2010 Guia Clinica de Terapia para Pacientes Con Disfagia

Cdigo:
MG-SAF-19
MANUAL DE GUIAS CLINICAS
Fecha:
DIRECCIN MDICA
NOV 2010
Rev. 00
SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGIA,
FONIATRIA Y PATOLOGIA DE LENGUAJE
Hoja: 1 de 27
GUIA CLINICA DE TERAPIA PARA

PACIENTES CON DISFAGIA
Elabor:
Puesto
LIC. TCH MARIA DEL CARMEN
Firma
F04-SGC-01 Rev.0
CORES MAZA
Revis:
DRA. C. EDITH REYES GARCIA
Autoriz:/
DRA. LAURA ELIZABETH CHAMLATI
AGUIRRE
Cdigo:
MG-SAF-19
Fecha:
DIRECCIN MEDICA
Nov/2010
Rev. 00
FONIATRIA Y PATOLOGIA DEL LENGUAJE
Hoja:
2 de 27
1. Propsito
Establecer los lineamientos para elaborar de forma sistemtica el proceso de
atencin y aplicar metodologas, estrategias y tcnicas para que el paciente
pueda acceder al proceso prensin del alimento, trituracin, ensalivacin,
formacin del bolo alimenticio y deglucin para llevar a cabo los mecanismo de
seguridad y eficacia, en las alteraciones de disfagia.
2. Alcance
Aplica a todo personal adscrito al Servicio de Terapia de Voz, Habla y Deglucin.
A nivel interno, el procedimiento permite la programacin adecuada del
tratamiento de los pacientes con alteraciones del Habla, Voz y Deglucin.
A nivel externo, el procedimiento favorece la integracin adecuada del paciente
a su medio ambiente familiar, escolar, laboral y social.
3. Responsabilidades
Subdirector de Audiologa, Foniatra y Patologa del Lenguaje:
Implementar y verificar el cumplimiento de ste procedimiento
Brindar los recursos necesarios.
Jefe de la Divisin de Terapia de Comunicacin Humana:
Supervisar y procurar el cumplimiento de la gua clnica.
Jefe de Servicio:
Elaborar la gua del padecimiento
Supervisar el cumplimiento de la misma
Procurar el cumplimiento de la misma
Licenciada Terapista en Comunicacin Humana:
Ejecutar la gua
Participar en la revisin
4. Polticas de operacin y normas.
Revisin ser cada dos aos o antes si fuera necesario.
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Disfagia
5. Definicin
La disfagia se define como un trastorno de la deglucin caracterizado por la dificultad
en la preparacin oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca
hasta el esfago, la alteracin incluye un retraso o falta de transfer del bolo a un error
en la direccin y paso de la va area, tambin puede deberse a aspectos de tipo
cognitivo relacionados con el reconocimiento de comer, reconocimiento visual de la
comida y todas las respuesta fisiolgica al olfato y presencia de comida con la
salivacin.
La disfagia puede tener un origen funcional como sera una alteracin neurolgicas o
mecnico, tambin puede ser secundario a factores iatrognicos como la presencia de
las cnulas traqueotoma o ciertos frmacos.
La disfagia puede darse por el debilitamiento de la musculatura oral, larngea o
farngea ocasionando una falta de sinergia en los procesos masticatorios y de
deglucin, secundarios a las alteraciones neurolgicas principales. Como consecuencia
de alteraciones neurolgicas: como Accidente Vascular Cerebral, Traumatismo
Cerebral, Parlisis Cerebral, Parkinson y Alzheimer. El cuadro de la disfagia es la
dificultad en el movimiento de la lengua, impulsando el alimento para atrs, elevacin
de la laringe cerrando la parte area provocando desgarros y aspiraciones.
La disfagia orofarngea puede causar desnutricin hasta en 1/3 de los pacientes que la
padecen, como consecuencia de alteraciones en la eficacia del trasporte del bolo, y
ocasionar alteraciones en la seguridad de la deglucin (penetraciones y aspiraciones)
hasta en 2/3 de los pacientes que la presentan, con un elevado riesgo de neumonas
por aspiracin e infecciones respiratorias. En enfermos neurolgicos, ancianos o
personas institucionalizadas, su prevalencia puede oscilar entre un 30% y un 60%, con
grados de severidad variables que pueden llegar a hacer necesaria una alimentacin
no-oral. Se la relaciona adems con mayor discapacidad, estancias hospitalarias
prolongadas y mayor mortalidad, por lo que parece necesario realizar un anlisis de los
mtodos actuales para emitir un diagnstico precoz y fiable que permita poner en
marcha tratamientos eficaces que ayuden al clnico a evitar las complicaciones, tanto
nutricionales como respiratorias.
El objetivo de la deglucin es la nutricin del individuo, pero la deglucin tiene dos
caractersticas: la eficacia de la deglucin, que es la posibilidad de ingerir la totalidad
de las caloras y el agua necesarias para mantener una adecuada nutricin e
hidratacin y, la seguridad de la deglucin, que es la posibilidad de ingerir el agua y las
caloras necesarias sin que se produzcan complicaciones respiratorias.
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La disfagia neurgena es la producida por una alteracin en las estructuras neurales

