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Coordinacin:
Dr. F. Oliva Mompen
Servicio de Ciruga
Hospital La Merced y
A.H.V.Macarena. Sevilla.
Autores:
Dr. F. Oliva Mompen
Servicio de Ciruga
I.S.B.N.: 84-689-0564-X
D. LEGAL: CO-0087-05
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
NDICE
Pags.
1.
2.
Pie diabtico
Fisiopatologa.. 11-17
Diagnstico.. 18-29
Clnica.. 30-35
Prevencin 36-44
Tratamiento.. 45-61
lceras por presin
Etiopatogenia 62-64
Diagnstico.. 65-66
Clnica.. 67-70
Clasificacin. 71-74
Escalas.. 75-77
Prevencin. 78-87
Tratamiento 88-108
lceras venosas
Diagnstico 109-124
Tratamiento 125-138
3.
4.
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
ANEXOS
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
INTRODUCCIN. EPIDEMIOLOGA
Autor: F. Oliva Mompen
El objetivo del presente trabajo es facilitar los mtodos de evaluacin y
las teraputicas ms efectivas para el control de un importante nmero
de afectados por pie diabtico y lceras de miembros inferiores de
naturaleza venosa o por presin (decbito).
Con mucha frecuencia acuden a los Servicios Sanitarios pacientes con
patologas mltiples, avanzada edad y lceras necrosis del pie y/o
sitios anatmicos de apoyo. Generalmente, estn acompaadas de una
infeccin sobreaadida.
La aparicin de la lcera no suele ser aguda y tampoco se realiza la
consulta en los dispositivos sanitarios de forma precoz, debido a las
peculiaridades de los pacientes que suelen ser ancianos, generalmente
con poca movilidad y, adems, nivel cultural bajo con comunicacin
verbal deficiente de su padecimiento. Todas estas situaciones hacen que
los pacientes lleguen a la puerta de Urgencias con complicaciones
establecidas que requieren con frecuencia intervenciones quirrgicas y
amputaciones.
La escasa existencia de una adecuada prevencin sanitaria retrasa la
evaluacin y tratamiento de este tipo de pacientes y favorece el
desarrollo de complicaciones.
Al mismo tiempo, es preciso unificar criterios de tratamiento para
mejorar la asistencia, evitando la gran variabilidad de pautas de
tratamiento que en ocasiones retrasan la curacin o, simplemente
empeoran las lesiones previas, por existir mltiples productos
comerciales a disposicin de los profesionales que son usados sin
disponer de los criterios de la mejor evidencia cientfica.
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Bibliografa
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lceras neuropticas
Sobre cabezas de metatarsianos.
Hiperqueratosis.
Pie con temperatura normal.
Pie indoloro.
Pulsos palpables
lcera de base roja y sangrante.
lceras isqumicas
Zonas de traumatismo de
calzado.
No se palpan pulsos.
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Isquemia
La isquemia de los miembros inferiores en la DM es de gran
prevalencia afectando al 25% de todos los pacientes y es la causa ms
frecuente de amputaciones de miembro inferior no traumtico.
La enfermedad vascular perifrica (EVP) que ocasiona insuficiencia
arterial es el factor de mayor importancia que se relaciona con la
evolucin de una lcera de pie diabtico. Los factores que ms se
asocian al desarrollo de arteriosclerosis son el consumo de tabaco, la
hipertensin y la diabetes.
La aterognesis produce acumulacin de lipoprotenas dentro de la
pared de los vasos, a nivel del espacio subendotelial, que
posteriormente sufre un proceso de oxidacin. Tras ello, los monocitos
actan fagocitndolas produciendo proliferacin de clulas musculares
lisas de la pared arterial.
Durante este proceso se forman placas en la ntima, que pueden
ulcerarse o fragmentarse desarrollndose un fenmeno de agregacin
plaquetaria y trombosis 8.
En los pacientes con DM se aceleran los cambios aterognicos que
ocluyen arterias y desarrollan isquemia, existiendo ciertas
caractersticas de la arteriosclerosis en la DM frente a los no diabticos.
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Diabticos
Ms habitual.
Aparicin precoz.
No diferencia por sexos.
Evolucin ms rpida.
Multisegmentaria.
Bilateralidad.
Ms distal (Troncos tibio-peroneos).
No diabticos
Espordica.
Edad avanzada.
Ms frecuente en el varn.
Evolucin lenta.
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6.
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Examen clnico.
Exploracin neurolgica
Exploracin osteoarticular.
Exploracin vascular.
Examen clnico3
Debe examinarse a todos los pacientes diabticos al menos una vez al
ao en cuanto a posibles problemas en el pie y a los pacientes con
factores de riesgo demostrado con ms frecuencia (1-6 meses).
Historial:
lcera/amputaciones previas.
Aislamiento social
Andar descalzo.
