Atencin inicial del traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18 aos

S00-T98
S06 Traumatismo intracraneal

GPC
Atencin inicial del
traumatismo craneoenceflico
en pacientes menores de 18 aos
ISBN en trmite

Definicin
El t raumatismo craneoeenceflico TCE (CIE 10 S06 Traumatismo intracraneal) es la lesin directa de
estructuras craneales, enceflicas o menngeas, que se presenta como consecuencia del efecto mecnico,
provocado por un agente fsico externo, que puede originar un deterioro funcional del contenido craneal.

E valuacin
valuacin
Se efectuar por un miembro entrenado del grupo mdico dentro de los primeros 15 minutos de llegada al
nivel de atencin..

Historia clnica
Determinar causa y mecanismo de lesin
Tiempo transcurrido desde que ocurri la lesin
Nivel de conciencia despus del trauma
Estado mental subsecuente
Alteracin de la marcha
Presencia de crisis convulsivas postraumticas
Intervenciones antes de su llegada
Antecedentes de enfermedades y uso de frmacos
Evolucin
Descartar maltrato

Realizar exploracin fsica con evaluacin de escala de coma de G lasgow

(Cuadro No.1)

Atencin inicial del traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18 aos

Trauma leve
E valuacin del trauma leve

Monitorizacin del trauma leve

Una vez documentando que se trata de un paciente

con TCE leve, se sabe que el riesgo de
complicaciones es mnimo por lo que el paciente no
amerita manejo intrahospitalario.

La vigilancia estar a cargo de los padres o

custodios del menor, en su domicilio.
No existe evidencia de que deba impedirse el sueo
en las horas posteriores al evento, aunado a que la
falta de sueo puede modificar la conducta del
menor, dificultando la vigilancia de algunos de los
signos de alarma. Sin embargo, se sugiere despertar
al menor cada tres horas para evaluarlo.

Indicaciones de una nueva

valoracin mdica
(Signos
(S ignos de alarma)
alarma )

T ratamiento y aplicacin de
medicamentos en el trauma leve
El uso de analgsicos anti-inflamatorios podra
justificarse en casos particulares; se sugiere el uso
de paracetamol por su eficacia y seguridad
comprobadas en la poblacin peditrica.
El uso de antimicrobianos para manejo de heridas
en piel de cara o crneo, como parte del TCE leve,
es semejante a las recomendaciones utilizadas en
heridas de cualquier otra zona del cuerpo, inclusive
las lesiones provocadas por mordedura de algn
animal.

El mdico recomendar una nueva valoracin en

caso de que aparezca cualquiera de los siguientes
signos de alarma:

Tres ms vmitos en 24 horas

Cefalea intensa

Imposibilidad para restablecer o mantener el
estado de despierto

Crisis convulsivas

Cambios en la conducta del menor (confusin,
irritabilidad, llanto constante)

Cualquier dficit neurolgico (amaurosis,
amnesia, paresia u otro)

Presencia de hemorragia o salida de lquido
acuoso por el odo o por la nariz

Marcha tambaleante o posturas anormales

Consideraciones en caso de que el paciente presente deterioro de sus condiciones

neurolgicas durante el periodo de observacin

Evaluacin peridica de la escala de Glasgow, tamao y reactividad pupilar.

Medicin de los signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial,

los datos que estn fuera del rango normal se considerarn datos de alarma (Cuadro No. 2)

Evaluacin de la saturacin de oxgeno

necesario:
io:
De acuerdo a la valoracin del estado neurolgico, ser necesar

Monitorizacin de glicemia y cambios en el hematocrito

Evaluacin de los electrolitos sricos

Gasometra arterial

Paciente en decbito dorsal con la cabeza en posicin neutra y elevada a 30 grados, sin flexionar cuello

Iniciar soluciones endovenosas, asegurando que la diuresis mnima sea de 0.5 ml/k/hr

Evitar soluciones hiposmolares

Traslado a centro hospitalario o centro especializado en trauma peditrico
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Atencin inicial del traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18 aos

