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Psicologia Principios de Psiquiatria
Psicologia Principios de Psiquiatria
Clinica
Entrevista, Semiologia, Sindromes, Terapeutica
Fundamentos de
Psiquiatria Clinica
Entrevista, Semiologia, Sindromes, Terapeutica
JORGE RODRIGUEZ-LOSADA
Profesor Asistente, Departamento de Psiquiatria
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Psiquiatria
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
1999 Santafe
de Bogota
Las dosis de medicamentos que se mencionan en este libro se desprenden de una revision bibliografica cuidadosa. Sin embargo, los autores no
garantizan la exactitud de las mismas, teniendo en cuenta la posibilidad de erratas. Debido a esto, antes de cualquier prescription, el lector
habra de consultar la informacion que suministre la casa farmaceutica, especialmente en lo referente a farmacos de introduction reciente al
mercado, en los cuales la disposition de nueva informacion puede hacer cambiar los esquemas iniciales de dosificacion.
Prohibido reproducir total o parcialmente este libro sin autorizacion escrita de los autores. Para informacion
dirigirse al Departamento de Psiquiatria, Facultad de Medicina, UniversidadNacional de Colombia,
Santafe de Bogota.
A nuestros padres
Indice
Introducci6n......................................................................................................................................9
PRIMERA PARTE: ENTREVISTA PSIQUIATRICA
1. Generalidades .............................................................................................................................13
2. Validez y Confiabilidad de la Entrevista Clinica....................................................................... 16
3. Fases de la Entrevista.................................................................................................................17
4. Algunos Aspectos Tcnicos Sobre la Entrevista....................................................................... 24
5. Tipos Particulars de Entrevistas............................................................................................... 39
Memoria .................................................................................................................................. 88
Calculo..................................................................................................................................... 94
Inteligencia............................................................................................................................... 97
Afecto.................................................................................................................................... 100
Lenguaje ............................................................................................................................... 105
Conducta Alimentaria........................................................................................................... 112
Conducta Sexual.................................................................................................................... 115
Conducta Motora................................................................................................................... 119
28.Psicofarmacos... .....................................................................................................................177
29. Psicoterapia.... .......................................................................................................................194
30. Higiene del Sueflo...................................................................................................................198
Anexos ..........................................................................................................................................201
Bibliografia recomendada............................................................................................................ 205
Introduction
No es un secreto para todas las personas que trabajan en el area de la salud que la frecuencia
de la patologia psiquiatrica, en cualquier nivel de atencion, hace indispensable si no un conocimiento profundo de las enfermedades mentales, si por lo menos una cierta comprension de estas
para un mejor tratamiento de los distintos problemas medicos. Es casi una regla que todas las
publicaciones sobre esta area medica se ha enfocado hacia un publico de especialista, lo que
puede haber originado ese distanciamiento que frecuentemente se observa hacia los enfermos
mentales por parte del personal de salud que no se dedica especialmente a este topico.
Este libro es un primer intento de los autores para poner al alcance de todas esas personas unas
nociones elementales de la Psiquiatria, de forma que su aproximacion al enfermo con condiciones psiquiatricas sea mas facil y eficaz. No es pues un libro para especialistas en la salud mental,
pero si esta dirigido a estudiantes de Medicina, medicos no psiquiatras, enfermeras, terapistas
ocupacionales y en general a todas las personas que de alguna forma tienen contacto con pacientes con trastornos psiquiatricos.
Para escribirlo se ha tenido en cuenta la experiencia acumulada por varios afios de dedication
docente universitaria especialmente a estudiantes de Medicina, Psicologia y Terapia Ocupacional. Considerando lo anterior se ha procurado enfatizar todo lo referente a la entrevista del
paciente y al reconocimiento de la semiologia psiquiatrica. Sin lugar a dudas son los capitulos
que parecen mas interesantes para el publico al que va destinado este libro. Con el de entrevista
se ha tratado de hacer mas facil a los no especialistas el acceso a los pacientes con alguna
patologia psiquiatrica, pero tambien debe ser de utilidad para todo tipo de pacientes y para
conseguir que la relation medico-paciente se desarrolle por cauces adecuados desde un principio. Con las paginas dedicadas a la Semiologia se intenta dar una mayor unidad al vocabulario
que se utiliza en esta especialidad medica, de forma que sea facilmente accesible a cualquier
lector la diferenciacion de los diversos conceptos. En este sentido hay que reconocer que pocas
personas que no scan especialistas en el area de salud mental saben diferenciar una idea obsesiva de otra delirante, o bien un paciente simulador de un histrionico. Para paliar estos vacios que
suelen darse en los libros de semiologia general, y normalmente en la formation de los estudiantes, se han encaminado las paginas de la segunda parte.
Los capitulos dedicados a los Sindromes Clinicos se ban hecho con la idea de dar una vision
general de los grandes cuadros clinicos de la Psiquiatria, especialmente enfocados a su presentacion en la practica cotidiana. Para hacer mas facil su comprension suelen ir acompafiados de un
hipotetico caso clinico, que busca hacer mas clara la diferenciacion entre las diferentes patologias.
Con el capitulo dedicado a Psicofarmacos se ha intentado dar unas pautas generales del manejo
de estas medicaciones que normalmente no son manejadas por personal no especializado. Se
hace enfasis en protocolos practices de manejo especialmente en lo que tiene que ver con dosis
y duration del tratamiento que la experiencia clinica y docente nos ha hecho ver como un vacio
actual en la formation del medico general. Tambien se ha intentado hacer hincapie en los efectos
secundarios de la medication para un mejor manejo de estos farmacos.
Por ultimo se dan unas indicaciones generales sobre Psicoterapia e Higiene del Suefio, puesto
que detallar estas tecnicas de tratamiento se saldria de los objetivos de este libro tanto por su
extension como por su caracter de especializacion.
En su conjunto, el presente libro es una aproximacion a la patologia psiquiatrica que cualquier
persona que trabaje en el area de la salud debe conocer y manejar con cierta fluidez. Si se
cumple este objetivo, los autores se mostraran satis fechos.
Finalmente queremos agradecer a todas las personas que nos han animado y ayudado con sus
sugerencias para mejorar este libro, especialmente a nuestros colegas del Departamento de
Psiquiatria de la Universidad Nacional, sin cuyo apoyo nunca habria salido a la luz.
Primer a Parte:
Entrevista Psiquiatrica
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1. Generalidades.
14
I
de Empatia enunciado por Rogers: "...percibir el marco de-referenda interno del otro, con
sus componentes emocionales y significativos, como si uno fuera la otra persona, pero sin
dejar de ser uno...". Esto puede hacerse mediante el uso de una conducta verbal y no
verbal especifica que permita que el paciente hable libremente, que facilite la interpretacion correcta de las sefiales que esta enviando el paciente, y que posibilite transmitirle que
se ha recibido y comprendido su mensaje.
Para fortalecer esta Alianza Terapeutica el entrevistador debe mostrarle al paciente que
reconoce, entiende, y no critica lo que este manifiesta diciendo frases como: "...es como si
sintiera un nudo en la garganta..."; "...debio sentirse como si el mundo se le viniera encima..." ; "...uno se siente nervioso al pensar algo asi..."; "...en su lugar, yo tambien me
hubiera puesto furioso...". Asi mismo, resulta obvio que la Alianza Terapeutica podra
afianzarse mediante la conducta preverbal del entrevistador (gestos, exclamaciones,
movimientos, expresiones tales como "Aja", "ummh", etc), teniendo en cuenta que la
misma debe ser genuina, oportuna, prudente y jamas estereotipada.
La comunicacion empatica, ademas de promover la Alianza Terapeutica, tendra efectos
sobre los resultados de la consulta. Es mas factible que un paciente que siente que se le ha
permitido expresar lo que el considera importante sobre su malestar, cuyo problema se le
ha descrito en forma sencilla y comprensible, y que ha recibido una orientation simple y
adecuada, cumpla las indicaciones sugeridas. No ocurrira asi con el paciente que no ha
sido tratado de esta manera.
Entre los factores que obstaculizan establecer una Alianza Terapeutica optima se cuenta la
ansiedad que afecta tanto al entrevistado como al entrevistador. Por esta razon el entrevistador debe ser consciente de ella y tener la suficiente habilidad para mantener su intensidad dentro de los niveles que no afecten el proceso de interaction.
Para transmitir al paciente la debida sensation de tranquilidad, el entrevistador debe
asumir, en lo posible, una actitud neutral y acritica, maxime cuando se tratan temas espinosos, circunstancia en la cual el paciente por lo general percibe facilmente cualquier
gesto de defensa o de reprobation del entrevistador. Se debe, entonces, intentar un control
sobre las propias emociones de manera flexible, es decir, sin perder lo genuine y lo sensible.
La Entrevista Clinica, manejada con habilidad, respeto y consideration, puede llegar a ser
una practica que se disfruta. Por el contrario, el entrevistador sin experiencia, abrumado
por su propia ansiedad, puede convertir esta actividad en un franco interrogatorio, al e'star
mas preocupado por como es visto por el entrevistado y por evitar que su idoneidad sea
puesta en tela de juicio. Tal situation, la de preguntar demasiado y a veces sin criterio,
incrementa la ansiedad del paciente e interfiere con la observation clinica. Puede obviarse, en cambio, preguntando de una manera especifica sobre los sintomas del cuadro clinico del paciente, con lo cual se anula su duda sobre la competencia del profesional, a la
vez que se le comunica facilmente que ya antes se ha tenido la experiencia de ayudar a
otras personas con dificultades similares y que se tiene el suficiente interes en conocer
exactamente lo que le sucede. Estas razones permiten afirmar que el entrevistador habil se
distinguira tanto por las preguntas que hace como por las que no hace.
Para complementar, es importante senalar que entre las causas mas frecuentes de fracaso
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de la Entrevista Clinica se encuentran:
1- La insuficiente preparation del paciente; es decir, no tranquilizarlo antes de comenzar a
indagar sobre su quej a principal.
2- La falta de control de la entrevista al permitir que el paciente se extienda sobre asuntos
no relacionados con su dificultad actual.
3- El enfoque premature sobre lo que se supone es el problema principal, soslayando otros
aspectos.
4- La carencia de un procedimiento sistematizado para entrevistar al paciente; esto es, no
seguir una secuencia predecible sobre lo que se explora.
5- El desestimar la verification de la information dada por el paciente para establecer su
precision.
6- La falta de respuesta adecuada a la comunicacion verbal y no verbal del paciente, en
particular cuando esta tiene una carga emocional.
7- La no concie ncia de las particularidades de ser del mismo entrevistador.
Como corolario, creemos util afirmar que la Entrevista Clinica en el campo de la salud, y
en particular en psiquiatria, es un arte semejante a otras actividades creativas del ser
humano que tiene como esencia la comunicacion. Su aprendizaje se basa en la experien-cia
clinica cotidiana, por lo que puede resultar empirico e intuitive.
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2. Validez y Confiabilidad de la
Entrevlsta Cllnica.
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3. Fases de la Entrevista.
3.1. Recepcion.
La llegada del consultante a la oficina del entrevistador se convierte en factor decisive para
el curso posterior de la entrevista. La circunstancia del encuentro de dos personas extrafias
hasta ese momento y lo nuevo de la situation misma, genera ciertos niveles de ansiedad
tanto en el consultante como en el entrevistador. Esta ansiedad mutua se puede convertir
en la puerta de entrada a una entrevista que termine siendo positiva, o en una experiencia
frustrante y dolorosa. For tal razon, el proposito fundamental del entrevistador sera reducir
la ansiedad del paciente y la de el mismo a niveles que permitan el desarrollo de los pasos
siguientes de la entrevista.
La reception del paciente se inicia con el saludo y la presentation que ofrece el entrevistador, luego de lo cual resulta util la introduction de un topico neutro, siempre dentro de
un ambiente de amabilidad y respeto.
Con el ejemplo siguiente se intenta ilustrar de manera bastante aproximada la situation que
se presenta a la llegada del consultante, asi como su manejo adecuado:
El paciente (Pte.) ingresa al consultorio, el entrevistador (E) se pone de pie y lo saluda con
un apreton de manos, mostrandose espontaneo, amable y respetuoso.
E.: Buenos dias. Soy el Dr. Diaz, uno de los profesionales de esta institucidn. Tengo a mi
cargo la Consulta Externa y por lo tanto estoy enterado de su cita.
A continuation invita al consultante a sentarse
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Pte.: Buenos dias, Dr... Gracias. (Pasay se sienta). Susana Jimenez, para servirle.
E.: Espero que no hay a tenido dificultad para encontrar el consultorio, dona Susana. El
hospital es muy grande y no estd bien senalizado.
Pte.: Si Doctor... Me cos to un poco de trabajo. Es laprimera vez que vengo aqui.
E.: Ajd...entonces esto es nuevopara Ud... Me imagino que debe estar algo nerviosa.
Pte.: Vn poco asustada Doctor... Jamas pense que me tocaria consul tar a un psiquiatra.
E.: Ya veo..., sin embargo Ud es valiente al venir a comentar sus dificultades con un
extrano.
Pte.: (Sonriendo y mas tranquila) Claro Doctor, no es nadafdcil... pero para todo hay una
primera vez.
3.2. Iniciacion.
En esta etapa se da comienzo a la recoleccion activa de los datos de utilidad clinica. Sin
embargo, la participation del entrevistador debe limitarse a un discrete sondeo para
conocer datos de identification del consultante y el motive de su visita al profesional. Para
el entrevistador esta es una fase en donde predominan las actitudes de observation y
analisis sobre su comportamiento activamente directive; es decir, escucha atentamente,
observa con detenimiento, analiza la conducta y las verbalizaciones del entrevistado, y
muy ocasionalmente interviene con preguntas abiertas para darle curso a la narration que
hace el consultante.
En relation con los datos de identification, se tendra en cuenta que esta exploraci6n debe
hacerse aun dentro del ambiente de respeto y amabilidad de la fase de reception y no con
el estilo de un interrogators sistematizado que, en general, provoca en el consultante una
sensation de distanciamiento y de ser tratado por mera formalidad.
Con respecto a la evaluation del motive de consulta, debe recordarse que en estos momentos el entrevistado esta frente a la disyuntiva de que cosas tiene que decir y como ha
de hacerlo. Conocedor de esta circunstancia, el entrevistador podra ayudar al consultante
a expresar sus quejas haciendo preguntas abiertas que puedan ser contestadas de manera
amplia y, ademas, que no impliquen descalificacion o censura; es por esto que se desaconseja el empleo del por que, para que y similares.
Asi como en la reception se perseguia disminuir la ansiedad del entrevistado, en la etapa
de Iniciacion, ademas de continuar con este proposito, se deben tener en cuenta los siguientesjQbjetivos:
^Evaluar la perceptiSr^que tiene el consultante acerca de su problematica, y de la situa tion
de la entrevista misma. El entrevistado puede creer que no esta enfermo, que sus
dificultades derivan de la conducta de los demas, que se esta enloqueciendo, que su problema es algo pasajero, que su dolencia es vergonzosa; que la consulta es innecesaria, que
es humillante, que la hace solo para satisfacer los requenmientos de su familia, que puede
serle util para superar sus dificultades, que mediante ella van a ser revelados secretes de
su psiquismo, etc.______
-Tener una'impresion genera^ sobre la problematica del consultante y sobre el posible
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diagnostico.
,
-Iniciar la evaluation del Estado Mental del entrevistado.
Hecha la reception como queda descrito antes, se da curso a la initiation prqpiamente
dicha de la entrevista clinica.
E: Bien, dona Susana... veo que usted viene acompanada... ^El senor que la espera es
familiar suyo?
Pte.: Si senor, es mi esposo.
E: Ajd... y... ^cudnto hace que estd casada?
Pte.: Ya casi veinte anos, doctor.
E: Eso quiere decir que se caso bastantejoven...
Pte.: Si doctor... como a los diezy ocho anos.
E: Hum... entonces ahora tiene cerca de 38 anos... Y... ^ahora estdn viviendo aqui en
Bogota?
Pte.: No doctor... venimos de Girardot. Soy naciday criada alia... mi esposo tambien. A
Bogota venimos de vez en cuando... porpura necesidad.
E: Entonces tuvieron que dejar los hijos...
Pte.: Si senor, ya estdn grandecitos. El menor tiene ocho anos.
E: ^Cudntos son los hijos?
Pte.: Tuvimos cuatro, tres mujeresy el nino menor. La mayor tiene diezy ocho anos.
E: Muy bien. ^Ustedes a que se dedican...?, en que trabaja su esposo?
Pte.: Tenemos un granero doctor, lo atiende mi esposo yyo cuandopuedo.
Hasta aqui se puede apreciar como los datos mas sobresalientes de la identification de la
persona se han obtenido de manera bastante informal, evitando el interrogatorio directo.
E: Bien, dona Susana... ahorapodria contarme, ^que es lo que le trae a la consulta? Pte.:
Si doctor... pues ultimamente me he sentido muy mal...no se si me estoy volviendo loca o
que es lo que me pas a. A veces me siento muy desesperada... no se para donde coger.
Siento como si mefuera a dar una trombosis o un ataque al corazon. Me han tenido que
llevar varias veces de urgencia al hospital y los medicos dicen que no tengo nada, que
sonpuros nervios... me hanformulado unas pastillas que solo meponen a dormir... ya no
se que camino coger, estoy desesperada doctor. ( La paciente se torna muy triste, llora en
silencio y aparta la mirada del entrevistador. Este permanece en silencio unos segundos y
luego interviene).
E: Dona Susana, veo que suproblema la ha afectado bastante... Pte.: Si doctor... usted no
sabe cudnto. Ahora ni los oficios de la casapuedo hacer. En todo momenta pienso que me
va a dar ese mal... y mi esposo y mis hijos tambien estdn desesperados... nada ha valido.
Conducida de tal manera la entrevista hasta ese instante, se han podido alcanzar los objetivos planeados para esta fase:
-Se ha evaluado que la consultante percibe su problematica como algo muy grave, sinonimo de locura, o de muerte inminente. Ve la entrevista actual como una ultima posibilidad
de encontrar ayuda y de comprender sus dificultades, muy posiblemente debido a lo
frustrante que han resultado las intervenciones anteriores.
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-Lo referido por la entrevistada orienta hacia la existencia de un trastorno sin mayor
evidencia de compromiso organico (resultados negatives en los anteriores examenes
clinicos y medicacion con sedantes). Ademas, sugiere la existencia de un trastorno de
ansiedad o depresivo.
-El estado mental de la consultante revela una clara alteration en el area del afecto.
El resultado de esta evaluation, ademas de mostrarle al entrevistador una panoramica
general de la situacion y de las vivencias del consultante, le permite simultaneamente
planear desde ese mismo momento hacia que areas debe orientar sus intervenciones de
tranquilizacion, clarification y exploracion diagnostica.
3.3. Desarrollo.
Se caracteriza esta fase por la participation activa del entrevistador tendiente a dirigir el
curso de la exploracion hacia aspectos mas especificos de la situaci6n esbozada en la etapa
previa. En tal sentido, la entrevista durante esta fase se propone acopiar la mayor
cantida,dLd e information que ^cilil^ al entrevistador el planteamiento de 'magnostica?"
Por supuesto que dicha hipotesis no significa asignar una rotulacion al consultante, ni ver
su problematica unicamente desde la perspectiva psicopatologica desconociendo las areas
sanas y los recursos adaptativos del individuo, asi como tampoco una explication
estereotipada de la situacion del consultante con lo que quedaria reducida a una interpretation teorica, muchas veces descontextualizada de la realidad del sujeto y de la situacion
clinica del momento.
En consecuencia, con este ejercicio se pretende obtener toda la informacion posible para
la comprension del malestar del entrevistado y para determinar la forma de ofrecerle la
ayuda mas efectiva. Este criterio aclara por que la razon de la entrevista no es la entrevista
misma ni las solas caracteristicas de las dificultades del consultante. Por el contrario, la
entrevista se centra en como dichas caracteristicas han afectado su vida y la de sus familiares, como entienden ellos las manifestaciones de la problematica, como perciben.y
entienden la ayuda que se les ofrece y como se relacionan con el profesional que los
atiende.
Con base en lo anterior, surgen en esta fase dos objetivos:
1.- Establecer una hipotesis diagnostica. entendida esta como una conceptualization
general de la problematica del consultante y su significado para el y para su entorno.
2.- Planear las modalidades de intervention. teniendo en cuenta para ello los recursos
tecnicos del profesional asi como los que puedan aportar el medio socio-familiar y el
consultante mismo.
Durante la fase de desarrollo de la entrevista se debera indagar sobre lo siguiente:
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1. Cronologia:
Es importante precisar cuanto tiempo hace que aparecio y determinar si se trata de un
proceso cronico, agudo o episodico.
2. Caracteristicas:
Es imprescindible conocer el tipo de sintomas y signos, asi como su intensidad y la variation que presenten.
3. Desencadenantes:
Los signos y sintomas de la problematica actual pueden aparecer de manera espontanea o
estar relacionados con alguna circunstancia estresante de tipo psico social.
4. Conducta Asumida:
Aunque la mayoria de las dificultades por las que atraviesan las personas las llevan a
buscar ayuda, no todas se tornan pacientes ni todos los pacientes estan necesariamente
enfermos. Quienes han estudiado estos aspectos han desarrollado conceptos, defmiciones y
datos que son utiles para el medico en sus esfuerzos para comprender las circunstancias que
llevan al paciente a la consulta y para facilitar el desarrollo de una interaction pro-ductiva
desde el mismo momento en que comienza. Es de gran importancia establecer si el sujeto,
frente a su problematica, la ha ignorado, ha solicitado ayuda a sus familiares, a miembros
de su comunidad, a empiricos, a profesionales, o ha intentado el recurso de la
automedicacion. De igual manera resulta importante precisar las modificaciones que
hayan ocurrido con la conducta asumida por el paciente.
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2. De la Adaptation Interpersonal:
Hace referenda a las caracteristicas de las relaciones interpersonales que le han servido de
modelo al individuo: con las figuras de crianza, con los hermanos, con otros familiares,
con amigos, con companeros de trabajo y con extrafios.
3. De la Adaptation Social:
Se exploran aqui el estilo de vida, el nivel socioeconomico, el rendimiento laboral y el
grado de satisfaction de las necesidades basicas del sujeto.
3.4 Finalizacion:
La etapa final de la entrevista debe caracterizarse fundamentalmente por la sensation,
tanto en el paciente como en el medico, de haber realizado una labor fructifera, por cuanto
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el primero percibe que su malestar es susceptible de ser aliviado, que su situacion particular
ha sido comprendida y que existe una persona con suficiente capacidad para ayudarlo.
Durante esta etapa se informa al paciente y a su familia, de la manera mas clara y sencilla
posible, que es lo que le esta afectando y como, las cosas que hay que hacer para mejorar
su situacion (plan de tratamiento) y el posible curso que siga la misma. Si hay necesidad de
prescribir medicamentos, se indicaran los beneficios de ellos, el tiempo durante el cual es
necesario su empleo, los posibles efectos secundarios que aparezcan y la manera de
atenuarlos. No sobra recalcar que el resultado positive de las prescripciones hechas dependen en gran medida de la seguridad, confianza, y propiedad con que son expresadas por
el medico.
La despedida, de igual manera que la reception, debe llevarse a cabo con el respeto y
cordialidad que merece una persona en situacion de crisis. Ambos participates deben
quedar con la conviction de haber realizado un trabajo compartido cuyos resultados
dependeran en buena parte de esta mutua colaboracion. En ocasiones, la despedida puede
tener para el paciente el significado de una perdida mas y, en consecuencia, manifestarse a
traves de diferentes comportamientos entre los cuales son frecuentes la comunicacion de
nueva informacion con el proposito de prolongar la entrevista y la compania del medico, o
las actitudes de tristeza y pesar, o de enfado y malestar. El analisis de estas conductas se
convierte igualmente en datos que ayudan a tener una mayor comprension de las estrategias de funcionamiento del paciente.
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26
4.4.1.Vocabulario.
El vocabulario empleado por el entrevistador cumple varias funciones, entre otras las
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siguientes:
-Es un vehiculo de comunicacion mediante el cual comparte la experiencia del consultante
que hasta ese momento es posible que haya sido estrictamente personal. For esta razon es
bien importante que el entrevistador haga uso de terminos sencillos, de igual significado y lo
mas parecidos a los del consultante. Asi mismo, debera conocer la conno-tacion de las
palabras con que el paciente expresa su situacion (los terminos "ansiedad", "nerviosismo",
"histeria", "locura", "neurosis", etc., en general tienen un significado distinto, muchas
veces completamente opuesto al que tiene para el entrevistador).
-El vocabulario emplead^-peraxite establecer desde un comienzo el ambiente de respeto
mutuo: es preferible 'eVitar el tuteb a las personas de edad similar o mayor a la del entrevistador, a quienes se debe llamar, antecediendoj^su nombre_ojipjellid6^9orr, dofiar-senor,
sefipra, manteniendoel titulo que posean (doctor, profesor, maestro, capTiifnTfctc.), y llamar
por sutjornbre,,a los mas jovenes. Con el mismo proposito, se desaconseja el em-pleo de
palabras que tengan connotacion peyorativa o amenazante como vicioso, degene-rado,
perverso, alcoholico, basuquero, delincuente, canceroso, sifilitico olnyajido.
-La riqueza del lexico empleado por el entrevistador, mas no su sofisticacion, le posibilita
ayudar al paciente a explicarse mas fluidamente cuando por alguna razon esto le es dificil.
Esta cualidad le facilitara aclararle conceptos que a la postre redundaran en una disminucion de la ansiedad.
El vocabulario propio del paciente puede en ocasiones orientar al diagnostico, como por
ejemplo la jerga empleada por sujetos con farmacodependencia o con Trastorno de Personalidad Antisocial, el lenguaje pedante y rebuscado del obsesivo-compulsivo, y el uso
excesivo de adjetivos superlatives de personas con rasgos histrionicos, entre otros.
4.4.2. Paralenguaje.
La comunicacion verbal no solo se limita al contenido estricto del mensaje (comunicaciog
digital) sino que ademas incorpora aspectos como la ejjtonacion^eljTtmp, la jntensidao^y
el timbre de la voz (comunicacion analogica); esto es, el paralenguaje.
Esta caracteristica le da matices que reflejan multiples detalles de la comunicacion verbal
que no se encuentran en los otros tipos de comunicacion y su importancia radica en que,
ademas de la informacion obtenida mediante el, se convierte en un instrumento que debe
ser manejado habilmente por el entrevistador.
En el primer caso, vale la pena recordar como en el sujeto ansioso su voz se puede hacer
mas aguda, de mayor intensidad y con ritmo acelerado; en el depresivo su paralenguaje se
caracteriza por una intensidad baja (a veces casi inaudible)<jaTfjpnotom^ (aprosodia o
disprosodia) y la lentitud del discurso. En los individuos airados y amenazantes se aprecia
en general una mayor intensidad en la voz (gritos), el tono tiende a aumentarse y las
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palabras se expresan con un ritmo mas rapido. En pacientes maniacos o hipomaniacos hay
taquilalia, intensidad alta y exageraci6n de la prosodia. En esquizofrenicos las inflexiones
y el timbre de la voz resultan extranos, la intensidad puede variar desde la musitacion
hasta los gritos, y su ritmo parece caprichoso, generalmente lentificado. En algunos individuos con trastorno de la identidad sexual es usual el amaneramiento de la voz, lo cual
implica modification en el timbre y en el tono. En sujetos histrionicos se encuentra fundamentalmente alterada la prosodia, debido a las inflexiones tonales exageradas e
hiperdramaticas. Finalmente, el paralenguaje tambien permite identificar caracteristicas
culturales y de procedencia de los sujetos.
En cuanto al paralenguaje como herramienta del entrevistador, se debe tener en cuenta que
la entonacion, el ritmo, la intensidad y el timbre utilizados tanto en la formulacion de
preguntas como en el dialogo con el paciente, pueden generar en este ultimo aburrimiento
(voz rhonotona, de baja intensidad y expresion lenta), intimidation (voz alta y de intensidad exagerada), o sugerir las respuestas, por ejemplo cuando se enfatiza la entonacion o la
intensidad en algun aspecto de la pregunta. Es por esto importante que el entrevistador
conozca las particularidades de su paralenguaje y tenga la habilidad suficiente para adaptarlo convenientemente segun las caracteristicas del entrevistado.
