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Dermatologia Practica en Atencion Primaria PDF
Dermatologia Practica en Atencion Primaria PDF
www. saluddigital.net
Actividad Acreditada
por la Comisin de
Formacin Continuada
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Autor:
Dra. Mara Luisa Villaseca Gonzlez
Dermatloga
Servicio de Dermatologa
Hospital Doce de Octubre. Madrid
Coordinador:
Dr. Alberto Lpez Rocha
Mdico especialista en Hidrologa Mdica e Hidroterapia.
Presidente de SEMER
(Sociedad Espaola de Mdicos de Residencias)
Indice
1. Introduccin
Pag 7
Pag 8
Lesiones elementales
Lesiones primarias
Lesiones secundarias
Lesiones de los anejos
3. Eccemas
Pag 16
Etiopatogenia
Clnica general
Clasificacin
Eccema de contacto
Dermatitis atpica o constitucional (eccema)
Dermatitis seborreica
Eccema dishidrtico
Eccema numular
Psoriasis
Eccema gravitacional
4. Fotodermatosis
Pag 25
Clasificacin
Tratamiento
5. Alteraciones pigmentarias
Pag 30
Cloasma o melasma
Vitligo
Atrofas
Estras o veteados
Pag 51
Pag 61
Nevus sebceo
Eritrodermia
Cuerno cutneo
Degeneracin actnica
Acantosis nigricans
Nevus melanoctico congnito
Nevus displsicos
Queilitis actnica
Leucoplasia oral
Lesiones malignas. Queratosis actnicas
Carcinoma basocelular o basalioma
Carcinoma espinocelular o epidermoide o escamocelular
Melanoma
Carcoma de Kapossi
8. Tumores benignos
Pag 63
Angiomas
Queratosis seborreica
Lntigos
9. Alopecias e hirsutismo
Pag 66
Alopecias
Hirsutismo
Afectacin de las glndulas cutneas
Pag 69
Chancro blando
Chancro sifiltico
Condilomas acuminados
Molluscum contagioso
Herpes simple genital
Pag 74
Terminologa dermatolgica
Frmulas galnicas
Pag 80
13. Miscelneas
Pag 83
Vasculitis/Prpuras
Neurofibromatosis generalizada (Enf. Von Recklinhausen).
Pnfigos
Lupus eritematoso discoide
Lupus eritematoso sistmico
Pag 84
Pag 86
16.Urticarias y prurito
Pag 88
Urticarias
Prurito (Prrigo)
Pag 91
18. Toxidermias
Pag 93
Pag 102
Caso Prctico 1
Caso Prctico 2
Caso Prctico 3
Caso Prctico 4
Caso Prctico 5
Caso Prctico 6
Caso Prctico 7
Caso Prctico 8
Caso Prctico 9
Caso Prctico 10
Caso Prctico 11
20. Bibliografa
Pag 103
1. Introduccin
Muchas veces puede que somos lo que vemos, no es el caso de nuestra superficie cutnea, la cual nos recubre para protegernos de las agresiones externas y ser un reservorio de nuestra estructura orgnica, eso s, no es una barrera infranqueable, aunque si un rgano muy sufrido: soporta las agresiones fsicas del exterior como son las radiaciones naturales, las variaciones de pH que pueden alterar el manto cido protector de la misma, provocando infecciones. Ante situaciones de shock
hipovolmico drena su contenido sanguneo al torrente circulatorio general para compensar el dficit sistmico, es lo que origina una vasoconstriccin perifrica (palidez) o en caso de hipertermia ser elemento regulador que favorezca la prdida de
calor a travs de la vasodilatacin.
La cubierta cutnea refleja varias enfermedades sistmicas e incluso como primera manifestacin, tal y como se tratara de la
expresin que adopta la cara en un momento determinado una situacin anmica de la persona.
La piel es algo palpable que se ve y muy llamativo para dar diagnsticos en la prctica diaria y su acierto o no en el diagnstico o su intervencin pueden llevar a la curacin, el ocultamiento de una enfermedad e incluso su cronicidad.
La Dermatologa es una asignatura pendiente, cuando nos iniciamos en el ejercicio de la profesin sanitaria, seguramente
por ser considerada una "mara" no dando la importancia que realmente tiene en el ejercicio de nuestra profesin y es cuando, llegado el momento, echamos de menos sus enseanzas.
Con este curso se pretende dar desde el punto de vista prctico, un recorrido por las patologas dermatolgicas ms frecuentes que nos podemos encontrar y poder darles una solucin y orientacin adecuada desde nuestro buen hacer en la actividad profesional.
2. Antecedentes personales y familiares: eccemas en la infancia o artralgias desconocidas en su familia pueden ser indicativo de una manifestacin sistmica como la enfermedad de Crohn.
3. Exploracin fsica, la cual contempla la descripcin clnica de las lesiones, con la siguiente disposicin:
a) Localizacin y distribucin.
b) Presencia o no de eritema.
c) Disposicin de las lesiones
d) El color de la lesin
e) Describir la lesin elemental
f) Cmo son los bordes y la forma.
g) Palpar y describir las caractersticas de la superficie (lisa, rugosa,...)
h) Nmero de lesiones.
Fig. 1
Fig. 2
Ppula: Es una lesin pequea, slida, (< de 1cm de dimetro), elevada (circunscrita) sobre la superficie de la piel adyacente y es palpable, no deja cicatriz. En palmas manos y plantas de los pies, crecen hacia dentro. Por ejemplo, los puntos blancos del acn y verruga plana.
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Ndulo: Es una lesin profunda en la piel (es un tubrculo grande), que se palpa pero es difcil de ver, en su evolucin hay gomificacin. Pueden aparecer rojizos o violceos, incluso dolorosos
o indoloros. Por ejemplo, el quiste epidrmico, paniculitis o hipodermitis.
Fig. 6
Fig. 7
Placa: Lesin grande (>1 cm) elevada, de superficie plana, de bordes netos (ej. psoriasis) o puede confundirse gradualmente con la piel adyacente (dermatitis eccematosa)
Fig. 8
Fig. 9
10
Vescula: Lesin pequea, llena de lquido, < 1cm de dimetro, elevada sobre la superficie de la piel adyacente. De evolucin efmera, ya que tarde o temprano se rompe produciendo costra y descamacin. Ejemplo el herpes simple.
Fig. 10
Fig. 11
Pstula: Vescula llena de leucocitos. Contenido turbio (amarillo y pus), rodeadas de un anillo inflamatorio. Si rodean a un folculo se llaman pstulas foliculares, acn pustuloso.
Fig. 12
Fig. 13
Ampolla: Lesin grande, llena de lquido, de ms de > 1cm de dimetro. Ejemplo: El penfigoide ampolloso. El flictena, es una
ampolla gigante (quemaduras). Aspecto flcido o tenso.
Fig. 14
Fig. 15
11
Habn: Ppula o placa eritematosa elevada, bien delimitada, que habitualmente se debe a un edema drmico de corta duracin. Al desaparecer no deja huella. Por ejemplo la urticaria.
Fig. 16
Fig. 17
Tumor: Masa slida en la piel con tendencia a persistir y crecer lentamente, no inflamatoria (proliferacin celular benigna o
maligna). Los malignos son capaces de metastatizar, ejemplo: queratosis seborreica.
Fig. 18
Fig. 19
Fig. 20 y Fig. 21
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Fig. 22
Fig. 23
Atrofia cutnea: Piel delgada, lisa, seca, fcil de plegar como la piel de los ancianos, estras de las embarazadas, o por el
abuso de corticoides tpicos.
Cicatrices, hiperqueratosis, esclerosis, liquenificacin, son otras lesiones que nos podemos encontrar.
13
14
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3. Eccemas
Es una enfermedad muy frecuente, de origen endgeno o exgeno, hoy en da llamados indistintamente dermatitis.
Etiopatogenia
Cada eccema (eczema, dermatitis), tiene su particularidad en lo que a su etiologa y epidemiologa se refiere; as tenemos,
algunos cuya causa es desconocida pero se le pueden atribuir una serie de factores favorecedores e incluso genticos como
es el caso del psoriasis, dermatitis atpica. Anomalas del sistema autoinmune favorecen la susceptibilidad a padecer enfermedades infecciosas e incluso reacciones locales agresivas que desarrollan una reaccin vasodilatora e inflamatoria local.
Clnica general
La anamnesis es fundamental, ya que cada eccema tiene sus propias particularidades pero tenemos unas caractersticas
generales que nos ayudan en el momento de definir el tipo de eccema., as tenemos lo que podemos llamar fases evolutivas:
a) Fase eritematosa, eritema sonrosado no muy evidente.
b) Fase vesicular, encima del eritema aparecen una vesculas de contenido blanco amarillo.
c) Fase exudativa que al secarse origina la costra.
d) Fase escamosa, de color blanquecino.
e) Fase desecacin, en la cual aparecen fisuras por prdida de sustancia y son dolorosas.
f) Fase liquenificacin, en aquellos casos en que dura mucho, el eccema adquieren un color blanco nacarado y veces negrusco (acantosis, queratosis)
Todo ello se produce como consecuencia de la dilatacin de los vasos que da el eritema, a su vez, esto produce un edema
que se introduce en las capas de la piel, separndolas y que da lugar a la formacin de las vesculas.
