Facultativos Especialistas de rea del SAS. Temario Comn Sanitario.

Tema 9. Apartados 5 a 7.

5. Sistemas de informacin en Andaluca

En el marco del Plan Estratgico del SAS, los sistemas de informacin constituyen elementos prioritarios. Su mantenimiento, calidad de los datos recogidos y la correcta y puntual transmisin de los mismos, se considera entre las tareas ms importantes para todos
los profesionales del SAS.
Existen bsicamente tres sistemas de informacin con una implantacin desigual:
INIHOS: Sistema de Informacin Interhospitales.
ACTHOS: Sistema de informacin de actividad hospitalaria.
SIGAP: Sistema de informacin la gestin de Atencin Primaria.

5.1. Sistema de Informacin Interhospitales (INIHOS)

Modelo estadstico de evaluacin comparativa de la actividad asistencial hospitalaria en
el mbito de los distintos servicios o unidades de especializacin.
Con periodicidad mensual se obtienen un conjunto de indicadores referentes a la utilizacin de recursos, productividad y rendimiento asistencial en las reas de hospitalizacin,
consultas externas, quirfanos, obstetricia, urgencias y servicios centrales. La presentacin
de los indicadores se realiza mediante tablas y grficos comparativos.
Existen series estadsticas desde el ao 1986.

5.2. Sistema de informacin de actividad hospitalaria (ACTHOS)

El Sistema de informacin de actividad hospitalaria (ACTHOS), est actualmente en fase
de implantacin, se plantea como un Sistema de Informacin modular. Cada mdulo (Hospitalizacin, Actividad quirrgica, Procedimientos diagnsticos prioritarios y Consultas) es
independiente en su registro y explotaciones.
Presenta numerosas ventajas frente a los sistemas actuales:
Informacin desagregada por rea de actividad.
Identificacin de pacientes.
Identificacin de facultativos que realizan la actividad y generan la demanda.
Identificadores de procesos relacionados por pacientes y rea de actividad.
Coherencia e integridad en estructura de registros, formatos, etc., que permite globalizar la actividad.
Cada uno de los mdulos del sistema, de manera integradora, registra una actividad independiente:
Hospitalizacin: el Sistema de informacin de Actividad Hospitalaria (ACTHOS) en
su mdulo de Hospitalizacin, representa el CMBDA.
Actividad quirrgica (este mdulo representa CMA): procedimientos quirrgicos,
diagnsticos o teraputicos, tanto ambulatorios como con ingreso hospitalario.
Procedimientos diagnsticos prioritarios: los procedimientos de carcter diagnstico incluidos en el catlogo de prioritarios.
Consultas: las consultas de asistencia especializada en el contexto de las consultas
externas hospitalarias o de los centros perifricos de especialidades.

