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FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA TECNOLOGA MDICA
[Seleccionar fecha]
JUNIO 2012]
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1. INDICE
CONTENIDOS
PGINA
1. ndice...............................................................................3 2-3
2. Introduccin
4-5
121-140
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2. INDICE
9. INFECCION 141-153
141-145
9.1 Artritis sptica.........
9.2 Osteomielitis
146-151
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2. INTRODUCCIN
El dolor inguinal o de cadera (coxalgia) es causa frecuente de consulta mdica, a lo largo de nuestro
pas, tanto a nivel de medicina general como de especialidades. Si bien en el pasado el dolor de cadera
(coxalgia) se encontraba relacionado casi exclusivamente con artrosis, sobretodo en el adulto mayor y con
trastornos de partes blandas en los ms jvenes, como por ejemplo, pubalgia, tendinitis y bursitis, entre
otros, hoy en da existe una serie de nuevas patologas que son causas de dolor de cadera o coxalgia. La
importancia de encontrar la causa de estas molestias, radica no slo en lograr el alivio del cuadro doloroso
del paciente, sino que adems, en que un tratamiento precoz y oportuno sobre algunas de estas patologas
permite evitar secuelas funcionales.
Para estudiar las causas de dolor de cadera se debe tener en cuenta que en la regin inguinal
existen varias fuentes potenciales de dolor, esto debido a la presencia de varios sistemas sobrepuestos,
como lo son:
- El sistema musculo esqueltico.
- Genito urinario.
- Gastrointestinal.
- Estructuras neurovasculares.
La coxalgia puede manifestarse a cualquier edad del adulto, sin embargo la gran mayora se
concentra entre los 20 y 45 aos de edad. Existen muchos factores que han contribuido en el siglo XXI a un
gran incremento del diagnstico de las causas de dolor de cadera, estos son:
- Identificacin de nuevas entidades diagnosticadas por parte de mdicos cirujanos y/o especialistas.
- Desarrollo de nuevos exmenes imagenolgicos y aumento del rendimiento de otras modalidades
de imgenes.
- Nuevas herramientas quirrgicas mnimamente invasivas.
- Gran aumento de la prctica deportiva por parte de un nmero creciente de la poblacin.
- Incorporacin masiva de disciplinas con alta demanda funcional a nivel de la articulacin de la
cadera, como por ejemplo, Yoga, Aero Boxing, Pilates, entre otros.
La enorme cantidad de informacin que tenemos a mano gracias al internet, sobre las patologa que
pueden afectar a la cadera, sumado a los elementos mencionados anteriormente, han generado que el
nmero de consultas mdicas por coxalgia haya aumentado, adems, los pacientes se han vuelto ms
exigentes en cuanto a la bsqueda de una solucin efectiva a su dolor, que les permita retornar
rpidamente a su vida cotidiana o a su rutina deportiva, segn sea el caso.
Es por este gran aumento en el nmero de consultas mdicas y solicitud de exmenes radiolgicos
por coxalgia, que hemos decidido desarrollar este atlas, que rene las ms comunes causas de dolor de
cadera. Estas patologas se han dividido en 7 grandes grupos, los cuales son:
- Artritis.
- Trauma.
- Displasias y anormalidades congnitas.
- Enfermedades metablicas, sinoviales y deposicin de cristales.
- Infeccin.
- Tumores.
- Otras causas de coxalgia.
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2. INTRODUCCIN
Cada uno de estos grupos est subdividido en las patologas ms comunes que se observan en la
poblacin como causas de dolor de cadera, siendo definidas y resaltando sus principales caractersticas
radiolgicas, con el fin de realizar un aporte medico-docente, en el diagnstico de cada una de ellas.
Existen variadas causas de coxalgia, siendo las ms destacadas en nuestro pas:
- Displasia: constituye un trastorno del desarrollo normal de la cadera, aunque actualmente en Chile
est disminuyendo su prevalencia, debido a los programas de screening impulsados por el ministerio de
salud, constituye an motivo de visita por coxalgia, en el adulto joven. Su tratamiento en la edad adulta
generalmente es quirrgico.
- Artrosis: constituye una enfermedad degenerativa que se caracteriza por el deterioro y prdida del
cartlago articular, alteraciones del hueso subcondral y mltiples compromisos de tejidos blandos. En Chile
sigue siendo alta su prevalencia en la poblacin adulto mayor, cuyo tratamiento en los casos extremos es la
prtesis de cadera.
- Necrosis de cadera: corresponde a un dficit de aporte sanguneo a nivel de la cadera, el cual
genera muerte del tejido seo con el subsecuente colapso y deformidad articular, la cual da lugar a una
artrosis de cadera. El diagnstico y tratamiento precoz es crucial en su pronstico y evolucin.
- Fracturas por estrs: consiste en lesiones por estrs repetitivo en hueso sano o bien de hueso
previamente debilitado (por ejemplo, osteoporosis) con traumatismo mnimo o inexistente. Generalmente
se asocia a sobrecarga, es decir, algn movimiento con carga normal muy repetitiva (como por ejemplo,
trote o caminata prolongada). Su diagnstico requiere exmenes como RM o Cintigrafa, ya que en
radiologa simple puede no ser aparente.
- Pinzamiento Femoroacetabular: es quizs la causa ms reciente de dolor de cadera, pero que ya
tiene bastante prevalencia en nuestro pas. Su estudio imagenolgico se ha vuelto ms especfico, as como
tambin su tratamiento.
- Existen otras causas de coxalgia que quizs no sean tan comunes como lo son tumores (benignos o
malignos), trastornos metablicos, infecciones.
Como mencionamos anteriormente ha sido fundamental el rol de la Imagenologa y su desarrollo,
en el diagnstico certero y posterior tratamiento, de las mltiples causas de coxalgia. En este atlas vamos a
describir las modalidades imagenolgicas ms utilizadas en el diagnstico de coxalgia, como lo son:
- Radiografa.
- Tomografa Computada (TC).
- Resonancia Magntica (RM).
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FIGURA 3-1
FIGURA 3-3
(4)
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FIGURA 3-4
(4)
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4.
3. ANATOMIA NORMAL DE LA PELVIS
El borde anterior del hueso coxal presenta de arriba hacia abajo (figura 3-7 y 3-8):
- La espina iliaca anterosuperior.
- Una escotadura.
- La espina iliaca anteroinferior.
- Un surco amplio.
El borde inferior comienza debajo de la cara sinfisiaria y forma con el borde inferior del hueso
opuesto, el arco del pubis. El borde posterior presenta de arriba hacia abajo:
-
La snfisis pbica (figura 3-7 y 8) corresponde al sitio de unin de ambos huesos pbicos, los que se
articulan a travs de sus cuerpos, en donde presentan una cara articular ovalada o cara sinfisiaria (1).
La cresta iliaca (figura 3-7 y 3-8) se ubica en el borde superior del hueso coxal, mide
aproximadamente 25 centmetros de longitud. Comienza a nivel de la espina iliaca antero-superior y
termina en la espina iliaca postero-superior (1).
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3-7:
Anatoma
normal de pelvis.
3-8: Radiografa
de pelvis que
muestra
las
principales
estructuras
anatmicas
de
sta. D
Imagen 3-7 tomada de
referencia (6) e imagen 3-8
cortesa Clnica Alemana
Valdivia (CADERA)
FIGURA 3-8
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3.1
4. ANATOMIA NORMAL DE LA CADERA
FIGURA 3-10 (11)
ACETBULO (figura 3-9): est formado
por los tres huesos de la pelvis, medialmente
por el pubis, inferior y lateral por el isquion y
por el ilion, en su porcin superior. Presenta
una cara semilunar y articular, con sus dos
cuernos que confluyen en la incisura
acetabular; adems, presenta una superficie
no articular, medial, de forma cuadriltera,
donde se inserta el ligamento de la cabeza
femoral, acompaado de sus vasos y un
margen acetabular donde se fija el labrum
acetabular, anillo fibrocartilaginoso, que a
nivel de la incisura acetabular se transforma
en el ligamento transverso del acetbulo (10).
CARTILAGO ARTICULAR (figura 3-10): rodea la cabeza femoral y presenta diferentes grosores, siendo
mayor a nivel del margen superior, que corresponde al sitio de mayor carga axial, en el resto de la
cabeza femoral tiene menor grosor que se observa en resonancia magntica, como una delgada lnea de
seal intermedia en las imgenes potenciadas en SPIN ECO y GRE. El nico lugar que no presenta
cartlago articular es la fvea capitis (8).
Es muy importante evaluar y reconocer las prominencias seas que rodean la articulacin
coxofemoral, como por ejemplo:
- Los troncteres mayor y menor.
- Las espinas iliacas antero superior y antero inferior.
- Tuberosidad isquitica.
stos sirven como sitios de insercin para los tendones de msculos del compartimiento anterior
del muslo, excepto la tuberosidad isquitica que se ubica en el aspecto ms inferior y posterior. Tambin es
importante valorar las ramas pbicas superior e inferior y la snfisis pbica, con el objetivo de excluir causas
traumticas o artrticas del dolor de cadera crnico.
CPSULA ARTICULAR (figura 3-10): la articulacin coxofemoral se encuentra recubierta por una
cpsula fibrosa, la cpsula articular, que no es elstica y que se inserta proximalmente en el labrum,
acetbulo y el ligamento transverso, adems, se extiende en sentido inferior hasta su insercin distal en la
base de los troncnteres; la gran mayora de las fibras de esta cpsula se orientan longitudinalmente a
excepcin de unas fibras que tienen disposicin circunferencial y que acercan la cpsula articular al cuello
femoral, sin fijarla directamente en el hueso por lo que puede confundirse fcilmente con el labrum
durante una artroscopa (8).
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FIGURA 3-11
MSCULOS DE LA ARTICULACIN DE LA
CADERA: figura 3-11
Los msculos del compartimiento anterior
son: recto femoral, iliopsoas, sartorio y
pectneo, los que actan como principales
flexores de la cadera. Los msculos
aductores tienen un recorrido anterior y
medial, estos son: aductor largo, aductor
corto, pectneo y gracilis, que se originan
en el hueso pbico. El compartimiento
posterior alberga a los msculos extensores
y rotadores externos, que corresponde a:
glteo mayor, obturador interno, los
gemelos superior e inferior y el cuadrado
femoral (12,14).
En el cuadrante lateral se ubican los
msculos abductores, en los que se incluye
al glteo menor y medio, as como al tensor
de la fascia lata, que se ubica ms
superficialmente (12,14).
LABRUM ACETABULAR:
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Existen tendones musculares que se encuentran en relacin a alguna estructura que forma parte de
la cadera, como por ejemplo:
- Los tendones que comprenden la pata de ganso tienen su origen en la tuberosidad isquitica.
- El tendn del semimembranoso se origina en la regin supero lateral de la tuberosidad isquitica.
- El tendn conjunto de la porcin larga del bceps y el semitendinoso se originan en una impresin
medial de la regin superior de la tuberosidad isquitica.
VASCULARIZACIN DE LA CADERA:
Las arterias de la articulacin de la cadera se originan de las arterias circunflejas externa o anterior e
interna o posterior, que son ramas de la femoral. La arteria obturatriz, la cual es rama de la arteria iliaca
interna (hipogstrica) da origen a la arteria del ligamento redondo, llegando hasta la cabeza femoral, pero
su participacin en la irrigacin de sta es mnima (14).
La arteria circunfleja anterior y posterior, forman un anillo a nivel de la base del cuello femoral y de
all se originan ramas hacia el cuello femoral. Adems, la arteria circunfleja posterior a travs de los vasos
postero superiores otorga la mayor irrigacin a la epfisis femoral (14).
Desde las arterias epifisiarias nacen microarterias que terminan por irrigar hasta la superficie de la
cabeza femoral.
INERVACIN DE LA CADERA:
Los nervios que cumplen la funcin de inervar los msculos que actan sobre la articulacin de la
cadera, inervan tambin a sta. Por ende, la cadera recibe ramas de los nervios obturador, crural e
isquitico mayor y adems, stos mismos son los encargados de la inervacin de la rodilla; por
consiguiente, nunca debe omitirse la exploracin de la cadera en pacientes afectados por dolor en la
rodilla, ya que las enfermedades primarias de la cadera se manifiestan con frecuencia por dolor referido a
la rodilla (14).
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FIGURA 3-12
FIGURA 3-13
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BIBLIOGRAFIA:
1. RYAN, S.; MCNICHOLAS, M.; EUSTACE, S. s.f. Anatoma para el diagnstico radiolgico. s.l. s.e.
Captulo 6: Pelvis. Pginas 225-255.
2. VEGA A., E. s.f. Pelvis sea. (Disponible en: http://es.scribd.com/doc/53750698/4254. Consultado
el: 30 de marzo del 2011).
3. JCRC. 2006. Articulaciones de la pelvis. Sntesis de Anatoma Humana para Fisioterapia y
Kinesiologa.
Captulo
IV.(Disponible
en:
http://usuarios.multimania.es/neurofyk/docs/anatomia/204%20Miembro%20inferior.pdf.
Consultado el: 15 de enero del 2011)
4. ZARATE,
Y.
2010.
Anatoma:
Musculo
de
la
pelvis.
(Disponible
en:
http://anatomiauq.blogspot.com/2010_03_01_archive.html. Consultado el: 25 de abril del 2011)
5. IRIARTE B., M. s.f. Anatoma de la pelvis y aparato reproductor femenino (descripcin en texto; con
nfasis en pelvis). Campus Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
6. FENEIS, H.; Dauber, W. 2000. Pocket Atlas of Human Anatomy. 4 edicin. New york. s.e. Pgina 45.
7. RIIHIMKI, H.; VIIKARI-JUNTURA, E. Captulo 6: Sistema Musculoesqueltico. Enciclopedia de Salud y
Seguridad
en
el
Trabajo.
Pginas
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(Disponible
en:
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/TextosOnline/EnciclopediaOIT/sumari
o.pdf. Consultado el: 12 de marzo del 2011).
8. RAMN, H.; FORERO, M.; PREZ, J.; NOSSA, J. 2010.
SINDROME DE PINZAMIENTO
FEMOROACETABULAR: MANIFESTACIONES CLINICAS Y HALLAZGOS POR ARTRORESONANCIA.
UNIVERSIDAD COLEGIO MAYOR DE NUESTRA SEORA DEL ROSARIO FACULTAD DE MEDICINA
FUNDACIN CARDIOINFANTIL INSTITUTO DE CARDIOLOGA - Departamentos de Radiologa e
Imgenes diagnosticas y Ortopedia y traumatologa. s.e. Bogot, Colombia.
9. STAHL, R.; LINK, T. Imaging of the hip. Musculoskeletal and Quantitative Imaging Research,
Department
of
Radiology,
UCSF.
(Disponible
en:
http://ptrehab.medschool.ucsf.edu/Education/Lectures/courses/PT210/PDFs/Imaging_of_the_HipStahl.pdf. Consultado el: 12 de abril del 2011).
10. LUNA, M.; DESNOYERS, V.; CHARISSOUX, J.; MABIT, C.; ARNAUD, J. 1998. Estudio morfolgico del
acetbulo humano: Biometra. Rev. chil. anat. v.16 n.1.
11. CERVANTES, I.; MARTNEZ, S. 2009. Anatoma de la cadera y coxartrosis (artrosis de cadera).
(Disponible en: http://reemplazoarticular.com/info/Anatomia_de_la_cadera_y_coxartrosis.pdf.
Consultado el: 4 de marzo del 2011).
12. SALAZAR, O. s.f. Miologa de la cadera y muslo. Apuntes de Anatoma de la extremidad inferior II. s.l.
s.e. (Disponible en: www.podologa.cl. Consultado el: 20 de marzo del 2011).
13. IGARASHI, S. s.f. Anatoma-Biomecnica-Rango de Movilidad Articular-Examen clnico: Inspeccin,
palpacin, movilidad activa y pasiva, signos tpicos y maniobras a realizar-Patologa ms frecuente.
Semiologa de la cadera, muslo y rodilla. Ciruga Ortopdica y Traumatologa. s.l. s.e. (Disponible en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-doc/clase03.pdf. Consultado el: 22 de abril del
2011).
14. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE. s.f. Anatoma Clnica de la Cadera. Escuela de
Medicina. (Disponible en: http://www.uc.cl/sw_educ/acc/html/fr_p_anatomia.html. Consultado el:
12 de marzo del 2011).
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4.2. GENERALIDADES
INTRODUCCIN
Para el estudio imagenolgico de las causas que provocan dolor de cadera, existen varias
modalidades que podemos utilizar, como:
1. Radiografa simple.
2. Tomografa Computada (TC) y Artrografa TC.
3. Resonancia Magntica (RM) y ArtroRM.
a. Radiografa de pelvis antero posterior (AP): el paciente se ubica en posicin decbito supino, y
ambos pies con aproximadamente 15 de rotacin interna; esto permite reducir la anteversin femoral en
25 a 30, permitiendo una mejor visualizacin del cuello femoral. El haz de rayos es dirigido
perpendicularmente al centro de la pelvis, es decir, al punto medio de la lnea que une el borde superior
de la snfisis pbica con la lnea que conecta ambas espinas ilacas antero superiores (figura 4-1). La
distancia del foco a la pelcula debe ser de 1,2m (120 centmetros) (2-4).
FIGURA 4-1
FIGURA
4-1:
correcto
posicionamiento
del
paciente y la direccin del
rayo para la radiografa de
pelvis ap y cadera Cross table
o axial verdadera. Esta ltima
es
necesaria
para
la
visualizacin de la parte
anterior de la unin entre la
cabeza y el cuello femoral.
