Rev Chil Infect (2001); 18 (Supl.

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Conceptos microbiolgicos de Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae: BASIC MICROBIOLOGICAL ASPECTS
VALERIA PRADO J.1

Streptococcus pneumoniae se ubica dentro de las

principales prioridades como problema de salud pblica tanto los pases industrializados como aquellos
menos desarrollados. Es responsable de elevada
morbilidad y letalidad ya que es uno de los principales agentes causales de una gran variedad de cuadros
clnicos, infecciones benignas como otitis media y
sinusitis agudas, e infecciones severas como septicemia, meningitis y neumona. La neumona, como
sndrome es responsable de la muerte de aproximadamente 4 millones de nios bajo 5 aos de edad y
de un nmero similar de adultos sobre 60 aos en el
mundo, la mayora de estas muertes son atribuibles a
S. pneumoniae como agente nico o asociado a virus respiratorios. Segn datos aportados por el BID,
en Latinoamrica se producen cada ao 9.000 casos
de meningitis bacteriana aguda (MBA), con un 10%
de letalidad promedio y 30% de secuelas. Actualmente, S. pneumoniae es la segunda causa de MBA
en Chile, responsable del 15,2% de los casos, despus de Neisseria meningitidis que se asocia al
48,6%. Haemophilus influenzae tipo b ha disminuido en forma importante su incidencia (inferior al 5%
en 1999) como consecuencia de la incorporacin de
la vacuna conjugada anti Hib en el PAI en julio de
1996. (Daz JM et al, comunicacin personal).
Con el paso del tiempo el impacto de las infecciones por S. pneumoniae se ha acentuado. En las
ltimas dos dcadas se ha producido un cambio en
la epidemiologa de las infecciones por este agente,
con un aumento real de la incidencia, especialmente
de infecciones sistmicas como meningitis, en pases menos privilegiados. Otro cambio importante ha
sido la emergencia, con fuerza creciente, de cepas
resistentes a penicilina, antibitico que constitua el
tratamiento de eleccin. La resistencia a penicilina
se asocia en forma heterognea con resistencia a
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otros antimicrobianos como cefalosporinas de tercera generacin, cloranfenicol y cotrimoxazol por citar
los ms importantes. Otro aspecto nuevo que destacar es la aparicin de brotes de infecciones invasoras
por S. pneumoniae en algunas comunidades cerradas como guarderas y jardines infantiles.
Es interesante conocer la biologa y caractersticas
de S. pneumoniae para entender la interaccin entre
agente y el husped humano y poder de este modo
enfrentar el manejo y la prevencin de estas infecciones de manera efectiva.

Microbiologa
Fisiologa y estructura. S. pneumoniae es una
coccea Gram positiva, capsulada. Las clulas
bacterianas tienen una forma lanceolada, miden 0,5 a
1,2 m de dimetro y se disponen en pares o diplos.
Son anaerobias facultativas. Para su crecimiento y
multiplicacin tiene requerimientos especficos, como
aportes de protenas y suplementos hematolgicos,
por lo que es considerada una bacteria fastidiosa.
Condiciones para el crecimiento en medios de
cultivo. Los medios artificiales que aportan los
nutrientes necesarios para el crecimiento de S.
pneumoniae son medios enriquecidos como agar
soya tripticasa o agar infusin cerebro/corazn con
adicin de 10% de sangre de cordero (entera o calentada lo que constituye el agar chocolate). Carece de
la enzima catalasa, la cual debe ser aportada en forma
exgena; en la prctica es proporcionada por la sangre. El crecimiento y desarrollo bacteriano se ve
facilitado en un ambiente con 8 a 10% de CO . En los
medios de cultivo antes sealados este patgeno
crece formando colonias redondas, mucosas y no
pigmentadas, de 1 a 3 mm de dimetro, las cuales al
cabo de 48 horas presentan un aspecto umbilicado,

