Manual de ciruga

bucal
PRINCIPIOS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA.
El primer paso para cualquier procedimiento de ciruga bucal y exodoncia, es la
preparacin y esterilizacin del paquete quirrgico, ya que los objetivos de cualquier
tcnica quirrgica es evitar las infecciones, por esta razn es importante conocer y poner en
prctica las medidas y barreras que las eviten.
La asepsia tiene por objeto evitar que los grmenes penetren al organismo humano,
mediante la aplicacin de tcnicas que eviten la contaminacin y/o mantengan la
esterilizacin; la antisepsia a su vez, se encarga de destruirlos cuando se encuentran sobre
los tejidos y superficies que vamos a manipular, mediante la aplicacin de substancias
qumicas, llamados antispticos; por lo tanto, podemos definir ambos trminos como:
El conjunto de medidas y procedimientos que se ponen en prctica para conseguir la
esterilizacin del material e instrumental quirrgico y de todo aquello que tenga contacto
con el campo operatorio; dicho de otra manera, Es lograr la eliminacin de agentes
spticos, antes, durante y despus del acto quirrgico de que se trate.
Esto desde luego es difcil de obtener, pero para los fines prcticos de una intervencin
quirrgica, basta con destruir los grmenes patgenos capaces de producir infeccin, por
ello cuando se habla de asepsia y antisepsia, generalmente se piensa en esterilizacin, es
decir, de la eliminacin y destruccin de elementos spticos y esta se puede lograr por
diferentes medios, que pueden ser:
Fsicos, Qumicos y Biolgicos:
Entre los medios Fsicos encontramos que el procedimiento ms sencillo es el lavado de
manos, superficies y objetos con agua y jabn, que acta en forma de barrido depurador,
que arrastra y elimina bacterias y otros contaminantes; este procedimiento se emplea para
limpiar las manos del cirujano, las de sus ayudantes y los tegumentos del campo operatorio;
as como las superficies de cubiertas e instrumentos que puedan entrar en contacto con la
herida quirrgica.
La temperatura es otro de los agentes fsicos ms empleados para lograr lo anterior, para
ello puede hacerse uso del calor seco o hmedo.
La forma ms comn en el empleo de calor seco es el flameado, que se emplea para

esterilizar las superficies pulidas de las cubiertas de mesas, bandejas, y otros utensilios, a
condicin de que la temperatura del objeto por esterilizar se eleve por lo menos a 100
grados centgrados y dicha temperatura se mantenga de 5 a 10 minutos por lo menos. 38,33,
12
Este procedimiento no es recomendable para la esterilizacin de instrumentos, pues el calor
seco por flameado puede alterar su estructura, sobretodo los fabricados en acero, ya que al
sufrir de brusco calentamiento, se modifica su orientacin cristalogrfica y pierden su
niquelado y temple.
Otra forma de esterilizacin por calor seco, es el empleo de la estufa de aire caliente, el cual
es muy efectivo y se recomienda para la esterilizacin del instrumental, aunque no son
recomendables para la esterilizacin de ropa y material de curacin. Estos aparatos deben
manejarse a temperaturas de 150 a 170 grados centgrados durante 30 a 60 minutos. 12,33
Este mtodo tiene la particular ventaja de controlar la temperatura por medio de un
termmetro, y como ya se mencion es efectivo para destruir grmenes patogenos, pero no
lo es tanto, para las formas esporuladas, para los cuales debe emplearse el calor hmedo.
El calor hmedo es el ms empleado para el instrumental, material y ropa quirrgica; puede
utilizarse como medio ms comn la ebullicin del agua, especialmente para la
esterilizacin de instrumental, a condicin de que los objetos por esterilizar queden en total
inmersin y la ebullicin se sostenga de 30 a 60 minutos, cuando menos. Este mtodo tiene
el inconveniente de que la temperatura no puede elevarse fcilmente a ms de 100 grados
centgrados al nivel del mar.
La ebullicin del agua es insuficiente para destruir a los grmenes en su totalidad, por lo
cual se emplea otra forma de calor hmedo; el vapor de agua a presin y para ello se
emplea el autoclave, que adems de proporcionar temperaturas elevadas que destruyen
grmenes patgenos, tambin produce cambios bruscos de presin que destruye las formas
esporuladas de los virus, que son las formas ms resistentes al calor seco y hmedo.
El autoclave reune todas las cualidades para realizar una buena esterilizacin, esto es: que
sea fcil de lograr y de comprobar, que no deteriore el material e instrumental quirrgico, y
que adems, permita manejar los objetos esterilizados, sin que estos sufran contaminacin.
El autoclave es un aparato basado en las leyes de Mariotte-Gay Lusac,59 en el cual el
volmen de vapor se conserva constante y varia la presin al aumentar la temperatura. La
relacin entre temperatura y presin es directamente proporcional, debido a que por cada
grado de temperatura, el volmen debe aumentar 1/273; pero como las paredes del aparato
son rgidas y el vapor se encuentra confinado, el volmen se mantiene constante, haciendo
que aumente la presin y por consiguiente la temperatura; de aqu que el control de sta, se
puede realizar tomando en cuenta la relacin que existe entre estos dos factores.
En un autoclave, la temperatura se controla por la presin existente dentro de la cmara de
esterilizacin, lo que facilita notablemente el manejo del aparato y proporciona absoluta
seguridad de esterilizacin; la cual se puede comprobar fcilmente por medio de testigos

El uso de recipientes especiales o bultos con doble envoltura, permite el fcil manejo de
los objetos esterilizados, sin que haya contaminacin; finalmente, para que la esterilizacin
sea efectiva debe mantenerse una presin positiva de 15 libras, que equivalen a unos 123
grados centgrados y mantenerse durante 20 a 30 minutos.
El autoclave consta de un generador de vapor, una cmara de esterilizacin y un juego de
llaves, que por medio de un mecanismo propio, permite independizar la cmara del
generador, comunicar con aquel, comunicar con la cmara de esterilizacin con el exterior,
o a travs de un conducto accionado con vapor del generador. La capacidad y diseo de
cada autoclave van de acuerdo a lo requerido por las necesidades, los de poca capacidad,
generalmente tienen la cmara de esterilizacin cilndrica y con frecuencia estn acoplados
en una sola unidad de cajas hervidoras. El modelo hospitalario en cambio, es de gran
capacidad y su cmara es de color prismtica, cuadrangular, con el objeto de evitar espacios
muertos y tener mayor cupo. La fuente de calor en los aparatos modernos est alimentada
por corriente elctrica; y el calor puede ser regulado a voluntad, para poder controlar la
presin del vapor en el generador.
El generador de vapor, no es otra cosa que una caldera de paredes resistentes generalmente
construido de lmina de cobre, al igual que la camisa que se contina con ste y rodea la
cmara de esterilizacin en todas sus partes, menos en la puerta, a fin de distribuir mejor el
calor, y evitar la condensacin del vapor dentro de la cmara de esterilizacin. Por los
enfriamientos bruscos, el generador de vapor cuenta con un manmetro que registra la
presin de vapor generado; adems tiene una vlvula de seguridad que impide la
sobrepresin y se abre cuando sta excede de 20 libras.
La cmara de esterilizacin es el compartimiento ms importante del aparato y en ella se
colocan los objetos por esterilizar; tiene una puerta accesoria que cierra la cmara
hermticamente, mediante un sistema de pasadores concentricos que se accionan con una
palanca central, que sella mediante un bisel, en el cual termina la entrada de la cmara. En
algunos autoclaves ste cierre tiene un perno de seguridad que no permite abrir la tapa
cuando la cmara tiene presin positiva. La cmara de esterilizacin cuenta con un
manmetro que registra presiones positivas y negativas, una llave con filtro para entrada del
aire exterior y una vlvula que permite la salida del agua de condensacin.
Por ltimo, el sistema de llaves con su mecanismo y su palanca que sirve para efectuar los
diversos tiempos de esterilizacin.
Procedimiento: El primer paso en la esterilizacin consiste en llenar la cmara del
autoclave; para ello, tanto la ropa como los instrumentos u otros objetos por esterilizar,
deben prepararse previamente. Se acostumbra hacer bultos con la ropa o el instrumental,
protegerlos con doble envoltura, para facilitar su manejo, despus de esterilizarlos.
Realizado lo anterior se procede a cerrar la tapa, se ajustan los brazos radiales de la
cerradura, por medio de una manija que los acciona. Se llena de agua el generador hasta el

nivel indicado y se hace funcionar la fuente de calor para producir vapor.

La presin dentro de la cmara va aumentando, elevndose hasta llegar a una presin
positiva de 15 libras, siendo la temperatura dentro de la cmara de 123 grados centgrados.
Para que la esterilizacin se efecte, esta presin debe mantenerse por lo menos durante 20
minutos y, para tener la certeza de que la esterilizacin se llev a cabo, es conveniente
utilizar testigos, los cuales por su cambio de coloracin registran la correcta realizacin
del proceso.
Para este fin se utilizan substancias sublimables como el yodo; este metaloide se utiliza en
suspensin en engrudo de algodn, dando una mezcla de color azul negruzco mal llamado
yoduro de almidn, con el cual se impregnan tiras de papel que se dejan secar colocando un
pedazo de ellas en el interior de cada bulto. Cuando la temperatura de la cmara de
esterilizacin llega a 120 grados centgrados, y se mantiene por 20 minutos, el yodo se
sublima y el papel pierde su color azul, quedando de color blanco, lo que indica que el
proceso de esterilizacin es correcto.
Suelen utilizarse algunas substancias cuyo punto de fusin es de 1200C, que al combinarse
con otras del mismo punto de fusin, cambian de coloracin, como sucede con la mezcla de
benzonaftol y safranina, en la que aparece una coloracin caf negruzca, cuando ha sido
sometida a una temperatura de 1 100C.
Por otra parte, los agentes qumicos llamados antispticos o germicidas, son de utilidad
para desinfectar el material que puede deteriorarse por la accin del calor o la humedad, 59
y tambin como coadyuvantes para la antisepsia de los tegumentos en el rea quirrgica. El
poder de los antispticos depende de varios factores: en primer lugar de la cantidad y tipo
de grmenes, en segundo lugar se necesita que existan los grmenes y por ltimo de la
solubilidad de su envoltura o capa externa; dicho de otra manera, para que el antisptico
haga efecto; debe atravesar la envoltura externa o ectoplasma de los grmenes y ponerse en
contacto con los elementos vitales de las clulas (ncleo y protoplasma), siendo esta la
razn por la cual los grmenes ofrecen ms o menos resistencia a los antispticos,
sobretodo en las formas esporuladas, en los cuales, la envoltura exterior es muy resistente a
la accin de los agentes qumicos.
Los antispticos por su forma de accin, se clasifican en:
a) Coagulantes y, b) Deshidratantes:
Los coagulantes destruyen los grmenes floculando su protoplasma por coagulacin de las
substancias proteicas que forman el coloide plasmtico, en tanto que los deshidratantes
provocan floculacin por deshidratacin del protoplasma, modificando el equilibrio en la
suspencin coloidal y finalmente provocan su precipitacin.
Por ejemplo, el alchol es un antisptico que deshidrata el protoplasma y cuando se usa
como vehculo en una tntura antisptica, la accin de sta puede ser coagulante y
deshidratante a la vez.

