Cap 17

Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos.

ENFERMEDAD DE PARKINSON Y
PARKINSONISMOS.
Dr. Oscar Jimnez Leighton.

Introduccin
La primera descripcin detallada de la
enfermedad conocida hoy da como Enfermedad
de Parkinson (EP), fue realizada por James
Parkinson el ao 1817. Descrita en su Ensayo
sobre la Parlisis Agitante, como un trastorno
crnico y progresivo del sistema nervoso central,
de comienzo insidioso en la edad media de la vida,
con aparicin primeramente de un ligero temblor y
debilidad de una mano que luego difunde y
compromete las extremidades. Con la progresin
de la enfermedad, el paciente adopta lentamente
una postura anteflectada y una marcha en que
apura los pasos como si fuese impulsado. Luego
de un numero variable de aos la enfermedad
avanza a un estado de invalidez.
A pesar de su conocimiento como entidad
clnica por casi un siglo, no se conoca su
correlato anatomopatolgico ni etiologa. Durante
la segunda dcada del siglo XX, una pequea
epidemia de una desconocida enfermedad se
present en el mundo. Descrita primeramente por
von Ekonomo en 1917, esta nueva enfermedad se
caracterizaba por somnolencia de instalacin
gradual o aguda y parlisis de pares craneanos
oculomotores y bulbares, diskinesias coreiformes,
espasmos de torsin, crisis oculogricas, estado
catatnico smil, y trastornos conductuales. Esta
enfermedad,
llamada
encefalitis
letrgica,
encefalitis epidmica, o enfermedad de von
Ekonomo, se present en forma epidmica hasta
1926, luego de ese ao se presentaron casos
espordicos hasta 1940. Los casos clnicos de
comienzo de la epidemia se relacionaron con alta
mortalidad en la fase aguda. Aquellos que
sobrevivieron la fase aguda desarrollaron
frecuentemente una disfuncin neurolgica lenta y
progresiva que inclua sntomas y signos que
semejaban la EP. Se denomin a esta condicin
como parkinsonismo y a la secuela de la
encefalitis como Parkinsonismo postencefaltico.
Por muchos aos la encefalitis letrgica
fue la mayor causa de parkinsonismo. Con toda
probabilidad causada por un virus neurotropo, y
los ltimos intentos de aislar el agente causal
implic al virus herpes hominis, sin haber
alcanzado certeza. El concepto de parkinsonismo
como un sndrome de mltiple etiologa pudo

Dr. Oscar Jimnez Leighton.

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establecerse desde el reconocimiento del

parkinsonismo postencefaltico. Se han descrito
numerosos sndromes clnicos que semejan EP:
parkinsonismo arterioesclertico, parkinsonismo
sifiltico, parkinsonismo secundario a intoxicacin
por monxilo de carbono, por manganeso,
farmacoinducido, etc. (R.Duvoisin.1976).
El desconocimiento de una buena
correlacin clnico patolgica, llev muchas veces
a dudar de la independencia de la EP como
entidad, incluso a considerar que todos eran
parkinsonismos post encefalticos. Slo el
desarrollo de las neurociencias las ltimas
dcadas han podido explicar las bases
patolgicas y neurofisiolgicas de la enfermedad,
as como los trastornos en neurotrasmisin y los
cambios en receptores, permitiendo con este
mejor conocimiento un tratamiento ms apropiado
y que ofrece mejor sobrevida a los pacientes.
La EP, en su forma degenerativa,
comienza en la mayora de los casos entre los 40
y los 70 aos. Su inicio antes de los 30 aos es
muy rara. Por acuerdo, se considera como
Parkinson juvenil a aquellos que se inician antes
de los 45 aos. No se observa una diferencia de
presentacin entre sexos. Se han considerado
diversos factores como predisponentes o
causales, sin demostracin cierta para ninguno de
ellos: trauma, trastornos de ansiedad, sobre
trabajo, exposicin al fro, etc. La enfermedad se
ha observado en todas las naciones, grupos
tnicos y clases socioeconmicas. En la raza
blanca se estima una prevalencia en el rango de
66 a 187 por 100.000 habitantes, y se observa
tambin una variacin semejante en la tasa de
incidencia anual que es estimada de 5 a 24 por
100.000 habitantes. La raza negra pareciera estar
parcialmente protegida (R.J.Mantilla.1981).
Los casos familiares son raros, y pueden
corresponder a parkinsonismo postencefaltico o a
degeneracin striatonigral. La enfermedad es
frecuente al grado de afectar al 1 % de los
mayores de 50 aos, y con una incidencia similar
entre diversos paises. Considerando su
frecuencia, la posibilidad que por coincidencia en
una familia haya otro enfermo es tan alta como el
5 % (ADAMS D. Raymond; VICTOR M. &
ROOPER A.H. Principles of Neurology CD/6ed.
1997 ).
Clasificacin de los parkinsonismos. El
concepto de parkinsonismo como expresin
clnica de la disfuncin de las vas dopaminrgicas
nigroestriadas, adems de la mejor comprensin
de las alteraciones neuropatolgicas subyacentes