que controlan los complejos mecanismos de la deglucin, y supone una alteracin en la
secuencia coordinada de eventos que permiten una deglucin segura y eficaz
5.2 Fisiopatologia
Las alteraciones estructurales condicionan una dificultad para la progresin del bolo,
e incluyen alteraciones congnitas, tumores orales, farngeos, larngeos y esofgicos,
osteofitos cervicales y estenosis postquirrgicas o radioterpicas.
.
Receptores que determinan la deglucin:
Quimiorreceptores Gustativos. De lquido de agua.
Mcanorreceptores de adaptacin lenta son tnicos y su informacin va al
centro de la deglucin y este desencadena la respuesta de la deglucin, inhibe
el centro de la masticacin.
Mcanorreceptores de adaptacin rpida Son fsicos, y se estimulan frente a
alimentos de gran tamao, su informacin va al centro de la masticacin donde
se desencadena respuesta masticatoria. Inhibe al centro de la masticacin.
Podemos decir por lo tanto que entre los dos centros (masticacin y deglucin)
es de tipo inhibicin recproca.
Vas aferentes de la deglucin:
Nervio Laringeo Superior su rama sensitiva, siempre que es estimulada
genera la deglucin.
Nervio Glosofaringeo Se dice que facilita la deglucin, ya que no siempre que
es estimulado produce deglucin.
Nervio Trigmino Su estimulacin desencadena la deglucin slo cuando se
estimulan los mcanorrectores tnicos.
6. Diagnostico
6.1 Cuadro Clnico
Los sntomas de la disfagia son:
Alteraciones en la prensin del alimento.
Dificultades en la trituracin e insalivacin.
Alteraciones en la formacin del bolo alimenticio.
Sialorrea.
Acumulacin del alimento en la boca.
Atragantamiento o regurgitacin nasofarngea.
Tos, carraspeo, atoro, episodios de sofocacin.
Cambios en la calidad de la voz. disfona, afona, voz hmeda.
Sensacin de obstruccin del alimento a cualquier nivel del tracto alimentario.
Deglucin dolorosa.
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Neumonas por aspiracin.

Prdida de peso.
Alteraciones en el nivel nutricional
La penetracin larngea, que supone la entrada del alimento hasta el vestbulo
larngeo, por encima del nivel de las cuerdas vocales,
La aspiracin, que se define como la entrada del alimento en la laringe, por
debajo del nivel de las cuerdas vocales.
Abundancia de flemas o regurgitacin de lquidos por la nariz.
Anomala postural
Alteraciones de tono muscular.
Dificultades en la coordinacin de la deglucin y respiracin.
Alteraciones del trigmino V: Dificultades propioceptivas de msculos
mandibulares y encas. Motor de msculos masticatorios
Dificultades del facial VII: Alteraciones sensitivo gustatorio, motor del elevador
del hioides y msculos de expresin.
Alteraciones del glosofarngeo IX: Dificultades sensitivo de papilas linguales,
motor de msculos estilofarngeos
Alteraciones del vago X: Anomalas del aspecto motor de msculos del paladar,
farngeos y larngeos
Alteraciones del hipogloso XII: Motor de msculos intrnsecos de la lengua,
sensitivo papilas linguales
C1 y C2: inervan msculos extrnsecos de la lengua
Dolor retroesternal durante deglucin
Llanto
Sensacin de cuerpo extrao
Percepcin de reflujo
Requieren aporte de lquidos simultneamente
Posiciones corporales facilitantes
Golpes en el pecho
Vmito
6.1.1 Signos de alerta en la deglucin:
El paciente respira por la boca y siempre la tiene abierta
Tiene el labio superior corto y deja ver los dientes.
Los dientes superiores se apoyan sobre el labio inferior.
Cuando traga contrae los labios y la barbilla
Prdida de peso.
Desnutricin.
Irritabilidad durante la alimentacin.
Rechazo por la comida.
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Prolongacin de la etapa oral.

Infecciones bronquiales.
Problemas gastrointestinales.
Problemas auditivos.
Problemas de lenguaje (habla).
Problemas del aparato respiratorio
6.1.2 Enumeramos las posibles diferencias o atipias que se pueden

encontrar con respecto a la deglucin normal:
Contraccin de los labios:
La contraccin excesiva del orbicular de los labios se da para compensar la impulsin
al exterior de la lengua evitando as el escape de alimentos.
Escape de alimentos.
Si el sujeto no puede realizar un sellamiento de la lengua con las arcadas dentarias o
compensarlo con accin mentoniana o labial puede apreciarse escape de alimentos de
la boca. Es fcilmente evidenciable ese escape pidiendo al nio que trague un sorbo de
agua al tiempo que mantiene la mirada baja y el cuello flexionado hacia delante ("como
mirando los zapatos")
Falta de contraccin de maseteros:
En el caso de la deglucin normal, al iniciar de la fase oral la mandbula asciende por
contraccin de los msculos maseteros, temporales y pterigoideos y la lengua se fija a
la arcada dentaria. Cuando se ha producido este anclaje de la lengua la contraccin
cede; si no fuese as, la deglucin se vera entorpecida. Por lo tanto, solo es posible
detectar brevemente la contraccin de los maseteros en el inicio de la fase oral normal
y no durante la fase propiamente de deglucin o fase farngea. Adems esta
contraccin es inexistente al deglutir lquidos de forma continua y tanto ms activa con
slidos ms densos. Algunos autores consideran la falta de contraccin de los
maseteros un rasgo de atipia: la lengua se fija en posicin baja y por tanto no acta la
musculatura elevadora de la mandbula.
Contraccin del mentn:
Se aprecia en oclusiones clase II con overjet y debe interpretarse como un intento para
sellar la cavidad oral e impedir la impulsin de alimentos semejante al que hemos
comentado en el caso de la contraccin del orbicular de los labios. Se asocia tambin
con un movimiento excesivo y contraccin del labio inferior que busca alcanzar al
superior que queda alejado como consecuencia de la oclusin y el overjet.
Movimientos del cuello:
En ocasiones pueden apreciarse movimientos del cuello asociados a mala masticacin.
Si el bolo est mal formado o los alimentos no estn bien triturados, es demasiado
grande o no est bien insalivado, puede presentar dificultades para ser introducido en
la orofaringe y la persona puede realizar un movimiento de estiramiento del cuello y
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extensin de la nuca. Este problema debe considerarse aparte de la deglucin atpica