3.3 Clasificacin
I. Exgenos
1. Alrgico o de contacto.
2. Por agentes irritantes fsicos o qumicos.
3. Infecciosos.
II. Endgenos
1. Constitucional o atpico.
2. Numular.
3. Dishidrtico.
4. Seborreico.
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Fig. 41
Fig. 42
Fig. 44
Fig. 46
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Las localizaciones preferentes son donde abundan las glndulas sebceas: cabeza, pestaas, pliegues nasogenianos, que
es la ms frecuente junto con la esternal, entrecejo, peribucal, retroauricular, grandes pliegues (axila, ingle),
Clnica descriptiva: La lesin es escamo-costrosa, untuosa al tacto, blanco amarillenta, bordes redondeados, acompaadas
de prurito. Empeoran con el esfuerzo fsico y el estrs.
Fig. 48
Fig. 49
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Fig. 50
Fig. 51
3.9 Psoriasis
Es una enfermedad crnica inflamatoria cutnea pero que puede afectar internamente las articulaciones. Son placas eritemato-descamativas redondeadas, color rojo vivo, con componente gentico y evoluciona por brotes de modo natural, con una
prevalencia aproximada cercana al 3% de la poblacin y no predominio claro de sexo. En palmas y plantas constituyen los
llamados clavos que a la presin no duele y las lesiones no son pruriginosas.
El tamao de las lesiones puede variar, desde la puntiforme, pasando por la numular, o en placas y afectando grandes extensiones. Las escamas son blancas nacaradas y purulentas, formando en ocasiones una concha a modo de coraza (costra).
El nmero de las lesiones es variado y la localizacin ms frecuente de las lesiones es: codos, rodillas, extensin de las extremidades, lumbar, espalda. Otras localizaciones: pliegues de la nariz, corona psorisica (cuero cabelludo, zona flequillo), uas.
Tipos de psoriasis
Existe variedades clnicas de psorisis y sus respuestas teraputicas puede ser, igualmente, variadas. Podemos encontrar:
a. Psoriasis vulgar.
b. P. en gota o guttata.
c. P. rubicea. Con un grado importante de hiperqueratosis.
d. P. pustulosa.
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En la psoriasis, hoy por hoy, es difcil predecir la duracin de los brotes, recidivas y perodos asintomticos. Existen unos cuadros denominados parapsoriasis como la pitiriasis liquenoide.
Tratamiento
Como norma general de tratamiento debemos considerar el siguiente prrafo:
"En dermatologia no apliques medicamentos tpicos, que puedas dar por boca (antihistaminicos, antibioticos,..)"
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La va percutnea es la ms empleada como tratamiento dermatolgico y existen unos factores que intervienen en la absorcin como la correcta hidratacin cutnea, solucin de continuidad, la presencia de inflamacin aumenta la permeabilidad, se
incrementa en la absorcin en zonas pilosas, la liposolubilidad del frmaco y el solvente empleado.
En farmacologa dermatolgica es muy importante conocer unas normas bases:
a) Pomada grasa o ungento: en dermatitis crnicas, piel seca e hiperqueratsica.
b) Crema: dermatitis agudas y subagudas (hmedas).
c) Lociones: cuero cabelludo y zonas de abundante pelo, en procesos congestivos y pruriginosos.
Se emplean de corticoides tpicos en dermatitis inflamatorias, alrgicas, hiperplsicas, pruriginosas e infiltrantes. Su efecto sistmico se aprecia en la aplicacin de grandes extensiones.
Est contraindicado: en las dermatosis extensas, heridas agudas, lceras crnicas, infecciones vricas (herpes, varicela, sarampin,..), I. bacterias, candidosis extensas o secundarias por inmunosupresin.
Si es pruriginoso, tratar la va sistmica con antihistamnicos, y en caso de ser por contacto o se sepa la causa, suprimirla.
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Fig 63
Fig. 64
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4. Fotodermatosis
Son una serie de procesos cuya manifestacin es consecuencia de una reaccin patolgica a la luz.
4.1 Clasificacin
1. Procesos genticos:
a. Albinismo.
b. Protoporfiria.
c. Porfiria congnita.
d. Xeroderma pigmentosum.
e. Fenilcetonuria.
2. Procesos metablicos:
a. Pelagra
b. Kwashiorkor
c. Carcinoide
3. Reacciones fototxicas:
a. Frmacos
b. Plantas
c. Alimentos
4. Procesos neoplsicos y degenerativos:
a. Fotoenvejecimiento.
b. Melanoma.
c. Queratosis actnica.
d. Carcinoma basocelular y espinocelular.
5. Reacciones fotoalrgicas:
a. Reaccin persistente a la luz
b. Frmacos
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6. Fotodermatosis idioptica
a. Prrigo actnico
b. Urticaria solar.
c. Erupcin polimorfa lumnica, es la ms frecuente.
7. Procesos fotoagravados
a. Herpes simple
b. Acn vulgar
c. Lupus eritematoso sistmico
d. Dermatitis atpica
e. Pnfigo foliceo.
Las lesiones aparecen en las zonas del cuerpo expuestas al sol: regin preesternal, extremidades superiores, nuca y tercio
superior de la espalda y cara; sumorfologa es ppulo vesiculosa, pruriginosas, en el caso de las urticarias en forma jabonosa. La duracin de las lesiones es de 1-4 semanas, siempre y cuando se aleje de la exposicin.
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5. Alteraciones pigmentarias
La piel sufre una serie de trastornos a nivel de las sustancias responsables del color de la misma: carotenos, melanina, hemoglobina en su estado xido y reducido, alterado su color por agentes externos o incluso metablico o farmacolgico.
Tanto las hiperpigmentaciones como hipopigmentaciones pueden ser generalizadas, difusas, localizadas o circunscritas, de
componente hereditario o adquirido.
Con la lmpara de Wood, se puede prever su localizacin, el epidrmico que es de color gris, se intensifica con la iluminacin
de la lmpara, el drmico mantiene su color gris azulado y en el mixto, cuya tonalidad es oscura, con la luz se ve un moteado. Saber su localizacin es importante de cara al tratamiento, puesto que la va oral es muy poco eficaz, siendo por el contrario la tpica y sobretodo la epidrmica donde se aprecia una mayor y mejor eficacia.
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En su tratamiento con cremas o lociones depigmentantes, para llegar a profundidad, se deben emplear factores de penetracin como el cido gluclico o retinoico. Uno de los ms usados es la hidroquinona base al 3-4% que no se debe preparar en
forma de monobencil-ter, ya que puede producir el efecto no deseado de "depigmentacin en confeti" (varias celdas depigmentadas, muy antiesttico). La crioterapia en los epidrmicos resulta eficaz en el 50% de los casos y el empleo de buenos
filtros solares disimula el melasma al no incidir con tanta intensidad la luz solar. En ocasiones procede derivacin al psiquiatra si la esfera psquica se percibe afectada.
Fig. 68
Fig. 69
5.2 Vitligo.
Son manchas acrnicas de tamao variado. Suele ser simtrico. Bordes irregulares bien definidos y un halo hiperpigmentado
alrededor. Asintomtico. Excluir leucoderma por compuestos fenlicos. La localizacin es en cualquier parte del cuerpo.
El vitligo tiene una prevalencia del 1% de la poblacin mundial, en el 30-40% de los casos tiene una historia familiar clara.
Tambin se postulan causas inmunolgicas e incluso con el propio estrs se ha visto progresin del vitligo y se ha observado un aumento de los pptidos opioides, beta endorfinas.
Tratamiento: cosmtica. PUVA (luz ultravioleta A), con el empleo de repigmentantes. Injerto de piel epidrmica. Tatuajes.
Antidepresivos si el caso lo requiere.
Fig. 70
Fig. 71
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5.3 Atrofias
Es la disminucin del grosor de alguna de las capas que forman la piel. Es una apariencia ms delgada, lisa, depresible, seca
y se pliega fcilmente. Su coloracin es blanco- amarillento, nacarado y en ocasiones rosado.
Las causas, son muy variadas, desde el envejecimiento fisiolgico, pasando por causas traumticas, procesos inflamatorios
y cambios endocrinometablicos (embarazo, inoculacin de insulina).
Dentro de las atrofias adquiridas no inflamatorias, nos encontramos con su mximo exponente: el envejecimiento cutneo,
que se manifiesta por una atrofia difusa, global y progresiva. La piel pierde elasticidad, adopta un color blanquecino, acentundose sus pliegues (arrugas), como consecuencia de su sequedad. Existe tambin una alteracin del colgeno, disminuye el nmero de mitosis celular.
