PROTOCOLO DE PIE PLANO FLEXIBLE

ANTECEDENTES Y DEFINICIN

Los problemas ortopdicos del pie en el nio son los ms frecuentes en esta
poca de la vida. Los pediatras y los mdicos de familia frecuentemente son
consultados por este tipo de patologas. Por este motivo es tan importante hacer la
diferenciacin entre un pie normal y un pie alterado que necesita tratamiento del
especialista en forma precoz. Tambin, para el manejo de esta patologa, es
necesario conocer la terminologa ortopdica, para as hablar un idioma comn
que permita comprender el problema que se est conociendo.
Las alteraciones del pie pueden comprometer el eje transversal, vertical o
longitudinal.
Las alteraciones del eje transversal incluyen:
1. el pie talo (pie fijo en flexin dorsal),
2. el pie equino (pie en flexin plantar),
3. el pie plano (pie con aplanamiento del arco medio longitudinal)
4. y el pie cavo (pie con elevacin del arco medio longitudinal).

PIE TALO

PIE EQUINO

PIE PLANO

PIE CAVO

Las alteraciones en el eje vertical comprenden:

1. el pie aducto (pie desviado hacia la lnea media del cuerpo),
2. el pie con abduccin (pie desviado hacia fuera de la lnea media),
3. el pie varo (taln orientado hacia dentro)
4. y el pie valgo (taln orientado hacia fuera).

PIE ADUCTO

PIE VARO

PIE ABDUCTO

PIE VALGO

Por otra parte las alteraciones del eje longitudinal son la supinacin (la planta
del pie mira hacia dentro) y la pronacin (la planta del pie mira hacia fuera).

PIE PLANO
TIPOS DE PIES PLANOS:
1. Segn etiologa.
Congnito: Este es ocasionado por deformidad en la estructura de las
articulaciones posteriores del Pie (Astrgalo Vertical), o falta de separacin de la
articulacin de la parte posterior del pie (Coalicin del Tarso). Generalmente grave
y raro en nuestro medio, puede producir luxacin del astrgalo.
Paraltico o Partico: Se asocia a enfermedades que ocasionan inestabilidad de
los ligamentos; por ejemplo Parlisis Cerebral, Poliomielitis.

Traumtico: Se relaciona con fracturas mal consolidadas o luxaciones

inadecuadamente reducidas, que dejan una deformidad permanente; comn en
adultos.
Inflamatorio: Se asocia a enfermedades de tipo reumtico que ocasionan
inflamacin y deformidad de los ligamentos que sostienen el arco interno del Pie,
Ej. Artritis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta la
articulacin subastragalina destruyendo los ligamentos.
Raqutico: Generalmente asociado a la deformidad producida por el raquitismo en
las rodillas.
Pie plano Flexible (PPF): el pie est plano mientras la persona est de pie
(soportando peso), pero el arco reaparece cuando no se est de pie; como
consecuencia del debilitamiento de las estructuras capsulo-ligamentosas y por
inadecuada relacin entre astrgalo y calcneo (valgo del tobillo). No existe una
definicin universal para el PPF. Distintos autores han propuesto varios criterios y
diferentes clasificaciones a travs del tiempo. En todo caso, lo caracterstico es la
ausencia del arco longitudinal del pie durante la carga y que se corrige con la hper
extensin del primer ortejo (efecto windlass)
2. Segn intensidad:
Grado 1. Es una condicin lmite entre normal y el pie plano, lo que debe ser
objeto de vigilancia. Se trata de un pie que es normal en reposo pero que al recibir
el peso del cuerpo produce un moderado aplanamiento del arco longitudinal con
un discreto componente de valgo de retropi.
Grado 2. Se trata de un pie plano valgo ya bien definido. Hay aplanamiento de la
bveda plantar y un valgo de retropi claramente por encima de los valores que
hay que esperar como normales para la primera edad del paciente.
Grado 3. Al hacerse ms intenso el pie plano, la parte anterior del pie soporta una
sobrecarga en la primera cua y en el primer metatarso que, como consecuencia
se desva hacia lateral en valgo. Esta eversin del antepi caracteriza a este tercer
grado en donde, lgicamente, tambin se da el aplanamiento y el valgo de
calcneo ya apuntados en el segundo grado.
Grado 4. Es la condicin ms grave del pie plano, con una evidente lesin en la
articulacin astrgaloescafoidea. A las deformidades sealadas en el tercer grado
se agrega una prdida de relacin normal entre el astrgalo y escafoides, con una
prominencia de la cabeza del astrgalo en la planta del pie. El valgo del calcneo
es todava ms intenso y, de persistir sin tratamiento, el tendn de Aquiles resulta
sensiblemente acortado. Adems la deformidad puede hacerse rgida, no
corregible manualmente.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

