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Guas Prcticas para El Uso de Insulina
Guas Prcticas para El Uso de Insulina
Editores:
Dr. Francisco Javier Gmez Prez
Dr. Sergio Hernndez Jimnez
Autores:
Dra. Alicia Ypez
Lic. Enf. Mara Luisa Velasco
Dra. Claudia Ramrez
Dr. Daniel Cuevas Ramos
Dra. Paloma Almeda Valds
Dr. Joaqun Joya Galeana
Dra. Alma Vergara Lpez
Dra. Roopa Mehta
Dra. Margarita Barrientos
Dr. Israel Lerman Garber
Dr. Oscar Lozano Castaeda
Dr. Sergio Hernndez Jimnez
Dr. Francisco Javier Gmez Prez
Prlogo.
Dr. Carlos A Aguilar Salinas
Presidente de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa 2009.
El manejo de la diabetes implica el desarrollo de varias competencias que no
estn consideradas en la mayora de los programas de las escuelas de Medicina.
La prescripcin del tratamiento con insulina es una de ellas. El mdico deber
conocer los aspectos farmacolgicos de las diversas formulaciones, seleccionar
los esquemas adecuados para cada caso, realizar los ajustes de la dosis en forma
oportuna y evitar los efectos adversos. Su empleo debe acompaarse de un
proceso educativo para el paciente y su familia, quienes sern los encargados de
la administracin, almacenamiento, ajuste de la dosis y prevencin o tratamiento
inmediato de la hipoglucemia. La complejidad del proceso se magnifica ante los
mitos que rodean su empleo. Como resultado, el porcentaje de las personas con
diabetes que
cambio para que las personas con diabetes reciban una atencin de calidad.
2
Contenido
A. Conocimientos requeridos por el mdico, previos al empleo de la insulina
Capitulo 1. Farmacodinamia y farmacocintica de las insulinas convencionales
Dra. Alicia Ypez Rodrguez.
Captulo 2. Farmacocintica y farmacodinamia de anlogos de insulina
Dr. Daniel Cuevas Ramos, Dra. Paloma Almeda Valds, Dr. Francisco J Gmez
Prez
B. El tratamiento de la insulina en la prctica.
Captulo 3: Esquemas de insulina: tipos e implementacin
Dr. Sergio Hernndez Jimnez
Captulo 4: Insulinas premezcladas.
Dr. Israel Lerman Garber
Capitulo 5: Procedimientos para la aplicacin y preservacin de la insulina
Lic. Enf. Mara Luisa Velasco
Captulo 6: Complicaciones durante el tratamiento con insulina
Dr. Joaqun Joya Galeana, Dra. Alma Vergara Lpez
Captulo 7: Ejercicio y la insulina: Recomendaciones
Dra. Roopa Mehta
Captulo 8: Bombas de infusin continua de insulina.
Dr. Israel Lerman Garber
Captulo 9: Otras vas de administracin de insulina
Dra. Alicia Ypez Rodrguez
5
regular en una concentracin de 100 U/ml tiene que ser diluida ms de 10,000
veces en el tejido subcutneo para
En
podran
experimentar
hipoglucemia
horas
despus
de
su
10
Inicio de accin
30 a 45 minutos
Tiempo al pico de
accin
2 a 4 horas
Duracin de la
accin
5 a 8 horas
2 horas
6 a 8 horas
10 a 18 horas
BIBLIOGRAFA
1. Guerci B, Sauvanet JP. Subcutaneous insulin: pharmacokinetic variability and
glycemic variability. Diabetes Metab. 2005;31:4S7-4S24
2. Bakaysa D et al: Physicochemical basis for the rapid time-action of LysB28ProB29insulin. Dissociation of a protein-ligand complex. Protein Sci 1996; 5:2521-31
3. Brems D et al. Altering the association properties of insulin by aminoacid
replacement. Protein Eng 1992;5:527-33
4. Brange J; Volund A: Insulin analogs with improved pharmacokinetic profiles. Adv
Drug Deliv Rev 1999; 35: 307-335
5. Hoogwerf B et al. Advances in the treatment of diabetes mellitus in the elderly.
Development of insulin analogues. Drugs Aging 1996; 9:438-48
6. Vajo Z et al. Recombinant DNA technology in the treatment of diabetes: Insulin
Analogs. Endocrine Reviews. 2001; 22:706-717
7. Keen H, Glynne A, Pickup JC, et al: Human insulin produced by recombinant DNA
technology: safety and hypoglycaemic potency in healthy men. Lancet 1980;ii:398
401.
11
12
Efecto de la insulina
La insulina y sus anlogos reducen las concentraciones de glucosa en sangre al
estimular la captura de glucosa perifrica, especialmente por el msculo
esqueltico y la grasa, y mediante la inhibicin de la produccin de glucosa
heptica. La insulina inhibe la liplisis en el adipocito, inhibe la protelisis e
incrementa la sntesis de protenas.
Insulinas de accin ultra-rpida
Las insulinas de accin ultra-rpida son tres:
1. Insulina aspart
2. Insulina glulisina
3. Insulina lispro
El inicio y la duracin de la accin de las insulinas de accin ultra-rpida son
ms cortos que la insulina Regular. Estas insulinas empiezan a actuar en 5 a 15
minutos (tabla 1), por ello, es importante que el paciente se las aplique cuando
est por consumir el alimento, idealmente, con el plato de comida enfrente, de lo
contrario, existir el riesgo de hipoglucemia.