Neuropata:
Cosquilleo o dolor.
Prdida de percepcin.
Estado vascular
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Piel
Huesos/articulacin.
Prominencias seas.
Prdida de movilidad.
Pie de Charcot.
Calzado/medias.
Tacones.
Compresin de las medias.
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ndices tensionales.
Curvas de velocimetra.
Test de esfuerzo.
Eco-Doppler Modo B
Morfologa Vascular
Pletismografa
Oximetra
Termometra
Lasser-Doppler
Circulacin cutnea
Capilaroscopia
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la
prctica
clnica.
Exploracin angiogrfica.
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Estructuras afectadas.
Profundidad de la infeccin.
Flora microbiana.
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ALTERACIN
Enfermedad Vascular Grave (afectacin multisegmentaria)
Enfermedad Vascular Moderada( afectacin segmentaria)
Sospecha de enfermedad vascular. Debe evaluarse cada 3
meses
0.90-0.60
IIb
0.60-0.40
III
<0.40
IV
Variable
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Afrontamiento inefectivo.
Aislamiento social.
Deterioro de la adaptacin.
Disfuncin sexual.
Riesgo de lesin.
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Temor.
Bibliografa
1.
2.
3.
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2000; Cap VI Pag 113,137.
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Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular sobe el Pie
Diabtico. Angiologa 1.997.
International Working Group on the diabetic foot. Consenso
Internacional sobre el Pie Diabtico. 1.999.
Hartmam, P. Las heridas y su Tratamiento. 1.999.
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Puche Lpez, N.; Fernndez Vicente, T. Gua sobre patologa
arterial y venosa. Formacin Mdica Continuada en Atencin
Primaria. Protocolos 2001. Doyma.
Wagner, F.w.: The dysvascular foot, a system for diagnostic and
treatment. Foot Ankle 1981, 2: 64-122.
NANDA
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pueden
lcera previa
Amputacin
Falta de contacto social
Falta de formacin
Alteracin de la percepcin de proteccin
Alteracin de la percepcin de vibracin
Ausencia de reflejo aquleo
Callosidades
Deformidades del pie
Ausencia de pulsos pedios
Calzado inapropiado
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ARTROPATA NEUROPTICA
Se
manifiesta
por
fracturas
espontneas
asintomticas.
Radiolgicamente se objetiva reaccin peristica y osteolisis.
En su fase ms avanzada origina una artropata global (de Charcot) y
tiene una alta prevalencia de lcera asociada.
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ENFERMEDAD VASCULAR1,4
Diagnstico:
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lcera/Amputacin previa
Situacin socio econmica: Clase social baja, mal acceso a atencin sanitaria,
incumplimiento / desidia, poca formacin.
SI/NO
SI/NO
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Perfil de riesgo
Una vez al ao
Neuropata sensorial
Frecuencia de reconocimiento
5. Educacin teraputica:
Una parte fundamental del tratamiento integral de la diabetes es la
educacin diabetolgica y sta debe garantizar que el paciente adquiera
los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para su
autocuidado, dirigindola a motivar y capacitar al paciente para que se
responsabilice del control de su enfermedad.
Dentro de un programa educativo general, planificado y estructurado
que debe recibir toda persona con Diabetes como parte de la prevencin
primaria, debera incluirse la educacin teraputica sobre la higiene y los
auto-cuidados del pie.
As lo entiende tambin la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga
Vascular (SEACV)7, que recomienda, basndose en nivel de evidencia
1, instruir al paciente con normas completas, sencillas e inteligibles de
profilaxis, y para tal efecto realiza una serie de recomendaciones para el
autocuidado en el pie diabtico:
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Control y exploracin
Se realizar anamnesis, examen del pie y calzado, y control de factores
de riesgo de vasculopata perifrica. Ser importante el mensaje de
deshabituacin tabquica en fumadores.
Educacin teraputica
sta debe ser planificada y estructurada, estableciendo objetivos y
criterios de resultados especficos para cada paciente. (Anexo 6).
Pie de alto riesgo
Cuando la neuropata la asociamos a deformidad en el pie y/o
vasculopata perifrica o han existido lesiones previas. El objetivo va
dirigido a la utilizacin de calzado adecuado y evitar la aparicin de
nuevas lceras si han existido previas.
Control y exploracin
Se recomienda el seguimiento cada 1-3 meses13. En funcin de los
hallazgos, se establecern interconsultas con los especialistas
correspondientes5,6:
Educacin Teraputica
Se intensificar la educacin del cuidado del pie. Programas de
educacin bien organizados y de una forma continuada han demostrado
una disminucin en la lcera del pie. Es importante que esta educacin
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American
Diabetes
Association.
Clinical
Practice
Recommendations 2003. Diabetes Care 2003, 26, pg 78-79.
Cuenca, E. Curso de Educacin Teraputica en Diabetes 2003.