Al proceso fisiolgico del envejecimiento se le aaden una serie de factores hereditarios, raciales e incluso adquiridos como
pueden ser: alteraciones hormonales nutricionales y encimticas, as como la exposicin a agentes externos, tanto fsicos
como qumicos.
Su tratamiento parte desde la prevencin, mediante el empleo de fotoprotectores, la hidratacin correcta y combatir los radicales libres. Tambin existe la posibilidad esttica mediante el empleo del peeling por cremas, con el cuidado que se debe
tener, o bien quirrgico por el lifting.
- El examen directo con la toma de muestras: escamas, pelos o fragmentos de uas, su incubacin con hidrxido potsico al
40% (KOH) y su visualizacin en el microscopio, lo que permite observar la existencia de hifas septadas (dermatofitosis), formas
levaduriformes o pseudohifas (candidiasis), son datos suficientes para confirmar el diagnstico. Siempre debe realizarse el diagnstico micolgico, para no confundir con otras patologas y emplear el antifngico ms apropiado para cada enfermedad.
- El cultivo se realiza en medio de agar sabouraud y segn las caractersticas de las colonias en lo que a su morfologa, color
y examen microscpico permite la identificacin del agente etiolgico.
A.
Tia capitis
La tia capitis es una infeccin dermatoftica del cuero cabelludo y del pelo asociado; esta causada fundamentalmente por el
Microsporum y tricofiton.
Su incidencia realmente se desconoce, las ms frecuentes se dan en el medio rural y especialmente en nios entre 4 y 14
aos. El origen de la infeccin puede ser geoflica, zooflica o antropoflica, la especie del Tricofitum cincentricum y el E.
Flocosum no la producen.
Las manifestaciones clnicas:
La forma no inflamatoria: Las lesiones inicialmente son pequeas ppulas eritematosas rodeando a una vaina pilosa. Las
lesiones crecen centrfugamente afectando a todos los pelos en su crecimiento. La lesin suele ser descamativa sin acompaarse de inflamacin. Con frecuencia los pelos se rompen justo al nivel de la epidermis.
La forma inflamatoria se acompaa de signos inflamatorios ms importantes. Se pueden observar lesiones de foliculitis pustulosa, o formacin de querin. Estas lesiones se acompaan ms frecuentemente de prurito, fiebre o dolor en las lesiones y
pueden asociar linfadenopata. Generalmente curan dejando una alopecia cicatricial.
La forma comednica. Dado que el pelo es muy frgil se rompe a nivel de la piel lo que da el aspecto de comedn a las
lesiones.
La forma fvica o favus: en la actualidad no se observa en nuestro medio. Es una infeccin mictica, crnica, del cuero cabelludo, que se caracteriza por la formacin de costras amarillentos dentro de los folculos pilosos y que ocasionalmente da lugar
a alopecia cicatricial.
Fig. 74
31
Existe el diagnostico diferencial de las tias del cuero cabelludo con: la dermatitis seborreica, la dermatitis atpica y el psoriasis. Ante una alopecia importante, hay que realizar tambin el diagnstico diferencial con la alopecia areata, la tricotilomania,
la sfilis secundaria o la pseudopelada.
La tia capitis debe ser tratada con antifngicos orales como la griseofulvina (dosis de 1 gr/da en la forma microcristalina) o
terbinafina (dosis de 250 mg/da/4 semanas). En los nios se utilizan dosis de griseofulvina de10 a 20 mg/kg/da que debe ser
mantenida hasta que se consigue curacin clnica y se negativizan los cultivos.
Pioderma, abscesos
Tia corporis
Imptigo, Psoriasis, eczema numular, Pitiriasis rosada de Gibert, Granuloma anular, Lupus eritematoso subagudo
Tia cruris
Tia pedis
Tia ungueal
B.
Tia barba
Esta es una infeccin fngica limitada a la zona de la barba o del bigote o carrillos, se observa casi exclusivamente en varones del mbito rural, generalmente. Las lesiones son inflamatorias tipo querin, afectando varios pelos a pequea distancia
de ellos "foliculitis pustulosa crnica".
Fig. 75
Fig. 76
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D. Tia cruris
Afecta la zona inguinal incluyendo los genitales, regin pbica y regin perianal. Predomina en varones, con especial atencin en los meses de verano y los ambientes clidos. Es frecuente que los varones tengan en otra localizacin un reservorio de la tia cruris, siendo la ms frecuente la tia pedis, por cada de escamas, a travs de la pernera del pantaln a los
pies. Las lesiones suelen ser pruriginosas y se suele observar una placa eritematosa bien delimitada de bordes elevados
compuesta por mltiples ppulas y vesculas en la periferia.
Fig. 79 y Fig. 80
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Fig. 82
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Fig. 83
Fig. 84
Fig. 85
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ticos mejores, que oscilan en curaciones micolgicas de entre el 76% (terbinafina) y del 38% (itraconazol), sin embargo las
curaciones clnicas completas se limitan a valores de alrededor de 30-40%.
Para aumentar la tasa de curaciones, se recomienda la administracin de antimicticos orales combinado con la aplicacin
de tratamientos tpicos con lacas conteniendo amorolfina. En ocasiones se recomienda la avulsin qumica de la ua mediante urea al 40% en cura oclusiva y limpieza quirrgica de la ua infectada.
Fig. 86
Sistmico
Tioconazol al 28%
Amorolfina
Urea al 40%
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AFTA
Son lceras. Muy dolorosas. Su causa de aparicin es multifactorial.
Localizacin: mucosa bucal.
Tratamiento: antimictico tpico, pastas anestsicas para poder alimentarse. El tratamiento es largo y puede haber recidivas.
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Fig. 96
Fig. 97
Fig. 98
Fig. 99
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Las medicaciones tiles para el tratamiento de las infecciones fngicas superficiales incluyen los azoles, las alilaminas y la
griseofulvina.
Azoles: Los azoles son frmacos derivados del imidazol que actan por medio de la inhibicin de la sntesis del ergosterol afectando la sntesis de la membrana celular. Son frmacos primariamente fungiestaticos. Existen azoles para utilizacin por va tpica como el miconazol y el cotrimazol y para su utilizacin por va sistmica como el ketoconazol, el itraconazol y el fluconazol.
El ketoconazol fue el primer azol que se absorba por va oral pero presenta varias interacciones medicamentosas y no atraviesa la barrera hematoenceflica. El itraconazol es de caractersticas similares al ketoconazol pero tiene una menor toxicidad. El fluconazol presenta una mejor absorcin oral y tambin puede utilizarse por va parenteral, atravesando la barrera
hematoenceflica.
Alilaminas (Terbinafina): Este es un frmaco fungicida que acta por inhibicin de la epoxidasa de escualeno en la membrana celular del hongo. Tiene actividad fungicida siendo su utilizacin ms fcil y eficaz que otras medicaciones fungiestticas.
Antibiticos: La griseofulvina es un agente fungiesttico que inhibe la mitosis celular. Se administra por va oral, se acumula en la queratina de la piel, pelo y uas. Es de accin prolongada por lo que puede administrar en una sola dosis.
Tabla 4. Antimicticos
Tpicos
Azoles
Alilaminas
Sistmicos
Clotrimazol
Azoles
Ketoconazol
Miconazol
Itraconazol
Ketoconazol
Fluconazol
Terbinafina
Antibiticos
Griseofulvina
Alilaminas
Terbinafina
A. Foliculitis
Superficial: Son producidas por estafilococos y constituye la inflamacin supurada pilosebcea. Ppula inflamatoria centrada en pstula folicular
Tratamiento:
Soluciones antispticas de permanganato potsico 1/20.000), antibiticos tpicos o cloruro de aluminio hexahidratado.
Fig. 100
Fig. 101
F. Profunda: Son abscesos estafiloccicos. Es un ndulo doloroso, coronado por una pstula y pelo central. Tenemos el fornculo y el conjunto de ellos produce el ntrax.
Tratamiento del Fornculo: Compresas, antibiticos tpicos
Fig. 102
Fig 103
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B. ntrax
Se ven afectados varios folculos pilosebceos. Frecuente en diabticos y personas mayores de 40 aos. Es una masa tumoral de 6-8 cm de dimetro, roja, caliente y puntos por donde sale pus. Pueden producir septicemia. El estafilococo aureus es
el germen causal ms frecuente. Se acompaa de sintomatologa general de gravedad.
Localizacin: Espalda, nuca y en ocasiones entre las nalgas.
Tratamiento: Enrgico con antibitico de amplio espectro, si es posible basado en cultivo y antibiograma. Hay peligro de diseminacin.
Derivacin especialista: Es recomendable derivacin urgente con tratamiento antibitico, mientras se espera resultado del cultivo, para confirmacin diagnstica.
Fig. 104
Fig. 105
C. Hidrosadenitis
Las glndulas sudorparas apocrinas se infectan, adquiriendo ese aspecto pigeno, son los llamados "golondrinos". Se localizan fundamentalmente en axilas, areola mamaria, genitales y perianal.
