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TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA
Intr
oduccin
Introduccin
Los traumatismos de mano ocupan el primer
lugar como causa de incapacidades por accidentes de
trabajo en el IMSS y representan en su conjunto el 36%
de todos los accidentes de trabajo registrados durante
2001. De stos, 61,557 (53.1%) correspondieron a
heridas, 23,829 (20.5%) a traumatismos superficiales,
15,810 (13.6%) a fracturas y esguinces y 3,951 (3.4%) a
amputaciones1.
Estas lesiones dejaron incapacidades parciales
permanentes en 3,591 casos (3.1% del total de los
accidentes de trabajo). Lo anterior pone de manifiesto la
elevada incidencia de estos padecimientos y sus
repercusiones en el aspecto econmico y social1.
Por lo anterior, se hace imprescindible contar con
un instrumento especfico dirigido al primer nivel de
atencin, que permita al mdico familiar diagnosticar y
tratar de manera oportuna y con calidad este tipo de
lesiones y as disminuir el nmero de complicaciones
que se presentan.
Objeti
vos
Objetiv
1. Brindar al mdico familiar recomendaciones de
tratamiento para el manejo del paciente adulto con
traumatismo de mano en la fase aguda y de
seguimiento.
2. Incrementar la capacidad resolutiva del mdico
familiar a travs del tratamiento especfico as como
referencia adecuada y oportuna de las lesiones de la
mano.
El enfoque general de la gua se establece en los
siguientes puntos:
- Lesiones traumticas abiertas de la mano
fase aguda
seguimiento
- Lesiones traumticas cerradas de la mano
fase aguda
seguimiento
- Integracin social
Usuarios
Mdicos familiares de consulta externa, urgencias
o de atencin mdica continua que otorgan atencin a
pacientes con traumatismo de mano en fase aguda y de
seguimiento.
Poblacin blanco
Adultos con traumatismo agudo de la mano
atendidos en el primer nivel de atencin del IMSS. Se
excluyen las lesiones de mueca, pulgar y por
mordedura y quemaduras.
Definiciones oper
ati
vas
operati
ativ
Fase aguda: para efectos de las acciones
recomendadas, se considera desde el momento del
evento hasta 48 a 72 horas posteriores al mismo.
Fase de seguimiento: valoracin que se llevar a
cabo a los 7 das de evolucin del cuadro, con el fin
de detectar complicaciones y vigilar evolucin y
tratamiento.
Lesin abierta: se considera a aquellos
traumatismos que presentan prdida de la continuidad
de la piel y tejido celular subcutneo.
Lesin cerrada: las producidas por traumatismos
sin prdida de la continuidad de la piel.
Lesin simple: aquellas lesiones que no llegan a
comprometer en forma importante la funcionalidad de
la mano y cuya resolucin puede llevarse a cabo en el
primer nivel de atencin.
Lesin compleja: lesiones cerradas o abiertas
acompaadas de dao vasculotendinoso, y/o seo o
articular, que van a plantear problemas que conllevan
indicaciones teraputicas especficas.
Debridacin: extirpacin de los tejidos
desvitalizados que rodean inmediatamente la herida
infectada.
Neuroma: se produce despus de la seccin
parcial o total del nervio y se debe a un crecimiento
seudotumoral que ocasiona proliferacin axonal y
fibroma.
Signo de Tinell: permite comprobar la
regeneracin axonal; se determina cuando la
percusin provoca una sensacin de descarga
elctrica o disestesia en el territorio del nervio
examinado.
Cicatriz retrctil: cicatrices en direccin
contraria a las lneas de la piel denominadas lneas de
Langer.
Cicatriz patolgica: son aquellas que presentan
anomalas evolutivas que las hacen inestticas e
incluso dolorosas; ocasionan a veces muchos
trastornos funcionales. Dentro de este grupo se
incluyen las cicatrices queloides e hipertrficas.
Cicatriz queloide: cicatriz hipertrfica que
persiste tras un ao de evolucin.