Por lo antes expuesto se deduce que el efecto germicida de las substancias antispticas no
es absoluta y que solamente coadyuvan en la desinfeccin del campo operatorio, pus para
que se lograra la esterilizacin por medio de soluciones o tinturas antispticas, se deberan
llenar varios requisitos indispensables:
1. Que las superficies del objeto por esterilizar est limpia y desprovista de toda substancia
insoluble en el medio antisptico.
2. Que el objeto se mantenga en total inmersin en el liquido antisptico.
3. Que este permanezca completamente cubierto por el liquido antisptico, el tiempo
necesario para lograr su esterilizacin, lo cual, es casi imposible lograr, de ah que
solamente tengan cualidades antispticas.
La preparacin del rea quirrgica consiste en limpiar y desinfectar los tegumentos con una
substancia antisptica, con una pinza larga de anillos estril, y una torunda de gasa tambin
estril, impregnada de dicha substancia, de tal forma que las manos de la persona encargada
de esta maniobra, no toquen los tejidos del paciente.
La limpieza se inicia del centro de la zona por desinfectar a la periferia, describiendo
crculos concntricos y con movimientos lentos pero vigorosos; si se emplea una substancia
colorante (tintura de yodo o timerosal), mejor conocido como merthiolate, se puede
eliminar con suero fisiolgico estril y para ello se impregna una torunda de gasa estril
con las pinzas y se repite la operacin de barrido del centro a la periferia, de la misma
forma que en el paso anterior. Una vez desinfectada la regin se procede a delimitar el
campo operatorio, mediante campos de tela, en nmero de tres a cuatro, o bien se coloca un
campo de tela hendido. 59
La disposicin del campo operatorio es importante, pero no menos, la colocacin del
instrumental y material sobre la charola o sobre la superficie destinada para ello. Siempre
debe seguirse un mismo orden en la colocacin y uso de instrumentos y material, el cual no
debe alterarse durante el tiempo transquirrgico.
El orden de colocacin debe estar de acuerdo con el desarrollo de la intervencin, de tal
forma que cada grupo de instrumentos se corresponder a cada tiempo quirrgico:
Por lo tanto, primero se colocan los instrumentos de anestesia y corte, luego los
instrumentos de hemostasia, se continua con el material de sutura y por ltimo el resto del
instrumental especializado e indicado para realizar la intervencin planeada.

TCNICAS DE ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL.

Se pretende revisar en forma breve, conceptos y procedimientos clnicos, sobre las
principales tcnicas de anestesia local y regional, que pueden ser utilizadas en ciruga
bucal, y de manera general en Odonto-estomatologa.15,28
Dentro de la tcnicas de uso ms frecuente pueden distinguirse claramente las siguientes
A) Tcnicas de anestesia local por infiltracin, tambin llamadas subperiosticas o
supraperisticas.
B) Tcnicas de anestesia regional o de bloqueo de la conduccin nerviosa.
C) Existen tambin otras tcnicas, como la intraligamentaria, la intrapapilar, intrapulpar,
etc. que se pueden utilizar para reforzar el efecto de las primeras.
Las tcnicas por infiltracin o subperisticas 15,28 por lo general se utilizan en el maxilar
superior, dirigiendo la aguja con la solucin anestsica a la zona apical del o los dientes que
se requieran anestesiar, depositando la anestesia en forma suave, procurando al mismo
tiempo que la aguja este paralela al eje axial de los dientes seleccionados, ver figura no. 1.

Figura nmero 1. Tcnicas anestsicas por infiltracin o subperisticas.

En el maxilar inferior o mandbula puede utilizarse la tcnica por infiltracin o
subperistica en la regin incisiva, donde el hueso es de tipo esponjoso y tiene mayor
vascularizacin, por lo tanto se indica para anestesiar incisivos y caninos, por vestibular y
por lingual.
En el maxilar inferior se utiliza por lo general la tcnica regional o por bloqueo, en donde
se deposita la solucin anestsica en puntos anatmicos donde sabemos pasan o emergen
los troncos nerviosos que queremos bloquear o anestesiar.
Una de las tcnicas utilizadas y conocidas para anestesiar el nervio dentario inferior es la
denominada Tcnica de Smith modificada o tcnica directa, 15,28 que toma como referente

a los premolares del lado opuesto por anestesiar y la altura del plano de oclusin de
primeros y segundos molares, un centmetro por arriba y uno hacia adentro, a partir de la
unin de las lneas oblicua interna y externa, se introduce la aguja suavemente y se va
depositando la solucin de manera simultnea, hasta tocar la pared sea de la espina de
Spix, donde se depositan 3/4 de la solucin anestsica con lo cual lograremos el bloqueo
troncular del nervio dentario inferior del lado correspondiente, ver figura no. 2.

Figura nmero 2. Tcnica directa para el nervio dentario inferior.

En un segundo tiempo de sta tcnica, se puede anestesiar el nervio lingual retirando la
aguja y girando la jeringa carpulle hasta que est paralela con la lnea de oclusin de
molares y premolares, del mismo lado en que se anestesia; al mismo tiempo que se va
depositando lentamente el anestsico remanente que an queda en el interior del cartucho.
Otra tcnica conocida y utilizada es la tcnica de Smith, que se realiza de manera inversa a
la tcnica modificada y que toma como referentes anatmicos la lnea de oclusin de
premolares y molares del mismo lado en que se anestesia, se introduce la aguja un
centmetro por arriba y otro por dentro, a partir de la unin de las lneas oblicuas interna y
externa, se deposita lentamente un tercio de la solucin anestsica contenida en el cartucho.
Posteriormente se retira la aguja y se gira la jeringa hasta ponerla en direccin de los
premolares del lado opuesto, para desde ah introducir nuevamente la aguja hasta topar con
la pared sea de la espina de Spix, depositando al mismo tiempo el resto de la solucin
anestsica, con lo cual se lograr, si la tcnica fu bien ejecutada, el bloqueo del nervio
dentario inferior, del lado seleccionado.
Sin embargo, cuando se trata de un paciente parcial o totalmente desdentado, o con
cualquier otra situacin que dificulte tomar las referencias anatmicas anteriores, podemos
recurrir a la Tcnica Gow-Gates, tambin denominada tcnica subcondilar o anatmica, ya
que como su nombre lo indica, toma referentes anatmicos precisos que no depende de que
hayan dientes o que otros factores interfieran, estas referencias son:
En la parte superior la escotadura sigmoidea (entre el cndilo y la apofisis coronoides), en
la parte inferior, la escotadura antegonial del borde cervical de la mandbula, en la parte

anterior el borde anterior de la rama ascendente de la mandbula y en la parte posterior, el

borde posterior de la rama ascendente.
Tomando en cuenta las estructuras anteriores, se determina la posicin de la espina de Spix,
en la parte media geomtrica del rectngulo as formado y se aplica la solucin anestsica
de forma suave y simultnea a la penetracin de la aguja, hasta tocar la pared sea de la
espina, posteriormente la aguja se retira un poco para depositar el resto de la solucin y de
esta manera anestesiar el nervio lingual, el cual no penetra al canal dentario, sino que se
desprende del tronco principal del dentario inferior y se dirige a la mucosa lingual
correspondiente, atravesando la aponeurosis inter-pterigoidea.
Debemos recordar que para llevar a cabo intervenciones indoloras, es necesario bloquear la
zona inervada por el nervio buccinador o bucal largo, que no refuerza la anestesia del
dentario inferior, sino que bloquea realmente, toda la zona interna de la mejilla, del lado
correspondiente.
Segn Sloma existen tres diferentes maneras de abordarlo:59
1. Un centmetro por abajo y atrs de la carncula de la glndula partida, a un centmetro
por debajo de la lnea de oclusin.
2. Directamente, cuando bloqueamos el dentario inferior, con la aguja dirigida hacia la
apfisis coronoides, teniendo cuidado para no lesionar la arteria auriculo temporal (que se
localiza en la base de la apfisis coronoides), y el plexo nervioso del cutneo del cuello.
3. Directamente en la zona por intervenir (primeros, segundos o terceros molares),
introduciendo la aguja en el fondo vestibular correspondiente,
Por otra parte, el nervio lingual15,28, como ya se ha sealado es el ms accesible de
bloquear, introduciendo la aguja en la parte interna de la mucosa lingual del segundo molar
infenor. Este nervio atraviesa la aponeurosis inter-pterigoidea y corre a lo largo de la
mucosa de la cara interna de la mandbula, de ambos lados (vease figura 4).

Figura numero 4 Bloqueo del nervio lingual

Hay que recordar que el bloqueo de este nervio solo afecta la zona blanda antes referida, ya
que no da ramificaciones para los dientes, de manera que no se necesita bloquearlo para
preparar cavidades.
El Bloqueo del nervio mentoniano15,28, rama terminal del dentario inferior, emerge de
canal dentario por el agujero mentomano (ubicado un centmetro y medio por abajo de la
lnea del cuello de los premolares), se realiza colocando la aguja en el rea circunvecina al
agujero, ejerciendo presin digital para que la solucin anestsica cubra el paquete
vasculonervioso; no es conveniente que la aguja penetre en el agujero mentoniano ya que
podemos lesionar los vasos o el tronco nervioso y provocar trastornos y perdida de
sensibilidad del labio inferior y tejidos blandos de la hemi-arcada correspondiente (ver
figura 5).

Figura nmero 5. Bloqueo del nervio mentoniano.

Los nervios incisivos, que le dan sensibilidad a los dientes inferiores del mismo nombre, se
anestesian como se indic anteriormente, utilizando la tcnica sub o supraperistica 15,28
(ver figura 6).

Figura nmero 6. Bloqueo de los nervios incisivos.

En el maxilar superior, cuando deseamos utilizar tcnicas de bloqueo para obtener mejores
y ms prolongados efectos anestsicos, podemos recurrir a las tcnicas regionales de
bloqueo para los nervios alveolares posterosuperiores. Los nervios alveolares
posterosuperiores15,28 se desprenden del nervio infraorbitario, a la altura de la hendidura
esfenoidal y penetran la tuberosidad maxilar para inervar a los molares superiores. Se les
puede bloquear introduciendo la aguja en el fondo de saco vestibular por distal del segundo
molar superior (detrs de la cresta infracigomtica), dirigiendo la jeringa hacia atrs y
arriba, de manera que la punta de la aguja quede por arriba de la tuberosidad y de esta
manera el liquido anestsico quede en contacto con las mencionadas ramas nerviosas,
inmediatamente antes de que penetren al hueso maxilar (vease figura 7).

Figura nmero 7. Bloqueo de los nervios alveolares posterosuperiores.

Las ramas alveolares superiores, medias y antenores, como ya ha sido mencionado, se
bloquean separadamente para cada diente en particular, introduciendo la aguja en el fondo
vestibular, manteniendo la jeringa paralela al eje axial de los dientes y depositando de 1 a 2

ml. de la solucin anestsica seleccionada; desde ah y sin sacar la aguja de su sitio, se

pueden efectuar ligeros movimientos en forma de abanico para anestesiar varios dientes a la
vez.
Cuando se desee bloquear de manera regional toda la zona anterior vestibular (de canino a
canino), podemos recurrir al bloqueo de los nervios infraorbitarios y para ello se palpa con
el dedo medio el agujero infraorbitario y con la otra mano se introduce la aguja en el fondo
de saco vestibular, un centmetro por debajo del punto anterior y se va depositando
lentamente 1 a 2 ml. de la solucin anestsica (ver figura 8). Como en todos los casos en
donde estemos cerca de un agujero de salida y en presencia de un paquete vasculonervioso,
no es necesario penetrar con la aguja en su interior, ya que podemos lesionar los vasos o los
nervios del paquete y provocar problemas de parestesia o de insensibilidad temporal o
permanente.

Figura 8. Bloqueo del nervio infraorbitario.

Para lograr anestesia completa de la zona palatina maxilar es necesario bloquear el nervio
palatino anterior, el cual se desliza desde la fosa pterigopalatina por el conducto palatino
posterior y sale al paladar a travs del agujero palatino posterior; por lo tanto este nervio
puede abordarse introduciendo la aguja a la altura de la raz palatina del segundo molar un
centmetro por encima del reborde gingival, unas cuantas gotas son suficientes para
lograr anestesia satisfactoria de la mucosa del paladar, de la hemi-arcada correspondiente
(ver figura 9).

Figura nmero 9. Bloqueo del nervio palatino anterior.

En la parte anterior del paladar, a la altura de la papila incisiva, podemos abordar el nervio
nasopalatino, que es una de las ramas terminales de los nervios nasales posteriores,
terminales a su vez del nervio maxilar superior. Este nervio corre hacia abajo y adelante a
lo largo del tabique nasal, atraviesa el conducto palatino anterior y se ramifica en la porcin
anterior del paladar blando que rodea a los dientes incisivos.
El nervio nasopalatino15,28 se bloquea inyectando unas dcimas del anestsico
seleccionado, en el rea circunvecina del conducto incisivo a la altura de la papila incisiva
ubicada en la lnea media palatina, por detrs de los incisivos centrales superiores.
Como en otras situaciones similares recordaremos, que no es necesario penetrar con la
aguja al interior del conducto, ya que podemos lesionar estructuras vasculares o nerviosas.
Y tambin para anestesiar el nervio infraorbitario (rama terminal del nervio maxilar
superior); tambin se utiliza esta tcnica para anestesiar los nervios nasopalatino y palatino
anterior, que le dan inervacin a los tejidos blandos del paladar (ver figura 10).

