Gestion Sanitaria

Cubierta diccionario OK:Cubierta diccionario 16/12/09 12:45 Pgina 1
Accesibilidad Acreditacin Actuarial, anlisis Adecuacin Agencia, relacin de

Anlisis Coste-Beneficio Anlisis Coste-Efectividad Anlisis Coste-Utilidad 3 Anlisis DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades) Anlisis de Disponibilidad a Pagar Anlisis de minimizacin de costes Aos de vida ajustados por
calidad Asistencia sanitaria basada en la evidencia Aseguramiento sanitario privado
Audit mdico Autonoma del paciente Baremo Benchmarking Burnout, sndrome
de Calidad de vida relacionada con la salud Carrera profesional Cartera de Servicios Case Mix Ciruga Mayor Ambulatoria, CMA Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE 9 (9 revisin Modificacin Clnica) Competencia Confidencialidad
Conjunto Mnimo Bsico de Datos, CMBD Consenso, mtodos de Consentimiento
informado Contrato programa Coordinacin de niveles asistenciales Coste de
oportunidad Cuadro de mando integral Economa de la salud Efectividad, medidas
de Eficacia Eficiencia Equidad Estancia media ajustada por casustica Estndar
Internacional de registro de informacin Sanitaria, HL7 Escasez Evaluacin de tecnologas sanitarias Excelencia clnica Fiabilidad Gestin Clnica Gestin de costes basada en la actividad (ABC) Gestin de Enfermedades Gestin de riesgos
Gestin por resultados de salud Gestin sanitaria Gestin Total de la Calidad Gobierno Clnico Gravedad Grupos de Diagnsticos Relacionados Guas de Prctica
Clnica Hospitalizaciones evitables Incentivos Incertidumbre Indicadores de productividad del recurso cama hospitalaria Indicadores de rendimiento Indicadores
de actividad del bloque quirrgico ndice de sustitucin Informacin asimtrica Innovacin Investigacin de Resultados en Salud Investigacin en servicios de salud
ISO 9000, certificacin Medicina Basada en la Evidencia Medicina Gestionada Medidas de Resultado Modelo Europeo de Gestin de la Calidad, EFQM Modelo de
Markov Nmero necesario de casos a tratar Preferencias del paciente Prescripcin
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
DICCIONARIO DE GESTIN
SANITARIA PARA MDICOS
100
997700600 (Dic 09)
Los
trminos
ms utilizados
Introduccion:Diccionario 17/12/09 13:40 Pgina 2
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
Peir, Salvador.
Centro Superior de Investigacin en
Salud Pblica (CSISP), Valencia.
del Llano Sears, Juan.
Fundacin Gaspar Casal
Quecedo Gutirrez, Luis.
Hospital La Princesa y Fundacin
Gaspar Casal
Villar Daz, Nicols.
Raigada Gonzlez, Flor.
Ruz Ferrn, Julin.
Medical Finders y Fundacin
Gaspar Casal
DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS
PRESENTACIN
esde la creacin de la Fundacin Abbott hace ya seis aos siempre nos

hemos planteado la puesta en marcha de acciones e iniciativas dirigidas a
apoyar a las Administraciones Sanitarias, a los profesionales de la salud y a los
pacientes.
Entre nuestros cometidos principales se encuentra el de desarrollar acciones
que contribuyan a la mejora de nuestra sanidad potenciando la formacin continuada de los profesionales del mbito de la salud, que como pilar esencial de
nuestro Sistema de Salud, merecen todo el apoyo y aliento por parte de todos,
lo que sin duda redunda en el beneficio general del conjunto de la poblacin espaola.
En nuestros das el papel fundamental de la Gestin Sanitaria en la identificacin de las necesidades sanitarias de la poblacin y en la optimizacin y eficaz
gerencia de los recursos humanos y materiales disponibles es incuestionable.
La cantidad y variedad de las diversas fuentes de informacin y acceso al conocimiento existentes en la actualidad hacen imprescindible la necesaria creacin
de un lenguaje comn tambin en este decisivo campo, que propicie una correcta y actualizada utilizacin de los conceptos que manejan los gestores del
Sistema de Salud.
Para contribuir a ese objetivo y fruto de la colaboracin de la Fundacin Abbott con la Fundacin Gaspar y Casal, institucin de reconocido prestigio en la
investigacin y divulgacin del conocimiento en el rea de la salud, es este diccionario Diccionario de Gestin Sanitaria para Mdicos que ahora presentamos
y que constituye una herramienta pionera de consulta para los profesionales de
la prctica clnica.
Esta obra ha perseguido la seleccin de informacin bsica de inters para

los clnicos, sobre los principales conceptos utilizados en la poltica de gestin
as como en la gestin sanitaria y clnica, con el objeto de facilitar la comunicacin
entre los decisores y los profesionales de la prctica clnica mediante la recogida
y clarificacin de dichos conceptos y el lenguaje ms comnmente utilizado, en
un documento prctico, amigable y til de consulta.
Por ello, la Fundacin Abbott felicita a sus autores, profesionales de acreditada experiencia y conocimiento del sector sanitario, en la confianza de que este
diccionario supondr una valiosa herramienta de consulta para los clnicos a los
que esta obra va dirigida.
Mara Luisa Poncela Garca

Directora General de la Fundacin Abbott
PRLOGOS
La Gestin Clnica precisa de una buena comunicacin entre

asistenciales y gestores
l desencuentro entre gerentes y clnicos viene de lejos. Seguramente se remonta a los aos ochenta, cuando estos profesionales que provenan del
mundo de la empresa, muchos de ellos sin ninguna formacin sanitaria, desplazaron a los mdicos de las cpulas directivas de las instituciones sanitarias. Pero
no slo la aoranza de la capacidad de influencia perdida explica la tradicional
desavenencia entre los de la bata y los del traje. Les separan perfiles profesionales y hasta personales. Mientras que en la clnica existen cada vez ms mujeres
y abundan las personas jvenes, en el de la gestin predominan los hombres
de mediana edad. Tampoco comparten el deseo de asegurar la supervivencia
de la institucin. El compromiso con la empresa es un aspecto central para los
gerentes y marginal para los asistenciales que a menudo estn ms identificados
y comprometidos con su colectivo profesional que con la institucin para la que
trabajan, especialmente los del sector pblico.
A pesar de estas evidentes desavenencias, ambos colectivos coinciden en los
aspectos fundamentales. Les une el deseo de mejorar la atencin al paciente, aunque al escucharlos parezca que trabajen en galaxias distintas. Los aparta fundamentalmente el discurso. Los gestores se atrincheran detrs de una jerga propia
que proviene del mundo de la empresa, la economa, la ingeniera y la calidad. Utilizan un lenguaje especfico como todos los grupos profesionales, incluidos los
mdicos. Les permite expresar mejor los contenidos propios de su disciplina y al
mismo tiempo establece una barrera comunicativa con los ajenos al gremio.
Los sanitarios, que lgicamente siguen utilizando el lenguaje mdico tradicional, tambin incomprensible para los no iniciados, empiezan a incorporar palabras que provienen de la gestin. De la misma forma que los gerentes sanitarios
en su trabajo cotidiano se ven forzados a emplear la jerga propia de la salud. A
pesar de que, fruto de este distanciamiento inicial, parece que cada colectivo se
empee en utilizar deliberadamente mal el lenguaje del otro. Los mdicos sealan
que un servicio no es rentable cuando lo que quieren decir es que sus resultados
en salud no justificaba el coste. O bien confunden la eficiencia y la eficacia de la
misma forma que los gerentes hablan de incidencia cuando en realidad deberan
decir prevalencia. Las palabras son esenciales para la relacin como sabemos
perfectamente los clnicos. Los trminos que utiliza un paciente para describir
su dolencia no slo permiten perfilar una hiptesis diagnstica, sino que tambin
dicen mucho de cmo vive la enfermedad, de sus valores y de sus creencias
sobre la salud. Como indicaba Michael Balint no slo es importante lo que se
dice, sino cmo se dice. Lo mismo ocurre en la comunicacin entre clnicos y
gestores. El lenguaje puede emplearse para el desencuentro o para la colaboracin. Hoy sabemos que esta colaboracin es imprescindible para conseguir el
mximo beneficio en la atencin clnica a los pacientes en un entorno de cobertura universal, recursos limitados y provisin sanitaria eminentemente pblica.
Los gerentes llegaron para contener el gasto sanitario junto a otras medidas
estructurales como los copagos, o la propia reforma de la atencin primaria.
Aportaron rigor administrativo a unas instituciones que hasta aquel momento haban prestado poco inters a este tema. Introdujeron los valores y el discurso
empresarial a una sanidad que segua con las inercias de la administracin pblica de la dictadura. Pero estas contribuciones no fueron suficientes para conseguir la aceptacin de los asistenciales. Algunos los responsabilizaron de la
progresiva proletarizacin de la profesin y de crear un entorno de trabajo poco
estimulante que promova lo que empez denominndose Sndrome de Toms
y que ahora llamamos burn-out. Los colegios profesionales miraban con recelo
a los mdicos que gestionaban y las facultades de medicina no contemplaban
la gestin sanitaria como una disciplina propia de la formacin de pregrado.
Hoy sabemos que ignorar la gestin sanitaria perjudica la atencin clnica. La
experiencia nos ha mostrado el limitado impacto de las medidas de contencin
que no cuentan con la colaboracin del clnico. Tampoco fueron suficientemente
efectivas las reformas que promovan la micro-eficiencia, como las privatizaciones
o los incentivos econmicos. La verdadera gestin sanitaria ha de centrarse en
el propio proceso asistencial. No sirve de nada conseguir que las radiografas
de trax sean muy baratas si se indican a pacientes que no las precisan. Como
sealaba Muir Gray, debemos realizar correctamente los procedimientos que
sean adecuados.
La Gestin Clnica moderna se centra en los procesos asistenciales. Combina

los conocimientos clnicos, la medicina basada en la evidencia, la gestin, la calidad y las nuevas tecnologas de la comunicacin. En consecuencia no pueden
implementarla ni los gerentes ni los clnicos por separado. Es imprescindible el
trabajo conjunto.
Este diccionario de los 100 trminos ms utilizados en gestin sanitaria y clnica para mdicos es una iniciativa muy interesante que permitir aumentar el
conocimiento de gestin de los profesionales asistenciales. Avanzar en la creacin de este lenguaje comn que ha de favorecer la colaboracin y la progresiva
incorporacin de los clnicos en las decisiones de gestin que les afectan.
La calidad de este libro es una muestra ms del merecido prestigio de los autores. La obra destaca por la originalidad del planteamiento, la calidad comunicativa y la rigurosidad de los contenidos. Sin duda es un libro imprescindible para
el clnico moderno que no slo le aportar conocimiento sino que tambin le resolver las dudas que surgen a diario en la organizacin de su centro de trabajo.
Joan Gen Badia
Mdico CAP Clinic Barcelona
PRLOGOS
El mdico como actor principal en la toma de decisiones en

Gestin Clnica
a Gestin Clnica entendida como mecanismo de organizacin de la prctica

clnica engloba aspectos muy diferentes que el mdico necesita manejar y
tener actualizados porque de ello depende, en cierto modo, su capacidad resolutiva ante los problemas de salud que se le plantean en el da a da de su consulta. En base a esta premisa, se precisa informacin concisa, actualizada, de
fcil manejo. De ah parte la gran utilidad de esta acertada iniciativa promovida
por la Fundacin Gaspar Casal junto con la Fundacin Abbott, una obra que,
sin duda, pone al alcance del profesional una herramienta imprescindible para
afrontar la no fcil gestin de los procesos asistenciales, al tiempo que contribuye
a facilitarle el camino en la adopcin de decisiones clnicas eficientes.
Ha quedado suficientemente demostrado que el manejo de la Gestin Clnica
permite una mayor involucracin de los profesionales en los resultados en salud
que se pretenden alcanzar sobre una poblacin, a partir de la evidencia cientfica.
Se trata de dirigir nuestra actuacin hacia escenarios entendibles desde el
punto de vista mdico a lo cual va contribuir este novedoso diccionario cuyo
contenido ofrece una gran diversidad de trminos junto a sus aplicaciones fundamentales en el contexto de la Gestin Clnica, tanto asistenciales y cientficas
como econmicas y ticas.
En definitiva, se trata de una acertada recopilacin de lenguaje y cultura enfocados al acto mdico, bajo el convencimiento, por parte de sus autores, de
contribuir a garantizar una prctica clnica adecuada en el marco del Sistema
Nacional de Salud.
Juan Jos Rodrguez Sendn
Presidente Organizacin Mdica Colegial
PREFACIO
a situacin econmica, el indefectible incremento del gasto sanitario muy por

encima de lo que crece la riqueza de nuestro pas y el aumento de las expectativas de los ciudadanos, nos llevan a la exigencia de un uso adecuado de
los recursos que siempre son escasos. La solucin definitiva est en manos del
clnico y en su implicacin en la gestin activa y eficiente de los recursos dedicados al funcionamiento de los centros sanitarios, tanto de atencin primaria
como hospitalaria y tanto pblicos como privados con o sin nimo de lucro. Si
queremos que el clnico haga gestin, empecemos por, primero, entender y, despus, hablar un lenguaje comn. Esto es lo que pretendemos con el diccionario
que tienen en sus manos y que ha sido posible gracias a la generosidad de la
Fundacin Abbott.
La Gestin Clnica participa de la integracin armnica y no aversiva de las
actividades de gestin en la prctica diaria de los profesionales sanitarios. Los
mdicos y no las estructuras son quienes consiguen la satisfaccin del paciente.
Los estamentos gestor y clnico, cada vez ms, deben interesarse por los procesos asistenciales y por el producto final de los centros sanitarios que es la mejora de la salud de los pacientes que la pierden. En este escenario es prioritario
que el mdico entienda la Gestin Clnica y sus contenidos.
El mdico requiere tener una visin global de su consulta, unidad o servicio y

de las distintas funciones que se le solicitan: asistencia de calidad, investigacin
aplicada a los problemas clnicos ms comunes y formacin continua que le
mantenga actualizado en el avance del conocimiento de su especialidad. Adems, se adentrar en el control permanente del desempeo clnico y en mejoras
de la eficiencia de su trabajo. Adems se le pide que tenga capacidad de estimular (motivar) y reconocer el trabajo de su equipo (incentivar). El conocimiento
de los trminos del diccionario pensamos que le ayudar.
Los profesionales de la clnica han de poseer habilidades para desarrollar el

potencial creativo e innovador de los miembros de su equipo, cohesionar armnicamente los equipos pluridisciplinares en la direccin asistencias, primando la
excelencia del cuidado asistencial, la satisfaccin del paciente y la mejora del
clima laboral.
La estructuras sanitarias a las que se acercan los pacientes, sean consultorios, centros de salud, ambulatorios, u hospitales son casi tan antiguas como la
propia medicina. La prctica asistencial de carcter intensivo y progresivamente
ms tecnificada convive con la gestin empresarial y administrativa de organizaciones que cada vez son ms complejas.
La bsqueda de una mayor rentabilidad y eficiencia de los recursos utilizados
y una cobertura mayor y ms equitativa en el acceso a las poblacin protegida
es lo que persiguen todas las autoridades sanitarias. Conciliarlo con la excelencia
de la prctica clnica es un desafo permanente.
La atencin a la salud orientada a las personas se centrar en torno a las necesidades especficas de los pacientes, convenientemente caracterizados y agrupados, y no a partir de la oferta de servicios de cada institucin o nivel asistencial.
La financiacin de planes de cuidados y de riesgo compartido buscar minimizar
la hospitalizacin evitable a travs de una buena gestin de pacientes y de enfermedades, que suavice los episodios de enfermedad y las complicaciones. Las
organizaciones sanitarias necesitan articularse, en lo que respecta a su funcionamiento, dentro de sistemas integrados de salud que sirvan a una poblacin
determinada y conocida cuyas enfermedades no entienden de niveles asistenciales. Los resultados en salud exigen el desarrollo de una batera de indicadores
bien conceptualizados, capaces de medir las distintas dimensiones de la calidad,
efectividad, eficiencia y su contribucin a la mejora de la salud de los pacientes
y a la mejora de las prcticas asistenciales. Por ltimo, la acreditacin y el Gobierno Clnico sern instrumentos para garantizar las exigencias de calidad demandadas en la prestacin de servicios.
La prioridad esencial de nuestros centros sanitarios de cualquier nivel y titularidad, debe ser la mejora de la produccin y los resultados clnicos, para lo cual
sus integrantes deben tener distintas competencias, en primer lugar como gestor
de recursos, es decir, ser responsable de un equipo multidisciplinar y ejercer el
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liderazgo con objetivos asistenciales comunes dirigidos a uno o a varios procesos

asistenciales. En segundo lugar, competencias para el desarrollo de instrumentos
de apoyo al proceso clnico, el anlisis de la produccin clnica y la aplicacin de
programas de Gestin Clnica.
Por ltimo y para que la gestin sanitaria no genere anticuerpos entre los mdicos necesitamos de su implicacin no coercitiva en la gestin, de la mejora del
dilogo entre gerentes y jefes clnicos, de las mejores actitudes de los gestores
hacia los clnicos y de contar con los instrumentos que hagan posible y fcil la
medicin de los procesos asistenciales y la evaluacin de resultados. As compartirn entornos de confianza y fluirn experiencias en ambas direcciones. Si
antes conseguimos que hablen un lenguaje comn entre ellos, ser mayor la
probabilidad que se entiendan, negocien y lleguen a acuerdos.
Con este diccionario nos parece que damos un paso en la direccin adecuada y esperamos que contribuya al acercamiento entre clnicos y gestores,todava demasiado alejados.
Los autores
Madrid, Agosto 2009
11
Diccionario A-B:Diccionario 15/12/09 16:33 Pgina 13
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
Accesibilidad
n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar

Healthcare accesibility; access
n Definicin
Es una caracterstica del sistema sanitario en relacin a la oportunidad que
tienen los ciudadanos de conseguir los servicios que ofrece el sistema en funcin de su estado de salud, residencia, localizacin de los servicios asistenciales y coste de los mismos.
La accesibilidad se refiere a la facilidad para la utilizacin de las prestaciones
que ofrece el sistema sanitario a un individuo o un grupo de individuos. La
accesibilidad se vincula a la equidad en la distribucin de los servicios sanitarios que incluye variables econmicas (gratuidad, copago u otras), variables
geogrficas (distancia entre lugar de residencia y los centros asistenciales,
calidad de la red de transporte pblico), existencia o no de determinadas tecnologas y servicios asistenciales (disponibilidad), barreras burocrticas, variables de ndole cultural (grado de alfabetismo y comprensin del idioma) y
variables regulatorias (derecho a prestaciones).
La accesibilidad mejora al situar los servicios asistenciales lo ms cerca posible de la poblacin y haciendo amigable su uso.
n Otros aspectos de inters
La accesibilidad representa la facilidad de un paciente para obtener los servicios asistenciales. La accesibilidad puede enfrentarse a barreras financieras
(insuficiencia de medios econmicos), barreras geogrficas (distancia hasta
acceder a los proveedores asistenciales), organizativas (falta de profesionales)
y barreras sociolgicas (discriminacin social o racial, problemas lingsticos,
o culturales, etc.).
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n Uso en el Sistema Nacional de Salud

Para garantizar la accesibilidad en el sistema, tanto el SNS como en el aseguramiento sanitario privado, se utilizan criterios para el buen uso de los recursos asistenciales que sirven de garanta.
n Ejemplos
Algunas de la medidas para reducir barreras de acceso al sistema sanitario
son un servicio de ambulancias para pacientes en programas de rehabilitacin
que vivan alejados de las unidades que los proporcionan, un servicio de intrpretes para inmigrantes que desconozcan el espaol o en su caso el
idioma local de la autonoma, desplazamiento de especialistas desde las ciudades a ncleos de poblacin ms pequeos, etc.
n Conceptos relacionados
Disponibilidad (availability), Equidad (equity), igualdad (equality), desigualdades (inequality).
n Para seguir leyendo
Rubio Cebrin S. Glosario de Planificacin y Economa Sanitaria (2 ed).
Ed. Daz de Santos, Madrid 2000.
15
Acreditacin

Accreditation; credentialing
n Definicin
La acreditacin es un proceso mediante el que se evalan las caractersticas
de un determinado programa de actuacin (preventivo, intervencionista, educativo, etc.) o la estructura de una institucin u organizacin sanitaria (estructura fsica, equipamiento, profesionales, organizacin de los servicios, etc.)
de acuerdo con criterios y estndares determinados de antemano.
La acreditacin, por su naturaleza, debe ser temporal, pudiendo oscilar su
validez, segn el caso, entre 1 y 5 aos, momento en el cual se impone volver
a evaluar la idoneidad de lo acreditado, inicialmente por medio de un proceso
denominado re-acreditacin que usualmente es menos complejo y se lleva a
cabo en menos tiempo que el proceso inicial de acreditacin.
La acreditacin supone un reconocimiento profesional y pblico (y en ocasiones administrativo) de que los recursos y/o los procesos acreditados a una
institucin sanitaria determinada cumplen determinados estndares de calidad. El proceso de acreditacin de un centro o servicio sanitario implica el
anlisis de las estructuras fsicas y funcionales del centro asistencial implicado
en relacin con normas y estndares previamente establecidos o acordados.
La acreditacin y reacreditacin de servicios sanitarios es una iniciativa que
en Espaa comenz con el programa MIR y los transplantes y sigui en el
sector privado, concretamente del sector asegurador, con el objeto de evaluar
los centros y servicios a concertar para la cobertura asistencial de sus asegurados. Estos procesos siguen varias metodologas de evaluacin como
son las Normas ISO, la European Foundation on Quality Management, EFQM
y la Joint Commission on the Acreditation of Healthcare Organizations,
JCAHCO).
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El sistema nacional de salud, a travs de las CCAA ha desarrollado herramientas estndares y procesos de acreditacin para evaluar sus propios centros asistenciales, generalmente, en trminos de estructura y algo de
procesos.
n Ejemplo
La acreditacin exigida a los hospitales que reciben MIR o que participan en
el programa de la Organizacin Nacional de Transplantes, donde se combina
revisin de documentacin clnica y de gestin junto a entrevistas con los directivos y jefes de servicio de los hospitales sujetos a la acreditacin.
Auditora Mdica (Medical Audit). Certificacin (Certification).
Lahuerta J. Acreditacin Hospitalaria. Med Clin (Barc). 1998; 110:759762.
17
Actuarial, anlisis
n Definicin
El anlisis actuarial es un campo de la economa aplicada que analiza los principios de la actividad aseguradora y sus tcnicas, cubriendo los problemas
matemticos, estadsticos y financieros relacionados con la gestin del riesgo,
ncleo central de la actividad aseguradora. En las plizas de asistencia sanitaria, el clculo actuarial analiza, esencialmente, datos de morbimortalidad,
asocindolos a riesgo financiero para la entidad aseguradora.
En el campo de la salud, el clculo actuarial se aplica tanto en la estimacin
del riesgo de un individuo o grupo de individuos basado en su morbimortalidad, como en el clculo del montante de la prima necesario para cubrir el
riesgo financiero representado por los individuos a cubrir asistencialmente.
n Ejemplo
Una compaa aseguradora utiliza el anlisis actuarial a la hora de calcular la
prima de un colectivo de asegurados. Para ello, tiene en cuenta la distribucin
por edades y sexos, as como el tipo de patologas pre-existentes declaradas.
Estos datos se contrastan con tablas internacionales de riesgo actuarial y
con las estadsticas internas de la compaa en asegurados de caractersticas
similares.
Riesgo financiero (financial risk), seleccin adversa (adverse selection), enfermedades preexistentes (pre-existing clinical conditions). Actuario (actuary).
Clculo actuarial (under writing).
Rubin HW. Dictionary of Insurance Terms (5th ed). Barrons Business Guides; 2000.
18
Adecuacin
Inadecuacin; uso inadecuado; utilizacin inadecuada; uso inapropiado; utilizacin inapropiada; Appropriateness; Health Services misuse.
n Definicin
El concepto de adecuacin, en sentido estricto, se refiere al uso de tecnologas, recursos o intervenciones mdicas de eficacia probada (con evidencias
que avalan su utilidad en ensayos clnicos u otros estudios con suficiente validez) en situaciones o poblaciones en las que no son efectivas. Los ejemplos
tpicos son el uso de antibiticos en las viriasis, el ingreso hospitalario para
pacientes que pueden manejarse ambulatoriamente, el uso de aspirina como
prevencin cardiovascular primaria en pacientes de bajo riesgo, el uso de
las urgencias hospitalarias para procesos banales o las pruebas preoperatorias en pacientes de bajo riesgo quirrgico.
Coloquialmente, el trmino se utiliza tambin para referirse al uso de tecnologas sin utilidad demostrada (por ejemplo, la vitamina C como protector heptico en los cuadros de hepatitis vrica) o incluso para el uso de tecnologas
eficaces cuando existen alternativas equivalentes menos costosas (por ejemplo, medicamentos de marca frente genricos), aunque en estos ltimos
casos seran ms precisos los conceptos de ineficacia e ineficiencia, respectivamente.
El concepto de adecuacin tambin se emplea para valorar la relacin riesgobeneficio de un procedimiento o un tratamiento en una situacin clnica concreta. En este uso, se consideran adecuados aquellos procedimientos cuyos
beneficios esperados (en trminos de resultados clnicos) exceden los riesgos
esperados (tambin en trminos de beneficios clnicos) con el suficiente margen para justificar la realizacin del procedimiento o tratamiento. Usualmente
esta valoracin es realizada por un panel de expertos clnicos.
19
Adecuacin

La evaluacin de la adecuacin, muy ligada a la revisin de la utilizacin, incluye algunas reas especficas como:
La revisin del uso inadecuado de procedimientos mdico-quirrgicos y
pruebas diagnsticas de alto coste (tecnologas big ticket), siendo el mtodo RAND el ms utilizado en este caso.
La revisin del uso inadecuado de la hospitalizacin, con el Appropriateness Evaluation Protocol como instrumento ms conocido.
La revisin del uso inadecuado de frmacos (Drug utilization review) que
se solapa notablemente con las actuaciones que en el SNS se suelen
agrupar bajo el concepto de uso racional del medicamento.
La revisin del uso inapropiado de pruebas diagnsticas de alto uso y bajo
coste (tecnologas little ticket).
La revisin de la adecuacin es muy utilizada por los financiadores de la atencin sanitaria en los sistemas sanitarios con separacin entre financiacin y
provisin de los servicios. Con estas estrategias el financiador intenta reducir
el reembolso a los proveedores por los servicios inadecuados (hospitalizaciones, pruebas o tratamientos innecesarios) y reducir el gasto sanitario derivado
de los servicios que no aportan beneficios a los pacientes. En Espaa las
compaas aseguradoras privadas realizan algunas actuaciones de revisin
de la adecuacin (sobre todo de la duracin de la estancia hospitalaria) sobre
los hospitales con los que conciertan la asistencia a sus asegurados, aunque
utilizan mtodos poco estructurados. En el SNS, dada la alta integracin financiador-proveedor (los servicios regionales de salud, en la mayora de los
casos, prestan con sus propia organizacin los servicios que tambin financian) el desarrollo de la revisin de la adecuacin es escaso. En la ltima dcada se han realizado numeroso estudios e intervenciones de revisin de la
hospitalizacin inadecuada y, en menor medida, de la revisin de intervenciones de ciruga electiva o pruebas diagnsticas, pero como norma no existen estrategias estructuradas de revisin de la adecuacin y, menos aun, se
asocian al reembolso.
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n Ejemplo
Snchez del Ro et al [Snchez-del Ro A, Quintero E, Alarcn O. Idoneidad
de las indicaciones de la endoscopia digestiva alta en unidades de acceso
abierto. Gastroenterol Hepatol. 2004;27:119-24] disearon un estudio para
comparar la adecuacin de las solicitudes de endoscopia digestiva alta (EDA)
diagnstica entre mdicos generalistas y gastroenterlogos en unidades de
endoscopia de acceso abierto. Las implicaciones de los resultados son importantes porque, aunque la solicitud EDA por los mdicos de atencin primaria (AP) puede acortar sensiblemente el tiempo de espera para esta
exploracin y agilizar la toma de decisiones sobre los pacientes, tambin se
teme que pudiera comportar un incremento de la utilizacin inadecuada.
En el estudio se evaluaron de forma prospectiva las indicaciones de EDA durante 9 meses usando 2 instrumentos de evaluacin de adecuacin desarrollados por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (criterios ASGE)
y por un panel de expertos europeos (criterios EPAGE). Previamente se instruy a los mdicos generalistas sobre las indicaciones, riesgos y beneficios
de la EDA y los criterios para la remisin de pacientes a las unidades de endoscopia de acceso abierto participantes en el estudio. Los pacientes remitidos por mdicos de AP y gastroenterlogos fueron comparables respecto
a sexo, edad, motivo de la endoscopia y presencia de sntomas de alarma.
Segn los criterios ASGE un 18,4% de los remitidos por generalistas y un
18,6% de los remitidos por especialistas (p:ns) eran solicitudes inadecuadas.
Usando los criterios EPAGE estas cifras fueron del 11,8% y 11,0% (p:ns).
Aunque desde el punto de vista de la gestin sanitaria el porcentaje de inadecuacin no es el nico criterio a tener en cuenta (tambin importa el volumen total de solicitudes y el impacto en trminos de falsos positivos de una
mayor utilizacin) el uso de los criterios de inadecuacin aporta una informacin relevante a la hora tomar decisiones sobre la implementacin de unidades de endoscopia digestiva de acceso abierto en el SNS.
21
Adecuacin
Ntese que los criterios de adecuacin tambin podran implantarse de forma

prospectiva, rechazando (o requiriendo una justificacin adicional) para las peticiones valoradas como inadecuadas (con independencia de la titulacin del solicitante). En este caso, los criterios se utilizaran directamente como instrumento
de Gestin Clnica (aunque previsiblemente, este uso requiere estudios de validacin de los criterios de inadecuacin similares a los usados para la validacin
de pruebas diagnsticas.
Revisin de la utilizacin (utilization review); Gestin de la utilizacin (utilization
management); Revisin del uso inadecuado de la hospitalizacin (hospital appropriateness review); Criterios de uso inadecuado (appropriateness criteria).
Peir S, Meneu R. Revisin de la utilizacin. Definicin, concepto, mtodos. Rev Calidad Asistencial. 1997; 12:122-36.
22
Agencia, relacin de

Asimetra de la informacin, Relacin Principal-Agente
n Definicin
Se define como la relacin existente entre dos personas un principal y un
agente- para la realizacin conjunta de una accin, cuando alguna de las dos
posee informacin adicional determinante para la propia accin. En sanidad
el principal es el paciente y el mdico el agente. La accin conjunta es la prestacin de un servicio de atencin sanitaria. El agente negociar con el principal y con terceras partes generalmente a travs de una relacin contractual.
El sector sanitario se caracteriza por la multiplicidad y complejidad de la relaciones de agencia en las que los facultativos se encuentran involucrados.
La asimetra de informacin entre mdico y paciente as como los vnculos
con los centros y suministradores generan diversos problemas de agencia.
Las diferencias entre la informacin disponible por unos y otros agentes genera que la parte mejor informada obtenga mayor poder de negociacin
sobre la parte que tiene peor o menor informacin.
La base para el establecimiento de una relacin de agencia se encuentra en
la diferencia de informacin y de conocimientos entre los dos actores de la
relacin. Se considera que existe una relacin de agencia cuando: 1) El cliente
o paciente elige o designa el profesional como su agente, transmitindole la
capacidad de tomar decisiones; 2) El profesional tiene acceso a un cuerpo
especializado de conocimiento, siendo en virtud de este conocimiento diferencial por el que se produce la delegacin de responsabilidad y de poder
de decisin.
El agente o colectivo de mdicos recibe del principal (Consejeras de Sanidad)
la delegacin de la responsabilidad con los pacientes a cambio de retribuciones en forma de salario.
23
Agencia, relacin de
n Ejemplo
En el grfico adjunto denominado Esquema de Laffont (1996) estn reflejadas
las posibles relaciones de agencia en sanidad.
Administracin del Estado
Aseguradoras
Suministrador
Hospitales
Mdicos
Enfermeras
Pacientes
Asimetra de informacin (information asymmetry), incertidumbre (uncertainty),
riesgo moral (moral hazard), seleccin adversa (adverse selection).
Lpez Casasnovas G, Ortn Rubio V. Economa y salud: Fundamentos y
polticas. Ed. Encuentro, Barcelona 1998.
Hidalgo A, Corugedo I, del Llano J. Economa de la salud. Madrid: Ed. Pirmide; 2000.
Douma S., Schreuder H., Enfoques Econmicos para el Anlisis de las
Organizacioens, Ed. Civitas, Madrid 2004.
24
Anlisis Coste-Beneficio

ACB; Cost-Benefit Analysis (CBA).
n Definicin
El anlisis coste-beneficio es un mtodo de evaluacin econmica que permite
la comparacin de programas y tecnologas sanitarias utilizando unidades monetarias euros- como unidad de medida y comparacin. Su aplicacin es reducida en sanidad (no as en otras disciplinas sociales como transportes y
educacin) debido a la gran complejidad de estimar costes y convertir las unidades de medida tradicionales (muertes evitadas, morbilidad evitada, aos de
vida ganados, calidad de vida, etc.) en unidades monetarias.
Podemos pensar en dos tipos de situaciones: a) programas que producen varios
efectos, comunes a todos ellos, pero en distinto grado en cada programa, y b)
programas que producen uno o varios efectos distintos. Cuando utilizamos las
unidades monetarias como unidad de medida estamos realizando un anlisis
coste-beneficio (ACB). Cuando un programa o intervencin sanitaria ocasiona
mayores costes y tambin mejores resultados (medidos en unidades monetarias), el anlisis coste-beneficio proporciona un criterio de rentabilidad econmica
complementario a los criterios de coste-efectividad y coste-eficacia.
La aplicacin de nuevas tcnicas de valoracin monetaria, como la valoracin
contingente en salud, est reabriendo el camino para un creciente desarrollo
del anlisis coste-beneficio en sanidad. Las ventajas de la aplicacin del anlisis coste-beneficio en la valoracin de programas cuyo efecto principal consiste en cambios en el estado de salud reside en el hecho de que este
enfoque es el nico que se encuentra bien fundamentado en la economa del
bienestar y que puede, por tanto, ser utilizado para informar decisiones de
asignacin de recursos, tanto entre programas sanitarios como entre programas sanitarios y no sanitarios. Los diversos mtodos de valoracin utilizados
estn reflejados en la tabla 1.
25
TABLA 1: Mtodo y Tcnicas de valoracin monetaria de los efectos de una intervencin con efectos sobre
el estado de salud
Mtodos de preferencia revelada
Obtencin de los valores monetarios implcitos en transacciones observadas en mercados reales en los que algunos de los
atributos del bien o servicio objeto de intercambio est relacionado con el estado de salud.
Precios hednicos
Estimacin de la contribucin marginal implcita del atributo relacionado con el estado de salud al precio de bien objeto de
la transaccin (salarios, viviendas, etc.)
Coste del viaje
Estimacin del valor monetario del coste que los individuos estn dispuestos a soportar por acceder a un servicio sanitario
en trminos de tiempo y coste de desplazamiento (acceso a una unidad mvil para la realizacin de mamografas)
Costes evitados
Estimacin de los costes sanitarios necesarios para mitigar o reducir unos determinados efectos negativos sobre el estado
de salud (lesiones sobre la piel ocasionadas por la reduccin de la capa de ozono)
Aportaciones voluntarias
Estimacin basada en la disposicin mostrada por los individuos a contribuir a organizaciones no lucrativas para finalidades
relacionadas con la mejora del estado de salud (marat de TV3)
Mtodos de preferencia declarada
Obtencin de valores monetarios de la disponibilidad a pagar mediante escenarios o mercados hipotticos
Valoracin contingente
Estimacin de la disponibilidad a pagar o la disposicin a ser compensados/aceptar mediante la simulacin de un mercado
hipottico con tcnicas de encuesta
Anlisis conjunto
Estimacin de la disponibilidad a pagar a partir de la clasificacin ordinal de diferentes alternativas mediante tcnicas de encuesta.

La valoracin monetaria de los efectos sobre el estado de salud no deja de
ser, a pesar de las innovaciones metodolgicas aplicadas, un aspecto conflictivo que a menudo recibe crticas o descalificaciones que ignoran que una
valoracin monetaria est en realidad implcita en cualquier decisin de asignacin de recursos. Las tcnicas de evaluacin no son capaces de tratar la
heterogeneidad de los individuos, a la vista de cmo stos difieren en renta,
riesgo, actitudes, valores y preferencias.
26
n Ejemplo
Using a cost-benefit analysis to estimate outcomes of a clinical treatment
guideline: testing theBrain Trauma Foundation guidelines for the treatment
of severe traumatic brain injury. Faul M et al. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 63(6):1271-8, 2007.
Una dcada despus de la publicacin de las Guas de tratamiento de la Brain
Trauma Foundation (BTF), existen escasos estudios que evalen la aplicacin
de la gua en pacientes con traumatismos craneales y dao cerebral agudo.
Los estudios existentes publican tanto reducciones de la mortalidad de los pacientes como reducciones en los costes atribuibles a su tratamiento y cuidados.
Proponen los autores extrapolar los resultados de los estudios que han evaluado las guas a la poblacin de los EEUU y estiman el numero de pacientes
probables severamente daados. Comparan posteriormente los costes que se
producen en el tiempo estimado de esperanza de vida de los pacientes y analizan los resultados en salud y los costes generados. Tras el exhaustivo anlisis,
estiman un sustancial ahorro de costes mdicos anuales de $43 millones, costes sociales de $3.84 billones que podrian obtenerse con la implantacin de
las guas a pesar de unos cotes de implementacin de las mismas cercanos a
los $61 millones. Estiman que podran reducirse la incidencia de accidentes
mortales en 3,607 vidas. La diseminacin y adopcin de guas especificas para
el tratamiento de la Lesin cerebral Aguda podrian generar una sustancial reduccin de costes y de vidas. La mayora de los costes seran de tipo social.
Asignacin de recursos, priorizacin, anlisis de costes.
Puig-Junoy J, Pinto-Prades JL, Ortn-Rubio V. El Anlisis Coste-Beneficio
en Sanidad. Aten Primaria. 2001;27:422-7.
Drummond MF, Stoddart GL; Torrance GM. Methods for Economic Evaluation of Health Care Programes. Oxford: Oxford University Press; 1987.
27
Anlisis Coste-Efectividad

ACE, Cost-Effectiveness Analysis (CEA).
n Definicin
El Anlisis Coste-Efectividad (ACE) es el mtodo de evaluacin econmica ms
utilizado en sanidad (Coyle y Drummond, 1993) y se caracteriza por la medicin
de los resultados de la intervencin en unidades naturales de resultado. En este
contexto, la efectividad puede definirse como los cambios que se producen
en el estado de salud individual o colectivo que pueden ser atribuidos a la intervencin bajo estudio, medidas o estimadas bajo condiciones controladas.
La eleccin de la unidad de medicin depender entre otros puntos de los objetivos de la intervencin sanitaria y de los recursos para poder medir. Ejemplos
de este tipo de unidades naturales son las vidas salvadas, los aos de vida
ganados, los aos de vida potenciales, aos de vida ajustados por incapacidad,
casos detectados, casos evitados, das libres de dolor, etc.
Una vez definida la medida de efectividad, se recurre a una comparacin entre
costes y efectividad que puede ser expresada en unidades de efectividad por
coste (por ejemplo, casos detectados por cada 1000 euros) o, como es ms
habitual, comparando el coste por unidad de resultado a partir del menor
coste por caso detectado (o coste por ao de vida ganado o cualquier otra
medida de efectividad). La evaluacin econmica requiere de un punto de
referencia para efectuar la comparacin. Esta comparacin puede ser no
hacer nada, es decir, lo que sucedera si no se interviniera. En la prctica,
muchas veces no es posible por impedimentos ticos o porque hay una intervencin que ya se realiza y habitualmente el punto de referencia es la prctica actual.
28
El coste apropiado para anlisis es el coste marginal o el coste incremental,

es decir, el coste extra por obtener una unidad adicional de efecto debida a
la intervencin. Como muchas veces ocurre, los datos obtenidos, ya sea de
fuentes primarias o secundarias, tanto para el coste como para la efectividad,
pueden no ser determinantes o tienen un margen de error dependiendo de
algunas variables. Por ello es recomendable efectuar un anlisis de sensibilidad que consiste en calcular diversos resultados de coste-efectividad basados en la variacin de parmetros tales como la prevalencia de la
enfermedad, la precisin de los instrumentos empleados para el diagnstico,
las tasas de inflacin prevista u otras variables.
El criterio de eficiencia debe tenerse en cuenta en la evaluacin y seleccin de
nuevas intervenciones y procedimientos y en la toma de decisiones de los clnicos y gestores. Ninguno de los pases que requieren evaluaciones econmicas en sus decisiones sobre financiacin ha establecido explcitamente un
umbral de eficiencia. Sin embargo, de sus decisiones s es posible extraer cierta
informacin. Por ejemplo, en la mitad de las 22 tecnologas sanitarias evaluadas
por el NICE durante sus primeros 2 aos de existencia se cit el coste por ao
de vida ajustada por calidad (AVAC). En todas excepto una de las intervenciones recomendadas por el NICE, el coste por AVAC fue inferior a 30.000 libras.
El lmite implcitamente establecido por el Pharmaceutical Benefits Advisory
Committee (PBAC) en Australia fue de 69.000 dlares por ao de vida ganado.
Con frecuencia se considera que una intervencin sanitaria presenta una relacin coste efectividad aceptable si el coste adicional por AVAC ganado es inferior a 50.000 dlares e inaceptable cuando supera los 100.000 dlares por
AVAC. En Espaa, se ha afirmado (con escasa base emprica) que un coste de
30.000 por AVAC ganado podra considerarse aceptable.
29
n Ejemplo
Mandelblatt y Fahs (1988) reportaron en Estados Unidos de Amrica que la
deteccin temprana de cncer cervicouterino mediante test de Papanicolaou
salva 3,7 aos de vida por cada 100 exmenes, con un coste de 2,874 dlares por ao de vida ganado.
Evaluacin econmica, evaluacin de tecnologas sanitarias, toma de decisiones.
Mandelblatt J, Fans M. Cost-Effectiveness of cervical cancer screening for
low income elderly women. JAMA. 1988; 259:2409-13.
Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GM. Methods for Economic Evaluation of Health Care Programes. Oxford: Oxford University Press; 1987.
Meneu R. Los costes de las actuaciones mdicas inadecuadas. FMC Aten
Primaria. 2000;7:378-85.
Hidalgo A, Corugedo I, del Llano J. Economa de la salud. Madrid; Ed. Pirmide; 2000.
30
Anlisis Coste-Utilidad

ACU, Cost-Utility Analysis (CUA).
n Definicin
Es un mtodo de evaluacin econmica que se basa en la valoracin de las
preferencias o utilidades de los individuos. La utilidad es la preferencia o valoracin que el ciudadano tiene respecto a un estado de salud determinado. Una
vez determinadas esas utilidades se calculan y comparan los ratios coste/utilidad de cada una de las alternativas respecto a la de menor coste/utilidad.
Tambin puede ser visto como un anlisis coste-efectividad que utiliza las utilidades (tpicamente los aos de vida ajustados por calidad) como medida de
la efectividad de la tecnologa o intervencin evaluada.
Fases por las que transcurren los anlisis coste utilidad:
1) Medicin de las utilidades de los estados de salud o determinacin de la
calidad de vida.
2) Confeccionar la tabla de utilidades medias de la poblacin encuestada
sobre los estados de salud, para los distintos horizontes temporales y las
alternativas.
3) Confeccionar los Aos de Vida Ajustados por Calidad (AVAC) con los
datos anteriores de las tablas. De ah obtendremos las tablas de AVAC
con descuento o sin descuento.
4) Calcular los costes de cada una de las alternativas.
5) Elaborar las tablas de vida (LEAGUE TABLE) o tablas costes/AVAC con
tasa de descuento o sin descuento.
6) Realizar el anlisis marginal de AVAC y costes.
7) Realizar los anlisis de fiabilidad, validez y sensibilidad de los diferentes
test estadsticos.
31
n Ejemplo
El Departamento de Salud de Gran Bretaa puso a disposicin de sus mdicos tablas de coste utilidad sugiriendo que fueran empleadas para decidir
cuales tratamientos o procedimientos emplear en base a su coste-utilidad,
medida en libras esterlinas por ao de vida ajustado por calidad de vida
(AVAC) a agosto de 1990.
Tratamiento
Neurociruga para trauma craneano
Implantacin de marcapaso
Coste/AVAC
240
1.100
Reemplazo de Cadera
1.180
Despistaje de cncer de mama
5.780
Transplante de corazn
7.840
Dilisis peritoneal continua ambulatoria
19.870
Hemodilisis hospitalaria
21.970
Evaluacin de tecnologas sanitarias, anlisis de costes, economa de la salud,
priorizacin, toma de decisiones.
Pinto-Prades JL, Puig-Junoy J, Ortn-Rubio V. Anlisis Coste Utilidad.
Aten Primaria. 2001; 27:569-73.
32
Anlisis DAFO
(Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades)

Anlisis FODA o SWOT, matriz de impacto.
n Definicin
El anlisis DAFO es un mtodo sencillo para ayudar a la toma de decisiones
estratgicas haciendo explcitas las oportunidades detectadas, teniendo en
cuenta las amenazas propias de la decisin y tomando conciencia de cules
son las debilidades y fortalezas de la organizacin que se enfrenta a la decisin. El principal objetivo de un anlisis DAFO es ayudar a una organizacin
a identificar sus ventajas competitivas para usarlos como soporte en los cambios organizativos, consolidando las fortalezas, minimizando las debilidades,
aprovechando las oportunidades y eliminando o reduciendo las amenazas.
El anlisis DAFO se basa en dos tcnicas de estudio: el anlisis interno y el
anlisis externo de una organizacin.
Anlisis interno de la organizacin: (Liderazgo, estrategia, personas,
alianzas/recursos y procesos). Para realizar este anlisis se ha de considerar la valoracin de los recursos, actividades y riesgos
Fortalezas: Describen los recursos y las destrezas que ha adquirido la empresa, en qu nos diferenciamos de la competencia?, Qu sabemos
hacer mejor?
Debilidades: Describen los factores en los cuales poseemos una posicin
desfavorable respecto a la competencia.
Anlisis Externo de la organizacin (Mercado, sector y competencia)
Oportunidades: Describen los posibles mercados, nichos de negocio...
que estn a la vista de todos, pero si no son reconocidas a tiempo significa
una prdida de ventaja competitiva.
Amenazas: Describen los factores que pueden poner en peligro la supervivencia de la organizacin, si dichas amenazas son reconocidas a tiempo
pueden esquivarse o ser convertidas en oportunidades
33
Anlisis DAFO
(Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades)

La matriz de DAFO constituye la primera fase de conclusiones previas al establecimiento de los objetivos dentro de un proceso de planificacin o plan estratgico. En el caso de un Hospital, este se encontrar en una posicin de
desgaste si existen amenazas en el entorno pero existen puntos fuertes. Estar
sin embargo en situacin vulnerable si a estas amenazas se responde con debilidades. En el caso de que en el entorno se den oportunidades y existan puntos fuertes la organizacin se encontrara en una posicin de xito. Su utilizacin
en el sistema sanitario abarca diferentes niveles, desde planes estratgicos,
planificacin asistencial, toma de decisiones en unidades clnicas, etc.
n Ejemplo
Fortalezas
Sistemas de informacin
Coordinacin, asignacin de
funciones protocolarizada
Buenas relaciones internivel
Buena comunicacin externa
(Gabinete de prensa)
Capacidad de autoevaluacin
Debilidades
Fallo en circuitos de
comunicacin interna y
coordinacin internivel
Limitada formacin de
profesionales sanitarios no
relacionados directamente
con la epidemiologa
Escasez de recursos tcnicos
Amenazas
Situacin de alarma social
Medios de comunicacin
Caractersticas de la enfermedad
Intereses polticos y otras
administraciones
Afronta amenazas
Entrevistas y recomendaciones va
telefnica
Fluidez en la comunicacin con los
medios
Entrenamiento en situaciones de
crisis y/o alarma social
Debilidades
Mantener activos los circuitos disponibles
Formacin e informacin de
profesionales implicados
Disponibilidad de laboratorios
virologa
Oportunidades
Colaboracin, direccin del
colegio y otras entidades que participaron
Medios de comunicacin
Mantener fortalezas
Seguimiento protocolos SVEA
Facilitar la comunicacin
internivel
Adaptar la experiencia previa en la
reduccin y control de nuevas situaciones de alrma social
Explotar oportunidades
Programas de formacin en
escuelas de prevencin y
promocin de la salud
Medios como referencia para
difundir informacin sanitaria
Anlisis interno
Anlisis externo
SVEA: Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Andaluca
Plan estratgico, misin de la organizacin.
Asenjo MA. Gestin diaria del hospital. Barcelona: Masson; 2006. pp. 89-90
34
Anlisis de Disponibilidad a Pagar

DAP, Willingness to pay analysis (WTP).
n Definicin
El anlisis de la disponibilidad a pagar (DAP) de un agente para un determinado programa o tecnologa sanitaria es otro mtodo de evaluacin econmica basado en la construccin de un mercado hipottico (o la simulacin
de condiciones especiales en mercados ya existentes) para la intervencin
sanitaria sometiendo al encuestado a una serie de preguntas de las que se
deduzca la cantidad mxima de dinero que este estara dispuesto a pagar a
cambio de participar en el programa o utilizar la tecnologa sanitaria objeto
del anlisis, o, de otro modo, la cantidad minima aceptable en compensacin
por negrsele el acceso a ella. Esta disposicin a pagar refleja la intensidad
de la preferencia por recibir un tratamiento, solucionando el problema de
cuantificacin econmica de los diferentes estados de salud que se producen.
La disponibilidad a pagar (DAP) y la disponibilidad a aceptar/a ser compensado (DAC) son las medidas correctas de la teora del bienestar que intentan
valorar monetariamente beneficios y prdidas de bienestar que un individuo
experimenta cuando un proyecto se introduce o se suprime.
Diversas son las modalidades de entrevista utilizadas: entrevista personal, entrevista telefnica o cuestionarios por correo. Normalmente el cuestionario
utilizado en un estudio de valoracin contigente consta de tres partes diferenciadas: La primera seccin, de carcter introductorio, presenta el bien a
valorar y las circunstancias hipotticas que afectarn al individuo en su valoracin. El segundo elemento describe el mercado hipottico y el mtodo de
pago. El mtodo de pago puede definirse como pago directo, donacin, o
tambin pueden usarse impuestos. Sea cual sea la opcin tomada, sta debe
parecer clara a la persona que se entrevista para evitar sesgos en las respuestas. Por ejemplo cuando se escoge el tipo de impuesto se puede inducir
a reacciones de rechazo. Un individuo puede no estar de acuerdo en pagar
por la conservacin de las especies a travs de un incremento en los impuestos y si de acuerdo en hacer una donacin. La decisin sobre que vehculo
de pago escoger suele ser aquella que aparezca como ms neutra de
35
acuerdo con la experiencia de otros estudios o el que se utilizara si el cambio

se llevara a cabo. Finalmente la tercera seccin hace referencia al proceso
de valoracin del bien, donde se pregunta al individuo la cantidad mxima
que estara dispuesto a pagar (o disposicin a aceptar/ser compensado) por
el cambio en la provisin de un bien. Los formatos de pregunta existentes
pueden ser abiertos, cerrados o mixtos. La parte final de la encuesta incluye
informacin socioeconmica (renta, profesin, ocupacin, nivel de estudios...)
y demogrfica (edad, lugar de residencia...) de la persona entrevistada. Las
preguntas a incluir estn directamente relacionadas con el tipo de bien que
se pretende valorar. Su utilidad reside en la posibilidad de validar los datos
monetarios obtenidos y de interpretar la variacin de las respuestas entre individuos.
El principal punto dbil es recrear una situacin de la vida real para que el encuestado pueda probar su disposicin as como las repercusiones negativas
que existen entre la disposicin a pagar y la capacidad de pagar en las nociones bsicas de equidad.
Existen diferentes diseos de encuestas para dichos estudios. Hay bsicamente dos familias de mtodos para pedir a los encuestados que declaren
su disposicin a pagar/ser compensado: el formato abierto (open-ended format) y el formato cerrado (close-ended) con algunas extensiones.
Unos de los problemas ms frecuentes en la realizacin de un estudio de
evaluacin de coste-beneficio es la cuantificacin en trminos monetarios de
determinados estados de salud. La imputacin de costes es esencial en este
tipo de anlisis y dependiendo de la perspectiva del estudio tienen o no relevancia costes indirectos e intangibles que desde la perspectiva por ejemplo
de un hospital no tendran relevancia alguna. Aunque se acepta por regla general en los estudios espaoles la no inclusin de costes indirectos en determinadas medidas de impacto de tecnologas en enfermedades crnicas su
estimacin en esencial.
36
Costes en salud
derivados de la polucin
en la ciudad de Vigo.
Diciembre-junio
1998
Disponibilidad a asignar
recursos entre 10
programas sanitarios
alternativos.
1999.
Costas y Rovira
1999.
Vzquez-Rodrguez y
Labandeira
No disponible
Ventajas de un tratamiento oral como

alternativa al tratamiento
intravenoso, en el
tratamiento de la retinitis
en enfermos en fase
terminal de SIDA.
1998.
Pito, Snchez y Rovira
Neutral:
Octubre 1997
Especfico:
Octubre 1998
Mayo-diciembre
1996
Ciruga Mayor
Ambulatoria (CMA) como
alternativa al ingreso
hospitalario.
1998.
Dalmau
Fecha de
encuesta
Objeto de
Estudio
Referencia
Personal
Grupo focal
Personal
Personal
Modo
entrevista
Poblacin
general de la
ciudad Vigo
5 grupos
seleccionados
segn
procedencia
social
Poblacin
general
(mediante
anuncio en
prensa)
Pacientes
sometidos a
CMA
A quien se
entrevist
Cartn de
pagos
Dicotmico
simple con
pregunta
abierta
Precio directo
Cartn de
pagos
50
228
Muestra
Especfico:
28.796 ptas./
episodio
Admisin
hospitalaria
neutral:
146.930
ptas./episodio
Especfico:
489
Neutral:
449
708 millones a un 58 en 5
programa de
grupos
cncer
32.740 Ptas./
mes
1.500 Ptas./hora
Formato de Valor medio

pregunta
DAP
Impuestos
Abierta
pagados
(max cantidad
4.000 millones
de ptas.)
Precio directo
Precio
directo
Precio directo
Vehculo de
pago
n Ejemplo
En la tabla presentamos ejemplos aplicados en el medio sanitario Espaol
37
Valoracin contingente, preferencia declarada
Costa J, Rovira J. Elicitation of health system benefits: the willingness to
assign approach. Trabajo presentado en el UK Health Economics Study
Group Meeting (HESG). University of Birmingham, 1999.
38
Anlisis de minimizacin de costes

AMC, Cost-minimization Analysis.
n Definicin
El anlisis de minimizacin de costes es un mtodo de evaluacin econmica
que se utiliza cuando al comparar dos o ms alternativas (teraputicas, diagnsticas, preventivas) se obtienen los mismos resultados de eficacia y/o efectividad. En estos casos la diferencia en trminos de eficiencia econmica de
cada opcin radica en el coste que incorpora. La comparacin de este coste
es lo que se denomina anlisis de minimizacin de costes.
Requisito imprescindible es la fiabilidad del estudio en el que se recogen los
datos de eficacia. Para ello se analizar el diseo del estudio, la medida del
resultado y el anlisis estadstico realizado. Respecto de este punto, un parmetro fundamental es el del tamao de la muestra analizada. Aunque parezca obvio que de una muestra minscula, no se puedan extraer
conclusiones vlidas, quiz no lo sea tanto cuando la muestra aumenta de
tamao. Porque si no ha habido un clculo previo de cul ha de ser su dimensin mnima, en funcin del resultado buscado, los datos all obtenidos
no se podrn extrapolar al universo de los elementos. Otro parmetro esencial es la demostracin de la igualdad de los resultados de eficacia de cada
alternativa. Habitualmente no se obtendrn resultados idnticos en los estudios utilizados, pero de ello no se puede concluir que el tratamiento que presenta mayor magnitud sea el ms eficaz. Para poder concluir esto es preciso
demostrarlo previamente con un anlisis estadstico que elimine las desviaciones debidas al azar. En funcin de las desviaciones de los resultados con
la media aritmtica de los mismos y, con el tamao de la muestra, ser preciso una distinta diferencia de los resultados de ambas estrategias para concluir que son o no distintas.
39

Uso racional de los medicamentos.
n Ejemplo
Vancomycin vs teicoplanin in the treatment of Gram-positive infections: a
pharmacoeconomic analysis in a Turkish University Hospital. Pharmacy World
& Science. Sancar AA et al. 30(6):916-23, 2008
El objetivo de este estudio fue estimar y comparar los costes de vancomicina
y teicoplanina en el tratamiento intrahospitalario de infecciones por Gram positivos en un Hospital, en este caso de Ankara. La metodologa de evaluacin
econmica parta desde un punto de vista de los proveedores de la asistencia
sanitaria. Para ello recogen datos de 76 pacientes hospitalizados, que han
sido tratados de infecciones por Gram positivos con Vancomicina y otros con
teicoplanina. Se analizan datos clnicos de los pacientes y de costes. Se estima que el coste medio por tratamiento y paciente fue de 1,101 EUR para
teicoplanina y de 884 EUR para vancomicina, con un anlisis estadstico que
no encuentra diferencias en cuanto al resultado obtenido por las dos drogas
para ese coste total. (p = 0.33). Por ello el estudio demuestra que la media
del coste de tratamiento de dichos frmacos no difieren significativamente
entre si.
Anlisis de costes, evaluacin de tecnologas sanitarias, priorizacin.
40
Aos de vida ajustados por calidad

AVAC, Quality-Adjusted Life-Year (QALY).
n Definicin
Un AVAC es un ao de vida ajustado por la calidad de la vida que implicita.
Cuando esta calidad es plena o perfecta el ndice corrector de calidad que
acompaa al ao de vida ganado ser de 1, y en caso extremo, la ausencia
plena de calidad equivaldr a un 0. Para el estudio de la calidad de vida se
emplean tablas que miden el bienestar general y otras variables relevantes:
analiza las funciones de la vista, audicin, conversacin, movilidad, destreza,
funcin cognitiva, estado de nimo y dolor. La forma de medir en AVAC los
beneficios de un programa sanitario consiste en identificar los aos de vida
potencialmente ganados por la aplicacin de dicho programa ponderados
por la calidad de vida que se estima a travs de estas tablas e indicadores.
En la evaluacin econmica, los costes se miden en unidades monetarias, y
los beneficios, como hemos indicado anteriormente, generalmente en AVAC.
De acuerdo con este criterio, entre diferentes programas alternativos, se suele
elegir el que ofrece un menor coste por AVAC o, en otras palabras, el que
proporciona mayor nmero de AVAC por coste.
n Ejemplo
Si un tratamiento aumenta la esperanza de vida en cuatro aos, y a cada ao
se le otorga una calidad de vida de 0,6, entonces el resultado final sera de
2,4. Si no se proporciona tratamiento, la persona vivir un ao con una calidad de 0,4, dando un resultado de 0,4. La diferencia entre estos valores es
2,0 (2,4 - 0,4) y se define como el AVAC del tratamiento.
Cuando se calculan los costes deben tenerse en cuenta desde la primera visita al mdico de familia hasta la ltima vez que toma el medicamento. Para
obtener la proporcin coste/AVAC deben dividirse los costes totales por el
valor del AVAC. Si por ejemplo, los costes totales han sido de 80.000 euros,
la relacin coste/AVAC ser 80.000 dividido entre 2,0: 40.000 euros.
41
Efectividad, medida de resultado, preferencias, Anlisis de evaluacin econmica, ACU, ACE.
Sassi F. Calculating QALYs, comparing QALY and DALY calculations. Health Policy Plann. 2006; 21:402-8.
42
Asistencia sanitaria basada en la evidencia