Imagen tomada de referencia (1)
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4. GENERALIDADES
Criterios de evaluacin (2):
o Se debe visualizar la pelvis completa.
o Parte de la columna lumbar, como lo es L5, adems el sacro y el cccix, se deben observar en
el centro de la placa.
o Los trocnteres mayores deben ser de tamao y configuracin simtricos.
o Los troncnteres menores no deben observarse o deben ser apenas visibles en algunos
pacientes; si se observan, deberan hacerlo a lo largo de los bordes mediales de fmures.
o Ambas cabezas femorales y agujeros obturadores, deben observarse en forma simtrica y de
igual tamao.
o Las espinas isquiticas deben ser del mismo tamao.
c. Radiografa de pelvis inlet (figura 4-3): el paciente se ubica en posicin decbito supino. El haz de
rayos se dirige 30 a 35 craneo-caudal, centrado de 3 a 4 centmetros sobre el borde superior del pubis.
Esta proyeccin es perpendicular al borde plvico y permite la valoracin de la verdadera entrada a la
pelvis (2,3).
Criterios de evaluacin (2):
Debe valorarse la integridad del contorno o reborde plvico, incluyendo la lnea arcuata
(formada por el borde del hueso iliaco, la articulacin sacroiliaca, el ala y el cuerpo del sacro).
Deben observarse bien las alas del sacro.
d.
Radiografa de pelvis outlet (figura 4-3): con el paciente en decbito supino. El haz de rayos es
dirigido 20 a 35 a craneal y centrado cinco centmetros por encima del borde superior del pubis en
hombres; en las mujeres el haz de rayos se angula 30 a 45 a craneal y centrado a cinco centmetros por
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA
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4. GENERALIDADES
encima del borde superior del pubis, al igual que en hombres. Corresponde a una verdadera proyeccin AP
de la pelvis y permite una adecuada visualizacin del cuerpo del sacro y con esto se permite valorar la
relacin de los formenes sacros; adems, los desplazamientos verticales son evaluados con esta
proyeccin (2,3).
FIGURA 4-3:
FIGURA 4-3
-
e.
Radiografa de cadera antero posterior (AP): figura 4-4. Paciente en posicin decbito supino, con
rotacin interna de 15 a 20 de la extremidad involucrada. Debe haber un mnimo de 100 centmetros
entre el foco y la pelcula radiogrfica. El haz de rayos se dirige perpendicular al cuello femoral (que se
localiza de 3 a 5 centmetros hacia medial y de 6 a 8 centmetros por debajo de la espina iliaca antero
superior) (2,3).
FIGURA 4-4
FIGURA 4-4:
-
- Posicionamiento del
paciente y centraje,
de la radiografa de
cadera
antero
posterior (AP).
-
Imgenes tomadas de
referencia (2)
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4. GENERALIDADES
Criterios de evaluacin (2):
Debe verse el tercio proximal del fmur, junto con el acetbulo y las porciones de pubis, isquion
e ilion circundantes.
Debe verse cualquier implante ortopdico en su totalidad.
El trocnter mayor y la cabeza y el cuello femoral deben estar claramente de perfil, sin
escorzamiento.
El trocnter menor no debe proyectarse ms all del borde medial del fmur o, en algunos
pacientes, apenas se observa el extremo con un grado suficiente de rotacin interna de la
pierna.
Radiografa de cadera axial: Figura 4-5. El paciente se ubica en decbito supino. La rodilla y la
cadera afectada, se flexionan y la planta del pie se apoya contra la otra pierna, cerca de la rodilla si es
posible. El muslo se abduce a 45 con la vertical, lo que ubica al cuello femoral casi paralelo a la pelcula
radiogrfica. El haz de rayos es dirigido perpendicular al cuello femoral (el cuello femoral est entre 7 a
10cm debajo de la espina iliaca antero superior) (2,3).
Criterios de Evaluacin (2):
-
FIGURA 4-5
Radiografa de cadera Cross table o axial verdadera (axial de Johnson): Figura 4-1 y 4-6. El
paciente de ubica en posicin supina, si es posible, se debe elevar la pelvis de 3 a 5 centmetros colocando
soportes debajo. Se flexiona y eleva la pierna no afectada, para que el muslo est en posicin casi vertical y
fuera del campo de colimacin. Realizar verificacin de la pelvis para evitar rotacin.
Se debe poner el chasis en el pliegue por encima de la cresta iliaca y ubicarlo para que est paralelo
al cuello femoral y perpendicular al haz de rayos. La pierna afectada se debe rotar 15 a 20 hacia interno,
siempre y cuando no est contraindicado, por una posible fractura u otro proceso patolgico. El haz de
rayos entra a 45 desde el lado medial de la cadera y se debe centrar perpendicular al cuello femoral y al
receptor de imagen. Se debe mantener una distancia foco pelcula de 1,2m (2).
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
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4. GENERALIDADES
Figura 4-6:
Posicionamiento
del
paciente,
centraje,
direccin del haz de
rayos y posicin del
chasis en la radiografa
de cadera Cross table.
Imgenes tomadas de
referencia (2)
FIGURA 4-6
Criterios de evaluacin (2):
Se debe observar toda la cabeza femoral, cuello femoral, trocnter y el acetbulo.
Se observa solo una pequea parte o ninguna del trocnter menor, con la inversin de la pierna
afectada.
Slo la porcin ms distal del cuello femoral debe estar superpuesta por el trocnter mayor.
La elevacin suficiente de la pierna y el centrado correcto del haz de rayos no generan
superposicin entre los tejidos blandos de la pierna no afectada y la cadera afectada.
g.
Radiografa de cadera axial de Dunn: Figura 4-7. Se realiza como alternativa a la proyeccin de
cadera Cross table, en el estudio de pinzamiento femoroacetabular. El paciente se ubica en posicin
decbito supino. El muslo de la extremidad afectada se eleva y la cadera se flexiona 45, con el propsito
de revelar alteraciones morfolgicas de la porcin anterior de la unin entre la cabeza y el cuello femoral; y
el pie de la extremidad afectada se rota internamente 15. El haz de rayos se dirige perpendicularmente al
cuello femoral y la distancia foco pelcula es de 1m (2).
o Criterios de evaluacin: son los mismos que para la radiografa de cadera Cross table.
FIGURA 4-7
Figura 4-7: Radiografa de cadera axial de Dunn, con 45 de flexin de la cadera y
15 de rotacin interna del pie. Proyeccin alternativa a cadera axial Cross table.
Imgenes cortesa Clnica Alemana Valdivia
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4. GENERALIDADES
h.
Radiografa de cadera alar: Figura 4-8. Paciente decbito semisupino, la pelvis se rota 45 hacia el
lado lesionado; as el ala iliaca se ubica en posicin paralela al chasis. Se debe alinear la cabeza femoral y el
acetbulo del lado afectado con la lnea media de la mesa y el chasis. El haz de rayos se dirige
perpendicularmente a 5cm distales y 5cm mediales con relacin a la espina iliaca antero superior. La
distancia foco pelcula debe ser mnimo 1m (2,3).
Criterios de evaluacin (2):
FIGURA 4-8
i.
Radiografa de cadera obturatriz: Figura 4-9. Paciente decbito semisupino, la pelvis se rota 45
hacia el lado sano, es decir, la cadera afectada queda levantada. Se debe alinear la cabeza femoral y el
acetbulo del lado afectado con la lnea media de la mesa y el chasis. El haz de rayos se dirige
perpendicular a la cadera afectada y se centra 5cm bajo la espina iliaca antero superior ms elevada. La
distancia foco pelcula debe ser mnimo 1m (2,3).
FIGURA 4-9
Figura 4-9: posicin del paciente en la radiografa de cadera obturatriz
y esquema de las estructuras mostradas en esta proyeccin.
Imgenes tomadas de referencia (2)
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4. GENERALIDADES
j.
Radiografa de cadera falso perfil: Figura 4-10. Paciente en decbito supino pero principalmente de
pie, siempre que se pueda. El paciente se angula 65 con la cadera afectada apoyada al chasis y con el pie
ipsilateral paralelo. El haz de rayos se dirige perpendicularmente a la cadera en estudio. La distancia foco
pelcula debe ser mnimo de 1m (2,3).
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4. GENERALIDADES
PROYECCIONES RADIOGRFICAS DE PELVIS Y CADERA (CRITERIOS DE EVALUACIN)
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4. GENERALIDADES
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4. GENERALIDADES
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4. GENERALIDADES
Cuadro 4-1. Resumen de indicaciones radiolgicas en diferentes patologas (2).
CONDICION O
ENFERMEDAD
Artrosis
ESTUDIO RADIOGRFICO
MS FRECUENTE
Radiografa de pelvis AP y
Lowenstein, si es necesario
POSIBLE ASPECTO
RADIOLGICO
Signo distintivo de
formacin de espolones y
estrechamiento del
espacio articular
Por lo general, numerosas
lesiones lticas pequeas
Carcinoma metastsico
Condrosarcoma
Ninguno
Desplazamiento capital de
la epfisis femoral
Radiografa de pelvis AP y
Lowenstein
Radiografa de pelvis AP y
Lowenstein
Aumento y mala
alineacin del espacio
articular de la cadera
Ninguno
Enfermedad de LeggCalv-Perthes
Radiografa de pelvis AP y
axial de la cadera afectada
Ninguno
Radiografa de pelvis AP y
TC de pelvis.
Lneas radiolcidas
bilaterales a travs de los
huesos; mala alineacin de
las articulaciones
sacroiliacas y estrecho
superior de la pelvis
Ninguno
Radiografa de pelvis AP y
axial de la cadera afectada
(Cross table)
Lneas radiolcidas a
travs de los huesos o
reas radiopacas por
superposicin de los
fragmentos seos
Ninguno
Ninguno
Ninguno
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4. GENERALIDADES
o LINEAS DE LA PELVIS: estn formadas por elementos seos de la pelvis y nos entregan informacin
esencial en el caso de traumatismos y/o fracturas de la pelvis.
Lnea Iliopectnea (o lnea iliopbica): sta se extiende desde el borde medial del ala iliaca, a lo largo
del borde superior del ramo pbico superior y termina en la snfisis pbica (figura 4-11). Esta lnea es vista
en el margen interior del anillo plvico y define la columna anterior de la pelvis. La columna anterior es
mejor visualizada en una radiografa de pelvis Lowenstein; y cuando sta sufre fractura, el contorno de la
lnea Iliopectnea se observa discontinua (5,6).
Lnea Ilioisquitica: tambin se origina en el borde medial del ala iliaca, se extiende a lo largo del
borde medial del isquion y termina en la tuberosidad isquitica (figura 4-11). Esta define la columna
posterior de la pelvis. Al igual que la columna anterior, la columna posterior de la pelvis es mejor
demostrada en una radiografa de pelvis Lowenstein. Las fracturas de la columna posterior de la pelvis
provocan que el contorno de la lnea ilioisquitica se discontine (6).
El reborde anterior del acetbulo es visto como las dos ms mediales lneas arqueadas orientadas
oblicuamente en la radiografa de pelvis antero posterior (figura 4-13). El reborde acetabular anterior es
visto adecuadamente de perfil en la radiografa de cadera inlet. El reborde posterior del acetbulo es la
lnea arqueada ms lateral vista en la radiografa de pelvis AP. El signo de la lgrima (teardrop figura 412) representa una sumacin de sombras de la pared acetabular medial. La distancia de la lgrima se
mide del borde lateral de la lgrima y la cabeza femoral; esta medicin puede ser usada para la evaluacin
de efusin de la articulacin coxofemoral o en la evaluacin de displasia de cadera (5,6).
Signo de la
lgrima
FIGURA 4-11
FIGURA 4-12
FIGURA 4-11
FIGURA 4-12
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4. GENERALIDADES
La lnea Iliopectnea es un importante marcador seo que se visualiza en todas las radiografas de la
pelvis o de cadera; y en condiciones traumticas, metablicas o neoplsicas, que afectan
la columna anterior de la pelvis, se observa discontinuidad, engrosamiento o un curso anormal de esta
lnea.
Las articulaciones sacroiliacas son vistas en la radiografa de pelvis AP, con alguna sobreposicin de
estructuras. La articulacin sacroiliaca normal es una articulacin sindesmtica en sus dos terceras partes
superiores y una articulacin sinovial en su tercio inferior (anterior). La articulacin sacroiliaca inferior es
mejor vista en una radiografa de pelvis outlet (5,6).
Los formenes sacros son simtricos, con bordes finos y bien definidos. La interrupcin o
irregularidad de alguno de estos, podra ser una pista sutil de una insuficiencia traumtica o fractura del
sacro. La incapacidad de visualizar los finos bordes de los formenes sacros podra corresponder a una
pista de la presencia de una masa ltica o de un proceso erosivo en el sacro (5,6).
FIGURA 4-13
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4. GENERALIDADES
2. TOMOGRAFIA COMPUTADA Y ARTROGRAFA TC.
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4. GENERALIDADES
o Cartlago Articular: la TC (especialmente multicorte) combinado con la Artrografa ha sido el
examen ms adecuado para medir el espesor del cartlago articular y el volumen capsular, principalmente
en la rodilla. Estas tcnicas son tambin aplicables para el estudio en cadera, sin embargo hay pocas
publicaciones sobre Artrografa TC de cadera (8).
Estas medidas tienen una creciente importancia clnica debido a que se estn desarrollando
tratamientos dirigidos para osteoartritis. Aunque muchos de estos estudios han validado principalmente a
la Resonancia magntica en la medicin del cartlago de la rodilla, en vez de apoyar el uso de artrografa
TC, este ltimo sigue siendo ms sensible que la RM en los defectos articulares sutiles y adems, su tcnica
mnimamente invasiva para medir el volumen capsular, es otra ventaja para ser preferido.
o Anteversin Femoral (fig. 4-14): es una medida del ngulo del cuello femoral, relativo a la lnea a
travs de la parte posterior de los cndilos femorales, que se proyecta a travs del cuello femoral. El grado
de anteversin femoral es a menudo incrementado en condiciones como parlisis cerebral. La correccin
quirrgica de esta deformidad femoral es considerada de gran valor para mejorar la funcin de la
extremidad inferior en estos pacientes. Los mtodos para medir la anteversin femoral han sido la
tomografa computada (TC), Resonancia Magntica y ecografa (US). El valor normal en el adulto de la
anteversin femoral es entre 12 15 (8).
FIGURA 4-14: medida de la anteversin femoral, a travs del ngulo alfa, que corresponde a
una lnea a lo largo del cuello femoral y los mrgenes posteriores de los cndilos femorales.
Imagen tomada de referencia (8)
o Tejidos Blandos: el mtodo imagenolgico de eleccin para el estudio de las masas de tejidos
blandos y enfermedades sinoviales de la cadera es la Resonancia Magntica (con o sin medio de contraste,
Gadolinio), cuyo estudio se complementa con la radiografa convencional y la ecografa realizada por un
especialista. El Scanner tiene un rol limitado en el estudio de tejidos blandos pero algunas patologas,
como por ejemplo, los tumores grasos como lipomas, las lesiones calcificadas como la Osteocondromatosis
sinovial y las lesiones densas como la sinovitis villonodular pigmentada, podran tener una apariencia
caracterstica en TC (8).
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4. GENERALIDADES
El medio de contraste en TC podra ser utilizado con las reconstrucciones volumtricas (volumen
rendering) para evaluar lesiones vasculares como estenosis y obstrucciones arteriales despus de una
ciruga vascular.
o Tendones: los tendones alrededor de la pelvis y la cadera son claramente representados por TC. En
una seccin transversal, los tendones aparecen homogneos, bien circunscritos, como densidades
redondeadas de mayor atenuacin que otros tejidos blandos, usualmente tienen nmeros de TC entre 75115 y as son visibles desde el origen de los msculos como cuando estn rodeados por grasa en su curso
ms distal. Los tendones son mejor demostrados con secciones perpendiculares a sus recorridos. El fluido
alrededor del tendn puede ser identificado en TC como un anillo de baja atenuacin alrededor del
tendn, sin embargo el TC presenta menor sensibilidad en pequeas cantidades de fluido que RM. La
tendinosis y la ruptura de tendn, puede tambin ser demostrado en TC, con un engrosamiento y
reduccin en la atenuacin del tendn (8).
Mientras el TC puede ser usado en las patologas groseras de tendones y anormalidades seas
asociadas, la RM es ms sensible y ms especfica para lesiones tendneas. El tejido cicatricial, el edema, la
degeneracin temprana del tendn y las pequeas cantidades de fluido inflamatorio son difcilmente
diferenciados en TC.
o Artrografa TC: la artrografa TC puede ser realizada en conjunto con la artrografa convencional
de cadera. Con doble contraste artrogrfico, la TC puede ser realizado inmediatamente despus del
examen convencional, con slo una pequea cantidad de medio de contraste iodado (3-6ml de 300mgl/ml)
(8).
Las indicaciones para artrografa-TC en cualquier articulacin son: la demostracin de cuerpos
extraos intraarticulares, lesiones condrales y defectos osteocondrales. En la cadera, la artrografa-TC
podra ser utilizada para evaluar el signo de la lgrima, para valorar la severidad de la deficiencia femoral
focal proximal en neonatos y en la investigacin del dolor de cadera anterior.
o Intervenciones guiadas por TC: el Scanner es muy utilizado para guiar procedimientos
intervencionistas, promovidos recientemente por el desarrollo de la Fluoroscopa TC que permite una
colocacin ms rpida y precisa de las agujas y dispositivos que forman parte de la intervencin. Para llevar
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA
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4. GENERALIDADES
a cabo este procedimiento hay que ser muy cuidadoso para minimizar la exposicin a la radiacin tanto del
paciente como del operador durante la biopsia guiada por TC. El espesor de corte de TC debe ser el
adecuado para el tamao de la lesin, de otra manera el volumen parcial promediado podra incluir la
aguja y a la lesin en la misma seccin, lo que sugerira una posicin errneamente adecuada de la aguja.