Tratamiento: Penicilinas. Excisin quirrgica y drenaje. Combate del mal olor. Tetraciclinas, y en forma aguda, cloxacilina o
cefalosporina. Suprimir antitranspirantes, depilatorios, el calor hmedo puede favorecer su drenaje.
Fig. 106
Fig. 107
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D. Imptigo
Infeccin bacteriana superficial, producida por Estreptococo beta-hemoltico o Staphylococcus aureus. Fondo eritematoso con
lesiones vesculo y/o ampollosas de contenido claro, al romper forman costras gruesas de color miel.
Localizacin: Facial.
Tratamiento: Limpieza de las costras previamente al tratamiento tpico, se puede realizar simplemente con aceite de oliva, y
se aplica ungento de mupirocina. Va oral: penicilinas o eritromicina.
Fig. 108
Fig. 109
E. Ectima
Es un imptigo ulcerado, producido por estreptococo o asociado a estafilococo. Se suelen localizar en extremidades inferiores tras traumatismos simples en nios o ancianos por falta de higiene.
La clnica viene dada por ampolla o pstula con base eritematosa y halo circundante, pueden legar a formar costras amarillonegruzcas.
Fig. 110
Fig. 111
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F.
Erisipela
Presenta una clnica de incubacin de aproximadamente 6 das, con fiebre alta y afectacin del estado general, presentando
eritema muy sensible al tacto, puede presentarse, en formas graves, con edema e inflamacin intensa, bordes bien delimitados, avanzando excntricamente como una mancha de aceite, pueden formarse vesculas e incluso puerta de entrada. Los
agentes causales son: Streptococo tipo A y en recin nacidos tipo B, Stafilococo, Klebsiella.
Localizacin: Nios en abdomen. Adultos, extremidades inferiores 1/3 distal y la cara.
Tratamiento: Penicilinas o estreptomicina va oral y tpicamente antispticos.
Fig 112
Fig. 113
Fig. 114
G. Paroniquia aguda
(Panadizo)
Bordes de las uas infectados, dolorosos en mayor o menor intensidad dependiendo de su localizacin, eritematosos e inflamados, en fases avanzadas supuran. El germen ms frecuente el Staphylococcus aureus, seguido del Streptococcus pyogenes.
Localizacin: Uas.
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A.
Muy contagioso. Pruriginosas, eritema, dolor, vesculas, que al romperse dan lugar a las costras. Permanece para siempre acantonado en el nervio, siendo activado por luz solar, estrs, fiebre, alergia, menstruacin, ovulacin o lesiones del nervio trigmino.
Localizacin: Principalmente en labios pero puede localizarse en cualquier zona del cuerpo.
Tratamiento: Famciclovir va oral o tpicamente aciclovir lo ms precoz posible. Evitar las posibles causas desencadenantes.
Fig. 116
B.
Fig. 117
Herpes Zster.
Por el virus varicela-zster. Presenta dolor, quemazn en zona del dermatoma, que por lo general es unilateral, apareciendo
lesiones eritemato-vesiculosas que siguen el trayecto ganglioradicular, muy dolorosas y pruriginosas. Cuanto ms joven es la
persona ms corta es su duracin. Las vesculas se hacen purulentas, se rompen y forman costras.
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Fig. 118
Fig. 119
Fig. 120
C. Varicela.
Debuta con fiebre y malestar general, comienzan a aparecer vesculas pruriginosas en una base eritematosa, volvindose
pustulosas y luego costra, incluso en las mucosas.
Localizacin: Se suele iniciar por la cabeza y luego extenderse al resto del cuerpo, con menos intensidad en las extremidades.
46
Tratamiento: Aciclovir oral. Sulfato de cobre 0,5/1000 en nios aplicado con atomizador y 1/1000 para adultos, secar bien las
lesiones y evitan sobreinfecciones. Evitar el empleo de polvo de talco y menos si llevan antihistamnico. Beber abundantes
lquidos. Antihistamnicos oral. Vigilar complicaciones en inmunodeprimidos.
Fig. 121
Fig. 122
D. Herpes gestacional.
Lesiones papulo - vesculo y ampollosas, con fondo eritematoso, que pueden
aparecer entre el segundo y tercer trimestre de embarazo. Intenso prurito. No
suele afectar el feto.
Localizacin: abdomen, se suele iniciar periumbilical. No afecta mucosas.
Tratamiento: sintomtico. No emplear antivirales ya que no es infeccin viral.
Fig. 123
E. Quinta enfermedad
(MEGALOERITEMA)
Enfermedad vrica, son ppulas rojas que confluyen y respetan los surcos nasogenianos y prpados, a las 48h aparece el eritema en extremidades y tronco.
Localizacin: Cara, tronco y extremidades.
Tratamiento: Sintomtico. No precisa derivacinal dermatlogo, salvo complicacin o duda diagnstica.
47
F. Pitiriasis rosada
Son placas rojas o marrones, ovaladas con descamacin perifrica, en
nmero variado. Su causa parece estar en relacin con infeccin de vas
respiratorias altas (virus Coxackie). Suele desaparecer, si no lo hace en
aprox. 40 das se puede sospechar una parapsoriasis.
Localizacin: raz de miembros, tronco y cuello.
Tratamiento: UVA. Luz solar. Corticoides tpicos u oral. Eritromicina
250/6h/10 das
Derivacin Dermatlogo: Si existiera alguna duda diagnstica.
6.9 Parasitosis.
A.
Sarna o escabiosis.
Infeccin producida por el caro Sarcoptes scabiei, apenas visible. Se transmite por contacto directo, ntimo y prolongado.
Excava un tnel en la epidermis ms externa para depositar sus huevos. Adems de la presencia de vesculas, ppulas, al final
del surco se puede apreciar una vescula o ppula donde se encuentra el caro. Presenta prurito que aumenta por la noche.
Localizacin: Anterior de las muecas, interdigitales, genitales externos, zonas palmoplantares en nios y lactantes, sacro,
codos, mamas.
Tratamiento: Permetrina, lindane en solucin. Se repite tratamiento a la semana.
Fig. 126
Fig. 127
48
Fig. 128
B.
Fig. 129
Pediculosis (Piojos)
Muy pruriginosa, pioderma, excoriacin. Es bueno recordar que los piojos son causas del tifus, fiebre de las trincheras y de la recurrente.
Segn la parte del cuerpo afectada:
a. Pediculus capitis: afecta la cabeza (imagen en caspa). Las liendres
se desarrollan en una semana. Se realiza re-tratamiento si quedan
despus del mismo piojos vivos.
Fig, 130
Fig. 132
49
C.
Producido por la picadura de una garrapata que inocula la espiroqueta Borrelia o bien la Ixodes ricinos (se da ms en Europa).
Produce una lesin anular eritematosa. Pueden volverse placas atrficas y crnicas. La espiroqueta puede producir sintomatologa cardiaca, neurolgica, y articular.
Localizacin: puntos de inoculacin.
Tratamiento: Doxiciclina durante 3 semanas y se puede emplear en las primeras 72 h como profilaxis 200 mg.
Derivacin Dermatlogo: Dada la gravedad de la enfermedad y su evolucin a lo largo del tiempo, se debe derivar siempre.
Fig. 133
50
Cuando se habla de lesiones cancerosas, la precocidad en el diagnstico es importante para que la accin teraputica empleada sea lo ms eficaz posible, es por ello que debemos tener presente como norma general: Consultar con dermatlogo cuando exista u lunar que cambia de color, o de crecimiento rpido, lesiones recidivantes o que no responden a un tratamiento,
reacciones inflamatorias al lado de lesiones pigmentadas y pruriginosas.
Fig. 134
7.2 Eritrodermia
Describe cualquier enfermedad cutnea inflamatoria
que afecta ms del 90% de la superficie corporal (frmacos, eccemas, psoriasis, linfomas).
Localizacin: general
Tratamiento: Corticoide y suprimir posible agente
desencadenante.
Derivacin Dermatlogo: Siempre con urgencia al
hospital.
Fig. 135
51
Fig. 136
Fig. 137
Fig. 138
Fig. 139
52
Fig. 141
Fig 142
superficie corporal, la presencia de aparicin de melanoma sobre esta variedad se calcula entorno al 70-100%.
Localizacin: Cualquier parte del cuerpo.
Tratamiento: Quirrgico siempre que sea posible. En el caso de nevus congnito gigante se intentar su eliminacin por segmentos. Las situaciones que lo requieran tendrn un seguimiento en la evolucin.
Derivacin Dermatlogo: siempre que se observe, aunque sea un nevus pequeo.
Fig. 143
Fig. 144
Fig. 145
54
Fig. 146
Fig. 147
Fig. 148
Fig.149
Aparece en piel sana. Su origen est en germen epitelial primario, de donde saldrn los anejos cutneos y en las clulas de
la capa basal. La lesin elemental es una perla epitelial, de elevacin circunscrita, hemisfrica, crece en meses y aos. Su
color puede ser el de la piel normal e incluso blanco anacarado. Se palpa como elemento duro no infiltrante.
Las radiaciones pueden ser factor causal predisponente. No suelen dar metstasis.