Evidence-based healthcare
n Definicin
Es un enfoque cientfico de la gestin de la atencin sanitaria centrado en la
toma de decisiones basadas en la evidencia sobre pacientes individuales,
grupos de pacientes o poblaciones. Su base es la epidemiologa clnica. Es
hacer correctamente las cosas correctas.
La creciente necesidad de una asitencia sanitaria basada en la evidencia viene
empujada por una demanda de atencin sanitaria cada vez mayor cuyas causas principales son el envejecimiento de la poblacin, las nuevas tecnologas y
conocimientos, las expectativas de los pacientes y las expectativas de los profesionales. Las barreras en su aplicacin estn basadas en la falta de motivacin y competencia en la obtencin, divulgacin y utilizacin de las evidencias.
Persigue el mximo beneficio sanitario al menor riesgo y coste.
n Ejemplo
Mujer con dolor plvico remitida por su mdico general a distintos especialistas y sometida a endoscopia y laparascopia en sucesivos intentos de eliminar el dolor. Ante la persistencia del mismo su mdico general le remite a
sesiones de piscopterapia cognitiva experimentando mejora. Ciertamente, la
relacin beneficio-riesgo-dao no fue tenida en cuenta as como el impacto
econmico de no haber seguido el marco conceptual que plantea el modelo
JBI: generacin, sntesis, transferencia y utilizacin de la evidencia en las intervenciones sanitarias.
Atencin sanitaria basada en la evidencia, Modelo del Instituto Joanna Briggs,
Colaboracin Cochrane
Muir Gray JA. Atencin Sanitaria basada en la evidencia: cmo tomar decisones en gesti y poltica sanitaria. Madrid: Churchill Livingstone Espaa;
1997.
Pearson A, Wichuela R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidencebased health care. Int J Evid Healthc. 3: 207-15.
43
Aseguramiento sanitario privado

Private health care insurance
n Definicin
El aseguramiento sanitario privado es una modalidad de seguro, tambin conocido como seguro mdico o seguro de salud, por el cual una persona fsica
o jurdica toma o suscribe una pliza (individual o colectiva) con una entidad
aseguradora comprometindose al pago de las primas y adquiriendo el derecho a la prestacin de los servicios contratados en su pliza como consecuencia de los siniestros o contingencias de carcter asistencial cubiertas en
contrato que pudieran producirse o derivarse.
El aseguramiento sanitario privado en Espaa engloba algo ms de 7 millones
de ciudadanos que han subscrito una pliza de seguro asistencial privado,
lo que representa acerca del 14% de la poblacin. El montante anual de primas del sector representa el 5% del total de gasto sanitario.
Las dos modalidades prevalentes de seguro privado de enfermedad son:
asistencia sanitaria 95% de plizas y reembolso de servicios (5% del total de
plizas).
Mediante la modalidad de asistencia sanitaria, el asegurador se compromete
a proporcionar a las personas aseguradas asistencia mdica y hospitalaria
por medio de un cuadro concertado de profesionales y centros que la entidad
pone a su disposicin.
Hay tres grandes tipos de seguros de asistencia sanitaria: 1) individuales:
existe un solo asegurado; 2) familiares: en un mismo contrato se da cobertura
a los cnyuges, hijos y ascendientes que convivan con el titular del contrato;
3) colectivos: agrupan a varias personas sin parentesco entre s. Los ms habituales son los referidos a los trabajadores de una empresa o miembros de
colegios profesionales.
44
Cobertura asistencial privada (private healthcare coverage). Red asistencial
privada (private healthcare network). Seguro mdico privado (private medical
insurance). Seguro de enfermedad (sickness insurance). Seguro de salud (voluntary health insurance). Compaa de seguros de asistencia sanitaria privada
(health plan).
Ruiz Ferrn J. La Medicina Gestionada en el Aseguramiento Sanitario Privado en Espaa (Tesina Master en Administracin y Direccin de Servicios
Sanitarios). Madrid: ICADE, Universidad Pontificia de Comillas y Fundacin
Gaspar Casal; 2000.
45
Audit mdico
n Sinnimos, equivalentes conceptuales, acrnimos

Auditora clnica, clinical audit
n Definicin
Revisin retrospectiva de historias clnicas por clnicos cualificados, para evaluar la calidad de la atencin prestada e identificar deficiencias que permitan
establecer mejoras en la calidad asistencial. En el audit clsico, uno o ms
revisores mdicos aplican sus propios criterios para evaluar la calidad o la
adecuacin de la asistencia prestada. Su principal ventaja es la posibilidad
de revisar todos los aspectos de la asistencia (nivel asistencial, momento, intensidad y volumen de cuidados y calidad) con excepcin de las relaciones
interpersonales. Sin embargo, la informacin utilizada por el revisor para la
evaluacin no es explicitada, y los resultados del audit son muy dependientes
de los conocimientos, experiencia, habilidad y criterios del revisor.
Su correcta utilizacin requiere la seleccin y formacin de revisores (necesariamente mdicos con experiencia en la atencin a evaluar, lo que implica
un elevado coste), la estructuracin formal del proceso de revisin y la resolucin sistemtica de las diferencias entre revisores. Es importante sealar
que la evaluacin de la calidad de las decisiones asistenciales debe ser evaluada con la informacin disponible en el momento en que se tom la decisin
(y no con la informacin posterior disponible para el revisor pero no para el
mdico que tom la decisin original).
El National Health Service (NHS) del Reino Unido, que desde 1993 utiliza el
audit como instrumento sistemtico de mejora de calidad, lo defini como
un proceso de mejora de la calidad que busca mejorar la atencin de los
pacientes y los resultados a travs de una revisin sistemtica de la atencin
mediante unos criterios explcitos y la implementacin del cambio. Esta definicin amplia el marco del audit clsico (revisin de historias clnicas) para
equiparlo a los procesos de ciclo de mejora.
46

El audit con criterios implcitos est sujeto a importantes limitaciones (estilos
de prctica del revisor, bajo nivel de fiabilidad entre revisores, alto coste) e incluso a los motivos por los que se decidi evaluar un servicio o un tipo de
atencin. Actualmente la tendencia es desarrollar instrumentos basados en
la evidencia existente sobre la efectividad de determinadas pruebas y tratamientos y verificar en la historia que tales prcticas se realizaron.
Aunque el audit esta extraordinariamente extendido en algunos pases, como
el Reino Unido o Estados Unidos, es muy inusual en el Sistema Nacional de
Salud, donde son raros los estudios de calidad basados en la revisin de historias clnicas, y ms rara aun la aplicacin sistemtica del audit como instrumento de mejora de calidad.
n Ejemplo
Marn Gmez et al [Marn Gmez M, Navarro MJ, Peir S, Trenor Gomis C,
Pay A, Bernal Delgado E, Hernndez Royo A. La calidad de la atencin al
hombro doloroso. Audit clnico. Gac Sanit. 2006; 20(2):116-2] realizaron un
audit de 245 historias clnicas (HC) de pacientes no quirrgicos atendidos en
1999-2000 por hombro doloroso en dos hospitales pblicos. Los autores establecieron indicadores objetivos de calidad de la anamnesis, exploracin fsica, diagnstico y tratamiento, basados en revisiones sistemticas de
ensayos clnicos, guas de prctica y revisin por expertos (ver tabla).
47
Audit mdico
Criterios de calidad empleados en la revisin

de historias clnicas por problemas de hombro doloroso
Anamnesis La historia clnica de 1
Duracin del dolor
los pacientes que
2
Dolor nocturno
presenten un nuevo
3
Localizacin del dolor
episodio de hombro 4
Evolucin del dolor a lo largo del da
doloroso debe incluir 5
Actividad en el momento en el que empez el dolor
al menos 4 de los
6
Actividades que empeoran el dolor
siguientes criterios
7
Antecedentes de traumatismo
8
Antecedentes quirrgicos
9
Intervenciones teraputicas hasta el momento
10
Problemas en otras articulaciones
Exploracin La historia clnica de 1
Rango pasivo de movilidad que incluya antepulsin,
fsica
los pacientes que
abduccin, rotacin interna, rotacin externa,
presenten un nuevo
aduccin y extensin
episodio de hombro 2
Rango activo de movilidad que incluya antepulsin,
doloroso debe incluir
abduccin, rotacin interna y rotacin externa.
al menos 3 de los
3
Exploracin de la contraccin muscular isomtrica
siguientes criterios
antepulsin, abduccin, rotacin interna, rotacin
externa, flexin y extensin del codo.
4
Presencia o ausencia de arco doloroso aislado
5
Prueba del brazo cado
6
Prueba de la presencia de signos de impingement
7
Prueba de lesin del subescapular, supraespinoso e
infraespinoso
8
Palpacin para localizar el lugar del dolor
9
Examen cervical
10
Prueba de inestabilidad
Diagnstico El diagnstico debe constar en la historia clnica
Tratamiento A los pacientes diagnosticados de sndrome de impingement se les debe haber
propuesto al menos una de las siguientes alternativas: 1) AINE en el momento de
presentacin de la patologa; 2) infiltracin intraarticular de corticosteroides en la
primera semana.
A los pacientes diagnosticados de sndrome de impingement se les debe haber
propuesto en las 4 primeras semanas tras el diagnstico, al menos una de las
siguientes alternativas: 1) fisioterapia; 2) instrucciones para un programa de
ejercicios a domicilio
A los pacientes diagnosticados de rotura moderada o grave del manguito de los
rotadores que no han visto un cirujano ortopdico en las dos semanas anteriores,
se les debe haber propuesto ser derivados a COT en el momento del diagnstico.
Los pacientes diagnosticados de capsulitis adhesiva deben haber recibido
instrucciones para realizar ejercicios de hombro en el momento del diagnstico
AINE: antiinflamatorios no esteroides; COT: Ciruga ortopdica y traumatologa.
48
La revisin de las HC se realiz por dos mdicos rehabilitadores. Los resultados mostraron diversas deficiencias, de mayor o menor relevancia clnica,
en el manejo del hombro doloroso: Un 76,3% de las HC no recogan 4 ms
de los 10 criterios de calidad de la anamnesis, un 61,6% no incluan 3 ms
de los 10 criterios de calidad de la exploracin fsica y un 7,7% no tena el
diagnstico anotado; el 96,9% de los 98 pacientes con sndrome subacromial
no cumplan el criterio de tratamiento antiinflamatorio o infiltracin en los tiempos pre-establecidos, y a un 15,3% no se les haba propuesto fisioterapia o
ejercicio programado en las 4 semanas tras el diagnstico; al 95,8% de los
24 pacientes con rotura del manguito de rotadores no se les propuso evaluacin temprana para posible ciruga, y el 86,7% de los 15 casos de capsultis adhesiva no recibieron instrucciones para realizar ejercicio programado
en los tiempos propuestos.
Historias clnicas (medical records); revisin de la utilizacin (utilization review);
evaluacin de calidad (quality assessment).
Abilleira S, Gallofr M, Ribera A, Snchez E, Tresserras R. Quality of inhospital stroke care according to evidence-based performance measures:
results from the first audit of stroke, Catalonia, Spain. Stroke.
2009;40(4):1433-8.
Heamshow H, Harper R, Cheater F, Baker R, Grinshaw G. A study of the
methods used to select review criteria for clinical audit. Health Technology
Assessment. 2002;6(1):1-78.
Johnston G, Crombec JK, Davis HTO, Alder EM, Miland A. Reviewing
audit: barriers and facilitating factors for effective clinical audit. Qual Health
Care. 2000;9:23-36.
Secretaries of State for Health, Wales, Northern Ireland, and Scotland. Medical audit. Working Paper 6. London: HMSO; 1989.
Turn JM, Librero J, Daz GJ, Garca JJ, Beltrn C, Abal F on Behalf of the
Redimer Study Group Semfyc. Auditing secondary prevention of ischaemic
heart disease in rural areas of Spain: an opportunity for improvement. Eur
J Gen Pract. 2006;12(4):156-62.
49
Autonoma del paciente

Libertad del paciente. Patient autonomy.
n Definicin
Es el derecho ineludible que tiene todo ser humano de decidir y disponer
sobre todo lo que corresponde a su cuerpo. Es la capacidad de las personas
de deliberar sobre sus fines y de obrar bajo la direccin de esta deliberacin.
Respetar la autonoma significa dar valor a las consideraciones y opciones
de las personas y abstenerse a la vez de oponer obstculos a sus acciones,
a no ser que estas sean claramente perjudiciales para los dems. La autonoma del paciente se vincula con otro derecho tambin fundamental de la tica:
la beneficencia u obligacin.
El concepto de autonoma del paciente surge despus de la Segunda Guerra
Mundial, ms precisamente de los argumentos vertidos durante el juicio de
Nuremberg que indicaban que ninguna persona poda ser utilizada para experimentacin sin su previo consentimiento. Otro de sus orgenes es la Declaracin de los Derechos Humanos a partir del cual se produjo un profundo
cambio del concepto de medicina paternalista, en la que el mdico era el que
era el portador del saber absoluto y el enfermo el que obedeca.
En el ejercicio paternalista de la medicina -que no reconoce ampliamente los
derechos de los pacientes- prima la beneficencia sobre la autonoma. Sin embargo, la autonoma del paciente es la base en la que se asienta el consentimiento informado, herramienta fundamental para la prevencin del riesgo legal
de la praxis mdica.
La Ley Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y
Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica, ms citada
como la Ley Bsica de Autonoma del Paciente ( Ley 41/2002, de 14 de noviembre, BOE nm. 274, de 15-11-2002, pp. 40126-40132), entr en vigor
el 16 de mayo de 2003.
50
Su aplicacin es relativa a los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, de los centros y servicios sanitarios pblicos y privados.
Dicha Ley, que fue aprobada casi por unanimidad en noviembre de 2002 por
el Congreso de los Diputados, regula las voluntades anticipadas, el consentimiento informado y la historia clnica, as como otros aspectos relacionados
con el derecho del paciente a la informacin sobre su estado de salud.
Para el mdico, esta nueva Ley implica un destacado cambio en la naturaleza
de las relaciones asistenciales pues exige al profesional mdico una nueva
actitud frente a la cesin, gestin y tratamiento de la informacin relativa a la
salud del paciente.
En esta Ley se especifican varios conceptos necesarios de resear:
Voluntades anticipadas. Tambin conocidas como testamento vital o instrucciones previas (dependiendo de la terminologa adoptada en cada Comunidad Autnoma), las voluntades anticipadas posibilitan al paciente
manifestar su voluntad sobre los tratamientos y cuidados de salud cuando
no sea capaz de expresarlos personalmente.
Historia clnica. La Ley Bsica de Autonoma del Paciente define la historia
clnica como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin
clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. De este modo, la
historia clnica deber contener la informacin trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
Consentimiento informado. El consentimiento informado se produce
cuando un paciente da su consentimiento a un procedimiento diagnstico
y/o teraputico tras haber sido informado por su mdico.
Mayora de edad sanitaria. La mayora de edad sanitaria es un nuevo
concepto jurdico incorporado por la Ley Bsica de Autonoma del Paciente y se establece en los 16 aos o por emancipacin, siempre que la
persona no est considerada como incapacitada o incapaz.
51
n Conceptos Relacionados
Voluntades Anticipadas, Consentimiento Informado.
LEY 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. BOE nm. 274 Viernes 15 noviembre 2002
Simn Lorda P, Rodrguez Salvador JJ, Martnez Marotoc A, Lpez Pisad
R M, Jdez Gutirrez J. Proyecto de Biotica para Clnicos del Instituto
de Biotica de la Fundacin de Ciencias de la Salud. La capacidad de los
pacientes para tomar decisiones. Med Cln (Barc). 2001; 117:99-106
Beauchamp T, Childress J. El respeto a la autonoma. En: Principios de
Etica Biomdica. Barcelona: Masson; 1999, pp 113-77.
Gracia D. Fundamentos de Biotica. Madrid: Edema;1989.
52
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
Baremo
Standardised medical fee
n Definicin
El baremo consiste en la valoracin econmica de una determinada intervencin asistencial (consulta, prueba diagnstica, intervencin quirrgica, etc.)
por parte de una entidad aseguradora sanitaria privada a efectos de honorarios profesionales o de indemnizacin por gastos sanitarios incurridos segn
el tipo de pliza contratada por un asegurado privado. El baremo, conceptualmente, viene a ser en la prctica en la mayora de casos el honorario profesional rebajado que acepta cobrar un mdico concertado con una entidad
aseguradora privada, a cambio del volumen asistencial que le proporciona
sta por medio de un concierto que le permite acceder a su cartera de asegurados. El baremo es el elemento central en la relacin entre mdicos y aseguradoras: el profesional acepta una substancial rebaja en sus honorarios
profesionales en relacin a que cobrara a un paciente privado, a cambio de
un volumen asistencial propiciado por la compaa aseguradora.
Los baremos de cada especialidad mdica son fijados por cada entidad aseguradora privada y estn directamente asociados a cada concepto del Nomencltor de su especialidad.
Baremos en conciertos, pagos y cobros a terceros.
n Ejemplo
El baremo de una consulta para un mdico internista (cdigo X) es de 24 ,
mientras que el baremo para un cirujano general que practica una colecistectoma no complicada (cdigo Y) es de 432 , y para un obstetra el baremo
para una cesrea (cdigo Z) es de 525 .
54
Nomencltor (list of medical procedures). Honorarios profesionales (professional fees). Pago por acto mdico (fee-for-service).
Fontcuberta C. Gestin de una consulta privada? 100 preguntas ms
frecuentes. Madrid: EDIMSA; 2005.
55
Benchmarking
Evaluacin por comparacin. Marcacin de referencia.
n Definicin
Es un proceso sistemtico y continuo para evaluar los productos, servicios y
procesos de trabajo de las organizaciones que son reconocidas como representantes de las mejores prcticas, con el propsito de realizar mejoras organizacionales. (Michael J. Spendolini)
Es el procedimiento de gestin, mediante el cual una organizacin compara
sus actividades y resultados respecto de las organizaciones ms destacadas
y sobresalientes de su mbito o sector, con objeto de intentar mejorar los
propios en razn de la informacin as obtenida.
El benchmarking podra definirse como una herramienta de gestin que pretende identificar y definir los aspectos que hacen que una empresa u organizacin sea ms eficiente que otra, para despus adaptar el conocimiento
adquirido a las caractersticas de cada organizacin. Aplicado a la Gestin
Clnica, permite comparar al instante un conjunto de aspectos clave para analizar el posicionamiento de un servicio clnico concreto respecto a un conjunto
de servicios similares.
Benchmarking no es un mecanismo para determinar reducciones de recursos. Los recursos de reasignarn de la forma ms eficiente a las necesidades
del cliente y dirigidos a la satisfaccin del mismo.
Benchmarking no es una panacea o un programa. Tiene que ser un proceso
continuo de la administracin que requiere una actualizacin constante: la recopilacin y seleccin constante de las mejores prcticas y desempeo externos para incorporarlos a la toma de decisiones y las funciones de
comunicaciones en todos los niveles del negocio. Debe tener una metodologa estructurada para la obtencin de informacin, sin embargo debe ser flexible para incorporar formas nuevas e innovadoras de gestin.
Benchmarking no es un cuaderno de bitcora de una organizacin al que
se recurre en la bsqueda de ingredientes llevados a cabo en tareas o trabajos previos y utilizarlos a posteriori como garanta de xito.
56
Benchmarking es un proceso de descubrimiento y una experiencia de aprendizaje.

Benchmarking no slo es una moda pasajera, sino que es una estrategia de
negocios ganadora. Ayuda a la consecucin de un desempeo excelente.
Benchmarking es una nueva forma de hacer negocios. Obliga a utilizar el
punto de vista externo asegurando as la correccin en la fijacin de objetivos.
Es un nuevo enfoque administrativo. Obliga a la evaluacin constante de las
acciones internas comparndolas con estndares externos de prcticas llevadas a cabo en otras organizaciones.
Es una estrategia que propicia el trabajo en equipo, fomenta la competitividad,
y minimiza as la subjetividad en la toma de decisiones.
Gestin de la calidad por procesos. Dotacin de recursos. Actividad realizada.
Productividad de los recursos. Funcionamiento.
Timbie JW, Newhouse JP, Rosenthal MB, Normand SLT. A Cost-Effectiveness Framework for Profiling the Value of Hospital Care. Med Decis Making. 2008; 28: 419-34.
Llano J, Coduras A, Raigada F, Aranda L, Quecedo L et al, Comportamiento de cinco hospitales con distinta persona jurdica en la gestin de
tres procesos asistenciales, SEDISA s. XXI. 2008; 8: 44-55.
Gonzlez Lpez-Valcrcel B. Ya sabemos detectar los hospitales costeefectivos.Gest Clin Sanit. 2008; 10:106.
Pujol Ribera E, Gen Bada J, Sans Corrales M , Sampietro-Colom L, Pasarn Rua MI, Iglesias-Prez B, et al. El producto de la atencin primaria
definido por profesionales y usuarios. Gac Sanit. 2006; 20:209-19.
Gmez-Jimnez J, Becerra O, Boneua F, Burgus L, Pmies S. Anlisis
de la casustica de los pacientes derivables desde urgencias a atencin
primaria. Gac Sanit. 2006; 20:4046.
57
Burnout, sndrome de
Sndrome de desgaste profesional.
n Definicin
El trmino ingls Burnout hace referencia a una disfuncin psicolgica que
parece suceder de un modo ms comn, entre trabajadores cuya labor se
realiza en relacin directa con la gente. Es la consecuencia de elevados niveles de tensin en el trabajo, frustracin personal y actitudes inadecuadas de
enfrentamiento a situaciones conflictivas. Supone por tanto un coste personal,
de organizacin y social que pueden llegar a ser muy importantes.
En el personal sanitario se materializa como una respuesta inadecuada a un
estrs emocional crnico cuyos rasgos principales son: un agotamiento fsico
y/o psicolgico, una actitud fra y despersonalizada en la relacin hacia los
dems y un sentimiento de inadecuacin a las tareas que ha de realizar.
ste agotamiento psquico viene determinado por:
a) conflictos entre terapeutas e incertidumbre frente a tratamientos, que desencadena: un encarnizamiento teraputico, falta de autonoma en la organizacin, falta de reconocimiento por parte de los enfermos, enfrentamiento
con la enfermedad y la muerte, falta de respeto por su trabajo.
b) falta de apoyo y trabajo excesivo por falta de efectivos, tareas paralelas,
falta de tiempo, etc.
Sobre las causas a parte de las situaciones anteriormente sealadas existen
otras muchas que influyen en este proceso: salarios insuficientes o mejor an,
percepcin de injusticia de salarios y obligaciones, lista de espera, discrepancias entre valores personales y exigencias laborales, falta de autonoma,
temor a ser denunciados, etc.
Varios son los cuestionarios utilizados para evaluar el nivel de burnout que
afecta a los trabajadores de un centro o sistema sanitario. El ms extendido
y fcil de aplicar es el cuyos tems se exponen en la siguiente tabla.
58
Cuestionario de Maslach Burnout Inventory

1. Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo.
2. Cuando termino mi jornada de trabajo me siento vaco.
3. Cuando me levanto por la maana y me enfrento a otra jornada de trabajo me siento fatigado.
4. Siento que puedo entender fcilmente a los pacientes.
5. Siento que estoy tratando a algunos pacientes como si fueran objetos impersonales.
6. Siento que trabajar todo el da con la gente me cansa.
7. Siento que trato con mucha eficacia los problemas de mis pacientes.
8. Siento que mi trabajo me est desgastando.
9. Siento que estoy influyendo positivamente en la vida de otras personas a travs de mi trabajo.
10. Siento que me he hecho ms duro con la gente.
11. Me preocupa que este trabajo me est endureciendo emocionalmente.
12. Me siento con mucha energa en mi trabajo.
13. Me siento frustrado en mi trabajo.
14. Siento que estoy demasiado tiempo en mi trabajo.
15. Siento que realmente no me importa lo que les ocurra a mis pacientes.
16. Siento que trabajar en contacto directo con la gente me cansa.
17. Siento que puedo crear con facilidad un clima agradable con mis pacientes.
18. Me siento estimado despus de haber trabajado ntimamente con mis pacientes.
19. Creo que consigo muchas cosas valiosas en este trabajo.
20. Me siento como si estuviera al lmite de mis posibilidades.
22. Siento que en mi trabajo los problemas emocionales son tratados de forma adecuada.
23. Me parece que los pacientes me culpan de alguno de sus problemas.
n Ejemplo
El estudio determina la prevalencia del sndrome de Burnout y de sus tres
componentes (cansancio emocional, despersonalizacin y falta de realizacin
personal) entre los profesionales del rea de enfermera del Hospital Clnico
Universitario San Carlos de Madrid y su relacin con determinados factores
sociodemogrficos, laborales e institucionales. Mtodos: Se realiz un estudio
transversal entre los profesionales adscritos al rea de enfermera del mencionado hospital. Las variables implicadas se recogieron mediante un cuestionario de elaboracin propia. En cuanto al sndrome de Burnout se midi
mediante el Maslach Burnout Inventory, en su versin validada en espaol.
Resultados: El personal de enfermera est ms despersonalizado (=0,004)
y menos realizado (=0,036) que el grupo de auxiliares/ tcnicos. Cuando se
analizaron los resultados de las 4 escalas por servicios comprobamos que el
59
Burnout, sndrome de
agotamiento es superior en los trabajadores de oncologa y urgencias

(=0,001), la despersonalizacin en urgencias (=0,007), y el Burnout es de
nuevo ms alto en las reas de oncologa y urgencias (=0,000). Los profesionales que respondan que su labor asistencial era poco reconocida obtenan las peores puntuaciones en el Burnout y sus tres dimensiones ( =0,000).
A menor grado de satisfaccin laboral ms altas son las puntuaciones en las
4 escalas (=0,000). Conclusiones: Se concluye en el estudio que el perfil del
sujeto afecto de Burnout se corresponde con el de un profesional con experiencia laboral que sin embargo manifiesta un escaso grado de reconocimiento a su labor asistencial y un alto nivel de insatisfaccin con la gestin
de su centro de trabajo. [Ortega P, Astasio P, Calle M et al. Sndrome de burnout en personal de enfermera de un hospital de Madrid. Rev Esp Salud Pblica. 2004;78:505-16]
Motivacin, Incentivacin.
Maslach C. Burned-out. Can J Psychiatr Nurs. 1979;20(6):5-9.
Flrez Lozano JA. Sndrome de estar quemado. Edikamed; 2000.
Cebria Andreu J. Commentary: Chronic distress and worker burnout:
hypotheses about cases and classification. Aten Primaria. 2003.
31(9):572-4.
60
Diccionario C:Diccionario 15/12/09 16:34 Pgina 61
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
Calidad de vida relacionada con la salud

CVRS, health related quality of life
n Definicin
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) define el impacto de la
enfermedad y su tratamiento sobre todos los aspectos de la vida del paciente,
incorporando la perspectiva del propio paciente. El concepto de CVRS incorpora mltiples dimensiones como la funcin fsica (capacidad para las actividades de la vida diaria y capacidad para el esfuerzo), funcin psicolgica
(afectiva y cognitiva), la interaccin y funcin social, las sensaciones somticas, limitaciones y alteraciones, y la autopercepcin de salud.
La CVRS es un concepto subjetivo que slo puede ser valorado por el propio
paciente. La valoracin de la CVRS por los profesionales no slo es inadecuada, sino como han demostrado varios trabajos en los que estas valoraciones diferan ampliamente de las realizadas por los pacientes- inexacta. Hay
que sealar que la subjetividad de las medidas de CVRS no implica una falta
de reproducibilidad, pues por lo general, esta es similar a las medidas facilitadas por instrumentos de medida objetivos (incluso tan alta como la de las
pruebas de laboratorio).
Los instrumentos de medida de la CVRS pueden clasificarse en genricos y
especficos. El propsito de los instrumentos genricos es ser aplicables a
una gran variedad de poblaciones y se dividen en perfiles de salud e ndices
de utilidad. Los perfiles de salud miden diferentes aspectos de la calidad de
vida utilizando un sistema de puntuacin comn. Los mas conocidos incluyen
el Medical Outcomes Study Short Form 36 (MOS SF 36), el Perfil de Salud
de Nottingham y el Perfil de Impacto de la Enfermedad. Los ndices miden la
CVRS de modo global en un continuo desde 0 (muerte o peor situacin posible) a 1 (salud completa). El ms utilizado en nuestro entorno es el EuroQol.
Los Instrumentos especficos focalizan la medicin sobre aspectos que se
consideren relevantes para un determinado problema de salud, aumentando
la sensibilidad del instrumento sobre esa enfermedad.
62
Un instrumento de medida debera cumplir fundamentalmente tres requisitos:

discriminar, predecir y evaluar. Las claves clinimtricas para el desarrollo y seleccin de una buena medida vendrn determinadas por su fiabilidad, validez
y sensibilidad a los cambios en el estado del paciente.
La medicin de la CVRS se ha empleado para:
Identificar y monitorizar la evolucin del estado global de los pacientes individuales, de especial inters en los pacientes con enfermedades crnicas para valorar su progresin y para identificar problemas que pudieran
requerir algn tipo de atencin.
Encuestas poblacionales de problemas de salud percibidos, de inters
para identificar problemas de calidad de vida tal y como los percibe la
poblacin. Las encuestas de salud son un ejemplo tpico de esta utilidad.
Audit mdico, utilizando la medicin de la CVRS para disponer de otra
medida de resultado con la que evaluar los resultados de los centros sanitarios.
Medida de resultado final endpoint- en la investigacin en servicios de
salud, en la investigacin clnica o en la evaluacin de intervenciones y,
sobre todo, en los ensayos clnicos, usualmente aadida a otras medidas
de resultados.
Medida de efectividad en el anlisis coste-utilidad para ayudar a la toma
de decisiones en la asignacin de recursos.
n Ejemplo
Navarro Collado et al [Navarro Collado MJ, Peir S, Trnor Gomis C, Ruiz Jareo L, Prez Igualada A, Guerola Soler N. Factores asociados a resultado
funcional y calidad de vida en la rehabilitacin tras artroplastia de rodilla. Med
Clin (Barc). 2000;114(7):250-4] realizaron un estudio para valorar el impacto
de la rehabilitacin en la calidad de vida de los pacientes sometidos a intervenciones de artroplastia de rodilla e identificar, qu factores se asociaban a
los mejores o peores resultados. Para ello siguieron una cohorte prospectiva
de 141 pacientes intervenidos de prtesis total de rodilla que inmediatamente
tras la intervencin acudieron a tratamiento rehabilitador y en los que se valor
la capacidad funcional (Knee Society Score, KSS) y la CVRS (Medical Outcomes Study Survey Form 36, MOS SF-36) en la primera visita y a los 3 meses
de seguimiento, analizndose los cambios entre ambos momentos y los fac-
63
tores asociados al mejor resultado final, tanto funcional como de calidad de

vida. Los pacientes experimentaron una clara mejora en la subescalas del
KSS para rodilla y funcin, y en 6 de las 8 dimensiones del MOS-SF36 (excepto en rol emocional y salud general) entre la situacin al inicio de la rehabilitacin y a los 3 meses del seguimiento. El peor estado funcional y la peor
calidad de vida al inicio de la rehabilitacin, el diagnstico de artritis reumatoide (frente al de gonartrosis), el sexo mujer y el tratamiento rehabilitador ambulatorio (frente al hospitalario) se asociaron a peor pronstico en cuanto al
resultado funcional y/o la calidad de vida a los 3 meses de seguimiento. No
se hallaron diferencias con respecto a la edad, comorbilidad, nivel de estudios, disponer de ayuda social, situacin laboral y vivir slo.
Calidad de vida; Medidas de Resultado (outcomes); aos de vida ajustados
por calidad (Quality adjusted life years).
Alonso J. La medida de la calidad de vida relacionada con la salud en la
investigacin y la prctica clnica. Gac Sanit. 2000; 14:163-7.
Bada X, Alonso J, eds. La medida de la salud: gua de escalas de medicin en Espaol. Barcelona: Tecnologa y Ediciones del Conocimiento;
2007.
64
Carrera profesional
Employee development, desarrollo profesional, trayectoria laboral
n Definicin
Es un modelo de sistematizacin de un programa de incentivos. til en un
sistema sanitario pblico y universal como el nuestro, tan singular por su construccin a partir de un modelo de aseguramiento obligatorio.
El marco conceptual para el desarrollo profesional ha de ser la efectividad clnica que valore las competencias y compromisos de los mdicos.
La necesidad de aumentar la productividad y la eficiencia de los sistemas sanitarios ante el aumento de la demanda asistencial, en un marco de restricciones presupuestarias, implica necesariamente la modificacin de las
estructuras organizativas y de gestin. La aplicacin de sistemas de incentivos
para los profesionales y, de manera ms concreta, el desarrollo de modelos
de carrera profesional, pueden significar avances que contribuyan a la mejora
del sistema en las condiciones actuales. Casi nadie duda que las polticas laborales y retributivas que tenemos en Espaa no sean ptimas.
A continuacin presentamos las caractersticas los atributos laborales propios
de un mercado como el sanitario:
APARICIN
CARACTERSTICAS
INDICADORES BSICOS
Necesidad de capital humano especifico

Posicin monopolstica
Tamao elevado o fase de crecimiento
Escasez de mano de obra
Empleador y empleados permanentes
Relaciones laborales a largo plazo
Puertas de entrada limitadas
Carreras definidas dentro de la organizacin
Sueldo ligado al puesto
Promociones
Aos de dedicacin
Asistencia
Puntualidad
Absentismo
Cumplimiento de la jornada laboral
Contina en pgina siguiente
65
Carrera profesional
INDICADORES MEDIOS
INDICADORES PTIMOS
Cumplimiento de objetivos
Carreras definidas dentro de la organizacin
Tasas de mortalidad
Revisin de historias clnicas
Revisin de decisiones clnicas
Satisfaccin de los enfermos
Opinin de miembros del equipo
Calidad de la prescripcin teraputica
Las diferencias entre lo que ahora existe, carrera jerrquica y lo que empieza
a implantarse, carrera profesional se presenta en esta tabla:
CARRERA PROFESIONAL
CARRERA JERRQUICA
Autoridad
Moral
Formal
Cupo
Ilimitado
Limitado
Nmero de niveles
4 7 categoras
3 cargos
Consolidacin
Posibilidad de retroaccin
Vitalicio
Posibilidad de diseo Adaptabilidad peculiaridades del
centro
Inflexible
Coexistencia
Para acceder a los cargos jerrquicos: necesaria categora profesional
Independencia
La categora en la carrera profesional: independiente de la ocupacin de un cargo
Debemos pasar de lo necesario para salir del paso, a lo deseable para garantizar la perdurabilidad de nuestro Sistema Nacional de Salud. Varias son
las razones de este obligado trnsito:
A nivel microeconmico, la evolucin que se est produciendo de las retribuciones brutas anuales de los facultativos puede provocar tensiones
financieras en las comunidades autnomas en el corto plazo por su dinmica inflacionaria y, lo peor, dispar entre comunidades autnomas y a
cambio de nada.
A nivel macroeconmico, sigue pendiente la tarea de reformar en profundidad el actual sistema retributivo de los mdicos, que debera incluir la
modificacin del actual complemento especfico, la orientacin del clnico
a conseguir objetivos de calidad y actividad (incentivos a corto plazo), la
mejora de los niveles de excelencia profesional (incentivos a largo plazo),
y la reforma del actual sistema de atencin continua, pasando a un modelo
ms basado en la gestin integral de enfermedades crnicas (2/3 de los
problemas de salud atendidos).
66

La Ley de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud aprobada en el
Parlamento en el ao 2003, establece en su artculo 40 que la movilidad del
personal en todo el Sistema Nacional de Salud es uno de los aspectos esenciales de su cohesin. La Ley describe el derecho de los profesionales a progresar, de forma individualizada, como reconocimiento a su desarrollo
profesional en cuanto a conocimientos, experiencia en las tareas asistenciales, de investigacin y cumplimiento de los objetivos de la organizacin en la
cual presta sus servicios. La modernizacin de nuestro sistema sanitario debe
pasar ineludiblemente por la adaptacin del perfil de los profesionales a las
necesidades del sistema de salud y de la introduccin de los elementos de
incentivacin necesarios para conseguirlo.
En resumen, la idea bsica es que el desarrollo de un modelo de carrera profesional es una herramienta que acompaada de mtrica objetiva podra ayudar a mejorar la eficiencia de nuestro sistema sanitario. La aplicacin de un
sistema de incentivos mixto acorde con los objetivos generales del sistema
sanitario y con la participacin de los profesionales en su diseo, ayudara a
motivar a los mdicos, y en consecuencia, a que stos fueran ms productivos.
Los efectos de la carrera profesional son fundamentalmente de carcter intrnseco y van ligados a le percepcin interna de desarrollo profesional y al
reconocimiento pblico y por la organizacin donde se trabaja de su grado
de competencia mediante la creacin de niveles o categoras. Los derechos
propios de cada categora se adquieren desde el momento en que se tienen
los mritos para acceder a la misma, de modo que conviene arbitrar, a la vez
que la propia carrera profesional, el procedimiento y los recursos necesarios
de reconocimiento continuo de mritos. Si se establecen pautas objetivas, el
retraso de las convocatorias no debera suponer un retraso en la adquisicin
de derechos pues sera vivida como un elemento deslegitimador. Es tambin
importante que las valoraciones del desempeo profesional para la carrera
profesional sean practicadas por evaluadores annimos, reputados e independientes.
67
Carrera profesional
n Ejemplo
GRUPOS DE MRITOS y NIVELES DE CARRERA

PROFESIONAL EN HOSPITAL UNIVERSITARIO
DE MADRID
Actividad Asistencial
Experiencia y cualificacin tcnica
Niveles de conocimiento y formacin continuada
Actitud y motivacin
Actividad docente
Actividad cientfica
TOTAL
Puntuacin
Mxima II
100
75
100
60
100
40
100
60
100
15
100
10
600 260
III
65
70
40
65
25
20
285
IV
60
85
45
75
55
50
370
V
50
90
45
75
60
55
375
Incentivos, satisfaccin en el trabajo
Hidalgo H, del Llano J, Prez S. Recursos humanos para la salud: suficiencia, adecuacin y mejora. Barcelona: Masson; 2007.
68
Cartera de servicios
Service portfolio
n Definicin
La Cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud es el conjunto de tcnicas, tecnologas o procedimientos, entendiendo por tales cada
uno de los mtodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y
experimentacin cientfica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias. La Cartera contiene los servicios bsicos y comunes, necesarios para llevar a cabo una atencin sanitaria adecuada, integral y
continuada a todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud. La Cartera
de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud debe garantizar la atencin integral y la continuidad de la asistencia prestada a los usuarios, independientemente del nivel asistencial en el que se les atienda en cada
momento.
El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, establece el contenido de
la Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. El contenido
de los diferentes apartados de la Cartera de servicios comunes podr concretarse y detallarse por orden del Ministerio de Sanidad y Consumo, previo
acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Contenido de la Cartera de servicios
Prestaciones de salud pblica
Atencin primaria.
Atencin especializada.
Atencin de urgencia.
Prestacin farmacutica.
Prestacin ortoprotsica (implantes quirrgicos, prtesis externas, rtesis,
sillas de ruedas y ortoprtesis especiales).
Prestacin de productos dietticos (dietoterpicos complejos y nutricin
enteral domiciliaria)
Prestacin de transporte sanitario.
69
Cartera de servicios
n Ejemplo
Cartera de servicios de Atencin primaria de la Comunidad de Madrid
(http://www.ampap.es/profesion/pdf/cartera_AP_2007.pdf).

Peir-Moreno S. Medidas de actividad y producto sanitario. En: del Llano
J, Ortn V, Martn-Moreno JM, Milln J, Gen J, editores. Gestin sanitaria:
innovaciones y desafos. Barcelona: Masson; 1998. pp. 197-217.
Villalb JR, Guix J, Plasncia A, Armengou JM, Llebara X, Torralba L. La
cartera de servicios en una organizacin de salud pblica. Gac Sanit.
2003;17:231-7.
70
Case Mix

Sistema de clasificacin de pacientes, tipos de pacientes, perfil de pacientes,
casustica
n Definicin
Un Sistema de Clasificacin de Pacientes (SCP) es un sistema de reglas que
clasifica todos y cada uno de los pacientes atendidos por un proveedor asistencial en un conjunto de grupos homogneos (en base a distintos atributos
entre los que destaca el coste esperado) a partir de informacin bsica como
la edad, el sexo, los diagnsticos y los procedimientos practicados.
Aunque de modo general se habla de clasificacin de pacientes, una buena
parte de SCP, especialmente los vinculados a asistencia especializada, clasifican en realidad episodios asistenciales (altas o consultas externas, por
ejemplo).
Las bondades de una herramienta capaz de sintetizar los miles de episodios
atendidos anualmente por un proveedor en un conjunto manejable de categoras iso-consumo y clnicamente homogneas se han mostrado de gran
utilidad en todas las reas de la planificacin y la gestin. Los diversos sistemas en grupos iso-consumo son denominados genricamente medidas de
case-mix. Constituyen en esencia herramientas para ayudar a mejorar la eficiencia de los servicios sanitarios.
Los GRD (Grupos relacionados con el diagnsico) son los ms extendidos en
el rea de Hospitalizacin y son asignados por un programa informtico (agrupador; grouper) a partir de los diagnsticos y procedimientos que recibe el paciente (clasificados conforme a la Clasificacin Internacional de enfermedades
9 revisin Modificacin Clnica; CIE9MC), la edad y el sexo. Aunque son los
ms extendidos en el area hospitalaria no son los nicos, pero tal vez los ms
importantes por lo que se le dedica un apartado exclusivo en el glosario.
Son importantes para la comprensin de su utilizacin dos conceptos: peso
medio y peso relativo. El Peso Medio Asociado a un Sistema de Clasificacin
de Pacientes (SCP) concreto, es una medida descriptiva sinttica de la carga
de complejidad atendida por un proveedor de servicios sanitarios. Para el
71
Case Mix
caso de la atencin ambulatoria, por ejemplo, el Peso Medio de un centro de

atencin primaria nos informa de la complejidad atendida por dicho centro.
El Peso Medio (de un centro) es la media aritmtica del Peso Relativo (PR) de
todos los episodios del centro, una vez clasificados en Grupo Relacionado
con el Diagnstico (GRD) u otro cualquier sistema de clasificacin. Lgicamente, es posible obtener el Peso Medio para unidades de anlisis menos
agregadas, como un servicio clnico de un hospital o incluso un mdico, o
para unidades ms agregadas, como el conjunto de hospitales de un territorio
geogrfico concreto. La medida de la complejidad mediante el Peso Medio
no es patrimonio exclusivo de los GRD: la mayora de SCP incorporan dicha
posibilidad fruto de sus propiedades iso-consumo.
El Peso Relativo es un indicador del consumo esperado de un episodio asistencial (o un conjunto de episodios) respecto al consumo esperado de un
episodio basal que se toma como referencia. En su vertiente ms desagregada, el Peso Relativo de un episodio agrupado en un Grupo Relacionado
con el Diagnstico (GRD) representa una medida del coste esperado de dicho
episodio respecto al episodio promedio. Por ejemplo, si un episodio agrupado
en la clase Parto vaginal sin diagnstico complicado tiene un peso relativo
de 0,563 significa que su coste esperado es un 56,3% del coste esperado
para el episodio promedio. Estos pesos son calculados anualmente para
cada revisin de los GRD. Desde una perspectiva ms agregada, uno puede
tambin obtener el Peso Relativo para un conjunto determinado de episodios
(por ejemplo, los atendidos por un hospital o un servicio clnico concreto). En
ocasiones, puede ser deseable conocer hasta qu punto es ms o menos
compleja (en trminos de coste esperado) la actividad realizada por un hospital respecto a hospitales parecidos (por ejemplo para analizar los costes
esperados de dicho hospital respecto a lo que sera esperable).
Mediante la informacin suministrada por los GRD, es relativamente fcil advertir si un hospital atiende una casustica ms compleja que su grupo de
comparacin (y cuantificar esa diferencia): basta con dividir el Peso Medio
(PM) de dicho hospital entre el Peso Medio (PM) de su grupo de comparacin.
As, un hospital puede tener un PM de 1,10 y mantener una complejidad un
10% superior a la del paciente promedio sin que ello sea obstculo para mantener un PR de 0,88 (un 12% menos complejo que su grupo de comparacin). Naturalmente, esto slo es posible si el PM de los hospitales que
forman el grupo de comparacin fuera de 1,25.
72
En el grfico adjunto se expone un representacin grfica del peso relativo

de diversos procesos relacionados entre s.

Para la planificacin es preciso disponer de la informacin real y de los objetivos que se pretenden alcanzar. El anlisis de la gestin mediante el CASEMIX facilita la gestin por que es una manera objetiva de medir los servicios
y tcnicas de salud. Proporciona informacin para la asignacin de los presupuestos a las instituciones, al poder conocerse lo gastado y puede aplicarse para establecer prioridades y previsiones, ya que se conocen a traves
de l, las necesidades. De esta forma se pueden descentralizar los presupuestos, haciendo el reparto ms equitativo.
Como sistema de valoracin se pueden evaluar programas respecto de los
estndares y objetivos que nos permitan comparar unas unidades con otras.
Otra utilidad de los CASE-MIX en la gestin sanitaria es facilitar el Control de la
calidad, pues a travs del sistema de informacin se conocen las reas que
mejoran o que retroceden. Da lugar a poder evaluar la calidad y comprobar si
las inversiones mejoran la salud mediante la utilizacin de indicadores.
Las utilidades del case mix se pueden concretar en las siguientes areas, financiacin, la gestin de la utilizacin de recursos, como elemento del control
de calidad y en investigacin.
73
Case Mix
n Ejemplo
La siguiente tabla recoge diversos sistemas de case mix analizados en atencin primaria, reflejando los diversos sitemas de codificacin empleados y las
distintas variables que incluyen.
NOMBRE
Diagnosis clusters (DC)
Ambulatory Visit Groups (AVG)
Ambulatory patient Groups(APG)
Products of Ambulatory Care (PAC)
Products of Surgery Care (PAS)
Ambulatory Care Groups (ACG)
VALORES INDEPENDIENTES
Diagnstico Principal
Procedimientos
Edad
Sexo
Relacion previa con el paciente
Seguimiento
Diagnsticos complementarios
Procedimientos
Edad
Sexo
Edad
Sexo
Exmenes complementarios
Tipo de estructura
Tipo de producto de la atencin
Relacin previa con el paciente
Administracin de medicamentos
Tiempo en la sala de operaciones
Utilizacin de anestesia
Utilizacin de equipamento
Diferencias entre estructuras
independientes y hospitalarias
Edad
Sexo
CODIFICACIN
CIE-9-MC
CIE9-MC
CPT-4
Conocido/desconocido
Paciente admitido/
no adm al hospital
CIE9-MC
CPT-4
CIE9-MC
CPT-4
CIE9-MC
Grupo de diagnstico relacionados (GDR)
Juncosa S, Carrillo E, Bolibar B, Prados A, Gervs J. Sistemas de clasificacin en iso-consumo (case-mix) en atencin ambulatoria. Perspectivas
para nuestra atencin primaria.. Aten Primaria. 1996;17:104- 9.
Peir S. Los sistemas de ajuste de riesgos. En: Meneu R, Ortn V, Rodrguez Artalejo F, eds. Innovaciones en Gestin Clnica y sanitaria. Barcelona: Masson; 2005. pp 81-100
74
Ciruga Mayor Ambulatoria, CMA

CMA, Ciruga sin ingreso, ambulatory surgery, day surgery, outpatient surgery.
n Definicin
La CMA es una modalidad asistencial, es decir una forma organizativa y de
gestin sanitaria especfica que atiende una demanda determinada de servicios de salud (cartera de servicios) para lo que requiere de unas condiciones
estructurales, funcionales y de recursos que garanticen su eficiencia y calidad,
as como la seguridad de sus usuarios. La definicin de CMA que se utiliza
en estos estndares y recomendaciones es la expuesta en el Real Decreto
1277/2003: procedimientos quirrgicos teraputicos o diagnsticos, realizados con anestesia general, loco-regional o local, con o sin sedacin, que
requieren cuidados postoperatorios de corta duracin, por lo que no necesitan ingreso hospitalario.
La experiencia internacional muestra que en muchos pases la utilizacin de
las tcnicas de procedimientos resolutivos ambulatorios es ms frecuente
que en Espaa. Mientras en Espaa la proporcin de procedimientos realizados mediante tcnicas ambulatorias sobre el total de procedimientos era
en 2003 del 39%, y el ndice de sustitucin se situaba en el 54%, las tasas
en otros pases, incluidos aquellos con sistemas sanitarios similares al nuestro
(Servicios Nacionales de Salud), eran notablemente superiores: En el Reino
Unido, segn datos del NHS, ya en el ao 2000 la mayora de los procedimientos incluidos en el programa de CMA tenan ndices de sustitucin superiores al 60%, y en muchos casos (como la hernia inguinal o las cataratas,
dos de los procesos ms frecuentes por su alta prevalencia), por encima del
80%.
Resultados asistenciales. Aunque existen muy pocos estudios comparando
la ciruga mayor ambulatoria con la ciruga con ingreso, aquellos que se han
realizado demuestran que no existen diferencias significativas en los resultados. Estos estudios, as como otros no-aleatorizados demuestran que la CMA
es una modalidad asistencial segura cuando se siguen los protocolos clnicos
y los principios organizativos.
75
La incidencia de mortalidad en los 30 das posteriores a la intervencin de

CMA es extraordinariamente baja (alrededor de 0,01%) y en la mayor parte
de los casos no tiene relacin con el propio acto quirrgico. La incidencia
de morbilidad mayor directamente asociada con la CMA es menor de 1%.
En una importante serie publicada en Espaa, la tasa de mortalidad fue
muy baja (1/25.553 pacientes), as como la tasa de reingresos desde domicilio (0,15%).
Reduce los potenciales efectos adversos inherentes a la hospitalizacin
convencional, como las infecciones nosocomiales.
La tasa de consultas no planificadas durante los 30 das siguientes a la
intervencin se sita entre el 0,28% y el 1,5%.
Los ingresos hospitalarios no planificados pueden ser reducidos mediante
protocolos clnicos.
Los trastornos postoperatorios ms comunes son leves, siendo los ms
frecuentes: dolor, nauseas, vmitos, vrtigo, cansancio, cefalea y dolor de
garganta. La presencia de estos sntomas puede afectar el tiempo de permanencia y alta y, posteriormente, causar dificultades para reasumir las
actividades cotidianas.
Resultados sociales:
Un buen control del dolor, las nuseas y vmitos en el postoperatorio.
Tiempos de espera pre-quirrgicos cortos.
Buen trato al paciente y ambiente confortable.
Evitar que el paciente sienta que se le da el alta prematuramente o se le
fuerza al alta.
Seguimiento telefnico al da siguiente.
Resultados econmicos:
Los costes hospitalarios de la CMA son entre el 25% y 68% inferiores a
los de la ciruga con ingreso para el mismo procedimiento.
76
Los beneficios econmicos de la CMA incluyen los siguientes:

Evita estancias hospitalarias, lo que permite tratar a un mayor nmero de
pacientes y reducir las listas de espera.
Libera recursos de hospitalizacin convencional para casos ms urgentes
y complejos.
En las Unidades de CMA especficas (vase, en captulo 4, tipologa de
Unidades) se mejora la programacin quirrgica, se reduce el nmero de
cancelaciones quirrgicas (al no competir con casos ms urgentes y/o la
necesidad de camas hospitalarias) y, por tanto, se aumenta el rendimiento
de quirfano.
Disminuye las necesidades de personal, al no ser generalmente necesaria
la pernocta en el hospital.
Utilizacin ms eficiente de los equipos e instalaciones del bloque quirrgico.
n Ejemplo
Existen diferentes tipos de estructura y organizacin del trabajo de una CMA,
quedando recogidas las ms usuales en la tabla adjunta (pgina 78).
ndice de sustitucin
Ministerio de Sanidad. Manual Unidad de Ciruga Mayor Ambulatoria. Estndares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2008.
77

TIPO
Integrada tipo I
ORGANIZACIN
- Dependencia
de servicios
quirrgicos
- Responsable o
coordinador.
ESTRUCTURA
- Totalmente
compartida con
recursos
hospitalarios.
- Admisin
diferenciada
INCONVENIENTES
- Conflictos de
prioridad con los
pacientes
hospitalizados
- Mayor infeccin
- Diseo
subordinado al
espacio existente
Integrada tipo II
- Organizacin
independiente
- Doble dependencia UnidadServicio
Quirrgicos
- Quirfanos dentro
del bloque
general, con
asignacin
especfica de
CMA
- Admisin diferenciada.
- Zona de
adaptacin al
medio
diferenciada
Igual
Unidad Autnoma
- Similar al tipo II
- Propia y deleitada
arquitectnicamente en el
diseo del
Hospital
- Mayor inversin
- Dificultad de
reconvertir la
unidad
- Duplicidad de
reas de ciruga,
personal y
material
- Espacio exclusivo
para ambulantes
- Respaldo
hospitalario inmediato
Unidad Satelite
- Similar al tipo II
- Separada
fsicamente del
hospital
- Igual que
unidades
autonomas.
- Mayor coste e
inversin que las
U autnomas
Mejor Ubicacin
Unidad
independiente o
free-standing
- Organizacin
propia
- Ninguna relacin
orgnica con el
hospital
- Propia, integrada
en un centro de
asoistencia
sanitaria sin
internamiento o
CMA (C.25.4. RD.
1277/2003)
- Mayor inversin
inicial
- Riesgo de
ubicacin
geogrfica
inadecuada
- Precisa Hospital
de Apoyo
- Igual unidades
satelites
- Ms competitivas
- Menor coste por
proceso
- Servicios
hostelera
externalizados
78
VENTAJAS
- Inversin inicial
pequea
- Rpida puesta en
marcha
- Mnimo riesgo
financiero
- Respaldo
Hospitalario
inmediato
Igual
Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE 9

(9 revisin Modificacin Clnica)
CIE-9-MC, ICD-9-CM, International Classification of Diseases, Ninth Revision,
Clinical Modification
n Definicin
La Clasificacin Internacional de Enfermedades 9 revisin Modificacin Clnica (CIE-9-MC) est basada en la Clasificacin Internacional de Enfermedades 9 revisin de la Organizacin Mundial de la Salud y es el sistema de
asignacin de cdigos de diagnsticos y procedimientos que utilizan los sistemas de clasificacin de pacientes ms difundidos, en especial los Grupos
Relacionados con el Diagnstico (GDR). En Estados Unidos es el sistema oficial de asignacin de cdigos de diagnsticos y de procedimientos hospitalarios y extrahospitalarios, pero no para la asignacin de causas de muerte,
funcin para la que se usa la CIE-10 en la mayor parte de los pases.
La CIE-9-MC esta integrada por: 1) un listado tabular que contiene la lista numrica de los cdigos de enfermedad; 2) un ndice alfabtico de las enfermedades; y 3) un sistema de clasificacin de los procedimientos quirrgicos,
diagnsticos y teraputicos, tanto alfabtica como tabular.
El National Center for Health Statistics (NCHS) y los Centers for Medicare and
Medicaid Services son las agencias del Gobierno Estadounidense responsables del mantenimiento de la ICD-9-MC. La versin espaola de la CIE-9MC y otros documentos relacionados estn disponibles en la web del
Ministerio de sanidad y Consumo http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/normalizacion/clasifEnferm/home.htm
La CIE-9-MC es una adaptacin de la CIE-9 diseada en Estados Unidos
para permitir clasificar la morbilidad, aspecto muy limitado en las versiones
oficiales de la OMS diseadas originalmente para asignar las causas de
muerte.
79