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en los pacientes con parkinsonismo, han permitido

una mejor clasificacin. La clasificacin ms
prctica agrupa en siete grupos a los procesos
que pueden afectar la substantia nigra y sus
proyecciones al cuerpo estriado: parkinsonismo
primario,
parkinsonismo
post
encefaltico,
parkinsonismo iatrognico, parkinsonismo plus,
parkinsonismo juvenil, parkinsonismo secundario
(o sintomtico), y pseudoparkinsonismo.
Parkinsonismo primario.
La enfermedad de Parkinson (EP),
Parkinson idioptico, o parlisis agitante, es
reconocida como la forma prototipo de
parkinsonismo. Est referida a la degeneracin de
un sistema neuronal, y su cuadro clnico y
patolgico parece ser una entidad nosolgica. A
pesar de la investigacin epidemiolgica, los
avances en neurofisiologa y neuropatologa, su
causa permanece an incierta. No hay evidencias
de que corresponda a una enfermedad por virus.
Se han sospechado causas genticas pero no se
han demostrado agrupaciones familiares ni
hereditarias.
Algunos
pacientes
diagnosticados
clinicamente como Parkinson idioptico en vida
han resultado presentar en la autopsia
degeneracin striatonigral. Habitualmente no
puede distinguirse clinicamente
entre EP
idioptica y degeneracin striatonigral. La
caracterstica ms notable de la degeneracin
striatonigral es la atrofia y decoloracin parda del
putamen. Puede ocurrir despigmentacin de la
substantia nigra, pero la magnitud de la prdida
neuronal y la disminucin del aporte de dopamina
al estriado es menos relevante que en el
Parkinson idioptico. Esto explicara tal vez la
pobre respuesta a la terapia sustitutiva con l-dopa
en los pacientes con esa forma de parkinsonismo.
Parkinsonismo postencefaltico.
Representa la secuela clsica de la
encefalitis letrgica, de la que muy pocos
pacientes la sobreviven hasta hoy da. Los
pacientes tenan un curso crnico de progresin
muy lenta y con otros signos y sntomas
asociados, como las crisis oculogiras, espasmos
distnicos, tortcolis, etc. En forma espordica se
presentan
casos
de
parkinsonismo
post
encefalticos producto de la afeccin por otros
virus neurotropos (Coxakie B, japons B, y San
Luis)(ADAMS D. Raymond; VICTOR M. &
ROOPER A.H. Principles of Neurology CD/6ed.
1997 ).
Parkinsonismo iatrognico.
Relacionado con la indicacin de
frmacos antipsicticos antidopaminrgicos, que

Dr. Oscar Jimnez Leighton.

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siendo de amplio uso, se presenta ms

relacionado con la administracin de dosis altas e
indicacin prolongada en pacientes psiquitricos.
Considerar efecto de fenotiazinas, clorpromazina,
haloperidol,
tioridazina,
tranquilizantes,
antidepresivos, reserpina. etc. Tambin puede
producirse por la indicacin de otros frmacos
como la flunarizina, y menos frecuentemente por
metoclopramida.
Parkinsonismo plus.
Los sntomas y signos de parkinsonismo
pueden presentarse en asociacin con otras
afecciones degenerativas del sistema nervioso
central de presentacin relativamente infrecuente.
Ejemplo de esto lo constituyen la Parlisis
supranuclear progresiva o sndrome de SteeleRichardson-Olzewski, las atrofias olivo-pontocerebelosas, y el sndrome de Shy-Drager.
Parkinsonismo juvenil.
Aunque la EP idioptica puede comenzar
en pacientes menores de 45 aos, es importante
reconocer este grupo y considerar diagnsticos
diferenciales distintos. debe estudiarse la
posibilidad de una enfermedad de Wilson,
degeneracin hepatolenticular que determina
trastorno extrapiramidal en jvenes y es
susceptible de tratamiento mdico, con resultados
importantes para su curso y pronstico. El
diagnstico correcto se establece por la
demostracin
de
enfermedad
heptica,
pigmentacin corneoescleral o anillo de KayserFleischer, y las anormalidades en el cobre
plasmtico, la ceruloplasmina plasmtica, y amino
cidos urinarios.
Parkinsonismo sintomtico o secundario.
Se presenta en asociacin a trastornos
que siendo frecuentes, por localizacin ocasional
comprometen el mesencfalo y la substancia
nigra. Por ejemplo: lesiones traumticas,
isqumicas, hemorragias, tumores, neurosfilis,
tuberculosis, etc. que rara vez estn implicadas
como causa de parkinsonismo.
Pseudoparkinsonismos.
Que incluye a un conjunto de afecciones
con signos extrapiramidales, como el Temblor
esencial
benigno,
el
parkinsonismo
aterioloesclertico, el hidrocfalo normotensivo, y
las alteraciones trmulo rgidas hipocinticas
producto del uso de sales de litio, asociadas a
hipotiroidismo, a depresin, y trastornos de la
marcha por distintas lesiones cerebrales.
Cuadro clnico y evolucin de la
enfermedad de Parkinson. La enfermedad tiene
un comienzo insidioso y progresa con perfil