Localizacin: Mayor incidencia en cara, su zona central en tringulo imaginario con base superior mirando la regin frontal. Se puede dar tambin en cuello.
En extremidades es ms raro.
Tratamiento: Quirrgico. Precozmente, su intervencin tiene buen pronstico.
Derivacin especialista: Siempre.
Fig. 150
Formas clnicas:
Nodular: Ppula hemisfrica: Superficie lisa, color rosado-amarillento. La superficie con telangiestasis.
Fig. 151
56
Plano cicatrizal: Las perlas ms distantes en forma de arandela en gorro y en el centro una cicatriz.
Fig. 152
Superficial: Ms raros, no se ven las perlas, crecen lentamente, se suelen localizar en el tronco, como una lesin eritematosa, ligeramente infiltrante.
Fig. 153
Plano ulcerado: Lesin ulcerada en el centro y bordes perlados, si crece en profundidad se llama terebrante.
Fig. 154
57
Pigmentaria: Puede haber produccin de melanina y plantear problemas diagnsticos con el melanoma
Fig. 155
Fig. 156
Fig 157
Fig. 158
Fig. 159
58
7.13 Melanoma
Es la transformacin maligna de los melanocitos. Se puede encontrar una variedad de ellos:
a. De extensin superficial.
b. Lntigo maligno.
c. Acrolentiginoso.
d. Nodular.
Como factores de riesgo son importantes la piel blanca, poco protegida, exposicin solar importante y ojos azules.
Es importante la vigilancia de ellos guardando especial atencin a:
a. Lunar que crezca de tamao.
b. Mrgenes caticos o pigmentacin en superficie.
c. Vigilar esas lesiones sospechosas y regresivas espontneamente puede indicar metstasis.
d. Recordar que existe una variedad de melanoma con poca pigmentacin.
e. Nunca bajar la guardia.
Localizacin: cualquier zona de exposicin solar.
Tratamiento: Excisin completa y total, estudio ganglio centinela realizado siempre por un dermatlogo, para la valoracin y el
tratamiento de posibles metstasis.
Derivacin Dermatlogo: siempre y sin demora, ante cualquier lesin sospechosa de ser melanoma
Fig.161. M Superficial
Fig. 164
Fig. 165
60
8. Tumores benignos
8.1 Angiomas
ANGIOMA PLANO
En forma de mcula irregular, tamao variable, color de rojo, rosceo y violceo.
Desaparece por vitropresin. Son congnitas.
Localizacin: Ms frecuentes en frente, cara y nuca.
Tratamiento: Vigilar. Los simtricos casi desaparecen. En las personas adultas llegan
a hacerse elevados.
Fig.166. Angioma plano
ANGIOMA TUBEROSO
Presentes habitualmente en el momento del nacimiento o primeros meses de vida. Es una lesin
sobreelevada, color rojo vino, bordes netos, superficie lisa o lobulada, forma oval o redondeada.
Localizacin: Cabeza, tronco, perigenitales.
Tratamiento: Expectante, puede llegar a desaparecer antes de los 8-9 meses.
Se puede emplear lser y/o crioterapia.
Derivacin Especialista. En las situaciones que se aprecie no se reabsorbe, no debiendo esperar ms de siete meses desde su aparicin.
Fig. 168 y Fig. 169. Angiomas tuberosos
61
Fig. 171
Fig. 170
Fig.172
8.3 Lntigos
Mcula marrn claro de 2-14 mm de dimetro, bordes geogrficos.
Dos variantes:
a. Simple, en la infancia y adolescencia. Localizacin: cara
b. Senil o solar, a partir 4 dcada de la vida, persistiendo y creciendo indefinidamente.
Localizacin: Zonas de exposicin solar.
Tratamiento: Seguimiento.
Derivacin Dermatlogo: Si existen cambios degenerativos, Lentigo maligno.
Fig. 173
Fig. 174
Fig. 175
62
9. Alopecias e hirsutismo
9.1 Alopecias
Fig. 177
Fig.178
63
El tratamiento debe ir enfocado a combatir la causa, si la hubiera. Medidas estilistas, pelucas (si afecta el estado anmico),
trasplante de pelo.
9.2 Hirsutismo
Es el crecimiento del pelo en la cara o en el cuerpo de la mujer, que se debe diferenciar de la hipertricosis donde el crecimiento del pelo es en zonas no andrgenosdependientes.
Los tratamientos pueden ser tpicos con lociones de progesterona o bien por dermocosmtica mediante decoloracin, rasurado, electrolisis o depilacin por la tcnica ms
adecuada a cada persona.
Fig. 179
A.
Sebceas
64
B.
Sudorparas
Fig. 183
Fig. 184
Hiperhidrosis
Afecta las glndulas sudorparas ecrinas, consistente en una excesiva sudoracin. Puede ser generalizada o localizada, esta
ltima en plantas de manos, pies y axilas, por estrs emocional. Pueden llegar a perder de 2-3 litros/hora.
Localizacin: general o las zonas localizadas ya descritas.
Tratamiento: Reponer prdidas de lquidos y minerales.
Antitranspirantes locales. Apoyo psicolgico.
Derivacin Dermatlogo, Si lo considera el paciente, por
grave afectacin. En ocasiones la ciruga puede ayudar.
Fig. 185
65
De transmisin sexual, producido por haemophilus ducrey. Muy contagiosa. Hay portadores sanos. Evoluciona de horas a das
(3-4 das), de ppula a erosin y lcera, es muy dolorosa, puede ser mltiple al ser autoinoculable. En el 40% de los casos
puede haber adenopatas dolorosas.
Localizacin: puerta de entrada.
Tratamiento: Resistente a penicilinas. Se puede emplear tetraciclinas. Cloromicetina.
Derivacin Especialista: Siempre. Es recomendable enviarle con una encuesta en racimo.
Fig. 186
Fig.187
Lesin nica, redondeada, exulcerada, superficie lisa, no dolorosa, color rojo o ajamonado, bien delimitado no sobresale.
Producido por el treponema pallidum. Incubacin a partir de tres semanas. Si no se trata, en dos o tres semanas se borra
espontneamente y cicatriza, enmascarando la enfermedad.
Localizacin: En cualquier sitio de los rganos genitales. Se puede dar tambin en zona extragenital.
Tratamiento: Causal una vez confirmado. Derivacin especialista: Siempre y se recomienda encuesta en racimo.
66
Fig. 188
Fig. 189
Fig. 190
Fig.191
Fig. 192
Fig. 193
Por el virus tipo 2, idntica presentacin que el tipo 1. Puede recidivar. Se pueden asociar a otras infecciones.
Localizacin: zona genital
Tratamiento: antispticos tpicos. Igual que para tipo 1.Derivacin
Dermatlogo: Por complicaciones o duda diagnstica
Fig. 194
Fig. 195
68
La piel es el nico rgano con visualizacin directa. Tiene ventajas para su diagnstico, es accesible para estudios anatomopatolgicos, realizando biopsias casi rutinarias, estudios microbiolgicos e inmunolgicos. Pero presenta inconvenientes para
la descripcin de mltiples enfermedades que se localizan en ella.
Desde 1987 se utiliza en la prctica dermatolgica unas terminologas uniforme con ms de sesenta lesiones elementales fundidas en un glosario terminolgico.
La ciruga dermatolgica, son frecuentes los tratamiento quirrgicos en las prctica diaria. Como el resto de la ciruga persigue la eliminacin de tumores u otras lesiones y la recuperacin funcional de la zona intervenida. Sin embargo, la funcin
esttica de la piel aade un tercer objetivo: el resultado de la intervencin ha de ser cosmtico.
- Exploraciones complementarias:
1. La biopsia cutnea es una tcnica mnimamente invasiva y exenta de riesgos. Se realiza en condiciones de asepsia, en
sala quirrgica y previa anestesia local. El material obtenido que incluye todo el espesor de la piel y la grasa subcutnea
se remite para estudio histolgico convencional y con tcnicas especiales para inmunofluorescencia directa, y en lesiones
en las que hay sospecha de infeccin para cultivo de tejidos.
2. Dermatoscopio. Es un instrumento ptico con luz que se aplica sobre al piel previamente impregnada de un gel, para
determinar la conducta a seguir en el caso de lesiones pigmentadas.
- Teraputica fsica.
1. Curetaje. Extirpacin mediante el raspado con una cureta (instrumento de borde circular cortante, a modo de cazoleta
pequea que se maneja con un mango).
Se utiliza para extirpacin de pequeos tumores superficiales, molluscum contigioso y quistes de millium
2. La crioterapia. Es la destruccin por fro, generalmente se utiliza el nitrgeno lquido con un punto de ebullicin de -196 C.
Se realiza por pulverizacin directa, con sprays de diferentes dimetros de orificio. Muy til en lesiones superficiales: verrugas
(virsicas o papilomas), queratosis seborreicas, lesiones melnicas superficiales, algunos tumores epidrmicos malignos.