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expresar sus quejas.
-Preguntas de Respuesta Voluntaria: Dejan la option para que el paciente decida dar una
respuesta que puede ser breve o amplia, por ejemplo: "^Podria contarme que es lo que le
trae a la consulta?", "^Le gustaria que discutieramos los problemas que ha tenido con su
hijo?", "^Quisiera explicarme que es lo que siente cuando le da el ataque?". Con este tipo de
preguntas es posible promover la alianza establecida con el paciente pues se le permite
tomar la decision de exponer a su manera el topico comentado, ade mas de generarle la
sensacion de ser respetado por el entrevistador. No se recomienda su empleo en pacientes
negativistas o cuando no se ha logrado una empatia satisfactoria con el entrevistado.
-Preguntas con Respuesta Implicita: Son aquellas en las que se sugiere la respuesta. En
general se desaconsejan, excepto cuando se sospecha que se esta frente a un individuo
simulador. En este caso, se deben formular varias preguntas de esta modalidad con el fin de
confirmar la sospecha de information falseada por parte del entrevistado. Por ejemplo, si se
sospecha que un paciente este simulando un cuadro psicotico, el entrevistador puede
formular las siguientes preguntas: "^Las voces dentro de su cabeza lo afectan a toda hora?".
Si el sujeto responde afirmativamente, el entrevistador interrogara, a renglon seguido o
luego de otras preguntas: "i,De manera pues que las voces que usted escucha solo aparecen
por momentos?". Si el entrevistado responde nuevamente en forma afirma-tiva se
corroborara su deseo de enganar.
Con^ajguna frecuencia, la information solo se puede obtener cuando el entrevistador hace
Insinuacioites^o comentarios acerca de temas que el paciente no hace de manera esponta -e&-videate que trata de eludir. No es posible obtener este tipo de information con el
empleo directo de preguntas, sino que surge de los comentarios que hace el entrevista dor, en
los cuales, sutilmente, insinua la necesidad de que el paciente se exprese sobre un topico que
parece encubierto o evitado voluntariamente por el. Asi, por ejemplo, si el entrevistador
juzga necesario tener information sobre la sexualidad de una entrevistada reticente, podra
comentar:
E: Dona S., me imagine que sus molestias y su nerviosismo han afectado tambien la
intimidadcon su esposo....
Pte.: Claro, doctor... hasta le he cogidofastidio... A veces lo hago por pur a obligacion.
E.: Eso quiere decir que sus deseos sexuales han disminuido.
Pte.; Por supuesto. Siento mucha rabia, pero me toca. Antes de este mal las cosas no eran
asi. Aunque el a veces es comprensivo, ahora cast siempre hay unapelea por eso.
Esta modalidad de obtener information tiene la ventaja de respetar al paciente en cuanto
no se le interroga de manera directa sobre un topico que le es dificil, quedando a su voluntad ampliarlo o no; ademas, se evita que la pregunta directa del entrevistador sea sentida
por el paciente como inquisitoria, o como una curiosidad desmedida del primero.
Cuando las insinuaciones son afortunadas, su resul tado puede reflejarse en un fortalecimiento de la empatia debido a que se le transmite al paciente la sensacion de ser tratado por
un profesional respetuoso y competente, al facilitarle manifestarse sobre temas considerados tabues, sin que ello le produz ca mayor ansiedad. Si, por el contrario, este no es el
resultado, el entrevistador habra conocido un aspecto de la vida del paciente que muy
seguramente le ocasiona dificultades, razon por la cual evitara el interrogatorio directo
30
sobre el tema y lo pospondra para entrevistas futures, "6 recurrira a otras estrategias. Por
supuesto, se desaconseja su empleo en la entrevista de sujetos prolijos y de aquellos con
actitud negativista.
Cuando el consultante^se^nuegtra parco o resistente a la entrevista, puede resultar de gran
utilidad el empleo de (PropuestasNEstas son frases que lo estimulan a comunicarse verbalmente sin que se vea cbttfrontado-u obligado a responder sobre un aspecto en particular
que pueda resultarle desagradable. Esta es una modalidad con la cual se invita al paciente a
que exponga algun area que revista importancia, utilizando para ello el entrevistador un
tono de voz cordial y una actitud que denote genuine interes, junto con el empleo de
terminos que comprometan activamente a los dos participates (verbo conjugado en
primera persona del plural): "Ahora discutamos un poco sobre...", "Revisemos, entonces,
ese asunto...", "Es util que consideremos mas en detalle este problema".
Como puede verse, esta es una estrategia con una orden implicita que depende de manera
fundamental del componente preverbal del entrevistador para despojarla de su caracter
impositivo y para que no sea experimentada por el paciente como inquisitoria o imprudente. De igual manera que las insinuaciones, se desaconseja su uso en la entrevista de sujetos locuaces o prolijos.
4.4.4. Transiciones.
Las transiciones son fenomenos que siempre van a estar presentes en el proceso de
interaccion de la entrevista y consisten en los giros que toma la conversacion, de un topico
dado a otro, total o parcialmente distinto, inducidos o espontaneos, y efectuados tanto por
el consultante como por el entrevistador.
En relacion con las transiciones del paciente se debe estar alerta para que la frecuencia de
las mismas no impida el normal desarrollo de la entrevista ni diflculte la apropiada exploracion de un aspecto particular. Sin embargo se recomienda facilitarlas cuando el nuevo
topico expresado permite conocer o completar la information que se juzgue necesaria:
31
ser realizadas conscientemente, con un proposito muy claro y en los mementos mas
oportunos para no cambiar de manera abrupta el tema tratado, con lo cual se transmitiria al
consultante la sensacion que sus dificultades no son de interes o que el entrevistador se
encuentra desconcertado y no sabe que aspecto explorar. Para evitar esta situacion se
recomienda el uso de dos tecnicas especificas:
1. Transitiones Derivadas:
Aquellas en las cuales se parte de algun aspecto dado del topico que se esta tratando para
enlazarlo sutilmente con un tema diferente que posibilite obtener una informacion distinta, cuando se considera que la anterior ya es suficiente.
A continuation se presenta un ejemplo en donde la transition realizada deriva de algunos de
los sintomas experimentados por la paciente para pasar a explorar el consumo de bebidas
alcoholicas, sin que el cambio sea abrupto y sin recurrir al interrogatorio directo:
E.: Supongo, dona Susana, que como laspastillas no la han mejorado, Ud. ha hecho otras
cosas por su cuenta...
Pte.: Bueno, pues si... a veces me siento mas tranquila tomandome unos tragos.
E.: Eso quiere decir que ha tenido que tomar licor casi a diario...
Pte.: No, todos los dias no... pero debo confesarle que a veces he tenido que tomarme
hasta media botella.
2. Transiciones Referidas:
El cambio de tema se hace teniendo en cuenta topicos previamente tratados, 16s cuales se
retoman para ampliarlos o precisarlos. De esta forma el entrevistado tiene la sensacion que
se esta tratando la problematica antes presentada dada su importancia para la comprension de sus dificultades y no por la mera curiosidad del entrevistador:
E.: Dona Susana, hace unos momentos Ud. refirio que tanto su madre como su hija han
presentado dificultades similares a las suyas. ^Quisiera comentarme unpoco mas al
respecto?
Pte.: Ah, si doctor. Mi madre sufrio de los nervios casi toda la vida. Estuvo hospitalizada
varias veces. Yo creo que su enfermedad era igual a la mia y eso me preocupa mucho
porque no deseo terminar igual que ella. Debe ser un mal de familia porque mi hija
mayor ya ha tenido ataques parecidos.
4.4.5. Refuerzos:
Otro recurso tecnico para el desarrollo de la entrevista lo constituyen los Refuerzos que no
32
son otra cosa que maniobras verbales o preverbales con las que se persigue reducir la
ansiedad mutua, facilitar la exploration de temas especificos y transmitir al paciente la
sensation que su problematica es comprendida y asimilada por una persona sensible y
capaz de prestar ayuda.
El empleo de estos recursos debe evitarse en las fases initiates de la entrevista (reception,
initiation) ya que pueden generar una tranquilizacion prematura que conduzca a una
mayor dependencia del entrevistado. Asi mismo, su utilization debe surgir de la dinamica
de la entrevista y no convertirse en un recurso estereotipado de personas no expertas que
suelen utilizar expresiones como "Tranquilicese", "No se preocupe", "Todo va a salir
bien", etc. Con esto no solo se corre el riesgo de tranquilizacion prematura sino que puede
generar la sensation en el paciente de que su situation no es totalmente comprendida por
el entrevistador.
Dentro de este tipo particular de recurso tecnico para la entrevista se pueden considerar los
siguientes:
1. Refuerzos Preverbales.
Son todos aquellos gestos, movimientos e interjecciones con los cuales el entrevistador
comunica su interes y comprension por el topico que expresa el paciente, ademas de
alentarlo para que lo continue haciendo (expresiones faciales de interes, preocupacion,
duda, admiration, sorpresa, movimientos de cabeza para demostrar asentimiento e identification con el paciente e interjecciones exclamativas).
2. Refuerzos Verbales.
Son aquellas maniobras con las cuales se puede promover la tranquilizacion del paciente
al tiempo que se le transmite la seguridad que el entrevistador entiende y comparte sus
dificultades. Estos refuerzos pueden agruparse en las siguientes maniobras:
-Eco de lo Expresado por el Paciente: Repetir lo que el paciente ha expresado verbalmente en ciertos momentos de la entrevista, empleando para ello incluso sus mismos terminos
y tono afectivo, se convierte en un reflejo que da al paciente una mayor perception de lo
que esta experimentando, y la seguridad de que el entrevistador esta aceptando y comprendiendo su situation afectiva.
-Sintesis: Consiste en resumir lo que el paciente ha expresado durante un periodo de la
entrevista, estrategia con la que se le da a conocer lo que el entrevistador ha comprendido
al tiempo que se le transmite que lo comunicado por el es comprensible y corresponde a
aquello que deseaba expresar. Ademas, con esto se brinda tambien la oportunidad de
aclarar aspectos que el entrevistador no ha asimilado en forma adecuada.
-Tranquilizacion: Una vez se ha manifestado al paciente en forma clara y sencilla la
comprension que tiene el entrevistador sobre las dificultades que acaba de escuchar (Sin-
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tesis), se le puede comunicar en iguales terminos que aquel, no obstante su malestar, tiene
los recursos para hacer frente a sus dificultades y que el entrevistador es una persona
experta que puede proporcionar alivio a su sufrimiento. De la misma manera, se buscara
tranquilizar al paciente aclarandole algunos aspectos de su patologia, del curso de la
misma, del tratamiento y del pronostico. Tambien se considera una maniobra de tranquilizacion el resolver en forma sencilla las dudas que el paciente tenga acerca de su enfermedad y del tratamiento de ella.
-Afirmaciones Empaticas: Son todas aquellas palabras con las que se expresa que se ha
comprendido lo que el paciente comunica y que se comparte algun tipo de vivencia o
situation de este. Algunos de estos refuerzos verbales son expresiones tales como "ya
entiendo", "naturalmente", "es claro", "como no", "cierto", "asi es", "por supuesto", etc.
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2. Actividades Estereotipadas.
Son conductas motoras repetitivas que el sujeto lleva a cabo de manera espontanea con el
proposito de atenuar la tension generada durante la entrevista tales como arreglarse el
cabello, acicalarse, morderse las unas, llevarse objetos a la boca, rascarse, hacer movimientos rapidos y cortos con las extremidades, toser, carraspear, etc.. La presencia de tales
.conductas puede ser tenida como normal en cualquier contexto y solo adquirira un significado especial cuando su presencia resulta exagerada tanto en intensidad como en frecuen-
cia y duracion, lo mismo que cuando se suprimen .par completo y de manera abrupta (el
paciente puede adoptar subitamente una actitud de inmovilidad anulando por completo las
actividades estereotipadas previamente observadas en el); tambien es posible que este
comportamiento sea un indicador de engafio.
3. Expresiones Faciales.
La expresion del rostro en particular es tambien una fuente de information util sobre el
estado animico del individuo. Son suficientemente conocidas las facies de ansiedad,
tristeza, temor, ira, desconfianza, tranquilidad y alegria, sentimientos muchas veces no
expresados por medio de la comunicacion verbal.
Ademas de estas expresiones faciales convencionales, es frecuente observar en el individuo ansioso movimientos involuntarios y sutiles de la musculatura nasogeniana, peribucal
y de las mejillas, asi como en el sujeto iracundo la presencia de contracturas maseterinas
intensas e intermitentes.
En el sujeto severamente deprimido es posible encontrar el signo denominado Omega
Melancolico que se forma por la contractura permanente de los musculos de la frente y el
entrecejo, al igual que la formation de un pliegue acentuado en el parpado superior o
Pliegue de Veraghut (Figura 4).
4. Plastica Corporal.
Se refiere a toda la gama de actitudes y movimientos corporales que, en general, son el
resultado de la interaccion entrevistador-paciente, y que tienen un significado considerable
como elemento de comunicacion y como fuente de obtencion de datos semiologicos. Se
ponen de manifiesto desde el mismo momento del ingreso del paciente al consultorio y
continuan haciendolo durante la entrevista hasta su finalizacion. Por esta razon es obvia la
importancia de registrar la diversidad de comportamientos corporales, viendolos no solamente como concomitantes de la expresion verbal sino como elementos que, aislados y
con un significado particular, orientan no solamente hacia la problematica del individuo
sino que tambien se convierten en posibles areas de intervention. Con fines
metodologicos, en la Plastica Corporal se pueden considerar dos grandes grupos, asi:
a. El Quantitative.
Considera el monto de actividad desarrollado por el sujeto durante su interaccion con el
entrevistador, tiene en cuenta dos categorias:
La primera, que hace referencia a la Inhibicion de la plastica corporal, suele presentarse en
pacientes que vivencian la situation de la entrevista como algo atemorizante por lo cual
responden con una limitation evidente del comportamiento motor, o en sujetos cuyo
mismo cuadro clinico per se provoca dicha inhibicion como, por ejemplo, en los pacientes
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b. El cualitativo.
Se refiere a la peculiaridad del comportamiento motor del entrevistado. Desde esta perspectiva se pueden considerar las siguientes actitudes:
-Actitud de Sumisi6n: Entre otras caracteristicas, esta actitud se manifiesta por encogimiento de los hombros, inclinacion de la cabeza, evitacion del contacto visual, movimientos lentos, todo esto en un contexto de inhibition general de la conducta motora. Dicha
actitud puede ser propia del entrevistado, o provocada por un comportamiento autoritario y
dominante del entrevistador.
-Actitud de Confianza: El individuo con este tipo de actitud muestra tendencia a acortar el
espacio interpersonal, colocando las manos atras o en los bolsillos pero dejando los
pulgares afuera, manteniendo su espalda erguida y efectuando con frecuencia ecos
posturales.
-Actitud de Cooperation: Se caracteriza por un buen contacto visual, tendencia a sentarse
en el borde de la silla aproximando la mitad superior del cuerpo hacia el entrevistador, y
mantenimiento de las manos abiertas durante la entrevista. Es frecuente ademas observar
un incremento de los ademanes que el individuo efectua con las manos cuando se comunica con su interlocutor.
-Actitud de Reto: Se caracteriza por un contacto visual permanente con mirada desaflante,
cabeza erguida, ensanchamiento del torax, brazos o piernas cruzadas en forma
provocadora, y un aumento del tono muscular en forma generalizada.
-Actitud de Desconfianza: Esta dada esencialmente por un estado de hiperalerta que hace
que el individuo evite el contacto fisico (el saludo de mano es omitido o se hace muy
brevemente), o el visual (mirada de soslayo). Ademas mantiene una distancia inusual con
el interlocutor, permanece con los brazos cruzados y trata de controlar cuanto estimulo
esta a su alrededor, todo ello con la presencia simultanea de senales fisicas activas de
ansiedad.
^Actitud de Seduction: Esta actitud en la mujer se puede apreciar en el mantenimiento
erguido de la cabeza, el sacudir llamativamente el cabello, el pronunciamiento de la curva
de los senos y en la expresion de las manos que casi siempre muestran la palma (cuando
se arregla el cabello, cuando se cubre la boca al toser, etc.). Sentada, casi siempre tiene las
piernas cruzadas de tal manera que la musculatura de la pantorrilla se hace mas evidente
por la extension del pie. En el hombre, esta actitud se asume igualmente mediante el
erguimiento de la cabeza, el ensanchamiento del torax y de los hombros y, en general, por
la exageracion de los estereotipos tenidos como masculinos.
,37
-Actitud de Indiferencia: El sujeto con esta actitud adopta, en general, una position relajada, asimetrica, movimientos pausados, gestos descalificadores, desinteres por el entrevistador, minimo o ningun contacto visual y ocasionales expresiones de aburrimiento.
-Ecos Postulares: Son todas aquellas actitudes corporales que el entrevistado asume de
manera no intencional, consistentes en la adoption de las mismas posiciones que se dan
naturalmente en el interlocutor; esto es, si este ultimo cruza la pierna, el paciente adoptara
acto seguido igual postura. Esta circunstancia puede ser un indicador de que se ha dado la
alianza terapeutica y por lo tanto debe diferenciarse de la ecopraxia; se recomienda entonces que cuando no se ha establecido dicha alianza, el entrevistador haga, de manera voluntaria, el eco de algunas de las posturas del paciente y, por el contrario, las evite cuando
ellas esten cargadas de hostilidad y molestia, con el fin de no establecer una interaction
desafiante y competitiva que estimule, fmalmente, respuestas de violencia en el entrevistado.
5. Signos de Engano.
Cuando se entrevista a individuos que mienten a sabiendas y deliberadamente es posible
observarles cambios de tipo autonomico, modificaciones en los gestos y actitudes, y
alteraciones en el paralengua je. Dado que estos signos no son patognomonicos -pueden
aparecer asi mismo en otras circunstancias-, su observation debe ser validada a lo largo de
toda la entrevista con el fin de identificar acertadamente a aquellos que no dicen la verdad
en forma voluntaria.
En general, los signos de engaflo se derivan de la situation de ansiedad del sujeto que
miente, de su actitud de reserva y repliegue, y del intento de disimular la intensidad de sus
emociones. Entre los primeros es usual que el individuo presente inc remento del parpadeo, lagrimeo, cambios subitos del color del rostro, tics faciales, resequedad oral con
lamedura de los labios y actividad excesiva de la laringe por deglucion, pulsos carotideos
visibles y acelerados, dificultad o alteration del ritmo respiratorio, sudoracion, asi como*
tambien voz temblorosa y errores frecuentes en la diction.
Como actitudes de reserva se pueden observar comunmente inhabilidad para mirar de
frente, tendencia a eludir el tema o a hacerse superficial y vago, necesidad de hacer enfa-sis
en la veracidad de lo dicho, respuestas poco naturales, expresion verbal laconica, repetition
de las preguntas antes de contestarlas o pausas prolongadas antes de hacerlo.
En cuanto a la pretension de controlar las emociones y parecer natural, el sujeto que miente
con frecuencia se nota distante, su gesticulation es escasa y su expresion corporal es rigida;
se aprecia facilmente el esfuerzo que realiza para hablar pausadamente y mante- ner la
imperturbabilidad de su rostro con lo que ocasiona una discordancia entre su expresion
facial y el lenguaje verbal o el componente corporal de su comunicacion verbal. Asi, por
ejemplo, un sujeto en quien es habitual mover las manos mientras habla, en el mo- mento
de expresar la mentira suprimira dichos movimientos, o los realizara de manera
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De igual manera, frente a este tipo de pacientes resulta mas que indicado el empleo de
refuerzos verbales y preverbales, teniendo en cuenta no hacerlo de modo premature en la
entrevista para no correr el riesgo de minimizar la gravedad con que percibe el paciente
sus dificultades, o de generar una dependencia que pueda alterar la confiabilidad de la
informacion dada (deformacion de la misma con el proposito de complacer al terapeuta) o
sesgar el proceso terapeutico posterior. De tales refuerzos, esta mas indicado hacer enfasis
en la tranquilizacion ya que esta resulta el objetivo primordial con este tipo de pacientes.
En la entrevista con el paciente ansioso, el manejo del silencio reviste particular importancia. Ademas de ser valioso como elemento con significado que aportara informacion
sobre el sujeto, permitir el silencio durante el llanto del paciente le comunicara respeto y
comprension por parte del entrevistador; prolongarlo demasiado en algunos casos
incrementara la ansiedad del sujeto y su perception de mayor desamparo y desconfianza
en la ayuda que puede recibir del medico.
En algunos pacientes la ansiedad puede manifestarse, por el contrario, con locuacidad y
exageracion del componente preverbal. En estos casos se recomienda un manejo similar
de la plastica corporal del entrevistador y en particular el uso de las indicaciones hechas
anteribrmente para el paciente circunstancial.
43
que, de manera involuntaria, las respuestas emocionales del entrevistador puedan alterar el
desarrollo del proceso de comunicacion.
La depresion, al igual que otras respuestas adaptativas del organismo (ansiedad, hambre,
dolor, etc), es experimentada como una circunstancia desagradable, razo n por la cual tiende
a evitarse: esto puede evidenciarse en la entrevista psiquiatrica como una tendencia del
clinico a ignorar o evitar al paciente, o simplemente a subestimar el sufrimiento del
consultante o a cambiarle de tema; esto ultimo se hace patente en la actitud que asumen
ciertos entrevistadores cuando tratan de evitar temas que puedan entristecer aun mas al
paciente. Por el contrario, debe alentarse la expresion de los contenidos depresivos, maxime si el paciente trata de negar o reprimir su tristeza por percibirla como algo censurable, o
como indicador de debilidad. En tales casos se recomienda la utilizacion de preguntas
como:; "i,Ha tenido frecuentemente ganas de llorar?", "<,No siente ganas de llorar ahora?",
o de insinuaciones como: "Aunque uno se resista, una situacion asi tiene que entristecerlo a
uno tanto como para ponerlo a llorar", "Ud. trata de no llorar pero esta a punto de hacerlo", "creo que si pudiera llorar, descansaria bastante". Como se ve, debe promoverse la
manifestacion depresiva, no solo a traves de la simple expresion afectiva, sino mediante la
verbalizacion de sus pensamientos, lo cual ademas de proporcionar a la postre una sensacion de mejoria en el paciente, suministra datos valiosos para la exploration clinica. No
debe pasarse por alto que no todos los cuadros depresivos se manifiestan a traves de
tristeza; existe un porcentaje importante de casos (30%) en los cuales la depresion se
expresa a traves de sintomas como anhedonia, irritabilidad o multiples quejas somaticas,
pero sin que sea claramente evidenciable la tristeza tipica.
Permitir la expresion emocional a un paciente implica un apropiado manejo del silencio:
usado este durante un momento de llanto comunica al entrevistado la impresion de ser
respetado en su manifestacion depresiva y de ser comprendido por el clinico; sin embargo
su duration no debe excederse de lo recomendado (1 minuto) ya que puede incrementarse
la sensacion dolorosa en el paciente al percibir al entrevistador como alguien que resulta
demasiado afectado con sus expresiones emocionales y que, por ende, es incapaz de prestar
ayuda. Igual efecto tendria sobre el paciente el ver a un clinico que se sintoniza
afectivamente con igual intensidad a su interlocutor. Tal situacion transmite a la persona
que viene a buscar ayuda una sensacion de complete desamparo que necesariamente
afecta el curso de la entrevista.
De las consideraciones anteriores se desprende que el entrevistador debe mantener un
adecuado control de los afectos despertados por el paciente y debe expresar interes, preocupacion, deseo de ayudar y respeto, sin caer en el extremo de asumir actitudes frias,
impenetrables e imperturbables que transmiten al entrevistado la sensacion de encontrarse
ante alguien desinteresado en su problematica, o demasiado debil e incapaz para manejar
su particular situacion.
En la entrevista con el paciente depresivo debe darse gran enfasis a lo afectivo y emocional, razon por la cual la toma de notas no resulta afortunada. Esta maniobra puede facilitar
que el clinico distraiga su atencion de la interaction no verbal al tiempo que transmite al
paciente una imagen del entrevistador como alguien que esta preocupado por obtener
datos concretes y que no muestra interes ni tolerancia ante las expresiones afectivas.
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tangencialidad, ideation extrana y experiencias perceptivas poco usuales. For tanto, ante
la presencia de estos sintomas, se recomienda explorar activamente la existencia de delirios y alucinaciones.
For todo lo anterior, el paciente psicotico siempre planteara una gran dificultad para
establecer una adecuada interaccion. Esto hace que el medico deba emplear cualquier tipo
de comunicacion que permita el paciente por reducida que esta sea, Esta comunicacion
depende, en gran parte, de la capacidad que tenga el medico para reconocer sus propios
sentimientos de extrafieza, incertidumbre y frustration. Como consecuencia se aprecia una
gran dificultad para empatizar con este tipo de pacientes.
El medico debe tener presente que una de las caracteristicas del pensamiento del paciente
psicotico es su certeza sobre las creencias falsas que expone. En consecuencia, el uso de
argumentation logica para tratar que el enfermo entre en razon no tiene sentido. Insistir en
ello hara que el paciente se sienta incomprendido y molesto, pudiendo llegar a reaccionar
con violencia.
Por lo tanto, la entrevista con el paciente psicotico debe tener como paradigma el empleo
de todos los recursos tecnicos y personales que transmitan comprension, sinceridad,
amabilidad y confianza.
En este sentido no debe olvidarse la comodidad y privacidad del sitio donde se realiza la
entrevista la cual debe prolongarse solo hasta cuando el paciente la tolere. Siempre debera
iniciarse hablando en forma amable sobre temas neutros. Si es un paciente mutista no
haremos ningun intento para hacerlo hablar; es el medico quien debe tomar la iniciativa y
hablarle de tal manera que el paciente sienta que se esta haciendo un esfuerzo benevolente
y sincere de llegar a el, sin pedirle nada a cambio. En algunas ocasiones este intento
puede resultar infructuoso y, mas aun, hacer que el paciente se retraiga mucho mas. En
tales circunstancias el medico debe respetar el deseo de silencio del paciente, sin mostrar
ningun descontento o ansiedad por ello. Cuando el enfermo ha adquirido cierta seguridad
en la relation con el medico, puede comenzar a hablar y, eventualmente, a exponer sus
dificultades. A veces esto solo se consigue despues de un largo periodo a causa del recelo
del paciente y de sus dificultades para comunicarse.
Con los pacientes que presentan verbigeracion se enfrenta una dificultad diferente: tienen
una necesidad de estar hablando continua y desordenadamente, razon por la cual se les
debe orientar a hablar de alguna cosa en particular. Dicha situation debe identificarse
precozmente. Ademas se evitara reforzar la tangencialidad del paciente con el
paralenguaje que emplea el medico y con la toma de notas.
Se usaran entonces las propuestas que enfaticen un topico concrete y se evitaran las
preguntas abiertas y las insinuaciones. Desde luego, es inutil entrar en discusion con ellos.
Por lo tanto, y en terminos generales, se procedera como ya se indico en la entrevista con el
paciente tangencial.
Otro aspecto de gran importancia para la entrevista de este tipo de pacientes esta dada por
la comunicacion no verbal tanto del entrevistado como del medico, en la medida en que es
un buen indicador del estado del paciente, asi como de las vicisitudes de su interaccion
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con el.
La presencia de signos de actividad autonomica intensa, de actividades estereotipadas, de
expresiones faciales peculiares, y de particulares conductas motoras deben ser reconocidas a tiempo para intentar el manejo mas adecuado con el fin de disminuir el malestar del
paciente y, por ende, el del entrevistador. En tal sentido, resulta provechoso tener en
cuenta los conceptos y sugerencias esbozados en la entrevista con el paciente psicotico
violento.
Quedan por agregar algunas consideraciones en relacion con el paciente catatonico inhibido. Ademas de estar mutista y con un gran retraimiento, es frecuente que este tipo de
enfermo presente Una gran inhibition motora; En estos casos, y al contrario del paciente
psicotico agitadq en quien el contacto fisico puede significar ser atacado, tocarlo puede
resultar bastante util en la medida que esto significa comprension, compania y sensibilidad del medico que lo atiende. Sin embargo, esta aproximacion fisica al paciente
catatonico debera hacerse con prudencia, teniendo la precaution de informarle que va a
ser tocado, vigilando la aparicion de sintomatologia ansiosa y, en lo posible, en presencia
de otra persona, pues la reaction depende de las caracteristicas de los delirios que tenga el
paciente.
