MINISTERIO DE SALUD PBLICA

SUBSECRETARIA NACIONAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD PBLICA

SUBSECRETARIA DE PROVISIN DE SERVICIOS DE SALUD
Direccin Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
Direccin Nacional de Estrategias de Prevencin y Control
Direccin Nacional de Hospitales

PREPARACIN Y RESPUESTA FRENTE AL VIRUS

CHIKUNGUNYA EN EL ECUADOR

Lineamientos para vigilancia

epidemiolgica, diagnstico y atencin a
pacientes.

CONTENIDO
1.

ANTECEDENTES Y SITUACION EPIDEMIOLGICA. ................................................................... 3

2.

SITUACION EPIDEMIOLOGICA Y RIESGO PAIS ......................................................................... 3

3.

LINEAMIENTOS PARA VIGILANCIA Y DIAGNSTICO DEL EVENTO .......................................... 5

PERODO DE INCUBACIN Y FORMAS DE TRANSMISIBILIDAD ................................................... 5
DEFINICIN DE CASO .................................................................................................................. 6
REPORTE DE CASOS ..................................................................................................................... 6
PROCESO DE INVESTIGACIN ..................................................................................................... 7
LABORATORIO ............................................................................................................................. 8
MEDIDAS PRELIMINARES EN EL SERVICIO DE SALUD................................................................ 10
INVESTIGACIN DE CAMPO: ..................................................................................................... 11
MEDIDAS DE CONTROL DEL VECTOR EN LA COMUNIDAD ........................................................ 12

4.

LINEAMIENTOS PARA MANEJO CLINICO Y TRATAMIENTO ................................................... 14

Manifestaciones clnicas de la enfermedad .............................................................................. 15
Fase aguda ................................................................................................................................. 15
manifestaciones atpicas ........................................................................................................... 16
Grupos de alto riesgo ................................................................................................................ 16
Diagnstico diferencial .............................................................................................................. 18
Superposicin y confusin con el dengue ................................................................................. 18
Enfermedad subaguda y crnica ............................................................................................... 19
Tratamiento............................................................................................................................... 20
Asistencia sanitaria y capacidad de respuesta inmediata hospitalaria ..................................... 21
ESTRATEGIAS PARA EL FORTALECIMIENTO DE LA RED DE SERVICIOS DE SALUD FRENTE A
POTENCIALES CASOS DE CHIKUNGUNYA: ................................................................................. 22
CREACIN DE CONSULTORIOS DE CHIKUNGUNYA (mbito de alta densidad poblacional): .... 23
IMPLEMENTACIN DE REAS DE TRIAJE PARA PACIENTES: ..................................................... 24
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN en fase aguda y algoritmo de manejo clinico ...................... 26
ANEXO 1. Mapas de Potencial Riesgo de presencia de Chikungunya ....................................... 28
ANEXO 2. Formulario de Notificacin y Cierre de Caso Epi 1 Individual ................................... 29
ANEXO 3. Ingreso de Caso Sospechoso al VIEPI ........................................................................ 30
ANEXO 4. Vigilancia de Laboratorio del Chikungunya segn Escenario Epidemiolgico. ......... 30
REFERENCIAS ............................................................................................................................. 31

PLAN DE PREPARACIN Y RESPUESTA FRENTE AL

VIRUS CHIKUNGUNYA EN EL ECUADOR
1. ANTECEDENTES Y SITUACION EPIDEMIOLGICA.
La fiebre chikungunya es una enfermedad emergente transmitida por mosquitos y causada por un
alfavirus, el virus chikungunya. Esta enfermedad es transmitida principalmente por especies
involucradas en la trasmisin del dengue de las cuales el mosquitos Aedes aegypti esta
ampliamente distribuidas en las regiones tropicales y subtropicales del Ecuador y la otra especie
pese a no encontrarse en nuestro medio ha sido identificada como vector de esta enfermedad
Aedes albopictus.1
El perodo de enfermedad generalmente dura entre cinco y siete das, y aunque el cuadro clnico
es similar al dengue (fiebre de hasta 39 C, cefalea, eritema), produce frecuentemente dolores
articulares graves, a menudo incapacitantes, que a veces persisten por mucho tiempo. Raramente
pone en peligro la vida del paciente. La enfermedad carece de tratamiento especfico, pero se
pueden utilizar analgsicos (paracetamol) o antiinflamatorios no esteroidales (ibuprofeno o
naproxeno) para reducir el dolor y la tumefaccin. Debe evitarse la aspirina por el riesgo a la
presentacin del sndrome de Reye.1

2. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Y RIESGO PAIS

Las epidemias de Chikungunya han mostrado histricamente una presentacin cclica, con
perodos interepidmicos que oscilan entre 4 y 30 aos. Desde el ao 2004, el Chikungunya ha
expandido su distribucin geogrfica mundial, provocando epidemias sostenidas de magnitud sin
precedentes en Asia y frica. Los primeros casos autctonos en el continente americano fueron
reportados el 6 de diciembre del 2013 en la Isla San Martn (islas del mar Caribe), extendindose
hacia Amrica del Sur, segn el reporte de la OPS, hasta la semana epidemiolgica No.41 (10 de
octubre del 2014), la trasmisin autctona se ha reportado en Venezuela (328 casos confirmados
y 841 sospechosos) y Colombia que registra desde septiembre 83 casos confirmados y 6092 casos
sospechosos. Casos importados (casos cuya infeccin se produjo en otro pas) han sido registrados
en casi todos los pases de la regin1, incluido en el Ecuador.
El riesgo de que el Chikungunya se introduzca es para todo el pas, especialmente en ciudades con
mayor movimiento migratorio, sin embargo el riesgo de autoctona es mayor en las poblaciones
locales con presencia de mosquitos vectores, especialmente en reas tropicales y subtropicales
donde A. aegypti, uno de los principales vectores del chikungunya, est ampliamente distribuido.
La tasa de incidencia de dengue en el Ecuador para el ao 2012 fue de 122,26 casos por 100.000
habitantes, en el ao 2013 fue del 86 por 100.000 habitantes, y en lo que va del ao 2014 es de
85,2 por 100.000 habitantes, siendo ms prevalente en las provincias de la regin Costa y
1

Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud. Number of Reported Cases of Chikungunya Fever in the Americas, by Country or Territory 2013-2014 (to week noted). Epidemiological Week
/ EW 34 (Updated 22 August 2014). Encontrado en: file:///G:/EPIDEMIOLOGIA/VECTORIALES/Fiebre%20chikungunya/2014-aug-22-cha-CHIKV-authoch-imported-cases-ew-34.pdf
Informacin actualizada, con respecto a los casos de F. Chikungunya, se puede encontrar en el siguiente link: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=343&Itemid=40931&lang=en

Amazona (Guayas, Manab, Los Ros, El Oro, Esmeraldas, Santa Elena, Sucumbos, Napo, Orellana,
Santo Domingo de los Tschilas, Morona Santiago, Pichincha, Bolvar, y Caar), lo cual est
asociado a un alto ndice de infestacin por el vector A. aegypti.1,1
La amplia distribucin de vectores competentes, sumada a la falta de exposicin al chikungunya de
la poblacin americana, pone a la Regin en riesgo de introduccin y diseminacin del virus. Los
grandes brotes resultantes podran colapsar los sistemas de atencin de salud existentes y la
infraestructura de salud pblica, y potencialmente entorpecer algunos aspectos de la organizacin
social.1
Riesgo Pas. El riesgo est determinado por la existencia de una o ms de las siguientes
condiciones que pueden encontrarse en la mayor parte de las zonas subtropicales y tropicales del
Ecuador.

Existencia de vectores competentes para la transmisin como el Aedes;

Falta de memoria inmunolgica en la poblacin humana;
Circulacin del virus en los pases vecinos;
Manejo inadecuado de desechos slidos;
Crecimiento urbano no planificado;
Falta de servicios sanitarios bsicos en sitios de riesgo;
Alta movilidad humana (mayor flujo de viajeros) desde los pases con circulacin activa del
virus;

De acuerdo a la experiencia en otros pases en los primeros meses del 2014, la contingencia que
podra ocurrir es sobre todo la sobrecarga de los servicios de salud por aumento de las consultas
de personas con fiebre y manifestaciones articulares (dolor, inflamacin e impotencia funcional)
en fase aguda, adems de los requerimientos especiales de aquellas personas con formas sub
agudas y crnicas. Las principales secuelas crnicas se manifiestan por los dolores articulares
crnicos que pueden persistir hasta los 2 a 3 aos, siendo ms comn 2 o 3 meses.
En el anexo 1, se puede observar los mapas de riesgo de posible mayor aparicin de casos, que fue
elaborado en funcin de la probabilidad de presencia de Aedes aegypti as como el anlisis
histrico de los casos de dengue.

3. LINEAMIENTOS PARA VIGILANCIA Y DIAGNSTICO

CHIKUNGUNYA

CIE-10 A 92.0

DESCRIPCIN: enfermedad emergente, causada por un alfavirus, el virus chikungunya, transmitida

por la picadura del Aedes aegypti y Aedes albopictus, las mismas especies involucradas en la
transmisin del dengue.