Criterios de traslado desde servicio comunitario o primer nivel de atencin

hacia un departamento
departamento de urgencias hospitalario

Escala de Glasgow menor de 15

Prdida de la conciencia
Focalizacin neurolgica
Amnesia antergrada o retrgrada
Cefalea persistente desde el traumatismo
Vmitos despus del trauma
Sospecha de maltrato
Irritabilidad o comportamiento anormal
Sospecha de fractura o lesin penetrante de cabeza
Crisis convulsivas posteriores al trauma
Neurociruga previa
Traumatismo de alto impacto (Ej. lesiones por vehculo en movimiento, colisiones, cada de una altura
mayor a un metro o a cinco escalones)
Antecedente de sangrado o alteraciones en la coagulacin
Paciente con terapia anticoagulante (Ej. warfarina)
Intoxicacin por drogas o alcohol

Recomendaciones

No hay que impedir que el nio duerma. Pero es pertinente despertarlo cada 2-3 horas
Durante las primeras 24 horas es necesario que est en casa en observacin
En caso de no presentar ninguna de las situaciones descritas anteriormente, el nio puede hacer
actividad normal a partir de las 24 horas del traumatismo

Atencin inicial del traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18 aos

Cuadro 1
Exploracin fsica con evaluacin de
escala de coma de Glasgow
Puntaje
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1

Lactante

Preescolar
Escolar
reescol ar
Apertura ocular:
ocular: Al hablarle o al tacto
Espontnea
Espontnea
Espontnea
Al hablarle
Al hablarle
Al hablarle
Al dolor
Al dolor
Al dolor
Sin respuesta
Sin respuesta
Sin respuesta

Adolescente
Espontnea
Al hablarle
Al dolor
Sin respuesta

Respuesta motriz:
motriz: Al hablarle o al tacto
Adecuada al
Adecuada al
Adecuada al
hablarle
hablarle
hablarle
Al estmulo cutneo Al estmulo cutneo Al estmulo cutneo
Defensa al dolor
Defensa al dolor
Defensa al dolor
Flexin anormal
Flexin anormal
Flexin anormal
Extensin anormal Extensin anormal Extensin anormal
Sin respuesta
Sin respuesta
Sin respuesta

Adecuada al
hablarle
Al estmulo cutneo
Defensa al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Sin respuesta

Respuesta verbal
verbal : Al hablarle o al tacto
Sonre-arrullaSonre-habla
Oraciones
gorguea
adecuadas
Llora
Llora balbucea
Frases adecuadas
apropiadamente
Grita llanto
Grita llanto
Palabras
inadecuado
inadecuado
inadecuadas
Quejido grue
Quejido grue
Sonidos
inespecficos
Sin respuesta
Sin respuesta
Sin respuesta

Orientada y
conversa
Desorientada confusa
Palabras
inadecuadas
Sonidos
inespecficos
Sin respuesta

Cuadro 2
Cifras de signos vitales de acuerdo a la edad
Grupo etario
Recin nacido (trmino)
Lactante
Escolar
Adolescente

Frecuencia c ardiaca
130-170
120-160
100-115
60-85

Frecuencia r espiratoria
40-80
26-40
20-25
15-20

Tensin arterial sistlica

sistlica
70-90
78-112
84-114
100-130

(ref: www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Enfermeria/Control_de_signos_vitales.p

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Trauma moderado - severo

Manejo prehospitalario
Los siguientes principios deben llevarse a cabo en el cuidado inmediato
inmediato de los pacientes con
trauma de crneo:
Los nios que presentan trauma de crneo deben ser valorados y manejados de acuerdo a los principios
de prctica estndar aprobados (Reanimacin avanzada peditrica).
Habr de realizarse una primera evaluacin basndose en:
Mantenimiento de va area permeable con proteccin de la columna cervical
Ventilacin
Circulacin con control de hemorragia
Disfuncin (Estado neurolgico)
Exposicin completa con proteccin de la hipotermia
Esta evaluacin primaria habr de realizarse en el lugar donde se present el accidente, o bien, en el sitio
de atencin primaria del paciente.
El personal de ambulancias debe ser entrenado en el uso de las versiones peditricas y de adultos de la
escala de coma de Glasgow y en la deteccin de lesiones no accidentales, as como para transmitir la
informacin detectada al personal del servicio de urgencias.
La prioridad de los cuidados inmediatos administrados debe ser tratar las amenazas que atenten contra la
vida y, posteriormente, evitar el dao.