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fisicos y/o neurologicos que le permitan identificar la causa del estado del paciente. Es
decir, la entrevista estara orientada por completo a la evaluation del estado actual del
enfermo y a conocer los antecedentes mas utiles en tal sentido.
Debido a que estos casos tienen una mayor presentation en servicios de hospitalizacion o
de cuidado intensive, siempre se debera procurar adecuar el area donde se encuentre el
paciente para poder garantizarle tanto su seguridad como su privacidad: si no se cuenta con
un cuarto individual, se hara lo posible para aislarlo de otros enfermos y de los mue-bles o
utensilios que puedan ser riesgosos.
La obtencion de la information pertinente exige al medico tratante un conjunto solido de
conocimientos, gran habilidad para el manejo de la urgencia medico-psiquiatrica y amplia
capacidad de empatia con este tipo de pacientes; en otras palabras, son esenciales la
experiencia, la seguridad y el control adecuado de la respuesta emocional que provocan
esta clase de emergencias.Por la particularidad de la situacion, resulta apenas obvio que no
se pueden tomar notas: toda la atencion debe estar concentrada en el paciente.
El manejo adecuado y consciente de la respuesta contratransferencial debe permitirle al
medico dirigirse al paciente de manera firme, segura, clara y precisa, empleando un
lenguaje sencillo que le facilite al enfermo expresar sus dificultades; en consecuencia, es
inutil ponerse a discutir con el paciente o intentar hacerlo entrar en razon.
Debido al estado de confusion en el que pueden encontrarse los sujetos con delirium,
se desaconseja el uso de preguntas abiertas; en su lugar, las preguntas cerradas, faciles de
contestar, seran utiles por cuanto concretan al paciente en lo que se desea precisar permitiendole asi atenuar su perplejidad. Las preguntas de respuesta voluntaria pueden ser
provechosas para dar comienzo a la entrevista, principalmente cuando el enfermo se
encuentra ofuscado y aprehensivo. Las insinuaciones y las propuestas son de escasa ayuda
debido a la situacion de urgencia, pero pueden emplearse como una manera de facilitar el
acercamiento al paciente y lograr la alianza terapeutica necesaria.
Tanto los refuerzos verbales como los preverbales son, por el contrario, un recurso
importante en la entrevista con este tipo de paciente. Los preverbales le comunicaran el
interes y la comprension que despierta en el medico. Los verbales le transmitiran la sensation de estar siendo entendido por un entrevistador que siente y comparte sus dificultades
de manera profesional. El eco de lo expresado le permitira al enfermo con delirium una
mejor perception de lo que esta comunicando. Con la sintesis se le dara la oportunidad de
saber que se lo escucha de manera comprensiva y, ademas, de aclarar lo que el medico no
ha asimilado. Con la tranquilizacion realista, se le comunicara la seguridad de estar siendo
atendido por una persona experta y capaz de ayudarlo. Con las afirmaciones empaticas se
le hara sentir que el medico comparte humanamente sus vivencias.
En las situaciones en que la comunicacion verbal del paciente resulta prolija, tangencial y
confusa, no se debe dudar en centrarlo empleando para ello algunas de las recomendaciones hechas en el capitulo respective.
La presencia de silencios no suele presentarse durante la entrevista con este tipo de. pa
cientes. Si se presentan, en particular cuando el paciente irrumpe en llanto, se deberan
respetar teniendo cuidado de que no se prolonguen demasiado.
,
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Por ultimo, conviene resaltar el valor del comportamiento no verbal del paciente con
delirium como elemento util de informacion. La observation de los signos de actividad'
autonomica, de las actividades estereotipadas, de las expresiones del rostro y de la plastica
corporal del paciente puede facilitar la obtencion anticipada de hallazgos fisicos y/o
neurologicos que orienten rapidamente al medico hacia la etiologia del problema que
afecta al enfermo. Asi mismo, no sobra recordar que el comportamiento no verbal del
entrevistador se convierte en un elemento esencial en el momento de interactuar con este
tipo de paciente, maxime si se tiene en cuenta que uno de sus primeros objetivos es el de
proporcionarle seguridad, tranquilizacion y apoyo.
En el caso del T.M.O. cronico o Demencia, el paciente generalmente presenta alteraciones
complejas como desinteres por el entorno, embotamiento intelectual y afectivo, perdida
de la capacidad de preveer y planificar, desmotivacion social y serios compromises de la
memoria. Algunos tienen tendencia a la perseveracion y al pensamiento concrete y ligado
a estimulos. Otros pueden presentar dificultades en la socialization por desinhibicion de
las emociones y por labilidad de las mismas.
Estas particularidades del T.M.O cronico determinan igualmente una clase especifica de
entrevista en la que serequiere que el medico, una vez mas, posea dentro de sus cualidades la mayor capacidad de comprension empatica y la mejor motivation frente a un
enfermo que despierta no pocas respuestas contratransferenciales negativas.
Por las caracteristicas de la evolution de dicho trastorno es usual que el paciente sea
atendido en la consulta externa. Esto obliga a que, si se conoce por anticipado la situacion
del enfermo, el consultorio se adecue en forma tal que se garanticen seguridad, comodidad, tranquilidad y privacidad tanto del paciente como de su o sus acompanantes, a quienes muchas veces se les debe admitir en la entrevista. El tiempo de la misma estara dado
por la capacidad que tenga el entrevistado para tolerarla; sin embargo, no es conveniente
prolongar su duration mas alia de media hora. La toma de notas, si se considera indispensable hacerla durante la entrevista, debe ser lo mas prudente posible de manera tal que
esta actividad no comprometa la atencion que el medico debe prestar al paciente.
Teniendo en cuenta que el compromise mas importante del paciente con demencia se
encuentra a nivel cognoscitivo, el medico debera esforzarse porque su expresion verbal
sea clara y sencilla, evitando al maximo las frases con demasiadas palabras. Es conveniente tener presente que el paralenguaje de estos enfermos despierta respuestas emocionales
en el medico que, de ser ignoradas, entorpecen el proceso de la entrevista: en general, el
paciente con T.M.O. cronico se expresa en forma laconica, monotona y lenta, situacion
que puede ge nerar en el entrevistador sensation de malestar y desespero y conducirlo a su
vez a exagerar las caracteristicas de su propio paralenguaje, o a otra suerte de actitudes
nada positivas.
Con el proposito de obviar las dificultades que genera este tipo de enfermos en la entrevista
se recomienda que el medico emplee fundamentalmente preguntas cerradas que facili- , ten
al paciente responder de manera concreta. Las preguntas de respuesta voluntaria, las
insinuaciones y las propuestas se deberan emplear unicamente con el proposito de afianzar la alianza terapeutica e incrementar la confianza del paciente. Los refuerzos, al igual
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que en el paciente con delirium, son indispensables para atenuar la ansiedad que pueda
estar experimentando el sujeto demenciado y para transmitirle la sensation que el medico
tiene inte'res y deseo de ayudarlo. Particular utilidad tiene el empleo bien estructurado del
eco de lo expresado por el paciente y de la sintesis de sus comentarios.
Los silencios se contraindican especialmente si su duration altera la comunicacion verbal
que exista, por minima que sea. El comportamiento no verbal del paciente, como ya se
menciono antes, es una fuente valiosa de informacion no solo sobre la comunicacion sino
sobre el estado fisico y neurologico del entrevistado. Por ultimo, en el manejo del espacio
puede resultar provechoso ubicarse cerca, o mantener una proximidad mayor que la usual
con el paciente, por cuanto de esta forma es posible garantizar un mejor contacto visual
que le permita concentrar su atencion e incluso la posibilidad de tocar al paciente para
tranquilizarlo y darle apoyo.
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Ej. "Es comun que en esta ciudad tan peligrosa la gente deba andar armada para defenderse. ^Cudntas veces ha tenido que recurrir al uso de su arma para salvor su vida?".
"Nosotros vemos con frecuencia que en algunas epocas de la vida no son raras las borracheras frecuentes. ^Que tan a menudo bebe us ted?".
3. Inducir la fanfarroneria: Mediante esta tecnica tambie"n se busca anular lo vergonzoso o
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danino de lo que se explora pero aqui se hace presentandolo como algo normal, necesario
y motive de orgullo.
Ej. "Supongo que alguien tan valiente como usted habra tenido que darle su merecido a
varies..."
"Una persona de ambiente y amigable como usted tendra que tomar alcohol todos los
dias..."
En cualquiera de los casos es importante que el entrevistador deje clara su autoridad y que
establezca limites firmes. Ej. "Veo que usted esta perdiendo el control. For eso es mejor
que suspendamos aqui la entrevista ya que asi es imposible que yo le pueda hacer un buen
examen. Probablemente podamos hablar luego cuando se encuentre mas tranquilo...". "Si
usted se torna agresivo tendremos que dar aviso al personal de seguridad de este
hospital..."
Dos recomendaciones finales para este tipo de entrevistas son:
1. El paciente tiene una tendencia a polarizar sus percepciones y juicios. Para ellos no
existe lo regular sino lo bueno o lo malo. Esto hace necesario ajustar nuestra exploracion
a tal patron cognoscitivo, de tal manera que podamos excluir la busqueda de situaciones
neutras o de "terminos medios".
2. Estos pacientes tienen dificultad para postponer acciones. Debido a esto, a no ser que se
quiera poner limites al paciente, como se mostro en el ultimo ejemplo, se contraindica
usar terminos como "luego continuamos", "despues haremos ese examen", "un dia de estos
terminamos la entrevista", etc. En su lugar debe plantearse un momento preciso: "A las 3
de la tarde continuamos nuestra entrevista..."
57
suicidio y por otro brindar un espacio terapeutico. For lo anterior, es frecuente que en
estos casos deba prolongarse la duracion de la entrevista.
Se recomienda que la evaluation del riesgo suicida se haga en dos etapas:
1. Una etapa inicial en la cual se debe crear una sensation de seguridad, confidencialidad y
respeto con el fin de que el paciente perciba una atmosfera propicia para presentar su
problematica. Lo anterior supone disponer de un sitio adecuado que garantice privacidad,
evitar la toma de notas durante la entrevista y realizar un manejo cuidadoso del comportamiento no verbal.
En esta fase se pueden explorar areas aparentemente neutras pero que dan informacion
sobre el riesgo de suicidio, como las siguientes:
a. Edad: El riesgo aumenta en mayores de 45 anos, especialmente si son hombres.
b. Perdidas recientes, ya sea de seres queridos, de posesiones, de cargos laborales, etc.
Debe tenerse en cuenta que las perdidas tienen un valor individual y que lo que es severamente perturbador para una persona, puede pasar como una situacion sin importancia para
el terapeuta.
c. Estado civil: Las personas separadas, viudas o solteras tienen mayor riesgo de suicidio.
d. Estado de salud: La presencia de enfermedades cronicas, incapacitantes, deformantes o
causantes de dolor cronico aumentan el riesgo de suicidio.
e. Uso de alcohol o estupefacientes: La tasa de suicidios es el 50 veces mayor en personas
con dependencia al alcohol.
f. Impulsividad y conductas agresivas previas: Se asocian mas frecuentemente a conductas
suicidas y de autoagresion.
g. Desempleo o jubilation recientes: Representan perdidas y ademas generan circunstancias medioambientales adversas que incrementan el riesgo de suicidio.
h. Antecedentes de tratamientos psiquiatricos: La presencia de trastornos depresivos es un
indicador de severo riesgo suicida. Por otro lado, la presencia de trastornos psicoticos,
especialmente cuando hay alucinaciones de comando o delirios de pasividad, tambien
incrementan el riesgo.
1. Presencia de deterioro cognoscitivo: Esto puede generar pobre control de impulsos o
problemas de memoria que faciliten accidentes con la toma de medicaciones o respuestas
depresivas intensas ante la perdida irreversible de habilidades.
2. En la siguiente etapa se debe explorar la conducta o ideation suicida propiamente
dichas. El entrevistador debe tener en cuenta que preguntar sobre ideas o intentos suicidas
no tiene el riesgo de generar estas conductas. Al contrario, si el paciente percibe que su
terapeuta pregunta abierta y tranquilamente sobre estos topicos, puede aliviar el temor de
sentirse censurado y suministrar mas facilmente la informacion pertinente.
58
Debido a que los pacientes pueden tener la idea de ser percibidos como debiles, incapaces, pecadores, locos o cobardes es recomendable que el terapeuta utilice insinuaciones
con la siguiente estructura:
" Esfrecuente que cuando la gente se siente agobiada par sus problemas pierda el control
e incluso llegue a pensar en suicidarse"... "Tiene que estar sufriendo mucho para decidir
hacer algo asi"... "Anteproblemas asi uno debe sentir que la vida no vale lapena". Estas
afirmaciones deben acompafiarse de un estilo no verbal que comunique tranquilidad de
parte del entrevistador y que no hay problema en discutir este tipo de temas.
En relation con la ideacion suicida deben explorarse los siguientes aspectos:
a. Conductas suicidas previas: Su presencia indica mayor riesgo de suicidio.
b. Planeacion del intento suicida: Hay mayor riesgo cuando la conducta suicida obedece a
un plan elaborado y premeditado que cuando es impulsiva.
c. Caracteristica del intento suicida: La letalidad del metodo escogido para el suicidio
determina el riesgo. For ejemplo, hay mayor riesgo suicida en el sobreviviente de una
herida por arma de fuego en craneo que en quien ingiere una pequena dosis de
carbamatos.
d. Frecuencia y duration de la ideacion suicida: Son directamente proporcionales al
riesgo.
e. Presencia de sintomas psicoticos desencadenantes: Como se menciono antes, deben
explorarse las alucinaciones auditivas de comando (voces que ordenan al paciente que se
suicide) y los delirios de pasividad (sensation de ser controlado por una fuerza externa) ya
que frecuentemente se asocian al suicidio y determinan un alto riesgo de letalidad.
f. Suicidio reciente de una persona cercana.
En muchas ocasiones es necesario recurrir a familiares o conocidos que pueden aportar
information de utilidad para evaluar el riesgo suicida del paciente. En estos casos se
recomienda explorar los siguientes topicos:
1. Intentos de suicidio previos.
2. Antecedentes psiquiatricos.
3. Presencia de enfermedad depresiva que venia evolucionando t6rpidamente y que subitamente mejoro.
4. Cambio en el comportamiento e interaction con los conocidos.
5. Tendencia a permanecer mas tiempo solo.
59
61
Segunda Parte:
Semiologia Psiquiatrica
63
6. Generalidades.
64
7. Concienda.
7.1. Definition
Funcion mental mediante la cual se lleva a cabo la integracion de los aspectos sensitives,
sensoriales,intelectuales y afectivos, que posibilitan al individuo para el conocimiento de si
mismo en las tres dimensiones del espacio y en el tiempo.
El sustrato neurofisiologico de la Conciencia esta representado por las interrelaciones existentes,
tanto a nivel anatomico como funcional y bioquimico, entre la Formation Reticular, el
Hipotalamo y la Corteza Cerebral.
7.2. Exploracion
En el sujeto en quien no existe compromise del estado de conciencia la observation realizada
durante la entrevista y el examen clinico es suficiente. En los individuos con alguna deficiencia de
esta funcion la exploration se lleva a cabo mediante una serie de estimulos verbales, tactiles e
incluso dolorosos.
65
1. Somnolencia:
En este estado el sujeto presenta tendencia a quedar dormido, pero se despierta y se pone en
alerta ante cualquier estimulo sensorial o sensitive de intensidad adecuada. Al cesar el estimulo
el individuo vuelve a quedar dormido.
2. Estupor:
Cuando el sujeto se encuentra estuporoso presenta respuestas ante estimulos dolorosos (superficialesoprofundos) pero no ante estimulos sensoriales; el paciente tiene capacidad para
localizar el estimulo y tratar de defenderse de el. Se acostumbra a diferenciar dos tipos de
estupor:
-Los estados estuporosos calificados como psiquiatricos, funcionales o secundarios
(Esquizofrenia Catatonica. Depresion mayor, Trastornos Conversivos, Trastornos Facticios y
Simulation).
-Los estupores debidos a injuria cerebral metabolica o mecanica, considerados como
Neurologicos o Primaries.
66
3. Coma superficial:
Los pacientes con este nivel de conciencia solo presentan respuesta a estimulos dolorosos
profundos con movimientos de las extremidades y preservation del tono muscular.
4. Coma profiindo:
En esta situation el sujeto no presenta respuesta ante ningun tipo de estimulo y ademas hay
perdida del tono muscular.
5. Hipervigilancia:
Los individuos que presentan este nivel de conciencia muestran una respuesta exagerada y
rapida ante estimulos sensoriales o sensitives. Dicho estado muchas veces es secundario a
toxicos endogenos o exogenos como se observa en la ingesta de Anfetaminas, de Cocaina, en
losTrastornosdeAnsiedad Generalizada, en los Trastornos Maniacos o Hipomaniacos y en
ciertas formas de inicio de la Esquizofrenia.
1. Obnubilacion:
Trastorno de la conciencia que puede ir desde la somnolencia al estupor, caracterizado por
lentificacion y descensodelaproductividad mental, fatigabilidad, apatia, desorientacion
alopsiquica y dificultad para centrar la atencion.
2. Confusion:
Trastorno cualitativo caracterizado por alteraciones sensoperceptivas, principalmente visuales,
e interpretation delirante de estas. Ademas, es caracteristica la presencia de desorientacion
autoy alopsiquica, hipoprosexia, compromise de la memoriareciente, agitation psicomotora
y marcado componente afectivo (ira, ansiedad, depresion).
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3. Estado Crepuscular:
Trastorno caracterizado por un estado confusional parcial, ya que una parte mas o menos
importante de la conciencia se halla en estado confuso y con bajo rendimiento, mientras que
otras estan integras y permiten una conducta global aparentemente correcta. Son tipicos los
siguientes elementos:
-Disminucion de las respuestas a estimulos externos e interpretation erronea e ilusoria del
entomo.
-Alteration en grado variable del pensamiento.
-Amnesia total posterior.
-Afecto focalizado intensamente en una situation concreta (ira, temor, etc,) que influye
decisivamente en la conducta del sujeto.
-Conductas automaticas o semiautomaticas, incluso complejas.
4. Perplejidad:
Trastorno cualitativo de la conciencia caracterizado por leve compromise del nivel de atencion y
una sensation de desconcierto que le da al sujeto un matiz de extraneza y de poca respuesta a
los estimulos externos. Se observa con mayor frecuencia en los Trastornos Disociativos y en la
Esquizofrenia, aunque puede observarse como respuesta normal ante estimulos inesperados.
68
8. Sensopercepcion.
8.1. Definition
Es la funcion mental que, con base en experiencias pasadas, permite la integration de los
estimulos sensoriales en un contexto significative) y que habilita al sujeto para darse cuenta de los
objetos y cualidades del mundo extemo asi como de su propio cuerpo. Definida asi, la
sensopercepcion implica la integridad de funciones tales como la Conciencia, la Orientation y la
Memoria, al igual que la de los diferentes organos sensoriales.
8.2. Exploration
El examen de la sensopercepcion busca determinar alteraciones en la funcion integradora de
la diversidad de estimulos provenientes tanto del mundo externo como del mundo interno del
individuo. Se puede realizar mediante la observacion detenida del sujeto durante la entrevista
buscando la presencia de actitudes de observacion o de escucha independientes de la
interaction con el terapeuta, ypormediode preguntas queexploren los diversos canales
sensoriales, asi: ^Que ve a su alrededor?, Escucha la voz de personas fallecidas, no presentes o
extranas?, ^Escucha sus pensamientos en voz alta?, ^Ha tenido visiones o apariciones?, ^Nota
sabores u olores extranos?, ^,Cree que alguna parte de su cuerpo se esta transforman-do?, i
Alguna parte de su cuerpo se mueve contra su voluntad?, ^Percibe como extranas las cosas y
las personas que lo rodean?.
69
8.3.2. Alucinaciones.
Son percepciones falsas, es deci^ noMesencadenadas porunestimuloexterno real.JPueden ser
de varios tipos:
1. Negatives:
Se caracterizan porque un aspecto o elemento del campo perceptivojresulta abolido. PoV,
ejemplo, un esquizofrenico puede observar a sus familiares sin cabeza.
2. Hipnagogicas:
Son alucinaciones con conpojaeiiljejyisualyj^
que se presentan en forma temprana
durante el suefto,^recediendo las fases del suenp_profjan3b. Pueden verse en personas sin
psicopatologia.
3. Hipnopompicas:
70
4. Auditivas:
Pueden ser de dos tipos:
(i) Amorfas, Simples o Acoasmas, que consisten en ruidos, timbres, zumbidos,
campanazos,etc., liQ^riginados en una fuente^ah
(ii) Formes o Complejas, caracterizacfas por la audicion de palabras o frases completast^generadas en el mundo^xterog)
Cuando el fenomeno auditive es prominente, es decir, se presenta durante la mayor parte del
dia, se debe pensar en esquizofrenia.
5. Visuales:
Pueden ser de dos tipos:
(i) Amorfas, Simples o Fotomas, consistentes en destellos de luces, manchas, etc.
(ii) Formes o Complejas, que son figuras mas sistematizadas alrededor de las cuales
pueden estructurarse temas delirantes.
Cuando las alucinaciones visuales son moviles, vividas y amenazantes, se debe sospechar un
cuadro de etiologia organica.
6. Tactiles o Hapticas:
Segun su naturaleza pueden ser:
(i) Activas, en las que el individuo cree haber tocado un objeto existente. Son frecuentes en las psicosis toxicas.
(ii) Pasivas, en las que el enfermo tiene la falsa percepcion de haber sido tocado. Son
tipicas de las esquizofrenias y de los cuadros delirantes cronicos.
7. Olfatorias:
Son percepciones olfatorias, agradables o desagradables, sin estimulo desencadenante. Este
tipo de alucinaciones, asi como las Gustativas, tienen frecuentemente una etiologia organica
(epilepsia o tumores del lobulo temporal) y un caracter elemental, se repiten de manera identica,
su periodicidad es variable y pueden durar segundos o pocos minutos. Dentro de los trastornos
mentales en que este tipo de alteration puede aparecer (histeria, alcoholismo cronico, crisis
maniacas o depresivas, etc.), cabe mencionar las esquizofrenias y otros trastornos delirantes
cronicos, si bien es cierto que de manera inusual.
71
8. Cinestesicas o Motrices:
A nivel de la motricidad se pueden presentar alucinaciones de movimientos pasivos o activos. El
sujeto percibe que se le mueven sus extremidades o se le empuja. Este tipo de alucinaciones
puede presentarse en pacientes neurologicos y en esquizofrenicos.
9. Cenestesicas:
Son trastornos de la sensibildad propio e introceptiva que, de alguna manera, implican que el
cuerpo se percibe de manera distorsionada. Cuando al mismo tiempo la persona tiene una
sensacion intima de extrafteza o de percibirse a si mismo desde fuera se habla de
Despersonalizacion. Estas vivencias de extrafieza y cambio corporal pueden acompanarse de
sensacion de rareza en el medio ambiente, lo que se conoce como Desrealizacion. Tales alteraciones pueden ser parte del cuadro clinico de los Trastornos de Despersonalizacion, de los
Trastornos Esquizofrenicos, de los Trastornos Esquizotipicos de Personalidad y de los Trastornos de Panico entre otros. Otra alteracion que puede verse a este nivel es el denominado
Miembro Fantasma, fenomeno que se caracteriza por sentir como todavia incorporado al
cuerpo un miembro amputado. Esta alteracion puede considerarse como normal en las fases
iniciales postquinirgicas.
10. Extracampinas:
Perception que se da por fuera del campo sensorial normal, como en el caso del paciente que
percibe ruidos con los ojos.
8.3.3. Dismorfopsias.
Son trastornos de la sensopercepcion caracterizados por una deformation permanente de la
perception originada en un objeto real. Pueden ser de tres tipos:
72
1. Macropsia:
Tambien llamada Alucinacion Gulliveriense, esta caracterizada por una magnification de los
objetos percibidos a nivel visual.
2. Micropsia:
O alucinacion Liliputiense, se caracteriza por una reduction o encogimiento de los objetos
percibidos en el campo visual.
4. Dismegalopsia:
Perception deformada de los objetos en la cual estos son vistos como si estuvieran torcidos y
con contornos irregulares como si se estuviera viendo un espejo de bromas o como los relojes
de los cuadros de Dali.
5. Porropsia:
Es la no percepcion de la diferencia del tamafio de los objetos cuando se encuentran a diferentes distancias.
6. Escision perceptiva:
Se caracteriza por una falta de integration de la informaci6n recibida por los diferentes canales
sensoriales. Se observa en esquizofrenias y en intoxicaciones por estimulantes. Por ejemplo, el
paciente refiere percibir un olor agradable, un color rojo y unas flores pero no es capaz de
integrar estas sensaciones en un solo elemento. El caso contrario se denomina aglutinacion
perceptiva, como en el caso del paciente que escucha al entrevistador, observa las paredes del
consultorio, percibe ruidos fuera y lo interpreta todo como si fuera un unico elemento.
73
8.3.4. llusiones.
Estos trastornos se caracterizan por una malinterpretacion de estimulos, generalmente de
caracter transitorio. No necesariamente tienen caracter patologico. Son frecuentes en sujetos
con Trastornos de Ansiedad, cuadros toxicos, Sindromes Mentales Organicos o Sindromes de
Abstinencia. Pueden distinguirse tres tipos:
1. Por inatencion:
Malinterpretaciones debidas a distracciones momentaneas.
2.Catatimicas:
Malinterpretacion secundaria a vm intense contenido afectivo como ternor, amor, ira, etc.
3. Paraeidolicas:
Perception de una imagen concreta en una figura u objeto impreciso como en el caso del
individuo que ve animales o el mapa de Colombia en las nubes.
74
9. Atencion.
9.1. Definition
Es una funcion mediante la cual se seleccionan de la multiplicidad de estimulos, tanto internos
como externos, aquellos que van a ser procesados para lograr una adecuada integracion mental.
No se puede concebir la Atencion como un fenomeno aislado sino en estrecha relacion con
el Estado de Conciencia, la Memoria, el Afecto, la Motivacion y la Percepcion. La atencion
depende del optimo nivel de vigilancia, derivadoa su vezdelmejorgradodeexcitabilidad
que tenga la Corteza Cerebral. Este tono de actividad cortical esta asegurado por el funcionamiento de Sistema Reticular Activador Ascendente y Descendente. El influjo del primero es
selective y su especificidad reside en la actividad de diversas estructuras biologicas, entre ellas
los lobulos frontales.
9.2. Exploracion
La exploracion de la atencion comienza desde el mismo inicio de la entrevista clinica mediante la
observacion de como el sujeto responde a las preguntas del examinador y de como se adapta a
la situacion de la entrevista.
Ademas, existen unas pruebas sencillas mas objetivas y especificas que permiten detectar
alteraciones que bien pueden ser sutiles.
75
ESTIMULO: OASFAPELAUAMNATAOPFANMAC
DARAVLABAUNA
La serial estimulo (Letra A) se encuentra
aproximadamente en el 25% de la serie. La
serie se presenta a una velocidad de 1 letra por
segundo.
VALORACION:
INSTRUCCION:
ESTIMULO:
OASFSAPELAUSAMNSATAOPFSA
MNSACAPSARSAVISA
La serial estimulo compuesta (Letra A despues
de letras S) debe ocupar aproximadamente el
25% de la serie. Esta se presenta a una
velocidad de 1 letra por segundo.
VALORACION:
76
INSTRUCCION:
ESTIMULO:
3
6
8
4
2
9
10
VALORACION:
5
La prueba es satisfactoria si el sujeto une
secuencialmente los diez numeros en un tiempo
no mayor de 3 minutos. El complemento de
esta prueba se hace asociando letras a los
numeros.
77
INSTRUCCION:
ESTIMULO:
VALORACION:
78
psicosis toxica con L.S.D., de la action de los estimulantes y de los trastornos de ansiedad,
que se detecta especialmente con la prueba de secuenciacion (el sujeto solo puede realizar la
primera parte) y con la prueba senal-estimulo (el sujeto reacciona a cualquier estimulo ambiental
diferente del indicado).
