin dialctica, se pueden superar las limitaciones atribuibles al enfoque sistmico: su ahistoricidad y
mecanicismo.
Funciones de la familia
en la salud y la enfermedad
La familia cumple importantes funciones para la
sociedad y para el propio individuo, las cuales para su
comprensin pueden separarse, pero que en la realidad se dan de forma conjunta.
El concepto de funciones comprende las actividades que de forma cotidiana realiza la familia, las relaciones sociales que establecen en la realizacin de estas
actividades, intra y extrafamiliares, y los efectos producidos por ambas. Las funciones familiares no pueden analizarse como si fuesen diferentes para la familia
y para la sociedad, porque las funciones que ella cumple en relacin con la sociedad global se realizan al
mismo tiempo que desarrolla sus vnculos con el entorno inmediato la comunidad y en los procesos y relaciones intrafamiliares.
A modo de ejemplo, se cita la funcin de reproduccin de la poblacin, que es, tambin, la funcin que
satisface la necesidad de tener descendencia, vista
desde un nivel micro por el efecto de la funcin de la
pareja, en su necesidad de procrear y extenderse.
En la literatura revisada se describen tres grandes
grupos de funciones: biosocial, econmica y educativo-cultural.
1. Funcin biosocial. La familia cumple la funcin
de reproduccin, ya que en ella se gesta la necesidad de la descendencia y se crean las condiciones
para el desarrollo fsico, psicolgico y social de
sus integrantes.
La conducta reproductora a escala familiar incide
en los indicadores demogrficos de la sociedad,
tales como densidad poblacional, fecundidad y natalidad.
2. Funcin econmica. Se ejerce por medio de la
realizacin de actividades para garantizar la integridad de los miembros. Incluye la obtencin y administracin de los recursos, tanto monetarios
como bienes de consumo, la satisfaccin de necesidades bsicas, tanto por la va de abastecimiento como el mantenimiento.
Comprende la realizacin de tareas domsticas
que garantizan los servicios que se brindan en el
hogar para la existencia, la conservacin y el bienestar de la familia.
El hogar y la familia son considerados como pequeas empresas encargadas de la manutencin,
cuidado y desarrollo de sus integrantes.
La familia contribuye al proceso reproductivo econmico de la sociedad y, a la vez, se producen los
recursos para garantizar la insercin plena del hombre a la vida social y la reposicin de la fuerza
laboral.
El hogar constituye el hbitat del hombre, el lugar
donde satisface necesidades materiales y espirituales, y las bases para su participacin en la vida
social; significa el sitio donde se forma, se recupera y se desarrolla el individuo en su intercambio
constante con la sociedad, en el decursar de todas
las etapas de la vida.
3. Funcin educativo-cultural. Se incluye bajo esta
denominacin la influencia que ejerce la familia
en sus miembros, en todo el proceso de aprendizaje individual y en el propio desarrollo familiar.
Es la funcin que produce el proceso de transmisin de experiencia historicosocial en la vida cotidiana. Es, tambin, la transmisin de valores
eticomorales que se derivan de los principios, normas y regulaciones que se observan y se aprenden en la familia en el mundo de relaciones intra y
extrafamiliares. Incluye la contribucin al proceso formativo del desarrollo de la personalidad individual y, en general, a la formacin ideolgica de
las generaciones.
El cumplimiento de la misin formadora o educativa no es resultado de la ejecucin aislada de algunas de sus funciones de forma independiente.
El papel educativo es inherente a la vida en familia en el ejercicio de todas sus actividades y tareas
cotidianas, aunque, por lo general, no se hace con
ese fin especfico.
Las funciones de la familia estn sujetas a variaciones relacionadas con los cambios de estructura y
con la etapa que atraviesa. Las correspondientes a la
etapa de los hijos pequeos son diferentes a las que se
ejercen con los hijos adultos o en el hogar de adultos
mayores.
Desde el punto de psicolgico, otros roles de la familia tienen un carcter ms especfico en la relacin
del individuo con el entorno social.
401
Un ejemplo es el caso de la funcin afectiva. Esta

es la actividad que realiza la familia de transmitir el
amor que se profesan entre s sus integrantes. El afecto constituye el vehculo por el cual se ejercen el resto
de las funciones, como lo son las funciones biosocial y
educativa, fundamentalmente.
La satisfaccin de las necesidades afectivas que
ocurre en el mbito familiar permite el desarrollo de la
confianza bsica, la seguridad y la autoestima que requieren los individuos para la vida; adems, es la base
de apoyo y estabilidad psicolgica.
La familia constituye la primera red de apoyo social
que posee el hombre, a lo largo de toda su vida y, por
tanto, se reconoce que esta instancia ejerce una funcin amortiguadora ante las tensiones que genera la
cotidianeidad. Es conocido para todos que una ayuda
familiar, tanto de ndole econmica, material como espiritual, contribuye a paliar el impacto de ciertos cambios de alto significado para la vida del sujeto. Las
posibilidades que brinda este familiar supera la popular
almohada que se le consulta todo o el pao que aguanta tantas lgrimas.
La familia es el ms efectivo espacio, muro o puntal
de contencin que tiene el individuo para tolerar las
exigencias provenientes del propio proceso de su desarrollo, de los otros grupos e instituciones y de la vida
social en la cual se encuentra inmerso. El auxilio que
brinda un familiar cuando cuida al enfermo, cuando
acompaa a recibir malas noticias y a pasar malos ratos, como por ejemplo, frente a mtodos mdicos cruentos e invasivos o cuando colabora en la rehabilitacin
de las secuelas que dej una enfermedad, es invaluable.
De igual modo, est el apoyo de una abuela en el
cuidado de nietos para que la hija o hijo cumpla funciones sociales y de desarrollo personal, o cuando se precisa ayuda monetaria por situacin de constriccin
econmica.
Sin embargo, vale aclarar que no siempre la familia
es fuente de sustento y amortiguadora de estrs; es, a
menudo, generadora de estrs en s misma. Muchos
de los casos de estrs al nivel individual se encuentran
en la desarmona y la falta de apoyo familiar. El ser
humano necesita y anhela este amparo, y su ausencia
le genera frustracin y soledad.
A modo de resumen, las funciones psicosociales de
la familia son las siguientes:
Reproduccin y reemplazo poblacional.
Cumplimiento de necesidades bsicas de subsistencia y convivencia familiar.
Satisfaccin de necesidades afectivas y red de apoyo social.
Contribucin a la formacin y el desarrollo de la personalidad individual.
402
Formacin de valores ticos, morales y de conducta
social.
Transmisin de experiencia historicosocial y de los
valores de la cultura.
Estructura de la familia
y su representacin grfica
La composicin de la unidad familiar permite la clasificacin de la familia, segn su estructura, en funcin
de los miembros que comparten el hogar.
Criterios de clasificacin estructural

1. Por el nmero de miembros que da lugar al
tamao de la familia:
a) Familia grande: ms de 6 miembros.
b) Familia mediana: entre 4 y 6 miembros.
c) Familia pequea: de 1 a 3 miembros.
Este dato es til para la obtencin del ndice de
hacinamiento y el percpita familiar. Para el anlisis de la situacin de salud, su valor depender
de otras caractersticas estructurales, de la edad
y la condicin de salud que posean los miembros
de la familia.
2. Por la ontognesis de la familia:
a) Familia nuclear: presencia de hasta dos generaciones padres e hijos, matrimonio con hijos o sin ellos y hermanos solos.
b) Familia extensa o extendida: presencia de
dos generaciones o ms. Incluye hijos casados o en unin consensual con descendencia
o sin ella.
c) Familia mixta o ampliada: cualquier tipo de
familia que rebasa las anteriores estructuras;
puede incluir otros parientes y amigos.
Tambin se denomina familia multigeneracional aquella en la cual conviven ms de dos generaciones como por ejemplo la trigeneracional
y cuatrigeneracional. Si solo conviven dos generaciones es bigeneracional.
La clasificacin de la familia, segn su estructura,
es til para describir su composicin en un momento
determinado de su desarrollo y en determinadas condiciones de convivencia. Tambin, para caracterizar la
familia de una comunidad, un territorio y un pas en
trminos de tamao y convivencia generacional.
La familia nuclear tpica estara representada por

la pareja con un hijo o ms y en dependencia del nmero de hijos puede variar su tamao, desde pequea
con un solo hijo hasta grande, si tiene cinco hijos.
Son todos los individuos que viven bajo el mismo
techo, y comparten los mismos recursos y servicios,
tengan vnculos parentales o no. Segn este criterio, lo
importante no es el vnculo parental o sanguneo sino la
convivencia y la interaccin que se produce, al tener
que usar los mismos recursos y servicios, as como el
hbitat en comn. Para otros, familia nuclear es solamente la madre, el padre y los hijos. En este caso, el
criterio que prima es el vnculo de parentesco y la consiguiente relacin afectiva, positiva o negativa, que se
establece.
El trmino familia extensa tambin alude a los padres, hermanos y abuelos, a la familia de origen que
toda persona tiene, aunque se viva en una familia de
estructura tpica nuclear. Son los abuelos, tos, primos
y dems familiares, independientemente del lugar de
residencia. Es necesario especificar que, en Cuba en
particular, es muy importante determinar si la familia
nuclear vive independiente o convive con parte de la
familia extensa, ya que esto casi siempre tiene implicaciones en la dinmica. Es frecuente encontrar familias en las cuales conviven tres o cuatro generaciones
en la misma vivienda, lo cual crea serias complicaciones de funcionamiento.
La familia extensa pudiera ser pequea si conviven
en el hogar tres personas: abuelo (a), hijo(a) y nieto(a).
No todas las familias, tanto nucleares como extensas, estn representadas con los dos padres. Si la pareja sufri muerte, divorcio o separacin de uno de los
dos cnyuges y es nuclear, se denomina familia
monoparental.
Si falta un miembro de una generacin, ya la familia
tiene carcter de incompleta. Se denomina completa
cuando estn representados en el subsistema conyugal ambos cnyuges.
Si existe matrimonio nuevo, se denomina familia reconstruida o reconstituida, o de segundas o terceras
nupcias.
La familia ampliada la conforman todas aquellas
personas que, sin tener vnculos de parentesco, tienen
participacin en la vida familiar: vecinos, compaeros
de trabajo y amigos. Se ve con frecuencia que estos
factores ejercen una influencia extraordinaria en las
decisiones familiares y en la solucin o creacin de
problemas. Si se desconoce esta posibilidad, se est
perdiendo la oportunidad de saber el origen del conflicto o de utilizar este recurso, a veces beneficioso.
403
Representacin grfica de la familia

El familiograma es el grfico mediante el cual se
representa la familia. Permite, con un solo golpe de
vista, obtener informacin acerca de la estructura familiar, as como de las relaciones entre los miembros.
Constituye un formato de smbolos para dibujar un rbol familiar. Involucra tres niveles de informacin: el
mapeo o trazado de la estructura, el registro de informacin individual y el sealamiento de las relaciones
familiares.
Mapeo o trazado de la estructura

El trazado de la estructura se realiza para expresar
con smbolos las relaciones biolgicas y legales entre
los miembros de la familia. Los crculos y cuadrados
representan las personas, y las lneas describen las relaciones.
Smbolos
Varn a la izquierda y mujer a la derecha
Los hijos penden con lneas verticales de la lnea de

unin horizontal entre sus padres. Se sitan de izquierda a derecha, por orden de nacimiento. Los hijos
adoptivos se unen con lneas de puntos a la lnea horizontal que une a los padres. Si los hijos son gemelos,
las lneas se hacen converger en el punto de unin con
la lnea de los padres.
Las relaciones de parejas legalmente establecidas

se trazan con lnea continua y las relaciones de parejas
convivientes, no formalizadas legalmente concubinato, se expresan en lneas discontinuas.
Por encima de la barra se puede colocar la fecha de

matrimonio con m 1990, o concubinato con c.
En esta lnea horizontal se refleja el divorcio con
dos barras inclinadas para simbolizar la ruptura y en la
separacin, una sola barra. La fecha de separacin y
divorcio, se coloca encima de las barras inclinadas.
Si es necesario reflejar las uniones previas, se colocan tambin, y se pone ausente a la pareja anterior.
Los abortos espontneos se reflejan con una lnea

continua, igual que un hijo nacido se representan con el
crculo o el cuadrado, segn corresponda, relleno y ms
404
pequeo de tamao. Los abortos provocados, con una

x pequea y los neonatos muertos, con crculo o cuadrado, segn corresponda, pero la figura muy pequea. Esta informacin se sealar en los casos que resulte
necesario para el estudio de la familia.
La informacin respecto al grupo dispensarial, se

coloca al margen externo de cada figura.
Sealamiento de las relaciones familiares

Este tipo de informacin refleja la dinmica de las
relaciones, puede ser muy cambiante o perdurar largos
perodos, y significa el tipo de relacin que establece
cada miembro con todos los dems integrantes de la
familia y estos con l. Para obtener esta informacin
se necesita observar la familia en visita de terreno, en
el consultorio y en otros espacios de la comunidad.
Las relaciones que se representan se basan en la cercana afectiva.
Relacin fusionada, sobreinvolucrada
Relacin distante
Relacin conflictiva
Ruptura de la relacin
Si la relacin es normal,
no se traza ninguna lnea
Miembro ausente: el cuadrado o el crculo se hacen

con lneas de puntos o discontinua y se coloca donde le
corresponda su lugar en la estructura.
Ejemplos de familiograma
Miembro fallecido: se coloca una x dentro del crculo o del cuadrado, segn corresponda.
Registro de la informacin individual

Consiste en colocarle al familiograma informacin
demogrfica y de salud de los miembros de la familia.
La fecha de nacimiento y fallecimiento se refleja
dentro de la figura, si fuera necesario sealarlo.
El familiograma puede ser utilizado en estudios de

casos, para las historias clnicas familiares que se realizan en los consultorios de medicina familiar y en la
atencin a la familia por los sistemas locales de salud.
La informacin que brinda el diagrama facilita la
comprensin de los vnculos consanguneos y la relacin entre los integrantes de esta, as como permite
anticipar los posibles conflictos que pueda enfrentar
esta e identificar algunas estructuras que pueden constituir riesgo de por s.
Aqu pueden verse tres ejemplos de estructuras que
pudieran ser de riesgo:
1. Familia monoparental. Mujer sola con cuatro hijos

adolescentes.
2. Ausencia del subsistema parental por muerte, y
nios o jvenes sin amparo filial.
3. Hogar unipersonal de un anciano.
405
Ejemplo de familia extensa
Ejemplo de familia nuclear
Ejemplo de familia ampliada
Situacin actual
de la familia cubana
El desarrollo social ha trado aparejado nuevas
concepciones de estructura y relaciones familiares al
tiempo que se han producido drsticos cambios
sociopolticos y econmicos a escala mundial, que han
generado afectaciones bastante universales en la estabilidad, dinmica y funcionamiento de la familia. Problemas como el desempleo, la pobreza, la guerra, el
406
crimen, las variadas formas de violencia, las adicciones,

la xenofobia, el abandono familiar y el azote de ciertas
enfermedades conforman el dramtico panorama de la
familia en la actualidad (Bentez, 2003).
Recientes estudios de la familia cubana han documentado las transformaciones demogrficas ocurridas
desde la pasada dcada de los 90 que afectan la composicin y dinmica familiar: la disminucin de los ndices de fecundidad y del nmero de hijos, la reduccin
del tamao promedio de la familia, su envejecimiento,
el aumento de las uniones consensuales, de las separaciones, el incremento de la tasa de divorcio y la maternidad precoz. El 17,3 % del total de familias nucleares
cubanas son monoparentales y de ellas el 84 % la componen madres solas con hijos solteros, la mayora de
ellas divorciadas o separadas. Tambin aumentaron los
hogares unipersonales de los cuales un tercio son personas mayores de 60 aos (CITMA, 2001).
Se afirma que los ndices de fecundidad, mortalidad
infantil y esperanza de vida, sitan a Cuba junto al grupo de pases ms desarrollados, sin embargo, presenta
an algunos indicadores que expresan desarticulaciones, como son la nupcialidad temprana, la fecundidad
precoz y la utilizacin, ms all de lo deseable, del aborto
inducido (Martn, 2003).
La familia cubana actual se caracteriza por la variada y compleja tipologa de composicin familiar dada
por la mayoritaria convivencia multigeneracional, el
incremento de los hogares reconstituidos, con hijos de
uniones anteriores, la mujer sola como jefa de familia,
abuelos con nietos o bisnietos por conveniencias legales y se incrementan los hogares con parejas homosexuales.
La Revolucin cubana produjo un conjunto de transformaciones en la esfera socioeconmica encaminadas a la disminucin de las desigualdades por clase,
raza y gnero, por ejemplo, la creacin de fuentes de
empleo, el acceso gratuito a la educacin, la salud, las
oportunidades de la mujer en la participacin de la vida
laboral y la creacin de crculos infantiles, entre otras
de gran impacto en el bienestar y desarrollo de la familia.
Fenmenos tales como la independencia econmica de la mujer, el derecho a su realizacin personal
fuera de las tareas hogareas, as como las elevadas
exigencias sociales provocaron cierta democratizacin
de los roles domsticos y mayor participacin del hombre y los hijos en las tareas antes destinadas solo a la
mujer, y han dejado atrs ciertos prejuicios enraizados
histricamente en la cultura sexista de gnero.
Hoy se produce una transicin donde coexisten
modelos familiares tradicionales y otros que preconizan rupturas generacionales.
Han ocurrido cambios en los cnones tradicionales

de formacin, estabilidad y relaciones de pareja, y superado las barreras de edad, raza, clase, nacionalidad,
afiliacin religiosa e ideolgica, en la formacin de
parejas y en la decisin de divorcio y maternidad/paternidad. Estos procesos han provocado contradicciones intra e intergeneracionales que se manifiestan en
la planificacin familiar, en la educacin de los hijos y
en la convivencia hogarea.
An cuando la familia cubana goza de proteccin
por parte del Estado y tiene garantizado un conjunto de
servicios bsicos, todava presenta diversos problemas
que afectan la salud.
En la dcada de los 90 el pas sufri una fuerte contraccin econmica producto de las limitaciones de intercambio comercial por la desintegracin del campo
socialista europeo y el recrudecimiento del bloqueo
impuesto por los EE.UU, que tuvo y an tiene repercusiones importantes en la vida familiar, en un inicio
sbitas, eminentemente econmicas y que de manera
progresiva se han cronificado e impactado en la esfera
social.
Diferentes procesos econmicos y sociales han exigido de la familia un sobreesfuerzo para satisfacer las
necesidades bsicas de sus integrantes, carencia de
los servicios domsticos y de mantenimiento de los
hogares, dificultades para adquirir vivienda independiente, factores que han influido en la vida material, en
la dinmica de la poblacin y en la composicin de los
hogares.
Actualmente el pas presenta una cotidianidad en
crisis, se ha producido una desestructuracin de la vida
habitual, entendindose en sentido psicolgico como
una doble ruptura entre la experiencia y la forma de
representarla y entre las necesidades y las formas habituales de satisfacerlas en el conjunto de actividades
conocidas (Fabelo, 2003).
En el terreno de los valores, un fenmeno que afecta mucho la familia es la desvalorizacin del trabajo
como fuente de ingresos monetarios para la satisfaccin de necesidades, trayendo la contradiccin entre
los principios ticos y morales que propugna la ideologa de la sociedad y las variadas estrategias alternativas utilizadas para obtener los recursos necesarios para
la vida familiar, en ocasiones, al margen del trabajo.
Hacia el interior de los hogares se encuentran nuevos comportamientos familiares relacionados con negocios de familia, doble jornada estatal y particular
compra y venta ilcita de productos para la alimentacin, entre otros.
Como resultado de la crisis, la adquisicin de los
medios de alimentacin bsicos adquiere una impor-
tancia capital y queda relegada a un segundo plano la

formacin de valores, las funciones educativas, culturales, afectivas y espirituales en general (Castro, 2002,
Daz, 2003).
La emigracin legal e ilegal ha sido uno de los factores ms traumticos de la vida de familia durante la
etapa revolucionaria, se ha reflejado al nivel psicolgico como una estrategia de solucin a la crisis, ya que
las personas viajan hacia otro pas temporal o definitivamente para trabajar y ayudar a la familia (Hernndez,
2002; Vera,2002) pero provoc la separacin de sus
miembros, el duelo psicolgico dada la incertidumbre
del reencuentro, el sentimiento de abandono en los que
se quedan, la crisis de identidad en los que se van, as
como agudos conflictos ideolgicos entre integrantes
del ncleo familiar.
La contraccin econmica, el recrudecimiento de
las condiciones materiales de vida y trabajo, el mosaico de tipologa familiar compleja, las estrategias de
sobrevivencia familiar, el conflicto migratorio, los cambios en los patrones relacionales familiares, la formacin de valores ticomorales en condiciones de crisis y
la multiplicidad de roles que trae aparejada las elevadas exigencias sociales, caracterizan la problemtica
de la familia cubana.
Por otra parte, el gobierno ha desarrollado un conjunto de estrategias que han logrado un efecto preventivo en la aparicin de la pobreza crtica y otros males
sociales tpicos de la mayora de los pases del mundo.
A pesar de las dificultades se consideran logros el
esfuerzo por mantener las condiciones bsicas de vida
de las familias e incrementar algunos servicios, por
ejemplo: los servicios de agua y saneamiento, la existencia de las consultas del mdico y la enfermera de la
familia como centros de educacin para la salud familiar y, en especial, de adolescentes, la utilizacin de los
medios de difusin masiva para llegar a las familias y
comunidades con temas de orientacin para la vida,
los programas e instituciones que contribuyen a impulsar las acciones dirigidas a la familia y en particular el
Plan de Prevencin y Atencin Social de la Federacin de Mujeres Cubanas, as como la labor de las Casas de Orientacin a la Mujer y la Familia con cursos y
entrenamientos de formacin de habilidades para la
comunicacin interpersonal (lvarez, 2000).
Las propias caractersticas de organizacin de nuestro sistema sociopoltico han proporcionado en fortalezas para la familia ya que se ha producido cierta
colectivizacin de la vida familiar, el modo de vida comunitario constituye un antdoto importante para la desconexin social y ha devenido espacio de socializacin,
407
colaboracin y cooperacin entre personas, y de hecho se ha convertido en una estrategia de vida para
atenuar los efectos de la crisis (Ars, 2003).
Ingentes esfuerzos del Estado y el gobierno se han
desplegado en la recuperacin de la economa cubana
para impedir que la crisis tome valores extremos, no
obstante, la atencin a los problemas que sufre la familia en su microespacio social se impone, toda vez
que las huellas en la conciencia y en los valores no se
borran fcilmente tras la recuperacin econmica.
Se plantea que las polticas pblicas en favor de la
integridad y el desarrollo familiar, como grupo importante de la sociedad, han estado carentes de
sistematicidad y an no se ha optimizado una accin
social y una eficaz intervencin en la familia, en lo referido a los factores educativos y asistenciales
(CITMA, 2001).
En resumen, si bien la familia cubana ha estado al
nivel declarativo e intencional en los programas sociales, hay que aceptar que no ha estado en la mira de
una poltica global, ha faltado el enfoque de familia, y
es casi una constante que el significado de la familia
sea ms bien sinnimo de individuo, se ha tratado al
nio, a la mujer, al discapacitado, al anciano, pero no a
la familia como grupo sujeto de accin colectiva.
En la figura 43.1. se resumen los fenmenos que
justifican la complejidad de la vida familiar actual.
Ciclo vital de la familia

y crisis familiares
La familia recorre un proceso de desarrollo en el
cual se distinguen etapas o fases marcadas por la
ocurrencia de acontecimientos significativos de la vida.
Al proceso de desarrollo, como un todo, se le ha denominado ciclo vital familiar.
El ciclo vital es un proceso que la familia atraviesa
desde la unin de la pareja para una vida en comn
hasta la muerte de ambos progenitores, y son los descendientes quienes le dan continuidad al ciclo.
La familia se desarrolla y madura en un proceso
permanente de contradicciones entre constantes exigencias que demandan los acontecimientos de la vida,
y la organizacin y estructura familiar. La familia se
crece frente a cada etapa de desarrollo que presenta
caractersticas diferentes.
Un acontecimiento vital es un hecho de particular
significado que incita al cambio en la vida del individuo
y del grupo familiar como un todo. Produce modifica-
408
con situaciones que afectan la moral, la integridad de una familia segn sus patrones
valorativos como es el caso de la infidelidad,
la drogadiccin, la conducta antisocial o una
madre soltera.
En este tipo de acontecimiento, tambin
se clasifican las enfermedades graves y estigmatizadas como el sida, el cncer, las enfermedades invalidantes y sus secuelas,
enfermedades psiquitricas, orgnicas y dficit mental.
El impacto de estos acontecimientos tendr una repercusin familiar variable, en funcin de la atribucin del significado que
tengan en cada familia. Sin embargo, a pesar de la intensidad del impacto, la familia
siempre se expone a una situacin de contradicciones, conflictos, llamada crisis familiar.
Entindase por crisis de la familia el proceso de agudizacin de las contradicciones
internas familiares que ponen de manifiesto
la necesidad de un ajuste de las relaciones,
Fig. 43.1. Factores que intervienen en la complejidad de la
en funcin de las demandas provenientes del
vida familiar.
propio medio interno familiar y de su relacin con el medio externo.
La crisis pone a prueba la organizacin, estructura
ciones en la estructura y el funcionamiento familiar,
y funcionamiento de la familia, y cada familia recrea
implica ajustes en los roles y genera nuevos mecanissus crisis y se crece frente a estas con diferentes gramos de enfrentamiento para incorporar la nueva situados de efectividad y de repercusin individual.
cin; ejemplo: nacimiento de un hijo o separacin de la
En el proceso de desarrollo de una familia cualquiepareja.
ra, se constatan perodos de estabilidad y otros de aguEl impacto que produce la ocurrencia de un acontedas contradicciones, algunas propias del desarrollo de
cimiento de la vida tiene repercusiones afectivas,
los miembros en su ciclo vital individual, que repercucognitivas y conductuales en el individuo no por el heten en el sistema familiar y otras contradicciones que
cho en s, sino por el significado que este le atribuya en
reflejan ciertas desviaciones del proceso normal de
el conjunto de valoraciones personales y en dependendesarrollo y asimilacin social.
cia de la percepcin de eficacia que el individuo tenga
El paso de una etapa a otra del ciclo vital supone
sobre el control del acontecimiento.
crisis, y a este tipo se ha denominado crisis normatiUna serie de acontecimientos denominados norvas de desarrollo o transitorias, ya que dependen
mativos marcan el paso de una etapa a otra del ciclo
del trnsito de una etapa a otra del ciclo y del enfrentavital. Este es el caso del matrimonio o emparejamienmiento a los acontecimientos normativos que le ocuto, el nacimiento de un hijo, la salida de un hijo del
rren a toda familia en su proceso de desarrollo.
hogar o la muerte del cnyuge.
Las crisis derivadas de los acontecimientos acciExiste una amplia gama de sucesos que tienen cadentales pueden ocurrir en cualquier etapa del ciclo y
rcter accidental y que, por lo general, tienen significaafectan de manera muy variable en dependencia de
do negativo, ya que estn relacionados con prdidas
las caractersticas y principios de cada familia. Estas
inesperadas como puede ser la muerte de un hijo, de
crisis se denominan paranormativas, accidentales
uno de los padres o de un familiar antes del perodo
o no transitorias, ya que no dependen del trnsito de
comprendido en la esperanza de vida o una prdida
una etapa a otra del ciclo vital.
violenta. Tambin son acontecimientos relacionados
Cualquier familia puede atravesar a la vez dos o

tres tipos de crisis, las que depende del ciclo de desarrollo
y las que puede sufrir producto de la ocurrencia de
cualquier hecho situacional o accidental.
El vocablo crisis no solo implica la vivencia de circunstancias negativas o la mxima expresin de un
problema, sino tambin la oportunidad de crecer y superar la contradiccin con la consiguiente valencia positiva. Las crisis no son seales de deterioro, suponen
riesgos y conquistas, son motores impulsores de los
cambios.
La familia en crisis no es necesariamente una familia disfuncional o problema. Toda familia atraviesa
muchos tipos de crisis a lo largo de su existencia. La
familia que no puede resolver sus crisis y se queda
atascada, fija mecanismos patolgicos de interaccin
intra y extrafamiliares y, por lo general, va produciendo uno o ms miembros en estado de desequilibrio o
enfermedad. El hecho de vivir crisis no siempre es la
causa de disfunciones familiares, sino el modo como
se enfrentan.
La familia como grupo tiene fuerza interna propia
que la hace capaz de asimilar las transformaciones del
medio social que es, a su vez, fuente de desarrollo. Es
un grupo armnico y flexible, tericamente apto para
gestar el desarrollo del individuo sano.
Etapas del ciclo vital de la familia

Existen diferentes clasificaciones del ciclo vital. En
la tabla 43.1 se expone la clasificacin de la OMS, al
respecto.
Esta clasificacin utiliza la expresin salida del hogar, lo cual significa el momento del desprendimiento
del hijo, y el cese de la funcin tutelar de los padres.
En muchos pases, los hijos adultos o jvenes acostumbran a abandonar la casa de los padres, ya sea para
estudiar, casarse o simplemente independizarse. No
solo se marca el paso de la etapa con la salida fsica
del hogar. La salida psicolgica, la independencia de
los hijos, provoca el mismo efecto. En las familias en
las cuales los hijos adultos se mantienen en el hogar,
los padres viven el llamado cese de tutela con la
complejidad que presenta la convivencia de padres e
hijos adultos.
La denominacin cese de la tutela para el hecho
que marca el cambio de etapa de vida familiar, resulta
menos confuso.
409
Tabla 43.1
Etapas
Acontecimientos que la definen

Comienzo
Final
Formacin
Matrimonio
Nacimiento del primer

hijo
Extensin
Nacimiento del
primer hijo
Primer hijo sale del

hogar
Contraccin
Primer hijo sale

del hogar
Muerte del primer

cnyuge
Disolucin
Muerte del primer

cnyuge
Muerte del segundo

cnyuge
Otro problema de este ordenamiento de fases es

que unifica, en una misma etapa, un perodo largo de
variados acontecimientos, como es el caso de la fase
de extensin desde el nacimiento del primer hijo hasta
su salida, la cual puede durar hasta 25 o 30 aos, y
contiene perodos bien complejos como etapa preescolar, escolar y adolescencia.
En esta clasificacin se aprecia la etapa de extensin muy larga y poco homognea, ya que incluye desde el nacimiento del primer hijo, la etapa preescolar,
escolar y adolescencia hasta la independencia del primer hijo adulto.
Algunos autores han definido una etapa intermedia
de consolidacin de la extensin, esta comienza con la
entrada del primer hijo en la escuela e inicia un perodo
diferente de interaccin con la institucin que marca
pautas importantes en la vida del nio, as como de
interaccin con maestros y grupos coetneos.
De este modo, esta fase comprende los procesos
de adaptacin a instituciones y la complementariedad
que tiene la familia en el proceso de aprendizaje que se
gesta en la escuela. El fin de esta etapa lo marca la
independencia del primer hijo.
Ntese que los hechos que le van ocurriendo al primer hijo van enfrentando a la familia a tareas, conflictos y problemas de cada etapa, aun cuando puedan
repetirse con otros hijos posteriormente.
Cada etapa del ciclo vital est caracterizada por un
conjunto de tareas o funciones derivadas del status y
de los roles principales que tienen los miembros del
ncleo familiar.
De igual forma, se describen una serie de conflictos
que con frecuencia se presentan en la familia y que, si
se conocen de antemano, es posible prevenirlos.
410
Etapa de formacin e integracin

Sus acontecimientos vitales son: matrimonio, embarazo y nacimiento del primer hijo. En esta etapa se
realiza el ajuste de individualidades y roles, con el consecuente acople funcional de intereses y necesidades.
La pareja aprende la forma relacional de convivencia,
al establecer las nuevas formas de interaccin que incluyen el modo de acordar el desacuerdo y legalizar
las diferencias.
Otra funcin importante que se realiza en esta fase
es el ajuste con la familia de origen o familias anteriores, que incluye los hijos de otros matrimonios.
El primer perodo del matrimonio es un verdadero
encuentro entre dos familias, no solo entre dos miembros de una pareja, ya que cada uno sintetiza los modos relacionales de su familia de origen, que da lugar a
un nuevo espacio familiar.
Otra funcin bsica de esta etapa es el ajuste de la
sexualidad y la planificacin concepcional. Es trascendental acordar el momento de ser padres, para que el
hijo sea un resultado deseado y la motivacin hacia l
sea lo suficientemente fuerte como para jerarquizarla
de manera adecuada, en relacin con las otras mltiples motivaciones de cada miembro de la pareja. De
esta funcin se deriva la forma de enfrentar el embarazo, lo cual significa enriquecimiento de la pareja, y
un crecimiento como personalidad individual y como
pareja.
Esta es la etapa en la cual se construye y consolida
el llamado proyecto de vida.
El proyecto conjunto que unifica los intereses, objetivos y metas de la pareja es un arreglo negociado y
planificado, de forma tal que estn representadas las
entidades individuales, y permita el desarrollo personal
y de la pareja.
Posibles conflictos
Frustracin de expectativas relativas al matrimonio.
Prevalecimiento del rol individual frente a la duali-
dad de pareja.
Dependencia excesiva con la familia de origen.
Ejemplo: hijo o hija en alianza con los padres.
Problemas concepcionales: infertilidad, aborto o hijo
no deseado.
Disfuncionalidad sexual.
Etapa de extensin
Sus eventos vitales son: nacimiento del primer hijo e
independizacin del ltimo.
Esta es la etapa ms larga del ciclo, y comprende

una gran variedad de cambios en la familia influidos
por el crecimiento y desarrollo de los hijos.
Una funcin importante que se da espontneamente es el aprendizaje del rol pap/mam-esposo/esposa.
Este momento es un perodo en el cual hay una gran
tarea comn: criar y educar al hijo, pero tambin satisfacerse como pareja y continuar construyendo la slida base de la relacin.
La pareja debe aprender a socializar en un tro la
comunicacin y el amor que se daba en relacin de
dos hasta ese momento. Esta situacin se vuelve a
redimensionar al nacer el segundo hijo, y otra vez se
reestructuran los roles, as como las formas comunicativas.
Las tareas relativas a la educacin, los cuidados de
la salud, la incorporacin a las instituciones infantiles,
incluyendo la escuela, siguen un largo y sinuoso
recorrido. En buena medida, hay una dependencia a
las caractersticas propias del infante, en cuanto a su
salud y regularidades del desarrollo psicolgico. La comunicacin de la pareja, el establecimiento claro y preciso de los roles, y los lmites de cada uno frente a la
formacin y consolidacin de su hogar constituyen elementos esenciales en el desenvolvimiento de todas las
tareas de la etapa.
Pudiera decirse que una prueba difcil la pasa la familia cuando encara la edad adolescente de los hijos,
de modo general. El pber comienza a oponerse a la
autoridad de los padres y a desafiar las normas establecidas, lucha por la autonoma y la independencia, y
se manifiesta rebelde y voluntarioso. El grupo familiar
ensaya nuevas formas de actuacin y comunicacin,
establece nuevas normas, se realiza un reajuste de la
dinmica en la relacin familiar, y la familia se convierte en un blanco vulnerable al advenimiento de conflictos comunicativos y jerrquicos en las estructuras de poder.
Posibles conflictos
Excesiva unin madre-hijo y el padre queda perif-
rico, como descolocado en la relacin familiar.

Expropiacin del rol de padre y dejacin del rol de
esposa.
Enfrentamiento inadecuado a las etapas crticas de
desarrollo: las perretas del ao, la crisis de autoconciencia de los 3 aos y la adolescencia.
Manejo de los celos fraternos.
Enfrentamiento inadecuado a los cuidados del infante, as como en el proceso salud-enfermedad.
Ejemplos: excesivos cuidados, madre obsesiva o
hipocondraca, abandono y negligencia frente a los
cuidados de la infancia.
Fase de contraccin
Sus eventos son: independizacin del ltimo hijo y
muerte del primer cnyuge.
La funcin ms importante de esta etapa es el cese
de la tutela directa hacia los hijos y un regreso a la
comunicacin directa de los esposos, sin mediacin de
los hijos. En la literatura del tema es frecuente encontrar esta etapa como nido vaco, para referirse a que
se han ido los hijos del hogar.
En los momentos actuales en Cuba, este fenmeno
se produce de forma diferente. Con frecuencia la pareja joven constituye su hogar dentro del hogar paterno y los futuros abuelos acogen en su casa a un hijo
casado o a ms de uno; de esta manera, los abuelos
adquieren nuevos roles y se impone un cambio de estructura y funcionamiento familiar.
Por motivos de disponibilidad de viviendas o por
ayuda mutua familiar, es comn la existencia de dos
familias nucleares o ms compartiendo el mismo hogar y formando un ncleo extenso, por tanto, coexisten
funciones, tareas y conflictos derivados de varias
etapas del ciclo, segn los eventos de vida que estn
ocurriendo.
El papel de abuelo(a) llega muy directamente en
este tipo de familia y los roles, con frecuencia, se intercambian, superponen o se confunden; en ocasiones,
es difcil establecer los lmites y los espacios individuales referentes a cada rol. Sin embargo, la alta demanda de la vida cotidiana de los tiempos modernos,
as como la multiplicidad de funciones de hombres y
mujeres en la sociedad, reclaman la colaboracin de la
familia extensa y esta se convierte en ventajosa para
el cumplimiento exitoso de la vida social de cada uno
de sus miembros.
De acuerdo con esta caracterstica comn en nuestro medio, esta fase de la familia nuclear no sufre la
contraccin de la pareja en tanto disminucin de miembros ni funciones, y el regreso de la comunicacin intensa entre cnyuges como la familia nuclear que se
queda sola en su hogar. La relevancia y dimensin del
problema cambia, segn las particularidades del medio
social en el cual ella evolucione.
Durante esta etapa se disfruta de un mayor tiempo
para la individualidad, ya sea proyectada hacia la realizacin laboral, cultural, educacional o artstica.
Las caractersticas de la etapa para la familia van a
estar ligadas a la edad en la cual suceda la independizacin de los hijos, puesto que puede concomitar con
el pleno esplendor de la vida social y laboral o con la
411
jubilacin y el envejecimiento; estos dos ltimos constituyen motivos de ajuste individual y familiar.
En esta etapa, segn la edad y la condicin de salud,
la pareja va a enfrentar enfermedad, incapacidad y
disfuncionalidad orgnica, que incluye la sexual.
El cambio en las metas de futuro, el balance del
pasado y la percepcin de las limitaciones del presente
son peculiaridades muy comunes de este perodo.
Un hallazgo importante es el sentido de la utilidad
del tiempo en funcin de la individualidad y la familia.
La creacin de un espacio y tiempo nuevos para el
envejecimiento, es fundamental para disfrutar alegremente la vida.
Posibles conflictos
Transgresiones en roles y lmites, respecto a hijos
adultos y nietos.
Alianzas con nietos en contraposicin al padre o la
madre.
Actitud inadecuada frente al envejecimiento, la
disfuncionabilidad y la incapacidad.
Frustracin en el balance de la vida o desbalance
entre aspiracin y realizacin.
Regresin a etapas anteriores.
Aislamiento familiar, social o ambas.
Fase de disolucin
Sus eventos son: muerte del primer cnyuge y muerte
del segundo cnyuge.
Esta es la etapa triste de la familia nuclear, aunque
generalmente se reprodujo y cre generaciones que se
formaron y crecieron en su seno, bajo su tutela y abrigo.
El ajuste a la viudez es la funcin ms compleja de
esta etapa por la prdida que se sufre y las consecuencias que esto trae para la familia. Se requiere un
nuevo reajuste de roles y una reestructuracin de la
jerarqua familiar. El viudo(a) percibe que le sobra tiempo y siente un vaco importante en cuanto a comunicacin, afecto, y funciones de la vida cotidiana.
La familia extensa y el grupo de amigos pueden
desempear un papel importante en la valoracin personal, sentido de la utilidad social y, en general, en el
reajuste a la vida sin pareja en la tercera edad.
Desde la etapa anterior y en esta, se hace evidente
la prdida de la independencia y el regreso a la dependencia de la familia. Este hecho es difcil de asimilar,
ya que implica prdida de autonoma y validismo, y la
legalizacin interna del envejecimiento.
412
Posibles conflictos
Enfrentamiento inadecuado a la viudez.
Enfrentamiento inadecuado a la enfermedad o in-
capacidad.
Frustracin de planes fracasados.
Falta de apoyo familiar.
Relativos a la herencia de bienes.
Otra clasificacin propuesta por M. Solomn y enriquecida por E. Carter, M. McGoldrick, M. Karpel
y E. Strauss expone la relacin de las etapas del ciclo
vital siguiente (Louro Bernal, 2001):
1. Emparejamiento.
2. Paternidad-maternidad.
3. Crecimiento de los hijos.
4. Salida de los hijos.
5. Integracin de las prdidas.
Esta clasificacin denomina las etapas segn la tarea fundamental que se realiza en ellas, y enfatiza los
roles de cnyuges, padres e hijos (tabla 43.2).
Momentos de crisis normativas

Matrimonio.
Embarazo.
Nacimiento del primer hijo.

Entrada del primer hijo a una institucin infantil es
colar.
Hijo adolescente.
Jubilacin.
Envejecimiento.
Muerte del primer cnyuge.
Muchas interrogantes se presentan cuando se quiere

ubicar una familia en una etapa del ciclo vital. Muchas
veces resulta muy fcil y otras casi imposible. Esta
diferencia se debe a que ese conocimiento utilizado
para fines clasificatorios, solo es vlido para las familias nucleares donde hay hasta dos generaciones. Si se
desea identificar las tareas, los problemas y conflictos
que estn presentes en un hogar multigeneracional,
mediante el enfoque de desarrollo ciclo vital, se requiere hacer un anlisis por subsistemas, ya que cada
uno est en etapas diferentes y no se aprecia una sola
etapa.
Cmo considerar una familia en etapa de disolucin porque falleci el abuelo y la abuela qued viuda,
si esta vive con sus hijos y nietos? La abuela, sus hijos
y nietos vivan juntos o no estn sufriendo los problemas de la prdida: el duelo. El subsistema est en disolucin, pero la nueva familia que crearon sus hijos est
Tabla 43.2
Fases
Tareas
Conflictos
Problemas
Primera
Separacin de la familia de origen

Construccin de la nueva familia
De lealtad
Clarificar nuevos roles
Sobreinvolucracin de uno de los esposos

con sus padres, en contra del otro esposo
Regreso a la familia de origen
Segunda
Balance entre responsabilidades

maritales y parentales
Consolidacin del matrimonio
Intereses entre
esposos e hijos
Exceso de dedicacin a los hijos en detrimento

del matrimonio. Exceso de dedicacin al matrimonio, en detrimento de los hijos
Tercera
Construccin de la independencia
entre padres e hijos
De separacin
Hijos y padres sobreinvolucrados, para

abogar por la independencia mutua
Cuarta
Los padres se convierten en

pareja nuevamente
Los hijos adultos tienen una nueva
familia independiente
Rol de abuelo(a)
Individualidad
Dependencia excesiva de los padres

Hijos estimulados a salir fuera, a andar por
su cuenta demasiado temprano
Quinta
Elaboracin del duelo

Los hijos adultos asumen
responsabilidades por los padres
Nido vaco
Duelo incompleto
Incapacidad de establecer valoraciones afectivas que alivien el duelo. Sobreproteccin

con el miembro sobreviviente
en fase de extensin o de contraccin, si los hijos son

adultos.
El hecho de convivir varias generaciones, as como
la consideracin de los miembros cercanos, aunque no
convivan, obligan a un anlisis ms flexible y complejo
que rebasa la simple identificacin de una sola etapa
del ciclo vital familiar para una familia. Sin embargo, si
se analiza un individuo desde el enfoque de ciclo vital
familiar, se puede identificar que la seora viuda s est
en etapa de disolucin.
Otra consideracin importante es la crtica a la tendencia clasificatoria de la familia por el solo hecho de
etiquetear o dar nombre a un ordenamiento cuando en
realidad tiene poco valor manejar ese dato con los usuarios o pacientes.
El valor de la aplicacin del conocimiento del ciclo
de vida familiar est en contextualizar al individuo en
un proceso de desarrollo que de antemano se conoce
sus oportunidades y amenazas, las posibles causas de
desequilibrio de salud y enfermedad, y orienta en cuanto
a medidas de prevencin de disfunciones familiares y
trastornos psicopatolgicos.
En resumen, el anlisis permite la consideracin de
varias etapas del ciclo vital que se superponen en una
misma familia, y producen una complejidad y variedad
de intereses, necesidades, roles, tareas, funciones y
posibles conflictos que caracterizan a la familia multigeneracional.
Hay una gran variedad de familias que se escapan
a los casos tpicos y requieren valoraciones ms integrales.
Est el caso de una pareja que no tiene hijos y vive
sola. Si la pareja est en edad de procreacin se puede
ubicar en etapa de formacin, sus miembros se estn
preparando para la paternidad-maternidad y estn construyendo el proyecto de vida; ahora bien, si ya no tienen edad frtil, sufrieron el problema de infertilidad y
ya resolvieron ese conflicto, llevan 25 aos juntos, podemos clasificarlos en etapa de formacin. Esta pareja ya no se ajusta al esquema tradicional de desarrollo
familiar. Quizs estn prximos a la disolucin y la vivan como cualquier otra familia en la particularidad de
sin hijos propios.
Otros autores plantean que la familia atraviesa un
ciclo vital que revela su dinamismo y que consta, por
tanto, de las tres etapas siguientes: formacin matrimonio legal o consensual; ampliacin de la familia
embarazo, adopcin o crianza de los hijos; ruptura
de la familia muerte e incluye los eventos accidentales, divorcio y migracin. Esta ltima clasificacin no
contempla cuando la pareja llega unida a la etapa de
413
los hijos adultos, o sea, obvi la contraccin, la cual es

muy importante; sin embargo, incluy eventos accidentales que por su frecuencia se van haciendo normativos en las condiciones actuales de la familia en
muchos pases del mundo.
Pero qu pasa cuando la pareja se divorcia? Es
otro caso en el cual se interrumpe el curso de las etapas con una misma pareja. El ciclo comienza cuando
la pareja decide unirse en un proyecto de vida en comn. Si uno de los miembros decide otra unin en pareja, comienza la etapa de formacin para ellos, con la
peculiaridad de que la tarea paternidad-maternidad ya
est presente, y surge la nueva tarea de asumir el rol
de madre-padre sustituto(a).
Si la pareja se disolvi por muerte y no por separacin, se sufren prematuramente los conflictos y problemas del duelo, la crisis relativa a la prdida inesperada
o fuera de tiempo y se interrumpe el ciclo normal de
desarrollo familiar.
Crisis no transitorias
Las crisis paranormativas o no transitorias derivadas del enfrentamiento con acontecimientos accidentales o situacionales, pueden clasificarse segn la
estabilidad de la membresa, o sea, incremento de miembros o desmembramiento:
Crisis por incremento. Se refiere a la crisis que
puede provocar acontecimientos tales como retorno al hogar de un hijo(a) divorciado(a), o cuando
algn pariente que decide unirse al grupo familiar
abuelos, sobrinos, etc., y cuando se producen adopciones.
Crisis por desmembramiento. Se refiere a la crisis
que provoca la muerte de un hijo(a) o del cnyuge
antes del perodo esperado, hospitalizacin prolongada y separacin por perodos largos. Ejemplos:
misiones, trabajo o estudio fuera del pas o ciudad.
Las crisis paranormativas tambin pueden clasificarse por el efecto que causan en la dinmica familiar y en la subjetividad individual:
Crisis de desmoralizacin. Se refiere a la vivencia de acontecimientos relacionados con los valores
ticos y morales de la familia, y la transgresin de
estos por alguno de sus miembros. Ejemplo: infidelidad, delincuencia, drogadiccin y actos deshonrosos, entre otros.
Crisis de desorganizacin. Se refiere a la crisis
que se genera a partir de que se presente en un
414
miembro una condicin de enfermedad grave,

discapacidad e invalidez, el sufrimiento de un accidente y la infertilidad.
Igualmente se presenta la desorganizacin ante la
prdida del status econmico o la vivienda, as como el
abandono e incumplimiento de roles parentales.
Existe una serie de situaciones en la vida que generan crisis susceptibles de ser clasificadas por ambos
ejes, ya que pueden afectar la estabilidad de los miembros en el hogar y la dinmica grupal. Este es el caso
del divorcio, el suicidio, abandono o ingreso hospitalario prolongado.
Este tipo de crisis puede tener carcter de mixta.
Tambin puede producir desmoralizacin cualesquiera
de las crisis restantes, si se desarrollan en un contexto
y con una connotacin que afecten la integridad moral
de la familia.
Funcionamiento y salud familiar

En la bibliografa consultada sobre el funcionamiento familiar se encuentra una variedad de acepciones y
descripciones del concepto. La funcionabilidad de la
familia no es solo el cumplimiento de las funciones familiares, sino el proceso resultante del conjunto de
interacciones entre los parientes, o sea, se refiere a la
condicin que describe la sntesis de las relaciones internas intrafamiliar. Se reconoce que estas relaciones no estn aisladas de las relaciones extrafamiliares,
sino que por el contrario, estn ntimamente conectadas entre s.
La funcionabilidad de la familia se refiere a la caracterstica relativamente estable de relacionarse el
grupo de forma interna. Es el conjunto de relaciones
interpersonales que se estable en el interior de cada
familia y que le dan identidad propia.
El enfoque sistmico de la familia considera que el
funcionamiento familiar depende de la dinmica
relacional sistmica, que se produce en el proceso
interactivo entre sus miembros. La dinmica relacional
conforma el ambiente y la atmsfera del hogar, le imprime un clima agradable, de satisfaccin, o un clima
desagradable, de tensin.
La calidad de las relaciones familiares regula el desarrollo del grupo familiar como un todo.
Existe diversidad respecto a la pertinencia de las
dimensiones que deben conformar el concepto de funcionamiento familiar, as como los indicadores para su
evaluacin.
Los estudiosos de la familia, por lo general, provienen del campo de la terapia familiar y sus mtodos
evaluativos son fundamentalmente clnicos.
El problema principal de los autores contemporneos radica en que hiperbolizan el valor de algunos de
estos procesos interactivos como causantes de las
disfunciones familiares, a la vez que descontextualizan
a la familia de su entorno sociocultural y obvian el valor de lo personolgico e intrasubjetivo en el proceso
de hacer familia.
Los representantes de la Escuela Estructural conceden gran importancia a las categoras lmites y jerarquas, para medir el funcionamiento familiar, y los
de la Escuela Comunicacional evalan la funcionabilidad
en trminos de la comunicacin intrafamiliar, el tipo
de mensaje y los estilos comunicativos.
No obstante las limitaciones antes mencionadas, las
investigaciones para la evaluacin del funcionamiento
familiar han aportado un conjunto de mtodos importantes que se analizarn posteriormente.
Segn el criterio con el cual se evala el funcionamiento familiar, la familia puede clasificarse en funcional o disfuncional. Para Westley y Epstein una es
funcional cuando cumple tres esferas bsicas de funciones:
1. Esfera de tareas bsicas. Encargada de la satisfaccin de necesidades materiales.
2. Esfera de tareas de desarrollo. Relacionada con
el trnsito por el ciclo vital.
3. Esfera de tareas arriesgadas. Encargada de valorar la capacidad que posee la familia para darsolucin a las crisis.
Para estos autores, la familia funcional es aquella
capaz de resolver con eficacia los tres tipos de tareas.
Este modelo terico contempla el cumplimiento de las
funciones de la familia, as como su afrontamiento a
las crisis normativas y paranormativas, pero no evala
la dimensin interactiva que est en la base de las tres
tareas bsicas.
Otro modelo terico (Louro Bernal, 2001) considera que la funcionabilidad de la familia se mide por la
capacidad para resolver las crisis que se le presentan,
unida como grupo, por las formas en que expresa sus
afectos, en cmo se permite el crecimiento individual,
y cmo se produce la interaccin entre sus miembros
para respetar la autonoma y el espacio individual.
Define a la familia como una mezcla de sentimientos,
comportamientos y expectativas que permite a cada
uno de sus integrantes desarrollarse como individuo,
con el sentimiento de no estar aislados y de poder con-
tar con el apoyo de los otros. Las familias funcionales

encaran las crisis en grupo y cada miembro acepta un
papel para hacerles frente. Identifican los problemas y
expresan conformidades e inconformidades. Se respeta la autonoma, a la vez que el espacio y los roles
estn bien definidos.
Las familias disfuncionales son incapaces de expresar con libertad los sentimientos negativos, no identifican los problemas, no son capaces de enfrentar las
crisis, no se comunican con claridad, utilizan dobles
mensajes, no permiten el desarrollo individual, la unin
no es productiva y existe confusin de roles.
Para Walsh, F. (Louro Bernal, 2001) las familias
funcionales enfrentan las crisis unidas como grupo, para
buscar solucin adecuada a los conflictos, los cuales
estimulan la creatividad y favorecen el cambio. Las
opiniones diversas son consideradas de manera positiva y se respeta la individualidad.
Este autor introduce la creatividad para afrontar los
cambios, pero no sugiere la forma de medirla.
Para los autores antes mencionados, los criterios
de comunicacin, expresin afectiva, ejercicios de roles, unin familiar, identificacin de problemas, afrontamiento de crisis, desarrollo individual y respeto a la
autonoma, son aquellos con los cuales se mide el funcionamiento familiar.
La familia funcional cumple con la misin social, sin
afectar el proceso interno de interaccin, la calidad de
las relaciones internas y el desarrollo individual, segn
los requerimientos de cada etapa.
Algunos indicadores para considerar a una familia
como funcional (Ars, 1995), se mencionan a continuacin:
Presencia de lmites y jerarquas claras.
Respeto al espacio fsico y emocional de cada miembro.
Reglas flexibles, pero claras y precisas.
Capacidad de reajuste ante los cambios.
Posibilidad de expresar sentimientos.
Comunicacin clara y directa.
Adecuada distribucin de roles.
Presencia de cdigos de lealtad y pertenencia, sin
perder la identidad e independencia.
Adecuadas estrategias para resolver situaciones de
conflicto.
Otra dimensin llamada fuerza familiar segn
Kinball Young (Louro Bernal, 2001) se refiere a los
recursos que tiene la familia en trminos personales,
de salud mental y fsica, de habilidades para las relaciones, valores morales, y en trminos materiales y
econmicos.
415
Los criterios para evaluar las fuerzas familiares, incluyen las habilidades para:
Proveer satisfaccin de necesidades fsicas, emocionales y espirituales.
Ser sensibles a las necesidades de los miembros de
la familia.
Comunicarse afectivamente.
Proporcionar apoyo, seguridad y estmulo.
Iniciar y mantener relaciones sociales fuera del hogar.
Crecer con los hijos y a travs de ellos.
Ayudarse uno mismo y aceptar ayuda.
Ejecutar roles en forma flexible.
Usar una experiencia de crisis como una forma de
crecimiento.
Estimular el desarrollo individual y la autoestima.
Posibilitar la lealtad y la cooperacin intrafamiliar.
Pedir ayuda exterior frente a la identificacin de
problemas.
Olson, Rusell y Sprenkle (1979) propusieron dos
categoras bsicas para el estudio del funcionamiento
familiar: cohesin y adaptabilidad. Crearon una prueba para su medicin, la cual denominaron faces. De
acuerdo con el cruzamiento de estas variables, resulta
una matriz de 16 tipos de familias. Grficamente, la
matriz se lleva a una circunferencia que ilustra la distribucin de las familias segn los resultados de la prueba. Este modelo se ha llamado modelo circumplejo.
Para estos autores, la cohesin es la unin emocional,
intelectual y fsica de los miembros de la familia. Se
manifiesta como alta cohesin amalgamiento o baja
cohesin desligamiento; ambos extremos son patolgicos. La adaptabilidad se considera como la habilidad de la familia para cambiar la estructura de poder,
relaciones de rol y las reglas, en dependencia de las
situaciones de estrs. Se manifiesta en un continuo
desde el caos: poca adaptabilidad, hasta rigidez: exceso de patrones e inflexibilidad.
Smilkstein y colaboradores, crearon una prueba para
medir la percepcin del funcionamiento familiar y sobre esa base trabajar un programa de intervencin familiar (Ruiz,1990) La prueba, denominada apgar
familiar, consta de cinco reactivos que corresponden
con las variantes siguientes:
1. Adaptabilidad. Capacidad de utilizar los recursos familiares y comunitarios, para resolver situaciones de crisis.
2. Participacin. Capacidad de compartir los problemas y comunicarse con los dems, para explorar
el modo de resolverlos.
416
3. Gradiente de desarrollo. Capacidad de atravesar distintas etapas del ciclo vital en forma madura, pero que permita la individualizacin.
4. Afectividad. Capacidad de experimentar cario
y preocupacin por cada miembro de la familia
y de demostrar emociones de afecto, amor, pena
o rabia.
5. Resolucin. Capacidad de aplicar los elementos
anteriores para compartir el tiempo, y los recursos espirituales y materiales de cada miembro de
la familia.
Los resultados de esta prueba permiten clasificar a
los individuos, segn la satisfaccin de sus familias, en:
1. Altamente funcional.
2. Moderadamente funcional.
3. Severamente disfuncional.
Otro modelo evaluativo, elaborado por McMaster
(Ruiz,1990), propone el estudio de las variables siguientes:
Identificacin del problema y solucin de este.
Comunicacin.
Roles.
Respuestas emocionales.
Involucracin afectiva.
Control de conducta estilos de afrontamientos.
Este mtodo consiste en un cuestionario que da salida a dichas variables; fue validado en la poblacin
norteamericana con una muestra de 583 familias.
Mtodo genograma. Se basa en un estudio descriptivo-cualitativo de la familia, mediante un anlisis
detallado de la historia familiar. Se acompaa del grfico que conocemos con el nombre de familiograma.
Las categoras que se estudian son las siguientes:
Estructura familiar.
Ciclo vital.
Patrones que se repiten por generaciones.
Acontecimientos de la vida.
Patrones familiares de relacin.
Balance o desbalance.
Ars (1995) considera evaluable el diagnstico del
funcionamiento familiar a travs de las variables siguientes:
Distribucin y ejercicios de roles.
Autoridad.
Cdigos emocionales.
Enfrentamiento a situaciones de conflicto.
Manejo de los lmites.
Comunicacin.
Mtodo del crculo familiar. Es un mtodo grfico
que aporta informacin acerca de las atracciones y
rechazos en el mbito familiar, segn la percepcin de

un miembro. Se le pide al sujeto que dibuje en una hoja
de papel el lugar que ocupa cada miembro de la familia
mediante crculos en una circunferencia. El grfico
representa la imagen subjetiva de la familia, y sus relaciones en un individuo. Pueden ser evaluadas las categoras distancia, jerarqua, espacios y lmites.
En un estudio de caracterizacin sociodemogrfica
de 154 familias de un consultorio mdico en Ciudad de
La Habana, se diagnostic a las familias a travs de
los criterios evaluativos de la historia clnica familiar, y
se obtuvo que la condicin de disfuncionabilidad estuvo asociada con las condiciones materiales limitadas,
con la estructura multigeneracional y con rias matrimoniales e intergeneracionales.
Las familias disfuncionales tenan una incidencia ms
alta de enfermos crnicos con pobre control de su enfermedad, y las parejas de esas familias no planificaban su reproduccin. En esos hogares se concentraban
los problemas de alcoholismo, conducta antisocial, promiscuidad, conducta suicida y mtodos incorrectos de
crianza.
Con estos resultados se demuestra la relacin de
las disfunciones familiares en la salud de las familias y
la importancia de su prevencin.
En Cuba, en 1994, se dise una prueba para medir
percepcin de funcionamiento familiar de fcil aplicacin y calificacin para el equipo de la atencin primaria. La prueba denominada FF-SIL (tabla 43.3) fue
validada en una muestra de familias de dos municipios
de Ciudad de La Habana, y obtuvo alta confiabilidad y
validez, lo cual indica que la prueba mide lo que pretende medir a travs de las dimensiones siguientes
(Prez, De la Cuesta, Louro y Bayarre, 1991):
1. Cohesin. Unin familiar fsica y emocional al enfrentar diferentes situaciones, y para la toma de
decisiones de las tareas cotidianas.
2. Armona. Correspondencia entre los intereses y
necesidades individuales con los de la familia, en
un equilibrio emocional positivo.
3. Comunicacin. Los miembros son capaces de
transmitir sus experiencias y conocimientos de forma clara y directa.
4. Adaptabilidad. Habilidad para cambiar estructura de poder, y relacin de roles y reglas, ante una
situacin que lo requiera.
5. Afectividad. Capacidad de los miembros de vivenciar, y demostrar sentimientos y emociones positivas unos a los otros.
6. Rol. Cada miembro de la familia cumple las responsabilidades y funciones negociadas por el ncleo familiar.
417
Tabla 43. 3
A continuacin se presenta un grupo de situaciones que pueden ocurrir en su familia o no. Usted puede clasificar y marcar con una X
la respuesta, segn la frecuencia en que la situacin se presente
Casi nunca
Pocas veces
A veces
Muchas veces
Casi siempre
1 Se toman decisiones para cosas

importantes de la familia
2 En mi casa predomina la armona
3 En mi casa cada uno cumple con sus
responsabilidades
4 Las manifestaciones de cario forman
parte de nuestra vida cotidiana
5 Nos expresamos sin insinuaciones,
de forma clara y directa
6 Podemos aceptar los defectos
de los dems y sobrellevarlos
7 Tomamos en consideracin las experiencias
de otras familias, ante situaciones difciles
8 Cuando alguien de la familia tiene un
problema, los dems lo ayudan
9 Se distribuyen las tareas de forma que
nadie est sobrecargado
10 Las costumbres familiares pueden
modificarse ante determinadas situaciones
11 Podemos conversar diversos temas
sin temor
12 Ante una situacin familiar difcil, somos
capaces de buscar ayuda en otras personas
13 Los intereses y necesidades de cada cual
son respetados por el ncleo familiar
14 Nos demostramos el cario que nos tenemos
7. Permeabilidad. Capacidad de brindar y recibir experiencias de otras familias e instituciones.

La puntuacin final se obtiene de la suma de los
puntos por reactivos, y permite clasificar a la familia
en cuatro tipos:
Puntos
1. Familia funcional
70-57
2. Familia moderadamente funcional
56-43
3. Familia disfuncional
42-28
4. Familia severamente disfuncional
27-14
Esta prueba ha sido utilizada en distintas investigaciones, y ha permitido una valoracin cuantitativa y
cualitativa de la percepcin del funcionamiento familiar. Por ejemplo, se ha utilizado para caracterizar a las
familias en la comunidad, para familias de enfermos
crnicos, de alcohlicos, en individuos con conductas
suicidas y en nios con retardo del desarrollo.
En 1996, esta prueba fue utilizada para diagnosticar
el funcionamiento familiar en una muestra de familias
de un grupo bsico de trabajo, con el fin de disear un
proyecto de intervencin. Como resultado se obtuvo
418
que las familias de bajos ingresos, con hacinamiento y

condiciones de vida ms desfavorables son las ms
expuestas a la condicin estudiada. Los problemas de
divorcio, salida del pas, alcoholismo y enfermedades
psiquitricas estuvieron asociados a la disfuncionabilidad.
En investigacin realizada en una comunidad en el
municipio Playa, Ciudad de La Habana, en 1997, para
analizar la situacin de salud familiar con el uso de
grupos focales (Prez, 1997; Louro, 2004; Ortega,
2003) se obtuvo la informacin siguiente:
Problemas de funcionamiento familiar interno.
Alcoholismo en uno de los miembros.
Migraciones.
Problemas econmicos.
Problemas de vivienda.
Pocas opciones recreativas.
Si la familia se estudia en el mbito teraputico, la
Las alteraciones del sistema de relaciones familiares fueron identificadas como una de las causantes de
los problemas de la salud familiar.
Consideraciones acerca de la evaluacin

familiar
La evaluacin como proceso para obtener informacin, categorizar y comparar con estndares establecidos requiere un conjunto de indicadores diseados
para ello, mediante los cuales se realiza la medicin en
consonancia con el mtodo evaluativo.
En el caso de la evaluacin familiar el mdico enfrenta una seria problemtica que entraa un anlisis
en los planos terico, metodolgico y tico, en el cual
se considere:
Qu concepcin terica sustenta el modelo evaluativo?
Qu se desea evaluar?
Los mtodos se corresponden con la teora?
Qu le aporta a la familia el resultado de la evaluacin?
Cmo velar la tica del proceso evaluativo?
Estas preguntas, y quizs otras ms, son oportunas
al enfrentar la investigacin familiar. La mayora de
los investigadores realizan sus trabajos como resultado
de la prctica clnica con familias que han dado su consentimiento, y que han aceptado ser investigadas y tratadas. De cualquier manera, la investigacin presenta
lmites, y la invitacin al cambio de la familia llega hasta donde sus valoraciones y principios lo permitan:
medicin se obtiene en un ambiente de enfermedad,

lo cual es til para esas condiciones y no otras.
Si la familia se estudia en el mbito comunitario, la
medicin, por lo general, se obtiene de una sola persona, quien aporta su percepcin familiar. Los instrumentos que se disean, casi siempre requieren la
opinin de un miembro del ncleo familiar, que puede ser en la mayora de los casos el jefe del hogar, y
este elemento pudiera introducir un sesgo a la investigacin.
Si se solicita, el jefe de ncleo puede ser la persona
de mayor edad o el dueo y, por lo general, un representante masculino. La seleccin de jefatura puede no corresponder con la persona que lleva la
organizacin y sostn del hogar. Por tanto, se debe
solicitar la persona que toma decisiones y est al
frente de la familia.
Si la opinin de la familia se obtiene a travs de un
paciente, puede correrse el riesgo de que este la
perciba desde una posicin desventajosa y no refleje su verdadera dinmica.
La condicin de observador participante en la cual
se encuentra el equipo del consultorio de la atencin
primaria puede resultar peligrosa; por un lado, puede tener la objetividad necesaria, ya que la informacin se la da la convivencia cotidiana y sistemtica
en la comunidad, pero, por otro, se corre el riesgo
de que est influida por la relacin empata-antipata que se puede producir como resultado de la participacin como vecino(a).
La posicin del evaluador requiere la observacin
de los principios ticos, la sabidura en el tratamiento de la informacin y la capacidad de mantenerse
multiparcial, o sea, ni imparcial ni parcializado con
una parte de la familia u otra.
El fenmeno que se estudia, la vida familiar, su estructura, funcionamiento y desarrollo son cambiantes, variables y la veracidad de la informacin es
relativamente limitada en el tiempo.
La informacin con fines investigativos debe servir
a la familia como retroalimentacin, de modo que
esta ltima pueda recibir alguna intervencin productiva y no solo ser objeto de diagnstico.
En resumen, a travs de la evaluacin de la familia

se puede recopilar informacin para su caracterizacin y diagnstico, dentro de determinados lmites.
Las dimensiones ms utilizadas responden a variables de tipo estructurales, funcionales y de desarrollo,
as como del modo de vida familiar.
Existen variados mtodos que facilitan la evaluacin, como ya se ha estudiado en este captulo. Algunos son considerados directos, tales como: entrevista
familiar, observacin, familiograma y escalas familiares. Otros son indirectos, entre estos: las composiciones, dibujos psicodramas y esculturas familiares. El
proceso diagnstico se diferencia del simple etiquetado de una familia, es el resultado del trabajo de anlisis y sntesis de la informacin. Implica la combinacin
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Isabel Louro Bernal
El grupo familiar cumple funciones importantes relacionadas con la reproduccin, el crecimiento y el desarrollo del ser humano. Ocupa un lugar fundamental
en la formacin de motivos y comportamientos implicados en la salud, interviene en su proteccin, en el
desencadenamiento y la recuperacin de la enfermedad, en las decisiones sobre el uso de servicios profesionales y constituye la red de apoyo ms potente y
eficaz en el ajuste a la vida social y muy en especial
ante los procesos de salud, enfermedad y muerte. Sin
embargo, la familia como unidad bsica de la sociedad
no ha estado bien posicionada en el campo de la salud.
Su necesidad de atencin, en tanto grupo de funcionamiento crucial en el desarrollo del individuo, no ha sido
bien visualizada y su carcter de agente mediador no
se ha tenido en cuenta suficientemente en las estrategias de promocin de la salud, prevencin de los riesgos y, recuperacin de la enfermedad y sus secuelas.
En Cuba se han identificado un conjunto de problemas que afectan la atencin de la familia y en particular en el Sistema Nacional de Salud. Algunos de estos
problemas se relacionan con la fragmentacin y dispersin de la literatura para el estudio del tema, cierta
entropa en la metodologa de atencin familiar en salud, poca produccin de autores cubanos y un pensamiento profesional todava muy centrado en el individuo
enfermo y en el mtodo clnico individual. Todo esto
indica la ausencia de un cuerpo terico que integre la
concepcin de la psicologa de la familia a la concepcin de salud y que fundamente cientficamente la necesidad del enfoque familiar en la atencin de salud.
Condicionamiento sociopsicolgico
de la salud
La influencia de las condiciones de vida y trabajo en
la salud de la poblacin fue identificada desde la antigedad por Hipcrates (460 a 370 a.c.) y Galeno en el
siglo II. Posteriormente lo hicieron Frank, Guerin,
Virchow, Grotjam y Engels, quienes en diferentes momentos del desarrollo histrico, plantearon la relacin
entre las condiciones materiales de vida y la salud de
la poblacin. Investigadores sociales de reconocido
prestigio mundial como Levi-Strauss, Malinowsky,
Comte y Durkheim mostraron evidencias de la influencia sociocultural en diferentes problemas de salud.
El pensamiento epidemiolgico crtico privilegi la
visin de los determinantes sociales de los problemas
de salud y enfermedad en colectividades y grupos.
Representantes del movimiento de la Medicina Social y la Epidemiologa Crtica, basndose en la filosofa materialista dialctica y en la concepcin integral
biosocial del hombre, resaltaron la influencia de los determinantes sociales en la salud de la poblacin. Breilh
plante la necesidad de la comprensin dialctica de la
unidad del movimiento sociobiolgico en la salud y la
Campo de la salud del grupo familiar
concatenacin entre los procesos de orden general

sociedad y reproduccin del modo de produccin
dominante con los de la dimensin de lo particular clases y grupos constitutivos con sus formas de reproduccin social y con la esfera de lo singular. Argument
que la comprensin de la vida familiar e individual integra el conocimiento de las contradicciones de reproduccin social de las clases, que es el fundamento para
la investigacin de los determinantes de salud.
El modelo ecolgico para el anlisis de los problemas de salud pblica plantea cinco niveles de determinacin del comportamiento y considera la interaccin
e integracin entre ellos. Entre los factores interpersonales enuncia los procesos de relacin en los grupos
primarios como la familia:
Intrapersonales.
Interpersonales.
Institucionales.
Comunitarios.
Polticas pblicas.
Prez Lovelle, psiclogo cubano, plante que el anlisis de la determinacin de la salud segn niveles permite una mayor delimitacin del papel de la psiquis y
coloca a la familia en el nivel intermedio que refleja la
influencia de la sociedad y concretiza la accin de las
condiciones de vida sobre el individuo.
El anlisis de la determinacin de la salud por niveles de expresin permite la verdadera concepcin integral y sistmica de la salud y la enfermedad como
producto social: la sociedad, el tipo de formacin
socioeconmica, se erige como el determinante ms
general; luego el nivel particular con la accin de los
grupos, en los cuales se inserta el grupo de mayor importancia en la vida del hombre que es la familia, y el
nivel de lo singular con la participacin del componente meramente individual, la personalidad como instancia reguladora del comportamiento humano.
La psicologa desde el siglo XIX describi el papel de
los procesos sociales en la psiquis y de esta, a su vez,
en las enfermedades: primero en las enfermedades
mentales, posteriormente en las llamadas psicosomticas y en la actualidad en el proceso salud-enfermedad como un todo.
La psiquis acta como instancia reguladora del comportamiento y constituye un eslabn del mecanismo
interno de produccin de las enfermedades. Estados
emocionales, rasgos personales y la influencia psicolgica de los grupos de pertenencia y referencia, en los
que la familia ocupa un lugar relevante, intervienen en
el mecanismo de produccin, desajuste y mantenimien-
421
to de la enfermedad y en los comportamientos habituales insanos.

Es en la familia donde se transmite la herencia cultural y el lugar donde cada generacin deja plasmada
su historia, su experiencia, sus valores, sus costumbres
y principios, elementos relacionados con el proceso
educativo bsico de la produccin de la salud.
La familia es uno de los agentes sociales mediadores del aprendizaje individual y grupal. En estudio
sobre familia y valores se plantea que debido, precisamente, a la alta presencia que tiene esta en la formacin de los sistemas subjetivos de valores en las
primeras etapas de formacin de la personalidad, se
constituye en uno de los mediadores fundamentales
de todas las influencias valorativas. Esto se debe a
que la familia acta como intermediaria en relacin
con los factores de naturaleza valorativa que trasladan su influjo hasta cada uno de sus miembros, desde
la vida, la comunidad, las leyes, los medios masivos de
comunicacin, el discurso poltico, los preceptos morales y las tradiciones de generaciones precedentes.
La construccin de la subjetividad aparece asociada con las particularidades del recorrido vital de cada
persona, en los diferentes mbitos de insercin social
en los que de manera inmediata transcurre su vida,
como el familiar, el grupal, el comunitario, el institucional
y el social, y en cada uno de ellos se concretiza de
forma particular la relacin sociedad-individuo.
Esos mbitos de insercin social lo constituyen los
grupos. El individuo no se relaciona con la sociedad en
un proceso abstracto y difuso, sino perteneciendo e
integrando diferentes tipos de micro y macroagrupaciones. Los grupos son procesos ms amplios que la
mera reunin de individuos: son espacios de gnesis y
transformacin, generan sus propias leyes de organizacin y determinan el funcionamiento grupal, tal como
ocurre en la familia que es el primer grupo al cual
pertenece el individuo y el de mayor relevancia en la
sociedad.
El grupo es el lugar por donde se filtra lo ideolgico,
ya que es un producto y un espacio permeable a las
representaciones de cada individuo modelos e ideales y a las determinaciones del contexto social en el
que se encuentra insertado.
Por lo tanto, la salud es resultado del desarrollo
socioeconmico y cultural de la sociedad, se condiciona a diferentes niveles de la estructura social y se
concretiza en el ambiente natural y familiar, bajo
condiciones especficas de los servicios de salud y
mediante el componente individual de carcter psicobiolgico.
422
Se define tambin como una condicin y consecuencia de la accin social, que a su vez tiene una respuesta individual que depende del tipo de afeccin, la
personalidad y el funcionamiento de las mediaciones
sociales ante la enfermedad, como es el caso de la
familia como grupo de intermediacin entre el individuo y la sociedad.
La concepcin acerca del condicionamiento sociopsicolgico de la salud constituye un principio bsico
para su anlisis integral, se profundiza al concebir los
determinantes intermedios provenientes del grupo familiar, de su estructura y funcionamiento y de la materializacin de las condiciones econmicas y sociales
en el hogar.
Funcin reguladora de la familia

en la salud
Como se ha dicho, la familia ejerce una funcin
mediadora de los procesos sociales en los individuos,
funcin que posee dado su carcter de grupo especial
y su funcionamiento peculiar. Es el elemento de la
estructura social responsable de la reproduccin y
el desarrollo del ser humano. En ella se produce la
transmisin de la experiencia historicosocial de la humanidad, matizada por las vivencias particulares de cada
familia y del contexto inmediato de su existencia. Cumple papeles de gran importancia para el desarrollo biolgico, psicolgico y social, en especial en la formacin
de la personalidad, en la educacin de los valores
eticomorales y espirituales de las nuevas generaciones.
La funcin de expresar amor, brindar afecto y proteccin es primordial en la vida familiar, as como la
educacin, la socializacin y la formacin moral. El
afecto constituye el vehculo en el cual se ejercen las
funciones familiares y uno de los canales comunicativos
ms importantes en las relaciones de esta naturaleza.
En todo lo relacionado con la conservacin y proteccin de la salud, la familia cumple roles esenciales,
de gran trascendencia, en tanto desempea las funciones inherentes a la satisfaccin de necesidades bsicas y el cuidado de sus integrantes, lo que incluye
adems la obtencin y administracin de los recursos
econmicos para el hogar y la organizacin de servicios domsticos.
En el seno de la familia se forman los motivos, patrones y hbitos relacionados con el comportamiento
implicado en la salud, se gestan procesos que actan
como protectores de salud o desencadenantes de la
enfermedad y se desarrollan recursos de apoyo altamente significativos y efectivos.

Las rutinas familiares y el rol de brindar atencin
influyen en las posteriores conductas de salud de los
hijos, dado el valor de las interacciones placenteras
familiares en los aprendizajes de salud.
Evidencias del papel de la familia en la salud las
tenemos en los ejemplos siguientes:
En Chile se realiz un estudio con 165 nios de 6to.
grado de colegios rurales para evaluar la influencia de
la familia en las conductas de autocuidado. Se obtuvo
que los nios de familias nucleares incompletas o con
algn grado de disfuncin tuvieron menos conductas
de autocuidado que los nios de familias completas,
extendidas y normofuncionales.
Las relaciones familiares tambin intervienen en la
generacin y evolucin de sntomas de enfermedad.
Dingle y colaboradores analizaron familias por un
perodo de 3 aos para estudiar la incidencia de enfermedades respiratorias, y obtuvieron que estas enfermedades variaban en dependencia de la intensidad y
magnitud de las relaciones familiares. Tambin la susceptibilidad al infarto estuvo altamente relacionada con
la fragmentacin y desorganizacin de la familia.
En un estudio prospectivo de 8 aos de duracin
con 173 nias y sus familias en EE. UU. se concluy
que las relaciones familiares poco armoniosas en la
infancia temprana provocan la maduracin reproductiva
temprana en las nias, mientras la presencia y cuidado
del padre en el hogar result el factor ms importante
en la aparicin de la menarquia en tiempo de las hijas.
En un estudio de tipo caso-control en 200 mujeres
entre 45 y 59 aos del municipio Manat, provincia Las
Tunas en el ao 2003, con el objetivo de caracterizar el climaterio patolgico, se hall asociacin causal
con el funcionamiento familiar. Las mujeres que vivan
en el seno de las familias severamente disfuncionales
presentaron 3,8 veces ms probabilidad de desarrollar
un climaterio patolgico. La sobrecarga y mala distribucin de roles en el hogar fueron los factores de riesgo familiar ms importantes en el desarrollo de un
climaterio crtico.
Los problemas de funcionamiento familiar pueden
influir tanto en la aparicin, como en la descompensacin de las enfermedades crnicas, en la mayora de
las enfermedades psiquitricas y en las conductas de
riesgo de salud.
Resultados de investigaciones documentan la relacin del funcionamiento familiar como factor predisponente o coadyuvante en la produccin y evolucin
de diversas enfermedades y problemas de salud en

sus integrantes. Esto se asocia fundamentalmente con
el alcoholismo y otras adicciones, la conducta antisocial, el suicidio y predice la ocurrencia de desrdenes
mentales.
En un estudio descriptivo para la caracterizacin
biopsicosocial de las 154 familias de un consultorio
mdico del municipio Playa, Ciudad de La Habana, en
1991, se concluy que las familias disfuncionales tenan una incidencia ms alta de enfermos crnicos con
pobre control de su enfermedad, las mujeres de esas
familias no planificaban su reproduccin, se concentraban los problemas de alcoholismo, la conducta antisocial, la promiscuidad, el suicidio y los mtodos
incorrectos de crianza. La disfuncionalidad familiar
estuvo asociada con las condiciones materiales limitadas, con la estructura familiar multigeneracional y con
rias matrimoniales e intergeneracionales.
Los conflictos familiares emergen como un vehculo del efecto del alcoholismo en los padres, y se ha
encontrado correlacin directa entre disfuncin familiar y alcoholismo en un estudio con 2 085 estudiantes
de un colegio de enseanza media en Per.
En estudio de casos y controles para pesquizaje
de depresin con 2 300 adolescentes, se demostr
que los deprimidos tuvieron una percepcin muy negativa del clima familiar y presentaron mayor cantidad
de desrdenes de conducta que el grupo control. Los
grupos se diferenciaron por la presencia de un clima
familiar inadecuado y por pocos contactos afectivos.
En un estudio prospectivo en Australia con 115 familias evaluadas en diferentes momentos en un ao
despus de la muerte del padre, se concluy que las
familias disfricas mostraron mayor severidad de
morbilidad psicosocial e intensa afliccin. Las familias
con buen funcionamiento resolvieron su afliccin de
forma ms adaptativa y tuvieron mejores estrategias
de afrontamiento.
Una investigacin realizada en Espaa para caracterizar la poblacin adulta con discapacidad intelectual
mediante una evaluacin mdica y psicosocial arroj
la presencia de conflictos familiares.
En familias disfuncionales norteamericanas con nios y nias entre 8 y 11 aos de edad fue identificado
el papel de las estrategias de afrontamiento protectoras a los conflictos parentales en la aparicin de problemas de salud; las estrategias de evitacin elevan la
vulnerabilidad a los problemas de salud ante la presencia de conflictos parentales. Las relaciones madre-hijo,
el apoyo materno y la vivencia de acontecimientos de
vida estresantes fueron constatados como mediadores
423
en los trastornos de conducta de 224 jvenes afroamericanos. Tambin la disfuncionalidad familiar coadyuva
junto a los bajos ingresos, a la aparicin de crisis de
asma en el adolescente.
La aparicin de una enfermedad crnica en uno de
los miembros de la familia propicia la inclusin del equipo
mdico y del sistema hospitalario en el sistema familiar. La familia colabora en el perodo de la rehabilitacin y en la adaptacin a las secuelas que dej la
enfermedad de alguno de sus miembros, cubre la ayuda instrumental y emocional que necesita el enfermo,
la adecuacin del hogar, de la economa, la redistribucin de roles y la colaboracin en la reinsercin a la
sociedad.
Una reciente revisin sobre la relacin entre las
funciones familiares y la rehabilitacin del discapacitado, ya sea por accidente cerebral o deficiencia
mental, revel que el tipo de familia influye en la rpida
recuperacin.
En un estudio psicosocial, clnico y gentico de personas con discapacidades, realizado a nivel nacional
en Cuba, se plantea que la familia constituye un gran
apoyo psicolgico para quienes presentan alguna discapacidad, ya que es en el seno familiar donde se
satisfacen sus necesidades bsicas, desarrollan sentimientos, aspiraciones e intereses que favorecen su insercin social. Los discapacitados sin amparo filial
estaban limitados en su desarrollo integral, las personas con sndromes demenciales son cuidadas bsicamente por un familiar cercano en el 88,1 % de los
casos, por lo que se encontr elevada carga y estrs
familiar.
El individuo necesita y anhela el apoyo familiar, y la
ausencia de este le genera frustracin y soledad. No
siempre la familia es fuente de apoyo y amortiguadora
de estrs a menudo la vivencia de problemas familiares precipita reacciones o respuestas de estrs entre
las cuales se encuentra el descontrol de la enfermedad
crnica o su aparicin.
Las relaciones familiares disfuncionales interfieren
en el cumplimiento de medidas teraputicas y preventivas indicadas y provocan sobreutilizacin de los servicios de salud.
Psicologa de las relaciones

familiares
La psicologa de las relaciones familiares se inscribe en la dinmica psicolgica de los grupos pequeos,
en este caso de un grupo especial que se diferencia
424
cualitativamente de los otros en su estructura, perdurabilidad, funcionamiento y finalidad.

La comprensin de la psicologa de la vida familiar
descansa fundamentalmente en la dimensin relacional,
en el carcter de las relaciones que se establecen
entre sus integrantes, en el funcionamiento sistmico
del grupo, en la comprensin de las regularidades de
las etapas de la vida familiar, en la accin del estrs en
la familia con sus consiguientes componentes de valoraciones significativas, afrontamientos y recursos externos e internos.
El comportamiento grupal familiar es dinmico en s
mismo, en tanto supone movimiento constante regido
por motivos individuales y del grupo. La relacin mutua entre los miembros de la familia modela una dinmica particular interactiva y circular, sus miembros
sufren necesariamente cambios que desestabilizan al
grupo, algunos provenientes del propio desarrollo evolutivo y otros provenientes del medio social. El carcter de sistema que tiene la familia no debe analizarse al
margen de la dialctica de su desarrollo, de la historia
generacional y del contexto social.
Adems, parte la teora del desarrollo evolutivo de
la familia ofrece la comprensin de las diferentes etapas por las que atraviesan la mayora de las familias,
las tareas que cada etapa demanda de la familia y los
conflictos que ocurren con ms frecuencia. Importantes autores han descrito las regularidades de las etapas por las que atraviesa una familia, denominadas ciclo
vital familiar (Jay Haley, 1973, Duvall 1977, Carter y
Mc Goldrick 1988, Pittmann, 1990) y han propuesto
diferentes taxonomas que comparten semejante plataforma conceptual, basada en la teora del ciclo vital y
el estrs familiar.
La teora del estrs familiar formulada en 1949 por
Hill y desarrollada por Mc Cubbin, Patterson y Wilson
hace referencia a cuatro factores: el agente estresor,
las percepciones, los efectos de la accin del estrs en
la familia y los recursos familiares para enfrentarlos,
entre los que se encuentra la accin para reducir la
intensidad de las situaciones demandantes. El estrs
en la familia puede analizarse en cuanto a su accin en
la vida del grupo familiar, tanto en la manera en que el
estrs de los integrantes afecta a la familia como a la
accin estresante de la vida familiar en s misma.
De esta teora se derivan los conceptos de crisis,
vulnerabilidad a las crisis y el poder de recuperacin,
ambas en relacin con la cohesin familiar, la flexibilidad, el apoyo social, los valores compartidos, el estilo
de afrontamiento, la acumulacin de tensiones y

estresores como atributos clave para resistir las tensiones.
Se entiende por vulnerabilidad a aquellas caractersticas propias de un sujeto o grupo de sujetos, que
hacen que ellos mismos tengan una probabilidad mayor de padecer un dao. La vulnerabilidad familiar
se refiere al conjunto de condiciones y caractersticas
de la familia que incrementan la posibilidad de afectacin de la salud.
La vulnerabilidad depender de la interaccin entre
el tipo de relaciones entre los miembros, el estilo de
afrontamiento a los problemas, las fuentes de apoyo,
las creencias, acumulacin de tensiones y recursos de
las familias para resistir las tensiones.
Otro concepto interesante se describe al considerar
la resonancia del estrs individual en la familia, ya que
en ella se produce la llamada cadena de estrs interpersonal, dado su funcionamiento sistmico.
Como indicadores de adaptabilidad se presentan el
grado de satisfaccin de un miembro de la familia con
la vida familiar y la presencia o ausencia de problemas
de salud y comportamiento.
La vivencia en la familia de acontecimientos potencialmente estresantes la coloca en situacin de vulnerabilidad a padecer alteraciones de su ritmo habitual
de funcionamiento grupal interno y del social.
En forma inversa, la familia posee determinadas
caractersticas o condiciones que constituyen su fortaleza y que ejercen funcin protectora de su salud y la
de sus integrantes. Se describen como recursos familiares protectores, el afecto, el apoyo emocional y la
existencia de un orden familiar de lmites claros y razonables.
Para Martnez Gmez los factores protectores
son las condiciones o los entornos capaces de favorecer el desarrollo de individuos o grupos y, en muchos
casos, de reducir los efectos de circunstancias desfavorables. Clasifica estos en factores externos, donde cita a la familia extensa, apoyo de un adulto
significativo e integracin social y laboral, y como internos, la autoestima, confianza en s mismo y facilidad
de comunicacin.
A estas caractersticas de la familia que la hacen
fuerte y le permiten afrontar la adversidad de forma
constructiva, se le denomina resiliencia familiar. El
trmino resiliencia proviene de la fsica y se refiere a
la capacidad de los metales de resistir un impacto y
recuperar su estructura. Traducido de la expresin en
ingls, resilience, significa entereza, fortaleza, resistencia para salir airosos de las pruebas que nos golpean.
En psicologa de la familia, el trmino fue acuado
por Fromma Walsh en 1998 como la capacidad de un
ser humano de salir herido, pero fortalecido, de una
experiencia aniquiladora, enfoque que promulga la colaboracin de la adversidad en el crecimiento del individuo y la familia.
La familia como grupo tiene fuerza interna propia
que la hace capaz de asimilar las transformaciones del
medio social que le son a la vez fuente de su desarrollo. Es un grupo tericamente apto para gestar el desarrollo saludable de las personas.
Concepto de salud del grupo

familiar
Para los intereses de la atencin primaria de salud,
la familia es la unidad residencial de convivencia permanente, grupo sujeto de atencin mdica, psicolgica
y social. Se define en su concepcin microsocial como
grupo de personas que comparten indistintamente vnculos de convivencia, consanguinidad, parentesco o
afecto.
Existen diferentes acepciones del trmino salud de
la familia: una poltica pblica, un movimiento de
desarrollo de los servicios de salud, un buen funcionamiento familiar o un campo que agrupa por lo que la
planificacin familiar, salud de la niez, la adolescencia, la mujer y del envejecimiento, por lo que divide al
grupo familiar (ver parte IV, captulo 18. Salud familiar).
Fig. 44.1. Dimensiones configurativas de salud familiar.
425
Dimensiones configurativas
del campo de salud del grupo familiar
El campo de salud del grupo familiar se ha estructurado para fines didcticos en seis dimensiones
configurativas: contexto socioeconmico y cultural,
composicin del hogar, procesos crticos de vida familiar, relaciones intrafamiliares, afrontamiento familiar
y apoyo social (Fig. 44.1).
Para facilitar la instrumentacin metodolgica del
modelo del campo de salud del grupo familiar se definieron categoras segn las mencionadas dimensiones
(tabla 44.1).
De ningn modo las dimensiones de la realidad coincidentes en la salud familiar responden a una concepcin atomista, fragmentada ni simplista de tan complejo
fenmeno; al contrario, la tesis apunta hacia un campo
de integracin en la familia de lo biolgico, lo social y
lo psicolgico en lo grupal significativo.
Contexto socioeconmico y cultural

de vida familiar
Teniendo en cuenta la importancia del contexto social, econmico y cultural de la vida familiar como sustrato esencial de la salud y tomando como referencia
las consideraciones de Espina, Castellanos, Donate,
Guitrrez Muiz y Arias, as como los resultados
de las investigaciones del Grupo Familia del Centro
de Investigaciones Psicolgicas y Sociales de la Acade-
426
Tabla 44.1
Categora
Contexto socioeconmico y cultural

Insercin socioclasista
Definicin operacional
Modo en que la familia se inserta a la estructura social mediante el tipo de actividad

laboral que desempean los jefes de familia. Se refiere a si la familia es obrera, intelectual o campesina
Dedicacin ocupacional
Tipo de actividad ocupacional mediante la cual los adultos del hogar obtienen los
ingresos. Incluye si no existe ningn tipo de vnculo laboral, si el tipo de trabajo comporta riesgo para la salud y si produce satisfaccin
Instruccin y cultura
Nivel de escolaridad del adulto o de los adultos jefes del hogar o de figuras de autoridad
Tambin se expresa en el modo en que la familia se apropia de los valores culturales de
la sociedad y lo manifiesta en su comportamiento habitual en la comunidad
Ingresos econmicos del hogar
Ingreso percpita familiar. Monto de dinero que se calcula a partir de la suma de los
ingresos entre el total de familiares que dependen de l. Incluye ingreso estable por
pensiones u otras ayudas econmicas (no solo salario)
Estado fsico de la vivienda
Caracterstica fsica de la vivienda o parte de ella que constituye el hogar. Incluye el

estado constructivo del techo, paredes y piso
Servicios bsicos
Conjunto de servicios de que dispone el hogar para la satisfaccin de necesidades

bsicas: electricidad, agua e instalaciones sanitarias dentro del hogar
Entorno comunitario
Ambiente fsico de la comunidad donde est enclavada la vivienda de la familia. Incluye

la observacin de accidentes geogrficos y posibles focos de contaminacin ambiental
Equipamiento domstico
Tenencia en el hogar de equipos electrodomsticos para la satisfaccin de necesidades

bsicas de vida cotidiana. Se considera como un mdulo bsico la tenencia de refrigerador, televisor y radio
Densidad habitacional
La familia cuenta con un dormitorio para cada 2 personas como mnimo. Se considera
hacinamiento cuando existen 3 personas por locales para dormir con privacidad
Valores eticomorales
Conjunto de principios eticomorales que manifiesta la familia cada da en la comunidad.

Se expresa en el modo que la familia se comunica con los vecinos y con el equipo bsico
de salud, as como el comportamiento habitual en consonancia con las normas socialmente establecidas
Composicin del hogar

Tamao de la familia
Nmero de convivientes en el hogar
Convivientes del hogar
Relacin de parentesco entre convivientes. Generaciones de convivientes
Procesos crticos
Vivencia de acontecimientos en la familia
relacionados con el trnsito por el ciclo vital
Vivencia de acontecimientos accidentales,
situacionales, no relacionados con el ciclo vital
Momentos transicionales normativos del desarrollo familiar, llamados crisis transitorias

(matrimonio, nacimiento, entrada en la escuela, salida de hijo del hogar y muerte de
uno de los miembros de la pareja)
Se evaluarn los procesos que vive la familia relacionados con las crisis no transitorias,
accidentales, de carcter negativo para la familia
Relaciones intrafamiliares: procesos relacionales

Cohesin
Unin emocional en la toma de las decisiones
Armona
Equilibrio emocional positivo entre intereses individuales y familiares
Comunicacin
Capacidad para la transmisin de conocimientos y experiencias en forma positiva
Adaptabilidad
Habilidad para cambiar la estructura de poder, los roles y las reglas ante las situaciones
que as lo requieran
Afectividad
Capacidad de expresar sentimientos y emociones en la familia
Roles
Cumplimiento de responsabilidades y funciones negociadas por el ncleo familiar
427
Permeabilidad
Capacidad de la familia de integrarse y abrirse a otros grupos de la sociedad
Otros indicadores de disfuncionalidad
Manifestaciones de violencia intrafamiliar, abandono, desatencin y negligencia en la

vida cotidiana
Afrontamiento familiar
Afrontamiento familiar de salud
Apoyo social
Apoyo material
Se refiere al comportamiento grupal relativamente estable que exhibe una familia en

relacin con los eventos de salud-enfermedad-muerte. Se incluye aqu si la familia tiende
a un comportamiento adherente con las indicaciones mdicas, a cumplir normas de higiene en el hogar y a buscar ayuda especializada en caso necesario
Si la familia opta por la automedicacin, las prcticas espirituales o religiosas en sustitucin del tratamiento mdico, su afrontamiento no es adecuado a la salud
Conjunto de recursos externos con los que cuenta la familia en la vida cotidiana y ante la
vivencia de un acontecimiento que desborda sus recursos internos
Contempla apoyo material, financiero e instrumental, por ejemplo ayuda en gestiones,
bsqueda de informacin o en la realizacin de actividades cotidianas. Puede provenir de
la familia extensa, amigos u organizaciones
Apoyo de servicios
Se contempla en este tipo de apoyo si la familia puede acceder a servicios bsicos de

salud, educacin y comunitarios, o si carece de un tipo de servicio que en su lugar de
residencia no existe todava. En Cuba se considerar si la familia an no accede a determinado servicio de salud especializado
Apoyo espiritual
Conjunto de atenciones afectivas, emocionales, e informativas con las que puede contar
la familia habitualmente y ante determinada necesidad. Puede provenir de la familia extensa, amigos u organizaciones
mia de Ciencias de Cuba y la opinin de los expertos

consultados, se propone bajo esta dimensin incluir las
categoras relacionadas con la insercin sociolaboral
de la familia, la situacin econmica y las condiciones
materiales de vida del hogar, junto a las expresiones
del mundo cultural que vive la familia como la religin
y los valores eticomorales.

Esta dimensin se refiere a las caractersticas de la
estructura visible del ncleo familiar como el nmero
de convivientes, las relaciones de parentesco entre ellos
y en relacin con un jefe de familia, la edad y el sexo.
Para la atencin primaria de salud se precisa esclarecer la diferencia entre los conceptos familia y hogar.
El hogar es la unidad residencial que rene al grupo
familiar de convivencia habitual, aunque no compartan
vnculos consanguneos ni de parentesco, y a la vez
excluye aquellos familiares que no participan de la convivencia y las relaciones cotidianas. Constituye el hbitat
del hombre, el lugar donde satisface necesidades materiales y espirituales, significa el espacio vital de la
familia, donde se producen los procesos vitales del ser
humano.
Procesos crticos de la vida familiar

Se denomina procesos crticos a la situacin que
genera en la familia la vivencia de acontecimientos de
diferente naturaleza que potencialmente afectan la
salud en un determinado perodo. Suponen valoraciones y repercusiones en las relaciones familiares, en los
sentimientos, as como producen elevadas exigencias
y cambios en su funcionamiento interno.
Cualquier familia puede enfrentar a la vez procesos
crticos que se derivan del trnsito por las etapas del
ciclo vital, los que se relacionan con la amplia gama de
influencias provenientes de la vida social, los problemas de crecimiento, desarrollo y condicin de salud de
sus integrantes, as como los relacionados con la carencia de servicios de atencin mdica y social, cuestin que no resulta relevante en Cuba.
Si bien es cierto que estos procesos tienen naturaleza y magnitud variable de acuerdo con el significado y
la repercusin que tienen para la vida familiar, originan
nuevos retos y ponen a la familia en situacin de crisis.
Relaciones intrafamiliares
La familia desarrolla ciertas pautas o maneras de
relacionarse entre s. Este conjunto de relaciones
428
interpersonales e intrafamiliares, tambin llamado funcionamiento intrafamiliar, va a estar en la base del desarrollo fsico, intelectual, psicolgico y espiritual de
cada uno de sus miembros. Va a constituir el clima
propicio para el equilibrio psquico, la expresin amorosa, la confianza y la estabilidad, as como un referente de conductas morales y relaciones a imitar por
parte de los hijos, quienes con el tiempo las van asumiendo como principios relacionales.
Se llama recursos de afrontamiento a la capacidad
que tiene la familia de movilizarse y tomar decisiones
que acten sobre los problemas. Intervienen en estos
recursos, las experiencias previas en el afrontamiento
a otras crisis, el funcionamiento de la familia y la situacin econmica.
Existen ciertos comportamientos implicados en
salud que acuan un afrontamiento familiar predominante, ya sea en un sentido constructivo o destructivo;
este ltimo en el caso de familias que recurren a comportamientos de negacin y rechazo, as como rehsan
orientaciones profesionales, algunas que descuidan las
medidas higienicosanitarias del hogar y su entorno, el
cuidado de integrantes enfermos o invlidos, otras en
las que no se hace una adecuada reestructuracin de
la situacin problemtica y se evade la solucin de problemas.
El afrontamiento familiar se manifiesta en la forma
general y regular en la que la familia se comporta y
elabora emocionalmente las situaciones amenazantes.
Se describen estilos de afrontamiento tpicos de las
familias con alcohlicos como son la obsesin de control y el desprendimiento emocional.
El afrontamiento familiar puede ser constructivo
cuando se asumen actitudes de cambio y comportamientos favorables a la salud, tales como ajuste de roles, flexibilizacin de las normas establecidas y solicitud
de apoyo comunitario o profesional. Tambin se expresa en el modo que la familia cumple las tareas relativas al trnsito por las etapas del ciclo vital y tiene un
buen ajuste a las exigencias de desarrollo evolutivo. El
estilo de afrontamiento constructivo puede acompaarse de una carga emocional que eleva las tensiones,
pero no compromete la solucin de problemas y de un
sentido prctico de encauzar las acciones, ms orientado a la bsqueda de apoyo social.
La familia con un buen afrontamiento busca ayuda
en otros parientes, amistades, maestros y en otros pro-
fesionales cuando considera que su situacin problmica desborda sus propios recursos. Sin embargo, hay
familias que desarrollan mecanismos de barreras frente a la ayuda profesional, se niegan a seguir orientaciones especializadas, desestiman la ayuda externa
y evaden enfrentar cambios.
Existen familias que aplazan o no cumplen las indicaciones profesionales para mejorar el estado de salud
de alguno de los integrantes, niegan el diagnstico y
hasta rehsan enfrentar las acciones propias de determinado tratamiento. Tal comportamiento potencializa
su accin destructiva cuando se trata de menores, ancianos o discapacitados que dependen totalmente de
las decisiones que sus familiares tomen por ellos. Es el
caso, por ejemplo, de personas que se quedan sin el
tratamiento de un problema ortopdico, sin la rehabilitacin ante una secuela, sin la atencin a un problema
del desarrollo psicolgico, o a un dficit cognitivo, etc.,
por abandono o falta de constancia en la familia. Tambin se considera un afrontamiento familiar destructivo a la salud cuando la familia opta por prcticas no
cientficas en sustitucin de la atencin mdica.
El afrontamiento familiar constructivo permite que
un miembro de la familia que tenga determinadas restricciones alimentarias y del ambiente, como es el caso
de los diabticos, hipertensos, cardipatas o asmticos,
puedan cumplir mejor su tratamiento.
Apoyo social
Constituye el conjunto de recursos de diversa naturaleza con los que pueden contar las familias en la vida
cotidiana y, especialmente, ante determinadas situaciones que exceden sus recursos y potencialidades. Se
distingue entre el tipo de apoyo instrumental, material
o tangible y el psicolgico que incluye las relaciones de
confianza, de aceptacin y comprensin, ambos muy
necesarios para afrontar las exigencias de la vida.
Se conciben como recursos de apoyo social, las polticas y programas sociales y de salud que ayudan a la
familia, la existencia de instituciones proveedoras de
los servicios pblicos, los de atencin mdica y social,
las organizaciones comunitarias, polticas, religiosas,
los grupos de autoayuda, la familia extensa, los compaeros de trabajo y los amigos.
El apoyo social tambin se ha definido como el proceso de percepcin y recepcin por el cual los recursos en
la estructura social instituciones, organizaciones, comunidad, redes sociales y relaciones ntimas permiten satisfacer necesidades instrumentales y expresivas
de las personas y grupos en situaciones cotidianas y de

crisis.
Es una categora til para evaluar las interacciones
sociales en situaciones de exclusin, marginalidad y
precarizacin social, as como para la planificacin de
servicios sociales y el cambio social.
Se define en un sentido amplio como ayuda en el
afrontamiento de los problemas, es decir, como provisin cognitiva o apoyo instrumental por medio de la
familia, parientes, amigos o colegas, as como ayuda
para la satisfaccin de necesidades de socializacin y
actividades con otras personas.
Se reporta la necesaria distincin entre el elemento
estructural del apoyo de familiares, amigos e instituciones disponibles y aptas para ofrecer apoyo, y el elemento funcional relativo a la calidad de las relaciones.
El apoyo social en la familia puede ser analizado en
dos sentidos: en tanto la familia se constituye en red de
apoyo para sus integrantes y en el sentido del apoyo
que recibe la familia de otros sistemas y su accin
efectiva.
Los recursos de apoyo de los que dispone la familia
son parte del contexto social de su desenvolvimiento
cotidiano, como aquel escenario material y humano que
potencializa los recursos del hogar.
El apoyo social desempea un importante papel, tanto
en la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades, como en la mejora, restablecimiento y
optimizacin de la salud, una vez que ya el individuo
enferm.
La familia es la fuente de apoyo ms importante
que posee el individuo a travs de toda su vida y, por
tanto, se reconoce que esta instancia ejerce funcin
amortiguadora ante las tensiones que genera la vida
cotidiana.
La dimensin apoyo social concibe la organizacin
de servicios de salud y asistencia social que condiciona la salud de la familia toda vez que la existencia,
organizacin y funcionamiento de estos servicios, as
como las intervenciones en salud, deben influir en
la calidad de la vida y el bienestar familiar, en la
mejora del ambiente comunitario, en la disminucin de la morbilidad y mortalidad y los problemas
de salud, en la rehabilitacin de los discapacitados y
en la manera mejor de enfrentar el dolor y la muerte.
Relacin entre las dimensiones

configurativas de la salud familiar
En sentido general, la relacin entre las dimensiones configurativas de la salud familiar se concibe en
429
una dinmica de interaccin sistmica, multidireccional

y compleja.
Se distinguen dos niveles en la naturaleza de las dimensiones configurativas de la salud familiar. El grupo
de las dimensiones contexto socioeconmico y cultural, composicin del hogar y apoyo social constituye el
nivel estructural que representa el sustrato primario
en el cual se establece la salud del grupo familiar. Sobre este sustrato se gesta el conjunto de procesos crticos que le son inherentes a la vida familiar, el
afrontamiento familiar como respuesta a tales procesos y el conjunto de las relaciones intrafamiliares que
producen el funcionamiento familiar, procesos mediante
los cuales se modulan las influencias de los cambios
de la vida sociofamiliar.
Puede analizarse la interrelacin entre los niveles
en el sentido de cmo la familia forma y hereda un
sustrato bsico econmico, social, cultural y educacional que le es imprescindible para su desarrollo, se expone sistemticamente a nuevas exigencias, retos y
demandas que comportan los procesos crticos de la
vida y de cmo crea un sistema de relaciones internas,
asume los cambios de su estructura y funcionamiento
y afronta de forma habitual tales exigencias.
De igual forma, en un orden jerrquico, se considera a la dimensin contexto socioeconmico y cultural
como la ms relevante entre las del nivel estructural y
la dimensin relaciones intrafamiliares entre las de
nivel de procesos.
Algunos resultados de investigaciones han contribuido a identificar tal relevancia.
En evaluacin de la situacin de salud de la familia
como parte del Proyecto Yaguajay, en la provincia
Sancti Spritus, se encuestaron 1 024 familias, representativas del universo de ncleos del municipio. Se
detect que existan malas condiciones de vida, ya que
el 63,6 % de los jefes de ncleos no refirieron satisfacer sus necesidades bsicas con sus ingresos, el 70 %
de las viviendas fueron clasificadas entre malas y regulares, y la mayora de las familias no tenan efectos
electrodomsticos bsicos. Sin embargo, el 85 % de
ellas no tuvieron afectaciones en las relaciones intrafamiliares y hubo asociacin significativa entre esta
dimensin y la percepcin de salud familiar que tuvieron los encuestados.
En 1997 en estudio de caso-control con el objetivo
de identificar riesgo familiar en la conducta suicida,
tomando familias en las cuales algn miembro hubiera
intentado contra su vida en el ao 1996 en el municipio
Playa se concluy lo siguiente: el grupo de los casos
qued conformado por 41 personas que haban inten-
430
tado suicidarse y el grupo de los controles se conform

por 41 individuos pareados por sexo y edad que nunca
presentaron tentativa de suicidio y que residan en la
misma manzana del comisor. Como resultado de esta
investigacin se obtuvo que los problemas en las
relaciones intrafamiliares a expensas de la armona y
la comunicacin, los procesos crticos divorcio y alcoholismo constituyeron riesgo de suicidio, no as
las caractersticas de composicin del hogar. Las personas que viven en familias disfuncionales presentan
un riesgo 7 veces superior que los otros y los que conviven en familias severamente disfuncionales tienen
un riesgo unas 8 veces ms alto. Por lo tanto, el riesgo
de intento suicida se incrementa en tanto es mayor la
disfuncionalidad de la familia. El tipo de familia que
ms alta probabilidad tiene de presentar un miembro
con intento suicida es aquella que se caracteriza por
tener ms alto grado de disfuncin relacional familiar,
a expensas de la pobre armona y comunicacin, as
como la vivencia de crisis de desmoralizacin y desorganizacin.
En el rea de un consultorio mdico del municipio
Regla, en 1997, se realiz un estudio de la situacin de
salud en familias con enfermos crnicos y aparentemente sanos. Se demostr que ms de la mitad de los
enfermos crnicos vivan en familias con problemas
en las relaciones intrafamiliares, lo que obstaculiza el
control de la enfermedad. En relacin con la composicin estructural, se obtuvo que los enfermos crnicos
vivan en familias extensas, de convivencia bigeneracional, elemento que fue identificado como fortaleza para su atencin.
En 1999, se realiz un estudio de la violencia
intrafamiliar en el municipio Playa. Se escogi a la mujer
como informante de la violencia en su familia, ya que
se reporta en la bibliografa que pertenece a uno de los
grupos ms expuestos a este problema de salud y por
estar ms vinculada con la cotidianidad de la vida familiar, dado el condicionamiento de gnero. Para la
seleccin de la muestra se aplic el muestreo por conglomerado bietpico. Se tomaron cinco consultorios del
mdico de familia y 50 mujeres atendidas en cada uno
de ellos. La seleccin de los consultorios se realiz con
probabilidad proporcional al tamao y la de las mujeres
por muestreo sistemtico con intervalo fraccional. Un
total de 243 mujeres completaron los instrumentos de
evaluacin familiar. Se identificaron manifestaciones
de violencia intrafamiliar en el 64,1 % de las familias,
adems de graves problemas de relaciones intrafamiliares, convivencia con un familiar alcohlico, divorcio
y salida del pas de algn integrante, mas no presentaron problemas en las condiciones de vida.
Las investigaciones mostraron la relevancia de las
relaciones intrafamiliares en la salud de la familia al
asociarse significativamente las relaciones funcionales con criterios de percepcin de salud familiar, y en
su expresin negativa con diversos problemas de salud, en particular con el intento de suicidio, la violencia
intrafamiliar, la conducta antisocial, el descontrol de la
enfermedad crnica y con alteraciones del desarrollo
biopsicosocial en la infancia.
A criterio de la autora las relaciones intrafamiliares
actan como prisma que refracta o modula la vivencia
de procesos crticos, la precariedad material, la convivencia compleja, el afrontamiento familiar y la bsqueda de apoyo social. Ante las malas condiciones de vida
y las caractersticas estructurales de riesgo, si las relaciones intrafamiliares son funcionales, no parece
agudizarse la situacin de salud de los integrantes de la
familia.
En sentido general, el funcionamiento intrafamiliar
se distribuye en concordancia con lo que se observa
empricamente en la poblacin, o sea no son mayora
las familias con diferentes niveles de disfuncionalidad
y siempre la calidad de las relaciones intrafamiliares
distingue diferentes grupos en funcin de determinada
caracterstica, ya sea presentar alguna condicin de
salud o constituir un grupo de riesgo.
Los procesos relacionales incluidos en el funcionamiento intrafamiliar que se destacan en los grupos estudiados son la comunicacin y la armona.
Los procesos crticos que se viven en la familia por
alcoholismo, divorcio y salida del pas son los que ms
frecuentemente se asocian con varios de los problemas de salud estudiados.
En la provincia Las Tunas se realiz un estudio descriptivo retrospectivo con 51 jvenes con conducta
delictiva, varones entre 16 y 24 aos de edad y se aplic la concepcin de salud familiar. Los jvenes fueron
seleccionados del universo de procesados de igual edad
y sexo por la comisin de peritaje legal psiquitrico
durante el perodo comprendido entre julio del ao 2002
y mayo del ao 2003, atendiendo a que cumplieran los
requisitos de haber vivido en familia en el ltimo ao
anterior al delito, no presentar enfermedad psiquitrica
que afectara su juicio crtico y que aceptara participar
en la investigacin.
Se asumi que los jvenes comisores de delito haban
crecido en hogares con serios problemas econmicos,
conflictos familiares, sobrecarga de tensiones familia-
res y con malas influencias educativas provenientes de

familiares cercanos. Se esperaba que la situacin de
salud familiar en estos jvenes estuviera gravemente
afectada segn las dimensiones configurativas.
El supuesto terico tiene como fundamento que las
influencias negativas del medio familiar, la deprivacin
material y afectiva del hogar, la desestructuracin y el
mal funcionamiento familiar, generan desviacin de la
conducta en los hijos y alteraciones en el desarrollo
normal de la infancia.
Entre los resultados de este estudio, se mostr que
la mayora de las familias tenan algn nivel de disfuncin
en las relaciones intrafamiliares y ms de la mitad de
ellas eran netamente disfuncionales, a expensas, sobre
todo, de los problemas en la armona, la comunicacin
y los roles. Los jvenes presentaron criticidad extrema
en cuanto a caractersticas familiares de riesgo de todas las dimensiones configurativas, lo que significa presencia de acumulacin de carga y tensiones familiares
de elevada repercusin a la salud familiar, por lo tanto,
este resultado fue consonante con el supuesto terico.
Las caractersticas de riesgo ms frecuentes corresponden a la dimensin contexto socioeconmico y
cultural, al presentar bajos ingresos, bajo nivel escolar
de los padres, condiciones de hacinamiento, carencia
de efectos electrodomsticos para la satisfaccin de
necesidades y de servicios bsicos dentro del hogar,
ausencia de padres en la casa, vivencia de crisis por
alcoholismo y conducta antisocial de algn familiar.
Orte Socas, en estudios sobre conducta desviada
en Espaa en 1999, encontr que la mayora de los
jvenes procedan de familias desajustadas, la relacin
padre-hijo fue de tipo agresiva, exista alcoholismo y
las prcticas disciplinarias eran inconsistentes.
En estudio de corte biopsicosocial de nios en edad
escolar en la provincia Sancti Spritus en el ao 2003
se aplic la concepcin de salud familiar. Se parti del
supuesto que los nios de edad escolar que presentan
problemas del desarrollo biopsicosocial, crecen en hogares con graves afectaciones de la salud familiar y
que familias con desventajas sociales provocan vulnerabilidad biolgica, gentica y alteraciones del
desarrollo psicolgico en los hijos.
Mediante un muestreo simple aleatorio fueron seleccionados los hijos primognitos en edad escolar relacionados en las historias de salud familiar. En el
estudio familiar se obtuvo como dato destacado el hecho que el porcentaje ms elevado (91,6 %) de nios
con valoracin nutricional normal estuvo en las familias ajustadas, y los nios de hogares con afectaciones
431
de salud familiar tuvieron ms episodios de infecciones diarreicas agudas, infecciones respiratorias agudas, hepatitis, parasitismo intestinal, pediculosis y
amigdalitis en un ao, que los que viven en situacin de
ajuste familiar.
En las familias con mxima afectacin de las dimensiones configurativas de la salud familiar se
agruparon los nios con problemas de control de
esfnteres, rendimiento docente, motivacin escolar, independencia, adaptabilidad grupal, tolerancia al fracaso, autocontrol emocional y normas de comportamiento.
Se hall asociacin significativa entre las afectaciones
de la salud familiar y las variables del desarrollo
psicosocial infantil.
El crecimiento y desarrollo infantil son excelentes
indicadores de las condiciones de vida, en tanto son
una resultante de la interaccin de factores genticos
y ambientales. Se plantea que a mayor nivel socioeconmico, hay un mejor acceso a la alimentacin adecuada, a un mejor cuidado a la salud y a la proteccin
materno infantil entre otros factores.
Inventario de problemas de salud

del grupo familiar
Este es un instrumento para la identificacin de la
criticidad familiar. La evaluacin de la salud de la familia es inherente al trabajo habitual del equipo de
salud en el nivel primario, y constituye un proceso importante para el diagnstico y la planificacin de las
intervenciones promocionales y preventivas en favor
de la salud, pero se torna compleja e inoperante dada
la amplia gama de factores que afectan la salud familiar
y la carencia de tcnicas validadas en Cuba.
Se presenta, pues, un instrumento que permite identificar la criticidad familiar en concordancia con la
concepcin terica de salud del grupo familiar establecida, de modo que contribuya a la planificacin de intervenciones correspondientes.
Las dimensiones del campo de salud familiar aparecen desglosadas en categoras y, estas a su vez, en 50
caractersticas que potencialmente afectan la salud del
grupo familiar. La accin combinada de tales caractersticas eleva las exigencias a la familia y la pone en
condicin de sobreesfuerzo para afrontar la vida cotidiana. El inventario, por tanto, se resume en niveles de
criticidad familiar que indican el peso o la carga de
problemas de la familia, segn su naturaleza.
432
En este instrumento, la operacionalizacin de las dimensiones est diseada desde la realidad de la familia cubana, que no padece ciertos problemas sociales,
por lo que no aparecen en el inventario.
La calificacin del inventario se realiza marcando el
nmero de la caracterstica en una plantilla que las
muestra ordenadas segn las dimensiones y el grado
en que afectan la salud familiar tipos I, II, III. La
puntuacin se obtiene por el nmero y tipo de caracterstica que presenta la familia y el resultado final provee informacin sobre los niveles de criticidad familiar.
En la tabla 44.2 aparece el inventario de problemas de
salud familiar; en la tabla 44.3, se puede observar la
plantilla de calificacin del inventario y la distribucin
de tem segn peso y dimensin. En la tabla 44.4 se ve
la ubicacin de la familia en la escala segn el peso de
las caractersticas.
Tabla 44.2
Marque con una X si han existido estas caractersticas en la
familia en el ltimo ao
Contexto socioeconmico y cultural de la vida familiar
1. Economa familiar crtica
2. Predomina el bajo nivel educacional en los adultos jefes de
familia
3. Ambiente comunitario insalubre
4. Existe un miembro en la familia apto para trabajar y no trabaja
5. Condiciones inseguras de la vivienda (estado tcnico)
6. Hacinamiento
7. Dficit de alguno de estos servicios en el hogar: agua, sanitarios y electricidad
8. Ausencia de alguno de estos equipos bsicos (refrigerador,
televisor)
9. Convivencia de tres generaciones o ms
10. Un solo progenitor al cuidado de hijos(s) menor(es)
11. Convivencia de exparejas en el hogar
12. Menores al cuidado de abuelos o tutores (no hay padres en el
hogar)
13. Hogar de reconstitucin mltiple (cambio de ms de dos parejas)
Procesos crticos normativos
14. Nuevo matrimonio en el hogar
15. Nio menor de 1 ao en el hogar
16. Embarazada en el hogar
17. Adolescente en el hogar
18. Senescente en el hogar
19. Salida de hijo(a) del hogar (nido vaco)
Procesos crticos de salud
20. Algn integrante con descompensacin de su enfermedad crnica
21. Problemas nutricionales o malas prcticas alimentarias en la
familia
22. Embarazo o madre adolescente
23. Algn integrante de la familia es bebedor de riesgo o adicto a
bebidas alcohlicas
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Algn integrante de la familia es adicto a sustancia ilcita

Algn integrante de la familia con VIH-SIDA
Algn integrante de la familia con cncer
Algn integrante de la familia es discapacitado fsico o mental
Algn integrante de la familia est en fase terminal
Algn integrante de la familia con conducta suicida
Problemas genticos
Problemas de infertilidad o concepcin
Relaciones intrafamiliares
32. Manifestaciones de abuso, negligencia, maltrato o abandono
Procesos crticos paranormativos
33. Algn integrante presenta conducta antisocial
34. Pareja en proceso de separacin o divorcio
35. Familia en duelo por muerte de un integrante
36. Prdida material por accidente, catstrofe o una propiedad
37. Algn integrante presenta conflicto laboral
38. Algn miembro joven se encuentra desvinculado del estudio
39. Incorporacin o reincorporacin al ncleo de uno o ms integrantes
40. Separacin eventual (misin u otro motivo)
41. Algn integrante preso
42. Rehusan o dilatan la atencin de salud
43. Tendencia a no cumplir o subvalorar las indicaciones teraputicas
44. Utilizan medios de curacin espirituales en sustitucin de los
mdicos
45. Existen creencias o prcticas religiosas perjudiciales a la salud
46. Mala higiene en el hogar
Apoyo social
47. La familia no cuenta con apoyo de otros familiares fuera del
ncleo
48. Carencia de algn servicio bsico de salud necesitado
49. Cuenta con pocos recursos de apoyo comunitario (vecinos,
organizaciones e instituciones)
50. La familia manifiesta signos de aislamiento social
La concepcin terica de salud del grupo familiar
se fundamenta en la gnesis sociohistrica y cultural
del comportamiento humano, en la concepcin social
de la salud y en las regularidades psicolgicas de la
vida familiar, fundamentos que se integran en una
cosmovisin holstica y dialctica.
El carcter de grupo especial de intermediacin social que tiene la familia constituye el principio que fundamenta su accin reguladora en la salud, al incidir
directamente en la dinmica de la poblacin, cumplir
funciones clave en el desarrollo biopsicosocial del ser
humano, en la formacin de comportamientos saludables e influir en el desencadenamiento y recuperacin
de la enfermedad y sus secuelas.
433
Tabla 44.3
Distribucin de tems del inventario segn peso y dimensin
Nmero del tem segn dimensin y valoracin del peso en la salud familiar
0
I
II
III
Total de caractersticas
Dimensiones
1.
Condicin socioeconmica
y material (de 1 a 8)
2, 3, 4,6, 8
1, 5, 7
12, 13
10, 11
2.
Composicin del hogar (de 9 a 13)
3.1
Procesos crticos normativos

(de 14 a 19)
14, 16, 17, 19
15, 18
Procesos crticos de salud

(de 20 a 31)
21
20, 22, 31
23, 24, 25,

26, 27, 28, 29
30, 32
Procesos crticos paranormativos

(de 32 a 41)
40
37, 38, 39
3.2
3.3
4.
5.
33, 34, 35, 36, 41
(de 42 a 46)
42
43, 44, 45, 46
Apoyo social
(de 47 a 50)
49
47, 48, 50
Total
Tabla 44.4
Valores de la escala
Criterios cualitativos para la ubicacin

de la familia en los valores de la escala
No presenta ninguna caracterstica o presenta tipo I
Criticidad leve
Presenta caractersticas tipo II y ninguna tipo III
Criticidad moderada
Presenta entre 1 y 5 caractersticas tipo III y puede tener

o no una o varias caractersticas tipo I y II
Criticidad severa
Presenta ms de 5 caractersticas tipo III y puede tener

o no una o varias caractersticas tipo I y II
Criticidad extrema
La salud del grupo familiar se configura en una trama compleja de condiciones socioeconmicas, culturales, ambientales, biolgicas, genticas, psicolgicas
y relacionales que se definen a escala microsocial en
el contexto del hogar y que se expresan en el modo
particular en que la familia provee experiencias
potenciadoras de salud, asume en forma constructiva
y creativa las exigencias que devienen de cada etapa
de desarrollo biopsicosocial de sus integrantes y de la
vida familiar y social.
El campo de salud del grupo familiar, con fines prcticos, es una estructura multidimensional compuesta
por seis dimensiones configurativas que son: contexto
Valoracin cualitativa
socioeconmico y cultural de vida familiar, composicin

del hogar, vivencia de procesos crticos normativos,
paranormativos y de salud en la familia, afrontamiento
familiar, relaciones intrafamiliares y apoyo social.
La relacin entre las dimensiones configurativas de
salud del grupo familiar se concibe en una dinmica de
interaccin sistmica, multidireccional y compleja, y
entre ellas existe un orden jerrquico en el cual ocupan
un lugar relevante las condiciones del contexto
socioeconmico y cultural de vida familiar, las relaciones intrafamiliares y el apoyo social.
Es evidente la pertinencia de las dimensiones y categoras del campo de salud del grupo familiar y su
434
utilidad como base orientadora para el anlisis de la

situacin de salud, en la investigacin con enfoque familiar y en la planificacin de intervenciones en la atencin primaria de salud.
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Enfoque familiar en la atencin sanitaria integral
435
Isabel Louro Bernal
Antecedentes
Durante los tres ltimos decenios se ha reconocido
la importancia de la familia en los planes y programas
de salud pblica. Eventos cumbres y conferencias internacionales han propuesto a los gobiernos, instituciones y organizaciones lineamientos en favor de la salud
familiar. Se han hecho llamados a la reflexin sobre
todo lo que falta por hacer y de cun distantes estn de
tal empeo aquellos pases que reproducen la pobreza
y la marginalidad en el seno de la familia.
Desde 1993, se formul, en Cartagena de Indias, la
Propuesta Regional para la Elaboracin de Lneas de
Accin en Favor de las Familias de Amrica Latina y
el Caribe y en ella se estimul la inclusin del enfoque
de familia en los distintos planes y programas de salud,
poblacionales y sectoriales.
Ms recientemente, en la V Conferencia Mundial
de Promocin de Salud en el ao 2000, se produjo la
llamada Declaracin de Mxico, que insta los pases a
que realicen actividades de promocin de la salud a
todo lo largo del ciclo de vida, a que se establezcan
polticas pblicas favorables a la salud con miras al
fortalecimiento de la familia y seala la importancia de
reorientar los servicios de salud haciendo hincapi en
ella.
Las declaraciones cumbres tienen de comn la nocin de la familia como la unidad bsica de la sociedad,
merecedora de proteccin y apoyo integrales, y la necesidad de su fortalecimiento ya que tiene la responsabilidad fundamental de criar, educar y proteger a los nios.
De igual forma, las declaraciones procuran elaborar
polticas y leyes que la apoyen, favorezcan y garanticen su estabilidad, que promuevan la igualdad, disminuyan la exclusin e identifiquen objetivos y medidas
de pertinencia directa para la familia. A su vez, demuestran la necesidad de programas sociales y de salud para las familias.
Se plantea que las metas escogidas constituyen un
reto de alcance mundial que requiere voluntad poltica
para encontrar soluciones y lograr un crecimiento con
buena salud y desarrollo integral de las familias, ms
all de la supervivencia.
Un gran paso de avance tiene Cuba al desarrollar
un sistema sociopoltico que desde su plataforma ideolgica se proyect hacia la salud y la educacin de la
poblacin.
La legislacin vigente protege a la familia y promulga el derecho a su atencin integral por parte del Estado, lo que se materializa en la prestacin de servicios
de seguridad social, educacin y salud accesibles, gratuitos y de alto nivel cientificotcnico.
Los derechos y deberes de la familia cubana aparecen consignados en la Constitucin de la Repblica
que declara el acceso gratuito a los servicios de salud,
tanto curativos como preventivos, la proteccin de la
maternidad, la paternidad y el matrimonio, as como la
436
determinacin de los deberes mutuos entre padres e

hijos. De igual forma, declara el derecho al trabajo, a
la igualdad, a la educacin, a la seguridad social por
razn de edad, invalidez o enfermedad y proteccin a
la familia por muerte o enfermedad profesional de alguno de sus miembros; esto demuestra el profundo carcter humanista y social de la legislacin, al establecer
derechos que se hayan intrnsecamente relacionados
con la salud familiar y obligaciones que se encuentran
en la base de las funciones esenciales de la familia
para el mantenimiento y cuidado de la salud.
La sociedad cubana cuenta con un cdigo legal especial para la familia, que la define como el centro de
las relaciones de la vida en comn que satisface intereses afectivos y sociales de las personas.
An cuando la familia goza de seguridad y proteccin por parte del Estado cubano y tiene garanta de
satisfaccin de las necesidades materiales bsicas para
el desarrollo de sus integrantes, todava presenta diversos problemas que justifican la necesidad de su atencin integral.
En las familias se manifiestan concretamente los
resultados de la puesta en prctica de las polticas de
seguridad social, educacin, cultura y salud, pero en
ellas se materializan muy rpido los efectos de las
medidas sociales y econmicas.
Las elevadas exigencias laborales y sociales, la
multiplicidad de tareas, la urgencia de las metas,
la velocidad de los cambios de la sociedad actual y las
profundas transformaciones en condiciones econmicas difciles, han demandado de la poblacin cubana
esfuerzos extraordinarios, dedicacin y entrega total a
la construccin y desarrollo del proyecto social cubano, lo cual tambin ha repercutido en la vida familiar,
en la educacin, la comunicacin, la recreacin, procesos todos que intervienen en el fortalecimiento de
vnculos afectivos, ideolgicos y en la formacin de
valores.
Se plantea que las polticas pblicas en favor de la
integridad y desarrollo de la familia, como grupo importante de la sociedad, han estado carentes de
sistematicidad.
Si bien la familia cubana ha estado al nivel enunciativo
e intencional en todos los programas y acciones que
tienen lugar en el pas, hay que aceptar que no ha estado en la mira de una poltica global. Ha faltado el enfoque de familia, y es casi una constante que el significado
de la familia sea ms bien sinnimo de individuo, se ha
tratado a la mujer, al nio, al discapacitado, al anciano,
pero no a la familia como sujeto de accin colectiva.
Muchos de los problemas que se avecinan no los podr
resolver la familia sola y necesitar una mayor atencin social.