Tabla 1. Tiempo de accin de los anlogos de insulina.
Preparacin
Anlogos de accin ultra-rpida
Insulina lispro
Insulina aspart
Insulina glulisina
Anlogos de accin prolongada
Insulina glargina
Insulina detemir
Adaptado de la referencia (1).
Inicio de
accin
Pico de
accin
Duracin de
la accin
5 15 min
5 15 min
5 15 min
30 90 min
30 90 min
30 90 min
3 5 hr
3 5 hr
3 5 hr
2 4 hr
2 4 hr
Ninguno
6 14 hr
20 24 hr
16 20 hr
13
EFECTO
INSULINA
ANLOGO
ANLOGO
DESAYUNO
COMIDA
ANLOGO
CENA
ALIMENTOS
EFECTO
INSULINA
GLARGINA
DESAYUNO
COMIDA
CENA
HORA DE ACOSTARSE
ALIMENTOS
15
Dicho de otra
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Esquemas convencionales
Esquema de una aplicacin de insulina de accin prolongada al da
Es el tratamiento inicial con insulina en pacientes con diabetes tipo 2. Consiste
en la aplicacin de insulina intermedia por la noche manteniendo la dosis de
hipoglucemiantes orales durante el da (dosis mximas de sulfonilureas y
biguanida).
Los ajustes de dosis se debern realizar cada 5 a 7 das, de acuerdo a los niveles
de glucemia matutina segn la siguiente tabla:
Glucemia matutina
(mg/dL)
100-120
121-140
141-180
>180
20
Para iniciar este esquema se debe calcular la dosis de 0.4 a 0.7 unidades por
kilogramo de peso al da y administrar dos tercios en la maana y 1/3 por la
noche. Por ejemplo, si un paciente de 70 kilogramos recibe 0.5 unidades por
kilogramo, entonces la dosis total sera de 35 unidades de insulina NPH,
indicndose 23 unidades por la maana y 12 unidades por la noche. Estas dosis
se van ajustando de acuerdo a su meta de control y niveles de glucosa preprandial
cada 5 a 7 das. Para los ajustes de la dosis matutina se pueden seguir los
mismos principios de la tabla anterior.
Glucemia antes de
la cena
(mg/dL)
100-120
121-140
141-180
>180
21
Si el paciente refiere
22
Cabe enfatizar que estas dosis son iniciales y se ajustarn de acuerdo a las
glucemias capilares y obtencin de metas de control, cada 5 a 7 das. Tanto de la
dosis basal como la preprandial, se recomienda hacer ajustes con incrementos o
descensos de 2 unidades de insulina de acuerdo con la siguiente tabla:
Momento de hiper o hipoglucemia
Ayuno
Despus del desayuno
Antes de la comida
Antes de la cena
Despus de la cena
Durante la noche
Insulina a cambiar
De larga duracin al acostarse o antes de
la cena
Insulina de rpida accin antes del
desayuno
Insulina de larga duracin en la maana
Insulina de larga duracin en la maana
Insulina rpida antes de la cena
Insulina de larga duracin al acostarse o
rpida antes de la cena
24
25
26
Insulina a cambiar
De larga duracin al acostarse o antes de
la cena
Insulina de rpida accin antes del
desayuno
Insulina de larga duracin en la maana
Insulina de larga duracin en la maana o
rpida antes de la comida
Insulina de larga duracin en la maana
Insulina rpida antes de la cena
Insulina de larga duracin al acostarse o
rpida antes de la cena
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Recomendaciones generales
Cuando se decide iniciar un esquema de insulina es indispensable tomar en
cuenta los siguientes puntos:
1. Independientemente del esquema que se vaya a aplicar, se requiere que el
paciente tenga consistencia en los horarios de aplicacin de insulina y en la
ingesta de alimentos.
2. Se deben eliminar los mitos e ideas falsas comunes sobre la insulina,
haciendo nfasis en los beneficios del control glucmico y la reduccin de
desenlaces adversos que se pueden obtener con el tratamiento.
3. La insulina no debe ser utilizada como amenaza para buscar adherencia
al tratamiento o cambios de conducta. Se debe erradicar esta actitud y
modificar el concepto a que se debe aplicar la insulina cuando es necesaria.
4. El miedo a la inyeccin es comn, pero la fobia a la agujas es muy rara.
5. Se deben establecer metas reales para cada paciente. Por ejemplo, sera
inconveniente aplicar esquemas intensivos en pacientes con alguna
enfermedad concomitante con mal pronstico a corto plazo.
6. Los esquemas de tratamiento deben ser dinmicos, constantemente
revisados y modificados segn resultados.
28
Insulinas premezcladas.
Dr. Israel Lerman Garber
Las insulinas premezcladas permiten en una sola inyeccin ofrecer cobertura
basal y postprandial a dosis fijas y representan un mtodo relativamente simple y
accesible de aplicacin de insulina. Habitualmente se recomiendan dos a tres
aplicaciones al da antes de los alimentos. Constituyen una forma sencilla de
aplicacin y con menos posibilidad de errores de administracin que cuando se
mezclan por separado dos tipos de insulina. En el paciente con diabetes tipo 1, el
uso por separado de la insulina basal y la insulina en bolos de accin rpida o
ultrarrpida es ms congruente, segura y efectiva que administrar insulinas
premezcladas.
