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Prueba de Ventilación Espontánea
Prueba de Ventilación Espontánea
DE LA VENTILACIN MECNICA
PRUEBA DE
VENTILACIN
ESPONTNEA
Autor: Juan Manuel Ramos Rodrguez
AUTOR:
REVISORES:
10
11
11
12
12
13
14
15
16
18
6. La enfermera y la PVE
25
7. Valoracin fsico-psquica
34
40
44
44
9.2. Extubacin
45
47
10. Glosario
49
11. Bibliografa
51
55
56
1. Introduccin
El restablecimiento de la ventilacin espontnea en pacientes que han
precisado ventilacin mecnica invasiva (VMI), una vez que han mejorado
las condiciones que indujeron esta ventilacin, es un objetivo prioritario
en las unidades de cuidados intensivos.
El mantenimiento innecesario de la ventilacin mecnica incrementa el
riesgo de complicaciones tales como: la neumona, el traumatismo de la
va area producida por el tubo endotraqueal, la lesin pulmonar inducida
por el ventilador, la sedacin innecesaria, el disconfort de los pacientes
as como de un aumento en los costes 1.
Por otro lado la retirada prematura de la ventilacin puede producir
fatiga de la musculatura respiratoria, fallo en el intercambio gaseoso e
incluso la prdida de la proteccin de la va area.
Los pacientes normalmente requieren soporte a travs de ventilacin
mecnica, cuando su organismo es incapaz de satisfacer la demanda
ventilatoria debido a enfermedades o cuando existen anomalas en el
centro respiratorio2.
Los motivos que hacen precisa la utilizacin de una va area artificial y
de la conexin a la ventilacin mecnica son mltiples. Los ms
frecuentes son: el fracaso respiratorio en el periodo postoperatorio, la
neumona, insuficiencia cardaca congestiva, los traumatismos o el
sndrome de distres respiratorio agudo3.
Una vez resuelto el motivo que hizo necesaria la instauracin de la
ventilacin mecnica, se debe plantear la liberacin del paciente del
soporte ventilatorio e instauracin de la ventilacin espontnea.
Aproximadamente un 80% de los pacientes que son atendidos y
requieren de ventilacin mecnica de forma temporal, pueden pasar
mantener una ventilacin espontnea eficaz en unas pocas horas sin
necesidad de largos procesos de desconexin.
Dentro de este grupo de pacientes se encuentran aquellos que se
recuperan de la anestesia tras una intervencin, las sobredosis de
drogas y las crisis asmticas que requieren de ventilacin mecnica3.
2. Qu es un Prueba de Ventilacin
Espontnea?
La Prueba de Ventilacin Espontnea hace referencia a un prueba de
ventilacin del paciente a travs del tubo endotraqueal sin soporte del
ventilador (por ejemplo a travs de una pieza en T) o con una asistencia
mnima (presin soporte, CPAP, compensacin automtica del tubo
ATC).
Estudios de investigacin recomiendan la Prueba de Ventilacin
Espontnea como mtodo simple, eficaz y seguro 9.
Una vez que el paciente ha superado con xito dicha prueba ha de
plantearse la retirada de la ventilacin mecnica aunque en algunos
casos este hecho no vaya aparejado a la retirada de la va area artificial.
Son ejemplos en los que se aplaza la retirada de dicha va artificial,
aquellos pacientes con quemaduras severas en va area superior,
pacientes portadores de traqueostoma y con bajo nivel de consciencia
as como en aquellos que presenten gran cantidad de secreciones.
Las nuevas recomendaciones internacionales para el manejo de las
sepsis severa y el shock sptico dentro de la campaa para la
supervivencia de la sepsis (Surviving Sepsis Campaign, 201210);
establecen con nivel de evidencia 1A, la valoracin regular de la
capacidad de destete de la ventilacin mecnica de los pacientes que se
encuentren hemodinmicamente estables (sin frmacos vasopresores),
sin condiciones potencialmente graves, con baja PEEP y FiO2 que pueda
ser satisfecha con mascarilla o cnula nasal.