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Ed. A. Menarini Diagnostics, Barcelona 1997.
FEAED. Educacin para la salud, conceptos bsicos. Curso de
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Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Proceso Asistencial
Integrado DM1. 2002
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO
La administracin de antiagregantes plaquetarios es el ms utilizado. El
Triflusal (Disgren) a dosis de 300 mgr/12 horas va oral, mejora el
permetro de la marcha en los pacientes con diabetes y enfermedad
vascular perifrica (EAP) y claudicacin intermitente (CI), as como el
uso de Ticlopidina (Tiklid) que aumenta la marcha en un 10%, a dosis
de 250 mg./12 horas. Se basan en estudios de recomendacin de
expertos (nivel de evidencia II. Grado de recomendacin B)7.
El Clopidogrel (Iscover) (75 mgr/da) es un nuevo antiagregante que
muestra una mayor efectividad segn estudios basados en niveles de
evidencia, con respecto a otras drogas incluida la aspirina (AAS)8. La
aspirina, no obstante, no ha perdido vigencia y es recomendada a bajas
dosis como antiagregante acreditado en pacientes con enfermedad
arterial perifrica (75-350 mgr/da)9.
En casos de claudicacin intermitente se recomienda asociacin con la
Pentoxifilina (Elorgan, Hemovas) que ha demostrado un aumento
significativo en la distancia de la marcha de 50 a 300 metros en
pacientes con ndice tobillo/brazo <0.8 y enfermedad arterial perifrica
con claudicacin intermitente. Las dosis recomendadas son entre 8001200 mg/ da.
Papel de las Prostaglandinas
En los casos de Enfermedad arterial perifrica (EAP) avanzada y
presencia de isquemia crtica de los miembros inferiores (dolor en
reposo y presencia de lceras y/o gangrena) la ciruga reconstructiva o
repermeabilizacin por va endoluminal, tiene la indicacin principal.
Existen, sin embargo diversas situaciones en las que el uso de
prostaglandinas est indicado:
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Desbridamiento
La presencia de tejido necrtico, esfacelos o detritus son un medio
propicio para el desarrollo de infecciones, por lo que ser preciso
retirarlo de la herida, favoreciendo el crecimiento posterior del tejido de
granulacin, ya que los esfacelos inician una respuesta inflamatoria y
retrasa la curacin al presentar una barrera mecnica para la granulacin
tisular.
Desbridamiento cortante: se utilizar material estril, con guantes y
tijeras o bistur. Se realizar una diseccin cortante de los tejidos
desvitalizados retirando de la herida todo el tejido esfacelado. Tras su
reseccin, el fondo de la herida y los bordes deben sangrar, lo que indica
que el tejido resultante tiene viabilidad y perfusin. En caso de
hemorragia, suele bastar realizar una compresin manual durante cinco
minutos o, en caso de resangrar, realizar una sutura del vaso sangrante.
Puede ser necesario realizar el desbridamiento espaciado en varias
sesiones para lograr una limpieza completa de los esfacelos.
A veces, es necesario recurrir a la administracin de analgsicos y,
ocasionalmente al uso de anestsicos locales, que pueden ser aplicados
en la herida en forma de gel de lidocana14, o bien mediante inyeccin en
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varias
veces
al
da.
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CURA SECA
Ventajas
Inconvenientes
Fcil aplicacin y bajo coste.
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No se usan en heridas
infectadas.
plus,
Geliperm
No en necrosis seca.
Cambiar cuando haya fugas Hidrata el tejido por su alto
y no antes de 48 horas.
contenido en agua.
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Propiedades analgsicas.
Deben retirarse entre las 8-48 horas
en presencia de infeccin y de 2
veces por semana si est limpia.
Alivian el dolor.
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IV.
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LOCALIZACIN
La localizacin de estas lceras depende de la posicin adoptada por el
paciente.
2.
Bacteriolgico. Mediante la recogida de cultivos del exudado.
Ms de 100.000 colonias por gramo de tejido es indicativo de
infeccin2,3.
Complicaciones infecciosas asociadas a las upp:
1. Osteomielitis, que ser necesario confirmar mediante gammagrafa
sea.
3. Celulitis.
4. Bacteriemia/sepsis.
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2.
Frotis mediante hisopo: de escasa rentabilidad porque recoge
slo contaminantes de superficie. Pasos:
Si fuera preciso desbridar quirrgicamente la lesin.
Limpiar con suero fisiolgico.
Rechazar el pus.
Girar el hisopo con los dedos mediante movimientos rotatorios
recorriendo los extremos de la herida en el sentido de las agujas del
reloj, abarcando diez puntos distintos en los bordes de la herida.
Colocar el hisopo en un tubo con medio de transporte.
3.
Biopsia tisular de tejido no desvitalizado: es el procedimiento
de eleccin por su alta efectividad diagnstica, pero est restringido a la
atencin especializada2,3.
