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Principales complicaciones
AUTORES
Juan Vzquez Cabrera. Doctor en Medicina. Profesor Titular y Consultante. Maestro
de la Ginecobstetricia Latinoamericana.
COLABORADORES
Viviana Sez Cantero. Profesora Auxiliar y Especialista de II Grado.
Alejandro Velazco Boza. Mster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de II Grado
en Ginecologa y Obstetricia.
Guillermo Sixto Bustelo. Mster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de II Grado
en Ginecologa y Obstetricia.
Juan Carlos Vzquez Niebla. Mster en Ciencias. Profesor Asistente y Especialista de
I Grado en Ginecologa y Obstetricia.
Victoria Migueliebna Esteva Sergueiva. Especilista de I Grado en Anestesiologa y
Reanimacin. Diplomado en Terapia Intensiva.
Luis Miguel Menndez Vargas. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia.
Alfredo Laffita Batista. Mster en Ciencias. Profesor Asistente y Especialista de II Grado
en Ginecologa y Obstetricia.
Jess Prez Contreras. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia.
Jedd Cruz Hernndez. Mster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Especialista de I Grado
en MGI y Endocrinologa.
Adrin Grela Martnez. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia
Gertrudis Rimbau Torres. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia.
Ariana M. Isla Valds. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia.
Felicia Fernndez Olivares. Especialista de I Grado en Ginecobstetricia.
Jos Juan Millones Tapia. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia.
Fernando Ibez Cayon. Mster en Ciencias. Especialista de I Grado en Ginecologa y
Obstetricia.
Elena Guerra Chang. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia
Pedro A. Romn Rubio. Especialista de I Grado en Cardiologa y MGI.
Magela Zicavo Vzquez. Bachiller en Ciencias y Humanidades. Tcnico Medio en
Informtica.
Carlos Eric Daudinot Cos. Mster en Ciencias. Profesor Instructor.
La Habana, 2010
1.
2.
3.
WQ 240
ISBN 978-959-212-562-9
Agradecimientos
Contenido
Prlogo / XVII
Introduccin / 1
CAPTULO 1
Hemorragias. Primera mitad del embarazo / 7
Aborto / 7
Diagnstico clnico y diferencial / 7
Formas clnicas / 8
Formas clnicas y conductas recomendadas / 9
Misoprostol. Su uso en el aborto teraputico / 10
Aborto. Un problema de salud / 12
Bases fisiolgicas para utilizar medicamentos interruptores del embarazo / 13
Acciones farmacolgicas de las prostaglandinas en el aparato
reproductor / 14
Complicaciones del aborto medicamentoso / 16
Tratamiento del aborto teraputico con misoprostol / 17
Embarazo ectpico / 18
Concepto / 18
Grupos de riesgo / 19
Embarazo ectpico complicado / 19
Pacientes con aparente estabilidad hemodinmica / 20
Pacientes con signos de descompensacin / 20
Cuadro clnico / 21
Sntomas de embarazo ectpico abdominal / 21
Evolucin del embarazo ectpico / 22
Algunas consideraciones finales / 27
Enfermedad Trofoblstica Gestacional / 32
Frecuencia / 33
Sntomas y signos / 33
Tratamiento / 35
Clasificacin clnica de la neoplasia trofoblstica gestacional / 36
Algunas consideraciones previas al inicio del tratamiento / 37
Tratamiento de la neoplasia trofoblstica gestacional no metastsica / 38
Tratamiento de la neoplasia trofoblstica gestacional con metstasis / 39
Tratamiento quirrgico (histerectoma) / 40
CAPTULO 2
Hemorragias. Segunda mitad del embarazo / 46
Insercin baja placentaria o placenta previa / 46
Formas clnicas / 47
Cuadro clnico / 47
Mecanismo de produccin de la hemorragia / 48
Diagnstico / 49
Tratamiento / 50
Profilaxis del sndrome neonatal de dificultad respiratoria / 50
Mtodo de Puzs Pinard / 51
Proceder obsttrico / 51
Desprendimiento prematuro de la placenta o hematoma retroplacentario / 52
Epidemiologa / 52
Etiopatogenia / 53
Complicaciones / 56
Diagnstico / 58
Diagnstico diferencial / 59
Tratamiento / 59
Grado de afectacin materna / 60
Determinacin del estado fetal / 61
Va de la interrupcin / 62
Reposicin de las prdidas / 62
Aspectos controvertidos / 63
Pronstico / 63
Rotura uterina / 63
Frecuencia / 63
Clasificacin de la rotura uterina durante el embarazo / 64
Diagnstico / 65
Cuadro clnico / 66
Profilaxis de la rotura uterina / 68
Algunas particularidades del diagnstico precoz / 68
Tratamiento obsttrico / 69
CAPTULO 3
Hemorragias posteriores al parto / 71
Desgarros y laceraciones del canal del parto / 71
Diagnstico / 72
Examen fsico / 72
Atona uterina / 74
Prevencin de los sangramientos por atona uterina postparto / 76
Acretismo placentario / 79
Formas clnicas / 80
Tratamiento / 80
Inversin aguda del tero puerperal / 83
Tratamiento / 84
Sangramiento posterior al parto / 85
Retencin de restos placentarios / 85
Sntomas / 86
Diagnstico / 86
Tratamiento / 87
Necrosis y expulsin parcelaria o total del rea de la histerorrafia en el
puerperio despus de la operacin cesrea / 89
Vasa previa o insercin velamentosa del cordn. Rotura del seno marginal
placentario / 89
CAPTULO 4
Operacin cesrea / 90
Cambios hemodinmicos / 90
Sistema respiratorio / 91
Sistema digestivo / 91
Frecuencia de la operacin cesrea en Cuba, Latinoamrica y algunos pases seleccionados / 91
Situacin actual en Cuba / 92
Actitud mdica / 97
Actitud de las pacientes y los familiares / 97
Cesrea segura para la reduccin del riesgo materno / 102
Algunas situaciones especiales / 104
Cesrea y hemorragia / 104
Cesrea y fenmenos tromboemblicos / 104
Cesrea y enfermedad hipertensiva / 105
Cesrea y hepatopatas / 105
Cesrea y enfermedades del Sistema Nervioso Central / 105
Cesrea y asma bronquial / 106
Justificacin / 109
Tratamiento / 178
Pelviperitonitis y peritonitis / 179
Tratamiento actualizado de las infecciones de transmisin sexual / 180
Sfilis / 180
Sfilis y embarazo / 181
Gonorrea / 181
Gonorrea y embarazo / 181
Clamydia trachomatis / 181
Clamydia trachomatis y embarazo / 182
CAPTULO 10
Hipertensin y embarazo / 183
Clasificacin / 183
Hipertensin gestacional preeclampsia-eclampsia / 184
Factores de riesgo / 185
Fisiopatologa / 185
Factores contrctiles derivados del endotelio / 187
Calcio / 188
Tratamiento / 191
Preconcepcional o preventivo / 191
Trastornos de la hemostasia y preeclampsia, eclampsia / 194
Conducta ante los trastornos hipertensivos durante la gestacin / 194
Hipertensin arterial crnica / 200
Tratamiento obsttrico / 201
Hipertension transitoria o tarda / 201
Hipertensin arterial crnica ms preeclampsia sobreaadida / 202
Consideraciones finales / 202
CAPTULO 11
Fibroma y embarazo / 204
Diagnstico / 206
Tratamiento del leiomioma con o sin necrobiosis y embarazo / 206
Miomectoma durante el embarazo / 211
Histerectoma puerperal en el fibroma y el embarazo / 211
CAPTULO 12
Anestesia en las complicaciones obsttricas / 222
Manejo de las hemorragias en Obstetricia / 222
Anestesia obsttrica / 224
Anestesia para la operacin cesrea / 224
CAPTULO 13
Diabetes en el embarazo / 229
Composicin del servicio de diabetes y embarazo / 230
Atencin preconcepcional a la mujer diabtica / 230
Precisin del control metablico / 231
Precisin de las complicaciones crnicas de la DM / 231
Otros aspectos de inters / 231
Atencin ambulatoria a la mujer diabtica embarazada / 232
Diabticas gestacionales (DG) / 232
Diabticas pregestacionales / 234
Atencin hospitalaria en sala / 234
General y metablica / 234
Obsttrica / 235
Atencin durante el parto y el postparto / 235
Lactancia materna en la embarazada diabtica / 237
Reclasificacin postparto / 238
Manifestaciones clnicas de hipoglicemia / 238
Tratamiento de la hipoglicemia / 238
Manifestaciones clnicas de hiperglicemia / 239
Tratamiento de la hiperglicemia sintomtica / 239
Funciones de la enfermera especializada en la atencin a la paciente diabtica (embarazada) / 239
CAPTULO 14
Enfermedades agudas del hgado y el embarazo / 241
Consideraciones sobre la patogenia y la patologa / 242
Cuadro clnico / 243
Esteatosis aguda del hgado y el embarazo / 244
Exmenes de laboratorio / 245
Complicaciones maternas / 246
Tratamiento obsttrico / 246
CAPTULO 15
Cardiopata y embarazo / 256
Modificaciones cardiovasculares en el embarazo / 257
Modificaciones durante el trabajo de anteparto y parto / 258
Modificaciones durante el puerperio / 258
Alteraciones semiolgicas / 258
Cambios no patolgicos de las enfermedades cardiovasculares / 259
Electrocardiograma / 259
Radiografa de trax / 259
Ecocardiograma / 259
Influencia de la gestacin sobre la cardiopata / 260
Influencia de la cardiopata sobre la gestacin / 260
Contraindicaciones de embarazo en pacientes cardipatas / 261
Absolutas / 261
Relativas / 261
Factores de riesgo de complicaciones maternas durante la gestacin / 261
Anticonceptivos y enfermedades cardiovasculares / 261
Aborto y enfermedades cardiovasculares / 262
Clasificacin de las cardiopatas segn el riesgo materno / 262
Alto riesgo / 262
Mediano riesgo / 263
Bajo riesgo / 263
Aspectos generales de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo / 263
Va del parto / 263
Indicaciones cardiovasculares de cesrea / 263
Conducta ante una Rotura Prematura de Membrana (RPM) / 264
Recomendaciones anestsicas / 264
Tratamiento profilctico contra Endocarditis bacteriana / 264
Pacientes que no llevan tratamiento profilctico / 265
Algunos frmacos ms utilizados durante el embarazo, el parto y el puerperio / 266
Administracin de lquidos / 266
Diferentes grupos de patologas cardiovasculares durante el embarazo / 267
Estenosis valvulares / 267
Insuficiencias valvulares / 267
Cardiopatas congnitas cianticas no operadas / 267
Cardiopatas congnitas cianticas operadas / 268
Cortocircuitos intracardiacos de izquierda a derecha / 268
Coartacin de la aorta / 268
Otras cardiopatas congnitas operadas / 268
Otras miocardiopatas / 269
Tratamiento anticoagulante durante el embarazo / 270
Drogas ms utilizadas / 270
Esquema de tratamiento anticoagulante durante el embarazo / 270
Trasplante cardiaco y embarazo / 271
Ciruga cardiaca y embarazo / 271
Frmacos cardiovasculares y embarazo / 271
Frmacos no seguros / 271
Frmacos relativamente seguros (sin efectos teratognicos) / 272
Prlogo
EL AUTOR
Introduccin
Causas
2003
2004
2005
2003
2004
2005
Directas
48
27
45
35,1
21,2
37,3
Embarazo ectpico
Aborto; excluye E. E.
Complicaciones relacionadas
Puerperio
Embolia obsttrica
Complicaciones del trabajo de parto y parto
Trastornos placentarios
Otras hemorragias
Trastornos hipertensivos
Otras complicaciones
8
8
10
6
7
0
2
8
5
7
4
3
1
0
3
3
4
3
4
2
13
10
4
6
8
3
5
5,8
5,8
7,3
4,4
5,1
0
1,5
5,8
3,7
5,5
3,1
2,4
0,8
0
2,4
2,4
3,1
2,4
3,3
1,7
10,8
8,3
3,3
5
6,6
2,5
4,1
Introduccin 3
Indirectas
22
18
4,4
17,3
14,9
0
1
0
5
8
1
1
12
6
2
2
8
0
0,7
0
3,7
6,3
0,8
0,8
9,4
5,0
1,7
1,7
6,6
54
49
63
39,5
38,5
52,2
Mortalidad materna
* Tomado de: Anuario estadstico de salud, pp.68-69, Direccin Nacional de Estadstica 155N: 1561- 4425, Ministerio de Salud Pblica de Cuba, 2005.
TABLA 2. Mortalidad relacionada con embarazo, parto y puerperio segn causas
(2003-2005)*
Defunciones
(aos)
Causas
Directas
Indirectas
Otras causas
Accidentes
Enfermedades del corazn
Enfermedades cerebrovasculares
Lesiones autoinflingidas intencionalmente
Mortalidad relacionada
con embarazo, parto y puerperio
2003
2004
2005
2003
2004
2005
48
6
14
3
3
0
0
27
22
13
5
0
0
1
45
18
12
1
0
0
1
35,1
4,4
10,2
2,2
2,2
0
0
21,2
17,3
10,2
3,9
0
0
0,8
37,3
14,9
9,9
0,8
0
0
0,8
68
62
75
49,7
48,7
62,6
* Tomado de: Anuario estadstico de salud, pp.68-69, Direccin Nacional de Estadstica 155N: 1561- 4425, Ministerio de Salud Pblica de Cuba, 2005.
Introduccin 5
En el tratamiento mdico y el proceder obsttrico se plasma una revisin de lo
establecido en el Manual de diagnstico y tratamiento de la Repblica de Cuba,
actualizado e impregnado de la experiencia de cada uno de los especialistas.
A los lectores puedo asegurarles que son miles las mujeres que mueren anualmente por estas causas. Si el libro pudiera reducir, aunque fuera una sola muerte, todos los mdicos estaran satisfechos del esfuerzo realizado.
No deseo terminar esta introduccin sin olvidar el paradigma de A. Pinard:
Hay que saber mucho para hacer poco y otra frase del profesor doctor Eusebio Hernndez, refirindose al mdico obstetra: Reguemos el amor a boca
llena, porque el odio, como todo lo malo, crece fcil. En estos tiempos difciles
de la humanidad, cuando el odio, la guerra y la injusticia deshumanizan al ser
humano, es necesario, urgente e indispensable un llamado desde todas las tribunas posibles, a los lderes polticos y religiosos del mundo, para lograr un dilogo
por la paz y la solucin de los graves problemas sociales y econmicos del
planeta.
En este milenio, es inhumano y devastador fomentar el odio y la guerra, y
oponerse a la reconciliacin. Desde estas pginas se invita a la humanidad al
dilogo sincero y respetuoso, al amor, a la tolerancia y al perdn, para que cese
definitivamente la muerte y el sufrimiento de los inocentes.
Para los mdicos la generosidad es hermosa, el perdn es la virtud sublime del ser humano.
El papa Juan Pablo II, que fue un gran hombre, pidi perdn a la humanidad
por los crmenes e injusticias que ejecut la Inquisicin. La Amrica Latina,
lleva siglos esperando por la splica de perdn de los parlamentos en los pases
europeos que fueron colonialistas, esclavistas y adems aniquilaron la poblacin
autctona americana.
Cuba, amado y digno pas, junto a otros pueblos como Mxico, Repblica
Dominicana, Panam, Hait, Centroamrica y Sudamrica demanda el cese de
las intervenciones, bloqueo genocida, agresiones y hostilidad de los Estados
Unidos de Norteamrica, seguro de que tambin es deseo del laborioso, honesto
y fraterno pueblo norteamericano que, como los cubanos, desea la paz, el dilogo y rechaza la guerra.
DR. JUAN VZQUEZ CABRERA
Verano, 2009
1
Hemorragias.
Primera mitad del embarazo
Aborto
El aborto es la interrupcin de la gestacin antes del inicio del perodo perinatal
definido por la OMS CIE 10, a partir de las 22 semanas completas (154 das) de
gestacin (tiempo cuando el peso al nacer es, normalmente, 500 g). Se acostumbra clasificar el aborto como precoz, cuando ocurre antes de las 12 semanas y tardo a partir de las 13 semanas y hasta las 21 semanas.
Formas clnicas
Amenaza de aborto
Sntomas: el primer sntoma es la hemorragia; aparece despus de la falta menstrual de varias semanas, su aparicin es frecuente antes de las 17 semanas. El
sangrado, generalmente, es escaso y sanguinolento. Antes de aparecer el sangrado presenta dolores que se inician en el hipogastrio, que la mujer compara
con clicos menstruales. Al hacer el examen fsico se aprecia que esos dolores coinciden con el tero en contraccin. El cuello uterino est cerrado, largo,
sin modificaciones anatmicas.
Complicaciones
La retencin de los anexos ovulares adquiere este trmino cuando transcurren
ms de 6 h de la expulsin del feto (Tarnier y Budn, 1945), la hemorragia en el
curso del aborto puede ser tan abundante que ponga en peligro la vida de la mujer.
Es menos cuantiosa, si obedece a la retencin de la placenta y la membrana.
La complicacin ms frecuente y grave es la infeccin (fiebre alta, escalofros, taquicardia, hipotensin). Las complicaciones tardas se refieren a inflamaciones genitales y a la esterilidad secundaria causada por oclusin tubaria
bilateral, todas como secuela de la sepsis.
El aborto infectado o sptico puede presentar graves complicaciones de endometritis e incluso endomiometritis, cuando se hace ineficaz el tratamiento
antibitico y de evacuacin instrumental, siendo indispensable la histerectoma
total con doble anexectoma. En las complicaciones por sepsis se recomienda la
administracin conjunta de frmacos anticoagulantes (heparina sdica o mejor
fraxiheparina).
Aborto inminente
Se puede actuar empleando:
1. El mtodo farmacolgico (misoprostol).
2. Legrado instrumental de la cavidad uterina. Si el sangrado es abundante se
procede con esta tcnica quirrgica, con anestesia general; previo tacto
vaginal para conocer la forma, el tamao y la posicin del tero; se observa
el cuello uterino, si no est bien dilatado, se usan bujas de Hegar y se realiza
la revisin de la cavidad uterina de forma gentil y cuidadosa: su cara anterior, posterior y bordes laterales, as como el fondo uterino hasta tener la
seguridad de que no existan restos placentarios embrionarios.
Aborto diferido
Se hace referencia al cuadro clnico en que, muerto el huevo in utero, no es
expulsado al exterior. El mdico actuar bien con el mtodo farmacolgico (mi-
Aborto en curso
Se facilitar la expulsin del huevo en un cuello uterino dilatado, con presencia
de sangrado, o prdida, o ambas de lquido amnitico: empleando soluciones
salinas con oxitocina pesada; tambin se puede usar misoprostol.
Se recomienda, una vez expulsado el feto y la placenta, evaluar si se trata de
un aborto completo (es raro y siempre existe la posibilidad de que sea incompleto, por lo que es obligatorio la revisin instrumental de la cavidad
uterina. Con la administracin del misoprostol es frecuente la expulsin
completa del producto de la gestacin). No obstante, ante la menor duda de
presencia de restos ovulares se debe indicar un estudio ecosonogrfico de la
cavidad uterina.
Frecuencia
La cantidad de abortos que se realizan, incluyendo la regulacin menstrual, se
desconoce en el mundo actual, teniendo en cuenta los pocos datos que se controlan y la no confiabilidad de los registros que emiten los diferentes pases.
Estimados actuales
De 30-35 millones de abortos inducidos cada ao representan:
1.
2.
3.
4.