Las Pruebas de Ventilacin Espontneas (PVE), se encuentra integrada
dentro de los protocolos de destete del ventilador.
La valoracin de un paciente a travs de una PVE, es considerado como
el mejor indicador para evaluar la posibilidad de desconexin de un
paciente de la ventilacin mecnica y suele llevarse a cabo tras un
periodo de destete.
1,11
influencias de la confusin.
3. Deben estar basados en la mejor evidencia cientfica disponible y
ampliamente probados.
Aquellas medidas complejas que requieren de un equipamiento especial
o tcnicas invasivas no son tiles en la prctica clnica habitual.
cardaca (FC).
B. Valoracin de mecnica respiratoria e intercambio gaseso:
f/Vc
(Frecuencia respiratoria en un minuto/Volumen corriente)
Es el ndice estudiado ms frecuentemente para determinar si un
paciente podr ser destetado con xito.
Recientes estudios de investigacin han demostrado que su uso es
limitado, de tal manera que valores inferiores a 105 resp/min/litros
indican un pequeo incremento en la posibilidad de un destete exitoso.
Valores superiores a 105 resp/min/litros indican una moderada
probabilidad de fallo en el destete. Es decir que el ndice de Tobin y Yang
es un mejor indicador en probabilidades de fallo que de destete exitoso17.
central
(drive
b. CANTIDAD DE SECRECIONES:
La proteccin de la va area o capacidad de para prevenir la aspiracin
se ve fuertemente dificultada en los pacientes ante la presencia de
secciones.
En pacientes con glasgow <8, debilidad muscular y necesidad de
aspiracin de secreciones frecuentes, la tasa de fallos en la extubacin
se sita en el 100%11.
Por todo lo anterior, la valoracin de la cantidad de secreciones es un
factor muy importante a objetivar de forma previa a la extubacin de los
mismos.
Para determinar la cantidad de secreciones, investigadores han utilizado
su cuantificacin en mililitros/hora. Salam et al, publicaron en el ao
2004 un artculo donde se relacionan volmenes de secreciones
aspiradas en las horas previas a la extubacin superiores a 2,5 ml/hora,
con tres veces ms posibilidades de fallos en la extubacin19.
La medicin directa del volumen de secreciones en los pacientes es una
tcnica complicada en la prctica clnica habitual y entorpecera la
realizacin fluida de pruebas de ventilacin espontnea, a pacientes
susceptibles de ser liberados de la ventilacin mecnica.
La medicin de la frecuencia en las que los pacientes han de ser
aspirados, ha sido utilizada en otros estudios de investigacin con buenos
resultados.
La necesidad de aspirar secreciones con una frecuencia superior a 1 vez
cada 1 o 2 horas se relaciona con fallos en la extubacin20.
Para facilitar la valoracin de la frecuencia de aspiraciones se incorpora
en la gua la escala de puntuacin para secreciones endotraqueales
(tabla 1), utilizada con buenos resultados por Smailes et al en el ao
201221.
Test Positivo
Test Negativo
Ausencia de Sonido
Existencia de Sonido
Tubo en T
No Valorable
No Valorable
34
Edicin:
Definicin:
Necesidad 1:
Patrn 4:
Actividad y ejercicio
Dominio 4:
Actividad/Reposo
Clase 4:
Caractersticas Definitorias
Grave
Moderada
Leve
Agitacin
Aumento de FR basal
(< 5 resp. /minuto)
Aumento de FC respecto a
basal (> o = 20 latidos/min )
Cambios de coloracin
Concentracin creciente
en la ventilacin
Expresa sensacin de
necesidad creciente de
oxgeno
Aumento de TA respecto a
basal (> o = 20 mmHg)
Diaforesis
Fatiga
Disminucin de la entrada de
aire a la auscultacin
Inquietud
Cianosis
Expresa aprensin
Ligero aumento la FR
respecto a la basal
Deterioro de la gasometra
arterial respecto a la basal
Hipervigilancia de las
actividades
Malestar al respirar
Diaforesis profusa
Preguntas sobre
posibilidad de mal
funcionamiento de la
mquina
Sensacin de calor
Ventilacin abdominal
paradjica
Ligera cianosis
Aumento significativo de FR
respecto a la basal
Ventilacin descoordinada
con el ventilador
Ventilacin jadeante
Ventilacin superficial
Secreciones audibles en la
va area
Uso intenso de los msculos
accesorios de la ventilacin
Ligero aumento de FC
cardaca respecto a basal (<
20 latidos/minuto)
Ligero aumento de TA
respecto a basal
(< 20 mmHg)
Ojos desorbitados
Palidez
Uso discreto de la
musculatura accesoria
* Fuente: Modificado Herdman TH, NANDA International. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2012-2014.
