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Medicin Interna Pulmonar Rey-Solari
Medicin Interna Pulmonar Rey-Solari
TOMO 1
MEDICINA INTERNA PULMONAR
Prologo
Tenemos una gran satisfaccin al entregar a nuestros alumnos y colegas el primer
tomo de la serie de Medicina Interna que nos hemos propuesto realizar.
El objetivo ha sido confeccionar un manual accesible y prctico para la enseanza de la
materia, que tenga un equilibrio entre la importancia de la precisin diagnstica y la
eleccin teraputica adecuada.
Creemos que el enfoque de la obra es original ya que hemos dividido a las
especialidades clnicas en patologas cotidianas o frecuentes, patologas agudas o
graves y patologas complejas. Consideramos esto de gran utilidad ya que le permite al
alumno orientarse en el estudio de los temas discriminando su importancia por
frecuencia, por su gravedad o por su dificultad.
La base con que hemos confeccionado el libro es el material utilizado en las clases de
Medicina Interna que dictamos en la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de la
Salud de la Fundacin H. A. Barcel desde hace 10 aos. Nuestro
profundo agradecimiento al Sr. Rector Prof. Dr. Hctor A. Barcel por la permanente
confianza que ha depositado en nosotros para llevar a cabo nuestra tarea docente en
esta casa de estudios y su apoyo a la concrecin de esta obra. Nuestro agradecimiento
tambin al Sr. Decano Prof. Dr. Flix Etchegoyen por su prdica incansable para la
innovacin y mejora de la enseanza de la medicina.
Deseamos dedicar este libro al Prof. Dr. Bonifacio Snchez, nuestro maestro, que desde
su ctedra de Medicina Interna del Hospital Durand ha sido para nosotros un ejemplo
permanente por su entusiasmo en la enseanza de la Medicina Interna y por su
continuo empeo en el estudio y en la excelencia acadmica.
CAPITULO 1
EL PACIENTE QUE CONSULTA POR DISNEA
La disnea es la percepcin de dificultad para respirar. El paciente puede expresarla como
sensacin de falta de aire, o de ahogo. Se origina en la activacin de receptores sensoriales
que participan del control de la respiracin. Slo se experimenta al estar despierto. Se
producira por trastornos en el mecanismo central de integracin respiratorio que depende de
los centros bulbo-protuberanciales, del control cortical de la respiracin, de los
quimiorreceptores que responden a las variaciones de PaO2 y de PaCO2, de los
mecanorreceptores de la va area, pulmn y pared torcica y an de las vivencias
psicolgicas del paciente.
Se cree que se genera disnea cuando hay una desproporcin entre el impulso respiratorio
central y la respuesta mecnica ventilatoria. Durante el ejercicio al aumentar las demandas
ventilatorias la disnea se suele exacerbar. Las enfermedades que cursan con broncoespasmo
como el asma o el EPOC, o con fibrosis intersticial suelen cursar con disnea ya que se
requiere un nivel mayor de impulso central para lograr un mismo resultado ventilatorio. La
fatiga muscular o las enfermedades neuromusculares producen desequilibrio neuromecnico y
disnea.
En las paredes alveolares y en la pared de los capilares hay receptores C y J que se estimulan
con el edema intersticial y alveolar y a travs del vago inducen disnea
Los quimiorreceptores centrales se ubican en la zona ventral del bulbo, en el ncleo del tracto
solitario y en el locus coeruleus. Responden a cambios en el pH del lquido cefalorraqudeo.
Los quimiorreceptores perifricos se ubican en la aorta y en las cartidas y responden a la
concentracin de H+ y a la PaO2. Tanto la hipoxia como la hipercapnia inducen disnea.
Anemia
Disnea de causa psicgena (ataque de pnico)
Reflujo gastro esofgico
Disnea en el paciente sano: puede deberse a sobrepeso, falta de entrenamiento
muscular, en ancianos, en emanciados, y en embarazo
Si es menor de 13, tiene 82% de sensibilidad y 74% de especificidad para que la disnea sea
de causa respiratoria. Se utiliza para diferenciar entre disnea cardaca y pulmonar.
CAPITULO 2
EL PACIENTE CON DOLOR TORCICO NO CARDIACO
Slo hay terminaciones nerviosas en la trquea, en la pleural parietal, en mediastino, en los
vasos y en los bronquios de gran tamao, por ello las lesiones pulmonares no provocan dolor,
salvo que tengan contacto con las estructuras sealadas. El dolor originado en la pleura se
transmite por los nervios intercostales. El dolor de la pleura que recubre la cpula
diafragmtica es trasmitido por el nervio frnico, y el dolor de la pleura que reviste la parte
perifrica del diafragma por los intercostales 5to y 6to.
El dolor pleurtico se relaciona con los movimientos respiratorios, se agrava con la tos y con la
respiracin profunda, puede ser retrosternal, o referido al apex cardaco, o localizarse en la
base pulmonar y en la parte alta del abdomen. Mejora al flexionar el tronco y empeora con el
decbito supino. Este dolor es punzante tipo puntada de costado, intermitente y se agrava con
el estornudo, la risa y el bostezo. Puede irradiarse al hombro y cuello, si afecta la zona de la
cpula diafragmtica.
El dolor originado en trquea y en grandes bronquios es urente, molesto, retrosternal y
empeora con la tos.
El sndrome de Pancoast Tobias se produce ante tumores ubicados en el vrtice del pulmn
que invaden rpidamente la pleura, el simptico cervical y el plexo braquial. Los pacientes
tienen dolor en el hombro, con irradiacin al brazo, parestesias en el brazo con atrofia de los
msculos de la mano y pueden presentar sndrome de Claude Bernard Horner y de Pourfour
du Petit.
El dolor esofgico se observa en pacientes con trastornos motores esofgicos, sobre todo con
acalasia, es retroesternal, urente, quemante, irradia al cuello, hombros y brazos. El alcohol, el
fro y el stress pueden desencadenarlo y puede asociarse a pirosis.
El dolor torcico de causa osteoarticulomuscular: puede deberse a osteocondritis, fracturas
costales, artrosis cervical o metstasis vertebrales u osteoporosis con fractura vertebral.
El herpes zster puede producir dolor siguiendo el trayecto nervioso de un nervio intercostal,
luego de algunos das aparecen las tpicas vesculas herpticas.
El dolor que acompaa a los cuadros ansigenos y a la depresin suele ser inframamario,
ms frecuente del lado izquierdo, asociado a disnea psicgena y sntomas de pnico.
CAPITULO 3
EL PACIENTE CON CIANOSIS
Cianosis es la coloracin azulada de piel y mucosas provocada por la excesiva acumulacin
de hemoglobina reducida (una concentracin de ella mayor de 5 g/%, que corresponde a una
saturacin del oxgeno menor del 85%).
Se la clasifica en
Cianosis central: en ella la sangre que se expulsa del ventrculo izquierdo tiene una marcada
insaturacin de oxgeno. Afecta a piel y tambin a las mucosas, se la identifica mejor en labios
y en la lengua. Si es de causa respiratoria mejora al administrarle al paciente oxgeno al
100%, ello no ocurre si es de causa cardaca.
Cianosis perifrica: afecta a los miembros, no se observa en las mucosas, slo en la piel, se
produce o por disminucin del volumen minuto (insuficiencia cardaca izquierda) o por
obstrucciones venosas o arteriales dinamicas o fijas en la circulacin perifrica. Se
acompaan de frialdad de la extremidad. Mejoran al elevar el miembro afectado, o al
sumergirlo en agua caliente.
Causas de cianosis central
1- Insuficiencia respiratoria de causa pulmonar
2- Insuficiencia respiratoria de causa extrapulmonar
3- Edema pulmonar
4- Cardiopatias con shunt de derecha a izquierda (CIV-CIA-Ductus persistentente
cuando desarrollan sndrome de Eisenmenger. Este grupo no mejora con
oxgeno al 100%.
Causas de cianosis perifrica
1- Insuficiencia cardaca descompensada sin edema agudo pulmonar
2- Exposicin al fro
3- Trombosis venosa
4- Trombosis arterial
5- Sndrome de la vena cava superior
6- Fenmeno de Raynaud
7- Enfermedad de Raynaud
8- Acrocianosis: afecta las zonas distales de dedos, manos, pies, nariz, orejas.
Puede a veces evolucionar a la necrosis. Se ha descrito en la sepsis, la
coagulacin intravascular diseminada, el sndrome antifosfolipdico, las ditesis
trombticas, las vasculitis, y las crioglobulinemias.
9- Intoxicacin con ergotamina: puede llegar a la necrosis digital
10- Metahemoglobulinemia, y sulfohemoglobulinemia, y hemoglobinas con alta
afinidad por el oxgeno
Pseudocianosis: es la coloracin azulada de la piel por impregnacin de la misma con sales
de oro o de plata. Ocurre en pacientes con exposicin laboral a estas sustancias o que estn
en tratamiento con sales de oro.
CAPITULO 4
MANEJO CLINICO DEL PACIENTE
CON TOS Y EXPECTORACIN
La tos es un reflejo mediado por un centro tusgeno situado cerca del centro respiratorio. Este
centro est en ntimo contacto con el centro del vmito y estimulara adems la produccin y
el transporte del moco. Recibe informacin aferente de receptores perifricos ubicados en la
pared posterior de la laringe, la regin inter-aritenoidea, la regin inferior de las cuerdas
vocales, la trquea y los bronquios.
Tambin puede producir tos, la patologa de los senos paranasales, las adenoides, las
amgdalas y las faringitis crnicas. Estimulos corticales explican la presencia de tos de causa
psicogna. La estimulacin vagal por irritacin de la pared torcica, pleura, diafragma o
pericardio puede provocar tos. La irritacin del odo externo tambin pueden inducirla. El
reflujo gastroesofgico puede producir tos, sobre todo nocturna y al adoptar el decbito
supino.
La va eferente del reflejo sale del centro tusgeno bulbar y por los nervios frnico,
intercostales y larngeos inferiores lleva la informacin a los msculos intercostales, dorsal
ancho, y rectos del abdomen y a la zona gltica para producir tos.
Cuando ocurre la tos se produce el cierre de la glotis seguido de una espiracin brusca, luego
de la cual la glotis se abre sbitamente y mediante la contraccin de los msculos
intercostales internos y abdominales se expulsa el are a gran velocidad.
En el epitelio de la va area existen receptores de sustancias irritantes que pueden ser
activados por estmulos mecnicos o qumicos provocando tos. Las fibras nerviosas aferentes
que inervan a los receptores de la tos convergen a los nervios vago, larngeo recurrente, y
glosofarngeo y a travs de estos nervios la informacin llega al bulbo a la zona dorsolateral y
a reas de la protuberancia que forman el llamado centro de la tos.
Cuando la tos se acompaa de abundante expectoracin, en general se evita suprimirla, ya
que la retencin de las secreciones puede conducir a un empeoramiento del estado pulmonar.
Slo se requiere tratamiento de la tos si el paciente presenta una tos seca, perruna, reiterada
que puede interrumpir el sueo, producir sncope (por intenso estmulo vagal: sincope
tusgeno) y cefaleas y provocar dolor en pacientes con fracturas costales o cirugas torcicas.
La tos es un acompaante de las metstasis mediastinales por irritacin vagal, requiriendo
tambin en estos casos su control farmacolgico. Los pacientes con hemoptisis requieren de
sedacin de la tos para evitar la repeticin de la hemoptisis.
Tipos de tos
Tos seca: No est acompaada por secreciones, sin expectoracin, si es frecuente se habla
de tos perruna
Tos productiva: es aquella en la cual se percibe el ruido provocado por la movilizacin de las
secreciones, puede o no acompaarse de expectoracin
Tos emetizante: son accesos de tos seguidos de vmitos, es frecuente en la tos convulsa
Tos quintosa: es una tos en la cual el paciente presenta varios golpes de tos sucesivos que
se repiten rpidamente. Es tpica de la tos convulsa
Tos ineficaz: es la que se presenta en pacientes con secreciones, pero cuya fuerza muscular
es escasa para lograr la movilizacin de las mismas. Ello ocurre con frecuencia en el paciente
anciano y explica porqu en estos enfermos una neumona puede ser fcilmente letal, ya que
la no eliminacin de las secreciones perpeta y agrava la evolucin de la neumona
Clasificacin de la tos
Tos aguda: es aquella que dura menos de 3 semanas
Tos subaguda: es aquella que dura ms de 3 semanas y menos de dos meses
Tos crnica: es aquella que dura ms de dos meses
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Caractersticas de la expectoracin
La flema normal se forma en el aparato respiratorio y es desplazada por las cilias del epitelio
bronquial y luego es deglutida o expulsada con la tos. En condiciones patolgicas asistimos a
un incremento o un cambio en las caractersticas del material expectorado. El esputo debe
recogerse en un recipiente estril y es obligacin del mdico ver diariamente las
caractersticas del material expectorado.
Para su estudio el esputo puede obstenerse mediante a) expectoracin espontnea b)
expectoracin inducida con nebulizaciones, para ello a veces se emplean concentraciones
salinas mayores que la fisiolgica, para provocar irritacin bronquial y aumentar la tos. C)
lavado broncoalveolar mediante endoscopia d) lavado gstrico matinal: (en pacientes que
degluten el material expectorado, en presuntos tuberculosos)
Se interrogar al paciente respecto de color, cantidad, aspecto, fluidez y olor del material
expectorado. Se le proveer de un recipiente seco para recolectar las secreciones. Segn sus
caractersticas la expectoracin se clasifica en:
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3456-
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CAPITULO 5
LAS DROGAS ANTITUSIVAS
Las drogas antitusivas se clasifican en:
Antitusivos de accin perifrica
Anestsicos de la mucosa respiratoria: la lidocana se utiliza como anestsico local previa a
la realizacin de endoscopas respiratorias. Se expenden adems pastillas para la garganta y
colutorios con benzocana, etoformo o fenol que son anestsicos leves que alivian la irritacin
de los receptores farngeos que pueden inducir tos.
Broncodilatadores mimticos: (vide infra)
Ipratropio y sus derivados. (vide infra)
Mucocinticos: (vide infra)
Narcticos: son derivados del opio, con su uso en dosis elevadas existe el peligro de
deprimir al centro respiratorio y pueden producir adiccin. Los ms utilizados son:
Codena
Se la considera el frmaco antitusivo standard contra el que se compara la eficacia de los
otros antitusivos. Tiene bajo riesgo adictivo, y menor riesgo de depresin respiratoria. La dosis
antitusiva es de 5 a 20 mg oral o subcutneo cada 3 a 6 hs. Sus efectos colaterales son:
sedacin, mareos, somnolencia, nuseas, vmitos, constipacin, boca seca, aumento de la
viscosidad de las secreciones. Un 10% de la dosis se convierte en morfina, se metaboliza en
el hgado y se excreta en el rin.
Codeina: Codelasa jarabe 100 ml= 0,1 g
No narcticos
Dextrometorfano
Es el antitusivo no narctico ms importante. Su capacidad antitusiva es similar a la codena,
disminuye la hidratacin de la mucosa respiratoria y puede estimular al centro respiratorio. Se
degrada en el hgado. Se lo expende en jarabe, pastillas, tabletas y pldoras para la tos. La
dosis es de 15 a 30 mg, 3 a 4 veces por da (1 mg/kg/da). Sus efectos adversos son
somnolencia, mareos y nuseas.
Dextrometorfano: Romilar 5 ml = 15 mg
Oxeladina: Elitos comp 20 mg, gotas 100 ml= 1,75 g y liquido 100 ml = 100 mg
Frenotos comp 40 mg, susp 100 ml= 400 mg.
Butamirato
Talasa NF gotas 100 ml= 0,4 g y jarabe 100 ml = 0,2 g
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CAPITULO 6
EL PACIENTE CON HEMOPTISIS
Dra Marisa Gutierrez
La hemoptisis es la eliminacin de sangre con la tos, proveniente del aparato respiratorio.
Puede ser simplemente la presencia de estras sanguinolentas en el esputo, a una hemorragia
masiva que puede producir la muerte por shock y por asfixia. Las hemoptisis masivas son
aquellas de ms de 600 ml de sangre al da, o aquellas con prdidas mayores a 150 ml/hora.
Slo el 10% de las hemoptisis son masivas y graves y requieren internacin en cuidado crtico.
La no adopcin de medidas encauzadas al diagnstico y tratamiento inmediato de estos
enfermos, puede provocar la muerte en el 54% de los casos. La causa habitual de muerte en
la hemoptisis masiva es la asfixia.
Se debe diferenciar la hemoptisis de la hematemesis, de la epistaxis posterior, de la
gingivorragia o sangrado de la lengua o del cavum.
En la hemoptisis la sangre es eliminada por un golpe de tos, es roja brillante, luego de
ella se siguen eliminando esputos hemoptoicos, el ph es alcalino y la sangre tiene
burbujas de aire en su interior
Para entender el origen de la hemoptisis es necesario repasar la circulacin pulmonar, el
pulmn es un rgano con un doble sistema de irrigacin:
La arteria pulmonar se divide siguiendo las ramas bronquiales, hasta llegar a los capilares de
los alveolos pulmonares, las venas pulmonares convergen en la aurcula izquierda.
Las arterias bronquiales son de 2 a 4, nacen de la aorta por lo general (a veces pueden
nacer de la mamaria interna, de la subclavia o de arterias intercostales), tienen alta presin y
se ramifican siguiendo el arbol bronquial. Abastecen de sangre a los bronquios, a la trquea,
al tercio medio del esfago, a la pleura visceral diafragmtica y mediastinal, a los ganglios
linfaticos peritraqueales e hiliares y a la pared de la propia arteria y vena pulmonar.
El flujo venoso drena en la vena cigos y hemicigos y retorna a la aurcula derecha, pero por
la presencia de anastomosis con la arteria pulmonar parte retorna a la aurcula izquierda. Las
anastomosis entre ambos sistemas se ubican sobre todo en la periferia pulmonar.
La hemoptisis se origina en el 90% de los casos en las arterias bronquiales.
Las causas de hemoptisis provenientes de la arteria pulmonar son:
Aneurisma de Rasmussen en la tuberculosis
Malformacin arteriovenosa pulmonar
Lesiones por catteres de la arteria pulmonar
Infartos pulmonares necrticos
Insuficiencia cardiaca congestiva
Absceso pulmonar
Aneurisma de la arteria pulmonar
Las causas usuales de hemoptisis son:
Bronquitis crnica y EPOC
Bronquiectasias:
Tuberculosis
Histoplasmosis
Aspergiloma
Neumonas
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Endoscopa respiratoria con Instilacin de adrenalina o suero fisiolgico fro, control con
lser de la hemorragia. Se puede efectuar el taponaje del bronquio afectado
Si es masiva, pase a Terapia Intensiva
Evaluar realizacin de angiografa para eventual embolizacin del vaso sangrante
Evaluar procedimiento quirurgico para controlar la hemoptisis
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CAPITULO 7
EL PACIENTE CON HIPO
El hipo es una contraccin abrupta involuntaria de los musculos inspiratorios, seguida de un
cierre brusco de la glotis lo que produce su sonido caracterstico. Son usuales los breves
episodios de hipo, que no requieren atencin mdica. Pero algunos pacientes pueden tener
episodios recurrentes y prolongados de hipo, que pueden obedecer a causas serias y deben
ser estudiados y tratados.
El hipo comienza con una inspiracin por la contraccin involuntaria del diafragma, los
msculos intercostales y los msculos escalenos anteriores. A veces la contraccin puede ser
unilateral, preferentemente izquierda. Es seguido del cierre abrupto de la glotis por la presin
negativa torcica o por la contraccin del msculo adductor larngeo. La va aferente del reflejo
del hipo incluye al nervio vago, al nervio frnico, al simptico torcico (D6-D12) y al plexo
farngeo (C2-C4) . Se ha sugerido que ciertas aferencias del plexo pelviano tambin podran
producirlo. El centro del reflejo estara localizado en el bulbo superior. La va eferente incluye
al frnico, a los nervios larngeos recurrentes, y a los nervios de los msculos intercostales
externos y escalenos.
El comienzo agudo del hipo puede ocurrir espontneamente pero puede ser precipitado por la
excesiva distensin gstrica, la ingesta de bebidas fras, la ingesta de alcohol, el fumar o la
excitacin emocional. A veces el hipo agudo puede aparecer luego de la ciruga
desencadenado por la combinacin de la intubacin, la anestesia y la manipulacin de las
vsceras abdominales. Puede interferir con la ventilacin del paciente, puede impedir la
adecuada cicatrizacin de las heridas y dificulta el sueo.
El hipo persistente es aquel que dura ms de 48 hs o que se presenta como frecuentemente
recurrente. Las causas que puede provocarlo son:
Trauma cerebral
Neoplasia cerebral, absceso, isquemia o hemorragia cerebral, meningoencefalitis, sfilis
del sistema nervioso central y epilepsia
Influenza, herpes zoster
Malaria, fiebre tifoidea
Fiebre reumtica
Presencia de objetos en el odo externo
Faringitis y laringitis
Asma, bronquitis, neumonas y tuberculosis
Pleuritis y empiema
Mediastinitis y masas mediastinales
Infarto de miocardio de cara inferior o lateral
Tumor del nervio frnico o del diafragma
Hernia diafragmtica
Esofagitis, acalasia y reflujo gastroesofgico
Gastritis, lcera y cncer gstrico
Ileo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y apendicitis
Colecistitits y colelitiasis
Pancreatitis y cncer de pncreas
Peritonitis y absceso intraperitoneal
Causas metablicas: uremia, acidosis metablica, hiponatremia, hipokalemia,
hipocalcemia, alcalosis respiratoria
Drogas: cefotetan, sulfas, metilprednisolona, dexametasona, benzodiacepinas,
barbitricos, alfa metil dopa, etopxido, nicotina
Psiquitrico: histeria, shock emocional, trastornos de personalidad
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CAPITULO 8
CUANDO SOLICITAR UNA BRONCOSCOPA?
Distinguimos dos tipos de broncospas posibles:
a) Broncoscopa rgida: se la utiliza en la extraccin de cuerpos extraos alojados
en la va area y en el manejo de la hemoptisis severa.
b) Broncoscopa flexible con sistema de video: es la ms utilizada, con una
cmara de video microscpica adosada que permite imgenes de alta
resolucin.
Para poder efectuar la broncoscopa el paciente debe recibir sedantes benzodiacepnicos y
atropina intramuscular (media ampolla) sta ltima para evitar reacciones vagales que pueden
inducir bradicardia, sncope y paro cardaco. Se suele administrar una anestesia local con
lidocana en aerosol, en la zona farngea.
La endoscopia puede efectuarse con fines diagnsticos o terapeuticos.
A) Fin diagnstico
1- Permite evaluar la integridad de la va area sobre todo de larnge, trquea y
bronquios
2- Permite detectar la presencia de fstulas traqueo-esofgicas o bronco-pleurales
3- Permite detectar la ruptura traumtica de trquea o bronquios secundaria a accidentes
4- Permite evaluar el estado de las suturas bronquiales en pacientes que han sido
transplantados
5- Permite la deteccin de lesiones de la mucosa de la va erea, sobre todo tumorales.
La capacidad de deteccin de tumores precoces in situ se mejora con la
administracin previa intravenosa de sustancias fotosensibilizadoras que son captadas
por las clulas tumorales y emiten fluorescencia que puede ser detectada si son
iluminadas con luz de color azul
6- Evaluacin del paciente con hemoptisis. Si se efecta precozmente puede detectar su
origen en 90% de los casos
7- Deteccin de compresin extrnseca bronquial
8- Realizacin de biopsias bronquiales y del parnquima pulmonar transbronquiales
9- Estudio citolgico de material obetenido por lavado broncoalveolar o por cepillado
bronquial
10- Toma de muestras bacteriolgicas con cepillo envainado
B) Fin terapeutico
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Complicaciones de la endoscopa
El 50% de las complicaciones se relaciona con la premedicacin y con la anestesia.
Puede ocurrir laringoespasmo y broncoespasmo severo postendoscopa.
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Puede ocurrir una hipoxemia severa durante la endoscopa, por ello se administrar siempre
oxgeno suplementario y se efectuar con el paciente usando un saturmetro en su dedo. El
lavado broncoalveolar puede producir severa desaturacin durante algunos minutos.
Puede ocurrir la presencia de febriculas y de leve hemoptisis luego de la endoscopa. Se
administran antibiticos antes de su realizacin slo si hay riesgo de adquisicin de
endocarditis.
La incorrecta esterilizacin del endoscopio favorece la aparicin de infecciones pulmonares.
Con la realizacin de procedimientos teraputicos puede ocurrir quemaduras y perforacin de
la va area.
La puncin biopsia transbronquial puede producir neumotrax.
Contraindicaciones de la endoscopia
Plaquetopenia o ditesis hemorrgica
Hipoxemia severa a pesar de suplementos de oxgeno
Broncoespasmo muy severo
Convulsiones activas
Hipertensin endocraneana
Infarto agudo de miocardio o angina inestable aguda
Arritmias inestables
Excitacin psicomotriz
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CAPITULO 9
CUANDO SOLICITAR UN LAVADO BRONCOALVEOLAR?
El lavado broncoalveolar consiste en lavar un segmento pulmonar con 150 a 200 ml de
solucin fisiolgica durante la realizacin de una endoscopia respiratoria. Este estudio permite
luego aspirar el lquido de lavado y obtener material proveniente de 1000000 de alvolos. La
muestra se toma del bronquio segmentario que drena la zona pulmonar presuntamente
afectada, y si la enfermedad pulmonar es difusa se recoge el material de la lingula o del lbulo
medio derecho ya que es ms sencillo de obtener. El fluido recogido suele ser un 50% del
utilizado en el lavado.
Para poder efectuarlo el paciente debe tener un VEF1 mayor del 50%, y no deber ser menor
de 1000 ml, con una saturacin mayor del 90%, sin broncoespasmo y en un sitio con
posibilidad de efectuar resucitacin cardiopulmonar.
Se han descrito como complicaciones luego del BAL: fiebre, aparicin de densidades
radiolgicas alveolares transitorias, disminucin transitoria de la PaO2. Son muy raros el
neumotrax y la hemoptisis.
El anlisis celular de un lquido de lavado broncoalveolar normal permite observar un 85% de
macrfagos, un 10% de linfocitos (la mayoria T, y del tipo CD4), neutrfilos menor del 3%, y
eosinfilos y basofilos menor del 1%.
El lavado broncoalveolar permite diagnosticar:
Diagnstico de tuberculosis
Toma de muestra en neumonas graves a grmenes comunes
Diagnstico de neumona por P. carinii
Diagnosticar una neumona eosinfila
Diagnosticar una proteinosis alveolar o una histiocitosis
Diagnosticar una sarcoidosis (linfocitosis, con relacin CD4/CD8 mayor de 3,5)
Diagnosticar fibrosis pulmonar
En las alveolitis alrgicas extrnsecas hay linfocitosis, mastocitosis y disminucin de la
relacin CD4/CD8.
En la bronquiolitis organizadora de neumonas hay linfocitosis, con neutrfilos y
eosinfilos elevados, y relacin CD4/CD8 disminuida.
Permite obtener material citolgico para diagnstico de neoplasias pulmonares.
El lavado broncoalveolar puede ser tambin una medida teraputica como ocurre en los
pacientes con proteinosis alveolar.
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CAPITULO 10
EL MEDICO GENERAL Y EL USO
DE LOS ESTUDIOS ESPIROMTRICOS
La prueba espiromtrica ms utilizada es la curva flujo-volumen. Para su realizacin se ocluye
con un broche la nariz del paciente y luego se le pide que efectue una inspiracin mxima
seguida de una exhalacin con toda la fuerza que pueda hasta vaciar totalmente los
pulmones. La prueba se repite 2 a 3 veces para mejorar su reproducibilidad. Los resultados
estn estandarizados de acuerdo a edad, sexo, peso y talla. Dentro del grfico obtenido se
miden:
Capacidad vital forzada: es el volumen total de aire espirado con la mxima fuerza. Puede
disminuir por dos mecanismos a) por reduccin de la capacidad pulmonar total como ocurre
en las enfermedades pulmonares restrictivas o por b) aumento del volumen residual pulmonar
como ocurre con los pacientes con aumento del atrapamiento areo (EPOC).
VEF1: es el volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Su disminucin refleja
obstruccin de la va area, se consideran normales valores del 80% o ms respecto de los
normales estandarizados. Est disminuido en el paciente con EPOC y su disminucin es
paralela al grado de gravedad.
Cuando se comprueba su disminucin se aconseja repetir la espirometria previa nebulizacin
con 3 cm3 de solucin fisiolgica con 20 gotas de salbutamol. Se considera que la respuesta a
los broncodilatadores es positiva cuando los valores mejoran al menos un 12%.
Indice de Tiffenau: es el cociente entre el VEF1/CVF . Es normal cuando se ubica por encima
del 75%. Permite diferenciar patologia obstructiva en la cual est disminuido, de la patologa
restrictiva en la cual est normal o aumentado.
VEF25-75: es el volumen espiratorio obtenido entre el 25% y el 75% de la capacidad vital
forzada. Su disminucin indica obstruccin de la pequea va erea, suele ser el primer
parmetro que se daa en los pacientes fumadores.
Con los patrones espiromtricos tradicionales se divide a los pacientes en aquellos con:
Patrn obstructivo: tienen disminucin del VEF1 y un indice de Tiffenau disminuido. Lo
observamos en el asma, EPOC, bronquiectasias, enfisema.
Patron restrictivo: tienen gran disminucin de la capacidad vital forzada, con leve
disminucin del VEF1 e indice de Tiffenau normal o aumentado. Este patrn lo encontramos
en pacientes con enfermedad intersticial crnica, neumoconiosis, neoplasias pulmonares,
neumotrax, derrame pleural, enfermedades de la pared torcica, ascitis masiva,
enfermedades neuromusculares, linfangitis carcinomatosa.
La curva flujo volumen permite adems detectar obstruccin de la va erea superior laringotraqueal, y tambin permite diferenciar una estenosis fija de una reversible (traqueomalacia o
parlisis de cuerda vocal)
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broncoespasmo con dosis menores que en los no asmticos. La prueba debe efectuarse en
una institucin que cuente con terapia intensiva y respiradores, y con equipo de reanimacin a
mano.
Prueba de difusin con monxido de carbono
Esta prueba se utiliza para el diagnstico de fibrosis pulmonar. El paciente efecta una nica
inspiracin de una mezcla con monxido de carbono marcado con una sustancia radiactiva,
luego de 10 segundos espira en una cnula conectada a un recipiente en el que se mide la
concentracin de monxido en el aire espirado. Cuando mayor la cantidad eliminado, menor
ha sido la cantidad que ha difundido por la barrera alveolo-capilar, permitiendo as cuantificar
la dificultad de la difusin de los gases en los pacientes con enfermedad intersticial pulmonar.
Los trastornos en la difusin se deberan a la fibrosis intersticial que aleja a la pared del
alvolo del capilar pulmonar.
Medicin de volumen espiratorio por peak flow
Es un dispositivo con forma de flauta, el paciente inspira profundamente y luego espira con su
mayor fuerza en el aparato. Este tiene un cursor que se desplaza segn la intensidad del flujo
espirado. Se mide en litros por minuto, cifras por encima de 200 se consideran satisfactorias
en pacientes asmticos, en cambio cifras menores de 120 l/min indican internacin. Se lo
utiliza para pesquizar variaciones en los asmticos durante su seguimiento, para evaluar la
eficacia de tratamientos, y para seguir la evolucin de los asmticos descompensados por
guardia.
24
CAPITULO 11
NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA TIPICA
La neumona es una inflamacin del parnquima pulmonar debida a un agente infeccioso.
Distinguimos a la neumona adquirida en la comunidad o extrahospitalaria, de la que aparece
en pacientes ingresados en el hospital expuestos a una flora microbiana ms severa y con
peor pronstico (neumona intrahospitalaria), a partir de las 48 horas de su estancia en el
hospital.
La inhalacin es la forma ms frecuente en que alcanzan el tracto respiratorio las bacterias,
los virus, organismos atpicos, hongos y micobacterias. Est precedida por la colonizacin de
las vas areas superiores y luego la aspiracin de secreciones contaminadas produce la
propagacin de la infeccin al tracto respiratorio inferior. Los mecanismos de defensa
pulmonares suelen estar alterados en estos pacientes por la presencia de una tos ineficaz
(comn en ancianos), trastornos deglutorios, alteraciones del transporte mucociliar, la
inactivacin de sustancias antimicrobianas y la ineficacia de los macrfagos alveolares y los
linfocitos pulmonares
.
El 2% de las neumonas de la comunidad tienen asociado un cancer de pulmon oculto,
que slo en la mitad de los casos puede identificarse en la radiografa inicial.
NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA
Dentro de ellas distinguimos:
Neumona tpica
Neumona atpica
Neumona del paciente con EPOC
Neumona aspirativa
Neumonia del inmunosuprimido
NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA
TPICA NEUMOCOCICA
El Streptococcus pneumoniae es el patgeno que ms frecuentemente se asocia con
neumona extrahospitalaria. Afecta a adultos jvenes y se asocia con frecuencia a EPOC,
insuficiencia cardaca, diabetes mellitus, alcoholismo y cirrosis e insuficiencia renal. En
ancianos y en desnutridos es comn que se presente como una bronconeumona
(consolidacin pulmonar irregular en parches que afecta uno o varios lbulos en la que el
exudado neutrfilo se ubica alrededor de los bronquios y de los bronquolos). S. pneumoniae
coloniza la nasofaringe y puede aislarse en el 5 al 10% de los adultos sanos y el 20 al 40% de
los nios sanos. Los neumococos se propagan por el aire como consecuencia del contacto
prximo prolongado.
En los adultos las epidemias se asocian a situaciones de hacinamiento. Un 10% de las
neumonas a neumococo requieren hospitalizacin, y de ellas el 5-10% requiere cuidado
intensivo. La mortalidad de los pacientes ambulatorios oscila entre un 1 - 5%, un 25% de los
hospitalizados fallece, en los pacientes internados en cuidado intensivo dicho porcentaje
asciende a un 21- 47%.
La neumona se produce por la aparicin de un exudado inflamatorio localizado en las
porciones distales del bronquiolo terminal incluyendo sacos alveolares y alvolos, adonde
llega por propagacin de los grmenes provenientes de la orofaringe y de los senos
paranasales. La respuesta inicial a la infeccin alveolar es una exudacin edematosa con
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Los hemocultivos son positivos en el 30% a 40% de los casos, lo que indica sepsis a
neumonococo y peor pronstico. Cuando la CIM para el neumococo es de 0,1 a 1 ug/ml ello
indica resistencia moderada a la penicilina, si la CIM es mayor de 2, ello indica alta resistencia
a la penicilina.
La deteccin de antgeno neumococo en espectoracin mucopurulenta tiene una sensitividad
de 63-94% y una especificidad de 82-96%, esta tcnica permite identificar la neumona
neumococica en pacientes tratados con antibiticos previo al ingreso hospitalario.
GRUPO II: Pacientes que requieren internacin por ser mayores de 60 aos, tener
enfermedades asociadas, o presentar una neumona con repercusin clnica moderada.
Mortalidad entre 5 y 25%. Se los medica los primeros das por va intravenosa. Se sugiere
plan con penicilina 12.000000 U por da, o levofloxacina 400 mg iv por dia o ceftriaxona 1 g iv
cada 12 horas. Si luego de unos das la respuesta es satisfactoria pueden continuar el
tratamiento por va oral.
.
INDICACIONES DE INTERNACIN
Enfermedad concomitante: EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica,
insuficiencia cardaca congestiva, dao heptico
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.
1- Frecuencia respiratoria >30 por minuto
2- Insuficiencia respiratoria aguda severa PaO2/FiO2 <250 mmHg
3- Necesidad de ventilacin mecnica
4- Radiografa de trax con compromiso bilateral o multilobar
5- Presin sistlica <90mmHg o presin diastlica <60 mmHg
6- Necesidad de drogas vasopresoras por ms de 4 hrs
7- Dbito urinario <20 ml/hr o volumen urinario <80ml/hr en 4 horas o insuficiencia renal
aguda que requiera dilisis
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CAPITULO 12
NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA ATIPICA
Se caracterizan por la disociacin clnico-radiolgica. El paciente presenta un cuadro de tos no
productiva o mucosa, y manifestaciones de tipo general como mialgias, artralgias, cefalea y
fiebre sin escalofros, simulando un cuadro gripal. En el exmen fsico al ser neumonas que
afectan sobre todo el intersticio pulmonar, no se encontrar un sindrome de condensacin,
slo se auscultan crepitantes en la zona de la neumona. En la radiografa de trax no suele
haber signos de consolidacin pulmonar y son ms frecuentes las imgenes radiopacas
subsegmentarias mltiples de aspecto intersticial. que suele predominar en las bases (en
vidrio esmerilado). Desde el punto de vista radiolgico las lesiones pueden ser uni o
bilaterales. Los agentes que ms frecuentemente las producen son
12345-
Virus
Micoplasma pneumoniae
Clamydia pneumoniae y Clamydia psitacci
Coxiella burneti (fiebre Q)
Legionella neumophilae
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Psitacosis
La psitacosis, es una zoonosis transmitida por loros, pjaros silvestres y domsticos causada
por la Chlamydia psitacci. Los animales infectados eliminan las bacterias con las heces o las
secreciones nasales y estos por inhalacin penetran al organismo. Simula un cuadro gripal
con fiebre, escalofros, gran decaimiento, cansancio, cefaleas, mialgias y artralgias. La tos es
seca y penosa, a veces con escasa expectoracin o con expectoracin hemoptoica. Los
pacientes ms comprometidos pueden estar tener insuficiencia respiratoria con cianosis,
encefalopata y diarrea dando cuadros que simulan una fiebre tifoidea. El examen del aparato
respiratorio no revela una consolidacin, pero puede haber algunos estertores localizados. La
radiologa de trax muestra una opacidad, a veces extendida, pero insospechada en el
examen clnico. Es una neumona radiolgica sin neumona semiolgica. Puede haber
hepato y/o esplenomegalia. El diagnostico se confirma con la serologa. Se han desarrollado
mtodos de PCR para amplificar ADN de Chlamydia psitacci de esputos. Otros mtodos
incluyen la demostracin de anticuerpos por inmunofluorescencia directa. El tratamiento con
tetraciclinas en dosis de 2 a 3 gramos por da es el preferido. Se logra una evolucin favorable
en 3 o 4 das, pero la terapia antibitica debe mantenerse durante 3 semanas. Se suele
asociar a macrlidos y las quinolonas en los casos severos. El paciente persiste con una
marcada astenia por muchas semanas.
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Una forma benigna auto-limitada con fiebre, mialgias, decaimiento y cefaleas, pero con poca o
ninguna manifestacin respiratoria se conoce como fiebre de Pontiac. La Legionella spp
puede ser identificada en cultivos, o detectarse sus anticuerpos por fluorescencia directa.
Serolgicamente puede hacerse la prueba de inmunofluorescencia indirecta buscando
anticuerpos o por ELISA, o investigar la presencia del antgeno urinario de la Legionella.
Desde el punto de vista teraputico, si hay sospecha de legionelosis, es preferible tratar al
paciente con macrlidos asociados a rifampicina o levofloxacina.
Neumona virales
Se cree que la mitad de las neumonas estn causadas por virus. Suelen estar precedidas por
infecciones de las vas areas superiores. Pueden ser seguidas por infecciones bacterianas
pulmonares. Pueden ocurrir brotes institucionales en hospitales, asilos, geritricos. La
neumona viral es de inicio insidioso, se acompaa de febrcula, cefalea, mialgias y fotofobia.
La tos no es productiva. Posteriormente se instala una taquipnea leve o moderada, y la
auscultacin puede no ser normal. El diagnstico definitivo se basa en el aislamiento del virus
en las secreciones infectadas o en la elevacin de los ttulos de anticuerpos especficos.
Inicialmente la radiografa muestra una imagen intersticial en la periferia de los lbulos
inferiores que se extiende hacia los hilios y los lbulos superiores, a veces con consolidacin
alveolar.
Los principales virus que producen infeccion respiratoria son:
Rhinovirus: son virus ARN, hay ms de 100 diferentes tipos de rhinovirus. Producen
resfriado, sinusitis, faringitis y bronquitis.
Coxsackie virus A: Produce cuadros de la va area superior.
Coronavirus: Algunos tipos pueden causar resfriados.
Adenovirus: los pacientes se presentan con faringitis, conjuntivitis y en algunos casos:
bronquitis. La infeccin persiste en las amgdalas y en las adenoides, de ah su nombre.
Echoviruses: Los tipos 11 y 20 pueden causar resfriados. La neumona que se complica con
infeccin bacteriana secundaria.