ya que es una adaptacin a la mala masticacin.
Ruidos al tragar:
Aparecen porque el sujeto realiza un exceso de fuerza y contraccin del dorso lingual
contra el paladar en el momento de la deglucin.
Mantener residuos de alimentos en la boca despus de acabar la deglucin:
Este fenmeno se debe a la hipotona de los msculos de las mejillas que favorece el
almacenamiento de partculas en el vestbulo de la boca.
7. Evaluacin
Los procedimientos diagnsticos de la disfagia orofaringea se hacen a travs de una
identificacin de las anomalas o alteraciones anatmicas y fisiolgicas que estn
ocasionando las dificultades para masticar y/o deglutir, es importante tambin valorar
los mecanismos y procedimientos teraputicos ms eficaces para el paciente, que
permitan compensar las alteraciones deglutorias. Es de suma importancia hacer una
buena exploracin clnica.
La exploracin clnica de la deglucin deber hacerse mediante una buena historia
clnica mdica, alimenticia, un examen fsico de la anatoma oral, funcional orofaringea
y una evaluacin observacional de la funcin deglutoria.
El objetivo de una buena exploracin nos permitir identificar los riesgos de aspiracin,
los sntomas y signos, los procesos que presenta el paciente, la eficacia del proceso
deglutorio.
La exploracin clnica deber llevar los siguientes pasos:
7.1 Historia clnica
Exploracin clnica: se basar en la recoleccin de la informacin haciendo un
diagnstico etiolgico y el estado general del paciente.
Estado neurolgico: Diversas patolgias neurolgicas pueden alterar la funcin
deglutoria, por lo que es de gran importancia valorar el estado cognitivo del
paciente, analizando sus conductas y capacidades para seguir ordenes o
instrucciones verbales, as como su nivel de alerta pues puede tener un mayor
riesgo de aspiracin.
Estado Respiratorio: Se recolectara la informacin de los antecedentes de
neumonas del paciente y de cualquier patologa respiratoria que pueda alterar la
funcin pulmonar y disminuir la tolerancia a las aspiraciones, as como la historia
de las ventilaciones mecnicas si las requiri el paciente, cuanto tiempo,
intubaciones, uso de cnulas de traqueostoma que podrn alterar la funcin
deglutoria. El drenaje por el traqueostoma o por la cavidad oral y/o nasal. El
aumento de secreciones broquiales o por las cavidades farngeas, larngeas,
orales y nasales.
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Es de gran importancia vigilar la saturacin de oxigeno en sangre mediante la

oxitometria, en caso de que el paciente tenga bronco-aspiraciones silenciosas
Estado gastrointestinal: Recopilar informacin del reflujo gastroesofgico, el uso
de la gastro, el tipo de gastro.
Estado de otras patologas agregadas: Se recomienda tener informacin de
enfermedades cardiacas, alteraciones otorrinolgicas, alteraciones fonitricas en
la voz, habla, alergias, rinitis, sinusitis, etc.
Estado de Medicacin: Checar el tipo de medicamentos que toma el paciente ya
que en algunos de estos pueden causar alteraciones deglutorias, como seran
algunos antidepresivos, antipsicticos, antihistamnicos, que puedan poner en
riesgo la aspiracin, sequedad de boca, excesos de secrecin salival, el estado
de conciencia y alerta del paciente.
Estado de la historia del paciente en el aspecto deglutorio como sera:
Mtodo de alimentacin que est siguiendo el paciente, que va est utilizando la
va oral normal, oral modificada, gastrostoma etc.
Dieta que lleva a cabo, tipo de alimentos, frecuencia, cantidad, preferencia
hbitos alimenticios, alteraciones deglutorias.
Inicio del problema, se presento en forma gradual o progresiva
Descripcin del problema: Recolectar la informacin bajo que condiciones se
presentan ms alteraciones deglutorias, si se produce tos, atragantamientos,
localizacin y caracterizacin de sensaciones de dificultad de paso en algn
punto oral, farngeo, larngeo, trax, sensacin de dolor, sequedad bucal o de
garganta, exceso de secreciones de flemas, saliva.
Estado de volumen y consistencia de los alimentos, si se produce con
determinados alimentos, duracin de la ingesta, como maneja secreciones.
Estado nutricional del paciente.
7.2
Mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad (MECV-V)
Un test que se ha mostrado muy til en la clnica es el mtodo de exploracin clnica
volumen viscosidad (MECV-V), desarrollado por el Dr. Clav y su equipo. Es un mtodo
clnico que permite identificar precozmente a los pacientes con disfagia orofarngea, y
por tanto con riesgo de presentar alteraciones de la eficacia y seguridad de la deglucin
que podran desencadenar en el paciente desnutricin, deshidratacin y aspiraciones.
Este test se basa en el hecho de que en los pacientes con disfagia neurgena la
disminucin del volumen del bolo y el aumento de la viscosidad mejoran la seguridad
de la deglucin. Con alimentos viscosos se aumenta la resistencia al paso del bolo y el
tiempo de trnsito por la faringe, a la vez que aumenta el tiempo de apertura del
esfnter cricofarngeo
El MECV-V utiliza bolos de tres viscosidades y tres volmenes diferentes.
Este mtodo de screening, adems de especificar algunos de los signos ms
frecuentes e importantes de la disfagia, tambin nos orienta sobre cules son la
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viscosidad y el volumen ms adecuado para compensar al paciente y alimentarlo de

