Neurolgicas

Exploracin Neurolgica en Urgencias.

Sergio
Servicio de Neurologa
El estudio de todo paciente atendido en la sala de urgencias requiere una historia clinica
y exploracin fisica lo ms completa posible. Si se sospecha que el enfermo presenta un
sndrome neurolgico, se pasa a continuacin a la exploracin neurolgica especifica,
siguiendo una sintemtica de examen.(Tabla 1).

Tabla 1 Exploracin neurolgica basica

1 Valoracin del nivel de conciencia y estado mental
2 Exploracin de nervios craneales.
3 Valoracin de masa muscular, tono y fuerza. Movimientos anormales.
4 Sensibilidad.
5 ROT y RCP.
6 Coordinacin.
7 Marcha.
Exploracin neuropsicolgica bsica :
Existen ciertos aspectos bsicos de esta que siempre deben quedar reflejados en la
historia clnica de todo paciente con sospecha de disfuncin neurolgica. Los ms
importantes son :
Nivel de conciencia : Siempre debemos hacer constar el nivel de
conciencia que presenta el paciente, los principales son ( consciente, letrgico,
obnubilado, estuporos y comatoso.
Orientacin : Debemos constatar si el paciente esta orientado en
persona ( como se llama usted?), en espacio (Dnde estamos ahora?), y en tiempo
(ao, mes, da del mes, da de la semana?).
Lenguaje: Valoraremos el habla espontnea, la capacidad de
compresin del mismo, ( mediante preguntas o rdenes de complejidad creciente), la
capacidad de repeticin y de nominacin. Las dos alteraciones principales del lenguaje
son la disfasia ( o afasica), y la disartria. La disartria consiste en una alteracin de la
articulacin del lenguaje, mientras la disfasia es un defecto en los mecanismos
receptivos, expresivos o integradores del lenguaje.
Exploracin de pares craneales
La exploracin de los pares craneales resulta bsica. Las lesiones nos aportan gran
informacin respecto al lugar donde se localiza la lesin responsable. Reseemos que el
IV par es el menos informacin suele aportar cuando se afecta de forma aislada.
1. :I: De escaso inters e informacin poco valorable en el enfermo urgente.
2. II : Agudeza visual,: ( en condiciones normales puede bastarnos solicitando al
paciente que cuente los dedos de una mano del explorador a la distancia de un
metro. En paciente con afasia severa o alteracin del nivel de conciencia se
explora la presencia de movimiento de parpadeo defensivo ante movimientos
amenazantes de una mano del explorador ( reflejo de amenaza), an siendo un
mtodo burdo, puede informar acerca de un posible dficit visual. Campo
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visual:(se define como la porcin de espacio en la que los objetos son visibles
durante la fijacin de la mirada en una direccin.El campo se explora mediante
las pruebas de confrontacin que comparan el campo visual del enfermo con el
del propio explorador. Fondo de ojo: (debe explorarse sin dilatar al menos
inicialmente valorando: papila, mcula, vasos sanguineos y retina.
III,IV,VI : Tamao de la hendidura palpebral ( debemos descartar la presencia
de ptosis.) Motilidad ocular extrinseca ( la exploramos haciendo que el paciente
sigua con la vista la luz de una linterna que iremos desplazando. Se exploran los
movimientos de cada ojo por separado ( ducciones), y los de ambos de forma
conjunta (versiones) evaluando distribucin de la mirada conjugada, paresias,
reflejos oculo-ceflicos, nistagmus ( conjugado o disociado, ritmicidad,
amplitud, direccin, latencia, involuntariedad y variaciones de su calidad con
estimulos externos. Motilidad ocular intrinseca (valorando tamao pupilar y su
simetras, respuesta al reflejo fotomotor directo y consensual, acomodacin y
convergencia.
V: Exploracin del doble componente, ( motor: musculos maseteros, temporales
y pterigoideos masticacin, y sensitivo:sensibilidad facial en divisiones
superior, media e inferior sensibilidad de la cara. Reflejo corneal.
VII: Motilidad de la cara. Interesa determinar si es Central o Supranuclear ( el
dficit respeta la porcin superior contralateral) o Perifrico o Nuclear (
debilidad facial global). En pacientes incoscientes se puede apreciar si existe
asimtria facial al observar la mueca de dolor que se produce al presionar en los
procesos estiloideos, detrs del angulo de la mandibula.
VIII : Explorar porcin coclear-audicin ( pruebas de Rinne y Weber), y porcin
vestibular-equilibrio (pruebas calricas, ndices de Barany, maniobras
oculoceflicas)
IX y X : Se exploran juntos. Sensibilidad y motilidad velopalatina. Reflejo
nauseoso.
XII : Motilidad de la lengua. Atrofia lingual, fasciculaciones.