La primera edicin de la CIE, conocida como Lista de Causas de Muerte, fue

adoptada en 1893 el International Statistical Institute. La OMS asumi la responsabilidad de su mantenimiento y desarrollo desde su creacin en 1948,
cuando se public la 6 revisin que inclua por vez primera causas de morbilidad. En la Asamblea Mundial de la Salud de 1967 se adopt la CIE como
nomenclatura oficial para la clasificacin de la morbilidad y mortalidad por
todos los estados miembros. Para ms informacin sobre la historia de la
CIE puede verse http://www.who.int/classifications/icd/en/HistoryOfICD.pdf
Desde 1994 esta en vigor la 10 revisin (CIE-10) pero muchos pases, incluido
Espaa y Estados Unidos, todava utilizan la versin CIE-9-CM para clasificar
la morbilidad. Algunos pases, como Australia o Canad, han desarrollado
adaptacin de la CIE-10 para clasificar la morbilidad y Estados Unidos esta
desarrollando su propia ICD-10-CM cuya entrada en vigor est prevista en
2013. Las versiones CM son extraordinariamente importantes en los pases
que utilizan sistemas basados en la CIE (como los GDR) para el reembolso a
los hospitales, lo que explica la cuidadosa transicin entre versiones en Estados Unidos.
Los principales cambios en las versiones preliminares de la ICD-10-CM incluyen la adicin de informacin relevante en la atencin ambulatoria, el incremento de los cdigos de lesiones, la creacin de cdigos de
combinaciones sntoma/diagnstico que reducen la necesidad de usar varios
cdigos para describir completamente una condicin, la adicin del sexto y
sptimo caracteres, la incorporacin de subclasificaciones usando el 4-5 dgito, la incorporacin de la lateralidad y una mayor especificidad en la asignacin de cdigos as como mayor capacidad de expansin del sistema de
cdigos.
La CIE-9-MC es la clasificacin diagnstica utilizada para incorporar cdigos
diagnsticos al Conjunto Mnimo de Datos Bsicos (CMBD) al Alta Hospitalaria en los hospitales espaoles. Su incorporacin a la historia clnica de atencin primaria es muy discutida (existen clasificaciones adaptadas a atencin
primaria que facilitan la asignacin de cdigos en un entorno donde los diagnsticos suelen ser menos especficos) aunque algunas Comunidades Autnomas la utilizan.
80
n Ejemplo
Desde el punto de vista de la Gestin Clnica y sanitaria lo ms trascendente
es la incorporacin de todos los diagnsticos relevantes a la hoja de alta
de modo que se facilite la labor de codificacin de los servicios de documentacin hospitalaria y los sistemas de clasificacin de pacientes recojan el autntico peso de casustica del hospital. La eleccin del diagnstico principal
y de los secundarios por los clnicos es muy importante en estos aspectos.
Por ejemplo, supongamos un paciente adulto que ingresa por urgencias con
insuficiencia respiratoria, en el cultivo de esputo se detecta staphylococcus
aureus y la radiografa muestra signos de neumona. Si el clnico identifica la
insuficiencia respiratoria (CIE-9-MC: 518.81) como diagnstico principal, el
caso ser clasificado en el GDR 87 (edema pulmonar e insuficiencia respiratoria) que tiene un peso de casustica de 1,3597. Si por el contrario, se utiliza
la neumona estafiloccica (CIE-9-MC:482.4) como diagnstico principal, el
caso ser clasificado en el GDR 79 (infeccin o inflamacin respiratoria en
>17 aos, con comorbilidad o complicaciones) cuyo peso es de 1,7510.
Estas diferencias supondran una importante prdida econmica en los sistemas que usan los GDR para el reembolso y una infraestimacin de la eficiencia del hospital en los sistemas que slo utilizan los GDR para construir
indicadores de actividad.
Conjunto Mnimo de Datos Bsicos; agrupadores diagnsticos; Sistemas de
clasificacin de pacientes; Ajuste de riesgos.
Peir S. Los mejores hospitales. Entre la necesidad de informacin comparativa y la confusin. Rev Calidad Asistencial 2001; 16: 119-130
81
Competencia
Relacin de mercado, libre competencia, libre mercado, benchmarking,
n Definicin
Se entiende por competencia la relacin que se establece entre dos o ms
agentes para lograr un objetivo excluyente dados unos recursos escasos y
una tecnologa. En sanidad, aun tratndose de un sector altamente intervenido, existen numerosas relaciones de competencia entre el sector pblico y
el privado en la prestacin de ciertos servicios de atencin sanitaria, entre
profesionales sanitarios para promocionar dentro del escalafn sanitario, entre
hospitales sometidos a benchmarking, entre sistemas de salud etctera.
La competencia es, en esencia, una caracterstica inherente de las relaciones
entre personas y organizaciones en contextos de escasez, se trata de un estmulo natural a la mejora y la eficiencia organizacional y personal. El fomento
de la competencia es una condicin sine qua non para el correcto funcionamiento de los mercados, includos los mercados intervenidos como el sanitario y su potenciacin y preservacin forma parte de las agendas de casi
todos las autoridades sanitarias.
Existen muchos usos del trmino competencia en sanidad as nos referiremos
a competencia interna cuando caracterizamos el comportamiento de dos o
ms servicios clnicos que compiten por mantener o incrementar su presupuesto en un contexto de reparto tradicional del presupuesto hospitalario, o
de competencia externa cuando hacemos referencia a las relaciones existentes entre hospitales que pugnan por atraer a ms pacientes en un marco
de libertad de eleccin de centro- o, en sentido amplio, cuando sistema pblico y privado compiten por determinados servicios de radiodiagnstico,
atencin primaria y especializada.
82
n Ejemplo
Cuando un paciente tiene la potestad de elegir el centro donde recibir atencin sanitaria y, adicionalmente, dispone de informacin sobre los resultados
en trminos de calidad y eficiencia de las opciones disponibles, entonces se
genera una relacin de competencia entre estas opciones por atraer al paciente por cuanto el presupuesto, el prestigio y, derivados de estos, los salarios y cach profesional, dependen del nmero de pacientes atentidos y de
la presin de la demanda que ejercen sobre el centro en cuestin. Tambin
existen relaciones de competencia entre sistemas de salud donde los diferentes responsables polticos pugnan por un electorado que depositar su
confianza en unos u otros en funcin, entre otras variables, de la calidad y
capacidad de gestin demostrada en sus respectivos sistemas de salud. Adicionalmente, existen relaciones de competencia dentro de todos los centros
de atencin sanitaria entre los diferentes profesionales, no solamente en la
competencia directa por la promocin sino por el prestigio y cach que les
aportar mayor poder de mercado en las negociaciones salariales y dems.
Benchmarking, libertad de eleccin de centro, incentivos
Febrero R. Qu es la economa? Madrid: Ed. Pirmide; 1997.
Arruada B. Gestin de la Competencia en el Sector Pblico. XX Jornadas
de Economa de la Salud; Barcelona: Asociacin de Economa de la Salud;
2000. pp 327-64.
83
Confidencialidad
Secreto profesional. Confidentiality.
n Definicin
Es el carcter reservado que define como atributo de vital importancia, tanto
la relacin personal del mdico con su paciente, como a la documentacin
resultante de esa relacin. La confidencialidad afecta, por prerrogativa legal,
a toda la informacin relacionada con el proceso asistencial, incluyendo su
estancia en las instituciones sanitarias pblicas y las privadas que colaboran
con el sistema pblico.
Constituye un derecho del paciente al secreto profesional de su mdico y que
incluye todos los aspectos relativos a su enfermedad. Tiene que ver con el
cmo proteger todos los datos de la relacin mdico-paciente. Designa la
caracterstica que debe preservarse respecto a las informaciones obtenidas
en la atencin a la persona. Lo que se hace o se dice en confianza, con seguridad recproca entre dos o ms personas.
La confidencialidad as, en el mbito sanitario, es el derecho del paciente a
que todos aquellos que lleguen a conocer datos relacionados con su persona
por su vinculacin laboral, respeten su intimidad y privacidad.
Histricamente en el mbito sanitario, se ha hablado ms de la obligacin de
secreto que de derecho a la confidencialidad, debido a que lo sanitario se ha
identificado primariamente con el mdico. Durante muchos siglos ste ha
sido un deber, casi sagrado, que se ha autoimpuesto el mdico y cuyos lmites l mismo determinaba. Sin embargo, a partir de la Ilustracin ya se considera al ser humano como sujeto digno, autnomo y libre, y progresivamente
se va reconociendo la necesidad de respetar un espacio ntimo y privado en
el que permanecer resguardado de terceros. Hablar de secreto hoy tiene
poco sentido cuando, para prever una asistencia de calidad, varias decenas
de profesionales acceden a aspectos confidenciales de cualquiera de los pacientes ingresados.
84
Ahora parece ms aconsejable hablar de confidencialidad en las relaciones

sanitarias y en esta nueva filosofa debemos enmarcar las obligaciones del
personal sanitario respecto al uso y manejo de la historia clnica. Los fundamentos ticos que sustentan el deber de confidencialidad en el uso de la documentacin clnica se apoyan en el respeto a la autonoma y a la privacidad
de la persona, un derecho que ya se encuentra establecido en la Ley Bsica
Reguladora de la Autonoma de los pacientes.
La documentacin clnica contiene informacin trascendente relativa al proceso asistencial de la persona, pero al mismo tiempo constituye un elemento
en donde quedan reflejados aspectos vinculados a las cualidades ms ntimas
de la naturaleza humana. As, podemos establecer dos ncleos importantes
en la confidencialidad de la historia clnica.
Por un lado, existe una informacin vinculada a la privacidad de la persona,
que refleja las circunstancias de su entorno ms prximo y de las cuales son
un ejemplo los diferentes actos asistenciales, los resultados de diferentes
pruebas diagnsticas o los comentarios e impresiones de los profesionales.
Aunque muchos de estos pueden no considerarse estrictamente privados,
s es cierto que en algunas circunstancias puede incrementarse su relevancia
desde el punto de vista de la confidencialidad como es el caso de aquellos
procesos asistenciales que conllevan una marca para el enfermo (asistencia
por VIH, consulta psiquitrica) o aquella informacin de gran trascendencia
pronstica y vital (resultados histolgicos de neoplasias).
Por otro lado, existe otro grupo de informacin vinculada a la intimidad de la
persona, es decir datos que hacen referencia a las cualidades ms profundas
de la naturaleza humana y que constituyen el ncleo ms importante de la
confidencialidad en la informacin clnica. Aqu se incluira informacin referente a las opciones sexuales de la persona (homosexualidad, prcticas sexuales), su religin (testigo de Jehov) y los resultados de pruebas
genticas. Esta informacin constituye una informacin de gran transcendencia para la confidencialidad del paciente, requieren la mxima garanta por
parte de la institucin y de los profesionales.
85
Confidencialidad
Se hace necesaria la instauracin de una nueva cultura que sensibilice al trabajador sanitario hacia la confidencialidad de la informacin sanitaria con el
fin de conocer la transcendencia de su utilizacin, identificar quienes pueden
acceder a ella y establecer medidas que favorezcan la coordinacin entre
profesionales para un mejor manejo de documentacin clnica. As se lograr
que la confidencialidad deje de ser un privilegio para el paciente y se convierta
en un verdadero derecho.
Secreto Profesional
Jdez J, Nicols P, Delgado MT, Hernando P, Zarco J, Granollers S. La
confidencialidad en la prctica clnica: historia clnica y gestin de la informacin. Med Clin (Barc) 2002; 118(1):18-37
Acea B. Confidencialidad del personal sanitario durante el proceso asistencial. Pap Md. 2005; 14:97-9.
86
Conjunto Mnimo Bsico de Datos, CMBD

Minimun Basic Data Set; Uniform Hospital Discharge Data Set; CMBD.
n Definicin
Los hospitales registran desde principios de los aos 90 el denominado Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) de cada paciente dado de alta en
cada hospital del pas, especialmente los de carcter pblico. Adems de los
episodios de ingreso hospitalario convencional, se registran tambin los episodios de Ciruga sin Ingreso (CMA) y los de Hospital de Da.
El CMBD contiene informacin sobre: cdigo del centro; numero de historia
clnica; fecha de nacimiento; sexo; residencia; provincia; municipio; financiacin; fecha de ingreso; circunstancias de ingreso ; diagnostico principal; otros
diagnsticos; cdigo M (cdigo de morfologa de tumores); procedimientos
quirrgicos o/y obsttricos y otros procedimientos; fecha de intervencin;
fecha de alta ; circunstancias de alta; servicio de alta.
Se incluyen aquellos episodios de hospitalizacin iniciado con una orden de
ingreso y que producen alta en una cama de hospitalizacin por curacin, fallecimiento, traslado a otro centro, alta voluntaria, fuga u otra circunstancia
en cualquier hospital. Se incluye tambin aquellos pacientes a los que se les
ha efectuado un procedimiento quirrgico programado realizado en quirfano
de forma ambulatoria que no requiere ingreso hospitalario previo. Se excluyen
pacientes de observacin de urgencias que no producen ingreso hospitalario,
de hospital de da o de noche, de hemodilisis, aunque sta se realice de
noche, en programa de hospitalizacin a domicilio, y pacientes a los cuales
se les realiza una intervencin quirrgica de urgencia que no requiera ingreso.
87

El CMBD contiene informacin muy valiosa para conocer la realidad sanitaria
de una poblacin, ya que adems de recoger los datos demogrficos habituales (edad, sexo, localidad de residencia), registra el diagnstico que ha
motivado el ingreso (diagnstico principal), los factores de riesgo, comorbilidades y complicaciones que presenta el paciente durante el ingreso (diagnsticos secundarios), algunas tcnicas diagnsticas relevantes y las
intervenciones teraputicas, sobretodo de tipo quirrgico, que han sido utilizadas para tratar al paciente (los procedimientos). Finalmente, en el CMBD
consta la fecha de ingreso y de alta del paciente, as como su circunstancia
de ingreso (urgente, programada) y la circunstancia de alta del paciente (alta
a su domicilio, defuncin, traslado a otro hospital, etc.). Los diagnsticos y
los procedimientos recogidos se codifican siguiendo la Clasificacin Internacional de Enfermedades, en su modificacin clnica (CIE-9-MC). Esta codificacin es la que permite en ltima instancia agrupar los distintos episodios
asistenciales atendidos por un hospital en Grupos Relacionados con el Diagnstico (GRD).
n Ejemplo
Cada hospital disea su propio circuito interno de manera que se garantice
la correcta recogida de los datos y su grabacin en soporte magntico. Para
obtener un registro fiable en cuanto a dichos datos, el centro deber garantizar la cumplimentacin y validez del informe de alta haciendo un seguimiento
de aquellos que no sean suficientemente completos. A su vez cada centro
asistencial puede establecer el protocolo de procedimiento oportuno para la
extraccin de la informacin del CMBD.
88
Consenso, mtodos de
Tcnicas de consenso, Consensus Methods
n Definicin
Los mtodos de consenso son tcnicas cualitativas que intentan obtener
algn tipo de acuerdo entre expertos (o personas implicadas en un problema)
en situaciones en que la incertidumbre es un elemento esencial para el mantenimiento de discrepancias, asumiendo que el consenso logrado por tales
expertos puede ser suficiente (o al menos til) para la toma de decisiones.
Simplificando mucho, y obviando la existencia de numerosas variantes de
cada tcnica, los servicios de salud emplean principalmente 3 mtodos de
consenso: el mtodo Delphi, la tcnica del grupo nominal (TGN) y las conferencias de consenso (CdC). Los tres utilizan, de forma sucesiva y siguiendo
procedimientos altamente formalizados, tcnicas de reflexin individual y estimulacin de la creatividad, algn tipo de discusin estructurada, y la combinacin de los juicios individuales para obtener un juicio global de grupo.
En el mtodo Delphi los participantes son encuestados mediante la remisin por correo de sucesivos cuestionarios. Los resultados son analizados
y sintetizados por el grupo director del estudio que proporciona a los expertos participantes un feed-back de cada ronda, en el que se sealan
sus posiciones y las globales del grupo. El consenso se obtiene por un
procedimiento matemtico de agregacin simple de juicios individuales y
eliminacin de las posiciones extremas.
En la Tcnica de Grupo Nominal (TGN) los participantes se renen fsicamente. En esta reunin, y de un modo sumamente formalizado, exponen
sus ideas, fijan individualmente sus puntos de vista, explicitan sus diferencias y votan individualmente cada solucin propuesta. El consenso se
obtiene, como en el caso anterior, por un procedimiento de agregacin
matemtica de juicios individuales.
Las Conferencias de Consenso (CdC) consisten en la evaluacin de la evidencia disponible sobre algn procedimiento diagnstico o teraputico,
habitualmente por reputados expertos, ante un jurado constituido por expertos y no expertos (mdicos no necesariamente especialistas en el
89
Consenso, mtodos de
campo que se evala, consumidores, economistas, etc.) que debe emitir
un informe con recomendaciones sobre el uso de la tecnologa revisada
que, posteriormente, ser difundido extensamente entre los profesionales
implicados. El objetivo de las CdC es establecer un consenso til para el
uso del procedimiento evaluado que permita orientar la prctica mdica.
De cualquiera de estas tcnicas se espera que, correctamente utilizada, permita a las personas que cuentan con la mejor informacin disponible para el
fin perseguido, proponer soluciones ms acertadas, vlidas y de mayor credibilidad, en temas controvertidos o sobre los que existe un alto grado de incertidumbre.
En la tabla se muestran las caractersticas bsicas de los mtodos de consenso y sus diferencias con las reuniones convencionales.
CARACTERSTICAS DE LAS REUNIONES NO ESTRUCTURADAS Y MTODOS DE CONSENSO
Reunin
TGN
Delphi
CdC
PARTICIPANTES
Minimizacin influencia entre panelistas
Iguales oportunidades de participacin
Rendimiento en grupos heterogneos
Representatividad de los participantes
Necesidad habilidades comunicacin verbal
Necesidad habilidades comunicacin escrita
Sensacin de manipulacin
No
No
No
No
Si
No
Escasa
Alta
Si
Si
No
Mnima
No
Alta
Muy alta
Si
Si
No
No
Elevada
Alta
No
No
Si
Algo
Si
No
Media
RESULTADOS
Capacidad obtencin de consenso
Capacidad generacin nuevas ideas
Aportacin de perspectivas distintas
Integracin de informacin diversa
Exploracin de ms de 1 problema a la vez
Dificultad interpretacin resultado
Escasa
Escasa
Escasa
A veces
Si
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
No
Media
Alta
Alta
Alta
Alta
Si
Media
Alta
Media
Alta
Muy alta
No
Baja
No
Si
Bajo
Bajo
Corta
Si
Siempre
Si
Bajo
Medio
Corta
Si
Siempre
No
Medio
Alto
Larga
No
A veces
No
Alto
Alto
Media
Si
RESULTADOS
Perdida opiniones extremas
Fcil realizacin
Coste
Esfuerzo preparacin
Duracin
Necesidad reunir miembros
90

En el Sistema Nacional de Salud (vase ejemplos en la bibliografa) los mtodos de consenso se han usado como:
Soporte para establecer protocolos de procedimientos diagnsticos, teraputicos y de enfermera, aunque formalmente el consenso slo debera
usarse para resolver aquellos aspectos que no pueden basarse en evidencias (por ejemplo, por ausencia de estudios o inconsistencia en sus
resultados).
Realizacin de predicciones con fines prospectivos.
Deteccin de necesidades de salud en la comunidad.
Establecimiento de prioridades de actuacin o de investigacin.
n Ejemplo
Para conocer las opiniones de directivos de hospitales y organizaciones de
investigacin sobre diversos aspectos de la gestin de la investigacin en los
centros sanitarios se realiz un grupo nominal con 14 responsables de centros hospitalarios u organizaciones de investigacin de Barcelona, Madrid y
Valencia.
Tras la generacin de ideas y votacin, las respuestas que alcanzaron mayor
puntuacin como elementos esenciales de la gestin de la investigacin fueron: el desarrollo de una cultura de evaluacin y auditora externa, el soporte
transversal y uso comn de las infraestructuras y el capital intelectual, la contabilidad especfica, la direccin unitaria, la priorizacin de lneas de investigacin y la capacidad para cooperar y establecer alianzas estratgicas entre
centros. Respecto a aspectos organizativos el panel prioriz: el apoyo a las
fundaciones de investigacin u otras frmulas organizativas para impulsar la
autonoma de la gestin de la investigacin, la gestin presupuestaria especfica, el desarrollo de estructuras de apoyo y el desarrollo de frmulas contractuales de soporte a la autonoma, creatividad y responsabilidad de los
investigadores.
En conjunto, el grupo alcanz un amplio consenso en que la investigacin en
los centros sanitarios debera ser gestionada al igual que se hace con otras
reas de la actividad sanitaria; que esta gestin debe caracterizarse por la
priorizacin, la evaluacin y la responsabilidad; y que requiere frmulas organizativas flexibles y sistemas de informacin especficos.
91
Consenso, mtodos de
[Peir S, Artells Herrero JJ. La gestin de la investigacin en los centros sanitarios. Una exploracin mediante la tcnica de grupo nominal. Gac Sanit.
2001; 15:245-50].
Mtodos cualitativos; Mtodos prospectivos.
Asensio Arana F, Peir Moreno S, Meneu de Guillerna R (coords). Tratamiento quirrgico del cncer gstrico. Consenso entre cirujanos. Valencia:
Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana, 1999.
Bernal-Delgado E, Peir S, Sotoca R. Aproximando las prioridades de investigacin en servicios sanitarios en el Sistema Nacional de Salud. Gac
Sanit. 2006; 20:287-94.
Peir S, Portella E. No todo es acuerdo en el consenso. Limitaciones de
los mtodos de consenso en los servicios de salud. Gac Sanit. 1993;
7:294-300
92
Consentimiento informado
Autorizacin expresa
n Definicin
El consentimiento informado es un proceso por el que un paciente puede
tomar decisiones sobre la atencin mdica que necesita. El objetivo ms importante del consentimiento informado es que el paciente tenga la oportunidad de ser un participante informado en las decisiones mdicas que le
afecten. Por tanto tiene sentido dentro de una relacin mdico-paciente basada en el modelo de la toma de decisiones compartidas y no lo tienen dentro
de una visin paternalista de la relacin mdico-paciente.
El consentimiento informado hace referencia al riesgo, mientras que la toma
de decisiones compartidas est relacionada con la existencia o no de un tratamiento que sea claramente dominante cuando el riesgo es alto, el paciente
ha de ser informado con detalle del tratamiento, aunque nicamente exista
un tratamiento posible. En cambio, cuando nicamente hay un tratamiento
posible la toma de decisiones no puede ser compartida y que el paciente no
puede elegir.
n Usos en el Sistema Nacional de Salud
En el caso de que el consentimiento informado se considere conveniente se
deber proporcionar por escrito. En cualquier documento escrito de consentimiento informado deben figurar una serie de aspectos, enunciados de forma
breve y en lenguaje comprensible, de manera que los conceptos mdicos
puedan entenderse por la generalidad de los usuarios.
93
n Ejemplo
En -lugar- a -fecha-
Yo -nombre del paciente- mayor de edad, identificado con NIF. N XXXXXXXXXX y como paciente o como responsable
del paciente -nombre del paciente- identificado con NIF. N XXXXXXXX autorizo al Dr.-nombre del mdico- para la realizacin del procedimiento -nombre del procedimiento-, teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre
los riesgos que se pueden presentar, siendo estos: (Registre con letra clara y legible los riesgos de acuerdo al procedimiento que va a realizar, por ejemplo Infeccin, reacciones alrgicas a medicamentos y a soluciones tpicas, cicatrices
deformantes, formacin de queloides, hemorragia, Hematomas superficiales, sensibilidad al fro, sensibilidad al calor,
Adherencias posquirrgicas, perforaciones, desgarros, prdida de la funcionalidad del algn rgano, parlisis, paraplejia
o cuadraplejia, dao cerebral, paro cardaco, muerte, etc.).
01.____________________________________________________________________
02.____________________________________________________________________
03.____________________________________________________________________
04.____________________________________________________________________
05.____________________________________________________________________
06.____________________________________________________________________
07.____________________________________________________________________
08.____________________________________________________________________
09.____________________________________________________________________
10.____________________________________________________________________
Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles o inesperadas, que
puedan requerir una extensin del procedimiento original o la realizacin de otro procedimiento no mencionado arriba.
Al firmar este documento reconozco que los he ledo o que me ha sido ledo y explicado y que comprendo perfectamente
su contenido. Se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas o explicadas en forma satisfactoria. Acepto que la medicina no es una ciencia exacta y
que no se me han garantizado los resultados que se esperan de la intervencin quirrgica o procedimientos diagnsticos o teraputicos, en el sentido de que la prctica de la intervencin o procedimiento que requiero compromete
una actividad de medio, pero no de resultados.
Comprendiendo estas limitaciones, doy mi consentimiento para la realizacin del procedimiento y firmo a continuacin:
Firma del paciente /testigo /responsable.
Firma del mdico o profesional de la salud /nmero de colegiado.
Preferencias del paciente, satisfaccin, informacin asimtrica
Pinto JL, Abelln JM, Snchez FI. Incorporacin de las preferencias de
los pacientes en la toma de decisiones clnicas. Barcelona: Masson; 2004.
Simn P. El consentimiento informado. Madrid; Ed. Triacastela; 2000.
94
Contrato programa
Contrato de gestin
n Definicin
Es una herramienta de gestin que permite equilibrar los recursos utilizados
con los resultados obtenidos, permitiendo vincular la financiacin con la actividad, tanto respecto a su volumen como a su casustica.
Promueve la gestin eficiente en los servicios sanitarios. Va dirigido a superar
la falta de disciplina financiera, con la insuficiencia crnica del presupuesto,
desarrollo de nuevos sistemas de control y a la descentralizacin de responsabilidades.
La adopcin de los primeros contratos programa datan de 1992 (R.D.
858/1992), y se definieron como un instrumento vinculado a la planificacin
y regulacin que permitiese medir la eficacia en la prestacin de servicios y el
control de recursos utilizados.
Los Contratos Programa facilitan la planificacin sanitaria, porque permiten
disear la actividad de los Centros de acuerdo con objetivos previamente definidos siguiendo los Planes de Salud.
Pero tienen debilidades con respecto a la capacidad de instaurar los incentivos para promover las mejoras pretendidas.
A pesar de sus limitaciones contractuales, los contratos programa han supuesto un ensayo a gran escala de mejora de la eficiencia, as como una
oportunidad para el entrenamiento en habilidades de negociacin y cierto
aprendizaje organizativo de autonoma de gestin.
Los primeros contratos-programa fueron suscritos con los hospitales, disendose con posterioridad los propios de la Atencin Primaria, donde pretenden cubrir tres objetivos: definir la cartera de servicios (conjunto de
prestaciones de cada centro), fijar sus objetivos de actividad en cantidad y
calidad y determinar una financiacin cuya cuanta, por primera vez, se liga a
la actividad.
95
Contrato programa
Los primeros Contratos Programa en Atencin Primaria eran similares a los

suscritos con los hospitales. Como veremos ms adelante, su refinamiento
posterior los ha ido aproximando ms a lo que seria un contrato de salud.
Con el tiempo se transformaron en Contratos de Gestin dirigidos a los hospitales y a gerencias de rea de Atencin Primaria.
Entre sus contradicciones destacan:
Se iniciaron como una planificacin de compartimentos estancos, con
una radical disgregacin entre los niveles asistenciales, existiendo contratos programa independientes y sin relacin para Atencin Primaria y Asistencia Especializada.
Se puede apreciar una intromisin del planificador en las tareas gestoras.
Finalmente, los objetivos de los contratos programa suscritos tenan un
muy escaso sustento en bases epidemiolgicas y en objetivos de salud.
El Contrato Programa de Centro en el marco de la Gestin de Atencin Primaria de Madrid.
El Decreto 22/2008, de 3 de abril del Consejo de Gobierno, por el que se establece la estructura orgnica de la Consejera de Sanidad, recoge entre las
funciones que debe ejercer La Direccin General de Atencin Primaria, la elaboracin de objetivos e indicadores asistenciales, as como el seguimiento,
evaluacin y control de los mismos, y a su vez la gestin de las medidas necesarias para su cumplimiento efectivo.
El Plan de Mejora de la Atencin Primaria 2006-2009 representa el marco estratgico sobre el que se estn desarrollando distintas lneas de actuacin de
la Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid para Atencin Primaria
Entre estas lneas de actuacin se plantea como prioritaria impulsar una
mayor autonoma de gestin de los Centros de Salud. Para ello resulta esencial el diseo de instrumentos que favorezcan una mayor asuncin de responsabilidades por los Centros de Salud.
96
Entre estos instrumentos, uno de los que en mayor medida puede contribuir
a la descentralizacin de la estrategia a travs de un establecimiento homogneo de objetivos, es el Contrato Programa de Centro. El aspecto ms novedoso es que este contrato ser nico, con los mismos objetivos y los
mismos criterios para la definicin de metas para todos los Centros de Salud
de la Comunidad de Madrid, establecindose como poblacin de referencia
la contemplada en la Base de Datos de Tarjeta Sanitaria Individual (T.S.I.) a
fecha 31 de octubre de 2008. Para el diseo del Contrato Programa se utiliz
el Modelo EFQM de Excelencia.
Los objetivos estratgicos de Atencin Primaria son los establecidos por el
propio Plan de Mejora de Atencin Primaria de Madrid 2006-2009, en cuya
elaboracin participaron el conjunto de Sociedades Cientficas y Colegios
Profesionales. Estos han sido complementados con los que nacen de la aplicacin de un esquema basado en el Modelo EFQM de Excelencia, y en su
conjunto son los siguientes:
Orientados a los ciudadanos
Orientados a los profesionales
Orientados a la organizacin y gestin de los servicios
Contratos de gestin. Direccin por Objetivos.
Meneu R, Bernal E, Pradas F, Peir S, Ridao M, Formas de direccin por
objetivos y contratos-programa. Rev Soc Val Med Fam Communit. 2000;
Alb E, Gonzalez-Paramo JM, Lpez Casasnovas G. Gestin pblica. Fundamentos, tcnicas y casos. Barcelona: Ariel Econmica; 1997.
Drucker P. La gerencia de empresas. (4 edicin). Buenos Aires: Ed. Sudamericana; 1978
Gonzalez Lpez-Valcrcel B, Pellis L, Barber P. La financiacin pblica
de los servicios sanitarios en Espaa. Madrid: FEDEA. Documentos de
trabajo; 1995.
Gonzalez Lpez-Valcrcel B. Los sistemas de informacin y el trnsito a
los contratos de gestin en INSALUD. En: Peiro 5, Domingo LI, coords.:
Informacin Sanitaria y Nuevas Tecnologas. Vitoria: Asociacin de Economa de la Salud; 1998.
97
Contrato programa
Martn Martin J. Cambios en la regulacin del sistema sanitario pblico

espaol: lncentivos y eficiencia. En: Meneu R, Ortn V, eds. Politica y Gestin Sanitaria: La Agenda Explicita. Barcelona: Asociacin de Economa
de la Salud-SG Editores; 1996.
Mintzberg H. La estructura de las organizaciones. Barcelona: Ariel; 1985.
Ortn V. Innovacin organizativa en sanidad. En: Meneu R, Ortn V, eds.
Politica y Gestin Sanitaria: La Agenda Explicita. Barcelona: Asociacin
de Economa de la Salud-SG Editores; 1996.
Rledmann W . Tcnicas de direccin. Madrid: Paraninfo; 1981.
Martnez Aguayo C, Martn Acera S. El contrato Programa: Qu es?
Cul es su importancia. Rev San Hig Pub. 1994; 68:331-4.
Contrato Programa de Centro. Direccin General de Atencin Primaria.
Madrid, 29 de Enero de 2009
98
Coordinacin de niveles asistenciales

Integracin asistencial. Coordinacin inter-nivel. Coordinacin asistencial.
Continuidad en la atencin. Relacin entre niveles asistenciales
n Definicin
Consiste en concertar medios y esfuerzos para conseguir la continuidad de
los cuidados dirigidos a recuperar la salud perdida. Auna estrategias entre
Atencin Primaria y Atencin Especializada para conseguir una mayor calidad
asistencial, garantizando as la continuidad de cuidados. Es considerada
como un objetivo estratgico prioritario para todas las organizaciones sanitarias implicadas.
La Coordinacin inter-nivel es una relacin estructurada entre diferentes niveles organizativos que actan en un mismo proceso sobre el que se establecen objetivos comunes, ya que los resultados que se pretenden obtener
implican a todos los que intervienen en el mismo.
Integracin es una respuesta organizativa a la necesidad de coordinarse, mediante la agrupacin de recursos diversos bajo una nica estructura de gestin. Continuidad Asistencial es el objetivo a conseguir y por tanto una
dimensin necesaria de la calidad que incide sobre un proceso ms adecuado y unos resultados mejores.
La Atencin Integral del paciente es una accin intersectorial completa para
el abordaje de los problemas de salud.
La cooperacin entre niveles asistenciales se hace posible estimulando la
competencia entre ellos, ubicando los recursos donde sean ms eficientes,
incorporando tecnologas de la informacin que hagan ser ms resolutivos a
los niveles que lo sean menos, prestando servicios especializados fuera del
entorno tradicional, todo ello contribuye a la eficiencia y a la efectividad de
las actuaciones, potenciando as espacios de consenso y cooperacin.
99
Es necesario propiciar el desarrollo de herramientas organizativas que faciliten

el progreso de las vas clnicas, unidades de continuidad asistencial, gestin
de procesos de atencin inter-nivel, intercambio de profesionales, sesiones
inter-nivel, la enfermera como gestora de casosherramientas que sustentan
el concepto de Disease Management como paradigma de la Gestin Clnica.
Se debe llegar ms all en el cuidado integral del paciente, estimulando las
sinergias entre el sistema sanitario y el socio-sanitario, redefiniendo el papel
de los profesionales e incorporando a otros actores como son los cuidadores
y otros agentes sociales en los procesos de atencin sanitaria.
Catalua, como comunidad autnoma pionera en transferencias en Sanidad
desde el ao 1981, introdujo la separacin de las funciones de financiacin
y provisin de servicios de salud. El Servei Catal de la Salut (CatSalut), entidad pblica dependiente del Departament de Salut (mxima autoridad del
sistema), compra los servicios a proveedores concertados de titularidad diversa -empresas pblicas, consorcios, fundaciones sin nimo de lucro, etc.,
que conforman 70 % de la atencin hospitalaria y 20 % de la atencin primaria de la red pblica. El resto est provisto por el Institut Catal de la Salut
(ICS), propiedad de la Generalitat. La provisin se organiza por demarcaciones territoriales. La relacin entre el financiador pblico y los proveedores de
salud se establece mediante los contratos de gestin; sin intermediarios. El
CatSalut aplica un sistema de compra por lneas de servicios -atencin primaria, atencin especializada y sociosanitaria- y, desde el 2001, puso en marcha un proyecto piloto para la compra de servicios en base poblacional.
Experiencias piloto en los Serveis de Salut Integrats Baix Empord (SSIBE) y
Badalona Serveis Assistencials (BSA).
100
Redes integradas de servicios de salud (RISS). Organizaciones sanitarias integradas (OSI). Mecanismos de coordinacin asistencial. Evaluacin de la coordinacin asistencial. Estrategias de coordinacin asistencial.
Torres A, Lled R. Editorial La coordinacin entre niveles asistenciales. Rev
Calidad Asistencial. 2001;16:232-233
Suol R, Carbonell JM, Nualart L, Coloms L, Guix J, Baeres J, et al.
Hacia la integracin asistencial: propuesta de modelo basado en la evidencia y sistema de gestin. Med Clin (Barc).1999; 112(Supl 1):97-105
Ortn V. De la efectividad clnica a la eficiencia social. Med Clin (Barc).
1990;95:385-8
Lorenzo S. Coordinacin social y sanitaria en la asistencia a los ancianos:
ojo, que la mayora llegaremos. Rev Calidad Asistencial. 2001;16:8-9
Henao-Martnez D, Vzquez-Navarrete M, Vargas-Lorenzo I, Coderch-Lassaletta J, Llopart-Lpez J R. Integracin Asistencial de dos Organizaciones
en Catalua, Espaa. Rev Salud Pblica (Bogot) 2008; 10:33-48.
101
Coste de oportunidad
Coste alternativo.
n Definicin
El coste de oportunidad es el beneficio de la mejor de las opciones desestimadas en una eleccin. Representa el coste de la propia eleccin, es decir,
de la inversin de los recursos disponibles en una oportunidad econmica,
frente a las inversiones alternativas disponibles, o tambin el valor de la mejor
opcin no realizada. El coste de una determinada eleccin no est formado
nicamente por el valor de los recursos empleados en elegir esa opcin (supngase la compra de una tecnologa sanitaria) sino por el sacrificio que nos
supone tal decisin, tanto si ello implica una transaccin monetaria como si
no. Teniendo en cuenta la escasez de recursos en relacin con las necesidades, el empleo de un recurso en una determinada alternativa impide que este
mismo recurso sea empleado en otra alternativa diferente, en esto se basa el
coste oportunidad.
El coste de oportunidad de invertir en una intervencin de asistencia sanitaria
se mide mejor por los beneficios en salud que se podan haber logrado habiendo gastado el dinero en la mejor intervencin alternativa. El coste oportunidad puede ser estimado utilizando los mtodos tradicionales de
evaluacin econmica siendo el mejor de todos ellos el anlisis coste-beneficio.
A la hora de estimar el coste oportunidad hay que tener en cuenta la perspectiva del estudio (sociedad, paciente, proveedores, etc.) puesto que determina los costes y efectos a incluir en la evaluacin. En segundo lugar la
eleccin de alternativas juega un papel crucial en el anlisis de coste efectividad afectando a la medida del coste de oportunidad; idealmente una intervencin debera ser comparada con todas las intervenciones relevantes
incluyendo la no intervencin. Es importante tener en cuenta que es mejor
estimar un ratio coste efectividad incremental que un ratio coste efectividad
promedio. Los recursos utilizados en la evaluacin econmica deberan ser
evaluados con costes de oportunidad pero es difcil por lo que se tienden a
usar costes unitarios.
102
Si los recursos han sido distribuidos eficientemente, entonces la valoracin

del uso de estos recursos en formas alternativas necesita ser hecho explcito.
A pesar de la importancia de este concepto de coste oportunidad, la complejidad de su aplicacin hace que pocos estudios sean completamente explcitos al estimar el coste de oportunidad.
n Ejemplo
La evaluacin econmica desde la perspectiva social requiere tener en cuenta
la totalidad del coste de oportunidad del impacto del programa sobre los recursos de la economa. Cuando no se incluye el valor del tiempo, tanto remunerado como no remunerado, en una evaluacin econmica, las
conclusiones de sta no pueden constituir una medida apropiada de eficiencia ni reflejan criterios homogneos de equidad.
Mediante un ejemplo hipottico se pueden ilustrar las diferencias entre los
dos mtodos de clculo del coste de la enfermedad y el papel de los costes
del tiempo. Supongamos que la incidencia de una enfermedad es de una
persona cada ao. Los costes directos por persona, incluyendo el coste del
tiempo del paciente, se denota como DC; los costes de morbilidad como
MbC; y los costes de mortalidad se valoran siguiendo el enfoque del capital
humano y se denotan como MtC. La muerte prematura a causa de la enfermedad supone una prdida de 10 aos de vida para cada individuo. La
tasa de descuento es del 6 por ciento.
En el caso del mtodo de la prevalencia, los costes directos son los que corresponden a las cuatro personas durante los cuatro aos. Los costes de
morbilidad representan el coste de oportunidad de la reduccin en el tiempo
de trabajo para las cuatro personas. Finalmente, los costes de mortalidad representan el valor actual de la reduccin en la produccin ocasionada por la
muerte de cada persona a causa de la enfermedad durante un ao.
El mtodo de la incidencia se fija nicamente en una persona que contrae la
enfermedad en un ao determinado, y no en todas aquellas personas que
conviven con la enfermedad en un ao determinado como en el caso del mtodo de la prevalencia. Los costes directos del mtodo de la incidencia se
calculan como el valor actual de todos los costes directos futuros para las
personas que contraen la enfermedad un determinado ao. El clculo de los
103
costes de morbilidad sigue el mismo criterio, y los costes de mortalidad se
derivan de las muertes a lo largo de cuatro aos de las personas que hoy
han contrado la enfermedad.
El mtodo de la prevalencia proporciona una estimacin del coste de la enfermedad ms elevada que la del mtodo de la incidencia. Cuanto ms elevada sea la tasa de descuento, mayor ser en general la ratio entre el coste
de la prevalencia y el de la incidencia. Para enfermedades que no producen
efectos a largo plazo, habr poca diferencia entre el resultado obtenido con
ambos enfoques. Las diferencias sern ms importantes para los costes de
mortalidad que para los costes directos y de morbilidad. La ratio entre el coste
de la prevalencia y el de la incidencia ser ms elevada cuando la incidencia
sea decreciente, cuando los costes directos y de morbilidad sean decrecientes o cuando estos costes aumenten a lo largo del curso de la enfermedad.
[Hartunian NS, Smart CN and Thompson MS. The incidence and economic
costs to cancer, motor vehicle injuries, coronary heart disease and stroke: A
comparison analysis. Am J Public Health.1980 70:1249-60]
Anlisis de Costes; asignacin de recursos.
Heamshow H, Harper R, Cheater F, Baker R, Grinshaw G. A study of the
methods used to select review criteria for clinical audit. Health Technology
Assessment. 2002;6(1):1-78.
Johnston G, Crombec JK, Davis HTO, Alder EM, Miland A. Reviewing
audit: barriers and facilitating factors for effective clinical audit. Quality Health Care. 2000;9:23-36.
Secretaries of State for Health, Wales, Northern Ireland, and Scotland. Medical audit. Working Paper 6. London: HMSO, 1989.
104
Cuadro de mando integral

Balanced ScoreCard (BSC); CMI.
n Definicin
El CMI en un instrumento de gestin que ayuda a comunicar y a poner en funcionamiento la estrategia de una organizacin, es decir, es un marco que contiene un sistema de medidas financieras y no financieras, seleccionadas para
ayudar a la organizacin a poner sus factores claves de xito en ejecucin, los
cuales se definen en la visin estratgica de la compaa (Kaplan and Norton,
1996). Estos autores afirmaban que las medidas o los indicadores financieros
no eran suficientes para conocer el estado o funcionamiento de una compaa.
Para complementar el nfasis tradicional en el corto plazo implcito en el mbito
financiero introdujeron tres categoras adicionales que resaltaban aspectos no
financieros. Estas son: la satisfaccin de cliente, el proceso interno del negocio,
y el aprendizaje y crecimiento. Estos autores pensaron en estas tres categoras
adicionales, como medidores del funcionamiento presente y futuro de la compaa, mientras que la perspectiva financiera representa la ultima perspectiva.
Las cuatro perspectivas que conforman el modelo bsico de Kapln y Norton
son:
a) La financiera: Vincula los objetivos de cada unidad de negocio con la estrategia de la empresa. Sirve de enfoque para todos los objetivos e indicadores de las dems perspectivas.
b) Los clientes: Identifica los segmentos de cliente y mercado donde se va
a competir. Mide las propuestas de valor que se orientan a los clientes y
mercados, evaluando las necesidades de los clientes, como su satisfaccin, lealtad, adquisicin y rentabilidad con el fin de alinear los productos
y servicios con sus preferencias y traduce la estrategia y visin en objetivos
sobre clientes y segmentos, siendo stos los que definen los procesos de
marketing, operaciones, logstica, productos y servicios.
c) Los procesos internos: Define la cadena de valor de los procesos necesarios para entregar a los clientes soluciones a sus necesidades (innovacin, operacin, servicio post-venta). Los objetivos e indicadores de esta
perspectiva se derivan de estrategias explcitas para satisfacer las expectativas de los clientes.
d) El aprendizaje y el crecimiento: Se obtienen los inductores necesarios para
lograr resultados en las anteriores perspectivas. La actuacin del personal,
105

se refuerza con agentes motivadores que estimulen sus intereses hacia la
empresa. Se miden las capacidades de los empleados, las capacidades
de los sistemas de informacin, el clima organizacional para medir la motivacin y las iniciativas del personal.

Segn Kaplan y Norton las utilidades de un CMI son las siguientes:
Clarificar y poner al da la estrategia.
Conducir la estrategia dentro de la empresa.
Alinear las metas individuales con la estrategia.
Vincular los objetivos a los presupuestos a largo plazo.
Conducir las revisiones del funcionamiento orientadas a mejorar la estrategia.
Un centro sanitario o una organizacin sanitaria se pueden asemejar a una
empresa oferente de servicios, con la particularidad de que su producto o
servicio es ofrecido en el mismo instante en el que es generado (Pastor Tejedor, 2004). Dicho producto, el producto sanitario, es el resultado de los siguientes procesos: 1) proceso clnico, que consiste en aplicar los
conocimientos mdicos al cuidado de los pacientes, pudindose resumir en
diagnstico y tratamiento; 2) El proceso funcional, cuyo objetivo es proporcionar y generar productos y actividades intermedias que puedan ser utilizados en el proceso clnico. Teniendo en cuenta estas particularidades, la
elaboracin de un CMI para este tipo de organizaciones, tiene que adaptarse
a las mismas, para lograr que la utilizacin de dicha herramienta sea exitosa,
ya que en caso contrario, estara abocada a su escaso uso y por tanto a su
desaparicin.
106
n Ejemplo
Flujo del paciente. Gestin de relaciones con las aseguradoras: captar nuevos
clientes a travs de conciertos con entidades no pblicas.
Generacin de indicadores y elaboracin del CMI: Conlleva la identificacin
de los factores crticos de xito en los procesos claves de negocio y la generacin de indicadores (sistemas de medicin de las interrelaciones) para las
cuatro perspectivas (clientes, desarrollo e innovacin, procesos internos y recursos) que se emplea en el desarrollo del CMI.
El Council of Quality Assurance procedi a vincular los objetivos fijados para
cada una de sus perspectivas con unos medidores o indicadores:
a) Perspectiva de innovacin y aprendizaje: Para esta dimensin el CQA se
fija tres objetivos: Utilizacin de tecnologa avanzada, alta competencia
profesional y eficiencia social, asociando los mismos a tres medidores:
Presencia del CQA en los medios de comunicacin, nmero de intervenciones de ciruga mayor ambulatoria (CMA) por quirfano y da, indicador
de eficiencia social en relacin al Hospital de Sabadell.
b) Perspectiva financiera o de recursos. Se fijan dos objetivos: El primero es
el de supervivencia, que se asocian a los medidores de rentabilidad, flujo
de caja y fondo de maniobra y el segundo que es la adecuacin estructural
que se relaciona con el ratio de nuevas adquisiciones por volumen de
cash flow.
c) Perspectiva de procesos internos. Para esta perspectiva se determinan
cinco objetivos, que se asocian con otros tantos medidores: 1) Productividad: Se corresponde con los indicadores de nmero de intervenciones
suspendidas, y el ratio de objetivos de actividad sobre actividad realizada;
2) Seguridad: Se relaciona con el nmero de ingresos en el hospital de
Sabadell, y un ndice o indicador de complicaciones; 3) Respuesta rpida:
En relacin con el ratio de objetivos de actividad sobre actividad realizada;
4) Proceso de seleccin de clientes sin errores: En relacin con el nmero
de intervenciones suspendidas; 5) Excelencia en la provisin del servicio:
Sus medidores asociados son el ndice de complicaciones y el ratio de
objetivos de actividad sobre actividad realizada.
d) Perspectiva de clientes. Los objetivos de experiencia en calidad, servicio
integral y personalizado, adaptabilidad, accesibilidad y comodidad se asocian al ndice de satisfaccin del cliente.
107

Control de calidad, EFQM.

Kaplan RS, Norton DP. The Balanced Scorecar: Measures that drive performance. Harvard Business Review. 1992; 70.
Pastor Tejedor AC. Diseo del cuadro de mando integral para un hospital
pblico desarrollado en base a los modelos de excelencia. Productions
and Operations Management Society; 2004.
Arjona M. El Balance Scorecard: su utilidad para la gestin estratgica y
de calidad de los servicios de farmacia hospitalaria. En: Farmacia Hospitalaria 2010: La calidad como eje de la planificacin estratgica. Del Llano
J, Raigada F (Eds). Madrid: Fundacin Gaspar Casal; 2006.
108
Diccionario E-F:Diccionario 15/12/09 16:35 Pgina 109
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
Economa de la salud
Health Economics
n Definicin
Disciplina de reciente aparicin dentro de los estudios econmicos, dedicada
a la investigacin, estudio, mtodos de medicin, racionalizacin y sistemas
de anlisis de las actividades relacionadas con la financiacin, produccin,
distribucin y consumo de los bienes y/o servicios que satisfacen necesidades sanitarias y de salud, procurando la eficiencia y la equidad.
La ciencia de la economa trata de la asignacin de recursos escasos y susceptibles de usos alternativos a la satisfaccin de distintas necesidades de
diferentes personas. En el caso de la economa de la salud, se trata de analizar la relacin entre los recursos sociales que se destinan a la salud y los
beneficios (en trminos de bienestar) producidos por estos recursos, incluyendo cmo se distribuyen estos recursos y beneficios entre diversas personas o grupos sociales (el problema de la equidad).
Los conceptos econmicos de demanda, oferta, produccin y distribucin
adoptan un sentido especial cuando se refieren a los bienes y servicios destinados a la salud de los seres humanos.
La teora econmica describe de forma matemtica las situaciones de equilibrio en los mercados de bienes y servicios, pero algunas situaciones que los
economistas llaman ptimos de eficiencia para un bien material ordinario, seran consideradas socialmente inaceptables cuando se refieren a la salud.
Los gestores pblicos deben utilizar los criterios de eficiencia y equidad para
adoptar decisiones sobre priorizacin y racionalizacin.
110
Priorizacin. Ningn presupuesto sanitario de ningn pas, ni hoy ni nunca,

podr financiar todos los servicios sanitarios demandados. La ausencia de
un criterio de priorizacin, es decir, cuando se ofrece un servicio sanitario a
todo el que lo solicita sin tener en cuenta los recursos disponibles, conduce
a la aparicin de colas y esperas. Entre los sistemas de priorizacin se pueden
citar:
La definicin de una cesta bsica de servicios sanitarios de alta prioridad
que sea posible garantizar para todos los ciudadanos.
La provisin de servicios (y la utilizacin de instrumentos) de mayor ratio
resultado/coste.
Priorizar el servicio a los individuos que no estn capacitados para financiarlos por s mismos, sacrificando la eficiencia en aras a la equidad.
Priorizar a las personas o grupos con mayores beneficios esperados (por
ejemplo, jovenes sobre viejos).
Pago por diagnstico frente a pago por servicio. El sistema de pago por
servicio implica una fuerte tendencia al incremento del gasto ya que no
existe ningn estmulo a la restriccin de la oferta. El paciente demandar
ms servicio y el mdico o la organizacin sanitaria ofrecer la mayor calidad sin tener en cuenta el coste. La alternativa de pago por diagnstico
consiste en realizar una estimacin del coste aceptable por paciente,
forzando a un uso racional del presupuesto disponible. Las dificultadas
del sistema de pago por diagnstico conducen a los sistemas reales de
asignacin de presupuestos limitados por grupos sociales definidos como
RUG (Resource Utilization Groups).
La economa de la salud aborda temas como
La demanda de salud: autoconsumo, informacin, capital humano, la
salud como bien pblico.
La produccin de salud: eficacia, costes, financiacin; la oferta de servicios de salud
La determinacin del valor que le asignamos a la salud: cuanto se debe
pagar, quin lo debe pagar. Obsrvese que si es el enfermo el que demanda salud, es el mdico el que la ofrece y es un tercero, el Estado, el
que la paga, la tendencia ser a que se produzcan y consuman grandes
cantidades de salud a precios muy altos.
111
Economa de la salud
Los sistemas sanitarios. Mecanismos de previsin y salud. Infraestructura
y polticas pblicas. Alternativas y su reforma.
La gestin de empresas y organizaciones proveedoras de bienes y servicios de salud. Sistemas de contratacin que estimulan la eficacia. Cmo
definir la eficacia en la provisin de salud.
En Espaa, al igual que en otros pases, existe una sociedad cientfica la

Asociacin de Economa de la Salud (AES)- que reune a las personas interesadas en esta disciplina y que anualmente celebra las Jornadas de Economa
de la Salud (www.aes.es).
Priorizacin, racionalizacin, evaluacin de tecnologas sanitarias, eficiencia,
equidad, accesibilidad.
Hidalgo A, Corugedo I, del Llano J. Economa de la Salud; Editorial Pirmide; Madrid 2000.
112
Efectividad, medidas de
Clinical measures of treatment effects
n Definicin
Las medidas de efectividad de los tratamientos son parmetros que expresan
la fuerza de la asociacin entre tratamientos y desenlaces clnicos (endpoints,
outcomes). Tpicamente se emplean como medidas resumen del resultado
de los ensayos clnicos, aunque pueden ser utilizadas tambin en los estudios
con diseos observacionales.
Las ms utilizadas son la Reduccin Absoluta del Riesgo (Absolute Risk Reduction; RAR), la Reduccin del Riego Relativo (Relative Risk Reduction;
RRR) y el Numero Necesario de pacientes a Tratar (Number Needed to Treat;
NNT) para evitar un desenlace adverso.
El significado y clculo de estas medidas, as como las relaciones entre ellas
es fcilmente comprensible a partir de las celdas de la clsica tabla de 2x2.
Grupo Intervencin
Grupo Control
Desenlace
+
a
b
c
d
a+c
b+d
a+b
c+d
n
Riesgo absoluto [a/(a+b)] en el grupo intervencin: proporcin de pacientes con el desenlace de inters en el grupo tratado con el medicamento a evaluar. En el grupo tratado control, tratado con placebo o control
activo, se calcula del mismo modo [c(c+d)]
Reduccin Absoluta del Riesgo [(c/(c+d))-(a/(a+b))]: diferencia de riesgos
absolutos en el grupo intervencin respecto al grupo control. Tambin se
la denomina Reduccin del Riesgo Atribuible.
Riesgo Relativo [(a/(a+b))/(c/(c+d))]: Es el riesgo de eventos entre los pacientes que reciben el tratamiento en relacin al de los controles.
Reduccin del Riesgo Relativo [1-RR]: Es la reduccin proporcional de
la tasa de ocurrencia de un evento desfavorable en el grupo experimental
en relacin al grupo control y se calcula como el recproco del RR.
113
Nmero Necesario de paciente a Tratar [(1-RAR)*100]: indica cuantos
sujetos tenemos que tratar para prevenir un desenlace desfavorable. Se
calcula como el recproco de la Reduccin Absoluta del Riesgo multiplicado por 100.

Las formas alternativas de presentacin de resultados de los ensayos clnicos
pueden influir en las decisiones sobre utilizacin de uno u otro tratamiento.
As, cuando un ensayo clnico presenta la eficacia del cribado de cncer de
mama en mujeres de 50-64 aos en forma de reduccin relativa del 34% en
la mortalidad especifica a los 7 aos de seguimiento, el lector tiene que interpretar la relevancia clnica de este resultado en funcin de la prevalencia del
cncer de mama en su poblacin y de la mortalidad absoluta. Por ejemplo,
una RRR del 34% se obtendra por igual con una reduccin absoluta de la
mortalidad por cncer de mama a los 7 aos del 18% al 12% que con la reduccin de mortalidad mostrada en la realidad por el ensayo clnico (del 0,18
al 0,12%), cuando su significacin clnica es bien diferente.
Ntese que otras formas de presentacin de estos resultados no magnifican
los beneficios del tratamiento. As, en el ejemplo anterior la reduccin absoluta
del riesgo sera de 0,06% (0,18 - 0,12) y el NNT sera de 1571 mujeres cribadas durante 7 aos para evitar 1 muerte en este periodo.
Una presentacin de resultados alternativa, aunque poco usada, es el Porcentaje de Pacientes Libres del suceso al final del periodo de seguimiento (el
recproco de los riesgos absolutos) que en el caso del cribado sera del
99,88% de mujeres en el grupo placebo vivas (o fallecidas por causas diferentes al cncer de mama), por el 99,82% en el grupo control.
Como norma se recomienda que los ensayos clnicos acompaen la presentacin usual en forma de RRR con alguna de las medidas citadas, singularmente del NNT que parece ms intuitiva en clnica. Esto sera especialmente
necesario cuando la incidencia del endpoint adverso es baja (como suele
ocurrir con los tratamientos en prevencin primaria o los programas de cribado).
114
n Ejemplo
El Helsinki Heart Study (HHS) es un conocido ensayo clnico aleatorio publicado en 1987 en el que 2.051 hombres de 40-55 aos fueron tratados con
un hipolipemiante (gemfibrozilo) durante 5 aos y 2.030 recibieron un placebo.
Al completar el periodo de seguimiento en el grupo tratado se haban producido 56 (2,73%) eventos cardacos adversos (14 infartos de miocardio mortales y 42 no mortales) y 45 (2,19%) muertes por todas las causas; en el
grupo placebo se produjeron 84 (4,14%) episodios cardacos adversos (19
infartos mortales y 65 no mortales) y 42 fallecimientos (2,07%).
Respecto a la presencia de eventos cardiacos (mortales y no mortales)
Riesgo absoluto [a/(a+b)] en el grupo gemfibrozilo o intervencin:
56/2051 = 0,273%; el 2,73% de los pacientes del grupo intervencin experimentaron un infarto durante el seguimiento.
Riesgo absoluto [c(c+d)] en el grupo placebo o control: 84/2030 =
0,414; El 4,14% de los pacientes del grupo control experimentaron un infarto durante el seguimiento.
Reduccin Absoluta del Riesgo [(c/(c+d))-(a/(a+b))]: (84 /2030) (56/2051) = 0,414 0,273 = 0,141; El grupo intervencin experiment un
1,41% menos infartos que el grupo placebo.
Riesgo Relativo [(a/(a+b))/(c/(c+d))]: (56/140)/(1946/3841) = 0,66. Si la
tasa de infartos del grupo control fuera igual a la unidad, la del grupo experimental sera 0,66 (inferior en aproximadamente un tercio).
Reduccin del Riesgo Relativo [1-RR]: 1-0,66= -0,34; El grupo intervencin tuvo un 34% menos infartos que el grupo placebo.
Nmero Necesario de paciente a Tratar [(1-RAR)*100]: (1 1,41) * 100
= 71. Por cada 71 pacientes tratados durante 5 aos se evita un infarto.
Ntese la magnificacin numrica del efecto al usar el RRR (un 34% menos
infartos) respecto al RAR (1,41%).
Grupo Intervencin
Grupo Control
Desenlace
+
56
1.995 2.051
84
1.946 2.030
140
3.841 4.081
115
Medidas de asociacin; Numero Necesario de tratados para producir un
efecto adverso (Number Needed to Harm, NNH); Numero Necesario de cribados para evitar un caso de enfermedad (Number Needed to Screen, NNS).