una manera segura y eficaz. Asimismo, nos sirve como criterio de seleccin sobre qu
pacientes deben ser estudiados con una exploracin instrumental como la
fibroendoscopia de la deglucin (FEES) o la vdeofluoroscopia (VFS), con una alta
correlacin clnica con ambas exploraciones.
El MECV-V consiste en administrar al paciente 5, 10 y 20 cc. de alimento en texturas
nctar, pudding y lquido, obtenidas con espesante comercial. Se le va pasando cada
una de las consistencias y volmenes, se deber ir observando los signos y sntomas
que presenta el paciente,
Los signos y sntomas que detecta el MECV-V son:
En la fase oral: Se puede dar Inadecuado sello labial, es decir la incapacidad de
mantener el bolo dentro de la boca. apraxia deglutoria, control y propulsin del
bolo, degluciones fraccionadas, regurgitacin nasal, penetraciones o
aspiraciones predeglutorias. Existencia de residuos orales en la lengua, debajo
de ella y en las encas, una vez acabada la deglucin.
Fase oral preparatoria: Se lleva a cabo cuando preparamos el alimento
mordindolo y masticndolo, para que el mismo pueda ser transformado en un
bolo homogneo, facilitando la deglucin.
Fase oral propulsiva: Despus de ir preparando, el alimento ser posicionado
sobre la lengua, que se acoplar al paladar duro, iniciando un movimiento
ondulatorio de adelante hacia atrs, para llevar el bolo al fondo de la boca.
Cuando el alimento slido o lquido, junto con el dorso de la lengua, toca los
pilares anteriores, se desencadena el reflejo de deglucin propiamente dicho. El
cual es accionado por accin del glosofarngeo.
En la fase farngea: Residuos en vallcula, senos piriformes o faringe, dficit de
apertura del esfnter esofgico superior (EES), grado de proteccin de la va
area, consignando la bscula de la epiglotis, la adduccin de bandas
ventriculares y el cierre gltico, la penetracin vestibular, la aspiracin durante y
despus de la deglucin. Deglucin fraccionada, necesidad de realizar varias
degluciones para un mismo bolo. Sospecha de presencia de partculas del bolo
en la faringe, que dejan sensacin de tener residuos en la garganta.
Es la ms importante porque en ella tiene lugar la proteccin de la va area y el paso
del alimento al esfago. Esta fase est controlada neurolgicamente por la formacin
reticular junto al centro respiratorio determinando una coordinacin entre el centro de la
deglucin y de la respiracin. En esta fase la respiracin cesa durante una fraccin de
segundos previo a que el paladar blando se cierre, evitando el pasaje del bolo para la
nasofaringe. La pared posterior de la faringe avanza, comprimiendo el bolo contra el
dorso de la lengua. El alimento no podr subir, ya que el paladar blando est cerrado,
ni volver a la boca, porque el dorso de la lengua est impidiendo su pasaje para la
cavidad bucal. Por lo tanto, el alimento tendr que bajar. La epiglotis cierra la glotis y
tambin se cierran las cuerdas vocales.
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Todas estas acciones son necesarias para que no haya pasaje del bolo para las vas
respiratorias. En ese instante la faringe se elevar, facilitando este bloqueo que ser
concomitante a la abertura del msculo cricofarngeo, para que el alimento pueda
entrar en el esfago. Durante esta fase de la deglucin el cierre de la laringe se
produce gracias a la actuacin de tres esfnteres larngeos: epiglotis, repliegues
aritenoepiglticos y bandas ventriculares. Con el objetivo que se produzca el cierre del
esfnter larngeo, la laringe realiza estos movimientos durante la deglucin:
1. Elevacin de la laringe hacia el hioides, aproximando el conjunto laringe-hioides
hacia la mandbula. Con este movimiento la epiglotis se rebate hacia atrs.
2. Basculacin o inclinacin de los aritenoides hacia abajo, hacia delante y hacia
dentro, cierre de la glotis y retraccin del vestbulo.
3. Apertura del ngulo anterior crico-tiroideo, lo que permite a los aritenoides inclinarse
an ms hacia delante.
4. Profusin hacia atrs del tubrculo epigltico, producido por la aproximacin tirohioidea y por la compresin del tejido adiposo hiotiroideo.
Aproximacin de los pliegues vestibulares y obliteracin de la cavidad vestibular.
5. Basculacin hacia abajo del borde libre de la epiglotis por compresin del bolo
alimenticio.
No obstante, hay individuos que excepcionalmente presentan una modalidad de
deglucin diferente, que les permite un dbito lquido ms elevado: la laringe se
mantiene en posicin baja, mientras que la epiglotis permanece derecha sin rebatirse
sobre la laringe como lo hace normalmente.
Una vez que ha sido deglutido el bolo alimenticio la va area se abre para que la
respiracin contine.
Fase esofgica: Comienza cuando el bolo pasa a travs del esfnter esofgico
superior. El tercio superior del esfago est constituido por musculatura
voluntaria e involuntaria, mientras que el tercio inferior est compuesto slo por
musculatura involuntaria. El esfnter esofgico inferior acta como una vlvula
muscular que se abre para permitir el paso del bolo alimenticio al estmago.
Si durante la exploracin el paciente presenta un signo de alteracin de la eficacia, la
prueba para ese volumen y esa viscosidad se considerar positiva, por lo que el
paciente no ser capaz de alimentarse y mantener un adecuado estado nutricional y
una adecuada hidratacin con esa viscosidad y ese volumen.
Si durante la aplicacin del MECV-V, el paciente presenta cualquiera de estas
alteraciones:
Tos, cambio de voz o de saturacin de oxgeno, la prueba para ese volumen y esa
viscosidad se considerar positiva, es decir, ser un bolo poco seguro para el paciente,
por lo que ser necesario aumentar la viscosidad y/o disminuir el volumen para poder
nutrirlo e hidratarlo de forma segura.
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8. Tratamiento
8.1 Tratamiento Mdico

Tratamiento Mdico Quirrgico
Tratamiento Mdico Fonitrico
Tratamiento Mdico Otorrinolaringolgico
Tratamiento Maxilo-Facial y Ortodoncia
8.2 Tratamiento Psicolgico.
8.3 Tratamiento de Rehabilitatorio