152
Seleccin de la eevidencia
videncia
La seleccin de la bibliografa utilizada en la
construccin de la presente gua consider las
palabras clave: hand injuries, therapy, finger
injuries rehabilitation, physical therapy hand
trauma lesiones de la mano y dedos. La revisin fue
realizada a partir del ao 1990 a 2002.
Se consult la base de datos de Cochrane
Library; fueron localizadas las revisiones sistemticas y
ensayos clnicos relacionados con lesiones de la
mano, aplicables a atencin primaria.
En Medline fueron consultados ensayos clnicos
controlados que fueron publicados posterior a la fecha
de revisiones sistemticas localizadas previamente en
la Cochrane Library. Se consult la base PubMed para
la localizacin de otros artculos de revisin y
reportes, as como las base de datos Artemisa 1998 y
1997, para artculos en espaol.
Se realiz una bsqueda dirigida de las guas de
prctica clnica existentes, publicadas en las pginas
electrnicas de guidelines.gov e ICSI.
Se identificaron 6 revisiones sistemticas, dos en
etapa de protocolo, 29 ensayos clnicos aleatorizados
y treinta y cinco artculos en la base Medline (con los
siguientes lmites: 1990-2001, palabras clave en ttulo,
investigacin en humanos, idioma ingls y espaol).
Se identificaron 3 guas de prctica clnica
relacionadas con las lesiones de la mano.
Se agregaron documentos bibliogrficos bsicos
aplicables a la atencin inicial de lesiones de la mano
El material fue reproducido y entregado para su
lectura individual a cada integrante del equipo que
desarroll la gua; para la eleccin de la bibliografa se
consideraron la aplicabilidad de las recomendaciones
en un primer nivel de atencin y los criterios de las
guas para los usuarios de la literatura mdica
publicados en JAMA entre los aos 1993 y 2000.
Gua clnica para la atencin de los traumatismos de la mano. fases aguda y de seguimiento
Clasificacin del nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin
Categora de la evidencia
Ia.Evidencia para meta-anlisis de
estudios clnicos aleatorizados
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en
evidencia categora I
B. Directamente basada en
evidencia categora II o
recomendaciones extrapoladas
de evidencia I
C. Directamente basada en
evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas
de evidencia categoras I o II
D. Directamente basadas en
evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas
de evidencias categoras II, III
153
ALGORITMO 1
Lesiones traumticas de la mano.
Fase aguda
PACIENTE 1A VEZ
LESIN
ABIERTA
Y/O
CERRADA COMPLEJA
A, C
4,5,6,12,13
VALORACIN Y
CLASIFICACIN
1
SI
COMPLICACIONES?
NO
NIVEL DE ATENCIN
NO
MEJORA?
ALTA
* Lesin cerrada simple valorar
a los 7 y 21 das
154
SI
Gua clnica para la atencin de los traumatismos de la mano. fases aguda y de seguimiento
ALGORITMO 2
Lesiones traumticas de la mano.
Fase de seguimiento
PacientesSubsecuente
Dx Diferencial
(Lesiones seas, tendinosas
nerviosa o vascular no
detectadas previamente)
Referencia
3er Nivel
Revaloracin integral
Complicacin?
Infeccin y Dehiscencia
(*)
10
No
*Debridar?
Mejora
48-72 hr
No
11
Disestesias y/o
limitacin funcional
Medidas de prevencin de
secuelas
Uso de medio fsico.
Movilizacin dirigida
Fortalecimiento muscular
Tcnicas de desensibilizacin
Presoterapia
Masaje a cicatriz
ctividades para mejorar funciones
bsicas de mano
No
Valorar cierre de
segunda intencin
Mejora?
Accin de prevencin
de secuelas
** Cicatriz Deformante
Lavado mecnico
Valorar retiro puntos
Antibiticos
No
NO
Mejora?
Retiro de sutura
Referencia
a rehabilitacin
* Debridacin
Tejido muerto
Exposicin tejido blando
CPR=Ciruga plstica reconstructiva
** Cicatriz deformante
Retrctil
Queloide
Patolgica
Hipertrfica
155
ALGORITMO 3
Lesiones cerradas de la mano.