Indicaciones
El tratamiento farmacolgico para la interrupcin del embarazo es altamente
eficaz, seguro, conveniente para la paciente y con un mnimo de efectos secundarios. En algunos pases, se practica la interrupcin farmacolgica del embarazo combinndose el uso del misoprostol con otros medicamentos como
mifepristona (RU-486) o el metotrexate; sin embargo, otras alternativas se estudian en los momentos actuales.
Las prostaglandinas, cuando son utilizadas solas, ofrecen posibilidades abortivas, seguras y confiables, y tienen ventajas especiales; la ms importante es la
posibilidad de diversas vas de administracin, facilidad para las pacientes y
reduccin de las reacciones adversas.
Contraindicaciones
No se recomienda el uso de este medicamento en la interrupcin del embarazo en pacientes con las caractersticas siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Precauciones
Se recomienda lo siguiente:
1. Examen fsico general y ginecolgico para precisar la edad gestacional.
En aquellos lugares en que exista la posibilidad de hacer ecografa abdominal o transvaginal, realizarlas para descartar el embarazo ectpico.
2. La ecografa se debe repetir despus del aborto farmacolgico, para confirmar el xito del mtodo.
3. Realizar hemograma con diferencial, teniendo en cuenta fundamentalmente hemoglobina y hematocrito.
4. Se aconseja un exudado vaginal y endocervical para descartar sepsis vaginal.
5. Donde los recursos lo permitan, realizar estudios de serologa para el diagnstico de sfilis.
6. Determinacin VIH.
7. Tambin se debe detectar el grupo sanguneo y el factor Rh, y en las
casos que la paciente sea Rh negativo utilizar una dosis de suero anti-D,
posterior al proceder.
Efectos secundarios
Los frmacos abortivos tienen efectos no deseados que, en su mayora, no
llegan a generar complicaciones mdicas o quirrgicas mayores, y en gran medida desaparecen en las primeras 24 h posteriores a la toma de medicamentos.
El sangrado vaginal y los clicos son efectos que estn presentes en el aborto
mdico y es expresin de que el producto est produciendo contracciones uterinas efectivas.
Se debe sealar que los clicos estn vinculados con la dilatacin cervical y
la expulsin del producto de la concepcin (evacuacin uterina), tal como ocurre
en el aborto espontneo. Esto debe ser del conocimiento de la paciente para que
no genere preocupacin y ansiedad y lo considere una complicacin. Se reporta
que el dolor abdominal de tipo clico est presente en 85 % de las pacientes.
Los efectos secundarios comunes son nuseas, vmito y diarrea. Estas manifestaciones gastrointestinales estn presentes, independientemente de las dosis y las vas de administracin; por lo general desaparecen despus de la expulsin
del producto. Se refiere que los efectos gastrointestinales son ms severos,
cuando la va utilizada es la oral o sublingual.
Se recomienda el uso de ibuprofeno o dipirona para contrarrestar el dolor.
Embarazo ectpico
En toda mujer que est entre 12 y 45 aos de edad y presente dolor en bajo
vientre, amenorrea o sangramiento, se debe sospechar siempre un embarazo
ectpico, que es una entidad sumamente peligrosa, en la que si no se establecen
su diagnstico y tratamiento a tiempo, acabar con la vida de muchas mujeres
que lo padecen.
El embarazo ectpico es la implantacin del huevo fuera de la localizacin
habitual o normal. Su incidencia est aumentando en muchas partes del mundo.
En Cuba constituy 11, 9 % del total de las muertes maternas directas entre
1985 y 1995, y en los ltimos 6 aos es de 12 %.
El embarazo ectpico complicado (roto) es una causa importante de muerte
materna. La mayora de las muertes maternas por este motivo se pueden evitar,
si se hace un diagnstico precoz y oportuno, y se inicia de inmediato una terapia
gil y efectiva.
Concepto
El embarazo ectpico es el que no anida en el sitio de implantacin normal
dentro de la cavidad uterina. Constituye un trastorno que puede causar la muerte de la mujer que lo padece y el producto de la concepcin casi siempre se
pierde. De estos embarazos, aproximadamente 98 % son tubricos (60 %
ampulares, 30 % stmicos, 5 % fimbricos y 3 % intersticiales). El restante 2 %
corresponde a otras localizaciones: ovricas, cervicales, intraligamentarias y
abdominales.
Grupos de riesgo
En estas se incluyen las pacientes que con mayor frecuencia tienen:
1. Antecedentes de inflamaciones plvicas, principalmente por Clamydia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
2. Operaciones sobre las trompas para buscar fertilidad.
3. Embarazo ectpico anterior.
4. Esterilizacin tubrica.
5. Pacientes con dispositivos intrauterinos.
6. Anticonceptivos por va oral.
7. Embarazo por tcnicas de reproduccin asistida.
8. Fumadoras.
Se puede sospechar la presencia de un embarazo ectpico en toda mujer que
presente como factores predisponentes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Cuadro clnico
Sntomas del embarazo ectpico
La paciente, al interrogarla, dice que se siente embarazada y puede presentar
modificaciones generales en su organismo y locales en el aparato genital (zonas
de pigmentacin, hipertrofia de las mamas con secrecin de calostro, aumento
discreto del tero y con consistencia blanda).
Entre los sntomas subjetivos precoces se seala, la prdida de sangre genital, que aparece despus de un perodo de amenorrea. En ocasiones, el sangrado es escaso y la paciente no precisa su amenorrea, la cual puede ser interpretada
como de origen menstrual, pero la poca y su calidad son diferentes. Aparece
entre dos fechas catameniales, es escasa, pegajosa y de color oscuro.
El dolor es en forma de clico (signo de Martn) casi nunca persistente, localizado hacia la trompa enferma y se irradia en la pelvis, es frecuente que coincida con la prdida de sangre. Puede existir constipacin, disuria, dificultad para
orinar y neuralgias, que corresponden a trastornos por compresin.
Sntomas objetivos
Se exploran mediante el tacto y la palpacin combinados. Cerca o junto al tero,
coincidiendo con el lugar de dolor exquisito, se descubre una masa o tumor de
volumen diferente, segn las semanas de embarazo, elstico, fusiforme, ovoide
o en cuerno de la fortuna. A veces es posible encontrar un surco entre el
tero y la trompa (embarazo stmico y ampular), tambin se puede palpar un
desplazamiento pulstil en el ngulo inferior del tumor, debido al desarrollo vascular que impuso la gestacin ectpica.
En el embarazo intersticial, cuando el huevo se implanta en la porcin uterina
de la trompa, su relieve a nivel del cuerno correspondiente es semiesfrico. Si
progresa la gestacin, los ngulos del tero grvido se colocan en un mismo eje
vertical (signo de Rounge-Simon o verticalidad del fondo uterino) y de esta
forma queda la trompa grvida ms alta que la contra lateral.
Fig. 3 Corte de la trompa de Falopio donde est bien definido el embarazo gemelar.
Hay que tener muy presente que el tacto vaginal puede provocar la rotura del
embarazo ectpico, por lo que se debe efectuar con mucho cuidado. Tambin
es prudente tener en cuenta que los casos que ingresan y se han examinado
bien, pueden presentar complicaciones (hemorragia interna) en las primeras
horas.
La ciruga conservadora (salpingostoma con aspiracin del contenido o el
ordeo tubrico), se realiza solo cuando la otra trompa est daada, obstruida o
ausente. Si se inspecciona con mucho cuidado y est aparentemente normal, es
preferible efectuar la reseccin de la trompa daada, pues as se corren menos
riesgos de sangramiento transoperatorio y posoperatorio, de recidiva de embarazo ectpico en el mismo sitio y quede tejido residual. Cuando se vaya a realizar una ciruga conservadora, se debe contar con la posibilidad de seguimiento
con Beta-HCG de la actividad trofoblstica.
En todos los casos con embarazo ectpico se recomienda administrar antimicrobianos que pueden actuar sobre la Clamydia trachomatis y la Neisseria en
caso de estar presentes. Las tetraciclinas, la eritromicina y las quinolonas son
las ms empleadas en este momento. Adems:
1. Realizar una anamnesis y un cuidadoso examen fsico.
2. Ante su sospecha, seguir las orientaciones que aparecen en el flujograma
de atencin primaria de salud y del nivel hospitalario.
d)
e)
f)
g)
Puncin abdominal.
Legrado diagnstico.
Laparoscopia.
Otras.
Frecuencia
La frecuencia de la mola vara de acuerdo con el pas. Es muy frecuente en
Filipinas (1 x 200 embarazos), seguida de pases del sudeste asitico como Viet
Nam y Laos. En un estudio de las dcadas 1960 a 1980 aparecieron despus
Japn y China. En Amrica del Norte, en esos aos, era menor de 1 x 1 250
embarazos, en Europa 1 x 1 000 embarazos y en Espaa 1 x 1 088 embarazos
(Botella y Clavero Nez, 1982).
Sntomas y signos
En 50 % de las pacientes con enfermedad trofoblstica la desproporcin de
ms aparece entre el crecimiento del tero y las semanas de amenorrea. El
tero es blando, pastoso, aumentan sus dimetros transversales, con crecimiento a saltos y generalmente, no se aprecian latidos fetales ni presencia fetal. Solo,
excepcionalmente, aparece la forma clnica de mola embrionada. No obstante
Tratamiento
Aun en su forma clnica benigna no tiene un pronstico definido, solo su evolucin posterior asegura su benignidad. Hace unos aos se administraba de forma
sistemtica la quimioterapia profilctica metotrexato 75 mg como dosis total
fraccionada en 15 mg por da durante 5 das. Actualmente, en Cuba, se ha
abandonado ese tratamiento porque cuando es posible su seguimiento 80 % de
ellas se cura de manera espontnea. Es recomendable, en pases en vas de
desarrollo, donde es difcil el seguimiento, utilizar 75 mg de metotrexato como
dosis total posevacuacin.
El mtodo actual e ideal es la evacuacin por aspiracin con vaccum, utilizando
cnula gruesa. Simultneamente, se utiliza una solucin pesada de oxitocina
por va endovenosa, 1 000 mL de solucin salina (para evitar intoxicacin hdrica)
con 30-40 U de oxitocina a goteo rpido (40 gotas), igual a 60 u 80 mU/min.
Clasificacin de la OMS-NCI
Etapa I. Enfermedad confinada al tero.
Etapa I A. Enfermedad confinada al tero sin factores de riesgo.
Etapa I B. Enfermedad confinada al tero con un factor de riesgo.
Etapa I C. Enfermedad confinada al tero con dos factores de riesgo.
Etapa II. Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG) extendida fuera del tero, pero limitada a las estructuras genitales (anejos, vagina, ligamento ancho).
Etapa II A. ETG infiltra estructuras genitales sin factores de riesgo.
Etapa II B. ETG infiltra fuera del tero, pero limitado a las estructuras genitales
con un factor de riesgo.
Etapa II C. ETG infiltra fuera del tero, pero limitado a las estructuras genitales
con dos factores de riesgo.
Etapa III. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conocimiento de infiltracin del tracto genital.
Etapa III A. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conocimiento de infiltracin sin factores de riesgo.
Etapa III B. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conocimiento de infiltracin, con un factor de riesgo.
Etapa III C. ETG se extiende a los pulmones con conocimiento o sin conocimiento de infiltracin, con dos factores de riesgo.
Etapa IV. Cualquiera otra metstasis en otro sitio.
Etapa IV A. Cualquiera otra metstasis en otro sitio, sin factores de riesgo.
Etapa IV B. Cualquiera otra metstasis en otro sitio, con un factor de riesgo.
Etapa IV C. Cualquiera otra metstasis en otro sitio, con dos factores de riesgo.
2
Hemorragias.
Segunda mitad del embarazo
En este captulo se tratarn los temas siguientes:
1. Insercin baja placentaria o placenta previa.
2. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta o hematoma retroplacentario.
3. Rotura uterina.
Por ltimo se mencionar la Insercin velamentosa del cordn o vasa previa, aunque el sangrado que se exterioriza en la vagina es sangre fetal, se
decide describirlo, ya que interviene en los diagnsticos diferenciales. Tambin
se recordarn algunos elementos clnicos de la rotura del seno marginal y se
insistir en la conveniencia de recordar sangrados de causa ginecolgica (vrices vaginales, plipo y cncer del cuello uterino, traumatismos vaginales y desgarros postcoitales, que siempre se deben tener en cuenta en el momento del
examen clnico, en la gestante que acude al mdico por sangramiento vaginal.
Formas clnicas
Placenta previa marginal. Es aquella cuya superficie o reborde placentario
alcanza el orificio cervical interno.
Placenta previa lateral o simplemente baja. Es la que se inserta en el
segmento inferior sin alcanzar el orificio cervical interno o a menos de 10 cm
entre el orificio cervical interno y el reborde placentario.
Placenta previa oclusiva parcial o total. Es aquella cuya superficie cubre
el orificio. La oclusin puede ser total o parcial. Esta apreciacin clnica se debe
hacer en la fase activa del trabajo de parto, o sea, con dilatacin del cuello
uterino de 4 cm o ms. Ser parcial si solo parte del orificio cervical es ocluido
por la placenta y total si la placenta ocupa todo el rea de la dilatacin cervical.
Cuadro clnico
Ser fcil explicar los signos y sntomas de esta anomala del embarazo, si se
separa con un guin la placenta pre-va del parto, es decir, se coloca la placenta por delante de la presentacin e interfiere los mecanismos de adaptacin
durante el final del embarazo y el parto. Esto provocar distocias mecnicas por
situacin fetal anmala (transversa y oblicua), distocias dinmicas y fenmenos
de desprendimiento parciales del rea placentarias, durante el perodo de formacin del segmento inferior y durante la dilatacin del cuello uterino.
Diagnstico
En la actualidad, la ecosonografa localiza la zona de implantacin placentaria y
de forma rpida ratifica el diagnstico. En realidad, el estudio de ultrasonografa
desplaz los otros medios auxiliares de diagnstico en esta complicacin de la
gestacin, trasladando a la historia de la Obstetricia la placentografa por estudios blandos de rayos X, la placentografa contrastada por arteriografa y la
tcnica de Ude al llenar de contraste la vejiga materna y medir la separacin
entre esta y el polo fetal. No obstante, como se seal al principio del tema, la
insercin baja placentaria en las ltimas dcadas ha incrementado su frecuencia, seguro que al intervencionismo intrauterino, legrados, regulaciones, etctera. Se considera importante reiterar que la prctica de ultrasonidos mltiples
durante la gestacin y en su mayora innecesarios, favorecen el hiperdiagnstico y al vigilar la evolucin de la gestacin con asiduidad se aprecia como al
crecer el tero grvido, arrastra consigo la torta placentaria alejndola del orificio cervical interno.
Se insiste, por tanto, en recordar a Pinard cuando deca el mejor obstetra es
el que mejor sabe esperar y como adelanto al tratamiento se recomienda la
vigilancia y observacin de la cuanta del sangrado, y el estado general de la
Tratamiento
Cuando se sospeche la posibilidad del diagnstico de insercin baja placentaria,
se debe ingresar o trasladar la paciente a una institucin que posea unidad
quirrgica, para intervenir en cualquier momento si fuera necesario.
Ingresada en la maternidad, es imprescindible indicarle a la gestante hemograma completo, grupo y factor RH. En la sala se vigilar con especial cuidado
el pulso, la tensin arterial y la cuanta del sangrado, observando directamente
los apsitos y el nmero de estos. No se debe obviar la temperatura y reiterar
que el sangrado hace perder la condicin de huevo puro al saco gestacional,
permitiendo el ascenso de grmenes de la vagina al espacio deciduocorial, lo
que provoca que la infeccin sea otra complicacin en la placenta inserta baja.
El ingreso hospitalario y la vigilancia de la paciente ser por el tiempo necesario. Es posible que la repeticin de pequeos e inocentes sangramientos, no
alerten en relacin con las cifras del hemograma que, inadvertidamente, descienden. Se debe estar atento a esta posibilidad e indicar hemogramas repetidos
y, sobre todo, vigilancia clnica del estado general de la gestante.
Proceder obsttrico
En primersimo lugar, se reitera: Independiente de la edad gestacional y por
ende de la supervivencia o no del feto, si el sangrado es abundante, se actuar
a favor del bienestar materno, en otras palabras, no es tico ni profesionalmente
aceptable el riesgo de dilatar el tratamiento quirrgico y definitivo para terminar
el curso de la gestacin, en espera de madurez fetal.
Segundo, proceder ante las diferentes formas clnicas de la insercin baja
placentaria.
En la placenta previa, forma clnica oclusiva total, se debe esperar el trmino
de la gestacin; si se logra, se debe realizar cesrea abdominal electiva, con una
incisin uterina longitudinal (Fig. 13) segmento-corprea, siempre por un personal calificado de mayor experiencia.
El equipo quirrgico estar preparado ante la posibilidad de acretismo placentario, o tal vez de un sangrado por atona uterina, ya que en esta zona de la
anatoma muscular uterina las fibras musculares no se entrecruzan y, por tanto,
no se establecen las ligaduras vivientes de Pinard, siendo frecuentes los accidentes hemorrgicos.
En las formas clnicas de placenta previa baja, lateral o marginal se debe
intentar la rotura artificial de las membranas ovulares, para que cese el estiramiento de las membranas amniticas del reborde placentario y la presentacin
fetal apoye sobre la placenta. Si el sangrado cesa y el trabajo de parto progresa,
el parto vaginal ser el ideal; de no ser as, se proceder a la operacin cesrea.
No se debe olvidar que la indicacin de antibitico es obligada, pues el sangrado provoca que el gran saco gestacional se haga impuro, ante la eventualidad del ascenso de grmenes vaginales por la columna de sangre proveniente
del espacio deciduocorial.
Epidemiologa
Es una de las causas de sangramiento durante la segunda mitad de la gestacin.
Es una complicacin que afecta 2,5 % de los embarazos segn las series de
Vargas. En un estudio realizado por la Seccin de Medicina Perinatal de la
Etiopatogenia
La causa de la entidad es desconocida, sin embargo existen varios factores con
los cuales se asocian estos cuadros, los ms importantes son los trastornos
hipertensivos durante la gestacin, aunque es tambin importante sealar que
ya esta asociacin no es tan frecuente como se crea antes, no obstante se logra
asociar con el 40 %-60 % de todos los casos.
Existe otro grupo de causas que puede desencadenar este evento, pero su
aparicin es menos frecuente:
1. Traumatismos externos.
2. Descompresin brusca en el caso de polihidramnios.
3. Diabetes pregestacional.
Hbito de fumar.
Edad materna por encima de los 34 aos.
Nuliparidad.
Grandes multparas.
Alcoholismo.
Endometritis.
Presentaciones viciosas.
Adiccin a la cocana.
Insuficiente ganancia de peso materno durante la gestacin.
Anomalas uterinas como los miomas uterinos o el tero septum.
Anomalas placentarias.
Complicaciones
Se pueden presentar las complicaciones siguientes:
1. Accidente de Couvelaire (apopleja uteroplacentaria). La sangre derramada invade la pared uterina con zonas de extensas hemorragias miometriales que disocian los haces musculares y puede difundirse hacia el
tejido subperitoneal, las trompas, los ovarios y a veces los ligamentos anchos. A causa de esta infiltracin sangunea el miometrio pierde su propiedad contrctil. Es ms frecuente en embarazos con trastornos hipertensivos
(Figs. 14 y 15).
La solucin de este cuadro compromete la vida reproductiva futura de la
mujer, puesto que es necesaria la prctica de una histerectoma obsttrica
para resolverlo y adems puede ser la causa de una muerte materna.