9.3.2. Hipoprosexia
Es el deficit para seleccionar y procesar estimulos. Cuando dicho deficit es total se le denomina
Aprosexia.
Se caracteriza por una elevation del umbral de atencion, que repercute consecuentemente de
forma negativa en los procesos mnesicos y de fijacion.
Es caracteristica de situaciones clinicas tales como la apatia y el desinteres de Depresivos y
Esquizofrenicos, el deficit intelectual propio del Retardo Mental y las Demencias y en cualquier
trastorno del Nivel de Conciencia.
El desempeno de los individuos hipoprosexicos en las tareas que implican las pruebas antes
mencionadas es deficiente; en la aprosexia el sujeto ni siquiera emprende la ejecucion de tales
pruebas.
9.3.3. Hiperprosexia.
Consiste en el maximo grado de localization de la atencion en un solo estimulo. El individuo esta
tan sumamente concentrado en algo, que para el observador resulta completamente desatento a
todo lo demas. La prueba que hace mas evidente este trastorno es la Generation de Palabras,
en la cual se observa que el sujeto se detiene en una sola de las letras que se le ofrecen en la
exploration y que tiene gran dificultad para atender a las indicaciones que se le hacen para la
ejecucion de las pruebas, por encontrarse su atencion enfocada en otro asunto diferentfc. ,Se
observa con frecuencia en los pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo y en algunos
Trastornos Delirantes.
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10. Orientacion.
10.1. Definition
Funcion que capacita al individuo para tener conocimiento de si mismo en relation con el tiempo
y el espacio.
La optima orientacion se deriva de la integridad anatomica y funcional de la Corteza Cerebral y
del Sistema Reticular.
10.2. Exploracion
A traves de la exploracion de la orientacion se investigan dos aspectos fundamental^;
80
81
11. Pensamiento.
11.1. Definition
La funcion mental del pensamiento puede definirse como una experiencia que, obedeciendo a un
proposito definido, permite la construction, elaboration y comunicacion de simbolos me-diante
los cuales se estructuran conceptos.El pensamiento requiere para su formation y estructuracion
de la participation de las demas funciones mentales.
112. Exploracion
La forma usual de evaluar el pensamiento se da en el contexto de la entrevista clinica,
mediante la observation de lo que el sujeto habla espontaneamente o de sus respuestas a las
preguntas del examinado. Algunas actitudes del examinado, por ejemplo la suspicacia y la
desconfianza, pueden indicar al entrevistador la existencia de algunas caracteristicas del pensamiento sin que necesariamente estas sean verbalmente cominicadas. En general, cualquier forma
de comunicacion del paciente debe ser analizada para detectar particularidades del pensamiento
del sujeto que estamos examinando.
82
83
84
2. Trastomos Cualitativos.
(i) Idea delirante. Pensamiento caracterizado por corresponder a convicciones personales
falsas e irreductibles sobre lo que acontece en el mundo externo o interno del sujeto.
Los diferentes tipos de ideas delirantes pueden tener las siguientescaracterfsticas:
* Sistematizadas: Cuando la idea delirante esta elaborada de manera congruente y argumentada en forma aparentemente logica y convincente para un observador desprevenido.
* Fragmentadas: Cuando la idea delirante es expresada en forma poco elaborada^sin que
se aprecie argumentation sistematizada en la misma.
* Multiples: Es decir, el tema o evento del delirio es diverse y el sujeto no muestra inclina
tion por uno de ellos en especial.
* Congruentes con el afecto: Cuando el contenido de la idea delirante es completamente
consistente con el tono afectivo del sujeto.
* Extrafias: Se da en casos en que la creencia falsa involucra fenomenos que dentro de la
cultura del sujeto afectado son vistos como absurdos e imposibles.
* Compartidas o Inducidas: Cuando el sistema delirante se observa en una persona que
mantenia una estrecha relation con otra que ya tenia un trastorno delirante prominente. El
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contenido del delirio es generalmente factible de ser real y a menudo esta basa,do en experien-cias
pasadas de las dos personas.
Las ideas delirantes pueden ser de varies tipos:
* Persecutorio. Idea delirante en la cual el sujeto tiene la conviccion de ser victima de
conspiraciones, ataques, tormentos o engaftos. En general, los perseguidores son aquellas
personas, instituciones, estamentos, organizaciones, etc., que estan en estrecha relacion con el
individuo que lo padece. Es caracteristico de la Esquizofrenia, de los Trastornos Delirantes, de
la Mania, del T.M.O. e incluso de la Depresion.
* De Referencia. Trastorno del pensamiento caracterizado por la creencia que tiene el
sujeto de que circunstancias, objetos o personas de su ambiente inmediato se relacionan directamente con el, en sentido positive o negativo. Es comun apreciarlo en individuos con Esquizo
frenia, Trastornos Delirantes y T.M.O..
* De grandeza o megalomaniaco. Expresa una desmedida valoracion de las capacidades o
cualidades del individuo, tales como la riqueza, el poder, la fuerza, la sexualidad, etc. Es un
hallazgo usual en la Mania, en la Esquizofrenia Paranoide y en los Trastornos Delirantes.
* Mistico. Alteration del pensamiento en la que el sujeto expresa un vinculo exagerado o
absurdo con la divinidad. Se observa en sujetos con Esquizofrenia, Mania, Trastornos
Paranoides y Depresion.
* Somatico. Delirio caracterizado por la expresion de juicios con los que se da un significado exagerado y absurdo a la estructura o al funcionamiento corporal. Algunas quejas
hipocondriacas pueden alcanzar las caracteristicas del delirio somatico cuando involucran la
conviccion de tener alteraciones anatomicas o fisiologicas mas alia de la creencia de estar
enfermo. Puede encontrarse en individuos con Esquizofrenia, Depresion o Trastornos Deliran
tes.
* De influencia. Se caracteriza este delirio por la convicci6n de que las ideas, comfciptas,
sensaciones o sentimientos no son producto del propio sujeto sino que son originados e impuestos por una fuente externa. Dentro de este tipo de delirio tambien pueden considerarse las
experiencias de ser controlado o de pasividad, frecuentes en algunos tipos de Esquizofrenia.
* Nihilista. Tipo de delirio caracterizado por la negacion de la realidad externa o interna de
quien lo padece. Son ejemplos de este tipo de delirio la negacion de organo ("no tengo corazon", "Mis intestines estan tapados", "mis entranas estan podridas", "estoy muerto") o la con
viccion del fin del mundo ("estamos en el juicio final", "el mundo se va a acabar" "llegaron los
angeles del apocalipsis"), frecuentes en los cuadros depresivos.
* De revindication. Tipo de delirio caracterizado por la realization absurda y sin base real
de toda suerte de demandas, reclames y acciones proselitistas para resarcir una injusticia, un
despojo o un castigo imaginarios. Es frecuente este tipo de delirio en la Esquizofrenia Paranoide
86
87
88
12. Memoria
12.1. Definition
Es la capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia ubicandola en el
tiempo.
Comprende tres etapas: 1) Ingreso y Fijacion de la information procedente del medio ambiente o
del propio organismo. 2) Registro y almacenamiento, y 3) Evocation o recuerdo, que se refiere
a la salida de la information, o de la conducta relacionada de forma consistente con la
inicialmente recibida y almacenada.
En esta funcion mental intervienen tanto factores de orden psicologico como de orden biologico.
Los primeros hacen referencia al decisivo influjo que tienen aspectos tales como la situaci6n
afectiva, la motivation o interes y la necesidad y satisfaction concomitantes al estimulo recibido.
Dentro de los factores biologicos es precise mencionar una serie de estructuras tales como el
Sistema Sensorial Cortical que actua paralelamente sobre el Diencefalo y la Corteza Prefrontal a
traves de conexiones con la Amigdala y el Hipocampo. Estas estructuras a su vez establecen
conexiones con estructuras basales del Cerebro Anterior.
A nivel neuroquimico se destaca la neurotransmision colinergica, la ACTH, la MSH y otras
sustancias como las Endorfinas, la Vasopresina, la Oxitocina, los Opiaceos y la sustancia P.
89
12.2. Exploracion
La forma habitual para explorar la memoria se da en el contexto de la entrevista clinica, es decir,
sin el empleo del arsenal psicometrico.
Sin embargo, se debe recurrir a el en algunos casos, especialmente para realizar el estudio mas
detallado de una posible patologia organica. De esta manera, se dispone de tres alternativas
basicas para obtener informacion acerca de la memoria:
-Evaluacion de lo que el paciente recuerda. Proporciona informacion sobre lo sucedido antes de
la entrevista, por medio del relato espontaneo o dirigido. A traves de esta via se exploran la
memoria remota (informacion antigua) y la memoria reciente.
-Evaluacion de lo que el paciente reconoce o identifica. Cubre tanto la informacion anterior a la
entrevista como la informacion suministrada durante ella; permite evaluar la memoria remota
(identificar dinero, fotos de personajes, etc,.) y reciente (identificar entre varies un objeto que se
le acaba de mostrar).
-Evaluacion de lo que el paciente reproduce. Se refiere especificamente a material o informacion presentados en la misma entrevista. Evalua memoria inmediata y memoria reciente, segun
el tiempo esperado para pedir al paciente que reproduzca la informacion dada.
90
12.3.2. Amnesia.
Trastorno que impide, de una forma total o parcial, registrar, retener o evocar una information o
un periodo de la vida del individuo. A continuation exponemos una clasificacion de 1^ Amnesia
que considera fundamentalmente el periodo comprometido.
1. Amnesia Retrogada.
Perdida de la memoria que compromete el periodo previo al evento desencadenante, casi
siempre organico, que origino la amnesia. Los factores psicologicos pueden aumentar el periodo
afectado, sobre todo en casos en los que no hubo dafio cerebral. Este tipo de amnesia es uno
de los trastornos de la memoria remota, pero se reserva para aquellos casos en que ha habido
un inicio preciso y generalmente debido a injuria cerebral aguda.
91
2. Amnesia Anterograda.
Perdida de la memoria que abarca el periodo inmediatamente posterior al evento
desencadenante, generalmente organico, que dio lugar a la amnesia. Se le conoce tambien
como "olvido sucesivo" o "amnesia continua", ya que el paciente parece ir olvidando casi al
mismo ritmo que van sucediendo los acontecimientos.
3. Amnesia Lacunar:
Se le denomina tambien Amnesia Localizada. Race referencia a una perdida parcial de la
memoria que abarca un periodo especifico y que esta relacionada con el periodo de tiempo
durante el cual hubo un trastorno de la conciencia, como por ejemplo durante la obnubilacion,
los estados confusionales o el coma. Es claro, entonces, que el individuo no puede evocar lo que
no fij6.
4. Amnesia Psicogena:
Son aquellas alteraciones de la memoria mediadas por situaciones en que los factores emocionales merman la capacidad para registrar, retener y evocar una informacion. Se refiere a la
influencia ejercida por los estados de ansiedad excesiva, panico o tension abrumadora sobre las
capacidades antes mencionadas. Dentro de esta categoria se distinguen cuatro tipos:
(i) Amnesia Localizada. Caracterizada por la incapacidad para recordar todos los eventos
ocurridos durante un periodo de tiempo, usualmente dentro de las primeras horas que siguen a un
evento estresante.
(ii) Amnesia Selective. Menos frecuente que la anterior, se caracteriza por la dificultad para
recordar algunos eventos, pero no todos, que ocurrieron durante un periodo de tiempo.
(iii) Amnesia Generalizada. La menos frecuente, consiste en incapacidad para recordar las
circunstancias de la totalidad de la vida del individuo.
(iv) Amnesia Continua. En la cual, ademas de las caracteristicas de la generalizada, se compromete la memoria del presente.
12.3.3. Paramnesia:
Kraepelin introdujo este termino en 1886 para defmir las distorsiones o errores de la memoria
que se presentan en grado patologico. Surge esta alteration como resultado de la inclusion de
detalles, significados o emociones falsos, o bien, de relaciones temporo-espaciales erroneas. Se
92
distinguen dos tipos dentro de esta categoria: las paramnesias del recuerdo y las del reconocimiento.
93
incontrolado de historias fantasticas que el sujeto comunica y llega incluso a creerse, sumergido
en la fantasia, lo cual lo distingue del fenomeno de "softar despierto". Muy frecuente en las
histerias y en el grupo de trastornos que el D.S.M. IV denomina "Trastornos Facticios". Con
frecuencia, el sujeto consigue convencer a los demas recabando compasion y sobreproteccion
con historias dramaticas; otras veces, el relate versa sobre sus sintomas. A veces cuando el
paciente es confrontado con la realidad de los datos reconoce su falsedad, pero parece inclinado compulsivamente a generarnuevas fantasias. A menudo es una tarea extremadamente dificil
saber si el sujeto acnia consciente o inconscientemente con la intention de enganar, lo cual tiene
el riesgo de generar la hostilidad contratransferencial tan frecuente en el trato con enfermos
histericos. A diferencia de la confabulation no existe un patron amnesico tipico ni lesion organica cerebral.
94
13. Calculo
13.1. Definicion
El calculo es la funcion mental que capacita al individuo para el conocimiento del significado de
los simbolos numericos y para la computacion de los mismos. Las matematicas, o sea el procesamiento mental de los niimeros, como funcion de alta elaboration intelectual y, por ello, de
caracter analitico puro, estan dirigidas por la neocorteza del cerebro izquierdo, y en este, las
facultades matematicas tienen su asiento anatomico en el lobulo parietal.
13.2. Exploracion
Las habilidades para el calculo se pueden evaluar con la sola observation o con la ayuda de
medidas cuantitativas estandarizadas. En forma habitual y general, el examen de esta funcion se
hace pidiendo al sujeto que haga tareas como las siguientes:
- Haga una serie de restas de siete (7) a partir de cien (100); se le instruye como sigue:" a cien
(100) quitele siete (7), y al resultado otros siete (7), y asi sucesivamente".
- Intente hacer sumas y multiplicaciones sencillas (3+5; 4X6). Estas operaciones deben hacerse mas complicadas si la instruction basica del sujeto lo permite. En presencia de alteraciones
del lenguaje, se le debe presentar al paciente el problema por escrito y pedirle que marque la
95
respuesta correcta (5+6= 9,11,13). Se puede realizar un examen de esta funcion en forma mas
especifica y objetiva con pruebas tales como el subtest aritmetico de la Escala de Inteligencia de
Wechsler para adultos, que incluye problemas numericos enunciados oralmente y con restriction del tiempo para las respuestas, o con el test de doce (12) items de Benton, que se presenta
a continuation:
-Apreciacion de los valores numericos: Se le pide al paciente que diga cual es el mayor de dos
numero dados.
-Se le presenta una serie de numeros y se le pide al paciente que los enuncie o que senale los que
se le indiquen.
-Se le pide que enuncie los numeros en voz alta.
-Se le pide que indique, en una serie de numeros dados, el que le es senalado por el entrevistador.
-Se le pide que escriba una serie de numeros dictados por el examinador. Se le pide que copie una serie de numeros dados. Hasta aqui, los items
evaluan el componente afasico.
-Contar de uno (1) a veinte (20), de veinte (20) a uno (1) y de uno (1) a veinte (20) de dos (2)
en dos (2).
-Contar el numero de items presentados en una lamina (los items pueden ser manchas, puntos,
figuras, letras, etc.).
-Hacer calculos aritmeticos sencillos en forma oral. Hacer calculos aritmeticos sencillos en forma escrita. Capacidad de razonamiento aritmetico (WAIS). Evaluation de la memoria sobre los calculos.
En estas pruebas, el paciente puede fallar por diversas razones diferentes a la que ocasiona la
alteration primaria de la funcion del calculo: trastornos de la atencion, deficit visoespacial,
alteraciones del lenguaje, o simplemente desinformacion. En los casos en que el paciente
consistentemente da respuestas equivocadas pero muy aproximadas debe pensarse en la posibilidad de simulation.
96
13.3.3. Anaritmetria.
Esta forma de acalculia esta caracterizada por un deterioro de la capacidad de ejecutar el
manejo numerico por una verdadera perdida de la habilidad para hacer computes. Los pacientes reconocen y reproducen correctamente los numeros individuales, conocen su valor y pueden
manejar los numeros en el espacio pero son incapaces de realizar calculos. La anaritmetria no
es comun en forma pura; se encuentra asociada a la demencia (generalmente de tipo de
Alzheimer) y a las lesiones del lobulo parietal posterior del hemisferio izquierdo.
Otra posible variedad de acalculia es el trastorno especfflco en la ejecucion de calculos aritmeticos, que es una alteracion del desarrollo.
97
14. Inteligencia.
14.1. Definicion
La inteligencia, que depende de la integridad del resto de las funciones mentales, se puede
definir como la capacidad por medio de la cual el sujeto resuelve situaciones nuevas de la vida
cotidiana en forma adecuada e independiente, manteniendo o alcanzado niveles optimos de
adaptacion en las diferentes areas. Esto es, capacidad para comprender y manejar ideas y
simbolos abstractos; capacidad para comprender, idear y manejar mecanismos; y capacidad
para actuar racional y congruentemente en las relaciones interpersonales y los asuntos sociales.
Tal capacidad implica una satisfactoria funcion del Juicio (capacidad para comparar y evaluar
alternativas dentro de un conjunto de valores con el proposito de decidir el curso de la Iccion) y
del Raciocinio (capacidad para comprender y manejar ideas y simbolos abstractos).
142. Exploration.
La evaluacion del nivel intelectual de una persona debe hacerse teniendo en cuenta los datos de
la anamnesis, las caracteristicas de su conducta adaptativa, los hallazgos clinicos, y los resultados de pruebas psicometricas.
98
99
miento intelectual general inferior al promedio, originado durante el periodo del desarrollo y que se
asocia a deficit en la conducta adaptativa.
La clasificacion del nivel de retardo mental se determina a partir de la capacidad intelectual que
tiene un sujeto determinado y su conducta adaptativa, entendida esta como la capacidad de
independencia personal y responsabilidad social esperadas segiin la edad y el grupo cultural.
Para el DSMIV, existen cuatro grados de Retardo Mental, que reflejan el nivel de compromise
intelectual: Leve (CI= 50-55 a 70), Moderado (CI=35-40 a 50-55), Severo (CI=20-25 a 3540) y Profundo (CI=inferior a 20-25).
14.3.2. Demencia.
La demencia es un Trastorno Mental Organico que se caracteriza por el deterioro de la memoria y de otras capacidades intelectuales ya adquiridas, de manera suficientemente grave como
para alterar el funcionamiento social, ocupacional, o ambos.
Ademas del deterioro de la eficacia en el rendimiento general se presenta compromiso del
juicio, del control de los impulses y de las emociones, asi como una alteration de los rasgos de
personalidad premorbida.
En adicion al Retardo Mental y la Demencia, ciertos trastornos psiquiatricos producen una
merma en la eficiencia intelectual. En la esquizofrenia se evidencia un compromiso del rendimiento intelectual, el cual es menor en la paranoide y en la catatonica. En la Depresion, las
pruebas ejecutivas suelen ser inferiores a las verbales. En la Histeria y en los Trastornos de la
Personalidad suele haberun mejor rendimiento en las pruebas manipulativas. En los pacientes
obsesivos se obtiene un mejor rendimiento en las pruebas verbales que en las manipulativas.
Finalmente, en los Trastornos de Ansiedad, los test ejecutivos son superiores a los verbales y en
el Alcoholismo existe, esencialmente, un deficiente rendimiento ejecutivo.
100
15. Afecto,
15.1. Definition
El afecto puede ser considerado como una sensation placentera o displacentera, originada en
percepciones tanto del mundo interne como del mundo externo, que se acompana, la mayoria de
las veces, de un componente cognoscitivo congruente con dichas percepciones.El afecto es una
funcion que matiza la vida de relacion del sujeto y por lo tanto cumple funciones de comunicacion. De esta manera se consideran inherentes al ser humano las manifestaciones afectivas de
miedo, enojo, alegria y tristeza, que son elementos constitutivos de la vida de relacion del sujeto
y no solo respuestas a estimulos desencadenantes.
El afecto no es un factor aislado sino que por el contrario es concomitante con otros talf s como
los cognoscitivos, los sensoperceptivos, y las funciones de relacion.
Desde el punto de vista neurofisiologico se plantea que el afecto tiene su asiento en el Sistema
Limbico, dependiendo su reconocimiento de las conexiones de este con la Corteza Cerebral del
Hemisferio Derecho, y su expresion verbal y simbolica de las conexiones interhemisfericas.
15.2. Exploracion
La valoracion clinica del afecto se realiza mediante la observacion tanto de las manifestaciones
101
verbales y preverbales del examinado asi como de la perception subjetiva del entreyistador ya
que, como se anoto previamente, el afecto, al tener funciones de comunicacion, induce en el
observador sensaciones y cogniciones en respuesta a lo que el examinado experimenta. Es por
esto que el examen del afecto resulta ser una labor compleja. Por tener componentes tanto
objetivos como subjetivos, es decir, expresados y experimentados, el resultado de la evaluation
termina siendo inferido en gran parte. Ademas de estos aspectos puramente relacionales del
afecto, se deben tener en cuenta durante su evaluation, como elementos de importancia, el
estimulo o causa desencadenante (psicologico, organico, o ambos), las caracteristicas (intensidad, duration, fluctuation, patron de expresion, respuesta que provoca en el observador), el
componente somatico (expresion facial y corporal, la velocidad de la expresion verbal, el llanto o
la hilaridad, manifestaciones neurovegetativas y neuroendocrinas) y las manifestaciones en el
comportamiento (conductas de evitacion, temerarias, de aislamiento y suicidas). Ademas, y con
el proposito de hacer mas objetiva la exploration, se ban disenado instrumentos que permiten la
cuantificacion de algunos trastornos afectivos, instrumentos de obvia utilidad clinica para efectuar el seguimiento y control de tales trastornos.
102
2. Labilidad Afectiva.
Consiste en cambios afectivos bruscos, repetidos y de breve duracion, provocados o no por
estimulos externos que se observan como desproporcionados con el sentimiento subyacente.
Cuando el grado de desproporcion entre el afecto expresado y el estimulo que lo provoca es
exagerado se habla de Incontinencia Afectiva. En la labilidad se puede apreciar al sujeto muy
temeroso e inhibido en un momento e inmediatamente mostrarse irascible y hostil. En la incontinencia, el paciente puede irrumpir en llanto en forma subita sin que pueda explicar la causa de
tal expresion afectiva, tal como se observa en algunos pacientes con Trastorno Organico de la
Personalidad.
La labilidad afectiva es frecuente en pacientes con compromiso del Sistema Nervioso central
(T.M.O agudo, Demencia, Epilepsia y Retardo Mental), en pacientes con Trastorno Histrionico
de la Personalidad o con Trastorno Afectivo Bipolar. Ademas, la incontinencia afectiva puede
ser una de las manifestaciones de cuadros pseudobulbares.
3. Anhedonia.
Hace referencia a la incapacidad del sujeto para experimentar placer ante situaciones o hechos
que anteriormente se lo producian. Es un hallazgo caracteristico de los Trastornos Depresivos,
aunque tambien puede encontrarse en la Esquizofrenia Residual y en las Demencias.
1. Segun la Intensidad.
Hacen referencia a la mayor o menor potencia con que se expresan los afectos, encontrandose
en esta categoria los siguientes trastornos:
(i) Hipertimia. Trastorno caracterizado por la exagerada, desbordada y contagiante intensidad
en la expresion del afecto. Tal exageracion puede comprometer los afectos normales de temor,
enojo, alegria y tristeza.
(ii) Afecto Constrenido o Restringido. Es una alteration que se caracteriza por la merma
103
2. Segun el Tono.
Las caracteristicas del tono se refieren al colorido que matiza la expresion del afecto; esto es, a
la tristeza, la alegria, el enojo y el temor. Dichos tonos afectivos pueden hacerse patologicos
segun sea la intensidad con que se expresen y por lo tanto constituir los siguientes trastornos:
104
Afecto Expansive. Se observa igualmente en los trastornos senalados en las dos categorias
anteriores.
(iii) Trastornos del Sentimiento de Temor:
*Angustia: Trastorno consistente en un sentimiento desagradable de peligro o amenaza inminentes que, a diferencia del miedo, no son reales, asociado a sensation invencible de indefension,
incapacidad para percibir la irrealidad de la situation, tension y expectativa continuas ante el
supuesto peligro y cambios importantes de tipo neurovegetativo. Es una manifestation tipica de
los sujetos con Trastorno de Panico, Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno Fobico,
Trastorno por Evitacion o Trastorno Organico de Ansiedad.
*Panico: Consiste en una intensa crisis de aprehension, miedo o temor que se presenta a
menudo en forma impredecible, aunque puede asociarse a determinadas situaciones. Se acompana igualmente de sintomas neurovegetativos y de sentimientos de irrealidad y temor a morir,
enloquecer o hacer cualquier cosa descontrolada durante la crisis.
Es una alteracion tipica de los Trastornos de Panico, de los trastornos fobicos y de ciertas
patologias cardiovasculares, neurologicas o endocrinas.
(iv) Trastornos del Sentimiento de Enojo:
*Irritabilidad: Trastorno caracterizado por una respuesta desproporcionada de enojo y molestiaante un estimulo desencadenante. Esta alteracion puede manifestarse en el T.M.O. agudo, en
los trastornos psicoticos y afectivos, en el Trastorno Organico de la Personalidad y en algunos
Trastornos de la Personalidad.
*Disforia: Consiste en la presencia de manera mas o menos permanente, de un estado de
enfado, disgusto y malestar, independientemente de desencadenantes ambientales.
105
16. Lenguaje
16.1. Definition.
Se puede definir el lenguaje como un sistema de signos utilizado para la comunicacion entre los
individuos y que permite el almacenamiento y la disposition de la information, influye en'el
pensamiento y es esencial para la vida de relation. El lenguaje puede ser verbal, mimico o
escrito.
Los fundamentos biologicos de la comunicacion tanto verbal como escrita estan asociados de
manera importante con las estructuras fllogeneticamente mas recientes del cerebro; las expresiones preverbales, por el contrario, estan controladas por estructuras antiguas del Sistema Nervioso Central.
16.2. Exploration.
El lenguaje verbal se explora en el contexto de la entrevista clinica mediante la observation y el
analisis detallados de lo que el sujeto comunica en forma espontanea y de sus respuestas orales
a las preguntas del examinador. En consecuencia, se tendran en cuenta las caracteristicas de la
articulation, de la emision, del contenido y de la progresion del discurso del examinado.
106
El lenguaje mimico se evalua igualmente durante la entrevista observando si los gestos del
paciente resultan adecuados y congruentes con dicha situation y con lo que expresa verbalmente. El lenguaje escrito se explora pidiendo al sujeto una muestra de su escritura para examinar la
distribution del texto en la hoja, el tamano de la letra, el contenido y la coherencia de lo escrito
asf como tambien la facilidad y la rapidez con que realiza dicha tarea.
2. Dislalia.
Es un trastorno del desarrollo de la articulacion no debido a anomalias fisiologicas, estructurales
o neurologicas, que puede afectar una sola unidad de sonido o fonema, o bien muchos fonemas.
Su origen se deriva de un aprendizaje inadecuado, ya por defectos auditivos, o por mal suministro de la information verbal en el medio familiar. Con frecuencia estan afectados fonemas
individuates y, en general, los mas frecuentes son R (rotacismo), L (lambdacismo) y S
(Sigmacismo).
3. Afasia.
Es la alteration de los principales aspectos o componentes del lenguaje, con errores en su
expresion y en su comprension, debido a lesiones del hemisferio cerebral izquierdo. Como las
107
clasificaciones de este trastorno rebasan el objetiyo de este capitulo, remitimos al lector a los
textos pertinentes de Neurologia.
2. Taquilalia.
Alteracion del lenguaje consistente en una expresion verbal acelerada con un flujo exuberante de
108
3. Logorrea.
Trastorno consistente en la expresion verbal abundante y continua que hace dificil interrumpir al
paciente. Es un hallazgo frecuente en episodios maniacos y en cuadros toxicos producidos por
estimulantes.