El objetivo de la rehabilitacin de la disfagia es reducir la morbi-mortalidad asociada a
las infecciones respiratorias, mejorar el estado nutricional e intentar conseguir que el
paciente retorne o mantenga una dieta normal, adems de favorecer el tono muscular y
la movilidad neuromuscular de los rganos que intervine en la fonoarticulacin.
8.3.1 Estrategias compensatorias:
Caractersticas de la dieta, viscosidad y volumen del bolo alimenticio, este
consiste en modificar la consistencia de alimentos y lquidos administrados a los
pacientes con disfagia, a partir de los hallazgos obtenidos en la exploracin
clnica, en la nasoendoscopia y en la videofluroscopia. En general los alimentos
de mayor consistencia previenen la aspiracin mientras los lquidos finos la
favorecen.
Existen diversas investigaciones que describen los cambios fisiolgicos durante
la deglucin en el cual utilizan espesantes para los lquidos o algunas sustancias
como los nctares, a medida que la viscosidad del bolo aumenta se desplaza
ms lentamente como respuesta al efecto de la compresin y la gravedad y
requiere de una agilidad menor en el control motor es menos deformable y es
menos probable que pase a la va area en el caso de alteracin en su cierre.
En cuanto al volumen de bolo, los de menor tamao son ms seguros y tendrn
menor riesgo de ser aspirados en el caso de incompetencia larngea.
Despus de establecer si el origen est en la orofaringe o en el esfago y si es de
naturaleza obstrutiva o neuromuscular, se aplican las medidas teraputicas que, desde
el punto de vista de la rehabilitacin puede incluir:
Maniobras deglutorias y ejercicios de refuerzo de la musculatura.
Cambios posturales de cabeza y cuello para redirigir el bolo alimenticio.
Cambios en la medida del bolo y la consistencia de los alimentos.
Estimulacin sensitiva para favorecer el reflejo de Deglucin
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8.3.2 Maniobras Posturales

Estas prenden modificar las dimensiones farngeas y redirigir el flujo del bolo
alimenticio.
Flexin Cervical
Acerca la epiglotis y las cuerdas aritenoepiglticas y favorece el cierre de la va
area durante la deglucin, disminuye el riesgo de aspiracin. Est indicada en
el retraso del disparo reflejo deglutorio y la aspiracin durante la contraccin
farngea.
Rotacin Ceflica hacia el lado de la lesin
Es aquellas situaciones de paresia farngea unilateral, la rotacin de la cabeza
hacia el lado paretico colapsa el lado dbil, de modo que favorece que el bolo
circule por el lado sano evitando el residuo. Est indicada en alteraciones
farngeas o de cuerda vocal unilateral.
Inclinacin ceflica al lado sano
Tiene como objetivo la propulsin del bolo por lado sano. Est indicada cuando
existe debilidad oral y farngea unilateral residuo en la boca y faringe del mismo
lado.
Extensin Cervical
Estrecha la faringe, cierra la vallecula e impacta la movilidad del hioides/laringe.
Utiliza la gravedad para aclarar la cavidad oral. Estar inicada en pacientes con
reduccin de la propulsin lingual pero con buena proteccin de la va area.
8.3.3 Tcnicas de Incremento sensorial
Existen estudios que sugieren que la deglucin puede estimularse mediante el estimulo
fro de los pilares farngeos. Tienen como objetivo incrementar la sensacin y alerta al
sistema nervioso central previamente a la deglucin. Estn indicadas en apraxias
deglutorias, retardo en el inicio de la fase oral, dficit sensitivo y retraso en disparo del
reflejo deglutorio. Incluye la estimulacin tctil, mediante presin de la cuchara sobre la
lengua o gustativa sabores acidos y trmica mediante estimulacin con fro. El tamao
de viscosidad y textura del bolo alimenticio tambin pueden aadir una
retroalimentacin tctil o propioceptiva.
8.3.4 Estrategias teraputicas
Pretenden mejorar la funcin de aspecto concreto de la deglucin que estn en parte
bajo control voluntario. Requieren de la capacidad de aprendizaje y colaboracin por
parte del paciente, en la prctica esto excluir una proporcin significativa de pacientes
con disfagia neurgena, incluyen maniobras deglutorias y ejercicios del control motor.
8.3.5 Maniobras Deglutorias
Su objetivo es mejorar la eficacia y seguridad de la deglucin mediante el control
voluntario sobre determinados aspectos de la deglucin.
Estas maniobras exigen capacidad de seguir instrucciones secuenciadas y de realizar
un esfuerzo muscular lo cual excluir muchos pacientes con disfagia de etiologa
neurgena donde al paciente le fallen los niveles de alerta, conciencia, comprensin de
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instrucciones verbales. Pueden utilizarse durante la deglucin, pero al mismo tiempo

permiten ejercitar la musculatura deglutoria, con lo cual son un buen ejercicio muscular.
8.3.6 Deglucin de Esfuerzo
Consiste en instruir al paciente en que degluta contrayendo tan fuerte como pueda
todos los msculos deglutorios con esta maniobra se describe un aumento en la
duracin del contacto entre la base de la lengua y un incremento en la presin de
propulsin farngea.
8.3.7 Deglucin supragltica y supersupragltica
Tiene como objetivo mejorar el cierre de la va area, antes de que el bolo entre en la
hipofaringe y mantener el cierre durante el trnsito hipofarngeo. Esta indicado en las
aspiracin predeglutoria y durante la deglucin.
En la deglucin supragltica el paciente aspira profundamente, aguanta la respiracin
mientras deglute y la deglucin es seguida de tos voluntaria, con el objetivo de aclarar
la laringe de restos alimienticios. En la super-supraglticase aade deglucin de
esfuerzo consiguindose adems la constriccin larngea supragltica suplementando
el cierre gltico.
8.3.8 Maniobra de Mendelsohn
Su objetivo es mejorar la apertura del esfnter esofgico, superior, supone la
contraccin mantenida de la musculatura suprahiodea para mantener la elevacin
larngea y favorecer la apertura del esfnter esofgico superior y el cierre de la va
area. Con esta maniobra mejora el vaciado farngeo y se evita la aspiracin
postdeglucin.
8.3.9 Ejercicios de control motor
Tienen como objetivo mejorar la fuerza y la movilidad de las estructuras impllicadas en
la deglucin como seran labios, musculatura masticatoria, lengua, velo del paladar,
laringe y cierre gltico. En cuanto a estos la mayor evidencia cientfica son los referidos
por Shaker, consistentes en la potenciacin isotnica e isomtrica de la musculatura
suprahioidea, encaminados a mejorar la apertura EES y reducir el residuo farngeo
postdeglutorio. En relacin a los ejercicios linguales, los estudios que analizan la
efectividad de las potenciaciones de la musculatura lingual contra la resistencia,
describen una mejora de la fuerza y el volumen lingual. Entre ellos tambin cabe
destacar el ejercicio descrito como maniobra de Masako que implica deglutir con la
lengua cogida entre los dientes; con el objeto de potenciar el contacto lengua-faringe.
8.3.10 Praxias
Consisten en el entrenamiento de la movilidad, el tono y la sensibilidad de los rganos
que intervienen en la deglucin. Van dirigidos a mejorar las fases preparatoria y oral, al
igual que la musculatura suprahioidea. Principalmente, se trata de realizar praxias
orofaciales y de cuello que se deben ejercitar repetidamente con el objetivo de mejorar
la fisiologa de la deglucin, pero tambin se recomienda trabajar combinndolas con
estimulacin de la sensibilidad y ejercicios de relajacin.
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Las praxias deben ir dirigidas a mejorar la movilidad, la fuerza, el tono y el recorrido