Fase de seguimiento
Paciente subsecuente
Dx Lesiones no detectadas
previamente.
(Infeccin, Cuerpo extrao,
lesiones seas, tendinosas,
Nerviosa Vascular)
15
SI
Complicaciones?
* Fx desplazada y/o
inestabilidad ligamentaria 17
NO
Valorar retiro de
inmovilizacin
16
Accin de
prevencin
de secuelas
No
Mejora?
156
Gua clnica para la atencin de los traumatismos de la mano. fases aguda y de seguimiento
Algoritmo 1
Evaluacin de lesiones traumticas de la mano
en fase aguda
1. Evaluar y clasificar las lesiones traumticas de la
mano. La evaluacin inicial de la mano define
datos relevantes como la regin daada, el nivel de
la lesin, las estructuras involucradas, la exposicin
de estructuras profundas y la posible
contaminacin de la herida. Por la complejidad de
las estructuras involucradas, se recomienda en
primera instancia clasificar las lesiones en abiertas
y cerradas y a su vez en simples y complejas, de
acuerdo con la severidad de la lesin, para facilitar
la toma de decisin del mdico4,5 (IV,D).
2. Manejo de las lesiones abiertas fase aguda. Cohibir
el sangrado. La compresin local, elevacin del
segmento afectado y la compresin manual en la
regin proximal al sitio de la lesin, en el 90% de
los casos es suficiente. No se recomienda el uso de
torniquete6 (IV,D).
Lavado mecnico y evaluacin primaria Se
recomienda irrigar con solucin salina estril
abundante y lavado de herida con jabn
quirrgico5,6,8 (IV,D).
Anestesia local subcutnea. Uso de lidocana al
2% sin epinefrina, mximo 3 cm3. Aplicar en
abanico en la periferia de la herida, mnimo 3
campos6,9,10 (IV,D).
3. Herida simple. Sutura de herida simple:
afrontamiento de piel con nylon 3,4, 5-011,12
(IVD).
No se recomienda el uso de antibitico profilctico
para disminuir la incidencia de infeccin14,15,16
(Ia,A).
4. En herida compleja con o sin fractura. Lavado
mecnico, compresin con gasa estril y vendaje
almohadillado con inmovilizacin en posicin de
seguridad. La posicin de seguridad consiste en
colocar en flexin de 80 a 90 grados las
articulaciones metacarpofalngicas y con 0 grados
de extensin las articulaciones interfalngicas
(figura 1); permite la adecuada inmovilizacin del
segmento y previene las contracturas tendinosas y
articulares13 (IV,D).
Flexin
MCP
Extensin
IFP y D
Pulgar en
abduccin
157
ol del dolor
A. Contr
Control
Se recomienda el uso de analgsicos orales:
dextropropoxifeno 65 mg va oral cada 6 horas
combinado con paracetamol 500 mg va oral cada 6
horas10,21 (IV,D).
Recomendaciones para el autocuidado del
paciente
- Mantener la extremidad afectada sobre el pecho
- Movilizar las articulaciones no afectadas
- No mojar la herida en 48 horas
- Cambio de gasa a las 48 horas. Curacin seca
- Iniciar lavado a las 72 horas con agua y jabn y
cubrir la herida en caso necesario
- Acudir a retiro de puntos a los 7 a 10 das
- Si observa algn signo de alarma acudir con su
mdico familiar (dolor, cambios de coloracin,
aumento de temperatura local, secrecin purulenta)
- Dieta sin irritantes.
Algoritmo 2
Manejo de lesiones abiertas en fase de
seguimiento
9. Valoracin integral. Se recomienda esta valoracin
a los 7 das del cuadro con el fin de detectar
complicaciones del traumatismo inicial y
repercusin en la capacidad funcional de la mano,
as como lesiones no diagnosticadas en la fase
aguda13,34 (IV,D).