4. Verbigeracion.
Trastorno caracterizado por la repeticion desordenada de frases o palabras que tienden a
invadir todo el discurso. Cuando dicha repeticion se limita a la ultima palabra de la oration, se
denomina Palilalia. Es un trastorno frecuente en el Retardo Mental, en estados demenciales y en
algunos sujetos esquizofrenicos.
5. Logoclonia.
Es un trastorno del lenguaje consistente en la reiteration verbal referida a una silaba, caracteristico de los estados demenciales y en particular de la enfermedad de Alzheimer.
6. Mutismo.
Tambien denominado Afemia, es la suspension de las funciones de la comunicacion verbal sin
que se encuentren afectadas las capacidades instrumentales del lenguaje. Puede variar desde la
suspension total de la expresion verbal hasta la emision de frases escasas de dificil comprension o
la expresion verbal intermitente. Se observa asociado a los estados depresivos, a la Cgtatonia, a
las Demencias y, ocasionalmente, a los Trastornos Conversivos.
7. Tartamudez.
Se manifesta por una perturbation del ritmo y de la fluidez de la expresion verbal dada esencialmente por repeticiones de las silabas iniciales de la palabra, detenciones y aspiraciones.
Constituye un trastorno frecuente en la infancia que desaparece a medida que se alcanza una
maduracion neurologica mayor; sin embargo su pronostico empeora cuando persiste mas alia de
esta epoca del desarrollo.
109
2. Neologismo.
Este trastorno se caracteriza por la creation de terminos nuevos o por la consideration de
varias palabras que solo resultan comprensibles para el sujeto debido a su valor simbolico
particular. Se observa con frecuencia en la Esquizofrenia.
3. Pararrespuestas.
Trastorno conocido igualmente como Irrelevancia, consistente en la supresion de la idea que
surge como respuesta a un estimulo verbal, reemplazandola por otra relacionada con ella pero
de manera indirecta. Suele encontrarse en sujetos esquizofrenicos y en simuladores. Una de sus
presentaciones tipicas, y usualmente no patologica, es cuando una persona responde de manera
evasiva a una pregunta que no quiere contestar.
4. Ecolalia.
Este trastorno es una forma de verbigeracion en la que se repite, de manera inmediata automatica, lo que acaba de decir otra persona. Se puede observar en la Esquizofrenia, en la
Enfermedad de Gilles de laTourette y en el Autismo Infantil.
5. Coprolalia.
Trastorno del lenguaje caracterizado por el empleo compulsivo de palabras obscenas o vulgares. Se presenta en algunas Esquizofrenias, en Cuadros Maniacos y en la Enfermedad de Gilles
de laTourette.
110
16.4.1. Disgrafia.
Trastorno de la escritura caracterizado por la dificultad para realizar los trazos de las letras,
dando como resultado una escritura irregular y desordenada. Se observa en sujetos afectados
por lesiones del Sistema Nervioso tanto Central como Periferico. En los trastornos Afectivos
Mayores se puede presentar una escritura de mayor o menor tamafio de lo habitual, (Macro y
Micrografia respectivamente). Esta ultima se encuentra con frecuencia en sujetos con enfermedad de Parkinson.
16.4.2. Agrafia.
En este trastorno existe una incapacidad para escribir, generalmente secundaria a lesiones del
S.N.C., en un individuo que previamente gozaba de tal habilidad.
16.4.3. Dislexia.
Aunque no es propiamente un trastorno de la escritura, la Dislexia esta muy relacionado con
ella. Es un trastorno generalizado del lenguaje, de cualquier gravedad, que se manifiesta por la
dificultad que tiene el sujeto para realizar el ejercicio de la lectura y deriva por lo general de
lesiones del lobulo occipital izquierdo, del cuerpo calloso, asi como tambien del retardc^en el
desarrollo emocional.
Ill
16.5.1. Hipermimia.
Consiste en una riqueza gestual excesiva, dada por una suerte de amplificaciones mimicas y
exageracion de los movimientos expresivos, como se observa con alguna frecuencia en pacientes maniacos.
16.5.2. Hipomimla.
Denota los grades menores de inexpresividad, debidos a la carencia de modulation emocional
que puede observarse en algunos casos de pacientes con depresion, esquizofrenia o demencia.
16.5.3. Amimia.
Es el grado maximo de inhibition gestual que da al sujeto una apariencia de rigidez facial y
corporal. Se suele apreciar en las formas avanzadas de la Enfermedad de Parkinson (facies de
mascara) y en ciertos esquizofrenicos.
16.5.4. Ecomimia.
Consiste en gesticulaciones que repiten las de personas que se encuentran en el entorno del
sujeto afectado. Es un signo frecuente en enfermos esquizofrenicos o con retardo mental.
112
17.1. Definition
La conducta alimentaria se refiere al conjunto de actos mediante los cuales el hombre, como
todo ser vivo, obtiene los elementos esenciales para la preservacion del equilibrio y la existencia
de su organismo.
Esta conducta (comida y bebida) implica un intercambio continue con el medio ambiente, en el
que intervienen factores no solamente biologicos con fines de supervivencia, sino tambien
factores psicologicos y socioculturales cargados de enorme significado para la vida de relacion
del sujeto.
Desde el punto de vista neurofisiologico, la conducta alimentaria esta regulada por mecanismos
de retroalimentacion entre el S.N.C. (Corteza Cerebral y nucleos lateral y ventromedial del
hipotalamo) y los estimulos provenientes de la parte alta del tubo digestive y del estado
metabolico general.
Por lo tanto, cuando se explora la conducta alimentaria del individuo se deben tener en cuenta
los aspectos bioenergeticos, psicologicos y de relacion que le permiten mantener su propia
estructura y el desarrollo de sus funciones vitales, asi como garantizar un sentimiento de bienestar, seguridad y pertenencia a un grupo sociocultural.
.773
2. Bulimia.
Esta caracterizada por la excesiva sensacion de hambre con el consiguiente incrementp de la
ingesta de alimentos que puede conducir a la obesidad. Es un trastorno frecuente en pacientes
con depresion, ansiedad, psicosis o retardo mental.
3. Potomania.
Trastorno consistente en la ingesta excesiva de liquido, generalmente agua, que puede tener
graves repercusiones organicas (intoxication hidrica). Se observa en pacientes histericos y en
algunos cuadros psicoticos.
4. Dipsomania.
Consiste en la ingesta episodica de bebidas alcoholicas despues de un largo periodo de abstinencia, durante la cual se ha descrito la presentation de estados confusionales, con automatismo conductual y amnesia posterior. Este trastorno es considerado por algunos autores como un
tipo particular de dependencia al alcohol.
114
1. Mericismo.
Tambien llamado Rumiacion, consiste en la regurgitacion voluntaria de la comida del estomago a
la boca para ser masticada en forma repetida. Se puede observar en sujetos con retardo mental,
demencias y en algunos psicoticos.
2. Pica.
Trastorno caracterizado por la ingesta de sustancias no alimentarias, tales como papel, tierra,
jabon, cascaras de pared, o animates o plantas no aceptados por la cultura del sujeto como
alimentos. Se presenta en nifios con trastornos depresivos, asi como en individuos con deficits
intelectuales severos o con psicosis.
3. Coprofagia.
Es la ingesta de excrementos que puede ir asociada de embadurnamiento o juego con las
mismas. Se puede presentar como un hecho normal en etapas tempranas del desarrollo, y con
significado patologico en el Retardo Mental y en la Esquizofrenia.
.115
18.1. Definition.
Comprende el conjunto de comportamientos interindividuales que se desarrollan en torno a la
funcion genital y que tienen como proposito no solo la reproduction sino tambien el establecimiento de vinculos sociales e interpersonales.
En el desarrollo de la conducta sexual intervienen, ademas de factores ambientales y endocrinos,
factores neuronales, ya que el cerebro tiene diferenciacion sexual de manera similar al sistema
reproductivo. Aunque la determination genetica se detiene a nivel gonadal, el desarrollo sexual
dimorfico subsecuente depende de la influencia de hormonas gonadales sobre el organismo, y de
la interaction de este con su medio ambiente.
18.2. Exploration
La exploration de la conducta sexual durante la entrevista se inicia desde el mismo momento en
que se averiguan los datos personales (nombre, sexo), y se basa tanto en la observacion directa
del paciente (detectando comportamientos o aspecto fisico discordantes con el sexo asumido
ante el entrevistador), como en el analisis y apreciacion de los datos encontrados durante la
entrevista: desarrollo de una identidad generica, selection de objetos sexuales, caracteristicas
del acto sexual, capacidad de desarrollar adecuadamente una funcion sexual, sentimientos en
torno a la funcion sexual desarrollada, deseos y fantasias sexuales, numero y caracteristicas de
los compafieros sexuales y presencia de patologias organicas que puedan afectar la funcion
sexual.
116
2. Desviaciones Sexuales.
Caracterizadas por conductas, deseos o fantasias sexuales recurrentes que impliquen objetos,
animates o personas que no aceptan el contacto sexual, o sufrimiento o humillacion de alguno de
los integrantes de lapareja. Ejemplo: Fetichismo, Froterismo, Pedofilia, Sadismo, Masoquismo,
Voyerismo, Zoofilia, Necrofilia, Travestimo, Escatologia Telefonica, Coprofi lia, Klismafilia,
Urofilia.
3. Disfunciones Sexuales.
Modiflcaciones indeseables o inhibicion del ciclo psicofisiologico normal de la respuesta sexual.
Ejemplo: Deseo sexual Inhibido, Aversion Sexual, Eyaculacion Precoz, Vaginismo, Dispareunia,
Inhibicion Orgasmica (masculina o femenina), Trastorno de la erection, Frigidez.
777
2. A Trastomos de Ansiedad.
Como alteraciones secundarias de la conducta sexual es habitual la presencia de trastornos de la
ereccion, eyaculacion precoz, dispareunia, vaginismo y frigidez. En algunos casos se puede
observar inhibicion del deseo sexual o aversion sexual. Aunque no es lo habitual, pueden verse
pacientes con un incremento exagerado del deseo y actividad sexuales (Hipersexualidad).
3. A Trastomos Maniacos.
En estos paciente suele describirse una hipersexualidad que puede llegar a hacerse caotica
alcanzando incluso a mostrar comportamientos sexuales desviados (ver atras, desviaciones
sexuales). Dicha hipersexualidad se ha descrito tambien como ninfomania en la mujer o
satiriasis en el hombre.
4. A Trastomos Esquizofrenicos:
Son variadas las alteraciones que en la funcion sexual se producen en estos pacientes. La
intensidad del deseo y de la frecuencia de actividad sexual pueden ir desde una franca
hipersexualidad, hasta una aversion al deseo.Son tambien frecuentes las conductas de tipo
desviado.
118
5. A Trastornos de Personalidad.
119
19.1. Definition.
Hace referenda a los aspectos motores del comportamiento, regidos por las conexiones del
S.N.C. con la musculatura estriada, que permiten el desempeflo del individuo en su medio y la
interaction con otros de su especie. Asi pues, la conducta motora es un elemento que se
considera dentro de la vida de relacion del sujeto, por lo cual se encuen tra intimamente asociada a otras areas del funcionamiento mental.
A nivel psiquiatrico, la exploration de la conducta motora se realiza con base en lo referido por
el paciente y sus familiares, y en lo evidenciado durante la observation directa que el examinador realiza en la entrevista clinica.
120
1. Abulia.
Es una abolition de la motivacion para la ejecucion de tareas o actividades que impliquen
despliegue motor. Cuando tal motivacion no se encuentra anulada, sino disminuida, se habla de
Hipobulia; estos casos se ven clinicamente como desinteres y despreocupacion por el desempeno de actividades cotidianas. Es tipico de los cuadros afectivos de tipo depresivo y de estados
deficitarios de procesos esquizofrenicos.
2. Hiperbulia.
Consiste en un deseo e interes exagerado por ejecutar tareas o planes. Tambien se describe
como "animo emprendedor", observandose principalmente esta alteracion en los episodios
maniacos y en casos de intoxication por psicoestimulantes.
3. Obediencia Automatica.
Esta alteracion se caracteriza por la ejecucion inmediata y sin mediation de critica alguna, de
actividades o movimientos ordenados por el observador. Se encuentra este trastorno en cua dros
esquizofrenicos y en el retardo mental.
4. Discontrol de Impulses.
Consiste en una incapacidad para resistir o aplazar pulsiones que, al ser liberadas, pueden
resultar daninas o peligrosas para si mismo o para otros. La conducta impulsiva puede verse
como agresion exagerada o danina, robo de objetos no necesarios (cleptomania), realizaci6n
deliberada de incendios (piromania), juego patologico o conductas autoagresivas (onicofagia o
tricotilomania). Es frecuente observar estas alteraciones en pacientes con trastorno de personalidad antisocial o limite, aunque pueden verse tambien como entidades aisladas.
121
1. Agitacion Psicomotora.
Consiste en una actividad motora exagerada, excesiva y peligrosa originada en una sensacion de
malestar interne o externo. Se ve este trastorno en episodios maniacos, en fases productivas de
cuadros esquizofrenicos, en pacientes dementes o con delirium, o en pacientes con trastomos de
personalidad en crisis.
2. Fatigabilidad.
Es una sensacion de cansancio facil o exagerado, que no corresponde a defecto o disfuncion
fisica. Es tipica esta alteration de los sindromes depresivos. Tambien puede hacer parte de los
cuadros deficitarios de pacientes esquizofrenicos
3. Compulsion.
Se define como un comportamiento generalmente secundario a una obsesion, que es repetitive,
sin aparente finalidad y egodistonico. Es manifestation fundamental del trastorno obsesivocompulsivo.
4. Hiperquinesia.
Consiste en una exageracion de las conductas motoras que se ve clinicamente como una actividad constante e infatigable. Se presenta en los episodios maniacos y en la intoxication por
psicoestimulantes. Debe distinguirse de la Agitacion Psicomotora ya que en la hiperquinesia la
conducta motora suele tener una finalidad aparente y no resulta peligrosa.
5. Hipoquinesia.
Es una disminucion de la actividad motora vista clinicamente como reduction de movimientos y
retraimiento. Se puede ver en trastomos depresivos, en demencias y en procesos deficitarios
esquizofrenicos.
6. Bradiquinesia.
Se caracteriza por una lentificacion de los movimientos que, cuando se acompana de una inhibition de procesos mentales, se denomina "Retardo Psicomotor". Se ve con mayor frecuencia en
Trastomos depresivos y en el Trastorno Mental Organico.
722
7. Alteraciones Catatonicas.
Se agrupan aqui una serie de trastornos de la conducta motora que son tfpicos de procesos
esquizofrenicos. Se encuentran 5 tipos:
(i) Inmovilidad Catatonica: Se caracterizapor una falta de respuesta a los estimulos ambientales asociada a una marcada disminucion de los movimientos espontaneos y en algunos casos a
flexibilidad cerea que consiste en el mantenimiento, por mas de 15 segundos, de una postura
incomoda inducida por el examinador.
(ii)Agitacion Catatonica: Es un incremento exagerado de la actividad motora, no relacionada
con estimulos externos y sin finalidad aparente.
(iii) Negativismo Catatonico: Es una resistencia voluntaria del paciente a cualquier intento de
movimiento por parte del examinador. En el negativismo pasivo se encuentra simplemente la
oposicion al movimiento, mientras que en el negativismo activo el paciente suele hacer el movimiento opuesto al que se le induce o solicita. El mutismo puede considerarse como parte de la
expresion del negativismo.
(iv) Posturas Catatonicas: En este tipo de alteracion el paciente adopta posturas o movimientos extranos y absurdos sin que tengan un objetivo aparente.
(v) Ecofenomenos: Incluyen la ecopraxia y la ecolalia.
8. Automatismo.
Es una conducta compleja, automatica, repetitiva y usualmente sin proposito, que ocurre fuera
del campo de la conciencia. Por ejemplo, el paciente que durante una crisis parcial compleja,
con una actitud de perplejidad, se abotona y desabotona repetidamente la camisa.
9. Estereotipia.
Consiste en una actividad que se repite en forma exagerada y que no tiene finalidad especifica.
Ej. tocarse repetidamente el lobulo de la oreja o ejecutar movimientos del tronco
anteroposteriores durante la entrevista. Se encuentra frecuentemente en trastornos
esquizofrenicos.
123
11. Manierismo.
Es una conducta compleja, que se ve como pomposa, ostentosa, extrana y sin proposito. Es
tipico el ejemplo del paciente que adopta la pose de Napoleon. Es otro de los hallazgos comunes en la esquizofrenia.
12. Ecopraxia.
Es una alteration motora en la cual el paciente reproduce de manera automatica los movimien-tos
que observa en otras personas, en desmedro de la propia iniciativa motora. Es una alteracion
que se encuentra en pacientes esquizofrenicos y en retardados mentales. Tambien se denomina
Ecofenomeno motor.
14. Ambitendencia.
Ocurre este trastorno cuando el paciente simultaneamente desea y rechaza la ejecucion de una
accion. En estos casos se observauna ejecucion que se suspende, con una retirada del cuerpo a
la posicion neutral, repitiendose varias veces este accionar. Se ve con mayor frecuencia eji
trastornos esquizofrenicos, aunque pueden observarse tambien en trastoraos obsesivocompulsivos.
15. Tic.
Es un movimiento involuntario, repetitive, que puede resultar molesto y dificil de controlar para
quien lo presenta. Estos movimientos suelen iincrementarse en situaciones generadoras de
angustia. A nivel psiquiatrico se encuentra como fenomeno asociado en trastoraos de ansiedad,
en el Gilles de la Tourette y tambien en el trastorno obsesivo-compulsivo.
124
16. Cataplejia.
Es una perdida subita del tono muscular, con caida al suelo, y con aparicion frecuente de fases
profundas de sueno. Se describe esta alteracion en el sindrome de Narcolepsia.
17. Acatisia.
Consiste en una incapacidad para mantener una postura de reposo por tiempo prolongado. El
paciente experimenta una sensacion de malestar que le impide permanecer quieto. Es un efecto
secundario al uso de neurolepticos que se observa con relativa frecuencia.
725
20. Sueno
20.1. Definition
Es un estado biologico y conductal del organismo, regular, ritmico y transitorio, caracterizado por
su apariencia de quietud y reposo y por una disminucion de la respuesta a los estimulos
ambientales.
Durante el sueno se producen dos periodos distintos: el Suefio Rapido, tambien llamado REM
por sus tipicos movimientos oculares rapidos, y el sueno Lento. Se diferencian ademas estos
dos periodos por varies parametros fisiologicos y neuroendocrinos.
El Suefio lento, o No REM, representa una clara situacion de reposo y recuperacion durante la
cual los movimientos y el tono muscular descienden progresivamente, existe un predominio del
sistema parasimpatico, ademas de una reduction del ritmo cardiaco, de la temperatura y de la
tension arterial. Desde el punto de vista electroencefalografico se han podido delimitar cuatro
fases sucesivas durante el periodo de sueno No REM:
-Fase 1. Comprende el periodo inmediato al adormecimiento y se caracteriza por un trazado de
ritmo de bajo voltaje y frecuencia mixta, con una duration aproximada del 15 -10% del tiempo
total de sueno.
-Fase 2. Se alcanza despues de 5 a 10 minutos de iniciado el sueno y ocupa un 50% del
periodo total del mismo. Su trazado tiene un ritmo lento, voltaje moderado (complejos K) y
descargas rapidas de amplitud moderada (ondas en huso).
-Fase 3: Se caracteriza por un sueno mas profundo que se alcanza aproximadamente a la
126
media hora. Su trazado consiste en ondas muy lentas (delta: l-3cpsytheta: 5-7 cps) **mezcladas con complejos K y ondas en huso. Su duracion es de cerca del 15% del sueflo total y a
lo largo de la misma es tipico el descenso de los signos vitales.
-Fase4: Constituye el sueno profundo propiamente dicho y durante el mismo se presenta el
maximo de reduction tanto de los movimientos como de los signos vitales. Su trazado esta
compuesto por ondas delta y tiene una duracion aproximada del 10% del sueno total. Los
sujetos despertados en esta fase se observan notoriamente confusos.
El sueno rapido, o REM, se caracteriza por las irregularidades que se observan en el ritmo
cardiaco y en el respiratorio, ademas de la disminucion extrema del tono muscular, la presencia
de movimientos oculares horizontales o verticales rapidos, el consumo elevado de oxigeno
cerebral, el incremento de la secretion acida del estomago y el incremento de la tension arterial
y de la excretion urinaria de catecolaminas. Ademas, el trazo electroencefalografico tambien
cambia sustancialmente: aparecen ritmos rapidos con voltajes bajos muy semejantes al trazado
de una persona despierta. Abarca este periodo del sueno cerca del 20 - 25 % del tiempo total
y, de modo particular, corresponde al fenomeno del sofiar.
727
lecho, cambio de ropa, actitud corporal, etc.. Abarca esta etapa desde el momenta de la
preparation hasta la irruption del sueno, con una duration variable, generalmente no mas de
media hora, y con unas manifestaciones que pudieran tenerse como prodromicas: disminucion
del nivel de vigilancia y de la capacidad de discrimination sensorial, reduction del rendimiento
psiquico, aparicion de bostezos, pesadez de parpados, sequedad ocular, hipotonia muscular,
etc. En ciertos sujetos, durante esta etapa se pueden presentar imagenes perceptivas de corta
duration que, aunque vividas, pueden no estar asociadas a certeza de realidad (alucinaciones
hipnagogicas).
-Etapa de Dormicion: Se presenta a continuation de la etapa anterior ypresenta unaprofundidad variable segun las fases de que consta. En esta etapa, ademas de presentarse los suenos,
pueden aparecer fenomenos como la enuresis, el sonambulismo, etc.
-Etapa de Despertar: Puede ser espontanea y va seguida de sensation de bienestar y descanso.
Con frecuencia se acompana de estiramiento muscular y deseo de orinar. El despertar precoz
espontaneo tiene una connotation subjetiva de sumo desagrado y se registra en varios cuadros
psicopatologicos.
128
20.5.1. Insomnio.
Trastorno caracterizado por la dificultad para quedarse dormido o para mantener la continuidad o duracion del ciclo del sueno habitual. Se distinguen tres tipos basicos:
1. Insomnio de Conciliation.
En este tipo la dificultad principal se presenta al inicio del suefto. Como ejemplos tipicos se
tiene el insomnio psicologico, el observado en sujetos con algunas condiciones medicas (dolor,
reposo prolongado en cama. etc.), y el que presentan los pacientes con algun trastorno de
ansiedad o con sindrome de abstinencia.
2. Insomnio Intermitente.
Se caracteriza por interrupciones frecuentes durante el ciclo del suefio y ha sido descrito en el
Sindrome de Apnea Central, en el sindrome de piernas inquietas, en trastornos de ansiedad y en
otros trastornos medicos (Disnea Paroxistica Nocturna).
20.5.2. Hipersomnio.
Se caracteriza este trastorno por el exceso de sueno, ya sea por una duracion exagerada del
ciclo habitual, por la sensacion de sueno no reparador, o por su aparicion a horas inapropiadas.
Se puede encontrar este tipo de trastornos en el Sindrome de Apnea Obstructiva, en la
Hipersomnio Idiopatico Central, en sindromes psiquiatricos (Depresiones Atipicas), en la
Narcolepsia y en el Sindrome de Piernas Inquietas.
129
20.5.5. Parasomnia.
Trastorno consistente en la presentacion de eventos anormales y adicionales durante alguna de
las etapas del suefio. El Terror Nocturne, el Sonambulismo y la Enuresis Nocturna son
parasomnias, casi que especificas de la ninez y de la adolescencia que ocurren en el primer
tercio de la noche, durante periodos No REM profundos. Se considera que estos trastornos
son generalmente autolimitados y que no suelen asociarse a psicopatologia. Se ban descrito
muchas otras parasomnias que, por apartarse del objetivo principal de esta manual, solo se
enumeran: Pesadillas, Reflujo gastroesofasico, Bruxismo, Sindromes Convulsivos, hemicranea
paroxistica, etc.
131
Tercera Parte:
Sindromes Clinicos
133
En este apartado se incluyen todas aquellas alteraciones en que el sintoma cardinal es la ansiedad
patologica.
Se define como ansiedad una sensation vaga, desagradable y difusa de aprension, generalmente
acompafiada de sintomas somaticos como cefalea, sudoracion, opresion precordial, palpitaciones, epigastralgias, parestesias y disnea, entre otros. Este sentimiento de ansiedad se puede
considerar normal y aun beneficioso, en ciertas situaciones vitales en que se exige a la persona un
mayor esfuerzo para hacer frente a unas demandas extraordinarias, como por ejemplo la
ansiedad que se experimenta ante situaciones como un examen o un viaje.
La ansiedad patologica, reconocida en un principio por el propio sujeto, sus familiares o sus
amistades, se caracteriza por una respuesta ansiosa desproporcionada -ya sea por su intensidad o
por su duration-, ante un estimulo determinado. Tambien se considera patologica la ansiedad que
aparece de manera subita, sin factor desencadenante. Dentro de este grupo de sindromes se
encuentran:
1. Trastornos de ansiedad causados por otras enfermedades medicas.
2. Trastornos de ansiedad inducidos por sustancias.
3. Trastorno por angustia o trastorno de panico.
4. Fobias.
5. Trastorno obsesivo compulsive (TOC).
6. Trastorno por estres postraumatico y Trastorno por estres agudo.
7. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG).
134
trabajo ordenado que nos aywde a hacer un buen diagnostico diferencial. Sin querer explicitar
todas las posibilidades a este respecto, a continuation se mencionan los mas caracteristicos:
El hipertiroidismo, el hipotiroidismo, el hipoparatiroidismo y el deficit de vitamina B12,
producen sintomatologia ansiosa.
La aparicion de crisis hipertensivas paroxisticas en un paciente ansioso hacen pensar en la
posibilidad de tratarse de un feocromocitoma.
Los estados postencefaliticos pueden provocar una sintomatologia similar a un trastomo
obsesivo compulsive. La corea de Sydenham y la esclerosis multiple tambien pueden producir
cuadros semejantes.
Las arritmias dan lugar a cuadros que se asemejan a una crisis de panico.
Algunos pacientes con crisis parciales complejas pueden presentar ansiedad extrema como
unica manifestation de sus crisis epilepticas.
Cuadros asociados con Crisis de Panico (Ver adelante) son, el dolor cronico, la cirrosis
biliar primaria, la enfermedad de Parkinson, la EPOC y la epilepsia especialmente si el foco se
encuentra en la circunvolucion derecha del parahipocampo.
El Trastorno de Ansiedad Generalizada (vease mas adelante en este mismo capitulo) puede
deberse a la enfermedad de Graves o a un sindrome de Sj6gren.
Los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan con relativa frecuencia sintomas
fobicos.
135
136
21.4. Fobias.
La fobia es un temor irracional que induce a evitar conscientemente el objeto, la actividad o la
situacion temida. Aunque son los cuadros mas frecuentes en la patologia psiquiatrica no se
diagnostican en la practice diaria. Excluyendo la agorafobia que se describira a parte, todas las
demas se engloban en dos grandes apartados: las fobias especificas y la fobia social. La fobia
especifica hace relation a la existencia de un desencadenante particular del cuadro de angustia:
animales, situaciones, ambiente natural o lesiones a otros.
La fobia social se caracteriza por un temor excesivo de sentirse humillado o perturbado en
distintas situaciones sociales. Se diferencia de la timidez, porque esta ultima tiene una menor
disfuncionalidad. Mas dificil es diferenciarla del trastomo de personalidad por evitacion. La
agorafobia se caracteriza por un temor a estar en situaciones donde puede ser dificil conse-guir
ayuda, lo que lleva al paciente a ir siempre acompafiado o a evitar sitios donde haya aglomeraciones de gente. La mayoria de las veces se presenta como consecuencia de los ataques de
panico pero tambien se puede ver aisladamente, provocando en el paciente la impresion de que
se esta volviendo loco.