Insulina NPH/rpida 70/30
Esta pre mezcla contiene cantidades variables de insulina rpida y de accin
intermedia (tabla 1).
Tabla 1. Caractersticas de la farmacocintica de los diferentes tipos de insulinas
premezcladas.
Insulina
Premezcladas
NPH/R 70/30
Inicio (min)
30 a 60
Premezcladas anlogos
Aspart
Protamina/
Aspart libre
5-15
NovoLog Mix
70/30
Lispro
Protamina/
Lispro libre
Humalog Mix
75/25
5-15
Pico (hr)
Duracin (hr)
2a5
0.5 a 1.5
0.5 a 1.5
10-16
Nombre comercial
Varios
10-16
10-16
29
31
Esto
favorece
un
menor
incremento
de
peso
menores
requerimientos de insulina.
La forma de iniciar las insulinas premezcladas, es prescribir alrededor de 6-8
unidades, idealmente dos veces al da antes del desayuno y cena, esto para
disminuir el riesgo de hipoglucemia y favorecer una mejor adherencia al
tratamiento. Progresivamente la dosis se debe ir incrementando utilizando 2/3
partes antes del desayuno y 1/3 parte antes de cenar. En caso de que el paciente
persista con glucemias elevadas antes de cenar y curse con tendencia a la
34
3. Rolla AR, Rakel RE. Practical approaches to insulin therapy for type 2
diabetes mellitus with premixed insulin analogues. Clin Ther 2005; 27: 111325
4. Jacobsen LV, Sogaard B, Riis A. Pharmacokinetics and pharmacodynamics
of a premixed formulation of soluble and protamine-retarded insulin aspart.
Eur J Clin Pharmacol 2000; 399-403
5. Kilo C, Mezitis N, Jain R, et al. Starting patients with type 2 diabetes on
insulin therapy using once-daily injections of and biphasic insulin aspart
70/30, biphasic human insulin 70/30, or NPH insulin in combination with
metformin. J Diabetes Complications 2003; 17: 307-13
6. Malone JK, Kerr LF, Campaigne BN, et al. Combined therapy with insulin
lispro Mix 75/25 plus metformin or insulin glargine plus metformin: a 16week, randomized, open-label, crossover study in patients with type 2
diabetes beginning insulin therapy. Clin Ther 2004; 26: 2034-44
7. Malone JK, Bai S, Campaigne BN, et al. Twice-daily pre-mixed insulin rather
than basal insulin therapy alone results in better overall glycaemic control in
patients with type 2 diabetes. Diabet Med 2005; 22: 374-81 39: 1577-83
36
Procedimiento:
- Lavarse las manos con agua y jabn.
-
Al preparar la insulina:
-
Voltear el frasco con la aguja insertada, con una mano sostenerlo y con la
otra lentamente extraer la dosis exacta de insulina en la jeringa.
La dosis de insulina est lista para ser inyectada. Recordar que la insulina
que se prepara en primer lugar en la jeringa es la rpida o regular y
enseguida la intermedia3, 4
revisar el
procedimiento de inyeccin.
Procedimiento para la inyeccin con pluma o inyector:
-
Colocar la aguja.
Realizar asepsia.
Hacer un pliegue de piel con una mano y con la otra tomar la pluma como
un lpiz e inyectar con un ngulo de 45 a 90 grados.
No dar masaje.
40
41
Condicin
Sitio de aplicacin.
Profundidad de la inyeccin.
Temperatura local.
Tabaquismo
Reduce la absorcin
congelacin
descongelacin
desnaturalizan
la
insulina)
42
30 C por un
por lo que se
43
9. Carlisle BA, Kroon LA, Koda-Kimble MA. How to get the most out of your
insulin therapy. In Carlisle BA, Kroon LA, Koda-Kimble MA editors.
Medication Tips for people with diabetes. Alexandria: American Diabetes
Association; 1999; p 58-61.
10. Grajower MM, Fraser CG, Holcombe JH, et al. How long should insulin be
used once a vial is started? Diabetes Care.2003: 26 : 2665-69
44
45
Figura 1.
90
80
Glucosa
plasmtica
mg/dl
70
60
50
40
Respuesta fisiolgica
Secrecin de insulina
Secrecin de glucagn/liberacin de catecolaminas
Secrecin de cortisol
Secrecin de hormona de crecimiento
Sntomas adrenrgicos (glucosa 54 mg/dl)
Alteraciones cognitivas (glucosa 48 mg/dl
Coma
30
a la glucosa como
un
cuadro de hipoglucemia severa al ao. Debido a esto las metas del tratamiento de
la diabetes mellitus son: el mejor control glucmico, con el menor riesgo de
hipoglucemia.
La importancia de tener en cuenta la frecuencia de los cuadros de hipoglucemia
es porque el umbral de la respuesta adrenrgica se altera; por ejemplo si la
respuesta adrenrgica se inicia cuando la glucosa plasmtica es 68 mg/dL, la
siguiente ocasin se iniciar hasta que la glucosa plasmtica sea < 60mg/dL.