Figura Numero 10. Bloqueo del nervio nasopalatino

INSTRUMENTAL Y MATERIAL REQUERIDOS PARA

CIRUGA BUCAL.
En trminos generales podemos distinguir dos diferentes tipos de instrumentos quirrgicos
26.27.38.45.47.49.50.51.53:
1.- Los instrumentos destinados a extraer los dientes, que son bsicamente:
A) Frceps.
B) Elevadores.
A) Por su forma e indicacin de uso, se distinguen dos tipos d frceps; los que se utilizan
en el maxilar superior y los que se utilizan en el maxilar inferior:
Frceps para el maxilar superior (tienen la forma de una letra s abierta).
No. 62, y 150, para incisivos, caninos y premolares.
No. 65, para restos radculares, incisivos y caninos.
No. 18 R y 8 L, para Molares superiores, derecho c izquierdo.
No. 88 R y 88 L, tambin llamados tricrneos, por sus bocados en forma de cuernos que
sirven para sujetar las ralees vestibulares y palatinas y se utilizan para molares superiores,
derecho e izquierdo.
No. 210, especifico para terceros molares superiores, derecho e izquierdo.
Frceps para el maxilar inferior (tienen la forma de bayoneta).
No. 151, para incisivos, caninos, premolares y restos radiculares de ambos lados.
No. 16 y 23, para primeros y segundos molares de ambos lados.
No. 222, especifico para terceros molares inferiores de arribos lados.
B) Los elevadores son instrumentos asados en principios de fsica ( palancas de primero y
segundo grado ) que se utilizan para luxar,, movilizar o extraer dientes y rafees dentarias y
por su forma los podemos diferenciar en los siguientes tipos:
Elevadores rectos no. 301, 302, 303 6 304, (delgado, medio y ancho).
Elevadores de bandera no. 27, 28 Seldin 1 R y 1 L, derechos e izquierdos.
Elevadores apicales biangulados ( no recomendados por mal control de fuerzas).
2.- Los instrumentos auxiliares que a su vez se dividen en38.45.47.49.50:
A) Los empleados para cortar y extraer el hueso que, cubre rodea a los dientes.
1. Escoplos o cinceles.
2. Osteotomos.
3. Alveolotomo o pinza gubia.
4. Fresas quirrgicas, Troncocnicas 557,558, 702,703 o de bola nmero 8.
5. Piezas de mano de baja y alta velocidad conectadas al equipo dental,

correctamente esterilizadas y/o desinfectadas.

B) Los relacionados con los tejidos blandos:
1. Abrebocas.
2. Pinzas hemostticas.
3. Tijeras finas gingivales.
4. Mango de bistur nmero tres y hojas de bistur nmero quince.
5. Periostomo o legra.
6. Retractor gingival.
7. Pinza roma de diseccin.
Cucharillas o curetas quirrgicas.
9. Agujas atraumticas tamao mediano, con material de sutura ( seda negra tres ceros).
10.Porta agujas.
Por otro lado, para realizar cualquier tipo de ciruga bucal es indispensable contar con el
siguiente tipo de material
1. Dos metros manguera de hule ltex y un conector para succin.
2. Un campo de tela hendida de 80x 120 cms., con hendidura piriforme.
3. Dos campos de tela de 70x70 cms. y dos campos de 50x50 cms.
4. Una cartera de tela para guantes de 22x32cms.
5. Guantes para el operador, el supervisor y asistentes, del nmero que les
correspondan.
6. Una caja de acero inoxidable de l3x23cms., para el instrumental.
7. Un rin de acero inoxidable nmero uno.
8. Una jeringa asepto de 30 mi, para irrigacin.
9. Una jeringa metlica tipo carpulle, para infiltracin de anestsicos locales.
10. Una cnula de succin o un eyector de plstico.
11. Un litro de solucin salina estril.
12. Compresas de gasa esterilizada, en cantidad suficiente para la intervencin.
PROCEDIMIENTOS BSICOS EN CIRUGA BUCAL.
La disposicin del campo operatorio es importante pero no menos la colocacin del
instrumental y material sobre la charola o sobre la superficie destinada y preparada para
ello, pues siempre debe seguirse un mismo orden y no alterarlo durante todo el tiempo
transquirrgico38.45. El orden de colocacin debe estar de acuerdo con el desarrollo de la
intervencin, de tal forma que cada grupo de instrumentos se corresponder a cada tiempo
quirrgico; por lo tanto, primero se colocan los instrumentos de anestesia y corte, luego los
itrumentos de hemostasia, se continua con el material de sutura y por ltimo el resto del
instrumental especializado e indicado para realizar la intervencin planeada.

Procedimiento:
1. Bloqueo con la solucin anestsica indicada.
2. Incisin quirrgica ( contorneante, angular, en bayoneta, etc.).
3. Levantamiento del colgajo y hemostasia.
4. Qsteotomia ( con escoplo o con fresas quirrgicas).
5. Qdontoseccin ( con fresas Quirrgicas 557, 558, 702, 703 o de bola nmero 8)
6. Luxacin y extraccin propiamente dicha ( con frceps yio elevador).
7. limpieza y remodelamiento del lecho quirrgico (cucharilla de Lucas y pinza
gubia).
8. Lavado y hemostasia ( Suero fisiolgico, pinzas hemostticas y presin digital).
9. Aplicacin de la sutura (portagujas mediano, aguja atraumtica, seda negra 000).
10. Indicaciones y medicacin post-operatoria.
26.27.38.45.47.49.50.51.53

INCISIONES Y COLGAJOS MUCOPERISTICOS.

Un colgajo quirrgico como su nombre lo indica, involucra tejidos blandos, los cuales se
cortan y retraen adecuadamente, con el objeto de retirar hueso subyacente, para exponer
races, dientes o tejidos patolgicos, sin traumatizar los tejidos blandos
circundantes26.27.38.45.47.49.50.51.53.
Por. lo tanto las incisiones debern realizarse de manera que el colgajo contenga todas las
estructuras que cubren al hueso subyacente, incluyendo mucosa, submucosa y periostio.
Principios y objetivos.
Los objetivos de las tcnicas quirrgicas de la exodoncia por diseccin estn basadas en
principios que deben respetarse para obtener resultados ptimos y stas son:
1. Efectuar incisiones ntidas.
2. Que tengan soporte seo.
3. Que estn conformadas por mucosa y periostio.
4. Que tengan adecuada irrigacin ( nutricin).
Los objetivos de la extraccin por diseccin, son:
1. Crear un camino sin obstculos.
2. Tener un campo amplio de visin.
3. Lograr un adecuado control de las fuerzas que se empleen.
Tipos.
Los dos tipos de colgajos quirrgicos ms empleados para ciruga bucal son el envolvente o
contornante y el colgajo en bayoneta, que tiene un componente o corte liberatriz vertical,
ya sea mesial o distal.

El colgajo envolvente se hace incidiendo el tejido gingival alrededor de los cuellos de dos o
ms dientes en posicin anterior o posterior al diente oye se va a extraer, alrededor del
mismo diente por extraer y despus se angula hacia un lado, generalmente hacia el pliegue
muclabial, procurando que el colgajo este conformado d mucosa y periostio
ste tipo. de colgajo es el que se utiliza con mayor frecuencia, para extraer dientes o restos
radiculares, con cierto grado de dificultad y que requieren del empleo d tcnicas abiertas o
de colgajo.
En el colgajo con componente vertical o de bayoneta, primero se realiza una incisin
envolvente de tipo horizontal y posteriormente se realiza una incisin vertical, dirigida
hacia el pliegue muclabial, y puede ser mesial o distal, de acuerdo a la experiencia o
preferencia del operador. Este tipo de colgajos se utiliza para extraer dientes retenidos o
impactados, ms que en cualquier otro tipo de intervencin quirrgica.
De acuerdo a este ltimo punto y considerando a diferente; autores tenemos que los tipos de
incisiones quirrgicas ms utilizadas son:
A) Incisin contorneante simple sin cortes liberatrices, tipo Winter.
B) Incisin, contorneante en bayoneta, tipo Magnus.
C) Incisin contorneante con corte liberatriz mesial , tipo Ris Centeno58.
D) Incisin contorneante con corte liberatriz distal tipo Kimura13.
E) Incisin circular para eliminar el saco pericoronario, tipo Lionel.

Incision de Winter y el tipo de colgajo

Incision de Ries centenoy el tipo de colgajo

Incision de Kimura y el tipo de colgajo

Incision de Magnus y el tipo de colgajo

QU TIPO DE INCISIN DEBEMOS UTILIZAR?

En general esto depender de cada caso en particular, sin embargo dado que los estudiantes
de estomatologa carecen de experiencia clnica, son ms recomendadas las incisiones

contomeantes simples, para no lesionar vasos o arterias ( arteria y venas dentaras, etc. ), o
tambin las de corte con lberatriz distal, ya que las de corte con liberatriz mesial provocan
lesiones parodontales severas.
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO.
Previa asepsia y anestesia de la zona15,28, se prctica la incisin elegida con un bistur
nmero 3 y hoja nmero 15, alrededor del margen gingival bucal, por detrs y por delante
del diente que se va a extraer, alrededor del diente mismo, y despus se angula hacia el
pliegue mucoiabial, alejndolo del diente que se va a extraer.
La elevacin del colgajo mucoperistico, se inicia sobre el lado que existan dientes, por lo
general es hacia el lado mesial, utilizando una legra o una esptula de cera nmero 7, que
tengan sus bordes perfectamente afilados, movindolas ,de adelante hacia atrs y
procurando como se ha sealado en forma reiterativa, que el colgajo incluya mucosa y
periostio, se termina la elevacin del colgajo y se procura mantenerlo alejado de la zona
quirrgica, sujetndolo con un separador de tejidos blandos (Farabeuf Minnesota o similar);
para a continuacin proseguir con los procedimientos de hemostasia, osteotoma,
odontectoma, etc

CLASIFICACIN DE DIENTES RETENIDOS Y

FACTORES QUE DIFICULTAN SU EXTRACCIN.
Existen varios criterios para clasificar a los terceros molares retenidos, relacionados a
estudios radiogrficos previos, que consideran entre otros, los siguientes factores20.21.22:
1. Posicin de los terceros molares con relacin al eje axial de los segundos molares.
2. Distancia existente entre el segundo molar y la rama ascendente del maxilar inferior.
3. Profundidad relativa del tercer molar retenido con el plano de oclusin.
4. Relacin del tercer molar retenido con el conducto dentario o con el seno maxilar
5. Nmero, forma, fusin o dilaceracin de las races dentadas.
CLASIFICACIN DE WINTER. Considera la posicin de los terceros molares en relacin
con el eje axial de los segundos molares y las clasflca en:
A) Retenciones de tipo Vertical.
B) Retenciones de tipo Horizontal.
C) Retenciones de tipo Mesioangular:
D) Retenciones de tipo Distoangular.
E) Retenciones de tipo Vestbulo angular.
F) Retenciones de tipo Lnguo angular.
O) Retenciones de tipo Invertidas.
H) Retenciones de tipo Torsionadas.
CLASIFICACIN DE PELL GREGORY. Considera la relacin de los terceros molares

con la rama ascendente mandibular, la profundidad relativa del tercer molar y la posicin
del tercer molar en relacin al eje axial de! segundo molar.
De acuerdo a su relacin con la rama ascendente de la mandbula este autor distingue:
CLASE I El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente es
mayor que el dimetro mesiodistal del tercer molar.
CLASE II El espacio entre la superficie dista! del segundo molar y la rama ascendente
mandibular es menor que el dimetro mesiodistal del tercer molar.
CLASE III El tercer molar est total o parcialmente dentro de la rama ascendente
mandibular.
En relacin a la profundidad las clasifica en:
1. MOLARES EN POSICIN A):
La parte ms alta del tercer molar est al mismo nivel o por encima del piano de oclusin
de la superficie oclusal del segundo molar.
2. MOLARES EN POSICIN B):
La. parte ms alta del tercer molar est por debajo del plano de oclusin, pero por arriba del
cuello del segundo molar.
3. MOLARES EN POSICIN C):
La parte ms alta del tercer molar est en el mimo nivel o por debajo del plano de la lnea
cervical del segundo molar.
Atendiendo a la relacin del tercer molar retenido con el eje axial del segundo molar, este
autor utiliza una clasificacin similar a la de Winter ( Vertca!, mesioangular, distoangular,
etc.).
La clasificacin para describir la posicin de 3 molar es la siguiente :
* Relacin espacial ( angulacin entre el eje longitudinal del 3 molar y el del 2 .
- Mesioangular ............................................ 1
- Horizontal / trasverso ..................................2
- Vertical ....................................................... 3
- Disto angular ................................................ 4
* Posicin mesi angular segn la profundidad se clasifica en A, B o C .