El siguiente ejemplo describe un caso de esta patologia:
Nancy es una mujer de 30 aflos que acude a consulta para que le formulen tranquilizantes porque se ha encontrado muy inquieta en su trabajo y las companeras le comentaron que estaba
sufriendo de los nervios. Al explorar los motives para encontrarse asi, la paciente comenta que
lo que mas le agobia es tener que desplazarse a otros pisos del edificio donde trabaja, por miedo a subir al ascensor. De hecho, suele hacer todos sus desplazamientos por las escaleras, lo
cual le representa perdida exagerada de tiempo y un gran cansancio pues tiene que subir y bajar
mas de 15 pisos varias veces al dia. La paciente es consciente de que este temor es exagerado
ya que los elevadores son muy seguros y nunca ha habido accidentes, pero cuando ha intentado
utilizarlos ha experimentado una ansiedad intolerable que desaparece tan pronto abandona el
ascensor.
El tratamiento de estas patologias se basa en psicoterapia, especialmente con tecnicas
conductuales, y antidepresivosjlMAd en la fobia social.
737
simetria.
Es importante diferenciar estos cuadros de la esquizofrenia y del trastorno de personalidad
obsesivo compulsive ya que tanto el enfoque terapeutico como el pronostico son muy diferentes. No
es de extraftar que los pacientes con TOC severe, por las compulsiones tan raras y comple-jas que
pueden presenter, se confimdan con cuadros psicoticos con alucinaciones prominentes. Hay que
pensar en un TOC en cualquier persona que, a pesar de su apariencia y actitudes extraflas, durante
la entrevista se aprecia totalmente logico y ordenado en sus pensamientos. Del trastorno de
personalidad obsesivo compulsivo, se diferenciara porque a pesar de presentar una serie de
actitudes rituales, estas son totalmente egosintonicas, contrariamente a la (eg^distonfafoue generan
las obsesiones y compulsiones del TOC.
Una historia caracteristica de este cuadro es la siguiente:
Fabian tiene 25 anos y trabaja como operario en una fabrica. Acude a consulta comentando que
siente que se esta volviendo loco. Refiere que durante el trabajo se le mete la idea de que las
maquinas con las que trabaja le van a mutilar, lo cual le parece absurdo pues los metodos de
seguridad y las caracteristicas de los aparatos hacen que esto sea casi imposible; tan es asi que
trabaja alii desde hace 6 anos y nunca ha ocurrido un accidente laboral. Lo que mas le preocupa es
que ha cogido la costumbre de irse al bafto para cantar alii una cancion que siempre es la mis-ma,
como unica manera de controlar esos pensamientos y poder volver a su tarea. Esta rutina la tiene
que hacer varias veces al dia y le preocupa la opinion que se formen los demas, aunque hasta
ahora asegura que nadie se ha dado cuenta.
Aunque esto se viene presentando desde hace unos 4 anos, decidio venir a consulta porque la
frecuencia de estos sintomas ha venido aumentando en los ultimos meses y su rendimiento laboral
se esta deteriorando.
El tratamiento se hace con antidepresivos triciclicos, especialmente la clorimipramina, o inhibido-res
de la recaptacion de la serotonina, normalmente a dosis mas altas que las utilizadas para el manejo
de depresion. Ademas, tambien se ha mostrado eficaz la terapia conductual, mediante tecnicas de
exposicion y prevention de respuesta. Estas tecnicas consisten en obligar al paciente a ponerse en
contacto con la situacion generadora de ansiedad e impedirle que realice las compulsiones que
utiliza habitualmente. Con esto el paciente nota que, en un comienzo, la ansiedad aumenta hasta un
punto critico despues el cual empieza a disminuir sin que sea necesario efectuar ninguna conducta
estereotipada.
138
Lo normal es que la sintomatologia comience tras el episodic traumatico pero puede suceder
que en ocasiones la clinica aparezca despues de seis meses -o incluso mas-, del episodic. Si el
cuadro aparece en las cuatro primeras semanas y la sintomatologia dura menos de un mes, se
denomina Trastorno por Estres Agudo.
Presentamos el siguiente caso clinico:
Nora tiene 40 afios y es vendedora de ropa en un almacen. Race 2 meses tomo un taxi para
dirigirse al trabajo y fue victirha de un atraco durante el cual me amenazada durante varias horas
con una pistola. En ese periodo de tiempo penso que iba a ser asesinada por lo cual experimento una gran ansiedad. Al cabo de ese tiempo los atracadores la dejaron en la calle despues de
haberla robado y maltratado. Desde entonces Nora tiene pesadillas frecuentes relacionadas con
ese episodic. Ha evitado pasar por el sitio donde abordo el taxi y no le gusta entablar conversaciones en las que se hable de atracos. Cuando ve peliculas o noticieros en los que se muestren
situaciones similares refiere que siente lo mismo que experimento durante las horas del atraco.
Durante la entrevista se pone exageradamente ansiosa cuando fortuitamente ve un objeto de color amarillo; preguntando por esta situacion la paciente manifiesta que ese color le revive la irnagen del taxi y de la situacion del atraco. De hecho, ha regalado algunas prendas que tenia de color
amarillo. La paciente tambien manifiesta que permanentemente vive angustiada, temerosa de que
algo malo le puedan hacer y que tiene problemas para concentrarse en sus tareas cotidianas.
Con tratamiento adecuado, el 70% de los afectados mejoran totalmente o persisten con leve
^intomatologia_Enlre_los factores de buen pronostico cabe sefialar; el pronto inicio de la sintomatologia, el buen desempenTrpremorbido, una buena red de apoyo, la ausencia de otros
trastornos psiquiatricos y la edad adulta.
El tratamiento sera en parte farmacologico con antidepresivos,triciclicos, para mejorar toda la
sintomatologia depresiva, ansiosa y de hiperalertamiento, y en parte conductual para controlar
las conductas evitativas.
139
pone de manifiesto que en el ultimo afio el paciente tiene dificultades para conciliar el suefio y se
siente permanentemente intranquilo. Segun refiere su esposa, el paciente se nota preocupado, muy
tenso, se asusta muy facilmente y siempre piensa que algo malo esta a punto de ocurrir. Ademas su
salud se ha desmejorado y toma medicaciones para diferentes condiciones como dolores de
cabeza y espalda y estrefiimiento. Ha acudido a varies servicios medicos donde le han hecho
diferentes estudios paraclinicos pero nunca le han encontrado una patologia definida. Ultimamente
ha obtenido alguna mejoria en el patron del suefio con una benzodiacepina pero el paciente refiere
que cada vez debe aumentar la dosis para que este se mantenga igual.
El tratamiento se hara con terapia cognoscitivo conductual, tecnicas de relajacion y utilization de
psicofarmacos, principalmente buspirona y benzodiacepinas, aunque tambien se pueden usar los
antidepresivos triciclicos o antagonistas beta-adrenergicos.
140
Este sindrome se caracteriza por una alteration del afecto (euforia, irritabilidad, tristeza o
anhedonia), acompafiada de sintomas en otras areas. La alteration del afecto implica que su
duration o intensidad son exageradas y que generan problemas al paciente. La euforia y la
irritabilidad conflguran el nucleo del episodio maniaco, y la tristeza y la anhedonia el del episodio
depresivo.
Logorrea
Euforia
Irritabilidad
>
***
Taquipsicpa
Distraibilidad
Hiperactividad
;
Excesivamentearriesgadx)
> Autoestima
Anhedonia
141
142
14
3
0
4
Episodio Depresivo
Menor
Agrupaciones 1,2 y 3:
Trastomo Bipolar
Agtupaci6n 4: Trastorno
Depresivo Mayor
Agrupaci6ft5; Trastomo
Distimico
'*
Agrupacion 6: Trastorno
Oclotfmico
animo, independientemente de que sea maniaco, depresivo o mixto. No se recomienda utilizer
antidepresivos en fases depresivas por el riesgo de inducir mas episodios maniacos y resistencia al
tratamiento. En casos en que sea necesario regularizar el ciclo de sueno - vigilia se pueden
administrar benzodiacepinas por periodos cortos. Si se presentan sintomas psicoticos como
delirios, alucinaciones o marcada agitation psicomotora pueden requerirse neurolepticos que^
deben darse siempre a las minimas dosis terapeuticas, dada la particular sensibilidad de este tipo de
pacientes a los efectos secundarios de estos farmacos. Si el paciente se encuentra en un periodo
intercrisis se habla de tratamientoprofildctico, el cual consiste en administrar regula-dores del
estado de animo. Se recomienda que despues del primer episodic de enfermedad se mantenga
profilacticamente el regulador de animo durante un afio. Despues del segundo episodic se
recomienda continuar esta medication permanentemente. Otros elementos importantes dentro del
tratamiento de estos trastornos son:
1. Crear conciencia de enfermedad.
2. Ensenarle al paciente las caracteristicas de su enfermedad: Manifestaciones, curso, pronostico.
3. Ubicar desencadenantes de los episodios: Explorar si los episodios se desencadenan espontaneamente o estan precedidos de algun precipitante como supresion de sueno, utilizacion de
drogas psicoactivas, cambios en el ciclo sueno-vigilia o factores estresantes a nivel psicosocial.
4. Garantizar la regularidad del ciclo suefio-vigilia.
144
dad psicologica" ni una falta vohintaria de control sino que sus sintomas obedecen a un
disbalance en el funcionamiento de algunos sistemas cerebrales que puede ser controlado.
6. No crear falsas expectativas: El paciente debe saber que su enfermedad no es curable sino
controlable y que si no se sigue un estricto control hay mal pronostico.
7. Ilustrar al paciente sobre las caracteristicas de la medication que recibe: Dosis, efectos
secundarios, interacciones con otros farmacos, medicion de niveles sanguineos.
8. Garantizar apoyo del grupo familiar y social.
El Trastorno Depresivo Mayor es una entidad en la cual solo se presentan episodios depresivos
y tiene un comportamiento patocronico similar al de los Trastornos bipolares pues tambien tiene
periodos intercrisis durante los cuales hay una recuperation adecuada (Figura 3). Para su tratamiento deben tenerse en cuenta las herramientas farmacologicas y psicoterapeuticas. En general,
los cuadros leves pueden manejarse solo con psicoterapia. En los demas casos se recomienda,
ademas, la utilization de antidepresivos. La election del tipo de antidepresivo depende del
antecedente de respuesta a episodios previos, del perfil de efectos secundarios y de los recursos
economicos del paciente. Si dentro del trastorno depresivo se presentan sintomas autonomicos
atipicos (hipersomnia, hiperfagia), reactividad del afecto a estimulos externos e hipersensibilidad
al rechazo interpersonal se recomienda utilizar IMAOs. En casos de Trastorno Depresivo Mayor
Severo pueden presentarse sintomas psicoticos que hacen necesaria la administration adicional
de neurolepticos o de Terapia Electroconvulsiva.
La presencia de sintomas de un episodic depresivo menor de manera casi continua, durante un
periodo de por lo menos 2 afios, constituye el denominado Trastorno Distimico (figura 3). Para el
tratamiento de estos trastornos se deben combinar los antidepresivos con la psicoterapia. En los
Trastornos Ciclotimicos se presentan episodios hipomaniacos y depresivos menores con un
patron similar a los Trastornos Bipolares (Figura 3). Debido a que los episodios que lo
constituyen no suelen producir desadaptacion, los pacientes con este trastorno rara vez buscan
tratamiento.
145
146
1. Trastomo Esquizofrenico:
Es un cuadro que se caracteriza por la presencia de sintomas psicoticos productivos (delirios,
alucinaciones, desorganizacion del pensamiento y de la conducta) y sintomas prodromicos o
residuales (empobrecimiento del pensamiento, abulia y afecto embotado o aplanado). Lo usual
es que los pacientes consulten por la sintomatologia productiva: esto hace necesario que durante
la entrevista se explore la presencia de sintomatologia prodromica. Como ya se menciono, para
definir el diagnostico se necesitan por lo menos seis meses con presencia de sintomatologia
continua, ya sea productiva o negativa, y por lo menos un mes con sintomatologia productiva.
La forma en que se combinan los sintomas es muy variada. De acuerdo a esto se han descrito 5
tipos distintos de esquizofrenia:
(i) Paranoide:
Caracterizada por el predominio de delirios o alucinaciones auditivas sin la presencia de otros
sintomas en areas como progresion de pensamiento, afecto y conducta motoralEJ caso tipico es
el de un paciente con delirios o alucinaciones pero con sintomas de desorganizacion o sintomas
negatives minimos.
(ii) Catatonica:
Subtipo de esquizofrenia en el que se presentan de manera predominante sintomas en el area
motora (negativismo, agitation, rigidez, ecofenomenos, posturas extrafias).
(iii) Desorganizada:
Como su nombre lo indica en este subtipo se encuentra principalmente desorganizacion del
pensamiento y la conducta junto con afecto inapropiado o de baja intensidad.
(iv) Residual:
Caracterizada por la presencia continua de sintomas residuales o de sintomas productivos
atenuados.
(v) Indiferenciada:
Subtipo de esquizofrenia con caracteristicas que no permiten encuadrarlo dentro de ninguno de
los grupos anteriores.
747
2. Trastomo Esquizofreniforme:
Como se menciono antes, es un sindrome que tiene una presentation clinica semejante a una
esquizofrenia pero con una duration menor (entre uno y seis meses). Cuando ceden los sintomas
agudos el paciente no queda con sintomas residuales. En general el pronostico de esta entidad es
bueno, especialmente si el comienzo de los sintomas psicoticos es rapido, si se preserva la
intensidad del afecto durante el episodic, si se encuentran caracteristicas confusionales dentro
148
del episodic o si existe una adaptaci6n sociolaboral adecuada antes de presentarse los sintomas
psicoticos.
Para el tratamiento de estos trastornos deben administrarse antipsicoticos durante la fase aguda
y durante 6 meses despues de remitido el cuadro. En lo posible deben ubicarse precipitantes ya
que el paciente presenta riesgo de desarrollar nuevos episodios.
149
ban notado muy rara en la casa y diferente de las crisis anteriores. Describe su he.rmano que en
estos dias ha estado apatica, sin ganas de hace nada y con actitudes raras como hablar sola y estar
muy suspicaz con lo que le dicen. En una ocasion queria salir desnuda a la calle y esta diciendo
con frecuencia que le estan trabajando la cabeza y le obligan a pensar cosas que no quiere; por
otro lado tambien refiere que sus familiares le estan robando las ideas, aunque no las haya
manifestado en voz alta con anterioridad. Como cosa "positiva" el hermano comenta que en estos
dias ha desaparecido la taquilalia y la hiperbulia que siempre tenia en algun grado, y tampoco se le
ha visto ni triste ni alegre.
Para el tratamiento deben tenerse en cuenta las mismas recomendaciones hechas para los trastornos afectivos, teniendo en cuenta que deben adicionarse antipsicoticos al tratamiento farmacologico.
150
757
En esta categoria se incluyen entidades en las cuales las alteraciones psiquiatricas estan producidas por una disfuncion cerebral de causa organica demostrable o altamente probable. For esta
razon tambien se ha denominado Sindrome Mental Organico o Trastomo Mental Organico. Las
manifestaciones clinicas se danprincipalmente en el area cognoscitiva (Atencion, conciencia,
memoria, orientaci6ny funcion cortical). Debido a lo anterior, y a que la etiologia organica no es
exclusiva de esta categoria, se prefiere la denomination de Sindromes Cognoscitivos. Las dos
entidades mas representativas de este grupo son el Delirium y la Demencia.
24.1 Delirium.
Es el trastorno psiquiatrico que mas frecuentemente se encuentra en los servicios de hospitalizacion. Es una entidad con una evolucion rapida. Por esta razon puede decirse que un paciente
hospitalizado que presente subitamente alteraciones psiquiatricas tiene un Delirium hasta que no se
demuestre lo contrario.
Las caracteristicas clinicas del delirium son las siguientes:
a. Hipoprosexia: El paciente tiene marcadas dificultades para mantener la atencion, puede ser
necesario repetirle varias veces las preguntas, suele notarse confuso y con dificultades para
comprender lo que se le dice. Es frecuente que la alteration de la atencion se acompane de
alteraciones fluctuantes en el nivel de conciencia. Al no poder fijar la atencion se altera la memo
ria, se desorganiza el lenguaje y paulatinamente se presenta desorientacion (inicialmente en
tiempo, luego en espacio y despues en persona).
b. Alteraciones sensoperceptivas: Mas frecuentemente son ilusiones dentro de cualquier modalidad sensoperceptiva. Tambien pueden desarrollarse alucinaciones que, tipicamente, son visuales
yvividas.
c. Alteraciones de la funcion cortical: Puedenpresentarse diferentes tipos de tastornos como
anomia, apraxia, afasia, agrafia, acalculia.
152
d. Curso rapido y fluctuante: El trastorno se desarrola en poco tiempo (horas o dias) y fluctua
durante el dia. Es frecuente que en mementos de mayor deprivation sensorial, como en horas de
la noche cuando apagan la luz y disminuye el ruido ambiental, los pacientes empeoren principalmente por malinterpretaciones sensoperceptivas.
;.
' W
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"'
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-;
Desequilibrio hidroelectrolitico
Trauma
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La tabla 24.1 muestra las causas mas frecuentes de delirium que deben explorarse en la entrevista y examen de un paciente con manifestaciones de este tipo.
El tratamiento del Delirium es iundamentalmente etiologico. Sin embargo, mientras se aclara la
causa, debe recurrirse al tratamiento sintomatico. Se recomienda el siguiente plan de tratamiento:
1. Explicarle al paciente que esta confuso por causa de una enfermedad en su cerebro.
2. Recordarle al paciente los nombres de quienes lo cuidan y atienden.
3. Colocar reloj, calendario y radio en el cuarto del paciente. En la noche puede ser necesario
mantener alguna luz encendida y decirle al paciente donde esta.
4. Evitar cambios frecuentes de medicos y enfermeras.
5. Restringir visitas: Solo familiares o conocidos muy cercanos.
6. Efectuar manejo adecuado de medication: Suspender drogas innecesarias. Se debe evitar la
administration de medicamentos que produzcan deterioro cognoscitivo (Benzodiacepinas) ya
153
24.2. Demencia.
Consiste en una perdida de capacidades cognoscitivas que genera interferencia en el funcionamiento social y ocupacional del individuo. El proceso esta producido por una condicion medica o
por los efectos permanentes deun toxico.
Su comienzo generalmente es insidioso, aunque esto depende de la etiologia (Tabla 24.1). El
curso de la enfermedad tambien dependera de la causa de la Demencia. Los tipos mas frecuen-tes
son la Demencia tipo Alzheimer (60% de las demencias) y la Demencia Vascular (20 a 30%). En
el primer caso hay un proceso degenerative cerebral, siendo caracteristicos un curso insidioso y
un deterioro gradual y progresivo de las capacidades cognoscitivas; si el cuadro comienza antes
de los 65 afios se habla de inicio temprano. En el caso de la Demencia Vascular hay evidencia
clinica e imagenologica de infartos cerebrales secundarios a enfermedad vascular. En este tipo de
demencia el inicio suele ser mas agudo y, dependiendo de las lesiones cerebrales, el curso mas
rapidamente deteriorante.
Tabla 24.1. Causas de Demencia.
'
'
'
' '
Trastornos Metabdlico-Endocrinos: Insuficiencia renal, dialisis, hipo e
hipertiroidismo, enfermedad paratiroidea, Gushing, insuficiencia hepatica,
Anoxia: Insuficiencia cardiaca, anemia, enfermedad pulmonar obstructive
%'
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Wilson,
Otros: Colagenosis, efectos a distancia del cancer, hidrocefalia ,;#
normoteft^ jtscferoslf p6lt}j&Je ,,, t , - x ^ j,/K'
Las caracteristicas clinicas de la demencia son:
a. Deterioro de memoria: Se presenta amnesia que, en un comienzo, suele abarcar episodios
recientes. El paciente puede quejarse de ser "olvidadizo" y que facilmente se le pierden las Haves,
154
755
En esta categoria se incluyen entidades en las cuales el paciente consulta por sintomas somaticos
para los cuales no se encuentra explication medica y en los cuales se hace evidente o se presume
que hay factores psicologicos que los desencadenan, intensifican o perpetuan. Dentro de este
sindrome consideramos las siguientes entidades:
156
25.3. Hipocondriasis.
Se caracteriza porque el paciente interpreta inapropiadamente percepciones corporales, sensaciones o sintomas y se convence, equivocadamente, de que esta enfermo. Asi, los movimientos
intestinales normales se perciben como colicos que indican una enfermedad gastrointestinal, o el
aumento de la frecuencia cardiaca se percibe como una angina, senal inminente de un infarto. A
pesar de que las evidencias clinicas y paraclinicas muestran que el paciente esta sano, este sigue
convencido de que esta enfermo y que se le deben practicar mas examenes para descubrir su
enfermedad. La hipocondriasis es un trastorno episodico que suele asociarse a desencadenantes
ambientales. Pueden observarse respuestas hipocondriacas transitorias ante situaciones como la
exposition a personas enfermas o contagiantes o la muerte de alguien cercano dbido a una
enfermedad. Sin embargo, estos casos se diferencian de la verdadera hipocondriasis en que
duran poco tiempo (menos de 6 meses). Para el manejo de este trastorno se sugieren las mismas
recomendaciones dadas para el Trastorno de Somatizacion. Ademas se deben evitar los procedimientos diagnosticos invasivos por el riesgo de iatrogenia.
757
esta no es una estrategia de manejo adecuada. Pasa su tratamiento se ban utilizado los Inhibido-res
de la Recaptacion de Serotonina con relative exito.
158
En este capitulo se presentan los trastornos psiquiatricos generados por el consume de ciertas
sustancias. Estos trastornos pueden corresponder a un consumo patologico de la sustancia
(abuso y dependencia) o bien a patologias derivadas de su consumo (intoxicacion y abstinencia).
26.1. Definiciones
26.1.1. Abuso.
Hace mention a un uso desmesurado de una sustancia que sin producir una dependencia si lleva
al descuido de las obligaciones sociales y a situaciones peligrosas o problemas legales.
26.1.2. Intoxicacion.
Es un estado transitorio con afectacion de la esfera mental, que se presenta como consecuencia
directa de la ingesta de una sustancia.
.159
26.1.3. Abstinencia.
Es el cuadro clinico que se origina tras la suspension brusca del consumo de una sustancia.
Tambien se puede producir al disminuir el patron de consumo de una sustancia y la clinica
depende de la sustancia de que se trate.
26.1ATolerancia.
Hace referencia a la necesidad de ir incrementando la cantidad consumida de una sustancia para
lograr los mismos efectos que antes lograba con cantidades menores.
26.1.5.Adiccion.
Representa la etapa en que aparecen de forma constante los primeros sintomas de abstinencia.
26.1.6.Dependencia.
Situation en la que el consumidor presenta al menos tres de los criterios que se mencionan a
continuation:
Tolerancia
Abstinencia
Deseo intenso de consumir
No controlar el consumo una vez iniciado
Abandono de ocupaciones y diversiones por consumir
Persistir en su consumo a pesar de saber lo perjudicial del mismo
Seun la Asociacion Psiquiatrica Americana las sustancias a la que se hacen referencia son:
Alcohol.
Alucinogenos.
Anfetaminas.
Cafeina.
Cannabis.
Cocaina.
Inhalantes.
Nicotina.
Opioides.
Sedantes.
160
1. Intoxicacion.
Se caracteriza por trastornos en la conducta como la agresividad y desinhibicion, labilidad
emocional, lenguaje farfullante, marcha inestable, rubor facial y, en ocasiones, nistagmus. Se trata
con glucosa y tiamina.
2. Abstinencia.
Es importante tener en cuenta que el sindrome se puede desarrollar con la disminucion de la
ingesta de alcohol por lo que el olor alcoholico no descarta la aparicion del mismo. Lo mas
frecuente es que inicie en las primeras 72 horas despues de haber suspendido la ingesta de licor,
pero tambien se observa tras un tiempo de abstinencia mayor, hasta de 10 dias. En los casos
leves y en el inicio se suelen observar sintomas gastrointestinales (perdida de apetito, nauseas,
vomitos, molestias abdominales o diarrea), musculares (debilidad, calambres, temblor distal),
alteraciones del sueno (insomnio de conciliation principalmente, pesadillas nocturnas) y
disautonomias (taquicardia, diaforesis, hipertension sistolica y fiebre con escalofrios). En la
medida en que el cuadro va progresando aparecen cambios en el comporta-
161
26.3.2. Alucinogenos.
1. Intoxicacion.
Normalmente la sintomatologia aparece entre las 2 y 8 horas despues de su consumo. En ocasiones, en lo que normalmente se denomina como 'mal viaje', el cuadro es similar al de un ataque
de panico. Lo mas frecuente son los cambios sensoperceptivos con frecuentes alucinaciones
visuales, la intensa ansiedad en parte motivada por desconocer hasta cuando le duraran esos
efectos, la paricion de una gran impulsividad con riesgo de auto y heteroagresividad y un gran
miedo a perder el control.
2. Abstinencia.
No produce sintomas de abstinencia, pero pueden presentarse los fenomenos de "flash back" que
consisten en revivir la situation alucinatoria de la intoxicacion, intempestivamente, y aun afios
despues de haber dejado de consumir estas sustancias.
El tratamiento de la intoxicacion es puramente sintomatico con Benzodiacepinas, neurolepticos y
contention fisica. Los episodios de reviviscencias se manejan con antidepresivos triciclicos.
26.3.3. Sedantes-Hipnoticos.
1. Intoxicacion.
Los sintomas son similares a los producidos por la intoxicacion con alcohol. Su manejo consiste en
mantener vigilancia por si se produce una depresion respiratoria, aunque no es facil dado el
amplio margen que tienen estos farmacos entre la dosis terapeutica y la dosis letal.
162
2. Abstinencia.
El cuadro se caracteriza por una sintomatologia ansiosa prominente por lo que hay que establecer el diagnostico entre el sindrome de abstinencia y la sintomatologia ansiosa de base que
motive la ingesta de estos medicamentos. Su tratamiento consiste en la suspension gradual de las
benzodiacepinas puesto que una interruption brusca de las mismas puede provocar crisis epilepticas hasta 15 dias despues de la suspension.
26.3.4. Cocaina.
1. Intoxicacion.
Tras la aspiration intranasal, casi instantaneamente aparecen sintomascomo escalofiios con frio
especial en la nariz y boca, aumento de la frecuencia respiratoriajmidriasisjntensa, taquicardia e
hipertension con normotermia. Minutos mas tarde aparece un sentimiento de euforia con excitation ideativa y motora que semeja un cuadro de hipomania; ademas, prurito y parestesias en
dedos y lengua, aumento de la fuerza muscular y del deseo sexual. Aproximadamente a la hora
comienza a decrecer la exaltation y da lugar a un estado de laxitud. En los casos de intoxicacion
severa son frecuentes la aparicion de ideas delirantes persecutorias y las alucinaciones tactiles.
Se trata con benzodiacepinas y haloperidol, con las precauciones necesarias teniendo en cuenta
que con frecuencia la intoxicacion tambien se acompafia de consume excesivo de alcohol.
2. Abstinencia.
Se observa un notorio aumento del apetito, sensation de fatiga y pesadillas nocturnas. Es tambien caracteristico un estado de animo disforico. Los consumidores cronicos se pueden beneficiar de medication antidepresiva.
26.3.5. Marihuana.
1. Intoxicacion.
Son sintomas tipicos de consumo reciente la congestion conjuntival, cierta fotofobia y la disminucion del lagrimeo. Tambien se aprecian taquicardia con normotension y tos repetitiva.
Subjetivamente el consumidor refiere una distorsion en las coordenadas temporo espaciales,
frecuentes ilusiones en la sensopercepcion, apatia y, en los casos mas severos, ideacion
persecutoria y referencial a veces de caracteristicas delirantes. Su manejo sera puramente
sintomatico.
163
2. Abstinencia.
No produce unos sintomas especificos aunque se ha descrito el denominado Sindrome
Amotivacional, caracterizado por una profunda apatia y desinteres por las obligaciones y obj eti-vos
de la vida ordinaria de cualquier persona. En estos casos puede dar buenos resultados la terapia
de grupo.
26.3.6. Anfetaminas.
Presenta unos cuadros de intoxicacion y abstinencia semejantes a los producidos por la cocaina.
Normalmente si hay alucinaciones estas desaperecen con antipsicoticos durante 15 dias. Para
contrarrestar el retardo psicomotor, la adinamia y la irritabilidad que pueden aparecer tras dejar el
consume, se utilizan los antidepresivos triciclicos.