Los sntomas adrenrgicos son una alerta de peligro y se presentan
normalmente antes de que existan alteraciones neurolgicas, sin embargo en
ocasiones debido a cuadros repetidos de hipoglucemia los sntomas que se
presentan primero son los neuroglucopnicos, lo que pone en riesgo la vida.
Aunado a los cambios del umbral por la hipoglucemia la neuropata autonmica
por s misma es una causa que puede llevar a una tarda respuesta adrenrgica.
Factores de riesgo para hipoglucemia:
1) Deficiencia endgena de insulina (esto predice deficiencia de glucagon).
2) Hipoglucemia previa.
3) Control glucmico agresivo.
4) Ejercicio intenso o moderado reciente.
5) Sueo (el sujeto no se da cuenta de los sntomas).
6) Falla renal.
47
el
48
49
50
51
53
54
Lipohipertrofia
Ndulos drmicos suaves con la superficie
de la epidermis de aspecto normal, con
hipertrofia de adipocitos resultado del efecto
lipognico de la insulina.
Se asocia con el inicio reciente de la
insulina, en jvenes, con ndice de masa
corporal bajo, aplicacin en el abdomen y
falta de rotacin del sitio de inyeccin.
La absorcin de la insulina de estos sitios
est alterada debido a disminucin de la
vascularidad
Alergia
Reaccin local eritematosa, indurada ms
prurito en el sitio de aplicacin.
La mayora de los pacientes tienen
reacciones inmunolgicas a la insulina pero
desarrollan solamente reaccin local.
La reaccin puede ser monofsica (se
resuelve en una hora), bifsica, (mediada
por IgG con una fase tarda que dura menos
de 24 horas) y fase retardada semejante a
la reaccin de tuberculina, caracterizada por
infiltracin local de mononucleares que se
desarrolla en 8 a 12 horas despus de la
administracin de insulina, tiene un pico 5 a
24 horas despus y dura varios das.
El componente de la inyeccin que causa la
alergia puede ser la molcula misma de
insulina, zinc, protamina, etc.
55
BIBLIOGRAFA
1) American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia (2005).
Defining and Reporting Hipoglucemia in Diabetes: A Report from the
American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes
Care 28:1245-1249.
2) DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, et al. International Textbook of
Diabetes Mellitus. 3er edicin. John Wiley & Sons Ltd. Milan, Italia. 2004
3) Kahn R, Weir G, King G, et al. Joslins Diabetes Mellitus 14a edicin.
Lippincott Williams Wilkins. Boston, E.U.A. 2005
4) The DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on
the development and progression of long-term complications in insulin
dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977-986.
5) UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16.
Overview of 6 years therapy of type II diabetes: a progressive disease.
Diabetes 1995; 44:1249-1258.
6) Henry RR, Cumbiner B, Ditzler T, et al. Intensive conventional insulin
therapy for type 2 diabetes. Metabolic effects during a 6 month outpatient
trial. Diabetes Care 1993; 16:21.
7) Kalmbokis GN, Tsatsoulis AA, Tsianos EV. The edematogenic properties of
insulin. Am J Kidney Dis 2004; 44:575-590.
56
Reduccin en la adiposidad
Beneficios psicolgicos:
57
Hipertensin
Retinopata proliferativa
Neuropata perifrica
Neuropata autonmica
Nefropata
59
60
1. Tipo
Es recomendable algn tipo de ejercicio aerbico; siendo de estos el ms
popular, la caminata.
La Asociacin Americana de la Diabetes recomienda por lo menos 150 minutos a la semana
de ejercicio aerbico de moderada intensidad (50-70% de la frecuencia cardiaca mxima) y/o
por lo menos 90 minutos a la semana de ejercicio aerbico intenso (>70% de la frecuencia
cardiaca mxima): La actividad fsica debe de ser realizada durante por lo menos 3 das por
semana sin que se presente un intervalo de reposo de mas de dos das entre las sesiones.
Adems los pacientes con diabetes (especialmente tipo 2) deben de incluir en su programa de
ejercicio, entrenamiento de resistencia, debido a que este mejora la sensibilidad a la insulina
(5).
61
Complicacin
Ejercicio recomendable
Retinopata
Proliferativa
Neuropata
Perifrica
Neuropata
Autonmica
Alta intensidad/Cambios
rpidos de posicin/ Ejercicio
realizado en temperaturas
extremas.
Nefropata
Actividad de baja a
moderada intensidad.
Alto impacto/Actividad
extenuante: maniobras tipo
Valsalva (levantamiento de
pesas)
2. Intensidad
Para mejorar el nivel de acondicionamiento fsico, el paciente diabtico debe de
ejercitarse a un nivel de intensidad del 60 a 85% de la frecuencia cardiaca
mxima. En pacientes en quienes no se puede llevar a cabo una prueba de
esfuerzo, no se debe exceder del 70% de frecuencia cardaca mxima.
Un estimado de la frecuencia cardiaca para ejercicio puede realizarse con la
siguiente frmula:
Frecuencia cardiaca mxima = 220- edad del paciente (solo si es menor de 35)
El pulso no refleja de manera precisa el grado de estrs al cual es sometido el
cuerpo durante el ejercicio en el siguiente grupo de pacientes; diabticos con
neuropata autonmica, ancianos, y aquellos que reciban beta-bloqueadores.