TIPO DE
VIGILANCIA
NOTIFICACIN

INVESTIGACIN

MODALIDAD DE VIGILANCIA
Activa ante la notificacin de un caso sospechoso
Periodicidad.- Inmediata
Tipo.- Individual
Instrumentos .- Formulario de notificacin y cierre de caso EPI 1 Individual
Instrumentos.- Ficha de Investigacin clnica epidemiolgica
Ficha de Bsqueda Activa Comunitaria

CADENA EPIDEMIOLGICA

Ser humano. Las mujeres embarazadas, los

nios (as) menores de 2 aos, adultos mayores
(65 aos y ms), y otras condiciones de
morbilidad pre-existentes incrementan el
riesgo.

Chikungunya es un virus ARN genero

Alfavirus de la familia Togaviridae,
transmitido por vectores (arbovirus)

Piel

Se transmite por la picadura del mosquito

Aedes aegypti o Aedes albopictus especie con
mayor actividad hematfaga dos horas despus
del amanecer y varias horas antes de la puesta
del sol. Otras formas de trasnmision: vertical,
transfuncional y por accidentes de laboratorio

Ser humano

Piel

PERODO DE INCUBACIN Y FORMAS DE TRANSMISIBILIDAD

PERODO DE INCUBACIN: los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped virmico y a los 10 das
pueden transmitirlo a una persona susceptible, quien iniciar los sntomas despus de un perodo de
incubacin intrnseca de 3 a 7 das (rango: 1 a 12 das).

PERODO Y FORMAS DE TRANSMISIBILIDAD: no hay transmisin de persona a persona. El

mecanismo principal es la picadura de mosquitos Aedes aegypti ampliamente distribuidos en el

pas. El perodo infectante desde el ser humano se produce durante la viremia que generalmente
dura desde la aparicin de los sntomas hasta el quinto da de evolucin clnica (incluso hasta 10
das) permitiendo que el vector se alimente y pueda transmitir la enfermedad durante ese
periodo2. Una vez infectado el mosquito, puede transmitir el virus durante toda su vida (30 a 40
das).

Puede existir transmisin transplacentaria de madre virmica al recin nacido durante el parto,
causando infeccin hasta en un 50% de los recin nacidos, quienes pueden presentar formas
graves de la enfermedad. Falta evidencia, pero pueden ocurrir abortos en el primer trimestre. El
beb no adquiere inmunidad a travs de la madre. Otras vas son: Pinchazo con aguja o
Exposicin en laboratorio.

DEFINICIN DE CASO
Caso sospechoso: paciente con fiebre >38,5C y artralgias severas o artritis de comienzo agudo, que no
tienen otras explicaciones mdicas, que reside o ha visitado reas epidmicas o endmicas durante las dos
3
semanas anteriores al inicio de los sntomas .
Caso confirmado: cualquier caso sospechoso con resultado positivo a cualquiera de las siguientes pruebas
4
especficas para Chikungunya :

Aislamiento viral.
Deteccin de ARN viral por RT-PCR
Deteccin de IgM en una sola muestra de suero (recogida durante la fase aguda)
Aumento de cuatro veces en el ttulo de anticuerpos especficos para Chikungunya (muestras
recogidas con al menos dos a tres semanas de diferencia). Seroconversin (ELISA IgM/IgG)
Caso confirmado por clnica: paciente con fiebre >38C, artralgia grave o artritis de comienzo agudo y rash;
sntomas que no se explican por otras condiciones mdicas, y que resida o provenga de una localidad en
donde se haya declarado situacin de brote.

CONSIDERACION IMPORTANTE: cuando se demuestre autoctona y se observa un incremento de los casos

locales (brote), la confirmacin de los mismos podr ser clnica ms la aplicacin del criterio de Nexo
Epidemiolgico, en este contexto ya no se realizar confirmacin por laboratorio, a excepcin de las
personas en condiciones de riesgo tales como: neonatos, embarazadas, adultos mayores y pacientes con
comorbilidades , casos importados y en casos de evolucin grave que requieren de hospitalizacin

REPORTE DE CASOS
2

Servicio Canario de la Salud Direccin General De Salud Pblica. Protocolo De Vigilancia De La Enfermedad Por Virus Chikungunya
(CHIKV). Pg. 2
3

Entre el 3 y 28 % de la poblacin tienen infecciones asintomticas, los cuales contribuyen a la diseminacin de la

enfermedad. Se trata de una nueva enfermedad por lo que toda la poblacin en el pas, nios, mujeres y hombres son
susceptibles de adquirir la infeccin. Luego las personas expuestas al virus desarrollan inmunidad prolongada que los
protege contra la reinfeccin.
4

Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas confirmatorias enumeradas anteriormente. El
vnculo epidemiolgico puede ser suficiente

*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las
Amricas. Washington, D.C.: OPS, 2011

PROCESO DE INVESTIGACIN
Lineamientos de notificacin de casos:
Unidades Operativas:
El evento actualmente se encuentra ingresado en el SIVE Alerta, por ello:
Todo caso sospechoso captado por unidades operativas de la red pblica o
complementaria deber ser notificado inmediatamente al MSP, a travs del SIVE Alerta
(sistema informtico VIEPI), siguiendo las directrices del SIVE Alerta como evento
individual. Los niveles administrativos Zonales y Distritales realizarn las respectivas
coordinaciones con los equipos de control vectorial, para garantizar el control inmediato y
cortar la cadena de transmisin vectorial, adems de asegurar medidas establecidas de
proteccin vectorial al paciente sospechoso.
Una vez captado el caso sospechoso se deber notificar por la va de comunicacin ms
rpida, se respetarn los flujos de informacin del SIVE- Alerta, para la comunicacin al
nivel nacional5.
Investigacin epidemiolgica:
Una vez detectado el caso sospechoso se proceder a la investigacin epidemiolgica y se
utilizarn los mismos procedimientos y herramientas establecidos en el SIVE-Alerta. Para ello se
dispone de las herramientas de investigacin epidemiolgica (ficha de investigacin) as como las
Directrices para el trabajo operativo en investigacin de campo. Se notificar todo caso
sospechoso inmediatamente y se proceder a la bsqueda de contactos potenciales, as como se
comunicar inmediatamente a los equipos de control vectorial sobre el caso sospechoso, a fin de

Contactos a nivel nacional para notificacin de casos sospechosos de Fiebre Chikungunya: pabloi.acosta@msp.gob.ec,
paulinab.rios@msp.gob.ec,

garantizar medidas de proteccin personal: toldo, repelente, ropas protectoras e intervenciones

domiciliarias y comunitarias.
El Distrito activar su Equipo de Pronta Respuesta (EPR) en coordinacin con la Zona, quienes
iniciarn la investigacin del caso manteniendo la comunicacin con el EPR nacional. Los equipos
debern contar con la presencia prioritaria de un representante de Vigilancia Epidemiolgica y un
representante de Estrategias de Prevencin y Control (adems de personal SNEM donde se
cuente).
VER (Anexos 2 y 3) notificacin y EPI 1 individual.

LABORATORIO
La figura a continuacin muestra la respuesta inmune despus de la infeccin por chikungunya,
evidenciando que los ttulos de anticuerpos IgM se puede detectar a partir del 6to da de iniciada la
sintomatologa. De preferencia se debe realizar pruebas pareadas, es decir repetir la toma de muestra de
IgM e IgG, a fin de observar los ttulos de anticuerpos, ya que usualmente la IgG incrementa hasta 4 veces
ms hasta el da 14 das.
Figura N 2. Viremia y respuesta inmune despus de la infeccin por chikungunya

Las muestras deben ser procesadas segn el da de toma de muestra con respecto al inicio de sntomas. Si la
er
vo
muestra es tomada entre el 1 y el 8 da tras el inicio de sntomas (fase aguda), la muestra ser procesada
por tcnicas de deteccin de cidos nucleicos. Los ensayos serolgicos para descartar el diagnstico de
DENV en zonas de co-circulacin, deben ser cuidadosamente interpretados teniendo en cuenta las
limitaciones de las tcnicas (lmites de deteccin vs. especificidad; ELISA vs. pruebas rpidas). La deteccin
de IgM para dengue, no necesariamente descarta una infeccin por Chikungunya, por lo que se debe
analizar con detalle la descripcin clnica del caso.

Recoleccin, almacenamiento y transporte de muestras

El INSPI como laboratorio de referencia realizar la deteccin del Chikungunya de TODAS las muestras que
llegan de los diferentes servicios de salud, correspondientes a pacientes con sospecha de Chikungunya
registrada en la ficha epidemiolgica respectiva (pacientes que cumplan definicin de caso), por lo que este
dato debe estar consignado adecuadamente en la ficha epidemiolgica (EPI1 individual). A su vez, y al
mismo tiempo, se realizarn las otras pruebas diagnsticas probables de dengue u otros eventos endmicos.
Una vez que se declar la autoctona del evento y su transmisin local elevada, se considera casos positivos

por criterio de nexo epidemiolgico, sin embargo se deber obtener una muestra de algn paciente que
confirme la circulacin viral.
Las pruebas rpidas no estn autorizadas para el diagnstico de Chikungunya por lo tanto es necesario
seguir las directrices presentes para evitar errores en el diagnstico.
Muestra: Suero
Momento de recoleccin:
a) Primeros cinco das de iniciada la sintomatologa: deteccin de ARN viral (RT_PCR).
b) A partir del sexto da de iniciada la sintomatologa: deteccin de anticuerpos donde se observa un
incremento de los valores de IgM. En todo paciente que cumpla con la definicin de caso (2
semanas antes del inicio de sntomas)
ALGORITMO DIAGNOSTICO DE CHIKUNGUNYA

Para
la
recoleccin
del suero:

El paciente puede o no estar en ayunas.