An no se ha optimizado una accin social y una
eficaz intervencin en la familia, en lo referido a las
cuestiones educativas y asistenciales.
En reciente estudio de los programas de salud del
MINSAP que definen funciones y acciones para la
APS, se obtuvo que solo el 3,82 % de las acciones
programadas para el equipo de salud se relacionaban
con la familia o estaban dirigidas a ella, cuestin que
entra en contradiccin con los objetivos que se propone la atencin integral a la familia y con los presupuestos tericos en los que se fundamenta la estrategia de
salud del primer nivel de atencin.
An cuando la atencin integral a la familia no es
privativa del sector salud, la asistencia sanitaria constituye una de las puertas de entrada ms importante que
tiene la familia a las redes de apoyo social y a las ms
positivas influencias emanadas de la sociedad.
Le corresponde al sector salud y a sus profesionales la atencin a la salud de la familia con enfoque
integral y preventivo, a la altura de la esencia social y
humana de la salud pblica cubana.
Una fortaleza en la poltica de atencin familiar la
constituye el plan del mdico y la enfermera de familia
de cobertura nacional, accesible a toda la poblacin,
orientado a la proteccin y recuperacin de la salud en
la comunidad.
Un noble y sabio propsito se expresa en los objetivos de este programa de atencin integral al plantear:
mejorar el estado de salud de la poblacin mediante
acciones integrales dirigidas a la familia y al ambiente,
mediante de una ntima vinculacin con las masas.
La familia constituye la unidad bsica de atencin
de salud, el grupo que a escala microsocial desempea
funciones esenciales de proteccin y recuperacin
de la salud de sus integrantes y acta como recurso de
apoyo del equipo para la ejecucin de las acciones
de salud.
La vida familiar es el contexto ms importante dentro del cual se fomenta la sanidad, se presenta la enfermedad, se recupera la salud y se ayuda a morir.
Se considera que la familia condiciona el proceso
salud-enfermedad de sus integrantes, es el sitio donde
se aprenden y perpetan los comportamientos saludables, se ofrecen los cuidados primarios y se regulan las
funciones relacionadas con la atencin al enfermo y
sus secuelas.
Es el grupo social que se ve ms afectado por las
enfermedades de sus miembros, interviene en la definicin de la naturaleza y seriedad de los sntomas, en
las decisiones sobre la utilizacin de servicios y en el

seguimiento a los tratamientos indicados.
La familia es tambin una unidad de accin interdisciplinaria en la comunidad y como tal debe constituirse en sujeto de atencin y no debe verse como teln
de fondo en el anlisis de la situacin de salud o en el
peor de los casos como sitio donde se localiza al individuo.
Un conjunto de condiciones permiten brindar atencin familiar de calidad: la existencia del mencionado
plan de atencin integral a la salud de la familia de
base social, equipos multidisciplinarios de alto nivel que
lo desarrollan, programas de formacin de recursos
humanos que contemplan la familia y la actual organizacin poltica y administrativa de la comunidad en los
territorios, que favorece la participacin intersectorial
y deviene apoyo a la familia.
Mdicos, enfermeros, psiclogos y trabajadores sociales que laboran en la APS como parte de su trabajo
cotidiano, realizan acciones de salud con la familia en
el mbito comunitario, desarrollan investigaciones y
participan en la formacin de recursos humanos; no
obstante, existen evidencias de la poca aplicacin del
enfoque familiar en la planificacin de acciones y en la
atencin de salud.
El mtodo clnico centrado en el enfermo ha resultado insuficiente en la accin de salud comunitaria y se
imponen otros mtodos ms orientados a la promocin
de la salud y a la prevencin de los riesgos, en los
cuales la movilizacin de las fuerzas de la comunidad y
la familia se transforma en un poderoso recurso de
intervencin y su propio agente de cambio.
Fig.45.1. Expresiones del enfoque familiar en salud.
437
El abordaje multifactorial de los problemas de salud,

mediante el paradigma mdico-social, lejos de excluir
de su consideracin la esencia de los fenmenos biolgicos, los enriquece con un anlisis ms profundo y
generalizador que permite la valoracin de la relacin
salud y enfermedad en forma dinmica e integral, y
contextualiza las condicionantes biolgicas y mdicas
en la vida familiar, laboral y social.
Aplicaciones del enfoque familiar

en la salud
El enfoque familiar presupone una visin holstica
de la gnesis y manifestacin de la salud y la enfermedad,
expresa la puesta en prctica de los principios de la
concepcin sociopsicolgica de la salud y la consideracin de la familia como grupo complejo que regula la
salud y como unidad bsica de atencin.
La aplicacin del enfoque familiar consiste en la
consideracin de la familia en las polticas, las leyes,
los planes y programas sociales y de salud; en la organizacin de los servicios mdicos y en el contenido de
las funciones asistenciales, docentes e investigativas
de los profesionales de la salud. El trmino consideracin indica en este sentido valoracin, pensamiento
y accin del contexto familiar (Fig. 45.1).
El enfoque familiar en la salud se manifiesta en el
modo en el que se disean las polticas y los programas, en la forma en que se organizan los servicios de
salud y se realizan las funciones administrativas, as
como la amplitud de las funciones docentes, investiga-
438
tivas y asistenciales, esta ltima, a su vez, se manifiesta en la atencin de salud de los individuos, en la atencin a la familia como grupo y en el anlisis de la
situacin de salud de la poblacin.
El enfoque familiar en la atencin de salud individual consiste en la valoracin de la familia en el anlisis integral de su salud, en el cuadro interno de la
enfermedad o problema que aqueja al paciente. Significa la identificacin de caractersticas familiares de
riesgo, la consideracin de la posible influencia de la
familia en la evolucin de la enfermedad, as como en
su recuperacin. Para el diagnstico y manejo de los
problemas de salud se debe considerar la informacin
de la familia a la que se pertenece, su trabajo y su
ambiente sociocultural. El contexto familiar es un componente de gran valor como recurso de apoyo en las
intervenciones con los pacientes.
Este enfoque de atencin integral permite la identificacin de las dimensiones familiares que actan como
recursos protectores o factores de vulnerabilidad de la
salud. Tales dimensiones configuran el modo en el cual
se expresa la condicin mdica o problema de salud en
cada persona.
La omisin en el interrogatorio de las caractersticas familiares conduce al desconocimiento de factores importantes que influyen en la causa, en la historia
natural de la enfermedad, en la efectividad de los tratamientos e inclusive conlleva a la no identificacin de
las razones reales por las que los pacientes acuden a la
consulta.
La Organizacin Mundial de Mdicos de Familia
(WONCA) enuncia que este profesional, ante todo, es
responsable de proporcionar atencin integral y continuada a todo individuo que solicite asistencia mdica,
sin lmites de edad ni sexo, atiende al individuo en su
contexto familiar y a la familia en la comunidad que
forma parte, sin distinciones por raza, religin, cultura
o clase social.
De igual forma, la Organizacin Mundial de Mdicos de Cabecera defini la visin del mdico general
del siglo XXI y se refiri al nuevo tipo de mdico, con
funciones y conocimientos ampliados, relacionados no
solo con la medicina, sino con las ciencias del comportamiento, entre otras disciplinas sociales, ya que entre
sus responsabilidades est la atencin a los pacientes
en su contexto familiar y comunitario, la asistencia sanitaria integral y continua, segn los factores culturales, sociales, psicolgicos y econmicos que influyen
en la salud y en la enfermedad, y la necesidad del trabajo en equipo multidisciplinario.
El enfoque familiar aparece registrado en el conjunto de procederes del personal de enfermera; se concibe la evaluacin y la intervencin familiar como parte
del proceso de atencin de enfermera establecido
por la Asociacin Norteamericana de Enfermera
(NANDA).
De la Revilla Ahumada y Fleitas Cochoy (1999),
autores espaoles, plantean que en la consulta de
atencin primaria, el mdico tiene dificultades para la
toma de las decisiones y muy especialmente para discernir cules son los pacientes que requieren un tratamiento familiar. Enuncian caractersticas clnicas ante
las que se recomienda utilizar un enfoque de este tipo:
pacientes con sntomas y signos mal definidos, problemas
de salud mental, hiperutilizacin de servicios, incumplimiento de prescripciones, problemas de adiccin,
nios con problemas y crisis familiar.
En esta concepcin, al delimitarse los casos tributarios del abordaje familiar en la consulta de atencin primaria, parecera como si los dems casos no necesitaran
enfoque familiar para su atencin, tanto curativa como
preventiva. Se subraya que bajo la concepcin que se
defiende, este enfoque debe formar parte del repertorio de conocimientos y prcticas habituales de los profesionales de la APS, an cuando, ciertamente, esos
son los casos en los que se manifiesta con ms claridad la necesidad de la consideracin de la familia para
el esclarecimiento del diagnstico y la seleccin de indicaciones teraputicas.
Otra aplicacin del enfoque familiar es la accin
sobre la familia como grupo, las intervenciones relacionadas con el nivel relacional, no menos importante
en la salud, ya que afecta de manera directa el bienestar y el equilibrio biopsicosocial de las personas.
La atencin a la familia como grupo supone el reconocimiento de la calidad de las relaciones, del funcionamiento familiar y de su influencia en el proceso
salud-enfermedad de sus integrantes. Implica la utilizacin de tcnicas de evaluacin e intervencin para
la promocin de la salud familiar y para la accin de la
familia en la solucin de sus problemas que ataan a la
salud.
En 1998 se evalu la atencin integral a la familia
en un rea de salud del municipio Marianao, Ciudad de
La Habana, y result que la calidad cientfico-tcnica
de la atencin no alcanz los estndares establecidos
por criterios de expertos (Louro B., 2000).
Daz Vliz (2001), en evaluacin del impacto del
currculo de la carrera de medicina, en cuanto a la atencin integral a la familia en la Facultad de Ciencias
Mdicas de Villa Clara, concluye que el egresado percibe dificultades en la realizacin de las dinmicas familiares, en las propuestas de tareas para solucionar
problemas detectados y en la aplicacin de tcnicas
breves persuasivas y de apoyo. Los profesores coincidieron en que no haba logro en el desempeo de tales
habilidades y expresaron insatisfaccin en la labor de
atencin a las familias de los egresados. Las propias
familias sujetas de atencin manifestaron baja frecuencia de visita a los hogares y se present un bajo porcentaje de acciones de orientacin familiar.
En el ao 1999 (Louro, 2000) se realiz un estudio cualitativo con el objetivo de identificar necesidades de aprendizaje para la atencin a la familia en la
comunidad mediante 16 grupos focales integrados por
psiclogos, mdicos y enfermeras de familia, y se obtuvieron los resultados que se exponen a continuacin,
a modo de resumen (Fig. 45.2):
Insuficiencia en los conocimientos y habilidades para
realizar evaluaciones e intervenciones familiares.
Carencia de mtodos de evaluacin e intervencin
familiar aplicables en el trabajo del consultorio.
Bibliografa de estudio desactualizada y dispersa.
El trabajo que se exige en el consultorio est centrado en los programas a los individuos.
La atencin familiar no se exige en los exmenes
prcticos de los mdicos, ni en los controles a los
consultorios.
Perciben esa actividad muy compleja.
Se necesitan mtodos de evaluacin de fcil aplicacin en la comunidad.
Se requiere capacitacin especial en tcnica de intervencin en salud familiar.
439
El Departamento de Medicina Familiar del Metro

Health Medical Center, Cleveland, Ohio, EE.UU., reporta una investigacin realizada en 1988 con cuatro
destacados mdicos de familia, a quienes se les aplic
la tcnica de observacin durante 16 das para comprobar si aplicaban el enfoque familiar, tarea que realizaron analizando los contenidos de la comunicacin y
las acciones en los audio videos tomados de las 137 consultas. Entre los resultados se describe que el 34 % de
los pacientes vistos recibieron orientaciones de familia
de alta intensidad y 19 % de baja intensidad y el tiempo
promedio utilizado en estas consultas fue de 13 min.
Concluyen que los mdicos integraron los conceptos
sistmicos de familia en la rutina de la atencin individual de salud, identificaron las caractersticas del enfoque familiar y las circunstancias que lo promueven u
obstaculizan y que pueden adaptar sus componentes
como parte de su prctica habitual (Cole-Kelly,
Yanoshik, Campbel y Flynn 1998).
Se reporta que en Espaa muchos mdicos generalistas aducen que el enfoque familiar forma parte de
su prctica diaria, y se realizan aproximaciones a la
familia, cuando cada caso as lo requiera. Pero el resultado de las investigaciones fueron poco alentadores, no se apreci la prctica del abordaje familiar como
unidad asistencial, aunque s atendan algunos aspectos relacionados con la asistencia individual en el contexto familiar. Aade que, aunque los mdicos de familia
se comunican con familias cada da, no muchos aceptan que el uso de determinados conceptos e instrumentos relacionados con la atencin familiar facilite
su trabajo en la consulta (De la Revilla y Fleitas,
1999a).
Fig.45.2. Limitaciones para la atencin familiar en el nivel primario de salud.
440
Martnez Calvo (1999), en su trabajo La salud familiar y el mdico de familia en Cuba , refiere: Ante
la diversidad de objetos de estudio e influido por el paradigma biomdico hospitalario y recuperativo que impera, solamente una increble voluntad y un inusitado
talento, harn al mdico dirigir su esfuerzo profesional
al estudio de las familias a su cargo. Su desempeo se
diluye en la ejecucin de programas de salud especficos que indudablemente lo condiciona para extraer
a los individuos, uno a uno, del ncleo familiar. Sin embargo, se afirma que el 75 % de todos los cuidados de
la salud se producen en el contexto familiar (Donati,
1994, lvarez Sintes, 2005).
Doherty y Baird propusieron cinco niveles de desarrollo y participacin del mdico de familia en la asistencia familiar para evaluar el grado en el cual se adopta
el enfoque familiar, los cuales abarcan desde desconocer el papel de la familia, brindarle consejos mdicos,
utilizar instrumentos para abordar familias hasta la real
capacitacin para dar respuesta a problemas familiares, establecer hiptesis sistmicas y realizar intervenciones (De la Revilla y Fleitas 1999b).
El equipo bsico de salud en la APS, hipotticamente,
pudiera llegar hasta el quinto nivel de desarrollo de la
asistencia familiar, dada la potencialidad de la estrategia de su formacin, pero la organizacin de su trabajo,
las normas de programas de salud centradas en los
individuos, la poca cultura de intervencin familiar
entre los otros profesionales de la salud y en las familias, han conspirado contra tal empeo.
En resumen, los programas docentes estn potencialmente preparados para el aprendizaje de conocimientos y habilidades del tema familia, pero no se
concretan en las estrategias docentes, entrenamientos
prcticos de intervencin familiar ni se programan acciones de atencin a la salud de la familia para el equipo de salud y sus profesores, as como tampoco se
controlan tales acciones.
La estrategia de salud en la atencin primaria an
no se ha orientado en su totalidad hacia la atencin a la
familia como grupo; las normativas, la deficiente preparacin tcnica para estas tareas, la falta de cultura
de trabajo en grupo familiar de los profesionales de la
salud y de las propias familias no han favorecido a que
la familia sea vista como sujeto protagnico de la salud
y como unidad de diagnstico e intervencin, mas all
de la salud de sus integrantes.
Las intervenciones promocionales, preventivas y de
recuperacin de la salud que necesita la familia requieren una organizacin de los servicios que pueda
responder al enfoque de salud familiar.
Intervencin psicolgica familiar

La intervencin familiar consiste en la aplicacin
de un conjunto de medidas que responden a una poltica de desarrollo y bienestar familiar. Como todo proceso de intervencin en salud puede tener fines
promocionales, preventivos y de curacin-rehabilitacin, ya sean aplicados a los grupos como a una familia en particular.
De ningn modo el trmino significa manipulacin,
control ni ejercicio de dominancia y poder sobre la familia, sino se concibe como sistema de influencias
psicoeducativas.
La intervencin psicolgica pretende influir sobre el
funcionamiento de la familia, para favorecer el bienestar del grupo y de cada uno de sus integrantes. La
forma de influencia debe encaminarse a generar en
ella recursos para la toma de decisiones y la solucin
de problemas para estimular la independencia y la
autoayuda. No se trata de manejar la familia ni trazarle sus estrategias, se trata de colaborar en su gestin
interna de desarrollo y en el favorecimiento de la formacin de nuevas generaciones.
Segn Argyris, la intervencin, en general, debe
orientarse por los principios siguientes:
Capacidad del sistema de generar fundamentalmente
informacin que nutra su funcionamiento.
Nivel de decisin que ha de tener el sistema acerca
de sus propias estrategias con alto grado de independencia.
Participacin conjunta para la realizacin en las tareas de solucin de problemas.
Garantizar la involucracin afectiva.
En efecto, es importante tener en cuenta estas cuatro caractersticas, en tanto que cualquier proceso de
intervencin en salud debe propiciar la participacin
motivada y responsable para resolver las necesidades,
as como desarrollar los propios recursos y las potencialidades que faciliten las conductas individuales y
familiares protectoras de la salud.
La intervencin familiar puede aplicarse en distintos niveles, en la sociedad en su conjunto, en la comunidad, a escala grupal y en cada grupo familiar.
En el nivel social. Se expresa en un conjunto de
medidas para educar a la familia, que llegan a travs
de las regulaciones del Estado, de los medios masivos
de comunicacin y, en general, en las polticas que traza el Gobierno y se llevan a cabo por medio de las
instituciones. Por ejemplo: se puede sealar el cdigo
de la familia, la ley de proteccin de los nios, la crea-
cin de crculos infantiles, los programas de televisin

y radiales, y proyectos tales como Para la Vida .
En el nivel comunitario. Se expresa en las polticas de desarrollo comunitario y en la implantacin local de los proyectos nacionales. Por ejemplo: la creacin
de las casas de orientacin familiar.
En el nivel grupal. Son las estrategias encaminadas a influir sobre la familia, a travs de los grupos
especficos. El grupo es un excelente espacio y vehculo para la intervencin familiar. Pongamos, por ejemplo, los crculos de adolescentes, abuelos y amas de casa.
En el nivel familiar. Se refiere a la intervencin
hacia el interior de una familia como grupo, la cual
puede tener objetivos preventivos o curativos.
Las intervenciones a escala intrafamiliar precisa un
alto grado de entrenamiento y especializacin para lograr el efecto deseado, respetar la tica familiar y no
producir iatrogenia.
Los casos en que la familia requiere la intervencin,
segn la naturaleza del problema y los recursos propios, son los siguientes:
Existe un gran grupo de familias que poseen los recursos psicolgicos e interactivos suficientes para
generar soluciones adaptativas y funcionales ante
los problemas de la vida cotidiana. Consiguen un
equilibrio armnico, sin afectar la salud individual y
familiar.
Existe otro grupo de familias cuyos recursos son
insuficientes, para la envergadura del problema. Por
tanto, necesitan las redes de apoyo familiar y comunitario. Entindase apoyo en trminos de consejera,
orientacin, facilidades de comunicacin y colaboracin en la solucin de problemas. Las redes de
apoyo estn constituidas por familiares, amigos, vecinos y organizaciones. En nuestro pas, dada la accesibilidad y cobertura del Sistema Nacional de
Salud, el recurso mdico especializado forma parte
de las redes de apoyo comunitario. Por tanto, es
an ms importante que este subsistema de la atencin primaria est capacitado para satisfacer las
necesidades de apoyo en trminos de salud familiar.
Otros grupos de familias son aquellos que dada la
escasez de recursos propios, la naturaleza del problema y la ineficacia de las redes de apoyo, requieren ayuda especializada, como es el caso de
intervenciones psicoteraputicas planificadas en funcin de cada familia.
Los dos primeros grupos precisan intervenciones
promocionales y preventivas. La intervencin psicolgica con la familia puede ser educativa o teraputica.
441
Intervencin educativa
Se refiere a los procesos para proveer en las familias informacin y facilitar la reflexin acerca del estado de la vida familiar, de las relaciones interpersonales
y la crianza de los hijos. El objetivo es fundamentalmente promover la salud familiar y prevenir las
disfunciones. Debe tenerse en cuenta la adopcin de
patrones intrafamiliares funcionales y adaptativos, y
fortalecer los recursos propios para enfrentar los
estresores provenientes del medio externo o interno.
En la atencin primaria de salud, el psiclogo trabaja con la familia al utilizar en las escuelas los grupos de
madres, las escuelas para padres de nios con problemas psicolgicos, los grupos de madres de lactantes y
aquellos de embarazadas y sus parejas. La clnica infantil acerca al psiclogo al trabajo con los padres, abuelos y hermanos, y demuestra la necesidad de intervenir
con el grupo familiar como un todo.
Otra va de intervencin comunitaria es mediante la
creacin de grupos de desarrollo para adultos y jvenes, grupos de adolescentes, tercera edad y dispensarizados, con enfoque familiar.
Deteccin de necesidades
de aprendizaje en grupos formados
en la comunidad
La satisfaccin del criterio de normalidad es una
regularidad que se observa con frecuencia en los grupos. Se llama criterio de normalidad a la necesidad
de conocer la norma de conducta, o sea, lo que es
normal para cada edad y ante determinadas circunstancias.
En lo fundamental, en estadios tempranos del
desarrollo y hasta la adolescencia, la problemtica del
crecimiento y el desarrollo, as como la forma de crianza
son motivos de curiosidad y preocupacin de padres y
educadores. Precisar de consejo psicolgico o la simple satisfaccin cognoscitiva de las etapas de desarrollo,
por parte de la familia, es motivo de bsqueda de ayuda especializada y es terreno propicio para planificar
los espacios de intervenciones educativas.
Otro elemento contenido en la intervencin educativa es la necesidad de conocimiento y recursos de enfrentamiento a los cambios de las etapas del ciclo vital,
as como a los eventos de vida que provocan crisis
familiares.
Una gran cantidad de problemas psicolgicos en nios y adolescentes se asocian con el mal tratamiento
442
de sus padres que le retardan el proceso de desarrollo,

y en ocasiones, hasta provocan huellas traumticas que
afectan el desarrollo de la personalidad. Frecuentemente, la ignorancia de los agentes psicotraumatizantes,
as como la negligencia y la desatencin son responsables de serios problemas familiares que solo el hecho
de tener un espacio donde tratarlos, hablarlos y pensarlos puede resolverlos sin llegar a tener repercusiones tan dainas.
Las intervenciones educativas en lo referente a la
educacin de padres es una de las importantes acciones de promocin y prevencin de salud que se puede
realizar en la comunidad.
La estabilidad y la armona familiar, as como una
forma adecuada de ejercer la autoridad sobre los hijos,
unido a la comunicacin afectiva necesaria en el hogar, son excelentes formas de proteger la salud de la
familia.
Los recursos de afrontamiento al estrs individual y
familiar, as como los mecanismos de ajustes ante las
crisis son susceptibles de ser instrumentados en grupos de autoayuda en medios escolares, laborales y comunitarios, en general, para dotar a la familia y la
poblacin de mejores condiciones psicolgicas para
vivir en forma ms saludable.
Los grupos de mujeres son buenos espacios para
ejercer el trabajo educativo con la familia, no porque
se excluye al hombre, sino porque, en la prctica, en la
comunidad hay mayor participacin femenina,
especficamente amas de casa, mujeres jubiladas o que
de forma transitoria estn en el hogar cuidando a
los hijos.
Otra problemtica tributaria de la intervencin educativa es relativa a la educacin para la sexualidad y la
reproduccin, factor importante para la felicidad de la
pareja, la planificacin familiar, la paternidad-maternidad responsables, as como la integridad en la educacin de los hijos.
Un problema comn que requiere el ajuste familiar
es la necesidad de aspiracin versus realizacin que
se manifiesta a distintos niveles; por ejemplo: los padres que idealizan a los hijos los preconciben de una
manera determinada que no se ajusta a la realidad de
los individuos cuyo concepto de grado de desarrollo
familiar va mucho ms all de sus posibilidades de realizacin; con esto comprometen la aceptacin de pertenencia familiar y social.
La vida cotidiana del hogar y su organizacin, y la
participacin social de la mujer son motivos de intervenciones educativas por la frecuencia de enfoques
tirnicos, autoritarios y machistas que aparecen en
nuestro medio como modos perfectos de organizar

la vida familiar.
El hecho de considerar un nivel educativo en la intervencin familiar basado en la orientacin y el consejo psicolgico, no la exonera del uso de tcnicas y
recursos movilizativos que apoyen el objetivo educativo de elevar el conocimiento y propiciar la reflexin.
La distincin del nivel educativo del teraputico no
significa en modo alguno una diferenciacin por orden
de importancia; muy por el contrario, creemos que al
nivel del trabajo comunitario la intervencin educativa
es fundamental, en tanto se encamina a la profilaxis de
las crisis familiares.
Una caracterstica importante de la intervencin
educativa en su aplicacin al nivel de la atencin primaria es la accesibilidad, ya que la disposicin de los
pocos recursos que se necesitan se deben planificar
con la comunidad y no en la institucin de salud.
La planificacin de las actividades de intervencin
educativa requiere la anticipacin a los problemas que
presenta la familia para su verdadera prevencin, as
como el traslado de los especialistas a los terrenos comunitarios.
Se puede intervenir en la familia a travs del trabajo
educativo con grupos especficos, tales como:
Grupos de embarazadas.
Madres de nios menores de 1 ao.
Grupos de adolescentes en riesgo.
Grupos expuestos a riesgo.
Grupos de enfermos crnicos.
Grupos de la tercera edad.
Dinmica familiar
Proviene de aplicar la tcnica dinmica de grupos a
la familia. Se caracteriza por:
Reunin del grupo familiar en torno a un objetivo.
Exposicin, discusin y anlisis del tema por parte
del grupo y con poca participacin del coordinador.
El coordinador conduce el grupo, modera la dinmica, pero no asume el rol directivo.
Se induce a la bsqueda de soluciones alternativas
y funcionales.
Se fomenta el acuerdo y el compromiso con este.
En la dinmica familiar se trabaja con el contenido
temtico y con el objetivo de la familia, en cuanto a la
bsqueda de orientacin ante un problema.
El moderador no va a intervenir con procederes teraputicos, para modificar el proceso de interaccin

en la relacin familiar. Las tcnicas utilizadas son de:
Orientacin psicolgica y consejera.
Manejo grupal.
El coordinador se pronuncia por apoyar las sugerencias acertadas o promueve alternativas de solucin
de problemas para lograr el bienestar psicolgico, el
crecimiento y la independencia, disminuir los daos y
aminorar los costos para la salud.
Variantes
Prescindir de los hijos menores.
Formar parte de un tratamiento teraputico familiar
o no.
Planificarse en torno a un paciente o por consenso
familiar.
Tcnicas alternativas
Tareas de ensayo para cumplir un objetivo.
Escenificaciones.
Historia de vida familiar.
Tipos de familias tributarias de la dinmica

familiar
Familias predominantes funcionales, pero atascadas
en una crisis situacional o debida a algn acontecimiento del ciclo vital, por ejemplo, la adolescencia.
Familias que buscan el consejo psicolgico para
tomar una decisin importante, ya sea por existir
opiniones contrapuestas o para adoptar un estilo en
la toma de decisiones o cambios en las normas de
disciplina.
Por ejemplo, un grupo familiar que solicita ayuda
para tomar decisin ante las reglas de disciplina frente
a la conducta del hijo adolescente. Los padres piensan
de un modo y los abuelos de otro.
La dinmica familiar se planifica para buscar un
consenso y soluciones que emanen del anlisis del propio grupo.
Un ejemplo de las tcnicas alternativas puede ser
escenificar una situacin problemtica en el hogar de
un adolescente.
443
Lograr que la familia disee la situacin, que dramatice, intercambie papeles y trabaje las emociones y
los sentimientos que afloran en cada rol, son recursos
bsicos para el logro de los objetivos.
La tarea tiene sus ocasiones que se disea en funcin del objetivo educativo, como por ejemplo: educar
el respeto a la individualidad del adolescente o estrechar el subsistema parental.
El uso de la dinmica familiar, como tcnica breve,
es eficiente como recurso alternativo e intermedio para
abordar los problemas que atraviesa la familia, y esta
razn nos condujo a la teorizacin de un modelo que
contiene cuatro variables conductoras o rectoras de
este tipo de intervencin. Ellas son:
1. Comunicacin.
2. Afectividad.
3. Reflexin.
4. Actividad.
Este modelo (CARA) permite recordar los cuatro
procesos que deben estar presentes en la dinmica
grupal.
Comunicacin. Proceso que sirve de va verbal o
no verbal para manifestar los mensajes de ayuda, incompetencia, insatisfaccin y ansiedades hacia el moderador y el grupo, al manifestar las reglas o patrones
de interaccin, o las expresiones afectivas de la vida
cotidiana familiar.
La posibilidad de tener un espacio de comunicacin
incondicional resulta necesario para el individuo en el
grupo.
La dinmica grupal potencializa las posibilidades y
oportunidades que da la familia como espacio de comunicacin y como va efectiva de solucin de problemas.
Propiciar la comunicacin abierta y educar la comunicacin positiva, clara y directa son objetivos que
pueden lograrse con tcnicas especficas en la dinmica familiar.
Entrenar la comunicacin no directiva y el mensaje
no paternalista es un aprendizaje indispensable para
liderar al grupo familiar como moderador.
Afectividad. Manifiesta la comunicacin afectiva
entre los integrantes de la familia. El amor y sentido de
pertenencia a ese grupo brinda seguridad y apoyo. Las
expresiones de emergencia como la tristeza, la angustia o el llanto pueden frecuentar las sesiones. Educar
la expresin de los efectos, y las emociones positivas y
negativas no significa reprimirlas como suele ocurrir
debido a la presin social y los estereotipos existentes.
Por el contrario, la educacin implica liberar las
emociones para que resulten menos dainas y produzcan efectos constructivos. La expresin de los senti-
444
mientos verbales y no verbales resulta frecuentemente escasa en el grupo familiar.

Existen familias donde no se ha educado la expresin del amor y este se da por sabido; as, se priva a los
miembros de la riqueza espiritual que brinda esa vivencia. No son pocas las sesiones de familias en las cuales los hijos, por primera vez, oyen a sus padres
expresiones de amor y apoyo emocional.
Nacer, crecer, vivir y morir sin palpar, sentir, dar el
amor de los padres, hermanos, hijos, etc., es privarse
del ms elemental derecho que le dio al hombre la vida
en familia.
El principal problema radica en el aprendizaje de las
expresiones emocionales en un modelo ideal que no
sustituye las relaciones cotidianas del hogar; sin embargo, en este tipo de intervencin, se contribuye a
mejorar la comunicacin afectiva y las relaciones
interpersonales.
Reflexin. Proceso cognitivo que opera en las
individualidades, a partir del anlisis de la informacin
de las vivencias y de la situacin de conjunto de
interacciones entre los miembros de las familias. El
grupo utiliza sus potencialidades intelectuales para
elaborar la situacin problemtica y encontrar las soluciones.
Hacer la reflexin permite un conocimiento mayor,
pero no se trata de buscar causales, culpables ni
chivos expiatorios. El grupo se conduce para evitar las
construcciones defensivas y destructivas.
La construccin de alternativas de soluciones es el
eje de la dinmica, sin proponerse como objetivo modificaciones conductuales importantes. El nfasis de la
dinmica no est en el por qu, sino en el para qu.
El moderador debe cuidarse de hacer interpretaciones; ms bien se describe lo que ocurre y se orientan
posibles modos de encarar un problema.
Actividad. Se considera la actividad en tanto uso
de tcnicas participativas y vivenciales. El grupo se
pone en accin desde que realiza actividades intelectuales para analizar un tema, construye una escena, la
dramatiza, la discute y la vivencia. La prctica objetiviza
aquello que pertenece al mundo interior y que constituye motivo de dudas, preocupaciones y conflictos.
Sin caer en enfoques pueriles, el uso de las tcnicas
participativas adaptadas a la familia y orientadas hacia
objetivos concretos resulta eficiente.
El uso de las llamadas tareas como actividad indicada para el hogar con objetivos especficos tambin
da resultados, ya que la familia experimenta la vivencia de una situacin novedosa y posible de ejecutar.
La actividad del moderador es fundamental, pues

conscientemente debe liderar la dinmica, pero participando al mnimo posible en forma no directiva.
El planteamiento de este modelo (CARA) para la
intervencin educativa supone la consideracin de elementos generales componentes y no de pasos a seguir.
Grupo de orientacin familiar
Es considerado como un grupo conformado por
miembros adultos de varias familias con el objetivo de
crecer, madurar y desarrollarse en su vida personal y
familiar.
El grupo puede estar conformado por:
Padres de nios que asisten a consulta psicolgica.
Adultos jvenes sin hijos.
Padres de nios de escuela o crculo infantil.
Familias de la comunidad.
Abuelos.
El grupo permite el intercambio de ideas y sentimientos, favorece la reflexin y el anlisis, funciona
como red de apoyo y estimula el compromiso de
cambio.
Los grupos que se forman para vnculos de superacin y educacin deben organizarse sobre la base de
los principios siguientes:
Afiliacin voluntaria.
Crece con tu familia.
Aprende a envejecer.
Cumplimiento de las normas ticas.
En dependencia del tipo de grupo, se le debe bautizar con un nombre, ya que da la identidad y sentido de
pertenencia para los miembros, por ejemplo:
1. Ayuda a tus hijos a crecer.
2. Crece con tu familia.
3. Aprender a envejecer
Los grupos formados en la comunidad se unen en
torno a necesidades e intereses y estos deben ser explorados mediante una evaluacin con tcnicas
participativas como la lluvia de ideas, test de funcionamiento familiar o de vulnerabilidad al estrs.
El resultado de esta evaluacin generalmente orienta el camino a seguir, para satisfacer las necesidades y
mantener la motivacin del grupo.
El trabajo grupal requiere el dominio de las tcnicas
que lo caracterizan, pero, adems, este grupo requiere
el dominio de las tcnicas participativas grupales y de
la creatividad para ajustarlas a la familia.
Como todo grupo, el de orientacin familiar debe

fijar sus reglas, su duracin, etc.
La organizacin de grupos de orientacin familiar
se recomienda mediante las etapas del ciclo vital:
1. Etapa de formacin e integracin:
a) Rol de mujer o rol de hombre.
b) Roles asignados estereotipados.
c) Proyecto de vida.
d) Sistema vincular de pareja-hijo.
e) Comunicacin de pareja.
2. Etapa de expansin y consolidacin:
a) Roles de padre-madre y hombre-mujer.
b) Superposicin de roles.
c) Espacio personal y lmites.
d) Manejo de los hijos.
e) Hijos adolescentes.
f) Comunicacin familiar.
3. Etapa de contraccin:
a) Nueva comunicacin familiar.
b) Hijos adultos.
c) Hogar vaco versus hogar demasiado lleno.
d) Rol de jubilado.
4. Etapa de disolucin:
a) Rol de mujer y hombre en la tercera edad.
b) Nueva comunicacin social.
Las tcnicas ms comnmente utilizadas en esta
metodologa son las afectivo-participativas y psicodramticas.
Algunas tcnicas posibles de aplicar para desarrollar
estos temas en estos grupos han sido tomadas y modificadas de colegas argentinos, tales como Mirta Cucco y
Luis Losada (1990), quienes han desarrollado en Espaa una metodologa de intervencin familiar derivada de indicadores diagnsticos de vida cotidiana.
Otras tcnicas han sido creadas a partir de las conocidas tcnicas participativas de educacin en salud.
Extraterrestre en un hogar cubano. Tcnica muy
til y novedosa para trabajar los roles en la vida cotidiana del grupo familiar. Consiste en imaginar que ha
llegado un extraterrestre a un hogar cubano y se asoma por la ventana a una hora y un da de la semana
determinado segn conveniencia, ya que le interesa
saber cmo viven las personas en la tierra.
Comienza la dinmica preguntando a cada miembro
del grupo qu vio el extraterrestre a travs de la ventana. Una vez resumidas las situaciones de los hogares,
el extraterrestre no entiende por qu suceden esas
cosas y entonces le damos una explicacin, la cual se
le pide al grupo.
La riqueza de la tcnica permite evaluar el modo de
vida familiar y la brecha existente entre el ideal de vida
445
y la realidad cotidiana. A travs de esta actividad afloran

una gran cantidad de informaciones y vivencias que
permiten realizar el anlisis del contenido.
El diseo de esta actividad facilita la proyeccin y
disminuye las defensas.
Ecuacin simblica. Se refiere al empleo simblico del espacio para la proyeccin psicolgica. En esta
tcnica, se utilizan sillas para representar a la pareja
en su posicin de acuerdo con el proyecto de vida trazado. La posicin de la silla va a objetivizar el lugar de
cada miembro de la pareja en relacin con el otro y al
primer hijo. Se analiza cmo el modelo de familia ideal
heredado culturalmente no armoniza con la realizacin
personal, debido al sistema de vnculos establecidos.
La tcnica requiere un momento de expresin
vivencial para preguntarle al sujeto cmo se sinti ocupando ese lugar y en relacin con las otras dos personas.
Escenificaciones. Se disean situaciones problemas que representadas en escenas cortas sirvan para
proyectar los problemas derivados de los roles en la
vida familiar, as como hacer toma de conciencia y elaborar soluciones.
El intercambio de papel repitiendo la escena, permite poner al sujeto en funciones diferentes y contrapuestas.
La expresin vivencial en cada rol asumido forma
parte del anlisis del contenido, para lograr la reflexin
acerca del objetivo propuesto.
Las escenificaciones pueden planificarse para las
sesiones de comunicacin, roles, lmites, mtodos de
crianza y ciclo evolutivo familiar.
Las dramatizaciones de escenas contribuyen a que
los padres construyan las pautas de cambio evolutivo,
integren algunas prdidas y resuelvan contradicciones
de desarrollo.
Entrenamiento en comunicacin positiva. Se trata de intercambiar mensajes solamente con expresiones positivas, para evitar los juicios crticos, agresiones,
enmascaramientos y ambigedades. Se facilita una lista
de mensajes que deben ser cambiados a positivos. El uso
de esta tcnica tiene por objeto reflexionar acerca del
dao de las comunicaciones negativas y los metamensajes, y entrenarse en comunicarse ms saludablemente.
Llegada de un turista a un pas desconocido. El
turista simboliza al nio en la familia y este necesita un
gua, ya que se siente perdido e inseguro y desconoce
el idioma. El gua lo puede conducir para ensearle el
lenguaje y andar por el pas que simboliza la sociedad;
se trabaja en las formas de conduccin del gua con
respecto al turista y viceversa.
446
La tcnica arroja diversos modelos utilizados en la

educacin familiar.
Lluvia de ideas. Con esta tcnica se recoge informacin en los participantes del grupo acerca de las
problemticas que tiene, las exigencias, los malestares, las demandas y las posibles formas de enfrentar
diversas situaciones. Resulta conveniente para evaluar indicadores de vida cotidiana familiar en la comunidad.
Escudo familiar. Tcnica para trabajar en grupo
la autoestima familiar. Se les pide representar grficamente la respuesta a seis preguntas para construir un
escudo familiar. Estas son:
1. El mximo logro familiar.
2. Una costumbre que los caracterice.
3. Lo que ms valoras de tu familia.
4. Lo que ms te preocupa de tu familia.
5. Una aspiracin del grupo familiar.
6. El objeto ms estimado en el hogar.
Se puede construir un escudo del grupo y plasmarlo
en una pancarta, de modo que sirva de material a la
discusin. Cada integrante se construye su escudo, el
cual tendr carcter de distintivo personal. Las preguntas que originan los smbolos pueden ser variadas,
en funcin del objetivo.
Los grupos de orientacin familiar, al igual que tiene
una evaluacin inicial, deben ser evaluados al final. El
propio grupo realiza la evaluacin, ya sea mediante
formulaciones verbales o escritas. Tambin puede aplicarse un instrumento de retroalimentacin de la informacin y los contenidos tratados. Hombres, mujeres,
padres y jvenes se convierten en seres ms seguros,
confiados, dispuestos para construir y desarrollar su
proyecto de vida familiar.
Intervencin teraputica
Esta estrategia se utiliza con las familias que requieren modificaciones importantes en su patrn de
relacin interpersonal y que enfrentan la vida en forma
destructiva. Por lo general, este tipo de familia tiene un
miembro desajustado o enfermo, llamado paciente
identificado, quien est resumiendo o cristalizando la
crisis familiar.
Tambin la familia puede tener un enfermo crnico

descontrolado como es el caso de algunos hipertensos,
diabticos o ulcerosos, a quienes la dinmica familiar
los mantiene en estrs, y posiblemente esta sea la responsable del mecanismo generador de la enfermedad.
La familia que requiere intervenciones teraputicas
es la llamada familia disfuncional.
Antecedentes en la prctica de terapia

familiar
La idea de intentar tratar a la familia como grupo
surge en Amrica, en 1950, y constituye un cambio
importante en el campo de la psicoterapia.
La familia va a constituir la unidad de anlisis, observacin y tratamiento, en vez del individuo enfermo,
el nio con su mam o pap, o el grupo de enfermos.
La mayora de los clnicos de la primera mitad de
este siglo fueron educados en la teora individual del
diagnstico y tratamiento, y buscan en las personas las
causas de los problemas e intentan cambiarlas.
Desde distintos enfoques tericos y metodolgicos,
se avanz en la curacin de enfermedades mentales y
trastornos psicofisiolgicos, pero, no obstante, algunos
terapeutas advertan que, en ocasiones, la mejora del
paciente afectaba negativamente al resto de la familia
y esta entorpeca la evolucin del enfermo.
Un primer paso de cambio fue el tratamiento del
esquizofrnico, en quien se descubri que la relacin
interpersonal entre padre, madre y enfermo influa en
la variacin de los sntomas y en la frecuencia de las
crisis.
En 1948, Frieda-Fromn se refiere a la madre
esquizofrengena como factor influyente en la enfermedad, y es en esta ocasin en que se valora que los
esquizofrnicos tenan mam, pues hasta ese momento fueron aislados del contexto familiar.
El uso del do en la terapia paciente/madre-padre
no tard en extenderse al tro, para que participaran
ambos padres y hermanos, lo que facilit el enfoque
sistmico para el tratamiento de la familia.
Modelos tericos
En la dcada de los 50, numerosos terapeutas comenzaron a tratar familias como grupo desde diferentes modelos tericos, y se desarroll una variedad de
escuelas de terapia familiar, que explicamos a continuacin:

Escuela intergeneracional. Se plantean cuatro dimensiones para el ordenamiento de los principios de
esta escuela:
Existencial: analiza la herencia o legado cultural, que se refiere a las condiciones econmicas,
histricas y tnicas de la familia.
Psicolgica: se refiere a los elementos dinmicos de la personalidad de los miembros de la
familia, tales como necesidades, conflictos, defensas, etc.
Sistemtica (o transaccional): se refiere al conjunto de patrones de conducta que adopta la familia, como estilo de relaciones interpersonales, y
a la interaccin dinmica entre ellos.
tica-relacional: se refiere a los principios de
justicia que rigen las relaciones entre los diferentes grupos generacionales, que se basan en el
balance de los mritos y las obligaciones transmitidos de generacin en generacin.
La integracin de las dimensiones antes mencionadas permite la formulacin de hiptesis sobre
la naturaleza del problema en diferentes niveles.
Para esta escuela, los sntomas son una forma de
mantener un blance homeosttico en el sistema
disfunsional. Una forma de mantenerse leal a
la familia de origen es reproduciendo en la familia
actual patrones destructivos, an a expensas del
sufrimiento individual. En consecuencia, el objetivo teraputico se encaminara a crear consciencia de esos patrones destructivos y el falso balance intergeneracional como forma de expresin de
la lealtad, y a crear formas adoptivas y constructivas para el ser leal.
Escuela comunicacional. Sus principales exponentes son Watzlavick y V. Satir. Esta escuela sustenta
sus objetivos en mejorar la comunicacin de la familia, para reducir los sntomas. Trabaja sobre la situacin presente de la familia; para ello, utiliza
tcnicas paradjicas y tareas especficas en la comunicacin.
Escuela estructural. Sus principales exponentes
son S. Minuchin, B. Montalvo y H. Aponte. En
esta se defiende el trabajo sobre la estructura familiar. El objetivo de la terapia es cambiar, reorganizar
y rebalancear la estructura de la familia en el momento presente aqu y ahora, su enfoque enfatiza
la importancia de los roles de los miembros de la
familia y su estructura jerrquica, as como el respeto a los lmites que estas circunstancias imponen.
447
Escuela psicodinmica. Sus principales exponen-
tes son Ackerman, Skinner y Tavistock. En esta

se enfoca el tratamiento familiar desde la unidad de
la pareja, con un enfoque psicodinmico y transferencial, donde se utiliza fundamentalmente la tcnica interpretativa. El problema se considera como
una neurosis familiar.
Escuela estratgica. Su principal exponente es J.
Haley quien comenz utilizando un enfoque
comunicacional-interaccional y deriv su teora hacia el estratgico. Esta escuela utiliza la terapia
para solucionar problemas , pues utilizando la reestructuracin de la jerarqua familiar se eliminan
los sntomas. El concepto de disfuncin familiar est
considerado como un disturbio en la jerarqua familiar, y las principales vas para obtener los cambios
son la aplicacin de las tareas y las intervenciones
paradjicas.
De forma general, estos terapeutas de familia que
representan diferentes escuelas, comparten premisas
importantes, tales como:
El ncleo del problema excede al individuo y pertenece al conjunto de las relaciones familiares.
El problema del paciente es visto en funcin
sistmica y el diagnstico requiere el enunciado de
posibles hiptesis sistmicas.
Se diagnostica el proceso disfuncional de las relaciones y el sistema disfuncional, en general, para
intervenir sobre l.
A partir del estudio de distintas escuelas de terapia
familiar, se han podido identificar algunos principios
bsicos del quehacer profesional que resultan comunes a cualquier tendencia terica y que son vlidos
para todo el proceso de intercambio con la familia, desde la primera entrevista hasta el final de la terapia.
Ellos son:
Respecto a la tica de la familia. Las intervenciones no deben proponer cambios en el estilo de vida
familiar de forma tal que transgredan sus convicciones, normas y valores eticomorales.
Nunca se debe manejar algn elemento que humille
o menoscabe el respeto a la integridad individual y
familiar.
Manejo adecuado de la informacin. Carcter
estrictamente confidencial y compartimentado de la
informacin que se maneja en terapia.
Postura multiparcial. El terapeuta debe mantenerse equidistante, dispuesto a entender a cada miembro
448
de la familia, de forma tal que no se parcialice

unilateralmente con una postura o con un subgrupo
y, a la vez, todos se sientan confiados.
Espacio privado o ambiente ntimo. El ambiente
que se cree en las entrevistas debe garantizar confianza, privacidad, inspirar la participacin de modo
que cada cual tenga su espacio ntimo para expresarse, incluso los nios.
El terapeuta debe mantener el control, el dominio
del espacio y el poder. Se puede mantener un estilo
no directivo, no autoritario ni hegemnico; sin embargo, no puede permitir que la familia le haga perder el poder.
Filosofa humanista. La estrategia de intervencin
debe basarse en el fomento de la autoayuda y la
autogestin de cambio, para no reforzar la dependencia. Se debe movilizar a la familia para el cambio en funcin del mejoramiento humano, en el
reconocimiento de valores individuales y grupales
para el pleno disfrute de la vida.
Escenario de aprendizaje. El espacio teraputico
es en s mismo un escenario de aprendizaje, ya que
se modelan estilos interactivos de relacin y formas
comunicativas funcionales. Ejemplo: cuando se ensea a escuchar y hablar de uno o cuando se discute sin pelear, se manifiesta el desacuerdo sin ejercer
violencia.
En nuestro pas la prctica de la psicoterapia de familia no ha sido sistematizada ni generalizada. En esta
direccin se reportan trabajos del doctor Cristbal
Martnez (2001) y los de la doctora Virginia Marrero
(1996), bsicamente vinculados a la prctica de la psiquiatra infantil en hospitales peditricos, quienes han
creado modelos propios de terapia familiar.
El establecimiento del plan del mdico de familia en
la atencin primaria de salud, en 1984, contribuy a
incrementar la prctica profesional del psiclogo con
la familia como grupo en la comunidad.
El trabajo docente asistencial con el mdico de familia en la APS impuso la necesidad de tratar a la familia desde una perspectiva promocional, preventiva y
curativa. El psiclogo ha sido para el mdico un asesor
en la manera de enfrentar la amplia gama de problemas sociales y psicolgicos asociados a la salud, la
enfermedad y la secuela que presentan las familias en
la comunidad.
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450
Cristbal Martnez Gmez
Al incluir este tema en el libro, no se pretende que

los especialistas en Medicina General Integral se conviertan, como por arte de magia, en terapeutas familiares, ya que para ello es imprescindible un entrenamiento
sistemtico y profundo, lo cual no puede ser objetivo de
este captulo.
Sin embargo, es importante dar a conocer a este mdico, baluarte y sostn de nuestro sistema de salud, algunos elementos diagnsticos que lo faculten para hacer
una evaluacin de determinadas problemticas, a su
nivel, y detectar precozmente alteraciones en la dinmica o en la estructura familiar, que le permitan orientarla de forma adecuada, si est a su alcance. De
acuerdo con su evaluacin y la profundidad del problema podr, por supuesto, hacer una mejor remisin hacia el terapeuta familiar ms cercano. Se propone
brindar, adems, algunos elementos tiles para servir
como intermediario en determinados casos.
Se conoce por informaciones directas de estos especialistas, en los innumerables cursos que se han impartido en Cuba, que estos conocimientos les son muy
necesarios y con la debida dosificacin los pueden aplicar con buenos resultados.
Se ha probado que el profesional de la salud que
ms cerca est y mejor conoce a la familia que atiende
es el especialista en Medicina General Integral, lo cual
le da evidentes ventajas para manejar determinadas
situaciones con ms xito que otros con mucha tecnologa, pero sin esta cercana emocional.
La confianza bsica que la familia tiene en su mdico, cuando este la ha reforzado con su dedicacin, es
a veces ms teraputica que la mejor de las tcnicas.
Si adems se tiene en cuenta que, en ocasiones, en
comunidades especficas, es la nica persona a quien
puede acudir la familia en busca de ayuda y en quien
nicamente confa, entonces este acierto se hace an
ms valedero.
Al no darle al mdico estos elementos, se corre el
riesgo de que la familia caiga en manos de charlatanes
y oportunistas que van a medrar con estas situaciones.
Para poder intervenir en una familia, aunque solo
sea a un nivel elemental, es necesario hacer una evaluacin de los problemas, y algunas categoras dinmicas y estructurales, los recursos con que se cuenta y
una integracin diagnstica. Es seguro que el mdico
de familia, en la atencin primaria puede hacerlo e incluso intermediar en algunos conflictos con eficacia,
sin peligro de hacer iatrogenia, si sigue las recomendaciones que aqu se indican y si procede con el cuidado
y las precauciones sealadas. En funcin de ello, se
ofrecen algunos elementos tericos sobre evaluacin,
diagnstico, objetivos, estrategia y una tcnica con
pocos riesgos para orientar a las familias con dificultades.
Tratamiento a la familia
Evaluacin y diagnstico
La evaluacin y el diagnstico de la familia tiene
trascendental importancia, ya que sin este paso previo
ser imposible establecer la orientacin adecuada. Primero es preciso definir qu est sucediendo proceso,
qu se ha deteriorado estructura y qu recursos posee la familia. Es necesario, tambin, establecer la jerarqua de cada uno de estos factores en la situacin
problemtica en cuestin y, de acuerdo con ello, hacer
la integracin diagnstica dinmica del conflicto en relacin con necesidades no satisfechas. Para ello vamos a describir seis pasos:
1. Problemas identificados por la familia. Cuando la familia acude a un mdico en busca de ayuda, es evidente que tiene una preocupacin o ha
detectado un problema determinado. Es muy importante tomar buena nota de ello, pues a veces
este problema puede ser el que est creando el
malestar o la disfuncin familiar. Aunque no sea
as, de todas formas es oportuno y conveniente
ponerle atencin y aclararlo lo ms posible.
Se debe tener en cuenta que, en ocasiones, el problema que la familia trae como tarjeta de presentacin solo est enmascarando, consciente o
inconscientemente, un problema ms doloroso o
ms vergonzoso que este. De cualquier manera,
una cosa o la otra tienen importancia diagnstica
y teraputica. El mdico debe estar atento a ello,
para no caer en el simplismo de resolver el pequeo problema y no profundizar lo suficiente en lo
que acontece.
2. Problemas detectados por el terapeuta. Independientemente de que el problema que la familia
trae identificado sea real o no, sea importante o
no, sea consciente o inconsciente, el mdico debe
indagar en busca de otros problemas esenciales o
secundarios.
Un problema secundario puede condicionar o favorecer la aparicin de un problema de principios
y, por tanto, tambin debemos tratar de resolverlo. Por supuesto que el mdico debe establecer
una metodologa para detectar estos problemas que
pueden estar en los lmites psicolgicos de la familia, en su permeabilidad, en los lmites generacionales, en la distribucin de la jerarqua y la
significancia, en su estructura, en su cohesin, o
en las relaciones afectivas. Todo lo cual se ha sistematizado en lo que se pasa a detallar como categoras dinmicas y estructurales. Entre los problemas que puede detectar tambin el mdico est
451
la ausencia o dficit de recursos intelectuales,

afectivos, sociales y econmicos.
3. Revisin de categoras dinmicas y estructurales. Se trata de ocho categoras creadas para
evaluar a la familia y, de esta forma, facilitar el
trabajo de todo aquel que intenta ayudarla a obtener un mejor funcionamiento.
a) Lmites: esta categora se refiere a la extensin de la familia, es decir, hasta dnde llega.
Es importante saber los lmites de la familia,
ya que esto nos dar el tamao de ella, lo cual
en muchos casos ya constituye en s un problema. Una familia muy pequea o muy grande puede ser motivo de mal funcionamiento o
de dificultades operativas. Para el mdico de
familia ser fcil determinarlo, pues la conoce
perfectamente. Se puede enfocar de diferentes maneras de acuerdo con el marco referencial que se tenga, pero lo ms aceptado es
considerar tres tipos de familia: la nuclear, la
extensa y la ampliada, explicados al desarrollar
la estructura de la familia (ver Cap. 43).
b) Permeabilidad socio-familiar: se refiere a
la posibilidad de intervencin en la toma de
decisiones de la familia por personas o instituciones agenas a ella. Cuando una familia tiene que tomar una decisin debe tener en
cuenta las repercuciones que para la propia
familia va a tener esta decisin y en qu medida esto va a repercutir en el medio que la
rodea. El balance entre estos dos elementos
permite clasificar a las familias en tres grupos:
Familia impermeable: es aquella que no
acepta sugerencias ni consejos de su familia, extensa o aplicada, ni de las instituciones sociales con capacidad y prestigio para
hacerlo. No toman en cuentan ni les interesan lo que piensan familiares, amigos o sociedad en general.
Familias excesivamente permeable: es
aquella que no puede tomar desiciones sin
previamente consultar a todo el mundo.
Viven pendiente del qu dirn.
Familias de permeabilidad moderada: es
aquella que acepta sugerencias, que toma
las decisiones en funcin de sus necesidades y tienen en cuenta a los de ms.
El primer grupo de familia tiene difilcutades,
pues choca continuamente con el entorno
social, forma a su descendencia con problemas en la socializacin y sufre el rechazo
de la mayora. El segundo grupo confronta
452
enormes dificultades para decidir cualquier

cosa y muchas veces debido a ello no resuelve problemas esenciales para la vida.
El hecho de pertenecer a uno de estos dos
grupos constituye un problema que el mdico de la familia debe tener en cuenta en
su evaluacin. Por supuesto, el ms funcional es el tercer grupo.
c) Lmites generacionales: se refieren a la lnea de separacin entre las generaciones, al
tomar en cuenta las funciones, actividades y
decisiones que a estas le corresponden. El
hecho de pertenecer a una generacin no constituye ningn problema. La situacin se hace
problemtica cuando la posicin que los miembros ocupan no se corresponde con las funciones inherentes a su generacin. A esto se
le llama violacin del lmite generacional,
lo cual, a veces, es un problema.
Segn el grado en que los miembros de la familia se limiten o no a las funciones, actividades y
decisiones que le competen a las expectativas
tradicionales de su generacin viejo, adulto o
nio y si son congruentes con su posicin
abuelos, padres o hijos, se podr establecer
si existen violaciones de lmites generacionales.
Un ejemplo muy frecuentes es el caso de la
abuela haciendo funciones de madre, que necesariamente no tiene que ser un problema,
pues en muchas de nuestras familias es funcional, pero en otras hay que valorarlo como
un problema. Es evidente que el mdico de
familia puede, mejor que nadie, evaluar esta
situacin de forma adecuada.
A veces, se pueden ver nias cumpliendo rol
de madre de sus hermanitos, lo que casi siempre no es muy adecuado, ya que esa posicin
de adulto es muy difcil para ella y a la vez
puede ser perjudicial para sus hermanos. Un
adulto haciendo el papel de hijo es evidentemente patolgico.
d) Jerarqua: se refiere al grado de participacin formal que tiene un miembro determinado en la toma de decisiones de la familia.
Se trata de conocer quin decide lo que hay
que hacer en la mayora de las ocasiones, el
grado de aceptacin que esto tiene en el resto
de la familia, si estas decisiones se imponen o
se analizan con el resto de los miembros, etc.
Se debe determinar quin tiene ms jerarqua y
si ello es funcional para la familia en cuestin o no.
e) Significancia: es la importancia y el grado de

participacin que tiene en las actividades de
la vida familiar cada uno de los miembros.
Ahora no se trata de quin toma la decisin,
sino de la significacin que tiene cada miembro en las actividades cotidianas y la importancia que tiene esa participacin. Determinar
quin tiene la mayor significancia, permite
valorar la repercusin que va tener en la familia cualquier accin teraputica sobre este
miembro en particular, pues en la medida en
que esa accin teraputica lo beneficie va a
influir positivamente sobre los dems.
Un ejemplo prctico se aprecia en la ancdota siguiente: un nio asmtico es llevado al
alergista, quien determina que el ambiente de
la ciudad en que vive es la causa de su padecimiento, por tanto, recomienda a la familia
que se traslade a otra ciudad. El padre decide
cambiar de centro de trabajo, de vivienda y de
localidad. En ese ejemplo se ve claro que el
padre tiene la jerarqua, pero la significancia la
tiene el nio. A veces significancia y jerarqua
estn en la misma persona, pero no siempre.
f) Estructuracin (adaptabilidad): es el grado
en que la estructura familiar se adapta al medio
social o no. Estructura es la organizacin interna e invisible que establece la interaccin entre
los miembros. Es decir, cuando la familia est
absolutamente desestructurada catica, no
puede adaptarse a las exigencias de la vida
diaria. Asimismo sucede cuando la familia est
muy estructurada rgida, y tampoco se adapta de modo adecuado. Los estadios intermedios flexible y estructurada sern los ms
adaptados. Esta clasificacin fue elaborada por
David Olson y ha sido usada, con gran utilidad
durante los ltimos aos, en nuestro pas. De
acuerdo con este criterio,se clasifica a la familia en: catica, flexible, estructurada y rgida.
g) Cohesividad: es el grado de involucracin
emocional con la vida familiar de cada uno de
sus miembros. Cuando hay un grado extremo
de cohesin entre los miembros de una familia se dice que est amalgamada y cuando no
existe ningn grado de cohesin es que est
desentendida. Los estadios intermedios son las
familias separadas y conectadas. Con este criterio se clasifica a las familias en: desentendida, separada, vinculada o amalgamada.
h) Relacin de estructuracin con cohesividad:

si se relaciona ambas, se tienen16 tipos:
Catica desentendida.
Catica separada.
Catica vinculada.
Catica amalgamada.
Flexible desentendida.
Flexible separada.
Flexible vinculada.
Flexible amalgamada.
Estructurada desentendida.
Estructurada separada.
Estructurada vinculada.
Estructurada amalgamada.
Rgida desentendida.
Rgida separada.
Rgida vinculada.
Rgida amalgamada.
En el modelo circumplejo de Olson se pueden apreciar con ms claridad (Fig. 46.1). Segn l, es posible establecer que las familias que estn en el
extremo del modelo fuera de los dos crculos son
familias con muchas posibilidades de ser disfuncionales o con conflictos serios, estas son: catica
desentendida, catica amalgamada; rgida desentendida y rgida amalgamada; se les nombra familias extremas. Las del crculo central, flexible
separada, flexible vinculada, estructurada separada y estructurada vinculada, son las familias balanceadas y, por supuesto, sern habitualmente
funcionales. Las del crculo intermedio son familias de rango medio y pueden ser familias en riesgo.
4. Evaluacin de recursos:
a) Intelectuales: es muy importante establecer el
nivel intelectual de la familia, para colocarse a
su nivel y que la comunicacin sea fluida.
Adems, si el nivel es alto, no se debe andar
con explicaciones obvias y si el nivel es bajo,
no hacer reflexiones muy complejas. Es bueno
aclarar que al hablar del nivel intelectual no se
refiere al coeficinte de inteligencia, sino al nivel cultural o de escolaridad, ya que hay familias muy inteligentes con poca escolaridad. Son
los mdicos quienes deben adaptarse a ellos,
no al revs.
b) Afectivos: hay familias que disponen de grandes recursos afectivos y el mdico puede hacer uso de ellos para motivar la solucin de
sus conflictos. Tambin es importante saber
cundo estos no existen, ya que entonces es
evidente que la situacin ser ms difcil.
c) Sociales: los recursos sociales de la familia son
las relaciones que tienen con sus vecinos,
453
amigos, compaeros de trabajo, condiscpulos, etc. Es lgico que estos recursos proporcionen a la familia gran ayuda en un evento
determinado, y el mdico puede apoyarse en
ellos como coadyuvantes en el tratamiento.
d) Econmicos: aunque no son tan importantes
como los anteriores, es necesario conocer si
disponen de estos recursos pues, en ocasiones, ello en s constituye un problema. No quiere decir que el mdico los pueda resolver, pero
debe tenerlos en cuenta para su evaluacin.
5. Jerarquizacin. Cuando se hayan llevado a cabo
los cuatro puntos anteriores, o sea, se hayan establecido los problemas que plantea la familia, los
que detecte el mdico, se evalen las categoras
dinmicas y estructurales, y se conozcan los recursos, es necesario darle una jerarqua determinada a cada uno de ellos. De esto depende cul
de todos estos asuntos es el que se va a tratar con
prioridad.
6. Integracin diagnstica del conflicto en relacin con necesidades no satisfechas.Una vez
evaluada la familia, entonces es el momento de
establecer una integracin diagnstica del conflicto
encontrado, pero con nfasis en las necesidades
que no han sido satisfechas, ya que en realidad
hacia ello se encamina los esfuerzos y a nada ms.
Definicin de objetivos
y diseo de la estrategia
Planteamientos de objetivos en relacin con problemas. Es muy necesario y conveniente establecer
qu objetivos se perseguen con la familia en cuestin
para no exceder o quedar por debajo de las posibilidades reales. Al hacerlo hay que tener extremo cuidado
de no inducir criterios que nada tienen que ver con la
idiosincrasia y necesidades de la familia.
Esto se refiere al peligro de llevar a la familia a conseguir una meta que en realidad sera lo que el mdico
hara y no lo que ella necesita. Para ello es muy til el
concepto familia ideal, que es ese ideal de familia
que todos tienen y que, por supuesto, inconscientemente
siempre est presente. A veces las decisiones, expectativas, posibilidades y proyectos de esa nuestra familia ideal pueden influir en lo que se le a proponer a
la familia en tratamiento. Pero el mdico no debe dejarse arrastrar por ello y determinar o decidir qu debe
hacer una familia en un determinado caso. Solo le compete evaluar los problemas, las categoras dinmicas,
454
ayudar a aclarar la situacin, determinar cul es el conflicto, intermediar en l, si es posible, y dejar que la
familia decida la solucin. De esa forma es muy difcil
hacer dao.
Los objetivos son: terminales o intermedios y estos, a su vez, pueden ser mediatos o inmediatos. El
objetivo terminal, como su nombre indica, es el ms
importante y que persigue resolver el problema esencial. Por ejemplo: una familia indecisa que por no decidir algo est confrontando dificultades, el objetivo
terminal es que decidan lo que deben hacer. Pero la
familia no se percata de ello, ya que nunca se ha dedicado a analizarlo; este ser el objetivo mediato. Mas
no son capaces de hacer el anlisis, debido a que la
comunicacin entre ellos es enmascarada e indirecta,
entonces el objetivo inmediato es aclarar la comunicacin, para que sepan cul es el problema y finalmente
lo resuelvan.
La estrategia es definir el uso de X recursos ya
evaluados para manejar Y problema ya jerarquizado y lograr Z objetivo ya definido a travs de
tal tcnica ya aprendida.
Esquema para trazar estrategia

Intentos de solucin. Ante todo es imprescindible
conocer qu intentos de solucin ha elaborado la familia. Debe tenerse en cuenta que todas las familias, hasta
las ms disfuncionales, tienen mecanismos de solucin
de problemas que han creado de manera espontnea. Si
el mdico no explora estos intentos anteriores, va a repetir lo que ya qued demostrado que no es til, lo cual
lo descalifica ante la familia y lo hace perder esfuerzos.
Capacidad de expresin afectiva. Al igual que un
individuo tiene determinada capacidad para expresar
sus afectos, as hay personas muy expresivas que demuestran siempre lo que sienten y aquellas que les
cuesta mucho expresar sus sentimientos. Hay familias
que tienen tambin mucha capacidad expresiva y otras
muy poca. La importancia de conocer este detalle radica en valorar las expresiones de una familia de acuerdo con este criterio.
As, si la reaccin es exagerada en una familia muy
expresiva, el mdico no se debe dejar engaar por las
apariencias, y una reaccin discreta en una familia con
poca capacidad de expresin, ser valorada consecuentemente. Aunque quizs, a priori, luzca algo difcil establecer el grado de expresividad, el mdico de APS,
quien mantiene una relacin estable, sistemtica y
cercana con sus familias, puede hacerlo sin grandes
dificultades.
Involucracin afectiva. Es necesario diferenciar

qu es la capacidad de expresin afectiva e involucracin afectiva, ya que esta ltima se refiere al grado
en que los miembros de la familia estn involucrados
con ella. De cierta manera, esto mide la cohesin a
que se refiere el esquema del modelo circumplejo ya
descrito. En las familias muy cohesivas amalgamadas
es fcil lograr que trabajen unidos, pero sern muy difciles los cambios. En las familias con poca cohesin,
ser muy difcil que trabajen unidos, pero sern ms
fciles los cambios.
Tipo de comunicacin prevaleciente. Es el sistema de actividades que mantiene, regula y hace posible
las relaciones humanas.
En el estado actual del desarrollo de la ciencia, se
pudieran describir innumerables formas de comunicacin, pero, para la tarea que ocupa al mdico, es
suficiente tener en cuenta dos elementos que le permiten evaluarla fcilmente y ser de innegable utilidad. Se enfatizar en la direccin y en la claridad.
Segn su direccin puede ser directa o indirecta y
segn su claridad puede ser clara o enmascarada.
Las posibles combinaciones solo son las cuatro siguientes:
1. Clara y directa.
2. Clara e indirecta.
3. Enmascarada y directa.
4. Enmascarada e indirecta.
Con una situacin cotidiana se ejemplifican las cuatro. Por ejemplo, hace unos instantes que un matrimonio se ha despertado y la esposa est fea, el esposo
puede comunicarlo de estas cuatro formas:
Claro y directo qu fea t ests. Le dijo fea y se
lo dijo a ella.
Claro e indirecto qu feas amanecen algunas mujeres. Le dijo fea, pero no de modo directo.
Enmascarado y directo t por las maanas no luces tan bien. Se lo dijo a ella, pero enmascar el
decirle fea.
Enmascarado e indirecto algunas mujeres por las
maanas no lucen tan bien. No se lo dijo claro ni se
lo dijo directamente.
Es importante determinar qu tipo de comunicacin
predomina en la familia. No es posible resolver los conflictos, si no se plantean en un lenguaje claro y directo.
Por lo general se piensa que la comunicacin clara y
directa es la ms sana. Por ejemplo, se estarn preguntando si un esposo le dice a su esposa fea aunque en
realidad lo sea todos los das por la maana, esto va a
Fig. 46. 1. Modelo circumplejo de Olson.
455
456
terminar mal. Aqu se hace necesario aclarar que aunque la comunicacin clara y directa es la ms sana, tiene que reunir ciertos requisitos: debe ser necesaria,
oportuna, especfica, congruente y estable. Es evidente
que no es necesario recordarle a la esposa que es fea
todos los das. Si fuera necesario decirle a alguien algo
desagradable, hay que buscar el momento oportuno y
no hacerlo en medio de una reunin de amigos o en un
festejo. Debe ser especfica, lo que se manifiesta cuando decimos solo lo exacto, ni ms ni menos.
Lo congruente se refiere a que cuando se comunica algo triste uno no se debe rer, ni llorar cuando se
expresa algo alegre. Lo estable es que no se debe,
ante un mismo hecho o acontecimiento, expresar una
opinin en una ocasin y en otra lo contrario. Es evidente, entonces, lo importante que resulta conocer el
tipo de comunicacin prevaleciente en la familia.
Roles. Se analizan dos tipos de roles: los tradicionales y los idiosincrsicos. Los roles tradicionales son
aquellos, como indica la palabra, que le vienen dados a
la familia por la tradicin y la cultura. El rol de padre,
madre, hermanos, hijos, abuelos, tos, etc. Lo importante es ver en qu medida se cumplen estos roles en
la familia en cuestin y los problemas que se crean por
ello. Los roles idiosincrsicos son aquellos que la familia crea y as surgen el inteligente y el bruto, el
bonito y el feo, el simptico y el pesao. Muchas veces, lo cual es aun peor, estos roles se le atribuyen a alguien no se corresponden con la realidad.
Recuerdo siempre a una madre que trajo a su hijo a
consulta porque era tan bruto que se gan una beca
para estudiar fsica nuclear y lo comparaba con su hermano que era tan inteligente que al obtener malas
notas en la secundaria decidi no continuar en el
preuniversitario. Ejemplos como ese dan la idea de
cmo se puede distorsionar la realidad y crear un verdadero mito, con sus funestas consecuencias.
Subsistemas. Algo que puede crear dificultades en
el funcionamiento de una familia es que existan
subsistemas dentro del sistema familiar. Estos
subsistemas pueden ser de dos clases: las alianzas y
las coaliciones. Las alianzas son aquellos vnculos que
se establecen entre unos miembros, pero no son para
combatir a los otros miembros; se pueden calificar como
subsistemas positivos. Las coaliciones son subsistemas
que se crean para combatir contra otra coalicin y generalmente producen efectos negativos.
Acontinucacin se relacionan algunos conceptos sobre la teora de los sistemas.
Se entiende por sistema al conjunto de elementos

dependientes que se interrelacionan y que al unirse presentan caractersticas nuevas y distintas. Posee organizacin interna. Tiene funciones con objetivos
especficos. Posee retroalimentacin y control. Si se le
aplica este concepto a la familia, se ve cmo esta cumple totalmente con todos los elementos. De acuerdo
con ello, las familias se clasificarn en:
Familias con sistema abierto:
Comunicacin: clara, directa, oportuna, necesaria,
especfica, congruente, estable.
Reglas: humanas cambian cuando aumentan las
necesidades actualizadas, con libertad de comentario.
Resultado: apropiado, constructivo, relacionado
con la realidad.
Familias con sistema cerrado:
Comunicacin: enmascarada, indirecta, innecesaria, inoportuna, inespecfica, incongruente, culpgena.
Reglas: fuera de tiempo, inhumanas necesidades
de cambio que se conforman a las reglas establecidas.
Resultado: accidental, catico, inapropiado, destructivo.
Autonoma. Hay dos enfoques de la autonoma. En
primer lugar, a la autonoma que la familia tiene como
sistema con respecto al macrosistema social. Como
clula fundamental de la sociedad, puede tener determinado grado de autonoma y as se tienen familias
excesivamente autnomas que no toman en cuenta su
pertenencia al entorno social en que se desenvuelven.
Desde otro punto de vista, son las familias impermeables que describimos antes. Lo contrario son las familias sin autonoma y que dependen de forma absoluta
del entorno, son las familias muy permeables.
El otro enfoque es el que se refiere a la autonoma
que la familia como sistema le concede a sus miembros. Habr as familias muy abiertas muy poco controladoras, con reglas flexibles y otras que sern
exactamente lo contrario.
Control. El control que la familia ejerce con sus
miembros va a estar en relacin directa con la autonoma. Ese control puede ser rgido y no permitir ni la
ms mnima autonoma o ser flexible y dar la autonoma necesaria para un desarrollo armnico de todos.
La ausencia de control es lo peor que pueda suceder,
ya que un sistema sin control pierde una de las cualidades
que lo caracterizan y, por supuesto, se desmorona. Un

control catico, o sea, que se ejerce unas veces y otras
no, es evidentemente incongruente y negativo.
Reglas familiares. Valorar cmo se manifiestan
las reglas en la familia reviste gran importancia. Lo
ideal es que las reglas sean humanas, lo cual quiere
decir que cambian cuando aumentan las necesidades. Si surge una situacin que impide el cumplimiento de la regla, esta se puede modificar en funcin de
la persona. Debe estar actualizada, o sea, que estn
acordes con el momento en que vive la familia. Un
ejemplo contrario sera obligar a una joven a salir
con su novio acompaada de chaperona en el momento actual. Deben permitir libertad de comentario,
lo cual se refiere a la posibilidad de discutir la regla
en familia y adecuarla a las necesidades de cada
miembro.
Tcnica para orientar

a la familia
Proceso de intermediacin
Es un proceso grupal que puede modificar las relaciones de poder en los grupos y, por ende, es de particular inters su aplicacin en la psicoterapia de grupo
y en la familiar.
Mucho se ha discutido acerca de dnde radica el
efecto teraputico de la relacin terapeuta-paciente.
Cul es la fuente del poder teraputico?
El criterio ms antiguo afirma el insight, y el proceso tendente a hacer consciente lo que era inconsciente
constituye la fuente clave. Actualmente hay suficientes
elementos de juicio, tanto tericos como prcticos, para
poder afirmar que no basta con eso solo.
Al surgir las modalidades grupales de psicoterapia,
se pone de manifiesto que el terapeuta tiene una funcin muy importante como intermediario en los conflictos que surgen entre los miembros de un grupo o
de una familia. Ahora bien, para realizar esta funcin,
ese mediador tiene que ser designado como tal a tener
la suficiente habilidad para asumir ese rol, a pesar de
que no haya sido elegido, y de mantenerlo, aunque se
hagan intentos por arrebatrselo. Gran parte del poder
del terapeuta radica en la capacidad que este tiene
para definir la relacin terapeuta-paciente y para controlar el proceso de intermediacin, fenmeno de los
sistemas sociales que surge en particular como secuela del conflicto y que puede definirse de la manera
457
siguiente: es el proceso que modifica la interaccin de

los miembros de un grupo por el cambio de actitudes
de los protagonistas en un conflicto, debido a la influencia de otro miembro o terapeuta designado como
intermediario.
Este proceso presupone que el conflicto constituye
una fase caracterstica e inevitable de la vida grupal y
que a quienes participan les resulta conveniente tomar
medidas, secreta o pblicamente, para verificar su
magnitud. Una de las medidas es la bsqueda y seleccin de un participante con poder para mediar. El
poder de este intermediario, para modificar la naturaleza del conflicto, la posicin de los participantes entre
s y tambin para promover un cambio en las actitudes
en cada uno de estos, no ha sido estudiado lo suficiente
en el campo de la psicoterapia ni en otras reas donde
el proceso de intermediacin se realiza, por ejemplo,
en las relaciones entre gobiernos, entre las diferentes
empresas, organizaciones sociales, as como entre los
miembros.
Es evidente que el proceso de intermediacin tiene
consecuencias para otras terapias, adems de la terapia familiar, y que puede ser utilizada con magnficos
resultados en la psicoterapia de grupo, ya que los conflictos que surgen en este tipo de terapia, aunque no
tienen el arraigo y la importancia que tienen en la familia, es conveniente y necesario resolverlos.
Los trabajadores sociales pueden y deben, en
muchas ocasiones, asumir la funcin de intermediarios
entre el paciente y la comunidad o entre la familia y la
comunidad.
En la terapia familiar, el conflicto no surge entre
desconocidos, sino entre individuos que tienen una larga
historia de interrelaciones mutuas y que ya han elaborado un proceso complejo para la mediacin o la
pseudomediacin de conflictos. Por ello, la funcin del
terapeuta en terapia familiar es mucho ms difcil, aunque tambin mucho ms eficaz, debido a que tiene que
introducirse en esta situacin prefabricada y, en ocasiones, fuertemente estructurada. Deber hacer uso de
sus conocimientos y experiencia para lograr los cambios necesarios en las posiciones de los participantes,
y evitar el uso que la familia pretende hacer de l para
resistirse al cambio.
Se puede describir el proceso de intermediacin con
la secuencia siguiente:
1. Se plantea un problema concreto.
2. Alrededor de ese problema concreto surge un
conflicto, ya que un miembro de la familia o
458
varios tienen una posicin contradictoria con los

otros miembros. Al haber un conflicto y dos
bandos cada uno de ellos se convierten en protagonistas.
3. Aparece un intermediario que puede ser el terapeuta o un miembro de la familia. En este momento se define la relacin de poder, ya que si la
asuncin del rol de intermediario no es controlada por el terapeuta, este pierde el poder teraputico.
4. Se realiza la intermediacin propiamente dicha
para definir, y delimitar los roles y posiciones de
cada protagonista. La esencia de la intermediacin, entendemos nosotros, radica en el cambio
de actitudes de los participantes en el conflicto.
5. Solucin del conflicto, debido al cambio de posiciones de los participantes, con una redefinicin
del conflicto o con ambas cosas. En Cuba se
considera que rol de mediador, rol de intermediario y proceso de intermediacin son conceptos
muy relacionados entre s, contenidos unos dentro de los otros, pero no iguales.
El mediador participa entre dos contendientes, evita que se usen armas prohibidas, se hagan trampas, se
violen las reglas, etc. En psicoterapia familiar es necesario, muchas veces, mediar de esa manera.
El intermediario no solo media, sino que trata de
modificar las posiciones de los protagonistas en el conflicto, de manera que este se resuelva, se redefina o
ambas cosas.
El rol de mediador est incluido en el rol de intermediario y ambos, en el proceso de intermediacin. Adems, en el proceso de intermediacin estn incluidos
los protagonistas.
En psicoterapia familiar, el poder teraputico lo tiene aquel que controla el proceso de intermediacin.
Para controlar este proceso hay que estar muy alerta,
para evitar que la familia realice maniobras con el fin
de mantener el status quo, al negar o delimitar el poder del terapeuta para mediar en el conflicto.
El cambio genera angustia, por tanto, va a ser rechazado de manera inconsciente por la familia. Una
forma de no cambiar es boicotear la intermediacin, al
impedir que el terapeuta controle este proceso. l est
en condiciones de introducir problemas como fuentes
potenciales de conflicto. Al tomar la iniciativa en tal
sentido, demuestra tener control del proceso de
intermediacin. Debe observar cuidadosamente a la
familia para averiguar si un problema crea de hecho
un conflicto, y luego, si este produce protagonistas.
Debe decidir cul ser su propia orientacin frente

a los acontecimientos, esto es, debe determinar entonces si ha de intervenir en el conflicto con el rol de
intermediario o no. El terapeuta puede resolver desde
el comienzo intervenir en el conflicto como intermediario, pero a veces las ventajas teraputicas aumentan si lo hace despus de transcurrido algn tiempo.
En la medida en que el proceso de intermediacin
se desarrolla como consecuencia del conflicto, el terapeuta y los miembros de la familia se establecen como
protagonistas o intermediarios. Sobreviene, entonces,
una lucha con respecto a la definicin y delimitacin
de sus posiciones respectivas, aunque puedan haberle
dado atribuciones para actuar como tal; los protagonistas, a menudo, toman medidas para negar o delimitar severamente el poder del intermediario. Puede
definrsele como la persona capaz de detener la pelea. En la medida en que el terapeuta queda definido
de esta manera y acepta esta definicin, su poder se
ve limitado.
Al intermediario le incumbe ampliar los lmites de su
poder, de ser necesario, incluso para sealar y destacar los temores y ansiedades o las expectativas recprocas de los protagonistas. El intermediario puede
delimitar su propio rol en beneficio de la accin teraputica, al llegar a la conclusin de que los protagonistas le permiten excesiva libertad con la esperanza de
que llegue a confundirse, en cuanto a los cambios especficos que puede exigir de ellos para resolver el
conflicto.
Si el proceso de intermediacin es algo ms que
el papel de intermediario, del mismo modo el rol de
intermediario es algo ms que lo asociado con el de
mediador. De manera tpica el mediador de la familia
es una persona que reclama ese papel y lucha por conseguirlo. La funcin de intermediario puede no solo
pasar de un participante a otro, sino que quien acta
como tal puede negar especficamente que lo hace.
El intermediario puede:
Ser activo, intruso y confrontador.
Ser inactivo y pasivo.
Atacar a los participantes para convertirlos en protagonistas.
Sealar con serenidad una diferencia entre dos participantes.
Negarse a tomar partido en una disputa.
Presentar un nuevo punto de vista en una discusin.
Apoyar a uno contra otro ms fuerte intencionadamente.
El papel de intermediario posee un considerable poder teraputico potencial, pues los protagonistas, como
ocurre en otras reas en que funcionan intermediarios,
lo autorizan a lograr ciertos cambios en sus posiciones.
La aceptacin de una persona como intermediaria revela en s misma la disposicin a modificar posiciones
fijas. Sin duda, cada protagonista espera que el otro
har mayores concesiones. Cada uno de ellos confa
en que el intermediario actuar, sobre todo, en defensa
de sus intereses y contra el protagonista opositor.
Este conocimiento constituye una ventaja para el
intermediario, quien entonces puede oponer a los protagonistas entre s, con el propsito de lograr cambios
significativos que considera teraputicos. El intermediario puede presentar iniciativas que no han sido sugeridas por los protagonistas opositores como
soluciones posibles, y tambin, ejercer poder teraputico para postergar o apresurar su arbitraje.
En el tratamiento a la familia, el proceso de
intermediacin puede efectuarse tanto por el terapeuta como por la familia. En su manejo del proceso, el
terapeuta tiende a modificar a la familia, y la familia
intenta mantener su status quo, ofrece resistencia y
socava los intentos de l por modificarla. Las descripciones que se ofrecen a continuacin ilustran la manera en que el terapeuta puede utilizar el proceso de
intermediacin, como una tcnica destinada a provocar el cambio en la familia y, tambin, cmo puede la
familia emplearlo para resistirse a ese cambio.
Estas descripciones simplemente sugieren que el
cambio teraputico puede ser consecuencia de la hbil
aplicacin del proceso de intermediacin por parte del
terapeuta y, tambin, que dicho proceso, cuando la familia lo maneja con habilidad, puede constituir una importante resistencia.
Tipos de proceso de intermediacin

Variante 1. Un miembro de la familia como intermediario y los dems como protagonistas.
Variante 2. Un miembro de la familia como intermediario, y otros miembros y el terapeuta oponindose
unos a otros como protagonistas.
Variante 3. El terapeuta como intermediario y los
miembros de la familia como protagonistas.
Variante 4. El terapeuta como intermediario, y la
familia y un agente de la comunidad como protagonistas antagnicos.
459
Variante 1
Constituye una interaccin comn en la terapia familiar, observada a menudo en padres que desean provocar desacuerdos entre sus cnyuges e hijos con el
propsito de preservar para s mismos un rol de intermediarios benevolentes. La madre explica las dificultades entre el padre y los hijos: alguien tena que
mantenerlos separados. La madre tuvo que asumir
ese rol. Se queja quizs con amargura de tener que
interceder continuamente. Esta es una situacin en que
la madre emplea el proceso de intermediacin para
controlar las relaciones entre su esposo y sus hijos. En
las entrevistas asume el rol de intermediaria no solo
entre esposo e hijos, sino tambin entre estos y el terapeuta.
Al inicio del tratamiento, el terapeuta suele recurrir
a la madre para comprender mejor la situacin y canalizar la orientacin a la familia, pero a veces comete el
error de considerarla su aliada. En realidad, ella puede
socavar seriamente los esfuerzos del mdico, ya que
como intermediaria es capaz de alterar y modificar sus
mensajes a la familia. Esta madre puede ser la resistencia ms fuerte al cambio dentro de la familia.
El terapeuta puede utilizar, por lo menos, tres maniobras teraputicas con la familia descrita:
1. Definir a la madre como protagonista en un conflicto con otro miembro de la familia, por ejemplo
la hija, y luego sealar e interpretar sus intentos
posteriores para recuperar el papel de intermediaria.
2. Alentar a otro miembro de la familia para que adjudique a la madre el rol protagnico-opositor.
3. Designar y apoyar a un miembro de la familia,
que no sea la madre, para que desempee el papel de intermediario y luego confrontarla con sus
esfuerzos para recuperar ese error.
En estas maniobras, se explora la forma en que la
familia utiliza el proceso de intermediacin. Cada una
de ellas permite, en cierta medida, poner de manifiesto
y limitar el control y la conduccin de la intermediacin
por parte de la madre.
Variante 2
Tambin un miembro de la familia como intermediario y los otros miembros y el terapeuta como protagonistas opositores, constituyen una interaccin bastante
460
comn en la terapia familiar. En la prctica se manifiesta de la manera siguiente: un miembro de la familia

opone a otro miembro contra el terapeuta, para reducir
la capacidad de este ltimo para intermediar y modificar a la familia. Uno de los ejemplos ms frecuentes
se produce en familias que tienen hijos pequeos con
problemas de conducta, en las cuales se manifiesta
una tendencia a enfrentar a los nios con el terapeuta,
mientras los padres asumen el rol de intermediarios.
Los padres afirman que los hijos son ruidosos,
indisciplinados, agresivos, etc., y sugieren de manera
sutil e indirecta que el terapeuta se haga cargo del
manejo de los nios. Esto es muy riesgoso, porque a
menos que el terapeuta maneje tambin el secreto apoyo que los padres dan a la conducta de los hijos, es
posible que quede atrapado en una situacin que lo
lleva a dedicar varias sesiones a fin de conseguir que
los nios presten atencin.
Es una forma de asumir el rol de intermediario, por
los padres, lo que proclama su ineficiencia. Se trata, en
este caso, de retar al terapeuta y enfrentarlo a los nios, con lo cual se menoscaba su autoridad y capacidad.
Existen dos maneras de enfrentar esta situacin:
1. Negarse a aceptar su ineficiencia y sealarle a
los padres su intencin de sabotear la terapia al
utilizar a los hijos contra l. Esta posicin no resulta adecuada, ya que en este medio se va a
interpretar como prepotencia o falta de tacto
por parte del terapeuta.
2. Organizar sesiones con los padres y los hijos por
separado, para explorar mejor la naturaleza de su
alianza secreta y terminar con ella.
En la prctica se procede de la manera siguiente: se
le indica a los padres que salgan del consultorio y el
especialistas queda a solas con los nios, estos esperan reprimendas, regaos o castigos por parte del mdico. Muy al contrario, hay que establer una relacin
afable y amistosa, inclusive jugar con ellos. Los padres, fuera del consultorio, tienen la expectativa de que
los nios se van a comportar muy mal, como de costumbre. Luego se hace salir a los nios y se entrevista
a los padres; entonces, se les sealaque es su presencia
la que condiciona la mala conducta de los hijos. De esa
manera, mucho ms sutil, queda expuesta su resistencia al cambio.
Variante 3
Constituye, en nuestra opinin, la ms ventajosa para
el terapeuta, en cuanto a sus esfuerzos para lograr un
cambio. El principal problema consiste en no dejar que

la familia le adjudique un rol rgido de intermediario,
como podra suceder si el terapeuta se convierte en
el juez familiar o el consejero familiar. El terapeuta cuenta con una serie de recursos para contrarrestar
esta situacin puede hacer interpretaciones o reflexiones sobre el conflicto, para evitar as la participacin
directa.
Si la familia intenta convertirlo en juez, y le pide que
manifieste quines tienen la razn, puede negarse a
ello diciendo que ese no es su papel o, ms sutilmente,
asumiendo la posicin de no tener la autoridad suficiente para hacerlo.
Otra forma de disminuir el poder del terapeuta es,
por ejemplo, cuando un padre utiliz el recurso de iniciar discusiones con l. Por ejemplo, se opona a un
comentario hecho por el terapeuta, lo divida en partes
y cuestionaba la validez de cada una de ellas. La tctica usada consisti en establecer que la discusin no
constitua una de las funciones del terapeuta. Cada vez
que este intentaba una controversia, el terapeuta sonrea con comprensin y deca que no poda responder
porque no le incumba discutir. El padre, entonces, sonrea reconociendo de mala gana que deba someterse
a esa decisin. Otra forma de despojar al terapeuta de
su poder de intermediario es atribuirle el papel de consejero. Tngase en cuenta que cuando alguien pide
consejo est casi siempre pidiendo aprobacin a lo que
ya tiene decidido. Si usted cae en la trampa de aconsejar, se hace responsable, si es que coincide con la decisin ya tomada, por el futuro. Si usted no coincide con
la decisin ya tomada, pierde prestigio ante el aconsejado. Por tanto, en terapia no se debe aconsejar. Esta
variante permite ser bien claros desde muy tempranamente en el proceso teraputico, de que el papel no es
discutir ni juzgar.
Variante 4
Para explicar esta variante se expone el ejemplo
siguiente:
Una familia consulta porque uno de sus hijos se negaba a asistir a la escuela. Se necesit poco tiempo
para establecer una conexin entre la negativa del nio
y el temor que la madre experimentaba ante la
posibilidad de separarse de l. Se resista fsicamente
a todo esfuerzo por enviarlo, entonces los padres desesperados descargaban el problema en el terapeuta.
Los padres tendan a percibir al terapeuta como un
aliado que los librara de las continuas exigencias de la
escuela. El terapeuta lleg a la conclusin de que deba abandonar el rol de coprotagonista con los padres
contra las autoridades escolares, por tanto, manifest
que el nio estaba en condiciones de regresar a la escuela y que ellos deban utilizar los medios posibles
para asegurar que as fuera.
En caso de no lograrlo, sera sometido a la accin
disciplinaria de la escuela. Al mismo tiempo, manifest
que trabajara con los padres y las autoridades escolares para coadyuvar al regreso del nio a la escuela.
As se defini a s mismo como una tercera fuerza
(intermediario) entre los padres y la escuela. Estableci bien claro a padres y maestros que no aceptaba lo
que ambos haban esperado que era curar al nio.
Consideraciones
Mediante la intermediacin se resuelvenr los conflictos para hacer un manejo eficaz de este proceso, al
definir cundo, en qu forma y en cul conflicto se
asume el rol de intermediario o va a designar a un miembro de la familia como tal, pero bajo control. Se ha
comprobado, en la prctica de 25 aos haciendo terapia familiar de manera sistemtica, que el proceso de
intermediacin es la esencia de este mtodo teraputico.
Se puede usar desde la primera entrevista, ya que nos
sirve tanto para explorar y evaluar a la familia como
para lograr la modificacin de las interacciones familiares. Si los conflictos son resueltos, entonces mejorar la interaccin y todas las dificultades secundarias.
Haley plantea que el terapeuta asegura el cambio
cuando fuerza una posicin dominante en la medida
en que controla la relacin, decide cules van a ser sus
metas y bloquea los esfuerzos del paciente por socavar su control. No basta la habilidad para crear situaciones paradjicas.
461
La terapia familiar es una transaccin entre un terapeuta y dos personas o ms que tienen una relacin
mutua.
El terapeuta dirige cuando:
Tantea vlvulas de escape.
Expone esfuerzos por negar.
Alienta a manifestar el desacuerdo actual.
Alienta a manifestar el conflicto entre los presentes.
Selecciona disensiones dignas de debate.
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462
Cristbal Martnez Gmez
Uno de los principales problemas de salud y motivos de consulta en la atencin primaria lo constituyen
las preocupaciones y situaciones de la esfera de las
relaciones humanas y la salud mental. En este sentido,
se debe hacer nfasis en la promocin de salud y la
prevencin. El presente captulo tiene como objetivo
brindarle al mdico de familia, elementos para orientar
a las familias en la manera de promover la salud y
prevenir la aparicin de trastornos.
Para contrarrestar los factores

de riesgo
Todas las familias modernas sufren las tensiones y
presiones de la sociedad. No obstante, algunas logran
criar nios que confan en s mismos y que son capaces de manejar con xito un ambiente difcil. Los socilogos opinan que vivir en un barrio donde abundan
los delincuentes es un factor importante para estimular
delincuencia en los nios. Sin embargo, hay familias
que viven en esos vecindarios y que no tienen hijos
delincuentes, y otras s. El psicoanlisis explica estas
diferencias al plantear que se trata de una deficiencia
en el funcionamiento psquico, que se manifiesta en el
desarrollo de su Yo o en los controles del super-Yo.
Parece ms acertado que es la interaccin familiar la
que influye de manera positiva o negativa en el
comportamiento de los nios, y que la familia es la variable crtica que interviene entre la sociedad y el individuo.
El sistema familiar es el principal contexto de aprendizaje para la conducta, los pensamientos y los sentimientos individuales. Cmo ensean los padres a un
nio, es tan importante como qu le ensean. La teora
familiar postula que las fuerzas exteriores son trascendentes porque afectan a los padres, por ejemplo, si los
padres estn desilusionados uno del otro, se sienten
molestos, confusos, vacos y desesperanzados, cualquier tensin exterior tendr un impacto mucho mayor.
Si los cnyuges no integraron lo que aprendieron en
sus propias familias, les ser difcil lograr una interaccin
matrimonial que les permita dar mensajes claros y consistentes a sus hijos.
Enfoque de resiliencia
Este enfoque muestra que las fuerzas negativas,
expresadas en trminos de daos o riesgos, no encuentran a una familia inerme, en la cual se determinarn
daos. Describe la existencia de verdaderos escudos
protectores que harn que estas fuerzas no acten libremente y, a veces, las transforman en factor de superacin de la situacin difcil. Para mayor claridad es
necesario definir qu se entiende por factor de riesgo
y factor protector, segn nuestra posicin.
Orientacin familiar para promover salud
Factor de riesgo. Es cualquier caracterstica o cualidad de una persona, familia o comunidad que se sabe
unida a una elevada probabilidad de daar la salud.
Factores protectores. Son las condiciones o los
entornos capaces de favorecer el desarrollo de individuos o grupos y, en muchos casos, de reducir los efectos
de circunstancias desfavorables. Se pueden clasificar en externos e internos. Los factores protectores
externos son: una familia extensa, apoyo de un adulto
significativo, integracin social y laboral, etc. Los factores protectores internos son: autoestima, seguridad y
confianza en s mismo, facilidad para comunicarse y
empata, entre otros.
Individuos resilientes. Son aquellos que al estar
insertos en una situacin de adversidad, es decir, al
estar expuestos a un conglomerado de factores de riesgo, tienen la capacidad de utilizar los factores protectores
para sobreponerse, crecer y desarrollarse adecuadamente, y llegan a madurar como seres adultos competentes, pese a los pronsticos desfavorables.
La resiliencia no debe considerarse como una capacidad esttica. Es el resultado de un equilibrio entre
factores de riesgo, factores protectores y la personalidad del ser humano. Uno puede estar ms, que ser
resiliente. Lo cual nos permite afirmar que no es que la
persona o familia resiliente est todo el tiempo poniendo de manifiesto su resiliencia, sino que, en aquellos
momentos de riesgo, los factores protectores son usados con efectividad para salir airosos de la situacin.
La resiliencia es un llamado a centrarse en cada individuo como alguien nico, es enfatizar las potencialidades y los recursos personales que permiten enfrentar
situaciones adversas y salir fortalecido, a pesar de estar expuesto a factores de riesgo. Ejemplos de personalidades con una resiliencia evidente son Demstenes,
Jean Piaget, Rigoberta Mench, Ana Frank,
Truman Capote, Jos Mart.
En un estudio realizado por Werner a personas desde recin nacidos hasta los 40 aos, este cre el concepto de nios invulnerables. Despus vio que el
concepto de invulnerabilidad era un tanto extremo y lo
modific por el de capacidad de afrontar. El adjetivo
resiliente, del Ingles resilient, expresa esta cualidad, y
el sustantivo resiliencia expresa esta condicin. Se han
hecho por diferentes autores definiciones variadas de
este trmino as tenemos:
Habilidad para resurgir de la adversidad, recuperarse y acceder a una vida significativa y productiva.
463
Enfrentamiento efectivo de circunstancias y eventos
de la vida severamente estresantes y acumulativos.

Distingue dos componentes: la resistencia frente a
la destruccin y la capacidad de forjar un comportamiento positivo pese a las circunstancias.
Es un concepto genrico que se refiere a una gama
de factores de riesgo y su relacin con los resultados de la competencia.
Significa, asimosmo,una combinacin de factores que
permiten a un nio o ser humano, afrontar y superar
problemas de la vida y construir sobre ellos.
Capacidad del ser humano para hacer frente a las
adversidades de la vida, superarlas y ser transformado positivamente por ellas.
Esta ltima es la que consideramos ms conceptual.
Grotberg ha creado un modelo que caracteriza a

un resiliente a travs de la posesin de condiciones
que en el lenguaje se expresan diciendo: yo tengo,
yo soy, yo estoy, yo puedo. De acuerdo con
ese modelo se pueden detectar estas expresiones que
caracterizan a un resiliente:
Tengo:
Personas en quien confo y que me quieren incondicionalmente.
Personas que me ponen lmites para que aprenda a
evitar peligros o problemas.
Personas que me muestran, por medio de su conducta, la manera correcta de proceder.
Personas que quieren que aprenda a desenvolverme solo.
Personas que me ayudan cuando estoy enfermo, o
en peligro o cuando necesito aprender.
Soy:
Una persona por la que otros sienten aprecio y cario.
Feliz cuando hago algo bueno para los dems y les
demuestro mi afecto (como dijo Mart).
Respetuoso de m mismo y del prjimo.
Capaz de aprender.
Agradable y comunicativo con mis familiares y vecinos.
Estoy:
Dispuesto a responsabilizarme con mis actos.
Seguro de que todo saldr bien.
Triste, lo reconozco y lo expreso con la seguridad
de encontrar apoyo.
Rodeado de compaeros que me aprecian.
464
Puedo:
Hablar sobre las cosas que me asustan o me inquietan.
Hallar la manera de resolver mis problemas.
Controlarme cuando tengo ganas de hacer algo peligroso o que no est bien.
Buscar el momento apropiado para hablar con alguien o para actuar.
Encontrar a alguien que me ayude cuando lo necesito.
Equivocarme y hacer travesuras sin perder el afecto de mis padres.
Sentir afecto y expresarlo.
Perfil de un nio o adolescente

resiliente
Este perfil est compuesto por cuatro elementos
esenciales:
1. Competencia social. Incluye cualidades como: estar listos para responder a cualquier estmulo, comunicarse con facilidad, demostrar empata y afecto, y tener comportamientos prosociales y sentido
del humor.
2. Resolucin de problemas. Capacidad para resolver problemas desde la niez temprana. En la
adolescencia capacidad de jugar con ideas y sistemas filosficos.
3. Autonoma. Sentido de la propia identidad, habilidad para poder actuar independientemente y control de algunos factores del entorno.
4. Sentido de propsito y de futuro. Expectativas
saludables, motivacin para los logros, sentido de
la anticipacin, anhelo de un futuro mejor.
Atributos para ser resiliente

En el Manual de Identificacin y Promocin de
la Resiliencia publicado por la OPS se describen, adems:
Atributos personales. Control de las emociones y
de los impulsos, autonoma, sentido del humor, alta
autoestima, empata, capacidad de comprensin y anlisis de las situaciones, cierta competencia cognitiva y
capacidad de atencin y concentracin.
Condiciones del medio. La seguridad de un afecto
recibido por encima de todas las circunstancias y no
condicionado, la relacin de aceptacin incondicional
de un adulto significativo y la extensin de redes
informales de apoyo. Adems, se plantean una serie

de acciones que promueven la resiliencia en distintas
edades y que pueden hacer los padres en ese sentido.
Para promover los factores protectores se debe:
Durante el embarazo y el parto:
Comunicarse a menudo con el feto, hablarle con voz
suave.
Cantarle, exponerlo a msica suave, adecuada al
medio sociocultural en que est creciendo estimula
la asociacin entre el desarrollo del centro de
sensibilidad musical y el de capacidad logicomatemtica.
Acariciarlo a travs del vientre.
Alimentarse adecuadamente.
Prepararse para una lactancia exclusiva y prolongada.
Incluir al padre y a los hermanos en estas acciones.
Preparar a la familia para la llegada del nuevo
miembro.
Recin nacido. El nacimiento es una de las crisis
que el ser humano tiene que enfrentar. Es una verdadera prueba de resiliencia biolgica y psicolgica. Implica cambios de temperatura, ruidos, luz, aire,
manipulacin; tener que respirar, comer, digerir, etc.
Solo tiene algo que lo une a la seguridad de la etapa
anterior: el latido del corazn materno. Este cambio
coexiste con una crisis de transformacin de la madre.
Adems, es tambin una etapa importante para la familia en la que tendrn que asumirse nuevos roles: padre,
madre, hermano, abuelo, etc.
Se recomienda que los padres deben cumplir las
acciones siguientes:
Presencia del padre en el parto y perodo perinatal.
Abrazar al nio antes de que corten el cordn.
Colocar al recin nacido entre los senos.
Iniciar lactancia cuanto antes, para aprovechar el
valor inmunitario del calostro.
Dar masajes rtmicos al nio, muy suaves.
Hacer que su mirada se encuentre con la de la
madre, en cuanto est alerta.
Hablar al nio usando palabras meldicas y tranquilizadoras.
Mantener al recin nacido al lado de la madre.
Incorporar al nio rpidamente al seno familiar.
Incluir al padre en las tareas de estimulacin e higiene.
El nio de 0 a 3 aos de edad. El vnculo del nio
con su madre, indispensable para se desarrollo, se fortalece con la lactancia materna. A travs de la lactancia
el bebe recibe no solo el alimento que le permite subsistir, sino tambin el afecto materno. El nio necesita
de afecto incondicional, aquel que perdura sin exigencia, que no depende de su comportamiento. Ese afecto
incondicional es, posiblemente, el pilar fundamental de
la resiliencia.
Durante sus primeros aos el nio comienza a desarrollar la sensacin de confianza bsica, como sentimiento positivo hacia el mundo. Se genera la sensacin
de que los dems lo cuidan. De ese modo aprende a
confiar en los cuidados que le brindan y en el afecto
que le dan, y permite que en el nio tambin surja la
confianza en s mismo.
En este perodo, los padres deben:
Proveer amor incondicional, expresarlo fsica y verbalmente, ya sea tomndolo en brazos, acunndolo,
acaricindolo, o usando palabras suaves para calmarlo, confortarlo y alertarlo a que se calme por s
mismo.
Proveerle lactancia materna como alimentacin exclusiva 4 meses y extenderla hasta el primer ao.
Reforzar reglas y normas y utilizar la supresin de
privilegios y otras formas de disciplina que no lo
humillen, daen o expresen rechazo.
Modelar comportamientos que comuniquen confianza, optimismo y fe en los buenos resultados.
Alabarlo por logros y progresos.
Estimularlos para que intenten hacer cosas por s
mismos con un mnimo de ayuda de los adultos.
Reconocer y nombrar los sentimientos del nio.
Usar el desarrollo del lenguaje.
Prepararlo para situaciones desagradables o adversas.
Estar alertas a su propio temperamento para calibrar cun rpida o lentamente introducir cambios.
Contrapesar la necesidad de exploracin con apoyos seguros.
Ofrecer explicaciones junto con reglas y disciplina.
Darle consuelo y apoyo en situaciones de estrs y
riesgo.
Proveer un ambiente muy estable, pero con novedades.
Cambiar y modificar la mezcla de libertad y seguridad, de acuerdo con lo que indiquen progresivamente
sus reacciones.
El nio de 4 a 7 aos de edad. El nio en esta
etapa es muy activo. Gradualmente el juego con los
pariguales desplaza el juego solitario. El juego de roles
permite revivir situaciones, resolver conflictos y anticipar conductas. Es muy curioso e indagador. Como a los
5 o 6 aos se identifica con el padre del mismo sexo.
465
Precisa de un maestro cuyo afecto no est condicionado a sus logros escolares. El afecto con los pares est
ms condicionado a la presencia de caractersticas valoradas por el grupo. Aumenta de manera gradual sus
posibilidades de relacin y de comprensin del sentido
de los lmites puestos como cuidado y proteccin. Para
ello es necesario que los lmites sean razonables y no
dependan de la arbitrariedad del adulto. Las frustraciones intensas sin sentido, generan desconfianza, inhibiciones y agresiones. Una vez adaptado el nio a
sus actividades escolares, la relativa independencia
ganada lo conducir de situaciones que puede manejar
con autonoma, a aquellas para las cuales necesita ayuda, y a aquellas para las que ofrecer ayuda. La independencia y la cooperacin son dos elementos del
proceso de integracin social.
Los padres, trabajadores de la salud y educadores
debern:
Ofrecer amor incondicional al nio y expresarlo
verbalmente.
Abrazar al nio y usar una voz suave para calmarlo,
ensearle tcnicas para que se calme antes de hablar
de su problema respirar profundamente o contar
hasta diez para cobrar calma antes de reaccionar.
Promover el valor, la confianza, el optimismo y la
autoestima de manera permanente.
Reforzar normas y reglas, usar la supresin de un
privilegio y otras formas de disciplina para establecer lmites sin humillar.
Alabar al nio por sus logros.
Animar al menor para que acte independientemente.
Ayudar al nio en el aprendizaje de reconocer sentimientos propios y ajenos.
Preparar gradualmente al nio a enfrentar situaciones adversas.
Estimular al menor para que demuestre simpata y
afecto por los dems.
Establecer comunicacin frecuente con l para discutir acontecimientos y problemas cotidianos, as
como compartir ideas, observaciones y sentimientos.
Ensear al menor a responsabilizarse por su propio
comportamiento negativo, a aceptar sus errores y
fallas, pero al mismo tiempo orientarlo para que logre
su mejoramiento.
Darle consuelo y aliento en situaciones estresantes.
El nio de 8 a 11 aos de edad. En esta etapa sus
actividades se centran en aprender las habilidades de
la vida diaria. Desea tener amigos ntimos y ser objeto
de la aceptacin de sus pares, los cuales van cobrando
466
una importancia cada vez mayor. Si se burlan de l o le

muestran que es incapaz, se sentir inseguro. El tratamiento adecuado de los fracasos consiste en hacer un
anlisis sobre cmo se produjeron, y en generar opciones de solucin en conjunto. El amigo o amiga ntimo
asume un lugar de privilegio. Le cuesta mucho ms que
antes aceptar lmites. El cuerpo infantil que conoca y
dominaba, comienza a modificarse de diferentes maneras, lo cual le provoca una gran inseguridad. Para que la
confianza regrese, es preciso que conozca los cambios
que se producen en l y que entienda que son parte de un
hecho positivo, su crecimiento fsico.
en esta etapa deben:
Proveer amor incondicional y expresarlo de manera
apropiada, segn la edad.
Usar comportamientos tranquilizadores para ayudar
a que el nio maneje y module sus sentimientos.
Desarrollar comportamientos consecuentes que trasmitan valores y normas, incluyendo factores de
resiliencia.
Explicar con claridad las normas y expectativas.
Elogiar logros y comportamientos deseados.
Proveer oportunidades de practicar cmo lidiar con
los problemas y adversidades.
Alentar la comunicacin de hechos, expectativas,
sentimientos y problemas.
Equilibrar el desarrollo de la autonoma, las consecuencias o sanciones de errores, con cario y comprensin.
Comunicar y negociar con l acerca de su creciente independencia, sus nuevos desafos y sus nuevas
expectativas.
Instarlo a que acepte la responsabilidad de sus comportamientos.
Promover y desarrollar su flexibilidad para que seleccione diferentes valores de resiliencia.
El adolescente de 12 a 16 aos de edad. Hay un
conflicto en el joven que ahora tiene su cuerpo con
funciones sexuales adultas, pero con una organizacin
psicosocial con caractersticas infantiles. El crecimiento
rpido de los adolescentes tambin desorienta a padres
y educadores. Muchas veces no saben si tratarlos como
a nios o mayores. Los padres perciben que el nio
est cambiando y que van perdiendo al nio-hijo. El
joven percibe la prdida de su propia infancia, de las
figuras paternas que lo acompaaron en esos aos y
del cuerpo que materializaba una identidad de nio.
Mientras tanto, para buscar su propia identidad tratar
de separarse de las figuras parentales. Busca la diferencia para llegar a la afirmacin de lo propio, y debido
a la rebelda que esto a veces engendra, los conflictos

familiares se incrementan. El grupo adquiere un significado especial. Las dificultades con los padres pueden
ser desplazadas hacia los profesores, quienes, adems,
reviven situaciones con sus propios hijos. La confianza
bsica se tambalea; la irrupcin de cambios fsicos, emocionales y sociales le hace perder confianza en sus propias posibilidades, puesto que an no las conoce bien. A
esto contribuye tambin el hecho de cambios de nivel de
escolaridad con nuevas exigencias y nuevos grupos de
pares. Lo mismo ocurre si sale a buscar trabajo y no lo
encuentra. Para tomar la mayora de sus decisiones el
adolescente precisa de un adulto que lo acompae, para
recibir informacin, escuchar una opinin, etc., este lo
apoya, pero quien decide es el joven. La actitud de colaboracin y de respeto por la decisin del adolescente
fortalece la resiliencia.
deben en esta etapa:
Estimular en el adolescente el desarrollo de las capacidades de escuchar, de expresin verbal y no
verbal, y de comunicacin en general.
Fortalecer en l la capacidad de manipulacin rabia-enojo y de las emociones en general.
Reforzar la capacidad del joven de definir el problema, optar por la mejor solucin y aplicarla cabalmente.
Ofrecer preparacin para enfrentar las dificultades
de los cambios escolares y laborales.
Reforzar los conceptos de proteccin familiar y procreacin responsable.
Fomentar la habilidad de reconocer esfuerzos y logros.
Desarrollar la capacidad de comunicacin afectiva.
Aclarar los roles y favorecer el establecimiento de
lmites razonables para todos los miembros de la familia.
Favorecer la presencia de al menos un adulto significativo para el adolescente.
Para mejorar la disciplina del nio

La disciplina es una adquisicin de enorme importancia para el normal desarrollo de la personalidad.
Preocuparse por los nios y consentir cualquiera de
sus caprichos son dos cosas muy diferentes, ya que
esto ltimo no contribuye a crear hbitos y costumbres
provechosos para su buen comportamiento. Darle a
los nios una atencin positiva es lo que en realidad
brindar ese beneficio.
Atencin positiva significa brindar a los nios
aliento y apoyo emocional en forma tal que resulten
claramente reconocibles por el nio. Es algo ms que

un elogio, un abrazo o un beso. Implica una participacin activa en la vida emocional del hijo. Un estudio
realizado muestra que los sujetos que como estudiantes secundarios haban descrito a sus padres como ms
cariosos tuvieron menos enfermedades graves en su
edad madura. Los jvenes que haban calificado a sus
padres de injustos, tuvieron ms enfermedades graves
que el otro grupo. Una manera de desarrollar una atencin positiva es que los padres les dediquen 20 min
diarios de tiempo especial a sus hijos.
Los principios generales son:
Elogiar al hijo por las conductas adecuadas, pero
hay que ser preciso, sincero y evitar la adulacin.
Demostrar inters por lo que el hijo est haciendo,
participando en la actividad, describiendo lo que ve
y reflejando sus sentimientos cuando sea posible.
No hacer preguntas ni dar rdenes. El trabajo es
observar y reflejar lo que ve, no controlar o guiar.
De 4 a 9 aos. Programar perodo de juego a una
hora determinada varios das a la semana.
Mayores de 9. Buscar oportunidades para pasar
un tiempo similar con sus hijos y desarrollar actividades apropiadas segn la edad, sin emitir juicios.
A los padres se le pueden transmitir los consejos
que se relacionan a continuacin, para que logren que
sus hijos mantengan una buena disciplina. Los principios
y estrategias para obtener una disciplina positiva son:
Establecer reglas y lmites claros y atenerse a ellos.
Si puede, deber escribirlos y fjarlos sobre la pared.
Dar al hijo advertencias y seales cuando comience
a comportarse mal. Es la mejor manera de ensearle el autocontrol.
Definir el comportamiento positivo al reforzar la buena conducta con elogios y afecto e ignorar la conducta que solo apunta a llamar la atencin.
Educar al hijo conforme a sus expectativas. En general, los padres no emplean el tiempo suficiente
para hablar con sus hijos acerca de los valores y las
normas, y por qu estos son importantes.
Prevenir los problemas. La mayora de ellos se producen como resultado de un estmulo. La comprensin y eliminacin de estas seales lo ayudan a evitar
situaciones que dan lugar a una mala conducta.
Cuando se viola una norma o un lmite bien establecido, aplicar de inmediato un castigo adecuado.
Ser coherente y hacer exactamente lo que dijo
que hara.
467
Cuando el castigo es necesario, asegurarse de que
guarde relacin con la infraccin. Que el castigo se

ajuste al delito.
No imponer castigos de larga duracin.
No castigar por amor propio, sino por aquello que
afecte la formacin del nio.
Se han elaborado tcnicas disciplinarias que se le
pueden transmitir a los padres para que las apliquen,
basadas en criterios sacados del texto de inteligencia
emocional:
1. Reprimendas. Son habitualmente un mtodo de
uso casi universal. Es evidente que cuando un nio
o nia comete un hecho que va en contra de su
formacin es necesario sealrselo, pero, como
se muestra en los ejemplos al final, el mtodo para
usar debe ser siempre el estilo optimista y nunca el estilo pesimista.
2. Consecuencias naturales. Dejar que los hijos experimenten las consecuencias lgicas de su mala
conducta. Pueden, a veces, ser poco realistas o
incluso peligrosas. Imagine que su mala conducta,
su imprevisin lo lleven a tocar la hornilla de la
cocina encendida, aprender que el fuego quema,
pero es un aprendizaje muy costoso.
3. Quitar un privilegio. Cuando ya son grandes para
ir al rincn. La televisin, el videojuego y el no
usar el telfono funcionan bien. Debe evitar que el
castigo sea suprimir la posibilidad de jugar con otros
nios, ya que este no es una diversin, ni un privilegio, sino una necesidad, como ya se ha explicado.
4. Sobrecorreccin. Repetir la conducta correcta
por lo menos 10 veces o durante 20 min.
5. Sistema de puntaje. Ganan puntos por conductas positivas claramente definidas. Se restan puntos por las malas conductas. Las recompensas pueden ser inmediatas o a largo plazo, acorde con la
edad y el tipo de recompensa.
Para criticar con estilo optimista

Sea preciso. Una censura exagerada produce culpa
y vergenza. El estilo debe ser explicativo, optimista y
no un estilo pesimista.
Ejemplo:
Susana dej su habitacin toda desordenada a pesar de habrselo pedido consecuentemente. Los padres estn muy molestos, pues tenan que mostrar la
casa a una persona:
468
Estilo optimista:
Susana, hiciste algo que caus inconvenientes a

tu padre y a m y estamos muy enojados. La crtica es especfica, describe los sentimientos con
precisin.
Te dijimos tres veces que ordenaras tu habitacin, pero lo postergaste. Describe el incidente
con precisin y coloca el problema en trminos
temporales.
Debido a esto y que vino el interesado en ver la
casa, tuvimos que limpiar nosotros, lo que nos impidi hacer otras cosas importantes. Se explica
exactamente lo que ocurri, la causa del problema y el efecto. Adjudica la culpa en forma correcta.
Quiero que te quedes en tu habitacin durante
15 min y pienses en lo que te he dicho. Luego
quiero que me digas que vas a hacer para que
esto no ocurra de nuevo. Escribe tres maneras
de resolver este problema. Se crea una tarea especfica y factible en un tiempo realista.
Estilo pesimista:
Por qu eres siempre desconsiderada? Estoy
furiosa con tu conducta. La palabra siempre,
es una generalizacin. La reaccin emocional es
exagerada.
Te dije un milln de veces que ordenaras tu habitacin, pero nunca escuchas. Cul es el problema contigo? Aqu el problema se plantea como
repetido un milln de veces y global nunca
escuchas. Implica que hay algo permanente y
caracterolgicamente negativo.
El interesado vino esta maana y fue un desastre. Se corri el riesgo de perder esta oportunidad. Esto puede costar miles de pesos. Sera un
gran fracaso no mudarnos. Como castigo una
semana encerrada. De este modo se describe el
problema en trminos catastrficos. Da a entender que el acto desconsiderado individual de Susana podra haber causado estragos en el bienestar de la familia.
Se tiene la experiencia de colocar estos principios en

la pared de un consultorio y observar el inters que despierta, as como el impacto que hace en los familiares.
Para crear confianza

Pocos padres diran que no mienten nunca. Hay que
estar atento a los efectos directos e indirectos que la
mentira provoca en los nios. Esto no significa que hay
que decrselo todo hay cosas que no necesitan saber,

pero no se debe inventar nada ni ocultar hechos que de
todas formas van a conocer, como el divorcio o la muerte de un familiar. Si algo es privado o esta ms all de
la comprensin de los nios, simplemente se les dice
eso mismo. Existe un juego que se le puede describir a
los padres para que estimulen la confianza en sus hijos,
un ejemplo es el juego de guiar al ciego. Uno venda
los ojos de su hijo y lo gua alrededor de la casa. El nio
al principio puede sentir desamparo y dependencia, pero
poco a poco lo aceptar y disfrutar, lo bueno comienza cuando se invierten los papeles. Otro ejemplo es la
cada hacia atrs, consiste en pararse detrs del nio
y decirle que se deje caer hacia atrs y entonces sujetarlo por debajo de los brazos. Si el nio es lo suficientemente fuerte se pueden invertir los papeles si no se
puede demostrar entre los padres.
El juego del secreto consiste en que cada miembro de la familia escriba un secreto en una hoja de
papel, lo doble y le ponga su nombre por fuera. Entonces se coloca en un recipiente cualquiera, cada uno
tomar un papel al azar y lo retiene. Cada jugador, en
la primera vuelta, debe contar una ocasin en que le
confiaron a alguien algo importante. En la segunda
vuelta, cada jugador debe contar una ocasin en que
alguien haya traicionado su confianza. Si lo hacen adquieren un punto, pero tienen la opcin de pasarse.
En la tercera ronda, cada jugador le pregunta a la persona que escribi el secreto que l escogi si, debe ser
ledo. Si esta responde que no, se le devuelve su papel
sin abrirlo. Si responde que s, se procede a leerlo y
gana un punto.
Uso de las imgenes

Existen mltiples pruebas del uso de la imaginacin
para influir en el xito. Los atletas utilizan la imaginacin para mejorar su destreza deportiva. Aquellos que
practican con imgenes positivas se imaginan el triunfo rinden mucho ms que quienes no hacen nada o
que aquellos que tienen imgenes negativas se imaginan el fracaso. A los nios se les puede inducir el uso
de imgenes para tranquilizarlos. Un ejemplo: sintate,
cierra los ojos, respira profundamente, imagnate en
una playa acostado tranquilamente sobre la tibia arena
blanca. Es necesario que la experiencia sea lo ms
real posible. Puedes sentir la arena? oler el aire?
escuchar el sonido de las olas? saborear el helado
de chocolate?
469
Otras formas ms organizadas es seguir los pasos

siguientes: establecer un contacto con la msica y las
artes plsticas, sentarse cmodamente bien relajado:
1. Se le pide que cierre los ojos mientras escucha
msica instrumental. Se le debe hablar sobre la
imagen que evoca la msica.
2. Se le mustran imgenes de arte abstracto y se
pide que busque formas que le recuerden algo.
3. Pedir que mire fijamente a un cuadro con muchos
detalles durante un minuto, luego decirle que cierre los ojos y mire el cuadro con los ojos de la
mente tratando de recordar la mayor cantidad de
caractersticas posibles.
4. Cubrir sus ojos y permtale oler varias cosas diferentes. Luego decirle que dibuje una imagen que
incluya los objetos que oli.
5. Pedir que recuerde un acontecimiento placentero
de su pasado y luego hacerle cerrar los ojos y describir la escena con el mayor detalle posible.
los nios a resolver problemas y se le llam competencias prosociales. Los pasos son los siguientes:
1 Ensearles la importancia de detenerse a pensar
las cosas.
2. Ensearles a identificar y definir el problema.
3. Ensearles a reunir informacin desde su perspectiva, incluyendo opiniones, hechos, e informacin desconocidos.
4. Ensearles a considerar estrategias alternativas.
5. Ensearles lo que se puede hacer o decir y qu
obstculos pueden presentarse.
6. Ensearles a evaluar las consecuencias y los resultados.
7. Ensearles la manera de decidir entre varias opciones posibles y anticipar que ocurrir en respuesta a palabras o acciones especficas.
8. Lograr que practique todo este proceso, reforzando cada paso y adentrarlos a persistir hasta alcanzar una solucin bien pensada.
Para alentar la capacidad

de resolver problemas
Se le debe recomendar a los padres que para ayudar a los nios mayores o adolescentes a resolver problemas cotidianos deben prepararse a iniciar una
relacin de andamiaje cada vez que surja un problema. Los adolescentes pocas veces pedirn ayuda a
sus padres para resolver un problema interpersonal
grave, a menos que se hayan sentado los cimientos
para esa relacin desde edades tempranas y confen
en que la ayuda reducir su angustia en lugar de exacerbarla.
A la capacidad de resolver problemas se le denomina pensamiento medios-fin. Depende de la posibilidad de planificar una secuencia lgica de acciones que
den como resultado la obtencin de una meta deseada.
Incluye tambin la capacidad de comprender lo que se
aprende a cada paso, impedir o evitar posibles obstculos
y disponer de estrategias alternativas para enfrentar
aquellos que no se puedan evitar. Este tipo de pensamiento incluye el conocimiento de que no siempre se
alcanzan las metas de inmediato.
La lgica en s misma solo es una de las numerosas
estrategias que la gente usa para encarar un problema. Pero la lgica sola no ayuda a un cirujano a arreglar un automvil o a un mecnico a extraer el apndice
de una persona. Por lo tanto, a nadie le debe sorprender que los nios que se desempean brillantemente
en matemticas, lo cual indica una inteligencia normal,
necesiten de instrucciones y guas para utilizar el pensamiento medios-fin para resolver problemas interpersonales.
Los nios aprenden mejor las capacidades para resolver problemas cuando se une a ellos un socio experimentado para realizar una tarea particular. Este
proceso se ha nombrado andamiaje. Este postulado
permiti preparar un programa general para ensear a
Para ensear cmo utilizar

el humor
No hay recurso mejor para enfrentar la ira o para
expresar algo que de otro modo resultara difcil que el
humor. Por ejemplo, una preadolescente a quien dejaron plantada para ir a un baile, contest a su madre,
cuando esta le pregunt si se senta triste: Oh terriblemente! ahora tendr que devolver mi vestido de alta
costura y cancelar el alquiler de la limosina es decir
algo sin decirlo realmente. El humor es una forma
para enfrentar el estrs y la angustia puede ayudar a
los nios a salir airosos despus de un encuentro
incmodo. Una buena recomendacin para los padres
es que alienten a sus hijos a contar chistes y que descubran el humor an en circunstancias difciles.
Los nios a menudo utilizan los chistes como una
forma de mantener su prestigio. Es frecuente que le
digan al odo a un amigo un chiste para que otro no lo
470
escuche. En un aula puede ser que circule un chiste

entre un grupo y que excluyan a otros nios. Esto significa que el hecho de que se les cuente el chiste a un
determinado nio es un signo de aceptacin.
La forma ms fcil y efectiva de alentar el humor
es jugar. Los juegos ridculos, las peleas con agua e
incluso hasta una pelea con comida les encanta a los
nios. Una forma de utilizar el humor es fijar una hora
en que la familia comparta chistes. Esto puede ser despus de la comida, durante el desayuno o por la noche
en dependencia de los momentos en que la familia se
rene. Por supuesto puede ser tambin durante viajes
regulares o en una reunin familiar para festejar algo.
Se pueden contar historias divertidas, hacer poemas o
dibujos. El humor que uno crea es el mejor para desarrollar ese sentido.
Para ensear a escuchar

en forma activa
Este tipo de actividad es para nios de ms de
10 aos o adolescentes. Se realiza de la siguiente manera: se hace una lista para el nio y otra para el padre
o la madre que tenga cada una seis preocupaciones.
Puede contener cualquier cosa que pueda molestarle
al hijo o al progenitor, pero lo mejor es comenzar con
problemas o conflictos fciles. El siguiente paso es
hacer cuatro fichas donde se escriben las capacidades
de escuchar en forma activa:
1. Vuelva a formular lo que dijo la otra persona as
que lo que me ests diciendo es....
2. Aclare lo que ha dicho la otra persona puede decirme algo ms a cerca de ....
3. Muestre inters por lo que la otra persona est
diciendo a travs del gesto, del tono de la voz, el
contacto visual y as sucesivamente.
4. Califique o describa lo que la otra persona parece
estar sintiendo me parece que ests enojado porque......
Como el lector puede apreciar, este tipo de escucha
en forma activa lo usan los terapeutas continuamente
en sus entrevistas y tiene un efecto muy positivo en la
persona que emite el mensaje.
Ahora bien, para continuar el juego cada uno de
los jugadores selecciona un problema sobre el que
hablarn 3 min. Mientras uno habla el otro tiene que
mostrar las cuatro capacidades enumeradas. Al final
de cada ronda el que habla le atribuye un punto por
cada capacidad y dos puntos adicionales si el que
escuch no emiti juicio alguno. Luego se cambian

los papeles y as sucesivamente hasta completar las
seis vueltas para cada uno. Si sumando los puntos de
los dos jugadores el total es ms de 30, ambos son
declarados ganadores.
Para ensearle a los nios

el control emocional
El desafo de Aristteles. Cualquiera puede ponerse furioso. Eso es fcil, pero ponerse furioso con la
persona correcta, en la intensidad correcta, en el momento correcto, por el motivo correcto y de la forma
correcta, eso no es fcil.
Como ya se conoce por el desafo de Aristteles, la
ira es un sentimiento muy difcil de enfrentar. Para
ensear a los nios esa habilidad se ha ideado un juego
que se llama mantn la calma. Se hace una pila de
barritas de madera y cada jugador debe ir quitando
una a una sin mover ninguna de las otras. Es semejante al juego de los palitos chinos, el cual requiere una
fina coordinacin motora, pero lo diferente es que mientras un jugador est haciendo su tarea el otro est autorizado a hacerle burlas de cualquier tipo para tratar
de enojarlo. La nica prohibicin es que no lo puede
tocar. Cada barrita gana un punto y dos puntos adicionales si no muestra ningn tipo de reaccin.
Otra forma de controlar la ira es ensear a los nios
a tener conciencia de los cambios que experimenta su
cuerpo como, por ejemplo, el enrojecimiento del rostro,
la tensin del cuerpo, la postura corporal, la expresin
facial y los gestos. Las tcnicas para calmarse as mismo son por ejemplo: respirar profundamente o distraerse contando hacia atrs. La repeticin rutinaria de una
frase se pudiera considerar una estrategia psicolgica
simplista, sin embargo, no hay dudas de que produce
un efecto. Un ejemplo es el de los actores que se hablan a s mismos antes de salir a escena, o un pasajero
con miedo a los aviones que se repite continuamente lo
seguro que es viajar en estas naves. Esto se puede
explicar de la manera siguiente: La repeticin de
frases genera actividad en la neocorteza, la cual inhibe
al cerebro emocional y este no enva los mensajes de
liberacin de hormonas y de otros neurotransmisores
que habran ordenado un aumento del ritmo cardaco,
sudoracin, nuseas, etc.
Una forma de manejar la agresividad es ensearle
a los nios a negociar en lugar de pelear, que incluye
los pasos siguientes:
1. Los nios deben sentarse frente a frente y establecer un convenio de trabajar juntos para resolver un
conflicto.
2. Deben ponerse de acuerdo en respetar la opinin

del otro y omitir insultos y humillaciones.
3. Cada uno debe expresar su punto de vista y despus expresar el punto de vista del otro.
4. Lo esencial es crear una solucin favorable para
ambos.
5. Lo ideal es que se pongan de acuerdo, por lo menos en tres soluciones posibles que pueden ser
concesiones, pero que permiten que cada uno obtenga algo.
6. Entonces deben evaluar cada accin, lo cual resulta que ahora estn del mismo lado buscando
una solucin que logre satisfacer a ambos.
7. Como conclusin deben tomar un acuerdo o plan
de accin para poner en prctica esta solucin.
8. El plan de accin debe detallar quin, qu, cundo, y cmo la solucin ser puesta en prctica.
Debido a que los nios y adolescentes pueden tener
dificultades en llevar a cabo este tipo de negociaciones
solos, es a veces aconsejable que otros estudiantes
sirvan de mediadores en estos problemas de solucin
del conflicto. Si el mediador ha sido entrenado en este
mtodo, ser mucho ms efectivo.
Para ayudar a un nio

a integrarse a los grupos
Cuando los nios tienen dificultades para integrarse
a los grupos, es necesario que los padres sean muy
cuidadosos en la actitud que van a asumir, ya que puede ser que el padre est tan dolido y desvalido como el
propio nio. A veces los padres adoptan una actitud
solidaria y enfocan el problema como si fuera entre
los nios del grupo y ellos dos. Esta actitud de t y yo
contra el mundo puede ser que los consuele, incluso
pueden sentir alivio y reducir la angustia. Este consuelo no dura mucho, ya que el nio no puede evitar el
rechazo de sus pariguales, si no aprende a funcionar
satisfactoriamente en el grupo. Se han elaborado un
conjunto de sugerencias especficas para apoyar a los
nios que experimentan rechazo y aislamiento social.
Es muy beneficioso influir sobre los nios a travs
del ejemplo. Si el progenitor participa activamente en
un grupo de adultos, el nio percibir que esto tambin
puede ser bueno para l. Si el padre en forma reticente
se convierte en miembro de una asociacin cualquiera,
pero se queja con frecuencia de tener que asistir a las
reuniones y protesta por la ignorancia de los otros padres, le trasmitir a su hijo una impresin negativa so-
471
bre los grupos. Por supuesto, la mejor manera de realizar este modelaje es participar en un grupo junto con
el nio.
El grupo de adscripcin primario de un nio es, por
supuesto, su familia. La familia es muy diferente del
grupo de pariguales, pero es un buen ambiente para
aprender capacidades grupales sin miedo al rechazo.
Por ejemplo, el nio debe tener la posibilidad de expresar su opinin y que esta se tenga en cuenta en el plan
de vacaciones o en las salidas de fin de semana. Las
reuniones familiares de una vez por semana que ya se
han recomendado pueden servir para el aprendizaje de
capacidades grupales. Las reuniones que se convocan
para resolver una crisis, pocas veces benefician de la
misma manera ya que en ellas habitualmente el contenido emocional es muy alto.
Al entrar los nios a participar en grupos compuestos por otros parecidos a ellos es tambin de gran ayuda. Los grupos grandes, como los exploradores, no son
a veces tiles en estos casos. Tienen ms probabilidades de tener xito en grupos ms restringidos y que
estn basados en intereses de orientacin comunitaria
o de servicio social. Por ejemplo, estos incluyen los
siguientes:
Grupos orientados hacia capacidades determinadas: equipos atlticos, grupos musicales, clubes
de computacin, clubes de ajedrez, grupos teatrales, compaas de danza y clubes de arte.
Grupos orientados hacia intereses determinados:
basados en grupos de aficionados, grupos orientados hacia la naturaleza, clases de arte patrocinadas
por museos, grupos juveniles religiosos.
Grupos de servicio comunitario: grupos de limpieza del vecindario y de afiliados a organizaciones
de servicios de adultos.
Para destacar el valor

del aprendizaje
Los padres pueden transmitir la importancia de la
educacin a sus hijos de muchas maneras. A continuacin se ofrece una lista para que ellos puedan saber
cuntas de estas llevan a cabo y si pueden realizar
algunas otras:
Reunir a la familia y leer en silencio durante un tiempo
determinado.
Jugar con regularidad juegos de mesa en los cuales
se ponga de manifiesto capacidades de razonamiento.
472
Leer el peridico y comentar los acontecimientos
de actualidad junto con los nios.

Analizar con los nios lo que han aprendido en la
escuela y hacer un seguimiento de sus tareas.
Efectuar visitas a museos, bibliotecas y lugares de
inters histrico.
Priorizar las tareas del hogar antes que la televisin
u otros entretenimientos.
Suscribirse a revistas infantiles.
Llevar a sus nios a su centro de trabajo u otros
centros de trabajo interesantes.
Estimular tambin durante las vacaciones la continuidad del aprendizaje, en campamentos, programas
de bibliotecas u otras actividades.
El hecho de brindarle a los nios experiencias de

dominio, tales como buscar sus propias respuestas o
establecer el hbito de ahorrar para comprar algn
objeto deseado, fortalece su creencia en s mismo.
Construir sobre la base de su propia decisin y la experiencia de que sus acciones pueden proporcionar resultados previsibles, y es de gran utilidad. Cuando se
habla de dominio, se refiere a esa sensacin interna de
controlar la capacidad de comprender, integrar y responder con efectividad al medio. Esa sensacin de tener
el control es un factor importante para la automotivacin
y es la caracterstica de la inteligencia emocional que
diferencia a los individuos que alcanzan logros elevados. Brindarle a los nios la posibilidad de fijarse sus
propias metas es una forma importante de ensearles
este tipo de control.
Una conclusin errnea es creer que sensacin de
dominio es lo mismo que dominar nuevas capacidades.
Algunos padres, siguiendo esta creencia, llevan a sus
hijos a efectuar muchas actividades extraescolares
lecciones de msica, prcticas de deportes, clases de
karate, u otras y piensan que de esta manera los
tienen controlados. Contrariamente, esta exageracin
de actividades puede perjudicar el aprendizaje de estas capacidades de realizacin. La idea de que est
controlado por fuerzas externas lleva al nio a una falta de motivacin.
Al menor hay que ofrecerle oportunidades para adquirir dominio. Se debe esperar que el nio haga ms
por su propia cuenta y, adems, recompensarlo a travs del elogio u otros medios por cosas que hagan por
iniciativa propia. Una prctica muy til es lo que se ha
dado en llamar autocalificacin, como por ejemplo,
pedirle que se califique a s mismo su rendimiento en
una tarea domstica. Se evala en una escala de 1 a 5
en la que 5 sea un trabajo excelente y 1, un trabajo
deficiente. Se le dice al mismo tiempo que el padre

tambin calificar y que le dar 3 si la tarea es aceptable. Es sorprendente la eficiencia con que hacen las
tareas y son ms conscientes de la forma de hacer el
trabajo.
En una investigacin realizada con estudiantes de
secundaria, se les pidi autoevaluar su trabajo docente,
y al compararlas con las notas reales que haba hecho
el profesor, se comprob que eran muy similares. Otra
forma de aumentar el dominio es ensearle a fijarse
metas y administrarlas. Una importante herramienta
de administracin y un mtodo que ayuda a mantener
la automotivacin es dividir una tarea en pasos manejables.
Para estimular que los nios

expresen sus sentimientos
En la prctica psicoteraputica se ha comprobado
que los pacientes pueden aprender a expresar sus
emociones a cualquier edad, pero es evidente que quienes mejor lo expresan son aquellos que adquirieron esta
capacidad cuando eran nios. Cuando la familia es expresiva y muestra sus sentimientos abiertamente, los
nios desarrollan la posibilidad de comunicar sus emociones. Por el contrario, en aquellas donde se reprimen
los sentimientos y se evita la comunicacin emocional
es muy probable que los nios sean emocionalmente
mudos. Un elemento vital del control emocional es
aprender a identificar y transmitir las emociones. Inclusive, para un terapeuta quizs sea ms importante
desarrollarse como una persona que sabe escuchar las
emociones, que ser alguien que habla con claridad sobre
las emociones. Aquel que sabe escuchar con paciencia y es capaz de ponerse en sintona con las emociones del que habla le transmite a este una forma
importante de estmulo emocional.
Los padres pueden promover la educacin emocional de sus hijos mediante la elaboracin de una lista de
sentimientos y realizar un ejercicio que estimule la expresin de estos. Por ejemplo, se pueden escribir los
sentimientos en orden alfabtico. Luego, escribir una
emocin diferente sobre la parte superior de una hoja,
y pedirle al nio que d un ejemplo de un momento en
que haya experimentado ese sentimiento. Buscar en
revistas, fotografas, pelculas, etc., expresiones de sentimientos y pedirle a los nios qu describan qu est
sintiendo la persona en cuestin. Si el nio considera
que el ejercicio es muy difcil, el padre debe ofrecer
ejemplos de su propia experiencia a modo de ilustracin.
Para enfrentar la muerte

Cualquier modificacin de los roles en un miembro
de la familia inducir un cambio en los dems. Por lo
tanto, la muerte de uno de ellos conlleva una reorganizacin de las relaciones familiares. Dicha reestructuracin se va tejiendo mucho antes de la prdida, a lo
largo de toda la fase terminal, por supuesto, siempre y
cuando se conozca de antemano. Cuando la muerte es
violenta, esta preparacin no se efecta. La muerte de
un nio o de un adolescente, es tal vez, la prdida familiar que requiere un apoyo psicolgico ms intenso y
prolongado por ser la ms incomprensible.
El duelo, como proceso, est normado en todas las
culturas. Todas las culturas tienen un proceso para elaborar el duelo: el velorio, el llanto en familia, el entierro,
con toda una serie de rituales. En todas las sociedades
se establece, porque es una necesidad humana. El ser
humano precisa llorar a sus muertos. La sabidura popular lo dice: Hay que llorar a los muertos, porque el
llanto es un alivio. La tristeza que no se expresa daa
nuestra mente, y no solo eso, esta tristeza reprimida
repercute en nuestras funciones fisiolgicas en todos
los aparatos y sistemas. Se pueden manifestar de
muchas maneras estas alteraciones como: taquicardia,
malestares estomacales, hipertensin, alteraciones cutneas, disfunciones sexuales, etc.; pero lgicamente,
donde ms repercusin tienen es en la psiquis.
Los nios elaboran el duelo de una forma muy
curiosa, diferente a la de los adultos. A veces empiezan con un llanto furioso acompaado de acciones ms
o menos agresivas, poco a poco este llanto violento
deja paso a un llanto ms suave pero ms continuo. Quizs entonces pregunte el por qu se fue su ser querido, cundo volver y si l ha tenido alguna
responsabilidad con que su ser querido se fuera. A veces preguntan si el que se muri va a volver, a veces
dicen: cuando l regrese, cuando l viva otra vez.
Hemos tenido experiencias dolorossimas, como la de
un nio de 3 aos que le deca a la madre continuamente cuando mi pap venga, yo le voy a decir que t
me hiciste esto. Los sentimientos de culpa muchas
veces en los nios estn relacionados con el hecho de
que alguna vez le desearon la muerte a un miembro de
la familia y al morir este l cree, en su pensamiento
mgico, tener la responsabilidad.
473
Hay factores que dificultan la elaboracin del duelo

como son:
Cambios vitales masivos cuya magnitud sobrepasa
la capacidad de las personas para poder solucionarlos.
Falta de familia o de otros sistemas de soporte social bien estructurados.
Cambios no deseados, inesperados y prematuros y
para los que no ha existido preparacin anticipada o
esta ha sido inadecuada.
Algunas prdidas muy bruscas, catastrficas o poco
preparadas, llevan al predominio de la ansiedad y de
sentimientos persecutorios intensos que son tpicas de
los trastornos por estrs postraumticos. Todo esto se
agrava si confluyen migraciones mal preparadas
desde el punto de vista psicosocial.
Aunque lo que desencadena el duelo es siempre
idiosincrsico de cada persona, existen situaciones que
prcticamente desencadenan duelos en todos los seres
humanos y que implican factores de riesgo. Estos factores de riesgo van a ser diferentes segn la etapa de
la vida en que se encuentre la persona en cuestin. En
la infancia ser un factor de riesgo importante la prdida y separacin de los padres, as como la prdida de
contacto con el medio familiar. En la adolescencia constituyen factores de riesgo la separacin de los padres, del
hogar y de la escuela. En los adultos jvenes los factores ms frecuentes son: ruptura matrimonial, primer
embarazo, aborto sobre todo si es repetido, nacimiento de un nio discapacitado, desempleo, prdida de un
progenitor y migracin. En los adultos y ancianos los
factores ms frecuentes son: jubilacin, prdidas funcionales, prdida de familiares o allegados, prdida del
ambiente familiar y enfermedad o incapacidad de otros
miembros.
La forma de elaborar los duelos es fundamental en
la readaptacin al entorno. La actitud que se debe
asumir ante un duelo el especialista en APS debe ser,
ante todo, una actitud receptiva y observadora, que
ponga en funcin toda su capacidad de escucha
emptica; valorar los factores de riesgo, as como si
existen trastornos del sueo. Es muy importante diferenciar entre el duelo normal y el patolgico. En caso
de duelo normal solamente debe hacer un seguimiento
semestral y anual, si existen factores de riesgo. En
caso de duelo patolgico, es necesario establecer un
proceso de elaboracin del duelo y si el problema es
muy grave o crnico, aplicar el tratamiento especfico
para el trastorno que se manifiesta en ese momento.
474
Manejo de los nios ante la muerte

La reaccin de los nios por la muerte de un ser
querido es muy diferente a la reaccin de las personas
mayores. Aquellos de edad preescolar creen que la
muerte es temporal y reversible. Esta creencia est
reforzada por los personajes de los dibujos animados
que se mueren y reviven otra vez. Los de edad
entre 5 y 9 aos comienzan a pensar ms como adultos
acerca de la muerte, pero todava no pueden imaginarse que ellos o alguien que ellos conozcan pueda morirse. Al choque y la confusin que sufre un nio que ha
perdido a su hermanito, hermanita, pap o mam se le
aade la falta de atencin adecuada de otros familiares
que lloran esa misma muerte y que no pueden asumir
adecuadamente la responsabilidad de cuidarlo. Los
padres deben estar conscientes de cules son las reacciones normales de los menores ante la muerte de un
familiar, as como cules son las seales de peligro. Es
normal que durante las semanas siguientes a la muerte,
algunos nios sientan una tristeza profunda o crean que
el ser querido contina vivo. La negacin a largo plazo o
el evitar las demostraciones de tristeza no es saludable y
puede resultar en problemas severos en el futuro.
No se debe obligar a un nio que est asustado a ir
al velorio o al entierro, pero s se les puede permitir
participar en alguna ceremonia simblica, como encender una velita, decir plegarias o visitar la tumba.
Cuando el menor ha aceptado la muerte, es normal
que manifieste su tristeza de vez en cuando a travs
de un largo perodo, a veces en momentos inesperados. Sus parientes deben pasar todo el tiempo posible
con l y hacerle saber bien claro que tiene permiso
para manifestar sus sentimientos libre y abiertamente.
Si la persona muerta era esencial para la estabilidad
del nio, la ira es una reaccin natural, la cual puede
manifestar en juegos violentos, pesadillas, irritabilidad
o en una variedad de comportamientos. Esta agresividad se muestra a veces contra los dems miembros
de la familia. Despus de la muerte del padre o de la
madre, muchos actuarn de manera ms infantil, exigiendo comida, atencin, cario y hablando como un
beb.
Los nios ms pequeos creen que ellos son la causa de muchas de las cosas que suceden a su alrededor.
Puede pensar que la persona muri porque el una vez
dese que se muriera. Se siente culpable porque cree

que su deseo se realiz.
Existen seales de peligro que deben ser consideradas como son:
Un perodo prolongado de depresin durante el cual
el nio pierde inters en sus actividades y eventos
diarios.
Insomnio, prdida del apetito o miedo prolongado a
estar solo.
Regresin a edad ms temprana por un perodo prolongado.
Imitacin excesiva de la persona muerta.
Decir frecuentemente que quisiera irse con la persona muerta.
Aislamiento de sus amiguitos.
Deterioro pronunciado en los estudios o negarse a ir
a la escuela.
Estos sntomas de aviso pueden indicar que se necesita ayuda especializada. Un especialista en psiquiatra infanto-juvenil puede ayudarlo a aceptar la muerte,
y asistir a los sobrevivientes para que ayuden al nio
en el proceso de pena y luto.
El duelo en la infancia y la niez pasa por seis etapas consecutivas. La primera de ellas es de impacto y
crisis y las manifestaciones son desorientacin, confusin, ansiedad, etc.; la segunda es de pena, afliccin y
anhelo por el ser querido. Ya en la tercera etapa aparecen manifestaciones de protesta, ira y resentimiento,
que puede ser interpretada como una manera simblica de mantener la unin con el ser querido, pero puede
tambin reaccionar contra los sustitutos y contra los
supuestos causantes fantaseados de la prdida. La
cuarta etapa es de desesperanza, el nio se muestra
aptico, retrado, pierde la esperanza y confianza en
los familiares y hasta en el mundo. La quinta etapa es
de elaboracin, aceptacin y reorganizacin; ya comienza su recuperacin a escala emocional, cognitiva
y relacional. De no existir esta quinta etapa, o sea, si el
duelo no se elabora, el nio pierde la confianza bsica, se inhibe total o parcialmente, pierde la vinculacin con los seres queridos y es posible su evolucin
hacia un trastorno psquico.
Al tratar a un nio, las indicaciones sern encaminadas a ayudar a que el progenitor se exprese y nos
cuente las reacciones de este. Es esencial comprender los sentimientos de los nios ya que, incluso menores de 4 aos, anhelan al ser querido que se fue, abrigan
la esperanza de que regrese y se ponen tristes y colricos cuando toman conciencia de que no ser as. Ade-
ms hay recuerdos e imgenes de la persona muerta,

accesos de pena y tristeza, en especial en reuniones
de familia y aniversarios. Cuando una nueva relacin
del progenitor sobreviviente marcha bien, se recrudece el temor a ser abandonado.
Es sumamente importante mantener la atencin
sobre el rendimiento escolar. Es necesario establecer
una relacin de confianza. En nios mayores y adolescentes puede bastar una conversacin. En el nio en
edad escolar el dibujo de la familia comentado puede
ayudar, y en nios ms pequeos se puede utilizar algn juguete. A veces es necesario realizar una entrevista de terapia familiar conjunta. Se tiene experiencia en
que en una entrevista, utilizando tcnicas de psicoterapia familiar, los nios que han perdido un familiar muy
cercano elaboran muy bien su duelo con posterioridad.
Es evidente que es una situacin muy dolorosa, es
cierto que duele elaborar un duelo. Por eso a veces los
familiares rehuyen informar al nio de la prdida de su
madre, padre u otro familiar querido y usan engaos
para posponer una noticia imposible de ocultar. Es muy
importante que esta informacin se realice en un ambiente de mucha privacidad y tranquilidad. Deben estar presentes todos los miembros de la familia para
poder contener el dolor del menor y que este pueda
percibir que los dems familiares sienten la misma tristeza que l est experimentando. Esto cumple la funcin de que el nio valore los sentimientos positivos
que todos mantienen hacia el familiar desaparecido.
Para todos estos tratamientos teraputicos es necesario tener en cuenta cmo evoluciona la comprensin
de la muerte por los nios y adolescentes. Los lactantes
(0-2 aos) no tienen comprensin de la muerte, pero
son muy sensibles a los cambios en la organizacin y
cuidados y a las emociones negativas de los familiares. La ansiedad ante la separacin es intensa. Los
prvulos (3-5 aos) creen que la muerte es temporal y
reversible. Producto de su egocentrismo pueden considerar que la muerte del ser querido es un castigo
para l o el cumplimiento de un deseo. Pueden creer
que son responsables por la muerte. Creen que la enfermedad terminal puede ser contagiosa. Los escolares (6-10 aos) conciben ya la muerte como permanente
y real, pero no son capaces de comprender su propia
mortalidad. En la adolescencia temprana (11-13 aos)
consideran que la muerte es real final y universal. Comprenden la diferencia entre vivir y no vivir. Estn interesados en las cuestiones biolgicas de la enfermedad
y en el funeral. Los adolescentes (14-18 aos) comprenden las consecuencias existenciales de la muerte
en la medida en que adquieren las capacidades para el
pensamiento lgico formal, para el pensamiento
abstracto. A medida que maduran emocionalmente
475
pueden negar su propia mortalidad a travs de conductas de riesgo, actuaciones y provocaciones.
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476
Esther Prez Gonzlez
Muchas son las disciplinas como la sociologa, el derecho, la demografa, la antropologa y la psicologa
que han abordado el tratamiento de la familia desde
diferentes pticas, y existen mltiples definiciones en
funcin de los intereses de la ciencia que la estudia.
Teniendo en cuenta los intereses y acciones de salud en la atencin primaria, se asume como criterio de
familia el ncleo de personas que conviven bajo un
mismo techo y que pueden tener vnculos sanguneos afectivos o no.
Es necesario realizar su estudio a partir de un enfoque psicosocial, pues la familia y las relaciones que en
ella se establecen reflejan la vida habitual de las personas en condiciones histricas concretas, y cmo esa
cotidianeidad influye en sus ideas, en su conducta y en
su salud.
La familia, a la vez que influye en las condiciones
de vida, es responsable tambin de que esta adquiera
resultados cualitativamente superiores, pues en ella se
reproduce y socializa el hombre.
Los problemas familiares no son universales ni eternos, en ellos actan factores socioeconmicos, culturales y de carcter individual, por tanto, no tener en
cuenta que la familia como grupo pertenece a un contexto socioeconmico especfico, y a su vez presenta
mecanismos propios de autorregulacin, inducira a
un anlisis parcial e incompleto que posibilitara la comprensin de los problemas familiares y de sus posibilidades de transformacin.
La familia no es una formacin esttica; por el contrario, su carcter evolutivo se manifiesta en su constante transformacin a travs del tiempo, al pasar de
una forma inferior a otra superior en la misma medida
en que la sociedad evoluciona, y se amolda la forma de
la familia a las condiciones de vida que predominan en
un lugar y tiempo determinados.
Federico Engels en su libro El origen de la familia, la propiedad privada y el estado, hace referencia al proceso de transformacin que sufre la familia,
desde la familia consangunea hasta la monogamia, en
correspondencia con los estadios fundamentales de la
evolucin humana.
Este anlisis implica ver el desarrollo familiar en un
nivel macrosocial, al reflejar sus contradicciones, las
particularidades propias de la sociedad en una etapa
concreta de su desarrollo, y en un nivel microsocial en
que el desarrollo de la familia est definido por las relaciones familiares que se forman en el contexto de un
sistema social determinado; pero adems, como pequeo grupo social, la familia funciona en correspondencia con sus propias regularidades internas.
En resumen, la naturaleza del modo de vida de la
familia va a depender directamente del sistema social
en el cual esta se desarrolla, de las caractersticas
tnicas, culturales, econmicas y polticas, y de las relaciones internas que se dan en las diferentes etapas que
atraviesa, as como las condiciones materiales que van
a determinar la salud de sus miembros.
Familia en el proceso salud-enfermedad
El estudio de la familia se basa en la Teora General

de los Sistemas (L. Von Bertalanffy, 1976), segn la
cual un sistema es un conjunto de elementos en
interaccin dinmica, donde cada elemento cumple una
funcin con respecto al todo, pero este no es reducible
a sus partes y su funcin es ms que la simple suma
de ellos.
El sistema es no solo un conjunto de elementos, sino
adems nexos y relaciones que se organizan de determinada forma en funcin de una finalidad, en condiciones de espacio y tiempo especficas.
La familia es un sistema, dado que es un conjunto
grupo compuesto por elementos miembros del grupo familiar que se encuentran en una dinmica accin
particular, en la cual lo que ocurre a una persona afecta a toda la familia; a su vez, la familia como sistema
influye sobre el individuo y la sociedad, y viceversa.
Entre los miembros de la familia se establece una
relacin de interconexin en torno a una finalidad, donde
cada uno se desarrolla con sus propias caractersticas
y motivaciones en funcin del conjunto de reglas,
normas y valores que establece la familia.
As, un miembro de la familia es un sistema que
est subordinado al sistema de la familia, como la familia est subordinada a la sociedad.
La familia puede concebirse como un sistema, en
tanto expresa un conjunto de reglas, normas y valores
que interdependen e interactan en el logro de un objetivo comn; se entiende como un grupo social que representa valores de la sociedad y desempea un papel
fundamental en la formacin de los estilos de vida de
cada miembro.
La familia como grupo sistmico es generadora del
proceso salud-enfermedad, pues en ella se forman las
normas y valores que resultan determinantes en este.
Adems, es en ella donde se desarrollan las condiciones de vida en que se desenvuelve el individuo,
matizado por la posicin que ocupa la familia en la
sociedad.
En el proceso salud-enfermedad se da la unidad biolgica, psicolgica y social, y el individuo debe asumir
una actitud activa al recibir las influencias del medio
ambiente; as, se convierte en gestor social de su propia
salud.
Este proceso posee una realidad social muy concreta que se presenta en individuos o grupos con
determinadas caractersticas socioeconmicas y culturales, que en ltima instancia son producto de las
condiciones de trabajo y vida de los propios individuos.
Por consiguiente, las causas e implicaciones del proceso salud-enfermedad deben buscarse en el mbito
de lo social.
477
Prez Lovelle (1989), en su libro La Psiquis en la

determinacin de la salud, conceptualiz tres niveles
de salud. Estos son:
1. Nivel macrosocial, en el cual la relacin sera entre
la formacin socioeconmica como un todo y el
estado de salud de la poblacin en general.
2. Nivel microsocial grupal, en el cual se establece una relacin entre el modo de vida y las condiciones de vida de determinado grupo, y el estado
de salud de ese grupo.
3. Nivel individual, en el cual aparecen, entre el
estilo de vida individual, las condiciones individuales de vida y el estado de salud individual.
En este trabajo se aborda el proceso salud-enfermedad en un nivel microsocial, al tomar en consideracin el importante papel que tiene la familia en la
promocin de salud, y en la prevencin, tratamiento y
rehabilitacin de la enfermedad.
Al analizar el papel de la familia segn las acciones
de salud, se hace nfasis en que ella est presente
desde que el individuo nace hasta que muere.
Todas las peculiaridades de la familia se manifiestan en cada una de las acciones de salud que se ejerzan sobre esta, solo que en algunas se hace ms evidente
el desempeo de una particularidad que en otra.
La familia aporta, con sus caractersticas y regularidades internas, toda una riqueza de contenido al proceso salud-enfermedad, que lo hace muy especfico
para cada una de estas de acuerdo con sus normas,
valores, modelos cognitivos de salud, funcionamiento
familiar y modo de vida.
Familia en la promocin de salud

y prevencin de enfermedad
En los ltimos aos, han ocurrido cambios en el cuadro de salud, donde ha sucedido un desplazamiento en
los primeros lugares de las enfermedades infectocontagiosas, para ser ocupados por enfermedades no
transmisibles; conjuntamente se ha originado una modificacin en el pensamiento cientfico, ya que se le otorga mayor participacin a los factores psicolgicos y
sociales en la determinacin multicausal del proceso
salud-enfermedad.
Para la solucin actual de los problemas de salud,
es inevitable que las polticas en este sentido prioricen
la accin de promover y prevenir, como nica va para
elevar el estado de salud de la poblacin.
478
F. Morales (1991) define la promocin de salud

como aquellas acciones de los sistemas de salud, las
instituciones de salud locales y de los promotores de
salud de la comunidad, para lograr la participacin consciente y activa de la poblacin en el cuidado y la
optimizacin de su bienestar mediante actividades que
permitan:
Motivar el cuidado de la salud, y evitar los riesgos
de enfermarse.
Desarrollar hbitos de higiene personal y ambiental.
Aplicar buenos hbitos nutricionales.
Eliminar hbitos nocivos como el fumar.
Practicar ejercicios fsicos y deportes.
Hacer buen uso del tiempo libre, descanso activo y
disfrute de la cultura.
Estimular la participacin activa y creadora en la
vida laboral y de la comunidad.
Inculcar buenos patrones de crianza infantil y de
apoyo mutuo entre los miembros de la familia, y
que consideren las peculiaridades de estos dentro del ciclo vital.
Promover la educacin sexual, planificacin familiar y satisfaccin de las necesidades de los recin
nacidos: lactancia materna, estimulacin precoz, etc.
Fomentar la preparacin para afrontar nuevas situaciones: escuela, trabajo y matrimonio, entre otras.
Preparar a los individuos y las familias para el
enfrentamiento de situaciones de crisis: separacin,
enfermedad y muerte de sus miembros, y otras
situaciones tensionales de carcter laboral, escolar, etc.
Capacitar a la comunidad para que identifique sus
necesidades de salud y trabaje a travs de sus organizaciones en la solucin de sus necesidades.
Al analizar estas tareas, podemos apreciar que la
familia est presente en cada una de ellas; sin embargo, es a los niveles macrosociales a los que se les otorga la labor de promover y fomentar la salud.
En Cuba, el Estado y la sociedad desde el inicio de
la Revolucin han asumido la responsabilidad de la salud
de la poblacin, hecho necesario dadas las condiciones
histricas concretas en un momento determinado; actualmente, estn creadas las bases para que esta responsabilidad pase a nivel individual, y la familia sea la
mxima responsable de la salud de cada uno de sus
miembros.
En el medio familiar es donde se originan y desarrollan los hbitos de vida, los cuales necesitan para su
formacin determinadas conductas que deben ser
orientadas, controladas y estimuladas por la familia para

su formacin.
La existencia de hbitos alimentarios, higinicos,
educativos y de descanso, entre otros, que se forman
durante la niez y se reafirman durante toda la vida,
constituyen la base para el disfrute de una salud plena.
Sin embargo, la carencia de estos hbitos puede provocar dificultades en la esfera autorreguladora de la
personalidad, al no tener desarrollado el sistema volitivo,
y desenvolverse en un medio inestable carente de hbitos de conducta.
De igual manera, en la familia se fomentan relaciones de afecto nicas e irrepetibles por sus caractersticas. Cuando un miembro de la familia nace, aprende a
dar cario en la medida en que lo recibe, y en funcin
de estas relaciones de afecto y la satisfaccin de sus
necesidades emocionales ser que se desarrollen patrones sanos de respuesta emocional.
Si en la familia prevalece la hostilidad, agresividad o
indiferencia como va de expresin de la esfera emocional, esta ser fuente de ansiedad y distrs, y de ella
se obtendr potencialmente factores psicopatolgicos, que influirn de forma negativa en la salud de
sus miembros.
Si la familia entre sus principales funciones tiene la
tarea de brindar afecto y seguridad a cada uno de sus
integrantes para garantizar la formacin de hbitos y
estilos de vida adecuados, a travs de la satisfaccin
de las necesidades bsicas elementales como el vestir,
calzar, comer y educar, es en ella donde debe apoyarse la labor de promocin y en este sentido dirigir sus
esfuerzos.
La promocin de salud, entonces, debe estar encaminada a fomentar el autocuidado personal, al brindarle a la familia recursos y alternativas con el objetivo de
que esta promueva salud y genere estilos de vida sanos, como parte de la educacin integral de sus miembros; para esto es necesario que el equipo de salud en
la atencin primaria se dote de tcnicas que permitan
crear y evaluar programas de atencin, donde la familia se convierta en actor social de estos.
El desarrollo y la activacin de potencialidades
reguladoras de la familia unidas al fortalecimiento de
los programas de intervencin en educacin para la
salud, son importantes elementos para modificar el
modo de vida familiar y el estilo de vida individual, con
el fin de lograr un individuo capaz de asumir la salud
como una responsabilidad individual, y de darle un sentido a la orientacin e informacin obtenidas a travs
del medio familiar y las instituciones de salud.
La prevencin de la enfermedad va ms all de la

promocin de salud, se trata de identificar el factor de
riesgo presente en un individuo o comunidad antes de
que se produzca el acontecimiento que predice.
El factor de riesgo ha sido definido como toda caracterstica o circunstancia determinada de una persona o un grupo de personas que segn los conocimientos
que posee, asocia a los interesados a un riesgo anormal de sufrir un proceso patolgico o de verse afectado desfavorablemente por l. Puede caracterizar a los
individuos, la familia, el grupo, la comunidad o el medio
ambiente.
Para poder prevenir, es necesario tener un conocimiento sobre el riesgo y sus implicaciones en la salud,
para lograr, entonces, modificar actitudes, conductas,
normas y condiciones familiares que faciliten esta labor; pero el conocimiento por s mismo, no regula directamente el comportamiento del sujeto.
Se sabe que el hombre bebe, fuma o come en exceso, conciente en muchos casos de lo perjudicial que
son estos hbitos para su salud y la repercusin de
ellos en la aparicin y/o descompensacin de mltiples
enfermedades como las cardiovasculares, diabetes y
respiratorias, entre otras.
Solo modificando los tres componentes actitudinales
afectivo, cognitivo y conducta a travs de la
involucracin activa del sujeto, es posible evitar las conductas de riesgo para prevenir las enfermedades.
Esa labor preventiva sobre un individuo se hace ms
efectiva si trabajamos con su familia, pues esta posee
mecanismos internos de regulacin, es fuente de afecto y seguridad, lo que tiene un impacto sobre el estado
de nimo y la conducta del individuo; a su vez, la familia es fuente de informacin y de ayuda prctica, que
contribuir a que el sujeto se oriente mejor ante la situacin e incluso, que disponga de algunas vas para
evitar el riesgo.
En Cuba, en estos momentos, se aplica el Programa
Latinoamericano contra el Cncer, el cual contiene los
diez signos de alarma ms frecuentes relacionados con
la enfermedad, que son los siguientes:
1. Mantener un comportamiento sexual y una higiene
adecuados.
2. Evitar un exceso de peso, y comer frecuentemente frutas, cereales, legumbres y verduras.
3. No consumir tabaco y respetar al fumador.
4. Moderar el consumo de bebidas alcohlicas.
5. Protegerse durante la exposicin al sol.
6. Seguir las recomendaciones de seguridad en el trabajo, siempre que por su actividad est expuesto a
sustancias cancergenas.
479
7. Acudir regularmente a realizarse una citologa.