2. Coagulacin Intravascular Diseminada [CID]. Es un cuadro producido por el paso a la circulacin materna de tromboplastina hstica (liberada
por la placenta), en los espacios intervellosos. La tromboplastina, junto
con el calcio y los factores V y VII de la coagulacin, activan el paso de
protrombina a trombina y esta el paso de fibringeno a fibrina. Esto da
lugar al cuadro de coagulacin vascular diseminada que afecta a los diferentes rganos. En una segunda fase se origina una hiperfibrinolisis para
compensar este exceso de coagulacin; lo cual ocasiona trastornos hemorrgicos, ya que, por un lado, se consumen los factores de coagulacin
y, por el otro, los Productos de Degradacin de la Fibrina (PDF), producidos en la hiperfibrinolisis compensatoria, tienen accin antitrombina y alteran la funcin plaquetaria, favoreciendo el sangrado.
Este trastorno de la coagulacin se autolimita al eliminar la causa que lo
produce, es decir, en este caso, al evacuar el tero.
Se ha observado que la CIVD aparece en 10 % de los casos de Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normoinserta (DPPNI), llegando a
ms de 30 % en los casos graves.
Este evento aparece, generalmente, cuando el hematoma tiene ms de 8-10 h
de evolucin.
3. Insuficiencia Renal Aguda. El colapso circulatorio perifrico y la sobredistencin uterina provocan isquemia en las zonas corticales de los riones.
4. Choque hipovolmico. Se produce por la hemorragia brusca y masiva,
con exteriorizacin o sin esta de la sangre por los genitales. Esto se tiene
que seguir muy de cerca, pues a pesar de que la sangre que se exterioriza
en la mayora de las veces no es abundante, puede ocasionar una falsa
sensacin de seguridad al personal no muy adiestrado en el manejo de
estos casos.
Diagnstico
Es bueno sealar que el diagnstico de esta entidad es eminentemente clnico,
ya que el tiempo es vital para la sobrevida fetal y en ocasiones maternas, por lo
que el mdico que trate pacientes con este problema l mismo necesita hacer el
seguimiento, sobre la base del cuadro clnico que presenta la paciente y prescindiendo de mtodos auxiliares de diagnstico, siempre que le sea posible.
En medicina nada es absoluto, por lo que el diagnstico del que se habla es
presuntivo. El diagnstico de certeza solo se har cuando tengamos la placenta en
nuestras manos, porque, cuntos obstetras no hemos operado con urgencia gestantes con una clnica de hematoma retroplacentario y en el acto quirrgico no
encuentran este hallazgo, si no otro? No obstante, es preferible el error mdico
que obviar el diagnstico presuntivo de hematoma retroplacentario con feto vivo.
Los elementos siguientes orientarn para el diagnstico:
1. Embarazo con ms de 20 semanas y antes del tercer perodo del parto.
2. Sangramiento genital no muy abundante, incluso puede no presentarse
(est ausente hasta en 10 % de los casos), y no se corresponde con el
estado de las pacientes.
3. Dolor intenso en el abdomen.
4. Puede haber hipertona con dificultad para palpar partes fetales.
5. Puede aparecer choque.
6. Grados variables de compromiso fetal que pueden ir desde taquicardia,
diferentes grados de sufrimiento fetal agudo hasta la muerte del producto.
7. La utilizacin de los mtodos complementarios en esta entidad tiene usos
muy limitados puesto que como se ha planteado el US es muy esclarecedor, pero solo se har cuando el equipo se encuentre en el mismo lugar de
la gestante y haya dudas en el diagnstico.
En algunas gestantes que se estn realizando algn estudio ultrasonogrficos
por alguna razn que no sea buscando un hematoma retroplacentario este hallazgo es fortuito.
Diagnstico diferencial
Placenta previa. Presenta hemorragias abundantes, progresivas, sangre roja,
rutilante, lquida, sin dolor y sin hipertona uterina. El feto generalmente est
vivo y la mujer sana con anemia secundaria por hemorragia.
Rotura uterina. En caso de hemorragia interna, se piensa en esta dolencia,
pero casi nunca falta el antecedente de operaciones previas en el tero (cesrea o miomectoma anterior). Presenta un cuadro de abdomen agudo y choque,
tero pequeo, que a veces no se palpa, el feto se palpa debajo de la piel muy
superficial y, generalmente, muere.
Rotura del seno marginal. Este cuadro tiene similitud con la placenta previa; la hemorragia es silenciosa, por lo comn moderada, de sangre roja sin
cogulos; no hay dolor ni aumento de tamao del tero y no afecta el estado
general de la embarazada. Ocurre en el perodo expulsivo.
Colecistitis aguda y apendicitis aguda. En estos cuadros existe dolor abdominal sin hipertona uterina, sin hemorragia y sin alteracin del bienestar fetal.
Rotura de vasa previa. Ocurre aproximadamente en 1 de cada 1 000 partos-1 de 5 000 partos de todos los embarazos y se asocia con alta mortalidad
fetal 33 %-100 %, segn Danforth. Su diagnsitco se hace cuando los vasos
fetales se palpan a travs del orifico cervical interno, recorriendo las membranas amniticas, reconociendo su latido.
Tratamiento
Siempre que se va a enfocar el tratamiento de una entidad en Medicina se debe
pensar primero si es posible prevenirla, luego ver si es predecible y, finalmente,
tratar la enfermedad de forma especfica una vez instaurada y luego tratar sus
secuelas. De existir estas secuelas, se debe tratar de reintegrar al individuo a su
medio social y con la mayor calidad de vida.
Algunos autores hablan de un tratamiento profilctico, pero es evidente que
esto significara trabajar sobre los factores de riesgo que antes se sealaron y
Va de la interrupcin
La va de la interrupcin depender de lo analizado con anterioridad. Si el producto est vivo y es viable se debe practicar de inmediato la operacin cesrea.
En estas circunstancias solo se permitir el parto transpelviano, si es inminente
de forma espontnea o por medio de otros mtodos como frceps, esptulas o
ventosa.
Con un producto muerto pero con presentacin transversa y sobre todo con
estado materno comprometido, se debe practicar la operacin cesrea. Durante el proceder quirrgico es necesario detenerse unos minutos para ver el estado del tero una vez evacuado el feto y sus anejos, porque si el tero presenta
signos de estar infiltrado y recuerda al tero de Couvelaire se debe colegiar
nuevamente el caso con el personal de ms experiencia y practicar la
histerectoma obsttrica.
El parto transpelviano se permite, si la gestante no tiene comprometido su
estado general y est en trabajo de parto. En ocasiones, en gestantes con feto
muerto, estado general conservado y condiciones cervicales favorables (Bishop
igual o mayor de 6), se puede intentar una induccin corta que no dure ms de
6 h y bajo supervisin estricta. Si en este tiempo no se ha producido el parto se
debe interrumpir la gestacin por cesrea, por los peligros que esto significa
para la madre. Este proceder se justifica en las condiciones anteriormente detalladas para la madre, porque se ha demostrado que el parto en estas pacientes
ocurre rpido.
El puerperio inmediato es el momento ms crtico de esta complicacin. Se
debe poner especial atencin a:
1. Mantener la volemia y las constantes hematolgicas con soluciones salinas y sangre preferentemente fresca. Se evitarn los expansores plasmticos, por ser desagregantes plaquetarios.
2. Control estricto de signos vitales cada 15 min.
3. Control de la diuresis horaria.
4. Observacin rigurosa de los valores de hemoqumica.
Aspectos controvertidos
Existen autores que hablan de pacientes con hematomas pequeos y con embarazos inmaduros a los cuales deciden poner maduracin pulmonar y dejar evolucionar hasta que el feto sea viable. En estos casos, muchas veces lo primero
que pasa es que se pone en duda el diagnstico de la entidad y, de ser real este,
la gestante debe tener una vigilancia estricta para poder diagnosticar muy temprano cualquier complicacin materna o fetal.
Pronstico
Las embarazadas que presentan esta complicacin son pacientes de alto riesgo
materno-fetal, porque a los problemas derivados del cuadro en s, se agrega
generalmente la alta paridad, la edad avanzada, la hipertensin, etc., lo cual
condiciona alternativas difciles en el manejo de estas pacientes. El pronstico
materno ha mejorado sustancialmente en los ltimos tiempos y las muertes se
observan en los cuadros graves, mientras que el pronstico fetal sigue siendo
muy grave, sobre todo si el desprendimiento es extenso.
El hematoma retroplacentario es una complicacin severa que debe ser resuelta por el equipo de guardia que recibe a la paciente.
Rotura uterina
La rotura uterina es una importante y terrible complicacin. Se entiende como
tal cualquier solucin de continuidad de la porcin supravaginal del cuello, del
segmento inferior o del cuerpo del tero grvido. Al tratar este tema se excluyen las perforaciones uterinas en el curso del legrado instrumental, durante el
aborto incompleto, la interrupcin del embarazo y el legrado diagnstico.
Frecuencia
En los Estados Unidos de Norteamrica y otros pases desarrollados el texto
de Iffy-Kaminetcky (1986) seala una frecuencia de 1 por cada 1 000 partos1 en 2 500 partos, con cifras inferiores en Canad y Suecia. En pases en vas
de desarrollo vara de 1 por cada 93 partos (Uganda) -1 por cada 415 partos
(India).
En los pases desarrollados su frecuencia se mantiene en los ltimos aos, a
expensas de las cicatrices uterinas previas por operacin cesrea y, con menos
frecuencia, por miomectoma.
Diagnstico
Anamnesis
Durante la atencin prenatal el mdico debe profundizar en el interrogatorio
sobre la existencia de posibles causas capaces de provocar una rotura uterina.
Seran por tanto, causas predisponentes las siguientes:
1. Todas aquellas que modifican la contextura de la fibra muscular uterina,
debilitndola, por ejemplo: la multiparidad que conlleva a la degeneracin
granulograsosa o hialina del tero.
2. Proceso de endometritis anteriores al embarazo que originan infiltracin
del tejido conjuntivo.
3. Las cicatrices por cesreas, miomectomas, etctera.
4. Lesiones originadas en partos anteriores.
5. Degeneraciones por leiomiomas, carcinomas cervicales o enfermedad trofoblstica.
Se debe analizar y comparar tambin el peso fetal en partos anteriores y del
embarazo actual. Si hubo distocia e instrumentaciones en partos previos, existencia de tumores previos (fibromas uterinos, tumores de ovarios) como obs-
Cuadro clnico
Los sntomas y signos de la rotura uterina pueden ser desde muy leves hasta
intensos y alarmantes.
En la rotura espontnea que se produce como consecuencia, por ejemplo, de
una dehiscencia de una cicatriz por cesrea anterior, no siempre el dolor es
insidioso, tolerable, raramente aparece el choque y la sensacin de muerte eminente. Es difcil que el feto se sienta a la palpacin abdominal, pero s es frecuente un dolor localizado en la zona de la cicatriz uterina anterior. En muchas
oportunidades, sorprender la apertura espontnea de la histerorrafia segmentaria observando las membranas, ntegras y partes fetales en el curso de una
cesrea.
Es oportuno sealar que la rotura uterina espontnea es ms frecuente, cuando
se realiz incisin longitudinal segmento-corprea que en las incisiones segmentarias arciformes. Sin embargo, cuando la incisin es longitudinal solo en el
segmento se iguala el riesgo de rotura con la tcnica quirrgica segmentaria
arciforme.
El cuadro clnico es ms grave en las roturas uterinas activas o traumticas,
por la toma del estado general de la paciente, su gravedad y su real peligro de
morir en choque hipovolmico severo.
Tratamiento obsttrico
En la inminencia de rotura uterina, una vez hecho este diagnstico, se retira la
oxitocina, si se le est administrando. Se pueden utilizar tocolticos, pero con
cautela en sus dosis. Adems:
1. Avisar de inmediato al mdico anestesilogo, al mdico neonatlogo y a la
enfermera de la unidad quirrgica.
2. Hacer de inmediato la laparotoma con incisin amplia de la pared (paramedia izquierda), que permita una visin de toda la cavidad abdominal.
3. Preferiblemente, hacer incisin segmento-corprea para evitar desgarros
laterales.
4. Observar, antes del cierre del abdomen, durante el tiempo que sea necesario, la involucin uterina.
5. Indicar oxitocina y ergonovina transoperatoria y posoperatoria, para garantizar la contraccin uterina.
6. Iniciar la lactancia materna lo antes posible como indicacin maternofetal para la involucin del tero puerperal.
En la rotura uterina consumada, se debe tener en cuenta lo siguiente:
1. Insistir, cuantas veces sea necesario: primero, prevenirla con vigilancia
cuidadosa y excelente trabajo de parto de toda gestante.
2. Graficar el partograma OMS en el trabajo de parto.
3. Hacer un diagnstico clnico o radiolgico oportuno, temprano y acertado
en las distocias de la mecnica del parto, como la pelvis estrecha y la
cabeza fetal deflexionada, situaciones viciosas del feto, tumores previos,
etctera.
Se debe pensar en la rotura uterina, en los sangramientos durante y despus
del parto. Revisar la cavidad uterina postparto cuando el parto fue difcil, instrumentado o se hayan realizado maniobras durante la extraccin fetal.
El equipo de guardia, de conjunto (obstetras, anestesilogos, enfermera),
participarn con su personal ms especializado y calificado en la atencin de la
paciente que ser intervenida quirrgicamente. Se debe disponer del tiempo
necesario para canalizar vena, suministrar volumen, oxigenar, etc.).
Si la paciente present choque hipovolmico o se observan desgarros y
laceraciones de gran tamao, se debe realizar histerectoma obsttrica. En
ocasiones, es necesario aadir la ligadura bilateral de las arterias hipogstricas. Esta histerectoma puede ser total o subtotal, segn las particularidades
de cada caso.
3
Hemorragias posteriores al parto
Diagnstico
Ante un sangramiento posterior al parto se debe realizar siempre un metdico
anlisis de la anamnesis y un cuidadoso examen fsico, y reconsiderar cmo fue
el parto; se revisar el partograma y cuntas horas dur el trabajo de parto;
cmo se desarroll el perodo activo, es decir, el perodo de dilatacin; si se
instrument en que variedad de posicin?; se us oxitocina? a cuntas miliunidades por minuto fue la perfusin? Se har un clculo de las prdidas sanguneas por observacin personal y se ver el ltimo hematocrito previo al parto y
uno indicado de urgencia. Despus se proceder a tomar, personalmente, la
tensin arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y la diuresis; observar la piel
de las palmas de las manos y los pies, la mucosa conjuntival, la perfusin tisular,
la humedad y la temperatura de la piel, en fin, el estado general de la paciente.
Para continuar con el examen fsico, se indagar si tiene fatiga o mareo al
incorporarse. Se colocar un trocar grueso en dos venas perifricas y se iniciar
perfusin de cristaloides y coloides, localizando en el banco de sangre, glbulos
y derivados homlogos con los de la paciente. Se indicar grupo y factor, coagulograma completo, hemoglobina y hematocrito y se colocar sonda vesical para
evacuar vejiga y medir diuresis horaria.
Examen fsico
De inmediato se explorar el abdomen por palpacin superficial o profunda,
buscando si existe distensin o dolor, o ambas, as como la descompresin brusca (Blumberg) o simplemente si es normal.
A continuacin se realizar el examen del tero puerperal y se buscar si
est blando, o contrado, su forma y tamao. Despus se pasa al tacto vaginal y
la palpacin bimanual; es posible que se necesite analgesia o anestesia, por lo
que es indispensable junto al mdico la presencia del anestesilogo, sin perder
de forma absoluta la percepcin del sntoma dolor durante el examen.
Se introduce entonces la mano enguantada y, gentilmente, se explora el interior del tero: cara posterior, bordes derecho e izquierdo y fondo del cuerpo
uterino. Para examinar la cara anterior y el segmento inferior, con la otra mano
libre se extiende hacia arriba el segmento, sobre todo en el repliegue de unin
con el cuerpo uterino; es en este sitio donde con mayor frecuencia aparecen
desgarros uterinos y dehiscencias de cicatrices anteriores al embarazo actual.
Si el examen fsico es normal, se extrae la mano enguantada y se procede al
examen del cuello uterino. Es preferible auxiliarse con valvas que sujetadas por
un ayudante.
Con una buena luz, se ver si existen desgarros y si es posible apreciarlos en
todo su trayecto. De haber desgarros del cuello, se suturan a puntos separados,
Atona uterina
Se trata del sangramiento posterior al parto. Esta prdida de sangre, cuando
ocurre en poco tiempo, es ms peligrosa que una hemorragia en cantidad igual
o mayor, pero se produce en forma lenta.
En otras oportunidades, no hay gran hemorragia externa. Aunque se haya
efectuado un desprendimiento normal de la placenta, la sangre se acumula dentro del tero y la hemorragia vaginal es mnima. Sin embargo, la sangre acumulada intratero es de tal magnitud que la paciente puede morir.
El sangrado anormal, cataclsmico, generalmente se produce por ineficacia
de la contraccin uterina, lo que no permite que las ligaduras vivientes de
Pinard logren su propia hemostasia al contraerse el msculo uterino y las fibras
musculares pincen los gruesos vasos de la circulacin materno-placentaria.
La mayora de las veces este accidente hemorrgico acontece despus de
un parto prolongado, donde la contraccin uterina es dbil y su protena contrc-
Acretismo placentario
Debemos iniciar este tema recordando algunos fenmenos que ocurren en el
parto normal o tercer perodo del parto.
Este perodo del parto comprende cuatro tiempos o etapas:
1.
2.
3.
4.
Desprendimiento de la placenta.
Desprendimiento de las membranas.
Descenso.
Expulsin.
Formas clnicas
Clsicamente se pueden clasificar en:
1. Placenta adherente. Se caracteriza porque las vellosidades atraviesan
toda la capa esponjosa de la decidua y llegan hasta la capa muscular sin
penetrar en esta.
2. Placenta increta. Caracterizada por la penetracin exagerada en las vellosidades coriales. Microscpicamente, se demuestra que las vellosidades penetran en pleno miometrio.
3. Placenta percreta. En esta variedad, la penetracin de las vellosidades
coriales es profunda, son capaces de llegar hasta el peritoneo visceral del
tero e incluso implantarse en rganos vecinos como la vejiga.
Cuando la placenta invasora ha atravesado toda la pared uterina y ha penetrado en la cavidad peritoneal o en las estructuras adyacentes, la manifestacin
clnica es una hemorragia en el sitio de penetracin. Si atraviesa o penetra por el
cuerpo uterino puede provocar un hemoperitoneo a cualquier edad gestacional
en la que ocurra el proceso. Si es en la vejiga aparecer hematuria.
El diagnstico de certeza, desdichadamente se hace en el momento del sangrado al intentar extraer la placenta. En realidad, es difcil, aunque se debe tener
en mente, en el anlisis preoperatorio de operacin cesrea por cesrea anterior y en el estudio ultrasonogrfico previo, cuando se comprueba una placenta
implantada en el rea de la cicatriz.
Cuando se hizo referencia a la placenta previa, se seal que era indispensable personal mdico de experiencia en esta intervencin.
Tratamiento
El tratamiento de esta complicacin hemorrgica del puerperio es la histerectoma obsttrica. McKeogh, en 1951, propuso un programa de no intervencin ni
Tratamiento
Primero hay que prevenir, y condenar maniobras intempestivas aplicadas por
impericia e imprudencia. El hacer mdico se debe dirigir hacia el intento de
reducir la inversin, digitalmente, al mismo tiempo que se combate el choque
neurognico y las prdidas masivas de sangre. Primero se termina de desprender la placenta bajo anestesia general, rechazando el fondo del cuerpo uterino
con los dedos, lo que se logra casi siempre con facilidad.
Si la inversin es completa o total, se comienza la reduccin por los ltimos
tejidos que se exteriorizaron, buscando la unin de la vagina y el cuello uterino,
y haciendo suaves y gentiles presiones continuas alrededor de todo el cuello y
reduciendo cada vez mayor cantidad de tejido hasta la reposicin total del rgano.