Las variables que componen los distintos mdulos que integran el sistema ACTHOS se
pueden diferenciar en cinco grandes grupos generales. Segn identifiquen:
1. Demanda
Registran el origen o procedencia de la actividad segn los mdulos.
Por su especial caracterstica (la actividad es el ingreso hospitalario), el mdulo de Hospitalizacin contiene variables especficas aunque equiparables a las comunes de los otros
mdulos. Identifican el acceso del paciente al hospital y el hospital de procedencia, en su
caso (procedencia del ingreso y centro de procedencia), y al facultativo y servicio del hospital responsables del ingreso (servicio de ingreso y facultativo responsable del ingreso).
El resto de los mdulos comparten idnticas variables: para identificar quin demanda la
actividad (centro demandante, lnea funcional demandante, servicio demandante y facultativo demandante) y cundo ha sido demandada (fecha de solicitud y fecha de asignacin).
En el mdulo de Actividad Quirrgica, se aaden otras variables especficas ligadas a la
situacin de espera para la realizacin de la actividad demandada, identificando todo el proceso, desde fechas (fecha de inclusin en el registro de demanda quirrgica, fecha de inclusin en lista de espera y fecha de salida o baja de lista de espera), estatus del paciente en el
proceso (situacin del paciente, cambio de activo a pasivo, prioridad, y motivo de salida de
lista de espera) hasta la informacin clnica de la actividad demandada (procedimiento quirrgico a realizar y diagnstico).
2. Paciente
Identifica a quin se realiza la actividad.
Todos los mdulos comparten iguales variables, excepto el de Hospitalizacin que presenta adems la variable ocupacin (referente a la actividad laboral del paciente), no presente en el resto de mdulos. Sus variables comunes son: afiliacin a la seguridad social
(tass o nuss en su caso o bien nmero de afiliacin a la seguridad social), nmero de historia clnica, fecha de nacimiento, sexo y residencia.
3. Realizacin de la actividad
Identifica quin?, dnde? y cundo? se realiza la actividad.
Las variables referentes a la localizacin de la actividad son centro realizante (hospital en
el mdulo de hospitalizacin), nmero de asistencia (en su caso, y en todos los mdulos),
servicio realizante (servicio de alta y servicio de traslado en hospitalizacin) y lnea funcional realizante (excepto en hospitalizacin que no existe).
Para registrar quin la realiza? estn el facultativo realizante (facultativo de alta en hospitalizacin) y anestesista (exclusivamente en actividad quirrgica).
Cundo se realiza? se recoge con fecha de intervencin quirrgica (hospitalizacin y actividad quirrgica), fecha de realizacin (de la prueba diagnstica o de la consulta); especficamente en el mdulo de hospitalizacin se aaden fecha de ingreso, fecha de traslado, fecha de parto y fecha de alta, y en el de actividad quirrgica hora de entrada a quirfano y
hora de salida de quirfano.
4. Actividad
Identifican qu actividad? se realiza. Su cualificacin.
Se recogen diagnsticos clnicos en todos los mdulos con la variable diagnsticos
(diagnstico principal y otros diagnsticos en hospitalizacin y adems motivo de consulta
en el mdulo de consultas), y causas externas de lesiones y envenenamientos con la variable causa externa.

Tambin en todos se identifican procedimientos diagnsticos o teraputicos con procedimientos (prueba en le caso de pruebas diagnsticas prioritarias).
Otra informacin especfica modular es capturada por las variables financiacin, tipo de
ingreso, tiempo de gestacin, peso del recin nacido y sexo del recin nacido en el mdulo
de hospitalizacin.
En el de actividad quirrgica se aaden tipo de intervencin quirrgica, tipo de anestesia
y reanimacin.
En consultas se presentan tambin tipo de consulta y comparecencia del paciente.
5. Destino
Registra el destino del paciente tras la realizacin de la actividad.
El mdulo de pruebas diagnsticas prioritarias no lo incluye.
Actividad quirrgica y consultas lo identifican con destino, y el mdulo de hospitalizacin lo hace con tipo de alta y centro de traslado (en su caso).

5.3. Sistema de informacin sobre la gestin

de Atencin Primaria (SIGAP)
El sistema de informacin para la gestin de Atencin Primaria (SIGAP) se puso en marcha
en Andaluca en 1998. Es uno de los instrumentos utilizados para el seguimiento y evaluacin
del Contrato-Programa de la direccin del SAS y de los distritos de atencin primaria, y de los
acuerdos de gestin que se establecen con las unidades clnicas que se constituyen, as como
de los acuerdos establecidos entre las direcciones de los distritos y de los centros de salud.
Integra diversos subsistemas de este mbito asistencial, como son datos sobre la ordenacin de recursos, sobre los ciudadanos, as como sobre la actividad realizada.
Desde enero de 2000, los datos se cumplimentan y remiten a los servicios centrales del
SAS, de forma mensual (antes del da 15 del mes siguiente), permitiendo a la herramienta
informtica hacer un seguimiento de los datos acumulados.
La informacin enviada se divide en dos grandes bloques:
Fichero de datos SIGAP.
Cuadro de mando de seguimiento del contrato Programa de distritos.