Posicin disto angular segn la profundidad se clasifica en A, B o C.

Posicin horizontal segn la profundidad A, B, C.

* Posicin vertical segn profundidad A; B o C

* Profundidad respecto al plano oclusal de los otros dientes

- Nivel ..................................................A......1
- Nivel ................................................. B.......2
- Nivel ................................................. C ......3

* Espacio disponible ( acceso al tercer molar o relacin entre este y la rama ascendente
entre la mandbula )
- Clase I .................................... 1
- Clase II ....................................2
- Clase III....................................3

CANINOS INCLUIDOS
La inclusin del canino20.21.22 es en la actualidad dentro de las inclusiones dentarias la
segunda en frecuencia dentro de las inclusiones dentarias la segunda en frecuencia despus
del tercer molar. Es por Tanto Una de las situaciones que ms frecuentemente nos vamos a
encontrar en nuestro quehacer diario, y que nos podemos descuidar debido a la gran
importancia tanto esttica como funcional que este diente presenta.
Aunque el trmino es controvertido, utilizamos la definicin de diente incluido para
cualquier diente que presente una alteracin en su posicin. Situacin y atraso en la
erupcin, de forma que no le ser posible ocupar su lugar en los arcos dentarios,
llamndose tambin dientes ectpicos.
Se denominan dientes heterotpicos, aquellos que debido a la migracin de su germen,

estn retenidos en lugares poco habituales como pueden ser el seno maxilar, fosas nasales,
ngulo mandibular, cndilo o apfisis coronoides.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de la inclusin del canino es similar a la de otras inclusiones dentarias, y
radica en la existencia de factores embriolgicos, destacando la localizacin alta del
germen y su rotacin, y factores mecnicos como pueden ser la endognatia o dismorfosis
maxilar (p.ej. respiradores bucales), los maxilares poco desarrollados por la evolucin
filogentica, las desarmonas dentomaxilares o la exodoncia prematura de los dientes
temporales. Dentro de estos factores mecnicos podemos considerar tambin otras
patologas como supernumerarios, odontomas y quistes foliculares que provocan un
obstculo a la erupcin del canino.
Otros factores que pueden condicionar la inclusin del canino son enfermedades sistmicas
como la diasostosis cleido-craneana, la polidisplasia ectodrmica hereditaria o enfermedad
de Tourraine, la osteopetrosis o alteraciones metablicas como el raquitismo.
Los caninos incluidos afectan del 0.9 al 2.2 % de la poblacin, siendo tras los terceros
molares incluidos los que presentan una mayor frecuencia de inclusin.
En cuanto a su situacin, el canino est localizado normalmente por palatino en el 60 a 80
% de los casos, siendo menos frecuentes las situaciones vestibulares y transalveolares, con
un 10-20 % y 5-10 % respectivamente.
El canino presenta tambin una preferencia sexual, siendo ms frecuente en mujeres (0.8
%) que en hombres (0.35 %)
La retencin del canino puede causar diversas patologas generalmente en forma de
accidentes clnicos. Accidentes infecciosos causados por una inclusin parcial y
comunicacin con grmenes patgenos de la cavidad oral, propagacin de una infeccin
vecina, quistes foliculares, y ms raramente absceso subperistico palatino, celulitis
geniana circunscrita o una tromboflebitis de la vena facial.
Tambin puede causar accidentes mecnicos como rizolisis de dientes adyacentes,
accidentes protticos que cursan con una inestabilidad prottica dolorosa, accidentes
neurolgicos como diversas neuralgias faciales secundarias y accidentes tumorales como
quistes foliculares y ameloblastomas.
Diagnstico
El diagnstico de un canino incluido se obtiene a partir de la observacin clnica y el
diagnstico radiolgico. El diagnstico radiolgico debe realizarse en los tres planos del
espacio y con tcnicas y angulaciones diferentes, de las cuales las ms utilizadas son las
radiografas intraorales disponibles en el gabinete odontolgico siguiendo la tcnica de
Ewan-Clarx-Pordes o Ley del efecto bucal, mediante la que determinamos la posicin
vestibular o palatina, la ortopantomografa y la teleradiografa lateral de crneo20.21.22.

Esquema de la tcnica radiogrfica de Ewan-Clarck-Poders en canino incluido por

vestibular. Se realizan tres radiografas intrabucales . La primera de ellas con una
orientacin normal. La segunda con una proyeccin mesial y la tercera con una proyeccin
distal. Si el diente incluido esta por vestibular (imagen) ir en sentido contrario al foco
radiogrfico. Si est por platino lo acompaar.
Los Caninos Retenidos Se Clasifican En:
CLASE I.
Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado platino o lingual.
A) Posicin horizontal; B)Posicin Vertical; C) Posicin semivertical.
CLASE II.
Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado vestibular.
A).Posicin horizontal; B) Posicin Vertical; C) Posicin semivertical.
Importante: Segn varios autores esta es la retencin mas, frecuente de encontrar y se le
debe abordar por el lado vestibular.
CLASE III
Cuando el canino est.n posicin intermedia, con l corona haci el paladar y las races
hacia los premolares o vicevers, con la corona hacia vestibular y las races hacia el
paladar.
Importante. Cuando las coronas estn hacia el paladar no producen alteracin en los dientes
y si los distalizan cuando estn por vestibular.

Clase IV.
Canino localizado en posicin, vertical dentro del hueso alveolar, pero por. arriba de las
races de los incisivos laterales y premolares.
CLASE V.
Canino retenido en maxilares dntulos y que queden estar en posicin
horizontal, vertical, o semivertical.
Importante: Las tipos de retenciones de caninos II, III y IV se recomienda abordarlas por
vestibular.
Nota. la remocin quirrgica de. los dientes retenidos puede dificultarse por diversos
factores, que habrn de tomarse en cuenta para la autorizacin y realizacin dele ciruga por
parte de alumnos y profesores entre los cuales tenemos:
1. Curvatura anormal de races.
2. Hipercementosis.
3. Proximidad del conducto dentario o del seno maxilar.
4. Densidad sea ( A mayor edad del paciente mayor dificultad y viceversa).
5. Anquilosis.
6. Espacio folicular cubierto por hueso ( pacientes de ms de 25 aos).
7. Acceso difcil al campo operatorio por inflamacin, infeccin, trismos, labios cortos,
boca pequea, tipo de musculatura, etc.
Importante.
1. Intervenir al paciese cuando el. molar retenido tenga 2/3 de formacin
radicular..
2. Eh tanto no se tenga visibilidad no deben utilizarse elevadores o frceps.
3. No utilizar elevadora biangulados, especialmente por el lado palatino.
4. Aplicar la fuerza por mesial, por encima de la corona del molar retenido.
5. Al realizar osteotoma con. fresas quirrgicas, tener cuidado de no lesionar
races de dientes circunvecinos.
6. Trabajar en el. lado en que se hace la extraccin, girando la cabeza del
paciente hacia el operador e indicndole que entrecierre la boca para tener
mayor acceso y visibilidad.
7. Vigilar posibles quemadura de labios o piel, por sobrecalentamiento de la
pieza de mano, utilizar vaselina slida (estril) en la comisura labial, para
mayor lubricacin.
8, En cara cortas y angosta ( braquioceflicas ), tener cuidado o evitar uso
indebido de elevadores en el maxilar superior, para evitar la proyecci6n de
terceros molares a la fosa ptrigomaxlar, o algn otro diente al interior del
seno maxilar.
En la observacin clnica es caracterstica la presencia del diente temporal ms all de los
14-15 aos.

Otros signos que podemos encontrar son:

Diastema entre el incisivo central y lateral
Ausencia de la protuberancia canina en la tabla sea vestibular
Desplazamientos y rotaciones de los dientes adyacentes
Cambios de coloracin de algn diente vecino por complicacin mecnica con afectacin
pulpar.
Tratamiento
Cuando nos encontramos frente a una retencin dentaria tenemos a nuestra disposicin
varias modalidades de tratamiento20.21.22.
Abstencin: consideramos la abstencin de eleccin en aquellos pacientes de edad
avanzada, con patologas sistmicas, o en aquellos casos en los que la intervencin conlleve
riesgos asociados graves.
Exodoncia: est indicada cuando existan patologas asociadas que impidan la utilizacin
de cualquiera de las otras tcnicas.
Ciruga de rescate: consiste en un amplio grupo de tcnicas quirrgicas orientadas a
conseguir la ubicacin funcional de canino incluido en el arco dentario.
Sin interrupcin del paquete vasculo-nervioso del diente incluido.
- Eliminacin de obstculos
- Reubicacin quirrgica
- Tcnicas quirrgico-ortodnticas
Con interrupcin del paquete vasculo-nervioso del diente incluido.
- Autotransplante
- Osteotoma segmentaria
Exodoncia
La exodocia se realizar mediante los tiempos quirrgicos convencionales, incisin,
despegamiento del colgajo mucoperistico, osteotoma, en caso de que sea necesario
odontoseccin, exodoncia, legrado del lecho, tratamiento de la cavidad remanente, lavado y
posterior sutura.
Ciruga de rescate
A) Eliminacin de obstculos.
En muchas ocasiones la causa de la inclusin del canino superior es la presencia de
obstculos mecnicos como odontomas que impidan su erupcin. Si el diente est incluido
en buena posicin, en la mayora de los casos nicamente con la eliminacin de estos
obstculos se consigue la erupcin espontnea del diente incluido.

B) Reubicacin.
Consiste en la luxacin y movilizacin del canino incluido en el interior del alveolo
correcto para establecer una correcta direccin e inclinacin del diente realizndose una
rotacin sobre el pice sin interrumpir la vascularizacin. Esta tcnica presenta una mayor
tasa de xito cuando el diente es inmaduro con pice abierto.
C) Tcnicas quirrgico-ortodnticas
Las tcnicas quirrgico-ortodncicas constituyen el tratamiento ms indicado en la
actualidad para los caninos incluidos.
La primera fase del tratamiento consiste en la obtencin del espacio necesario en el arco
para la erupcin del diente retenido. En algunas ocasiones slo con esta fase es suficiente
para conseguir la erupcin espontnea del diente retenido, sobre todo en aquellos casos de
canino retenido por vestibular porque su factor etiolgico ms importante es la falta de
espacio.
Si despus de esta fase no conseguimos la erupcin del diente incluido, pasaremos a
realizar tcnicas quirrgicas para exposicin y anclaje de un sistema de traccin en el diente
incluido.
Para realizar tcnicas quirrgicas, es necesario tener en cuenta ciertas consideraciones
mucogingivales, relacionadas con el tipo de mucosa que cubre el diente incluido.
Diferentes autores sostienen que aunque en ausencia de mucosa queratinizada la enca
marginal se puede mantener libre de inflamacin, esta ausencia es un factor predisponente
para la inflamacin y posterior recesin gingival en casos de falta de higiene, y por lo tanto
es importante preservar o aportar mucosa queratinizada en todos los casos. Esto ser muy
importante en aquellas situaciones de caninos incluidos por vestibular, en los que no se
debe utilizar la tcnica de ventana que se realizaba hace unos aos. En las situaciones
palatinas estas situaciones no son importantes puesto que la mucosa palatina es
queratinizada en su totalidad.
Sintetizaremos las diferentes tcnicas quirrgicas en funcin de la posicin vestibular o
palatina del canino incluido.
C.1) Canino vestibular.
Colgajo de reposicin apical
Es en la actualidad la tcnica ms utilizada en los caninos retenidos por vestibular. Se
efecta una incisin en la cresta alveolar con dos incisiones de descarga verticales. El
colgajo es despegado y se eleva suturndolo hasta tres milmetros por debajo de la unin
amelocementaria del diente incluido. De esta forma la mucosa resistir las tensiones
provocadas por la traccin durante el movimiento ortodncico. Posteriormente se cementa
el elemento de anclaje. Siempre es conveniente esperar de 15 a 20 das para comenzar la