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ESTADO
GRADO II
ESTADO
GRADO III
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PIEL PERILESIONAL
ntegra, lacerada, macerada, eczematizada, celulitis.
LOCALIZACIN
Las localizaciones ms frecuentes son: regin sacra, talones,
tuberosidades isquiticas, caderas y, en general, los puntos de mximo
relieve seo2.
EJEMPLO:
lcera por presin, grado IV, de 4 cm, forma de herradura, con fondo
crateriforme, bordes evertidos, secrecin purulenta, base infiltrada,
evolucin trpida, que ocasiona en el paciente dolor leve, con infeccin
local y piel perilesional macerada.
En las evaluaciones semanales sera suficiente medir la profundidad,
tamao, fondo (presencia o no de tejido necrtico, trayectos fistulosos o
tunelizaciones, tejido de granulacin) y la secrecin.
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Coma
MOVILIDAD
Completa
Ligeramente
incompleta
Limitacin
Urinaria y fecal
Inmvil
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NUTRICIN ACTIVIDAD
INGESTA
Correcta
Deambula
Ocasionalmente Deambula con
con ayuda
ayuda
Incompleta,
Deambula
siempre con
siempre con
ayuda
ayuda
No ingesta oral, No deambula
ni parenteral
superior a 72
horas y/o
desnutricin
previa
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2.
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Valorar riesgo
Sin riesgo
Con riesgo
*
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Con riesgo
*
No
aparece
lesin
Aparece
lesin
Localizacin
Estado
Tipo de tejido
en el lecho
Secrecin
Dolor
Infeccin
Incompetente
Competente
VALORAR
LESIN
ESTADO I
ESTADO II
Aplicar
hidrocoli
de en
placa.
Protecci
n
Aplicar
gel, pasta
o
grnulos
en la
parte
profunda
+placa
superfici
al
ESTADO III-IV
Limpia:
hidrocoloide en
placa
78
Tej necrtico
o esfacelos:
desbridamien
to qco y/o
enzimatico
y/o
autoltico+ap
osito de cura
en ambiente
hmedo
Infecc local:
evitar curas
oclusivas.
Comenzar
por las
menos
contaminad
as
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No resuelta:
cultivo+antibitico
sistmico
Resuelta
Resuelta
Informar y educar.
Mantener la piel seca.
Limpieza con suero.
No utilizar antispticos
locales
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Soporte emocional
Las upp tienen importantes consecuencias en el individuo y familia,
provocando cambios importantes en las Actividades de la Vida Diaria
(AVD) debidos a los problemas fsicos, emocionales y sociales.
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2.
3.
4.
Superficies de apoyo
Su eleccin se basa en la capacidad de reducir el nivel de presin en los
tejidos blandos por debajo de la presin de oclusin capilar adems de
eliminar la friccin y cizallamiento.
Considerar las necesidades especficas de cada paciente.
La superficie ha detener las caractersticas:
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FASE
Eritema
DESBRIDA
PRODUCTO
MIENTO
No
Aplicar cidos grasos hiperoxigenados o
crema con xido de zinc (cada 8-12 h).
Epiteliza No
cin
Flictena
Sin lquido
Apsito de descarga:
S lquido: poliuretano no fenestrado.
No lquido: gasa + povidona yodada.
Desbrid
amiento
Granula
cin
No
III
Desbrid
amiento
Si
IV
Granula
cin
Si esfacelos
Apsitos
epitelizantes:
hidrocoloides,
poliuretanos, siliconas + productos de
relleno: pasta, grnulos, cintas de alginato,
hidrogel. (rellenar partes de la cavidad.)
Infeccin
II
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Retirar el apsito.
Limpieza de la herida.
Desbridamiento de los restos necrticos.
Prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin.
Seleccin y aplicacin de un apsito (cura hmeda).
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Alginatos
Hidrogeles
Hidrocoloides.
Poliuretanos (hidrocelulares, hidropolimricos, silicona).
Desbridantes: enzimticos y autolticos.
Carbn activo (carbn activo + plata).
cidos grasos hiperoxigenados.
Protectores de barrera.
Colgeno
Apsitos grasos.
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APSITO Y
PRODUCTOS
PROPIEDADES
Gasa simple
Fibra natural
hipoalergnic
o
antiadherente
Apsitos grasos
Lminas
semipermeabl
es de
poliuretano.
Espumas
polimricas
(hidrocelular,
hidropolimri
co, silicona)
Con alginato,
alta absorcin
Rellena
cavidades
Alivian el
dolor
Media
Hidrogel
(amorfo,
lminas,
grnulos)
Escaso
Media alta
No
Si
Capa interna
hidroflica
(absorbe)
Capa externa
impermeable
No
Se secan
fcilmente
Precisan
apsito de
fijacin.
lceras
cavitadas II y
III
Desbridamien
to autoltico
de tejidos
Transparente
semioclusivo
(permeable a
gas e
impermeable
a grmenes)
No
Hmeda s
Pueden
macerar.