8. Examinarse las mamas mensualmente y, si es posible, realizarse una mamografa a partir de los
45 aos.
9. Consultar al mdico en caso de aparicin de un
bulto, llaga o herida incluso en la boca que no
cicatrice y cambio de color de un lunar o verruga.
10. Consultar al mdico en caso de trastornos persistentes como prdida de peso injustificada, molestias gstricas y cambios en sus hbitos intestinales,
tos, ronquera o dificultad al tragar.
Como se ve, muchos de ellos estn relacionados
con el modo de vida familiar y en cmo la familia sea
capaz de transmitir a sus miembros el autocuidado y
la responsabilidad por su salud y el promover hbitos
de vida sanos que garanticen el evitar conductas de
riesgo.
De la accin directa que ejerzamos sobre la familia,
depender en gran medida la prevencin del cncer y
de otras enfermedades crnicas que tienen una alta
incidencia en la poblacin.
Por tanto, si desde la ptica de la atencin primaria
de salud se hace partcipe a la familia en la concepcin
y ejecucin de los programas nacionales de salud como
el Materno Infantil, Crvico Uterino y del Adulto Mayor,
se lograrn resultados muy significativos al convertir a
la familia en actor y gestor de sus propios problemas
de salud.
Tanto en la promocin como en la prevencin, la
familia constituye el eslabn primario sobre el cual debe
estar encaminada toda accin de salud.
Familia en el tratamiento
de la enfermedad
En la historia natural de cualquier enfermedad, primero aparecen sntomas inespecficos, luego, los sntomas aislados y, ms tarde, la enfermedad.
La enfermedad es una condicin patolgica del rgano u organismo, es una entidad que existe por s
misma y que siempre va a estar acompaada de componentes psicolgicos.
La comprensin de cmo el psiclogo y el mdico
de familia participan en el origen y desarrollo de la
enfermedad, se ha ido modificando tanto sobre la base
de los resultados de investigaciones psicolgicas en la
salud humana, como por los resultados de investigaciones en campos colaterales que evidencian la accin
de lo psquico sobre complejos mecanismos de regulacin humana.
480
Investigaciones muy recientes han demostrado que

todas las enfermedades tienen una causa psicosomtica,
pues lo psquico participa de una forma u otra en la
aparicin y el desarrollo de la enfermedad.
Lo mental afecta lo somtico no por la aparicin del
sntoma, sino por la multiplicidad de formas, mecanismos y manifestaciones funcionales que resultan generadoras de inseguridad, ansiedad, depresin, distrs y
otras formas de expresiones psicolgicas no sanas, que
una vez que alcanzan determinada estabilidad en el
nivel personolgico, afectan por mltiples vas el funcionamiento somtico del organismo.
Toda enfermedad tiene caractersticas peculiares en
cada enfermo, lo cual va a estar relacionado con la
percepcin individual de los sntomas por l y el sentido personal que tengan para el paciente, por tanto, la
enfermedad tiene un carcter subjetivo que la va a
matizar en todos sus estadios de desarrollo.
La expresin subjetiva de la enfermedad va a depender de:
Valores familiares y sociales al asignar el rol de
enfermo. El enfermo asume su rol en dependencia
de sus propias caractersticas de personnalidad y
los patrones familiares referentes a su estado, lo cual
facilitar o dificultar su evolucin.
Cuando la familia le brinda seguridad al paciente y
lo apoya en las demandas de su padecimiento, al
estimularlo en la bsqueda de soluciones, esta est
trabajando en funcin de obtener ganancia en salud
y eliminar enfermedad.
Si la familia devala al sujeto por su enfermedad y
este se devala a s mismo, pierde sus intereses y se
rompen sus objetivos, que da como resultado, junto
con su proceso morboso, estados anmicos de depresin y ansiedad que pronostican un desarrollo desfavorable de la afeccin.
Valores estereotipados y prejuicios establecidos
a nivel individual y familiar en la decisin de
bsqueda de ayuda profesional. Esta actitud va
a estar determinada por la capacidad que tenga la
familia de abrirse como sistema, para romper las
barreras que permitan la entrada de agentes extraos a ella, en la solucin de sus problemas.
La bsqueda oportuna de ayuda profesional garantizar el diagnstico precoz de la enfermedad, lo que
facilitar el tratamiento oportuno, y la toma de medidas profilcticas y teraputicas para que la afeccin
se detenga y no se extienda en el caso de las entidades infectocontagiosas, como la hepatitis, a otros
Deseabilidad social de las enfermedades expre-
sadas en una forma particular de autorrepresentacin. Est en relacin con el modelo cognoscitivo
de enfermedad que tenga el individuo y su familia,
lo que va a determinar el grado de aceptacin de la
afeccin y el impacto en su tratamiento.
Por ejemplo, una familia que considere que el sida
constituye una manifestacin de conductas inmorales; la presencia de esta enfermedad en uno de sus
miembros sera sinnimo de desmoralizacin familiar, lo que ocasionara una crisis familiar no transitoria por desmoralizacin, que causara la ruptura
de la homeostasis familiar, por lo que la familia no
cuenta en esos momentos con los recursos necesarios para afrontar la entidad, lo cual, a su vez, influye en que el enfermo se mantenga en su rol y no
vaya a la bsqueda de alternativas de solucin ante
su nueva situacin.
A su vez, la enfermedad le reporta al individuo la
obtencin de ganancias propias del rol de enfermo,
la disminucin de las exigencias familiares y sociales, y la justificacin de sus propios fracasos.
Los autores L. Marcia y L. Rodrguez en su artculo
El estrs de las enfermedades crnicas y el tratamiento mdico consideran que la presencia de enfermedades crnicas puede constituir una situacin
estresante para el enfermo.
Este criterio se hace extensivo a la presencia de
cualquier enfermedad, pues como plantean los autores, la presencia misma de la entidad puede implicar
diferentes amenazas para el paciente, capaz de provocar una demanda por encima de la capacidad sentida
para hacerle frente.
Estas amenazas pueden referirse a la propia vida
del paciente y a sus temores de morir, a todo lo relacionado con la integridad corporal, su funcionamiento y el
confort emocional, a la realizacin de las actividades y
los papeles sociales acostumbrados a la independencia, etc.
Este estrs que acompaa a la enfermedad puede
generar conductas facilitadoras que lo movilicen en la
bsqueda de alternativas de solucin a su problemtica
de salud, para modificar su estilo de vida, en caso necesario.
Sin embargo, si lo que acompaa a la enfermedad
es el distrs, generar comportamientos no sanos que
influirn en un desenlace desfavorable.
El estrs que tiene el enfermo se hace extensivo a la
familia y esta puede asumirlo como un evento que la fortalecer como sistema o romper su equilibrio.
El tratamiento mdico puede implicar un estrs adicional para el enfermo, en la medida en que le impone
demandas que requieren un ajuste de mayor o menor
envergadura, como sucede cuando debe lograr cambios bsicos en su estilo de vida personal, tales como el
abandono de hbitos nocivos fumar, comer en exceso, beber y hacer vida sedentaria, entre otros, asistir
con frecuencia a consulta, tomar medicamentos peridicamente, etc.
En estos casos, se hace an ms evidente el papel
de la familia en el cumplimiento del tratamiento mdico, sobre todo se hace partcipe de lo necesario que es
para el paciente cambiar su estilo de vida y de cmo
ella puede facilitar las vas para que esto ocurra, al
modificar su modo de vida familiar.
Algunos estudios realizados sealan la importancia
de la estabilidad familiar en la adherencia teraputica
y relacionan el grado de estabilidad familiar junto con
la supervisin de un miembro de la familia con el incremento del tratamiento adecuado en nios, ancianos y
esquizofrnicos.
La familia en el afrontamiento de la enfermedad
de uno de sus miembros debe desarrollar una serie de
actividades para que este resulte ms efectivo. Entre
ellas se citan:
Buscar informacin profesional sobre la enfermedad, sus causas, consecuencias y mtodos para su
tratamiento.
Aprender los procedimientos especficos que ayuden a combatir la enfermedad.
Mantener dentro de los lmites posibles las normas
de conducta habituales que permitan minimizar la
enfermedad y apoyar emocionalmente al familiar enfermo.
Crear un conjunto de alternativas de solucin posibles, en caso de empeorar o prolongarse la enfermedad.
Al analizar estas actividades, la familia le est brindando al enfermo apoyo social, lo cual es la va ms
importante para que este obtenga los recursos que no
encuentra en s mismo.
Algunos autores consideran a la familia como el
grupo ideal para obtener apoyo social, por tener las
seis caractersticas siguientes:
1. nfasis en la responsabilidad, atencin e inters
mutuo.
2. Gran identificacin mutua.
3. nfasis ms bien en la persona como individuo
nico que en su rendimiento.
4. Interaccin y comunicacin cara a cara.
481
5. Asociacin y lazos estrechos entre sus miembros.

6. Entrega de apoyo, afecto, seguridad y respuesta.
Caplan (1980), quien tambin considera la familia
como el sistema de apoyo mejor conocido y ms generalizado en todas las sociedades, seala entre las caractersticas de estos sistemas que en las relaciones
con la persona, esta se considera como un individuo
nico, al que se le remunera por sus xitos, y se le
estimula y apoya si fracasa. El grupo familiar es sensible ante sus necesidades personales, que se consideran merecedoras de respeto y satisfaccin.
Si bien resulta beneficioso que la familia brinde apoyo social al enfermo, se debe tener en consideracin
las verdaderas necesidades de este, y tener presente que:
El enfermo puede sentir que recibe sin dar nada a
cambio, lo que deteriora su autoestima y provoca
sentimiento de minusvala; esto afecta su autovaloracin y le ocasiona limitaciones en sus relaciones
interpersonales.
El enfermo puede ocultar sentimiento y preocupaciones para dar una imagen favorable y no disgustar a la familia, lo que se convierte en fuente de
distrs y ansiedad, lo cual se expresa en respuestas
emocionales inadecuadas como hipersensibilidad,
celos y agresividad, esto dificulta la interaccin familia-enfermo.
Cuando el apoyo consiste en negar la enfermedad,
por ejemplo: T ests muy bien, puede reforzar la
negacin como mecanismo de afrontamiento del
enfermo, y esto obstaculiza que este acepte su enfermedad con los consiguientes efectos negativos
que tiene este hecho, pues el sujeto asume un estilo
de vida por encima de sus posibilidades reales, lo
cual ocasiona el agravamiento de su enfermedad.
Segn Fernando Gonzlez (1994), el ptimo funcionamiento del apoyo social implica:
Reconocimiento a la persona tal cual es.
Respeto a la expresin autntica de su individualidad.
Que la persona sienta afecto en la comunicacin.
Que la persona sienta la posibilidad de expresarse y
ser considerada en las decisiones de ese marco
relacional.
Solo teniendo en consideracin los elementos antes
sealados, el apoyo familiar ser realmente efectivo.
Para que la familia intervenga en todo el proceso de
tratamiento de la enfermedad, es necesario que movilice sus recursos familiares, es decir, que sea capaz en
esta nueva situacin de:
482
Mantener una unin fsica y emocional, al tomar las
decisiones relacionadas con el afrontamiento adecuado de la enfermedad.

Cambiar de estructura de poder, roles y reglas, si
las condiciones lo requieren.
Transmitir sus ideas de forma clara y directa, para
lograr una comunicacin eficaz.
Expresar sus sentimientos y emociones positivas,
para controlar la manifestacin de los negativos en
funcin de las demandas del enfermo.
Mantener el equilibrio entre los intereses y las necesidades de cada uno de sus miembros con los de
la familia como sistema.
Cumplir cada miembro de la familia con las funciones y responsabilidades asignadas ante este nuevo
evento vital.
Buscar y aceptar ayuda de otros familiares o instituciones especializadas, si la solucin del problema
sobrepasa sus posibilidades.
Estos recursos familiares expresados en forma de

categoras cohesin, adaptabilidad, comunicacin,
afectividad, armona, roles y permeabilidad constituyen la manifestacin del funcionamiento familiar. Este
influye en la aparicin y descompensacin de las enfermedades crnicas, en la mayora de las enfermedades psiquitricas y en las conductas de riesgo de salud.
En recientes estudios realizados sobre el funcionamiento familiar se ha observado cierta relacin entre
este y la presencia de, al menos, un miembro enfermo
dentro del ncleo familiar.
En el municipio 10 de Octubre (Luyan), se manifest una tendencia a la disfuncionalidad familiar en
aquellas familias que tenan al menos un miembro
dispensarizado en el grupo III o IV de la historia clnica familiar, es decir, que tenan una enfermedad crnica no transmisible, psiquitrica o de alguna secuela.
De igual manera, en el Centro Nacional de Rehabilitacin del Asma, en estudio realizado a los adolescentes que padecan esta enfermedad se constat una
tendencia hacia la disfuncionalidad, segn su autopercepcin del funcionamiento familiar.
Asimismo, en el rea de salud del municipio Regla,
se encontr una tendencia hacia la disfuncionalidad en
aquellas familias con enfermedades crnicas no transmisibles y una tendencia a la funcionalidad en las familias supuestamente sanas.
Estos resultados estimulan la continuacin de esta
lnea de investigacin para buscar los recursos
metodolgicos que permitan su profundizacin.
La OMS (1978) en su artculo La Salud y la Familia considera que: la salud del conjunto de los miembros es un hecho que determina y est determinado
por el funcionamiento efectivo de la familia como unidad biosocial en el contexto de una cultura y sociedad
dadas.
No es difcil, entonces, darse cuenta que cuando la
familia pierde su capacidad funcional se produce un
dao importante en cada uno de sus miembros y en
ella como grupo sistmico, lo cual afecta la salud familiar. Esta es un proceso nico e irrepetible, con manifestaciones propias, que se caracteriza por:
No es la suma de la salud individual, sino que tiene
un origen multicausal.
No es un estado esttico; por el contrario, se encuentra en constante desarrollo y en l participa activamente cada miembro como subsistema que se
encuentra en interaccin con el sistema familiar.
Es el resultado del equilibrio armnico entre sus tres
componentes: la salud, los factores socioeconmicos
y culturales y el funcionamiento familiar; este ltimo es el que desempea un papel rector, pues expresa la relacin dinmica y sistmica que se
establece entre sus miembros y la capacidad que
tiene como grupo para afrontar las crisis.
La salud familiar expresa la capacidad de la familia
para optimizar sus recursos y disminuir su vulnerabilidad a los diferentes eventos vitales que tengan valor
psicolgico para ella, por tanto, la salud familiar adquiere carcter especfico en cada ncleo familiar, aunque refleje regularidades generales.
La familia sana en el afrontamiento y tratamiento
de la enfermedad es capaz de:
Experimentar bienestar y mostrar a sus integrantes
el disfrute pleno de la vida con objetivos bien orientados.
Autorregularse y mantener un funcionamiento familiar adecuado, que le permita afrontar los eventos
vitales y crecerse ante las crisis.
Respetar y estimular el crecimiento individual de cada
uno de sus miembros, para mantener la cohesin y
armona familiar.
Movilizarse por lograr un modo de vida sano, al implicar en esto, de forma activa, a cada uno de sus
miembros.
La familia enferma no cuenta con estos recursos
para afrontar una enfermedad, lo cual produce una
crisis paranormativa en el ncleo familiar que va a daar an ms el estado de salud del enfermo.
Si la familia como sistema est enferma, entonces
es incapaz de suplir las demandas de atencin y afecto
del miembro enfermo, pues la salud familiar constituye

la base para afrontar efectivamente cualquier enfermedad.
Familia en el proceso
de rehabilitacin y muerte
El proceso salud-enfermedad es continuo, y la prdida de grados de salud lleva al hombre a la ganancia
de grados de enfermedad, porque nada limita tanto la
calidad de vida como experimentar en cada momento
el empobrecimiento de las actividades diarias, y el progresivo y permanente acortamiento de las propias posibilidades.
Se sufre en estos casos la experiencia de una involucin que con facilidad puede afectar la autoestima y
el sentido personal de la vida, y esto provoca estados o
procesos depresivos.
La preocupacin por la calidad de vida est presente en toda la historia natural de la enfermedad, pero es
precisamente en los tratamientos de rehabilitacin donde este concepto adquiere importancia vital, pues no
basta alargar la vida del enfermo, ya que gran parte
desea vivir y no meramente sobrevivir.
Si la calidad de vida es importante para aquel que
puede sanar, lo es incluso ms para aquel que solo le
queda la capacidad para disfrutar los aspectos positivos de cada momento presente.
Desde esta ptica, mejorar la calidad de vida implica el esfuerzo para que la enfermedad inevitable y la
disminucin real de las capacidades, signifiquen la menor
alteracin posible en la autonoma real del sujeto y
entraen las mnimas variaciones en su vida habitual.
Hoy es incuestionable el papel de la familia en la
rehabilitacin del enfermo, la atencin mdica especializada cuenta con ella en la reincorporacin del paciente infartado, psiquitrico y discapacitado.
Es a travs de la consulta especializada que la familia puede asumir de manera adecuada el proceso de
rehabilitacin, pues no solo se trata de la deficiencia
orgnica causada por la enfermedad, sino de la desventaja que experimenta el enfermo como resultado
de su incapacidad.
El enfermo se siente derrotado por la sensacin de
prdida de su sentido de vida, lo cual desorganiza sus
sistemas de regulacin psicolgica, y trae consigo la
prdida de intereses y objetivos esenciales en las esferas relevantes para l, lo que tiene efectos dainos para
el proceso de rehabilitacin.
483
Con frecuencia, el enfermo asume una actitud negativa hacia la familia, se culpa por su estado actual, y
expresa de forma agresiva sus frustaciones, necesidades y conflictos internos.
Este afrontamiento inadecuado de su incapacidad,
unido a las propias limitaciones de la enfermedad, causa una crisis no transitoria al desorganizarse la estructura familiar. De hecho, la familia trabaja por mejorar
la calidad de vida de su enfermo, para reajustarlo a
una nueva modalidad, pero en ocasiones adopta estilos
de afrontamientos inadecuados y asume actitudes
sobreprotectoras, negativistas, permisivas o de rechazo.
Cuando la familia sobreprotege al enfermo limita
sus potencialidades de desarrollo, y crea las condiciones para que aumente an ms su sentimiento de
minusvala y disminuya la capacidad del sujeto para
afrontar la vida.
Al negar las limitaciones reales del enfermo, la familia le exige por encima de sus posibilidades y l no
cuenta con los recursos necesarios para hacerle frente,
lo que repercute negativamente en su esfera autovalorativa con la consecuencia que esto tiene en el ajuste de
su personalidad.
La permisividad genera descontrol en los mecanismos reguladores de la personalidad y limita el impacto
de la familia sobre el enfermo; y al no influir en l,
frena el desarrollo de la esfera volitiva tan importante
para su recuperacin.
Si la familia rechaza al enfermo, est obstaculizando toda posibilidad de recibir afecto, lo que es vivenciado
de forma negativa por l; esto promueve manifestaciones inadecuadas que agudizan su desajuste
emocional, al aadir el desequilibrio psquico a su incapacidad orgnica.
Todas estas respuestas indebides de la familia a la
situacin actual del enfermo, frenan su reincorporacin a la vida social.
La familia, en este caso, debe ser capaz de cuidar al
enfermo, y tratar, dentro de los lmites que permita su
enfermedad, de mantener su autonoma y reincorporarlo
lo ms rpido posible a sus hbitos anteriores, para lo
cual es necesario que el enfermo y su familia acepten
la enfermedad y aprendan a vivir con sus limitaciones.
Para alcanzar estos objetivos, la familia debe proponerse:
Respetar ante todo la individualidad del paciente.
Reestructurar su rol dentro de la familia, con vistas
a disminuir las responsabilidades que sobre l existan, para modificar, en caso necesario, la jerarqua
familiar.
484
Garantizar las necesidades econmicas de la fami-
lia para que el enfermo no se sienta como una

carga dentro de ella.
Motivarlo hacia la vida con intereses y objetivos bien
definidos.
Implicarlo de forma activa en el proceso de rehabilitacin.
Promoverle un nuevo estilo de vida para modificar,
si es necesario, el modo de vida familiar.
Elevar las capacidades fsicas y psquicas presentes en l, para disminuir su vulnerabilidad ante la
enfermedad.
Proveerlo, en todo momento, de afecto y apoyo
emocional para lograr un mayor ajuste en sus relaciones interpersonales, confianza y seguridad en s
mismo.
De esta forma, la familia garantiza la rpida recuperacin del enfermo y la optimizacin de todas sus
potencialidades.
Una vez aceptada la enfermedad por el enfermo y
sus familiares, y creados los mecanismos de ajuste familiar, la familia se ha crecido como sistema y ha sido
capaz de superar las crisis, por lo que est en ptimas
condiciones para funcionar como una familia sana.
La mayor prdida de grados de salud se evidencia
en la muerte; antes de que este momento llegue, generalmente le precede un estadio terminal de la
enfermedad, donde el enfermo asume determinadas
caractersticas.
Se trata, en este caso, de una persona a quien la
inminencia de la muerte es tenida como cierta y
predecible a corto plazo, debido a que su enfermedad
ya no puede ser curada, a pesar de haber recibido un
tratamiento adecuado, y para quien la terapia ha pasado de curativa a paliativa.
El objetivo de atencin se centra en brindar apoyo y
cuidado al enfermo en las ltimas fases de la enfermedad, de modo que pueda vivirlas tan plenas y confortablemente como sea posible; se trata de detener el
deterioro prematuro de la calidad de vida.
La familia, al tener conocimiento de la evidencia de
la muerte de su enfermo, atraviesa por varias etapas:
1. Negacin. Asume una barrera de silencio artificial
e incmoda entre los familiares, y entre ellos y el
enfermo, lo cual, de ser percibido por el enfermo,
le genera sentimientos de inseguridad y desamparo; as no se siente apoyado por sus familiares.
2. Agresividad. Se manifiesta contra el equipo de

salud o contra el mdico que realiz el primer diagnstico. Durante esta etapa, en la familia, se pueden generar dificultades en las relaciones interpersonales matizadas de agresividad y violencia en la
comunicacin.
3. Depresin. Dolor que experimenta la familia y
limita la expresin plena de sus afectos y emociones. Ante esta situacin, la familia debe ser capaz
de buscar ayuda especializada para poder brindar
apoyo a su enfermo. Este apoyo debe tener como
objetivos:
a) Vivir a plenitud todos los momentos con el enfermo.
b) Establecer una comunicacin clara y directa,
y no evadir preguntas que generan ms ansiedad y angustias al paciente.
c) Transmitir afecto, esperanza y seguridad, para
satisfacer las demandas del enfermo.
La familia no acepta la muerte de su enfermo, aun
cuando esta es inminente, lo cual motiva, en su interior,
sentimientos de furia, enojo, desesperacin, aislamiento y soledad, y se enfrenta a una crisis no transitoria
por desmembramiento.
Este hecho se agrava en la familia, cuando la ocurrencia de la muerte es de forma accidental y rpida, sin
previo perodo de preparacin para afrontarla.
La familia es el lugar ideal para que ocurra la culminacin del proceso de salud-enfermedad. Ah el enfermo
ha nacido, crecido y se ha desarrollado como individuo; ha logrado sus xitos y fracasos, rodeado de apoyo y afecto, por tanto, ah l se sentir tranquilo y seguro
hasta el ltimo instante de su vida.
A la familia, por su condicin natural de formar nomas, actitudes y estilos de vida que van a caracterizar al individuo, le es inherente toda accin de
promocin de salud y prevencin de la enfermedad.
La familia es el eslabn principal de apoyo social en
el afrontamiento efectivo de la enfermedad y en su
tratamiento adecuado. Constituye la base para el trabajo de rehabilitacin, con el objetivo de lograr en el
enfermo el reajuste a una nueva modalidad de vida
que eleve su calidad.
La presencia y el afecto familiar son los mejores
paliativos del enfermo terminal; en este sentido, debe
estar encaminada la labor de la familia.
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486
Isabel Louro Bernal
Particularidades
La entrevista familiar constituye una tcnica en la
cual los entrevistados son personas integrantes de un
grupo con caractersticas especiales: la familia. Es uno
de los procedimientos empleados para la evaluacin y
la intervencin familiar. Proviene del campo de la terapia familiar y muy en particular de la prctica profesional de psiclogos y psiquiatras. Las diferencias en su
empleo y estilo de conduccin, se deben a las diferentes posiciones tericas y escuelas de psicoterapia familiar.
La propuesta que se presenta en este captulo integra diversos enfoques y mtodos aplicados en la prctica psicolgica en servicios de psicologa en la atencin
primaria de salud en Cuba y en las prcticas docentes
de la Escuela Nacional de Salud Pblica.
La entrevista familiar se utiliza para alcanzar determinados objetivos en favor de la salud familiar. Se realiza con el fin de obtener informacin necesaria para el
diagnstico y el anlisis de la situacin de salud familiar o con el objetivo de realizar intervenciones. Resulta muy til para la confeccin y actualizacin de la
historia de salud familiar, para realizar de conjunto el
plan de accin, tratar y evolucionar determinado problema en el seno familiar.
Para los terapeutas de familia, la entrevista tiene
como objetivos principales: obtener informacin sobre
el problema que motiva la consulta, y lograr un cambio
en el sntoma del paciente identificado y en ciertos
factores del funcionamiento familiar que mantienen
la conducta sintomtica. Tambin se han planteado

como objetivos obtener informacin y lograr la motivacin de la familia para seguir participando.
Un carcter importante en la entrevista de corte
psicoteraputico es la formulacin de hiptesis tentativas, para luego ser confirmadas, ampliadas y revisadas en el transcurso del tratamiento.
El enfoque sistmico para el anlisis de los problemas de la familia, considera que estos, y los sntomas
mentales y psicosomticos estn bsicamente en el mal
funcionamiento de la familia como un todo, Los sntomas del paciente identificado integrante de la familia
objeto de atencin, se evalan dentro del contexto
relacional familiar.
En la entrevista se ponen de manifiesto las peculiaridades del funcionamiento del grupo familiar, que tiene
carcter sistmico y representa los vnculos de particular significado entre sus miembros. Cada uno de
ellos cumple funciones dentro del proceso comunicativo que se produce en la entrevista. El grupo aporta
datos para el conocimiento del sistema familiar, aun
cuando no estn presentes todos los integrantes.
Elementos importantes
para su aplicacin
Para la realizacin de la entrevista familiar se deben
tener en cuenta ciertos elementos que determinarn su
xito, los cuales desarrollamos a continuacin.
Entrevista familiar
Respeto a los principios ticos

Para la aplicacin de la entrevista familiar se debe
velar por seguir ciertos principios ticos, como son:
Tener el consentimiento informado de la familia y
participacin consciente de esta respecto a los objetivos de las sesiones de entrevista planificadas.
Garantizar la confidencialidad de la informacin manejada en la entrevista.
No transgresin a la tica de la familia y respeto a
sus ideas, creencias, prcticas, lmites y perspectivas de cambio que posee. Procurar no emitir juicios
valorativos que daen la autoestima de sus miembros.
No generar expectativas de cambio que no estn al
alcance del tipo de intervencin que se pueda acometer.
Evitar las comparaciones con familias en situaciones semejantes, ni poner ejemplos con casos de la
propia comunidad ni establecer modelos para imitar.
Orientar la filosofa de la intervencin en salud de la
familia hacia la toma de conciencia de esta sobre la
necesidad del cambio, la va es participativa y no
impositiva, para generar fortaleza, autoayuda y
autogestin, y no dependencia paternalista.
Las relaciones de poder se manifiestan ms simtricas y democrticas entre la familia y el equipo de
salud de la comunidad, sin embargo, cierta asimetra
se pone de manifiesto y resulta favorable cuando se
revela el poder de la autoridad tcnica, la capacidad de
liderazgo y la credibilidad. Se involucran los miembros
con diferentes actividades, para permitir que cada uno
lleve una parte de la mejora de la salud familiar, ya sea
desde lo curativo hasta lo preventivo y promocional.
487
Esta postura evita las alianzas con una parte del sistema, que generara distanciamiento con la otra. Supone
darle lugar en la sesin a los miembros de la familia,
independientemente de su forma de ser y actuar. Se
logra mejor compenetracin con el grupo y se disminuye la resistencia de una parte de sus miembros. Siendo
neutral, se evita formar parte del juego familiar y protege la capacidad de introducir algn cambio, algo nuevo.
La ausencia de confrontacin permite que la familia
acceda con ms facilidad a una solucin eficaz de su
problema. La neutralidad establece un clima de aceptacin y confianza que favorece la productividad de la
entrevista familiar.
Carcter circular del proceso

comunicativo
La comunicacin en la entrevista familiar no debe
ser un proceso lineal entre un emisor y un receptor.
Tanto el equipo como el grupo familiar son emisores y
receptores. No debe predominar el dilogo entre un
integrante de la familia y el mdico o la enfermera,
sino que estos deben conducir el proceso de forma tal
que facilite que la familia se escuche, hablen entre s e
interacten en la discusin.
El anlisis de los problemas y sus posibles soluciones se centran en las relaciones grupales familiares y
en cada individuo.
La historia de vida individual, con sus factores
causales intrapsquicos, no debe ser el tema central de
la sesin, sino el problema en cuestin en el contexto
de las relaciones familiares.
Planificacin de condiciones
Neutralidad del equipo de salud
para con la familia
Significa la adopcin por parte del entrevistador de
una posicin en la que no tome partido por nadie
explcita o implcitamente, y en la que acepte las ideas,
valores, metas y creencias de todos los componentes
de la familia. Supone el no asumir una actitud a favor o
en contra de un integrante de la familia en particular.
Se muestra atencin e inters por todos y cada uno, sin
expresar agrado por uno en particular o desagrado.
Cada integrante debe sentirse en igualdad de condicin respecto a los dems en su relacin con los entrevistadores.
Lugar para la entrevista. La entrevista debe producirse en un lugar donde haya condiciones fsicas que
permitan la estancia de la familia y el equipo. Las condiciones agradables del ambiente fsico, en trminos
de ventilacin, iluminacin y espacio, favorecen el
bienestar en el momento de la entrevista, lo cual contribuye a su mejor desenvolvimiento.
Se debe contar con privacidad para concentrarse
en la tarea, de manera que no exista la posibilidad de
ser escuchados por personas ajenas al proceso. Se
puede elegir como lugar el propio consultorio, un local
de la comunidad acondicionado a tal efecto o la casa
de la familia. Esta presenta ventajas y desventajas.
Por un lado, las propias caractersticas del ambiente
488
hogareo en la comunidad pueden obstaculizar el desarrollo de la entrevista y hacer perder el dominio a los
entrevistadores, de forma tal que no se puedan cumplir
los objetivos previstos; por otro lado, tambin puede
favorecer por la posibilidad de aportar elementos importantes al diagnstico, datos de la observacin de las
relaciones familiares en su medio y oportunidades de
mayor participacin de la familia en su conjunto.
Citacin a la familia. La decisin de la entrevista
familiar va a determinar, en gran medida, cmo ser la
citacin de esta, ya que puede ser a solicitud del equipo de salud, a solicitud de la familia, presentarse la
necesidad o darse la oportunidad de realizarla cuando
se est visitando el hogar, o en el consultorio sin que
haya mediado la planificacin previa.
Si el equipo determina citar a la familia para su evaluacin, puede optar por dejar citacin escrita en el
hogar que explicite que es para todos los convivientes,
y los detalles de fecha, hora y lugar. Puede hacerse
una concertacin previa con los integrantes de la familia o la mayora de ellos, a fin de convenir la mejor
oportunidad de reunin.
Se debe cuidar que en el proceso de citacin de un
miembro hacia los dems, no intermedien datos adicionales que puedan indisponer a algunos miembros de la
familia o aparentar alianzas con el equipo, pues esto
provocara rechazo y producira inasistencia a la entrevista.
Encuadre del tiempo. Resulta conveniente dejar
fijada la duracin de la entrevista con la familia, desde
el inicio. La familia debe conocer que el tiempo es limitado y cunto tiempo estar ocupada en esta tarea.
Esta limitacin contribuir a la productividad y valoracin de la sesin de trabajo. Se conoce que entre
45 min y 1 h es suficiente, para cumplir los objetivos. Si
esto no ocurre, se planifica otra sesin.
Acuerdo previo respecto a los objetivos y roles a
cumplir. La entrevista debe tener previsto, desde el
inicio, cules son los objetivos del equipo de salud para
con la familia, aun cuando la propia dinmica pueda
necesitar un ajuste de ellos.
El equipo debe acordar con antelacin el rol a asumir por cada uno en la entrevista, quin ser el conductor o facilitador, y quin asumir el rol de observador
y registrador de la sesin de trabajo. El observador
debe llevar su hoja de anotacin y reflejar la informacin necesaria, que se va trasladar a la historia de salud de la familia. El observador puede colaborar con el
facilitador en el desarrollo de la entrevista, siempre que
est preparado para hacerlo.
El equipo de entrevistadores familiares debe repasar los pasos de la entrevista y trazar una estrategia
que le facilite el cumplimiento de los objetivos, en dependencia de las caractersticas que previamente se
conocen de la familia.
La observacin. Debe acompaar la entrevista en
todas las etapas de su desarrollo e, inclusive, desde el
momento de la concertacin de lugar y hora. Cumple
la funcin de brindar informacin adicional a la verbal,
ya sea reafirmando, complementando o falseando los
contenidos de las otras fuentes comunicativas.
Los datos que se obtienen a partir de la observacin
deben estar contenidos en el reporte, tambin son tiles en el propio transcurso de la entrevista, pues pueden ser manejados como un elemento para las
preguntas, por ejemplo: el nio tiembla cuando se comienza a hablar de la escuela.
Las actitudes, las reacciones emocionales frente a
determinadas situaciones y frente al equipo de salud,
los gestos entre ellos, la posicin que ocupan en el local, cmo se colocan en los asientos y cundo se producen cambios de puesto o de posicin en el mismo
puesto, son datos de gran inters para la evaluacin de
la familia y la actualizacin de la historia de salud de la
familia, en especial.
Etapas de la entrevista
familiar
1. Etapa social:
a) Recibimiento, saludo, y acomodo de la familia y
del equipo en el local destinado para la entrevista.
b) Presentacin del equipo de salud, exposicin de
los objetivos de la entrevista y encuadre del tiempo.
c) Se debe comunicar a la familia que la duracin
de la entrevista es de aproximadamente 45 min,
esto contribuye a la optimizacin del tiempo y a
la productividad de la sesin.
d) Si la familia es entrevistada por primera vez, o
hay miembros nuevos, se requiere la presentacin de cada integrante de la familia, debe
enunciar sus datos generales, la relacin de parentesco, explicar su dedicacin laboral, escolar o ambas. El jefe o cabeza de familia, deber
responder las preguntas relacionadas con el entorno de vida material y socioeconmico de la
familia.
Al final de esta etapa, se ha creado una clima
de confianza y comodidad para proceder a la
segunda etapa.
Entrevista familiar
2. Etapa de interaccin:
a) Cada integrante de la familia expresar su percepcin respecto a los problemas de salud existentes en su familia y dir su forma de contribuir
al problema existente.
b) Los entrevistadores deben ser tolerantes y brindar confianza, para que la familia se sienta cmoda al exponer sus problemas.
c) Se estimula la interaccin comunicativa entre los
d) Se formulan preguntas que contribuyan a la aplicacin del proceso circular de comunicacin, y a
que la familia piense y encuentre soluciones en
concordancia con el problema.
La tcnica de la entrevista familiar requiere un
riguroso cuidado de las preguntas que son formuladas por parte de los entrevistadores, en ningn
caso deben sugerir un tipo de respuesta deseada
y que no entrae en s un criterio valorativo respecto a cun positiva, negativa, inaceptable, inmoral, etc., pueda ser.
Se describen cuatro grandes grupos de preguntas: lineales, circulares, estratgicas y reflexivas.
Las preguntas lineales son para conocer la definicin y explicacin que la familia da al problema,
cul es el problema en esta familia?, desde
cundo ocurre esto que me cuentan? Las preguntas circulares se enfocan hacia los nexos de
los problemas en vez de a sus orgenes: se trata
de poner de manifiesto acciones, personas, percepciones, sentimientos y contextos, por ejemplo,
al padre, cmo se pone su esposa cuando el nio
tiene asma, qu hace?
Las preguntas reflexivas tienen el objetivo de capacitar a la familia para que genere por s misma
nuevas reflexiones y conductas que faciliten la
solucin de sus problemas. Activan de modo intencional las reflexiones en la familia, el sistema
de significados y creencias, lo cual estimula el
cambio.
Si un adolescente tiene dificultades en las calificaciones escolares, se le puede preguntar: qu
planes tienes respecto a estudiar el preuniversitario? qu podra pasar si suspendes este
curso?
Las preguntas estratgicas son de un nivel ms
alto de complejidad, se usan cuando se desea sacar
a la familia de un atascamiento en un problema o
se desea producir un viraje en la sesin. Son ms
tpicas de las intervenciones propiamente teraputicas y son ms directivas del terapeuta, hacia
alguien en la familia.
489
3. Etapa de compromiso:
a) La dinmica de grupo se acerca a la identificacin de posibles soluciones y la adopcin de
compromisos. En esta etapa la propia discusin
que se ha generado en torno a los problemas
que se presentan y sus posibles alternativas de
solucin, va dando paso a las decisiones que la
familia va a tomar, ya sea reestructuracin de
roles, replanteamiento de normas, creencias o
costumbres, adopcin de un nuevo estilo de vida,
de tratamiento e indicaciones mdicas de algn
miembro. Los entrevistadores deben estimular
al mximo las propias posibilidades de la familia, para la bsqueda de soluciones.
b) Se involucra a los miembros con diferentes actividades para permitir que cada uno lleve una
parte de la mejora de la salud familiar, ya sea
desde lo curativo hasta lo preventivo y
promocional.
4. Etapa de cierre:
a) En este momento de la entrevista, se concluye
la discusin.
b) Se brinda connotacin positiva, que significa expresarle al grupo los elementos positivos que
ha tenido la discusin, la forma en que fueron
capaces de abordar los problemas, las contribuciones de algunos miembros, lo positivo que
puede tener los elementos ms negativos.
c) Se planifica el prximo encuentro, si fuera necesario.
En la literatura se reportan diferentes etapas de la
entrevista teraputica: varios autores coinciden en caracterizar la primera entrevista familiar. Para Haley,
son cinco las etapas: social, planteamiento del problema, interaccin, fijacin de metas y contrato. Segn
Stierlin, las etapas son: diagnstico, motivacin para
trabajar, celebracin del contrato y preparacin
orientadora para la terapia ulterior. Las etapas de acuerdo con Andolfi, van desde el estadio social, la focalizacin del problema, el estadio interactivo hasta el
contrato teraputico.
El Grupo de Terapia Familiar de Miln propone que
el equipo de entrevistadores, en una misma sesin,
hagan la presesin dedicada al diagnstico y establecimiento de hiptesis y la possesin dedicada a la intervencin propiamente dicha, incluso se permiten dos
pausas para consultarse los entrevistadores entre s.
La primera conversacin familiar constituye una situacin nueva y nica para el terapeuta, ya que cada
familia es un organismo particular y complejo, de ah
490
que no se pueda estandarizar el proceder para la primera entrevista, debe quedar espacio para cierta flexibilidad, espontaneidad y comprensin emptica entre
terapeuta y familia.
Sin embargo, una gua de los pasos que se han de
seguir en la entrevista familiar, aun cuando no tenga
fines teraputicos, contribuye a la organizacin y
estructuracin mental del proceder conductual para
enfrentarla, produce cierta seguridad a los inexpertos
y facilita considerablemente los primeros momentos
del aprendizaje de esta compleja, pero necesaria tcnica de trabajo, para los profesionales de la atencin primaria de salud.
La entrevista familiar es un procedimiento vlido
para el mdico y la enfermera de familia, se encuentra
en la base de las entrevistas teraputicas, pero usarla
como hemos explicado, no significa hacer terapia familiar; esta intervencin requiere entrenamiento muy
especializado. Su aplicacin contribuye a brindar una
atencin ms integral y eficaz a la familia, y se enmarca
en el nivel de intervencin educativa, promocional y
preventiva, y como momento del diagnstico familiar
que permite discernir si la familia necesita otro nivel de
intervencin, dada la complejidad de los problemas, el
nivel de disfuncin y la desestructuracin familiar.
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Atencin a la familia del paciente en estadio terminal
491
Nancy Guinart Zayas
La ansiedad suscitada por la experiencia de la muerte

se configura con el componente esencial de la relacin
enfermo terminal-familia-equipo de salud.
Al entender que la muerte es el acontecimiento personal por antonomasia, no siempre en estos pacientes
terminales emerge el conocimiento de la verdad como
principio al que ajustar su proyecto de vida. La vivencia depresiva o resignada de ese perodo angustioso le
permite asumir aquella afirmacin de Goethe, segn
la cual no existe ninguna situacin que no se pueda
ennoblecer o por el actuar o por el soportar.
Por parte de la familia es difcil asimilar que aquel
ser tan querido no pueda beneficiarse de los avances
de la medicina, y admitir ese aforismo tan caracterstico del mdico, pero que tanto le afecta a l como a la
familia, de que cuando no se pueda curar hay que aliviar, o al menos, consolar. Es muy problemtico proporcionar este consuelo al enfermo terminal, si la familia
no le ofrece el apoyo personal y afectivo que este necesita. Eso sucede muchas veces cuando el familiar
se bloquea y no sabe qu decirle al enfermo, o cuando
adopta ante l una actitud demasiado solemne.
Lo que en definitiva dificulta la fluidez de la comunicacin en la relacin enfermo-familia-equipo de salud,
es la ansiedad. De ah la necesidad de dominarla para
que el enfermo pueda reconocer la verdad de su situacin, que la familia olvide sus sentimientos de culpa
por desear que la situacin terminal se resuelva cuanto
antes y se vuelque en el consuelo y alivio del enfermo,
y que el equipo de salud no caiga en el error de evitar

las visitas tanto a la familia como al enfermo.
Entre los mtodos de trabajo que se deben utilizar y
los indicadores de evaluacin de los mdicos, es importante aportar elementos de observacin y de reflexin sobre la intervencin multidisciplinaria que es
necesario llevar a cabo sobre la familia y su entorno
social. As, cuando aparece la enfermedad terminal
puede ocurrir que: la persona afectada encuentre que
vive sola, que vive con una persona mayor o, por ltimo, que vive en el seno de una familia extensa. Igualmente, sea cual sea la circunstancia, hay que tener en
cuenta el apoyo que el enfermo necesita.
Comportamientos observados
en familiares cuidadores
Falta de informacin sobre el proceso de enferme-
dad, diagnstico, evolucin, descompensacin, posibles complicaciones, actuacin ante el paciente y

recursos sanitarios de que disponen.
Angustia y tensin ante la enfermedad, hechos que
van a repercutir sobre el hogar y la familia, sobre su
trabajo y la vida social.
Sensacin de prdida de control e importancia ante
las conductas del enfermo en cada momento.
Falta de soluciones a las propias necesidades psicolgicas del cuidado.
492
Dificultades econmicas o materiales por ejemplo:
El equipo debe planificar la integracin de la familia,
vivienda.
Evolucin de la actitud familiar

y factores que influyen sobre ella
Al inicio se considera al paciente como una vctima
inocente, luego esta enfermedad del familiar se va transformando en un peso y una molestia cada vez mayor.
Este impacto de la enfermedad tendr ms o menos
repercusin en la familia en dependencia de que el
enfermo est hospitalizado o no, y la presencia o dficit de los factores siguientes: nivel o situacin econmica o material del entorno, nmero de miembros
disponibles para la ayuda en el seno de la familia y
vnculos entre ellos, nivel cultural, medio social en que
residen urbano o rural, el estado de salud de los pacientes que cuidan la evolucin del propio proceso, las
alternativas sociosanitarias, y el rgimen y horario de
trabajo.
Hay otros factores de ndole psicosocial que generan mayor grado de estrs, como son las ideas de culpa
de la familia y el hecho de encontrarse simultneamente frente a otras situaciones estresantes divorcio,
separaciones, relaciones anmalas con hijos, o problemas de pareja.
Atencin de la familia del enfermo

terminal
Como profesionales no solo hay que saber reconocer, sino tambin manejar toda problemtica que ser
diferente en cada caso por circunstancias que se derivan de todos los factores expuestos arriba. Es evidente
que solo es posible hablar de una serie de orientaciones que ha de realizar el equipo de salud, y que por
dems, son indispensables:
Valorar si la familia puede, desde el punto de vista
emocional y prctico, atender al enfermo o colaborar del modo adecuado en su cuidado. Si es posible,
debe decidir con qu grado de implicacin lo va asumir; y si no puede, que valore la ayuda de la comunidad o de familiares ms distantes, o que busque
ayuda a otro nivel de la salud.
Identificar entre los familiares a la persona que sea
ms adecuada para llevar el peso de la atencin. El
equipo de salud intensificar sobre esta persona el
soporte psicoafectivo de la situacin.
para que, con las orientaciones medicospsicolgicas

de l emanadas, pueda participar en cuestiones de
la asistencia, como es la alimentacin, la higiene, los
cuidados directos al enfermo, los cambios posturales,
el hbito de vacunacin, las curas elementales, el
humedecimiento de las mucosas, etc.
Si la atencin es en el hogar, independientemente de
que se pueda realizar un ingreso en l, hay que encargar a una persona adecuada que debe asumir la
administracin de frmacos, cuya pauta debe ser
ordenada siempre por escrito.
La familia debe ser instruida en tipos de actuacin
ante la aparicin de crisis, agitacin y agona, con el
fin de que pueda asumir la presentacin de un hecho
esperado y paliar posturalmente algunas situaciones para evitar estertores se usa laterizacin del
paciente, por ejemplo.
Esa educacin o instruccin debe ser selectiva y
clara sobre las normas de comunicacin con el enfermo, que siempre ser receptiva y comprensiva
de sus deseos.
El equipo de salud es el soporte prctico para la
contencin emocional del enfermo y su familia.
Para la prevencin y tratamiento del duelo, el equipo debe constituirse como el sustrato dinamizado de
la rehabilitacin y recompensacin de la familia.
Con un enfoque ms actual, Florez Lozano distingue tres modelos bsicos en la atencin del enfermo
terminal:
1. Modelo de asistencia hospitalaria. Est sociolgicamente identificado con la tendencia de la sociedad moderna, en pases que no tienen un sistema de salud comunitario como el nuestro, donde
la familia lleva al enfermo a morir al hospital porque empieza a considerar que es inconveniente
que fallezca en la casa. En este tipo de asistencia
el concepto terminal implica que el enfermo es
irrecuperable y que las acciones que debe recibir
son de tipo paliativas, aunque reconozcamos su
perfeccin tcnica, o precisamente a causa de ella,
suele envolverse al paciente en un ambiente de
despersonalizacin e indiferencia que no es lo ms
conveniente para estos casos.
2. Modelo correspondiente a los niveles ms altos y sofisticados de asistencia hospitalaria.
La institucin hospitalaria es tan especializada que
circunscribe la praxis sobre el enfermo limitado a
los profesionales, y excluye de forma absoluta a
la red familiar y social del enfermo.
Atencin a la familia del paciente en estadio terminal
3. Modelo domstico. Ligado desde el punto de vista

social al concepto tradicional de la muerte en casa
modelo domstico , rodeado de todos sus seres
queridos. La familia se esfuerza en arrancar al
enfermo del hospital para que muera en el espacio
hogareo. En este modelo no existe el trmino
enfermo terminal, pues hasta la consumacin
de la muerte sigue siendo el enfermo.
En este modelo no solo considera de manera efectiva la atencin de las necesidades fsicas, pues
hay que tener en cuenta los parmetros de sentimientos, deseos y pensamientos manifestados con
anterioridad por el enfermo, adems, la familia se
esfuerza por evitarle el aislamiento. Por ser mucho
ms humano, y siempre que se cuente con los
recursos sanitarios disponibles, cuando sea posi-
493
ble, se debe sugerir esta conducta a los familiares,

beneficios que el enfermo agradecer siempre.
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494
Carmen Garrido Riquenes

Teresita Gutirrez Coronado
Viviana de la C Sez Cantero
Planificacin familiar
La salud reproductiva es la posibilidad del individuo de
tener una vida sexual plena, con capacidad para reproducirse, y que una vez decidido cuntos hijos tener y cundo, posea la informacin necesaria para seleccionar el
anticonceptivo ms adecuado, as como tener acceso a
otros mtodos legales de regulacin de la fecundidad y a
servicios adecuados de atencin en salud que le permitan
a la mujer un embarazo y parto seguros, y a la pareja, la
posibilidad de tener hijos saludables.
Se hace evidente la importancia de la planificacin familiar como poltica de salud que contribuye a la salud
reproductiva. Despus de 1789, este concepto se ampli
y surgi como poltica poblacional, basada en el argumento ecolgico aportado por Roberto Malthus, quien
fue apoyado por varios movimientos sindicales, y la teora feminista (1914) que la defiende como un modo de
emancipar a la mujer con el control de la natalidad. No es
hasta 1923 que un mdico americano llama la atencin
sobre la precaria condicin de salud de las multparas.
El primer Programa Nacional de Planificacin Familiar surgi en la India, en 1952, al tratar el tema del desarrollo nacional y la necesidad de regular la fecundidad;
otros pases se sumaron en las dcadas de los 60 y 70.
En Amrica Latina, en 1961, solo un pas ofreca estos
servicios; en 1975 ya eran 17, y en 1983 solo dos no los
brindaban. Esto se debi a la aceptacin que tuvo el

programa, lo que qued confirmado en las conferencias mundiales celebradas en Bucarest (1974) y
Mxico (1984).
El perodo frtil de la mujer se considera entre los
15 y 49 aos, y alcanza su mxima capacidad entre
los 20 y 35 aos. Se estima que una mujer promedio
que no regule su fecundidad puede tener alrededor
de 15 hijos, esto puede verse afectado por la prdida de vulos fecundados o abortos espontneos que
ocurren en las primeras cuatro semanas, lo cual hace
que el promedio est entre cuatro y nueve hijos.
Diversos factores pueden afectar la fecundidad,
como son: la lactancia materna exclusiva, la infertilidad, el uso de mtodos de regulacin de la fecundidad anticonceptivos, regulaciones menstruales o
abortos y la nupcialidad en sociedades donde no se
concibe el embarazo fuera del matrimonio o en las
que este ocurre a edades muy tempranas. Otros
factores a considerar incluyen la frecuencia de la
relacin sexual y el tiempo para el reinicio de esta
despus del parto.
Desde la dcada de los 50 se ha podido apreciar
una cada importante en las tasas de fecundidad. En
Amrica Latina, la mayora de los pases reportaban tasas muy altas por encima de 6, ya en el
perodo de 1985 a 1990 solo un pas, Bolivia, report
una tasa de 6,1; el resto de los que anteriormente
Planificacin familiar y anticoncepcin
estaban en igual situacin tasas muy altas disminuyeron a moderadas y altas entre 3 y 5,9, y los que
estaban en tasas altas descendieron a bajas hasta 2,9.
Para la dcada de los 2000 se estima que la mayora
de los pases mostrarn bajas sus tasas de fecundidad.
En algunos pases la cada fue muy significativa,
como el caso de Guyana que de 6,1 muy alta descendi a 2,7 baja y se le pronostica 2,1 para el ao
2010. En el caso de Uruguay las tasas se han mantenido bajas en todos estos perodos: 2,7; 2,6 y se le estima
que ser de 2,3. Cuba, de una tasa alta (4) baj a 2, y
se le calcula para el 2010 alcanzar una tasa de 2,1.
Aunque los anticonceptivos influyen en el descenso
de la fecundidad, otros mtodos tambin la regulan.
Las tasas de abortos son altas en los pases que los
reportan, sobre todo en las mujeres menores de 20 aos;
en otros existen subregistros, pues son ilegales. Las
complicaciones de la interrupcin de embarazo son
muchas y pueden dejar secuelas como: perforaciones,
infecciones, infertilidad secundaria y hasta muerte
materna, la ms grave de todas, adems de otras. El
riesgo de que estas aparezcan aumenta con el tiempo
de embarazo, sobre todo en pases donde el aborto es
clandestino, ya que muchas veces se realiza sin garantizar todas las condiciones de asepsia y de calificacin
del personal.
La planificacin familiar como poltica de salud permite la decisin libre, consciente y voluntaria de las
parejas para determinar cuntos y cundo tener los
hijos que deseen, mediante la utilizacin de los diferentes mtodos anticonceptivos. Su finalidad es: reducir la
morbilidad y mortalidad materno infantil, que las parejas disfruten a plenitud la sexualidad, y se logre una
parternidad y maternidad responsables.
Entre las funciones ms importantes del mdico de
familia estn las de promocin y prevencin de la salud,
cae en este campo la planificacin de la familia, la cual
debe lograrse con la participacin libre, consciente y
voluntaria de las parejas, para lo que se impone que los
individuos tengan una adecuada educacin sexual. De
ah la importancia del tratamiento de este tema.
El proceso de educacin sexual puede tener lugar
en cualquier etapa de la vida, lo ideal es que se inicie
en la infancia. Esta enseanza, adems, debe ser activa: el educador como facilitador y el educando participa con su propia experiencia en el aprendizaje, y
contribuye al de los dems.
Durante la infancia deben tratarse, en los programas escolares, contenidos que permitan elaborar conceptos y poner en claro valores con respecto al cuerpo
495
humano, la funcin social, la maternidad, la paternidad,

la familia, la niez, la adolescencia y la vida adulta, de
forma tal que el nio, el pber y el adolescente, durante su proceso evolutivo, participen en las experiencias
de aprendizaje. De esta forma, desarrollan su autonoma, lo que les permite ser responsables frente a s
mismos y a la sociedad. Se sabe, las actitudes y valores que intervienen en el comportamiento reproductivo,
tienen origen y relacin con las vivencias y los mensajes recogidos antes del inicio de esta etapa.
En los adultos tambin debe desarrollarse una enseanza activa que los ayude a aprender, escoger, reflexionar y ejercer su autodeterminacin al ser parte
activa del proceso. Es importante que el facilitador tenga
confianza en las potencialidades de los individuos, debe,
adems, ser flexible ante los problemas, dar respuestas creativas y brindar al educando los recursos necesarios para que logre asimilar una enseanza que
corresponda a sus necesidades e intereses vivenciales.
Esta educacin debe ser consciente y sistemtica, y
es responsabilidad de padres, maestros, medios de comunicacin y del sector de la salud. El mdico de familia, desde sus diferentes puestos de trabajo, puede
contribuir con ello.
Debe quedar claro que educacin no es igual a comunicacin; esta ltima se limita a transmitir informacin y no logra cambios profundos que son necesarios
para eliminar los mitos, prejuicios y estereotipos que
interfieren con la responsabilidad familiar y de procrear.
Actividades espordicas que no toman en cuenta la
forma en que se desarrolla el pensamiento, pueden incrementar el caudal de conocimientos, pero no lograr
que el individuo llegue a la etapa de cuestionamiento
del comportamiento. Esto explica porqu algunas personas, aunque conocen las caractersticas, indicaciones
y contraindicaciones de los mtodos de regulacin de
la fecundidad, no desarrollan capacidades para tomar
decisiones responsables en materia sexual y reproductiva.
La educacin persigue cambios en la conducta, y
para ello debe seguir una metodologa que fomente la
creatividad, el sentido crtico, la capacidad de pensar,
que permita identificar y resolver los problemas, y promuevan la participacin social. De esta manera, la
transformacin en el comportamiento reproductivo se
realizar por conviccin individual, resultado de la toma
de conciencia sobre la funcin que cada uno debe desempear en el mejoramiento de la calidad de vida individual y colectiva.
496
Para poder desarrollar este proceso educativo, es

importante que el educador tenga un amplio conocimiento sobre sexualidad y mtodos de regulacin de la
fecundidad, adems de manejar las tcnicas participativas que le permitan desarrollar en las parejas, conociendo sus caractersticas psicolgicas, biolgicas y
socioeconmicas, y su deseo de tener descendencia,
la capacidad de determinar el mejor momento para ello
y el mtodo anticonceptivo ms adecuado para lograrlo, con el auxilio del personal calificado.
Cuando una pareja concurre a la consulta de planificacin familiar en busca de algn anticonceptivo, es
muy importante saber escuchar y tener en cuenta sus
caractersticas, as como los riesgos, beneficios, efectos secundarios y las complicaciones de cada mtodo
anticonceptivo disponible y su aceptacin por parte de
la pareja. Debe conciliar el anticonceptivo que se utilizar, la frecuencia de la revisin mdica, que vara de
acuerdo con el mtodo seleccionado, y orientar la consulta rpida ante cualquier alteracin que se presente,
para decidir la conducta.
Se impone, por tanto, siempre que una mujer o pareja solicite algn mtodo anticonceptivo, la confeccin de una adecuada historia clnica que permita la
identificacin de factores de riesgo o condiciones patolgicas, sociales o individuales que contraindiquen el
uso de determinado mtodo.
La historia clnica incluye:
1. Interrogatorio consciente. En l se debe hacer
hincapi en:
a) Edad actual y edad de la menarqua madurez
biolgica.
b) Hbitos txicos.
c) Antecedentes patolgicos personales y familiares.
d) Antecedentes obsttricos: paridad y fecha del ltimo parto, abortos espontneos, embarazos
ectpicos e historia obsttrica desfavorable.
e) Antecedentes ginecolgicos: caractersticas del
ciclo menstrual, infecciones, malformaciones, tumores, endometriosis, operaciones, etc.
f) Caractersticas de la vida sexual: si conviven
juntos o no, frecuencia de la relacin de pareja,
nmero de compaeros sexuales.
g) Condiciones sociales que puedan influir en la seleccin del mtodo anticonceptivo: creencias religiosas o caractersticas individuales que hagan
desagradables el empleo de algn mtodo en particular.
h) Antecedentes de uso de algn mtodo anticonceptivo y causas de su abandono.
i) Tipo de esterilidad que se desea: reversible o irreversible.
j) Deseo de participar en la anticoncepcin de la

pareja.
2. Examen fsico completo. Se realiza prestando especial inters al aparato cardiovascular central y
perifrico, para descartar hipertensin, vrices, etc.;
a signos que evidencien trastornos hepticos, y al
aparato ginecolgico: patologa cervical como
cervicitis, desgarros, incompetencia, descartar infecciones vaginal o plvica, malformaciones, tumoraciones, y precisar la existencia de prolapsos. Se
incluye el examen de las mamas.
3. Exmenes complementarios. Dirigidos a descartar elementos que pudieran contraindicar o reforzar
la utilizacin de un mtodo anticonceptivo. En todos
los casos debe indicarse:
a) Hemograma con diferencial.
b) Eritrosedimentacin.
c) Exudado vaginal simple y con cultivo.
d) Exudado endocervical.
e) Prueba citolgica.
Cuando se quiere usar anticoncepcin hormonal,
se indicarn adems: PTG, si hay factores de
riesgo de diabetes, personales o familiares; electrocardiograma, si tiene antecedentes de hipertensin; estudio lipdico, en obesas o en presencia de
otros factores de riesgo, y estudio heptico, si hay
antecedentes de alteraciones hepticas.
Anticoncepcin
Los mtodos anticonceptivos disponibles, se clasifican de acuerdo con el tiempo de duracin de su efecto
en transitorios o temporales reversibles y definitivos
o permanentes irreversibles. Existen otras muchas
clasificaciones, pero hoy en da se hace difcil poder
ubicar en cada grupo los diferentes anticonceptivos,
porque en la prctica se combinan muchas de sus propiedades en busca de una mayor efectividad.
Se prefiere dividirlos en:
1. Mtodos de barrera:
a) Espermicidas: cremas, jaleas, aerosoles de espumas, supositorios o tabletas espumantes y
supositorios solubles.
b) Mecnicos sin medicar: preservativo, o condn
masculino, diafragma, capuchn cervical, escudo vaginal o condn femenino.
c) Mecnicos medicados: esponjas vaginales.
2. Dispositivos intrauterinos (DIU):
a) Inertes.
b) Bioactivos o medicamentosos.
3. Hormonales:
a) Locales.
b) Orales: combinados o progestgeno solo.
c) Sistmicos: inyectables, implantes, parches, etc.
4. Biolgicos o naturales:
a) Abstinencia peridica.
b) Coito interrupto.
c) Lactancia materna exclusiva.
5. Quirrgicos:
a) Femeninos.
b) Masculinos.
La efectividad de cada mtodo es variada y puede
modificarse de una pareja a otra, se plantea que el
anticonceptivo ideal debe reunir los requisitos siguientes:
Eficaz en el 100 % de las parejas que lo utilicen.
Inocuo, es decir, que no produzca efectos secundarios en los usuarios.
Reversible: una vez interrumpido su uso, la fertilidad debe recuperarse en un perodo inferior a 2 aos.
Aplicable: que su manejo sea fcil y aceptado por la
pareja.
Econmico, que no sea costoso.
497
supositorios. Son efectivos hasta 1 h despus de su

aplicacin, y vlidos para un solo coito.
Los aerosoles y espumas necesitan obligatoriamente de un introductor jeringa, este se carga del recipiente, y luego se introduce en la vagina y se inyecta.
Ventajas. Su utilizacin es simple y requiere poca
manipulacin en los genitales.
Desventajas:
Requieren autocontrol.
Algunas parejas consideran que interrumpen la espontaneidad de la relacin sexual.
Los preparados espumosos producen algo de calor
al formar la espuma, as como irritacin genital, aunque esta ocurre raramente.
Mecnicos sin medicar

Preservativos o condn masculino
Espermicidas
Probablemente en la actualidad el preservativo sea

el mtodo anticonceptivo mecnico ms usado en el
mundo. La mayora son de goma ltex, impermeable a
espermatozoides y la mayor parte de bacterias y virus
causantes de las ITS o VIH. Son de varios estilos, los
tipos bsicos son los simples de punta redondeada y
los que tienen tetillas en la punta pequeo receptculo que recoge el semen eyaculado (Fig. 51.1). Algunos vienen lubricados para facilitar su aplicacin; se
fabrican de varios grosores, colores, con superficie lisa
o rugosa, y tambin pueden contener espermicidas. Se
presentan enrollados, individualmente, en paquetes sellados.
Tasa de fallo. Del 2 al 15 % en el primer ao de
uso y se debe a imperfecciones en la produccin y
errores de tcnica al emplearlo. Puede obtenerse mayor efectividad al usar conjuntamente con un segundo
mtodo, como jaleas o espumas espermicidas.
Adems del efecto txico sobre los espermatozoides,

actan como barrera mecnica impidiendo la entrada
de los espermatozoides en el canal cervical. Se pueden usar solos o en conjunto con el diafragma o el
condn. La mayora de los espermicidas en el mercado, contienen nonoxynol 9, surfactante txico para los
espermatozoides.
Tasa de fallo. Alrededor del 15 % por ao, cuando
se usan solos.
Modo de empleo. El producto se coloca profundamente en la vagina, con el dedo o con un introductor,
10 o 15 min antes del coito, segn se trate de tabletas o
Fig. 51.1. Tipos de preservativos.
Mtodos de barrera
Su mecanismo de accin impide el paso de los
espermatozoides al canal cervical y de ah al tracto
genital superior, por el bloqueo que establece la barrera mecnica o espermicida, que contiene un agente no
inico el cual acta sobre la superficie de los espermatozoides y rompe sus membranas, los inmoviliza y mata
cuando se encuentran en concentraciones apropiadas.
498
Modo de empleo. Se coloca el condn enrollado

sobre la punta del pene erecto y se desliza sobre este
al ir desenrollndolo, de modo que el rgano quede
cubierto con el dispositivo. Si se usa condn de tetilla,
habra que extraer el aire contenido en ella antes de
colocarlo; si se usa el simple, es conveniente dejar la
punta un poco floja para recoger el producto de la eyaculacin. Debe sostenerse con la mano el extremo
abierto del condn y retirarse con el pene an erecto,
para evitar que se derrame el semen.
Ventajas:
Es fcil de usar y transportar.
Protege contra las enfermedades de transmisin
sexual.
Desventajas:
Para algunos es desagradable el interrumpir el acto
sexual para colocar el condn.
Puede reducir la sensacin de contacto durante el
coito.
Algunos hombres y mujeres son sensibles a la goma
o a los lubricantes.
Pueden producir molestias por la friccin con el pene,
los labios o la vagina, cuando se utilizan condones
sin lubricar.
El condn puede tener imperfecciones o romperse
al colocarlo.
Fig. 51.2. Tipos de diafragma.
Diafragma vaginal
Fig. 51.3. Manipulacin.
Es una barrera mecnica entre la vagina y el canal

cervical. Los diafragmas son circulares, en forma de
cpula, y estn hechos de goma ltex; el reborde exterior tiene un arco de metal. Los hay disponibles en
tamaos que varan de 50 a 105 mm de dimetro, que
aumenta en variaciones de 5 mm. Usualmente hay tres
tipos disponibles (Figs. 51.2 y 51.3): con resorte plano,
con resorte en espiral y con resorte arqueado, este
ltimo es probablemente el ms fcil de usar para la
mayora de las mujeres.
El diafragma se usa junto con espermicidas, jaleas o
cremas, ya que es inefectivo cuando se usa solo.
Tasa de fallo. Cuando el diafragma es del tamao
apropiado y se usa adecuadamente, la tasa de fallo es
similar a la del condn.
Modo de empleo. Se coloca una cucharadita de
espermicida en el lado cervical del dispositivo y en sus
bordes, antes de introducirlo en la vagina, medicacin
que a la vez acta como lubricante para la insercin.
Se comprimen los bordes y se desliza en la vagina utilizando su eje diagonal, desde la cara posterior de la
snfisis del pubis al frnix vaginal posterior, de modo
que el crvix y gran parte de la pared vaginal anterior
queden cubiertos. La mujer debe verificar que el dispositivo cubra bien el crvix (Fig. 51.4) identificndolo a travs de la goma o reconociendo el anillo grueso
del diafragma en el frnix vaginal posterior detrs del
crvix. Despus de colocado, una cantidad adicional
de espermicida debe aplicarse en la vagina y alrededor
del diafragma. Se recomienda adicionar una cantidad
extra de espermicida, si el coito demora ms de 3 h y
antes de cada acto subsiguiente.
El dispositivo se retira entre 6 y 8 h despus del
coito y se guarda limpio y protegido lavado con agua
y jabn suave, seco y en envase cerrado.
Todo esto requiere un proceso previo en el que se
examina a la mujer y se calcula la medida del diafragma;
499
este se mantiene en su lugar por succin. Para proveer una eficaz barrera para los espermatozoides, al
colocarlo debe quedar ajustado bien firme al cuello.
La utilidad prctica del mtodo es muy limitada por
dos razones:
1. La variacin en el tamao cervical hace necesaria
la individualizacin, y tomar la medida del capuchn
cervical adecuado para cada crvix es difcil.
2. Muchas mujeres no pueden alcanzar el crvix con
sus dedos lo cual dificulta una correcta colocacin.
Lo arriba expuesto, pone en dudas el rol actual del
capuchn cervical en la anticoncepcin.
Escudo vaginal o condn femenino
Fig. 51.4. Modo de colocacin.
se le coloca el dispositivo escogido y si no le ajusta

bien, se prueban otros tamaos o tipos hasta que se
encuentre el correcto. Se le ensea a la mujer cmo
usar el dispositivo y se le pide que se lo coloque acostada, en cuclillas o de pie con una pierna sobre un taburete o cajn. Se verifica si est bien colocado. Puede
solicitrsele que practique en la casa y si existen dudas,
debe acudir nuevamente con l colocado para verificar su empleo correcto. Debe recomendarse asociarlo
a otro mtodo, mientras no se est seguro de su uso
adecuado.
Requiere ser reajustado despus de partos y abortos.
Ventaja. Puede colocarse con bastante antelacin
al acto sexual.
Desventajas y efectos colaterales:
Requiere manipulacin de los rganos genitales.
Algunas mujeres tienen dificultad para su insercin
y retiro.
Sensibilidad al material del diafragma o al espermicida.
Puede hacerse incmodo despus de permanecer
en la vagina por cierto tiempo.
Se incrementa el riesgo de infecciones del tracto
urinario.
Reaccin inflamatoria en el lugar de contacto de los
bordes del dispositivo con la pared vaginal.
Erosiones en los frnix anterior y posterior.
Capuchn cervical
El capuchn cervical es como un pequeo diafragma
que se coloca sobre el cuello uterino. Se supone que
Consiste en un tubo fuerte de poliuretano, con dos

anillos flexibles en cada extremo, uno de los cuales es
cerrado. El extremo cerrado se fija profundo en la vagina cubriendo el cuello y el otro se sita cerca del
introito.
Tasa de fallo. Con un uso correcto, las probabilidad de fallo es del 2,6 %
Modo de empleo. Se comprimen los bordes del anillo
del extremo cerrado del dispositivo y se introduce en la
vagina como si fuera a colocarse un diafragma, quedar recubriendo el crvix y las paredes vaginales.
Ventajas:
Interfiere menos en el placer sexual que el condn
masculino.
Est bajo el control de la mujer.
Se puede insertar con buena antelacin al contacto
sexual.
Proteje contra las enfermedades de transmisin
sexual, al igual que el condn masculino.
Desventajas. Es muy voluminoso.
Mecnicos medicados
Esponja anticonceptiva
La esponja medicada es de poliuretano, y consiste
en una esfera chata y blanda con una depresin u hoyuelo en un costado en el que se aloja el crvix y lo
cubre; en el lado opuesto tiene un asa de nylon que
sirve para retirar el dispositivo. Contiene, adems, un
espermicida (Fig. 51.5).
Forma de presentacin. Se empaquetan de manera individual en recipientes de cierre hermtico. Son
de un solo tamao.
500
Fig. 51.5. Esponja anticonceptiva.
Modo de empleo. Se aconseja humedecer la esponja de poliuretano con dos cucharadas de agua antes de colocarla y exprimirla suavemente, para eliminar
el exceso de agua y al mismo tiempo hacer que se
forme un poco de espuma; la esponja de polivinilo no
necesita humedecerse. La esponja se dobla con el asa
colgando hacia abajo, se separan los labios y se introduce en la vagina con la usuaria en cuclillas, acostada
o con una pierna levantada; se coloca la esponja en lo
alto de la vagina de forma que cubra el cuello, se utiliza
el asa para extraerla. Se recomienda esperar unas 6 h
despus del coito, para retirarla.
Ventajas. Se puede colocar hasta 24 h antes del
coito y dejarla colocada hasta un total de 30 h, pues
admite varios coitos. Incluye un espermicida.
Desventajas y efectos colaterales. Puede ser irritante, provocar prurito o erupcin cutnea, se puede
expulsar y tambin puede causar olor desagradable.
La eficacia es muy variada, segn lo reportado por las
diferentes investigaciones; parece ser menos efectiva
que el diafragma.
Inertes o de primera generacin. Los hechos de

catgut, polietileno, plsticos o acero inoxidable, dentro
de los que estn: el anillo, el asa Lippes, el escudo de
Dalkon en desuso, el Sof T Coil, la espiral de
Margulies y otros.
Bioactivos o medicamentosos. De plstico con hormonas, con cobre, y con cobre y plata. Incluyen los
DIU de segunda y tercera generacin.
De segunda generacin: 7 de cobre, T de cobre 200,
nova T, multiload 250 y progestaser con progesterona.
De tercera generacin los ms recientes: T de
cobre 200 C, T de cobre 380 Ag, T de cobre 380 A
y multiload 375.
Dispositivos intrauterinos
Los dispositivos intrauterinos son los ms difundidos y utilizados en el mundo, se calcula que alrededor
de 60 000 000 de mujeres los emplean y que esta cifra
aumenta constantemente; esto se debe a las ventajas
que ellos ofrecen:
Requieren poca o ninguna participacin por parte
de las usuarias.
Una vez que es insertado, el contacto sexual pierde
toda relacin con el mtodo.
Pueden permanecer intratero por largo tiempo,
hasta 10 aos para la T de cobre 380 A.
Su principal desventaja es que requieren de un personal entrenado para su colocacin y retiro.Existen
mltiples diseos (Fig. 51.6) que se pueden dividir segn fueron desarrollados y por su composicin en:
Fig. 51.6. Tipos de DIU.
Los DIU ms recomendados en la actualidad son

los que tienen cobre, que han probado ser ms apropiados, inocuos, eficaces y provocar menos prdida de
sangre menstrual que los inertes, as como tener una
mayor duracin de uso que los que contienen hormonas, estos ltimos son los que menor sangrado inducen.
Tasas de fallo. La eficacia ha ido en aumento, en
los de primera generacin y en el 7 de cobre y la T de
cobre 200, por encima de 2/100 mujeres por ao.
En los restantes de segunda generacin, es inferior
a 1,5/100 mujeres en un ao.
En los de tercera generacin es muy inferior a las

anteriores.
En el caso de los DIU con hormonas, la tasa es de
aproximadamente 2/100 mujeres por ao.
Mecanismo de accin. Se desconoce con exactitud cmo actan los DIU para evitar la concepcin.
Provocan una reaccin inflamatoria local, no dependiente de invasin microbiana segn estudios de laboratorio, con aumento de macrfagos, por la presencia
del cuerpo extrao. Los leucocitos se disponen alrededor del DIU en el fluido endometrial y la mucosa, y se
extienden al estroma y miometrio colindantes. Se crea,
por tanto, un ambiente hostil para la implantacin.
Se plantea accin espermicida en los DIU que contienen cobre.
Los DIU liberadores de progestgenos tienen una
accin similar a los administrados por va oral y
sistmica; estos cambios afectan la capacitacin y
transporte de los espermatozoides y, por ende, la fecundacin, as como la nidacin. La mayora de los
autores coinciden en que el mecanismo es complejo y
que interviene ms en lo primero que en lo segundo.
Procedimientos adecuados para la insercin:
Interrogatorio para descartar contraindicaciones.
Cuidadoso examen plvico y del cuello uterino.
Descartar todo proceso infeccioso al nivel de pelvis
y vagina.
Consentimiento de la paciente para utilizar el mtodo.
Personal adiestrado en la manipulacin de la tcnica de insercin.
Tcnica:
Se coloca un espculo para visualizar el cuello uterino.
Limpieza del crvix y vagina con algodn o torunda
y solucin antisptica.
Se realiza una gentil traccin del labio anterior del
crvix con una pinza de cuello simple con el objetivo
de rectificar el canal uterino.
Se realiza medidicin de la direccin y profundidad
de la cavidad uterina con el histermetro, o puede
utilizarse el mbolo que se emplea para empujar el
dispositivo a travs del introductor o conductor.
Luego, manteniendo rectificado el canal, se introduce el conductor a travs del cuello hasta pasar el
nivel del orificio cervical interno o hasta el fondo del
tero, segn el tipo de dispositivo especfico, para lo
cual debe leerse al detalle las instrucciones.
Por ejemplo, el caso del asa de Lippes estara en la

primera generacin (Fig. 51.7), en tanto que la mayora de los DIU con cobre le corresponde la segunda (Fig. 51.8).
501
Fig. 51.7. Asa de Lippes insertada.
Fig. 51.8. Insercin de DIU de segunda generacin.
Momento oportuno para la insercin de un DIU:

Durante la menstruacin, porque en ese perodo el
canal cervical es completamente permeable, y es

menos probable que la paciente est embarazada.
Adems, la cavidad uterina es ms distensible y las
contracciones uterinas que ocurren durante al insercin sern menos notables.
Despus de un aborto o de un parto en desuso despus del alumbramiento, se recomienda en el examen posparto a las 6 semanas.
Insercin poscoito. En circunstancias en que la mujer
ha estado expuesta al riesgo de embarazo como
502
resultado de un contacto sexual no protegido, es posible colocar un DIU de cobre hasta 5 das despus
del contacto sexual. En las nulparas ser necesario
analizar con cuidado los riesgos y beneficios que
implican esta forma de anticoncepcin poscoital. En
este mtodo debe tomarse en consideracin los riesgos de un procedimiento invasivo y en especial el de
infeccin.
Cuidados del seguimiento:
Inmediato. Dejar recostada o sentada a la mujer
por unos minutos despus de la insercin, por el reflejo vagal que puede producir la colocacin del dispositivo.
Mediatos. Examinar a las 6 semanas para comprobar satisfaccin de la paciente, detectar presencia
de dolor, expulsin del DIU o asegurarse de que no
hay infeccin. Debe repetirse a los 3 y 6 meses.
Tardo. Examen con una frecuencia anual.
Indicaciones. Las ms adecuadas candidatas para
el uso de DIU son:
Mujeres multparas con relacin monogmica, sin
antecedentes de ITS o salpingitis.
Mujeres que desean un mtodo de alta eficacia libre
de control diario y sin relacin con la actividad coital.
Mujeres con contraindicaciones para el uso de
anticonceptivos hormonales.
Contraindicaciones. Se dividen en:
Absolutas:
Enfermedad inflamatoria plvica (EIP) aguda o

crnica.
Cervicitis aguda.
Embarazo comprobado o sospechoso.
Sangramiento uterino anormal en que no se conozca la causa.
Cncer ginecolgico.
Relativas:
Historia de enfermedad inflamatoria plvica desde el ltimo embarazo.
Embarazo ectpico previo.
Trastornos de la coagulacin sangunea.
Enfermedad cardiaca valvular.
Flujo menstrual abundante.
Antecedentes de ITS y presencia de factores de
riesgo para adquirirlas.
Nuliparidad, sobre todo cuando se asocia a otras
contraindicaciones.
Dismenorrea moderada o severa.

Anomalas congnitas del tero que afecten la cavidad uterina.
Miomas uterinos.
Anemia ferropnica para la T de cobre.
Enfermedad de Wilson para la T de cobre.
Edad menor de 25 aos debido a alta frecuencia
de infecciones por Clamidia.
Efectos secundarios y/o complicaciones:

Sangrado. Ocurre despus de la colocacin, y puede
durar entre 8 y 10 semanas; hay menstruaciones

ms abundantes que pueden durar por tiempo indefinido, pero que rara vez se convierten en metrorragias, y cuando el sangrado es muy severo, causa
anemia y no resuelve con tratamiento antiinflamatorios no esteroideos o progestgenos, y ser necesario retirar el DIU.
Dolor. Puede ser desde una ligera molestia en bajo
vientre o regin lumbar hasta un sncope en los casos ms graves, poco frecuente. Ocurre sobre todo
en nulparas o mujeres con muchos aos sin partos,
por lo general es en forma de clicos y no sobrepasa las primeras semanas, aunque puede aparecer
como dismenorrea. El dolor guarda relacin con el
tamao del DIU. Es importante destacar otras causas de dolor como infeccin o perforacin.
Perforacin. La mayora de las perforaciones suceden en el momento de la insercin, de ah la importancia de utilizar el histermetro para determinar
la medida y direccin del tero antes de este proceder.
Esta complicacin se presenta en menos de 1 caso
por cada 1 000 inserciones. El dispositivo al perforar
el miometrio puede alcanzar la cavidad peritoneal.
Expulsin. La generalidad de las expulsiones espontneas tienen mayor frecuencia durante la menstruacin y en los primeros meses despus de la
insercin. La expulsin se relaciona con el tamao,
forma y rigidez del DIU. La mujer debe revisarse
peridicamente en busca de la gua del dispositivo y
si no la siente debe acudir a su mdico de familia
porque puede suceder que lo haya expulsado sin percatarse de ello. Otra posibilidad es que la gua se
encuentre en el interior del canal cervical o de la
cavidad endometrial o que se haya partido y expulsado solo la gua. Ante un caso en el cual existan
dudas de la presencia del DIU en cavidad uterina
se debe indicar ultrasonido abdominal o transvaginal o, si es necesario, rayos X de pelvis en vista
anteroposterior y lateral con uso de un histermetro

para determinar la cavidad y el fondo uterinos.
Infeccin. Muchos estudios documentan la asociacin entre DIU y EIP o salpingitis. El mayor riesgo
de infeccin es en el momento de la insercin, por la
contaminacin de la cavidad endometrial. Al parecer las mujeres con factores de riesgo para ITS tienen mayor probablilidad.
Embarazo. Si ocurre con la presencia de un DIU y
la mujer desea continuarlo, la incidencia de aborto
espontneo es de hasta el 50 %. Alrededor del 5 %
de los embarazos que tienen lugar con una T de
cobre in situ, son ectpicos, aunque este riesgo disminuye en relacin con aquellas mujeres que no usan
anticoncepcin. El riesgo de anomalas congnitas
en mujeres que conciben con DIU in situ, no se
incrementa.
Las mujeres deben conocer estos efectos secundarios; est demostrado que el conocimiento atena los
sntomas, y estos son mejor tolerados. Sin embargo, la
ignorancia muchas veces es causa de abandono del
mtodo.
Indicaciones para retirar un DIU:
Deseo de embarazo.
Razones mdicas.
Expulsin parcial.
Dismenorrea persistente.
Sangramiento o anemia a consecuencia de este.
Salpingitis aguda.
Infeccin por Actimomices en la citologa.
Embarazo.
Perforacin.
Dispositivos intrauterinos como anticoncepcin
de emergencia. La insercin de un DIU de cobre dentro
de los primeros 5 das despus de un coito sin proteccin, se recomienda como uno de los mtodos anticoncepcin de emergencia, sin embargo, su uso se ve
listado a mujeres con partos anteriores, ya que la
nuliparidad constituye una contraindicacin relativa para
la insercin de un DIU.
Anticonceptivos hormonales
Anticoncepcin hormonal oral
Incluye tres tipos diferentes de pldoras anticonceptivas:
1. Anticonceptivos orales combinados (AOCs). Contienen estrgenos y progestgenos, y pueden ser
monofsicos o multifsicos.
503
2. Pldora de progestgeno solo (PPS) o Minipldora.

3. Anticoncepcin hormonal poscoital.
Anticonceptivos orales combinados
Son los ms utilizados en la actualidad, compuestos
por combinaciones de estrgenos y progestgenos, tomados durante 20 o 21 das, seguido de un intervalo sin
esteroides durante el cual ocurre el sangrado uterino.
El rgimen de administracin ms comn es de 21 das,
seguidos por un intervalo de 7 das, durante el cual no
se toman tabletas o se sustituyen por placebo: tabletas
de hierro o vitaminas.
Los anticonceptivos orales secuenciales, hoy en
desuso por las altas dosis de estrgenos con que comenzaban sin oposicin, aumentan el riesgo de carcinoma endometrial, adems de ser menos eficaces.
Los AOCs monofsicos mantienen la misma concentracin de estrgenos y progestgenos en todas las
pldoras del ciclo, por lo que no requieren un orden
especfico para su ingestin; no ocurre as con los
multifsicos, en los cuales las concentraciones varan
en los diferentes momentos del ciclo, por lo que el orden es obligado para garantizar su efecto. Estos preparados permiten emplear dosis mnimas ms cercanas
al ciclo normal, con una alta eficacia; por ello la tendencia en el mundo es a utilizarlos ms. En Cuba se
conocen el triquilar, trinordiol, triminulet, etc.
Tasa de fallo. La probabilidad de fallo por el mtodo oscila entre 0,2 y 1/100 mujeres en 1 ao; sin embargo, por una inadecuada utilizacin olvido en tomar
las pldoras puede llegar hasta 6,2.
Mecanismo de accin. Todos los anticonceptivos
esteroidales operan mediante la combinacin de efectos directos e indirectos a los mismos niveles: hipfisis,
ovario, endometrio y crvix. La accin primordial de
los AOCs es inhibir la ovulacin mediante la inhibicin de la hormona folculo estimulante pituitaria
(HFS) y la hormona luteinizante (HL), para impedir
de este modo la maduracin folicular y la onda
preovulatoria de la LH. El efecto neto de los AOCs
sobre el moco cervical es que el componente progestgeno lo torna relativamente impermeable para el espermatozoide, en la misma forma que es posible que,
al nivel endometrial, la receptividad para el blastocito
quede reducida. Estos mecanismos actan a modo de
respaldo, en el caso de que ocurra ovulacin.
Existe muy poca conexin entre el ciclo de los AOCs
y el sangrado de retiro, con el ciclo menstrual y la
504
menstruacin; este ltimo controlado por el eje

hipotlamo-pituitario-ovario queda anulado cuando una
mujer usa AOCs. El sangrado de retiro es una respuesta endometrial, al suprimir las hormonas artificiales, y es independiente de la accin que la pldora ejerce
sobre el ovario.
Absorcin de las hormonas esteroideas. El estrgeno y el progestgeno ingerido por va oral se absorben
en el intestino delgado superior y son transportados al
hgado por la circulacin portal. El metabolismo del hgado genera metabolitos de ambas hormonas, en lo
fundamental en forma de sustratos y glucurnidos, mediante un proceso de conjugacin efecto del primer
paso; aquellos que no son conjugados entran en la
circulacin general y desde el punto de vista fisiolgico
son activos. Los esteroides conjugados vuelven a entrar al intestino con la bilis hasta el 40 % del etinilestradiol pasa por la circulacin enteroheptica y retorna al
intestino, la flora bacteriana del intestino aparta los
grupos de sulfatos y glucurnidos del etinilestradiol y
permite su reabsorcin; en la forma activa, los progestgenos conjugados que vuelven a entrar al intestino se
mantienen biolgicamente inactivos.
Interaccin con otras drogas. El anticonceptivo
esteroide puede interactuar con otras drogas e interferir en su accin o a la inversa. Cualquier reduccin
de la biodisponibilidad de los esteroides anticonceptivos
provocar un sangrado intermenstrual o, en ocasiones,
un embarazo no deseado.
Las drogas que interactan con los anticonceptivos
esteroideos orales son las siguientes:
Antibiticos de amplio espectro, sobre todo ampicillina, tetraciclina, cefalosporina y cloranfenicol, los que
pueden alterar la flora bacteriana del intestino y reducir la tasa de produccin de etinilestradiol no conjugado. Deben tomarse precauciones durante el
tratamiento y durante 7 das despus.
Rifampicina y algunos anticonvulsivos como los barbitricos, la etosuximida, la primidona, la carbamazepina y la fenitona; ciertos hipnticos como el
hidrato de cloral, la dicloralfenazona y la glutetimida;
adems de otras drogas tales como la clorpromacina,
el meprobamato, la fenilbutasona, la griseolfulvina y
la espironolactona, que incrementan la actividad de
las enzimas del hgado. Esto aumenta la produccin
de metabolitos de esteroides anticonceptivos y, por
ende, reducen su eficacia.
En todos estos casos, ser necesario recomendar el

uso de un anticonceptivo adicional, si el tratamiento
con la droga interactuante es corto; para una terapia
ms prolongada ser necesario cambiar el mtodo por
otro anticonceptivo o bien podra usarse un anticonceptivo oral combinado con ms de 50 g de estrgeno
en un inicio o puede aumentarse esta dosis, si otros
mtodos no son aconsejables.
Por otra parte, los anticonceptivos orales pueden disminuir la eficacia de otras drogas utilizadas en el control
de la presin sangunea y de la diabetes warfarina,
esto los hace contraindicados en cierta manera.
Ventajas o beneficios de los AOCs. Incluyen ventajas anticonceptivas y ventajas no relacionadas con la
anticoncepcin:
Anticonceptivas:
Son muy eficaces para evitar el embarazo.
Son sumamente convenientes al no estar relacionados con el coito.
Son reversibles.
No anticonceptivas:
Regulan los desrdenes relacionados con el ciclo
menstrual.
Reducen la probabilidad de dismenorrea y sndrome premenstrual.
Disminuyen el riesgo de anemia por prdida de
sangre, de enfermedad inflamatoria plvica y de
embarazos extrauterinos.
Reducen el padecimiento de acn.
Mejoran el hirsutismo y la endometriosis sintomtica.
Reducen el nmero de mujeres con cncer de
endometrio y de ovarios, y los quistes ovricos funcionales.
Disminuyen al 50 % las enfermedades mamarias
benignas.
Admas, se ha comprobado la disminucin del riesgo de fibromas uterinos por cada 5 aos de uso de un
AOCs, una modesta proteccin sobre las enfermedades del tiroides y su efecto protector contra la artritis
reumatoidea.
Es posible que se presenten menos lceras ppticas.
Las usuarias de AOCs en la ltima dcada de su
vida reproductiva tienen aumentada la densidad sea.
Indicaciones:
Cuando exista contraindicacin temporal o definitiva de mtodos locales.

Al inicio de la vida sexual activa.
Cuando existen trastornos menstruales.
En ciertas afecciones ginecolgicas: endometritis,
hiperplasia glanduloqustica, ovaritis escleroqustica,

enfermedad inflamatoria plvica, endometriosis.
Contraindicaciones:
Absolutas.
Embarazo.
Enfermedad tromboemblica.
Cardiopata isqumica.
HTA severa.
Hiperlipidemia.
Cefalea migraosa.
Historia de ictericia colestsica del embarazo y
sndrome de Dubin Johnson desrdenes de excrecin heptica.
Hepatitis infecciosa.
Adenomas del hgado.
Cncer dependiente de hormonas.
Sangramiento genital no diagnosticado.
Lactancia materna, hasta el destete o 6 meses
despus del nacimiento.
Ansiedad inaplacable de la mujer por la utilizacin
del mtodo.
Historia de cualquier condicin seria afectada por
los esteroides sexuales, como sndrome urmico
hemoltico, corea u otosclerosis.
Relativas:
Factores de riesgo para la enfermedad arterial:
hbito de fumar; hipertensin leve; edad mayor
de 35 aos, sobre todo asociada al hbito de fumar; obesidad ndice de masa corporal >30; diabetes mellitus, si existe nefropata o retinopata se
convierte en absoluta; historia familiar de enfermedad arterial: cardiopata isqumica, AVE
isqumico en familiar de primera lnea, sobre todo
si es menor de 50 aos. La combinacin de dos
factores la hace absoluta.
Enfermedad cardaca vascular.
Hiperprolactinemia investigar antes de prescribir la pldora. Los AOCs pudieran causar expansin del adenoma pituitario.
Oligomenorrea o amenorrea previo estudio.
Inmovilizacin a largo plazo.
Depresin severa.
Enfermedad sistmica crnica: enfermedad de
Crohn, diabetes, sndrome de malabsorcin y enfermedad renal crnica. Debe consultarse con el
especialista de atencin.
505
Enfermedad trofoblstica reciente.

Anemias falciformes.
Efectos colaterales:
Sangramiento intermenstrual.
Nuseas.
Hinchazn.
Aumento de peso cclico.
Depresin.
Secrecin vaginal no especfica.
Tensin premenstrual.
Sensibilidad en los senos.
Prdida de la libido o sequedad de la vagina.
Acn.
Cefalea.
Infeccin del tracto urinario.
Pldoras de progestgeno solo o minipldora

Conocidas por las siglas PPS, son pldoras con
microdosis de progestgenos del grupo de noretisterona o del levonorgestrel, que logran una eficacia
anticonceptiva, sin necesidad de inhibir la ovulacin en
la mayora de las usuarias; requiere una disciplina por
parte de ellas, ya que se deben tomar con puntualidad
todos los das sin atender al patrn de sangrado.
Tasa de fallo. Las PPS logran su efecto anticonceptivo a las 48 h de iniciada su ingestin. Poseen una
eficacia inferior a los AOCs sus tasas de fallo varan
entre 0,3 y 5,0 embarazos por 100 mujeres en 1 ao,
que se relaciona con la edad, aumenta despus de los
35 aos y sobre todo despus de los 40 tasas de fallo
de 0,8 y 0,3 respectivamente.
Mecanismo de accin. Aunque no es conocido, se
sugiere que ejercen un efecto multifocal sobre el aparato genital, el cual provoca cambios que se complementan para lograr su efecto anticonceptivo:
Cambios sobre el moco cervical. Reduce su cantidad a la mitad del ciclo y lo mantiene en un estado
de alta viscosidad que hace difcil la penetracin de
los espermatozoides.
Efecto sobre la funcin uterina. Afecta la bioqumica
y morfologa endometrial, lo que lo vuelve un medio
desfavorable para la implantacin.
Cambios en la funcin ovrica. Van desde la inhibicin total de la ovulacin que conduce a la amenorrea hasta la ovulacin normal potencialmente
frtil en aquellas mujeres que continan con un patrn
menstrual regular.
Para algunos, disminuye la motilidad tubrica, lo que
aumenta el riesgo de embarazo ectpico.
506
Ventajas:
Alta eficacia en la mujer de mayor edad y durante
la lactancia materna.
No es necesaria una secuencia especial, ya que se
toman a diario.
Retorno inmediato de la fecundidad, despus de
descontinuado el mtodo.
Se eliminan los efectos colaterales atribuibles a los
estrgenos.
Efecto insignificante sobre el metabolismo de los
lpidos.
Indicaciones. En la actualidad la minipldora se considera til en solo pocas pacientes, como son:
Mujeres con hipersensibilidad probada a los estrgenos.
Mujeres lactando.
Otra indicacin podra ser en aquellas mujeres en
quienes est contarindicado el empleo de otros mtodos anticonseptivos, as como el uso de las AOCs.
Contraindicaciones:
Embarazo.
Enfermedad arterial severa reciente o actual acci
dente cerebrovascular.
Sangrado del tracto genital no diagnosticado.
Enfermedad trofoblstica reciente hasta que desaparezca la HCG en sangre y orina.
Embarazo ectpico anterior.
Quistes de ovario funcionantes relativo.
Cualquier efecto colateral serio de los AOCs que
no se trate de un efecto exclusivamente relacionado con los estrgenos.
Constante ansiedad de la mujer con respecto al mtodo.
Efectos colaterales:
Irregularidad del ciclo menstrual.
Embarazo ectpico.
Cefaleas.
Mastalgias.
Anticoncepcin hormonal sistmica

Inyectables de progestgenos solo
Los esteroides sexuales, de aplicacin intramuscular,
proveen un efecto anticonceptivo de depsito desde
1 mes hasta 1 ao, que depende de la droga, la dosis y
la formulacin. Existen dos progestgenos inyectables
de accin prolongada:
1. Acetato de medroxiprogesterona Depro-Provera .

Ha sido el ms ampliamente usado en el mundo. Es
una suspensin microcristalina acuosa que se administra en los primeros 5 a 7 das del ciclo por va i.m.
profunda, en el glteo o en el msculo deltoide, sin
masajear. Contiene 150 mg de DAPM con duracin de 3 meses 12 semanas, tiene una tasa de
fallo de 0,3/100 mujeres en 1 ao.
2. Onantato de noretisterona (ONNET). Es un ster
de noretisterona de cadena larga formulado en una
solucin de aceite de ricino-benzoato de bencilo; se
administra igual a la Depro-Provera. Contiene
200 mg de ONNET y provee anticoncepcin por
8 semanas. La tasa de fallo es de 1,5/100 mujeres
en 1 ao.
Mecanismo de accin. La mayora de estos compuestos producen anovulacin mediante supresin de
la funcin de la hipfisis anterior.
Inhiben la ovulacin.
Accin sobre el moco cervical.
Efecto supresivo sobre el endometrio.
Ventajas:
Alta eficacia anticonceptiva.
Su uso es independiente del contacto sexual.
No son afectados por la funcin gastrointestinal ni
tienen efecto sobre ella.

Facilita el uso y la conveniencia.
Al estar libres de estrgenos pueden usarse en situaciones donde estos estn contraindicados.
Los inyectables evitan el efecto del primer paso a
travs del hgado y as causan menos cambios
metablicos.
Poseen muchas de las ventajas de los AOCs: disminuyen la prdida de sangre, y reducen el potencial de
la enfermedad inflamatoria plvica y del embarazo
ectpico.
Desventajas:
Debe ser administrado por un personal de la salud.
Una vez aplicado no es posible retirar.
Provocan alteracin en el patrn menstrual causa
ms comn de abandono del mtodo, en forma de
sangrado frecuente o prolongado o en forma de
oligomenorrea y amenorrea. El ONNET provoca
menos trastornos que la Depro-Provera
Despus de discontinuar el mtodo, el retorno de
los ciclos ovulatorios regulares puede demorar el
retorno de la fertilidad hasta 7 meses para el
ONNET 2,6 meses y para el DAMP 5,5 meses;

por lo general, se logra el embarazo en el 92 % de
las mujeres antes de los 2 aos.
Originan aumento de peso, hinchazn, mareos, fatiga, nerviosismo e irritabilidad.
Indicaciones:
Deseo de la paciente.
Cuando hay contraindicaciones para el estrgeno.
Problema con la toma regular de las pldoras.
Afecciones ginecolgicas que se beneficien con la
supresin de la ovulacin, ejemplo: endometriosis o
metrorragias.
Cuando existan contraindicaciones pertinentes para
los AOCs y los DIU.
Drepanocitemia.
Contraindicaciones. Todas las contraindicaciones

vlidas para las PPS con excepcin del ectpico, ya que
los anticonceptivos inyectables suprimen la ovulacin.
Opciones teraputicas disponibles para el sangrado por anticonceptivos inyectables. Si una mujer presenta un sangrado inaceptable con el uso de
anticonceptivos de este tipo, ser necesario excluir una
causa ginecolgica o embarazo, para lo cual debe realizarse un examen fsico. Descartadas estas causas,
existen las siguientes opciones teraputicas, aunque
pocas veces har falta recurrir a ellas:
Administrar 2 dosis despus de haber pasado 4 semanas de la ingestin anterior.
Administrar estrgenos cuando no hay contraindicacin durante 14 a 21 das, ya sea en forma de
etinilestradiol hasta 50 g/da o de estrgenos conjugados 0,625 mg/da.
Legrado teraputico, para excluir enfermedad
uterina.
Tratar la anemia.
Implantes con sistema de administracin

no biodegradable
Son implantes subdrmicos que ofrecen un depsito
de liberacin lenta, el prototipo de este campo es el
Norplant, que consiste en una cpsula de goma de
silicona silstica, la cual mide 2,4 mm de dimetro
y 3,4 cm de largo que contiene 36 mg de levonorgestrel
cristalizado en cada una de seis pequeas cpsulas
(Fig. 51.9), con una liberacin aproximada de 80 g de
la hormona en las primeras semanas, seguido de un
promedio diario de 30 g. Se insertan formando un abanico bajo la piel del brazo o antebrazo (Fig. 51.10) con
un trcar calibre 10, en los primeros 7 das del ciclo, lo
cual requiere anestesia local y tcnicas de asepsia. El
implante necesita ser retirado a los 5 aos.
Tasa de fallo. Se calcula una tasa de fallo entre
0,2 y 1,3/100 mujeres en 1 ao. Por un perodo de
5 aos la tasa acumulativa es de 3,9.
Fig. 51.9. Cpsulas de levonorgestrel cristalizados.
Inyectables combinados
Compuestos de estrgenos y progestgenos que poseen una accin anticonceptiva eficaz, con una tasa de
fallo del 0,2/100 mujeres en 1 ao. Causan pocos trastornos menstruales. Se manejan preparados como
cicloprovera, compuesto por 25 mg de Depro-Provera
y 5 mg de cipionato de estradiol, y mesigyna (HRP102),
compuesto por 50 mg de ONNET y 5 mg de valerato
de estradiol. Se administran mensualmente.
507
Fig. 51.10. Implante de las cpsulas.
508
Mecanismo de accin. Tiene tres modos de actuar:

1. El levonorgestrel acta sobre el hipotlamo y la
hipfisis, e inhibe el flujo de LH, responsable de la
ovulacin.
2. Sobre el moco cervical, lo torna viscoso y escaso, y
esto lo hace poco permeable a los espermatozoides.
3. En la mayora de los casos el endometrio muestra
signos de regresin.
Ventajas:
Provee administracin reversible a largo plazo sin
necesidad de la rutina diaria.
Los niveles de hormona en plasma son ms constantes.
La proteccin anticonceptiva dura 5 aos.
Puede retirarse en cualquier momento con retorno
de la fertilidad.
Una vez colocado no requiere ms atencin por parte
de la usuaria.
Puede mejorar el nivel de hematcrito.
Es una alternativa para el mtodo irreversible de la
esterilizacin quirrgica.
Desventajas:
Debe insertarse y retirarse por personal de la salud
bien entrenado.
Causa irregularidades menstruales hasta en un 60 %
de los casos durante el primer ao.
Provoca cefalea, causa de abandono en 20 % de
las mujeres.
No se puede suprimir su uso por cuenta propia.
Puede ser visible y es posible se pueda palpar por la
piel.
En una de cada 200 mujeres ocurre infeccin en el
sitio del implante.
Efectos secundarios. Sangrado irregular durante

el primer ao de uso.
Manchado intermenstrual o amenorrea.
Sistema de implante simple
Consiste en una capsula nica de 40 mm de longitud
y 2 mm de dimetro que libera 60 g de etonogestrel al
da. Provoca efecto anovulatorio por 3 aos.
Ventajas. Permite una insercin y retiro del mtodo
ms rpida y fcil que el sistema del Norplant.
Efectos secundarios. Los efectos adversos son similares a aquellos de otros mtodos hormonales con
progestgenos solo.
Implantes con sistema de administracin

biodegradable
Evitan la necesidad de retirar el portador del esteroide, entre ellos: el capronor, contiene levonorgestrel y
posee una eficacia de 18 meses de duracin. Tambin
se han ensayado unas peloticas plsticas de noretisterona con contenido de 35 mg de ONNET cada una,
para uso subdrmico.
Los implantes de progesterona consisten en seis
peloticas de 3,2 por 11,5 mm con un contenido de 100 mg
de la hormona cada una, se insertan subcutneamente
en mujeres que estn amamantando, a las 6 semanas
del posparto; son efectivas por 6 meses como mnimo.
Las microcpsulas de cido polilctico con un contenido de cristales micronizados de noretisterona o
norgestimato, logran suprimir la ovulacin con xito;
se han utilizado formas trimestrales y semestrales de
anticoncepcin reversible.
Mecanismo de accin. Parecido a otros esteroides:
Suprimen la funcin ovrica.
Actan sobre el endometrio y el crvix.
Efectos colaterales. Similares a los inyectables: tienen la desventaja de no poder retirarse una vez implantado con excepcin del capronor, que puede
retirarse por mtodo quirrgico.
Parches transdrmicos
Miden 20 cm2 y liberan, a diario en la circulacin,
150 g de norelgestromin -el metabolito primario activo del norgestimato- y 20 g de etinil estradiol. Se aplica uno semanalmente por 3 semanas consecutivas, la
cuarta semana es libre.
La eficacia anticonceptiva es comparable con la de
los anticonceptivos orales.
Desventaja. Pueden ser menos efectivos en mujeres que pesan ms de 198 lb (90 kg).
El anillo vaginal
Es un dispositivo plstico flexible que mide alrededor de 2 pulgadas de dimetro. Se inserta por un perodo de 3 semanas, entonces se retira por una semana y
durante este tiempo el sangrado es esperado. El anillo
libera, diariamente en la circulacin, 120 g de etonogestrel principal metabolito del desogestrel y 15 g
de etinil estradiol.
La eficacia anticonceptiva es comparable con la de
los anticonceptivos orales.
Desventajas:
Puede ser expulsado, si se coloca impropiamente,
durante el retiro de un tampn vaginal o durante

pujos.
Si se deja fuera de la vagina por ms de 3 h, entonces una adecuada proteccin anticonceptiva puede
no ocurrir y se requiere proteccin adicional por
7 das.
El empleo de mtodos hormonales exige un seguimiento clnico, por los riesgos de asociacin con el
cncer de mama, sobre todo en las mujeres mayores
de 35 y 40 aos.
Mtodos biolgicos
Dentro de los mtodos biolgicos se encuentra la
abstinencia peridica, la cual se basa en la fisiologa
del ciclo menstrual, que provoca cambios apreciables
clnicamente, adems, puede inferirse la fecha probable de ovulacin, segn la duracin del ciclo. Incluye
diferentes mtodos: mtodo de la temperatura corporal basal, del moco cervical, del sntoma-trmico, de la
palpacin cervical y el del calendario. Estos mtodos
tienen como desventajas que requieren un manejo
amplio de factores fisiolgicos, y que varios eventos
pueden modificar su interpretacin, de ah su menor
eficacia, aunque esta puede aumentar cuando se combinan varios de ellos.
Mtodo de temperatura basal del cuerpo (TBC).
Se fundamenta en la elevacin de 0,3 a 0,4 oC de la
TBC despus de la ovulacin y que persiste hasta la
prxima menstruacin.
Mtodo del moco cervical. Se basa en los cambios que experimenta el moco en las diferentes fases
del ciclo.
Mtodo sntoma-trmico. Combina dos tcnicas o
ms: cambios del moco cervical y de temperatura basal,
los sntomas de ovulacin dolor, tensin de los senos y
sangrado, y clculo del calendario.
Mtodo del ritmo o de Ogino-Knaus. El empleo
solamente del mtodo del calendario tiene una alta tasa
de fracaso, ya que se confa en la prediccin estadstica de la duracin de los ciclos futuros, segn el registro de los ciclos pasados; no obstante, podra tener
aplicacin para las mujeres que tienen perodos muy
regulares, a quienes habra que explicarles muy bien el
mtodo, si es que quieren usarlo.
509
El mtodo se basa en la observacin de que la ovulacin se produce unos 16 a 12 das antes de que se
inicie la prxima menstruacin. Basndose en la duracin de los ciclos anteriores, se predice el momento de
la menstruacin siguiente y contando en retrospectiva
desde esa fecha se podr calcular el momento aproximado de la ovulacin, a lo que hay que agregar el
margen que cubra el tiempo de vida del espermatozoide y del vulo. El resultado final ser un nmero de
das en los que, de tener contacto sexual, es probable
que ocurra un embarazo; los das restantes se consideran potencialmente infrtiles.
Se precisa tener la duracin de por lo menos seis
ciclos consecutivos para poder predecir con cierta exactitud la duracin de los siguientes tres; la precisin aumenta, si el nmero de meses consecutivos es de 12.
Existen varias frmulas para facilitar su aplicacin,
y dependen del margen que permitan para la duracin
de la vida del espermatozoide y del vulo. Una de las
que se aplica usualmente es:
Ciclo ms corto 20 = primer da frtil
Ciclo ms largo 10 = ltimo da frtil
Por ejemplo:
Ciclo ms corto (26 das): 26 20 = 6
Ciclo ms largo (29 das): 29 10 = 19
En este caso, los das de peligro sern entre el 6 y
19 del ciclo, por lo que la pareja deber abstenerse de
la relacin sexual o emplear otro mtodo en esos das.
Ventajas:
No causa efectos colaterales dainos como el resto
de los anticonceptivos.
No requiere hacer nada en el momento de la relacin sexual.
Desventajas:
La eficacia es menor que la mayora del resto de los
mtodos.
Necesita un buen conocimiento de la vida reproductiva, y registrar y controlar las funciones fsicas
diarias.
Necesita un acuerdo mutuo entre la pareja.
Para las parejas separadas por largo tiempo, el
reencuentro pudiera coincidir con un perodo de abstinencia.
La abstinencia peridica representa un medio para
la planificacin familiar en las parejas que tienen escrpulos ticos o religiosos respecto a otros mtodos.
510
Coito interrupto
Es la retirada del pene de la vagina poco antes de la
eyaculacin. Sin duda es el mtodo anticonceptivo ms
antiguo de la humanidad, es muy poco eficaz, y se le
atribuye ser la causa ms frecuente de numerosos sntomas neurticos en el hombre y de insatisfaccin en
la mujer.
Lactancia materna
Numerosos estudios han demostrado que la lactancia demora el retorno de la menstruacin, la ovulacin
y la concepcin despus del parto, aunque esto vara
mucho de una comunidad a otra y depende de los patrones de lactancia. Las mujeres que no amamantan
suelen tener la primera ovulacin a las 6 semanas
despus del parto y el 50 % habr concebido a
los 6 o 7 meses en ausencia de anticoncepcin o de
abstinencia sexual.
Mecanismo de accin como anticoncepcin. La
inhibicin de la actividad ovrica es el resultado de la
actividad de succin: el pezn se hace en particular
sensible a la succin a las pocas horas despus del
parto, por lo que su estmulo genera impulsos nerviosos que hacen ms susceptibles a la inhibicin esteroidea al hipotlamo, lo que reduce la liberacin de
gonadotropinas en especial de la hormona luteinizante
y la ausencia o reduccin de la actividad ovrica. La
prolactina es un buen marcador de la actividad de succin; no se ha comprobado que contribuya a los cambios de sensibilidad del hipotlamo ni al bloqueo de la
accin de las gonadotropinas sobre el ovario. Las betaendorfinas inducidas por la succin tambin inducen
una disminucin en la secrecin de dopamina, la cual
normalmente suprime la liberacin de prolactina.
Modo de empleo. Para que la lactancia materna
tenga efecto anticonceptivo debe ser mantenido el estmulo de succin, de ah que se aconseje a las madres:
Dar el pecho al nio cada vez que lo pida con un
intervalo no mayor que 90 min.
Dar el pecho al beb a libre demanda, no menos de
20 min.
Amamantar al beb durante la noche.
Mantener una lactancia materna exclusiva.
Evitar el uso de chupetes.
Algunas consideraciones. Las mujeres que practican una lactancia materna prolongada, permanecen
con amenorrea durante ms o menos el 60 % del
perodo que dura. Desafortunadamente, no es posible

esperar el primer menstruo para la proteccin con algn anticonceptivo, ya que entre el 30 y 75 % de las
mujeres, de acuerdo con los diferentes estudios, comenzarn a ovular en el ciclo anterior y entre el 1 y
10 % concebirn, por lo que la mujer puede pasar de la
amenorrea de lactancia a la del prximo embarazo; el
riesgo es mayor con la prolongacin del perodo de
lactancia.
Despus de la aparicin del primer menstruo, durante la lactancia materna, los ciclos ovulatorios son
irregulares, por lo que el efecto anticonceptivo es poco
confiable.
Cundo comenzar la anticoncepcin durante la lactancia? Es imposible hacer una generalizacin, pero
debe tenerse en cuenta las consideraciones siguientes:
1. Cuando la prctica de la lactancia sea poco confiable como anticonceptivo -ver modo de empleo- y
la madre est ansiosa por evitar un embarazo temprano, comenzar a las 4 semanas despus del parto,
antes de la ovulacin ms temprana posible.
2. Cuando la prctica de la lactancia sea confiable como
anticonceptivo, algunos autores recomiendan el
empleo de otro mtodo a los 6 meses; otros sugieren estudiar en cada pas el tiempo medio de amenorrea y comenzar un mes antes de que el 5 % de la
poblacin haya alcanzado el mes vulnerable.
3. Deben considerarse los factores de riesgo reproductivo en cada mujer.
Mtodos recomendables:
Mujeres no lactantes. Cualquier mtodo, siempre
que no tenga contraindicacin.
Mujeres lactantes. Los DIU, sobre todo los que poseen cobre; los DIU de levonorgestrel, despus de
6 semanas del posparto; progestgenos solos: orales, inyectables o implantes; mtodos de barrera, es
necesario reajustar las medidas; la esterilizacin femenina, cumpliendo con las normas establecidas, y
la esterilizacin masculina.
Mtodos quirrgicos
Esterilizacin quirrgica femenina
Consiste en la oclusin de las trompas, que puede
hacerse de diferentes formas: con ligaduras, cauterizadas, ocluidas con clips o anillos, por criocauterio o
electrocauterio del ostium. Las vas quirrgicas son:

Abdominales: minilaparotoma, laparotoma o
laparoscopia.
Transvaginal: culdoscopia o colpotoma.
Transcervical y con sustancias qumicas an en fase
de experimento.
Cundo puede realizarse?

Puerperio inmediato.
Durante una cesrea.
En el transcurso de una operacin abdominoplvica.
Solicitud de una mujer no embarazada autorizada
por la parte mdica.
511
persona capacitada o con un asistente, no requiere

equipo especializado; se utiliza anestesia local. La tcnica es muy sencilla: realizar una o dos pequeas incisiones, de acuerdo con la habilidad del cirujano, luego
se separa el conducto deferente del cordn espermtico
en la parte superior del escroto, donde es ms fcil
localizarlo.
Se ha descrito una tcnica sin bistur, no requiere
sutura, y la oclusin del conducto se puede realizar con
electrofulguracin, ligadura o con clips. Es un mtodo
poco usado, pero que debe ser valorado seriamente
cuando la pareja es estable y decide no tener ms hijos.
Factores que deben tenerse en cuenta:

Edad de la mujer mayor de 28 aos.
Paridad nmero de hijos y sexo.
Estabilidad, y madurez emocional individual y de la
pareja.
Momento de eleccin.
Criterio mdico de acuerdo con enfermedades aso-
ciadas o riesgo reproductivo.
Condiciones que deben cumplirse:

Informacin suficiente sobre las caractersticas del
mtodo.
Solicitud por escrito.
Exmenes fsico y complementarios.
Aprobacin por parte del hospital que realizar la
tcnica.
Cumplimiento de las indicaciones del comit tcnico y reglamentaciones estadsticas.
Complicaciones:
Lesin interna.
Infeccin.
Embarazo ectpico.
Muerte.
Esterilizacin quirrgica masculina

o vasectoma
Consiste en la oclusin de los conductos deferentes. Tiene la ventaja sobre la esterilizacin femenina
de ser ms barata y sencilla, sin riesgo alguno de lesin
interna o complicaciones que pongan en peligro la vida,
con una tasa discretamente ms alta de recanalizacin
y embarazo.
Alcanza su efectividad al cabo de 6 a 12 semanas
despus de la operacin: 12 eyaculaciones; se aconseja esperar entre 15 y 20, lo ideal sera tener un espermograma negativo. Puede ser practicada por una sola
Ventajas de la esterilizacin quirrgica
Esta tcnica tiene como ventajas las siguientes:

Se realiza una sola vez.
No tiene controles regulares.
No necesita suministro continuo de anticonceptivos.
No interfiere en la relacin sexual.
Tiene pocas complicaciones.
Anticoncepcin de emergencia
Es aquella que se practica despus de un coito sin
proteccin. A pesar de su disponibilidad desde 1974,
no se ha demostrado su impacto sobre la tasa de abortos.
Los tipos de anticoncepcin de emergencia disponibles son:
Tabletas que contienen 100 g de etinil estradiol y
500 g de levonorgestrel, las cuales se administran
en 2 dosis, la primera debe ser dentro de las 72 h
que siguen a un coito sin proteccin o un fallo del
condn. Las tasas de fallo reportadas con este mtodo son de alrededor del 1 % por ciclo/mujer. No
existen evidencias de que las tabletas emergentes
provoquen teratognesis o aumenten el riesgo de
embarazo ectpico.
Tabletas con solo una pequea cantidad de progestgeno, levonorgestrel 0,75 mg, est teniendo mejores resultados con muy pocos efectos secundarios
y elevada eficacia.
Insercin de un DIU de cobre dentro de los primeros 5 das despus del coito sin proteccin.
RU 486, medicamento que puede terminar un embarazo de menos de 63 das, ha sido usado en dosis
nica de 600 mg.
Las pacientes deben ser aconsejadas sobre la necesidad de acudir a su mdico si la menstruacin no
512
ocurre dentro de las 3 semanas que siguen al uso de la

anticoncepcin de emergencia, o si aparecen sntomas
como dolor en bajo vientre.
Indicaciones:
Mujeres que no usan ningn mtodo anticonceptivo.
Mujeres en las que su mtodo regular ha fallado.
Mujeres que han sido atacadas sexualmente.
Ventajas:
Es una solucin para coitos eventuales o para cuan-
do ocurren accidentes usando otros mtodos, como

es la rotura del condn.
Es una solucin para disminuir las tasas de aborto y
parto en adolescentes.
Desventajas. Requiere prescripcin facultativa.
Anticoncepcin en la adolescencia
Un amplio rango de factores influye sobre la conducta de los adolescentes frente a la anticoncepcin:
las caractersticas personales, el contexto familiar, el
soporte social, los conocimientos sobre mtodos
anticonceptivos y la disponibilidad y acceso a estos.
El abordaje de la anticoncepcin en la adolescencia
es complejo y debe ir obligatoriamente aparejado a una
adecuada educacin sexual. Por otra parte, la educacin sobre los diferentes mtodos anticonceptivos implica consideraciones no solo de los efectos secundarios
y eficacia de estos, sino que tambin debe tener en
cuenta los requerimientos individuales de cada adolescente.
Mtodos que se recomiendan:
Condones.
AOCs.
Anticoncepcin poscoital, como alternativa.
DIU, en aquellas que han tenido abortos o partos.
Diafragma, segn las caractersticas de la joven.
Condn femenino.
Coito interrupto; deben conocerlo, pues en ocasiones pudiera ser su nica alternativa, aunque deben
manejarse otros ms seguros.
No todos los mtodos anticonceptivos con los que
se cuenta en la actualidad pueden ser utilizados en las
menores de 20 aos.
Los mtodos de control de la natalidad que requieren la toma de decisin personal pueden resultar inaceptables para el adolescente. Tcnicas como la toma
de temperatura basal, el mtodo del ritmo y mtodo del
moco cervical son econmicas, pero necesitan de un
alto grado de motivacin personal.
Los anticonceptivos hormonales orales son los ms

comnmente prescriptos. Los beneficios de estos para
las adolescentes incluyen la disminucin del dolor
menstrual, la regularidad de los ciclos, disminuyen el
riesgo de inflamacin plvica, la anemia y la enfermedad fibroqustica de la mama, entre otros.
La anticoncepcin hormonal sistmica es til en
aquellas jvenes con dificultades para recordar la toma
diaria de la pldora; se pueden usar la Depro-Provera o
los implantes subdrmicos.
El Norplant, el cual provee una segura y efectiva
accin anticonceptiva, es adecuado para las adolescentes que han estado recientemente embarazadas y
en aquellas que no toleran otros mtodos.
En las adolescentes es importante la proteccin
contra embarazos no deseables, as como la prevencin de ITS, por tanto, los mtodos de barrera, y entre
ellos el condn masculino, deben ser fuertemente recomendados.
La anticoncepcin de emergencia es una opcin
despus de un coito sin proteccin, evento comn en
este grupo de edad.
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514
Carmen Garrido Riquenes
La salud materno-infantil es uno de los indicadores

que se utilizan para medir el nivel de desarrollo de un
pas. Tiene como objetivo conseguir el ptimo estado
de salud para las madres y los nios; se trata de obtener recin nacidos sanos, sin que las madres sufran
complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, y tambin, que durante toda la vida infantil los nios tengan un crecimiento y desarrollo adecuados, con
el mnimo posible de enfermedades y defunciones.
El comportamiento de este indicador vara, en dependencia del nivel de desarrollo. As, se reporta
que las dos terceras partes de las muertes en edad
frtil se relacionan con complicaciones del embarazo. En frica 1 de cada 21 mujeres tienen riesgo de
muerte materna; en Asia, 1 de cada 54; Norteamrica,
1 de cada 6 366, y Europa septentrional, 1 de cada
9 850. Adems, varan dentro de un mismo pas con
grandes diferencias entre las distintas zonas. Por ejemplo, en Espaa la tasa media del pas, que es 16,1, oscila de 12,7 a 24,8; la mortalidad perinatal e infantil se
comporta de manera similar, sobre todo a expensas de
la perinatal.
Cuando se analiza la mortalidad materno-infantil, se
encuentran caractersticas comunes: es mayor en pases menos desarrollados, zonas rurales, mujeres con
bajo nivel educacional y econmico, edades tempranas o tardas, etc. Esto deja claro que existe un conjunto de elementos o circunstancias que predisponen o
condicionan el incremento de la mortalidad: son los llamados factores de riesgo.
La salud materno-infantil depende de las condiciones en que se inicia el embarazo y de la calidad de la

atencin que este reciba durante su desarrollo, parto y puerperio. En este tema se analizar lo primero.
Es muy importante que el embarazo sea planificado, deseado, que la madre est en las mejores condiciones biolgicas y psicolgicas, as como que las
condiciones socioeconmicas sean satisfactorias. En
ello desempea un papel muy importante el manejo del
riesgo reproductivo.
Concepto y factores de riesgo

Riesgo reproductivo. Es la posibilidad que tiene una
mujer o su producto potencial de sufrir dao lesin o
muerte durante el proceso de la reproduccin, embarazo, parto y puerperio, etapa perinatal, infantil y niez.
El riesgo reproductivo se divide en:
Preconcepcional.
Obsttrico.
Perinatal.
Infantil.
El riesgo reproductivo preconcepcional es la probabilidad que tiene una gestante de sufrir dao ella o su
producto, si se involucrara en el proceso reproductivo.
Riesgo reproductivo
Factores de riesgo reproductivo preconcepcional.

Son todos aquellos elementos o circunstancias precondicionantes o desencadenantes de morbilidad o mortalidad relacionados con el proceso reproductivo, tanto
para la pareja como para el producto. Este concepto
se extiende ms all de la esfera biolgica y cobra
significacin en la esfera psquica y en el contexto social, aplicado a la ms amplia definicin de salud.
Es importante que el mdico de familia posea un
gran conocimiento de este tema, pues le permitir hacer
una valoracin de cada caso, teniendo en cuenta todos
los elementos, para poder establecer si la pareja o, en
ltima instancia, la mujer, presenta algn riesgo
reproductivo. Ello es importante, pues cada factor de
riesgo no se comporta igual en todas las mujeres, es
decir, la magnitud del riesgo es individual y, a la vez,
pueden influir unos sobre otros.
Por otra parte, no todos los autores consideran los
mismos factores de riesgo y, cuando coinciden, no los
valoran igual. De ah la importancia de que el mdico
de familia, mediante una valoracin integral y particular, defina cundo una condicin determinada constituye un riesgo reproductivo.
A continuacin se presenta una relacin de los diferentes factores de riesgo y su valoracin, de acuerdo
con distintos autores:
1. Edad. La edad ptima para la procreacin vara,
segn diferentes criterios, de 20 a 29, de 20 a 24 y
de 25 a 29 aos. Se consideran de riesgo para el
embarazo las mujeres muy jvenes, pero igualmente no existe coincidencia en sus rangos (<12 aos,
<18 aos, <20 aos), y las mayores de 35 aos.
a) Fundamentacin:
En el caso de las adolescentes:
Organismos no maduros -procreacin entre nios-. La madurez biolgica no la alcanzan todas las jvenes a la misma edad,
depende de un conjunto de factores, de
ah que no todos le atribuyan una relacin directa.
No tienen, generalmente, una independencia econmica.
No han concluido sus estudios.
No han alcanzado la madurez psicolgica.
En el caso de las mayores de 35 aos:
Se considera el inicio del envejecimiento
del sistema reproductor.
Mayor frecuencia de enfermedades crnicas.
b) Efectos que se le atribuyen al embarazo en
las edades de riesgo:
Mortalidad perinatal.
Mortalidad infantil.
515
Bajo peso al nacer.

Mortalidad materna.
Morbilidad materna: la preeclampsia en las
jvenes y ruptura uterina, prolapso uterino

y enfermedades del cuello, sobre todo en
las mayores de 35 aos.
Incremento del ndice de cesreas.
Malformaciones congnitas, sobre todo en
las mayores de 35 aos.
2. Perodo intergensico. La consideracin de
riesgo vara segn los diferentes autores: menores de 2 aos, menores de 3 a 4 aos, menores
de 18 meses, de 2 a 5 aos.
a) Fundamentacin:
El organismo materno necesita recuperarse; durante la gestacin la madre disminuye
sus propios recursos biolgicos y nutritivos,
a causa del crecimiento del feto; despus del
parto se necesita recuperar lo perdido y prepararse para el nuevo embarazo. Estas necesidades aumentan cuando se lacta.
Durante la gestacin ocurren modificaciones del organismo materno que afectan a
todos los rganos y sistemas y que estos
necesitan volver a su estado basal para estar en condiciones ptimas que les permitan sufrir los cambios que les impondra una
nueva gestacin.
El hijo producto de ese embarazo necesita
la atencin y dedicacin de la madre para
su adecuado desarrollo psicomotor y su proceso de socializacin.
b) Efectos que se le atribuyen al perodo intergensico corto:
CIUR.
Prematuridad.
Morbilidad materna anemia.
Riesgo social.
3. Paridad. Hay concenso en que la multiparidad es
un factor de riesgo 5 embarazos o ms.
a) Fundamentacin:
Desgaste del aparato reproductivo.
El riesgo aumenta en proporcin al nmero
de nacimientos.
b) Efectos que se le atribuyen a la multiparidad:
Mortalidad materna.
Morbilidad materna: gestorragias y sangrado posparto, enfermedades placentarias,
anemia, diabetes gestacional, presentacio-
516
nes anmalas, prolapso uterino y enfermedades cervicales, enfermedades crnicas

que complican el embarazo.
Deficiente desarrollo fsico e intelectual segn
estudios en EE.UU., Canad y Colombia.
Prematuridad.
CIUR.
4. Embarazo no deseado.
a) Fundamentacin. El embarazo no deseado
por lo comn termina en aborto, con todos los
riesgos que este tiene; cuando contina, en algunos casos, puede no ser atendido o cuidado
por la gestante como debe.
b) Efectos que se le atribuyen al embarazo no
deseado:
Mortalidad materna.
Morbilidad materna.
Desequilibrio psicosocioeconmico.
5. Estado nutricional de la madre. La desnutricin
constituye un factor de riesgo para el embarazo.
a) Fundamentacin. Se establece una relacin
entre la masa corporal de la madre y el desarrollo de la masa corporal del producto.
b) Efectos que se le atribuyen a la desnutricin
con el embarazo:
Mortalidad fetal.
Bajo peso.
CIUR.
Mortalidad materna.
Morbilidad materna anemia.
6. Baja talla menos de 150 cm:
a) Fundamentacin. Se establece una relacin
entre la talla de la madre y la talla del producto.
b) Efectos que se le atribuyen a la baja talla con
el embarazo:
Bajo peso.
Morbilidad perinatal.
Morbilidad materna secundaria al incremento de operacin cesrea.
7. Estado civil. Las solteras, lo que algunos llaman
produccin independiente, embarazos que no
son reconocidos o respaldados por el padre, caso
en que la mujer enfrenta sola el embarazo, el cuidado y la atencin del futuro nio.
a) Fundamentacin. Afecta el sistema neuropsquico, lo que influye sobre la evolucin del embarazo y posterior desarrollo del nio.
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos
de madres solteras:
8. Nivel cultural e intelectual. Instruccin deficiente

o insuficiente desarrollo intelectual.
a) Fundamentacin. Influencia indirecta de la
comprensin y seguimiento de las orientaciones mdicas.
de madres con bajo nivel cultural e intelectual. Letalidad fetal.
9. Condiciones de trabajo. Ocupacin donde exista contacto con productos qumicos y radioactivos.
a) Fundamentacin. Estos productos pueden
afectar el desarrollo adecuado del feto.
de madres con condiciones de trabajo desfavorables:
Mortalidad fetal.
10. Hbito de fumar. Algunos autores lo consideran factor de riesgo solo cuando se fuman ms
de 10 cigarrillos, para otros, no importa la cantidad.
a) Fundamentacin. Aumenta la contractilidad
uterina, vasocontriccin que produce disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes al feto.
Efecto txico directo de los derivados del tabaco y del CO2.
de madres fumadoras:
Bajo peso.
CIUR.
Morbilidad materna: enfermedad hipertensiva gravdica, hematoma retroplacentario.
11. Ingestin de alcohol o drogas.
a) Fundamentacin. El mecanismo no est bien
establecido, pero se le atribuye un efecto txico.
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de
madres con adiccin a alcohol u otras drogas:
Mortalidad fetal.
Prematuridad.
CIUR.
Esquizofrenia y otras enfermedades psquicas.
12. Antecedentes obsttricos desfavorables. Muertes perinatales o infantiles, bajo peso al nacer, malformaciones congnitas e hijos con alguna enfermedad gentica importante.
a) Fundamentacin. Existe un mayor riesgo de
repetirse.
de madres con antecedentes obsttricos desfavorables:
Riesgo reproductivo
517
Bajo peso.
13. Antecedentes de complicaciones en embarazos
anteriores. Preeclampsia y diabetes gestacional.
a) Fundamentacin. Existe un mayor riesgo de
repetirse.
de madres con antecedentes de complicaciones en embarazos anteriores.
Morbilidad materna.
Mortalidad materna.
Muerte fetal.
Muerte perinatal.
14. Mujeres con afecciones biolgicas conocidas
que constituyan riesgos. Enfermedades crnicas no transmisibles como la HTA, diabetes
mellitus, nefropatas, cardiopatas, sicklemia, asma,
afecciones psiquitricas, etc.
a) Fundamentacin. El embarazo constituye una
sobrecarga para el organismo, que afecta todos
los sistemas, de ah que exista una mayor probabilidad de descompensacin de las enfermedades.
de madres con antecedentes de enfermedades crnicas:
Morbilidad materna.
Mortalidad materna.
tener los hijos y cuntos quiere, de manera que la gestacin ocurra en el momento ms favorable y oportuno
para la madre, el nio y la familia, lo que posibilitar
que existan las condiciones apropiadas para su desarrollo integral.
Cuba, desde el triunfo de la Revolucin, estableci
programas dirigidos a proteger la salud materno-infantil, entre ellos est el Programa del Manejo y Control
del Riesgo Reproductivo Preconcepcional, cuyo objetivo consiste en incidir y modificar positivamente el riesgo reproductivo existente antes del embarazo. Este fue
actualizado en 1996 por la Direccin Nacional de
Salud Materno-Infantil y Planificacin Familiar.
En ese documento actualizado se refiere que, por
estimados, en nuestro pas entre el 15 y 25 % de las
mujeres en edad frtil tienen alguna condicin social o
biolgica, afeccin o conducta que permiten clasificarlas como riesgo preconcepcional se refiere al riesgo
real modificable, y que se debe dispensarizar con el
objetivo de realizar acciones mdicas, psicolgicas y
sociales encaminadas a modificar, atenuar o compensar el riesgo existente, para lograr embarazos y recin
nacidos en las mejores condiciones posibles.
Adems, se establecen los criterios para clasificar
a una mujer o pareja como riesgo reproductivo y se
insiste en que cada provincia y municipio debe adecuar dichos criterios a sus condiciones concretas.
La valoracin de los riesgos en el proceso reproductivo no puede ser esquemtica, sino que se necesita un anlisis individual e integral en todos los casos.
Los factores de riesgo son valorados por los diferentes autores segn a las realidades concretas de cada
rea o pas y, aun dentro de ellos, existen variaciones
de acuerdo con las caractersticas socioeconmicas
de cada regin o provincia.
Es muy importante conocer a todas aquellas mujeres que presentan factores de riesgo y distinguir entre
ellas las que constituyen un riesgo reproductivo real
mujeres con factores de riesgo que no han completado el nmero de hijos deseados, con el objetivo de
modificar dichos factores, a fin de que las mujeres se
involucren en el proceso reproductivo conscientes de
estar en las mejores condiciones para ello.
En el Programa de Planificacin de la Familia la
OMS seala el derecho de la pareja a decidir cundo
Para esta clasificacin se establecen los criterios

siguientes:
1. Antecedentes de mortinatos y mortineonatos.
2. Antecedentes de embarazos catalogados como de
riesgo obsttrico o perinatal incrementado.
3. Antecedentes de nacimientos de bajo peso.
4. Mujeres con hijos que hayan tenido o tengan una
afeccin o morbilidad importante: malformaciones
congnitas, retraso mental, endocrinopatas u otras.
5. Mujeres con afecciones biolgicas conocidas que
representen riesgo perinatal: cardipatas, diabticas, sicklmicas, anmicas y otras; se incluyen las
que padecen afecciones psiquitricas y nutricionales.
6. Mujeres o su pareja, cuya conducta personal y
social constituyan un riesgo evidente para su salud
o la de su producto, si decidieran concebir.
7. Mujeres menores de 20 aos.
Criterios para clasificar

a una mujer en edad frtil
o pareja como riesgo reproductivo
518
8. Mujeres mayores de 35 aos.