Programa de Microbiologa, ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

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Conceptos microbiolgicos de

con una depresin central producida por una

autolisis celular progresiva. En estos medios con
sangre las colonias producen una hemlisis, es
decir digestin parcial de la hemoglobina y la colonia se rodea de un halo verdoso.
S. pneumoniae es sensible a la optoquina y en
presencia de bilis o sales biliares se produce una
destruccin o lisis bacteriana; estas caractersticas
fenotpicas son la base para la identificacin de especie. La susceptibilidad a optoquina se debe
determinar sembrando un inculo denso en placa de
agar sangre de cordero y colocando en la superficie
un disco impregnado con 5 g de optoquina; si despus de 18 horas de incubacin de la cepa a 37 C se
observa un halo de inhibicin del crecimiento (dependiendo del disco comercial) > a 14 mm si es BBL
o >16 mm si es Oxoid, y adems se solubiliza en presencia de sales biliares a una concentracin de 10%,
esta cepa se define como S. pneumoniae.
Cpsula. Entre las estructuras interesantes de esta
bacteria hay que mencionar una cpsula externa a la
pared celular, de naturaleza polisacrida compleja.
Es la piedra angular de la patognesis de las infecciones neumocccicas. La composicin antignica
de la cpsula es variable en diferentes cepas y permite agrupar a los S. pneumoniae en ms de 90 diferentes
serotipos capsulares y aproximadamente 45
serogrupos. Se definen como pertenecientes a un
mismo serogrupo, los serotipos que presentan
inmunogenicidad cruzada, por ej. 6A y 6B. La identificacin de cada serotipo se realiza mediante una
reaccin antgeno-anticuerpo utilizando antisueros
especficos, lo que da como resultado una hinchazn de la cpsula, fenmeno conocido como
quellung, trmino que en alemn significa hinchazn. Tambin se utilizan hoy en da otras tcnicas
para la serotipificacin, como aglutinacin con ltex
o amplificacin gnica mediante RPC. Todas estas
tcnicas de tipificacin estn disponibles slo en
laboratorios de referencia.
La complejidad antignica capsular de S.
pneumoniae explica en parte la elevada incidencia y
severidad de las infecciones por este agente. La inmunidad es serotipo especfica, lo que significa que
tericamente un sujeto puede tener cerca de 90 infecciones neumocccicas durante su vida. Esto podra
ser verdad si la virulencia de cada serotipo fuera similar y la inmunidad fuera de larga duracin y
homognea para todos los serotipos, pero en la realidad la calidad y duracin de la inmunidad depende
del serotipo, de la edad del paciente y de otros
parmetros an no bien definidos.

Streptococcus pneumoniae

Si bien se han descrito 90 serotipos diferentes de

S. pneumoniae, la experiencia clnica mundial acumulada muestra que son pocos los serotipos con
mayor impacto clnico y es as como 12 serotipos: 1
3 4 5 6 7 8 - 9 - 14 18 - 19 y 23, son
responsables del 80% o ms de las infecciones
neumocccicas invasoras. La distribucin geogrfica y por grupo etario de estos serotipos tambin
tiene variaciones; se ha observado que los serotipos
1 y 5 son ms frecuentes en regiones del mundo de
menor desarrollo socioeconmico.
La regulacin gentica de esta cpsula es tambin
compleja y es as que algunas cepas pueden experimentar una transformacin o cambio de serotipo. Este
fenmeno publicado por Coffey en 1991, no haba
sido detectado previamente y, si bien su frecuencia
es baja, se presenta en cepas con resistencia a los
antimicrobianos y asociadas a colonizacin e infecciones en nios. Estos cambios de serotipo en una
cepa ocurren por mecanismo de recombinacin
gentica en que se modifica y reemplaza el locus (parte del genoma) que codifica para la expresin de la
cpsula. Uno de estos ejemplos es el serotipo 19F
que surgi como variante de un clon serotipo 23F
multiresistente detectado en Espaa y el cual se ha
diseminado a diferentes pases. El anlisis molecular
de estas cepas mediante diferentes tcnicas de
tipificacin muestra una total identidad gentica entre ellas, diferencindose slo en el serotipo capsular.
Como estas variantes han surgido en las cepas resistentes a antimicrobianos, ya sea a penicilina o
multiresistentes, se podra plantear hipotticamente
que mutaciones o reordenamientos genticos que
llevan a resistencia antimicrobiana se asocian a otras
recombinaciones genticas resultando en cepas mejor adaptadas para persistir en el tiempo. Esto nos
lleva a otra reflexin obligada..., como estas variantes son cepas resistentes a los antibiticos, la presin
y seleccin de los antimicrobianos puede influir en
forma importante en un aumento potencial de su prevalencia y facilitar la diseminacin de estas variantes.
Esto obliga a la vigilancia de este fenmeno y al uso
racional de antimicrobianos.
La capacidad de recombinacin gentica que posee S. pneumoniae se haba puesto en evidencia
desde hace mucho tiempo. Ya en 1944 los investigadores Avery, MacLeod y McCarty observaron un
fenmeno muy peculiar en S. pneumoniae: cepas
acapsuladas, no virulentas, tambin denominadas R
pueden transformarse en cepas capsuladas o S, virulentas, en contacto con cepas S en un modelo in
vitro o tambin in vivo inoculndolas en ratn; esto