62
pacientes
con
diabetes
tipo
2,
(controlados
con
dieta
y/o
con
63
<20 min
20-60 min
15g
60-75%
15g
30g
30g
75g/hr
0-20% reduccin
en la dosis de
insulina
>75%
>60 min
30g/h
75g/hr
20% reduccin en
la dosis de
insulina
100g/hr
30% reduccin en
la dosis de
insulina
Los pacientes con diabetes tambin deben de mantener una adecuada ingesta
de lquidos durante el ejercicio para prevenir la deshidratacin y el empeoramiento
del control glucmico.
1. Sitio de inyeccin/temperatura ambiente
65
1-2 horas
Insulina rpida
2-4 horas
NPH
6-12 horas
La tabla 7 proporciona una idea de cmo podran reducirse las dosis de insulina
en los pacientes con diabetes tipo 1, dependiendo de la intensidad y duracin del
ejercicio7.
Tabla 7: Porcentaje de reduccin recomendado en la dosis de insulina de
acuerdo a la intensidad y duracin del ejercicio. (Adaptado de Joslins
Diabetes Deskbook 2003)
Porcentaje de reduccin
recomendado en la dosis
de insulina
Intensidad de la actividad
fsica
Duracin de la actividad
fsica (minutos)
Baja
30-60
10
Moderada
30-60
20
Moderada
>60
20
Alta
30-60
30
Alta
>60
67
69
Hipoglucemia
Estudios en la dcada pasada mostraban una franca ventaja de la ICIS respecto
a un esquema intensivo con inyecciones de insulina, en el riesgo de episodios de
hipoglucemia, tanto en la frecuencia como en la severidad de los mismos. En la
actualidad, al compararse con esquemas intensivos a base de anlogos y un
esquema basal/bolos (glargina o detemir ms insulina ultrarrpida preprandial), la
mayora de los estudios no muestran diferencias significativas, excepto en algunos
casos de pacientes con antecedentes de episodios recurrentes de hipoglucemias
severas y con prdida de la respuesta adrenrgica a las mismas. La ICIS, permite
modificar la dosis basal de insulina en horas de mayor riesgo y en caso de
presentarse, se puede suspender rpidamente la infusin. Por utilizar solo insulina
ultrarrpida, esta se elimina ms rpidamente del organismo con menor duracin
de la hipoglucemia. Modificaciones en el esquema de insulina, como el dividir en
dos dosis la insulina basal (glargina o detemir) o agregar dosis bajas de insulina
de accin intermedia NPH antes del desayuno de la comida y reducir la dosis de
insulina glargina o detemir por la noche, tambin pueden reducir en forma
significativa el riesgo de hipoglucemias en estos pacientes.
Calidad de vida
Hay ms de 80 estudios que exploran este tema, por tratarse de individuos con
necesidades diferentes, los estudios tambin son contradictorios y no permiten
llegar a una conclusin. Para algunos pacientes utilizar una microinfusora de
insulina implica mayor comodidad, flexibilidad y seguridad, para otros representa
una carga excesiva de trabajo y en ocasiones molestias por cuestiones tcnicas
de la microinfusora u obstrucciones ocasionales del catter.
Problemas del uso de la bomba
En ocasiones la bomba de insulina puede cursar con problemas; ruptura de
alguna pieza, falla de la batera, corrosin de la misma u de otro componente,
fallas del encendido o bombeo de la insulina, prdida accidental de la insulina sin
detectarse por las alarmas o falla completa de la bomba. El catter puede producir
irritacin e inflamacin de la piel y en raras ocasiones infecciones. Con las nuevas
71
bombas y catteres esto ocurre cada vez con menor frecuencia, aunque la vida
media de una bomba y que requiere de su cambio por otra nueva, en general no
es mayor de 3 aos.
En ocasiones los pacientes, no obstante el funcionamiento adecuado de la
bomba no logran las metas teraputicas, generalmente esto obedece a no seguir
un plan de alimentacin adecuado, no practicar ejercicio o monitoreo frecuente
con ajustes en la dosis de insulina. No es raro que pacientes, particularmente
adolescentes se olviden por distraccin de aplicarse algunos bolos de insulina
antes de los alimentos y que desde luego, repercuten en el control glucmico de
todo el da. Por ltimo, la frecuencia de cetoacidosis aunque muy baja, era mayor
con el uso de la ICIS en comparacin a un esquema intensivo con mltiples
inyecciones y derivado en muchos casos, de un mal funcionamiento del sistema
de infusin no detectado por las alarmas.
Por tratarse de insulina ultrarrpida a las pocas horas de no recibir
absolutamente nada de de insulina, un paciente puede experimentar sntomas de
hiperglucemia y cetosis y llegar incluso a la cetoacidosis si no se hacen las
correcciones en forma temprana (ante la duda de la funcin apropiada del catter,
es conveniente aplicar una o dos inyecciones por va subcutnea hasta
cerciorarse del buen funcionamiento de la bomba). Con la nueva tecnologa y
sistemas de alarma esta complicacin por problemas de la bomba ocurre cada vez
en menos casos, siempre y cuando el paciente lleve un monitoreo frecuente de las
glucemias.