Despus de reducir la inversin, se indica siempre la administracin de soluciones cristaloides con altas dosis de oxitocina y ergonovina, para evitar una
nueva inversin del rgano. En ocasiones, debido a la sepsis o por la imposibilidad de revertir la inversin total del tero puerperal, es obligado realizar una
histerectoma total que puede ser vaginal o abdominal.
En mi paciente decid histerectoma total abdominal. Previamente se hizo
diseccin cuidadosa del peritoneo visceral anterior y se rechaz lo ms que se
pudo la vejiga para no lesionarla. Despus se seccion el anillo, el cual cedi y
permiti recuperar el cuerpo uterino con pinzas erinas hasta su total reduccin.
Sntomas
Los signos clnicos son locales o generales, segn aparezca la hemorragia antes
o despus de la expulsin de la placenta. Los locales son:
1. La hemorragia constituye el signo ms importante. Casi nunca es solo
intrauterina, sino mixta o externa. La hemorragia externa es indolora, la
mujer percibe salida de lquido caliente por la vagina y la vulva; la prdida
puede ser inadvertida, si no se vigila cuidadosamente su aparicin. Puede
ser muy intensa, brutal, en forma de un chorro de sangre lquida o en
grandes cogulos que inundan las sbanas, o simplemente contina fluyendo a gotas rpidas o en hilo continuo, inagotable, a veces discontinuo,
escapndose cogulos con cada contraccin uterina. La cantidad de sangre expulsada se evala a la vista directa y por su repercusin sistmica
se inicia de inmediato la reposicin de volumen calculado.
2. La hemorragia intrauterina distiende la cavidad uterina y aparecern modificaciones de la situacin y consistencia del tero. El tero estar blando, aumentado de tamao; se dirige hacia la derecha, mal involucionado y
de contornos mal definidos.
La distensin hemorrgica del rgano puede limitarse al segmento inferior o
localizarse en un cuerno, cuando la placenta est atrapada en ese lugar.
Los signos y sntomas generales o sistmicos estarn relacionados con el
volumen de sangre perdida. Aparecer sed, falta de aire, vrtigos, lipotimia,
palidez extrema, pulso rpido y dbil, la nariz y las extremidades inferiores estarn fras. La tensin arterial desciende, disminuir la diuresis y de continuar
aparecer el choque severo hipovolmico y, eventualmente, la muerte.
Diagnstico
Al examinar la placenta, posterior al parto (inspeccin que se debe hacer en
todos los partos), se observa que la placenta est incompleta por su cara materna. El lecho del cotiledn retenido muestra un aspecto anfractuoso y es imposible coaptar de los bordes de la zona cruenta. En el caso de retencin de cotiledones
aberrantes se observa en las membranas, por transparencia y cerca del borde
placentario, el extremo truncado del vaso que alimentaba el cotiledn retenido.
Obsrvese que no se est recomendando la revisin manual intrauterina como
rutina, en realidad se condena por el peligro de sepsis que intilmente conlleva.
Tratamiento
Es til enfocar el proceder obsttrico de la manera siguiente.
1. Tratamiento preventivo:
a) Respetar y cumplir la fisiologa del alumbramiento, sin intervenir, solo
expectante y con abstencin de masajes uterinos o traccin sobre el
cordn. Ya se seal que es preferible el parto dirigido con oxitocina y
aun antes de la terminacin del perodo expulsivo.
b) Examen cuidadoso de la placenta, despus del parto, en todas las pacientes, para estar seguros de su integridad.
c) Vigilar y cuidar a la paciente en la sala de puerperio inmediato o las
camas de alojamiento conjunto, cuantificar las prdidas de sangre, la
tensin arterial, el pulso, la involucin uterina (globo de seguridad).
Asegurarse de que no exista globo vesical que favorezca la subinvolucin uterina y, de existir, evacuarlo espontneamente o incluso por sonda
vesical.
2. Tratamiento definitivo o curativo:
a) En primer lugar, su objetivo es lograr la hemostasia, diagnosticando y
actuando para suprimir la causa de la hemorragia.
4
Operacin cesrea
Cambios hemodinmicos
Se produce un aumento del volumen plasmtico entre las 28 y las 32 semanas;
tambin se incrementa el nmero de eritrocitos, pero en menor cuanta. En la
gestante hay un aumento del gasto cardiaco que llega a los 6 L/min, el cual se
modifica por los cambios de posicin en la mujer y es mayor con la deambulacin y en supino, pero se incrementa en el trabajo de parto y cuando existe
anemia e infecciones.
En la preeclampsia existe una marcada hipovolemia, por lo que se toleran
menos las prdidas sanguneas; se incrementa la viscosidad de la sangre, la
trombocitopenia y el dao endotelial, lo que facilita los trastornos graves de la
hemostasia.
Operacin cesrea 91
Sistema respiratorio
En el pulmn, ocurren cambios en los volmenes y mecanismos de control respiratorio:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sistema digestivo
El tono del esfnter esofgico inferior disminuye desde temprano en la gestacin
(12 semanas) lo que, asociado con la disminucin del tiempo de vaciado gstrico, conlleva un mayor riesgo de broncoaspiracin. Adems, durante el embarazo hay disminucin de la presin coloidosmtica del plasma y aumento de la
presin capilar, lo cual tiende a elevar el filtrado plasmtico y provoca mayor
riesgo de edema pulmonar.
Se ha recopilado esta somera informacin como elementos a tomar en cuenta para la vigilancia del trabajo de parto. Reflexione un instante siquiera en la
trascendencia de conocer todos los cambios fisiolgicos en el acto de la anestesia obsttrica.
ndice de cesrea
1,7
11,7
14,7
12,9
8,7
12,1
14,8
16,2
25,2
18,2
18,5
20,8
21,0
21,9
31,3
25,4
31,7
36,0
40
Ao
2000
1999
1998
2000
1997
1996
1996
2000
1997
1996
1996
1993
1995
1996
1996
1997
1999
1996
1997
Operacin cesrea 93
TABLA 4. Nacimientos en Cuba (1990-2004)
Ao
Nacimientos
1990
188 373
1991
175 543
1992
158 789
1993
153 536
1994
148 493
1995
148 394
1996
141 335
1997
153 881
1998
152 305
1999
151 973
2000
144 740
2001
139 711
2002
142 202
2003
137 671
2004
127 987
ndice de cesrea
1990
19,4
1991
20,1
1992
19,7
1993
19,4
1994
20,5
1995
22,3
1996
15,6
1997
23
1998
24,1
1999
25
2000
26,4
2001
26,5
2002
28,1
2003
31,5
2004
34,5
Operacin cesrea 95
De la informacin procedente de diversos hospitales de Cuba, se conoce que
las cifras fueron de casi 11 % hasta 1985, aumentaron a 24,9 % en 1995 y a 40 %
en 2005. En Ciudad de La Habana, en el ao 2004 hubo 23 465 nacimientos,
de los cuales 14 431 (61,5 %) fueron transpelvianos. En total hubo 9 034 cesreas (38,5 %), de estas 6470 (71,6 %) fueron cesreas primitivas e iteradas 2 564
(28,3 %). (Fuente: Departamento Nacional de Estadsticas del Ministerio de
Salud Pblica). Llevado a promedio de cesrea/da/hora, se realizaron 1,03 cesreas cada 60 min. Este aumento no es explicable por la realizacin de partos
de alto riesgo en instituciones especiales, ya que Cuba, Chile y Argentina tienen
un alto ndice de partos hospitalarios que superan 95 %.
Otro hecho a considerar es que las cifras en otros pases de Amrica Latina
son ms altas en instituciones no pblicas, que atienden embarazadas que gozan
de cobertura social y mejor nivel socioeconmico.
Comparando estas cifras de Amrica Latina con la de pases desarrollados
no muestran punto de similitud con cifras mucho ms bajas:
Suecia: 10 % (1993).
Gran Bretaa: 13 % (1993).
Islas Baleares, Palma de Mallorca: 135 % (2000).
Noruega y Suiza: cifras inferiores a 10 %.
Los Estados Unidos de Norteamrica muestran un incremento notorio, de 5,5 %
en 1970 a 24,7 % en 1988 (Sandnive, 1996).
Datos internacionales en pases desarrollados revelan que la operacin cesrea representa mayores riesgos para la salud de la madre y
el nio, y mayores costos al Sistema Nacional de Salud en relacin
con el parto normal:
1. La cesrea se asocia con una incidencia de infecciones entre 8 % y 27 %,
mientras que en el parto vaginal es de 2 %-3 %.
2. Los ndices de transfusin debido a hemorragias en mujeres con cesrea
alcanzan 1 %-6 %.
3. Al realizar la cesrea, se observa una frecuencia de dao a rganos vecinos de 0,4 %.
4. Daos a vasos uterinos 0,5 % y extensin de la incisin uterina a estructuras cercanas 1 %-3 %.
5. Complicaciones pulmonares, como tromoembolismo (0,1 %-0,2 %) y atelectasia (5 %), sobre todo cuando se emplea la anestesia general.
6. La morbilidad materna es 5 a 10 veces mayor en la operacin cesrea y la
mortalidad es 2 a 4 veces mayor con relacin con el parto vaginal.
En los Estados Unidos de Norteamrica la mortalidad materna asociada con
cesrea fue de 40,9 x 100 000 nacimientos, mientras que asociada con parto
Consecuencias neonatales
A continuacin se sealan algunos factores que elevan la morbilidad neonatal:
1. La operacin cesrea relacionada con la cesrea anterior se asocia con
un ndice de bajo peso al nacimiento de 8,4 %, mientras que en el parto
vaginal es de 5 % al 7 %.
2. El Sndrome de Dificultad Respiratoria se observa en la cesrea entre 4 %
y 8 %, y solo en 1,2 % de los partos vaginales (6 %-15 % de estos sndromes se explican por nacimiento pretrmino en la cesrea electiva).
3. Se han reportado despus de la cesrea, por cesrea anterior, 16 % de
exmenes neurolgicos alterados a los 4 meses de vida; despus del parto
vaginal solo 10 %.
4. Hallazgos similares sobre la cesrea en la gnesis de prematuridad iatrognica y el Sndrome de Dificultad Respiratoria, mayor incidencia de infecciones, retardo en la recuperacin materna luego del parto y deterioro
en la relacin madre-hijo.
Operacin cesrea 97
Actitud mdica
La actitud mdica hacia la cesrea ha mostrado ser quizs el factor ms importante que explica las diferencias en la incidencia de cesrea, entre los distintos
mdicos que asisten poblaciones similares. Entre las justificaciones que se esgrimen por los mdicos para argumentar estas distintas conductas, figura el
temor a la mala prctica (Sabala 1993; Belizan, 1991).
Operacin cesrea 99
a) En el caso hipottico de que usted o su pareja estuviera embarazada
por primera vez, escogera o recomendara una cesrea electiva para
usted o su pareja, asumiendo que se tratara de un embarazo nico a
trmino sin complicaciones, en presentacin ceflica?
b) En el caso hipottico de que una paciente estuviera embarazada por
primera vez, usted aceptara realizar una cesrea electiva, si ella se lo
pidiera, asumiendo que se tratara de un embarazo nico a trmino sin
complicaciones, en presentacin ceflica?
5. Algunos resultados:
a) Entre 3 % y 85 % de los proveedores de salud consideraron que las
mujeres tienen el derecho a decidir y solicitar la forma del parto, incluso en situaciones clnicas sin una clara indicacin mdica.
b) De la encuesta realizada a la paciente y su cnyuge, entre 1 % y 59 %
(media 17,8 %) escogi la cesrea.
c) Algunos estudios encontraron diferencias en cuanto al gnero, pero
otros no.
d) Tres estudios encontraron diferencias en las respuestas, segn la experiencia profesional.
e) Respuesta S a la solicitud de la paciente de que se le realice una
cesrea sin indicacin mdica:
Participantes: 3 907 (rango de 71-782). De ellos, 1 964 (rango
de 1-509) dieron una respuesta positiva (50,3 % [rango de 0,7 %84,5 %]).
Variacin con los aos: 8,9 % de los encuestados en 1986 respondieron que realizaran la cesrea bajo esas circunstancias, mientras
que, como promedio, 58,2 % (rango de 8 %-84,5 %) de los encuestados en 2005 respondieron igual. Las diferencias fueron altamente
significativas desde el punto de vista estadstico (p < 0,001).
f) Respuesta afirmativa de la paciente y su cnyuge de realizar cesrea
sin indicacin mdica:
De 4 883 participantes, 749 respondieron S (15,3 % [rango de 1,5 %28,7 %]).
Esta respuesta no sigui el mismo patrn que la anterior. En 1997,
17 % de los encuestados recomendaron, mientras que en 2005, como
promedio 20,2 % (rango de 6 %-28 %) dieron una respuesta similar.
La diferencia no fue estadsticamente significativa (p = 0,3).
g) Principales razones para realizar una cesrea por solicitud:
Miedo al dao perineal.
Miedo a una morbilidad a largo plazo.
Miedo a un litigio.
Conveniencia.
Sufrimiento fetal.
Distocias mecnicas y dinmicas.
El parto pelviano.
La cesrea anterior.
Cesrea y hepatopatas
Esta situacin requiere lo siguiente:
1. Interrumpir toda paciente portadora de hepatopatas, en el tercer trimestre.
2. Todos estos casos se deben valorar con el gastroenterlogo.
3. El anestesista debe tener en cuenta el peligro de hipotensin transoperatoria, capaz de crear nuevos focos de necrosis en el tejido heptico.
4. Se debe limitar la utilizacin de frmacos que se metabolizan a nivel
heptico.
Prdidas sanguneas.
Diuresis.
Tensin arterial.
Pulso radial.
Avisar a la guardia de inmediato, ante cualquier alteracin.
Vigilancia postoperatoria del obstetra y el anestesista cada 1 h como mximo, las primeras 6 h:
a) Aspecto de la paciente: fascie, piel, mucosas y del abdomen (si est
distendido o no; se recomienda colocar una cinta de esparadrapo supraumbilical y, si esta se arruga no hay distensin, si se estira y despega de los extremos indica aumento de volumen del abdomen). Se debe
anotar la fecha, la hora y la firma del mdico en la cinta.
b) Involucin uterina.
c) Valorar la cuanta del sangramiento (nmero de compresas, grado de
inhibicin).
d) Pulso radial y tensin arterial.
e) Auscultacin pulmonar y del trax.
f) Evaluar el estado de la recuperacin anestsica.
g) Indicar hemograma.
h) Entre las indicaciones transoperatorias y postoperatorias no se puede
olvidar incluir oxitocina en la hidratacin salina que se aplicar. Las
dosis sugeridas son de 40-60 miliunidades/min de oxitocina y se calcularn las necesidades de cristaloides a aadir. Si no existe hipertensin
arterial ni enfermedad vascular asociada, agregar a la infusin endovenosa 1 mpula de ergonovina. Un gramo de sulfato de magnesio en
cada frasco sumado a metoclopramida intramuscular o intravenosa
previene la aparicin de leo paraltico.
En el puerperio o postoperatorio mediato o tardo se deben tomar las
mismas observaciones e indicaciones hasta su traslado a la sala de puerperio. En el postoperatorio se debe mantener el alojamiento conjunto
que, entre otras muchas virtudes, asegura la involucin uterina. La deci-
Justificacin
Se inicia el anlisis crtico con la incisin media infraumbilical para la apertura
abdominal. Esta tcnica aborda la cavidad abdominal por la zona ms dbil de
la pared anterior del abdomen, en la lnea alba; no presenta un plano muscular
firme y la vascularizacin es deficiente. Favorece la aparicin de hernias
incisionales postoperatorias y al menos ditesis de los msculos rectos del
abdomen.
Estas complicaciones a corto y largo plazos se minimizan con las incisiones
paramedias y, adems, es bueno recordar que se hace referencia a eventos
susceptibles de dificultades serias transoperatorias y postoperatorias, en las que
es imprescindible una visin y exploracin amplias del abdomen.
La tcnica de Pfannestiel no permite una observacin segura y cuidadosa de
la cavidad abdominal y debe incluir una rigurosa hemostasia. Se debe sealar a
su favor que es muy segura para la prevencin de la hernia postoperatoria,
siempre y cuando la tcnica sea la adecuada.
Los especialistas cubanos no somos partidarios y, decididamente, nos oponemos a realizar las tcnicas de no suturar el peritoneo visceral y parietal en estas
indicaciones de operacin cesrea. En definitiva, esa tcnica necesita de estudios serios doble ciego y comprobaciones. Hasta hoy solo se le califica como
prometedora, pero por supuesto nunca en pacientes con alto riesgo de graves
complicaciones. En la experiencia del autor, se ha visto obligado a reintervenir a
cuatro pacientes por hemoperitoneo.
Estas recomendaciones para la indicacin de operacin cesrea se basan en
la investigacin del Grupo Latinoamericano de Estudio de la Cesrea, que se
realiz entre 1998 y 1999 y se desarroll en cuatro hospitales de la Ciudad de La
Habana, Cuba. En este estudio colaborativo tomaron parte alrededor de 40
hospitales de Argentina, Brasil, Colombia, Cuba, Guatemala y Mxico. Su intencin fue lograr una intervencin cientfica y rigurosa que probara su eficiencia
para mantener el indicador de cesrea con una frecuencia en lmites seguros y
racionales para la salud materna (Tab. 6).
Partos
Total cesreas
Distocias
Cesrea
anterior
Sufrimiento
fetal
Pelviana
Indicacin
materna
Emergencias
Otras
Amrica
Arias
10
de Octubre
4 537
1 308
387
28,83
8,53
6 535
1 875
393
28,69
6,01
4 569
1 215
328
26,59
7,15
2 322
573
131
24,68
5,64
405
8,93
620
9,49
424
9,28
213
9,17
222
114
4,89
2,51
430
162
6,58
2,48
178
148
3,90
3,24
97
61
4,18
2,63
70
42
68
1,54
0,93
1,50
107
51
112
1,64
0,78
1,71
54
24
59
1,18
0,53
1,29
38
14
19
1,64
0,60
0,82
Ramn
G. Coro
Clodomira
Acosta
Presentacin pelviana
En 4 %, aproximadamente, de los nacimientos, el feto se coloca en situacin
longitudinal con presentacin pelviana o podlica. En la actualidad, cerca de 90 %
de los nacimientos con el feto en presentacin pelviana se realiza por parto
quirrgico, es decir, operacin cesrea. Se conocen la bibliografas que proponen este proceder (Biblioteca Cochrane, 2006) seala, a propsito de la cesrea
planificada para el parto en presentacin pelviana a trmino que: disminuy las
muertes perinatales y neonatales, as como la morbilidad neonatal grave, pero a
expensas de cierto aumento de la morbilidad materna. Para los pases en vas
de desarrollo recomiendan la cesrea electiva, despus que haya fracasado una
versin ceflica externa.
Durante el parto
Trasladar a la paciente a la sala de parto y cumplir los requisitos:
1. Examen obsttrico para evaluar las caractersticas morfolgicas de la
pelvis, mediante la exploracin clnica y radiolgica de esta (estudios posteroanterior y lateral de pie).
2. Determinacin del tamao y la actitud de la cabeza fetal, as como de la
posicin de los miembros superiores mediante el estudio radiogrfico. La
rotacin o deflexin de la cabeza fetal, igual que la elevacin de los miembros superiores son signos de mal pronstico.
3. La variedad de posicin sacropbica persistente (distocia de Torpin) no
hace posible el parto transpelviano.
4. Evaluacin del tamao y del peso aproximado del feto, mediante determinacin clnica de la altura uterina o por ultrasonografia donde sea posible.