Influenza A or B: Hay una mayor susceptibilidad a la infecciones por este virus en las
personas mayores y en los enfermos crnicos. El virus de la influenza tiene la singular
capacidad de cambiar constantemente las protenas de la envoltura y, de este modo, continuar
con los ciclos de infeccin. El virus de tipo A se asocia con epidemias cada 2 a 3 aos, con
una incidencia mxima durante los meses de invierno, siendo la principal causa de neumona
viral en adultos. La amantadina, si se administra precozmente en la evolucin de la influenza A
no complicada, suele reducir los sntomas. No es claro si previene la neumona primaria por
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CAPITULO 13
NEUMONIA ASPIRATIVA
Se produce por la aspiracin de grmenes provenientes de la boca, en pacientes con
trastornos en la deglucin y con mltiples focos spticos dentarios. Tambin son comunes en
ancianos, demenciados, pacientes parkinsonianos, con secuelas de accidente cerebrovascular
o en pacientes con trastornos del sensorio. Suele asentar en los segmentos posteriores de los
lbulos superiores y los segmentos superiores de los lbulos inferiores (si el paciente est
permanentemente acostado), pero si deambula se localiza en los lbulos inferiores,
preferentemente del lado derecho, debido a que el bronquio derecho sigue un trayecto ms
vrtical que el izquierdo..
La evolucin radiolgica de esta neumona tiene las siguientes etapas:
1- Al comienzo se presenta como una neumonitis con imagen intersticial
2- Luego la zona se consolida
3- Alta tendencia a la cavitacin por la necrosis del parnquima pulmonar conformando
un absceso de pulmn. Se detecta en estos casos una imagen con nivel hidroareo en
el parnquima pulmonar
Son infecciones polimicrobianas con gram positivos, negativos y anaerobios gram positivos,
provenientes todos ellos de la boca. Pueden haber anaerobios gram negativos slo en los
casos de aspiracin de vmito proveniente de un ileo.
Los grmenes que se hallan ms a menudo implicados son Peptoestreptococcus spp,
Prevotella melaninogenicus, Porphyromonas spp, Fusobacterium spp. Los Bacteroides spp
tendra una incidencia variable. Veillonella spp se presentara de forma ms infrecuente. En
muchas ocasiones se han aislado otros microorganismos no anaerobios o anaerobios
facultativos, sobre todo cocos Gram positivos como Streptococcus pneumoniae y
Staphylococcus aureus.
El curso clnico presenta un comienzo agudo con fiebre elevada, escalofros, sudoracin y a
veces dolor de tipo pleurtico. En el 30% de los enfermos, el inicio del cuadro clnico es ms
solapado, con febrcula y tos escasamente productiva.
Despus de 1 o 2 semanas aparece necrosis tisular, seguida de la formacin de uno o varios
abscesos. Despus de la cavitacin, en el 50% de los casos se observa expectoracin ftida y
abundante, que puede estar precedida de vmica (expulsin sbita y masiva de pus),
indicativa del establecimiento de comunicacin bronquial.
El tratamiento es el del absceso pulmonar (ver captulo siguiente).
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CAPITULO 14
ABSCESO PULMONAR
Es la presencia de una cavidad pulmonar que se origina por la necrosis del parnquima por
infeccin o una cavidad previa que sufre infeccin secundaria.
Causas
Neumonia aspirativa
Neumonia a grmenes comunes de mala evolucin
Nocardiosis
Infecciones por Rhodococcus equi
Embolia pulmonar septica por endocarditis derecha o por aborto sptico
Tuberculosis
Micobacteriosis
Aspergilosis
Histoplasmosis
Criptococosis
Infecciones por Pneumocystis carinii
Amebiasis
Infecciones por Paragonimus Westermani
Infecciones por Strongiloides stercoralis
Infarto pulmonar
Vasculitis de Wegener
Sindrome de Goodpasture
Secundario a secuestro pulmonar
Neoplasia con necrosis
Secundario a bronquiectasias
Secundario a bulla o quiste hidatdico infectado.
Se aconseja tomar material con endoscopa con cepillo envainado de la cavidad o efectuar un
lavado broncoalveolar para identificar el germen.
El tratamiento es prolongado, a veces hasta 3 meses. Se debe recurrir a la kinesiologa para
efectuar drenaje postural de la cavidad, y la endoscopa puede tambin contribuir al drenaje
de la cavidad si la efecta pautada. Se ha recurrido adems a drenaje percutneo bajo control
tomogrfico. Frecuentemente se complican con empiema y fstula broncopleural.
Los esquemas de antibioticos de eleccin por via intravenosa son:
Ceftriaxona 1 g cada 12 horas + clindamicina 600 mg cada 8 hs
Ceftriaxona 1 g cada 12 hs + penicilina 12.000.000 U por da
Levofloxacina 400 mg por dia + clindamicina 600 mg cada 8 horas
Imipenem 500 mg cada 8 hs + penicilina o clindamicina.
Si no mejoran clinicamente con el tratamiento hay que plantearse la reseccin del segmento
pulmonar afectado. Requieren ciruga en el 10% de los casos. Las indicaciones de ciruga son:
a) el agrandamiento progresivo del absceso a pesar del tratamiento antibitico b) hemorragia
grave por erosin de vaso sanguneo por el absceso c) mal drenaje del absceso. La
mortalidad es de 5 al 10%.
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CAPITULO 15
NEUMONA EN INMUNODEPRIMIDOS
Dra Marisa Gutierrez
Los posibles patgenos de los pacientes con alteraciones de la inmunidad son muy
numerosos. Sin embargo, casi siempre se puede predecir el patgeno posible en funcin de la
deficiencia inmunolgica del paciente, de las alteraciones radiolgicas y de los sntomas
clnicos. Los pacientes inmunocomprometidos pueden tener neumonas producidas por
grmenes comunes y adems por todo un grupo de infecciones oportunistas como ser::
tuberculosis, micobacteriosis, citomegalovirus, rhodococcus equi, histoplasmosis,
coccidiodomicosis, criptococosis, candidiasis, aspergilosis, pneumocistis jirovecci, o
strongiloides stercoralis. Pueden ocurrir adems infecciones por grmenes oportunistas poco
frecuentes.
1-Pacientes con defectos en los polimorfonucleares neutrfilos:
a) Neutropenia: estos pacientes tienen infecciones por bacterias gramnegativas,
Staphylococcus aureus, Aspergillus y Cndida.
b) Defectos de la quimiotaxis: son comunes en pacientes con diabetes mellitus. Los
microorganismos ms probables son: S. Aureus, aerobios gramnegativos.
c) Defectos en la muerte intracelular de los grmenes: se presenta en la
enfermedad granulomatosa crnica. Su etiologa ms probable es el S. Aureus.
2- Pacientes con defecto en el complemento
d) Defectos de la va alternativa del complemento: son pacientes con
drepanocitosis, y presentan infecciones por: Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae.
e) Deficiencia de C5: estos pacientes tienen infecciones por S. Pneumoniae, S.
Aureus, bacterias gramnegativas.
3-Inmunodeficiencia celular (disfuncin o deficiencia de clulas T):
a) asociada a enfermedad de Hodgkin, quimioterapia antineoplsica, tratamiento con
esteroides. Los microorganismos ms probables son: micobacterias, virus (herpes
simple, citomegalovirus), Strongyloides, hongos oportunistas (Aspergillus, Mucor,
Cryptococcus), Nocardia, Toxoplasma.
b) Asociada a SIDA. Los microorganismos ms probables son: Pneumocystis carinii,
Toxoplasma, Citomegalovirus, virus herpes simple, hongos oportunistas,
micobacterias.
4-Inmunodeficiencia humoral (disfuncin o deficiencia de clulas B):
a) Asociada a mieloma mltiple, agammaglobulinemia. Los microorganismos ms
probables son: S, pneumoniae, H. Influenzae, Neisseria meningitidis.
b) Asociada a deficiencia selectiva de IgA, IgM, IgG. Los microorganismos ms
probables son: S, pneumoniae, H. Influenzae
c) Asociada a hipogammaglobulinemia. Los microorganismos ms probables son: P.
Carinii, citomegalovirus, S, pneumoniae, H. Influenzae.
Se tendr siempre en cuenta que los pacientes inmunodeprimidos pueden tener sntomas
respiratorios y las alteraciones radiolgicas por otras causas diferentes a las infecciones como
la hemorragia pulmonar, el edema pulmonar, las lesiones por radiacin, la toxicidad pulmonar
por citotxicos y los infiltrados tumorales.
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Suelen estar indicados en estos pacientes los procedimientos cruentos como la broncoscopia
con cepillo envainado, el lavado broncoalveolar, la puncin pulmonar transbronquial, la
aspiracin con aguja transtorcica o la biopsia pulmonar por toracoscopia o a cielo abierto
para detectar el germen causal. Dichos procedimientos deben ser encarados a la brevedad, ya
que por la inmunodepresin el curso de la enfermedad puede ser rpidamente mortal.
NEUMONA POR Pneumocystis jirovecci
Se trata de un hongo oportunista Constituye con frecuencia la primera enfermedad del SIDA
que experimenta una persona VIH positiva y la enfermedad oportunista ms comn en esta
afeccin. Tras su inhalacin, P. jirovecci entra en un estado de latencia debido a la respuesta
humoral y celular del husped hasta que se produce la inmunodepresin que le permite
reactivarse. La infeccin puede presentarse adems en pacientes con cncer de cerebro y
otros tumores slidos, receptores de transplantes, las inmunodeficiencias primarias, y los
tratados con inmunodepresores y glucocorticoides.
Cuando llega al alvolo, P. jirovecci se une a las clulas alveolares tipo 1, el huesped
responde con los macrfagos alveolares y la infeccin estimula la produccin de citoquinas,
especialmente el factor de necrosis tumoral alfa y la interleuquina-1. El microorganismo llena
por completo el alvolo destruyendo a las clulas alveolares con disminucin en la produccin
de surfactante, y aumento de la permeabilidad de la barrera alvolo-capilar con edema
pulmonar. Todo ello produce una insuficiencia respiratoria progresiva grave.
En los pacientes con SIDA el comienzo es insidioso, con una media de evolucin de 3-4
semanas. Tienen fiebre, la tos sin expectoracin o con escasa expectoracin mucosa y
disnea. Es frecuente el dolor centrotorcico de carcter opresivo. Puede ocasionar debilidad,
fatiga extrema, sudores nocturnos y prdida de peso. La mayora de pacientes tienen
taquipnea y presentan crepitantes secos. En otros grupos de inmunocomprometidos el
comienzo es ms agudo y explosivo, con posibilidad de deterioro rpido en pocos das.
Se han descrito una serie de manifestaciones extrapulmonares de la enfermedad como ser
una masa en tiroides que aumenta de tamao rpidamente, pancitopenia por necrosis de la
mdula sea, manchas algodonosas en la retina, lesiones polipoides en el conducto auditivo
externo, derrame pleural, numerosas lesiones hipodensas en bazo demostrables en la
tomografa computada.
Raramente suele mostrar leucocitosis. La lctico deshidrogenasa (LDH) est casi siempre
elevada con un promedio de 900 U/l. Los pacientes infectados por el HIV tienen datos de
enfermedad avanzada con un recuento de linfocitos CD4+ en sangre perifrica inferior a 200
clulas/microlitro. Suele haber hipoxemia y aumento del gradiente alvolo-arterial de oxgeno.
La radiografa de trax normal no descarta la neumona por P. carinii. El patrn radiolgico
usual es una imagen intersticial bilateral, que a partir de los hilios progresa hacia la periferia y
hacia los vrtices. El patrn raramente es homogneo y afecta desigualmente las diferentes
zonas del pulmn. En los cuadros ms avanzados puede convertirse en un patrn mixto con
predominio alveolar o exclusivamente alveolar. Puede observarse tambin en la radiografa de
trax la existencia de pequeas bullas qusticas o neumatoceles que pueden complicarse con
neumotrax espontneo. La captacin pulmonar de Galio 67-citrato, tiene una sensibilidad de
100% y la especificidad de 92% para efectuar el diagnstico. Una captacin heterognea tiene
valor predictivo positivo del 87%.
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Enfermedad pulmonar aguda: simula una neumona atpica con imgenes intersticiales
acompaadas de adenopatas hiliares y mediastinales. En casos con gran respuesta inmune
puede aparecer eritema nudoso o multiforme, acompaados de artritis, y pleuritis o pericarditis
serofibrinosa. Este proceso se resuelve entre 3 y 6 semanas. Puede quedar como secuela
ndulos calcificados en los pulmones, ganglios linfticos hilio-mediastinales, hgado y bazo.
Forma diseminada aguda: Aparece en pacientes HIV positivos, y en inmunocomprometidos.
El paciente tiene fiebre en picos, prdida de peso, postracin, anemia, lesiones
ppulocostrosas (acneiformes), imgenes micronodulillares del intersticio pulmonar,
hepatoesplenomegalia y pancitopenia. Pueden observarse lesiones mucosas ulceradas en la
boca y en la nariz, diarrea, compromiso osteoarticular y meningoencefalitis con lquido
cefalorraqudeo claro con compromiso de los pares craneanos. Conduce a la muerte en 3 a 6
meses y puede simular la tuberculosis miliar.
Forma diseminada crnica: Es ms frecuente en hombres de ms de 40 aos, alcohlicos,
fumadores, enfermos en tratamiento con corticoesteroides, o con diabetes tipo II o tumores
slidos.
Las manifestaciones ms comunes son lceras de bordes ntidos y fondo granulomatoso
situadas en la mucosa yugal, nasal, farngea o larngea. Con menor frecuencia se localizan en
el estmago o el intestino. Hay una prdida de peso discreta, febrcula y
hepatoesplenomegalia. Puede ocurrir un sndrome de Adisson por compromiso suprarrenal.
Tambin se observan casos de meningitis crnica con LCR claro y tendencia a la hidrocefalia.
La endocarditis infecciosa es muy rara.
La radiografa pulmonar muestra lesiones intersticiales reticulonodulillares con adenopatas
hiliomediastnicas.
La evolucin dura aos, pero sin tratamiento lleva a la muerte por caquexia.
Forma pulmonar crnica cavitaria: Esta forma clnica es exclusiva de los varones, de raza
blanca, grandes fumadores y con ms de 50 aos de edad. Por la clnica simula una
tuberculosis.
La radiografa de trax muestra infiltrados intersticio-alveolares en ambos vrtices
acompaados por cavernas y zonas de fibrosis. Sin tratamiento conduce a la muerte por
caquexia o insuficiencia cardiorrespiratoria en el 80 % de los casos.
Para detectar al hongo en el esputo se usa la tincin de Giemsa, que permite identificarlos en
el interior de las clulas mononucleares. La pared celular del parsito no se tie y aparece
como una zona clara alrededor del mismo, lo cual fue interpretado como cpsula y le ha
validado el nombre H. Capsulatum..
El examen microscpico de los cortes histopatolgicos acusa la presencia de un granuloma, a
veces con clulas gigantes con hongos en su interior puestos en evidencia con las tcnicas de
PAS, Gridley y Gomori.
Los cultivos se efectuan en agar sangre, agar glucosado o agar miel con antibiticos, y deben
ser observados durante 15 das. Los hemocultivos y medulocultivos son frecuentemente
positivos en pacientes con SIDA.
Las pruebas de inmunodifusin en gel de agar, la contrainmunoelectroforesis y la fijacin de
complemento, dan resultado positivo 2 a 6 semanas despus de la infeccin. Las reacciones
serolgicas son negativas en 70% de los casos asociados con HIV.
Los estudios de laboratorio de rutina suelen mostrar eritrosedimentacin acelerada, anemia,
neutropenia, hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia
Tratamiento
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El estudio serolgico puede ser til para las diferentes formas de aspergilosis. El hongo puede
ser un contaminante del ambiente o estar presente en los alimentos ingeridos o ser saprofito
de la orofaringe o la va respiratoria, por lo que la presencia de hifas en esputo no hace
diagnstico
de
enfermedad,
pero
suele
ser
muy
sugestivo.
Con frecuencia se necesita recurrir a tcnicas invasivas: fibrobroncoscopa con lavado
broncoalveolar o puncin aspirativa transtorcica si la lesin es perifrica. La biopsia es un
mtodo ptimo de diagnstico pero a menudo es difcil de realizar en los pacientes
severamente enfermos.
La mortalidad asociada a la enfermedad invasiva sin tratamiento antifngico se aproxima al
100%. La evolucin de la enfermedad depende de la enfermedad de base, siendo muy rpida
en los pacientes con neutropenia y trasplantados hepticos y de mdula sea. En ocasiones el
diagnstico de seguridad es muy difcil de establecer, por lo que ante la sospecha clnica o
una antigenemia o un cultivo positivo en un paciente muy inmunodeprimido debe iniciarse
tratamiento de forma precoz. Los dos antifngicos con mayor actividad frente a Aspergillus spp
son la anfotericina B y el itraconazol. Recientemente se han desarrollado las formulaciones
lipdicas de anfotericina B que han demostrado una eficacia similar a la anfotericina B clsica,
pero con menor nefrotoxicidad. Se est utilizando recientemente caspofungina y voriconazol
con mejor respuesta que los antimicticos habituales, pero la mortalidad sigue siendo alta de
alrededor del 50%.
NEUMONIA POR CANDIDA
El pulmn es relativamente resistente a la invasin por Cndida y su compromiso puede
resultar de un foco de infeccin implantado en el parnquima durante una diseminacin
hematgena, a partir de secreciones aspiradas de la orofaringe o de material gstrico
contaminado. Usualmente la infeccin se cataloga como una neumona. Las anormalidades
radiolgicas son variables, predominando los infiltrados bilaterales, extensos o limitados. El
cuadro histolgico es el de una vasculitis necrotizante, por lo que tambin pueden verse
abscesos con posterior cavitacin y la trombosis sptica de las arterias pulmonares. Se la trata
con anfotericina B o fluconazol intravenoso.
NEUMONIA A CRIPTOCOCO
El Criptococcus neoformans puede producir:
Torulomas que pueden necrosarse y cavitarse y pueden simular un cncer de pulmn,
son ms comunes en el lbulo inferior.
Ndulos fibrticos subpleurales de menos de 1 cm
Infiltrados pulmonares
Diseminacin miliar bilateral
Puede presentar hemoptisis, derrame pleural y adenopatas hiliares. Puede diseminarse a
sistema nervioso central y producir meningitis. El antgeno criptococcico es positivo. Se trata
con anfotericina B y fluconazol.
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CAPITULO 16
NEUMONAS INTRAHOSPITALARIAS
La neumona intrahospitalaria se define como aquella que el paciente adquiere durante su
internacin. El concepto se refiere a que en las primeras 48 hs de estada en el hospital, la va
area del enfermo es colonizada por grmenes intrahospitalarios. Obviamente si el paciente
adquiere su neumona en las primeras 48 hs de estada en el hospital se considerar como
ms probable que los grmenes causales sean extrahospitalarios.
Estas neumonas intrahospitalarias se dividen en:
a) Neumona tipica con sindrome de condensacin
b) Neumona en el paciente con EPOC
c) Neumona aspirativa
d) Neumona del inmunodeprimido
e) Neumona atpica intrahospitalaria
A la neumonia intrahospitalaraia le corresponde el 20% de las infecciones nosocomiales. Los
grmenes llegan al pulmn a partir de su inhalacin, por aspiracin de flora orofaringea o por
va hematgena a partir de otros sitios de infeccin, adems se considera la posibilidad de
traslocacin bacteriana intestinal con llegada al pulmn de grmenes del tubo digestivo.
Los pacientes internados pueden tener muchos factores predisponentes para la adquisicin de
estas infecciones: trastornos del sensorio, diabetes mellitus, alcoholismo o cirrosis, mal estado
nutricional, patologa tumoral previa, enfermedad pulmonar previa. El aumento del pH gstrico
por la administracin de drogas que inhiben la produccin de cido clorhidrico puede facilitar la
llegada de grmenes intestinales al estmago y de all pueden llegar a la va area y al
pulmn.
La intubacin y la asistencia respiratoria mecnica favorecen la aparicin de neumonas
porque los grmenes pueden proliferar en el equipamiento intrahospitalario (nebulizadores,
humidificadores), suelen tener aumentada la adherencia y la colonizacin de grmenes de la
va area, hay disminucin de la tos y del moviento ciliar y las frecuentes aspiraciones de
secreciones favorecen la contaminacin del moco. El no lavado de manos del personal a
cargo del paciente aumenta el riesgo de contaminacin pulmonar si se manipula equipamiento
respiratorio.
Las neumonas intrahospitalarias adquiridas en Terapia Intensiva suelen ser mucho ms
graves, los pacientes tienen un deterioro mayor y los grmenes suelen ser mucho ms
agresivos. La transmisin por broncoscopios contaminados es poco frecuente.
Las neumonas intrahospitalarias tienen una mortalidad elevada, en particular cuando hay
insuficiencia respiratoria, compromiso pulmonar bilateral o son provocadas por grmenes
multirresistentes, sobre todo Pseudomona. En las neumonas adquiridas por el uso de
respirador la mortalidad puede ser del 30%.
Los agentes etiolgicos de las neumonas intrahospitalarias son:
c) Grmenes gram negativos: Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter, E. coli, Serratia, Acientobacter y Proteus.
d) Stafilococcus aureus meticilino resistente: representa el 20% de los casos.
La sospecha clnica est dada por la presencia de: fiebre, tos con expectoracin purulenta y
nuevos infiltrados pulmonares en la radiografa de trax.
El agente causal puede ser detectado con cultivo de esputo, hemocultivos y se recurre
frecuentemente al cultivo de secreciones obtenido a partir del aspirado de secreciones, a la
endoscopia con lavado broncoalveolar y a la endoscopia con cepillado bronquial con cepillo
envainado.
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CAPITULO 17
BRONQUITIS AGUDA EN EL PACIENTE NO EPOC
La bronquitis aguda es una inflamacin de los bronquios (ms frecuente en los meses
invernales), que puede tener una etiologia viral o bacteriana.
La bronquitis viral es producida por virus respiratorios (adenovirus, rhinovirus, influenza) el
paciente presenta un cuadro gripal con fiebre, mialgias, congestin nasal, dolor de garganta y
tos con expectoracin mucoide. Puede adems tener disfona y malestar retroesternal por
traqueitis. Se pueden auscultar roncus y sibilancias slo si es severa.
El Mycoplasma pneumonia, la Chlamidya pneumoniae y la Bordetella pertusis pueden producir
bronquitis con expectoracin mucoide.
Las bronquitis bacterianas puede adquirirse de novo o secundariamente a una bronquitis viral
previa: Los grmenes ms frecuentes son Pneumococcus, Moraxella catharralis y H.
Influenzae. El paciente presenta expectoracin purulenta.
Es fundamental en el tratamiento lograr una buena broncodilatacin para que las secreciones
puedan ser eliminadas, para ello podemos usar:
a) Nebulizacines con salbutamol cada 6 horas o 2 puffs con salbutamol cada 6
hs.
b) Teofilina 200 mg cada 12 horas oral
c) En casos severos, dosis bajas de esteroides orales (8 mg de meprednisona)
En las bacterianas utilizamos antibiticos:
La eleccin inicial es:
a) Amoxicilina 500 mg cada 8 hs
b) Trimetoprima 160 mg+sulfametoxazol 800 mg 2 por da
c) Levofloxacina 400 mg por da
El tratamiento antibitico se mantiene durante 7 a 10 das.
Es importante el rol que tiene el kinesilogo pulmonar cuando se requiera su participacin en
el tratamiento.
La hidratacin adecuada es fundamental y es el ms importante expectorante que se cuenta al
fluidificar las secreciones.
Es un error mdico frecuente utilizar expectorantes sin lograr previamente una adecuada
broncodilatacin, lo que produce que el paciente tenga ms tos pero sea incapaz de eliminar
las secreciones. Si la broncodilatacin es adecuada, los expectorantes suelen ser
innecesarios.
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CAPITULO 17
NEUMONA CRNICA Y RECURRENTE
Neumonia crnica
La neumona crnica representa una infeccin que persiste tanto radiolgica como
clnicamente durante ms de un mes. Alrededor del 10% de las neumonas evolucionan hacia
la neumona crnica. La fibrobroncoscopia es esencial en el diagnstico etiolgico de estos
procesos. Las causas ms comunes son:
TBC
Micobacterias atpicas
Actinomicosis
Nocardia
Meiliodosis
Paragonomiasis
Histoplasmosis
Aspergilosis
Coccidiodiomicosis y paracoccidiodomicosis
Blastomicosis
Pneumocystis carinii
Equinococosis,
Esquistosomiasis
Rhodococcus equi
Neumonia recurrente
La neumona recurrente es la que vuelve a aparecer tras un perodo asintomtico y despus
de la resolucin radiolgica. Ocurre sobre todo en pacientes con EPOC, bronquiectasias,
cardiopatas, fibrosis qustica e inmunodeficiencias. Si aparecen siempre en el mismo lbulo,
se debe sospechar la coexistencia de una obstruccin bronquial. Las causas ms comunes
son:
Aspiracin pulmonar frecuente
Fstula trqueo-esofgica
Neumona lipoidea
Neumonitis por hipersensibilidad
Deficiencias inmunes
Neumona eosinfila
Anomalas congnitas bronquiales
Impactacin de moco
Aspergilosis pulmonar
Granulomatosis broncocntrica
Fibrosis qustica
Sindrome de Kartagener
TBC endobronquial
Micosis endobronquial
Sarcoidosis
Cncer broncognico
Cilindromas y condrosarcomas bronquiales
Cancer mucoepidermoide
Carcinoide bronquial
Amiloidosis endobronquial
Granulomas de clulas plasmticas
Enfermedad de Castleman
Hamartomas endobronquiales
Leiomioma bronquial
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CAPITULO 18
ATELECTASIA PULMONAR
Es el colapso alveolar por ausencia de aire en un segmento pulmonar, en un lbulo o en todo
un pulmn, mantenindose la perfusin de dicha area, que se comporta por ello como un
shunt intrapulmonar aumentado. La relacin V/Q va a dismuinuir (pulmones no ventilados pero
perfundidos) y va a haber tendencia a la hipoxemia arterial.
Shunt normal hasta el 6% de la circulacin pulmonar. Relacin V/Q normal: 0.9.
Causas de atelectasia
a) Por obstruccin bronquial
1- Cogulos sanguneos (secundarios a hemoptisis, epistaxis, amigdalectomas u operaciones
en la va area superior)
3- Secreciones mucopurulentas
4- Cuerpos extraos aspirados
5- Ocupacin bronquial por tumores o compresin extrnseca por ganglios, tumores o
aneurismas
c) En el postoperatorio
La atelectasia pulmonar est condicionada por el dolor que disminuye la excursin torcica,
por el ascenso diafragmtico en las operaciones abdominales, por la evitacin de la tos (ya
que la misma produce dolor), por la narcosis postanestsica con hipoventilacin y por el
decbito prolongado en cama.
Clnica
El paciente presentar en la zona atelectsica disminucin del murmullo vesicular hasta su
abolicin con nula transmisin de la voz y de las vibraciones vocales. A la percusin la zona
atelectsica ser mate y la percusin de la columna ser sonora. Hay desplazamiento de la
traquea y del mediastino hacia el lado atelectasiado y ascenso diafragmtico con disminucin
del tamao de los espacios intercostales del lado atelectasiado. Los hilios y las cisuras estn
desplazados hacia la zona atelectasiada. El pulmn contralateral a la atelectasia responde con
hiperinsuflacin.
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triangular en la base del pulmn afectado, pudiendo simular un proceso pleural al hacer silueta
con el diafragma
2- Colapso lobar superior derecho: la direccin del colapso es superior y medial. El hilio
est elevado y su tamao disminuido. Se presta a confusn diagnstica con un mediastino
ensanchado o con un engrosamiento pleural en el vrtice del hemitrax derecho. Hay
elevacin de la cisura menor, con desviacin de la traquea hacia la derecha. El hemidiafragma
est elevado
3- Colapso lobar superior izquierdo: la direccin del colapso es antero-superior con un
hilio elevado y disminuido. El diagnstico se efecta con un perfil izquierdo donde se observa
el desplazamiento anterior de la cisura mayor. Hay obliteracin del arco artico y del contorno
de la aorta descendente lo que aparenta un ensanchamiento mediastnico. Hay desviacin de
la trquea hacia la izquierda con disminucin del tamao de los espacios intercostales. El
bronquio principal izquierdo queda elevado en orientacin transversa ensanchando el ngulo
carinal.
4- Colapso del lbulo medio: se produce con particular facilidad por ser este bronquio
largo y de paredes finas, y emerger del bronquio principal en un ngulo de casi 90 grados. Se
observa una imagen que en la radiografa de trax de frente hace silueta con el borde
cardaco con elevacin del hemidiafragma. Si es completo se extiende hasta la pared lateral
del trax, aunque lo habitual es que slo comprenda al segmento medial. El perfil permite ver
una opacidad de orientacin oblicua superpuesta a la silueta cardaca.
Se denomina sndrome del lbulo medio a una atelectasia recurrente o crnica de este lbulo.
Los pacientes suelen presentarse con neumona recurrente. Las causas pueden ser benignas
como tuberculosis, micobacteriosis, neumona, asma o bronquitis pero en 43% de los casos la
causa es maligna por tumor pulmonar (sobre todo epidermioide) o metastsico.
Complicaciones de la atelectasia
Las dos complicaciones principales son la neumona y la insuficiencia respiratoria en las
atelectasias masivas.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es lograr la reexpansin del segmento colapsado. Para ello se
deber corregir el sindrome de compresin endotorcica asociado (si lo hay) y remover el
obstculo endobronquial que impide la reexpansin. Se efectuar una asistencia kinsica
respiratoria frecuente y enrgica con humidificacin con nebulizaciones y broncodilatadores
inhalatorios, con tos asistida. En caso de ser insuficiente y no lograr la reexpansin se
recurrir a la endoscopa respiratoria para extraer los cogulos, los tapones mucosos, los
cuerpos extraos. La endoscopa ser til para descartar o confirmar la presencia de tumores
endobronquiales, cuerpos extraos intrabronquiales o compresiones bronquiales extrnsecas.
Si la atelectasia es tumoral, se puede intentar la colocacin de stent endobronquial.
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CAPITULO 19
PLEURITIS SECA Y DERRAME PLEURAL
PLEURITIS SECA
Es la inflamacin de las hojas pleurales provocada por una infeccin viral por virus ECHO o
Cocksakie. En el contexto de un cuadro gripal, el paciente presenta tos seca con dolor
pleurtico tipo puntada de costado o en las bases de ambos pulmones por irritacin de los
nervios sensitivos de la pleura parietal. El dolor irradia al hombro, cuello o abdomen, produce
ligera rigidez en los movimientos de la parrilla costal, lo que es compensado con taquipnea. El
dolor aumenta con la respiracin profunda, con la tos y con los movimientos del trax. A la
auscultacin se escucha el frote pleural. El tratamiento es reposo en cama y la administracin
de antiinflamatorios no esteroideos.
DERRAME PLEURAL
Se produce por la acumulacin de lquido entre ambas hojas pleurales. El paciente presenta
tos seca, dolor tipo puntada de costado y disnea proporcional a la magnitud del derrame. Debe
recordarse que al estar colmado el espacio pleural con lquido se produce la compresin del
pulmn adyacente, por lo cual todo derrame de mediana magnitud se acompaa de
atelectasia pulmonar. El paciente cuando se acuesta tiende a hacerlo del lado del derrame. La
trquea est desviada hacia el lado opuesto al derrame.
En la semiologa si el paciente est de pie o sentado el derrame tiende a localizarse en las
bases pulmonares, siendo su borde superior con concavidad hacia arriba. Hay disminucin de
la excursin torcica del lado afectado. Las vibraciones vocales estn abolidas sobre el
derrame y en dicha zona hay matidez a la percusin. Esta matidez se desplaza al flanco del
trax si el paciente se coloca en decbito lateral del lado del derrame (signo de la matidez
desplazable),
La columna es mate a la percusin en todo el trayecto que coincide con la presencia del
derrame. En la auscultacin el murmullo vesicular est abolido en la zona del derrame y por
encima de su borde superior se ausculta el soplo pleurtico en e y egofona. En la
espirometra un derrame se comporta como un cuadro restrictivo.
En la radiografa de trax son difciles de detectar los derrames pequeos (menores de 250
ml). La Rx en decbito lateral tiene mayor sensibilidad ya que permite detectar pequeos
derrames de 100 a 150 ml. Los derrames pequeos produce en la placa de frente el
borramiento de los senos costofrnicos. En el hemitrax izquierdo un derrame pequeo
produce aumento de la distancia entre el aire del estmago y el margen pulmonar izquierdo.
La ecografa pleural (ecopleura) puede ser til para detectar derrames de pequea magnitud.
A veces el derrame puede ubicarse slo en la zona intercisural, produciendo un
ensanchamiento de las cisuras o como una imagen suspendida intrapulmonar (imagen
pseudotumoral). Si el derrame est limitado por adherencias pleurales pierde su capacidad de
modificarse con el decbito (derrame tabicado).
La toracocentesis (drenaje del lquido pleural para su estudio), est indicada ante la presencia
de un derrame pleural clnicamente significativo (con ms de 1 cm de ancho en la radiografia
en decbito lateral, o en la ecopleura). Los derrames bilaterales se encuentran en el 80% de
las insuficiencias cardacas izquierdas, por ello si el paciente est afebril y sin otra
sintomatologa pulmonar se puede aguardar 48 a 72 hs ya que el derrame suele desaparecer
con el tratamiento con diurticos. Si a pesar de dicho tratamiento el derrame persiste se
recomienda su puncin. Se denomina toracocentesis teraputica cuando se decide la
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evacuacin del derrame porque por su presencia el paciente tiene notoria disnea y dificultad
respiratoria.
La toracocentesis debe efectuarse siempre que la etiologa del derrame pleural sea incierta y
para detectar empiema.
La tcnica de la puncin consiste en realizarla en la espalda siguiendo el borde superior de
alguna costilla dentro de la zona de matidez (se evita as lesionar los nervios y vasos
intercostales que se ubican en el reborde costal inferior). Es necesario que el derrame no sea
muy pequeo ya que, sino se corre el riesgo de punzar el pulmn y producir un neumotrax.
Previo a la realizacin de la puncin se administra siempre media ampolla de atropina
intramuscular para evitar el sncope vagal. Se debe infiltrar la zona de la puncin con lidocana
al 1% como anestsico local. Se deben tomar muestras de lquido para anlisis fisicoqumico,
bacteriolgico y citolgico. La puncin se debe efectuar con medidas de asepsia para no
infectar el espacio pleural. Si se requiere el drenaje del lquido pleural se conecta la aguja a
una gua de suero y a una bolsa colectora para armar un circuito cerrado que evite el
neumotrax y la contaminacin. Se puede efectuar, de ser necesaria, biopsia pleural en el
mismo procedimiento de evacuacin del derrame.
Se debe realizar luego de la evacuacin una radiografa de control para descartar neumotrax.
Los lquidos pleurales se clasifican en:
Trasudados: es un lquido claro, Rivalta negativo, con menos de 3 g de protenas por dl con
LDH menor de 200 UI/l en el lquido, con una relacin albmina en el lquido/albmina en
plasma menor de 0,5; con una relacin LDH en el lquido/LDH en el plasma menor de 0,6, con
glucosa mayor a 60 mg%, menos de 1000 leucocitos, y menos de 5000 hematies.
Las causas de trasudado son: desnutricin, insuficiencia cardaca, sindrome nefrtico,
insuficiencia heptica, hipertensin portal, cirrosis, enteropata perdedora de protenas, tumor
de ovario (sindrome de Meigs), 25% de los casos de tromboembolismo pulmonar
Exudado: es un lquido turbio con protenas mayor de 3 g/dl, Rivalta positivo, con LDH en el
lquido mayor de 200 UI/l , con una relacin albmina en el lquido/albmina en plasma mayor
de 0,5; con una relacin LDH en el lquido/LDH en el plasma mayor de 0,6; con glucosa menor
de 60 mg%, y ms de 1000 leucocitos. Ante la presencia de cualquier exudado se debe
descartar empiema.
Las causas de exudado son: neumona, tumor maligno en pleura (pulmn, mama, linfoma),
75% de los tromboembolismos pulmonares, TBC, artritis reumatoidea, LES, lupus secundario
a frmacos, sindrome de Dressler, asbestosis, pancreatitis, perforacin esofgica, absceso
subfrnico. Enfermedad de Sjgren, esclerodermia. A veces el tromboembolismo pulmonar
puede presentarse con exudado.
Quilotorax: puede ocurrir por lesin o compresin del conducto torcico por cirugias de
esofago o por invasin por linfomas
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MESOTELIOMA
Los mesoteliomas (tumores pleurales primarios) son tumores infrecuentes. Pueden ser
benignos y malignos.
El mesotelioma benigno forma masas de tamao variable, especialmente en la pleura
visceral. Suele ser asintomtico y en un 50% de los pacientes aparece como hallazgo
radiolgico. Entre los sntomas se describe tos, dolor torcico sordo, fiebre y osteoartropata
hipertrfica, que remiten con la extirpacin del tumor. Slo un 10% presenta derrame. Su
tratamiento quirrgico es curativo, pero en 10% de los pacientes puede recidivar.
El mesotelioma maligno infiltra extensamente la pleura, encarcelando el pulmn y se
extiende al diafragma, mediastino y pleura contralateral. Se presentan con dolor torcico
insidioso y disnea progresiva en pacientes que han trabajado con exposicin a asbestos. El
liquido pleural es un exudado, o hemorrgico, a veces viscoso, con altas concentraciones de
cido hialurnico. La citologa del lquido pleural es de utilidad limitada, por cuanto es difcil
diferenciar entre clulas mesoteliales reactivas y de mesotelioma. El diagnstico se establece
mediante una biopsia. Su pronstico es muy malo: 4 a 12 meses de sobrevida luego del
diagnstico, sin respuesta al tratamiento, slo quedan ofrecer medidas paliativas.
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CAPITULO 20
EMPIEMA PLEURAL
El empiema se produce cuando hay invasin bacteriana o mictica del espacio pleural. Ello se
produce en general por contigidad con una infeccin pulmonar pero en ocasiones, los
grmenes provienen de un foco distante y alcanzan la pleura por diseminacin linftica o
hematgena. Raras veces, las infecciones subdiafragmticas, como el absceso heptico o
subfrnico pueden extenderse por contigidad y penetrar en el espacio pleural, con ms
frecuencia en el lado derecho.
El empiema se caracteriza por un pus cremoso amarillo-verdoso formado por masas de
neutrfilos mezclados con otros leucocitos, pero en sus estados iniciales el lquido pleural
puede ser slo turbio obligando a efectuar el diagnstico diferencial con los exudados simples.
En todo lquido pleural tipo exudado se deber medir el pH del lquido y la concentracin de
glucosa en el lquido. Si la glucosa es muy baja y el pH es menor de 7,15 se efectua
diagnstico de empiema.
La importancia de este diagnstico es:
a) El empiema no cura slo con antibiticos sino que requiere colocacin de uno o
varios tubos de drenaje en la cavidad pleural. Si ello no se efectua con premura
aparecen complicaciones locales y sistmicas (sepsis)
b) El drenaje quirrgico con la colocacin de tubos debe ser lo ms precoz posible,
pues con el paso de los das se genera un engrosamiento pleural con la formacin de
neovasos que luego terminan en un peel pleural y el consiguiente encarcelamiento del
pulmn, de muy dificil resolucin quirrgica (pleurectoma) y de trpido postoperatorio
c) El empiema debe ser seguido con tomografas computadas de trax ya que slo as
pueden detectarse acmulos purulentos en la pleura mediastinal
d) El empiema puede resolverse, pero este pronstico benigno es menos frecuente,
siendo lo habitual la organizacin del exudado, que se acompaa de la formacin de
densas y firmes adherencias fibrosas que a menudo hacen desaparecer el espacio
pleural e encarcelan a los pulmones provocando dificultad en la expansin pulmonar
Desde un punto de vista etiolgico, el 56% de los empiemas no tuberculosos tienen su origen
en derrames paraneumnicos evolucionados, 22% son secundarios a procedimientos
quirrgicos, 7% por complicacines en la colocacin de tubos torcicos o toracocentesis, 5%
por septicemia, 4% de etiologa traumtica, 4% por perforacin esofgica, 1% secundario a
infeccin subdiafragmtica y 1% por neumotorax espontaneo.
Aunque las bacterias aerobias son responsables de muchos ms casos de neumona que las
anaerobias, los cultivos positivos del lquido pleural se dividen de forma aproximadamente
igual entre estos dos tipos de bacterias.
La progresin del empiema se produce en 3 fases:
Fase 1 o exudativa: con caractersticas de exudado, escasos leucocitos polimorfonucleares,
pH y glucosa normales.