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crnico progresivo lento en muchos aos, a lo

largo de 15 a 20, y a veces ms aos, antes de
alcanzar la invalidez. Desconocemos porqu
algunos
pacientes
estn
severamente
incapacitados al cabo de 10 o pocos menos aos.
La enfermedad reduce la expectativa de vida, por
el incremento de la incidencia de infecciones,
cadas, y complicaciones relacionadas con la
invalidez crnica. El apropiado control y
tratamiento
mdico
influencia
de
forma
significativa la esperanza de vida, as como la
velocidad de progresin de la incapacidad, como
resultado de conocerse mejor factores protectores
como el efecto antioxidante de la vitamina E, el
resultado de una terapia racional con levodopa.
El diagnstico en etapas tempranas suele
ser un desafo y una enorme responsabilidad,
considerando las implicancias de pronstico vital y
las limitaciones futuras en lo motor, para cada
paciente diagnosticado. El curso clnico de la EP
puede valorarse en cinco etapas, de acuerdo a la
severidad de los sntomas y el grado de
incapacidad, de acuerdo a la escala de Hen y
Yahr. Sumariamente:
Grado I:
Los sntomas y signos son unilaterales, mas bien
incmodos que limitantes. Los pacientes
presentan temblor de reposo hemilateral o de una
extremidad, pueden quejarse de atraso de una
pierna al caminar, de torpeza motora fina y prdida
de agilidad. Su postura y la marcha pueden ser
asimtricas, con ligera lateropulsin y prdida del
braceo, mostrando a veces temblor solamente en
la mano que no bracea. Si el lado comprometido
es el dominante acusan cambios en la escritura y
micrografa.
Grado II:
Los sntomas se han hecho bilaterales, aunque
tengan predominio por un lado, con los mismos
signos de temblor de reposo, que ya puede
comprometer los msculos faciales, cierto grado
de rigidez plstica y/o en rueda dentada, retardo
en la realizacin de tares motoras con clara
disminucin de los movimientos asociados como
el braceo, la presencia de una postura
caracterstica de la mano y del tronco ligeramente
anteflectado. El paciente tiene una menor
gesticulacin facial y su discurso tiene una
meloda monocorde. No presentan limitaciones
importantes para realizar actividades cotidianas y
laborales simples, su incapacidad sigue siendo
discreta o mnima.
Grado III:
En este grado existe ya una expresin categrica
del sndrome parkinsoniano, el que siendo

Dr. Oscar Jimnez Leighton.

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bilateral, presenta claras limitaciones en la

capacidad para realizacin de tares simples como
vestirse, comer, y para asearse: con rigidez ms
que moderada del tronco y delas extremidades,
con el resultado de posturas anormales
caractersticas de las manos: leve hiperextensin
de la mueca, flexin de metacarpofalngicas con
extensin de las interfalngicas, hipocinesia con
retardo en la iniciacin de los movimientos.
Alteracin de la marcha, con pasos cortos que se
aceleran, como cayendo hacia adelante, en
postura de anteflexin del tronco, mostrando los
primeros signos de alteracin del equilibrio. Los
pacientes son incapaces de realizar una actividad
de carcter laboral, y deben permanecer al
cuidado y a expensas de terceros.
Grado IV:
La progresiva evolucin lleva a la condicin de
incapacidad importante, incluso para realizar actos
de carcter bsico y cotidiano, con graves
limitaciones y alteracin del equilibrio, marcha
festinante con propulsin o retropulsiones por
prdida de reflejos posturales. El temblor no
presenta progresin e incluso puede ser menos
relevante que en etapas ms tempranas, en tanto
se empobrece la capacidad de hacer cosas.
Facies hipomimicas, mirada brillante sin parpadeo,
frente seborreica, sialorrea y voz de tonalidad baja
monocorde con disartria mordida que dificultan su
comprensin.
Pudiera
haber
hipotensin
ortosttica y deben considerarse el efecto de ldopa o que el paciente padezca un sndrome de
Shy-Drager.
Grado V:
Que representa la condicin de invalidez plena, en
que la marcha ya no es posible, y los pacientes
permanecen rgidos acinticos en la cama o en
una silla con completa dependencia de la atencin
por parte de terceros. Estos grados y progresin
de la enfermedad son modificados por el
tratamiento con levodopa y otros medicamentos,
pero en lo bsico el curso de la afeccin es muy
semejante, en plazos ms prolongados.
Puede asociarse a la EP un proceso
demenciante. En la serie de Lieberman, esta
presente en 168 de 520 pacientes, en grado
moderado a severo, alcanzando el 32 %, y una
incidencia 10 veces superior a la esperada para la
edad corregida. Lo anterior no significa que el
compromiso intelectual est presente desde el
inicio, sino que se desarrolla en el curso de la
enfermedad. Ha de presentarse atencin a otra
asociacin que s puede estar desde etapas
tempranas: un 25 a 30 % de los pacientes
presentan adems depresin. La lentitud en los

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movimientos, inestabilidad y leve rigidez se