traccin dando lugar a que la mucosa se adhiera a la zona cervical del diente incluido.
Colgajo de desplazamiento lateral
Se utiliza cuando el canino incluido est situado en posicin oblicua encima del primer
premolar o el incisivo lateral. Para ello eliminaremos la mucosa que incluye el canino
incluido con una ventana triangular con base inferior. La incisin es continuada hacia distal
en zona de mucosa queratinizada y se descarga distalmente. Este colgajo se realizar de
espesor parcial por lo que el periostio permanece adherido al hueso. Una vez elevado se
desplaza ese mesial o distal y se sutura tres milmetros por debajo de la unin
amelocementaria del canino incluido.
C.2) Canino palatino.
Fenestracin extramucosa.
Es en la actualidad la eleccin en los casos de caninos incluidos por palatino. Se realiza un
colgajo de espesor total y mediante osteotoma se obtiene el acceso a una cara del diente
incluido. Posteriormente se talla una ventana en la mucosa palatina que una vez
reposicionada nos permite el acceso al diente retenido para colocar un anclaje del cual
traccionar. Este medio de anclaje se puede fijar al diente en el acto operatorio, o hacerlo de
forma diferida, una vez que la enca haya cicatrizado alrededor del diente incluido.
Fenestracin submucosa
En la actualidad esta tcnica se ha visto relegada a aquellos casos de caninos en situacin
muy alta. Consiste en elevar un colgajo de espesor total para colocar un elemento de anclaje
en el diente retenido de donde emerge un alambre hacia la lnea de sutura a partir de la que
se tracciona. Es necesario en esta tcnica realizar una alveolectoma conductora de
Chatelier, creando un lecho seo cruento, a manera de camino, para el diente incluido en
el hueso, hacia el lugar correcto en el arco.
D) Autotransplante
Consiste en la exodoncia teraputica y protocolizada del canino incluido para su posterior
reimplantacin en un alveolo artificial situado efectivamente en el arco dentario. Sus
indicaciones se limitan a los casos en que las tcnicas quirrgico-ortodncicas sean
inviables por cualquier motivo.
Su pronstico es incierto, aunque los mejores resultados se obtienen con pices inmaduros.
En caso contrario es indispensable el tratamiento endodntico del canino incluido despus
del autotransplante. En la actualidad la ferulizacin que se indica es una ferulizacin
discreta o simplemente estabilizadora (la propia sutura realizada en aspa o brackets
ortodncicos con alambre fino) durante no ms 4 semanas.
E) Osteotoma segmentaria

La osteotoma segmentaria es una tcnica novedosa que se indica en aquellos casos de

dientes anquilosados que cualquier otra tcnica quirrgico sea inviable.
Consiste en realizar una osteotoma alrededor del diente incluido conservando dos o tres
milmetros de hueso peridentario. Una vez realizada la osteotoma el fragmento se coloca
en un lecho pretratado de forma directa o se moviliza gradualmente mediante distraccin
osteognica. En casos de gran desplazamiento en necesario un periodo de fijacin con
osteosstesis. En muchos de los casos es necesario el tratamiento endodntico del diente
incluido

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS MS FRECUENTES.

Para evitar accidentes y complicaciones post-quirrgicas nuestros cuidados deben
encaminarse a:
1. El campo operatorio principal (herida quirrgica y cavidad remanente).
2. El campo operatorio circundante ( cavidad bucal, cuello).
3. El estado general del paciente.
Sin embargo a pesar de nuestros cuidados, algunos problemas post-operatorios pueden
presentarse y entre estos debemos distinguir:
A) Problemas Post-operatorios inmediatos.
1 Hemorragia primaria.
2. Dolor.
3. Parestesia.
4. Desplazamiento de dientes al seno maxilar o a la fosa pterigoidea.
5. Desplazamiento de dientes al espacio sublingual, al conducto dentario inferior.
B) Problemas post-operatorios Mediatos.
1. hemorragia secundaria.
2. hematomas.
3. alveolitis.
4. Lesiones de tejidos blandos vecinos.
5. infecciones postergadas.
Por otro lado y dentro de los accidentes que se pueden prevenir o anticipar, tenemos los
siguientes:
E. Fracturas dentarias en los dientes por extraer ( Causas).
1.1 Discrepancia en la forma, tamao, nmero y posicin radicular.
1.2 Dientes debilitados por caries o por races anguladas.

1.3 Estudio incompleto (Clnico y radiogrfico).

1.4 Tcnica quirrgica inadecuada.
Conducta apropiada.
Revaloracin clnica y radiogrfica.
Eliminacin de fragmentos seos y dentados.
Cohibir hemorragias en tejidos blandos por desgarre o laceracin.
Utilizar tcnicas de exodoncia por diseccin.
2. Fractura o luxacin de dientes vecinos (Causas).
2.1 Presin incorrecta de frceps y elevadores sobre los dientes adyacentes al diente
retenido
2.2 Dientes contiguos con races cnico-fusionadas o con lesiones cariosas extensas.
CONDUCTA APROPIADA.
Reimplantacin del o de los dientes avulsionados20.21.22 ( fijacin con frulas de alambre
o con aditamentos de ortodoncia). El tratamiento endodntico debe hacerse un mes despus
de que el diente haya sido reimplantado para evitar o disminuir el riesgo de resorciones
internas.
3. Fractura de instrumentos empleados en la intervencin.
CAUSA. Excesiva fuerza ejercida sobre los instrumentos durante el acto quirrgico o que
os mismos estn dallados y en mal estado.
CONDUCTA APROPIADA. Realizar estudio radiogrfico y retirar los fragmentos de
acuerdo al sitio anatmico, posicin y tamao del fragmento.
4. Fractura de los huesos maxilares. (Las afecciones del metabolismo clcico, como -la
osteognesis imperfecta, son factores predisponentes).
4.1 Fractura del reborde alveolar (Causa).
Excesiva fuerza aplicada sobre tablas internas o externas, que sobrepasa su limite de
elasticidad.
4.2 Fractura de la tuberosidad maxilar (Causa).
Excesiva fuerza aplicada y uso incorrecto de frceps y elevadores en la exodoncia de
terceros molares superiores, con probable exposicin del seno maxilar.
CONDUCTA APROPIADA. En caso de provocar comunicacin bucosinusal es necesario
realizar plasta vestibular con incisin transversal del periostio, pero esta tcnica es de nivel
de especialidad, por lo que este, tipo de problemas debern canalizarse al cirujano
maxilofacial.

4.3 Penetracin del tercer molar o de una raz al interior del seno maxilar (Causas). Uso
inadecuado de fuerzas con frceps o elevadores durante la extraccin dentaria.
Realizacin inadecuada de odontoseccn en un molar retenido con grado B o C de
profundidad y con aproximacin sinusal.
CONDUCTA APROPIADA. Se deber realizar la tcnica de Caldwell Luc o alguna similar,
para sacar la raz o el diente del interior del seno maxilar, pero se debe remitir al paciente a
un servicio de ciruga maxilofacial.
44 FRACTURA TOTAL MANDIBULAR (CAUSA).
Aplicacin de fuerza excesiva con frceps o elevadores, en el momento de la luxacin o
extraccin del molar inferior retenido, sobretodo en dientes con races con hipercementoss
o dilaceradas, o bien con alteraciones qusticas amplias.
ONDUCTA APROPIADA. En caso de fractura simple eliminar el fragmento con el diente
retenido, limar y limpiar los bordes remanentes y por ltimo suturar los bordes de la herida;
En caso de producirse una fractura completa, debe remitirse y acompaarse al paciente al
servido de ciruga maxilofacal ms cercano, no sin antes haber tranquilizado al paciente y
tomando las precauciones adecuadas y pertinentes al caso.
4.5 LESIN DE PARTES BLANDAS VECINAS.
Una tcnica inapropiada o por descuido, puede provocar desgarro de la mucosa gingival,
lengua, labios, carrillos, etc., los cuales deben ser suturados cuidadosamente con seda negra
tres ceros, o con nylon cinco ceros (dermaln O dexon).
4.6 LESIN DE TRONCOS NERVIOSOS.
La lesin de troncos nerviosos se da por traumatismos directos, por desgarre corte, succin
o aplastamiento, y generalmente se da por accidente o descuido, aunque la mayora de las
veces es por desconocimiento de la tcnica y de la anatoma de la zona. El resultado
es casi siempre neuritis, neuralgias y parestesias temporales o permanentes, que deben ser
tratadas con fisioterapia, antineurticos y vitaminas del complejo B.
4.7 HEMORRAGIAS POST-EXTRACCIN ( CAUSAS).
Las hemorragias post-operatorias mediatas se deben, por lo general, .a factores locales no
tratados adecuadamente, tales como procesos congestivos en la zona de extraccin
(granulomas, plipos gingivales, gingivitis y parodontitis, desganos de la mucosa alveolar,
esquirlas o espculas seas que permanecen e irritan los labios de la herida quirrgica, etc.),
pero tambin pueden deberse a factores sistmicos y fallas en el proceso de coagulacin
sangunea.
CONDUCTA. Todos, los problemas pueden prevenirse realizando un correcto diagnstico y

plan de tratamiento, as como una depurada tcnica quirrgica.

Las hemorragias inmediatas se deben a lesiones directas en vasos y arterias de la zona, tales
como la arteria dentaria inferior, que se localiza por lingual y hacia distal de la
zona del tercer molar inferior, razn por la que no es aconsejable efectuar cortes lberatrices
en esta zona.
CONDUCTA. Si el vaso sangrante es de tipo capilar y superficial, se puede utilizar electro
ciruga o bien la sutura sobre los bordes de la herida, involucrando en ella al pequeo. vaso
que sangra; tambin se puede utilizar una pinza . hemosttica y an presin digital directa o
sobre una gasa estril.
Si el sangrado es profundo y de tipo alveolar, se puede utilizar taponamiento con oxcel o
kelfoam (celulosa oxidada), y compresin alveolar con gasa estril, solicitando al paciente
que apriete fuertemente los dientes durante unos minutos y posteriormente se debe. realizar
la sutura de la mucosa alveolar. En caso de persistir la hemorragia, se deben utilizar
crioprecipitados (paquetes con. factores de coagulacin VIII, IX, etc.) y remitir al paciente
a un centro hospitalario de tercer nivel de atencin.
4.8 Hematomas.
CAUSA. Es la coleccin de sangre extravasada y localizada en planos aponeurticos, se
caracteriza por aumento de volumen y cambio de color, y si llega a infectarse, tambin
habr dolor, calor y rubor ( fiebre y malestar general).
CONDUCTA. Aplicar fro (hielo) en bolsas de plstico o con un guante quirrgico el
primer da de la intervencin, para reducir el sangrado capilar, inflamacin, tensin y dolor.
El segundo da aplicar fomentos calientes para estimular y aumentar la circulacin
sangunea y disminuir el riesgo de una infeccin. Prescripcin de antimicrobianos y
analgsicos.
En caso de que el hematoma se infecte y forme un absceso, es necesario desbridarlo
quirrgicamente y colocar una canalizacin de penrose o similar, tambin se debe reforzar o
cambiar el esquema de tratamiento farmacolgico.
PROBLEMAS POST-OPERATORIOS MEDIATOS:
MASTICACIN DE LABIOS, CARRILLOS O DE LA LENGUA Y REACCIONES
TARDAS A LA ANESTESIA.
Aunque poco frecuentes, estos problemas suelen presentarse como. respuesta al uso.
excesivo de anestsicos, al descuido de los pacientes o tambin a que no se le informa
correctamente, de que sus labios, carrillos y lengua han sido anestesiados y que no debe
tomar alimentos por lo menos dos horas despus de haber sido intervenido. Las reacciones
al anestsico son imprevisibles y dependen de las respuestas inmunolgicas propias de cada
paciente.

