22/01/2010

Definicin de disfagia

Proviene del griego:

Dys (dificultad) y Phagia (comer)

Judith Torres Caete.

Ftima Garca Navarro
Elvira Romaguera Garulo

Hospital Clnico Universitario Valencia

Sensacin subjetiva de dificultad o disconfort para mover el

bolo alimentario desde la boca al estmago

Afecta a pacientes de todas las edades, desde bebs a

ancianos.

Clasificacin: Disfagia orofarngea / Disfagia esofgica

Disfagia neurgena

Deglucin normal

Deglucin normal

1.- Fase oral preparatoria

Objetivo de la deglucin

Voluntaria
Masticacin y formacin del bolo

2.- Fase oral

Voluntaria
Propulsin del bolo por la lengua

Nutricin del individuo

3.- Fase farngea

Involuntaria
Iniciada con patrn motor deglutorio
farngeo

4.- Fase esofgica

Eficacia

Involuntaria
Iniciada al abrirse el EES

Nutricin/Hidratacin

Seguridad
Penetracin/Aspiracin

Sospecha de disfagia

Clasificacin de disfagia

Tos o atragantamiento al comer (Aspiracin)

Segn la localizacin:

Voz hmeda (Secreciones en glotis)

Dificultad progresin del bolo

Residuos en garganta

Hipomotilidad farngea

Disfagia orofarngea

Disfagia esofgica

Realizacin varias degluciones

Degluciones fraccionadas

Prdida de peso progresiva/ desnutricin

Alargamiento del tiempo de la comida

Infecciones respiratorias de repeticin

Segn el contenido alimentario:

Disfagia a lquidos

Disfagia a slidos

Disfagia mixta

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Abordaje clnico de la disfagia

Abordaje clnico de la disfagia

Anamnesis

Antecedentes mdicos y quirrgicos:

Exploracin clnica de la deglucin:

Funcin motora oral y farngea

Exploracin de la sensibilidad orofarngea

Exploracin de los reflejos velopalatino y deglutorio

Exploracin de la presencia de tos voluntaria
(Existencia de disartria / parlisis facial)

Patologa neurolgica
Traqueostoma
Antecedente de Intubacin Orotraqueal

Sntomas al comer, masticar o tragar

Medicamentos:

Anticolinrgicos: sequedad de boca

Frmacos que alteren el nivel de conciencia

Baclofeno: retrasa el disparo del reflejo deglutorio

Sntomas conductuales y psicolgicos (Estado cognitivo y

grado de colaboracin)

Test con texturas:

Test del agua

Mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad
(MECV-V)

Exploracin clnica de la deglucin

Exploracin clnica de la deglucin

Test del agua:

Desarrollado y validado por DePippo

Administracin mediante jeringa 10 ml de agua y se
observa si hay babeo, n de degluciones, si hay tos o
disfona. Se repite 4 veces en total con el mismo
volumen y se acaba con 50 ml.

La prueba es positiva si se presenta cualquier sntoma.

En desuso, porque puede inducir a un diagnstico
errneo en lo referente a la deteccin de las alteraciones
de la seguridad. Adems no determina en ningn
momento si la deglucin es eficaz.

No detecta el 40% de las aspiraciones silentes.

Mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad

(MECV-V)

Permite identificar precozmente a los pacientes con

disfagia orofarngea, y por lo tanto de presentar

alteraciones de la eficacia y seguridad de la deglucin

Disminucin del volumen del bolo y aumento de la
viscosidad mejoran la seguridad de la deglucin

Utiliza bolos de tres viscosidades diferentes y tres
volmenes diferentes Consiste en administrar al
paciente 5, 10 y 20 cc de alimento en texturas nctar,
pudding y lquido.

Exploracin clnica de la deglucin

Preparacin de las consistencias:

Lquido:
- 100ml de agua temperatura ambiente

Nctar:
- 100ml de agua temperatura ambiente
- Agregar 4,5g de espesante

Puding:
- 100ml de agua temperatura ambiente
- Agregar 9g de espesante

Secuencia de realizacin de la prueba V-V.

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Exploracin clnica de la deglucin

Ventajas del MECV-V:

Mtodo sencillo y seguro.

Aplicable en el hospital o ambulatoriamente

Repetible

Orienta sobre la viscosidad y el volumen para alimentar
al paciente

Est indicado ante cualquier sospecha de disfagia
y en pacientes vulnerables con riesgo de trastorno
en la deglucin.