No
DESBRIDAMIENTO
Pueden
macerar.
Precisan
apsitos
secundarios.
Alto y medio
INCONVENIENTES
Se adhieren y
arrancan el
tejido sano al
retirarla. Fcil
saturacin.
Epitelizacin
Dermoabrasin
superficial
ABSORBE
EXUDADO
INDICACIN
Apsito
secundario
Algunas
precisan
apsitos
secundarios.
Riesgo de
mal olor.
lceras II,
No en escaras
III, IV
negras ni
exudativas
necrticas.
con tejido de
granulacin
hasta
Herida
superficial en
fase de
epitelizacin
no exudativas
Prevencin
97
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Hidrocoloide
(apsitos, pasta,
grnulos,
hidrofibra
Hidroregulador
protector:
epitelizacin.
Hreg
transparente:
granulacin a
Baja media
cicatrizacin.
Con alginato:
desbridamiento
agranulacin.
Grnulos:
exudacin.
S
Pasta: ulc
cavitadas
Hidrofibra:abso
rcin
+desbridamient
Mal olor y
o.
aspecto del
exudado
Es oclusivo: no
en infeccin
(excepto
Prevencin y
Hidrofibra).
proteccin UPP
Riesgo de
I
fugas.
UPP grado II y
Alginatos
Carbn y
plata
escaso
No cortar el
apsito,
ntegro sobre
la herida.
No
Carbn:
control del
mal olor.
Plata: inhibe
crecimiento
bacteriano
No
Precisan
apsitos
secundarios.
No en lceras
necrticas.
lcera
infectadas,
muy
exudativas y
malolientes.
Mxima
Absorben
grandes
cantidades de
exudado
hemosttico
UPP de
moderada a
elevada
exudacin
independiente
de que exista
Hidrofibra +
hidrocoloide
Hidrocapilar
Nitrofurazona
Sulfadiacina
ag
Fucidine
Mupirocina
Si
Tratamiento
tpico de
lceras
infectadas o
lceras que
no
No
Bacteriosttic
o/ltico
Gram+,-,
pseudomonas
Gram+
Antibitico
No
amplio
espectro
Todas las
lesiones
exudativas
sean cual
sean el nivel
de exudado
xido de zinc
Lanolina
Vaselina
cidos grasos
hiperexgena
do
Protector piel
Proteccin de
piel
periulceral y
prevencin de
UPP
98
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
las
Segn
caracterstic
as de la
lcera
+++
Escar
a de
fibrin
a
---
Necrosis
+++
Exudacin
abundante
+++
Exudacin
ligera
---
Granulacin
---
Dolorosa
+++
Alginatos
+++
---
++
+++
---
+++
+++
---
+++
+++
+++
+++
+++
---
++
++
---
Hidrocoloide
+++
+++
++
Hidrofibra
++
Poliurteanos
hidroflicos
(foams)
Hidrogel
99
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
100
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Malignizacin de la lcera.
Relativas:
lceras de larga evolucin (ms de 12 meses) que no curan con
alivio de presin y tratamiento conservador correcto.
101
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Ulceras recurrentes.
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Dolor
Es una complicacin muy frecuente, que supone un gran malestar y no
se suele tener en cuenta.
Usar escalas de valoracin del dolor y establecer el tratamiento
analgsico adecuado (escala analgsica OMS) y medidas de confort.
El tratamiento del dolor exige combinacin de fisioterapia, medicacin
y tratamiento local de la herida
104
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
(2-4 semanas)
No evoluciona favorablemente
Antibitico local
(mx 2 semanas)
Identificado el germen
105
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
2.
3.
4.
5.
6.
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
7.
107
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
SISTEMA VALVULAR
INCOMPETENTE
SECUNDARIO
HIPERTENSIN
VENOSA
Sndrome
postrombtico
Traumatismo
Reflujo a
travs de las
venas
perforantes
Paso de sangre
del sistema
profundo al
superficial
108
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Signos
Varices:
Varculas (Telangiectasias,
araas vasculares)
Varices reticulares
Varices tronculares
Asintomtico
Pesadez
Cansancio de piernas
Dolor en trayectos venosos
Calambres musculares
Prurito
109
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
COMPLICACIONES
MPLICACIONES (1, 6, 9)
De las varices
1. Varicorragia
2. Varicoflebitis
a. Tromboflebitis superficial
b. Trombosis venosa profunda
3. Linfangitis
De la hipertensin venosa
1.
2.