9. Antecedente de cesrea espacio intergensico
de 2 aos como mnimo.
10. Pacientes con partos anteriores menos de 2 aos.
Las adolescentes por s solas no constituyen un riesgo
preconcepcional; solo se considerarn como tales cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes:
Gestaciones previas conocidas que hayan sido abortos o partos.
Menores de 18 aos con deseo expreso de embarazos, o con conducta personal o actividad que favorezca o induzca a pensar que va a continuar el
embarazo.
Menores de 20 aos con prcticas sexuales completas conocidas sin pareja estable.
Jvenes con conducta sexual promiscua.
Las mayores de 35 aos por s solas tienen un riesgo preconcepcional incrementado. El embarazo no es
recomendado pero, de desearlo, deben crearse las
condiciones para ello rpidamente.
Metodologa para el manejo

y control del riesgo reproductivo
Para lograr el manejo y control adecuados del riesgo reproductivo es importante que se desarrolle como
un proceso, en el cual se involucren: el mdico de familia, la pareja o mujer, el grupo bsico de trabajo (GBT),
el grupo de la Consulta de Planificacin de la Familia
del policlnico, y el Grupo materno-infantil del municipio y de la provincia.
Pasos del proceso

1. Identificacin.
2. Dispensarizacin.
3. Manejo y control.
Identificacin
Se identifican las mujeres en edad frtil con riesgo
reproductivo real. Para ello el mdico de familia debe
analizar:
Universo de mujeres en edad frtil de 15 a 49 aos.
Universo de paridas, al menos los ltimos 5 aos.
Antecedentes obsttricos de sus pacientes en edad
frtil.
Nios con afecciones mdicas o mentales en su poblacin y cuyas madres estn en edad reproductiva.
Mujeres en edad frtil con antecedentes de enfermedades crnicas transmisibles y no transmisibles.
Conducta personal y familiar de los grupos de riesgo.
Una vez analizada toda esta informacin, el mdico
conocer a todas las mujeres con factores de riesgo. A
partir de ah le corresponde analizar cules son las que
constituyen un riesgo reproductivo real. Para esto deben valorar:
El deseo de tener ms hijos si la pareja no desea
ms hijos y utiliza un anticonceptivo adecuado de
acuerdo con sus caractersticas, no constituye un
riesgo reproductivo.
Tipo de anticoncepcin que utiliza la pareja o mujer si el mtodo es definitivo, no constituye un riesgo reproductivo.
Actividad sexual si se tiene seguridad de que no mantiene relaciones sexuales, no existe riesgo reproductivo. Esta cuestin debe manejarse con cuidado.
Cualquier otro factor que el mdico considere.
Con todos estos elementos, el mdico est en condiciones de determinar qu mujeres o parejas constituyen un riesgo reproductivo real y podr dispensarizarlas.
Dispensarizacin
Es un proceso dinmico, el cual requiere de una
reevaluacin peridica en la que puede haber modificaciones. Tambin se necesita una adecuada informacin
estadstica para controlar el proceso.
La dispensarizacin debe reflejar los criterios mdicos que la fundamentan en la historia clnica individual,
y de salud familiar, y en la hoja de cargo.
En la hoja de cargo hay que especificar lo siguiente:
Si se trata de un caso nuevo captacin de riesgo
preconcepcional.
Si es un caso de seguimiento control de riesgo
reproductivo preconcepcional, que puede ser en
consulta o en el terreno.
Si el caso sale del programa baja del riesgo preconcepcional.
Esto permitir tener un control del comportamiento,
y del manejo y control del riesgo reproductivo.
Riesgo reproductivo
Manejo y control del riesgo reproductivo

preconcepcional
Se trata de un proceso multidisciplinario e intersectorial. El papel ms importante lo desempea el mdico de familia, pero cada parte debe cumplir su funcin.
En la historia clnica individual debe recogerse:
1. Criterios mdicos. Para dispensarizar como riesgo
reproductivo:
a) Factores de riesgo que presenta.
b) Si son modificables o no.
c) Deseo de cooperacin de la pareja.
d) Plazo en el que la pareja desea tener su hijo.
2. Convenio. Se debe llegar a un acuerdo con la
pareja de qu es lo que se necesita hacer para
eliminar, atenuar o modificar los factores de riesgo, para valorar cul es el mejor momento para el
embarazo y qu mtodo anticonceptivo van a utilizar para espaciarlo.
3. Acciones de salud. Plan de accin que se va a
desarrollar para modificar el factor de riesgo, determinar quines participan, y realizar la valoracin peridica de este. Estas acciones pueden ser
mdicas, psicolgicas, de modificaciones de conducta y sociales. En ellas pueden participar no solo
el personal de salud, sino tambin las organizaciones de masas cuando se considere necesario. Es
importante la utilizacin adecuada de los recursos
materiales y humanos, y no subvalorar el importante papel que pueden desempear los diferentes factores.
Para considerar que una paciente est controlada
debe encontrarse reflejado en la historia clnica
individual todo lo que hasta aqu se describe. Se
recomienda, por el mdico de familia, un seguimiento de dos consultas y un terreno al ao, pero
la periodicidad puede variar de acuerdo con las
necesidades de cada caso en particular, segn el
criterio mdico para el control del mtodo anticonceptivo o del plan de accin.
4. Criterios para dar salida de riesgo reproductivo:
a) Pacientes que no deseen ms embarazos y se
mantengan utilizando un anticonceptivo adecuado.
b) Anticoncepcin permanente.
b) Desaparicin de la condicin de riesgo.
c) Certeza de no actividad sexual.
Pero el mdico de familia no est solo en este proceso. En l se implica tambin el GBT, la consulta de
519
planificacin familiar y las unidades de segundo y tercer niveles de atencin, as como grupos interdisciplinarios.
El GBT interconsulta a las parejas con riesgo
reproductivo, participa, si es necesario, en la seleccin
del mtodo anticonceptivo, y controla el manejo del
riesgo por el mdico de familia.
Para tener xito en el desarrollo de este programa,
es preciso que la pareja participe activamente y tome
las decisiones que ms se adecuen a sus condiciones
biolgicas, psicolgicas, sociales, culturales, etc.
Para ello necesita tener una informacin certera
sobre sus factores de riesgo o las consecuencias de un
embarazo no planificado que ocurra sin que existan las
mejores condiciones. El mdico tiene que educar para
que, de esta forma, la pareja asuma la responsabilidad
que le corresponde, pero estando en condiciones para ello.
La seleccin de un mtodo anticonceptivo no es el
objetivo de este programa, sino uno de los medios para
lograrlo. Pero, al igual que con los factores de riesgo,
para que la pareja sea consecuente con la seleccin,
debe estar convencida de que ese es su anticonceptivo
ideal o, al menos, el ms adecuado de los que se encuentran disponibles.
Esto requiere el conocimiento sobre los anticonceptivos, sus caractersticas, indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios para que no lo interrumpan
sin causas justificadas, su mecanismo de accin para
no interferir con patrones religiosos, etc. En resumen,
es indispensable un adecuado conocimiento para que
puedan hacer una mejor seleccin, lo que no es difcil
de lograr cuando la poblacin tiene un elevado nivel de
instruccin.
Queda clara la importancia de la educacin, que debe
verse como una actividad ligada a la calidad de vida
del individuo, lo que lo ayuda a aprender. El proceso de
educacin hace posible que el individuo se comporte
de manera inteligente: seleccione sus opiniones para la
accin, y use su juicio en situaciones que demandan
reflexin y evaluacin, como los relacionados con la
salud reproductiva.
Las parejas sern valoradas en las consultas de planificacin familiar del policlnico, si los anticonceptivos
al alcance del mdico de familia no fueran los adecuados.
El principal enfoque del control del riesgo reproductivo preconcepcional ser cualitativo y se basar en
conocer los distintos niveles de:
Incidencia del embarazo en adolescentes.
Morbilidad y mortalidad perinatal, infantil y materna, en relacin con el riesgo reproductivo preconcepcional.
520
Nacimientos de nios con riesgo social incremen-
Se realice un balance anual del comportamiento del
tado.
Cuntas pacientes han modificado su riesgo.
Embarazos y nacimientos de riesgo preconcepcional
controlado atenuado o suprimido.
riesgo reproductivo y de los indicadores de salud, y

que se lleve a cabo un plan de accin.
Los datos de las pacientes dispensarizadas como

portadoras de riesgo se recogen en una tarjeta que
registra los datos siguientes:
1. Municipio, policlnico y consultorio.
2. Datos generales de la paciente e historia clnica.
3. Factores de riesgo y si son modificables o no.
4. Tiempo para la modificacin.
5. Si desea tener hijos.
6. Conducta para modificar el riesgo.
7. Mtodo anticonceptivo actual.
8. Control: fecha, intervencin y modificaciones.
Al analizar la situacin actual del riesgo reproductivo,
podemos decir que el manejo y control son inadecuados, por el desconocimiento de la magnitud del problema, la distorsin del enfoque y la no realizacin de
acciones para su modificacin.
La ocurrencia de embarazos no planificados y no
deseados aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad
materna y perinatal. Esto se incrementa si se produce
en mujeres con riesgo reproductivo, de ah la importancia de lograr un adecuado manejo y control, para lo
cual es importante que:
El mdico de familia tenga un buen manejo de su
poblacin y del programa de riesgo reproductivo.
Se defina a los niveles de municipio y provincia los
factores de riesgo reproductivo.
Existan los recursos materiales necesarios.
Se establezca y controle bien el flujo de la informacin estadstica sobre el riesgo reproductivo.
Exista una adecuada comunicacin y relacin entre
el mdico y la pareja: mdico como educador.
El mdico tenga adecuado dominio de los diferentes
mtodos anticonceptivos.
El mdico maneje los criterios de seleccin de los
mtodos anticonceptivos (ver tema de Planificacin
familiar y anticoncepcin).
Exista la adecuada interaccin del mdico con los
consejos populares de salud.
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Participacin comunitaria, social y popular
521
Rafael Borroto Chao

ngela M. Moreno Prez Barquero
Hctor Corratge Delgado
Participacin comunitaria
El trmino comunidad se ha venido aplicando a un

conjunto de personas, organizaciones sociales, servicios, instituciones y agrupaciones. Todos estos actores
viven en una zona geogrfica y comparten la misma
organizacin, as como valores e intereses bsicos en
un momento determinado. Segn la OPS, la participacin comunitaria se refiere a las acciones individuales,
familiares y de la comunidad para promover la salud,
prevenir las enfermedades y detener su avance.
Factores que la enriquecen

Conocer las caractersticas de la comunidad, sus ne-
cesidades y expectativas.
Establecer contacto con la comunidad e insti-
Planificar las acciones.

Determinar las tareas y responsabilidades.
Evaluar el cumplimiento de los objetivos mediante
indicadores.
La participacin comunitaria puede incrementarse

por medio de:
Grupos de autoayuda: conformados por personas con
intereses comunes, tales como adultos mayores,
jvenes y familias, quienes constituyen una red de apoyo.
Grupos poblacionales: lderes formales y no formales organizados en torno al trabajo comunitario.
Grupos de monitores, mediante una red organizada
de personas previamente capacitadas que se convierten en promotores.
Consejos de vecinos y padres.
Organizaciones de masa.
tuciones del gobierno para sensibilizarlos y motivarlos.

Conformar un equipo local o identificar las estruc-
turas existentes que puedan liderear el proceso e

incorporar personas a la comunidad.
Capacitar al equipo que promueve la experiencia, a
los investigadores, y a dirigentes y funcionarios.
Realizar autodiagnstico con participacin de los diferentes grupos existentes en la comunidad.
Priorizar los problemas identificados por la comunidad.
Establecer un plan de accin para:
Determinar los objetivos.
Participacin social
El concepto de participacin ha sido tratado ampliamente en la literatura en relacin con ciertas frmulas
polticas y el eje fundamental para el desarrollo de la
sociedad. Como prctica poltica, es calificada como
un ejercicio de democracia que brinda la oportunidad
de hacer realidad los derechos hasta ahora formales.
En su vinculacin con las estrategias de desarrollo,
la participacin constituye un medio para lograr el reparto equitativo de los beneficios, y es el elemento
522
indispensable para una transformacin y modernizacin autosostenida de la sociedad.

De forma general, las diferentes conceptualizaciones
sobre la participacin coinciden en reconocer la importancia de este proceso en la consecucin del desarrollo endgeno.
Todos la ven como la que posibilita el progreso, e
incluso, a su ausencia se le atribuyen los fracasos de
un conjunto de proyectos emprendidos. Sin embargo,
tal acuerdo no significa que a la hora de interpretar el
trmino, se le otorguen distintos significados y se dibujen diferentes matices en relacin con su alcance.
En ese sentido, se destacan las posiciones siguientes:
La de aquellos autores que conciben la participacin como sinnimo de informacin, y que ven en
ella la expresin de la capacidad de la poblacin de
sensibilizarse, apoyar y actuar sobre la base de decisiones acerca del desarrollo tomadas con anterioridad por el gobierno.
En estas casos, se invita a las masas a colaborar y
brindar su apoyo en la ejecucin del plan. Esta contribucin debe perdurar todo el tiempo en que se
ponga en prctica el proceso que influir en sus resultados. La voluntariedad, la persuasin, el convencimiento, y la capacidad de apoyo y movilizacin de
la poblacin hacia los programas de desarrollo propuestos son factores indispensables.
Participar, por tanto, en este marco de referencia es
la propuesta de desarrollo. Su incorporacin le permitir capacitarse para intervenir en el logro del progreso y modernizacin de la sociedad y, a su vez,
constituir el eje para que tal transformacin ocurra.
Una segunda significacin atribuida a la participacin es considerarla como aquel proceso de intervencin popular, el cual alcanza su anterioridad en
la toma decisiones.
Para los partidarios de esta interpretacin, describir
la participacin con la trada informacin-sensibilizacin-actuacin resulta limitado. Es la adopcin de
decisiones desde la base, en todas las etapas o fases
del desarrollo, el descriptor clave de ese proceso.
Una definicin de participacin social integra tres
cuestiones:
1. Formar parte, en el sentido de pertenecer, ser
integrante.
2. Tener parte, en el desempeo de acciones adaptativas.
3. Tomar parte, entendido como influir a partir de
la accin.
La accin participar es precedida por la necesidad

y, por ende, por una situacin conflictiva y presionante
que necesita solucin; la participacin siempre es para
algo y por algo.
Para lograr la participacin se sugieren cinco condiciones:
1. Existencia de autoesfera politicosocial adecuada.
2. Presencia de recursos tcnicos y materiales.
3. Estrategia y voluntad poltica.
4. Derecho a la informacin.
5. Incremento de relaciones horizontales y reduccin
de inmediaciones verticales.
Algunos factores que la favorecen

Presencia de consejos populares.
Poblacin con alto nivel educacional.
Existencia de organizaciones de base y recursos
locales.
Nuevos actores y procesos: unidades bsicas de
produccin cooperativa, cuentapropista y otros, y
posibles relaciones de cooperacin.
Comunidad de ideas con un conjunto de organismos
nacionales que permite potenciar acciones integradas.
Algunos factores que la dificultan

Cultura centralizada vs. cultura participativa en la
poblacin, los gobernantes, empresarios y funcionarios, y en los tcnicos con:

Tendencia a generalizar y homogeneizar.
Esfera y exigencias a nivel superior.
Falta de responsabilidad.
Insuficiente competencia municipal.
Escasa autonoma municipal.
Mecanismos y regulaciones: administrativos, econmicos y legales vs. iniciativa, creatividad y gestin locales.
Misin tecnocrtica de las soluciones vs. soluciones
autogestadas y congestadas.
Falta de cultura del territorio vs. elevacin de la
calidad del entorno.
Escasa informacin de la poblacin vs. transparencia.
Verticalismo sectorialismo vs. integracin horizontal.
Participacin comunitaria, social y popular
Participacin popular
Interesante reflexin hace Paulo Freire al afirmar
que el hombre llega a ser sujeto por una reflexin sobre
su situacin, sobre su ambiente concreto. Mientras ms
reflexiona sobre la realidad y su situacin concreta,
ms emerge consciente, comprometido y listo para cambiar esa realidad.
Consejos populares
Los Consejos populares surgieron en Cuba en 1988
y son una forma de gobierno estructurado en el mbito
de barrio y de pequeas localidades.
All se expresa la microrrealidad del pas, toda la
vida econmica, social, poltica, lo mejor y lo peor de
las relaciones sociales.
En la Constitucin de la Repblica de Cuba se plantea, en su Artculo 104 lo siguiente:
Los Consejos Populares se constituyen en ciudades, pueblos, barrios, poblados y zonas rurales; estn
investidos de la ms alta autoridad para el desempeo
de sus funciones; representan a la demarcacin donde
actan y, a la vez, son representantes de los rganos
del Poder Popular, Municipal, Provincial y Nacional.
La Ley 91 de los Consejos Populares, aprobada por
la Asamblea Nacional del Poder Popular en el ao 2000
expresa en uno de sus POR CUANTO:
La participacin popular es un principio esencial
de nuestra democracia socialista que se manifiesta en
la accin de los diputados y delegados a las Asambleas
del Poder Popular; las organizaciones de masas, sociales, instituciones, entidades y dems integrantes de
la sociedad, al intervenir de manera activa y coordinada en las decisiones que tienen que ver con la vida de
la comunidad, el territorio y el pas.
El Captulo VI, de la Participacin Popular, de esta
Ley, refiere textualmente:
Artculo 35. La participacin popular, en la actividad del Consejo Popular, constituye la va fundamental
para realizar su labor. Ella est presente en la identificacin de los problemas y necesidades y sus posibles
soluciones, hasta la adopcin de las decisiones, as como
en la planificacin, desarrollo y evaluacin de las principales acciones que se ejecutan en la demarcacin.
Artculo 36. El Consejo Popular promueve la participacin masiva de los residentes de la demarcacin
en la bsqueda de la unidad, el consenso, la identidad y
el sentido de pertenencia de los ciudadanos por la comunidad, el territorio y el pas.
523
Artculo 37. El Consejo Popular promueve programas de trabajo que involucren a vecinos y sectores
especficos, como son nios, jvenes, ancianos, amas
de casa y otros, en funcin de sus necesidades e intereses.
Artculo 38. El Consejo Popular, mediante mtodos participativos de trabajo, coordina e integra a los
delegados, las organizaciones de masas, instituciones,
entidades y vecinos en general, para:
a) Identificar de forma sistemtica los problemas
y necesidades que afectan la comunidad y sus
posibles soluciones.
b) Organiza y promueve el esfuerzo colectivo de
los vecinos para la solucin de sus propias necesidades, mejorar la convivencia y la calidad
de vida.
c) Decidir la estrategia de trabajo para desarrollar, en un perodo determinado, las actividades
que se propongan.
d) Realizar la evaluacin y control de los resultados de las acciones desarrolladas.
Recomendaciones relacionadas
con la participacin popular
Identificar siempre los objetivos del trabajo parti
cipativo.
Utilizar lenguaje popular.
Dotar de instrumentos simples a las personas que
trabajan en el contexto comunitario.
Identificar de manera sistemtica los problemas y
resolver tanto su prioridad como su factibilidad.
Enmarcar el diagnstico en un contexto tanto cualitativo como cuantitativo.
Identificar los problemas implica tener en cuenta las
diferentes percepciones que de l hay.
Incluir en el diagnstico la identificacin de los potenciales para la solucin de los problemas.
Hacer seguimiento sistemtico.
Diagnosticar con la comunidad, no a la comunidad.
Los investigadores muchas veces piensan que tienen la verdad en la mano.

El proceso de investigacin-accin-participativa requiere un acto de humildad de los investigadores y respeto hacia la comunidad, y reconocer que es esta la
que ms se acerca a la verdad.
524
Los investigadores pueden hacer una relacin de

las soluciones a los problemas y en este sentido, la
prctica va muchas veces ms acelerada que la experiencia investigativa.
El concepto de participacin popular debe entenderse en su carcter de proceso democrtico autogestionario. El resultado es una actitud ante la vida. De lo
que se trata es de no dar el pescado, sino ensear a
pescar.
Es la poblacin la que tiene que entender que hace
falta participar para resolver los problemas. La visin
de la participacin ha de ser la de un proceso constructivo y de ruptura de esquemas. Es un nuevo tipo de
participacin que trata de insertarse en una estructura
polticodministrativa que le hace resistencia.
Las soluciones tendrn muchos obstculos.
La preparacin y capacitacin es para todos.
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Trabajo comunitario integrado
525
Rafael Borroto Chao
En el captulo anterior se estudi el trmino comunidad y se evidencia que la comunidad, como espacio
fsico ambiental, geogrficamente delimitado, donde tiene lugar un sistema de interacciones sociopolticas y
econmicas promotoras de un conjunto de relaciones
interpersonales basadas en las necesidades, es el contexto ideal para desarrollar el trabajo comunitario integrado.
Escenario estratgico
El Estado, durante todo el proceso de la sociedad
socialista, tiene que cumplir con la importante tarea de
propiciar la participacin, cada vez ms amplia, de los
trabajadores y trabajadoras, y de modo progresivo, de
toda la sociedad, en las tareas que le son inherentes.
En el caso cubano, la comunidad tiene un peso importante como escenario de la participacin popular.
Participacin entendida, en su sentido ms integral, no
solo como respuesta a la movilizacin convocada por
instancias superiores, sino como intervencin activa en
todo el proceso social, desde:
La identificacin de problemas y necesidades.
La consecuente definicin y formulacin de polticas.
La ejecucin.
El control del desarrollo de la actividad en torno a
dichas polticas.
Actividad econmica
Es el elemento central de la vida comunitaria, sobre
todo en su proyeccin ms vinculada a la cotidianeidad.
Pero junto a la actividad econmica y como parte
esencial de la vida en comunidad, estn las necesidades sociales, tales como la salud, la educacin, la cultura, el deporte y la recreacin. Todas ellas integran
una unidad y exigen un esfuerzo de cooperacin.
La importancia de la comunidad se plantea como
una cuestin estratgica en el desarrollo socialista. La
gestin comunitaria y la cooperacin social entre las
diversas escalas y niveles constituyen una necesidad
medular que define al propio sistema socialista y lo
diferencia de otros regmenes.
Es importante la atencin al trabajo comunitario,
sobre todo como accin de alcance estratgico. En
ella un peso fundamental debe recaer en la labor del
Estado, en su funcin especial como vehculo de participacin en la conduccin del desarrollo social, que
aglutine a los diferentes actores para la ampliacin gradual de la base popular de este proceso, condicin necesaria para un movimiento estable y progresivo de
avance hacia el autogobierno social.
526
Lugar y papel de las comunidades

en Cuba
Es importante la atencin al trabajo comunitario
porque:
Resulta oportuna e imprescindible.
Es un factor estratgico.
Constituye un determinante para el desarrollo social.
Es un elemento tctico principal y decisivo en la propia continuidad del proyecto socialista, es decir, de
los destinos de la nacin cubana.
La dcada de los 90, del pasado siglo xx, marc
significativos cambios en los mbitos econmicos y
polticos y a escala mundial. Ello ha repercutido, sobre
todo, en la necesidad de reordenar las estructuras y los
nexos econmicos que hasta el momento haban actuado como factores del desarrollo del pas. Necesidad que ha de ser satisfecha no solo sin afectar la
esencia de nuestro Proyecto Socialista, sino tambin,
para ayudar de manera ms efectiva al conocimiento
de las formas organizativas y aspiraciones socialistas,
que se expresan en el ideal de la Repblica resumida
en esta frase de nuestro Apstol Jos Mart, Con todos y para el bien de todos.
La coyuntura se produjo precisamente cuando Cuba
se encontraba inmersa en un Proceso de Rectificacin, una de cuyas vertientes fundamentales estaba
conformada a partir de la necesidad de fortalecer nuestro sistema poltico, profundizando y ampliando la democracia socialista, as como mediante el incremento
de la participacin real de las masas en la vida nacional.
La crisis econmica de esta etapa se produce en
medio de un proceso de cambios, que de por s representaban una ruptura con el estatus anterior, resultando un factor que complic en grado sumo el desarrollo
de nuestra sociedad.
En septiembre de 1995, y con motivo de celebrarse
una reunin con los presidentes de las asambleas municipales del Poder Popular de todo el pas, el General
de Divisin Ulises Rosales del Toro expres entre otras
cuestiones:
El incremento del significado de la comunidad a
partir del doble proceso de crecimiento y transformacin cualitativa de la masa trabajadora, a la vez que
crece la masa marginada del proceso productivo material o de servicios del Estado.
Seal, adems, que Estimados sujetos a precisin
indican que el pas tiene: 1, 4 millones de amas de casa,
1, 2 millones de jubilados, 5 de estudiantes hasta secundaria,
0, 5 de desocupados y 0,2 de trabajadores por cuenta

propia, lo cual demuestra que en el barrio permanecen
a tiempo completo cerca de 5 millones de personas, de
un total de unos 11 millones de habitantes.
Continu expresando Ulises:
Nuestra poblacin segn estadsticas se distribuyen en 8002 asentamientos, en los cuales 7 180, el
89 %, constituyen comunidades de menos de 1000 habitantes.
El Pas posee 2 981 UBPC, 1 163 CPA, 2 703 CCS,
406 empresas agrcolas y 157 centrales azucareros que
hacen un total de 7 410 entidades con ms de 1 milln
de trabajadores, lo que demuestra la importancia que
tiene en las comunidades el sector agropecuario.
La inmensa mayora de nuestra poblacin vive y
conoce el barrio, el reparto, el casero o los bateyes.
'Pueblos o comunidades', por llamarlos de alguna forma,
que se cohesionaron durante aos, crearon hbitos y
costumbres, tradiciones, enfrentaron adversidades naturales, aprendieron a defenderse, a divertirse y a
producir juntos
Situacin actual
El problema cardinal del trabajo comunitario podra
definirse en trmino de:
Cmo articular de manera coherente los diferentes factores existentes, en funcin de dinamizar las
potencialidades de la comunidad, encaminada al logro
progresivo de su autogobierno?
La respuesta prctica a este problema encuentra
hoy en da mltiples obstculos materiales, objetivos y
subjetivos. Entre ellos, la existencia de una cultura centralista-verticalista, que se manifiesta en los estilos,
mtodos y hbitos de trabajo de hacer estrictamente lo
orientado, concebido de forma homognea y uniforme,
y sin tener en cuenta las particularidades de cada lugar
y sus intereses especficos, que, a su vez, encuentran
terreno propicio para su permanencia en el modo de
participacin enraizado y concebido como respuesta a: movilizacin de espera por lo que se oriente y
desarrollo sin creatividad, entre otros, en buena medida engendrado por los propios mtodos y estilos de
direccin empleados.
Existe una multiplicidad de programas institucionales
que actan de forma simultnea, pero sin un proceso
de articulacin de sus objetivos y mtodos, con carcter poco diferenciado entre s y relacionadas con las
especificidades de cada comunidad. Todo esto provoca
solapamiento, a veces choques de acciones y, en suma,

una reduccin de su efectividad impacto que tiene el
producto sobre la colectividad y eficiencia empleo
racional de los recursos financieros, humanos y tiempo.
Cada uno de los sistemas de trabajo de las distintas
ramas, considerados por separado, tiene una lgica interna impecable. Cuando estas lgicas actan al unsono en un territorio de pequea escala y escasos
recursos, se interceptan recprocamente y configuran
una trama de estructuras, normas y funciones muy
densa, que dificulta las relaciones horizontales en los
niveles de municipio, Consejo Popular y asentamiento
para solucionar los problemas locales.
El problema cardinal del trabajo comunitario consiste en cmo articular de manera coherente los diferentes factores existentes, en funcin de dinamizar las
potencialidades de la comunidad, encaminada al logro
progresivo de su autogobierno.
Un rasgo presente en estos programas, de incidencia negativa, ha sido que en su conformacin no siempre se han tenido en cuenta los intereses especficos,
precisamente por no ser elaborados a partir de la propia comunidad. Adems, cada institucin establece sus
indicadores de medicin y evaluacin de la efectividad
del programa, transitando de lo cuantitativo a lo cualitativo y viceversa sin la debida unificacin, lo que impide hacer anlisis integrales y comparativos de los
resultados.
El personal encargado de ejecutar los programas en
la base no est calificado en cuanto a lo que a trabajo
comunitario se refiere, muy en especial referido a tcnicas de trabajo participativas.
Las deficiencias en la preparacin del personal que
en ocasiones resultan potenciadas por su falta de idoneidad provocan: la realizacin de diagnsticos incompletos, la reducida participacin o la omisin de
elementos sustantivos en el diagnstico como tradiciones, costumbres, saber popular o estado de las estructuras sociales concretas.
Algunas dimensiones importantes como son: parte
de la actividad econmica, problemas ambientales y
los relacionados con la vivienda, no son objeto de
atencin a este nivel o resultan insuficientemente
atendidos.
La Revolucin ha creado un marco jurdico y un
sistema institucional con potencialidades para el trabajo comunitario al cual es necesario darle mayor utilizacin, no obstante, hay cuestiones que requieren
527
atencin, con vistas al fortalecimiento que se persigue

de este trabajo, en particular, lo concerniente a las
facultades y atribuciones de los municipios sobre entidades econmicas de subordinacin provincial y nacional enclavados en sus territorios.
Se aprecia la tendencia a una produccin terica sin
prctica y a una prctica sin el debido fundamento terico, lo que impide sistematizar y divulgar experiencias
que se llevan adelante en el pas.
La aplicacin de enfoques, tcnicas y procedimientos diferentes, bien fundamentados y articulados, permitira conformar primero, y enriquecer de forma
permanente, despus, una concepcin cubana de trabajo comunitario a la que se articulara lo mejor de las
concepciones de Amrica Latina y del resto del mundo.
El Consejo Popular, el ms joven eslabn de nuestro
sistema de Gobierno, ofrece posibilidades excepcionales para la interaccin, coordinacin e integracin de
los diversos actores comunitarios.
Pero estas potencialidades se ven frenadas y en
peligro, por lo mismo que frena y hace peligrar las potencialidades del Consejo Popular como vehculo de
participacin en el autogobierno social.
Qu se quiere? Cmo articular de manera coherente los diferentes factores existentes en funcin de
dinamizar las potencialidades de la comunidad?
Se trata ahora de dar una nueva dimensin, un nuevo espacio, contenido y forma de materializar la participacin de los actores sociales en dicho proceso.
Esencial es la posibilidad de autogestin de la comunidad, y lograr que la accin y la movilizacin tengan
sentido de barrio, a partir de la identificacin y el respeto a los valores comunitarios, mediante las organizaciones de masas, instituciones y organismos en el Poder
Popular para la bsqueda de soluciones concretas.
Esta concepcin del trabajo comunitario integrado
supone que la estructura estatal logre que los organismos centrales en su conjunto y cada uno en particular,
definan y faciliten, tambin con carcter integral, en su
estructura y funciones, el cumplimiento de los roles
asignados a los niveles intermedios de provincia y municipio, sin perder coherencia en relacin con la toma
de decisiones, ejecucin y control.
De modo que todos los organismos reafirmen su
identidad, y se movilicen para un objetivo comn. Solo
as, el Consejo Popular puede con autoridad y potencialidad propiciar el proceso de autogobierno como
expresin de lo nacional.
528
Elementos para un trabajo

comunitario integrado
Principios
La comunidad constituye un sistema y puede ser
analizada, por tanto, segn diferentes dimensiones, las
cuales son interdependientes, condicionado por el carcter sistmico del objeto, por lo cual ninguna zona
especfica de las relaciones sociales puede avanzar
demasiado, si las otras no lo hacen en igual medida.
La accin inadecuada sobre una de ellas no solo
errnea o deficiente, sino de modo tal que no tenga en
cuenta al resto del sistema o lo considere insuficiente,
puede tener consecuencias negativas para algunas de
las restantes dimensiones y para el sistema en su conjunto.
Objetivo central
Radica en fortalecer la defensa de la salud en todas
las formas en que ella se expresa, consolidando as el
proyecto cubano de desarrollo socialista, mediante la
cohesin de los esfuerzos de todos para lograr el mejor
aprovechamiento de las potencialidades de la comunidad.
Para ello se dirige a organizar y movilizar a la poblacin, a fin de propiciar su participacin en:
Identificacin de problemas y necesidades.
Toma de decisiones.
Elaboracin y ejecucin de soluciones a problemas
y respuestas a necesidades de la propia comunidad.
Mejoramiento del modo de vida de la sociedad en
general, a partir de sus propios recursos materiales
y primarios, tanto fsicos como espirituales.
Se deben desarrollar relaciones de colaboracin y
ayuda mutua entre:
Sus miembros.
Distintas comunidades.
Comunidad y sociedad en general.
El trabajo comunitario debe constituir una escuela
de colectivismo y democracia socialista y un freno a
las tendencias individualistas y utilitarias. Tambin se
debe reforzar el sentimiento de identidad cultural como
va de valoracin y apropiacin de lo universal, lo nacional y lo local, frente a las tendencias globalizadoras.
Se debe propiciar la expresin e intercambio de

ideas y opiniones entre los miembros de la comunidad,
que favorezcan la comprensin y explicacin crtica
de la situacin actual y perspectiva de ella y del pas,
as como la importancia del papel de cada uno en su
desarrollo. Asimismo, crear expectativas positivas objetivas de desarrollo social y personal, que contribuyan
al bienestar y equilibrio emocional de las personas que
viven en la comunidad, especialmente nias, nios, adolescentes y jvenes, como factor social que impulse su
participacin social activa.
Mtodos
El trabajo comunitario integrado comprende tres
fases bien definidas aunque interrelacionadas:
1. Diagnstico.
2. Elaboracin y ejecucin del plan de accin.
3. Seguimiento y evaluacin del proceso, del impacto
y los resultados del plan de accin.
Diagnstico
Revela cules son los problemas y necesidades de
la comunidad, as como el potencial humano y material
con que se cuenta.
Es el punto de partida para la jerarquizacin de las
necesidades derivadas de la evaluacin realizada, y para
dar un orden de prioridad a las acciones que se han de
desarrollar.
El diagnstico debe tomar en consideracin la estructura de clases, capas y grupos sociales que componen la comunidad, as como las dimensiones bsicas
del modo de vida de esta. Igualmente, identificar las
individualidades relevantes, entre ellas los lderes positivos y negativos. Sobre todo, los lderes positivos son
muy importantes para los procesos de desarrollo comunitario, por lo que resulta clave su identificacin,
captacin, desarrollo y promocin, para as garantizar
con ellos la reproduccin de la actividad sin apoyo interno, al igual que la promocin de nuevos lderes.
El diagnstico debe definir, mediante un orden, las
metas que la comunidad como conjunto se propone y
la de sus grupos especficos. Las metas sern progresivas. El cumplimiento de cada una deber provocar
un desarrollo de la autoconfianza y de las capacidades
de organizacin y de accin del grupo, que permitir la
definicin de nuevas metas ms elevadas.
Plan de accin
Permite formular claramente cmo organizar y ordenar en el tiempo las acciones que se deben emprender en la comunidad. Al confeccionarlo, se tendr en
cuenta la definicin de los objetivos del trabajo, a partir
de definir y jerarquizar las necesidades encontradas
en el diagnstico, y los recursos humanos, materiales y
de tiempo con que se cuenta.
En la formulacin del plan de accin se deber precisar: qu acciones y tareas concretas competen a cada
sector institucional y a cada grupo e individualidades al
interior de la comunidad en funcin de las metas comunes.
Durante el diseo del plan de accin debe propiciarse
un amplio debate y participacin, que promueva, a su
vez, y afirme el compromiso colectivo alrededor de los
objetivos planteados y las vas que se debern emplear
para alcanzarlos.
La capacitacin de las figuras clave de la comunidad como polticos, administradores, tcnicos y lderes
formales y no formales, constituye una de las acciones
priorizadas y permanentes del plan de accin, ya que
ello garantiza la calidad y efectividad de la direccin y
participacin de los implicados en el proceso del trabajo comunitario.
Esta deber adecuarse a las condiciones locales, y
basarse fundamentalmente sobre los intercambios de
experiencias y elementos que enriquezcan, lo ms posible, la labor prctica en las comunidades.
Tanto en la formulacin del plan como en su desarrollo deber buscarse una articulacin estrecha del
saber popular con el conocimiento cientfico.
El inicio del proceso del trabajo comunitario, por lo
general, requiere un impulso inicial externo inducido
por personal capacitado para ello, con atencin diferenciada, dirigida sobre todo a generar un conjunto de
esperanzas satisfechas que despierten la confianza de
las personas en el trabajo comunitario, y sin descuidar
el papel que pueden y deben jugar los lderes positivos
de la propia comunidad. Una vez iniciado el trabajo, la
sistematicidad en su ejecucin es determinante.
Control y evaluacin del plan de accin

El control y la evaluacin de las acciones del proceso del trabajo comunitario plasmadas en el plan
de accin es la ltima fase en la metdica de trabajo.
En concreto, es un proceso permanente que se realiza incluso desde la elaboracin del diagnstico. Con
529
ello se hace posible valorar la eficiencia de los pasos

dados y hacer los ajustes necesarios en la ejecucin de
las distintas acciones.
En la realizacin del trabajo comunitario integrado
en sus diferentes fases es preciso tener en cuenta los
niveles de integracin que debe alcanzar:
El referido al macromedio, del que se derivan las
caractersticas sociolgicas del orden de los sistemas valorativos que reflejan las particularidades y
propsitos de nuestra sociedad: instituciones, organizaciones y otros.
El del micromedio, que incluye la familia y dems
grupos, tanto informales como formales.
El que guarda relacin con el sujeto como agente
portador del fenmeno social, ya que no debe desconocerse la forma particular en que los fenmenos
sociales, institucionales y grupales se reflejan en lo
singular de cada individualidad.
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530
Rafael Borroto Chao
Introduccin
La educacin para la salud es una actividad que requiere la activa participacin de especialistas de diferentes sectores.
El anlisis de las causas de los problemas revela
que es el resultado de la interaccin de mltiples factores, que exige una estrategia intersectorial.
Para realizar un trabajo transdisciplinario unificacin conceptual entre disciplinas, es esencial la colaboracin intersectorial, porque es muy difcil encontrar
a especialistas de todas las disciplinas necesarias en
una misma institucin.
El empleo de diversos canales de comunicacin, precisa de actividades intersectoriales, que generalmente
implican la participacin de diversos organismos, instituciones y organizaciones (ver Caps. 10 y 54).
Planificacin
Para planificar el trabajo de educacin para la salud
se debe recurrir a la planificacin por objetivos.
El esquema para planificar el trabajo de educacin
para la salud se basa en una estructura tericometodolgica y consta de cuatro fases:
1. Concepcin.
2. Formulacin.
3. Implementacin.
4. Evaluacin.
Concepcin. Esta es la primera fase del proceso

de planificacin, la cual consiste en el estudio y anlisis
de los problemas sobre los cuales se pretende actuar,
al identificar las causas que han de ser abordadas con
la intervencin.
Se debe, en tal caso, utilizar los mtodos de anlisis
de problemas y objetivos, los cuales consisten en construir un esquema que muestre la red de factores que
afectan una situacin en un contexto determinado y
que ayuda a elegir mejor los objetivos de la intervencin.
En este caso se identifican conductas humanas, sobre la que puede centrarse la intervencin, la cual
podr ser considerada educativa, y, por tanto, ser necesario estudiar cuidadosamente los factores que influyen sobre tales conductas y las prcticas o hbitos
que se desea modificar. Esta es la etapa identificada
como diagnstico educativo.
Al concluir esta fase de concepcin, ser necesario
identificar los canales y medios de comunicacin existentes, los grupos de referencia y de apoyo y las redes
a travs de las cuales se difundirn los mensajes educativos.
Formulacin. Para planificar una estrategia, es
necesario, ante todo, definir bien los objetivos, tanto
generales o de desarrollo como los especficos.
Estos objetivos deben ser delimitados para cada
grupo objetivo e incluso, para segmentos especficos
de poblacin dentro de cada grupo.
Maniobras de educacin para la salud y el trabajo comunitario
Implementacin. Incluye a su vez los procesos siguientes:

Produccin de materiales de apoyo.
Capacitacin de las personas involucradas en el programa, representantes de los diferentes sectores,
para que desempeen de forma adecuada las funciones asignadas.
Evaluacin. Deber responder a dos preguntas:
1. Se han alcanzado los objetivos?
2. La puesta en prctica del proceso logr satisfacer las expectativas de las diversas personas
involucradas y, sobre todo, la poblacin afectada?
Diagnstico educativo
Para el establecimiento del diagnstico educativo son
importantes dos pasos:
1. Analizar en detalle las conductas que sern modificadas:
a) Factores externos:
Econmicos.
Polticos.
Sociales.
b) Factores internos: al analizar las conductas
como mdico de familia, en esta etapa, podr
actuar para modificar estos factores:
Motivacin: solo un individuo motivado puede considerar la posibilidad de modificar una
conducta habitual o de adoptar una nueva
conducta.
Esta motivacin es el resultado de la toma
de conciencia en relacin con:
La importancia de un problema.
La percepcin de las consecuencias de su
conducta o de una conducta alternativa.
Conocimiento: cuando el problema es percibido y existe suficiente motivacin para
realizar un cambio, es muy importante saber qu cambio hay que hacer. Es en esta
fase que interviene el conocimiento.
Autoestima: los cambios de conducta son a
menudo impedidos por la falta de confianza
en s mismos, de los principales implicados
en la accin.
Decisin: este factor, guarda relacin con
el sistema de valores de la persona. Entre
numerosas posibilidades, la persona deber
elegir lo que le conviene ms, segn sus
preferencias.
531
Destreza: facultad de saber qu hacer y
cmo hacerlo. Cuando una persona decide

realizar un cambio, lo ensaya primero, pero
su opcin depender del resultado que obtenga. Si el resultado es positivo, seguir
usando la receta, pero si es negativo, no
la emplear ms.
Entre los factores que influyen en la puesta en
marcha de una accin, es indispensable identificar aquellos que guardan relacin directamente con las personas implicadas y los que
estn fuera de su control.
Es importante descubrir, antes de intentar hacer cambios en sus hbitos, qu razones vlidas tienen las personas para comportarse de
una cierta manera.
2. Canales de comunicacin:
a) Interpersonales.
b) Medios de comunicacin masiva.
(ver Cap. 10).
Objetivos
Se debe conformar una jerarqua de objetivos de un
programa de intervencin, que debe estar integrada por:
Objetivo general: mejorar el estado de salud.
Objetivo educativo especfico: lograr cambios en
la conducta.
Objetivos educativos intermedios: estimular el
cambio en la motivacin, conocimientos, autoestima,
preferencias, decisin.
Objetivos de comunicacin: lograr la exposicin
y retencin de mensajes.
Objetivos generales. Estn dirigidos a mejorar el
estado de salud del grupo objetivo. Este se puede medir
utilizando indicadores. Existen condiciones externas que
estn fuera del control de la intervencin en comunicacin. Los objetivos solo se alcanzarn cuando los
factores externos a la intervencin en comunicacin
conduzcan a lograrlos.
Objetivos educativos. Estn dirigidos a la adopcin de una nueva conducta, y dependen de muchos
factores externos al programa de comunicacin.
Cmo definir los objetivos educativos? Estos debieran ser tan operacionales como sea posible, pues
as se proveen las bases para una evaluacin objetiva de la intervencin. Para que un objetivo educacional sea operacional debe establecer claramente:
Qu conductas observables indicarn que se ha alcanzado el objetivo.
532
Quines mostrarn las diversas conductas.

Cules sern los resultados de la nueva conducta.
Bajo qu condiciones se mostrar la conducta.
Qu criterios determinan si el resultado deseado ha
sido alcanzado o no.
Objetivos intermedios. Son aquellos relacionados

con cambios en la motivacin, conocimiento, autoestima,
decisin preferencia por una conducta particular y
la destreza saber hacer.
Estos son los resultados independientes, y los promotores de la intervencin deben prestarles atencin
especial, a pesar de los factores externos. Los objetivos educativos deben ser operacionales.
Objetivos de comunicacin. Para que el programa de comunicacin sea efectivo y produzca cambios
duraderos, se debe centralizar sobre la exposicin de
la poblacin objetivo, los mensajes y la retencin de
estos por su parte.
Diseo de los mensajes

El mensaje es la formulacin de una idea o concepto que ha de ser transmitido a una audiencia especfica.
Los medios son los canales de comunicacin a travs de los cuales se transmiten los mensajes.
Los materiales de apoyo son los recursos utilizados
para la transmisin de los mensajes carteles, plegables, cuas radiales y mensajes de televisin.
Las primeras preguntas que se deben hacer son las
siguientes:
En la elaboracin del mensaje:
Qu palabras debieran emplearse?
En qu orden?
En la seleccin de los medios:
Qu tipos de medios?
Cul es la combinacin ptima de medios para
esta situacin?
En el desarrollo de materiales de apoyo:
Qu tipo de material?
Qu imgenes utilizan?
Qu colores?
Qu sistema de sonido?
Todas ests preguntas guardan ntima relacin entre
s. Se debe tener presente que: el contenido del mensaje influye en la eleccin de los medios y los materiales de apoyo. Estos, a su vez, influyen en la forma
como se formula el mensaje.
Los resultados del ensayo previo pueden indicar que
debe hacerse otra seleccin de medios.
Esto es importante, pues la seleccin de los materiales de apoyo depende de los medios seleccionados.
Otro elemento a tener presente es la coherencia con
los objetivos, ya que todos los mensajes deben ser
coherentes con los cambios de conducta planteados
en los objetivos.
En la prctica, los objetivos especficos de una intervencin de comunicacin determinan los mensajes
que se han de ejecutar. Estos objetivos tambin deben
ser coherentes con los objetivos intermedios.
Los mensajes se disean de acuerdo con la naturaleza del objetivo intermedio. Estas diferencias se reflejan en el contenido del mensaje. Por ejemplo, un mensaje
para ofrecer informacin ser distinto de uno diseado para aumentar la autoestima de la persona.
Los mensajes deben ser diseados de acuerdo con
los objetivos establecidos durante la fase de concepcin de la estrategia. Los resultados de las investigaciones hechas en esa fase sern tambin tiles al disear
el mensaje.
Para lograr un objetivo comn se pueden emplear
varios mensajes que se refuercen unos a otros.
Todas las intervenciones educativas realizadas con
la poblacin deben ser coherentes.
Sugerencias. Al disear un mensaje se deben tener
en cuenta las proposiciones siguientes:
Elaborar los mensajes breves y sencillos. Incluir solo
algunas ideas claras.
Ofrecer informacin completa y confiable.
Repetir la idea varias veces.
Recomendar un cambio preciso de conducta.
Mostrar la relacin entre el problema y la conducta
recomendada.
Utilizar una consigna o eslogan.
Lograr que el mensaje sea presentado por una fuente
confiable, segn lo percibe el pblico objetivo.
Presentar los hechos de forma directa.
Utilizar siempre expresiones positivas.
Emplear el humor sin ser ofensivo con nadie.
Se proponen siete elementos de estilo para mensajes:
1. Materiales visuales claves. Esta tcnica emplea
un material visual dominante alrededor del cual
se planifica el mensaje. El material visual clave
puede representar casi todo el mensaje y por eso
el texto que se necesita es solo una frase sencilla.
2. Pluralidad. En esta tcnica, por ejemplo, se presenta un grupo numeroso de personas que utilizan
un producto propuesto. Transmite la idea de que
todos emplean el producto.
3. Simbolizacin. El mensaje puede ser representado por un smbolo y se espera que el pblico
haga la necesaria observacin.
4. Canje. En este mtodo se utiliza un paralelo entre
una situacin y otra. Una de estas debe ser bien
apreciada por el pblico. Las situaciones pueden
reforzarse mutuamente.
5. Sucesin -antes y despus-. Aqu se hace referencia a un cambio positivo atribuido al empleo
del nuevo producto o actividad propuesta.
6. Modelo social. Cuando una persona admirada o
reconocida por la poblacin practica cierta conducta, utiliza un producto especfico o revela una
actitud particular, puede estimular las mismas reacciones en un admirador. Ahora bien, si el receptor no se identifica con el personaje famoso, es
poco probable que imite la conducta.
7. Evaluacin. La evaluacin de una intervencin
se lleva a cabo desde dos perspectivas:
a) Conocer si se han logrado los objetivos.
b) Determinar si los procedimientos se han realizado de acuerdo con lo esperado.
Evaluacin
Cundo se debe realizar la evaluacin?
Lo ideal es planificar la evaluacin de una intervencin en comunicacin desde la etapa inicial. El anlisis
causal y la investigacin preliminar son partes de la
evaluacin. Tambin se puede abordar la evaluacin
durante la fase de formulacin de una intervencin en
comunicacin.
Los conocimientos, actitudes y prcticas de la poblacin objetivo tienen que ser medidos antes de la intervencin, para proporcionar una base de comparacin
posterior.
Programa educativo
Consta de seis pasos o etapas:
1. Diagnstico.
2. Objetivos.
3. Estrategias.
4. Recursos.
5. Plan de accin.
6. Evaluacin.
Diagnstico
La primera etapa en cualquier programa debe ser la
definicin del problema que se pretende solucionar o
533
disminuir en su incidencia. Esto es lo que generalmente

se logra con el anlisis de la situaciun de salud.
Una vez que se identifican la situacin, los factores
condicionantes, las necesidades sentidas, los conocimientos y hbitos y los recursos, se determina, junto
con la poblacin involucrada, a cules factores se dar
prioridad en cuanto al esfuerzo y los recursos que se
asignen para el programa.
El diagnstico educativo debe estar muy relacionado con el anlisis de la situacin de salud del consultorio del mdico y la enfermera de familia.
Es importante que el mdico de familia coordine y
solicite el apoyo del delegado de la circunscripcin
donde est enclavado el consultorio, para que este invite a participar en la reunin de anlisis de la situacin
de salud, a lderes formales y no formales de la comunidad, tcnicos de diferentes sectores fundamentales,
asimismo, deben asistir el propio delegado y administradores de diferentes perfiles. O sea, una reunin con
participacin intersectorial. De esta forma se aplica lo
que aparece en la Ley 91 de los Consejos Populares
sobre participacin popular, que en su Artculo 38 expresa:
El Consejo Popular, mediante mtodos participativos de trabajo, coordina e integra a los delegados, las
organizaciones de masas, instituciones, entidades y
vecinos en general, para:
a) Identificar de forma sistemtica los problemas
y necesidades que afectan la comunidad y sus
posibles soluciones.
b) Organizar y promover el esfuerzo colectivo
de los vecinos para la solucin de sus propias
necesidades, mejorar la convivencia y la calidad de vida.
c) Decidir la estrategia de trabajo para desarrollar, en un perodo determinado, las actividades que se propongan.
d) Realizar la evaluacin y control de los resultados de las acciones desarrolladas.
El anlisis de la situacin de salud es muy importante pues da la base sobre la cual medir el rendimiento del programa, de ah que la informacin obtenida en
esta etapa se denomine informacin bsica o de base.
De los problemas identificados y priorizados hay que
conocer cules son los que requieren una intervencin
de tipo educativa para su solucin. De ellos, se seleccionar uno y utilizando la tcnica de anlisis de problemas, se puede tomar una decisin acertada para
resolverlo mediante la construccin del rbol de
problemas.
534
Objetivos
El segundo paso de un programa educativo es definir lo que se desea lograr a fin de solucionar o aliviar el
problema. Por lo general, esto se denomina formulacin de objetivos.
Recomendaciones. Cuando se definan los objetivos para un programa educativo, se deben siempre formular aquellos que se desean lograr, hacerlo en trminos
precisos, e indicar los resultados concretos que espera
alcanzar.
Preguntas para facilitar la formulacin de los
objetivos. La mejor manera de formular un objetivo
es respondiendo a cinco preguntas. As, en el objetivo
para un programa educativo se debe definir:
1. Qu es lo que lograr como resultado?
2. Cundo espera lograr este resultado?
3. Dnde ocurrir el logro del resultado?
4. Quin se beneficiar del resultado?
5. Cunto se lograr para eliminar o aliviar el problema?
Ejemplo de objetivo:
Cundo: en diciembre de 2008
Dnde: el consultorio 28
Qu: reducir la tasa de desercin
Quin: de los usuarios del programa de vacunacin
Cunto: de un 70 a un 30 %.
Existe una diferencia entre un objetivo expresado

en estos trminos y la manera que se acostumbra a
hacerlo:
Crear conciencia sobre la importancia de la segunda dosis.
Reducir la tasa de desercin del programa de inmunizacin.
Cuando se formule un objetivo es muy importante
incluir una medida que permita comprobar que el objetivo se ha logrado. Por tanto, se debe ser lo ms especfico posible e incluir cifras numricas siempre que
esto sea posible.
Por ejemplo, no diga: aumentar conocimientos sobre diarrea, diga ms bien, mencionen cuatro causas de aparicin de diarrea.
La medida que se propone para cerciorarse si se
estn logrando los objetivos propuestos durante el desarrollo de un programa, se llama indicador de evaluacin. Este indicador permite evaluar los logros del
programa, por lo cual no debe olvidarse su inclusin
cuando se formule el objetivo.
Hay que ser realista al escribir el indicador, ya que

sobre esta base se juzgar el xito o el fracaso de un
programa.
En un programa educativo los indicadores pueden
ser de conocimientos, de actitud o de conducta, y,
en muchos casos, una combinacin de estas tres categoras. Por ejemplo, en un programa de prevencin de
deshidratacin por diarrea:
Los indicadores de conocimiento podran ser: que
los participantes:
Describan cinco sntomas de deshidratacin.
Nombren los seis pasos en la preparacin del suero de rehidratacin oral.
Enuncien cuatro medidas higinicas para evitar
la diarrea.
Los indicadores de actitud seran que los participantes:
Den lquidos a nios con diarrea.
Utilicen el suero de rehidratacin oral en lugar de
otros remedios caseros con que se pretende combatir la deshidratacin.
Los indicadores de conducta podran ser que los
participantes:
Protejan los alimentos en envases apropiados.
Preparen el suero oral en forma correcta siguiendo los pasos indicados.
Eliminen o entierren basuras y supriman el agua
estancada.
Para la formulacin de un objetivo mensurable es
necesario emplear verbos de accin o activos para
su enunciacin. Los verbos activos en este caso son
aquellos que indican acciones observables y mensurables. Ejemplos de verbos activos son: determinar,
trabajar, delegar, explorar, coordinar, incrementar, indagar, practicar, apreciar, mejorar, establecer, profundizar, relacionar, discutir, completar, usar, tratar, nombrar,
definir, explicar, disear, favorecer, movilizar, resumir,
resolver, construir, preparar, hacer, concertar, organizar, distinguir, promover, seleccionar, comparar, nombrar, identificar, enumerar, reducir, lograr, propiciar, etc.
Ejemplo:
Objetivo: reducir la desnutricin para marzo de 2008
en la poblacin del consultorio nmero 30, bajando
la incidencia de desnutricin de la poblacin a
30 %, para lo cual se debern captar el 80 % de las
mujeres, 26 hombres y 6 nios detectados.
Variable: desnutricin.
Indicadores:
Peso por talla.

Nmero de personas que aumentaron de peso en
relacin con el total detectado con desnutricin.
Cantidad de peso ganado en relacin con el peso
inicial.
Materiales:
Determinacin de objetivos segn

el diagnstico
Estrategia
A la serie de actividades que se realizan en forma
secuencial para lograr un objetivo se le denomina estrategia; tambin, al conjunto de acciones que hay que
desarrollar para solucionar el problema en cuestin.
Despus de definido el problema y formulado los
objetivos, corresponde explicar con exactitud cmo
resolver el problema. En este paso hay que identificar,
analizar y seleccionar la estrategia ms apropiada para
la consecucin de los objetivos. La estrategia educativa que se utilizar para alcanzar los objetivos del programa, depender en gran medida de las necesidades
de los beneficiarios de ese programa, identificados en
el anlisis de la situacin de salud y de acuerdo con los
resultados que se disponga.
Recursos
El cuarto paso de un programa educativo consiste
en la identificacin de recursos.
Los tipos de recursos son:
Humanos:
Lderes formales y no formales.
Dirigentes polticos y administrativos.
Tcnicos de diferentes sectores.
Mural.
Lminas.
Cartel.
Franelgrafo.
Rotafolio.
Objetos reales.
Diapositivas.
Videos.
Impresos.
Otros.
Instituciones:
Casas de Cultura.
Centros de recreacin o deportivos.
Salas de vdeo.
Centros escolares.
Centros laborales.
Instituciones infantiles.
Otros.
Tiempo:
Horas.
Das.
Semanas.
Meses.
Conocimientos:
Respecto a la comunidad.
En relacin con la materia que se ha de ensear.
Destrezas:
Habilidades prcticas.
Psicomotoras.
De comunicacin.
De liderazgo.
En la tabla 55.1, a partir de un problema diagnstico, se ejemplifica el procedimiento que se debe seguir
para la determinacin de objetivos del programa educativo comunitario.
535
Se deben identificar los recursos humanos y materiales necesarios para la solucin de los problemas de salud:
Disponibles.
No disponibles.
Existen y no se utilizan.
No existen.
Tabla 55.1.
Problema
diagnstico
Comportamientos
y causas culturales
Objetivos
Indicadores de evaluacin
Mortalidad infantil
de 16/ 1 000 nacidos
vivos, principalmente
por diarreas
Desnutricin, abandono
de la lactancia materna,
alimentacin inadecuada
Lograr que el 60 % de los

nios nacidos entre enero
y diciembre de 2008 en la
comunidad X, sea amamantado
Censo de mujeres en edad

eproductiva
Nmero de nios amamantados
durante 4 meses y ms, en por lo
menos durante 4 meses relacin
con el total estipulado
536
Plan de accin
El quinto paso de un programa educativo es desarrollar un plan de accin, el cual se llevar a cabo
con la comunidad. Con ella se definirn las tareas que
hay que realizar, para ello se deben contestar las preguntas siguientes:
Qu es lo que se debe hacer?
En qu orden deben realizarse las tareas?
Cundo debern completarse las tareas?
Dnde se realizarn las actividades?
Quin o quines sern responsables por ellas?
Evaluacin
Este es el paso final del programa educativo. Se
debe llamar a esta etapa diseo de la evaluacin y
no simplemente evaluacin. La evaluacin debe ser
parte de todo el programa y no algo que se realiza en
forma independiente de las dems etapas.
El diseo de la evaluacin establece un sistema para
prever informacin que permita emitir juicios y tomar
decisiones sobre los logros reales del programa comparados con el objetivo planteado.
Conviene tener en cuenta tres elementos clave de
esta definicin:
1. Establece un sistema para proveer informacin.
Significa que la evaluacin no se realiza al azar,
sino en forma sistemtica. Debe ser un proceso
continuo constituido por pasos que se toman en
forma lgica y secuencial.
2. Permite emitir juicios. Es decir, es una actividad
analtica. Su propsito es juzgar si los esfuerzos
desplegados han tenido o estn teniendo xito.
3. Tomar decisiones. Una vez que se tiene idea de
cmo va el programa, se debe decidir qu hacer
para maximizar su xito o mejorar sus limitaciones. La evaluacin para que tenga valor, debe ser
un instrumento para la toma de decisiones y no
simplemente un instrumento acadmico.
Hay diversos paradigmas de evaluacin. En este
captulo solo se refieren dos tipos tiles para el logro
de los objetivos propuestos:
Evaluacin de proceso. Tambin se le denomina
evaluacin formativa o monitoreo. Este tipo de
evaluacin nos ayuda a responder la pregunta: Cmo
lo estamos haciendo?
La evaluacin de proceso implica el anlisis del
desempeo real y actual del programa, comparado con
lo planeado para la misma etapa en el plan de accin.

Un monitoreo oportuno ayuda a detectar en forma temprana los problemas existentes o potenciales capaces
de dificultar el progreso del programa. As, se pueden
realizar cambios en las actividades, el personal y los
recursos antes que los problemas tomen mayores dimensiones.
Los mecanismos para hacer una evaluacin de proceso o monitoreo incluyen:
Reuniones del equipo de salud, de la familia, la comunidad, los polticos-administradores, tcnicos y
otros.
Observacin de actividades.
Informes regulares escritos.
Estadsticas de servicios.
Revisin de registro de actividades Hoja de Cargo.
Entrevistas.
Observacin.
Grupos focales.
Un buen sistema de monitoreo debe proveer una
instancia de capacitacin a los integrantes del equipo.
La evaluacin de proceso contempla informacin
diagnstica sobre la calidad y operacin de mtodos,
actividades o programas. El fin es vigilar y asegurar
calidad en la prctica de los servicios de promocin y
educacin para la salud. Entre sus propsitos est considerado lo adecuado del programa para cumplir con:
Los objetivos.
El avance a corto plazo del programa.
Cmo mejorar el impacto.
Cmo aumentar la aceptacin en la poblacin
beneficiante.
Establecer, consolidar y mejorar, en trminos globales, la calidad del programa de promocin y educacin para la salud.
Se consideran cinco razones para realizar la evaluacin de proceso:
1. Ejecutar el programa de acuerdo con la realidad
que puede ser cambiante.
2. Obtener respuestas inmediatas del sector de salud del mdico y enfermera de familia.
3. Conocer el grado de aceptacin del programa por
parte de la poblacin beneficiaria.
4. Recibir y poder incorporar la opinin del equipo
de salud de la familia.
5. Medir el nivel de competencia y compromiso del
mdico y enfermera de familia, involucrados en la
ejecucin del programa.
En esencia, la evaluacin de proceso se refiere a la

fase inicial de conformar y echar a andar el programa de comunicacin en salud.
Tambin, en la medida en que el personal involucrado
y la poblacin beneficiaria participen en forma activa,
ser una experiencia formativa para ellos, en el sentido de que aprendern y se capacitarn en la prctica.
La evaluacin del proceso aporta informacin de diagnstico y retroalimentacin rpida acerca de esta fase
de ejecucin del programa, especialmente en lo vinculado con la calidad del trabajo.
En la etapa de ejecucin del programa interesa saber si este se ejecuta o se lleva a cabo de acuerdo con
la planificacin. Para ello es necesario conocer y registrar el trabajo del mdico y la enfermera de familia
en el sector de salud:
Cul es la respuesta de la poblacin?
A qu nivel es su participacin?
Estn el mdico y la enfermera de la familia
involucrados?
Cul es su nivel de integracin?
Los gerentes de salud estn apoyando el desarrollo del
programa segn el plan?
Se estn haciendo ajustes y modificaciones? Son
estos adecuados y apropiados?
Esta preocupacin se debe a que cada programa de
comunicacin en salud, necesariamente, requiere ajustes y modificaciones de acuerdo con las caractersticas y necesidades de cada sector de salud.
Los buenos programas casi nunca se mantienen invariables de acuerdo con el plan original, sino que durante
su ejecucin se van desarrollando mejores estrategias,
tcnicas y materiales.
Evaluacin de impacto. El siguiente nivel de evaluacin para analizar los resultados y decidir la
aceptabilidad del programa de comunicacin en salud
es el impacto, no solo a largo plazo, sino a mediano y
corto plazos; por ejemplo, analizar qu est sucediendo con variables como:
Conocimientos.
Conceptos.
Capacidades.
Habilidades.
Destrezas
Creencias.
Actitudes.
Hbitos.
Prcticas y conductas de la poblacin.
Condiciones econmicas, sociales y ambientales.
537
Algunas variables a ms largo plazo son, por

ejemplo:
Disminuir la frecuencia de enfermedad.
Diagnosticar en etapas tempranas y oportunamente
las enfermedades.
Disminuir los riesgos a la salud.
Mejorar en general los indicadores y las estadsticas de morbilidad y mortalidad.
La evaluacin de impacto incluye:
La ejecucin del programa, en especfico el esfuerzo
de la institucin en trminos cuantitativos y en relacin con los recursos.

Estudios pilotos.
Pruebas iniciales.
Grupos focales.
Otros.
Tambin, la evaluacin de impacto es llamada final

o de producto, porque pone mayor nfasis en los datos
y la informacin final obtenida, as por ejemplo: prevalencia de factores de riesgo, morbilidad y mortalidad.
Se pueden hacer preguntas para medir el resultado
o producto final del programa como:
Disminuy la incidencia de cncer en el grupo objetivo como resultado de su participacin en el programa de comunicacin en salud?
Por lo general, se habla de evaluacin de resultados en lugar de la del impacto, cuando se trabaja a
ms largo plazo. Requiere mejor y ms precisa informacin y, finalmente, los datos biolgicos y mdicos
precisan analizarse en relacin con el modo de vida
de la poblacin.
Consideraciones
La evaluacin permite que el mdico y la enfermera de familia conozcan la respuesta de la poblacin
con respecto al programa de promocin y educacin
para la salud.
Una forma de ir controlando el desarrollo del programa es mediante la retroalimentacin rpida, lo
cual es una expresin que indica el empleo de
informacin de resultados a muy corto plazo de das
a 1 o 2 semanas que se utiliza para mejorar el programa, sus componentes y su impacto. Si se repite varias
veces en la primera etapa de su desarrollo, a pesar de
lo parcial y limitado de la cobertura y las medidas de
anlisis de informacin utilizadas, se podr mejorar
paulatinamente el programa sobre la marcha, segn
las necesidades y deficiencias que se presenten y
detecten cada da.
538
Asociacin de Pedagogos de Cuba (1999): Seleccin de lecturas
sobre trabajo comunitario. Proyecto de Programa de Trabajo
Comunitario Integrado. CIE "Graciela Bustillo", Asociacin de
Pedagogos, La Habana, pp. 59-68.
Ministerio de Salud Pblica, Cuba (2005): Medicina General Integral. Programa Analtico. Minsap, Viceministerio para la Docencia, La Habana.
Fernndez Sacasas J.A., y R. lvarez Sintes (2004): Carrera del
Mdico General Integral Bsico. Reingeniera del internado.
Minsap, La Habana.
Gaceta Oficial de la Repblica de Cuba (2000): Ley Nmero 91 de

los Consejos Populares. Edicin Extraordinaria Nmero 6, de
25 de julio.
OPS (1990): Evaluacin del planeamiento de programas de educacin para la salud. Serie PALTEX, 18. Washington DC.
Ministerio de Salud Pblica, Cuba (2001): Programa de Trabajo
del Mdico de la Familia, el Policlnico y el Hospital.
[Reimpresin]. Minsap, La Habana.
SERJUS (1989): Propuesta tcnico metodolgico del sistema de
planificacin, monitoreo y evaluacin. En Seleccin de lecturas
sobre trabajo comunitario (CIE Graciela Bustillos ). Asociacin de Pedagogos, La Habana, pp. 84-88.
Participacin popular en el diagnstico y anlisis de la situacin de salud
539
Rafael Borroto Chao
Introduccin
El diagnstico y anlisis de la situacin de salud tienen una gran importancia para el quehacer del mdico
de familia, tanto para su competencia como en el desempeo.
El eminente pedagogo brasileo Paulo Freire, fallecido en 1997, con su pensamiento y experiencia en
el siglo xx, marc un proceso de cambio de conciencia
orientado hacia la transformacin social, y permiti
visualizar la importancia de la participacin popular para
identificar, priorizar y resolver los problemas relacionados con la salud, as como el compromiso que adquiere la persona con su comunidad.
El diagnstico y anlisis de la situacin de salud, como
la dispensarizacin, constituyen las habilidades que ms
singularizan el desempeo del mdico de familia.
El diagnstico es un proceso transdisciplinario y tambin intersectorial, que permite conocer las interrelaciones sociales en la comunidad, as como los recursos
de salud disponibles.
Es transdisciplinario por se un proceso integral que
incluye dimensiones culturales, ticas, polticas, sociales, econmicas y medioambientales, con una interrelacin
inherente al propio fenmeno del desarrollo.
Un fenmeno de tal naturaleza precisa una aproximacin transdisciplinaria, superadora no solo de la
especializacin acadmica convencional, sino tambin
de la llamada colaboracin interdisciplinaria o

multidisciplinaria. El enfoque transdisciplinar engloba
las especialidades del viejo estilo desde la biologa y
la fsica hasta la tica y la filosofa de la historia, as
como las denominadas ciencias sociales, pero con una
perspectiva holstica que la diferencia de los enfoques
nter o multidisciplinarios. Responde as a las exigencias de una realidad que no admite la fragmentacin
de objetos de estudio impuesta por las disciplinas especiales, ya que la vida humana y los ecosistemas de los
que forma parte incluyen mltiples factores, esencialmente interrelacionados e interdependientes.
Existe consenso en reconocer como elemento esencial del anlisis la identificacin de los problemas que,
a su vez, se derivan de los perfiles epidemiolgicos de
la comunidad, evidenciados en el resultado de la accin de los diferentes actores sociales devenidos lderes comunitarios.
El diagnstico de salud es la fase descriptiva para
enfrentar los problemas de salud, y el anlisis de la
situacin de salud, el elemento conclusivo para la solucin de esos problemas. Tanto uno como el otro no son
excluyentes, sino ms bien diferentes etapas del mismo procedimiento epidemiolgico.
Un principio bsico de la salud pblica en su conjunto, es la solucin de los problemas detectados y no
solamente su descripcin.
540
Problemas y necesidades
La participacin activa y consciente de la poblacin
en el diagnstico y anlisis de la situacin de salud determina, dentro de las alternativas de solucin, qu problemas estn en condiciones de ser identificados y
priorizados para su solucin. De aqu la importancia
que conozcamos el significado de problema.
El problema corresponde, entonces, a un estado de
salud considerado deficiente por el individuo, el mdico y la colectividad.
Por otra parte, hablamos tambin de necesidad, la
cual expresa la desviacin o la diferencia entre el estado ptimo, definido de forma normativa, y el actual o
real. En este sentido, la necesidad representa lo que se
requiere para solucionar el problema identificado.
Subrayamos que la existencia de necesidades puede concebirse, incluso, en una situacin en la que no
hay problema. Este es el caso, por ejemplo, de la futura madre o del recin nacido, quienes sin presentar
problemas, tienen necesidades en materia de promocin, prevencin de la salud o proteccin de su entorno.
En este caso, la necesidad es lo que hace falta para
mantener la salud en su estado actual, estado que corresponde con na situacin deseada.
La determinacin de necesidades como etapa subsiguiente se enriquece. Tal como hemos mencionado,
esta determinacin va ms all de la identificacin de
problemas.
Determinacin de prioridades
El procedimiento de determinacin de prioridades
permite identificar no solamente los problemas que son
prioritarios, sino, entre estos, aquellos para los cuales
hace falta continuar investigando. De esta forma, la
determinacin de prioridades es un proceso de toma
de decisiones.
Cul es, pues, el objetivo o, ms bien, la utilidad de
la determinacin de prioridades?
La definicin del trmino prioridad nos ofrece una
indicacin.
Prioridad: calidad de lo que sucede, acontece antes en el tiempo. Aparecer con prioridad: preceder.
La determinacin de prioridades no se dirige, en primera instancia, a otorgar la importancia, sino ms bien
a la precedencia de un problema sobre el otro; este
procedimiento identifica lo que debe considerarse en
primera instancia.
Para determinar las prioridades, hace falta inicialmente escoger problemas y retener alguno de ellos.
Esta etapa se asemeja al proceso de toma de decisiones por el cual se estima, en primer lugar, el valor de
un problema; a continuacin se le compara con otros
problemas y, finalmente, se decide en funcin de los
resultados obtenidos, si el problema debe ser retenido
o rechazado.
Una vez agrupados los problemas, se proceder a
identificar mtodos de priorizacin que sean coherentes, tanto al nivel de instruccin como sociocultural de
la comunidad, y se selecciona aquel de mejor comprensin y aplicacin, que d soluciones a las necesidades sentidas y reales planteadas por esta.
Para realizar la priorizacin de problemas de salud,
existen algunos mtodos, como por ejemplo Hanlon,
Grupo nominal y el conocido como Pooled Rank; se
elige el de mejor factibilidad y comprensin para la
comunidad representada por sus lderes. La aceptabilidad del mtodo est en correspondencia con su ejecucin.
Esta etapa establece el proceso de toma de decisiones que garantiza la participacin activa y consciente
de la comunidad. Siempre se debe elegir el mtodo de
priorizacin de mayor aceptabilidad y de fcil aplicacin por la poblacin.
Plan de accin y participacin

popular
El conjunto de actividades que se organice contribuye no solo a la solucin de problemas especficos y
concretos de la comunidad, sino a mejorar tambin su
calidad de vida en general.
El plan de accin tiene como objetivo solucionar los
problemas de salud comunitaria, con recursos determinados y dentro de un plazo definido. Su formulacin
promueve la planeacin participativa en una tarea que
se apoya y, a su vez, fomenta la participacin popular
Para esto resulta de vital importancia la organizacin
local.
Asimismo, esta intervencin popular durante el proceso de elaboracin del plan de accin refuerza el papel
de la comunidad y la responsabilidad colectiva con su
salud, al considerarla como producto social.
El plan de accin debe definir:
Qu se quiere alcanzar?
Cules acciones se van a realizar?
Cuntos recursos se necesitan?
En qu tiempo se cumplirn los plazos?
Participacin popular en el diagnstico y anlisis de la situacin de salud
Por ello hay que tener en cuenta los elementos que

lo componen.
El lograr un plan de accin eficaz, exige la seleccin
de los actores sociales, quienes deben tener claridad
en cuanto a su funcin como representantes de la poblacin, su sentido de pertenencia, y en hacer conciencia en el grupo de que el liderazgo, protagonismo o
ambos es de la comunidad en pleno.
De ningn modo debe utilizarse el plan de accin
para un trabajo burocrtico, sino como una herramienta valiosa para la accin.
Supervisin y evaluacin
La supervisin es la continua revisin y verificacin
de las actividades para mejorar el plan de accin. El
propsito es identificar y corregir cuanto antes sus problemas, asegurarse que est bin encaminado, revisar
las prioridades y hacer los cambios necesarios con suficiente tiempo para que se produzcan los mejores resultados posibles.
Qu es lo que se consigue con la supervisin?
Conocer si la estrategia est funcionando de la
forma planeada o no.
Tomar medidas para asegurarse de que las actividades y la estrategia tendrn lugar de la forma planeada.
Cambiar de plan, cuando lo que se est haciendo no
es apropiado o est equivocado.
Asegurar que las actividades sean consecuentes con
la estrategia.
Reorientar la estrategia si surgen nuevos obstculos.
Realizar una revisin continua de lo que se invierte
y se obtiene del plan de accin.
La supervisin establece un circuito de retroinformacin instantnea, y proporciona la informacin necesaria con suficiente tiempo de antelacin para poder
hacer cambios oportunos durante el proceso. La supervisin no es una revisin externa de la puesta en
prctica del plan, sino un instrumento que utilizan sus
propios ejecutores para descubrir datos, situaciones y
limitaciones no previstas, y hacer los cambios pertinentes.
El propsito de la evaluacin es decidir hasta qu
punto el plan de accin ha sido efectivo. Su diseo
establece un sistema para prever informacin que permita emitir juicios y tomar decisiones sobre los logros
reales del plan comparados con el objetivo planteado.
541
En relacin con la evaluacin, resulta importante

incorporar indicadores, que adems de los tradicionales,
consideren los postulados o principios de la educacin
popular en funcin del tema, tales como:
Partir de la prctica.
Respetar las subjetividades individuales y colectivas.
Velar por el compromiso poltico-tico de quienes
evalan con las grandes masas.
Establecer un enfoque de equidad de gnero, de edad
y de derecho.
Mantener el carcter participativo del proceso educativo.
Buscar no solo resultados, sino hacer un nfasis
especial en el proceso, en el cmo.
Establecer una comunicacin dialogada, libre, democrtica, respetuosa, inquisitiva y problematizadora.
Tener en cuenta la identidad cultural.
Realizar un enfoque integrador, articulador de la diversidad.
Desarrollar el proceso educativo, de construccin
de saberes, de fortalecimiento de valores.
Imprimir un clima afectivo de optimismo y alegra.
Consolidar cualidades de honestidad, modestia, espritu crtico, responsabilidad, humildad y solidaridad.
Establecer un proceso continuo como parte de la
accin transformadora.
Editorial MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Misin
Sucre, Maracay, 2da. edn. 3ra. reimpresin.
Borroto, R. y O. Trujillo (1998): Manual. Programa de Comunicacin en Salud. Editorial Pueblo y Revolucin, La Habana,
pp. 3-73.
Centro de Investigacin y Desarrollo de la Cultura Cubana "Juan
Marinello" (2004): La participacin. Dilogo y debate en el
contexto cubano. Editorial Linotipia Bolvar, La Habana. pp.
41-50.
Colectivo de Autores. (2003): Manual de Capacitacin Popular en
Promocin y Educacin para la Salud. Editora Poltica, La Habana, pp. 70-78.
Centro Nacional de Promocin y Educacin para la Salud, Cuba.
(2003). Talleres sobre criterios evaluativos. Para evaluar nuestras prcticas. CNPES, La Habana, pp. 3-35.
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Pineault, R. y C. Daveluy (1987): La Planificacin Sanitaria. Conceptos, Mtodos, Estrategias. OPS, Montreal. pp. 213-57.
542
Silvia Martnez Calvo

Hctor Gmez de Haz
El anlisis de la situacin de salud (ASIS), junto con

la dispensarizacin, constituyen las habilidades que ms
singularizan al mdico de familia, desde que se estableci a escala nacional el nuevo modelo asistencial.
Ambas singularidades lo apartan de los enfoques estrictamente biomdicos y clnicos, pues su desempeo,
enmarcado en el mbito comunitario, se orienta de
manera directa a identificar y colaborar en la solucin
de los problemas de salud que all prevalecen y, por
ello, el ASIS representa una valiosa y til herramienta.
Esa aplicacin e importancia para los servicios de salud, merecen aclaraciones sobre sus fundamentos, propuestas metodolgicas y enfoques especialmente
dirigidos a la medicina familiar, pues su aporte no se
reconoce en su totalidad, aunque no existen dudas sobre
su utilidad para detectar los cambios sobre los riesgos,
la enfermedad y la muerte en cualquier poblacin.
Concepto
Las definiciones del ASIS son diversas, aunque en
esencia se mantengan sus propsitos y, en ese sentido,
desde los aos 70 se han intentado varias, tanto dentro
como fuera del pas. En la dcada de los 80, en documentos oficiales de la OPS/OMS, se consider que las
nociones de estado de salud, situacin de salud y diagnstico de salud conducan al mismo fin, y no resultaba
tan necesario hallar una definicin precisa. En la dcada
de los 90, una interesante propuesta internacional defini el anlisis vinculado al trnsito histrico del concepto de salud, es decir, segn la concepcin de salud
que prevalezca, as se desarrolla metodolgicamente
el anlisis, y los autores consideran que solo se realiza
un verdadero anlisis de la situacin de salud, cuando
se concibe la salud como producto social.
Las propuestas nacionales sobre la definicin del
ASIS son escasas, aunque se reconocen algunos intentos con ms semejanzas que diferencias. Una de
ellas consigna que el diagnstico de salud es un diagnstico de aproximacin a la realidad, es decir, de aproximacin a la gran variedad de determinantes biolgicos,
sicolgicos y sociales que se asocian para producir el
proceso individual y colectivo de la salud, la enfermedad, la invalidez o la muerte, por ello se insiste en el
enfoque clinicoepidemiolgico y social para la solucin
de los problemas de salud del individuo, la familia y la
comunidad.
Otros epidemilogos consideran que el diagnstico
de la situacin de salud (DSS) es el proceso multidisciplinario e intersectorial mediante el cual se describe y analiza la situacin concreta de proceso
salud-enfermedad de una comunidad, se identifican sus
problemas, y se establecen las prioridades, todo ello
como pasos previos para lograr el propsito fundamental
del DSS, que es el de permitir adoptar un plan de intervencin que, perspectivamente con medidas
Analisis de la situacin de salud
especficas y plazos determinados, permita mejorar el

estado de salud de la comunidad en que se ejecuta.
Finalmente se estima que, en consonancia con los
enfoques requeridos por el anlisis para su aporte de
conocimiento nuevo, el ASIS representa un instrumento cientfico-metodolgico til para identificar, priorizar
y solucionar problemas comunitarios.
En sntesis, cualquiera que sea la definicin ms
acertada, existe consenso en reconocer como componente esencial del anlisis la identificacin de los problemas de salud de la poblacin, expresado en los
conocidos perfiles de morbilidad y mortalidad. De la
identificacin de problemas, se deriva su priorizacin y
posible solucin y, ambas acciones, desarrolladas con
un trabajo interdisciplinario imprescindible.
Por tal razn, ms que definiciones, es preciso que
se reproduzcan enfoques conceptuales que flexibilicen
su aplicacin. En ese sentido los trminos diagnstico de salud y anlisis de la situacin de salud, no
son excluyentes, sino ms bien diferentes etapas del
mismo procedimiento epidemiolgico para identificar y
solucionar problemas de salud.
Fundamentacin epidemiolgica
Un presupuesto filosfico inobjetable asevera que
las condiciones de vida y trabajo estn directamente
vinculadas al modo de produccin de cualquier sociedad. Ambos elementos contribuyen, sin duda, a elevar
el nivel de salud, tanto individual como poblacional y,
esta asociacin resulta valiosa para la epidemiologa, al
esclarecer los fundamentos del binomio salud-bienestar
y, en especial, de las propuestas metodolgicas para
analizar la situacin de salud de la poblacin, surgidas
en la dcada de los 90 y promovidas en toda la regin.
Vincular la situacin de salud a las condiciones de
vida no resulta entonces tan novedoso, si develamos
sus fundamentos tericos, pero es innegable que esta
propuesta modific los mtodos y procedimientos para
el ASIS, los cuales reclamaban ineludible renovacin.
La distancia entre el postulado filosfico y la argumentacin epidemiolgica supera los 100 aos, y entre uno
y otra surgieron varios intentos de aproximacin al estudio de la situacin de salud de la poblacin, unos bien
originales y otros bastante reiterativos. El vnculo
ciencias sociales-epidemiologa-salud mantiene su vigencia, pues esa propuesta de analizar la situacin de
salud segn condiciones de vida, se sustenta en la reproduccin social, categora incuestionable de la
543
corriente filosfica marxista, de la cual derivan las dimensiones que una vez operacionalizadas intentan
la identificacin de las condiciones de vida de la comunidad que se estudia.
En el Seminario sobre Usos y Perspectivas de la
Epidemiologa realizado en Buenos Aires, en 1983, uno
de los ms relevantes usos de esta disciplina cientfica
result ser el anlisis. Un aporte epidemiolgico importante con posterioridad a ese seminario, fue la inclusin en el ASIS de un principio bsico de la salud
pblica como es la solucin de los problemas detectados y no solamente su descripcin. Tambin un excelente y prctico aporte epidemiolgico lo constituy el
anlisis a partir de grupos especficos de poblacin,
que al enfocar los problemas de salud segn sus factores condicionantes y las respuestas de los servicios para su solucin, eleva el nivel de aplicacin del
anlisis y, en especial, en cuanto a la ejecucin de planes de accin intersectorial.
Al constituirse el ASIS en uso bsico de la epidemiologa, compromete a los especialistas de esta disciplina
a perfeccionar sus procedimientos, a exigir que los integrantes de los equipos de salud y los diferentes actores sociales en la comunidad lo utilicen de manera
correcta, y, especialmente, a promover la cientificidad
del mtodo para el anlisis, hoy muy vinculado al estudio de las inequidades y desigualdades en salud.
Procedimientos metodolgicos
La tendencia a transformar el ASIS en una conjunto de indicadores o tasas que en ocasiones nada reflejan, es un obstculo a veces insalvable en su utilizacin,
de ah que al convertirse en uno de los instrumentos
bsicos del trabajo epidemiolgico en los servicios, compromete al equipo de salud a traducir de manera correcta sus fundamentos y aplicar consecuentemente su
metodologa. En la dcada de los 60, coincidiendo con
el inicio del Sistema Nacional de Salud en Cuba se
utiliz, con fines normativos, una gua que facilitaba
informacin sobre la situacin de salud en forma bien
descriptiva diagnstico de salud y que fue promovida por el organismo regional CENDES-OPS. Su extensin limitaba la utilidad cotidiana, adems, su
propsito bien definido se relacionaba con el binomio
planificacin-recursos, de ah lo errneo de trasladar
de forma esquemtica aquellos indicadores al contexto comunitario donde se desempea el mdico de familia en la actualidad.
544
Aunque la recoleccin de informacin valiosa

para cualquier anlisis epidemiolgico se inici en el
siglo xx, se estima que no existi en el pas una metodologa precisa para la confeccin del ASIS, hasta que
se implanta el modelo de medicina en la comunidad en
la dcada de los 70 y se confecciona el programa de
formacin del especialista en medicina general integral a finales de los 80. Con antelacin haban surgido,
en el mbito internacional, algunas interesantes propuestas y procedimientos, que no deben obviarse, pero,
aunque deben existir muchas ms, solo se refieren aqu
a las que, a juicio de los autores, resultan notorias:
Morris, en 1968, propone el modelo socioecolgico
sustentado en tres grupos de factores explicativos de
los determinantes de la salud: conducta personal, ambiente externo fsico y social, y los factores del husped genticos y adquiridos.
Lalonde, en 1974, revoluciona el mbito de la
epidemiologa y la salud pblica con su ya clsico modelo del campo de salud, sustentado en la propuesta
de Lafambroise y compuesto por cuatro elementos:
biologa humana, estilo de vida, medio ambiente y organizacin de los servicios de salud. No deben confundirse estos elementos con los determinantes de la salud,
cuya dimensin filosfico-social es ms abarcadora.
Esta propuesta fue considerada por la OPS/OMS como
un modelo epidemiolgico para estudiar la salud.
Blum, tambin en 1974, esboza un esquema sobre
la teora del cambio social.
Dever, en 1980, propone el modelo epidemiolgico
de anlisis de polticas de salud, compuesto por cuatro
dimensiones explicativas de los problemas de salud de
la poblacin. Estas dimensiones son casi similares a
los elementos del campo de salud de Lalonde (1974).
Castellanos, en 1992 retoma, desde los enfoques
sociales de la salud, una interesante propuesta que considera las condiciones de vida como mediadoras en el
proceso salud-enfermedad y las agrupa en cuatro grandes dimensiones que facilitan su operacionalizacin
para analizar la situacin de salud.
Bergonzoli, en 1994, revitaliza el enfoque sistmico
y lanza su propuesta del ASIS, sustentado en la definicin de salud como producto social.
La OPS y OMS, actualmente, desarrollan el Programa de Anlisis de la Situacin de Salud y le incorporan nuevas tecnologas para lograr su propsito
fundamental: hacer de uso cotidiano el anlisis como
inapreciable herramienta para los servicios.
Como rplica nacional ante estas variadas y reconocidas alternativas para analizar la situacin de salud,
surge en la dcada de los 80 y, desde la ptica de la
higiene social marxista, un enfoque sociohiginico del
estado de salud de la poblacin, que traduce algunas
denominaciones de los diferentes modelos y esquemas
vigentes en esa etapa, y los adapta a la realidad nacional. Un ejemplo de ello fue el modelo hombre-sociedad-naturaleza, propuesto por el profesor
Alderegua, muy poco divulgado.
En las propuestas para desarrollar el ASIS con enfoques sociomdicos surgieron, temerosamente, algunas
tcnicas cualitativas que facilitaron una aproximacin a
los reales problemas de salud de las comunidades. Se
inici el vnculo con las categoras y los procedimientos de las ciencias sociales ms afines a la salud: sociologa, antropologa, psicologa, economa y etnologa,
las cuales aportaron herramientas muy tiles para identificar problemas; entre otras, se utilizaron la entrevista, la observacin, los grupos nominales y el juicio grupal
ponderado, que permitieron libre intercambio con la
poblacin, es decir, sus lderes formales y no formales,
y elevaron el nivel cientfico de estas acciones comunitarias.
Se perfeccionaron las tcnicas cuantitativas derivadas del campo estadstico-matemtico, las cuales requieren la participacin de estos especialistas, lo que
refuerza el procedimiento multidisciplinario e integrador
para realizar el ASIS y establece con nitidez las diferencias metodolgicas para ejecutarlo en los diferentes niveles organizativos de cualquier sistema de salud.
La experiencia metodolgica nacional para confeccionar el ASIS se inici en 1974, cuando al surgir el
modelo de medicina en la comunidad, se incluy
como habilidad bsica para los residentes de las especialidades de pediatra, medicina y ginecoobstetricia,
aunque con la denominacin de diagnstico de salud.
Se realizaban bimestral o trimestralmente en cada sector
del rea de salud, para luego presentarlo a los miembros de los equipos horizontales y verticales, ante el
director del rea de salud.
Al crearse, en 1984, la medicina general integral
como disciplina y el mdico de familia como nuevo
modelo de prestacin, el objetivo fundamental de su
desempeo era mejorar el nivel de salud en la comunidad, para lo cual el ASIS representaba su instrumento
ms idneo, por supuesto perfectible y con posibilidades de adecuacin a los diferentes contextos locales y
a las circunstancias cambiantes de los perfiles de
morbilidad y mortalidad del pas.
Procedimientos metodolgicos
para los servicios
El propsito bsico del ASIS es entender las causas
y consecuencias de las diferencias de los problemas de
salud en la comunidad y no deben dictarse recetas
para alcanzarlo. El modelo del mdico de familia, en sus
inicios, ubic al profesional en tres puestos bsicos de
trabajo: comunidad, centro laboral y centro educacional, y para confeccionar el ASIS se elaboraron guas
ad hoc en cada una de esas ubicaciones.
Como define el trmino, la gua es para orientar,
conducir, direccionar, pero nunca sustituir la creatividad del profesional para identificar y solucionar los problemas de salud. Queda al especialista y al residente
utilizar su conocimiento y habilidad para modificar estos indicadores, y valorar su utilidad, por eso requiere
la colaboracin de otras disciplinas mdicas y no mdicas, en dependencia de las caractersticas de la poblacin que atiende y de sus problemas prevalentes.
Al mencionar el trmino indicadores, indudablemente se acepta que el tema es otro asunto escabroso
en la confeccin del anlisis. Un indicador es un instrumento de medicin construido tericamente y su importancia est en lo que mide; representa una tasa
medicin del riesgo que en algunos casos posee un
denominador variable o modificable. Los indicadores
propuestos para el anlisis son bien conocidos por los
especialistas de las ciencias bsicas de la salud pblica
y, durante su etapa de adiestramiento, el mdico de
familia puede ejercitarse en ese sentido. Es innegable
que los mdicos tienen tendencia a rechazar la matemtica, pero en esta oportunidad les resulta casi imprescindible para identificar y solucionar los problemas
de salud de sus territorios.
Los indicadores se construyen, y su variacin depende del objeto de anlisis. Esta tarea constructiva
corresponde a un profesional entrenado, pero no aislado, por eso el mdico familiar ha de realizarlo mediante el intercambio multidisciplinario que es inherente al
ASIS.
Por error, hemos pretendido trasladar los indicadores de una forma cientficamente poco rigurosa al
desarrollar el ASIS en los niveles organizativos del sistema de salud: rea de salud, municipio, provincia y
nacin. La consecuencia de este desatino es la transformacin del ASIS en una actividad montona y reiterativa, que no estimula en nada el desempeo de los
profesionales y tcnicos que lo desarrollan en cada uno
de esos niveles. Las diferencias metodolgicas entre
545
los niveles fueron bien elaboradas por Bergonzoli y

Victoria (1994), quienes las hacen depender, por un
lado, del nmero de habitantes y, por otro, de los procedimientos tcnicos ms apropiados para aproximarnos al objeto de estudio.
En resumen, siempre que se hayan precisado bien
los objetivos del ASIS, no deben existir dificultades para
realizarlo y, mucho menos, para utilizar las tcnicas y
procedimientos que garanticen su correcta ejecucin.
Al respecto, el esquema metodolgico que se propone
para confeccionarlo es:
1. Obtencin de informacin.
2. Anlisis e interpretacin de la informacin recogida.
3. Identificacin de los problemas de salud.
4. Priorizacin o jerarquizacin de los problemas detectados.
5. Plan de accin para su posible solucin.
En todas las etapas resultar valiosa la participacin de la comunidad, pero es imprescindible en las
tres ltimas. Es cierto que los intereses y necesidades
de la comunidad son cambiantes y se requieren tcnicas y procedimientos modernos para estimular su intervencin y, en ese sentido, las posibilidades que ofrece
la Red de Municipios por la Salud no debe soslayarse,
especialmente para comprometer a la poblacin en la
solucin de sus propios problemas.
Pginas completas de los denominados diagnsticos de salud se dedican a exponer unas tras otras las
caractersticas de la comunidad objeto de anlisis y,
solo en dos cuartillas o ms, se proponen soluciones o
se brindan recomendaciones, muchas de las cuales no
concuerdan con los factores condicionantes de los problemas que se describen; por eso, en la actualidad al
menos en el mbito nacional el plan de accin es un
elemento obligado que contribuye a reforzar la utilidad
del ASIS y representa el momento crucial en que se
decide qu hacer para resolver los problemas, pero
siempre con la participacin comunitaria directa o a
travs de sus lderes.
Plan de accin
El plan de accin, sobre todo por sus posibilidades
de ejecucin a corto, mediano y largo plazos, constituye el colofn en el procedimiento metodolgico del ASIS
y, al respecto, es muy importante eliminar o disminuir
el nivel de frustracin del mdico de familia tanto como
residente o como especialista al proponerse planes
546
de accin irrealizables. Para desarrollar habilidades y

destrezas en este profesional, no deben proponerse metas inalcanzables, al contrario, se adiestrar para que
elabore metas realizables a su nivel.
Este plan estar precedido de la priorizacin de los
problemas de salud, componente administrativo del
ASIS, como otra habilidad compartida por el mdico
de familia con otros expertos, y resulta indispensable
establecer la relacin entre el problema prioritario y su
solucin, para lo cual deben considerarse los recursos
humanos y materiales disponibles, y en particular las
responsabilidades del mdico y la enfermera de familia
al respecto.
El plan de accin que el mdico debe confeccionar
con su enfermera equipo de salud cada semestre y
anualmente como especialista, constituye un excelente
instrumento de control que lo ayudara, por un lado, a
entender el objetivo del ASIS y, por otro, a medir fuerzas como mdico de familia. Por esta razn es preferible un plan corto pero realizable, a una lista de buenas
intenciones que restan credibilidad a su desem-peo.
Antes de concluir con los procedimientos metodolgicos del ASIS, es preciso dejar clara la participacin
del mdico familiar durante todas las etapas. Es impensable pretender que, con la complejidad inherente
a la realizacin del ASIS, que un solo especialista sea
responsable de ello.
En cada etapa, los vnculos interdis-ciplinarios son
obligatorios, la relacin con expertos ser imprescindible y entre estos descuellan: epidemilogos, socilogos,
psiclogos, administradores de salud, bioestadsticas,
higienistas e investigadores en sistemas y servicios de
salud. Para cada momento se necesita destreza y habilidad profesional y experiencia para el trabajo
interdisciplinario, as como autoridad para desarrollar
el vnculo intersectorial. No debe realizarse el ASIS,
sin tener en consideracin estas premisas.
Anlisis de la situacin de salud

en la medicina familiar
En el modelo formativo de medicina familiar, y con
el propsito de adiestrar correctamente al futuro mdico familiar, se propuso la confeccin del ASIS cada
6 meses, para que el mdico mejore de manera paulatina su desempeo y eleve la calidad del anlisis. En el
primer semestre se hece una caracterizacin de su comunidad y, segn avanzaba en el proceso formativo,
agregar o adicionar nuevos elementos, hasta finalizar
en 3er. ao con un completo y real anlisis de la
situacin de salud de su comunidad. Esta propuesta

metodolgico-docente se modificara segn avanzaba
su ejecucin.
Desde la dimensin docente estudiantes de pregrado
y residentes se han elaborado algunas sugerencias
metodolgicas que deben contribuir a esclarecer la ejecucin del ASIS en la medicina familiar. Al respecto,
se enfatiza que la discusin de un problema de salud
es un adiestramiento bsico e imprescindible para realizar con posterioridad el ASIS. Se considera problema
de salud desde una afeccin clnica individual, una epidemia o endemia, hasta el dao ocasionado en la comunidad por afectacin de la salud ambiental que
incluye los trastornos de ndole psicosocial. Si el objetivo general en la formacin del mdico de familia es la
modificacin del estado de salud de la poblacin, es
necesario que desde sus inicios l identifique los problemas de salud de esa comunidad y, sobre todo, contribuya a su control y posible eliminacin.
En el mbito de los servicios rea, municipio, provincia, nacin la periodicidad del ASIS est sujeta a
los intereses propios del sistema en cada nivel, aunque
tcnicamente no puede ser inferior a un semestre, debido, fundamentalmente, a la cuanta de la poblacin
que hay que estudiar y a la factibilidad de obtener informacin oportuna junto con las posibilidades de cambio en los diferentes niveles. A escala local, lase
consultorios y reas, es pertinente que se realice en un
tiempo no inferior a los 3 meses y, siempre precedido
del poco utilizado, pero excelente ejercicio colectivo
que representa el anlisis mensual de un problema de
salud relevante en la comunidad en cuestin.
El equipo de salud mdico y enfermera confecciona el anlisis del consultorio con la colaboracin de
los especialistas que se requieran (ver en este Cap.,
Procedimientos metodolgicos), e identifica los problemas comparativamente con su situacin en etapas anteriores, o sea, si an permanecen, se han modificado
o se han eliminado. La responsabilidad e instrumentacin del anlisis estar en dependencia del nivel de
organizacin de los servicios:
Consultorio: equipo de salud.
Grupo bsico de trabajo: jefe del grupo y sus integrantes.
rea de salud: director y consejo de direccin.
Municipio: director y su consejo de direccin.
Una vez confeccionado el informe sobre el ASIS,
se debate con la comunidad mediante su presentacin
a lderes formales y no formales. Lo ptimo sera convocar al mayor nmero de personas pertenecientes a
547
la comunidad y, sin intermediaciones, directamente escuchar sus necesidades sociales y humanas, base incuestionable de los problemas de salud y prioridad
profesional del mdico familiar, como agente de cambio social.
Aceptado por la comunidad o sus representantes, el
informe del ASIS se expone a los profesores del GBT,
para atender sus recomendaciones. Cuando es factible,
se invita a los representantes formales de la comunidad
a esta presentacin. Una vez aprobado el informe, se
establecen las prioridades, las cules sern consecuentes con los problemas identificados y se elaborar la
propuesta del plan de accin, que enfatizar las tareas
factibles de realizacin en cada nivel.
El plan se presenta a los profesores del GBT para
su definitiva aprobacin, hasta la confeccin del infome
del ASIS en el perodo siguiente; este plan se utilizar
como instrumento evaluativo del desempeo del equipo de salud y de la participacin de la comunidad.
Esta secuencia para la ejecucin del ASIS, que se
inici con la identificacin de problemas de salud, no
debe sustituir la ejecucin de los programas de control
que se desarrollan en el rea o municipio, al contrario,
si sus metas e indicadores estn bien dirigidos para
disminuir o eliminar la enfermedad o dao en cuestin,
debern coincidir con el plan de accin derivado del
ASIS. Finalmente, la presentacin del informe y su
evaluacin ser de acuerdo con la propuesta adoptada
en cada establecimiento de salud
sin hegemona alguna, deben estar bien entrenados para

utilizar esta herramienta.
Aceptar justamente que el ASIS constituye uno de
los usos fundamentales de la epidemiologa, refuerza
el reconocimiento sobre su utilidad para las polticas
sanitarias dentro y fuera del pas, hecho muy estimulante y positivo, sin embargo, en pocas oportunidades
los directivos de los sistemas de salud son consecuentes con esa aseveracin.
Los aportes epidemiolgicos para el ASIS son
indudables y representan hitos en el enfoque metodolgico. Es la Epidemiologa la disciplina cientfica que
condujo y conduce los procedimientos para su ejecucin en los diferentes momentos del desarrollo del Sistema Nacional de Salud. En ese sentido, el modelo de
medicina comunitaria en la dcada de los 70 contribuy de modo inobjetable a su promocin y desarrollo, y
hoy el ASIS mantiene su vigencia dentro del modelo
de Medicina Familiar iniciado en la dcada de los 80.
Sustentado en todo lo expuesto, el tema pretende
estimular el inters de todos los comprometidos, ya sean
estudiantes, especialistas, funcionarios, actores sociales y, en especial, al mdico de familia, para que reconozcan la importancia del ASIS en su desempeo
cotidiano y la necesidad de su permanencia como
herramienta insustituible para la solucin de los problemas de salud de la poblacin, que debern atender como
encargo social (Ver en Cap.59, acpite sobre ASIS).
Consideraciones
Como se ha enfatizado en el tema, el ASIS constituye un instrumento de uso singular para el especialista
de medicina familiar y es, sin dudas, de gran utilidad y
validez para los servicios. No se considera una herramienta sencilla ni de fcil aplicacin por parte de cualquier profesional o tcnico, ya que exige conocimientos
tericos slidos y adiestramiento efectivo para su adecuacin permanente a los cambiantes escenarios de
salud. Una peculiaridad del ASIS es que, a diferencia
de otros procedimientos tcnicos, requiere de la participacin comunitaria para alcanzar sus propsitos, y
este elemento complejiza su desarrollo.
No existen obstculos para aceptar que el ASIS es
imprescindible para desarrollar las actividades de salud
en la comunidad, sin distincin de perfiles profesionales o tcnicos, y los especialistas del campo de la salud,
Alderegua, J. (1996): Hacia un enfoque sociohiginico integral del

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Diagnstico de salud mental comunitario
549
Mario Len Gonzlez
El diagnstico de salud mental comunitario (DSMC),

resultado de asociar el diagnstico integral de la comunidad con el anlisis especfico de la situacin de salud
mental, es la base fundamental en la que se sustenta el
Modelo de Atencin Comunitaria en lo que a salud mental se refiere, por lo que resulta imprescindible su manejo
adecuado por parte de los miembros del equipo de salud,
quienes deben ser capaces de asumir la responsabilidad
de promover estilos de vida saludables, prevenir en este
caso las enfermedades mentales que se puedan evitar,
atender a las personas enfermas, as como a las familias
con problemas de salud, y rehabilitar a la poblacin necesitada a la que brinde asistencia.
El DSMC forma parte del ASIS (ver Cap. 57) y, como
este, incluye el diagnstico de las caractersticas y la problemtica del ambiente social en que se enmarca, las particularidades del territorio y sus polticas sociales, las
necesidades sentidas y las prioridades de todo tipo:
socioeconmicas, etnoculturales, espirituales, sanitarias,
etc., de los diferentes grupos humanos que se han de
atender.
Cuando un equipo de salud inicie el trabajo en una localidad determinada, debe partir del llamado examen preliminar de la comunidad, que no es ms que el estudio
de las caractersticas socioeconmicas, socioculturales y
demogrficas de la comunidad en cuestin y la primera
identificacin de las necesidades de salud que presenta
esa comunidad, as como de los recursos existentes para
atenderlas. El examen preliminar permite determinar
aproximadamente cules son los problemas prioritarios que merecen ser explorados con mayor detalle
(Levav, 1992). Es como una foto flash inicial que
el equipo de salud realiza a su comunidad y que constituye la base para iniciar el trabajo, establecer un
plan de accin acorde con las necesidades fundamentales de esta y profundizar posteriormente en
esas acciones. En la medida en que se profundiza
en la problemtica inicialmente detectada, que se
conoce mejor a la comunidad, sus necesidades sentidas y aquellas identificadas por el equipo profesional, se puede arribar al diagnstico de salud (Gofin y
Levav, 2001).
Ejemplificando: pudiera suceder que en el examen
preliminar se detectaran 10 casos de alcoholismo en
una circunscripcin, a travs del criterio de etiquetado que la propia poblacin le da a los enfermos,
pero al profundizar sobre el problema, aplicar instrumentos especficos para detectar el tipo de consumo
de alcohol que tiene la poblacin, como son el Test de
CID y el CAGE, y constatar que existen 20 abstemios,
120 bebedores sociales, 25 bebedores en riesgo,
15 consumidores perjudiciales y 12 dependientes del
alcohol, se ha profundizado acerca del problema de
alcoholismo detectado al inicio, y se arriba a su
diagnstico.
Del mismo modo, se detectan 16 pacientes dentro del grupo de dispensarizacin de los psicticos.
En la medida en que se examinan individualmente y
550
se diagnostica de acuerdo con su enfermedad, se profundiza en lo que de modo preliminar se encontr y se

arriba al diagnstico de ese problema: 10 son
esquizofrnicos, 3 trastornos afectivos bipolares, 1 psicosis orgnica y 1 trastorno psictico breve a modo
de ejemplificacin. Lo mismo sucede con cualquier
problema identificado en el examen preliminar de la
comunidad (Len, 2006).
Esquema general
del diagnstico de salud
mental comunitario
Se propone el esquema, siguiente que se basa en la
revisin crtica de la informacin ya existente en el
rea de trabajo, a travs de estudios sociodemogrficos
previos, registros administrativos y asistenciales, controles existentes en los policlnicos y consultorios mdicos, consejos populares, informacin recogida a travs
de informantes claves de la comunidad, participacin
en asambleas populares, etc. (Snchez y Barrientos,
2001a y b):
A. Caractersticas de la comunidad:
1. Ubicacin geogrfica. Es importante conocer
la ubicacin geogrfica de la comunidad, e identificar sus lmites, extensin territorial, as como el
nmero de habitantes y su densidad poblacional.
2. Redes de comunicacin y transporte pblico.
Se debe buscar informacin acerca de la vas que
utiliza la poblacin para comunicarse con otras
regiones e incluso, para acceder a los servicios
de salud locales. Rutas de mnibus urbanos o rurales y frecuencia que influye en la rapidez de
acceso y redes de comunicacin a travs de los
medios de transportacin pblica.
3. Datos sociodemogrficos. Identificar los grupos
poblacionales por edades, sexo, etnias, estado civil,
ocupacin y escolaridad, as como conocer grupos
religiosos predominantes, el nmero y las caractersticas de los ncleos familiares familias nucleares, ampliadas o extensas.
4. Caractersticas socioculturales. En este punto
hay que considerar lo siguiente:
a) Organizacin de la comunidad, instituciones y lderes: se debe conocer cmo est organizada la comunidad, cules son las instituciones
que existen y sus lderes. En Cuba la poblacin
est organizada en consejos populares; cada
consejo est constituido por circunscripciones
con sus respectivos delegados elegidos por la

poblacin. Deben identificarse otras formas
organizativas, tales como centros y empresas
productivas y de servicios, as como si existen
redes sociales de apoyo, como los grupos de
ayuda mutua o autoayuda, organizaciones
fraternas o religiosas, u otras.
b) Anlisis socioambiental:
Abasto de agua: se debe conocer cul es el
abasto de agua de la poblacin. Si es por el
acueducto, identificar las fuentes y las condiciones fsicas de las tuberas. Se hace necesario saber cul el estado higienicosanitario
de estas, pues en ocasiones han existido zonas con contaminacin de las redes con aguas
de albaales, lo que puede provocar epidemias; asimismo, conocer la frecuencia con
que se realiza el suministro, pues muchas veces este se ve afectado por roturas en las
redes, lo que causan problemas de dficit de
agua en las viviendas y constituye una necesidad sentida importante de la poblacin.
Residuales slidos y lquidos: el desage de
las viviendas en las ciudades es, por lo general, a travs del alcantarillado, y debe conocerse el estado de este servicio comunal. En
otros lugares existen las fosas magras, que a
veces se llenan y ocasionan salideros de
aguas de albaales en la va pblica o en el
interior de las viviendas, fuente de contaminacin de toda ndole.
Otro elemento que se debe tener en cuenta
es la recogida de la basura o residuales
slidos. La inestabilidad de este servicio provoca la acumulacin de basuras alrededor de
contenedores abarrotados, conformndose
microvertederos que, a su vez, dan lugar a
indisciplinas sociales e importantes focos de
contaminacin y proliferacin de vectores.
Vectores: de lo antes expuesto resulta la proliferacin de vectores de todo tipo, pero tambin existen personas que tienen cras de
animales de corral como cerdos, gallinas,
patos, etc., que con los restos de alimentos,
sus heces y orinas, asociados a la poca higiene de muchas familias, provocan tambin
la proliferacin de vectores dainos a la
salud humana.
Animales domsticos: es importante identificarlos por el riesgo que su presencia ocasiona, si no estn debidamente vacunados; si,
adems, se encuentran ubicados en lugares

donde hay otros vectores transmisores de
enfermedades como la leptospirosis, ellos
pueden ser transmisores de esta enfermedad o de la rabia; pueden ser portadores de
otros vectores como pulgas y garrapatas, o
de entidades como la sarna, entre otras, que
tambin afectan la salud humana.
En zonas rurales, la presencia de animales
de corral es mucho ms comn y en esos
lugares las condiciones para su tenencia suele
ser mucho ms adecuada, por la distancia
entre las casas y los corrales o cuartones
para su pastoreo. De todos modos, es importante identificar en esos sitios la sanidad de
ese ganado, por el riesgo que una epidemia
entre ellos puede causar a los seres humanos.
Valores, creencias, actitudes y prcticas: muchas regiones tienen su idiosincrasia cultural
que hay que considerar a la hora de evaluar
el fenmeno salud-enfermedad. Los patrones de conducta estn muy en relacin con
los conocimientos y actitudes de la poblacin.
Hay regiones dentro de un mismo pas que
difieren en ciertos patrones culturales, por lo
que es necesario tener en cuenta los valores
y las definiciones de salud y enfermedad, tanto de los miembros de la comunidad como de
sus lderes. Un ejemplo claro son los patrones de ingestin de bebidas alcohlicas, diferentes de una regin a otra.
Algunos autores incluyen una sntesis histrica de la localidad de estudio, con el objetivo
de profundizar en el conocimiento de los elementos relacionados con la cultura local
(Rodrguez, 1997).
B. Informacin sobre salud y enfermedad:
1. Mortalidad. Conocer las principales causas de
muerte y sus tasas es imprescindible para ejercer
acciones que ayuden a su disminucin. Las tasas
de mortalidad se expresan generalmente en nmero de fallecidos/100 000 habitantes. En salud
mental el manejo de las tasas de suicidio y de
homicidio de la comunidad en que se trabaja, es
fundamental.
2. Morbilidad. Se debe investigar la morbilidad general y la morbilidad psiquitrica existente en registros anteriores. A diferencia de las tasas de
mortalidad, las de morbilidad se expresan en nmeros de personas afectadas/1 000 habitantes.
En este sentido la morbilidad general debe desglo-
551
sarse en primer lugar en los cuatro grupos de

dispensarizacin existentes:
a) Grupo I: personas supuestamente sanas.
b) Grupo II: personas en riesgo.
c) Grupo III: personas enfermas.
d) Grupo IV: personas con deficiencias y discapacidad
Posteriormente, se irn diagnosticando de acuerdo
con el Tercer Glosario Cubano de Enfermedades
Mentales vigente (GC-3), la dispensarizacin de
enfermedades crnicas no transmisibles, infectocontagiosas y de transmisin sexual, as como los
grupos diagnsticos de los trastornos mentales:
esquizofrenia y trastornos delirantes; trastornos
afectivos mayores y depresin; trastornos neurticos y emocionales; trastornos de personalidad y
desviaciones sexuales; alcoholismo; adiccin a
drogas; retraso mental; enfermedad de Alzheimer
y otras demencias; otros trastornos psiquitricos
de base orgnica (Markez et al., 2000); trastornos psiquitricos de la niez y la adolescencia
(Gonzlez et al., 1998; Pen et al., 1999).
C. Condiciones de riesgo identificables. Se deben
investigar los factores de riesgo identificables en la
poblacin de estudio, los que se desglosan en riesgos de carcter individual y riesgos familiares; si se
va a estudiar a la poblacin infanto-juvenil hay que
tener en cuenta factores de riesgo educacionales.
Si se tratara del examen preliminar o diagnstico
de salud de un centro de trabajo, se considerarn
los factores de riesgo laborales. Los factores de
riesgo comunitarios dependen de factores objetivos,
capaces de poner en peligro la salud, y de las necesidades sentidas de la poblacin, lo que va a ser
esencial al determinar el nivel de prioridad en su
solucin.
D. Recursos de la comunidad.Los recursos con los
que cuenta la comunidad son: los dependientes del
sector salud y los extrasectoriales. Los primeros
pueden ser oficiales, como la presencia de hospitales, hogares de ancianos o impedidos, policlnicos,
farmacias, consultorios mdicos, centros comunitarios de salud mental (CCSM), entre otros, los cuales debern describirse detalladamente y sealar la
relacin existente entre ellos y la comunidad, as
como su funcionamiento, recursos humanos con los
que cuentan, etc.
Otros recursos del sector salud son los no oficiales
y, en este caso, se refiere a la presencia de curanderos, yerberos, curadores de empacho y santeros, grupos de ayuda mutua, alcohlicos annimos,
552
etc.; aunque algunas de las personas y ONGs que

incursionan por su cuenta en el campo de la salud
puedan jugar un papel negativo, por asumir conductas no cientficas o contraproducentes a lo establecido por los servicios de salud cubanos, estas
deben conocerse y tomarse en cuenta si poseen
algn grado de influencia en la comunidad.
Los recursos extrasectoriales incluyen todos los sectores de la comunidad que no tienen que ver de
forma directa con la salud, pero que, indirectamente, por resultar importantes para la vida social y econmica de la poblacin, pueden repercutir en ella.
Entre esos recursos se citan las instituciones estatales, las organizaciones polticas y de masas, con
gran fuerza en cuanto a recursos humanos, etc.
Estos seran los recursos extrasectoriales oficiales;
los no oficiales incluyen ONGs, comunitarias o religiosas, como lo pueden ser las logias, grupos de
aficionados a equipos deportivos, fanticos a un
artista o a una expresin musical Ej.: rock, nueva
trova, etc.. En otros pases, son: bandas o pandillas,
grupos mafiosos, hippies, y otros (Len et al., 2001).
E. Determinacin de prioridades y estrategias de
intervencin.Una vez que se han identificado los
problemas existentes y se tiene un conocimiento general acerca de la poblacin, sus caractersticas
sociodemogrficas, socioculturales, organizacin, recursos existentes, etc., se deben explorar las alternativas con las posibles soluciones eficaces y factibles y llegar a la determinacin de prioridades para
la toma de decisiones, y establecer un plan de accin inicial.
Si se tiene en cuenta que el modelo de atencin comunitaria, con un enfoque ms salubrista de la salud
mental, exige una participacin comunitaria no solo
en la deteccin de problemas, sino en la toma de
decisiones y en el accionar, entonces, el equipo de
salud no debe determinar las prioridades aisladamente. Es imprescindible que la comunidad, con sus lderes, organismos, empresas, etc., tengan una participacin activa en este proceso, que de tan cerca
les concierne (Len, 2002).
Muchas veces lo que para el equipo de salud constituye un objetivo prioritario, para la comunidad no lo
es, sin que deje de constituir algo importante, pero
sin embargo, hay otros problemas en la poblacin
que tienen un mayor significado para sus habitantes
y que, quizs, el equipo de salud haba minimizado
en relacin con su valor real.
Existen mltiples mtodos para determinar las prioridades. Se describirn aqu de forma resumida dos
de ellos: mtodo del mapa de riesgo y recursos, y

mtodo DNR, para que sirvan de gua, pero cualquier metodologa a utilizar es buena, siempre y cuando la comunidad tenga una participacin activa, sea
comprensible para todos los participantes y sea democrtica.
Mtodo del mapa de riesgos

y recursos
Es una metodologa participativa ideada en Italia a
principios de la dcada del 70, en una fbrica de automviles, para solucionar problemas de los trabajadores
riesgos y recursos necesarios. Luego se extendi a
los servicios de salud, y an se utiliza en la actualidad
en diferentes partes del mundo. Este mtodo ofrece
un diagnstico integral de los riesgos a los que est
sometida la poblacin de una regin geogrficamente
definida, y cmo los percibe ella misma, as como permite determinar cules son los recursos con que cuenta para solucionar las necesidades sentidas. Es un
proceso donde la comunidad participa activamente con
sus lderes y equipos de salud, instituciones y empresas productivas, no solo en la deteccin de riesgos y
recursos, sino en el mapeo de estos y en la determinacin de prioridades y confeccin del plan de accin. El
procedimiento consta de tres fases fundamentales:
Fase I, fase preparatoria. En ella han de tenerse
en cuenta los elementos siguientes:
Preparacin previa de toda la junta directiva acerca
de la metodologa que se ha de emplear, as como al
consejo de vecinos y el EAPS.
Citar al mayor nmero de familias con anticipacin
para un lugar, fecha y hora preestablecidos.
Preparar papel y lpices suficientes para los asistentes, o utilizar un papelgrafo o pizarrn para reflejar la lluvia de ideas y partir de la historia de la
propia comunidad cuando se celebre la asamblea
comunitaria.
Fase II, anlisis de la experiencia cotidiana:
Primera asamblea comunitaria: la experiencia cotidiana es diferente de acuerdo con el lugar, edad,
gnero, actividad laboral o escolar, etc., por lo que
se le pide a cada participante que exprese su propia
experiencia en el papel entregado o a travs del medio
de registro de que se disponga, estimulndolos a la
participacin en la identificacin de los riesgos ambientales y sociales existentes en la vida cotidiana
de su comunidad.
553

Trabajo de terreno por grupos, para ello se convoca
a los propios asistentes.

Agrupacin lgica de los riesgos: el anlisis y discusin de los riesgos presentes en la poblacin, permite su agrupacin lgica, por ejemplo: riesgos de
saneamiento ambiental distribucin de agua potable, recogida de basura, vectores, contaminacin,
etc., por carencia de servicios bsicos electricidad, comunicacin, transporte, salud pblica, otros,
riesgos sociales desempleo, prostitucin, alcoholismo, drogadiccin, abandono escolar, falta de atencin a grupos vulnerables, etc.
Confeccin de mapas parciales de ser necesario,
con medios rsticos.
Fase III:
Segunda asamblea comunitaria para unificar los
mapas parciales confeccionados por los diferentes

grupos de trabajo y mostrar los resultados a la comunidad.
Ubicacin del mapa en un lugar visible y de acceso
a toda la poblacin para su conocimiento.
Evaluaciones de impacto posterior en el primer y
segundo nivel de atencin.
Cuando se trabaja en la comunidad se est muy presionado asistencialmente, sobre todo cuando se dispone de poco personal y, por tanto, a la hora de determinar
prioridades se necesita utilizar un mtodo lo ms simple posible no solo para su realizacin, sino tambin
que sea de fcil comprensin por la poblacin y que
simplifique al mximo el proceso. Por ello se propone
un mtodo que en la prctica ha dado resultados
(Cooperacin Italiana en Salud, 1989).
Mtodo DNR
Este mtodo, creado en el CCSM de Lawton (Len,
1997), consiste en valorar en puntos tres acpites, que
recogen los elementos ms importantes para determinar la prioridad de un problema especfico: dimensin
del problema, necesidad real de solucin y recursos
con los que se cuenta para ello.
Cada factor se valorar en una escala de cero a 20
puntos y la suma total de ellos dar una puntuacin
mxima posible de 60, que sera el mayor nivel de prioridad alcanzable. Por tanto, tenemos que:
D+N+R=P
Donde:
D: Dimensin
N: Necesidad
R: Recursos
P: Prioridad
Dimensin. Al evaluar la dimensin de un problema determinado, ha de tenerse en cuenta la magnitud
de este y su gravedad. Para medir la magnitud hay que
valorar el porciento de la poblacin que se encuentra
afectada por l, o la tasa de morbilidad de un problema
de salud especfico, y se le da mayor puntaje cuanto
mayor sea la magnitud. Al evaluar la gravedad, hay
que considerar el grado de implicacin, las consecuencias sociales, el grado de compromiso con la vida de la
poblacin, las tasas de mortalidad, etc. Mientras ms
grave, mayor puntaje debe recibir. Se hace una valoracin integral de estos dos factores a la hora de ofrecer
un puntaje a la dimensin de este.
0
10
Poca magnitud
Poca gravedad
15
20
Gran magnitud
Muy grave o severo
Necesidad. En este punto hay que evaluar la necesidad real que tiene la comunidad de solucionar el problema y para ello debe cuestionarse lo siguiente:
1. Es realmente imprescindible la solucin por la
afectacin que el problema ocasiona? dimensin.
2. Existe un inters marcado por parte de la poblacin para su solucin?
3. Hay motivaciones suficientes?
4. De posponerse su solucin se agravara o aumentara su magnitud?
5. Puede realizarse a corto o a largo plazo?
Tomando en cuenta las respuestas anteriores, la
comunidad o una representacin de ella, con sus lderes, organizaciones, etc. decidir la puntuacin que
se le dar a este factor segn la escala siguiente:
0
Poco necesaria
su solucin
10
15
20
Muy necesaria
su solucin
Recursos. Para evaluar los recursos necessarios

para solucionar el problema planteado, hay que tener
en cuenta si existen o no, y cunto cuesta la inversin
necesaria para lograrlos. Debe cuestionarse lo siguiente:
1. Existen todos los recursos humanos y materiales necesarios?
554
2. Cunto costara invertir recursos en la solucin?

3. Con los recursos que existen se puede resolver
el problema? En parte o en su totalidad?
4. Es realmente factible invertir recursos en su solucin en estos momentos?
En los dos acpites anteriores la puntuacin es positiva, o sea: a mayor valoracin de la dimensin o la
necesidad, mayor ser la puntuacin. En este punto la
evaluacin es negativa; es decir, que a mayor cantidad
de recursos o costos necesarios a invertir, el factor
recibir menor puntuacin y medir realmente la
factibilidad o no de solucin del problema.
La evaluacin se hace segn la escala siguiente:
0
10
Muy costoso
Necesita muchos
recursos o no hay
recursos disponibles
para su solucin
15
20
Poco costoso
Necesita pocos
recursos o existen
recursos disponibles
Con la aplicacin de este mtodo es posible determinar un puntaje que, aunque se basa en elementos
objetivos, como son magnitud, gravedad, necesidad, costos, etc., interviene, como en todos los mtodos, el factor subjetivo a la hora de que un grupo de personas
determinen una puntuacin especfica. Sin embargo, al
compararlo con otros, este mtodo no difiere en cuanto a sus resultados, segn hemos podido comprobar en
la prctica, y es mucho ms simple y fcil a la hora de
aplicarlo.
Al concluirlo se colocan las prioridades en orden
decreciente en una tabla como se muestra en el ejemplo de la tabla 58.1.
Una vez determinadas cules son las prioridades en
relacin con los problemas detectados en una comunidad especfica, se procede a planificar las diferentes
actividades que el equipo de salud mental (ESM), el equipo
de atencin primaria de salud (EAPS) y la comunidad, a
travs de acciones de cogestin o autogestin, van a
realizar para dar solucin a cada problema de salud.
Para ello se confecciona un plan de accin, que consiste en programar las diferentes tareas, delimitando el
tipo de actividad que se ha de realizar, sus participantes, tipos de recursos que son necesarios para su desempeo, lugar donde se va a efectuar y tiempo o
momento en que se va a hacer lo programado fecha
y hora (tabla 58.2). Este plan de accin recoge una
programacin de todas las actividades que se planifiquen, y tiene como valor fundamental que con l se
puede controlar su ejecucin, el xito o fracaso de cada
una y, de esta forma, establecer la retroalimentarnos
para proseguir, perfeccionar o corregir errores en su
realizacin:
Tipo de actividad: deber describirse el tipo de actividad que hay que realizar para solucionar un problema o parte de l. Ejemplo: recogida de basura,
localizacin de deambulantes, tipificacin del consumo de alcohol, etc.
Participantes: en cada actividad deber especificarse quines sern los que participarn en su ejecucin. Ejemplo: ESM, EAPS, CDR, delegado,
comunidad, etc.
Responsables: cada accin debe tener un responsable de ejecucin, al que se le pedir cuentas al
evaluar peridicamente el plan. Ejemplo: delegado,
presidente del CDR No. 2, coordinador de zona, mdico de la familia, etc.
Recursos: debern consignarse los tipos de recursos
necesarios para la ejecucin de la actividad programada. Los recursos dependen de factores humanos
o materiales, y se pueden clasificar segn el tipo de
solucin del problema en:
Administrativos.
Educativos.
Recreativos.
Culturales.
Deportivos.
Comunitarios o sociales.
Asistencial o teraputico.
Investigativo.
Judicial, etc.
Tabla 58.1
No. de prioridad
Problema
Dimensin
Necesidad
Recursos
Total (P)
1
2
3
4
Etc.
Vertederos
Calles
Oscuridad
Alcoholismo
Etc.
20
18
15
6
Etc.
20
20
15
20
Etc.
20
10
12
14
Etc.
60
48
42
40
Etc.

Lugar: se especificar el lugar en el que se va a
realizar la actividad programada. Ejemplo: Zona de

los CDR, consultorio mdico, CDR No.16, CCSM,
etc.
Tiempo: se sealar el tiempo que se requiere para
su ejecucin, o la fecha y hora exacta en que se
realizar la actividad programada.
Tabla 58.2
Actividad Participantes Responsable Recursos Lugar Tiempo
Para confeccionar el plan de accin, el equipo de

salud, con la comunidad y sus lderes, deber trazarse
las estrategias de intervencin para cada problema
detectado, y de all saldrn las diferentes acciones que
debern realizarse. Ejemplo: para solucionar el problema de los deambulantes, se podran programar un nmero de actividades en las que intervendra el ESM en
unas, la comisin de prevencin social en otras, el EAPS,
la comunidad y sus dirigentes en otras, etc., segn se
muesta en un plan de accin supuesto (tabla 58.3).
As, para cada problema se han programado tres
actividades, que vendran a constituir las estrategias
de intervencin para cada uno de ellos. Puede decirse,
entonces, que el programa de actividades que hay que
555
trazarse para solucionar un problema de salud con un

orden lgico y segn las posibilidades locales de cada
comunidad, es lo que constituye la estrategia de intervencin de dicho problema.
Se puede afirmar que el diagnstico de salud, tambin llamado anlisis de la situacin de salud, atraviesa
por las etapas siguientes:
1. Identificacin de problemas:
a) Conocimiento: cul?
b) Definicin: cmo?
c) Exploracin: por qu?
d) Clasificacin: tipo de problemas e ndole de las
posibles soluciones y recursos necesarios.
2. Exploracin de alternativas con las posibles soluciones eficaces y factibles.
3. Determinacin de prioridades con participacin
comunitaria (Mtodos de Hanlon, Levav, Mapa
de Riesgos y Recursos, FODA, Precede, DNR,
etc.).
4. Plan de Accin.
5. Evaluacin:
a) Reflexin:
Cumplimiento de tareas.
Eficacia de soluciones.
b) Detectar errores.
c) Destacar logros.
d) Generalizar experiencias.
Tabla 58.3
Problema
Actividades
Participantes
Responsables
Recursos
Lugar
Tiempo
Vertederos
Limpieza
de vertederos
Recogida de
basura
Charlas
educativas
Cederistas
Comunales
Comunales
Poblacin
Cederistas
EAPS
Delegado
Resp. comunales
Comunales
Coordinador de
Zona, EAPS
Administrativo
Comunitario
Administrativo
Educativo
Vertederos de
Circunscripcin
Circunscr. 133
Consultorio 44-2
Domingo 3-oct.
1338.00 am.
Das alternos
1ros. lunes de
mes, 8.00 pm.
Deambulantes
Deteccin de
Deambulantes
ESM, EAPS,
Grupo de
grupo prevencin prevencin
social
social
CDR, PNR,
poblacin
Administrativo
Comunitario
Circunscr. 133
Durante el mes en
curso
Evaluacin
clnica de
deambulantes
ESM, EAPS,
Deambulantes,
familiares,
vecinos
ESM
Asistencial
Comunitario
CCSM Lawton
Durante el trimestre
Tto y rehabilitacin de cada

uno
ESM, EAPS,
Deambulantes,
familiares,
vecinos
Etc.
ESM
Asistencial
(teraputico),
Comunitario
CCSM
A partir de la
evaluacin de
cada uno
Etc.
Etc.
Etc.
Etc.
Etc.
Etc.
556
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Epidemiologa en la atencin primaria de salud
557
Eduardo Zacca Pea

Grisel Zacca Gonzlez
Pedro Rodrguez Hernndez
Para quienes aprendieron la profesin mdica basado en un modelo eminentemente biologicista, e iniciaron y consolidaron su prctica medica con un enfoque
meramente clnico, descubrir la Epidemiologa como
disciplina, aprender de su cuerpo terico, incorporar
sus fundamentos, principios y mtodo, usar su enfoque
y herramientas metodolgicas en la atencin primaria
para alcanzar experiencias exitosas en la investigacin
y solucin de problemas complejos de salud, implica un
cambio trascendental en su desempeo profesional y
en la forma de apreciar el proceso salud-enfermedad.
El Mdico General Integral/familiar disfruta el hecho de desarrollar su prctica profesional en el mejor
escenario, la comunidad, all donde tambin la
Epidemiologa tiene y puede alcanzar su mayor potencialidad como Ciencia bsica de la Salud Pblica. Es
por ello que el mtodo y las herramientas metodolgicas
del la Epidemiologa son tiles en el desempeo del
mdico general integral.
Concepto
Qu es la epidemiologa?
Responder esta simple pregunta, aun por estudiosos
de la pidemiologa pudiera resultar difcil, teniendo en
cuenta la larga lista de definiciones aportadas por destacados epidemilogos con el paso del tiempo. Desde
el primer concepto, mucho ha evolucionado la medicina y por ende, la epidemiologa, lo que ha determinado
mltiples definiciones a tenor de la ampliacin de su
campo de accin.
Toledo Curbelo, revisando el tema en un ejercicio
investigativo para confirmar la condicin de la
epidemiologa como ciencia de la salud, identific ms
de 100 definiciones entre 1927 y 1994, y aqu se presentan algunas de ellas.
Etimolgicamente, epidemiologa se desglosa en tres
races griegas:
epi: sobre, encima, demos: pueblo, comunidad y
logos: estudio, tratado.
Por lo tanto, etimolgicamente, se puede definir como
el estudio de los fenmenos que afectan a las comunidades o a los grupos humanos o tambin, ciencia
que estudia las Epidemias, esta ltima una de las ms
antigua definiciones.
Para Jardel La Epidemiologa es la ciencia bsica
de la salud pblica, es el estudio de la distribucin y de
los factores determinantes de estados y sucesos relacionados con la salud en el seno de la poblacin, as
como la aplicacin de tal estudio al control de problemas sanitarios.
Segn Toledo Curbelo La epidemiologa es una
ciencia cuyo mtodo de trabajo mtodo epidemiolgico permite la investigacin de los determinantes y
condiciones en que se dan los problemas de salud y el
558
planteamiento de soluciones promocin, prevencin,

control o eliminacin para cualquier problema de salud que afecte una comunidad humana fenmeno de
masa independientemente de su etiologa, partiendo
de que el hombre y su ambiente principio ecolgico
constituyen un sistema reactivo en equilibrio muy dinmico, en el cual intervienen mltiples factores y fuerzas interrelacionadas en el ecosistema humano
principio de la multifactorialidad causal.
En Cuba se le define tambin como una rama de
las ciencias mdicas cuya metodologa de trabajo permite la investigacin y el conocimiento de las causas
objetivas y condiciones de cualquier problema de salud
que afecte a grupos humanos, as como el planteamiento de soluciones adecuadas.
En resumen, epidemiologa es una ciencia de la salud pblica, que aplica el mtodo cientfico al estudio
de comunidades humanas mtodo epidemiolgico,
que puede estudiar poblaciones sanas o enfermas y
que aporta elementos esenciales para la solucin de
problemas de salud de la poblacin, en dependencia
del desarrollo de la sociedad ciencia mdico-social.
Como se puede apreciar, de extraordinario valor al
mdico general integral
Niveles de actuacin o reas

de trabajo epidemiolgico
Se ha considerado que la epidemiologa posee tres
niveles de actuacin en la atencin primaria de salud:
1. Nivel descriptivo. Su objetivo es describir, en forma cuantitativa y cualitativa, la distribucin de un
problema de salud con relacin a variables de tiempo, lugar y persona.
2. Nivel de conocimiento etiolgico. Tiene por objetivo inferir la participacin causal o etiolgica de
las variables condicionantes en el problema de salud
en estudio.
3. Nivel de Intervencin. Su objetivo es evaluar el
impacto probable de las medidas tomadas con relacin al problema de salud.
Fundamentos
La epidemiologa moderna se asienta en tres pilares
fundamentales:
1. Concepto ecolgico. Dado por la interaccin dialctica entre el hombre y el medio ambiente en el
cual se desenvuelve. Es decir, incluye la interrelacin recproca y dinmica entre el conjunto de
factores del ambiente natural fsico, qumico y

biolgico, entre s y con el hombre, los grupos
humanos, lo que influye y, a veces, determina el
alcance, el mantenimiento o la prdida de la salud.
2. Causalidad mltiple. Est definido por el modelo actual de causalidad prevaleciente para la mayora de los problemas de salud, el cual establece
que el origen de un evento daino a la salud est
determinado por diferentes factores causales o
multicausalidad. Puede decirse que ninguna enfermedad o dao a la salud tiene como causa un
factor nico o aislado. Por otra parte, concibe las
categoras causa-efecto como conceptos correlativos y concatenados: el resultado de una accin
causal es un efecto especfico, el cual, a su vez,
se convierte en la causa de otro fenmeno.
En los estudios sobre la salud, actualmente, esta
situacin se reconoce de manera continua. As por
ejemplo, la hiperlipidemia y la obesidad son factores de riesgo bien conocidos para la hipertensin
arterial (HTA) y esta, a su vez, representa el principal riesgo de enfermedad cerebrovascular
(ECV), en especial a partir de los 45 aos.
3. Enfoque social. Tiene su esencia en las consecuencias que para la salud pueden tener las condiciones socioeconmicas en los diferentes grupos
sociales. Estas condiciones, a su vez, estn determinadas por las relaciones de produccin existentes, los elementos principales del modo de vida, la
cultura y la estructura poltica de la sociedad. Son
numerosas las investigaciones que abordan la relacin entre las condiciones socioeconmicas y la
situacin de salud de la poblacin.
Usos de la epidemiologa
Los principales usos de esta ciencia en salud pblica son los siguientes:
Identificar la historia natural de las enfermedades.
Describir la distribucin, frecuencia y tendencias de
la enfermedad en las poblaciones.
Identificar la etiologa y los factores de riesgo para
la aparicin y desarrollo de las afecciones.
Identificar y explicar los mecanismos de transmisin y diseminacin de las enfermedades.
Evaluar la magnitud y las tendencias de las necesidades de salud.
Identificar la magnitud, vulnerabilidad y formas de
control de los problemas de salud.

Evaluar la eficacia y efectividad de las intervencio-
nes teraputicas.
Evaluar la eficacia y efectividad de la tecnologa
mdica.
Evaluar el diseo y la ejecucin de los programas y
servicios de salud.
Otros autores cubanos simplifican y resumen el uso
de la epidemiologa de la manera siguiente:
Investigacin causal.
Vigilancia epidemiolgica.
Evaluacin de programas, servicios y tecnologa.
Mtodo epidemiolgico
Se emplea para estudiar las caractersticas de las
enfermedades en los colectivos humanos, as como su
desarrollo y otros procesos afines, con el objetivo de
conocerlas, dominarlas y transformar de modo favorable el estado de salud de la poblacin (ver Cap. 63). La
aplicacin consciente y sistemtica de este mtodo es
bastante reciente, en comparacin con una disciplina
tan antigua como la medicina y ms nueva incluso, la
medicina general integral/familiar. En la primera mitad
del siglo XX, su empleo se limit casi de manera exclusiva a las enfermedades trasmisibles ms comunes.
En las ltimas dcadas, su uso se ha extendido a las
enfermedades crnicas no infecciosas y a otros procesos que, sin ser enfermedades como tal, constituyen
problemas relacionados con la salud y la vida, como
son los accidentes, el suicidio o el aborto (Toledo y
otros, 2004).
Etapas
Al aplicar el mtodo epidemiolgico ante una situacin de epidemia o endemia deben seguirse las fases
de observacin, hiptesis y verificacin, las cuales se
explican a continuacin.
Observacin
Constituye la primera etapa del mtodo epidemiolgico y consta de los pasos que siguen:
1. Confirmacin del diagnstico de la enfermedad:
a) Diagnstico clnico: sintomatologa caracterstica, si se trata de una afeccin conocida, o
similitud de los casos, si es desconocida.
559
b) Diagnstico mediante medios auxiliares como

los laboratorios clnicos, bacteriolgicos, serolgicos o virolgicos, rayos X o cualquier otro recurso imagenolgico, anatoma patolgica, etc.
c) Confeccin de la historia epidemiolgica en
casos en que est indicada.
2. Confirmacin de si se trata realmente de endemia
o epidemia:
a) Frecuencia de los casos: incidencia y prevalencia.
b) Comprobacin con la frecuencia anterior, en
caso de endemia previa o confirmacin de
ausencia de casos precedentes:
Anlisis de ndice endmico y de los canales de expectativa o canales endmicos.
Revisin de la notificacin de la enfermedad, certificados de defuncin o historias
clnicas de los hospitales.
Entrevista con otros mdicos de familia, mdicos de la zona o territorio, conocedores de
la morbilidad local. Revisin de archivos y
otras fuentes.
3. Situacin actual del problema:
a) Casos en el tiempo:
Aos de evolucin anterior de la enfermedad
en la comunidad y variaciones entre aos.
Variaciones estacionales o anuales, por ejemplo: lluvia, zafra azucarera o tabacalera, u otras.
Variaciones dentro del mes, da de la semana y horas del da en la aparicin de los casos.
Determinacin de los casos ndice y primario en una situacin epidmica y tiempo
transcurrido hasta la aparicin de casos secundarios.
b) Casos en el espacio:
Extensin en consultorios del mdico de familia, reas de salud, municipios, provincias
y nacin.
Diferencias segn zonas urbanas, semiurbanas o rurales.
Diferencias segn accidentes geogrficos
como ros, costas, llanos, montaas, presas, etc.
Relacin con zonas industriales, ganaderas,
caeras, tabacaleras, de pesca, petroleras,
del cemento, entre otras.
Agrupacin de los casos en focos, dispersos, regulares, irregulares, etc.
Agrupacin de los casos en familias, escuelas, centros de trabajo, crceles, internados
de primaria, escuelas secundarias bsicas en
el campo, crculos infantiles, guarderas, u
otros lugares de reunin.
560
c) Casos en las personas segn factores como:

Edades y sexos.
Grupos tnicos y tipos de trabajo.
Estado civil, ingresos econmicos e higiene
personal.
Educacin, vicios, religiones o creencias y
rasgos psquicos.
Hbitos alimentarios, higinicos, sexuales,
otros.
Condicin de viajeros o residentes.
Grupos sanguneos, peso, talla, capacidades
fsicas minusvala e incapacidad, entre
otros.
Antecedentes personales y familiares de enfermedades o trastornos anteriores.
Vida anterior de los enfermos en cuanto a
viajes por ejemplo, misiones internacionalistas u otras fuera del pas, visitas recibidas,
contactos con otros enfermos o sanos que
enfermaron despus, lugares donde pernoct, comi y bebi antes de enfermar.
4. Caractersticas del medio ambiente:
a) Informacin demogrfica sobre el rea:
Densidad de poblacin.
Distribucin por edades y sexos.
Mortalidad, natalidad y distribucin de la
poblacin urbana o rural.
Migraciones por razn de trabajo, turismo,
movilizaciones militares, etc.
Informacin climtica:
Temperatura ambiental, lluvias, humedad
relativa, vientos predominantes y otros
parmetros.
Ciclones u otros cataclismos naturales antes odurantelaaparicindelaenfermedad.
b) Sistema de abastecimiento de agua y hielo.
c) Sistemas de tratamiento de excretas y residuales lquidos servicios pblicos de alcantarillados, tanques spticos, pozos absorbentes
y lagunas de estabilizacin.
d) Sistema de recoleccin y tratamiento final de
basuras.
e) Abastecimiento de alimentos carnes, leche,
helados, vegetales frescos, pescados y mariscos.
f) Transportes origen y destino.
g) Estado higinico sanitario de las viviendas, escuelas, centros de trabajo, cines y teatros, crculos infantiles y lugares de reunin en general.
h) Frecuencia de artrpodos y animales domsticos en mayor contacto con seres humanos.
5. Ordenamiento y elaboracin de la informacin disponible:

a) Confeccin de mapas del lugar, llamados
cartogramas:
Con la ubicacin de los casos actuales y los
anteriores, aislados o en grupos.
Con las redes del acueducto en zonas urbanas y la ubicacin de otras fuentes pozos,
ros, etc. en reas rurales.
Con las redes de alcantarillado y disposicin
de albaales.
b) Histogramas de la enfermedad:
Incidencia.
Mortalidad.
Perodo de incubacin, si procede.
Perodo de duracin de la enfermedad en
horas, das, meses o aos en el caso de las
enfermedades crnicas.
c) Tablas o grficos para comparacin de:
Evolucin histrica del proceso.
Edades y sexos, localidad urbana o rural,
estado civil, y cuantas variables deben compararse en busca de asociaciones entre ellas.
Caractersticas de los casos como letalidad,
gravedad, respuesta al tratamiento o a diferentes tratamientos, y cuantas combinaciones se requieran para encontrar asociaciones
o correlaciones.
Situaciones similares en otros consultorios,
reas, municipios, provincias o pases con
estudios de semejanzas y diferencias de las
caractersticas asociadas ms ntimamente
a la enfermedad.
Hiptesis
Es la segunda etapa del mtodo epidemiolgico. El
anlisis de la informacin anterior, el conocimiento acumulado en el curso de la historia acerca de la enfermedad, la teora de la epidemiologa con sus conceptos,
categoras y leyes, as como la experiencia de los investigadores, ofrecen elevadas probabilidades de que
surjan algunas hiptesis con diferentes grados de veracidad respecto a las condiciones de aparicin, causa,
factores coadyuvantes, elementos de riesgo y otras
incgnitas relacionadas con la situacin.
Para la formulacin de hiptesis no existen reglas
para situaciones particulares. La capacidad humana
para el razonamiento, el anlisis y la sntesis, la comparacin, la abstraccin, la concrecin y la generalizacin,

conducirn a formular las suposiciones, probables explicaciones o hiptesis que se deben validar, al menos
en forma de conceptos, juicios y sus asociaciones. En
epidemiologa es muy frecuente buscar relaciones
causales.
Sin embargo, pueden resultar de gran utilidad conocer cinco mtodos simples que ofrece la lgica formal
para determinar las relaciones causales a la hora de
formular hiptesis en esta ciencia. Por ello, se enuncia
la regla general de cada uno:
1. Mtodo de concordancia. Si dos o ms casos
en que se produce el fenmeno que se investiga
solo poseen en comn una circunstancia o ciertos
conjuntos de circunstancias, esta circunstancia o
conjunto de circunstancias a que se reduce la concordancia de los casos dados constituye su causa
o, por lo menos, contiene la causa del fenmeno
examinado.
2. Mtodo de diferencias. Si dos casos, en uno de
los cuales el fenmeno que se estudia aparece y
en el otro no, concuerdan entre s en todas las
circunstancias excepto una o excepto cierto conjunto de circunstancias que se dan solo en el primer caso, tal circunstancia o conjunto de
circunstancias a que se limita la diferencia de los
dos casos constituye la causa o parte de la causa
del fenmeno o una de las condiciones necesarias
de este.
3. Mtodo combinado de concordancia y diferencias. Si el fenmeno que se investiga aparece en
dos o ms casos que concuerdan por poseer una
circunstancia comn, y si dicho fenmeno no aparece en dos o ms casos que concuerdan, por carecer de la misma circunstancia indicada, se puede
concluir, con cierto grado de probabilidad, que esa
circunstancia en que las dos series de casos se
diferencian constituye la causa o parte de la causa del fenmeno en cuestin.
4. Mtodo de variaciones concomitantes. Si determinados cambios de un fenmeno estn seguidos siempre de determinados cambios de otro
fenmeno, el primero es la causa o parte de la
causa o condicin necesaria del segundo.
5. Mtodo de los residuos. Si de un fenmeno complejo se sustrae lo que es efecto de una parte de
las circunstancias, el resto de dichos fenmenos
ha de ser efecto de las circunstancias restantes.
561
Verificacin
Esta constituye la tercera etapa del mtodo epidemiolgico. Se debe regresar a la prctica con nuestras
ideas o interpretaciones de los hechos para constatarlas con la realidad. Ello permitir comprobarlas o refutarlas. Quizs esta indique que se deba recomenzar o
reconsiderar algunos elementos; no siempre se repite
el brillante caso del clera morbo.
Ya se expres que el experimento tiene gran aplicacin en la epidemiologa. Pero tambin hay que tener
en cuenta que se trabaja con seres humanos y, generalmente, con grandes grupos.
Estas son peculiaridades que hacen necesaria la
adecuacin del mtodo general a la ciencia particular.
No se puede inocular personas sanas con sangre o
linfa de un enfermo o administrar una dosis peligrosa
de un medicamento, como podra hacerse con animales de experimentacin o con plantas.
Con frecuencia se debe volver a nuevas investigaciones epidemiolgicas complementarias mejor orientadas, donde, ms que el experimento, es la observacin
la que desempear la funcin primordial.
Se deben buscar casos ocultos y determinar grupos
ms expuestos para concentrarse en ellos. Se identificarn los ms vulnerables.
Hay que poner especial atencin en el caso ndice
de una epidemia o en el primer caso encontrado en
ella. Si ha sido posible descubrirlo, habr que estudiar
tambin el caso primario o primero conocido, lo que
proporcionar ventajas para las comprobaciones, pues
no estara inmerso en el conjunto mayor o menor de
casos secundarios, en el cual la exposicin al riesgo es
mucho ms fcil y polifactica, ms enmascarada.
Finalmente, se planearn investigaciones epidemiolgicas ms complejas, las cuales son muy tiles y
de empleo frecuente en la APS.
Estado de salud y sus determinantes

La sociedad es el grupo de individuos que viven
juntos y se ayudan mutuamente. Cuando habitan en un
rea geogrfica determinada, se habla de comunidad.
La sociedad existe como diferentes formas de organizacin econmica, poltica y social. De acuerdo
con el desarrollo del modo de produccin, se organiza
la estructura social, la organizacin poltico-jurdica y
la actividad espiritual, que determina un modo de vida,
diferentes condiciones sociales de vida y distintas formas de actividad del hombre. Tambin establece los
562
niveles de contaminacin del ambiente natural y los

deferentes sistemas de organizacin de la salud pblica, as como la poltica gubernamental de las clases
dominantes. Todo esto, define el comportamiento del
proceso salud-enfermedad y de los factores que determinan el estado de salud de la poblacin.
La base econmica y social rige la produccin de
bienes materiales en la sociedad y define el desarrollo
de esta y su modo de vida.
Antes de comenzar el estudio de los determinantes
del estado de salud de la poblacin, se hace necesario
analizar algunas condiciones y conceptos, por lo menos en forma muy simple.
Estado de salud de la poblacin. Constituye el objeto de
estudio de la salud pblica. Se define como la expresin sinttica del comportamiento del proceso saludenfermedad en la comunidad, en un momento histrico
concreto determinado, a travs del grado de equilibrio
que establecen los hombres entre s y con la naturaleza en el plano de la salud fsica, mental y social.
Situacin de salud de la poblacin. Es otro trmino que
se utiliza con frecuencia como una categora en su orden relativo, ya que depende del criterio que la sociedad tenga de este concepto. Representa el conjunto de
problemas de salud de grupos de poblacin y formaciones sociales y expresa sus formas de vida cotidiana
en sus dimensiones general modo de vida, particular
condiciones de vida y singular estilo de vida. Es la
expresin dinmica del estado de salud.
Anlisis del estado o situacin de salud de la poblacin.
Es la medicin multifactorial del nivel de salud de la

poblacin en un momento determinado. Incluye necesidades, problemas de salud y las vas para satisfacer
estos.
No obstante, muchas veces algunos autores utilizan
estos trminos con significados muy parecidos o iguales: estado de salud, situacin de salud, diagnstico de
salud, anlisis del estado de salud (ver Cap. 57).
Componentes y determinantes
del estado de salud
Despus de analizar los conceptos anteriormente
expresados hay que sealar que medir salud puede
resultar muy complicado y ms an cuando se trata de
una poblacin. Para ello se valdr, fundamentalmente,
de dos dimensiones que reflejan el estado de salud: los
componentes del estado de salud y los determinantes
del estado de salud.
Componentes de la salud. Se consideran componentes del estado de salud los cuatro siguientes:
1. Demogrficos estructura de la poblacin por sexo,
edad, fecundidad, y su expresin real: la natalidad,
migraciones y la mortalidad.
2. Crecimiento y desarrollo fsico y psquico.
3. Invalidez o discapacidad.
4. Morbilidad.
Los componentes demogrficos sern objeto de estudio ms adelante y en el prximo capitulo (ver Cap. 60),
para medirlos empleamos los llamados indicadores
de salud. A veces se emplean como nmeros absolutos o razones y proporciones, pero se utilizan ms las
tasas tasas de fecundidad, natalidad, incidencia, prevalencia, mortalidad etc.. Las tasas son ms tiles
por ser medidas relativas que permiten establecer comparaciones entre distintas poblaciones.
Determinantes de la salud en la poblacin

Los principales determinantes del estado de salud
de la poblacin y sus tendencias actuales es una cuestin importante para la salud pblica. Desentraar las
causas y condiciones que definen las regularidades de
la morbilidad, la invalidez, la mortalidad, la fecundidad,
el crecimiento y desarrollo psicobiolgico y la estructura de la poblacin, tienen un valor indudable para
conocer su situacin actual y pronosticar su evolucin
futura, as como para perfeccionar los principales problemas que afectan la salud pblica.
El conocimiento de estos determinantes est dirigido a fortalecer los factores que influyen de forma positiva sobre la salud de la comunidad y a controlar o
suprimir los negativos.
Para explicar los determinantes de la salud en un
momento histrico determinando, se han utilizando diferentes modelos explicativos que agrupan factores
diferentes. Se mencionan solo algunos modelos que
han estado vigentes (tabla 59.1):
Todos los modelos planteados han significado en alguna medida un aporte a la salud pblica, independientemente de las limitantes que pueden presentar.
Si se parte de la base de que la salud como producto
tiene una determinacin social, tambin se puede plantear que segn las condiciones de vida que tiene cada
persona, cada grupo social, cada sociedad, se derivan
las necesidades de salud y se delimitan sus problemas.