muscular de:
Labios, para intentar conseguir un sello labial competente, evitando que el
alimento se derrame fuera de la boca.
Lengua, rgano de relevante importancia para la deglucin, ya que su adecuada
movilidad y su fuerza favorecen la formacin y el control del bolo, permiten la
eficacia del sello glosopalatal y adems es la encargada de propulsar el bolo
hacia la hipofaringe. Por esto las praxias linguales deben ir dirigidas a mejorar la
amplitud de movimiento, la resistencia y la fuerza, en especial la de propulsin.
Otras praxias que no se pueden dejar de ejercitar, en funcin de la
sintomatologa, el control ceflico, el tono velar o la disfona son aquellas que
van dirigidas a mejorar la movilidad del maxilar, el velo del paladar y tambin las
especficas para la aduccin de las cuerdas vocales, que todos los terapeutas
conocen y son capaces de ensear a nuestros pacientes
8.3.11 Tcnicas de Biofeedback
Estas pueden utilizarse durante la terapia deglutoria hay programas con feedback
visual IMG de superficie que permiten entrenar la funcin motora de labios, elevacin
larngea, maniobras de Mendelsohn. La videoendoscopia tambin puede utilizarse para
proporcionar biofeedback, observando el cierre de las cuerdas vocales antes de la
deglucin, siendo de gran utilidad para entrenar la deglucin supragltica.
8.2.12 Estimulacin elctrica funcional
Tiene como objetivo de potenciar determinados grupos musculares que participan en el
proceso deglutorio. Se puede ejercitar un estimulo continuo o nicamente durante los
intentos deglutorios y los electrodos utlizados pueden aplicarse en la piel o insertarse
directamente en los msculos.
8.2.13 Estimulacin Magntica Transcraneal
Este tipo de terapia se encuentra en fase experimental Fraser investiga el efecto de la
estimulacin farngea en voluntarios sanos mediante la estimulacin magntica
transcraneal y en un grupo de pacientes, objetivando una reduccin del 30% de las
aspiraciones, estas investigaciones identifican un aumento en la excitabilidad y
representacin farngea cortical, en particular en el hemisferio sano.
8.2.14 Tcnicas practicas para desarrollar la sensibilidad oral y el tono muscular
No las ejecutes en el momento de la comida porque podra originar conductas
adversativas en la relacin con los alimentos.
Han de hacerse los ejercicios durante perodos de tiempo muy breves.
Cuntale lo que le ests haciendo en cada etapa del ejercicio.
Asegrate de que los dos se encuentran en una postura relajada y confortable.
Asegrate de que el paciente mantiene una posicin estable, est bien apoyado.
Eliminar todo elemento de distraccin (TV, radio, otras personas).
Hacer pausas para dar tiempo a tragar la saliva que se le haya podido acumular.
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Se pueden realizar los ejercicios a lo largo del da; por ejemplo, en el momento del
bao, al lavar y secar (utilizando una toalla, esponja, paito de limpieza de la cara.
8.2.15 Ejercicios
1. Si el paciente es muy sensible en las zonas prximas a su cara, preprale antes de
llegar a la cara. Para ello realiza gestos o presiones acariciando sus manos, sus
brazos, sus hombros, el cuerpo y el cuello con un paito algo rugoso (tipo toalla).
2. Con esos mismos movimientos firmes y ese mismo pao, empieza a frotar
suavemente ambos lados de la cara, la frente, la mejilla, y vete avanzando
gradualmente hacia el centro de la cara.
3. Aplicar un masaje a las mejillas con movimientos circulares, en especial alrededor de
la lengua.
4. Con dos dedos, mantn cerrados el labio superior e inferior mediante una presin
firme. Mantenlos as durante un par de minutos y sultalos.
5. Con movimientos firmes, apoya hacia abajo en la zona entre la nariz y el labio
superior, usando un dedo para empujar hacia arriba el labio inferior.
6. Con el pulgar y el ndice, tira hacia abajo del labio superior, empezando por debajo
de la nariz y siguiendo hacia el borde del labio superior pero sin llegar a tocarlo. Haz lo
mismo con el labio inferior desde la barbilla hasta el labio. Si es preciso, sostn la
mandbula.
7. Presiona los labios mantenindolos juntos, apretando un dedo ndice debajo de la
nariz y el otro por debajo del labio inferior; haz girar los dedos hacia los labios.
8. Introduce gradualmente sabores ms fuertes en las comidas:
Curry, salsas chinas, chips (con crema de alioli, vinagre, ketchup, etc.).
Frutas y yogures cidos o amargos (kiwi, limn, frutos del bosque, pomelo, fresa)
Alimentos muy fros (helados) y alimentos caliente
9. Juguetes que estimulen los sentidos, anillos para morder con texturas diferentes.
8.2.16 Tcnicas prcticas para desarrollar los movimientos de la mandbula
(mentn) y de la lengua
1. Cuando se le de comer al paciente con cuchara, colocar la comida en el centro de
la lengua y presiona firmemente hacia abajo. Esto reducir la salida o protrusin de la
lengua que suele ocurrir durante la deglucin (el acto de tragar la comida)
2. Conforme vaya reduciendo la protrusin de la lengua, colocar el alimento en los
laterales de la boca, entre los dientes. Esto estimular la masticacin y los movimientos
laterales de la lengua.
3. Para estimular la masticacin y los movimientos laterales de la lengua:
Para empezar, elija el momento en que el paciente se encuentra relajado.
Inicialmente, no haga estos ejercicios durante las comidas.
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Utiliza objetos como son los anillos de denticin (con estras, etc.).
Coloca el objeto en la boca, entre los dientes, siguiendo la lnea de la mandbula y
asegrate de que est colocado de forma que no tensiona los labios. No lo pongas muy
detrs para que no se atragante.
Empezar por el lado mejor; despus usa el otro.
Si el paciente no lo mastica retralo suavemente o empjalo hacia abajo.
Cuando crea que su paciente tiene confianza en su habilidad para morder un objeto,
haga lo mismo con alimentos. Empeze con alimentos que ya se disuelven (galletas,
merengues, etc.). No olvidar de ir dando el volumen y viscosidad que haya
recomendado el foniatra, ya que de no ser as el paciente puede presentar aspirciones,
tambin ir supervisando los sntomas que presente el paciente durante el trabajo
teraputico.
Si el paciente no es capaz de morder con sus dientes, rompe un trozo mientras intenta
morderlo. Pero no le fuerce a tomar alimentos que su boca no sea capaz de
manejarlos.
Con el tiempo, introdcele gradualmente alimentos ms masticables y de acuerdo a
las indicaciones de foniatra.
8.2.17 Tcnicas prcticas para desarrollar los movimientos de los labios
1. Frente a un espejo, haga sonidos de u-u-u (como un fantasma, el viento, el mono) y
de i-i-i (como un ratn), exagerando el movimiento de tus labios. Puedes pasar
suavemente los labios desde una posicin muy estirada (sonrisa) a una posicin
circular (dar un beso).
2. Practicar el movimiento del beso: Pasar suavemente de la posicin de sonrisa a la
de beso. Usa algn lpiz de labios o crema de maquillaje, y haz la marca del beso
sobre un espejo, un papel, un clnex, etc.
3.- Realizar ejercicios para dar la tonicidad en los labios.
4.- Darle ejercicios de movilidad.
5.- Realizarle ejercicios para fortalecer la musculatura labial.
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9.
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Evaluacin de resultados
9.1 Cuantitativo
La Profesional en Comunicacin Humana recibe al paciente con informe clnico el cual
ser un parmetro para analizar el tipo de tratamiento que se requiere, en base a esto
aplicara una serie de valoraciones teraputicas y entrevista clnica que servirn como
base para establecer el plan rehabilitatorio, las revaloraciones se realizaran de
pendiendo de la evolucin y los parmetros establecidos en el informe clnico dado
por el servicio de foniatra se emitirn informes posteriores con las recomendaciones
a seguir, el terapeuta ira recopilando y establecer un anlisis entre lo esperado y lo
alcanzado y sugerir en el momento oportuno el alta para cuando se realice la
siguiente revaloracin medica.
9.2 Cualitativo
El Servicio de foniatra emite informe clnico, que describe el padecimiento inicial,
subsecuente y final
La Licenciada encargada de cada paciente elaborar la valoracin inicial, y un informe
de acuerdo a los resultados que observe en las reas trabajadas y superadas, las
valoraciones posteriores estarn a cargo de diagnostico
10. Criterios de Alta
Se considerar alta de terapia cuando el paciente al pasar a revaloracin mdica
tenga todos los elementos que requiere para alcanzar los procesos habilitados,
restablecidos, integrados o en vas de superacin.
Al recibir el nuevo informe con las recomendaciones actuales en donde se contempla
alta, La Licenciada encargada del caso dar las indicaciones finales para continuar el
trabajo en casa.
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11. Anexos
11.1 Entrevista Clnica
deglucin.
y evaluacin teraputica de las alteraciones de la
Nombre del Paciente

