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Carcinoma
Carcinoma
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h) Indicaciones de hospitalizacin
- Contar con diagnstico de certeza establecido por estudio histopatolgico, biometra hematica
completa, qumica sangunea, pruebas de funcionamiento heptico completas, examen general de orina,
depuracin de creatinina de 24 hrs., US, TAC, depre, RMI, marcadores tumorales CA19-9 Y ACE.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La modalidad del Tratamiento quirrgico ser de acuerdo a cada variedad oncolgica siendo en forma
general lo siguiente:
1.- COLANGIOCARCINOMA EXTRAHEPATICO
Desde el punto de vista clnico y prctico se dividen en resecables (localizados) e irresecables.
Los tumores resecables son aquellos que pueden ser extirpados completamente por el cirujano,
desafortunadamente representan la minora de estos pacientes. El tipo y magnitud de la ciruga depende
de la localizacin del tumor y el grado de extensin (clasificacin TNM).
La reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccin para los colangiocarcinoma extrahepticos en
ausencia de colangitis esclerosante primaria.
Es importante evaluar el estado de los ganglios linfticos regionales durante la ciruga, ya que la
complicacin ganglionar comprobada podra impedir una reseccin potencialmente curativa.
La obstruccin biliar es la principal causa de morbi-mortalidad en pacientes con CC. El objetivo de la
descompresin biliar son aliviar la ictericia, dolor, prurito y prevenir la colangitis y la falla heptica
colestsica.
En pacientes con ictericia, el drenaje percutneo con catter transheptico o colocacin endoscpica de
una prtesis para aliviar la obstruccin biliar debera tomarse en cuenta antes de la operacin,
especialmente si la ictericia es grave
Los criterios de irresecabilidad deben ser evaluados estrictamente ya que impactan en la sobrevida.
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
A) Factores relacionados al paciente: cirrosis heptica
B) Factores relacionados a la localizacin del tumor:.
C) Enfermedad metastsica: Evidencia histolgica de metstasis ganglionar (N2), pulmonar, heptica o
peritoneal.
2.- COLANGIOSARCOMA HILIAR (tumor de klatskin)
El manejo quirrgico del colangiocarcinoma hiliar ha evolucionado debido a los adelantos en las
imgenes pre operatorias y a una apreciacin mejorada de las caractersticas del crecimiento del tumor.
En general la magnitud de la reseccin depende del tipo segn la clasificacin de Bismuth-Corlette:
Diagnstico y Tratamiento del Cncer de Vas Biliares
-Los tipos I y II requieren reseccin de toda la va biliar extraheptica, colecistectoma,
linfadenectoma y anastomosis heptico-yeyunal en Y de Roux.
- Los tipo III todo lo anterior ms lobectoma heptica derecha o izquierda
- Los tipo IV reseccin de la va biliar, vescula biliar, linfadenectoma ms lobectoma heptica extendida.
La hepatectoma mayor con diseccin nodal sistmica est asociada con una buena sobrevida en
paciente con involucro del hilio heptico, incluyendo enfermedad avanzada.
La hemihepatectoma con o sin pancreatoduodenectoma + reseccin del conducto biliar y la
linfadectomia regional ha sido reconocida como el tratamiento curativo estndar para el
colangiocarcinoma hiliar.
La pancreatoduodenectoma es el tratamiento de eleccin para cncer del conducto biliar medio o distal.
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
A) Factores relacionados al paciente: cirrosis heptica.
B) Factores relacionados a la localizacin del tumor: Extensin bilateral a ramas intrahepticas, invasin
u oclusin a la vena porta proximal a la bifurcacin, atrofia de un lbulo heptico con invasin
contralateral de la vena porta, atrofia de un lbulo heptico con extensin tumoral bilateral a las ramas
hepticas, extensin un bilateral de las ramas intrahepticas con invasin contralateral de la vena
porta.
C) Enfermedad metastsica: Evidencia histolgica de metstasis ganglionar (N2), pulmonar, heptica o
peritoneal.
Los criterios de irresecabilidad deben ser evaluados estrictamente ya que impactan en la sobrevida.
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COLANGIOSARCOMA INTRAHEPTICO
En colangiocarcinoma intraheptico solitario la reseccin heptica con mrgenes libres puede ser
curativo. Una hepatectoma parcial incluye parnquima heptico y conductos biliares afectados.
En casos de enfermedad residual o mrgenes microscpicos positivos se recomienda la re-reseccin
cuando sta sea posible, la ablacin por radiofrecuencia ya sea abierta, percutnea o laparoscpica o la
combinacin de ambos
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
A). Factores relacionados al paciente: cirrosis heptica.
B). Factores relacionados a la localizacin del tumor: Extensin bilateral a ramas intrahepticas, invasin
u oclusin a la vena porta proximal a la bifurcacin, atrofia de un lbulo heptico con invasin
controlateral de la vena porta, atrofia de un lbulo heptico con extensin tumoral bilateral a las ramas
hepticas, extensin uni bilateral de las ramas intrahepticas con invasin controlateral de la vena
porta.
C) Enfermedad metastsica: Evidencia histolgica de metstasis ganglionar (N2), pulmonar, heptica o
peritoneal.
Los criterios de irresecabilidad deben ser evaluados estrictamente ya que impactan en la sobrevida.
TRANSPLANTE HEPATICO. Basado en la experiencia de los sitios de trasplante, esta opcin teraputica
para los CC extrahepticos se encuentra descartada, y solo en casos muy seleccionados con terapia
neoadyuvante: braquiterapia e infusin endovenosa de 5-FU
Los criterios para trasplante heptico en los casos de colangiocarcinoma son: biopsia positiva, citologa
convencional positiva de cepillado citolgico, estenosis ms polisoma FISH, masa tumoral al corte
citolgico, estenosis maligna aparente y CA19> 100 UI/ en ausencia de colangitis.
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Radioterapia o quimioterapia previa.
- Infeccin no controlada.
- Metstasis intraheptica
- Metstasis linftica distal o extrahepatica
- Otra malignidad previa a los 5 aos del diagnstico de CC
- Edad de <18 o > 65 aos
- Co-morbilidades de redoc o radioterapia del trasplante heptico
Masa hiliar en TAC transversal con dimetro radial de >3cm.
i)
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TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
QUIRURGICO
ENFERMEDAD
RESECABLE
CON
METASTASIS
ENFERMEDAD
NO
RESECABLE
PALEATIVO
1- DRENAJE BILIAR
(RADIOLOGICO Y/O
ENDOSCOPICO
STENT)
2-DREIVACION
BILIODIGESTIVA
3-TERAPIA
FOTODINAMICA
R1
SIN
METASTASIS
R1-R2
VIGILANCIA
QUIMIOTERAPIA
1- QUIMIOTERAPIA
+
RADIOTERAPIA
O
2- BRAQUITERAPIA
+
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
O
3 TERAPIA
BLANCO
O
4- ENSAYO CLNICO
MEJORIA
PROGRESION
OBSERVACION
RO S/ENFERMEDAD RESIDUAL
R1 ENF. RESIDUAL MICROSCOPICA
R2 ENF. RESIDUAL MACROSCOPICA
BIBLIOGRAFIA:
1.- American Cancer Society (ACS) Bile Duct (Cholangiocarcinoma) Cancer 2010
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