Barcelona etc: Elsevier; 2013:533.
SITUACIONALES
FISIOLGICOS
PSICOLGICOS
Antecedentes de mltiples
fracasos en el intento de
destete.
Ansiedad.
Episodios de demanda de
energa incontrolados.
Dolor no controlado.
Conocimientos deficientes
sobre el proceso de destete.
Historia de dependencia
ventilatoria de ms
de 4 das.
Desesperanza.
Nutricin inadecuada.
Disminucin de la
autoestima.
Ritmo inapropiado en la
reduccin del soporte
ventilatorio.
Soporte social inadecuado.
Entorno adverso (p.ej.:
entorno ruidoso, activo,
acontecimientos negativos
en la habitacin, baja ratio
enfermera-paciente, equipo
de enfermeras desconocido
para el paciente).
Disminucin de la
motivacin.
Falta de confianza en los
profesionales sanitarios.
Impotencia.
Ineficacia percibida sobre la
capacidad para el destete.
Temor.
* Fuente: Modificado Herdman TH, NANDA International. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2012-2014.
Barcelona etc: Elsevier; 2013:533.
3310
Edicin:
Definicin:
Ayuda al paciente para que respire sin asistencia del ventilador mecnico.
Campo 2:
Fisiolgico
Clase K:
Control Respiratorio
Actividades:
331013
331019
331020
331023
331028
331030
412
Edicin:
2004, 2008
Definicin:
Dominio 2:
Clase E:
Cardiopulmonar
Especialidad
de enfermera:
Cuidados intensivos
INDICADOR
ESCALA
Frecuencia respiratoria
espontnea.
* Fuente: Modificado Herdman TH, NANDA International. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2012-2014.
Barcelona etc: Elsevier; 2013:533.
7. Valoracin fsico-psquica
La ventilacin espontnea, es el movimiento aire entre los pulmones y el
exterior con el objetivo de realizar un intercambio gaseoso. Mediante
este mecanismo se inhala aire fresco con una adecuada concentracin
de oxgeno y se exhala aire con una elevada concentracin de CO2.
La ventilacin cuenta con dos fases, la inspiracin y la espiracin.
La musculatura encargada de la ventilacin o msculos respiratorios son
principalmente el diafragma y los msculos intercostales.
Durante la inspiracin la musculatura respiratoria se contrae
expandiendo el trax y aumentando el permetro del trax y el diafragma
desciende al mismo tiempo, aumentando el tamao vertical de la cavidad
torcica.
El paso de aire a los pulmones en la ventilacin espontnea se produce
pues, por la presin negativa que se origina en la caja torcica en
expansin.
Durante la fase espiratoria, la musculatura se relaja disminuyendo el
volumen de la cavidad torcica y favoreciendo la liberacin del aire de
forma pasiva.
En los pacientes con va area artificial y conectados a ventilacin
mecnica, el ventilador introduce el gas dentro de los pulmones con
presin positiva.
Esta presin positiva es transmitida a todo el sistema cardiopulmonar
produciendo efectos hemodinmicos (retencin de lquidos, etc), as
como efectos en la musculatura respiratoria.
Ansiedad.
Sudoracin.
Aleteo nasal.