Tabla 59.1
Modelo
Determinantes
Morrs
Ambiente externo: fsico y social

Conducta personal
Gentico y adquiridos
Campos de la salud:
Medio ambiente
Biologa humana
Estilo de vida
Organizacin de la atencin de salud
Ecolgicas
Econmica de salud
Sistema de salud
Enfermedades prenatales
Enfermedades de la pobreza
Enfermedades de la riqueza
Lalonde
Mosley y Chen
McKeown
En el contexto hombre-sociedad-naturaleza los hombres disponen de condiciones biolgicas, ecolgicas,

sociales o conductuales y econmicas.
Aqu no se recomendarn ninguno de los modelos,
pero al menos se tratarn de explicar el que ha estado
ms en uso durante las ltimas tres dcadas, que es el
de Lalonde.
El informe de Marc Lalonde se public en el ao
1974, A New Perspective on the Health of Canadians
Nueva perspectiva sobre la salud de los canadienses. Este documento conocido como Informe Lalonde,
proporcion un marco conceptual para analizar los problemas y determinar las necesidades de salud, as como
elegir los medios que pueden satisfacerlas. Este marco conceptual se basa en la subdivisin de la salud en
cuatro campos generales: biologa humana, medio ambiente, estilo de vida y organizacin de la atencin de
la salud.
Este ha sido uno de los aportes de la epidemiologa
en la solucin de problemas sanitarios. Se ha reconocido la importancia capital del modelo campos de la salud y se considera que los factores derivados de la
base socioeconmica van mucho ms all del medio
ambiente y tienen races en la formacin econmica
social, pues cuando se produce un cambio en la base
socioeconmica, s se transforman secundariamente
los cuatro determinantes de la salud que integran el
modelo.
Por lo tanto, puede considerarse su vigencia en el
anlisis de los problemas de salud, pero con un enfoque econmico social por lo que es recomendable siempre partir del anlisis de la formacin econmico social.
A continuacin se analizan cada uno de los cuatro
campos de la salud, segn el modelo de Lalonde, y
se mencionan los factores de riesgo (ver factores de
563
riesgo en Cap. 21) determinantes ms conocidos en

cada uno de ellos.
Biologa humana
Incluye los aspectos relacionados con la salud que
se desarrollan dentro del ser humano fsico y mental
como expresin de lo biolgico.
Herencia y forma de manifestarse. Constituye un factor importante en el condicionamiento de la salud humana. La transmisin gentica es una condicin bsica
para analizar cualquier problema de salud. Entre sus
formas de manifestarse se identifican:
Morbilidad hereditaria cromosmica o gentica:
enfermedad de Down, neurofibromatosis y hemofilia, entre otras.
Morbilidad hereditaria por factores externos,
por predisposicin gentica: asma bronquial,
hipertensin arterial y otras.
Capacidad inmunolgica segn etapas de la vida y sexo.
La capacidad inmunolgica y su expresin de respuesta segn las etapas de la vida y el sexo, tambin condicionan la salud.
El sexo aporta caractersticas peculiares en relacin con las funciones reproductivas: el cncer uterino
solo es caracterstico de la mujer y el de prstata del
hombre; hay enfermedades que son ms frecuentes
en uno de los sexos.
La edad tambin puede constituir un riesgo:
La inmunidad puede tener un nivel de respuesta ptimo en algn momento de la vida, ser inestable en
otra y disminuir en otra.
En los nios la maduracin de los rganos es ms
incompleta, su sistema inmunolgico puede no estar
bien desarrollado y los sentidos tienen menor agudeza.
La adolescencia es una edad de gran riesgo, pues
se definen conductas sociales, patrones sexuales y
laborales.
En los adultos hay riesgo laboral y en los ancianos
hay declinacin de las capacidades.
Edad y sexo segn funcin y estatus social. Este
constituyen otro de factor que, sumado a los arriba
tratados, determina sobre la salud humana.
Medio ambiente
El medio ambiente medio, ambiente y entorno es
todo lo que existe fuera del organismo, todo lo que nos
rodea y con lo cual nos interrelacionamos.
564
El ambiente constituye un sistema de elementos

abiticos fsicos y qumicos y biticos biolgicos y
socioeconmicos. Por lo tanto, este determinante deba incluir no solo el entorno fsico y biolgico natural
ambiente natural sino tambin, el entorno creado por
el hombre en su actividad social ambiente socioeconmico.
A continuacin se renen algunos de los elementos
que deben considerarse para analizar este determinante
ambiente natural.
Contaminacin del agua. El agua es uno de los elementos imprescindibles para la vida humana consumo humano, higiene y limpieza, otros mltiples usos.
Debe garantizarse que la poblacin reciba agua en
cantidad suficiente para sus necesidades y que sea de
buena calidad agua potable.
El agua debe llegar a las viviendas en forma continua y ser fcil de obtener. Debe ser apta para el consumo humano, por lo que generalmente hay que
someterla a distintos tipos de tratamiento. Tambin hay
que realizar una vigilancia sanitaria de los acueductos
u otros sistemas que suministren el agua de consumo.
La contaminacin del agua se produce generalmente a partir de aguas residuales o excretas. El agua contaminada es un vehculo que puede llevar directa o
indirectamente los microorganismos hasta el sujeto sano
susceptible.
Esto constituye un problema de salud, sobre todo en
los pases subdesarrollados donde es frecuente encontrar:
Insuficiente cobertura de abasto de agua.
Mala calidad del agua de consumo.
Deficiente control sanitario del sistema de abasto.
Incorrecta operacin y mantenimiento de sistemas.
Legislacin sanitaria inadecuada.
Poca cultura sanitaria de la poblacin.
Contaminacin del suelo. El suelo se puede contaminar por los desperdicios de la actividad del hombre,
con desechos lquidos o slidos.
Los residuales lquidos excretas y albaales constituyen uno de los ms apremiantes problemas sanitarios en la poca actual. Los sistemas para su evacuacin
pueden ser pblicos alcantarillados e individuales
se vierten a cursos de agua prximos o al suelo, como
las fosas, tanques spticos o pozos absorbentes. Los
servicios de disposicin muchas veces son insuficientes, no hay alcantarillados o no cubren las necesidades
de la poblacin y su control es deficiente.
Los residuales slidos basuras tambin representan una amenaza para la salud humana y el ambiente
natural, adems de las afectaciones de orden esttico.
Los principales riesgos a la salud que produce la

basura son indirectos, por proliferacin de insectos y
roedores, vectores de enfermedades, pero tambin
porque contaminan el suelo y el agua. En los pases
subdesarrollados son insuficientes los servicios y generalmente hay una inadecuada evacuacin final
vertederos a cielo abierto.
Contaminacin de alimentos. Los alimentos han sido
una de las preocupaciones y necesidades esenciales
del hombre y uno de los factores que han influido en el
progreso de las sociedades. El control sanitario de los
alimentos debe hacerse en el mbito de las viviendas y
en los establecimientos donde se producen, elaboran,
almacenan, expenden o distribuyen. Tambin en su
transporte y en las personas que los manipulan directa
o indirectamente.
Contaminacin del aire. La atmsfera puede contaminarse por los humos y gases de origen industrial o
producidos por vehculos de motor o por incineracin
de basuras, en los vertederos. Sobre todo en las grandes ciudades, esto se ha convertido en un problema
muy actual y a veces difcil de controlar. Entre los factores que pueden contaminar el aire estn los siguientes:
Fsicos: ruidos, radiaciones, polvos, humos.
Qumicos: plomo, mercurio, plaguicidas, xidos de
azufre, monxido de carbono, xido de nitrgeno y
otros.
Biolgicos: bacterias, virus, protozoos, hongos, artrpodos, polen y otros.
Contaminacin fsica. La constituyen alteraciones de
ecosistemas causadas por la energa en sus distintas
formas contaminacin energtica:
Radiaciones ionizante y no ionizantes.
Ruidos.
Vibraciones.
Calor.
Electricidad.
Otras.
Entre los principales efectos de la contaminacin

energtica estn: prdida de audicin, estrs, quemaduras, ceguera, efectos cancergenos, etc.
Proliferacin de vectores artrpodos y roedores. Intervienen en la transmisin de agentes biolgicos que
provocan enfermedades, de una manera directa
vectores biolgicos o indirectamente al transportar
los agentes en las patas o alas vectores mecnicos.
Por la importante relacin entre vectores y basuras, es
necesario mantener las poblaciones limpias, recoger
los desechos slidos. Tambin se deben eliminar los
depsitos de aguas estancadas desprotegidos o expuestas a vectores y almacenar correctamente los elementos. A veces se requiere emplear plaguicidas, pero lo
fundamental es el saneamiento.
Malas condiciones higinicas de la vivienda y sus alrededores. En la actualidad se construyen grandes ciu-
dades donde la vivienda no es solo un mero protector,

sino el lugar donde la familia realiza actividades sociales y de descanso y donde disfruta de privacidad.
En la mayora de los pases, sobre todo en los subdesarrollados, el problema de la vivienda requiere soluciones urgentes. En muchos pases, la poblacin
urbana ha crecido en los ltimos aos y parece que
seguir la misma tendencia. Entre los problemas de
la urbanizacin rpida y su control no solo est el de
la vivienda, sino los del saneamiento bsico en general, la contaminacin ambiental y hasta problemas de
actitudes y valores morales y sociales. El hacinamiento y la falta de servicios de saneamiento bsico son
dos caractersticas importantes de la vivienda y del
medio residencial.
Estilo de vida
El estilo de vida es el conjunto de decisiones individuales que favorecen o no a la salud humana, mediado
por la personalidad y relacionado con la idiosincrasia,
cultura, religin, hbitos, etc. El estilo de vida influye
en el mbito personal o familiar. Es el reflejo del modo
de vida en el plano individual, singular.
Dos personas con igual modo de vida e iguales condiciones de vida en su familia o en su grupo social,
pueden tener diferentes estilos de vida. Por ejemplo
uno fuma y otro no. Uno hace ejercicios fsicos y otro
lleva una vida sedentaria. Uno fre sus alimentos con
manteca de cerdo y otro emplea aceite vegetal.
Entre las conductas insanas que originan prdidas
de salud estn:
1. Hbito de fumar. Este mal hbito influye en la
aparicin del cncer pulmonar, de la boca, la vejiga y otras localizaciones. Tambin se relaciona
con la bronquitis crnica, el enfisema pulmonar, el
infarto cardaco, el nacimiento de nios con bajo
peso y en otras enfermedades o daos a la salud
Actualmente se le da gran importancia a los llamados fumadores pasivos: familiares, compaeros, amigos de otras personas que se ven forzadas
a respirar humos del tabaco o los cigarrillos, y se
exponen tambin a sufrir enfermedades.
565
2. Alcoholismo. Se puede convertir en enfermedad

cuando el consumo de bebidas alcohlicas es frecuente, en exceso o fuera de control. Ocasiona
graves problemas de salud en el individuo, la familia y la comunidad, como por ejemplo:
a) Es uno de los principales responsables de accidentes y violencias.
b) Causa problemas familiares que llevan a la familia a su desintegracin.
c) Desva ingresos y termina con las propiedades y el dinero familiar.
d) Destruye relaciones personales y familiares,
para terminar en el deterioro social.
e) Se relaciona con graves enfermedades:
cirrosis heptica, gastritis, lcera gstrica, trastornos mentales.
f) Pueden provocar daos al hijo, si se consume
en el embarazo.
g) Los hijos muchas veces repiten la conducta
de los padres y se transforman en alcohlicos.
3. Consumo de drogas. Sus efectos son parecidos
a los del alcoholismo, pero por lo general ms graves.
4. Malos hbitos nutricionales o de alimentacin.
Influyen en la aparicin de la desnutricin o a la
obesidad, que a su vez son factores de riesgo para
numerosas enfermedades.
5. Sedentarismo. La falta de actividad fsica es un
factor de riesgo importante en las enfermedades
cardiovasculares, la obesidad, la diabetes mellitus
y enfermedades del aparato locomotor artritis,
artrosis, radiculitis, lumbalgia, otras.
6. Promiscuidad sexual. Constituye un factor de alto
riesgo de contraer infecciones de transmisin
sexual y sobre el sida, por ejemplo.
7. Desempleo. Es uno de los factores que ms repercute sobre el individuo, la familia y la comunidad. Es evidente su relacin con la aparicin de
problemas de salud.
8. Uso indebido de medicamentos. Sus consecuencias son, a veces, parecidas a las producidas por
el alcoholismo y el consumo de drogas.
9. Otros factores. Estrs y tensiones, malas condiciones de la vivienda, bajo nivel escolar o cultural,
condiciones nocivas de trabajo, inestabilidad familiar, entre otros.
Organizacin de los servicios de salud
Este determinante fue tradicionalmente analizado
antes de surgir el modelo de Lalonde, asignndole el
566
mayor presupuesto por estar estrechamente vinculado

con la atencin mdica. El sistema de salud depende,
en gran medida, de la base socioeconmica, el sistema
social imperante y la voluntad poltica de sus gobernantes para determinar las polticas y planes sanitarios.
Entre los factores relacionados con este campo estn:
Ineficacia de las medidas profilcticas.
Deficiente calidad de los servicios de salud.
Asistencia mdica no oportuna.
Pobre accesibilidad a los servicios de salud.
Falta de cobertura y eficiencia de los servicios.
No aceptabilidad por parte de la poblacin.
Costo de los servicios de salud.
Mediciones en epidemiologa
Se dice en una forma simple y sencilla que investigar es medir y comparar, por otro lado hay quienes
consideran a la epidemiologa como la disciplina de la
comparacin, a lo que aadiramos la disciplina de
observar y comparar.
La mtrica epidemiolgica ha sufrido cambios trascendentales con el desarrollo de modernas herramientas de otras ciencias afines como la estadstica y la
demografa y los avances en las tecnologas informticas. La medicin se realiza usando un conjunto de
variables denominadas variables fundamentales para
representar un fenmeno. Las ms utilizadas son de
persona, lugar y tiempo.
Clase social. Esta variable engloba en s diferentes

factores de poder, riqueza, prestigio y responsabilidad
social, muy relacionados entre s. Desde luego que ellas
pueden marcar diferencias respecto al comportamiento de eventos de salud como los patrones de mortalidad y morbilidad.
Ocupacin. Esta variable constituye uno de los tres
factores que determinan la clase social. Su estudio es
de gran utilidad, ella puede condicionar exposiciones
particulares frente a ciertos agentes qumicos, fsicos
y biolgicos, que pueden relacionarse con determinadas enfermedades.
Estado civil. Se estudia con bastante frecuencia, ello
ha permitido conocer un comportamiento diferencial
de la mortalidad y morbilidad segn la pertenencia a
una u otra categora de esta variable. As, existe un
comportamiento descendente en la morbilidad y mortalidad en el siguiente orden: divorciado, viudo, soltero
y casado.
A estas variables pueden aadirse otras como religin, lugar de nacimiento, nivel socioeconmico y otras
variables relacionadas con la familia de origen del
sujeto tamao familiar, orden de nacimiento, edad materna, condiciones intrauterinas, asociadas a determinadas enfermedades y caractersticas sociales y
psicolgicas; los hbitos de vida alcohol, tabaco, medicamentos, comportamiento sexual y otros y la determinacin de caractersticas endgenas, hereditarias
o ambas, que permitan establecer perfiles genticos.
Variables de lugar
Variables de persona
Edad. Es la variable ms importante a estudiar den-
tro de este grupo. Ella es til para el diagnstico, de

hecho, se describen enfermedades comunes a grupos
de edades especficos.
Sexo. Es la segunda variable en importancia del grupo. Aqu es importante el sexo biolgico, pues es conocido la sobremortalidad masculina en todas las etapas
del ciclo vital y el exceso de morbilidad femenina, y la
categora gnero construccin social, pues las diferencias que infunde esta entre el varn y la mujer repercuten en su salud.
Raza. Es una variable de uso comn en epidemiologa, pero difcil de medir con precisin, su evolucin en el tiempo puede asociarse confusamente con
otras como educacin, nivel socioeconmico, higiene
personal y otras.
El estudio de este grupo de variables tiene importancia desde una doble perspectiva: la poltico-administrativa y la geogrfica.
La localizacin de la enfermedad en un lugar dado,
ayuda a su identificacin y sienta las bases para su
reconocimiento en un momento posterior.
Variables de tiempo
El estudio del tiempo en epidemiologa es de gran
importancia. Tal es el caso, que esta variable se utiliza
para definir el tipo de estudio; suele ser capital en las
investigaciones analticas. Adems, su estudio permite
conocer si un evento de salud sigue un comportamiento estacional, cclico o si presenta alguna tendencia
secular o histrica.
Medidas de frecuencia
En epidemiologa descriptiva es comn el empleo
de medidas de resumen para variables cualitativas y
cuantitativas, para la medicin de determinadas caractersticas, durante el estudio de problemas que afectan
ciertas poblaciones.
Medidas de resumen para variables

cualitativas
Razn. Relacin por cociente entre las unidades de
anlisis de un grupo o categora (a) y las de otro
grupo o categora (b) de la misma variable. Ambos
eventos son independientes, no se contienen entre s.
Proporcin. Relacin por cociente entre las unidades de anlisis de una categora (a) de una variable
y el total de unidades estudiadas (N). El numerador
esta contenido en el denominador.
Tasa. Expresa el riesgo de ocurrencia de un evento
en una poblacin y perodo determinados, consiste
en una relacin por cociente entre las unidades de
anlisis a las que les ocurri el evento en cuestin y
el total de la poblacin expuesta a riesgo.
ndice. Es el resultado de multiplicar una razn por 100.
Porcentaje. Es el resultado de multiplicar una proporcin por 100.
Medidas de resumen para variables cuantitativas
1. Medidas de tendencia central:
a) Media aritmtica: es el resultado de sumar
todos los valores observados y dividirlos por
el nmero de observaciones.
b) Mediana: es la observacin que divide a una
serie ordenada de datos en dos partes iguales.
c) Moda: es el valor que aparece con mayor frecuencia que se repite en una serie de datos.
2. Medidas de posicin relativa:
a) Cuartiles: son los valores que dividen una serie ordenada de datos en cuatro partes iguales.
b) Deciles: son los valores que dividen una serie
ordenada de datos en diez partes iguales.
c) Percentiles: son los valores que dividen a una
serie ordenada de datos en cien partes iguales.
3. Medidas de dispersin:
a) Rango amplitud: es la diferencia entre el
mayor y el menor valor de una serie de datos.
b) Desviacin media: es el promedio de las diferencias de cada valor observado, respecto
a la media aritmtica de la serie, obviando el
signo de esas diferencias.
567
c) Desviacin standard: es la raz cuadrada del

promedio de los cuadrados de todas las diferencias entre los valores observados y la media de la serie.
d) Coeficiente de variacin: expresa a la desviacin standard como porcentaje de la media aritmtica.
Ahora bien, por la frecuencia e importancia con que
se estudia la morbilidad en epidemiologa se enfatiza
en las medidas utilizadas para su medicin.
La descripcin de la frecuencia de una enfermedad
en esta ciencia se realiza fundamentalmente a partir
de dos conceptos:
1. Incidencia. Nmero de casos nuevos, de una determinada enfermedad, que ocurren en una poblacin en un tiempo dado.
2. Prevalencia. Nmero de casos existentes, de una
determinada enfermedad, en una poblacin en un
momento dado.
La medicin de estos conceptos si bien puede hacerse mediante nmeros absolutos, lo ms conveniente es utilizar indicadores relativos como las tasas de
incidencia y de prevalencia que posibilita una adecuada comparacin.
Dentro de las medidas relativas ms utilizadas para
determinar la incidencia se encuentran la densidad de
incidencia (DI) y la incidencia acumulada (IC); en tanto que para medir la prevalencia se utilizan la prevalencia puntual y la lpsica.
Densidad de incidencia (DI). Medida terica del
nmero de casos que ocurre por unidad de tiempopersona.
Sinonimia. Tasa de peligro, fuerza de morbilidad,
tasa de incidencia instantnea y tasa de incidencia tiempo-persona.
Nmero de casos nuevos
en un perodo determinado
DI =
Suma de perodos de riesgo individuales
de los sujetos susceptibles observados
El denominador de esta tasa se puede obtener segn el tipo de diseo:

Si el diseo es longitudinal permite conocer la duracin del tiempo de observacin de cada uno de los
individuos de la poblacin, entonces, el denominador ser la suma de los tiempos individuales de observacin.
568
Si se tiene una poblacin estable en el tiempo no
cambia en el nmero de individuos ni en la distribucin por edades, entonces, el denominador ser el

producto del nmero de personas al inicio del perodo por la longitud de este.
Si se tiene una poblacin dinmica, que es lo ms
frecuente, entonces el denominador ser el tamao
medio de la poblacin, a menudo la poblacin a mitad del perodo multiplicado por la longitud de dicho
perodo de observacin.
Es frecuente usar el trmino tasa de prevalencia a

secas y referirse a la prevalencia puntual. Se debe saber adems que la prevalencia se utiliza para enfermedades relativamente estables, no para desrdenes
agudos.
Relacin existente entre prevalencia e incidencia
Incidencia acumulada (IA). Nmero o proporcin de
personas en un grupo, en los que comienza un hecho

relacionado con la salud durante un lapso de tiempo
determinado. El denominador est constituido por el
nmero de individuos sin la enfermedad al comienzo
del perodo de observacin. Esta es la forma en que
habitualmente se expresa la incidencia de una enfermedad y es equivalente al riesgo promedio de contraer
la enfermedad de cada individuo del grupo en estudio.
Esta es la que suele llamarse tasa de incidencia.
IA =
No. de casos nuevos en una poblac in

y perodo dados
No. de sujeto s suscepti bles en la poblacin
al inicio del pero do de estu dio
Es muy importante aclarar que solo se puede calcular incidencia para un perodo de tiempo, a diferencia
de la prevalencia, como se ver a continuacin.
Para medir la prevalencia se utilizan dos indicadores:
la tasa de prevalencia puntual (TPP) y la tasa de prevalencia lpsica (TPL); seguidamente, se explica sus
definiciones y frmulas de clculo:
La TPP es el nmero total de individuos que presentan un atributo o padecen una enfermedad en un
momento determinado, dividido por la poblacin en riesgo de tener el atributo o la enfermedad en dicho momento. Se expresa de la manera siguiente:
TPP =
No. de cas os nuevos y antiguos

Poblacin en estudio
El numerador y denominador de toda tasa estn

pareados en cuanto a lugar y tiempo, no aparece en la
frmula por cuestiones de espacio.
Por su parte, la TPL se utiliza en estudios de prevalencia, cuando durante el proceso de determinacin de
los casos en la poblacin se originan casos nuevos de
enfermedad, los que se incluyen en el numerador.
Se expresa del modo siguiente:

Prevalencia = Incidencia Duracin de la enfermedad
Esta relacin es muy intuitiva; la prevalencia depende, adems de la letalidad, de la enfermedad. As,
cuando la incidencia se incrementa, tambin lo hace la
prevalencia, lo mismo si disminuye. Igual sucede con
la duracin de la enfermedad. Pero si una enfermedad
tiene una letalidad muy alta y corta duracin, aunque la
incidencia sea alta, la prevalencia ser baja.
Medidas de asociacin
En el nivel de conocimiento etiolgico de la investigacin epidemiolgica, si bien se pueden utilizar las medidas de frecuencia, explicadas con anterioridad, las
medidas especficas de este son las de asociacin, pues
ellas expresan la potencia o fuerza de la asociacin entre variables, y de hecho, la asociacin estadstica es un
elemento a considerar en el estudio de la causalidad.
Aqu se utilizan el riesgo relativo (RR) y el riesgo
atribuible (RA), que se explican a continuacin.
Riesgo relativo
Se obtiene del cociente entre el riesgo de enfermedad o muerte de un grupo que denominar expuestos,
y el riesgo en los no expuestos. Estos riesgos pueden
obtenerse alternativamente a partir de la IA y de la DI;
se reserva el trmino RR para el caso en que se utilizan las IA, y razn de densidad de incidencia (RDI),
en caso contrario. Su clculo es muy simple:
RR =
RDI =
Tasa de IA en expuestos
Tasa de IA en no expuestos
Densidad de Incidencia en expuestos

Densidad de Incidencia en no expuestos
Para facilitar la comprensin de estas medidas tan

usadas en la investigacin epidemiolgica, se ilustra su
uso con un ejemplo hipottico bien sencillo. Suponga
que desea estudiar la posible asociacin entre la enfermedad X y la exposicin al factor Y, para ello tomar
dos grupos de sujetos, uno expuesto a Y, y otro no, los
observar durante un perodo determinado de tiempo y
detectar en ambos grupos la aparicin de la enfermedad X. Dese cuenta que puede fcilmente calcular
ambos, pues tiene datos para obtener tanto la DI como
la IA para cada grupo y despus el RR o la RDI, segn
el caso.
Cmo interpretar estas medidas? Muy fcil, es una
relacin por cociente cuyo resultado puede ser mayor,
menor o igual que 1, en dependencia de si el riesgo de
enfermar es mayor, menor o igual en el grupo de los
expuestos respecto a los no expuestos, respectivamente,
as se tiene que:
RR > 1: La exposicin es un factor de riesgo de
padecer la enfermedad.
RR < 1: La exposicin es un factor de proteccin
para la enfermedad.
RR = 1: No hay asociacin entre exposicin y enfermedad.
569
Donde cada una de las celdas representa las categoras siguientes:

a = Nmero de sujetos enfermos que estn expuestos al factor.
b = Nmero de sujetos no enfermos que estn
expuestos al factor.
c = Nmero de sujetos enfermos que no estn
expuestos al factor.
d = Nmero de sujetos no enfermos que no estn expuestos al factor.
Los totales por fila n1 y n2 responden a la exposicin, y son el nmero de sujetos expuestos y no expuestos al factor, respectivamente. Mientras que los
totales por columna responden al estado de la enfermedad, y son m1 y m2 el nmero de sujetos enfermos y
no enfermos, respectivamente; por supuesto, n es el
gran total.
Entonces el clculo del OR a partir de esta tabla es:
OR =
ad
bc
De forma similar es la interpretacin para la RDI.

Adems, su valor numrico puede interpretarse, como
cuntas veces es ms probable contraer la enfermedad en el grupo expuesto respecto a los no expuestos.
Es importante saber que en los estudios donde no se
conocen a priori las poblaciones de expuestos y no
expuestos y, por tanto, no es posible calcular las tasas
de incidencia, se utiliza otra medida de asociacin llamada odds ratio (OR), cabe aclarar que esta medida
ha sido traducida al castellano como razn de disparidad, razn de ventaja, desigualdad relativa, razn de
productos cruzados, razn de momios o simplemente
el trmino original en ingls, que es el preferido.
Para presentarlo se auxiliar de la siguiente tabla de
contingencia 2x2, muy usada en la investigacin
epidemiolgica (tabla 59.2).
La interpretacin es de manera similar al RR, como

ya se explic. Es importante saber que se realizan pruebas de significacin estadstica a estas medidas, para
determinar si ese resultado es significativamente diferente de 1, valor nulo para la asociacin. Adems, pueden calcularse intervalos de confianza para cada una
de ellas, lo cual brinda una informacin mucho ms
amplia que la simple estimacin puntual, en este caso
el equivalente a la significacin estadstica es la no inclusin del 1 en dicho intervalo, los que son fciles de
obtener con cualquier paquete estadstico de computacin, como el EPIINFO.
Por ejemplo, en la siguiente tabla de contingencia
(tabla 59.3) se muestra los resultados de un estudio:
recin nacidos segn peso al nacer y antecedentes de
anemia durante el embarazo. Se trata de buscar la presencia de asociacin entre el bajo peso al nacer y la
presencia de anemia en el embarazo, considere esta
ltima como el factor de exposicin.
Tabla 59.2
Tabla 59.3
Factor
Enfermedad
S
No
Total
Bajo peso
S
No
Total
Presente
Ausente
a
c
b
d
n1
n2
Presente
Ausente
47
3
15
35
62
38
Total
m1
m2
Total
50
50
100
570
En este caso no puede calcularse RR pues el diseo

del estudio no me lo permite, ya que se tom 50 recin
nacidos bajo peso y 50 normopeso y no se puede calcular medidas de incidencia, entonces el OR es lo indicado.
47 35
OR =
= 36,56
3 15
Intervalo de confianza al 95 % (8,88 a 175,13).
Fcilmente, usando el mdulo STATCALC del programa antes citado se obtienen estos resultados, como
puede ver, el OR es bastante mayor que 1, adems, el
intervalo de confianza no contiene el 1, lo que significa
que padecer anemia durante el embarazo se asocia
con la aparicin del bajo peso al nacer, se puede decir
que es, aproximadamente, 37 veces ms probable que
una mujer que padeci anemia durante el embarazo tenga como resultado, de ese embarazo, un recin nacido
bajo peso, que si no hubiera padecido anemia.
implica que esta sea causal, los estudios para buscar

causalidad analticos conllevan un diseo muy riguroso.
Medidas de impacto potencial

Estas medidas, reflejan el efecto esperado al modificar uno o ms factores de riesgo o al realizar una
accin de carcter preventivo, en una poblacin determinada. Son muy tiles en los estudios de intervencin,
es decir, en el tercer nivel de actuacin de la epidemiologa. Entre estas medidas estn:
Fraccin atribuible etiolgica en expuestos (FA e).
Es la proporcin en que se reducira, entre los expuestos, la tasa de incidencia del evento de salud, si se eliminara la exposicin. Puede ser expresada en forma
porcentual y recibe el nombre de riesgo atribuible
porcentual en expuestos (RA%).
Esta medida se obtiene a partir del RA y se puede
calcular mediante las frmulas siguientes:
Riesgo atribuible (RA)

Es la tasa de una enfermedad u otro evento de salud en expuestos, que puede atribuirse a la exposicin.
Esta medida es la diferencia entre la tasa de incidencia
de una enfermedad entre los individuos expuestos y la
misma tasa en los no expuestos; se supone que las
dems variables o factores diferentes del que se investiga ejercen el mismo efecto sobre ambos grupos.
Se conoce tambin por diferencias de tasas.
De manera similar al RR se define segn la medida
de frecuencia que se utiliza:
RA = IA expuestos IA no expuestos
Diferencia de densidad de incidencia (DDI), en caso

de usarse la DI:
Se puede interpretar como la disminucin que se

producira en el riesgo de enfermar de los expuestos
cuando se elimina la exposicin, como ver no tiene
mucha repercusin en la valoracin de la asociacin
entre las variables, es ms bien una medida del impacto probable de la supresin de ese factor, a pesar de
ser considerada por la mayora de los autores como
medida de asociacin.
Es necesario aclarar que se habla de asociacin y
no de causalidad, pues, la presencia de asociacin no
Si la multiplica por 100 se obtieneel RA %
FA e =
RR - 1
RR
Por ejemplo, un resultado de FA e igual a 0,3 significa que si se eliminarans la exposicin, la tasa de incidencia en los expuestos disminuira en un 3 %
aproximadamente.
en la poblacin (FA p).
Fraccin atribuible etiolgica
Es la proporcin en que se reducira, en la poblacin, la
tasa de incidencia del evento de salud si se eliminara la
exposicin. Tambin se le conoce como riesgo atribuible de Levin o poblacional porcentual, de forma similar
al anterior.
Se puede calcular mediante las expresiones siguientes:
FA p =
TI global TI no expuestos
FA p =
TI global
P (RR 1)
1 + P (RR 1)
Donde P es la prevalencia del factor en estudio.

Fraccin evitada en poblacin (FE p). Es la proporcin
de la carga hipottica total de la enfermedad, en la
poblacin, que se ha evitado con la exposicin a un
factor protector.
Sinonimia. Fraccin de prevencin poblacional porcentual (FPP%).
Se puede calcular mediante la expresin siguiente:
FE p =
TI no expuestos TI global
TI no expuestos
Esta medida nos muestra la proporcin de nuevos

casos que se han prevenido por la exposicin a un factor determinado. Por ejemplo, al agregar yodo al agua
en zonas endmicas de bocio.
Tipificacin de tasas en epidemiologa

El anlisis de un evento de salud dgase mortalidad, morbilidad, etc., habitualmente se realiza en dos
sentidos, a saber: su descripcin y su comparacin con
otras reas geogrficas municipios, regiones, pases y
otros, o tambin entre dos momentos diferentes para
una misma regin.
Desde luego que, para que la comparacin sea vlida, es menester que los grupos sean comparables y
esto es difcil de lograr en estudios no experimentales
observacionales, que son la mayora de las investigaciones epidemiolgicas, donde los grupos difieren en
casi todo tipo de factores conocidos o desconocidos,
que pueden influir en el resultado final del evento a
comparar. Por lo que es necesario eliminar o controlar
estos factores y as obtener un resultado limpio. A estos factores suele llamrseles factores confusores,
por ejemplo, la edad y el sexo son dos factores comunes de confusin. Justamente, para controlar estos factores es que se realiza la tipificacin de tasas.
Para mejor comprensin de lo anterior, se plantea lo
siguiente. En el estudio de la mortalidad, muchas veces se dispone de las tasas crudas de dos regiones,
como es el ejemplo siguiente, donde se ofrece la mortalidad segn regiones (tabla 59.4).
Tabla 59.4
Regin
Poblacin
Regin A
Regin B
78 818
83 356
No.
Fallecidos
369
642
Fuente: Anuario estadstico del pas X; 2007.
Tasa. 1 000
4,7
7,7
571
De la tabla anterior puede decirse que en la regin

A es menor el riesgo de morir que en la regin B. Sin
embargo, es posible comparar estas regiones a partir
de sus tasas crudas? La respuesta a esta interrogante
estar condicionada por el conocimiento del comportamiento en estas regiones de variables que puedan
influir en los resultados.
De hecho, es conocido que en la mortalidad influyen la edad, el sexo, la raza y otras variables, de modo
que si existen comportamientos similares de estas en
las dos regiones, entonces la respuesta ser afirmativa; mientras que ser negativa en caso contrario.
A continuacin se analiza cmo se comporta la variable edad en el ejemplo anterior, a partir de los datos
de mortalidad segn edad y regin (tabla 59.5).
Obsrvese que, si bien la tasa bruta de mortalidad
de la regin B es mayor que la de la regin A, todas las
tasas especficas por grupos de edades de la primera
son inferiores a las de la regin A. Ello evidencia diferencias en las estructuras por edades de las poblaciones a comparar. Comprubese calculando las
distribuciones de frecuencias relativas de esta variable edad para cada regin.
Este anlisis le permite realizar la comparacin de
estas regiones de forma individual, es decir grupo a
grupo, lo cual evidencia diferencias en las estructuras
por edad de ambas poblaciones. Sin embargo, no permite
comparar los niveles de mortalidad de forma global.
Puede la estadstica resolver tal escollo? Desde
luego que si, hay un proceder que ayudar en este
empeo. El proceder se conoce como tipificacin,
ajuste o estandarizacin de tasas, del que se han
descrito dos mtodos: el directo y el indirecto. En el
captulo 60 se encontrar la descripcin de los mtodos ms utilizados.
Calidad de la medicin
Hasta el momento se han repasado los principales
tipos de medidas que se utilizan en la investigacin
epidemiolgica. Ahora se revisarn algunos conceptos
que son inherentes a la medicin.
Cuando se obtiene una medida, de una caracterstica cualquiera, independientemente de la unidad de anlisis sobre la que se realiza, se debe tener en cuenta
que el valor obtenido (XM) consta de dos partes: el
valor verdadero (XV) y el error de medida (XE).
De manera que
XM = XV + XE
572
Tabla 59.5
Edad
Regin
A
Poblacin
B
No. Fall.
Tasa*
Poblacin
No. Fall.
Tasa*
<1
1-4
5 - 14
15 - 49
50 - 59
60 y ms
1 176
4 869
12 866
47 489
7 002
5 416
6
1
0
77
86
199
5,10
0,21
0,00
1,62
12,28
36,74
417
1667
5835
41 678
10 003
23 756
2
0
0
40
120
480
4,80
0,00
0,00
0,96
12,00
20,21
Total
78 818
369
4,7
83 356
642
7,7
Fall.: fallecidos
Fuente: Anuario estadstico del pas x; 1998.
* Tasas por 1 000 habitantes.
A su vez, el error de medida (XM) se compone de

dos partes: una sistemtica sesgo y la otra aleatoria.
El sesgo puede alterar la validez de los resultados, mientras que el error aleatorio, que por definicin sucede
por igual en todos los grupos y subgrupos, no afectar
en principio la validez, pero pudiera disminuir la posibilidad de encontrar una verdadera asociacin.
Dos caractersticas que siempre se desean que tengan nuestras mediciones son: exactitud o validez, o sea,
que la medicin est lo ms prxima posible al valor
verdadero; y que sean precisas o fiables, es decir, que
al repetir las mediciones, estas estn muy prximas
entre s. Lo cual solo es posible si los errores de medicin son pequeos.
Para lograrlo, el investigador deber evitar y controlar los sesgos, bien realizando un diseo orientado a
este fin, o mediante la realizacin de un anlisis estadstico adecuado.
Ahora bien, en la investigacin epidemiolgica no
experimental los sesgos se clasifican en tres categoras:
Sesgo de seleccin. Error debido a diferencias sistemticas entre las caractersticas de los sujetos seleccionados para el estudio y las de los que no fueron
seleccionados, es decir, cuando la muestra estudiada
no es representativa de la poblacin de origen. Ocurre
cuando hay un error sistemtico en los procedimientos
utilizados para seleccionar los sujetos del estudio. Este
sesgo conduce a una estimacin del efecto distinta del
obtenible para la poblacin total.
Por ejemplo: un investigador desea estimar la prevalencia de alcoholismo en adultos residentes de una
ciudad. l puede seleccionar una muestra aleatoria de
los adultos registrados por los mdicos de atencin primaria de la ciudad y llenarles un cuestionario concebido a tal efecto. Con este diseo se tienen dos fuentes
de sesgo de seleccin:
Se han excluido a los sujetos no registrados por los
mdicos, cuyos patrones de consumo de alcohol
pudieran ser diferentes, si es as entonces hay un

sesgo.
Si se enviara el cuestionario por correo, habra que
tener en cuenta que no todos necesariamente respondern, por tanto, si los patrones de consumo de
alcohol de los que no responden difieren del resto,
entonces habr otro sesgo.
Sesgo de informacin o de observacin. Es el resultado
de diferencias sistemticas en la forma en que son
obtenidos los datos, al medir la exposicin o la ocurrencia de la enfermedad, y que da lugar a una deficiente calidad precisin de la informacin entre los
grupos que se comparan. Esta clasificacin incorrecta
puede presentarse en las siguientes formas: clasificacin incorrecta no diferencial o aleatoria y diferencial.
La clasificacin incorrecta no diferencial es cuando
las inexactitudes se producen en proporciones similares en ambos grupos y la diferencial, por su parte, es
cuando el grado de mala clasificacin es ms intenso
en un grupo que en el otro.
Por ejemplo: en un estudio para estimar el riesgo
relativo de malformacin congnita asociada con la
exposicin de la madre a solventes orgnicos, son
encuestadas madres de nios malformados casos y
otro grupo de madres de nios sanos controles, con
el objetivo de obtener informacin acerca del contacto
con el mencionado agente qumico y comparar las respuestas de ambos grupos. En este caso existe el riesgo
de que los casos estn motivados a conocer el por
qu y recordarn mejor la exposicin que los controles. Esto tiende a sobrestimar el RR. A este sesgo de
informacin suele llamrsele sesgo de memoria.
Tambin se puede presentar, dentro de este tipo de
sesgo, el llamado sesgo de observacin, que consiste en la existencia de diferencias sistemticas al registrar, solicitar o interpretar la informacin proveniente
de los participantes, entre los grupos.

Sesgo de confusin. Situacin en la que la medicin
del efecto de una exposicin sobre un riesgo se altera,
debido a la asociacin de esa exposicin con otro factor que influye sobre la evolucin del resultado estudiado.
Un concepto asociado a este es el de variable de
confusin. Esta es una variable que puede causar o
impedir el resultado de inters, sin que sea una variable intermedia en la secuencia causal, ni se asocie
causalmente con el factor sometido a investigacin.
Tal variable debe ser controlada, para obtener una estimacin no distorsionada sobre el efecto en estudio.
Por ejemplo, por todos es conocida la asociacin
existente entre el hbito de fumar y el cncer de pulmn. Se ha detectado recientemente una alta prevalencia de cncer de pulmn entre los cocineros y se
desea realizar un estudio para evaluar la asociacin
entre esta enfermedad y esa ocupacin. Cualquiera
sea el diseo empleado por los investigadores debern
controlar el hbito de fumar como factor confusor,
de lo contrario sus resultados estarn sesgados.
Los sesgos, usualmente, no pueden ser totalmente
eliminados. El objetivo es controlarlos, ya sea por el
diseo o el anlisis, y mantenerlos al mnimo. Tambin
deber evitar o reducir el error aleatorio, ello puede
hacerse aumentando el tamao de la muestra, la longitud del perodo de observacin o ambas. Ahora bien, lo
ms importante es estimar los posibles efectos de estos errores y tenerlos en cuenta al interpretar los resultados.
Inferencia estadstica, pruebas

o dcima de hiptesis y medidas
de significacin estadstica
La inferencia estadstica es una de las dos aplicaciones fundamentales de la Estadstica como disciplina
cientfica, su uso est relacionado con el acto de realizar inferencia a poblaciones de inters particular, teniendo como base el conocimiento de los errores
medibles que se pueden cometer al realizarlas. Los
mtodos inferenciales se rigen por las leyes de la Teora de las Probabilidades.
El fundamento es el siguiente:
Si se tomara una muestra de individuos para conocer caractersticas de una poblacin determinada, Con
qu certidumbre se pudiera afirmar que las caractersticas encontradas en el grupo se corresponden con la
poblacin de referencia? Los valores de una variable
aleatoria calculados en la muestra pueden ser los me-
573
jores estimadores de los parmetros o valores de la

variable aleatoria en la poblacin, la muestra debe ser
aleatoria, dicho de otra manera, todos los individuos de
la poblacin deben tener igual oportunidad de ser seleccionados.
Se analizar un ejemplo hipottico para hacer ms
clara la interpretacin del argumento anterior:
En una reciente pesquisa de toda la poblacin de un
rea de salud en el 2007, la tasa de prevalencia de
diabetes mellitus medida por tcnicas de glucosa sangunea fue de 5/100 examinados. Ese valor, es el valor
del parmetro poblacional denominado proporcin de
diabticos. Si en vez de medir toda la poblacin, se
mide solo una muestra aleatoria de 2 000 individuos, se
obtendra un valor estimador de esa variable denominada proporcin de diabticos cercano a 5 por
cada 100 examinados y podra afirmarse con un margen de error conocido que ese valor representa o es
el valor estimado de la prevalencia de diabticos de la
poblacin de esa rea de salud. Repetidas mediciones
con iguales condiciones podran, por efectos del azar,
arrojar resultados similares, pero no necesariamente iguales.
Con el ejercicio anterior se estim un parmetro
poblacional con el uso de una muestra probabilstica, o
dicho de otra manera, se infiere el parmetro poblacional
prevalencia de diabticos usando una muestra.
Al estimar un valor nico se le denomina estimacin paramtrica puntual. Tambin es posible calcular un intervalo que puede contener al parmetro y
en ese caso es una estimacin por intervalo.
Los intervalos pueden ser calculados con diferentes
niveles de confiabilidad o certidumbre, los que se nombran intervalos de confianza (IC) y pueden variar a
tenor del valor del error deseado. Un IC del 90 % incurre en una probabilidad de error del 10 %; un IC del
95 % incurre en un 5 % de error y un IC del 99 %
incurre en 1 % de error. Eso significa en trminos prcticos que el valor del parmetro no estara incluido en
el intervalo en un 10 %; 5 % y 1 % respectivamente.
La dcima, contraste o prueba de hiptesis es la
otra aplicacin relevante de la inferencia estadstica.
Con ellas se intenta descartar la influencia del azar. Si
dos grupos comparables difieren en alguna caracterstica entre s, esa diferencia debe ser lo suficientemente grande para que no sea atribuible o explicable por el
azar. Cuando se dice que una diferencia es estadsticamente significativa, significa que es una diferencia
superior a la atribuible por el azar y siempre se asocia
a este argumento la probabilidad de un tipo de error
conocido y usualmente referido a p < 0.05; o p < 0,01.
574
Cuando la mtrica usa variables cuantitativas comparacin de medias aritmticas es aconsejable utilizar mtodos paramtricos, tales como el test de Student
o el anlisis de varianza, etc. Cuando se utilizan variables cualitativas se emplean los mtodos no paramtricos comparacin de proporciones como el Ji o Chi
cuadrado entre otros.
Epidemiologa de las enfermedades

transmisibles
Concepto
Es cualquier enfermedad causada por un agente infeccioso especfico o sus productos txicos, que se
manifiesta por la transmisin del mismo agente o sus
productos, de personas o animales infectados o enfermos a un husped susceptible. Es decir que una enfermedad transmisible tiene las caractersticas siguientes:
Su causa determinante o necesaria es un agente biolgico especfico bacterias, virus, hongos, protozoario,
etc., aunque como en todas las enfermedades, tambin deben existir otras causas o factores adicionales
concepto de la multicausalidad de las enfermedades.
Tambin puede ser causada por sus toxinas.
Este agente o sus toxinas pueden pasar transmitirse de un enfermo a un sano de un reservorio a un
husped susceptible.
La clasificacin ms prctica de las enfermedades
transmisibles es la que toma como base el modo ms
frecuente de esa transmisin, es decir enfermedades que se trasmiten fundamentalmente por la va:
Digestiva. Enfermedades diarreicas agudas, fiebre
tifoidea, clera, hepatitis A, entre optras.
Respiratoria. Por ejemplo, infecciones respiratorias agudas, tuberculosis pulmonar y sarampin.
Contacto de piel y mucosas. Blenorragia, sfilis,
sida, leptospirosis y rabia, por ejemplo.
Vectores artrpodos y roedores. Paludismo, dengue, otras enfermedades.
No bien precisada o indeterminada. La lepra.
Proceso infeccioso o proceso

salud-enfermedad
Trada ecolgica
En el ambiente se distinguen tres elementos relacionados entre s, que son responsables de que exista
salud o enfermedad. Se conoce como triada ecolgica

y son:
1. El agente o los agentes causales
2. El ambiente propiamente dicho.
3. El husped susceptible o un individuo capaz de
enfermarse.
En las enfermedades transmisibles el agente siempre ser un agente biolgico y el ambiente puede actuar como va de transmisin.
En el proceso infeccioso, la ruptura del equilibrio se
manifiesta por la llamada infeccin o sea la penetracin, desarrollo o multiplicacin del agente infeccioso
en el organismo de una persona o animal. Infeccin no
es sinnimo de enfermedad infecciosa, pero s el inicio
de ella. Generalmente, se llama enfermedad infecciosa al resultado final de esa infeccin, donde es habitual
la manifestacin de sntomas o signos clnicos.
No debe confundirse la infeccin con la infestacin,
que es el alojamiento, desarrollo y reproduccin de artrpodos en la superficie del cuerpo o en las ropas piojos,
sarna, etc.. Este ltimo concepto tambin se extiende
a la presencia de artrpodos y roedores en objetos y
locales infestados, tambin a la presencia de parsitos
en la mucosa intestinal.
En la enfermedad infecciosa se distinguen las etapas o perodos siguientes:
Perodo de incubacin. Se extiende desde la entrada y multiplicacin del agente hasta la paricin
de los primeros sntomas y signos. Este perodo es
asintomtico y es ms o menos fijo en las enfermedades transmisibles, por lo que cuando aparecen los
primeros sntomas, es posible calcular cundo se produjo la infeccin y a partir de ah, dnde y cmo.
Tambin sirve para aplicar la medida de control llamada cuarentena de los contactos.
Perodo prodrmico. En l aparecen sntomas y
signos generales o vagos, que no definen la enfermedad fiebre, malestar, cefalea, etc.
Perodo de estado. Aqu aparecen los sntomas y
signos que habitualmente definen la enfermedad de
que se trate.
Perodo final o terminal. El proceso termina con
la muerte o la curacin del enfermo o se prolonga y
se hace crnico.
Perodo de transmisibilidad. Es caracterstico de
las enfermedades transmisibles. Se extiende durante todo el tiempo que la enfermedad es capaz de
transmitirse de un individuo al otro. Es til para establecer la medida conocida como aislamiento del
enfermo.
Tngase en cuenta que este perodo puede abarcar

uno o varios de los perodos anteriores. Hay enfermedades que se trasmiten desde el perodo de incubacin
y duran toda la enfermedad el sida, por ejemplo. Otras
solo se transmiten a partir del perodo de estado fiebre
tifoidea. Otras son ms transmisibles en el perodo
prodrmico y comienzos del perodo de estado sarampin.
Cadena epidemiolgica o cadena

de transmisin de las enfermedades
En las enfermedades transmisibles se acostumbra a
representar la triada ecolgica mediante un modelo en
forma de eslabones concatenados.
Esta concepcin es importante, porque al romper,
la cadena al nivel de cualquiera de los eslabones, se
puede interrumpir la transmisin. Las medidas de control se dirigirn a uno o varios eslabones, pero generalmente se trata de romper el eslabn ms dbil, es decir
donde sea ms fcil, ms econmico o ms rpido actuar.
Habitualmente se utiliza un esquema con seis componentes, que incluye, adems, el reservorio, as como
la puerta de salida y de entrada.
1. Agente agente biolgico, agente infeccioso.
Organismo vivo virus, rickettsia, bacteria, hongo,
protozoario o helminto capaz de producir una infeccin o enfermedad infecciosa.
2. Reservorio de agentes infecciosos. Hombre
o animal donde normalmente vive y se multiplica
un agente infeccioso y del cual depende para su
supervivencia y donde se reproduce de manera
que pueda ser transmitido a un husped susceptible y perpetuarse. Los enfermos y portadores son
reservorios de agentes infecciosos.
3. Puerta de salida. Sitio o lugar del reservorio por
donde el agente infeccioso sale al ambiente fosas nasales, boca, ano, etc.
4. Va de transmisin. Pone en contacto el reservorio
con el husped susceptible el enfermo o portador con el sano.
5. Puerta de entrada. Sitio o lugar del husped susceptible por donde penetra el agente infeccioso.
No necesariamente coincide con la puerta de salida.
6. Husped susceptible. Persona o animal que en
circunstancias naturales es capaz de alojar un
agente infeccioso, para los efectos prcticos, trata de personas o animales sanos, que cuando alojan el agente, se convierten en reservorios.
575
Tambin algunos autores incluyen otros elementos

como:
Fuente de infeccin. Elemento inanimado por el
cual el agente infeccioso pasa al husped susceptible. Aqu no se perpeta. Ejemplo: agua contaminada y alimentos contaminados.
Fuente de contaminacin. Lo que contamina a la
fuente de infeccin, en las enfermedades de transmisin digestiva. Ejemplo: el agua de albaal contaminando al agua de tomar.
Vehculo de salida. Secreciones o excreciones del
organismo que transportan al agente biolgico desde el organismo hasta el ambiente. Ejemplo: heces
fecales en el clera y saliva en la rabia.
Variabilidad de respuesta del proceso

infeccioso en el individuo la comunidad
Cuando un agente infeccioso acta sobre un individuo o sobre una comunidad, estos pueden responder a
su agresin de distintas formas.
En los individuos. Se producen respuestas o manifestaciones clnicas o individuales. Tambin se conoce
como espectro clnico de la enfermedad y son las
siguientes:
Enfermedad clnica, completa o manifiesta.
Enfermedad subclnica, incompleta o poco manifiesta.
Enfermedad inaparente, asintomtica no manifiesta.
Adems, se puede producir el estado de portador.
El portador es la persona o animal infectado que alberga un agente infeccioso especfico de una enfermedad, sin presentar sntomas o signos clnicos de ella,
pero que pueden ser capaces de transmitirla.
En la colectividad. Se producen respuestas o manifestaciones epidemiolgicas colectivas. Tambin se
conoce como espectro epidemiolgico de la enfermedad y son las siguientes respuestas ante la agresin del agente:
Casos espordicos. Casos aislados en una poblacin sin relacin entre ellos.
Endemia. Es el nmero habitual de casos de una
enfermedad en una poblacin, en un territorio determinado y por un tiempo indeterminado. Lo endmico es lo habitual y que persiste.
Epidemia. Es un nmero de casos por encima de lo
habitual y relacionado entre s, en un territorio determinado. Lo epidmico no tiene que ser necesariamente un nmero elevado de casos.
576
Pandemia. Una epidemia que abarca varios pases,
regiones o continentes. El espacio es indeterminado

o indefinido.
Para diferenciar un endemia de una epidemia, siempre se tiene que saber cul es el nmero habitual de
casos, en qu lugar se producen y durante qu tiempo.
Enfoque epidemiolgico
Cualquier estudio que se haga en relacin con la
salud y la enfermedad en una colectividad humana se
considera epidemiolgico. De igual manera al estudiar
cualquier situacin en un individuo enfermo, se considera clnico.
Cuando se estudia una enfermedad transmisible
desde el punto de vista epidemiolgico, generalmente
se tiene en cuenta los elementos siguientes:
Descripcin de enfermedad.
Magnitud del problema mundial, nacional, local.
Cadena epidemiolgica.
Perodo de incubacin.
Perodo de transmisibilidad.
Medidas de control.

El desarrollo socioeconmico de un pas, as como
el desarrollo tecnolgico hace que vare la situacin de
las enfermedades transmisibles en su gran mayora.
Hay enfermedades que todava son un grave problema de morbilidad y mortalidad en casi todos los pases subdesarrollados:
Las enfermedades diarreicas agudas estn entre las
primeras causas de muerte general y habitualmente,
son la primera causa de mortalidad infantil.
La tuberculosis pulmonar presenta un nmero elevado de casos y tambin est entre las primeras causas de muerte general.
El paludismo es causa de millones de enfermos en
el mundo y ms de un milln de defunciones.
Hay muchas enfermedades transmisibles previsibles
por vacunacin, que todava son causa de enfermedad
y muerte en el mundo subdesarrollado.
La asociacin de la desnutricin con numerosas enfermedades transmisibles tambin provoca una alta
mortalidad.
La mala conservacin, almacenamiento, transporte
y manipulacin de alimentos ocasiona muchas enfermedades y muertes.
El deficiente abastecimiento de agua y una mala disposicin de residuales lquidos y basura tambin provoca numerosas enfermedades.
No obstante, en los pases industrializados todava
persisten problemas con las enfermedades transmisibles entre las que se encuentran:
Infecciones de transmisin sexual y muy particularmente el sida.
Influenza y la neumona, sobre todo en nios pequeos y en ancianos.
Resurgimiento de la tuberculosis pulmonar.
Medidas generales de control

Estas medidas de control de las enfermedades transmisibles se pueden clasificar en:
1. Permanentes. Entre las medidas permanentes estn las campaas y los programas. Las primeras
se realizan cuando no hay una infraestructura bien
desarrollada en salud pblica y se hacen en un
tiempo corto y en forma intensiva; las segundas
se hacen donde hay ms desarrollo, a ms largo
plazo y con evaluacin peridica.
Entre los programas para el control o la eliminacin de enfermedades transmisibles, en Cuba, se
destacan:
a) Programa de control sanitario internacional.
b) Programa de vacunacin incluye tuberculosis, enfermedades meningoccicas, hepatitis
B, difteria, ttanos, tos ferina, sarampin,
rubola, parotiditis epidmica, poliomielitis y
fiebre tifoidea y otras.
c) Programa de control de la tuberculosis.
d) Programa de control de infecciones de transmisin sexual.
e) Programa de control de enfermedades diarreicas agudas.
f) Control de rabia y de leptospirosis.
g) Otros programas.
2. Transitorias o de control de foco. Estn dirigidas a romper la cadena epidemiolgica ante la presencia de un caso o un brote de una enfermedad
transmisible. Estas medidas se toman sobre:
a) El agente y el reservorio enfermos y portadores.
b) La va de transmisin control del ambiente.
c) El husped susceptible los contactos.
Medidas de control sobre el agente

y el reservorio enfermos y portadores
1. Diagnstico de certeza:
a) Clnico.
b) Epidemiolgico.
c) Laboratorio.
2. Notificacin. Debe ser rpida y oportuna:
a) Directa: telfono, telex, etc.
b) Tarjetas.
3. Aislamiento. Durante el perodo de transmisibilidad:
a) Domiciliario.
b) Hospitalario.
4. Tratamiento especfico. Siempre que exista. En la
zoonosis incluye la eliminacin del reservorio animal.
5. Historia epidemiolgica. Aqu se recoge toda la
historia de control de foco, incluyendo las medidas de control sobre los enfermos, el ambiente y
los contactos.
6. Educacin para la salud. Sobre todo para que
colabore en evitar la transmisin a otras personas.
7. Alta epidemiolgica. Se efecta al cerrar el foco.
Medidas de control sobre la va

de transmisin ambiente
1. Control higinico del ambiente:
a) Agua.
b) Residuales lquidos y excretas.
c) Residuales slidos basuras.
d) Alimentos.
e) Vectores.
f) Vivienda.
g) Aire.
h) Ambientes especiales: centros de trabajos, escuelas, etc.
i) Otros.
2. Desinfeccin. Eliminacin de agentes patgenos,
fuera del organismo, por medios fsicos y qumicos agua, jabn, desinfectantes qumicos, calor,
etc.. Puede ser:
a) Concurrente: se hace con el enfermo presente, sobre las secreciones, excreciones, objetos contaminados, etc.
b) Terminal: se efecta al alta del enfermo por
curacin o por muerte. Generalmente es una
limpieza de la habitacin que puede incluir el
uso de desinfectantes.
Medidas de control sobre el husped

susceptible contactos fundamentalmente
Medidas generales
Son medidas de promocin de salud, sobre todo de
tipo educativas, dirigidas a lograr en la poblacin sana:
577
1. Cambios en los estilos de vida.

2. Educacin sanitaria.
3. Higiene personal.
4. Adecuada alimentacin y nutricin.
5. Eliminacin de hbitos txicos.
Medidas especficas
1. Inmunizaciones cuando existan:
a) Activa: uso de vacunas.
b) Pasiva: uso de antitoxinas, inmunoglobulinas, etc.
2. Quimioprofilaxis. Administracin de sustancias
qumicas, incluidos los antibiticos, para evitar la
infeccin o el desarrollo de la enfermedad.
3. Cuarentena. Restriccin de las actividades de personas o animales sanos que han estado expuestos
a un individuo con enfermedad transmisible como
los contactos. Se hace durante el perodo de
incubacin mximo de la enfermedad.
La cuarentena puede ser:
a) Absoluta o completa: limita la libertad de movimiento.
b) Modificada: no limita la libertad de movimiento de los contactos o se hace en forma selectiva o parcial.
De estas la ms utilizada es la vigilancia personal que consiste en la supervisin mdica o
de otro tipo, de los contactos, para as permitir
la identificacin rpida de la infeccin o la enfermedad, pero sin restringir su libertad de movimiento.
Epidemiologa de las enfermedades

no transmisibles y otros daos
a la salud
Clasificar las enfermedades en transmisibles o no,
solo tiene un sentido didctico, ya que no es fcil hacer
una separacin ntida en todo los casos. Los mtodos
utilizados con xito en el estudio de unas, por lo general, son aplicables a las otras.
Es conveniente enfocar el concepto de enfermedades no transmisibles y otros daos a la salud a partir de
algunas caractersticas que se analizarn a continuacin (Toledo y otros, 2005):
No son transmisibles en el hombre.
No son causadas por un agente biolgico especfico.
578
Se plantean causas relacionadas con el modo, con-
diciones y estilo de vidas u otros factores sociales.

Son de evolucin lenta y de larga duracin.
Se manifiestan clnicamente por sus complicaciones.
Proceso salud-enfermedad
En la enfermedad no transmisible y otros daos a la
salud tambin puede ser descrito el proceso salud-enfermedad considerando las principales etapas o estadios:
Perodo de latencia o asintomtico. Se caracteriza
por un largo perodo de ausencia de sntomas y signos,
por lo general hay un largo intervalo entre la exposicin
a mltiples factores y el comienzo de la enfermedad.
Perodo prodrmico. Pueden aparecer o no manifestaciones clnicas de tipo inespecficas, es posible
hacer la deteccin temprana de la enfermedad mediante tcnicas diagnsticas de pesquisaje, tales como
exmenes de qumica sangunea, inmunologa, citologa,
ultrasonido, rayos X y elctricas (ECG, EEG), entre otras.
Perodo de estado. En esta etapa se hacen manifiestos los sntomas y signos caractersticos de la enfermedad, puede ocurrir que su debut clnico sea la por
aparicin de complicaciones que expresan un estadio
avanzado de esta; ejemplos de este tipo son frecuentes en la arteriosclerosis manifiesta a travs de la oclusin trombtica de una arteria cardaca un infarto
miocrdico, una arteria cerebral un accidente cerebrovascular, de una arteria visceral infarto mesentrico o
la ruptura espontnea de una arteria aneurisma abdominal o cerebral.
El perodo de estado pudiera ser largo y extenderse
por varios aos, de aqu que, en muchas enfermedades
no transmisibles se requiere un perodo de seguimiento
largo y controles peridicos.
Perodo final o terminal. En este estadio y en la
mayora de las enfermedades no transmisibles diagnosticadas tempranamente aparecen complicaciones
y secuelas. Estas enfermedades son las principales
responsables de invalidez globalmente.
Enfoque epidemiolgico
El enfoque epidemiolgico en las enfermedades no
transmisibles y otros daos a la salud, transita por categora similares a las usadas en las enfermedades
trasmisibles, es por ello justificado usar la siguiente
secuencia:
1. Descripcin de enfermedad.
2. Magnitud del problema mundial, regional, nacional, territorial y local.
3. Cadena epidemiolgica.
4. Medidas de prevencin y control.
Descripcin de enfermedad
La descripcin epidemiolgica de la enfermedad no
transmisible y de otros daos a la salud puede realizarse mediante de estudios observacionales longitudinales,
as se logra describir la historia natural de esta con el
auxilio de herramientas diagnsticas avanzadas.
La enfermedad se caracteriza en sus distintas etapas evolutivas por evidencias clinicopatolgicas. Un
ejemplo de ello es la evolucin natural de la
arteriosclerosis y de sus principales localizaciones
topogrficas en el cuerpo humano. La descripcin evolutiva del ateroma, lesin patognomnica de la
arteriosclerosis es bien conocida.

Describir la magnitud, frecuencia, distribucin y tendencias de la enfermedad no transmisible en las poblaciones a escala mundial, regional, nacional, territorial
y local. es una prctica comn en nuestros das. Se
ilustra a continuacin la situacin global de las enfermedades no trasmisibles en la actualidad.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2005)
estim unos 58 millones de muertes en el 2005, de ellas
aproximadamente 35 millones fueron debida a enfermedades no trasmisibles, tales como las cardiopatas,
los accidentes cerebrovasculares, el cncer, las pulmonares obstructivas crnicas y la diabetes.
Ellas son las principales causas de muerte de adultos en casi todos los pases y se estima un incremento
del 17 % en los prximos 10 aos.
El 80 % de las muertes por enfermedades crnicas
ocurren en los pases de ingresos bajos y medios, donde vive la mayor parte de la poblacin mundial y estas
muertes afectan en igual nmero a hombres y mujeres. Las discapacidades visuales y la ceguera, los defectos de audicin y la sordera, las enfermedades
bucodentales y los trastornos genticos son otras afecciones crnicas que representan una porcin sustancial de la carga mundial de morbilidad (OMS, 2005).
Cadena epidemiolgica trada ecolgica

En las enfermedades no transmisibles resulta menos evidente la franca diferenciacin entre los distin-
tos eslabones de la cadena epidemiolgica, en muchos

casos los agentes causales son desconocidos y solo
tenemos evidencias de asociacin causal en trminos
de probabilidades, aun cuando exista una predisposicin gentica se requiere la exposicin a factores ambientales para que se inicie y perpete el proceso
morboso.
No existen dudas de que en el proceso salud-enfermedad se producen interacciones entre el o los agentes causales, el ambiente y el husped susceptible, los
tres componentes de la trada ecolgica; sin embargo,
en muchos casos de enfermedades no transmisible su
larga evolucin clnica, caracterizada por un prolongado perodo de latencia donde no existen sntomas y
signos de la enfermedad, hace impreciso el momento
de exposicin a el o a los agentes causales, y no se
pueden precisar los factores ambientales coadyuvantes
en el proceso.
Medidas de prevencin y control

Actualmente, el control de las enfermedades no
transmisibles se ha desplazado del enfoque clnico o
individual relacionado con determinados pacientes, hacia el modelo de poblacin o epidemiolgico, en el cual
la eficacia de las medidas preventivas se juzga por un
efecto estimado sobre una poblacin geogrficamente
definida. Por ello, hay que promover e introducir cambios en los estilos de vida y efectuar algunas modificaciones en los servicios de salud, en las medidas de
seguridad y en las condiciones ambientales. Es muy
prctico agrupar las acciones sobre situaciones que
pueden modificarse si se acta sobre los niveles o planos de intervencin siguientes:
1. Promocin. Principalmente, se debe lograr cambios en los estilos de vida.
2. Prevencin. Se dirige a alcanzar el control del
medio ambiente y eliminar los factores de riesgo,
entre otras acciones.
3. Recuperacin. Consiste en la restauracin o curacin mediante el diagnstico y tratamiento oportuno, se evitan las complicaciones y se mantiene
al enfermo crnico en estado de compensacin.
4. Rehabilitacin. Se basa en el tratamiento de las
limitaciones y secuelas para eliminarlas o reducirlas al mnimo posible y lograr la incorporacin del
paciente a la realizacin de su vida social, laboral
y afectiva.
579
Cada uno de estos cuatro niveles de accin contempla un complejo sistema de actividades que debe
ejecutar el Ministerio de Salud Pblica, otros sectores
estatales y la sociedad en su conjunto, lo que traer
como resultado un aumento en la expectativa de vida y
en la calidad de la vida de la poblacin.
Otras maneras ms amplias de enfocar estos niveles de intervencin es utilizar los trminos siguientes:
1. Prevencin primordial. Es el concepto ms recientemente reconocido y desarrollado. Se basa
en los nuevos criterios de riesgo primordial. Su
objetivo es evitar el surgimiento y la consolidacin
de patrones, concepto de vida social, econmica,
cultural y del ambiente fsico, que son reconocidos como contribuyentes a elevar el riesgo de enfermedad. Incluye, tambin, la atencin a los
efectos globales de la contaminacin atmosfrica. La prevencin primordial eficaz requiere, en
primer lugar, un fuerte componente educativo y
formador de individuos con hbitos de vida y conductas esencialmente sanas, que deben desarrollarse desde las primeras etapas de la vida.
Adems, debe estar apoyada por medidas
reguladoras y fiscales enrgicas complementarias
de los gobiernos, para detener la promocin y consumo de productos dainos como el tabaco, el alcohol, las drogas, etc.
En muchos casos se requieren polticas coordinadas de diferentes sectores: agricultura, industria,
comercio y otras para estimular y desarrollar estilos de vida sanos, as como evitar formas de vida
y patrones de consumo, antes de que estos se arraiguen en la sociedad y en la cultura.
2. Prevencin primaria. Se hace sobre la primera
fase del proceso salud enfermedad, es decir, en la
salud o equilibrio o, ms concretamente, antes de
que empiece la enfermedad. Incluye la promocin
y la proteccin especfica.
3. Prevencin secundaria. Se efecta cuando ya
ha comenzado la enfermedad o se ha desarrollado. Incluye la recuperacin diagnstico precoz y
tratamiento oportuno.
4. Prevencin terciaria. Es la que se hace en el
perodo final de la enfermedad para eliminar o reducir limitaciones o secuelas. Incluye la rehabilitacin: fsica, mental y social.
Factores de riesgo
El enfoque de riesgo fue objeto de revisin en otro
tema (ver Cap. 21), pero por su importancia en las
580
enfermedades no transmisibles, aqu se analiza brevemente.

Riesgo. Es la probabilidad de sufrir un dao, enfermedad o muerte. Expresa proximidad de un dao, o
que este pueda suceder o no.
Factor de riesgo. Algunos autores lo consideran como
agentes causales en tanto no se pruebe lo contrario.
Es toda variable relacionada estadsticamente con el
acontecimiento estudiado. Se concluye, entonces, que
es la susceptibilidad individual en trminos probabilsticos.
Cualquier fenmeno fsico, qumico, biolgico o social o alguna enfermedad anterior al efecto que se est
estudiando, que por su presencia o ausencia est relacionado con la enfermedad investigada se considera
un factor de riesgo.
Para hablar de factor de riesgo tienen que existir
ciertos hbitos, rasgos o caractersticas asociadas con
un incremento medible de la susceptibilidad, para que
se desarrolle una enfermedad en su forma prematura
(Toledo y otros, 2004).
Estos conceptos son muy importantes, ya que el
control de los factores de riesgo posibilita retardar o
evitar la aparicin de las enfermedades.
A continuacin se enumeran algunos factores de
riesgo ms frecuentes para algunas enfermedades no
transmisibles:
1. Enfermedades cardiovasculares (ver Caps. 70 y 71):
a) Hipercolesterolemia generalmente por ingestin de grasas sobresaturadas.
b) Hipertensin arterial.
c) Hbito de fumar.
d) Sedentarismo.
e) Obesidad.
f) Estrs.
2. Enfermedades cerebrovasculares trombosis,
embolia, hemorragia, entre otros (ver los Caps.
70, 91 y 117):
a) Hipertensin arterial.
b) Arteriosclerosis.
3. Cncer de pulmn (ver Cap. 69):
a) Hbito de fumar.
b) Exposicin a contaminantes atmosfricos.
4. Diabetes mellitus:
a) Antecedentes familiares.
b) Obesidad.
5. Asma bronquial (ver Cap. 69):
a) Antecedentes familiares.
b) Bronquitis a repeticin.
c) Exposicin a alergenos.
d) Permanencia en zonas climticas adversas.
6. Accidentes de trnsito:
a) Consumo de bebidas alcohlicas por el conductor.
b) Consumo de tranquilizantes o antihistamnicos
c) Defectos visuales del conductor.
d) Problemas del pavimento.
e) Problemas tcnicos de los vehculos.
f) Distraccin o falta de pericia del conductor.
7. Suicidio:
a) Antecedentes de intentos suicidas personales
o familiares.
b) Depresin.
c) Personas sin apoyo o atencin familiar.
d) Enfermos crnicos invalidados.
e) Alcohlicos y drogadictos.
f) Desempleo, ancianidad, maternidad temprana.
g) Solteros, viudas o divorciados.
Causalidad
La promocin la salud, la prevencin y el control de
las enfermedades y otros daos a ella es el objetivo de
la epidemiologa, lo cual se logra a travs del conocimiento de las causas de los problemas de salud y de
cmo intervenir para modificarlas.
El concepto de causa es importante en el campo de
la salud pblica, no solo para la prevencin, el diagnstico y el tratamiento, sino para mantener la salud de la
poblacin. Tiene muchos significados y definiciones en
diferentes ciencias. En salud pblica tambin ha sido
objeto de controversias y ha tenido variaciones a travs de los aos.
La epidemiologa ha permitido hacer descubrimientos importantes como ha sido el identificar al tabaco
como agente causal del cncer del pulmn. Hay un
aumento paralelo entre la incidencia de esta enfermedad y el consumo del tabaco, lo que puede comprobarse sencillamente. Sin embargo, esto no nos permite
afirmar que el tabaco es la causa del cncer del pulmn. A veces se sacan conclusiones precipitadas y se
confunde factor causal con factor de riesgo.
En epidemiologa, el concepto de causa tiene un sentido particular.
Causa
Concepto
Para que un factor se considere causal respecto a
una enfermedad no tiene obligatoriamente que estar
presente. Entonces, no es una condicin necesaria, ni

tampoco suficiente.
Un ejemplo de lo anterior puede ser el de las causas
de las cardiopatas isqumicas. Entre estas entidades,
el infarto del miocardio representa la primera causa de
mortalidad general en los pases industrializados y tambin en algunos pases subdesarrollados. Se ha demostrado que existen mltiples causas en las cardiopatas
isqumicas, como ocurre en todas las enfermedades.
Ahora bien, cuanto mayor es el nmero de factores
etiolgicos presentes, ms elevado es el riesgo. Sin
embargo, esta entidad puede aparecer sin la presencia
de uno o varios de estos factores. Es decir que un
sujeto con el colesterol en sangre elevado, fumador e
hipertenso, tendr ms riesgo de infarto cardaco que
un individuo que solo presenta uno de estos factores.
Por otra parte, tambin es posible que el infarto aparezca en un individuo que no fume o que un fumador
nunca padezca la enfermedad.
Las razones anteriores justifican que en epidemiologa se adoptara una definicin ms operativa y de
naturaleza probabilstica.
Una causa es suficiente cuando inevitablemente
produce una enfermedad.
Una causa es necesaria, cuando la enfermedad no
puede desarrollarse en su ausencia.
Una causa suficiente no es usualmente un solo factor, por lo general tiene varios componentes (ver
ejemplo del consumo de tabaco y el infarto).
Principales modelos de causalidad

El descubrimiento de los agentes biolgicos especficos de muchas enfermedades infecciosas influy durante muchos aos en las ideas sobre el origen de estas.
Se busc para cada entidad una explicacin etiolgica
simplista.
En la actualidad se han estructurado enfoques mucho ms avanzados a partir del estudio del proceso
salud-enfermedad, desde posiciones epidemiolgicas,
ecolgicas y de las ciencias sociales. De esta forma,
se han superado las interpretaciones unicausales,
reduccionistas y biologizadoras puras. De ah que en
los ltimos cien aos, en los estudios epidemiolgicos
hayan prevalecido tres modelos causales:
1. Una causaun efecto. Este primer modelo es el
ms simple. Sostiene que una sola causa es suficiente para producir un efecto observado.
Estuvo muy en boga a partir de los descubrimientos microbiolgicos a finales del siglo XIX y princi-
581
pios del XX, cuando haba un predominio de las

enfermedades infecciosas.
Es un modelo explicativo de corte monocausal que
dio origen, ms tarde, al llamado modelo
ecolgico, segn el cual los problemas de salud
se explicaban por la relacin agente-husped, en
un ambiente determinado. Todava se emplea este
ltimo con modificaciones y con fines didcticos,
por ser muy prctico como punto de partida de
mayores empeos.
2. Mltiples causas-un efecto. Este segundo modelo es algo ms complejo. Se comenz a usar
cuando en algunos pases apareci la transicin
de los perfiles epidemiolgicos: al disminuir las enfermedades infecciosas, comenz a incrementarse
la aparicin de las enfermedades no transmisibles
con una evidente multicausalidad.
3. Mltiples causas-mltiples efectos. Este tercer
modelo es muy complejo. Es el ms aceptado en
la actualidad e interrelaciona la pluricausalidad con
la aparicin de efectos mltiples.
Modelos explicativos de causalidad

Actualmente todos los autores hablan de multicausalidad, pero la mayora de los investigadores todava
buscan una causa y todava piensan en una sola causa
o en pocas causas de una enfermedad.
Parece til transcribir algunas consideraciones sobre modelos explicativos que han sido expuestos durante los ltimos aos por reconocidos epidemilogos
o sanitaristas.
McMahon (1965) fue el que primero habl de una
red de causalidad. Es decir, la enfermedad como el
resultado de la interaccin de factores que actan dentro de una verdadera red. Una red significativa interrelacin.
Enrique Njera (Espaa) llama a la red de causalidad maraa epidemiolgica o trama enmaraada.
Marc Lalonde (Canad) en 1974 public el documento El concepto del campo de salud; una nueva
perspectiva canadiense. Este conocido enfoque se
apart de los conceptos biologicistas y reconoci otros
factores importantes en los problemas de salud. Las
crticas se relacionan con que situ lo social en el mismo plano que a los otros factores del ambiente y le dio
un peso excesivo al estilo de vida dentro de los determinantes del proceso salud-enfermedad.
582
J. N. Morris (Reino Unido), posteriormente, propuso un modelo sociolgico donde incorpora tres grupos
de factores explicativos: la conducta personal, el ambiente externo fsico y social y los factores del husped genticos y adquiridos.
Mosley y Chen, en su modelo explicativo, proponen
tres grupos de determinantes: ecolgicos, de la economa poltica y del sistema de salud.
Me Kewon sugiere clasificar las enfermedades segn sus determinantes: prenatales, de la pobreza y de
la riqueza.
Dever expone su modelo epidemiolgico de anlisis de polticas de salud con cuatro dimensiones explicativas: biologa humana, medio ambiente, estilo de vida
y sistema de atencin de salud coincide con el Lalonde.
Inferencia causal en epidemiologa

Para tratar de comprender este concepto, se comienza por recurrir a la gramtica espaola:
Inferencia: accin de inferir o deducir.
Inferir: sacar consecuencias o deducir una cosa de
otra.
Causal: relativo a la causa.
Causa: lo que es origen o fundamento de algo.
Inducir: elevarse el entendimiento desde el conocimiento de los fenmenos hasta la ley que los rige.
Induccin: accin de inducir.
Deducir: sacar consecuencias.
Deduccin: accin de deducir.
En epidemiologa, se defini como causa o factor
causal de la enfermedad como un evento de naturaleza probabilstica. Es decir como un evento, condicin,
caracterstica o combinacin de estos factores, que tienen un importante papel en la presencia de una enfermedad.
El criterio de causalidad se establece en un continuo proceso de desarrollo. Incluye los valores que se
seleccionan para atribuirlos a las propiedades de las
observaciones realizadas por el mdico.
Una caracterstica de la mente humana parece ser
buscar relaciones causa-efecto entre los fenmenos
de la naturaleza inferir, sacar consecuencias.
En el pensamiento mdico, las relaciones causaefecto adquieren su mayor importancia para identificar las relaciones causca-enfermedad.
Segn se emplean modelos de causalidad ms complejos, los resultados son cada vez ms representativos de la realidad, pero al mismo tiempo se hace ms
difcil conocer el grado de certeza de las aparentes

asociaciones entre fenmenos que se identifican durante la investigacin.
En las investigaciones biomdicas ocurren un amplsimo espectro de variable complejidad, originada por
la contradiccin entre la validez de los resultados y su
representatividad.
In vitro.
En fracciones subcelulares.
Clulas, tejidos y rganos aislados.
Modelos animales.
Investigacin clnica in vivo.
Investigacin epidemiolgica.
La investigacin in vitro es la ms sencilla y en ella
se estudian interacciones moleculares en un medio de
composicin y complejidad mnima, en el que hay un
mximo de certeza sobre los resultados no representativos. En el otro extremo est la investigacin epidemiolgica. En ella los fenmenos se estudian en
poblaciones establecidas en su medio habitual. En estas poblaciones estn presentes en toda su complejidad los factores biolgicos, psicolgicos, del ambiente
natural y los factores sociales, que normalmente actan sobre ella. En este caso, sus resultados son inmediatamente aplicables a todas las poblaciones similares.
Sin embargo, es muy difcil establecer la validez de las
acciones encontradas e inferir relaciones causales entre los fenmenos supuestamente asociados.
En las investigaciones epidemiolgicas el problema
se concentra en determinar el problema exposicin-enfermedad. Esto representa dos cuestiones fundamentales:
1. Estimar la validez de la estimacin del grado de
asociacin entre:
a) Exposicin de un factor potencialmente causal.
b) Incidencia de la enfermedad.
2. Procedimiento de inferencia de relaciones causales
a partir de los resultados de la investigacin.
Antes de asegurar que una relacin es causal, deben ser excluidos otros factores azar, sesgo y factores de confusin.
Asociacin estadstica
Para que exista relacin causal relacin
causa-efecto entre un factor y un acontecimiento,
tiene que haber una asociacin estadstica entre ellos.
En la prctica existen diferentes tipos de asociaciones estadsticas que no tienen el mismo sentido:
1. Asociacin espuria o falaz. Son las que se deben a un sesgo u otro error cualquiera o al azar.
Un sesgo, en epidemiologa, es un error sistemtico que se introduce en una encuesta y que tiende
a producir una estimacin que difiere sistemticamente del valor verdadero, en ms o en menos.
Hay dos grandes categoras: los sesgos de seleccin
y los sesgos de medida o de informacin.
Otro tipo de errores incluyen desaciertos en el anlisis e interpretacin de los resultados, errores de
clculos, de interpretacin estadstica, cuestionarios extraviados, confusin entre los individuos,
errores de codificacin y trascripcin, inexactitud
en la medida de las variables utilizadas y otros.
As, por ejemplo, no es raro constatar que el pronstico para una misma enfermedad es mucho
ms desfavorable para pacientes tratados en un
hospital especializado que los tratados en el domicilio. La explicacin es que al hospital especializado acuden los enfermos ms graves y los casos
benignos los trata el mdico de cabecera.
2. Asociacin inversa o al revs. Se interpreta
la asociacin en forma inversa. Por ejemplo: los
fumadores tienen frecuentemente el dedo ndice
amarillento. Sera un error interpretar esta asociacin afirmando que los individuos con el dedo
ndice amarillo tienen tendencia a convertirse en
fumadores. Lo que ocurre realmente es que estos
sujetos tienen el ndice amarillo porque son fumadores. Otro ejemplo menos caricaturesco lo tenemos cuando investigamos la iatrogenia de un
medicamento la enfermedad es consecuencia de
la toma del medicamento o comenz a tomarlo
porque ya tena los primero sntomas de la enfermedad?
3. Asociacin indirecta. En este caso, una variable
est ligada al acontecimiento estudiado, pero de
hecho solo desempea un papel a travs de otra
variable.
Un ejemplo es el de la obesidad y las cardiopatas
isqumicas. Hay una fuerte asociacin entre obesidad e incidencia de cardiopatas isqumicas, pero
esta asociacin se explica porque la obesidad tiende
a que aumente la tensin arterial.
4. Asociacin debida a un factor de confusin
factor concomitante. Este es un caso particular
de asociacin indirecta y es, particularmente frecuente en los estudios epidemiolgicos. Se produce en las circunstancias siguientes:
583
a) Se observa una relacin entre un factor estudiado y una enfermedad.

b) Por otra parte, existe otro factor el factor de
confusin ligado a su vez al factor estudiado y
a la enfermedad.
La presencia del factor de confusin puede
producir la asociacin observada inicialmente, incluso siendo el factor estudiado y la enfermedad completamente independientes.
Un ejemplo histrico en este tipo de asociacin es el de John Snow, que observ en el
siglo XIX, en Londres, una relacin entre la aparicin del clera y la altitud, al comprobar que
los barrios ms bajos de la ciudad son los ms
afectados. Sospech por ello que la mejor calidad del aire de los barrios ms elevados era
la causa que lo explicaba. Sin embargo, despus demostr que se deba a la calidad del
agua: los barrios ms bajos de Londres reciban agua de peor calidad. Snow es considerado el padre de la epidemiologa y fue el
primero en aplicar una medida sanitaria a consecuencia de un proceso previo y sistemtico
de razonamiento aplic el mtodo epidemiolgico.
Por ltimo, se seala que existen mtodos que permiten tomar en consideracin uno o varios factores de
confusin y neutralizarlos, para poder comprobar si el
factor estudiado est ligado por s mismo al suceso.
Tambin es preciso dejar sentado que en las investigaciones epidemiolgicas:
1. Concurren muchas causas necesarias y no suficientes.
2. No existe una relacin unvoca entre exposicin y
enfermedad.
3. El instrumento de estimacin es necesariamente
estadstico.
4. Los criterios de evaluacin surgen de la comparacin de los resultados encontrados en el grupo de
estudio con los de un grupo de referencia idntico
al primero, salvo en la exposicin al factor que se
estudia.
5. La certeza de los juicios en relacin con la existencia o no de asociacin entre exposicin y enfermedad se basa en un anlisis de:
a) Calidad del diseo.
b) Calidad de los instrumentos de medicin empleados y la eficiencia de su aplicacin.
c) Seleccin del grupo control.
584
El pensamiento objetivo en epidemiologa se desarrolla sobre el principio de establecer inferencias

causales a partir de las investigaciones. Su instrumento es la induccin y no la deduccin.
Induccin: derivar hechos a partir de hechos.
Deduccin: derivar teoras a partir de conceptos
previamente aceptados como ciertos.
Hace ms de 400 aos Francis Bacon entendi la
naturaleza de la inferencia causal como un proceso de
exclusiones y afirmaciones y dijo que, mediante un proceso de rechazos y exclusiones, despus de un suficiente nmero de negativas, se llegaba a una conclusin
afirmativa. Es un proceso inductivo, que va de lo particular a lo general.
El cientfico actual ms conocido, del pensamiento
inductivo en epidemiologa es sir Austin Bradford Hill.
En el ao 1965 expuso una serie de criterios para valorar la relacin causal entre factores ambientales y enfermedades, a partir del estudio de las caractersticas
de la asociacin entre exposicin y la enfermedad, los
cuales se exponen a continuacin:
1. Intensidad fuerza de la asociacin. La mejor forma de medir la intensidad de una asociacin
es mediante la relacin entre las tasas de datos
producidos enfermar o morir en los expuestos
y los no expuestos a un determinado factor, o sea,
el riesgo relativo (RR). De manera que mientras
mayor sea el RR, mayor es la relacin entre el
factor causal y la enfermedad. No debe olvidarse
que una asociacin aparentemente no muy intensa, lo que es frecuente en medicina, no es suficiente para rechazarla como hiptesis de causa.
Por ejemplo: pocos de los expuestos a las orinas
de roedores, enferman de leptospirosis.
2. Consistencia replicable. Se refiere a la repetitividad de la asociacin, es decir, la similitud de
resultados obtenidos, ya sea en lugares diferentes, por personas distintas, en condiciones y circunstancias dismiles.
3. Especificidad. Muy relacionado con la intensidad. Implica la precisin con que es posible predecir los cambios en una variable, cuando se conocen
las modificaciones sobre la causa presunta.
4. Secuencia temporal. Este criterio requiere que
el factor causal preceda la enfermedad un tiempo
suficiente.
5. Gradiente biolgico dosis-respuesta . Relacionado con el incremento del dato, ya sea en
nmero de enfermos, fallecidos o discapacitados,

al aumentar la magnitud del posible factor causal.
Por ejemplo: aumento de la tasa de mortalidad por
cncer del pulmn, al aumentar el nmero de cigarros fumados por da.
6. Verosimilitud. Se refiere a que la asociacin sea
biolgicamente verosmil, teniendo en cuenta, por
supuesto, que este criterio est en relacin con los
conocimientos cientficos del momento.
7. Coherencia pausibilidad biolgica. Este criterio presume que la posible asociacin tiene que
estar en coherencia con la historia natural y biologa de la enfermedad.
8. Experimento. Relacionado con los resultados de
algunos experimento incluye las intervenciones
sobre los posibles factores causales y la observacin de los efectos sobre los eventos. Ejemplo: las
personas dejan de fumar y disminuye la mortalidad por cncer del pulmn.
9. Analoga. El conocimiento de otras asociaciones
puede favorecer el razonamiento sobre la posible
asociacin estudiada.
Estos nueve criterios pueden contribuir al estudio
sobre las posibles asociaciones, antes de asegurar una
relacin causal. Estos deben ser utilizados ms como
una gua que favorece el anlisis y no como una norma
o cuestionario que ante la respuesta de s a todas o a
la mayora de ellas, se puede asegurar que se trata de
una asociacin causal. Hay que recordar las particularidades de las enfermedades y la influencia de otros
factores multicausalidad.
Tambin es importante delimitar aquellos factores
que por s solos pueden causar una enfermedad, lo que
se llama causa suficiente de aquellos sin los cuales la
enfermedad no se presenta, causa necesaria. Ejemplo: la seccin del nervio ptico ocasiona ceguera, causa
suficiente, pero otras pueden provocarla igual: opacidad de la crnea, del cristalino, desprendimiento de
retina, entre otras.
Por otro lado, la presencia del bacilo de Koch es
imprescindible causa necesaria para provovar la tuberculosis, pero no en todos los susceptibles expuestos
aparece la enfermedad, ya que influyen otros factores
como: la nutricin, el hacinamiento, la ventilacin, la
respuesta individual, etc.; esto hace que el bacilo no
sea causa suficiente.
Aplicaciones
de la epidemiologa
Anlisis de la situacin de salud
Se recomienda revisar este tema en el captulo 57
de este libro.
El anlisis de la situacin de salud de la poblacin
(ASIS) en nuestro pas, tiene antecedentes en el desarrollo histrico de la medicina en Cuba, logrando su
mxima expresin con la implantacin del Programa
del mdico y enfermera de la familia. el policlnico y el
hospital.
El ASIS se considera como la investigacin epidemiolgica ms importante que se ha de realizar por el
mdico general integral.
Es una investigacin descriptiva de la cual debern
derivar investigaciones analticas.
El ASIS se desarrolla en dos fases: una descriptiva
el diagnstico de la situacin de salud y otra analtica con participacin comunitaria para la bsqueda de
soluciones a los problemas de salud el ASIS, propiamente dicho.
La confeccin del ASIS incluye la elaboracin final
de un plan de accin, con carcter dinmico y de contina actualizacin en su cumplimiento. El resultado
final se valora cuando se realice el nuevo ASIS.
Son varias las definiciones que pueden ser utilizadas y que se valoran por diferentes autores sobre este
anlisis. Muchos consideran sinnimos anlisis de la
situacin de salud y anlisis del estado de salud de la
poblacin.
La situacin de salud de la poblacin es el conjunto de problemas de salud de grupos de poblacin y
formaciones sociales. Expresa sus formas de vida cotidianas segn sus dimensiones general modo de vida,
particular condiciones de vida y singular estilos de
vida.
El estado de salud de la poblacin constituye el
objeto de estudio de la salud pblica y expresa, en un
momento histrico determinado, el comportamiento del
proceso salud enfermedad en la comunidad, a travs
del grado de equilibrio o adaptacin que establecen los
hombres entre s y con la naturaleza en el plano de
salud, fsico, mental y social.
El ASIS es el proceso contino de identificacin de
problemas de salud, priorizacin y elaboracin de un
plan de accin que permita mejorar la situacin de salud comunitaria. Este anlisis incluye la participacin
activa de la comunidad.
585
Se dice tambin que el ASIS es la medicin del nivel

de salud de la poblacin en un momento histrico determinado. Es un instrumento cientfico metodolgico
que sirve para identificar, priorizar y solucionar problemas comunitarios. Se refiere a un momento histrico
determinado como si fuera una fotografa a partir
del cual se establece un proceso continuo y dinmico.
Asimismo, es un instrumento cientfico metodolgico
para mejorar la situacin de salud e identificar, priorizar
y solucionar problemas de salud en la comunidad.
La investigacin accin es obligatoria dentro del ASIS
y ello demuestra su utilidad.
Se acepta que en el ASIS hay dos etapas: el diagnstico o etapa descriptiva y el anlisis como todo el
proceso que incluye la identificacin, priorizacin y elaboracin del plan de accin.
Objetivos, etapas y usos

Objetivos del ASIS
Objetivo general. Contribuir al mejoramiento del estado de salud de la poblacin a partir de la identificacin, priorizacin y solucin de los problemas de salud
con la participacin activa de la comunidad.
Objetivo especficos. Entre estos se destacan los siguientes:
1. Interpretar las causas y consecuencias de los diferentes problemas de salud en la comunidad.
2. Estimar las necesidades de la poblacin en materia de salud.
3. Realizar investigaciones causales a partir de problemas detectados.
4. Proponer metodologas para mejorar su calidad y
utilidad.
5. Evaluar la calidad de la atencin mdica mediante
de los programas, servicios y la satisfaccin de la
poblacin.
6. Realizar acciones de concertacin y negociacin
e involucrar a la comunidad en los anlisis de la
problemtica de salud.
7. Evaluar las modificaciones o no de los problemas
de salud que afectaron a la comunidad en el perodo precedente.
Etapas
1. Etapa descriptiva diagnstico de la situacin de
salud:
a) Recoleccin de la informacin cuantitativa:
586
Departamento de estadstica.
Historias de salud familiar.
Historias clnicas individuales.
Historias y encuestas epidemiolgicas.
Investigaciones.
Otras.
b) Anlisis de la informacin recogida cuantitativa.
c) Identificacin de los principales problemas de
salud.
2. Etapa analtica. Discusin de la situacin de salud con participacin comunitaria y la presencia
de lderes formales y no formales: exposicin de
los principales problemas identificados.Establecer
las prioridades, teniendo presente los recursos y
los criterios de la comunidad.
3. Etapa de solucin de problemas:
a) Propuesta y aprobacin del Plan de Accin.
b) Plan de investigaciones analticas para la etapa.
c) Ejecucin.
d) Evaluacin.
Principales usos del anlisis de la situacin
de salud
1. Uso gerencial:
a) Herramienta de direccin para:
Consultorio del mdico de familia.
Grupo bsico de trabajo (GBT).
Director del policlnico.
Director municipal de salud.
Direccin provincial de salud.
Nivel central.
b) Herramienta de solucin de problemas de salud, en la discusin con los lderes formales y
no formales y con la comunidad.
c) Banco de problemas para:
Reunin con el consejo de salud.
Investigaciones.
Trabajos cientficos para el Forum de Ciencia y Tcnica, Asociacin Nacional de
Innovadores y Racionalizadores (ANIR) y
las Brigadas de Trabajo Juvenil (BTJ).
Evaluaciones de cuadros incluyendo el trabajo del mdico general integral y la enfermera del consultorio.
2. Uso docente:
a) Material para la docencia de las carreras de
ciencias de la salud de pre y posgrado.
b) Formacin de especialistas en medicina general integral, de higiene y epidemiologa, y
maestras afines, entre otros.
c) Evaluaciones de competencia y desempeo a

profesores, gerentes y GBT.
3. Uso social:
a) Reconocimiento por parte de la comunidad del
trabajo del mdico y la enfermera de familia.
b) Nivel de satisfaccin de la poblacin.
4. Uso gubernamental:
a) Control del trabajo de salud pblica.
b) Asignacin de recursos.
c) Trazar objetivos
5. Uso de investigaciones. Es la ms importante
investigacin epidemiolgica que realiza el mdico de familia. Del ASIS se pueden derivar las investigaciones analticas del sector.
Procedimiento para confeccionar el ASIS

Este procedimiento, que algunos consideran como
proceso de solucin de problemas, considera tres etapas fundamentales:
1. Identificacin y priorizacin de problemas.
2. Anlisis de datos y de los factores causales.
3. Estrategias o acciones para dar solucin a los problemas de salud identificados.
Pero el procedimiento incluye diferentes pasos y
aunque existen variantes, los fundamentales para conocer la situacin de salud de una poblacin determinada, son los siguientes:
1. Recoger los datos y la informacin necesaria.
2. Identificar problemas de salud.
3. Priorizar los problemas identificados.
4. Determinar los factores causales y riesgos de cada
problema.
5. Establecer metas para largo plazo, 5 aos o ms
para cada problema.
6. Elaborar el plan de accin (PA). Objetivos a mediano plazo (3 aos o ms) para cada problema.
7. Definir plan de ejecucin (PE). Para objetivos a
corto plazo, 1 ao o menos y planear acciones se
propone el esquema de Gantt que se abordar ms
adelante.
8. Evaluar los resultados y obtener experiencias.
Recogida de la informacin
Definida la poblacin objetivo, y conocidas las variables, dimensiones e indicadores que se han de estudiar, se pasa a la bsqueda de datos e informacin de
fuentes primarias y secundaria, relativas a un perodo
determinado, generalmente de 1 ao.
La informacin primaria se obtiene por el contacto

directo con la familia, mediante la entrevista al jefe o a
un miembro de la familia, para completar la historia de
salud familiar (HSF) y, adems, por la observacin.
Otros datos de fuentes secundarias a partir de diferentes documentos, registros estadsticos, informacin
epidemiolgica, historias clnicas individual y de salud
familiar, ASIS anterior del consultorio, GBT, rea de
salud (policlnico), as como otras informaciones. Una
vez obtenidos los datos, se procede a organizar y presentar los datos e informacin en tablas y figuras para
facilitar su estudio posterior.
de estudio o que ms relacionadas estn con l

expertos.
El grupo es heterogneo, o sea, las personas pue-
Identificacin de problemas
Elaboradas las tablas y figuras, se evalan los datos
e informaciones y se comparan con lo esperado o con
normas establecidas para el perodo, a fin de detectar
las diferencias, e identificar problemas de salud, que
en la prctica deben completarse con la participacin
de la comunidad con tcnicas cualitativas o de grupos.
Siempre que exista un estado de insatisfaccin de
personas o grupos de ellas ante situaciones reales no
deseadas del proceso salud-enfermedad y de sus resultados, se estar en presencia de un problema de
salud. Se puede considerar tambin la necesidad en
salud como la percibida por la poblacin de forma subjetiva o como una carencia, falta o demanda de un
servicio y, para los responsables o trabajadores de la
salud, cuando el resultado alcanzado est por debajo
del deseado o esperado (Toledo y otros, 2005).
Al ser la satisfaccin de las necesidades de salud
de la poblacin el objetivo ms importante de los servicios de salud, entonces, la identificacin de problemas y necesidades de salud constituye una accin
primordial.
Mtodos de identificacin de problemas
Estos mtodos como puedes ver en el subttulo, sirven para dos propsitos a un mismo tiempo, identificar
y priorizar.
Grupo nominal. Esta tcnica grupal permite obtener
informacin sobre los problemas existentes y consenso entre los participantes respecto a su priorizacin.
Es muy utilizada para detectar y priorizar problemas
en servicios, organizaciones e instituciones.
Descripcin de la tcnica:
Participan entre 7 y 11 personas, generalmente las
ms conocedoras de los problemas sobre el objeto
587
den ser de diferentes disciplinas, edades, nivel escolar, etc.

Existe un coordinador cuya funcin es hacer cumplir cada una de las fases del proceso.
El coordinador no debe hacer aportes al trabajo de
los dems miembros del grupo.
Un registrador tomar apuntes de los aportes de
cada integrante del grupo y se encargar de repartir
los documentos de trabajo.
Se inicia la sesin con la presentacin y la descripcin de la tcnica por parte del coordinador. Se enuncia una pregunta alrededor de la cual se centrar el
trabajo y que deber estar escrita a la vista de todos.
Cada participante elabora una lista de problemas que
responda a esa pregunta.
Por orden, cada miembro lee un problema de su lista, que el registrador escribe en un lugar visible.
No se realizan en este momento aclaraciones, ni discusiones.
Se repiten las rondas hasta que se forma una lista
nica.
Se inicia una discusin para explicar cada problema
enunciado.
Los problemas repetidos se unifican y se eliminan
los que no respondan a la pregunta, pueden aadirse nuevos.
Elaborada la lista nica por consenso, cada participante establece un orden de prioridades, que puede
obtenerse otorgndole puntajes a cada problema, segn criterios preestablecidos por el coordinador.
Se recogen las puntuaciones otorgadas a cada problema por cada participante y mediante la suma se
obtiene un puntaje global para cada problema. Tanto la global como las individuales se escriben en un
lugar visible.
Se discuten los problemas y los puntajes, fundamentalmente en los que hayan existido grandes
discrepancias,y se reinicia el proceso de otorgar puntuaciones por cada participante.
Se vuelve a obtener la suma global para cada problema y se obtiene la lista consensuada por el grupo.
Dura de 2 a 4 h.
Tiene la ventaja de permitir tanto identificar como

priorizar problemas; su resultado final es por consenso
de todo el grupo, y genera nuevas ideas. Como desventajas se cita que es larga y compleja, requiere de
un coordinador entrenado, adems de menospreciar
las posiciones extremas, por interesantes que sean.
588
Algunos autores sealan que debe dividirse en dos

sesiones, una de identificacin y otra de priorizacin,
separadas una de otra por varias semanas (3 o 4), otros
plantean que, antes de iniciar la tcnica, los participantes deben haber hecho y entregado sus listas al coordinador y al registrador, que las unifican, y se comienza
la sesin con una lista de problemas que se entrega por
escrito.
Juicio grupal ponderado. Esta tcnica grupal al igual
que la anterior permite detectar y priorizar problemas,
de hecho su primera etapa es un grupo nominal. Usualmente participan expertos o conocedores del tema.
Descripcin de la tcnica:
Se parte de tratar de identificar problemas de inters respecto al objeto de estudio.
Existe un moderador y un registrador, con conocimientos de la tcnica.
El moderador hace la presentacin, explica lo que
se har durante la sesin.
El registrador reparte tarjetas a los asistentes, en
las que anotarn los problemas.
Se recogen las tarjetas, las cuales se leen en voz
alta y se anotan los problemas donde puedan ser
vistos.
Cada problema se lee y comenta con el grupo, en
busca de obtener consenso respecto a su significado.
Si un problema es muy general, se busca especificar ms.
Se agrupan los problemas que estn relacionados,
siempre y cuando sea posible.
Los problemas ya esclarecidos y determinados por
consenso se dejan en el pizarrn. Tambin se llega
a consenso sobre la cantidad de problemas.
El moderador explica la siguiente fase, asignacin
de puntajes a los problemas identificados.
Se le pide a los participantes que seleccionen los
problemas que consideran ms importantes, se recogen los votos y aquellos que no recibieron ninguno se eliminan.
Si la cantidad sobrepasa al nmero de problemas
prefijados, se repiten las votaciones hasta alcanzarlo.
Se reparten tarjetas a los asistentes, en las que cada
uno anota los problemas y se les asigna un puntaje.
As, si se escogieron 5 problemas, se asignar 1 punto
al menos importante y as sucesivamente hasta otorgar 5 puntos al ms importante.
Se recogen las tarjetas y se tabulan los datos, ordenando de mayor a menor todos los problemas identificados, es decir, el primero ser el que ms votos
reciba.
En el caso de puntuaciones extremas, se revisan en

grupo para detectar las razones de las discrepancias, lo que puede deberse, entre otras, a diferencias de conocimiento, confusiones respecto al
problema y diferencias de juicios entre los participantes.
Ordenados los problemas, se les otorga un rango, si
solo son 5 como en nuestro ejemplo, al de mayor
nmero de votos se le da el rango 5, al que le sigue
el 4, as sucesivamente y si algunos estn empatados, o sea, con la misma cantidad de votos, se les da
el mismo rango.
Se suman rangos y se obtiene el valor ideal o esperado ( R), o sea, el 100 % de la intervencin esperada para solucionar los problemas detectados.
La siguiente etapa es la priorizacin de los problemas identificados.
Se calcula el cociente de xito, que no es ms que la
posibilidad de intervenir efectivamente sobre los problemas identificados. Ello requiere conocer bien los
problemas y los recursos disponibles para su solucin.
Para obtener este cociente se le pide a cada uno de
los asistentes que otorgue por escrito en una tarjeta,
un valor entre 0 y 100 %, a cada problema. Cada
participante debe tener una tarjeta para cada problema. Este porcentaje representa la posibilidad de
intervenir efectivamente sobre el problema particular.
Recolectadas las tarjetas con la ponderacin del
primer problema, se calcula el cociente de xito para
el mismo, sumando los porcentajes asignados por
cada participante y dividido por la cantidad que estos representan se trata de hallar una media aritmtica de los porcentajes.
El cociente de xito se expresa en decimales y se
halla para cada uno de los problemas.
Posteriormente se calcula la posibilidad real de intervenir sobre los problemas o valor observado
(TANTO F), para ello se multiplica el rango por el
cociente de xito. Ello representa lo que realmente
se puede esperar que se logre al aplicar los recursos disponibles en el momento.
TANTO F = Rango Cociente de xito
Los TANTO F son sumados y divididos por el valor
ideal o esperado y se obtiene el impacto mnimo observable que se puede lograr con los recursos disponibles; se halla as el tanto de utilidad global
(TUG), que multiplicado por 100, expresa el porcentaje de efectividad observado, en relacin con el
esperado.
TUG =
TANTO F
100
Rango
589
dad y el costo o tiempo utilizado, a este ltimo procedimiento se le puede dar a cada aspecto un valor, como
ranqueo para elaborar una matriz. Algunos le agregan
la poltica establecida.
Luego se obtiene para cada problema, la diferencia
entre el rango y el TANTO F, lo que representa la

magnitud de recursos adicionales que se necesitan
para corregir la totalidad del problema en estudio.
Por ltimo se calcula el tanto de utilidad resultante
(TUR), para cada problema, este representa la contribucin o la importancia del problema. Se calcula
de la siguiente forma:
Diferencia = Rango TANTO F
Mientras ms alto resulte el TUR, mayor ser la

relevancia del problema.
Una vez obtenido el TUG y los TUR para cada pro-
blema, se puede determinar si ser mejor intervenir

en todos los problemas identificados o en aquellos
que mayor TUR tuvieron, lo que indica que el impacto esperado al resolverlos ser mayor, que si se
intentan solucionar todos.
Por ejemplo:
En un ejercicio de este tipo, el TUG fue del 60 % y
los dos problemas que mayor TUR presentaron tienen cada uno 70 %. Si se calcula otra vez el TUR,
pero para los dos problemas juntos, o sea, en lugar
de sumar la diferencia de un solo problema, sumamos las diferencias para los dos, y y se obtiene un
valor superior a 60 %, ello nos indica que se espera
un mayor impacto si se interviene en esos dos problemas, que si se hace en todos juntos.
Priorizacin de los problemas de salud. Generalmente
los problemas que se detectan son muchos y en ocasiones difciles de resolverlos todos, ya que en general
el tiempo y los recursos no son suficientes, por tanto,
estos deben ser priorizados, o sea, establecer su grado
de prioridad. Este paso se realizar con mtodos de
trabajo de grupo o en equipo, e incluye de forma imprescindible la participacin de la poblacin.
Para esto se utilizan diferentes tcnicas, entre otras,
las tcnicas del grupo nominal, ranqueo, utilizando el
trillaje, el mtodo de Hanlon, este ltimo un tanto complicada, el de San Martn, muy utilizado que, incluye: la
trascendencia social, la magnitud del dao, la vulnerabili-
Mtodos para priorizar de problemas
Existen mtodos que se utilizan solo para priorizar

problemas, como el que se comenta a continuacin:
Cada problema identificado, cuya solucin requiere
de una investigacin debe juzgarse de acuerdo con ciertos criterios, pues todos no pueden ser atendidos en un
mismo momento y con igual dedicacin. Cada propuesta
debe ser comparada con el resto de las opciones, de
manera que se pueda establecer un orden de prioridades. Criterios para seleccionar un problema:
1. Relevancia. Cun grave es el problema? A
cuntas personas afecta? Qu grupos son los
afectados? Cun importante es? Un problema
que no resulte relevante debe eliminarse de la lista.
Imagine un problema que resulte grave para la
salud y que afecta a un gran nmero de personas,
de cualquier grupo de edad, ejemplo: el dengue, es
un problema prioritario que la mayora de las personas considera importante.
Recuerde que pueden existir miembros de la comunidad que otorgan ms importancia a problemas, por ejemplo, econmicos, que a los de la salud.
Por ello es importante definir muy bien el problema, de manera que todos encuentren inters en
resolverlo.
2. Ausencia de duplicidad. Antes de iniciar el estudio, el mdico debe indagar si otros investigadores han realizado estudios similares y, en ese caso,
debe revisar los resultados; si la circunstancia descritas son semejantes a las suyas, ellos pueden
dar respuesta al problema, entonces, es mejor escoger otra propuesta.
3. Factibilidad. Se podr llevar a cabo el proyecto
con los recursos disponibles? Es posible obtener
ayuda de otros niveles o buscar fuentes externas
de financiamiento?
4. Aceptabilidad poltica. Para que cualquier proyecto se lleve a cabo y sus resultados puedan ser
aplicados en la prctica, se necesita voluntad poltica. Cabr preguntarse entonces: Ser el problema de inters para las autoridades?
En ocasiones el estudio se realiza para demostrar
que se necesitan cambios en algunas polticas,
590
entonces se requiere interesar a los polticos por

la investigacin. Ello necesita esfuerzos extras
para involucrar a decisores en el problema, e
impidir as confrontaciones posteriores.
5. Aplicabilidad. Son aplicables las recomendaciones del estudio en la prctica? Aunque en ello influye la voluntad poltica, tambin depende de la
disponibilidad de recursos para implementarlos, y
de la opinin de los usuarios.
6. Urgencia de resultados. Cunto urgen los resultados para poder tomar decisiones?
7. Aceptabilidad tica. Existe posibilidad de causar algn dao a terceras personas durante la realizacin de la investigacin? Es aceptada por
aquellos que forman parte del estudio?
Cada uno de estos criterios se puede medir utilizando una escala ordinal de tres categoras.
Ejemplo:
Criterio: relevancia:
Categora
Valor
No relevante
Relevante
Muy relevante
1
2
3
Como se aprecia, el valor mnimo se le otorga al no

cumplimiento del criterio y el mximo, cuando se cumple ptimamente. De esta forma se hace con el resto
de los criterios.
Finalmente, se suman los valores obtenidos en cada
criterio, para llegar a la puntuacin que corresponde a
cada problema, se ubican comenzando por el de mayor puntuacin y terminando por el de menor como se
muestra en la tabla 56.6.
Tabla 56.6
Problemas
Total
Dengue
EDA
HTA
3
2
2
2
1
1
2
2
2
1
2
1
2
1
1
3
3
2
3
3
3
16
14
12
A: relevancia; B: ausencia de duplicidad; C: factibilidad; D:

aceptabilidad poltica, etc.
Existen otros criterios para la priorizacin, como son:

1. Tendencia. Si el problema ha ido en ascenso, si
no se acta, a dnde puede llegar?
2. Frecuencia. Si afecta a gran nmero de personas.
3. Gravedad. Cun grave es, cun letal.

4. Disponibilidad de recursos. Estn disponibles los
recursos necesarios para su solucin.
5. Vulnerabilidad. Es posible resolverlo con los conocimientos y recursos existentes.
6. Coherencia con la misin del que planifica. El
problema est acorde con ell nivel de los que pretenden resolverlo, o escapa ms all de sus posibilidades. Un problema de nivel central, no es
posible resolverlo en un nivel local.
Estos son utilizados en el mtodo de ranqueo, similar al anteriormente explicado, y que se utiliza con frecuencia en la etapa de priorizacin del grupo nominal.
Existen otros mtodos de priorizacin como el mtodo de Naln, descrito por Pineault.
Para priorizar un problema, no solo basta identificarlo, es importante realizar su anlisis, de manera que
se puedan aplicar los criterios antes mencionados. Por
otra parte, es necesario completar el anlisis desmembrando el problema, de modo que se identifiquen los
factores que han contribuido al mismo. Llegar a conocer los factores bsicos que contribuyen al problema,
permite proyectar investigaciones que aporten informacin til a la toma de decisiones, dirigidas a modificarlos y solucionarlos.
El anlisis o la explicacin del problema pueden apoyarse en diagramas, que faciliten la explicacin del problema, o en otros mtodos como la espina de pescado
o diagrama causa-efecto, el rbol de problemas, descritos en otros textos.
Una forma fcil es colocar el problema principal en
un rectngulo, luego sealar los factores que pueden
haber contribuido con este, con flechas que indican el
sentido de la relacin, ya sea de causa-efecto o relaciones mutuas.
Por ejemplo:
Un factor importante es la calidad de los servicios
de atencin primaria de salud es importante tener en
cuenta aspectos como la calidad de la atencin, la accesibilidad y la disponibilidad, adems, estn los factores socioculturales.
Este anlisis debe realizarse en conjunto con investigadores, administradores, personal de atencin, representantes de la comunidad vinculados con el
problema en cuestin e incluso, en ocasiones es pertinente escuchar a los propios pacientes.
No es necesario siempre elaborar un diagrama, por
ejemplo, si la informacin que se necesita es sobre los
conocimientos, las habilidades, las destrezas de las
brigadistas sanitarias para la imparticin de actividades
educativas, con vistas a preparar un curso de formacin o preparacin en ese tema, solo habra que enumerar aquellos conocimientos, habilidades y destrezas
que se desearan desarrollar con el curso.
591
el PA para poblaciones pequeas, como lo es en nuestro medio la poblacin del consultorio, planteando solamente los objetivos a mediano plazo, de 3 a 5 aos.
Plan de ejecucin
Anlisis de factores causales y riesgos

Este paso es imprescindible, ya que si no se conocen los factores causales y de riesgo, para cada problema no ser posible determinar las estrategias que
se deben realizar a fin de eliminar esos factores para
poder solucionar el problema.
El anlisis consiste en el estudio de la informacin
recogida e incluso volver a profundizar en la realidad,
que permite identificar las causas o factores causales
de un problema. Para esto es necesario aplicar el mtodo inductivo, como razonamiento que parte de los
hechos a las generalizaciones o el deductivo que va de
lo general a lo particular, pero mejor por ambos como
mtodo, hipottico-deductivo, para determinar si
efectivamente una variable influye sobre otra comprobando la determinacin causa-efecto.
Para el anlisis se pueden utilizar tambin tcnicas
cualitativas o trabajo de grupo como por ejemplo el
mtodo de los por qu, el diagrama de causa-efecto u otro mediante el razonamiento, que son perfectamente aceptados si se cumplen sus requisitos. E incluso
las tcnicas de la estadstica por ejemplo aplicando el
diagrama de Pareto, la tabla de contingencias u otras.
Establecer propsitos por problema
Proponer propsitos por cada problema puede ser
cuestionado sobre todo porque, estos se establecen para
un largo plazo, pero resulta necesario establecer un
punto de partida como gua para elaborar los objetivos
y las estrategias a mediano y corto alcance. Adems
es importante a fin de desarrollar un pensamiento
creativo y con visin de futuro.
Ejemplo: elevar en un 90,0 %, el conocimiento sobre mtodos anticonceptivos en la poblacin femenina
en edad frtil de un determinado territorio.
Plan de accin
La utilizacin del plan de accin (PA), es el paso
ms utilizado para eliminar las causas y dar solucin a
los problemas, sobre todo para grandes territorios y
problemas complejos. Pero existe otra posibilidad de
hacerlo de forma ms simple, que pudiera aplicarse en
La gran importancia del plan de ejecucin (PE) radica en que es el instrumento necesario e imprescindible para aplicar el PA. Para el PE se utiliza una de las
tcnicas para planear acciones como lo son, el esquema de Pert, de Flujo o el de Gantt, para cada problema. El ms utilizado es el de Gantt que comienza con
el Qu? u objetivos a corto plazo, generalmente para
1 ao o menos.
Evaluacin
Al final se realiza la evaluacin de los resultados
alcanzados para comparar lo logrado con los objetivos
propuestos para el perodo, y hacer al final en el anlisis para extraer.
Para profundizar en este tema se remite al lector al
volumen 1 del libro Fundamentos de Salud Pblica
(Toledo y otros, 2004).
Vigilancia epidemiolgica y vigilancia

en salud
Vigilar es la accin de velar.
Toledo y colaboradores (2005) definen la vigilancia
epidemiolgica (VE) como un sistema dinmico que
se utiliza para observar de cerca y en forma permanente todos los aspectos de la evolucin de la infeccin y la enfermedad y todos los factores que
condicionan el fenmeno salud-enfermedad mediante:
Identificacin de los hechos.
Recoleccin, anlisis e interpretacin sistemtica de
los datos.
Distribucin de los resultados y recomendaciones
necesarias para una accin inmediata.
Para los efectos del trabajo operativo de la epidemiologa en la APS es vlido afirmar que la vigilancia
epidemiolgica constituye un sistema dinmico de observacin e investigacin continuada de todos los factores y caractersticas, componentes y determinantes
de los problemas de salud (Brachman, 1984).
Hoy es ms comn el concepto de la vigilancia en
salud ya que el objeto de la vigilancia se extiende ms
592
all de las enfermedades infecciosas y otras enfermedades crnicas no transmisibles, para cubrir, adems,
el espectro de un gran conjunto de eventos y condiciones relacionadas con la salud.
De este modo, Thacker (1988) considera la vigilancia en salud pblica como la recoleccin continuada y
sistemtica, el anlisis, la interpretacin y diseminacin de datos de desenlaces de salud en forma oportuna, para aquellos responsables de la prevencin y el
control de los problemas de salud que as lo necesitan.
El Ministerio de Salud Pblica de Cuba define la
vigilancia en salud pblica como el seguimiento, recoleccin, sistemtica, anlisis e interpretacin de datos
sobre eventos de salud o condiciones relacionadas para
ser utilizados en la planificacin, implementacin y evaluacin de programas de salud pblica, incluyendo como
elemento bsico la diseminacin de dicha informacin
a los que necesiten a conocerla.
Por lo tanto, ampli el campo de la vigilancia
epidemiolgica hacia la vigilancia en salud pblica, con
la inclusin de los cuatro elementos principales
siguientes:
1. Vigilancia demogrfica. En la estructura y dinmica de la poblacin en la cual ocurren los fenmenos, son considerados los factores poblacionales
cuya variacin influyen en los cambios del estados de salud, como el tamao poblacional, la distribucin por edad, la distribucin por sexo y la
distribuciones espacial, e incluyen, asimismo, el
tamao y composicin de las familias, como factores que influyen en los resultados de la salud.
2. Vigilancia de eventos de salud. Incluye no solo
la ocurrencia de enfermedades y daos a la salud,
incapacidad y muerte, sino tambin factores de
riesgo del ambiente fsico, biolgico, del estilo de
vida y socioeconmicos.
3. Vigilancia del sistema de salud. Incluyen algunos problemas de calidad, utilizacin y accesibilidad. Se incorporarn otros como recursos humano,
costo-efectividad y polticas de salud.
4. Vigilancia de la opinin de la poblacin y su
grado de satisfaccin. Se refiere a la percepcin de la poblacin sobre de la salud y los servicios de salud, as como la respuesta social o
prcticas de salud vinculadas a ella. Tiene como
fuente la formacin obtenida en la atencin primaria, en encuesta y otros mecanismos.
Importancia
La importancia de los sistemas de vigilancia en salud radica en los principios siguientes:
Permiten conocer la situacin de los problemas de
salud.
Proveen los datos necesarios sobre diferentes factores complejos que intervienen en la ocurrencia de
distintos problemas de salud.
Facilitan la formulacin de orientaciones sobre bases objetivas, con el fin de prevenir y controlar los
problemas de salud.
Permiten prevenir y actuar con ms precisin y efectividad en las acciones frente a brotes epidmicos y
epizoticos.
Facilitan la toma de decisiones de los niveles ejecutivos de las instituciones de salud y del gobierno.
Objetivos
Se considera que la vigilancia en salud constituye
una forma general de aplicacin del mtodo epidemiolgico a la particularidad concreta de la informacin, el anlisis y la accin para cada problema de salud
(Gonzlez, 1989). Se destacan cuatro objetivos principales que son los siguientes:
1. Mantener actualizado el conocimiento de los problemas de salud.
2. Determinar la susceptibilidad y los riesgos sobre
problemas de salud en la comunidad.
3. Formular medidas apropiadas de intervencin.
4. Evaluar el impacto o efecto de las intervenciones
aplicadas los problemas de salud de la comunidad.
Bases y requisitos
Las bases de la vigilancia en salud son:
Sistema de registro adecuado.
Bsqueda activa de informacin enfoque dinmico.
Plena conciencia de las autoridades de salud.
Formacin cientfica del personal.
Coordinacin intrasectorial epidemiologa, saneamiento, atencin mdica, planificacin y otros y
extrasectorial.
Participacin activa de informantes en la comunidad.
Entre los requisitos de operacin se reconocen:

Organizar requisitos.
Recolectar informacin: activa y pasiva.
Procesar y analizar cierto tipo de informacin.

Interpretar datos y publicaciones.
Organizar encuesta e investigaciones.
Elaborar informes tcnicos y difundirlos.
Ejecutar acciones de intervencin inmediata, derivada de los datos recolectados.
Evaluar las acciones: equidad, efectividad y eficiencia.
Fuentes de datos
Son innumerables las fuentes de donde pueden
obtenerse los datos para la vigilancia en salud. Pueden
emplearse juntas o separadas segn las categoras.
Entre las principales fuentes estn:
Registros en general.
Censos de poblacin y encuestas.
Estadsticas vitales.
Morbilidad hospitalaria o ambulatoria.
Unidades de salud en industrias y centros laborales.
Seguridad social.
Reportes de laboratorios.
Notificacin de enfermos o de focos.
Notificacin o estudio de epidemias.
Encuestas especficas.
Investigaciones en la poblacin.
Datos ambientales.
Rumores de la poblacin.
Datos de servicios prestados y suministros materiales y gastos.
Tipos de vigilancia
Se conocen numerosas modalidades de sistemas de
vigilancia epidemiolgica, las cuales pueden ajustarse
a las caractersticas de los sistemas de salud donde
estn insertadas. Por lo general, dependen del desarrollo alcanzado por cada sistema de salud. Los procedimientos empleados son, habitualmente, pasivos,
activos o especializados.
Desde una perspectiva bastante prctica los diferentes tipos de vigilancia de salud se pueden clasificar
en las modalidades siguientes:
Tradicionales. Recogen datos de notificacin obligatoria de enfermedades transmisibles, de los registros de morbilidad de otras enfermedades y de los
certificados de defuncin.
Alternativos. Adems de los tradicionales, se nutre
de otros datos de notificacin ms detallada y diferenciada, como pueden ser los de los laboratorios, rumores, opiniones, reportes de personal voluntario, etc.
593
Complementarios. Incluyen el proceso de prctica
centinela o proceso centinela, que monitorear continuamente problemas de salud.
Subsistemas o vertientes fundamentales

de la vigilancia en salud
En el sistema de vigilancia en salud hay un grupo de
subsistemas o vertientes, que son el conjunto de acciones que identifican a una especialidad o dedicacin
funcional de los servicios de salud o extrasectoriales.
En dependencia del tipo de sistema de salud y su organizacin en cada pas, estos sistemas de vigilancia son
nicos, separados o combinados.
Atendiendo al tipo o modalidad de vigilancia que
arriba se seal, y a los objetivos del sistema, puede
haber un mnimo de subsistemas o ser numerosos. Los
subsistemas ms empleados se describen a continuacin.
Diagnstico clnico vigilancia clnica. Vigila los fenmenos o eventos del proceso salud-enfermedad en
las redes de servicios de nivel primario, secundario y
terciario en su actividad de consultas extras, urgencias
y otros servicios. Este suele ser el primero en alertar
ante un cambio en la situacin habitual de las enfermedades y servir de arrancada a todo el sistema. El tipo
de informe tcnico ms empleado es el reporte de casos.
Diagnstico de laboratorio vigilancia de laboratorio.
Contempla toda la red de laboratorios clnicos, de microbiologa clnica y sanitaria, los de anatoma patolgica, toxicologa, endoscopia, psicometra, antropologa,
imagenologa y otros. Permite identificar agentes biolgicos, contaminaciones de agua, alimentos y aire, factores de la conducta, etc. La circulacin de virus,
bacterias y otros agentes, as como la susceptibilidad a
los antibiticos y quimioterpicos, la intensidad de la
contaminacin ambiental la calidad del agua y los alimentos, la densidad de artrpodos y roedores, los estilos de vida y otros aspectos, son ejemplos de resultados
de estos laboratorios que constituyen datos para la vigilancia.
Estadsticas vitales, morbilidad y servicios sectoriales y
extrasectoriales. Este subsistema representa por s solo
uno de los principales impulsores de la vigilancia. Incluyen recoleccin de datos y su consolidacin en informes, pero tambin el anlisis y las recomendaciones,
as como su divulgacin. Habitualmente necesita un
conjunto racional de modelos o formularios, as como
el archivo de los datos. Ello se facilita con el uso de
computadoras, dentro del subsistema tiene cabida la
informacin demogrfica.
594
Diagnstico epidemiolgico investigacin epidemiolgica. En este subsistema de diagnstico epide-
miolgico se expresan los conocimientos de la evolucin

histrica del problema bajo vigilancia endencias, y
se comparan con la situacin actual. Tambin est representado el trabajo prctico de los epidemilogos,
las consultas externas y las salas de ingresos vigilancia pasiva y activa para investigacin epidemiolgica
de casos, focos, epidemias, as como la actualizacin y
el anlisis peridico de las series cronolgicas. Tambin se pueden emplear algunas tcnicas de evaluacin rpida epidemiolgica.
Necesitan disponer de datos de actualizacin sobre
morbilidad, mortalidad, resultados de laboratorios, datos demogrficos, socioeconmicos, geogrficos,
climticos, de estadsticas de servicios, opiniones populares y de expertos, etc.
Suministro de recursos tcnico-materiales y de servicios. Este subsistema informa sobre las existencias de
recursos necesarios para el aseguramiento de la vigilancia en s: reactivos, formularios, transportes y en

general cualquier suministro requerido. Asimismo, aporta datos sobre los gastos y la eficiencia de las acciones, a partir del volumen y calidad de los servicios
prestados y sus costos.
Vigilancia de enfermedades prevenible por vacunas.
Otro subsistema es el de vigilar enfermedades prevenibles por vacuna y cobra mayor inters en su etapa
de eliminacin.
Tiene por objetivos identificar casos sospechosos o
confirmados, comprobar el diagnstico y comunicar el
nmero de casos sospechosos, probables y confirmados de la enfermedades.
Entre las enfermedades ms incluidas estn la
poliomielitis, sarampin, parotiditis y rubola.
Componentes o elementos del sistema

de vigilancia
Los elementos clsicos de todo sistema son: entrada, procesamiento y salida. Estos componentes se reproducen por cada subsistema. Por lo tanto, en este acpite
se tratar de resumirlos para el sistema de vigilancia
en su totalidad y de esta explicacin puede entenderse
la referida a los subsistemas en particular.
Entrada. Es la recoleccin o ingreso de los datos.
Procesamiento. Son las acciones y funciones que
se realizan entre la entrada y la salida para transformar los datos y analizarlos. Incluye el control o
dinmica de las acciones que aseguran la calidad de
los procesos.
Salida. Es la dinmica por la cual egresan los datos
analizados con las sugerencias prcticas dentro de

las cuales se ubica el personal en diversas funciones especficas, para la obtencin del (o de los)
producto(s) final(es). Incluye la retroalimentacin o
dinmica mediante la cual la informacin y las recomendaciones, regresan al lugar donde se generaron
localmente.
No obstante, se ha de aadir que los datos que en
determinado momento son entradas, pueden, en otras
circunstancias, ser salidas y viceversa.
Entradas
Una forma de agrupar los problemas de salud cuyos datos constituyen las entradas del sistema de vigilancia en salud y que tal vez pueda emplearse en
diferentes pases, es la proposicin de Gonzlez Ochoa
(1989), que ha investigado durante muchos aos en
este tema y del cual se han tomado distintas ideas.
Agrupa las entradas en la forma siguiente:
1. Dinmica poblacional y social.
2. Problemas del funcionamiento familiar y comunal
estilo de vida.
3. Problemas biopsiconosolgicos.
4. Saneamiento ambiental factores ambientales.
5. Prestacin de servicios organizacin de los servicios.
Procesamiento
Todas las entradas generan un volumen de datos,
cuyo contenido lleva implcito la descripcin del tiempo, el lugar y las personas en que se dan. El procedimiento debe ser simple y adaptado a las necesidades y
caractersticas y del nivel de atencin de salud donde
se emplee. Hoy las tcnicas computadorizadas son muy
tiles en el procesamiento de los datos y ya, prcticamente, no se concibe la vigilancia sin la computacin
electrnica.
Salidas
Las salidas deben presentarse en tablas y grficos.
Tambin deben analizarse y acompaarse de sugerencias prcticas. Es decir deben resumirse en los informes tcnicos confeccionados al efecto, los cuales
describirn y analizarn los distintos problemas bajo
vigilancia. Deben ser dinmicos y ejecutarse con alguna periodicidad en cuanto a los problemas de conjunto
y a otros aspectos parciales. Los indicadores operativos

se analizaran mensualmente o semanalmente.
Gonzlez Ochoa (1996) clasifica los grandes rubros
de los problemas de salud que pudieran informarse,
agrupadamente, en la forma siguiente:
Estructura de la poblacin atendida.
Aspectos socioeconmicos.
Aspectos psicosociales.
Aspectos ambientales.
Identificacin y seguimiento de grupos de alto riesgo.
Opiniones de la poblacin.
Descripcin y anlisis de la morbilidad.
Descripcin y anlisis de la mortalidad.
Comportamiento de los servicios.
Consumo de medicamentos, reactivos y equipamiento.
Tambin se debe incluir la retroalimentacin, es decir la dinmica mediante la cual la informacin con las
recomendaciones regresan al lugar donde fueron generados. Por ejemplo, en el nivel municipal hay la necesidad de informar a los mdicos sobre la ocurrencia
de problemas cotidianos en el territorio y, adems, cmo
se comportan en la provincia y el pas, as como la
aparicin o posibilidad de aparecer otros problemas
inusuales. Tambin deben conocer los resultados de
las evaluaciones de programas y servicios, de recursos y de opiniones recogidas en su poblacin.
La retroalimentacin se puede realizar por distintas
vas, tales como:
Informes municipales.
Informes provinciales.
Boletines nacionales, provinciales y municipales.
Revistas cientficas.
Comunicacin oral.
Medios de comunicacin masiva.
Reuniones informativas con la poblacin.
Atributos
Los principales atributos de los sistemas de vigilancia se se expresan en la tabla 59.7.
Desarrollo y organizacin
de los sistemas de vigilancia de salud
El desarrollo y la organizacin de estos sistemas,
generalmente sigue la misma estructura del Sistema
Nacional de Salud y se hallan plenamente integrados
dentro de este. Habitualmente su organizacin se ajusta a la estructura del Estado y a la divisin polticaadministrativa del pas.
595
Tabla 59.7
Atributo
Simplicidad
Flexibilidad
Aceptabilidad
Sensibilidad
Valor predictivo
positivo
Oportunidad
Capacidad de
autorrespuesta
Integralidad
Capacidad para:
Tener alto grado de sencillez
Acomodarse a nuevas exigencias
Tener alto grado de aceptacin
Detectar enfermos y factores de riesgo
Tener alta proporcin en identificar casos
bajo vigilancia
Reducir el tiempo entre la entrada y salida
al sistema
Tomar decisiones a nivel de deteccin del
problema
Integrar las acciones en enfoques conjuntos de intervencin intersectorial
Por lo tanto, es frecuente encontrar los tres niveles

clsicos:
1. Central o nacional.
2. Intermedio provincial, estadual, departamental.
3. Local municipal, parroquial, otros.
Nivel nacional. Define las polticas que hay que seguir, elabora objetivos y tareas generales y aprueba el
sistema. Ejecuta acciones y apoya a las provincias.
Consolida e interpreta los datos provinciales.
Nivel provincial. Ajustan la vigilancia a sus caractersticas de su territorio y realizan acciones ejecutivas y
de apoyo en el nivel local de su propio territorio.
Consolida e interpreta los datos municipales. Se hacen recomendaciones al nivel nacional.
Nivel local. Aqu se concibe y ejecuta la poltica y
programas de salud en funcin de sus caractersticas,
recoge datos de su territorio y puede confirmarlos, informa al nivel provincial y elabora recomendaciones
para el nivel superior y para el gobierno local.
La informacin recogida va escalando desde los
centros locales de atencin primario, hasta el nivel nacional, pasando por el intermedio.
En cada uno de dichos niveles se consolidan los datos, se interpretan y se toman las decisiones que corresponden a su responsabilidad.
Vigilancia en la atencin primaria

de salud
La atencin primaria cumple una relevante funcin
de vigilancia en salud, a partir del anlisis integral y
multisectorial de los mecanismos y procedimientos de
identificacin; de anlisis e interpretacin continua y
peridica de los eventos de salud, as como de las
596
condiciones relacionadas; del seguimiento y la evaluacin del impacto de las acciones de intervencin; puede elaborar tendencias y pronsticos de los problemas
de salud de acuerdo con los mtodos, tcnicas y procedimientos disponibles, facilita una oportuna y adecuada diseminacin de la informacin a todos los que
deben conocerla para la toma oportuna y adecuada de
decisiones.
La vigilancia integra la informacin sociodemogrfica
con la de los eventos de salud y condiciones asociadas,
y la informacin relacionada con el sistema de salud,
de gran inters el estado de opinin de la poblacin
sobre su salud y sobre los servicios que se le brinda.
Por ello, la vigilancia debe estar centrada en los daos,
los riesgos u otros eventos que afectan a la salud en
los individuos y el medio en los servicios de salud, la
opinin de la poblacin y el seguimiento de las acciones de intervencin.
La vigilancia en la atencin primaria deber nutrirse
tanto de las fuentes tradicionales de vigilancia epidemiolgica, como de cualquier otra existente; entre ellas
se pueden citar:
Hoja de trabajo diario.
Estadsticas continuas enfermedades de declaracin obligatorias, mortalidad, etc.
Sistema de informacin directa (SID).
Informe de actividades del inspector sanitario estatal.
Informe de actividades del control de vectores.
Informacin de otras fuentes disponibles del sector.
Informacin extrasectorial y comunitaria.
Estudios epidemiolgicos: tcnicas de evaluacin
rpida.
Es necesario un adecuado flujo de informacin entre los diferentes escalones de este nivel para garantizar el proceso de comunicacin. Se deben definir con
exactitud las fuentes, las vas, los usuarios, el tipo de
datos y la frecuencia de transmisin de esos datos.
En este proceso es importante la retroalimentacin,
para que el mdico del consultorio se mantenga actualizado sobre la situacin del territorio, pueda dirigir adecuadamente la vigilancia y est preparado ante la
aparicin inesperada de casos.
Vigilancia por el mdico de familia

En la actualidad, el mdico de familia ocupa un lugar relevante en la APS, su funcin como guardin
de la salud implica un desempeo fundamentalmente
dirigido a la observacin y la actuacin sobre cualquier
fenmeno o evento que atente contra el bienestar de la

comunidad que atiende.
Para que la vigilancia en los niveles superiores resulte efectiva, debe basarse en una verdadera actividad de observacin permanente desde el consultorio
mdico, el cual debe constituir una fuente gil, segura
y sistemtica de informacin de datos confiables que
permitan a los especialistas encargados de realizar el
anlisis, elaborar hiptesis, sacar conclusiones, as como
proponer y ejecutar acciones ante cada problema que
lo requiera. En su labor de vigilancia, el mdico de familia debe lograr la transmisin de todos los datos necesarios, a travs de tres procedimientos principales:
1. Reporte de actividades de consulta externa
hoja de cargo. Es la va fundamental, por la
cual llega ms del 80 % del volumen de datos necesarios en la vigilancia. La informacin debe cumplir tres requisitos importantes: ser confiable,
precisa y completa. Un elemento vital y determinante es la rapidez, de ah que resulta imprescindible que el registro de actividades del consultorio
no demore ms de 24 h en llegar al departamento
de estadsticas y anlisis.
2. Reportes especiales. Incluye en lo fundamental
dos procesos: la notificacin de EDO y la comunicacin por el SID de los datos sometidos a este
procedimiento por la vigilancia epidemiolgica;
para ello se utilizar la va ms rpida: telfono,
directa u otra. Esta va constituye un elemento
esencial del sistema alerta-accin dentro del componente tctico de la vigilancia.
3. Anlisis de la situacin de salud. Ms que un
diagnstico rgido o esttico, debe ser un anlisis
dinmico y sistemtico del estado de salud de la
comunidad, donde el mdico vaya reflejando los
cambios que se producen favorables y desfavorables as como de las acciones a realizar para
lograr mejores resultados.
Existen tambin otros procedimientos que aportan
informacin necesaria para la vigilancia en los que el
mdico de familia participa para trasladar los datos
requeridos en forma dinmica y completa, segn corresponda al problema de que se trate o se investigue,
por ejemplo, un brote epidmico. Entre ellos estn la
historia epidemiolgica, que recoge los puntos relacionados con el control de foco y las acciones en enfermedades transmisibles; los informes sobre problemas
graves vinculados con la higiene comuna riesgos ambientales, contaminaciones, etc. problemas en centros laborales, escuelas y otros.
Tambin son tiles las encuestas a la poblacin, en

especial para recoger informacin cualitativa, aspectos psicolgicos relativos a actitudes y conductas con
respecto a determinado problema y que requiera este
procedimiento, ya sea eventual o sistemtico, para conocer su comportamiento.
Una va muy importante en el proceso general de
vigilancia es la investigacin epidemiolgica, en la cual
el mdico de familia debe desempear un papel activo,
lo que le permitir conocer en detalles el comportamiento de los principales problemas que afectan a la
poblacin que atiende, su magnitud, su verdadera causa, identificar los factores de riesgo ms importantes,
los grupos ms expuestos, detectar a tiempo los cambios en la presentacin y distribucin de los casos bajo
determinadas circunstancias, la tendencia, as como la
forma de enfrentarlos. El mdico de familia debe planificar y ejecutar la investigacin en cada una de las
ubicaciones, como instrumento imprescindible para
conocer y actuar sobre los factores que generan alteraciones a la salud de su comunidad, ya sea la poblacin en su lugar de residencia, en su centro de trabajo
o centro educacional.
De esta forma, y desde su propio puesto de trabajo,
el mdico debe dirigir la vigilancia hacia tres grupos de
eventos esencialmente:
1. Alteraciones o daos a la salud individuales o de
la comunidad: brotes o epidemias:
a) Enfermedades transmisibles y no transmisibles.
b) Otros daos y desviaciones de la salud: accidentes, suicidio.
c) Discapacidades.
d) Eventos desconocidos no esperados.
2. Factores de riesgo y condiciones asociadas:
a) Relacionados con el modo y estilo de vida: hbitos o conductas nocivos.
b) Factores biolgicos.
c) Factores ambientales: medio fsico, laboral, escolar, etc.
d) Condiciones socioeconmicas.
e) Servicios de salud.
3. Satisfaccin de la poblacin y participacin comunitaria.
Los puntos sealados tienen sus particularidades
segn el lugar de desempeo del mdico, as en una
industria la observacin debe estar encaminada a los
elementos especficos que influyen en la salud de los
trabajadores: los riesgos laborales, los accidentes u otros,
o cualquier factor que afecte su bienestar, tanto en el
orden fsico como en el organizativo; en una escuela la
597
vigilancia estar dirigida a detectar y controlar los peligros potenciales, as como los elementos del proceso
docente-educativo o de enseanza que influyan negativamente en la asimilacin de los estudiantes, y as
cada ubicacin asistencial del equipo de salud determinar la concepcin y ejecucin de la vigilancia.
No obstante, para todos los casos es vlido el principio de que los eventos que se van a vigilar, la forma,
frecuencia y la fuente de todos los datos que hay que
recoger estarn determinados por los resultados del
ASIS, realizado por el mdico con la participacin de
la poblacin, los cuales variarn segn se modifiquen
las circunstancias y cambien las condiciones sanitarias
de la comunidad que atiende.
Finalmente, hay un elemento que resulta imprescindible para el xito de la vigilancia en salud y es la participacin comunitaria. El equipo de salud del consultorio
debe apoyarse y, a la vez, incorporar a la poblacin a
las actividades de salud y como es lgico, tambin a la
vigilancia. Esta labor puede ser organizada, dirigida a
los aspectos concretos establecidos por el mdico de
acuerdo con su poblacin o puede ser espontnea, segn se presenten los problemas y estos sean expresados por los propios habitantes y dems componentes
de la comunidad. Para ello, es muy til el aporte de los
lderes naturales o informales, las amas de casa, las
brigadistas sanitarias, jubilados y otros, quienes se pueden definir como activistas epidemiolgicos que apoyan mediante la bsqueda activa de informacin en la
comunidad.
De igual modo debe buscarse la colaboracin de las
organizaciones polticas y de masas de la comunidad,
estudiantes, etc., a travs de sus lderes o miembros,
de las entidades del gobierno delegado del poder popular o consejo popular y tambin de las instituciones
locales comunitarias como: servicios comunales, educacin, cultura, deportes y recreacin (INDER), gastronoma y comercio, entre otras; pues en muchas
ocasiones brindan informacin valiosa y, a la vez, participan en situaciones relacionadas con los principales
problemas de salud de la poblacin, tanto en el orden
fsico como espiritual.
Investigacin causal
Estudios ecolgicos
Con cierta frecuencia se dispone de un registro de
datos, anuarios estadsticos y otras fuentes que aportan informacin valiosa, que puede ser utilizada con
598
fines investigativos, a pesar de no haber sido generada

con tal fin. Mucha de esta informacin es utilizada en
los llamados estudios ecolgicos o de correlacin. Aqu
las unidades de anlisis son las poblaciones o grupos
de personas y no los individuos ello, desde luego, est
condicionado porque no se posee informacin individual; y la pretensin es establecer comparaciones entre las unidades de anlisis respecto a cierto evento.
Este tipo de estudio suele clasificarse como:
Estudios ecolgicos transversales. En ellos se obtiene
la incidencia, prevalencia o mortalidad por una enfermedad en cada unidad de anlisis, y se correlaciona
con la prevalencia de una exposicin.
El anlisis se centra en determinar si unidades de
anlisis con alta frecuencia de la enfermedad tienden
a ser de mayor nivel de exposicin.
Estudios de correlacin temporales. Consiste en comparar la tendencia en el tiempo de una enfermedad y
una exposicin.
Aunque este diseo supera al transversal al permitir
establecer correlaciones temporales, an no permite
establecer relaciones causales; aunque s son tiles para
generar hiptesis causales que se verificarn en otros
estudios o no.
Estos estudios tienen como ventaja que son sencillos, de ah que resulten atractivos. Adems, se pueden
realizar desde un bur. Sin embargo, dentro de sus dificultades se ha sealado el llamado sesgo ecolgico
o falacia ecolgica, derivada de la imposibilidad de
conocer la informacin individual; lo que puede generar conclusiones inapropiadas a este nivel la asociacin entre variables a nivel de grupos no necesariamente
representa la asociacin existente a nivel individual a
ello se le adiciona la multicolinealidad frecuente en ellos.
Esta puede ser controlada eliminando variables que
supuestamente estn correlacionadas eliminar la informacin redundante, dejando una de esas variables para su anlisis.
Por lo general, las poblaciones a comparar suelen
ser establecidas a partir de elementos geogrficos y/o
divisiones poltico administrativas, por ejemplo, se puede comparar la frecuencia de aparicin de un determinado factor en una regin respecto a otra y relacionarlo
a la vez con la frecuencia de otro factor que pudiera
ser la causa de esas diferencias observadas. En estos
casos se debe ser muy cauteloso, ya que si estos factores no estn definidos y registrados de la misma forma en ambas regiones, se comete el error de concluir
diferencias que en realidad no existen.
Por ejemplo, en Inglaterra recientemente se observ, por los registros de pacientes atendidos, una mayor
incidencia de trastornos relacionados con la espalda

back disorders en la parte norte relacionada con la
parte sur, lo cual llev a pensar que exista una mayor
exposicin a algn factor causal en el norte. Una investigacin ms profunda revel que la prevalencia de
sntomas relacionados con la espalda dolor generalmente era similar en ambas regiones y que los hbitos de consulta de los pacientes eran diferentes. Esto
demuestra que la correlacin basada en los registros
de pacientes atendidos tiende a ser sesgada respecto a
este elemento.
Estudios transversales
Los estudios descriptivos transversales pueden
definirse como sigue:
El estudio de uno o ms eventos epidemiolgicos,
en el que se examinan la relacin entre estos eventos
enfermedad y una serie de variables, en una poblacin y momento determinados.
Tambin se les conoce como estudios de corte y/o
estudios de prevalencia, por ser esta la medida de frecuencia por excelencia de este tipo de investigacin.
En un estudio de prevalencia se parte de una poblacin
finita de tamao N, de la que, generalmente, se escoge
una muestra aleatoria de tamao n, se examina la totalidad de las unidades de anlisis seleccionadas en relacin con la enfermedad y con los factores de exposicin;
a partir de esta informacin se generan cuatro posibles
grupos. Un grupo formado por individuos con la enfermedad y el factor, otro de individuos sin la enfermedad
y con el factor, un tercer grupo con la enfermedad y
sin el factor, y el cuarto formado por sujetos sin la enfermedad y sin el factor.
Desde luego que en un diseo semejante al expuesto, lo que queda registrado por lo habitual es la prevalencia de la enfermedad, no la incidencia.
A continuacin se presentan los principales puntos
metodolgicos que se han de considerar en el diseo
de un estudio de prevalencia:
Definir la poblacin de referencia o diana.
Determinar si el estudio se realizar sobre el total
de la poblacin o una muestra de ella.
Determinar el tamao de la muestra y la forma de
seleccin de esta.
Elaborar y validar los instrumentos y tcnicas, mediante las cuales se determinar la presencia o ausencia de las caractersticas de inters.
Asegurar la comparabilidad de la informacin obtenida en los diferentes grupos.