Edema distal
Lesiones drmicas:
a. Dermatitis ocre
b. Atrofia blanca
c. Cianosis difusa
3. Trastornos trficos:
a. Dermatitis eczematosa
b. Lipodermatosclerosis (hipodermitis inflamatoria
esclerosa)
4. Ulceracin venosa
El tipo de variz no se relaciona con el grado de hipertensin venosa. La
ulceracin s es ms frecuente en IVC secundaria a trombosis.
CLASIFICACIN
Existen numerosas clasificaciones. Aqu hemos elegidos la clasificacin
CEAP10, recomendada la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga
Vascular y la clasificacin de la limitacin funcional por su aspecto
prctico para la valoracin de incapacidades.
110
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Clasificacin CEAP
La letra C evala los hallazgos clnicos
C0 no hay signos visibles o palpables de lesin venosa
C1 presencia de telangiectasias o venas reticulares
C2 varices
C3 edema
C4 cambios cutneos relacionados con la patologa venosa (p.e.:
pigmentacin, lipodermatosclerosis...) sin ulceracin
C5 cambios cutneos con lcera cicatrizada
C6 cambios cutneos con lcera activa
Despus del nmero se escribe la letra "A" si el paciente est
asintomtico y "S" si presenta sntomas
La letra E se refiere a la etiologa
Ec enfermedad congnita
Ep enfermedad primaria o sin causa conocida
Es enfermedad secundaria o con causa conocida (p.e.: postraumatismo,
Sndrome postrombtico...)
La A describe los hallazgos anatmicos encontrados con el EcoDoppler
Venas superficiales (As)*
Venas profundas (Ap)*
Venas perforantes*
* Se aade un nmero en funcin de la vena afectada
La P hace referencia a la fisiopatologa
PR reflujo
PO obstruccin
PR
O ambos
111
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
a.
b.
c.
d.
e.
f.
113
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
h.
i.
j.
k.
l.
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
n.
o.
p.
Grados de evidencia (Tomado de: US agency for Health Care Policy and
Research)
Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Concepto
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV
115
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
ANAMNESIS
INSPECCIN
PALPACIN
PRUEBAS FUNCIONALES
Todas estas pruebas son de escaso valor, pues se realizan sobre venas
evidentes. Adems se contraindican en caso de lceras varicosas, pues
la informacin que aportan no compensa las molestias que le suponen al
paciente y el riesgo de agravar las lesiones.
Para determinar la permeabilidad del Sistema Venoso Profundo:
116
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Exploracin instrumental
Mtodos no invasivos
Mtodos invasivos
117
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Elevar los pies sobre el nivel del corazn durante 15-30 minutos
varias veces al da, para reducir la sintomatologa y el edema.
Dormir con la pies de la cama elevados unos 15 cm. (C)
118
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
CRITERIOS
DE
ESPECIALIZADAS (18)
DERIVACIN
UNIDADES
Varices recidivantes.
119
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Linfedema.
Obesidad mrbida.
120
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Ulcera en la pierna de ms de 6 semanas de evolucin
SI
Determinar ndice
brazo tobillo
Derivar
Atencin
especiali
zada
> 0,8
< 0,6
Enfermeda
d arterial
severa
0,6 0,8
Considerar
derivacin al
cardiovascular si
es candidato de
revascularizacion
Ensayar terapia
compresiva dbil
durante 3-12 meses si
la ulcera no se
deteriora
Continuar
compresin
Ensayar terapia
compresiva fuerte durante
3-12 meses
Si la lcera no se
deteriora
Hay mejora
de la lcera?
SI
NO
Cicatriz?
SI
NO
Ulcera recurrente
121
Reconsiderar
diagnstico,
complicaciones y
visita al
especialista
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Bibliografa
1.
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
123
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
125
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
126
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Tipos de vendas
Extensin corta: extensin del 30-90%.Presin de reposo baja. Presin
de trabajo alta. Recomendadas para vendajes prolongados.
Extensin larga: extensin del 100-200%.Presin de reposo alta. No
deben de usarse por la noche. No en arteriopatas graves.
Segn elasticidad:
Inelsticas: No extensibles. Alta presin de trabajo. Baja presin de
reposo. Se aplican sin tensin.
Elsticas: extensibles.
Segn adhesividad:
No adhesivas.
Cohesivas: No se adhieren a la piel pero sus capas se adhieren entre si.
Adhesivas: Cubiertas de composicin adhesiva (xido de zinc/caucho).
Indicadas para vendajes prolongados.
Presin de reposo: presin que ejerce la venda estirada al intentar
recuperar su forma inicial.
Presin de trabajo: la ocasiona la existencia que opone la venda a la
contraccin muscular y el aumento resultante de volumen en la pierna.