Permite seleccionar los pacientes que deben ser
estudiados de manera ms exhaustiva con una VFS.

Fibroendoscopia de la deglucin (FEES)

Permite grabar secuencias de imgenes de la deglucin

Alimentos de distintas consistencias teidos con
colorantes

Mtodo fiable, seguro, bien tolerado, repetible y barato

Videofluoroscopia

Prueba de referencia Gold standard

Evala la seguridad y eficacia de la deglucin caracteriza
las alteraciones de la misma, y permite evaluar la eficacia
de los tratamientos y cuantificar el reflejo deglutorio

Predeglucin

Paladar blando
Pared farngea

Exploracin instrumental de la
disfagia

Paladar duro

Base lengua
Cavidad oral

Epiglotis
Aritenoides

Hioides
EES

Glotis
Traquea

Apertura de EES
Sellado larngeo

Deglucin

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Apertura larngea

Tratamiento de la disfagia
Objetivos del
tratamiento

Reducir el riesgo
de aspiracin

Cambios de volumen y viscosidad

del bolo

Un aumento de la viscosidad del bolo y una reduccin

Optimizar la
hidratacin y la
nutricin

Modificar la
consistencia de los
alimentos

Modificar la
postura y las
maniobras de
deglucin

Suplementos
dietticos

Estrategias de
incremento
sensorial

Praxias
neuromusculares

Maniobras
deglutorias
especficas

Clasificacin de texturas alimentarias de la

American Society of Nutrition

Alimentacin por
sonda/ PEG

del volumen, causan una importante mejora de los

signos de seguridad (penetraciones y aspiraciones)

La Asociacin de Dietistas de EEUU defini la
National dysfagia Diet, que establece cuatro niveles
de texturas para alimentos slidos y cuatro para
lquidos. En Espaa se utiliza como referente

El tipo de textura adecuada a cada paciente, depender
de la clnica, y de las alteraciones observadas en las
exploraciones complementarias

Clasificacin de texturas alimentarias de la

American Society of Nutrition

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Incremento sensorial oral

Ayuda a alertar al SNC antes de la deglucin, ya que

aumenta la conciencia sensorial

Muy til en la apraxia de la deglucin: Retraso en el
inicio de la deglucin

Especialmente til cuando hay alteracin en la
sensibilidad oral y farngea

Modificacin del volumen y la viscosidad: Bolos ms

grandes y de consistencias diferentes

Estimulacin trmica / tctil: Alimentos calientes o fros

que desencadenan el mecanismo de la deglucin. Se

realizan toques, roces o presin en alguna zona
especfica, como la base de la lengua, los pilares
palatinos o presionar la lengua con la cuchara

Estrategias posturales

Hay que buscar la verticalidad y simetra del paciente

durante la ingesta

La estrategias posturales permiten modificar las

dimensiones de la orofaringe y de la va que debe seguir el

bolo

La flexin anterior del cuello permite proteger la va

respiratoria

La flexin posterior del cuello facilita el drenaje gravitatorio

farngeo y mejora la velocidad de trnsito oral

La rotacin de la cabeza haca el lado farngeo paralizado
dirige la comida al lado sano, aumenta la eficacia del trnsito
farngeo y facilita la apertura del EES

La deglucin en decbito lateral o supino protege de la
aspiracin de un residuo hipofarngeo

Praxias neuromusculares

Incremento sensorial oral

Combinacin de sabores: Pasar de un sabor a otro muy

diferente ( de cido a amargo, de dulce a salado) Los

cidos estimulan la deglucin

Estimular la salivacin: Los olores, y la visin de
alimentos apetitosos, estimulan la salivacin y sta
desencadena la necesidad de deglutir

Es importante reducir las distracciones visuales y

auditivas durante la comida, para centrar la atencin

del paciente en el acto de deglutir, lo que ayuda a que
sta sea ms segura y eficaz

Praxias neuromusculares

Buscan mejorar la fisiologa de la deglucin

Dirigidos a mejorar las fases preparatoria y oral, y

tambin la musculatura suprahioidea

Consisten en el entrenamiento de la movilidad, el

tono, y la sensibilidad de los rganos que intervienen

en la deglucin

Basados en la realizacin de praxias orofaciales y de
cuello que se deben ejercitar repetidamente con el
objetivo de mejorar la fisiologa de la deglucin