Recoger de forma asptica 35 ml de sangre venosa en un tubo estril tapa roja (sin
anticoagulante), no batir. En el caso de los neonatos se recoger de 1 a 1,5 ml de sangre, con lo que
se espera contener una cantidad aproximada de suero de 500 a 750 ml.
Permitir que la sangre se coagule temperatura ambiente, centrifugar 2.000 rpm para separar el
suero. Recolectar el suero en un vial limpio y seco. Mantener refrigeracin entre 2- 8 C.

Transporte de muestras:
Transportar las muestras al laboratorio 2- 8C lo ms rpido posible, de preferencia con hielo seco
o pilas de hielo. Se debe procurar que el envo no sea mayor a 24 horas, sin embargo el suero
siempre se debe conservar y enviar refrigerado.

No congelar la sangre total, ya que la hemlisis puede interferir con los resultados de las pruebas
serolgicas.

La muestra deber ser enviada al laboratorio de referencia nacional (INSPI Guayaquil) hasta
establecer capacidad diagnstica en otros laboratorios.
Toma de muestra para casos fallecidos:
Si el paciente fallece con sospecha de fiebre Chikungunya:
Se recomienda realizar autopsia para recolectar muestras de tejidos: Hgado, Bazo, Cerebro y
cualquier otro rgano que presente lesiones significativas.
Deben ser enviadas en solucin salina, PBS (Solucin Buffer Fosfato Salino) o con el reactivo RNA
Later el cual es un estabilizador de ARN que protege al Acido Nucleico de su degradacin. En caso
de no tenerlo es preferible enviar la muestra sin preservantes.
Transportar al laboratorio en cadena de fro.
Las muestras de autopsia deben ser transportadas al laboratorio dentro de las 8 horas de fallecido
el paciente.
Adems, los mdicos o trabajadores sanitarios que visiten a pacientes infectados por Chikungunya deben
evitar las picaduras de mosquitos usando repelente contra insectos, camisa de mangas y pantalones largos.
Se recomienda medidas de bioseguridad universal, debido a que se ha identificado una infeccin por
Chikungunya de un profesional sanitario que se pinch accidentalmente con la aguja de un paciente. Varios
trabajadores de laboratorio tambin contrajeron la infeccin por Chikungunya despus de manipular sangre
infectada. Estas exposiciones indican que puede ocurrir transmisin por contacto directo. No se han
documentado otras formas de transmisin, como a travs de microgotas o partculas respiratorias.
En el anexo 4, se puede observar el diagnstico diferencial que se puede solicitar por el laboratorio.

MEDIDAS PRELIMINARES EN EL SERVICIO DE SALUD

Capacidad de respuesta inmediata en los establecimientos de salud
En el punto mximo de un brote, si se presenta una gran cantidad de casos sospechosos en poco tiempo,
existe el riesgo de acumulacin de pacientes sintomticos que buscan atencin de salud. En este contexto se
incrementa la demanda que puede hacer colapsar el sistema de servicios de salud. Los servicios de salud de
los diferentes niveles deben estar preparados para esta eventual situacin.
Previo a la aparicin de casos, se recuerda que las medidas a seguir deben ser:
-

Capacitar en las definiciones de caso a los mdicos de las unidades del MSP, pblicas (IESS) y
privadas.
Establecer ejercicios de potencial demanda de atencin a pacientes y reforzar la organizacin de
los servicios de salud.
Se debern fortalecer los sistemas de triage en cada nivel de atencin para facilitar el flujo de
pacientes y disminuir la carga sobre el sistema de atencin sanitaria.
Considerar que los pacientes vulnerables (embarazadas, nios menores de 5 aos, adultos mayores
con comorbilidades) como potencial pacientes que requerirn hospitalizacin. Para ello se deber
preparar los servicios de salud.
Reforzar la capacitacin con las recomendaciones que se debern dar a los pacientes, a fin de
frenar la transmisin, y orientar a los mismos sobre la identificacin de signos de alarma y en qu
momento buscar nuevamente atencin mdica.

Instauracin de medidas adecuadas para el control del mosquito en las inmediaciones. Si no se

toma esta medida, los pacientes con infeccin aguda por Chikungunya pueden servir como fuente
de infeccin para otros pacientes y para los trabajadores sanitarios a travs de la picadura del
mosquito. (por ej., establecer Consultorios para pacientes con Chikungunya con mallas y/o
mosquiteras).
El personal de las unidades de salud debern estar capacitados en criterios de ingreso de los
pacientes, a fin de evitar la saturacin de los servicios.

INVESTIGACIN DE CAMPO:
Ante todo caso confirmado de F. Chikungunya, proceder a verificar si se trata de un brote y
proseguir con los pasos de investigacin de brote establecidos en el Manual de Procedimientos del
SIVE alerta, con las siguientes consideraciones:
1. Organizar equipos de trabajo y establecer definicin operacional del caso
(Ejemplo: Todo paciente con fiebre y dolores articulares que se hayan presentado entre el 24 de septiembre
del 2014 al 30 de octubre del 2014, y que resida en (completar segn realidad local)
2. Confirmar la ocurrencia del brote: Reportado el caso, se deber confirmar si el mismo cumple con la
definicin establecida.
3. Caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona:
Tiempo: definido por el periodo de fecha de inicio de sntomas y periodo mximo de viremia del
paciente (de 1 a 12 das). Considerar que la vida media del mosquito es de 40 das y que podra ser
infectante durante toda su vida.
Lugar: Permetro de infestacin del mosquito infectado (200 mts). Esto establece el rea de
bsqueda de otros posibles casos as como el rea geogrfica de intervencin de control vectorial.
Persona: potenciales pacientes sern analizados y verificados si se tratan de casos nuevos y ante
nuevos casos, analizar sus caractersticas de edad, gravedad, hospitalizacin, fallecimiento, etc.

4. Hiptesis y medidas de control inmediato: Describir el tipo de intervencin que se aplic

(vectores adultos y larvas, fumigaciones, cuantos ciclos, durante cunto tiempo, entre otros).
Recuerde que en funcin del cumplimiento de estas actividades se realizar la supervisin de cada
distrito. En todos los primeros casos, hacer uso de la ficha de investigacin y tomar en cuenta el
ingreso de personas expuestas en la zona, para establecer los riesgos de agravamiento o
fallecimiento de casos, para hiptesis de investigacin y medidas de control.
5. Anlisis de la informacin: Elaborar curvas epidmicas para ir vigilando el comportamiento en la
aparicin de los casos, verificar si se trata del primer caso y si no se haban registrado casos
anteriormente. Es preciso verificar el cuadro clnico y explorar los antecedentes de desplazamiento
del paciente por alguna zona con transmisin activa de la enfermedad, contacto con personas con
cuadros febriles o con casos confirmados con Chikungunya por laboratorio de forma que sea
posible establecer si se trata de un caso importado o de un caso autctono para proceder a las
investigaciones entomolgicas respectivas en el rea.
6. Evaluacin y monitoreo: en todo caso se tiene que lograr frenar su expansin, por ello ante todo
tipo de intervencin implementada y documentada, se debe identificar indicadores que sern
monitoreados y las reas de Vigilancia Epidemiolgica monitorear los casos para conocer su
comportamiento en reduccin, meseta o incremento. Monitorear el comportamiento, mediante el

cambio en la tendencia de la curva epidmica, para evidenciar el descenso o ascenso de la

tendencia. Si se observa que no disminuye la tendencia, verificar otras posibles fuentes o factores
que fueron tomados en cuenta
7. Recuerde que todo esto debe estar detallado en informes tcnicos de investigacin de campo,
que debern ser actualizados continuamente. Los informes epidemiolgicos y de control debern
ser uno solo.
Tomar en cuenta estas indicaciones previo a la entrega del informe final una vez que se concluyan
las investigaciones.