Meneu R, Peir S, Mrquez S. Influencia de la presentacin de los resultados de los ensayos clnicos en la intencin de prescribir: relativizando el
riesgo relativo. Aten Primaria. 1998; 21: 446-50.
116
Eficacia
Efficacy
n Definicin
Se entiende por eficacia, aquella virtud o cualidad de una intervencin que la
hace capaz de producir el efecto deseado cuando se aplica en condiciones
ptimas. Eficacia se refiere a los Resultados en salud de las tecnologas.
Eficacia es el grado en que algo (procedimiento o servicio) puede lograr el
mejor resultado posible. La falta de eficacia no puede ser reemplazada con
mayor eficiencia por que no hay nada ms intil que hacer muy bien, algo
que no tiene valor.
La eficacia supone cumplir dos criterios mayores:
1) Excelencia en su ejecucin tcnica. Implica la perfecta capacitacin tcnica del profesional que la utiliza, su aplicacin bajo protocolo estricto, y
sobre todo la garanta de que el paciente est recibiendo realmente el medicamento.
2) Utilizacin del frmaco en grupos de pacientes con criterios estrictos de
inclusin y exclusin, habitualmente relativos a edad, sexo, etnia y ausencia de elementos interferentes o confundidores como comorbilidades o
uso simultneo de otras intervenciones.
La eficacia se asocia al mtodo cientfico de carcter deductivo o experimental, concretamente a los ensayos clnicos controlados y aleatorizados (ECA).
Los ensayos clnicos son una parte fundamental en el proceso de desarrollo,
aprobacin e introduccin en el mercado de nuevos frmacos y tratamientos
contra algunas enfermedades. Descubrir si los nuevos agentes son seguros
y eficaces para los pacientes es el principal objetivo de la mayor parte de
ellos. Sin embargo, tambin pueden estar destinados a prevenir una enfermedad, diagnosticar precozmente una patologa o bien reducir los riesgos
de un determinado tratamiento. La medida de la eficacia mediante ensayos
clnicos es un requisito para su autorizacin.
117
Eficacia
Ensayos clnicos
Conde JL. Eficacia y efectividad: una distincin til para la prctica y la investigacin clnicas. Nefrologa. 2002;3:219-20
118
Eficiencia
Efficiency.
n Definicin
Es el grado en que una tecnologa, una intervencin o una organizacin efecta la mxima contribucin a las objetivos de salud definidos dados los recursos disponibles. Implica la relacin favorable entre resultados obtenidos y
costes de los recursos empleados. Tiene dos dimensiones: la relativa a la
asignacin de recursos que analiza la relacin entre recursos y resultados, y
la referente a la productividad, que analiza la relacin entre recursos y procesos.
La utilizacin de los medios debe satisfacer un mximo cuantitativo o cualitativo de fines o necesidades humanas. El buen uso de los recursos, se concreta en lograr lo mayor posible con aquello que contamos. Si un grupo
humano dispone de un nmero de insumos que son utilizados para producir
bienes o servicios entonces se califica como eficiente a quien logra la mayor
productividad con el menor nmero de recursos.
Eficiencia se emplea para relacionar los esfuerzos frente a los resultados que
se obtengan. Si se obtienen mejores resultados con menor gasto de recursos
o menores esfuerzos, se habr incrementado la eficiencia. Esto es alcanzar
los objetivos por medio de la eleccin de alternativas que pueden suministrar
el mayor beneficio. Es la relacin recursos/resultados bajo condiciones reales.
La eficiencia se evala a partir de comparaciones. Los estudios de eficacia y
efectividad no incluyen recursos, los de eficiencia s. En la eficiencia se consideran los gastos y los costes relacionados con la eficacia o efectividad alcanzados.
Un aspecto fundamental en la evaluacin de la gestin de las organizaciones
sanitarias (proveedores de servicios, aseguradores, compradores, etc.) debera ser la capacidad de identificar y separar aquellas organizaciones que
de acuerdo con algn estndar gestionan correctamente de aquellas que lo
hacen mal o por debajo de sus posibilidades.
119
Eficiencia
En la literatura econmica esta tarea se lleva a cabo mediante el anlisis de

frontera, paramtrico o no paramtrico, de la eficiencia de las organizaciones
del sector (hospitales, centros de atencin primaria, farmacias, aseguradores,
agencias compradoras, etc.) o de departamentos de una misma organizacin
(por ejemplo, diversos servicios de un hospital). La informacin obtenida a
travs de la evaluacin de la eficiencia de las organizaciones puede ser de
utilidad en diversos niveles de la gestin de los servicios sanitarios. En primer
lugar, para mejorar la eficiencia en la gestin de las organizaciones sanitarias
identificando las mejores y las peores prcticas asociadas con una elevada o
reducida eficiencia y productividad, respectivamente. En segundo lugar, para
aportar informacin til en el diseo de polticas pblicas mediante la valoracin del efecto de la propiedad, del diseo organizativo, de los sistemas de
pago, de las fusiones, y de otros instrumentos de regulacin sobre la eficiencia. Y, en tercer lugar, para conducir el inters de la investigacin hacia la descripcin de la eficiencia de un mercado, la clasificacin de sus organizaciones
atendiendo al nivel de eficiencia, o analizando de qu forma las medidas obtenidas son sensibles a las diferentes tcnicas de medida. Es evidente que la
eficiencia es un concepto relativo. De hecho, el anlisis de frontera es bsicamente una forma de llevar a cabo una comparacin respecto de una referencia (benchmark) de la eficiencia relativa de una unidad de decisin. El
anlisis de frontera proporciona una medida global, determinada de forma
objetiva y numrica del valor de la eficiencia que permite una ordenacin de
las organizaciones, y que no pueden proporcionar otros enfoques. De
acuerdo con la teora econmica, los costes pueden ser superiores al nivel
mnimo posible (ineficiencia econmica o de costes) por dos causas. Farrell
(1957) introdujo una medida radial de eficiencia de una unidad de toma de
decisiones (UTD) que se compone de dos elementos: eficiencia tcnica (ET)
que refleja la habilidad de una UTD de obtener el mximo nivel de produccin
con unos recursos dados, y eficiencia asignativa, que corresponde a la capacidad de una UTD de utilizar los recursos de acuerdo con las proporciones
ptimas, dados sus respectivos precios. Cuando una UTD es eficiente debe
operar sobre la frontera de costes o de produccin.
La frontera de produccin representa el nivel mximo de produccin que se
puede obtener para cada nivel de recursos. La frontera de costes representa
el coste mnimo factible para cada nivel de produccin. Las UTD se encuentran sobre la frontera de produccin (o de coste) cuando presentan eficiencia
120
tcnica (o eficiencia econmica). O bien, se encuentran por debajo (encima)

de la frontera de produccin (costes) si no son eficientes. Puesto que la funcin de produccin y la de costes no son directamente observable, el anlisis
de frontera utiliza la mejor prctica observada en la muestra de UTD analizadas para construir la frontera de produccin o de costes.
n Ejemplo
AUTORES (AO)
MUESTRA
MTODO
RESULTADOS
OBSERVACIONES
1. Wagstaff (1989)
40 Hospitales del
Insalud 1977-1981
SF
EE=0,58
Compara frontera
determinista y estocstica. Rankings
no coincidentes.
2. Ley (1991)
139 hospitales generales pblicos y

DEA privados,
1984
DEA
31% son
ineficientes
Producto: altas y
estancias por servicios sin case-mix.
Los pblicos son
menos eficientes
que los privados.
3. Lpez-Casanovas y Wagstaff
(1992)
38 hospitales generales del Insalud,

1982- SF 1986
SF
EE=0,78
Producto: aproximacin al case-mix

basada en la teora
de la informacin.
4. Prior y Sol
(1993)
169 hospitales
pblicos y privados
de DEA
Catalunya, 1989
DEA
ET=0,95 0,85
Producto: estancias
y altas por servicios
sin case-mix.
No hay diferencia
significativa en la
eficiencia entre
pblicos y privados.
5. Lpez-Casanovas y Wagstaff
(1993)
38 hospitales generales del Insalud,

1982- SF 1988
SF
EE=0,69
Ranking similar al
obtenido en LpezCasanovas y
Wagstaff (1992).
Producto: ndice de
complejidad.
6. Ibern (1994)
62 hospitales de
Catalunya, 1990
DEA
ET=0,84
Producto: altas sin

ningn ajuste.
7. Quintana (1995)
34 hospitales
generales pblicos
entre 100 y 600
camas, 1984-1990
SF
EE=0,74
Producto: altas sin

ningn ajustar.
Estima economas
de escala y de
alcance.
Los hospitales en
capitales de
provincia son ms
ineficientes.
8. Gonzlez y
Barber (1995)
75 hospitales
generales del
Insalud 1991-1993
DEA
SF
ET=0,92
(1991), 0,94
(1992) y 0,95
(1993)
Producto: estancias
por servicios y
UPAs.
Observan mejora
de la EE despus
de la introduccin
de los contratosprograma.
121
Eficiencia
Evaluacin econmica

Ortn V, Casado D, Snchez JR. Medidas de producto y eficiencia en
Atencin Primaria. Documentos de Trabajo de la Fundacin BBV. Madrid:
Fundacin BBV; 1999.
Puig-Junoy J, Dalmau E. Qu sabemos acerca de la eficiencia de las organizaciones sanitarias en Espaa? Una revisin de la literatura econmica. Libro de Ponencias de las XX Jornadas de Economa de la Salud;
3-5 Mayo 2000: Palma de Mallorca: AES 2000
Barber P, Gonzlez B. La eficiencia tcnica de los hospitales pblicos Espaoles. En: Meneu R, Ortn V, eds. Poltica y gestin sanitaria: la agenda
explcita. Barcelona: Asociacin Economa de la Salud y SG Editores;
1996.
122
Equidad
Equity, Igualdad
n Definicin
Equidad es un trmino cuyo significado etimolgico guarda relacin con la
idea de igualdad y de comunidad. Es uno de los trminos cuya acepcin implica diferentes conceptos e interrelaciones entre estos. Si eficiencia implica
optimizacin en la asignacin de recursos dadas unas restricciones (escasez),
equidad hace referencia al acceso a esos recursos. Entendemos por equitativo un sistema de asignacin de recursos que trata como iguales a los iguales
(equidad horizontal) y trata de reducir las diferencias entre los desiguales
(equidad vertical). Debido a sus componentes subjetivos, es importante entender la equidad en sanidad atendiendo a las dos escuelas de pensamiento
ms representativas. As, de acuerdo a los planteamientos liberales podemos
aproximar equidad con las siguientes ideas: 1) Equidad segn eleccin, relacionado con el hecho de la existencia de asimetras de informacin entre pacientes y proveedores de atencin sanitaria; 2) Estndares mnimos,
relacionado con los conceptos de cesta social mnima o paquete de consumo
social mnimo que un individuo debe poder disfrutar con independencia de
su renta; y3) Maximizacin de los aos de vida ajustados por calidad, concepto que dar pie a los modelos QLAY quality life-adjusted years- que se
tratan en otro epgrafe, y que supone un criterio fuerte de equidad.
Por otra parte, la corriente socialdemcrata sustenta sus criterios de equidad
en la igualdad, solidaridad y participacin, pudiendo resumir los siguientes
elementos bsicos: 1) Igual asistencia para igual necesidad desde el lado de
la prestacin de servicios (equidad horizontal) y tratamiento desigual para los
desiguales desde el lado de la financiacin (equidad vertical); 2) Igualdad de
acceso a las prestaciones de los sistemas sanitarios; y 3) Necesidad de atencin, esto es, la atencin sanitaria es funcin de las necesidades de esta y
no de otras consideraciones.
123

Una de las derivaciones ms importantes en el estudio de la equidad de un
sistema sanitario es la relacin existente entre la forma en que ese sistema
es financiado y su equitatividad, de esta manera cabe sealar que la financiacin de la sanidad no es neutral en cuanto a los resultados de equidad.
Numerosos trabajos demuestran la existencia de diferencias importantes
sobre la equidad en los tres mtodos principales de financiar los servicios sanitarios:
La financiacin con impuestos est positivamente relacionada con la equidad.
La financiacin basada en cotizaciones sociales influye de forma ligeramente negativa sobre la equidad.
La financiacin mediante seguros privados o la participacin de los asegurados, como los mecanismos de copago o los tickets moderadores,
afectan de forma muy negativa a la equidad.
Eficiencia, efectividad
Febrero R. Qu es la economa? Pirmide 1997.
124
Estancia media ajustada por casustica

n Definicin
El Sistema Nacional de Salud (SNS) espaol dispone de una serie de indicadores agrupados en torno a su significado. Los Indicadores Clave del SNS
son un conjunto priorizado de informacin que abarca los aspectos considerados ms relevantes de la informacin relacionada con la salud y el funcionamiento del sistema sanitario espaol.
E
Los estndares comparativos sobre la casustica y funcionamiento hospitalario comprenden:
a) La estancia media (EM)
b) La estancia media ajustada por casustica
c) La estancia media ajustada por el funcionamiento
d) El ndice de complejidad o de case-mix
e) El ndice de la estancia media ajustada
Los siguientes indicadores se obtienen con la base de datos de pacientes
depurada tras la eliminacin de los valores extremos y mediante la comparacin de cada hospital con el grupo de hospitales. Asi se definen dos tipos de
estancia media ajustada y los indices que se derivan de ellas:
ESTANCIA MEDIA AJUSTADA POR LA CASUSTICA DEL ESTNDAR
(EMACe): Es la estancia media que hubiera tenido el hospital atendiendo
a la casustica del estndar de su grupo de hospitales en lugar de a la propia.
Clculo: SUM (EMH * ALTAS E ) /TOTAL ALTAS E siendo E el estndar
EMH la estancia media del Hospital.
ESTANCIA MEDIA AJUSTADA POR EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTNDAR (EMAFe): Estancia media que hubiera tenido el hospital aplicando en
cada GRD a sus propios casos la estancia media del estndar.
Clculo: S (EME * ALTAS H )/TOTAL ALTAS H siendo EME la estancia
media del estndar y H el hospital en cuestin.
Es importante para la comprensin de dichos indicadores definir que son los
valores extremos y la clasificacin de hospitales. La Clasificacin de hospitales
agrupa la totalidad de hospitales de la red en 5 grupos, con las caractersticas
siguientes para cada uno de dichos grupos: El Grupo 1 agrupa pequeos
hospitales comarcales con menos de 200 camas. El Grupo 2 comprende los
hospitales generales de rea. En el Grupo 3 se clasifican hospitales, en ge-
125
neral de mayor volumen que los anteriores, que cuentan con algunos servicios
de referencia. El Grupo 4 est formado por los hospitales de mayor complejidad conocidos habitualmente como de alta tecnologa y finalmente, el
Grupo 5 est integrado por hospitales monogrficos y de larga estancia. Los
valores extremos son los casos con estancia 0 y aquellos cuyas estancias
estn por encima del valor del denominado punto de corte, el cual se establece para cada uno de los GRDs de acuerdo con la siguiente frmula: Percentil 75 + 1,5 (diferencia entre Percentil 75- Percentil 25).
Existen otros ndices relacionados estrechamente con ambos y que permiten
de forma ms exhaustiva y complementaria evaluar la produccin centro sanitario:
(i)
Diferencia atribuible a Case-Mix (DCM)
(ii) Diferencia de EM en das debido a diferencia de casustica, excluido el
efecto de la diferencia de funcionamiento (EM por GRD). Si es negativa
la complejidad de la casustica es menor que la del estndar. Si es positiva la complejidad de la casustica es mayor que la del estndar.
(iii) Diferencia atribuible a Funcionamiento (DF)
(iv) Diferencia de EM, en das, debido a la desviacin de las EM por GRD,
excluyendo el efecto de la variacin de la casustica. Si es negativa, la
EM por GRD es menor en promedio en el hospital. Si es positiva, la EM
por GRD es mayor en promedio en el hospital que en el estndar
(v) ndice Case Mix (ICM)
(vi) Indicador de complejidad de la casustica, midiendo la complejidad de
cada GRD segn su EM en el estndar. Es la razn entre la EMAF y la
EM observada del estndar. Si es >1 la casustica es, en global, de
mayor complejidad que la del estndar. Si es <1 la casustica es, en global, de menor complejidad que la del estndar.
(vii) ndice Funcional (IF).
(viii) Indicador de funcionamiento en trminos de gestin de la estancia
media. Razn entre la EMAC y la EM observada del estndar. Si es >1
el hospital trata a sus pacientes en promedio con mayor EM por GRD
mayor que el estndar, a igualdad de casustica (siendo sta la del estndar).
126
Si es <1 el hospital trata a sus pacientes en promedio con menor EM por

GRD menor que el estndar, a igualdad de casustica (siendo sta la del
estndar).
Dos son las utilidades fundamentales: informacin de la actividad asistencial
comparada con hospitales de similares caractersticas y las diferencias si las
hubiera son causadas o no por diferencias en la casustica o por defecto del
funcionamiento. Un indice derivados de ambos y de gran transcendencia es
el IEMA (INDICE DE ESTANCIA MEDIA AJUSTADA) que compara, para la casustica del hospital, el funcionamiento del hospital con respecto al funcionamiento del estndar.
Clculo: EM H / Emane. Un IEMA mayor a 1 ndica un peor funcionamiento
del hospital con respecto al estndar para la casustica del hospital. Un IEMA
inferior a 1 indica un mejor funcionamiento del hospital.
Case-mix, sistemas de clasificacin de pacientes
Peir-Moreno S. Medidas de actividad y producto sanitario. En: del Llano
J, Ortn V, Martn-Moreno JM, Milln J, Gen J, editores. Gestin sanitaria:
innovaciones y desafos. Barcelona: Masson; 1998.
127
Estndar Internacional
de registro de informacin sanitaria, HL7
Arquitectura de documento clnico de nivel 7 de salud.
n Definicin
HL7 es la sigla de Health Level Seven Inc. La palabra Health (Salud) hace
relacin al rea de trabajo de la organizacin y las palabras Level Seven
(Nivel Siete) hacen referencia al ltimo nivel del modelo de comunicaciones
para interconexin de sistemas abiertos (OSI Open Systems Interconnection)
de la Organizacin Internacional de Estandarizacin (ISO Internacional Organization for Standarization). El Nivel Siete dentro del modelo es el nivel aplicacin, que se ocupa de la definicin y la estructura de los datos que van a
ser intercambiados.
Desde su origen en 1987, el nombre de HL7 se asociaba a las versiones del
estndar de mensajera para el intercambio electrnico de datos de salud.
Este estndar est enfocado al intercambio de datos entre aplicaciones (facilitando el desarrollo de interfases). Sin embargo, la creciente necesidad de
generar sistemas de informacin integrados regionalmente (ciudades, regiones, pases) hizo necesario el desarrollo de un espectro ms amplio de estndares que faciliten la interoperabilidad. Por esta razn, en la actualidad (a
partir del ao 2000), la organizacin HL7 cuenta con un proceso para definir
una serie de herramientas de interoperabilidad (mensajes, documentos electrnicos, reglas, modelos de referencia), esto ha dado origen a varios estndares que facilitan los procesos de intercambio de informacin de salud.
Algunos de estos estndares son:
Mensajera HL7 Versin 3: Estndar de mensajera para el intercambio
electrnico de datos de salud.
CDA HL7: (Clinical Document Architecture) Estndar de arquitectura de
documentos clnicos electrnicos.
SPL HL7: (Structured Product Labeling) Estndar electrnico de etiquetado de medicamentos.
HL7 Medical Records: Estndar de administracin de Registros Mdicos.
GELLO: Estndar para la expresin de reglas de soporte de decisiones
clnicas.
128
Arden Sintax: Es estndar sintctico (if then) para compartir reglas de conocimiento clnico.
CCOW: Es un estndar framework para compartir contexto entre aplicaciones.
XML/HL7, un estndar basado en XML especfico para el sector sanitario,
hace posible la interoperabilidad entre los sistemas informticos de los distintos centros sanitarios dependientes de los Servicios de Salud de las
CCAA. De esta forma, cualquier mdico o ciudadano tiene la posibilidad de
acceder a su Historia Clnica nica si necesita de atencin especializada o
requiere de una intervencin quirrgica fuera de su Comunidad o centro habitual de referencia. Bajo este protocolo de intercambio de informacin estndar se facilita la interconexin entre los distintos sistemas informticos de
las Comunidades Autnomas para garantizar as un flujo rpido y seguro de
la informacin clnica del paciente.
Historia Clnica digitalizada, Sistemas de informacin, HIS, estandarizacin
XML.
Heathfield H, Pitty D, Hanka R. Evaluating information technology in health
care: barriers and challenges. BMJ. 1998;316:1959-61
Health Level Seven, Inc. HL7 Reference Information Model. Ann Arbor,
Mich. Health Level Seven, 1994. Disponible en: www.hl7.org/library/datamodel/
129
Escasez
Scarcity, Paucity.
n Definicin
La escasez es un concepto central en economa. De hecho, la economa neoclsica involucra la escasez en su definicin. La definicin de Lionel Robbins
dice que la economa es una ciencia que estudia el comportamiento humano
como la relacin entre los fines y los medios escasos que tienen aplicaciones
alternativas. La escasez implica que no pueden conseguirse suficientes recursos para producir lo suficiente como para cubrir todas las necesidades.
Alternativamente, la escasez implica que no pueden conseguirse todos los
objetivos de la sociedad a la vez, de manera que debe seguirse una poltica
de prioridades.
El concepto de escasez se aplica a todo aquello que es til. Y por til se entiende todo aquello que tiene capacidad de satisfacer necesidades humanas.
Las sociedades humanas han desarrollado la poltica para decidir las prioridades y la manera de satisfacerlas. Es probable que ciertos bienes intangibles
sigan siendo escasos por la definicin o por diseo. Los ejemplos incluyen
los premios generados por lo sistemas de honor, la fama y la calidad de
miembro de lites. Los bienes intelectuales pueden ser copiados a coste insignificante, y por lo tanto no necesariamente son escasos. ste es el caso
de las producciones culturales bajo la GPL o la licencia Creative Commons.
Sin embargo, muchos otros productos son mantenidos artificialmente escasos por leyes de derechos de autor (copyright) o de patentes.
La escasez surge de la interrelacin entre sus necesidades humanas y los recursos disponibles para satisfacerlas. Las necesidades humanas por consumir bienes y servicios exceden a la cantidad que la economa puede producir
con los recursos disponibles quedando siempre necesidades insatisfechas.
130

La restriccin presupuestaria define la limitacin de posibilidades de consumo
del individuo, dados unos precios unitarios competitivos para la atencin sanitaria, el precio del resto de los bienes y el precio del ocio (salario) y dada
una renta no laboral del individuo. Puede sufrir alteraciones por la influencia
de variaciones en los precios de los bienes, los salarios, la renta del individuo
o el tiempo consumido por el individuo en las diferentes actividades.
Economic shortage.
Hidalgo A, Corugedo I, del Llano J. Economa de la Salud. Editorial Pirmide,
Madrid 2000.
131
Evaluacin de tecnologas sanitarias

ETS; Health Technology Assessment (HTA).
n Definicin
Son valoraciones objetivas de los impactos sanitario, social, tico, organizativo y econmico de las tcnicas y procedimientos de uso mdico-sanitario,
que contribuyan a sustentar sobre bases cientficas las decisiones de autoridades y dems agentes sanitarios, bien se orienten a la introduccin sistematizada de las nuevas tecnologas en la prctica clnica, a la definicin de
los criterios de uso apropiado de las tecnologas ya establecidas, o la organizacin de los servicios de salud.
El concepto de tecnologas sanitarias incluye el conjunto de medicamentos,
dispositivos y procedimientos mdicos o quirrgicos usados en atencin sanitaria, as como los sistemas organizativos y de apoyo dentro de los cuales
se proporciona dicha atencin. Una definicin amplia de tecnologa sanitaria
abarca cualquier tipo de intervencin que tiene influencia en la salud y en la
sociedad.
La Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETS) es una forma integral de investigacin que examina las consecuencias tcnicas y casi siempre clnicas, econmicas y sociales derivadas del uso de la tecnologa, incluyendo el corto y
medio plazo, as como los efectos directos e indirectos, deseados e indeseados. Tambin se ha definido como un proceso de investigacin y anlisis,
dirigido a estimar el valor y contribucin relativos de cada tecnologa sanitaria
a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo adems en cuenta su
impacto econmico y social.
La aportacin de la ETS comprende:
Ayudar en la formulacin de polticas.
Toma de decisiones dirigidas a su introduccin ordenada en la prctica
clnica, cuando sean nuevos.
Orientar su uso apropiado cuando sean tcnicas o procedimientos ya establecidos.
132
Evaluacin econmica, revisin sistemtica de la literatura.
Agencia de Evaluacin de Tecnologas e Investigacin Medica. Evaluacin
de Tecnologas Sanitarias. Monografies Mdiques de lAcadmia de Cincies Mdiques de Catalunya i Balears. Barcelona: Agencia de Evaluacin
de Tecnologas e Investigacin Medica; 1998.
del Llano J, Ortn V, Martn-Moreno JM, Milln J, Gen J. Gestin Sanitaria. Innovaciones y desafos. Barcelona: Masson; 1998.
Berger A. The impact of new technologies in medicine. BMJ. 1999;
318:346.
Granados A, Samprieto-Colom L, Asua J, Conde J, Vzquez-Albertino R.
Health Technology Assessment in Spain. Int J Technol Assessment Health
Care. 2000; 16: 532-59.
http://blog.plandecalidadsns.es/782/recursos-de-informacion/plataformade-las-agencias-y-unidades-de-evaluacion-de-tecnologias-sanitarias/
Asociacin Espaola de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias:
www.aeets.org
133
Excelencia clnica
Clinical Excellence.
n Definicin
Desde el punto de vista empresarial la excelencia es el conjunto de prcticas
sobresalientes en la gestin de una organizacin y el logro de resultados basados en conceptos fundamentales que incluyen: la orientacin hacia los resultados, orientacin al cliente, liderazgo y perseverancia, procesos y hechos,
implicacin de las personas, mejora continua e innovacin, alianzas mutuamente beneficiosas y responsabilidad social.
La excelencia clnica es el propsito de hacer las cosas bien, muy bien y cada
vez mejor. Para lograrla es fundamental el aspecto de la evidencia cientfica,
por cuanto es la base del xito de la misma; por ello, la formacin del mdico
y su permanente actualizacin, son parte integrante del proceso de mejoramiento continuo que conduce a su necesaria obtencin.
La implantacin de la mejora continua dentro de las organizaciones sanitarias
pblicas, exige un cambio de cultura cuya amplitud debe ser evaluada en
cada una de las fases del proyecto. Este cambio debe en primer lugar realizarse dentro del equipo de direccin, el cual debe adoptar como concepto
de la calidad el que viene definido desde el punto de vista del cliente, adems
debe considerar a su organizacin como un sistema y disponer de un conocimiento profundo de la misma a travs de un proceso de autoevaluacin riguroso.
Algunos pases han establecido estrategias dirigidas a las organizaciones sanitarias, para la consecucin del objetivo de excelencia, as como la promocin del uso del modelo de Excelencia Europeo (EFQM) como gua hacia
dnde dirigir los esfuerzos de mejora:
Motivar y comprometer al gerente de la organizacin para iniciar el camino
Fin o misin de la organizacin: a donde queremos llegar
Planificar el camino o proceso hacia la excelencia
Conseguir dar el impulso inicial para la mejora dentro de la organizacin
Comprometer al resto de la organizacin
134
CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE LA EXCELENCIA

Concepto
Descripcin
1. Orientacin hacia
los resultados
La excelencia depende del equilibrio y la satisfaccin de las necesidades de todos lo grupos de inters relevantes para la organizacin (personas que trabajan en ella, los clientes,
proveedores y la sociedad en general, as como todos los que tienen intereses econmicos
en la organizacin).
2. Orientacin al cliente
El cliente es el rbitro final de la calidad del producto y del servicio, as como de la fidelidad
del cliente. El mejor modo de optimizar la fidelidad y retencin del cliente y el incremento de
la cuota de mercado es mediante una orientacin clara hacia las necesidades de los clientes actuales y potenciales.
3. Liderazgo y constancia
en los objetivos
El comportamiento de los lderes de una organizacin suscita en ella claridad y unidad en

los objetivos, as como un entorno que permite a la organizacin y las personas que la integran alcanzar excelencia.
4. Gestin por procesos

y hechos
Las organizaciones actan de manera ms efectiva cuando todas sus actividades interrelacionales se comprenden y gestionan de manera sistemtica, y las decisiones relativas a las
operaciones en vigor y la mejoras planificadas se adoptan a partir de informacin fiable que
incluye las percepciones de todos los grupos de inters.
5. Desarrollo e implicacin
de las personas
El potencial de cada una de la personas de la organizacin aflora mejor porque existen valores compartidos y una cultura de confianza y asuncin de responsabilidades que fomente
la implicacin de todos.
6. Aprendizaje, innovacin
y mejora continuos
Las organizaciones alcanzan su mximo rendimiento cuando gestionan y comparten su conocimiento dentro de una cultura general de aprendizaje, innovacin y mejora continua.
7. Desarrollo de alianzas
La organizacin trabaja de un modo ms efectivo cuando establece con sus parteners unas
relaciones mutuamente beneficiosas basadas en la confianza, en compartir el conocimiento
y en la integracin.
8. Responsabilidad social
El mejor modo de servir a los intereses a largo plazo de la organizacin y las personas que
la integran es adoptar un enfoque tico, superando las expectativas y la normativa de la comunidad en su conjunto.
Fuente: European Foundation Quality Management. Ocho fundamentos de la Excelencia. Los conceptos fundamentales y sus
beneficios.Disponible en: http// www.efqm.org
135
Excelencia clnica
n Ejemplo
El Modelo EFQM de Excelencia es un Modelo flexible que puede aplicarse a
organizaciones grandes y pequeas, del sector pblico o del sector privado.
Los grupos que han aplicado el modelo en sus respectivas unidades son
coincidentes a la hora de destacar los beneficios de la utilizacin del modelo
que, de una manera u otra, subrayan las propias caractersticas del EFQM:
diagnstico de situacin interna, deteccin de reas de mejora, enfoque global y sistemtico, orientacin al cliente, etc. Destacando aquellos aspectos
que se refieren a la sensibilizacin de los equipos directivos, y al aprendizaje
de los propios miembros de la organizacin, lo que favorece la comunicacin
interna, su cohesin y finalmente fomenta la cultura de organizacin.
Crculos de Calidad, EFQM, mejora continua de la calidad.
Ruiz Iglesias L, Dir. Claves para la Gestin Clnica. Madrid: McGrawHill;
2005.
European Foundation Quality Management. Modelo EFQM de Excelencia.
Madrid: Club Gestin de la Calidad; 1999.
136
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
Fiabilidad
Reliability
n Definicin
La fiabilidad es un trmino genrico que se refiere a la estabilidad de las medidas repetidas sobre un mismo objeto (reliability). Generalmente, se consideran tres tipos de fiabilidad en la valoracin de un instrumento de medida
que se prueban a partir de la consistencia en el tiempo (fiabilidad test-retest),
la consistencia entre diferentes observadores (fiabilidad entre observadores)
y la consistencia interna de los tem del instrumento.
La fiabilidad test-retest se examina al aplicar la medida en la misma poblacin
y bajo las mismas condiciones pero en diferentes periodos de tiempo. La correlacin entre resultados valora la fiabilidad en trminos de estabilidad de la
medida. La fiabilidad entre observadores examina la consistencia entre diferentes observadores que aplican un mismo instrumento. Es importante para
cualquier medida que necesita de los juicios u observaciones de la persona
que la administra y, bsicamente, trata de medir el nivel de acuerdo entre los
diferentes entrevistadores. La fiabilidad intra y entre observadores se valora
mediante el estadstico kappa.
La consistencia interna se valora mediante un test estadstico que mide la
correlacin que presentan los tems individuales con otros y con la totalidad
del instrumento. Proporciona una estimacin de la homogeneidad. Los mtodos ms utilizados en los estudios de calidad de vida son el coeficiente alfa
de Cronbach y el mtodo de las dos mitades que divide los tem en grupos
apareados y correlaciona los resultados obtenidos. Estas pruebas son tiles
para medidas unidimensionales, en la que todos los tems incluidos pretenden
evaluar la misma dimensin. Las medidas multidimensionales en su conjunto
no podran obtener una alta consistencia interna, dado que cada grupo de
tem se refiere a un dominio distinto, en estos casos es aconsejable realizar
pruebas de consistencia interna para cada una de las dimensiones que conforman el instrumento de medida. Aunque se acepta que todas las medidas
incluyen algn tipo de error aleatorio, reduciendo con ello su fiabilidad, las
medidas de aspectos psicosociales y referidas a la salud son ms proclives
a estos errores que otras medidas ms tangibles. La importancia de la cues-
138
tin es determinar el nivel de error aceptable. Segn la propuesta de Ware,

aceptada por otros autores, para los instrumentos que evalan el estado de
salud y la calidad de vida se requiere una fiabilidad superior a 0.90 cuando la
comparacin es intraindividual. Para comparaciones intergrupos la fiabilidad
entre 0.50 y 0.70 se estima aceptable.
Concepto
Fiabilidad
Reliability
Fiabilidad
intraobservador
Intra-rater reliability
Fiabilidad
entre observadores
Inter-rater reliablity
Consistencia interna
Internal consistency
FIABILIDAD. DEFINICIONES Y CONCEPTOS

Definicin
Preguntas
Valoracin
Reproducibilidad de las mediciones. Si los procesos son repetidos

Indica el grado de acuerdo entre
siguiendo las mismas normas
mediciones repetidas
y criterios, Los resultados
son los mismos?
Consistencia entre mediciones

efectuadas por el mismo
observador.
Si se repite la medicin en el Estadstico Kappa y

tiempo Los resultados son pruebas de correlacin
los mismos?
Consistencia entre mediciones

efectuadas por observadores
diferentes.
Si se repite la medicin por

diferentes personas Los
resultados son los mismos?
Consistencia entre tem o

elementos que miden la misma
caracterstica general
Los tems que miden

Coeficiente alfa de
conceptos semejantes
Crombach; Prueba de
muestran una alta correlacin las dos mitades.
interna?
Estadstico Kappa
y pruebas de correlacin

La fiabilidad es una propiedad de los instrumentos de medida y se utiliza
sobre todo en los estudios de validacin de instrumentos de valoracin funcional, de medicin de la calidad de vida relacionada con la salud y de medida
de la satisfaccin de los pacientes. Tambin es esencial en la calibracin de
equipos diagnsticos.
n Ejemplo
El cuestionario Disabilities of Arm Shoulder and Hand (DASH) es un cuestionario autoadministrado que valora el miembro superior como una unidad funcional permitiendo cuantificar y comparar la repercusin de las diferentes
patologas que afectan a distintas regiones de dicha extremidad. Hervs et
al., desarrollaron un estudio para analizar la fiabilidad, validez y sensibilidad a
139
Fiabilidad
los cambios de una versin en espaol de este instrumento. Para valorar la

fiabilidad del cuestionario se utiliz el anlisis de consistencia interna (coeficiente alfa de Cronbach) y la reproducibilidad mediante la prueba test-retest
con 30 pacientes que cumplimentaron en dos ocasiones el cuestionario, analizando el coeficiente de correlacin de Pearson tanto de las puntuaciones
globales como de las puntuaciones individuales de cada tem. La consistencia
interna fue muy elevada (alfa de Cronbach = 0,96). En la prueba test-retest
(n=30), la correlacin entre las puntuaciones globales del DASH en las dos
administraciones fue significativa y muy elevada (r=0,96; p<0,01); las correlaciones en el test-retest fueron tambin significativas al analizar las respuestas individuales entre las mismas preguntas (p<0,01 en todos los casos).
Todas estas caractersticas sugieren que el cuestionario es un instrumento
altamente fiable.
[Hervas MT, Navarro Collado MJ, Peir S et al. Versin espaola del cuestionario DASH. Adaptacin transcultural, fiabilidad, validez y sensibilidad a los
cambios. Med Clin (Barc). 2006; 127:441-7]
Calidad de vida relacionada con la salud; medidas de valoracin funcional;
validacin de instrumentos
http://bibliopro.imim.es/BiblioPRO.asp
140
Diccionario G:Diccionario 15/12/09 16:36 Pgina 141
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
Gestin Clnica
Clinical management; Clinical governance
n Definicin
Estrategia de mejora que permite sistematizar y ordenar los procesos de atencin sanitaria de forma adecuada y eficiente, sustentados en la mejor evidencia cientfica del momento y con la participacin de los profesionales en la
gestin para la toma de decisiones en torno al paciente. Las decisiones clnicas sern de calidad si generan eficiencia econmica y no mero control de
gasto.
La Gestin Clnica es gestin de procesos asistenciales con orientacin de la
organizacin al paciente y la atribucin de la toma de decisiones a los servicios, dotando a los profesionales clnicos de ms responsabilidad. En ellos
destacan los aspectos ms relacionados con la faceta ms organizativa y en
Espaa se asocia a las nuevas formas de gestin. Seguramente para los clnicos es la recuperacin de un espacio propio en el adquieren el protagonsmo
necesario para dirigir sus servicios y para los gestores es un compromiso de
los clnicos en la gestin eficiente de los recursos y el control del gasto sanitario a travs del cumplimiento de los contratos. La responsabilidad de la
buena gestin de los centros y unidades es responsabilidad de los gestores,
de las misma manera quees responsabilidad de los mdicos que se tomen
buenas responsabilidades clnicas y responsabilidad del personal de enfermera que se presten buenos ciudados.
Su aplicacin prctica propiciara una mayor involucracin de los profesionales en la toma de decisiones, reducira la variabilidad en la prctica clnica,
promovera el uso de la informacin clnica, optimizara el uso de los recursos,
facilitara la rendicin de cuentas y la transparencia, procurara la eficiencia
tcnica, econmica y financiera, y por ltimo, fortalecera la cultura de mejora
de la calidad de los procesos de atencin mdica y la satisfaccin del paciente.
142
n Ejemplo
Implantacin de un programa de ciruga baritrica basado en la reevaluacin
y mejora continua del Hospital General X. El objetivo principal es la mejora
del sistema de atencin de la obesidad mrbida mediante el desarrollo de un
plan integral de cuidados con coordinacin tanto intrahospitalaria como en
atencin primaria y especializada. Su implantacin permite un control ms
adecuado de las estancias hospitalarias de los pacientes, con un ahorro importante de tiempo, de recursos y de costes. La coordinacin interniveles de
la Atencin Primaria-Especializada para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con Obesidad Mrbida garantiza la continuidad asistencial, as como el diseo y desarrollo de un sistema de trabajo adaptado a
las necesidades del paciente. De esta forma, la planificacin se adapta a stas
y no al revs como ocurre en los sistemas organizativos clsicos. El sistema
implementado ser evaluado segn el modelo de calidad EFQM.
Efectividad, eficiencia, Medicina Basada en la Evidencia, Gobierno Clnico,
Gobierno de las organizaciones, Gestin por procesos, gestin de la informacin, descentralizacin, autonoma y responsabilidad.
Ruiz Iglesias L. Dir. Claves para la Gestin Clnica. Madrid: McGrawHill;
2005.
Ortn Rubio V. Gestin Clnica y Sanitaria. De la prctica diaria a la academia, ida y vuelta. Barcelona: Masson; 2003.
Del Llano J, Ortn V, Martn JM, Milln J, Gen J. Gestin Sanitaria. Innovaciones y desafos. Barcelona: Masson; 1998.
143
Gestin de costes basada en la actividad (ABC)

Activity Based Costing ABC
n Definicin
El mtodo de costes basado en actividades es un sistema de gestin al que
se conoce familiarmente por ABC debido a la preponderancia en su uso por
las empresas de habla anglosajona (Activity Based Costing), en su acepcin
de gestin global se denomina ABM (Activity Based Management).
G
El ABC es una metodologa que mide el coste y la ejecucin de actividades,
recursos y objetos de coste. En otras palabras, es una herramienta de apoyo
a la toma de decisiones que identifica a las actividades realizadas y emplea
los cost drivers para imputar el coste de las mismas a procesos, productos
y clientes.
El principal defensor del concepto de ABC fue el profesor Robert S. Kaplan,
que lo defini como una metodologa que mide el coste y la ejecucin de actividades, recursos y objetos de costes. Los recursos son asignados a las
actividades de tal forma que las actividades determinan los objetos de coste
en funcin de su consumo. El ABC reconoce la relacin causal entre cost drivers y actividades.
Por lo tanto, lo importante no es el coste del producto, sino el coste de las
actividades que lo conforman.
Cadena de valor
La cadena de valor constituye dentro de una organizacin una poderosa herramienta de anlisis para la planificacin estratgica. Su objetivo ltimo es
maximizar la creacin de valor mientras se minimizan los costos. De lo que
se trata en el mbito sanitario es de crear valor para el paciente, lo que se
traduce en un margen entre lo que es aceptable pagar y los costos incurridos.
144
La cadena de valor ayuda a determinar las actividades o competencias distintivas que permiten generar una ventaja competitiva. Tener una ventaja competitiva es tener una rentabilidad relativa superior a los rivales en el sector
industrial o de servicios en el cual se compite, la cual tiene que ser sustentable
en el tiempo. La cadena de valor desagrega una empresa o unidad de negocio en actividades estratgicamente relevantes para comprender mejor el
comportamiento de los costes, as como las oportunidades presentes y potenciales de diferenciar el producto final.
G
Actividad
Es una combinacin de recursos (personas, tecnologa, materias primas, etc.)
y entorno que produce un producto servicio y que describe lo que hace una
empresa. Las actividades pueden ser primarias o de apoyo. Las Actividades
primarias o unitarias que se refieren a la creacin fsica del producto, Las actividades primarias estn apoyadas o auxiliadas por las tambin denominadas
actividades secundarias:
Infraestructura de la organizacin: actividades que prestan apoyo a toda
la empresa, como la planificacin, contabilidad y las finanzas.
Direccin de recursos humanos: bsqueda, contratacin y motivacin del
personal.
Desarrollo de tecnologa, investigacin y desarrollo: obtencin, mejora y
gestin de la tecnologa.
Abastecimiento (compras): proceso de compra de los materiales.
Las distintas actividades primarias o de apoyo en la asistencia sanitaria puede
resumirse en el grafco adjunto.
145

Generadores de coste: Aquellos factores que pueden influir de forma significativa en la ejecucin de la propia actividad y la causa ltima por los que los
costes se producen, son la esencia de los procesos de mejora continua, ya
que su estudio y comportamiento constituyen la base de la supresin o mejora de las actividades que se llevan a cabo.

La potencialidad estratgica del ABC en el medio sanitario es la capacidad
de constituir un soporte de desarrollo terico para el estudio y racionalizacin
de actividades que eventualmente puedan coexistir con las actuales o eliminarlas. Otras ventajas de la utilizacin del ABC en sanidad son:
1) Suministra una mayor claridad de procesos.
2) Otorga una mayor visibilidad de coste.
3) Se preocupa por la relacin de causalidad entre factores-actividadproducto.
4) Posibilita la eliminacin de actividades que no generan valor aadido, disminuyen costes y eventos adversos
5) Permite el anlisis de actividades potenciales y el clculo de su impacto
en caso de llevarlas a cabo.
6) Ofrece una mayor capacidad de observacin del impacto del coste en el
nuevo producto.
7) Identifica, evala e implementa las nuevas actividades, tecnologas, medicamentos o intervenciones.
8) Es una herramienta vlida para establecer los costes estratgicos.
n Ejemplo
La caracterstica principal del ABC respecto a otros modelos es la capacidad
de disponer de un doble enfoque: dimensin costes y dimensin procesos.
El presupuesto general o maestro anual de un servicio o de un centro consiste
en la agrupacin de todas aquellas lneas de actuacin que han sido previamente presupuestadas en las distintas reas de actividad del servicio, el desglose de los dos enfoques puede observarse en el cuadro adjunto.
146
VISTA TRADICIONAL
Centro de coste
Sueldos y salarios
Consumos
Amortizaciones
Total
Sueldos y salarios
Mat oficina
Amortizaciones
Cuenta de resultados
Facturacin
Costes del producto
Mano de obra directa
Materiales
Amortizaciones
Gastos generales y Admin
Costes totales
VISTA BASADA EN ACTIVIDADES

Ciruga
320.000
110.000
50.000
480.000
125.000
15.000
25.000
645.000
480.000
320.000
110.000
50.000
165.000
645.000
Intervenciones
Consultas ext
Investigacin
Total
Contabilidad
Facturacin
Bancos
Cuenta de resultados
Ventas
Proceso quirrgico
Consultas externas
Investigacin y formacin
Procesos de facturacin
Costes de Actividades
Ciruga
288.000
120.000
72.000
480.000
49.500
66.000
49.500
645.000
288.000
120.000
72.000
66.000
645.000
Cadena de valor (value chain), generadores de costes (cost drivers)
Alvarez JF, Lorenzo S, Cardn J. Nuevos sistemas de gestin de costes
en el mbito sanitario. Rev Admin Sanit.1999;3:131-44.
Gary Cokins. Activity-based Cost Management.. John Wiley & Sons; 2001.
147
Gestin de enfermedades
Disease Management, Care Management, Case Management
n Definicin
El Disease Management o Gestin de Enfermedades (GE), trmino acuado
en los Estados Unidos en 1993 por el grupo de consultores Boston Consulting Group, puede definirse como un proceso de optimizacin de la provisin
de cuidados mediante la coordinacin de recursos a lo largo de todo el sistema de salud, durante todo el ciclo de vida de la enfermedad, basado en la
evidencia cientfica y orientado a mejorar la calidad y los resultados (clnicos,
econmicos, calidad de vida y satisfaccin de usuarios y profesionales) al
menor coste posible. Es, ms que una tcnica concreta, un proceso de transformacin estratgica de la organizacin sanitaria y de la forma de prestar
servicios y de obtener resultados. El objetivo fundamental de los programas
de gestin de enfermedades (PGE) es contener los costes a largo plazo del
sistema sanitario, mejorando la eficiencia del mismo y manteniendo un nivel
de calidad de la asistencia aceptable.
Los cuatro requisitos para la implantacin de un PGE son:
1) Una organizacin de provisin de cuidados sanitarios sin barreras importantes entre especialidades mdicas e instituciones.
2) Un conocimiento suficiente de la prevencin, diagnstico, tratamiento, y
rehabilitacin de la enfermedad, que permita formular recomendaciones
clnicas.
3) Un sistema de informacin clnico y de gestin para examinar de manera
sistemtica los patrones de prctica clnica.
4) Un sistema de mejora continua de la calidad para desarrollar la base de
conocimiento, las recomendaciones clnicas y el propio sistema de provisin de cuidados.
Es imprescindible el compromiso del conjunto de la organizacin (directivos
y resto de profesionales) de implementar el propio PGE, lo que implica como
primer paso adaptar y consensuar vas clnicas, e incluso aceptar nuevas formas de trabajo.
148

Los objetivos de los PGE tienen carcter clnico (por ejemplo, mejorar el porcentaje de cumplimiento teraputico, la tasa de cesacin tabquica, la supervivencia...), carcter administrativo (por ejemplo, mejorar la estancia media
preoperatoria, las listas de espera...) y carcter econmico (por ejemplo, mejorar en el coste de las diferentes intervenciones realizadas, en el coste farmacutico ambulatorio...).
Los medios de los PGE para conseguir estos objetivos son las recomendaciones clnicas y la reingeniera de los procesos asistenciales. Las recomendaciones clnicas se realizan en forma de Guas de Prctica Clnica
(recomendaciones sencillas para el manejo de problemas clnicos concretos),
algoritmos clnicos (instrucciones para problemas ms amplios de carcter
secuencial y ordenadas lgicamente de modo que la accin a realizar en cada
momento depende del resultado de acciones previas) y vas clnicas o pathways (son una combinacin de guas y algoritmos que coordinan el proceso
asistencial de un paciente tpico a lo largo del continuo de la enfermedad, estableciendo los objetivos y decisiones clnicas y administrativas pertinentes
en cada fase. Son la forma ms compleja de recomendacin clnica y constituyen la esencia clnica de los PGE). La reingeniera de los procesos asistenciales son una serie de elementos que actan sobre el profesional sanitario
y el paciente para facilitar el seguimiento de las recomendaciones clnicas (informatizacin de la historia clnica y recomendaciones sobre pruebas diagnsticas y tratamiento, materiales de educacin sanitaria, facilitacin del
contacto peridico domiciliario y telefnico con el personal sanitario...).
n Ejemplo
La gestin integrada de la Enfermedad Cardiovascular se justifica por dos
motivos: su gran impacto de la enfermedad sobre la salud y los servicios sanitarios y la existencia de oportunidades de mejora de la atencin sanitaria a
la poblacin con Enf. Cardiovascular o en riesgo de desarrollarla. Las evidencias de que la calidad de la atencin sanitaria es mejorable son:
La variacin de la prctica clnica ante un mismo problema de salud.
La diferencia entre la prctica clnica que se considera correcta, de
acuerdo a las mejores evidencias disponibles, y la prctica clnica que se
realiza de forma habitual. Un ejemplo es el escaso control de los factores
de riesgo cardiovascular entre los pacientes con IAM.
149
Gestin de enfermedades
Un PGE de enfermedades cardiovasculares se dirige a las principales patologas y es posible porque los factores de riesgo son comunes y la presencia
de una enf. cardiovascular suele aumentar el riesgo de padecer las dems.
Los principales componentes son:
1.- Prevencin Primaria: evitar: el tabaco, las dislipemias, las hiperglucemias
en los diabticos, la HTA. Otros factores son la edad, el sexo, la hipertrofia
del VI...
2.- Tratamiento y Prevencin Secundaria: Los propios de la cardiopata isqumica, la insuficiencia cardaca y la Enf. cerebrovascular.
3.- Rehabilitacin: del paciente postinfarto de miocardio y del paciente postcerebrovascular agudo.
Guas clnicas, Vas clnicas, Protocolos
Terol E, Hamby EF, Minue S. Gestin de Enfermedades (Disease Management): Una aproximacin integral a la provisin de cuidados sanitarios.
Medifam. 2001; 11:7-20.
Ruiz Rodrguez MC. Oportunidades y perspectivas de la incorporacin de
la gestin de patologas en sistemas pblicos como nuestro sistema nacional de salud en gestin sanitaria. En: Ruiz Ferrn J, Ruiz Rodrguez C,
Artells JJ, eds. Innovaciones y corresponsabilizacin del sector privado.
Madrid: Fundacin Sanitas y SmithKline Beecham; 1998; pp 77-83
Marin Buen J, Peir S, Mrquez Caldern S, et al. Variaciones en la prctica mdica: importancia, causas e implicaciones. Med Clin (Barc). 1998;
110: 382-90.
150
Gestin de riesgos
Riesgo asistencial. Risk management.
n Definicin
Conjunto de actividades destinadas a identificar, evaluar y reducir o eliminar
el riesgo de que se produzca un suceso adverso que afecte a:
Las personas: pacientes, personal sanitario, directivos y dems trabajadores.
Las instalaciones: edificios, equipos y dispositivos mdicos, mobiliario,
medio ambiente.
Los recursos econmicos: Inversiones, fondos de crecimiento y desarrollo,
recursos de investigacin.
El prestigio y el renombre de la institucin y sus profesionales: satisfaccin
del personal, reputacin, propiedad intelectual, relevancia, atraccin de
clientes.
Introducir programas de gestin de riesgos centrados en identificar los problemas existentes en reas clnicas especficas, como obstetricia, anestesiologa y urgencias, y trabajar conjuntamente con los equipos de profesionales
en el control y mejora de la seguridad, y, en consecuencia, en la minimizacin
de los riesgos. En definitiva, con el desarrollo de estos programas se persigue
el triple objetivo de incrementar la seguridad de los pacientes y de los profesionales, mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y, con todo ello, reducir
o contener los costes de los siniestros.
Las fases esenciales de un programa de gestin de riesgos incluyen:
Describir los diferentes riesgos existentes en el entorno de las organizaciones sanitarias.
Identificar los componentes del riesgo clnico.
Diferenciar las etapas de la gestin del riesgo.
Planificar el anlisis del riesgo clnico.
Definir indicadores, estndares y la monitorizacin.
Describir los rasgos de un suceso centinela.
Enumerar los sucesos centinelas de mayor gravedad.
Diferenciar las cualidades de un indicador.
Construir un indicador de seguridad en un servicio clnico.
Diagnosticar un riesgo en funcin de su magnitud, trascendencia y evitabilidad.
151
Gestin de riesgos
Los riesgos son mltiples y, con frecuencia, se gestionan de forma descoordinada y sin disponer de la informacin precisa para ello. Existen planes de
evacuacin, normas de prevencin de la infeccin hospitalaria, de seguridad
transfusional, anestsica, etc. Una visin global de la gestin de riesgos forma
parte de la cultura de la calidad y precisa que todos los profesionales se sientan implicados en la seguridad de la atencin a la salud.
La gestin de riesgos tiene una metodologa bien establecida, existiendo distintos modelos que se pueden aplicar a cualquier sector de actividad. El Australian/New Zealand Standard estableci un modelo conceptual para un
programa de gestin de riesgos, que fue propuesto para la gestin de riesgos
clnicos por la Australian Patient Safety Foundation.
La gestin de cualquier tipo de riesgo se realiza a travs de las siguientes
fases:
Identificacin del riesgo, que incluye las actuaciones destinadas a identificar todas las fuentes y factores generadores de riesgo en los centros sanitarios, e intenta dar respuesta a las siguientes cuestiones: Qu ha salido
mal Qu puede ir mal?, Si algo sale mal que puede ocurrir?
Anlisis del riesgo, que comprende todas las actuaciones para valorar la
frecuencia, la trascendencia y la evitabilidad del riesgo, as como las opciones posibles de actuacin. Su finalidad es responder a las siguientes
preguntas: Cul es el riesgo ms importante?, Qu riesgos son reducibles?, Qu riesgos se pueden erradicar?, Por dnde empezar a actuar?
Elaboracin de planes de control, fase que incluye las actuaciones realizadas para eliminar, reducir y mitigar los riesgos y, en caso necesario, asegurarlos. Su fin es responder a la siguiente cuestin: Qu puede y debe
hacerse para evitar daos y consecuencias de los riesgos?
152
n Ejemplo
No se dispone apenas de estudios que evalen la proporcin relativa de errores de medicacin y acontecimientos adversos, pero se acepta que slo de
un 1% a un 5% de los errores de medicacin que se producen causan daos
a los pacientes. En un estudio llevado a cabo en tres unidades mdicas, con
objeto de determinar la prevalencia de acontecimientos adversos y de errores
de medicacin [Bond CA, Raehl CL, Franke T. Medication errors in the United
States hospitals. Pharmacother. 2001; 21:1023-36], se detectaron en un total
de 10.070 prescripciones mdicas: 530 errores de medicacin, 25 acontecimientos adversos (de los cuales 5 fueron prevenibles) y 35 acontecimientos
adversos potenciales. Segn los autores, ello supondra aproximadamente
que, de cada 100 errores de medicacin que se producen, slo 1 dara lugar
a un acontecimiento adverso, y que ocurriran 7 veces ms casos de acontecimientos adversos potenciales.
El caso de las enfermeras de Denver es buen ejemplo para ilustrar este enfoque. En octubre de 1996, un error de medicacin ocurrido en un hospital
de Denver ocasion la muerte de un recin nacido debido a la administracin
por va intravenosa de una dosis diez veces superior a la prescrita de penicilina-benzatina. Como consecuencia de ello, tres enfermeras fueron llevadas
a juicio con cargos de homicidio por negligencia criminal. Michael Cohen y
Judy Smetzer, del Instituto de Seguridad del Medicamento, realizaron un anlisis sistematizado del caso y encontraron que a lo largo del proceso de prescripcin, dispensacin y administracin del medicamento, que haba
153
Gestin de riesgos
conducido a este trgico acontecimiento, haba ms de 12 fallos de sistema.
Entre ellos, falta de informacin clnica sobre la madre, falta de un programa
de verificacin de dosis mximas, etiquetado incorrecto de la especialidad
farmacutica y falta de informacin sobre administracin de medicamentos
en la unidad asistencial. Su informe llev al jurado a exculpar a las enfermeras
acusadas [Cohen MR, Smetzer JL. Risk analysis and treatment. In: Cohen
MR, ed. Medication Errors. Washington DC: American Pharmaceutical Association; 1999].
n Conceptos relacionados.
Eventos adversos, errores mdicos, calidad total, errores de medicacin.
n Para seguir leyendo.
Martinez Lopez FJ, Ruiz Ortega JM. Manual de Gestin de Riesgos Sanitarios. Madrid: Daz de Santos; 2001.
154
Gestin por resultados de salud

Pago por calidad; pay for performance, P4P; Pago por objetivos
n Definicin
Modalidad de la gestin que busca mejorar la efectividad de la prctica clnica, la seguridad, la sensibilidad a las necesidades y las preferencias del paciente y la eficiencia de la atencin sanitaria, a travs de sistemas de pago
por calidad que retribuyen a los mdicos en funcin de la consecucin de
objetivos de calidad o productividad preestablecidos.
Tiene los siguientes elementos comunes: 1) Conjunto de objetivos de calidad
y/o eficiencia que delimitan el objetivo evaluado 2) Criterios y estndares explcitos para definir el cumplimiento de objetivos 3) Incentivos (recompensas)
generalmente monetarios, cuya cantidad est en riesgo y depende del nivel
de objetivos alcanzados por cada proveedor.
En el SNS espaol y en la prctica totalidad de las CCAA se han desarrollado
esquemas de retribucin variable asociados a indicadores de productividad
y calidad que, en esencia, son formas ms o menos sofisticadas de P4P.
Suelen formar parte de los contratos de gestin y/o de los mritos que cabe
considerar en la carrera profesional. Son una evolucin de los intentos iniciados en los aos 90 por el INSALUD de incorporar incentivos econmicos al
rgido modelo salarial caracterstico del SNS. No han sido evaluados sus resultados. El empeo se ha puesto ms en el pago que en la calidad. Los gestores reciben retribuciones variables y los mdicos subidas salariales netas.
155
n Ejemplo
Slo hemos encontrado dos estudios empricos, ambos en Catalua. En el
primero los centros participantes mostraron niveles de calidad excelentes, si
bien eran centros de referencia para construir estndares de calidad; mientras
que en el segundo se encontraron mejoras discretas en el clima laboral, pero
sin cambios en la satisfaccin de los pacientes. Plaza Tesas A, Zara Yahni C,
Guarda Rojas A, Farrs Quesada J. Resultado de la aplicacin del benchmarking en los equipos de atencin primaria de Barcelona. Aten Primaria
2005; 35: 122-127; Gen Bada J, Escaramis Babiano G, Sans Corrales M,
Sampietro Colom L, Aguado Menguy F, Cabezas Pea C et al. Impacto of
economic incentives on quality of professional life ando n end-user satsfaction
in primary care. Health Policy. 2007; 80:2-10.
Indicadores de calidad; calidad asistencial; incentivos
Peir S, Garca-Alts A. Posibilidades y limitaciones de la gestin por resultados en salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos. Informe SESPAS 2008. Gac San 2008; 22 (supl 1: 143-155.)
156
Gestin sanitaria
Administracin sanitaria, healthcare management
n Definicin
Es la funcin ejecutiva de planificar, organizar, dirigir, controlar y supervisar
actividades sanitarias encaminadas a mejorar resultados en salud de la poblacin. La gestin sanitaria es una ciencia interdisciplinar en la que contribuyen la historia, la economa, el derecho, la sociologa, la psicologa, la salud
pblica y la medicina.
La gestin en el mbito de los servicios de salud en Espaa puede dividirse
en 3 grandes niveles que van desde lo general a lo particular:
La macro-gestin implica la participacin del Estado, quien decide qu
polticas de salud se aplican al sector, y pretende lograr mayor equidad,
accesibilidad y funcionalidad del sistema. Incluye la financiacin y la regulacin de la oferta y demanda de los servicios. Sus fundamentos son la
Epidemiologa, la Salud Pblica y la Economa de la salud.
La meso-gestin se fundamenta en la administracin de los centros y servicios sanitarios, comprende la coordinacin y motivacin de los profesionales de los servicios de salud. Pone especial nfasis en la articulacin
interna entre servicios y externa entre niveles de atencin.
La micro-gestin o Gestin Clnica implica directamente a los profesionales
de la salud los clnicos-, figuras clave en el proceso de atencin mdica
y quienes deben tomar directamente decisiones sobre los pacientes bajo
la mejor evidencia cientfica del momento. Basa su importancia sobre todo
en el hecho de que alrededor del 70% de los recursos sanitarios son asignados fundamentalmente por los clnicos en su quehacer diagnstico y
teraputico.
157
Gestin sanitaria

La necesidad de incorporar la gestin a la vida de los servicios sanitarios se
produce a finales del siglo pasado. La forzosa limitacin de recursos disponibles y el progresivo desarrollo de tcnicas diagnstico-teraputicas, han
hecho imprescindible considerar la gestin como una actividad ms entre los
responsables de los servicios sanitarios; y ello, sin olvidar que el beneficio del
paciente es la gua de actuacin, aunque teniendo en consideracin el beneficio social de hacer correctamente las cosas correctas. El problema prctico
es la incorporacin de los clnicos a la gestin. Les condiciona la estructura
y la funcin. Los nuevos modelos de gestin que aplican las distintas CCAA
buscan su modificacin. La formacin como incentivo y la comunicacin
abierta y responsable entre gestores y clnicos contribuyen decisivamente a
mejorar el estado de las cosas.
Gestin Clnica, gestin de empresas sanitarias, gestin de la calidad, gestin
de costes, gestin de procesos, gestin de resultados.
del Llano J, Ortn V, Martn JM, Milln J, Gen J. Gestin Sanitaria. Innovaciones y desafos. Barcelona: Masson; 1998.
Ortn Rubio V. Gestin Clnica y Sanitaria. De la prctica diaria a la academia, ida y vuelta. Barcelona: Masson; 2003.
www.e-mads.org
158
Gestin Total de Calidad

Total quality management, TQM.
n Definicin
Se puede definir la Gestin Total de la Calidad como una estrategia de gestin
cuyo objetivo es que la organizacin satisfaga de una manera equilibrada las
necesidades y expectativas de los clientes, de los empleados, de los accionistas y de la sociedad en general. Se afronta de esta manera el reto del cambio de la cultura y funcionamiento de la organizacin necesario para conjugar
la provisin de servicios orientada a las necesidades y expectativas de los
usuarios y a la corresponsabilizacin de los clnicos en la gestin, superando
el dilema entre profesin y gestin para conseguir una mayor eficacia y resultados globales.

