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NDICE
AUTORES
Introduccin
Definicin
Epidemiologa
Anatoma Patolgica
Fisiopatologa
Etiologa
Cuadro Clnico
Clasificacin
10
11
Diagnstico
12
Diagnstico Diferencial
13
Comorbilidad
15
Manejo Integral
16
Pronstico
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23
Bibliografa
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INTRODUCCIN
El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) es el padecimiento
ms frecuentemente diagnosticado en la poblacin infantil. Surge como un
problema de Salud Pblica Mundial en el Siglo XX.
La presente Gua se elabora con la intencin de hacer del conocimiento de los
trabajadores
de
la
Salud
(Mdicos
Generales,
Pediatras,
Psiquiatras,
DEFINICIN
El ICD-10 es la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional y Estadstica de
las Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Define al TDAH dentro
del grupo de trastornos hipercinticos caracterizados por un comienzo precoz, y
la combinacin de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con
una marcada falta de atencin y de continuidad en las tareas. Estos problemas se
presentan en las situaciones ms variadas y perduran a lo largo del tiempo.
El dficit de atencin constituye el rasgo principal de los sndromes hipercinticos.
Estos dficits en la persistencia y en la atencin deben ser diagnosticados slo si
son excesivos para la edad y el coeficiente intelectual del afectado.
La ICD10 se enfoca en diferenciar este trastorno del trastorno disocial, dndole
prioridad al trastorno hipercintico.1
as como el DRD5, el
alteraciones
genticas
como
ambientales
generan
anormalidades
CUADRO CLNICO
Se le considera un trastorno externalizado del desarrollo, crnico, donde existe un
dficit del control inhibitorio, de las emociones, del movimiento, de la regulacin de
la atencin, de los impulsos, etc.13,14 Las caractersticas de los TDAH en orden de
frecuencia son: 1Dficit de Atencin. 2 Hiperactividad 3 Impulsividad. 4 Alteracin
de la Percepcin Motora. 5 Labilidad Emocional. 6 Trastorno de Memoria y
Pensamiento. 7 Alteracin de Aprendizaje.15
1.- Dficit De Atencin. Esto se manifiesta muy claramente cuando se les pide que
realicen tareas largas, repetitivas o que carezcan de atractivo para ellos. Con
frecuencia, indican que "se cansan" o "se aburren" con tales tareas y, como
consecuencia, abandonan o cambian de una actividad a otra, sin finalizar ninguna.
innecesaria
para
lograr
los
fines
que
desean;
parecen
quebrantamiento
impulsivo (sin premeditacin) de las normas sociales que les crea conflictos.16
4. Alteracin de la percepcin Motora. El nio, joven o adulto con TDAH, tiene
problemas en la regulacin de sus movimientos. La hipofuncin dopaminrgica en
CLASIFICACIN
Desde 1980, se ha clasificado a estas personas, dependiendo de la combinacin
de indicadores conductuales que presentan.
La Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) solamente establece
diferencias entre nios con Dficit de Atencin e Hiperactividad sin problemas
importantes de conducta (F.90.0) y aquellos que llevan asociados importantes
problemas de comportamiento (F.90.1).19
El DSM-IV-TR subtipifica el trastorno de la siguiente manera: tipo combinado
cuando se satisfacen tanto los criterios de inatencin como los de hiperactividad/
impulsividad, con predominio del dficit de atencin cuando se satisfacen los de
inatencin pero no los de hiperactividad/ impulsividad o viceversa, tipo hiperactivo
impulsivo cuando se satisfacen los de hiperactividad/ impulsividad pero no los de
inatencin.2
Adems el DSM-IV incluye una categora del trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad no especificado que
10
para
relacionarse
con
pares,
disfuncin
familiar
mayores
11
12
13
autoestima
elevada
en
ocasiones
hiperactividad
impulsividad.
Ciclan
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COMORBILIDAD
Cuando un padecimiento coexiste con otro, se denomina comorbilidad.