La tomografa computada (TC) puede ser utilizada para guiar biopsias de lesiones seas y tejidos
blandos, y si es necesario en el mismo procedimiento se puede extirpar el tumor. La exactitud de la
biopsia guiada por TC se incrementa si los especmenes son evaluados por citologa y patologa, y su
exactitud podra llegar al 80% aproximadamente. Adems, el tratamiento percutneo del osteoma
osteoide puede ser tambin guiado por TC (8).
FIGURA 4-15: Intervencin de Osteoma Osteoide guiada por TC. En las imgenes se observa la
aguja con la que se realizar la biopsia, para la confirmacin histolgica de osteoma osteoide.
Imagen tomada de referencia (8)
Ventajas de TC multicorte:
Rapidez.
Aumento de cobertura.
Imagen isotrpica.
Reconstrucciones multiplanares (MPR).
Reconstrucciones 3D.
Estudios vasculares.
Facilidad de interpretacin.
Desventajas de TC multicorte:
Se generan una gran cantidad de imgenes, entre 500 a 1000, segn el tipo de estudio.
Es necesario contar con estaciones de trabajo y no las exposiciones en placas tradicionales, para
obtener mayor informacin diagnstica.
Es necesario un entrenamiento por parte del Tecnlogo Mdico y Radilogo, en las diferentes
tcnicas de reconstruccin multiplanar y volumtrica.
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4. GENERALIDADES
Aumento del tiempo de utilizacin de la consola, para valorar todas las reconstrucciones
multiplanares, volumtricas, adems de las diferentes fases.
o ARTRORESONANCIA:
Es un mtodo semiinvasivo de diagnstico por imagen en donde se distiende la cavidad articular
por medio de una puncin articular e inyeccin de medio de contraste paramagntico (22).
TCNICA: este examen consta de dos partes, lo primero es la inyeccin intra-articular del medio de
contraste y luego se realiza la obtencin de las imgenes. La puncin se realiza bajo visin radioscpica
para comprobar la adecuada posicin intraarticular de la aguja para luego realizar la inyeccin del medio
de contraste. El volumen diluido necesario de medio de contraste para la adecuada distensin de la cadera
es entre 12 y 14ml (22).
Terminada la inyeccin de medio de contraste, el paciente es trasladado al resonador, es
fundamental no dejar pasar ms de 20-30 minutos despus de la inyeccin para que no se produzca
reabsorcin del contraste (22).
El protocolo bsico del estudio de resonancia consta de: secuencias T1 con supresin grasa en
planos axial, coronal y sagital, secuencia potenciada en T2 en al menos un plano.
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4. GENERALIDADES
Indicaciones generales y particulares de ArtroRM para cada articulacin (22):
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4. GENERALIDADES
TOBILLO:
el
sndrome
de
pellizcamiento antero-lateral o
sndrome
meniscoide
es
la
condicin ms frecuentemente
referida para el estudio con
ArtroRM.
Este sndrome causa
dolor crnico lateral y tiene relacin
con eventos previos de esguince de
ligamentos colaterales laterales (22).
Imagen tomada de referencia (22)
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4. GENERALIDADES
VENTAJAS RM:
Las imgenes de Resonancia Magntica se caracterizan por:
o Gran contraste.
o Excelente resolucin espacial.
o Visualizacin anatmica.
o No utiliza radiacin ionizante.
Caractersticas de la RM en el sistema musculoesqueltico:
o Muy sensible a las diferencias fsicas entre lquidos y tejidos.
o Capacidad para visualizar diferencias de contraste tisular.
o Capacidad de manipular caractersticas fsicas de los tejidos para acentuar su contraste.
o Visualizacin multiplanar.
o Sensibilidad al flujo sanguneo.
o Ausencia de daos biolgicos.
DESVENTAJAS RM:
Artefactos RM: estos deterioran o alteran las imgenes. Algunos de estos son:
o Artefactos de movimiento: estos representan un gran problema durante el examen de RM,
ya que este es un procedimiento de larga duracin. Los movimientos pueden ser voluntarios
o involuntarios (cardacos, pulso, respiracin, movimiento intestinal) y pueden ser mitigados
por control propio del paciente o por mecanismos de sincronizacin.
o Artefactos de desplazamiento qumico: se deben a la pequea diferencia de frecuencia de
precesin del hidrgeno ligado al agua o a la grasa. Aparecen como una banda hiperintensa
y otra hipointensa en las interfases agua-grasa.
o Artefactos por envolvimiento: consiste en la superposicin de un extremo de la zona
estudiada en el extremo opuesto.
o Artefactos ferromagnticos: producen una distorsin espacial de la imagen y una prdida de
seal al modificar localmente el campo magntico. Pueden producirse por objetos metlicos
externos (cinturones, botones, cosmticos, etc.) o internos (clips, prtesis, etc.)
o Artefactos de Gibbs: aparecen como bandas de aumento y disminucin de la intensidad de
seal. Se debe a un error en la lectura de la seal por adquirir un nmero insuficiente de
datos.
Tiempo de exploracin algo ms largo que otras tcnicas de imgenes, aunque actualmente se
realizan secuencias rpidas que acortan el tiempo.
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4. GENERALIDADES
BIBLIOGRAFIA:
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4. GENERALIDADES
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CAUSAS DE DOLOR
DE CADERA
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La coxalgia (dolor de cadera) puede deberse a mltiples causas, por lo que en la mayora de los
casos es difcil establecer el diagnstico etiolgico correcto (1). El origen del dolor de cadera puede ser (2):
1.
Articular: el paciente refiere dolor profundo en la ingle o el muslo, que se agudiza con el
movimiento y la carga, adems se acompaa de limitacin de la movilidad pasiva (en la gran mayora,
rotacin interna y extensin) y movilidad contra-resistencia.
2.
Periarticular: este a menudo se presenta como un tirn crnico en la ingle.
3.
Referido: se trata de un dolor menos especfico que puede derivarse de una lesin
neurolgica (neuropata, radiculopata, Meralgia parestsica), abdominal (como por ejemplo, hernias,
endometriosis, linfomas, enfermedades retroperitoneales), vascular (claudicacin intermitente) u
osteomuscular (de origen lumbar).
Para hacer posible diferenciar una causa de otra, hay que realizar una buena anamnesis y
exploracin fsica, para luego complementar el diagnstico de una manera ms eficiente con la
imagenologa. Al paciente hay que preguntarle por las caractersticas de dolor que lo aqueja, por ejemplo,
el dolor de comienzo agudo, duracin corta y gran intensidad, se asocia habitualmente a procesos
inflamatorios (metablicos o infecciosos) y traumticos, tanto de la articulacin coxofemoral como de las
estructuras periarticulares. Tambin puede ser indicativo de necrosis (infarto seo). En cambio, el dolor de
comienzo insidioso, de carcter progresivo y con periodos de remisin y exacerbacin acompaa
generalmente a lesiones articulares degenerativas, como por ejemplo, artrosis de cadera (2).
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Localizacin del dolor (1): sta es una de las caractersticas ms tiles en el diagnstico.
o Dolor anterior o inguinal:
El dolor inguinal con extensin a la cara anterior del tercio superior del muslo es caracterstico de
los procesos articulares.
Gonalgia de las coxopatas, corresponde a un dolor en la regin inguinal que se acompaa con
extensin al tercio distal del muslo y en regin supralateral de la rodilla.
La hernia inguinal, crural y obturatriz, pueden producir dolor intenso inguinal, claudicacin y
contractura en flexin, abduccin y rotacin externa, que puede simular una patologa coxofemoral.
Un antecedente traumtico de esfuerzo y la presencia de dolor en la espina iliaca anterosuperior
(EIAS) y a nivel de la espina iliaca anteroinferior (EIAI), puede hacer sospechar una avulsin, rotura o
sobrecarga del msculo sartorio o recto anterior, respectivamente.
El dolor anterior prximo a la lnea media puede sugerir el diagnstico de ostetis pbica (patologa
que afecta principalmente a deportistas y que aparece por una falta de equilibrio en la potencia muscular
entre los msculos de la pared abdominal y de los msculos abductores de la cadera).
o Dolor posterior:
Dolores referidos a la regin gltea desde la columna lumbosacra (discopatas, artrosis de las
articulaciones intervertebrales) o las afecciones de la articulacin sacroiliaca).
Dolor glteo provocado por el sndrome del piramidal.
Los esguinces y roturas del grupo muscular isquiotibial.
Avulsin de la tuberosidad isquitica.
Bursitis isquitica.
o Dolor medial:
Lesiones intraarticulares.
Lesiones abdominopelvianas. Roturas o esguince del aductor largo o lesin de sobrecarga de su
insercin o inflamacin de la bolsa serosa del Iliopsoas (bursitis del Iliopsoas).
Lesiones traumticas (como esguince o avulsin) o microtraumticas del iliopsoas o de su insercin
en el trocnter menor (avulsin del trocnter menor).
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CAUSA
PERIARTICULAR
Origen seo:
Tumores benignos
(osteoma osteoide,
displasia fibrosa,
osteoblastoma)
Origen seo:
Tumores malignos
(sarcoma, mieloma
mltiple)
Metablicas:
Paget
Osteomalacia
Osteoporosis
PARTES BLANDAS
REFERIDO
Bursitis trocantreas:
Iliopsoas
Isquiticas.
Columna lumbosacra
Tendinitis:
Adductores
Trocantrea
Meralgia parestsica
Patologa intraabdominal:
Hernias femoral o
inguinal
Atrapamiento de nervios
Traumticas:
Fracturas de cadera
Patologa del labrum
Vasculares:
Osteonecrosis asptica
Distrofia simpticorefleja
Ostetis del pubis
Retroperitoneal:
Endometriosis
Linfomas
Vasculares:
Claudicacin
intermitente
En este atlas hemos clasificado las principales causas de dolor de cadera en 7 grupos, dentro de los
cuales se han descrito las patologas que ms afectan a la poblacin chilena:
ARTRITIS.
TRAUMA.
DISPLASIA Y ANORMALIDADES CONGNITAS.
ENFERMEDADES METABLICAS, SINOVIALES Y DEPOSICIN DE CRISTALES.
INFECCION.
TUMORES.
OTRAS CAUSAS DE DOLOR DE CADERA.
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5. ARTRITIS
Este concepto, artritis, es utilizado para describir cualquier lesin de una articulacin y puede ser
causada por el desgaste del cartlago articular, por ende, hay ms probabilidad de que los huesos estn en
contacto directo (roce), causando dolor, inflamacin, rigidez y movimiento limitado de la articulacin (5).
La inflamacin de la articulacin puede resultar de:
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5. ARTRITIS
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5.15.1
ARTRITIS:
ARTRITIS:
ARTRITIS:
OSTEOARTRITIS
OSTEOARTRITIS
OSTEOARTRITIS
OOARTROSIS
OARTROSIS
ARTROSIS
DE
DE
DE
CADERA
CADERA
CADERA
DEFINICIN:
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En Chile un 34% de la poblacin adulta reporta sntomas de artrosis, pero slo un 3,8% presenta un
diagnstico mdico de artrosis. La incidencia de la artrosis ha ido en aumento en todo el mundo, debido al
envejecimiento de la poblacin en las grandes cuidades. Se estima que ms del 80% de las personas
mayores de 55 aos padecen de artrosis y que afecta mayormente a mujeres, siendo excepcional en
pacientes jvenes (8).
De acuerdo a estudios norteamericanos, la prevalencia de cambios radiolgicos en adultos de EEUU
es de 33%. Las principales articulaciones comprometidas en la Osteoartritis son: las manos, caderas,
rodillas y pies. Por otra parte, entre los factores que afectan la prevalencia de la Osteoartritis se
encuentran (9):
Edad: un tercio de los adultos entre 25 y 74 aos de edad presentan cambios radiolgicos de
Osteoartritis en al menos una de las articulaciones antes mencionadas. La prevalencia aumenta con la edad
en todas las poblaciones que han sido estudiadas.
ARTICULACIN
CADERA
RODILLA
1%
2%
3%
5%
3%
10%
2%
20%
6%
25%
40%
40%
0,7%
1,6%
80-90%
30-40%
EDAD
< 55 aos
SEXO
Hombres
Mujeres
55-65 aos
Hombres
Mujeres
> 65 aos
Hombres
Mujeres
Prevalencia de Artrosis sintomtica en EEUU
Porcentaje de enfermos con cambios radiolgicos
Avanzados que presentan sntomas
HOMBRES = MUJERES
> MUJERES
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5.1
5.1 ARTRITIS:
ARTRITIS: OSTEOARTRITIS
OSTEOARTRITIS O
O ARTROSIS
ARTROSIS DE
DE CADERA
CADERA
Se dividen en los que reflejan una predisposicin general a la enfermedad y los que resultan de una
sobrecarga mecnica anormal en un sitio articular particular. Los factores biomecnicos locales incluyen
condiciones congnitas o adquiridas, como la subluxacin congnita de cadera.
FACTORES DE RIESGO
ARTROSIS (9)
Riesgo alto:
Aumento de la edad
Antecedentes familiares
Obesidad
Riesgo bajo:
Menopausia precoz
Post ooforectoma
Diabetes
Hipertensin
Riesgo negativo:
Osteoporosis
Cigarro
Locales:
Inestabilidad
articular/hipermovilidad
Forma articular anormal
(congnita o adquirida)
Trauma
Actividades
fsicas
especiales
ETIOPATOGENIA:
La artrosis es un desorden de toda la articulacin, que compromete cartlago, hueso, membrana
sinovial y la cpsula articular; dentro de estos, el cartlago es el tejido ms afectado. La causa de artrosis es
desconocida (9,12).
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FIGURA 5-3
A medida que las personas envejecen, la frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando, pero
no es slo la edad el factor que hace desencadenar la artrosis, tambin lo hace el uso y algunas patologas
locales y generales.
Una cadera joven, presenta un cartlago liso, transparente y grueso, pero con el uso ste se va
desgastando y va disminuyendo de espesor por prdida de agua, lo que lo vuelve opaco, de menor
elasticidad, menos brillante y amarillento. Adems, en las superficies de carga se hace menos liso y con
pequeos desprendimientos de la superficie.
Habitualmente, sobre los 55 aos de edad se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan
al hueso subcondral sin su cubierta compuesta de cartlago, lo que se relaciona slo al uso de la
articulacin o envejecimiento articular, sin que se manifieste ninguna alteracin patolgica conocida.
La articulacin coxofemoral o cadera, recibe carga en compresin a nivel superoexterna del ctilo y
de la cabeza femoral, es en este lugar donde se observan con mayor frecuencia e intensidad los cambios
articulares.
Lo caracterstico de la artrosis es la aparicin de reas focales de dao a la integridad del cartlago
con fibrilacin y prdida de su volumen. Factores mecnicos determinan en gran parte el sitio y gravedad
de las lesiones.
Tejido periarticular: se producen tendinitis o bursitis que acompaan a la artrosis, tal vez
por la sobrecarga mecnica de la articulacin. La prdida de la masa muscular es importante y determina
incapacidad o invalidez.
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DOLOR E INVALIDEZ: el sntoma principal es el dolor mecnico que se localiza en la ingle y se irradia
a la cara anterior del muslo hasta la rodilla. Un 2% a 3% de la poblacin adulta sufre permanentemente de
dolor por artrosis, ste puede ser intenso y causar gran limitacin funcional. El 50% de las personas que
presentan cambios radiolgicos padecen dolor la mayora de los das y esta patologa es responsable de un
gran gasto de los recursos de salud, mucho ms que en la Artritis Reumatodea.
El dolor, se presenta durante la actividad y desaparece o disminuye con el reposo, pero tiene una
variante que es muy caracterstica; el individuo que est sentado y se pone de pie para iniciar la marcha,
est rgido, envarado y tiene dificultad para iniciar sta, por dolor leve. El dolor se ubica en la regin
inguinal (figura 5-4), pero tambin se puede sentir en el tercio superior del muslo o irradiado a la rodilla.
La rigidez matinal es habitual y dura pocos minutos, siempre es menor de media hora, lo que ayuda
a distinguirla de otras artropatas. Adems, el paciente refiere dificultad para cortarse las uas de los pies,
ponerse los calcetines o zapatos (figura 5-5), entrar en la tina, subir o bajar las escalas, subirse al autobs,
etc. Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la limitacin de la movilidad, primero se
afecta la rotacin externa e interna, luego la abduccin, pero la flexin es lo ltimo que se afecta.
Otros signos y sntomas son: crujido articular, falta de fuerza, inestabilidad subjetiva y disminucin
progresiva de la capacidad de marcha, que se incrementa a medida que progresa el proceso artrsico.
CLAUDICACIN: sta comienza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy notoria al
aumentar el dolor, por la atrofia de la musculatura abductora.