26.3.7. Opiaceos.
1. Intoxicacion.
Son comunes la bradicardia, la hipotension y la hipotermia. Ademas se aprecian hiporreflexia
notoria, miosis y disminucion del nivel de conciencia. En los casos mas graves se puede presen-tar
depresion respiratoria. Si la intoxicacion es severa esta indicado el suministrar naloxona l.V. En los
casos mas leves el tratamiento sera sintomatico.
2. Abstinencia.
En estas situaciones se aprecian como caracteristicas especificas la piloereccion, el lagrimeo y la
rinorrea. Ademas es llamativo el deseo de consumir de nuevo la sustancia pues su poder de crear
dependencia es muy alto. Tambien se aprecian diarrea, dolores musculares erraticos y frecuencia
de bostezos. Su tratamiento se basa en clonidina y benzodiacepinas.
26.3.8. Inhalantes.
1. Intoxicacion.
Las personas que lo consumen dan una impresion de estar embriagados, aunque llama la atencion la ausencia de olor etilico. Presentan inestabilidad en la marcha y lenguaje enredado junto a
temblor y nistagmus. La actividad motora tambien oscila entre la agresividad y la apatia. No
requiere de un tratamiento especial excepto de abandonar su consumo.
164
2. Abstinencia.
No produce ningun sintoma tras su suspension. Abandonar el consumo cuanto antes es importante pues su uso lleva a una demencia.
26.3.9. Nicotina.
1. Intoxicacion.
Es la unica sustancia que no provoca una sintomatologia de intoxicacion, lo que es un motivo mas
para que su consumo este tan difundido.
2. Abstinencia.
La interruption brusca produce un cuadro leve de abstinencia caracterizado por irritabilidad,
inquietud, alteraciones cognoscitivas (deficit en concentration y memoria) y, en ocasiones,
aumento del apetito. Para controlar esta sintomatologia se ban probado ansiollticos del tipo de la
buspirona con resultados poco consistentes.
26.3.10. Cafeina.
1. Intoxicacion.
Se caracteriza por sensation subjetiva de ansiedad, hiperactividad motora e insomnio, especialmente de conciliation.
2. Abstinencia.
Son frecuentes las cefaleas acompafiadas de inquietud e irritabilidad. Tambien, con cierta frecuencia, puede aparecer una sintomatologia que se corresponde con un cuadro depresivo leve.
No requiere tratamiento especifico pues los sintomas anteriores tienden a la resolution por si
mismos.
165
El Trastorno de Personalidad se define como un patron permanente e inflexible de comportamientos y de experiencias internas que origina malestar en quien lo padece o en los demas. El
patron sefialado no debe ser consecuencia de una enfermedad y se hallapresente desde la
adolescencia o al menos desde el comienzo de la edad adulta. Corresponde a lo que coloquialmente se denomina forma de ser.
Cuando estos patrones no son inflexibles ni desadaptativos, ni causan un deterioro funcional en
quien los presenta, se habla de rasgos de personalidad.
A la hora de valorar la personalidad de un determinado sujeto es muy importante tener en cuenta
la condition cultural y social del medio ambiente en donde se desenvuelve.
En el DSMIV se contemplan die z trastornos de personalidad clasificados en tres grupos segun
unas caracteristicas comunes: en el grupo A se incluyen las personas que impresionan como
raras y excentricas: Paranoide, Esquizoide y Esquizotipico. En el grupo B se mencionan los que
presentan una apariencia emotiva, dramatica y, en general, con cierta inestabilidad: Antisocial,
Limite, Histrionico y Narcisista. El grupo C abarca las que su principal manifestation es el
miedo, el temor y, en general, la ansiedad: Obsesivo - compulsive, Evitativo, por Dependencia.
A continuacion se hara una breve descripcion de cada uno de estos trastornos, haciendo enfasis
en las reacciones que aparecen cuando el sujeto que los presenta sufre alguna enfermedad o
hospitalizado.
166
167
Hay que tener en cuenta que ante situaciones estresantes, por ejemplo una hospitalizacion, pueden
originarse pequefios cuadros psicoticos de una duration de horas o pqcos diasy y en los que estaria
indicado el uso de antipsicoticos a dosis bajas.
168
los demas, buscando constante y exclusivamente el provecho personal. Esto hace que en sus
relaciones personales sean notorios los enganos, las mentiras y las actitudes manipuladoras.
Dentro de sus manifestaciones, con cierta frecuencia, se encuentran tres rasgos que pueden
considerarse como distintivos de este trastorno:
1. Falta de empatia. Se muestran crueles, cinicos e insensibles a las necesidades de los otros,
llegando a la explotacion, de una u otra forma, de las personas que les rodean. Ademas, al
confrontarlos con situaciones concretas de abuso de los demas, se aprecia una total carencia de
remordimientos.
2. Engreimiento personal. Se definen como autosuficientes y presentan una actitud arrogante en
diversos topicos. For ejemplo, no trabajan o abandonan sus ocupaciones laborales porque no
estan a su altura o se muestran irresponsables explicando que es absurdo preocuparse por el
future. Tienen actitudes de terquedad e impulsividad, llegando facilmente a la agresividad hacia
los demas, pues no aceptan ni las propias limitaciones ni las frustraciones sociales cotidianas.
3. Encanto superficial. Presentan una gran facilidad de palabra, con lenguaje que tiende a impresionar y a mostrar unos conocimientos que en realidad no poseen. Dentro de este contexto se
consideran todas las actitudes manipuladoras y, en el campo medico, los cuadros de simulation
que son muy caracteristicos de pacientes con estos rasgos de personalidad.
El personal de salud debe sospechar este trastorno ante cualquier paciente que presente un
cuadro que haga pehsar en una simulacion. Ante estas sospechas, y como la mentira es un
sintoma nuclear de estos sujetos, lo mas conveniente sera aplicar las tecnicas de entrevista que se
explicaron en el apartado correspondiente.
Una vez confirmado el diagnostico se procedera a establecer unos limites bien precisos para su
funcionamiento en la institution, evitando la manipulation y, en cuanto seaposible, distanciarse
del trato con el paciente (Ver capitulo 5, section de entrevista del paciente antisocial).
1.69
tassuicidas.
Las relaciones interpersonales se caracterizan por oscilar entre la idealization y el desprecio, lo
que les favorece tener amistades intensas pero breves, terminando finalmente sin amigos. En los
casos mas acentuados el deterioro de la autoimagen se manifiesta en quejas continuas por no saber
que quieren, ni que les gusta ni para que sirven. Sus intereses personates y laborales varian
constantemente y hasta puede faltar una orientacion sexual defmida. En el terreno afectivo lo mas
usual es que presenten una actitud disforica donde se mezcla la ira, la angustia y la desespera-cion,
volviendose con frecuencia hirientes en sus comentarios y adquiriendo actitudes tremenda-mente
demandantes.
La impulsividad se pone de manifiesto en areas especialmente peligrosas como conducir temerariamente, asumir conductas sexuales especialmente riesgosas o plantearse actividades economi-cas
dificiles. Esta impulsividad, en los casos mas severos, lleva a la persona a recurrentes ame-nazas
suicidas, llegandose a consumar el suicidio en el 10% de las personas que presentan estos rasgos de
personalidad.
Para el manejo de un paciente con estos rasgos de personalidad se tendra en cuenta lo siguiente:
1. Desde el principio hay que dejar claros los limites que se pondran para evitar sus excesivas
demandas.
2. Hay que tener presente su afecto disforico y la extrema variabilidad de sus comentarios, para
enfocarlos como sintomas del paciente y no tomar esos comentarios o actitudes como una
consecuencia de la actuation personal del equipo medico: hay que mantener una actitud serena
tanto ante sus halagos como ante sus criticas, que normalmente iran entremezclados.
3. Segun la intensidad del cuadro, valorar la posibilidad de iniciar medication, bien sea carbonato de litio, cuando predominen las manifestaciones de inestabilidad afectiva, o bien carbamazepina si son mas notorias las caracteristicas propias de la impulsividad. Ambas medicaciones se han
mostrado efectivas en el tratamiento de estos cuadros cuando se dan a iguales dosis que para los
Trastornos Afectivos Bipolares.
4. Reforzar continuamente las conductas que le lleven a conseguir metas a mediano plazo.
770
seduction. Hay que tener en cuenta que su unica intention es la de llamar la atencion por lo que
en situaciones donde haya un marco con limites bien definidos, como es la relation medicopaciente, se genera el ambiente idoneo para poner de manifiesto estos rasgos de personalidad.
Las actitudes seductoras, su afectividad superficial y dramatica y sus conductas llamativas
tienden a suscitar reacciones diferentes entre las personas con quienes se relacionan por diversos
motives: estas reacciones pueden ir desde la irritabilidad y el enfado hasta la despreocupacion.
El personal medico y paramedico de un Departamento debe pensar que se encuentra frente a un
paciente con estos rasgos de personalidad cuando se detecta una cierta division de criterios a la
hora de evaluar las actitudes de ese paciente determinado.
Con frecuencia acuden a los servicios de medicina general con quejas distintas en cada ocasion
por lo que equivocadamente se les califica de simuladores. En otras ocasiones y por lo variable y
difuso de su sintomatologia son diagnosticados como trastorno por somatizacion o trastorno de
conversion. Es tambien caracteristico de estos sujetos el lenguaje que suele ser llamativo pero
vacfo de argumentation y superficial.
Para el mejor manejo de estas personas se recomienda tener un trato amable, sin dar pie a
intimidades especiales. Ademas habra que poner unos limites bien definidos para compaginar las
necesidades del paciente con la no interferencia con el trabajo de los demas y, en el caso de una
institution de salud, con el tratamiento de los demas pacientes.
Conviene sopesar los riesgos y beneficios que se obtendran antes de dar medication que pueda
tener posibilidad adictiva puesto que pacientes con estos rasgos de personalidad tienen una
mayor tendencia que la poblacion general al abuso de sustancias.
Tambien se recomienda realizar ocasionalmente reuniones del personal de salud del Servicio
para evitar que se profundicen mas las divisiones que al interior del personal pueden generar
estos pacientes, como se indico con anterioridad.
.177
hacen por parte del personal parame"dico o el exigir el ser atendido directamente por el Director
del Servicio, menospreciando la capacidad profesional de los demas medicos.
En sus conversaciones van haciendo continuas referencias a situaciones y personas especiales
para, de alguna forma, mostrar a sus interlocutores que estan en contacto con alguien especial: por
ejemplo mencionan como sin darle importancia, con que personaje estuvieron en los dias
anteriores, o se refieren con extremada familiaridad a alguna persona de reconocida fama nacio-nal
o internacional. En este contexto de la comunicacion, tambien es tipica la actitud de no escuchar a
sus interlocutores o de hacer comentarios desobligantes cuando alguien exalta la labor de un
tercero.
Aunque intenten no manifestarlo, tienen una gran vulnerabilidad hacia la critica de que puedan ser
objeto y sienten una gran ansiedad cuando los demas no los valoran como ellos presuponen que
deberian hacerlo o simplemente los catalogan como personas corrientes.
Todo lo anterior terminara llevandolos a una desadaptacion social lo que a la larga les implicara
un deterioro laboral que, por otra parte, no seria esperable por sus condiciones personales.
Para el manejo de estas personas se recomienda mostrar siempre una actitud de seguridad y
competencia en los servicios que haya que prestarles. Ademas, evita dificultades el reconocer
rapidamente estos patrones de conducta lo que llevara a tener una mayor condescendencia frente
a sus actitudes prepotentes. En los casos en que estos rasgos scan especialmente promi-nentes se
puede ensayar Junto a lo descrito, la formulacion de litio como coadyuvante farmaco-logico.
772
En el arhbito Social posponen facilmente todo lo que no sea trabajo y las actividades recreativas
o la misma vida social les incomodan pues por una parte perciben la carencia que tienen de
espontaneidad y naturalidad -base de esas actividades- y por otra tienden a verlas como perdida
de tiempo y descuido de sus obligaciones. Ademas, tienden a ocultar todo lo que sea sentimientos y emociones que generalmente toman como algo peyorativo en una persona y suelen tener
cierta fama de gente fria y calculadora.
Todavia mas que a las personas emotivas, a los sujetos con rasgos obsesivos de la personalidad
les desestabiliza todo lo nuevo, todo lo que es un cambio que les haga perder el control que
previamente tenian de su contorno. Hay que tener en cuenta que estas personas presentan una
inseguridad personal muy grande y ello se pone de manifiesto ante situaciones nuevas.
Como facilmente se comprende, estas personalidades manejan un elevado grado de tension por
lo que tienen una fuerte propension a presentar sindromes ansiosos y afectivos. Entre las enfermedades no psiquiatricas tambien presentan una elevada incidencia de infarto agudo de miocardio.
La persona con estas caracteristicas debe procurar vivir un orden elastico y procurar potenciar
todo lo que sea flexibilidad (cambiar de rutinas) y espontaneidad (hablar de sus propios sentimientos). Ademas les conviene perder el miedo a las equivocaciones por lo que ban de procurar
decidir con mayor agilidad y opinar antes que los demas en una conversation. Tambien se les ha
de recomendar evitar la introspection morbida y distanciarse de sus actitudes de rigidez y
perfeccionamiento, por ejemplo, mediante el sentido del humor.
En algunos casos se ha probado la farmacoterapia con clonazepam, con resultados diversos.
. .173
dad real y suponen que el mismo oferente esta esperando que rechace la propuesta.
Con los patrones cognoscitivos ya expuestos se comprende que se muestren excesivamente
susceptibles a los comentarios de los demas y a imaginarse ofendidos por comentarios triviales.
Aunque estos rasgos suelen ir disminuyendo con la edad, en algunas ocasiones persisten de por vida
siendo practicamente indistinguible de una fobia social.
El manejo de estos pacientes consiste en irles poniendo tareas en distintos contextos sociales, de
forma que paulatinamente consigan una mayor seguridad personal y una mayor independencia con
respecto a las opiniones de los otros. Tambien se puedenjjroporcionar ansioliticos, especialmente los que actuan a nivel periferico, para romper el circulo de la ansiedad.
775
Cuarta Parte:
Terapeutica
777
28. Psicofarmacos.
775
9. Una vez que se ha elegido un farmaco darlo durante un tiempo necesario para valorar su
eficacia, antes de decidir cambiarlo por otro. Es importante no dejarse contagiar del afan del
enfermo por encontrarse mejor inmediatamente se tome la medication. Para esto hay que
conocer bien los periodos de latencia para la eficacia de cada farmaco y saber que es lo que
primero va a ir mejorando.
10. Dar la medication en las dosis y durante los tiempos previstos segun los distintos esquemas
de tratamiento de cada cuadro. La suspension de la medication tras la mejoria del cuadro clinico
-generalmente acompanada de un miedo absurdo a la dependencia-, puede ser causa de la
constante recidiva de los cuadros, o de su cronicidad o de no conseguir una recuperation total
de la enfermedad.
11. Explicar bien los efectos a corto y largo plazo de la medication prescrita. Hay que tener en
cuenta que sobre los psicofarmacos hay una serie de mitos, generalmente muy extendidos entre
la poblacion en general.
Dentro de la Farmacologia, el desarrollo de los psicofarmacos ha sido uno de los que mas, si no
el que mas, se ha desarrollado en los dos ultimos decenios. Las investigation que los distintos
laboratories adelantan en este campo no hace sino incrementar continuamente el arsenal de
medicamentos que se encuentran en el mercado.
Desde el punto de vista pedagogico y clinico los medicamentos utilizados en el manejo de los
distintos cuadros psiquiatricos se pueden dividir en cinco grandes grupos: Antipsicoticos,
Antidepresivos, Moduladores del animo, Ansioliticos y Otros.
28.1. Antipsicoticos.
Son los farmacos que tienen la capacidad de reducir la sintomatologia psicOttca, especialmente en el area del pensamiento (delirios) y sensopercepcion (alucinaciones), actuando sobre los
receptores D2 de dopamina principalmente. El prototipo de estos farmacos, por haber sido el
primero en descubrirse estas propiedades, es la Clorpromacina (LARGACTIL), cuya dosis
minima antipsicotica es de 300mg/dia.
La capacidad antipsicotica de estos compuestos es la misma, siempre que se comparen
dosis equivalentes, segun las siguientes correspondencias:
Clorpromacina (LARGACTIL)
Haloperidol(HALOPERIDOL)
Tioridazina (MELLERIL)
Clozapina(LEPONEX)
Risperidona (RISPERDAL)
Olanzapina (ZYPREXA)
Amisulpiride(DENlBAN)
Trifluorperazina (STELAZINE)
lOOmg
2mg
100 mg
75 mg
1 mg
2 mg
lOOmg
5 mg
, 179
Las dosis antipsicoticas son a partir de 300 mgs de Clorpromacina o su equivalente.
Consiste en una sensation subjetiva de malestar que se expresa por un movimiento continue de los
pies con incapacidad para mantenerse quieto. Suele aparecer al comienzo del tratamiento, aunque
en algunas ocasiones tambien lo hace tras un tiempo largo de tratamiento. Se maneja reduciendo
la dosis de antipsicotico y con dosis bajas de benzodiacepinas (por ejemplo, lorazepam
(ATIVAN-1 mg/ Shoras) o con propranolol (INDERAL- 40 a 120 mg/dia, reparti-dos en tres
dosis). Tambien se puede cambiar de antipsicotico, proporcionando otro que tenga un menor
efecto extrapiramidal, como la Tioridazina.
(ii). Distonfa Aguda.
Es raro que aparezca antes de seis meses de tratamiento continuo con antipsicoticos y normalmente lo hace tras varies afios de tratamiento. Se caracteriza por movimientos involuntarios e
iso
irregulares de cabeza y extremidades, principalmente de-lots miisculos orofaciales. Su manejo no
suele ser facil ni, muchas veces, exitoso, ya que normalmente no hay posibilidad de suspender la
medication, lo que, por otra parte, aumenta la sintomatologia disquinesica en un principio. Se
debe intentar manejarlo con Clozapina (LEPONEX), Carbamacepina (TEGRETOL) o
Clonacepam (RIVOTR1L), a distintastlosis.
(iv). Sindrome Neuroleptico Maligno.
Es la complication mas grave del tratamiento con antipsicoticos. Su aparicion es idiosincrdsicay
requiere la inmediata suspension del tratamiento farmacologico antipsicotico y la hospitalizacion
para manejo especializado ya que puede llegar a ser mortal. Se sospechara ante una rigidez
extrema del paciente, que le puede impedir la deglucion, acompafiada de sintomatologia disautonomica. Si hay posibilidad de valorar la CPK e"sta se encontrara excesivamente aumentada. Su
tratamiento se hara con Bromocriptina (PARLODEL), Loracepam y abundantes liquidos, en
ambiente intrahospitalario y su especificacion sobrepasa los limites de este libro.
(v). Parkinsonismo.
Se caracteriza por la aparicion de rigidez, rueda dentada, inexpresividad facial, seborrea, temblor, bradicinesia, marcha a pasos cortos, micrografia y sialorrea. Se maneja con anticolinergicos, como en la distonia aguda, por via oral.
181
do que al comenzar el tratamiento con este medicamento, que es el momento en que se puede
desarrollar este efecto, se haga un hemograma semanal durante las primeras 18 semanas, y
despues, mensualmente hasta terminar el primer aflo de tratamiento. Despues de este tiempo los
controles hematicos se pueden hacer trimestral o semestralmente. Tambien, aunque con mucha
menor frecuencia, puede ser un efecto secundario de la Clorpromacina y de la Tioridazina.
(vi). Retinitis Pigmentaria.
Es un posible efecto de la administration de Tioridazina, especialmente si se da en dosis de 800
mg/dia o mayores.
(vii). Convulsiones.
1. Esquizofrenia.
Para el tratamiento del paciente en la fase aguda se seleccionara el antipsicotico teniendo en
cuenta lo siguiente:
- Si en el paciente predominan delirios o alucinaciones que facilmente pueden ser exacerbados
por estimulos externos y que generan un alto grado de ansiedad seria mejor seleccionar un
antipsicotico con efecto sedante.
- Si el paciente se resiste a tomar antipsicoticos por la presencia de efectos extrapiramidales, o si
la aparicion de estos efectos hara que el paciente descontinue la medicacion, se recomienda
utilizar farmacos con menor riesgo de presentar estas manifestaciones adversas.
- Si simultaneamente el paciente recibe farmacos con efecto anticolinergico escoger un antipsico
tico con poco efecto de este tipo.
- En pacientes con antecedente de epilepsia escoger un antipsicotico que no disminuya el umbral
convulsive (Haloperidol).
- Si existe riesgo de complicaciones serias por la eventual presencia de hipotension ortostatica,
seleccionar un antipsicotico que no tenga este efecto secundario.
- Si el paciente tiene problemas economicos que no permitan garantizar la toma de la medicacion
se debe seleccionar el farmaco menos costoso.
Los perfiles de las caracteristicas anotadas se ilustran en la tabla 28.1. Una vez iniciado el
antipsicotico y asegurada su toma por parte del paciente se puede yugular el cuadro en 16 2
semanas. En general, y dependiendo del antipsicotico utilizado, las dosis iniciales se repartiran en
tres tomas diarias. Despues de que el paciente este sin sintomatologia psicotica se puede reducir la
dosis, sin salirse del rango antipsicotico, y darla en una sola toma, generalmente por la noche. Si
se trata del primer episodic se recomienda mantener la medicacion durante un afio. Si el paciente
refiere mas de 2 episodios anteriores, lo normal sera dejar el
182
Clorpromacina - H - H-
Haloperidol
Anticolinrgico
- M - +- "
-f
Hipotenstdn
'
**' ,' :
Extrapiramldal
'
4^-H-*
Clozapina - - H -+ ..........................................Amisulpiride - H - .
- H4>
- ^- H 4-
Si la esquizofrenia es del tipo residual, con abundante sintomatologia negativa, algunos autores
recomiendan medicar con Clozapina, Risperidona, Amisulpiride u Olanzapina, teniendo en
cuenta lo sefialado para estos medicamento en relacion con los efectos secundarios.
4. Trastomos Delirantes.
A pesar del mal pronostico de esta patologia, siempre se lograra controlar mejor con la ayuda de
algiin antipsicotico de alta potencia a dosis similares a las aplicadas en la crisis aguda de una
esquizofrenia. Por la cronicidad del cuadro, en ocasiones se recurre a la formulacion de neurolepticos de deposito 1M cada mes (Prolixin, Piportil, Haloperidol).
5. Delirium.
Independientemente de la etiologia se sugiere controlar estos cuadros con dosis bajas de antipsicoticos, durante el tiempo que dure la sintomatologia. Normalmente se utiliza el Haloperidol en
gotas, a dosis bajas, 263 veces al dia. Se desaconseja dar farmacos con propiedades mas
183
6. Demencia.
Esta indicada la formulation de antipsicoticos en los cuadros demenciales que se acompanan de
inquietud extrema que hace dificil el manejo y control de estos pacientes. El manejo es similar al del
Delirium pero a dosis todavia menores, aunque durante un tiempo indefinido, por ejemplo,
Haloperidol 6 gotas en la noche.
7. Trastomos de Personalidad.
En las personas que presentan unos rasgos de personalidad del grupo A (Paranoide, Esquizoide y
sobretodo Esquizotipico) y, a veces, en los Limites, y que se descompensan con cierta facili-dad
produciendo pequeflos brotes psicoticos, esta indicado dar antipsicoticos a dosis bajas, que
ademas ayudan a rebajar los niveles de ansiedad que normalmente presentan estas personalidades.
8. Retardo Mental.
En ocasiones esta situacion se acompana de inquietud motora y agresividad ocasional que suelen
beneficiarse de tratamiento antipsicotico. Se manejara como lo indicado para las demencias,
llegando a las dosis que scan precisas para obtener la sedacion necesaria. Empiricamente hemos
observado buena respuesta a la Tioridacina.
9. Dolor.
Tambien se utilizan los antipsicoticos como coadyuvantes analgesicos, por ejemplo en oncologla.
En este sentido, los mas sedantes como la Levomepromacina a dosis de 25 mg en la noche, o
cada 12 horas, puede ser una buena alternativa para controlar el dolor.
28.2. Antidepresivos.
184
eompuestos que por su nivel de action sepueden conformar en los siguientes grupos:
1; Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina (1SRS).
2. Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina y Norepinefrina (ISSN).
3. Antidepresivos Ciclicos no Selectivos.
4. Inhibidores de la Monoamino-oxidasa (IMAO).
Como se dijo con anterioridad, todos tienen en comun la posibilidad de mejorar la sintomatologia de los cuadros depresivos. La election de uno u otro depende de las caracteristicas propias
del cuadro depresivo y de las particularidades que pueda presenter el paciente (edad, comorbilidad, personalidad, etc.). A continuacion se hara una description del manejo de los distintos
grupos mencionados.
1. Indicaciones.
Se utilizan principalmente en el tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor, del Trastorno Obsesivo Compulsive y de la Bulimia. Tambien se pueden usar, especialmente la fluoxetina, en el
Trastorno de Panico. En contadas ocasiones se utiliza en las fases depresivas de un trastorno
bipolar o en la depresion postesquizofrenica, pero en ambos casos ha de hacerse con especial
atencion.
2. Dosis.
Todos los farmacos de este grupo tienen la ventaja de que se puede comenzar el tratamiento con
dosis terapeuticas desde el principio con lo que el periodo de latencia para obten ir mejoria
clinica se acorta, en comparacion con otros antidepresivos. A continuacion se anotan las dosis
minima y maxima de cada sustancia. Hay que tener presente que para el tratamiento del TOC y
la Bulimia las dosis requeridas suelen ser mayores que para la depresion y normalmente estan
muy cerca de las maximas indicadas.
Fluoxetina (PROZAC)
Sertralina (ZOLOF)
Fluvoxamina (LUVOX)
Paroxetina (SEROXAT)
Citalopram (SEROPRAM)
20 a 80 mg al dia
50 a 200 mg al dia
100 a 300 mg al dia
20 a 40 mg al dia
20 a 60 mg al dia
3. Efectos secundarios.
En general son minimos especialmente si se comparan con otros antidepresivos. Los mas
frecuentes son cefalea, temblor distal y sensation subjetiva de inquietud que desaparecen tras los
185
2. Dosis.
Las recomendadas oscilan entre 100 y 250 mg al dia, divididas en dos tomas, aunque se consiguen efectos terapeuticos con dosis ligeramente inferiores. Se comienza con dosis de 37,5 mg al
dia y se va aumentando cada 4 a 7 dias en la misma proportion, hasta obtener la respuesta
deseada.
3. Efectos secundarios.
Se ha comprobado un aumento notable en las cifras de tension arterial, proporcional a la dosis
ingerida, especialmente si se pasa de 150 mg al dia, por tanto conviene tener gran precaution al
ordenarla en pacientes con antecedentes de hipertension y evitar absolutamente combinarla con
IMAOs. Otros efectos menores son las nauseas, que ocurren con frecuencia, sequedad de boca,
estrefiimiento y retention urinaria.
186
1. Indicaciones.
En general todos los triciclicos tienen una gran eficacia como antidepresivos aunque en lapractica clinica no es raro observar el abandono de la medicacion por los molestos efectos secundarios que producen. Ademas tienen una serie de limitaciones para su uso, como se vera mas
adelante. La Clorimipramina se considera el mejor farmaco para el tratamiento del TOC. La
Imipramina, por su parte es el medicamento de eleccion para el Trastorno de panico. Todos los
triciclicos tambien son de eleccion para el manejo del Trastorno por Estres Postraumatico. En
los ninos, la Imipramina esta indicada en los casos de enuresis. El Trazodone se ha mostrado de
utilidad en los casos de insomnio de conciliation, en la fibromialgia y en la impotencia, siempre a
dosisbajas.
2. Dosis.
Por los efectos secundarios molestos que provoca, conviene comenzar con dosis bajas de 25 6
50 mg al dia e ir subiendo 25mg cada 3 dias, en dosis repartidas. Si los efectos son muy molestos se puede espaciar el intervalo para aumentar las dosis, sin embargo hay que tener en cuenta
que la mejoria clinica no se produce hasta unos 20 dias despues de estar tomando una dosis
terapeutica apropiada. Para todos estos compuestos las dosis antidepresivas eficaces oscilan
entre 150 y 300 mg al dia. No queda de mas recordar que para el tratamiento del TOC las
dosis suelen ser mayores que para la depresion y no es raro tener que llegar a 300mg de Clorimipramina al dia. Para el manejo del Trastorno de Angustia esta previsto llegar a ^psis antidepresivas pero en la practica con frecuencia el cuadro mejora con dosis menores (de 75 a 100
mg al dia, de Imipramina).