Sufrimiento fetal
El sufrimiento fetal como indicacin de cesrea es un tema difcil de abordar; es
ineludible, en el momento actual, sealar la realidad demostrada en los avances
de la Medicina fetal o perinatal, que estos disturbios metablicos respiratorios
pueden tener su origen hasta en 80 %-90 % , en la etapa prenatal y en mltiples
oportunidades durante el trabajo de parto; en el resultado neonatal se observan
daos hsticos irreversibles, como secuelas del intercambio anormal materno-fetal que ocasion hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia y acidosis, varias semanas
antes del parto.
La aparicin de contracciones, asociadas con los factores brevemente sealados, es la causa principal del sufrimiento fetal.
Coincidiendo con el Manual de obstetricia y perinatologa, al evaluar el
trabajo de parto se debe observar y diagnosticar, previamente:
1. Causas uterinas:
a) Distocias dinmicas:
Polisistolia.
Disdinamia.
Hipertona.
b) Parto lento o detenido.
Cesrea anterior
En Cuba, el diagnstico de cesrea anterior como indicacin de cesrea en el
estudio ya referido que se realiz en Ciudad de La Habana, aport 9 % del total
de estas intervenciones.
Perspectivas
1. Los ensayos clnicos realizados hasta la fecha no han logrado mostrar una
intervencin efectiva que logre un impacto significativo sobre las tasas de
cesrea.
2. Los aumentos en las tasas de cesrea no pueden ser explicados por el
aumento del riesgo en la poblacin.
3. Las mujeres muestran preferencia por el parto vaginal.
4. Hay intervenciones, como el acompaamiento en el trabajo de parto, la
versin externa, la prueba de parto en cesrea anterior y la segunda opinin intraparto, que permitiran un uso ms racional de la cesrea.
5. La tasa ideal de cesrea propuesta por la OMS (15 %) hace cerca de
15 aos pudiera estar desactualizada y no reflejar la realidad actual, ni los
frecuentes cambios tecnolgicos y de actitudes ocurridos en los ltimos
aos.
5
Ligadura de las arterias
hipogstricas en las grandes
hemorragias obsttricas
La hemorragia contina siendo una de las primeras causas de muerte materna
en el mundo y 90 % de estas ocurre en los pases subdesarrollados. En los
Estados Unidos de Norteamrica la razn de mortalidad materna ha disminuido
de 50-10 muertes por cada 100 000 nacidos vivos, en los ltimos 35 aos, consecuencia de la reduccin de muertes por causa obsttrica directa como la
preeclampsia, la hemorragia y la infeccin; siendo desplazadas por el trauma y
las complicaciones tromboemblicas.
En Colombia (Amrica Latina), es de 50 por cada 100 000 y las primeras
causas de mortalidad siguen siendo la preeclampsia (38 %), el aborto sptico
(16 %) y la hemorragia (15 %). En Cuba, como se seal en la introduccin, el
reto de la Obstetricia es disminuir en primer lugar las muertes por hemorragia.
Todas estas razones obligan a incluir este tema sobre la ligadura de las
arterias hipogstricas, porque se considera que bien indicada, realizada con
esmerada tcnica quirrgica y conocimiento de sus complicaciones es un proceder efectivo en la solucin de las hemorragias severas del embarazo, parto y
puerperio.
No se debe abusar de su indicacin, su tcnica implica un conocimiento cabal
de la anatoma vascular de los grandes vasos plvicos y, como se ver ms
adelante, su relacin con la vena homloga es muy ntima y por tanto susceptible de lesionar.
Rama ilaca
Rama lumbar
3. Arteria obturatriz
Superior
Ramas
espinales
Inferior
Rama anterior
Rama posterior Ramificacin acetabular
Arteria profunda
Arteria del cltoris
Arteria hemorroidales inferiores
Arteria labiales posteriores
Arteria del vestbulo o bulbo vestibular
Arteria uretral
Arteria uterina
1. Puede ser su origen
2. Da ramas
Independiente de la hipogstrica
Ramas viscerales
1. Arteria umbilical
2. Arteria vesical superior
3. Arteria conducto-deferente
Arteria vaginal
Se origina
Independiente de la hipogstrica
En tronco comn con la arteria Hemorroidal media o con la
vagina
Circulacin colateral
1.
2.
3.
4.
5.
6
Trastornos de la hemostasia
durante el embarazo,
el parto y el puerperio
Nomenclatura de los factores (F) de la coagulacin
y su comportamiento en la Coagulacin Intravascular
Diseminada (CID)
FI
F II
F III
F IV
FV
F VI
F VIII
F IX
FX
F XI
F XII
F XIII
Fibringeno (aumenta).
Protrombina (aumenta).
Trombocinasa tromboplstica tisular.
Calcio.
Factor lbil proacelerina.
Factor estable (aumenta).
Factor antihemoflico (hemofilia A).
Factor Christmas (hemofilia B).
Factor Stuart Power.
Antecedente de la Tromboplastina en Plasma (PTA).
Factor Hageman.
Factor estabilizador de la fibrina (disminuido).
Mecanismo trombognico
La trombognesis se lleva a cabo en tres etapas:
1. Generacin de la actividad tromboplastnica.
2. Conversin de la protrombina en trombina.
3. Conversin del fibringeno en Fibrina.
La tromboplastina no es una sustancia qumicamente definida, sino que es la
actividad resultante de varios factores.
En el esquema clsico, la cadena de reacciones determina la conversin de
protrombina en trombina por la accin de la tromboplastina. Pero, recientemente, se ha demostrado de forma experimental que esta cascada reactiva no es
indispensable y que diversas combinaciones de factores pueden tener el mismo
efecto.
El aislamiento y la caracterizacin de la protrombina han permitido establecer
que posee la estructura necesaria para transformarse en trombina y factor X,
espontneamente, y que no necesita de ninguna otra sustancia.
Fig. 28
Anatoma patolgica
Las lesiones encontradas en las autopsias de pacientes con CID son de dos
tipos:
1. Unas dependen de la etiologa.
2. En relacin con el choque y los fenmenos de CID.
En esencia, las hemorragias y las trombosis irregularmente distribuidas por
diversos rganos (Tab. 7).
Frecuencia
Porcentaje
28/36
28/36
22/36
23/36
10/36
6/20
12/36
10/36
8/36
9/36
5/ 36
77,7
77,7
61,1
63,8
27,7
30,0
33,3
27,7
22,2
25,0
13,8
Evolucin biolgica
La CID evoluciona en tres perodos:
Primer perodo:
1. Duracin variable.
2. Hipercoagulabilidad progresiva: se produce por Hiperactividad tromboplstica del Sistema intrnseco o extrnseco y de la adhesividad plaquetaria.
3. stasis vascular.
El perodo es muy corto y pasa inadvertido en sus formas crnicas, presenta
variaciones cclicas de su actividad.
Segundo perodo:
Sus manifestaciones clnicas tpicas son:
1. Aparicin del sndrome hemorrgico.
2. Fuerte actividad tromboplstica.
3. No se hace evidente en las pruebas de laboratorio por el consumo de los
sustratos (factores) del sistema de coagulacin a nivel de las microtrombosis diseminada en la circulacin capilar.
Tercer perodo:
Se intensifica el sndrome hemorrgico. Aparte del consumo de factores de
la coagulacin (del segundo perodo) se le suma la fibrinolisis reaccional inducida por los depsitos de fibrina diseminados en el curso de las etapas anteriores.
Cuadro clnico
En la CID se han descrito tres tipos de hallazgos:
1. Cuadro hemorrgico. Localizado frecuentemente, pero tambin aparece en forma difusa; cutnea, mucosa, viscerales, de intensidad variable
entre ligeras, o casi siempre masivas, que llevan al choque. Las complicaciones obsttricas que conducen a la CID son las ms comunes, se
manifiestan como hemorragias uterinas, debido a:
a) Disminucin de los factores de la coagulacin.
b) Fibrinolisis secundaria.
c) Efecto inhibitorio de los productos de degradacin de fibrina-fibringeno sobre la polimerizacin de los monmeros de fibrina.
2. Choque. El colapso circulatorio se produce por la CID o es independiente
de esta, es rebelde al tratamiento.
3. Fenmenos viscerales:
a) Piel y mucosas: petequias, equimosis cara y extremidades, venupunturas-cicatrices, infartos isqumicos por obstruccin de vasos mayores.
b) Aparato respiratorio: Blaisdell y Hardaway han atribuido:
Insuficiencia respiratoria grave de los estados de choque a un episodio de CID, representando el agente patognico comn en el desarrollo del pulmn de choque.
Sndrome clnico denominado hemorragia pulmonar aguda, comienzo brusco-disnea-taquipnea, hemoptisis, filtrado difuso a los Rayos
X. La necropsia revela hemorragia y edema pulmonar.
c) Los fenmenos trombticos y tromboemblicos, particularmente el tromoembolismo pulmonar en la etapa de salida de la CID, se atribuye a
un fenmeno de rebote o de hipercoagulabilidad secundaria, en la fase
de resolucin del proceso de consumo de factores.
d) Rin: la necrosis cortical bilateral, caracterizada por infartos de
ambos riones, con la insuficiencia renal grave y la muerte dentro de
las 48 h iniciales, es la lesin ms grave que desarrolla la CID en este
rgano.
e) Aparato digestivo: se manifiestan en forma de hematemesis, melena o
enterorragias, puede evolucionar al cuadro clnico denominado:
Enterocolitis seudomembranosa producida por la toxina necrotizante del Staphylococcus aureus.
La necrosis celular heptica es frecuente hallazgo en portadores de
coagulopata de consumo.
En la cirrosis heptica y en la insuficiencia heptica aguda se ha
mencionado la coexistencia de CID.
f)
g)
h)
i)
j)
El sndrome descrito por Zieve: ctero, hiperlipidemia y anemia hemoltica, pueden ser atribuidos a una CID.
Trombosis venosa supraheptica en pacientes con CID.
Sistema nervioso central: son frecuentes las convulsiones, los sntomas neurolgicos focales o el coma. Pueden ser manifestaciones de
un estadio terminal o una manifestacin temprana, seguida por una
recuperacin.
En la necropsia aparecen las denominadas ring hemorhages, trombos de plaquetas y fibrina en arteriolas y capilares, rodeados por hemorragia perivasculares en el tejido cerebral.
Sistema endocrino:
Las lesiones de las cpsulas suprarrenales.
Septicemia meningocccica.
La necrosis aguda da lugar al sndrome de Water House Friderischen.
No se ha esclarecido la relacin entre esta lesin glandular y el
estado de choque grave y refractario de estos pacientes.
El sndrome de Simmonds-Sheehan (panhipopituitarismo) se ha vinculado con un episodio de CID en la anterohipfisis.
Corazn:
La endocarditis trombtica no bacteriana fue atribuida a una CID.
Las vlvulas ms afectadas son la mitral y la artica con vegetaciones friables compuestas de fibrina, plaquetas y eritrocitos.
Casos de hemopericardio por CID que han evolucionado a taponamiento cardiaco y muerte.
Placenta:
Depsito de fibrina en los espacios intervellosos y vasos placentarios.
Mltiples infartos y formacin de hematomas retroplacentarios.
tero:
tero de Couvelier.
Infartos trombticos arteriales y venosos.
Exmenes de laboratorio
Estos exmenes comprenden:
1. Evaluacin de la fragilidad capilar y de la formacin del tapn mucoso:
a) Recuento plaquetario: menos de 100 000 sin participacin de factores
de coagulacin y con participacin en la sepsis por grmenes Gram
negativo. La vida media es corta, con el tratamiento de heparina, son
normales entre dos y tres das.
2.
3.
4.
5.
b) Tiempo de sangra.
c) Prueba de resistencia capilar (Rumpell-Leed).
Evaluacin de la generacin de trombina por el sistema extrnseco:
a) Tiempo de protrombina: 12-15 s o 75-100 % de actividad protrombina
prolongado en un consumo rpido de factores de la coagulacin en la
CID.
Evaluacin de la generacin de trombina por el sistema intrnseco:
a) Test de consumo de protrombina.
b) Tiempo de coagulacin de Lee White.
c) Tiempo parcial de protrombina-Caoln (KPTT): 40-60 s, mide el tiempo
para la coagulacin del plasma al aadir calcio + cefalina que acta
como el factor III plaquetario y caoln que acelera la fase de contacto.
Es el test ms til para evaluar la terapia heparnica.
d) Tiempo de generacin de tromboplastina: evala el sistema intrnseco
que en la CID esta prolongado.
Evaluacin de la reaccin trombina-fibringeno:
a) Dosificacin del fibringeno (200-400 mg %, debajo de 100 mg la sangre es incoagulable). Son cifras normales en los casos obsttricos por
su elevacin durante la gestacin. Se encuentra muy disminuido en el
hematoma retroplacentario, en el cual la CID y la fibrinolisis son muy
rpidas y graves.
b) Dosificacin de los factores V y VIII: El factor V siempre est disminuido, menor de 15 %-35 % de lo normal en la CID. Pierde valor en
pacientes transfundidos, solamente en sangre fresca (menor de 4 h de
extrada) tambin el nivel es bajo en pacientes con hepatopatas graves. El factor VIII en perodos tempranos se encuentra elevado y esto
se manifiesta por una KPTT acortada. Cuando la CID avanza, el factor VIII disminuye como expresin del consumo global de factores
(solo se realiza en laboratorios especiales).
c) Tiempo de trombina (normal, 10 s) prolongado 20-30 s, debido a tres
causas:
Disminucin del fibringeno.
Produdctos de Degradacin del Fibringeno (PDF) circulantes.
Sangre heparinizada.
Evaluacin de la fibrinolisis:
a) Caractersticas del cogulo: pequeo, frgil y si se centrifugan quedan
en la superficie y los glbulos van al fondo.
b) Tiempo de lisis de euglobulinas (test de Von Kaula): se basa en la
precipitacin del fibringeno y los componentes fibrinolticamente activos del plasma por acidificacin y la evaluacin posterior de la lisis del
cogulo normal: 3-4 h. Menos de 20 s, hay un gran acortamiento por
Tratamiento
1. Tratamiento del estado de choque hipovolmico:
Para calcular el volumen sanguneo (VS) se realiza la multiplicacin siguiente:
En litros: kilogramos de peso x 0,07.
En mililitros: kilogramos x 60 (obesa o complexin dbil).
kilogramos x 70 (constitucin normal).
kilogramos x 80 (atltica o gestante del 3er. trimestre).
En la gravdica pueden no tener signos y sntomas (ni hipotensin ni taquicardia) hasta una prdida de 30 %-35 % (1 000-1 500 mL) como resultado de los cambios fisiolgicos.
Las medidas que se toman despus de valorar las prdidas son las siguientes:
a) Prdidas moderadas: 20 % del volumen sanguneo (750-1 000mL).
Administrar: cristaloides (NaCl 9 %, dextrosa 5 % o Ringer) 1 600 mL,
no se administran hemoderivados. El sntoma primordial es que hay
prdida del conocimiento o fatiga al sentarse la paciente.
b) Prdidas severas: 25 %-40 % del volumen sanguneo (1 500-3 000 mL)
Administrar: cristaloides 2 000-4 000 mL, coloides (albmina, poliglukin, expansores del plasma) 500 mL-1 000 mL, glbulos 500 mL-1 000 mL.
TA sistlica 90 o menos, diastlica 50 y pulso 100-130 latidos/min.
Preeclampsia-eclampsia
Dentro del cuadro clnico propio de esta entidad, se pueden agregar, como
procesos agravantes para los fenmenos hemorrgicos producidos por la
CID, en 8,6 % de las pacientes, y en su mayora son trombticos.
Estudio de la hemostasia:
1. Alteracin de la hemostasia.
2. La fibrinolisis.
3. Las plaquetas.
Se destacan:
a) Aumento del fibringeno.
b) Disminucin de las plaquetas.
c) Aumento de monmeros de fibrina (CID).
d) Aumento de fibrinopptido A.
e) Aumento del complejo trombina-antitrombina III.
f) Disminucin antitrombina III.
g) Disminuye protena C.
h) Aumento de PAI (PAI-I y PAI-II son sustancias que cuando estn
aumentadas, por ejemplo, en el embolismo de lquido amnitico, son
inhibidoras de la fibrinolisis). El PAI-I tambin est aumentado en la
preeclampsia.
i) Aumento de PDF.
j) Aumento de B tromboglobulina.
k) Aumento del AMPc.*
l) Aumento de Ca intraplaquetario.*
Disminucin de plaquetas.
Disminucin de factores de la coagulacin.
Aumentan monmeros de fibrina.
Aumenta el PDF.
Aumenta el fibrinopptido A.
Disminuye la antitrombina III.
Aborto sptico
Complicado con septicemia, choque endotxico y CID: tiene una mortalidad del
50 %-80 %. Se debe sospechar en un choque sin relacin con las prdidas y que
no responde a los hemoderivados o similares.
Caractersticas de los trastornos de la coagulacin:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Consideraciones finales
El uso de heparina ha sido discutido por algunos autores. En Cuba se ha usado
con frecuencia. Adems:
1. No se han podido realizar estudios comparativos.
2. La solucin del estado del choque puede solucionar el conflicto y, de mantenerse, no solucionarn los trastornos de la coagulacin.
7
Embolismo del lquido amnitico
En la actualidad, se define esta entidad como el sndrome anafilactoide del embarazo. Constituye la complicacin ms grave del parto y el puerperio inmediato
con una mortalidad de 80 %. El primer reporte fue en 1926 y en 1941 Steiner y
Luschbaugh describieron el cuadro clnico de la enfermedad.
Su frecuencia es de 1 por cada 14 000 partos-1 por cada 37 000 partos. Constituye 10 % de las muertes maternas en los los Estados Unidos de Norteamrica.
Etiologa: la entrada del lquido amnitico en la circulacin de la gestante
provoca una oclusin extensa de la microcirculacin pulmonar, ocasionando
un COR pulmonar agudo con hipoxia, cianosis, colapso circulatorio, choque
y CID.
El lquido amnitico tiene sustancias procoagulantes que activan el factor X y
otras que tienen una accin inhibitoria sobre el mecanismo fibrinoltico, se produce por:
1. Aumento de PAI-1 y PAI-2, que provocan la disminucin de fibrinolisina
y profibrinolisis.
2. Disminucin de los inhibidores de la fibrinolisis.
3. Disminuye el activador hstico del plasmingeno.
Actualmente se acepta una etiologa bifsica en la patognesis del embolismo del lquido amnitico.
Fase I: liberacin del lquido amnitico y espasmo transitorio de la arteria
pulmonar.
Fase II: Hipoxia, lesin del ventrculo izquierdo y de los capilares pulmonares,
falla ventricular izquierda y Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA)
secundario.
Cuadro clnico
El embolismo de lquido amnitico aparece con mayor frecuencia en las pacientes siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Disnea intensa.
Dolor precordial.
Tos seca.
Cianosis marcada.
Ansiedad y sensacin de muerte inminente.
Choque desproporcionado con la hemorragia.
Convulsiones tnico-clnicas.
Diagnstico
Es clnico y se basa en sntomas tales como escalofros, nuseas, vmitos, agitacin: puede desarrollar disnea, hipotensin, dolor opresivo retroesternal, piel
de gallina y convulsiones tnico-clnicas.
El colapso cardiovascular es primario a partir de la falla ventricular izquierda
y 86 % mueren de choque cardiognico.
Las que sobreviven al colapso cardiovascular inicial, presentan despus CID,
distress respiratorio en 25 %-50 %, hipotensin de 10 %-30 %, convulsiones en
10 %-30 %; bradicardia fetal en 17 % y CID en 12 %.
Tratamiento
Ver tratamiento del choque hipovolmico.
1. Mejorar las manifestaciones cardiorrespiratorias.
2. Detener el proceso de la coagulacin:
HEPARINA
Evolucin:
1. El fibringeno se normaliza, rpidamente, igual que el factor V.
2. La trombocitopenia persiste varios das.
3. Los complejos solubles desaparecen, rpidamente, dentro de las primeras
24 h.