Fase 2 o fibrinopurulenta: Al cabo de 30-48 horas aumenta el contenido de neutrfilos, se
incrementa el metabolismo de la glucosa y como consecuencia la produccin de lactatos y
dixido de carbono que disminuyen el pH. As mismo, se producen depsitos de fibrina en
ambas hojas pleurales y en el propio lquido, que conduce a engrosamiento pleural y a la
formacin de tabicaciones en el derrame que aslan la infeccin pero que aumentan la
dificultad para drenar el contenido de la cavidad pleural.
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CAPITULO 21
NEUMOTORAX
El neumotrax se produce cuando ingresa aire libre entre las pleuras visceral y parietal,
proveniente del pulmn, del rbol traqueobronquial, del esfago, de rganos intraabdominales
o bien directamente desde el exterior a travs de una solucin de continuidad en la pared
torcica. Dado que en el espacio pleural existe normalmente una presin negativa respecto a
la atmosfrica, la entrada de aire provoca la prdida de dicha presin negativa lo que provoca
el colapso del pulmn, que ser ms o menos inmediato e intenso dependiendo de la
presencia o no de adherencias preexistentes entre el pulmn y la pleura y de la rigidez del
parnquima pulmonar. Por lo tanto siempre que hay neumotrax hay cierto grado de
atelectasia o colapso pulmonar (colapso pasivo).
El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresin del pulmn al hacerse positiva la
presin intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso. Esta situacin puede ser muy
grave en un paciente con enfermedad pulmonar de base, aunque el colapso del pulmn no
sea grande.
Cuando el neumotrax produce colapso pulmonar completo y persiste en el tiempo la entrada
de aire hacia la pleura, el mediastino se desva hacia el lado contrario disminuyendo la
capacidad funcional del otro pulmn con insuficiencia respiratoria pero adems se comprimen
los grandes vasos venosos, impidiendo un retorno venoso normal y provocando shock
hemodinmico obstructivo que puede matar al paciente. Ello se denomina neumotrax a
tensin.
Los pacientes con neumotrax se pueden clasificar segn su etiologa en:
Neumotrax espontneo primario
Neumotrax espontneo secundario
Neumotrax iatrgeno
Neumotrax traumtico
Neumotrax espontneo:
El neumotrax espontneo primario ocurre en personas que aparentemente tienen
pulmones sanos. Es ms frecuente en varones, entre los 10 y los 30 aos, en general
delgados y de talla alta. El fumar cigarrillos aumenta su incidencia. La causa de su aparicin
es la presencia de pequeas bullas subpleurales bilaterales. Una vez que se ha formado la
bulla por la accin de proteasas que destruyen las paredes alveolares, ocurre una inflamacin
de la va rea que drena a la bulla, con obstruccin de ella, lo que provocara aumento de la
presin intrabulla con su ruptura y salida del aire al intersticio pulmonar. De alli el aire pasara
al hilio pulmonar con neumomediastino, y la ruptura de la pleura parietal en el mediastino
provocara la aparicin del neumotrax.
El episodio suele ocurrir en reposo. El paciente se queja de disnea sbita y dolor pleurtico de
aparicin sbita, con tos seca. El dolor se puede referir al hombro correspondiente, atravesar
el trax o dirigirse hacia el abdomen y puede recordar a un infarto agudo de miocardio agudo
o un abdomen agudo. Los sntomas resuelven en 24 hs, aunque el neumotrax no se trate. Si
el neumotrax es menor slo puede encontrarse cierta taquicardia, si es ms considerable
habr un sndrome neumotrax con hipersonoridad de la zona afectada, percusin sonora de
la columna, vibraciones vocales abolidas (el pulmn est atelectsico), murmullo vesicular
abolido, y disminucin de los movimientos respiratorios del lado afectado. En casos severos
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Neumomediastino
Se produce por la ruptura de alvolos pulmonares o bullas cercanas a la pleura mediastinal. El
aire llegara al mediastino siguiendo las lneas de clivaje de los vasos peribronquiales, se
producira una separacin del mediastino de la pleura parietal por la presencia del are. El
paciente presenta dolor torcico, disnea y disfona; en casos severos pueden tener enfisema
subcutneo en cuello y en rostro con crepitacin a la palpacin de la piel en dichas zonas. El
signo de Hamman es la auscultacin de crepitacin torcica al intentar la ascultacin cardaca.
El neumomediastino se detecta en la radiografa de trax y en la tomografa computada de
trax.
En la mayora de los casos no requiere tratamiento y el cuadro desaparece por la reabsorcin
espontnea del aire mediastinal. A veces pueden requerir oxigenacin suplementaria durante
unos das. En los casos ms graves, se puede producir una compresin del retorno venoso de
los vasos mediastinales con disminucin del gasto cardaco, requiriendo drenaje con aguja
percutnea, con mediastinoscopa o con toracotoma. Si hay neumopericardio con
inestabilidad hemodinmica pueden requerir pericardiocentesis de emergencia.
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CAPITULO 22
SNDROME CAVITARIO PULMONAR
Dra Marisa Gutierrez
Una caverna es toda rea, generalmente redondeada, ocupada por aire o por aire y lquido
formando un nivel hidroareo, ubicada dentro del parnquima pulmonar y que mide alrededor
de 2 cm de dimetro. Su presencia indica necrosis del tejido que se ha drenado por la va
area. En presencia de las mismas se produce una semiologa caracterstica a la que
llamamos sndrome cavitario.
Los factores ms importantes que condicionan la semiologa fsica de las cavidades son:
tamao, situacin, estado anatmico del parnquima pericavitario, comunicacin bronquial,
contenido de las mismas y estado de sus paredes.
Generalmente los signos fsicos slo aparecen cuando la cavidad mide ms de 3 cm de
dimetro. Es comn tambin que aquellas cavernas que se encuentran lejos de la superficie
del pulmn y situadas en un parnquima no condensado dan por lo general modificaciones
fsicas escasas o nulas.
A la palpacin existe una retraccin torcica con disminucin de la expansin inspiratoria de
bases y vrtices. Las vibraciones vocales estn disminuidas en aquellas cavernas
superficiales sin condensacin pericavitaria. En cambio en aquellas que son relativamente
superficiales y con condensacin pericavitaria, las vibraciones vocales estn aumentadas.
En la percusin se observa matidez local debida a la condensacin pericavitaria. Tambin
puede percibirse timpanismo en aquellos casos en que la caverna se encuentre vaca.
En la auscultacin existe una trada caracterstica que comprende soplo cavitario inspiratorio,
estertores subcrepitantes y broncofona. Esta trada no siempre se presenta, y muchas veces
las cavidades tienen caractersticas auscultatorias diferentes.
Puede encontrarse respiracin brnquica que es debida principalmente a la condensacin del
parnquima. Se presenta en cavidades de ms de 4 cm de dimetro, de paredes lisas y con
comunicacin con el bronquio. El soplo anfrico aparece raramente, y se halla presente en
cavidades de ms de 6 cm de dimetro. La broncofona, pectoriloquia, estertores con timbre
cavitario y el gorgoteo son los signos auscultatorios ms frecuentes.
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-Criptococosis
Nocardiosis
Parasitosis: -Hidatidosis
Embolia pulmonar sptica
Enfermedades de tipo ocupacional: -Silicosis
Vasculitis pulmonares: - Granulomatosis de Wegener
- Granulomatosis Linfomatoide
Malformaciones qusticas
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CAPITULO 23
TUBERCULOSIS (TBC)
Dra Marisa Gutierrez
El agente etiolgico de la TBC es el Mycobacterium tuberculosis, que junto con el
Mycobacterium bovis y el M. Africanum forman el Mycobacterium tuberculosis complex.
Estas dos ltimas especies producen una enfermedad indistinguible de la tuberculosis. Son
bacilos aerobios cido alcohol resistentes, que se colorean tradicionalmente con Ziehl
Neelsen.
Los bacilos penetran en el organismo por la va area (por la expectoracin, tos o estornudos
de pacientes pulmonares bacilferos con lesiones pulmonares abiertas). En el caso del M.
bovis, la ingesta de leche no pasteurizada produce la entrada por va intestinal. La inoculacin
directa del bacilo en la piel en zonas con heridas o abrasiones es una forma rara de contagio.
.- PRIMOINFECCIN TUBERCULOSA
.- TUBERCULOSIS EXTRAPRIMARIA
.- TUBERCULOSIS FOCAL ORGNICA O EXTRAPULMONAR
Un concepto importante es que en cualquier perodo de Rancke puede haber diseminacin
hematgena.
PRIMOINFECCIN TUBERCULOSA
La primoinfeccin es el primer contacto del bacilo con el organismo. Su evolucin a
enfermedad se denomina TBC primaria. Habitualmente se produce en el aparato respiratorio
donde desarrolla pequeas lesiones en lbulo medio y superior con rpida diseminacin a
ganglios regionales configurando el complejo primario de Ghon (lesiones pulmonares +
adenomegalias).
Generalmente cumple con su evolucin patolgica clsica y puede llegar a reblandecerse y
cavitarse. Esto ocurre cuando se produce interaccin antgeno-anticuerpo que conduce a la
necrosis de la lesin TBC primaria, constituyendo la lesin especfica de la enfermedad. En
esta necrosis se produce un reblandecimiento por enzimas proteolticas formando el caseum.
Esta caseosis cura o progresa. Si cura se produce la esterilizacin del rea afectada
quedando una imagen pulmonar residual. Cuando existe progreso lesional, el material
caseoso no se esteriliza y los bacilos persisten en su interior. Esto produce una licuefaccin
del material que se reblandece, toma aspecto semifluido y se elimina al exterior tras ponerse
en comunicacin con la va bronquial, constituyendo as una cavidad, sin pared propia a la
que se denomina caverna aguda.
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En 5% de los casos primarios puede ocurrir la diseminacin rpida y an mortal con neumona
TBC, meningitis TBC, TBC renal u sea. En una minora de pacientes el foco primario puede
invadir pleura o pericardio produciendo derrame pleural o pericrdico tipo exudado. Los
ganglios afectados pueden erosionar un bronquio y producir tuberculosis endobronquial.
TUBERCULOSIS EXTRAPRIMARIA.
Es la TBC del adulto. Puede producirse por reinfeccin endgena o infeccin a partir de otra
persona enferma de TBC. En el primer caso, el paciente puede permanecer aos con bacilos
en estado latente a nivel pulmonar a partir de la lesin primaria. Ellos pueden reactivarse por
desnutricin, inmunodepresin, diabetes, tratamiento con corticoides o inmunosupresores,
depresin psquica, neoplasias.
A diferencia de la TBC primaria, esta forma de enfermedad afecta con predileccin al
segmento 1 o apical del lbulo superior, al segmento 3 o posterior del lbulo superior, o al
segmento 6 o superior del lbulo inferior. Ello obedece a que en esos sitios, la relacin V/Q es
alta pus la circulacin es pobre en relacin con la ventilacin y a que el bacilo de la TBC tiene
avidez por el O2. Sin embargo hoy con el SIDA, las distintas formas de presentacin no
respetan tan estrictamente lo antedicho.
La TBC extraprimaria puede afectar a cualquier rgano pero principalmente la afectacin es
pulmonar siendo la caverna tuberculosa la lesin fundamental. Las cavernas estn rodeadas
de zonas de consolidacin y la diseminacin bronquial termina provocando un patron
radiologico con multiples cavidades en los vrtices con reas de caseosis condensadas y
zonas de fibrosis en parches y un enfisema compensador en los lbulos inferiores. La imagen
global evoluciona a la retraccin hemitorcica. La ruptura de una de esas cavidades a la
pleura puede producir empiema tuberculoso.
En 20% de los casos la caverna puede colapsar espontneamente y curar dejando cicatrices
fibrosas. Es comn la aparicin de bronquiectasias secuelares. En el pasado se efectuaban
neumotorax teraputicos y toracoplastas para lograr el colapso y la curacin de las cavernas.
La observacin del esputo obtenido en forma directa o inducido, o por lavado gstrico o por
lavado broncoalveolar permite la observacin del bacilo mediante la tincin con Ziehl-Nielsen,
o Auramina-rodamina. Si bien la sensibilidad de la baciloscopa es baja, permite detectar en
forma rpida y econmica los casos epidemiolgicamente ms relevantes: aquellos que son
bacilferos. El cultivo tradicional, utilizando el medio slido de Lowenstein Jensen, requiere de
un tiempo de incubacin superior al mes, debido a la lenta capacidad de replicacin del bacilo
de Koch. El advenimiento de nuevos sistemas semiautomatizados y automatizados de cultivo
para micobacterias (BACTEC 460 tb y MGIT 960) han permitido reducir estos tiempos a la
mitad, aproximadamente.
La PPD debe considerarse como evidencia de infeccin actual o pasada, pero se sabe
que el 50% de las tuberculosis miliares y un tercio de los pacientes con derrame pleural
TBC pueden ser PPD negativos
63
La TBC renal se presenta con piuria y hematuria con orina esteril, puede evolucionar a la
cavitacin renal con insuficiencia renal y presentar estricturas ureterales. En el varn
compromete prstata, vescula seminal y epiddimo, ste ltimo se puede palpar arrosariado.
En las mujeres puede producir salpingitis y endometritis.
Puede invadir los ojos con uveitis y coriorretinitis y el odo con destruccin del odo medio e
interno. La afectacin suprarrrenal produce insuficiencia suprarrenal aguda. En la piel pueden
tener eritema nodoso.
La TBC se produce por la diseminacin hematgena y tiende a presentarse como fiebre de
origen desconocido con esplenomegalia y anemia mielotsica por invasin medular. En la
radiografa pulmonar se detectan pequeos ndulos del tamao de un grano de mijo
diseminados en ambas playas pulmonares. No se recuperan grmenes del esputo y el
diagnstico se puede confirmar con puncin pulmonar transbronquial, puncin biopsia
heptica o biopsia y cultivo de la mdula sea. A veces, estas formas diseminadas pueden ser
no reactivas con alto nmero de grmenes, sin granulomas y pancitopenia con mal pronstico,
sobre todo en pacientes con inmunodeficiencias.
El derrame pleural TBC es un exudado con predominio linfoctico y es caracterstica la
ausencia de clulas mesoteliales. En un 20% de los casos pueden tener glucosa menor de
0.60 g/dl y pH inferior a 7.30.
La determinacin de adenosindesaminasa (ADA) en lquido pleural, tiene un alto valor
predictivo (entre 93-100%) cuando se encuentra en un valor superior a 45 U/l; otras causas de
su elevacin se debe a empiemas, leucemias y linfomas.
La baciloscopia en lquido pleural es positiva en menos del 10% de los casos y el cultivo del
lquido pleural en un 25-70% de los casos. La biopsia pleural con demostracin de granulomas
(en el 50-80% de los casos) permite a veces confirmar el diagnstico, ella se realiza en forma
percutnea con aguja de Abrams o de Cope. Si luego de dos biopsias pleurales consecutivas
con aguja no se ha obtenido un diagnstico, se debe recurrir a otros mtodos, tales como la
biopsia de ganglios de la cadena de la mamaria interna, pleuroscopia o biopsia pleural por
toracotoma.
Los pacientes inmunocomprometidos y en particular en los enfermos con SIDA, tienden a
tener presentaciones pulmonares atpicas lo que dificulta an ms su diagnstico.
64
FARMACOS ANTITUBERCULOSOS
ISONIACIDA
La droga es bactericida contra M. tuberculosis en multiplicacin activa y bacteriosttica en los
microorganismos que no se estn replicando. No mata a los bacilos acantonados en los
macrfagos. Inhibe la sntesis de cido miclico de la pared del grmen
La droga se absorbe bien por va oral y se puede administrar por va intramuscular o
intravenosa. En el LCR alcanza un 20% de la concentracin plasmtica pero el pasaje
aumenta en caso de inflamacin menngea.
La droga se metaboliza en el hgado a travs de la N acetiltransferasa heptica. Hay pacientes
acetiladores rpidos y lentos. En caso de insuficiencia heptica se aconseja disminuir la dosis
a la mitad y en la insuficiencia renal severa se aconseja disminuir la dosis a 150 a 200 mg por
da en los acetiladores lentos. La droga se elimina por hemodilisis requiriendo refuerzo de
dosis luego de ella.
Se usa habitualmente a una dosis de 5 mg/kg/da (300 mg una vez por da). En meningitis y
en nios se usan 10 mg/kg /dia. La droga se encuentra disponible en comprimidos de 100 y
300 mg, en jarabe con 10 mg/ml y en ampollas con 100 mg/ml para uso intravenoso o
intramuscular.
La droga produce hepatitis medicamentosa en 1 al 2% de los casos, que puede evolucionar a
la hepatitis crnica y a la necrosis heptica masiva. Se debe indicar a los pacientes que
consulten inmediatamente y suspendan el tratamiento si presentan: nuseas, prdida de
apetito, dolor epigstrico o en hipocondrio derecho.
Puede provocar neuropata perifrica en 2% de los casos por dficit de vitamina B6; se
aconseja administrar siempre junto con la isoniacida 10 a 50 mg por da de piridoxina.
A nivel del sistema nervioso central provoca descenso del umbral convulsivo por disminucin
de los niveles de GABA (contraindicada en epilpticos), convulsiones, prdida de la memoria,
psicosis, neuritis ptica, calambres, ataxia, euforia y amnesia. Mejoran con la administracin
de piridoxina.
Otros efectos adversos son: fiebre medicamentosa (1,2%), erupciones cutneas (2%),
anticuerpos antincleo positivos y sndrome lupus-like, contractura de Dupuytren y sndrome
hombro-mano doloroso
PIRAZINAMIDA
Se la considera droga de primera lnea y se la incluye durante dos meses al comienzo del
tratamiento tuberculoso. Es bactericida con mxima actividad en medio cido y buena difusin
en los macrfagos. Inhibe la sntesis de cidos miclicos.
Se absorbe bien por va oral y atraviesa las meninges inflamadas. Tiene una excelente
difusin pulmonar. La droga pasa la placenta y se excreta por la leche materna. Se metaboliza
en el hgado y se elimina luego por va renal. Se ajusta su dosis en casos de falla heptica y
renal. La droga se elimina durante la dilisis requiriendo uso de dosis adicionales.
La dosis usual es de 25 mg/kg/da. Se encuentra disponible en comprimidos de 500 mg.
Los principales efectos adversos son:
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RIFAMPICINA
Es bactericida para el Mycobacterium tuberculosis en fase de replicacin activa, acta tambin
sobre los bacilos intracelulares que se replican con lentitud en las zonas de necrosis. Permite
negativizar rpidamente el esputo, disminuyendo el riesgo de contagio.
Se encuentra disponbile en cpsulas o en solucin para uso intravenoso. Se absorbe bien por
va oral. La dosis recomendada es de 10 a 20 mg /kg (con un mximo de 600 mg). Se
administra en una nica toma diaria. Debe ser usada con mxima precaucin o evitada en
pacientes con insuficiencia heptica. Pero no es necesario ajustar la dosis en caso de falla
renal.
En el hgado sufre desacetilacin con sntesis de un metabolito activo y excrecin biliar con
significativa circulacin enteroheptica.
Tiene buena penetracin a pulmn, hgado, bilis, vescula y orina. Alcanza niveles teraputicos
en lquido pleural, esputo, lquido asctico, leche, ampollas cutneas y tejidos blandos. En el
hueso tiene excelente penetracin y ms an si hay osteomielitis. Alcanza buenas
concentraciones en el humor acuoso pero menor en el humor vtreo. Penetra muy bien las
meninges inflamadas. Tiene alta capacidad para penetrar y esterilizar los abscesos. Puede
ingresar en los fagocitos y destruir a bacterias intracelulares.
Al excretarse tie la orina de color naranjado, lo que puede utilizarse como prueba del
cumplimiento del tratamiento en los pacientes con tuberculosis
Puede usarse en el tratamiento de enfermedad producida por micobacterias ambientales
incluyendo al Mycobacterium avium complex.
Los principales efectos adversos son:
a) Mareos, somnolencia, cefalea, alteraciones visuales.
b) Nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea. Estos efectos mejoran con ranitidina.
c) Coloracin rojizo anaranjada de la orina: se la utiliza como una manera de controlar si el
paciente con tuberculosis est cumpliendo con el tratamiento.
d) Pueden teir en forma permanente los lentes de contacto blandos de color naranja.
e) En 5% de los casos presentan rash maculopapular con prurito, en pocos casos pueden
producir dermatitis exfoliativa y necrolisis epidrmica txica.
f) Aumento de las enzimas hepticas en 15% de los casos, y hepatitis franca en 1%. Dicha
cifra aumenta al 3% si reciben concomitantemente isoniacida. La hepatoxicidad es ms comn
en alcohlicos y desnutridos. Pueden producir ictericia colesttica por inhibicin competitiva
del metabolismo heptico de la bilirrubina.
g) Se ha descrito insuficiencia renal que puede requerir dilisis. Se la ha atribuido a la nefritis
intersticial, glomerulopata, hemolisis y proteinuria por cadenas livianas con obstruccin
tubular.
h) Se ha descrito un sndrome pseudogripal con fiebre, escalofros, y mialgias en 2% de los
pacientes, con tratamientos intermitentes en presencia de anticuerpos antirifampicinas.
Algunos de estos pacientes pueden presentar eosinofilia, nefritis intersticial, necrosis tubular
aguda, trombocitopenia, anemia hemoltica aguda y shock.
i) Se han informado raros casos de lesin focal cerebral por la droga.
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ESTREPTOMICINA
Se utiliza a una dosis de 15 a 20 mg/kg/da siendo la dosis mxima de 1 g diario. Si bien es
bactericida contra el Mycobacterium tuberculosis, no acta sobre los bacilos intracelulares. Se
la administra por via intramuscular, en general slo durante el mes inicial, pero en la
actualidad es considerada droga de segunda lnea. Es nefro y ototxica.
ETAMBUTOL
Es bacteriosttica, tiene una alta capacidad de difusin intramacrofgica. Inhibe la sntesis de
arabinogalactano que forma parte de la pared de las micobacterias. Permite una mayor
penetracin de la rifampicina. La dosis usual es de 15 mg/kg/da
Produce neuritis ptica en 1% de los casos con visin borrosa, alteraciones del campo visual,
y confusin entre el color rojo y verde. Requiere frecuentes controles oftalmolgicos.
Se ha descrito hiperuricemia en 50% de los casos ya que compite con la excrecin renal de
uratos. Muchos autores desaconsejan su uso con clearence de creatinina menor de 50 ml/min.
Puede producir intolerancia digestiva, rash e hipersensibilidad. Es una droga de bajo riesgo
fetal.
En aquellos pacientes que presentan resistencia a las drogas de primera lnea, se debe
recurrir a las drogas de segunda lnea, entre las que se encuentran 1) el cido
paraaminosaliclico (PAS), 2) la cicloserina, 3) la etionamida 4) la amikacina 5) tioacetazona
6) la capreomicina. Son todos frmacos con menor actividad antituberculosa y toxicidad
importante, que slo deben ser indicadas por el mdico especialista en casos de tuberculosis
resistente. Se estn utilizando en forma creciente las quinolonas en, particular la
moxifloxacina. Se han usado tambin la rifabutina y el clofazimine. Ha demostrado ser eficaz
in vitro, pero muy txico y caro el linezolide.
Se denomina monoresistencia a la resistencia a cualquiera de las drogas de primera
lnea en forma individual.
Se denomina multiresistencia a la resistencia conjunta a Isoniazida + Rifampicina.
Se denomina poliresistencia a la resistencia a dos o ms drogas que no incluyan
concomitantemente a Isoniazida y Rifampicina.
Se denomima tuberculosis extremadamente resistente (XDR- TB) a la multiresistencia
asociada a resistencia a uno de los frmacos inyectables (Kanamicina- Amikacina) y
resistencia a una quinolona.
Recordar que nunca se debe realizar monoterapia en tuberculosis, las posibilidades de
generar resistencia aumentan enormemente. En nuestro pas, donde la resistencia inicial es
de entre el 4 y 5 %, los tratamientos se realizan utilizando el esquema de 4 drogas de primera
lnea durante los primeros dos meses, seguidos de una fase de consolidacin de cuatro
meses con dos drogas, como fuera ya descripto.
La tuberculosis es una enfermedad de denuncia obligatoria, y el tratamiento es gratuito en
los hospitales pblicos, ya que est garantizada la cobertura total a travs del Programa
Nacional de Control de la Tuberculosis.
Se recomienda derivar a los pacientes resistentes a centros especializados en el control
de estos enfermos.
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La vacunacin con BCG slo se efecta actualmente al nacer, ya que se ha demostrado que
su nica utilidad es la prevencin de las formas agudas severas diseminadas en los nios
menores de dos aos (sobre todo la prevencin de la tuberculosis meningea).
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CAPITULO 24
MICOBACTERIAS AMBIENTALES
Dra Marisa Gutierrez
Las micobacterias ambientales, comparten con el bacilo de Koch, la caracterstica
fundamental de ser cido alcohol resistentes, pero producen enfermedad pulmonar que nada
tiene que ver con la TBC: ambas enfermedades tienen marcadas diferencias epidemiolgicas
y de tratamiento.
Estas micobacterias, se pueden dividir teniendo en cuenta dos parmetros: el tiempo que
tardan en crecer en medios slidos de cultivo y la produccin de pigmentacin al ser expuesto
el cultivo a una fuente de luz:
Fotocromgena: al ser expuesto a la luz de una lmpara, la cepa desarrolla una
pigmentacin que va desde el amarillo al anaranjado. (Myc. kansassi)
Escotocromgena: la cepa desarrolla pigmentacin, ya sea expuesta a la fuente de luz
o no; siempre es pigmentada. (Myc szulgai)
No fotocromgena: no desarrolla pigmentacin a pesar de ser expuesta a la luz. (Myc.
avium complex)
Todas las descriptas son de crecimiento lento: desarrollan en medios slidos de cultivo en
ms de 7 das. (Myc fortuitum, Myc abscessus).
Existe otro grupo de micobacterias ambientales que se denominan de crecimiento rpido, ya
que tardan menos de 7 das en desarrollar en los medios slidos de cultivo. Estas pueden ser
fotocromgenas o no fotocromgenas.
Las micobacterias ambientales, son, como su nombre lo sugiere, ubicuas en el medio
ambiente, y es posible encontrarlas en aguas y suelos, fundamentalmente. Esta es una
diferencia fundamental con respecto a la tuberculosis: el reservorio del bacilo de Koch es el
hombre y no el medio ambiente como es el caso de las micobacterias ambientales. No hay
documentado contagio interhumano, por lo que no es una enfermedad de denuncia obligatoria
ni hay que realizar en control de los contactos, como se hace con el paciente tuberculoso.
La deteccin de estas bacterias se hace mediante la tincin de los materiales clnicos ya sea
con Z. Neelsen o con Auramina Rodamina; en ambos casos se van a observar bacilos cido
alcohol resistentes indistinguibles del bacilo de Koch, por lo que es fundamental la realizacin
del cultivo para poder ver la morfologa de las colonias y las pruebas bioqumicas de
identificacin que fueran necesarias para determinar la especie.
De todas formas, cabe aclarar, que en nuestro pas, con ms de 13.000 casos nuevos de TBC
por ao, toda baciloscopa positiva, debe ser interpretada como TBC hasta que llegue el
resultado del cultivo, ya que la prevalencia de las enfermedades por micobacterias
ambientales en la Argentina es de entre el 1 y 2% del total de las baciloscopas positivas que
se informan.
Las especies ms comnmente recuperadas de materiales clnicos pulmonares son:
Mycobacterium avium complex y Mycobacterium kansassi, y en mucha menor proporcin se
encuentran casos producidos por Myc xenopi, Myc fortuitum, Myc abscessus, entre otras.
En general, producen enfermedad en pacientes HIV positivos o con algn otro dficit
inmunolgico: pacientes con cncer, en quimioterapia, diabticos, pacientes con
colagenopatas, fibrosis qustica, pacientes en tratamiento con corticoides o con
inmunosupresores en forma prolongada, fumadores, alcoholistas, etc.
Los pacientes consultan por: tos con expectoracin de larga evolucin, astenia, prdida de
peso, disnea, febrcula vespertina, hemoptisis, entre otros sntomas.
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En la radiografa de trax, se pueden ver distinto tipo de imgenes, que pueden ser desde
lesiones cavitadas en campos pulmonares superiores, hasta mltiples ndulos acompaados
o no de bronquiectasias.
La baciloscopa del esputo (o del material enviado) puede ser positiva o negativa, y hay que
esperar al resultado del cultivo para poder confirmar que se trata de una enfermedad pulmonar
producida por una micobacteria ambiental.
Siempre que se obtiene un cultivo positivo para una micobacteria ambiental, se van a solicitar
nuevas muestras para poder jerarquizar el hallazgo, ya que puede tratarse tambin de una
colonizacin, que no est produciendo enfermedad. Esta es una diferencia importante con
respecto a la tuberculosis, donde el slo desarrollo de una colonia del bacilo de Koch en un
cultivo, hace necesario instituir un tratamiento antituberculoso, ya que no existe la
colonizacin, como puede suceder en el caso de las micobacterias ambientales. Para eso se
publicaron las normas de la American Thoracic Society, donde estn ampliamente descriptas
las condiciones clnicas, radiolgicas y bacteriolgicas que deben cumplirse para que una
micobacteria ambiental sea considerada productora de enfermedad.
La especie ms comnmente involucrada en patologa humana es el Mycobacterium avium
complex, que incluye a las especies avium e intracellullare. Generalmente en pacientes HIV
positivos se produce una enfermedad diseminada que lleva a la muerte cuando el recuento de
CD4 es inferior a 100. En pacientes no HIV, pueden producir enfermedad pulmonar, pero no
sistmica.
El tratamiento de la enfermedad pulmonar por Mycobacterium avium complex tiene como eje a
la Claritromicina (Azitromicina), acompaada de Rifampicina y Etambutol. En la actualidad se
estn ensayando esquemas con Moxifloxacina en lugar de Etambutol. La duracion del
tratamiento va a depender del estado del paciente y de la extensin lesional topogrfica, pero
generalmente se trata durante por lo menos un ao ms a partir de que el ltimo cultivo dio
negativo.
Las recadas y reinfecciones son relativamente frecuentes, y la toxicidad y efectos adversos
de las drogas son importantes, por lo que estos pacientes deberan ser tratados y evaluados
slo por mdicos especialistas.
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CAPITULO 25
FISIOPATOLOGIA DEL ASMA
El asma es una enfermedad caracterizada por: 1) la obstruccin intermitente del flujo areo
por broncoespasmo 2) la inflamacin crnica de la va area 3) la hiperreactividad
bronquial. Si bien la intermitencia del broncoespasmo es la regla, en los pacientes severos
puede ocurrir que tengan broncoespasmo todo el tiempo. El concepto moderno de la
enfermedad es que la inflamacin crnica de la va area, el edema de la va erea y el
aumento de la secrecin de moco son centrales para explicar la dificultad respiratoria en
estos enfermos.
1- Cul es el rol de las citoquinas en la inflamacin bronquial del asma?
La IL-1 beta es producida por los macrfagos y monocitos y estimula a las clulas
epiteliales de la va area para que produzcan factor estimulante de colonias de
granulocito-macrofago y regula la expresin de los linfocitos T que fabrican citoquinas que
a su vez estimulan el reclutamiento de los eosinofilos en la va area. Tambien estimulan la
migracin de clulas inflamatorias a la va area.
La IL-3 y la IL-5 son producidas por los linfocitos T y por los mastocitos y promueven el
reclutamiento de eosinfilos, su activacin y su sobrevida.
La IL-4 es fabricada por los linfocitos T helper y por los mastocitos, estimula la sntesis de
IgE por parte del linfocito B, adems aumenta la sobrevida de los mastocitos y favorece el
reclutamiento de los eosinfilos.
El TNF-alfa estimula el proceso inflamatorio en la va area. El interfern gamma promueve
la sobrevida de los eosinfilos y tiene efectos proinflamatorios.
2- Cul es el rol de los mastocitos en el asma?
Los mastocitos contienen grnulos de histamina, proteoglicanos, proteasas neutras,
prostaglandinas, leucotrienes y citoquinas.
La histamina se libera por la activacin de los mastocitos, que es gatillada por su
interaccin con la IgE. Produce broncoespasmo y edema en la va area con
vasodilatacin. La triptasa es la principal proteasa neutra produce hiperreactividad neutral y
la chimasa aumenta la secrecin de moco bronquial. La prostaglandina D2 fabricada por el
mastocito produce broncoespasmo. Los leucotrienes generan aumento de la permeabilidad
vascular, broncoespasmo y aumento de la produccin de moco.
3- Cul es el rol de los eosinfilos en el asma?
El eosinfilo fabrica IL-3, IL-5 y factor estimulante de colonias del granulocito-macrfago, lo
que aumenta el reclutamiento de los eosinfilos en la va area. Los eosinfilos contienen
granulos primarios de lisofosfolipasa llamados cristales de Charcot-Leyden. Tambin tienen
grnulos secundarios que contienen la protena bsica mayor, la protena catinica
eosinfila, la neurotoxina derivada del eosinfilo y la peroxidasa eosinfila.
La protena mayor bsica produce hiperreactividad bronquial y estimula la liberacin de
histamina por el mastocito. La eosinofilia perifrica es un rasgo frecuente en el asma y se
pueden recuperar eosinfilos si se efectua un lavado broncoalveolar en un asmtico.
Hay patologos que consideran al asma como una bronquitis crnica descamativa
eosinoflica.
Adems el eosinfilo produce citoquinas como la IL-4, IL-5, TNF, y factor estimulante de
colonias del granulocito-macrfago. Tambin fabrica leucotrienes, factor activador
plaquetario (aumenta la reactividad bronquial) y tromboxano A2 (broncoconstrictor intenso).
4- Cul es el rol de los neutrfilos en el asma?
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72
Hay asmticos que presentan exacerbaciones producidas por el ejercicio y hay otros
pacientes que slo tienen ataques inducidos por el ejercicio. Se ha tratado de explicar ello
con varias hiptesis:
-- el broncoespasmo seria producido por el aire fro que llega a la va area
-- el broncoespasmo se produciria por excesiva prdida de agua y calor en la va area
-- podria haber leucotrienos aumentados durante el ejercicio
-- podria haber aumento de la degranulacin de los mastocitos durante el ejercicio
73
CAPITULO 26
MANEJO CLINICO DEL PACIENTE ASMATICO
EN CONSULTORIO
El asma es una enfermedad caracterizada por la presencia de episodios de broncoespasmo
con obstruccin intermitente del flujo areo. Presentan adems hiperreactividad e inflamacin
crnica de la va area. Afecta al 8% de la poblacin y su incidencia est aumentando en el
mundo.
Asma producida por aspirina o AINEs: estas drogas pueden producir urticaria,
angioedema, rinitis, conjuntivitis y broncoespasmo. Pueden generar plipos nasales con
frecuencia. Se producira por un disbalance entre los leucotrienos y las prostaglandinas en la
va area.
Asma inducida por el ejercicio: afecta al 50 al 90% de los asmticos y 40% de los que
tienen rinitis sin asma. Aparece a los 5 a 10 minutos luego del ejercicio y dura 30 a 60
minutos. Juegan un rol en su aparicion los leucotrienos, la inflamacin y la prdida de agua y
calor por la va area. Se los trata con beta mimticos de accin prolongada, cromoglicato
disodico, teofilina o ipatropio.
74
Cuadro clnico
Los pacientes asmticos se presentan con:
Crisis de broncoespasmo con sibilancias audibles con estetoscopio, y en algunos casos
audibles a distancia. Los episodios nocturnos de broncoespasmo son frecuentes.
Tos seca reiterada y episodios de tos nocturna
Sensacin de tirantez u opresin torcica.
Se efectuar en estos pacientes Rx de trax y de senos paranasales
Se puede solicitar anlisis de esputo: donde se observan aumento de los eosinfilos, con
cristales de Charcot Leyden.
Se investigar la presencia de reflujo y de ser necesario se solicitar pHmetra esofgica
(descartar reflujo gastroesofgico).
En el laboratorio se detecta una eosinofilia leve con aumento de los niveles de IgE circulantes.
La espirometra demostrar slo durante los ataques un patrn obstructivo con disminucin
del FEV1. Es conveniente efectuar la prueba con y sin broncodilaltadores para evaluar la
respuesta hipottica al tratamiento. Se pueden efectuar pruebas de produccin de
broncoespasmo con metacolina si hay dudas diagnsticas, con los recaudos que hemos
expuesto en el captulo correspondiente.
Se pueden solicitar pruebas de alergia, que deben ser efectuadas por alergista en un mbito
que disponga de todos los elementos para tratar una emergencia
Las pruebas consisten en pruebas con rasguo, rascado o pinchazo percutneo, pruebas
intradrmicas y pruebas con parches cutneos. Permiten identificar los alrgenos que gatillan
los episodios y confeccionar vacunas para desensibilizar a los enfermos.
En pacientes seleccionados con asmas moderadas a severas se puede hacer seguimiento
con peak-flow cotidiano. Este es un dispositivo en el cual el asmtico sopla con intensidad da
a da y anota los valores habituales de su performance. Sirve para detectar episodios ms
severos de broncoespasmo.
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El asmtico debe recibir instruccin acerca de que debe hacer ante episodios crticos
de broncoespasmo. Debe ser seguido por mdico entrenado en el manejo de estos
pacientes.
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77
CAPITULO 27
QU DEBE SABER EL MDICO DE FAMILIA SOBRE EL USO DE
DROGAS INHALATORIAS?
Un aerosol es una suspensin de lquido o partculas slidas de tamao entre 0,001 a 100
micrones en un gas portante. En el caso de los aerosoles utilizados para la terapia pulmonar el
rango de las partculas oscila entre 1 a 10 micrones.
La terapia mediante la inhalacin de aerosoles, tiene por objeto 1) la humidificacin de los
gases inspirados 2) la movilizacin y eliminacin del moco y 3) la administracin de drogas.
Nebulizadores
Estos dispositivos generan un aerosol mediante el pasaje de un jet gaseoso a travs de una
solucin acuosa. El tipo ms comn y habitual es la pipeta o mscara para nebulizacin. Una
de sus ventajas es que la droga inhalada ingresa en varias inhalaciones. Se recomienda en
general utilizar un volumen a nebulizar de 3 cm3. Las ventajas del uso de estos nebulizadores
son:
a) Se puede aerolizar cualquier droga en solucin
b) Requieren mnima habilidad de parte del operador
c) Son tiles para su uso en ancianos, nios o en paciente con falla
respiratoria grave aguda, ya que es eficaz con flujos inspiratorios o
volmenes respiratorios bajos
d) No requieren que el paciente sostenga la inspiracin profunda durante
algunos segundos para ser eficaces
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Nebulizadores ultrasnicos
Su principio de funcionamiento consiste en que un tren de sonidos ultrasnico es descargado
en el interior de una solucin acuosa. Permite nebulizar 2 ml en 2 a 8 minutos, lo que acorta la
duracin de la nebulizacin. Cuando mayor la frecuencia de la descarga ultrasnica menor
ser el tamao de las partculas obtenidas. Requiere una fuente elctrica externa para su
funcionamiento.
Inhaladores dosificados
Los inhaladores dosificados son aerosoles pequeos presurizados para la administracin
nasal u oral de drogas, permiten administrar una dosis fija con cada puff del inhalador. La
droga se encuentra en suspensin de polvo micronizado en un propelente lquido o en una
solucin alcohlica mezclada con el propelente. Sus ventajas son: el suministro de la drogas
es eficiente y el tiempo requerido para efectuar el tratamiento es mnimo, y son fcilmente
portables por el paciente.
Las principales desventajas son:
a) requieren una coordinacin entre la mano que gatilla el dispositivo y la
inspiracin del paciente
b) la concentracin de droga dispensada es fija
c) es difcil establecer con precisin si el envase est vaco de droga
d) en un porcentaje pequeo de pacientes puede haber reacciones adversas a
los propelentes utilizados
e) tienen un porcentaje alto de impacto orofarngeo con prdida de un
porcentaje significativo de la dosis
f) liberan a la atmsfera fluorocarbonos lo que genera un impacto ambiental
g) Pueden tener lo que se denomina prdida de droga que es la disminucin
del contenido de droga en la vlvula, aunque el propelente se descargue a
una dosis normal. Ello puede ocurrir si el envase del aerosol es mantenido
con la vlvula hacia abajo durante algunas horas. La disminucin de la
droga administrada puede ser en estos casos del 25 al 50%, por ello se
recomienda mantener el frasco con la vlvula hacia arriba
h) Algunas drogas pueden precipitar en el propelente por lo que se sugiere
agitar siempre el envase antes de la administracin, ya que no hacerlo
puede disminuir en 25% la dosis recibida
i) Si se efectan varias dosis separadas por un intervalo de 1 segundo o
menor, hay una disminucin significativo de la cantidad de droga
administrada
79
j)
Dispositivos dispensadores
Son dispositivos diseados para simplificar la coordinacin requerida entre la pulsacin del
aerosol y la inhalacin de la droga. Se los divide en tres tipos:
a) Espaciador: es un simple tubo o extensin para contener la nube de aerosol, su nico
propsito es alejar el spray de la boca.
b) Cmara de contencin: es un dispositivo con una vlvula unidireccional que contiene a la
nube de aerosol hasta que ocurra la inspiracin.