Costo-beneficio de la ICIS
La bomba de insulina implica un costo elevado para el paciente si este no es
cubierto por una compaa de seguros. Aproximadamente duplica o triplica el
costo que se tiene con un esquema intensivo a base de mltiples inyecciones
subcutneas y requiere adems el apoyo por profesionistas especialmente
entrenados para el manejo de la bomba. Al no demostrar beneficios en la HbA1c
respecto al uso de un esquema intensivo con inyecciones de anlogos de insulina,
la ICIS dej de recomendarse como primera opcin en muchos pases
desarrollados (representa un gasto excesivo para el sistema de salud).
72
diabetes tipo 1 que desea probar esta alternativa tecnolgica, tiene las
posibilidades econmicas para hacerlo y la motivacin para mantener un manejo
intensivo de su diabetes, que incluye un apego a las recomendaciones de
alimentacin y ejercicio y un monitoreo frecuente de la glucosa.
Las indicaciones mdicas podran ser dificultades para lograr las metas de
control con otro tipo de esquema intensivo, un fenmeno de la madrugada muy
marcado, cetoacidosis o hipoglucemias graves recurrentes, cambios severos no
predecibles en las cifras de glucemia, la falta de respuesta adrenrgica y por ende
mayor riesgo de hipoglucemias graves y durante el embarazo.
contraindicaciones
incluyen
pacientes
con
pobre
adherencia
Las
a
las
76
78
cubre un perodo de 24 horas, y no se puede mezclar con otra insulina en una sola
jeringa debido a las incompatibilidades del pH, por lo que se administra sola,
incrementndose el nmero de inyecciones requeridas. La insulina detemir como
insulina basal es mas predecible, pero la duracin de su accin es menor que la
de glargina, y aumenta en relacin al incremento de la dosis. En nios menores de
6 aos no han sido probadas la eficacia y seguridad de los anlogos de accin
prolongada en estudios de investigacin, y existe poca experiencia con el uso de
los anlogos de accin ultracorta.
Los objetivos de control metablico dependen de la etapa peditrica y en todos
los casos del posible riesgo de presentar hipoglucemia. La ADA propone los
siguientes niveles meta:
Niveles objetivo de glucosa plasmtica y hemoglobina glucosilada A1C
En nios adolescentes con DM 1 por grupo de edad (ADA).
Niveles de glucosa
sangunea objetivo
(mg/dl)
Edades
Lactantes
preescolares
(<6 aos)
Al acostarse
/durante la
noche
100-180
110-200
90-180
100-180
90-130
90-150
Escolares
(6-12 aos)
Adolescentes
adulto joven
(13-19 aos)
Antes de
alimentos
A1C
Razn
Alto
riesgo
y
<8.5 (pero
vulnerabilidad a presentar
>7.5) %
hipoglucemia
Riego de hipoglucemia y
<8%
relativamente bajo riesgo
de complicaciones antes
de
la
pubertad
Riesgo de hipoglucemia
<7.5%*
Aspectos psicolgicos y
del desarrollo
80
de
En los adolescentes el esquema preferido es el Intensivo en la modalidad basalbolos, por ser el ms fisiolgico, cubriendo tanto la insulinemia basal como las
necesidades de insulina en relacin con la ingestin de alimentos, idealmente
deben utilizarse los anlogos de accin prolongada y anlogos de accin
ultracorta dadas las ventajas que proporcionan por su inicio, duracin de accin y
disminucin del riesgo de hipoglucemia.
Adolescentes
DM1
Esquema intensivo
Basal-Bolos
Menor control
glucmico
Mayor control
glucmico
NPH 3dosis
+ 3 Insulina
Ultracorta
Anlogo accin
prolongada 1 dosis
+ 3 Insulina
Ultracorta
Anlogo accin
prolongada 2 dosis
+ 3 Insulina
Ultracorta
Microinfusora
con Insulina de
accin Ultracorta
Esquema con una sola dosis diaria. Rara vez es posible obtener un control
glucmico adecuado con este rgimen. La dosis inicial vara de 0.2 a 0.3 U/Kg por
da hasta dosis de 0.5-1.0 U/Kg por da de insulina NPH o de accin prolongada.
Pudiera utilizarse en pacientes que tienen algo de secrecin de insulina, en
lactantes menores o en aquellos pacientes que estn en su fase de luna de miel.
Esquema de dos aplicaciones al da. Comnmente usado debido a su
conveniencia y simplicidad. No simula la secrecin fisiolgica de insulina. Dos
tercios de la insulina total diaria se administran en la maana y un tercio a un
cuarto
82
08:00
12:00
20:00
24:00
08:00
12:00
20:00
24:00
84
Inmunolgicos
Disfuncin fagocitaria
Inactivacin de inmunoglobulinas
Aumento de interleucinas 6 y 28
Desactivacin del complemento
Reparacin tisular
Aumento de colagenasa
Disminucin de la colgena
Aumento de la actividad del inhibidor del activador de plasmingeno (PAI-1
Metablicos
Aumento de:
Especies reactivas de oxgeno (ROS)
TNF-.
85
En el mas grande
Preprandial
Glucosa mxima
180 mg/dl
140 mg/dl
180 mg/dl
23
Cada centro debe estandarizar un esquema que sea entendible y fcil de aplicar.