Praxias neuromusculares

Las praxias deben ir dirigidas a mejorar la movilidad, la

fuerza, el tono, y el recorrido muscular de:

Labios: Conseguir un sello labial competente evitando

que el alimento se derrame fuera de la boca

Lengua: Conseguir una adecuada movilidad, resistencia

y fuerza, que favorezcan la formacin , control y

propulsin del bolo

Otras praxias que mejoren el control ceflico, el tono
velar o la disfona, son aquellas que van dirigidas a
mejorar la movilidad del maxilar, el velo del paladar y
especficas para la aduccin de las cuerdas vocales

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Maniobras compensatorias

Maniobras compensatorias

Son maniobras voluntarias que ayudan a modificar la

Maniobra que facilita el paso del bolo, pero que

fisiologa de la deglucin

Es necesario que el paciente tenga un buen estado
cognitivo y sea colaborador

Maniobras cuyo objetivo es cerrar la va area evitando
las penetraciones y aspiraciones: Maniobra
supragltica y la super-supragltica

Maniobras que ayudan a facilitar el paso del bolo
evitando los residuos farngeos y las aspiraciones
postdeglucin: Deglucin forzada, doble deglucin y la
maniobra de Masako

Maniobras compensatorias

Maniobra supragltica:

Objetivo: Cerrar las cuerdas vocales
antes y durante la deglucin para
proteger la va area de la aspiracin

til en pacientes con penetraciones o
aspiraciones durante la fase farngea
o lentitud en el patrn motor
deglutorio farngeo

Se hace una apnea voluntaria antes de
la deglucin y se mantiene durante la
misma, al acabar la deglucin se debe
toser para movilizar los residuos
farngeos y volver a deglutir para
eliminarlos

permite prolongar la duracin de la apertura del EES:

Maniobra de Mendelssohn que se puede
complementar con la los ejercicios de Shaker, que es
un ejercicio que adems de facilitar la apertura del
EES, favorece el cierre gltico y fortalece los elevadores
larngeos

Maniobras compensatorias

Maniobra sper-supragltica:

Antes y durante la deglucin
cierra las bandas ventriculares,
facilita un movimiento anterior
de los aritenoides y aumenta el
espacio vallecular

Cierra la va area y evita el
acmulo de los residuos
farngeos

Requiere un esfuerzo muscular,
ya que durante la deglucin se
ejerce fuerza en la musculatura
larngea para empujar el bolo
hacia el esfago

Maniobras compensatorias

Maniobras compensatorias

Deglucin forzada o deglucin de esfuerzo:

Objetivo: Aumentar el movimiento posterior de la base
de la lengua durante la deglucin para mejorar la
propulsin del bolo, favorece la contraccin farngea y
evita el acmulo de residuos en la vallcula

til en pacientes con deficiente propulsin del bolo

Maniobra de Masako:

Ayuda al cierre de la nasofarnge, evitando las
regurgitaciones nasales, estimula los constrictores
farngeos y fortalece la base de la lengua

Se realiza con la punta de la lengua en la parte anterior
de la boca y hacer la deglucin sin mover la punta de la
lengua de su posicin

Doble deglucin:

Objetivo: Minimizar el residuo postdeglutorio antes de
realizar una nueva inspiracin

til en pacientes con residuo postdeglutorio

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Maniobras compensatorias

Maniobra de Mendelssohn:

Permite incrementar la extensin y la
duracin de la elevacin larngea, y
en consecuencia incrementa la
duracin y amplitud de la apertura
del EES

Se debe elevar la laringe
voluntariamente, mantenerla elevada
durante la deglucin y unos
segundos despus de la deglucin
prolongando as la apertura del EES

Ejercicios de Shaker:

Se realiza a manera de ejercicio

Tumbado boca arriba, se eleva la
cabeza, sin separar los hombros,
hasta verse los pies. Manteniendo
esta postura durante 15 segundos y
despus repetir varias veces.

Conclusiones

Diagnstico precoz

Disfagia orofarngea es un sntoma grave, con

complicaciones nutricionales y respiratorias que pueden

causar la muerte del paciente
Objetivo del manejo funcional es mantener una nutricin e
hidratacin adecuadas, y evitar las complicaciones que se
derivan de ella
Los pacientes incapaces de cubrir sus necesidades
nutricionales de forma segura por va oral deben ser
alimentados total o parcialmente por va enteral
La ingesta oral se reanudar una vez se considere que es
segura para el paciente
El tratamiento ser individualizado a cada paciente