La valoracin funcional de la mano comprende los
siguientes aspectos:
- Rango de movilidad articular
- Fuerza muscular
- Sensibilidad
- Estado de la piel (incluyendo regin cicatrizal)
- Presencia de dolor
- Esttica
- Funciones bsicas de mano
En una lesin estn afectados parcial o
totalmente uno o varios de estos aspectos, por lo que
su valoracin es crucial para definir la funcin de la
mano y la evolucin que se logra a lo largo del
tratamiento19 (III,C).
158
eventi
vas de secuelas
B.. Medidas pr
pre
entiv
1. Hidroterapia con agua caliente a tolerancia
del paciente por 20 minutos
2. Movimientos activos dirigidos: movilizar la
articulacin afectada por la inmovilizacin y/
o la cicatriz, de acuerdo con su rango de
Gua clnica para la atencin de los traumatismos de la mano. fases aguda y de seguimiento
movimiento, tres veces al da con 20
repeticiones
3. Fortalecimiento mediante movilizacin activa
dirigida (agarrar, sostener y soltar objetos)
4. Reentrenamiento de funciones bsicas de
mano realizando manipulacin de semillas,
plastilina, escritura, pintura y las actividades
de la vida diaria en las que se utiliza la
mano29,30,31,32,33 (IVD)
5. Masoterapia: movimientos circulares
profundos en la cicatriz con despegamiento
mediante desplazamientos en el trayecto de
la misma, de arriba a abajo y viceversa con
el pulgar
6. Estiramiento de la piel, golpeteos, percusin
y vibracin sobre el tejido cicatricial 3 veces
al da durante 5 minutos
7. La presoterapia con prendas de compresin o
tiras de silastic son tiles en el manejo de
cicatrices
8. Tcnicas antiedema: movimiento retrgrado
de distal a proximal sobre el rea afectada
por la cicatriz, tres veces al da durante cinco
minutos
9. Tcnicas de desensibilizacin mediante
texturas variadas en los sitios de la cicatriz
11.
Valoracin de tejido cicatricial. Deber
realizarse evaluacin a los 2 meses de evolucin
con la finalidad de detectar cicatriz deformante
que puede ser retrctil patolgica (queloides
hipertrfica), las que se referirn al 3er nivel para
su atencin23,29 (IVD).
Algoritmo 1
Manejo de lesiones cerradas en fase aguda
12
12.Descartar clnicamente lesin vascular, nerviosa y
tendinosa. La deteccin de cualquiera de estas
requiere valoracin por segundo nivel de
atencin5,6,7.22 (IV,D).
Ante sospecha de lesin osteoligamentaria,
solicitar proyecciones radiogrficas en posiciones
anteroposterior y oblicua7,8 (IV,D).
13
13.Luxacin simple posterior de la articulacin
interfalngica proximal. Ante esta sospecha
diagnstica, se sugiere intentar por una sola
ocasin la reduccin cerrada, mediante maniobras
externas, seguidas de control radiogrfico. Si se
logra la reduccin, se inmoviliza en posicin
funcional. De lo contrario, se refiere a segundo
nivel2 (IV,D).
14. Fracturas simples de falanges de la mano.
Algoritmo 3
Manejo de lesiones cerradas en fase de
seguimiento
15
15.Valoracin integral. Es fundamental para detectar
lesiones subdiagnosticadas en la etapa previa, as
como para conocer el estado funcional de la mano,
enfocando el examen en la movilidad articular y la
fuerza muscular.
16.
16.Recomendaciones a los 7 das:
- Retiro intermitente de frula de posicin de
seguridad.
- Baos de contraste consistentes en sumergir en
forma alterna la extremidad afectada en agua
caliente y en agua fra hasta completar 20 minutos
totales.
- En fractura de dedo aplicar sindactilizacin, la
cual consiste en inmovilizar el dedo afectado junto
con el adyacente.
- Movilizaciones activas a segmentos proximales y
distales al segmento afectado30, 32, 33, 34 (IV,D).
17
17.Recomendaciones a los 21 das. Valorar clnica y
radiolgicamente el desplazamiento de la fractura;
la presencia de esta complicacin requiere
159
15
16
evencin de secuelas
D.. Acciones de pr
pre
-
BIBLIOGRAFA
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