Como recomendacin general se sugiere reducir o aumentar 25 a 50% de la dosis
previa segn las mediciones horarias para evitar variaciones importantes en la
glucemia.
Tambin es indispensable identificar a aquellos pacientes que presenten
situaciones que contraindiquen el uso de infusin intravenosa de insulina o un
control estricto, tales como son aquellos con alteraciones del estado cognitivo por
efecto de la edad avanzada, uso de frmacos psicotrpicos, historia de
hipoglucemias inadvertidas, alteraciones cardacas inestables o con evento
cerebral vascular.
control estricto.
87
25
En general, todos los pacientes con diabetes necesitan un aporte basal de insulina
para suprimir la produccin heptica de glucosa en el estado post-absortivo (entre
los alimentos, durante la noche y cuando el paciente se encuentra en ayuno) por
lo que se recomienda la administracin subcutnea de una insulina de larga
duracin con correcciones preprandiales a base de insulina Regular o de accin
corta subcutnea26. Por ejemplo, un paciente puede recibir un aporte basal inicial
de insulina NPH de 10 a 15 unidades subcutneas, dosis que en general es bien
tolerada y suficiente para evitar hiperglucemia grave y que puede irse ajustando
88
subcutnea preprandial
<140
141-180
181-220
221-260
261-300
10
>300
12
BIBLIOGRAFA
1. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AB.
Hyperglycemia: An Independent Marker of In-Hospital Mortality in Patients
with Undiagnosed Diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:978-982
2. Clement S, Braithwaite S, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG,
Hirsch IB. Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitals.
Diabetes Care 27: 553-591
3. JJ Pomposelli, Baxter JK, 3rd, TJ Babineau, EA Pomfret, DF Driscoll, RA
Forse, and BR Bistrian. Early postoperative glucose control predicts
nosocomial infection rate in diabetic patients J Parenteral Enteral Nutr 1998;
22: 77-81
4. Capes Se, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycaemia and
increased risk for death after myocardial infarction in patients with and
without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000; 355: 773-8
89
5. Bolk J, van der Ploeg T, Cornel JH, Arnold AE, Sepers J, Umans VA.
Impaired glucose metabolism predicts mortality after a myocardial infarction.
Int J Cardiol. 2001;79: 207-214.
6. Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital
mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin
Proc. 2003; 78:1471-1478.
7. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress
hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients:
a systematic overview. Stroke. 2001;32: 2426-2432
8. Kiers I, Davis SM, Larkins R, et al. Stroke topography and outcome in
relation to hyperglycaemia and diabetes. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1992; 55:263-270.
9. Van den Berghe G, Wouters P., Weekers F., Verwaest C., Bruyninckx F.,
Schetz M., et al. Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J
Med 2001; 345:1359-1367,
10. Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on
long-term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes
mellitus. BMJ 1997; 314: 1512-15
11. KinsleyJP. Effect of an Intensive Glucose Management Protocol on the
Mortality of Critically Ill Adult Patient. Mayo Clin Proc 2004; 79: 992-1000
12. Schnell O, Schfer O, Kleybrink S, Doering K, Standl E, Otter W.
Intensification of therapeutic approaches reduces mortality in diabetic
patients with acute myocardial infarction. The Munich Registry. Diabetes
Care 2004; 27:455460
13. Furnary AP, Gao G, Grunkmeimer GL, Wu Y, Zerr KJ, Bookin SO, et al.
Continuous insulin infusion reduced mortality in patients with diabetes
undergoing coronary artery bypass grafting. J Thoracic Cardiovasc Surg
2003; 125: 1007-21
14. Chaudhuri A, Kanjwal Y, Mohanty P, Rao S, Sung BH, Wilson MF, Dandona
P. Insulin-induced vasodilation of internal carotid artery. Metabolism 1998;
48: 1470-3
15. Ramanathan T, Shirota K, Morita S, Nishimura T, Huang Y, Hunyor S.
Glucose-insulin-potassium solution improced left ventricular mechanics in
diabetes. Ann Thoracic Surg 2002; 73: 582-7
16. Mesotten D, Swinnen JV, Vanderhoydonc F, Wouters PJ, Van den Berghe
G. Contribution of circulating lipids to the improved outcome of critical illness
by glycemic control with intensive insulin therapy. J Clin Endocrinol Metab,
2004; 89: 219-26
17. Hansen TK, Thiel S, Wouters PJ, Christiansen JS, Van den Berghe G.
Intensive insulin therapy exerts anti-inflammatory effects in critically ill
patients and counteracts the adverse effect of low mannose-binding lectin
levels. J Clin Endocrinol Metab, 2003; 89: 1082-8
18. Mesotten D, Wouters PJ, Peeters RP, Hardman K, Holly JM, Baxter RC,
Van den Berghe G. Regulation of the somatotropic axis by intensive insulin
therapy during protracted critical illness. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:
3105-13
90
91
93
CIRUGIA MENOR
En estos casos en los que la ciruga es de corta duracin, que puede llevarse a
cabo con anestesia local o que no se altera el horario de los alimentos,
habitualmente no se requiere insulina intravenosa (IV), puede ser necesario utilizar
insulina subcutnea de accin rpida, o de accin corta como lispro, o aspart
en caso de hiperglucemia, frecuentemente en dosis pequeas y con intervalos no
menores de 4 horas. En aquellos casos en que sea necesaria anestesia general
las infusiones IV de insulina dan mejores resultados.