Criterios para intubacin en TCE peditrico

Escala de coma de Glasgow menor de 10

Disminucin de la escala de coma de Glasgow > de tres puntos, independientemente de la

valoracin inicial

Coma (no obedece a rdenes, no habla, no abre los ojos)

Anisocora > de un milimetro

Lesin cervical espinal que compromete la ventilacin

Apnea

Prdida de los reflejos de proteccin larngea

Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) hipoxemia (PaCO2 < 60 mmHg)

Hiperventilacin espontnea que ocasione PaCO2 < 25 mmHg
Tambin se debern de considerar las siguientes manifestaciones clnicas para realizar la intubacin antes
del traslado:

Deterioro significativo del nivel de conciencia (uno o ms puntos en la escala motora)

Fracturas inestables del macizo facial

Sangrado abundante a travs de la boca

Convulsiones

La intubacin endotraqueal ptima del nio con TCE severo requiere una tcnica de secuencia
rpida cerebro protectoria

En nios, la ruta recomendada para iniciar el control de la va area es la intubacin orotraaqueal
bajo visin directa. La intubacin nasotraqueal debe ser evitada.

La intubacin orotraqueal puede realizarse con una estrategia de dos personas para proteger la
columna cervical con dao (un reanimador inmoviliza la columna, mientras el segundo realiza la
intubacin orotraaqueal). Debe mantenerse la inmovilizacin siempre que se sospeche trauma y
hasta obtener una radiografa lateral de columna cervical.
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Atencin inicial del traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18 aos

Recuerde

El cerebro es altamente susceptible de hipoxia. La hipoxia adems de causar dao por si misma, puede
resultar en vaso dilatacin cerebral que condiciona incremento en el volumen sanguneo cerebral e
incremento en la presin intraccraneal PIC.

Durante el manejo de la va area en el paciente con trauma, es imperativo que el clnico no induzca
hipotensin, debido a que es asociada a un peor pronstico.

Los objetivos principales son: preservar la oxigenacin y ventilacin, prevenir broncoaspiracin, mantener la
presin arterial media y evitar elevaciones de la PIC.

Se debe evitar la hiperventilacin del paciente.

Importante
El dolor tiene que ser manejado debido a que puede llevar a un incremento en la PIC. El uso de analgsicos
anti-inflamatorios podra justificarse en casos particulares; se sugiere el uso de paracetamol por su eficacia y
seguridad comprobadas en la poblacin peditrica

Estabilizacin circulatoria

V aloracin e investigacin en el
departamento de urgencias

La valoracin de la funcin circulatoria, despus

del trauma comprende una determinacin
rpida de la frecuencia cardiaca, presin arterial,
calidad de los pulsos centrales y perifricos, y
llenado capilar.
La reanimacin agresiva con fluidos es
necesaria si se presenta hipotensin o signos de
perfusin inadecuada.
La recomendacin actual son 20 ml/kg de
cristaloides isotnicos (Cloruro de sodio 0.9%),
administrados tan pronto como el acceso
vascular sea obtenido.
Los lquidos hipotnicos (SG5%, agua
inyectable) no deben ser utilizados en la
reanimacin inicial.
La presin sistlica mnima (percentil 5) para
un nio hasta los 10 aos de edad se obtiene,
aproximadamente, con la siguiente frmula: 70
+ edad en aos x 2. Para pacientes con ms
edad, la presin sistlica aceptable debe ser 90
mmHg.
Evitar hipotensin.
Asegurar un acceso vascular con al menos dos
vas perifricas de gran calibre o una va central.
No se recomienda el uso de diurticos.

La prioridad para todos los pacientes que

llegan al departamento de urgencias debe ser,
antes de la atencin de otros daos.
Estabilizacin de la va area
Ventilacin
Circulacin
Todos los pacientes que se presentan en el
servicio de emergencias con alteraciones en el
estado de conciencia (Glasgow menor de 15)
deben ser evaluados por un mdico entrenado
del equipo.
En la atencin del paciente con Glasgow igual
o menor a ocho, es conveniente que un mdico
anestesilogo o especialista en cuidados
crticos, participe en su atencin, con la
finalidad de proveer un apropiado manejo de la
va area y para asistir en la reanimacin.
Todos los pacientes que se presenten con
trauma de crneo deben ser valorados por un
miembro entrenado del equipo en un tiempo
mximo de 15 minutos desde su llegada.
En los pacientes que clnicamente se considere
puedan tener una lesin cerebral o de columna
cervical importante, la valoracin debe ser
extensa, para establecer la necesidad de
realizar una TAC de crneo y/o de columna
cervical.