3. Electrocoagulacin. Se basa en la destruccin de tejidos por la utilizacin de electricidad. Mediante una corriente alterna
de alta frecuencia. Tiene la ventaja de realizar hemostasia, pero deja cicatrices visibles fcilmente. Hoy en da se utiliza en
fibromas, acrocordones y tumores benignos pediculados.
4. Fotoquimioterapia (PUVA). Es uno de los tratamientos ms difundidos para el blanqueamiento de psoriasis extensas.
Tambin es de eleccin en el tratamiento de los linfomas cutneos iniciales, as como en algunos procesos cutneos como
la pitiriasis liquenoide crnica y la papulosis linfomatoide.
69
Los tres cromforos cutneos, condicionan los tratamientos que pueden llevarse a cabo con los lseres en dermatologa.
- Los lseres bien absorbidos por el agua (CO2, Erbio YAG), se emplean para eliminar lesiones benignas superficiales,
con mnima cicatriz, as como la eliminacin de arrugas y signos de fotoenvejecimiento inicial.
- Los lseres bien absorbidos por la hemoglobina (colorante pulsado, KTP, Argn, ND: YAG). Se emplean para lesiones
vasculares, hemangiomas, varculas, telangiectasias, con mnima cicatriz.
- Los lseres bien absorbidos por la melanina (rub, alejandrita, diodos, Nd: YAG) se usan en fotodepilacin, eliminacin
de pigmento melnico y tatuajes.
6. Radioterapia: En la actualidad slo se utilizan las radiaciones ionizantes en el tratamiento de lesiones tumorales.
- Radioterapia superficial. Radiaciones 75/100 kv para tratamientos de carcinomas epidermoides, angiomas, sarcoma
de Kapossi, micosis fungoide y tumores de origen linftico.
- Electrones de alta energa. Mediante un acelerador de electrones. Utilizado en irradiacin corporal total en la micosis
fungoide.
- Radiumterapia. Mediante la introduccin de agujas de iridio, utilizado sobretodo en carcinomas epidermoides.
70
Los vehculos pueden ser sustancia slidas (polvos), lquidas (agua, alcohol) o grasas (slidas, semislidas o lquidas a temperatura ambiente)
- Slidos. Son polvos de amplio uso. Talco (silicato de magnesio), bentonita (silicato de aluminio), calamina (xido de zinc
mezclado con xido frrico), xido de zinc, xido de titanio.
Tienen la capacidad de disminuir el prurito produciendo una sensacin refrescante. Se aplican en pliegues para disminuir la
friccin y aumentar la evaporacin. Algunos contienen principios activos antifngicos, antispticos y antipruriginosos.
- Lquidos. El ms utilizado es el agua, sola o combinada en soluciones, emulsiones, suspensiones, lociones para agitar, etc.
Solucin de sulfato de zinc 1 x 1000, solucin de sulfato de cobre 1 x 1000, solucin de permanganato potsico 1x 10.000,
solucin de sulfato de borato sdico 20 x 1000, solucin de sulfato de cido actico 1-5%.
Se aplican sobre la piel lesionada unos apsitos empapados, conteniendo cualquiera de estas soluciones durante unos minutos para eliminar exudados, costras y resto necrticos. Estn indicados en procesos inflamatorios agudos, lceras y heridas.
- Grasas. Constituyen el excipiente por excelencia. En funcin de su viscosidad a temperatura ambiente se clasifican en:
a) Lquidas: son aceites de origen vegetal (aceite de oliva, coco, onagre, ricino, rosa mosquete etc.), mineral (parafina lquido) y sinttico (polietilenglicol)
Se utilizan como emolientes y en productos cosmticos.
b) Viscosas: son lquidas a temperatura corporal. Son las ms utilizadas en cremas y pomadas (vaselina y lanolina).
c) Slidas: como la manteca de cerdo, espermaceti de ballena, ceras, etc. Slo de manejan en ungentos y en barras (stick).
Constituyen las bases de los medicamentos tpicos como sustancias nicas (bases monofsicas) o mezcladas entre s
(bifsicas, trifsicas).
Excipientes bifsicos.
- Pastas: son preparaciones de consistencia blanda. Las pastas al agua o pastas secantes contienen polvo en glicerina y
agua. Tras aplicarlas se evapora el agua y queda el polvo adherido a la piel.
- Soluciones: mezcla de un lquido con uno o ms solutos que suele ser slidos.
. Linimentos, en las que el disolvente es un aceite. Una forma especial es el colodin elstico muy til en el tratamiento
de verrugas.
. Los geles, son soluciones coloidales. Y las lociones para agitar son refrescantes y no engrasantes.
- Emulsiones: incluyen las cremas y las leches que son ampliamente utilizadas. Son mezclas heterogneas de dos lquidos
no miscibles.
Segn su composicin hay 3 tipos:
a) Aceite en agua (O/W) fase externa acuosa.
b) Agua en aceite (W/O) fase externa oleosa.
c) Emulsiones silicnicas (W/S) fase externa silicnica oil free
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- Cremas: son emulsiones semislidas de agua en aceite. Son limpias y cosmticamente muy agradables. Estn indicadas
en los procesos inflamatorios subagudos.
Aditivos.
Desgraciadamente algunos de ellos tienen gran capacidad de sensibilizar.
Se incluyen colorantes, perfumes, emulsionantes, como el lauril sulfato sdico y los derivados del polietilnglicol y antispticos como el grupo de parabenos y entre los antioxidantes los tocoferoles.
Principios activos o medicamentos. En nuestra farmacia el abanico de posibilidades es amplsimo. Muchos contienen parecidos principios activos, otros apuestan por la mezcla de 3,4 y hasta 7 medicamentos diferentes.
Otros no deberan existir al contener sulfanilamida, nitrofural, prometacina y otras sustancias que tienen un altsimo poder sensibilizante.
Siguiendo las recomendaciones de la O.M.S se realiz un catlogo de Especialidades Farmacuticas segn la cual el grupo
D corresponde a la terapia dermatolgica.
El grupo P. Antiparasitarios. Mencionaremos las piretrinas que tienen una baja toxicidad pudiendo ser aplicados a nios pequeos, as como a pacientes con enfermedad neurolgica, embarazo y lactancia. Son pediculicidas y se emplean al 1,5% en
locin, champ y solucin hidroalcohlica.
Con la cantidad de preparados comerciales, la formulacin ha quedado muy restringida a la dermatologa, mxime con las trabas sanitarias. Pero no dejan de ser unas pautas especficas a cada patologa e individuo.
1. Soluciones antispticas:
- Sulfato de cobre 0,25 por mil en < 10 aos. De 10-12 aos 0,5 por mil y en adultos 1 por mil.
- Sulfato de Zn misma proporcin.
- Permanganato potsico 0,1 por mil 1 por diez mil en adultos.
2. Decostrar:
- Con aceite de oliva o vaselina saliclica al 3%.
3. Escabiosis/pediculosis:
- Permetrina 5%. Emulsin O/W csp 100 gr.
4. Verrugas vulgares y plantares:
- Colodin elstico flexible (pirolixina 5%, alcohol 15%, ter 80%, ace. Ricino 5%)
- Vulgares: colodin elstico 30 gr, ac.saliclico 5-10%, ac. lctico 5-15%, ac.actico 5-10%.
- Plantares: colodin elstico 30 gr, ac.saliclico 5-10%, ac. lctico 5-15%, podofilina 5%, eosina 0,05-01%.
5. Anti acn local:
- ac. 13 CIS-RET 0,03-0,08 % cuando la aplicacin es facial y 0,05-0,1 % si es corporal. Indometacina 2-3% (evitando el
cuadro inflamatorio del retinico), antioxidante c.s., vehculo c.s.p. 30-50 gr.
72
73
Debemos recordar que en nuestra piel conviven una serie de microorganismos y que en un momento determinado se puede
ver alterado el equilibrio y aparecer las infecciones. Vamos a describir algunas de ellas, diferentes de las expuestas anteriormente pero en ocasiones es bueno tenerlas presentes.
12.1 Celulitis
Infeccin aguda de la dermis habitualmente producida por streptococcus betahemoltico. Bordes mal definidos, afecta poco el
estado general, se suele asociar a linfangitis.
Localizacin: General.
Tratamiento: Sintomtico y causal. Antibitico.
Fig. 201
Fig.202
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Fig. 203
Fig. 204
Fig. 206
Fig. 207
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12.5 Eritrasma
Rash de tono rojizo. Infeccin bacteriana que puede confundirse con eccema seborreico y psoriasis. Producido por
el Corynebacterium minutissium.
Localizacin: Axila, ingle, interdigitales, submamaria
Tratamiento: Tetraciclinas oral.
Fig. 208
12.6 Escarlatina
Producida por el Streptococcus betahemoltico. Exantema que confluye y lengua aspecto fresa con fiebre elevada.
Localizacin: Cara, lengua. En el caso de rash escarlatiniforme, se puede generalizar el eritema.
Tratamiento: Penicilinas. Macrlidos.