normalizan en algunos de estos pacientes por el
tratamiento farmacolgico (ADAMS D. Raymond;
VICTOR M. & ROOPER A.H. Principles of
Neurology CD/6ed. 1997 ).
Patologa. Todos los neuropatlogos
concuerdan con que la prdida de neuronas
pigmentadas en la Substantia nigra y otros
ncleos pigmentados (locus ceruleus, etc.)
constituyen el hallazgo ms constante en la EP y
parkinsonismo post encefaltico. La prdida
neuronal es muy pronunciada al examen
microscpico de estas regiones, con cuerpos de
inclusin eosinfilos citoplasmticos en las
neuronas llamados cuerpos de Lewy. Estos
cuerpos se presentan en prcticamente todos los
casos de EP. Se observan tambin cuerpos de
Lewy en el parkinsonismo postencefaltico, pero
son ms relevantes los ovillos neurofibrilares.
Ambas
anomalas
celulares
aparecen
ocasionalmente en la substantia nigra con el
envejecimiento, y es posible que estos individuos
hallan desarrollado EP de haber vivido ms aos.
Se aprecian prdidas neuronales pero de menor
magnitud y de dudoso significado. La falta de una
lesin consistente en el striatum o en el pallidum
es notable, en consideracin a las conexiones
recprocas con la substantia nigra, y a la
deplecin de dopamina en el estriado
caracterstica de la EP.
Bases
neurofisiolgicas
del
parkinsonismo. Luego de aos de controversia
se considera la degeneracin de pars compacta
de substantia nigra como el hecho patolgico ms
relevante en EP, y tan importante como ello es el
reconocimiento de tres hechos: Primero, se
encontr
dopamina
en
concentraciones
importantes en el cuerpo estriado y en la
substantia nigra. Segundo, deplecin de dopamina
en casos de EP y en animales con destruccin
experimental de la substantia nigra. Tercero, la
descripcin de vas de proyeccin nigro-estriadas
que utilizan a dopamina como neurotrasmisor.
Se
han
descrito
otras
vas
extrapiramidales entre los ganglios basales, y de
stas las ms importantes son las proyecciones
del ncleo caudado al putamen y globus pallidus
(mediada por acetilcolina), la estrofugal a travs
del ansa lenticularis y fascculo talmico (de
mediadores desconocidos), y la va estronigral
(mediada por cido gama aminobutirico -GABA-).
Como
resultado
del
conocimiento
mencionado, se postula que el funcionamiento

Dr. Oscar Jimnez Leighton.

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normal de los ganglios basales es al menos en

parte el resultado del equilibrio e interaccin entre
un sistema estriopetal mediado por dopamina, y un
sistema estrofugal mediado por acetilcolina y
GABA as como otros neurotrasmisores no
identificados. Por extensin podra estimarse en
un anlisis simple que el parkinsonismo es el
resultado de la disfuncin del sistema
dopaminrgico nigro- neoestriado producto de la
degeneracin de la substantia nigra. En el
parkinsonismo el neoestriado parece estar
liberado de la modulacin inhibitoria que ejerce la
dopamina
por
las
proyecciones
nigro
neoestriadas, y como consecuencia el sistema
colinrgico estro talmicas y estrio nigrales se
tornara dominante.
En otros trminos, los sntomas y signos
de parkinsonismo pueden ser la expresin de una
actividad anormal del estriado que al menos es
parte est mediado por acetilcolina.
Este modelo terico de parkinsonismo
ofrece una base racional para entender el
mecanismo de accin de diversos medicamentos
empleados en EP. Los frmacos anticolinrgicos
centrales disminuyen los signos los signos y
sntomas
parkinsonianos,
aparentemente
actuando sobre neuronas del sistema estrofugal.
Del mismo modo lesiones que interrumpen las
principales eferencias estriotalmicas reducen o
eliminan
los
sntomas
en
pacientes
parkinsonianos. De hecho este ha sido el
fundamento para la ciruga esterotaxica que
interrumpe estas proyecciones por la lesin en
globus pallidum (palidotoma), en el ansa
lenticularis (campotoma), o en el ncleo
ventrolateral
del
tlamo(talamotoma).
Se
comprende adems la relacin de EP,
parkinsonismo post encefaltico, y los frmacos
antidopaminrgicos.
Diagnostico diferencial. Aunque la EP
sigue siendo la causa ms comn de
parkinsonismo,
debemos
reconocer
otras
condiciones
que
producen
similares
manifestaciones de temblor, rigidez, akinesia y
trastornos posturales. Puede resultar sencillo
diferenciarla de otras, en presencia de
caractersticas que no son propias de la EP. Los
estudios necrpsicos permiten establecer que al
menos un 25 % de los pacientes considerados
como EP, tuvieron en realidad otra causa para su
parkinsonismo.
Lo primero en un diagnstico diferencial
es obtener una buena historia de uso de
medicamentos. Medicamentos bloqueadores de

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receptores dopaminrgicos, utilizados para

sntomas psiquitricos y gastroenterolgicos
pueden provocar en el SNC una reaccin idntica
a la EP, excepto en que es reversible al
discontinuar la medicacin. Habiendose eliminado
las drogas como eventual causa, las siguientes
consideraciones deben diferenciar si el sntoma
principal es el temblor o la hipo o akinesia.
Si el paciente presenta temblor, el
diagnostico ms importante a considerar adems
de EP es el Temblor esencial (TE). Hay diversas
caractersticas que permiten una diferenciacin
entre las dos condiciones: Una voz trmula o un
temblor ceflico, son signos de TE. En las
extremidades, el TE produce un temblor de accin
(y mantencin de actitud), en tanto EP provoca
temblor de reposo. Los pacientes con TE tienen
habitualmente un antecedente familiar, y muchas
personas creen errneamente que padecen una
EP familiar. La disminucin del temblor luego de
una ingesta moderada de alcohol es muy propia
del TE. Los pacientes con TE, no presentan otros
signos
ni
sntomas
extrapiramidales
parkinsonianos. El TE responde favorablemente a
los betabloqueadores y a la primidona, mas no a
levodopa.
Los pacientes que se presentan con
akinesia
representan
un
mayor
desafo
diagnstico. A pesar de la afeccin subyacente,
todos estos pacientes tienden a moverse
lentamente, a pasos cortos, su escritura se torna
pequea, y parpadean con menos frecuencia, no
bracean al caminar. Otros sntomas y signos
incluyen la prdida de la expresin facial (fascie
de mscara), discurso de voz monocorde y de
menor intensidad, dificultades para incorporarse
de una silla, salir de un vehculo, y
para girar o moverse en la cama. En estos
pacientes, debe buscarse alguna caracterstica
adicional que no se presente en EP, de aqu el
concepto de Parkinson plus. Estas diferencias
pueden tomar a veces aos en hacerse
evidentes.
Muchos pacientes y familiares confunden
los sntomas parkinsonianos y creen haber sufrido
una afeccin cerebrovascular. En realidad los
parkinsonismos de causa cerebrovasculares son
infrecuentes, y se destaca en ellos un trastorno de
la marcha de pasos arrastrados y freezing
(congelamiento; el paciente permanece akintico,
los pies pegados al piso, sin avanzar ). La
hidrocefalia
tambin
puede
provocar
parkinsonismos, con un marcado trastorno de la
marcha y de la postura bpeda (astasia abasia).