5.3.1. Fichero de datos SIGAP

Los ficheros con los datos comprimidos se envan mensualmente a los servicios centrales del SAS y debern recibir una denominacin precisa de 8 dgitos siguiendo la siguiente
normativa:
Los tres primeros caracteres del nombre sern los tres ltimos del Cdigo del Distrito. Ej.: Si Linares-Andjar es el cdigo 03034, ser 034.
Los dos siguientes caracteres del nombre sern los que corresponden al orden numrico del mes al que hacen referencia los datos.
Ej.: julio .......................... 07
Los dos siguientes caracteres del nombre sern los que corresponden al orden numrico del ao al que hacen referencia los datos.
Ej.: 2001 .......................... 01

 El carcter final del nombre ser un ordinal que indicar el envo realizado en el mes
y que normalmente ser 1. Slo en casos excepcionales, donde para resolver errores
o problemas se realice un envo adicional en el mismo mes se indicar con el correspondiente ordinal.
Ej.: Envo normal ................. 1
2. envo ............................... 2
La extensin del nombre nos indicar qu tipo de archivo es: arj, zip, mdb,...
Ej.: comprimido con zip

Ejemplo completo:
Nombre del fichero: 03407011.zip
Este fichero ha sido enviado del distrito distrito Linares - Andjar (034).
Corresponde a los datos de julio de 2001 (0701).
Es el primer envo (1) y normalmente el nico.
Ha sido comprimido con zip.
Los datos que debe incluir este fichero se dividen en 5 grandes bloques:
Ordenacin de recursos.
Ciudadanos.
Actividad asistencial.
Servicios de salud/cartera de servicios.
Prestacin farmacutica.
Ordenacin de Recursos:
Facturacin por servicios prestados
Oferta de servicios
Presin asistencial
Ciudadanos:
Poblacin
Libre eleccin de mdico
Reclamaciones
Actividad Asistencial:
Consultas por tipo de profesional:
Medicina de familia
Pediatra
Enfermera
Trabajo social
Odontologa
Fisioterapia
Sesiones de grupo
Dispositivos de cuidados crticos y urgencias
Pruebas diagnsticas complementarias e interconsultas a especializada

Servicios de Salud/Cartera de Servicios:

Servicios de unidades clnicas y EBAP:
Atencin sanitaria en consulta
Atencin sanitaria en urgencias
Salud materno-infantil:
Seguimiento de embarazo
Educacin maternal
Seguimiento de embarazo normal
Atencin puerperal
Salud infantil:
Deteccin precoz de metabolopatas
Vacunaciones infantiles
Seguimiento de la salud infantil
Salud escolar:
Exmenes de salud escolar
Vacunaciones en la escuela
Educacin para la salud en la escuela
Planificacin familiar:
Informacin y estudio de interrupcin voluntaria del embarazo
Atencin sanitaria a problemas especficos
Atencin al alta hospitalaria
Atencin de inmovilizados
Atencin a personas en situacin terminal
Atencin de ancianos de riesgo
Atencin de ancianos residentes en instituciones
Atencin de personas con procesos crnicos
Atencin de personas con Hipertensin arterial
Atencin de personas con diabetes
Atencin de personas con EPOC/OCFA
Atencin de personas con VIH+
Atencin de personas con asma
Atencin a polimedicados
Inmunizacion de los adultos:
Vacunacin antigripal
Inmunizacin contra el ttanos
Inmunizacin contra la hepatitis b
Vacunacin antirrbica
Ciruga menor
Deteccin precoz del cncer de mama
Atencin al climaterio

 Control de enfermedades transmisibles

Tuberculosis
Lepra
Brucelosis
Atencin y educacin sexual a jvenes
Salud mental
Dispositivos de apoyo:
Salud bucodental
Fisioterapia
Centros de enfermedades de transmisin Sexual (ETS)
Servicios de salud pblica:
Vigilancia epidemiolgica-estudio de brotes
Salud alimentaria
Salud ambiental
Control de establecimientos pblicos no alimentarios (EPNA)
Otros servicios:
Trabajo social
Dispensacin de metadona
Salud laboral
Prevencin del consumo de tabaco
Prestacin Farmacutica