Derivacin Dermatlogo: Urgente si hay duda diagnstica. Existe peligro de GNF aguda por Estreptococo
Fig. 209
Fig. 210
Fig. 211
Fig. 212
Fig. 213
77
Tratamiento: Antimoniales pentavalentes iv o im e incluso intralesional. No est exento de riesgos: aplana onda T, alteracin
de la conduccin, toxicidad renal, entre otros.
Derivacin Dermatlogo: Siempre. El tratamiento es largo
.
Fig. 215
Fig. 216
rosceo,
en
ocasiones
pruriginoso.
Fig. 218
12.13 Sarampin.
Enantema alrededor del conducto de Stenon (manchas de Koplik), que dan paso a un exantema morbiliforme en regin retroauricular y anterior del cuero cabelludo, para seguir por cara, tronco y extremidades.
Tratamiento: sintomtico y vigilancia de posibles complicaciones como la meningitis.
78
Fig. 219
79
13. Miscelaneas
13.1 Vasculitis
Son manchas purpricas, mculas y ppulas, por deposito subendotelial de complejos inmunes. Se suelen desencadenar por
agentes infecciosos, alimentos, frmacos, envejecimiento solar, traumticas, trombocitopenias. Las prpuras no desaparecen
a la vitropresin.
Localizacin: por lo general en extremidades inferiores.
Tratamiento: Reposo, elevacin de las piernas. Buscar la causa. Corticoides oral.
Derivacin Dermatlogo: siempre y urgente en caso de Schnlein.
Fig. 224
Fig. 225
Fig. 226
80
13.3 Pnfigos
Enfermedad ampollosa autoinmune, que puede afectar las mucosas, separando las clulas epidrmicas. Existe una notable
variedad:
a. P. Seborreico: Eritematoso y costroso no afecta a las mucosas.
b. P. Vulgar: Preceden a las lesiones cutneas unas erosiones que invaden la mucosa oral. Mediante la presin firme de la
piel sana, se produce una separacin epidrmica que es conocido como el fenmeno de Nikolski.
c. Penfigoide ampolloso o bulloso: Su ubicacin est a nivel subepidrmico, siendo ms tensas y sin rotura fcil. Al romperse tras su crecimiento, que puede alcanzar hasta los 5-7 cm, suele dejar erosiones y costras de contenido serohemorrgico y no suelen dejar cicatriz.
Localizacin: Cualquier parte del organismo.
Tratamiento: Corticoides oral/tpicos. Azatioprina.
Fig. 228
81
Fig. 231
82
83
84
1 Evitar la exposicin solar en las horas centrales del da. Recordar que el 60% de la radiacin UVB llega a la Tierra entre
las 10h y las 15h solares.
2 Cubrirse con ropa adecuada, sombrero y gafas de sol.
3 Realizar las actividades al aire libre en zonas de sombra.
4 Recordar que aunque utilicemos filtros solares que impidan una reaccin eritemotosa (quemadura solar) no significa que
no se produzcan acciones nocivas.
5 Recordar que la exposicin global de toda la vida de un individuo se recibe antes de los 18 aos de edad. Por tanto, deben
tomarse medidas especialmente estrictas durante la infancia y la adolescencia.
6 Se deben aplicar de 15 a 30 minutos antes de salir al aire libre, reaplicndolos cada dos horas y despus de estar en el
agua.
7 Adems se pueden complementar estas acciones con la aplicacin posterior de antioxidantes tpicos u orales.
8 Por ltimo, recomendar la fotoproteccin del rostro de forma regular a lo largo de todo el ao.
85
16.1 Urticarias
Trmino cotidiano empleado ante la presencia de un exantema monomrfico con presencia de habones, muy molesto, puede
ser transitorio, recurrente o hacerse crnico en el supuesto que dure ms de 4-6 semanas. Si ocurre en el tejido subcutneo,
se presenta el angioedema (boca, ojos). Tiene causas variadas: alimentos (kiwi, cacahuetes, fresones, marisco, castaas,
pltanos..), frmacos (penicilina, salicilatos), inhalaciones (polen, perfumes,..), infecciones, fsicas (fro, calor..).
Localizacin: General o circunscrita a territorios.
Tratamiento: Antihistamnicos va sistmica. Corticoides para tratar la causa. El empleo de corticoides es una dosis de ataque,
mantenerla e ir descendiendo progresivamente en das. Suprimir alimentos que puedan incrementar la liberacin de histamina.
Derivacin Especialista: Para averiguar la posible etiologa en el caso que se cronifique o bien recidive de manera reiterada.
Una variedad crnica es la URTICARIA FICTICIA, las reacciones cutneas aparecen en zonas de roce, rascado, produciendo un dermografismo.
Fig. 232
Fig. 233
86
Tratamiento: Emplear menos emolientes en el bao, corticoides tpicos y sistmicos. Antihistamnicos y sedantes orales.
Derivacin Dermatlogo: Para establecer diagnstico diferencial con la sarna o escabiosis.
Fig. 234
Fig. 235
87
Envejecimiento y arrugas
Para corregir el fotoenvejecimiento y disminuir las arrugas se utilizan productos denominados reparadores o reestructurantes.
Existen cuatro categoras:
1. Sustancias microscpicas: glicerina, sorbitol, polietilenglicol y propilenglicol.
2. Sustancias de interaccin qumica: urea, A.H.A (cido lctico)
3. Sustancias oclusivas: que impiden la evaporacin del agua: vaselina, lanolina, parafina, escualeno, cera de abeja, alcohol etlico, etc.
4. Otras sustancias: colgeno, cido hialurnico, ceramidas, avena, filtros solares, vitaminas, retinoides.
Se presentan en forma de emulsiones de aceite en agua ms ligeros para las hidratantes faciales de da y las frmulas de
agua en aceite para las cremas de uso nocturno o las reestructurantes faciales.
Para la correccin de arrugas, manchas y cicatrices se emplean otros procedimientos teraputicos, son los peelings qumicos, que consisten en la aplicacin de un agente qumico, irritante o custico sobre la piel con el fin de producir la eliminacin
total o parcial de la epidermis y partes variables de la dermis, siendo reemplazadas por otras nuevas de mejores cualidades.
Los agentes qumicos utilizados para estos peelings superficiales son: el cido saliclico 3,6% solo o combinado con AHA. Son
tiles en cicatrices de acn, dermatitis seborreicas, psoriasis, dermatosis descamativas y arrugas superficiales.
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Y los ms utilizados son los de cido gliclico al 50-70% slo o con otros alfahidroxicidos como son el cido ctrico y el cido
lctico, a ellos se pueden unir agentes despigmentantes como el cido kofco del 5% y la hidroquinona al 2% que se emplean en el acn, melasma, hiperpigmentaciones y fotoenvejecimiento.
La toxina botulnica (BotoxR) es eficaz en las arrugas de expresin por producir una parlisis flcida temporal del msculo
estriado.
Su aplicacin es poco traumtica a travs de inyecciones seriadas lo que permite prolongar sus efectos indefinidamente a travs de inyecciones seriadas.
Actualmente, se utilizan tcnicas mdicas y quirrgicas dermocosmticas para la correccin de las arrugas y cicatrices faciales,
son los denominados implantes.
Entre ellos destacamos los implantes fluidos en infiltracin por va intradrmica, los implantes blancos y slidos por tunelizacin.
Los primeros son los ms utilizados y se emplean para ellos el cido hialurnico, colgeno lquido e hidrogeles.
Mencin aparte estara el auto transplante de grasa del propio paciente para rejuvenecimiento facial, aumento de mamas, contorno corporal, relleno de manos...
Un apartado importante de la cosmtica es la llamada "cosmtica decorativa", que abarca todos aquellos productos destinados
fundamentalmente a dar color, modificando el aspecto esttico de la persona o cubriendo determinadas imperfecciones. Es el llamado maquillaje de camuflaje, con el cual se realiza una terapia no slo mejorando el aspecto cutneo de la persona respetando
siempre su personalidad sino, y mucho ms importante, el componente psicolgico de dolor y rechazo que sufren estos pacientes.
El maquillaje correcto se caracteriza por poseer una tasa de pigmento elevada, obteniendo as un mayor poder cubriente. Tienen
una textura opaca, compacta, no oclusiva, con substantividad (sin adherirse a la piel), sin espesor, con remanencia (resistencia al
agua y al sudor), con alta tolerancia, no comedognica y con un ndice cubriente bajo.
Los correctores de ltima generacin son emulsiones de agua en aceites secos (no grasos) ms cosmticos.
Hablaremos de dos tipos de maquillajes:
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90
18. Toxicodermias
Son erupciones cutneas provocadas por las drogas, mediante la suelta
de histamina, es por lo que se emplea adrenalina para combatir sus efectos anafilactoides. Se pueden dar a los 3-4 das del contacto. Algunos
ejemplos son:
Prpuras trombocitopnicas, con bajada violenta de las plaquetas.