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De todos estos hallazgos, el estrechamiento del espacio articular es el que tienen mayor sensibilidad
(91%) pero menos especfico (60%). La Osteofitosis o formacin de osteofitos, es el hallazgo que presenta
un mejor balance entre especificidad (89%) y sensibilidad (90%) en la deteccin de artrosis de cadera. El
hecho ms relevante es el compromiso del cartlago articular, por ende del espacio articular, ya que se
produce precozmente adelgazamiento del cartlago, lo que vuelve diferente el espacio articular entre una
cadera y otra. A medida que avanza el proceso degenerativo, van apareciendo signos ms evidentes de
artrosis de cadera, que se pueden dividir en:
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FIGURA 5-6
FIGURA 5-6: Artrosis cadera derecha. (Imagen izquierda) esquema de los principales hallazgos radiogrficos
de artrosis de cadera. (Imagen derecha) Radiografa de cadera derecha, donde se observa la presencia de
osteofitos (flechas), esclerosis subcondral (cabeza de flecha) y disminucin de espacio articular (asterisco, *).
Imagen gentileza CAV (Clnica Alemana Valdivia)
Existe una clasificacin importante, que es muy utilizada y que considera la ubicacin predominante
de los osteofitos y la estrechez del cartlago articular. De acuerdo a estos parmetros, la artrosis de cadera
se divide en:
Artrosis superoexterna: es el grupo ms frecuente. Se observa pinzamiento del espacio articular en
la parte superoexterna del acetbulo con geodas a ese nivel y osteofitos.
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA
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ARTROSIS CADERA
IZQUIERDA.
Radiografa de pelvis AP,
donde se observan cambios
degenerativos propios de la
artrosis de cadera leve como,
osteofitos (flecha blanca),
esclerosis subcondral (flecha
negra) y disminucin del
espacio articular (asterisco, *).
Imagen gentileza CAV.
ARTROSIS CADERA
IZQUIERDA.
Radiografa de pelvis AP, se
puede observar hallazgos
propios de la artrosis de
cadera de grado moderado
como, grandes osteofitos
(flechas blancas), disminucin
del espacio articular (asterisco,
*) y deformidad de la cabeza
femoral (cabezas de flechas
negras.
Imagen gentileza CAV.
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ARTROSIS CADERA
IZQUIERDA.
Radiografa de pelvis AP, se
observa la gran deformidad de
la cabeza femoral (cabeza de
flecha negra), la cual se aplasta
y sobresale del acetbulo y
marcada esclerosis subcondral.
Imagen gentileza CAV.
ARTROSIS DE CADERA.
Radiografa de pelvis AP,
control artroplasta cadera
derecha. Imagen muestra que
la cadera izquierda tambin
presenta hallazgos radiolgicos
compatibles con artrosis de
cadera, como la formacin de
quistes seos o geodas
(flechas blancas), adems de
los visualizados anteriormente.
Imagen gentileza CAV.
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ARTROSIS DE CADERA
TC de pelvis, cortes axiales
seos bilateral. En estas
imgenes se observan los
principales
hallazgos
radiolgicos de artrosis de
cadera:
-
Disminucin
del
espacio
articular
(asterisco, *).
Formacin
Osteofitos
negras).
Esclerosis subcondral
(cabeza
de
fecha
blanca).
Formacin de quistes
seos o geodas (flechas
blancas).
de
(flechas
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ARTROSIS DE CADERA
TC de cadera derecha,
plano coronal, muestra
mejor
definidas
las
lesiones generadas por la
artrosis, como los quistes
seos subcondrales o
geodas (flechas blancas),
formacin de osteofitos
(flechas
negras),
disminucin del espacio
articular (asterisco, *) y
esclerosis
subcondral
(cabeza de flecha blanca).
Imgenes cortesa HBV.
ARTROSIS DE CADERA
TC de cadera derecha,
plano axial, en estas
imgenes
se
pueden
observar, en otro plano, los
hallazgos de la artrosis de
cadera,
antes
mencionados.
Imgenes cortesa HBV.
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La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crnica sistmica que afecta a las
articulaciones y al tejido extraarticular y su expresin clnica ms importante es una poliartritis erosiva. En
Amrica latina afecta a 0,4% y 1% de su poblacin y es mucho ms comn en mujeres que en hombres, con
relacin 6-8:1. Sus caractersticas son: dolor crnico, destruccin articular, mortalidad prematura y
presenta riesgo de invalidez elevado. Su etiologa es desconocida y la patogenia, es actualmente de
comprensin parcial (3).
DEFINICIN:
FIGURA 5-8
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La Artritis Reumatoide presenta una distribucin universal, estimndose una prevalencia mundial
en torno al 1% y una incidencia aproximada de 0.5 casos anuales por 1000 habitantes. Las tasas ms
elevadas de prevalencia estn entre los 40-60 aos y es ms frecuente en mujeres. Aunque la prevalencia
es ms o menos constante en los diferentes grupos tnicos, existen algunas excepciones como por
ejemplo, ciertas poblaciones de nativos norteamericanos que tienen una elevada prevalencia del 5%, lo
que permite sugerir la existencia de factores genticos y/o ambientales, en la etiologa de la Artritis
Reumatoide (23,25).
La informacin sobre epidemiologa de AR en Chile es limitada, el nico estudio a nivel poblacional
realizado en Chile estim una prevalencia de 0,46%. Considerando el censo del ao 2002, el nmero de
personas con AR en Chile sera aproximadamente entre 27.000 y 90.000 pacientes (6).
Esta patologa afecta de forma predominante a las mujeres y se ha establecido una relacin de 3 a 8
veces ms frecuente en las mujeres que en los hombres.
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FIGURA 5-9
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o
Manifestaciones articulares (28): el dolor articular es el principal sntoma de consulta, ste se
acompaa de signos clnicos de inflamacin sinovial, como el aumento de temperatura y de volumen
articular que en algunas ocasiones puede asociarse a la presencia de derrame articular. Otra caracterstica
la constituye la limitacin funcional de movimiento activo y pasivo de la articulacin.
En el 60%-70% de los casos, el comienza de AR es poliarticular y se afectan ms de 3 articulaciones
de forma simtrica, bilateral y aditiva. Y en el 30%-40% restante el comienzo puede ser monoarticular u
oligoarticular. Dentro de las articulaciones afectadas tenemos: metacarpofalngicas, interfalngicas
proximales de manos, muecas, metatarsofalngicas, interfalngicas proximales de pies, caderas, tobillos,
rodillas, codos, hombros, etc.
La rigidez matinal, sobretodo en la manos, con duracin aproximada de 1 hora corresponde a una
manifestacin clnica caracterstica de AR y permite diferenciarla de la artrosis. Los dedos en gatillo
(debido a la tenosinovitis de los flexores y extensores de las manos), junto con las deformidades articulares
y las atrofias musculares son signos caractersticos, pero aparecen tardamente como parte del
compromiso articular y no deberan estar presentes al momento del diagnstico de la artritis reumatoide.
o
Manifestaciones extraarticulares (28): aunque la lesin articular domina el cuadro clnico, en
algunos pacientes pueden aparecer adems compromiso de otros rganos que permiten confirmar el
carcter sistmico de esta patologa. Las manifestaciones extraarticulares confieren mayor gravedad a la
Artritis reumatoide y adems, empeoran el diagnstico.
Estan manifestaciones pueden aparecer en pacientes con AR severa, erosiva, con factor
reumatoideo positivo elevado y de larga duracin.
FIGURA 5-10
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PREVALENCIA
Cutneas:
Ndulos reumatoideos
Oculares:
Sndrome de Sjgren
Episcleritis y/o escleromalacia
Cardacas
Pericarditis
y/o
derrame
pericrdico
Miocarditis y/o endocarditis
Pulmonares:
Pleuritis y/o derrame pleural
Ndulos
reumatoideos
pulmonares
Sndrome de caplan
Alveolitis fibrosante
Bronqueolitis obliterante
Vasculares:
Sndrome de Raynaud
Crioglobulinemia
Vasculitis leucocitoclstica
Livedo reticularis
Neurolgicas:
Mononeuritis mltiple
Hematolgicas:
Sndrome de felty (leucopenia,
esplenomegalia, adenopatas)
20%-50%
30%-40%
10%-30%
2%-5%
5%-10%
0,5%-1%
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La deteccin de erosiones en las radiografas representa uno de los criterios de clasificacin del
Colegio Americano de Reumatologa (ACR) que se utiliza en el diagnstico. Pero este mtodo diagnstico
permite indirecta e insuficientemente valorar la afectacin inflamatoria articular, mediante la deteccin de
aumento de volumen de las partes blandas periarticulares.
Las radiografas representan una tcnica til por su bajo costo, fcil disponibilidad y
reproducibilidad.
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o
o
Claustrofobia.
Alergia a medio de contraste.
Examen muy costoso.
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5. ARTRITIS
Frecuencia
ARTRITIS REUMATOIDE
0,5% de la poblacin
Lesin
Localizacin ms frecuente
Membrana sinovial
Manos, pies, rodillas, caderas
Edad
Radiologa convencional
Medicamentos
ARTROSIS
20-25%
50% (> 60 aos)
Cartlago
Columna lumbar, cervical, manos,
rodillas, caderas
Mecnico (empeora con el
ejercicio)
>40 aos
Osteofitos
Analgsicos, antiinflamatorios
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5. ARTRITIS
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5. ARTRITIS
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2011).
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6. TRAUMA
Los traumatismos pueden definirse como las lesiones resultantes de la exposicin brusca del
organismo a una fuente de energa. Estos se producen por la transmisin de energa que aplicadas a
nuestro cuerpo en forma brusca, puede provocar distintos tipos de lesiones, como por ejemplo,
traumatismos cerrados, abiertos o penetrantes (1).
Dentro de las causas que provocan lesiones traumticas, en Chile, la principal es la provocada por la
energa cintica, como por ejemplo, accidentes vehiculares, cadas desde altura, explosiones, atropellos,
cadas desde motos, bicicletas, etc.
Los incidentes traumticos en torno a la articulacin de la cadera son muy frecuentes. Estos
incluyen fracturas de la cabeza y cuello femoral, de acetbulo, fractura por estrs, Epifisiolisis y
luxofracturas. Junto con las lesiones de las estructuras seas, los traumatismos que producen fracturas o
luxaciones, pueden adems producir la formacin de cuerpos libres, lesiones de labrum y dao de la
superficie cartilaginosa de la cabeza femoral y/o del acetbulo y del ligamento redondo (2).
Entre los eventos traumticos que conocemos y que afectan a la articulacin de la cadera causando
dolor, vamos a describir slo dos que constituyen causas de dolor de cadera primarias:
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Una fuerza aplicada sobre un objeto y que lo cambia o distorsiona es denominada estrs (4). Estrs
es definido como carga por unidad de rea y en este caso, corresponde a la fuerza o carga absoluta
aplicada al hueso, la cual se puede ejercer por accin muscular o del soporte a la carga. Adems, la
aplicacin de esta fuerza puede ser, como fuerza compresiva o tensil (5). La fractura representa quizs la
respuesta ms grave del hueso frente a cualquier tipo de estrs.
Existen dos tipos de fracturas por estrs:
Por fatiga: la cual se produce ante un estrs repetido sobre un hueso con resistencia elstica
normal. stas fueron descritas por primera en 1855, antes del descubrimiento de los rayos X.
Por insuficiencia: sta se produce debido a un estrs fisiolgico sobre un hueso con
resistencia elstica anormal. Como por ejemplo, osteoporosis o enfermedad de Paget.
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6.6
6.1 TRAUMA: FRACTURAS POR ESTRES
ejemplo, hiperparatiroidismo y falla renal o menopausia (5). El estrgeno es un factor esencial en el
desarrollo y mantencin de la fuerza sea, as en ausencia de ste, los huesos se vuelven quebradizos y
osteopnicos, lo que explica que en algunos casos, se produzcan fracturas cuando el hueso con esta
condicin est sometido a estrs normal.
Otra teora que permite explicar las fracturas de estrs por fatiga tiene relacin con el aumento de
la fuerza muscular. Tomando en cuenta que el tono muscular se alcanza ms rpidamente que la
remodelacin sea, cuando el sistema msculo-esqueltico es sometido a estrs bajo condiciones
normales, esto genera un desbalance mecnico durante el cual los msculos ejercen excesiva fuerza sobre
el hueso, produciendo fatiga sea y cuando esto es repetitivo, la fractura.
Las fracturas por estrs ocurren ms comnmente en 2 grupos especficos de la poblacin. Los
atletas corredores, los reclutas militares y los bailarines constituyen el primer grupo. La prevalencia de
fractura en este grupo es de 0.2%-5% aproximadamente, en personas sin historia de traumatismo reciente
(5).
El segundo grupo que se ve afectado por este tipo de fracturas, est constituido por mujeres
hipoestrognicas (postmenopusicas) y personas con patologas que resultan en osteopenia (como por
ejemplo, osteoporosis, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo). Las fracturas en este grupo, son por
insuficiencia, debido a que la calidad sea es insuficiente para soportar la carga fisiolgica normal del da a
da.
Es importante mencionar que este tipo de fracturas es ms comn en mujeres que en hombres.
La sintomatologa de las fracturas por estrs producto de fatiga, puede aparecer despus de
periodos prolongados de actividades poco comunes, como por ejemplo, una carrera o marcha o por un
cambio de actividad deportiva.
La clnica incluye dolor e inflamacin de la regin afectada, que suelen aparecer con la actividad o el
ejercicio y que desaparecen con el reposo (7). Adems, la persona no presenta antecedente de un
traumatismo reciente.
HALLAZGOS EN RADIOGRAFA:
La radiologa convencional no es til en la etapa inicial de este tipo de fractura, ya que aparece
normal. sta presenta una sensibilidad de 15%-35% para la deteccin de fracturas por estrs en etapas
precoces, pero incrementa a 30%-70% en etapas ms avanzadas, en un periodo de dos semanas y tres
meses, debido al aumento en la reaccin sea (como por ejemplo, reaccin peristica, formacin de callo o
lnea de fractura) (7).
Los signos radiogrficos que se pueden visualizar en las fracturas por estrs son (7):
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA
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Hueso esponjoso:
Parches con forma similar a escamas de nueva formacin sea (2-3 semanas).
rea de mineralizacin sea con forma similar a nubes.
rea lineal focal de esclerosis, perpendicular a las trabculas.
HALLAZGOS RADIOGRFICOS
Normal
Normal
Lnea discreta
HALLAZGOS RM
Actividad aumentada en secuencias
STIR.
Pobre definicin en secuencias STIR y
T2.
Discontinuidad cortical no focal o
fusiforme en secuencias T1 y T2.
Lnea de fractura visualizada en
secuencias T1 y T2.
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a.
b.
c.
d.
FRACTURA POR ESTRS SUBTROCANTEREA DE
CADERA IZQUIERDA
a. Radiografa Pelvis AP: se observa normal, sin
cambios aparentes (etapa temprana).
b-c. Imgenes RM secuencia T1_TSE coronal: muestra
una lnea de fractura hipointensa rodeada de
edema hipointenso (flecha blanca).
d.
e.
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a.
b.
c.
d.
e.
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Pgina 75
La epifisiolisis traumtica de cadera, se trata de un tipo de fractura que afecta a la fisis o al cartlago
de crecimiento; adems, el trazo de fractura puede ir recorriendo o cruzando dicha estructura, lo que
resulta en la separacin de una parte de la epfisis o de la totalidad de sta, de la metfisis (9).
Aunque la epifisiolisis traumtica afecta mayormente al miembro superior que al inferior, se han
reportado varios casos en la literatura de afeccin a la articulacin coxofemoral.
Las fuerzas de compresin pueden tambin generar lesin en la fisis, como una complicacin
tarda.
Lesiones crnicas:
stas pueden ser generadas por fuerzas de estrs y a su vez, pueden producir microfisuras
en el cartlago de crecimiento y posteriormente por un traumatismo mnimo o un simple movimiento
brusco de la extremidad, ocasionar la fractura completa de la fisis y luego, el desplazamiento entre
epfisis y metfisis. Este tipo de lesiones se puede dar principalmente en la cadera, que est sometida
a grandes fuerza de estrs (9).
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Este tipo de fractura, en general, constituye entre el 20-25% de todas las fracturas de la infancia (22).
Se puede producir a cualquier edad, incluso puede ocurrir como lesin obsttrica, pero se da con mayor
frecuencia en nios mayores y en adolescentes.
La relacin de frecuencia entre hombre y mujer es 2:1. Adems, la cadera izquierda se ve
mayormente afectada (60% de frecuencia).
Tipo I: se trata de un trazo de fractura que recorre toda la estructura del cartlago fisiario.
Provoca la separacin de epfisis y metfisis. Puede asociarse a enfermedades o trastornos metablicos
seos.
Tipo II: corresponde a un trazo que tras recorrer un tramo de la fisis se angula
posteriormente y termina fracturando un tramo de la metfisis. Es el ms frecuente de los cinco tipos.
Tipo III: corresponde a una fractura que involucra la fisis y posteriormente se dirige hacia la
epfisis hasta completar un trazo intraarticular. Es poco frecuente y ms comn en adolescentes.
Tipo IV: corresponde a una fractura que involucra la epfisis hasta el cartlago de crecimiento
y contina fracturando la metfisis.
- Dolor referido a cara anterior del muslo y/o cadera, cojera (10,12).
- Deformidad yuxtaarticular en un traumatismo.
- Movilidad dolorosa y limitada.
- Si el paciente es un pre o adolescente.
- En algunas ocasiones los sntomas clnicos son menos llamativos que en una fractura en la misma
localizacin. Y en otros casos sern propios de las fracturas y pueden ir acompaados de hemartros
(derrame o acumulacin de sangre en una cavidad sinovial).
FIGURA
6-1:
Clasificacin de Salter y
Harris, epifisiolisis.