MEDIDAS DE CONTROL DEL VECTOR EN LA COMUNIDAD

Existen diversos mtodos de control para prevenir o minimizar la propagacin de vectores y reducir el
contacto entre agentes, vectores y el ser humano con el fin ltimo de disminuir o interrumpir la transmisin
vectorial de las enfermedades.
Para el control de los vectores es necesario indicar que existe el control del mosquito en su fase acutica o
estado larvario y en su fase area o mosquito adulto.
Las acciones que realiza el MSP para el manejo integral de vectores son las siguientes:
Control fsico, Control qumico, Control biolgico y la Promocin de la participacin comunitaria que incluya
la articulacin con actores sociales.
TIPO DE CONTROL
Control Fsico o mecnico: el
Ae.aegypti es una especie domstica
que infesta recipientes naturales o
artificiales
encontrados
en
las
viviendas y alrededores, el principal
mtodo de control es el saneamiento
del medio para la adecuada
eliminacin o transformacin fsica de
los criaderos, a fin de evitar los mismos
y la proliferacin del mosquito en su
fase larvaria El control fsico en la fase
area consiste en evitar el contacto
hombre vector

Control Qumico
Los dos mtodos de tratamiento ms
empleados en salud pblica llevan el
nombre de la fase del ciclo biolgico
del mosquito a que estn dirigidos:
larvicidas para eliminar el estado
larvario o en fase acutico y los
adulticidas para eliminar el vector

ACTIVIDADES DE CONTROL:
Modificacin del Medio: transformaciones fsicas duraderas o
permanentes del hbitat del vector, sin causar efectos adversos en
la calidad del ambiente humano. Ej: un servicio adecuado de agua
potable, drenaje permanente de depsitos de agua estancada o
relleno con tierra, eliminacin de la vegetacin prxima a los
hogares, manejo adecuado de residuos dentro y fuera de la
vivienda, etc.
Manipulacin del medio: actividades planificadas dirigidas a
originar condiciones desfavorables en el hbitat del mosquito.
Incluyen el tratamiento adecuado de los recipientes tiles, (como
el uso de tapas en barriles y tanques de agua, cepillado de las
paredes internas de los mismos), proteger bajo techo, manejo o
eliminacin de los recipientes inservibles, uso de piquetas o
perforado y tratamiento o eliminacin de los depsitos naturales,
(rellenar huecos en los rboles o en las rocas).
Para evitar el contacto Hombre-vector se debe utilizar mallas
metlicas en las lumbreras o ventanas y adems de utilizar ropa
adecuada que cubra brazos y piernas (mangas largas y pantalones
largos).

Para una mayor eficacia de estos mtodos, se debe tener conocimiento

adecuado de los hbitos de la especie transmisora.
La vigilancia de la susceptibilidad inicial y continua del vector a los
insecticidas, es de importancia fundamental para el xito de las
intervenciones de aplicacin de larvicidas y adulticidas.
La aparicin de resistencia puede llevar al fracaso en las intervenciones de
control, a menos que se vigile y se tome la decisin oportuna para rotar otros
insecticidas o implementar otras estrategias de control.

adulto.

Control Biolgico.
Consiste en el uso de peces larvvoros,
liblulas y otros depredadores
biolgicos de larvas del Aedes aegypti.
Tambin el uso de bacilos o toxinas
biolgicas que eliminan las larvas

El larvicida de mayor aplicacin para la eliminacin qumica del vector en su

fase larvaria es el Temephos cuya aplicacin tcnica se debe realizar de
manera peridica cada dos meses.
Los Insecticidas o adulticidas que se aplican de manera intradomiciliaria, peri
domiciliaria o espacial eliminan el vector en su fase adulta, tienen una accin
momentnea y se deben aplicar de acuerdo a las tcnicas en los lugares y
momentos adecuados segn el comportamiento y hbitos de la especie
transmisora, los ms utilizados son los piretroides y los rgano-fosforados.
El control biolgico es de mayor utilidad en la fase larvaria o acutica del
mosquito.
Entre otros mtodos, Implica la utilizacin de toxinas biolgicas u organismos
vivos, tales como depredadores naturales, parsitos y otros agentes
patgenos (bacterias, principalmente), con el fin de controlar la poblacin de
vectores en estadio larvario.
No es muy usado para el Control del Aedes aegypti aunque hay experiencias
con el uso de peces larvvoros en piscinas abandonadas o grandes depsitos
de agua. Otra alternativa es el uso de BTI Bacillus thurigiensis isaraelensis con
la buena experiencia en las 7 ciudades donde hasta el 2012 se notificaron la
mayor cantidad de casos de dengue.

Promocin de la participacin
comunitaria.
Se refiere al conjunto de acciones que
tienen como objetivo controlar la
poblacin de vectores y reducir el
contacto entre vectores y el ser
humano mediante modificaciones
conductuales. Es una herramienta que
sirve para que la comunidad a partir
del conocimiento del riesgo de la
enfermedad, se empodere del
problema y se comprometa de manera
activa a participar en la prevencin y el
control de la enfermedad

Se realiza en la poblacin a travs de:

Informacin adecuada y permanente a la comunidad sobre la
enfermedad y mecanismos de prevencin.
Realizar acciones de prevencin con la comunidad: mingas
comunitarias.
Realizar acciones permanentes de vigilancia con la comunidad.
Eliminacin permanente de criaderos en los servicios de salud y
otras instituciones pblicas con la participacin de la comunidad.
Material informativo claro y concreto colocado en lugares visibles y
ms concurridos

Estas acciones se han dividido en diferentes escenarios, como se detalla a continuacin:

ESCENARIOS
Ausencia del Vector

Presencia del vector

y sin notificacin de
casos

Presencia del vector

y aparicin de casos

ACTIVIDADES
Mantener acciones permanentes de destruccin y eliminacin de depsitos inservibles y
manejo de los depsitos tiles.
Realizacin de Encuestas Entomolgicas (ndices Adicos) 3 veces al ao al 33 % de las
localidades.
Acciones de cambio conductual promoviendo la participacin comunitaria.
Monitoreo, evaluacin y ejecucin de las acciones locales de eliminacin de criaderos y
control del vector.
Encuestas Entomolgicas (larvarias y de mosquito adulto) con clasificacin de riesgo por
localidades, antes y despus de las intervenciones.
Acciones de cambio conductual y ordenamiento del medio.
Tratamiento focal al 100 % de las localidades, con aplicacin de larvicidas en aquellos
depsitos que no se pueden modificar o eliminar.
Control qumico con adulticidas en caso de riesgo de epidemias y del resultado de las
encuestas entomolgicas que se encuentren en rangos de emergencia
Cerco epidemiolgico y entomolgico de todos los casos de Chikungunya, que incluya visita
domiciliar, eliminacin, destruccin y/o tratamiento de criaderos, educacin y acciones de
ordenamiento del medio , as como de un ciclo de 3 das seguidos de aplicacin de adulticidas

en un radio de 300-400 mts alrededor del caso.

Encuestas Entomolgicas (larvarias y de mosquito adulto) con clasificacin de riesgo antes y
despus de las intervenciones al 100 % del universo en los 200 mts alrededor del caso, esta
accin se deber repetir durante cuatro semanas dependiendo del estudio entomolgico hasta
eliminar el riesgo.
Acciones de cambio conductual y ordenamiento del medio en un radio de 500 -1000 mts.
alrededor del caso.
Evitar la formacin de criaderos y eliminar los existentes con participacin comunitaria y
debidamente supervisados por el personal de salud.
Uso de larvicidas en los depsitos que no se pueden eliminarse. Visitas domiciliares para
realizar educacin y acciones de ordenamiento del medio. Aplicacin de adulticidas
(intradomiciliar con equipo porttil a ultra bajo volumen) en un radio de 300-400 mts
alrededor del caso durante 3 dias seguidos de forma semanal por el lapso de un mes para
luego evaluar.
Aplicacin de adulticidas con termonebulizacin (diurna) manzana por manzana, con ciclos
de mantenimiento cada 3 das, complementando con fumigacin ambiental nocturna (con
equipo de arrastre a ultra bajo volumen) por 3 das con una cobertura de 100 manzanas
diarias por rea de trabajo y ampliar a otras reas de riesgo segn informacin
epidemiolgica y entomolgica a fin centralizar el foco epidmico, de forma semanal hasta
eliminar el riesgo.
Encuesta Entomolgica (larvarias y de mosquito adulto) con clasificacin de riesgo por
localidad antes y despus de las intervenciones para medir el impacto de stas y determinar
las acciones futuras.
Acciones de comunicacin e informacin para incidir en el cambio conductual y ordenamiento
del medio en un radio de 500 -1000 mts. alrededor de los casos.

En Epidemia

Considerar que ante la presencia de un caso, para evitar la infeccin de otras personas en la vivienda, la
comunidad o el hospital, debe evitar que el paciente con CHIKUNGUYA aguda sea picado por mosquitos A.
aegypti durante la fase virmica, que generalmente es la primera semana de la enfermedad.
Es altamente recomendable la proteccin del paciente con mosquiteros o permanecer en un lugar protegido
con mallas ya que los mosquitos pican durante el da, desde el amanecer hasta el crepsculo, e incluso
despus del anochecer si hay luz artificial.

4. LINEAMIENTOS PARA MANEJO CLINICO Y TRATAMIENTO

Objetivo General:
Fortalecer los conocimientos del personal de salud para el diagnstico, manejo clnico y
rehabilitacin del paciente con fiebre por Chikungunya. La identificacin temprana de las formas
tpicas, atpicas y severas, en especial en los grupos de riesgo.
Objetivos Especficos:
a)

Asegurar el manejo clnico de los casos bajo criterios estandarizados, que permitan utilizar
racional y eficientemente los recursos disponibles y asegurar los resultados de un
tratamiento oportuno, eficaz y efectivo.
b) Cumplir con los procedimientos para el manejo y la rehabilitacin de los pacientes que lo
requieran, segn los niveles de atencin definidos.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ENFERMEDAD

El Chikungunya puede causar enfermedad aguda, subaguda y crnica. Afecta a todos los grupos de
edad y a ambos gneros.