El trmino pie plano es el motivo de consulta ortopdica ms frecuente en los
nios y se utiliza en forma vaga y muy amplia, abarcando situaciones fisiolgicas y
patolgicas.
El recin nacido y el nio menor tienen lo que se llama el pie plano fisiolgico,
cuyo aspecto se debe a la prominencia de la almohadilla adiposa del arco interno.
Este pie plano del nio menor toma su forma definitiva entre los dos y tres aos.
El pie plano laxo o flexible es conveniente diferenciarlo de los pies planos que
requieren tratamiento precoz, como son el pie plano congnito, el de secuela
neurolgica, el pie plano por fusiones tarsales.
El pie plano flexible (PPF) es uno de los principales motivos de consulta en la
prctica cotidiana del ortopedista infantil y objeto de gran preocupacin por parte
de los padres, quienes comparten la creencia popular de que ser motivo de dolor
o discapacidad en el futuro de sus hijos. Esto se ve potenciado por la prctica
tradicional por parte de los mdicos, de recomendar plantillas o zapatos
especiales.
La incidencia de PPF vara considerablemente con la edad en las distintas series
publicadas, en general se ha observado que de 1 a 8 aos el pie plano es usual en
lactantes, comn en nios y dentro un rango de observacin, normal en adultos.
Hay una mayor incidencia de PPF en los nios menores, con una disminucin
progresiva hasta los 17 aos de edad. Tambin se ha observado en nios sanos
menores de 15 aos una mayor incidencia de pie plano en menores de 2 aos,
con una rpida formacin del arco longitudinal entre los 2 y los 6 aos. En
estudios en poblacin infantil chilena se han obtenido resultados similares, donde
la prevalencia de PPF se mantuvo constante en aproximadamente 10% despus
de los 6 aos.
Adems hay una mayor incidencia de PPF en poblacin urbana, atribuyendo esta
diferencia a una mayor proporcin de uso de calzado. Existen estudios en los que
se ha observado que la incidencia de pie plano en el grupo de nios que usaban
zapatos era significativamente mayor desde el punto de vista estadstico (8,6%)
que en el grupo de nios que no utilizaban calzado (2,8%).

OBJETIVOS
Objetivos generales.

Orientar la deteccin y tratamiento precoz del Pie plano flexible (PPF).

Derivacin pertinente y oportuna desde el nivel primario de atencin ante la
confirmacin diagnstica de pie plano de origen distinto al PPF.
Contrarreferencia de los casos con diagnstico en tratamiento por
especialista.

Objetivos especficos:

Orientar la conducta a seguir en caso de malformacin de los pies por pie

plano.
Mejorar el diagnstico precoz a nivel de centros de atencin primaria y
unificar criterios para estudios diagnsticos y de derivacin.
Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los pacientes con
diagnstico de pie plano de origen distinto al PPF.
Orientar el seguimiento de los pacientes en tratamiento por pie plano
flexible.

USUARIOS
Este protocolo est destinado a aquellos profesionales que participan de la
atencin directa de pacientes:
Mdicos ortopedistas que atienden los pacientes derivados de APS.
Mdicos de APS.
Enfermeras que realizan controles de salud.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Mltiples trabajos han demostrado la naturaleza benigna de esta condicin y su

tendencia a la resolucin espontnea. El trabajo clsico de Harris y Beath,
publicado en 1948, contribuy a entender la historia natural de esta condicin, al
observar que en 3.600 reclutas del ejrcito canadiense, la ausencia de arco
longitudinal no era causa de discapacidad. Estudios posteriores, realizados en
poblacin adulta, tanto militar como civil, no han demostrado diferencias entre
portadores de pie plano y pies normales respecto a capacidad fsica, rendimiento
deportivo o dolor.