Imagen tomada de
referencia (10)
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6.7
6.2 TRAUMA: EPIFISIOLISIS DE CADERA
HALLAZGOS EN RADIOGRAFA:
Las proyecciones radiogrficas ms utilizadas para el diagnstico de epifisiolisis de cadera son, la
radiografa de pelvis AP y axial Lowenstein de ambas caderas (en el caso que pueda realizarse) (10). Los
signos radiolgicos que se pueden observar en una proyeccin de pelvis AP en el caso de epifisiolisis de
cadera son (11):
- El desplazamiento inicial es posterior y se lleva
a cabo en un arco paralelo al cartlago de crecimiento;
esto puede deberse a la migracin lenta de la cabeza
femoral sobre el cuello o a la fractura y separacin
entre epfisis y la metfisis. Por esta caracterstica es
que se requiere de la proyeccin axial para su
valoracin.
- En la proyeccin de pelvis AP puede
observarse adems del desplazamiento posterior, el
posteroinferior o posteromedial, el inferior o medial y
con menos frecuencia, el lateral o valgo.
1.
6.
JUNIO 2012]
Pgina 78
a.
b.
EPIFISIOLISIS CADERA DERECHA
a.
b.
Radiografa Pelvis AP: muestra aumento del ancho de la fisis (flecha negra), borramiento del margen epifisiario (flecha
blanca), signo de Klein positivo (lnea azul) y disminucin de la altura epifisiaria (flecha amarilla) (FIGURA 6-13).
Radiografa Pelvis AP: muestra una etapa ms avanzada de la patologa, donde se observa un desplazamiento medial de
la epfisis femoral derecha en relacin a la metfisis.
Imgenes tomadas de referencia (13)
JUNIO 2012]
Pgina 79
a.
EPIFISIOLISIS CADERA
DERECHA
TC Pelvis, axial seo: en la
etapa temprana de la
patologa
se
observa
desplazamiento posterior de
la epfisis con respecto a la
metfisis de la cadera
derecha (Imagen a., flecha
blanca). b-c: se observa
borramiento del margen
epifisiario (flecha negra),
aumento del ancho de la fisis
(asterisco, *) y disminucin
de la altura epifisiaria, con
mayor resolucin que los
hallazgos observados en
radiografa.
b.
c.
JUNIO 2012]
Pgina 80
TRAUMA
6.6. TRAUMA
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er&cx_ss=number%3D11%26page%3D1%26abstract_style%3Dsmall%26selected_img_snum%3D6%
26rows%3D120%26layout%3Dgrid%26want_related_terms%3D1%26include_subfolders%3D0%26s
ort_by%3Drelevance%26num_wanted%3D120%26max_related_terms%3D10%26q%3D%2522stres
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ger&cx_ss=number%3D2%26page%3D1%26abstract_style%3Dsmall%26selected_img_snum%3D3%
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JUNIO 2012]
Pgina 81
Las anormalidades seas con relativa frecuencia son teratolgicas (conjunto de anomalas que
pueden concebirse como variantes de un mismo tipo fundamental) y muchas veces el diagnstico se realiza
a travs de un estudio que se lleva a cabo previamente va intrauterina. Cuando estas anormalidades
presentan sntomas suelen manifestarse por dolor, fracturas o deformaciones.
Por otra parte, las displasias esquelticas son patologas que presentan una alteracin generalizada
del tejido seo y constituyen una de las causas ms frecuentes del retardo severo del crecimiento. En
frecuencia, hay algunas displasias seas ms comunes que otras, pero en conjunto presentan una
frecuencia de aparicin de 1 en 3000 a 5000 recin nacidos aproximadamente.
Hace poco el diagnstico de algunas de las displasias seas era slo perinatal, por medio de la
bioqumica, radiologa y la clnica. Pero el desarrollo de la biologa molecular ha permitido que el
diagnstico pueda ser prenatal en muchas de estas displasias, permitiendo adoptar medidas
prematuramente.
JUNIO 2012]
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DISPLASIASYYANORMALIDADES
ANORMALIDADES CONGNITAS:
7.1 7.1
DISPLASIAS
CONGNITAS:
DISPLASIADEL
DELDESARROLLO
DESARROLLO DE
DISPLASIA
DELA
LACADERA
CADERA
La definicin del trmino displasia del desarrollo de la cadera (DDC) no est totalmente establecido,
pero uno de los ms utilizados es formacin anormal de la cadera que ocurre entre la organognesis y la
maduracin con resultado de inestabilidad (2). Comnmente este trmino (DDC) es utilizado para referirse a
pacientes que han nacido con dislocacin o inestabilidad de cadera y que pueden terminar con displasia
de cadera si no son tratados a tiempo (2).
La displasia del desarrollo de cadera involucra un desarrollo anormal de la cadera, lo cual incluye a
(2):
JUNIO 2012]
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GRADO 1:
Corresponde a una cadera luxable o inestable.
Se
observan
alteraciones
anatmicas,
aumento de la antiversin femoral, ligeras
alteraciones en el reborde del cartlago
acetabular con eversin inicial del labrum (3).
GRADO 2:
Corresponde a cadera parcialmente luxable o
subluxable, se caracteriza por la prdida de la
esfericidad de la cabeza femoral, aumento de la
antiversin femoral, eversin inicial e hipertrfica
del labrum y un acetbulo poco profundo (3).
GRADO 3:
Corresponde cuando aparece un aplanamiento
acentuado de la cabeza femoral y del acetbulo,
con crecimiento hacia adentro e involucra
hipertrofia del labrum (formacin del limbus) (3).
GRADO 4:
Corresponde cuando la cabeza femoral ha
perdido totalmente su relacin con la cavidad
cotiloidea, se encuentra fuera de ella (3).
EPIDEMIOLOGA DDC:
La frecuencia global de displasia del desarrollo de la cadera (DDC) reportada es de 1 caso por 1000
individuos, aunque autores como Barlow, despus de haber estudiado a recin nacidos lleg a la
conclusin de que la incidencia de DDC corresponde a 1 cada 60 recin nacidos. Adems este estudio
arroj otros resultados como, que el 60% de las inestabilidades de cadera presentadas en recin nacidos se
estabilizaron a la semana de vida, y un 88% a los 2 meses de edad, quedando slo un 12% de los casos en
recin nacidos con una inestabilidad de cadera persistente (4).
JUNIO 2012]
Pgina 84
Es mayor la prevalencia de DDC, en mujeres que en hombres, con una relacin de 4:1. (4)
2/3 de los nios con DDC son primognitos.
1% en poblacin caucsica (0,1% luxada).
Hay una relacin de afectacin de cadera izquierda, derecha y bilateral de 11:1:4, la cual puede ser
explicada por la posicin del feto dentro del tero y la relacin entre los dos miembros inferiores.
JUNIO 2012]
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FIGURA 7-2:
Distintas
posiciones
intrauterinas, que resulta
fundamental
en
el
mantenimiento de una
posicin adecuada de la
cabeza femoral.
Imagen tomada de referencia (5)
La etiologa de DDC no es clara, puede definirse como una deformidad progresiva en una cadera
embriolgicamente normal. Sin embargo, esta condicin puede deberse a diferentes factores, como los
mencionados a continuacin (6):
Factor hormonal. Respuesta a las hormonas maternas que inducen laxitud ligamentosa.
Factor mecnico. Puede incluirse la displasia acetabular primaria y laxitud ligamentosa, que suele
estar relacionado tambin con los factores hormonales.
Factor uterino y sexo. Estas condiciones suelen estar relacionadas, por ejemplo, un beb de sexo
femenino, primognito y que al momento de nacer no est en la posicin ideal (es decir con la cabeza
primero), tiene una mayor probabilidad de desarrollar DDC. Aproximadamente un 80% de personas con
DDC son mujeres y aquellos que al nacer presentan distocia o alteraciones de posicin (posicin de
nalga) representan un 20% de los afectados con DDC comparado con la poblacin general que se ve
afectada en un 2-4%.
Factor racial.
Factor gentico. Sobre todo demostrados por su incidencia familiar y tambin por su mayor
frecuencia en nias. Transmitido por un gen de la madre.
Desrdenes musculo esquelticos de mal posicionamiento intrauterino.
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la
del
Deformidad articular en
Reloj de Arena (Psoas).
Alteracin sea.
Imagen tomada de referencia (5)
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7.1 7.1
DISPLASIAS
Y ANORMALIDADES
CONGNITAS:
DISPLASIA
DISPLASIAS
Y ANORMALIDADES
CONGNITAS:
DEL DEL
DESARROLLO
DE LA DE
CADERA
DISPLASIA
DESARROLLO
LA CADERA
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DISPLASIASYYANORMALIDADES
ANORMALIDADES CONGNITAS:
7.1 7.1
DISPLASIAS
CONGNITAS:
DISPLASIADEL
DELDESARROLLO
DESARROLLO DE
DISPLASIA
DELA
LACADERA
CADERA
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7.1 DISPLASIAS
Y ANORMALIDADES CONGNITAS:
CONGNITAS:
DISPLASIAS
Y ANORMALIDADES
DISPLASIADEL
DELDESARROLLO
DESARROLLO DE
DISPLASIA
DELA
LACADERA
CADERA
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7.1 DISPLASIAS
Y ANORMALIDADES CONGNITAS:
CONGNITAS:
DISPLASIAS
Y ANORMALIDADES
DISPLASIADEL
DELDESARROLLO
DESARROLLO DE
DISPLASIA
DELA
LACADERA
CADERA
HALLAZGOS EN ECOGRAFA: Figura 7-18.
La ecografa es capaz de visualizar la anatoma cartilaginosa de la cadera en los primeros 6
meses de vida, antes de la osificacin. Hace 20 aos se ha estado desarrollando la tcnica para una
avanzada evaluacin y entendimiento de DDC (10,11).
Figura 7-18: Esquema que representa la posicin del transductor en el beb para la
realizacin de ecografa de caderas y las estructuras que sern visualizadas en ste.
Imagen tomada de referencia (5)
Existen dos tcnicas que son comnmente utilizadas en la evaluacin de DDC (5):
1. Esttica o morfolgica.
2. Evaluacin dinmica, que estudia principalmente la estabilidad de la cabeza femoral
en el acetbulo as como tambin la morfologa de la articulacin.
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Cadera excntrica.
Techo seo pobre.
Ceja sea plana.
Techo cartilaginoso desplazado.
1. Sin alteracin estructural.
2. Con alteracin estructural.
Angulo < 43 / Angulo > 77
Imagen tomada de referencia (5)
Cadera excntrica.
Techo seo pobre.
Ceja acetabular plana
Techo cartilaginoso desplazado nfero-medial.
Angulo < 43 / Angulo > 77
Imagen tomada de referencia (5)
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7.1DISPLASIAS
DISPLASIASYYANORMALIDADES
ANORMALIDADESCONGNITAS:
CONGNITAS:
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
Estudio dinmico (Harcke) (5,12):
Se realiza una evaluacin multiposicional, con lo que se busca la inestabilidad de la cadera ante el
stress. Al paciente se le ubica en decbito dorsal, con las caderas en semiflexin, cruzando la pierna del
lado a estudiar por delante de la contralateral. Con esta maniobra, algunos pacientes presentan
lateralizacin de la cabeza femoral, lo cual puede corresponder a un signo de inestabilidad. Hay que tener
presente:
- Es dependiente de la laxitud ligamentosa y capsular.
- Se realizan 4 visiones laterales (Grissom - Harcke).
- Cuando el paciente se sita en decbito lateral y supino se obtienen dos imgenes ortogonales, con y
sin estrs.
- Plano coronal: cadera en flexin de 90 y adems se utiliza la maniobra de Barlow (figura 7-4).
- Plano transverso: se observa la cabeza femoral respecto al cartlago trirradiado y el acetbulo.
En el estudio dinmico se realiza igual se realiza una clasificacin de las caderas, segn los hallazgos
encontrados:
- Cadera estable.
- Cadera inestable.
- Cadera luxable.
- Cadera luxada.
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FIGURA 7-a
FIGURA 7-b
FIGURA 7-c
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA
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JUNIO 2012]
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La mayora de las anormalidades de una cadera displsica residen en el acetbulo. La forma cncava
del acetbulo, est determinada por la presencia de una cabeza femoral esfrica y por centros de
osificacin secundarios que durante la adolescencia hacen que el acetbulo sea ms profundo (14).
La displasia de cadera en adultos podra estar asociada con patologa del labrum acetabular y
sndrome de reborde acetabular, en este ltimo los hallazgos son similares a los descritos en el
pinzamiento femoro-acetabular y representa un precursor del desarrollo de osteoartritis de cadera (15).
Las estructuras que pueden verse afectadas por displasia de cadera en adultos son:
El labrum acetabular.
El cartlago articular del techo acetabular.
Ligamento redondo.
Los factores que pueden desencadenar la displasia de cadera en adultos son similares a los que
generan displasia del desarrollo de la cadera en bebs. Tienen relacin con factores de tipo hormonal,
mecnico, gentico, racial y gnero. stos ya fueron explicados en el captulo anterior.
En la displasia de cadera que afecta a los adultos, las estructuras seas y los tejidos blandos intra y
extraarticulares que se suponen son de estructura normal, se someten crnicamente a fuerzas que
exceden fsicamente su nivel de biotolerancia, generando deformaciones seas y cambios en los tejidos
blandos articulares, provocando a su vez degeneracin articular (16).
La falta de desarrollo del techo acetabular sumado al desplazamiento ventrolateral de la cabeza
femoral, generan diversos grados de inestabilidad en la articulacin y hace que el fmur proximal adopte
una anteversin exagerada (valgo). Todos estos factores conllevan a que se realicen esfuerzos de
cizallamiento sobre el borde acetabular, provocando hipertrofia del labrum y microtraumas
intraarticulares, debido al esfuerzo que el labrum debe hacer para mantener la cabeza femoral dentro del
acetbulo
(16).
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Dependiendo del grado de displasia, los pacientes pueden presentar dolor progresivo que tiende a
aumentar con la actividad, sobre todo con los movimientos de hiperextensin y rotacin lateral de la
cadera. Principalmente se presenta con dolor inguinal, espasmo en msculos aductores y/o dolor
inespecfico en la rodilla.
Cuando la displasia es unilateral, frecuente es encontrar una hipotrofia de la extremidad con
acortamiento de sta, que depende del grado de subluxacin o luxacin de la articulacin o de hipoplasia
de la extremidad. Adems, la persona afectada puede presentar claudicacin en la marcha y prdida del
rango de movimiento articular (16).
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HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA:
Las primeras proyecciones radiogrficas que deben ser obtenidas para el estudio y diagnstico de
DCA (displasia de cadera en adultos) son:
Radiografa de Pelvis AP: a travs de esta proyeccin, se puede tener una primera aproximacin
sobre la magnitud de afectacin de la cadera y determinar el grado de artrosis.
Radiografa
de cadera, Falso Perfil: esta proyeccin permite evaluar la cobertura lateral del
acetbulo sobre la cabeza femoral y es fundamental en la planificacin preoperatoria de las osteotomas,
junto a la radiografa de pelvis ap.
Debido a que la principal complicacin que presenta la displasia de cadera en adultos es la artrosis
de cadera, los hallazgos que se pueden observar en las radiografas (en las distintas proyecciones) son los
mencionados en el captulo 5.1 de artrosis de cadera. Para describir la intensidad de los cambios
degenerativos se puede utilizar la clasificacin radiogrfica propuesta por Tonnis (14,16):
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Anteversin acetabular.
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a.
b.
Radiografa Pelvis AP:
muestra displasia de cadera bilateral
en paciente adulto de 39 aos de
edad, con gran deformidad de la
cabeza femoral y de la cavidad
cotiloidea derecha, formacin de
osteofitos, formacin de quistes
seos a izquierda, protrusin
acetabular izquierda, disminucin
del espacio articular de ambas
caderas y esclerosis subcondral.
c.
Radiografa Pelvis AP:
muestra displasia de cadera
izquierda en paciente de 20 aos. Se
observan hallazgos de incipiente
artrosis de cadera, como, esclerosis
del hueso subcondral, remodelacin
de la cabeza femoral izquierda y
alteracin en el contorno seo.
b.
c.
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA
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a.
b.
c.
d.
e.
f.
DISPLASIA DE CADERA EN ADULTO (DCA)
a - d: TC pelvis, imgenes axiales y coronales blando y seo, muestra displasia de cadera derecha, con hallazgos
tpicos de artrosis de cadera, complicacin tpica de la DCA. Se observa deformacin de la cabeza femoral y acetbulo
derecho, formacin de quistes seos y disminucin del espacio articular.
e - f: TC pelvis, imgenes coronales seas, muestra displasia de cadera derecha en paciente de 11 aos de edad. Se
pueden observar leve deformidad de acetbulo derecho y esclerosis subcondral.
Imgenes a-d cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV) e imgenes e-f cortesa Hospital Base Valdivia (HBV)
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a.
b.
c.
d.
e.
f.
DISPLASIA DE CADERA EN ADULTO (DCA)
a c: TC pelvis, imgenes axiales seas, muestra displasia de cadera derecha, gran remodelacin de la
cabeza femoral y acetbulo derecho, formacin de osteofitos y esclerosis subcondral derecha.
d f: TC pelvis, Scout view e imgenes axial y coronal, tratamiento quirrgico de la DCA de cadera derecha.
Imgenes a-c cortesa laboratorios mdicos, Dr. Mario Donoso e Imgenes d-f cortesa Clnica Alemana Valdivia
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1) Tipo Pincer (pincer: pinza): de causa acetabular, caracterizado principalmente por una cobertura
excesiva, focal o difusa de la cabeza femoral (18).