Dr. Oscar Jimnez Leighton.

215

En los jvenes, debe considerarse siempre la

enfermedad de Wilson y solicitarse los exmenes
de laboratorio pertinentes.
De
las
numerosas
causas
de
parkinsonismo secundario, hay tres que merecen
particular mencin para diagnstico diferencial,
por la confusin diagnstica a que inducen:
Parlisis supra nuclear progresiva (PSP), Atrofia
multisistmica y la Degeneracin crtico basal
ganglionar. Como para la EP, no existen en la
actualidad elementos de laboratorio o de
neuroimgenes que permitan un diagnstico de
certeza, el que slo es posible en estudios post
mortem.
La Parlisis supra nuclear progresiva
(PSP), conocida tambin como enfermedad de
Steele Richardson Olszewski, tiene como
caracterstica distintiva primordial, el trastorno de
los movimientos oculares, compromiso progresivo
de las miradas verticales, los ojos van quedando
fijos y el paciente tiene una fascie de perplejidad,
al tiempo que tiene problemas para leer, caminar,
incorporarse de una silla, y para comer. Sus
movimientos son lentos, la expresin de voz se
torna en disartria mordida, con disfagia y el
trastorno de la marcha y del equilibrio son muy
destacados.
Los
signos
parkinsonianos
presentes, tendran un predominio axial. Por largo
tiempo los pacientes conservan el intelecto,
algunos tienen problemas de memoria y/o cambios
de personalidad.
La Atrofia multisistmica comprende tres
variantes, que antes se consideraba como
enfermedades
independientes:
degeneracin
striato nigral, sndrome y enfermedad Shy -Drager,
y
la
atrofia
Olivopontocerebelosa.
La
degeneracin striato nigral produce un sndrome
parkinsoniano sin respuesta a levoterapia, por lo
cual es posible distinguirla. En el sndrome y
enfermedad Shy -Drager se observan los
elementos clnicos de parkinsonismo asociados a
hipotensin postural y marcada disfuncin
autonmica. Los pacientes con degeneracin
Olivopontocerebelosa presentan como hallazgos
asociados, disartria, ataxia, nistagmus y
espasticidad. En general la Atrofia multisistmica
afecta a pacientes menores en edad que la EP.
Tratamiento.
El
tratamiento
farmacolgico de la EP (Samuels. 1991) se basa
en las consideraciones previas referidas al
desbalance dopaminrgico-colinrgico por la
deplecin de dopamina en el estriado, con el
propsito de incrementar la oferta de dopamina
y/o estimular los receptores dopaminrgicos en el

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neoestriado, o reducir la actividad colinrgica

central con agentes anticolinrgicos.
a) Anticolinrgicos: seran tiles en
perodos tempranos de la EP y cuando el temblor
es el sntoma predominante. Actualmente se
intenta evitar su uso por el efecto sobre la
memoria y funciones cognitivas (por su misma
accin anticolinrgica). Los frmacos de uso ms
difundido son el trihexifenidilo(Artane , Tonaril
), y el biperiden (Akineton ).
b) l-dopa, que estimula receptores de
dopamina D1 y en menor medida D2, y se
administra habitualmente con inhibidores de
decarboxilasa perifrica (Prolopa y Sinemet )
a objeto de reducir los efectos colaterales como
nauseas,
vmitos,
arritmias,
hipotensin
ortosttica etc. Ofrece una favorable respuesta en
la mayora de los pacientes, con clara remisin de
los signos y sntomas de parkinsonismo. Es
deseable utilizar las dosis mas bajas clinicamente
efectivas (CHANA P.1998), ya que en estudios a
largo plazo la l-dopa ha demostrado inducir
cambios en los mismos receptores de dopamina,
con lo que disminuyen los beneficios iniciales al
cabo de 3 a 4 aos en cerca de la mitad de los
pacientes; induciendo movimientos anormales
(peak dose dyskinesia), distonas, disminucin
del efecto y duracin de la dosis (end of dose
wearing off), y episodios de falta de respuesta
(fenmeno on - off) por cambios en la
farmacocintica de la l-dopa, llamados en conjunto
como sndrome de largo plazo.
La presencia de estos fenmenos
determina la necesidad de modificar las dosis y
los horarios de administracin de la medicacin,
siendo lo ms conveniente fraccionar dosis y
repetirlas a intervalos ms frecuentes, cuidar que
el vaciamiento gstrico sea eficaz y evitar la
administracin de l-dopa con comidas pesadas o
con alto contenido proteico ya que los amino
cidos compiten en su absorcin con l-dopa.
Asociando agonistas dopaminrgicos a la
adminstracin de l-dopa, y administrando
formulaciones
de
liberacin
controlada,
disminuyen las fluctuaciones on -off y otros
elemenots del sndrome de largo plazo.
c) Agonistas de dopamina: de
estimulacin sinrgica de receptores de
dopamina, entre los cuales destaca bromocriptina
(Parlodel ) agonista D1 y D2, que es deseable
asociar a l-dopa. Su administracin asociada a ldopa, permite reducir sus dosis, y al estimular
receptores D2 prevendran la aparicin de
diskinesias por mantener inervados los
receptores D2 (y por tanto con su umbral intacto)