Determinar el tipo de anlisis epidemiolgico y es-
tadstico de los datos.

Determinar la conducta que se debe seguir con los
datos detectados.
A continuacin se pasa a estudiar cada punto planteado:
La definicin de la poblacin de referencia es un
punto que se tiene que establecer a priori, pues sobre
su dominio sern vlidas las conclusiones a que se arribe, recuerde que la poblacin se debe definir de forma
clara, sin ambigedades, de manera que no existan
dudas sobre la pertenencia o no de un sujeto a dicha
poblacin.
Aunque estos estudios pueden realizarse en poblaciones, lo ms comn es que se realicen sobre una
muestra de la poblacin de referencia. Varias razones
justifican tal conducta, pero como se conoce, la fundamental es econmica. Ahora bien, como uno de los
objetivos de estos estudios es, justamente, su generalizacin a la poblacin diana, debe asegurarse que la
muestra cumpla con determinados requisitos que garanticen su representatividad, desde luego que esto ltimo nunca se sabr a ciencia cierta, pero estar ms o
menos confiado de que lo que obtuvo cumple con estos si su tamao y el mtodo de seleccin empleado
son adecuados. Adems, verifica que la poblacin estudiada muestreada coincida con la poblacin diana.
La determinacin del tamao de la muestra es un
punto cardinal. Aqu no se aportar nada nuevo a lo
tratado en el tema de muestreo. La expresin utilizada
con tal propsito suele ser la vista para el caso que se
desea estimar una proporcin:
1. En relacin con la elaboracin y validacin de instrumentos, sealar que este es un punto de vital
importancia en cualquier investigacin; y que por
su complejidad ser abordado en detalle en el
prximo curso.
Por ahora basta recordar que estos deben ser fiables y vlidos; lo primero se refiere a la precisin,
en tanto que lo segundo trata de su exactitud.
Ahora bien Cmo garantizar estos atributos? Justamente, eso es lo que se analizarn ms adelante.
2. Para asegurar la comparabilidad entre los grupos
objeto de estudio se hace necesario que la muestra sea lo suficientemente grande y representativa de la poblacin objeto, pues al clasificar a los
sujetos estudiados de acuerdo con las categoras
de un determinado factor, dgase la enfermedad,
es til que los grupos as formados sean compara-
599
bles entre s, para que cualquier diferencia detectada entre estos, de acuerdo con otras variables
de inters, se deban justamente a diferencias reales y no a sesgos introducidos por que los grupos
no son comparables en alguna medida.
3. Determinacin del anlisis estadstico. El anlisis
estadstico de este tipo de estudio incluye:
a) Medidas de frecuencia: fundamentalmente
tasas de prevalencia brutas y especficas
puntuales y por intervalos. Recuerde que los
errores de muestreo varan de un diseo
muestral a otro; ello debe tenerlo en cuenta
en el cmputo de los intervalos de confianza.
Sin embargo, lamentablemente la mayora de
los textos consideran estos como si se tratara
de un muestreo simple aleatorio.
b) Pruebas de hiptesis: aunque se pueden buscar asociaciones entre variables, generalmente
se utilizan con vistas a generar hiptesis de
causalidad, las medidas de frecuencia son las
que caracterizan el nivel descriptivo. Sin embargo, como se advierte, las pruebas de hiptesis y las medidas de asociacin pueden
utilizarse con la finalidad antedicha, pero se
deber tener mucho cuidado al interpretar los
resultados de estas pruebas, ya que la informacin sobre la enfermedad y el factor con el
que se busca la asociacin, fueron medidos
en el mismo momento, por lo que no se puede
hablar de relacin causal; estas se estudiarn
en la investigacin epidemiolgica analtica.
La conducta que se debe seguir con los datos
obtenidos se refiere, bsicamente, a la redaccin del informe final de la investigacin y de
la comunicacin de sus resultados.
Ventajas y limitaciones
Los estudios transversales tienen dos ventajas respecto a otros diseos observacionales:
1. A menudo se realizan sobre muestras representativas de la poblacin general, lo que permite realizar generalizaciones con mayor validez.
2. Se llevan a cabo en cortos perodos de tiempo,
ello implica un menor costo.
Tambin presentan dos limitaciones importantes:
1. Dificultad para diferenciar entre causa y efecto
falta de una secuencia temporal, lo que desaparece al estudiar atributos factores de riesgo invariables, ejemplo: sexo, raza y grupo sanguneo.
600
2. Solo se estudian casos prevalentes lo cual est

influenciado por la supervivencia.
Estudios longitudinales
El estudio longitudinal es la revisin de uno o ms
eventos epidemiolgicos durante un perodo de tiempo
suficientemente largo, en virtud de las caractersticas
del evento.
As, una enfermedad infecciosa puede ser estudiada en un tiempo relativamente corto, mientras que una
enfermedad crnica degenerativa ha de necesitar de
un perodo prolongado para su estudio.
Tambin se puede estudiar la evolucin temporal de
un evento de salud, dgase morbilidad incidencia o
mortalidad. Ello permite ver si existe algn comportamiento secular tendencia, cclico o estacional que
puede ser til en la planificacin de salud.
Estos estudios suelen disearse en forma prospectiva
hacia delante, retrospectiva hacia atrs o
ambispectiva en ambas direcciones. El diseo, en
general, no difiere del de los estudios analticos de casos y controles y de los estudios de cohorte, las diferencias estn en los objetivos que, obviamente,
condicionan anlisis estadsticos y epidemiolgicos diferentes. Los aspectos relativos al diseo se expondrn ms adelante.
En este acpite se har referencia al anlisis estadstico.
En este diseo son vlidas las medidas de frecuencia que ya estudi. A ellas le adicionar las tcnicas
estadsticas para el anlisis de series cronolgicas, de
las que se mencionan algunas: mtodo de los mnimos
cuadrados regresin lineal simple, alisamiento
exponencial con dos y tres parmetros, modelacin de
Box y Jenkins (ARIMA Y SARIMA), tcnicas para
anlisis espectral, y otras. Desde luego, para ello se
recomienda consultar a un especialista en la materia.
Por ltimo, se debe precisar que cuando se trabaja
con series histricas lo ms importante no son los mtodos estadsticos que se han de emplear, sino que la
informacin sea consistente. Asegure que no existan
cambios en: la calidad del diagnstico, definiciones y
clasificaciones, formas de obtener los indicadores, registros de la informacin y poblacin subyacente.
Estudios de casos y controles

Los estudios de caso-control son muy usados debido a su menor coste en relacin con otros diseos.
Pueden ser tanto descriptivos como analticos, por lo

que la mayora de ellos son analticos. Pueden definirse
como sigue a continuacin:
Estudios que comienzan con la identificacin de
personas con la enfermedad u otro evento de inters y
un grupo adecuado de personas de control sin la enfermedad o caracterstica de inters, donde se compara
la frecuencia de presentacin de uno o ms factores
de riesgo en ambos grupos.
Este tipo de estudio tiene como objetivo principal
establecer la asociacin entre posibles factores de riesgo
y la ocurrencia de un evento en particular, son frecuentemente empleados para detectar las fuentes de
infeccin u otros factores causales durante las epidemias, para la evaluacin de vacunas y para la identificacin de factores que hacen a algunos grupos
poblacionales ms susceptibles a sufrir un evento de
salud.
Se basa generalmente en la seleccin de dos grupos
de sujetos, uno con la enfermedad o evento de inters,
llamado casos y el otro sin ese evento, los controles.
Ambos grupos son comparados con respecto a la frecuencia de presentacin de un determinado factor o
factores con el objetivo de esclarecer su papel en la
etiologa de la enfermedad en estudio.
Caractersticas principales
Generalmente son retrospectivos, hacia atrs, se
parte del efecto y se busca en el pasado la posible
causa.
Los casos son personas que tienen el problema de
salud bien definido al comienzo del estudio.
Los controles son personas que no han desarrollado
el problema de salud al comienzo del estudio y son
seleccionados para establecer la comparacin.
Ambos grupos son investigados para comparar la
frecuencia de exposicin a los factores de riesgo potenciales.
Los casos y los controles deben estar muy bien definidos, lo cual constituye la clave de estos estudios. Es
necesario especificar las caractersticas de los casos,
los criterios para la seleccin de un control, la forma
de seleccin y los criterios de exclusin.
El investigador generalmente selecciona por separado los grupos de poblaciones de casos y controles
disponibles. En algunas situaciones es posible seleccionar ambos grupos de la misma poblacin de referencia, por ejemplo cuando la enfermedad y la
exposicin son comunes en la poblacin.
La confeccin del diseo presupone el seguimiento

de los puntos metodolgicos siguientes:
1. Planteamiento de una hiptesis en forma precisa
y operacional.
2. Definicin de la variable dependiente. La enfermedad o acontecimiento de inters.
3. Definicin de las variables independientes. Factores de riesgo que hay que estudiar.
4. Fuente y criterio de seleccin de los casos. Es
muy importante definir los criterios diagnsticos
necesarios para incluir un caso, es preciso contar
con medios diagnsticos estandarizados y con alta
sensibilidad y especificidad para evitar el sesgo
de clasificacin. Se deben precisar los criterios de
exclusin de posibles casos y los criterios para clasificar la etapa o estadio de la enfermedad.
Una vez definidos los elementos anteriores, es necesario determinar la fuente de obtencin de los casos. Puede ser el total o una muestra de las personas
atendidas por la enfermedad, en una o varias instituciones sanitarias durante un perodo dado, o el total o
una muestra de las personas que sufren la enfermedad, en una comunidad durante un lapso de tiempo. La
primera suele ser la ms usada, por ser ms accesible,
econmica y permite mayor cooperacin por parte de
los enfermos, sin embargo, es posible que los resultados obtenidos no puedan ser generalizados a la poblacin general, por lo que deben ser definidas las
limitaciones de la fuente empleada en cada caso. Se
recomienda usar solamente los casos incidentes de la
enfermedad.
Fuente y criterio de seleccin de los controles. La definicin y seleccin de los controles es la cuestin ms
difcil. Se requiere que los controles permitan la comparacin de la frecuencia de exposicin observada.
Estos deben ser seleccionados de forma tal, que sean
similares a los casos en todos los aspectos con excepcin de la enfermedad, esto no es posible por razones
prcticas, sin embargo deben acercarse lo ms posible
a este ideal.
Las fuentes de seleccin de los controles frecuentemente empleadas son:
Muestra de pacientes atendidos en la institucin
de la que fueron seleccionados los casos que
estn libres de la enfermedad objeto de estudio.
Tiene como ventaja que son accesibles, fciles de
identificar, muestran disposicin a colaborar, pero
estos, al estar enfermos por otras causas, son diferentes a la poblacin general, adems, el criterio para
ingresar en las diferentes instituciones no es igual
601
para todos los enfermos, lo cual trae consigo un sesgo de seleccin.

Muestra de familiares. Los familiares de los casos
pueden ser tomados como controles, estos son accesibles, colaboran, pero se corre el riesgo de que
los factores analizados sean compartidos por los
Vecinos. Los vecinos de los casos son una opcin
para seleccionar los controles, estos ofrecen la ventaja de compartir un medio similar y a la vez tener
diferentes antecedentes genticos respecto a los casos. Como desventaja se puede decir que es muy
trabajoso obtener la informacin sobre ellos.
Muestra de la poblacin general. Es generalmente
ms costoso y consume ms tiempo.
Estadsticas nacionales o regionales. Consiste en
comparar los casos con los datos registrados en las
estadsticas de la regin.
Independientemente de la fuente empleada, es importante evaluar sus limitaciones para dar las conclusiones del estudio. Por otra parte, se pueden seguir
diferentes estrategias al seleccionar los controles para
que sean comparables:
1. No imponer ningn criterio en la seleccin, pero
debern registrarse las variables confusoras para
controlarlas en el anlisis.
2. Adopcin de criterios de restriccin al formar el
grupo control. Esta puede ser:
a) Restriccin total: consiste en lograr similitud
total entre ambos grupos con excepcin de la
enfermedad y los factores de riesgo. Esto
incrementa la validez del estudio pero lo encarece y se hace casi imposible conseguir los
controles.
b) Restriccin parcial: consiste en controlar algunas de las variables confusoras conocidas,
lo cual es ms fcil de llevar a la prctica.
Puede realizarse mediante un muestreo estratificado por esa variable confusora o mediante el apareamiento.
Anlisis estadstico
La base del anlisis estadstico es la comparacin
entre los casos y los controles en relacin con la frecuencia de exposicin a los factores de riesgo. Para
ello se necesita del clculo, tanto de medidas de frecuencia, como de asociacin.
Como se sabe, en estos estudios no es posible estimar las tasas de incidencia, por lo que no se puede
602
calcular el riesgo relativo, entonces, el anlisis se basar en otras medidas conocidas. Primero es necesario presentar la informacin en la tabla clsica de 2x2.
Ahora se puede calcular la proporcin de expuestos
en ambos grupos: proporcin de expuestos en los casos (P1) y proporcin de expuestos en los controles (P2):
P1 =
a
m1
P2 =
b
m2
El objetivo es comprobar si existen diferencias entre estas, la pregunta concreta es si P1 es mayor que
P2. Para responder esa interrogante se calcula la razn de productos cruzados (RPC) tambin conocida
como odds ratio (OR):
OR =
ad
bc
El significado es muy similar al RR.

Aqu tambin es vlido lo planteado para el RR, en
lo referente a la significacin estadstica de la asociacin: puede realizarse una prueba de hiptesis (2) o
construir un intervalo de confianza para el OR.
Sesgos y factores de confusin
La probabilidad de sesgos es mayor en este diseo
respecto a otros, debido, fundamentalmente, a que son
retrospectivos, se estudia la exposicin partiendo del
efecto. A pesar de esto, suelen ser muy usados por ser,
en muchas ocasiones, el tipo de diseo ms factible.
Entonces, ante una asociacin, esta puede ser real
o el resultado de distorsiones que se producen en el
proceso de recopilacin, anlisis o interpretacin de
los resultados sesgos o de la superposicin de uno o
varios factores de confusin.
Los sesgos en este tipo de estudio pueden ser incluidos en tres grupos fundamentales:
1. Sesgos de seleccin. Se produce cuando hay una
desigualdad en la inclusin de los casos y/o los
controles fundamentada en el estatus de exposicin y/o de enfermedad. Entre los ms conocidos
estn los siguientes:
a) Paradoja de Berkson: se produce cuando
los casos y los controles son hospitalarios y
estos difieren de forma sistemtica de las poblaciones a las que se pretende generalizar los
resultados, debido a que la probabilidad de
hospitalizacin es diferente para los casos y

los controles.
b) Falacia de Neyman: se produce cuando se
estudian casos prevalentes de la enfermedad,
siendo la exposicin un factor pronstico de
esta.
c) Sesgo de deteccin: se debe al hecho de que
la exposicin conduce a una mayor vigilancia
facilitan que el proceso de deteccin de la enfermedad.
d) Sesgo de los no respondentes: se produce
por la existencia de diferencias entre los sujetos participantes y los que se negaron a participar de los designados inicialmente para
colaborar en el estudio.
e) Sesgo por inclusin-exclusin: puede surgir cuando se incorporan o eliminan sistemticamente otras enfermedades que estn
relacionadas con la exposicin objeto de estudio.
2. Sesgos de clasificacin. Estos sesgos se producen cuando hay una valoracin inexacta del estatus
de exposicin y/o de enfermedad. Este error en
la clasificacin puede ser de dos tipos:
a) No diferencial: en este caso los errores de
clasificacin de una variable por Ej. la exposicin no dependen del nivel de clasificacin
de la otra la enfermedad, por lo tanto, los
errores se comportarn de manera similar en
ambos grupos.
b) Diferencial: en este caso los errores de clasificacin de una variable dependen del nivel
de la otra. Entre las situaciones ms comunes
que pueden llevar a este tipo de sesgo se tienen las siguientes:
Sesgo de memoria: cuando los datos de la
exposicin dependen de la memoria del sujeto, la cual est influida por el estatus de la
enfermedad. Es frecuente que los casos
estn ms motivados a recordar la exposicin que los controles o, por el contrario, que
la memoria est debilitada por la enfermedad.
Sesgo protoptico: puede producirse cuando las manifestaciones precoces de la enfermedad condicionan cambios en la
exposicin de los casos.
Sesgos de la entrevista: se produce cuando
las caractersticas de la entrevista difieren
entre los casos y los controles. Es el resultado de diferencias sistemticas al solicitar,
registrar o interpretar la informacin procedente de los grupos participantes en el
estudio. Este reviste particular importancia

en este tipo de estudio, ya que al conocer el
investigador el estado patolgico del sujeto
al inicio de la investigacin, es posible que
ponga mayor inters en encontrar la exposicin en el grupo de los casos.
3. Sesgos de confusin. Se produce por la distorsin que puede ocurrir por la existencia de un factor de confusin, de forma que la posible asociacin
entre la exposicin y la enfermedad est alterada
en mayor o menor medida.
El papel de los factores de confusin puede ser controlado, como se dijo, tanto en el diseo como en el
anlisis.
Ventajas y desventajas
El uso de este tipo diseo ofrece mltiples ventajas,
entre las cuales se pueden citar las siguientes:
1. Son relativamente fciles de disear y de llevarse
a cabo, lo que los hace poco costosos.
2. Son muy adecuados para el estudio de enfermedades con largos perodos de latencia.
3. Permiten estudiar enfermedades raras.
4. Requieren, comparativamente con otros diseos,
menos sujetos.
5. Suelen ser eficientes para pesquisar un amplio
espectro de factores de riesgo.
6. No suponen, generalmente, riesgos para los participantes.
7. Son fcilmente reproducibles.
Entre las desventajas se plantea que:
1. Existe una dificultad grande para conseguir un
grupo adecuado de comparacin.
2. Son ineficientes para evaluar exposiciones poco
frecuentes.
3. Mayor posibilidad de sesgos, en ocasiones, difcilmente medibles.
4. No ofrecen tasas de incidencia y las asociaciones
encontradas no demuestran asociaciones causales.
5. El control de los factores de confusin suele ser
incompleto.
6. La validacin de la informacin referente a la
exposicin es difcil y a veces imposible.
Estudios de cohorte
Este tipo de diseo se puede definir como un estudio
epidemiolgico en el que se pueden identificar grupos de
603
una poblacin determinada, que estn, han estado o

pueden estar en el futuro, expuestos o no, o expuestos
en diferente grado, a un factor que supuestamente influye sobre la probabilidad de aparicin de una enfermedad dada u otro evento de salud; los que son
seguidos durante un intervalo de tiempo para estimar
las tasas de incidencia de la enfermedad en los diferentes grupos y establecer comparaciones.
Se trata bsica y habitualmente de un estudio
longitudinal prospectivo hacia adelante, de la causa al
efecto , en el que dos grupos o ms de sujetos
cohortes sanos o libres de la enfermedad o del efecto
objeto de estudio, uno expuesto al supuesto factor de
riesgo y el otro no expuesto o en expuesto menor grado, se van a observar y seguir en el transcurso del
tiempo con el objetivo de valorar y cuantificar la aparicin de la enfermedad, para establecer comparaciones entre ambos y ver as la relacin existente entre la
enfermedad y el factor.
El trmino cohorte se refiere a que los grupos de
estudio se comportan como tal al compartir la caracterstica comn de estar expuestos al factor o no.
Las caractersticas principales de este diseo son:
Los individuos que sern estudiados se encuentran
libres de la enfermedad o del efecto que se desea
estudiar en el momento de su inclusin en el estudio.
Siempre que sea posible se debe cuantificar el grado de exposicin al factor.
Siempre se debe poder cuantificar de manera precisa y estandarizada los casos de la enfermedad que
aparezcan en ambos grupos durante el seguimiento.
El tiempo de seguimiento ser variable en dependencia de los objetivos, los recursos disponibles y las
caractersticas del proceso estudiado.
Se reconocen tres puntos metodolgicos que se
deben seguir en el diseo de un estudio de cohorte,
estos son:
1. Planteamiento de una hiptesis en forma precisa y operacional. Se refiere bsicamente a la
suposicin inicial de que el factor se encuentra
asociado a la enfermedad.
2. Definicin de las variables: independiente
factor de riesgo y dependiente enfermedad. Durante el estudio se debe obtener informacin, tanto del factor como de la enfermedad.
Hay que definir claramente el factor que se ha de
estudiar, establecer de forma precisa cmo se
medir la exposicin y, en caso de ser posible,
cuantificar el grado de esta. Las caractersticas de
la exposicin deben ser evaluadas en trminos de
604
su intensidad, duracin, regularidad y variabilidad;

puede que con el transcurso del tiempo se requiera de una frecuente reevaluacin de las exposiciones, si el estatus de estas cambia. La medicin
objetiva o los marcadores biolgicos de la exposicin son preferibles a las mediciones subjetivas.
Tambin hay que definir, de manera clara y precisa, la enfermedad o el efecto de inters, pues es
muy importante que ambos grupos estn libres de
esta al inicio del estudio. Esto es difcil, debido a la
presencia de formas subclnicas e inaparentes de
enfermedad, pero una forma de evitarlo es excluir
todos los casos de la enfermedad que surjan
precozmente durante el proceso de seguimiento,
con la suposicin de que la enfermedad comenz
antes del inicio del estudio.
3. Identificacin de las fuentes y criterios de seleccin de las cohortes que sern estudiadas.
Este punto es de vital importancia en este tipo de
estudio, y se abordarn por separado las fuentes
de seleccin de cada grupo:
a) Seleccin de la cohorte expuesta: esta depende, sobre todo, de una serie de factores de
orden cientfico y de factibilidad. Si se trata
de exposiciones frecuentes es posible seleccionar a los sujetos de la poblacin general,
por ejemplo, el hbito de fumar, el consumo
de caf o grasas en la dieta, etc.; en cambio,
exposiciones poco frecuentes hacen necesario seleccionar grupos especficos particularmente expuestos, por ejemplo, profesionales
de rayos X, mineros, y otros. Tambin pueden
ser grupos definidos geogrficamente. No se
debe olvidar la factibilidad, la poblacin debe
ser accesible y estar motivada a participar.
b) Seleccin de la cohorte no expuesta: depende tambin de elementos de orden cientfico y de factibilidad, pero depende en gran
medida de las caractersticas y la fuente de
obtencin de los expuestos. El principio fundamental de la seleccin de este grupo, es que
debe garantizar una favorable comparacin
con la cohorte expuesta en otros parmetros
como edad, sexo, etc. En caso de exposiciones frecuentes puede ser tomada una muestra de la poblacin general y ser dividida de
acuerdo con la exposicin. En ocasiones se
compara la frecuencia de enfermar del grupo
expuesto con la frecuencia de enfermar en la
poblacin general, esto puede hacerse cuando
la probabilidad de exposicin en la poblacin
general es pequea.
De forma general, para la seleccin de las

cohortes de estudio se deben tener en cuenta
los principios siguientes:
Las personas no expuestas deben ser seleccionados de la misma poblacin o comparable que la cohorte de expuestos.
Ambos grupos deben estar libres de la enfermedad o del efecto de inters al iniciarse
el estudio.
Las caractersticas iniciales de ambos grupos no deben diferenciarse sistemticamente, a excepcin de la exposicin de inters.
Se debe disponer de la misma informacin
en cantidad y calidad sobre la exposicin y
la enfermedad en ambos grupos.
Ambos grupos deben estar igualmente disponibles para el seguimiento.
En cualquier caso, las posibilidades dependen de los objetivos, costos, accesibilidad,
disponibilidad de informes, etc.
4. Seguimiento. El objetivo fundamental de esta fase
es la deteccin del efecto, pero tambin permite
valorar las fluctuaciones en la exposicin y las
prdidas de sujetos participantes.
En estos estudios resulta muy importante que la vigilancia de la enfermedad sea de la misma forma en
ambos grupos, la frecuencia de los exmenes, lo detallado de estos y la duracin del seguimiento debe ser
similar en ambos y dependen del tipo de exposicin y
de las caractersticas del efecto o enfermedad bajo
vigilancia.
Se debe seguir un procedimiento diagnstico estandarizado que no tenga en cuenta el estatus de la exposicin. La exactitud y la confiabilidad del diagnstico
no deben ser diferentes entre los dos grupos para asegurar una correcta comparacin entre ellos.
El anlisis estadstico en este tipo de estudios se
caracteriza por usar medidas de asociacin, aunque,
por supuesto, se emplean las medidas de frecuencia.
El primer paso es la medicin de la frecuencia de la
enfermedad en los grupos, la cual se realiza mediante
las tasas de incidencia de la enfermedad. La informacin se resume en la clsica tabla de contingencia 2x2,
a partir de ella se puede calcular las tasas de incidencia, tanto en expuestos como en no expuestos:
Tasa de in cidencia e xp. =
a
n1
Tasa de in cidencia n o exp =
c
n2
Una vez calculadas las incidencias en ambos grupos se procede a medir el grado de asociacin existente mediante el clculo del riesgo relativo, RR, para
despus comprobar la significacin de la asociacin.
RR =
TI exp
TI no exp
Como se recordar, este indicador seala la probabilidad de contraer una enfermedad en el grupo expuesto en relacin con los no expuestos.
La significacin de la asociacin se lleva a cabo
mediante una prueba de hiptesis, de forma similar a la
ya vista en los estudios transversales, el estadgrafo de
prueba es 2, adems del clculo de un intervalo de
confianza para el RR.
Tambin se puede calcular la proporcin de casos
que se puede explicar por la exposicin, a travs del
clculo del riesgo atribuible, RA. Este ofrece informacin sobre el efecto absoluto de la exposicin y se define como la diferencia entre las tasas de incidencia de
los expuestos y no expuestos:
RA = TI exp TI no exp
Puede ser expresado por 1 000 o 100 000 habitantes.
El riesgo relativo y el riesgo atribuible ofrecen diferentes tipos de informacin. El primero es una medida
de la fuerza de la asociacin entre la exposicin y la
enfermedad, ofrece informacin que puede ser utilizada para evaluar la probabilidad de una relacin causal,
mientras que el segundo, es una medida del impacto de
una exposicin para la salud pblica, suponiendo que la
asociacin sea de causa y efecto.
Por su importancia para la salud pblica y para la
implementacin de polticas de prevencin, es usual
emplear el riesgo atribuible, ya que expresa el nmero
de casos que se pudieran evitar en la poblacin con la
eliminacin de la exposicin.
Sesgo en los estudios de cohortes
Los sesgos que con ms frecuencia afectan este
tipo de estudio son los de clasificacin o de informacin, las prdidas durante el seguimiento, sesgos de
confusin y, en menor medida, los de seleccin.
605
Sesgos de clasificacin. La clasificacin errnea de

los sujetos respecto a la exposicin y al estado de la
enfermedad suele ser una de las principales fuentes de
error de estos estudios. La magnitud de este error est
determinada por la sensibilidad probabilidad de que
un individuo expuesto sea clasificado como tal y especificidad probabilidad de que un individuo no expuesto sea clasificado como no expuesto.
Ya se analiz que la clasificacin errnea puede ser
no diferencial cuando ocurre en igual magnitud en los
dos grupos y diferencial cuando la exactitud de la
informacin es diferente entre los grupos de estudio
la cual puede dar lugar a una subestimacin o sobreestimacin de la asociacin.
Prdidas durante el seguimiento. Esta es una de las
fuentes ms frecuentes de error junto con los errores
de clasificacin. Varios individuos en los grupos de
expuestos y no expuestos pueden perderse durante el
seguimiento, si el porcentaje de prdidas es alto (30 o
40 %), esto plantea interrogantes sobre la validez del
estudio, sin embargo, an en los casos que las prdidas
sean pocas, si la probabilidad de abandonar el estudio
est relacionada con la exposicin o el estado de la
enfermedad, afectar la validez de los hallazgos.
Sesgos de seleccin. Se pueden presentar en diferentes situaciones, por ejemplo, cuando el grupo estudiado
no refleja la misma composicin por edad y sexo que
la poblacin de referencia, el grado en que la poblacin
accede a participar no representa el verdadero espectro de la exposicin en esa poblacin, tambin cuando
se incluyen sujetos con enfermedad latente o cuando
la distribucin de otras variables ajenas a la exposicin
que pueden estar relacionadas con la incidencia, no
estn igualmente representada en las cohortes, etc.
Sesgos de confusin. Se produce por la existencia de
factores de confusin, es decir, una variable que acta
como factor de riesgo para la enfermedad est asociada al factor de riesgo en estudio y no es una variable
intermedia en la cadena causal de la enfermedad sometida a estudio; no muestran la misma distribucin en
las cohortes.
Esto se puede corregirse con el empleo de un mtodo adecuado de seleccin de los grupos, por ejemplo,
pareando por el factor de confusin o seleccionando
los sujetos que se encuentren en una categora especfica del factor de confusin restriccin, o en el anlisis, siempre y cuando se registr la informacin
referente al mencionado factor confusor estratificacin y anlisis multivariado.
606
La probabilidad de cometer errores se incrementa

cuando se establecen conclusiones sobre la base de
hallazgos o asociaciones que no formaron parte de los
objetivos de la investigacin.
Ventajas y desventajas
Las ventajas que se le atribuyen a estos estudios
son las siguientes:
1. Proporciona una descripcin completa de las experiencias posteriores a la exposicin, con lo cual
se demuestra, ms claramente, la secuencia temporal entre la exposicin y la aparicin de la enfermedad.
2. Su diseo posibilita el estudio de mltiples efectos
potenciales de una nica exposicin.
3. Se obtienen estimaciones directas de la incidencia
de la enfermedad y del clculo de riesgos.
4. Ofrece menos posibilidad de cometer sesgos de
seleccin en relacin con otros diseos analticos.
5. Resultan muy convenientes para evaluar el efecto de exposiciones poco frecuentes.
6. Permite valorar la relacin entre el factor de riesgo y la mortalidad.
Entre sus desventajas se sealan las siguientes:
1. Son costosos.
2. Requieren mayor consumo de tiempo que otros
diseos.
3. Los criterios para el diagnstico de la enfermedad
pueden cambiar a lo largo del perodo de seguimiento, lo que puede dar al traste con la investigacin.
4. No se pueden aplicar para enfermedades poco
frecuentes.
5. Su larga duracin lo ponen en desventaja ante el
avance de otras investigaciones paralelas que hagan irrelevantes sus resultados.
6. El propio estudio puede influir en cambios de hbitos y costumbres de los sujetos estudiados y, por
tanto, modificar la exposicin.
7. Es susceptible a que ocurran prdidas durante el
seguimiento, tanto de sujetos como de investigadores.
Ensayos aleatorizados controlados

Ensayos clnicos
Tambin son llamados ensayos teraputicos, en ellos
se trata de demostrar que el tipo de tratamiento aplicado
es la nica causa de las posibles diferencias observadas en los resultados de cada grupo.
La forma ms sencilla es cuando un grupo recibe el
tratamiento que se desea probar y otro grupo, denominado control, no recibe tratamiento, recibe un placebo
o un tratamiento estndar de eficacia ya conocida.
Ambos grupos deben ser comparables, para ello, en
primer lugar, se deben asignar aleatoriamente los participantes a cada grupo de tratamiento. Es importante distinguir entre la seleccin al azar de los sujetos de estudio
de una poblacin, lo que puede ocurrir, tanto en los estudios observacionales, como experimentales, y la subsecuente asignacin al azar de los sujetos seleccionados
para el estudio, a cada grupo de tratamiento estudio y
control, que se presenta en los experimentos.
Por otra parte, se debe tener en cuenta que, tanto
los pacientes como los investigadores, estn sujetos a
la influencia de sus respectivas expectativas, as como
a la eficacia del tratamiento. Ello puede introducir
sesgos, por ejemplo: si el paciente sabe que est recibiendo el nuevo tratamiento, puede subjetivamente referir mejoras o, al contrario, sentirse inseguro; en el
caso del mdico, si conoce qu grupo est recibiendo
el tratamiento, puede tratar a este de manera diferenciada, o sea, buscar ms resultados que en el otro grupo.
Para reducir estos sesgos, se realiza lo que se conoce como enmascaramiento. Este puede ser de varias formas: a simple ciegas el paciente no sabe que
tratamiento recibe, a doble ciegas ni el mdico, ni
el paciente conocen el tratamiento o a triple ciegas
ni el paciente, ni el mdico, ni el evaluador conocen
cul es el tratamiento.
Por supuesto, existen formas de conocer el tratamiento que est recibiendo cada paciente, si es necesario; por ejemplo: cuando surge una reaccin adversa.
Los tres principios bsicos de este tipo de ensayo
son los siguientes:
1. El uso del grupo de control.
2. La aleatorizacin.
3. El enmascaramiento.
Este tipo de estudio fue el utilizado por el Medical
Research Council, en 1948, para demostrar la eficacia de la estreptomicina en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar (TB). En este caso, dos grupos de
pacientes con TB pulmonar diagnosticada, fueron tratados, uno con estreptomicina y reposo grupo de estudio y otro con reposo nicamente control. A los
6 meses despus de iniciado el tratamiento se hizo la
evaluacin radiolgica, esta ltima se realiz a ciegas por dos radilogos y un clnico. Se evidenci un
nmero significativamente mayor de pacientes con

mejora considerable en el grupo tratado con estreptomicina respecto al grupo de control.
Ensayo de campo
Este tipo de ensayo se efecta en sujetos sanos, en
ello estriba la diferencia con los ensayos clnicos, ya
que estos ltimos se realizan con enfermos. Algunos
autores consideran a los ensayos de campo dentro de
los clnicos.
Este tipo de estudio requiere ms cantidad de sujetos que el anterior, ello se debe a que en los ensayos
con enfermos, el efecto del tratamiento es muy probable que se presente en un perodo de tiempo relativamente corto, pero cuando se trata de poblaciones sanas,
el riesgo de contraer la enfermedad es bajo, entonces
se necesitan muestras grandes, lo que, adems, implica una elevacin de los costos.
Por otro lado, cabe sealar que, como su nombre lo
indica, se requiere trabajo de campo, o sea, los investigadores deben desplazarse al lugar donde se encuentran los sujetos comunidades rurales, fbricas,
escuelas u otros.
El costo excesivo de este tipo de estudio limita su
uso a estudios preventivos de enfermedades muy frecuentes o graves. Por ejemplo: en 1975 se realiz un
ensayo de campo para determinar la eficacia de la vitamina C administrada en dosis altas, para la prevencin del resfriado comn en sujetos sanos.
Ensayos de intervencin en comunidades

Se habla de este tipo de ensayos, cuando la unidad
de asignacin de la intervencin no es el sujeto, sino
toda la comunidad o el colectivo de sujetos, como por
ejemplo: familias, escuelas, viviendas, centros de trabajo, etc.
Se consideran estudios experimentales cuando estos colectivos de sujetos o conglomerados se asignan
al azar a los distintos grupos de tratamiento.
Un ejemplo de este estudio es el siguiente:
Se realiza un estudio experimental para evaluar tres
programas de prevencin de la malaria, para ello se
seleccionaron tres comunidades rurales con caractersticas muy parecidas, que fueron asignadas aleatoriamente a los tres grupos de tratamiento, una recibe
educacin en salud y lucha biolgica contra el vector,
en otra se realiza diagnstico precoz y tratamiento oportuno y en la ltima se lleva a cabo un programa de
607
educacin en salud, lucha biolgica contra el vector y

tratamiento.
Los indicadores para evaluar los resultados de estas intervenciones sern la disminucin de la mortalidad y la incidencia de malaria y se compararn las
comunidades.
El anlisis estadstico en estudios experimentales
incluye comparaciones de medias, de proporciones,
ANOVA anlisis de varianza y otras tcnicas mucho ms complejas.
De forma general, estos estudios tienen la ventaja
de ser los nicos que realmente pueden demostrar la
relacin causa-efecto, son los nicos ideales para la
evaluacin de drogas. Tienen la desventaja de ser pocas veces factibles de realizar en las ciencias de la
salud, ya que cuando los sujetos del experimento son
personas, la aleatorizacin puede ser problemtica o
imposible. De la misma manera, no siempre se puede
realizar una intervencin sobre la variable independiente
y en muchos casos el investigador se limita a observar
una exposicin natural. Son, adems, costosos.
Evaluacin de programas,
servicios y tecnologas
Evaluacin de programas
La amplia variedad de programas implementados
en APS hace necesario abordar un tema muy importante, la evaluacin de programas.
Evaluar implica emitir un juicio de valor acerca de
algo. Su funcin es determinar el grado de xito o fracaso en la consecucin del objetivo de ese algo, por
ejemplo, un programa de salud.
Este juicio de valor se debe basar en dos aspectos:
1. Criterios. Caractersticas observables, por ejemplo, un indicador o variable que se corresponde
con los elementos de aquello que se evala.
2. Normas. Punto de referencia del criterio, o sea,
un valor que indica el lmite entre lo que se acepta
respecto a un criterio o no. Pueden establecerse
de dos formas:
a) Normativa: a partir de juicios y opiniones de
expertos.
b) Emprica: por estudios anteriores y comparaciones, por ejemplo, con otros programas.
Tanto los criterios como las normas pueden ser implcitos o explcitos.
608
Los criterios implcitos los fija el evaluador, generalmente un experto o grupo de ellos. Su uso ha disminuido por la baja fiabilidad que tienen.
Los criterios explcitos se formulan por adelantado.
Ello refuerza la posibilidad de utilizarlos con consistencia. Son criterios conocidos y usados uniformemente
por distintos evaluadores. De esa forma, la comparabilidad y fiabilidad de las mediciones sern mucho mejores respecto a los implcitos.
En ocasiones, se utiliza una combinacin de ambos
tipos de criterios. En definitiva, la eleccin de criterios,
implcitos o explcitos, depende de los sujetos implicados en el proceso de evaluacin.
La evaluacin de un programa se define como el
proceso que consiste en determinar y en aplicar criterios y normas con el fin de emitir un juicio sobre los
diferentes componentes del programa, tanto en su concepcin, como en su ejecucin, as como sobre las etapas del proceso de planificacin que son previas a la
programacin.
Programa
Un programa es una respuesta organizada dirigida
a eliminar o reducir uno o ms problemas, y la respuesta incluye uno o varios objetivos, desarrollo de una
o varias actividades y el gasto de recursos.
Cuando se va a realizar la evaluacin de un programa es importante determinar cules elementos del programa sern evaluados.
Un programa tiene tres componentes: recursos, actividades y objetivos. Estos elementos se corresponden con la clasificacin de criterios de evaluacin segn
Donabedian: evaluacin de estructura, proceso y resultado.
La idoneidad de las actividades se relaciona con el
proceso de atencin, que no es ms que las actividades y relaciones entre profesionales y pacientes, y sus
consecuencias para la salud, incluyendo el uso de los
servicios en consonancia con las necesidades de salud.
La adecuacin de los recursos guarda relacin con
la estructura, que incluye los recursos para la atencin
y la organizacin de estos.
Por ltimo, la consecucin de los objetivos corresponde a los resultados de la atencin, cambios que ocurren en la situacin de salud, tanto de las poblaciones
como de los individuos y que son atribuibles a la atencin de salud.
La evaluacin que se realiza sobre los componentes
de un programa se denomina evaluacin tctica.
Evaluacin tctica
La evaluacin tctica debe responder a las interrogantes siguientes:
Han sido alcanzados los objetivos especficos del
programa?
Eran apropiadas las actividades desarrolladas?
Eran apropiados los recursos movilizados en cuanto a cantidad y calidad?
La respuesta a estas preguntas se obtiene a partir
de la evaluacin de la estructura, el proceso y los resultados. Este tipo de evaluacin ser el ms til para
el mdico de familia.
Evaluacin de la estructura
Se refiere a la cantidad, calidad y adquisicin de
recursos financieros, humanos y fsicos del programa.
Analiza, fundamentalmente, elementos como:
Nmero y calidad de los equipos, tecnologas, instalaciones, disposicin geogrfica de las instalaciones.
Caractersticas de la organizacin, sistemas de informacin.
Calificaciones del personal, competencia y experiencia.
Disponibilidad del personal, accesibilidad.
Presupuesto.
Evaluacin del proceso
Evala los servicios producidos y su utilizacin en el
marco del programa. Incluye:
Tcnicas y procedimientos normados.
Calidad de la atencin diagnstica, teraputica.
Continuidad de los servicios.
Procesos organizativos implantados para asegurar
la accesibilidad, continuidad, globalidad y humanizacin de los servicios.
Relacin mdico-paciente.
Evaluacin de los resultados
Se evalan los resultados especficos obtenidos por
el programa en relacin con los objetivos propuestos o
sobre las consecuencias o impacto del programa.
Los objetivos se definen en trminos del estado de
salud o comportamientos relativos a la salud por los
beneficiarios del programa.
Se evala:
Eficacia del programa o eficacia potencial. Eva-
luacin de los resultados en funcin de la poblacin

a quin va dirigido el programa resultados obtenidos en condiciones ideales.
Eficacia real o efectividad. Evaluacin de los resultados en funcin de la poblacin favorecida por
el programa resultados obtenidos en situaciones
reales.
Evaluacin de las interrelaciones
Los componentes del programa no solo deben evaluarse individualmente, sino tambin en interrelacin.
Se trata de conocer qu recursos tipo, cantidad, formas de organizacin, y de proceso actividades, consultas se relacionan con un mejor resultado. Por
ejemplo: condiciones organizativas y estructurales en
un consultorio privacidad, instrumental estril se
relacionan con el desarrollo de actividades como la
prueba citolgica, lo que a su vez influye en los resultados del programa de pesquisaje de cncer cervical
productividad, satisfaccin de la poblacin.
Las interrelaciones se manifiestan, principalmente,
en la evaluacin econmica.
Evaluacin econmica
Existen dos tipos fundamentales de evaluacin econmica:
1. Evaluacin de la productividad. Relaciona estructura y proceso, o sea recursos movilizados y
servicios producidos.
Se expresa en medidas como: nmero de servicios producidos por profesionales, por ejemplo: No.
de citologas realizadas/No. de mdicos de la familia; nmero de servicios producidos por unidad
monetaria invertida, ejemplo: cantidad de cursos
impartidos por peso invertido.
2. Evaluacin de la eficiencia rentabilidad econmica. Relaciona los resultados obtenidos por
el programa con los recursos estructura invertidos para obtenerlos.
Incluye tres tipos de evaluacin:
1. Anlisis de costo-efectividad. Son muy utilizados. Relacionan resultados y recursos de alternativas para un mismo objetivo. Los resultados son
expresados en unidades fsicas o naturales, ejemplo: morbilidad, mortalidad, discapacidad, etc.
609
Permite comparar programas de diferente naturaleza siempre que se midan los efectos en unidades comunes. Ejemplo: comparar las consecuencias
de asignar un financiamiento de 1 000 000 de pesos a un programa de vacunacin contra la
poliomielitis o a uno contra el sarampin.
Las consecuencias pueden expresarse como:
No. de muertes evitadas, No. de discapacidad evitada, No. de casos evitados por la vacunacin.
Pueden calcularse costos por muertes evitadas,
por discapacidad evitada, etc.
2. Anlisis de costo-beneficio. Relaciona recursos
y resultados, pero estos ltimos se expresan en
trminos monetarios.
Este anlisis permite comparar programas de naturaleza diferente y con objetivos diferentes. Es
ms difcil que el costo-efectividad porque requiere traducir los resultados en valores monetarios.
Los costos representan los recursos humanos y
materiales implicados en el programa, pero los
beneficios resultan ms difciles de analizar. Por
ejemplo:
Un programa de salud dirigido a proveer mejores
instalaciones para la provisin de agua, tendra entre
los beneficios reducir las enfermedades diarreicas
agudas, atribuirle a este efecto un valor monetario
resulta extremadamente difcil.
Los beneficios pueden ser de tres tipos:
a) Directos: valor monetario que corresponde a
una reduccin de la utilizacin de los servicios
por los beneficiarios producto al programa
implementado.
b) Indirectos: valor asociado al aumento de la
productividad para los beneficiarios. Es rechazado por muchos economistas que se limitan
a analizar la utilizacin de los servicios.
c) Valor intangible: beneficio obtenido en la calidad de vida, prevencin del dolor, la discapacidad, etc.
3. Costo-utilidad. Es un caso particular del costoefectividad, se mide desde la ptica del paciente,
cmo percibe el individuo los efectos o beneficios.
Trata de establecer comparaciones entre alternativas para alcanzar un objetivo calidad de vida,
perodos de tiempo saludables u otros.
En el anlisis de la eficiencia se utilizan dos criterios
fundamentales:
1. Valor neto presente. Se obtiene mediante la resta de los costos actualizados de los beneficios
610
actualizados. Si su resultado es positivo, indica que

el programa es rentable.
2. Relacin beneficio-costo. Se obtiene dividiendo
los beneficios por los costos. Un valor mayor que
1, indica que el programa es rentable.
La evaluacin econmica constituye uno de los instrumentos ms tiles para la toma de decisiones, fundamentalmente cuando contempla indicadores de
eficiencia, efectividad y calidad.
Evaluacin estratgica
Este tipo de evaluacin, tambin denominada evaluacin de la pertinencia, se sita al inicio del proceso de la planificacin o al final del proceso, a nivel del
impacto. Responde a las preguntas siguientes:
Corresponden los objetivos del programa con los
problemas y prioridades identificadas?
Cul es la contribucin del programa a la solucin
del problema?
Interesan en este tipo de evaluacin, los objetivos
del programa en relacin con los problemas que afectan a la poblacin. Incluye evaluacin de la pertinencia
terica y evaluacin de la pertinencia real o emprica.
La primera evala las cuestiones relacionadas con la
concepcin del programa: objetivos planteados y actividades, servicios y recursos necesarios para alcanzarlos. Para ello se utilizan diferentes fuentes, estudios,
documentos, testimonios.
La pertinencia real se realiza sobre el programa tal
y como ha sido implantado, Provee informacin sobre
su ejecucin, funcionamiento y los efectos. Fundamentalmente considera la evaluacin de los resultados y
del impacto.
El impacto se refiere a las consecuencias del programa, que van ms all que los resultados especficos, son efectos a largo plazo sobre la salud poblacional.
Por lo general, el impacto no se refiere a la poblacin
objetivo o alcanzada por el programa, sino a una poblacin ms amplia.
Siempre debe especificarse a quin se refieren las
consecuencias, si a la poblacin objetivo, la poblacin
beneficiaria o la poblacin en general.
Evaluacin operacional
Este tipo de evaluacin se realiza sobre la etapa de
ejecucin e implantacin del programa. Se refiere a
los objetivos operacionales en relacin con las actividades y recursos del programa.
Los objetivos operacionales son formulados desde
el punto de vista de las actividades del equipo de trabajo, a diferencia de los objetivos del programa que se
plantean en funcin de lo que se espera lograr en la
poblacin objetivo. Un objetivo operacional, solo especifica un resultado y precisa quines o quin son los
responsables de este, as como la accin que se debe
realizar.
En fin, estn relacionados con los procesos organizativos y la gestin de recursos y actividades. Por ejemplo: si se sospecha que un programa no est funcionando
como se planific, puede realizarse una evaluacin de
este tipo para buscar la causa.
Resumiendo, los tres tipos de evaluacin analizados
se utilizan en dependencia del momento en que se evale.
La evaluacin estratgica se sita al comienzo de la
planificacin del programa o al final, o sea, cuando se
establecen sus bases, para determinar su pertinencia
terica a priori y su pertinencia real a posteriori.
La evaluacin operacional o formativa se efecta
en el momento de implantacin del programa, para
anlisis del proceso.
La evaluacin tctica se sita en la etapa de concepcin y elaboracin del programa, mediante el anlisis de su contenido, y despus que este ha sido
implementado para estudiar los resultados.
Investigacin evaluativa
Con este trmino se conoce la aplicacin de los
mtodos de investigacin cientfica o emprica a la evaluacin de programas. Este tipo de investigacin est
dirigida a determinar la relacin entre los resultados
observados y las actividades y los recursos movilizados.
Debe distinguirse de lo que se conoce como evaluacin administrativa. Como ya lo seala su nombre, este tipo de evaluacin se sita en el nivel de toma
de decisiones y se ocupa del nivel de funcionamiento e
implementacin del programa, controla las actividades
realizadas y regula los recursos. Ello permite establecer juicios basados en normas y criterios implcitos o
explcitos que se utilizan para la toma de decisiones
inmediatas. Como se puede apreciar, la investigacin
administrativa se corresponde con la evaluacin operacional antes expuesta.
Retomando la investigacin evaluativa, esta comienza
por enunciar los objetivos del programa que sern
evaluados y la hiptesis acerca de la relacin entre
611
el programa variable independiente y los resultados

variable dependiente observados.
Es preciso elaborar un protocolo de investigacin
con todos los elementos tratados en este captulo. Con
anterioridad se dio a conocer los diferentes diseos.
En la investigacin evaluativa como parte de la ISSS
todos son utilizados.
Siempre es importante tener en cuenta, a la hora de
escoger un tipo de diseo u otro, que la evaluacin no
resulte ms cara que el programa en s.
En el caso del diseo experimental, cuando se aplican en la evaluacin de programas de prevencin, no
tienen grandes problemas de tica, ya que se manipulan factores de proteccin. Sin embargo, cuando se
trata de una prctica cuya eficacia es muy conocida,
puede resultar difcil no aplicarla a individuos. Con frecuencia se argumenta que si los recursos de salud estn escasos, estos deben ser provistos a aquellos que
ms lo necesiten. Estos estudios son costosos y requieren tiempo.
La aplicacin de este tipo de diseo a la evaluacin
de programas exige de forma general:
Seleccionar poblaciones con caractersticas lo ms
similares posibles.
Asignacin aleatoria al programa de estudio y al de
control.
Establecer indicadores de impacto y el perodo de
tiempo en que se esperan lograr.
Ejemplo: en un programa para prevenir consumo de
drogas en escuelas secundarias se pueden establecer como indicadores: la proporcin de estudiantes
que no inician el consumo y la proporcin de estudiantes que lo inician.
La evaluacin debe ser a ciegas.
Puede realizarse un diagnstico inicial. En el ejemplo anterior, se evala la diferencia de proporciones
de incidencia del consumo antes y despus de la
intervencin en el grupo experimental y se compara
con el control. Se espera que la disminucin de la
incidencia sea mayor en el grupo experimental que
en el control y que sea significativo desde el punto
de vista estadstico.
Tambin puede realizarse una evaluacin final y
comparar la incidencia despus de un tiempo suficiente de implantado el programa para determinar
el impacto en ambos grupos.
Una forma de valorar el impacto puede ser calculando la esperanza de vida.
La evaluacin puede ser realizada por diferentes

personas, en funcin del elemento del programa que
se quiere evaluar y la meta que persiga la evaluacin.
Una evaluacin dirigida a determinar los efectos de un
programa requiere la participacin de investigadores
externos al proceso de implantacin del programa.
En el momento de la implantacin, en la evaluacin
desempean un papel fundamental los responsables de
implementar el programa.
En cualquier circunstancia, las contribuciones de uno
u otro, se basan en juicios y consideraciones prcticas.
A continuacin se mencionan algunas situaciones
en las que no debe realizarse una evaluacin:
Cuando el costo de la evaluacin es igual o mayor
que el de la concatenacin de un programa que parece ir bien.
Cuando se ha demostrado que la actividad tiene un
efecto desechable, pero el pblico desea mantenerla a toda costa.
Cuando las modificaciones hechas a un programa,
despus de haber sido evaluado, corren el riesgo de
ser muy costosas e incluso ms peligrosas que beneficiosas.
Cuando una actividad es extremadamente popular
y casi imposible de evaluar por los problemas tcnicos que se asocian a ella.
En los diseos cuasi experimentales, un estudio sencillo es el antes despus sin grupo control. Ejemplo: se
En estos casos, la evaluacin lejos de descubrir y

solucionar problemas, se convierte en uno ms.
evala la mortalidad en menores de 5 aos antes de

iniciar un programa de rehidratacin oral y al cabo de
un ao de implantado.
Ser vlido si al cabo de un ao no han cambiado
los criterios diagnsticos y teraputicos, y si las condiciones ambientales y socioeconmicas se han mantenido estables. De manera que los cambios en la
mortalidad solo puedan deberse al programa.
Si un programa ha sido iniciado y no se tiene un
diagnstico inicial, o sea antes de comenzar el programa, y se desea evaluarlo, puede buscarse un grupo de
control con caractersticas similares, al que no se le ha
aplicado ningn programa y comparar ambos.
Los estudios de casos y controles pueden aplicarse
en la evaluacin, y tienen a su favor el bajo costo y
corto tiempo para su realizacin.
Responsables de la evaluacin
612
Evaluacin de tecnologas en salud

En 1978 la Declaracin de la Conferencia de Alma
At defini la atencin primaria de salud como: un
conjunto de cuidados esenciales basados en un conjunto de mtodos y tecnologas cientficamente fundados y socialmente aceptables, con un costo sufragable
por la comunidad y el pas.
Esta declaracin llam a los gobiernos, instituciones
acadmicas y de investigacin, as como a las organizaciones no gubernamentales a identificar, desarrollar,
adaptar e implementar tecnologas apropiadas a las
necesidades concretas de las poblaciones y que pudieran ser mantenidas por estas.
El desarrollo tecnolgico ha desempeado y cumple
un papel esencial en la salud comunitaria y en el desarrollo de los sistemas y servicios de salud. La adecuada evaluacin de su introduccin y uso contribuye al
logro de la equidad en la salud, accesibilidad a los servicios, eficiencia en la asignacin de recursos, mejoras
de la efectividad y calidad de la atencin, sostenibilidad
financiera e impulso de la participacin comunitaria y
de la intersectorialidad.
Teniendo en cuenta estos elementos, se analizarn
elementos esenciales de la evaluacin de tecnologas
de salud, ya que estos son de utilidad en tu desempeo
profesional como mdico general integral.
Para comenzar se plantea la definicin de tecnologa: aplicacin del conocimiento emprico o cientfico a
una finalidad prctica.
Se habla de tecnologas en salud (TS) cuando se
hace referencia a los medicamentos, equipos, dispositivos mdicos, procedimientos mdicos y quirrgicos y
a los sistemas de organizacin y apoyo necesarios para
proporcionar la atencin mdica. Se incluyen, adems,
todas las tecnologas que se aplican en la atencin de
personas sanas o enfermas, y se resalta tambin la
importancia de las habilidades y conocimientos necesarios para el uso de estas tecnologas.
Histricamente, los mdicos han sido los encargados de tomar decisiones respecto a las tecnologas en
salud, ello requiere informacin sobre las nuevas tecnologas, si una tecnologa realmente hace aquello para
lo que fue diseada o si su uso genera efectos inesperados.
Esta informacin durante mucho tiempo se obtuvo
de la observacin emprica, no obstante, la evaluacin
de los resultados de intervenciones clnicas existen
desde la antigedad, por ejemplo: el primer ensayo clnico registrado para evaluar el tratamiento del escorbuto data del siglo XVIII; sin embargo, no es hasta las
ltimas dcadas del siglo XX que se logran disear
rigurosos ensayos clnicos para evaluar tecnologas en

salud. Estos se fueron generalizando durante los aos
60 como una prctica para la evaluacin de medicamentos. Posteriormente, en la dcada del 70, la evaluacin de tecnologas de salud recibi un gran impulso
con el establecimiento de la Oficina de Evaluacin de
Tecnologa, cuyo primer informe se public en 1976.
Recientemente se ha ampliado el grupo de personas que requieren informarse sobre las TS, ya no solo
interesan a los mdicos, sino tambin a los funcionarios gubernamentales, legisladores, decisores, investigadores, ingenieros biomdicos, gerentes de industrias
farmacuticas y de equipos mdicos, pacientes y familiares.
La evaluacin de TS tiende a confundirse con la
investigacin, sin embargo, la investigacin bsica,
como antes se vio busca generar conocimientos nuevos sobre los procesos fisiolgicos, normales o patolgicos, y la investigacin aplicada usa los resultados de
la investigacin bsica y de otras fuentes, para disear
soluciones nuevas, a corto y mediano plazo, para problemas de prevencin, tratamiento, curacin o rehabilitacin.
Por su parte, la evaluacin de tecnologas sanitarias
se concibe como un proceso de anlisis estructurado y
sistemtico basado en la evidencia cientfica validez
de una afirmacin o conclusin referente a una cuestin de investigacin concreta, dirigido a estimar el
valor y la contribucin relativa de cada tecnologa, a la
mejora de la salud individual y colectiva, teniendo en
cuenta la complejidad del entorno econmico y social,
en que dicho proceso tiene lugar.
Las principales metas de la evaluacin de TS radican en brindar informacin sobre seguridad, riesgo,
eficacia, efectividad, factores econmicos, consecuencias para la calidad de vida de los usuarios y repercusiones ticas, culturales y sociales. Informacin que
permite esclarecer las incertidumbres surgidas durante el avance tecnolgico y formular recomendaciones
destinadas a mejorar el proceso de atencin sanitaria;
se trata, entonces, de una evaluacin basada ms que
en las necesidades de los productores de TS, en las
necesidades individuales y productivas de los usuarios
de esas tecnologas.
Razones para evaluar las tecnologas

en salud
Incapacidad de los sistemas de salud, para respon-
der a las demandas crecientes de servicios sanitarios.

Alto grado de incertidumbre sobre el valor real de
determinados procedimientos beneficios versus

riesgos y costos.
Limitacin de recursos.
Variabilidad de la prctica clnica causada por diferentes razones como: diversidad clnico epidemiolgica, incertidumbre, aceptabilidad, accesibilidad,
diferencias en el entrenamiento, en los incentivos o
en ambos puede inducir pautas de conducta poco
uniformes y posiblemente inapropiadas en ciertos
casos.
Controversia en las indicaciones de determinados
procedimientos.
Necesidad de establecer criterios de idoneidad.
Necesidad de estndares para evaluar la calidad
asistencial.
Rapidez en la introduccin de nuevas tecnologas.
El alto ritmo de produccin de tecnologas sanitarias
imposibilita estar al da de todos los nuevos conocimientos; en ocasiones, se introducen las novedades
para su uso general o mucho antes de que sea posible evaluar rigurosamente su impacto clnico real,
consecuencias ticas e impacto econmico y social.
Necesidad de informacin para la toma de decisiones en salud a cualquier nivel. Por ejemplo: aprobar
el acceso al mercado de una nueva tecnologa en
salud, la retirada de una tecnologa insuficiente, aprobacin de fondos, y otras.
Carcter poco sustitutivo y a menudo complementario de muchas nuevas tecnologas respecto a las
antiguas, lo que influye en el trato a los pacientes y
en el costo de cada proceso.
Es importante tener en cuenta que no toda tecnologa, por avanzada que sea, resulta til, eficiente o efectiva en la produccin de beneficios a la salud individual
o colectiva. Se necesita conocer mucho acerca de la
seguridad, efectividad, uso apropiado de medicamentos, procedimientos, pruebas, para controlar los costos,
sin afectar el acceso a la asistencia sanitaria.
Etapas del proceso de evaluacin

de tecnologas
1. Anlisis y determinacin de prioridades de evaluacin. Se identifica una lista de tecnologas o
de condiciones clnico epidemiolgicas y se
priorizan mediante un procedimiento explicito y
formal en funcin de criterios objetivos y subjetivos, utilizando el mtodo del consenso.
613
2. Revisin exhaustiva, sistemtica y crtica de la

evidencia cientfica disponible. Deben revisarse
todas las reas disponibles, la biomdica, los anlisis
econmicos, epidemiolgicos y tambin se deben
considerar los aspectos ticos, legales, as como
los que se relacionan con los consumidores. Cuando no existe evidencia cientfica suficiente se disean proyectos de investigacin para responder
cuestiones concretas.
3. Contextualizacin. Implica la valoracin de la
oportunidad y factibilidad teniendo en cuenta el
sistema organizativo y financiero de un modelo sanitario especfico, los estilos de la prctica clnica
y la percepcin, y el perfil del estado de salud de
la poblacin.
4. Recomendaciones o emisin de un juicio de valor. Se concreta en recomendaciones o diseo de
estrategias que se elaboran con el lenguaje adecuado a los usuarios.
5. Difusin. Es necesario publicar y diseminar los
resultados. El producto de la evaluacin debe valorarse por la capacidad de inducir cambios cuando son necesarios. Los informes deben llegar a
sus destinatarios de forma adecuada y en su elaboracin deben participar todos los actores sociales posibles proceso multidisciplinario.
6. Anlisis del impacto. La reevaluacin es un elemento indispensable para poder disear nuevas estrategias de actuacin cuando sean necesarias. El
producto de la ET que no tenga una buena evidencia cientfica y est fuera del contexto sanitario concreto en el cual se desarrolla, hace que pierda
credibilidad cientfica y poltica y, por lo tanto, pierda su capacidad de inducir al cambio para la mejora de la atencin sanitaria.
Los problemas que con ms frecuencia se han detectado que impiden que se produzca el cambio son:
La calidad del estudio.
Su oportunidad en el tiempo.
Su validez para un sistema sanitario concreto.
Mtodos de evaluacin de tecnologas

La evaluacin de tecnologas considera bsicamente los elementos siguientes:
1. Seguridad. Los efectos esperados por el uso de
las tecnologas en salud sobrepasan ampliamente
los riesgos probables.
614
2. Efectividad. Obtencin de los efectos esperados

en condiciones prcticas de aplicabilidad de la tecnologa.
3. Eficacia. Obtencin de los efectos esperados en
condiciones ideales de aplicabilidad de tecnologas
sanitarias.
4. Utilidad. Relaciona los costos de las tecnologas
en salud con la supervivencia ajustada por calidad
de vida.
5. Impacto econmico. Incluye:
a) Anlisis costo-efectividad: relacin entre la
efectividad de la tecnologa en salud y el costo.
b) Anlisis costo-utilidad: cuando la calidad de
vida medida objetivamente mejora con la aplicacin de la tecnologa.
6. Consecuencias sobre la organizacin de los
servicios. Introduccin de nuevos sistemas de informacin, instalacin de equipos, capacitacin del
personal, etc.
7. Implicaciones ticas e impacto social. Aceptacin social de la tecnologa.
El mtodo de evaluacin de tecnologa ms utilizado
es la consolidacin de la mejor evidencia posible, y para
ello es necesario analizar y sintetizar informacin bibliogrfica existente. Esta puede obtenerse de bases
de datos, registros sistemticos, ejemplo: estadsticas
demogrficas, epidemiolgicas, sistemas de vigilancia,
registros de egresos hospitalarios, registros de cncer, etc.
Tambin puede recolectarse informacin de estudios descriptivos, por ejemplo: las encuestas de prevalencia, estudios analticos, experimentales ensayos
clnicos controlados.
Existen otros mtodos ms especficos como: la
consulta a expertos en la tecnologa de inters, la evaluacin econmica, la construccin de modelos y simulaciones matemticas y la aplicacin de principios
de la biotica, normas y convenios internacionales que
sean pertinentes.
Todos ellos complementan los resultados proporcionados por la revisin exhaustiva y sistemtica de la
literatura cientfica y la sntesis de la mejor evidencia
disponible.
Momentos de la evaluacin
de una tecnologa
Una tecnologa sanitaria puede evaluarse en cualquiera de las fases de su ciclo de vida. Estas son:
Fase experimental. En este momento se realizan
estudios de eficacia y seguridad, y en dependencia
de sus resultados, la tecnologa pasa a otras fases.
Fase de implantacin. Se valora la efectividad, uti-
lidad, impacto econmico, consecuencias sobre la

organizacin de los servicios, aspectos ticos y legales.
Fase de generalizacin o utilizacin amplia. Se
establecen las condiciones de difusin, seguimiento a
mediano y largo plazo de sus efectos esperados o no.
Fase de declive o abandono. Se evala si la tecnologa sigue siendo efectiva o si nuevas tecnologas tienen ventajas sobre la que est en uso, pudiendo
esta ser sustituida.
Beneficiarios de la evaluacin de tecnologas
en salud
Los beneficiarios de la evaluacin de tecnologas
sanitaria se sitan en tres niveles:
Primer nivel. Corresponde a los mbitos de regulacin y financiacin autoridades sanitarias que
deben decidir acerca del registro, autorizacin, aprobacin de nuevas tecnologas, aprobacin de fondos, etc.
Segundo nivel. Relacionado con el aseguramiento
mdico, la asignacin de recursos y los modelos de
atencin.
Tercer nivel. Los profesionales sanitarios que precisan conocer las condiciones y requerimientos para
un empleo seguro, eficaz, eficiente y aceptable de
una tecnologa, las ventajas, inconvenientes de distintas opciones diagnsticas y teraputicas ante un
proceso o paciente concreto. Por ejemplo, si una
tecnologa de uso exclusivamente hospitalario, se
demuestra que es ms costo-efectiva con un ingreso en el hogar. Los pacientes y familiares tambin
requieren ser informados sobre estos asuntos.
Adems de estos usuarios, otros tienen inters en
conocer los resultados de la evaluacin tecnolgica, la
industria, necesita de dicha informacin para disear
nuevas tecnologas o nuevas aplicaciones de las existentes, adems del sistema legal, que utiliza informes
de este tipo para solucionar litigios que se derivan de la
prctica clnica.
Evaluacin de la calidad
de los servicios
Brindar una atencin mdica de calidad es un requisito indispensable para lograr resultados ptimos de la
gestin de salud a cualquier nivel. Para evaluar la calidad es necesario apoyarse en una definicin conceptual y operativa de calidad de la atencin, sin embargo,
esa definicin acabada no existe. Son varios los factores incluidos en la calidad de la atencin, cuya evolucin ha sido notable.
En 1916, Codman consider como elemento esencial de la atencin mdica la efectividad, ms tarde en
1933, Jones y Lee definieron la calidad de la atencin
segn 8 artculos de fe, algunos enunciados como atributos del proceso de prestacin de la atencin y otros
como objetivos de ese proceso, incluyendo cuestiones
como la actuacin cientfico tcnica y la coordinacin.
En 1958, Esseistyn habl de la accesibilidad y la
aceptabilidad, y en 1973, Harc y Barmoon, de la eficiencia. Posteriormente en 1974, el Institute of Medicine incorpora la satisfaccin y la limitacin de recursos.
La gama de definiciones que existe tiene relacin
con las variables, factores, componentes o dimensiones que van a evaluarse con el fin de mejorarlas.
As, la definicin de calidad que se adopte en un
estudio, depender de la seleccin consciente de las
dimensiones a evaluar, en un entorno, ya sea un servicio, una institucin, y en un momento determinado.
Se trata de la ecuacin siguiente:
Definir
para
Medir
para
Intervenir para Mejorar
Dimensiones o atributos medibles

de la calidad de la atencin
Competencia profesional. Numerosos autores utilizan
el trmino capacidad cientficotcnica para referirse a
esta dimensin. Se refiere a la actuacin de los proveedores de salud, a partir de la aplicacin de los conocimientos y tecnologas existentes para mejorar la
salud.
Efectividad. Resultado de las acciones de salud que
implican su mejora.
Eficiencia. Relacin entre los resultados obtenidos y
los recursos disponibles. Una accin de salud puede
resultar efectiva, o sea, que provoca mejoras de ella,
pero si resulta altamente costosa, no ser eficiente.
Accesibilidad. Dimensin muy controvertida. Posibilidad de que todos los individuos que demanden la asistencia sanitaria puedan recibirla. Autores como
Donabedian no la consideran entre las dimensiones,
porque entienden que existen barreras financieras, sociales y psicolgicas, que no dependen del servicio, e
615
incluso valoran la posibilidad de que puedan producir

daos a la salud.
Satisfaccin del paciente. Es la medida en que la atencin sanitaria y el estado de salud resultante alcanzan
las expectativas del paciente. Autores como Joint
Cronon hablan de aceptabilidad, y se refieren a la aceptacin, y el cumplimiento por el paciente de los cuidados prescritos como demostracin de la satisfaccin.
Satisfaccin de los proveedores de salud. Se relaciona
con el salario, horario, ambiente laboral, etc. No todos
los autores la consideran como una dimensin medible
de la calidad.
Adecuacin. Sinnimo de atencin mdica adecuada, correcta, conveniente, necesaria, acorde con las
necesidades del individuo y de la poblacin. Algunos la
relacionan con el componente distributivo de la accesibilidad. Tambin se relaciona con la efectividad y la
competencia profesional.
Continuidad. Se refiere a la medida en que la atencin mdica necesaria se provee de forma ininterrumpida y coordinada.
Privacidad. Derecho de los pacientes a que la informacin registrada sobre ellos, no sea divulgada.
Confidencialidad. Derecho de los pacientes a que la
informacin que posean los profesionales sobre su problema de salud no sea divulgada a terceros a no ser
por razones muy especficas.
Recursos disponibles. Respecto a esta dimensin,
existen dos tendencias, una apoya la optimizacin de
los recursos como medida de calidad, otros hablan de
la utilizacin de recursos ideales de ltima generacin en concordancia con las mejores posibilidades
tecnolgicas.
Clasificacin de las dimensiones de calidad
con enfoque sistmico
Autores como Donabedian abogan por operacionalizar el concepto de calidad de la atencin en tres
dimensiones: estructura, proceso y resultados, e ir a la
bsqueda de indicadores para cada una de estas.
Estructura. Como ya se analiz, se refiere a los atributos estables de los cuales dispone la atencin mdica.
La evaluacin se basa en caractersticas como:
Adecuacin de las instalaciones y equipos.
Idoneidad del personal mdico.
Recursos humanos y financieros.
Estructura organizativa.
Programas e instituciones.
616
Al evaluar estos elementos, se estn tomando en

cuenta atributos de la calidad como: adecuacin,
privacidad y confidencialidad, satisfaccin de los proveedores, recursos disponibles y accesibilidad.
La informacin requerida para la evaluacin de estructura es bastante concreta y accesible, sin embargo, no siempre estn bien establecidos los lmites entre
estructura y proceso y entre estructura y resultado.
Proceso. Otra forma de enfocar la evaluacin consiste en evaluar el proceso mismo de la prestacin de
servicios. Interesa conocer si las tecnologas, recursos, se han aplicado como se debe. Incluye atributos
como:
Competencia tcnica en la aplicacin de los procedimientos.
Coordinacin y continuidad de la atencin.
Funcionamiento de los servicios.
Interaccin de los servicios.
En este caso se abordan los atributos siguientes:
competencia profesional, adecuacin, continuidad.
Esta dimensin requiere que se especifiquen con
cuidado los criterios, indicadores y las normas o estndares.
Las estimaciones de calidad obtenidas desde este
enfoque, son menos estables que las obtenidas por otras
dimensiones.
Resultado. La evaluacin se realiza en funcin de
los indicadores del estado de salud de la poblacin,
ejemplo: mortalidad, discapacidad, morbilidad. Incluye
factores como la satisfaccin de los pacientes con relacin al estado de salud alcanzado.
Entre los atributos de la calidad que se corresponden con los resultados se encuentran: efectividad, eficiencia, satisfaccin del paciente.
La medicin de los resultados como criterio para
estimar la calidad de la atencin mdica tiene la ventaja de ser fcil, concreta y segura. Sin embargo, es importante tener en cuenta la pertinencia de las medidas
utilizadas para evaluar la influencia de la atencin mdica en el estado de salud. Por ejemplo: no se deben
analizar indicadores de mortalidad, si lo que se est
evaluando no influye en ese resultado, por otra parte
un resultado puede tardar mucho tiempo en alcanzarse,
y se dificulta la evaluacin en ese caso. Por ejemplo:
no tiene sentido determinar la eficacia de la atencin
mdica brindada hoy, a travs de un examen del grado
de discapacidad realizado dentro de 50 aos.
Cabe sealar adems, que en un resultado pueden
influir factores no relacionados con la calidad de la
atencin y que actan como confusores.
Indicadores para evaluar la calidad

Un indicador es un valor absoluto o relativo que expresa los cambios que ocurren en un objeto de estudio
dado o una parte de l.
Para evaluar calidad pueden utilizarse diferentes tipos de indicadores:
1. Indicadores segn el enfoque sistmico:
a) Estructura.
b) Proceso.
c) Resultado.
2. Indicadores segn el resultado del suceso:
a) Positivo.
b) Negativo.
3. Indicadores centinelas.
En relacin con los primeros, ya se conocen los elementos que se han de tener en cuenta para evaluar
estructura, proceso y resultado.
A continuacin se ejemplificar cada caso.
Estructura
Criterio. Disponibilidad de consultas con condiciones adecuadas para la asistencia.
Indicador. Porcentaje de consultas con buenas condiciones.
Se calcula:
En este caso se debe precisar qu se considera

como condiciones adecuadas. Por ejemplo, existencia
de privacidad, iluminacin, ventilacin, camilla, etc.
Locales para la asistencia con malas condiciones
afectan la calidad de la atencin, por ejemplo: la relacin mdico-paciente no puede fluir bien, si el paciente
siente que puede ser escuchado o visto al ser interrogado o examinado.
Otro indicador de este tipo puede ser:
Criterio. Disponibilidad de reactivos buffer en el
laboratorio de un policlnico.
Indicador. Porcentaje de frascos de reactivo buffer existentes.
Se calcula:
No. de frascos de reactivo buffer existentes
No. de frascos de reactivo buffer que deben existir
100
617
Proceso
Criterio. Pruebas citolgicas no tiles.
Indicador. Porcentaje de pruebas citolgicas no tiles.
Se calcula:
No. de pruebas citolgicas no tiles
No. de pruebas citolgicas realizadas
100
Respecto a los indicadores segn el resultado del

proceso, se considera positivo aquel indicador que mide
un resultado de la asistencia que es favorable o deseable. Por ejemplo:
Criterio. Hipertensos controlados.
Indicador. Proporcin de hipertensos controlados.
Se calcula:
No. de hipertenso s controlado s en un rea
La presencia de pruebas citolgicas no tiles habla

a favor de tcnicas incorrectas de toma de muestras,
problemas con la preservacin de la muestra, retrasos
en el envo, etc.
Otro ejemplo:
Criterio. Tiempo transcurrido entre la toma de
muestra y el diagnstico.
Indicador. Promedio de das entre la toma de muestra y el diagnstico.
Se calcula:
No. de das entre toma de muestra y diagnstic o
No. de pacientes diagnostic ados
Este ejemplo se refiere a una enfermedad cuyo diagnstico puede obtenerse por laboratorio, como la sfilis
a partir de la serologa.
Resultado
Criterio. Pacientes que no se recuperan de la anestesia en la hora siguiente al trmino de esta.
Indicador. Porcentaje de pacientes no recuperados
de la anestesia despus de 1 h de terminar su accin.
Se calcula:
Otro ejemplo de resultado:
No. de pacientes no recuperado s

de anestesia general 1 h despus
de su trmino
100
No. de pacientes que reciben
anestesia general
Total de hipertensos en el rea
100
Este indicador se clasifica como positivo, y es tambin un indicador de resultado.

Un indicador negativo es aquel que mide lo contrario al anterior, o sea, un resultado de la asistencia no
deseable.
Criterio. Fallecidos en las 48 h siguientes a la administracin de la anestesia.
Indicador. Mortalidad anestsica.
No . de fallecidos durante las 48 h

despus de la anestesia
No. de pacientes operados
100
Se calcula:
Este indicador tambin mide resultado.
Otro indicador negativo es el ejemplo de las pruebas citolgicas no tiles.
Por ltimo, los indicadores centinelas son aquellos
que miden un resultado grave, indeseable, y a menudo
evitable. La frecuencia de la incidencia de estos sucesos en general es baja, pero lo suficientemente grave
como para requerir una investigacin completa en cada
una de las incidencias revisin del caso. Ejemplo:
una muerte infantil menor de1ao. Por ello son usados en la vigilancia en salud.
Conocidos algunos ejemplos de indicadores, es importante aprender los pasos para su construccin.
Pasos para la construccin de un indicador
Criterio. Satisfaccin de usuarios externos.

Indicador. Porcentaje de usuarios externos satisfechos.
Se calcula:
Total de usuarios externos satisfecho s

con la atencin recibida
Total de usuarios
externos encuestado s
100
1. Enunciado. Si se trata de una tasa, un ndice, un

porcentaje, un nmero absoluto.
2. Definicin de trminos. Se definen los trminos
contenidos en el indicador que puedan ser ambiguos o necesiten mayor explicacin para su recopilacin. Ello permite asegurar que todo aquel que
utilice el indicador, est recolectando y valorando
las mismas cosas.
618
3. Identificar el tipo de indicador. Estructura, proceso, resultado, positivo o negativo, centinela.

4. Establecer el fundamento. Explicar por qu es
til y sobre qu bases se plantea, el indicador responde al problema que se mide, identificar qu
aspectos de la atencin mdica son valorados por
el indicador.
5. Definicin de la poblacin del indicador. Se
identifican las subpoblaciones en que se separarn los datos del indicador para el anlisis. Ejemplo: numerador y denominador.
6. Fuente de obtencin de datos. Se establece de
dnde se recolectarn los datos que conforman el
indicador. Por ejemplo: duracin del acto quirrgico se obtiene del informe operatorio.
7. Factores de confusin. Se deben enumerar aquellos factores que puedan explicar las variaciones
en los datos del indicador. Estos pueden estar relacionados con el paciente gravedad de la enfermedad, enfermedades asociadas y factores de
riesgo, con los proveedores de salud y con la organizacin de los servicios. Estos dos ltimos tienden a ser controlables, por ello se consideran
explicaciones inaceptables para la variacin de los
datos, ejemplo: problemas de comunicacin, inadecuados servicios de apoyo, falta de personal, inadecuada aplicacin de los procedimientos, etc.
Pasos generales de la investigacin

evaluativa
En una investigacin evaluativo, ya sea de un programa o de un servicio, se siguen una serie de pasos
en los que deben participar tanto los evaluadores, como
los evaluados.
1. Delimitacin del problema de estudio. Debe tener en cuenta los elementos considerados en epgrafes anteriores, entre los que resulta muy
importante la priorizacin del problema.
2. Delimitacin de criterios. Se define el concepto
de calidad, las dimensiones que hay que medir y
su operacionalizacin. Se establecen los criterios
que darn salida a las dimensiones.
3. Definicin de indicadores para medir los criterios. Seguir las indicaciones estudiadas de cmo
construirlos.
4. Definicin de estndares. El estndar o norma,
como se vio, es un valor que toma un criterio, que
indica el lmite entre lo aceptable y lo no aceptable. Y se puede establecer de forma normativa o
emprica. Tambin puede utilizarse un nmero o

intervalo, ejemplo: 98 % o 90 a 98 %.
5. Comparacin de indicadores y estndares. Una
vez obtenido el indicador y los estndares, se est
en condiciones de buscar los datos requeridos para
el clculo del primero. El resultado se compara
con el estndar. Si est por encima o por debajo
segn el criterio que se mida. Por ejemplo, la mortalidad dentaria debe estar por debajo del estndar
para considerarla aceptable, ya que mide la prdida de dientes.
En el caso de que se utilice un intervalo se puede
hablar de un criterio aceptable, medianamente aceptable o no aceptable segn est por encima, dentro o por
debajo del intervalo. Como en el caso anterior teniendo en cuenta el criterio que se mida con ese indicador.
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620
Eduardo Zacca Pea

Grisel Zacca Gonzlez
En demografa, por lo general, se analiza el tamao, la

composicin y distribucin de la poblacin, sus patrones
de cambio a lo largo de los aos en funcin de nacimientos, defunciones y migracin, y las determinantes y consecuencias de estos cambios. El mdico general integral,
por su ntima relacin con las poblaciones a las que prestan sus servicios y protegen, debe dominar conceptos,
mtodos y herramientas demogrficas para interpretar
adecuadamente y modular positivamente el proceso salud-enfermedad y los cambios en el estado de salud de su
poblacin.
Antes de definir lo que se entiende por demografa,
resulta imperioso revisar el concepto bsico de poblacin: (...) una coleccin de objetos o individuos de la
misma clase o en el caso de las poblaciones humanas, un
conjunto de personas que se agrupan en cierto mbito
geogrfico definido (Wikipedia, 2008).
En la especialidad de estadstica, la poblacin, tambin
llamada universo o colectivo, es el conjunto de elementos
de referencia sobre el que se realizan las observaciones.
Para las ciencias mdicas, una poblacin es un conjunto de sujetos o individuos con determinadas caractersticas demogrficas y relaciones espaciotemporales, de
la que puede obtenerse una muestra si no puede ser
estudiado todo el universo de individuos o participantes
en un estudio epidemiolgico. A esta muestra o participantes se le puede extrapolar los resultados de dicho estudio inferencia estadstica (Wikipedia, 2008).
El nmero de elementos o sujetos que componen

una poblacin estadstica es igual o mayor que el
nmero de elementos que se obtienen de ella en una
muestra (n).
Existen distintos tipos de poblaciones, que son:
Poblacin base. Es el grupo de personas designadas por caractersticas personales, geogrficas
o temporales, que son elegibles para participar en
el estudio.
Poblacin muestreada. Es la poblacin base con
criterios de viabilidad o posibilidad de realizarse
el muestreo.
Muestra estudiada. Es el grupo de sujetos en el
que se recogen los datos y se realizan las observaciones, por lo que es realmente un subgrupo de
la poblacin muestreada y accesible. El nmero
de muestras que se puede obtener de una poblacin es una o mayor que una.
Poblacin diana. Es el grupo de personas a la
que va proyectado dicho estudio, la clasificacin
caracterstica de este, lo que lo hace modelo de
estudio para el proyecto establecido.
Las poblaciones humanas no solo son una coleccin pasiva de individuos, sino que estn conformadas por grupos entre los cuales se crean relaciones
Demografa en la atencin primaria de salud
y leyes, por lo general establecido en un rea geogrfica determinada a excepcin de los pueblos nmadas, es decir, que constituyen un asentamiento.
Concepto
Son varias las definiciones que existen de demografa como ciencia. Estas definiciones van desde los
lineamientos ms generales, que la conciben como un
estudio estadstico de los fenmenos poblacionales,
hasta las que la precisan como un anlisis integral cuantitativo y cualitativo de dichas manifestaciones.
Etimolgicamente, la palabra demografa se deriva
del griego demo que significa pueblo y grafa, descripcin, o sea, el estudio o descripcin de la poblacin.
Tambin se define la demografa como (Catass,
1979; Lorenzo, 1997):
(...) la ciencia que tiene por objeto el estudio de las
poblaciones humanas.
(...) el estudio de los denominadores epidemiolgicos
y de su dinmica.
(...) la ciencia que tiene por objeto el estudio del
volumen, estructura y desarrollo de las poblaciones
humanas desde un punto de vista principalmente
cuantitativo.
La demografa se basa en la descripcin estadstica
de las poblaciones humanas en lo que respecta:
A su estado cifra de poblacin, distribucin por sexo,
edad y estado civil, estadsticas de familia, etc. en
una fecha dada.
A los hechos demogrficos nacimientos, defunciones, celebraciones o disolucin de uniones que se
producen en esas poblaciones.
La demografa es el estudio del tamao, distribucin
geogrfica y composicin de la poblacin, sus variaciones y las causas de dichas variaciones que pueden
identificarse, como fecundidad, mortalidad, movimientos territoriales migraciones y movilidad social. Por
lo tanto, la demografa estudia estadsticamente la estructura y la dinmica de las poblaciones humanas y
las leyes que rigen estos fenmenos.
reas temticas
As las reas temticas que aborda la Demografa
se concentran en el estado dimensin esttica de la
poblacin y la dinmica dimensin dinmica de la
621
poblacin de estas poblaciones en un tiempo y espacio

dados en condiciones histricas y sociales concretas.
El estado de la poblacin hace referencia a su tamao, distribucin territorial y estructura por edad, sexo,
u otros subgrupos de inters. Mientras que la dinmica
se enfoca en aquellos elementos que pueden provocar
cambios en el estado a lo largo del tiempo.
Una gran parte de los manuales de anlisis demogrfico se fijan como objetivo el estado y el movimiento. Sin embargo, no habra sido necesario inventar la
demografa si solo se hubiera tratado de medir la dimensin y la distribucin de una poblacin a partir de
los datos de un censo. Las tcnicas de la estadstica
descriptiva habran bastado para ello. Es el anlisis del
movimiento de la poblacin y la comprensin de sus
mecanismos lo que ha dado origen a un cuerpo
metodolgico especfico de extraordinario valor en las
ciencias mdicas. Dicho esto, el estudio del movimiento puede tener como objetivo, proporcionar una descripcin del estado de la poblacin en situaciones en
que no es directamente observable.
Antes de que el censo pasara a ser una operacin
de rutina administrativa, era difcil conocer cul era el
contingente de la poblacin de un pas o de una provincia. Los antiguos crean que las poblaciones, sometidas a las leyes divinas o de la naturaleza encargadas
de asegurar un justo equilibrio entre nacimientos y defunciones tenan un contingente que casi no variaba.
Gracias al registro de bautismos y enterramientos se
pudo deducir una estimacin de la poblacin y de sus
principales componentes. Fue as como la demografa,
nacida de la ilusin de la estabilidad de las poblaciones,
permiti apreciar esas dinmicas.
Pero hay otras situaciones en que el anlisis del
movimiento persigue describir un estado, como cuando se hacen proyecciones para tratar de prever el contingente y la composicin de una poblacin dentro de
10, 20 o 30 aos. Esa es tambin, a menudo, la forma
en que se trata de reconstruir las poblaciones del pasado. Adems, se pueden ver qu factores evolutivos de
una poblacin durante un perodo dado de su historia
dependen mucho de ciertos elementos de su composicin inicial. As pues, sin movimiento apenas habra
demografa, de ah que estado y movimiento se hallan
realmente en la esencia del anlisis.
En demografa, el concepto de estructura alude, estrictamente, a la distribucin o composicin de la poblacin segn diferentes rasgos, tales como edad, sexo,
estado civil, condicin de actividad econmica, localizacin espacial, etc. No obstante, en general, cuando
622
un demgrafo se refiere expresamente a la estructura

de la poblacin, apunta a la composicin por edad de la
poblacin, la que, como se ver en este captulo, tiene
gran importancia para el anlisis demogrfico.
Por dinmica de la poblacin debe entenderse el
cambio en las variables demogrficas bsicas fecundidad, mortalidad y migracin y sus consecuencias
sobre la magnitud y estructura de ella.
y biolgico; pero los cambios ocurridos por la dinmica

demogrfica, producen a su vez efectos sobre estos
determinantes:
Dimensiones
Teniendo en cuenta estas dos temticas existen dos
tipos o partes de la demografa, los cuales estn
interrelacionados entre s y cuya separacin es un tanto artificial, puesto que su objeto de estudio es el mismo: las poblaciones humanas.
Demografa esttica. Es la parte de la demografa que
estudia las poblaciones humanas en un momento de
tiempo determinado desde un punto de vista de dimensin, territorio, estructura y caractersticas estructurales.
La dimensin es el nmero de personas que residen normalmente en un territorio geogrfico bien delimitado.
El territorio es el lugar de residencia de las personas
que puede globalizarse o desagregarse como puede
ser una nacin, regin, provincia, ciudad, municipio, etc.
La estructura de una poblacin es la clasificacin
de sus habitantes segn variables de persona. Segn la
ONU, estas variables son: edad, sexo, estado civil, lugar de nacimiento, nacionalidad, lengua hablada, nivel
de instruccin, nivel econmico y fecundidad.
Demografa dinmica. Es la parte de la demografa
que estudia las poblaciones humanas desde el punto de
vista de la evolucin en el transcurso del tiempo y los
mecanismos por los que se modifica la dimensin, estructura y distribucin geogrfica de las poblaciones,
como son natalidad, mortalidad y migracin.
La poblacin est sujeta a cambios continuos, que
se generan por procesos de entrada y salida. El nmero de personas que reside en una determinada localidad
puede decrecer, mantenerse constante o incrementarse
como resultado de estos cambios.
El estudio de los procesos de entrada y salida permite comprender las relaciones entre ellos, cuantificar
sus niveles y determinar su impacto sobre el estado
poblacional. Sin embargo, adems del anlisis anterior,
es importante considerar otros determinantes que
afectan directa o indirectamente estos procesos de
entrada y salida. Los determinantes de esta dinmica
demogrfica son de orden social, cultural, econmico
La fecundidad, mortalidad y migraciones variables

demogrficas son las variables que provocan los cambios en el estado. En este sentido, el nmero de nacimientos, defunciones o de personas que ingresan
inmigrantes o salen emigrantes de una localidad
determinan el crecimiento o reduccin de la poblacin.
Esta relacin se hace an ms evidente cuando se entra en el campo de los estudios de poblacin, ya que
la fecundidad, mortalidad y migraciones resultan, por
lo general, funciones de variables tales como: producto
nacional, inversin, empleo, clima, relieve del terreno,
tradiciones o costumbres.
Definicin de las variables

demogrficas
Fecundidad
Es la capacidad real que tiene la poblacin de reproducirse. Se basa en los nacimientos vivos acontecidos.
Constituye el indicador real del desarrollo de una
poblacin, basado en el nmero de nacimientos vivos
que se producen natalidad. Debe diferenciarse de la
fertilidad, que es el factor potencial del desarrollo, expresado en la capacidad fsica de procreacin de una
poblacin.
La fecundidad es el componente de cambio poblacional que ms incide en el tamao y la estructura por
edades de una poblacin. Una elevacin en la fecundidad durante determinado perodo da lugar tanto a un
aumento en la tasa de crecimiento, como a un aumento en la proporcin de personas en las edades ms
jvenes, en relacin con el total de la poblacin, lo que
implica un rejuvenecimiento en esta.
Aunque la fecundidad es un elemento que concierne a ambos sexos, casi siempre su anlisis se basa en
la fecundidad femenina, al estar ms definida y
enmarcada en un intervalo de tiempo, por lo general
entre 15 y 49 aos perodo frtil. De acuerdo con los
estudios realizados, la fecundidad femenina se afecta
por factores demogrficos la edad y socioeconmicos estado civil, escolaridad, urbanizacin, ocupacin,
hbitos y costumbres sociales. Muchos estudios evidencian que la fertilidad femenina es ms alta mientras ms bajo es el nivel de vida, lo que se comprueba
claramente en la poblacin rural.
Los principales indicadores de fecundidad son:
Tasa bruta de natalidad. Relacin entre el total de
nacimientos vivos y la poblacin total a mitad del
perodo.
Tasa de fecundidad general. Relacin entre nacimientos ocurridos en el ao y la poblacin media
femenina en edad frtil de 15 a 49 aos.
Tasa de fecundidad por edad. Relacin entre el
nmero de nacimientos, segn edad de la madre y
la poblacin media femenina de ese grupo de edad.
Permite conocer el aporte de cada grupo de edad al
nivel de fecundidad de la poblacin.
Tasa bruta de reproduccin. Expresin del nmero promedio de nacimientos femeninos. Por observacin emprica es generalmente 0,4878.
Tasa neta de reproduccin. Promedio de nacimientos femeninos por mujer, pero toma en cuenta el
riesgo de muerte desde el nacimiento de la cohorte
hipottica de mujeres. Define las condiciones de reemplazo de una generacin por la siguiente, es decir, expresa la verdadera posibilidad de que las hijas
efecten el reemplazo generacional. Cuando la tasa
es igual a 1, cada generacin asegura integralmente
su reemplazo; cuando es menor que 1, la generacin no alcanza a reemplazarse.
Mortalidad
Se refiere a las defunciones como componente del
cambio poblacional. Es el resultado que determina la
extensin de una generacin y sustitucin por otra. Es
uno de los componentes fundamentales y determinantes del tamao y de la composicin por sexo y edad de
las poblaciones.
Sobre la mortalidad ejercen su influencia tres grupos de factores:
1. Caractersticas biolgicas:
a) Sexo: es superior en el masculino durante casi
toda la vida sobremortalidad masculina.
623
b) Edad: elevada en los primeros momentos de

la vida 1er. ao, muy baja en la adolescencia y juventud, y muy elevada en edades avanzadas ms de 60 aos.
2. Organizacin social:
a) Modo de produccin.
b) Distribucin del producto.
c) Desarrollo y organizacin de los servicios mdicos.
3. Medio ambiente:
a) Clima.
b) Condiciones higinicas y saneamiento.
Las causas de muerte pueden ser, en general, de
dos tipos:
1. Exgenas. Generadas por enfermedades del medio natural y social enfermedades infecciosas y
parasitarias, accidentes, etc., de mayor importancia en pases subdesarrollados y en edades tempranas nios y jvenes.
2. Endgenas. Enfermedades provocadas por caractersticas biolgicas del individuo: enfermedades cardiovasculares, cncer, senilidad. Son las causas ms relevantes en pases desarrollados, en
personas de edades avanzadas, como resultado
de la prolongacin de la vida y los procesos degenerativos.
Los principales indicadores de mortalidad son:

Tasa bruta de mortalidad. Relacin entre el total
de muertes ocurridas en 1 ao y la poblacin total a
mitad del perodo. A veces, promedio de 3 aos.
Tasa especfica de mortalidad. Relacin entre las
defunciones ocurridas en determinada edad y la
poblacin a mitad del ao en esas edades.
Esperanza de vida al nacer. Se refiere al nmero
de aos que en promedio puede vivir una persona al
momento de su nacimiento. Se considera el mejor
indicador de mortalidad.
Aos de vida potencialmente perdidos. Expresa
los aos de vida perdidos que se dejan de vivir en
una poblacin por determinada causa, de acuerdo
con el nmero de aos que puede vivir.
Durante miles de aos el estado de las poblaciones

humanas experiment un comportamiento muy vacilante. Estas deban tener una elevada fecundidad para
poder compensar la alta mortalidad a la que estaban
expuestas. En ciertos perodos, donde la paz reinaba y
exista abundancia de alimentos, se experimentaba un
apogeo en el crecimiento poblacional. Sin embargo,
624
peridicas crisis, tales como pestes, hambrunas y guerras, las hacan retroceder nuevamente. Esta fue la
pauta que rigi por muchos aos la dinmica demogrfica del mundo. Este aparente equilibrio natural entre
fecundidad y mortalidad provoc un crecimiento poblacional sumamente lento e inestable.
Migracin
Se refiere al movimiento de personas a travs de
una divisin poltica frontera para establecer una nueva residencia permanente.
No obstante, la composicin y el cambio mantienen
entre s tan estrecha relacin, que casi resulta imposible la explicacin del comportamiento aislado de cada
uno de ellos.
La migracin es el movimiento que realiza la poblacin e implica un cambio de localidad o pas y de residencia habitual, definido en un intervalo de tiempo
determinado. Es uno de los procesos demogrficos que
acta ms rpido en la composicin y estructura de la
poblacin.
Los desplazamientos de la poblacin tienen el fin de
desarrollar diferentes actividades: educacionales, ocupacionales, recreativas, personales familiares. Por
lo general, la principal motivacin de las migraciones
es de carcter econmico, lo que implica diferencias
socioeconmicas entre los lugares de origen y destino;
son las segundas, reas de ms altos niveles de vida,
mayor desarrollo, mejores oportunidades de empleo y
servicios de educacin, salud, recreacin, etc.
Las migraciones pueden ser de dos tipos:
1. Externas. Cuando el movimiento y cambio de residencia implica el traspaso de los lmites del territorio. Si se refiere a las fronteras de un pas, se
trata de migraciones internacionales.
2. Internas. Cuando el cambio de residencia ocurre
entre las localidades o divisiones politicoadministrativas de un territorio.
Se conoce como migrante a toda persona que realiza migracin, al menos una vez, en un intervalo de
tiempo dado. Existen dos tipos de migrantes: inmigrante
el que llega a una localidad o pas procedente de otro
territorio y traslada hacia all su residencia habitual
y emigrante persona que sale de una localidad o pas
y traslada su residencia habitual a otro lugar de destino.
De esta forma se establece una migracin neta, que
no es ms que el saldo migratorio y se obtiene deduciendo restando del total de inmigrantes el nmero
de emigrantes correspondiente (I E). Por tanto, este

saldo ser positivo cuando predominan los inmigrantes
y negativo, en caso contrario.
Las migraciones, por lo general, son tambin diferenciales y selectivas por edad y sexo. Es comn la
emigracin de poblacin masculina joven entre 15 y
45 aos desde pases subdesarrollados hacia los de
mayor desarrollo, en gran medida personas calificadas
en busca de ocupacin y mejor remuneracin.
La medicin o cuantificacin de la migracin se realiza mediante la tasa de saldo migratorio, la cual tomar valores positivos o negativos, segn sea el rea
estudiada considerada como zona de atraccin saldo
positivo o de rechazo saldo negativo.
El ndice de masculinidad total y por edades de una
poblacin, aunque no permite obtener la magnitud de
migrantes, es tambin un indicador del fenmeno migratorio en una poblacin.
Crecimiento poblacional
El aumento o la disminucin de una poblacin determina su crecimiento y segn las variables que influyen,
este crecimiento poblacional puede ser de dos tipos:
1. Vegetativo o natural. Cuando el cambio en la
magnitud es determinado solo por la diferencia
entre los nacimientos y las muertes en un lugar y
perodo dados.
2. Total o neto. Cuando la variacin es debida no
solo a las diferencias entre nacimientos y muertes, sino tambin a la diferencia entre entrada y
salida de personas migraciones en el tiempo y
espacio considerados.
Para medir el crecimiento de una poblacin se utilizan las tasas de crecimiento aritmtico y geomtrico.
Al realizar un anlisis de la estructura por edad de una
poblacin, se pueden distinguir dos grupos extremos:
1. Poblacin joven. Cerca del 45 % del total de
habitantes tiene menos de 20 aos, es una poblacin de alta natalidad y alta mortalidad. En la pirmide por edades presenta una base ancha y una
rpida disminucin hacia la cspide. Algunos autores la consideran el tipo antiguo o poblacin natural, por ser la caracterstica de la poblacin primitiva de la Tierra en su dinmica, y es comn de
pases ms subdesarrollados.
2. Poblacin vieja. Concentra alrededor del 25 %
de sus habitantes en las edades menores de 20 aos.
Se distingue, fundamentalmente, por una baja
natalidad y baja mortalidad, y en la pirmide de edades tiene una base estrecha y un ensanchamiento
en la cspide. Se le llama poblacin de tipo moderno, caracterstica de pases ms desarrollados.
Envejecimiento poblacional
Al proceso gradual en el que la proporcin de adultos y ancianos aumenta en una poblacin, mientras disminuye la de nios y jvenes, se le denomina
envejecimiento de la poblacin. Los criterios para clasificar a las poblaciones segn el grado de envejecimiento, parten de definir la edad de comienzo. El
ejemplo siguiente corresponde a un criterio establecido por la ONU en 1989, que toma para el anlisis, la
poblacin de 65 aos en adelante (tabla 60.1).
Tabla 60.1
Categora
Porcentaje de poblacin
de 65 aos y ms (%)
Muy envejecida
Envejecida
Envejecimiento avanzado
Incipiente
Poblacin madura
Poblacin joven
16 y ms
13 y menos de 16
10 y menos de 13
7 y menos de 10
4 y menos de 7
Menos de 4
En Cuba se utiliza para la clasificacin de sus territorios una tipologa similar a la elaborada por el Centro
Latinoamericano de Demografa (CELADE). Los grupos se establecen de acuerdo con intervalos que indican el grado de envejecimiento, como se explica a
continuacin:
Grupo de envejecimiento I. Menos del 10,0 % de
la poblacin de 60 aos y ms respecto al total.
Grupo de envejecimiento II. Entre el 10,0 y el 15,0 %
de la poblacin de 60 aos y ms, respecto al total.
Grupo de envejecimiento III. Mayor que el 15,0 %
de la poblacin de 60 aos y ms, respecto al total.
Cuba ha transitado desde el 11,3 % de personas de
60 aos y ms en 1985 hasta el 15,4 % en 2006, lo que
indica la llegada al grupo III de envejecimiento.
Pirmides de poblacin
Existe una forma grfica muy ilustrativa para representar la distribucin por edad y sexo de una poblacin,
conocida como pirmide de poblacin, ya que se ase-
625
meja notablemente a esta figura geomtrica. Es un

histograma doble uno para el sexo masculino y otro
para el femenino, donde se representa el nmero o
proporcin de varones y mujeres en cada grupo de
edades.
En este grfico la ordenada representa la edad, y se
coloca convencionalmente: al lado izquierdo el sexo
masculino, y al lado derecho el femenino. En la abscisa
se reflejar en forma absoluta o relativa la magnitud
de poblacin de la distribucin por edad.
La representacin del rectngulo perteneciente a
cada edad o grupo de edad no es igual para las diferentes poblaciones. Su mayor o menor longitud depende del comportamiento de las tres variables demogrficas
mortalidad, fecundidad y migraciones.
Las poblaciones de los pases tienden a agruparse
en tres perfiles generales, de acuerdo con su composicin por edades.
El perfil expansivo muestra una base ancha y una
rpida disminucin hacia la cspide, que denota una
alta natalidad y alta mortalidad, caracterstico de poblaciones jvenes. En trminos generales este tipo de
poblacin presenta cerca del 45 % del total de habitantes en edades menores de 20 aos. Este comportamiento, por lo general, se asocia con aquellos pases
subdesarrollados, por ejemplo, pases como Guatemala
y Mxico.
El perfil constrictivo exhibe menor proporcin de
jvenes y denota un grado avanzado de envejecimiento. Estas pirmides son propias de poblaciones en proceso de envejecimiento en los que la natalidad y la
mortalidad comienzan un ritmo descendente. Por ejemplo, Estados Unidos y Canad.
El modelo casi estacionario corresponde a pases
con un gran envejecimiento y un ritmo de crecimiento
prcticamente nulo. Estas pirmides tienen una base
estrecha y un ensanchamiento en la cspide; responde
al tipo de poblaciones viejas, estas denotan baja natalidad y mortalidad. Estas poblaciones caractersticas de
pases desarrollados concentran, aproximadamente, el
25 % de sus habitantes en edades menores de 20 aos.
Por ejemplo, Suecia y en general, los pases nrdicos.
La pirmide ofrece gran informacin sobre la poblacin, tanto presente como pasada; las huellas de
acontecimientos importantes quedan impresas en ella.
El anlisis de este grfico permite conocer, por ejemplo, cundo comenz el descenso de la natalidad en un
pas; si en pocas pasadas existi una fuerte corriente
migratoria a favor de un sexo determinado; qu proporcin representa la poblacin en edades laborales, etc.
626
Las pirmides de poblacin son tiles al observar la

estructura por edades y sexo, o si se van a comparar
varias pirmides correspondientes a unidades geogrficas distintas o a diferentes momentos histricos. La
figura 60.1 muestra los cambios de la estructura poblacional por edad y sexo de la poblacin cubana por dcada entre los aos 1960 y 2000, as como tambin la
del ao 2004. Obsrvese el desplazamiento progresivo
hacia el vrtice de grupos generacionales y el ensanchamiento del vrtice por incremento en la proporcin
de persona de mayor edad.
En dependencia de la estructura por edad, los patrones de morbilidad y mortalidad sern diferentes. En
una poblacin muy joven prevalecern los problemas
de salud tpicos de nios y adolescentes y las causas
de muerte estarn acordes con dichos problemas. Asimismo, la demanda de servicios de salud estar matizada por el predominio de la pediatra.
En cambio, en una poblacin envejecida, las entidades tienen un corte crnico-degenerativo, en su mayora no transmisibles, como las enfermedades del
corazn, tumores malignos, senilidad, etc. Las especialidades mdicas como la geriatra adquieren gran
relevancia.
Entre estos dos extremos se encuentran patrones
intermedios y, en general, de poblaciones en proceso
de envejecimiento, por lo que se puede observar una
alta o mediana fecundidad y media o baja mortalidad,
aunque la tendencia de ambas es a disminuir. Como
resultado, se produce la llamada explosin demogrfica que se observa en muchos pases en desarrollo que
han alcanzado algunos avances socioeconmicos.
De esta manera, se puede afirmar que cada tipo de
poblacin se corresponde con una fase del desarrollo
de la sociedad humana. En una primera etapa, se observan una alta fecundidad y mortalidad, que dan lugar
a una poblacin joven, en la cual, con el avance social
y el desarrollo cientificotcnico, particularmente la
medicina y la salud pblica, se produce una reduccin
de la mortalidad con un alto nivel de fecundidad que
causa un crecimiento poblacional acelerado, y provoca la explosin demogrfica. En una etapa posterior,
se une a la baja mortalidad una baja fecundidad, y esto
trae como resultado una poblacin envejecida, lo que
es caracterstico de los pases ms desarrollados. Este
proceso se conoce como transicin demogrfica.
La influencia de la interaccin de estas variables
sobre la poblacin en el tiempo, ha conducido a cambios en los patrones demogrficos, cuya explicacin se
ha dado a travs de la Teora de la transicin demogrfica.
Teora de la transicin demogrfica

A finales del siglo XIX y principios del XX, a partir del
inters por profundizar en las tendencias de la poblacin, sobre todo en la bsqueda de una explicacin a la
disminucin de los niveles de fecundidad en muchos
pases de Europa Occidental, tiene lugar el surgimiento de lo que se ha denominado la Teora de la transicin demogrfica.
Esta teora estudia y trata de explicar la evolucin
de la poblacin desde niveles altos de mortalidad y fecundidad hasta otros cada vez ms bajos para establecer el nexo causal entre la poblacin y el desarrollo
socioeconmico a lo largo de las ltimas centurias en
Europa, para lo que se asumen las transformaciones
econmicas y sociales del crecimiento econmico capitalista bajo la influencia de la modernizacin industrial.
Desde fines del siglo XIX qued establecido que los
niveles de fecundidad y mortalidad de la poblacin estn condicionados por factores socioeconmicos, culturales, polticos y geogrfico-sociales ms que por leyes
biolgicas (Erviti Daz, 1998).
Sus postulados y enfoques han servido para establecer una periodizacin de la evolucin demogrfica
con sus etapas y rasgos particulares. En suma, su uso
se ha extendido hasta el presente, tanto porque se refiere a procesos demogrficos identificables, aun en
diferentes situaciones histricas, como por el hecho de
que constituye una propuesta siempre vigente de explicacin de la dinmica demogrfica a la luz de sus
interrelaciones con los factores sociales, econmicos
y culturales.
Por lo tanto, se puede definir la transicin demogrfica como el proceso mediante el cual una poblacin
pasa de una situacin de elevados ndices de mortalidad y natalidad a niveles bajos y prximos a los niveles
de reemplazo. Esto se produce en relacin con el progreso o desarrollo econmico representado por adelantos en educacin, medicina e higiene y por una
urbanizacin e industrializacin crecientes.
La transicin demogrfica se divide, por lo general,
en cuatro etapas:
Primera etapa. Se caracteriza por niveles de fecundidad y mortalidad elevados. El crecimiento vegetativo es muy bajo.
Segunda etapa. Presenta un descenso de la mortalidad debido a las mejoras y avances de la medicina.
La esperanza de vida empieza a aumentar. La fecundidad contina siendo elevada. La acusada diferencia
entre ambas tasas mortalidad y fecundidad determina un alto crecimiento vegetativo.
627
Fig. 60.1. Cambios de la estructura poblacional por edad y sexo de la poblacin cubana por dcada, entre los aos1960 y
2000, as como la de 2004. Fuente: Sistema de informacin estadstico nacional (SIEN) de demografa.
628
Tercera etapa. Se observa una disminucin de la

fecundidad y de la mortalidad. El crecimiento vegetativo
es moderado y la esperanza de vida al nacer sigue
aumentando.
Cuarta etapa. Es tambin considerada el fin de la
transicin. Las tasas de mortalidad y fecundidad son
bajas. La esperanza de vida al nacer est por encima de
los 65 aos. El crecimiento vegetativo es moderado y
est estancado.
Algunos autores distinguen una quinta etapa caracterizada por una disminucin progresiva de la poblacin, debido a que la fecundidad no alcanza el nivel
mnimo de reemplazo generacional 2,1 hijos por mujer y el crecimiento vegetativo es negativo.
Cuba es de los pases latinoamericanos que ms tempranamente completaron su transicin demogrfica. La
peculiaridad ms importante de la dinmica de la poblacin cubana es que su tasa de crecimiento ha estado cercana al 3 % durante todo este proceso. El pas
no solamente se distingue por su transicin temprana,
sino, adems, por su acelerada y homognea culminacin en los ltimos aos.
Interrelacin de tasas
La diferencia entre las tasas de natalidad y de mortalidad indica el crecimiento natural o vegetativo.
El crecimiento demogrfico mide el aumento, en un
perodo especfico, del nmero de personas que viven
en un pas o una regin. La tasa de crecimiento demogrfico depende, adems de la tasa de natalidad y de
la tasa de mortalidad, de los movimientos migratorios.
La tasa de natalidad depende, a su vez, de la tasa de
fecundidad. La tasa de fecundidad est influida por
muchos factores, pero el principal es el nivel cultural
de la sociedad: a mayor cultura, menor nmero de hijos se tienen. La tasa de mortalidad depende del grado
de desarrollo econmico y sanitario.
La longevidad es la duracin de la vida de una persona. Se mide mediante el concepto de esperanza de
vida. La esperanza de vida de un tipo de persona es
la media de la duracin de la vida de ese tipo de persona. As, la esperanza de vida al nacer en Cuba en 1900
es la media del nmero de aos que vivieron los cubanos espaoles nacidos ese ao. Tambin podemos calcular la esperanza de vida a los 75 aos en 1959: cunto
tiempo sobrevivieron de la media las personas que ese
ao tenan una edad de 75.
Los ndices demogrficos se suelen referir a las
cohortes, el conjunto de personas nacidas en un perodo
determinado. Una forma muy habitual de representar

grficamente el tamao de diferentes cohortes en un
momento determinado es la pirmide de poblacin. El
anlisis longitudinal de las cohortes y las comparaciones entre estas son tambin muy ilustrativos de la dinmica de poblacin.
Poblacin en el mundo actual

Desde el comienzo de la era moderna, la poblacin
mundial ha tenido una tendencia al crecimiento progresivo acelerado. No obstante, al hacer un anlisis de
los cambios de la poblacin humana a escala mundial,
en la actualidad puede apreciarse un ritmo de crecimiento diferente en las diversas sociedades humanas:
mientras unas crecen rpido, otras lo hacen lentamente. Este crecimiento diferencial est en relacin inversa con el grado de desarrollo econmico y social de
cada sociedad.
La industrializacin y el desarrollo econmico y social traen cambios en la estructura de las poblaciones
a travs de influencias sobre la natalidad, mortalidad,
morbilidad y la esperanza de vida, debido al mejoramiento del nivel de vida.
Al proceso de industrializacin se asocia una creciente urbanizacin de la poblacin, lo que influye en la
migracin de las personas, sobre todo del campo a la
ciudad, atrados por las mejores posibilidades de trabajo y de vida, lo que provoca una concentracin de personas en capitales y ciudades.
De acuerdo con el Bur de Censo de los Estados
Unidos en estos momentos la poblacin mundial podra
ser estimada en 6 658 742 512 de habitantes.
Fuentes de informacin
sobre la poblacin
Para realizar los anlisis y estudios demogrficos,
se utilizan varias formas de registro de los sucesos relacionados con la poblacin. De forma general, estos
son de dos tipos:
1. Estticos. Como una fotografa, de una sola vez.
Entre ellos los ms importantes son el censo de
poblacin y las encuestas por muestreo.
2. Secuenciales. Registros dinmicos que recogen
los datos en la medida en que se producen, por
ejemplo: los registros de nacimientos, defunciones,
matrimonios, etc.
Censo de poblacin
El censo de poblacin constituye la actividad estadstica ms til de la demografa, ya que es la fuente
primaria de datos bsicos de poblacin necesarios para
el desarrollo adecuado de la gestin socioeconmica.
El censo es un conjunto de operaciones que consisten
en reunir, elaborar y publicar datos demogrficos, econmicos y sociales, correspondientes con todos los
habitantes de un pas o territorio, referidos a un momento determinado o a ciertos perodos dados.
El censo de poblacin debe reunir caractersticas
esenciales. En primer lugar, debe tener un auspicio oficial, estar dirigido a un territorio bien definido, debe
comprender todos los miembros de la poblacin universalidad y ejecutarse en una fecha o perodo bien delimitado simultaneidad. Adems, los censos deben
tener cierta periodicidad, o sea, efectuarse cada cierto
tiempo. Se recomienda que sea cada 10 aos.
Esta es una de las estrategias de recoleccin de informacin ms antiguas. Segn se ha investigado, existen registros de la realizacin de tcnicas similares desde
los 3 000 aos a.C. Los censos modernos emergen
lentamente en Europa alrededor del siglo XVII. Segn la
ONU, un censo se define como Un conjunto de operaciones que consiste en reunir, elaborar y publicar datos
demogrficos, econmicos y sociales, correspondientes a todos los habitantes de un pas o territorio definido y referido a un momento determinado o a ciertos
perodos de tiempo dados (Lorenzo, 1997). El censo
es la principal fuente de datos bsicos sobre poblacin,
necesarios para el adecuado funcionamiento de la gestin socioeconmica y poltica de un pueblo.
Los temas que corrientemente incluye un censo de
poblacin son:
Geogrficos. Ubicacin de la persona en el momento censal: residencia habitual, tipo de localidad
urbana o rural en que fue empadronada.
Demogrficos. Informacin sobre el hogar y las
relaciones de parentesco entre los miembros. Adems se incluyen datos sobre la edad, el gnero, el
estado conyugal y lugar de nacimiento. Con frecuencia se agrega sobre migracin y algunas preguntas
tendientes a medir, indirectamente, la mortalidad y
la fecundidad.
Educacin. En este mbito interesa el alfabetismo
y el nivel de instruccin de las personas. Tambin
se puede consultar sobre la asistencia actual a un
centro educativo.
Actividad econmica. Se consulta si la persona es
econmicamente activa o inactiva, ocupacin
629
especfica, rama de actividad econmica a la que

se dedica y su categora ocupacional patrn, empleado asalariado, trabajador por cuenta propia, etc.
Otras. Se acostumbra a consultar sobre otras caractersticas tales como: etnia, religin, idiomas, impedimentos fsicos, etc.
Principales usos de los censos

Determinar los cambios en la magnitud y composi-
cin de la poblacin.
Proporciona las bases para las proyecciones de po-
blacin.
Fuente bsica de los pases en desarrollo para el
estudio de la migracin.
Permite por medio de mtodos indirectos estimar la
fecundidad y la mortalidad.
Permite analizar interrelaciones entre las caractersticas demogrficas y socioeconmicas de individuos y hogares.
Los errores o fallos ms comunes que se producen
en los censos pueden agruparse en dos categoras: errores de cobertura y errores de contenido.
Los errores de cobertura estn dado por:
Omisin de personas. Parte del universo que no
resulta empadronada. Puede ser diferencia por sexo
y por edades, aunque, en general, se producen en
relacin con personas en las primeras edades.
Duplicidades en la enumeracin. Personas enumeradas ms de una vez.
Los errores de contenido ocurren al proporcionar el
declarante datos equivocados sobre el tema que se indaga o al anotar el enumerador incorrectamente la informacin. Dentro de esta categora el tipo de error
ms comn lo constituye la declaracin incorrecta de
la edad. Este error se produce casi siempre en personas de edad avanzada.
Ventajas del censo de poblacin

La informacin obtenida puede presentarse por uni-
dades administrativas u otras unidades de estratificacin cualquiera que sea su tamao, por lo que se
pueden obtener datos para reas pequeas.
Punto de referencia para las estadsticas continuas.
nico procedimiento utilizable para saber sobre fenmenos poco frecuentes.
630
Desventajas del censo de poblacin

Alto costo humano y material dado que exige el
Caractersticas de las encuestas

demogrficas
empleo de una gran cantidad de recursos de personal, financieros y materiales.

Es necesaria una vasta organizacin que abarque
todo el universo a investigar, y deben evitarse omisiones y duplicaciones.
Demora en la obtencin de resultados.
En algunos casos, la informacin que se obtiene
puede ser de inferior calidad mayores errores a
la que se obtendra si la investigacin se realizara
por muestreo.
Parcial. Solo toma en cuenta a un pequeo grupo
Encuestas demogrficas
Uso de las encuestas demogrficas
Una tcnica ms reciente en el proceso de recoleccin de datos demogrficos, consiste en las encuestas
por muestreo. Por medio de estas se trata de obtener
la informacin de una pequea parte muestra de la
poblacin que debe representar a la totalidad.
Por lo tanto, se define como una investigacin realizada sobre una muestra de sujetos, representativa de
una poblacin determinada, que se lleva a cabo, utilizando procedimientos estandarizados de interrogacin,
con el fin de obtener mediciones cuantitativas de caractersticas objetivas y subjetivas de la poblacin.
La mayora de las veces los resultados de la muestra no interesan por s solos, sino que son un medio
para inferir o generalizar resultados hacia la poblacin
total o a una buena parte de ella.
Se pueden utilizar para probar los instrumentos
de la poblacin.
Auspicio estatal o privado. Por las caractersticas
de las encuestas pueden ser auspiciadas por entes
estatales o privados.
Continuas o eventuales. Pueden realizarse en forma peridica en el caso de las encuestas prospectivas
o en forma eventual, de acuerdo con las necesidades.
Amplitud temtica. No tienen grandes limitaciones
en el tipo de informacin que se puede recolectar.
censales antes de su aplicacin y tambin para efectuar evaluaciones de la calidad de un censo.

Por medio del muestreo es posible mostrar al pblico ciertos resultados preliminares de un censo.
Dado que al utilizar el muestreo se reducen los costos, esto podr profundizarse en el conocimiento de
las caractersticas demogrficas. Por ejemplo, ahondar en estudios sobre fecundidad, mortalidad y migracin.
Es posible incluir en el cuestionario una cantidad de
preguntas mucho mayor que en la boleta censal, por
lo que, adems de los temas demogrficos, tambin
podrn aparecer interrogantes relacionadas con
otras reas que permiten determinar relaciones de
inters.
Tipos de encuestas demogrficas

Prospectivas o de visitas repetidas. Registran los
hechos de la muestra en estudio en forma peridica

durante algn tiempo. De este modo, un mismo cuestionario es aplicado en forma reiterada a un mismo
grupo de personas durante el tiempo que requiera el
estudio. Por medio de estas encuestas se logran determinar los principales hechos demogrficos: nacimientos, defunciones, enfermedades, matrimonios,
migracin, etc.
Retrospectivas. El cuestionario se aplica una sola
vez. Las respuestas permiten reconstruir la historia
demogrfica de los individuos entrevistados. Son muy
utilizadas para estimar la mortalidad, la fecundidad
y la migracin por medio de mtodos directos o indirectos.
Ventajas
Menos costosas.
Requieren menor cantidad de personal para su rea-
lizacin.
Menos tiempo entre la realizacin de la encuesta y
la publicacin de los resultados.
Desventajas
Poca aplicabilidad a poblaciones pequeas.
Error de muestreo.
Con las encuestas por muestreo se trata de obtener

informacin de una parte de la poblacin probable de
considerar como concerniente al total y estn dirigidas

a conocer un aspecto de inters en un momento determinado.
La encuesta y el censo no constituyen procedimientos excluyentes de toma de informacin demogrfica,
por lo que la primera se utiliza con frecuencia como
complemento del segundo. En definitiva, las encuestas
por muestreo pueden estabilizarse como parte integrante
de un censo de poblacin o cuando no es posible realizar este censo.
Registros continuos
Los sucesos o hechos ocurridos a la poblacin o a
un segmento de ella, a medida que estos se producen
en el tiempo y el espacio, pueden ser registrados conforme ocurren, sealando el momento y lugar donde
sucedieron; es decir, que permiten registrar la informacin continuamente, lo que le otorga un carcter
dinmico a esta.
Estos constituyen por su variedad una fuente de informacin valiossima para los estudios demogrficos.
Entre los registros ms comunes se pueden citar: los
registros civiles nacimientos, defunciones, matrimonios, divorcios, etc., los escolares, los de poblacin,
los de seguridad social, etc.
En Cuba, los registros vitales han evolucionado de
manera extraordinaria, sobre todo despus del triunfo
de la Revolucin, no solo por su cobertura que hoy es
nacional, sino tambin por la calidad de la informacin,
dado fundamentalmente por la integridad y oportunidad del dato.
Los hechos o sucesos vitales pueden ser anotados
en los registros de dos formas distintas:
1. Segn el lugar de ocurrencia del hecho.
2. Segn el lugar de residencia de la persona objeto
del hecho.
La forma ms apropiada es la del registro por el
lugar de residencia.
Caractersticas de las estadsticas vitales

Universalidad. Todo individuo est en la obligacin
de registrar los hechos vitales.

Auspicio oficial. El estado debe velar por crear las
condiciones necesarias para que los individuos puedan registrar estos eventos en forma simple.
Continuidad. El registro de eventos vitales debe
realizarse en forma continua y permanente.
631
Instantaneidad. El registro de los eventos debe
efectuarse inmediatamente despus de ocurridos los

hechos.
Principales usos de las estadsticas vitales

Proporcionan informacin bsica para el estudio de
la mortalidad y la fecundidad, tanto a nivel nacional

como a nivel ms territorial dentro de un pas.
Posibilita el anlisis de factores asociados con la
mortalidad y la fecundidad, tales como: nivel de educacin, edad, zona de residencia, nivel socioeconmico, etc. Para esto la boleta de registro debe
solicitar informacin que permita profundizar en estos temas.
El empleo de los datos vitales junto con la informacin sobre migracin, siempre que esta se logre conocer, proporcionan una estrategia simple para evaluar la
calidad de un censo. Los registros de hechos demogrficos constituyen una valiosa fuente de informacin
para los estudios poblacionales. Entre los ms comunes estn:
Registros civiles: nacimientos, defunciones, matrimonios, divorcios, etc.
Registros escolares.
Registros de poblacin y residencias.
Registros de seguridad social.
Principales indicadores
y variables demogrficas
Los datos obtenidos por las diferentes fuentes de
informacin demogrficas pueden presentarse en forma de cifras absolutas o de cifras relativas, las cuales
expresan para un momento determinado, el hecho que
se est investigando. Estas cifras reciben el nombre
de indicadores, pues constituyen la piedra angular de
los estudios de poblacin.
Un indicador es cualquier cifra absoluta o relativa
que describa parcial o totalmente una situacin determinada y que por comprobacin con metas, pocas
anteriores o con otras regiones permita medir los logros o cambios de dicha situacin.
La forma ms sencilla a travs de la cual se pueden
establecer medidas poblacionales es mediante la enumeracin simple. No obstante, el uso de nmeros absolutos tiene sus limitaciones, ya que ellos no siempre
632
representan la mejor apariencia de un fenmeno, especialmente, cuando se pretende establecer comparaciones entre diferentes grupos poblacionales o entre
distintos pases, cuyos tamaos poblacionales son muy
distintos. Esto obliga a generar medidas relativas, cuyo
valor depende del tamao de la poblacin. Estas ltimas resultan tiles para resumir y realizar estudios
comparativos de una forma simple. Dentro de ellas las
ms usadas son las razones, proporciones y tasas.
La razn (R) es la relacin por cociente entre el
total de observaciones de una categora y el total de
observaciones de otra categora de una misma variable. Es decir, es la relacin entre dos partes de un todo,
por lo tanto, nunca el numerador forma parte del denominador. Su interpretacin se limita a sealar el nmero de unidades existentes de los datos del numerador
por cada unidad del denominador.
Por ejemplo, si se supone una poblacin determinada de 400 individuos, los cuales se dividen en 100 mujeres (m) y 300 hombres (h).
300 h
R=
=3
100 m
Esta razn expresa que hay 1 mujer por cada 3 hombres en la poblacin estudiada.
Para una mejor interpretacin se puede multiplicar
el valor de la razn por 100.
R=
36 700 h
= 0,93 100 = 93
39 423
Expresa que existen 93 hombres por cada 100 mujeres.