Con los dispositivos se incrementa la llegada de la droga al pulmn en un 10-15%. Al usar
corticoides inhalados, el uso de estos reservorios reduce el impacto orofaringeo lo que
disminuye las infecciones por Cndida en faringe y esfago.
80
81
CAPITULO 28
BRONCODILATADORES ADRENRGICOS
Estas drogas se utilizan para relajar el msculo liso bronquial en pacientes con asma, asma
inducida por el ejercicio, bronquitis crnica y aguda, pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y bronquiectasias.
La estimulacin de los receptores beta produce:
Albuterol o salbutamol
Se puede utilizar en solucin para nebulizar, en comprimidos orales, en aerosol dosificador, en
comprimidos de liberacin prolongada y en polvo seco para inhalar. Es un 2 especfico. Su
efecto dura 6 horas con un pico de accin en 30 a 60 minutos. Su efecto comienza por va
inhalatoria en 5 a 10 minutos. Con similar efecto se puede utilizar el fenoterol.
Salbutamol: Ventolin aerosol con 100 ug por dosis, comp. 2 mg, sol nebulizar con 500
mg en 100 ml, jarabe 100 ml = 40 mg
Fenoterol: Berotec aerosol 50 ug por dosis, comp. 2,5 mg, jarabe 5 ml= 2,5 mg y
solucin 1 gota 0,25 mg.
mimticos de accin sostenida
Salmeterol y formoterol
Se presenta en inhalador dosificador y en polvo seco para inhalar. Se liberan 25 ug en cada
puff. El pico de efecto broncodilatador es a las 3-5 horas pero sus efectos duran 12 o ms
horas. Estos adrenrgicos de accin prolongada pueden ser tiles para evitar las crisis
asmticas nocturnas y el deterioro matinal de los flujos areos.
El salmeterol inhibe la liberacin de la histamina, los leucotrienes C4 y D4, y la prostaglandina
D2 durando su accin 20 horas. El salmeterol inhibe el aumento de permeabilidad epitelial
mediado por la respuesta inflamatoria asmtica e impide la llegada de clulas inflamatorias al
pulmn. El salmeterol se usa para terapia de mantenimiento de largo plazo del asma. Con
similares efectos se puede utilizar el formoterol.
Salmeterol: Serevent aerosol de 25 ug y diskus de 50 ug
Formoterol: Oxis turbuhaler 4,5 ug/dosis y 9 ug por dosis.
Xanol 6 ug/dosis y 12 ug/ dosis.
82
cefaleas. Pueden aumentar los niveles de glucemia, de insulina y disminuir los niveles de
potasio en sangre.
Los corticoides pueden potenciar la respuesta a los agonistas . Los corticoides producen up
regulation de los receptores y aumentan la proporcin de receptores en alto estado de
afinidad.
El propelente del aerosol puede inducir arritmias y broncoespasmo.
83
CAPITULO 29
BRONCODILATADORES ANTICOLINRGICOS
En la va area normal, el tono basal broncomotor est mediado por la actividad
parasimptica. La estimulacin colinrgica de los receptores muscarnicos de las vas areas y
de las glndulas submucosas provoca contraccin bronquial y liberacin del moco. Los
agentes anticolinrgicos antimuscarnicos bloquean competitivamente la accin de la
acetilcolina en los receptores parasimpticos.
En los pacientes con EPOC, una parte de la broncoconstriccin que sufren es producida por
la inervacin refleja vagal ante el humo del cigarrillo.
Bromuro de ipratropio
Esta droga causa broncodilatacin bloqueando al receptor muscarnico subtipo M3 del
msculo liso bronquial, y actuando en las glndulas bronquiales inhibiendo su secrecin.
El efecto broncodilatador del ipratropio es lento en su aparicin (1 a 2 horas). El bromuro de
ipratropio puede administrarse en aerosol dosificador a una dosis de 18 ug por puff o en
solucin para nebulizar al 0,02%. Los principales efectos adversos son:
a) Se le debe indicar al paciente que evite el contacto del frmaco con los ojos, ya
que puede producir visin borrosa
b) Puede enlentecer el trnsito digestivo
c) Puede producir sequedad bucal
d) La solucin para nebulizar puede producir en los pacientes : broncoconstriccin
paradjica, faringitis, disnea, sntomas gripales, bronquitis e infeccin de la va
area superior
e) En pacientes con glaucoma, hipertrofia prosttica o retencin urinaria la droga
debe ser usada con mayor cautela por sus efectos anticolinrgicos
f) Los efectos adversos en su uso local nasal para el tratamiento de la rinitis son:
sequedad nasal, prurito nasal, y epistaxis en pocos pacientes, sequedad bucal
y de garganta
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Bromuro de ipratropio
Atrovent aerosol cada dosis 20 g, solucin 100 ml = 25 mg.
Atrovent nasal aerosol cada dosis 21 g.
BROMURO DE TIOTROPIO
En los paciente con EPOC el aumento del tono colinrgico bronquial es responsable
importante de la broncoconstriccin y del aumento de las secreciones respiratorias. Hace aos
sabemos que estos pacientes se benefician con el uso de bromuro de ipratropio, pero la droga
inhalada tiene una vida media corta, obligando al uso de varias dosis diarias y su efecto no se
mantiene si se suspende su administracin.
El tiotropio es un nuevo antagonista colinrgico de accin mucho ms prolongada que el
ipratropio. Su accin prolongada se debe a que presenta en su molcula un grupo tiofeno, que
es ms lipoflico, lo que enlentece enormemente su disociacin de los receptores
muscarnicos, en particular del M3, que es el ms importante en la mediacin del
broncoespasmo. Su comienzo de accin es ms lento que el del ipratropio pero se mantiene
durante ms de 30 horas, permitiendo su uso con una nica toma diaria.
La droga se expende en inhaladores de polvo seco a una dosis de 18 ug por inhalacin, para
efectuar slo una inhalacin por da. Ha sido aprobada por la Food and Drugs administration.
Tiene para el paciente la ventaja de que olvidar una dosis no disminuye la broncodilatacin, ya
que su efecto prolongado dura hasta dos semanas si se la est usando en forma crnica.
En numerosos ensayos clnicos se ha demostrado que la droga mejora la disnea, disminuye la
hiperinsuflacin, mejora la tolerancia al ejercicio y disminuye el nmero de exacerbaciones por
ao en los pacientes con EPOC.
Los efectos adversos principales son: sequedad bucal 10% de los casos, constipacin,
retencin urinaria, taquicardia y visin borrosa.
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CAPITULO 30
ASOCIACIONES MEDICAMENTOSAS
CON BRONCODILATADORES
Ipratropio + fenoterol
Berodual aerosol 0.05 mg fenoterol 0,02 mg ipratropio
Aerosol 0.1 mg fenoterol 0,04 mg ipratropio
Sol nebulizar 20 gotas = 0,5 mg fenoterol y 0,25 mg de ipratropio
Salbutamol + ipratropio
Combivent 21 ug ipratropio y 120 mg salbutamol en aerosol
Solucin 0,5 mg ipratropio y 3 mg salbutamol.
Fenoterol + Cromoglicato disdico
Duotec aerosol por dosis tiene 50 ug fenoterol y 1 mg de cromoglicato disdico.
Budesonide + formoterol
Neumoterol 200 caps inhalar con 200 ug budesonide y 6 ug de formoterol
Salmeterol + fluticasona
Seretide 25 mg/ 50 mg o 25 mg / 125 mg o 25 mg/250 mg
Diskus 50 mg/100 mg o 50 mg/250 mg o 50 mg/500 mg
Salbutamol + beclometasona
Ventide aerosol con 100 ug por dosis
Comp. 2 mg, sol neb 500 mg en 100 ml y jarabe con 100 ml= 40 mg
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CAPITULO 31
CORTICOIDES INHALATORIOS
EN PATOLOGA RESPIRATORIA
La ventaja del uso de aerosoles dosificadores con corticoides radica en que se puede lograr
con ellos un buen efecto antiinflamatorio local en la mucosa nasal o en la va area con pocos
efectos sistmicos. Los corticoides disponibles para este uso son
1- beclometasona 42 ug/puff
dosis: 2 puffs, 3-4 veces por da
Propavent 50 , 250 mcg/dosis
Egosona 50, 100,250 mcg/dosis
2- flunisolide dosis: 2 puffs, 2 veces por da
Flunitec 250 ug/puff
3- fluticasona
44 ug/puff
dosis: 2 puffs, 2 veces por da
110 ug/puff
220 ug/puff
Flixonase aerosol 50, 125,250 mcg por puff
Flixotide Discus polvo para inhalar 100 y 250 mcg por dosis
4- budesonide
Budeson 400 mcg/dosis
Neumotex 100, 200, 400 mcg/dosis.
Spirocort 100, 200, 400 mcg/dosis
El uso de corticosteroides inhalados posee las siguientes ventajas:
1- Alta relacin accin tpica/efectos sistmicos
2- Rpida inactivacin de la droga al llegar a la circulacin
3- Accin antiinflamatoria tpica intensa
4- Permite evitar o disminuir el uso de corticoides sistmicos orales
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antimicticos habituales y su frecuencia disminuye con el uso continuo del aerosol. El uso de
dispensadores y el efectuar grgaras luego de su administracin permite reducir el depsito de
esteroides en la boca y la incidencia y severidad de estas infecciones
2- Disfona: ocurre en un tercio de los pacientes. Ello tambin es minimizado con el uso del
dispensador y la realizacin de grgaras luego de su administracin. Se produce por una
miopata local inducida por los esteroides en el adductor de la cuerda vocal con paresia de la
cuerda vocal
3- Ocasionalmente pueden ocasionar tos y broncoconstriccin
Se recomienda siempre 1) usar las menores dosis posibles 2) utilizar siempre dispositivos
dispensadores 3) enjuagar la boca y la garganta luego de su uso.
Los corticoides actan incrementando el nmero y la disponibilidad de los receptores en la
superficie celular y aumentando la afinidad del receptor por los mimticos. Adems hay
evidencias de que los corticoides prolongan la accin de las catecolaminas circulantes.
Los aerosoles de esteroides no estn indicados en el ataque asmtico agudo en
situacin de emergencia. En el ataque agudo, los esteroides intravenosos no inducen
broncodilatacin aguda sino en horas, no se puede depender de ellos para revertir el
broncoespasmo agudo.
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CAPITULO 32
EL MEDICO DE FAMILIA Y
EL MANEJO DE EXPECTORANTES Y MUCOLTICOS
Fisiologa de la secrecin de moco en el aparato respiratorio
El moco y tiene dos fases: una capa gel de 0,5 a 2 um que es propelido hacia la laringe por las
cilias y flota sobre una solucin acuosa, y una capa sol proteincea periciliar 7 a 10 um de
ancho. Las clulas responsables de la secrecin de moco son las clulas caliciformes
superficiales, las clulas de Clara y las glndulas submucosas serosas y mucosas. El moco
cumple las funciones de humidificar, mantener el calor del aire inspirado, el transporte
mucociliar de residuos, y tiene actividad antibacteriana.
Las glndulas submucosas ubicadas por debajo del epitelio superficial proporcionan la mayor
parte de la secrecin de moco. Estn bajo control vagal y responden a la estimulacin
colinrgica aumentando la cantidad de moco secretado. Una persona sana produce 100 ml de
moco cada 24 horas y dicha secrecin es clara, viscoelstica y adhesiva, la mayora es
reabsorbida en la mucosa bronquial y solo 10 ml alcanzan la glotis. El moco es un gel con alto
contenido en agua (95%) y carbohidratos, de baja viscosidad y de alta elasticidad. Debe haber
suficiente agua corporal para formar moco normal. La secrecin bronquial contiene adems
albmina, IgA e IgG, alfa-1 antitripsina, componentes del complemento, lisozima, lactoferrina,
y electrolitos.
Mucocinticos inhalatorios
Agua
La administracin de agua en vapores calientes parece mitigar la inflamacin de las mucosas
y disminuye la viscosidad del esputo. El agua nebulizada fra puede inducir tos y
broncoespasmo. El uso de humidificadores de aire ambiental ha sido utilizado en pacientes
con secreciones muy espesas como por ejemplo en la enfermedad de Sjgren.
Soluciones salinas
La solucin fisiolgica produce un aerosol o llovizna suave que puede llegar mediante la
nebulizacin hasta las vas respiratorias ms distales. Se debe tener en cuenta que estimula la
tos con expectoracin y que en algunos pacientes puede inducir broncoespasmo. El tracto
respiratorio puede absorberla, pudiendo provocar sobrecarga de sodio en el paciente. En la
nebulizacin se usan 0,5 a 3 ml por nebulizacin, por instilacin traqueal directa se usan 5 a
10 ml. En los lavados broncoalveolares de la proteinosis alveolar se pueden instilar hasta un
litro en total con lavados reiterados con volmenes pequeos.
Acetilcistena
Esta droga acta rompiendo los puentes disulfuro del moco sustituyndolos por sus propios
grupos sulfidrilos, disminuye as la viscosidad y la elasticidad del moco. Se aconseja su
administracin junto con broncodilatadores para evitar el broncoespasmo. El frmaco inhibe el
movimiento ciliar, por ello si el paciente no tose la broncorrea marcada puede obstruir la va
aerea o movilizarse hacia vas areas distales empeorando el intercambio gaseoso.
La dosis usual es de 5 ml de solucin al 10% oral 1 a 4 veces por da. Se puede usar en
nebulizacin 2 a 5 ml de solucin al 20% en 20 ml de solucin fisiolgica. Sus principales
efectos adversos son: broncoespasmo, sensacin de quemazn traqueal, nuseas y vmitos
por su olor y sabor sulfuroso.
Se la utiliza en el tratamiento de tapones mucosos en pacientes con atelectasia, en paciente
con EPOC y en enfermos con fibrosis qustica.
Acetilcistena:
Mucomyst en amp 10 y 30 ml, y en solucin al 10 y al 20%
Acemuk comp 200 mg y 600 mg y jarabe 100 ml= 2g
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Dornasa-alfa
Esta droga es un clon de la enzima pancretica humana ADNasa. Se uso para el tratamiento
de las secreciones viscosas en los pacientes con fibrosis qustica. Permite disminuir las
infecciones respiratorias y mejorar y preservar la funcin pulmonar. Las secreciones espesas
de estos pacientes se infectan con facilidad y la infeccin congrega polimorfonucleares
neutrfilos que al degenerarse liberan ADN, que es un polianin extremadamente viscoso.
Adems su presencia en las secreciones contribuye a disminuir la eficacia de los
aminoglucsidos a nivel pulmonar, ya que tienden a captar el polianin de ADN.
La enzima rompe la molcula de ADN, y disminuye la viscosidad del esputo, de manera dosisdependiente. La droga no acta si el esputo no es purulento. Se expende en ampollas de 2,5
mg que deben ser refrigeradas y protegidas de la luz. La dosis usual es 2,5 mg por da y
requiere para su administracin de nebulizadores especiales que brindan partculas de
cantidad y tamao especificados.
Sus principales efectos adversos son: cambio de voz, faringitis, laringitis, rash, dolor de trax,
y conjuntivitis. Ms raramente se ha reportado: tos, disnea, neumotrax, hemoptisis, rinitis,
sinusitis, sindrome gripal y prdida de peso.
Dornasa alfa: Pulmozyme DNASA amp nebulizar 2500 U (2,5 ug)
Ambroxol
La droga puede estimular la frecuencia del batido ciliar, aumenta las secreciones bronquiales y
la liberacin de surfactante.
Ambroxol: Ambril jarabe 5 ml 15 mg, gotas 20 gotas = 7,5 mg, comp. retard de 75 mg.
Mucocinticos orales
Son los llamados vulgarmente expectorantes. Se incluye dentro de ellos a:
Guanfenesina
Es un derivado del guayacol. Es el constituyente principal de muchos expectorantes. Est muy
discutida su eficacia farmacolgica. Tendra cierto efecto mucocintico y aumenta el agua del
esputo. Puede inducir nuseas y vmitos si la dosis es excesiva puede producir somnolencia y
disminuir la adhesividad plaquetaria. La dosis es de 100 a 200 mg cada 4 hs.
Bromhexina
Produce por va oral un aumento de la expectoracin en los pacientes bonquticos con
aumento de la secrecin de agua en el tracto respiratorio, la droga tiene la capacidad de
inducir la despolimerizacin de los mucopolisacridos del moco. Podra actuar sobre los
receptores colinrgicos estimulando en forma directa la secrecin respiratoria acuosa.
Rara vez causa molestias gstricas y nuseas. Est contraindicada si el paciente tiene lcera
pptica. Puede elevar transitoriamente a las transaminasas. Aumenta la excrecin de
tetraciclinas en el tracto respiratorio.
La dosis es de 8 a 16 mg 3 veces por da, puede administrarse en cpsulas, elixir, ampollas
intramusculares, intravenoso o en nebulizacin.
Bromhexina: Bisolvon comp 8 mg, jarabe 100 ml= 80 mg
Amiorel jarabe 5 ml= 4 mg
Carboximetilcistena
Es un derivado de la cistena, es efectivo como mucocintico cuando se lo administra por boca
Se expende en jarabe 500 mg cada 5 ml, y en capsulas de 500 mg.
90
Actuara directamente en el interior de las clulas productoras de moco provocando una mayor
secrecin de sialoglucopeptidos y sulfoglicopptidos menos viscosos. El frmaco reduce el
tamao y el nmero de las clulas productoras de moco,
Carboximetilcistena: Mucolitic
ml = 2 g.
cap 250 mg, jarabe 100 ml= 5 gr, y jarabe infantil 100
91
CAPITULO 33
USO DE LA TEOFILINA EN MEDICINA FAMILIAR
La teofilina es utilizada en el tratamiento del asma y del EBOC.
El mecanismo exacto de accin de la teofilina no es conocido. Durante muchos aos se crey
que producan relajacin del msculo liso bronquial por inhibicin de la fosfodiesterasa,
provocando un aumento del AMPc intracelular, ya que dicho aumento produce
broncodilatacin. Sin embargo, la teofilina es slo un dbil inhibidor de la fosfodiesterasas
tipos III y IV. Por ello fue necesario plantearse otras hiptesis explicativas de su accin:
1- Actuara bloqueando la accin de la adenosina?
2- Actuara estimulando la produccin y liberacin de catecolaminas endgenas?
3- Inhibiran la captacin de calcio por parte de la clula muscular lisa?
4- Antagonizara los efectos de las prostaglandinas E2 y F2 alfa?
En el uso crnico de la teofilina oral, la dosis inicial ser de 16 mg/kg por 24 horas o 400
mg/24 horas (se elige la dosis menor de ambas).
Para monitorear los niveles plasmticos de la droga se toma la muestra 1 a 2 horas despus
de la ingesta si se consumen comprimidos comunes y 5 a 9 horas en los de liberacin
prolongada. La insuficiencia renal y heptica, la insuficiencia cardaca disminuye la
metabolizacin de la droga requiriendo dosis menores. Algo similar sucede en el paciente
aoso. Los fumadores poseen una metabolizacin acelerada de la droga y por ello requieren
dosis ms altas. Se sugiere ingerir los comprimidos con las comidas. Si se consumen junto
con la droga grandes cantidades de caf o t se pueden precipitar efectos adversos. Es
metabolizada a nivel de los citocromos hepticos.
La droga tiene un margen teraputico estrecho. Sus principales efectos adversos son:
a) En el sistema nervioso central: cefalea, ansiedad, inquietud, insomnio, temblor y
convulsiones difciles de controlar con anticonvulsivantes
b) En el aparato gastrointestinal: nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, anorexia,
hemorragia digestiva y reflujo gastro-esofgico. La droga est contraindicada en
pacientes con lcera activa y gastritis
c) Respiratorios: taquipnea
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Teofilina
CAPITULO 34
93
CROMOGLICATO DISODICO
La droga es un derivado sinttico de la kelina, un compuesto natural obtenido de una planta
mediterrnea llamada Ammivis naga. Las indicaciones para su uso son: 1) manejo profilctico
del asma bronquial 2) prevencin del asma inducido por el ejercicio 3) rinitis alrgica 4)
mastocitosis sistmica (por va oral) 5) conjuntivitis alrgicas en colirio.
Es una droga antiasmtica, antialrgica y estabilizadora de la membrana del mastocito, ya que
inhibe su degranulacin. Su accin es profilctica, evitara el influjo intracelular clcico
necesario para que se produzca la extrusin de los grnulos del mastocito. La droga puede
prevenir o atenuar la respuesta de fase tarda del episodio asmtico.
NEDOCROMIL SODICO
Se lo considera similar al cromoglicato disdico en cuanto a su accin y a su uso clnico. Se
expende en aerosol dosificador con una dosis de 1,75 mg por puff, la dosis recomendada es
de 2 puffs, 4 veces por da. Su mecanismo de accin sera:
a) Inhibe la liberacin de mediadores y citoquinas del mastocito
b) Modula la sntesis en las clulas epiteliales de citoquinas, factor estimulante
de colonias del granulocito-macrfago, TNF alfa y molculas de adhesin
c) Inhibe la quimiotaxis de los eosinfilos y la degranulacin de los eosinfilos
94
neuronalmente, disminuyendo
la
Sus efectos estaran mediados por el bloqueo del transporte de cloro, lo que impide su ingreso
a las clulas. Los efectos adversos son :gusto desagradable (14%), cefalea (5%), nauseas y
vmitos (3%) y mareos (2%). Se la considera tan eficaz como la teofilina y permite reducir la
dosis de esteroides utilizada. Su eficacia es mayor en asma leve y moderada. En nios la
eficacia es similar a la lograda en adultos.
CAPITULO 35
95
Inhibidores de la 5 lipo-oxigenasa
El zileuton es un inhibidor de la 5 lipo-oxigenasa, lo que evita la sntesis de leucotrienes,
incluyendo la produccin de leucotriene B4. Globalmente esta droga reduce la sntesis de
leucotrines en 70 al 90%. Fue aprobado para su uso en 1997, en comprimidos de 600 mg con
una dosis de 1 comp 4 veces por da. Se utiliza la droga en la profilaxis y el tratamiento del
asma crnico en adultos y en nios mayores de 12 aos. No debe ser usada durante el ataque
agudo.
Los efectos adversos ms importantes son: cefalea, dolorimiento general, dolor abdominal,
disminucin de las fuerzas y dispepsia, hepatitis medicamentosa (4,6% de los casos).
Interacta con la warfarina y la teofilina.
La droga ha demostrado ser eficaz para el control del broncoespasmo inducido por alrgenos,
por fro y aspirina. Mejora las cifras espiromtricas en un 15 al 20% en los asmticos, lo que
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permite disminuir la dosis de teofilina y esteroides. Reduce en ms del 20% las cifras de los
recuentos perifricos de eosinfilos.
OMALIZUMAB
El omalizumab es un anticuerpo monoclonal contra la IgE obtenido por ingeniera gentica. Se
une exclusivametne a la IgE circulante formando con ella compuestos inertes, disminuyendo
los niveles libres de IgE en 89 al 99 %.
En los pacientes asmticos la IgE es esencial para el reclutamiento de eosinfilos que forman
infiltrados inflamatorios en las vas areas y para inducir la degranulacin de mastocitos y de
basfilos lo que produce liberacin de grandes cantidades de histamina, prostaglandinas,
leucotrienos y citoquinas, lo que provoca espasmo bronquial agudo y una respuesta tarda de
broncoespasmo prolongado.
El omalizumab ha demostrado su capacidad tanto para reducir la respuesta asmtica aguda
como la tarda ante la inhalacin de alrgenos. Por ello ha sido aprobado por la Food and
Drugs Administration para su uso en pacientes con asma severa a moderada.
Se ha comprobado en numerosos trabajos de investigacin con pacientes que la droga
reduce tanto la respuesta asmtica aguda como la tarda ante la exposicin a alrgenos
conocidos. Se comprob una disminucin estadsticamente significativa del nmero de
eosinfilos tanto en el esputo como en el epitelio respiratorio. El uso crnico de la droga ha
provocado una disminucin de la expresin de receptores en la superficie de los mastocitos y
de los basfilos, lo que permite menor secrecin de mediadores inflamatorios en los pacientes
tratados.
La droga se ha indicado en pacientes con asma persistente moderada a severa sobre todo si
requieren dosis elevadas de esteroides inhalados o sistmicos. La droga ha demostrado
disminuir las exacerbaciones asmticas, las internaciones por asma descompensada y
producir una mejora en los valores espiromtricos alterados de estos pacientes.. Permite de
esta manera disminuir las dosis de corticoides utilizadas disminuyendo as los efectos
adversos atribuidos al uso de excesiva cantidad de estas drogas.
La dosis usual se determina segn los niveles circulantes de IgE, siendo de 0,016 mg/kg/por U
internacional de IgE. La droga se administra subcutnea cada 15 das o cada mes. Por lo
expuesto se deben dosar los niveles de IgE antes de comenzar con el tratamiento. No se
harn nuevos dosajes luego de comenzado el tratamiento ya que los niveles dan aumentados
por la interaccin de la propia droga con la IgE. Se recomienda que el paciente sea observado
hasta 30 minutos luego de la inyeccin por el riesgo de aparicin de reacciones anafilcticas.
La respuesta al tratamiento tarda 3 meses en aparecer.
Los efectos adversos ms comunes son: rash, nuseas, vmitos, diarrea, urticaria, lesin en el
sitio de aplicacin, metrorragia. Podra interferir con la IgE necesaria para controlar las
infecciones parasitarias.
CAPITULO 36
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100
cromosoma 14. Su valor normal en el suero es de 150 a 350 mg/dl. El fenotipo ms severo
es el Pizz. Estos pacientes suelen tener adems cirrosis heptica y se los detecta con
proteinograma electrofortico que revela el dficit de inmunoglobulinas tipo alfa 1.
12- Qu papel juega el sistema simptico y parasimptico en la EPOC?
En el EPOC hay un tono colinrgico aumentado que estimula la contraccin del msculo
liso bronquial, por ello, los pacientes presentan buena respuesta a los inhaladores
anticolinrgicos, tipo bromuro de ipatropio
13-Cmo es la progresin clnica del EPOC ?
La enfermedad se caracteriza por:
-- Destruccin de la trama pulmonar vascular con aumento del atrapamiento areo. Ello
provoca pulmones hiperaireados (oscuros) en la radiografa pulmonar. Las bases
pulmonares estn expandidas, y hay aplanamiento de los diafragmas. Hay aumento del
espacio muerto pulmonar.
-- Hay aumento del trabajo respiratorio con disnea, es comn la utilizacin de los msculos
abdominales para al espiracin. Hay un aumento del consumo metablico por parte de la
musculatura respiratoria.
-- Hay aumento de la resistencia de las vas areas, con gran disminucin del VEF1 y
menor disminucin de la capacidad vital, hay aumento del volumen residual. La
distensibilidad pulmonar esttica y la capacidad pulmonar total aumentan y la capacidad de
difusin para el monxido de carbono disminuye.
-- Hay una alteracin en la relacin ventilacin/perfusin pulmonar que se manifiesta por
hipoxemia en las etapas iniciales e hipoxemia e hipercapnia en las etapas avanzadas. Es
frecuente observar hipercapnia cuando el VEF1 es menor de 1 L. En la EPOC avanzada se
pueden encontrar regiones con aumento marcado de la relacin ventilacin/perfusin que
probablemente representen zonas de enfisema severo con destruccin alveolar y prdida
de la vascularizacin pulmonar y regiones con relacin ventilacin/perfusin muy baja que
corresponden a zonas con vas areas parcialmente obstruidas.
-- Al aumentar la severidad de la obstruccin hay limitacin al flujo del aire durante la
espiracin normal que inicialmente se presenta durante el ejercicio pero ms tarde puede
presentarse en reposo. Al haber retardo del flujo espiratorio los estmulos respiratorios
hacen que la inspiracin se inicie antes que termine la espiracin, disminuyendo el intervalo
entre los esfuerzos inspiratorios sin que se realice una espiracin completa con lo cual se
produce la hiperinflacin dinmica del trax. La necesidad de iniciar la inspiracin en una
posicin de hiperinflacin imponen una carga o resistencia elstica adicional. El esfuerzo
necesario para vencer esta resistencia puede contribuir a la sensacin de disnea y a la
fatiga de los msculos de la respiracin
-- La hipersecrecin de moco que caracteriza a la bronquitis crnica se considera un factor
importante en la limitacin al flujo del aire en el paciente con EPOC. La inflamacin de las
vas areas centrales puede acompaarse de hiperreactividad bronquial y broncoespasmo.
-- En los pacientes con EPOC avanzada se presenta hipertensin pulmonar e hipertrofia
del ventrculo derecho que se deben a vasoconstriccin hipxica y prdida del lecho capilar
14- Qu consecuencias indeseables provoca la hipoxemia en el paciente EPOC?
La hipoxemia induce una respuesta fisiolgica compleja que busca preservar el suministro de
oxigeno a los tejidos pero a largo plazo tiene consecuencias negativas que pueden afectar la
calidad de vida y la supervivencia del paciente. El organismo responde a la hipoxemia con un
aumento de la ventilacin minuto que al mejorar la ventilacin alveolar puede aumentar la
PaO2 pero esta respuesta requiere un aumento del trabajo de los msculos respiratorios que
aumenta la sensacin de disnea y las demandas metablicas de la respiracin. La hipoxemia
101
CAPITULO 37
ENFERMEDAD PULMONAR
102
Diagnstico
103
104
105
pulmonar sin trama pulmonar por el severo enfisema y an la presencia de bullas. El espacio
retroesternal y precardaco esta aumentado en la radiografa de perfil de trax.
Tomografa computarizada de trax. No es una exploracin de rutina. Es til, entre otros
motivos, para el estudio del enfisema y en el diagnstico de las bronquiectasias y para
descartar un carcinoma pulmonar asociado.
Laboratorio: tienen poliglobulia ya que la hipoxemia crnica induce el aumento de la
produccin renal de eritropoyetina.
Determinacin de alfa-1 antitripsina srica: En todo paciente con EBOC debe realizarse
esta determinacin, al menos una vez para descartar el dficit de alfa 1 antitripsina. Se efecta
con el proteinograma electrofortico.
Enfisema bulloso
Insuficiencia respirataria
Poliglobulia
Insuficiencia cardaca derecha
Bronquitis y neumonas a repeticin, virales o bacterianas
Neumotrax por ruptura de bullas
Cncer de pulmn
Pronstico
Los factores que empeoran el pronstico del EPOC son los siguientes: persistencia del hbito
tabquico, presencia de hipoxemia o de hipercapnia, existencia de hipertensin pulmonar y
cor pulmonale, edad avanzada, malnutricin, episodios frecuentes de agudizacin.
El parmetro que mejor predice el pronstico de la EPOC es el FEV 1. Cuanto menor sea ste
o mayor su descenso anual, peor es el pronstico. Las dos nicas medidas capaces de
mejorar el pronstico de la EPOC y aumentar su supervivencia son el abandono del tabaco y,
cuando est indicada, la oxigenoterapia continua domiciliaria. La administracin de oxgeno
domiciliario durante 12 o 24 horas diarias permite disminuir la hipoxemia, ello evita la
hipertensin pulmonar y la aparicin de la insuficiencia cardaca derecha mejorando la
106
sobrevida de los pacientes. Puede efectuarse con tubos de oxgeno, o con concentradores del
aire atmosfrico que extraen el oxgeno de dicha fuente. Para permitir el desplazamiento de
los pacientes existen mochilas transportables de oxgeno con reservas para 3 o 4 horas del
gas.
ENFISEMA BULLOSO
Las bullas pulmonares son espacios areos intraparenquimatosos con un dimetro superior a
1 cm. Representan una forma especial de enfisema y son comunes en pacientes con EPOC y
con neumoconiosis, aunque a veces pueden aparecer en pulmones normales. Las bullas son
reas localizadas de enfisema que contienen alveolos hiperinsuflados y tabiques
desestructurados en su interior. Las bullas pueden ser nicas o mltiples. Se distinguen tres
tipos anatmicos:
Las bullas de tipo I son subpleurales y ocurren en ausencia de enfisema. Comunican con el
pulmn por un cuello estrecho, tienen paredes finas y se localizan preferentemente en los
vrtices pulmonares. En su desarrollo interviene un mecanismo valvular que provoca el
atrapamiento progresivo de aire, pudiendo adquirir gran tamao y comprimir las estructuras
vecinas.
Las bullas de tipo II tienen un cuello ancho y contienen tejido pulmonar con enfisema
panacinar. Son ms frecuentes en la superficie anterior del lbulo medio.
Las bullas de tipo III tienen una base muy ancha, contienen enfisema panacinar expandido y
pueden localizarse en cualquier zona del pulmn.
Las bullas que aparecen en pulmones normales pueden tener un curso asintomtico pero a
veces pueden aumentar progresivamente de tamao y producir disnea. Si existe enfisema
subyacente, la sintomatologa ser la propia de la EPOC, pudiendo estar ms comprometida
la funcin pulmonar por el efecto compresivo de la bulla. La exploracin fsica puede ser
normal o revelar una disminucin localizada del murmullo vesicular. En el examen
radiogrfico, la imagen caracterstica consiste en una zona avascularizada, bien delimitada por
sombras lineales que marcan las paredes de la bulla. Estas imgenes son ms evidentes en
las radiografas efectuadas en espiracin, dado que el aire atrapado en el interior de las bullas
resalta sus caractersticas. La tomografa computada es de gran importancia en la valoracin
del enfisema bulloso ya que permite delimitar mejor las bullas, definir el volumen que ocupan,
detectar si existe compresin parenquimatosa en las regiones adyacentes.
En pacientes con EPOC severos puede intentarse a veces la extirpacin de las bullas de gran
tamao, con lo que se logra una mejor expansin del pulmn remanente y una cierta mejora
del estado pulmonar.
107
108
CAPITULO 38
BRONQUIECTASIAS
Dra Marisa Gutierrez
109
Etiologa
1- Infeccin pulmonar mal tratada o por germenes necrotisantes
2- Antecedente de tos convulsa
3- Tuberculosis pulmonar
4- Micobacteriosis, sobre todo M. avium complex
5- Infecciones pulmonares por E. aureus, Klebsiella o Pseudomonas
6- Aspergilosis broncopulmonar alrgica
7- Obstruccin bronquial localizada por cuerpo extrao o tumor
8- Fibrosis qustica
9- Inmunodeficiencias congnitas
10- El sindrome de las cilias inmviles es un trastorno recesivo caracterizado
por anomalas genticas especficas de las cilias de las clulas del epitelio
bronquial. El situs inversus es comn en los sujetos afectados por este
sndrome y si est presente la trada sinusitis crnica, bronquiectasias y
situs inversus total, se lo denomina sndrome de Kartagener
11- Dficit de alfa 1 antitripsina
12- Traqueobroncomegalia
13- Histoplasmosis, coccidiodomicosis
14- Sarcoidosis
15- Artritis reumatoidea: ocurre en el 2% de los casos
16- Colitis ulcerativa
Las bronquiectasias suelen afectar los bronquios cartilaginosos segmentarios y
subsegmentarios, sobre todo en los lbulos inferiores, la lngula y el lbulo medio. En el
examen macroscpico, los bronquios aparecen dilatados con secreciones mucopurulentas y
tapones de moco en su interior. En el examen microscpico la pared bronquial est infiltrada
por clulas inflamatorias, los elementos que la componen estn destruidos y se hallan
sustituidos por tejido fibroso y la superficie epitelial se encuentra ulcerada. En las zonas
adyacentes a la bronquiectasia, las arterias bronquiales estn dilatadas y forman anastomosis
con las arterias pulmonares, lo cual determina su tendencia a sangrar fcilmente.
El debilitamiento de la pared de los bronquios provoca que stos se colapsen durante la
espiracin, lo que disminuye el flujo areo y la eficacia de la tos, favoreciendo la retencin de
secreciones. El 60% de los pacientes con bronquiectasias presentan obstruccin al flujo
areo, atribuible a la mayor tendencia al colapso bronquial y a la obstruccin por secreciones
de las vas areas de pequeo calibre. La reduccin en la ventilacin de las unidades
alveolares produce hipoxemia persistente que puede conducir a hipertensin pulmonar y a la
insuficiencia cardaca derecha.
Cuadro clnico: puede empezar con tos y expectoracin persistentes tras una neumona o
bien como episodios neumnicos recurrentes en una misma localizacin. En otros pacientes la
clnica corresponde a la de una bronquitis crnica, con tos y expectoracin abundante, que se
110
Tratamiento
Es importante reducir el nmero de grmenes, porque con ello se disminuye la actividad
proteoltica de los neutrfilos y la lesin de la pared bronquial. La administracin de
antibiticos est indicada cuando se producen cambios en las caractersticas del esputo
(purulencia, aumento de volumen, hemoptisis) o bien aparecen otros sntomas, como fiebre o
disnea. Los ms frecuentemente usados son: amoxicilina (1-3 g/12 h), doxiciclina (100 mg/12
h) o trimetroprima-sulfametoxazol (2 comprimidos cada 12 h), administrados durante 10-15
das. En los casos con infeccin persistente por P. aeruginosa est indicada la administracin
de ciprofloxacina o bien la combinacin de ceftazidima y tobramicina. Algunos pacientes con
episodios de empeoramiento muy frecuentes s pueden beneficiarse de tratamiento antibitico
continuo, presentando menos exacerbaciones y requiriendo menos ingresos hospitalarios. Se
ha empleado nebulizaciones continuas con tobramicina y con gentamicina.
Los frmacos broncodilatadores deben administrarse en los casos en que se objetive
obstruccin al flujo areo. La pauta de tratamiento es similar a la indicada en la EPOC.
111
La fisioterapia resulta til dado que facilita la eliminacin de secreciones. Las medidas ms
frecuentemente empleadas incluyen drenaje postural, maniobras de espiracin forzada y tos
voluntaria.
La reseccin pulmonar est indicada en los casos de bronquiectasias focales con episodios de
infeccin muy frecuentes que no son controlados con tratamiento mdico. La reseccin
pulmonar tambin puede estar indicada en los casos de hemoptisis masiva que entrae riesgo
para la vida del paciente.
De todos modos, las nuevas tcnicas de embolizacin teraputica de las arterias bronquiales
permiten un ptimo control de las hemoptisis persistentes, por lo que la indicacin de
reseccin pulmonar es cada vez ms restringida.
Se ha efectuado trasplante pulmonar bilateral con xito en pacientes afectados de
bronquiectasias, habitualmente causadas por fibrosis qustica.
CAPITULO 39
CANCER DE PULMON
112
Por los sntomas txicos generales propios de todo tumor maligno: prdida de
peso, prdida de apetito, sindrome de impregnacin, anemia de trastornos crnicos, malestar
general, astenia, son por lo general sntomas tardos de la enfermedad. Los que se presentan
as suelen tener mal pronstico.
113
--- Los tumores muy diseminados pueden producir disnea (60% de los casos)
--- Por irritacin bronquial pueden producir tos persistente. O cambiar las caractersticas de la
tos habitual en un paciente fumador.(75% de los casos)
--- El tumor puede sufrir necrosis y cavitacin, el paciente puede expectorar material necrtico.
--- Raramente el tumor puede necrosarse con contacto pleural visceral y producir neumotrax.
--- Por extensin linftica puede producir linfangitis carcinomatosa.
--- Puede haber dolor o disconfort torcico hasta en 50% de los casos
Manifestaciones metastsicas
--- Metstasis hepticas
--- Metstasis al otro pulmn (poco frecuentes)
--- Metstasis cerebrales (40%): pueden presentarse con convulsiones o accidente
cerebrovascular hemorrgico.
--- Metstasis suprarrenal (casi 100% en casos avanzados): produce insuficiencia suprarrenal
aguda con hiponatremia e hiperkalemia
--Metstasis seas en huesos largos o vrtebras
114
Manifestaciones paraneoplsicas
Paraneoplasias hematolgicas:
--- Tromboflebitis migratriz
--- Coagulacin intravascular diseminada
--- Ditesis trombtica
--- Endocarditis marntica tumoral
Paraneoplasia osteoarticular
--- Osteoartropata hipertrofiante numica: ms comn en tumores epidermoides y en el oat
cell. Hay dedos en palillo de tambor y uas en vidrio de reloj, con neoformacin sea
subperistica con dolor espontneo y la palpacin en tobillos, muecas y huesos largos.