Dr. Oscar Jimnez Leighton.

216

lograndose as postergar la aparicin del sndrome

de largo plazo. Hay otros frmacos agonistas
como la pergolida (Celance ) de muy buen efecto
clnico, y la lisurida de poca indicacin y uso en
nuestro medio. De reciente aplicacin en
pacientes parkinsonianos, el Sifrol tiene
resultados similares a Celance . En condicines
ideales un tratamiento debera asociar bajas dosis
de l-dopa y un agonista dopaminrgico D1 -D2
como la pergolida.
d) Inhibidores de MAO B.Selegilina (ldeprenyl). Han demostrado un claro efecto
protector en la produccin de parkinsonismo
experimental en monos intoxicados con MPTP, y
se postula que su efecto antioxidante es protector
y retarda la progresin de la enfermedad, as
como su accin inhibitoria de MAO B prolongara
el efecto de l-dopa al disminuir la catabolizacin de
dopamina en el estriado, ocasionando de esta
manera una menor tasa metablica de las clulas
de substantia nigra. Los inhibidores de MAO B
prolongan el efecto de la dosis de l-dopa y
permiten as reducir las dosis clinicamente tiles y
efectivas. Estas reflexiones, apoyadas en la
experimentacin, indujeron al uso de selegilina en
los pacientes portadores de EP por lapso de
varios aos en los 1990. Una investigacin
reciente (A.Lees 1995), realizada por un estudio
cooperativo en Gran Bretaa, demostr un
incremento en la tasa de mortalidad en el grupo de
pacientes tratados con l-dopa + selegilina vs. el
grupo control, con importante crtica a los
resultados de estudios previos, lo que ha tenido
como consecuencia la suspensin de esta terapia
en los pacientes en estadios tempranos de la
enfermedad, manteniendose en aquellos que
presentan sndrome de largo plazo con deterioro
de fin de dosis.
e) Inhibidores de COMPT: tolcapone
(TASMAR), con beneficio semejante a la
administracin de inhibidores de MAO B,
determinan una reduccin de la tasa metablica
neuronal en la substantia nigra, por menor
catabolizacin de l-dopa. Su administracin
demanda de un estricto control de exmenes de
transaminasas hepticas, y dado su potencial
efecto hepatotxico se han sintetizado otras
drogas sin riesgo hepatotoxico, como el
entacapone (COMPTANT).
f) Amantadina (PK Merz ), es un agente
antiviral, de efecto anticolinrgico moderado, y
que promueve la liberacin de dopamina de las
vesculas presinpticas en el estriado, con
resultados teraputicos en reduccin de la rigidez
y de la hipocinesia, y en menor medida del

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Cap 17

Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos.

temblor. Su efecto suele ser beneficioso, pero se

extingue al cabo de
varios meses. Debe
cautelarse por sus efectos colaterales ya que
algunos pacientes desarrollan edema bimaleolar.
g)
Programas
no
farmacolgicos:
corresponden fundamentalmente a educacin del
paciente y la familia sobre una seria de medidas a
fin de permitir una mejor adaptacin a las
progresivas limitaciones que la enfermedad
determina, a la ejecucin de un programa de
actividades y ejercicios que mantengan la mejor
eficiencia neuromuscular y los rangos articulares,
ya que la hipocinesia y la rigidez pueden
determinar alteraciones secundarias al desuso,
para lo cual el apoyo kinsico es de gran utilidad.
g) Soluciones quirrgicas?: los avances
del conocimiento bioqumico de la EP y el
parkinsonismo en general, as como en la
organizacin funcional de los ganglios basales,
han dado como consecuencia nuevos enfoques
neuroquirrgicos, que pretenden aliviar el dficit
de dopamina en el estriado, o bien corregir los
efectos compensatorios anormales que se
producen en los circuitos neurales de los ganglios
basales. Se realizaron tcnicas de trasplantes de
clulas procedentes de mdula adrenal del propio
paciente, y de clulas fetales dopaminrgicas de
mesencfalo, con mejores resultados para este
ltimo mtodo. Esta opcin requera realizar
abortos sincronizados, con el propsito de obtener
material enceflico fetal, lo que implica una
ineludible objecin tica al mtodo, adems que
no esta claro an la cantidad ptima de tejido ni el
lugar ms adecuado para el trasplante. Hoy se
realizan trasplantes en casos muy seleccionados,
y en los paises en que el aborto es un
procedimiento legal y moralmente aceptado (!).
Tambin se ha empleado ciruga
esterotaxica para provocar lesiones, con el fin de
corregir las alteraciones neuronales con que el
organismo intenta compensar los dficit asociados
con la enfermedad. Las lesiones realizadas en las
vas eferentes de los ganglios basales o en el
tlamo ventral contralateral, pueden ayudar a
aliviar el temblor y la rigidez, sin correccin de la
hipocinesia.
La
palidotoma
psteroventral
produce una regresin importante de los sntomas
asociados a hipocinesia, mejor que la observada
en los casos de trasplante de material fetal.
Se han publicado casos de implante de
sondas de estimulacin de ganglios basales, con
alivio de temblor, alternativa terapeutica que en
nuestro pas se ha practicado en un paciente a la
fecha (1999). Esta modalidad de tratamiento tiene
la ventaja de no ser lesional, y no excluye al