5.3.2. Cuadro de mando de seguimiento del contrato Programa de Distritos

El adecuado seguimiento del Contrato Programa de Distritos de Atencin Primaria, hace
necesario disponer de informacin referente a la totalidad del Distrito en plazos reducidos.
Es por ello que se han diseado los denominados Cuadros de Mandos, compuesto por los
siguientes documentos:
1. Hoja de seguimiento de servicios nuevos.
2. Hoja de prestacin farmacutica.
3. Hoja de actividad asistencial.
4. Hoja de seguimiento de la cartera de servicios.
5. Hoja de imputacin de costes (hojas de clculo).
6. Hoja de cuenta de resultados (Subdireccin de Presupuestos).
Estos documentos sern enviados impresos o por fax, firmados y consignando la fecha
de referencia correspondiente. La remisin de las tres primeras hojas debe realizarse de forma mensual, antes del da 15 del mes al que hacen referencia. La hoja 4 se enviar con periodicidad trimestral. La hoja 5 de imputacin de costes se remitir igualmente con periodicidad trimestral, en el formato de hoja de clculo establecido. La hoja 6 de cuenta de resultados se elabora centralizadamente en la Subdireccin de Presupuestos.

6. Calidad sanitaria
6.1. Calidad asistencial
Si bien la preocupacin por la Calidad no es algo nuevo en el sector de la industria
(sector productivo), que se afana por alcanzar cotas mayores de ventas e imagen entre los
consumidores, en el campo de la Salud y, en particular del Sistema Sanitario, se trabaja
tambin en la mejora de los servicios prestados, la relacin costo-eficacia y en definitiva de
la calidad.
Hasta ahora ha resultado difcil ponerse de acuerdo sobre lo que implica hablar de calidad y poder definirla en su dimensin real, desde el punto de vista del sector Salud, donde
los parmetros de empresa productiva y competitiva tienen que ser revisados y adaptados.
En el campo de la industria la calidad de un producto viene definida por su capacidad
para satisfacer las necesidades y expectativas del cliente (diseo, precio, composicin,
etc.), pero en el Sistema Sanitario la Calidad es una propiedad de la atencin sanitaria
que puede variar y de hecho vara en funcin de quin la interpreta (administracin sanitaria, personal socio-sanitario, pacientes, pblico en general, etc.).
Sin embargo, est aceptado por la mayora que una prestacin sanitaria de calidad sera aquella que se aproxima a un modelo tipo considerado como el adecuado u ptimo, en
base a unas normas preestablecidas que responden a las necesidades y exigencias sociales.
Hay diferentes fuentes para la obtencin de criterios y estndares que afectan a la prctica sanitaria en sus diferentes facetas. En un contexto amplio, esos criterios se establecen
sobre la base de diferentes leyes, normas, tasas, e ndices que son tomados como valores
de referencia.
Se trata, pues, de medir en cierto modo la calidad de las actividades o actuaciones sanitarias en los diferentes niveles de actuacin, ya sea en la Atencin Primaria, Secundaria
o Terciaria.
Toda medicin exige, previamente, establecer o definir los criterios y valores estndar
que deben caracterizar a ese modelo tipo de Sistema Sanitario que se quiere, al que nos
debemos aproximar y que debe compararse con el modelo actual.
Los criterios hacen referencia a cada una de las variables de calidad que deben definirse
para evaluar una actividad de Salud.
Los valores estndares expresan cuantitativamente el grado de variabilidad aceptable
que puede sufrir un concepto. Estos valores se sitan dentro de un intervalo o lmite superior e inferior que corresponde a los valores esperados.
En un momento como el presente, en el que los presupuestos sanitarios son limitados,
es preciso revisar y racionalizar el gasto sanitario ponindolo en funcin de la calidad asistencial. Para ello es conveniente estudiar y poner en prctica polticas sanitarias dirigidas a
una mayor racionalizacin y distribucin del gasto sin que se produzca una disminucin de
la calidad asistencial o incluso aumentndola.
Cualquier control de calidad que se lleve a cabo debe estar dirigido a mejorar las condiciones y superar las deficiencias que obstaculizan el poder ofrecer una asistencia satisfactoria de mxima calidad y con la mxima eficacia, eficiencia y rentabilidad.
Segn esto, el Control de Calidad es o debe entenderse como un proceso continuo
que ayuda a definir en la prctica y desde la prctica lo que es correcto en cada momento,
comparndola con la prctica que venamos ejerciendo habitualmente.