127
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Tipos de medias
Compresin Presin tobillo (Rodilla:
Indicaciones
70 %, medio muslo: 50 %,
raz muslo: 40 %)
Ligera/ Tipo 1
20-30 mmHg
Fuerte/ Tipo 2
30-40 mmHg
Muy fuerte/
Tipo 3
40-50 mmHg
Extra-fuerte/
Tipo 4
50-60 mmHg
Piernas cansadas
Embarazo
Varicosidades mnimas
Profilaxis TVP
Insuficiencia venosa crnica
leve
Tras esclerosis y tromboflebitis
Profilaxis TVP alto riesgo
lceras venosas
Insuficiencia venosa crnica
avanzada, postrombtica
Edema linftico reversible
lceras venosas
Edema linftico irreversible
Insuficiencia venosa crnica
muy avanzada
Tratamiento local
Limpieza
Las ulceras pueden ser limpiadas con suero fisiolgico o con agua del
grifo 3-5.
La mayora de los antispticos son txicos para las clulas y su uso
prolongado puede retrasar la cicatrizacin, por lo que su uso debera
reservarse para la lcera que est sucia, infectada o que tenga escara.
Como norma general se aconseja eliminar restos de antispticos y
aclarar la lcera antes de realizar la cura oclusiva3,8.
128
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
129
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Retardada
Inmediata
Retardada
RAPIDEZ DE
ACCIN
Reacciones alrgicas
No
INCONVENIENTES
Ato
Bajo
Razonable
COSTE
DOLOR
Eliminacin
Infrecuente
fisiolgica por clulas
fagociatarias
sanguneas y enzimas
proteolticas
PROPIEDADES
Infrecuente
Retardada
AUTOLTICO
Dextranmero
Cadexmero
Hidrogeles
Alginatos
Infrecuente
MECANICO
Mtodo de arrastre
VENDAJE
SECOHUMEDO
HIDROTERAPI
ENZIMATICO Destruye puentes de
A
COLAGENAS
fibras de colgeno
Ato
ENZIMATICO
FIBRINO
LISINA
Retardada
Ato
Infrecuente
Precisa de apsito
secundario.
Antignico
Revuelve exudados
fibrinosos y
purulentos
Frecuente,Precisa Inmediata
de analgesia
previa o anestesia
ENZIMATICO
E.DORNASA
E.QUINASA
QUIRURGICO
TIJERA
BISTURI
130
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
GENERALES
Fiebre
Leucocitosis
Hiperglucemias repentinas en
diabticos
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
134
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Edema importante.
Evolucin trpida3,8.
135
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
Tratamiento quirrgico
En general se admite que la ligadura de comunicantes insuficientes y la
venoextraccin de safena interna y/o externa insuficientes favorecen la
curacin de la lcera venosa y su recurrencia en pacientes con escaso
cumplimiento de medidas de contencin elstica y posturales7,15.
En lceras que no cicatricen despus de largos perodos de curaciones
se puede plantear la realizacin de injertos cutneos.
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
137
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
ANEXO 1
Exploraciones funcionales hemodinmicas de utilidad de aplicacin en el
diagnstico de las isquemia crnica de extremidades
Exploracin funcional hemodinmica
Estudios a realizar
Doppler Bi-direccional
ndices tensionales.
Curvas de velocimetra.
Test de esfuerzo.
Eco-Doppler Modo B
Morfologa Vascular
Pletismografa
Oximetra
Termometra
Lasser-Doppler
Circulacin cutnea
Capilaroscopia
138
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
ANEXO 2
Monofilamento de Semmens-Weinstein
El examen sensorial debe realizarse en un lugar tranquilo y
relajado. En primer lugar se aplica el monofilamento a las manos
del paciente (o codo o frente) para que el paciente sepa lo que
puede esperar.
El paciente no debe poder ver si el examinador aplica el filamento
ni dnde. Los tres lugares que se probarn en ambos pies se indican
el la figura 1.
Se aplica el monofilamento perpendicularmente sobre la superficie
de la piel (figura 2a).
Se aplica fuerza suficiente para que el filamento se doble o quede
combado (figura 2b).
La duracin total del mtodo, contacto con la piel, y retirada del
filamento debe ser de unos dos segundos.
Se aplica el filamento a lo largo del permetro del rea de la lcera,
callosidad, cicatriz o tejido necrtico, y no sobre ellos. No hay que
dejar que el filamento se deslice por la piel ni que entre en contacto
repetidamente con el lugar de prueba.
Se presiona el filamento sobre la piel y se pregunta al paciente si
siente la presin aplicada (si/no) y luego DNDE siente la presin
aplicada (pie izquierdo/derecho).
Se repite esta aplicacin dos veces en el mismo lugar, pero
alternndolo con al menos una aplicacin fingida en la que no se
aplica ningn filamento (en total tres preguntas por lugar).
La percepcin de proteccin est presente en cada lugar si los
pacientes contestan correctamente a dos de cada tres aplicaciones.
La percepcin de proteccin est ausente si dos de cada tres
respuestas son incorrectas.
Se anima a los pacientes durante la prueba.