FASE AGUDA
(Desde el inicio de la fiebre hasta el dcimo da)
Despus de un perodo de incubacin de 3-7 das (rango: 1-12 das) tras la picadura del mosquito.
La enfermedad aguda dura entre 3 y 10 das, generalmente se caracteriza por inicio sbito de
fiebre superior a 38.5C, con poliartralgia/artritis severa, dolor de espalda y cefalea. El dolor de las
articulaciones tiende a ser peor en la maana, es aliviado por el ejercicio leve y agravado por los
movimientos bruscos. Los sntomas articulares generalmente son simtricos y ocurren con ms
frecuencia en los tobillos, las muecas y las articulaciones pequeas de la mano tienden a ser las
ms afectadas. Puede afectar adems a articulaciones ms grandes como la rodilla, hombro y
columna vertebral. Se ha descrito artritis migratoria con efusiones en cerca del 70% de los casos.
Tambin se puede observar tumefaccin, asociada con frecuencia a tenosinovitis. A menudo los
pacientes estn gravemente incapacitados por el dolor, la sensibilidad, la inflamacin y la rigidez.
Muchos pacientes no pueden realizar sus actividades habituales ni ir a trabajar, y con frecuencia
estn confinados al lecho debido a estos sntomas.
Frecuencia de los sntomas de infeccin aguda por CHIKV
Rango de Frecuencia
Sntoma o signo
(% de pacientes sintomticos)
Fiebre
76 100
Poliartralgias
71 -100
Cefalea
17 74
Mialgias
Dolor de espalda
Nuseas
Vmitos
Rash
Poliartritis
Conjuntivitis

46 - 72
34 - 50
50 - 69
4 - 59
28 - 77
12 - 32
3 - 56

*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las
Amricas. Washington, D.C.: OPS, 2011

La fiebre generalmente dura entre unos das y una semana. Puede ser continua o intermitente,
pero una disminucin de la temperatura no se asocia a empeoramiento de los sntomas.
Ocasionalmente, la fiebre puede acompaarse de bradicardia relativa.
Manifestaciones cutneas podra ser ms tempranas que el dengue segn evidencia bibliogrfica
El rash aparece generalmente entre dos a cinco das despus del inicio de la fiebre en
aproximadamente la mitad de los pacientes. Es tpicamente exantema maculopapular muy
pruriginoso e incluye tronco y extremidades, aunque tambin puede afectar palmas, plantas y
rostro. Tambin puede presentarse como un eritema difuso que palidece con la presin. Tambin

se puede observar Edema facial en nariz y prpado, en pabelln auricular. En los nios pequeos,
las lesiones vesiculobulosas son las manifestaciones cutneas ms comunes. No existen datos
hematolgicos significativos.

MANIFESTACIONES ATPICAS
Aunque la mayora de las infecciones por Chikungunya se manifiestan con fiebre y artralgias,
tambin pueden ocurrir manifestaciones atpicas. Estas manifestaciones pueden deberse a efectos
directos del virus, la respuesta inmunolgica frente al virus, o la toxicidad de los medicamentos.
Manifestaciones atpicas de la infeccin por CHIKUNGUNYA.
NEUROLGICO

Meningoencefalitis, encefalopata, convulsiones, sndrome de GuillainBarr, sndrome cerebeloso, paresia, parlisis, neuropata

OCULAR
CARDIOVASCULAR

Neuritis ptica, iridociditis, epiescleritis, retinitis, uveitis

Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardaca, arritmias, inestabilidad
hemodinmica
Hiperpigmentacin fotosensible, lceras intertriginosas similares a lceras
aftosas, dermatosis vesoculobulosas

DERMATOLGICO
RESPIRATORIAS

Neumonas (S. pneumoniae), Edema pulmonar, Distres respiratorio

RENAL

Nefritis, insuficiencia renal aguda

OTROS

Disgracias sangrantes, neumona, insuficiencia respiratoria, hepatitis,

pancreatitis, sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
(SIADH), hipoadrenalismo.

*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las
Amricas. Washington, D.C.: OPS, 2011

GRUPOS DE ALTO RIESGO

Grupos de riesgo de severidad:
El Chikungunya puede afectar a mujeres y hombres de todas las edades. Sin embargo, se considera
que la presentacin clnica vara con la edad, siendo los individuos muy jvenes (neonatos) y los
adultos mayores, ms propensos a desarrollar formas ms graves. Adems de la edad, se han
identificado las comorbilidades (enfermedades subyacentes) como factores de riesgo para una
evolucin desfavorable.
EMBARAZO Y NEONATOS

En la mayora de las infecciones por Chikungunya que ocurren durante el embarazo, el virus no se
transmite al feto. Sin embargo, existen reportes puntuales de abortos espontneos despus de
una infeccin por Chikungunya en la madre.
El riesgo ms alto de transmisin parece producirse cuando la mujer est virmica en el periodo
intraparto, momento en el que la tasa de transmisin vertical puede alcanzar un 49%. En ausencia
de sufrimiento fetal, se recomienda posponer el parto hasta que se resuelva la viremia materna.

La transmisin se da durante el momento del parto (microtransfusiones transplacentarias). No

est contraindicado el parto natural y la cesrea no tiene un riesgo protector. No hay evidencia de
que el Chikungunya se transmita por leche materna.
Los nios generalmente nacen asintomticos y aproximadamente desde el tercer al sptimo da
presentan fiebre, dolor intenso, rash, edema perifrico y manifestaciones cutneas. Aquellos que
se infectan en el periodo intraparto tambin pueden desarrollar enfermedad neurolgica (por ej.,
meningoencefalitis, lesiones de la sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia intracraneana),
otros sntomas hemorrgicos y enfermedad del miocardio. Los hallazgos de laboratorio anormales
incluyen pruebas de funcin heptica elevadas, recuentos bajos de plaquetas y linfocitos, y
disminucin de los niveles de protrombina. Los pacientes que sufren enfermedad neurolgica
generalmente desarrollan discapacidades permanentes.
La sintomatologa es similar a la de los adultos, una de las caractersticas diferentes es que en ellos
se presentan con mayor frecuencia sntomas gastrointestinales (vmitos y diarreas), stos
sumados a la fiebre alta, produce deshidratacin. Se recomienda poner nfasis en la hidratacin
oral o intravenosa de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente.
A nivel de la piel, pueden presentarse lesiones de diversas caractersticas, rash, epidermiolisis,
edema distal, petequias, erupciones tipo rosola, erupciones tipo rubeola, y es bastante comn
que los neonatos y nios pequeos presenten lesiones bullosas.
Signos sntomas en neonatos

Fuente: Elaborado por Briones MD, referencia: OPS.

ADULTOS MAYORES

Los adultos mayores son ms propensos a experimentar enfermedad atpica grave y muerte. Los
individuos >65 aos presentaron una tasa de mortalidad 50 veces mayor a la de los adultos ms
jvenes (<45 aos). Aunque no est claro por qu los adultos mayores tienen ms riesgo de
enfermedad grave, puede deberse a que presentan con mayor frecuencia enfermedades
concomitantes subyacentes o respuesta inmunolgica disminuida.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La fiebre, con o sin artralgias, es una manifestacin atribuible a muchas otras enfermedades. La
Chikungunya puede presentarse de forma atpica o puede coexistir con otras enfermedades
infecciosas como el dengue o la malaria. Las enfermedades a ser consideradas en el diagnstico
diferencial pueden variar en relacin a algunas caractersticas epidemiolgicas relevantes, tales
como el lugar de residencia, antecedentes de viajes y exposicin.
Enfermedades o agentes a considerar en el diagnstico diferencial de CHICK
ENFERMEDAD O AGENTE
Malaria

PRESENTACIN
Periodicidad de la fiebre y alteracin de la conciencia
Fiebre y dos o ms de los siguientes signos o sntomas: dolor retroorbital u ocular, cefalea, rash, mialgias, artralgias, leucopenia o
manifestaciones hemorrgicas. (Ver la seleccin y la tabla siguiente para ms

Dengue

informacin sobre el dengue).

Mialgia severa localizada en los msculos de la pantorrilla y congestin

conjuntival/ o hemorragia subconjuntival con o sin ictericia u oliguria.
Considerar antecedentes de contacto con agua contaminada.

Leptospirosis

Infecciones por alfavirus (virus

Presentacin clnica similar a Chikungunya; recurrir a antecedentes de
Mayaro, Ross river, Barmah Forest,
viajes y reas conocidas de Mayaro en las Amricas.
O'nyong nyong y Sindbis)

Artritis post-infeccin
fiebre reumtica)

Artritis en una o ms articulaciones, generalmente grandes, debido a

enfermedad infecciosa como clamidia, shigella y gonorrea. La fiebre
reumtica se presenta ms comnmente en nios como poliartritis
(incluye
migratoria que afecta sobre todo a articulaciones grandes. Considerar
ttulo de antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes de dolor de
garganta junto con los criterios de Jones para el diagnstico de fiebre
reumtica.

Artritis reumatoidea juvenile

Comienzo abrupto de fiebre y compromiso articular subsecuente en

nios

*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas.