Edad
Ocupacin
Domicilio
Telfono
Fecha de Identificacin del Dao
Fecha de Inicio de tratamiento
No. de Expediente
Diagnostico
Tiempo de Asistencia a Terapia
Nombre del Mdico Tratante
Nombre de la Terapeuta
Fecha de Aplicacin
Que expectativas espera de la terapia
de su familiar
Que expectativas espera de la terapia
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Hoja:
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Estado Neurolgico
del paciente
Evaluaciones
Estado de Alerta
Estado de Conciencia
Sigue Instrucciones
Verbales
Estado Cognitivo del
paciente.
Alteraciones de pares
craneales
Tono Muscular y
Postura
Evaluaciones
Tono muscular del
msculos de cuello
Tono muscular de la
cara
Tono muscular de los
rganos de cavidad
oral.
Tono muscular pared
farngea.
Alteraciones de la
Postura al ingerir
alimentos
Descripcin
1
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Descripcin
1
Tono, Movilidad, Fuerza y

Simetra de los msculos
Evaluaciones
Frontal
Elevar cejas, arrugar frente, expresa
sorpresa, atencin y disgusto
Orbicular de los prpados
Cierra orificio palpebral (guiar).
Superciliar
Frunce entrecejo
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Descripcin
1
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Piramidal movimiento de la nariz