2) Tipo Cam (cam: piezas que giran o resbalan, como ruedas excntricas o cilindros de forma
irregular): este trmino tiene relacin con la forma del cuello femoral (como un cilindro irregular), es de
causa femoral, debido a la existencia de una giba o prominencia sea en la unin del cuello con la cabeza
femoral (18).
3) Tipo Mixto: es el ms frecuente con el 86% de los casos, combinando en distinto grado los dos tipos
anteriormente descritos. Se comenzara con pinzamiento tipo pincer y posteriormente aparecera bump
anterolateral, a nivel de la unin cabeza-cuello, generndose un pinzamiento tipo cam o leva
secundario, mezclndose ambos tipos de pinzamiento (19).
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Algunos autores sealan que la patomorfologa (es decir, las anormalidades que puedan existir en la
unin cabeza-cuello femoral) junto al movimiento o una flexin mantenida pueden generar los sntomas de
esta patologa; debido a que cuando la persona realiza una flexin forzada con rotacin interna, se produce
un choque entre la prominencia sea femoral y el reborde anterosuperior del acetbulo, afectando con
esto principalmente al labrum acetabular lo que a su vez modifica la lubricacin y biomecnica normal de
la articulacin de la cadera (20).
Pinzamiento Tipo Pincer: es generado por una sobrecobertura del acetbulo (coxa
profunda/protrusin acetabular) o local (retroversin acetabular), sobre la cabeza femoral. Adems, este
tipo de pinzamiento es descrito como el resultado de un contacto lineal entre el reborde acetabular y la
unin cabeza-cuello femoral, donde la cabeza femoral puede ser morfolgicamente normal y el
pinzamiento es producto de una anormalidad en el acetbulo (19). En este caso, el labrum acetabular es el
primero en lesionarse, debido a que el impacto continuo sobre ste produce degeneracin del labrum
acompaado de gangliones y osificacin del reborde, para terminar generando que el acetbulo se vuelva
ms profundo y aumentando su sobrecobertura.
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Cobertura
acetabular
excesiva, tipo pincer
Idioptica
Idioptica
Desarrollo
Desarrollo
Traumtica
-
del
Traumtica
-
Acetbulo retrovertido
Coxa profunda
Os Acetabular
Protrusin acetabular
Displasia crnica residual
acetbulo
Deformidad
acetbulo
post-traumtica
del
Iatrognica
-
Enfermedad de Perthes
Epifisiolisis
Iatrognica
-
Osteotoma femoral
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Dolor inguinal al rotar la cadera cuando estn sentados o durante o despus de realizar algn
deporte (18).
Incapacidad para realizar actividades como flexin de la cadera o estar sentado por un tiempo
prolongado (21).
Reduccin del rango de movimiento en especial, flexin, aduccin y rotacin interna (21).
Hay algunas personas que describen sentir un dolor trocantreo que se irradia hacia la cara
lateral del muslo y muchas veces se dan cuenta de la limitacin del movimiento de su cadera
mucho tiempo antes de que los dems sntomas aparezcan (18).
FIGURA 7-33: Examen clnico para detectar pinzamiento femoroacetabular. Imagen izquierda:
signo del pinzamiento anterior, es positivo si en flexin de 90 de la cadera, la rotacin interna
con aduccin forzada es dolorosa. Imagen central: signo de Drehmann, es positivo si al flexionar
la cadera no se puede evitar su rotacin externa. Imagen derecha: signo del pinzamiento
posterior, es positivo cuando la rotacin externa forzada en extensin mxima es dolorosa.
Imagen tomada de referencia (18)
Radiologa convencional.
Resonancia magntica ArtroRM
Tomografa computada.
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA
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Aumento del ngulo alfa medido sobre cortes axiales oblicuos en TC (paralelos al
cuello del eje femoral). Este ngulo presenta un valor normal menor de 55.
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del
labrum y Os
acetabular, descritas
Receso sublabral posteroinferior: ste existe en algunos casos como variante normal.
o
Quistes paralabrales: son de tamao variable y corresponde a un signo secundario
especfico de ruptura labral.
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Cartlago articular.
o Adelgazamiento, delaminacin o ausencia del cartlago hialino acetabular o femoral.
o Las lesiones en la regin anterosuperior son ms frecuentes, pero en pinzamiento tipo
pincer pueden existir lesiones posteroinferiores (lesiones de contragolpe).
o A travs de este examen se puede subestimar el tamao real de las lesiones condrales.
Anormalidades seas.
o Osificacin del labrum: en este caso existe continuidad de la mdula sea al labrum,
agravando el problema de sobrecobertura acetabular en pinzamiento tipo Cam como en
Pincer. Este labrum puede fragmentarse y asociarse a edema. Adems, un Os acetabular
podra actuar como factor agravante.
o Cambios Osteoartrsicos: a travs de RM se pueden visualizar formaciones osteofticas y
cambios reactivos del hueso subcondral, como por ejemplo, edema, esclerosis y/o quistes
seos.
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Pgina 114
a.
b.
c.
d.
PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
a.
Radiografa Pelvis AP: muestra pinzamiento femoroacetabular tipo Pincer difuso en cadera izquierda,
debido a una protrusin acetabular (flecha blanca) en la cabeza femoral izquierda principalmente, lo que
constituye una causa de dolor de cadera.
b-c. Radiografa Pelvis AP: muestran pinzamiento femoroacetabular bilateral tipo Pincer difuso, debido a
protrusin acetabular bilateral (flechas blancas) y cobertura acetabular bilateral excesiva (flechas negras).
d. Radiografa Pelvis AP: muestra pinzamiento femoroacetabular bilateral tipo Pincer, debido a cobertura
acetabular excesiva sobre ambas caderas (flechas blancas).
Imgenes a d cortesa Clnica Alemana Valdivia
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a.
PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
a. Radiografa Pelvis AP: muestra pinzamiento femoroacetabular bilateral tipo Cam. Se observa una
imagen caracterstica, propia de PFA, en forma de prominencia sea o giba (flechas blancas), ubicada
en la transicin cabeza-cuello femoral de ambas caderas, denominado Signo empuadura de pistola.
Imagen cortesa Clnica Alemana Valdivia
b.
PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
b.
Radiografa Pelvis AP: muestra pinzamiento femoroacetabular bilateral tipo Cam, donde se observa
que ambas cabezas femorales han perdido esfericidad producto de una prominencia sea (flechas
blancas) ubicada en la transicin cabeza-cuello femoral de ambas caderas, causando coxalgia.
Imagen cortesa Clnica Alemana Valdivia
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a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
a.
RM secuencia DPW_TSE, axial unilateral: muestra pinzamiento femoroacetabular derecho tipo Cam, donde se observa una prominencia sea
o giba que corresponde a un pequeo bump (flecha blanca), ubicado en la transicin cabeza-cuello femoral derecho.
b. ArtroRM secuencia DPW_SPIR, axial unilateral: se observa una prominencia sea que corresponde a un pequeo bump (flecha blanca),
caracterstico de PFA tipo Cam, a nivel de cadera derecha.
c. RM secuencia DPW_TSE, axial unilateral: medicin del ngulo alfa en RM, donde el valor normal es inferior a 50, pero en este caso mide
64,6. Un ngulo alfa mayor a 50 es caracterstico en PFA tipo Cam.
d. y e. RM secuencia T1W_TSE y ArtroRM STIR_TSE, coronal bilateral respectivamente: se observa una formacin qustica polilobulada en las
partes blandas adyacentes al labrum de cadera derecha en la regin anterior y superior, compatible con ganglin qustico paralabral, signo
secundario especfico de ruptura labral (flecha blanca).
f.y g. ArtroRM secuencia DPW_SPIR, coronal unilateral: se observa con ms detalle ganglin qustico paralabral derecho (flecha blanca) y una
imagen nodular hiperintensa intrasea de 4mm compatible con quiste seo subcondral (flecha azul), signos secundarios de PFA.
h.y i. ArtroRM secuencia DPW_SPIR, sagital unilateral: muestra ganglin qustico paralabral (flecha blanca) y quiste seo subcondral (flecha azul).
Imgenes cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV)
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Pgina 117
a.
b.
c.
d.
PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR
a.
b.
c.
d.
RM secuencia DPW_TSE, coronal unilateral: se observa una pequea prominencia sea en la unin de la cabeza con el
cuello femoral compatible con un bump (flecha negra) y cambios morfolgicos de PFA tipo Cam. Adems, se observa una
imagen sugerente de rotura o mnima desinsercin (flecha blanca) del labrum de la cadera izquierda, con aumento de la
intensidad de seal intrasustancia del labrum sugerente de cambios degenerativos.
RM secuencia DPW_SPIR, coronal unilateral: se observa imagen compatible con rotura o mnima desinsercin del labrum de
cadera izquierda (flecha blanca), hallazgo caracterstico de PFA tipo Cam.
RM secuencia DPW_TSE, axial unilateral: muestra una prominencia sea compatible con un pequeo bump (flecha blanca),
sugerente de cambios tipo Cam. Medicin ngulo alfa a travs RM, en este paciente es de 69,2, hallazgo de PFA tipo Cam.
RM secuencia DPW_TSE, axial unilateral: muestra giba o prominencia sea en la unin de cabeza y cuello femoral izquierda
causando prdida de esfericidad de la cabeza femoral (flecha negra), compatible con Bump y PFA tipo Cam.
Imgenes cortesa Clnica Alemana Valdivia (CAV)
JUNIO 2012]
Pgina 118
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JUNIO 2012]
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ENFERMEDADES
METABLICAS,
Y
8.18. ENF.
METABLICAS,
SINOVIALES SINOVIALES
Y DEPOSICIN
DEPOSICIN
DE CRISTALES.
DE CRISTALES:
OSTEONECROSIS
O NECROSIS AVASCULAR
Las personas que se ven afectadas con esta patologa son jvenes, principalmente entre 30-60 aos.
La necrosis avascular es la responsable del 3% de las coxopatas del adulto, es ms comn en hombres que
en mujeres, con una proporcin de 4-8:1 y se presenta en forma bilateral en aproximadamente 50% de los
casos.
Esta patologa presenta una incidencia de un nuevo caso por cada milln de habitantes al ao (4). En
Estados Unidos, la Osteonecrosis de cadera presenta una incidencia de aproximadamente 10.000-20.000
nuevos casos identificados cada ao (3).
La necrosis avascular de origen traumtico es generada por fractura de cuello femoral no
desplazadas en un 10% de los casos, por fracturas de cuello femoral desplazadas en 15%-30% de los casos y
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- Embarazo
El principal sntoma de esta patologa es el dolor de cadera (coxalgia), que puede comenzar de
forma brusca e intensa o puede tener una evolucin progresiva con caractersticas mecnicas (4). Adems,
presenta otras caractersticas clnicas como:
-
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Radiologa convencional.
Resonancia Magntica.
Tomografa Computada.
HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA:
La radiologa convencional es de uso limitado para la deteccin temprana de la necrosis avascular
de la cabeza femoral, ya que los cambios no son visualizados hasta que aparece colapso subcondral que
forma parte de la etapa avanzada de esta patologa. Las razones de por qu las radiografas no son
sensitivas para la deteccin temprana de infarto seo son:
-
SINTOMAS
RADIOLOGIA CONVENCIONAL
PATOLOGIA
Ninguno
Normal
--
Ninguno o leves
Normal
Infarto de la regin de la
cabeza que soporta el peso
Leves
Cambios de densidad en la
cabeza femoral
Reparacin espontnea de la
zona infartada
2A
2B
Aplanamiento de la cabeza
femoral (signo de la semiluna)
Leves a moderados
Prdida de la esfericidad de la
cabeza femoral, colapso
Moderados a graves
Cambios Osteoartrsicos
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JUNIO 2012]
Pgina 124
a.
b.
OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR
(NAV)
a.
Radiografa Pelvis AP: NAV bilateral.
Se observan hallazgos compatibles con etapa 4
de clasificacin de Ficat y
Arlet, como
disminucin del espacio articular (asterisco, *),
formacin de quistes seos (flecha negra),
esclerosis subcondral y prdida de esfericidad de
la cabeza femoral derecha. La cabeza femoral
izquierda presenta zonas de osteoporosis y
esclerosis sin colapso subcondral.
b.
Radiografa
Cadera
derecha
e
izquierda axial: se observa con mayor detalle los
cambios de densidad de ambas cabezas
femorales producto de la necrosis que las afecta.
c.
Radiografa Pelvis AP: NAV bilateral. La
cadera izquierda presenta
una imagen
radiolcida moteada y redondeada (flecha
negra), adems se observa el signo de la
semiluna (asterisco, *) y marcada esclerosis
subcondral (flecha blanca) producto del colapso
subcondral generado por la osteonecrosis. La
cabeza femoral izquierda se observa levemente
aplanada pero an sin cambios artrsicos. La
cadera derecha presenta leve osteoporosis y
esclerosis subcondral.
c.
d.
Radiografa Pelvis AP: NAV cadera
derecha, con hallazgos como imagen radiolcida
y moteada (flecha negra), caracterstica de la
necrosis avascular (falta irrigacin), formacin de
osteofitos (flecha blanca) y disminucin del
espacio articular.
Imgenes a y b tomadas de referencia (24), imagen c
tomada de referencia (25) e imagen d tomada de
referencia (26)
d.
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA
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a.
b.
c.
d.
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b.
a.
c.
d.
e.
OSTEONECROSIS O NECROSIS AVASCULAR (NAV)
a. RM secuencia T1_TSE, coronal bilateral: NAV de la cadera izquierda,
representada por una zona hipointensa perifrica que refleja el tejido
necrtico.
b. RM secuencia T1_TIRM, coronal bilateral: se observa imagen hipointensa
perifrica (necrosis) rodeada de una zona levemente hiperintensa que
comprende la cabeza y cuello femoral, que representa edema seo.
c. d. y e. ArtroRM, T1_TSE coronal, sagital y axial respectivamente: se
observa una zona en la cadera izquierda que realza con el Gadolineo,
posiblemente representa a una zona de reparacin.
f. RM secuencia DP FS, coronal bilateral: NAV bilateral, muestra un borde
irregular hiperintenso que rodea una zona hipointensa (necrtica) ms
pronunciado en cadera izquierda, que representa la interfase entre la
zona reparada y la necrtica.
f.
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8.2 ENF.
METABLICAS,
SINOVIALES
Y DEPOSICIN
DE
8.1 ENF.
METABLICAS,
SINOVIALES
Y DEPOSICIN
CRISTALES:
DE CRISTALES:
ENFERMEDAD
OSTEONECROSIS
LEGG-CALVE-PERTHES
O NECROSIS AVASCULAR
La enfermedad de Perthes-Legg-Calve fue descrita por primera vez y en forma simultnea, entre los
aos 1909 y 1910 por Arthur Legg, Jacques Calv y George Perthes (6).
Esta patologa forma parte de un grupo de anormalidades que afectan la vascularizacin de los
ncleos de osificacin, provocando con esto la interrupcin del aporte sanguneo y la posterior necrosis
avascular de la epfisis proximal del fmur, con isquemia local u osteonecrosis (7-8). La enfermedad de
Perthes afecta a nios entre 4-10 aos de edad y en la mayora de los casos es unilateral, afectando en el
10% de los casos a ambas caderas pero no de forma simultnea (bilateral).
La causa de esta patologa contina siendo desconocida, pero est asociada a varios factores como
por ejemplo, variacin en el flujo sanguneo, trauma, alteraciones en la coagulacin, desorden
constitucional, epifisiolisis, uso de esteroides, sinovitis txica o con displasia del desarrollo de la cadera.
La enfermedad de Perthes se produce como consecuencia de isquemia local o infarto seo a nivel
de la epfisis femoral proximal (7). El crecimiento seo se produce en relacin al desarrollo de la
vascularizacin de los centros de osificacin secundarios en las epfisis, cuando se produce una
interrupcin de flujo sanguneo adecuado estas reas se vuelven propensas a sufrir de necrosis avascular
(9). La interrupcin de la vascularizacin en el hueso genera necrosis en ste, remocin del tejido necrtico
y reemplazo con hueso nuevo.
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Los exmenes requeridos para el diagnstico de esta patologa, utilizados con diferente frecuencia,
segn su especificidad son:
-
Radiologa convencional.
Resonancia magntica (RM).
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Esclerosis.
Ensanchamiento
subluxacin.
del
espacio
articular
Remodelado acetabular.
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JUNIO 2012]
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a.
b.
c.
d.
ENFERMEDAD LEGG-CALVE-PERTHES
a.
y b. Radiografa Pelvis AP y Lowenstein:
muestra la epfisis de la cabeza femoral izquierda densa y
aplanada (flecha negra) hallazgo compatible con
enfermedad Legg-Calve-Perthes de cadera izquierda. Esta
alteracin puede provocar ensanchamiento y desgaste de
la metfisis izquierda, como en este caso (flecha blanca).
c.
y d. Radiografa Pelvis AP y Lowenstein:
muestra la cabeza y cuello femoral izquierdo aplanado y
ensanchado, respectivamente (flecha negra). Se observa
que la cabeza femoral izquierda ha perdido altura con
respecto a la derecha y el espacio articular izquierdo est
levemente ensanchado con respecto al contralateral.
e.
Radiografa Pelvis AP: control post-operatorio
de Enfermedad de Legg-Calve-Perthes de cadera derecha,
donde se observa una Osteotoma de Salter.
Imgenes a, b y e cortesa Imasur Valdivia e imgenes c y d
tomadas de referencia (27)
e.