El PPF corresponde a una condicin fisiolgica transitoria que en la mayora de los

casos se resuelve espontneamente y que no determina una mayor incidencia de
dolor ni limitacin funcional, respecto a aquellos que tienen definido su arco
longitudinal. Dado que el uso de plantillas, rtesis o calzado especial no han
demostrado ser tiles en la formacin del arco, debemos evitar el uso de estos
dispositivos que en la mayora de los casos incomoda a los nios y constituye un
gasto econmico innecesario.
CONFIRMACIN DIAGNSTICA
Manifestaciones clnicas:
El pie plano flexible suele ser asintomtico y considerarse como hallazgo al
examen fsico. Dentro de los sntomas ms frecuentes se destacan:

Dolor: Este se manifiesta principalmente en nios escolares de kinder o

primaria, ya que se presenta posterior a realizar esfuerzos fsicos o por una
caminata prolongada. En nios de casa la mayora de las veces no lo
presentan.

Deformidad: Se aprecia la prdida del arco interno del pie, adems de que
en la marcha se ve que los talones se juntan demasiado incluso pueden
chocar entre ellos. Se puede ver tambin el hueso interno del tobillo haca
afuera.

Alteracin para Caminar: Se observa en los nios por atrs que la puntas
del pie miran haca afuera y puede presentar cojera.

Examen Fsico:
La exploracin se realiza en posicin del pie, durante la marcha, con el paciente
sentado y en decbito.
1. En bipedestacin valorar: alineamiento antero posterior de las piernas, varo o
valgo de rodillas y talones, torsin tibial (interna o externa), deformidad angular de
la tibia (raquitismo) y desviaciones en aducto, abducto, supinacin o pronacin del
antepie.Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel plvico por
acortamiento de alguna de las dos extremidades.
2. En la marcha valorar: la desviacin de las puntas hacia afuera o adentro
(rotacin interna o rotacin externa), el despegue, el impulso, el choque del taln y
la carga total. Durante la marcha de puntas se valorarn la fuerza del tendn de
Aquiles y la fuerza de los msculos invertores y evertores; si hay equilibrio y si la
posicin es fisiolgica. La marcha sobre los talones evala la fuerza de los
msculos dorsiflexores que deben mantener el pie alineado, y el acortamiento del
tendn de Aquiles (signo de mal pronstico).

3. Con el paciente sentado frente al explorador, evaluar la elasticidad del mediopi

y del retropi, y corroborar la longitud del tendn de Aquiles (con la rodilla en
extensin); y la fuerza de todos los msculos comparando ambos pies.

Cuando el nio no apoya el pie se observa un buen arco plantar longitudinal, que
al apoyar los pies se aplana hasta desaparecer. Se encuentran, adems,
diferentes grados de abduccin del antepi y valgo del retropi. El pie plano
flexible suele asociarse a una laxitud generalizada de los ligamentos, en particular
de manos, muecas, codos y rodillas, y a menudo se observa en varios miembros
de una misma familia. En la mayor parte de los casos el pie plano flexible es
asintomtico, pero en algunos provoca tensin y dolor por la alteracin de la
mecnica del pie. Este dolor puede ser mediotarsiano o un dolor difuso en la cara
anteroexterna de la pierna. La intensidad de las molestias determinar la
indicacin del tratamiento.
Anlisis de los pies en el podoscopio
Con los distintos modelos de podoscopio se estudia el apoyo en carga y en
descarga, en situacin unpeda y bpeda, y con los pies paralelos, juntos o
separados.
Para analizar los pies se le indica al paciente que, totalmente descalzo, se coloque
encima del podoscopio y se espera un tiempo prudencial hasta que se acostumbre
a la postura. El profesional se coloca detrs del paciente. En primer lugar se hace
un estudio del hbito adquirido por el propio paciente, dejndolo que posicione sus
pies como tenga costumbre de hacerlo. En muchos casos esta primera impresin
visual nos proporciona una gran orientacin diagnstica. En esta situacin
podremos medir la distancia intermaleolar para observar un posible genu valgo o
un posible genu varo.
En el caso de los nios, se estudia su progresin o no en el tiempo, analizando las
distintas mediciones realizadas en varias visitas. Tambin se estudia el eje del
calcneo para valorar el grado de valgo o pronacin del calcneo (fig. 9) o
varo supinacin del calcneo que presenten los pies. Para ello se emplea el
gonimetro que incorpora el podoscopio, deslizndolo a lo largo de la gua hasta
que su centro corresponda aproximadamente con el centro de apoyo del taln
sobre la plataforma o cristal, y se mover el puntero indicador hasta que coincida
con la lnea del eje del calcneo. Leyendo en la escala graduada, se obtiene el
ngulo que forma el puntero con la horizontal. El pie normal es un pie valgo de 87
aproximadamente. Cuando el eje del taln forma con la horizontal un ngulo de
90 se dice que est en eje; generalmente este tipo de pies tiende al varo.
Tambin en el podoscopio se puede realizar la medida del tamao de los pies. El
cristal superior del podoscopio est dividido por una retcula en la que la distancia
entre cada dos lneas pequeas equivale a un centmetro. Entre cada dos lneas
grandes hay cinco centmetros de distancia. Por todo ello, la medida del largo y del