Es necesaria por tanto una actitud y disposicin permanente de los profesionales de la

Salud, de manera que tengamos presente siempre y en todos los mbitos de influencia laboral la necesidad de superacin de los propios procesos que llevamos a cabo en el desempeo de nuestra profesin.
As, nuestro objetivo en materia de calidad ir dirigido a conseguir la mayor rentabilidad
posible de los recursos materiales y humanos, con el mismo riesgo desde el punto de vista
de la Calidad.
Como profesionales de la Salud, nuestra contribucin a la mejora de la Calidad Asistencial supone:
Tener presente de forma continua y continuada en el tiempo la Calidad como una
meta o constante a alcanzar, para la superacin y mejora de las prestaciones.
Comparar la prctica laboral diaria, con el modelo tipo utilizado como referencia y
que sera deseable alcanzar.
Analizar las causas que generan los problemas o distorsiones.
Llevar a cabo los cambios necesarios para solucionar dichos problemas.
Verificar si los cambios han sido eficaces.
Algunos autores prefieren el trmino de Garanta de Calidad al de Control de Calidad, ya que as se evitan las connotaciones de Inspeccin que conlleva el trmino de
Control de...., primando a su vez la mejora permanente de la calidad asistencial sobre el
control permanente de la misma.
El concepto de Garanta de Calidad Total o de Calidad Global o Calidad Total
aplicado a los Servicios Sanitarios (Centros de Salud, Hospitales, etc.) se refiere a la suma
del conjunto de calidades de las distintas actividades que se llevan a cabo en estos servicios, ya que la calidad total depende de todos y cada uno de los profesionales.
A su vez, los conocidos programas de garanta de calidad hospitalaria que se llevan a
cabo se refieren a un conjunto de estudios que se realizan en los diferentes servicios del
mismo para conocer mejor el funcionamiento y poder mejorar las posibles deficiencias o fallos que han de repercutir en una mejora de la calidad asistencial de la poblacin en general
y de los pacientes en especial.

6.1.1. Dimensiones de la calidad

A las dimensiones de la calidad tambin se les denomina atributos, factores, caractersticas o componentes. A continuacin exponemos las dimensiones descritas por Donabedian
y Vuori, para luego desarrollar las que son ms habituales.
Donabedian