SUPERPOSICIN Y CONFUSIN CON EL DENGUE

Se debe distinguir la Chikungunya del dengue, que puede tener una evolucin ms trpida,
ocasionando inclusive la muerte. Ambas enfermedades pueden ocurrir al mismo tiempo en un
mismo paciente. Observaciones realizadas durante brotes previos, revelan las caractersticas
principales que distinguen la Chikungunya del dengue. En la Chikungunya rara vez se observan
shock o hemorragia severa; el inicio es ms agudo y la duracin de la fiebre es mucho menor. En la

Chikungunya el rash maculopapular tambin es ms frecuente que en el dengue. Si bien en ambas

enfermedades los pacientes pueden padecer dolor corporal difuso, el dolor es mucho ms intenso
y localizado en las articulaciones y tendones en la Chikungunya que en el dengue.

Comparacin entre las caractersticas clnicas y de laboratorio de las infecciones por virus
chikungunya y dengue(*)

Caractersticas clnicas y
de laboratorio
Fiebre (>39 C)
Mialgias
Artralgias
Cefalea
Erupciones cutneas
Discrasias hemorrgicas
Shock
Leucopenia
Neutropenia
Linfopenia
Trombocitopenia

Infeccin por
Chikungunya
+++
+
+++
++
++
+/++
+
+++
+

Infeccin por
Dengue
++
++
+/++**
+
++
+/+++
+++
++
+++

Adaptado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas.
(*) Frecuencia media de sntomas de estudios donde las dos enfermedades se compararon; +++ = 70-100% de pacientes;
++ = 40-69%; + = 10-39%; +/ - = <10%; - = 0%
** Generalmente retro-orbital

ENFERMEDAD SUBAGUDA Y CRNICA

Despus de los primeros 10 das, la mayora de los pacientes sentir una mejora en su estado
general de salud y del dolor articular. Sin embargo, posteriormente puede ocurrir una reaparicin
de los sntomas y algunos pacientes pueden presentar sntomas reumticos como poliartritis
distal, exacerbacin del dolor en articulaciones y huesos previamente lesionados, y tenosinovitis
hipertrfica subaguda en muecas y tobillos. En caso de presentar Sndrome del tnel carpiano, en
este caso no se recomienda procedimiento quirrgico.
Estos sntomas son ms comunes dos o tres meses despus del inicio de la enfermedad. Algunos
pacientes tambin pueden desarrollar trastornos vasculares perifricos transitorios, tales como el
sndrome de Raynaud. Adems de los sntomas fsicos, la mayora de los pacientes sufrir sntomas
depresivos, fatiga general y debilidad.
La enfermedad crnica se caracteriza por la persistencia de sntomas por ms de tres meses. La
frecuencia con que los pacientes reportan sntomas persistentes vara sustancialmente segn el
estudio y el tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y el seguimiento. Estudios hechos
en Sudfrica reportan que 12%18% de los pacientes tendrn sntomas persistentes a los 18

meses y hasta 2 a 3 aos despus. En estudios ms recientes de la India, la proporcin de

pacientes con sntomas persistentes a los 10 meses fue de 49%.
El sntoma persistente ms frecuente es la artralgia inflamatoria en las mismas articulaciones que
se vieron afectadas durante la etapa aguda. Generalmente no hay cambios significativos en las
pruebas de laboratorio ni en las radiografas de las reas afectadas. Sin embargo, algunos
pacientes desarrollan artropata/artritis destructiva, semejante a la artritis reumatoidea o
psorisica. Otros sntomas o molestias durante la fase crnica pueden incluir fatiga y depresin.
Los factores de riesgo para la persistencia de los sntomas son la edad avanzada (>65 aos), los
trastornos articulares preexistentes y la enfermedad aguda ms severa.

TRATAMIENTO
No existe un tratamiento farmacolgico antiviral especfico para la Chikungunya. Se recomienda el
tratamiento sintomtico luego de excluir enfermedades ms graves tales como malaria, dengue e
infecciones bacterianas.

ENFERMEDAD AGUDA
El tratamiento sintomtico y de soporte incluye reposo y el uso de acetaminofn o paracetamol
para el alivio de la fiebre, e ibuprofeno, naproxeno o algn otro agente antiinflamatorio no
esteroideo (AINE) para aliviar el componente artrtico de la enfermedad.
Es importante descartar la coexistencia con dengue, mediante el anlisis de exmenes
complementarios que demuestre plaquetopenia y hemoconcentracin, con presencia de
sangrados, entre otros. Tomar en cuenta que a diferencia del dengue, en el chikungunya la cada
brusca de la fiebre no es un signo de gravedad. Se recomienda que frente a esta posible
coexistencia, no dar AINEs antes del da 10.
Se contraindica el uso de cido acetil salicilico debido al riesgo de sangrado en un nmero
reducido de pacientes y el riesgo de desarrollar sndrome de Reye en nios menores de 12 aos de
edad. En pacientes con dolor articular grave que no se alivia con AINEs se pueden utilizar
analgsicos narcticos (por ej., morfina) o corticoesteroides a corto plazo despus de hacer una
evaluacin riesgo-beneficio de estos tratamientos. Se debe aconsejar a los pacientes beber
grandes cantidades de lquidos para reponer prdidas insensibles por la sudoracin, los vmitos,
etc.
Vigilar siempre a los pacientes, considerando que medicamentos tales como tramal o paracetamol
son susceptibles de intoxicaciones, toxicidad heptica y los AINES en la presentacin de lesin
renal.

ENFERMEDAD SUBAGUDA Y CRNICA

Si bien la recuperacin es el resultado esperado, el periodo de convalecencia puede ser
prolongado (en ocasiones hasta un ao o ms) y el dolor articular persistente puede requerir
tratamiento analgsico, incluyendo terapia antiinflamatoria prolongada. Aunque un estudio previo
sugera que el fosfato de cloroquina ofreca algn beneficio, un ensayo clnico aleatorizado, doble
ciego y controlado con placebo no encontr un beneficio real para los sntomas articulares con
este tratamiento. La artritis perifrica incapacitante que tiene tendencia a persistir por meses, si
es refractaria a otros agentes, puede ocasionalmente responder a los corticoesteroides a corto
plazo. Para limitar el uso de corticoesteroides orales se pueden usar inyecciones locales (intra-

articulares) de corticoesteroides o terapia tpica con AINEs. En pacientes con sntomas articulares
refractarios se pueden evaluar terapias alternativas como el metotrexato. Adems de la
farmacoterapia, los casos con artralgias prolongadas y rigidez articular pueden beneficiarse con un
programa progresivo de fisioterapia. El movimiento y el ejercicio moderado tienden a mejorar la
rigidez matinal y el dolor, pero el ejercicio intenso puede exacerbar los sntomas.

MANEJO Y TRATAMIENTO EN EMBARAZADAS Y PACIENTES PEDIATRICOS:

Para los neonatos son criterios de ingreso:
1. Hijos de madres virmicas, que pueden presentar sntomas incluso das despus del parto.
2. Mientras dure el periodo virmico, retrasar el nacimiento si no hay contraindicaciones.
3. Las madres embarazadas que estn en das cercanos al parto (semanas 38 a la 40 de
gestacin) debern ser ingresadas para observacin.
Ingresar a todo neonato proveniente de madre sintomtica, al rea de observacin, por
aproximadamente 7 das. Luego de 7 das, si no ha presentado sntomas de Chikungunya, se puede
dar el alta y vigilarlo. Si el neonato presenta sntomas ingresarlo al servicio de terapia intensiva
neonatal.
Dentro de las medidas generales que deben adaptarse en infantes son: observacin, hidratacin,
analgsicos como paracetamol, sedantes, cremas antipruriginosas.
QU PERSONAS DEBEN SOLICITAR ATENCIN MDICA?

Cualquier persona con signos o sntomas neurolgicos, incluyendo irritabilidad, somnolencia,

cefalea grave o fotofobia.
Cualquier persona con dolor en el pecho, dificultad para respirar o vmitos persistentes.
Cualquier persona con fiebre persistente por ms de cinco das (indicativa de otra enfermedad
como el dengue).
Cualquier persona que desarrolle cualquiera de los siguientes signos o sntomas, especialmente
cuando la fiebre ya ha disminuido:
Dolor intenso intratable,
Mareos, debilidad extrema o irritabilidad,
Extremidades fras, cianosis,
Disminucin en la produccin de orina, y cualquier tipo de sangrado debajo de la piel o por
cualquier orificio.
Las mujeres en el ltimo trimestre de embarazo, los recin nacidos y las personas con
enfermedad subyacente crnica, debido a que ellas o sus hijos corren riesgo de enfermedad ms
severa.