Dr. Oscar Jimnez Leighton.

217

paciente para una cirugia en un futuro prximo, en

tanto se describan mejores resultados quirrgicos,
por mejor identificacin del lugar para la ciruga
esterotaxica. Lo anterior ha ofrecido una
alternativa tica ante los trasplantes, de
resultados concretos y para un mayor numero de
pacientes.
El tratamiento de los pacientes ser como
en muchas otras enfermedades, la conjuncin
apropiada del conocimiento propias de cada caso
en particular, adecuando siempre lo necesario
para alcanzar una buena capacidad de realizacin
motora y mejor calidad de vida. Adems de los
frmacos referidos como antiparkinsonianos,
puede ser necesario indicar ocasionalmente otros
medicamentos, a objeto de aminorar sntomas
depresivos, fomentar el vaciamiento gstrico
(domperidona), corregir hipotensin ortosttica y/o
postural (Florinef ), y en los casos de confusin
y delirio incluso considerar la suspensin
transitoria de la medicacin dopaminrgica (drug
holiday).

BIBLIOGRAFA:
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Principles of Neurology CD/6ed. 1997.
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Cap 17

Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos.

therapeutic effects and mortality data of levodopa

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Neurologa
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CASOS
CLINICOS
ENFERMEDAD
PARKINSON
Dr. Oscar Jimnez Leighton.

DE

Caso clnico N 24:

Zenon P. R. Paciente de 63 aos quin
tres meses antes habra sufrido una cada desde
un vehculo agrcola que cargaba con pasto.
Impacto dorso lumbar, y en regin parietal
izquierda. Compromiso de conciencia no mayor de
5 minutos. Ingres a Hospital como accidente
laboral : lcido, sin paresias ni signos piramidales.
Alta al cabo de tres das, se quejaba de
limitaciones y dificultades para realizar su trabajo,
por prdida de fuerzas del hemicuerpo
Atendido por neurogo se constat: Vigil,
alerta, inteligencia con pensamiento concreto y de
juicio elemental, sin trastorno de memoria. Pares
craneanos libres. Fondo de ojos, papilas de
bordes netos, plidas. Facsie hipomimica, con
ojos brillantes por menor parpadeo. Voz
monocorde y discurso en tono lastimero.
Marcha lenta, a paso corto y con postura
en anteflexion. Rigidez plstica axial y de las 4
extremidades, de grado moderado a derecha leve
a izquierda. Temblor de mantencin de actitud leve
y ms evidente en reposo, mayor braquial
izquierdo. Dificultad para incorporarse del
decbito. Sin paresias objetivas. Reflejos
miotticos vivos todos. Reflejo cutaneoplantar
presente flexor bilateral. Reflejo cutaneoabdominal
presente.
Se
le
diagnostic:1.-Traumatismo
Encfalo Craneal sin signos de complicacin.
Tuvo slo una contusin cerebral leve. 2.Sndrome extrapiramidal con parkinsonismo
degenerativo. Clasificado como Hoen y Yahr II de
predominio
derecho,
a
predomnio
rgido
hipocintico
Se le indic Grifoparkin 1/2 tableta 8 y 12
horas y control en tres semanas. Rehabilitacin

Dr. Oscar Jimnez Leighton.

218

kinsica. Dieta liviana fraccionada con fibra

vegetal. Ropa acorde a la estacin, disponer en
su casa el retiro de alfombras resbalosas, poner
piso de goma dentro de la tina de su bao y poner
un par de manillaso asas para tomarse mientras
se baa y para facilitar su equlibrio. Se le
aconsej que solicite jubilacin en su A.F.P., ya
que no desea trabajar ms.
En controles sucesivos semanas y meses
siguentes se le indic terapia combinada de l-dopa
250 mg al desayuno y 125 despus del medio da
+ bromocritina 2,5 mg x 2 veces en el mismo
horario. Su condicin clinica mejor al grado de
quedar evaluado en grado I de Hoen y Yahr en
perodos en on, con dolor leve y restriccin
articular a la abduccin del hombro derecho, por lo
cual se mantuvo en programa de ejercicios.
_______________________
Caso clnico N 25:
Sr. Nelso H.V. 64 aos, casado, 3 hijos,
jubilado de Ferrocarriles del Estado, su esposa
tambin trabaj para FFCC del E. activa hasta 6
aos atrs.
Morbilidad previa:
Apendicectoma.
Pleuresa TBC? durante su juventud. Bebedor
con incapacidad para detenerse, hasta los 56
aos. Hipertenso Arterial con normalizacin de
cifras tensionales, sin terapia antihipertensiva al
momernto de consultar.
Sin antecedente familiar de afeccin
extrapiramidal similar. Diagnosticado como
Enfermedad de Parkinson idioptica, con trastorno
de la marcha con clara hipocinesia hemilateral
derecha.
Alcanz tal grado de limitacin
sintomtica que trataba de escribir y de fumar con
la mano izquierda. Se diagnostic Depresin
asociada, y asoci Imipramina + Bromazepam.
Al
consultar luego de 6 aos de
evolucin, reciba asociacin de Levodopa +
carbidopa 250mg, y Trihexifenidilo 2 mg, cuatro
dosis diarias, con buena recuperacin funcional,
pero marcado estreimiento y trastorno de
memoria. Obeso de 95 Kg. Presin arterial 140/70
mm Hg. Se estim como Parkinson III en on y IV al
menos en off, con carcter rgido hipocinetico
preferente. Sndrome de largo plazo con
fenmenos on - off, distonas y movimientos
coreicos en peak de dosis, freezing matinal, y
dificultades durante el sueo y horas nocturnas.
Comentario:
Transcurridos ms de cinco aos una
proporcin cercana al 50% de los pacientes que
padecen enf. de Parkinson pueden presentar un

