UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Decana de Amrica

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

ENCUESTA: ESTOMATOLOGA PREVENTIVA

AGRADECEMOS SU COLABORACION. LE SOLICITAMOS NOS BRINDE LOS DATOS
MAS EXACTOS
I.DATOS GENERALES DEL ENCUESTADO:
1. Edad:
2. Sexo:
II.DATOS ESPECIFICOS:
1. Qu consumes en el recreo?
Nada
hamburguesa
Galletas
yogurt
2. Tienes enamorado (a)?
Si

fruta
no

3. has tenido relaciones sexuales?

Si
no
4. Usas proteccin?
si
no
5. Conoces qu son las Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS)?
Si
no
cules?____________________
6. Has recibido informacin sobre ETS?
Si
no___

dnde?_____________________

7. has consumido drogas ilegales(marihuana, xtasis, cocana, etc)

Si
no
8. Expresas tus sentimientos con facilidad?
Si
no
me cuesta
9. Te relacionas fcilmente con otras personas?
Si
no
me cuesta
10. Te importa mucho lo que opinan de ti?
Si, mucho
si, en algunas ocasiones
no
11. Has llegado a agredirte en alguna oportunidad?
Si
no
Por qu?____________________________________________
12. te sientes conforme contigo mismo?
Si
no
me gustara mejorarlo
13. consideras que el aspecto fsico es ms importante que tu salud?
Si
no
14. En qu momento del da consumes alimentos?
a. Desayuno__
b. Almuerzo__
c. Cena
__

15. Haz practicado alguna dieta?

Si
_______________
16. Has escuchado alguna vez de anorexia y/o bulimia?
Si
no

no

17. Te renes en secreto con algunos amigos?

S
No
18. Cmo te llevas con las amistades?
a) Muy bien

b) Regular

c) Mala

19. Que actividades comunes realizas ?. Marque con un aspa

a)
b)
c)
d)

Fuman
si
no
Estudian
si
no
Realizan deportes
si
no
Otros______________________________________________________

20. Bebes algn tipo de alcohol?

a) Si

b) No

21. Con qu Frecuencia?

a) Una vez

b) Solo en reuniones

c) Casi siempre

Por qu razn empezaste a beber?

a) Influencia de amigos

b) Influencia de padres
c) Por ser una salida de problemas

cul?