ancho de los pies es muy sencilla, basta con colocar el pie sobre la retcula y
medir. Algunos pies insuficientes se alargan o ensanchan en unipedestacin, por
lo que puede ser interesante su comparacin.
El evaluador, adems, estudia la abduccin o aduccin de los pies, valorando la
desviacin respecto a los ejes longitudinales. Para ello resulta de gran ayuda el
puntero del gonimetro.
Por ltimo, se practica un estudio de la huella plantar y se determina el grado de
pies planos o pies cavos, posibles asimetras de las huellas de los pies, pies talos
o pies equinos, pies con antepi supinado o pronado y pies planos tranversos.
Esta informacin se puede visualizar, ya que, por reflexin sobre el espejo del
observador, es posible constatar las zonas de apoyo del pie, ya sea en
bipedestacin o unipedestacin, obteniendo as la huella plantar. A travs del
espejo se ve completa la huella plantar y, dentro de ella, se distinguen con
facilidad zonas lvidas (amarillentas), que corresponden a los puntos de mxima
presin; zonas de lividez decreciente (sonrosadas), que corresponden a los puntos
en los que la presin va siendo menor; y, finalmente, se pueden observar las
zonas que no apoyan con su coloracin normal.

FLUJOGRAMAS / ALGORITMOS DE DECISIN

APS

Consulta de
morbilidad
Control de salud

Mdico
Enfermera

Anamnesis (+) y
examen fsico

Pie plano rgido

Pie plano flexible

PODOSCOPIA

Evaluar causas

TRATAMIENTO
ALTA EN APS

Congnito
Paraltico
Traumtico
Inflamatorio
Raqutico

Evaluacin por
Ortopedista

SI

NO
Confirmacin
diagnstica

TRATAMIENTO

Otros exmenes
radiolgicos

SI
ALTA
ORTOPDICA

Confirmacin
diagnstica

NO
A su centro de salud
con informe

Alta
Control en
APS

TRATAMIENTO ORTOPDICO DEL PIE PLANO FLEXIBLE

No existen criterios establecidos para diferenciar un PPF fisiolgico de uno
patolgico, y por lo tanto, la decisin de tratar un PPF depende de cada caso en
particular. Mientras algunos pies planos leves son muy sintomticos, otros muy
severos desde el punto de vista morfolgico son absolutamente asintomticos.
Akcali et al observaron que la torsin tibial externa sera una posible causa de
deformidad persistente del pie, afectando negativamente su curso benigno.
La indicacin de plantillas, realces, soportes o calzado especial ha sido la piedra
angular del tratamiento del PPF. Estudios pedobarogrficos han demostrado que
la correccin del valgo del retropi y levantamiento del arco longitudinal mediante
el uso de plantillas, normaliza la distribucin de carga del pie durante el apoyo, sin
embargo, la importancia clnica de este hallazgo parece no ser trascendente. A
partir de fines de los 80, diversos autores han publicado la dudosa eficacia de
estos dispositivos como mtodo corrector del PPF. Gould et al, realizaron un
trabajo prospectivo, con un seguimiento de 4 aos a 125 nios entre 11 y 14
meses de edad, portadores de pie plano. Los pacientes fueron divididos en 4
grupos. A 3 de los grupos se le asign un tipo de calzado especial con soporte del
arco, mientras que al grupo restante no se le indic soporte. Al trmino del
seguimiento todos los nios haban formado su arco, aunque el desarrollo de ste
fue ms rpido en aquellos que usaron rtesis.
Wenger et al, en un estudio prospectivo con 129 nios asignados en forma
randomizada a 4 grupos, uno de los cuales no utiliz ningn tipo de rtesis o
calzado especial, demostr que el uso de estos dispositivos no influye en la
evolucin del PPF.
Otros autores adems han asociado una mayor incidencia de genu valgo,
anteversin del cuello femoral y mayor frecuencia de hiperlaxitud ligamentosa en
nios con PPF. Estos hallazgos desde luego no corresponden a causas o
consecuencias del PPF. Por el contrario, corresponden a condiciones que se
observan con mayor frecuencia en nios menores y que tambin son
consideradas como transitorias durante el desarrollo del aparato locomotor.
Tradicionalmente, los casos de pie plano se han tratado con calzado corrector que
comprende contrafuerte alto y firme, taco de Thomas y suela; y con plantillas
correctoras que apoyan el arco longitudinal y adems corrigen el valgo del
calcneo. En la actualidad se recomienda que un nio con pie plano flexible sin
sntomas importantes utilice zapatos corrientes, incluyendo zapatillas deportivas, y
solo se recomiendan zapatos especiales, con o sin plantilla, en aquellos nios que
tengan dolor importante y persistente, o en aquellos que tengan una deformidad
tan significativa que desgasten o deformen rpidamente el calzado de uso
habitual.