Presentan inestabilidad vasomotora con palidez, edema y sudoracin en manos y pies. El
sindrome desaparece al extirparse el tumor y recidiva cuando reaparece.
--- Artritis o artralgias de aparicin reciente
Paraneoplasia neurolgica
--- Encefalopata paraneoplsica
--- Parkinsonismo paraneoplsico
--- Degeneracin cerebelosa paraneoplsica
--- Neuropata periferica sensoriomotora 15% de los casos
--- Miopata muscular proximal y simtrica
--- Sndrome de Eaton Lambert: se observa en 6% de los casos con tumor tipo oat cell,
produce un cuadro miasteniforme pero con la estimulacin electrica repetida aumenta el
potencial de accin muscular, y hay falta de respuesta a los anticolinestersicos
--- Miopata necrosante paraneoplsica
--- Retinopata paraneoplsica en pacientes con oat celll
Paraneoplasias dermatolgicas
--- Acantosis nigricans
--- Dermatopolimiositis
--- Hiperpigmentacin por produccin ectpica de MSH
--- Eritema gyratum (oat cell)
--- Necrosis digital rpidamente progresiva (oat cell)
--- Hipertricosis lanuginosa (epidermoide)
--- Vasculitis paraneoplsica (oat cell) con frecuente mononeuritis multiple por vasculitis
Paraneoplasias endocrinas
--- Produccin ectpica de ACTH: se detecta en 50% de los pacientes con tumores tipo oat
celll pero slo una minora tiene cuadro clinico acompaante. Son de evolucin grave y mal
pronstico, produce un cuadro cushingoide
--- Hipercalcemia tumoral: por produccin ectpica de PTH o secrecin de prostaglandina tipo
E
--- Sindrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica: aparece en 11% de los
pacientes con oat cell, suele ser ms grave los primeros das luego de la quimioterapia. Los
pacientes presentan hiponatremia severa, trastornos del sensorio, sin edemas y con Na+ en
orina elevado. Muchas veces es mortal
--- Produccin de pptido natriurtico con hiponatremia
--- Produccin de gonadotrofinas en los carcinomas con clulas grandes con ginecomastia
--- Produccin ectpica de prolactina
115
METODOLOGIA DE ESTUDIO
El diagnstico de certeza puede provenir:
1- Citologia de esputo, es util slo en los pacientes con tumores de bronquios principales,
detecta el 70% de estos tumores
2- Broncoscopa con biopsia detecta 885 casos, tiene baja sensibilidad para los tumores
perifricos
3- Biopsia pulmonar transbronquial
4- Biopsia pulmonar transparietal
5- Bsqueda de clulas neoplsicas en lquido pleural
6- Toracoscoa para biopsia masas pleurales o tumores perifricos
7- Se solicitarn tomografias toracoabdominales para deteccin de metastasis (88% de
sensibilidad). Se puede utilizar la tomografa por emisin de positrones
8- Mediastinoscopia, permite visualizar mejor algunso ganglios mediastinales
116
CAPITULO 40
El PACIENTE CON NDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS)
117
Un ndulo pulmonar es una lesin redonda u ovalada claramente delimitada, de hasta cinco
centmetros de dimetro que se observa en una radiografa de trax. Cerca del 60% de todos
los ndulos pulmonares solitarios son benignos. Los granulomas infecciosos producen la
mayora de las lesiones benignas, pero el cncer de pulmn primario causa el 75% de todas
las lesiones pulmonares solitarias malignas. La juventud, la ausencia de sntomas y el tamao
reducido de la lesin y el antecedente de histoplasmosis, coccidioidomicosis, o tuberculosis
favorece la aparicin de ndulos pulmonares benignos. La incidencia es de 2 en cada 1.000
personas.
Los ndulos en pacientes mayores de 35 aos de edad deben considerarse potencialmente
malignos hasta que se demuestre lo contrario. En personas menores de 35 aos, si se
sospecha que la lesin puede ser benigna, deben tomarse regularmente placas de rayos X de
trax seriadas para observar la lesin.
Si la persona afectada tiene alto riesgo de padecer de cncer de pulmn, se recomienda la
remocin quirrgica de la lesin.
El cncer es la principal causa de NPS (pudiendo llegar al 44 % de todos los NPS). Casi un 25
% de los carcinomas broncognicos comienzan como NPS, aunque esta forma de
presentacin es ms caracterstica del adenocarcinoma.
Los hamartomas son la tercera causa global de NPS tras los granulomas y el cncer. Suelen
diagnosticarse a los 50-60 aos, son ms frecuentes en hombres y crecen lentamente
doblando su tamao cada 14 aos. Un 25 % se calcifican, existe un patrn de calcificacin
muy caracterstico que es la calcificacin en palomita de maz. El 80-90 % son lesiones
perifricas y pueden contener grasa.
Los tumores metastsicos extrapulmonares constituyen el 10-30 % de los ndulos malignos
resecados. Los ms frecuentes son las metstasis de carcinomas escamosos de la cabeza y
el cuello, adenocarcinomas de mama, rin, colon, sarcomas y melanomas.
Otras causas de ndulos pulmonares son:
12345678910111213-
Tuberculosis
Micosis
Infeccin por P. carinii
Citomegalovirus
Neumona en resolucin
Infarto pulmonar
Sarcoma de Kaposi
Absceso pulmonar
Malformaciones arteriovenosas pulmonares
Secuestros pulmonares
Granulomatosis de Wegener
Impactacin mucosa
Quistes bronquiales
118
CAPITULO 41
EL PACIENTE CON MULTIPLES NODULOS PULMONARES
119
.
METASTASIS PULMONARES
La enfermedad metasttica hemtgena pulmonar es comn, siendo sus causas ms
frecuentes el cncer de mama, los tumores gastrointestinales, el cncer del rin, el
melanoma, sarcomas, linfomas y leucemias, tumores de clulas germinales y rara vez el
cncer ovrico y el cncer del pulmn contralateral.
Los factores de pronstico principales para la reseccin de metstasis pulmonares son el tipo
tumoral, el tiempo transcurrido desde el ltimo tratamiento del tumor primario a las metstasis
de pulmn, el nmero de metstasis en el pulmn, el tiempo en que el tumor se duplica, la
existencia de metstasis extrapulmonares y, finalmente, la condicin mdica general del
paciente.
La toracotoma ha sido el enfoque quirrgico estndar para metstasis pulmonares
unilaterales. Ya que hasta un 40% de los pacientes que se cree tienen metstasis unilaterales
tienen metstasis bilaterales al hacerse la exploracin quirrgica, se ha recomendado el uso
de esternotoma media para permitir una exploracin bilateral.
La reseccin completa de las metstasis consigue mejorar la supervivencia
independientemente de la histologa.
La tomografa computada pulmonar de alta resolucin con ventana mediastinal, y la
tomografa con emisin de positrones son tiles para la localizacin de las metstasis
pulmonares. La puncin con aguja fina transbronquial o transtorcica puede ser necesaria
para confirmar la naturaleza tumoral de la lesin. Se encuentra una supervivencia a los 5 aos
del 43 %, cuando se trata de una lesin nica, 34% si son dos o tres y 27% si son cuatro o
ms. Pero incluso si se considera a los pacientes con diez o ms lesiones, se encuentra una
supervivencia del 26% a los 5 aos. La bilateralidad no es por s sola un factor que afecte
significativamente a la supervivencia. Las metstasis de mayor tamao presentan peor
120
pronstico.
La afectacin metastsica de ganglios hiliares y mediastnicos se asocia con peor pronstico.
A veces pueden ser necesarias las reintervenciones, siendo ellas frecuentes sobre todo en los
sarcomas (20% de los casos).
Ms del 80% de los pacientes con sarcomas presentan metstasis pulmonares. La reseccin
de dichas metstasis puede ofrecerles sobrevidas a 5 aos de hasta el 40%.
Slo entre el 11% y el 4% de los cnceres colorrectales pueden metastatizar a pulmn. Los
pacientes tratados quirrgicamente tienen un aumento en la supervivencia, que puede estar
entre el 21% al 50% a los 5 aos.
Las pacientes con cncer de mama metastsico habitualmente tienen muy mal pronstico, ya
que suelen tener afectacin en mltiples rganos. El pulmn est implicado en 17% de los
casos.
Las metstasis del tumor testicular son las que mejor resultado presentan luego de la
metastasectoma. La supervivencia a los 5 aos es del 82%.
Tanto las metstasis pulmonares originadas por carcinoma epidermoide de crvix,
adenocarcinoma de tero, sarcoma uterino, coriocarcinoma, cncer ovrico, y cncer renal si
son adecuadamente seleccionadas, pueden beneficiarse del tratamiento quirrgico.
La mayora de los pacientes con melanoma con metstasis pulmonares presentan depsitos
en otros rganos, por lo que su pronstico es habitualmente muy malo. La supervivencia a los
5 aos es del 21%.
CAPITULO 42
SNDROMES MEDIASTINALES
121
MASAS MEDIASTINALES
Para su ubicacin dividimos al mediastino en tres zonas
Mediastino anterior: se ubica entre el esternn y el pericardio anterior. Las masas que se
ubican en esta zona corresponden a timomas, teratomas, tiroides endotorcica (bocio),
linfomas, tumor de clulas germinales, quistes pericrdicos, tumores del tejido conectivo
(lipomas, hemangiomas y linfangiomas), metstasis tumorales, hiperplasia angiofolicular
linfoide (enfermedad de Castleman). Del total de masas mediastinales el 50% se ubican en
mediastino anterior.
El timoma histologicamente puede ser linfoctico, epitelial, fusiforme o mixto. Su malignidad se
establece por su tendencia a la invasividad. Pueden recidivar luego de su extirpacin. (2 al
10% de los casos). El 50% tiene sindrome paraneoplsicos como miastenia gravis (25% de los
casos desaparecen luego de la reseccin), aplasia pura de la serie roja (5%),
hipogammaglobulinemia 10%. Son raros el carcinoma tmico, el carcinoide tmico y el linfoma
de timo.
Los tumores de clulas germinales se ubican en el compartimento anterior del mediastino
en pacientes jovenes. Pueden ser derivados de una sola hoja embrionaria (dermoides) o de
las tres hojas embrionarias (teratomas). Un 10% son malignos. Puede ser slidos o qusticos.
Los malignos son seminomas, teratocarcinoma, carcinoma embrionario, tumor del seno
endodermico, corioncarcinoma. Los corioncarcinomas aumentan la gonadotrofina corinica en
100% de los casos, y el 50% pueden producir ginecomastia, el 97% de los tumores del seno
endodrmico fabrican alfafetoprotena. Se los trata con ciruga, si es irresecable est indicada
la quimioterapia.
Mediastino medio: se encuentra en el el 25% de las masas mediastinales. Corresponden a
quistes pericardicos, broncognicos, adenomegalias por tuberculosis, sarcoidosis,
histoplasmosis, enfermedad de Whipple, linfomas, metstasis de cncer, Su lmite posterior
est dado por la cara anterior del esfago.
Mediastino posterior: corresponde al 25% de las masas mediastinales. Se extiende hasta la
columna vertebral e incluye al esofago, aorta descendente, ganglios simpticos, nervios
perifericos. El 75% de las masas son de origen nervioso, el 30% de los tumores nerviosos son
malignos y el 75% se presentan en nios. Los ms comunes son el ganglioneuroma, el
schwannoma y el neuroblastoma. Pueden asociarse a enfermedad de von Recklinhausen.
Puede haber adems hematomas y diverticulos esofgicos, quistes y feocromocitoma.
122
Aparato digestivo: A este nivel el paciente puede referir disfagia, al comprometerse por
compresin el esfago.
Trastornos neurolgicos: Principalmente la clnica se da por la invasin de los diferentes
nervios en las distintas zonas del mediastino.
Afeccin de nervios intercostales: dolor parietal.
Nervio frnico: parlisis diafragmtica o hipo.
Nervio recurrente izquierdo: disfona.
Ganglio estrellado: sndrome de Claude Bernard Horner o Pourfour du Petit.
Trastornos endocrinos:
Hipercalcemia, debido a la presencia de adenomas paratiroideos.
Hipertiroidismo, debido a bocios tiroideos.
Ginecomastia, por la liberacin de gonadotropina corinica por parte de tumores embrionarios
(coriocarcinomas).
Sndrome de Cushing, debido a timomas o tumores carcinoides.
Hipoglucemia, debido a timomas, y algunos tumores del mediastino posterior.
Hay que tener en cuenta la gran cantidad de casos en los que el paciente est totalmente
asintomtico y slo se le descubre la patologa con un exmen de rutina.
Metodologia de estudio
TAC: Este mtodo nos permite localizar la lesin y distingue su composicin ya sea grasa,
qustica, vascular o slida.
Resonancia magntica: Se indica para el estudio de estructuras vasculares y bronquiales, y
tiene relevancia en el estudio de masas del mediastino posterior.
Marcadores tumorales: No se realizan de manera sistemtica sino que se piden ante la
sospecha de ciertos tumores, como por ejemplo, ante todo paciente joven con presencia de
masa mediastnica se pide GCH y alfa feto protena para descartar un tumor germinal no
seminomatoso.
Estudios gammagrficos: Se pueden utilizar para sospecha de patologa de origen tiroideo
(bocios endotorcicos), usa yodo131. Por otro lado se puede usar galio67 para la valoracin de
infecciones mediastnicas agudas o crnicas y el tecnesio99 puede usarse para identificar
quistes neuroentricos.
Estudios con contraste: El esofagograma es til para la deteccin de lesiones viscerales o la
angiografa digital o convencional para tumores neurognicos.
Un mtodo de alta sensibilidad para el estudio de tumores (en especial para las metstasis de
origen incierto) es la tomografa por emisin de positrones (PET).
Exploraciones invasivas: El diagnstico definitivo se realiza con biopsia directa de la masa,
aunque no siempre es necesaria. Otros mtodos son:
Mediastinoscopa: es un mtodo endoscpico quirrgico que permite la exploracin y biopsia
del mediastino superior. Mediante este procedimiento se pueden tomar muestras de ganglios
pretraqueales, paratraqueales, subcarinales y aquellos situados en las zonas
traqueobronquiales.
Mediastinotoma: se realiza una pequea toracotoma anterior, paraesternal para poder
biopsiar los ganglios del mediastino anterior e inferolaterales del arco artico.
Biopsia de ganglios escalenos: Se realiza mediante una pequea incisin en la regin
supraclavicular donde queda expuesta la grasa preescalnica, otros autores prefieren la
biopsia percutanea de los ganglios aumentados de tamao para su exmen citolgico.
Fibrosis Mediastinal
Estos pacientes presentan una proliferacin anormal de fibroblastos que provoca el
ensanchamiento del mediastino con compresin de los vasos pulmonares y compresin de los
bronquios. Cursa con aumento de la eritrosedimentacin. Suele comenzar en un ganglio
123
CAPITULO 43
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
124
La apnea obstructiva del sueo es el cese de la respiracin durante el sueo, provocado por
obstrucciones repetidas parciales o completas de la va rea por estructuras farngeas. Son
pacientes en general obesos y roncadores crnicos y pueden presentar episodios asfcticos, a
veces mortales. Los ronquidos se producen por la respiracin bucal que trata de compensar
los episodios obstructivos. Presentan frecuentes micro-interrupciones del sueo profundo con
microdespertares y ello provoca somnolencia diurna con mayor riesgo de accidentes,
irritabilidad durante el da y cefaleas matinales. Tienen mayor incidencia de accidentes
automovilsticos ya que se quedan dormidos mientras manejan. Estos pacientes presentan
mayor incidencia de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular isqumico.
Durante el evento apneico, ocurre la desaturacin de sangre arterial lo que predispone a la
aparicin de arritmias cardacas con mayor riesgo de muerte sbita. Otra consecuencia del
stress crnico provocado por las apneas es el desarrollo de hipertensin arterial e hipertensin
pulmonar con corazn pulmonar crnico. Es importante enfatizar que la persona que padece
de apnea del sueo obstructiva con frecuencia no recuerda los episodios experimentados
durante la noche.
En la apnea hay interrupcin total del pasaje del aire por la faringe. Cuando hay una
disminucin del flujo areo capaz de producir una desaturacin de oxgeno superior al 4% se
habla de hipopnea. Para ser significativas la apnea o la hipopnea debe durar por lo menos
ms de 10 segundos, pero hay casos en los que duran 30 segundos y an ms de un minuto.
El despertar ocurre como consecuencia del stress provocado por la desaturacin de la
oxihemoglobina, y provoca la reapertura de la va area. Ese ciclo de obstruccin,
microdespertar y reapertura de la va erea puede ocurrir en pacientes severos hasta 500
veces por noche.
La suma del nmero de apneas e hipopneas por hora de sueo define el llamado ndice
de apneas. La presencia de un ndice de apneas / hipopnea superior a 10 por hora se
considera anmalo. Si es superior a 40 se considera severo.
La apnea del sueo obstructiva es una condicin que afecta a alrededor del 4% de la
poblacin masculina y al 2% de la poblacin femenina. Es frecuente de observar en adultos
especialmente obesos, y su prevalencia aumenta considerablemente cuando se trata de
sujetos hipertensos. Es as como diferentes estudios realizados en pacientes hipertensos dan
estimaciones promedio de cerca de 30% de apneicos. El consumo de alcohol y el uso de
benzodiacepinas para dormir aumentan la frecuencia y la duracin de las pausas en la
respiracin de las personas que tienen apnea del sueo.
La apnea del sueo parece afectar a algunas familias, lo cual sugiere una posible base
gentica. Las personas ms propensas a tener o desarrollar apnea del sueo incluyen las que:
Roncadores
Tienen sobrepeso, con permetro de cuello mayor a 40 cm. Cuello corto
Tienen la presin sangunea alta
Policitemia
Arritmias severas
Tienen alguna anomala fsica en la nariz, la garganta u otras partes de las
vas respiratorias altas. Uvula larga, paladar blando redundante, grandes
amgdalas, macroglosia, paladar duro ojival, retrognatia o micrognatia con un
surco mentolabial marcado, obstruccin nasal
Trastornos endcrinos (hipotiroidismo) (acromegalia)
Se ha descrito en el sindrome postpoliomielitis y en pacientes con escoliosis
severas con compromiso pulmonar por ella
125
Puede ser necesario interrogar al conyugue para que precise las caractersticas del ronquido,
y si hay interrupciones respiratorias durante el sueo. En pacientes que viven solos a veces
hay que recurrir a grabar los sonidos durante el sueo para registrarlos.
Es importante preguntar a la esposa si el paciente hace pausas respiratorias y se ellas son
muy prolongadas, al salir de estos periodos el paciente tiene respiraciones ruidosas y
profundas con movimientos corporales que corresponden a los microdespertares, y que
suelen despertar al compaero de cama.
Durante la noche suelen tener nocturia ya que los episodios apneicos provocan un aumento
de secrecin del factor natriurtico auricular. A la maana se levantan con la boca muy seca,
ya que respiran por la boca durante el sueo.
Los pacientes tienen dificultades para explicar su estado de hipersomnolencia diurnia, refieren
tener dificultades para concentrarse, para recordar o para pensar con claridad. Muchas veces
refieren estar cansados o fatigados todo el tiempo.
Cuando son hipertensos, muchas veces en la presurometra son NO dippers, lo que significa
que la tensin arterial no desciende durante la noche como ocurre con el resto de las
personas, ya que es durante la noche cuando presentan mayor estrs por la presencia de las
apneas.
Los pacientes delgados tambin pueden presentar apnea obstructiva, pero es mucho ms
comn en obesos (70% de los casos).
Etiopatogenia
Durante la inspiracin, la contraccin de los msculos ventilatorios provoca una presin pleural
subatmosfrica (negativa) que se transmite a la faringe y permite la entrada de aire en los
pulmones. En la regin farngea, la presin negativa intraluminal tiende a colapsar su luz. Sin
embargo, la accin de los msculos de la va area superior evita el colapso.
Cuando existe un defecto en los msculos, en sus vas nerviosas o en la coordinacin, se
pueden producir las apneas obstructivas, puesto que la presin subatmosfrica resultante de
la contraccin de los msculos ventilatorios colapsara la faringe al no actuar y /o reaccionar
adecuadamente sus msculos durante el sueo. Existe una serie de factores anatmicos que
pueden sobrecargar a los msculos de la va area superior, como las amgdalas gigantes, las
malformaciones mandibulares, la hipertrofia lingual y la obesidad. El alcohol es otro agente
decisivo ya que no slo provoca edema de la va area superior sino que deprime
selectivamente la accin de los msculos de dicha regin. Los depositos perifarngeos de
grasa pueden disminuir el tamao de la luz de la faringe facilitando la aparicin de los
episodios apneicos.
Exploracin fsica
La exploracin fsica muestra obesidad, cuello corto y, en algunos casos,
retrognatia
La exploracin otorrinolaringolgica revela una faringe edematosa y pequea y,
en ocasiones, amgdalas hipertrficas e incluso obstruccin nasal
La hipertensin arterial sistmica es un hecho frecuente
Los signos de insuficiencia cardiorrespiratoria, como cianosis, disnea o cor
pulmonale, slo aparecen en las formas ms avanzadas o cuando se asocian
a enfermedades respiratorias, como enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC)
La laringoscopia indirecta permite valorar mejor las anomalas de la va area
superior
126
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe realizarse con las diversas entidades que causan somnolencia
e insomnio, las parasomnias y los trastornos respiratorios durante el sueo que ocurren en
otras enfermedades. Respecto a la somnolencia debe establecerse el diagnstico diferencial
con las siguientes entidades:
Sndrome hipoventilacin-obesidad (sndrome de Pickwick)
Hipoventilacin alveolar central idioptica: consiste en la alteracin de la
respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia de origen central
Narcolepsia: se caracteriza por la somnolencia y la aparicin de ataques de
sueo irresistible, que duran desde pocos minutos a una hora
Sndromes psiquitricos: especficamente la depresin atpica con somnolencia
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la apnea del sueo es mantener las vas respiratorias abiertas
con el fin de prevenir los episodios apnicos durante el sueo Este puede lograrse con
medidas generales tales como la reduccin del peso, evitar dormir en decbito dorsal (para lo
cual se puede recurrir a maniobras tan simples como adosar una pelota de tenis en la espalda
del paciente), la eliminacin del alcohol y los sedantes.
Si estas medidas no resultan efectivas se recomienda el uso un sistema de CPAP (presin
positiva continua en las vas respiratorias), una forma de respiracin mecnica que involucra el
uso de una mscara especialmente diseada para ser usada sobre la nariz o la nariz y la boca
durante la noche. La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicacin
debe ser continuada (si se suspende reaparece la apnea). La tasa de cumplimiento del
tratamiento es del 50% ya que muchos pacientes encuentran muy molesto dormir con la
mscara. La presin positiva eficaz para mantener la va area abierta durante el sueo
deber medirse en el laboratorio de polisomnografia, la mayora requiere entre 6 a 12 cm de
agua. La presin utilizada puede variar a lo largo del tiempo, a veces es necesario medirla
nuevamente luego de unos aos de su uso. Las complicaciones descritas con su uso son
nariz seca, congestiva o rinorrea, sensacin de claustrofobia, abrasiones en la piel de la cara y
conjuntivitis. Los sntomas nasales pueden manejarse con spray nasal de ipratropio,
antihistamnicos o esteroides.
Como una posible forma de tratamiento se estn estudiando algunos dispositivos mecnicos
que se insertan dentro de la boca durante la noche para mantener la mandbula hacia
adelante.
127
Siempre debe comprobarse mediante un estudio nocturno la desaparicin de las apneas con
el tratamiento.
Si se detectan causas anatmicas, es posible que se deba realizar una ciruga para remover el
exceso de tejido de la parte posterior de la garganta (uvulopalatofaringoplastia). Con esta
operacin slo mejoran el 50% de los casos y es muy difcil predecir de antemano cuales de
ellos mejorarn.
El procedimiento puede efectuarse con laser o con radiofrecuencia. Puede ser necesario
extirpar las amgdalas o adenoides agrandadas. A veces se debe efectuar cirugia para aliviar
la obstruccin nasal, o cirugas mandibulo-maxilares.
En los casos con asfixia severa y arritmias puede ser necesario efectuar transitoriamente una
traqueostoma hasta controlar la apnea obstructiva con otros procedimientos.
CAPITULO 44
EVALUACIN PREOPERATORIA
DEL PACIENTE PULMONAR
128
CAPITULO 45
FARMACOLOGIA DEL TABAQUISMO
129
Se calcula que un 20% de las muertes que ocurren estn relacionadas con el tabaco. La
prevalencia aproximada del tabaquismo en la poblacin es del 30%. Los fumadores consumen
el 25% de los gastos en salud. Con lo anteriormente expuesto queda claro el grave problema
que implica el tabaquismo para la salud personal y pblica.
130
131
El parche tiene una eficacia del 15 % para lograr que el paciente deje de fumar.
El spray nasal de nicotina (Nicotrol NS ) se administra 0,5 mg en cada fosa nasal (1 mg)
una a dos veces por hora hasta un mximo de 5 por hora o 40 por da. Por 6 a 8 semanas, y
luego se reduce la dosis lentamente. Puede producir rinitis, lacrimeo, irritacin nasal, y tos. Se
efecta durante 3 meses, tiene una eficacia del 20%.
Los comprimidos de nicotina de 2 mg, cada una a dos horas, el mximo es 30 por da, se
los utiliza durante tres meses, disminuyendo progresivamente, tiene una eficacia del 20%. La
lobelina (Bantron ) tiene una similitud estructural con la nicotina, se usa en tabletas de 2 mg, 1
dos veces por dia durante 6 semanas.
Se utiliza el bupropin, un antidepresivo que acta en el sistema dopaminrgico,
disminuyendo el deseo de fumar en forma significativa. Se comienza con 150 mg, y luego de
una semana se toman 300 mg por da, dicha dosis debe mantenerse durante un mes y recin
en dicho momento se le indica al paciente que deje de fumar. La droga se mantiene durante 3
meses luego de logrado el xito, disminuyendola lentamente. Se ha utiizado adems clonidina
en comprimidos para disminuir el craving (intenso deseo de retomar el hbito).
El rimonabant a una dosis de 20 mg por da es un antagonista del receptor CB1 canabinoide
que reduce el apetito y se usa en el tratamiento de la obesidad. La droga sera tambin til
para dejar de fumar. Se est llevando a cabo actualmente un estudio multicentrico STRATUS
con 6000 pacientes para evaluar su eficacia. No ha recibido an aprobacin de la FDA con tal
fin. Los endocanabinoides endogenos inhiben la liberacin de GABA, lo que provoca mayor
liberacin de dopamina ante el estmulo de la nicotina, lo que incrementa el deseo de fumar
nuevamente. La droga inhibira a los receptores cannabinoides en las neuronas GABArgicas.
La vareniclina es un agonista parcial del receptor nicotnico de acetilcolina en el cerebro
con doble efecto: estimula parcialmente al receptor de nicotina disminuyendo los
sntomas de abstinencia y adems presenta una accin bloqueante del receptor
impidiendo su completa estimulacin ante la presencia de nicotina. Este ltimo efecto
previene la sensacin de recompensa (placer) si el paciente vuelve a fumar bajo el
tratamiento con vareniclina. El nombre comercial en EEUU es Champix, los comprimidos
son de 0,5 mg.
La droga debe comenzar a ser administrada dos semanas antes de dejar de fumar, su
esquema de uso es el siguiente:
da 1 al 3 : 0,5 mg por da
da 4 al 7 : 0,5 mg dos veces por da
da 8 hasta el fin del tratamiento 1 mg dos veces por da
El tratamiento dura 12 semanas. Requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia
renal severa. La droga puede producir aumento de peso, nuseas, cefalea, insomnio y
pesadillas con mayor incidencia al compararla con el placebo. Al comparar su eficacia
con respecto al bupropin se observ que duplica la tasa de xito para dejar de fumar y
la cuadriplica en relacin al placebo, y dichas diferencias se mantienen hasta un ao
luego de cesar el tratamiento.
Se ha utilizado adems para dejar de fumar tratamiento con acupuntura y con lser.
Sndrome de abstinencia a la nicotina
132
Los sntomas del sndrome de abstinencia a la nicotina son: cefaleas, insomnio, dificultad en la
concentracin, nerviosismo, temblores, aumento de peso, sensacin de cansancio. Se puede
agregar ansiolticos durante una semana para mejorar la tolerancia del sndrome de
abstinencia. Se puede usar acupuntura para disminuir los sntomas de abstinencia.
Pautas durante el seguimiento
Durante el proceso del abandono del tabaco el paciente debe ser visto con frecuencia, o
contactado telefnicamente, para aconsejarlo, estimularlo, felicitarlo y recomendarle que no
ceje en su empeo. Recomendar que efecte actividad fsica y actividades gratificantes para
s en dicho perodo.
El xito usual con las medidas habituales es del 25 al 30%, esperamos que las drogas nuevas
recientemente incorporadas nos permitan mejorar estas cifras y disminuir la comorbilidad
provocada por el tabaquismo.
133
CAPITULO 1
BRONQUIOLITIS
Las bronquiolitis son cuadros clinicos en los cuales hay un proceso patologico que afecta a los
bronquiolos. Los bronquiolos son pequeas vas areas menos de 2 mm de dimetro, sin
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CAPITULO 2
FIBROSIS QUISTICA
La fibrosis qustica (FQ) o mucoviscidosis es una enfermedad gentica autosmica recesiva.
Su incidencia aproximada es de 1 en 2.500 recin nacidos. La frecuencia de portadores se
estima en 1 de cada 25 individuos de la poblacin general. Clnicamente es una enfermedad
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138
La madre puede detectar la enfermedad cuando observa sudor muy salado al besar la
frente de su hijo enfermo.
Se afecta la secrecin del sudor siendo ste, excesivamente rico en sal. Estos nios sudan
mucho y el sabor del sudor es muy salado. Cuando, por calor excesivo, la sudoracin es muy
abundante, puede producirse deshidratacin por excesiva prdida de sal.
En la mujer puede dificultarse, por extrema viscosidad del moco cervical, la fecundacin. En el
hombre suele haber esterilidad por secreciones muy viscosas a nivel del epiddimo.
Estos nios presentan alteraciones del crecimiento debido a su sindrome de malabsorcin.
COMPLICACIONES
Deshidratacin severa por excesiva prdida de sodio por sudor, sobre todo durante el
verano
Obstruccin intestinal y suboclusin intestinal con cuadros dolorosos intestinales
Cirrosis y hemorragia por vrices esofgicas en 5% de los casos
Bronquiectasias
Atelectasias por tapones mucosos
Neumotrax recurrente y neumotrax a tensin
Hemoptisis: es muy comn, pero rara vez masiva
Infecciones por micobacterium TBC, o por micobacterias atipicas
Infecciones por Aspergilus, o con Burkholderia cepacia o S. maltophilia
Hipertensin pulmonar e insuficiencia cardaca derecha
Insuficiencia respiratoria
TRATAMIENTO
a) Intensa kinesioterapia pulmonar dos veces por da, con percusin y drenaje
postural, para facilitar la remocin de las secreciones
b) Uso de antibiticos: deben tratarse energicamente todas las infecciones
bronquiales o pulmonares, recordando que los grmenes ms comunes son el
E. aureus y la Pseudomona
c) Algunos centros utilizan antibioticoterapia profilactica crnica para Estafilococo
con cefalexina o con rifampicina y nebulizaciones crnicas con tobramicina 20
a 40 mg por ml, uno a dos ml dos a tres veces por da
d) Administracin de mucolticos como la N-acetilcistena y la ADNasa para que
el esputo sea ms fluido y menos adherente
e) Broncodilatadores adrenrgicos, anticolinrgicos, si el paciente presenta
broncoespasmo y documentando su mejora con espirometria
f) Corticoides en las exacerbaciones con severo broncoespasmo, est discutido
el uso de corticoides inhalatorios en forma crnica
g) Apoyo nutricional: administracin oral de enzimas pancreticas para manejar el
sindrome de malabsorcin. Suplementos de vitaminas liposolubles A-D-E-K.
Uso de suplementos nutricionales
h) Insulina para manejar la diabetes
i) Transplante pulmonar: es la principal indicacin de transplante pulmonar
j) Terapia gnica: est en experimentacin.
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CAPITULO 3
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL CRONICA (EPIC)
En las enfermedades intersticiales difusas del pulmn las principales alteraciones
anatomopatolgicas se ubican en las estructuras alveolo-intersticiales, con evolucin en los
estados avanzados a la fibrosis pulmonar, con alteraciones espiromtricas restrictivas.
140
Ante la injuria del intersticio por noxas que llegan a travs del alvolo o del capilar pulmonar se
induce la activacin de fibroblastos y se altera la homeostasis colgeno/colagenasas,
conduciendo a fibrosis.
Hoy se reconocen ms de 200 causas de enfermedades del intersticio pulmonar.
La etiologa de las enfermedades intersticiales difusas del pulmn se divide en:
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Presentacin clnica
La asociacin de taquipnea, disnea y tos seca debe hacer sospechar siempre una EPIC. La
aparicin de cianosis no es infrecuente, especialmente durante el ejercicio. Algunos enfermos
tienen estertores crepitantes secos al final de la inspiracin (tipo belcro) y un nmero an
menor, hipocratismo digital. Por la hipoxemia crnica pueden evolucionar a la hipertensin
pulmonar con insuficiencia cardaca derecha asociada.
En los gases en sangre se detecta hipoxemia. La VSG est particularmente elevada en las
colagenosis, vasculitis y desrdenes linfoproliferativos. Los anticuerpos antinucleares,
permiten sospechar y descartar las diferentes enfermedades del colgeno. El factor
reumatoideo no es muy especfico, pero resulta til a la luz del cuadro clnico. El laboratorio es
de gran ayuda en el diagnstico de sarcoidosis (hipercalcemia, aumento de la enzima
convertidora de angiotensina circulante).
Existen cinco imgenes radiogrficas relacionadas con las enfermedades intersticiales difusas
del pulmn:
1- La imagen en vidrio deslustrado se presenta cuando existe aumento del tejido
intersticial de forma difusa y est relacionada con los primeros estados de la enfermedad.
Indica componente inflamatorio
2- La imagen nodulillar est definida por la presencia de ndulos de pequeo tamao y se
observa con frecuencia en la silicosis.
3- La imagen reticular consiste en una trama de opacidades lineales entrecruzadas en forma
de red que, segn su grosor, se clasifican en finas, medianas y gruesas. La progresin de
reticulado fino a grueso indicara aumento de la gravedad.
4- La imagen reticulonodulillar, ocasionada por la combinacin de ndulos y opacidades
lineales, es la ms frecuente en las enfermedades intersticiales difusas.
5- La imagen en panal de abejas consiste en la presencia de pequeos quistes areos,
que miden entre 5 y 10 mm de dimetro, rodeados por paredes gruesas. Es la imagen
radiogrfica ms representativa de fibrosis pulmonar constituida y corresponde al estado final
de muchas enfermedades intersticiales.
A veces, las enfermedades intersticiales pueden cursar con imgenes radiogrficas alvolointersticiales.
Las imgenes intersticiales basales pulmonares son ms frecuentes en la fibrosis pulmonar
idioptica, en las asociadas a enfermedades del colgeno, y en la asbestosis.
Las imgenes intersticiales a predominio de los lbulos superiores pulmonares se
encuentran en la silicosis, la alveolitis alrgica extrnseca, la beriliosis, las neumonitis por
amiodarona, la sarcoidosis, la histiocitosis, y la fibrosis pulmonar de la espondilitis
anquilosante.
La tomografa computada de trax de alta resolucin, es til en la valoracin diagnstica, ya
que permite el diagnstico precoz. En la fibrosis pulmonar idioptica, la histiocitosis, la
asbestosis y la linfangioleiomiomatosis, los hallazgos tomogrficos pueden ser
patognomnicos. Este estudio permite adems seleccionar el lugar adecuado para la prctica
de la biopsia pulmonar transbronquial o a cielo abierto. .
Con el ejercicio se incrementa la desaturacin de O2 de la Hb, se agrava la hipoxemia y
aumenta la P(A-a)02 debido, tanto al trastorno de la transferencia gaseosa como al
desequilibrio V/O. La prueba de ejercicio es, por lo tanto, muy til.
La capacidad de difusin ante la inhalacin de monxido de carbono est reducida en la EPIC,
dicha alteracin es precoz an con el paciente asintomtico y con radiografa de trax normal,
de ah su importancia. La prueba es de fcil realizacin y puede repetirse en reposo y en
ejercicio.
142
SARCOIDOSIS
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistmica de etiologa desconocida,
que afecta a adultos menores de 40 aos en el 75% de los casos y que se presenta con
linfoadenopatia hiliar bilateral, infiltracin pulmonar, lesiones oculares y lesiones en la piel.
Tiene un leve predominio en mujeres, siendo comn su aparicin durante el embarazo o la
lactancia.
A nivel pulmonar la enfermedad provoca: alveolitis, granulomas no caseificantes y grados
variables de fibrosis intersticial. La sarcoidosis pulmonar se inicia con una alveolitis
caracterizada por una marcada expansin del numero de linfocitos T y de los macrfagos
alveolares. Las poblaciones celulares se distinguen por una proporcin aumentada de
linfocitos T helper (CD4), disminucin de los supresores (CD 8) y produccin de factor
quimiotctico de los monocitos, factor inhibidor de la migracin e interleuquinas II, todo ello
asociado a la activacin policlonal de los linfocitos B con hipergammaglobulinemia policlonal
en 85% de los casos. Las reacciones de la prueba de tuberculina suelen ser negativas por
anergia.
143
b) forma aguda o subaguda (30% de los casos) aparece en pocas semanas con sntomas
generales, fiebre, malestar general, anorexia, prdida de peso con tres tipos de cuadros 1) tos,
disnea y molestia torcica retrosternal vaga 2) sindrome de Lfgren: eritema nodoso,
adenopata hiliar bilateral y sntomas articulares 3) sindrome de Heerfordt-Waldenstrm: con
fiebre, agrandamiento parotdeo, uveitis anterior y parlisis del VII par.
C) forma insidiosa, a lo largo de meses (40 al 70% de los casos), 90% con sntomas
pulmonares y 10% con sntomas en otros rganos
Sus manifestaciones clnicas son muy variadas. El pulmn es el rgano ms afectado (94%), y
le siguen los ganglios linfaticos en el 73% de los casos. La piel est afectada en 32%, los ojos
y el hgado en el 20%. El sistema nervioso est afectado en 5% de los casos.
Por sus caractersticas radiolgicas pulmonares la clasificamos en 4 estados
Estado 1: compromiso hiliar
Estado 2: adenopatas ms infiltrado pulmonar: las lesiones pulmonares pueden ser de
tipo miliar, nodulos bilaterales disminados, infiltrados lineales y sombras difusas y
confluentes, a veces puede sufrir cavitacin
Estado 3: slo infiltrado pulmonar
Estado 4: fibrosis pulmonar
El estudio funcional respiratorio puede ser normal, o demostrar una incapacidad ventilatoria
restrictiva, con disminucin de la capacidad de difusin.
En el laboratorio el hemograma es poco orientador, en algunos casos hay leucopenia con
linfopenia y en un tercio de los pacientes eosinofilia. Los niveles de calcio estn elevados ya
que los granulomas fabrican 1,25 diOH vitamina D. Hay hipergammaglobulinemia. Los niveles
circulantes de la enzima convertidora de la angiotensina estn elevados y ello se correlaciona
con el grado de actividad de la enfermedad.
En el lavado bronquioalveolar puede presentar una alveolitis linfocitica manifiesta con un
recuento de estas clulas superior al 20 % con una relacin CD4 / CD8 mayor al 1.8. El lavado
es el mejor mtodo de diagnostico y de estimacin de la actividad.
La biopsia transbronquial tiene un rendimiento diagnostico alto, de 85 a 90 %, cuando se
toman por lo menos tres muestras. Si con una biopsia no se efectu el diagnstico esta
justificado un segundo intento antes de realizar procedimientos invasivos. La mediastinoscopa
puede usarse para el estudio de los ganglios mediastinales. En algunos casos, puede ser
necesaria la biopsia pulmonar a cielo abierto.
La enfermedad afecta a los siguientes rganos:
En pulmn, el 90% de los pacientes tienen una radiografa de trax anormal, y 5 al 10%
evolucionan a la fibrosis pulmonar. Puede ocurrir sarcoidosis endobronquial. En 5% de los
casos hay derrame pleural con exudado a predominio linfoctico. El compromiso pulmonar
puede presentarse con tres patrones preferenciales: retculonodular, acinar o nodular. Se han
descrito manifestaciones pulmonares atpicas en pacientes aosos como cavernas (1% de los
casos), atelectasia por compresin ganglionar extrnseca o sarcoidosis endobronquial,
neumotrax espontneo. Las pruebas funcionales respiratorias revelan un patrn restrictivo
con trastornos en la difusin del oxgeno que empeoran mucho con el ejercicio. Los casos con
compromiso endobronquial pueden dar un patrn obstructivo.