ASISTENCIA SANITARIA Y CAPACIDAD DE RESPUESTA INMEDIATA HOSPITALARIA6

*Adaptado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las
Amricas. Washington, D.C.: OPS, 2011

Antes de la introduccin del Chikungunya, se debe considerar lo siguiente (adaptado del Plan para
la Influenza Pandmica de la OPS y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados
Unidos de Amrica):

Desarrollar e implementar mtodos para identificar e investigar la eventual introduccin

del Chikungunya dentro de los sistemas de vigilancia existentes (por ej., los sistemas de
vigilancia para el dengue).
Informar a los proveedores de atencin sanitaria y a los funcionarios de salud pblica
sobre la amenaza potencial que el Chikungunya representa y brindarles capacitacin sobre
la presentacin clnica, el diagnstico y el tratamiento de casos en los centros de salud.
Desarrollar estructuras de planificacin y toma de decisiones en los servicios de salud para
responder a un probable brote.
Desarrollar planes institucionales para abordar la vigilancia de la enfermedad, la
comunicacin a nivel hospitalario, la educacin y capacitacin, el triage y evaluacin
clnica, el acceso a las instalaciones, la salud ocupacional, la capacidad de respuesta
inmediata (camas y acceso a la asistencia), la cadena de suministro, y el acceso al
inventario critico de necesidades.
Despus de la introduccin del Chikungunya en un rea determinada, los servicios de salud
deben:
o Activar planes institucionales en colaboracin con el Ministerio de Salud.
o Garantizar la comunicacin rpida y frecuente entre la Red de servicios,
Direcciones distritales, Coordinaciones zonales y unidades operativas.
o Implementar planes de capacidad de respuesta ante emergencias que aborden la
dotacin de personal, el nmero de camas disponibles, los productos consumibles
y no consumibles y la sostenibilidad de los servicios mdicos esenciales. (para ms
detalles, ver seccin sobre planificacin de la atencin de salud en el Plan para la
Influenza Pandmica de la OPS y del HHS).

Frente a estas recomendaciones dadas por las instituciones en salud a nivel internacional, el MSP
del Ecuador, ha sugerido la implementacin de las siguientes estrategias:

ESTRATEGIAS PARA EL FORTALECIMIENTO DE LA RED DE SERVICIOS DE SALUD FRENTE A

POTENCIALES CASOS DE CHIKUNGUNYA:
Las directrices que se detallan a continuacin, tienen el objetivo de apoyar a la potencial
saturacin de servicios, frente a los casos de chikungunya y dengue esperados para la temporada
invernal, mediante la estrategia de generacin de Consultorios de Chikungunya.
Para ello se ha definido 2 escenarios, uno a nivel urbano o en poblaciones con gran densidad
poblacional y otro a nivel rural o con baja demanda. En ambos escenarios, y especialmente en el
caso de las unidades de salud del sector rural, la atencin a pacientes con Chikungunya se dar en
todas unidades de salud especialmente las del primer nivel de atencin y cuando el caso lo
amerite, su respectiva referencia a unidades donde funcionen los Consultorios de Chikungunya o
unidades de mayor complejidad, segn su red identificada. En cambio, los procedimientos de
triaje, se sugiere aplicar en todos los hospitales bsicos, generales, especializados y cuando las

unidades de salud de primer nivel lo requieran a fin de agilitar la atencin a pacientes con
Chikungunya, en salas de emergencia.

CREACIN DE CONSULTORIOS DE CHIKUNGUNYA (MBITO DE ALTA DENSIDAD

POBLACIONAL):
El objetivo de los Consultorios de Chikungunya, ha sido en otros pases, la atencin rpida a
pacientes a fin de no saturar los servicios de emergencia, especialmente en mbitos urbanos o con
mayor densidad poblacional. Estas salas se activan solamente en situaciones de alta demanda, y se
organizan cumpliendo con los siguientes pasos:
1. Eleccin de la unidad de salud para Consultorio de Chikungunya
Las unidades de salud seleccionadas debern ser de preferencia unidades de 24 horas (tipo C
donde existieren), y Hospitales Bsicos, elegidos especialmente por su cartera de servicios, horario
de atencin y ubicacin geogrfica, as como el conocimiento epidemiolgico de que se han
reportado una gran cantidad de casos de dengue o presencia de Aedes aegypti en la localidad,
cantn o distrito. Para ello, cada zona y distrito deber realizar un anlisis previo de la red de
servicios de salud existentes con las siguientes consideraciones:
a) Identificar todas las unidades de salud de primer y segundo nivel y sealar aquellas unidades
de 24 horas u hospitales bsicos o generales, donde podran funcionar los consultorios de
chikungunya.
b) Analizar las unidades de salud con potencial de riesgo de inundaciones, as como de
accesibilidad geogrfica en coordinacin con gestin de riesgos y epidemiologa de cada zona.
c) Generar la Red de referencia y contra-referencia en funcin de los flujos de envo de
pacientes dentro de cada distrito o zona y a su vez entre distritos y zonas aledaas (de
preferencia en mapas)
Se sugiere que se realicen ejercicios de validacin de traslado de pacientes entre distritos y zonas
que incluyan las unidades de la RPIS y Red Complementaria.
2. Caractersticas para la creacin de Consultorios de Chikungunya
En los pases donde la estrategia ha sido implementada, se recomienda tomar las siguientes
medidas:

ESPACIO FISICO: debern funcionar en las unidades de salud de atencin de 24 horas y/o
hospitales bsicos, que por sus condiciones podrn atender a una demanda mayor.
Consiste en consultorios de atencin ambulatoria. Prever una sala de espera y con
adecuadas medidas de control vectorial en toda la unidad de salud.

Considerar tener camillas de observacin en casos con signos de gravedad o exacerbacin

de sntomas, segn el protocolo. Uso de mosquiteros o mallas en unidades de salud

TALENTO HUMANO: Una Sala de Chikungunya deber contar con profesionales mdicos
capacitados y con experticia. Adems de personal de enfermera para agilitar la
prescripcin, registro e indicaciones.

MEDICAMENTOS E INSUMOS: Dotacin adecuada de los medicamentos para el manejo de

pacientes, sobretodo analgsicos y antiinflamatorios, antihistamnicos sistmicos y tpicos
cumpliendo el protocolo.

NOTA: recordar que toda unidad de primer nivel deber atender a pacientes con chikungunya en
funcin de los algoritmos y protocolos establecidos por el MSP y la OPS.
Salas de hidratacin para Dengue: recordar que toda unidad de primer nivel deber atender a
pacientes con dengue cumpliendo con los algoritmos y protocolos establecidos en el manual de la
OPS.

IMPLEMENTACIN DE REAS DE TRIAJE PARA PACIENTES:

Los sistemas de triage efectivos en cada nivel de la atencin sanitaria pueden ayudar a disminuir la
carga que un eventual brote de Chikungunya podra tener sobre el sistema de atencin sanitaria.
Independientemente del nivel de atencin mdica disponible en el lugar del triage, una medida
clave que debe considerarse en todos los niveles, es la instauracin de medidas adecuadas para el
control del mosquito en las inmediaciones. Si no se toma esta medida, los pacientes con infeccin
aguda por Chikungunya pueden servir como fuente de infeccin para otros pacientes y para los
trabajadores sanitarios a travs de la picadura del mosquito. Adems, se debe considerar el
establecimiento de reas de atencin y, en caso necesario, de internacin para pacientes con
sospecha de infeccin por Chikungunya (por ej., establecer salas de atencin para pacientes con
Chikungunya con mallas y/o mosquiteras). Finalmente, se debe prestar atencin a la seguridad de
los trabajadores sanitarios.
La instalacin del triaje en las reas de emergencia de las unidades operativas, tienen como
objetivo clasificar a los enfermos antes que reciban la atencin asistencial que precisan y mediante
la valoracin de signos y sntomas agilitar su atencin en la emergencia. La finalidad es proteger a
los pacientes ms graves y garantizar su atencin oportuna.
En el caso de la Fiebre Chikungunya, y previendo un incremento grande de la demanda de los
mismos, se pretende identificar pacientes con chikungunya de las salas de espera y direccionar lo
ms pronto a los Consultorios de Chikungunya, as como identificar los casos de dengue con
signos de alarma y brindarles una atencin gil y oportuna.
Para ello se ha definido un Flujo de Triaje para pacientes con Chikungunya y Dengue cuyos pasos
permiten realizar una priorizacin de los pacientes, en base a su grado de urgencia.

ATENCIN EN EL PUNTO DE CONTACTO INICIAL (PRIMER NIVEL)

Descartar otras enfermedades mediante la valoracin de los antecedentes, el examen clnico y las
pruebas bsicas de laboratorio, incluyendo pero no limitndose al conteo sanguneo completo y
pruebas de funcin heptica. Se debe evaluar cuidadosamente la presencia de signos de alarma

compatibles con formas graves de dengue o malaria. Si estos signos existen, derivar al paciente
inmediatamente al hospital.

Evaluar el estado de hidratacin del paciente y administrar la terapia de rehidratacin

adecuada segn sea necesario.
Evaluar el estado hemodinmico. Estabilizar y derivar inmediatamente a los pacientes con
llenado capilar lento, pulso disminuido, hipotensin, oliguria, alteracin del sensorio o
manifestaciones hemorrgicas.
Tratar los sntomas (paracetamol/acetaminofn).
Consejera a los pacientes, para apoyo emocional sobre la enfermedad.
En aquellas personas con dolor articular prolongado (despus de tres das de tratamiento
sintomtico) considerar un tratamiento del dolor ms agresivo, como morfina y
corticoesteroides a corto plazo, derive al paciente a segundo nivel de atencin.
Considerar la derivacin de pacientes con mayor riesgo de complicaciones (personas
mayores de 65 aos, con enfermedades crnicas, mujeres embarazadas y nios
pequeos).
ATENCIN EN EL SEGUNDO NIVEL

Tratar los sntomas (segn lo mencionado anteriormente).