La ventaja comparativa de una empresa estara en su habilidad, recursos, conocimientos y atributos, etc., de los que dispone dicha empresa, los mismos
de los que carecen sus competidores o que estos tienen en menor medida,
que hace posible la obtencin de unos rendimientos superiores a los de aquellos.
Los fundamentos de la calidad total son los siguientes:
El objetivo bsico: la competitividad.
El trabajo bien hecho.
La Mejora continuada con la colaboracin de todos: responsabilidad y
compromiso individual por la calidad.
El trabajo en equipo es fundamental para la mejora permanente.
Comunicacin, informacin, participacin y reconocimiento.
Prevencin del error y eliminacin temprana del defecto.
Fijacin de objetivos de mejora.
Seguimiento de resultados.
Indicadores de gestin.
Satisfacer las necesidades del cliente: calidad, precio, plazo.
159
Gestin Total de Calidad
El concepto de calidad total tiene cuatro etapas:

1-. Hacer de la calidad un socio pleno e igual de la innovacin, desde el comienzo del desarrollo del producto.
2-. Poner nfasis en que el diseo de un producto de alta calidad y el proceso
coincidan en forma ascendente no despus que la planificacin de la
manufactura haya congelado ya las alternativas.
3-. Hacer de todos los servicios de los proveedores un socio de calidad al
comenzar el diseo; en lugar de un problema de vigilancia de la calidad,
ms adelante.
4-. Hacer de la aceleracin de la introduccin de un nuevo producto no su
retardamiento una medida primaria de la eficacia del programa de calidad de una compaa. El cuarto punto fundamental es que la calidad y el
coste son complementarios y no objetivos conflictivos del negocio.
Estos fundamentos aclaran que el liderazgo de la calidad es hoy en da la
clave del xito del negocio de las compaas y que ello se suma a las economas nacionales. En correspondencia, las iniciativas nacionales y regionales
estn resultando de importancia creciente en el fomento del liderazgo de la
calidad.
Modelos de Gestin de Calidad en el sistema sanitario ms difundidos en la
actualidad son:
Modelo Malcolm Baldrige en EEUU.
Modelo Deming en Japn.
Modelo EFQM (European Foundation for Quality Management) de Excelencia en Europa.
Proceso de Certificacin ISO 9000, ampliamente adoptado por las empresas.
n Ejemplo
El objetivo del estudio fue evaluar el efecto de una intervencin de mejora de
calidad en la atencin a los factores de riesgo cardiovascular en personas hipertensas. Dos centros de salud y catorce mdicos de familia. Un centro
(siete mdicos) se seleccion para recibir una intervencin de mejora de calidad y otro como grupo control. Se incluy a 482 personas hipertensas en el
grupo de estudio [64% mujeres, edad media 61,4 aos (DS:6.8)] y 360 en el
160
grupo control (63% mujeres, edad media 60,7 (DS:7.4)). La intervencin consisti en una auditoria de historias clnicas con feedback, sesiones de entrenamiento y discusin de guas clnicas. Previamente a la intervencin y un
ao despus de la misma se evaluaron criterios de proceso de atencin a
personas hipertensas, presin arterial, peso, lpidos, tabaco, riesgo cardiovascular y frmacos antihipertensivos. La mejora media en el proceso despus de la intervencin fue de 5,3 puntos porcentuales (CI95%:3,7-6,9). El
control adecuado de la presin arterial se increment en el grupo de intervencin (29,1% a 40,9%; p<0.01) y no hubo cambios en el grupo control. La
intervencin fue efectiva en la mejora de calidad de atencin al proceso asistencial al haber descendido la presin arterial y el riesgo cardiovascular, tanto
absoluto como relativo.
Garca-Ortiz, Luis, Santos-Rodrguez, Ignacio, Gmez-Marcos, Manuel A. et
al. Los ciclos de mejora de calidad en la atencin al paciente hipertenso:
Ciclo-Risk Study. Rev. Esp. Salud Publica, Feb 2008, vol.82, no.1, p.57-68.
Reingeniera de procesos, Benchmarking, Crculos Calidad.
Maderuelo Fernndez JA. Gestin de la calidad total: El modelo EFQM de
excelencia. Medifam. 2002;12(10):41-54.
161
Gobierno clnico
Clinical Governance, Gobernanza.
n Definicin
Gobierno Clnico es el trmino con el que se denomina al cambio cultural
que se est produciendo en los sistemas sanitarios y que permite desarrollar
una capacidad de organizacin que garantiza una atencin sanitaria de calidad dirigida al paciente. El Gobierno Clnico es necesario en una sociedad
en la que la opinin pblica est cada vez ms informada y es cada vez ms
consciente de las deficiencias de los criterios de atencin sanitaria. Por este
motivo, la buena gestin debe enfocarse hacia la calidad en el servicio al paciente, con el fin de asegurar beneficios asistenciales y evitar riesgos innecesarios.
Los principios del Gobierno Clnico asignan al personal directivo la responsabilidad legal de garantizar la calidad de la atencin sanitaria y, para que se
consiga este propsito, es necesaria la implicacin de todos los profesionales
sanitarios.
El empleo eficaz de los recursos es esencial para el desarrollo de las organizaciones sanitarias. Para garantizar el funcionamiento del Gobierno Clnico
hay que tener en cuenta recursos como:
El personal: cada grupo de profesionales debe tener una funcin segn
sus habilidades y competencias.
El tiempo: la falta de tiempo es un obstculo para alcanzar el xito del
Gobierno Clnico y ste debe utilizarse de forma eficaz para asegurar que
se cumplen los procesos del nuevo sistema de organizacin.
La tecnologa de la informacin: la inversin en sistemas de informacin
es esencial para lograr los objetivos del buen Gobierno Clnico y para agilizar y mejorar el acceso a la informacin clnica.
La formacin: el aprendizaje y la formacin continua son fundamentales
y el buen Gobierno Clnico debe asegurar la distribucin equitativa de los
recursos de formacin entre los profesionales.
162
La mejora y el control de la calidad es otro de los aspectos fundamentales

que rigen la Clinical Governance. Esta mejora se consigue a travs de las auditoras, el buen uso de la informacin, la eficacia clnica, la prctica clnica
basada en la evidencia, la reduccin de errores y la gestin del riesgo, el
aprendizaje continuo y la participacin del paciente.
n Ejemplo
En este nuevo enfoque, el director mdico acta como lder del equipo de
gestin. Ahora forma parte de la propia cumbre estratgica. Desde su lugar
debe estimular la descentralizacin en la organizacin y conseguir que los
profesionales se involucren en una toma de decisiones basada en un sistema
de informacin clnico y econmico. El hospital es considerado como una
empresa del conocimiento. Como tal exige una gestin basada en la combinacin de la gestin empresarial y clnica. El planteamiento del Gobierno Clnico, esto es la direccin clnica en los hospitales, tiene como una de sus
lneas ms fuertes la gestin por procesos, que conlleva descentralizacin,
por lo cual la responsabilidad se pone en manos de aquellos que toman decisiones en el da a da. Se trata de agilizar y flexibilizar las respuestas. Haciendo que cada uno de los profesionales se implique y se responsabilice en
los resultados y tambin en la utilizacin de los recursos para obtenerlos.
Gestin Clnica, Guas de Prctica Clnica.
Wright J, Hill P. Gobierno Clnico. Barcelona: Elsevier; 2006
Oteo Ochoa LA. Gestin clnica: Gobierno Clnico. Madrid: Daz de Santos;
2006.
del Llano J, Ortn V, Martn JM, Milln J, Gen J. Gestin Sanitaria. Innovaciones y desafos. Barcelona: Masson; 1998.
163
Gravedad
Severity
n Definicin
La gravedad es el riesgo previo (la probabilidad) que tienen los pacientes (tratados mediante una tecnologa concreta o atendidos por un determinado
centro sanitario) de que les suceda un resultado clnico (outcome) concreto.
En ingls se utiliza el trmino severity (o severity of illnes) que en la literatura
espaola es habitual encontrarlo (mal) traducido como severidad.
Cuando los pacientes no han sido asignados al azar a dos (o ms) alternativas
de tratamiento o cuando se comparan los resultados de centros u organizaciones sanitarias, es habitual que el estado de salud de los pacientes tratados
bajo las dos alternativas (o atendidos por centros sanitarios de diferente nivel
asistencial) no sea el mismo. En estas circunstancias, los mejores o peores resultados de un tratamiento (o de un centro sanitario) podran deberse no tanto
a la mayor/menor efectividad del tratamiento o calidad del proveedor sino a las
diferencias en los pacientes. La comparacin en estas situaciones requiere que
se ajusten los resultados por las diferencias en gravedad de los pacientes.
La gravedad no debe ser interpretada slo como riesgo de muerte, sino como
la probabilidad previa a la atencin sanitaria (derivada de las caractersticas
del paciente y no de la atencin recibida) de obtener el resultado concreto
que se est midiendo, que puede ser mortalidad o cualquier otro suceso adverso, pero tambin calidad de vida, consumo de recursos, etc.
Las caractersticas de los pacientes que configuran su gravedad incluyen factores como la edad, el sexo, el diagnstico principal, la comorbilidad (enfermedades concomitantes no relacionadas con el diagnstico principal), las
complicaciones (patologas aparecidas durante o tras el proceso de atencin,
que no estaban presentes al ingreso), la estabilidad clnica (que refleja el estado fisiopatolgico de los sistemas corporales mediante signos vitales, parmetros analticos y gases, nivel de conciencia y otras variables) y que
posiblemente es el factor ms crtico respecto al riesgo de muerte a corto
plazo. En algunos se considera tambin el estado funcional, el estado psicolgico, cognitivo y psicosocial, y algunas otras variables.
164

El concepto de gravedad se emplea asociado a los sistemas diseados para
su medicin (sistemas de ajuste de riesgos) y su uso esta muy extendido.
Por ejemplo, el sistema ASA utilizado para valorar el riesgo de muerte/complicaciones perioperatorias, la escala de coma de Glasgow usada en los traumatismos craneoenceflicos, el ndice APGAR utilizado en obstetricia y
neonatos son escalas de medicin de la gravedad. En gestin, los GDR seran
una escala de medicin del riesgo de duracin de la estancia.
n Ejemplo
Supongamos dos unidades de cuidados intensivos (UCI) que han tratado 100
pacientes cada una y ambas tienen la misma mortalidad (37%). La comparacin bruta sugiere una similar calidad de la atencin en ambas unidades.
Pero si tenan la distribucin de pacientes segn probabilidad de muerte (medida mediante algn sistema de ajuste de riesgos) que se muestra la tabla,
en una esperaramos 36 muertes (frente a las 37 observadas) mientras que
en la otra dada la menor gravedad de sus pacientes- esperaramos slo 26
(11 menos que las realmente observadas), aspecto que sugiere la posible
existencia de algn problema de calidad que convendra identificar y solventar.
Ntese, adicionalmente, que en los datos imaginarios- de la tabla, el exceso
de mortalidad se concentra en los pacientes de mayor riesgo, aspecto que
podra ser til a la hora de iniciar un audit para determinar la existencia de
problemas de calidad.
COMPARACIN DE LA MORTALIDAD EN 2 UCI HIPOTTICAS
Unidad de Cuidados Intensivos 1
Unidad de Cuidados Intensivos 2
Ingresos
Gravedad
Muertes
Muertes
Ingresos
Gravedad
Muertes
Muertes
UCI 1
media
Esperadas
observadas
UCI 2
media
Esperadas
observadas
10
0,15
1,5
10
0,11
1,1
20
0,24
4,8
20
0,18
3,6
30
0,33
9,9
10
30
0,22
6,6
30
0,45
13,5
14
30
0,34
10,2
17
10
0,60
6,0
10
0,48
4,8
10
Total 100
0,36
35,7
37
100
0,26
26,3
37
Probabilidad de muerte medida entre 0 y 1. UCI: Unidad de cuidados intensivos
165
Gravedad
Sistemas de ajuste de riesgos. Sistemas de clasificacin de pacientes. ndices
de comorbilidad.

Peir S. Los sistemas de ajuste de riesgos. En: Meneu R, Ortn V, Rodrguez Artalejo F, eds. Innovaciones en Gestin Clnica y sanitaria. Barcelona: Masson; 2005: 81-100
Librero J, Peir S, Ordiana R. Comparacin de resultados, calidad y costes usando bases de datos. Valencia: Instituto Valenciano de Estudios en
Salud Pblica; 1998.
166
Grupos de Diagnsticos Relacionados

GDR. GRD. Diagnoses Related Groups (DRG)
n Definicin
Los GDR son un sistema de clasificacin de episodios de hospitalizacin en
grupos en los que se espera un consumo similar de recursos hospitalarios
(grupos isoconsumo). Desde 1983, son una pieza fundamental del sistema
de pago prospectivo a los hospitales concertados por Medicare en Estados
Unidos. Los GDR son asignados por un programa informtico (agrupador;
grouper) a partir de los diagnsticos y procedimientos que recibe el paciente
(clasificados conforme a la Clasificacin Internacional de enfermedades 9 revisin Modificacin Clnica; CIE9MC), la edad y el sexo.
La versin inicial inclua 470 grupos. A partir de 2007 se separaron muchos
grupos en funcin de la presencia de complicaciones o comorbilidades (CC)
identificadas a partir de cdigos de la CIE9MC y actualmente tiene 999 posibles grupos (aunque no todos se utilizan).
Cada GDR tiene asociado un peso consumo de recursos con 4 decimales
en el que la unidad (1,0000) se supone igual al coste promedio de un ingreso
(en Medicare, ya que se emplean los pesos calculados por esta aseguradora
pblica estadounidense). Un peso de 1,5000 implica que ese GDR tiene un
coste un 50% mayor al coste medio de los ingresos hospitalarios. Este peso
es el utilizado para el reembolso y para los indicadores comparativos de la
eficiencia hospitalaria.
Actualmente, y adems de los GRD Medicare (tambin conocidos como versin CMS-DRG, por ser la utilizada por los Centers for Medicare and Medicaid
Services para el pago de las hospitalizaciones en Estados Unidos) se han
desarrollado otras variantes buscando utilidades especficas: los Refined
DRGs (RDRG), All Patient DRGs (APDRG), Severity DRGs (SDRG), All Patient
Refined DRGs (APRDRG) e International-Refined DRGs (IRDRG).
167

En el SNS se utilizan, bsicamente, los AP-DRG (3M) y los CMS-DRG. Su
uso ms extendido es ajustar la comparacin de la estancia media (EM) entre
hospitales. La EM de un hospital depende del tipo de pacientes que trata y
cuando se evalan comparativamente las EM de diversos hospitales, las diferencias provendrn tanto de una mayor o menor eficiencia de los centros,
como de su diferente casustica, aspecto que se controla ponderando la duracin de la estancia por el peso de cada GRD atendido. Este uso permite el
desarrollo de algunos indicadores (ver ejemplo). A partir de estos indicadores
se pueden revisar los procesos en los GDR en que el hospital se muestra ineficiente para su mejora.
Otros usos incluyen los reembolsos cruzados entre hospitales o comunidades
autnomas de los pacientes que son atendidos en otra Comunidad u otra
rea si funcionan bajo presupuesto capitativo). En Catalua se ha empleado,
parcialmente, para el reembolso a los hospitales de la Xarxa Hospitalaria dUtilitzaci Publica (Red Hospitalaria de Utilizacin Pblica; XHUP).
En el SNS, los primeros 10 primeros APDRG, por frecuencia, suponen casi
el 20% del total de altas hospitalarias: 373 (parto sin CC), 541 (trastornos respiratorios excepto infecciones, bronquitis, asma con CC mayores), 372 (parto
con CC), 127 (insuficiencia cardiaca y shock), 371 (cesrea, sin CC), 359 (procedimientos sobre tero y anexos por carcinoma in situ y proceso no maligno
sin CC), 381 (aborto con dilatacin y legrado, aspiracin o histerotoma), 14
(accidente cerebro-vascular), 162 (procedimientos sobre hernia inguinal y femoral edad>17 sin CC), y el 629 (neonato, peso al nacer >2499 gr, sin procedimiento quirrgico significativo).
168
n Ejemplo
En la tabla se muestra un ejemplo de los indicadores derivados de los GDR:
Para el servicio de ciruga, el peso medio del estndar (1,3015) es mayor
que el del servicio (1,2170), indicando que sus pacientes son menos complejos que los del estndar (el conjunto de hospitales).
La EMAC (la EM que hubiera tenido el servicio tratando los pacientes del
estndar con su propia EM en cada GRD) es de 6,0 das frente a los 6,2
del estndar, indicando que el servicio hubiera consumido 0,2 das menos
de estancia que el estndar si hubieran tratado pacientes similares.
Multiplicando este 0,2 por el nmero de casos tratados (2173) se obtendran las estancias ahorradas por el servicio frente al estndar.
El ndice funcional (razn entre la EMAC y la EM del estndar) menor que
la unidad indica tambin que el hospital tiene una menor EM que el estndar.
Ejemplo de indicadores derivados de los GDR.
Hospital
Estndar
Servicio
EMAC
IF
EMAF ICM
IEMA
Peso
Peso
Altas
EM
Medio
EM
Medio
Neumologa
1140
8,8
1,1528
7,3
1,0662 7,8 1,0651
8,3 1,1394 1,0502
Ciruga
2173
5,6
1,2170
6,2
1,3015 6,0 0,9558
5,9 0,9472 0,9485
EM: estancia media, en das: Peso Medio: segn la versin CMS-GRD del ao en curso; EMAC: EM ajustada por
casustica; EMAF: EM ajustada por funcionamiento. IF: ndice Funcional; ICM: ndice de casustica o de case-mix;
IEMA: razn de funcionamiento estndar.
La EMAF (EM que tendra el servicio si hubiera tratado sus propios pacientes con la EM de la norma de comparacin) indica que si el hospital
se hubiera comportado como el estndar habra tenido una EM de 5,9
das (en lugar de los 5,6 que realmente ha tenido).
El ndice de casustica (razn entre la EMAF y la EM) menor que la unidad
indica que la casustica del servicio es de menor complejidad que la del
estndar.
El IEMA (razn entre la EM del servicio y el EMAF) por debajo de la unidad
indica que el hospital a igual casustica- utilizara menos estancias que el
estndar.
169
Casustica (case mix); gravedad (severity); sistemas de ajuste de riesgo (risk
adjusting systems); indicadores de rendimiento (performance indicators); Conjunto Mnimo de Datos Bsicos al alta hospitalaria (Hospital discharge Minimum Basic Data Set; MBDS); Clasificacin Internacional de enfermedades
9 revisin Modificacin Clnica (International Classification of Diseases, 9th
review Clinical Modification; ICD9CM); Estancia media ajustada por casustica
(EMAC); Estancia Media ajustada por funcionamiento (EMAF); ndice Funcional (IF); ndice de casustica o de case-mix (ICM); razn de funcionamiento
estndar o ndice de estancia media ajustada (IEMA).
Casas M. GRD. Una gua prctica para mdicos. Barcelona: IASIST; 1995.
Peir S. Los sistemas de ajuste de riesgos. En: Meneu R, Ortn V, Rodrguez Artalejo F, eds. Innovaciones en Gestin Clnica y sanitaria. Barcelona: Masson; 2005: 81-100.
170
Gua de Prctica Clnica

Clinical Guidelines, GPC.
n Definicin
Las Guas de Prctica Clnica, un trmino introducido en 1990 por el Institute
of Medicine, son recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para
ayudar al profesional sanitario y al paciente a tomar las decisiones adecuadas
en circunstancias clnicas especficas. Su objetivo es elaborar recomendaciones explcitas con la intencin definida de influir en la prctica de los clnicos. En sus orgenes se aceptaron como sinnimo de los protocolos
clsicos, pero posteriormente se diferenciaron por considerarse herramientas
ms modernas y con ms ventajas. Los protocolos clsicos estaran basados
en el consenso, se habran desarrollado unidisciplinariamente, con mbito de
aplicacin local y elaborados por los profesionales implicados. Las Guas de
Prctica Clnica estn fundamentadas en evidencias cientficas, suelen desarrollarse entre distintos estamentos y especialidades mdicas.
En la prctica, los protocolos y Guas de Prctica Clnica presentan caractersticas mezcla de las anteriores: cualquier protocolo elaborado en la actualidad debe apoyarse en pruebas cientficas y suelen ser multidisciplinares, al
margen de que puede intentarse la revisin del mismo para que se aproxime
a las caractersticas que debera tener para ser considerado una gua de prctica clnica, al menos su apoyo en las pruebas cientficas, la elaboracin multidisciplinar y que incluya indicaciones precisas que faciliten la adopcin de
decisiones por parte de los profesionales.
171

Etapas en la elaboracin de un gua clnica:

En el ao 2001 se estableci el consenso para el desarrollo de guas clnicas
y evitar de alguna manera mermas en la calidad y errores en el diseo. AGREE
es una colaboracin internacional de investigadores y especialistas en gestin
que buscan incrementar la calidad y efectividad estableciendo un marco
comn de trabajo para su desarrollo, diseminacin e implementacin. Fundado mediante el programa BIOMED-2 de la Unin Europea es un instrumento de trabajo para:
Los gestores y polticos sanitarios para ayudarles a decidir qu guas pueden recomendarse para su uso en la prctica. En tales casos el instrumento debera formar parte de un proceso de evaluacin formal.
172
Por los autores de guas para que sigan una metodologa de elaboracin
estructurada y rigurosa y como herramienta de auto evaluacin que asegure la calidad de sus guas.
Por los proveedores de la atencin sanitaria que deseen llevar a cabo su
propia evaluacin antes de adoptar las recomendaciones.
Por los educadores y profesores para que puedan mejorar las habilidades
de lectura crtica de los profesionales sanitarios.
AGREE consiste en 23 tems claves organizados en seis reas. Cada rea
intenta abarcar una dimensin diferenciada de la calidad de la gua.
Alcance y Objetivo (tems 1-3) se refiere al propsito general de la gua, a
las preguntas clnicas especficas y a la poblacin diana de pacientes.
Participacin de los implicados (tems 4-7) se refiere al grado en el que la
gua representa los puntos de vista de los usuarios a los que est destinada.
Rigor en la elaboracin (tems 8-14) hace referencia al proceso utilizado
para reunir y sintetizar la evidencia, los mtodos para formular las recomendaciones y para actualizarlas.
Claridad y presentacin (tems 15-18) se ocupa del lenguaje y del formato
de la gua.
Aplicabilidad (tems 19-21) hace referencia a las posibles implicaciones de
la aplicacin de la gua en aspectos organizativos, de comportamiento y
de costes.
Independencia editorial (tems 22-23) tiene que ver con la independencia
de las recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de
intereses por parte del grupo de desarrollo de la gua.
http://www.guiasalud.es/home.asp
Evaluacin de tecnologas sanitarias, Medicina Basada en la Evidencia, Protocolos, Revisiones Sistematizadas.
Jovell AJ, Navarro-Rubio MD, Aymerich M, Serra-Prat M. Metodologa de
diseo de Guas de Prctica Clnica en atencin primaria. Aten Primaria.
1997; 20:259-66.
173
Diccionario H-N:Diccionario 15/12/09 16:37 Pgina 175
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
Hospitalizaciones evitables
ACSC (Ambulatory Care Sensitive Conditions), Hospitalizaciones prevenibles
(preventable hospitalizations), avoidable hospitalizations
n Definicin
El concepto de hospitalizaciones evitables fue desarrollado por Billings al
final de la dcada de los 80 como un indicador indirecto de problemas de accesibilidad a la atencin sanitaria y, en especial, a los cuidados efectivos de
atencin primaria. La lgica de esta aproximacin es estimar, a partir de bases
de datos disponibles rutinariamente (tipo conjunto mnimo de datos bsicos,
CMBD), las tasas de aquellos ingresos hospitalarios que, en teora, se evitaran
o reduciran si los pacientes hubieran recibido una adecuada atencin extrahospitalaria previa, e inferir desde las tasas obtenidas hacia la presencia de
problemas de calidad en la atencin, sean por accesibilidad o por cualquier
otro motivo. Las hospitalizaciones evitables no deben ser confundidas con
las inadecuadas (que se refieren a pacientes cuyo ingreso hospitalario no sera
necesario).
Actualmente, un notable volumen de literatura de Investigacin en Servicios
de Salud estadounidense ha mostrado que las tasas de ACSC son ms altas
en las reas ms pobres, con menor nivel educativo, en las reas suburbanas
de las grandes ciudades, en algunos grupos tnicos, en personas sin cobertura sanitaria y en las zonas urbanas con menor oferta de mdicos. En Europa
estas asociaciones no son tan obvias y las implicaciones de las ACSC para
la poltica sanitaria se han orientado hacia las deficiencias en cobertura aseguradora, accesibilidad a la atencin y volumen de la oferta de atencin primaria en Estados Unidos, mientras que en la Europa desarrollada, donde el
aseguramiento es universal o casi universal y la atencin primaria est ms
desarrollada, las implicaciones se han orientado hacia la evaluacin de la calidad de los servicios de atencin primaria.
176

Existen muchas dudas sobre si los ACSC miden resultados atribuibles (en
exclusiva) a la accesibilidad o calidad de la atencin primaria. Muchas de
estas condiciones se manejan bajo cuidados compartidos entre la atencin
primaria y la especializada, otras requieren un tiempo ms o menos largo de
manejo inadecuado para producir desenlaces negativos en forma de reingresos, implicando que tasas bajas de ACSC no son incompatibles con cuidados
actuales de baja calidad. Adems, y como han mostrado extensamente los
estudios de variaciones en la prctica mdica, los hospitales mantienen criterios de admisin muy diferentes que no tienen relacin con la morbilidad en
sus reas. Estas circunstancias sugieren que, y al menos para muchas ACSC,
habra que ser muy cauto en su atribucin a uno de los niveles asistenciales
(y no al conjunto de la organizacin asistencial), sobre su capacidad para valorar los servicios actuales o un largo periodo de atencin, y sobre si las diferentes tasas tienen ms relacin con problemas de calidad o con el uso de
criterios de admisin hospitalaria diferenciales.
Existe un listado de ACSC validado (cualitativamente) para Espaa en 2001,
aunque las versiones actuales desarrolladas desde la Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ) del Departamento de Salud de Estados Unidos
contienen cambios sustanciales respecto a las versiones en que se bas esta
validacin.
En Espaa el uso de las ACSC esta todava confinado a los trabajos de investigacin. Aunque quedan muchas cuestiones pendientes de aclarar sobre
el significado de las ACSC y sus implicaciones para la toma de decisiones de
poltica y gestin sanitaria en el Sistema Nacional de Salud, no es menos
cierto que la bsqueda de respuestas debe ir acompaada del traslado a la
gestin rutinaria, y con toda la prudencia necesaria, del conocimiento ya disponible y que uno uso juicioso de las ACSC puede ser de inters para la gestin sanitaria.
177
Anlisis de reas pequeas (Small Area Analysis); Prevention Quality Indicadors (PQI),

Calle JE, Parra P, Gomis R, Ramn T, Ms A. Hospitalizaciones por ambulatory care sensitive conditions (ACSC) en la Regin de Murcia. Rev Calidad Asistencial. 2006.
Caminal J, Mundet X, Ponsa J, Snchez E, Casanova C. Las hospitalizaciones por ambulatory care sensitive conditions: seleccin del listado de
cdigos de diagnstico vlidos para Espaa. Gac Sanit. 2001;15:128-41
Magan P, Otero A, Alberquilla A, Ribera JM. Geographic variations in avoidable hospitalizations in the elderly, in a health system with universal coverage. BMC Health Serv Res. 2008;8:42.
Peir S, Bernal-Delgado E. Hospitalizaciones evitables. Quin soporta la
carga de la prueba? Rev Calidad Asistencial. 2006; 21:173-75
http://www.qualityindicators.ahrq.gov/pqi_overview.htm
178
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
Incentivos
Incentives, premios, bonus
n Definicin
Un incentivo es un estmulo que se ofrece a una persona, grupo o sector de
la economa para elevar la produccin. La aplicacin de este concepto al sector sanitario y ms concretamente al colectivo mdico, nos situara en un escenario en el cual debiera procurarse la presentacin de estmulos adecuados
a la satisfaccin de las necesidades e intereses de los profesionales con el
fin ltimo de alcanzar unos objetivos asistenciales, econmicos o de cualquier
otra categora seleccionada. Hay que puntualizar que, obviamente, las necesidades e intereses de los profesionales que deben satisfacerse han de estar
relacionados con su desempeo profesional y que cualquier modelo de incentivos, y de gestin sanitaria en general, ha de integrar la dimensin tica
de las organizaciones sanitarias.
Deben hacerse tres consideraciones previas sobre aspectos de gran importancia al tratar el tema de los incentivos. La primera se refiere a la compatibilidad de incentivos entre los diferentes agentes del sistema: ciudadanos,
pacientes, profesionales, instituciones proveedoras de servicios de salud,
agencias de compra y financiadores. Los incentivos a los que aspiran estos
agentes no siempre son coincidentes ya que existe una gran diversidad de
intereses y aspiraciones, legtimos, de unos y otros y que devienen de los distintos puntos de vista desde los que interpretan la asistencia sanitaria. Este
conflicto entre los diferentes incentivos para los agentes aparece, adems,
en un contexto de restricciones presupuestarias y de una gestin rgida inherente a un sistema financiado mayoritariamente con fondos pblicos.
La segunda consideracin ha de referirse forzosamente al desajuste histrico
que existe en Espaa entre oferta y demanda de mdicos, con un exceso de
la primera que ocasiona situaciones de paro y subempleo, lo que obviamente
afecta al planteamiento de cualquier sistema de incentivos para el colectivo.
Actualmente son los flujos migratorios de profesionales a pases que les propician mayores oportunidades y rentas y la escasez de determinados especialistas mdicos en diversas regiones espaolas, algunos de los rasgos
remarcables. Un tercer aspecto a tomar en cuenta es la falta de consenso o
180
la inexistencia del interlocutor vlido en la negociacin y valoracin de los incentivos. Deberan existir foros previos de negociacin entre los representantes de los profesionales y la administracin sanitaria para llegar a acuerdos o,
al menos, aproximar posturas.
Centrndonos en los incentivos para los mdicos, sus necesidades e intereses se distribuyen bsicamente en tres categoras: materiales, psicolgicas y
sociales. Cada una de estas categoras requerir un tipo diferente de incentivo
para su satisfaccin y para cada tipo de incentivo se precisar de la aplicacin
de una poltica concreta.
Las necesidades de ndole material exigen unos incentivos externos que se
materializarn por medio de una reorientacin de la poltica retributiva, siendo
por tanto estos incentivos de base fundamental, aunque no nicamente, monetaria.Las necesidades psicolgicas exigen un tipo de incentivos internos.
stos se generarn a travs de un desarrollo profesional, adecuado a la motivacin de logro de cada mdico, que permita alcanzar la excelencia tcnica
y la promocin profesional. Estos logros tcnicos y organizativos conducirn
al incremento de la autoestima positiva. Este tipo de incentivos necesitan de
polticas de personal orientadas hacia el progreso de la carrera profesional.
Las necesidades de ndole social exigen unos incentivos de carcter trascendente que se relacionan con el sentido de servicio y utilidad social, es decir
con el comportamiento tico, y para ello se necesitan polticas que fomenten
la identidad del colectivo, la integracin y la tica.
El modelo antropolgico contempla la medida en que la organizacin satisface los componentes de la motivacin de sus miembros y lo denomina estructura compensatoria, teniendo sta tres niveles: extrnseca, intrnseca y
trascendente.
Tres son los modelos de compensacin a mdicos: pago por servicio, capitacin y salario. En Espaa este ltimo es el ms prevalente. Los incentivos
financieros adicionales resultan eficaces en las polticas de contencin de costes pero pueden generar conflictos de inters al disminuir los niveles de confianza del paciente hacia el mdico y alterar la naturaleza de la relacin
mdico-paciente.
181
Incentivos
Los principales motivos para poner en funcionamiento programas de incentivos para los mdicos son:
Motivar a los mdicos hacia el logro de unos objetivos concretos adaptados a las necesidades del sistema. La eleccin de los objetivos viene marcada por las prioridades de poltica sanitaria y pueden apreciarse en las
medidas reformadoras que ya estn comenzando a ponerse en marcha,
como la introduccin de lmites presupuestarios sobre el gasto, la implantacin de sistemas de remuneracin a los profesionales de carcter mixto
(que incluyan salario, ms elemento capitativo, ms pago por acto mdico
de manera limitada).
La delegacin de parte del presupuesto a los mdicos generales para contratar con los hospitales en nombre de los pacientes, la competencia entre
aseguradoras y la concesin de mayor autonoma a los hospitales, pueden
ser otras alternativas. En nuestro entorno se han realizado experiencias
de introduccin de incentivos monetarios de cierta importancia en el reparto de productividad a directivos del Servicio Andaluz de Salud. Tambin
pueden compartirse la eleccin de objetivos parciales con los profesionales dentro de un marco amplio de objetivos. Los objetivos han de dirigirse
tanto al logro de resultados sobre los profesionales (perfil profesional)
como sobre la institucin (objetivos asistenciales, econmicos, etc.).
Evitar la aparicin de incentivos perversos. La ausencia de un programa
de incentivos bien establecido tiene entre sus principales consecuencias
que los profesionales se incentivarn particularmente contra los intereses
generales de la organizacin, por descoordinacin, pudiendo aparecer
conductas poco adecuadas, como el incumplimiento de horarios, la ausencia de comportamientos cooperativos, la escasa implicacin en actividades de investigacin y docencia, la invasin de competencias ajenas,
el cumplimiento escrupuloso de las funciones, la mala calidad de trato
al paciente, la bsqueda y/o aceptacin de incentivos externos ajenos al
sistema pblico, etc.
Defensa del sistema y de los pacientes: el programa de incentivos mejorara la eficacia del sistema sanitario (ms motivacin e implicacin de los
profesionales...) y, por tanto, supondra un beneficio para los usuarios.
182

Previamente al establecimiento de los incentivos es importante detectar y explicitar los objetivos prioritarios del sistema sanitario, lo que ayudara a dotarlo
de identidad. Un sistema de incentivos debe basarse en los siguientes aspectos:
Funcin temporal del profesional: edad y perodo de ejercicio.
Ritmo de respuesta: en el corto, medio y largo plazo.
Diferentes incentivos para diferentes necesidades y objetivos: Recompensas no econmicas (das libres, facilidades para la formacin, mejoras en
el lugar de trabajo, promocin profesional, reconocimiento por el esfuerzo
y el logro, cambio de lugar de trabajo, etc.) y recompensas econmicas
(generalmente asociadas al rendimiento, pueden ser individuales y/o colectivas, dirigidas al logro de conductas deseadas o la desaparicin de indeseadas).
El sistema de incentivos sera ms efectivo si se trabajara en dos direcciones: premio-sancin.
Los criterios para proceder al premio (o a la sancin) deben ser claros, explcitos y evaluables de forma objetiva.
Flexibilidad temporal y formal: los sistemas de incentivos rgidos y constantes carecen de eficacia.
A continuacin se presentan sucintamente las principales limitaciones y problemas para la introduccin de programas de incentivos:
Marco jurdico poco propicio.
Carencia de tradicin.
Aversin al riesgo de los profesionales.
Resistencia sindical.
Costes de obtencin de informacin necesaria para la incentivacin.
Indefinicin de las actividades a incentivar.
Por ltimo, es necesario conocer distintas peculiaridades del sistema sanitario, ya que sern cruciales al implementar cualquier programa de incentivos
en dicho sector:
Gran poder mdico: alto poder de decisin, libertad clnica, los mdicos
maximizan o minimizan la funcin de utilidad en la medida que la organizacin satisface sus expectativas.
183
Incentivos
Complejidad del producto sanitario: multidimensionalidad de la produccin, definicin y medicin discordantes.
Existencia de objetivos divergentes: el mdico suele maximizar sus beneficios (y los del paciente) apartndose de los objetivos de la organizacin.
Dificultades para transmitir la informacin que argumente la necesidad de
una modificacin del sistema organizativo o de la prctica clnica.
Las polticas de recursos humanos requieren de un cuidadoso ejercicio de

planificacin, son imprescindibles para aplicar un sistema de incentivos, y no
pueden desvincularse en el sistema sanitario de la concepcin general de la
organizacin. A efectos prcticos se han de priorizar dos propsitos: la administracin de personal (preservar el principio de legalidad) y la regularizacin
de los procesos de seleccin, basados en los principios de igualdad, capacidad y mrito. El sistema sanitario est orientado a una finalidad social y tiene
en las personas el bien ms preciado para alcanzar sus fines.
Motivacin, carrera profesional, burn out, contrato de gestin, contrato programa, pago por calidad
Macho I. Incentivos en los servicios de salud. En: Ibern P, Incentivos y contratos en los servicios de salud. Springer Verlag, Barcelona 1999.
Hidalgo A, del Llano J, Prez S. Recursos humanos para la salud: suficiencia, adecuacin y mejora. Barcelona: Masson; 2007.
184
Incertidumbre
Uncertainty
n Definicin
La incertidumbre es el desconocimiento o conocimiento incompleto sobre el
resultado de una accin, el marco en que est se desarrollar y sus posibles
consecuencias. No todos los eventos presentan el mismo nivel de incertidumbre, de ah la necesidad de cuantificarla y compararla.
Incertidumbre y riesgo forman un binomio inseparable. La aversin al riesgo
o si aceptacin llevara a diferentes elecciones. De aqu que no exista en cada
situacin una eleccin objetivamente optima si no, que existan una pluralidad
de alternativas u opciones en funcin de las circunstancias y deseos del ente
decisor.
Incertidumbre estructurada: No sabemos qu ocurrir tomando determinadas
decisiones, pero s sabemos qu puede ocurrir de entre varias posibilidades.
Incertidumbre no estructurada: En este caso no sabemos qu puede ocurrir
ni tampoco qu probabilidades hay para cada posibilidad. Es cuando no tenemos ni idea qu puede pasar.
Los rboles de probabilidad son representaciones grficas detalladas del conocimiento que tenemos sobre eventos inciertos.
La incertidumbre puede relacionarse con el diagnstico, la exactitud de las
herramientas diagnsticas, la calidad y disponibilidad de las fuentes de informacin, la historia natural de las enfermedades, las opciones que tomen los
pacientes y los resultados del tratamiento. Al existir mltiples fuentes de incertidumbre se hace ms complicado tener un esquema claro de las diferentes opciones y resultados de las posibles alternativas de decisin.
185
Incertidumbre
n Ejemplo
En la toma de decisiones es fundamental establecer la probabilidad con la
que pueden suceder las diferentes consecuencias de las alternativas planteadas es decir cuantificar la incertidumbre; esto se logra asignando valores de
probabilidad a cada una de las consecuencias emanadas de las alternativas
propuestas para la solucin del problema.
Teniendo en cuenta que, ni los valores de probabilidad con que se mide la incertidumbre ni los valores asignados a los desenlaces son valores fijos, al efectuar un anlisis de decisiones surge la duda sobre la posibilidad de que la
solucin al problema cambiara si los valores de la medicin de incertidumbre y
consecuencias variaran. Para resolver esta duda se realizan los anlisis de sensibilidad. Ellos permiten evaluar los resultados ante la posible gama de valores
que podran tomar uno o ms de los parmetros introducidos en el modelo.
Como resultado se puede conocer la estabilidad de la conclusin dada la variabilidad de los supuestos introducidos en el modelo. En el grfico adjunto
queda reflejada la estructura de un rbol de toma de decisin entre una intervencin quirrgica o farmacolgica con sus respectivas probabilidades.
186
Aversin al riesgo, Anlisis sensibilidad, evaluacin de tecnologas sanitarias,
rbol de toma de decisiones.
Naimark D, Murray DK, Naglie G, Redelmeier D, Detsky AD. Primer on
medical decision analysis: Part 5- working with Markov processes. Med
Decis Making. 1997; 17: 152-159.
Evans JR, Olson DL. Introduction to simulation and risk analysis. Upper
Saddle River: Prentice Hall; 1998. pp 80-106.
Snchez R, Echeverri J. Anlisis de decisiones. Una herramienta para la
prctica clnica. En: Ardila E, Snchez R, Echeverri J. Estrategias de Investigacin en Medicina Clnica. Bogot: Editorial Manual Moderno; 2001.
187
Indicadores de productividad
del recurso cama hospitalaria
Indicadores hospitalarios; Indicadores de gestin hospitalaria; Indicadores hoteleros.
n Definicin
Los indicadores de atencin hospitalaria se han basado ampliamente en un
producto intermedio vinculado al recurso cama (la estancia) y son muy similares a los utilizados en la gestin hotelera: estancia media (EM), porcentaje
de ocupacin (%OC) e ndice de rotacin (IR).
La estancia media (length of stay, LOS) es la suma total de estancias en un

periodo, divididas por el total de episodios de hospitalizacin en el mismo, y
mide el tiempo promedio que el hospital tarda en resolver los episodios de
hospitalizacin. Los das de estancia deben calcularse restando las fechas
de alta e ingreso, teniendo en cuenta que, por acuerdo, se considera que
todo paciente ingresado realiza al menos una estancia. En general, se tiende
a considerar que cifras de EM entre 5 y 7 das son adecuadas para hospitales
generales, pero el indicador puede variar ostensiblemente con el tipo de hospital (agudos, monogrficos, crnicos, psiquitricos, etc.) y su grado de especializacin (comarcal, provincial, terciario), tipo de servicio (medicina,
ciruga, pediatra, oftalmologa, etc.) y, por tanto, tambin con la importancia
relativa de los diferentes servicios en cada hospital.
El porcentaje de ocupacin (bed occupancy) puede definirse como la proporcin media, en un periodo de tiempo, en que las camas han estado realmente ocupadas por algn paciente respecto a su capacidad mxima de
ocupacin, expresado en tantos por cien. Al igual que en el caso anterior,
suelen ofrecerse cifras en torno al 85% como valor adecuado del %OC para
un hospital general, pero el indicador es tambin muy variable en funcin del
tipo de hospital (larga estancia vs. corta estancia), servicio, organizacin del
servicio/hospital (ciruga sin ingreso, liberacin fines de semana, sustitucin
o no de camas entre servicios). El %OC tiene un importante componente estacional, con incrementos invernales (fundamentalmente en los servicios de
medicina) y cadas en el periodo estival, pero este patrn puede variar en hospitales ubicados en zonas tursticas.
El ndice de rotacin es el promedio de ingresos por cama en un periodo dado
188
y, posiblemente es el indicador que mejor sintetiza la productividad del recurso

cama. En general, se consideran adecuados IR superiores a 4 ingresos/camames, pero este indicador es de hecho una funcin de la estancia media y el
porcentaje de ocupacin y, por tanto, vara con los factores que afectan a
cualquiera de ellos.
Otro indicador de inters es el intervalo de sustitucin (IS), que puede ser definido como el promedio de tiempo en que las camas permanecen desocupadas entre un alta y el ingreso siguiente (el complementario de la estancia
media). En teora, su duracin idnea es la suficiente para preparar la cama
y el entorno para un nuevo paciente y no debera superar el da o da y medio.
En la jerga hospitalaria tiende a distinguirse entre camas calientes, con intervalos de sustitucin menores a medio da, como sucede en las unidades
de intensivos, camas templadas, con IS menores a 1 da y camas fras,
con IS superiores a 1 da. La suma del IS y la EM dan lugar a un indicador
denominado ciclo medio hospitalario (CMH), que indica los das -ocupados
o no- que un hospital utiliza en promedio por cada paciente que ingresa.
La EM vara con el diagnstico y la gravedad de los pacientes atendidos
(edad, complejidad, comorbilidad, complicaciones, autonoma funcional, etc.),
sus caractersticas sociales (apoyo social, bedblockers, nivel cultural y de
renta), la disponibilidad de recursos alternativos (centros socio-sanitarios, hospitalizacin a domicilio, atencin primaria, rehabilitacin y otros), la organizacin del hospital (importancia de la ciruga sin ingreso o de estancia mnima,
realizacin de pruebas preoperatorias ambulatorias, demoras pruebas diagnsticas, liberacin de fines de semana) y las pautas de hospitalizacin empleadas por los clnicos (estilos de prctica individual/de grupo).
Actualmente el indicador puede penalizar a los centros o servicios ms eficientes, que desarrollen una gran parte de su actividad sin ingreso. As, un
servicio de, por ejemplo, medicina digestiva que realice las endoscopias sin
ingreso presentar valores mas altos de EM que un servicio similar que ingrese a estos pacientes uno o dos das. El problema estriba en que los pacientes trasladables al medio ambulatorio realizan, en general, estancias
medias mas cortas que los que necesariamente requieren atencin bajo internamiento y, mantener en un servicio pacientes fundamentalmente de este
189
Indicadores de productividad
del recurso cama hospitalaria
ltimo tipo suele ir acompaado de un incremento de la EM. En todo caso,
tanto este problema como la alta variabilidad del indicador, obliga a mantener
ciertas cautelas a la hora de atribuir la responsabilidad de estancias medias
ms prolongadas a un determinado factor, incluso tras el ajuste por casustica.
Aunque histricamente el recurso cama ha sido una buena medida de la

capacidad productiva de un hospital, las innovaciones tecnolgicas y organizativas estn trasladando buena parte de la atencin que se realizaba bajo
ingreso al medio ambulatorio, con la subsiguiente perdida de poder de este
recurso para aplicar la actividad global hospitalaria. No obstante, los indicadores de actividad basados en la cama -siempre que no se manejen mecnicamente- siguen combinando extrema sencillez y gran utilidad.
Los indicadores de productividad del recurso cama son ampliamente usados
en el Sistema Nacional de Salud y, en la prctica, forman parte de todos los
cuadros de mando hospitalarios. En su forma ms simple se aplican sin ningn tipo de ajuste, con la excepcin de la estancia media. Dado que la estancia media de un hospital est muy afectada por el tipo de pacientes que
trata, cuando se valora comparativamente la EM entre diversos hospitales no
es posible saber si las diferencias provienen de una mayor o menor eficiencia
de los centros o de su diferente casustica (aspecto que legitimara una mayor
duracin de la estancia en los hospitales que atienden pacientes ms complejos). Por ello, la estancia media tiende a usarse ajustada por el tipo de pacientes atendidos en cada centro utilizando para ello algn sistema de
clasificacin de pacientes, en general alguna versin de los GDR. Este uso
da origen a nuevos indicadores como la estancia media ajustada por casustica o la estancia media ajustada por funcionamiento.
n Ejemplo
Todos los indicadores comentados mantienen relaciones entre si que permiten la construccin del diagrama de Barber y Johnson, posiblemente la mejor
representacin grfica de los indicadores de productividad del recurso cama.
Este diagrama (ver figura) representa la estancia media (en el eje vertical), el
intervalo de sustitucin (en el eje horizontal), el ndice de rotacin (en sentido
diagonal) y el porcentaje de ocupacin (en las bisectrices con vrtice en el
190
origen). Las relaciones matemticas entre estos indicadores permiten que

cada punto del diagrama represente 4 valores. El diagrama permite realiza
comparaciones transversales entre unidades de anlisis, seguir la evolucin
de un hospital o un servicio hospitalario a lo largo del tiempo o verificar su
posicin frente a estndares de productividad.
Grupos de diagnsticos relacionados. Indicadores de gestin. Indicadores
hospitalarios; cuadro de mandos; estancia media; ndice o porcentaje de ocupacin; ndice de rotacin.
Asenjo Sebastian MA, dir. Gestin diaria del Hospital (3 ed). Barcelona:
Elsevier; 2007.
Peir S. Medidas de actividad y producto sanitario. En: del Llano Searis
J, Ortn Rubio V et al, eds: Gestin Sanitaria. Innovaciones y desafos.
Barcelona: Masson, 1998. Pp.197-218
191
Indicadores de rendimiento
Indicadores de actividad; indicadores de salud; performance indicators
n Definicin
Los indicadores de rendimiento (tambin llamados de actividad o de funcionamiento; performance indicators o performance measures) son, en esencia, criterios de evaluacin aplicados a un conjunto de organizaciones sanitarias,
centros sanitarios o profesionales individuales. Aunque cada conjunto particular
de indicadores implica una concepcin explcita de las expectativas sobre el
funcionamiento del sistema sanitario o de algunos de sus componentes (hospitales u otros proveedores, reas de atencin, etc.), existe un amplio consenso
en no separar las medidas de productividad, de calidad y de resultados clnicos,
de modo que los indicadores de funcionamiento no se limitan a los de actividad
y utilizacin de servicios, sino que incluyen una extensa gama de indicadores
clnicos incluyendo indicadores de resultados (outcomes measures).
La utilidad bsica de los indicadores de funcionamiento es proveer informacin til a los diferentes agentes del sistema sanitario -reguladores, financiadores, compradores, gestores y profesionales sanitarios, y usuarios- para
facilitar sus elecciones e intentar que sus expectativas se vean satisfechas.
Dado que los diferentes agentes -y grupos sociales- tienen expectativas diferenciales sobre los servicios sanitarios, los indicadores deseables pueden
variar ostensiblemente. Hay paquetes de indicadores que slo son relevantes
para algn componente del sistema (usualmente, y dada la naturaleza tcnica
de la atencin sanitaria, instituciones sanitarias y profesionales).
La utilizacin bsica de los indicadores es comparar proveedores de servicios
u otros componentes del sistema- en un momento del tiempo o a lo largo
del tiempo. En su forma ms interesante, un indicador de funcionamiento no
es ms que la tasa de un determinado suceso numerador- que forma parte
de la atencin prestada por las organizaciones sanitarias a poblaciones definidas denominador- en un tiempo definido. Los sucesos pueden ser unidades monetarias, formar parte de los procesos de cuidados incluyendo los
servicios prestados- o tratarse de resultados de la atencin mdica. Las organizaciones a evaluar pueden ser mdicos individuales o, ms frecuentemente, centros sanitarios, hospitales, organizaciones sanitarias o territorios
bajo una misma autoridad sanitaria. La poblacin puede estar definida en fun-
192
cin de su localizacin geogrfica, aunque lo habitual es definirla tambin en

funcin de alguna caracterstica especfica (diabticos, hipertensos, etc.) o
del riesgo respecto a un resultado de inters.
Las comparaciones transversales de proveedores utilizando indicadores se
conocen como perfiles de proveedores (profiling), trmino que define la aplicacin de mtodos epidemiolgicos a la descripcin de las prcticas asistenciales, la monitorizacin de resultados de la atencin de salud y la
evaluacin de la calidad y la eficiencia de los cuidados, con los objetivos de
proporcionar a gestores, compradores, usuarios y responsables de la toma
de decisiones, informacin para comparar el coste, la utilizacin y la calidad
de los proveedores, y proporcionar a los propios proveedores una referencia
de sus costes y calidad respecto a otros proveedores, o respecto a su evolucin temporal. Por ejemplo, las tasas de administracin de cido acetil saliclico (suceso) por distintos equipos de atencin primaria (proveedores), en
pacientes remitidos al hospital por sospecha de infarto agudo de miocardio
(poblacin) en un ao determinado (tiempo), definen el perfil de los proveedores de atencin primaria respecto a la asistencia en el infarto agudo en
curso, y permite disear estrategias de mejora.
Esta mecnica es aplicable a indicadores de resultados (tasa de complicaciones de herida en intervenciones de ciruga mayor programada, reintervenciones no planificadas, reacciones adversas a medicamentos, etc.), de
productividad (estancia media ajustada por case-mix), de costes (por proceso, por habitante de un territorio), de satisfaccin, de accesibilidad, etc.
El benchmarking, aunque requiere la realizacin de perfiles, incluye la identificacin de las mejores prcticas para dar una idea de los beneficios que se
podran alcanzar si las diversas organizaciones se situarn en el nivel de las
mejores. Aunque puede incorporar anlisis ms detallados para mostrar que
es lo que hacen mejor otros centros y facilitar el aprendizaje, en el anlisis de
indicadores suele limitarse al establecimiento de un estndar para cada criterio definido por los centros que muestran los mejores resultados en ese criterio (por ejemplo, utilizar como norma deseable de duracin de la estancia
en un proceso concreto, el promedio del 10% de los centros con mejor comportamiento, en lugar del promedio de todos los centros).
193
Aunque los indicadores de rendimiento estn ampliamente disponibles en el
Sistema Nacional de Salud, su uso prctico se centra en los indicadores de
productividad del recurso cama hospitalaria (estancia media, ndice de ocupacin, ndice de rotacin) o del recurso quirfano (duracin media de la intervencin, rendimiento de quirfano, intervenciones por sesin), de eficiencia
de la prescripcin en receta (coste medio por receta, porcentaje de genricos)
y algunos similares. La utilizacin de los indicadores de calidad del proceso
clnico y de resultados esta mucho menos desarrollada.
Perfiles de prctica (profiling); benchmarking; ajuste de riesgos; Medidas de
Resultado (outcome measures); indicadores de actividad.
Peir S, Casas M. Anlisis comparado de la actividad y resultados de los
hospitales. Situacin en Espaa y perspectivas. En: Cabass JM, Villalb
JR, Aibar C, eds. Invertir en Salud. Prioridades para la salud pblica en
Espaa-Informe SESPAS, 2002. Valencia: SESPAS y Escuela Valenciana
de Estudios para la Salud, 2002; 511-29.
Peir Moreno S. De la gestin de lo complementario a la gestin integral
de la atencin de salud: gestin de enfermedades e indicadores de actividad. En: Ortn V, ed. Gestin Clnica y sanitaria: de la prctica a la academia, ida y vuelta. Barcelona: Masson; 2003. pp 17-87.
194
Indicadores de actividad del bloqueo quirrgico

Surgical indicators
n Definicin
Los indicadores de actividad del bloque quirrgico se centran en el recurso
quirfano. Reflejan no solo la intensidad de actividad realizada sino el grado
de optimizacin de dicho rea. Tpicamente se utilizan :
Nmero de intervenciones desglosadas en programadas y urgentes o por
el tipo de anestesia, general o regional.
Numero de intervenciones por sesin quirrgica.
Duracin media de la intervencin.
Rendimiento o ndice de ocupacin de quirfano.
Proporcin de intervenciones con anestesia general.
Estancia media preoperatoria.
Se han descrito en la literatura anglosajona una serie de indicadores que valoran la calidad y la optimizacin del bloque quirrgico. Es un sistema de puntuacin con 8 indicadores de rendimiento diseados para un sector sanitario
dentro de un mercado libre como el de EEUU. Estos indicadores son:
1. Costes del exceso de plantilla
2. Retraso en la hora de inicio (retraso medio de los tiempos de inicio para
ciruga programada por quirfano por da).
3. Tasa de cancelaciones.
4. Retrasos en el ingreso en la Unidad de Reanimacin Postanestsica (%
de das de trabajo con al menos una demora de 10 minutos o ms en el
ingreso en Reanimacin porque esta unidad est llena).
5. Margen de beneficio medio por hora del bloque quirrgico.
6. Tiempos de transicin (tiempos de transicin medios para la preparacin
y limpieza para todos los casos).
7. Sesgo de prediccin (sesgo en la duracin del caso estimada por 8 horas
de tiempo de quirfano).
8. Transiciones prolongadas (% de transiciones de ms de 60 minutos).
195
Indicadores de actividad del bloqueo quirrgico

Se utilizan en los hospitales para conocer a tiempo real la disponibilidad de
sesiones quirrgicas por lo que se puede programar con mayor eficiencia optimizando los recursos. En la actualidad se disponen de herramientas informticas que generan dicha informacin, los datos recogidos y los indicadores
empleados con ms frecuencia quedan reflejados en la figura adjunta.
ACTIVIDAD DEL BLOQUE QUIRRGICO
Datos de entrada
Cirujanos
Horas de quirfano disponibles
Horas de quirfano empleadas
Intervenciones programadas
Intervenciones urgentes
Intervenciones ambulatorias
Intervenciones de menos de 1 hora de duracin
Intervenciones de menos de 1 a 3 horas de duracin
Das naturales
Tiempos medios de actividad
Tiempo transferencia (cama antequirfano)
Tiempo de espera antequirfano
Tiempo de intervencin
Tiempo de reanimacin
Tiempo de salida a planta
Pacientes transferidos a rea de recuperacin
Pacientes devueltos a planta
Estancias de recuperacin
Datos de entrada
Promedio diario de las intervenciones
Intervenciones por cirujano
ndice de utilizacin de quirfano
Promedio diario de intervenciones urgentes
Promedio de intervenciones programadas
Promedio de intervenciones ambulatorias
Eficiencia, productividad, programacin quirrgica.
Macario A. Are your hospital operating rooms efficient? A scoring system
with eight performance indicators. Anesthesiology. 2006;105(2):237-40
196
ndice de sustitucin
n Definicin
El ndice de sustitucin es el porcentaje de procedimientos a tratar quirrgicamente que se realizan bajo la modalidad de Ciruga Mayor Ambulatoria
(CMA). El ndice de sustitucin medio alcanzado durante los ltimos aos en
los hospitales nacionales alcanza el valor de 63%, segn el Instituto de Informacin Sanitaria del propio Ministerio de Sanidad. Dentro de las especialidades mdico-quirrgicas la Oftalmologa obtiene el ms alto ndice de
sustitucin de la ciruga convencional por CMA, de tal manera que en las intervenciones quirrgicas oftalmolgicas que afectan al cristalino, se ha alcanzado un ndice de sustitucin superior al 92%.
La utilizacin de procedimientos ambulatorizados no debe disminuir en ningn
caso la calidad, seguridad y eficiencia del acto quirrgico. Asimismo existe
un menor coste por cada intervencin, que en algunos casos es casi de 5
veces menos respecto de la intervencin quirrgica tradicional. La incidencia
de mortalidad en los 30 das posteriores a cualquier intervencin de CMA es
muy baja, as como la tasa de reingresos, es decir, la necesidad de hospitalizacin posterior tras ser dado de alta.
Los beneficios para el paciente son muy importantes. En general, la mayora
de las intervenciones quirrgicas ambulatorias (90%) estn orientadas a la terapia, y slamente el 10% restante tiene un fin diagnstico.
ndice de cancelacin quirrgica: se obtiene dividiendo el nmero de intervenciones canceladas (aquellas que son suspendidas por cualquier
causa, una vez ingresado el paciente en la Unidad), entre el nmero de
intervenciones programadas y multiplicando el cociente por 100.
Tasa de ingresos y reingresos: se obtiene dividiendo el nmero de ingresos
(aquellos producidos por cualquier causa, antes que el paciente haya sido
dado de alta) o de reingresos (desde el domicilio, en el espacio de siete
das desde el alta), entre el nmero total de pacientes intervenidos y multiplicando el cociente por 100.
Porcentaje de acontecimientos adversos: nmero de acontecimientos adversos observados respecto del total de pacientes intervenidos mediante
CMA y multiplicando el cociente por 100.
197
ndice de sustitucin
En Espaa la actividad ambulatoria quirrgica mayor tuvo sus inicios en la
dcada entre 1990 y el ao 2000. La primera unidad que se cre en el pas
fue la existente en el hospital de Toledo en el ao 1992, aunque previamente
ya en Barcelona funcionaba alguna que otra unidad de CMA con carcter autnomo, independiente del mbito hospitalario. Actualmente la CMA representa, segn datos del Ministerio de Sanidad y Consumo, entre el 40% y el
50% de las cirugas mayores practicadas.
n Ejemplo
El ndice de sustitucin constituye un marcador de los posibles problemas
que puedan surgir en el cuidado de un paciente. Medido de forma peridica
y registrado de forma sistemtica, permite evaluar y comparar la calidad y eficiencia de la CMA. El ndice de ingresos es de los ms importantes, ya que
proporciona una idea del grado de desarrollo y funcionamiento de una Unidad
de CMA y es capaz de detectar problemas relacionados con la seleccin de
pacientes, la complejidad del procedimiento y el riesgo quirrgico. Adems,
permite la comparacin de resultados entre diferentes unidades, determinando si se sitan dentro de los estndares establecidos. Otro ndice importante es el de cancelacin quirrgica, por medir problemas de funcionamiento
interno de las unidades (mala informacin o seleccin incorrecta) y por relacionarse con patologa asociada de los pacientes o con la aparicin de procesos agudos que obligan a posponer las intervenciones. Es el que ms se
correlaciona con la insatisfaccin de los pacientes y permite conocer si existe
una utilizacin inadecuada de recursos.
198
Los estndares de calidad considerados aceptables en la reparacin quirrgica de la hernia inguinal en rgimen de CMA son: a) ingresos no previstos <
2%; b) cancelaciones < 3%; c) estancia < a 4 horas en la Unidad; d) readmisiones < 1%; e) consultas a urgencias < del 2%; f) infeccin < 2%; g) hematomas < 5%; h) recidivas < 1%; i) satisfaccin > 90% y j) ndices de sustitucin
> 50%.
Los indicadores de calidad son una serie de Medidas de Resultado cuyo cometido es actuar como marcadores de los posibles problemas que puedan
surgir en el cuidado de un paciente. Medidos peridicamente y registrados
de forma sistemtica permiten evaluar y comparar la calidad y eficiencia de
la CMA. Los ms importantes son: a) ndice de cancelacin quirrgica; b) tasa
de ingresos y reingresos; c) ndice de sustitucin; d) porcentaje de acontecimientos adversos; e) grado de satisfaccin del paciente.
Ciruga Mayor Ambulatoria, Ciruga sin ingreso.
Collopy B, Rodgers L, Williams J, Jenner N, Roberts L, Warden J. Clinical
indicators for day surgery. Ambul Surg. 1999;7:155-57.
Manuel Palazuelos JC, Fernndez Daz MJ, Alonso Martn J, Alonso Gayn
JL, Soler Dorda G, Barcena Barros JM. Control de calidad en la ciruga
mayor ambulatoria de la hernia inguino-crural. Cir May Amb.
2003;8(3):142-6.
199
Informacin asimtrica
Asimetra de informacin
n Definicin
En las relaciones de agencia (vase agencia, relacin de) se produce un problema de informacin asimtrica cuando alguno de los agentes implicados
en una negociacin dispone de ms o mejor informacin relativa al objeto de
la negociacin que los dems agentes, disponiendo de mayor poder de negociacin y obteniendo, consecuentemente, una ventaja adicional en la
misma que sesgar su resultado. En general, cuando un agente debe decidir
entre las opciones que le propone un principal (un paciente que es informado
por su mdico de las opciones de tratamiento de que dispone) y no dispone
de la misma informacin que el oferente, se produce un problema de informacin asimtrica o informacin desigual.
n Ejemplo
En sanidad es posible encontrar numerosos ejemplos de asimetras de informacin no solamente en las decisiones corrientes de eleccin del paciente y
su mdico. Existe una asimetra de informacin en la evaluacin econmica
de tecnologas sanitarias y medicamentos entre las empresas comercializadoras y las autoridades sanitarias (que desconocen los resultados de la investigacin propia de cada compaa) o entre los hospitales (cliente) y las
empresas de tecnologas (proveedores) que actan a nivel nacional y disponen de mayor informacin sobre precios y dems aspectos financieros lo que
genera un efecto de pricing to market o precios diferenciados, una de las
consecuencias ms habituales de la informacin asimtrica en mercados con
oferta concenctrada y demanda disgregada (multitud de centros de toma de
decisiones).
200
El agente que posee ms o mejor informacin se encuentra en una posicin

de ventaja frente al otro, disponiendo de mayor poder de mercado en una
negociacin (vase el caso de la provisin privada de tecnologa a los centros
de atencin sanitaria) o, visto de otro modo, el agente menos o peor informado puede no estar capacitado para tomar una decisin de forma eficiente
o, cuando menos, de forma menos eficiente que el agente mejor o ms informado, de ah que la relacin de agencia que se produce entre mdico y
paciente sea especialmente delicada.
Pricing to market, precios diferenciados, ineficiencia asignativa, poder de mercado
Douma S, Schreuder H. Enfoques Econmicos para el Anlisis de las Organizacioens, Ed. Civitas, Madrid 2004.
201
Innovacin
Innovation
n Definicin
La innovacin es la materializacin de los resultados tericos de la investigacin. As, al hablar de innovacin, hablamos de aplicaciones reales, en condiciones no ideales, y que, por tanto, debe considerar aspectos del entorno
de la propia invencin (contexto social, cultural, poltico, etc.) que pueden influir de forma decisiva a la efectividad de lo nuevo.