144
En 80% de los casos hay adenomegalias paratraqueales e hiliares, son menos comunes las
subcarinales, y del mediastino anterior y posterior. Pueden tener adenomegalias cervicales,
axilares, epitrocleares e inguinales, retroperitoneales y mesentricas. Pueden comprimir los
bronquios. Los ganglios afectados no tienden a fusionarse sino que mantienen su unidad al
aumentar su tamao. Con el trascurrir del tiempo, hasta el 20% de los ganglios afectados
puede calcificarse.
En la piel se puede encontrar a) eritema nodoso; b) placas purpricas elevadas y no dolorosas
en cara, gluteos y extremidades; c) erupciones maculopapulares que ocurren en la cara
alrededor de los ojos, nariz, espalda y en las extremidades; d) ndulos subcutneos en tronco
y extremidades; e) lupus pernio: son placas induradas de color azul-prpura, brillantes
ubicadas en la nariz, mejillas, labios, orejas, dedos y rodillas; f) compromiso de cicatrices
quirrgicas y tatuajes.
En el ojo en 75% de los casos presentan uveitis anterior y en 30% de los casos uveitis
posterior, de evolucin subaguda o crnica. En la conjuntiva puede haber ndulos pequeos y
amarillentos. Si se afecta la glndula lacrimal hay un sindrome de queratoconjuntivitis seca
con ojo seco. El compromiso de iris, del cuerpo ciliar, y la coroides puede producir ceguera. La
exoftalma bilateral puede ser forma de presentacin de la enfermedad.
Un 20% de los pacientes tienen compromiso de la mucosa nasal con rinitis y congestin nasal.
En 5% de los casos compromete la laringe con disfona y estridor. Cualquier estructura de la
boca puede estar comprometida, particularmente las amgdalas.
En 25% de los casos hay infiltracin de la mdula sea, pero es raro que haya citopenias
circulantes. El bazo est infiltrado en el 50% de los casos pero solo hay esplenomegalia en
7% de los casos.
La biopsia heptica demuestra compromiso del hgado en 70% de los casos, pero la
disfuncin heptica no es importante clnicamente. Un 25% de los casos tienen
hepatomegalia. Los cambios hepticos pueden provocar colestasis con aumento de la
fosfatasa alcalina. Las aminotransferasas slo estn moderadamente elevadas. Es raro que
haya hipertensin portal y cirrosis.
El compromiso renal tubular o glomerular (glomerulonefritis membranosa) es raro, lo mismo
que el compromiso de la arteria renal. En 1% de los casos hay hipercalciuria con o sin
hipercalcemia por aumento de la 1,25 diOH vitamina D producida por los granulomas.
En 5% de los casos hay compromiso del sistema nervioso central. El dao ms comn es la
parlisis del VII par. Pueden estar comprometidos el nervio ptico y puede haber papiledema,
disfuncin del paladar y anomalas de la audicin. Puede haber anomalas hipotlamohipofisarias y puede producir meningitis crnica. Es raro que haya convulsiones. Puede
simular una esclerosis mltiple, una mielopata o una polineuropata perifrica. Pueden tener
manifestaciones psiquitricas como delirio, depresin, cambios en la personalidad y psicosis.
Tienen mayor riesgo de sufrir leucoencefalopata multifocal y progresiva.
El hueso est comprometido en 5% de los casos con lesiones qusticas o en sacabocados
dolorosas siendo los ms comnmente afectados el esternn y los huesos de las manos y los
de los pies. Hay casos con predominio de lesiones osteoesclerticas sobre todo de crneo,
esqueleto axial y huesos proximales de las extremidades. El centellograma seo con TC 99
puede ser til para la deteccin precoz de las lesiones seas. En 40% de los casos hay artritis
franca con artralgias de las articulaciones mayores. El compromiso muscular es raro con
ndulos, infiltracin granulomatosa y miopata crnica.
El compromiso cardaco es grave con falla de bomba por miocardiopata con arritmias
ventriculares graves y bloqueos. Es comn la muerte sbita. Puede haber pericarditis.
El compromiso hipofisario se manifiesta con diabetes inspida y disfuncin de las hormonas de
la hipofisis anterior. Se ha descrito la invasin de la glndula adrenal. Puede afectar al
testculo. La enfermedad mejora con el embarazo y se exacerba en el postparto.
El compromiso parotdeo es comn, con xerostoma en 10% de los casos. El esfago puede
comprimirse por los ganglios mediastinales afectados con disfagia. Se han descrito casos con
ascitis y compromiso apendicular. En raros casos puede dar compromiso intestinal.
145
LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS
Fue descrita en 1955 por Enterline y Roberts, hay 150 casos descritos en la literatura. Afecta a
mujeres jvenes de alrededor de 40 aos. Sera una forma frustra de la esclerosis tuberosa.
Se han descrito tres tipos a) linfangiomiomas parenquimatosos pulmonares asociados a
compromiso de ganglios linfticos mediastinales y/o retroperitoneales con derrame pleural o
peritoneal; b) Linfangioma localizado en ganglios mediastinales o retroperitoneales con o sin
derrame pleural o peritoneal pero sin enfermedad parenquimatosa pulmonar; c)
Linfangioleiomiomatosis pulmonar y linftica que es similar a la esclerosis tuberosa.
El 50% de los casos presentan hamartomas retroperitoneales. La enfermedad se exacerba en
el embarazo y con la administracin de estrgenos. No progresa en mujeres ooforectomizadas
o en tratamiento con tamoxifeno.
La anatoma patolgica demuestra un engrosamiento intersticial con espacios qusticos de 0,2
a 2 cm con pared de msculo liso. Hay proliferacin de msculo liso en el intersticio pulmonar
y en las paredes de las venas pulmonares que pueden romperse y sangrar. Los linfticos
pulmonares estn dilatados y con fascculos de msculo liso en sus paredes. Hay proliferacin
de msculo liso en el conducto torcico, y ganglios con quilotrax, quiloperitoneo y
quilopericardio. Se cree que las clulas proliferantes provendran de pericitos.
146
Los hallazgos clnicos ms relevantes son: disnea de esfuerzo con neumotrax repetidos y
hemoptitis reiteradas con quilotrax. En la espirometra hay un patrn obstructivo con
disminucin de la capacidad pulmonar total. En la radiografa de trax, presentan un infiltrado
reticulonodular con tendencia a la generalizacin.
HISTIOCITOSIS
A nivel pulmonar presenta mltiples ndulos de milmetros de dimetro que tienden a confluir
produciendo parches fibrticos irregulares, a predominio de los lbulos superiores. Se puede
confundir con un linfoma pulmonar o con una neumona eosinfila. El neumotrax espontneo
a repeticin es una complicacin frecuente (10-30%).
Los infiltrados presentan clulas histiocticas con una reaccin positiva para la protena S100,
pudiendo detectarse dichas clulas en el lavado broncoalveolar. Estas clulas tienen forma de
raqueta con grnulos caractersticos de Birbeck o Langerhans. Evoluciona a un pulmn en
panal de abejas con imgenes qusticas y un 13% de los casos pueden presentar neumotrax.
Los pacientes presentan astenia, disminucin de peso y fiebre. Dos tercios de los casos tienen
tos seca, disnea y lesiones costales osteolticas. El 20% de los casos se asocia a compromiso
hipotalmico con diabetes inspida. En la espirometra, dan patrn mixto obstructivo y
restrictivo. Algunos casos pueden evolucionar a neoplasias tipo leucemias monomielocticas,
reticulosis histioctica o linfoma difuso. Mejoran al dejar de fumar y con corticoides, la
mortalidad es de 4%.
AMILOIDOSIS PULMONAR
Puede comprometer trquea, cuerdas vocales falsas y bronquios con placas intramurales que
provocan la deformidad de la va area y estenosis luminal. En pulmn, presentan ndulos
parenquimatosos solitarios o mltiples de 2 a 4 cm de dimetro formados por masas de
material amiloide con clulas gigantes multinucleadas e infiltrados que pueden cavitarse.
Puede haber amiloide en los vasos pulmonares con hipertensin pulmonar. A veces, se
presenta como una enfermedad intersticial difusa con depsitos en vasos de pequeo calibre.
Puede presentar adenomegalias en mediastino. La forma bronquial pude producir
broncoespasmo, hemoptisis, bronquitis y neumonas recurrentes, disfona y puede generar
calcificacin endobronquial. Dicho compromiso puede evolucionar a atelectasias y
bronquiectasias. Hay una asociacin creciente entre la fibrosis qustica y la amiloidosis
pulmonar.
MICROLITIASIS ALVEOLAR
Es una enfermedad caracterizada por la presencia de mltiples clculos diminutos
intraalveolares. Hay 200 casos descritos en el mundo. Los microlitos se formaran en relacin
a los alveolocitos tipo II y seran liberados a los espacios areos. El efecto irritativo de los litos
provoca a la larga una fibrosis pulmonar. Presentan disnea, hemoptisis, hipocratismo digital y
cianosis. Puede diagnosticarse mediante lavado broncoalveolar y por biopsias pulmonar.
147
CAPITULO 4
DESORDENES LINFOPROLIFERATIVOS PULMONARES
Son un grupo de enfermedades caracterizadas por la linfoproliferacin endopulmonar. Se las
clasifica en:
Benignas
1- Neumonitis intersticial linfocitica
148
2- Pseudolinfoma pulmonar
3- Enfermedad de Castleman
4- Bronquiolitis folicular
Malignas
123456-
Neumonitis intersticial linfoidea: tienen sntomas de patologa intersticial pulmonar con tos,
disnea, fiebre y prdida de peso. Se produce por una proliferacin policlonal de clulas
linfoides en el intersticio pulmonar con aumento de la IgG y de la IgM en el 75% de los casos,
aunque a veces cursa con hipogammaglobulinemia. Hay casos en pacientes con SIDA pero
puede asociarse tambin a enfermedad de Sjgren, enfermedad crnica heptica, e infeccin
por virus de Epstein Barr. Puede ser la primera manifestacin de un linfoma linfoctico en el
pulmn y puede evolucionar a un linfoma generalizado. La distribucin de los infiltrados es
sobre todo basal, a veces con progresin alveolar. Fallecen el 50%, y la respuesta a los
corticoides es variable.
Pseudolinfoma: son pacientes mayores de 40 aos que presentan un ndulo pulmonar o un
infiltrado pulmonar consolidado aislado, puede ser central o perifrico. El diagnstico es
bipsico. Las lesiones deben ser resecadas, pero pueden ser recurrentes. Podran responder
a la ciclofosfamida.
Bronquiolitis folicular: es una bronquiolitis asocida a ndulos linfoides hiperplsicos
adyacentes a la va area. Pueden ocurrrir asociados a la artritis reumaoidea, en
inmunodeficiencias o en pacientes con bronquiectasias. La radiologa demuestra un
compromiso bilateral intersticial reticulonodulillar. La respuesta a los corticosteroides es
relativa.
Granulomatosis linfomatoidea pulmonar: es una enfermedad linfoproliferativa de clulas T
que puede comprometer a muchos rganos entre ellos el pulmn y frecuentemente progresa a
un linfoma. Produce a nivel pulmonar un patrn alveolar de consolidacin crnica con
broncograma areo. Puede dar infiltrados evanescentes y en general respeta a los vrtices
pulmonares. Afecta a personas de edad media con prdida de peso, fiebre y sudor nocturno. A
veces se manifiesta con ndulos pulmonares que pueden cavitarse.
Linfoma pulmonar: puede ser primario o secundario. Se presenta con ndulos pulmonares
nicos o mltiples, o infiltrados pulmonares mal definidos, suelen tener derrame pleural y
adenomegalias mediastinales. Son ms comunes en el pulmn derecho. Tienen tos, fiebre,
sudoracin profusa, prdida de peso, dolor torcico y hemoptisis
149
CAPITULO 5
ENFERMEDADES LABORALES PULMONARES
Hay que recordar que alrededor del 8% de las enfermedades pulmonares, tienen vinculacin
directa con el trabajo.
Se deber interrogar a todo paciente acerca de su trabajo actual y trabajos anteriores, acerca
de la presencia de otros compaeros de trabajo afectados, si conoce la existencia de
sustancias txicas en el medio de trabajo, si su trabajo implica la exposicin a polvos de
cualquier tipo, se deber preguntar si la empresa le provee de mascarillas u otros medios para
limitar la exposicin laboral. Los sintomas pulmonares suelen exacerbarse los dias de trabajo
y el paciente no presenta sntomas los fines de semana o en vacaciones.
150
ASMA LABORAL
Puede ocurrir que el paciente sea asmtico previo y su cuadro se agrava por al exposicin
laboral, pero puede ocurrir que nunca lo haya sido y el cuadro sea desencadenado por
exposicin laborales nicas o reiteradas. Se calcula que el 15% de los cuadros asmticos se
debe a exposicin laboral. Puede ocurrir en forma inmediata a la exposicin o con cierta
latencia luego de ella por mecanismo inmunolgico. Se puede efectuar peak flow dentro y
fuera del mbito laboral.
Ha sido descrita en trabajadores con: adhesivos epoxi, pinturas, polimeros, poliester,
aldehidos, acrilatos, cobalto, protenas de origen animal, polvo de madera, polvo de flores y
granos, aminas, formaledhido y glutaraldehido, tolueno, pinturas de poliuretano, latex,
lavandina, cidos fuertes.
NEUMOCONIOSIS
ASBESTOSIS
El asbesto es un silicato mineral que se utiliza en la industria para la fabricacin de aislantes
trmicos y elctricos como el amianto. Se lo utiliza en la industria de la construccin, del
plstico, en la fabricacin de ropas ignfugas, y en la fabricacin de frenos y embragues.
El asbesto provoca en el pulmn una enfermedad intersticial difusa y fibrosante. Las fibras de
asbesto son fagocitadas por los macrfagos y stos se daan liberando las enzimas
lisosomales al intersticio. Es muy comn observar en estos pacientes en la radiografa de
trax el engrosamiento y la calcificacin pleural sobre todo en los campos pulmonares
inferiores, diagfragma y borde cardaco. Pueden presentar derrame de caractersticas
exudado.
La asbestosis aumenta la incidencia de cncer de pulmon tipo epidermoide o
adenocarcinoma. El riesgo es mucho mayor si el paciente adems fuma.
El mesotelioma pleural o peritoneal es una complicacin grave de la asbestosis. El 50% da
metstasis, pero adems el tumor es localmente invasor.
SILICOSIS
El slice o cuarzo cristalino produce frecuentemente patologia pulmonar en mineros, en
operarios que cortan piedras, en industrias abrasivas, fundiciones y canteras de granito. Los
pacientes que limpian frentes de edificios con chorros de arena pueden estar particularmente
expuestos.
Hay una silicosis aguda con rpida evolucin con un infiltrado miliar y evolucionan a la
consolidacin pulmonar con muerte rpida en dos aos.
Existe adems una silicosis crnica caracterizada por imgenes micronodulillares en los
lbulos superiores, retraccin torcica, y linfadenopatas hiliares y ocurre luego de 15 aos de
exposicin al slice. Los ganglios hiliares pueden presentar una calcificacin irregular en
cscara de huevo en 20% de los casos. Las lesiones evolucionan a una imagen reticular con
fibrosis nodular con masas irregulares de ms de 1 cm de dimetro. Evoluciona a la
insuficiencia respiratoria. Estos pacientes tienen una mayor predisposicin a adquirir
tuberculosis (silicotuberculosis).
La exposicin a talcos, caolin, mica y otros derivados del slice pueden dar cuadros similares.
ANTRACOSIS
La antracosis es la neumoconiosis por inhalacin de polvo de carbn de hulla (antracita). La
presenta el 50% de los mineros expuestos durante ms de 20 aos. Produce un patrn
intersticionodulillar, en 10% de los casos hay ndulos calcificados. A veces se complican con
la aparicin de ndulos de ms de 1 cm en general confinados a los lbulos superiores.
BERILIOSIS
151
CAPITULO 6
EOSINOFILIA PULMONAR
Se los clasifica en:
De etiologia conocida
Micosis broncopulmonar alrgica son secundarias a Aspergilus, pero han sido descritas
menos frecuentemente por Penicilium, Cndida, Curvularia, Helmintosporum.
Parasitosis son producidas por Ascaris, Filarias, Ancilostoma, Toxocara, Strongiloides.
Reaccin a frmacos son producidas por nitrofurantona, sulfas, penicilina, clorpropamida,
tiacidas, antidepresivos tricclicos, hidralazina, sales de oro, isoniacida, indometacina,
anticuerpos monoclonales contra el TNF alfa.
152
De etiologia desconocida
1- Neumona eosinfila aguda menos de 7 dias de evolucin, con fiebre, hipoxemia ms
infiltrados pulmonares.
2- Neumona eosinfila crnica: son pacientes que presentan fiebre, disnea, tos, prdida de
peso y sudor nocturno. En la Rx de trax aparecen infiltrados perifricos persistentes en
negativo del edema pulmonar agudo formados por eosinfilos y suelen tener eosinofilinemia.
Tiende a la recidiva y responde al tratamiento con esteroides. Son frecuentes los infiltrados a
nivel de las axilas en bolsillo axilar, que al retrogradar producen cavernas o atelectasias
laminares. El 23% presentan aumento de la IgE.
3-Vasculitis de Churg Strauss (ver tomo de Reumatologa)
4-Sindrome hipereosinfilo (ver tomo de Hematologa)
Asma bronquial
Infiltrados pulmonares
Eosinofilia perifrica (> 1000uL)
Respuesta de roncha y eritema inmediata a Aspergillus fumigatus
153
5- Bronquiectasias centrales
1- Antecedentes de expectoracin parduzca
2- Cultivo de Aspergillus Fumigatus en el esputo.
3- Elevacin de IgG e IgE contra el Aspergilus
CAPITULO 7
EL PACIENTE CON IMAGEN
PULMONAR ALVEOLAR, NO NEUMONICA
Estos pacientes presentan en la radiografa de trax imgenes radiopacas generalizadas
difusas o localizadas en reas extensas. El diagnostico diferencial incluye a:
Edema agudo pulmn cardiognico
Distress respiratorio
Estados de hipervolemia (falla renal con sobrecarga hdrica)
Edema pulmonar por altura
Edema pulmonar por reexpansin
154
Hemorragia alveolar
Sarcoidosis
Neumona eosinfila
Neumona criptognica organizada
Neumonitis descamativa intersticial
Proteinosis alveolar
Pneumonitis por hipersensibilidad
Carcinoma broncoalveolar
Infiltracin alveolar por adenocarcinoma
Microlitiasis pulmonar alveolar
Proteinosis alveolar
Esta enfermedad se caracteriza por los depsitos de material granular PAS positivo con alto
contenido glucoproteco y lipdico en el alvolo. Se debera a una anormalidad metablica del
surfactante o una anomala de su depuracin por parte de los macrfagos alveolares. Es ms
comn en pacientes de sexo masculino aparece entre los 20 y los 50 aos, suele presentarse:
1- Asociada a inmunodepresin con linfopenia, aplasia de timo, dficit de
inmunoglobulinas, linfomas y leucemias
2- En pacientes con SIDA
3- Asociada a colagenopatas
4- Asociada a silicosis
5- Asociada a infeccin por Nocardia, Aspergilus y Criptococo, ms raramente se
asocia a tuberculosis, micobacterias atpicas, Histoplasma, Cndida, Mucormicosis,
Herpes virus y Citomegalovirus (se supone que el desarrollo de la infeccin estara
favorecido por la acumulacin del material intraalveolar)
En la Rx de trax semeja un edema agudo pulmonar con un patrn alveolar bilateral y
simtrico, a veces con imgenes intersticiales asociadas por ocupacin alveolar incompleta.
Los pacientes consultan por disnea de esfuerzo progresiva, con tos y expectoracin de un
material gelatinoso, asociado a un dolor de tipo pleurtico, y a la auscultacin presentan
crepitantes. Es comn la astenia, febrculas, prdida de peso, dedos en palillo de tambor,
poliglobulia y cianosis. Puede complicarse con hipertensin pulmonar.
En el laboratorio cursa con aumento de la LDH. Las pruebas de difusin pulmonar son
francamente anormales. En la TAC se observan opacificaciones pulmonares en vidrio
esmerilado. En el esputo hay macrfagos con material PAS positivo y tambin pueden
encontrarse en el lavado broncoalveolar.
Un tercio de los pacientes muere. Un cuarto puede remitir espontneamente. Se los trata con
lavados broncoalveolares de todas las reas pulmonares afectadas que se deben repiten cada
6 meses.
155
CAPITULO 8
ENFERMEDAD DE LA VIA AEREA SUPERIOR
La trquea se origina en la laringe subgltica 2 cm. por debajo de las cuerdas vocales en el
borde inferior del cartlago cricoides y desciende hacia atrs con un ngulo de 20 grados hasta
su localizacin prevertebral. Su longitud promedio es de 12 cm, y est formada por 16 a 22
cartlagos en forma de C. La trquea cervical comprende un tercio de su longitud y la torcica
dos tercios; la divisin aparente est dada por manubrio esternal. La trquea es mvil y sube y
baja con la extensin y flexin del cuello.
ESTENOSIS TRAQUEAL
156
157
158
CAPITULO 9
ENFERMEDADES DEL DIAFRAGMA Y DE LA
PARED TORACICA
FATIGA MUSCULAR PULMONAR
El diafragma separa la cavidad abdominal de la torcica. Tiene dos componentes, un tendn
central no contrctil y las fibras perifricas que como una corona radiata se insertan en la caja
torcica. Est inervado por el nervio frnico que se origina en C3- C5.
La contraccin del diafragma desplaza hacia abajo a los msculos abdominales y eleva hacia
fuera a las costillas provocando una presin negativa intrapleural inspiratoria. El diafragma
cumple funciones no respiratorias en el habla, la defecacin y el parto.
159
Las enfermedades en las que se produce hiperinsuflacin torcica como el asma o el EPOC
provocan aplanamiento de las cpulas diafragmticas, interfiriendo con la inspiracin ya que
las costillas se traccionan hacia adentro, sobre todo en el trax inferior (signo de Hoover). Ello
aumenta el trabajo respiratorio.
La fatiga diafragmtica se calcula midiendo la presin transdiafragmtica mediante un baln
esofgico y otro gstrico que registran las presiones a ambos lados del msculo, o mediante
electromiografa.
Los signos clnicos de fatiga diafragmtica son: la respiracin alternante (en algunos ciclos es
abdominal y en otros torcica) y la respiracin paradjica (al inspirar el abdomen se contrae
hacia adentro). La fatiga puede producir hipercapnia.
La parlisis diafragmatica unilateral ha sido descrita en:
Compresin del frnico por masas mediastnicas
Mielitis, poliomielitis cervical
Herpes zoster
Trauma cervical
Secundaria a ciruga cardaca
En la radiografia se observa un diafragma elevado, hay matidez a la percusin en la zona pero
sin excursin diafragmtica. Se lo confirma con una fluoroscopa de trax, al toser o al oler con
fuerza hay un movimiento paradjico del diafragma.
La paralisis bilateral del diafragma ocurre en trauma cervical, miopatas y neuropatas.
Produce disnea que empeora mucho al adoptar el decubito supino por compresin visceral del
trax. Hay retraccin paradjica respiratoria abdominal. Puede requerir la colocacin de
marcapasos diafragmaticos.
Las hernias diafragmticas pueden ocurrir en reas congnitamente dbiles o incumpletamente fusionadas del diafragma, el 70% ocurren a travs del hiato esofgico. En obesos
puede ocurrir herniacin del hiato de Morgagni, lo que produce una densidad en el seno
costofrnico derecho. Las hernias de Bochdaleck son ms comunes del lado izquierdo. Los
organos herniados pueden ser el estomago, el colon, el hgado o el bazo. Las hernias
secundarias a traumas pueden producirse por laceraciones diafragmticas. Las hernias se
ponen en evidencia con estudios abdominales contrastados o tomografas computadas con
contraste oral. Pueden requerir ciruga para su reparacin.
Las eventraciones del diafragma son elevaciones localizadas del mismo por debilidad
muscular, son comunes en obesos sobretodo en la zona anteromedial.
ALTERACIONES DE LA COLUMNA Y PATOLOGIA PULMONAR
Cifoscoliosis
La cifoscoliosis dorso lumbar consiste en la angulacin lateral y la rotacin de la columna, se
denomina de acuerdo al lado de la convexidad de la curvatura, siendo ms frecuente la
derecha. La cifosis es la angulacin anteroposterior de la columna.
Slo cuando el ngulo de la escoliosis excede los 70 hay anormalidades respiratorias, si el
angulo es superior a los 120 puede haber disnea y falla respiratoria. La cifoscoliosis es
idioptica y comienza en la infancia. Los casos ms severos pueden morir de insuficiencia
respiratoria entre los 40 y 60 aos. La gasometra suele empeorar al dormir y pueden requerir
aportes de oxigeno permanente.
Espondilitis anquilosante
Tienen dificultad respiratoria debido a la fijeza de la columna que se mueve como bloque, la
caja torcica queda fijada en posicin inspiratoria y la mayora de los movimientos ventilatorios
los efectuan el diafragma y el abdomen. Con los aos se van inclinando hacia delante lo que
160
CAPITULO 10
CONSECUENCIAS TORACICAS DE LA RADIACION
Las caractersticas clnicas de la lesin pulmonar por radiacin se pueden dividir en dos
sndromes clnicos: neumonitis aguda por radiacin y fibrosis crnica por radiacin. El
comienzo de la neumonitis aguda es insidioso, producindose por lo general dos o tres meses
despus de completar la radioterapia aproximadamente.
Los sntomas secundarios a la inflamacin o necrosis del tumor pueden producirse en pocos
das, y los sntomas que reflejan la alteracin del epitelio bronquial pueden producirse en el
plazo de una semana.
Los sntomas de neumonitis aguda por radiacin comprenden tos paroxstica mnimamente
productiva con ocasionales hebras de hemoptisis; disnea en el ejercicio que progresa
161
CAPITULO 11
ESTRONGILOIDIASIS PULMONAR
El Strongiloides Stercolaris es un nematodo que se adquiere cuando las larvas ubicadas en el
suelo penetran la piel del husped expuesto. Las larvas llegan por los linfticos al circuito
venoso y asientan en los capilares pulmonares, a travs de los cuales alcanzan a los alvolos.
De los alvolos ascienden por el arbol traqueobronquial a la laringe y pasan al tubo digestivo,
donde se reproducen siendo eliminadas por materia fecal. A partir de la mucosa intestinal
pueden nuevamente invadir a los linfticos y a las vnulas produciendo un ciclo de reinfeccin
endgena.
Las manifestaciones de la enfermedad son:
162
i.
ii.
iii.
iv.
v.
CAPITULO 12
HIDATIDOSIS PULMONAR
La hidatidosis producida por la forma larval del parsito Echinococcus Granulosus puede
afectar al trax, siendo muy comn el compromiso pulmonar (15% del total de casos) y en 8%
de los casos puede asentar en mediastino o en la pleura. El hgado es el lugar ms afectado
(con un 70%). El resto lo hace en hueso, riones, encfalo, tiroides, bazo, pncreas,
peritoneo, etc.
La hidatidosis pulmonar primaria se produce por la llegada al pulmn de un embrin
hexacanto originado en el intestino, debido a la ingesta de huevos del parsito que atraviesan
la mucosa intestinal, pasan a circulacin portal y son transportados principalmente al hgado y
163
a los pulmones. Luego las larvas se desarrollan formando los quistes hidatdicos uniloculares
que se expanden lentamente durante aos.
La hidatidosis pulmonar secundaria es la consecuencia de la ruptura de un quiste primario, ya
sea pulmonar o extrapulmonar, con la consiguiente diseminacin de vesculas hijas y escolex.
Estos quistes suelen ser mltiples y bilaterales. Cuando el quiste primario es pulmonar, la
diseminacin puede hacerse en los bronquios o en la pleura. En cambio, si el quiste primario
asienta en el hgado, el corazn, u otro rgano, la diseminacin al pulmon se hace por va
sangunea. Una forma particular de hidatidosis pulmonar secundaria es el llamado transito
hepatotorcico. Este es propio de los quistes hepticos que atraviesan por contigidad el
diafragma y pueden finalmente fistulizar en el rbol bronquial.
Inicialmente la hidatidosis pulmonar primaria es asintomtica debido a que el quiste, en su
crecimiento, rechaza, sin comprometer el parnquima pulmonar circundante. Este periodo es
largo pudiendo transcurrir de 5 a 20 aos hasta crecer lo suficiente como para causar
sntomas, aunque muchas veces se descubren accidentalmente en el curso de una radiografa
de torax.
En la segunda etapa, el quiste se manifiesta clnicamente por la compresin de estructuras
broncovasculares. Los sntomas predominantes son la tos y la expectoracin mucosa, aunque
tambin puede existir dolor torcico por irritacin de la pleura parietal.
La tercera etapa corresponde a las manifestaciones clnicas de las complicaciones del quiste.
La hemoptisis es un signo que preanuncia la ruptura qustica en la luz bronquial. La hemorragia puede ser leve y recurrente o grave. En ste ltimo caso generalmente se debe al
sangrado de ectasias periqusticas. La broncorrea purulenta es consecuencia de la
comunicacin del quiste con la luz bronquial y de su infeccin secundaria, lo cual puede llevar
a la formacin de un absceso, en cuyo caso la sintomatologa se agrava y aparece fiebre y
leucocitosis.
Se denomina vmica hidatdica a la eliminacin brusca, mediante la tos, de lquido hidatdico y
membranas (hidatidoptisis).
La ruptura de un quiste perifrico en la cavidad pleural puede ocasionar disnea progresiva y
dolor torcico, una respuesta alrgica de gravedad variable, o un cuadro de sepsis grave por
el empiema pleural resultante.
Menos frecuentemente, una cavidad persistente es asiento de una supuracin crnica que se
manifiesta por hemoptisis y broncorrea. La evolucin prolongada de esta situacin puede
llevar a la formacin de bronquiectasias perihidatdicas, una complicacin incluso mas grave
que la propia patologa hidatdica.
El liquido hidatdico es un potente antgeno, incluso, las pequeas rupturas producen
sensibilizacin, lo cual trae como consecuencia la posibilidad de reacciones anafilcticas
severas como un cuadro de anafilaxia mortal, o manifestaciones alrgicas menos graves como
urticaria, prurito, fiebre y eosinofilia.
En una Rx de trax, la visualizacin de ndulos o masas pulmonares, nicas o mltiples, debe
incluir como diagnostico diferencial a la hidatidosis pulmonar.
El quiste complicado produce imgenes cavitadas de paredes finas. Si persiste la membrana y
hay colapso de la adventicia, crea una imagen irregular de forma poligonal y lmites poco
netos (signo de la membrana encarcelada). La evacuacin parcial de la hidtide crea una
imagen hidroaerea con restos de membranas sobrenadantes (signo del camalote). Tambin
puede producirse la entrada de aire en el espacio pericuticular lo cual determina el signo del
menisco, mientras que la fisura de la cuticular, asociada a la perdida de liquido hidatdico y
entrada de aire en la hidtide, ocasiona el signo de doble arco. Los signos del menisco,
doble arco y del camalote son muy especficos y de gran valor para el diagnostico diferencial.
Puede haber derrame pleural o un hidroneumotrax, como consecuencia de la apertura del
quiste en cavidad pleural.
En el pulmn los quistes no se calcifican.
164
CAPITULO 13
DROGADICCIN Y PULMN
Existen toda una gama de complicaciones pulmonares que ocurren en los pacientes adictos
tanto por va inhalatoria como por va intravenosa, que deben ser tenidas en cuenta por el
mdico de familia.
Es comn la broncoaspiracin por los trastornos del sensorio provocados por los efectos de
las drogas, puede producir distress respiratorio y neumona aspirativa con absceso pulmonar.
La embolia pulmonar sptica es comn en los adictos intravenosos con endocarditis derecha.
La incidencia de neumona a neumococo es 10 veces superior en los pacientes adictos. Se
calcula que el 30% de los adictos que consultan por fiebre tienen neumona.
La bronquitis aguda y la bronquitis crnica son comunes en los pacientes que fuman
marihuana.
165
CAPITULO 14
CONSIDERACIONES PULMONARES EN VIAJEROS EN AVIN
Los pasajeros que viajan en aviones comerciales en los que se presuriza la cabina, reciben
una fraccin inspirada de oxgeno equivalente a 15% (la fraccin inspirada del are normal es
de 21%), ello equivale a la concentracin de oxgeno que se encuentra a una altura de 1800 a
2500 m. La mayora de las personas sanas tolera dicha fraccin inspiratoria de oxgeno sin
dificultad. De los pacientes con EPOC, slo el 18% pueden manifestar disnea, edemas,
sibilancias y cianosis, se trata en general de pacientes con cuadros severos que requieren
suplementacin de oxgeno para tolerar el viaje.
Los pacientes con hipertensin pulmonar pueden experimentar un agravamiento del cuadro
porque la hipoxemia exacerba la hipertensin pulmonar. En general requieren suplemento de
oxgeno durante el vuelo.
166
CAPITULO 15
TRANSPLANTE DE PULMON
INDICACIONES DEL TRANSPLANTE PULMONAR
Las principales enfermedades en las que se indica el transplante pulmonar son:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Fibrosis qustica
Bronquiectasias bilaterales severas
Enfermedad pulmonar intersticial crnica
Dficit de alfa 1 antitripsina
Hipertensin pulmonar primaria
Malformaciones cardacas con hipertensin pulmonar
167
168
Descripcin
A1 - Mnimo
A2 Leve
A3 Moderado
A4 Severo
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE.
La caracterstica clnica de la bronquiolitis obliterante es una disminucin del volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la caracterstica histolgica es la presencia de una
densa fibrosis eosinoflica en la submucosa que crea una oclusin parcial o total de las vas
areas pequeas. Puede coexistir con un rechazo crnico subclnico. La presencia de
bronquiolitis obliterante en los sobrevivientes a largo plazo es entre el 20 50 %. Pueden
requerir retrasplante pero con resultados substancialmente peores.
Infeccin bacteriana
Las neumonas bacterianas son las infecciones ms comunes y tienden a presentarse en una
forma temprana despus del trasplante. Han sido reportadas incidencias del 38% en las 2
primeras semanas. Los organismos ms comnmente aislados son Klebsiella pneumoniae en
un 45%, Pseudomona aeruginosa en un 36% y Escherichia coli en un 27%. Es comn utilizar
profilaxis antibitica durante la primera semana, la cual puede ser determinada segn las
coloraciones de Gram y cultivos. Una aceptable combinacin podra ser Ceftazidima 1 gr cada
8 horas y Clindamicina 600 mg cada 6 horas.
En pacientes con diagnstico de fibrosis qustica en el preoperatorio los patgenos de la
neumona generalmente se originan de la va area superior y los senos paranasales. Los
microorganismos ms comunes son la Pseudomona aeruginosa y la Borkholderia cepacia. Las
neumonas desencadenadas por estos microorganismos tienen alta mortalidad y pueden estar
asociadas con la aparicin en forma temprana de bronquiolitis obliterante.
Infecciones virales
El citomegalovirus (CMV), es el ms comn y aparece dentro de los primeros 40 das del
transplante (hasta los primeros 100 dias). Produce neumona.
La infeccin por CMV se presenta en un 92% cuando el donante es negativo y el receptor es
positivo. La incidencia de infeccin o enfermedad es solamente del 10% si tanto el donante
como el receptor son negativos. Para la confirmacin del diagnstico se necesita una biopsia
transbronquial y un lavado broncoalveolar. La presencia de cuerpos de inclusin nuclear en
clulas del lavado tiene una especificidad del 98% para el diagnstico de neumona por CMV,
pero la sensibilidad es slo del 21%. Por otro lado, la deteccin de antgenos virales en clulas
del lavado por tcnicas inmunocitolgicas tiene una sensibilidad del 86% para la presencia del
virus en el pulmn pero slo un 84% de especificidad para la presencia de neumona clnica.
Se acostumbra a emplear profilaxis para prevenir la infeccin con globulina inmune contra el
virus o con ganciclovir.
Las caractersticas clnicas de la neumona por herpes simple son un poco similares a la
neumona causada por CMV. Los pacientes a menudo presentan herpes labial o herpes bucal
en asociacin con neumona. Los procedimientos diagnsticos son similares a los usados para
infeccin por CMV.
169
170
CAPITULO 1
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Se considera a un paciente en insuficiencia respiratoria cuando tiene una PaO2 menor de 60
mmHg y/o una PaCO2 mayor de 45 mmHg. Distinguimos tradicionalmente una insuficiencia
respiratoria tipo 1, cuando el paciente slo tiene hipoxemia, de la insuficiencia respiratoria tipo
2, en la que el paciente presenta hipoxemia e hipercapnia.
Al definir que un paciente est con insuficiencia respiratoria, estamos afirmando que hay un
impedimento para que la respiracin mitocondrial celular pueda llevarse a cabo normalmente.
Recordamos que el oxgeno es el paso final imprescindible para que contine funcionando la
cadena respiratoria a nivel de la cresta mitocondrial. La funcin de la cadena respiratoria es la
sntesis de ATP que acta como reservorio energtico para mantener funcionando la mquina
celular. Sin adecuada oxigenacin tisular no hay entonces adecuada produccin de energa.
Cuando la cadena respiratoria no funciona, la clula debe recurrir a la glucolisis anaerobia que
171
produce poco ATP y adems genera acido lctico, provocando la aparicin de acidosis
metablica lctica en el enfermo.
Por ello debemos tener en cuenta que todo nuestro sistema respiratorio (aparato respiratorio +
control neural-espinal-muscular de la respiracin) est al servicio de mantener una adecuada
oxigenacin tisular, la utilizacin correcta del oxgeno en la cadena respiratoria mitocondrial y
la remocin adecuada del CO2 producido por el metabolismo celular.
Es por ello, que hemos aadido en este captulo causas de insuficiencia respiratoria a nivel
tisular perifrico y causas de insuficiencia respiratoria por trastornos sanguneos.
Fisiopatolgicamente la insuficiencia respiratoria puede producirse por:
a) Disminucin de la fraccin inspirada de oxgeno
b) Trastornos de la ventilacin
c) Trastorno en la difusin del oxgeno en la membrana alvolo-capilar
d) Trastorno en la relacin ventilacin/perfusin a nivel pulmonar
e) Por presencia de shunt
Se denomina ventilacin al conjunto de mecanismos que aseguran una normal entrada y
salida de aire a nivel pulmonar, de modo de mantener un adecuada provisin de oxgeno al
alvolo y permitir la remocin del CO2 exhalado. Requiere de la indemnidad de los centros
respiratorios que permiten la respiracin automtica, de las vas que conducen la informacin
a la mdula espinal, de las motoneuronas espinales de los msculos respiratorios, de los
nervios que salen de la mdula espinal, de la placa mioneural y de los msculos respiratorios.
Es imprescindible contar con indemnidad de la va area, de la caja torcica y de la pleura ya
que sus alteraciones pueden repercutir en la ventilacin.
DESEQUILIBRIOS EN LA RELACION VENTILACIN/PERFUSIN
Es el mecanismo ms frecuente de producccin de una desaturacin importante del O2. El
pulmn posee 300 millones de alvolos con diferentes relaciones V/Q. El ndice V/Q puede
variar desde cero (unidades perfundidas pero no ventiladas), hacia el infinito (unidades
ventiladas pero no perfundidas, o espacio muerto), y es el principal determinante de la
composicin final de O2 y CO2 en el capilar pulmonar, en cualquier unidad pulmonar. Con la
edad, hay un incremento gradual en la desigualdad de V/Q.
Las unidades con baja V/Q pueden contribuir al desarrollo de hipercapnia e hipoxemia. Ello se
produce debido a cambios estructurales de las vas areas o por broncoespasmo (como en la
broncopata crnica obstructiva, asma o en la enfermedad intersticial). Una unidad con V/Q
baja tambin puede resultar de una sobreperfusin con ventilacin normal. Esta situacin
puede ocurrir despus de grandes embolias pulmonares, donde el flujo es derivado a las
zonas indemnes.
Por el contrario, regiones pulmonares afectadas de obstruccin de vasos pulmonares pueden
desarrollar una alta relacin V/Q o espacio muerto, dependiendo de que est o no totalmente
obstrudo el vaso. La causa ms comn de alta V/Q es el enfisema, en el cual la reduccin de
la perfusin causada por la destruccin de las paredes de los capilares pulmonares, es a
menudo mayor que la disminucin de la ventilacin. Una V/Q alta tambin puede observarse
durante la ventilacin mecnica, por las altas presiones alveolares generadas por dicha
ventilacin, con la consecuente redistribucin del flujo sanguneo.