Evaluar al paciente para determinar la presencia de insuficiencia renal, signos y sntomas
neurolgicos, insuficiencia heptica, enfermedad cardiaca, trombocitopenia y malaria.
Evaluar el estado hemodinmico y valorar la presencia de deshidratacin; administrar el
tratamiento de soporte adecuado y la terapia de rehidratacin segn corresponda.
Considerar la puncin lumbar si se sospecha meningitis.
Tomar muestras de sangre para realizar las pruebas serolgicas para Chikungunya y otras
enfermedades consideradas en el diagnstico diferencial (por ej., dengue).
Revisar los antecedentes de la enfermedad actual y evaluar si el paciente tiene signos de alarma
compatibles con dengue grave. Si los tiene, administrar tratamiento de soporte en una unidad que
pueda monitorear los signos vitales cada hora durante la fase crtica.
Derivar a un centro de salud de nivel superior a los pacientes con cualquiera de las siguientes
condiciones: Embarazo, oliguria/anuria, hipotensin refractaria, sangrado clnico significativo,
alteracin del sensorio, meningoencefalitis, fiebre persistente de ms de una semana de duracin
y signos de descompensacin de enfermedades subyacentes.

ATENCIN EN EL TERCER NIVEL

Asegurarse de que se hayan completado todos los procedimientos mencionados anteriormente y

que haya un equipo mdico integral para asistir en el manejo de los pacientes con enfermedad
grave o atpica.
Tomar muestras de sangre para serologa y/o RT-PCR
Considerar otras enfermedades reumticas (por ej., artritis reumatoide, gota, fiebre reumtica) o
infecciosas (por ej., meningoencefalitis viral o bacteriana).
Tratar las complicaciones graves (por ej., uso de transfusiones para los trastornos hemorrgicos
o dilisis para la insuficiencia renal aguda).

 Evaluar la discapacidad y recomendar terapias de rehabilitacin.

Dada la intensidad del dolor y el potencial dolor a largo plazo que produce la Chikungunya, se
debe disponer de tratamientos para el dolor, asistencia psicolgica y se debe considerar el
desarrollo de protocolos, equipos y centros para el manejo del dolor crnico.
Se debe considerar la autopsia con intervencin del patlogo en todos los pacientes fallecidos.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN EN FASE AGUDA Y ALGORITMO DE MANEJO CLINICO7

EVALUACION DEL RIESGO DE SEVERIDAD CHICKUNGUNYA Y CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
La decisin de hospitalizar un paciente por chikungunya an no est bien clara, sin embargo se
han identificado grupos de riesgo que deben ser evaluados por presentar manifestaciones atpicas
y fallecer por esta enfermedad.
GRUPOS DE RIESGO:
- Recin nacidos con sospecha de Chikungunya
- Adultos mayores
- Enfermedades crnicas: Hipertensin arterial, cardiovasculares, diabetes, asma,
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia heptica.
- Duda diagnstica con dengue con signos de alarma
- Riesgo social
- Gestantes en periodo previos al parto

Evaluacin de la gravedad inmediata:

-

Gravedad clnica: coma, confusin, convulsiones, colapso circulatorio y disnea

Aspectos no habituales: dolores no controlados, deshidratacin, fiebre refractario mayor a
5 das, sangrado y signos cutneos graves.

Evaluacin de la gravedad potencial:

-

Enfermedad crnica
Recin nacidos, ancianos, aislamiento social o geogrfico
Embarazadas cerca del parto y/o signos de severidad y/o dudas sobre el diagnstico y/o
riesgo para el feto.
El 14% de los graves podran ingresar a UCI.

Moya Jose,. Consultor vigilancia, prevencin y control de enfermedades. CHA-OPS/OMS-RD. Epidemia de Chikungunya,
complicaciones, formas severas y atpicas. Encontrado en:
http://www.paho.org/dor/images/stories/archivos/chikungunya/reunion_expertos/2_dr_Jose_moya.pdf
Recomendaciones realizadas en la reunin de Lima Per septiembre del 2014 OMS/OPS Dr. Emilie Javelle

ANEXO 1. Mapas de Potencial Riesgo de presencia de Chikungunya

ANEXO 2. Formulario de Notificacin y Cierre de Caso Epi 1 Individual

MINISTERIO DE SALUD PBLICA

SIVE - ALERTA
EPI 1 - Local

DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

NOTIFICACIN y CIERRE DE CASO

I. Datos Notificacin

1. Institucin MSP IESS FFAA POLI JBG MEC DRS

PRIV ONG

2. Nombre Unidad que notifica:

3. Ubicacin Unidad
Zona

Provincia

Cantn

4. Fecha de atencin

Parroquia

Area - Distrito

5. Fecha de notificacin de caso

da

mes

ao

da

mes

ao

6. Nombre de quien notifica

7. Nombre

8. Nmero de Cdula
Primer Apellido

Segundo apellido

9. Sexo

10. Fecha de nacimiento:

II. Datos del caso

GENERACIN DE ALERTA

Primer nombre Segundo nombre

11. Edad en:

da

mes

ao

Aos

Meses

Das

12. Lugar residencia:

Pais

Provincia

Cantn

Parroquia

13. Direccin exacta

Telf:

Barrio, localidad

14. Lugar probable

de infeccin:

Pais

Provincia

Cantn

Parroquia

15, Direccin exacta

Telf:

V. Laboratorio

IV. Muestras para laboratorio

III. Datos Clinicos

Barrio, localidad

16. Fecha de inicio de sntomas

VI.
Investigacin
de caso

CIERRE DE CASO

VII. Evolucin caso

mes

17. Diagnstico inicial:

ao

Sindrmico o enfermedad

18. Embarazada :

Si

No

19. Semanas de Gestacin:

20. Muestra de laboratorio

Si

No

21. Tipo de muestra enviada

1.
2.
3.

22. Nombre y ubicacin del laboratorio

dia

23. Tipo de muestra

1.
2.
3.
24. Resultado

VII. Cierre caso

SE:
da

Positivo

26. Se realiz investigacin

Fecha recepcin
mes

Negativo

Indeterminado

Si

No

27. Fecha de investigacin

Ambulatorio
Hospitalizacin
UCI

31. Clasificacin final caso:

32. Confirmado por

Muestra adecuada
Si
No

Fecha toma
mes
ao

Fecha de procesamiento
da
mes
ao

25. Resultado (agente)

Fecha entrega Resultado

da
mes
ao

1.
2.

28. N Contactos sintomticos

da

29. Lugar de atencin

ao

dia

Confirmado

mes

ao

30. Condicin final del caso

Descartado

Vivo
Discapacitado
Muerto

No concluyente

Laboratorio

33. Si es descartado, diagstico final CIE 10

Clnico

34 .Fecha cierre caso

Nexo epid.

35. Nombre responsable epid.:

da

mes

ao

ANEXO 3. Ingreso de Caso Sospechoso al VIEPI

ANEXO 4. Vigilancia de Laboratorio del Chikungunya segn Escenario Epidemiolgico.

ESCENARIO
EPIDEMIOLGICO

PRUEBAS A REALIZAR

Sin evidencia de transmisin

IgM ELISA, IgG, ELISA

Sospecha de enfermedad por

IgM ELISA, IgG, ELISA,

RT-PCR en tiempo real,
aislamiento viral, PRNT

Chikungunya

Transmisin contina

Brotes peridicos (una vez que

se haya detectado
Chikungunya en un rea) o
vigilancia activa en reas
cercanas a la transmisin de

Chikungunya

IgM ELISA, IgG, ELISA,

RT-PCR en tiempo real,
aislamiento viral limitado.

IgM ELISA, IgG, ELISA,

RT-PCR en tiempo real,
aislamiento viral limitado.

Muestras a evaluar
Todas las muestras de pacientes que
presentan
enfermedad
clnicamente
compatible
Todas las muestras de pacientes que
presentan
enfermedad
clnicamente
compatible
Subgrupo de muestras de casos tpicos
de Chikungunya, de acuerdo a la
capacidad del laboratorio y a la situacin
epidemiolgica.
Se deben analizar las muestras de todos
los casos atpicos o graves
Subgrupo de muestras de casos tpicos
de Chikungunya, de acuerdo a la
capacidad del laboratorio y a la situacin
epidemiolgica,
Se deben analizar las muestras de todos
los casos atpicos o graves.

*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las
Amricas. Washington, D.C.: OPS, 2011

REFERENCIAS
1.

Organizacin Mundial de la salud. Sitio de Informacin de Eventos. Reglamento Sanitario Internacional.

2.
Organizacin Mundial de la salud, Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus
chikungunya en las Amricas. Washington, D.C.: OPS, 2011

3.
Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud. Number of Reported Cases of
Chikungunya Fever in the Americas, by Country or Territory 2013-2014 (to week noted). Epidemiological Week / EW 34
(Updated 22 August 2014).
4. Recomendaciones realizadas en la reunin de Lima Per septiembre del 2014 OMS/OPS Dr. Emilie Javelle