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ENFERMEDAD LEGG-CALVE-PERTHES
a.
RM secuencia T1, coronal
bilateral:
muestra
una
imagen
hipointensa en el centro medular
epifisiario de la cadera derecha,
caracterstico y compatible con
Enfermedad de Legg-Calve-Perthes de
cadera derecha.
a.
b.
RM secuencia T2, coronal
bilateral: muestra imagen hipointensa
en la epfisis de la cadera izquierda, en
el centro medular y regin hiperintensa
en el cuello femoral izquierdo
compatible con edema seo. Hallazgos
caractersticos de Enfermedad LeggCalve-Perthes.
c.
RM
secuencia
STIR,
coronal bilateral: muestra enfermedad
de Legg-Calve-Perthes bilateral. Se
observa una zona hipointensa en la
epfisis de ambas caderas, ms
pronunciado en la cadera izquierda que
en la derecha.
b.
c.
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA
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Este tipo de osteoporosis puede afectar a jvenes y adultos de sexo masculino de mediana edad,
entre 30 40 aos, aunque esta condicin fue descrita por primera vez en mujeres embarazadas, durante
el tercer trimestre de embarazo. Adems, esta patologa puede afectar a las dos caderas por igual.
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Dolor inguinal progresivo (cadera) que se extiende a la regin medial del muslo.
Agudo al principio.
El dolor aumenta con la carga.
Disminucin del rango de movimiento.
Ausencia de infeccin o traumatismo.
Involucra completamente a la articulacin coxofemoral.
Los exmenes hematolgicos y bioqumicos son normales.
HALLAZGOS EN RADIOGRAFA:
Los hallazgos de OTC en radiografa son tardos, no aparecen si no despus de, aproximadamente 6
semanas, del comienzo de los signos y sntomas. Las proyecciones utilizadas son: radiografa de Pelvis AP y
radiografa de cadera AP (de la cadera afectada).
Los hallazgos radiogrficos de OTC son caractersticos (16-23):
-
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Edema de la mdula sea en cabeza y cuello femoral, que se observa hipointenso en secuencias
potenciadas en T1 e hiperintenso en secuencias potenciadas en T2.
Imgenes potenciadas en T1:
Sndrome de edema de la mdula sea de la cabeza femoral est caracterizado por reas mal
delimitadas donde disminuye la intensidad de la seal y predomina en el rea subcondral,
frecuentemente en el segmento anterosuperior de la cabeza femoral. En la regin posterior del
acetbulo se ven cambios en la mdula sea (hipointenso).
Derrame articular moderado.
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Pgina 136
a.
b.
OSTEOPOROSIS TRANSITORIA
a.
y b. Radiografa Pelvis
AP: se observa osteopenia (zona
radiolcida)
asimtrica en la
cabeza femoral izquierda y menos
marcada en el cuello femoral
izquierdo,
principal
hallazgo
radiolgico
de
osteoporosis
transiente de cadera.
c.
RM, secuencia T2 FS,
coronal
bilateral:
muestra
osteoporosis transiente de cadera
izquierda. Se observa marcado
edema seo, como una regin
marcadamente hiperintensa, en la
cabeza y cuello femoral izquierdo.
c.
d.
RM,
Secuencia
T1,
coronal bilateral: principal hallazgo
compatible
con
osteoporosis
transiente observado en esta
secuencia, es edema de la mdula
sea, que se manifiesta como una
rea mal delimitada e hipointensa,
en el segmento anterosuperior de
la cabeza femoral izquierda (regin
subcondral) y en la regin
subtrocantrea izquierda.
Imgenes tomadas de referencia
(29)
d.
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA
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a.
b.
c.
d.
e.
f.
OSTEOPOROSIS TRANSITORIA
a.
g.
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8.5 ENF.
ENF. METABLICAS,
METABLICAS, SINOVIALES
SINOVIALES
8.5
Y DEPOSICIN
DEPOSICIN DE
DE CRISTALES.
CRISTALES.
Y
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[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA
JUNIO 2012]
Pgina 139
JUNIO 2012]
Pgina 140
9.1 INFECCION:
9. INFECCION
ARTRITIS SEPTICA
La artritis sptica se define como un proceso inflamatorio agudo articular, generado por invasin y
multiplicacin de microorganismos pigenos. Esta patologa puede ser causada por bacterias,
microbacterias, hongos o ser de causa viral (VIH y Hepatitis B) (1,2).
La artritis sptica pigena es ms frecuentemente causada por Staphylococcus aureus y puede ser
adquirida por diferentes vas, principalmente por diseminacin hematgena a una articulacin desde una
fuente distante como neumona o infeccin en algn otro lugar del cuerpo (3).
La artritis sptica es considerada una condicin de emergencia reumatolgica debido a que puede
conducir rpidamente a la destruccin articular y prdida funcional irreversible (4).
Los nios y adolescentes pueden verse mayormente afectados por artritis sptica pigena y se hace
menos frecuente esta patologa en adultos; sin embargo, en los pacientes adultos mayores pueden
presentar un aumento en la incidencia, debido a la disminucin de las defensas orgnicas y a que estn
mayormente expuestos a todo tipo de infecciones.
La artritis sptica generada por gonococo presenta una mayor incidencia en el paciente adulto
joven de sexo masculino. La cadera es una de las articulaciones ms afectadas por esta patologa, sobre
todo en nios, que presenta mayor frecuencia (1).
Los microorganismos que pueden generar artritis sptica son: Staphylococcus, Streptococcus,
Gonococcus, Pneumococcus, Enterobacter, Meningococcus, Salmonella, Klebsiella, Hemophilus, Candida y
micobacterias (5). En Chile, el microorganismo ms frecuente que puede originar artritis sptica es el
Staphylococcus con el 70-80% de los casos.
Existen diferentes vas por las cuales estos microorganismos pueden llegar a la articulacin
coxofemoral (1):
-
JUNIO 2012]
Pgina 141
La presentacin clnica de esta patologa depende de la edad de la persona afectada. Los sntomas
son de comienzo agudo, aparecen en horas o pocos das, y estos son:
Radiologa convencional.
Tomografa computada.
Resonancia magntica.
HALLAZGOS EN RADIOGRAFA:
La radiologa convencional presenta limitaciones como examen diagnstico de artritis sptica en
estados temprano, debido a que los hallazgos iniciales como efusin articular o cambios en partes blandas
alrededor de la cadera, no son visualizados antes de 10-15 das (3). La radiologa convencional nos ofrece
una visin sobre la condicin previa de la cadera, permite pesquisar la posibilidad de otros diagnsticos y
controlar luego la evolucin de esta patologa.
-
JUNIO 2012]
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Disminucin del espacio articular, el cual revela el compromiso del cartlago articular que debido a
condrolisis, comienza a perder altura. En pocas ocasiones, el aumento del lquido articular podr
generar aumento del espacio articular.
Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria.
Aumento de los tejidos blandos alrededor (8).
Desplazamiento de las estructuras musculares (8).
Quistes seos de localizacin central y marginal en la epfisis proximal del fmur.
Borramiento e irregularidad del contorno articular. En etapas tardas, se observa progresiva
destruccin de las superficies articulares. Todos estos hallazgos dan cuenta de un deterioro avanzado
de la artritis septica de cadera.
Disminucin de la perfusin de la cabeza femoral, que se observa como una seal de baja
intensidad (hipointensa) en cortes coronales en imgenes potenciadas en T1 con supresin
grasa.
Edema o absceso de tejidos blandos periarticulares.
Aumento en la captacin de medio de contraste (gadolinio) de la sinovial.
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a.
b.
c.
d.
e.
g.
f.
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ARTRITIS SPTICA
a.
Radiografa Pelvis AP: muestra
aumento del espacio articular derecho con
el consiguiente desplazamiento de cadera
derecha, debido al aumento del lquido
articular, adems, de un notorio aumento
de las partes blandas alrededor de la
articulacin
coxofemoral,
hallazgos
compatibles con artritis sptica de cadera
derecha.
h.
i.
j.
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La osteomielitis (OM) de cadera se define como la infeccin del hueso y de la mdula sea, que
puede generar un proceso inflamatorio, terminando en necrosis y destruccin sea (9). El microorganismo
ms comnmente relacionado con la etiologa de esta enfermedad es el Staphylococcus aureus.
La osteomielitis ha sido clasificada, dependiendo de la evolucin de la infeccin en el tiempo, en:
- Osteomielitis aguda.
- Osteomielitis sub-aguda.
- Osteomielitis crnica.
La osteomielitis tambin se puede clasificar de acuerdo a su patogenia, en:
La osteomielitis de cadera es una enfermedad poco frecuente con una incidencia de 1%-11% de
todos los casos de osteomielitis hematgena que se reportan; afecta principalmente a nios y
adolescentes, con una edad promedio de 8-14 aos. Hay una incidencia mayor de esta patologa en
varones que en mujeres, con una prevalencia de 1,5:1 (hombres: mujeres).
En pacientes adultos, la osteomielitis de cadera ocurre como causa secundaria de una
contaminacin directa, ya sea por trauma o por infeccin post-operatoria (10).
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Estfilococo aureus.
Estreptococo.
Gram negativos.
Hemophilus Influenzae.
Salmonella Tiphis.
Neumococo.
Bacilo de Koch.
Hongos.
Parsitos.
El patgeno puede llegar a provocar infeccin en el hueso por dos vas (11):
Hematgena: en este caso el patgeno llega al hueso impulsado por el torrente sanguneo. Esto se
explica porque el patgeno parte de un foco infeccioso ya existente, como por ejemplo, faringoamigdalitis,
neumonitis, ntrax, etc., luego pasa al torrente sanguneo (bacteremia) para finalmente instalarse en el
hueso y provocar la infeccin. El lugar de eleccin para ubicarse es en la metfisis ya que estn muy
vascularizadas y donde se produce un lento flujo sanguneo, lo que favorece la anidacin del patgeno. En
la mayora de los casos no es posible establecer la puerta de entrada del patgeno causante de la
infeccin.
Este tipo de osteomielitis puede generar un compromiso vascular de diferente magnitud, por ende,
tiene como consecuencia necrosis sea.
Directa: en este tipo de osteomielitis, el patgeno llega al hueso a travs de una herida que se
infecta (como por ejemplo, punzante, contusa, cortante, por proyectil, quirrgica o por fractura expuesta,
etc.). Adems este tipo de infeccin, constituye una osteomielitis focalizada, que presenta lmites locales.
Involucro: describe la formacin de una capa de hueso nuevo peristico alrededor del
secuestro.
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA
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Radiologa convencional.
Tomografa computada.
Resonancia magntica.
HALLAZGOS EN RADIOGRAFIA:
Esta modalidad de imagen constituye la primera aproximacin diagnstica ante la sospecha de
osteomielitis y es de gran utilidad para descartar otras patologas como tumor o fractura (5). La radiologa
simple tiene baja sensibilidad para esta patologa, ya que en los primeros das de infeccin puede verse
normal y los primeros hallazgos son visualizados despus de 10 das del comienzo de sta.
Los principales hallazgos que se pueden visualizar son (5, 9, 12):
-
Etapas iniciales:
Etapas tardas:
Osteoporosis localizada.
Destruccin del hueso trabecular.
Mayor destruccin sea y reaccin periostal.
Formacin de hueso nuevo reactivo.
Abscesos de Brodie.
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA
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Etapas iniciales:
Etapas tardas:
Osteomielitis aguda:
- Osteomielitis subaguda:
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Signo del anillo, es un rea perifrica de baja seal, correspondiente al hueso reactivo o
fibrosis crnica.
Esclerosis sea y engrosamiento cortical.
Secuestro, se observa como un rea de baja seal en imgenes potenciadas en T1 y T2, que
no presenta realce con la administracin de Gadolineo.
Cloacas, tractos sinuosos y fstulas: corresponden a prolongaciones estrechas y curvas que
presentan alta seal en imgenes potenciadas en T2.
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a.
OSTEOMIELITIS DE CADERA
IZQUIERDA
a.
Radiografa de Cadera
Izquierda AP: muestra una lesin
radiolcida
en
la
regin
subtrocantrea de cadera izquierda,
compatible
con
osteoporosis
localizada, hallazgo caracterstico de
osteomielitis.
b.
TC pelvis, corte axial
unilateral, ventana sea: muestra
una lesin hipodensa de bordes poco
definidos que compromete la cavidad
medular del hueso y se observa leve
destruccin sea de la regin
comprometida,
hallazgos
compatibles con Osteomielitis de
cadera izquierda.
b.
c.
OSTEOMIELITIS DE CADERA
DERECHA
c.
Radiografa de Cadera
derecha AP: paciente de 13 aos de
edad con dolor progresivo de cadera
derecha. La radiografa de cadera
muestra una lesin radiolcida en la
regin acetabular derecha (flechas
negras), compatible con osteoporosis
localizada,
caracterstico
de
Osteomielitis,
pero
necesita
exmenes complementarios.
d.
e. RM, secuencia T1_STIR
axial
y
coronal
bilateral,
respectivamente:
la
lesin
radiolcida
mostrada
en
la
radiografa anterior, en secuencias
T1_ STIR de RM se observa alta
seal,
es
decir
hiperintensa,
producto del proceso inflamatorio
del acetbulo derecho. Adems, en
la imagen e se observa un hallazgo
compatible con sacroiletis derecha.
f.
TC pelvis, corte axial,
ventana sea: a travs de TC es
posible determinar la extensin de la
lesin que no slo afecta al
acetbulo sino tambin a la cabeza
femoral derecha, y muestra signos
de erosin sea, con bordes mal
delimitados en la regin afectada por
esta infeccin.
d.
e.
f.
JUNIO 2012]
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9. INFECCION
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ort_by%3Drelevance%26num_wanted%3D24%26max_related_terms%3D10%26q%3Dosteomyelitis
Consultado el: 15 de abril del 2011).
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Existen dos conceptos que rigen la mayora de las clasificaciones de los tumores seos, stos son: la
histognesis (tiene relacin con las clulas o con el tejido que dio origen al clon tumoral) y la diferenciacin
(representa el grado de mayor o menor semejanza del tumor con un tejido normal del organismo). La
clasificacin ms utilizada es la de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (1,2):
TABLA 10.1: CLASIFICACION DE LOS TUMORES OSEOS DE LA OMS (Schajowitz 1972, modificada en 1985) (1,2).
BENIGNOS
FORMADORES DE HUESO
FORMADORES DE CARTLAGO
Osteoma
Osteoma Osteoide
Osteoblastoma
INTERMEDIOS
Osteoblastoma agresivo
Condroma
Osteocondroma
Condroblastoma
Fibroma condromixoide
MALIGNOS
Osteosarcoma
Condrosarcoma
TUMOR DE CLULAS
GIGANTES
Sarcoma de Ewing
Linfoma maligno
Mieloma
Tumor neuroectodrmico
TUMOR DE CLULAS
REDONDAS
TUMORES VASCULARES
Hemangioma
Tumor glmico
Hemangioendotelioma
Hemangiopericitoma
Fibroma desmoplsico
Fibrohistiocitoma benigno
Angiosarcoma
Fibrosarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Cordoma
Adamantimoma
OTROS
LESIONES SEUDOTUMORALES
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En Chile, los registros estadsticos de tumores seos, revelan que stos constituyen una patologa
poco frecuente. Desde hace 30 aos que se estn registrando casos de tumores seos, reuniendo hasta la
fecha aproximadamente 3916 casos de tumores y lesiones pseudotumorales (3).
TABLA 10.2: CASOS DE TUMORES SEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES EN CHILE (3).
Tumores seos benignos
Tumores seos malignos
Lesiones pseudotumorales
Metstasis
TOTAL
1.494
800
1.354
268
3.916
Es muy importante sealar que gran parte de los tumores seos primarios aparecen en las dos
primeras dcadas de la vida, cuando el esqueleto todava est en fase de crecimiento, por ende se puede
establecer que, al menos el 80% de stos son diagnosticados antes de los 30 aos de edad. Adems, se
puede decir que existe una tendencia mayor de tumores seos en los varones, aunque tumores como el
Osteosarcoma, tumor de clulas gigantes y Adamantinoma se presentan con ms frecuencia en mujeres
(Tabla 10.3 y Figura 10.1) (1,3).
TABLA 10.3: DISTRIBUCIN DE TUMORES Y LESIONES SEAS SEGN EDAD (1).
EDAD (aos)
05
10 25
40 80
BENIGNO
MALIGNO
Condroblastoma
Osteocondroma
Displasia Osteofibrosa
Osteomielitis
Leucemia
Metstasis de Neuroblastoma
Metstasis de Rabdomiosarcoma
Tumor de Wilms
Osteosarcoma
Sarcoma de Ewing
Adamantinoma
Leucemia
Enfermedad de Paget
Hiperparatiroidismo (tumor pardo)
Mastocitosis
Mieloma
Linfoma
Metstasis
Osteosarcoma sobre Paget
Sarcoma postradiacin
Los tumores seos malignos que afectan con mayor frecuencia la pelvis y la cadera son, las lesiones
metastsicas (ya que se producen por va hematgena y la pelvis est vascularizada en el adulto) y
mieloma, pero su verdadera incidencia es desconocida. El Condrosarcoma corresponde al tumor seo
maligno primario ms comn en el ilion y fmur proximal (4). El osteoma osteoide y el Osteocondroma
representan el 50% de los tumores seos benignos que afectan principalmente al fmur proximal. Otras
lesiones pseudotumorales que afectan a la pelvis y cadera son, el quiste seo simple y quiste seo
aneurismtico.