Directrices prcticas basadas en el Consenso Internacional del Pie Diabtico
139
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
ANEXO 3
Diapasn
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
141
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
ANEXO 4
Clasificacin de Wagner
GRADO
LESIN
0
Ninguna, pie de riesgo.
CARACTERSTICAS
Callos gruesos, cabezas de
metatarsianos
prominentes,
dedos en garra, deformidades
seas.
lceras superficiales.
II
lcera profunda.
III
IV
Gangrena limitada.
Gangrena extensa.
Wagner FW. The dysvascular foot, a system for diagnostics and treatment. Foot Ankle
1981; 2:64-122
142
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
ANEXO 5
CORRELACIN CLNICO-HEMODINMICA EN LA
ISQUEMIA CRNICA DE EXTREMIDAD INFERIOR
(CLASIFICACIN DE LERICHE Y FONTAINE, MODIFICADA
Grado de
Clnica
Lmites del ndice
Leriche y
tensional
Fontaine
maleolar
I
Claudicacin intermitente a
125 090
distancia larga (>500 m en
terreno llano).
IIa
Claudicacin intermitente a
distancia media (250-500 m
en terreno llano).
090 060
IIb
Claudicacin intermitente a
distancia media (<250 m en
terreno llano).
060 040
III
Sintomatologa neurolgica
en situacin de reposo
(disestesias,
parestesias,
hiperalgesia).
<040
IV
143
Variable
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
ANEXO 6
Programa de Educacin Teraputica en DiabetesCuidados de los pies
Contenidos
1. Pie de riesgo.
Alt neuropticas,
vasculares.
Deformidad.
Lesiones de los
pies.
2.
Higiene
y
cuidado de los
pies. Lavado y
secado.
Hidratacin.
Cuidado de las
uas:
cmo
cortarlas.
3. Eleccin del
calzado, medias y
calcetines.
4. Inspeccin de
los pies: bsqueda
de callos, durezas,
grietas,
infecciones,
cambios de color,
heridas, lceras
5.
Cuidados
generales:
ejercicio, tabaco,
focos de calor,
etc
Actividades didcticas
Valore conocimientos de
los pacientes.
Explique riesgos del pie
en la persona diabtica.
Criterios evaluacin
- El paciente conoce los
problemas que pueden tener los
pies.
Examine el pie.
Ensee
cmo
debe
cuidarlo y mantener la
higiene adecuada.
Haga una sesin prctica.
Describa
el
calzado
adecuado
para
cada
momento.
(segn
actividad).
Haga referencia al tipo de
calcetines/medias.
Explique cmo y con qu
frecuencia
debe
inspeccionar los pies.
Haga una demostracin
prctica.
De existir incapacidad
para ello, haga que le
acompae un familiar o
allegado.
Pregunte si fuma, practica
algn deporte, qu sistema
de calefaccin utiliza.
Informe de los posibles
riesgos.
144
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
6.
Revisiones
peridicas
y
situaciones en que
debe consultar.
ANEXO 7
Hoja de evaluacin del examen del pie
El pie presenta riesgo si se dan cualquiera de los siguientes
Deformidad o prominencia sea
SI/NO
Piel no intacta
SI/NO
Neuropata
-Monofilamento indetectable
SI/NO
- Diapasn indetectable
SI/NO
Prdida anmala, callosidad
SI/NO
Prdida de movilidad articular
SI/NO
Pulsos en el pie
- Arteria posterior tibial ausente
SI/NO
- Arteria dorsal del pie ausente
SI/NO
Decoloracin postural
SI/NO
Otros
- lcera previa
SI/NO
-Amputacin
SI/NO
Calzado inadecuado
SI/NO
Acciones a realizar
Medidas recomendadas
Derivacin
SI/NO
SI/NO
145
Diagnstico y tratamiento del pie diabtico, lceras por presin y lceras venosas
ANEXO 8
Hoja de seguimiento de lceras cutneas
Nombre:
Domicilio:
Poblacin:
Edad:
DNI:
Tfno:
Fecha de ingreso:..
Unidad de hospitalizacin.
Proceso asistencial........
Principal cuidador.
Entorno de cuidados (adecuado/inadecuado)
LCERA 1
Localizacin..Antigedad:
Frecuencia actual de curas: cada.horas
ltima cura..
Curada con
Tipo
Aspecto
Exudado
Tamao
Por presin
Placa necrtica Escaso
Dimetro >:.mm
Arterial
Esfacelos
Moderado
Dimetro <.mm
Venosa
Tejido de granul. Abundante
Signos infeccin
Neuroptica
Epitelizacin
Estado
Exudado purulento
Traumtica
Cavitada
I
Bordes rojos
Otra.. Tunelizada
II
Mal Olor
Dolor
Piel perilesional III
Fiebre
IV
ltimo cultivo...
LCERA 2
Localizacin
146