Utilizando el modelo de los diferentes niveles de atencin sanitaria, la innovacin puede darse a nivel de sistema, organizacin, profesin o paciente. A
nivel de sistema (macro), la innovacin pasa por la introduccin de cambios
en la poltica sanitaria, nuevas regulaciones o reformas de las existentes,
siendo de ello responsable el poltico y los agentes sociales. A nivel de organizacin (meso), innovar significa variar el comportamiento de los agentes mediante los cambios en la estructura organizativa o en las reglas de juego, papel
ejercido por los responsables de gestionar las organizaciones sanitarias. La
innovacin a nivel profesional, asistencial o clnica (micro -produccin) tiene
que ver con los cambios en los procesos de prestacin de servicios y en los
resultados que se obtienen en calidad, fruto de la introduccin de nuevas tecnologas diagnsticas o teraputicas. Como en otras industrias intensivas en
capital humano, la innovacin acostumbra a emerger del papel de los profesionales por lo que la estimulacin y el apoyo a aquellos preparados y dispuestos a innovar es la estrategia ms efectiva para el cambio.
En el mbito de las Tecnologas de la informacin y comunicacin (TIC), cuya
prioridad debe ser incrementar la calidad de la asistencia prestada y asegurar
su sostenibilidad los posibles desarrollos en este mbito son mltiples: desde
sistemas de gestin especializados para los hospitales y centros de salud hasta
las plataformas de historia sanitaria nica, receta electrnica, etctera. Otro aspecto de importancia creciente es el de la telemedicina y la teleasistencia.
En lo que se refiere a la I+D biotecnolgica y farmacutica, uno de los principales retos es acortar y abaratar el proceso de desarrollo de nuevos medica-
202
mentos, de forma que su coste sea ms asumible por la industria y sus resultados lleguen antes a la sociedad. Para ello es necesario mejorar la coordinacin entre las diferentes administraciones y agentes involucrados en este
sector.
El sector farmacutico contribuye al presupuesto total de I+D en Espaa con
alrededor del 15%, ms del doble de su aportacin al PIB, siendo uno de los
contribuidores ms importantes. En este campo existe adems la obligacin
de avanzar en la bsqueda de tratamientos tanto para las enfermedades de
elevada incidencia en la sociedad como para aquellas que por su carcter
minoritario se encuentran olvidadas.
n Ejemplo
Ciruga laparoscpica avanzada robtica da Vinci: origen, aplicacin clnica
actual en urologa y su comparacin con la ciruga abierta y laparoscpica.
La ciruga abierta capaz de hacer grandes exresis y reparaciones en tejidos
frgiles, est siendo paulatinamente sustituida durante esta ltima dcada
por la laparoscpica, por sus enormes beneficios para el paciente, sin olvidar
las dificultades para su aprendizaje por los cirujanos que tienen que suplir
estas deficiencias con mayor esfuerzo y estrs. La ciruga robtica viene a
suplir las limitaciones de la ciruga laparoscpica convencional haciendo cirugas ms ergonmicas y ms precisas, sobre todo para aquellas cirugas
ms complejas y difciles de acceder como es la prostatectoma radical. En
esta revisin se hace un recordatorio de historia y aplicaciones clnicas de
nuevas tecnologas avanzadas y robotizadas en comparacin con la ciruga
abierta y la laparoscopia convencional. [Actas Urol Esp. 2006; 30(1): 1-12].
I+D+i, eficiencia.
Berwick DM. Disseminating Innovations in Health Care. JAMA.
2003;289:1969-75
Haines A, Iliffe S. Innovations in services and the appliance of science.
BMJ. 1995; 310: 815-6.
203
Investigacin de Resultados en Salud

Outcomes research.
n Definicin
Se entiende por investigacin de resultados el anlisis de los efectos y las
consecuencias que se producen y derivan del tratamiento mdico llevado a
cabo en las condiciones que se dan en la vida cotidiana. Para efectuar este
anlisis han de obtenerse resultados clnicos, econmicos y sociales que sean
exactos y fiables.

La Investigacin de Resultados en Salud (IRS) constituye una fuente importante en el conocimiento de la eficacia y efectividad de los tratamientos e intervenciones sanitarias que centran el beneficio en resultados importantes
para los pacientes en el contexto de la prctica clnica habitual. Tradicionalmente, la investigacin mdica se ha basado nicamente en la medida de
variables clnicas, centradas en los sntomas y pruebas de laboratorio, como
medida de resultado de las intervenciones mdicas. Junto a estas medidas,
la IRS utiliza otras, como medidas de relevancia clnica: la medida de la calidad
de vida, la satisfaccin o el coste-efectividad.
La investigacin de Resultados pretende entender los resultados finales de
la atencin de la salud y las intervenciones sanitarias practicadas. Resultados
finales incluyen los efectos que experimenta la poblacin y la atencin acerca
de, por ejemplo, cambio en la capacidad funcional. En particular, para las personas con enfermedades crnicas, donde la curacin no siempre es posible
los resultados finales incluyen la calidad de vida, as como la mortalidad.
204
Calidad de vida, Eficiencia, medical appropriateness, preferencias de los pacientes, variabilidad de la prctica clnica, medicina basada en la evidencia,
medidas de efectividad clnica.
Bada X, Alonso J. La medida de la salud: guas de escalas de medicin
en espaol. Coleccin Medicina Eficiente, Fundacin Lilly. 4 edicin. Barcelona, 2007.
205
Investigacin en servicios de Salud

Investigacin en servicio sanitarios, ISS; Health services research, HSR.
n Definicin
La ISS es un campo de investigacin multidisciplinar que examina como la
poblacin accede a la atencin sanitaria, cuanto cuesta esta atencin y que
sucede con los pacientes como resultado de la misma. Los principales objetivos de la Investigacin en Servicios de Salud son identificar las formas ms
efectivas de organizacin, gestin, financiacin y prestacin de cuidados de
alta calidad, reducir los errores mdicos y mejorar la seguridad de los pacientes.

La Investigacin en Servicios de Salud utiliza un extenso abanico de ciencias
y metodologas (sociologa, ciencias polticas, ciencias de la empresa, psicologa, antropologa, tica, estadstica, epidemiologa, ciencias clnicas, economa, ingeniera, etc.) para analizar una estructura (los servicios sanitarios)
con el objetivo de ser til para la toma de decisiones. Se define por el objeto
que se investiga (las organizaciones y servicios sanitarios), no por la disciplina
desde la que se realiza la investigacin. La ISS se solapa con diversas reas
de investigacin con las que mantiene importantes relaciones, en especial
con la economa de la salud, la epidemiologa clnica y la promocin de salud.
Las lneas de investigacin en ISS se refieren a: necesidad y demanda de servicios de salud, disponibilidad y accesibilidad de la atencin de salud, utilizacin de los servicios sanitarios, financiacin de la atencin sanitaria,
planificacin y prospectiva, regulacin que afecta al sistema sanitario, organizacin y prestacin de servicios sanitarios, profesionales sanitarios (workforce: formacin, planificacin, ...), estado de salud y calidad de vida de
pacientes y poblaciones, patrones de prctica clnica y difusin de tecnologas, evaluacin econmica de la atencin sanitaria y evaluacin econmica
de medicamentos y tecnologas, resultados de las tecnologas o intervenciones sanitarias (outcomes research), programas y tcnicas de garanta de calidad, guas de prctica, estndares y criterios de atencin sanitaria, gestin
y administracin sanitaria, informacin para la toma de decisiones, ensayos
clnicos de efectividad de la atencin sanitaria (no de medicamentos o de tecnologas), preferencias de los pacientes, adherencia de los pacientes al tratamiento y educacin sanitaria de los pacientes y la poblacin.
206

Estructuralmente la Investigacin en Servicios de Salud esta muy poco desarrollada en Espaa, a diferencia de pases como Estados Unidos, Reino
Unido o Canad y, con alguna excepcin, los grupos de investigacin especficos se concentran en pequeas unidades dependientes de las administraciones sanitarias autonmicas (agencias de evaluacin de tecnologas,
escuelas de salud,...) y en algunos departamentos universitarios de economa
con inters en la economa de la salud. Sin embargo, muchos grupos de
investigacin cnica y epidemiolgica desarrollan trabajos en este campo.
Desde el Plan Nacional de I+D 2003 es una de las reas prioritarias de la investigacin sanitaria en Espaa y en los ltimos aos existen convocatorias
especficas de ayudas de investigacin en este campo.
Investigacin en resultados de salud (outcomes research); investigacin en
calidad asistencial, economa de la salud (health economics); evaluacin de
tecnologas sanitarias; ciencias evaluativas clnicas, investigacin en seguridad
de pacientes.
Bernal-Delgado E, Peir S, Sotoca R. Aproximando las prioridades de investigacin en servicios sanitarios en el Sistema Nacional de Salud. Gac
Sanit. 2006; 20:287-94.
Peir S, Meneu R, Mrquez Caldern S. La Investigacin en Servicios de
Salud en Espaa: de la curiosidad cientfica a la toma de decisiones. Gac
Sanit 1995; 9: 316-320 .
Peir S, Bernal-Delgado E. La investigacin en calidad asistencial. Caracterizacin y situacin actual en el Sistema Nacional de Salud. Todo Hosp.
2006; (224):124-33.
207
ISO 9000, certificacin

Normas ISO.
n Definicin
La familia de normas ISO 9000 son normas de calidad y gestin continua
de calidad, establecidas por la Organizacin Internacional para la Estandarizacin (ISO) que se pueden aplicar en cualquier tipo de organizacin o actividad sistemtica, que est orientada a la produccin de bienes o servicios.
Se componen de estndares y guas relacionados con sistemas de gestin y
de herramientas especficas como los mtodos de auditora (el proceso de
verificar que los sistemas de gestin cumplen con el estndar). Dentro del
contexto de ISO 9000 la definicin estandarizada de calidad se refiere a todas
las caractersticas de un producto o servicio que son requeridas por el cliente.
Su implantacin en estas organizaciones supone una gran cantidad de ventajas para las empresas. Los principales beneficios son:
Mejorar la satisfaccin del cliente
Mejorar continuamente los procesos relacionados con la Calidad.
Reduccin de rechazos e incidencias en la produccin o prestacin del
servicio
Aumento de la productividad
La familia de normas apareci por primera vez en 1987 teniendo como base
una norma estndar britnica, y se extendi principalmente a partir de su versin de 1994, estando actualmente en su versin 2000. La principal norma
de la familia es actualmente la: ISO 9001:2000 - Sistemas de Gestin de la
Calidad - Requisitos. Otra norma vinculante a la anterior: ISO 9004:2000 Sistemas de Gestin de la Calidad - Gua de mejoras del funcionamiento.
Las normas ISO 9000 de 1994 estaban principalmente pensadas para organizaciones que realizaban proceso productivo y, por tanto, su implantacin
en las empresas de servicios era muy dura y por eso se sigue en la creencia
de que es un sistema bastante burocrtico. Con la revisin de 2000 se ha
conseguido una norma bastante menos burocrtica para organizaciones de
todo tipo, y adems se puede aplicar sin problemas en empresas de servicios
e incluso en la Administracin Pblica.
208
Para verificar que se cumple con los requisitos de la norma, existen unas entidades de certificacin que dan sus propios certificados y permiten el sello.
Estas entidades estn vigiladas por organismos nacionales que les dan su
acreditacin.
Para la implantacin, es muy conveniente que apoye a la organizacin una
empresa de consultora, que tenga buenas referencias, y el firme compromiso
de la Direccin de que quiere implantar el Sistema, ya que es necesario dedicar tiempo del personal de la empresa para implantar el Sistema de gestin
de la calidad.
Con el fin de ser certificado bajo la norma ISO 9000, las organizaciones deben
elegir el alcance de la actividad profesional que vaya a registrarse, seleccionar
un registro, someterse a la auditora, y despus de completar con xito, tener
una visita anual de inspeccin para mantener la certificacin. En el caso de
que el registrador / auditor encuentre reas de incumplimiento, la organizacin
tiene un plazo para adoptar medidas correctivas, sin perder la vigencia de la
certificacin o la continuidad en el proceso de certificacin (dependiendo de
que ya hubiera o no obtenido la certificacin).
Los elementos de mayor impacto de la Norma ISO son:
Enfoque en los procesos.
Mejora continua.
Satisfaccin de los clientes.
Anlisis de datos.
Objetivos de calidad en todos los niveles y funciones.
Gestin de los recursos.
Efectividad de entrenamiento y concienciacin del personal.
Control de la produccin y prestacin del servicio.
209

La obtencin de la certificacin por un centro sanitario o departamento de un
establecimiento sanitario implica una preparacin de sus estructuras y procesos
que aseguren un nivel de calidad determinado de su atencin o productos intermedios. En centro de titularidad privada constituye una herramienta de posicionamiento con respecto a otros centros al avalar la calidad del
establecimiento. En el caso de los centros del Sistema Nacional de Salud es la
consecucin de determinado nivel de calidad obtenido tras aplicacin de las
medidas de mejora continua de calidad asistencial.
n Ejemplo
El certificado de calidad ISO 9001 obtenido por el CAMP, Centro de Atencin
a Minusvlidos Psquicos de Sierrallana, es el resultado de casi dos aos de
trabajo y una intensa auditora en la que se analizaron los distintos aspectos
del trabajo diario de este centro y sus recursos en base a criterios de cuidados, seguridad, confort, atencin y comunicacin, la organizacin y planificacin del trabajo, la implicacin de las familias de los residentes, los
programas psicolgicos de modificacin de la conducta individual, el sistema
de seguimiento y evaluacin, el plan de mejora continua y las infraestructuras.
No obstante, como aspecto a mejorar, apunta la auditoria, al anlisis de la informacin del proceso en relacin con la eficacia teraputica de los planes
de rehabilitacin, las terapias y la continuidad de los cuidados.
Gestin de la calidad, Excelencia Clnica, EFQM.
Orbea T. Aportacin de las ISO 9000 a los servicios sanitarios. Rev Calidad
Asistencial. 2001;16:484-5.
Kazandjian Vah A, Vallejo Paula. La evaluacin local de la calidad mediante instrumentos de medida genricos. Gac Sanit. 2004;18(3):225-234.
Sweeney J, Heaton C. Interpretations and variations of ISO 9000 in acute
health care. Int J Qual Health Care. 2000;12:203-9.
210
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
Medicina basada en la evidencia

MBE, Medicina Basada en Pruebas, Evidence Based Medicine (EBM).
n Definicin
La MBE consiste en el uso consciente, explcito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atencin integral de cada
paciente. El foco es el paciente, no slo su enfermedad o proceso, por lo que
desde la realizacin de un diagnstico efectivo y eficiente, hasta la eleccin
de la mejor opcin teraputica, es preciso identificar y considerar sus derechos, sus principios y sus preferencias.

El trmino de Evidence based medicine fue inicialmente utilizado en Canad
en los aos 80 para definir la estrategia de aprendizaje utilizada en la McMaster Medical School, resaltando la importancia de la revisin de las pruebas
procedentes de la investigacin, y de la interpretacin juiciosa de la informacin clnica procedente de observaciones no sistemticas1. El concepto de
Evidence based medicine, fue dado a conocer en el ao 1991 a travs de
un editorial en la revista ACP (American College of Physicians) Journal Club,
primera revista que empez a publicar resmenes estructurados de estudios
relevantes procedentes de otras revistas. Su difusin se extendi desde el
ao 1992 por el grupo de trabajo de MBE, internistas y epidemilogos clnicos, liderados por David Sackett y Gordon Guyatt.
La prctica de la MBE se articula en torno a una serie sucesiva de pasos que
enumeramos a continuacin:
Convertir las necesidades de informacin en preguntas susceptibles de
respuesta y formular la pregunta de la manera ms adecuada posible a
partir del problema que se nos presenta. Este primer paso es muy importante, por lo que resulta de gran inters adquirir la habilidad necesaria para
hacerlo bien.
Localizar las mejores evidencias con las que responder, a travs de bases
de datos bibliogrficas, revistas cientficas, literatura secundaria o terciaria
o Guas de Prctica Clnica.
Valoracin y evaluacin crtica de la evidencia.
Determinar su validez y utilidad para nuestra necesidad.
212
Aplicacin de las conclusiones a nuestra prctica, teniendo en consideracin los riesgos y beneficios, las expectativas, preferencias de los pacientes y sus necesidades emocionales.
Evaluacin del rendimiento de esta aplicacin.
La MBE puede ayudar a resolver problemas o cuestiones mdicas relativas a:
Hallazgos clnicos: cmo recoger e interpretar hallazgos a partir de la historia clnica y exploracin fsica.
Etiologa: identificar la causa, el origen, de la enfermedad.
Diagnstico: resolver dilemas a la hora de pedir e interpretar pruebas diagnsticas. La continua proliferacin de la tecnologa refuerza la necesidad
de que el clnico tenga capacidad para valorar los artculos sobre pruebas
diagnsticas, conozca los principios para valorarlos y pueda utilizar de
forma ptima la informacin que proporcionan, teniendo en cuenta su calidad y utilidad, costes, seguridad..
Diagnstico diferencial: cmo clasificar las posibles causas de una enfermedad en funcin de su probabilidad, gravedad y susceptibilidad de tratamiento.
Pronstico: cmo calcular la probable evolucin clnica de un paciente, y
anticipar las posibles complicaciones de su enfermedad. Conocer el poder
de marcadores pronsticos.
Tratamiento: cmo elegir los tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad. Valoracin de su coste beneficio.
Prevencin: cmo reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades, identificando y modificando factores de riesgo. Cmo realizar el diagnstico precoz.
Constituye una herramienta bsica en la docencia y formacin continuada
del personal sanitario, a la par que inestimable ayuda en la toma de decisiones a todos los niveles Gestin Clnica o poltica sanitaria.
n Ejemplo
La ecografa tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 80% para
el diagnstico de colecistitis aguda. La pregunta con sus tres componentes:
PACIENTE: Mujer de 88 aos, obesa con sospecha de colecistitis aguda.
213
Medicina basada en la evidencia
Intervencin: Ecografa abdominal. OUTCOME: Sensibilidad y especificidad para el diagnostico de colecistitis aguda.
Estrategia de bsqueda: Acute cholecystitis. Bases exploradas: Uptodate,
Infopoems, CATcrawler y TRIPdatabase.
La revisin: Bases de datos: Medline.
Estudios seleccionados: Criterios claros (y especificados en una tabla) para
la exclusin de artculos con escasa calidad metodolgica.
Extraccin de los datos: Desde 1966 a 1992.
Las pruebas: no ajustados: sensibilidad 94%, especificidad 78%, LR(+)
4.27; ajustados: sensibilidad 88%, especificidad 80% LR(+) 4,4. Los resultados son extrados de un total de 532 pacientes recogidos en 5 artculos distintos de los que desconocemos la prevalencia.
Comentarios: El test de heterogeneidad no es significativo por el escaso
nmero de artculos. Sera conveniente que se explorasen otras bases de
datos que no fuesen slo Medline. Debido al sesgo de verificacin es posible que el verdadero valor de sensibilidad y especificidad est entre los
resultados no ajustados y ajustados.
[Revised Estimates of Diagnostic Test Sensitivity and Specificity in Suspected
Biliary Tract Disease. Archives of Internal Medicine Vol154, 28-Nov-1994. Judy
A. Shea. Department of Medicine. Philadelphia].
Guas de Prctica Clnica, revisiones sistematizadas, Gestin Clnica, medical
decision making.
Gol Freixa J. Bienvenidos a la medicina basada en la evidencia. En: La
medicina basada en la evidencia. Guas del usuario de la literatura mdica.
JAMA (ed esp).1997: 5-14.
Gol J, del Llano J. El fenmeno de la medicina basada en la evidencia.
Med Clin (Barc). 1999; 112 (supl 1): 3-8.
Sackett DL, Rosenberg, WM, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is and what it isnt. BMJ. 1996; 312:71-7.
214
Medicina gestionada
Managed care
n Definicin
La medicina gestionada es aquella vertiente de la gestin sanitaria aplicada
con el objetivo de compaginar los intereses y proporcionar satisfaccin a los
asegurados, profesionales del cuadro mdico y accionistas de la entidad aseguradora privada. La medicina gestionada incide tanto en la utilizacin y el
coste de los servicios asistenciales as como en la calidad de los mismos. El
objetivo final de la medicina gestionada es crear un sistema que proporcione
a los asegurados acceso a una asistencia sanitaria de calidad y coste-efectiva
que proporcione satisfaccin a todas las partes implicadas.
Para implementar tcnicas de gestin de medicina gestionada en una compaa de asistencia sanitaria privada, es condicin sine qua non la asistencia
de un sistema de informacin mdica homogneo, codificado e integrado
orientado a incrementar la calidad asistencial y disminuir el gasto mdico.
Al ser la Medicina Gestionada un sistema organizado de atencin sanitaria que
integra la financiacin y la prestacin de la asistencia con una buena relacin
coste-efectividad, evala al mismo tiempo su rendimiento y sus resultados. De
la relacin a tres bandas entre aseguradoras, mdicos y asegurados cabe destacar lo siguiente:
Las aseguradoras ofrecen a los mdicos la posibilidad de desarrollar la
profesin en un mbito privado en el que el volumen de pacientes corre a
cargo de la aseguradora a cambio de un pacto econmico basado en honorarios baremados por acto mdico (descuento a cambio de volumen).
El mdico, conjuntamente con los servicios asistenciales privados, ofrece
al asegurado el servicio asistencial propio de la medicina privada con individualizacin y privacidad, sin retrasos en la obtencin de la atencin
asistencial.
Los asegurados reciben asistencia mdica privada de trato personalizado,
rpido, sin listas de espera y en unas instalaciones agradables y no masificadas.
215
Medicina gestionada
Konsvedt PR. The Managed Health Care Handbook (4a ed). Gaithersburg,
MA: Aspen Publisher; 2001
Sevilla F, Navarro V. La competencia gestionada: sus mritos, nos permiten conocer el bosque?. Rev Admin Sanit. 1997; 1(4):55-75.
216
Medidas de resultado
Desenlaces, endpoints, resultados clnicos (outcomes)
n Definicin
Los resultados o desenlaces (outcomes, endpoints en algunos contextos) se
definen como los cambios, favorables o desfavorables, en el estado de salud
actual o potencial de personas, grupos o comunidades, que pueden ser atribuidos a la atencin sanitaria que reciben.
En la tabla se muestran las Medidas de Resultado ms comnmente utilizadas:
La mortalidad, uno de los resultados ms utilizados por su rotundidad y
fcil disponibilidad.
Las complicaciones y otros sucesos adversos, como los reingresos, las
infecciones nosocomiales y algunas complicaciones especficas (de herida
quirrgica, recidivas, fracasos de intervencin), son cada vez mas empleadas junto a (o en lugar de) la mortalidad por su mayor frecuencia (mayor
poder estadstico) y por una presumible mayor relacin con problemas de
calidad en la atencin susceptibles de correccin.
La estabilidad o mejora de los sistemas fisiolgicos es empleada como
medida intermedia de resultado en muchas patologas crnicas (disminucin de la presin arterial en mmHg, reduccin de los niveles hemticos
de lpidos, control de la glucemia o de la hemoglobina glicosilada, etc.)
que suelen controlarse en atencin primaria.
La capacidad funcional, muy empleada en especialidades como la cardiologa o neumologa, con clasificaciones histricas (como la de insuficiencia cardiaca de la New York Heart Association (NYHA) utilizada desde
1972) y pruebas funcionales objetivas de amplio uso como las respiratorias, de esfuerzo y otras, as como el funcionamiento psico-social se han
convertido en piezas clave para medir resultados importantes para los pacientes y, en algunas especialidades (por ejemplo, la Ciruga Ortopdica o
la Rehabilitacin) son la medida bsica de resultados. La capacidad funcional implica una valoracin por alguien externo al paciente y con criterios
objetivos de los efectos de la enfermedad sobre la vida del individuo.
La medicin de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) supone
un esfuerzo para medir de forma comprensiva los resultados importantes
para los pacientes. En cierto modo, surge como una extensin de las me-
217
Medidas de resultado
didas de capacidad funcional a las que se incorporan una serie de componentes, entre los que destacan la percepcin subjetiva por parte del
paciente del impacto de la enfermedad sobre su vida, aspecto que requera un enfoque multidimensional y no solo de funcin, y la relacin con los
cuidados de salud.
La satisfaccin de los pacientes, acompaando a las transformaciones sociales y el cambio del papel de los usuarios de los servicios de salud, se ha
ido convirtiendo en un resultado importante, para cuya medicin se han
desarrollado numerosos marcos conceptuales y encuestas especficas.
RESULTADOS DE LA ATENCIN DE SALUD
Resultados
Supervivencia o
mortalidad
Otros sucesos
adversos
Ejemplos
Mortalidad intrahospitalaria; Mortalidad a los n das de la intervencin;
supervivencia a los n aos del diagnstico.
Reingresos en determinados periodos o por causas especificas; infecciones
nosocomiales; complicaciones post-quirrgicas; complicaciones de la herida
quirrgica, reacciones adversas a frmacos; reintervenciones inesperadas;
recidivas a los n aos de la intervencin.
Estabilidad de los
Normalizacin/mejora de signos clnicos: pulso, temperatura, u otros;
sistemas fisiolgicos normalizacin/mejora de parmetros bioqumicos; normalizacin mejora de
otros parmetros.
Satisfaccin
Encuestas de satisfaccin y otros instrumentos
Estado funcional
Capacidad para el esfuerzo; capacidad para las actividades de la vida diaria;
capacidades especficas: visuales, movilidad, y otras similares; normalizacin/
mejora en pruebas funcionales; reincorporacin a la vida laboral.
Funcionamiento
psico-social
Estado cognitivo; escalas de ansiedad, depresin, estrs, y otras similares.
Dolor
Escalas analgico-visuales, instrumentos especficos de medicin del dolor.
Calidad de vida
Medicin de utilidades; ndices de estado de salud; perfiles de salud
relacionada con
genricos o especficos; instrumentos diagnstico-especficos de medicin
la salud
de calidad de vida.
218

Comparar resultados es la forma usual de evaluar la eficacia de los medicamentos, pruebas diagnsticas y otras tecnologas (incluyendo las educativas,
organizativas, etc.). Tpicamente esta comparacin se realiza mediante ensayos clnicos con asignacin aleatoria de pacientes a dos o ms grupos; la
idea bsica que subyace en la comparacin es que las diferencias estadsticamente significativas- en resultados para los pacientes habrn sido causadas por diferencias en la eficacia de los tratamientos o las tecnologas. El
problema fundamental al comparar los resultados fuera de situaciones experimentales por ejemplo, al comparar la mortalidad entre hospitales- estriba
en que los pacientes no han sido asignados aleatoriamente a uno u otro centro sino que, al menos en buena parte, han sido asignados en funcin de su
propia condicin clnica. En esta situacin no puede presumirse que las diferencias en resultados se deban a la calidad de los hospitales ya que estarn
muy influidos por las caractersticas de los pacientes tratados de una u otra
forma. En estas situaciones se requiere utilizar estrategias de ajuste de riesgos.
Investigacin en resultados; Medidas de Calidad de Vida Relacionadas con
la Salud; Medidas de capacidad funcional; satisfaccin.
Donabedian A. The role of outcomes in quality assessment and assurance.
Qual Rev Bull 1992;18: 356-360.
Lezzoni LI. Risk adjustment for medical effectiveness research: an overview
of conceptual and methodological considerations. J Investig Med 1995;
43:136-150.
Iezzoni LI, Ed. Risk adjustment for measuring health care outcomes. Ann
Arbor, Michigan: Health Administration Press, 1994.
Librero J, Peir S, Ordiana R. Comparacin de resultados, calidad y costes usando bases de datos. Valencia: Instituto Valenciano de Estudios en
Salud Pblica; 1998.
219
Modelo Europeo de Gestin de Calidad, EFQM

European Foundation for Quality Management.
n Definicin
La gestin de la calidad agrupa tres funciones bsicas: la identificacin de
oportunidades de mejora, la elaboracin de indicadores y su monitorizacin
y el diseo de nuevos productos o servicios o su re-elaboracin. El denominado modelo EFQM permite avanzar en la gestin de la calidad total.
En Europa 14 empresas lderes tomaron, en el ao 1988, la iniciativa de crear

la Fundacin Europea para la Gestin de la Calidad (EFQM), estableciendo
en 1991, el Premio Europeo a la Calidad (equivalente al premio Baldrige americano). En 1994, esta Fundacin constituy un grupo de trabajo para el Sector Pblico con el objetivo de adaptar el modelo a la atencin sanitaria,
educacin, ayuntamientos y otros sectores pblicos, publicando actualizaciones peridicas.
El modelo de la EFQM se basa en la siguiente premisa: la satisfaccin del
cliente, la satisfaccin de los empleados y un impacto positivo en la sociedad
se consiguen mediante el liderazgo en poltica y estrategia, una acertada gestin de personal, el uso eficiente de los recursos y una adecuada definicin
de los procesos, lo que conduce finalmente a la excelencia de los resultados
empresariales. Cada uno de estos nueve elementos (criterios) del modelo evalan (otorgando hasta un mximo de puntos para cada criterio) y ponderan
(porcentualmente), para determinar el progreso de la organizacin hacia la
excelencia.
220

Se trata de un modelo no normativo, cuyo concepto fundamental es la autoevaluacin basada en un anlisis detallado del funcionamiento del sistema de
gestin de la organizacin usando como gua los criterios del modelo. Esto
no supone una contraposicin a otros enfoques (aplicacin de determinadas
tcnicas de gestin, normativa ISO, normas industriales especficas, etc.),
sino ms bien la integracin de los mismos en un esquema ms amplio y
completo de gestin.La utilizacin sistemtica y peridica del Modelo por
parte del equipo directivo permite a ste el establecimiento de planes de mejora basados en hechos objetivos y la consecucin de una visin comn
sobre las metas a alcanzar y las herramientas a utilizar. Es decir, su aplicacin
se basa en:
La comprensin profunda del modelo por parte de todos los niveles de
direccin de la empresa.
La evaluacin de la situacin de la misma en cada una de las reas.
Esta nueva visin de la calidad centrada en el cliente supone un paso ms
all en el concepto de Calidad Total, en el que se propone y se incita a un
cambio en la cultura de las organizaciones empresariales para reorientarlas
hacia sus clientes. Los principios de la Calidad Total incluyen: ejemplaridad
de la direccin, preocupacin por la mejora continua, adhesin de todos los
profesionales, cambio en la cultura de la organizacin, evaluacin y planificacin de la calidad, rpida circulacin de la informacin, incorporacin del
punto de vista del cliente, e importancia del cliente interno.
La adaptacin del Modelo EFQM de Excelencia e implantacin en organizaciones del sector pblico sanitario precisa la revisin de la estructura y el contenido de cada uno de los criterios que conforman el modelo, destacando
los aspectos singulares de su aplicacin en organismos del sector pblico.
CRITERIO 1: LIDERAZGO.- La misin del Hospital es proporcionar a la poblacin del sector, una atencin sanitaria especializada, centrada en sus necesidades de salud y basada en criterios de mejora continua de calidad,
ofreciendo a sus clientes un trato personal en un entorno de seguridad y confianza. El Hospital pretende favorecer el desarrollo profesional y personal de
sus clientes internos a travs de la implicacin y participacin de todos sus
221

profesionales, fomentando la responsabilidad y eficacia mediante el trabajo
en equipo e impulsando la gestin del cambio. La visin del Hospital orienta
la atencin a la poblacin del sector y su organizacin hacia la excelencia de
los resultados, siendo los valores de la organizacin los siguientes: Respeto
a las personas; Centrado en el cliente; Mejora continua; Profesionalidad; Trabajo en equipo; Equidad; Perseverancia en nuestra misin.
Los lderes en el Hospital son los componentes del equipo directivo, los Jefes
de Servicio Mdico, los Supervisores de Enfermera, los Jefes de Servicios y
Unidades, los Responsables de Formacin y Docencia y los Responsables
de Calidad.
Las lneas estratgicas se concretan en: 1) Definir la funcin del hospital dentro del sector 2) Mejorar la continuidad asistencial con primaria 3) Favorecer
la confortabilidad 4) Uso eficiente de camas 5) Potenciar tratamientos ambulatorios 6) Reducir listas de espera 7) Desarrollo plan informtico 8) Unificar
las historias clnicas 9) Programas cooperativos interhospitalarios 10) Plan de
calidad del hospital (EFQM) 11) Cumplimiento presupuestario12) Plan de formacin e investigacin 13) Mejorar la implicacin de los profesionales en la
gestin.
CRITERIO 2: POLTICA Y ESTRATEGIA.- Las necesidades y expectativas actuales y futuras de los grupos de inters son el fundamento de la poltica y estrategia. El grupo de trabajo identific hasta ocho grupos de inters del hospital:
la autoridad sanitaria; los clientes/pacientes y sus familias; los profesionales;
los proveedores de productos y servicios; la red de atencin primaria; los centros hospitalarios de los que el centro es referencia; la universidad; y la sociedad.
Las necesidades y expectativas de cada uno de esos grupos se conocen a
travs de distintas fuentes de datos. Como hospital plenamente integrado en
el Sistema Nacional de Salud, el principal determinante de la poltica y la estrategia viene dado por la autoridad sanitaria. Los Contratos de Gestin, que incluyen las lneas generales de la Poltica de la autoridad Sanitaria, han reiterado
la preocupacin por tres grandes objetivos: mejorar la continuidad de los cuidados, aumentar la eficiencia y participacin y formacin de los profesionales.
CRITERIO 3: PERSONAS.- Este Hospital carece de una autentica planificacin de los recursos humanos, aunque sus necesidades se canalizan a travs
222
de las propuestas realizadas por los responsables de las unidades, por la representacin sindical y por el estudio de necesidades realizado por responsables de cada Divisin, que tambin incluye la previsin de las sustituciones
en periodos vacacionales.
CRITERIO 4: ALIANZAS Y RECURSOS.- El trabajo conjunto con diferentes
grupos de inters favorece la consecucin de las metas de todas las partes
involucradas. La direccin del Hospital trata de conseguir, no slo entre sus
proveedores de servicios y suministros ms relevantes, sino tambin en otras
instituciones pblicas que cubren diversos niveles de atencin sanitaria, las
colaboraciones que permitan maximizar el aprovechamiento de los recursos.
El Hospital intenta explotar su ventaja comparativa relacionada con el tamao,
tecnologa y calidad reconocida que hace interesante para proveedores y
otros partners la formacin de alianzas estratgicas.
CRITERIO 5: PROCESOS.- En la actualidad no existe un mtodo sistemtico
de gestin por procesos en el Hospital. Se realizan, sin embargo, de forma
habitual muchas actividades encaminadas hacia la mejora de procesos, que
sin responder a un modelo de organizacin preestablecido, han ido desplegndose en el Hospital de forma paulatina como consecuencia de diferentes
normativas o iniciativas dirigidas, en muchos casos, desde otros niveles de
decisin central. Como por ejemplo, la creacin y mantenimiento de las diversas Comisiones Clnicas y de Asesoramiento que disean y perfeccionan
de forma continuada aquellos procesos que afectan a sus funciones, la actividad de los coordinadores y de las Comisiones de Calidad, la Gua de Procedimientos, puesta en marcha durante el ao 2002, con el propsito de
normalizar procedimientos sobre la base de la normativa ISO 9000.
n Ejemplo
El objetivo de este trabajo es aplicar el Modelo EFQM de Excelencia empresarial a un importante hospital universitario espaol, concretamente centrados
en cinco de los nueve criterios que lo componen, los criterios facilitadores.
La autoevaluacin permite realizar un diagnstico sistemtico de todas las
reas de la organizacin y puede as conseguirse una eficaz y eficiente gestin
de los recursos, consiguindose as una mejora continua en la atencin sanitaria. A partir de estas actividades la organizacin estudiada ha definido sus
lneas estratgicas con participacin de los lderes en las actividades de me-
223

jora. Ha conseguido implicar completamente a la Direccin Mdica en la implementacin de actividades de autoaprendizaje y mejora, enfocando el trabajo directamente al paciente. Y, se han establecido vas para la comunicacin
de las estrategias a todo el personal, creando una cultura organizacional de
calidad. Zardoya AI, Guevara IR, Garca J. El modelo EFQM en el sector salud:
anlisis de los criterios facilitadores. Cuad CCEE y EE. 2007(52):103-125.
Certificacin; acreditacin.

Identificacin de un conjunto de indicadores claves de calidad en el mbito
hospitalario segn el Modelo Europeo de Excelencia (Modelo EFQM de
Excelencia). Club Gestin de Calidad; 2001.
Cortes JA et al. Anlisis del liderazgo en atencin primaria mediante el modelo EFQM, con motivo de la realizacin de un plan estratgico. Cuad
Gestin. 2001;7:119-32.
224
Modelo de Markov
Markov models.
n Definicin
Los modelos de Markov pueden explicarse como variantes de los rboles de
decisin, tienen naturaleza estocstica y son especialmente tiles en la simulacin de eventos sanitarios complejos, en los que se desea conocer el tiempo
medio de vida o de permanencia en cierto estado de salud. Aplicado al
campo sanitario es un modelo estocstico de una enfermedad en el que se
asume que el paciente se encuentra siempre en uno de un nmero finito de
estados de salud (denominados estados de Markov), los cuales deben ser
exhaustivos (es decir, todos los posibles) y mutuamente excluyentes (un individuo no puede estar en dos estados al mismo tiempo).
Los estados pueden ser de dos tipos: absorbentes (aquellos que no pueden
abandonarse, siendo el ms habitual y obvio el estado muerte) y no absorbentes (cualquier estado desde el que se puede pasar a otro distinto). Los
acontecimientos se modelizan como pasos o transiciones de unos estados
a otros que se producen en periodos uniformes de tiempo (que se denominan
ciclos de Markov) y con unas probabilidades de transicin que dependen del
estado en el que se encuentre el individuo en cada momento. La representacin grfica de los modelos de Markov puede hacerse mediante diagramas
de influencias o mediante rboles de decisiones (Figura adjunta).
225
Modelo de Markov
Est justificado utilizar modelos de Markov principalmente cuando se trata de
enfermedades con complicaciones o acontecimientos repetitivos, irreversibles
y de larga duracin. Las condiciones generales de los modelos son las siguientes: (a) slo se permiten unas determinadas transiciones entre estados,
que deben establecerse previamente de acuerdo con las caractersticas y la
evolucin de la enfermedad; (b) la duracin de los ciclos de Markov, que es
arbitraria, debe ser constante a lo largo de la simulacin; (c) cada paciente
slo puede hacer una transicin en cada ciclo; y (d) todos los pacientes estn
sometidos a las mismas probabilidades de transicin.

Los modelos econmicos sanitarios tienen como objetivo comparar la eficiencia (entendida como el coste por unidad de efectividad) de distintas intervenciones sanitarias. El modelo se elabora, siguiendo un protocolo
previamente establecido, mediante estimaciones obtenidas a partir de los
datos disponibles o publicados de eficacia, seguridad y costes de las alternativas comparadas. Generalmente, en los modelos de anlisis de decisin,
se parte de los resultados de uno o varios ensayos clnicos que luego se completan con informacin procedente de registros hospitalarios, bases de datos,
opiniones de expertos, revisin de historias clnicas, estudios epidemiolgicos,
etc. Los modelos son, por lo tanto, representaciones de la realidad con los
que se intenta simular todas las posibilidades que pueden ocurrir a medio o
largo plazo tras la aplicacin o puesta en marcha de las intervenciones sanitarias que se comparan.
n Ejemplo
La Esclerosis Mltiple (EMRR) (por sus caractersticas de cronicidad, con
acontecimientos repetitivos, irreversibles y de larga duracin) ha sido objeto
de numerosas modelizaciones de Markov, una de las cuales se revisa a continuacin. En el estudio se compar el coste-utilidad del tratamiento de la
EMRR con acetato de glatiramero (Copaxone) o los interferones beta (todos
en su conjunto, Avonex, Rebif y Betaferon). La EMRR se modeliz mediante
una cohorte hipottica de mujeres con 30 aos de edad al inicio de la simulacin. Se consideraron cuatro estados de salud (E1; E2; E3; Muerte), con
sus respectivos niveles de gravedad, segn la escala EDSS (Kurtz Expanded
Disability Status Scale) (< 4,5; 4,5-< 7,5; 7,5-9,5; 10). Se supuso que todas
las pacientes estaran inicialmente en E1 y, con el paso del tiempo, iran tran-
226
sitando (debido a la progresin de la enfermedad) a los estados de ms gravedad (E2, E3, Muerte). Cada estado de salud tiene asociadas unas probabilidades de transicin, unos resultados de utilidad y unos costes. Los
resultados de utilidad se midieron como aos de vida ajustados por calidad
(AVAC), que se obtienen multiplicando los aos de vida ganados por la utilidad
asignada a los mismos, siendo sta un factor de ponderacin que indica la
calidad de vida de la persona durante esos aos. En la figura adjunta se describen los costes anuales de los diferentes estados de salud exceptuando el
coste de los frmacos modificadores de la enfermedad.
Estado
EDS
Coste medio Coste mximo

(euros 2001)
(euros 2001)*
E1
4,5
1.083
2.164
E2
4,5 7,5
19.883
23.800
E3
7,5 - 9,5
31.854
38.224
Muerte
10
0
0
* el 20% el valor medio (anlisis de sensibilidad).
Coste mnimo
(euros 2001)*
1.442
15.867
25.483
0
Simulacin de Montecarlo
Rubio-Terrs C, Echevarra A. Modelos de Markov: Una herramienta til
para el anlisis farmacoeconmico. Pharmacoeconomics (ed esp). 2006;
2:71-78
227
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
Nmero necesario de casos a tratar

NNT; Medicina basada en la evidencia; reduccin del riesgo relativo
n Definicin
Es el nmero de pacientes que ser necesario tratar por un clnico para poder
evitar un efecto adverso adicional.
Indicador que sirve para facilitar al clnico informacin acerca de la magnitud
y de los beneficios potenciales de los efectos del tratamiento en los pacientes
individuales. Muestra las reducciones del riesgo absoluto y relativo a lo largo
del tiempo que dura el estudio de seguimiento de pacientes tratados con un
determinado frmaco o tecnologa.

La medicina basada en la evidencia surge en Canad en 1992. A Espaa
llega en 1996, con la incorporacin de epidemilogos clnicos en los mbitos
hospitalario y de atencin primaria, junto al uso extenso por parte de los clnicos de los resultados de las revisiones sistemticas de literatura y de los
meta-anlisis contenidos en la Colaboracin Cochrane (http://www.cochrane.es/)
n Ejemplo
El ensayo de control y complicaciones de la diabetes sobre el efecto del tratamiento intensivo de la diabetes en el desarrollo y avance de la neuropata,
lo resumimos en esta tabla:
MEDIDAS CLNICAMENTE TILES DE LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO
Tasas de episodios
(neuropata diabtica)
Aparicin de
neuropatas
Reduccin del riesgo

relativo
Reduccin del
riesgo absoluto
Nmero de pacientes
que ser necesario
tratar (para evitar un
episodio)
RRR=
TEC-TEE
TEC
RRA=
(TEC-TEC)
NN=1/RRA
0,6%2,8%=6,8
1/6,8=14,7 15
(96%-28%)=68%
1/68%=1,47 2
Rgimen
usual de
insulina
(TEC)
Rgimen
Intensivo
de insulina
(TEE)
En el presente
ensayo
9,6%
2,8%
9,6%-2,8%
9,6%
=71%
Caso hipottico alto A
96%
28%
9,6%-2,8%
9,6%
=71%
Caso hipottico bajo B
0,00096%
0,00028%
230
(0,00096%0,00096%-0,00028% =71%
0,00028%=0,00028% 1/0,00068%=147.000
0,00096%
Donde nos preguntamos: es grande o pequeo el nmero de pacientes que

ser necesario tratar para evitar un resultado negativo?. El significado que tenemos que buscar es el clnico, no el estadstico. Un NNT de 15 es bastante
ms pequeo que el del caso hipottico B que precisara de 147.000 pacientes,
cifra tan elevada que nadie considerar que valga la pena el esfuerzo. Un NNT
de 15 se puede comparar con el de otras intervenciones mdicas con las que
estamos familiarizados. Este ensayo se prolong 6,5 aos, lo que significa que
es preciso tratar 15 diabticos durante 6,5 aos con un rgimen intensivo de
insulina para evitar que uno de ellos desarrolle neuropata. Lo podemos comparar con que ser necesario tratar 20 pacientes con dolor anginoso con estreptoquinasa y aspirina para salvar una vida a las 5 semanas o los 70 ancianos
hipertensos que tendramos que tratar durante 5 aos con frmacos antihipertensivos para salvar una vida. El NNT es una medida til de los esfuerzos clnicos que mdico y paciente han de conocer para evitar los efectos negativos
de sus enfermedades segn el tratamiento que se aplique.
Epidemiologa clnica, outcomes, beneficios clnicos, efectividad
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W y Haynes RB. Medicina basad
en la evidencia: Cmo ejercer y ensear la MBE. Madrid: Churchill Livingston; 1997.
231
Diccionario P-R:Diccionario 15/12/09 16:38 Pgina 233
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
Preferencias del paciente

Eleccin del paciente. Perspectivas del paciente. Preferences
n Definicin
Las preferencias de los agentes econmicos individualmente considerados
son la base de la toma de decisiones ordinarias. En sentido amplio, las preferencias estn formadas por una serie de axiomas conductistas, gustos,
componentes culturales y sociales que definen dos relaciones bsicas la de
preferencia y la de indiferencia- entre dos opciones posibles. Este concepto
de preferencias incorpora dos matices importantes en sanidad, por un lado
el conocimiento de las opciones y, por otro, la eleccin en si misma. Las preferencias generales del paciente se encuentran incorporadas en la praxis mdica habitual, as, la no preferencia del dolor, la derivacin ambulatoria y otras
prcticas habituales pueden considerarse, al menos en parte, resultado de
la consideracin de las preferencias del paciente. No obstante, conforme el
paciente aumenta su conocimiento sobre las tecnologas sanitarias y procedimientos con que es atendido y, a medida que el avance de la medicina permite tratamientos diferentes para las mismas patologas, las preferencias del
paciente juegan un papel fundamental en la eleccin, en condiciones de eficiencia, de unos itinerarios u otros.
Las preferencias del paciente no solamente se circunscriben a la decisin clnica puntual sino que configuran un panorama nuevo de dilogo entre este y
el mdico, convirtindose en un agente decisor ms en la dinmica del tratamiento del proceso que padece. Como se prev, la incorporacin de las preferencias del paciente a las decisiones ordinarias supone adems, abordar
cuestiones adicionales. La microeconoma reduce las decisiones ordinarias a
un problema de maximizacin donde el sujeto optimiza una funcin de utilidad
esperada (que recoge sus preferencias) bajo unas ciertas restricciones. En
sanidad, si la decisin envuelve un determinado tratamiento o una rutina de
atencin sanitaria frente a otras, el paciente puede asignar utilidades esperadas a cada una de ellas, incluso a estados de salud diferentes, de forma no
coincidente con la utilidad esperada que asigna el mdico y que sirve de base
de la decisin. Este conflicto, que ha dado lugar a la mayora de literatura
sobre este tema no presenta una solucin nica y depende de la escuela de
pensamiento con que se analice que se adopte una u otra posicin.
234

La prctica de una medicina basada en la evidencia precisa de que una vez
que el clnico ha convertido las necesidades de informacin en preguntas susceptibles de respuesta y ha formulado la pregunta de la manera ms adecuada posible a partir del problema de salud que le presenta el paciente; ha
localizado y revisado las mejores evidencias con las que responder, a travs
de bases de datos bibliogrficas, revistas cientficas, revistas secundarias
como Gestin Clnica y Sanitaria o ACP Journal y revisado las Guas de Prctica Clnica; tiene que presentar al paciente todas las opciones diagnsticas
y teraputicas teniendo en consideracin los riesgos y beneficios, las expectativas, sus preferencias y sus necesidades emocionales, para que el paciente
participe en la decisin. Del mismo modo que un paciente tiene que elegir
entre diversos tratamientos, en ocasiones las sociedades cientficas y las autoridades sanitarias aconsejan a los mdicos, a travs de las Guas de Prctica Clnica, acerca de cmo tratar a sus pacientes, segn cuales sean las
caractersticas de estos. Estas guas se enfrentan a los mismos dilemas que
los pacientes por cuanto no siempre est clara cual es la forma ptima de
abordar un problema de salud. La decisin individual depende directamente
de las preferencias del paciente mientras que la pauta de una gua clnica no
es capaz de incorporar las preferencias como elemento de decisin. No obstante, muchas de las nuevas Guas de Prctica Clnica reservan captulos destinados a la consideracin de las preferencias del paciente.
n Ejemplo
Un ejemplo sobre la conveniencia de incorporar las preferencias de los pacientes lo tenemos en la eleccin de la opcin teraputica para la hipertrofia
benigna de prstata. Dependiendo de la afectacin en la calidad de vida de
los pacientes y de los efectos indeseables de la reseccin transuretral o del
medicamento indicado (impotencia) se pueden decantar por la opcin ms
conservadora de esperar y ver.
235

Informacin asimtrica, paciente informado, consentimiento informado, satisfaccin del paciente, instrumentos de ayuda a la decisin.

Mazur DJ, Merz JF. Patients interpretations of verbal expressions of probability: implications for securing informed consent to medical interventions.
Behav Sci Law. 1994; 12: 417-26.
Nease RF, Kneeland T, OConnor GT, Sumner W, Lumpkins C, Shaw L et
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stable angina. JAMA. 1995; 273:1185-90.
Pinto JL, Abelln JM, Snchez FI. Incorporacin de las preferencias de los
pacientes en la toma de decisiones clnicas. Barcelona: Masson; 2004.
LEY 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. BOE nm. 274 Viernes 15 noviembre 2002
Simn Lorda P, Rodrguez Salvador JJ, Martnez Marotoc A, Lpez Pisad
R M, Jdez Gutirrez J. Proyecto de Biotica para Clnicos del Instituto
de Biotica de la Fundacin de Ciencias de la Salud. La capacidad de los
pacientes para tomar decisiones. Med Cln (Barc). 2001; 117:99-106
Beltrn Aguirre JL. Una propuesta de regulacin de la objecin de conciencia en el mbito de la asistencia sanitaria. DS. 2008; 16: 135-46.
Garca-Sempere A, Artells JJ. Organizacin, funcionamiento y expectativas
de las organizaciones representativas de pacientes. Encuesta a informadores clave. Gac Sanit. 2005; 19:120-6.
236
Prescripcin electrnica
Prescripcin informatizada
n Definicin
Es una nueva tecnologa que permite al mdico prescribir tratamiento directamente desde un programa informtico a travs de un dispositivo electrnico
(ordenador, PDA, Tablet PC) evitndose, tanto la transcripcin del farmacutico como de enfermera.
Estos sistemas estn orientados a proporcionar soporte a la decisin clnica,
cuentan con una serie de ayudas, que son en definitiva bases de datos de
medicamentos, las cuales son generalmente mantenidas y actualizadas por
los farmacuticos del servicio de farmacia o bien aquellas que estn disponibles en el mercado.
Actualmente los hospitales son centros altamente automatizados en la mayora de sus procesos, sin embargo la prescripcin mdica en muchos de
ellos se realiza de forma manual, debiendo ser mecanizadas posteriormente
por farmacuticos, enfermeras o personal auxiliar.
La prescripcin informatizada tiene muchas ventajas con relacin a la prescripcin manual:
El mdico prescribe directamente en el ordenador sin necesidad de papel.
La prescripcin mdica informtica es perfectamente legible y completa.
El mdico dispone de sistemas de ayuda en la prescripcin de frmacos,
ya que el programa informa automticamente de los medicamentos disponibles en el hospital, y por defecto te propone una dosis y una pauta
estndar, lo que evita errores de medicacin.
No se requiere transcripcin de datos, ni por parte de enfermera ni de farmacia, lo que evita los errores y discrepancias debidas a la interpretacin
y a la transcripcin de datos.
Se suprime la triple copia diaria en papel, con el consiguiente ahorro econmico y de espacio en la historia mdica
Se sustituye la hoja de administracin de enfermera manual por la informtica, que se elabora directamente de los datos introducidos por el mdico.
237
Se suprime el transporte diario de papel de las unidades de enfermera a
Farmacia, evitando la prdida de las rdenes mdicas y los errores que
conlleva.
Se evita un tiempo de espera entre la prescripcin de la orden mdica y
su puesta en prctica (que se estima en al menos 2 horas), al evitarse la
transcripcin y transporte del papel, por lo que la medicacin puede estar
disponible antes en la planta.
En este momento los sistemas de prescripcin electrnica son considerados
por diversos autores y sociedades cientficas como la herramienta ms adecuada para mejorar la calidad de la prescripcin, reducindose los errores de
medicacin y los costes asociados a la farmacoterapia al prescribirse el frmaco ms eficiente.
El Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, publicado en el ao

2006, por el Ministerio de Sanidad, establece dentro de sus estrategias y objetivos el aspecto de la seguridad del paciente. En concreto, su estrategia 8,
que se refiere a la seguridad del paciente recomienda la prescripcin electrnica para prevenir los errores debido a medicacin.
n Ejemplo
En el Hospital de Son Dureta se realiz en el ao 2000 una experiencia piloto
para la sustitucin de la prescripcin manual por un procedimiento ms eficaz
de prescripcin informatizada. Este hospital ha sido pionero en la instauracin
de esta herramienta informtica que fomenta la eficiencia dentro del sistema,
y consigue aumentar la seguridad del paciente, evitando errores de transcripcin.
238
Digitalizacin del acto mdico
Delgado O, Jimnez C, Gorospe A, et al. Prescripcin mdica informatizada desde la unidad de hospitalizacin de un servicio de neurologa. Comunicacin VIII Congreso Nacional Informtica Mdica INFOMED. Toledo
2-6 Octubre 2000.
Davis NM. Initiatives for reducing medication errors: The time is now. Am
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Bates DW, Leape LL, Cullen DJ, et al. Effect of Computerized Physician
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De la prescripcin manual a la prescripcin informada. El Farmacutico
Hospitales. 2002; 131(Monogrfico).
239
Prescripcin inducida
Induced prescription
n Definicin
Es la prescripcin realizada por los mdicos del hospital a los pacientes de
alta hospitalaria y a los pacientes no ingresados que atienden en consultas
externas, centros perifricos de especialidades y servicio de urgencias. Es
una prescripcin que repercute especialmente a los mdicos de atencin primaria, y contribuye al aumento del gasto farmacutico en este nivel asistencial. Tambin existe un porcentaje 5% de prescripcin inducida proveniente
de la medicina privada y la generada por la automedicacin.

La Administracin Sanitaria exige a los mdicos de Atencin Primaria mayor
implicacin en el control del gasto farmacutico y uso racional del medicamento, pero estos alegan que la responsabilidad en el coste de las prescripciones farmacuticas que se generan en Atencin Primaria no es slo suya,
sino que buena parte de ese coste es fruto de la prescripcin inducida desde
otros niveles asistenciales.
Las diversas investigaciones que existen en torno a esta cuestin destacan
que la prescripcin inducida es cuantitativa y cualitativamente relevante y arrojan diferentes porcentajes sobre su prevalencia que oscilan entre el 24% y el
50%, aunque en pacientes con enfermedades crnicas puede alcanzar el
77%.
La mayor parte de las prescripciones inducidas son debidas a enfermedades
cardiovasculares, patologas del aparato respiratorio y del sistema nervioso
central, reumatismos no articulares, afecciones genitourinarias y digestivas,
y patologas psiquitricas.
En general, el gasto generado por la prescripcin inducida es mayor (algunos
expertos aseguran que el coste medio por receta es un 25 por ciento ms
caro), probablemente por la utilizacin que hacen los especialistas de frmacos ms innovadores y, por lo tanto, ms caros.
240

Algunos autores interpretan la prescripcin inducida como un fenmeno negativo, aunque es cierto que tambin presenta ventajas para el paciente, ya
que los tratamientos de enfermedades crnicas pueden ser centralizados en
el mdico de familia. Para conseguir reducir los efectos negativos de la prescripcin inducida (burocratizacin de la Atencin Primaria, desacuerdo y frustracin por parte del facultativo de este nivel asistencial, y falta de
comunicacin y coordinacin entre los mdicos de familia y los especialistas),
algunos expertos coinciden en la necesidad de mejorar la calidad asistencial
de la Atencin Primaria, incrementando el tiempo de consulta y potenciando
la formacin clnica y farmacolgica de los facultativos. Por ello, adems, del
esfuerzo de los profesionales sanitarios, estos expertos tambin reclaman a
la Administracin que asuma sus propias responsabilidades y tome las medidas necesarias para conseguir estos objetivos, lo cual repercutir positivamente en la mejora de la calidad asistencial y en el control del gasto sanitario.
De esta manera, se conseguira reducir el porcentaje de prescripciones inducidas si los mdicos de AP incrementaran su capacidad de resolucin y disminuyeran el nmero de derivaciones a la atencin especializada. Esto se
lograra con una actitud activa y mejor formacin del mdico, que permita
gestionar la prescripcin delegada y actuar sobre ella para llevarla a unos niveles adecuados. Al mismo tiempo, es necesario un cambio de relacin entre
los mdicos de Atencin Primaria y especializada, que ha de basarse en la
consulta y los consejos profesionales, en lugar de la imposicin.
Pero lo que condiciona en ltimo trmino que un paciente acepte de buen
grado la modificacin de un tratamiento indicado por un especialista es el
grado de confianza que el paciente tenga en su mdico; una confianza que
no es espontnea, sino adquirida y que exige disponer de un tiempo mayor
de consulta para dedicarlo al paciente.
241
Uso racional de medicamento. Prescripcin de Atencin especializada a Atencin primaria. Gua farmacoteraputica. Medicamentos de valor intrnseco no
elevado (VINE).