Actividad aumentada del msculo esternocleidomastoideo.
Retraccin supraesternal y supraclavicular.
Retraccin intercostal.
Ventilacin rpida y superficial (ndice de Yang y Tobin >105
resp./litro).
8. Taquicardia.
En los pacientes que son ventilados en las modalidades asistidascontroladas, no se suceden estas apneas mejorando considerablemente
el sueo y descanso33.
A la luz de esta evidencia resulta muy recomendable el ventilar a los
pacientes en modos asistidos-controlados durante los periodos
nocturnos, facilitando el descanso y la descarga muscular.
9.2. Extubacin
Se define como la normalizacin del eje faringo-laringo-traqueal mediante
la retirada del TOT o cnula traqueal.
La extubacin ser indicada por el mdico responsable del paciente.
La tcnica ser realizada por la enfermera con la asistencia de la auxiliar
de enfermera responsable del paciente.
1. MATERIAL NECESARIO:
Guantes estriles.
Jeringa de 10cc.
Hoja de bistur.
Empapador desechable.
Pauelos desechables.
Aspirador de vaco.
Carro de paradas
Tabla 6. Criterios para instituir VMNI en pacientes extubados tras un fallo en un destete convencional
Fuente: Extraido de: Pilbeam, S. P., & Cairo, J. M. (2006). Mechanical ventilation: Physiological and clinical applications Mosby Inc. (Capitulo)
Discontinuation from ventilation and long-term ventilation.
10. Glosario
Destete: Proceso de disminucin del apoyo ventilatorio que se recibe, de
manera que el paciente adopta una mayor proporcin en el esfuerzo
ventilatorio.
Desconexin: Interrupcin transitoria o no de la ventilacin mecnica,
conservando la va area artificial.
xito del destete: Mantenimiento de la ventilacin espontnea durante
48 horas tras la extubacin/decanulacin.
Fallo del destete: Fracaso de la desconexin o por reintubacin en las
primeras 48h-72h.
Prueba de ventilacin espontnea: Prueba de ventilacin del paciente a
travs del tubo endotraqueal sin soporte del ventilador (por ejemplo a
travs de una pieza en T) o con una asistencia mnima (presin soporte,
CPAP, compensacin automtica del tubo ATC).
P01: Presin negativa generada por el paciente contra la va area
artificial con la vlvula inspiratoria cerrada y sin avisar previamente al
paciente. La medicin se realiza en los 100 primeros milisegundos, por
ello se denomina P01.
Est relacionada con el impulso neural o drive respiratorio y es
proporcional a la EMG diafragmtica.
El rango normal se sita entre 0 y -2 cmH2O. Valores normales pueden
indicar que el paciente respira de forma confortable.
NIF: Fuerza Inspiratoria Negativa (NIF), tambin denominada Presin
Inspiratoria Mxima (MIP); es la mxima presin generada por los
msculos inspiratorios al realizar una inspiracin forzada.
Proporciona un valor global de la fuerza de la musculatura respiratoria y
la capacidad para toser y expectorar.
f/Vc
(Frecuencia respiratoria en un minuto/Volumen corriente)
Valores mayores a 105 resp/min/litros indican una moderada
probabilidad de fallo en el destete.
11. Bibliografa
1. MacIntyre, N. R. (2004). Evidence-based ventilator weaning and discontinuation.
Respiratory Care, 49 (7), 830-836.
3. Esteban, A., Anzueto, A., Frutos, F., Ala, I., Brochard, L., Stewart, T. E., et al.
(2002). Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical
ventilation. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 287(3),
345-355.
8. Tobin, M. J., & Jubran, A. (2006). Weaning from mechanical ventilation. Tobin
MJ.Principles & Practice of Mechanical Ventilation.2nd Edition. New York:
McGraw-Hill, 1185-1220.
10. Dellinger, R. P., Levy, M. M., Rhodes, A., Annane, D., Gerlach, H., Opal, S. M., et
al. (2013). Surviving sepsis campaign: International guidelines for management
of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Medicine, 39(2), 165228.