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Valeria Prado J.

Factores de virulencia

Figura 1. Estructura de la pared celular de S. pneumoniae.

ocurre por incorporacin activa de material gentico desde el ambiente al genoma bacteriano y
tambin por mutaciones retrgadas espontneas.
Esta transformacin gentica est presente en muy
pocos microorganismos.
Pared bacteriana. La pared celular de S.
pneumoniae tiene la estructura general de las
cocceas Gram positivas, con una capa importante de peptidoglicano constituida por subunidades
alternadas de N-acetilglucosamina y cido N-acetil
murmico enlazadas por puentes peptdicos (Figura 1). Un componente importante de esta pared
es el cido teicoico, rico en galactosamina, fosfato
y en colina; esta ltima sustancia es exclusiva de
esta bacteria y cumple una funcin reguladora importante en la hidrlisis de la pared. El cido teicoico
se dispone de dos formas en la pared celular, una
expuesta en la superficie celular, (conocido como
sustancia C) y otra forma unida en forma covalente
a los lpidos de la membrana citoplasmtica (Figura 1). En esta pared tambin estn presentes la
protena R, especie especfica y la protena M tipo
especfica. Ninguna de estas protenas tiene un
papel en la virulencia.

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Adherencia. La capacidad de adherirse en

forma eficiente a clulas blanco es un elemento crucial en la etapa inicial de la
infeccin. S. pneumoniae establece una
ntima interaccin con el mucus del tracto
respiratorio, se adhiere a la superficie de
las clulas epiteliales y posteriormente es
capaz de invadirlas. Como resultado de
esta interaccin se produce un dao en la
actividad de los cilios del epitelio respiratorio.
Cpsula polisacrida. Es el factor de virulencia ms importante, ya que las cepas
capsuladas son capaces de eludir la accin fagocitaria en ausencia de
anticuerpos especficos. Tambin inhibe
la activacin del complemento por la va
alterna y degrada el fragmento C3b unido
a la superficie bacteriana. Las cepas R o
no capsuladas no producen infeccin en
el hombre ni en animales de experimentacin. Los anticuerpos anticapsulares
serotipo especficos protegen de la infeccin por los serotipos homlogos; esta es
la base inmunolgica de las vacunas anti
neumocccicas.
Pneumolisina (o neumolisina). Desde el punto de vista fisiolgico puede considerase una toxina, ya que
destruye la membrana de los glbulos rojos y es la
responsable de la hemlisis que se observa cuando
se cultiva S. pneumoniae en medios con sangre y en
ambiente de anaerobiosis. La pneumolisina se relaciona inmunolgicamente con la estreptolisina O
producida por los estreptococos -hemolticos del
grupo A. En infecciones experimentales en conejos
produce anemia hemoltica y necrosis alveolar, pero
no est bien definido su rol patognico en las infecciones humanas.
Neuraminidasa. Es una enzima capaz de hidrolizar las
glucoprotenas y los glucolpidos celulares y por lo
tanto tendra un papel importante para ayudar a la diseminacin y multiplicacin de S. pneumoniae en los
tejidos infectados. Disminuye la viscosidad del mucus
que reviste el epitelio respiratorio y altera la estructura
de los oligosacridos, exponiendo los receptores y facilitando la colonizacin.
Protenas de superficie pspA y psaA. Estas protenas
podran participar en la adherencia inicial a la clula
blanco.
Autolisina. Denominada tambin amidasa, es una en-