SHUNT
El shunt sanguneo fisiolgico es definido como un incremento en la Diferencia alveolo-arterial
de 02 durante la respiracin con aire ambiente, por la presencia de un cortocircuito anatmico
derecha izquierda, o por una perfusin continuada de unidades pulmonares no ventiladas
(V/Q=0).
172
Esto ocurre rutinariamente en la circulacin bronquial y por las venas de Tebesio y representa
el shunt presente en sujetos normales que es de hasta el 6 %. El incremento del shunt puede
desarrollarse a travs de comunicaciones anormales entre el lado derecho del corazn hacia
el lado izquierdo, as como por un conducto arterioso persistente o por conexiones arteriovenosas dentro del pulmn.
Ms comn, es el resultado del paso de sangre a travs de los capilares de alveolos rellenos
con fluidos inflamatorios o atelectasiados, y que estn, a menudo, mal ventilados. El shunt
podra ser considerado como una anormalidad extrema de la V/Q, como ocurre en la perfusin
de zonas no ventiladas.
El shunt es el mecanismo principal que explica la hipoxemia en el edema pulmonar severo de
origen cardiognico y no cardiognico, y es la principal anormalidad observada en neumonas
y atelectasias.
Pequeas cantidades de shunt causan hipoxemia significativa, que ser tanto ms severa
cuanto mayor sea el cortocircuito en cambio la hipercapnia es un hecho raro, y slo se la
encuentra cuando el shunt es muy grande (mayor del 50%). La hipoxemia del shunt es
bastante refractaria a su correccin con aporte suplementario de O2. Este hecho, es usado a
menudo clnicamente para diferenciar el verdadero shunt de las alteraciones de la V/Q.
Despus de la respiracin con O2 al 100% durante 15 minutos todos los alvolos estn
presumiblemente llenos de oxgeno puro. En consecuencia, el porcentaje del shunt derechaizquierda puede ser calculado por la siguiente frmula:
Qs/QT = contenido capilar de O2 contenido arterial de O2 x 100
contenido capilar O2 contenido venoso de O2
ANOMALAS EN LA DIFUSIN
La alteracin en la difusin se observa en los pacientes con EPIC (fibrosis pulmonar,
neumoconiosis, sarcoidosis pulmonar). Estos pacientes al comienzo slo tienen disnea al
efectuar ejercicio, pero en reposo no hay repercusin funcional, dado que el tiempo del
trnsito del glbulo rojo a travs del capilar pulmonar permite alcanzar el equilibrio entre
PAlveolar O2 y la PaO2 en el capilar pulmonar. Como es lgico, la Diferencia alveolo-arterial
O2 est aumentada y tras la administracin de oxgenoterapia al 100%, durante unos 15
minutos, la PaO2 aumenta sin dificultad. En los estadios avanzados habr hipoxemia tambin
en reposo.
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175
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Polimiositis: es una enfermedad autoinmune del colgeno en la cual hay anticuerpos contra las
clulas musculares.
Distrofias y miotonas: son enfermedades degenerativas del tejido muscular, puede provocar la
muerte del paciente por insuficiencia respiratoria cuando afectan a los msculos respiratorios
Parlisis peridica familiar: es una enfermedad en la cual hay una sbita hipercaptacin de
potasio a nivel muscular, la hipopotasemia resultante provoca debilidad muscular e insuficiencia
respiratoria.
Trastornos de electrolitos: para un adecuado funcionamiento muscular debe haber niveles
normales de potasio, magnesio, fosforo y calcio en sangre.
Rabdomiolisis masivas: se produce una destruccin rpida y generalizada del tejido muscular, si
afecta a los msculos respiratorios provocar dificultad ventilatoria.
Dficit congnitos: se trata de enzimopatas o dficit de sustancias imprescindibles para el
metabolismo o la energtica celular. Se ven en lactantes.
Insuficiencia respiratoria por trastorno en la pared torcica
La indemnidad de la pared torcica es un requisito indispensable para una correcta ventilacin
ya que los msculos respiratorios se encuentran insertos en ella e influye en la capacidad de
generar presiones negativas intrapleurales. Las causas que ms comnmente pueden generar
insuficiencia respiratoria de esta causa son:
1- Cifoescoliosis graves
2- Obesidad extrema
3- Toracoplastias y fibrotrax
4- Espondilitis anquilosante
5- Trax inestable por fracturas costales mltiples
Insuficiencia respiratoria por compromiso de la va area mayor
La nariz, la faringe, la laringe y la trquea son conductos por los cuales debe pasar el aire para
acceder al pulmn. Su obstruccin puede provocar obviamente insuficiencia respiratoria. Las
causas que ms comnmente la producen son
1- Epiglotitis aguda
2- Anafilaxia por espasmo gltico
3- Parlisis bilateral de cuerda vocal
4- Tumor larngeo
5- Hipertrofia amigdalina (mononucleosis-linfoma)
6- Bocio
7- Hemorragia retrofaringea
8- Estenosis traqueal
9- Traqueomalacia
10-Tumor traqueal
11- Artritis del cricoaritenoideo
12- Aspiracin de cuerpo extrao
13- Ahorcamiento
14- Broncoaspiracin masiva
15- Sleep apnea perifrica u obstructiva
Epiglotitis aguda: es producida por H influenzae, con severa inflamacin en la zona epigltica
y sus adyacencias, los que provoca estenosis de la va area y dificultad respiratoria con
estridor. La intubacin puede ser imposible, requiriendo traqueostoma.
Insuficiencia respiratoria por obstruccin bronquial
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179
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del CO2 producido ya sea porque el paciente hipoventila o porque tienen atrapamiento aereo
con dificultad espiratoria.
Toda acidosis respiratoria que persista en el tiempo tiende a ser compensada con alcalosis
metablica incrementndose las concentraciones de bicarbonato en sangre arterial lo que
provoca excesos de bases positivos por encima de 2. Ante un paciente que ingresa con
insuficiencia respiratoria es muy importante definir si se trata de una insuficiencia crnica,
aguda o una aguda en vas de cronificacin. Para definirlo utilizamos la siguiente ecuacin:
Concentracin de H+ actual - Concentracin de H+ habitual
PaCO actual - PaCO habitual
Si se desconoce la concentracin habitual de hidrogeniones y la PaCO2 habitual del enfermo
porque nunca se le efectu previamente gases en sangre, si el paciente no tienen
antecedentes de patologa pulmonar previa, pueden considerarse para los clculos los valores
basales normales.
La concentracin de H en nEq/l puede ser calculada con la siguiente tabla de equivalencias
pH
6,9
7,0
7,1
7,2
7,3
7,4
7,5
7,6
7,7
H en nano eq/l
126
100
79
63
50
40
32
25
20
Cuando los valores calculados del cociente estn alrededor de 0,8 se trata de una
insuficiencia respiratoria aguda, si est alrededor de 0,3 es una insuficiencia respiratoria
crnica y si los valores estn entre 0,8 a 0,3 es una insuficiencia aguda virando a una crnica.
Alteraciones renales en relacin a la insuficiencia respiratoria
La acidosis respiratoria grave reduce significativamente el flujo sanguneo renal en pacientes
con insuficiencia respiratoria, lo que provoca la disminucin del filtrado glomerular en forma
proporcional al aumento de la PaCO2. Ello junto con la tendencia a la hipotensin y al shock
por hipoxia explica la aparicin de falla renal, que mejora slo si se mejora el cuadro
respiratorio.
La ventilacin pulmonar a presin positiva va acompaada frecuentemente de un significativo
aumento de peso, con balances positivos de agua y retencin de sodio con reduccin del
filtrado glomerular. Dicha disminucin del aclaramiento de agua libre se producira por una
mayor actividad de la hormona antidiurtica provocado por alteraciones en la osmolaridad
plasmtica, volumen auricular izquierdo, presin sangunea sistmica media, junto con el
dolor, stress y ansiedad propios de la situacin del paciente en respirador. Las catecolaminas
plasmticas aumentadas del paciente ventilado alteran el efecto de la ADH sobre el tbulo
distal y colector.l
Signos clnicos de debilidad y fatiga muscular
Al producirse la fatiga diafragmtica, la contraccin de los msculos accesorios inspiratorios
(intercostales, escalenos, trapecios y esternocleidomastoideos) mantiene la respiracin
incrementando la presin negativa intratorcica produciendo un movimiento hacia afuera de la
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Su valor normal es de 0,95. Valores por debajo de 0,4 implican insuficiencias respiratorias
graves.
c) Medicin del shunt pulmonar
Si el paciente tiene colocado un catter de Swan Ganz se puede medir en forma directa
el shunt pulmonar, con la siguiente frmula:
Shunt= Contenido capilar de O2 - Contenido arterial de O2
contenido capilar de O2 - Contenido venoso de O2
El contenido capilar de oxgeno se extrapola de la oxigenacin alveolar (PAO2) asumiendo
que a ambos lados de la membrana alveolo-capilar, las concentraciones de oxgeno son
semejantes, siempre que no existan trastornos de la difusin.
183
CAPITULO 2
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
El tratamiento del paciente con insuficiencia respiratoria depender obviamente de la causa
que la provoca. Sin embargo, hay algunas medidas generales que pueden ser tenidas en
cuenta en la mayora de los casos:
1- Manejo de la va area
2- Manejo del broncoespasmo
3- Manejo de las secreciones broncopulmonares
El paciente en insuficiencia respiratoria requiere hidratar y humidificar sus secreciones para
facilitar su eliminacin con la tos o con la aspiracin. Para ello se debe administrar el oxgeno
siempre humidificado y nebulizaciones, de ser posible con micronebulizador. Se debe tener en
184
cuenta que en algunos pacientes el suero fisiolgico o el fro de las soluciones nebulizadoras
puede inducir broncoespasmo. En estos casos se puede usar agua destilada, o entibiar el
agua de la solucin para nebulizar. En paciente con EPOC, la nebulizacin con pipeta con
oxgeno a concentracin elevada puede inducir depresin respiratoria, al quitar el estmulo
hipoxmico, que es el nico que mantiene en estos casos el control neurgeno de la
respiracin. En estos casos puede ser necesario nebulizar al paciente con aire comprimido.
Cuando el paciente est en asistencia respiratoria mecnica se controlor siempre el buen
funcionamiento del humidificador del dispensador de oxgeno del aparato, que siempre debe
contener lquido en su interior y donde se puede agregar medicacin broncodilatadora.
La aspiracin de secreciones es un procedimiento de rutina en Terapia Intensiva, y
lamentablemente muchas veces no se tienen en cuenta normas elementales para evitar
complicaciones graves potenciales al efectuar el procedimiento. Dichas complicaciones son:
laringoespasmo, broncoespasmo, hipoxemia grave, arritmias, hipertensin, paro respiratorio,
infeccin del pulmn y de la va area, bacteremias
La tcnica para la aspiracin consta de los siguientes pasos:
1- Puede efectuarse aspiracin nasotraqueal, o travs del tubo de intubacin o de la cnula de
traqueostoma.
2- Utilizar cada vez que se efecta el procedimiento una cnula de aspiracin nueva y estril.
3- Oxigenar previamente al paciente con la mayor concentracin de oxgeno que su condicin
clnica permita, para prevenir los riesgos de hipoxemia durante el procedimiento.
4- En la aspiracin nasotraqueal, la sonda debe ser introducida por la nariz, con un anestsico
local colocado previamente. Si hay dificultad para pasar la pared posterior de la faringe, debe
extenderse el cuello y rotar la cnula entre los dedos hasta lograr su pasaje.
5- Cuando la sonda de aspiracin es ubicada en el interior del bronquio, se succiona durante
15 segundos, no ms por la hipoxemia que dicha maniobra ocasiona, conectado la sonda a la
aspiracin central o a un aspirador con motor. Luego de dicha maniobra se debe oxigenar al
paciente.
6- La sonda en la traquea tiende a limpiar con mayor eficiencia el bronquio fuente derecho que
el izquierdo. Para facilitar su ingreso al bronquio izquierdo, se puede girar la cabeza del
paciente hacia la derecha.
4- Asistencia kinsica respiratoria
Su importancia es esencial en toda unidad de cuidados intensivos. El kinesilogo utiliza a)
cambios de posicin del paciente y drenaje postural b) percusin torcica c) vibracin de la
pared torcica d) tcnicas de respiracin. Si bien los efectos adversos de la fisioterapia
respiratoria no son frecuentes, se debern tener en cuenta las siguientes salvaguardas:
a) No debe ser kinesiado el paciente con hemoptisis, ya que ello puede provocar una
hemorragia pulmonar masiva
b) No debe ser percutido ni vibrado el enfermo con broncoespasmo agudo, ya que se puede
incrementar el grado de taponamiento bronquial y atrapamiento areo.
c) Se pueden producir complicaciones si el paciente es colocado en decbito con el pulmn
ms afectado hacia abajo (el paciente en decbito lateral utiliza de preferencia el pulmn
ubicado ms abajo)
d) Rara vez se han descrito fracturas costales por una percusin demasiado enrgica
5- Aporte nutricional
El paciente en insuficiencia respiratoria requiere un aporte nutricional adecuado para hacer
frente al intenso trabajo respiratorio que debe efectuar. Dicho aporte le ser proporcionado por
via oral y de ser imposible por alimentacin enteral o parenteral. Se evitarn los excesos de
hidratos de carbono ya que favorecen la excesiva produccin de CO2 lo que puede agravar la
insuficiencia respiratoria sobre todo en los pacientes con EPOC.
6- Administracin controlada de oxgeno
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Indicaciones de la oxigenoterapia:
1) La hipoxemia arterial con PaO2 menor de 60 mmHg. En dos casos se deber tener cautela
a) en el paciente crnicamente hipoxmico por shunt crnico de derecha a izquierda b) en el
paciente con EPOC retenedor de CO2, en el cual altas concentraciones de O2 pueden producir
bradipnea con riesgo de paro respiratorio, ya que el nico estmulo para el funcionamiento del
centro respiratorio es en estos casos la hipoxemia
2) En pacientes con PaO2 mayor de 60 mmHg, pero con alguna patologa asociada a una
disminucin de la hemoglobina, isquemia cerebral o miocrdica que sugieran la conveniencia
de mantener al paciente con niveles altos de PaO2
Mtodos de administracin del oxgeno
1- Mscara tipo Venturi: La concentracin final del O2 administrado surge de una mezcla
entre el flujo de oxgeno que llega a la mscara y el aire ambiental que ingresa a la mscara
por efecto Venturi (por el vaco creado por el propio flujo de O2). La mscara tiene la
incomodidad de ser fcilmente desplazable y que no puede mantenerse colocada durante la
alimentacin del enfermo, conspirando ambos hechos en el mantenimiento de una PaO2
estable.
2- Cnula nasal: Permite que el paciente se alimente durante la administracin de O2, puede
resultar ineficaz si el enfermo respira por la boca.
3- Catter nasofaringeo: es un catter plstico colocado en la nasofaringe, puede ser
molesto por su ubicacin.
4- Mscaras que impiden la reinhalacin del aire espirado: poseen una vlvula
unidireccional que evita la reinhalacin del aire espirado. Se las utiliza en la intoxicacin por
monxido de carbono, por ejemplo.
5- Tubo en T: es un tubo con forma de T o Y que permite su conexin al extremo terminal del
tubo endotraqueal y la administracin de O2 a una concentracin superior al 50%.
Mscara Venturi
Con flujo 3 l/min
Cnula nasal
Flujo en l/min
1
2
3
4
5
6
FIO2
24%
26%
28%
30%
35%
40%
50%
FIO2
24%
28%
32%
36%
40%
44%
186
187
Es un aparato que permite medir la concentracin de CO2 en el aire espirado. Es til como
detector de apnea, o de extubacin accidental o mala posicin del tubo endotraqueal sobre
todo en el quirfano. Puede permitir al anestesista experimentado sospechar una embolia
pulmonar, una embolia gaseosa o una hipertermia maligna. Si se determina al mismo tiempo
la PaCO2, la diferencia entre ambas mediciones puede usarse como un indicador de la
severidad del trastorno de ventilacin-perfusin que presenta el paciente.
CAPITULO 3
MANEJO DE LA VA AREA
INTUBACIN Y TRAQUEOSTOMA
INTUBACIN
Es un procedimiento por el cual se inserta por va oral o nasal un tubo en la trquea para
mantener expedita la va area. El procedimiento evita la obstruccin aguda de la va area,
permite un mejor manejo de las secreciones respiratorias si son abundantes y el paciente
tiene dificultades para expectorar, previene la broncoaspiracin en pacientes con vmitos y
trastornos de la consciencia y en la insuficiencia respiratoria es un paso previo necesario para
conectar al paciente al respirador.
Para evitar complicaciones, en todo paciente antes de intubarlo, se observar:
188
Si hay desviaciones del tabique nasal, piezas dentales flojas o prtesis dentarias que no fijas,
dificultad en la apertura bucal (esclerodermia), hipoplasia o hiperplasia mandibular. Se
descartarn dificultades de la columna cervical que impidan colocar al paciente en la posicin
adecuada para efectuar la intubacin. Se deber limpiar la cavidad oral, y aspirar secreciones.
Se emplear para la intubacin un laringoscopio, tubo endotraqueal, mandril y cnula de
Mayo. Insuflar el manguito del tubo endotraqueal previa a su colocacin para descartar que no
est pinchado. Los tubos pueden ser de cloruro de polivinilo o de siliconas, o de latex
reforzado. Para poder efectuar endoscopias con el paciente intubado el tubo debe tener una
luz interna mayor de 8 mm. En pacientes adultos se utilizan tubos N 32 a 36.
8- Colocar al paciente en la posicin adecuada y administrar anestesia local en las fauces.
La intubacin puede ser por via oral (es la forma ms comn), por via nasal (se efecta con el
paciente despierto, en posicin sentado, el procedimiento es a ciegas y el operador se gua
por el sonido producido por el pasaje del aire a travs del tubo) o guiada por el broncoscopio
(es la tcnica indicada cuando hay distorsiones anatmicas o no se puede manipular el
cuello).
Repercusin fisiolgica de la intubacin
El tubo endotraqueal aumenta el trabajo respiratorio ya que reduce el calibre de la va area.
Se estimula el reflejo laringo-traqueal, lo que produce tos y secrecin mucosa refleja. La
estimulacin larngea del IX y X par craneal genera taquicardia e hipertensin arterial. Se
pueden producir arritmias ventriculares y bradiarritmias en 5-15% de los casos. En el paciente
coronario, no es raro observar una depresin del ST durante la intubacin. Puede producir
aumento de la presin intracraneana.
Complicaciones de la intubacin
1- Fractura-luxacin de la columna cervical: se presenta en paciente con discopatas, fracturas
de columna, debilidad congnita o malformaciones de la columna, osteoporosis severa,
tumores lticos de vrtebras cervicales, artritis reumatoidea
2- Abrasin corneana durante la maniobras de intubacin
3- Broncoaspiracin
4- Hipoxemia severa por excesivo retardo al efectuar la intubacin
5- Erosin vascular por decbito del tubo endotraqueal, en tubos dejados durante largo
tiempo. Debe llamar la atencin la presencia de sangre roja en el material aspirado
6- Erosin hacia el esfago, con fstula traqueo-esofgica, con contenido gstrico en el
material aspirado
7- Dao dentario y aspiracin de piezas dentarias durante la intubacin
8- Lesiones faringo-larngeas: laceraciones, hemorragias, laceracin de cuerda vocal,
subluxacin de cartlago aritenoideo, hematoma larngeo. Si el estilete utilizado para la
intubacin daa la pared posterior de la faringe puede producirse un absceso retrofaringeo y
una mediastinitis
9- Epistaxis y dao en las adenoides en la intubacin nasal
10- Ignicin del tubo endotraqueal: al efectuar lser a travs del tubo
11- Obstruccin del tubo con moco, sangre etc. Se confirma por la dificultad que se encuentra
al intentar aspirar al paciente a travs del tubo endotraqueal
12- Desplazamiento del tubo endotraqueal al bronquio derecho con atelectasia del pulmn
izquierdo
13- Salida o desplazamiento del tubo. Para evitarla debe asegurarse el tubo en un varn a 23
cm y en una mujer a 21 cm del extremo del tubo
14- Mordedura del tubo
15- Doblez del tubo
16- Herniacin del manguito del tubo con obstruccin distal
189
Extubacin
Se procede al retiro del tubo endotraqueal cuando al mejorar el estado del paciente se
considera que ya el tubo es innecesario. Para efectuarla se aspirarn previamente las
secreciones del paciente, se administrarn una dosis intravenosa de dexametasona, se
colocar la cama a 45 grados, y luego de retirar el tubo se suele colocar una mscara de
oxgeno. Es conveniente la consulta, previa a la extubacin, con el otorinolaringolgo con el
objeto de evaluar al enfermo.
Complicaciones postextubacin precoces y tardas
1- Laringoespasmo: estridor, dificultad respiratoria (reintubar si es imposible, traqueostoma)
2- Edema pulmonar post extraccin de tubo endotraqueal
3- Broncoaspiracin
4- Odinofagia, disfonia
5- Compresin del lingual o del hipogloso
6- Parlisis de cuerda vocal
7- Granulomas laringeos, estenosis traqueolaringea
8- Ulceraciones en boca, labios y faringe
9- Sinusitis
10- Extubacin imposible: se produce al no poder desinflar el manguito, o porque sin querer se
fijo el tubo con puntos de sutura a tejido adyacente o atrapamiento por presencia simultnea
con sonda nasogstrica. Se debe efectuar una laringoscopa directa para aseverar cul es la
causa que la produce
Obturador esofgico de la va area
Es un dispositivo que al ser colocado en el esfago y luego de la insuflacin de un manguito
esofgico permite la ventilacin del paciente con la certeza de que la mezcla gaseosa va a la
trquea, evitando la broncoaspiracin. Si bien es de colocacin ms sencilla que un tubo
endotraqueal, no est exento de complicaciones. Se ha detectado broncoaspiracin al
retirarlo, la colocacin inadvertida endotraqueal y la lesin esofgica con ruptura esofgica al
efectuar reanimacin cardiopulmonar con el manguito esofgico inflado.
CRICOTIROIDECTOMA
Consiste en perforar la membrana critotiroidea con un trcar o con una aguja de subclavia
para pasar un catter lo ms grueso posible para restaurar la respiracin y permitir la
administracin de oxgeno en situaciones de extrema gravedad en la cul no se pueda intubar
al paciente ni efectuar una traqueostoma reglada.
TRAQUEOSTOMA
Se la utiliza cuando hay indicacin de intubacin pero ella es imposible. Se la utiliza en el
ttanos con insuficiencia respiratoria ya que estos pacientes toleran mal el tubo endotraqueal
ya que les provoca paroxismos tetnicos y la intubacin es difcil por el trismo. En los
pacientes con EPOC severo la traqueostoma permite disminuir el espacio muerto un 30%. En
pacientes parkinsonianos permite evitar los espasmos musculares laringeos que pueden
asfixiar al enfermo. En pacientes con cncer laringeo para evitar la obstruccin completa de la
va aerea.
Una indicacin precisa es una intubacin orotraqueal de 15 o ms das, con el objeto de evitar
lesiones traqueales futuras y cuando hay secreciones abundantes que no se pueden extraer
con facilidad.
Consiste en efectuar una incisin en el cuello para abrir la trquea a nivel del segundo o tercer
anillo traqueal ligando la aleta de la apertura traqueal a la piel con lo que se logra fijar la
trquea. Se inserta luego una cnula de polivinilo con un manguito insuflable que evita la
aspiracin y las prdidas aereas en caso de que sea necesario utilizar un respirador. Cuando
190
191
CAPITULO 4
ASISTENCIA RESPIRATORIA MECNICA
TIPOS DE RESPIRADORES
A) RESPIRADORES A PRESIN NEGATIVA
Su principio de funcionamiento consiste en crear una presin negativa alrededor del trax del
enfermo lo que provoca la expansin torcica. El modelo tpico y tradicional es el pulmotor de
coraza de los cuales quedan an algunos exponentes en nuestro pas desde la epidemia de
poliomielitis de 1956. En EEUU se ha desarrrollado en los ltimos aos los llamados CHEST
RESPIRATORS, elctricos, que constan de un compresor que crea una presin negativa
sobre un fuelle de goma aplicado a la caja torcica del paciente ajustado a su cuello, brazos y
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10- Flujo inspiratorio: es la relacin que existe entre el volumen entregado y su velocidad de
administracin. Se lo fijar por ensayo y error teniendo en cuenta que los flujos elevados
pueden no ser confortables para el paciente ya que pueden provocar tos y lucha con el
respirador. Por otro lado un flujo bajo puede hacer que el paciente halle insuficiente el flujo y
agregue su propio esfuerzo inspiratorio al del aparato con lo cual se incrementa la fatiga
muscular. Los asmticos y los pacientes con broncoespasmo y espiracin prolongada se
beneficiarn con flujos inspiratorios altos con menor duracin de la inspiracin. En algunos
aparatos se puede elegir entre dos tipos de flujo, uno con un ingreso abrupto de la columna
gaseosa y otro con un flujo en ascenso lento y progresivo hasta alcanzar una meseta o
plateau que se mantiene unos segundos antes de producirse la espiracin.
11- Relacin inspiracin-espiracin: la relacin normal entre ambos parmetros es de 1:2.
En pacientes con espiracin prolongada por obstruccin de la va area se elegir una
relacin 1:3 o 1:4.
12- Nebulizador: siempre debe usarse el aparato con nebulizador conectado para entregar
una mezcla gaseosa humidificada que evite la sequedad de las secreciones respiratorias.
PRESIN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIN (PEEP)
Consiste en el mantenimiento artificial de una presin positiva al final de la espiracin del
paciente. Puede aplicrsela mediante mscaras de gran adaptacin en el enfermo lcido no
respirado (CIPAP) o a travs del respirador (PEEP propiamente dicha). Puede aadirse a
cualesquiera de las modalidades de uso del respirador (asistida, controlada, IMV). Con su uso
se evita el colapso alveolar al final de la espiracin y se mejora la hipoxemia que presenta el
enfermo.
Se indica el uso de PEEP en: 1) pacientes con hipoxemia severa y refractaria con asistencia
respiratoria mecnica usual; 2) presencia de edema pulmonar cardiognico o no cardiognico
(distress respiratorio). No debe usarse de modo profilctico (para evitar el colapso alveolar), ya
que ningn estudio ha avalado su uso en esta indicacin.
Los respiradores ms avanzados contienen en su consola controles que permiten implementar
directamente la PEEP. Otros requieren el agregado a la tubera del respirador de una vlvula
con tal fin. Una manera rudimentaria de implementacin (si se carece de otros medios)
consiste en colocar una prolongacin de goma en el sitio de salida del aire espirado y
colocarla en un frasco bajo agua, con tantos centmetros de agua como PEEP se desee.
La expansin alveolar producida por la PEEP comprime a los capilares alveolares adyacentes
generando una disminucin del retorno venoso al corazn izquierdo, disminuyendo as el
volumen minuto cardiaco. El concepto moderno incluye la necesidad de medir dicho volumen
minuto para observar la repercusin que la PEEP tienen sobre l. Surge as el concepto de
PEEP ptima (la menor PEEP que garantice la mejor disponibilidad tisular de oxgeno). En
trabajos recientes, se ha atribuido los efectos cardiovasculares de la PEEP a alteraciones en
la geomtra y en la performance ventricular y a reflejos desencadenados por la hiperinsuflacin pulmonar que induciran una disminucin del volumen minuto cardaco.
Otras complicaciones del uso de la PEEP son: 1) la disminucin del volumen de la aurcula
izquierda estimula la secrecin de la hormona antidiurtica con oliguria; 2) el hipoflujo y la
sobrecarga de las cavidades derechas puede producir ictericia; 3) la hiperinsuflacin puede
producir barotrauma en el 20% de los casos con neumotrax, neumomediastino,
neumoretroperitoneo y pneumoretroperitoneo; 4) puede inducir aumento de la presin
intracraneana.
Habitualmente utilizamos rangos de PEEP entre 5 y 15 cm de agua. Existen trabajos de uso
de hiperPEEP de hasta 40 cm de agua, pero obviamente se incrementa mucho el riesgo de
barotrauma y la repercusin hemodinmica puede ser grave. La PEEP no debe discontinuarse
nunca en forma abrupta, ya que hay riesgo de que ocurra un colapso alveolar significativo.
Para discontinuarla, se deber tener en cuenta de que es preferible primero disminuir la
fraccin inspirada de oxgeno, hasta un rango no txico (menor de 40%) y a partir de all
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CAPITULO 5
COMPLICACIONES EN EL USO
DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA
A) Situaciones de alarma clinica durante el uso del respirador
Son situaciones que deben motivar nuestra preocupacin la presencia de:
1- Cianosis
2- Hipoxemia
3- Disminucin de la entrada de aire
4- Hipotensin o shock
197
5- Oliguria
6- Encefalopata
7- Movimientos torcicos asimtricos
8- Signos de fatiga muscular
9- Dificultad para inhalar o exhalar el aire
Ante estas situaciones se proceder a los siguientes chequeos:
1- Chequear el volumen de gases entregado por el respirador, y la presin de O2 del
manmetro de la boca de oxgeno con la que trabaja el respirador. Chequear con que fraccin
inspirada de oxgeno se est trabajando
2- Chequear el correcto armado de la vlvula terminal del respirador (la ms cercana al tubo
endotraqueal, es la que controla el flujo inspiratorio o espiratorio, si est armada al revs, el
aparato cicla pero no entrega la mezcla de gases)
3- Chequear el tubo endotraqueal (desplazamiento, pinchadura, tapado, desinflado del
manguito, etc)
4- Chequear las conexiones del aparato
5- Chequear los controles y el funcionamiento del aparato (cicla? Levanta presin de trabajo?)
6- Detectar si hay enfisema subcutneo y solicitar una radiografa de trax para descartar un
neumotrax
7- Chequear el funcionamiento del nebulizador del respirador
8- En caso de dudas proceder a cambiar el respirador
9- Chequear con gases en sangre la situacin actual del paciente
B) Complicaciones del uso del respirador
---Atribuibles al uso del aparato
a) falla mecnica
b) falla en la alarma de desconexin o de presin o apagado inadvertido de las alarmas
c) inadecuada nebulizacin
d) recalentamiento del aire inspirado
e) contaminacin bacteriana de componentes del respirador
---Atribuibles al operador
a) hipoventilacin inadvertida
b) hiperventilacin inadvertida
c) neumotrax
d) atelectasia
e) neumona en el paciente respirado
C) BAROTRAUMA
Se denomina as a la aparicin de neumotrax en el paciente ventilado, relacionado en
general a una excesiva presin en la va area o a las caractersticas de la ventilacin
mecnica sobreimpuesta en un paciente con patologa broncopulmonar previa.
Factores predisponentes
1- Presin elevada en la va area: es el principal factor predisponente. Est en relacin con
el flujo inspiratorio, con las secreciones y el broncoespasmo presente
2- PEEP
3- Las neumonas necrotizantes por estafilococos o por Pseudomonas, as como los cuadros
secundarios a aspiracin de contenido gstrico, estadsticamente han demostrado tener mayor
riesgo de barotrauma
4- EPOC y asma bronquial por la auto insuflacin y las altas presiones de trabajo requeridas
para ventilar a estos pacientes
198
Debe sospecharse neumotrax en todo paciente respirado que sbitamente altere su patrn
respiratorio, su gasometra o su equilibrio hemodinmico. La mortalidad del barotrauma
durante la asistencia respiratoria mecnica es de 7% si el diagnstico se hace en forma
inmediata, pero si se tarda ms de 30 minutos en efectuar el diagnstico dicha mortalidad
trepa al 31%. Para detectar precozmente el riesgo de barotrauma hay que detectar la
aparicin de enfisema pulmonar intersticial el cual es puesto en evidencia por: 1) la presencia
de quistes areos parenquimatosos; 2) la presencia de lneas de aire convergentes hacia el
hilio; 3) halos de aire perivasculares; 4) Pneumatoceles o aire subpleural. Estos quistes tienen
en particular mal pronstico y pueden llegar a medir hasta 9 cm. Se ha comprobado que estos
hallazgos preceden en 12 horas a la aparicin del neumotrax.
Para disminuir la presin en la va area se puede disminuir el volumen corriente a valores
entre 5 a 10 ml/kg, o disminuir la velocidad del flujo de ingreso de aire a la va area. La no
adaptacin del paciente al respirador incrementa el riesgo de barotrauma y lo mismo ocurre
cuando hay un predominio muy notorio de la patologa en uno de los dos pulmones.
Se calcula que hasta un 30% de los neumotrax que ocurren en el rea crtica son
diagnosticados tardamente, siendo estos casos obviamente los que ms comnmente
progresan a neumotrax a tensin. Las tres variables que ms comnmente se asocian a
neumotrax inadvertido son: un estado mental del paciente alterado al desarrollar el
neumotrax, una localizacin radiogrfica atpica o su aparicin en horas de la noche.
Las imgenes atpicas de neumotrax que pueden contribuir a la dificultad diagnstica son: 1)
la presencia de aire en la cisura menor; 2) acumulacin del aire en el ngulo costofrnico
(signo del surco profundo); 3) la acumulacin de aire subpulmonar basal y anteromedial; 4) las
colecciones de aire en el ligamento pulmonar inferior; 5) la formacin de un neumotrax
loculado ubicado en las zonas subpulmonar y paracardaca como complicacin en un paciente
con distress respiratorio; 6) neumotrax asociado al colapso de un lbulo; 7) los quistes
areos a tensin; 8) un neumotrax loculado ubicado en la cisura mayor que simule un
absceso o una estructura cavitada. Para detectar estos casos difciles hay que recurrrir a
radiografas laterales de trax, en decbito lateral, espiradas y a la tomografa computada de
trax.
Efectos hemodinmicos de la ventilacin mecnica
La presin intratorcica tiene con el volumen sanguneo intratorcico una relacin inversamente proporcional. Por ello, al colocar al paciente en IPPV o en PEEP al incrementar la presin
intratorcica, disminuye el aflujo de sangre al trax con disminucin del retorno venoso y del
volumen minuto cardiaco. En cambio, la IMV y la ventilacin espontnea sin respirador
disminuyen la presin intratorcica lo que aumenta el volumen minuto a expensas de un
mayor retorno venoso.
La presin intratorcica muy alta aumenta la postcarga del ventrculo izquierdo, por lo cual su
disminucin favorece la eyeccin ventricular izquierda. Debe tenerse en cuenta que cuando la
compliance pulmonar est muy disminuida o hay una resistencia bronquial muy aumentada a
la salida del aire, el enorme esfuerzo muscular inspiratorio se asocia con una presin
intratorcica muy profunda y negativa lo que aumenta el retorno venoso pero al mismo tiempo
desplaza al tabique interventricular hacia la izquierda lo que reduce la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo, lo que favorece la aparicin de edema pulmonar. De esta manera se ha
explicado el edema pulmonar secundario a asma y obstruccin de la va area.
La hiperinflacin pulmonar induce por vas reflejas vasodilatacin, bradicardia y una respuesta
inotrpica negativa directamente proporcional a la frecuencia y al volumen corriente. Los
receptores para esta respuesta se encuentran en el vago y actan a nivel del centro
vasomotor bulbar.
Desconexin accidental del respirador
Contina siendo un problema grave en las unidades de cuidado intensivo, pudiendo provocar
muertes evitables. Dentro de las causas que pueden precipitarlo citamos:
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CAPITULO 6
MANEJO DEL
PACIENTE CON BRONCOESPASMO
EL PACIENTE CON CRISIS ASMTICA
Causas habituales de broncoespasmo
1- Insuficiencia cardaca izquierda (asma cardaca)
2- Tromboembolismo pulmonar
3- EPOC descompensado
4- Distress respiratorio del adulto
5- Broncoaspiracin
6- Bronquiolitis
7- Cuerpo extrao en la va area
8- Obstruccin de la va area
9- Bacteremias
10- Fibrosis qustica
201
PaO2
PaCO2
1er periodo
N
disminuida
2do periodo
disminuida
normal
3er periodo
muy disminuida
elevada
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3- Espirometra: una disminucin del VEF1 por debajo del 50% del valor terico esparado para
la edad, peso, talla y sexo es un signo de un ataque asmtico severo
4- El paciente con crisis asmtica tiene un nivel elevado de auto-PEEP, por la oclusin
bronquial. Dicha presin incrementada comprime a los capilares pulmonares disminuyendo el
retorno venoso al corazn izquierdo y aumentando la presin en la arteria pulmonar. Ello
genera un notorio incremento del trabajo inspiratorio induciendo fatiga muscular
Manejo clnico de la crisis asmtica
1- Nebulizar al paciente adulto con 3 cm de solucin fisiolgica + 10 a 15 gotas de salbutamol,
utilizar de ser posible un micronebulizador y supervisar personalmente que la tcnica de la
nebulizacin sea la adecuada. Se puede repetir a los veinte minutos en caso de poca
respuesta
2- Est contraindicado el uso de sedantes durante la crisis asmtica
3- Mscara de oxgeno, hasta llevar la PaO2 a 60 a 70 mmHg, evitar las concentraciones ms
altas, ya que las altas concentraciones de oxgeno, pueden per se producir broncoespasmo
4- Aminofilina (ampollas con 250 mg de aminofilina)
El nivel teraputico se alcanza con una aminofilinemia de 10 a 20 ug/ml.
Dosis de carga: 5,6 mg/kg a pasar en 30 minutos diluido en 200 cm3 de D/A 5%.
Si el paciente ha recibido teofilina o aminofilina en las 8 a 12 horas previas, se reduce la dosis
de carga a la mitad.
Dosis de mantenimiento: 0,5 mg/kg/hora (multiplicando la dosis por kilogramo de peso por 24
horas, tenemos la dosis total para el da que debe recibir el paciente).
Si el enfermo es fumador, dicha dosis se aumenta a 0,9 mg/kg/hora porque los fumadores
tienen una mayor capacidad para metabolizar la aminofilina.
La dosis de mantenimiento se reduce a 0,2 mg/kg/hora si: a) el paciente tiene ms de 65 aos;
b) si tiene insuficiencia cardaca congestiva; c) si tiene hipoalbuminemia severa; d) si tiene
insuficiencia heptica o hepatopata severa; d) si ingiere al mismo tiempo cimetidina o
eritromicina. Todos estos factores prolongan la vida media de la aminofilina.
Efectos adversos de la aminofilina: produce nuseas, vmitos, diarrea, excitacin psicomotriz,
poliuria (es un diurtico que acta en el tbulo contorneado proximal), temblor, taquicardia,
arritmias, convulsiones, coma y muerte. Los sntomas de intoxicacin pueden debutar con
cuadros graves. Las convulsiones por aminofilina son resistentes a la terapia anticonvulsivante
tradicional y se asocian a alta mortalidad. En casos de intento de suicidio con ingesta de
aminofilina, se ha utilizado la hemodlisis y la hemoperfusin por columnas de carbn
activado para disminuir los niveles circulantes de la droga
5- Corticoides: Se utilizan por su efecto antiinflamatorio y porque potencian el efecto de los
mimticos. Su accin comienza a las 8 a 12 horas de su administracin. Se los indica desde
un comienzo en el paciente con crisis asmtica grave o en aquel asmtico descompensado
que de rutina consume esteroides. La dosis de carga es de 1 gramo de hidrocorticosona en
bolo, y luego se instaura una dosis de mantenimiento de 100 mg de hidrocortisona cada 8
horas
Crisis asmtica que no responde a la medicacin usual
1- Adrenalina: se diluye una ampolla de adrenalina en 10 cm3 de D/A5% y se hacen habones
subcutneos de 1 cm3 con intervalos de 10 minutos. Se aconseja practicarla con el paciente
monitorizado por el riesgo de arritmias. No utilizar en paciente arritmico o hipertenso. Cuando
el paciente est intubado y ventilado, se puede utilizar la administracin por via traqueal
2- Isoproterenol: se puede usar como goteo en forma contnua por va intravenosa por su
efecto mimtico. La dosis es de 1 ampolla en 250 cm3 de D/A5%, comenzando a 21
microgotas por minuto, e incrementando progresivamente la dosis segn tolerancia y efecto.
3- Asistencia respiratoria mecnica: est indicada en un paciente con broncoespasmo severo
que no cede con las medidas anteriores, con insuficiencia respiratoria y acidosis respiratoria.
La intubacin y la asistencia respiratoria mecnica permiten sedar al paciente y utilizar
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CAPITULO 7
MANEJO DEL EPOC DESCOMPENSADO
La descompensacin del paciente con EPOC suele ocurrir por la presencia de bronquitis
agudas virales o bacterianas (con expectoracin purulenta) o ante la presencia de neumonas.