Una razn multiplicada por 100 es un ndice.
La proporcin (P) es la relacin por cociente que
existe entre el total de observaciones de una categora
de una variable y el total de esta, es decir es la relacin
entre la parte y el todo. A diferencia de la razn, el
numerador s forma parte del denominador. Expresa la
importancia de esa caracterstica en relacin con el
total.
A
Proporcin =
A+ B
Por ejemplo, supongamos que tenemos 37 152 nacidos vivos, de los cuales 19 189 son varones y 17 963
son hembras.
P =
19 189
= 0,51649 100 = 51,6 %
37 152
Significa que del total de nacidos vivos, alrededor

del 52 % corresponden al sexo masculino.
Una proporcin multiplicada por 100 es un porcentaje.
Al igual que las medidas anteriores una tasa se obtiene por medio de un cociente, pero en este caso el
numerador representa al nmero de personas afectadas por un hecho demogrfico y el denominador representa a la poblacin expuesta al riesgo de ser
afectada por este hecho.
Su interpretacin es entonces la frecuencia relativa
con que el hecho demogrfico mide el riesgo o probabilidad de que acontezca el fenmeno que se est estudiando en determinada poblacin en el tiempo y lugar
establecidos. Esta es una de las medidas ms ampliamente utilizada por demgrafos en sus diferentes
estudios.
Tasa =
Nmero de hechos ocurridos en el perodo

Tiempo vivido por la poblacin en el perodo
Se multiplica por k que es un mltiplo de 10, cuyo

uso est justificado por el hecho de que habitualmente
el resultado del cociente es un nmero fraccionario, y
al multiplicarlo por una potencia de 10 se facilita, enormemente, la lectura y comprensin del indicador.
Una particularidad realmente til de las tasas es que
pueden ser calculadas tanto para la totalidad de la poblacin, como para parte de ella. De este modo, se
tendrn calculadas tasas brutas, crudas, generales o
globales si se tratara de tasas que involucren a toda la
poblacin; al tiempo que se habrn calculado tasas especficas si incluan solo a una parte de la poblacin.
Adems, las poblaciones estn sometidas a constantes cambios en lo que a su nmero atae, determinados por los nacimientos y defunciones y por los
movimientos migratorios emigracin e inmigracin
que provocan que no sea la misma a lo largo de todo el
ao. De ah que, por convenio, se tome la poblacin
existente a mediados del perodo 30 de junio o poblacin media para el clculo de las tasas.
Poblacin + Poblacin
inicial final
Poblacin media =
2
Por otra parte, se debe tener especial cuidado al
calcular tasas para poblaciones pequeas, como las
que casi siempre manejan los consultorios, pues suelen
volverse inestables, ya que cualquier evento mueve
mucho la tasa, y a veces no guarda relacin el resultado obtenido con la magnitud del evento acontecido.
633
Por ejemplo, en Cuba durante el ao 2007, ocurrieron 81 922 defunciones por todas las causas y la poblacin media para ese ao era de 11 240 743 habitantes.
Si se quiere calcular la tasa bruta de mortalidad para el
pas ese ao:
Tasa bruta
de mortalidad =
81 922
11 239 128
= 0,0073 1000 = 7,3
Esto significa que el riesgo de morir por todas las

causas para la poblacin cubana en el ao 2007 fue de
7,3 por 1 000 habitantes o que por cada 1 000 habitantes murieron 7.
Pero el indicador es una medida dinmica y debe
ser establecida en funcin de lo que se quiere medir,
por lo tanto, una vez delimitado el problema que se
quiere estudiar, debe seleccionarse el o los indicadores
ms adecuados para medirlo, teniendo en cuenta que
estos renan las caractersticas siguientes:
Especificidad: que exprese exactamente los factores que se desea medir.
Poder discriminatorio: que permita establecer diferencias entre dos situaciones dadas.
Que sea sensible a los cambios.
Que los datos para su clculo estn disponibles y
sean confiables.
Que su clculo sea sencillo.
Que el numerador y el denominador deben estar
referidos a una misma rea geogrfica, o unidad
administrativa y a un mismo perodo.
Debe existir concordancia entre el numerador y el
denominador en relacin con la naturaleza del hecho, zona geogrfica y perodo.
En el proceso de anlisis de una poblacin, un
demgrafo debe recurrir a una serie de medidas para
cuantificar su comportamiento en cuanto al estado actual y a su dinmica. Para ello se utiliza un grupo de
indicadores que le permiten exaltar las caractersticas
de la poblacin y realizar comparaciones con otras.
Existen dos tipos de indicadores segn el comportamiento que se desee cuantificar: indicadores de estado
e indicadores de movimiento (Fig. 60.2).
A continuacin se describen dos indicadores demogrficos muy usados y cuyo clculo es muy sencillo: el
ndice de masculinidad y la razn de dependencia.
El ndice de masculinidad, conocido tambin como
relacin de masculinidad, es la relacin entre varones
y mujeres en una poblacin. Su clculo puede realizar-
Fig. 60.2. Tipos de indicadores segn el comportamiento

que se desee cuantificar.
se con los totales generales de cada sexo y tambin

por edades. Al nacimiento, dicha relacin posee un valor
prximo a 105, debido a que nacen ms varones, luego, por el efecto de la mortalidad, el ndice se torna
decreciente y llega a estar por debajo de 100 alrededor
de los 40 aos, a partir de la cual por efectos del aumento de la sobremortalidad masculina decrecer en
forma ms acentuada.
Variaciones muy significativas de este comportamiento se podrn interpretar, considerando las circunstancias especiales del lugar, como aquellas debidas a
movimientos migratorios o a manifestacin inusual de
la mortalidad guerras, epidemias, etc.
El comportamiento del ndice de masculinidad total
y por edad en una poblacin es el reflejo de la participacin de la mortalidad y la migracin. Los pases con
alto desarrollo socioeconmico exhiben una proporcin
de personas adultas y ancianas mucho mayor, como
consecuencia directa de una natalidad muy baja a travs de varias dcadas. Asociado a este fenmeno del
envejecimiento poblacional se observa un incremento
de la poblacin econmicamente dependiente que puede ser calculado a travs de la razn de dependencia
que es la relacin entre las personas en edades dependientes menores de 15 y de 60 aos y ms y las
personas econmicamente productivas 15 a 59 aos,
en una poblacin, expresada por 100.
Dentro de los anlisis sociales, difcilmente, la conducta de un hecho determinado puede explicarse de
manera exclusiva por una variable simple. Por lo general, el indicador no debe su valor solo al fenmeno
que trata de resumir, sino que intervienen otras variables que lo afectan de forma directa o indirecta. Estas
634
variables reciben el nombre de perturbadoras o

confusoras y los investigadores deben recurrir a una
serie de estrategias para eliminar su efecto.
En el caso de la demografa, sus medidas estn fuertemente afectadas por variables, que limitan su uso en
los anlisis comparativos entre dos poblaciones o ms;
o dentro de una misma poblacin en dos momentos
diferentes o ms.
La edad es la caracterstica que con ms frecuencia se reconoce como influyente en algunos indicadores,
dentro de ellos sobre la tasa cruda o general de mortalidad. De esta manera, si un grupo de edad dado, por
ejemplo los ancianos 60 aos y ms tiene un peso
especialmente grande en el total de fallecimientos; este
grupo contribuir de forma proporcional, con sus riesgos particulares, al valor de la tasa general y puede
afectar la comparacin con la tasa de otra poblacin
en que esto no sea as.
La comparacin, por tanto, de tasas generales o crudas entre poblaciones con estructuras de edad muy
diferentes, ser prcticamente inefectiva e incluso
distorsionada, si no se busca una manera de compensar estas diferencias, lo cual se hace hoy da por varios
mtodos, entre los cuales por su sencillez, factibilidad
y relativa facilidad de comprensin, se usa el ajuste o
estandarizacin de tasas.
Tasas corregidas o estandarizadas

Este mtodo no es nuevo. Las primeras referencias
que se tienen de ajustes de tasas por edad pertenecen
al ao 1844 en Londres. Tambin se plantea que ya
desde 1662 John Graunt consider el problema de
cmo comparar indicadores entre poblaciones de diferente distribucin por edades.
Este procedimiento es relativamente sencillo y permite calcular el indicador demogrfico controlando el
efecto que una variable confusora ejerce sobre l. Los
mtodos ms utilizados son el directo y el indirecto que
se muestran a continuacin.
Mtodo directo de tipificacin de tasas

En el ajuste de tasas, el mtodo directo equivale a
preguntarse Cul sera la mortalidad si este es el
evento estudiado de las regiones que se estudian, si
ellas estuvieran sometidas a la misma estructura por
edades de una poblacin de referencia? o Cul sera
la tasa bruta de mortalidad de las regiones que se
comparan, si ellas tuvieran la misma composicin por
edades?
El mtodo pretende eliminar el efecto de cierto factor que afecta la comparacin, al utilizar para la
tipificacin la distribucin de este. Para ello es necesario disponer de la informacin siguiente: distribucin de
la poblacin tipo segn el factor a controlar y las tasas
especficas del factor para cada regin a comparar.
Algoritmo para aplicar el mtodo directo
de ajuste evento mortalidad
1er. Paso. Seleccin de la poblacin tipo. La seleccin de la poblacin tipo o de referencia es arbitraria; en relacin con ello, se plantea que este acto no
tiene mucha importancia. Cuando se comparan dos regiones de un pas, la poblacin tipo puede ser una de
estas, la suma de ambas u otra regin, esto depende
del juicio del investigador. Esto tambin es vlido si se
comparan pases; sin embargo, en estos casos pueden
utilizarse poblaciones tipos propuestas por organismos
internacionales como OMS y OPS.
2do. Paso. Clculo de las muertes tericas o esperadas para cada regin. Con este paso se pretende
conocer el nmero de muertes que se esperaran en
cada regin si ellas hubieran estado sometidas a la estructura poblacional por el factor de la poblacin tipo.
Para ello se multiplica las tasas especficas de mortalidad por la poblacin tipo de cada categora del factor. Esto se realiza para cada regin a comparar. Luego se
suma, en cada regin, las muertes tericas o esperadas.
3er. Paso. Clculo de las tasas tipificadas. Para
lograrlo, se divide el total de muertes esperadas de cada
regin por el total de la poblacin tipo, este resultado
constituye la tasa ajustada por dicho factor, que puede
ser comparada sin dificultad y arribar a conclusiones
vlidas.
Retomando el ejemplo inicial para el clculo de las
tasas ajustadas por el mtodo directo, se realiza el algoritmo siguiente:
1er. Paso. En este caso se escoge como poblacin
tipo la suma de las poblaciones de las regiones A y B,
cuya distribucin se muestra en la primera columna de
la tabla 60.2.
2do. Paso. Se calculan las muertes esperadas.
3er. Paso. Clculo de las tasas ajustadas:
TM ajustada edad A =
TM ajustada edad =
1246609
162174
886872
162174
= 7,7
= 5,5
635
Tabla 60.2
Regin A
(2)
(1 2)
Tasa esperada
Muertes (total)
<1
1-4
5-14
15-49
50-59
60 y ms
Total
1 593
6 536
18 701
89 167
17 005
29 172
5,10
0,21
0,00
1,62
12,28
36,74
162 174
8 124
1 373
0
144 445
20 882
1 071 779
1 246 609
Estas tasas estn expresadas por 1 000 habitantes,

por lo tanto, a la hora de calcular las muertes esperadas se debe expresar en forma de proporcin, es decir,
dividir por 1 000, adems no se debe olvidar que el
nmero de muertes tericas es un valor entero y debe
aproximarse en caso contrario, esto es importante para
evitar cometer graves errores.
Obsrvese que la tasa ajustada por edad para la
regin B es inferior a la de A, contrario a lo que suceda con las tasas brutas, esto se corresponde con lo
esperado, pues las tasas especficas por edad de la
regin B eran inferiores a las de la regin A, lo que
demuestra los errores que se pueden cometer al no
tomar en cuenta estos elementos y comparar tasas sin
la previa estandarizacin.
Tambin puede expresar esa diferencia de manera
porcentual, mediante un ndice, conocido como ndice
comparativo de mortalidad (ICM) cuyo clculo es
muy simple:
ICM =
5,5
7,7
100 = 71,4
As, la tasa tipificada por edad de la regin B representa el 71,4 % de la tasa de la regin A, o lo que es lo
mismo, la tasa tipificada por edad de B es inferior en
28,6 % a la de A. Ello demuestra el efecto confusor de
la edad. Si se invirtieran los trminos, se puede decir
que la tasa de mortalidad ajustada por edad de la regin A es superior en el 40 % a la de B. Sin embargo,
una advertencia se impone: las tasas ajustadas solo
sirven para la comparacin, el verdadero riesgo de morir
lo expresan las tasas crudas; adems, las tasas ajustadas sern diferentes si se usara otra poblacin tipo.
Mtodo indirecto de tipificacin de tasas

El mtodo indirecto equivale a preguntarse Cul
sera la mortalidad de las regiones que se estudian si
Regin B
(3)
Tasa esperada
4,80
0,00
0,00
0,96
12,00
20,21
(1 3)
Muertes (total)
7 646
0
0
85 600
204 060
589 566
886 872
estos estuvieran sometidos a las mismas tasas de mortalidad especficas por el factor de la poblacin tipo?
Este mtodo aparece como una alternativa cuando
no se puede emplear el mtodo directo, de hecho, ha
sido bastante cuestionado en los ltimos tiempos. Para
su aplicacin se necesitan conocer las tasas especficas por edades factor del pas o regin tipo y la distribucin por edades de la poblacin objeto de estudio.
A diferencia del anterior, solo permite comparar una
regin objeto de estudio respecto a la regin o pas
patrn; por lo tanto, si se desea comparar dos regiones
entre s, se debe tomar una de ellas como poblacin
tipo y ajustar la tasa cruda de la otra.
Como ventajas de este mtodo se puede sealar que:
No se requiere conocer la mortalidad por edades en
las reas que se comparan.
Cuando las poblaciones son pequeas, sus tasas de
mortalidad pueden presentar grandes fluctuaciones
debidas al azar, y en esos casos las tasas de la poblacin tipo por ser muy estables suministran una
excelente mortalidad terica.
Algoritmo para aplicar el mtodo indirecto
1er. Paso. Seleccin de la poblacin tipo. Este
procedimiento es similar al mtodo directo, pero suele
usarse la del pas o regin con mejores resultados.
2do. Paso. Averiguar la distribucin por edades
variable a controlar de la poblacin de la regin objeto de estudio.
3er. Paso. Calcular las muertes tericas o esperadas para una regin si esta estuviera sometida a las
tasas de mortalidad especficas de la poblacin tipo.
Para ello se multiplica cada tasa especfica de la poblacin tipo por el total de efectivos poblacionales de
ese grupo en la regin a comparar. Luego se suman,
con lo que se obtiene el total de muertes tericas para
la regin.
636
4to. Paso. Comparar las muertes tericas con las

muertes observadas. Ello se realiza a travs del clculo de la razn estandarizada de mortalidad (REM)
o ndice de mortalidad estandarizada (IME), mediante la expresin siguiente:
REM =
Total de muertes ocurridas

Total de muertes tericas
100
Si este ndice es superior a 100, significa que dicha

comunidad tiene un exceso de mortalidad respecto a la
de referencia, es decir, su tasa de mortalidad es superior y viceversa, pero si es igual a 100, entonces no es
necesaria la estandarizacin. Este paso es cardinal en
el mtodo.
5to. Paso. Obtener la tasa ajustada para la regin que se estudia. Para ello se multiplica el valor
encontrado en el paso anterior por la tasa cruda de
mortalidad de la poblacin tipo.
Se puede retomar, entonces, el ejemplo anterior para
ajustar las tasas de mortalidad, ahora por el mtodo
indirecto.
1er. Paso. Se escoge como poblacin tipo la de la
regin B sus tasas son menores.
2do. Paso. Averiguar la distribucin por edades
variable a controlar de la poblacin de la regin objeto de estudio primera columna de la tabla 60.3.
3er. Paso. Calcular las muertes tericas o esperadas para una regin si esta estuviera sometida a las
tasas de mortalidad especficas de la poblacin tipo,
como se ve en la ltima columna de la tabla 60.3. En la
tabla se muestra el clculo de las muertes esperadas
para la regin A.
Tabla 60.3
Regin A
Poblacin
Muertes esperadas
<1
1-4
5-14
15-49
50-59
60 y ms
4,80
0,00
0,00
0,96
12,00
20,21
1 176
4 869
12 866
47 489
7 002
5 416
6
0
0
46
84
109
Total
7,7
78 818
245
4to. Paso. Se calcula la razn estandarizada de

mortalidad:
REM =
369
245
100 = 150,6 %
Como se puede apreciar, la mortalidad en la regin

A excede a la de la regin B. Este resultado es congruente con el obtenido al ajustar por el mtodo directo.
5to. Paso. Ahora se puede obtener la tasa de mortalidad ajustada por edad para la regin A:
TM ajustada edad = 1,506 7 ,7 = 11,6
Ya se est en condiciones de comparar la tasa bruta

de la regin B con la tasa ajustada de la regin A y
llegar a la misma conclusin que cuando se us el mtodo directo: la regin A presenta mayores niveles de
mortalidad que B, a pesar de que las tasas crudas no lo
demuestren.
No es necesario aplicar los dos mtodos, con uno
solo basta. Siempre que sea posible, es preferible utilizar el mtodo directo de ajuste. Adems, existen otros
mtodos de controlar variables confusoras como la
regresin logstica.
No obstante, hay que hacer nfasis en varios aspectos relacionados con la tipificacin:
Con estas tcnicas se obtiene un indicador nico
que permite una comparacin inmediata entre los
niveles de mortalidad de dos poblaciones, con lo que
se elimina el efecto de confusin.
Cualquiera que sea el mtodo de ajuste que se utilice, este servir principalmente para comparar tasas
generales de dos poblaciones diferentes o ms o de
la misma poblacin en dos momentos del tiempo.
Una tasa ajustada no es el riesgo verdadero de morir de una poblacin, sino solo el riesgo hipottico
obtenido del ajuste.
Son las tasas crudas o generales, las que s ofrecen
el dato de cun probable es morir en una poblacin
dada y en un momento dado.
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638
Jos Pin Vega
Calidad total en el programa

de medicina familiar
El programa de medicina familiar cubano es un modelo de atencin que expresa la prioridad concedida
por el Estado socialista a la atencin primaria de salud,
nivel donde se desarrollan las ms importantes acciones preventivocurativas en la comunidad, las cuales, a
travs de la historia, han brindado los modelos de atencin del policlnico integral, policlnico comunitario y el
Programa del Mdico y la Enfermera de Familia, surgidos en el tiempo cada 10 aos: 1964, 1974 y 1984,
respectivamente. En este ltimo programa, aparece en
el 2002, lo que se llama Programas de la Revolucin
en Salud. De esta forma, se evidencia el esfuerzo por
mejorar de manera continua las estructuras y los procesos para satisfacer a la poblacin con los servicios
de salud.
Hoy Cuba cuenta con 33 769 mdicos de familia, de
ellos 23 730 son especialistas en medicina general integral, con una cobertura del 99,4 % de la poblacin
atendida con este subsistema, programa que se ha
desarrollado en 22 aos, pues fue implantado y creado por nuestro Comandante en Jefe, Fidel Castro Ruz,
en enero de 1984.
El impacto econmico, poltico y social ms grande
de este programa ha sido el haber mantenido los
indicadores de salud, y mejorado muchos de ellos, los

cuales nuestra nacin puede exhibir con orgullo, y que
la ubican entre los pases ms desarrollados en esta
rama de las ciencias, incluso en el perodo de ms difcil condicin econmica, como consecuencia del bloqueo y la desaparicin del campo socialista. Estos
resultados reflejan la lucha por la calidad de la medicina cubana.
Requisitos
Lo que para otros pases es un sueo, en Cuba es
una realidad el desarrollo de la atencin primaria de
salud, la cual cumple para ser eficientes los requisitos
que establece la OMS:
Accesibilidad.
Atencin continuada.
Atencin integral.
Actividad en equipo.
Atencin con la participacin activa de la comunidad.
Realizacin de consultas vs. terreno.
No obstante el desarrollo y los logros obtenidos por
la medicina familiar en Cuba, esta se encuentra inmersa
en un proceso de revitalizacin con nfasis en factores
que eleven el grado de satisfaccin de la poblacin,
Gerencia en la atencin primaria de salud
para erradicar de nuestro sistema deficiencias que atenten contra la calidad de los servicios.
En tal sentido, la direccin del Ministerio de Salud
Pblica ha elaborado y perfeccionado, de manera sistemtica, con la participacin de profesionales y tcnicos de todos los niveles del sistema, una metodologa
que en su contenido tiene cinco estrategias y cuatro
programas.
Entre las estrategias se encuentran:
1. Perfeccionamiento de la atencin primaria basada en el programa de medicina familiar.
2. Revitalizacin hospitalaria.
3. Programa de medicamentos, y medicina natural y
tradicional.
4. Desarrollo de tecnologa de punta e investigacin.
5. Otros objetivos priorizados. Ejemplo: desarrollo de
la Escuela Nacional de Salud Pblica, la capacitacin y la economa del Sistema Nacional de Salud,
as como del mantenimiento constructivo y del
equipamiento, entre otros.
Los cuatro programas priorizados son:
1. Materno Infantil.
2. Enfermedades Crnicas Transmisibles.
3. Enfermedades Crnicas no Transmisibles.
4. Adulto Mayor o Tercera Edad.
Con estas estrategias y estos programas se pretende lograr:
Aumentar la calidad de la atencin mdica.
Mejorar los indicadores de salud.
Mejorar la eficiencia econmica del sistema.
Incrementar la satisfaccin de la poblacin.
Ante este reto en medio del movimiento llamado
Batalla de Ideas, aparece a finales del 2002, el Programa de la Revolucin en Salud, que se caracteriza-
do por las profundas y esenciales transformaciones que

se estn desarrollando en el sistema de salud con el
objetivo de alcanzar:
Calidad de la atencin.
Mejoramiento del estado de salud de la poblacin
expresado en las transformaciones favorables de los
indicadores de salud.
Satisfaccin de la poblacin.
Calidad total/medicina familiar

Sin duda alguna, estos objetivos trazados orientarn
el camino hacia la calidad total en la atencin de salud,
cuya prioridad es el programa de medicina familiar.
639
Este propsito ha de basarse, fundamentalmente, en

la calidad de los servicios de salud, donde se debe trabajar de manera intensa, para que nuestra poblacin,
satisfaga sus expectativas o deseos.
Esta excelencia en los servicios est llamada a
lograrse mediante el exitoso liderazgo en los dirigentes
del sistema en los distintos niveles de direccin, cuya
esencia est basada en cumplir y transmitir directrices
del MINSAP, para lograr una visin en la que se pueda
creer, y establecer una cultura de logros permanentes,
que desafe para dar siempre lo mejor de s, un sentido
de trabajo en equipo intersectorial en el cumplimiento
de las metas, a fin de crear entre los trabajadores, un
compromiso y una motivacin por la calidad de la labor
desempeada.
La mejora de la calidad conduce a una elevacin en
la eficiencia para que se hable en trminos positivos de
la atencin mdica, y de esta forma, rescatar la creatividad y confianza en el esfuerzo que se hace por llevar
lo ms cerca de la poblacin nuestro mejor cientfico,
ya sea con la disposicin de la ms avanzada tecnologa al alcance de la medicina familiar, as como con
profesionales de elevada calificacin cientfica. En la
actualidad, existen en el primer nivel de atencin, consultas de las diferentes especialidades, las cuales se
ofertan en los policlnicos, consultorios y en el propio
hogar del paciente.
Mejora continua
En el proceso de mejora continua de nuestro modelo de medicina familiar estn llamados los ejecutivos,
profesionales, tcnicos y trabajadores en general a
desarrollar capacidades como:
Visin del servicio. Perfeccionando de manera constante las acciones que mejoren las habilidades, capacidad de respuesta, profesionalidad y cortesa de los
especialistas de salud, para dar credibilidad y seguridad al personal tratado; estar siempre accesible;
mantener una eficiente comunicacin en la informacin y una adecuada comprensin con el paciente para conocer bien sus necesidades, porque en la
vida cotidiana estos son factores utilizados por el
pueblo para evaluar la calidad de la atencin mdica. Este control popular se manifiesta en las reuniones de rendicin de cuentas de los delegados con su
pueblo, as como en la elaboracin y discusin de
los anlisis de salud de los consultorios y las reas,
para proporcionar un carcter ms participativo y
democrtico al proceso de evaluacin y control.
640
Establecimiento de altos estndares de calidad.
Mediante polticas y programas de calidad en busca

de detalles y beneficios para el usuario, que distingan nuestros servicios, estndares que puedan ser
nacionales, pero otros territoriales, en dependencia
de las posibilidades reales. Es importante ser celoso
en dar un buen servicio desde la primera vez y buscar nuevas formas para el mejoramiento continuo,
ya que la calidad no solo se mide por el resultado
final. Ejemplo: se puede aplicar un adecuado tratamiento y curar, pero si cuando el paciente va al
policlnico a realizarse un examen no recibe un trato
amistoso y falla el proceso de recepcin del servicio, la evaluacin de la calidad no es satisfactoria.
Liderazgo sobre el terreno. Los lderes de servicios dirigen las operaciones donde se efecta la accin, en vez de dar rdenes desde un escritorio. Por
tanto, hay que insistir en que en los planes de trabajo del director del municipio y del policlnico, y sus
consejos de direccin, as como los profesores de
los GBT se basen en visitas sistemticas a los consultorios, farmacias, otras unidades que brinden servicios de salud y a los hogares de la propia poblacin
atendida, como est contemplado en el Programa
de Medicina Familiar.
Integridad. La calidad est inseparablemente unida
a la integridad personal; los lderes tienen que hacer
lo correcto, ser justos, consistentes y fiables, y como
resultado ganan la confianza plena de sus colaboradores, as crean seguidores. He ah la caracterstica fundamental que se le exige a nuestros mdicos
y enfermeras de familia, adems de ser un buen
clnico.
Gerencia de la calidad total

En la actualidad, debido a la gran repercusin que
ha tenido el perodo especial, los logros alcanzados, as
como la gran cobertura a la poblacin por subsistema
de medicina familiar, se impone un salto a una etapa
superior de direccin utilizado a escala mundial por las
grandes empresas; esto se refiere a la gerencia de la
calidad total, que permitir dar un buen servicio, y
obtener mayores logros al emplear bien los recursos a
travs de un mejoramiento y modernizacin de la organizacin del proceso de trabajo, por tanto, se lograr
eficacia, eficiencia y efectividad, para conocer en
detalle las necesidades de los propios trabajadores de
nuestras unidades, as como de la poblacin atendida
por estas, y lograr mejores resultados.
La medicina familiar ha pasado por tres fases: la

poltica, la administrativa y, actualmente la acadmica.
En esta ltima, la esencia es la superacin continua de
los profesionales y la elevacin, cada vez ms, de la
calidad cientfica para aumentar la capacidad resolutiva en este nivel; por ello, el primer paso fue la creacin de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar
(SOCUMEFA), como motor impulsor en la investigacin en servicios, la realizacin sistemtica de eventos
y la capacitacin continua, junto a la direccin de docencia mdica del MINSAP, para perfeccionar los programas de residencia. Han surgido diferentes maestras
en funcin de esta poltica, se enfatiza en la calidad de
los profesores que forman los GBT y en su completamiento, pues son ellos los que rigen los servicios, la
docencia y la investigacin en la clula fundamental
del sistema de salud que es el consultorio mdico. Se
han instrumentado, desde 1996, los exmenes de competencia y desempeo para todo el sistema, incluyendo directivos, y se ha estimulado la obtencin de crditos
en el sector como otro elemento de capacitacin que
no exista.
En este sentido ha desempeado un papel importante la Escuela Nacional de Salud Pblica, fortalecida
en estructura, recursos y polticas, que adems de garantizar lo arriba expuesto con el Centro de Perfeccionamiento Mdico, ha asumido la capacitacin de los
cuadros de direccin del Sistema Nacional de Salud
(SNS), con todos los elementos modernos de la direccin por objetivos y de la calidad en los servicios.
En la lucha por la calidad, se est gestando un movimiento en el contexto de nuestras reas de salud
policlnicos, de mejora continua en los servicios y el
surgimiento de otros para perfecionar la atencin al
pueblo como son las reas intensivas municipales, as
como la farmacia principal municipal, todas estas en
funcin de satisfacer necesidades de la poblacin.
Como parte de este proceso, se incorpora como estilo
de trabajo, las inspecciones territoriales, con el objetivo de identificar las deficiencias y establecer planes
de medidas para su erradicacin, adems de actualizar
de forma sistemtica el contenido de los programas
del MINSAP.
Dentro de los elementos a tener en cuenta en la
erradicacin de las causas potenciales de deficiencias
en la calidad de los servicios, se encuentran:
Mantener una comunicacin estrecha con los
usuarios para saber lo que opinan y esperan de los
servicios de salud, de ah la importancia de una
comunicacin precisa y apropiada a travs de mensajes publicitarios de bien social, programas
Gerencia en la atencin primaria de salud
televisivos y la utilizacin de todos los medios de

comunicacin posibles; para ello se cuenta, aparte
del esfuerzo individual de cada trabajador, con centros de promocin y educacin para la salud en las
diferentes instancias, esto evita que se prometa en
exceso o que el usuario se haga otras expectativas
de lo que puede recibir con esos servicios. Ejemplo:
la no permanencia del mdico o la enfermera en el
consultorio por los propios asuntos de trabajo o superacin, y pensar que la esencia del consultorio
mdico es puramente asistencial como cuerpo de
guardia, y no que las actividades fundamentales son
la promocin y prevencin de la salud. Estos son
elementos que, cuando no se explican, causan insatisfaccin en la poblacin.
La comunicacin nos ayuda a conocer las aspiraciones y deseos que tienen los trabajadores de los
diferentes niveles del sistema para lograr que estos
se sientan realizados, de ah la importancia de la comunicacin vertical ascendente, y de la interaccin
de los directivos y sus usuarios; en tal sentido se
trabaja tambin para eliminar los excesivos niveles
de mando para cada vez ir hacia una estructura ms
horizontal y plana.
Establecer normas de calidad orientadas a los usuarios, en vez de estar orientadas al interior de la institucin; estas deben ser claras y responder al
objetivo estratgico de la direccin. Hoy se lleva a
cabo un proceso de acreditacin que facilitar el
cumplimiento de este objetivo.
Se destaca en este punto el diagnstico de salud
que realizan los directivos a cada instancia, el cual
plasma las metas a cada nivel y es un instrumento
que retroalimenta el proceso de gestin.
Superar la falta de capacidad y disposicin para cumplir con las especificaciones de cada puesto de trabajo en nuestras instituciones, que son enfrentadas
con la realizacin del trabajo en equipo, sistemas
adecuados de supervisin y control para lograr que
el trabajador se sienta supervisado, adems de facilitarle tecnologa y capacitacin que lo ayudarn a
cumplir las metas que por s deben estar bien claras
para su cumplimiento.
La causa fundamental de la baja calidad del servicio no debe atribuirse a estructuras, sistemas o investigaciones inadecuadas, sino radica en que las
personas que tienen la responsabilidad de liderazgo
no lo ejercen, ya sea por falta de voluntad, conocimientos o habilidades necesarias para cumplir con la
641
responsabilidad que les corresponde y lograr que la

organizacin avance. Se ha de tener en cuenta que los
lderes necesariamente no nacen, se hacen, por lo que
se mencionan algunos parmetros necesarios para
avanzar en la calidad, los cuales constituyen las pautas que han de desarrollar las bases para el cambio,
estos son:
Consagracin al trabajo. Es necesario que los altos directivos no deleguen la responsabilidad del perfeccionamiento de la calidad y que se asuma la
direccin de los trabajos, visitar los lugares, hablar
con la gente y no solo guiarse por un documento
escrito o un video, etc.
Basar las decisiones en la informacin que se
reciba de la poblacin en cuanto a sus espectativas del servicio. Esta informacin se obtiene
con los requisitos siguientes:
Utilizar distintos mtodos de bsqueda informativa: llamadas telefnicas, encuestas, dinmicas de
grupo, visitas sorpresivas, etc.
Realizar investigaciones continuas, ya que los datos comienzan a envejecer apenas se recopilan,
por lo que hay que lograr sistematicidad.
Hacer encuestas entre los trabajadores, pues ellos
son quienes mejor pueden decir las dificultades
que tienen para brindar un servicio de calidad.
Compartir los resultados de las investigaciones y
encuestas con los trabajadores retroalimentacin.
Crear una estructura capaz de transmitir las ideas
de los nuevos mtodos y estilos de trabajo:
Establecer funciones especficamente orientadas
al perfeccionamiento de los servicios.
Procurar la integracin de los diferentes viceministerios, direcciones y departamentos con una
estructura lo ms plana posible.
Lograr cada vez una mayor participacin de personas en el perfeccionamiento de la calidad, mediante la experiencia de los equipos de trabajo o
grupos ad hoc.
Instaurar polticas claras y sencillas que sirvan de
gua metodolgica, sin eliminar iniciativas y creatividad.
Poner en los puestos de direccin a los individuos
ms capaces y con fuerte potencial de liderazgo.
Consideraciones
Para lograr calidad total, cada servicio debe estar
orientado a buscar detalles que hagan sentir seguridad
642
a los pacientes en cualquier contacto con el sistema.

Aunque no es posible alejarse de los factores tecnolgicos para alcanzar calidad en una poca moderna, en
pases pobres como el nuestro se requiere un sacrificio mayor, y es preciso poner ms empeo en el toque humano: ambos elementos son igualmente
preciados. La tecnologa siempre debe apoyar la estrategia de servicio y centrarla en el paciente, para
que los trabajadores del sistema sean ms eficientes,
y brinden servicios ms rpidos y seguros.
Por esto, el MINSAP dirige sus esfuerzos principales a:
Evaluar la calidad.
Perfeccionar los procesos institucionales.
Acreditar las instituciones.
Lograr una gerencia de calidad.
Una vez terminado este captulo, se debe reflexionar sobre tres recomendaciones que aparecen en diferentes literaturas relacionadas con el servicio de
excelencia:
1. Buscar mejoras permanentes en los servicios.
2. Dar un buen servicio desde el primer momento.
3. Brindar un muy mejor servicio la segunda vez.
El mejor reto es el cambio de mentalidad para pasar

de lo que es fcil de medir y cuantificar, a medir lo que
es importante. La dcada de los 90 fue un llamado a la
toma de conciencia en relacin con la calidad de los
servicios, y se ha de pasar a las acciones y a la prctica en el siglo XXI.
Blanco, A. y A. Senlle (2005): Desarrollo de directivos y calidad
total en la organizacin, 1988. Cuba. En MINSAP. Anuario
Estadstico en salud. La Habana.
Feigenbaum, A.V. (1992): Control total de la calidad, s.n., s.l.
Goldratt, E.M y J. Cox (1993): La meta: un proceso de mejora continua. s.n., s.l.
Gonzlez Dagnino, A. (1994): Calidad total en atencin primaria
de salud, s.n., s.l.
Juran, J.M. (1990): Planificacin para la calidad. s.n., s.l.
Kotter, J.P. (1992): Una fuerza para el cambio. s.n., s.l.
Rosander, A.C. (1989): Demings 14 points applied to services,
s.n., s.l.
Scherkenbach, W. (1992): La ruta Deming a la calidad y la productividad, Vas y Barreras.
Serie McGraw-Hill (1994): Calidad total, s.n., s.l.
Steniner, G.A. (1983): Planeacin estratgica. Lo que todo director debe saber. s.n., s.l.
Zeithaml, V.A.; A. Parasuraman y L.L. Berry (1990): Calidad total
en la gestin de los servicios. s.n., s.l.
Formacin acadmica en la especialidad de Medicina General Integral
643
Griselda V. Hernndez Cabrera

Juana M. Larrea Salazar
Evolucin y procesos
La formacin posgraduada en medicina familiar,
medicina general, medicina de familia o comunitaria
comenz a desarrollarse en el mundo a finales de la
dcada de los 60 en pases como Canad, Gran Bretaa y EE.UU. Estos programas respondan a la necesidad de transformar la prctica mdica existente y
asegurar una prestacin de servicios a la salud que
fuera menos fragmentada.
En Cuba, a esta especialidad se le llama medicina
general integral y, aunque se sustenta sobre bases
cualitativamente diferentes a otros pases, su formacin acadmica tambin tiene el objetivo de desarrollar
un nivel de competencia profesional que garantice un
desempeo exitoso en el proceso de atencin a la salud,
que incremente el poder resolutivo, la calidad, la pertinencia y la calidez de las prestaciones sanitarias, de
manera tal que se satisfagan con eficiencia las necesidades de salud que orientaron su formacin.
En 1986, se graduaron en Cuba, en el Policlnico
Docente Plaza de la Revolucin los primeros especialistas en medicina general integral, con una estrategia docente coherente al surgimiento de este modelo
de atencin primaria de salud que se vincula de modo
indisoluble a la voluntad poltica del gobierno y al desarrollo alcanzado por el Sistema Nacional de Salud y
al cuadro de salud vigente.
La formacin del mdico general integral se desarrolla a travs de la integracin de conocimientos y

habilidades de las ciencias sociomdicas, que junto a
una preparacin clnico epidemiolgica slida le permiten resolver los problemas de salud que enfrenta.
La especializacin, precedida por una prctica
profesionalisante, proporciona una mayor calificacin
tcnica para el ejercicio profesional al mdico general
integral bsico, que ya en su formacin de pregrado se
apropi de determinados modos de actuacin en esta
especialidad que profundiz en su ejercicio preprofesional.
Dicha especialidad asume un compromiso con el
individuo, la familia, la comunidad y el ambiente; ofrece, asimismo, una atencin integral a la persona desde
el punto de vista biopsicosocial, incorpora a la familia
como unidad de atencin y a la comunidad como escenario principal de las acciones de salud.
Este mdico debe ser capaz de disear y ejecutar
acciones de promocin de salud, de prevencin, curacin y rehabilitacin, por tanto, exige de un profesional
que no solo se limite al estudio de las afecciones de
nios, adolescentes, adultos, ancianos, embarazadas
o trabajadores que demandan su atencin, sino
que tambin identifique los factores ambientales y
socioeconmicos que influyen en la comunidad que
atiende y participe junto a ella en la solucin de los
problemas, con una concepcin global, holstica, totalizadora del paciente y de su profesin.
644
Todas estas acciones imprimen su sello a los principios que rigen la medicina general integral, a su naturaleza misma y al objetivo de todas sus actividades,
por lo que su preparacin debe contribuir al aumento
permanente de su credibilidad cientfica y social.
Los procesos de formacin acadmica posgraduada
son: la especializacin, las maestras y los doctorados.
Especializacin
La especialidad de posgrado es el proceso de formacin que permite la profundizacin o ampliacin de
los conocimientos en reas particulares de profesiones
afines y desarrolla modos de actuacin propios de esa
rea en correspondencia con los avances cientficotcnicos, las necesidades de progreso econmico, social y cultural del pas, y las exigencias particulares de
determinado perfil ocupacional.
En la actualidad, se reconocen dos niveles de especializacin: especialista de I Grado y especialista de II
Grado. El primero transita al segundo, en dependencia
de su desarrollo cientfico.
De mdico general integral bsico

a mdico general integral especialista
Las razones para emprender el proceso de rediseo
curricular (2003) con miras a egresar un profesional
con perfil hacia la medicina general integral estuvo
dada por:
La mejora en la situacin del perodo especial.
Los cambios en la situacin de salud del pas, y el
reordenamiento de prioridades.
Nueva proyeccin de trabajo del sistema de salud,
expresada en las estrategias y programas priorizados
acordes con el progreso cientificotcnico y en las
acciones tendientes a revitalizar los servicios, la docencia y las investigaciones, as como su interaccin
e integracin con mayor proyeccin y participacin
de la comunidad.
El florecimiento de la ayuda mdica internacionalista.
La atencin a alumnos, profesores y proceso docente-educativo en la Escuela Latinoamericana de
Medicina, as como su ulterior extensin al resto de
la red docente-asistencial.
La experiencia acumulada en todo el pas en la aplicacin de un plan de estudios con nfasis en la APS;
identificados sus logros y deficiencias.
El cambio en la proporcin profesor-alumno en la
APS que permite una educacin ms pertinente e

integral.
El proceso de ingreso a la carrera con alumnos mejor
seleccionados.
La creacin y desarrollo de un trabajo educativo ms
profundo e integral.
La consolidacin acadmica de la Medicina General Integral con sus ms de 20 aos.
Considerando todos estos elementos se comenz a
perfeccionar la formacin de los egresados en la especialidad de medicina y, como consecuencia obligada,
se impuso la elaboracin de un nuevo plan de estudio
para estudiantes de medicina que permita egresarlos
como mdico general integral bsico (MGIB) y delimitar sus funciones con las del especialista (MGI), as
como garantizar la articulacin entre las etapas de
pre y posgrado; desaparece el perodo de familiarizacin y se estimula el alcance del ttulo de maestro,
incluso antes de alcanzar el de especialistas.
Internado-prctica profesionalizante-sistema de residencia

Las principales ideas rectoras para el perfeccionamiento y rediseo curricular que permitieron egresar
un mdico general integral bsico y convertir el internado en prctica profesionalizante, en el primer ao de
la residencia, fueron:
La formacin de un profesional de perfil amplio, el
mdico general integral bsico, en los rdenes profesional, tico-moral y revolucionario, apto para desempearse en la APS y continuar estudios de
posgrado: los aos segundo y tercero de la residencia de medicina general integral.
Tener como primera responsabilidad de las instituciones formadoras y de todos y cada uno de los profesores, la educacin del estudiante como ciudadano
conciente en un pas como el nuestro, empeado en
construir un sistema social ms justo y humano en
medio de la hostilidad y agresiones de un mundo
unipolar controlado por el imperialismo.
Basar el rediseo en las transformaciones de salud
y las necesidades y problemas de salud de la poblacin en cuanto a determinar el perfil profesional, sus
competencias, formas, mtodos y medios de enseanza-aprendizaje y sistemas de evaluacin.
Profundizar la integracin docente-asistencial-investigativa a fin de incrementar la calidad de los procesos
de atencin de salud docente-educativo. Estuvieron

implicados en el rediseo, como un integrum y con
verdadero compromiso, los actores principales de la
educacin mdica: universidad, servicios de salud,
comunidad y los estudiantes.
Priorizar los mtodos activos de enseanza-aprendizaje, en especial el aprendizaje basado en la solucin de problemas. La educacin en el trabajo como
forma de enseanza fundamental, lo que permite que
este adquiera una dimensin acadmica y metodolgica. La evaluacin ms de la competencia adquirida que de los conocimientos memorizados.
Capacitar a los profesores para su mejor desempeo instructivo y educativo, en los mtodos docentes
y pedaggicos modernos, con cabal comprensin y
compromiso con el paradigma integral, sean del rea
bsica, clnica o del rea de salud pblica.
Educar a los estudiantes apegados al mtodo cientfico de la profesin, en la ciencia y el arte de la
medicina, en su dimensin individual mtodo
clnico y colectiva mtodo epidemiolgico e inculcarles el enfoque clnico epidemiolgico y social.
Que el educando aprenda a pensar, a aprender por
s mismo durante toda su vida profesional, a buscar,
seleccionar y asimilar crticamente la informacin.
Rescatar habilidades tanto en pre como en posgrado
en determinados campos relacionados con problemas de rehabilitacin, nutricin, ortopedia, familia,
comunidad y ambiente, entre otros. Asegurar conocimientos necesarios para brindar salud en los grupos especficos.
Promover la descentralizacin curricular a partir de
las definiciones centralizadas del modelo de profesional que se ha de formar mdico general integral
bsico y de su fundamentacin en funcin de las
necesidades y los problemas de salud que deba resolver, de manera que cada Centro de Educacin
Mdica est en posibilidad de adecuar su propio plan
de estudios, con mayor grado de correspondencia
con sus realidades de salud y docente educativas,
sin prescindir del control central.
La interdisciplinariedad y transdisciplinariedad en la
enseanza-aprendizaje deben prevalecer sobre la
unidisciplinariedad a partir de las unidades
curriculares y departamentos.
La Medicina General Integral es la disciplina rectora del currculo, al constituirse en el perfil de salida
del egresado como mdico general integral bsico,
en la base principal de la prctica mdica de campo
amplio y en requisito para acceder a una segunda
especialidad.
645
Los escenarios formativos deben compartirse y
ampliarse en la medida que las condiciones lo permitan en la APS para el mdico general integral
bsico y el especialista de medicina general integral.
Fomentar en educadores, educandos y profesionales de la salud en general un paradigma conceptual
amplio o integral frente al paradigma biomdico estrecho centrado en la enfermedad, la curacin y la
alta tecnologa que excluye los aspectos psicosociales y ecolgicos.
Establecer en los servicios reas o polgonos de formacin integrales con la calidad tcnica y humana
requerida y la debida orientacin metodolgica y direccin docente y asistencial, a fin de cumplir los
programas de salud y de educacin de forma integral e integrada.
Modelo de mdico general integral bsico

Para definir el modelo del mdico que ha de egresar
de la Enseanza Media Superior (EMS) fue necesario
tener en cuenta los objetivos generales de la Educacin Superior y la caracterizacin de la salud pblica,
con el fin de conocer las exigencias que le sern planteadas al mdico egresado por la organizacin de salud en el lugar donde ejercer su actividad profesional
como graduado, es decir, los cargos que ocupar y funciones que desempear el egresado en los servicios
mdicos de la atencin primaria, precisando las de
mdico general y las de mdico integral especialista.
Para cumplir con esta tarea, la Comisin Central
del plan de estudios determin los objetivos generales
de la EMS. Estos objetivos estn basados en los principios de la educacin socialista orientada hacia la formacin integral de estudiantes y hacia la creacin de
una personalidad multilateral y armnica.
Adems, hubo necesidad de establecer por criterios
de expertos las funciones, actividades y tareas del
mdico a egresar de la EMS; para ello se tuvieron en
cuenta las caractersticas de la organizacin de salud
pblica, las orientaciones emitidas por la Direccin de
la Revolucin en cuanto a cambios introducidos en el
seno de la atencin primaria de salud, as como otras
relacionadas con las propias funciones de los mdicos,
y que resumidamente se sealan:
A partir de la implantacin del nuevo plan de estudios (2003), todos los estudiantes de las facultades
de medicina hacen el internado en un consultorio de
medicina familiar en la APS.
646
Este egresado ser un mdico general integral bsi-
Profundizar en la educacin integral y en la forma-
co. As funcionalmente actuar durante un perodo

como un mdico a cargo de varias familias, la comunidad y los individuos, por tanto, se le identifica
como mdico de familia. Los egresados brindarn
tambin atencin en comunidades rurales.
Se estableci la Medicina General Integral bsica, y
como especialidad: se aspira a que todos los mdicos de la familia se hagan especialistas en Medicina
General Integral.
Tanto el mdico general integral especialista como
el bsico podrn desempearse en labores de carcter internacionalista.
Todos los mdicos en Cuba egresarn como mdico general integral bsico y se harn especialistas
en alguna disciplina, incluyendo la Medicina General Integral.
Los especialistas en Medicina General Integral podrn hacerse especialistas en cualquier otra especialidad mdica: medicina interna, cardiologa, etc.
El mdico de familias, fbricas, escuelas, comunidades, centros tursticos, etc., en el futuro lo ser el
especialista en Medicina General Integral.
Otra idea bsica del Comandante en Jefe es que
estos mdicos a cargo de familias, comunidades e
individuos sean verdaderos guardianes, militantes
de la salud, mdicos que habrn de jugar un papel
ms fundamental en la salud de nuestro pueblo.
cin de una personalidad multilateral y armnica de

los estudiantes.
Egresar mdicos preparados para ejercer en la prctica con slidos conocimientos y un enfoque cientfico de las tareas y problemas que la organizacin
de salud impone como encargo social.
Conceptualizar la medicina como una ciencia sociobiolgica.
Articular apropiadamente los estudios de pre y
posgrado.
Incrementar en el plan de estudios la participacin
de las ciencias higienicoepidemiolgicas y de la atencin primaria de salud.
Coordinar e integrar los contenidos de las diferentes asignaturas, estancias y mdulos.
Llevar la prctica de la medicina y las ciencias bsicas de la clnica a los primeros aos y vincular las
ciencias biomdicas con la prctica de la medicina.
Establecer las estancias en todas las disciplinas clnicas y epidemiolgicas.
Convertir la prctica preprofesional en profesionalizante, la cual est basada en la organizacin
modular.
Identificar, controlar y supervisar la adquisicin de
las habilidades tericas y prcticas.
Aprobar los contenidos prcticos como requisito indispensable en todas las asignaturas.
Distribuir de modo racional los contenidos semestrales y semanales por formas de enseanza y las
evaluaciones frecuentes y parciales.
Desarrollar los mtodos activos de aprendizaje, con
el objetivo de incrementar la independencia cognoscitiva de los estudiantes.
Perfeccionar las formas de enseanza, con especial atencin sobre la educacin en el trabajo.
Introducir perodos de tiempo electivo que permitan a
los estudiantes profundizar en materias de su inters.
Fortalecer los departamentos de Medicina General
Integral en los institutos y facultades.
Combatir el enciclopedismo.
Actualizar y ajustar la literatura docente de acuerdo
con los requerimientos del plan de estudios.
Incrementar el uso de los medios tcnicos de enseanza.
Profundizar en la enseanza de la teraputica en
todas las estancias.
Concebir la disciplina o asignatura como una parte
derivada de su ciencia especfica y el mdulo de un
objeto de transformacin.
Las funciones del mdico general integral bsico

fueron identificadas por los expertos en las esferas siguientes:
Atencin mdica integral.
Educacin.
Investigacin.
Administracin.
Situaciones especiales.
Bases para disear el plan de estudios

Se tomaron en cuenta otros elementos cruciales de
conceptualizacin y valoracin prctica para elaborar
este diseo; se destacan como bases fundamentales
del plan de estudios para la formacin del mdico general Integral bsico las siguientes:
Concebir un diseo factible de aplicacin en todas
las facultades de medicina del pas, teniendo en cuenta las disposiciones y orientaciones metodolgicas
del Ministerio de Educacin Superior.

Orientar todas las disciplinas en funcin del mdico
que ha de egresar.
Concebir el plan de estudios como un todo nico
producto del entretejimiento de los contenidos.
Evaluar sistemticamente el plan de estudios con
vistas a su perfeccionamiento constante.
Prctica profesionalizante
El internado o prctica profesionalizante la realiza
en el sexto ao de la carrera, adopta la estructura modular, con una carga acadmica de 300 h mensuales,
de ellas el 80 % en educacin en el trabajo, en forma
de estancia en un consultorio del mdico de familia en
la APS. De esta forma el interno profundiza y aplica
los conocimientos, los hbitos y las habilidades adquiridas en las unidades curriculares sociomdicas y bsicas medicina, pediatra, ginecobstetricia, ciruga y
psiquiatra, entre otras que le permitan adquirir los
modos de actuacin propios para desempaarse como
mdico general integral bsico.
En esta prctica profesionalizante se intensifica la
responsabilidad con la persona, la familia y la colectividad con problemas de salud o no, que permitan alcanzar finalmente los objetivos terminales de la carrera de
medicina y del primer ao de la especialidad Medicina
General Integral.
Especialidad de I Grado en Medicina

General Integral
El sistema de formacin del especialista tiene como
propsito convertir al mdico general integral bsico
en un especialista de perfil amplio, con conocimientos
y modos de actuacin que respondan a las exigencias
y perspectivas de desarrollo actuales.
Metodologa del trabajo cientfico
para el sistema de formacin del especialista
Para el diseo del sistema de formacin del
especialista en medicina general integral se cumplieron las tres etapas o fases de la planificacin cientfica. El trabajo se inicia a punto de partida de varias
fuentes de informacin y para su desarrollo se adopta
un enfoque en sistema. Estas etapas se relacionan a
continuacin:
1. Modelo del Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Se estructura en dos partes
estrechamente relacionadas: el aspecto profesio-
647
nal y el politicoideolgico; ambos, en realidad, constituyen uno solo y forman un integrum, que es el
modelo del especialista. Esta etapa contempla:
a) Perfil profesional: contiene las obligaciones
funcionales que tiene que cumplir y quedaron
definidas en cuatro funciones:
Funcin de atencin mdica integral:
Tiene responsabilidades directas en la
atencin integral al individuo, la familia, la
comunidad, grupo educacional y colectivo laboral a l asignados y est en condiciones de detectar cualquier riesgo biolgico, psicolgico y social.
Determina el estado de salud de la pobla
cin asignada, familias, grupos educacionales y colectivos laborales.
Realizan acciones de salud con la participacin activa de su poblacin y en estrecha
vinculacin con las organizaciones polticas, sociales y estatales mediante: deteccin de riesgo, acciones de promocin, de
prevencin, de diagnstico, tratamiento y
de rehabilitacin.
Establece las caractersticas de la salud
individual y colectiva mediante: historia
clnica individual, historia de salud familiar, de grupos y colectivos e interconsulta
con otras especialidades.
Realiza acciones de promocin de la salud
para lograr cambios positivos en los conocimientos, hbitos de vida y costumbres
higienicosanitarias de su poblacin, y ejecuta acciones de prevencin y daos a la
salud de su poblacin.
Efecta el diagnstico temprano y brinda
atencin mdica en forma oportuna y continua a su poblacin.
Orienta y realiza actividades de rehabilitacin fsica, mental y social, segn corresponda.
Decide la realizacin de interconsulta con
otras especialidades, de acuerdo con el grado de complejidad del problema de salud
del individuo, familia, grupos y colectivos.
Cumple las actividades que se dispone por
el Sistema Nacional de Salud para cualquier situacin especial: tiempo de guerra, desastres y otros.
Funcin gerencial o administrativa:
Direccin y administracin de su puesto
de trabajo.
648
Elaboracin, ejecucin y control de los

planes para cumplir con el programa nico de trabajo.
Interrelacin con el equipo de trabajo e
instituciones de diferentes niveles.
Funcin docente-educativa:
Planificacin, ejecucin y control de actividades docentes en la atencin primaria
de salud con educandos de ciencias mdicas en pre y posgrado.
Actividades educativas al individuo, la familia y la comunidad.
Funcin investigativa:
Planificacin y ejecucin de investigaciones relacionadas con el campo de accin
en su puesto de trabajo.
Participacin en investigaciones territoriales o nacionales, solicitadas por el Sistema Nacional de Salud.
Evaluacin de investigaciones, artculos y
publicaciones inherentes a su especialidad.
b) Perfil ocupacional: est relacionado con los
puestos de trabajo para los que est capacitado y en los que se puede desempear.
c) Perfil poltico-ideolgico: est relacionado
con la filosofa que conforma una concepcin
cientfica del mundo, el sistema de actitudes y
valores de este profesional.
Este especialista tiene que tener una actuacin consecuente con las crecientes necesidades de salud de la poblacin que atiende.
Ha de estar preparado para la defensa del pas,
as como para prestar servicios, tanto dentro
del territorio nacional como fuera de este.
El ejercicio de su profesin cumple con los
principios ticos de la salud pblica cubana.
2. Plan y programa de estudios. El programa de
formacin cumple con lo establecido en el rgimen de residencias del pas y el plan de estudios
tiene una duracin de 3 aos. Se inicia en el sexto
ao de la carrera, durante el desarrollo de su prctica preprofesional, en la atencin primaria de salud,
donde se le asigna un rea de atencin fija y se
responsabiliza con la atencin integral de determinado nmero de familias en la propia comunidad.
La organizacin del programa de la residencia
adopta un sistema modular, en el cual el mdulo
se conceptualiza como la estructura didctica
multidisciplinaria en el que se expresa su contenido.
En la estructura del programa se contempla la

atencin mdica, como funcin rectora y en esta
se estudian cuatro reas que son:
a) Bases de la medicina general integral.
b) Comunidad y sus centros.
c) Familia.
d) Individuo.
Los contenidos del resto de las funciones: administrativa, docente-educativa e investigativa,
se agrupan en tres mdulos independientes.
Cada rea se divide en subreas y estas, en
varios mdulos a su vez; los ltimos se estructuran de acuerdo con los conocimientos y habilidades que hacen que se cumplan los
objetivos que ha de alcanzar el especialista en
formacin.
3. Sistema docente. Los institutos y facultades de
ciencias mdicas del pas tienen la responsabilidad de planificar, controlar y evaluar el cumplimiento del programa de la especialidad, as como
la calidad del proceso docente-educativo en coordinacin con los directivos de los servicios de salud
y, en especial, con los vicedirectores o coordinadores encargados de la docencia, quienes tienen
en cuenta, para ejecutar el programa, las particularidades de cada territorio.
a) Lugar de formacin: se realiza en el consultorio de la comunidad que radica en el rea de
un policlnico con acreditacin docente. Dicho
policlnico tiene servicios especializados y adems est vinculado a hospitales con servicios
ginecobsttricos, peditricos y clinicoquirrgicos, que tambin constituyen escenarios de
formacin.
b) Estrategia docente: en correspondencia con
los lugares de formacin el residente estar
en contacto con la realidad de la prctica de
la medicina general integral, colaborando con
la solucin de los problemas de salud de la
persona, la familia y la comunidad.
Ante los problemas de salud analizar los factores biopsicosociales y del medio ambiente.
Desarrollar una atencin mdica integral con
deteccin temprana de los problemas de salud
en la persona, la familia, la comunidad y el
ambiente, y aplicar las medidas para elevar
el nivel de salud de la poblacin y combatir los
factores de riesgo.
La estrategia docente debe garantizar que el
residente satisfaga el sistema de objetivos del
programa de formacin, los cuales abarcan acciones o modos de actuacin en su puesto de

trabajo, as como estancias en el hospital a
travs de la organizacin de rotaciones hospitalarias en servicios peditricos, clnicos quirrgicos y ginecobstetricos.
Para satisfacer los objetivos declarados en el
diseo del plan de estudios se establece como
forma organizativa docente principal la educacin en el trabajo, cuyo pilar fundamental
es la enseanza tutorial, la cual se realiza de
forma individual o en pequeos grupos en el
seno del grupo bsico de trabajo, a travs
del mtodo de solucin de problemas y el enfoque clinicoepidemiolgico y social.
Se realizan con carcter docente las actividades atencionales y administrativas siguientes:
Atencin mdica integral a la familia, a sus
integrantes y a la comunidad.
Consultas e interconsultas.
Visitas a las familias.
Visitas a centros educacionales y laborales
con el objeto de conocer los factores ambientales que pueden afectar la salud.
Ingreso en el hogar.
Actividades educativas a la familia y comunidad.
Guardia mdica.
Se desarrollan otras formas de organizacin
del proceso docente, entre las que se encuentran conferencias orientadoras, seminarios,
talleres, discusiones grupales de problemas de
salud: clinicopatolgicas, radiolgicas y
epidemiolgicas.
c) Mtodos de enseanza: se privilegian los mtodos activos de enseanza, se utiliza el mtodo clnico en sus variantes de: sano o enfermo
ambulatorio en su hogar o en la consulta, enfermo ingresado en el hogar, as como tambin
en la atencin de urgencia y el mtodo
epidemiolgico en las actividades en el terreno.
La enseanza y el aprendizaje se basa en los
principios y tcnicas del mtodo de solucin de
problemas. Se privilegia el mtodo de discusin
de problemas de salud. Los problemas que no
puedan ser ilustrados con situaciones reales
deben abordarse por mtodos de simulacin.
Solamente en casos muy especiales se utiliza
el mtodo expositivo pasivo, y siempre por
un experto en la materia y en forma orientadora.
649
d) Medios de enseanza: las personas, la familia, la comunidad y el ambiente con o sin problemas de salud o no, son los objetos/sujetos
de estudio de esta residencia. En caso necesario, cuando no se disponga de objetos reales,
pueden ser sustituidos por simulaciones.
Los medios audiovisuales deben ocupar un lugar preferente en la forma de enseanza.
El proceso docente se organiza teniendo en
cuenta que en cada ao el residente se apropie de los contenidos dosificados en las diferentes reas, subreas y mdulos.
Principios pedaggicos del rgimen
de formacin
El rgimen de formacin docente requiere la aplicacin de un sistema de principios cientfico pedaggicos
que funcionan como reguladores del proceso educativo, entre los que se destacan:
Unidad entre la teora y la prctica. Durante el
proceso de formacin se combinan el estudio y el
trabajo. Este principio se concreta en el aprendizaje
en servicios donde existe unidad entre la actividad
docente, la atencional y la investigativa.
Estudio y trabajo independiente del residente.
El mdico residente se convierte en el sujeto y agente de su propio aprendizaje. Existe una ruptura de la
dependencia en los modos de actuar, en el pensamiento y en la accin profesional.
Cambios en las funciones didcticas del profesor. En este sistema el profesor deja de ser la fuente bsica o nica del saber y del hacer, y se convierte en orientador, organizador y controlador de las
condiciones que favorezcan el aprendizaje, la estrategia y el ritmo del proceso educativo.
Cambios de los mtodos de enseanza y aprendizaje. Se reducen al mnimo indispensable los mtodos memorsticos y reproductivos para dar paso a
los mtodos heursticos, de bsqueda y productivos;
esto persigue desarrollar no solo el pensamiento
analtico-inductivo, sino tambin el pensamiento sinttico-deductivo, el carcter original y creativo, as
como el desarrollo en la capacidad para tomar decisiones.
Profesores
La formacin del especialista en medicina general
integral es una responsabilidad de los profesores del
650
grupo bsico de trabajo del policlnico, los profesores

interconsultantes de especialidades no bsicas y los
profesores de la atencin hospitalaria por donde realiza estancia.
El grupo bsico de trabajo del policlnico est conformado por profesores de cada una de las especialidades
siguientes: medicina interna, pediatra, ginecobstetricia,
psicologa y medicina general integral.
Evaluacin
La evaluacin est presente desde el mismo momento en que ingresa en el sistema de la residencia, se
considera un elemento determinante desde el inicio del
proceso de formacin del especialista y se mantiene
presente de manera continua en el proceso educativo,
y tiene en cuenta el sistema de objetivos establecidos
en los diferentes temas, ao acadmico y el perfil del
especialista, as como la relacin dialctica en todo el
proceso de integracin de las actividades docentes, de
atencin mdica y de investigacin, la cual valora cmo
el residente integra los procesos cognoscitivos, y el
hacer en la actuacin profesional real y concreta.
En el rgimen de residencia se establecen tres tipos
de evaluaciones, en dependencia de su propsito y del
momento en que se producen:
1. Evaluacin de curso. Se considera una evaluacin formativa en que se utilizan controles frecuentes y parciales. Se miden conocimientos, habilidades, valores y actitudes de forma sistemtica.
2. Evaluacin de promocin. Evala el nivel de
competencia profesional alcanzado sobre la base
de los objetivos de cada ao acadmico.
3. Evaluacin de graduacin. Se considera certificativa y se realiza por un tribunal integrado por
evaluadores externos. Consiste en la evaluacin
del nivel de competencia profesional, por medio
de ejercicios similares a la evaluacin de promocin, pero en este momento, sobre la base de los
objetivos generales terminales. Se evala tambin
la presentacin, discusin y defensa del trabajo de
terminacin de la especialidad.
Especialidad de II Gradoen Medicina

General Integral
El Sistema de especializacin de II Grado consta de
un reglamento propio, vlido para todas las especialidades mdicas y estomatolgicas (Fig. 62.1).
Fig. 62.1. Esquema del sistema de especializacin en MGI.
Maestras
La maestra es el proceso de formacin posgraduada
que proporciona a los profesionales vinculados a la APS,
como a cualquier graduado universitario, el dominio
profundo de los mtodos de investigacin, amplia cultura cientfica y conocimientos avanzados en un campo del saber, una elevada capacidad para el ejercicio
acadmico y profesional y desarrolla habilidades para
el trabajo docente, de investigacin y de perfeccionamiento, as como una cultura de preservacin del medio ambiente y la profundizacin de una tica
profesional. El programa de la Maestra puede tener
un ncleo central y varias menciones. Cada mencin
puede variar el ttulo de la maestra al ampliarlo con el
nombre de la mencin. Actualmente, se estn cursando las siguientes:
Urgencias mdicas.
Atencin integral a la mujer.
Atencin integral al nio.
Enfermedades infecciosas.
Longevidad satisfactoria.
Medicina bioenergtica y natural.
Salud bucal comunitaria.
Urgencias estomatolgicas.
Doctorado
El Doctorado es un proceso de formacin acadmica posgraduada por el que pueden optar los profesionales de la atencin primaria ya que esta modalidad
proporciona a los graduados universitarios un conocimiento profundo y amplio en un campo del saber, as
como madurez cientfica, capacidad de innovacin,
creatividad para resolver y dirigir la solucin de problemas de carcter cientfico de manera independiente. Lograr esto permite obtener un grado cientfico al
poner en manos de la comunidad cientfica un nuevo
aporte al conocimiento.
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652
Pablo Feal Caizares
Introduccin
Los profesionales de la salud en general y en la atencin primaria de salud en particular dirigen sus actividades a cuatro aspectos fundamentales: asistencia,
docencia, administracin e investigacin (lvarez
Sintes, 2005).
La investigacin cientfica es el desarrollo de un proceso cognoscitivo, un poderoso instrumento no solo para
producir conocimientos, sino tambin para cuestionar
lo que tenemos por conocido y, sobre todo para transformar la realidad en que estamos inmersos. El papel
decisivo de la investigacin en salud radica justamente
en su poder para integrar y transformar cualitativamente la docencia y la asistencia (Rojas, 1993 y Prez,
2004).
La APS constituye una fuente importante para el
desarrollo de investigaciones cientficas (lvarez Sintes,
2004 y Daz Llanes, 2004) que deben estar encaminadas a solucionar los principales problemas de salud de
la poblacin (Prez, 2004 y Fernndez Sacasas, 1991).
Prez presenta la propuesta siguiente:
Identificar los riesgos en los individuos, las familias
y la comunidad.
Determinar modos y estilos de vida con el objetivo
de promover la autorresponsabilidad y la participacin comunitaria en la identificacin y solucin de
los problemas de salud.
Evaluar la conservacin de la vida mediante el diag-
nstico y tratamiento oportuno, con el fin de evitar

complicaciones y lograr la compensacin de las
enfermedades crnicas.
Realizar la evaluacin del tratamiento de las limitaciones y las secuelas para su reduccin o eliminacin.
Sealar el impacto social de los servicios de salud
brindados, entre otros aspectos, que respondan siempre a los principales problemas de salud identificados o a las estrategias y programas priorizados.
Concepto
La metodologa de la investigacin es la ciencia que
aporta un conjunto de mtodos, leyes y procedimientos
que garantizan la solucin de los problemas cientficos
con un mximo de eficiencia (Bayarre, 2004).
De esta definicin se desprende la importancia del
dominio de la actividad cientfica por parte de los
profesionales en la APS.
Actividad cientfica
Es bastante frecuente observar cmo una o varias
personas tienen ante s un grupo de datos recolectados
para un trabajo cientfico y al intentar realizar un anlisis de estos se encuentren que les sobran o faltan
datos, o lo que es peor, no sepan qu hacer con ellos.
Metodologa de la investigacin en la APS
Por otra parte, en la prctica mdica como residente es necesario presentar un trabajo de terminacin de
la especialidad, lo cual crea, habitualmente, cierta tensin ante lo difcil de esta actividad.
La investigacin, en particular la que realizamos en
el campo de las ciencias mdicas, es una esfera del
quehacer cientfico, organizada y dirigida a la solucin
de problemas, simples o complejos, pero que en todos
los casos es una actividad cientfica que se organiza en
varias etapas que incluyen, tanto el conocimiento terico, como emprico, y que lleva desde la adquisicin
de nuevos conocimientos cientficos hasta la deteccin
y solucin de problemas.
La investigacin cientfica pretende encontrar respuesta a los problemas que se plantean y lograr
hallazgos importantes que incrementen el cmulo de
conocimientos, por lo que se plantea de manera general la descripcin, explicacin y prediccin de los problemas que estudia. As se afirma, como se ver ms
adelante, que la investigacin cientfica se inicia con el
planteamiento del problema, y se puede resumir que
es la actividad intelectual dirigida a lograr una respuesta
a una pregunta problema de investigacin.
Por lo tanto se puede afirmar que las preguntas de
investigacin son el elemento central, el vrtice de la
investigacin cientfica. Metodolgicamente son el rector de la investigacin y se obtienen de las necesidades
del conocimiento. Para dar respuesta a ellas est el
mtodo, dirigido a resolver, con cierto orden, las tareas
propuestas para alcanzar los objetivos. En este caso
interesan los mtodos del conocimiento cientfico, es
decir, las vas, procedimientos y formas de lograr co-
653
nocimientos verdaderos, segn el objeto y el carcter

del proceso cognoscitivo. Para ello, se debe cumplir
con las tres etapas del mtodo cientfico: observacin, hiptesis y verificacin.
Cada ciencia en particular tiene su propio mtodo, y
toma el nombre de la ciencia de que se trate; en este
caso, se hace referencia a dos de ellos: el mtodo
clnico y el mtodo epidemiolgico, por ser los de
mayor inters y uso en la prctica de las ciencias mdicas; estos son mtodos particulares que parten de un
mtodo general: el mtodo cientfico.
Comparando las particularidades entre estos dos
mtodos, ambos son similares; solo que en la clnica el
objeto de estudio son las particularidades del hombre
enfermo y en la epidemiologa sern los problemas de
la salud y la enfermedad de las poblaciones y su medio, como se observa en la tabla 63.1.
La investigacin cientfica es un proceso que pasa
por diferentes momentos o etapas dinmicas, que se
pueden adelantar o retroceder de acuerdo con la necesidad y el proceso de desarrollo requerido. Estas etapas son: la planificacin, la ejecucin y el informe
final (Fig. 63.1).
La planificacin es la fase ms importante de la
investigacin, ya que como en toda tarea, al tener un
fin determinado se lograrn mejores resultados en la
medida en que sea mejor su organizacin (Rodrguez
Rebustillo, 2003, Bayarre, 2003, lvarez Sintes, 2004);
la planificacin antecede la recoleccin de datos y consiste en la definicin de los pasos que se seguirn desde
la eleccin del problema hasta el diseo metodolgico
que se seguir.
Tabla 63.1
Concepto
Objeto de estudio
Investigacin
de antecedentes
Exmenes
inmediatos
Hiptesis
Medidas generales
inmediatas
Investigacin
de confirmacin
Conclusin
Medidas definitivas
Mtodo clnico
El hombre enfermo
Antecedentes personales
Historia de la enfermedad actual
Antecedentes familiares
Examen fsico del enfermo
Diagnstico clnico presuntivo
Tratamiento inicial:
alivio del dolor, sedacin,
mantenimiento de signos vitales, etc.
Exmenes de laboratorio
clnico, rayos X, etc.
Diagnstico clnico definitivo
Tratamiento medicamentoso,
quirrgico, higienicodiettico
y educativo
Mtodo epidemiolgico
Los problemas de salud y enfermedad de la comunidad
Historia de la interaccin enfermedad-poblacin en el rea afectada
Inspeccin del rea en general
y de algunos servicios en particular
Hiptesis epidemiolgica
Medidas preventivas: cuarentena,
aislamientos, proteccin de sanos,
vacunacin, etc.
Exmenes de laboratorio de higiene
y epidemiologa a muestras del medio
Investigaciones de comprobacin con grupos control
Diagnstico epidemiolgico definitivo
Control de foco, medidas preventivas
Control permanente: eliminacin y
erradicacin, educacin para la salud
654
Fig. 63.1. Etapas de la investigacin cientfica.
Esta etapa queda explcita en el protocolo de investigacin. Aqu hay que responder de manera general
tres preguntas:
1. Qu se investigar? Pregunta/problema de investigacin.
2. Cul es la base terica del problema? Marco terico/hiptesis.
3. Cmo se investigar el problema? Mtodos.
Por su parte, la ejecucin incluye la recoleccin de
datos, su procesamiento, anlisis e interpretacin, y la
emisin de conclusiones y recomendaciones. Todo esto
ser plasmado en un documento llamado informe final, que se elaborar al final de la etapa anterior, donde se darn a conocer los resultados, con el objetivo de
contribuir a incrementar el conocimiento actual sobre
el tema de estudio o ayudar a la solucin de problemas
que motivaron la investigacin.
Con este captulo se intenta brindar una organizacin
de los procedimientos a seguir por el investigador,
de manera que le facilite y organice el cumplimiento de esta necesidad. Son mltiples las publicaciones sobre el tema, por lo que solo se tratar, de
manera prctica, sobre el proyecto de investigacin y la confeccin del informe final, a travs de los
cuales se ofrece una panormica general de los aspectos metodolgicos bsicos de la investigacin
cientfica.
Proyecto de investigacin
El protocolo o proyecto de investigacin es un documento que especifica qu es lo que el investigador
se propone estudiar y cmo tiene planificada la realizacin del estudio, por lo que debe elaborarse antes de
iniciar la investigacin. Se puede definir entonces como:
un documento que contiene, con el mximo posible
de detalle, precisin y claridad pertinente, el plan de
una investigacin cientfica.
El protocolo, que tambin puede recibir el nombre
de proyecto o propuesta de investigacin, constituye el
documento base del investigador, cuyas especificaciones le permiten orientarse al ejecutar el trabajo. El contenido debe ser lo suficientemente detallado y completo
para evaluar su calidad, su validez y su confiabilidad.
Cualquier duda o incoherencia que se encuentre en lo
descrito, debe someterse a un mayor anlisis.
A los investigadores que estn inicindose en estas
actividades, se les aconseja someter el protocolo a personas con mayor experiencia en el tema y en la elaboracin de proyectos, a fin de que sus opiniones
contribuyan a precisar lo que se desea exponer y realizar. Por su parte, la mayora de los autores coinciden
en resaltar que los protocolos deben comunicar de manera explcita el problema de estudio, su importancia y
las tcnicas planeadas para su solucin.
El proyecto o protocolo de investigacin es una gua

para el investigador, es una garanta de continuidad del
proceso ante cualquier eventualidad y sirve a los
decidores para la aprobacin y control de la investigacin (Bayarre, 2004).
No existe un formato aceptado universalmente, una
propuesta de los componentes bsicos que deben exponerse en el protocolo, son:
1. Ttulo.
2. Autores, asesores e instituciones.
3. ndice de contenido.
4. Planteamiento del problema.
5. Hiptesis de investigacin.
6. Formulacin de los objetivos.
7. Metodologa de la investigacin.
8. Control semntico.
9. Aspectos ticos.
10. Cronograma.
11. Recursos necesarios y costos.
12. Resumen.
13. Referencias bibliogrficas.
14. Anexos.
Ttulo
Este debe ser claro, preciso y breve, para muchos
autores con unas 15 a 20 palabras es suficiente. Debe
informar cul es el contenido del tema de investigacin. Por ello, se sugiere su definicin al final de elaborado el protocolo. El primer contacto de la investigacin
con los dems casi siempre es a travs del ttulo, por lo
que este debe ser capaz de motivar, y mostrar de manera clara, precisa y concisa lo que vendr ms adelante.
Autores e instituciones
El autor de un trabajo es quien asume la responsabilidad intelectual, tica y jurdica de los resultados informados. En este acpite se plasma la persona o grupo
de personas que participan en la investigacin, entre
las cuales, habitualmente, estn los autores principales
o mximos responsables del desarrollo del proceso
investigativo y los coautores. El orden de aparicin se
realiza en dependencia del aporte de cada cual al trabajo. Es imprescindible, adems, reflejar de forma clara la institucin o centro al cual pertenecen los
investigadores.
655
ndice de contenido
Todo documento debe incluir este componente que
permita a los lectores localizar de manera rpida y fcil los aspectos que este contiene. Este ndice incluir
las secciones o partes que componen el protocolo y
sus subdivisiones, de considerarse necesario, donde se
especifique la pgina exacta para encontrarlas.
Planteamiento del problema

Esta seccin comnmente aparece registrada bajo
los nombres de introduccin o antecedentes y justificacin.
Cuando se enfrentan obstculos en la vida diaria o
en las acciones planificadas para obtener nuevos conocimientos, surge el problema cientfico, en cuya definicin interviene la finalidad que persigue y que para
muchos autores debe quedar expresado en la pregunta
principal de investigacin. Es en s una sntesis, una
interpretacin que se hace de un fenmeno especfico,
a la luz del conocimiento acumulado, la cual se intenta
probar; por eso tiene carcter de interrogante, aunque
no siempre se exprese como tal, y cuya respuesta no
est contenida en toda la suma de conocimientos actuales. Esta respuesta ha de obtenerse solo como resultado del proceso de investigacin. De esta manera,
el problema cientfico constituye un eslabn entre el
conocimiento adquirido y el que se busca.
Un problema de investigacin (Bayarre, 2004) se
puede definir como una laguna en el conocimiento del
investigador, la cual le provoca la necesidad de resolverla mediante el desarrollo de una actividad que le
permita transformar la situacin existente y solucionar
as el problema.
Adems, no toda situacin problmica constituye un
problema cientfico, para que lo sea debe poseer determinados requisitos, los cuales, segn Bayarre (2004)
son:
La formulacin del problema debe basarse en un
conocimiento cientfico previo.
La solucin que se alcance del problema estudiado
debe contribuir al desarrollo del conocimiento cientfico.
Debe resolverse aplicando los conceptos, categoras y leyes de la rama del saber que se investigue,
algunos de los cuales los aporta el investigador durante su trabajo.
656
Silva (1999) citado por Bayarre (2004) aboga en

que la delimitacin del problema halla sus bases en los
aspectos siguientes:
Su expresin ntida a travs de preguntas e hiptesis.
La expresin del marco terico-prctico en que se
inserta.
Su justificacin, o sea, la fundamentacin de la necesidad de encarar el problema.
Siguiendo las ideas de Bayarre (2001, 2003 y 2004)
el problema cientfico es una laguna cognitiva, la cual
se concreta a travs de preguntas e hiptesis, donde
las preguntas son expresin de lo desconocido, mientras que las hiptesis son afirmaciones o conjeturas
que se hacen para contestar dichas preguntas.
Los problemas de investigacin no solo son el punto
de partida para la investigacin, tambin cumplen otras
funciones como: resuelven necesidades de la prctica
social, constituyen el punto de partida para adquirir
nuevos conocimientos, organizan el proceso investigativo, determinan el contenido y definen el tipo de investigacin.
Para su formulacin es necesario tener presentes al
menos tres requisitos:
1. Objetividad. Expresa por su contenido y fundamentacin lo que la ciencia ha referido.
2. Especificidad. Ayuda a enmarcar el problema en
lo particular.
3. Contrastacin emprica. Expresa la posibilidad
de compararse con la realidad.
Es bastante frecuente que los investigadores, en
especial los principiantes, encuentren dificultades en el
proceso para identificar y delimitar un problema. Muchas veces lo ms difcil de un proceso de investigacin es identificar el problema y hacerse preguntas
relevantes respecto a l, a las que hay que dar respuestas.
En el proceso de planteamiento del problema se
deben seguir los pasos siguientes:
Precisar el rea y tema de estudio.
Delimitar y definir el problema.
Conformar el marco terico conceptual.
Formular el problema.
Precisar el rea y tema de estudio incluye la ubicacin del lugar dnde en que se va a efectuar el
estudio: comunidad, consultorio, policlnico, municipio,
etc., as como el perodo que cubrir la investigacin
cundo y la poblacin que se investigar quin.
Aqu tambin se precisarn todos los elementos que

tienen que ver con el tema de investigacin, entre ellos:
la magnitud del problema general, la influencia de las
condiciones socioeconmicas, las caractersticas de las
personas que se afectan y de las que no lo hacen, el
tipo de atencin mdica y de los servicios de salud que
se brindan, los factores de riesgo y de proteccin relacionados con el problema, los tipos de problemas ejemplo: clasificacin de la enfermedad, y los registros de
informacin existentes, entre otros.
Debido a que hay diversidad de cuestiones que pueden ser sometidas a estudio sobre un tema de investigacin dado, como se vio anteriormente, es necesario
realizar un anlisis detallado, para tratar de concretar
qu es lo que se desea o se puede investigar de este
tema. Este paso sera el que se corresponde con delimitar el problema. Es decir, de todos los elementos
sealados en el paso anterior cul o cules de ellos se
abordarn en el problema de investigacin.
Para poder definir el problema hay que auxiliarse
del siguiente paso, que no necesariamente es este el
orden en que ocurre, ya que la conformacin del marco terico conceptual se inicia desde la misma precisin del tema y rea de investigacin, y para lograrlo
se debe especificar el alcance terico-emprico que se
tiene sobre este, para lo cual pueden ayudar las preguntas siguientes: cul es el problema?, qu se sabe
de l? y por qu debe estudiarse?
El marco terico tiene como finalidad ubicar el problema de investigacin dentro del contexto cientfico
actual conocimiento que se tiene sobre el tema en
cuestin, y de hecho orientar el proceso de investigacin para convertir en actividades prcticas y concretas los contenidos tericos presentes en la descripcin
del problema.
Para ello es fundamental plantear de manera clara
el problema de la investigacin propuesta, donde se
hace una breve descripcin de este, y se incluyen las
caractersticas que tiene, su magnitud, la razn por la
que es importante, los efectos negativos y los beneficios que se lograrn al resolverlo. Tambin debe plantearse la base terica que fundamenta el problema y
su abordaje, as como demostrar la necesidad e importancia de realizar el estudio, a partir del trabajo, y
los avances tericos y empricos en el campo o disciplina que se investiga. Debe quedar claro qu se conoce sobre el problema y cules son las preguntas que no
han sido respondidas.
Esto significa que debe realizarse un anlisis crtico
de la bibliografa sobre el tema: teoras, investigaciones y experiencias, entre otros, donde se obtendr toda
la informacin terica relacionada con el problema y la

informacin emprica existente en aras de aclarar si
una situacin problmica deviene o no en un problema
de investigacin (lvarez Sintes, 2004).
Por lo tanto, durante la confeccin del marco terico conceptual se deben dejar bien claros los conocimientos que se tienen sobre el problema, cules son
las variables a tener en cuenta y cules las hiptesis
que se probarn durante la investigacin.
La elaboracin del marco terico no es meramente
reunir informacin (Bayarre, 2004), implica relacionarla, integrarla y sistematizarla a partir del anlisis
crtico de la teora, contribuyendo en cierta medida a
la conformacin de una hiptesis de trabajo.
Un error frecuente del investigador principiante
(Bayarre, 2004) radica en confundir el marco contextual
con el terico: aquel se refiere a las caractersticas del
medio, de lo que precisa todo lo que rodea al objeto
de investigacin, al campo socicultural e histricamente determinado en que se mueve el objeto, mientras
que el ltimo es la teora existente sobre el objeto, y
est fuertemente influenciado y limitado por el marco
contextual.
Finalmente, se pasa a la formulacin del problema, la cual se aconseja realizar en forma de pregunta,
aunque no hay consenso en la literatura revisada; pero
expresar el problema en forma de interrogante orienta
y especifica an ms lo que se va a investigar, pues la
pregunta ayuda al investigador a visualizar qu se necesita para dar una respuesta.
A continuacin se exponen tres ejemplos de problemas de investigacin:
1. Cul ser el comportamiento de la mortalidad
general en Cuba en el trienio 1998-2000, segn
causas evitables?
2. Cules fueron los factores asociados al suicidio
en los ancianos del policlnico Plaza durante 1998?
3. Cules son los factores sociales, higienicosanitarios y de atencin mdica relacionados con las
infecciones respiratorias agudas en menores de
1 ao en el grupo bsico de trabajo No. 3 del
policlnico Norte?
Para culminar con el planteamiento del problema,
es necesario, adems de una buena formulacin, determinar su factibilidad, utilidad y conveniencia. Para
la primera ayudarn las preguntas siguientes:
Se cuenta con los recursos humanos, materiales, y
econmicos necesarios y suficientes?
Se podr cumplir con el cronograma previsto?
657
Es posible lograr la participacin de las personas
necesarias para la investigacin?

La metodologa garantiza la respuesta al problema?
El equipo de investigacin domina la metodologa a
utilizar?
Hay voluntad poltica?
Pueden aparecer problemas ticos o morales du-
rante la investigacin?
En el caso de la utilidad y conveniencia, se deben
responder las interrogantes relacionadas a continuacin:
Podrn ser generalizados los hallazgos?
Qu necesidades sern satisfechas con los resultados obtenidos?
Es prioritaria la posible solucin al problema que
se ha de estudiar?
Cul es la importancia del problema en trminos
de magnitud, relevancia y dao que produce?
Hay motivacin por el investigador o equipo de
investigacin?
Hiptesis de investigacin
Una vez identificado y definido el problema, y sobre
la base de su experiencia y sus conocimientos, el investigador elabora una explicacin provisional acerca
del carcter del problema, una concepcin preliminar
capaz de abarcar sus diferentes aspectos. Esta aproximacin preliminar se designa con el nombre de hiptesis.
La hiptesis es una conjetura o suposicin que
explica de manera tentativa las causas, caractersticas, efectos o propiedades y leyes de determinado fenmeno en una ciencia dada, basndose en un mnimo
de hechos observados (Bayarre, 2004).
La hiptesis intenta adelantar una explicacin terica
del problema y con ello facilitar la solucin prctica.
En sentido general, esta puede considerarse como una
suposicin fundamentada desde el punto de vista
cientfico acerca de una situacin hasta ese momento
desconocida, es una especie de sospecha sobre la interrogante principal del problema que se ha de estudiar.
Constituye un puente de enlace entre la teora y la
investigacin en s, lo que ha facilitado a la ciencia el
logro de hallazgos significativos para el desarrollo. Una
hiptesis bien formulada sirve de directriz a la investigacin y luego de su comprobacin, genera nuevos conocimientos que pasan a formar parte de la cultura del
ser humano.
658
La hiptesis lleva implcita una suposicin que obligatoriamente debe ser comprobada por los hechos, ya
sea por la experimentacin o en la prctica; el no comprobarla significa que es falsa, esto conlleva a que los
fenmenos que pretende explicar deben ser observados de nuevo con miras a reformularla.
Posee un carcter probabilstico y se refiere a la
esencia, causas o contexto de determinados fenmenos de la realidad objetiva. Entre sus caractersticas
fundamentales se destacan:
Es una gua o criterio de orientacin de la investigacin.
Una vez comprobada, se convierte en tesis y es
punto de partida de nuevas investigaciones.
Constituye una fuente directa para la elaboracin
de las variables con sus respectivos indicadores.
Al mismo tiempo, las hiptesis deben cumplir algunos requisitos que las hacen vlidas:
Estar en correspondencia con el material emprico
acumulado previamente.
Derivarse de teoras existentes ya comprobadas y
guardar relacin con ellas.
Expresar un principio comprobable, en la prctica o
la teora, mediante determinados procedimientos.
Tener riqueza de contenido y disponer de cierta significacin dentro de un contexto cientfico, es decir,
que posean un valor cognoscitivo y no formulaciones
de contenido trivial.
Dos procesos intelectuales participan en la gnesis
de las hiptesis: la induccin y la deduccin. En las
hiptesis inductivas se parte de la observacin de hechos, fenmenos, tendencias o asociaciones, y luego
se utilizan esas observaciones para dar una explicacin tentativa y temporal.
Por su parte, las hiptesis deductivas tienen como
punto de partida leyes generales o teoras que se aplican a situaciones particulares, lo que permite desarrollar expectativas cientficas fundadas en principios
tericos generales.
Los elementos estructurales de las hiptesis son:
Unidades de anlisis. Pueden ser individuos, familias, grupos, objetos, instituciones, etc.
Variables. Son caractersticas, propiedades o atributos de las unidades de anlisis, ya sean cuantitativas o cualitativas.
Elementos lgicos. Son aquellos que relacionan
las unidades de anlisis con las variables y a estas
entre s.
Los criterios o las bases sobre las cuales se formulan las hiptesis son:
Siempre se formulan en forma afirmativa.
Deben plantear la relacin entre dos variables o ms.
Deben posibilitar el someter a prueba las relaciones
expresadas.
Deben ser de poder predictivo y explicativo.
Adems, se tendrn en cuenta otras consideraciones que ayudan a expresar correctamente las hiptesis:
Deben referirse a un solo mbito de la realidad.
Los conceptos de las hiptesis deben ser claros y
precisos.
Los conceptos deben contar con realidades o referentes empricos y observables.
En ocasiones, en el planteamiento se debe prever la
tcnica para probar las hiptesis.
Formulacin de los objetivos

En toda investigacin es primordial plantear el propsito a mediano y largo plazos, el cual debe incluir
qu se espera lograr con ella, as como cul ser la
utilidad, al menos potencial, de los resultados que se
esperan alcanzar. Asimismo, hay que especificar los
objetivos inmediatos, es decir, aquellos que describen
con la mayor precisin posible lo que ser el resultado
directo de la investigacin. Se puede auxiliar para ello
de las preguntas siguientes: por qu se desea realizar
la investigacin? y qu resultados se esperan obtener?
Es importante sealar aqu, antes de avanzar con
este tema, que habitualmente los objetivos se formulan
divididos en objetivo general vinculado a la formulacin del problema y objetivos especficos a las tareas a cumplir para dar respuesta al problema, pero
esto no es obligatorio y en ocasiones es innecesario,
por lo que se pueden llamar simplemente objetivos.
Muy pocos libros buenos dedicados a la metodologa
de la investigacin establecen la necesidad u obligacin de fijar tal subdivisin general y especficos, ni
sugieren hacerlo. Lo que s todos consideran es que
hay que establecer claramente los propsitos del estudio y lo tpico es que enfaticen en la conveniencia de
formularlos mediante preguntas (Silva, 1998).
Los objetivos tienen como funcin dentro de la investigacin, orientar las dems fases del proceso
investigativo, determinar los lmites y la amplitud del
estudio, definir las etapas que se requieren y ubicar el
estudio en el contexto general del problema. De esta

manera, favorecen concentrar la investigacin en lo
esencial, evitan recoger datos que no son los estrictamente necesarios para la comprensin y solucin del
problema identificado, as como facilitan la organizacin del estudio en partes bien precisas y hacia metas
concretas.
La definicin de los objetivos no es un paso o etapa
aislada, ya que se conforman desde el mismo planteamiento del problema, mediante una constante confrontacin entre el conocimiento terico conceptual y
emprico que se posee.
Para su formulacin, se tiene en cuenta que los objetivos deben:
Estar dirigidos a los elementos bsicos del problema.
Ser mensurables, alcanzables y observables.
Ser claros y precisos.
Seguir un orden metodolgico o lgico.
Expresarse con verbos en infinitivos.
Estar supeditado a los recursos humanos y materiales disponibles.
Para cumplir estos requisitos, se debe recordar que
la definicin del problema y la formulacin de los objetivos es la base, el centro y punto de partida para la
investigacin, por lo que debe haber una congruencia
entre el problema y lo que se quiere alcanzar, con ello
ser ms fcil completar la fase de planificacin y despus la ejecucin de la investigacin. Adems, cada
uno de los objetivos est enfocado a un solo aspecto
del problema y en un orden lgico de sucesin.
Se formularn utilizando verbos en infinitivo, lo que
garantiza su medicin, mediante verbos de accin que
permiten su verificacin, algunos de los ms usados
son: determinar, identificar, establecer, precisar, valorar, evaluar, verificar, etc. No deben usarse conocer,
estudiar, comprender, entre otros, cuya accin est
implcita en el mismo acto investigativo.
Siguiendo dos ejemplos de problemas planteados en
la seccin anterior, se mostrar la formulacin de sus
objetivos.
Problema No. 1. Cules fueron los factores asociados con la conducta suicida en los ancianos del
policlnico Este durante 1998?
Los objetivos pueden ser:
Precisar la magnitud del intento suicida y del suicidio en los ancianos de acuerdo con diferentes variables sociodemogrficas, por consultorios y grupos
bsicos de trabajo.
Identificar algunos de los factores relacionados con
la conducta suicida en los ancianos del Policlnico
Este.
659
Problema 2. Cules son los factores sociales,

higienicosanitarios y de atencin mdica relacionados
con las infecciones respiratorias agudas en menores
de 1 ao en el grupo bsico de trabajo del Policlnico
Norte?
Los objetivos pueden ser:
Determinar la magnitud del problema de las infecciones respiratorias agudas, atendiendo a diferentes
variables, en el grupo bsico de trabajo No. 3.
Identificar algunos de los factores sociales, higienicosanitarios y de atencin mdica realcionados con
nlas infecciones respiratorias agudas.
A continuacin se presenta un ejemplo tomado de
una investigacin original (Barcos Pina, 2006) que al
disear el estudio la autora se formul las interrogantes
siguientes:
Cul es la prevalencia de la anemia en la poblacin
de lactantes mayores de 6 meses de edad en la Parroquia de Magdaleno?
Cules son los principales factores de riesgo de
anemia en los lactantes mayores de 6 meses de edad
en la Parroquia de Magdaleno?
Al formular la segunda interrogante la autora tena
como base una hiptesis que llev implcita la necesidad de su contrastacin y que fue definida como sigue:
La presencia de anemia en la poblacin de lactantes
mayores de 6 meses de edad en la Parroquia de
Magdaleno es el resultado de un conjunto de variables
biolgicas, psicolgicas y sociales que constituyen factores de riesgo, de variada intensidad en su aparicin,
entre los cuales se incluyen: el sexo masculino, la
prematuridad, la no profilaxis con sales de hierro, el
embarazo mltiple, el bajo peso y el peso insuficiente
al nacer, los indicadores nutricionales desfavorables
durante el embarazo, las infecciones a repeticin, los
errores dietticos y los estratos socioeconmicos para
la poblacin venezolana.
Para dar respuesta a las interrogantes e hiptesis
planteadas, la autora desarroll su trabajo con los objetivos de:
Determinar la prevalencia de anemia en la poblacin de lactantes mayores de 6 meses de edad en la
parroquia de Magdaleno, municipio Zamora, estado
Aragua, Repblica Bolivariana de Venezuela, en el
perodo comprendido entre el 1 de julio y el 31 de
diciembre de 2005.
Describir la prevalencia de anemia en relacin con
un conjunto de variables biopsicosociales investigadas en lactantes mayores de 6 meses de edad en la
660
Parroquia de Magdaleno en el perodo comprendido

entre el 1 de julio y el 31 de diciembre del 2005.
Identificar dentro de un conjunto de factores
biopsicosociales, cules influyen sobre la anemia en
los lactantes mayores de 6 meses de edad en la Parroquia de Magdaleno.
Material y mtodos
Esta seccin se considera la ms importante al elaborar un protocolo. En ella el investigador debe explicar,
redactando en tiempo futuro, no solo qu va hacer y
cmo, sino que debe convencer de que los mtodos y
procedimientos seleccionados son los ms adecuados.
Es necesario describir cmo se va a ejecutar el estudio, de tal manera que puedan comprobarse las proposiciones o buscar la respuesta a lo planteado. A esta
seccin tambin se le denomina ms frecuentemente
como: metodologa de la investigacin o metdica, y la
pregunta a responder sera: cmo se proceder para
alcanzar los objetivos planteados?
Al definir y disear un estudio se trata de alcanzar
la mayor validez y confiabilidad posible de los datos
obtenidos y, por lo tanto, disminuir los errores en los
resultados. La confiabilidad tiene que ver con la coherencia y consistencia de los datos recopilados; son
Fig. 63.2. Clasificacin general de las investigaciones en salud.
confiables cuando son similares al repetir el estudio

con la misma metodologa por otros autores, o en otros
lugares o momentos. Adems, la validez est referida
al grado en que se logra medir lo que se pretende medir. De esta manera, se puede decir que si los datos
son vlidos, tambin son confiables. Lo contrario no
necesariamente es cierto, ya que un dato puede ser
confiable pero no vlido.
El diseo metodolgico de un estudio debe, al menos, incluir los elementos siguientes:
Tipo de estudio.
rea de estudio.
Definicin de variables.
Universo y muestra.
Procedimientos de recoleccin de datos.
Plan de procesamiento de los datos.
Aspectos ticos.
De ellos, uno de los principales de toda investigacin es definir el tipo de estudio, ya que representa
el esquema general o contexto estratgico que garantiza la secuencia, coherencia y lgica a todas las actividades que se desarrollarn para solucionar el
problema planteado. La bibliografa es amplia sobre el
tema, por lo que solo se presenta un esquema con la
clasificacin general de las investigaciones en salud, con
nfasis en las dirigidas a los estudios de carcter
poblacional (Fig. 63.2).
La descripcin del rea del estudio debe incluir el

lugar donde se efectuar la investigacin: provincia,
municipio, zona geogrfica, tipo de poblacin, etc., y se
delimitar bien la ubicacin geogrfica, el tamao de la
poblacin y el tipo de institucin involucrada: hospital,
rea de salud, grupo bsico de trabajo, consultorio
mdico de familia, etc. De esta manera, se garantiza la
caracterizacin y diferenciacin del rea de estudio, lo
que puede favorecer la realizacin de la investigacin
y la interpretacin de los resultados, ya que de ello
depende, en alguna medida, la factibilidad de su realizacin, la disponibilidad de los recursos y el costo del
estudio, entre otros.
El proceso de definicin de variables comienza
desde que se define el problema de investigacin y se
formulan los objetivos y es uno de los pasos ms difciles de la investigacin, por lo tanto, uno de los ms
importantes, ya que repercutir en todos los otros pasos siguientes.
Por variable se entiende una caracterstica de una
persona, objeto o fenmeno que puede adoptar diversos valores. Ejemplos de variables son:
La edad de una persona generalmente expresada
en aos.
El sexo masculino o femenino.
El peso en libras o kilogramos.
La distancia entre el domicilio y el policlnico en
kilmetros o minutos.
Los ingresos mensuales en pesos.
Tipo de poblacin urbana, rural o rural-urbana.
Hay variables que no son difciles de describir, definir y medir como son la edad, el sexo, el nmero de
hijos, etc. Son variables simples, cuya comprensin y
la prctica de la vida diaria las facilitan.
Otras, por su composicin y variacin de criterios
entre regiones, pases, especialidades y autores, son
ms complejas, entre ellas estn: satisfaccin de los
enfermos, calidad de la atencin y accesibilidad a los
servicios. Por ello es importante antes que todo
conceptualizar y operacionalizar las variables, ya que
cada persona, en este caso investigador, puede utilizar
un criterio diferente sobre estas, y puede obtener datos muy variables, poco confiables y poco vlidos. Seguidamente se exponen algunos ejemplos de
operacionalizacin de variables:
Edad. Edad a partir del ltimo cumpleaos,
expresada en aos.
Satisfaccin del paciente. Respuesta a una pregunta sobre su estado subjetivo de satisfaccin con
661
el servicio recibido, expresado en: satisfecho, medianamente satisfecho o insatisfecho.

Cobertura de vacunacin. Porcentaje de nios
menores de 2 aos inmunizados con DPT, expresado en alta > 94 %, media entre 80 y 94 %, y baja
< 80 %.
Otras particularidades relacionadas con las variables, su clasificacin y medicin pueden revisarse en
cualquier texto de bioestadstica, por lo que no se profundizar en ello.
Universo y muestra. Este es otro de los elementos
que debe quedar claro en el diseo metodolgico de
cualquier tipo de estudio, es decir, en qu poblacin o
grupo se realizar el estudio. Para ello es importante
tener bien definidos los trminos de universo y muestra. Por universo se entiende el conjunto de individuos
u objetos de los que se desea conocer algo en una
investigacin, es decir, la totalidad de elementos en
nuestro caso pueden ser personas que renen una o
varias caractersticas susceptibles de ser estudiadas y
en la cual pueden ser generalizados los hallazgos.
Una muestra es un subconjunto o parte del universo
en el que se llevar a cabo el estudio. Para obtener
una muestra cuando la factibilidad del estudio lo aconseja o cuando no es necesario investigar a todo el universo, se utiliza el muestreo. Los tipos y mtodos de
muestreo tambin estn disponibles en la bibliografa
especializada.
Otro elemento que conforma la metodologa es el
procedimiento de recoleccin de datos, ya que es
necesario definir y establecer de manera clara y precisa los mtodos y tcnicas de recoleccin de datos, para
explicar los instrumentos que se utilizarn para ello, ya
que la confeccin de un buen instrumento determinar, en gran medida, la calidad de los datos, y esto constituye la base de los pasos subsiguientes.
Estos procedimientos de recoleccin permiten, de
manera sistemtica, la obtencin de datos sobre el objeto de estudio y para ello es necesario definir las fuentes de las cuales se recogern los datos. Estas fuentes
pueden ser pasivas o secundarias, ya que el investigador las obtiene de registros, documentos ya establecidos y que de manera sistemtica se trabaja en ellos,
como por ejemplo: registros de morbilidad, defunciones, nacimientos, historias clnicas, etc. Tambin son
activas o primarias, es decir, aquellas de las cuales se
obtiene informacin por medio del contacto directo con
el sujeto de estudio, mediante instrumentos diseados
al efecto. En general, son procedimientos para reco-
662
ger datos de los cuestionarios, las encuestas, la observacin, las entrevistas a informantes claves, los grupos
focales, y otros.
Para la confeccin del instrumento que se ha de
utilizar se recomienda seguir los pasos siguientes:
1. Determinar los datos a recolectar.
2. Definir la fuente a utilizar.
3. Decidir la poblacin o muestra a la que se aplicar
el instrumento.
4. Seleccionar el instrumento ms indicado.
5. Elaborar las preguntas o items.
6. Determinar la estructura del instrumento.
7. Disear el instrumento.
8. Probar el instrumento.
9. Revisar y reproducir el instrumento.
En este aspecto tambin son importantes los procedimientos para la recoleccin de los datos, entre ellos
se encuentra la autorizacin, ya que es importante
tener el consentimiento expreso de las personas o autoridades relacionadas con la poblacin objeto de estudio. Otro elemento es la capacitacin del personal
que aplicar los instrumentos de recoleccin de datos,
ya que es otro factor que influye en la confiabilidad y
validez de los datos. Los recursos deben considerarse para tener en cuenta el costo de la investigacin y
su factibilidad, incluyendo la posible ayuda financiera.
Por ltimo, el tiempo que durar la recogida de los datos debe estar definido, y tener en cuenta los instrumentos que hay que utilizar y la duracin de la
investigacin.
El tener listo un plan de procesamiento garantiza
que se recojan los datos que se precisan y no aquellos
que sean innecesarios y nunca se analizarn, por lo
que este plan debe conformarse despus de considerar con atencin los objetivos del estudio y las variables que se van a investigar.
La primera parte de este plan es el procesamiento
de los datos y tiene que ver con los resultados de las
variables, en el orden de cmo se presentarn y qu
relaciones entre ellas se necesitan para ser analizadas
posteriormente. Por eso, es necesario tener presente
qu tipo de agrupacin de datos se utilizar, para prever las tablas que segn los objetivos e hiptesis favorezcan la presentacin de los datos de forma clara y
precisa.
La tabulacin de los datos puede hacerse de forma
manual o utilizando una microcomputadora, lo que depender del tipo de datos, la cantidad de ellos y la complejidad del procesamiento estadstico y por supuesto
de la disponibilidad de los recursos, aunque en la ac-
tualidad el uso de una microcomputadora es universal

y debe favorecerse su uso.
En esta parte es necesario considerar algunos elementos o pasos, a saber: la clasificacin de los datos. Es
de suma importancia contar con un sistema para clasificar los datos recogidos, de manera tal que facilite su
procesamiento y anlisis posterior. Por ejemplo es til
enumerar las entrevistas, cuestionarios y dems instrumentos utilizados para evitar duplicidad u omisiones de
datos; as como clasificarlos o separarlos por lugares,
instituciones o grupos de estudios, segn corresponda
para obtener los datos por categoras o grupos.
De ser necesario solicitar colaboracin de otro personal en la recogida de la informacin, es imprescindible entrenar a estas personas. Esto garantizar la
calidad de la informacin recogida. Por otra parte, es
necesario realizar el control de calidad de los datos,
aunque durante la recogida de informacin se compruebe que no queda ningn dato por recoger. Para
ello un supervisor o el investigador debe realizar la verificacin de que cada instrumento utilizado haya recopilado los datos previstos con la calidad requerida, es
decir, comprobar que los datos estn completos y no
tengan contradicciones internas. Finalmente, si se procesan los datos en una microcomputadora tambin debe
verificarse que la conversin de los originales a cdigos sea la adecuada.
Otro elemento lo constituye el procesamiento de
los datos, donde se definir cules sern las tablas
para agrupar y trabajar con ellos, y qu tipo de anlisis
estadstico o matemtico se realizar a todas u algunas
de las variables teniendo en cuenta el tipo de estudio,
los datos recogidos, las medidas de frecuencia utilizadas proporciones, razones o tasas, medidas de asociacin, riesgo o impacto riesgo relativo, riesgo
atribuible o riesgo atribuible poblacional y el uso de
tests de significacin estadstica, intervalos de confianza,
tcnicas de anlisis multivariado u otros procedimientos ms complejos. Por ltimo, la forma de presentacin final de los resultados: tablas, grficos, esquemas,
mapas, etc.
Otro elemento que se ha considerar es el relativo a
los aspectos ticos bajo los cuales se conducir el estudio. Los siguientes principios ticos deben cumplirse
en toda investigacin que incluya seres humanos
(Bayarre, 2004 y lvarez Sintes, 2005):
Respeto a las personas.
Beneficencia.
No maleficencia.
Justicia.
Consentimiento informado.
663
Control semntico
Resumen
En todo estudio que se realice se utilizan categoras y variables que, aunque similares en nombres,
pueden variar en su significado o conceptualizacin
segn la poca, lugar o autores, por lo que en ocasiones es necesario, de no haberse realizado correctamente en la introduccin o durante el diseo
metodolgico, dedicar una seccin para definir u
operacionalizar las variables, categoras, conceptos,
etc., que garanticen la comprensin primero y la
repetitividad del estudio despus.
Es importante utilizar esta seccin para los fines
antes indicados, nunca para aclarar trminos que sern usados en su acepcin normal o sin que sufran
restricciones.
Aunque, por lo general, su ubicacin es al inicio del

documento, se confecciona al final, ya que debe aparecer de manera resumida y estructurada de forma
convencional entre 150 y 250 palabras el planteamiento del problema, los objetivos del estudio y el mtodo que se utilizar para dar respuesta a los objetivos
de la investigacin.
Aspectos ticos
Las cuestiones ticas a considerar fueron abordadas en el acpite correspondiente al diseo metodolgico de un estudio.
Cronograma
En todo protocolo es necesario incluir de manera
cronolgica las actividades que deben realizarse y los
tiempos previstos, para la ejecucin de cada una de
ellas. A veces, es conveniente incluir los responsables
de las diferentes grandes tareas si el proyecto de investigacin fuera muy abarcador. En esta seccin se
debe responder la pregunta siguiente: quin realizar
las tareas y cundo?
El cronograma permite conocer la marcha, con respecto al tiempo, del proceso de investigacin en cualquier momento.
Recursos necesarios y costos

Tambin se debe realizar una lista de los recursos
que se han de utilizar y sus costos aproximados, ya
que, aunque en general en nuestro medio no ha sido un
requisito muy necesario hasta la fecha, cada da se
hace ms imperioso justificar la investigacin y, en ocasiones, solicitar o demandar financiamiento para su ejecucin. Por lo comn, la pregunta a contestar en esta
seccin sera: qu recursos sern necesarios, con
cules contamos y cul es su costo?
Referencias bibliogrficas
En este acpite se listan las fuentes bibliogrficas
que se citan en el texto. Se han creado tres sistemas o
estilos generales:
1. El de nombre y ao.
2. El numrico-alfabtico.
3. El de orden de mencin.
Este ltimo es el que patrocina el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas, conocido como
el Grupo de Vancouver, el cual ha definido por consenso unas pautas comnmente llamadas Normas de
Vancouver o Recomendaciones del estilo de
Vancouver que han alcanzado gran auge en los ltimos tiempos al ser utilizadas en la mayora de las publicaciones biomdicas de prestigio internacional y en
la totalidad de las revistas cubanas de ciencias mdicas (Cuba, 2007, Canadian Medical Association, 2006).
Dichas normas se pueden revisar en cualquier revista
cientfica, en la biblioteca virtual de salud de Cuba (Cuba,
2007, Canadian Medical Association, 2006).
En publicaciones cientficas no seriadas se emplean
las Normas Harvad, las cuales pueden consultarse
en el sitio editorial de ECIMED, de la pgina web de
Infomed (http://www.sld.cu/sitios/ecimed/).
Este acpite es muy importante, ya que en toda investigacin se consultan y citan a otros autores y esta
seccin, adems de reconocer el mrito y crdito del
autor, permite localizar la referencia en caso de que se
desee profundizar en una fuente particular, de ah la
importancia de llenar todos los datos de la cita.
Asimismo, es importante contemplar que queden
registrados todos los datos que exige la norma de citacin empleada, ya que de ello depende la realizacin
del trabajo de localizacin de las fuentes por los especialistas interesados y un gil servicio de bsqueda en
las bibliotecas o a travs de los servicios de informacin a nuestro alcance.
664
Anexos
En esta seccin, de ser necesario, se adjuntarn los
documentos o informaciones adicionales que se consideren necesarios, para esclarecer o profundizar en el
tema a investigar. Es comn utilizarla para los instrumentos de recogida de datos diseados. Los anexos
deben enumerarse para poder citarlos en el cuerpo
principal del documento, segn su orden de aparicin.
Es importante sealar que esta seccin no debe ser
muy extensa y solo ubicar en anexos la informacin
necesaria.
Consideraciones generales
para confeccionar el protocolo
Un proyecto de investigacin o protocolo debe
tener variantes segn su finalidad; sin embargo, de
manera general, hay ciertos criterios que deben observarse:
Seguir los lineamientos o reglas de las agencias u
organismos a los cules se les est presentando el
documento.
No olvidar que el protocolo hablar por el investigador, por lo que debe hacerse con el mayor esmero, claridad y creatividad posible.
Tener en cuenta la instancia que lo evaluar, es decir, quines son las personas y qu aspectos son relevantes para ellos al evaluar un protocolo.
Considerar los criterios de evaluacin utilizados, los
que usualmente incluyen: la claridad del problema,
la viabilidad y claridad de la propuesta, la relevancia
y el mrito cientfico, la congruencia con las prioridades definidas, los aspectos ticos, garanta de la
capacidad administrativa y financiera para mejorar
el proyecto, y la garanta de la capacidad tcnicocientfica del investigador o del equipo investigador.
Tener presentes las fechas que se establecen para
la presentacin de los proyectos de investigacin.
De la calidad del protocolo depende muchas veces
la posibilidad de obtener la aprobacin y el apoyo material financiero incluido, que permite desarrollar con
xito la investigacin. En ese sentido, queda claro en lo
expresado por L. C. Silva (1998), ...el protocolo es
til por dos razones: por un lado, como elemento para
la aprobacin administrativa y el control tcnico por
parte del aparato institucional que financia o ampara el
estudio; por otro lado, por el hecho de que el investigador se ve obligado a plasmar explcitamente sus motiva-
ciones, ideas y planes, lo que constituye una prctica

esclarecedora y un ejercicio intelectual que contribuye
a la organizacin conceptual y a la autodisciplina.
Informe final
de la investigacin
Una vez concluida la fase de planificacin protocolo de investigacin se pasa a la siguiente fase, la de
ejecucin. Al terminar esta, con todos los datos recopilados, tabulados o procesados y listos para su anlisis, comienza la fase de informe final. En esta etapa
se resumen en un documento, que muestra de manera
concisa, clara, ordenada y conveniente, los elementos
de una investigacin relacionados en lo fundamental
con los resultados del estudio y su discusin. Esta es la
diferencia principal con el protocolo, ya que como se
ha visto este incluye la planificacin de la investigacin, y el informe final se prepara despus de realizarla e incluye, adems, de los componentes o secciones
del protocolo, los resultados, las conclusiones y las recomendaciones.
Los componentes bsicos son:
1. Ttulo.
2. ndice de contenido.
3. Resumen.
4. Introduccin.
5. Objetivos.
6. Metdica.
7. Resultados.
8. Anlisis y discusin de los resultados.
9. Conclusiones.
10. Recomendaciones si las hubiera.
11. Referencias bibliogrficas.
12. Anexos.
Los aspectos relacionados con el ttulo, ndice de
contenido, resumen, introduccin, objetivos, metdica,
referencias bibliogrficas y anexos son similares a los
explicados en la confeccin del protocolo y no es necesario insistir en ellos, en lo fundamental se debe
actualizar con alguna informacin que haya surgido y
cambiar el tiempo verbal a pasado.
Resultados
Despus de haber procesado los datos, es necesario describir y comentar los resultados, los cuales se
mostrarn en tablas, grficos, mapas y esquemas di-
seados en la planificacin del estudio u otros que la

prctica crea necesarios. Esto debe hacerse de manera clara y breve, y resaltar solo los hallazgos ms importantes y relacionados con los objetivos del estudio.
Las tablas y grficos pueden ser ubicados dentro
del texto o incluirlos en anexos.
Anlisis y discusin de los resultados

En esta seccin, tambin conocida como discusin,
se debe separar cada uno de los resultados y analizarlos de forma independiente, pero teniendo en cuenta
sus interrelaciones, es decir, analizar cada variable y
sus relaciones con las dems tal y como se propuso
el protocolo, segn los objetivos e hiptesis de estudio.
Este anlisis debe intentar explicar e interpretar los
resultados obtenidos y compararlos con los hallados
por otros autores o con el propio conocimiento emprico. En resumen, se debern presentar los hallazgos,
relaciones y generalizaciones de lo encontrado, precisar bien las excepciones y los elementos o aspectos no
resueltos con la investigacin, as como establecer la
relacin similitud o diferencia con los resultados alcanzados por otros autores, y sealar las posibles aplicaciones prcticas, sin que este proceso se convierta
en un clich. Bayarre (2004) recomienda lo siguiente:
Los resultados se exponen, no se recapitulan.
No olvidar sealar los aspectos no resueltos, nunca
ocultar o tratar de alterar los resultados.
Mostrar si concuerdan o no los resultados con los
de otros autores.
Conclusiones
En esta seccin, se presentarn de forma sinttica
los resultados ms relevantes, los nuevos hallazgos y
las posibles generalizaciones que se obtienen del estudio. Las conclusiones deben ser especficas, precisas
y claras, relacionadas con el problema y los objetivos
planteados, aunque no necesariamente debe haber una
conclusin por cada objetivo de la investigacin.
Las conclusiones deben dejar explcitas las respuestas a la o las preguntas de investigacin planteadas en
la introduccin que condujeron al diseo y realizacin
de la investigacin, por lo que deben ser redactados en
funcin de los objetivos de la investigacin.
665
Recomendaciones
No siempre tienen que aparecer en el informe final,
estn relacionadas con las acciones prcticas que deben implementarse a partir de los resultados y las conclusiones de la investigacin. Deben expresar el alcance
de los resultados obtenidos para la prctica diaria, as
como para la toma de decisiones; tambin cuando han
quedado vacos en el conocimiento o es necesario resolver nuevos problemas.
lvarez Sintes R, y J. Ojeda (2005): Estrategia investigativa en Medicina Integral Comunitaria, Medicina y Odontologa/Estomatologa general integral. En Formacin de Formadores [CD-ROM].
MSDS/IAESP, Caracas.
lvarez Sintes R, J.R. Machado Temes, M. Valds Mora, I. Barcos
Pina, G. Hernndez Cabrera, y G. Velsquez Zuiga (2004):
Protocolo para dirigir, ejecutar y controlar el programa de
especializacin en medicina general integral. MSDS/IAESP,
Caracas.
Bayarre Vea, H., M. Oliva Prez, R. Horsford Saing, V. Ranero
Aparicio, G. Coutin Marie, y G. Daz Llanes (2004): Metodologa de la investigacin en APS. ENSAP. La Habana. Bibliografa Bsica. En Maestras de Desempeo [CD-ROM]. ISCM-H,
La habana
Bayarre Vea H., y M. Oliva Prez (2001): Mtodos y tcnicas
aplicados a la investigacin en Atencin Primaria de Salud.
ENSAP, La Habana, parte II.
Bayarre Vea H., y V. Ranero Aparicio (2003): Mtodos y tcnicas
aplicados a la investigacin en Atencin Primaria de Salud.
ENSAP, La Habana, parte III.
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el campo de la salud: una mirada crtica. Editorial Daz de
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Varkevisser, C., et al. (1995): Diseo y realizacin de proyectos de
investigacin sobre sistemas de salud. OPS, Serie de capacitacin en investigacin sobre sistemas de salud. Vol 2.
666
Jos Antonio Lpez Espinosa
Fuentes y servicios de informacin

para el mdico de familia
Durante los diferentes perodos por los que ha transitado, el hombre ha tenido que encontrar histricamente una explicacin a cada situacin para poder
dominar la naturaleza y ponerla a su servicio. La experiencia acumulada en su enfrentamiento al mundo exterior ha sido el factor que ha determinado la mayor o
menor posibilidad de lograr tal propsito. Cuando esa
experiencia ha sido insuficiente, se ha visto precisado
a buscar la informacin relevante para discernir determinado problema.
Esta observacin sirve para demostrar que la informacin es una fuerza productiva que tradicionalmente
ha impulsado el desarrollo de la humanidad, as como
que cualquier forma de actividad humana requiere un
basamento informativo antes de emprenderse.
Sin tener referencias de los trabajos de Alexander
Fleming que lo llevaron a descubrir la penicilina,
Howard Walter Florey nunca hubiera demostrado el
efecto curativo del antibitico ante diversas enfermedades infecciosas; del mismo modo que habra sido
ms incierto el camino de Andr Cournand al crear
la sonda que lleva su nombre, si aos antes Werner
Formann no se hubiera practicado sobre l mismo el
cateterismo cardaco.
A fin de definir con exactitud el concepto de informacin, se han considerado varios criterios que van
desde su categorizacin como algo objetivo o subjetivo, hasta algo que simplemente es capaz de informar.
Con independencia de cualquier enfoque terico en
tal sentido, lo cierto es que el desarrollo se relaciona
con el conocimiento, y que este se deriva, a su vez, de
la informacin, lo que dentro del mundo de la salud y la
enfermedad representa para los mdicos algo similar
que la teraputica para los pacientes.
Era de la informacin
Durante su evolucin, la especie humana ha recorrido diferentes etapas, hasta llegar a lo que hoy se conoce como la Era de la informacin, en la que todas las
posibilidades de desarrollo de un individuo, de un colectivo y de una nacin, estn determinadas por la capacidad de acceder a este recurso. No por gusto hace
ya ms de una dcada se sostiene el criterio de que
vivimos una poca en la que la informacin se considera hasta ms valiosa que la accin.
Por otra parte, la influencia de la informacin ha
provocado en ms de una ocasin revoluciones que
han implicado trascendentales modificaciones en la vida
del hombre. La primera de ellas, la que supuso el lenguaje, represent el fin del proceso de hominizacin,
pues fue este hecho el que permiti afirmar que el ser
Gestin de la informacin en ciencias de la salud
humano se haba convertido en hombre. La escritura,

reconocida como la segunda gran revolucin informativa, coincidi con la que se dio en llamar revolucin
neoltica, y muchos historiadores consideran que fue
aquella la ms decisiva para la humanidad.
La invencin de la imprenta signific la tercera
revolucin informativa, y fue el arma con la que el
empuje transformador de la burguesa pudo llevar a
cabo los importantes cambios socioeconmicos y polticos que definen la edad moderna. La cuarta revolucin informativa ha venido acompaada de las
telecomunicaciones, pues el telfono, el telgrafo,
la radiodifusin, la televisin y, ms recientemente, la
microelectrnica, son logros que han transformado
la vida del hombre y que han condicionado el surgimiento y desarrollo de la era de la informacin.
Una de las manifestaciones tpicas de la era de la
informacin es la proliferacin de la literatura cientfica, cuya naturaleza se remonta a las inquietudes racionales del hombre y a su necesidad de comunicarse con
sus semejantes para su diario quehacer y para la toma
de decisiones. Esta abundancia informativa afecta de
modo particular al sector biomdico donde, a finales
de la dcada pasada, ya se calculaba que cada 5 min
aproximadamente se produca un nuevo hallazgo, y
dentro del cual se ha estimado que cada ao se publican ms de 2 000 000 de artculos en ms de 20 000 revistas y cerca de 17 000 nuevos libros.
Segn clculos realizados a partir de este fenmeno,
todo mdico que pretenda mantenerse actualizado leyendo dos artculos diarios de su especialidad, tendr
al cabo de 12 meses ms de 60 aos de atraso en
cuanto a su actualizacin, pues para poder leer todos
los trabajos publicados de aparente relevancia, es necesario que se revisen no menos de 6 000 al da de
modo ininterrumpido, lo cual demuestra que ningn profesional de la salud es capaz de asimilar por s solo el
caudal de literatura cientificomdica de que se dispone
en la actualidad.
La acelerada multiplicacin de la literatura cientificomdica es, a la vez que expresin irrefutable de
progreso, claro indicio del crecimiento sostenido del
nmero de cientficos a escala mundial. Dicha regularidad ha llegado a tal punto que se considera que en
estos momentos vive entre el 80 y 90 % de todos los
cientficos que han existido a travs de la historia de la
humanidad.
De las consideraciones anteriores se puede inferir
que da a da se multiplican los generadores de los nuevos conocimientos y, por ende, de los productores de
667
informacin; que el registro de esos nuevos conocimientos en un gran diluvio de publicaciones ha dado
lugar a serios problemas dentro de la comunidad cientfica, pues la abundancia de informacin impide muchas
veces encontrar la que en realidad puede resultar pertinente en un momento dado; y que todo esto hace que
los mdicos se vean, por un lado, ahogados en la informacin, aunque, por otro, estn vidos de conocimientos.
Necesidades de informacin
Las necesidades de informacin existen, con independencia de la conciencia de quienes las tienen, lo
cual es un fiel reflejo de su carcter objetivo. Este principio rige tambin, por supuesto, para los profesionales
de la salud, en general, y para los mdicos de familia,
en particular, en tanto son usuarios potenciales de la
informacin cientfica.
Tales necesidades se originan de la actividad social
que responde a leyes concretas, aunque poseen a su
vez una carga subjetiva de parte del mdico, quien
tiene aspiraciones propias en cuanto a la forma, el contenido y el tipo de informacin que a su juicio resulta la
ms relevante, segn se desempee como docente,
investigador, administrador de salud o como individuo
consagrado nicamente a la labor asistencial.
El mdico asistencial en especfico dedica casi todo
su tiempo al cuidado de sus pacientes, lo que trae consigo que sea muy escasa su demanda de informacin
personal, orientada en lo fundamental a buscar apoyo
para tomar decisiones clnicas, a cuyo efecto desea
hallar respuestas rpidas que a la vez sean confiables.
Por ello procura la informacin que, adems de relevante, sea comprensible y fcilmente legible, con lo
que se explica su preferencia por la lectura de textos
redactados en su lengua materna.
Estas peculiaridades forman parte de la idiosincrasia de los mdicos de familia como profesionales dedicados de manera directa a la atencin de la salud y
como usuarios potenciales de la informacin. No obstante, el hecho de que su labor se oriente fundamentalmente a prevenir las enfermedades ms que a curarlas,
les otorga un sello que los distingue como promotores
de salud y los presenta, al mismo tiempo, como los
consumidores de un tipo de informacin con determinadas caractersticas y como acreedores de una
atencin especial.
Desde enero de 1984 un grupo de especialistas en
informacin se dedic al procesamiento analtico-sinttico de las fuentes primarias, a fin de crear y desarro-
668
llar un flujo de informacin estable que respondiera a

sus necesidades. De esta manera, surgieron los documentos secundarios en forma de selecciones de artculos, de paquetes informativos y de informacin seal.
En la Revista Cubana de Medicina General Integral, rgano de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar, se han publicado varios trabajos que estn
orientados a aumentar los conocimientos de los mdicos de familia sobre las fuentes y los servicios de informacin, los cuales han contribuido considerablemente
a su adiestramiento como usuarios y como generadores de informacin. Una prueba de ello es que si de
1985 a 1992 apenas el 13 % de los trabajos publicados
en la propia revista se firmaron por mdicos de familia,
ya a partir de los aos posteriores se not una mayor
participacin de estos como autores, no solo dentro del
pas, sino tambin en publicaciones de prestigio editadas en el exterior.
Fuentes de informacin
El mdico de la poca actual est obligado a mantenerse informado, para poder estar al tanto de sus fallas
y aciertos, y desempearse de manera favorable en el
mbito donde se desarrolla. El incremento de la informacin al que se hizo alusin antes, unido a la cada vez
mayor necesidad de utilizarla, ha condicionado el tener
un dominio exacto de las fuentes donde encontrarla,
sin correr el riesgo de perderse dentro del gran volumen de documentos de que se dispone. Las fuentes de
informacin que ms se conocen y a las cuales se tiene gran acceso, son los documentos cuya importancia
se ha abordado mucho a lo largo del tiempo, por ser
testimonios fidedignos de grandes acontecimientos.
Documento cientfico
Desde hace algn tiempo, el trmino documento ha
sido sometido a diversas interpretaciones hasta ampliar su significado. Luego de referirse nicamente a
escritos con informacin sobre algn hecho trascendental para el hombre, se ha llegado a ampliar su alcance al punto de abarcar y connotar todo objeto capaz
de registrar la informacin de manera permanente, sin
importar el material donde se plasme, siempre y cuando funja como testimonio de algn hecho, cuya importancia social amerita conservarlo como evidencia por
un tiempo indefinido. De ello se infiere que, adems de
facilitar la comunicacin humana, el documento es un
medio de formacin y de enseanza que permite formar una memoria colectiva.

Si se admite la ya vieja definicin de documento cientfico como todo objeto material que sea capaz de
registrar o de fijar algn conocimiento cientfico, se
puede dar por sentado que en tal portador de informacin se almacenan las experiencias acumuladas por
generaciones anteriores, las que constituyen, a su vez,
punto de partida para encontrar nuevos conocimientos
en beneficio, y en funcin de las generaciones actuales y venideras.
La mayor importancia del documento cientfico radica, pues, en que es el vehculo que garantiza la continuidad del desarrollo de la ciencia, al mismo tiempo
que representa un punto de apoyo eficaz en la sistematizacin de los conocimientos acumulados en un tiempo determinado.
Los mdicos de familia, en particular los especialistas en medicina general integral, necesitan consultar
constantemente los documentos cientficos, ya que solo
as podrn alcanzar o mantener el nivel requerido en
estos momentos para lograr una mayor eficiencia y
calidad en su labor asistencial, docente e investigativa.
De ah se deduce que los especialistas en ejercicio y
los que aspiran a serlo, conforman la llamada comunidad de usuarios potenciales de la informacin cientfica en esta disciplina.
Documentos primarios y secundarios

De acuerdo con las consideraciones anteriores y con
la definicin dada al documento desde el punto de vista
conceptual, se le puede conceder crdito como tal a
todo aquello capaz de brindar alguna informacin que
sirva de prueba, con independencia de su formato o de
su configuracin fsica. Ahora bien, segn el modo directo o indirecto en que transmiten la informacin, se
pueden clasificar los documentos en primarios y secundarios.
Los documentos primarios son aquellos en los cuales se registran los resultados inmediatos de la prctica cientfica, aunque tambin puede encontrarse en
ellos nuevos detalles acerca de ideas y de hechos ya
conocidos. En gran parte deben su nombre a que recogen la informacin tal y como la presentan sus autores,
sin que medie otro procesamiento que no sea el editorial. Su mayor importancia reside, precisamente, en que
son portadores de los conocimientos generados en virtud
de la actividad investigativa y creadora, que se lleva a
cabo de forma universal, lo que permite una comuni-
cacin estable entre especialistas e investigadores de

determinado campo de la cultura, en general, o de la
ciencia, en particular.
Los documentos primarios ms conocidos y usados
tradicionalmente son los libros, las monografas, las
publicaciones de los eventos cientficos, las revistas y
las publicaciones seriadas.
El libro desempea una funcin fundamental en el
desarrollo de la cultura, la ciencia y la tecnologa, y es
de inestimable valor en la educacin, la enseanza y la
superacin de los profesionales. Es un importante medio para la generalizacin de los conocimientos cientficos, ya que en l se publican los estudios tericos y
los logros que se obtienen en la exploracin de problemas cruciales.
La monografa, estudio particular y profundo de un
tema, es una de las fuentes de informacin primaria
ms importantes, en tanto obra de consulta, donde pueden encontrarse valiosos datos y donde se localizan
contenidos ms amplios y exhaustivos. La monografa
cientfica, en particular, ha adquirido el carcter de
documento que refleja el estado ms reciente del conocimiento en un campo determinado, al reiterar en
sntesis los resultados de varias investigaciones dispersas en la literatura cientfica.
Las publicaciones de eventos cientficos salen,
por regla general, despus de clausurados los congresos, simposios, las conferencias y otras reuniones de
cientficos. Adems de contener los temas ms importantes discutidos en dichos encuentros, tambin se pueden encontrar en ellas los acuerdos que se tomen, los
resmenes y, en ocasiones, los textos completos de los
informes presentados. La informacin que aparece en
estos documentos no puede encontrarse en ninguna
otra publicacin.
Los artculos de revistas cientficas constituyen
hoy la principal fuente de informacin actualizada, por
lo que tienen en tal sentido prioridad entre todos los
dems documentos primarios, aun cuando contienen
menos generalizaciones y, por consiguiente, pierden
pronto su vigencia. Como modalidad informativa, divulgan de modo casi inmediato los resultados de la prctica, posibilitan evaluar de forma oportuna los nuevos
logros y garantizan la efectiva retroalimentacin entre
los cientficos.
Editadas generalmente por sociedades, instituciones
cientficas o docentes, las publicaciones seriadas
son una importante fuente de informacin cientfica. Contienen elementos que no aparecen en las revistas habituales y en otros textos donde se abordan
asuntos especficos relacionados con las corrientes de
669
investigacin. En el aspecto formal, se distinguen porque salen de manera indefinida en partes sucesivas,
cada una de las cuales lleva un orden numrico o
cronolgico.
Los reseados hasta ahora son los ms conocidos
por tratarse de documentos publicados y tener por tal
motivo mayor posibilidad de diseminacin. Ahora bien,
existen otras modalidades de documentos primarios que
no se publican, pero contienen una gran cantidad de
informacin valiosa. Entre los ms importantes estn
los trabajos de investigacin cientfica, las tesis de grado y los trabajos de terminacin de residencia.
Los trabajos de investigacin cientfica son informes que exponen los resultados de las investigaciones, y de los trabajos de diseo y experimentacin
terminados. Son documentos muy importantes, por
cuanto representan un gran apoyo para acelerar la introduccin de los logros cientficos en la prctica. Su
relevancia es tal, que algunos especialistas los prefieren, incluso, a los artculos que aparecen en las revistas de experimentacin.
Las tesis de grado describen los resultados de una
investigacin, realizada con vistas a su presentacin
para obtener una categora cientfica. Los disertantes
pueden aspirar con ellas a los grados de Doctor en
Ciencias Mdicas y de Doctor en Ciencias. Para optar
por uno de ellos, los aspirantes deben dirigirse a la institucin autorizada que le corresponda, de las 22 del
territorio nacional, donde se informarn acerca de los
requisitos y pasos a seguir, de acuerdo con las orientaciones emanadas de la Comisin Nacional de Grados
Cientficos.
Una tesis de terminacin de residencia es el
documento con el que se demuestra la culminacin de
los estudios de pregrado. Tiene un carcter cientificodocente y generalizador del conjunto de toda la preparacin terico-prctica adquirida por el estudiante. Es
de gran inters por el valor de la informacin que contiene. Al momento de comenzarla, el futuro mdico
debe consultar las de los colegas que le antecedieron
en el tema objeto de estudio, a fin de evitar duplicacin
de esfuerzos, es decir, para no descubrir lo ya descubierto.
En virtud de lo que se ha examinado hasta ahora, se
puede resumir que los documentos primarios reflejan directamente los resultados de la prctica cientfica, que son los que posibilitan transmitir los
conocimientos de manera inmediata; que aparecen con
dismiles caractersticas formales; y que pueden presentarse publicados o inditos, segn el carcter y
objetivo para el que se elaboran.
670
Los documentos secundarios surgen como resultado de un trabajo de anlisis y sntesis del contenido de las fuentes primarias, del que se obtiene una
nueva informacin ms gil y breve. Si bien no registran los resultados inmediatos de la prctica cientfica,
ni tampoco recogen nunca la informacin tal y como la
presentan los autores, son el puente que posibilita el
acceso al gran cmulo de informacin cientfica generada en la actualidad, para ofrecer eficaces vas para
su bsqueda y recuperacin adecuada.
Entre los documentos secundarios ms difundidos
se encuentran las revistas referativas, las reseas de
literatura cientfica, los ndices bibliogrficos, los catlogos y las obras de referencia.
Las revistas referativas contienen resmenes o
anotaciones de los artculos que aparecen en documentos primarios relacionados con alguna esfera cientfica, tecnolgica o cultural. Estas fuentes son un
valioso recurso para difundir informacin sintetizada y
de actualidad sobre los progresos cientficos, con independencia de que sirven como medio para localizar las
fuentes primarias de los temas que tratan.
Las reseas, conocidas tambin como trabajos de
revisin, brindan informacin muy completa sobre determinada rama del conocimiento o algn aspecto de
esta, ya que se confeccionan a partir de la recopilacin
organizada y sistematizada de trabajos registrados en
varios documentos primarios. Para su preparacin, es
necesaria la recopilacin de la mayor cantidad posible
de fuentes primarias con informacin relevante acerca del tema en cuestin.
Un ndice bibliogrfico es una lista, elaborada sobre
la base de ciertos requerimientos, para dar a conocer y
facilitar el uso ms provechoso de las publicaciones
cientficas. Su mayor importancia estriba en que sirve
de medio de orientacin a los interesados en conocer
lo que se ha publicado sobre determinado aspecto durante un perodo determinado. Los ndices bibliogrficos ms conocidos son los que editan cada cierto tiempo
las revistas cientficas.
El catlogo es el documento secundario ms antiguo que se conoce. Consiste en una relacin de los
libros que posee una biblioteca, ordenada de acuerdo
con un plan establecido. Su funcin consiste en indicar,
mediante una clave o smbolo, el lugar donde se puede
hallar cada publicacin dentro del almacn donde se
atesoran las fuentes de informacin.
Las obras de referencia son las fuentes de informacin que sirven para hallar datos concretos, ms
que para leerse en su totalidad. Ejemplos tpicos de

ellas son las enciclopedias, los directorios, los anuarios,
los ndices, los manuales y los tratados. Por ello, estas
obras estn localizadas, por lo general, en un lugar de
fcil acceso dentro de una biblioteca, a fin de que se
puedan utilizar libremente por los lectores.
Servicios de informacin
Ya se ha demostrado la importancia que revisten la
adquisicin y aplicacin de los conocimientos cientficos, del mismo modo que ha quedado sentado que las
fuentes de informacin representan el vehculo adecuado para que ello cristalice. Sin embargo, la mera
existencia de las fuentes de informacin, no puede contribuir por s misma a una comunicacin ptima y al
aumento de la efectividad del trabajo cientfico. Precisamente, para que ello pueda hacerse realidad es que
existen los servicios de informacin, cada uno de los
cuales desempea una funcin definida y cumple un
objetivo determinado.
En la Repblica de Cuba la actividad informativobibliotecaria se rige por el Instituto de Documentacin
e Informacin Cientfica y Tecnolgica, subordinado al
Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Ambiente
(CITMA). Esta organizacin orienta la poltica funcional de los sistemas nacionales de informacin, controla
su ejecucin y evala sus resultados.
Como rgano rector, establece, asimismo, las
metodologas para la gestin de cada sistema de informacin, con independencia de que tambin brinda servicios.
Dentro del territorio nacional funcionan varios sistemas de este tipo, que constituyen a su vez subsistemas
del Sistema Nacional de Informacin de Ciencia y Tecnologa, encabezado por el Instituto de Documentacin e Informacin Cientfica y Tecnolgica.
Como bien se conoce, en la Isla existe, adems, un
sistema nico de salud, dirigido por el Ministerio de
Salud Pblica (MINSAP), que garantiza una cobertura total y el acceso gratuito a todos los servicios al
100 % de la poblacin. La amplia red de hospitales,
policlnicos y de clnicas estomatolgicas, los institutos
de investigacin, as como la industria medicofarmacutica, la formacin de recursos humanos y, por supuesto, el Programa del Mdico y la Enfermera de
Familia como parte de ese sistema, hacen imprescindible la existencia de un Subsistema Nacional
de Informacin de Ciencias Mdicas, que garantice el
acceso a los recursos informativos, con la eficacia y
eficiencia que requieren los profesionales de esta rama.
El referido subsistema est constituido por el Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas, el
cual es el rgano cabecera de una amplia red que abarca 13 centros provinciales, al municipio especial Isla
de la Juventud, as como alrededor de 800 bibliotecas y
otras pequeas unidades de informacin, situadas en
diferentes dependencias del Sistema Nacional de Salud.
Modalidades de servicios
de informacin
Los servicios constituyen la actividad fundamental
de cualquier institucin de informacin, llmese archivo, biblioteca, centro de documentacin, etc., al ser
mediante ellos que se puede acceder a los recursos
informativos para satisfacer las demandas conscientes e, incluso, necesidades de informacin inconscientes de parte de quienes la requieren. Estos servicios
pueden servir no solo para utilizar documentos con informacin primaria, sino tambin para obtener informacin sobre estos documentos, mediante las fuentes
secundarias o, simplemente, para recibir referencias.
Por otra parte, el uso de los documentos puede materializarse lo mismo dentro de las instituciones de informacin, que fuera de ellas; en el primer caso, por
mediacin del prstamo interno y, en el segundo, mediante el prstamo circulante.
Asimismo, los servicios consistentes en brindar informacin sobre otros documentos pueden ser de tipo
bibliogrfico o referativo, a la vez que los referenciales
tienen como objetivo dar informacin sobre hechos,
cifras o datos precisos.
Usos de los documentos

dentro de la institucin
Generalmente, los documentos que se utilizan en la
institucin, o sea, en la sala de lectura, brindan informacin que sirve de base para emprender una investigacin o un nuevo proyecto, cumplir o complementar
programas docentes, enriquecer la cultura individual o
para simple esparcimiento.
De tal modo, el objetivo fundamental del servicio de
prstamo en sala es garantizar la satisfaccin de las
demandas de informacin, mediante la entrega de los
documentos existentes en los fondos de la institucin o
en los fondos de otras, con las que se mantienen relaciones de prstamo interinstitucional.
671
Servicio circulante
Esta modalidad permite una utilizacin ms flexible
del tiempo en la consulta de los documentos. Organizado para facilitar el uso de estos fuera de la institucin, permite salvar las barreras que se pueden
establecer, debido a la lejana entre los que requieren
la informacin y la ubicacin de la entidad que la brinda.
En principio, este servicio satisface las mismas necesidades que el de consulta en la sala de lectura, aunque su objetivo vara en el sentido de que cubre las
demandas con la entrega de documentos existentes en
la institucin, para su consulta fuera de ella en un perodo limitado.
Los servicios que brindan informacin sobre documentos cumplen su funcin al indicar el contenido de
estos, en unos casos, mediante la entrega de datos bibliogrficos y, en otros, como resultado de un procesamiento analtico-sinttico ms profundo. Entre la gran
diversidad de servicios que dan informacin sobre documentos, hay que poner de relieve el de informacin
seal y el de referencias bibliogrficas.
El servicio de informacin seal consiste en la preparacin y entrega posterior de la relacin de las fuentes de informacin de reciente adquisicin. La forma
convencional que adopta es el de la reproduccin y
agrupacin de las tablas de contenido de todas las revistas que ingresan al fondo de informacin en determinado perodo, lo cual posibilita que los interesados
estn al tanto de la informacin de actualidad que
pueden consultar en las fuentes primarias.
Segn lo expuesto, este servicio cumple la funcin
de avisar con rapidez la informacin nueva que entra a
la institucin, por lo cual se puede afirmar que la principal necesidad que satisface es la de indicar las fuentes actualizadas de donde se pueden extraer datos ms
detallados sobre los resultados alcanzados en un
campo especfico del conocimiento y en sus disciplinas
afines.
El servicio de referencias bibliogrficas se materializa con la preparacin y entrega de un conjunto ordenado de descripciones de documentos publicados en
un perodo determinado sobre una materia especfica.
Basado en bsquedas retrospectivas, esta modalidad
de servicio de informacin sobre documentos, puede
ofrecer productos con valor agregado, al acompaar
las descripciones bibliogrficas con anotaciones,
resmenes u otros datos como la afiliacin del o los
autores de cada cita, la localizacin de los ttulos en
cuyas pginas aparecen los trabajos originales, etc.
672
As, el servicio de referencias bibliogrficas satisface de modo indirecto las mismas necesidades de informacin que se cubren al consultarse directamente los
documentos primarios, en la sala de lectura o a travs
del prstamo circulante.
Existen otros servicios que, si bien se organizan como
los antes descritos para brindar informacin sobre documentos, no es menos cierto que se diferencian de
forma sustancial de ellos, por cuanto se producen a
partir de un procesamiento analtico-sinttico con un
mayor nivel de profundidad, que da por resultado un
producto ms provechoso. Entre ellos figuran los servicios referativos, los de referencia, los de reseas y
los de diseminacin selectiva de la informacin.
El servicio referativo se distingue por proporcionar informacin precisa y profunda. Es en especial til
a cientficos, tcnicos, dirigentes y profesores. Su significacin est dada por las funciones que cumple, pues
mantiene la actualizacin sobre la literatura de reciente publicacin; es un instrumento muy valioso para la
bsqueda retrospectiva de los documentos cientficos;
con l se compensa el fenmeno de la dispersin de
las publicaciones, surgida como resultado de la diferenciacin de las ciencias; hace posible superar la
barrera idiomtica, con independencia del pas en que
se haya hecho un nuevo descubrimiento o se haya generado una nueva informacin; y representa un medio
de gran ayuda para evaluar la calidad cientfica de las
fuentes primarias, pues, por regla general, los resmenes incluidos en un documento referativo aparecen
publicados originalmente en las revistas de ms renombre internacional.
No siempre que se visita una biblioteca, se est en
condiciones de utilizar con presteza los servicios disponibles o de saber con exactitud los documentos que
se necesitan consultar. Ante esta situacin, el servicio de referencia representa un puente entre las fuentes informativas y los que requieren revisarlas, en tanto
permiten su uso con ms provecho y en una forma
ms racional.
Con este servicio, no solo se obtiene la informacin
solicitada, pues se recibe tambin aleccionamiento sobre
las caractersticas de las fuentes de informacin, se
adquiere instruccin sobre la forma de usar correctamente una obra en particular y se aprende a extraer
toda la informacin necesaria a cualquier documento.
Por sus caractersticas, se considera el de reseas
una categora independiente dentro de la clasificacin
de los servicios. Esto tiene su explicacin en el hecho
de que, por un lado, la resea es un documento secundario surgido del anlisis y la sntesis de otros docu-
mentos, aunque, por otro, puede hablarse de ella en

trminos de documento primario, pues al compararse
los contenidos sintetizados de las fuentes analizadas,
se pueden determinar las tendencias de desarrollo del
problema estudiado en esas fuentes a partir de una
valoracin ms integral, lo que constituye, sin duda,
una informacin original cualitativamente nueva.
Por ello, la resea es un producto muy valioso para
obtener informacin de actualidad sobre los resultados
que se alcanzan en un campo especfico y para emprender una investigacin o un nuevo proyecto, por lo
cual es un servicio muy til para investigadores, dirigentes y profesores, quienes, gracias a l se evitan
tener que dedicar largas horas a la localizacin, la revisin y el estudio de los documentos primarios relevantes.
La diseminacin selectiva de la informacin se
caracteriza por su dinamismo. Es un servicio consistente en informar de forma peridica y condensada
todo lo que acontece en la rama o las ramas que conforman el perfil de inters de sus beneficiarios. Como
su nombre lo indica, la diseminacin de este producto
del anlisis y la sntesis de la informacin contenida en
las fuentes primarias, se realiza de forma selectiva,
pues solo reciben sus beneficios aquellos que realizan
una labor estratgica o de una importancia capital y
que, por tanto, requieren una atencin especial.
Recursos informativos
Despus de esta breve introduccin al uso de las
fuentes y de los servicios de informacin tradicionales,
cabe recapitular que los mdicos dedicados al trabajo
asistencial y, sobre todo, aquellos que se ocupan de la
atencin primaria de salud, representan una categora
de usuarios potenciales de informacin, que tienen como
tal una importancia mucho mayor de lo que en realidad
se aprecia a simple vista.
Si se tiene en cuenta que estos profesionales enfrentan de manera directa y cotidiana los problemas
sanitarios y sociales de la comunidad, a la vez que son
responsables de conservar y promover la salud de la
poblacin que atienden, debe entonces reconocerse
tambin su necesidad de actualizacin y de superacin
constantes.
Entre las fuentes de informacin primaria de produccin nacional, sobresale la Revista Cubana de Medicina General Integral, ttulo de la publicacin
encargada de divulgar la experiencia prctica de los
mdicos de familia. Publica artculos originales y de
revisin de variados temas vinculados con la atencin
primaria de salud; comentarios a artculos cientficos

de autores forneos; materiales de actualidad relacionados con la tcnica mdica, la farmacologa y los
medicamentos, resmenes de contribuciones a la literatura mdica mundial y otros asuntos de inters que
sirven de apoyo al mejor desarrollo de la actividad
asistencial y, por consiguiente, al perfeccionamiento de
la calidad de la atencin a la poblacin.
La Revista Cubana de Enfermera existe para apoyar la promocin, consolidacin y perfeccionamiento de
la labor de enfermera, tan vinculada a los principios en
que se basa la atencin primaria de salud. Su principal
objetivo es servir de recurso permanente de actualizacin a los enfermeros, de marco de referencia bsico de
su quehacer y de vehculo competente para fomentar su
inters por la investigacin en todas las reas de la especialidad. Contiene, entre otras cosas, artculos originales, trabajos de revisin y traducciones de trabajos
extranjeros, que facilitan la educacin permanente de
estos profesionales y les son de gran ayuda para la solucin de los problemas que se les presentan a diario.
Acta Mdica es una revista monotemtica, que presenta revisiones bibliogrficas y trabajos originales con
temas de inters comn a mltiples especialidades. De
ello se deduce su utilidad para todo profesional o tcnico que ejerce su actividad dentro del marco de la medicina preventiva y clnica.
Los mdicos de familia deben mantenerse actualizados sobre los asuntos de la alimentacin, nutricin e
higiene de los alimentos, dada su estrecha relacin con
la comunidad. Para ellos la Revista Cubana de Alimentacin, Nutricin e Higiene de los Alimentos
pone a su disposicin trabajos originales basados en la
experiencia de nutrilogos, higienistas, bilogos, qumicos, bioqumicos y otros profesionales; presenta artculos de revisin de variados temas vinculados a la
alimentacin y la nutricin desde la perspectiva sanitaria, guas para la prctica de la especialidad, y otras
cuestiones de inters y utilidad para el desarrollo de
esta en Cuba.
La Revista Cubana de Higiene y Epidemiologa
contiene artculos que abordan los problemas de la
epidemiologa y la higiene del ambiente, higiene de los
alimentos, medicina del trabajo y otras ramas afines.
Los trabajos que aparecen en ella son especialmente
tiles como apoyo al ejercicio prctico de la medicina
preventiva y de la promocin de salud.
En la Revista Cubana de Medicina pueden encontrarse interesantes artculos originales y revisiones
de temas que abarcan, sobre todo, el campo de la me-
673
dicina interna, el cual, como se sabe, mantiene una estrecha vinculacin con la medicina general integral
desde el punto de vista clnico.
La Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa
publica artculos de obstetricia, ginecologa y sus disciplinas afines, en forma de trabajos originales, revisiones bibliogrficas y presentaciones de casos, que son
de gran utilidad para tomar decisiones en la atencin
primaria a la poblacin femenina.
La Revista Cubana de Pediatra difunde trabajos
cientficos, tanto nacionales como extranjeros, cuya
consulta es obligada para quien se desempea en la
medicina peditrica y en una especialidad como la
medicina general integral, tan afin a ella.
La Revista Cubana de Salud Pblica divulga las
experiencias y los avances terico-prcticos de la medicina social y la direccin y organizacin del Sistema
Nacional de Salud, mediante los trabajos redactados
por salubristas, demgrafos, socilogos, estadsticos,
economistas, psiclogos y profesionales de otras disciplinas que se interesan por la salud de la poblacin.
Otra fuente de informacin primaria que no debe
ser ajena a los mdicos de familia, es una revista editada por la Organizacin Panamericana de la Salud
que, adems de gozar de gran prestigio y referirse a
temas relevantes sobre nuestras aspiraciones, aborda
los asuntos de actualidad, se redacta en espaol y est
disponible en todos los niveles del Sistema Nacional de
Salud. Esta fuente, que aparece bajo el ttulo de Revista Panamericana de Salud Pblica, trata acerca de
los problemas de salud prevalecientes en el rea americana y de los progresos en la bsqueda de soluciones. Entre otros temas de inters se ocupa de la
promocin de salud, la prevencin, el control y de la
erradicacin de enfermedades.
Entre las fuentes y los servicios de informacin secundaria, hay que mencionar en primer trmino a la
Seccin de RESUMED, en la Revista Cubana de Medicina General Integral, cuyo fin es proporcionar a
los profesionales, tcnicos y estudiantes de la salud
resmenes de artculos cientficos y de temas seleccionados publicados en revistas mdicas extranjeras,
que se escogen segn el criterio de expertos, adems
de artculos, redactados a partir de la solicitud de su
Comit Editorial a especialistas, que sean de especial
inters para apoyar los programas priorizados por el
Ministerio de Salud Pblica y los proyectos de investigacin que se derivan de estos.
Asimismo, existen varios servicios de informacin
internacionales, capaces de satisfacer cualquier necesidad vinculada a la labor de los mdicos de familia.
674
Uno de ellos es el prestigioso Current Contents,

cuya primordial funcin es ofrecer semanalmente las
tablas de contenido de las principales revistas cientficas editadas en todo el mundo. De las siete series sobre diversas ramas del saber que produce el servicio,
las dos que cubren el amplio espectro de la biomedicina
son Life Sciences y Clinical Medicine. La primera
procesa un total de 1 200 ttulos de 23 disciplinas, mientras que con la segunda se puede acceder a las tablas
de contenido de 830 revistas que abarcan 26 temas.
Todas las publicaciones que aparecen en alguna de
estas dos series, sobre todo en la Clinical Medicine,
brindan suficientes datos en sus tablas de contenido,
como para que los profesionales vinculados a la medicina familiar puedan tomar una decisin acertada sobre la posible relevancia de un trabajo.
MEDLINE es una de las ms importantes bases de
datos soportada en discos compactos. Trimestralmente actualiza y procesa informacin bibliogrfica sobre
las 3 600 revistas de biomedicina principales del mundo.
El producto que brinda consiste en las referencias de
los artculos originales que aparecen en dichas publicaciones, acompaadas casi siempre de resmenes.
Entre las referencias que contiene figuran las de
trabajos publicados en revistas de varios pases latinoamericanos.
LILACS es una base de datos similar a la anterior.
La diferencia radica en que la primera se produce por
la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados
Unidos y funciona con carcter selectivo, mientras esta
es un producto operativo de la Red Latinoamericana y
del Caribe de la Organizacin Panamericana de la Salud con sede en Brasil, e incluye prcticamente toda la
literatura mdica que se produce en la regin, incluyendo la de Cuba. Dentro de LILACS se pueden encontrar, incluso, otras bases de datos tales como:
Repidisca. Red Panamericana de Informacin y
Documentacin en Ingeniera Sanitaria y Ciencias del
Ambiente.
SeCs. Catlogo de publicaciones seriadas.
ECO. Referencias bibliogrficas de la Biblioteca del
Centro Panamericano de Ecologa Humana en Mxico.
Wholis. Bibliografa de la sede de la Organizacin
Mundial de la Salud y de sus representaciones regionales.
PAHO. Bibliografa de la biblioteca de la Red de la
Organizacin Panamericana de la Salud.
Leyes. Legislacin en salud.
Desastres. Documentos relacionados con la atencin a los desastres.
Otras bases de datos con informacin secundaria

de utilidad para los mdicos de familia son:
Famili (Family Medicine Literature Index). Es un
ndice anual de la literatura sobre medicina familiar,
que desde 1980 produce el Colegio de Mdicos de
Familia del Canad.
Index Medicus. Indiza mensualmente las publicaciones seriadas especializadas en ciencias biomdicas.
Es un producto de la Biblioteca Nacional de Medicina
de los Estados Unidos, que forma parte del disco compacto MEDLINE.
Biological Abstracts. Sale con frecuencia quincenal, y contiene referencias y resmenes informativos
sobre las investigaciones biolgicas y biomdicas de
reciente publicacin en la literatura cientfica.
Excerpta Mdica. Abarca un total de 50 secciones
representativas de igual cantidad de especialidades.
Editada por el Excerpta Medica-Embase Group,
cuenta adems con una versin en disco compacto,
donde se pueden localizar las publicaciones ms
importantes de la mayora de las disciplinas biomdicas.
Psychological Abstracts. Producida por la American
Psychological Association, publica cada mes resmenes y un ndice acumulativo de artculos de revistas
relacionadas con la psicologa. Posee igualmente versin en disco compacto.
Estos servicios de informacin estn a la disposicin de quienes quieran hacer uso de ellos en la Red
Telemtica de Informacin en Salud (Infomed), con
independencia de que en la Biblioteca Mdica Nacional se puede acceder tambin a varios de ellos.
Biblioteca Virtual de Salud