Conceptos microbiolgicos de

zima que hidroliza la capa de peptidoglicano en un sitio

especfico: entre el cido N-acetil murmico y el residuo alanina del puente peptdico. La actividad de la
amidasa depende de la presencia de fosfato de colina
en el cido teicoico de la pared celular. La actividad de
la amidasa en presencia de colina permite la divisin
celular; si bien esta es una funcin bsica de la bacteria, no est claro el papel de la autolisina en la virulencia
bacteriana.
Proteasa para IgA. Las cepas de S. pneumoniae producen una proteasa que hidroliza e inactiva la
inmunoglobulina A1 presente en las mucosas, lo que
facilitara su adherencia y colonizacin inicial. Es interesante considerar que estas IgA proteasas son
producidas tambin por otras bacterias capaces de producir infecciones invasoras severas como H. influenzae
tipo b y N. meningitidis.

Conceptos epidemiolgicos
Hbitat. S. pneumoniae forma parte de la flora bacteriana
normal de la mucosa nasal y farngea, siendo su hbitat preferencial la nasofaringe posterior. La
colonizacin por S. pneumoniae es ms elevada en
nios y adultos sobre los 60 aos de edad, comparativamente a los adultos de edad mediana. En Chile ms
del 80% de nios bajo 2 aos de edad que asisten a
guarderas, estn colonizados por S. pneumoniae en
algn momento; esta cifra es del 7% en adultos mayores (V. Prado, datos no publicados). Un estudio
realizado en Santiago, en nios que asisten a guarderas, mostr ndices de colonizacin nasofarngea por
S. pneumoniae significativamente superiores (74%),
en comparacin a la colonizacin orofarngea (37,7%)
y result interesante constatar que 37% de los estudiados presentaba colonizacin simultnea naso y
orofarngea, con una coincidencia de 70% en los
serotipos. Estudios de colonizacin en nios han mostrado que un sujeto puede estar colonizado por 4
serotipos diferentes al mismo tiempo.
Transmisin. Por su ubicacin en el tracto respiratorio superior, S. pneumoniae se transmite con facilidad
de persona a persona a travs de las gotitas de saliva.
La difusibilidad aumenta durante el curso de infecciones respiratorias con presencia de tos y aumento de
las secreciones.
Para entender la dinmica y epidemiologa de las
infecciones neumocccicas es importante tomar en
cuenta todos los aspectos biolgicos que previamente hemos sealado, la colonizacin de la nasofaringe
como un evento normal y frecuente en nios y ancianos, los factores de virulencia que posee este patgeno

Streptococcus pneumoniae

y los epitopes importantes en la proteccin frente a la

infeccin que sera el polisacrido capsular.
Cules son los factores de riesgo que favorecen el
trnsito de una cepa de S. pneumoniae que coloniza la
nasofaringe hacia una infeccin? No lo sabemos, slo
existe evidencia que algunos serotipos como son: 14,
5, 1 y 23, se asocian con mayor frecuencia a infecciones invasoras.
Qu factores del husped o del patgeno son determinantes para explicar que una cepa vaya a provocar
con mayor probabilidad una infeccin no invasora,
por ejemplo una otitis media, o bien una infeccin invasora como meningitis?
Si se introduce una vacuna conjugada anti
neumocccica, se producir un reemplazo de los
serotipos predominantes? Se traducir slo en cambios epidemiolgicos pero no en una disminucin en
la incidencia de la infecciones neumocccicas a mediano plazo?. Tampoco lo sabemos.
Estas respuestas permanecen como un desafo que
debe ser abordado en forma multidisciplinaria para lograr un control efectivo de las infecciones
neumocccicas.
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Correspondencia a:
Valeria Prado Jimnez.
e-mail:vprado@machi.med.uchile.cl

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