CONDUCTA APROPIADA. Las lesiones y laceracin s de los tejidos blandos, por lo

general se alivian solas, sin embargo se pueden aplicar medidas curativas locales, tales
como
antispticos de contacto (Tintura de merthiolate, yodo, violeta de genciana, etc. ), o en
forma de enjuagues y colutorios ( Isdine, Cepacol, Bucosept, etc.).
Las medidas tomadas debidas a respuestas por la utilizacin de anestsicos locales
dependern de su intensidad y magnitud y deben encaminarse a mejorar las condiciones
locales y sistmicas de los pacientes, prescribiendo antihistamnicos, antiprurignosos,
antiinflamatorios, etc.
ALVEOLITIS. (CAUSAS).
1. Traumatismo operatorio por sobreinstrumentacn.
2. Dosis excesiva de anestsicos locales.
3. Dejar paredes de. hueso alveolar de forma, irregular (espculas y secuestros seos).
4. Problemas de formacin y retraccin del coagulo sanguneo.
5. Estado general de salud debilitado.
6. Mala higiene y presencia de irritantes locales (tabaquismo, alcoholismo, materia alba);
SINTOMATOLOGA. Dolor intenso, halitosis, puedes alveolares sin proteccin del
cogulo (alvolo seco), paredes alveolares edematizadas y de color amarillo-negruzco,
inflamacin (infarto) de los ganglios tributados de la zona, fiebre y malestar general..
CONDUCTA APROPIADA. Lavar con agua destilada o suero fisiolgico tibios, para
retirar mediante aspiracin suave, focos congestivos (restos orgnicos, alimentos, materia
alba, tejido granulomatoso, espiculas y secuestros seos, etc.); Colocar torunda con eugenol
(liquido de cemento Wards, Wond pack o similar), durante cinco minutos,, lavar
nuevamente y repetir la operacin, taponar con gasa o algodn y citar al paciente para
nueva curacin; reforzar o cambiar el esquema de tratamiento analgsico y antimicrobiano.
Por lo general y dependiendo de la respuesta individual de cada paciente, sern necesarias
dos a. tres curaciones cuando menos.
MANEJO DE INFECCIONES Y CONDUCTA MDICO-QUIRRGICA ADECUADA.
Para evaluar adecuadamente a los pacientes post-quirrgicos es necesario llevar a cabo las
siguientes medidas y procedimientos41.43.44.47:
1. Valoracin clnica y radiogrficas
2. Determinar los espacios aponeurticos afectados y probable va de diseminacin.
3. Practicar procedimientos de canalizacin y drenaje.
4. Aplicarlas medidas teraputicas adecuadas (control mdico de a infeccin).
5. Valoracin final y alta quirrgica.

Antes de seguir adelante es necesario contestar las siguientes preguntas:

COMO SE ESTABLECEN LAS INFECCIONES BACTERIANAS?
CUAL ES LA VA MS PROBABLE DE DISEMINACIN DE LS
MICROORGANISMOS?
COMO SE ELIMINAN Y CUAL ES SU MANEJO TERAPUTICO?
1. COMO SE ESTABLECEN LAS INFECCIONES BACTERIANAS?
1. Que el germen tenga contacto con el husped.
2. Susceptibilidad o resistencia del husped.
3. De la capacidad de multiplicacin de los grmenes (patogenicidad y virulencia).
4. Falta de asepsia y antisepsia.
2. HACA DONDE PROGRESAN Y SE DISEMINAN LAS INFECCIONES?
Las infecciones progresan y se diseminan a travs de los espacios aponeurticos
primarios (Superficiales o subcutneos), y de los secundarios (profundos o internos), y as
tenemos que en el maxilar superior, las infecciones de la boca pueden invadir el seno.
maxilar, los senos nasales, los senos cavernosos, las meninges y el cerebro y en el maxilar
inferior pueden invadir el vestbulo bucal, el piso de la boca, la fosa subtemporal, el trax y
el mediastino.
Las infecciones ascendentes pueden afectar los planos faciales por extensin directa, a
travs de tromboflebitis de las venas faciales, oftlmicas y del plexo venoso ptrigodeo
hasta llegar al seno cavernoso y provocar meningitis cerebroespinal y encefalitis.
Las infecciones descendentes pueden invadir los planos cervicofacales por tromboflebits
de las venas carotdeas y yugulares y provocar una neumona gangrenosa, edema de glotis,
osteomielitis y septicemia. generalizada.
CUADRO CLNICO.
Trismus, dolor, tumefaccin (aumento del volumen) piel edematosa y dura, fiebre y
malestar general, nauseas, vmito, modificacin del balance electroltico, leucocitosis; y si
la infeccin tiene varios das, suele haber exudado purulento. Como ejemplos podemos
sealar la celulitis y los flegmones maxilar o mandibular, los abscesos subperistcos
maxilar y mandibular, las infecciones post-quirrgicas dc terneros molares inferiores
retenidos, generalmente debidas a una deficiente tcnica operatoria y al trauma
concomitante.

TIPOS DE COMPLICACIONES MS FRECUENTES

Y TRATAMIENTO.
FLEGMONES Y ABSCESOS DENTALES.

Son infecciones que se presentan posteriores a una pulpitis dental, pericoronitis o

pericoronitis, y a las avulsiones o extracciones dentadas simples y por colgajo. La reaccin
inflamatoria depender de la mayor o menor laxitud de los tejidos, del tipo de
microorganismo y del estado general del paciente41.43.44.47
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Este tipo de infecciones presentan todos los sntomas. y signos de la inflamacin como son:
Rubor. Por aumento del flujo sanguneo.
Tumor. Por edema, causado por la extravasacin de lquidos.
Calor. Por hiperemia de los vasos afectados.
Dolor. Por presin sobre las terminaciones nerviosas.
ETIOLOGA:
Pulpitis y gangrenas pulpares.
Pericoronitis aguda o crnica.
Osteomielitis.
Infecciones post-exodoncias.
Iatrogenias ( mal manejo de las tcnicas quirrgicas en la exodoncia quirrgica).
CLASIFICACIN: De acuerdo a su duracin, intensidad y tipo de reaccin tisular, estas
infecciones se clasifican en:
1. Infecciones agudas, las .que se presentan de 2 a 3 das y hasta las 2 semanas.
2. Infecciones subagudas, posteriores a 2 semanas y hasta los 3 meses.
3. Infecciones crnicas, varios meses a 1 ao.
CARACTERSTICAS:
1. INFECCIONES AGUDAS. Reaccin repentina, cuyos signos y. sntomas primordiales
son el dolor, tumor, calor y rubor, fiebre y malestar general y donde el infiltrado
leucocitario son los polimorfonucleares; como ejemplo tenemos el absceso periapical
agudo, con gran aumento de volumen de los tejidos circundantes y dolor muy intenso.
2. INFECCIONES SUBAGUDAS. Reaccin de mayor lentitud e intensidad que la anterior,
donde el infiltrado leucocitario es a base de linfocitos y clulas plasmticas, como ejemplo
tenemos una reaccin periapical mnima, que produce paco aumento de volumen de los
tejidos circundantes, el dolor es tambin de baja intensidad.
3. INFECCIONES CRNICAS. Se caracterizan por una reaccin tisular muy leve y las
clulas predominantes son linfocitos y clulas plasmticas. Como ejemplo tenemos el
granuloma periapical, que produce una respuesta lenta y de baja intensidad por parte de los
tejidos, ya que el estmulo se mantiene constante y por largo tiempo.
INFECCIONES QUE SE EXTIENDEN A LOS PLANOS APONEURTICOS VECINOS.

Como se mencion anteriormente, las infecciones pueden progresar e invadir ls planos

aponeurticos vecinos, como son los planos de los msculos, masticadores, el plano
mandibular, sublingual, submaxilar y las bolsas del temporal. Como ejemplo tenemos el
absceso subperistico mandibular, la celulitis y el flegmn mandibular, que invaden
espacios submaxilares, submandibulares y submentonianos.
ETIOLOGA.
Infecciones y abscesos de la zona de los segundos y terceros molares inferiores.
Infecciones pos-exodoncia de los molares inferiores.
Infecciones post-quirrgicas de molares mandibulares retenidos.
Traumatismos mandibulares y maxilares.
Tcnicas de anestesia troncular, mal aplicadas.
CUADRO CLNICO.
Fiebre y reaccin general grave.
Piel edematosa y dura.
Trismos, .dolor y tumefaccin.
Leucocitosis y modificacin del balance electroltico.
Puede o no existir exudado purulento..
TRATAMIENTO.
Deteccin oportuna de la complicacin.
Diagnstico correcto de los espacios invadidos.
Drenaje y canalizacin adecuada del absceso ( no antes de siete das).
Antibitico terapia por va parenteral.
ANGINA DE LUDWIG.
Infecciones bilaterales (Flegmones), que se presentan por lo general despus de tina
infeccin previa mal tratada, con penetracin de espacios aponeurticos vecinos a los
maxilares ( parotdeo, maseterino, temporal, cervical y submental ). Se aprecia
engrosamiento del piso de la boca y elevacin de la lengua, Disfagia por laringe
edematizada, los tejidos del cuello estn duros y leosos y mal estado general del paciente.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Fiebre y malestar general.
Heridas con bordes indurados y enrojecidos.
Dolor y trismos.
Aparicin de exudado y tendencia a la dehiscencia dentaria.
Complicaciones severas por invasin de planos aponeurticos vecinos..
Tromboflebitis en los vasos de la zona afectada.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Los tejidos del cuello estn leosos (como madera) y no se deprimen a la presin.
No existe fluctuacin..
Puede formarse gangrena.
Existe una delimitacin muy precisa (recta), entre los tejidos afectados y los tejidos
normales adyacentes.
TRATAMIENTO.
Realizar medidas locales de higiene (Asepsia y antisepsia).
Drenar y canalizar la herida quirrgica.
Aplicar calor hmedo, con palios calientes.
Terapia antibitica masiva, de preferencia canalizar al paciente a un centro hospitalario, ya
que en el periodo agudo debe contemplarse una traqueotoma. Si los signos y sntomas no
mejoran en horas, la traqueotoma debe realizarse para el alivio de la tensin y para mejorar
el drenaje de la zona.
INFECCIONES APONEURTICAS DE LAS BOLSAS DEL TEMPORAL.
Debido a los planos aponeurticos de los msculos temporales la infeccin puede invadir
planos superficiales, medios y profundos41.43.44.47
ETIOLOGA.
Por lo general este tipo de afecciones se debe a infecciones primadas de terceros
molares superiores o por mala tcnica de bloqueo regional, de los nervios alveolares
superiores posteriores, o tambin a lesiones en la fosas pterigopalatina e infratemporal.
INFECCIONES DEL ESPACIO PAROTDEO.
Este tipo de infecciones afectan directamente la partida y los ganglios extra e
intraglandulares.
CUADRO CLNICO.
Dolor intenso.
Trismos.
Osteomielitis.
Tumefaccin y dilatacin de los tejidos circunvecinos (Odo externo, articulacin
temporo-mandbular y cigoma.
INFECCIN DEL ESPACIO FARNGEO LATERAL.
Son infecciones que se presentan por fuera de la faringe, mesiales al espacio masticador, y
en los espacios submaxilar y protdeo. Por su ubicacin estas infecciones, si no son
tratadas adecuadamente, pueden provocar parlisis respiratoria y trombosis de la vena
yugular y de la arteria cartida, por lo tanto su pronstico es grave y los pacientes deben ser
remitidos a un centro hospitalario idneo.