Las cifras de prevalencia en cuanto a la comorbilidad del TDAH varan si las
muestras son clnicas o epidemiolgicas, y si son clnicas, si son peditricas o
psiquitricas. Ms de la mitad de los pacientes presentan alguna comorbilidad
mdica y/o psiquitrica,
El trastorno de conducta disocial (14%) y el trastorno oposicionista desafiante
(40%) son ms frecuentes en las muestras psiquitricas y los trastornos de
aprendizaje (20%) y de lenguaje ms frecuentes en las peditricas. Tambin son
frecuentes las comorbilidades con el trastorno de ansiedad (25%), con el trastorno
depresivo (15-20%), El trastorno de Gilles de la Tourette (11%), los trastornos de
la comunicacin, el trastorno bipolar (5%), etc.
En la adolescencia es frecuente, si ha habido trastorno disocial en la niez, que se
presente el trastorno por abuso de substancias (8-32%), abuso de alcohol (3253%), y en la adultez puede evolucionar a trastorno antisocial de la personalidad
(el Ts. disocial).32
TDAH Y EPILEPSIA
La epilepsia es una enfermedad neurolgica caracterizada por descargas
neuronales anormales que producen sntomas de mltiples tipos desde
alteraciones de conciencia, movimiento, convulsiones y otras.
Se ha reportado que alrededor del mundo, uno de cada que 100 nios que
padecen de TDAH adems tiene epilepsia. Por otra parte, se conoce que 20 a 50
de cada 100 nios que tienen epilepsia adems podran tener problemas de
atencin, hiperactividad y conducta debido a varias razones.
La literatura mdica ha reportado que los pacientes con TDAH pueden presentar
alteraciones en electroencefalograma (EEG) que no necesitan tratamiento con
medicamentos antiepilpticos. El EEG es til para diferenciar problemas de
atencin y conducta causados por epilepsia de aquellos debidos a otras causas.
Sin embargo, es necesario establecer que no se requiere el EEG de rutina para el
diagnstico del TDAH ni para su tratamiento. Incluso, en pacientes con TDAH y
15
16
EN EL PRE-ESCOLAR:
El tratamiento farmacolgico debe ser iniciado slo en el caso de que las
intervenciones psicoeducativas y las modificaciones conductuales y ambientales,
no
hayan
proporcionado
beneficios
substantivos.
Debe
ser
dirigido
17
adrenrgicos pueden utilizarse para los sntomas del TDAH como para insomnio
(clonidina); otras opciones de tratamiento deben individualizarse, en especial en
casos con frmaco resistencia, enfermedades mdicas e idiosincrasias.34
EN ESCOLARES:
La primera lnea de tratamiento farmacolgico incluye: Metilfenidato (MFD) (en
sus diferentes presentaciones: accin corta, o liberacin sostenida), Anfetaminas y
Atomoxetina. La eleccin del medicamento queda al juicio clnico del mdico.
Existe evidencia cientfica que avala la eficacia del MFD como medicamento de
primera opcin; en caso de inefectividad, efectos colaterales o cualquier otra
situacin que no permita su uso, la atomoxetina es el medicamento recomendado
para escolares con TDAH.
La atomoxetina puede ser utilizada aunque no se hayan prescrito los estimulantes
previamente. Se debe verificar que la medicacin haya sido administrada a dosis y
tiempo adecuados, antes de decidir modificarla; en el caso de metilfenidato el
tiempo es de un mes y en el caso de atomoxetina, seis semanas. Las dosis
recomendadas en escolares para MFD son: 1 mg/kg/da y para Atomoxetina 1.2
a 1.5 mg/kg/da. Antes de optar por otro medicamento, es necesario que el mdico
revalore el diagnstico y los posibles trastornos asociados. La opcin del
metilfenidato de accin corta debe evaluarse en la ingesta de tres veces al da.
La segunda lnea de tratamiento farmacolgico son: Antidepresivos tricclicos,
antagonistas alfa-adrenrgicos (clonidina) (dosis de 1 a 3 mcg/Kg/da), modafinilo
(dosis de 100 a 400 mg/da) y bupropion (dosis de 3 a 6 mg/Kg/da). Los
antidepresivos tricclicos (imipramina) (dosis de 1 a 5 mg/Kg/da), tienen una larga
historia de uso y efectividad en el TDAH con la debida vigilancia sobre posibles
efectos cardiovasculares (realizar ECG previamente). Otros medicamentos como
los antipsicticos atpicos (risperidona, olanzapina) son tiles cuando algunos
sntomas
(impulsividad
agresividad)
son
graves
persistentes.