Vuori

Eficacia

Calidad cientfico-tcnica

Efectividad

Eficacia

Eficiencia

Efectividad

Equidad

Eficiencia

Aceptabilidad

Adecuacin

Legitimidad

Accesibilidad
Continuidad
Satisfaccin de usuarios
Satisfaccin del trabajador

1. Calidad cientfico-tcnica o competencia profesional. Es la dimensin central y menos discutida. Hace referencia a la capacidad de los profesionales de emplear el ms
avanzado nivel de conocimientos y tecnologa disponible para proporcionar Salud y
satisfaccin a los usuarios.
2. Efectividad. Se refiere al impacto de un determinado procedimiento o prctica asistencial en trminos de mejora de niveles de salud. La efectividad de una determinada
prctica o atencin sanitaria es su capacidad de aumentar el estado de Salud de un
paciente o una poblacin concreta.
No debemos confundir efectividad con eficacia; la eficacia hace referencia a la probabilidad de beneficio de una determinada prestacin en condiciones ideales de uso,
mientras que la efectividad se refiere a los beneficios obtenidos en condiciones normales de uso.
3. Eficiencia. Hace referencia a la relacin coste-beneficio. Una prestacin eficiente sera aquella que consigue el mximo nivel de calidad con el menor coste posible, optimizando los recursos disponibles.
4. Adecuacin o idoneidad (appropriateness). Relacin entre la disponibilidad de los
servicios sanitarios y las necesidades de la poblacin atendida. Engloba un componente numrico (la cantidad total de servicios en relacin con las necesidades) y un
componente de distribucin (la disponibilidad de servicios en cada zona y por subgrupos poblacionales).
5. Accesibilidad. Es la posibilidad de que un usuario obtenga los servicios que necesita
en el momento y lugar en que los necesita, en suficiente cantidad y a un coste razonable. (Esta dimensin est estrechamente relacionada con el componente de distribucin descrito dentro de la adecuacin de los servicios sanitarios, y puede ser conceptualmente incluido en ella).
6. Satisfaccin de usuarios. Se define como el grado con que la atencin prestada y
el estado de salud resultante cumplen con las expectativas de los usuarios. Algunos autores incluyen esta dimensin en el concepto ms amplio de aceptabilidad,
que engloba la satisfaccin del usuario y el cumplimiento o grado de colaboracin
del paciente, definido como la medida en que ste cumple el plan teraputico
prescrito.
La satisfaccin del usuario no guarda necesariamente relacin directa con el nivel de
calidad cientfico-tcnica, y puede ocurrir que haya usuarios muy satisfechos con la
atencin recibida de profesionales incompetentes y viceversa, en funcin de que el
trato recibido haya sido o no de su agrado. Por tanto, la satisfaccin se relaciona muy
directamente con el trato personal.
7. Continuidad. Se refiere al seguimiento ininterrumpido por parte de los profesionales
de las necesidades sanitarias del individuo o poblacin atendida para darles respuesta.

6.1.2. Teoras de calidad

Entre las teoras de calidad destacan:
Teora de Avedis Donabedian.
Teoras industriales para una mejora de calidad. En esta teora destaca Edward Deming, M. Juran y Philip Crosby.
Desarrollaremos la primera de ellas.