4. La elevacin de los PDF permanece varios das y es de gran valor en el
diagnstico retrospectivo.
Tratamiento quirrgico
La histerectoma obsttrica solo est indicada cuando el sangramiento es incontrolable a pesar del tratamiento mdico sealado, anteriormente. Se debe acom-
8
Tromboembolismo venoso
durante el embarazo
El Tromboembolismo Venoso (TEV) es todo proceso oclusivo vascular durante el
embarazo, y causa de morbilidad y mortalidad durante el embarazo y en el perodo
postparto en muchos pases, incluso en los desarrollados. La mayora de las encuestas han demostrado, repetidamente, que es posible evitar la mayor parte de
las muertes, lo cual sugiere la necesidad de actualizar y realizar una amplia revisin de los aspectos relacionados en el diagnstico, la profilaxis y el tratamiento.
A pesar del mejoramiento en los mtodos para profilaxis antitrombtica, la
incidencia de tromboembolismo venoso ha permanecido constante durante los
ltimos 20 aos y alrededor de 30 % de las pacientes que desarrollan tromboembolismo venoso fallecen dentro de los primeros 30 das.
El TEV es la principal causa de muerte en los pases desarrollados y la mayora de las muertes maternas causadas por este se deben a embolismo pulmonar.
Entre 20 % y 30 % de las pacientes con Trombosis Venosa Profunda (TVP)
que no son tratadas adecuadamente desarrollarn Embolismo Pulmonar (EP)
con una mortalidad entre 12 % y 15 %. Adems, el TEV causa morbilidad
materna seria a largo plazo, incluyendo insuficiencia venosa, debido al compromiso del flujo sanguneo de las extremidades.
Incidencia
El riesgo de tromboembolismo venoso es 5-6 veces mayor durante el embarazo
y el puerperio que entre la poblacin femenina general en edad reproductiva. La
incidencia durante el embarazo o el perodo postparto es incierta, pero se estima
en 1 de cada 1 000 partos, de los cuales 1 %-2 % son fatales.
Se ha encontrado que el riesgo es mayor (hasta 5 veces) en purperas que
en gestantes.
La TVP es mas frecuente en el segundo da de postparto. La incidencia
aumenta despus de la operacin cesrea, de 3-16 veces, y ha resultado mayor
Fisiopatologa
Durante el embarazo normal se producen cambios sustanciales en el sistema
hemosttico, muchos de los cuales son procoagulantes y se supone que ocurren
con el fin de preparar al organismo materno para el evento del parto.
La hemostasia normal requiere un balance entre la coagulacin y la fibrinolisis para mantener la integridad de la vasculatura, y son evidentes cambios fisiolgicos complejos durante la gestacin que parecen asegurar el constante balance
coagulacin-fibrinolisis.
La coagulacin intravascular ocurre debido a (Fig. 30):
Todos estos factores estn presentes durante el embarazo, el cual es considerado como un estado hipercoagulable:
1. La stasis se debe al incremento del calibre de los vasos. La distensibilidad venosa aumenta, durante el 1er. y 3er. trimestres, la velocidad del
flujo venoso; en los miembros inferiores se reduce a la mitad.
Factores personales
Entre estos se encuentran:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Para las mujeres que han tenido una trombosis previa, se ha estimado que el
riesgo de TEV es de aproximadamente 2,4 %, si no se ha utilizado profilaxis
antenatal de la trombosis.
Las trombofilias hereditarias, pueden ser identificadas en un sustancial porcentaje de pacientes que se presentan con el primer episodio de TEV idioptico,
es decir, sin otros factores de riesgo identificables. En estas pacientes se deben
realizar tests en busca de trombofilias hereditarias, particularmente si existen
antecedentes de TEV en familiares de primera lnea.
La deficiencia congnita de antitrombina es causa mayor de Tromboembolismo Venoso (TV), especialmente relacionada con la ciruga y el embarazo, tambin lo son la deficiencia de protenas S y C, y el sndrome antifosfolipdico.
Se han estimado los riesgos de un evento tromboemblico asociado con el
embarazo para las trombofilias, y varan de 5 %-33 %, dependiendo de la naturaleza de la trombofilia.
Entre las trombofilias hereditarias se pueden mencionar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Deficiencia de antitrombina.
Sndrome antifosfolipdico.
Deficiencia de protena C.
Deficiencia de protena S.
Mutacin del factor V Leiden.
Mutacin de la protrombina G20210A.
Elevacin plasmtica de los niveles de hemocistena.
Los dos primeros factores acarrean el mayor riesgo. Otros factores considerados incluyen los relacionados en los incisos del 3 al 10 de los factores personales.
La edad materna mayor de 35 aos se ha asociado con mayor incidencia de
riesgo de trombosis venosa.
Profilaxis
Tiene como objetivos:
1.
2.
3.
4.
Para cumplir estos objetivos, las pacientes con factores de riesgo deben recibir
una apropiada profilaxis. La evaluacin del uso de profilaxis se debe realizar con
anterioridad al embarazo, para medir los beneficios y potenciales efectos adversos. En todas las gestantes, se debe hacer la evaluacin del riesgo de tromboembolismo venoso en el primer trimestre, sobre todo preconcepcionalmente.
Identificando factores de riesgo como obesidad, o historia personal o familiar
de suceso tromboemblico, permite ofrecer tromboprofilaxis a todas las gestantes en riesgo. Sin profilaxis, alrededor de 30 % de las pacientes con factores de
riesgo desarrollarn trombosis venosa profunda y 1 % de estas se complicarn
con un fatal tromboembolismo pulmonar. Adems, el riesgo de trombosis venosa sintomtica recurrente es sustancial durante todo el perodo de embarazo en
mujeres con previa trombosis venosa.
La terapia anticoagulante profilctica no debe ser usada, rutinariamente, en
todas las gestantes en las que se realizan operaciones obsttricas; su administracin depender de: La incidencia local de trombosis y de los factores de
riesgo presentes.
La dosis de tratamiento y la duracin de este deben ser adaptadas segn el
grado de riesgo de cada paciente. Las mujeres que han tenido un episodio previo de Enfermedad Tromboemblica (ETE) pueden recibir profilaxis antenatal a
largo plazo, as como profilaxis postnatal prolongada, mientras que las mujeres
que paren mediante operacin cesrea pueden recibir solamente profilaxis postnatal durante unos pocos das.
Al parecer no existe consenso sobre el uso de profilaxis para las pacientes
con uno o ms riesgo de Trombolismo Pulmonar Masivo (TMP).
Debido a que los eventos tromboemblicos afectan a la paciente obsttrica
particularmente en el perodo postparto, se ha recomendado que cualquier medida profilctica deba ser especficamente aplicada en las purperas. Sin embargo en un estudio multicntrico realizado en Boston se encontr que entre las
gestantes con TVP, 44 % estaban en el primer trimestre cuando se hizo el
diagnstico, 24 % en el segundo trimestre y 26 % en el tercer trimestre, por
tanto se concluy que dado que el riesgo de episodio trombtico comienza en el
primer trimestre, la profilaxis debe se comenzar temprano en la gestacin.
Mtodos farmacolgicos
Usan medicamentos anticoagulantes que ayudan a prevenir la coagulacin sangunea.
Walfarina
Su uso durante el embarazo est limitado. La walfarina atraviesa la placenta y
causa problemas de embriopata, cuando se utiliza en el primer trimestre, adems se asocia con riesgo de sangramiento en la madre y el feto.
Produce una reduccin significativa en la densidad sea que conduce a la osteopenia u osteoporosis; debido a esto puede crear fracturas vertebrales sintomticas en hasta 3 % de las personas con tratamiento por largo tiempo. Se
puede administrar carbonato de calcio 1,5 g/da para contrarrestar la osteoporosis.
Hipersensibilidad. Puede producir urticaria y en raros casos anafilaxia.
Puede causar trombocitopenia inducida y ocasionar significativos problemas
trombticos. Se observa solo en 1 % de los pacientes entre los das 5-10 de
tratamiento y se recupera 5 das despus de suspender la heparina.
Sangramiento en la unin tero-placentaria. Se sugiere una respuesta
dosis-dependiente en la homeostasis del calcio durante el tratamiento con heparina, en estudio realizado se encontraron concentraciones elevadas del calcio
total, calcio ionizado y calcitonina, y niveles bajos de calcio en orina, en pacientes bajo tratamiento profilctico con heparina durante el embarazo.
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Ha demostrado ser tan efectiva como la heparina no fraccionada en la prevencin y tratamiento del trom-
Aspirina
La aspirina a bajas dosis (60 mg-70 mg) se ha utilizado, ampliamente, para
tratar de prevenir el desarrollo de preeclampsia. Es bien tolerada y tiene pocos
efectos secundarios, y su uso para la profilaxis de la trombosis en Ciruga ortopdica ha sugerido que puede desempear un importante papel en la prevencin
del TEV, durante el embarazo.
Almidn hidroxietil
El almidn hidroxietil (AHE) se utiliz para la profilaxis de la trombosis en el
pasado, pero ya no se sigue utilizando debido al riesgo de anafilaxia.
Mtodos no farmacolgicos
Tienen como objetivo mantener el movimiento de la sangre en las extremidades
inferiores, y as ayudar a prevenir la formacin de cogulos. Entre estos se
pueden citar:
1.
2.
3.
4.
Medias elsticas.
Compresin neumtica.
Movilizacin temprana.
Supervisin.
En pacientes, de alto riesgo, en las cuales la anticoagulacin est contraindicada, se pueden colocar percutneamente, filtros en la vena cava inferior.
Fallas de la tromboprofilaxis
Esta puede ser a causa del aumento de los requerimientos de heparina durante
el embarazo, debido a que existe una relativa resistencia a la heparina motivada
9
Infeccin puerperal
La infeccin puerperal se define como el fenmeno microbiolgico caracterizado por una respuesta inflamatoria ante una diversidad de microorganismos y se
caracteriza por un aumento de la temperatura a 38 C dentro de los diez primeros das del parto, excluyendo las primeras 24 h, teniendo como puerta de entrada el aparato genital y favorecido por factores de riesgo locales y generales.
Etiologa
La etiologa de la infeccin puerperal es de naturaleza polimicrobiana y la mayora de los grmenes causales habitan en el tracto genital de las mujeres y se
produce un efecto sinrgico de la combinacin microbiana y de factores predisponentes. La historia del descubrimiento de estos grmenes merece ser relatada por ser una de las ms brillantes pginas de la Medicina del siglo pasado.
Corresponde a Ignace Philippe Semmelweis (1818-1865), gineclogo hngaro
que descubri cmo prevenir la transmisin de la fiebre puerperal a las madres
e introdujo la profilaxis antisptica en la Obstetricia.
Durante la dcada de 1840, la fiebre puerperal o postparto, producida por
una infeccin bacteriana del aparato genital femenino tras el parto, costaba la
vida hasta a 30 % de las mujeres que paran estando internadas, mientras que la
mayora de las que lo hacan en sus hogares permanecan relativamente indemnes. Semmelweis se dio cuenta de que las mujeres que eran examinadas por
estudiantes de medicina que no se haban lavado las manos tras abandonar las
salas de autopsia mostraban una tasa de mortalidad mucho ms elevada. Cuando un colega suyo muri a consecuencia de una infeccin tras cortarse con un
escalpelo, Semmelweis lleg a la conclusin de que la fiebre puerperal era sptica
y contagiosa; orden que los estudiantes se lavaran las manos con agua de cal
clorada y consigui reducir la tasa de mortalidad por maternidad de 12,24 %1,27 % en dos aos.
Fuentes de contagio
El germen puede tener dos orgenes diferentes:
1. Autoinfeccin. Es la infeccin del tracto genital por grmenes que habitan en el organismo de la mujer. Habitualmente esta infeccin constituye
la forma menos grave, los grmenes pueden proceder de la vagina que es
lo ms corriente, o de un foco infeccioso que es ms raro.
2. Heteroinfeccin. Es la infeccin del tracto genital por grmenes que provienen del exterior por medio de las manos, de la ropa del personal de
salud que interviene en la atencin de un evento obsttrico y del instrumental mal esterilizado.
Factores de riesgo
La patogenia de la infeccin puerperal no difiere de la invocada para el resto de
los procesos infecciosos de la pelvis. En este caso se ve favorecida por los
cambios propios del parto y el puerperio desde el punto de vista anatomofsiolgico, as como los innumerables factores condicionantes y predisponentes para
la infeccin. Se dividen en factores generales de riesgo de infeccin que actan
durante el parto y los operatorios.
Anemia.
Obesidad.
Desnutricin.
Condiciones sanitarias e higinicas deficientes.
Enfermedades crnicas.
Fisiopatologa
Normalmente el tero es estril durante el parto. Despus del parto aumenta el
nmero de bacterias ms o menos virulentas en la vagina y el cuello. Tales
bacterias pueden penetrar la cavidad uterina, lo que explica la elevada correlacin de la endometritis postparto por la duracin de este. La frecuencia de
colonizacin del tero por bacterias durante un parto con membranas ntegras
vara de 10-40 %, pero en la mayora de estos casos no hay infeccin posterior.
La Rotura Prematura de Membranas (RPM) favorece la penetracin bacteriana.
Formas clnicas
Por su frecuencia, importancia y gravedad se har referencia, dentro de las
formas clnicas a:
1. Endometritis y endomiometritis.
2. Parametritis, pelviperitonitis y peritonitis.
3. Tromboflebitis spticas.
Endometritis puerperal
Constituye la causa ms frecuente de infeccin puerperal.
Cuadro clnico
Se presenta con:
1.
2.
3.
4.
Diagnstico
El diagnstico se establece por la atencin clnica y los medios auxiliares:
1. Clnico: Requiere de una historia clnica de Obstetricia completa, que
incluya antecedentes de infecciones antes del parto, modo de este, determinando nmero de exmenes vaginales, tiempo de membranas rotas,
instrumentaciones, as como de una observacin de sntomas y signos
encontrados en el examen fsico, incluyendo una exploracin ginecolgica
completa (tero subinvolucionado, loquios ftidos, etctera).
2. Laboratorio. La presencia de leucocitosis con desviacin a la izquierda
tiene valor diagnstico, aunque la interpretacin debe ser cuidadosa por
que en el puerperio fisiolgico tambin existen leucocitosis.
3. Cultivo de secrecin de la cavidad uterina. Los cultivos de secreciones genitales realizados de forma habitual pueden ser tiles, pero en muchas ocasiones es difcil la identificacin precisa de bacterias responsables
de infeccin puerperal.
4. Hemocultivo. Los hemocultivos para grmenes aerobios y anaerobios,
realizados de manera correcta y con la tcnica apropiada antes de iniciar
el tratamiento antimicrobiano, son tiles para identificar los microorganismos causales de la infeccin.
5. Examen general de orina y urocultivo. Permite establecer el diagnstico diferencial con las infecciones agudas urinarias. La muestra debe ser
tomada con sonda vesical para minimizar la posibilidad de contaminacin:
si es positivo el examen, se indicar urocultivo para identificar el germen
causal y administrar la antibiticoterapia adecuada.
Otros estudios
Ultrasonido. El ultrasonido plvico y transvaginal es de gran utilidad para el
diagnstico de endometritis, presencia de restos ovulares o placentarios y la
identificacin de accesos tuboovricos. En presencia de endometritis, la imagen
de ultrasonido revela engrosamiento del endometrio con aspecto ecognico e
irregular. Cuando existen restos ovulares se observa una coleccin econegativa
intracavitaria con imgenes puntiformes de espesor variable que pueden corresponder a una coleccin purulenta (piometra) o hemtica (hematometra). En los
casos en que existan accesos tuboovricos se observan irregularidades en los
bordes de la trompa con reforzamiento de sus paredes y presencia de lquido en
fondo de saco de Douglas.
Tratamiento
Se consideran medidas generales y medidas especficas:
Medidas generales
1. Reposo fsico.
2. Dieta normal con abundantes lquidos.
3. Curva de temperatura, tensin arterial y frecuencia cardiaca, as como
frecuencia respiratoria y diuresis horaria.
4. Empleo de soluciones parenterales.
5. Analgsicos y antipirticos.
Medidas especficas
ANTIBITICOTERAPIA
Existen innumerables combinaciones de antibiticos en el tratamiento de la endometritis puerperal, la obtencin previa de un cultivo positivo dara la posibilidad de un tratamiento especfico, pero ya se ha hecho mencin a las limitaciones
de esta investigacin.
Se mencionarn tres esquemas de tratamiento que se consideran adecuados
de acuerdo con los resultados del autor:
Penicilina sdica cristalina 3-5 millones endovenoso cada 4 h ms gentamicina 80 mg endovenosa cada 8 h. Al esquema anterior se puede le aadir
metronidazol 500 mg endovenosa cada 8 h. En pacientes alrgicas a la penicilina se puede usar cefazolina 1 g endovenosa cada 6 h con la asociacin
anterior.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El manejo instrumental o quirrgico debe acompaar al mdico en algunas circunstancias, la aspiracin manual o un legrado uterino instrumental cuidadoso
en caso de que existan restos ovulares o placentarios es un coadyuvante del
tratamiento mdico, porque contribuye a eliminar el foco sptico. En casos graves sin mejora, a pesar de las medidas tomadas o empeoramiento del cuadro, el
obstetra tendr que pensar en una infiltracin sptica del miometrio (endomiometritis) y en ese caso est indicada una laparotoma seguida de histerectoma
total abdominal con doble anexectoma, pues la vida de la paciente est en
riesgo.
Pelviperitonitis y peritonitis
Es un cuadro grave, consecuencia de la extensin del proceso sptico a la pared
plvica o peritoneo; se presenta a finales de la primera semana del puerperio.
Los sntomas y signos ms frecuentes son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Fiebre mayor de 40 C.
Taquifigmia.
Toma del estado general.
Nuseas y vmitos.
Dolor en hipogastrio con localizacin hacia una u otra fosas iliacas.
Masas anexiales y localizaciones lquidas en hemiabdomen inferior y fondo de saco de Douglas.
Diagnstico
De laboratorio:
1. Se encontrar leucocitosis con desviacin izquierda, el hallazgo de linfopenia es de mal pronstico.
2. Eritrosedimentacin muy elevada.
3. En el coagulograma es importante el tiempo de protrombina y el fibringeno para descartar una CID.
4. Protena C reactiva positiva con valores cuantitativos por encima de 12 mg%.
Tratamiento
MEDIDAS GENERALES
Sfilis
La duracin de la enfermedad puede ser:
1. Menos de un ao. Se utiliza Penincilina G benzatnica: 2,4 millones IM.
Alternativas
Doxyciclina: 100 mg oral, 2 veces al da (durante 14 das).
Tetraciclina: 500 mg oral, 4 veces al da (durante 14 das).
Eritromicina: 500 mg oral, 4 veces al da (durante 14 das).
Ceftriaxona: 250 mg/da IM (durante 10 das).
Ceftriaxona: 500 mg IM en das alternos (durante 5 das).
Ceftriaxona: 1,2g/da IM (durante 4-5 das).
2. Ms de un ao. Se emplea Penincilina G benzatnica: 2,4 millones IM (durante 3 semanas).
Alternativas
Doxyciclina: 100 mg oral, 2 veces al da (durante 28 das).
Tetraciclina: 500 mg oral, 4 veces al da (durante 28 das).
No existen datos sobre su eficiencia.
Sfilis y embarazo
La sfilis congnita puede ser evitada con el tratamiento adecuado durante el
primer trimestre, hay 14 % para las tratadas despus del tercer trimestre. Actualmente, no existe rgimen teraputico que prevenga todos los casos de sfilis
congnita. Las mujeres tratadas en la segunda mitad del embarazo, tienen riesgo
de parto prematuro y sufrimiento fetal, debido a la reaccin de Jorish-Herxheimer.