Los
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EN ADOLESCENTES
Lneas de tratamiento farmacolgico:
Primera lnea: MFD Dosis de 1mg/Kg/da (de liberacin inmediata y de liberacin
prolongada) y atomoxetina (ATMX) Dosis de 1.5 mg/Kg/da.
Segunda lnea: Bupropion (3 a 6 mg/Kg/da o si pesan ms de 35 Kg. de 150 a
300 mg/da), venlafaxina (iniciar 37.5mg/da e incrementar segn mejora cada 7
das hasta 150 o 300 mg/da), modafinil (200mg/dia , se puede elevar hasta
500mg/da), y antidepresivos tricclicos (dosis 1 a 5 mg/Kg/da). Tercera lnea:
inhibidores de la recaptura de serotonina (fluoxetina, dosis de 20 a 40 mg/da ),
reboxetina, antipsicticos y agonistas alfa-adrenrgicos (clonidina) (dosis 3 a 6
mcg/Kg/da, se puede elevar a 4 a 5 mg/Kg/da).
19
EN TDAH Y EPILEPSIA
Los estudios cientficos muestran que en personas con epilepsia se puede utilizar
la combinacin de medicamentos antiepilpticos con medicamentos como el
metilfenidato para tratar el TDAH. Antes de iniciar el medicamento para el TDAH,
deben controlarse las crisis epilpticas, y deber vigilarse si hay descontrol de las
crisis al usar esta combinacin. Una vez controladas las crisis (al menos 6 meses
sin crisis con el frmaco antiepilptico), es importante considerar TDAH u otros
problemas que requerirn evaluacin y vigilancia. Es importante reconocer que
algunos medicamentos antiepilpticos pueden a su vez tener impacto sobre la
atencin de los nios y adolescentes, por lo que el mdico podr considerar el
cambio a algn otro medicamento antiepilptico. Para un buen tratamiento de la
epilepsia que se presenta en combinacin con TDAH lo ms conveniente ser la
integracin de la informacin clnica con los exmenes mdicos y evaluaciones
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Tratamiento Psicosocial
Medidas de manejo psicosocial:
1.- Atender las necesidades especficas de cada paciente.
2.- La psicoeducacin y la disciplina, as como los apoyos educativos en el saln
de clases y/o fuera de l, son
tratamiento exitoso.
El entrenamiento a los padres debe incluir
21
Presencia de comorbilidad.
Adversidad psicosocial.
GUAS CLNICAS DEL HOSPITAL PSIQUITRICO INFANTIL DR. JUAN N. NAVARRO
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En caso de que los sntomas del trastorno se confirmen, deber informar a los
padres brindndoles psicoeducacin y deben de ser referidos al siguiente nivel de
atencin.
En caso de no encontrar comorbilidad y de acuerdo a la gravedad de los sntomas,
se puede iniciar el tratamiento farmacolgico de acuerdo a los algoritmos
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Otra diferencia
apartado de tratamiento.
La referencia al tercer nivel de atencin debe considerarse cuando se encuentra
comorbilidad con otros trastornos psiquitricos como: el trastorno oposicionista
desafiante, el trastorno disocial, trastornos del estado del nimo y trastornos de
ansiedad. Y cuando existe una respuesta parcial o pobre al tratamiento
farmacolgico administrado a dosis adecuadas
meses.
Una vez controlada la comorbilidad y cuando hay una respuesta adecuada al
tratamiento, el seguimiento puede continuarse en este nivel de atencin.
Tercer nivel de atencin en este nivel se incluyen las intervenciones psicosociales
antes mencionadas adems del tratamiento farmacolgico.
Las que ms eficacia han demostrado son: el entrenamiento de los padres,
intervenciones escolares, manejo de contingencias y desarrollo de habilidades
sociales.
Para nios muy afectados por el trastorno se llega a requerir educacin especial
en grupos pequeos e intervenciones teraputicas frecuentes por varios
especialistas como psiquiatras infantiles, psiclogas, terapeutas de lenguaje, etc.
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BIBLIOGRAFA
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