Teora de Avedis Donabedian

Considerando la atencin sanitaria como una linea de produccin, a partir de unos recursos disponibles y a travs de su utilizacin, se genera un producto que es la Salud. Partiendo de esta base, Avedis Donabedian, en 1966, dividi la asistencia sanitaria en tres partes para la evaluacin de la calidad: estructura, proceso y resultado. La informacin que sirva para medir la calidad, cree el autor, puede ser clasificada en una de estas tres categoras.
Esta divisin sugerida por Donabedian, ha sido aceptada generalmente como punto de
partida para clasificar y orientar las actividades de garanta de calidad.
a) Enfoque estructural
La estructura contiene las caractersticas del marco en que se prestan los servicios, incluyendo el espacio fsico, los recursos humanos y materiales y lo relativo a la organizacin
y funcionamiento del centro.
El fundamento del enfoque estructural se basa en que, tener unas buenas condiciones
previas es condicin necesaria, aunque no suficiente, para conseguir un proceso apropiado
de atencin y unos resultados ms favorables.
Los programas ms importantes basados en este enfoque son los de acreditacin de las
instituciones y del personal:
Acreditacin de las instituciones: su objetivo es protejer a los usuarios de los servicios sanitarios. Su finalidad es garantizar que una institucin tiene unos servicios de
calidad y cuenta con profesionales competentes.
Titulacin acadmica: la licenciatura, la diplomatura, etc., es el reconocimiento social
de que una profesin ha alcanzado la madurez. Su objetivo es proteger a la poblacin de los charlatanes y curanderos.
Formacin continuada: es considerada como el mayor vehculo para garantizar la calidad. Es una herramienta importante para adquirir conocimientos y habilidades y
promover el cambio de actitudes que conduzcan a la mejora de la competencia profesional y de la calidad de los servicios prestados.
El enfoque estructural es el menos determinante a la hora de garantizar la calidad de los
servicios sanitarios, por encontrarse muy lejos del objetivo final de la asistencia (el resultado), aunque s puede facilitar que se den unos servicios de calidad.
b) Enfoque de proceso
El proceso incluye todo lo que el personal sanitario hace para el usuario, evalundose el nivel de aplicacin de conocimientos y tecnologas disponibles y la relacin profesional-usuario,
integrndose en este apartado todo lo que el usuario hace para cuidarse a s mismo.
Como dice Vuori, este enfoque se basa en la asuncin de que si en todas las fases de la
atencin el conocimiento de los profesionales y la tecnologa disponible estn plenamente
aplicados, el resultado es ms probable que sea bueno.
Podemos considerar elementos de proceso las normas de funcionamiento, los planes de
cuidados, los procedimientos, los protocolos, etc.
c) Enfoque de resultado
El resultado comprende los efectos de la atencin en el estado de Salud de los pacientes
o las poblaciones atendidas, as como la satisfaccin de los usuarios por la atencin recibida. Resultados referidos a Mejoras en el nivel de Salud.
Para Vuori, este enfoque est fuertemente unido al concepto de indicadores e ndices
del estado de Salud. Fue desarrollado porque se consider que era la nica posibilidad de
estudiar los sistemas de salud como un todo y como el mejor medio de comparacin entre

los diversos sistemas. No obstante, se acept tambin que el nivel de conocimientos actual
no permita an el desarrollo de unos criterios de resultado especficos y medibles para el
tratamiento de la mayora de enfermedades.
Mortalidad, morbilidad e ndices del estado de Salud son ejemplos comnmente usados
como medidas generales de resultado, a pesar de que el porcentaje de morbilidad de enfermedades especficas no constituye un indicador del estado general de Salud.
Los tres enfoques pueden ser tiles, dependiendo del servicio o del aspecto del servicio
cuya calidad queremos medir.

6.1.3. Normativa de la calidad

A) mbito Internacional
Comit Regional OMS-Europa 1984.
Meta 31: Asegurar la calidad de los servicios
De aqu a 1990, todos los estados miembros debern haber creado mecanismos eficaces que aseguren la calidad de las atenciones a los enfermos en el
marco de sus sistemas de prestaciones sanitarias.

B) mbito Nacional
La Ley 14/1986, General de Sanidad, contiene las bases legales necesarias y suficientes
para exigir el desarrollo de programas de garanta de calidad en el sistema de salud.
Los objetivos del Plan de Garanta de la Calidad Total en Atencin Sanitaria, recogidos
en el Programa marco y fase 1986-1990 por el Ministerio de Sanidad y Consumo, son:
Establecer la calidad como meta institucional.
Implantar y desarrollar Programas homologados de Garanta de Calidad Total en las
instituciones sanitarias del sistema, a travs de la formacin y motivacin de los profesionales a todos los niveles.
Incluir en el curriculum de las Facultades de las Ciencias de la Salud aquellas materias bsicas necesarias para desarrollar como profesionales actividades de garanta de
calidad.

6.2. Metodologa bsica

6.2.1. Control de la calidad
Para controlar la calidad de un producto o un servicio es necesario comparar la situacin
real con una situacin hipottica que sera la deseable, tratando de identificar los fallos, analizar las razones o causas a que se deben y proponiendo medidas correctoras.
La medicin es el mtodo de evaluacin ms socorrido. Esta medicin debe plantearse
de forma objetiva pero tambin lo es subjetiva. El componente objetivo de la medicin lo
conocemos como criterio y es el patrn utilizado para realizar la medicin de la realidad. El
criterio subjetivo representa el valor estndar que es el valor consensuado tomado como
referencia, por debajo del cual el cuidado enfermero no se considerara aceptable.