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Cap 17

Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos.

sndrome de largo plazo, que como los que padece

este paciente se expresan como en este paciente
con perodos de accin medicamentosa que
alternan con perodos refractarios (perodos en
on y perodos en off) los que corresponderan a
alteraciones en la biodisponibilaidad de la l-dopa.
Las distonas y los movimientos coreicos,
corresponden tambin a una alteracin de la
farmacocintica de l-dopa, con sobreestimulacin
de receptores dopaminrgicos en el estriado. El
freezing matinal traduce falta de estimulacin
dopaminrgica y una dependencia de la l-dopa
admnistrada para su transformacin en dopamina
exgena por decarboxilacin. Las dificultades
durante el sueo corresponden tambin a una hipo
estimulacin dopaminrgica nocturna. Tanto el
freezing
como
los
problemas
nocturnos
representan un grado avanzado de su
degeneracin neuronal en substantia nigra
mesenceflica, con poca capacidad de sintesis,
de reserva y almacenamineto de la , por lo que es
dependiente en gran medida del aporte
farmacolgico dopamina.
Se suspendi Trihexifenidilo, ya que su
trastorno de memoria puede atribuirse a la accin
anyicolinrgica central de este frmaco, adems
de los sintomas depresivos acompaantes en
este como un muchos pacientes de enf. de
Parkinson. La constipacin intestinal y el retardo
en el vaciamneto gstrico y transito digestivo
tambin aumentan por efecto anticolinrgico,
perturbando
adems
la
absorcin
y
biodisponibilidad de l-dopa y otra medicacin.
Se cambio a Levodopa- benserazida
(PROLOPA) en dosis fraccionada cada 4 horas
(250-125-125-125) y una dosis complementaria
en la noche de la forma retard (PROLOPA HBS),
se adicion progresivamente Bromocriptina 2,5
mg en 4 dosis tambin cada 4 horas (2,5 - 3,753,75 - 3,75), y Bromazepam.
Controlado, hubo se elevarse dosis de
Prolopa en 60 mg adicionales cada dosis, y a 20
mg la dosis total diaria de Bromocriptina. El
resultado de este cambio en la medicacin fue
mejora del tono bibraquial, casi sin temblor, y
marcha con paso breve casi disprxico. Recuper
independencia para las actividades basicas de
cada da, sin problemas para realizar tareas
domsticas con limitaciones menores por el
tiempo que demora en ellas.
Al control luego de un ao fue evidente
fenmeno de wearing off, con deterioro de fin de
dosis luego de tres horas y media, y fenmeno de
off luego de la dosis postprandial del medioda.

Dr. Oscar Jimnez Leighton.

219

Se le indic por ello Domperidona antes

del almuerzo, para mejorar vaciamiento gstrico y
la tolerancia digestiva del tratamiento. Se asoci
Selegilina a primeras dosis de la maana,
dividiendo las dosis de medicamentos del da en
fracciones cada tres y media horas.
Comentario:
La afeccin tiene un curso progresivo, y la
dependencia al aporte de l-dopa medicamentos
se hizo ms patente a traves de este fenmeno
de wearing off o deterioro de fin de dosis.
Tambin representa una falta de capacidad de
acumular dopamina en los terminales y vesculas
presinpticas de las neuronas nigro estriadas. La
administracin de Selegilina, un inhibidor de la
MAO B, reduce la tasa de catabolismo de
dpoamina,
con
mayor
acumulacin
del
neurotrasmisor en el espacio sinptico y mayor
posibilidad de reabsorcin, con efecto neto de
prolongacin de su accin y mejora clnica. La
domperidona mejora su vaciamento gstrico y con
ello la mejor absorcin en el horario postprandial.
Reevaluado en dos meses: buena
remisin de las alteraciones de off postprandial,
con trastornos diskinticos coreiformes en on
que prefiere a la hipocinesia rgida. Transcurridos
ocho aos de su diagnstico se estima que ha
desarrollado claro problema desequilibrio, y por
impaciencia ha sufrido cadas. Se le considera en
grado IV de Hen y Yahr.
Desde este ltimo control han debido
fraccionarse las dosis incluso cada 2 horas por
problemas diskinticos coreicos y deterioro de fin
de dosis.
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