13. Coplin WM, Pierson DJ, Cooley KD, et al. Implications of extubation delay in
brain-injured patients meeting standard weaning criteria.
14. Amoateng-Adjepong, Y., Jacob, B. K., Ahmad, M., & Manthous, C. A. (1997).
The effect of sepsis on breathing pattern and weaning outcomes in patients
recovering from respiratory failure. CHEST Journal, 112(2), 472-477
15. Esteban A, Alia I, Tobin MJ, et al. Effect of spontaneous breathing trial duration
on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. American journal
of respiratory and critical care medicine. 1999; 159 (2): 512-518.
16. McConville JF, Kress JP. Weaning patients from the ventilator. N Engl J Med.
2012; 367 (23): 2233-2239.
20. Mokhlesi B, Tulaimat A, Gluckman TJ, Wang Y, Evans AT, Corbridge TC.
Predicting extubation failure after successful completion of a spontaneous
breathing trial. Respir Care. 2007; 52(12):1710-1717.
21. Smailes ST, McVicar AJ, Martin R. Cough strength, secretions and extubation
outcome in burn patients who have passed a spontaneous breathing trial. Burns.
2012.
23. Sandhu RS, Pasquale MD, Miller K, Wasser TE. Measurement of endotracheal
tube cuff leak to predict postextubation stridor and need for reintubation. J Am
Coll Surg. 2000; 190(6):682
24. Epstein S. Decision to extubate. Intensive Care Med. 2002; 28(5): 535-546.
25. Gimnez A, Marn B, Reyes IF, Serrano P. El destete del ventilador, objeto de
investigacin enfermera. Enfermera intensiva. 2001;12(1): 21-30.
32. Parthasarathy S, Jubran A, Laghi F, Tobin MJ. Sternomastoid, rib cage, and
expiratory muscle activity during weaning failure. J Appl Physiol. 2007;
103(1):140-147.
DATOS
HOJA DE REGISTRO
HABITACIN:
FECHA:
HORA INICIO:
S.N.G. A BOLSA:
SI
ETIQUETA
NO NO S.N.G.
SEDACIN:
VENTILACIN
FRMACOS
Temperatura:
AL INICIO DE P.V.E.
ANALGESIA:
AL INICIO DE P.V.E.
VASOACTIVOS:
AL INICIO DE P.V.E.
PARMETRO
HORA
CPAP PEEP + 6
FiO2= 50%
MODO:
OTROS MODOS:
NIVEL DE
SECRECIONES:
BASAL
15 MIN.
30 MIN.
45 MIN.
60 MIN.
BASAL
15 MIN.
30 MIN.
45 MIN.
60 MIN.
T.A.
F.C.
Saturacin
Frec. Respir.
V. Corriente
f/Vt
(<105)
P 01
(< 6 cm H2O)
VALORACIN
RESPIRACIN
PARADJICA
INQUIETUD
SUDORACIN
SI
NO CRITERIOS O DUDA
N.I.F.:
< - 20 cm H2O (ms negativo)
TEST DE FUGA EN CPAP
(-) = Se percibe fuga de aire
A.
B.
C.
AMPLIAR PRUEBA
DURANTE 60 MIN. ADICIONALES
EXTUBACIN Y CONEXIN A VMNI
(Ventilacin Mecnica No Invasiva)
REINICIAR SEDACIN RAMSAY 5 Y
CONEXIN A V.M. CONTROLADA
Firma Enfermer@:
Descripcin
No
Leve
Moderado
Abundante
Frecuencia de Aspiraciones
Cada 4 - 6 horas: 0 -1 aspiracin
Cada 34 horas: 1 aspiracin
Cada 23 horas: 2 o ms aspiraciones.
Aspiracin horaria o ms frecuente
Tabla 1: Extraido de: Smailes ST, et al. Cough strength, secretions and extubation outcome in burn patients who have passed a spontaneous
breathing trial. Burns (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2012.09.028