ETIOLOGA.
infecciones de terceros molares superiores. infecciones de la amgdala palatina.
infecciones de la glndula partida. Infecciones del espacio retrofarngeo.
Infecciones de los ganglios cervicales profundos.
TRATAMIENTO.
El paciente debe ser hospitalizado;
Mejoramiento de las condiciones locales y generales ( Hidratacin, mantenimiento del
equilibrio electroltico, ingestin adecuada de protenas y nutrientes calricos, etc.).
Administracin de antibiticos a grandes dosis (terapia masiva), sin embargo debe
advertirse que los antibiticos por si solos no disuelven el trombo sptico y el paciente
puede fallecer.
IMPORTANTE.
No hacer incisiones (Canalizaciones) en celulitis avanzadas.
No administrar antibiticos sin el auxilio del laboratorio de anlisis clnicos (cultivo y
pruebas se sensibilidad).
3. COMO SE ELIMINAN LAS INFECCIONES Y CUAL ES SU MANEJO
TERAPUTICO ?
Con respecto a esta ltima pregunta, se darn en este captulo indicaciones de tipo general y
particular, sin embargo es necesario sealar que para una mayor comprensin y eficacia del
tratamiento antimicrobiano, el estudiante debe consultar textos sobre farmacologa.
1. Deteccin oportuna de la complicacin.
2. Diagnstico de los espacios aponeurticos invadidos.
3. Drenaje y canalizacin quirrgica dela zona, si est indicada.
4. Aplicacin de calor hmedo o seco.
5. Antibioticoterapia adecuada.

TERAPUTICA ANTIMICROBIANA.
El descubrimiento por Fleming en 1929, de la penicilina36 y unos aos despus, en 1935,
por Domak, de la accin antibacteriana de las sulfonamidas, inicia la era de la teraputica
mdica, que hasta entonces era solo de tipo sintomtica. En la actualidad, el desarrollo y
evolucin de medicamentos y drogas antimicrobianas ha crecido en forma importante, que
no se concibe ningn tratamiento y la prevencin de infecciones y complicaciones
posquirrgicas, sin el auxilio de este tipo de frmacos.
Es conveniente recordar que la mayora de las infecciones de los tejidos bucales son
producidos por cocos Gram (+) como estreptococos, estafilococos, neumococosylos cocos
Gram (-), como las Neisserias, los cuales son susceptibles a Penicilinas naturales y

sintticas, especialmente a la Penicilina G, la cual puede utilizarse a dosis diarias de

800,000 Unidades. Si se sospecha que la infeccin es por estafilococos es ms conveniente
administrar Cloxacilinas o Dcloxacilinas a dosis de 20-30 mg/kg/da. En los pacientes
alrgicos a la penicilina, sta se puede sustituir por eritromicina, utilizando dosis
semejantes.
Otras infecciones bucales frecuentes son las gingivoestomatitis herpticas que son causadas
por virus y, por lo tanto, no son susceptibles al tratamiento con antimicrobianos. Se puede
obtener mejora cambiando el pH de la boca con tabletas anticidas o con colutorios a base
de bicarbonato de sodio34.36.
Las infecciones causadas por hongos, como la originada por Candida albicans,
caracterizada por placas algodonosas de color blanco, se presentan en pacientes debilitados
o en aquellos que han recibido tratamientos con antibiticos de espectro amplio, por
perodos prolongados y se deben tratar con antimicticos como la Nistatina, en
presentacin de gotas o de trociscos, pues esta no se absorbe a travs del tubo digestivo.
Tambin se pueden aplicar pincelaciones con tintura de violeta de genciana, tres a cinco
veces al da.
Por ltimo tenemos la infeccin denominada angina de Vincent (infeccin Fusoespirilar o
boca de trincheras), causada por el Fusobacterium fusiforme, la cual tambin puede tratarse
con Penicilina o con eritromicina, a la dosis ya sealada.
Principios generales en el uso de antimicrobianos36.37.34.
1. Ser bactericidas.
2. Poseer un espectro reducido, pero que incluya al microorganismo infectante.
3. No ser txico, es decir, que acte de preferencia sobre estructuras celulares propias del
microorganismo.
4. Poder administrarse por diferentes vas.
5. Ser estable y por lo tanto conservarse por largos perodos de tiempo.
6. Ser econmico.
Clasificacin.
De acuerdo a su mecanismo de accin los antimicrobianos se clasifican en:
1. Los que actan inhibiendo la sntesis de la pared celular.(Penicilinas, Cefalosporinas).
2. Los que actan a nivel de la membrana celular, alterando su permeabilidad. (Bacitracina,
Tirotncina, Nistatina, Anfotericina B, Polimixinas).
3. Las que actan inhibiendo la sntesis de los cidos nucleicos.
A) Por bloqueo del proceso de duplicacin del DNA, como la Actinomicina D.
B) Por inhibicin de la enzima RNA polimerasa, como el cido Nalidxico.
En este grupo tenemos a las sulfonamidas, los nitrofuranos, el cido nalidxico, la
griseofiilvina y la novobiocina.

4. Los que actan inhibiendo la sntesis de protenas, actuando a nivel de los ribosomas,
tales como el cloranfenicol, tetraciclinas, rifampicinas, aminoglicsidos y los macrlidos.
Es importante sealar que los antimicrobianos del primer grupo actan sobre la pared
celular, que es una estructura que no tiene equivalente en las clulas del ser humano y por
lo consiguiente son tolerados en dosis varias decenas de veces superiores a las habituales en
clnica.
En cambio, los antimicrobianos de los grupos restantes actan sobre estructuras que
tambin estn presentes en el organismo humano y por lo tanto todos ellos son txicos a
dosis superiores a las empleadas comnmente.
Espectro antibacteriano. Es el rango de actividad de un compuesto antimicrobiano, el cual
puede ser amplio o restringido.
A) Espectro amplio. Lo posee el agente capaz de inhibir tanto a los microorganismos Gram
(+) como a los Gram (-).
B) Espectro restringido. Lo posee el agente capaz de inhibir solamente a microorganismos
Gram (+) 6 Gram (-).
Potencia. Es la concentracin mnima en la cual el agente antimicrobiano es capaz de
inhibir el desarrollo y multiplicacin de los grmenes (actividad/ mg.).
Actividad bacteriosttica. Es la capacidad de un compuesto para inhibir el crecimiento y la
multiplicacin de los microorgamsmos.
Actividad bactericida. Es la capacidad de un compuesto para producir la muerte de los
microorganismos.
Sinergismo antibitico. Accin aditiva de la actividad bactericida o bacteriosttica de dos
antibiticos.
Antagonismo antibitico. Interferencia del efecto de un antibitico por otro.
El resultado final de utilizar drogas bacteriostticas o bactericidas es provocar la muerte de
los microorganismos, la diferencia principal se relaciona con el tiempo de accin,
ya que las primeras necesitan de mayor tiempo para actuar y en caso de interrumpir la
administracin del frmaco, las bacterias pueden sobrevivir, multiplicarse y producir
superinfecciones, las cuales tambin pueden producirse por la administracin de drogas
bactericidas, pero estos casos son menos frecuentes.
Tambin es importante sealar que los compuestos bactericidas tales como las penicilinas o
las cefalosporinas, si se administran en concentraciones bajas pueden producir efectos
bacteriostticos y tambin si dos compuestos bacteriostticos se administran a
concentraciones elevadas y ante microorganismos sensibles, pueden originar efectos
bactericidas.
En general en infecciones severas tales como septicemias, endocarditis y neumonias, se
preferir utilizar drogas o compuestos antimicrobianos de accin bactericida.
Resistencia bacteriana. Resistencia de los microorganismos a las drogas, estado de

insensibilidad del microorganismo o de sensibilidad disminuida a las drogas, que

normalmente producen inhibicin del crecimiento o la muerte celular.
Resistencia cruzada. Fenmeno en el cual una bacteria resistente a una droga es tambin
resistente a otra, sin haber sido expuesta previamente a esta ltima. Este fenmeno es
comn en los grupos de drogas relacionadas estructuralmente, por ejemplo existe
resistencia cruzada entre la meticilina, cloxacilina y flucloxacilina, entre los diferentes
grupos de tetraciclinas as como tambin entre los aminoglucsidos.
Principales mecanismos bioqumicos que intervienen en el desarrollo de resistencia a las
drogas por parte de los microorganismos.
1. Sntesis de enzimas que metabolizan la droga.
Las bacterias producen enzimas que metabolizan la droga, como ejemplo tenemos al
Staphilococcus aureus., que sintetiza la penicilasa que metaboliza a la penicilina, el
Mycobacterium tuberculosis, que produce la estreptomicina fosfotransferasa, que
metaboliza a la estreptomicina, transfirindole un grupo fosfato. Otras bacterias sintetizan
la enzima kanamicina acetilasa que acetila al grupo amino de la kanamicina.
2. Alteracin de la permeabilidad de la membrana celular a la droga.
Las bacterias sintetizan enzimas que disminuyen la permeabilidad a las drogas, como
ejemplo tenemos la Escherichia coli que sintetiza permeasas que inhiben el paso de
antibiticos al interior de la clula.
3. Sntesis de un antagonista endgeno de la droga.
Las bacterias producen substancias qumicas que antagonizan el efecto del quimioterpico,
como por ejemplo el Staphylococcus aureus, que sintetiza el cido p-amino benzoico, que
antagoniza el efecto de las sulfonamidas.
4. Incremento en el nmero de receptores.
Las bacterias incrementan la sntesis de molculas receptoras a las que se une la droga,
como ejemplo tenemos la Pseudomona aeruginosa, que aumenta la sntesis de enzimas
acetilcolinesterasa, en el caso de resistencia a la neostigmina.
Principales mecanismos de transferencia de resistencia.
Los principales mecanismos por lo que las bacterias transmiten la informacin gentica de
la resistencia son:
A) Mutacin. Dependiendo de la bacteria y el tipo de droga, la transmisin de la
informacin gentica puede llevarse a cabo por mutaciones mltiples o por una sola
mutacin.
B) Transduccin. Los virus bacterifagos son capaces de transmitir a una bacteria material

gentico y as actuar como vectores de material gentico bacteriano.

C) Transformacin. Proceso en el que una clula bacteriana incorpora a partir del medio
ambiente uno o ms genes, que se formaron en una clula resistente.
D) Conjugacin. Las clulas se ponen en contacto probablemente por medio de
vellosidades sexuales, formando un puente a travs del cual se transmite la informacin
gentica. Este mecanismo se presenta en microorganismos Gram (-), como la Salmonella
spp.
Prevencin del desarrollo de resistencia bacteriana al efecto de drogas antimicrobianas.
1. Administracin selectiva del frmaco, basada en estudios microbiolgicos.
2. Administracin del antimicrobiano en dosis adecuadas.
3. Administracin de la droga por la va correcta.
4. Administracin del antimicrobiano durante el tiempo indicado (generalmente de 3
a 7-14 das) dependiendo del tipo y evolucin del padecimiento.
Propiedades de un antimicrobiano ideal:
1. Tener actividad antimicrobiana selectiva y efectiva.
2. Tener actividad bactericida en lugar de bacteriosttica.
3. Las bacterias no deben desarrollar resistencia fcilmente a la droga.
4. Su actividad no debe reducirse por la accin de lquidos corporales, protenas
plasmticas o enzimas tisulares.
5. No ser txico al organismo humano.
6. Sus caractersticas de absorcin, distribucin, almacenamiento y excrecin deben
ser tales que los niveles plasmticos se alcancen rpidamente y se mantengan por
perodos de tiempo adecuados.
PENICILINAS NATURALES. (sdica cristalina, procanica, benzatnica).
Espectro: Cocos Gram +, estafilococos, estreptococos.
Mecanismo de accin: Bactericidas. Inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana
mediante la inactivacin de diversas protenas fijadoras de penicilina36.37.34.
Farmacodinamia: Absorcin oral, intravenosa o intramuscular.
Vida media : Penicilina cristalina (4-6 horas).
Procaica ( 8-12 horas).
Benzatica (18-21 das).
Toxicidad: Reacciones de hipersensibilidad.