Atencin inicial del traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18 aos

Importante
Se debe establecer comunicacin entre el servicio prehospitalario y el servicio de emergencias que recibir al
paciente que presente escala de coma de Glasgow igual o menor a ocho, para asegurar que estn disponibles
profesionales con equipo para su manejo y para preparar las tcnicas de imagen.

Criterios para realizar tomografa de

crneo en forma inmediata

Criterios para realizar resonancia

magntica

Prdida

de la conciencia con duracin de ms de

cinco minutos (Presenciada)

Amnesia antergrada o retrgrada que dure ms de
cinco minutos

Letargia

Tres ms episodios de vmito

Sospecha clnica de lesin no accidental

Convulsiones postraumticas sin antecedentes de
epilepsia

Escala de coma de Glasgow menor de 15 para
menores de un ao y menor de 14 para los dems
pacientes

Sospecha de lesin en crneo abierta o deprimida
(fontanela tensa)

Cualquier signo de fractura en la base del crneo
(Hemotmpano, ojos de mapache, fuga de lquido
cefalorraqudeo por nariz u odos, signo de Battle)

Dficit neurolgico focal

Si es menor de un ao presencia de hematoma,
edema o laceracin de ms de 5 cm en la cabeza

Mecanismo peligroso de dao (Ej. accidente de
trfico a alta velocidad, cada mayor de tres metros,
dao a alta velocidad con un proyectil u objeto)

Coagulopata (antecedentes de sangrado),
de anticoagulantes.

La resonancia magntica no esta actualmente

recomendada como el mtodo primario de
investigacin para pacientes con lesin cerebral
clnicamente significativa secundaria a TCE. Sin
embargo, est reconocido que la informacin
adicional que puede proporcionar puede ser
importante para establecer el pronstico del
paciente. Permite detectar pequeas lesiones que
no se ven en la TAC.

Criterios para realizacin de rayos x

Edad menor de un ao

Sospecha de maltrato infantil (completar
huesos largos)

Prdida de conciencia superior a cinco
minutos (en caso de no disponer de TAC)

Crepitacin o hundimiento

Traumatismo facial grave

La radiografa cervical est indicada cuando
se sospeche posible lesin en pacientes
politraumatizados, TCE graves, TCE de
etiologa dudosa, dficit neurolgico o
dolor en zona cervical, la proyeccin debe
incluir hasta C7 y T1, con proyeccin
antero posterior, lateral y Towne.
Nota: Las radiografas de crneo no deben ser usadas para
diagnosticar lesin cerebral y no sustituyen la realizacin de
tomografa axial computarizada.

Atencin inicial del traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18 aos

Clasificacin del TCE

Leve
Glasgow 14 - 15

Moderado
Glasgow de 9 13

Cefalea leve

Prdida del estado de

alerta
Alteracin de conciencia

Menos de tres vmitos

Sin prdida de la
conciencia

Cefalea intensa
Ms de tres vmitos
Amnesia postraumtica
Convulsiones
Sospecha de maltrato
infantil
Politraumatizado o
trauma facial

Severo
Glasgow de ocho o
menos
Focalizacin
Lesin penetrante de
crneo
Fractura hundida o
expuesta
Disminucin en la
puntuacin inicial del
Glasgow > 3
Dficit neurolgico de
aparicin posterior

Atencin inicial del traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18 aos

Diagrama de flujo 1
Manejo general del traumatismo craneoenceflico

10

Atencin inicial del traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18 aos

Diagrama de flujo 2
Estabilizacin de la va area, ventilacin y circulacin
1
Abrir Va Area
Evaluar circulacin
y acceso vascular
Traccin mandibular
Inmovilizar columna
cervical
Hiperextender cuello

Ausencia de
pulso?

Evaluar
respiracin

SI
RCP

NO

Revisar
perfusin
Respiracin
normal?
NO

Insuficiencia
respiratoria?

Vigilancia

Perfusin
correcta?

NO
NO

Dificultad
respiratoria?

NO
Aplicar solucin IV
cristaloide isotnica
a 20 ml /k en bolo
rpido

SI

SI
Personal
capacitado en manejo
de va area
avanzada?

SI

NO

Ventilarin con
bolsa- mascarilla
reservorio (O2 al
100%)

Revaloracin

SI
Intubacin

11

SI
Vigilancia