A travs de la pgina web de Infomed los mdicos
de familia pueden tambin acceder a la Biblioteca Virtual de Salud, donde tienen la posibilidad de encontrar
de forma rpida y efectiva las fuentes de informacin
pertinentes a sus necesidades y disfrutar de los servicios idneos para satisfacerlas. La Biblioteca Virtual
de Salud, que est en constante desarrollo y perfeccionamiento, tiene ya a la disposicin de los mdicos de
familia varias modalidades de servicios, entre los que
sobresale el de obtencin de informacin secundaria
en las bases de datos CUMED con trabajos de mdicos cubanos registrados en publicaciones nacionales y
extranjeras; METNA dedicada a la medicina natural y
tradicional; SACU que contiene materiales sobre salud
ambiental cubana; RECU donde se pueden encontrar
contribuciones divulgadas en las revistas mdicas
675
cubanas del siglo XIX; NEURO con artculos que tratan

sobre las neurociencias y MEDI para los interesados
en los medicamentos de uso en Cuba.
La consulta de obras de referencia es otra posibilidad que ofrece la Biblioteca Virtual de Salud. Por su
conducto se puede, por ejemplo, examinar el directorio
de centros cooperantes cubanos de REPIDISCA; el
de todas las instituciones de salud nacionales y el de
todas las unidades de la Red de Informacin de Ciencias Mdicas.
Asimismo, los residentes y especialistas en Medicina General Integral pueden ya utilizar esta va para
revisar a texto completo los artculos publicados en todas las revistas cientficas que produce la Editorial Ciencias Mdicas (Ecimed), al igual que los trabajos
registrados en otras publicaciones del Sistema Nacional de Salud, tales como 16 de Abril, MEDISAN,
MULTIMED, Revista Cubana de Gentica Mdica
en espaol e ingls, SINTEFARMA, Revista Informacin Cientfica, Sexologa y Sociedad, Revista
Medicentro y otras.
Otra opcin que brinda la Biblioteca Virtual de Salud es el acceso directo a monografas y libros de texto
de gran importancia para la prctica de la atencin
primaria y la promocin de salud. En la relacin de
documentos disponibles de este tipo aparecen, entre
otros, los dos volmenes de este propio libro Medicina
General Integral, los tres tomos de Temas de Medicina Interna, Temas de Obstetricia, Temas de
Ginecologa, Toxicomanas y adolescencia: realidades y consecuencias, Fisiopatologa de la
hipertensin arterial, etc.
A todo lo anterior hay que agregar la posibilidad que
ya proporciona este medio de utilizar las fuentes y servicios de informacin de varias bibliotecas de otros
pases de Amrica Latina y El Caribe.
La Biblioteca Virtual de Salud da tambin cobertura
docente a los llamados supercursos, modalidad de educacin a distancia en forma de biblioteca de lecciones
con alto nivel de preparacin y actualizacin sobre un
tema especfico, listas para ser usadas por alumnos y
profesores como material de clase o referencia. Las
lecciones, elaboradas por expertos, son una especie de
obra de consulta para los profesores, quienes solo deben estudiarlas antes de impartirlas.
de las organizaciones del Sistema Nacional de Salud

dedicadas a la docencia y a la investigacin, para desarrollar sistemas de programas de educacin a distancia y de telemedicina, y con la aplicacin de las
nuevas tecnologas informticas para posibilitar la educacin posgraduada de forma masiva, as como las
interconsultas y discusiones clnicas con el uso de mtodos activos y participativos de aprendizaje y una organizacin tutorial de apoyo.
La Universidad Virtual de Salud se estructura por
una sede central, que es una institucin virtual integrada por Infomed, la Escuela Nacional de Salud Pblica
(ENSAP), el Centro de Ciberntica Aplicado a la Medicina del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de
La Habana (CECAM) y el Centro de Desarrollo
Informtico en la Salud Pblica (CEDISAP); as como
por una red acadmica de instituciones de referencia.
Los mdicos de la familia pueden optar por incorporarse a las diferentes actividades de carcter docente, asistencial y cientfico, programadas de forma
sistemtica, o bien por una de las modalidades de educacin a distancia, como son: especialidad de segundo
grado, maestras, diplomados y cursos de larga o corta
duracin. Esto les permite superarse sin necesidad de
abandonar su puesto de trabajo, a cuyo efecto cuentan
tambin con el apoyo tutorial necesario, con independencia de que su participacin les garantiza tambin la
obtencin de crditos acadmicos.
La Biblioteca Virtual de Salud y la Universidad Virtual de Salud son, pues, dos nuevas opciones de las
que disponen los mdicos de la familia para superarse
y para mantenerse al da sobre las nuevas situaciones
que se operan en su campo de accin. Entre las ventajas que se desprenden de ambas alternativas procede
poner de relieve la operacin descentralizada de las
fuentes y los servicios de informacin y su interactuacin
directa con ellos, el desarrollo de la misin social de la
biblioteca mdica de promover la informacin cientfica, y poder establecer con ella una comunicacin amplia y continua que supera las barreras de espacio y de
tiempo, todo lo cual redunda en beneficio del objetivo
final de promover la salud y la felicidad de los individuos y de la sociedad.
Universidad Virtual de Salud
El valor de uso de la informacin viene dado por su

capacidad de satisfacer una demanda o una necesidad
de adquirir conocimientos, experiencias o simples conceptos, de lo cual se puede deducir que los medios que
La Universidad Virtual de Salud es una institucin

acadmica virtual, que funciona con la participacin
Consideraciones
676
sirven para transmitirla constituyen, al igual que ella

misma, una fuerza productiva imprescindible en cualquiera de las esferas de la vida social.
Saber informarse es hoy algo indispensable para todo
profesional. Ya ni siquiera basta conocer la existencia
de esos medios, pues es muy importante tener el dominio de cules usar, dnde usarlos y cmo hacerlo segn se manifieste la necesidad de informacin.
Este fenmeno ha hecho que se movilicen recursos
y se realicen un conjunto de actividades correlacionadas
intelectualmente, con el fin de establecer el necesario
nexo entre los que generan y los que requieren usar la
informacin.
Una de estas actividades es la educacin y formacin de usuarios, de la que es manifestacin el contenido de este texto, encaminado a educar y formar como
tales a los mdicos de familia, quienes, por desempear un papel protagnico en la preservacin de la salud
y en el perfeccionamiento de la calidad de vida de la
poblacin, son consumidores potenciales de un tipo de
informacin localizada en modalidades documentarias
especficas.
Por tal motivo se ha reservado un espacio de esta
obra a promover el uso de las fuentes y los servicios
de informacin a la medida de las necesidades de los
residentes y especialistas en medicina general integral,
y a capacitarlos a enfrentar las cada vez mayores exigencias que imponen su manejo y el de las nuevas tecnologas aparejadas a su desarrollo.
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Informtica en atencin primaria de Salud
677
Athos Snchez Mansolo

Otto Martn Daz
Informtica en el Sistema Nacional

de Salud
Del mismo modo que las maquinarias en la Era Industrial permitieron mejorar nuestras vidas como extensin de la capacidad de nuestros msculos, en la
Era de la Informacin estamos mejorando nuestras vidas extendiendo la capacidad y alcance de nuestras
mentes a travs del medio virtual.
El desarrollo de las tecnologas de la informacin y
las comunicaciones (TIC) est revolucionando la asistencia, la docencia, la investigacin y la direccin en
las Ciencias Mdicas. El dominio de las herramientas
informticas es imprescindible en la actualidad para
poder brindar un servicio de calidad en la atencin primaria de salud.
Estos cambios no han pasado inadvertidos para la
direccin de nuestro pas y en este sentido se han trazado los lineamientos para lograr informatizar la sociedad. El Ministerio de Salud Pblica ha diseado las
polticas y estrategias para cumplir este objetivo en el
rea. La responsabilidad de su implementacin se encuentra en manos de los Grupos de Informtica en
Salud, los cuales deben funcionar en todas las instituciones y a todos los niveles del Sistema Nacional de
Salud con el propsito de lograr la informatizacin.
Los profesionales de la salud de Cuba tienen a su
disposicin una red nacional conformada por un De-
partamento de Informtica Mdica en cada una de las

Facultades de Ciencias Mdicas regidos por el Centro
de Ciberntica Aplicada a la Medicina (CECAM). Estos departamentos tienen la misin de prestar servicios
de asesora, docencia, superacin profesional y a distancia de los profesionales, investigacin y brindar acceso a los recursos mdicos en Internet desde los
laboratorios de computacin de las facultades.
Todos los policlnicos del pas se encuentran conectados a la Red Nacional de Salud (Infomed) con vistas
a garantizar el acceso a una informacin seleccionada
y muy actualizada.
Nuevas tecnologas de la informacin

y las comunicaciones
para la atencin de salud
Se ha reconocido que la salud pblica est retrasada con respecto a la industria y los servicios, en la
incorporacin de las TIC a su actividad principal: la
atencin al paciente. Aun as en pases como Espaa,
Reino Unido y los EE.UU., el aprendizaje de la informtica en la APS est reglamentado dentro de la formacin de la especialidad de medicina familiar. Los
mdicos de familia no necesitan desarrollar habilidades
de programacin o manejo tcnico de los equipos de
678
computacin, sin embargo deben capacitarse para utilizar en su labor diaria las ventajas que le ofrecen las
TIC. En este acpite se desarrollarn las herramientas
que necesita dominar el mdico de familia para ser un
profesional de excelencia en la APS, se mencionan
otras cuyo conocimiento permitir conocer los futuros
cambios que se avecinan para las ciencias de la salud.
Internet
Dentro de los avances tecnolgicos de la historia de
la humanidad, el surgimiento de Internet puede
clasificarse como trascendental por su impacto en el
desarrollo al transformar las relaciones sociales, la comunicacin, la informacin, los servicios y especialmente, por su inestimable contribucin en el progreso
de las ciencias. Mencionemos entonces sus ventajas y
cmo puede aprovecharse de ellas la Medicina Familiar.
En el perodo que marca los finales de la dcada del
60 e inicio de los 70, apareci en los EE.UU. una pequea red de computadoras interconectadas entre varias universidades a la que progresivamente se fueron
sumando otras redes independientes; nace con este
proyecto lo que hoy se conoce como Internet. Su intencin era compartir los recursos que ofreca cada
computadora entre todos los que se conectaban a la
red, a travs de las aplicaciones que iran surgiendo
poco a poco para ese fin. La utilizacin remota y compartida de los recursos resultaba ms econmica que
duplicar estos carsimos equipos.
Sin embargo casi 20 aos despus con la aparicin
del World Wide Web www o simplemente web, es
que Internet tuvo su explosin de popularidad y uso.
La red de redes, Internet, se ha convertido en un medio de comunicacin por excelencia, donde personas
desde los puntos geogrficos ms lejanos pueden acortar esa distancia y participar en un espacio de intercambio y colaboracin con costos nfimos, comparados
con cualquier otro medio de comunicacin.
La red Internet tiene, desde sus inicios, la fortaleza
de haber sido concebida como una infraestructura de
comunicacin de propsito general sobre la que puedan implementarse de forma continua nuevos servicios. Los servicios pioneros de este medio como el
Telnet para acceder y usar computadoras remotas, o
el correo electrnico (e-mail) han sido precursores
de las aplicaciones de intercambio punto a punto P2P
y los grupos de noticias respectivamente. De la misma
manera el web, que agrupa en s mismo el conjunto de
los servicios de Internet se encuentra en plena evolucin y desarrollo.
Las aplicaciones para explorar el www, los

navegadores web Internet Explorer, Netscape, Opera etc., se han ido perfeccionando y ofreciendo a los
usuarios mayores y mejores posibilidades. Hoy da comienzan a desarrollarse aplicaciones que agilicen y simplifiquen el trabajo en el mundo del web, son los
llamados webservices.
Gracias a esta nueva tecnologa en muy poco tiempo, tanto la bsqueda de informacin relevante y actualizada de nuestra especialidad, como la revisin
gramatical de un trabajo o la disponibilidad de un servicio de atencin mdica o de referencia especfica
ms eficiente, ser gestionada por aplicaciones remotas disponibles en Internet. El estado del arte del web
se perfila hacia la bsqueda de informacin a travs
de computadoras que se comunicarn entre s de forma autnoma para ofrecer el servicio de forma transparente al usuario.
Usos de internet por el mdico de familia

Para obtener los recursos disponibles en Internet es
importante conocer que sus aplicaciones estn organizadas bajo la arquitectura cliente-servidor. Los programas
que instalamos en la computadora para hacer nuestras
peticiones de informacin de cualquier tipo, ya sea por
ejemplo el Outlook Express o el Internet Explorer,
son los clientes que se comunican con su contraparte,
los servidores de correo o web respectivamente, que
son quienes, a su vez, hacen la bsqueda en realidad.
El resultado es devuelto al software cliente y presenta
la informacin en una forma agradable y til.
Entre los usos que puede darle un mdico de la familia a los servicios de Internet se pueden mencionar:
Mensajera electrnica. En este grupo se asocian
varios servicios de Internet porque bsicamente funcionan a travs del intercambio de mensajes electrnicos. Aunque tienen sus particularidades y usos, a estos
servicios se accede por lo general a travs de un mismo programa, el gestor o cliente de correo Outlook
Express, Eudora Mail u otro de este tipo. La comunicacin entre profesionales por este medio, adems de
agilizarse, permite un intercambio ms rico que brinda
la posibilidad de enviar notas, informes, historias clnicas, imgenes, resultados de laboratorio, y otros.
Los servicios de este tipo son:
Correo electrnico: ampliamente usado desde los
albores de Internet para el intercambio de mensajes; est basado en un sistema que permite de forma anloga al sistema postal convencional, recibir,
leer selectivamente, almacenar y responder mensajes de forma electrnica de persona a persona,

con un grado de rapidez, eficiencia y fiabilidad considerables. Continua siendo el servicio ms utilizado.
Listas de distribucin newsletters: muy similar
al correo electrnico, se emiten tambin boletines
en forma de mensajes electrnicos que llegan con
regularidad a todos los miembros suscritos a la lista. Un ejemplo de estas listas en espaol es la lista
Diaria-l listproc@imed.sld.cu que emite a diario
un boletn de noticias de salud.
Listas de discusin: en esta modalidad el profesional se suscribe a una lista de correo de su inters
y cada vez que algn miembro de la lista emita una
opinin, esta se distribuye por todos los integrantes
en forma de un correo electrnico. Esto ha posibilitado el intercambio y actualizacin entre muchos
profesionales. Ejemplos de estas listas para el
mdico de la familia son: mfami-l@imed.sld.cu,
medfam-aps@rediris.es
Grupos de noticias: creados para propiciar el debate en las ms diversas reas, estn organizados
por temticas y en el caso de la medicina de forma
general se agrupan bajo los grupos sci.med. En estos foros el mdico puede estar debatiendo con los
mejores expertos en una materia sin que exista ningn tipo de distincin. Ejemplo sci.med.cardiology,
sci.med.aids.
Bsqueda bibliogrfica. La actualizacin constante
a la que se debe nuestra profesin ha encontrado una
ayuda incalculable en Internet. El mdico de familia
puede hallar con facilidad las referencias ms actuales
sobre cualquier temtica que investigue. Mediante el
navegador web puede dirigirse, por ejemplo, al sitio de
la National Library of Medicine y consultar su base
de datos de investigaciones MEDLINE (http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed) o la Biblioteca Virtual de Salud (http://bvs.sld.cu) donde hallar un vasto arsenal
de referencias y publicaciones mdicas. El profesional
debe estar atento a los resultados de sus bsquedas,
no se recomienda tomar datos de fuentes no confiables.
Eventos virtuales. Esta variante se est poniendo de
moda y cada vez es mayor el nmero de participantes,
as como de instituciones que generan eventos de este
tipo. En estos casos se hace uso de muchos de los
servicios de Internet agrupados para un mismo fin a
travs del web principalmente. En general funcionan
de la manera siguiente: los organizadores publican en
el web la convocatoria al evento, los interesados que
visitan la pgina web del evento se suscriben, envan
679
sus trabajos, estos son evaluados y publicados en el

web. Despus usando un foro de discusin pgina
web dinmica parar publicar opiniones los participantes reciben los criterios de sus colegas. Adems, se
utiliza tambin el servicio de IRC Chat para conversar en lnea a travs de mensajes de texto para hacer
la inauguracin, intercambiar durante el congreso y dar
las conclusiones. Una red dedicada a este tipo de actividad y donde el mdico de familia puede participar de
forma activa es UNINET (http://www.uninet.edu), asimismo, nuestros profesionales pueden informarse de
este tipo de evento visitando el Centro de Convenciones Virtuales de Salud CENCOMED (http://cencomed.
sld.cu).
Publicaciones en lnea. Las ms prestigiosas
revistas mdicas y editoriales de salud tienen una versin digital. El acceso a ellas no siempre es gratuito,
pero existen variedades de servicios que dan la posibilidad de obtener mucha informacin actualizada visitando estos sitios. Por ejemplo, para los mdicos
cubanos estn disponibles todos los nmeros de las
Revistas Mdicas Cubanas de Medicina General Integral y de la gran mayora de las especialidades (http://
bvs.sld.cu/revistas). La revista British Medical
Journal (http://www.bmj.com) ofrece tambin gratis
sus artculos.
Adems, es comn que se publiquen en estos sitios
la forma de contactar o incluso de enviar trabajos de
manera que el mdico de familia interesado puede a
travs de esta va, ms rpida que la tradicional, publicar sus trabajos de investigacin.
Educacin mdica continuada. El incremento notable de la necesidad de adiestramiento constante de
los profesionales ha abierto una senda ancha a la Educacin Mdica Continuada a Distancia. El web, a su
vez se ha convertido en una herramienta poderosa en
este sentido. La posibilidad de ofrecer cursos de calidad, con elementos visuales y auditivos en cada computadora, as como interaccin con el estudiante para
paliar la ausencia fsica del profesor, son las caractersticas fundamentales que dan valor a los cursos
virtuales. Ms adelante se mencionan, con ms detalles, elementos de esta modalidad.
Portales de salud. Estos sitios web son una fuente
importante de recursos para los mdicos de la atencin primaria. En estos sitios existen una gran cantidad
de referencias a documentacin y publicaciones que
sirven de ayuda, tanto para la actualizacin del mdico
de familia como informacin para dar a los pacientes.
Tenemos el ejemplo de Infomed (http://www.sld.cu),
Medscape Primary Care (http://ww.medscape.com/
680
primarycarehome), FamilyPractice(http://www.
familypractice.com).
Buscadores en internet. Con tantos recursos y posibilidades se puede pensar a primera vista, que Internet
es un total caos, en realidad no es as. Es cierto que
cualquier persona puede disponer de un espacio en
Internet para publicar, siempre que tenga los medios
para acceder a ella. Pero de igual forma que no se
sabe si existe un sonido, a menos que estemos presente cuando se produce, una informacin que no est de
alguna forma promocionada puede estar publicada sin
que nadie sepa que existe, salvo quien la dispuso.
Entonces, cmo hallar esos datos que tanto necesita el mdico de familia para su desempeo? La respuesta es, a travs de los motores de bsqueda search
engines presentes en decenas de sitios en Internet.
Existen motores de bsquedas especficos y generales.
La funcin de los motores de bsqueda consiste en
brindarle al usuario una respuesta en forma de pgina
con enlaces hipertextuales hacia otras pginas que ellos
consideran que tienen informacin relevante o similar
a la que se le ha introducido como patrn de bsqueda.
Entre los buscadores generales ms utilizados se
puede mencionar el Google (http://www.google.com)
y el Altavista (http://www.altavista.com). En el sector
de la salud, se hallan el Medline Pubmed (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) o el MedHunt (http:/
/www.hon.ch/MedHunt). Google ha desarrollado un
buscador especfico para artculos cientficos, conocido como google acadmico, disponible en http://
scholar.google.com. Asimismo, el PUBGLE combina
la potencia de Medline y Google para ubicar guas de
prctica clnica de libre acceso, disponibles en Internet.
Internet y la relacin mdico-paciente. El acceso
a Internet ha aumentado exponencialmente as como
la demanda de informacin de salud, la cual ocupa el
primer lugar del inters de los internautas, en este sentido el mdico de familia puede enfrentar nuevos dilemas ticos en la relacin mdico-paciente.
La primera cuestin es que cualquier persona con
acceso a Internet puede publicar informacin de salud,
lo cual supone un peligro de desinformacin para quien
no tenga la capacidad de distinguir con ojo crtico la
calidad de los contenidos; por eso el mdico de familia
debe desempear su papel de promotor de salud en la
orientacin correcta del paciente.
En segundo lugar se hace imprescindible para el
mdico de familia dominar las tecnologas de la informacin, a fin de estar actualizado.
Por ltimo, existe siempre la posibilidad de que un
paciente tenga mayor nivel de informacin en un tema
especfico y el mdico de familia debe estar preparado

para manejar adecuadamente la situacin.
Telemedicina. El auge y desarrollo progresivo de la
tecnologa de las comunicaciones en los ltimos tiempos ha impulsado su uso eficiente en las aplicaciones
mdicas.
La telemedicina aprovecha la infraestructura mencionada y brinda diferentes opciones para difundir los
servicios mdicos a los lugares ms remotos.
Usando lneas telefnicas de alta velocidad para la
transmisin de video y audio de alta calidad, ha sido
posible realizar operaciones quirrgicas asistidas a distancia. Pero su uso ms expandido ha sido como soporte diagnstico y de consulta a mdicos en lugares
distantes o de difcil acceso, ya sea para consultas urgentes a especialistas, obtener segundas opiniones en
un diagnstico clnico o de laboratorio y por supuesto,
para la superacin a distancia del personal de salud de
forma masiva a travs de las teleconferencias.
Historias clnicas electrnicas

La automatizacin de la historia clnica (HC) es un
problema actual que se presenta en el mundo desarrollado, y en el tercer mundo tambin, como una de las
soluciones ms importantes para lograr la reduccin
de los crecientes costos que implica la salud pblica. A
esta conversin de historias clnicas del formato tradicional en papel a formato electrnico se le conoce como
Historia Clnica Electrnica (HCE).
Se ha reconocido ampliamente que la incorporacin
de las historias clnicas electrnicas a los sistemas de
salud redunda en ventajas desde el punto de vista
asistencial, docente, investigativo y administrativo.
Pero este es un proceso que no es tan sencillo como
parece a primera vista, incluso los EE.UU., a pesar de
su podero cientfico, econmico y tecnolgico no ha
logrado desarrollar sistemas de HCE exitosos. Este
proceso implica infinidad de aspectos entre ellos: seleccin de estndares apropiados, personal capacitado, tecnologas adecuadas para la entrada de datos,
protocolos de transmisin, la arquitectura que se ha de
utilizar, cmo identificar a los pacientes dentro de
grandes bases de datos, cmo lograr hacer registros
nicos, aspectos ticos y legales de las HCE e infinidad de preguntas ms.
Adems, el reconocimiento de la necesidad de disponer de registros electrnicos, ha llevado a algunos
de los estados de los EE.UU. y de los pases de la
Unin Europea a dar su anuencia para que este tipo de
HC tenga fuerza legal, siempre y cuando cumpla con
los requisitos de seguridad, confidencialidad y recoja

todos los datos referentes al paciente sin limitaciones
de ningn tipo.
La implantacin de las HCE en nuestro sistema de
salud tambin tiene sus implicaciones ticas y
socioeconmicas, pero diferentes a las que se presentan en otros pases. Las medidas de seguridad en la
implementacin de estos sistemas desempean un rol
fundamental.
Internet constituye, sin dudas, una va expedita para
poder asistir a un paciente con conocimiento total de
sus antecedentes mdicos en el menor tiempo posible
y a un costo muy bajo, independientemente de la regin o pas a que pertenezca. Esta tendencia ha provocado el surgimiento de las llamadas Redes Comunitarias
de Informacin en Salud (CHIN), que consisten en la
interconexin de diferentes consultorios de un rea
geogrfica determinada, con un centro de salud regional y con otras instituciones de salud de la atencin
secundaria, que se encuentren en el mismo mbito geogrfico, todo ello facilita la transmisin de datos entre
estas instituciones de salud, con los lgicos beneficios
econmicos y sociales que supone.
La recogida de datos en las HCE implica la utilizacin de codificadores y nomencladores, con el propsito de facilitar su clasificacin e intercambio de
informacin. Los ms utilizados en la atencin primaria en estos momentos son la Clasificacin Internacional de Enfermedades Versin 9 (CIE-9), la Clasificacin
Internacional de la Atencin Primaria (ICPC), el Read
Code y la Nomenclatura Sistematizada de Medicina
Humana y Veterinaria (SNOMED). De estos, el primero, la CIE, es la ms extendida a escala mundial, y
en Cuba est en explotacin su ltima versin con fines
estadsticos. El ICPC es desarrollado por la Organizacin Mundial de Escuelas, Universidades y Asociaciones Acadmicas de Mdicos de Familia (WONCA), a
pesar de ello requiere de adaptaciones a las peculiaridades de los distintos sistemas de salud, segn el pas
en que se aplique. El Read Code es desarrollado en
Gran Bretaa por el Centro de los Servicios Nacionales de Salud para la Codificacin y Clasificacin y como
tal su utilizacin est restringida a los servicios de salud
del Reino Unido. Por ltimo el SNOMED es muy utilizado en diferentes sistemas de salud, aunque se le seala que es excesivamente prolijo en la recogida de los
datos.
En estos momentos existen distintos formatos de
HCE en forma de tarjetas inteligentes similares a las
tarjetas de crdito, que posibilitan que el paciente pueda
viajar con su HC con gran facilidad. La mayor parte
de las existentes se emplean para una especialidad en
681
particular, por ejemplo, para la diabetes. Por supuesto

que an es una tecnologa muy cara y difcil de generalizar, pero en un futuro no lejano ser una realidad su
uso masivo. En Europa existen varios proyectos
exitosos, que implican a varios pases de la Unin Europea.
Historia de salud familiar electrnica

La automatizacin de la historia de salud familiar
(HSF) es un problema actual que se presenta en los
consultorios de medicina familiar. En Cuba se han realizado intentos en varios policlnicos y se recogen resultados alentadores con la experiencia en los
policlnicos docentes Plaza de la Revolucin, 15 y
18, Lawton y el Municipio especial Isla de la Juventud.
A esa conversin de historias de salud familiar del
formato tradicional al electrnico se le conoce como
Historia de Salud Familiar Electrnica (HSFE).
Este novedoso mtodo incorporado a los sistemas de
salud reporta ventajas, tanto desde el punto de vista
asistencial, docente, investigativo, como administrativo.
Red Infomed
A finales de 1992 el Ministerio de Salud Pblica y el
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
aprobaron un proyecto en el que bsicamente se pretenda crear una red conectada a Internet que posibilitara el acceso de nuestros profesionales a informacin
mdica actualizada, que no podan obtener a travs de
literatura impresa por su elevado costo y la situacin
econmica del momento.
Desde entonces, se desarroll una estrategia para
expandir a todo el pas esta red hasta abarcarlo hoy en
toda su extensin, con nodos de comunicacin en cada
provincia.
Infomed se convirti, adems, en el proveedor de
Internet para las instituciones de salud, en el nodo
central de su red y en un punto de presencia con un
laboratorio de computadoras para que los profesionales accedan a los recursos de salud en Internet; as
Infomed pas a ser un nombre cada vez ms popular
entre los miembros de la comunidad mdica cubana.
Entre sus servicios, estn las cuentas de correo electrnico y el acceso gratuito a la informacin de salud
en Internet, tambin cuenta con servicios noticiosos,
biblioteca virtual que ofrece literatura mdica a texto
completo, artculos y revistas nacionales y extranjeras
682
para la consulta de los especialistas y cualquier interesado, as como espacios de colaboracin y eventos
virtuales.
Seguridad y confidencialidad
de los datos mdicos
Los sistemas informticos que utilicemos deben cumplir determinadas normas mnimas de seguridad que
permitan al menos conocer qu personas estn accediendo a la informacin de nuestros pacientes. Estos
sistemas deben estar estructurados con distintos niveles de acceso a la informacin acorde con la necesidad de su consulta, por ejemplo: la enfermera del
consultorio puede tener acceso a leer toda la informacin del paciente, pero no a realizar el diagnstico mdico, ya que esto es una responsabilidad del mdico. El
hecho de limitar y delimitar con precisin el acceso de
escritura en los sistemas relacionados con el paciente,
es lo que puede mejorar las posibilidades de integridad
de los datos mdicos.
Un requisito indispensable para el almacenamiento,
procesamiento y muestra de la informacin mdica lo
constituye el diseo de sistemas o copias de respaldo,
que permitan mantener la informacin asequible, aun
cuando existan daos fsicos roturas de la computadora, accesos no autorizados hacker o desastres
de mayor envergadura incendios, inundaciones, etc.
que nos inhabiliten acceder a esta informacin, ya que
el objetivo es que esta est disponible para su consulta
las 24 horas del da.
Enseanza asistida
por computadoras (EAC)
Los programas educativos o software educativo
se reconocen bajo el trmino EAC. Segn la estructura
y funcionamiento de estos programas dentro del proceso de enseanza-aprendizaje, estas aplicaciones se
clasifican en: tutoriales, entrenadores, simulaciones, juegos didcticos, exmenes o evaluadores test y ms
recientemente se pueden incluir dentro de este grupo
los libros electrnicos y las hipermedias.
La tendencia a finales de la dcada de los 90 en la
EAC lo constituy la utilizacin de las tcnicas de
multimedia, que consisten en la integracin de imgenes, foto, video y audio con los contenidos, todo ello
fue posible debido al surgimiento y abaratamiento de la
tecnologa de almacenamiento ptico discos compac-
tos, CD, que permita el almacenamiento de grandes

cantidades de informacin en soportes magnticos. El
desarrollo de los sistemas de autor, la revolucin que
implic el aumento de las capacidades del hardware,
as como el surgimiento de sistemas operativos ms
amigables (Windows 95) posibilit un aumento en la
produccin de contenidos en este formato.
Una de las formas ms difundidas en la actualidad
de estructurar la informacin es el hipertexto. Esta
forma brinda un entorno cmodo con posibilidades para
el trabajo, la comunicacin e incluso para el aprendizaje.
Una de sus caractersticas fundamentales es la no linealidad, es decir, que la forma en que el usuario recorre
la informacin no obedece a caminos preestablecidos.
Un sistema de hipertexto est formado por unidades simples de informacin llamadas tambin nodos
y los enlaces entre estas. Dentro del texto de cada
unidad de informacin existen las llamadas palabras y
zonas calientes sobre las cuales el usuario acciona seleccionndolas para obtener ms informacin relacionada. En resumen, la forma en que el usuario recorre
la informacin no est predeterminada, sino que l
mismo la decide en su interaccin con el programa a
travs de las palabras calientes. Los sistemas de
hipermedia funcionan igual, con la diferencia que los
enlaces palabras o zonas calientes pueden llevar a
un grfico, una foto, un video, un sonido, etc.; precisamente esta es la filosofa bsica de los contenidos disponibles en Internet.
En Cuba se han desarrollado diversos software educativos dedicados bsicamente al pregrado, pero
muchos pueden ser de utilidad para la actividad de la
medicina familiar. El mdico puede acudir a su facultad de ciencias mdicas y solicitarlos en los Departamentos de Informtica Mdica. Algunos de los
disponibles son: Cardiologa Vol.1, Sistema de los
18 Puntos Maestros en Acupuntura, Libro electrnico de Imgenes normales, Glosario electrnico
de abreviaturas de ingls mdico, Hipermedia Alimentacin y calidad de vida, Demencia senil, entre
otros.
Medicina basada en la evidencia

La medicina basada en la evidencia (MBE) se reconoce como un proceso de bsqueda sistemtica,
evaluacin y uso de los hallazgos de investigacin
biomdica como base esencial para la toma de decisiones para la prctica clnica. El desarrollo de la MBE
se debe a la proliferacin de proyectos de investigacin clnica de nuevas tecnologas, sobre todo, medicamentos, al desarrollo de los mtodos de investigacin
clnica y, por ltimo, al gran aumento de la documentacin clnica.
La mejora progresiva en los diseos de los estudios
asignacin al azar, empleo del doble-ciego, representatividad de las muestras respecto de la poblacin
y el desarrollo de la tcnica metaanaltica tcnica de
revisin de la informacin que la agrupa respetando la
individualidad de los ensayos y permite tener una imagen de conjunto del efecto conocido de la intervencin
sobre los pacientes, entre otros, han sido fundamentales en este sentido. Existe, a su vez, una verdadera
revolucin en el campo de la posibilidad de acumular y
comunicar la informacin entre profesionales: la creacin, proliferacin y perfeccionamiento de las bases
de datos sobre la base de la informtica, y el acceso
on-line a la bibliografa de la investigacin clnica reciente. Estos elementos han reorientado la mirada
mdica intentando basar las decisiones en conocimientos demostrados cientficamente. En cierta forma esto
puede ser considerado un cambio en el paradigma del
criterio de verdad mdico.
Las herramientas para la bsqueda de la evidencia
son, por un lado, las fuentes secundarias filtradas,
como revistas de resmenes con valoracin crtica la
revista Evidence-Based Medicine, del Colegio Americano de Mdicos, disponible para Medicina interna,
Medicina General y de Familia, Pediatra, Ciruga, Psiquiatra, Ginecologa y Obstetricia, los Journals clubs
ACP Journal Club, CAT bank Critical Appraisal
Topics o Tpicos considerados crticos, http://
cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/catbank.html, y las herramientas para localizar los anteriores (como Bandolera, disponible en espaol en http://www.infodoctor.org/
bandolera/); y, por otro lado, las bases de datos especializadas como Cochrane Library.
Segn Mena (2002), as como los ensayos clnicos
de grandes dimensiones modificaron el escenario de la
investigacin, la disponibilidad de elementos informticos y de redes de mdicos, permitir que la misma
prctica cotidiana sea el mbito de la evaluacin teraputica.
Inteligencia artificial
La inteligencia artificial (IA) es una de las reas
ms interesantes de las ciencias de la computacin,
683
concerniente a los conceptos y mtodos de inferencias

simblicas realizadas por la computadora y la representacin simblica del conocimiento en la realizacin
de las inferencias, pero en realidad la IA se basa en los
mecanismos de la cognicin humana para la solucin
de situaciones difciles o complejas. Los antecedentes
de la IA en la Medicina se remontan al legendario sistema Mycin en la dcada de los 80, poca en que proliferan los avances en este campo.
La enseanza de la medicina tambin se ha enriquecido con el uso de estas tcnicas, y en el presente
existen mltiples sistemas expertos que realizan la funcin tanto de diagnstico como de complemento a la
enseanza, aunque hoy la importancia del diagnstico
como una tarea que requiere apoyo de la computadora
en situaciones clnicas rutinarias recibe mucho menos
nfasis, de ah que los sistemas expertos sean ms utilizados en laboratorios clnicos, vigilancia clnica y
epidemiolgica, en reas con informacin muy abundante, como son las unidades de cuidados intensivos, o
en los escenarios de la educacin mdica.
La IA para su desempeo consta de diversas tcnicas entre ellas: los sistemas basados en reglas o sistemas expertos, las redes neuronales, ms recientemente
el razonamiento basado en casos (RBC), los algoritmos
genticos, la lgica difusa, etc. El RBC consiste en
poseer una base de casos pacientes reales y cada
vez que aparece un problema nuevo, solucionarlo buscando en la memoria un caso similar resuelto en el
pasado. Automticamente, se archiva el caso resuelto
y puede servir de base para diagnsticos futuros.
Una clasificacin de los sistemas de inteligencia artificial en medicina (Keravnou, 1997), los subdivide
acorde a su empleo en:
Protocolos y guas: protocolos para procedimientos mdicos y teraputicos, guas clnicas, procesos
en atencin mdica.
Herramientas de ayuda a la toma de decisiones
y diagnstico automtico: adquisicin de conocimiento y aprendizaje, teoras de apoyo a la toma
de decisiones, soluciones a problemas diagnsticos,
modelos probabilsticos y lgica difusa.
Razonamiento temporal y planificacin: planificacin y optimizacin de tratamientos, manejo de
pacientes, planificacin global de cuidados mdicos
y entornos de planificacin.
Lenguaje natural y terminologa: diccionarios mdicos, abstraccin automtica, recuperacin de informacin, comunicacin, diccionarios multilinges,
otros.
684
Procesamiento de seales e imgenes: interpreta-
cin de imgenes, reconocimiento de patrones, identificacin.

Sin embargo, cada vez se integran ms todos entre
s y los sistemas resultantes son ms complejos, y al
mismo tiempo de mayor utilidad para la toma de decisiones del mdico familiar, puesto que estos sistemas
no se pretende que existan independientemente del
profesional, sino como complemento.
Bioinformtica
Este trmino surge en 1991 proviene de las palabras bio e informtica. Esta es una nueva ciencia de
fronteras en la que confluyen dos ya establecidas la
biologa y las ciencias de la computacin. La
bioinformtica utiliza las herramientas de las ciencias
de la computacin para resolver problemas de la biologa. Surge fundamentalmente motivada por las necesidades que implica el procesamiento de las grandes
cantidades de informacin acumuladas a partir de la
secuencia del ADN.
En la actualidad existen publicados como parte
del GenBank datos de secuencias de ADN de ms de
55 000 organismos vivos y se le aaden secuencias de
unos 1 250 cada mes. En estos momentos se cuenta
con ms de 5 000 000 de secuencias en la Base de
Datos de GenBank y esta se duplica cada 15 meses.
El proyecto del genoma humano fue liderado por
James D. Watson, uno de los descubridores de la estructura en doble hlice del ADN. En sus inicios cont
con el apoyo de unos 16 centros y universidades de
varias partes del mundo, aunque cada vez hay mayor
porcentaje de dinero proveniente del mundo empresarial dedicado al aprovechamiento de esta informacin.
El proyecto de secuenciacin termin e incluso toda
esa informacin se encuentra disponible en Internet y
se puede descargar mediante un navegador especial
(http://genome.ucsc.edu/goldenPath/hgTracks.html).
Los investigadores de la bioinformtica en el futuro
deben dedicarse a automatizar y analizar la informacin recibida a diario por los laboratorios; en la actualidad la mayor parte de esta informacin se pierde o no
se aprovecha al mximo. La compaa Celera ha calculado que un laboratorio podra producir cada da hasta
100 Gigabyte de informacin.
En el futuro cercano la bioinformtica debe dar su
contribucin no solo en ayudar a descifrar los misterios del genoma, a lo que se le ha llamado genmica,
sino tambin de cada una de las protenas que compo-
nen a los organismos vivos, sus funciones, sus rutas

metablicas, sus interacciones, la integracin de los sistemas, etc.; a esta rea se le ha llamado protemica.
Por supuesto que una de las partes ms interesantes
de estos estudios lo constituyen la comparacin y prediccin de las estructuras tridimensionales de las protenas, as como las simulaciones de la dinmica
molecular.
El proyecto Blue Gene dirigido fundamentalmente a
la realizacin de simulaciones de dinmica molecular y
estudios del plegamiento de las protenas est en desarrollo por la empresa IBM a un costo de 100 000 000
de dlares y con una duracin de 5 aos. Es un ejemplo concreto de que las grandes empresas no quieren
quedarse atrs en esta carrera, donde los resultados
finales sern de amplia aplicacin en las ciencias mdicas en campos tan diversos como la prevencin, la
teraputica o incluso la rehabilitacin de las ms diversas enfermedades.
Nanotecnologa
El trmino nanotecnologa proviene de las palabras nano, que significa mil millones de veces menor
que un metro, y tecnologa. Esta es una nueva ciencia, la que se espera constituya la prxima revolucin
industrial. La nanotecnologa se define como aquella
que utiliza tcnicas capaces de medir, manipular y organizar la materia a escala nanomtrica, en otras palabras es la ciencia que se dedica al ensamblaje de tomos
y de molculas una a una y crear nuevas mquinas y
materiales.
Se le da tal importancia a la nanociencia que los
EE.UU. ha creado la Iniciativa Nacional de Nanotecnologa (http:nano.gov), con un presupuesto que solo es
superado por el de la Defensa y la biomedicina.
Precisamente unos de los campos ms frtiles para
el desarrollo de aplicaciones lo constituyen la farmacia y la medicina. Se espera desarrollar nanodispositivos
capaces de activarse ante determinadas circunstancias para contribuir al diagnstico y hasta al tratamiento
enviando informacin sobre la efectividad de un medicamento, sobre la biodisponibilidad, para interactuar
con receptores qumicos o con clulas enfermas o para
que atraviesen tumores que hasta el momento son impenetrables.
Entre las aplicaciones de la nanomedicina estn que
un escner lser es capaz de detectar los cambios
nanomtricos en una clula como los que produce el
virus del sida. Se ha diseado un aparato capaz de
interactuar al nivel celular que puede filtrar los hemates

y que en un futuro podra servir de barrera contra virus.
Existen grficos futuristas pronsticos para 20 aos
donde se muestra un nanorrobot transportando un
espermatozoide, con el fin de viabilizar la fertilizacin fecundacin. Se espera que el desarrollo de
estas tcnicas permita diagnosticar enfermedades en
estadios muy precoces, prevenir otras, reparar tejidos
enfermos e incluso revitalizar otros sanos.
Seguridad informtica
La seguridad informtica abarca las computadoras
conectadas en red, conectadas a Internet directamente o a travs de una red, e incluso a aquellas que no
estn conectadas.
La seguridad de la informacin es el estudio de los
mtodos y medios de proteccin de los sistemas de
informacin y comunicaciones frente a revelaciones,
modificaciones o destrucciones de la informacin, o
ante fallos de proceso, almacenamiento o transmisin
de dicha informacin, que tienen lugar de forma accidental o intencionada.
La seguridad de la informacin se caracteriza como
la proteccin frente a las amenazas de la:
Confidencialidad: que garantiza que la informacin es accesible exclusivamente a quien est autorizado.
Integridad: que protege la exactitud y totalidad de
la informacin y sus mtodos de proceso.
Disponibilidad: que garantiza que los usuarios autorizados tienen acceso a la informacin y a otros
activos de informacin asociados en el momento
que lo requieren.
Las amenazas pueden ser de los tipos siguientes:

Amenazas de fuerza mayor.
Fallos de organizacin.
Fallos humanos.
Fallos tcnicos.
Actos malintencionados.
Algunas de las amenazas ms frecuentes estn relacionadas con el incumplimiento de las medidas de
seguridad y con la administracin incorrecta de los sistemas y la comisin de errores en su configuracin y
operacin.
El incumplimiento de las medidas de seguridad, como
consecuencia de actos negligentes o falta de controles
adecuados, origina daos que podran haber sido evita-
685
dos o por lo menos minimizados. Segn las responsabilidades del usuario y la importancia de la norma incumplida, los daos podran llegar a ser de gravedad.
Algunos ejemplos tpicos son:
Mantener accesibles puertas de emergencia en locales protegidos por sistemas de control de acceso.
Guardar la llave del armario de los soportes fsicos
con informacin confidencial en un sitio de fcil
acceso.
Dejar escritas en un papel, cerca de la estacin de
trabajo, las contraseas y claves de acceso.
No disponer de archivo de respaldo en el momento
en que se produce la prdida de datos.
La administracin incorrecta del sistema, ya sea por
negligencia o por ignorancia, y los errores en la configuracin de los parmetros y opciones de los programas, condicionan tambin su seguridad.
Algunos ejemplos tpicos son:
Instalar de forma inadecuada los nuevos paquetes
software.
No analizar los archivos de eventos.
No disponer de un sistema de auditoras.
Ser excesivamente permisivo en la adjudicacin de
autorizaciones de acceso.
No tener un control exhaustivo de los nombres de
usuario, permitiendo su repeticin.
Utilizar de forma inadecuada, o no utilizar, las herramientas de seguridad disponibles en los sistemas
operativos.
No controlar los puntos de acceso a las redes.
Otras direcciones de inters

para mdicos de familia
Se relacionan a continuacin algunas que pueden resultar de gran utilidad en el trabajo del mdico de familia:
American Family Physician (http://www.aafp.org/afp).
American Family Physician Patient Handouts (http:/
/www.vh.org/Patients/IHB/FamilyPractice/AFP/
AFP.html).
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (http://www.semfyc.es/).
The Internet Drug Index (http://www.rxlist.com/).
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC en Espaol) (http://www.cdc.gov/
spanish/default.htm).
Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfico Tcnica, Medicina Familiar (http://www.
siicsalud.com/tit/2254.htm).
686
Herramientas tiles en Atencin Primaria de Salud
(http://www.fisterra.com).
(Ver Cap. 64. Fuentes y servicios de informacin
para el medico de familia).
Alcalde, J. (2002): La ciencia de manipular tomos, Nanotecnologa
una revolucin en nuestras manos. Rev. Muy No. 35.
lvarez Sintes, R. (2003): La metodologa de la investigacin y la
informtica en los currculos de medicina, enfermera y estomatologa. ISCM-H.
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histint/
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Bioinformatics, sn., sl., volumen 1 pp. 1-3.
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http://www.aafp.org/fpm/970500fm/internet.html.
Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud
687
Mara Asuncin Tosar Prez

Toms Armando lvarez Daz
En este captulo se expondrn brevemente las teoras

filosficas ms importantes de la medicina tradicional y
natural: la teora Yin-Yang, la teora de los cinco elementos, la teora Zang-Fu, la teora Jing-Lo, as como las enfermedades ms frecuentes que el mdico de familia
atiende en la atencin primaria.
La medicina tradicional constituye un sistema de conocimiento armnicamente estructurado, que como toda
ciencia, contribuye al conocimiento del mundo circundante, en este caso, de forma especial, a la salud humana. Posee, adems, una composicin interna basada en
principios que presiden su actividad, un sistema categorial
que permite expresar el saber de manera concisa y un
sujeto mltiple conformado por la comunidad cientfica
que ha hecho suya esta interpretacin. A modo de hacer
ciencia, cuenta con un fundamento filosfico que parte
de la interrelacin natural entre la filosofa y la medicina,
en tanto ambas abordan la relacin hombre-mundo y el
lugar del hombre en ese mundo.
La medicina tradicional asitica se clasifica en:
Externa. Estudia todas las tcnicas que se aplican en
la parte externa del cuerpo humano, acupuntura,
moxibustin, ventosa, masajes, etc.
Interna. Estudia todos aquellos medicamentos cuyo
origen pueden ser mineral, animal y vegetal, con administracin por va oral; tambin, estudia todos los
sndromes de la medicina tradicional, es decir, es la
medicina interna tradicional.
Teora yin-yang
La teora Yin-Yang en la medicina tradicional asitica plantea que el hombre est sano mientras mantiene el equilibrio entre el Yin y el Yang, pero si este
equilibrio se rompe aparece la enfermedad.
El Yin y el Yang son denominaciones que se les
da a los dos principios fundamentales, o fuerzas universales, siempre opuestas y que se complementan
entre s. Son conceptos filosficos de la antigedad
aplicados a todos los fenmenos materiales y usados en la medicina tradicional asitica en anatoma,
filosofa, patologa, diagnstico, tratamiento, etc.,
por ejemplo: lo femenino, lo interno, lo fro y la
hipofuncin se incluyen en el Yin, mientras que lo
masculino, lo externo, lo caliente y la hiperfuncin,
en el Yang.
El lugar donde ilumina el sol se le llama Yang y la
parte opuesta, Yin. Generalmente Yang es lo caliente y claro; el Yin, lo fro y oscuro. Como las propiedades y caractersticas de un objeto o fenmeno se
conocen solo por comparacin de sus cualidades,
los antiguos le confirieron a estos un carcter Yin o
Yang segn el caso:
Esta teora se basa en tres principios fundamentales:
1. Principio de oposicin e interdependencia.
Plantea que el Yin y el Yang generalizan la con-
688
Yin
Yang
Cinco rganos
Sangre
Pulso lento
Pulso profundo
Meridiano pulmn
Interior
Seis vsceras
Energa
Pulso rpido
Pulso superficial
Meridiano intestino grueso
Exterior
tradiccin y lucha entre dos fuerzas opuestas dentro

de una cosa, ellas son dos fuerzas no antagnicas,
es decir, que una depende de la otra, por ejemplo:
el sol es Yang, el agua es Yin.
2. Principio de crecimiento y decrecimiento. Plantea que mientras el Yang crece, el Yin decrece, y
viceversa.
3. Principio de intertransformacin. Plantea que,
bajo ciertas circunstancias, cada uno de los elementos Yin y Yang dentro de una cosa se transforma por s mismo en su opuesto, por ejemplo:
Yin puede transformarse en Yang; Yang en Yin, y
viceversa.
Teora de los cinco elementos

Es una teora materialista dialctica primitiva en la
cual se basaban los antiguos para explicar los fenmenos de la naturaleza, quienes decan que todo en ella
estaba formado por cinco elementos: fuego, tierra,
metal, agua y madera y que estos tenan relaciones de
curacin y dominio. En la medicina tradicional asitica,
tambin se aplica esta teora y con ella se clasifican los
rganos y sistemas del cuerpo, y se explican sus funciones y relaciones entre s.
Adems, los antiguos caracterizaron cada uno de
estos elementos que formaban la naturaleza, de acuerdo con sus propiedades, y los relacionaron con los rganos y las vsceras.
Leyes de los cinco elementos
da relacin madre-hijo. El fuego genera la tierra; la tierra,

el metal; el metal, el agua; el agua la madera, y la madera,
el fuego, por lo que se entiende por ejemplo: el fuego es la
madre de la tierra y la tierra el hijo, pero la tierra a su vez
es la madre del metal, por lo que un elemento asume la
propiedad de madre e hijo.
El proceso generador de los cinco elementos se presenta en la figura 66.1.
Ley de la dominancia
Fig. 66.1. Proceso generador de los cinco elementos. Ley

generatriz.
La segunda caracterstica esencial de los cinco elementos es la dominancia que se entiende como la inhibicin de lo que es muy exagerado.
En este sentido, cada elemento presenta dos cualidades: dominar y ser dominado. Por ejemplo, el agua
domina el fuego, pero el fuego domina el metal.
El proceso de dominancia se presenta en la figura 66.2.
Fig. 66.2. Proceso de dominancia. Ley de la dominancia.
Ley generatriz
Una de las caractersticas de los elementos es la
generacin. Se entiende por esta la ayuda mutua de
los cinco elementos para generarse.
En la generacin, cada uno de los cinco elementos
presenta dos matices distintos: generar y ser generado, a
esta ley se le llama ley generatriz y comprende la llama-
Teora de los zang-fu

El trmino Zang-Fu abarca, en sentido amplio, los
cinco rganos, las seis vsceras, los rganos extraordinarios o especiales cerebro, mdula, huesos, pulsos y
tero la energa, la sangre, los lquidos del cuerpo,
denominados Jin-Ye, y los meridianos y sus funciones.

En sentido estrecho, el trmino Zang-Fu comprende
los cinco rganos, las seis vsceras y los rganos slidos Zang, los seis rganos huecos Fu, las vsceras y,
adems, los rganos especiales y las manifestaciones
externas de las funciones de todos ellos en general, lo
que queda comprendido con la palabra Zang.
A travs de la teora Zang-Fu, en la medicina tradicional se explican las formas y funciones de los rganos y sistemas del cuerpo.
Mdula.
Huesos.
Vasos sanguneos.
tero.
Funcin de los rganos Zang

Corazn. Comanda la sangre y los vasos sangu-
rganos Zang y vsceras Fu

Los cinco rganos Zang son: corazn, hgado, bazo,
pulmones y riones; las seis vsceras Fu son: estmago, vescula biliar, intestino grueso, intestino delgado,
vejiga y triple funcin. Tambin, dentro de la categora
de los rganos Zang se incluye el pericardio. Estos
rganos y vsceras se encuentran en el interior del cuerpo, y tienen formas y funciones diferentes.
Los cinco rganos son activos, producen y almacenan la energa necesaria para el mantenimiento de la
vida y, segn la necesidad, se la suministran a todo el
organismo. Por eso, no tienen grandes cambios de forma, dimensiones y consistencia, y sus actividades pertenecen al Yin.
Las seis vsceras son huecas, de forma tubular. Participan en las funciones de la digestin, absorcin y
transformacin, y en el traslado de las sustancias alimenticias y de excrecin. Por eso, se modifican segn
las necesidades, sus actividades y funciones, es decir,
aumentan sus dimensiones y actividades, por lo tanto,
pertenecen al Yang.
Se clasifican en:
Cinco rganos (Zang):
Corazn pericardio.
Pulmn.
Bazo.
Rin.
Hgado.
Seis vsceras (Fu):
Intestino delgado.
Intestino grueso.
Vejiga.
Vescula biliar.
Estmago.
Triple funcin.
rganos extraordinarios:
Cerebro.
689
neos, la conciencia, las actividades mentales y la

transpiracin.
Se refleja en la lengua.
Se relaciona ntimamente con los riones, los pulmones, el hgado y el bazo, y tiene relaciones externas e internas con el intestino delgado.
Pericardio. Cubre y protege el corazn.
Tiene relaciones externas e internas con la triple
funcin.
Hgado. Almacena la sangre y regula la cantidad que
circula, defiende, depura y excreta.
Se relaciona con los msculos, tendones, uas y
tambin con los ojos, el bazo, el estmago, la vescula biliar, los riones, el corazn y los pulmones.
Refleja las emociones.
Riones. Conservan la esencia vital, comandan el
fuego vital, el agua y la energa inspiratoria de los
pulmones.
Se relacionan estrechamente con huesos, mdula
sea, cerebro, pelo, orejas, ano y rganos de la
reproduccin, e ntimamente con pulmn, bazo, e
hgado, y tiene relaciones internas y externas con la
vejiga.
Pulmones. Rigen la energa, regulan la circulacin
de la sangre, la energa y canalizan el agua, y comandan la piel.
Se exteriorizan por la nariz y se relacionan con la
laringe, los vellos y la entonacin de la voz.
Se vinculan con el corazn, hgado, bazo, rin y
tienen relaciones internas y externas con el intestino grueso.
Bazo. Participa en la digestin y suministra las sustancias nutritivas a todo el organismo, comanda la
hematopoyesis, interviene de forma muy activa en
la absorcin y excrecin de la humedad en el cuerpo humano y controla la sangre.
Tiene relacin muy estrecha con los msculos de
los miembros, la boca y los labios e ntimamente
con otros rganos: corazn, hgado, pulmn, rin
y estmago, tiene relaciones internas y externas
con el estmago.
690
Funciones fisiolgicas de los rganos Fu

Estmago. Interviene en el proceso de la digestin
de los alimentos.
Se relaciona estrechamente con el bazo.
Intestino delgado. Absorbe las sustancias nutritivas, y la humedad, evaca los desechos lquidos-slidos.
Se relaciona estrechamente con el corazn.
Intestino grueso. Absorbe los lquidos de las comidas digeridas y transporta los restos para excretar.
Se relaciona con los pulmones, tambin, y de manera muy estrecha, con el intestino delgado, bazo
y estmago.
Vescula biliar. Almacena y evaca la bilis e influye en las actividades mentales.
Se relaciona con el hgado en forma externa-interna.
Vejiga. Almacena y excreta la orina, e interviene
en el aumento y disminucin de la cantidad de lquidos en el cuerpo.
Se relaciona ntimamente con el bazo, los pulmones, la triple funcin, el intestino delgado y los riones.
San Jiao triple funcin:
Mediante el Jiao superior, generaliza la funcin de
controlar el transporte de QI y XUE, a travs de
la funcin del corazn y del pulmn.
Mediante el Jiao medio generaliza la funcin de
controlar la digestin y absorcin de los alimentos
y las sustancias nutritivas a travs del bazo y estmago.
Mediante el Jiao inferior controla el metabolismo
del agua y la del almacenamiento y evacuacin de
la orina a travs del rin y la vejiga.
Teora Jing-Lo
o de los meridianos
Segn la medicina tradicional asitica, los meridianos son las vas fijadas por los puntos que reciben la
sensacin aguda durante los tratamientos con acupuntura y moxibustin. En los libros antiguos de esta
temtica se dice que son las vas de circulacin de la
energa.
La estructura anatmica de los meridianos no ha
sido demostrada, pero se plantea que los nervios, los
vasos sanguneos y linfticos, los tendones, los msculos y las terminaciones nerviosas se encuentran alrededor de los puntos de los meridianos, que estn dados
por fenmenos funcionales.
Clasificacin de los meridianos

La medicina tradicional asitica clasifica los meridianos en principales y secundarios.
Los meridianos principales son los troncos gruesos y largos, que estn en la regin ms profunda. Se
dividen en cinco tipos:
12
Tendomusculares
12
Regulares
12
Distintos
8
Extraordinarios
6
Unitarios o antiguos
Los meridianos secundarios, ms delgados y cortos
que los principales, son ramas que parten de estos ltimos y se extienden en la regin superficial. Se dividen
en tres tipos:
12
Vasos transversales
15
Vasos longitudinales
365 Vasitos
Los vasitos se subdividen en ramas ms pequeas,
que se llaman ramitas y estas, a su vez, se subdividen
en otras ms pequeas denominadas capilares.
Meridianos principales y puntos ms

importantes
En este acpite se describe el recorrido de estos
meridianos en el cuerpo humano y cules son los puntos ms importantes empleados en las tcnicas de
estimulacin (ver anexo).
Meridianos ying de los miembros

superiores
Meridiano de pulmn
Trayecto. Se origina en TF media y se dirige hacia
abajo hasta unirse con el intestino grueso. Regresa pasando por el cardias, atraviesa el diafragma y entra en
el pulmn. De aqu asciende al cuello despus corre
transversalmente hasta el punto P1, desciende por la
cara interna del brazo, pasa por delante de los meridianos del corazn y del pericardio y llega a la fosa cubital.
Despus baja por la cara interna del antebrazo y llega
al borde interno de la apfisis estiloide radial posterior
y luego atraviesa la mueca por el punto P9. Pasa el
punto P10 y, siguiendo por su borde radial, alcanza el
ngulo ungueal externo del pulgar donde se encuentra

el punto P11.
De las ramas que tiene el meridiano, que salen del
punto P7, una sigue a lo largo de la parte lateral de la
mano por el borde del dedo ndice hasta el punto IG1,
donde se comunica con el meridiano del intestino grueso, y la otra llega al punto IG4, punto Yuan del meridiano del intestino grueso.
Este meridiano tiene 11 puntos bilaterales en total.
Los puntos ms importantes y su localizacin se resumen en la tabla 66.1.
Tabla 66.1
Punto
P11 (punto Jing)
P10 (punto yong)
P9 (punto yu -yuan)
P8 (punto King)
P5 (punto Ho)
P7 (punto Lo)
V13 (punto Shu

de pulmn)
P1 (punto Mo
de pulmn)
P6 (punto
de urgencia)
Localizacin
Sobre el borde radial del pulgar, a 1 fen del
ngulo ungueal externo
En el centro del 1er. metacarpiano, donde
se une la piel palmar con la dorsal de la
mano
En el pliegue transversal de la mueca, en
la depresin del lado radial de la arteria
radial
A 1 chi por arriba del pliegue transversal
de la mueca, en la depresin sobre el lado
radial de la arteria radial
En el pliegue del codo, hacia el lado radial
del tendn del msculo bceps braquial.
Hay que flexionar el codo ligeramente para
localiza el punto
Por encima de la apfisis estiloide del radio, 1,5 chi por encima del primer pliegue
de la mueca. Al cruzar los dedos ndice y
pulgar de las manos y colocar el ndice de
una mano en la apfisis estiloide del radio
de la otra mano, el punto est en la depresin justo por debajo de la punta del dedo
ndice
A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de
la apfisis espinosa de la 3ra. vrtebra
torcica
A 6 chi lateral del meridiano Ren-Mai y a
1 chi directamente debajo del punto P2
En el borde anteroexterno del antebrazo, a
7 chi por arriba del punto P9, en la lnea
que une este punto y el P5
691
tejidos que se unen con el globo ocular. La otra rama

que sale del corazn atraviesa el pulmn, corre hacia
la axila y sale en el punto C1, baja por el borde posterior de la parte interna del brazo, detrs del meridiano pulmn y el del pericardio y llega a la fosa cubital.
De aqu desciende, a lo largo del borde posterior y de
la parte interna del antebrazo, a la regin posterior de
la mano hueso pisiforme y entra en la palma. Despus, pasa por la parte interna del meique y termina
en el ngulo ungueal externo y se comunica con el
canal del intestino delgado.
Este meridiano tiene en total nueve puntos bilaterales.
Los ms importantes, as como su localizacin aparecen en la tabla 66.2.
Tabla 66.2
Punto
Localizacin
C9 (punto Jing)
En el lado radial del meique, a 1 fen del

ngulo ungueal interno
En la palma de la mano, entre el 4to. y 5to.
hueso metacarpiano, donde indica la punta
del meique cuando se cierra la mano
En el borde posterior del hueso pisiforme,
hacia el lado externo del tendn del msculo cubital del carpo
En el lado radial del tendn del msculo
flexor cubital del carpo, 1,5 chi por arriba
del pliegue transversal de la mueca cuando la palma de la mano est hacia arriba
Con el antebrazo flexionado, se localiza el
punto en la depresin anterior del epicndilo interno del hmero, en el extremo del
pliegue transversal de la parte interna de la
articulacin del codo
En la cara anterior interna del antebrazo, a
1 chi por arriba del pliegue de la mueca,
en el borde radial del tendn flexor cubital
del carpo, a 5 fen por arriba del pliegue de
la mueca
En el lado radial del tendn del msculo
flexor cubital del carpo, a 5 fen por arriba
del pliegue de la mueca
A 1,5 chi del borde inferior de la apfisis
espinosa de la 5ta. vrtebra torcica
En la lnea media del abdomen, a 6 chi por
arriba del ombligo
C8 (punto yong)
C7 (punto yu-Yuan)
C4 (punto King)
C3 (punto Ho)
C5 (punto Lo)
C6 (punto
de urgencia)
V15 (punto
Shu del corazn)
Vc15 (punto Mo)
Meridiano de corazn
Meridiano del pericardio
Trayecto. Comienza en el corazn y se extiende

por todo este rgano el corazn se relaciona con otros
rganos Zang-Fu a travs de los vasos. Atraviesa el
diafragma y se comunica con el intestino delgado.
Una rama que sale del corazn sube por la parte
lateral del esfago hasta llegar al ojo se refiere a los
Trayecto. Comienza en el trax, entra en el pericardio, rgano al cual pertenece, y desciende, atraviesa el diafragma hacia el abdomen y recorre las regiones
superior media e inferior de TF.
La rama que parte del trax emerge en la regin
costal, 3 chi por debajo del pliegue axilar anterior en el
692
punto Pc1 y asciende a la axila. Desciende por la parte

interna del brazo, entre el meridiano del pulmn y el
del corazn, hacia la fosa cubital (Pc3), contina
hacia el antebrazo entre los tendones del msculo
palmar largo y el msculo flexor radial del carpo, y
entra en la palma de la mano. De aqu pasa al dedo
medio hasta llegar a la punta de este (Pc9).
La rama de la palma de la mano se origina en el
punto Pc8, y se dirige hacia el dedo anular hasta la
punta de este (Tf1), donde se une con el meridiano de TF.
Este meridiano tiene nueve puntos bilaterales. En la
tabla 66.3 se resumen los puntos ms importantes.
Tabla 66.3
Punto
Localizacin
Pc9 (punto Jing)
En el centro de la punta del dedo medio

de la mano, a 1 fen del ngulo ungueal
externo
Con la palma de la mano hacia arriba se
localiza este punto entre el 2do. y 3er.
metacarpiano, detrs de la articulacin
metacarpofalngica en el lado radial del
3er. metacarpiano
En la depresin en el medio del pliegue
transversal de las muecas, entre los
tendones del msculo palmar largo y el
msculo flexor radial del carpo
A 3 chi por arriba del pliegue transversal de la mueca, entre los tendones del
msculo palmar largo y el flexor radial
del carpo
En el pliegue transversal de la articulacin del codo, en el lado cubital del tendn del msculo bceps braquial
A 2 chi por arriba del pliegue transversal de la mueca, entre los tendones del
msculo palmar largo y msculo flexor
radial del carpo
A 5 chi por arriba del pliegue transversal de la mueca en la mueca lnea que
une los puntos Pc 3 y Pc7, entre los
tendones de los msculos palmar largo
y flexor del cuerpo
A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior
de la apfisis espinosa de la 4ta. vrtebra torcica
En la lnea media del esternn, entre
los pezones, a nivel del cuarto espacio
intercostal
Pc8 (punto yong)
Pc7 (yu-Yuan)
Pc5 (punto King)
Pc3 (punto Ho)
Pc6 (punto Lo)
Pc4 (punto de urgencia)
V14 (punto
Shu del pericardio)
Vc17 (punto Mo)
y 5to. metacarpianos a lo largo del dorso de la mano,

sigue por la parte posterior del antebrazo entre el radio
y el cbito, pasa el olcranon y la parte posterior del
brazo hasta al hombro. De aqu cruza el meridiano de
la vescula biliar, entra en la fosa supraclavicular, se
dispersa en el trax y se comunica con el pericardio.
Despus desciende y atraviesa el diafragma hasta el
abdomen, con lo cual se relacionan las tres partes
superior, media e inferior de la TF.
La rama que se comunica en el trax y corre hacia
arriba, emerge de la fosa supraclavicular, sigue hacia
la parte superior de la oreja, contina hacia la mejilla y
termina en la regin infraorbitaria. La rama auricular
parte de la regin retroauricular, pasa el odo y sale por
la parte anterior de este, se cruza con la rama anterior
en la mejilla y llega al ngulo externo del ojo TF donde
se une con el meridiano de la vescula biliar.
Este meridiano tiene 23 puntos bilaterales; los ms
importantes, as como su localizacin aparecen la
tabla 66.4.
Meridiano de intestino grueso
Trayecto. Comienza en el ngulo ungueal externo
del dedo ndice en el punto IG1, se dirige hacia arriba
Tabla 66.4
Punto
TF1 (punto Jing)
TF2 (punto yong)
TF3 (punto yu)
TF4 (punto Yuan)
TF6 (punto King)

TF10 (punto Ho)
TF5 (punto Lo)

TF7 (punto de urgencia)
Meridianos Yang de miembros superiores

V22 (punto Shu de TF)
Meridano de triple funcin

Trayecto. Se origina en el ngulo ungueal del dedo
anular en el punto TF 1, despus asciende entre el 4to.
VC5 (punto Mo de TF)
Localizacin
En el lado externo del dedo anular, a 1
fen del ngulo ungueal interno
Aproximadamente en el borde de la
comisura de los dedos anular y meique. Se localiza con la mano cerrada
Con la palma hacia abajo, se localiza
este punto en el dorso de la mano
entre el 4to. y 5to. metacarpiano, en
la depresin prxima a la articulacin
metacarpofalngica
En la unin del cbito y el carpo, en
la depresin lateral del tendn del
msculo extensor comn digital
A 3 chi por arriba del punto TF4,
entre el cbito y el radio
Cuando se flexiona el codo, se localiza el punto en la depresin que est a
1 chi por encima del olcranon
A 2 chi por arriba del punto TF4,
entre el radio y el cbito
A 3 chi por encima de la mueca, un
travs de dedo por fuera del punto
Tf6, en el lado radial del cbito
A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la primera vrtebra lumbar
En la lnea del abdomen, a 2 chi por
debajo del ombligo
por el lado radial de este dedo, pasa entre el 1er. y 2do. metatarsianos IG4, y entra en la depresin que est entre
los tendones del msculo extensor largo y corto palmar. Asciende luego por el borde anterior del lado externo del antebrazo, pasa por la parte externa del codo
y, ms adelante, por el borde anterior del lado externo
del brazo hasta llegar al hombro (IG15). De aqu sigue
por el borde anterior del acromion hacia VG14 y la
fosa supraclavicular (E12), donde comunica con el
pulmn. Del pulmn atraviesa el diafragma (11) y entra en su rgano: el intestino grueso.
El meridiano tiene una rama que sale de la fosa
supraclavicular, asciende por el cuello hasta la mejilla
y entra en la enca de los dientes inferiores, pasa dando la vuelta por el labio superior y se cruza con su
mismo meridiano simtrico en el punto VG26, de donde
asciende separadamente hacia los lados opuestos de
la nariz (IG20) y se comunica con el meridiano del
estmago.
Este meridiano tiene un total de 20 puntos bilaterales; de ellos los ms importantes y su localizacin se
resumen en la tabla 66.5.
Tabla 66.5
Punto
Localizacin
IG1(punto Jing)
En el lado radial del dedo ndice,

1 fen posterior al ngulo ungueal
Con la mano cerrada ligeramente, se
localiza el punto en el lado radial de
la segunda articulacin metacarpofalngica, donde se une la piel palmar
con la dorsal
Cuando se cierra ligeramente la
mano, el punto se localiza hacia el
lado radial del dedo ndice, en una
depresin prxima a la cabeza del
segundo hueso metacarpiano
Entre el 1er. y 2do. metacarpiano, al
nivel de la mitad de este ltimo, en
su borde radial. O al poner el pliegue
transversal de la primera articulacin
del pulgar de una mano en el borde
de la membrana entre el pulgar e ndice de la otra mano, con una posicin coincidente, la punta del ndice
llega donde est el punto
En la tabaquera anatmica (en la articulacin de la mueca)
Con el antebrazo flexionado se halla
la depresin del pliegue del codo, a
la mitad de lnea que une el punto P5
y el epicndilo del hmero
A 3 chi por arriba del punto IG5 en
la lnea que une este punto con IG
11 (la distancia de IG5 a IG11 es de
12 chi)
Con el antebrazo flexionado se ubica el punto a 5 chi por arriba del
punto IG 5
A 2 chi lateral del centro del ombligo
A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior de la 4ta. vrtebra lumbar, a nivel del borde superior de la cresta
ilaca
IG2 (punto yong)
IG3 (punto yu)
IG4 (punto Yuan)
IG5 (punto King)

IG11 (punto Ho)
Meridiano de instestino delgado

Trayecto. Comienza en el ngulo ungueal externo
del dedo meique, asciende por el lado cubital de
este dedo hacia la mueca y alcanza la apfisis
estiloide del cbito. De aqu sigue a lo largo del borde
posterior del antebrazo, pasa entre el olcranon y el
epicndilo del hmero y sube por el borde hasta la
articulacin del hombro. Contina ascendiendo en zigzag por la regin escapular y se rene con el meridiano Du-Mai en el punto VG14. De aqu se dirige
a la fosa supraclavicular y se comunica con el corazn. Desciende a lo largo del esfago, atraviesa
el diafragma, pasa por el estmago y llega al intestino delgado, rgano al cual pertenece.
La rama que comienza en la fosa supraclavicular
asciende por el cuello, sube a la mejilla hasta el ngulo
externo del ojo, se dirige hacia atrs y entra en el odo
ID19.
La rama que asciende por la mejilla corre hacia la
regin infraorbitaria, donde est el punto ID 18 y hacia
la parte lateral de la nariz. Despus llega al ngulo
interno del ojo (V1) donde se comunica con el meridiano de la vejiga.
Este meridiano tiene un total de 19 puntos bilaterales; los ms importantes y su localizacin se resumen
en la tabla 66.6.
693
IG6 (punto Lo)
IG7 (punto de urgencia)
E25 (punto Mo)

V25 (punto Shu del IG)
Meridianos yin de los miembros

inferiores
Meridiano rin
Trayecto. Se inicia en la cara del 5to. dedo del pie
y corre hacia la planta del pie (R1). Emerge en la cara
inferior de la tuberosidad del hueso navicular, se dirige
hacia el malolo interno y luego hacia el taln. Despus asciende por la cara media de la pierna hacia el
lado interno de la zona popltea, avanza por la cara
anterointerna del muslo, pasa a la columna vertebral
(VG1), entra en el rin, rgano al cual pertenece, y
comunica con la vejiga.
694
Tabla 66.6
Puntos
Tabla 66.7
Localizacin
ID1 (punto Jing)
En el lado cubital del meique, a 1 fen

del ngulo ungueal externo
ID2 (punto yong)
Al cerrar ligeramente la mano, se localiza este punto en la parte anterior de la
5ta. articulacin metacarpofalngica, en
la unin de la piel palmar con la dorsal
ID3 (punto yu)
Con la mano empuada, el punto se localiza en la proximidad de la cabeza del
quinto metacarpiano, en una depresin
donde se une la piel palmar con la dorsal.
ID4 (punto Yuan)
En el lado cubital de la mano, en la depresin entre la base del 5to. metacarpiano y el hueso triangular
ID5 (punto King)
En el lado cubital de la mueca, en la
depresin entre la apfisis estiloide
cubital y el hueso triangular.
ID8 (punto Ho)
Entre el olcranon y el epicndilo interno del hmero. Se localiza el punto con
el antebrazo flexionado
ID7 (punto Lo)
A 5 chi por arriba de la mueca, en la
lnea que une ID5 e ID8
V27 (punto Shu de ID) Al nivel del 1er. agujero sacro, a 1,5 chi
hacia fuera del meridiano Du-Mai.
VC4 (punto Mo de ID) En la lnea media abdominal, a 3 chi por
debajo del ombligo
La rama que parte del rin se dirige hacia arriba,

pasa a travs del hgado y el diafragma, entra en el
pulmn y corre a lo largo de la garganta hasta terminar
en la raz de la lengua.
La rama que sale del pulmn y que se une con el
corazn se comunica despus con el canal del pericardio.
Este meridiano tiene un total de 27 puntos bilaterales; de ellos los ms importantes aparecen en la
tabla 66.7.
Meridiano de hgado
Trayecto. Comienza en el 1er. dedo del pie en el
punto H1, asciende por el dorso del pie, llega al punto
H4, a 1 chi delante del malolo interno, y sube hasta
8 chi por arriba de este ltimo, donde se cruza por
detrs del meridiano del bazo. Despus asciende por
la cara interna de la pierna hasta la rodilla y por la cara
interna del muslo, contina hacia la regin del pubis,
donde da una vuelta por los genitales externos y sube
al abdomen inferior, pasa por el estmago hasta llegar
al hgado, rgano al que pertenece, y se comunica con
la vescula biliar. De aqu sigue ascendiendo, atraviesa
el diafragma y se distribuye en el hipocondrio. Despus sube a lo largo de la faringe hacia la nasofaringe,
Punto
Localizacin
RI (punto Jing)
En la planta del pie, sobre la lnea

que une el tercio anterior plantar con
los dedos posteriores
R2 (punto yong)
En la parte anteroinferior del malolo
interno, en la depresin que hay en el
borde inferior de la tuberosidad del hueso navicular
R3 (punto yu-Yuan)
En la depresin entre el malolo interno
y el tendn del calcneo, al nivel de la
punta del malolo interno
R7 (punto King)
A 2 chi directamente por arriba del punto R3 en el borde anterior del tendn del
calcneo
R10 (punto Ho)
En el lado interno de la zona popltea a
nivel del punto V40, entre los tendones
del msculo semitendinoso y semimembranoso cuando se flexiona la rodilla
R4 (punto Lo)
En la parte posteroinferior del malolo
interno, en la insercin de la ligadura del
tendn calcneo
R5 (punto de urgencia) A 1 chi directamente por debajo del punto R3, en la depresin anterosuperior del
lado interno de la tuberosidad del calcneo
V23 (punto Shu de rin) A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la 2da. vrtebra lumbar
VB25 (punto
En el lado lateral del abdomen, en el borMo de rin)
de inferior del extremo libre de la costilla
R6: Es uno de los ocho puntos de confluencia
A 1 chi por debajo del malolo interno
llega a los ojos y emerge en la frente, contina hacia el

crneo y se une con el meridiano de VB en el vrtex.
La rama que sale de los ojos corre por la mejilla, baja y
circunvala los labios. La rama que se origina en el hgado y que atraviesa el diafragma, llega al pulmn,
donde se une con el meridiano de este rgano.
Este meridiano tiene un total de 14 puntos bilaterales. Los ms importantes aparecen en la tabla 66.8.
Meridiano de bazo-pncreas
Trayecto. Se origina en el ngulo ungueal interno
del 1er. dedo del pie (Bp1), pasa a lo largo de la parte
interna del pie, en la unin de la piel plantar con la
dorsal y sube por el malolo interno hacia la pierna.
Contina por la parte posterior de la tibia, cruza y sigue
por la parte anterior del meridiano del hgado y pasa a
travs de la cara anterointerna de la rodilla y del muslo

Tabla 66.8
Tabla 66.9
Punto
Localizacin
Punto
H1 (punto Jing)
En la parte interna del dorso de la falange del 1er. dedo, entre el ngulo externo
de la ua y la articulacin interfalngica
En la depresin distal en la unin del 1er.
y segundo metatarsianos
En la depresin distal en la unin del 1er.
y 2do. metatarsianos
A 1 chi anterior al malolo interno, en el
punto medio entre B5 y E41. En la depresin interna del tendn del msculo
tibial anterior
En el lado interno de la articulacin de la
rodilla. Cuando se flexiona la rodilla, el
punto se localiza ms arriba del extremo
interno del pliegue transversal poplteo,
despus del cndilo interno de la tibia,
en el borde anterior de la insercin de los
msculos semimembranoso y semitendinoso
A 5 chi por arriba de la punta del malolo
interno, en el lado interno y cerca del
borde interior de la tibia
A 7 chi por arriba de la punta del malolo
interno, o a 2 chi por arriba del punto
H5, en la parte interna y cerca del borde
interno de la tibia
A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior
de la apfisis espinosa de la 9na. vrtebra torcica
En la lnea mamaria, dos costillas por
debajo del pezn, en el 6to. espacio
intercostal
B1 (punto King)
H2 (punto yong)
H3 (punto yu-Yuan)
H4 (punto King)
H8 (punto Ho)
H5 (punto Lo)
H6 (punto
de urgencia)
V18 (punto
Shu del hgado)
H14 (punto Mo)
695
hasta entrar a la cavidad abdominal. Despus penetra

en su rgano, el bazo, y se comunica con el estmago,
atraviesa el diafragma, bordea el esfago, llega a la
raz de la lengua y se distribuye en la superficie inferior de esta. La rama que va al estmago atraviesa al
diafragma y llega al corazn, comunicndose as con el
meridiano de este. Los puntos ms importantes se resumen en la tabla 66.9.
Meridianos yang de miembros inferiores

Meridiano de vejiga
Trayecto. Empieza en el ngulo interno del ojo en el
punto V1, asciende hacia la frente y se rene con el
meridiano Du-Mai en el punto VG20, de donde sale
una rama que desciende por la regin temporal. En el
vrtex el meridiano se comunica con el cerebro y despus se bifurca. La primera rama desciende por la
nuca, sigue a lo largo de la parte interna de la escpula
Localizacin
1 fen del ngulo ungueal interno del 1er.

dedo del pie
B2 (punto yong)
En el lado interno del 1er. dedo del pie, en
la parte anteroinferior de la primera articulacin metatarsodigital, en la unin de la
piel plantar con la dorsal
B3 (punto Yuan)
En la parte posteroinferior del 1er. metatarsiano, en la unin de la piel plantar con
la dorsal
B5 (punto King)
En la depresin anteroinferior del malolo
interno, en la parte media entre la prominencia del hueso navicular y la punta del
malolo interno
B9 (punto Ho)
En el borde inferior del cndilo interno de
la tibia, en la depresin entre el borde posterior de la tibia y los msculos gastronemios
B4 (punto Lo)
Es uno de los 8 puntos de apertura de meridianos extraordinarios (Chong-Mai)
En la depresin del borde anteroinferior
del 1er. metatarsiano, en la unin de la piel
plantar con la dorsal
B6 (punto Lo de grupo) En este punto se renen los tres meridianos Yin de la pierna
A 3 chi por encima del malolo interno
por detrs del borde posterior de la tibia
B8 (punto de
A 3 chi por debajo del cndilo interno de
urgencia)
la tibia, en la lnea que une el punto B9 y
el malolo interno
V20 (punto
A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de
Shu del bazo)
la apfisis espinosa de la 11na. vrtebra
torcica
H13 (punto Mo)
En el lado externo del abdomen, por debajo del extremo libre de la costilla flotante
B21 (punto
En la lnea media de las axilas, a 6 chi por
gran Lo del B)
debajo de esta, en el punto medio entre la
axila y el extremo de la 11na. costilla
paralela a la columna vertebral hasta la regin lumbar,

donde entra atravesando los msculos paravertebrales
y se comunica con el rin. Finalmente, penetra en la
vejiga, rgano al cual pertenece.
La rama de la regin lumbar desciende por la pared
posterior de la regin gltea y del muslo hasta llegar a
la zona popltea.
La rama que comienza en la nuca baja por el borde
interno de la escpula hasta la regin gltea (VB30),
por la parte posterolateral del muslo hasta unirse con
la rama de la regin lumbar en la zona popltea. Luego
desciende por la pierna hacia el malolo externo,
corre por el dorso del pie y pasa sobre el 5to. metatarsiano hasta el ngulo ungueal externo del 5to. dedo
del pie (V67), donde se une con el meridiano del rin.
696
Este meridiano tiene 67 puntos bilaterales. Los ms

importantes se resumen en la tabla 66.10.
Tabla 66.10
Punto
Localizacin
V67 (punto Jing)
En el lado externo del dedo pequeo

del pie, a 1 fen posterior al ngulo de
la ua
En la depresin anteroinferior de la
5ta. articulacin metatarsofalngica
En el lado externo del dorso del pie,
en la parte posteroinferior de la cabeza del 5to. metatarsiano, donde se une
la piel plantar con la dorsal
En el lado externo del dorso del pie,
por debajo de la protuberancia del 5to.
metatarsiano, en la unin de la piel
palmar y la dorsal
En la depresin entre el malolo externo y el tendn del calcneo
En el punto medio del pliegue transversal de la zona popltea entre los
tendones de los msculos bceps,
femoral y semitendinoso. Se localiza
este punto con el paciente en decbito prono o con la rodilla flexionada
A 7 chi por arriba del punto V60 en
el borde posterior del peron, 1 chi inferolateral del punto V57
En la parte anteroinferior del punto
V62 en la depresin externa del hueso cuboides (V62 se encuentra en la
depresin directamente por debajo
del malolo externo
A nivel del segundo agujero sacro, 1,5
chi hacia afuera del meridiano Du-Mai, en la depresin entre el borde
interno de la espina ilaca posterosuperior y el sacro
En la lnea media abdominal, 4 chi por
debajo del ombligo, 1 chi por arriba
del borde superior de la snfisis del
pubis
V66 (punto yong)

V65 (punto yu)
V64 (punto Yuan)
V60 (punto King)

V40 (punto Ho)
V58 (punto Lo)
V63 (punto de
urgencia)
V28 (punto Shu

de la vejiga)
VC3 (punto Mo
de la vejiga)
Meridiano de vescula biliar

Trayecto. Comienza en el ngulo externo del ojo
(VB1), asciende al ngulo de la frente (VB20) desciende hacia la regin retroauricular (VB20), y contina por el cuello, delante del meridiano de TF hasta el
hombro. De aqu retorna y cruza sobre el meridiano de
TF hacia la fosa supraclavicular.
La rama retroauricular parte de la regin y entra en
el odo, emerge y pasa por la regin anteroauricular
hasta la parte posterior del ngulo externo del ojo.
La rama que se origina en el ngulo externo del ojo

corre hacia abajo (E5) y se rene con el meridiano de
TF en la regin infraorbitaria, luego atraviesa el punto
E6, desciende hacia el cuello y entra a la fosa supraclavicular, donde se une con el meridiano principal. De
este punto desciende hacia el trax, atraviesa el diafragma, se comunica con el hgado y llega a la vescula
biliar, vscera a la cual pertenece. Despus baja por el
hipocondrio y sale por el lado lateral del abdomen inferior, cerca de la arteria femoral que est en la regin
inguinal, contina por la superficie a lo largo del pubis y
entra transversalmente a la regin gltea (VB30).
La rama que desciende de forma directa hacia abajo desde la fosa supraclavicular, pasa por la parte anterior de la axila a lo largo de la regin lateral del trax y
atraviesa al nivel del extremo libre de la costilla flotante hasta llegar a la cadera, donde se une con la rama
anterior. Despus baja por la cara lateral del muslo, al
malolo externo y al extremo del cuarto dedo del pie
(VB44).
La rama del dorso del pie se origina en el punto
VB41, corre entre el 1er. y 2do. huesos metatarsianos
hacia la parte distal del 1er. dedo del pie hasta llegar al
punto H1, donde se une con el meridiano del hgado.
Este meridiano tiene 44 puntos bilaterales, de los
cuales los ms importantes aparecen en la tabla 66.11.
Meridano de estmago
Trayecto. Se origina del punto IG20, a los lados de
las aletas nasales; de aqu asciende al dorso de la nariz, donde se rene con el meridiano de la vejiga en el
punto V1, desciende hasta la parte media del borde
infraorbital (E1) y entra en la enca superior. Sale y
circula alrededor de los labios y se encuentra con el
meridiano simtrico del mismo nombre en el surco
mentoniano (VC24). Despus, pasando por el punto
E5, sigue a lo largo del borde anteroauricular, pasa el
punto VB3 y circula a lo largo del borde del nacimiento
del pelo hasta el ngulo frontal.
La rama facial comienza en el punto medio del borde inferior de la mandbula (E5), desciende por el cuello (E9), entra en la fosa supraclavicular, atraviesa el
diafragma y penetra el estmago, rgano al cual pertenece, y se comunica con el brazo.
La rama de la fosa supraclavicular desciende, pasa
al nivel de la tetilla, contina hacia ambos lados del ombligo y entra en el punto E30, que est en la parte lateral del hipogastrio. La rama del orificio inferior del
estmago desciende, entra en el abdomen y se une
con otra rama del meridiano en el punto E30. Corre
hacia abajo por la cara interior del muslo hasta la rodilla, donde se halla el punto E35, contina descendiendo

Tabla 66.11
697
Tabla 66.12
Puntos
Localizacin
Punto
Localizacin
VB44 (puntos Jing)
En el lado externo del 4to. dedo,

a 1 fen del ngulo ungueal externo.
Entre el cuarto y quinto dedos del
pie, al margen de la comisura
En la depresin distal de la unin
del 4to. dedo y 5to. metatarsiano, en el lado externo del tendn
del msculo extensor digital del
pie
En la parte antero inferior del malolo externo, en la depresin que
est en el lado externo del tendn
del msculo extensor largo digital.
A 4 chi por arriba y un poco anterior a la punta del maleolo externo,
en el borde anterior del peron,
entre el msculo extensor largo
digital y el msculo corto peroneal.
En la depresin anteroinferior de
la cabeza del peron.
A 5 chi directamente por arriba de
la punta del maleolo externo, en el
borde anterior del peron.
A 7 chi por arriba de la punta del
malolo externo, en el borde anterior del peron
En la parte inferior del pezn, entre a la sptima y octava costillas,
una costilla por debajo del punto
H14:
A 1.5 chi hacia fuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la
dcima vrtebra torcica
E45 (punto Jing)
A 1 fen del ngulo ungueal externo del

2do. dedo del pie
En el surco interdigital entre los 2do. y
3er. dedo del pie, en la depresin distal
y lateral de la segunda articulacin
metatarso digital
En la depresin distal de las articulaciones del 2do. y 3er. hueso metatarsianos
En la parte ms alta del dorso del pie,
en la depresin entre el 2do. y 3er. hueso metatarsiano y el hueso cuneiforme
En la cara anterior de la articulacin del
pie, en el punto donde se cruzan la lnea
del maleolo externo con la del interno,
en el borde externo del tendn tibial anterior
A 3 chi por debajo de la rtula y a 1
travs del dedo por fuera del borde anterior de la tibia
A 8 chi por arriba del maleolo externo y
1,5 chi por fuera del borde anterior de
la tibia.
A 2 chi por arriba del borde
superoexterno de la rotula.
A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior
de la apfisis espinosa de la 12ma. vrtebra dorsal.
En la lnea media del abdomen, a 4 chi
por arriba del ombligo.
VB43 (punto yong)

VB41 (punto yu)
VB40 (punto Yuan)
VB38 (punto King)
VB34 (punto Ho)

VB37 (punto Lo)
VB36 (punto de urgencia)
VB24 (punto Mo de VB)
V19 (punto Shu de VB)
por el borde anterolateral de la tibia y pasa por el dorso

del pie hasta llegar al lado lateral del extremo del 2do.
dedo del pie (E45).
La rama tibial comienza en el punto E36, 3 chi por
debajo de la rtula, y termina en la parte lateral del 3er.
dedo del pie.
La rama del dorso del pie sale del punto E42 y llega
a la punta del 1er. dedo, donde se comunica con el
punto BP1 del meridiano bazo-pncreas.
Este meridiano tiene 45 puntos bilaterales, de los
cuales se resumen en la tabla 66.12 los ms importantes.
Meridianos extraordinarios
Meridiano Du-Mai (VG)
Trayecto. Comienza dentro del abdomen inferior.
Emerge en el perineo, asciende por la mdula espinal
hacia la nuca, llega al punto VG16 y entra al cerebro.
E44 (punto yong)
E43 (punto yu)

E42 (punto Yuan)
E41 (punto King)
E36 (punto Ho)

E40 (punto Lo)
E34 (punto
de urgencia)
V21 (punto Shu
del estmago)
VC12 (punto
Mo del estmago)
Despus asciende al vrtex y contina por la frente, la

nariz y termina en el frenillo del labio superior, en el
punto VG28.
Este meridiano tiene en total 28 puntos unilaterales.
En la tabla 66.13 se exponen los ms importantes.
Tabla 66.13
Punto
Localizacin
VG1 (punto Lo)
Entre el cccix y el ano, con el paciente en

posicin genopectoral
En el hiato del sacro
Por debajo de la apfisis espinosa de la 4ta.
vrtebra lumbar
Por debajo de la apfisis espinosa de la 2da.
vrtebra lumbar
A 7 chi por arriba de la lnea posterior de los
cabellos, en el centro de una lnea que une los
pex de las orejas
En la punta de la nariz
Por debajo de la nariz, un poco ms arriba del
punto medio del frenillo
VG2
VG3
VG4
VG20
VG25
VG26
698
Meridiano Ren-Mai
Puntos de acupuntura
Trayecto. Comienza en la cavidad plvica. Emerge

en el perineo, sigue por el pubis y asciende por la lnea
media del abdomen hasta el punto VC4 y otros puntos
a lo largo de la lnea media, y pasa por el trax hacia el
cuello. Sigue ascendiendo por la parte media de la barbilla, rodea los labios, sube lateralmente y entra a la
regin infraorbitaria.
Este meridiano tiene en total 24 puntos unilaterales.
En la tabla 66.14 se resumen los ms importantes.
Se plantea que los puntos de acupuntura son puntos

biolgicamente activos situados en la superficie del
cuerpo.
Tabla 66.14
Punto
Localizacin
En el centro del perineo, entre el ano y el escroto

en el hombre, entre el ano y la horquilla en la
mujer
VC6
En la lnea media del abdomen, a 1,5 chi por
debajo del ombligo
VC8
En el centro del ombligo
VC15(punto Lo) Por debajo de la apfisis xifoides, a 7 chi por
arriba del ombligo
VC22
En el centro de la fosa supraesternal
Clasificacin
Los puntos de acupuntura se clasifican en puntos
de los meridianos, puntos fuera de meridiano y puntos Ah-Shi puntos de dolor, que en conjunto se denominan puntos fsicos o corporales.
Adems de los mencionados, existen puntos especiales que constituyen microsistemas, como los puntos
de las orejas, de la cara, de los pies, de las manos y de
la cabeza.
VC1
Meridianos antiguos
La relacin entre s de los meridianos principales es
lo que da lugar a la formacin de los seis meridianos
antiguos:
1. Tai-Yang.
2. Shao-Yang.
3. Yang-Ming.
4. Tai-Yin.
5. Shao-Yin.
6. Jue-Yin.
Meridianos Yang
Tai-yang. Est formado por intestino delgado y ve-
Tipos de puntos
En general los puntos de acupuntura se clasifican

por su localizacin en tres tipos:
1. Puntos de los meridianos. Se encuentran en el
trayecto de uno de los meridianos.
2. Puntos fuera de meridianos puntos extraordinarios. Se encuentran fuera de los meridianos
principales.
3. Puntos especiales. Son los puntos de los microsistemas.
jiga (V-ID).
Shao-yang. Est formado por vescula biliar y
triplefuncin (VB-TF).
Yang-ming. Est formado por intestino grueso y estmago (E-IG).
Meridianos Yin
Tai-yin. Est formado por bazo y pulmn (B-P).
Shao-yin. Est formado por corazn y rin (C-R).
Jue-yin. Est formado por hgado y pericardio (H- Pc).
Puntos fuente.
Puntos pasaje.
Puntos de los cinco elementos.
Puntos de urgencia.
Ocho puntos de reunin.
Seis puntos de reunin especiales.
Puntos de asentamiento.
Puntos de alarma.
Ocho puntos llave de meridianos extraordinarios.
Puntos de interseccin.
Tambin pueden clasificarse por grupos:

Grupo de los cinco elementos.
Grupo Lo.
Grupo Yuan.
Grupo Shu de espalda.
Grupo Mo.
Grupo de seis puntos especiales.
Grupo de urgencia.
Grupo de ocho puntos de reunin.
Puntos de interseccin.
Ocho puntos llave de meridianos extraordinarios.
Los puntos de los cinco elementos estn situados en

el trayecto de los meridianos Yin y Yang, en los espacios comprendidos entre el codo y los dedos de la mano
699
y entre la rodilla y los dedos del pie. Para los rganos

Zang, los puntos Shu antiguos segn su meridianos regulares se resumen a continuacin:
Meridianos regulares
Puntos Zhing
Puntos Iong
Puntos Yu
Puntos King
Puntos Ho
Pulmn
Pericardio
Corazn
Bazo
Hgado
Rin
P11
Pc9
C9
B1
H1
R1
P10
Pc8
C8
B2
H2
R2
P9
Pc7
C7
B3
H3
R3
P8
Pc5
C4
B4
H4
R7
P5
Pc3
C3
B9
H8
R10
Para las vsceras Fu, los puntos son los siguientes:

Meridianos regulares
Puntos Zhing
Puntos Iong
Puntos Yu
Puntos King
Puntos Ho
Intestino grueso
Triple funcin
Intestino delgado
Estmago
Vescula biliar
Vejiga
IG1
TF1
ID1
E45
VB44
V67
IG2
TF2
ID2
E44
VB43
V66
IG3
TF3
ID3
E43
VB41
V65
IG5
TF5
ID5
E41
VB38
V60
IG11
TF10
ID8
E36
VB34
V40
Grupo Luo o pasaje

Son 15 puntos, pues adems de los correspondientes a los meridianos regulares, se cuentan los meridianos Du-Mai y Ren-Mai y el gran Luo del meridiano
Bazo.
Estos puntos se hallan en el lugar de donde parten
los vasos Lo longitudinales y los vasos Luo transversales de los meridianos regulares, llevan los mismos nombres de los 15 vasos Luo longitudinales tratados en la
clasificacin (tabla 66.15).
Puntos Yuan
Se plantea que los puntos Yuan o fuentes se encuentran en el lugar donde la energa de los rganos
Zang-Fu penetra en el meridiano regular.
Cada meridiano regular tiene un punto Yuan situado
cerca de la articulacin de la mueca o en la articulacin del tarso (tabla 66.16).
Ocho puntos de reunin

Se utilizan en el tratamiento de las enfermedades de
los rganos Zang-Fu: energa, sangre, huesos, cerebro,
msculos, y vasos (tabla 66.17).
Tabla 66.15
Meridianos al cual pertenece
Punto Luo
Pulmn
Pericardio
Corazn
Intestino grueso
Triple funcin
Intestino delgado
Estmago
Vescula biliar
Vejiga
Bazo
Bazo
Hgado
Rin
Du-Mai
Ren-Mai
P7
Pc6
C5
IG6
TF5
ID7
E40
VB37
V58
B4
B21
H5
R4
Du1
Ren15
Seis puntos de reunin especiales

Los puntos especiales se utilizan en el tratamiento
de las enfermedades de las seis vsceras (tabla 66.18).
Puntos shu de espalda

Se localizan en la primera rama del meridiano de
vejiga. Estos puntos se resumen en la tabla 66.19.
700
Tabla 66.16
Tabla 66.19
Meridiano al cual pertenece
Puntos Yuan
Pulmn
Pericardio
Corazn
Intestino grueso
Triple funcin
Intestino delgado
Estmago
Vescula biliar
Vejiga
Bazo
Hgado
Rin
P9
Pc7
C7
IG4
TF4
ID4
E42
VB40
V64
B3
H3
R3
Denominacin
del meridiano
Punto
Pulmn
Pericardio
Corazn
Hgado
Vescula biliar
Bazo
Estmago
Triple funcin
Rin
Intestino grueso
Intestino delgado
Vejiga
V13
V14
V15
V18
V19
V20
V21
V22
V23
V25
V27
V28
Tabla 66.17
Denominacin
de los puntos
Aplicacin en la clnica
H13
Vc12
Vc17
P9
V17
V11
Vb39
Vb34
Cinco rganos
Vsceras
Energa
Pulso y angiopatas
Sangre
Hueso
Cerebro y mdula espinal
Msculos
Tabla 66.18
Denominacin
Vscera sobre la cual actan
V39
E36
E37
E39
V40
VB34
Triple funcin
Estmago
Intestino grueso
Intestino delgado
Vejiga
Vescula biliar
Puntos Mo o de alarma
Se encuentran en el lugar de concentracin de la
energa del meridiano y de los rganos Zang-Fu situados en el trax y el abdomen, por lo que se utilizan
en el tratamiento de las enfermedades de estos rganos (tabla 66.20).
Puntos de urgencia
Se les denominan as por ser en ellos donde se concentra la energa del meridiano. En total son 16 puntos,
y se resumen a continuacin en la tabla 66.21.
Tabla 66. 20
rgano y vsceras
que representa
Denominacin
del punto
Pulmn
Intestino grueso
Pericardio
Triple funcin
Corazn
Intestino delgado
Estmago
Bazo
Vescula biliar
Hgado
Vejiga
Rin
P1
E25
Vc17
Vc 5
Vc14
Vc4
Vc12
H13
VB24
H14
Vc3
VB25
Tabla 66.21
Meridiano a los que pertenece
Puntos
Pulmn
Pericardio
Corazn
Intestino grueso
Triple funcin
Intestino delgado
Estmago
Vescula biliar
Vejiga
Bazo
Hgado
Yin-Qiao-Mai
Yang-Qiao-Mai
Yin-Wei-Mai
Yang-Wei-Mai
P6
Pc4
C6
IG7
TF7
ID6
E34
VB36
V63
B8
B5
R8
V59
R9
VB3
Puntos llave de los meridianos

extraordinarios
Son los puntos de apertura de los meridianos extraordinarios (tabla 66.22).
Tabla 66.22
Denominacin
del meridiano
Punto
Du-Mai
Ren-Mai
Dai-Mai
Chon-Mai
Yin-Qiao-Mai
Yang-Qiao-Mai
Yin-Wei-Mai
Yang-Wei-Mai
ID3
P7
Vb41
Bp4
R6
V62
Pc6
TF5
Puntos fuera de meridianos (PFM)

No pertenecen a los meridianos principales. Despus de la ubicacin de los puntos de los 14 meridianos
principales, fueron descubiertos en la prctica clnica y
aadidos continuamente por los clnicos de la acupuntura. Por lo tanto, se cuenta con ms de un centenar de puntos fuera de meridiano y an se siguen
aadiendo. Entre ellos se encuentran:
Yintang. Se localiza entre los extremos internos de
las cejas, en la glabela.
Taiyang. Se localiza en la depresin que est a
1 chi posterior al punto medio entre el extremo de la
ceja y el ngulo externo del ojo.
Sischencing. Se localiza a 1 chi anterior, posterior
y lateral del punto ms prominente de la cabeza
(VG20). Son cuatro puntos.
Huatuo Jiaji. Es un grupo de puntos que se hallan
a cada lado de la columna vertebral, en los bordes
externos de cada apfisis espinosa, desde la 1ra. vrtebra torcica hasta la 5ta. vrtebra lumbar.
Baliao. Estos se encuentran ubicados por debajo
de los puntos Huatuo Jiaji: V31, V32, V33 y V34.
Shixuan. Se localiza en la punta de los dedos, a
1 fen de las uas.
Baxie. Se localiza sobre el dorso de la mano ligeramente cerrada y en las comisuras entre los dedos.
Existen ocho puntos en las manos.
Xiyan. Son dos puntos que estn en las depresiones
interna y externa del ligamento de la rtula.
Lanwei (apndice). Se localiza a 1 chi por debajo
del punto E36.
701
Bafeng. Se localiza en el dorso del pie, un poco pos-
terior a las comisuras entre los dedos. En total son

ocho puntos en los pies.
Mtodos de localizacin
Para aplicar la acupuntura hay que localizar la posicin exacta de los puntos acupunturales y conocer las
relaciones anatmicas de localizacin.
Mtodo de localizacin por la proporcin anatmica. Permite determina la posicin de los puntos
acupunturales tomando como gua: articulaciones, depresiones, ngulos, vrtebras, costillas, etc.
Mtodo de localizacin por la divisin en chi.
Consiste en dividir en varias porciones iguales el espacio entre relieves anatmicos, y tomar como medida
una de las divisiones, a la cual se le llama chi y luego
determinar la posicin de los puntos acupunturales.
Mtodo de localizacin por la falange del dedo
medio del paciente. Se utiliza como unidad de medida
la distancia entre los extremos de los pliegues que se
forman entre la 1ra. y la 2da. falanges del dedo medio
cuando se une la punta de este dedo a la del pulgar, lo
cual corresponde a 1 chi.
Medicina tradicional asitica

Etiologa
A fin de recobrar rpidamente la salud, hay que conocer bien las causas de las enfermedades y seleccionar el tratamiento adecuado. En la medicina tradicional
asitica, las causas de las afecciones se agrupan en externas, internas y otras.
Causas externas. Viento, humedad, sequedad, fro
y calor de verano.
Causas internas. Factores emocionales: alegra, preocupacin, tristeza, ira e inseguridad.
Otras causas. Traumatismos, picaduras de insectos, heridas, desnutricin, etc.
Propedutica tradicional
En este acpite se tratar brevemente la historia
clnica tradicional. Este es un instrumento indispensable para cualquier prctica que pretenda llegar a ser cientfica. No es casual que Hipcrates implantara su
historia clnica, como no lo es en el caso de la medicina tradicional asitica. Pero todo instrumento auxiliar
de una ciencia particular est obligado a evolucionar
702
con la rama del conocimiento que lo emplea, o est

sujeto al desuso o a la desaparicin.
En lo relativo a la medicina tradicional asitica, se
ha desglosado el examen del paciente atendiendo a los
cuatro mtodos diagnosticados: observacin, olfacin
y audicin, interrogatorio y palpacin.
Los cuatro diagnsticos

1. Observacin. Su objetivo es el estudio del interior por medio de las manifestaciones externas,
como son la coloracin de la piel, las mucosas, las
secreciones y excreciones, los gestos, etc.
2. Audicin y olfacin. Es tradicional colocar la audicin y la olfacin juntos en la recogida de datos
para el diagnstico. En esta parte se recoge la
informacin sobre el tono y timbre de la voz, respiracin, tos, etc., y los olores provenientes del paciente y sus excreciones.
3. Interrogatorio. Tiene por objeto hacer la historia de
la enfermedad y se basa en los mismos principios de
la medicina occidental. Debe dirigirse el interrogatorio a los diferentes signos y sntomas y sus
peculiaridades, por ejemplo, definir la presencia
y caractersticas de sntomas como escalofros, fiebre, sudacin, alteraciones del apetito, sensacin
de sed, as como cules son las particularidades
de las heces fecales y la orina, de la menstruacin, de la leucorrea, del sueo, del dolor etc., y
las caractersticas de la lengua y su saburra.
4. Palpacin. Comprende dos partes: la palpacin
en las diferentes regiones del cuerpo, de los puntos acupunturales y la palpacin de los pulsos.
Principios
Se les conoce con el nombre de los ocho principios.
Se denomina principios a diferentes enfermedades
o sndromes, los cuales estn caracterizados, se agrupan por signos y sntomas precisos, y se clasifican en:
1. Sndrome externo:
a) Escalofros.
b) Fiebre.
c) Obstruccin nasal.
d) Cefaleas.
e) Rinitis.
f) Saburra blanca fina.
g) Pulso superficial.
2. Sndrome interno:
a) Generalmente fiebre.
b) Opresin precordial.
c) Boca seca.
d) Constipacin.
e) Orinas escasas.
f) Saburra lingual amarilla.
g) Pulso profundo y fuerte.
3. Sndrome por fro:
a) Cara plida.
b) Boca hmeda.
c) Prefieren bebidas calientes.
d) Orina clara y profusa.
e) Saburra lingual blanca y hmeda.
f) Pulso lento y tenso.
4. Sndrome por calor:
a) Cara enrojecida.
b) Fiebre.
c) Prefieren bebidas fras.
d) Orinas escasas.
e) Saburra amarrilla.
f) Pulso rpido.
5. Sndrome por plenitud:
a) Vaco.
b) Astenia de forma general la mayora de las
enfermedades son crnicas.
c) Sudacin excesiva.
d) Dolor permanente que se elimina con la presin.
f) Depresin nerviosa.
g) Pulso fino, dbil y filiforme.
6. Sndrome por vaco:
a) Plenitud.
b) La mayora de las enfermedades son agudas.
c) Sudacin escasa.
d) Dolor que aumenta con la presin.
f) Excitacin.
g) Pulso rpido y fuerte.
7. Sndrome Yin: es la unin de las enfermedades
por fro, vaco e internas.
8. Sndrome Yang: es la unin de las enfermedades
por calor, plenitud y externas.
Teraputica externa. Tcnicas

de estimulacin
1. Acupuntura. Es uno de los mtodos de tratamiento
de la medicina tradicional asitica para prevenir y
tratar las enfermedades, mediante la estimulacin
de determinados puntos del cuerpo con agujas de
diferentes tipos. Las variedades de agujas que se

utilizan en la actualidad y sus acciones son:
a) Agujas Hao Zhen: estas agujas se emplean
en varios tipos de tratamiento.
b) Agujas de punta triangular: cuando se aplica, el orificio que deja en la piel no se cierra
inmediatamente y puede sangrar, por lo que
se utiliza para realizar sangras.
c) Aguja drmica: tiene forma de martillo, en
uno de sus extremos se encuentran siete agujas finas, con ella se golpea levemente la superficie de la piel para provocar la estimulacin.
Se utiliza en enfermos dbiles y nios, tambin para el tratamiento de parlisis de los
nervios cutneos y enfermedades de la piel.
d) Agujas intradrmicas: se utilizan en estimulaciones subcutneas por su tamao. Despus
de aplicar las agujas, se fijan con esparadrapo
y se dejan algunas horas o das. A estas se les
llaman agujas permanentes.
e) Agujas elctricas: Se denomina as a las agujas Hao Zhen, las que despus de estar colocadas en los pares de puntos que se van a
tratar son conectadas a dos electrodos de un
aparato electroestimulador de acupuntura, por
los que se pasa una corriente de onda continua o intermitente; la forma es de espign en
punta bifsica o rectangular.
2. Laserpuntura. Es el tratamiento que utiliza el rayo
lser suave sobre el punto de acupuntura para buscar la estimulacin requerida. Esta tcnica es indolora y no hay peligro de infeccin.
3. Farmacopuntura (Xue Wei Zhushe). En los puntos de acupuntura se inyectan medicamentos tales
como vitaminas B12, B1, y B6, lidocana al 20 % y
procana en dosis de 0,1 a 0,5 mL por va subcutnea, y con ello se producen estimulaciones mecnicas y medicamentosas.
4. Moxibustin. Es un modo de tratar de la medicina tradicional asitica, con l se previene o trata
la enfermedad mediante la accin que se produce
al quemar picadura de Artemisa (moxa) en el punto
de acupuntura. Esta se diferencia en dos tipos:
directa e indirecta. La moxibustin directa completa es cuando se pone la moxa en la piel, se
quema por completo y queda la cicatriz de la moxa.
La directa incompleta es cuando la moxa se pone
en la piel, pero no se quema por completo. Cuando se est quemando la moxa y el enfermo se
siente el calor, se retira esta y se coloca una nueva hasta quemarse. As se repite varias veces la
moxiterapia.
La moxibustin indirecta puede realizarse con sal,
ajo, jengibre, cigarro de moxa y con agujas calientes.
703
5. Ventosas. En el tratamiento con ventosas se utiliza calor o presin de aire para provocar el vaco
dentro de ella y se pega a la piel. La succin que
esta ejerce, provoca en la piel la congestin de
sangre o extrae la sangre por previa puncin. Se
implean distintos tipos de ventosas: con fuego, con
bomba de absorcin y con agua.
6. Digitopuntura. Esta tcnica consiste en realizar
acupresin sobre los puntos acupunturales.
7. Microsistema de auriculoterapia. Es la tcnica
por medio de que se diagnostican y tratan diversas enfermedades utilizando los puntos de reaccin que se encuentran en las orejas. Se conocen
alrededor de 200 puntos biolgicamente activos,
que se utilizan en las enfermedades funcionales y
en las orgnicas.
8. Electroacupuntura. Se le llama as al diagnstico
y tratamiento realizados mediante la aplicacin de
corrientes elctricas a los puntos acupunturales.
Para ello se utilizan pequeos electrodos de superficie metlicos, de goma conductora, y en este caso
se llama electropuntura, pero si se emplea como
electrodo la propia aguja de acupuntura, ya insertada en el punto, se denomina electroacupuntura.
9. Peloides. Productos formados por la mezcla de
un agua mineral con materias orgnicas resultantes de procesos geolgicos o biolgicos y que pueden ser utilizados con fines teraputicos.
10. Masaje Tui-Na. Es una tcnica donde se utilizan
los dedos de las manos. Existen 15 tipos de masaje Tui-Na. Se puede aplicar en casi todas las afecciones tales como las del sistema osteomioarticular,
contra el estrs, as como en otras enfermedades,
pero no se puede emplear cuando la piel est enferma.
11. Implantacin de Catgut. Es una tcnica que consiste en la insercin de pequeas porciones de
Catgut cromado 0,1 o 0,2, en el tejido subcutneo
lo que proporciona una estimulacin constante; se
utiliza un trocar No. 18.
Formulario teraputico
respiratorio
Resfriado comn
Para la medicina tradicional, esta es una enfermedad por plenitud y puede ser provocada por viento-fro
y viento-calor.
704
Tratamiento
El principio teraputico es liberar al exterior las energas agresoras.
Medidas preventivas:
Mantener ventilado el hogar.
Hbitos de vida regulares.
Ingerir agua hervida a temperatura normal.
Alimentacin ligera.
Acupuntura. El punto que se utiliza es VG14:
Viento-fro: puntos VB20, VG14, P7, TF5, IG20 y
V13; si hay tos, todos los puntos en sedacin.
Viento-calor: puntos VB20, VG14, IG4, IG11, E36,
y si hay congestin E25, todos los puntos en dispersin.
Moxibustin. Se puede utilizar en el sndrome por
viento-fro, en los puntos V12 y V13.
Ventosa. Aplicarla en los puntos V12, V13, durante 1 min por 3 das.
Medicina herbolaria. Administrar Aloe vera L. por
va oral en jarabe al 50 %: en el adulto de 12-15 mL
3 veces al da y en el nio de 0-2 aos 1 gota/kg de
peso, y de 2 a 12 aos, 10 mL 3 veces al da.
Se debe recordar que la dosis de utilizacin de las
diferentes formas de presentacin de la medicina herbolaria es la siguiente:
Infusiones y decocciones: 10-20 g/L de agua para
consumir en el da.
Tinturas: 5-10 g/L de agua para cada da.
Extractos fluidos: 5-10 g de droga por da.
Nota: 1 mL es equivale a 1 g, y este a su vez, es igual
a 20 gotas de droga; 5 mL equivalen a 1 cucharadita.
Gripe epidmica
Es producida por el viento y el calor txico.
Tratamiento
Se trata igual que el resfriado comn producido por
calor.
Medicina herbolaria. Emplear eucalipto: extracto
fluido, jarabe por 120 L o melito de eucalipto; tambin,
organo francs en jarabe al 20 %.
Asma bronquial
Se distinguen dos tipos de asma: por vaco y por
plenitud.
A su vez, en el asma por vaco se distinguen: vaco

de Qi de pulmn y vaco de Qi de rin. En el asma por
plenitud se presentan viento-fro, viento-calor y vaco
de bazo.
Tratamiento
El principio teraputico es:
Vaco de Qi de pulmn: tonificar pulmn y regulari
zarlo.
Vaco de Qi de rin: tonificar rin.
Viento-fro: calentar los pulmones, dispersar el fro
y eliminar la flema.
Viento-calor: refrescar los pulmones, dispersar el calor y eliminar la flema.
Vaco de bazo: tonificar bazo.
Habitacin ventilada y limpia.
Dieta ligera, no ingerir alimentos picantes.
No fumar.
No ingerir bebidas alcohlicas.
Evitar fatigas excesivas.
Mantener buen estado emocional.
Evitar o controlar las enfermedades del sistema digestivo.
Farmacopuntura. Aplicarla en los puntos que forman el PMF16, se les inyecta vitamina B1 y B12, 1 mL
en total, en un punto bilateral por da.
Moxibustin. Aplicar de 3 a 5 moxas al da, del
tamao de un grano de arroz en los puntos VG14, V12,
V13, VC17 y E36.
Auriculopuntura. Utilizar los puntos: asma, pulmones, rin, glndula suprarrenal y nervio simptico.
De no poder diferenciar el sndrome al que corresponde el paciente, se pueden usar como principales los
puntos PFM13, VC22, VC17, VC21, y como auxiliares, E40, VG14, IG4, VC4, E36 y B9. Las aplicaciones se hacen en das alternos y se descansa 1 semana
cada 10 aplicaciones.
Enfermedades del sistema digestivo

Odontalgias
Son consecuencia de enfermedades dentales.
Para la medicina tradicional los dientes tienen relaciones estrechas con los meridianos estmago e intestino grueso, y con el rgano rin.
Tratamiento
En odontalgia grave sndrome calor de estmago e intestino grueso. Se presenta halitosis, boca
seca, estreimiento y pulso rpido. En este caso se
indica utilizar los puntos: IG4, E44, E6 y E7, estimular
fuertemente por giro y dejar aplicadas las agujas durante 20 min.
En odontalgia grave sndrome por viento-calor. Se presenta hinchazn de la enca, escalofros,
fiebre y pulso superficial. Se indica utilizar los puntos:
VB20, TF5, IG4, IG11 y E7.
En odontalgia leve. El dolor se alterna y los dientes se mueven. Se deben utilizar los puntos: R3, H2, E7
y E6; donde se indica aplicar estimulacin media.
Moxibustin. Cuando hay dolor en los dientes superiores aplicar moxa en los puntos V14 y E44.
Si el dolor es en los dientes inferiores aplicar moxa
en los puntos TF17 e IG7.
Medicina herbolaria. Se emplea clavo de olor
(Eugenia cariophyllata Thumb).
Gastritis aguda
Es una alteracin inflamatoria aguda de la mucosa
gstrica. Para la medicina tradicional asitica existen
varios sndromes que identifican esta entidad nosolgica, de los cuales las ms frecuentes son: vaco de
estmago y exceso de estmago. Se consideran cinco
causas:
1. Irregularidad alimentaria.
2. Vaco y fro del bazo y estmago.
3. Estasis de Qi del hgado.
4. Hiperactividad fuego del hgado.
5. Estasis de Xue.
705
Hbitos dietticos adecuados, ingerir alimentos de
fcil digestin como frutas, vegetales, etc.

No fumar.
Evitar el abuso de medicamento.
Acupuntura:
Vaco de estmago: Vc12, E36, Vc14, V21, V20,
to-nificar todos los puntos y se puede aplicar moxas

en ellos.
Exceso de estmago: Vc12, V21, Pc6, E36, H3, E34.
Sedar los puntos.
Medicina herbolaria: melito de mangle rojo: administrar 1 cucharada 3 veces al da, segn dosis.
Gastritis crnica
La medicina tradicional contempla la gastritis crnica como un sndrome fro de estmago.
Tratamiento
Medidas preventivas: Se realizan las mismas recomendaciones que para la gastritis aguda.
El tratamiento ms adecuado es la utilizacin de la
moxibustin.
Acupuntura y moxas:
Gastritis crnica hipercida: aplican moxas en los
puntos: V18, V17, VG9, V17, B8 y Vc13. De 3 a
5 moxas en cada punto.
Gastritis crnica hipocida: aplicar diariamente de
5 a 7 moxas en los puntos Vc12, E36, durante un
perodo de 10 a 15 das.
Tratamiento
El principio del tratamiento consiste en:
Irregularidad alimentaria: normalizar la funcin del
estmago: puntos VC12, E36, E25, VC6 y E44, todos en sedacin.
Vaco y fro de bazo y estmago: calentar la TF media: puntos V12, VC12, V20, H13, Pc6, E36 todos en
tonificacin durante la crisis. Se puede moxar tambin, excepto Pc6.
Estasis de Qi de hgado: dispersar la estasis de Qi y
normalizar el peristaltismo: puntos H14, VB34, Pc6,
VC12 y E36, todos en sedacin. Esta combinacin
de puntos se usa tambin en las formas clnicas de
hiperactividad, fuego de hgado y estasis de Xue.
Nota: VC9 baja el nivel del jugo gstrico.
lcera gastroduodenal
Para la medicina tradicional se consideran dos tipos:
1. De origen hgado, que a su vez presenta tres formas clnicas: estasis de Qi de hgado, estasis de
calor en hgado y estasis de Xue.
2. Vaco y fro de bazo y estmago.
Tratamiento
El principio del tratamiento consiste en:
Estasis de Qi de hgado: hacer circular el Qi y ar-
monizar el estmago: Pc6, VC12, E36, H14, VB34

y H3, todos en sedacin.
706
Estasis de calor en hgado: hacer circular la energa
del hgado y sacar el calor: Pc6, VC12, E36, H2,

E44 y BP4, todos en sedacin.
Estasis de Xue: dispersar la estasis de Xue y armonizar el estmago: Pc6, VC12, E36, V17, H3 y
BP4.
Vaco de bazo y estmago: utilizar los puntos V21,
V20, E36, Pc6, H13 y H2.
No ingerir alimentos con mucha grasa ni picantes.
No fumar.
Dieta rica en vegetales y frutas.
Mantener buen estado emocional, evitar el exceso
de preocupaciones.
Calor-humedad: dispersar el calor y controlarlo.

Fro-humedad: calentar la TF media, quitar la hu-
medad y controlar la diarrea.

Dieta lquida o semilquida, no se deben comer alimentos picantes, grasosos ni muy dulces.
Ingestin abundante de agua.
Evitar la fatiga excesiva.
Lavarse las manos antes de ingerir algn alimento,
y despus de defecar.
Acupuntura:
Viento-fro: utilizar E25, V25, VC12, todos en dis-
persin y VC8 moxa indirecta.

Calor-humedad: utilizar los puntos, IG4, E44, V25,
Acupuntura y moxa. En caso de dolor agudo, el

tratamiento acupuntural se realizar durante 3 das;
cuando el dolor disminuya, el tratamiento se aplicar
en das alternos, durante 10 das. Todos los puntos en
dispersin.
Farmacopuntura:
Usar los puntos V20, V21, inyectar en cada uno
5 mL de novocana entre 0,25 y 1 % por da, durante 10 das.
Implantacin de Catgut: puntos principales: VC12,
E34, B4.
Auriculopuntura. Utilizar los puntos estmago,
Shen-Men y subcorteza.
Medicina herbolaria. Tintura de manzanilla Matricaria recutita L. al 20 %, en dosis de 5 a 10 g de
droga vegetal por da; tambin melito de mangle rojo
(Rhizophora mangle L.) o sbila (Aloe sp.) en igual
dosis.
IG11 y V40, todos en dispersin, durante 30 min y

cada 10 min estimular fuertemente las agujas.
Fro-humedad: utilizar los puntos VC12, E36, V25,
todos en dispersin, se puede aplicar moxa en los
puntos V25, E25, VC8.
Medicina herbolaria: se indica:
Psidium guajaba L. en elixir: Dosis: 15 mL cada
8 h en nios mayores de 12 aos: 3 mL cada 8 h;
tintura al 20 %: adulto 12 mL disueltas en medio

vaso de agua cada 8 h; en nios mayores de 12 aos,
6 mL cada 8 h.
Matricaria recutita L.: tintura al 20 %; 30 o 40 gotas disueltas en medio vaso de agua cada 8 a 12 h.
No se recomienda su administracin en el 1er. trimestre del embarazo.

cardiovascular
Enfermedad diarreica aguda
Hipertensin
Para la medicina tradicional la enfermedad diarreica

aguda se clasifica en:
Viento-fro.
Calor-humedad.
Fro-humedad.
Se produce por: calor en el hgado, flema y humedad del hgado y vaco de rin.
Tratamiento
El principio teraputico es:
Tratamiento
Calor en el hgado: dispersar el calor del hgado to-
El principio teraputico consiste en:

Viento-fro: eliminar el viento y el fro, calentar la
TF media.
nificado Inn.
Flema y humedad del hgado: secar la humedad, sacar la flema y regular el hgado.
Vaco de rin: tonificar los riones.
No ingestin de sal.
No fumar.
Realizar ejercicios fsicos.
Ingestin de frutas y vegetales en la dieta diaria.
Tcnica de estimulacin:
Calor en el hgado: tratar los puntos H2, VB38, VB20
en sedacin y R3 en tonificacin.
Flema-humedad en hgado: tratar los puntos H3,
VB20, E40 y E36, en sedacin todos los puntos.
Vaco de rin: tratar los puntos VB20 y Pc6 en
sedacin y BP6 y R3 en tonificacin.
Los ciclos de tratamiento son de 10 das con 1 semana de descanso.
Moxibustin. Se afirma que si en cada primavera
se cauterizan tres o cinco moxas en el punto E36 con
intervalos de 1 da durante 1 mes, se puede bajar la
presin arterial y prevenir los accidentes vasculares
enceflicos.
Auriculopuntura. Usar los puntos subcorteza 42,
hgado 51, de oreja 28, corazn 57 y nervio simptico
21, durante 1 o 2 h.
Farmacopuntura. Este tratamiento tiene alguna
eficacia y consiste en inyectar 2 mL de novocana
al 0,5 % una vez al da en el punto IG-10 durante
10 das.
Ventosas. Aplicarlas sobre los puntos VG14, VG12,
V15, VB21, IG15, IG11, V57 y E36 durante 10 o
15 min.
Medicina herbolaria. Tintura de naranjas al 20 %,
extracto fluido de t de rin y extracto fluido de caa
santa.
Nota: Recordar las dosis de utilizacin de las diferentes formas de presentacin de la medicina herbolaria explicados para el resfriado comn.
Litiasis renal
Se produce por estasis de humedad y calor, debido
al largo tiempo con desgaste de los lquidos corporales.
Tratamiento
El principio teraputico consiste en sacar la humedad-calor y hacer circular la energa.
Medidas preventivas. Ofrecer abundantes lquidos.
Tcnicas de estimulacin. Los puntos a utilizar son
V23, V28, VC3, R10 y VC4, todos en sedacin.
707
Medicina herbolaria. Ofrecer infusin o decoccin

de chichicate (Urera baccifera L.), y mastuerzo (Lepidium virginicum L.), dosis de 10 a 20 g/L de agua/da.

osteomiarticular
Enfermedades de las articulaciones, cuyos sntomas
fundamentales son el dolor y la limitacin funcional.
Para la medicina tradicional las artropatas se dividen en cuatro tipos dentro del sndrome doloroso articular, segn predomina el viento, el fro, la humedad o el
calor.
1. Sndrome por viento. Los dolores son mviles y
pueden haber escalofros.
2. Sndrome por fro. El dolor es intenso y mejora
con el calor.
3. Sndrome por humedad. El dolor es fijo, leve, con
sensacin de cansancio y pesadez en los miembros inferiores y se hace ms agudo cuando llueve.
4. Sndrome por calor. Hay rubor, calor, edemas e
impotencia funcional y a veces fiebre.
Tratamiento
Los principios del tratamiento son:
Agresin por viento: dispersar el viento y liberar el
meridiano.
Agresin del fro: dispersar el fro calentando el meridiano.
Agresin de la humedad: dispersar la humedad y
liberar el meridiano.
Agresin por calor: dispersar el calor y la humedad.
Evitar el viento, el fro, el calor y la humedad.
Ingerir alimentos tales como frutas y vegetales.
Dormir 8 h diarias.
Acupuntura. Segn sndrome:

Viento: puntos V17, B10 y VB20.
Fro: puntos V23 y VC4.
Humedad: puntos B5, B6 y E36.
Calor: puntos IG4, IG 11 y VG4.
Todos los puntos en dispersin durante 10 a 20 min

en das alternos, durante 10 ciclos de tratamiento. Segn la localizacin del dolor se aaden otros puntos de
acuerdo con la articulacin afectada.
708
Medicina herbolaria. El Allium sativum L. posee

una marcada accin antiinflamatoria mioarticular por
va oral; se indica en tintura al 20 %, 30 a 40 gotas en
100 mL de agua 2 o 3 veces al da. Tintura de aj al 10 %
en dosis de 5 a 10 g (1 mL = 1 g = 20 gotas).
Tortcolis
Esta entidad se debe a una contractura muscular del
cuello con limitacin funcional transitoria. Para la medicina tradicional se trata de un viento-fro de hgado.
Tratamiento
Acupuntura. Utilizar puntos principales: ID3, VB39,
adems, en atropatas se emplean los puntos VB20,
ID15, TF17.
Bursitis subacromial
guientes puntos: V25, V40, V28, V60, VG3, VG4, en

das alternos durante 10 ciclos de tratamiento.
Moxibustin y ventosas. Utilizar las moxas en los
puntos antes mencionados de 3 a 5 moxas en cada
punto o la moxa en forma de tabaco durante 10 ciclos
de tratamiento.
Electroacupuntura. Aplicar en los puntos antes
mencionados, durante 10 a 20 min durante 3 das seguidos y despus continuar con la acupuntura por
10 ciclos de tratamiento.
Digitopuntura. Realizar presin en los puntos antes mencionados durante 1 min, descansar y volver a
repetir la accin hasta que el dolor disminuya.
Auriculoterapia. Colocar las agujas en el punto de
la columna lumbar y rin.
Masaje Tui-Na. Aplicar en la zona de la columna
lumbar durante 3 das seguidos y despus en das
alternos.
Enfermedades del sistema nervioso
Tratamiento
Cefalea
Acupuntura. Se debe tener en cuenta si est en
fase muy dolorosa; en este caso se tratar el lado sano
durante 3 das y luego se combinan los dos lados hasta
un total de sesiones de 10 ciclos en das alternos. Utilizar puntos principales: IG15, ID9, TF14, IG11 y IG14.
El mtodo de tratamiento es la dispersin. Se pueden
asociar, adems, ejercicios pasivos cuando el paciente
est sujeto a tratamiento acupuntural de extensin,
abduccin.
Otra forma de tratamiento es, utilizando los puntos
antes mencionados, tratar el lado sano, y en el punto
E45 del lado enfermo, aplicar varios giros al mismo
tiempo y se le indica al paciente que realice los ejercicios con el brazo.
Medicina herbolaria. Administrar tintura de aj, al
10 % y de ajo al 20 %.
Sacrolumbalgias
Es un dolor agudo o crnico de la cintura provocado
por varias causas. Para la medicina tradicional, la
sacrolumbalgias est relacionada con el sndrome vaco de energa de rin.
Tratamiento
Acupuntura. Utilizar los puntos principales VG26,
ID3 durante 3 das continuos y despus utilizar los si-
La cefalea se refiere a la enfermedad que tiene como

sntoma principal el dolor de cabeza y es provocada por
los factores patgenos externos y el dao interno.
Indicar dieta ligera rica en vegetales y frutas, y no
comer alimentos con sabor a picante ni de sabor
fuerte.
Descansar en lugares tranquilos durante el perodo
de crisis.
No fumar.
Acupuntura:
De acuerdo con los sndromes:
Cefalea por factores patgenos externos: utilizar
los puntos principales VB20, VG16, IG20, IG4, y
TF5 en dispersin.
Cefalea por dao interno: utilizar los puntos en
dependencia del rgano afectado.
Yang de hgado: utilizar los puntos H2, VB8, TaiYang, TF5, en dispersin.
Deficiencia de rin: utilizar los puntos VG20, V2,
R3, B6, en tonificacin.
Segn la localizacin del dolor:
Frontal cefalea Yang-Ming: pinchar los puntos
VG23, E8, IG4, E36.
Vrtex cefalea Jue-Yin: pinchar los puntos

VG20, H2, H3, Pc6.
Temporal cefalea Shao-Yang): pinchar los puntos
VB20, TF5, VB5 Y VB8.
Occipital cefalea Tai-Yang: pinchar los puntos
V10, VB20, ID3, V60, V9.
709
el enfermo no pueda sostenerse en la punta del pie del

lado afectado: signo de la punta.
Para la medicina tradicional la neuralgia del citico
se divide en citica del meridiano de vejiga (S-1) y
citica del meridiano de vescula biliar (L-5).
Tratamiento
Mtodo de tratamiento. Todos los puntos en dispersin, en das alternos durante 10 ciclos de tratamiento.
Se emplean otros tratamientos como la digitopuntura;
para ello se pueden utilizar los mismos puntos antes
mencionados.
Migraa
El tratamiento se basa en la aplicacin de medidas
preventivas: se indican las mismas recomendaciones
que en la cefalea.
Para la acupuntura, aplicar las agujas en los puntos
P7, E36, V7 y E8 durante 20 min. Pinchar los puntos
P9, IG4, R3, TF23, VB8. Dar estimulacin media y
dejar las agujas puestas durante 15 min.
Neuralgia del citico

Dolor del nervio citico, generalmente unilateral,
que recorre casi toda la extensin de la extremidad
inferior, desde la regin lumbosacra hasta el pie; en
raras ocasiones es bilateral. Es un dolor monorradicular
que difiere en su localizacin segn se trate de irritacin de la quinta raz lumbar (L5) o de la primera raz
sacra (S1).
Cuadro clnico
En la ciatalgia de L5: el cuadro clnico se caracteriza por dolor posteroexterno en el muslo y externo de la
pierna, pasa por delante del malolo externo, alcanza
el dorso del pie y termina entre el 1er. y 2do. dedos, el
reflejo aquleo es normal, hay una hipoestesia en el
territorio de la quinta raz lumbar, generalmente el enfermo no puede apoyarse sobre el taln: signo del
taln.
En la ciatalgia S-1, el dolor es posterior, al nivel del
muslo y de la pierna, alcanza el taln, la planta y el
borde externo del pie y termina en el 3ro., 4to. y 5to.
dedos. El reflejo aquleo se halla, por lo general, abolido o muy disminuido y con frecuencia existe hipoestesia
en el territorio de la primera raz sacra, es comn que
Principios del tratamiento. Facilitar la circulacin

de los meridianos vejiga y vescula biliar, tonificar hgado y rin, si hay atrofia muscular.
Medidas preventivas. No realizar ejercicios bruscos.
Acupuntura:
Citica del meridiano de vejiga: utilizar los puntos
V25, VB30, V37, V40, V57, y V60
Citica del meridiano de vescula biliar: utilizar los
puntos: VB30, VB20, VB34, y VB39.
Cuando el dolor es muy agudo, aplicar las agujas
una vez al da y estimular fuertemente. Si es crnica,
pinchar y estimular con suavidad una vez, a intervalos
de 2 das; un ciclo de tratamiento es de 7 a 10 aplicaciones.
Farmacopuntura. Administrar por va i.m. vitaminas B1 y B12 (0,5 mL) en los puntos V25, VB30, V57,
V60, VB39, tambin en los puntos dolorosos a la compresin. Aplicar el tratamiento con intervalos de 2 das
y durante un ciclo de 7 a 10 das.
Ventosas. Colocarlas en los puntos V24, V26, V54,
V37 y VB29.
Parlisis facial
Para la medicina tradicional se trata de dos sndromes: ataque por viento-fro y viento interno.
Tratamiento
Principios de tratamiento. Expulsar el viento y regular la energa de los meridianos que atraviesan la
cara.
Medidas preventivas. Evitar la exposicin directa
con el viento y el fro.
Acupuntura. Utilizar los puntos E4, E6, ID18, IG4,
VB20, TF17 y VB14. Si se borra el pliegue frontal,
aplicar las agujas en los puntos VB14. Cuando no se
puede cerrar el ojo, pinchar los puntos V2 y VB1. Para
la desviacin de la comisura labial, pinchar los puntos
VB2 e ID18, E6 e IG4.
Al principio de la afeccin, insertar las agujas en la
parte sana y estimular con frecuencia; transcurrida una
710
semana, aplicarlas en la parte paralizada y estimular

suavemente, el tiempo de aplicacin no debe pasar de
10 min.En el perodo agudo pinchar una vez al da durante 10 das.
Masaje. Se puede asociar en la primera semana de
tratamiento el empleo de masajes en el lado afectado.
Ventosa. Se aplican las ventosas pequeas en el lado
sano primero y despus en el lado afectado.
Moxibustin. En la primera semana se aplican las
moxas en los puntos V18 y VG14, durante 7 das.
Electroacupuntura. En caso de que no se obtenga
una buena evolucin despus del tratamiento con
acupuntura, utilizar la electroacupuntura en los puntos
ID19, ID18, E4, E6, en das alternos y durante 10 ciclos de tratamiento.
lvarez Daz, T.M. (1992): Manual de acupuntura. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
lvarez Simo, E. (1977): Tratado de acupuntura. Editorial Maribel,
Artes Grficas, Madrid.
Carballo, S. (1978): Acupuntura china.. Editorial Kier, Buenos
Aires.
MINSAP (1992): Normas de las especialidades mdicas para el
uso de fitofrmacos y apifrmacos. Editorial Ciencias Mdicas,
La Habana.
Prez Carball, S. (1980): Manual de acupuntura. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
Sussman David, J. (1994): Acupuntura: teora y prctica. 6ta. ed.,
Editorial Kier, Buenos Aires.
Tosar Prez, M.A. (1998): Consideraciones generales de la medicina tradicional y natural. ISCM-H, pp. 20-26.
Anexo. Localizacin de los puntos utilizados en la teraputica

Denominacin Localizacin anatmica
de los puntos
P7
P9
Pc6
H2
H3
H13
R3
R6
R10
B5
B6
B8
B10
IG4
IG7
IG11
IG14
G15
IG20
ID3
ID9
ID18
TF5
TF14
TF17
TF23
VB1
VB2
Por encima de la apfisis estiloide del radio, 1,5 chi por encima del primer pliegue de la mueca
Entre el pliegue transversal de la mueca, en la depresin del lado radial de la arteria radial
A 2 chi por encima del pliegue transversal de la mueca, entre los tendones del msculo largo palmar y del msculo
flexor radial del carpo
Entre el 1er. y 2do. dedos del pie, cerca de la comisura
En la depresin distal en la unin del 1er. y 2do. huesos metatarsianos
En el lado externo del abdomen, por debajo del extremo libre de la costilla flotante
En la depresin entre el malolo interno y el tendn del calcneo, al nivel de la punta del malolo interno
A 1 chi ms abajo del malolo interno
En el lado interno de la zona popltea, al nivel de V40, entre los tendones de los msculos semitendinoso y
semimembranoso cuando la rodilla est flexionada
En la depresin anteroinferior del malolo interno, en la parte media entre la prominencia del hueso navicular y la punta
del malolo interno
A 3 chi ms arriba de la punta del malolo interno, sobre el borde posterior de la tibia, en la misma lnea que une el malolo
interno con el punto B9
A 3 chi ms abajo del cndilo interno de la tibia, en la lnea que une el punto B9 y el malolo interno
Con la rodilla flexionada se localiza en la parte interna del msculo cuadriceps, 2 chi ms arriba del borde superointerno
de la rtula, colocando la palma de la mano derecha en la rtula izquierda del paciente, con el pulgar en el lado arriba, se
encuentra el punto donde indica la punta del pulgar interno y los tres dedos hacia
Entre el 1er. y 2do. huesos metacarpianos, al nivel de la 2da. mitad del segundo metacarpiano en su borde radial
Al doblar el codo, el punto se ubica a 5 chi por encima del punto IG5
Con el codo flexionado se halla en la depresin del pliegue del codo, a la mitad de la mitad de la lnea que se une el punto
P5 y el epicndilo del hmero
En el lado radial del hmero, por encima del extremo inferior del msculo deltoides, en la que une IG11 e IG15
En la parte superior del hombro, en una depresin entre el acromion y la prominencia del hombro
En el surco nasolabial al nivel del punto medio del borde externo de las alas de la nariz
Con la mano empuada, se localiza en la proximidad de la cabeza del 5to. metacarpiano, en la depresin donde se une la
piel palmar y la dorsal
Con el brazo en aduccin se localiza 1 chi ms arriba del externo del pliegue axilar posterior
Directamente por debajo del ngulo externo del ojo, en la depresin del borde inferior del arco cigomtico
A 2 chi ms arriba de Tf4 entre el radio y el cbito TF4 est localizado en la unin del cbito y del carpo, en la depresin
lateral del tendn del msculo extensor comn digital
En la porcin posteroinferior del acromion, en la depresin que se halla 1 chi despus del punto IG15
Detrs del lbulo de la oreja, en la depresin entre el ngulo de la mandbula y la apfisis mastoides
En la depresin que se halla en el extremo externo de la ceja
En la parte lateral del ngulo externo del ojo, en la depresin entre el ngulo de la mandbula y la apfisis mastoidea
En la parte anterior de la incisin del intertrigo directamente por debajo del punto ID19, en el borde posterior del cndilo
de la mandbula. Este punto se localiza con la boca abierta
711
Anexo. Localizacin de los puntos.... (Continuacin)

Denominacin Localizacin anatmica
de los puntos
VB14
VB20
VB29
VB30
VB34
VB38
VB39
V2
V10
V12
V13
V17
V18
V20
V21
V23
V24
V25
V26
V28
V36
V37
V40
V54
V57
V60
V67
E4
E6
E7
E8
E25
E36
E40
E44
E45
VC3
VC4
VC12
VC 13
VC14
VG3
VG4
VG9
VG14
VG16
VG20
VG23
VG26
PFM13
PFM16
En la frente a 1 chi ms arriba del punto medio de la ceja, sobre la lnea vertical que pasa por este punto y a 2/3 de
distancia entre la lnea de los cabellos y la ceja a partir de la lnea de estos
En la nuca, por debajo del hueso occipital, en la depresin que se forma entre la parte del msculo esternocleidomastoideo
y el trapecio
En la parte media entre la espina ilaca anterosuperior y el trocnter mayor
En la unin del tercio externo y el tercio medio, entre la distancia del trocnter mayor y el punto VG2. Se localiza en
decbito con la pierna flexionada
En la depresin anteroinferior de la cabeza del peron
A 4 chi ms arriba y un poco antes de la punta del malolo externo, en el borde anterior del peron, entre el msculo
extensor largo digital y el msculo peroneal
A 3 chi ms arriba del extremo del malolo externo, en la depresin entre el borde posterior del msculo peroneal largo
y peroneal corto
En la raz de las cejas o en la escotadura supraorbitaria
A 3 chi por fuera de VG15, en la lnea de los cabellos en el lado externo del msculo trapecio
A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la segunda vrtebra dorsal
A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la 3ra. vrtebra dorsal
A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la 7ma. vrtebra dorsal
A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la 8va. vrtebra dorsal
A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la 11na. vrtebra dorsal
A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la 12ma. vrtebra dorsal
A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la 2da. vrtebra lumbar
A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la 3ra. vrtebra lumbar
A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la 4ta. vrtebra lumbar, a nivel del borde superior de la cresta ilaca
A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apfisis espinosa de la 5ta. vrtebra lumbar
Al nivel del 2do. foramen del sacro, a 1,5 chi hacia afuera del meridiano vasogobernador, en la depresin entre el borde
interno de la espina ilaca posterosuperior y el sacro
En el medio del pliegue transversal glteo. Este punto se localiza con el paciente en decbito prono
A 6 chi ms abajo de V36, en la lnea que une el punto V36 con V40
En el punto medio del pliegue transversal de la zona popltea, entre los tendones del bceps femoral y el msculo
semitendinoso. Se localiza en decbito prono o con la rodilla flexionada
Directamente por debajo del punto V53 a 3 chi hacia afuera del meridiano VG cuatro traveses de dedos del extremo del sacro
Inmediatamente por debajo de los msculos gastronemios, en la lnea que une el punto V40 con el tendn del calcneo,
a unos 8 chi por debajo de V40
En la depresin entre el punto malolo externo y el tendn del calcneo
En el lado externo del 5to. dedo del pie, 0,1 chi posterior al ngulo de la ua
Lateral al ngulo de la boca
Desde el ngulo inferior de la mandbula por encima y hacia adelante de este, a un travs de dedo, donde se forma la
prominencia del msculo macetero cuando se aprietan los dientes
En la depresin inferior al borde del arco cigomtico y anterior al cndilo de la mandbula. Se debe localizar el punto
cuando el paciente tiene la boca cerrada
A 0,5 chi arriba del ngulo frontal, al nivel del borde del nacimiento del pelo, a 4,5 chi lateral al meridiano vasogobernador
A 2 chi hacia afuera del centro del ombligo
A 3 chi por debajo de E35 y un travs de dedo hacia afuera del borde anterior de la tibia
A 8 chi ms arriba del malolo externo y a un travs de dedo hacia fuera de E38
En el surco interdigital del 2do. y 3er. dedos del pie, en la depresin distal y lateral de la 2da. articulacin metatarsodigital
En el lado externo del 2do. dedo del pie, 0,1 chi posterior al ngulo ungueal
En la lnea media abdominal, 4 chi por debajo del ombligo
En la lnea media abdominal, 3 chi por debajo del ombligo
En la lnea media del abdomen, 4 chi por encima del ombligo
Por debajo de la apfisis espinosa de la 4ta. vrtebra lumbar
Por debajo de la apfisis espinosa de la 2da. vr-tebra lumbar
Ms abajo de la apfisis espinosa de la 7ma. vrtebra dorsal, aproximadamente al nivel del ngulo inferior de la escpula
Entre la apfisis espinosa de la 7ma. vrtebra cervical y la 1ra. vrtebra dorsal
Directamente por debajo de la protuberancia occipital externa, en la depresin entre los msculos trapecios
A 7 chi por encima de la lnea posterior de los cabellos, en el centro de una lnea que une los pex de las orejas
A 4 chi por delante del punto VG20
Entre el labio y la enca superior, en el frenillo del labio superior
A 1 chi lateral del proceso espinoso de la 7ma. vrtebra cervical
Es un grupo de puntos que se hallan a cada lado de la columna vertebral, en los bordes externos de cada apfisis espinosa,
desde la primera vrtebra dorsal hasta la 5ta. vrtebra lumbar

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Dr. Ren F. Espinosa lvarez

Dr. Guillermo Daz Alonso

Dr. Humberto Arencibia Prez

Dr. Alberto I. Erice Candelario

Dra. Grisel Zacca Gonzlez

Dra. Carmen Garrido Riquenes

Dr. Pedro Rodrguez Hernndez

Dra. Lilia Gonzlez Crdenas

Dra. Delia Plasencia Concepcin

Dra. Carmen Oliva Agero

Dr. Oscar Daz Daz

Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinologa

Dr. Ivn Teuma Corts

ga de la Salud. Asistente. Facultad de Ciencias Mdicas

Dr. Rodolfo lvarez Villanueva

Dra. Zaida Barcel Montiel

Dr. Juan A. Garca Fidalgo

Dr. Enrique Vega Garca

Dr. Jos Luis Giroud Bentez

Dr. Moiss Hernndez Fernndez

Dra. Zurina Lestayo Ofarril.

Dr. Luis M. Prez Prez

Dr. Orestes Faget Cerero

Dra. Daysi Navarro Despaigne

Dr. Rubn S. Padrn Durn

Dra. Berta R. Rodrguez Anzardo

Dra. Isabel M. Hernndez Cullar

Dr. Moiss Morejn Garca

Dr. Jos Pedro Martnez Larrarte

Dra. Mara V. Hernndez Cullar

Dra. Virginia Torres Lima

Dr. Jos M. Bez Martnez

Dra. Marianela Arteche Prior

Dr. Manuel Osorio Serrano

Dr. Toms A. lvarez Daz

Dra. Daisy M. Contreras Duverger

Dr. Alejandro Pando Cabrera

Dr. Otto R. Recio Rodrguez

Lic. Yoarlen Becali Hilario

Dra. Yolaine Castillo Pieiro

Dra. Teresita Gutirrez Coronado

Dra. Juana M. Larrea Salazar