Para la mayor parte de los pies planos, el tratamiento de eleccin es conservador

(ortopdico). El quirrgico se reserva para las grandes deformidades, pie
espstico o paraltico, astrgalo vertical, sinostosis seas, o cuando lo indica la
clnica persistente de dolor o deformidad avanzada.
La prevencin puede aplicarse en la infancia con el uso de un calzado adecuado
que gue el calcneo con un contrafuerte rgido o con ejercicios fsicos que
desarrollen la musculatura del pie y compensen sus deformidades o deficiencias.
Con la prctica general de deporte se persigue un desarrollo armnico de la
musculatura y un entrenamiento de las capacidades propioceptivas, de adaptacin
al terreno y a las posturas y correccin automtica. La propiocepcin se puede
educar con ejercicios especficos o con la estimulacin continua de plantillas que
persigan ese objetivo.

INDICADORES DE MONITOREO Y EVALUACIN

Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones del presente
protocolo mediante los indicadores siguientes:
Indicadores de proceso
Nmero de nios con diagnostico de PPF derivados desde APS x 100
Nmero total de nios controlados
Nmero de nios con diagnstico de PPF derivados desde APS x 100
Numero total de nios pesquisados con pie plano
Indicadores de resultado
Nmero de nios con diagnstico de pie plano rgido derivados desde APS x 100
Nmero total de nios atendidos con diagnstico de pie plano por ortopedista
Nmero de nios confirmados con pie plano rgido por especialista x 100
Numero total de nios con pie plano rgido derivados desde APS

Requisitos de registro de datos para el monitoreo y evaluacin:

Se requiere disponer Lista de Espera actualizada y digitalizada.

Se requiere profesional a cargo de la priorizacin de pacientes con manejo
del presente protocolo.
Se requiere de informacin relacionada con la atencin de los pacientes
derivados a especialista.

REFERENCIAS DE LOS DOCUMENTOS FUENTE

Rev. chil. pediatr. v.77 n.4 Santiago ago. 2006

Rev. chil. pediatr. v.71 n.3 Santiago mayo 2000

Wiesel MD, Delahay JN, Connell M. Ortopedia. Fundamentos. Madrid:

Panamericana; 1994.

Baehler AR. Tcnica ortopdica: indicaciones. Tomo I. Biomecnica y

extremidad inferior. Barcelona: Masson; 1999.

REQUERIMIENTOS PARA LA EJECUCIN DEL PROTOCOLO

Capacitacin de todos los profesionales en los contenidos del presente

protocolo, principalmente mdicos y enfermeras.

Capacitacin y/o actualizacin de todos los profesionales mdicos en

evaluacin podoscopica.

Disponibilidad de cupos para atencin especializada por Ortopedista de los

casos que lo requieran.

Disponibilidad de medios de tratamiento para los casos que lo requieran.

PROFESIONALES QUE LABORAN EL PROTOCOLO

Profesionales que participan en la elaboracin del presente protocolo:

Dr.: Edwin Monnier Meier, Traumatlogo y Ortopedista, Jefe del Servicio de

Ortopedia y Traumatologa Infantil; Hospital Hernn Henrquez Aravena.

Dra. Vernica Olate Morales, Mdico General, Cesfam Nueva Imperial

Dra. Elizabeth Acosta Prez, Mdico Familiar, Direccin Servicio de salud

Araucana Sur.