Tambin se consideran causas de descompensacin la progresin severa de la propia
enfermedad y la presencia de insuficiencia cardaca derecha por corazn pulmonar. La
exacerbacin queda definida por el aumento de la disnea, de la tos y de la expectoracin.
La descompensacin suele ser manejada en reas de internacin, ya que el paciente tiene
mucho riesgo de insuficiencia respiratoria aguda. Se consideran parmetros de internacin:
Agravamiento de la disnea que impide al deambulacin, el dormir o el comer
Empeoramiento gasomtrico
Aparicin de insuficiencia cardaca derecha descompensada (ingurgitacin yugular,
reflujo hepatoyugular, edemas en miembros inferiores)
Comorbilidad que implica riesgo de severo agravamiento pulmonar
Se consideran criterios de internacin en Terapia Intensiva
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206
CAPITULO 8
HEMOTRAX
Es la presencia de sangre en la cavidad pleural. La causa ms frecuente es la resultante de
traumatismos torcicos cerrados o penetrantes. La segunda causa es la iatrogenia, como
consecuencia de la perforacin de un vaso durante la colocacin de vas centrales yugulares o
subclavias, tras una aortografa, incluso tras toracocentesis o biopsia pleural.
Los hemotrax no traumticos son poco frecuentes. La causa ms comn es la metstasis
pleural, mientras que la segunda causa es la complicacin de la terapia de anticoagulacin por
embolia pulmonar. Hemotrax espontneo puede ocurrir como resultado de la ruptura de un
anormal vaso sanguneo intratorcico, como un aneurisma de aorta, aneurisma de arteria
pulmonar, un ductus arterioso o una coartacin de aorta. Otras causas de hemotrax
espontneo, son los desrdenes de la coagulacin tales como hemofilia, trombocitopenia,
complicacin de neumotrax espontneo, secuestro broncopulmonar, endometriosis torcica,
neumona por varicela y hematopoiesis extramedular intratorcica.
El diagnstico de hemotrax traumtico debe ser sospechado en cualquier paciente con
trauma penetrante o no penetrante de trax aunque puede no ser evidente en la radiografa de
trax inicial. En una serie de 130 pacientes con hemotrax secundario a trauma no penetrante,
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CAPITULO 9
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA DEL ADULTO
(SDRAA)
El SDRAA es una entidad antomo-clnica aguda caracterizada por dao en la barrera alvolocapilar con aparicin de un edema pulmonar no cardiognico, con opacidades bilaterales
difusas en la radiografa e hipoxemia progresiva y refractaria.
Para su diagnstico se requiere que se cumplan los siguientes criterios:
1- PaO2/FIO2 igual o menor a 200 (independientemente del nivel de PEEP utilizado)
2- Radiografia con edema pulmonar bilateral
3- Una presin capilar pulmonar menor de 18 mmHg (descarta edema pulmonar de
causa cardaca)
Si el paciente tiene todos los criterios pero la relacin PaO2/FIO2 est entre 300 a 200 se lo
define como injuria pulmonar aguda.
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Un 10% de los pacientes internados en una terapia intensiva padecen esta patologa en EEUU
lo que implica unos 275.000 pacientes por ao. Su mortalidad es muy elevada, se la considera
alrededor del 55-85%.
Causas de SDRAA
Sepsis
Shock: Pacientes que presentan shock sptico, hemorrgico, cardiognico, anafilctico
Politraumatizados: Operan mltiples factores (contusin pulmonar directa, shock hemorrgico,
transfusiones mltiples, aspiracin del contenido gstrico, traumatismo de crneo, fracturas de
huesos largos con embolia grasa)
Aspiracin del contenido gastrico: el bajo pH del jugo gstrico es muy deletreo a nivel
alveolar
Transfusiones de sangre: Las lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin de sangre
masiva, que puede ser causada por microemblias pulmonares con microagregados de
plaquetas, fibrina o sangre de compatibilidad incorrecta. Tambin ha sido descrita con
transfusiones de glbulos blancos. Son frecuentes en pacientes con lupus eritematoso
sistmico por la presencia de anticuerpos contra las clulas sanguneas
Neumonas bacterianas, virales, micoticas o tuberculosis
Otras etiologas: Coagulacin intravascular diseminada, ahogamiento parcial, sustan-cias
txicas inhaladas, pancreatitis necrohemorrgica, embolia grasa, grandes quemados,
hipertensin intracraneal, edema pulmonar de las grandes alturas, edema pulmonar de
repercusin (luego de ciruga cardaca o pulmonar)
Cul es el mecanismo fisiopatolgico?
En primer lugar se produce lesin o injuria en la membrana alveolocapilar. La lesin puede ser
en el lado alveolar de la membrana, o bien el lado capilar de la misma. La lesin en la sepsis
est mediada por linfoquinas, por el lipopolisacrido de las bacterias gram negativas, por el
complemento y por mediadores de la inflamacin como leucotrienos y prostaglandinas. Como
consecuencia del deterioro de la membrana alvolo capilar, se produce un aumento de la
permeabilidad vascular y el lquido pasa primero al espacio intersticial y luego a los alvolos
producindose un edema pulmonar. En los alvolos y espacio intersticial pueden encontrarse
hemates y liquido, pueden formarse membranas hialinas. La presencia de edema pulmonar e
intersticial deteriorar el intercambio gaseoso provocando alteraciones de la ventilacin/perfusin.
Luego ocurre la fase atelectasica: por la invasin alveolar se produce el deterioro de los
neunonocitos tipo II con disminucin de la sntesis y destruccin del surfactante lo que
ocasiona un aumento de la tensin superficial y colapso de los alvolos, especialmente de los
ms pequeos que son los que ms dependen de la sustancia tensoactiva para reducir su
tensin superficial y mantenerse abiertos. Ello provoca la aparicin de microatelectasias que
agravan la disparidad de la ventilacin/perfusin.
El resultado de este proceso es una severa hipoxemia resistente a la oxigenoterapia.
La hipertensin pulmonar ocurre comnmente en el SDRAA y es secundaria a la disfuncin
endotelial, vasoespasmo, trombosis, edema perivascular y eventualmente fibrosis intersticial.
Los pacientes que sobreviven a la etapa aguda se recuperan totalmente, pero lamentablemente un porcentaje de ellos evolucionan a la fibrosis pulmonar severa con hiperplasia de los
neumonocitos tipo II, fibroblastos y clulas musculares lisas lo que produce obliteracin de los
alvolos provocando la muerte por insuficiencia respiratoria en pocas semanas a meses.
(etapa fibroproliferativa).
MEDIADORES DE LA INJURIA PULMONAR EN EL SDRAA
a) citoquinas (factor de necrosis tumoral, IL-1 y diversas interleuquinas) que aumentan la
migracin de los neutrfilos y su pasaje a travs del endotelio;
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b) factor de activacin de las plaquetas, que tambin es producido por el endotelio. Este factor
aumenta la actividad de los neutrfilos y su produccin de radicales libres del oxgeno,
adems incrementa la agregacin plaquetaria y los productos de la ciclooxigenasa;
c) especies reactivas del oxgeno o radicales libres, que son asimismo producidas por el
endotelio, daan a las biomolculas y a su vez activan la liberacin de otros mediadores. Se
los considera altamente responsables del dao al endotelio y la matriz intersticial;
d) Los sistemas humorales de amplificacin de la respuesta inflamatoria son el sistema del
complemento, el sistema de la coagulacin/fibrinlisis y el sistema kalicrena-kinina.
e) Los neutrfilos activados acumulados en los pulmones y otros rganos desempean un
papel clave en el SDRAA. Se producen fenmenos de adherencia heterotpica neutrfiloendotelio y neutrfilo con neutrfilo, las enzimas lisosmicas activadas de los neutrfilos
proteolticas destruyen enzimas y protenas estructurales, degradan inmunoglobulinas, dividen
el fibringeno, activan los sistemas de amplificacin de la inflamacin.
f) Los fragmentos del complemento C3a, C4a, C5a, actan como anafilotoxinas, aumentan la
permeabilidad vascular, contraen el msculo liso e inducen la liberacin de enzimas
lisosmicas. El C5a es el ms potente quimiotctico y agregador de leucocitos, estimula en
ellos el metabolismo oxidativo con aumento de la liberacin de radicales de O2 y de los LT.
Los C5a y C3a en plasma activan y regulan hacia arriba los receptores celulares para el
complemento. Los aumentos de CD11/CD18 se correlacionan con mayores valores de C5a y
C3a circulantes.
h) El sistema kalicrena-kinina conecta la coagulacin con la fibrinlisis (el FXII activa a la
prekalicrena). La kalicrena favorece el paso a plasmina; participa en el complejo que
aumenta la velocidad del sistema de contacto; activa al complemento; a partir del ciningeno
forma bradicinina y activa al F XI y al XII, amplifica los efectos del estmulo inicial. La
bradicinina es quimiotctica para neutrfilos, broncoconstrictora, disminuye las resistencias
perifricas (vasodilata las arteriolas sistmicas), produce vasoconstriccin de las arterias
grandes y las venas, aumenta la permeabilidad en la microcirculacin.
i) Los leucotrienes aumentan la permeabilidad capilar, producen broncospasmo, vasoconstriccin y son mediadores de los leucocitos. El LTB4 es tan potente quimiotctico leucocitario
como el C5a y promueve la adherencia de los neutrfilos a las clulas endoteliales.
j) Los Tromboxanos A2 y B2 son potentes estimulantes de la agregacin leucoplaquetaria,
producen vasoconstriccin e hipertensin pulmonar, edema e hipotensin sistmica, son
reguladores poderosos de la coagulacin y broncoconstrictores.
k) La prostaglandina PGI2 es el producto predominante en las clulas epiteliales y del msculo
liso de los vasos, es vasodilatadora y broncodilatadora. La PGE1 y E2 son vasodilatadoras
potentes. La PGD2 aumenta la agregacin plaquetaria. La PGF2 alfa es vasoconstrictor
potente.
VALORACIN DEL PACIENTE
El paciente presentar signos y sntomas sugerentes de una insuficiencia respiratoria severa,
con una progresin rpidamente progresiva en pocas horas: el sntoma de comienzo ser una
taquipnea que se agrava en forma progresiva, con posterior aparicin de disnea, cianosis,
crepitantes en campos pulmonares. Al efectuar gases en sangre se observa que la hipoxemia
progresa a pesar de utilizar mscaras de oxgeno de mayor concentracin.
METODOLOGA DIAGNSTICA
A) Radiografa de trax:
211
Al comenzo en las primeras horas la radiografa torcica puede ser normal, luego aparecen
imgenes intersticiales por edema intersticial y finalmente opacidades algodonosas alveolares
difusas, bilaterales y generalmente simtricas. Se considera que la enfermedad tiene peor
pronstico cuanto ms cuadrantes pulmonares estn afectados. Luego de su evolucin en los
pocos casos en los cuales est es favorable pueden desaparecer el edema pulmonar. A veces
pueden evolucionar a la fibrosis pulmonar que puede matar al enfermo en pocas semanas a
pocos meses.
B) Gasometra arterial:
Al comenzo hay hipoxemia con hipocapnia por la hiperventilacin con alcalosis respiratoria.
Luego cuando est comprometido la mayor parte del parnquima pulmonar puede aparecer
una acidosis respiratoria con aumento de la PaCO2.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE SDRAA
Patrn alveolar en tres o cuatro cuadrantes
Disminucin de la compliance pulmonar (menor de 40 ml/cm H2O)
Hipoxemia grave refractaria a la oxigenoterapia (PaO2/FIO2 menor de 150)
Presin capilar pulmonar menor de 18 mmHg
COMPLICACIONES
Coagulacin intravascular diseminada, que ocasiona hemorragias digestivas e intrapulmonares. Para la deteccin precoz de esta complicacin se debe controlar el recuento de plaquetas,
el nivel de fibringeno y los tiempos parciales de trombloplastina y protombina.
Cuando en el SDRAA se utilizan ventiladores mecnicos a altas presiones de inflacin, puede
aparecer neumotrax o neumomediastino, que pueden ser imposibles de detectar excepto por
las radiografas. En algunas ocasiones la sospecha clnica es el hallazgo de un enfisema
subcutneo. Todo deterioro debe hacer pensar en esta complicacin y en estos casos hay que
repetir la radiografa de trax.
Una complicacin frecuente es la insuficiencia ventricular izquierda, por el uso de PEEP
excesiva y disminucin de la llegada de sangre al ventrculo izquierdo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Edema pulmonar cardiognico
Linfangitis carcinomatosa
Infiltrado pulmonar leucmico o linfoma pulmonar
Proteinosis alveolar
Bronquiolitis obliterante organizadora de neumona
Hemorragia alveolar
Fibrosis pulmonar idioptica de rpida evolucin
Sarcoidosis
Neumona eosinfila aguda
TRATAMIENTO MDICO
El paciente debe ser colocado rpida y precozmente en asistencia respiratoria mecnica con
presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Se usar la menor fraccin de oxgeno que
permita mantener una adecuada oxigenacin tisular y niveles de saturacin de oxgeno
adecuados. La presin positiva al final de la espiracin es un dispositivo adosado al respirador
que aumenta al resistencia a la salida del are del trax, lo que permite mantener a los
alvolos distendidos y evita el colapso y el agravamiento de la atelectasia pulmonar.
212
La magnitud ptima de la PEEP viene determinada por la mejora de la PaO2 y por las
alteraciones vasculares que se producen a consecuencia de su uso. La alteracin principal es
la disminucin del gasto cardiaco debida a dos mecanismos. En primer lugar, el incremento de
la presin intrapleural dificulta el retorno venoso. En segundo lugar, el incremento del volumen
pulmonar puede aumentar la resistencia vascular pulmonar, lo que origina un aumento de la
presin y dilatacin del ventrculo derecho, como consecuencia se producir volmenes
sistlicos menores. La PEEP puede contribuir a la presencia de barotrauma. Generalmente
con una PEEP entre 5 y 15 cm de agua se alcanza un balance razonable. Los pacientes que
toleran mal la PEEP por lo general tendrn a: hipotensin, taquicardia, y disminucin del gasto
cardiaco.
Se utiliza el catter Swan-Ganz con el fin de controlar las presiones en la arteria pulmonar y
de enclavamiento capilar pulmonar lo que permite la confirmacin diagnstica. Los pacientes
con distress respiratoria tienen presiones de enclavamiento capilar pulmonar disminuidas en
cambio los enfermos con edema pulmonar de causa cardiaca tienen cifras elevadas de
presion capilar pulmonar. La medicin del volumen minuto permite evaluar la repercusin
hemodinmica del uso de la PEEP y evaluar si se pueden utilizar diurticos o restriccin
hdrica para disminuir el edema pulmonar, siempre y cuando no se resienta el gasto cardaco
adecuado.
CUIDADOS DE SOPORTE.
a) Mantenimiento de la nutricin enteral
b) Prevencin de la trombosis venosa profunda
c) Prevencin de la hemorragia gastrointestinal
d) Prevencin de la infeccin por catteres y de neumonas
TERAPEUTICA FARMACOLGICA
Administracin de surfactante: en mamferos superiores como los primates, los resultados han
sido satisfactorios. En prematuros y recin nacidos, la administracin de surfactante ha sido
exitosa. Sin embargo, se conoce un estudio en humanos cuyos resultados fueron ambiguos.
Esto se debe, en parte, a que slo una pequea cantidad del surfactante suministrado se fija
en el parnquima respiratorio. Usando marcadores radiactivos se observ que la captacin
pulmonar de surfactante era de slo el 5%. Se est ensayando una mejor llegada de surfactante al pulmn con aerosoles.
Antioxidantes: en el SDRAA se produce una verdadera explosin oxidativa a nivel del
parnquima pulmonar por la migracin de los neutrfilos activados. Los tratamientos con
vitamina E, superxido dismutasa (SOD) y catalasa o SOD, as como los inhibidores de la
xantina oxidasa (allopurinol), han mejorado la sobrevida en modelos de sepsis animales. La Nacetilcistena, un antioxidante que repone el glutatin reducido, tuvo buenos resultados en
experiencias con ovejas.
Empleo de xido ntrico: una de las complicaciones del SDRAA es la hipertensin pulmonar,
que conduce a la falla del ventrculo derecho y al subsecuente bajo volumen-minuto. Han sido
utilizados diversos vasodilatadores con pobres resultados pero, en los ltimos aos, se ha
evaluado el potencial vasodilatador del NO. A pacientes afectados de SDRAA se les
administr NO inhalado en dosis de 1 a 40 ppm, mejor los parmetros hemodinmicos y la
funcin del ventrculo derecho por cada de las presiones en el circuito pulmonar.
Perfluorocarbono: consiste en instilar lquidos en el pulmn, no txicos y con alta difusibilidad
para el oxgeno y el CO2, y con baja tensin superficial. Los resultados son alentadores
mejorando los niveles de oxigenacin. Como complicacin puede producir tapones mucosos y
neumotrax.
Ventilacin con paciente boca abajo: se observ que el cambio en la posicin del pulmn
permite mejorar los niveles de oxigenacin.
213
Corticoides: estn discutidos en la etapa aguda, pero en la fase fibrtica podran disminuir la
progresin de la fibrosis.
Prostaglandina E1 y prostaciclinas: se han utilizado para disminuir la hipertensin pulmonar.
Ketoconazol: se estn probando si tiene sentido su uso; disminuye el tromboxano A2 y los
leucotrienos.
CAPITULO 10
SINDROME HEPATOPULMONAR (SHP)
Fluckieger en 1884 fue el primero en describir la asociacin entre dao heptico y alteraciones
en la funcin pulmonar al describir un caso caracterizado por cianosis, dedos en palillo de
tambor y cirrosis heptica. El trmino de sndrome hepatopulmonar, fue acuado en 1977 por
Kennedy y Knudson para explicar la existencia de hipoxemia e insuficiencia respiratoria en los
pacientes con cirrosis. La sintomatologa respiratoria del SHP puede anteceder a las
manifestaciones de insuficiencia heptica por varios meses o aun aos. El SHP es un
marcador de mal pronstico en el paciente con dao heptico, dado que una vez que se
instala y se diagnostica el SHP el 40% de los pacientes muere en 2.5 aos y habitualmente
por complicaciones de insuficiencia heptica y/o hipertensin portal. Una vez que el paciente
deja de responder al oxgeno suplementario se observa un rpido deterioro de la funcin
pulmonar que puede llevar a la muerte en un lapso promedio de dos meses.
214
Es frecuente que los pacientes con dao heptico crnico cursen con hipoxemia moderada
(PaO2 60-70 mmHg al aire ambiente), pero en casos severos el paciente puede presentarse
con insuficiencia respiratoria con PaO2 por debajo de 60 mmHg. Hay aumento de la diferencia
alvolo-arterial de oxgeno por arriba de 35 mmHg. Los enfermos presentan hiperventilacin
con alcalosis respiratoria.
Los mecanismos involucrados en esta hipoxemia son: 1) alteracin en la relacin ventilacinperfusin; 2) alteracin en la difusin; 3) incremento del cortocircuito intrapulmonar secundario
a conexiones arteriovenosas anmalas.
Las comunicaciones arteriovenosas anmalas incrementan el shunt intrapulmonar, y al no
oxigenarse la sangre a nivel alveolar se produce hipoxemia que no corrige con oxgeno al
100%. La existencia de numerosas anastomosis arterio-venosas intrapulmonares en los
pacientes con cirrosis pueden comprobarse con macroagregados de albmina marcada de 25
constatndose que atraviesan la vasculatura pulmonar.
La enfermedad se producira por un exceso de sustancias vasodilatadoras circulantes debido
a la ins2uficiencia heptica. En particular la principal implicada es el xido nitrico. Pero podran
participar adems como vasodilatadores: factor natriurtico auricular, pptido relacionado al
gen de la calcitonina, neurocinina A, pptido intestinal vasoactivo, sustancia P, factor activador
plaquetario, glucagn, estrgenos y prostaglandinas.
Los vasoconstrictores descriptos en asociacin con este sndrome son: endotelina, tirosina,
serotonina, prostaglandina F2a y angiotensina 1.
Se ha demostrado que el disbalance vasodilatador-vasoconstrictor est asociado a atenuacin
de la vasoconstriccin pulmonar hipxica, incremento del gradiente alvolo-arterial de oxgeno
y a un estado hiperdinmico caracterizado por incremento del gasto cardiaco, disminucin de
las resistencias perifricas e incremento del shunt intrapulmonar.
El cuadro clnico presenta disnea, platipnea, ortodeoxia, dedos en palillo de tambor y cianosis.
La ortodeoxia y la platipnea se presentan hasta en el 90% de los enfermos. La ortodeoxia se
define como la desaturacin de la sangre arterial (en ms del 10% de los valores basales) con
el paciente de pie y que revierte con el decbito. La platipnea es la disnea que se presenta
cuando el enfermo se incorpora y que mejora cuando adopta la posicin sedente o el decbito
supino.
Las telangiectasias se observan frecuentemente y son numerosas en enfermos en los que
coexiste disfuncin heptica y SHP. stas son un indicador de gravedad del sndrome, dado
que su presencia se asocia a hipoxemia grave (PaO2 al aire ambiente menor de 50 mmHg), a
mayor vasodilatacin vascular intrapulmonar y a falta de respuesta al oxgeno suplementario.
Los dedos en palillo de tambor estn asociados al estado hiperdinmico, incremento de la
mezcla venosa de oxgeno y a mayor cortocircuito.
Por el estado hiperdinmico hay taquicardia, llenado capilar rpido, y aumento de la
temperatura distal en extremidades. Este patrn clnico se correlaciona con gasto cardiaco por
arriba de 7 L/min, resistencia vascular pulmonar por debajo de 100 mmHg, y presin pulmonar
media menor de 15 mmHg.
Ante la sospecha clnica deben de realizarse los siguientes estudios con la finalidad de
corroborar el diagnstico:
1) Gasometra arterial en la posicin de pie y acostado
2) Espirometra: presentan un patrn restrictivo, disminucin de la capacidad pulmonar total,
disminucin de la capacidad de difusin, ensanchamiento del gradiente alvolo-arterial y en
estadios avanzados puede observarse obstruccin al flujo de aire
3) Rx trax: en ocasiones es posible observar un patrn reticulonodular bibasal o subpleural
que est relacionado a las comunicaciones arteriovenosas anmalas
4) Ecocardiograma: Es la prueba ms sensible y especfica. Se puede realizar por va
transesofgica o convencional mediante la tcnica contrastada con microburbujas. Las
microburbujas en una persona normal son captadas en la circulacin pulmonar. Pero cuando
existen comunicaciones arteriovenosas anmalas de ms de 8 mum, las microburbujas (de 6-
215
9 mum) pasan a la circulacin izquierda y pueden ser observadas en la aurcula izquierda. Ello
se produce hasta en el 80% de los pacientes con SHP
5) Gammagrafa: Es una prueba complementaria al ecocardiograma contrastado. Consiste en
la inyeccin de macroagregados de albmina marcados con Tecnecio 99. Estos agregados
miden ms de 20 mum y habitualmente son atrapados en la circulacin pulmonar. En
pacientes con SHP stos pasan a la circulacin sistmica debido a la presencia de
cortocircuitos intrapulmonares de entre 20 y 50 mum y son atrapados a nivel cerebral y/o
renal. La positividad de esta prueba para diagnstico de SHP es del 10 al 70% y esto se debe
a que su positividad depende del dimetro de las comunicaciones arteriovenosas
6) Angiografa: Es una prueba invasiva pero es el estndar de oro para localizar y valorar de
manera adecuada las dilataciones vasculares y las comunicaciones arteriovenosas. Se han
descripto dos patrones angiogrficos: el tipo 1 en el que la angiografa puede parecer normal o
mostrar un infiltrado reticular difuso fino dando un aspecto espongiforme, si las dilataciones
son mayores y mostrando buena respuesta al oxgeno al 100%. El tipo 2 es menos frecuente,
con discretas comunicaciones arteriovenosas y pobre respuesta al oxgeno al 100%.
7) Otros estudios: Se ha sugerido que la tomografa computada de alta resolucin y la
resonancia magntica nuclear podran ser de utilidad para el diagnstico, pero su costo es
elevado y no dan ms informacin en relacin a los estudios previos que tienen un costo
menor
Tratamiento
Una vez diagnosticado, la primera fase es valorar si el enfermo responde o no al tratamiento
con oxgeno, dado que esta prueba ayudar a decidir las opciones teraputicas a seguir. En
pacientes que responden al oxgeno ste deber usarse de manera continua y con flujos de 2
a 5 litros/min con lo cual se observa mejora en la calidad de vida y en la sintomatologa.
En enfermos refractarios al tratamiento con oxgeno las opciones teraputicas son:
Embolizacin vascular: La embolizacin de las dilataciones vasculares y las comunicaciones
arteriovenosas intrapulmonares se ha empleado en los pacientes con sndrome hepatopulmonar. Esta tcnica puede emplearse previa al trasplante de hgado o como nica opcin
teraputica. Habitualmente se realiza en aquellos pacientes que tienen el patrn angiogrfico
tipo 2 y en los cuales se ha observado mejora significativa en la hipoxia y en la ortodeoxia una
vez que se realiza el procedimiento.
Transplante heptico: El transplante de hgado es la modalidad teraputica que mejores resultados ha dado para el manejo del SHP sobre todo en aquellos pacientes que presentan
deterioro progresivo de la funcin pulmonar y en los que se deja de ver respuesta positiva a la
oxigenoterapia. Los enfermos que presentan el patrn angiogrfico tipo 1 tienen una mejor
respuesta al transplante heptico que los enfermos con patrn angiogrfico tipo 2.
CAPITULO 11
HEMORRAGIA ALVEOLAR
Definicin: La hemorragia alveolar es la extravasacin de sangre desde los capilares
pulmonares a los alvolos.
Causas:
Sndrome de Goodpasture
Lupus Eritematoso Sistemtico
Granulomatosis de Wegener
Esclerodermia
Legionellosis
Leptospirosis
Hantavirus
216
CAPITULO 12
MANEJO DE TUBOS Y DRENAJES TORACICOS
Los tubos y drenajes torcicos son tubos de plstico con distancias marcadas, con mltiple
orificios de drenaje y con una banda radioopaca a la altura de su orificio proximal, lo que
permite chequear su ubicacin adecuada en el trax. No se doblan y dificilmente se obstruyen.
Sus dimetros internos son de 5 a 11 mm. Se los utiliza para drenar colecciones purulentas
pleurales, derrames pleurales, neumotrax, hemotrax, quilotorax y en el postoperatorio de la
ciruga de trax.
Se los coloca en general en el segundo espacio intercostal lnea medioclavicular y el tercer al
quinto espacio intercostal en la lnea medio axilar justo por debajo del msculo pectoral mayor.
Los tubos ser dirigen hacia arriba y hacia adelante. Si hay que drenar lquido o sangre junto
con el aire, hay que colocar dos tubos uno anterior y superior para drenar el aire y otro inferior
y posterior para drenar el lquido o la sangre. Si hay que drenar pus, lquido espeso o sangre
se preferirn los tubos gruesos.
Para la colocacin del tubo, se infiltrar con anestesia local el espacio intercostal elegido y
luego se efectuar con el bistur una incisin de dos centmetros paralela a la costilla,
pudiendo efectuarse la penetracin hacia el espacio pleural mediante la diseccin roma con
217
una pinza hemosttica y con el dedo, se crea as un tunel subcutneo diagonal para disminuir
el riesgo de infeccin y para disminuir la salida de aire, una vez que el tubo sea removido. El
tubo deber ser fijado con puntos a la piel y se reforzar su fijacin con tela adhesiva.
Para proceder al retiro del tubo, la mayora de los cirujanos prefieren clampear previamente el
tubo por 12 a 24 horas, antes de removerlo. En el momento de la remocin el paciente debe
exhalar y realizar una maniobra de Valsalva. Siempre se efectuarn radiografas de control
despus de la colocacin y de la remocin del tubo.
Se han descrito las siguientes complicaciones durante la colocacin de un tubo pleural: 1) la
laceracin pulmonar en pacientes con adherencias pleuropulmonares o con pulmones con
compresibilidad muy disminuida; 2) laceraciones de bazo, hgado y estmago, por haber
inadvertidamente atravesado el diafragma; 3) sangrado de la arteria intercostal, lo que se evita
siguiendo siempre el borde superior de la costilla inferior al espacio intercostal elegido; 4)
ubicacin subcutnea del tubo; 5) enfisema subcutneo en la piel que rodea al tubo.
Los tubos deben ser conectados a sistemas de drenaje. Los ms utilizados son un frasco
ampolla bitubulado de vidrio o de plstico. La salida superior se conectar al tubo de drenaje y
la inferior se deja en comunicacin con el aire o se conecta con un dispositivo que ejerce
presin negativa para aspiracin.
El frasco de drenaje (bouleau) deber contener siempre agua en su interior para que cubra el
extremo del tubo que desciende por dentro del frasco, por lo menos dos traveses de dedo por
encima de su terminacin. El frasco acta as como una trampa de las burbujas de aire. Si
hay efusiones torcicas para ser drenadas se preferir un sistema con dos frascos, actuando
el primero como acumulador de las secreciones y el segundo como trampa de aire. Con un
aspirador se puede aplicar presin negativa de aspiracin, habitualmente una presin de 15
cm de agua.
Un aspecto importante es que nunca durante el traslado del paciente, el o los frascos de
drenaje deben estar por encima del nivel del enfermo, por el riesgo de hacer ingresar lquido
contenido en frasco hacia la cavidad pleural.
Semiologa del tubo de drenaje torcico: el contenido del tubo est comunicado con la
cavidad pleural, y oscila acompaando a las variaciones de la presin intracavitaria.
1- Si el tubo ha sido colocado recin, y no oscila hay que sospechar que o no se encuentra en
la cavidad o se ha acodado. Se lo debe movilizar y si la situacin no mejora retirar y
reemplazarlo por otro
2- Si el tubo oscilaba y dej de hacerlo puede deberse a: a) el pulmn drenado se ha
reexpendido; b) que el tubo se haya tapado con un tapn de fibrina, en cuyo caso debe ser
cambiado por otro. No se debe lavar o exprimir el tubo ya que ello puede producir la
contaminacin del espacio pleural
3- Si el burbujeo es persistente y no cesa, se debe: a) descartar que el tubo se haya
desplazado y que uno de sus orificios haya quedado por fuera del trax: b) descartar que no
est ingresando aire en alguna de las conexiones: c) puede deberse a aerorragia por prdidas
a partir del parnquima pulmonar operado: d) puede deberse a una fstula broncopleural, (si es
pequea slo burbujea con la tos)
4- Si el material que se acumula en los frascos de drenaje es purulento, estamos ante un
empiema
Drenajes en la neumonectoma: en este caso el tubo slo cumple la funcin de drenaje
quirrgico de la cavidad. Nunca debe aplicarse presin de aspiracin, ya que se corre el riesgo
de inducir una fstula broncopleural. El dbito normal por este drenaje es de 500 a 1000 cm en
las primeras 24 hs (500 cm3 en las primeras 6 horas), de caractersticas hemticas. Si la
prdida supera los 200 cm3 por hora, el paciente debe ser reexplorado. El drenaje se retira
una vez pasadas las 24 a 48 horas.
218
Resecciones pulmonares parciales: se colocan en estos casos dos tubos, uno anterior y
otro posterior. Es normal el drenaje hemtico por 48 horas, luego se torna serohemtico. Se
puede colocar aspiracin para favorecer la reexpansin pulmonar.
Decorticaciones: es una operacin que provoca una gran prdida sangunea y area. Se
dejan por lo general tres tubos, agregndose el tercero en la pared lateral del trax. No es raro
un sangrado de 1000 ml en las primeras 24 horas.
Cuidados a tener con los tubos de drenaje
1- Evitar que los frascos de drenaje torcico se eleven por encima del nivel del trax del
paciente para que no ocurra la inversin del flujo. Se tendr especial cuidado de ello si el
paciente debe sufrir algn tipo de traslado
2- Clampear el tubo torcico cuando se manipula el frasco de drenaje para reponer agua o
lavarlo
3- Chequear que no se haya conectado el frasco al tubo de drenaje en forma invertida, ya que
ello producir neumotrax
CAPITULO 13
QUILOTORAX
Definicin: se denomina as a la acumulacin en el espacio pleural de lquido rico en
triglicridos y quilomicrones provenientes del conducto torcico.
El conducto torcico se extiende desde la cisterna quilfera de Pequet ubicada en la lnea
media (por delante de la primera y segunda vrtebra lumbar) y atravieza el diafragma a travs
del hiato artico hacia el mediastino posterior ubicndose hacia la derecha entre el diafragma
y la vena cigos. Luego cruza la lnea media entre la 6ta y la 7ma vrtebra torcica por detrs
del esfago ubicndose del lado izquierdo, siendo all vulnerable en las operaciones que
comprometen al arco artico, al esfago y a la arteria subclavia. Finalmente se arquea en el
mediastino superior desembocando cerca de la unin entre la yugular interna izquierda y la
vena subclavia. La injuria por debajo de las vrtebras torcicas 5ta y 6ta provoca un quilotrax
derecho, en cambio por encima de dicho nivel se produce un quilotrax izquierdo. Si bien sta
es la disposicin anatmica ms comn, hay muchas variaciones pudiendo a veces ser dual, a
veces desembocar del lado derecho, y an puede tener mltiples anastomosis linfticovenosas a la cigos, a las venas lumbares e intercostales. Entre 1500 a 2400 ml de linfa son
vertidos al torrente venoso cada da a travs del conducto torcico.
219
Causas de quilotrax
A) Causas comunes
1- Tumores malignos por invasin, siendo los ms comunes los linfomas
2- Linfangioleiomiomatosis
3- Traumatismos del Trax
4- Postciruga en particular luego de ciruga cardaca, toracoplasta, esofagectoma,
lobectoma y neumonectomas, herniorrafia de hernias tipo Bochdaleck, vagotoma transabdominal, diseccin radical del cuello
B) Causas raras
Tumores torcicos benignos, Linfangiectasia intestinal, Enfermedad de Crohn, Aneurismas de
aorta torcica, LES, Filariasis, Tuberculosis, Sarcoidosis, Amiloidosis, Esclerosis tuberosa
Diagnstico
En general se efecta al realizar una toracocentesis, y obtener un lquido pleural de
consistencia lechosa (50% de los casos), 12 % de los casos son lquidos serosos o
serosanguinolentos, exudados sin bacterias y sin olor con predominio linfoctico y que no
inducen la aparicin de un peel pleural. Un nivel de triglicridos en el lquido pleural por
encima de 110 mg% confirma su presencia, y un nivel de triglicridos por debajo de 50 mg% lo
descarta. Entre 50 y 110 mg%, se requiere de un lipidograma electrofortico para descartar o
confirmar la presencia de quilomicrones. Debe sospecharse en el postoperatorio de trax
cuando el lquido del tubo de drenaje pleural se vuelve turbio cuando el paciente retorna a la
ingesta. Para su confirmacin puede requerirse una tomografa computada de trax y una
linfografa.
Caractersticas del lquido pleural en el quilotrax
Aspecto lechoso
Densidad 1.012 a 1.025
Eritrocitos 50 a 600 x mm3
Albmina 12 a 42 g l
Colesterol 60 a 220 mg dl
pH 7.4 a 7.8
Linfocitos 400 a 6.800 x mm3
Protenas 21 a 59 g l
Globulina 11 a 31 g l
Triglicridos 110 mg dl
Colesterol Triglicridos 1
Tratamiento
1- Si luego de su drenaje por toracocentesis el lquido se vuelve a acumular, puede requerir
drenaje pleural externo
2- Al perder gran cantidad de agua, electrolitos, protenas, grasas, vitaminas y linfocitos T, se
entra en un progresivo dficit nutricional que puede ser muy severo y asociado a inmunoteficiencia. En estos casos se deber suspender la ingesta oral y se administra una alimentacin
enteral con dieta de absorcin intestinal alta con grasas de cadena corta (Prynol diluido en
suero) para suministrar sustancias grasas que se absorban por la va portal, sin requerir el
pasaje por va linftica
3- Si con la alimentacin enteral el dbito permanece muy elevado, se efectuar una
alimentacin parenteral completa
220
CAPITULO 14
HERNIA DIAFRAGMTICA TRAUMTICA
Es la migracin visceral transdiafragmtica. En los traumatismos cerrados es comn el
desgarro en el centro de la cpula frnica o la desinsercin de la porcin perifrica del
diafragma. Puede haber desgarros por fragmentos costales o heridas de arma blanca en las
zonas perifricas. El 95% de los casos son izquierdos, 5% son derechos, debido a la
proteccin brindada por la presencia del hgado.
Las vsceras que ms comnmente protruyen son: el epipln, el estmago, el colon, el
intestino delgado. Entre las macizas, el bazo, el hgado y el rin.
A los sntomas de compresin endotorcica con desplazamiento del mediastino, pueden
agregarse los sntomas de atascamiento, estrangulacin o sangrado visceral. Se puede hallar
la triada de Bowditch: ausencia de murmullo vesicular en una base, timpanismo (si la vscera
herniada es hueca), desplazamiento del mediastino al lado opuesto.
En la Rx de trax podemos hallar: imgenes hidroareas en la base del trax, ausencia de la
cmara gstrica y desplazamiento del mediastino a la derecha. En caso de dudas se pueden
efectuar estudios contrastados del tubo digestivo y tomografa computada de trax.
Se deben tratar con toracotoma si el estado del enfermo lo permite, a travs del 7mo espacio
intercostal con exploracin transdiafragmtica de las vsceras abdominales. De ser necesario,
se puede continuar con una laparotoma. La brecha diafragmtica se cierra en uno o dos
planos, y si no puede afrontarse, puede requerir la insercin de material protsico.
221
CAPITULO 15
EMBOLIA PULMONAR NO VENOSA
1-Esquistosomiasis
2-Embolia aerea
3-Embolia grasa
4-Embolia de lquido amnitico
5-Embolia sptica
6-Embolia tumoral
7- Sindrome toracico agudo
Esquistosomiasis: producen cuadros indistinguibles de embolia pulmonar, con 5% de
evolucin a hipertensin pulmonar crnica. La oclusin vascular es producida por el propio
parasito o por la respuesta granulomatosa intensa a los huevos del parasito
Embolia area: es secundaria a procedimientos vasculares con inyeccin iatrognica de aire
o ingreso iatrognico de aire o ARM con alta PEEP. Se ha descrito adems en los buzos que
sufren sindrome de brusca descompresin al ser traidos rpidamente a la superficie. Ello
puede producir que el nitrgeno liquido de la sangre pase a situacin gaseosa y se produzcan
embolias. El paciente presenta trastornos del sensorio, dolor torcico, disnea y sensacin de
muerte inminente con trombocitopenia
222
CAPITULO 16
MEDIASTINITIS Y HEMATOMA MEDIASTINAL ESPONTNEO
Mediastinitis aguda
Es la infeccin del espacio mediastinal. Se la divide en tres tipos: anterior, posterior y
necrotizante descendente.
La mediastinitis anterior: ocurre en el postoperatorio de cirugas cardiovasculares en las
cuales se efectu una esternotoma. Ocurre en 3% de las cirugas siendo mayor su incidencia
en los transplantes cardacos o en pacientes que requieren asistencia circulatoria mecnica. El
enfermo se presenta con dolor torcico, fiebre, dolor esternal e inestabilidad del esternon con
dbito purulento por la herida quirrgica. Se la considera severa si se complica con
osteomielitis del esternn o con su necrosis. Ante la sospecha se efectuar una puncin
subxifoidea para obtener material para cultivo.
En el laboratorio hay leucocitosis, eritrosedimentacin elevada, neutrofilia y desviacin a la
izquierda de la frmula leucocitaria.
En la radiografa se puede encontrar: a) borramiento de los lmites de la silueta cardaca o su
ensanchamiento b) derrame pleural c) niveles hidroareos en el mediastino o
neumomediastino. La tomografa computada torcica con ventana mediastinal puede ser muy
til para ver la extensin del proceso.
223
224
trquea, esfago y laringe. Hay tumefaccin del cuello y un sindrome de vena cava superior.
En horas aparece equimosis cervical que se extiende por la pared anterior del trax. Los
pacientes pueden tener insuficiencia respiratoria y shock. En la radiografa se observa una
densidad extensa en las partes blandas desplazando la traquea y el esfago. Las causas son:
aumento brusco de la presin intratorcica por tos, vmito o ejercicio; pico hipertensivo,
trastornos de la coagulacin, tumores vasculares o muy vascularizados, adenomas
paratiroideos sangrantes, lesiones tmicas, erosin de vasos tiroideos por radioterapia,
tumores germinales.
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