3. Efectos secundarios.
Los mas frecuentes son los debidos a los efectos anticolinergicos como sequedad en la boca y
mucosas en general que pueden favorecer la aparicion de infecciones, vision borrosa, estrefiimiento y tendencia a la retention urinaria. Tambien son importantes los efectos cardiovasculares
como hipotension ortostatica (especialmente con trazodone), las arritmias y el retardo en el
tiempo de conduction cardiaco. Por todo lo anterior se considera que los bloqueos de rama
cardiacos, un infarto cardiaco previo, el glaucoma de angulo estrecho y la hipertrofia prostatica
son contraindicaciones para la utilization de estos antidepresivos. Tambien puede ser peligroso
usarlos en ancianos, por la desorientacion que les puede producir y en personas con antecedentes de crisis convulsivas, por la capacidad que presentan estos farmacos de bajar el umbral
convulsive, especialmente la maprotilina. Las reacciones alergicas son raras.
187
Ademas hay que tener en cuenta que estos antidepresivos pueden generar una sintomatologia de
ansiedad, mareos, dolores musculares, vomitos y acatisia si se suspenden de forma repentina por
lo que al terminar el tratamiento debe disminuirse gradualmente, por ejemplo 25 6 50 mg cada
semana.
Otra precaution a tener presente es posibilidad de ingerir una dosis letal, por lo que habra de
valorar la conveniencia de recetarlo a pacientes deprimidos con ideation suicida activa y sin un
buen apoyo sociofamiliar.
1. Indicaciones.
Se ha utilizado con cierto exito en los cuadros distimicos y en la fobia social. Tambien parece tener
un efecto positive en algunos desordenes cognoscitivos. No parece que sea un tratamiento
adecuado para los trastornos depresivos severos.
2. Dosis.
La eficacia clinica se consigue con dosis que oscilen entre 300 y 600 mg al dia, repartido en dos
dosis. Se comienza con un total de 300 mg al dia y se sube 150 mg. cada 7 dias. Es convenieftte
tomarla sobre las comidas para evitar la reaction con la tiramina.
3. Efectos secundarios.
Los mas frecuentes son los mareos, cefaleas y alteraciones dermatologicas.
Inhibidores Irreversibles de la Monoamino-oxidasa. Incluye la Fenelcina.
1. Indicaciones.
La principal es el tratamiento de las Depresiones Atipicas que se manifiestan por ser especial-
188
2. Dosis.
For su corta vida media, se requiere dividir la dosis total diaria en dos tomas, evitando las horas
de la tarde por su efecto favorecedor del insomnio. La dosis diaria maxima es de 90 mg. Se
comienza con 15 mg dos veces al dia y se va aumentando paulatinamente. Las dosis efectivas
oscilan entre 45 y 90 mg al dia.
3. Efectos secundarios.
Su principal riesgo es el desencadenamiento de crisis hipertensivas cuando se ingieren alimentos
ricos en tiramina (en especial higado, cerveza, frijoles, algunos tipos de quesos y aguacate entre
otros). La tiramina ingerida en estos alimentos no puede ser desaminada por las MAO intestinales y hepaticas, ya que estan inhibidas por la medication. Por este motivo la tiramina es absorbi-da
llegando a las terminales adrenergicas donde provoca una liberation de noradrenalina, que a su
vez desencadena la crisis hipertensiva. Las manifestaciones clinicas de esta crisis empieza por una
cefalea occipital seguida de palidez, sudoracion, escalofrios y temblor. En los casos mas graves
aparece dolor precordial, hemorragia subaracnoidea y convulsiones. Otros efectos secundarios
leves son consecuencia de su efecto anticolinergico.
1. Generalidades.
Debido a lo estrecho de su rango terapeutico el Carbonate de Litio requiere una monitorizacion
estrecha de los niveles sericos por el riesgo de intoxication. Su action terapeutica aparece entre
189
los 10 y 15 dias luego de alcanzar niveles sericos adecuados, por lo cual, en casos agudos, suele
ser necesario utilizar otros farmacos durante ese periodo (antipsicoticos o benzodiacepinas). Antes
de iniciar su uso el clinico debe asegurarse de que exista una buena funcion renal y un adecuado
equilibrio hidroelectrolitico. No se recomienda su uso durante el primer trimestre del embarazo
debido al riesgo de malformaciones cardiovasculares, ni durante la lactancia dada la excrecion en
leche materna.
2. Dosificacion.
Se recomienda comenzar el tratamiento con 900 mgs. (300 mgs. 3 veces al dia) y tomar niveles
sericos a los 5 dias, tiempo en el cual se alcanza el estado estable. Se busca alcanzar niveles entre
0.9 y 1.2 rnEq/lt, aunque en el manejo de casos agudos pueden tolerarse cifras hasta de 1.5
mEq/lt. Si los niveles se encuentran por debajo de este rango se debe reajustar la dosis
aumentando 300 mgs y repitiendo niveles en tres dias. Usualmente no se requieren dosis mayo-res
de 2400 mgs/dia. En ancianos se incrementa el riesgo de neurotoxicidad por lo cual el tratamiento
debe iniciarse con dosis de 600 mgs/dia.
3. Efectos Secundarios.
(i). Gastrointestinales.
Nausea, vomito, diarrea, dolor abdominal, gusto metalico, boca seca.
(ii). Renales.
Poliuria y polidipsia, nefritis intersticial (raro).
(iii). Neuroldgicos.
Temblor fino, debilidad, fatigabilidad, mareo, vertigo, cefalea, falta de espontaneidad. Los
siguientes son sintomas sugestivos de intoxicacion: vision borrosa, hiperreflexia, fasciculaciones,
confusion, convulsiones, coma.
(iv). Endocrinos:
Hipotiroidismo, aumento de peso.
(v). Cardiovasculares.
Aplanamiento e inversion de la onda T, disfuncion del nodo sinusal.
(vi). Dermatol6gicos.
Acne, exacerbacion de psoriasis, alopecia.
(vii). Hematologicos.
Leucocitosis, anemia.
(viii). Intoxicacion por litio.
Esta es una condition potencialmente letal que debe ser diagnosticada precozmente. Cuando los
niveles sericos se encuentran por debajo de 2 mEq/lt se habla de intoxicacion leve: sus sintomas
caracteristicos son diarrea y vomito severos, disartria, ataxia, nistagmus, debilidad muscular y
confusion. Las intoxicaciones severas se caracterizan por la presencia de hiperreflexia,
fasciculaciones, delirium, convulsiones, estupor, coma, arritmias, hipo o hipertension y necrosis
tubular aguda. El tratamiento debe iniciarse tempranamente y consiste en descontinuar el medicamento, hacer lavado gastrico, lograr un adecuado estado de equilibrio hidroelectrolitico,
acelerar la excrecion de litio con aminofilina o acetazolamida y practicar hemodialisis si hay
niveles mayores de 3 mEq/lt y signos de neurotoxicidad.
190
28.3.2. Carbamacepina.
Nombres Comerciales: TEGRETOL (Tabletas de 200 y 400 mgs, suspension al 2%).
1. GeneralkJades.
Se utiliza en pacientes que tienen alguna contraindicacion para ser manejados con litio o no
toleran bien sus efectos secundarios, en los que no han respondido bien a este medicamento y en
casos de episodios mixtos o enfermedad bipolar de ciclos rapidos. Debido a su perfil metabolico
y de efectos secundarios se contraindica su utilization en hepatopatias, enfermedad cardiovascular
o discrasias sanguineas.
Su efecto clinico aparece mas tempranamente que con el carbonate de litio y no parece depender de los niveles sericos sino de la dosis.
2. Dosificacion.
Se comienza el tratamiento con 400 mgs. (200 mgs. dos veces al dia) y se aumentan 200 mgs.
cada 364 dias dependiendo de la tolerancia. Los niveles sericos son mas utiles para monitorizar
la toma de la medication y los efectos secundarios que para determiner la dosis efectiva y deben
ubicarse dentro de un rango de 4 a 12 meg/ml. La dosis efectiva recomendable se ubica entre
1000yl200mgs/dia.
3. Efectos secundarios.
(i). Gastrointestinales.
Nausea, vomito, anorexia, diarrea, constipation, boca seca, ictericia colestatica.
(ii). Neurologicos.
Mareo, ataxia, vision borrosa, diplopia, nistagmus, midriasis, hiperreflexia, temblor, clonus,
cefalea.
(iii). Dermatologicos.
Rash, dermatitis exfoliativa, Stevens-Johnsons.
(iv). Hematologicos.
Anemia aplasica, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia.
(v). Otros.
Disfuncion del nodo sinusal, reduction de la respuesta de TSH a TRH, hiponatremia, aumento
de colesterol serico.
1. Generalidades.
Utilizado en pacientes con contraindicacion para el tratamiento con carbonato de litio o intole-
797
rancia marcada a sus efectos secundarios, en pacientes resistentes a este farmaco, en casos de
enfermedad bipolar en los que se encuentren signos neurologicos o alteraciones
electroencefalograficas, en enfermedad de ciclos rapidos y en episodios mixtos de enfermedad
bipolar. Se contraindica su utilization en casos de disfuncion hepatica y durante el embarazo.
2. Dosificacion.
Iniciar el tratamiento con 250 mgs. cada 8 horas y tomar niveles sericos al tercer dia. La dosis se
debera ajustarpara obtener niveles entre 70 y 120 meg/ml.
3. Efectos secundarios.
(i). Gastrointestinales.
Nausea, vomito, diarrea, cambios en el apetito. Puede presentarse hepatitis o pancreatitis que
son raras pero pueden resultar letales.
(ii). Neurologicos.
Sedation, temblor, ataxia, disartria.
(iii). Otros.
Elevation de transaminasas, hiperamonemia, trombocitopenia, aumento de peso, alopecia.
28.4. Ansioliticos.
Comprende un grupo de farmacos que primariamente reducen las manifestaciones autonomicas de
la ansiedad. Los mas utilizados son:
28.4.1. Benzodiacepinas.
Nombres comerciales: VALIUM (Diacepam), ATIVAN (Lorazepam), XANAX (Alprazolam),
RIVOTRIL (Clonazepam). Varias presentaciones.
1. Generalidades.
Son farmacos depresores del SNC a traves de la potenciacion de la accion de neurotransmiso-res
inhibidores (GABA). Tienen una buena absorcion por via oral y se metabolizan principalmen-te a
nivel hepatico mediante desmetilacion y oxidation microsomal. Deben usarse con precaution en
pacientes con disfuncion hepatica. Por su efecto depresor se contraindican en casos de apnea del
sueflo. Mientras reciba estos farmacos el paciente debe evitar actividades que resultan peligrosas si
no se tiene un buen estado de alerta (conducir, manejar maquinaria). Estos farmacos pueden
producir dependencia y sindrome de abstinencia. Por su perfil de accion tambien son utiles como
miorrelajantes, anticonvulsivos e hipnoticos. Se utilizan en el sindrome de abstinencia al alcohol,
como antimaniacos (especificamente el clonazepam y el Lorazepam)., para el manejo agudo de
pacientes agitados, para potenciar el efecto de los antipsicoticos y en el tratamiento de la acatisia
producida por neurolepticos. Las multiples benzodiacepinas difieren en varios aspectos:
192
l.Clottacepam
0.25mgs.f
4. LofaceparA ;
5, Midazolam
6, Bromacepam
7. Diacepara
Las benzodiacepinas de alta potencia (1 a 5 de la tabla) tienen utilidad en el manejo de los
trastornos del estado de animo.
- En el perfil clinico: Existen diferencias en el efecto ansiolitico, hipnotico-sedante y
anticonvulsivo, segun se ilustra a continuation:
Antieonvulsivd
'Clonazepam
;'+
Alprazolam
Lorazepam
Midazolam
2. Efectos secundarios.
(1). Anticolinergicos.
Vision borrosa, boca seca.
(11). Neurologicos.
Somnolencia, problemas de atencion, amnesia anterograda, mareo, vertigo, nistagmus, disartria,
incoordinacion motora, debilidad muscular, hiporreflexia, cefalea, confusion.
193
(iii).Otros.
28.4.2. Buspirona.
Nombre comercial: BUSPAR (tabletas de 5 y 10 mgs).
1. Generalidades.
Es una azapirona con efecto principalmente a nivel de la transmision serotoninergica. A diferen-cia
de las benzodiacepinas no tiene efecto anticonvulsivante ni miorrelajante y no produce tole-rancia
ni abstinencia. Su indication principal esta en el tratamiento de cuadros ansiosos cronicos. Tambien
se ha usado en el tratamiento de la acatisia, de la disquinesia tardia y en sindromes de abstinencia
al alcohol y la nicotina. El efecto terapeutico aparece gradualmente despues de 10 dias de
tratamiento. En pacientes con insuficiencia hepatica o renal deben usarse dosis menores.
2. Dosificaci6n.
5 a 30 mgs. por dia.
3. Efectos secundarios.
Mareo, cefalea, nauseas, fatigabilidad, parestesias, nerviosismo.
194
29. Psicoterapia.
29.1. Indicaciones.
1. Pacientes en crisis, es decir con respuestas de ansiedad o depresion exageradas ante una
situation estresante. Caben aqui casos de intento de suicidio como respuesta a un desencadenante ambiental.
2. Como coadyuvante en el tratamiento farmacologico de pacientes con sindromes ansiosos o
depresivos.
3. Para el manejo de las respuestas emocionales que dificultan el tratamiento farmacologico o de
rehabilitation de pacientes con enfermedades cronicas incapacitantes o deformantes.
1.95
29.3.2. Encuadre:
a. En casos de cuadros agudos se le explicara que la terapia sera por un tiempo limitado. Se
determinara el numero de sesiones que se destinaran a la terapia (entre 5 y 7), el costo y su
regularidad (aproximadamente 1 vez a la semana, dependiendo de la severidad del cuadro).
b. El paciente debe tener claro que emprendera un trabajo conjunto y que no debe esperar
consejos ni que le digan lo que debe hacer. El terapeuta esta para ayudar al paciente a ver las
cosas desde una optica diferente y a reconocer sus capacidades y potencialidades para hacer
frente a la situation actual.
29.3.3. Desarrollo.
1. Ventilacion.
Se parte de la premisa de que pensamientos o impulses vergonzosos se acumulan y causan
malestar en la persona. La verbalization de fuertes emociones, hasta ese momento ocultas, brinda
gran bienestar: es como poder hacer visibles los sentimientos dolorosos o molestos para asi poder
evaluarlos mejor. Para lograr lo anterior el terapeuta debe utilizar las tecnicas de entrevista
denominadas refuerzos (ver tecnicas de entrevista). Se le ayuda al paciente a expre-sarse
diciendole que todas las personas pueden tener pensamientos o impulses vergonzosos y que puede
estar seguro que si los comenta al terapeuta no sera juzgado ni ridiculizado; es mas, el hecho de
verbalizarlos puede hacer que los pueda aceptar y eventualmente que pueda desarro-
196
liar estrategias para manejarlos de una manera mas adecuada. Esquematicamente las estrategias
recomendadas para la ventilation son las siguientes:
- Asegurar la confidencialidad.
- Hacerle ver al paciente que no es la unica persona con pensamientos o comportamientos
vergonzosos.
- Mostrar que la verbalization de estos pensamientos e impulses, al convertir emociones y
sensaciones en palabras, permite hacerlos mas aceptables y eventualmente desarrollar estrate
gias para manejarlos.
- Asegurar que el paciente no sera juzgado ni ridiculizado.
- Utilizar refuerzos verbales y no verbales para ayudar al paciente a expresarse.
- Reformular lo que el paciente dice, buscando poner al descubierto sentimientos subyacentes.
For ejemplo cuando el paciente dice "Todo me sale mal, hoy no pude llegar a tiempo a la consulta, perdi mi formulario de citas y tengo un dolor de cabeza insoportable", el terapeuta puede
reformular la queja diciendo: "Cuando uno esta triste y rabioso solamente ve las cosas malas...".
La reformulation tambien permite poner los sentimientos en palabras.
- Confrontar: Se puede utilizar de dos maneras: presentando de manera insistente y forzada
verdades dolorosas para el paciente, o mostrando inconsistencias o contradicciones (Ej: "No
entiendo,...hace poco usted me dijo que su hijo era lo mas hermoso de su vida y ahora me dice
queloodia...).
- Explicar y clarificar: Consiste en mostrar las causas o factores que pueden generar los pensa
mientos o conductas del paciente. Ej: "La perdida de apetito que usted tiene es un efecto secundario de la medication", "Usted se comporta agresivamente con el porque no es capaz de
soportar la soledad que siente cuando el se va". Cuando no hay certeza sobre la explication que
se va a dar, no se debe hacer en sentido personal sino general: "Muchas personas reaccionan
con rabia y se ponen agresivas cuando se imaginan que alguien las va a dejar..."
2. Tranquilizacion.
El solo hecho de ofrecer ayuda al paciente es una maniobra de tranquilizacion pues este interpreta la disponibilidad del terapeuta como una esperanza de mejoria. Tres aspectos son importantes
para una tranquilizacion efectiva:
- Ofrecer al paciente una vision realista de su situation, esto es, mostrarle al paciente que sus
expectativas y temores pueden ser exagerados y que la evolution de la situation actual puede
ser favorable con el tratamiento.
- Mejorar autoestima: En toda enfermedad esta comprometida la autoestima. No creer en uno
mismo genera una profecia autocumplidora que hace fracasar y por lo tanto reducir la autoesti
ma, pues se crea una anticipation cognoscitiva de fallar que genera ansiedad y disminuye la
eficiencia en el desempefio. Una forma de incrementar la autoestima es hacer enfasis en elementos positives que el paciente no tiene en cuenta (por ejemplo tener una buena situation economica, cumplir sus deberes de padre, ser buen trabajador...), mostrando como estos pueden relacionarse con un pronostico favorable de su enfermedad. Otra estrategia para incrementar la
autoestima es ubicar las sobregeneralizaciones del paciente - Nunca me mejorare, jamas podre
salir adelante, siempre me sale todo mal - y evaluar la base de realidad de tales temores, bus
cando que es lo mas preocupante, si las causas o las consecuencias de la situation
sobregeneralizada.
- Reducir la culpa: En algunas situaciones, como en intoxicaciones, en accidentes y en trastornos
797
emocionales, especialmente detipo depresivo^ los pacientes se atribuyen el origen de su enfermedad o presentan ideas de autorreproche. En tales circunstancias deben ventilarse tales ideas y
hacer una evaluation realista de las mismas.
El uso de la tranquilizacion no debe hacerse de manera exagerada pues puede hacer perder la
credibilidad del terapeuta o promover una extremada dependencia. No se recomienda el uso de
frases como "tranquilicese, sea fuerte, no se preocupe..." pues son metodos estereotipados que no
surten efecto ya que, generalmente, han sido utilizados sin exito por otras personas y pueden
reducir la autoestima al hacer sentir al paciente incapaz o debil.
3. Persuasi6n.
Consiste en hacer sugestiones al paciente sobre aspectos especificos que resultaran beneflciosos
para el. Por ejemplo indicarle al paciente que abandone ciertos habitos dieteticos, o que evite
determinadas situaciones estresantes, o que modifique su patron de interaction con algunas
personas. Cuando tales sugestiones muestran efectos favorables el paciente gana autoestima y
confianza en el terapeuta. Debe usarse esta tecnica con seguridad pero con cautela pues si las
sugestiones no alivian al paciente pueden surtir efecto danino.
198
Consiste en una serie de ajustes de los comportamientos y practicas efectuadas al rededor del
momento de dormir, con el fin de normalizar el patron de suefto.
Esta intervencion terapeutica tiene su mayor utilidad en el manejo de cuadros de insomnio,
especialmente cuando este se presenta luego de eventos estresantes: en estos casos el cuadro
generalmente es transitorio, de buen pron6stico y no suele requerir tratamiento farmacologico.
En casos en los que el insomnio se presenta durante al menos un mes y no puede ser explicado
por ninguna condicion medica ni emocional, ni por el uso de sustancias, se habla de Insomnio
Primario, caso en el cual, ademas de la Higiene del Sueno, suele ser necesario el uso de farmacos.
Para efectuar esta intervencion terapeutica es necesaria la maxima colaboracion del paciente, a
quien se debe advertir que los resultados solo seran evidentes a partir de la segunda semana de
unapracticajuiciosa de las recomendaciones.
Hay que tener en cuenta que la practica de algunos de los aspectos indicados en la Higiene del
Sueno no son aplicables a todos los pacientes, por lo cual deben individualizarse los puntos que
se le recomienden a cada paciente en particular.
Los puntos que se recomiendan a los pacientes dentro de la Higiene del Sueno son los siguientes:
1.
2.
3. La cama solamente debe utilizarse para dormir o para actividad sexual. No leer ni escribir
mientras se esta en la cama.
4. El paciente solo debe estar en la cama el numero de horas que dormia cuando no tenia
problemas de sueno.
5.
199
6.
7.
Disponer de un numero adecuado de cobijas. Las temperatures extremas producen
malestar que afecta el suefto.
8.
Suspender los estimulantes del SNC (cafeina, nicotina, alcohol, anfetaminicos, cocaina).
9.
Anexos.
Bibliografia recomendada.
In dice.
Abstinencia 159
Abulia 120, 145
Abuso 158
Acalculia 96,151
Acatisia 124, 179
acidofolico 152
Acido Valproico 188,190
Actividad Autonomica 34
Actividades Estereotipadas 34
Adiccion 159
Afasia 106,151,154
Afecto
Definicion 100
Exploracion 100
Trastornos 101 Afecto
Constrefiido 102 Afecto
Embotado 103 Afecto
Inapropiado 101 Afecto Piano
103 Afirmaciones Empaticas
33 Agitation Psicomotora 121
agnosia 69,154 agorafobia
136 Agrafia 110
Agranulocitosis 180 Alcohol
160 Alexia 96
Alianza Terapeutica 13 Alogia
84, 145 Alprazolam 191, 192
Alteraciones Catatonicas 122
Alucinaciones 69,151
Auditivas 70
Cenestesicas 71
Cinestesicas 71
Extracampinas 71
Hipnagogicas 69
Hipnopompicas 69
Olfatorias 70
Tactiles 70
Visuales 70
Alucinogenos 161
Alzheimer 153
Ambitendencia 123
Amimia 111 Amisulpiride
178, 182 amitriptilina 186
Amnesia 90
Anaritmetria 96
Anfetaminas 163
Angustia 104
Anhedonia 102
anomia 151
Ansioliticos 191
Antecedentes Familiares 22
Antecedentes Personales 22
Antidepresivos 183
Antidepresivos Cfclicos no Selectivos 185
antidepresivos triciclicos 138
Antipsicoticos 178
Aprosodia 107
Asociaciones
Idionsincraticas 82
Perdida 82
porasonancia 82
Atencion
Definicion 74
Exploracion 74
Trastornos 77
Atimia 103
Automatismo 122
B
Benzodiacepinas 131,191
Bloqueo 83 Bloqueo Motor
123 Bradilalia 107
Bradipsiquia 83
Bradiquinesia 121
Bromazepam 192
Bromocriptina 180
Bruxismo 129 Bulimia 113,
184 Buspirona 139,193
Cafeina 164
Calculo
Definicion 94
Exploracion 94
Trastornos 96
Carbamacepina 180, 188, 190
Carbonate de Litio 188
D
Datos de identification 18
DejaVu 92 Delirium 151, 182
Demencia99, 153, 183
Dependencia 159 Desarrollo
20 Desconfianza 36
Desincronizacion 129
Diacepam 191,192
Dipsomania 113 Disartria 106
Discontrol de Impulses 120
Disforia 104 Disgrafia 110
Dislalia 106 Dislexia 110
Dismegalopsia 72
Dismorfopsias 71
Disprosodia 107
Disquinesia Tardia 179
Distonia Aguda 179
Distractilidad 77 Dolor 183
Dolor Psicogeno 157
Duration Entrevista 25
E
Eco 32
Ecolalia 109
Ecomimia 111
Ecopraxia 123
Ecos Postulares 37
Eembotamiento afectivo 145
Empatia 14
Encanto superficial 168
Engreimiento personal 168
Entrevista Clinica Causas
de fracaso 14 Tipos
Particulares 39
Eepisodio depresivo 140
Episodic Depresivo Menor 142
Episodic Hipomaniaco 141
Episodic maniaco 140
Escision perceptiva 72
Esquizofrenia 181
Estado crepuscular 67
Estado de Animo 140
Estereotipia 122
Estupor 65
Euforia 103
Exaltation 103
Expresiones Faciales 35
Falsification Retrospectiva 92
Ffase aguda 142
Fatigabilidad 121
Fenelcina 187
Finalizacion 22
Fflashback 161
Fluoxetina 184
Fluvoxamina 184
Ffobia especifica 136
Ffobia social 136
Fobias 136
Formas de Obtener la Information 26
Fotosensibilizacion 180
Fragmentation 109
Irritabilidad 104
Galactorrea 180
Jubilo 103
M
Macropsia 72 Manejo
del Espacio 38
Manierismo 123
maprotilina 186
Marihuana 162
melancolico 103
Memoria
Definition 88
Exploration 89
Trastornos 90
Mericismo 114 metales
pesados 152 Micropsia 72
Midazolam 192
Moclobemida 187 Motive
de Consulta 18 Musitacion
107 Mutismo 108
N
Neologismo 109
Nicotina 160,164
o
Obediencia Automatica 120
Obnubilacion 66
Olanzapina 178, 182
Omega Melancolico 35
Opiaceos 163 Orientation
Definition 79
Exploration 79
Trastornos 80
P
Panico 104
Paralenguaje 27
Paramnesia 91
Pararrespuestas 109
Parasomnia 129
Paratimia 101
Parkinsonismo 180
Paroxetina 184
Pensamiento
Definition 81
Exploracion 81
Trastornos 82 Periodos
intercrisis 142 Perplejidad
67 Perseveracion 83
Perseveracion Motora 122
Persuasion 197 Pesadillas
129 Pica 114 Pick 153
Plastica Corporal 35
Exageracion 36
Inhibition 35 Pliegue de
Veraghut 35 Porropsia 72
Potomania 113 Preguntas
28
Abiertas 28
Cerradas 28
Con Respuesta Implicita 29
De Respuesta Voluntaria 29
Problematica actual 21
Propuestas 28, 30
Prosopagnosia 69 Pseudologia
Fantastica 92 Psicoterapia 194
R
Reception 17
Refuerzos 31
Preverbales 32
Verbales 32
Registro Diferido. Ver Toma de Notas
Registro Parcial. Ver Toma de Notas
Registro Taquigrafico. Ver Toma de Notas
relajacion 139 REM 125
Restriction del Pensamiento 84
Retardo Mental 98, 183
Retinitis Pigmentaria 181 Reto
36
Risperidona 178
Rogers 14
Tangencialidad 82
Taquilalia 107
Taquipsiquia 83
Tartamudez 108
Terapia conductual 137
Terapia Electroconvulsiva 144
Territorialidad. Ver Manejo del Espacio
Tiamina 161
Tic 123
Tioridacina 178,181,182, 183
Tolerancia 159
Toma de Notas 25
Tranquilizacion 32, 196
Transiciones 30
Trastorno Antisocial de la Personalidad 167
Trastorno conversivo 156
Trastorno de Panico 135
Trastorno de Personalidad por Dependencia 173
Trastorno de Personalidad por Evitacion 172
Trastorno Delirante 149
Trastorno Depresivo Mayor 184
Trastorno Dismorfico 156
Trastorno Distimico 144
Trastorno Esquizoafectivo 148
Trastorno Esquizofrenico 146
Trastorno Esquizofreni forme 146, 147, 182
Trastorno Esquizoide de la Personalidad 167
Trastorno Esquizotipico de la Personalidad 166
u
Urgencia del Pensamiento 84
V
Venlafaxina 185
Verbigeracion 108
Vocabulario 26
w
Wernicke 161 WernickeKrsakofT 153 Wilson 153
Z
Zolpidem 154