La mayor parte de los tumores seos (70%-80%) se localizan en los miembros, principalmente en la
cadera, rodilla y el hmero proximal , ya que estas constituyen las reas de mayor actividad durante el
crecimiento.
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Los tumores seos tienen su origen en algunos tejidos que forman el hueso, como por ejemplo, las
clulas que constituyen cada uno de los tejidos seos (condroblstico, osteoblstico, fibroblstico,
mielorreticular, nervioso, vascular, etc.) tienen gran potencialidad de generar este tipo de tumores (3).
Lichtenstein desarroll una clasificacin histognica que lleva su nombre, basado en el origen
histolgico de los diferentes tumores seos, que depende de dos aspectos patolgicos:
-
Luego realiz la diferenciacin de los tumores seos en benignos y malignos en base a las
caractersticas histopatolgicas de la clula tumoral y del tejido intercelular que forma parte de cada
tumor. Un tumor seo se describe como benigno cuando, ste est constituido por clulas del tamao, tipo
y caractersticas, de las del tejido normal del que se originan (clulas tpicas), adems, cuando son
circunscritas, encapsuladas y no invaden las estructuras vecinas, su crecimiento es lento, tienen poca
tendencia a sufrir hemorragias, no causan cambios en la piel que los recubre ni cambios en la temperatura
local e importante es que no comprometen la salud ni la vida de la persona que lo presenta. En cambio, un
tumor seo se describe como maligno, cuando ste est constituido por clulas diferentes a las del tejido
original del cual provienen (clulas atpicas) pudiendo ser diferenciadas o indiferenciadas, adems, no son
circunscritas, ni tienen cpsula que los asla y son invasivos, infiltrando los tejidos adyacentes, crecen
rpidamente, son muy vasculares, son dolorosos, aumentan la temperatura local del rea afectada y es
importante que comprometen la salud y la vida de la persona que lo presenta y son capaces de
reproducirse a distancia (metstasis) (6).
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En la anamnesis debe incluirse preguntas como: edad, tiempo de evolucin del proceso, existencia
de dolor, rapidez de crecimiento, signos inflamatorios y antecedentes familiares. Adems en el examen
fsico se debe tener en cuenta, si hay presencia de masa de aspecto tumoral, tamao, consistencia y
ubicacin.
Para un mejor diagnstico y tratamiento, se deben realizar las siguientes etapas:
-
Radiologa convencional.
Tomografa computada.
Ecografa. Esta modalidad de imagen no est incluida en este atlas.
Resonancia Magntica.
Medicina Nuclear. Esta modalidad de imagen no est incluida en este atlas.
La imagenologa es de gran utilidad en el diagnstico de los tumores seos debido a que sta
proporciona imgenes macroscpicas de la lesin con gran detalle de su situacin en el hueso afectado, de
su tamao, de las caractersticas de los bordes, que a su vez representan la interaccin del tumor sobre el
hueso y viceversa, de la densidad de la estructura tumoral y de la reaccin de la cortical del hueso
comprometido. La RM y la TC se emplean para detectar la patologa oculta, valorar la extensin de las
lesiones y acotar el diagnstico diferencial.
HALLAZGOS EN RADIOGRAFA:
Los principales hallazgos radiogrficos dependen de si se trata de un tumor seo benigno o maligno.
Un tumor seo benigno se caracteriza porque presentan delimitacin ntida y estructura normal del hueso
neoformado, adems la imagen puede ser radiotransparente o con densificacin de forma redondeada u
oval; pero si el tumor es voluminoso, el hueso puede aparecer insuflado, con corticales delgadas pero no
completamente destruidas. En cambio un tumor maligno se caracteriza porque invade y destruye el hueso
que afecta, adems se observan contornos irregulares de la zona afectada, los lmites son imprecisos,
difusos o dentados, rompen la cortical e invaden las partes blandas adyacentes al tumor (2).
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TUMOR MALIGNO
Crecimiento lento.
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La tomografa computada es de gran utilidad para evaluar la sutil mineralizacin de una lesin ltica
o para demostrar la destruccin sea que en radiologa convencional no se logra observar (5). La TC es ms
eficiente que la RM en la deteccin y caracterizacin de la matriz calcificada, el compromiso cortical
(erosin o destruccin completa) y la reaccin peristica (4,6).
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LESION
Condroma
Condroblastoma
Fibroma condromixoide
Osteocondroma
Condrosarcoma
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Osteosarcoma
Sarcoma de ewing
Linfomas
Mieloma
Fibroma
Histiocitoma fibroso
Cordoma
LESIONES PSEUDOTUMORALES
Quiste seo solitario
Quiste aneurismtico
Defecto fibroso
UBICACIN FRECUENTE
Manos y pies
Fmur, hmero, tibia
Fmur, tibia, tarso
Rodilla, hmero
Huesos axiales
Huesos largos, vrtebra
Huesos largos, vrtebra
Fmur, hmero, rodilla
Fmur, tibia, pelvis
Cualquiera
Cualquiera
Huesos largos, pelvis
Huesos largos
Sacrococcgeo, cervical
Fmur, hmero
Cualquiera
Fmur, hmero, tibia
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Hallazgos Radiolgicos:
o
o
o
o
o
Hallazgos Radiolgicos:
o Imagen traslcida de tamao variable.
o Localizada excntricamente en zona metafisiaria.
o Bien delimitado por estrecha zona de esclerosis sea hacia cavidad medular.
OSTEOMA OSTEOIDE: la OMS lo define como, lesin osteoblstica benigna, que se caracteriza
por su pequeo tamao (menos de 1 centmetro), sus bordes claramente delimitados y la presencia
habitual de una zona perifrica de neoformacin sea reactiva. Fue descrito por primera vez por JAFFE en
1935 y MACKENZIE lo denomin esclerosis dolorosa no supurada de los huesos largos (2).
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Hallazgos Radiolgicos:
o Extensa zona de esclerosis sea que rodea un rea central (menor a 1cm) o nidus transparente de
tamao pequeo.
o Se observan calcificaciones puntiformes, irregulares.
o Si la lesin se ubica en la cortical del hueso, la esclerosis es muy severa, en cambio, si se ubica en la
zona esponjosa del hueso, la esclerosis es leve o nula.
Hallazgos Radiolgicos:
o Zona ltica de 2 a 10 centmetros de dimetro, rodeada por una capa de osteoesclerosis densa,
hueso expandido y engrosado.
o Cuando esta lesin se localiza en el tejido esponjoso, hay ausencia de osteoesclerosis perifocal.
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CONDROSARCOMA (8,9): es un tumor maligno con diferenciacin condroide hialina que puede
asociar cambios mixoides y calcificacin u osificacin. Se clasifican, segn la OMS, en primarios,
secundarios y condrosarcomas especiales.
- La incidencia de este tumor corresponde al 6,8% de los tumores primarios. Es un tumor de la edad
adulta, afectando a personas mayores de 50 aos (5 y 7 dcadas). La localizacin ms frecuente son los
huesos de la pelvis, principalmente el hueso iliaco y la regin proximal del fmur (8).
- Clnicamente se presentan con dolor insidioso, progresivo y de larga duracin; adems, puede
presentar masa, aumento de volumen y fractura.
- Hallazgos Radiolgicos (8):
o
o
o
o
o
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Quiste seo aneurismtico (2): la OMS lo define como, lesin osteoltica expansiva, constituida
por espacios de tamao variable llenos de sangre, separados por tabiques de tejido conectivo, que
contienen trabculas de tejido seo u osteoide y clulas gigantes de tipo osteoclstico.
- Es de etiologa desconocida; poco frecuente, con una prevalencia mayor en mujeres en las tres
primeras dcadas, entre 10 a 20 aos de edad. La localizacin ms frecuente es, huesos tubulares largos,
como fmur y tibia, y vrtebras, incluyendo el sacro.
- Clnicamente se manifiesta edema creciente y dolor local de leve a severo (de semanas a meses de
duracin) irradiado a articulaciones prximas.
- Hallazgos Radiolgicos:
o Lesin radiolcida, expandida, excntrica, en metfisis o difisis de huesos largos, signo
de panal de abeja.
o Distensin balonada del periostio, delineada por una delgada cscara sea.
Defecto fibroso (2): lesin seudotumoral, suele ser un hallazgo radiolgico y es asintomtico. Esta
lesin tiene una duracin de dos aos y luego va desapareciendo espontnea y gradualmente. Afecta
principalmente a nios y adolescentes y su localizacin ms frecuente es en las metfisis de los huesos
largos.
- Hallazgos Radiolgicos:
o Imagen radiolcida de 5 a 10mm de dimetro, oval o redondeada y excntrica..
o Tiene apariencia de rea vacuolizada que tiene una delgada zona de esclerosis limitante
vecina.
o Su crecimiento comienza en la metfisis pero puede emigrar hacia la difisis.
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a.
c.
b.
e.
d.
OSTEOMA OSTEOIDE
a.
y b. Radiografa de Pelvis AP y Cadera izquierda AP:
paciente masculino de 13 aos de edad con dolor de cadera
izquierda. Esta modalidad de imagen no muestra una lesin definida.
c.
TC pelvis, axial bilateral, ventana sea: muestra una
pequea lesin hipodensa en la regin subtrocantrea (flecha negra),
de menos de 1cm y rodeada de una zona de esclerosis sea,
hallazgos compatible con osteoma osteoide en cadera izquierda.
d.
y e. TC pelvis, coronal y sagital unilateral MPR: muestra
ms detalladamente la pequea lesin (<1cm), de bordes definidos y
rodeado de una zona de esclerosis sea (flecha negra), ubicado en la
regin subtrocantrea de cadera izquierda.
f.
RM, secuencia STIR, coronal bilateral: muestra una zona
hiperintensa en la regin subtrocantrea de cadera izquierda donde
se localiza el osteoma osteoide visualizado en TC (imgenes c-e).
Imgenes tomadas de referencia (10)
f.
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10.
10.2TUMORES:
TUMORES:LESIONES
CONDROSARCOMA
MALIGNAS
GALERIA DE IMGENES: HALLAZGOS EN TC Y RM
a.
d.
b.
c.
e.
f.
CONDROSARCOMA
TC pelvis (imgenes a-d): muestra una lesin extensa y expansiva, que
compromete el tercio superior del fmur izquierdo, presenta mrgenes
irregulares, con bordes esclerticos y matriz calcificada, hallazgos
compatibles con Condrosarcoma de cadera izquierda.
RM pelvis: secuencia T1_TIRM coronal bilateral (imagen e) se observa
extensa zona hiperintensa en el tercio superior del fmur izquierdo;
secuencia T1_TSE coronal unilateral (imagen f) se observa una lesin
expansiva con centro hipointenso y bordes irregulares lobulados
hiperintensos, evidenciando alteracin de la mdula sea; secuencia
T1_TSE coronal bilateral (imagen g) se observa lesin extensa hipointensa
que compromete tercio superior del fmur izquierdo. Hallazgos
visualizados compatibles con Condrosarcoma de cadera izquierda.
Imgenes cortesa Dr. Mario Donoso
g.
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA
JUNIO 2012]
Pgina 166
QUISTE SEO
ANEURISMTICO
a.
Radiografa
Pelvis
AP: muestra una lesin
radiolcida, expansiva y bien
circunscrita, que compromete
el isquion derecho. Adems, la
regin inferolateral de la lesin
parece
tabicada,
signo
conocido como panal de
abeja
y
parece
no
corresponder o tener relacin a
una masa de partes blandas.
Estos hallazgos son compatibles
con el diagnstico de quiste
seo aneurismtico en isquion
derecho.
a.
b.
Embolizacin iliaca
derecha y escleroterapia de
quiste seo aneurismtico:
muestra el origen aneurismal
de esta lesin.
Imgenes tomadas de referencia
(11)
b.
JUNIO 2012]
Pgina 167
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er&cx_ss=number%3D19%26page%3D1%26abstract_style%3Dsmall%26selected_img_snum%3D1%
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rt_by%3Drelevance%26num_wanted%3D24%26max_related_terms%3D10%26q%3DOsteoid%2BOs
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om_hss=casemanager&cx_ss=number%3D24%26page%3D1%26abstract_style%3Dsmall%26selecte
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bfolders%3D0%26sort_by%3Drelevance%26num_wanted%3D24%26max_related_terms%3D10%26
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Esta patologa puede afectar tanto a hombres como a mujeres y en todas las edades, aunque las
mujeres se ven afectadas en mayor proporcin, con una incidencia de 3:1 en relacin a los hombres. Afecta
principalmente a mujeres de entre 40 a 60 aos de edad y obesas y a deportistas, que por su actividad
sufren un excesivo rozamiento de la regin (porteros de ftbol y corredores de maratn) (1,3).
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La bursitis troncantrea se presenta con dolor en la zona lateral de la cadera irradiado hacia el muslo
o en la ingle, a veces se relaciona con la actividad de la persona afectada, pero tambin pueden referir
dolor nocturno en la posicin decbito lateral del lado afectado (3). Adems, las personas afectadas pueden
manifestar que sienten debilidad en las piernas y prdida de fuerza por el dolor y el dolor aumenta, al
realizar presin del trocnter mayor y movimientos de rotacin interna y externa, caminar, correr, subir
escaleras, entre otras actividades cotidianas.
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a.
d.
b.
c.
e.
f.
BURSITIS TROCANTREA
a.
y b. RM, secuencia DPW_SPIR, coronal unilateral: muestra engrosamiento del tendn del glteo medio
(asterisco, *), con aumento de la intensidad de seal en su rea de insercin, zona aledaa al trocnter mayor de fmur
derecho se observa hiperintensa (flecha blanca); hallazgos compatibles con Bursitis Trocantrea en cadera derecha.
c.
RM, secuencia FFE, coronal unilateral: muestra aumento de la intensidad de seal del tendn del glteo medio
en su rea de insercin, zona hiperintensa (flecha blanca).
d.
RM, secuencia STIR_TSE, coronal bilateral: Bursitis Trocantrea en cadera derecha. Imagen muestra pequea
zona de aumento de la intensidad de seal del tendn del glteo medio derecho en su rea de insercin (flecha blanca)
en comparacin al contralateral.
e.
y f. RM, secuencia DPW_SPIR, coronal unilateral: Bursitis Trocantrea en cadera izquierda. Se observan tenues
imgenes hiperintensas de aspecto inflamatorio en la insercin del tendn del glteo medio izquierdo (flecha blanca).
Imgenes cortesa Clnica Alemana Valdivia
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Las lesiones o roturas del labrum acetabular se producen principalmente en pacientes adultos
jvenes deportistas, como por ejemplo, que practiquen ftbol, artes marciales, yoga, danza, atletismo
(carreras de obstculos). Y tambin se pueden producir estas lesiones en adultos mayores producto de los
cambios degenerativos.
Cuando las lesiones del labrum son secundarias a una patologa como pinzamiento
femoroacetabular, se pueden generar estas lesiones, por Bump o cuello femoral irregular, que al flectar o
girar generan daos en los bordes articulares, regin donde encontramos al labrum acetabular. Cuando
existen lesiones tipo Pincer, en las que el acetbulo es ms grande y presenta una sobrecobertura sobre la
cabeza femoral, restringiendo su movimiento, la persona al tratar de mover la cadera se daar el borde
acetabular y a su vez el labrum, generando coxalgia (dolor de cadera).
Los principales sntomas son: dolor inguinal, muchas veces irradiado al glteo o hacia la regin
anterior de la cadera, llegando a la rodilla. El dolor puede comenzar al caminar luego de estar mucho
tiempo sentado, que cede despus de caminar un par de pasos. Pueden las personas afectadas, tambin
manifestar, prdida ligera de la movilidad y que los movimientos como rotacin y flexin, le producen
dolor.
Los mtodos de imagen ms utilizados en esta patologa son: Radiografa y Resonancia Magntica
ArtroResonancia.
[ATLAS DESCRIPTIVO IMAGENOLGICO: CAUSAS DE DOLOR DE CADERA
UNIVERSIDAD AUSTRAL VALDIVIA
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HALLAZGOS EN RADIOGRAFA:
La utilizacin de esta modalidad de imagen se limita a la deteccin de cambios artrsicos, los cuales
son secundarios a las lesiones labrales. Se puede observar el labrum calcificado, producto del proceso
degenerativo (8).
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a.
c.
b.
d.
e.
ROTURA DE LABRUM
f.
a.
y b. RM, secuencia T1_3D_SPIR,
axial unilateral: muestra imagen lineal que
impresiona corresponder a una zona de
desinsercin del labrum anterior (flecha blanca).
c.
y d. RM, secuencia DPW_TSE y
DPW_SPIR,
coronal
unilateral
respectivamente: en la regin anterosuperior
se observa una imagen redondeada (flecha
blanca) que puede estar representando una
rotura o mnima desinsercin del labrum
anterior.
e.
RM, secuencia DPW_SPIR, axial
unilateral: muestra pequea imagen lineal en la
regin anterior y aumento de intensidad
intrasustancia (flecha blanca), hallazgos
compatibles con rotura o mnima desinsercin
del labrum anterior de cadera izquierda.
f.
y g. RM, secuencia DPW_TSE y
DPW_SPIR, coronal bilateral respectivamente:
muestra aumento de intensidad de seal
intrasustancia (flechas blancas) compatible con
una rotura degenerativa que compromete el
segmento antero-superior del labrum de cadera
derecha.
g.
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BIBLIOGRAFIA:
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pinzamiento femoroacetabular. Reporte de casos y revisin de la literatura. Revista Colombiana de
Ortopedia y Traumatologa. Volumen 22 N 2.
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