Fig. 236
Fig. 237
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18.4 Otras
Las gingivitis por hidantonas, acn neonatorum en recin nacidos se piensa que es debido a la progesterona que pasa de la
madre, cloasma por ingesta de medicamentos y sensibilidad de la piel, metotrexate alopecias, corticoides las estras.
No debemos olvidar las vasculitis.
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Los casos clnicos nos ensean la realidad del da a da en el ejercicio de nuestra profesin. La sistemtica est preparada
para que pienses y pongas en prctica lo estudiado hasta ahora y lo que atiende todos los das en tu prctica diaria, es por
ello que cuando se plantean las preguntas y aprovechando el on-line debes pinchar sobre la zona indicada para desplegar
una ventana con los comentarios a las preguntas planteadas, no hagas trampa.
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De los tres diagnsticos expuestos a continuacin, cual/es ms probable dara, exponiendo sus razones?
Comentarios:
1. Irritacin qumica cutnea por incorrecta aplicacin del absorbente.
Al comprobar efectivamente un cambio de cuidador, se constat que no realizaba los cambios adecuadamente: no estirando bien la celulosa comprimida del absorbente de incontinencia, no cambiando con la frecuencia necesaria, no introducindolo adecuadamente y no realizando una higiene adecuada post retirada del absorbente.
2. Infeccin urinaria por exposicin prolongada a la orina.
La muestra resulto negativa. No obstante por sus antecedentes clnicos previos, es conveniente repetir la prueba pasados
3 das.
3. Eccema de contacto.
Evidentemente no es un eccema cuya causa primaria es el contacto con el absorbente, sin embargo puede ser el resultado. Por consiguiente, si se trata como tal el eccema y no la causa del cuadro, el eccema no desaparece. Es decir, la causa
es un eccema irritante.
En la exploracin se aprecia unas placas eritematosas, secas, bordes bien definidos, no untuosa al tacto, respeta surcos nasogenianos.
Cul de los diagnsticos siguientes considera el ms acertado?, explicar su eleccin, como tambin los descartes.
Comentarios:
1. Eccema dishidrtico.
Este es muy incorrecto, tanto por su ubicacin como la clnica.
2. Eccema atpico.
Este es el diagnostico correcto por su descripcin y clnica manifiesta. La edad y respeta los surcos nasogenianos
3. Eccema de contacto
No existe relacin manifiesta causal que justifique el cuadro de contacto.
4. Lupus eritematoso sistemico.
Tanto por su frecuencia de aparicin, como la expresin del cuadro, se descarta este cuadro, aunque en Medicina todo es
posible, ante cualquier duda, la evolucin del cuadro lo dir, as como el tratamiento empleado para el diagnostico que
hemos considerado como el ms correcto.
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Comentario:
La formacin de un absceso o infeccin subcutnea, con la sospecha de un punto de entrada que hubo y que delata la cicatriz, la cual se produjo tras la retirada de un piercing.
Que tratamiento es el mas acertado para estos casos? Recuerda que lo que est dentro del cuerpo o la piel, es mejor la
va
Comentario:
1.Emplear antibiticos sistmicos, que tengan una alta penetrabilidad.
2. Antiinflamatorios/analgsicos.
3. Si no mejora o progresa el cuadro, derivar al cirujano para drenaje.
Fig. 239
No deberamos de pensar otra cosa que en el diagnostico de acn rosceo dado tipo de lesin, tanto por su aparicin como
el momento de hacerlo.
Desde el punto de vista teraputico la actitud es: Evitar exposicin sol, no comer caliente para evitar vasodilatacin facial. Va
oral con tetraciclinas y tpicamente eritromicina.
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Fig. 240
Comentarios:
Tratamiento de las fases iniciales tpicamente: clindamicina, metronidazol, eritromicina. Oral: eritromicina, tetraciclina.
Derivacin especialista: desde las fases ppulo-pustulosas que
empiecen a aparecer con pobre respuesta al tratamiento pautado.
Fig, 241
Fig. 242
Mujer de 16 aos de edad con ppulas pustulosas, reaccin eritematosa local, algn quiste a nivel facial, que aumentan con
la menstruacin.
Ya sabes que estamos hablando del acn pero qu tipo, te pongo unas imgenes para ayudarte:
Fig. 243
Fig. 244
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1. vulgar.
2. pustuloso.
3. conglobata.
Comentario:
Es un acn pustuloso, el vulgar no lleva pstulas ni quistes y el conglobata es mas cicatrizal.
El tratamiento te lo pongo directamente, ya que es el de cualquier acn, por supuesto si hay afectacin hormonal, se debe
tratar. Tratamiento de las fases iniciales: tpicamente: clindamicina, metronidazol, eritromicina. Oral: eritromicina, tetraciclina
Comentario:
Es Pitiriasis versicolor.
Las pistas que cuentan son la localizacin, la descamacin hipopigmentada y la cronicidad demostrada tras la aparicin de
las lesiones por la exposicin solar.
Tratamiento:
Se puede emplear ketokonazol va oral, pero debido a la benignidad mictica de la enfermedad es recomendable la va tpica mediante el empleo de gel con ketoconazol, una vez en semana y por lo menos de 2-3 meses, ya que es un proceso largo
en su curacin.
Lo recomendable es aplicar a modo de gel y dejar actuar por lo menos 30 minutos y luego aclarar, otra forma, en situaciones
muy rebeldes es, junto con la anterior, aplicar adems una fina capa cuando se va a la cama por la noche y por la maana
aclarar, en caso de prurito nocturno, slo aplicar en la ducha.
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Una paciente que le sale a nivel mejilla unas lesiones vesiculosas, agrupadas, pruriginosas, llegando al dolor.
Refiere que le suelen salir con frecuencia coincidiendo en la
mayora de las veces con el estrs y unas horas antes
comienza con picor en la zona que le avisa.
Fig. 246
Comentario:
Por descarte y segn la clnica y presentacin, es un herpes simple, ya que el Zster no puede ser, pues no sigue trayecto
nervioso y, aunque es recidivante, no suele darse con tanta frecuencia.
Tratamiento:
Al ser recidivante y notar esas calenturas previas, habiendo visitado con anterioridad a su mdico para descartar alguna patologa asociada, lo correcto es aplicar una crema de aciclovir lo ms precoz posible en la zona, por lo que sera conveniente
tener siempre una a su alcance, ello evitara muchas veces su prolongacin en el tiempo. Si brota no desesperar y aplicar la
crema de aciclovir, protegindose de que no le d el sol directo y no aplicar al acostarse para que no se le extienda la crema
a nivel facial.
Hidratarse adecuadamente.
Si se sobreinfectan las vesculas, apareciendo costras color miel, lo ms probable es que se haya hecho un imptigo, para lo
cual es suficiente arrastrar las costras con una gasa y aceite de oliva, aplicando, a continuacin del rastrado, un antisptico
tpico y antibitico tpico en caso de ser insuficiente lo anterior.
Varn de 62 aos que presenta una erupcin pruriginosa desde hace 4 meses, que ha ido extendindosele gradualmente apareciendo pequeas ampollas que se rompen con facilidad, sin dejar cicatriz.
Con ese cuadro que sospecha diagnstica te sugiere?
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Es un caso de Penfigoide vesiculoso debido a que sus lesiones son de pequeos tamao.
Qu prueba diagnstica debes recomendar para confirmar diagnstico?
Fig. 247
Qu tratamiento sugieres?
El tratamiento en las formas localizadas suele bastar con la aplicacin de antispticos y corticoides tpicos.
Hay dos tipos de Penfigoide: el Penfigoide benigno de mucosas, que afecta sobre todo a boca y conjuntivas y el Pengifoide
gestacional. Te recuerdo que el ampolloso es de derivacin hospitalaria.
Dermatitis atpica.
Se presentan dos nias de diez y doce aos con manifestaciones de eczema atpico, en tronco una y en cara la otra.
Son lesiones eritematosas, muy pruriginosas con brotes continuados desde hace meses, lo que obliga a rascarse aumentando la gravedad de las lesiones con la posibilidad de producir erosiones en la piel y consiguiente sobreinfeccin de la misma.
Las lesiones se localizan en los pliegues de flexin de las extremidades, abdomen, trax y nalgas. Con sequedad y lesiones
de rascado que ocasionan erosiones y engrosamiento a nivel de los pliegues afectos.
En la cara aparecen afectadas la frente, mejillas,
regin perioral, labios y orejas.
ya sabes cul es el diagnstico?
Efectivamente, es una dermatitis atpica, es una enfermedad inflamatoria crnica, con historia personal y familiar de
atopa (asma, rinitis, conjuntivitis y dermatitis atpica). Hay una fase del lactante desde los 3 a los 21 meses, una fase
infantil desde los dos aos hasta los 10 aos y una fase del adolescente de los 10 aos a los 23 aos.
El tratamiento est dirigido a eliminar los factores desencadenantes, controlar la inflamacin y el prurito mediante
antihistamnicos orales, corticoides tpicos e innunomoduladores y despus reconstruir el manto hidrolipdico y
mantenerlo para evitar recidivas.
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