Transverso
Mirtiforme
Dilatador ampliador
Orbicular de los labios
Beso, succin, risa y canto.
Buccinador
Coloca el bolo en el dorso de la
lengua, silbar o tocar flauta
Elevador del labio superior
Expresa llanto, alegra o dolor
Canino
Descubre el diente canino, expresa
agresividad o ferocidad
Cigomtico mayor
Separa comisuras labiales, sonrer.
Cigomtico menor
Separa comisuras labiales, sonrer.
Risorio santorini:
Expresa fuerza o tensin.
Triangular
Expresa tristeza o discurso
Cuadrado
Enojo.
Barba
Arruga la barbilla
Borla
Levanta el mentn, expresa irona.
Masticadores:
Mueven a la mandbula, masticacin,
y habla.
Temporal
Eleva y retrae la mandbula
Masetero
Eleva y protruye la mandbula
Pterigoideo exterior
Mueve mandbula hacia delante y
hacia los lados.
Pterigoideo interior
Eleva la mandbula.
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Hoja:
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RESPIRACIN
Evaluaciones
Tipo de respiracin
Coordinacin de la
respiracin con otras
funciones
Suficiencia de aire para
llevar a cabo la funcin
deglutoria
Historia de la
ventilacin mcanica.
Coordinacin de la
respiracin y del
proceso deglutorio
Uso de la cnula
Dificultad respiratoria
Cuadros de neumonia
Intubaciones
Secreciones excesivas
Mtodo de Alimentacin
Evaluaciones
Tipo de alimentacin oral,
nasogastrica, gastrotoma
Tipo de Dieta
Cantidad
Tipo de Alimentos lquidos,
nctar, pudin y slidos
Preferencia de alimentos
Habitos alimenticios
En que contextos se da
alteraciones deglutorias
Reflujo gastroesofagico
Prensin del alimento
Mecanismo de deglucin
Grado y tipo de eficacia de la
deglucin
Grado y tipo de seguridad de la
deglucin
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Descripcin del Cuadro

2
Descripcin
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Hoja:
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Fase preparatoria y
Fase oral
Evaluaciones
Sello labial.
Tipo de Succin
Prensin del alimento
Formacin del bolo
alimenticio
Trituracin
Praxias Linguales.
Movimiento maxilar y
estado de la dentadura
Sensibilidad de la boca
en general.
Sello velopalatino
Produccin de saliva.
Formacin del bolo
Control del bolo con la
lengua
Sello glosopalatino
Propulsin lingual
Residuos orales
Deglucin fraccionada.
Inicio de la deglucin
Aspiracin predeglucin.
Contraccin de los
msculos del cuello
Funcin farngea y
larngea
Evaluaciones
Calidad de la voz
Voz hmeda
Voz ronca, tensa,
estrangulante
Aclara la voz
Escala de tonos agudos y
graves
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Descripcin
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Descripcin
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Capacidad para gritar

Tiempo de Fonacin
Ascenso larngeo durante
la deglucin indicador
indirecto que se dispara
el reflejo de deglucin
Fraccionamiento del bolo
alteraciones en los
movimientos de la parte
posterior de la lengua
Regurgitacin nasal y/o
oral
Residuos en la cavidad
oral
Sello labial
Disfuncin en el control
lingual
Deglucin fraccionada
Retraso en el disparo de
la deglucin faringea
Cuadros de Tos,
carraspeo, atoro,
episodios de sofocacin
Cuadros de
atragantamiento
Dolor al deglutir
Cambios de la voz
Sensacin de cuerpos
extraos
Deglucin con ruidos
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Hoja:
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Hoja:
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12 Diagrama de flujo
PACIENTE
INICIO.
Se presenta con la
terapista asignada.
TERAPISTA EN L.T.C.H.
La Terapista recibe al
paciente con informe
clnico.
Lectura del informe para
despejar dudas.
Realizacin del la
entrevista clnica.
Formato.
Lectura y firma del
reglamento.
Formato.
Hacer conciencia en los
padres de la importancia
de su cooperacin para
el favorecimiento del
tratamiento teraputico.
Formato.
Se elabora un programa de
trabajo para 6 meses.
Se integran todas las

valoraciones as como la
historia clnica, el
reglamento, la hoja de
datos de laringe
electrnicas, la hoja de
asistencia en una carpeta
Cada trimestre se revisa
el programa de trabajo y se
le hacen modificaciones.
Se manda al
paciente a
revaloracin.
Revisin y llenado de
datos en el formato
correspondiente.
Contina
con terapia.
Se da de
alta de
terapia.
Formato.
Aplicacin de valoracin
del habla, voz y deglucin
y /o valoracin general,
de acuerdo a las
necesidades del paciente
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Trmino
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13.
Hoja:
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Referencias bibliogrficas y Guas clnicas especificas
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Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2nd ed.
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Logemann J. Dysphagia: Evaluation and Treatment. Folia Phoniatr Logop 1995;
47: 121-9
Logemann. Evaluation and treatment of swallowing disorders Pro-ed, Austin Texas.
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Lori Burkhead M., PhD, Christine M. Sapienza, PhD y John C. Rosenbek, PhD;
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Queiroz Marchesan, Irene Deglucin-Diagnstico y posibilidades teraputicas.
Obtenido en la red mundial en Enero 2002: http://www.cefac.br/(2002).
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Hoja:
26 de 27
Segovia ML. Interrelaciones entre la odontoestomatologa y la fonoaudiologa. Ed.

Mdica Panamericana- Segunda edicin (1988).
Zambrana Toledo Gozlez, Nidia y Dalva Lopes Logopedia y ortopedia maxilar en la
rehabilitacin orofacial. Masson. (1998).
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Rev. 00
Hoja:
27 de 27
14. Control de cambios
Revisin
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Descripcin del cambio

Incorporacin a la documentacin del SGC
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La disfagia neurgena es la producida por una alteracin en las estructuras neurales

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Neumonas por aspiracin.

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Prolongacin de la etapa oral.

6.1.2 Enumeramos las posibles diferencias o atipias que se pueden

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extensin de la nuca. Este problema debe considerarse aparte de la deglucin atpica

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Es de gran importancia vigilar la saturacin de oxigeno en sangre mediante la

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viscosidad y el volumen ms adecuado para compensar al paciente y alimentarlo de

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8.1 Tratamiento Mdico

8.3 Tratamiento de Rehabilitatorio

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8.3.2 Maniobras Posturales

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instrucciones verbales. Pueden utilizarse durante la deglucin, pero al mismo tiempo

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Las praxias deben ir dirigidas a mejorar la movilidad, la fuerza, el tono y el recorrido

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y evaluacin teraputica de las alteraciones de la

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Tono, Movilidad, Fuerza y

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