Indicaciones: Profilaxis y/o tratamiento de infecciones dentaras originadas por

estreptococos y estafilococos en abscesos, pulpitis, periodontitis, osteomielitis.
Precauciones: Algunos pacientes pueden presentar reacciones alrgicas con el empleo de
estos frmacos, incluso si ya han recibido previamente estos compuestos sin haber
presentado ninguna reaccin; pueden presentar un choque anafilctico, de consecuencias
mortales.
OXACLLINAS: (oxacilinas, cloxacilinas, dicloxacilinas).
Espectro : Cocos Gram +, especficamente estafilococos productores de beta lactamasas
pues son frmacos resistentes a la accin de sta ltima.
Mecanismo de accin : Bactericidas. Inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana.
Farmacodinamia: Absorcin oral, intramuscular, intravenosa.
Vida media: 6-8 horas.
Toxicidad : Reacciones de hipersensibilidad.
Indicaciones: En infecciones producidas por estafilococos productores de beta lactamasas y
resistentes a otras penicilinas naturales.
AMPICILINAS:
Espectro: Cocos Gram (+) y Gram (-) como estreptococos y estafilococos, aunque se les
conoce como penicilinas de espectro extendido ya que son ms especficas para combatir
infecciones producidas por bacilos gram (+), como Listeria monocytogenes, y bacilos gram
(-) como Haemophilus influenzae. Adems, es efectiva contra Enterobacterias, E. coli y
Salmonella typhi.
Mecanismo de accin : Bactericida, inhibicin de sntesis de la pared bacteriana.
Farmacodinamia: Absorcin bucal, intramuscular, intravenosa.
Toxicidad : Reacciones de hipersensibilidad.
Indicaciones: Infecciones por grmenes Gram (+), en fiebre tifoidea, no indicadas en
infecciones producidas por microorganismos resistentes a las penicilinas naturales.
CEFALOSPORINAS.
Este grupo de frmacos tiene un mecanismo de accin muy similar a las penicilinas, aunque
generalmente son ms resistentes a la accin de las beta lactamasas bacterianas. Su espectro
vara de acuerdo con la generacin a la que cada compuesto pertenece. Por ejemplo, las
cefalosporinas de primera generacin (cefalexina, cefalotina, cefadroxilo) tienen un

espectro de accin que involucra casi exclusivamente a los organismos gram (+) y a
algunas enterobacterias; las de segunda generacin (cefaclor, cefuroxima, cefoxitima),
actan sobre organismos gram (+) y se extiende su espectro hacia la flora gram (-). Por
ltimo, las cefalospormas de tercera generacin (cefixime, cefotaxima, ceftriaxona) cuentan
con un espectro mucho ms especfico, en el que podemos atacar principalmente
organismos gram (-). Existen tambin cefalosporinas de cuarta generacin pero su uso est
restringido a espacios hospitalarios bajo indicaciones muy precisas.
Espectro : Variable segn frmaco.
Mecanismo de accin: Bactericida, inhibicin de sntesis de la pared bacteriana.
Farmacodinamia: Absorcin oral y parenteral.
Vida media: 6-8-12 horas.
Toxicidad : Reacciones de hipersensibilidad cruzada con penicilinas naturales.
Indicaciones: En infecciones producidas por microorganismos sensibles a la accin del
frmaco segn su generacin y no indicada cuando existe hipersensibilidad a penicilinas
naturales.
Precauciones : No deben administrarse a pacientes con hipersensibilidad conocida a las
penicilinas, por la posibilidad de que se presente una reaccin cruzada.
MACRLIDOS. ERITROMICINA.
Espectro : Cocos Gram + (estreptococos, estafilococos) y espiroquetas.
Mecanismo de accin: Macrlido bacteriosttico, inhibidor de la sntesis de protenas
mediante la inactivacin de la subunidad 505 de los ribosomas bacterianos.
Farmacodinamia: Absorcin oral y parenteral, con vida media de 6-8-12 horas.
Toxicidad : Intolerancia al medicamento con manifestaciones diarricas y vmitos.
Indicaciones: Infecciones causadas por Cocos
Es la droga de eleccin en el tratamiento de padecimientos causados por estreptococo beta
hemoltico, estafilococo y por espiroquetas en pacientes alrgicos a las penicilinas; sin
embargo, en ausencia de alergias se prefieren las penicilinas por ser bactericidas, por tener
un margen ms amplio entre dosis teraputica y dosis txica y, porque la resistencia a la
eritromicina aparece con mayor rapidez en un buen nmero de casos.
TETRACICL1NAS.
Espectro: Amplio, pero muy especfico para organismos de las familias de actinomicetos,
micoplasma, espiroquetas, clamidias y bacilos gram (-) como H. influenzae y Vibrio

cholerae.
Mecanismo de accin: Bacteriosttico. Inhibicin de la sntesis de protenas mediante la
inactivacin de la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos.
Farmacodinamia: Absorcin oral incompleta y an ms reducida en presencia de lcteos o
compuestos anticidos como aluminio o magnesio. IM e IV.
Toxicidad: Dolor epigstrico severo, nauseas, mareos, fototoxicidad solar.
Indicaciones. Su uso est restringido a los organismos sensibles a la misma. Generalmente
se utiliza cuando existe evidencia de infeccin por un organismo especfico dentro de su
espectro, para lo cual se requiere un cultivo previo.
Contraindicaciones: Debido a que se deposita en los tejidos calcificados (principalmente en
los dientes y huesos en desarrollo) su uso est contraindicado en mujeres embarazadas y
nios menores de 10 aos. Adems, insuficiencia renal y pielonefritis concurrente.
Quimioterapia combinada.
Tiene dos objetivos primordiales
1. Prevenir el desarrollo de resistencias a la droga.
2. Incrementar el efecto antibitico.
Existe menor probabilidad de desarrollo de resistencias cuando se utilizan combinaciones
de frmacos con mecanismos de accin diferentes, esta es la base de la teraputica
combinada en el tratamiento de la tuberculosis y de otras infecciones36.37.34.
Sin embargo deben administrarse drogas estrictamente seleccionadas, ya que tambin se
pueden ocasionar severos daos a los pacientes, a este respecto Jawets y Gunninson
concluyen que:
1. Un antibitico bacteriosttico combinado con otro bacteriosttico producen efectos
aditivos, como por ejemplo, Sulfametoxazol + Tnmetoprim.
2. Un antibitico bactericida combinado con otro bactericida puede producir un efecto
potencializador, ejmplo la Carbencilina + Gentamicrna.
3. Un antibitico bacteriosttico adicionado a un bactericida puede producir antagonismo,
ejemplo Cloranfenicol + Tetraciclina.
A continuacin se mencionan algunas combinaciones que son de gran utilidad:
Penicilina G + Estreptomicina (concentraciones bactericidas) = Para el tratamiento de
endocarditis producida por Streptococcusfaecalis.
Penicilina G + Gentamicina.

Tetraciclinas + Estreptomicina (Concentraciones bacteriostticas) = Para el tratamiento de

brucelosis.
Penicilina G + Cloxacilina (penicilina sinttica) = En el tratamiento de infecciones por
Pseudomona aeruginosa.
Penicilina semisinttica (amoxicilina sdica) + cido clavulnico = Para el tratamiento de
infecciones bucofarngeas por flora mixta.

FISIOPATOLOGIA Y MANEJO DE SNCOPES Y

SHOCKS.
Los llamados sncopes, desmayos o lipotimias (sensacin de debilidad, mareo, vmito y
nauseas) y, an el shock o colapso circulatorio, se presentan con cierta frecuencia en
nuestra prctica clnica, razn por la cual es necesario conocer su etiologa y su
tratamiento38.31
Los Sncopes o desmayos pueden clasificarse en tres grupos:
1. Episodios que se presentan como resultado de una disminucin de la cantidad de sangre
que llega al cerebro (Shock hipovolmico).
2. Episodios que se presentan por un cambio en la calidad de la sangre que llega al cerebro.
3. Episodios que se presentan como resultado de trastornos dentro de la estructura cerebral.
Dentro del primer grupo, encontramos el denominado Sncope Psicognico, neurognico,
sincope vaso-vagal, choque o shock, sncope vasopresor y bradicardia auricular, que se
presenta por lo general en personas hambrientas, fatigadas, enfermas o angustiadas, o
tambin las que sufren dolor o impresiones repentinas.
Causas: Angustia, Hambre, Miedo, Dolor, Fatiga, Enfermedad prolongada.
Signos y sntomas: Palidez, Dilatacin pupilar (midriasis), Sudoracin fra (diaforesis),
sensacin de nauseas, vmito, mareo y tinnitus (escuchar ruidos de campanas), el paciente
se siente mal, bosteza, percibe destellos luminosos, imgenes borrosas, y siente que se
desmaya.
Conducta apropiada. Tranquilizar al paciente, indicarle que respire profundamente, aflojar
cinturn, portabustos o fajas, estimular la respiracin con amoniaco o alcohol, colocarlo en
posicin de Trendelemburg, hiperextender el cuello y llevar la mandbula hacia adelante
para que la lengua se separe de la glotis. Si la situacin persiste despus de 8 a 10 minutos o
si la recuperacin completa no se presenta en 15 a 20 minutos, debemos utilizar otros
mecanismos (el paciente recupera la calma, vuelve su color, la visin mejora y est
completamente consciente).

El llamado shock, colapso, estado de choque o insuficiencia circulatoria generalizada, es la

incapacidad del aparato cardiorespiratorio de mantener un adecuado aporte de sangre en
relacin a las demandas perifricas, el cual es reversible hasta determinado estadio. El
shock tambin puede definirse como un proceso patolgico hemodinmico agudo, cuyo
sntoma primordial es la hipotensin arterial.
En el shock o colapso circulatorio generalizado podemos distinguir los siguientes
elementos
1. Es un proceso hemodinmico patolgico agudo que evoluciona rpidamente y es de
extrema gravedad.
2. Es desencadenado por alteracin de los mecanismos baro-reguladores.
3. Produce una insuficiencia circulatoria generalizada.
4. Tiene un cuadro clnico tpico, caracterizado por hipotensin arterial, taquicardia, pulso
filiforme, inquietud, somnolencia o letargo, hipotermia, sudoracin fra, palidez, adinamia,
oliguria y rasgos faciales afilados.
Explicacin:
1. Proceso patolgico de alta gravedad (es de tipo hemodinmico y metablico, sucede en
una o dos horas, puede ser irreversible y puede causar la muerte).
2. Es causado por alteracin de los mecanismos baro-reguladores, como son el gasto
cardiaco (factor bomba), el volumen de sangre circulante (factor volmico), la resistencia
vascular (factor tono vascular).
3. Produce severa y persistente insuficiencia circulatoria, desajuste del aporte sanguneo,
oxigeno, agua, glucosa y electrolitos, tiende a ser progresivo y puede causar la muerte.
4. Tiene un cuadro clnico tpico donde el signo pivote es la hipotensin y la alteracin o
hiperactividad adrenrgica (taquicardia, pulso filiforme, palidez y sudoracin fra, oliguria,
adinamia), rasgos faciales afilados.
Etiologa: Hemorragias, quemaduras, deshidrataciones, infecciones, reacciones
aafilcticas severas, procedimientos quirrgicos, cuadros dolorosos extremos o
prolongados, trastornos cardiacos.
Fisiopatologa.
Los mecanismos que pueden desencadenar hipotensin se pueden agrupar en:
1. Disminucin del volumen sanguneo por:
A) Hemorragias severas (prdida de sangre total)

B) Quemaduras graves (prdida de plasma).

C) Deshidratacin (prdida de agua y electrolitos).
2. Hipotensin refleja por:
A) Emociones fuertes, dolor intenso y operaciones.
B) Disminucin brusca de la presin, embolia pulmonar, infarto al miocardio.
C) Enfermedades infecciosas, hipertermia (exceso de calor).
3. Mecanismos de regulacin circulatoria insuficientes:
A) Astenia neurocirculatoria.
B) Colapso ortosttico.
C) Anestesias e intoxicaciones.
D) Estrs.
4. Parlisis vascular regional:
A) Bloqueo de grandes troncos nerviosos.
B) Hipoxia tisular prolongada.
Tipos de shocks:
Hipovolmico. Anafilctico.
Cardiognico. Neurognico.
Sptico. Otros tipos.
Conducta apropiada: (tratamiento).
Sprimir el factor desencadenante:
Mejorar el aporte sanguneo, 2) Disminuir las demandas metablicas, 3) Mejorar el aporte
de oxigeno, y 4) Controlar la respuesta anafilctica.
Comentario final. El tratamiento de los diferentes tipos de shocks es complejo y requiere de
tener a la mano mltiples recursos mdicos y fisicos (instalaciones y equipo), as como todo
tipo de materiales y medicamentos especficos, razones por dems convincentes de que este
tipo de problemas, es de la incumbencia de una institucin mdica hospitalaria de un tercer
nivel de atencin.

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