Se aplica Penincilina G benzatnica: 2,4 millones de IM (durante 3 semanas). El
70 % de los fracasos son a causa de tratamientos con dosis nicas.
Alternativas
Los tratamientos orales en las gestantes no son medicamentos confiables.
Se absorben mal en las grvidas y originan niveles sricos maternos reducidos y con marcadas variaciones entre una paciente y la otra. Las ltimas pautas
teraputicas no se recomiendan en el tratamiento de la Sfilis prenatal.
Gonorrea
Se utiliza Ceftiraxona: 125-250 mg IM (dosis nica). De 50 %-60 % de pacientes con Neisseria gonorreae tienen Clamydia trachomatis, por lo que se debe
continuar con: Doxyciclina 100 mg oral, 2 veces al da (durante 7 das).
Alternativas
Ceftiraxona + Tetraciclina: 500 mg oral, 4 veces al da (durante 7 das).
Espectinomicina: 2 g IM + Tetraciclina.
Ciprofolaxacin: 500 mg oral (dosis nica).
Ofloxacn: 400 mg oral (dosis nica).
Gonorrea y embarazo
Se utiliza Ceftiraxona: 250 mg oral (dosis nica) + Eritromicina base: 500 mg, 4 veces
al da (durante 7 das). Espectinomicina: 2 g IM (durante 2 das) + Eritromicina.
Clamydia trachomatis
Se usa Doxyciclina: 100 mg, 2 veces al da (durante 7 das).
Alternativas
Tetraciclina: 500 mg, 4 veces al da (durante 7 das).
Eritromicina base: 500 mg, 4 veces al da (durante 7 das).
Azithromicina: 1 g oral (dosis nica).
Ofloxacn 300 mg oral, 2 veces al da (durante 7 das).
10
Hipertensin y embarazo
Clasificacin
De forma didctica y fcil se contina agrupndola de igual modo que la Asociacin Americana, es decir:
1. Hipertensin gestacional. Propia del embarazo, tambin llamada aguda
y se identifican en dos grupos:
a) Preeclampsia.
b) Eclampsia.
En la actualidad se prescinde de los trminos preeclampsia leve o grave, por el criterio generalizado de la gravedad que siempre se debe
presuponer en esta. La tendencia obsttrica mundial considera, con
razn que al clasificarla en leve o grave, infunde en el mdico de asistencia una subvaloracin de riesgo de complicacin en la llamada leve.
2. Hipertensin crnica. Sea cual sea su causa, se incluye en este grupo la
hipertensin esencial con una frecuencia aproximada de 97 % y la hipertensin secundaria (de origen renovascular) con 3 %.
3. Hipertensin crnica con preeclampsia-eclampsia sobreaadida. Su
forma clnica es cada vez ms frecuente y grave, en la actualidad, sobre
todo cuando las cifras tensionales alcanzan 180 de sistlica, 120 de diastlica o ms milmetros de mercurio.
4. Hipertensin tarda o transitoria. Se sigue llamando as, con un criterio
disciplinado, para mantener una clasificacin estable, pues siempre pareci
Factores de riesgo
Los factores reales de riesgo de la preeclampsia-eclampsia, segn Granger (2001)
son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Nuliparidad.
Adolescencia.
Edad mayor de 35 aos.
Embarazos mltiples.
Historia familiar de preeclampsia-eclampsia (37 % , si la hermana present la enfermedad: 27 %, si fue la madre).
Anormalidades por estudio Doppler de las arterias uterinas entre las 16 y
18 semanas de gestacin.
Diabetes mellitas.
Presencia de trombofilias.
Enfermedad renal crnica.
Enfermedades autoinmunes.
Hipertensin crnica.
Fisiopatologa
Hace aos la preeclampsia-eclampsia, se le llamaba la enfermedad de las mltiples etiologas, porque su causa era ignorada. En los ltimos decenios, la Obstetricia ha tenido seguros avances en la fisiopatologa de esta dolencia. Haciendo
una condensada descripcin cientfica de los factores, Chesley, en la dcada de
los 70, observ que la preeclampsia aumentaba su frecuencia de aparicin en
Funciones
Funciones
Regulacin de la inflamacin
y la inmunidad:
IL-1, IL-6, IL-8
Molculas de adhesin
Antgenos de histocompatibilidad
Calcio
Hace algunos aos el profesor Moncada realiz importantes investigaciones
que se han incorporado a mi labor asistencial. De manera sencilla se har referencia a estas.
Al observar la frecuencia de preeclampsia-eclampsia, en dos pequeas poblaciones de la repblica de Guatemala, se apreci que en una de estas era ms
frecuente la enfermedad a pesar de que en ambas las condiciones socioeconmicas de pobreza eran similares. Esto hizo que profundizara en la nutricin de
las gestantes y comprobara que en la poblacin donde exista mayor incidencia
de preeclampsia el agua potable tena menor cantidad de calcio y la tortilla,
comida habitual de estos lugares se haca sin la participacin de cal. Ms adelante se consigui una donacin del Fondo de Alimentacin de la ONU, para
suministrar leche a estas embarazadas. Despus de la ingestin de este alimento extra comprob que la preeclampsia-eclampsia se comportaba de manera
semejante en ambas localidades.
Se ha reportado que las poblaciones con alto consumo de calcio en la dieta
sufren menos de hipertensin arterial gestacional. Igualmente existe informacin muy divulgada en relacin con el dficit de ingestin de calcio y la prdida
Es regulador.
Es importante en la obstruccin y el letargo vascular.
Interviene en la contraccin de las membranas celulares.
Acta en la regulacin de la corriente sangunea.
Interviene en las contracciones del msculo cardiaco y de las fibrillas
musculares.
Tiene una participacin relevante en los procesos que controlan los impulsos nerviosos.
Contribuye a la solidez y flexibilidad del esqueleto.
Es un cofactor de las reacciones enzimticas.
Participa en la regulacin del flujo sanguneo.
Participa en la deformacin de los eritrocitos.
Resumen
Se pudo asociar la suplementacin de calcio con:
1. Reduccin de la hipertensin en todos los subgrupos con un efecto modesto en las pacientes con bajo riesgo.
2. Reduccin de preeclampsia, en particular en las mujeres con alto riesgo
y con ingesta habitual baja de calcio.
Tratamiento
Preconcepcional o preventivo
Se deben identificar las mujeres en edad reproductiva que posean los factores
reales de riesgo de preeclampsia. A estas pacientes hay que convencerlas de la
necesidad de iniciar la gestacin, programarla y prepararse para ese evento.
Es como el atleta que antes de participar en una importante competencia,
entrena con rigor. En el caso del embarazo, se debe garantizar el bienestar de
la gestante minimizando el peligro de la preeclampsia para as lograr un beb a
trmino y sano.
La futura gestante, en su perodo previo de preparacin, debe lograr el peso
ideal para su edad y talla, tener puesto un dispositivo intrauterino, comer bajo de
sal o al menos con dieta normosdica, tomar de aspirina diario, hacer gimnasia sistemtica y controlar su hipertensin con la administracin de hipotensores, si es necesario.
El autor es partidario de indicar calcio complementario en tabletas y suplementos de leche o yogurt.
Cuando se ha logrado la normalidad en estos controles preconcepcionales,
entonces se decidir extraer el dispositivo intrauterino y que la paciente, la familia y el mdico de asistencia se dispongan a lograr una gestacin segura.
Es importante que ingiera alimentos ricos en folato, como vegetales verdes
(lechuga, berro, col), tomates maduros y frutas naturales. Debe completar su
Segundo trimestre
Presin
diastlica
PAM
Presin
diastlica
PAM
80
90
110
90
100
120
80
90
110
90
100
120
Tercer trimestre
Presin
diastlica
PAM
90
100
110
95
105
120
Fondo de ojo
Funcin renal
Leve
Tamao
y ECG normales
Normal o mnima
(KW I)
Funcin normal
(30 %-50 %)
GFR con gestacin
Moderada
Aumento de tamao
Cambios espsticos
Funcin renal disminuida
cardiaco; ECG con
o esclerticos (KW I-II) (GFR de una no gestante)
evidencia de hipertrofia
ventricular izquierda,
pocos sntomas
Maligna
c)
d)
e)
f)
Eclampsia
Es bueno recordar que la convulsin eclmpsica puede comenzar antes, durante o despus del parto (antes de las 72 h del parto). Segn las convulsiones
aparezcan en el postparto tardo, se debe pensar en la seudoeclampsia puerperal, que en realidad son microtromboflebitis en pequeos vasos venosos del
Sistema Nervioso Central.
Medidas generales:
1. Ingreso hospitalario en Sala de cuidados perinatales o preparto:
a) El ingreso debe ser en una habitacin tranquila, cmoda con poca iluminacin y con atencin constante mdica especializada y de enfermera.
b) El reposo ser en cama, en posicin decbito lateral izquierda y con los
pies ligeramente elevados para provocar el drenaje traqueobronquial.
c) Proteccin de traumatismos: acolchonamiento, restriccin de movimientos. Se debe tener preparado depresor de lengua.
d) Se suspender la va oral. Se mantendr hidratacin por va endovenosa por al menos dos venas permeables con trocar, por esta va se
administrarn los medicamentos a la paciente. Mantener un adecuado
balance hidromineral es esencial para prevenir la intoxicacin hdrica,
la deshidratacin, hiponatremia o el edema pulmonar.
e) Se debe determinar la Presin Venosa Central (PVC) si las condiciones lo permiten.
f) Se debe tener preparado equipo de resucitacin cardiopulmonar, entubacin endotraqueal y traqueotoma.
g) Se reportar la paciente como crtica.
h) Oxigenacin constante con mscara o tenedor.
i) Contar con el concurso de un anestesista de experiencia, siempre que
sea posible.
j) El fondo de ojo se realizar al menos cada 12 h (esta prctica servir
como diagnstico y pronstico).
k) Abrir hoja de balance hidromineral.
l) Sonda vesical constante para medicin de diuresis horaria.
m) Complementarios evolutivos que incluirn ionograma y gasometra, adems de hematocrito, cido rico, creatinina, glicemia, coagulograma, transaminasas y orina con la frecuencia que la gravedad del caso requiera.
n) Examen fsico peridico buscando signos de insuficiencia cardiaca y
focos broconeumnicos, caractersticas de la orina, reflejos osteoten-
Tratamiento obsttrico
Si la enfermedad evoluciona adecuadamente y no aparecen complicaciones
maternas ni fetales se podr prolongar la gestacin hasta la semana 41, momento en el cual si la paciente no se pone espontneamente de parto se inducir el trabajo de parto. Ya a partir de la semana 40 se valorarn las condiciones
cervicales.
Consideraciones finales
Toda gestante que presenta un trastorno hipertensivo durante la gestacin, luego del parto se debe citar a las 6 semanas del puerperio para reevaluarla y
decidir la conducta teraputica que seguir con posterioridad y, si es necesario
o no, el seguimiento posterior de otras especialidades como Medicina Interna,
Nefrologa u otras.
11
Fibroma y embarazo
Diagnstico
El diagnstico, en la mayora de las ocasiones, se hace a partir de la anamnesis,
donde la paciente refiere sntomas y el diagnstico del tumor se hace generalmente en la etapa preconcepcional.
El examen fsico (tacto vaginal y palpacin abdominal combinada) permitir
al ginecobstetra su diagnstico; mientras ms temprana sea la gestacin, mayores posibilidades de diagnstico certero.
En la actualidad, existe un arma poderosa para el diagnstico, la ecografa
en particular, la ultrasonografa permite adems, precisar reas de necrobiosis.
Si se trata de un mioma pediculado ofrecer el tamao de la base del pedculo
y longitud de este, distancia a la que se encuentra del rea placentaria e
incluso grosor de la cpsula del mioma y la posibilidad de su perforacin en la
cavidad abdominal, que son elementos evolutivos de trascendencia clnica
incalculable.
12
Anestesia
en las complicaciones obsttricas
Manejo de las hemorragias en Obstetricia
El mantenimiento del equilibrio hemodinmico del paciente comienza desde la
fase preoperatoria, porque de una adecuada preparacin depende que la paciente tolere sin grandes repercusiones la intervencin quirrgica y las prdidas
sanguneas. El anestesilogo, como responsable de la preanimacin transoperatoria y postoperatoria del paciente quirrgico, es fiel guardin de la hemostasia
en este crtico perodo.
La estimacin de la hemoglobina y el hematocrito est sujeta a errores y es
por eso que se recomienda la aceptacin de una cifra arbitraria de 10 g o 0,35
hematocrito y se retrasa la ciruga electiva hasta que se logre la mejora de la
anemia.
Con valores de hemoglobina inferiores a 7 u 8 g/L pueden comenzar a aparecer alteraciones del gasto cardiaco. Su explicacin es que al disminuir la hemoglobina se eleva el nivel de 2,3 DPG en el hemate y la curva de disociacin de
la hemoglobina se desplaza a la derecha, aumentando el persentil 50 y facilitando la liberacin de oxgeno a los tejidos.
Durante el parto 15 % de las mujeres sufren complicaciones que pueden
causar la muerte, sino son tratadas adecuadamente. En la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) se incluye, en 26 cdigos, la hemorragia en
Obstetricia. Est presente en 75 % de las emergencias obsttricas maternas,
por tanto las prdidas masivas de sangre constituyen la causa ms frecuente de
muerte materna en Cuba. Su presencia inesperada obliga al equipo de obstetras, anestesilogos, enfermera a realizar un diagnstico y tratamiento tempranos y esto constituye la piedra angular para reducir la morbilidad materna.
Ante todo se debe hacer un estimado real de las prdidas durante el parto y
el alumbramiento. Recuerde que la gestante tiene un aumento del volumen sanguneo, lo que provoca que los signos vitales permanezcan relativamente normales a pesar de las prdidas e incluso la Tensin Arterial (TA) puede estar
Anestesia obsttrica
Anestesia para la operacin cesrea
La seleccin de la tcnica anestsica a emplear en estas pacientes depender,
fundamentalmente, de la urgencia de la cesrea, estados fsicos materno y fetal,
as como de las habilidades del anestesilogo sobre una tcnica ms que otra.
Una paciente con antecedentes de salud, normopeso, no en trabajo de parto,
para ciruga electiva, brinda espacio para seleccionar dentro de un amplio rango
de tcnicas anestsicas.
El gran reto para los anestesilogos que trabajan la Obstetricia comienza
desde el inadecuado estado fsico de la paciente, las malas condiciones fetales y
la urgencia o emergencia de la cesrea; son pacientes que en la mayora de los
casos, por los mismos cambios fisiolgicos y hormonales del embarazo, son
obesas, con grandes probabilidades de tener va area de difcil acceso, muchas
veces poco cooperativas por el difcil momento del trabajo de parto, con vaciamiento gstrico enlentecido, por lo que las probabilidades de broncoaspiracin
son mayores que en el resto de las pacientes. Es por eso que se brindan algunas
recomendaciones sobre los procedimientos y conductas anestsicas a seguir en
la paciente obsttrica:
1. Manejo preoperatorio:
a) Confeccin correcta de la hoja anestsica y adecuado examen fsico
enfatizando en la deteccin de una posible va area difcil.
b) Ayuno de 8 h (para la electiva).
6.
7.
8.
9.
Algunos autores recomiendan administrar 50 mg de efedrina intramuscular (IM), antes de la puncin lumbar; otros 10-25 mg de efedrina (bolos)
IV, mientras la anestesia espinal se est administrando.
Cefalea pospuncin lumbar. Se previene, fundamentalmente, con el uso
de la aguja de espinal de pequeo calibre, y la adecuada posicin del bisel
de esta durante la realizacin de la tcnica. Ayuda adems la adecuada
hidratacin de la paciente.
Protocolo para la anestesia epidural.
a) Preparacin preoperatoria.
b) Adecuada prehidratacin.
c) Monitoreo: pulso oximetra, TA, monitoreo electrocardiogrfico.
d) Oxgeno por mscara, 6-10 L/min.
e) Lateralizacin del tero a la izquierda.
f) Realizar tcnica en posicin decbito lateral izquierda.
g) Agujas de Tuohy #17-18.
h) Anestsicos locales ms utilizados: lidocana 2 % (con o sin epinefrina)
y bupivacana 0,5 %. El clculo de la dosis se realizar por el mtodo
de Bromage, aunque por lo general la dosis oscila entre 15-18 mL.
Por catter peridural: administrar primero 5-10 mL del anestsico local, esperar 1-2 min, se contina entonces administrando la dosis total
con incremente 3-5 mL cada 2-3 min.
i) Oxitocina y profilaxis antibitica una vez pinzado el cordn umbilical.
j) Hidratacin: soluciones electrolticas de 10-15 mL/kg de peso.
Ventajas de la anestesia epidural.
a) Menor incidencia y severidad de la hipotensin arterial.
b) Mayor estabilidad hemodinmica, por lo que puede ser utilizada en
pacientes de alto riesgo por enfermedad cardiaca o preeclampsia.
c) Menor incidencia de cefalea.
d) Ventajas del uso del catter peridural.
e) Se puede administrar analgesia postoperatoria al utilizar opioides epidurales.
f) Menor estrs quirrgico.
g) Participacin materna en el nacimiento.
h) Paciente despierta, por lo que se minimiza la broncoaspiracin.
Desventajas de la anestesia epidural.
a) Inicio ms lento.
b) Mayor posibilidad de falla de la tcnica.
c) Se utilizan grandes volmenes de anestsicos locales.
d) Peligro de inyeccin inadvertida en el espacio subaracnoideo y ocurrir
anestesia epidural masiva.
e) Peligro de inyeccin endovenosa (convulsiones, colapso cardiocirculatorio, etctera).
Fig. 52
Nota: No se debe olvidar que lo ms importante es garantizar una va area
segura y una oxigenacin adecuada. Para casos muy difciles (si no hay contraindicacin para su uso) mantener la ciruga con infusin de ketamina y ventilacin espontnea (con suplemento de oxgeno por mscara o catter nasal).
13
Diabetes en el embarazo
Diagnstico de DG
1. Glicemia a las 2 h en una Prueba de Tolerancia a la Glucosa (PTGO) 2 h
> 7,8 mmol/L (140 mg/dL).
2. Dos glicemias en ayunas > 6,1 mmol/L (110 mg/dL).
3. Cuando existe glicemia en ayunas > 6,1 mmol/L, no hacer PTGO 2 h
inmediatamente despus, sino repetir la glicemia en ayunas y, si esta segunda glicemia fuera < 6,1 mmol/L, entonces s se indicar una PTGO 2 h.
Si la segunda glicemia en ayunas fuera > 6,1 mmol/L, se puede diagnosticar DG con el criterio de 2 glicemias elevadas en ayunas.
4. Pueden constituir evidencias de la presencia de una DG:
a) Glicemia en ayunas > 4,4 mmol/L.
b) Ganancia exagerada de peso durante la gestacin.
5.
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7.
8.
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11.
12.
13.
Diabticas pregestacionales
En estas pacientes, el clculo de la dieta y las recomendaciones dietticas son
idnticas a las de las gestantes con DG, igual que el seguimiento en consulta,
aunque el control de la enfermedad ser ms estricto y se le exigir a la paciente que acuda a cada control prenatal con un PG.
El ingreso definitivo ser a las 32 semanas.
Obsttrica
Se deben cumplir los requisitos siguientes:
1. Examen fsico obsttrico diario y, cuando el embarazo est avanzado,
hacer nfasis en las pruebas clnicas de bienestar fetal.