Masa muscular, tono y fuerza. Movimientos anormales.

1. Visin de conjunto: buscando asimetras, es util la maniobra de Mingazzini (
mantener los cuatro miembros flexionados- contra gravedad- durante unos
minutos).
2. Masa muscular . valoracin del tamao y consistencia muscular.
3. Tono : Resistencia a la movilizacin pasiva. Se debe especificar no solo si existe
hipo o hipertonia , sino tambien el grado y tipo.
3.1 Espstica : ( aumento de tono al inicio del movimiento, navaja.
Es signo de lesin piramidal.
3.2 Rueda dentada ( aumento de tono a saltos., Es signo de lesin
extrapiramidal.
3.3 Paratnica :Aumento de tono constante, oposicionista. Suele ser
por lesin frontal.
4. Fuerza: Balance muscular por grupos de musculos, segn su accin. Se debe
fijar la articulacin correspondiente y oponer una fuerza equiparable. Se
cuantifica de O-5.
O. No hay ninguna actividad muscular. No existe contraccin muscular.
I. Se observa actividad muscular, pero no se consigue movimiento.
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II. Movimiento horizontal. No se vence la gravedad. Solo es capaz de

realizar un arco de movimiento se se elimina la gravedad.
III. Vence la gravedad, no la resistencia.
IV, Vence resistencia del examinador, pero la potencia es inferior a la
norma ( a veces se devide este grado aadindole un signo + o -.
V. Normal.
Existen diversa maniobras para estudiar la fuerza muscular ( Maniobra de Barr
extremidades superiores, Maniobra de Mingazzini extremidades inferiores.
Sensibilidad
Esta puede ser una de las partes ms difciles de la exploracin, ya que es de las ms
subjetivas por parte del paciente.
1 . Sensibilidad superficial : ( que incluye el tacto superficial, rozando la piel con un
algodn, dolorosa , se usa un alfiler con dos extremos uno afilado y otro romo, y
temperatura se explora usando tubos de vidrio o matraces llenos de agua caliente o
fria.
2. Sensibilidad profunda ( que incluye sensibilidad vibratoria ( parestesia, haremos
vibrar el diapasn y lo coloraremos por su base sobre las prominencias articulares,
articular, que incluye la poscional y artrocintica se explora movilizando de forma
pasiva un dedo del pie del enfermo o de la mano valorando direccin y movimiento.
3.Funcin cortical en la sensibilidad ( estereognosia capacidad de identificar objetos
mediante el tacto, grafestesia reconocer figuras o signos sobre la piel,barognosia
capacidad de reconocer el peso de los diferentes objetos Discriminacin entre dos
puntos se explora con un comps de punta roma. Extincin sensitiva doble
estimulacin sensitiva.
ROT y RCP
Reflejos osteotendinosos profundos ( ROT) : son difciles de obtener sin la colaboracin
del paciente. Se deben explorar el maseterino dependiente del V par craneal, el bicipital
( C6), tricipital (C7), rotulianol ( L3,L4), y aquleo ( S1), siempre en busca de ausencias
y/o asimetras. Habitualmente se cuantifican en varios niveles.
O ( abolido), I ( Hipoactivo), II ( Normal ), III ( Exaltado sin clonus), IV ( Exaltado con
clonus).
Reflejos cutneo- superficiales : el ms til en la prctica ordinaria es el reflejo cutneoplantar ( RCP), se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el
taln hacia los dedos, su respuesta extensora ( mal llamada Babinski), es siempre
patologica e indica afectacin de la via piramidal explorada. Menos utilizado son los
cutneo- abdominales y los cremasterinos.
Coordinacin
Para la exploracin valoraremos dos apartados claramente diferenciados:
Coordinacin dinmica :
Prueba del dedo- nariz : (partiendo de la extensin completa del antebrazo, se
flexiona a tocar nariz.). Prueba taln rodilla : ( decubito supino, con taln de un pie a
rodilla contralateral y deslizamiento posterior. Maniobras alternantes ( Diadococinesia,
se explora con la realizacin de movimientos alternantes realizados de forma rapida
).
Coordinacin esttica :
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Prueba de Romberg ( con los pies juntos y cabeza erecta se comprueba si es capaz
de mantener la postura, o se produce lateralizacin. Se valora con los ojos abiertos, si
est alterado valorar problema vestibular o difuncin cordonal posterior, con ojos
cerrados y alterado probable problema cerebeloso.).
Marcha
Se debe intentar categorizar como : Normal, Hemipartica ( en segador), Atxica (
inestable con aumento de la base de sustentacin), Mioptica o andinante ( como
pato), De otro tipo ( parkinsoniana, tabtica-taloneante, es steppage, coreica, aprxica,
histrica).

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