Cabeza Barrera J, Garca Lirola MA, Borrero Rubio, JM, Moreno Snchez
FC, Aguirre Copano T. La prescripcin farmacolgica en las consultas externas, centros perifricos de especialidades y servicio de urgencias del
hospital. Farm Hosp. 1996; 20 (6): 359-64
Morales Acedo M J, Lpez Tllez A, Jimnez Muoz JM, Gonzlez Pastor
JA, Alcaide Andrades J, Navarro Jimnez JM. Solicitudes de prescripcin
inducida en el Centro de Salud Trinidad de Mlaga. Med Gen. 2000; 29:
949-54
Vallesi Callol JA. Induced prescription in primary healthcare. Eur J Gen
Pract. 1999; 5: 4953.
Bradley CP. Induced prescription: whats in a name? Eur J Gen Prac.
1999; 5:478.
242
Priorizacin
Priorization, asignacin de recursos
n Definicin
Priorizar es decidir qu se hace antes y qu se hace despus (o, en ltima
instancia, qu se hace y qu no se hace). Es algo fundamental para gestionar
la escasez, y se puede hacer en funcin de diversas variables: urgencia, importancia, criticidad, efecto a terceros, relevancia, vulnerabilidad, magnitud,
etc.
En un momento en el que los recursos son cada vez ms limitados y las necesidades sanitarias ilimitadas, se hace cada vez ms necesario establecer
polticas sanitarias para lograr los mejores resultados con los recursos disponibles en cada momento y con una contencin eficaz de los costes. Las diferentes Comunidades Autnomas tienen una importante autonoma en
materia sanitaria para establecer e incorporar las prestaciones que considere
oportunas en su mbito sociosanitario. La autorizacin de procedimientos o
tecnologas por parte del Departamento de Sanidad, para su implantacin en
la red pblica y privada de las diversas Comunidades, debe estar fundamentada cientfica y tcnicamente. Se hace necesario, por tanto, tomar decisiones
en base a prioridades, tanto en el desarrollo como en la adopcin y difusin
de tecnologas mdicas, lo que conlleva su evaluacin y conduce a la identificacin de las necesidades de investigacin mdica y de servicios sanitarios.
El proceso propuesto por el Institute of Medicine (IOM) y descrito en 1992
por Donaldson y Sox consta de siete etapas y tiene en cuenta siete criterios
ponderados. Unos son cuantitativos: prevalencia, coste y variacin en las
tasas de uso. Otros, cualitativos: importancia de la enfermedad, y posible impacto de una futura evaluacin en diferentes tipos de resultados: de salud,
costes y aspectos tico-legales. Se basa en el consenso y en la sntesis de
informacin para la formulacin de criterios objetivos y subjetivos as como
para su valoracin y puntuacin. En los casos en que no es posible contar
con datos objetivos comparables para todas las tecnologas propone utilizar
escalas subjetivas. La clasificacin final por orden de prioridad se consigue
mediante una frmula matemtica. La ponderacin de los siete criterios que
243
Priorizacin
posteriormente se utilizarn en la frmula matemtica, fue realizada por un
panel multidisciplinar compuesto por 10 personas que trabaj con tcnicas
de consenso (Grupo Nominal). El criterio considerado ms importante fue la
variacin en las tasas de uso y el menos valorado, los costes.
Para la identificacin de los temas necesitados de evaluacin se cont con
la participacin de un amplio nmero de profesionales sanitarios, proceso
propuesto por el Institute of Medicine (IOM) y descrito en 1992 por Donaldson
y Sox. Este mtodo consta de siete etapas y tiene en cuenta siete criterios
ponderados. Unos son cuantitativos: prevalencia, coste y variacin en las
tasas de uso.
Otros, cualitativos: importancia de la enfermedad, y posible impacto de una

futura evaluacin en diferentes tipos de resultados: de salud, costes y aspectos tico-legales. Se basa en el consenso y en la sntesis de informacin para
la formulacin de criterios objetivos y subjetivos as como para su valoracin
y puntuacin. En los casos en que no es posible contar con datos objetivos
comparables para todas las tecnologas propone utilizar escalas subjetivas.
La clasificacin final por orden de prioridad se consigue mediante una frmula
matemtica. La ponderacin de los siete criterios que posteriormente se utilizarn en la frmula matemtica, se realiza por un panel que trabaja con tcnicas de consenso (Grupo Nominal). El criterio considerado ms importante
suele coincidir con la variacin en las tasas de uso y el menos valorado, los
costes. Para la identificacin de los temas necesitados de evaluacin se cont
con la participacin de un amplio nmero de profesionales sanitarios, la seleccin de temas hasta conseguir una lista reducida se realiza mediante el
mtodo Delphi con al menos dos consultas.
n Ejemplo
El proceso de priorizacin llevado a cabo por Osteba ha supuesto la contextualizacin de un mtodo desarrollado en EE.UU., un medio muy diferente
del nuestro, siendo una de las primeras experiencias de implantacin a nivel
europeo, como se ha podido constatar en la bibliografa consultada. Una vez
valorados los criterios para cada tema seleccionado se calcul la puntuacin
final dando como resultado la siguiente lista clasificada por orden de puntuacin.
244
Temas
Puntuacin
1 Atencin sanitaria al enfermo terminal
21,83
2 Utilizacin de antibiticos en atencin primaria
20,30
3 Control peridico de enfermos crnicos. Evaluacin de protocolos
19,80
4 Protocolo de seguimiento hospitalario y extrahospitalario de pacientes con SIDA
16,99
5 Ciruga sin ingreso
16,12
6 Atencin en menopausia
15,87
7 Pruebas de laboratorio y radiologa en los servicios de urgencia
15,70
8 Hospitalizacin a domicilio
14,84
9 Analtica de rutina en exmenes de salud en atencin primaria
14,49
10 Informacin preanestsica
12,55
11 Protocolo de utilizacin de resonancia magntica nuclear
10,59
12 Formacin del personal sanitario.
9,89
Adecuacin, equidad.
Del Llano J, Polanco C, Garca S. Todo para todos y gratis?. El establecimiento de prioridades en el Sistema Nacioanl de Salud Espaol. Madrid:
Ergon; 2004.
Reflexiones sobre el proceso de priorizacin. Osteba; 1996. Accesible en:
http://www.euskadi.net/sanidad/osteba/011.htm.
245
Procesos Asistenciales Integrados

n Definicin
Un proceso se define como un conjunto de tareas o actividades que incorporan uno o ms elementos de entrada (inputs) que interaccionan para conseguir un resultado especfico (output) y cuyo principal objetivo es aadir valor
a un cliente o mercado. Desde esta perspectiva, los procesos representan
en la asistencia sanitaria la materializacin de las actividades esenciales y por
lo tanto componen la secuencia de la asistencia. Todo sistema de actividades
asistenciales se puede descomponer en procesos, que a su vez estn integrados por mltiples operaciones interrelacionadas.
La gestin por procesos asistenciales es una de las estrategias de calidad

impulsadas recientemente y permite ofrecer una atencin homognea al paciente, independientemente del centro en que la reciba y del profesional responsable en cada momento. Para ello, en cada proceso quedan definidos
los diferentes elementos, recursos y tecnologas que intervienen en la atencin
de un paciente, desde quin le atiende hasta cmo se realiza esa asistencia,
pasando por el momento y lugar en que se presta, integrando equipos multidisciplinares de personal sanitario y no sanitario. La gestin de procesos
hospitalarios se basa en guas clnicas que definen el estndar de tratamiento
de un paciente en un proceso. stas, disparan por diagnsticos, sntomas o
tcnicas aplicadas al paciente.
Son partes indispensables para la gestion por procesos la existencia de guas
clnicas bien documentadas, equipo mdico reducido y motivado, as como
un conjunto de pacientes reducido pero cuya gestin implica un alto nivel de
interrelacin entre diferentes servicios del Hospital.
Se pretenden obtener los siguientes beneficios:
Sistematizacin de procesos asistenciales, difusin e implantacin de
prcticas y normas acordadas previamente.
Seguimiento de pacientes e informacin clnica, mejora en el anlisis de
eficacia de los protocolos asistenciales.
Planificacin de trabajos y tareas a futuro sobre cada paciente: Plan Asistencial personalizado.
Integracin de niveles asistenciales.
Gestin de costes y medios.
246
Los criterios que se han seguido para seleccionar y priorizar cules son los
procesos que primeramente deben someterse al resideo y adaptacin al
nuevo modelo han sido la pertenencia a alguna de las siguientes categoras
que responden a lneas estratgicas: procesos relacionados con la atencin
al cncer; con planes integrales o medidas estratgicas; procesos que den
respuesta a tiempos de espera; o que, por su mayor antigedad, requiriesen
de una actualizacin de su evidencia cientfica. Tienen que tener en cuenta e
incorporar dimensiones estratgicas como los cuidados enfermeros, la seguridad del paciente, el uso racional del medicamento, las competencias especficas de los profesionales, o la Va Clnica o ruta que el ciudadano va a
recorrer en el sistema sanitario para cada su problema de salud, entre otras.
La mejora de los procesos asistenciales es una herramienta clave para ofrecer
el mejor cuidado en salud a nuestros pacientes. Que ellos reciban da a da
los cuidados que han establecido los expertos, basados en la evidencia, no
debe ser una expresin de deseos, sino una estrategia institucional bien definida e implementada. La Mejora Continua de la Calidad de los procesos aplicada en los servicios de salud, lleva no slo a que los cuidados correctos
lleguen a los pacientes, sino tambin a que el personal involucrado trabaje
en equipo superndose la antinomia entre lo administrativo y lo asistencial.
n Ejemplo
El Sistema Andaluz de Salud (SAS) est desarrollando una serie de Procesos
Asistenciales Integrados priorizando una serie de ellos inicialmente:
Asma infantil
Cncer de Pulmn
Asma del adulto
Cuidados Paliativos
Ataque cerebrovascular
Dolor Torcico
Cncer de Crvix/tero
Diabetes
Cncer de mama
Embarazo, parto y puerperio
HBP/Cncer de Prstata
EPOC
247
Cncer Colorrectal
Insuficiencia cardiaca
Cncer de piel
Disfona/Cncer de Laringe
Un ejemplo es el PAI desarrollado por el SAS como Procesos de Anlisis Clnicos en DIABETES MELLITUS (DM) TIPO 1 y 2. La gua del proceso se distribuyen en 10 posibles situaciones dentro de 4 apartados:
I.- Introduccin II.- Resumen parmetros de laboratorio III- Comentarios
1.- Diagnstico 2.- Especimenes y Muestras 3.- Hemoglobina Glicosilada 4.Cribado de Diabetes 5.- Clasificacin 6.- Valoracin del Estado Metablico
7.- Control Metablico 8.- Cribado de Complicaciones 9.- Intervenciones Quirrgicas e Interconsultas. 10.- Gestacin 11.- Marcadores genticos e inmunolgicos.
IV.- Cuadro parmetros de laboratorio
Calidad asistencial, vias clnicas
Cortes C, Terol J, Torres A. Gestin de Procesos Asistenciales Integrados.
Madrid: McGraw-Hill; 2005
248
Protocolos clnicos
Clinical Protocols
n Definicin
Conjunto de recomendaciones sobre los procedimientos diagnsticos y/o teraputicos ms adecuados a utilizar ante todo enfermo con un determinado
cuadro clnico o problema de salud. El protocolo surge ante la necesidad de
reducir la variabilidad injustificada en la prctica clnica y mejorar la calidad del
proceso asistencial. Constituye una ayuda en el proceso de decisin clnica al
presentar las alternativas diagnsticas y teraputicas entre las que elegir.
Los protocolos no tienen porqu limitar la libertad del personal sanitario en
su prctica clnica, ya que deben ofrecer recomendaciones suficientemente
flexibles para su adaptacin a las caractersticas de un enfermo concreto. El
desarrollo de protocolos conduce a la necesidad de evaluar cientfica y objetivamente los resultados de los actos mdicos, sobre todo cuando se cuenta
con diferentes aproximaciones diagnsticas o teraputicas para una misma
patologa. Esta evaluacin, necesariamente crtica, de la prctica clnica conlleva para algunos profesionales ciertas connotaciones negativas. Existe un
cierto temor a encerrar las, a menudo complejas, decisiones clnicas de un
problema de salud dentro del texto de un protocolo. Incluso la misma palabra,
protocolo, se evita con frecuencia detrs de otros trminos. Se teme quizs
que lo plasmado en un protocolo se vuelva contra los que lo han elaborado,
en forma de los variados fantasmas que amenazan la prctica mdica. Algunos autores consideran que el trmino protocolo resulta inadecuado ya que
sugiere rigidez de carcter normativo.
Los protocolos clnicos conllevan mltiples ventajas:
Permiten mejorar el estado del conocimiento sobre las alternativas teraputicas y la historia natural de los problemas de salud, obligndonos a
una continua actualizacin.
Proporcionan un marco comn de actuacin, que permite igualar las condiciones en que se presta la atencin hospitalaria, haciendo comparables
los resultados de diferentes centros.
Proporcionan a los profesionales seguridad legal ante demandas.
249
Protocolos clnicos
Permiten identificar y asignar el papel de cada uno de los profesionales sanitarios implicados en la asistencia de un determinado problema de salud.
Son una poderosa herramienta educativa para residentes y mdicos en
formacin.
Cuando se disean y aplican correctamente permiten mejorar los resultados de nuestros pacientes.
n Ejemplo
Algoritmo para el tratamiento antibitico de la otitis media aguda
Guas de Prctica Clnica, vas clnicas.
Candelas Bermejo MA, Sandons Ruiz LM, lvarez Barreiro S et al. Protocolo de enfermera en la atencin al paciente y familia al ingreso en la unidad coronaria. Enferm Cardiol. 2003; 10(30): 32-8.
Rodrguez Artalejo F, Ortn V. Los protocolos clnicos. Med Clin (Barc).
1990; 95:309-16.
Ochoa C. Diseo y evaluacin de protocolos clnicos. Nuevo Hospital.
2002; 2(5):1-21.
250
Protocolo de Evaluacin
del uso inadecuado de la hospitalizacin, AEP
Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)
n Definicin
El AEP es un instrumento de revisin de la utilizacin hospitalaria, integrado
por 2 conjuntos de criterios objetivos e independientes del diagnstico, destinados, respectivamente, a la identificacin de admisiones hospitalarias y estancias inadecuadas, y aplicable a pacientes adultos, no psiquitricos ni
obsttricos.
El AEP fue diseado para ser utilizado por revisores no mdicos, generalmente enfermeras adiestradas en su uso, que pueden recurrir a consultores
mdicos en casos de ambigedad. El AEP incluye una lista de posibles motivos para las admisiones o estancias innecesarias, que permite categorizar
las causas del uso inapropiado, aspecto de extraordinaria utilidad para el diseo de intervenciones de mejora.
El AEP es un instrumento de dominio pblico y ha sido objeto de varias evaluaciones independientes en Estados Unidos, Israel, Alemania, Espaa y otros
pases mostrando una validez y fiabilidad entre moderada y alta segn estudios.
Se han desarrollado variantes para grupos especficos de pacientes. Para los
pacientes sujetos a ciruga electiva, el Surgical Appropriateness Evaluation
Protocol (SAEP), determina la necesidad de efectuar la intervencin bajo ingreso hospitalario, as como la adecuacin en el tiempo. Tambin se han desarrollado adaptaciones peditricas (Pediatric Appropriateness Evaluation
Protocol, PAEP), utilizables en nios entre 6 meses y 14 aos. Otras versiones
funcionan como parte de programas mas amplios de gestin de utilizacin,
como el Managed Major Medical (MMM), que incluye aspectos de revisin
previa al ingreso, revisin de urgencias y casos obsttricos, revisin concurrente con el AEP y planificacin del alta. El MMM utiliza una versin modificada del AEP (Managed Care Appropriateness Protocol), as como criterios
desarrollados por la Blue Cross Blue Shield para los casos psiquitricos y la
rehabilitacin.
251
Protocolo de Evaluacin
del uso inadecuado de la hospitalizacin, AEP
Ms recientemente, el Medical Patients Assessment Protocol (MPAP) fue desarrollado para mejorar la provisin de los servicios dirigidos a pacientes externos, e intenta ser una actualizacin del AEP al actual contexto de
ambulatorizacin de prestaciones. En el Reino Unido se ha desarrollado recientemente una adaptacin del AEP para evaluar la idoneidad de los cuidados intermedios, el Community Hospital Appropriateness Evaluation Protocol
(CHAEP). Tambin existe una versin europea (EU-AEP) que permite la comparacin entre los resultados de diferentes pases. Una variante desarrollada
en Espaa, el adeQhos, est expresamente diseado para las intervenciones
de feedback activo.

Aunque el uso prctico del AEP como instrumento de gestin est poco extendido en Espaa, se han publicado un centenar de estudios que emplean
este instrumento. Pese a que mantienen una gran heterogeneidad respecto
al perodo y nmero de admisiones y das revisados, poblacin de pacientes,
tipos de hospital, instrumentos, revisores y metodologas de revisin, tienen
el valor primordial de mostrar la existencia de una muy variable pero en general, abultada proporcin de uso innecesario de los servicios hospitalarios
(en conjunto, el uso inapropiado de la hospitalizacin parece situarse entre el
30-40% de todas las estancias y el 15-30% de las admisiones, en Espaa)
que podra ser sustituida, al menos en parte, por servicios externos, servicios
de otro nivel de cuidados y por una mejor organizacin interna o un manejo
mdico de los pacientes ms eficiente. Existen versiones validadas del AEP,
del PAEP y, tambin, del manual instrucciones.
En los estudios espaoles, la mayor parte del uso inapropiado es atribuido a
problemas de organizacin o programacin hospitalaria cuando el paciente
todava necesita continuar ingresado en el hospital, y aquellas otras que dependen de aspectos organizativos atribuidos al hospital o a las pautas de
hospitalizacin conservadoras empleadas por los clnicos cuando el paciente
ya no requiere ingreso, siendo las atribuidas al paciente o su familia y las debidas a deficiencias en la red de cuidados alternativos al hospital las causas
que menos proporcin presentan.
252
n Ejemplo
Un estudio en un hospital terciario, en pacientes ingresados por sospecha de
neoplasia pulmonar, encontr un 74% de estancias inadecuadas debidas
sobre todo a las esperas para la realizacin de pruebas diagnsticas. Este
estudio contribuy a la puesta en marcha de una unidad (en consulta externa)
de diagnstico rpido que evitaba o reduca al mnimo el ingreso de estos pacientes para exploraciones incruentas.
Revisin de la utilizacin (utilization review); Intensity of Service, Severity of
illnes and Discharge Screens-Appropriateness (ISD); Standardized Medreview
Instrument (SMI); Oxford Bed Study Instrument (OBSI); Delay Tool; adeQhos.
Peir S, Meneu R, Rosell-Prez ML, Portella E, Carbonell-Snchis R, Fernndez C, et al. Validez del protocolo del uso inapropiado de la hospitalizacin. Med Clin (Barc) 1996; 107: 124-9.
Peir S, Meneu R. Revisin de la utilizacin. Definicin, concepto, mtodos. Rev Calidad Asistencial 1997; 12: 122-136.
253
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
Reacciones adversas a medicamentos

RAM, Adverse drug reaction (ADR)
n Definicin
Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) se refieren a la aparicin de
un dao causado por un frmaco en su dosificacin normal. Pueden ser conocidas o inesperadas. Se califican de inesperadas (unexpected adverse drug
reaction) cuando la naturaleza o gravedad de la RAM no es consistente con
la informacin tcnica del medicamento.
Aunque existe cierta confusin en la terminologa, debe diferenciarse entre:
Suceso adverso (Adverse event): Aparicin de dao en un paciente que
estaba tomando un medicamento, aunque no necesariamente causado
por el mismo.
Problema relacionado con medicamentos (PRM; Adverse drug event):
Aparicin de dao causado por el uso de un medicamento. Puede estar
causado por el frmaco en si o por un uso inapropiado del mismo (error
de medicacin).
Error de medicacin (Medication error): Uso inadecuado de un frmaco
que puede causar dao (PRM causado por error de medicacin) o resultar
inocuo (PRM potencial).
Efecto secundario (Side effect): Efecto, usualmente predecible o dosisdependiente, que no es el principal efecto del frmaco. Puede ser deseable, indeseable o sin consecuencias.
Ntese que mientras la farmacovigilancia se centra en las Reacciones Adversas a Medicamentos, y particularmente en las RAM inesperadas, desde la
perspectiva de mejora de calidad existe un inters especial en los Problemas
Relacionados con Medicamentos (PRM) debidos a errores de medicacin.
La farmacovigilancia se centra en la seguridad intrnseca del frmaco en su
uso adecuado con objeto de valorar su relacin riesgo/beneficio, mientras
que la mejora de calidad se centra en mejorar la utilizacin del frmaco por
clnicos y pacientes en condiciones de prctica habitual.
Los medicamentos anan el riesgo de efectos adversos graves con la exposicin masiva de la poblacin, una combinacin que hace que las tragedias
no sean inusuales y, ocasionalmente, puedan adquirir proporciones catastr-
256
ficas (recurdese los ejemplos de la talidomida, practolol, clioquinol, fenfluramina, cerivastatina o rofecoxib). Este es el motivo por el que prcticamente
todos los pases desarrollados mantienen estrictas barreras de seguridad para
la comercializacin de productos farmacuticos. La primera barrera, la exigencia de autorizacin por la correspondiente agencia de medicamentos en
forma previa a su comercializacin, tiene como finalidad explcita garantizar
la eficacia del frmaco y salvaguardar la seguridad de sus potenciales consumidores. Aunque los procesos de autorizacin requieren toda la informacin, pre-clnica y clnica, necesaria para valorar la eficacia y seguridad del
frmaco, su eje son los ensayos clnicos con asignacin aleatoria.
Los sistemas de farmacovigilancia y los estudios post-autorizacin son la segunda lnea de seguridad y su objeto es monitorizar la seguridad y efectividad
de los medicamentos ya comercializados. Esta segunda barrera de seguridad
puede incluir modalidades muy diversas (estudios prospectivos con o sin asignacin aleatoria, estudios retrospectivos, declaracin pasiva de efectos adversos, etc.) y es la fuente de informacin esencial para el desarrollo de las
actuaciones de seguridad: alertas, modificaciones en la autorizacin o incluso
la revocacin de la misma. Todos estos mecanismos pretenden garantizar a
mdicos y pacientes que si una prescripcin es correcta -en las indicaciones
autorizadas y siguiendo las pautas recomendadas en la ficha de autorizacinel balance entre beneficios y riesgos ser favorable para los pacientes.
El concepto de seguridad, aplicado a los medicamentos y a la atencin mdica en general, no es absoluto (no puede hablarse de medicamentos sin
riesgos), ni esttico (la existencia de una alternativa teraputica de similar eficacia y menor riesgo hace que un frmaco sea inseguro, mientras que otro
medicamento con mayores efectos adversos pero sin alternativas puede considerarse seguro). Tampoco es independiente de la situacin a tratar (la quimioterapia oncolgica, pese a su toxicidad, puede tener un balance
beneficio-riesgo positivo en el tratamiento del cncer, pero inaceptable en
otras condiciones en las que tambin pudiera ser efectiva). Mdicos y pacientes no esperan que los medicamentos sean completamente seguros,
pero si que la relacin entre beneficios y dao sea suficientemente favorable.
Esta confianza descansa, esencialmente, en la eficacia e integridad de los
procesos de aprobacin de medicamentos y de su monitorizacin post-autorizacin.
257

La informacin sobre incidencia de RAM en Espaa es poco sistemtica, pero
algunos estudios recientes aportan cierta informacin:
En el estudio APEAS sobre seguridad de pacientes en atencin primaria
(Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008, descargable en: http://www.
msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf) se
identificaron 10,1 efectos adversos por cada 1.000 visitas a Atencin Primaria de las que un 7,3% se valoraron como graves y el 70,2% como evitables. El 48,2% de las reacciones adversas tuvieron a los medicamentos
como causa (26% si se consideran slo las RAM, mientras que el 22,2%
restante fueron problemas de dosis incorrectas, omisin, medicamento
errneo, etc.). Si se consideran las ms de 250 millones de visitas no urgentes que se realizan anualmente en atencin primaria, estaramos ante
2,5 millones de efectos adversos anuales (casi 200.000 graves) de los que
la mitad estaran causados por medicamentos.
En el estudio ENEAS sobre efectos adversos en la hospitalizacin (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005, descargable en: http://www.msc.es/
organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf) el 9,3%
de los pacientes hospitalizados presentaron algn efecto adverso. El 16%
de estos EA eran graves y el 42,8% evitables. La aplicacin de estos porcentajes a los 5,2 millones de ingresos hospitalarios que se produjeron en
Espaa en 2006 supondran 450.000 efectos adversos hospitalarios/ao
(de ellos, 90.000 seran graves). El 34,8% de estos efectos adversos estaban asociados con el uso de medicamentos.
n Ejemplo
Martn MT et al [Martn MT, Codina C, Tuset M, Carne X, Nogue S, Ribas J.
Problemas relacionados con la medicacin como causa del ingreso hospitalario. Med Cln (Barc). 2002;118:205-10] realizaron un estudio que tena por
objetivo identificar y caracterizar los problemas relacionados con la medicacin (reacciones adversas, fracasos teraputicos relacionados con la dosis e
intoxicaciones) que provocan ingresos en el Hospital Clnic de Barcelona y
evaluar cuntos de estos ingresos se podran haber evitado. El estudio fue
prospectivo y se realiz en algunos meses de 1999 y 2000, obteniendo un
total de 1.800 ingresos correspondientes a 1.663 pacientes.
258
El porcentaje de ingresos debidos a problemas relacionados con la medicacin, incluyendo los casos definitivos, probables y posibles, fue del 11,9%.
De estos, el 50,2% correspondieron a efectos adversos, el 46,5% a fracasos
teraputicos relacionados con la dosis (fundamentalmente mal cumplimiento)
y el 3,3% a intoxicaciones. Tras excluir los casos posibles para conseguir una
relacin causal mejor definida, el porcentaje de problemas relacionados con
la medicacin como causa de ingreso fue del 7,7%, de los que el 68,4% se
consideraron evitables. La mayora de los ingresos evitables fueron debidos
al mal cumplimiento, seguidos de ausencia de profilaxis y monitorizacin o
seguimiento inapropiado. Ntese que estos porcentajes, aplicados a los aproximadamente 4 millones de hospitalizaciones del ao estudiado, ofrecen cifras
de carcter claramente epidmico.
Suceso adverso (Adverse event); Problema relacionado con medicamentos
(Adverse drug event); Error de medicacin (Medication error); Efecto secundario (Side effect); farmacovigilancia; farmacoepidemioga, seguridad de pacientes (patients safety).
Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions
in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA.
1998; 279:1200-5.
Nebeker JR, Barach P, Samore MH. Clarifying adverse drug events: a clinicians guide to terminology, documentation, and reporting. Ann Intern
Med. 2004;140:795-801
Peir S, Meneu R. Autorizacin y monitorizacin de medicamentos: reconciliar la proteccin a la innovacin y a los pacientes. Gest Cln Sanit.
2005; 7:3-6.
Peir S. La seguridad de los medicamentos: autorizacin y vigilancia postcomercializacin. Humanitas. 2006:67-99
259
Redes sociales
Networking
n Definicin
Las redes sociales son sistemas de comunicacin mayoritariamente soportados por tecnologas de internet donde, de forma autnoma, usuarios espontneos pueden crear comunidades de trabajo y grupos de afinidad y/o
intereses comunes para compartir y publicitar informacin en formatos variados, texto, imagen, video etc. Las redes sociales se caracterizan por su universalidad, permiten acceder a contenidos generados por otros usuarios e
interactuar con ellos de muy diversa ndole. Las redes sociales se popularizaron a finales de la dcada de los noventa de la mano del desarrollo y generalizacin de las tecnologas world wide web y el acceso y difusin de internet.
Hoy en da existen redes sociales muy especficas pensadas para la comparticin inmediata de informacin en todo el mundo. Las redes sociales generalistas ms importantes son facebook, myspace y linkedin.

Las redes sociales, como ya lo hizo el correo electrnico, han revolucionado
la forma de comunicacin entre las personas, su inmediatez, flexibilidad y
adaptabilidad permiten disear comunidades de afines muy personalizadas
y recibir informacin sobe los temas de inters desde orgenes normalmente
no accesibles al mismo tiempo que permite conectar a personas cualquiera
que sea su ubicacin geogrfica en tiempo real y de forma recurrente. El carcter multinacional de las redes sociales ha generado no pocos problemas
en materia de proteccin de datos y libertad de la informacin lo que ha supuesto un freno a su uso por parte de organizaciones e instituciones y que
ha motivado la proliferacin de una nueva generacin de redes sociales, ms
controladas y controlables que trasladen esta nueva filosofa de comunicacin
a la dinmica de trabajo y estrategia de comunicacin habitual de las corporaciones e instituciones.
260
n Uso en el sistema nacional de salud

Las redes sociales en sanidad se crearon en torno a los principales bloggers
del sector sanitario y no han tenido una estructura propia hasta el nacimiento
de Proyecto NETS (www.proyectonets.org) en el ao 2008 que supuso la creacin de la primera red social profesional para el sector de la tecnologa aplicada a la salud, aglutinando a empresas, hospitales, evaluadores, mdicos,
universidades, pacientes y administracin en el mismo foro independiente de
debate.
www.proyectonets.org
www.facebook.com
www.linkedin.com
www.twiter.com
261
Reingeniera de procesos
Business Process Reengenieering (BPR).
n Definicin
La reingeniera de procesos es una herramienta gerencial moderna, orientada
al mejoramiento de los procesos. Su adecuada aplicacin seguida de innovacin y mejora continua permite mantenerse competitivos, pero en ningn
momento puede por s sola ser la solucin a los males, problemas o deficiencias de la organizacin. Su aplicacin no garantiza tampoco el xito de la empresa. Este trmino debe su popularidad a Michael Hammer y James
Champy. Para poder llegar a una definicin vlida de reingeniera de procesos
hay que partir de una situacin previa y hacerse la pregunta: Si tuviramos
que volver a crear la empresa desde cero, teniendo en cuenta lo que ya s y
la tecnologa disponible, cmo sera mi nueva empresa?.
Algunas de las definiciones ms extendidas son:

Anlisis y diseo de los flujos de trabajo y procesos dentro y entre organizaciones (T. H. Davenport)
Reconsideracin, reestructuracin y racionalizacin de las estructuras de
negocio, procesos, mtodos de trabajo, gestin de sistemas y relaciones
externas, a travs de los cuales creamos y distribuimos valor (R. Talwar)
Reingeniera es la revisin fundamental y el rediseo radical de procesos
para alcanzar mejoras espectaculares en medidas crticas y contemporneas de rendimiento, tales como costos, calidad, servicio y rapidez (Hammer y Champy).
En el mbito sanitario existe poca evidencia del grado de xito que esta tcnica
puede tener en los hospitales, y menos an cuando stos son de titularidad
pblica. En la bibliografa anglosajona sobre gestin sanitaria encontramos que
la evidencia emprica en su entorno es menos escasa y que el nmero de artculos y la variedad de revistas especializadas en las que aparece demuestra la
existencia de un considerable inters por la reingeniera, encontrndose afirmaciones como la que indica que ms del 60% del total de hospitales en los
Estados Unidos han estado implicados en alguna medida en la realizacin de
iniciativas relacionadas con la reingeniera. Sin embargo, otros autores justifican
que un anlisis detenido de las experiencias publicadas demostrara que mu-
262
chas de las as denominadas prcticas de reingeniera son, en realidad, reducciones de plantillas con las que justificar menores costes en los hospitales o
acciones que no tienen que ver con la esencia de esta prctica. Como se coment anteriormente, la reingeniera debe ser fundamental, radical, espectacular
y, finalmente, orientada a procesos. Comenzado por esta ltima caracterstica,
dado que los hospitales basan su funcionamiento en muchas actividades fragmentadas y en la labor de numerosos especialistas independientes, parece, a
priori, que existe la potencialidad de aplicar esta herramienta, por lo que la idea
de una racionalizacin de actividades se convierte en un poderoso atractivo a
favor de este enfoque.
n Ejemplo
Redisear el proceso variz para conseguir una reduccin de la lista de espera de ciruga de varices en un servicio de ciruga vascular.
Para abordar esta larga lista de espera, se realiz un rediseo del proceso
variz en tres fases: anlisis del proceso variz y determinacin de sus puntos
crticos; implantacin de estrategias para crear el nuevo proceso variz y evaluacin del nuevo proceso variz en forma de eficacia (reduccin de la lista de
espera), eficiencia (tiempo medio de acceso a consultas, tiempo medio de
acceso a ciruga y estancia media), efectividad (test de calidad de vida) y calidad tcnica (complicaciones, reingresos y recidivas).
263
Durante un ao se realizaron un total de 335 intervenciones de varices en un

total de 323 pacientes (12 pacientes con varices bilaterales). De estos 323
pacientes, 101 eran varones (31,3%) y 222 eran mujeres (68,7%), con una
edad media de 48 aos (r = 20-71). De las 335 intervenciones, 190 (56,7%)
precisaron de ingreso hospitalario y las 145 restantes (43,3%) se realizaron
por ciruga mayor ambulatoria.
Finalmente, los pacientes que quedaron pendientes de intervencin quirrgica
a finales de ao fueron 52, todos ellos con una espera inferior a 6 meses.
Metodologa six sigma, Cuadro de Mando Integral (balanced score card).
264

Champy J. Reengineering management. New York: Harper Collins Publishers; 1995.
Lpez Casanovas G. Apuntes para la reforma sanitaria de los noventa: las
formas organizativas son importantes. Inform Comercial Esp. 1992;
(agosto-septiembre): 63-77.
Belenes R. Innovaciones en la gestin: nueva cultura empresarial en los
servicios sanitarios. En Gestin de hospitales: nuevos instrumentos y tendencias. Barcelona: Vicens-Vives; 1994. pp 118-171.
Cuervo J. Hospital y cambio organizativo: un equilibrio entre descentralizacin de la gestin, participacin de los profesionales y costes asistenciales. Todo Hosp. 1996; 125: 45-8.
Padula C. Reorganizar los hospitales. Papeles Econ Esp. 1998; 76:199209.
Silva Snchez MD, Garrido Casas J, Oteo Ochoa LA. Bases conceptuales
en la empresa moderna. Experiencias de innovacin en el sector sanitario.
Rev Adm Sanit. 1998; 2:119-138.
265
Retribuciones
n Acrnimos
Sistemas de pago, salario
n Definicin
Buena parte de la literatura acerca de la gestin de los recursos humanos analiza los mecanismos de retribucin. Dicho anlisis suele centrarse en un modelo
que asume competencia: cada trabajo recibe un salario competitivo porque el
mercado laboral es suficientemente amplio e impersonal. Sin embargo, el modo
en el que se efecta dicha remuneracin, su estructura a lo largo del ciclo vital
del empleado, as como su relacin con el puesto de trabajo o la posicin del
trabajador en la jerarqua de la empresa son aspectos menos estudiados.
Resulta til destacar dos ideas. La primera es que la retribucin debe tratarse
como una estructura completa, no como un conjunto de elementos determinados independientemente. En consecuencia, resulta desaconsejable analizar
el nivel salarial de cierto tipo de empleados con el fin de determinar su idoneidad si no se tiene en cuenta su posicin en la jerarqua interna. La teora
del torneo y los modelos de incentivos a lo largo del ciclo vital son instrumentos apropiados para la racionalizacin de la estructura retributiva de toda la
organizacin.
La segunda es que las teoras econmicas pueden integrar en sus modelos
todos los aspectos relacionados con los sistemas de compensacin. Para
ello no es necesario que la remuneracin se realice slo en trminos pecuniarios. El efecto psicolgico derivado de la amenidad del trabajo, el estatus
que otorga, las condiciones laborales y otros factores son fcilmente incorporables en los anlisis clsicos. Lo que distingue el anlisis econmico del
empleado en otras disciplinas es que los componentes no pecuniarios se
transforman en sus equivalentes monetarios. Por lo tanto, el anlisis econmico permite discutir estos factores de modo riguroso.
Los profesionales de la atencin sanitaria son remunerados por los servicios
que prestan a los pacientes, ya sea por parte de organismos pblicos, compaas aseguradoras o los propios pacientes. De acuerdo con la base de
pago elegida, podemos considerar tres sistemas puros de remuneracin de
los mdicos: el salario, la capitacin y el pago por acto o servicio, con su variante, el pago por proceso.
266
n Otros conceptos de inters

En el sistema de pago por salario los profesionales cobran por dedicar una
cierta parte fija de su tiempo a realizar algunas tareas definidas genricamente, ms que por un conjunto detallado de actividades, con independencia
de los servicios efectivamente prestados. La cuanta de la remuneracin se
establece entre las partes o sus agentes, siendo las variables a considerar el
horario, y el nivel jerrquico (incluyendo en l responsabilidad, antigedad,
rango). La variacin en el rendimiento no altera la remuneracin: los pagos
son independientes del esfuerzo potencial o real. El comportamiento terico
que genera este sistema se caracteriza por la maximizacin del tiempo no
asistencial y la minimizacin de las cargas de trabajo. Este esquema se ha
aplicado a los especialistas en el Reino Unido, gran parte de las Health Maintenance Organizations de tipo staff en Estados Unidos (KP) y buena parte de
los de mdicos del Sistema Nacional de Salud espaol (especialistas hospitalarios y profesionales de atencin primaria).
En el mecanismo de pago por acto (fee for service), el mdico percibe una cantidad especfica (honorarios) por cada servicio individual (acto) que presta al paciente. Esta suma puede ser abonada por el paciente (con o sin reembolso
posterior) o por un tercer pagador (aseguradora). El volumen de ingresos depende
del nivel de actividad. Se ha utilizado en Estados Unidos con formas peculiares
de tarifacin (reembolso usual, prevalente y razonable, escalas relativas). En Espaa ha sido generalmente empleado por las aseguradoras privadas y las mutuas, a travs de tablas de tarifas. Una variante es el pago por caso o proceso,
en el que se establece una tarifa por el conjunto de servicios implicados en la
atencin de un determinado cuadro. En ambos casos, el anlisis econmico determina que el nmero de actos producidos depender del precio (ingreso marginal) y de los costes marginales de cada procedimiento especfico.
El pago per capita consiste en el abono de una cantidad por cada persona
bajo la responsabilidad del mdico. En la prctica, se paga por estar disponible
para tratar ms que propiamente por tratar. La tarifa se percibe con independencia de que los pacientes utilicen o no los servicios del mdico, as como de
la frecuencia de sus visitas. Es consistente con la definicin de salud como producto final del proceso de atencin sanitaria y de los servicios sanitarios como
productos intermedios. El comportamiento derivado segn el anlisis econmico es la maximizacin del nmero de pacientes y la minimizacin de los actos
267
Retribuciones
propios. Se ha empleado para retribuir a los General Practitioners en el Reino
Unido, Holanda y algunas Health Maintenance Organizations. En Espaa fue el
sistema de pago a los mdicos extrahospitalarios (de cupo: medicina general
y pediatra no reformada, as como especialistas de ambulatorios).
A modo de resumen, en teora el pago por servicio puede inducir al profesional
a generar un volumen de atencin excesivo, mientras que los sistemas de pago
fijo (salario y capitacin) pueden poner en peligro la calidad y la igualdad de acceso. La magnitud de estos riesgos depende bsicamente de la naturaleza y
extensin del poder discrecional de los mdicos sobre el paciente. Si el profesional slo influye en la demanda, los riesgos estn limitados por el control ejercido por el paciente; sern mayores si el mdico induce la demanda.

Un sistema de gestin de casos es el paso intermedio entre la capitacin y el
pago por acto. Ofrece las ventajas de ambos sistemas evitando la mayor
parte de sus inconvenientes. Como gestores de casos los mdicos reciben
una determinada cantidad por cada paciente a su cargo. Este pago se aade
a la cantidad (proporcionalmente menor) que percibe en base a pagos por
acto (por lo que este mtodo permite la incorporacin de escalas relativas).
A cambio del pago mensual se espera que el mdico haga un uso apropiado
de los servicios auxiliares y de las derivaciones.
El segundo esquema citado consiste en asignar unas cantidades brutas por
cada paciente incluido en la lista. Con estos fondos deben financiarse los
gastos que ocasionen las derivaciones ordenadas por el mdico detentador
del presupuesto. Los ahorros revierten (parcialmente) en el facultativo. Se penaliza econmicamente el exceder el presupuesto. Los mdicos no son ya
slo decisores, sino tambin los responsables econmicos de sus decisiones.
Para estimular ciertas actividades (preventivas, inmunitarias, diagnsticas),
stas se retribuyen al margen de la presupuestacin general mediante un sistema de pago por acto. La experiencia britnica aconseja una cuidadosa indexacin de estas actividades.
n Ejemplo
No existe en la actualidad un test emprico satisfactorio acerca de las caractersticas del poder discrecional de los mdicos. Sin embargo, la mayora de
268
los estudios experimentales que comparan el volumen y la calidad de la atencin sanitaria segn cada sistema de retribucin llegando a la conclusin que
el pago por servicio tienen un impacto significativo en el volumen de servicio
generado por los mdicos de atencin primaria. Asimismo, la capitacin incrementa las derivaciones y prescripciones, lo que puede suponer costes adicionales para otras partidas de gasto sanitario.
El pago por acto puede premiar la provisin de servicios inadecuados, la sobrenotificacin de visitas y procedimientos y las derivaciones caprichosas
entre especialistas. La capitacin puede premiar la denegacin de servicios
adecuados, la inobservancia a los enfermos crnicos y a los que requieren
ms tiempo de atencin. El salario puede socavar la productividad si es rgido,
fomenta el mnimo esfuerzo durante la jornada, conduce al burocratismo
segn el cual de cada procedimiento se hace un problema.
Podemos definir tres enfoques de aplicacin de retribuciones a los mdicos:
Ajustar el pago por servicio mediante incentivos financieros. En el Reino
Unido, la gestin del presupuesto farmacutico por parte de los General
Practitioners posibilit una reduccin en dicho consumo. Sin embargo, dichos incentivos econmicos generan temores acerca de los conflictos de
intereses entre la renta de los profesionales y la calidad de la atencin que
deben proveer. Otros incentivos se basan en objetivos de rendimiento (cribado, vacunacin). Los estudios proporcionan resultados contradictorios,
si bien la mayora indica que estos incentivos tienen un impacto positivo.
Remuneracin dependiente de un resultado colectivo. Si bien este incentivo parece de escasa utilidad cuando se trata de un grupo de profesionales demasiado extenso, el pago capitativo a grupos de profesionales
podra ser un modo de reconciliar la contencin de costes con la organizacin eficiente de la atencin sanitaria.
Incentivos no financieros (protocolos, valoracin de prcticas). Son escasos los estudios empricos llevados a cabo acerca de este tipo de incentivos, si bien los resultados iniciales sugieren un dbil efecto salvo cuando
intervienen en el programa lderes de opinin.
Hidalgo A, del Llano J, Prez S. Recursos humanos para la salud: suficiencia,
adecuacin y mejora. Barcelona: Masson; 2007.
269
Revisin sistemtica de la literatura

Systematic Review; meta-anlisis.
n Definicin
Una revisin sistemtica es la bsqueda y evaluacin crtica de todos los estudios de investigacin que dan respuesta a una misma pregunta, claramente
definida, que se realiza utilizando una metodologa sistemtica y explcita para
identificar, seleccionar y evaluar crticamente las investigaciones relevantes y
para recolectar y analizar los datos provenientes de los estudios incluidos en
la misma.
Una revisin sistemtica debe:

Tener objetivos claros y establecidos, o sea que la pregunta clnica que se
desea responder est claramente especificada en cuanto a: poblacin de
inters, intervencin o exposicin que se desea evaluar, y resultados que
se desean medir.
La estrategia de bsqueda de la evidencia debe estar documentada y ser
comprensible, para lo cual es necesario especificar los criterios de seleccin de las investigaciones que se incluirn en la revisin, en cuanto al tipo
de pacientes (poblacin), tipo de intervencin, resultados a medir, y al tipo
de diseo metodolgico de las investigaciones que se incluirn.
La evidencia obtenida debe ser sometida a una evaluacin de calidad mediante un sistema explcito, en cuanto a su diseo, implementacin y anlisis para determinar si sus resultados son suficientemente confiables. La
evaluacin de calidad de los estudios debera ser realizada por ms de
una persona utilizando criterios preestablecidos, debera realizarse en
forma independiente y en lo posible con el desconocimiento de los nombres de los autores y las revistas, los pases de procedencia y los resultados, ya que estos datos podran influir en la evaluacin de calidad de los
estudios e introducir sesgos.
La forma de combinar la evidencia de los estudios individuales debe estar
claramente especificada. A veces los estudios de una revisin muestran
resultados diferentes. Estas diferencias pueden deberse a que los pacientes son distintos, diferencias en el tratamiento administrado, diferentes formas de medir los resultados, diferente metodologa de estudio, o por azar.
Mediante un prueba estadstica (test de homogeneidad) se puede evaluar
la probabilidad de que las diferencias entre los resultados se deban al azar.
270
En la elaboracin de la RS distinguimos los siguientes pasos:

Identificacin de los estudios mediante la bsqueda bibliogrfica
Seleccin de los mismos y evaluacin de la calidad
Extraccin de datos y sntesis de los resultados
Elaboracin de conclusiones y recomendaciones
El protocolo de la RS deber contener una estrategia de bsqueda bibliogrfica sistemtica que identifique los estudios adecuados y que sea adems fcilmente reproducible. Esta estrategia deber fundamentarse en los
elementos de las preguntas de la revisin, es decir, la poblacin a estudio,
las intervenciones y los resultados, junto al diseo de estudio que se considere ms apropiado. La exhaustividad y la precisin dependern en gran medida de la seleccin de las palabras clave de la bsqueda. Por ltimo, tambin
debern figurar las bases de datos y el resto de fuentes de informacin en
donde se buscar la evidencia cientfica. La evaluacin de la calidad de los
estudios seleccionados debe realizar por dos investigadores de forma independiente y enmascarada, siendo importante describir las caractersticas de
la metodologa empleada en el documento de la revisin, ya que esto mejora
la fiabilidad y reproducibilidad de las conclusiones. Ejemplos de instrumentos
de valoracin de la calidad son los del Evidence Based Medicine Working
Group, los del NHS Centre for Reviews and Dissemination (CRD) de la Universidad de York (Reino Unido) y los cuestionarios de Chalmers, Jadad, o el
Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) para ensayos clnicos, entre otros.
La interpretacin de los resultados puede llevarse a cabo discutiendo los siguientes puntos:
Fuerza de la evidencia: calidad de los estudios incluidos, magnitud y significacin de los efectos observados, consistencia de los efectos en los
diferentes ensayos, existencia o no de una relacin dosis-respuesta, etc.
Aplicabilidad de los resultados.
Otra informacin, como costes, aspectos legales y ticos y la prctica
habitual en el contexto, que pueden ser importante a la hora de tomar decisiones.
Si cualquier trabajo de investigacin debe presentarse de una forma clara y
bien organizada mucho ms los resultados de un meta-anlisis que pretenden
271

ser el resultado numrico de una revisin sistemtica y por lo tanto deben
tener una presentacin muy cuidada, que facilite su lectura e interpretacin,
tal y como aparecen en los grficos adjuntos. Un grupo de trabajo ha definido
un esquema y un diagrama de flujo denominado Quality of reporting of Metaanalysis (QUORUM) para guiar en la elaboracin del meta-anlisis.
Estudio
1
2
3
4
5
6
7
8
Global
OR
0,96
0,96
0,70
0,40
1,00
0,70
0,82
0,69
0,73
LI OR 95 %
0,25
0,21
0,26
0,10
0,06
0,21
0,25
0,17
0,45
LS OR 95%
3,73
4,29
1,92
1,60
16,65
2,28
2,69
2,85
1,16
Varianza
0,478
0,585
0,265
0,506
2,059
0,365
0,369
0,524

La Colaboracin Cochrane es una organizacin internacional, independiente y
sin nimo de lucro, establecida en el Reino Unido. Su principal objetivo es asegurar que la informacin actualizada y rigurosa sobre los efectos de las inter-
272
venciones sanitarias se encuentra fcilmente disponible para todo el mundo.

Para ello produce y disemina las revisiones sistemticas de intervenciones sanitarias y promueve la bsqueda de evidencias en forma de ensayos clnicos y
otros estudios de los efectos de las intervenciones. La Base de Datos de Revisiones Sistemticas de la Biblioteca Cochrane (Cochrane Database of Systematic Review - CDSR), es un recurso electrnico con actualizaciones
trimestrales que contiene el trabajo de la Colaboracin Cochrane, una organizacin internacional de investigadores que prepara, mantiene y divulga revisiones sistemticas de ensayos aleatorizados sobre intervenciones en asistencia
sanitaria. Estas revisiones son cada vez ms reconocidas como una fuente
confiable de informacin basada en slida evidencia sobre la efectividad de las
intervenciones para los cuidados en salud. Son de alta calidad metodolgica,
estn actualizadas y sometidas a estrictos procesos editoriales que rigen su
publicacin.
Las revisiones sistemticas ofrecen una serie de importantes ventajas:
La utilizacin de una metodologa explcita, sistemtica y reproducible hace
disminuir la probabilidad de sesgos.
Las revisiones ofrecen una evaluacin ms precisa y fiable de la pregunta
o intervencin sanitaria objeto de estudio.
Utilizar una revisin sistemtica constituye un uso ms eficaz del tiempo,
por lo que tiene adems un elevado valor docente.
Se pueden comparar formalmente los resultados de diferentes estudios y
si son consistentes (ausencia de heterogeneidad), se pueden generalizar
los hallazgos.
La realizacin de revisiones sistemticas cuantitativas (meta-anlisis) incrementa la precisin de los resultados globales.
Al unificar criterios o despejar dudas en determinadas cuestiones podra
disminuir la variabilidad de la prctica clnica.
Constituye una herramienta poderosa en la toma de decisiones tanto clnicas con administrativas o polticas.
Sin embargo, es preciso tener en cuenta una serie de inconvenientes o limitaciones que pueden aparecer en la elaboracin de una RS:
La realizacin de una RS consume una gran cantidad de recursos, fundamentalmente, tiempo y dedicacin del equipo elaborador.
273

Una RS estar siempre limitada por la cantidad y calidad de los estudios
incluidos, tiene un carcter de temporalidad al poderse aadir estudios
con posterioridad cambiando por ello las conclusiones iniciales.
Como cualquier otra investigacin, una RS puede estar mal elaborada.
Por este motivo, antes de utilizar una RS debemos evaluarla mediante la
contestacin de una serie de preguntas sencillas que nos ayudarn a discernir aquellas realizadas de forma rigurosa de las que no lo son.
La agregacin de los resultados de los estudios debe ser realizada de
forma meticulosa. As, una agregacin inapropiada de estudios en los que
la intervencin utilizada es diferente o en los que los criterios de seleccin
de pacientes no es igual, nos puede llevar a errores importantes.
Revisin cuantitativa, Medicina basada en la Evidencia, Evaluacin Tecnologas Sanitarias, Eficiencia.

Chalmers TC, Smith H, Blackburn B, Silverman B, Schroeder B, Reitman
D, et al. A method for assessing the quality of a randomized control trial.
Control Clin Trials. 1981;2:31-49.
Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan
DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is
blinding necessary? Control Clin Trials. 1996;17:1-12.
Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet. 2001;35:1191-4.
The Cochrane Collaboration. The Cochrane Manual Issue 1, 2007. [actualizado 15 noviembre 2006]. [acceso 18/7/2007]. Disponible en:
http://www.cochrane.org/admin/manual.htm.
Emparanza Knorr JI, Ozcoidi Erro I, Martnez Andueza MC, Callen Blecua
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sobre la eficacia de racecadotrilo en el tratamiento de la diarrea aguda.
Ann Pediatr. 2008; 69(5):432-438.
Martn JL, Tobas A, Seoane T. Revisiones sistemticas en las ciencia de
la vida. FISCAM, Toledo 2006.
274
Revisin de la utilizacin
Utilization review (UR)
n Definicin
La American Medical Association (1968) define la revisin de utilizacin como
... un proceso que busca asegurar la utilizacin efectiva y adecuada de las
camas hospitalarias y los servicios, identificando ingresos innecesarios, la excesiva duracin de la estancia hospitalaria, el retraso en la utilizacin, la sobreutilizacin de las pruebas de imagen, laboratorio, y otros servicios
diagnsticos y teraputicos; y la demora en las consultas o las derivaciones.
Ms operativamente puede definirse como la revisin de la historia clnica de
los pacientes, aplicando criterios explcitos o juicios expertos (implcitos), con
el objetivo de evaluar la eficiencia del proceso, la pertinencia en la indicacin
de los procedimientos mdicos, quirrgicos o diagnsticos, el nivel asistencial
en que deberan ser practicados, la frecuencia de la atencin, y la programacin de la asistencia prestada. La revisin puede realizarse antes de la hospitalizacin (preadmission review), durante la estancia (concurrent review) y
tras el alta (retrospective review). En el primer caso se intenta evitar ingresos
innecesarios, en el segundo agilizar las altas de pacientes que ya no requieran
estar ingresados, mientras que con la revisin retrospectiva se intenta identificar causas de uso inadecuado para su correccin posterior.
La revisin de la utilizacin puede llevarse a cabo mediante:
Mtodos con criterios implcitos, en los que un revisor mdico aplica sus
propios criterios para evaluar la calidad o la adecuacin de la asistencia
prestada. Permite evaluar todos los aspectos de la asistencia (nivel asistencial, momento, intensidad, volumen de cuidados y calidad) con excepcin de las relaciones interpersonales. Limitaciones: la validez del mtodo
depender de los conocimientos, experiencia, habilidad y criterios del revisor; escasa fiabilidad entre revisores.
Mtodos con criterios explcitos diagnstico-especficos, en los que se
utilizan instrumentos diseados para evaluar la indicacin de un determinado servicio para un paciente en una situacin clnica definida. Tpicamente estos instrumentos definen todos los posibles escenarios clnicos
en los que se podra indicar un servicio mdico y la adecuacin de la indicacin en cada escenario es valorada (adecuada, dudosa o inadecuada)
275
por un panel de expertos mediante una tcnica de consenso. El llamado
mtodo RAND es el prototipo de estos desarrollos. Limitaciones: instrumentos de preparacin compleja por la variabilidad de las situaciones y
respuestas del paciente; necesidad de actualizacin.
Mtodos diagnstico independientes. Conjuntos de criterios explcitos y
objetivos que permiten juzgar la necesidad clnica del ingreso hospitalario
y de cada uno de los das de hospitalizacin a partir de la revisin de historias clnicas. Su caracterstica esencial es que no se construyen a partir
del diagnstico, sino de las dos variables determinantes de la necesidad
de hospitalizacin: a) el estado clnico del paciente y b) la intensidad de
los servicios mdicos y de los cuidados enfermera que requiere. El prototipo es el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP). Limitaciones: moderada validez de los instrumentos; necesidad de adaptaciones para
algunos tipos de pacientes (psiquitricos).

La evaluacin con criterios implcitos es muy poco utilizada en Espaa. Existen versiones europeas y validaciones espaolas para diversos mtodos de
diagnsticos especficos (por ejemplo, para la indicacin de colecistectoma,
para las endoscopias, etc.) pero su uso prctico es todava muy escaso. Para
los instrumentos dedicados a pruebas de imagen (radiologa, resonancia, tomografa computarizada) la disponibilidad es menor. Los mtodos diagnstico-independientes, especialmente el AEP, han sido ampliamente utilizados
en Espaa, donde se han publicado ms de un centenar de trabajos con este
tipo de instrumentos. Sin embargo, su uso en gestin sanitaria es todava
muy escaso.
276
n Ejemplo
En un estudio cuasi-experimental [Antn P, Peir S, Aranaz JM, Ruz V, Leutscher E, Calpena R et al. Impacto de una intervencin de retroinformacin y
autoevaluacin en la reduccin de ingresos inadecuados en servicios de ciruga general. Mapfre Med 2004; 15: 11-19] se utiliz el AEP para valorar el
efecto de una intervencin sobre los ingresos inadecuados en hospitales universitarios. Se realiz una intervencin que inclua componentes educativos,
de retroinformacin y autoevaluacin sobre dos servicios de ciruga general
(grupo intervencin, GI) de la provincia de Alicante, en los que se evalu el
porcentaje de ingresos inadecuados con el Appropriateness Evaluation Protocol antes, durante y despus de la intervencin. Un tercer servicio sirvi
como grupo control (GC).
El porcentaje de ingresos inadecuados en el GI se redujo desde el 24,6% en el

perodo basal al 7,9% durante la intervencin (descenso relativo de un 68%,
p<0.01) y 8,1% en el perodo posterior. El GC no experiment cambios significativos. La reduccin de ingresos inadecuados se produjo fundamentalmente
a expensas de una reduccin de las admisiones prematuras, desde el 20%
en el perodo basal, al 3,9% durante la intervencin (descenso relativo de un
80%, p<0.01) y 5,0% en el perodo posterior. La retroinformacin activa a los
clnicos de los Servicios de Ciruga General sobre el porcentaje de ingresos y
estancias innecesarias, apoyada por medidas educativas y de autoevaluacin,
es efectiva para disminuir la proporcin de ingresos inadecuados.
277
Gestin de la utilizacin (utilization management); Inadecuacin (appropriateness); Protocolo de evaluacin del uso inadecuado (appropriateness evaluation protocol); Mtodo RAND.
Peir S, Meneu R. Revisin de la utilizacin. Definicin, concepto, mtodos. Rev Calidad Asistencial 1997; 12: 122-36.
Antn Garca P, Peir Moreno S. La revisin de la utilizacin. La evaluacin
del uso apropiado de los recursos. En: Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Mira
JJ, eds. Gestin Sanitaria. Calidad y Seguridad de los pacientes. Madrid:
Fundacin Mapfre; 2008. pp 119-24.
278
Riesgo moral
Moral hazard
n Definicin
Se produce riesgo moral cuando un individuo cubierto por un seguro modifica
sus pautas de comportamiento ante la situacin cubierta por el seguro precisamente por el hecho de encontrarse cubierto por este. El riesgo moral es
una situacin indeseada para la compaa aseguradora que ha basado la negociacin y establecimiento de la prima en funcin de la pauta de comportamiento del individuo en situacin de no aseguramiento. En sanidad es un
riesgo conocido por las compaas aseguradoras privadas y, en general, es
uno de los principales problemas de sobreutilizacin del sistema pblico de
atencin sanitaria.
Los ciudadanos nos encontramos cubiertos por un seguro pblico que pone
a nuestra disposicin, sin cargos adicionales, todo el sistema pblico de atencin sanitaria. Dado que el agente no encuentra ninguna limitacin en el uso
y no hay modificaciones de la prima del seguro, existe un incentivo perverso
o riesgo moral que invita a hacer un uso abusivo del sistema, como por ejemplo las visitas innecesarias al mdico, la no cancelacin de citas, el uso inapropiado de los servicios de urgencias hospitalarias etc. En sanidad privada
el problema de riesgo moral es un problema cotidiano donde el asegurado,
generalmente proveniente de una seleccin adversa, no encuentra limitaciones al uso abusivo de los servicios contratados.
Como se ha dicho, el riesgo moral es una de las derivaciones principales de
las asimetras de informacin caractersticas de las relaciones de agencia existentes entre pacientes y prestradores de servicios de atencin sanitaria.
Cuando una tecnologa se incorpora a la cartera de ofertas del SNSE o de
un prestador de servicios privado, uno de los costes principales en trminos
de incertidumbre es el riesgo moral que incorpora. La estimacin de la demanda potecial y su coste asociado es un factor determinante en el proceso
de incorporacin de una tecnologa sanitaria, esto es, se estima la demanda
que se prev que se beneficiar de su uso para as elaborar un informe de
eficiencia y rentabilidad, sin embargo, en el momento en que esa tecnologa
279
Riesgo moral
es incorporada, a la demanda potencial estimada se suma un excedente generado por la modificacin de conducta de quienes ahora que existe la posibilidad quieren hacer uso de ella, ese es el riego moral que subyace a la
incorporacin de una tecnologa y que afecta muy considerablemente a las
estimaciones de coste y, de la mano de estas, a la rentabilidad y eficiencia de
una tecnologa sanitaria en sentido amplio.
n Ejemplo
Imaginemos el caso de una compaa de seguros que decide incorporar a
su cartera de prestaciones un chequeo para una patologa indicado para personas con ms de 50 aos y ciertas caractersiticas familiares y genticas.
Con el objeto de conocer cuntos de los asegurados desean someterse al
chequeo dadas sus caractersticas de idoneidad, realiza una encuesta a partir
de la cual estima la potencial demanda del chequeo y calcula la rentabilidad
y coste global de la incorporacin de esa prestacin. No obstante, una vez
realizada la operacin observa cmo los usuarios del chequeo sobrepasan
la demanda estimada, ello se debe a que muchos de los asegurados no revelaron sus preferencias en la encuesta pero, ahora que ya existe la prestacin, si quieren beneficiarse de ella. Este es un ejemplo del riesgo moral que
incorpora el aseguramiento.
Copago, seleccin adversa, informacin asimtrica
Febrero R. Qu es la economa? Madrid; Ed. Pirmide; 1997.
Douma S, Schreuder H. Enfoques Econmicos para el Anlisis de las Organizaciones. Madrid: Ed. Civitas; 2004.
280
Diccionario S-Z:Diccionario 17/12/09 11:39 Pgina 281
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
Satisfaccin del usuario

Satisfaccin del paciente, satisfaccin del usuario
n Definicin
La satisfaccin del paciente es un concepto que hace referencia a la percepcin y valoracin que los usuarios hacen del Sistema Nacional de Salud en
su conjunto. Percepcin y valoracin refieren connotaciones subjetivas y objetivas. La satisfaccin del paciente depende del xito esperado, de la calidad
percibida y de las preferencias con que conforma su utilidad.
El concepto de satisfaccin del paciente est incorporado en la mayora de
planes de calidad de los diferentes sistemas autonmicos de salud, La satisfaccin del paciente /usuario se ha convertido en un objetivo irrenunciable
para los responsables de los servicios sanitarios y una medida del resultado
y la calidad de sus intervenciones; su grado se obtiene de la concurrencia del
binomio expectativas-calidad percibida; el mtodo ms utilizado para su medida son las encuestas de opinin, que permiten detectar aspectos susceptibles de mejora, insuficiencias o disconformidades.
282

La satisfaccin del paciente es un concepto recurrente en la evaluacin de la
calidad y en los barmetros sanitarios que el Ministerio de Sanidad y muchas
CCAA realizan anualmente. En la actualidad la medida de la satisfaccin de
los usuarios/pacientes con los cuidados de salud o servicios sanitarios recibidos es uno de los mtodos utilizados para evaluar la calidad de la atencin
prestada. Pero tambin es una forma de participacin de los usuarios en el
Sistema de Salud, al expresar su percepcin y valoracin de los
servicios.Conceptos relacionados En los ltimos aos en la mayora de los
sistemas sanitarios pblicos de los pases occidentales se vienen produciendo
una serie de reformas y cambios caracterizados por una reorientacin de los
servicios de salud hacia las necesidades de los pacientes guiadas por los barmetros sanitarios que se hacen en casi todos los pases de la UE y que
compila y completa EUROSTAT.
Preferencias del paciente, informacin asimtrica
Del Llano J, Hidalgo A, Prez S. Estamos satisfechos los ciudadanos con
el Sistema Nacional de Salud?. Ergon, Madrid 2006.
http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/informe
Anual.htm
283
Seguridad Clnica
Safety; Patient Safety.
n Definicin
La seguridad de los pacientes es una dimensin de calidad de la atencin
sanitaria y sin ella aumenta la probabilidad de que otras dimensiones como
la efectividad o la satisfaccin de los pacientes se vean afectadas negativamente.
Desde un punto de vista comparativo, y teniendo en cuenta las estimaciones
ms bajas, la mortalidad atribuible a eventos adversos prevenibles en Estados
Unidos sera de 44.000 fallecimientos anuales. Atendiendo a esta cifra estaramos hablando de la octava causa de mortalidad en Estados Unidos por
encima de los accidente de trfico, del cncer de mama y del SIDA.