2. Clculo de peso fetal por ultrasonido (US) cada 21 das y despus de las
31 semanas, Pruebas de Bienestar Fetal (PBF) por US cada tres das.
3. Determinar el momento y la va del parto, que se debe realizar entre las 39
y las 40 semanas de gestacin.
4. Si se necesita maduracin pulmonar y la paciente lleva tratamiento con
insulina, se debe aumentar 50 % de la dosis de esta en cada uno de los
horarios hasta 72 h despus de la ltima dosis de esteroide, y si solo tena
tratamiento con dieta, pude indicarse insulina simple en dosis de 0,3 x peso
ideal en kilogramos y administrarla fraccionada (1/3 de la dosis total diaria,
h antes de desayuno, almuerzo y comida), mientras se aplica el esteroide y hasta 72 h despus de la ltima dosis de este. Tambin, ante tratamiento solo con dieta y necesidad de maduracin, se puede seguir a la
paciente con un esquema de insulina, segn glicemia, que sera idntico al
que se utiliza cuando est en trabajo de parto. Se debe hacer glicemia
cada 8 h durante la administracin de los esteroides.
5.
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8.
9.
Reclasificacin postparto
Para precisar si una paciente que padeci una DG permanece diabtica o no, se
le har una PTGO cada 2 h entre las 6-8 semanas postparto y esta se interpretar de la manera siguiente:
1. Valor de glicemia a las 2 h < 7,8 mmol/L: tolerancia normal a los carbohidratos.
2. Valor de glicemia a las 2 h entre 7,8 y 11 mmol/L: tolerancia a la glucosa
alterada (TGA).
3. Valor de glicemia a las 2 h > 11,1 mmol/L: DM.
Dado que la DG constituye un factor de riesgo de DM, si se requiere evitar
la posterior aparicin de esta ltima, se debe recomendar asumir un adecuado
estilo de vida a las mujeres que han padecido esta enfermedad durante el embarazo, que incluya, sobre todo, el mantenimiento de un peso adecuado y de una
dieta sana, y la realizacin de ejercicios fsicos sistemticos.
Desvanecimiento.
Cefalea o vrtigo.
Sensacin de hambre.
Sudoracin profusa.
Frialdad de la piel.
Visin borrosa.
Palpitaciones.
Toma de conciencia.
Tratamiento de la hipoglicemia
1. Si la paciente est asintomtica, comprobar la hipoglicemia con la realizacin de glicemia.
2. Si la paciente es asintomtica y la glicemia < 3,2 mmol/L, ofrecerle 1 vaso
de leche y 4 galletas no dulces, o 3 tostadas o pan pequeo y realizar
luego glicemia a los 30 min. Si no se ha elevado la glicemia, se puede
repetir el mismo men descrito y se volver a realizar la glicemia a los 30 min.
3. Si la paciente tiene toma de conciencia, administrar dextrosa hipertnica
20 % hasta que se despierte (se puede comenzar con 3 mpulas) y luego
dejar venoclisis de dextrosa 5 %, 500 mL a durar 6 h.
Boca seca.
Polidipsia.
Cefalea.
Visin borrosa.
Poliuria.
Embotamiento.
14
Enfermedades agudas del hgado
y el embarazo
Las enfermedades agudas del hgado llamaron la atencin de la Obstetricia
desde hace varias centurias. Considero el embarazo como un hecho normal y
fisiolgico, mientras la mujer no presente enfermedades orgnicas previas a la
gestacin; sin embargo, cuando el dao heptico est ya presente o aparece
una enfermedad aguda en el curso de la preez, es indiscutible que esto puede
conllevar a la insuficiencia severa del hgado, que incluso puede ser mortal.
Afortunadamente no son frecuentes, pero cuando aparecen en el tercer trimestre de la gestacin, en muchas ocasiones casi monosintomticas con ctero y
hepatosis grave, su pronstico es en extremo desfavorable y se acompaa de
una alta mortalidad materna.
Durante el embarazo, pueden ocurrir con frecuencia diferentes grados de
insuficiencia heptica consecuente con una infeccin por hepatitis viral. Otras
veces, en pacientes con antecedentes familiares, puede aparecer la colestasis
heptica del embarazo, acompaada de prurito intenso que desaparece casi de
inmediato despus del parto, aunque puede ser recurrente en futuros embarazos.
Ocasionalmente, cuando se prolongan los vmitos del embarazo en el primer
trimestre, el cuadro clnico se puede agravar, inicindose prdida diaria del peso
corporal de la paciente, apenas un discreto ctero y anlisis complementarios
que demuestran un deterioro progresivo de la funcin heptica; lo que obliga a
estar alertas e incluso a la necesidad de recomendar la posibilidad de interrumpir la gestacin a la paciente y sus familiares.
En este captulo se va a tratar tres eventualidades fundamentales en relacin
con el embarazo, bien por la posibilidad de agravarse la mujer e incluso fallecer:
1. Hepatitis viral durante la gestacin.
2. Colestasis heptica y embarazo.
3. Esteatosis aguda del hgado en el tercer trimestre de la gestacin.
Se mencionan tambin algunos elementos a tomar en consideracin en el
diagnstico diferencial obligado con las complicaciones en el hgado de la preeclampsia-eclampsia (Sndrome de HELLP).
Cuadro clnico
En muchas oportunidades, los sntomas y signos son subclnicos, aunque se
debe pensar que la aparicin de nuseas, orinas oscuras, vmitos, cefalea y mal
estado general pueden preceder en una a dos semanas al ctero. La fiebre es
ms frecuente en la hepatitis A.
No existen evidencias de que el virus de la hepatitis A sea teratognico. El
mayor riesgo de transmisin al feto es cuando se produce el parto; ya que en el
primer trimestre de la gestacin es inferior la infeccin neonatal.
Diferentes textos prestigiosos de Obstetricia como Obstetricia Williams (2002,
en ingls y 2007 en espaol) o en el texto de Obstetricia Schawarcz-SalaDuvergs-Fescina, Editorial Ateneo 2005, no proponen conducta activa, es
decir, extraccin inmediata del feto y la placenta cuando concomita hepatitis
viral aguda y embarazo en el tercer trimestre de la gestacin.
El autor desea proponer su criterio y su experiencia personal en el tratamiento de las enfermedades agudas del hgado y embarazo al final de la gestacin.
Hace aos que esta eventualidad ocupa a los especialistas en la atencin
obsttrica. Se considera que toda enfermedad aguda heptica durante el final
de la gestacin es muy grave, no solo por la agresin causal, sino porque en
realidad lo que causa la necrosis hepatocelular es la respuesta inmune contra
estos. Pienso que an no est bien aclarada su patogenia en esta etapa del
embarazo, probablemente se relaciona con la inmunodepresin que algunos afirman que existe durante el estado grvido puerperal.
Exmenes de laboratorio
Coagulacin: tiempo de caoln prolongado, disminucin del fibringeno, Productos de Degradacin de la Fibrina (PDF) positivos, test de paracoagulacin
positiva. Es frecuente la coagulacin intravascular diseminada.
Otros: Bilirrubina menos de 10 mg/dl. Niveles sricos de transaminasa de
300-500 U/L. Hemoconcentracin. Leucocitosis. Leves trombocitopenias. Niveles disminuidos de antitrombina III. Es comn marcada hipoglucemia.
Complicaciones maternas
Las complicaciones severas de la hepatitis se presentan en las hepatitis agudas.
En las pacientes no embarazadas la mortalidad ocurre en un rango de 0,1 %-1 %.
Cuando aparece necrosis heptica fulminante en pacientes gestantes, sobre
todo al final del embarazo se debe hacer el diagnstico diferencial con la esteatosis aguda de la gestacin y el Sndrome HELLP. Si aparece encefalopata
heptica, la mortalidad alcanza 80 % y ms de estas mujeres embarazadas.
La hepatitis B se asocia con hepatitis crnica con cirrosis o sin esta en 5 %10 %. La hepatitis C se asocia con hepatitis crnica y cirrosis en 75 %. De
acuerdo con la experiencia de los grupos de trasplante de hgado en Cuba,
consideran la hepatitis C como la de peor pronstico, por su frecuencia de
evolucionar a la cirrosis. Incluso, en comunicacin personal de estos compaeros con el autor expresaban que la hepatitis C es la primera causa de trasplante
heptico y, adems, puede reaparecer en hgado trasplantado.
Entre las cirrosis hepticas que se produjeron por ingestin de frmacos y
que finalmente necesitaron de trasplante, el medicamento que aparece como
agente causal fue la sobredosis de acetaminofeno (Paracetamol), ya sea por el
uso indiscriminado o con intenciones suicidas. El antdoto es la N-acetilcistena
que debe ser administrada inmediatamente a la ingestin.
Si la dosis de acetaminofeno es mayor a los 7,5 g se administrar una dosis
oral de N-acetilcistena de 140 mg/kg seguida por 17 dosis de mantenimiento de
70 mg/kg cada 4 h en un perodo de 72 h.
Considera el autor recomendar el evitar este medicamento en el curso de la
gestacin.
Tratamiento obsttrico
Las recomendaciones se hacen de acuerdo con el criterio del autor, basado en
su propia experiencia de manejo colegiado con intensivistas y hepatlogos durante ms de 20 aos de prctica mdica.
15
Cardiopata y embarazo
Se considera que la cardiopata en el embarazo es la primera causa de morbimortalidad materna de causa no obsttrica, aunque su incidencia se encuentra
entre 0,4 %-2 %. Las cardiopatas reumticas y congnitas son, hoy en da, las
ms frecuentes en la mujer embarazada, seguidas por la hipertensin arterial, la
cardiopata isqumica y las arritmias. Los recientes avances en cardiologa peditrica y ciruga cardiaca han permitido que ms de 85 % de los nios con
cardiopatas congnitas sobrevivan hasta la edad adulta. La mitad de esta poblacin est constituida por mujeres que, en su mayora, han alcanzado la edad
reproductiva. El embarazo representa un nuevo reto en este grupo de pacientes,
cuya historia natural ha sido modificada por la ciruga. Se espera que el nmero
de mujeres gestantes con enfermedad coronaria crezca debido a la edad gestacional materna avanzada, el desarrollo de tcnicas reproductivas y el incremento de los factores de riesgo cardiovascular entre las mujeres. A pesar de que en
los pases desarrollados la fiebre reumtica ha disminuido en los ltimos aos,
sigue siendo un problema importante en los pases en vas de desarrollo.
Las cardiopatas ms graves tienen una elevada incidencia de aborto espontneo, y en las cardiopatas congnitas se debe valorar el riesgo asociado de
herencia. La intervencin mdica se debe iniciar, precozmente, antes de la concepcin, incluyendo la informacin respecto a las posibles repercusiones sobre
la cardiopata materna y el feto.
La mortalidad materna en las pacientes portadoras de una cardiopata est
en dependencia de mltiples factores, entre los que se cuentan la clase funcional con la que comienza el embarazo, el tipo de patologa y el seguimiento adecuado de este grupo de paciente. De lo anterior se deduce la importancia que
tiene hacer un trabajo en equipo formado por obstetras, cardilogos, clnicos,
anestesilogos y todo el personal en general que tenga que ver con esas pacientes, para poder lograr un trmino satisfactorio de estos embarazos, mejorando
los pronsticos tanto maternos como fetales.
Alteraciones semiolgicas
Estas no son necesariamente patolgicas durante el embarazo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Electrocardiograma
Suele reflejar la horizontalidad del corazn, con un eje elctrico desviado a la
izquierda. Puede demostrar alteraciones de la repolarizacin ventricular habitualmente inespecficas, extrasistolia supraventricular o ventricular de variable
densidad y en algunas gestantes se advierten distintos grados de bloqueo auricular de tipo Wenckebach y la alteracin posiblemente ms frecuente, que es la
taquicardia sinusal.
Radiografa de trax
Con esta radiografa se observa, con frecuencia, un aumento del ndice cardiotorcico debido a la horizontalizacin del corazn y a un ligero incremento de
los volmenes ventriculares. Puede aparecer ms prominente el cono pulmonar
por la hiperlordosis de la embarazada, aumento de la vascularizacin en ambos
campos pulmonares e incremento de la radiopacidad en ambas bases por el
aumento del tamao y densidad de las mamas.
Ecocardiograma
Refleja, en algunos casos, un aumento del dimetro y volumen telediastlico del
ventrculo izquierdo (VI). Se produce aumento en el dimetro de ambas aurcu-
Clase
I
Mortalidad (%)
Asintomtica
II
0,1
III
IV
Disnea de reposo
0,5
5,5
6
Tomado de Rev. Esp. Cardiol., vol. 53, no. 11, pp. 1474-1495, noviembre 2000.
Parto prematuro.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Sufrimiento fetal.
Mortalidad perinatal cercana a 18 %.
Riesgo hereditario.
Muerte fetal.
Malformaciones fetales relacionadas con el uso de medicamentos.
Relativas
1. Sndrome de Marfn.
2. Portadoras de prtesis valvulares mecnicas que necesiten tratamiento
anticoagulante de por vida.
Mediano riesgo
1. Prtesis mecnicas.
2. Fisiologa univentricular (con Fontan o sin Fontan), con funcin sistlica
conservada.
3. Cardiopatas cianticas no corregidas sin hipertensin arterial pulmonar.
4. Coartacin de la aorta no corregida.
5. Estenosis artica no severa.
6. Estenosis pulmonar severa.
7. Estenosis mitral no severa.
Bajo riesgo
1. Cardiopatas congnitas corregidas sin defecto ni disfuncin residual.
2. Cortocircuitos izquierda-derecha sin hipertensin pulmonar.
3. Insuficiencia mitral, artica moderada o severa asintomticas y sin disfuncin ventricular izquierda.
4. Estenosis pulmonar moderada.
5. Prtesis biolgicas sin disfuncin residual.
Recomendaciones anestsicas
No se puede decir que exista un tipo de anestesia superior a otro en las pacientes con patologa cardiaca, el mejor mtodo anestsico es el que un especialista
entrenado sea capaz de utilizar, individualizando cada paciente y teniendo en
cuenta variables como:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Riesgo moderado
Todas las patologas cardiovasculares que no se encuentran en el grupo de alto
riesgo, ni en el que no tiene indicado tratamiento profilctico.
Arritmias.
Portadores de cables de marcapasos.
Prolapsos valvulares sin insuficiencia de la vlvula.
Bloqueos.
Cardiopatas congnitas operadas sin secuelas ni residuos.
Cardiopata isqumica sin alteraciones valvulares.
Administracin de lquidos
Las pacientes con enfermedades cardiacas estructurales son muy sensibles al
aporte excesivo de lquidos, en cualquier momento del embarazo, el parto y el
puerperio. Son pacientes que no deben recibir un aporte mayor de 75 mL/h.
Este aporte de lquidos debe ser individualizado en dependencia del tipo de patologa, el deterioro de la Fraccin de eyeccin del VI y la superficie corporal.
Toda paciente portadora de una dolencia cardiaca estructural que sea sometida
a un proceder como parto o cesrea debe llevrsele una hoja de balance hidromineral, con el objetivo de poder evaluar, adecuadamente, prdidas e ingresos y
poder calcular los aportes de lquidos y el tipo de solucin a administrar.
Pasos a seguir:
1. Calcular superficie corporal.
Frmula: M Superficie corporal = 4 x kg + 7
90 + kg
2. Aporte de lquidos en dependencia de la Fraccin de eyeccin (FE).
FE normal (60 10), se aportan 40 mL/m/h.
FE moderadamente disminuida (40-35 %), se aporta 35 mL/m/h.
FE disminuida (< 35 %), se aporta 30 mL/m/h.
Insuficiencias valvulares
1. Generalmente son bien toleradas durante el embarazo, ya que cambios
hemodinmicos como la vasodilatacin perifrica y la taquicardia las benefician.
2. Las que presentan sintomatologa clnica, en algn momento de la gestacin, pueden ser tratadas con diurticos, preferiblemente furosemida a
dosis respuesta.
Coartacin de la aorta
No operada contraindica el embarazo. Operada tiene una evolucin favorable,
aunque generalmente la paciente se queda con una hipertensin arterial crnica, el riesgo de diseccin en el sitio de la ciruga es mayor y se asocia con
aneurismas cerebrales. El tratamiento es el de la hipertensin crnica durante el
embarazo.
Arritmias
Las ms frecuentes son los extrasstoles, y no llevan ningn tratamiento. Otras
arritmias pueden aumentar su frecuencia durante el embarazo y deben ser consultadas con el cardilogo, para el tratamiento especfico de cada una.
Cardiopata isqumica
La cardiopata isqumica crnica por enfermedad ateroesclertica en pacientes
gestantes lleva el mismo tratamiento con aspirina y atenolol, como el resto de la
poblacin no gestante.
Los sndromes coronarios agudos durante el embarazo obedecen, generalmente, a espasmos coronarios o a disecciones de la arteria descendente anterior, por
lo que el tratamiento de eleccin es la angioplastia coronaria con colocacin de
stent.
Miocardiopata periparto
1. Aparece en los ltimos 3 meses del embarazo, parto o 3 meses siguientes
del puerperio.
2. Disfuncin sistlica severa con dilatacin de cavidades izquierdas, sin otra
causa que lo explique.
3. Si aparece durante el embarazo es una indicacin de su terminacin por
cesrea.
4. Se trata con las drogas clsicas del tratamiento de la insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica: furosemida, digoxina, espironolactona.
5. Tiene una mortalidad materna muy elevada.
Otras miocardiopatas
Las miocardiopatas dilatadas, habitualmente, tienen un deterioro importante
de la funcin ventricular, por lo que no se recomienda el seguimiento de la
gestacin.
Las miocardiopatas hipertrficas con un gradiente bajo en el tracto de salida
del VI y un aumento no importante de la masa miocrdica toleran bien el embarazo, y deben seguir sus tratamientos habituales con atenolol.
Sndrome de Marfn
1. Siempre tiene riesgo de diseccin artica.
2. Se debe comenzar tratamiento con atenolol, en cuanto se tenga el diagnstico de la gestacin.
3. Riesgo de trasmisin hereditaria.
Drogas ms utilizadas
1. Warfarina: produce la embriopata dicumarnica con malformaciones bien
estudiadas, que se producen en 80 % entre la 6 y 12 semanas de embarazo con dosis superiores a 5 mg. Las dosis de los pacientes es individual.
2. Heparina sdica: no produce malformaciones fetales. Puede producir en
la madre osteoporosis y disminucin del conteo de plaquetas. Dosis de
300-600 UI/kg/24 h cada 4 h.
3. Heparinas fraccionadas: no protegen las prtesis cardiacas como la heparina EV.
16
Influenza A (H1N1) y embarazo
Cmo se trasmite?
Fiebre > 38 oC
Sntomas respiratorios (tos, expectoracin, rinorrea, odinofagia, disnea, dolor
torcico)
Malestar general, mialgias, cefalea
Sntomas gastrointestinales (vmitos y diarreas)
Fig. 59 Conducta ante las pacientes obsttricas con sospecha de infeccin por influenza A (H1N1).
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Tratamiento medicamentoso
Tratamiento de la fiebre
Paracetamol (categora de riesgo B en el embarazo, compatible con lactancia
materna) en dosis de 0,5-1 g VO cada 4-6 h . Dosis mxima: 4 g/da. No administrar por ms de 5 das.
Dipirona (0,5-1 g IM por cada dosis). Se considera categora C en el primer
trimestre y D en el tercero. Si se emplea en purperas, se debe evitar la lactancia 48 h despus de su administracin.
No se emplear aspirina en menores de 18 aos por riesgo de Sndrome de
Reye. Categora de riesgo D en el embarazo (su uso excesivo en el tercer
trimestre del embarazo se asocia con riesgo elevado de muerte fetal o neonatal
y bajo peso). Compatible con lactancia materna.
Bibliografa
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