En estas situaciones se recomienda el siguiente esquema:
1.- Dosis usual de insulina el da previo a la ciruga
2.-Si se usa insulina nocturna, reducirla un 10 a 20% para evitar hipoglucemia
en la maana del da de la ciruga
3.- El da de la ciruga de la dosis de insulina de accin intermedia y se
suprime la de accin rpida en caso de que se use
4.- Medir glucosa capilar (GC) antes y despus de la ciruga cada 2 horas.
Puesto que va a ser necesaria la medicin frecuente de GC, se debe tener en
cuenta que la precisin de las mediciones puede alterarse por anemia, si el
hematocrito es muy bajo se puede sobreestimar el nivel de glucemia y no es
posible detectar hipoglucemia. El consumo de dosis altas de acido ascrbico
tambin puede sobrevalorar el nivel de glucemia. Dosis teraputicas de
acetaminofn y de dopamina alteran, igualmente, la precisin del mtodo3.
El manejo de insulina puede llevarse a cabo de acuerdo al esquema siguiente:
GC < 90 mg/dl
Iniciar Suero glucosado al 10%, 100 ml/hora
Medir GC cada hora
GC 90-250 mg/dl
Continuar monitoreo de GC cada 2 horas
GC > 250 mg/dl
Iniciar insulina IV. Medir GC cada hora
94
Manejo postoperatorio
Medir GC al ingresar a la unidad de recuperacin
Insulina de acuerdo al esquema de insulina IV
Si el paciente inicia alimentacin en la siguiente comida:
Reiniciar rgimen habitual de insulina
Si el paciente no reinicia alimentacin:
Continuar insulina IV
CIRUGIA MAYOR
Debe establecerse un control aceptable de la diabetes antes de la intervencin y
seguir los pasos 1 al 4 del esquema descrito anteriormente.
Siempre utilizar la infusin de insulina IV, inicialmente en la .siguiente forma:
1.- La dosis habitual de insulina se divide entre 24 y la cantidad resultante se
aplica cada hora. Ejemplo Insulina intermedia 25 U en la maana 12 U en la
noche= 37 U/ 24= 1.5.U por hora.
2.- 0.02 U x K x hora. Ejemplo 70 K x 0.02= 1.4 U por hora.
Posteriormente se mide la GC cada hora y se sigue el siguiente esquema:
< 100 mg/dl
95
SOLUCIONES INTRAVENOSAS
Solucin glucosada al 10%.- La aplicacin de sta solucin a 100 ml x hora
proporciona 240 g. de glucosa en las 24 horas, 10 g. por hora, 0.16 g. por minuto,
sta cantidad para una persona de 70 k de peso proporciona 2.2 mg/min. Un
estudio en voluntarios normales han demostrado que se requieren 4 mg x k. x
minuto para evitar liplisis4 sin embargo en la practica sta cantidad de glucosa es
suficiente.
Solucin de Ringer lactato.- Esta solucin no es recomendable por que puede
aumentar los niveles de glucosa. El lactato es un precursor de gluconeognesis
que por el estrs quirrgico en si ya est incrementada, En un estudio se demostr
que pacientes diabticos en los que se practic ciruga mayor que recibieron 1 a
1.5 L. de solucin de Ringer lactato, la glucemia aumento de 153 a 288 mg/dl5
Potasio.- Se ha considerado til la aplicacin de potasio, para ello se agregan 20
mEq. de KCl a la solucin de suero glucosado, por lo que administra 2meq x hora.
Es necesario monitorear el potasio antes y durante su uso y ajustar la solucin de
acuerdo a los resultados
Si se inicia alimentacin se descontina la infusin de insulina IV y se aplica
insulina subcutnea de acuerdo a su dosis previa, frecuentemente de accin
rpida; la de accin intermedia o la mezcla de sta con rpida se inicia con su
dieta habitual.
BIBLIOGRAFIA
1.- Traynor C, Hall GM. Endocrine and metabolic changes during surgery
Br J Anesth 1981; 53: 153-160
2.- Pozzilli P, Leslie RDG. Infections and diabetes: mechanisms and prospects
for prevention. Diabet Med. 1994; 11:935-941
3.- Tang Z, Du X, Loui RF, et al. Effects of drugs on glucose measurements
handheld glucose meters and a portable glucose analyzer Am J Clin Pathol
2000; 113: 75-86.
4.- Wolfe RR, Peters EJ. Lypolitic response to glucose infusion in human
Subjects Am J Physiol 1987, 252
5.- Thomas DJB, Alberti KGMM. Hyperglycaemic effects of Hartmanns solution
during surgery in patients with maturity onset diabetes. Br J Anesth 1978;
50: 185-188
96
97
Reposicin de potasio
Concentracin
de Cantidad a reponer
potasio
<2 mEq/litro
2 - 4 mEq/litro
4 - 5 mEq/litro
>5 mEq/litro
pH venoso >7.3
Bicarbonato 18 mEq/litro
Al suspender la infusin de insulina se inicia administracin por va subcutnea
En
100