La medicin de eventos adversos al interior de las organizaciones de salud
significa:
Establecer un sistema de reporte de eventos adversos basado en acciones que estimulen su implementacin y mejoramiento.
Establecer un sistema de auditora de resultados clnicos no esperados
que permita definir la proporcin real de eventos adversos relacionados;
es decir, de los resultados clnicos no esperados presentados, cuntos se
habran podido prevenir.
En procedimientos quirrgicos se pueden mencionar las siguientes:
No hacer lo que no se sabe hacer bien. Se debe tratar siempre que el ms
experto sea quien realice los procedimientos.
Expresar cualquier duda por insignificante que sea al ms experto antes
o durante un procedimiento, aunque este sea de baja complejidad.
Mejorar constantemente las competencias del personal clnico.
284
n Ejemplo
El uso de guas de atencin para las enfermedades ms frecuentes y el seguimiento a su implementacin.
La estandarizacin de los procedimientos mdicos y de enfermera ms frecuentes y su vigilancia.
Eventos adversos, errores mdicos, iatrogenia
Brennan TA, Leape LL, Laird NM. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice
Study I. New Engl J Med. 1991; 324:370-6.
Lacasa C, Humet C, Cot R. Errores de medicacin: prevencin, diagnstico y tratamiento. EASO; 2001.
285
Seguro de asitencia sanitaria privada

Healthcare private insurance.
n Definicin
El seguro de asistencia sanitaria es una modalidad de seguro privado cuya
pliza garantiza al tomador del seguro y sus beneficiarios la asistencia mdica
y hospitalaria que pudieran precisar por medio de un cuadro mdico de especialistas, centros diagnsticos y hospitales contratados por la entidad aseguradora, lo que sucede en ms del 90% de las plizas contratadas, o a
travs de la libre eleccin de proveedor asistencial por parte del asegurado
que tenga contratado un seguro en la modalidad de reembolso de gastos.
En la modalidad de seguro de asistencia sanitaria a travs del cuadro mdico
contratado, el asegurado goza por lo general de libertad a la hora de acudir
a especialistas y centros, cuyos baremos y tarifas, respectivamente, son sufragados directamente por la entidad aseguradora.
De acuerdo con la modalidad del contrato, los seguros de asistencia sanitaria

pueden ser individuales (el tomador es una persona fsica) o colectivos (el tomador es una persona jurdica). La primera modalidad ha sido la prevalente
a lo largo de la segunda mitad del siglo XX en nuestro pas, aunque en los ltimos 15 aos las plizas colectivas han mostrado mucho mayor dinamismo
a la hora de su contratacin, sobre todo por parte de compaas privadas
deseosas de ofrecer un beneficio extrasalarial a sus empleados, de forma tal
que hoy en da, los seguros colectivos constituyen cerca de la mitad del total
del mercado del seguro sanitario privado en Espaa, que cubre a ms de 7
millones de ciudadanos (14% de la poblacin), de los cuales cerca de 2 millones son funcionarios encuadrados en las grandes mutualidades del Estado
(MUFACE, ISFAS, MUGEJU).
286

Los seguros de asistencia sanitaria, al menos en teora, estn sometidos a
una doble regulacin: por una parte, a la normativa espaola en materia de
seguros que trata de garantizar los derechos de los asegurados y la solvencia
financiera de la entidad para hacer frente a los riesgos contrados; este control
se lleva a cabo por parte de la Direccin General de Seguros, perteneciente
al Ministerio de Economa y Finanzas. El segundo tipo de control, tratara de
garantizar la calidad e idoneidad de los servicios asistenciales garantizados
por la aseguradora de acuerdo con la normativa sanitaria vigente. Esta responsabilidad, recae sobre el papel en el Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
n Ejemplo
Una empresa con 1.200 empleados decide proporcionar una gabela o beneficio extrasalarial a sus empleados, proporcionndoles a stos y a sus familiares directos una pliza gratuita colectiva de asistencia sanitaria. Para ello,
redacta un pliego de condiciones en el que incluye, entre otros conceptos, la
lista de prestaciones asistenciales que desea cubrir a empleados y familiares,
y negocia con distintas compaas aseguradoras el mejor precio y/o condiciones.
Este sistema de contratacin, permite abaratar muy considerablemente, en
ocasiones a ms de la mitad del precio en calle, el importe de las primas a
satisfacer. No obstante, ello ha trado como consecuencia un progresivo deslizamiento del mercado asegurador privado hacia las plizas colectivas en detrimento de las individuales y familiares, traducindose en una menor prima
media de la cartera de asegurados con las consiguientes tensiones sobre tarifas y baremos.
Seguro mdico privado (private medical insurance). Gabela (fringe benefit).
Investigacin Cooperativa entre Entidades Aseguradoras (ICEA) (2009):
Informe No 1102. El seguro de Salud. Estadstica ao 2008.
287
Seleccin adversa
Adverse selection.
n Definicin
Se produce un problema de seleccin adversa cuando la prima de un seguro
es ms elevada que la que un agente normal pagara para asegurarse frente
a un determinado riesgo. Esta prima deja fuera del seguro a los agentes normales, aquellos cuya probabilidad de sufrir la situacin indeseada es normal
e incentivara el aseguramiento de aquellos cuya probabilidad es muy elevada
y, consiguientemente, estaran dispuestos a pagar primas ms altas por el
aseguramiento.

La seleccin adversa es una resultante del problema de asimetra de informacin (lase informacin asimtrica) y es un problema tpico de las compaas aseguradoras sanitarias. La fijacin de la prima para cada tipo de
seguro y la negociacin de las condiciones del seguro con cada paciente se
produce en un contexto de informacin asimtrica donde la compaa dispone menos informacin sobre la salud, hbitos y gentica del paciente. Para
solucionar estas diferencias de informacin, la compaa obliga al asegurado
a someterse a chequeos y a responder a cuestionarios que persiguen reducir
este gap de informacin. No obstante estos mtodos el problema de informacin asimtrica no se resuelve y la prima juega un papel crucial en la seleccin de los asegurados. Aquellos pacientes con alto riesgo de padecer
una enfermedad o aquellos de salud ms frgil estaran dispuestos a pagar
primas ms altas por estar asegurados frente a aquellos individuos ms
sanos que estaran dispuestos a pagar primas menores por los mismos seguros. Si la compaa fija primas altas entonces solamente se aseguraran los
individuos ms propensos a padecer enfermedades. Esto es lo que se conoce como seleccin adversa. La compaa, sin querer, esta comprometiendo su rentabilidad al establecer primas que sesgan adversamente a los
asegurados.
288

Por el contrario, se habla de seleccin favorable cuando una compaa aseguradora trata de cubrir con sus prestaciones aquello individuos que gozan
razonablemente de buena salud y que, probablemente, en base al clculo
actuarial, ocasionarn una carga asistencial soportable cuyo gasto mdico
se encontrar claramente por debajo del nivel de las primas captadas por su
aseguramiento.
Informacin asimtrica, relacin de agencia, riesgo moral
Goldfarb B. Health Care Defined. A Glossary of Current Terms. Williams &
Wilkins; 1997.
Douma S., Schreuder H., Enfoques Econmicos para el Anlisis de las
Organizaciones. Madrid: Ed. Civitas; 2004.
289
Sensibilidad a los cambios

Responsiveness
n Definicin
La sensibilidad (responsiveness) se refiere a la capacidad de un instrumento
de medida para detectar cambios clnicos de inters en el estado del paciente. En el mbito clnico constituye una de las principales propiedades del
instrumento, dado que el objetivo de muchos estudios sobre calidad de vida
es monitorizar la evolucin del paciente para detectar los cambios sobre el
tiempo, bien sea con fines predictivos, comparativos o intervencionistas. Se
trata, sin embargo, de uno de los aspectos mas abandonados en el desarrollo
de instrumentos de medida de calidad de vida, en parte por las dificultades
tcnicas en su medicin.

La sensibilidad esta estrechamente asociada a la validez, y algunos autores se
refieren a ambas como validez discriminante. Para que un instrumento sea sensible se requiere el cumplimiento de dos requisitos: a) que el instrumento sea
fiable, y b) que tenga capacidad para registrar cambios en un sentido positivo
(mejora) y negativo (empeoramiento) de la calidad de vida de los pacientes. Las
medidas con poder discriminativo suelen reunir un limitado nmero de categoras de respuesta (por ejemplo si/no), con lo que minimizan el problema de dispersin entre diferentes categoras de respuesta. Por el contrario, una medida
sensible a pequeos cambios en el tiempo sobre los mismos individuos, requerir una amplia gradacin en las categoras de respuesta.
Hay que sealar que el uso clnico del instrumento requiere adems la disponibilidad de valores de referencia de normalidad (normative data), usualmente
valores poblaciones para personas de los mismos grupos de edad y sexo, y
el conocimiento de la llamada diferencia mnima relevante (Minimally important
difference), esto es, el valor mnimo de cambio en la escala que refleja un
cambio clnico de inters.
n Para seguir leyendo (en espaol)
290
Sistemas de comunicacin y
almacenamiento de imgenes, PACS
Picture Archiving and communication System.
n Definicin
Son el conjunto de ordenadores o redes dedicadas a la conservacin, recuperacin, distribucin y presentacin de imgenes mdicas. Las imgenes
mdicas se almacenan en un formato independiente. El formato ms comn
para almacenamiento de imgenes es el DICOM (Digital Imaging y las Comunicaciones en Medicina). Durante los ltimos aos el formato ms extendido
de conservacin de archivos de imagen era el film fotogrfico. La tecnologa
PACS sustituye el proceso de film con un sistema ms elstico, barato, ecolgico y sencillo de almacenar y compartir.
Normalmente una red PACS se compone de un servidor central que almacena
una base de datos que contiene las imgenes conectadas a uno o ms clientes
a travs de una LAN o una WAN desde donde se pueden utilizar las imgenes.
Los PACS incluyen las interfaces basadas en la Web para utilizar el Internet
como su medio de comunicacin, normalmente a travs de VPN (Virtual Private Network) o SSL (Secure Sockets Layer). El software se carga a travs
de JavaScript o Java. Consta de una serie de perifricos desde donde se digitalizan las imgenes en el sistema, un sistema de impresin de las imgenes
y una de visualizacin que ofrece las posibilidades de manipular y mejorar las
imgenes (recortar, girar, zoom, la ventana, y otros).
Existen varios mtodos de copia de seguridad de las imgenes, que suelen incluir
automticamente el envo de copias de las imgenes a un equipo independiente
para el almacenamiento, de preferencia fuera de sitio de acceso habitual.
Los PACS tienen dos usos principales:
Reemplaza la copia impresa: PACS sustituye la copia impresa mediante
la gestin basada en imgenes mdicas, tales como archivos de pelculas.
Con la disminucin del precio del almacenamiento digital, PACSs proporciona una disminucin de los costos y mejora el aprovechamiento del es-
291
pacio, proporciona acceso instantneo a las imgenes realizadas con anterioridad en la misma institucin.
Acceso remoto: Ampla las posibilidades de los sistemas convencionales,
proporcionando capacidades de visualizacin fuera de local habitual de
trabajo y la presentacin de informes (educacin a distancia, telediagnstico). Permite a los profesionales acceder en diferentes ubicaciones fsicas
a la misma informacin y al mismo tiempo.
Los PACS son ofrecidos por casi todos los principales fabricantes de equipos
de imgenes mdicas y muchas empresas de software independientes. El
software base de los PACS se puede encontrar gratuitamente en Internet.
n Ejemplo
Esquema de flujo de informacin de las imgenes en el sistema del PACs.
RIS (Sistema de Informacin Radiolgico), DICOM (Digital Imaging and Communication on Medicine).
292

Carreo Pedemonte JC, Piqueras Pardellans J, Javier Lucaya Layret. Implantacin de un sistema de Archivo y Comunicacin de Imagen (PACS) en la
Prctica Clnica. Rev Esp Radiol. 1994; 36(2):77-82.
293
Sistema de informacin de atencin primaria, SIAP

SIAP
n Definicin
La permanente evolucin que en materia de sistemas, tecnologas de la informacin y comunicaciones se produce en el mercado, est poniendo a disposicin de las empresas, organismos e instituciones en general, un amplio
abanico de mecanismos que permiten procesar un conjunto cada vez mayor
y ms complejo de datos y relacionar de forma eficiente a grupos de trabajo.
Esa capacidad de proceso ha hecho posible que los sistemas de informacin
actuales sean para las organizaciones herramientas vitales para facilitar la
operativa diaria, mejorar la gestin y apoyar en la toma de decisiones. Se
plantea la evolucin a una aplicacin informtica centralizada, basada en una
nica base de datos, que integra la totalidad de la informacin, accesible
desde cualquier centro de Atencin Primaria y dando respuesta a las necesidades actuales y futuras, garantizando, adems, la continuidad del planteamiento funcional y operativo, con objeto de limitar los riesgos del cambio.
De esta forma, se avanza decididamente hacia la Historia Clnica nica Electrnica.

El sistema plantea la evolucin a una aplicacin centralizada, basada en una
nica base de datos, que integra la totalidad de la informacin, es accesible
desde cualquier centro de Atencin Primaria y da respuesta a sus necesidades actuales y futuras, garantizando, adems, la continuidad del planteamiento funcional y operativo, con objeto de limitar los riesgos del cambio. De
esta forma, se avanza decididamente hacia la Historia Clnica nica Electrnica.
Como paso previo, es necesaria la definicin de un marco tecnolgico perfectamente estructurado que garantice la incorporacin paulatina de todos
los Sistemas de Informacin del sistema sanitario. Este marco tecnolgico
tiene como pilares fundamentales:
La mejora de la Red de Comunicaciones, que dispondr antes de la
puesta en marcha del nuevo sistema, de enlaces de fibra ptica para
todos los Centros de Salud.
294
La ampliacin de los Centros de Procesos de Datos, dotndolos de un

equipamiento adecuadamente dimensionado, con redundancia de los elementos crticos aumentando la fiabilidad y disponibilidad de los sistemas.
La creacin de los mecanismos de Gestin de Identidades, que faciliten
el acceso de los profesionales a los diferentes sistemas, as como la administracin de los usuarios.
La disponibilidad de los datos comunes a los diferentes Sistemas de Informacin de forma compartida en un Centro de Informacin Bsica Estratgica para los Entornos Sanitarios (CIBELES).
La adaptacin al entorno sanitario de los avances en las tecnologas de la informacin ofrece nuevas oportunidades para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y optimizar los procesos de Gestin Clnica. Concretamente, los
objetivos estratgicos del proyecto son:
Situar al ciudadano en el foco de mximo inters: Integrando y consolidando la informacin.
Posibilitando el acceso del paciente a su propia informacin.
Mejorando el circuito asistencial (integrando mbitos y niveles).
Facilitando el acceso a servicios integrados: Cita centralizada, Receta electrnica,
Garantizar la integracin con otros Sistemas de Informacin.
Cumplimiento de LOPD.
Evolucionar tecnolgicamente y simplificar el mantenimiento, la gestin y
la evolucin.
295
Sistema de informacin de atencin primaria, SIAP

n Ejemplo
El objetivo prioritario de poner al alcance de los ms de 6 millones de ciudadanos y de los ms de 12 mil profesionales de la red asistencial de Atencin
Primaria de la Comunidad de Madrid toda la informacin disponible en el mbito sanitario con plenas garantas de calidad y seguridad. Este objetivo conlleva la Integracin de los Sistemas de Informacin de la Sanidad de la
Comunidad de Madrid, para lo cual se establece como paso fundamental la
Centralizacin del Sistema de informacin de Atencin Primaria enmarcado
en el Plan Estratgico de este organismo.
Tecnologas de la informacin y comunicacin
Ruiz Tllez A. Informatizacin del proceso asistencial de la Atencin Primaria. En: Alonso Lpez FA, Cristos CJ, Brugos A, Garca F, Snchez L,
Guijano A, et al. Informatizacin en Atencin Primaria II. Documentos
semFYC. Aten Primaria. 2000; 26:559-76.
296
Sistemas de informacin hospitalaria

HIS
n Definicin
Es un sistema de informacin orientado a satisfacer las necesidades de generacin de informacin, para almacenar, procesar y reinterpretar datos mdico-administrativos de la cualquier institucin hospitalaria. Permitiendo la
optimizacin de los recursos humanos y materiales, adems de minimizar los
inconvenientes burocrticos que enfrentan los pacientes. Todo sistema de informacin hospitalaria genera reportes e informes dependiendo el rea o servicio para el cual se requiera, dando lugar a la retroalimentacin de la calidad
de la atencin de los servicios de salud.
Un HIS requiere de:
1.- Una red de comunicaciones: tipos de redes (Intranet e internet).
2.- Seleccin del software con la cual se aplicara este SIH, el cual debe ser
amigable al usuario.
3.- Una base de datos BD en donde se puedan ingresar los datos, tanto de
los pacientes, como del personal del hospital
Los hospitales como actores principales del sistema sanitario generan un importante volumen de informacin, pero en la mayora de los casos esta se
encuentra dispersa o no est disponible en tiempo y forma necesarios. El sistema de informacin es un instrumento que permite recoger y tratar la informacin de modo que sea til para la toma de decisiones.
Entre los tipos de sistemas de informacin encontramos los siguientes:
A) Sistemas Econmico-Financiero.
B) Sistemas Administrativos.
C) Sistemas para Registro Central de Pacientes.
D) Sistema de Gestin de Almacn
Los sistemas de informacin deben:
Facilitar la atencin (Ej.: gestin de turnos)
Utilizarse para administrar recursos humanos o materiales
Organizar servicios y sistemas de salud a travs de distintas redes (hospital-centro de salud)
Controlar los recursos econmicos (Ej.: licitaciones)
Contribuir a la atencin preventiva y promocin de la salud
297
Sistemas de informacin hospitalaria
Tener en cuenta el valor agregado que aporta a la actividad

Deben generar beneficios mayores que su propio costo
Aumentan la instruccin y capacitacin del personal.
Permiten ahorrar tiempo, acelerando la gestin de los proyectos.

La mayora de los centros sanitarios cuentan en la actualidad un sistema de
informacin basada en el software denominado HP-HIS. El software incorpora
diversas utilidades a gusto del centro pudiendo aadirse los paquetes informticos adicionales de gestin de quirfanos, citas de consultas, etc. Muchos
de los Servicios clnicos del Hospital tienen softwares propios y exclusivos de
su especialidad que en principio deben establecer comunicacin con los estndares establecidos (HL7) de tal forma que la informacin pueda ser compartida con el resto de Servicios Clnicos o con la Unidad de Gestin. En
principio este software es el ms utilizado en la mayora de los centros y se
caracteriza por su solidez, programacin en UNIX y por desgracia interfaces
poco amigables. En el grfico adjunto queda reflejado los diversos componentes de un sistema de informacin hospitalario y las relaciones entre sus
diferentes componentes.
298
n Ejemplo
MAMBRINO XXI es el proyecto con el que el SESCAM desarrolla la historia
clnica electrnica (HCE) a nivel regional. Esta historia clnica es nica para
cada paciente a nivel regional y engloba todos los mbitos asistenciales del
sistema sanitario pblico de Castilla-La Mancha. El sistema de informacin
para la atencin especializada se integra adems con el sistema de informacin para la atencin primaria (TURRIANO). Se conforma as la H.C.E del Ciudadano de Castilla-La Mancha. Se trata pues de un Sistema Centralizado
que albergua la informacin de todos los hospitales y de todos los centros
de especialidades, diagnstico y tratamiento. Es un sistema regional multihospital y multicentro cuya matriz global queda reflejada en el grfico adjunto.
PACS, SIR, Sistemas de Informacin, HL7
Pea Yez MC, Prados de Reyes M. Sistemas De Informacin Hospitalarios:
Organizacin y Gestin de Proyectos. Granada: Escuela Andaluza de Salud
Publica; 2002.
299
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
Teora de colas
n Definicin
La teora de colas es el estudio matemtico de las lneas de espera (o colas)
permitiendo el anlisis de varios procesos relacionados como: la llegada al
final de la cola, la espera en la cola, etc. Se forman debido a un desequilibrio
temporal entre la demanda del servicio y la capacidad del sistema para suministrarlo. En las formaciones de colas se habla de pacientes a la espera de
ser atendidas o intervenidas. Los pacientes pueden esperar en cola debido
a que los medios existentes sean inadecuados para satisfacer la demanda
del servicio; en este caso, la cola tiende a ser explosiva, es decir, a ser cada
vez ms larga a medida que transcurre el tiempo. Los clientes puede que esperen temporalmente, aunque las instalaciones de servicio sean adecuadas,
porque los clientes llegados anteriormente estn siendo atendidos en ese
momento.
Los objetivos de la teora de colas consisten en:
Identificar el nivel ptimo de capacidad del sistema que minimiza el coste
del mismo.
Evaluar el impacto que las posibles alternativas de modificacin de la capacidad del sistema tendran en el coste total del mismo.
Establecer un balance equilibrado (ptimo) entre las consideraciones
cuantitativas de costes y las cualitativas de servicio.
Prestar atencin al tiempo de permanencia en el sistema o en la cola.
El proceso bsico de colas suele ser el siguiente: los pacientes que requieren un servicio se generan en una fase de entrada. Estos pacientes entran
al sistema y se unen a una cola. En determinado momento se selecciona
un miembro de la cola, para proporcionarle el servicio, mediante alguna
regla conocida como disciplina de servicio. Luego, se lleva a cabo el servicio requerido por el cliente en un mecanismo de servicio, despus de lo
cual el paciente sale del sistema de colas. La fuente de entrada o poblacin potencial est determinada por su tamao o nmero total de pacientes
que pueden requerir servicio en determinado momento. La capacidad de
la cola es el mximo nmero de pacientes que pueden estar haciendo cola
(antes de comenzar a ser atendidos). La disciplina de la cola se refiere al
orden en el que se seleccionan sus miembros para recibir el servicio. Por
ejemplo, puede ser:
302
FIFO (first in first out): primero en entrar, primero en salir, segn la cual se
atiende primero al paciente que antes haya llegado.
LIFO (last in first out): tambin conocida como pila, y consiste en atender
primero al paciente que ha llegado el ltimo.
RSS (random selection of service) que selecciona los pacientes de manera
aleatoria, de acuerdo a algn procedimiento de prioridad o a algn otro
orden.
Processor Sharing (sirve a los clientes igualmente). La capacidad de la red
se comparte entre los pacientes y todos experimentan con eficacia el
mismo retraso.
El mecanismo de servicio consiste en una o ms instalaciones de servicio,
cada una de ellas con uno o ms canales paralelos de atencin, llamados
servidores. En las Redes de colas existen varias colas y los trabajos fluyen
de una a otra.
En el SNS se producen con frecuencia problemas de optimizacin de la capacidad de resolver problemas de salud con dificultades de accesibilidad por
exceso de la demanda. Ejemplos claros son el tratamiento de las listas de
espera quirrgica o de pruebas diagnsticas de radiologa, o el acceso demorado a los servicios de urgencia hospitalarios
n Ejemplo
El servicio de urgencias constituye el ejemplo de multiplicidad de colas con
multiplicidad de servidores. Los pacientes son cribados inicialmente y destinados a una cola tal como urgencias de ciruga, donde se pueden encontrar
una cola de servicio segn la especialidad por ejemplo oftalmologa con un
solo servidor o facultativo, o traumatologa con varios. Conociendo la tasa de
llegadas y el promedio de tiempo de servicio se puede optimizar el numero
de canales de servicio para un razonable tiempo de espera. En el grfico adjunto quedan expuestos diversos tipos de flujo de los pacientes.
303
Teora de colas
Listas de espera

Serra de La Figuera D. Mtodos cuantitativos para la toma de decisiones.
Barcelona: Universidad Pompeu Fabra. Disponible en: http://www.econ.
upf.es/~serra/libro.htm
Ninoscka Zencovich B. Teora de Colas. Universidad Arturo Prat Sede Victoria. Disponible en: http://www.unapvic.cl/teoriadecision/administracion/Unidad5.html
304
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
Validez
Validity
n Definicin
El concepto de validez se refiere a la capacidad de un instrumento de medida
para medir lo que se propone medir y no otra cosa. La validez es la propiedad
esencial de cualquier instrumento de medida y su evaluacin es imprescindible. Existen varias formas de validez y muchas aproximaciones empricas para
medirla. Las ms comunes son la validez de contenido, de criterio y de constructo.
La validez de contenido intenta valorar la importancia que tienen los componentes de la medida dentro del dominio que intenta medir, y mostrar que los
tem cubren la totalidad de esos componentes de un modo representativo.
En la prctica puede fundamentarse a partir de una valoracin por expertos
para generar y seleccionar tem sobre un tema, incluyendo en el instrumento
los tem que han obtenido una mayor comunalidad. Otras veces la validez de
contenido se prueba por las referencias existentes en la literatura sobre el objeto de la medida, mostrando que los tem cubren todos los aspectos que
han sido considerados previamente importantes.
306
VALIDEZ: TIPOS, DEFINICIN Y FORMAS DE VALORACIN

Concepto
Validez
Validity
Definicin
Grado en que un instrumento mide lo que se pretende medir
Preguntas
Los valores de las mediciones recogen el constructo que se pretende
medir?
Valoracin
Apariencia de Validez
Face Validity
Grado en que instrumento

tiene sentido intuitivamente.
El instrumento parece
medir lo que quiere medir?
A quienes tengan que
usarlo les parecer valido y
aceptable?
Comparacin del conocimiento clnico con la lgica

y variables incluidas en el
instrumento y valoracin de
la direccin y peso de cada
variable con respecto al resultado de inters.
Validez de contenido
Content validity
Grado en que un instrumento cubre los elementos

del constructo que se mide
El instrumento contiene
todos los conceptos relevantes? Son importantes
los conceptos no incluidos?
Acceso a la lgica y variables del sistema; juicios de

expertos y/o revisin de la
literatura
Validez de constructo
Construct Validity
Grado en que los resultados de un instrumento confirman el patrn esperado

de relaciones o el constructo terico bajo el que
fue diseado.
Los resultados obtenidos

con el instrumento correlacionan bien con los de
otros instrumentos similares?
Correlacin con factores de

riesgo o resultado aceptados; con valoraciones realizadas por un panel clnico
o con otros instrumentos.
Validez de criterio
Criterion Validity
Grado en que los resultados de un instrumento correlacionan con un

patrn-oro
Los resultados obtenidos

con el instrumento correlacionan bien con un patrnoro?
Correlacin con un estndar.
Validez predictiva
Predictive Validity
Grado en que un instrumento predice los resultados de inters.
Si el instrumento se emplea
con fines predictivos, predice bien el resultado de inters?
Comparacin de los resultados observados con los

predichos.
Validez de atribucin
Attributional Validity
Grado en que pueden atribuirse los resultados obtenidos a los procesos de

cuidados desarrollados.
Si los resultados se van a

utilizar para evaluar la calidad de la atencin se ha
establecido previamente
que las variaciones en los
resultados pueden ser atribuidas a variaciones en la
calidad de la asistencia?
Necesidad de un marco
conceptual slido que relacione la medida de resultado con problemas de
calidad
La validez de criterio responde a la cuestin de si medida produce resultados

que correlacionan bien con los obtenidos usando otra medida simultneamente (validez concurrente), o si pronostica bien otro resultado de inters (validez predictiva). El problema es que la ausencia de un patrn oro con el
que comparar el nuevo instrumento, dificulta este proceso de validacin, de
ah que algunos autores se refieran a ella como validacin referida al criterio.
Cuando las medidas se disean con el propsito especfico de predecir de-
307
Validez
terminadas situaciones y/o conductas, la capacidad del instrumento para garantizar dicha prediccin constituye el principal objetivo.
La validez de constructo responde a la pregunta de si los resultados obtenidos confirman el patrn esperado de relaciones o el constructo terico bajo
el que fue diseado el instrumento. Generalmente y en sustitucin de ese
patrn oro inexistente, los investigadores fundamentan el significado de una
medida particular sobre un conjunto de evidencias empricas. Para ello, se
establecen comparaciones con otras medidas y/o predicciones relacionadas
entre diferentes grupos de sujetos. Por ejemplo, una medida de capacidad
funcional puede probarse frente a una medida de actividades de la vida diaria,
esperando obtener entre ellas una correlacin positiva. En este caso, se evidenciara la validez convergente del nuevo instrumento. Por el contrario, demostrar que una medida no correlaciona con otras variables supuestamente
no relacionadas, proporcionara evidencia de la validez divergente. Asimismo,
la validez de constructo tambin puede ser probada usando la tcnica del
anlisis factorial. En general, la aproximacin ms comn para evaluar la validez de constructo es aplicar el instrumento a grupos en los que se conocen
las diferencias en base al concepto que esta siendo probado. Por ejemplo,
los pacientes que sufren enfermedades crnicas pueden compararse con
una muestra de la poblacin general, o bien los jvenes con los ancianos. En
estos casos la eleccin de los grupos es muy importante para evitar los sesgos de otras variables sobre la del estudio.

308
Variaciones en la prctica mdica

VPM, medical practice variation
n Definicin
Las variaciones en la prctica mdica (VPM) se definen como las variaciones
sistemticas en las tasas estandarizadas de un servicio o procedimiento sanitario (hospitalizaciones, visitas, intervenciones, pruebas diagnsticas, derivaciones) a un determinado nivel de agregacin de la poblacin. Usualmente,
los estudios de VPM utilizan diseos ecolgicos y su principal herramienta
metodolgica es el anlisis de reas pequeas (small area analysis; small area
variation analysis). La arquitectura bsica de los estudios de VPM relaciona
el nmero de residentes en cada rea geogrfica que han recibido un determinado servicio sanitario en un perodo de tiempo definido (numerador), con
la poblacin total de tales reas en el mismo perodo (denominador). Las tasas
(incidencia acumulada) obtenidas, tpicamente estandarizadas por edad y
sexo, se utilizan para valorar si la variabilidad entre reas implica una diferente
utilizacin de los servicios estudiados, as como la magnitud y relevancia de
estas diferencias.
El grupo de Wennberg y colaboradores ha desarrollado un marco conceptual
que relaciona la evidencia/incertidumbre sobre la utilizacin de una tecnologa/servicio mdico con su variabilidad. En la categora de atencin efectiva
incluyen aquellas tecnologas en las que existe una slida evidencia cientfica
de su eficacia en una condicin clnica concreta (por ejemplo, el uso de betabloqueantes en prevencin secundaria de la cardiopata isqumica). La
atencin discrecional o sensible a las preferencias de los pacientes sera
aquella en la que existen evidencias inconcluyentes y los cursos de accin
se asocian a diferentes resultados con amplio espacio para que pacientes
distintos elijan alternativas diferentes en funcin de sus preferencias. Y la atencin sensible a la oferta estara integrada por aquellas tecnologas o servicios
caracterizados por la escasez de evidencias sobre su valor en circunstancias
clnicas concretas, amplias discrepancias sobre su indicacin y tasas de utilizacin asociadas positivamente a la disponibilidad de recursos.
Las VPM son la constatacin emprica de que los mdicos actan de forma
muy diferente ante situaciones similares, quebrando la creencia tradicional de
309

que los profesionales sanitarios aplican de manera uniforme un tratamiento
inequvocamente adecuado ante cada problema de salud.
Esta evidencia plantea importantes preguntas sobre la efectividad clnica y la
eficiencia social de las actuaciones mdicas: La accesibilidad de una persona a un procedimiento diagnstico o un tratamiento con beneficios que superan a los riesgos es distinta segn el lugar donde vive? La probabilidad
de un individuo de sufrir un procedimiento innecesario y tener un resultado
adverso debido al mismo, es diferente segn el servicio al que acuda? Qu
coste de oportunidad tienen para la sociedad los recursos que son utilizados
de forma innecesaria? Cul es el valor marginal y el coste de oportunidadde los recursos extra destinados a doblar la tasa de pruebas diagnsticas o
derivaciones respecto al rea vecina?.
En Espaa, el Grupo Atlas de Variaciones en la Prctica Mdica en el Sistema
Nacional de Salud (Grupo VPM-SNS) ha analizado las variaciones en hospitalizaciones por diversos procesos de ciruga ortopdica y traumatologa, ciruga general, salud mental, pediatra y procesos cardiovasculares. Sus
trabajos estn disponibles en www.atlasvpm.org.
n Ejemplo
La figura adjunta, del Atlas de Pediatra del Grupo VPM-SNS, muestra las
tasas estandarizadas de ingresos por 10.000 nios menores de 15 aos
segn rea de residencia (salvo en bronquiolitis, tasas por 1.000 menores de
un ao), correspondiendo cada punto a un rea de salud (n=133).
310
Adems de la elevada incidencia de las hospitalizaciones por bronquiolitis

(casi 1 de cada 25 nios menores de un ao, ingresan anualmente por este
proceso en el SNS, aspecto que oblig a calcular las tasas por 1.000 en lugar
de por 10.000 como en el resto de procesos) hay que destacar la comparativamente alta incidencia de intervenciones de adenoidectoma (25,3 por
10.000 nios), amigdalectoma (18,1 por 10.000) y apendicectoma (15,8 por
10.000), as como de las hospitalizaciones por infecciones respiratorias de
vas altas (16,6 por 10.000).
La apendicectoma se comport en este estudio como un proceso de moderada variabilidad (aproximadamente 3,3 veces ms ingresos para estas intervenciones en el rea en el percentil 95 (P95) respecto al rea en el percentil
5 (P5), los ingresos por bronquiolitis, las intervenciones de orquidopexia y de
reparacin de hernia inguinal se mostraron como procesos de moderada-alta
variacin (entre 5 y 8 veces ms hospitalizaciones entre las reas en el P5 y
P95), mientras que el resto de procesos mostraron una gran variabilidad (de
13 a 56 veces ms hospitalizaciones entre las reas en los citados percentiles.
Hiptesis de la incertidumbre; atencin sensible a las preferencias de los pacientes; atencin sensible a la oferta; anlisis de reas pequeas.
311

Aizpuru F, Latorre K, Ibez B, Prez de Arriba J, Mosquera F, Bernal-Delgado E, por el Grupo Atlas-VPM. Variabilidad en la tasa de hospitalizaciones por problemas de Salud Mental en centros hospitalarios de agudos.
Atlas Var Pract Med Sist Nac Salud. 2008. 3(1):199-216.
Mrquez-Caldern S, Jimnez A, Perea-Milla E, Briones E, Aguayo E,
Reina A, Aguado MJ, Rivas F, Rodrguez MM, Buzn ML, por el Grupo de
Variaciones en la Prctica Mdica en el Sistema Nacional de Salud (Grupo
VPM-SNS). Variaciones en la hospitalizacin por problemas y procedimientos cardiovasculares en el Sistema Nacional de Salud. Atlas Var Pract
Med Sist Nac Salud. 2007; 2(2): 151-74
Oterino de la Fuente D, Castao E, Librero J, Peir S, Bernal-Delgado E,
Martnez N, Ridao M, Rivas F, y Grupo VPM-SNS . Variaciones en hospitalizaciones peditricas por todas las causas. Atlas Var Pract Med Sist Nac
Salud. 2006; 2(1): 117-28
Oterino de la Fuente D, Castao E, Librero J, Peir S, Bernal-Delgado E,
Martnez N, Ridao M, Rivas F, Atienza Merino G, y Grupo VPM-SNS. Variaciones en hospitalizaciones peditricas por procedimientos quirrgicos
y diagnsticos seleccionados. Atlas Var Pract Med Sist Nac Salud. 2006;
2(1): 101-16
Librero J, Peir S, Bernal-Delgado E, Rivas F, Martnez N, Sotoca R, et al.
Variaciones en intervenciones de ciruga general en el Sistema Nacional
de Salud. Atlas Var Pract Med Sist Nac Salud. 2005; 1(2):63-81
Grupo de Variaciones en la Prctica Mdica de la Red temtica de Investigacin en Resultados y Servicios de Salud (Grupo VPM-IRYS ). Variaciones en ciruga ortopdica y traumatologa en el Sistema Nacional de Salud.
Atlas Var Pract Med Sist Nac Salud. 2005; 1:17-36
Peir S, Meneu R, Bernal E. Tres tristes tpicos sobre las variaciones en
la prctica mdica. Gest Clin Sanit. 2005; 7:47-51.
http://www.atlasvpm.org/avpm/
312
Va Clnica
Mapas de cuidados, vas de atencin integrada, Clinical pathway.
n Definicin
Las vas de clnicas son planes asistenciales que se aplican a enfermos con
una determinada patologa, y que presentan un curso clnico predecible. Las
vas clnicas, implantadas por primera vez en el New England Medical Center
de Boston por Zander en 1980,suponen una forma de adaptar las Guas de
Prctica Clnica o los protocolos, a la prctica clnica, son la versin operacional de las guas clnicas. Las guas o los protocolos definen la atencin y/o
cuidado que ha de recibir el enfermo, las vas definen cundo, cmo y en qu
secuencia la atencin y/o cuidado se ha de proporcionar y adems especifica
los objetivos de cada fase-uso de medicamentos eficaces y desaconsejando
los menos coste-efectivos para reducir la mortalidad, morbilidad y aumentar
la calidad de vida de los pacientes.
Definen la secuencia, duracin y responsabilidad ptima de las actividades
de los distintos profesionales sanitarios para un diagnstico o procedimiento
particular, minimizando retrasos, mejorando el uso de recursos y mejorando
la calidad de la asistencia.
Suelen desarrollarse para procedimientos mdicos de gran volumen, alto
riesgo o alto coste o que requieren la cooperacin de mltiples profesionales.
Fases de desarrollo de una Va Clnica:
Identificar un proceso.
Organizar el equipo de personas implicadas en el proceso.
Clarificar y simplificar el proceso.
Proponer y planificar mejoras.
Implantar el plan.
Monitorizar los resultados.
Mantener los beneficios o identificar estrategias alternativas en relacin a
las variaciones observadas.
Comunicar los resultados.
313
Va Clnica
Matriz temporal de una Va Clnica:
Tabla 6. Matriz temporal de una va clnica
Das
Actividades
Evaluacin y
asistencia
Constantes
Determinaciones y
pruebas
Tratamientos
mdicos
Curas de
enfermera
Medicacin
Actividad
Dieta
Informacin al
paciente-familia
Criterios de alta.
Paso planta
Da 1
Dia 2 IQ
Das ...
Alta
Ingreso en planta
REA - Planta
Planta
Planta

Constituyen una herramienta de coordinacin, pues detalla las actividades
del da a da en la atencin del enfermo con un diagnstico especfico,
consiguiendo as la optimizacin de la secuencia de actos mdicos, sin
dejar tiempos.
Contribuyen a disminuir la variabilidad en la prctica clnica.
Posibilita la asignacin y mejora de la indefinicin de responsabilidades en
los distintos procesos de atencin al paciente.
Mejorar la informacin que recibe el paciente y la dirigida a los familiares.
Proporciona seguridad o respaldo legal a los profesionales al apoyar actitudes teraputicas y diagnsticas basadas en evidencias cientficas.
Posibilita la formacin global y actualizada de los distintos profesionales
que participan en la Va Clnica.
Mejora los sistemas de registro de informacin.
Fomenta la investigacin clnica y objetiva los resultados de la aplicacin
de la Va Clnica.
Mejora la calidad asistencial, especialmente en lo referente a los incidentes
adversos y complicaciones derivadas de la hospitalizacin.
Adecua los recursos disponibles a las necesidades existentes .
314
n Ejemplo
Va Clnica de descompresin subacromial, quedan relejadas todas las actividades que se realizan sobre el pacientes por los diferentes actores de su
asistencia. El paciente conoce cada uno de los pasos de su intervencin y
rellena finalmente un cuestionario sobre la calidad de su atencin.
Va Clnica:
Descompresin
subacromial
Da 1
Ingreso 17 b
Da 2
IQ REA,
Planta
asistencia
q Preoperatorio
q Anamnesis enf.
q Hoja UPP
q Protocol
REA
Da 3
1er da PO
Planta
Da 4
Alta
Planta
q Atencin
q Atencin
q Curas
cirujano
q Curas
enfermera
q Valoracin UPP
ciruga
enfermera
q Valoracin
UPP
(en el alta)
Determinaciones y
pruebas
Tratamientos
mdicos
Curas de
enfermera
Medicacin
q Constantes
q Protocolo pre
Q:
ducha
rasurado
lavado zona Q
cubrir con talla
esteril
q HBMPM
0,3 ml 20 h.
q Ansioltico 22h.,
6 h.
REA
q Constantes
q Va de 18 g.
q Anestesia
general
q Bloqueo
interescalnico
q Control drenajes
q Constantes/8h
q Retirada
drenajes
q Crioterapia/8h.
q Fisioterapia
q Retirada va
q Cura
herida
cada 48 h. hasta
el alta
q Fisioterapia
q Crioterapia cada
8 h.
PLANTA
q Crioterapia/8h.
q Constantes/6h.
q Control drenajes
REA-PLANTA
q Analgesia segn
pauta
q Sueroterapia
q HPBPM 0,3 ml
q Analgesia
q Analgesia
oral
q Analgesia
v.o.
rescate IM
315
Va Clnica
Va clnica:
Cateterismo
cardaco
Da 1
Ingreso maana
Da 1
Hospital Belvitge
Maana-Tarde
Da 2
Hospital Belvitge
Maana-Tarde
Curas
Visita
Cateterismo y visita
Visita y alta
deambulacin y traslado
Cama
Inicio de deambulacin
Oral
Oral
Oral
Desayunar en casa
Dieta lquida 2 h.
Post-cateterismo
Si tolera: dieta habitual
Dieta habitual
Actividad
Medicacin
Dieta
Protocolos, Guas de Prctica Clnica, variabilidad de la prctica clnica.
Campbell H, Hotchkiss R, Bradshaw N. Integrated care pathways. BMJ.
1998;316:133-137.
Johnson S. Introduction to pathways of care. In: Johnson S, ed. Pathways
of Care. Blackwell Science; 1997. pp 3-14.
316
Indice:Diccionario 17/12/09 11:36 Pgina 317
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
ndice
A
Accesibilidad
Acreditacin
Actuarial, anlisis
Adecuacin
Agencia, relacin de
Anlisis DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades)
Asistencia sanitaria basada en la evidencia
Aseguramiento sanitario privado
Audit mdico
14
16
18
19
23
25
28
31
33
35
39
41
43
44
46
50
B
Baremo
Benchmarking
Burnout, sndrome de
54
56
58
C
Carrera profesional
Cartera de Servicios
Case Mix
Competencia
Confidencialidad
Consenso, mtodos de
62
65
69
71
75
79
82
84
87
89
93
319
Contrato programa
95
99
102
105
E
Economa de la salud
Eficacia
Eficiencia
Equidad
Estndar Internacional de registro de informacin Sanitaria, HL7
Escasez
Evaluacin de tecnologas sanitarias
Excelencia clnica
110
113
117
119
123
125
128
130
132
134
F
Fiabilidad
138
G
Gestin Clnica
Gestin de Enfermedades
Gestin de riesgos
Gestin sanitaria
Gestin Total de la Calidad
Gobierno Clnico
Gravedad
142
144
148
151
155
157
159
162
164
167
171
H
320
176
I
Incentivos
Incertidumbre
Indicadores de productividad del recurso cama hospitalaria
Indicadores de actividad del bloque quirrgico
ndice de sustitucin
Informacin asimtrica
Innovacin
Investigacin en servicios de salud
180
185
188
192
195
197
200
202
204
206
208
M
Medicina Basada en la Evidencia
Medicina Gestionada
Medidas de Resultado
Modelo Europeo de Gestin de la Calidad, EFQM
Modelo de Markov
212
215
217
220
225
N
Nmero necesario de casos a tratar
230
P
Priorizacin
Protocolos clnicos
Protocolo de evaluacin del uso inadecuado de la hospitalizacin, AEP
234
237
240
243
246
249
251
321
R
Redes sociales
Retribuciones
Revisin sistematizada de la literatura
Riesgo moral
256
260
262
266
270
275
279
S
Satisfaccin del usuario
Seguridad Clnica
Seguro de asistencia sanitaria privada
Seleccin adversa
Sensibilidad a los cambios
Sistemas de comunicacin y almacenamiento de imgenes, PACS
Sistema de Informacin en Atencin Primaria, SIAP
Sistemas de Informacin Hospitalaria
282
284
286
288
290
291
294
297
T
Teora de colas
302
V
Validez
Variaciones de la prctica mdica
Va Clnica
322
306
309
313
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
Listado de
trminos
relacionados
Trmino
Absolute Risk Reduction
adeQhos
AEP
Protocolo de Evaluacin del uso
Guas de Prctica Clnica
Vase
Protocolo de evaluacin del uso
inadecuado de la hospitalizacin, AEP
AGREE
Agrupador diagnstico
All Patient DRGs
All Patient Refined DRGs
Anlisis de reas pequeas
Anlisis de Sensibilidad
AP-DRGs
Apariencia de Validez
APGAR
Appropriateness Evaluation
Protocol (AEP)

Incertidumbre
Validez
Gravedad
Revisin de utilizacin
inadecuado de la hospitalizacin,AEP
APR-DRGs
Arbol de decisin
ASA (American Society of
Anaesthesia)
Atlas de Variaciones en la
Prctica Mdica en el Sistema
Nacional de Salud
Auditora Clnica
Attributional Validity
AVAC
Balanced Score Card
Benchmarking
Capitation Payment
Care based payment
Case-Mix
Casustica
324

Incertidumbre
Gravedad
Audit Mdico
Validez
Cuadro de Mandos Integral
Gestin Clnica
Retribuciones
Retribuciones
Trmino
CIE-9-MC
Vase
Clasificacin Internacional de
Enfermedades, CIE 9 (9 revisin
Modificacin Clnica)
Modificacin Clnica)
Modificacin Clnica)
Clinical Audit
Clinical Excelence
Clinical Guidelines
Clinical Management
Clinical Pathway
CMS-DRGs
Code creeping
Colaboracin Cochrane
Community Hospital
Appropiateness Evaluation
Protocol, CHAEP
Concurrent review
Conferencia de consenso
Consensus Methods
Construct Validity
Content validity
Coste Alternativo
Cost-Effectivenes Analysis
Cost Minimizatioin Analysis
Cost Utility Analysis, CUA
Covered lives
Criterion Validity
Criterios ASGE
Criterios EPAGE
Critically Appraised Topics, CATs
CVRS
Audit Mdico
Excelencia Clnica
Guas de Prctica Clnica
Gestin Clnica
Va Clnica
Consenso, mtodos de
Consenso, mtodos de
Validez
Validez
Anlisis Coste- Efectividad
Seguro de asistencia sanitaria privada
Validez
Adecuacin
Adecuacin
Medicina Basada en la Evidencia
Calidad de vida relacionada con la
salud
325
Trmino
Delay tool
Vase
Diagnoses Related Groups

DICOM
Gestin de Enfermedades
Disease Management
DRG
Drug utilization review
Efecto secundario
Equity in the access of Healthcare
Error de medicacin
Escala de como de Glasgow
Estancia Media
Estancia Media ajustada por
casustica
Estancia Media ajustada por
funcionamiento
EuroQol

Reaccin adversa a medicamentos
Accesibilidad
Gravedad
salud
Face Validity
Fee for Service
FIFO
GDR
GRD
Grupo Nominal
Grupos Relacionados con el
Diagnstico (GDR)
Validez
Baremo
Teora de colas
Consenso, mtodos de
Modificacin Clnica)
Health Care Accesibility/Access

Health Care Resource planning
Health related quality of life
Accesibilidad
Accesibilidad
salud
Health Services Research

Health Services misuse
Hiptesis de la incertidumbre
326
Investigacin de Resultados de Salud

Adecuacin
Trmino
HIS
Hospital Appropiateness review
Healthcare insurance policy
Health Level Seven, HL7
Vase
Sistemas de Informacin Hospitalaria
Adecuacin
Seguro de Asistencia Sanitaria Privada
Estndar Internacional de registro de
informacin Sanitaria, HL7
Health related quality of life, HRQoL

salud
ICD-9-CM
Modificacin Clnica)
ndice de casustica
ndice Funcional
Indice de Sustitucin

Indicadores de Productividad del
recurso Cama Hospitalaria
International Classification of
Diseases, Ninth Revison, Clinical
Modification
International-Refined DRGs
IR-DRG
Isoconsumo, grupos
Knee Society Score
Joint Commission on the

Acreditation of Healthcare
Organitations, JCAHCO
LIFO
Managed Care
Managed Major Medical, MMM
Acreditacin
Va Clnica

Modificacin Clnica)
salud
Teora de colas
Medicina Gestionada
inadecuado de la hospitalizacin
Mapas de Cuidados
Matriz de Impacto
Matriz temporal
Medical Outcomes Study Short
Form 36
Anlisis DAFO
Va Clnica
salud
327
Trmino
Medical Practice Variation
Medical Self-referral
Medidas de asociacin
Metaanlisis
Mtodo Delphi
Mtodo RAND
Vase
Revisin sistemtica de la Literatura
Consenso, mtodos de
Mtodos cualitativos
Mtodos de Consenso
Minimun Basic Data Set
Moral Hazard
Motivacin
Consenso, mtodos de
Consenso, mtodos de
Conjunto Mnimo Bsico de Datos
Informacin Asimtrica
Burnout, sndrome de
Incentivos
MOS SF-36
National Commitee on Quality

Assurance, NCQA
NICE
Number Needed to Harm (NNH)
Number Needed to Screen (NNS)
Number Needed to Treat (NNT)
Numero Necesario de pacientes a
Tratar (NNT)
Outpatient surgery
Overhead
Oxford bed Study Instrument, OBSI
Acreditacin
salud

Actuarial, anlisis
P4P, Pay for performance

Pago Capitativo
Pago por objetivos
Pago por rendimiento
Paucity
Pediatric Appropiateness Protocol,
pEAP
Perfil de Impacto de la Enfermedad

Retribuciones
Escasez
salud
328
Trmino
Perfil de Salud de Nottingham
Vase
salud
Peso Casemix
Pharmaceutical Benefits Advisosy
Commitee
Preadmission review
Predictive Validity
Preventable hospitalizations
Problema relacionado con
medicamentos
Professional Certification
Professional fees
Quality Adjusted life years, Qaly
Quorum
R-DRGs
Razn de funcionamiento estndar
Reduccin Absoluta del Riesgo
(RAR)
Reduccin del Riego Relativo
(RRR)
Refined DRGs
Relative Risk (RR)
Relative Risk Reduction
Retrospective review
Reduccin del riesgo
Riesgo Absoluto
Riesgo Atribuible
Riesgo Moral
Riesgo Relativo (RR)
RIS, sistema de informacin
Radiodiagnstico
S-DRGs
Seleccin Adversa
Service Portfolio

Validez
Acreditacin
Baremo
Aos de Vida Ajustados por Calidad
Cartera de Servicios
329
Trmino
Severidad
Severity
Severity DRGs
SIAP
Vase
Gravedad
Gravedad
Sistemas de informacin en Atencin
Primaria
Sndrome desgaste Profesional

Sistema de Clasificacin de
Pacientes
Sistemas de ajuste de riesgos
Small area analysis
Small area variation analysis
Standarised medical fee
Suceso adverso
Surgical Appropiateness Evaluation
protocol, sAEP
SWOT Analysis
Burnout
Gravedad
Baremo
Anlisis DAFO (Debilidades,
Amenazas, Fortalezas y
Oportunidades)
Tcnicas de Consenso
Tecnologas big ticket
Tecnologas little ticket
Total Quality Management, TQM
Uso inadecuado
Uso inadecuado de la
hospitalizacin
Uso inapropiado
Uso racional del medicamento
Utilizacin inadecuada
Utilizacin inapropiada
Utilization review
Validez
Validez de atribucin
Validez de constructo
Validez de contenido
Validez de criterio
330
Consenso, mtodos de
Adecuacin
Adecuacin
Gestin Total de la Calidad
Adecuacin
Adecuacin
Adecuacin
Adecuacin
Adecuacin
Validez
Validez
Validez
Validez
Validez
Trmino
Validez predictiva
Validity
Valoracin Contingente
Value based purchasing
Variaciones en la Prctica Mdica
VPN, virtual private network
Vase
Validez
Validez
Willingness to pay, analysis
331
Cubierta diccionario OK:Cubierta diccionario 26/01/10 17:06 Pgina 1
Accesibilidad Acreditacin Actuarial, anlisis Adecuacin Agencia, relacin de

Anlisis Coste-Beneficio Anlisis Coste-Efectividad Anlisis Coste-Utilidad 3 Anlisis DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades) Anlisis de Disponibilidad a Pagar Anlisis de minimizacin de costes Aos de vida ajustados por
calidad Asistencia sanitaria basada en la evidencia Aseguramiento sanitario privado
Audit mdico Autonoma del paciente Baremo Benchmarking Burnout, sndrome
de Calidad de vida relacionada con la salud Carrera profesional Cartera de Servicios Case Mix Ciruga Mayor Ambulatoria, CMA Clasificacin Internacional de Enfermedades, CIE 9 (9 revisin Modificacin Clnica) Competencia Confidencialidad
Conjunto Mnimo Bsico de Datos, CMBD Consenso, mtodos de Consentimiento
informado Contrato programa Coordinacin de niveles asistenciales Coste de
oportunidad Cuadro de mando integral Economa de la salud Efectividad, medidas
de Eficacia Eficiencia Equidad Estancia media ajustada por casustica Estndar
Internacional de registro de informacin Sanitaria, HL7 Escasez Evaluacin de tecnologas sanitarias Excelencia clnica Fiabilidad Gestin Clnica Gestin de costes basada en la actividad (ABC) Gestin de Enfermedades Gestin de riesgos
Gestin por resultados de salud Gestin sanitaria Gestin Total de la Calidad Gobierno Clnico Gravedad Grupos de Diagnsticos Relacionados Guas de Prctica
Clnica Hospitalizaciones evitables Incentivos Incertidumbre Indicadores de productividad del recurso cama hospitalaria Indicadores de rendimiento Indicadores
de actividad del bloque quirrgico ndice de sustitucin Informacin asimtrica Innovacin Investigacin de Resultados en Salud Investigacin en servicios de salud
ISO 9000, certificacin Medicina Basada en la Evidencia Medicina Gestionada Medidas de Resultado Modelo Europeo de Gestin de la Calidad, EFQM Modelo de
Markov Nmero necesario de casos a tratar Preferencias del paciente Prescripcin
DICCIONARIO DE
GESTIN SANITARIA
PARA MDICOS
DICCIONARIO DE GESTIN
SANITARIA PARA MDICOS
100
997700600 (Dic 09)
Los
trminos
ms utilizados

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Accesibilidad Acreditacin Actuarial, anlisis Adecuacin Agencia, relacin de

997700600 (Dic 09)

Introduccion:Diccionario 17/12/09 13:40 Pgina 2

Introduccion:Diccionario 17/12/09 13:40 Pgina 1

Introduccion:Diccionario 17/12/09 13:40 Pgina 2

Introduccion:Diccionario 17/12/09 13:40 Pgina 3

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

esde la creacin de la Fundacin Abbott hace ya seis aos siempre nos

Introduccion:Diccionario 17/12/09 13:40 Pgina 4

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

Esta obra ha perseguido la seleccin de informacin bsica de inters para

Mara Luisa Poncela Garca

Introduccion:Diccionario 17/12/09 13:40 Pgina 5

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

La Gestin Clnica precisa de una buena comunicacin entre

Introduccion:Diccionario 17/12/09 13:40 Pgina 6

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Introduccion:Diccionario 17/12/09 13:40 Pgina 7

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

La Gestin Clnica moderna se centra en los procesos asistenciales. Combina

Introduccion:Diccionario 17/12/09 13:40 Pgina 8

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

El mdico como actor principal en la toma de decisiones en

a Gestin Clnica entendida como mecanismo de organizacin de la prctica

Introduccion:Diccionario 17/12/09 13:40 Pgina 9

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

a situacin econmica, el indefectible incremento del gasto sanitario muy por

El mdico requiere tener una visin global de su consulta, unidad o servicio y

Introduccion:Diccionario 17/12/09 13:40 Pgina 10

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

Los profesionales de la clnica han de poseer habilidades para desarrollar el

Introduccion:Diccionario 17/12/09 13:40 Pgina 11

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

liderazgo con objetivos asistenciales comunes dirigidos a uno o a varios procesos

Introduccion:Diccionario 17/12/09 13:40 Pgina 12

Diccionario A-B:Diccionario 15/12/09 16:33 Pgina 13

Diccionario A-B:Diccionario 14/12/09 18:52 Pgina 14

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar

Diccionario A-B:Diccionario 14/12/09 18:52 Pgina 15

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

n Uso en el Sistema Nacional de Salud

Diccionario A-B:Diccionario 14/12/09 18:52 Pgina 16

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

n Sinnimos, acrnimos y trminos de uso similar

Diccionario A-B:Diccionario 14/12/09 18:52 Pgina 17

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

n Uso en el Sistema Nacional de Salud

Diccionario A-B:Diccionario 14/12/09 18:52 Pgina 18

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

Diccionario A-B:Diccionario 14/12/09 18:52 Pgina 19

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

Diccionario A-B:Diccionario 14/12/09 18:52 Pgina 20

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

n Otros aspectos de inters

Diccionario A-B:Diccionario 14/12/09 18:52 Pgina 21

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

Diccionario A-B:Diccionario 14/12/09 18:52 Pgina 22

DICCIONARIO DE GESTIN SANITARIA PARA MDICOS

Ntese que los criterios de adecuacin tambin podran implantarse de forma

Diccionario A-B:Diccionario 14/12/09 18:52 Pgina 23

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