En todo proceso de evaluacin es necesario tener presente que hay que actuar a distintos niveles:
Evaluacin de la estructura.
Evaluacin del proceso.
Evaluacin de los resultados.
Cabe sealar que la Evaluacin de la Calidad se refiere fundamentalmente a:
La bsqueda o identificacin de las deficiencias o problemas que dificultan la prestacin de un servicio de calidad.
La investigacin de los posibles factores y causas que generan esas deficiencias.
Establecer las medidas que permitan corregir dichos problemas.
Reevaluar de nuevo la actividad.
En la puesta en marcha de un Plan de Calidad los estudios a realizar para la mejora de
los servicios deben compararse con los criterios estndar establecidos en el plan.
Es necesario elaborar un protocolo de evaluacin de la calidad asistencial en el que se
definan:
1. Quines actuarn de evaluadores de la calidad:
Los evaluadores externos son expertos ajenos a la institucin o centro sanitario sometido a comprobacin. Por ejemplo, la valoracin de un hospital por agentes externos, no vinculados de ninguna forma al mismo, sino que vienen nicamente a evaluarlo. La acreditacin para la Docencia dada por el Ministerio de Educacin y Cultura
a determinados hospitales es el resultado de una evaluacin externa de esos hospitales, que ha sido satisfactoria a los efectos. Se habla de evaluacin externa.
Los evaluadores internos se llevan a cabo mediante comisiones de evaluacin u
otras medidas que se articulen a los efectos y estn constituidas por los propios
profesionales de los Servicios donde se realiza. Los hospitales realizan evaluaciones internas a travs de la Comisin Clnica de Evaluacin. Adems, desde los
servicios de atencin al paciente cada vez se recurre ms a la encuesta de opinin
que se pasa a los usuarios del hospital.
Estas informaciones cruzadas entre s dan pistas muy valiosas sobre la mejora de la
calidad asistencial.
2. Criterios para evaluar un Plan de Calidad: debe tratarse de criterios explcitos, normativos.
3. Los componentes de un protocolo de evaluacin: quin, cmo, cundo y dnde se
recogern los datos.
4. Modo de intervencin previsto para mejorar la calidad: compromiso de mejora, ndice de participacin de los profesionales, respeto, tolerancia, actitud y disposicin
permanente a las mejoras, coordinacin, posibles soluciones a aportar, coordinacin,
etc. Es necesario tener presente que adems de la actitud y disposicin hay que
aportar soluciones de mejora en el mbito que se trabaja, escogiendo soluciones vlidas en cada caso, adems de que es necesario mantener las mejoras alcanzadas y
ampliarlas o mejorarlas an ms.

6.2.1.1. Evaluacin de la estructura

La evaluacin de la estructura tiene que ver con:
El espacio donde se realiza la actividad.

 La dotacin de recursos humanos.

La dotacin de recursos materiales.
El modelo de organizacin
Deben ser revisados todos estos aspectos en busca de posibles fallos que, localizados
en las variables anteriores, estn dificultando la mejora de la calidad asistencial.
Para realizar la evaluacin de la estructura es necesario llevar a cabo estudios comparativos que permitan relacionar los medios disponibles en la realidad con los estndar que se
definen en el Plan de Calidad.
La disponibilidad y caractersticas de los medios existentes condicionan en gran medida
el servicio prestado.

6.2.1.2. Evaluacin del proceso

La evaluacin del proceso hace referencia a la asistencia sanitaria propiamente dicha, es
decir, se trata de revisar el conjunto de actividades o actuaciones que se llevan a cabo en la
prestacin de los servicios sanitarios a los pacientes.
La evaluacin del proceso va dirigida a saber si las actuaciones se realizan tal y como se
ha establecido en el protocolo de investigacin.

6.2.1.3. Evaluacin de los resultados

La evaluacin de los resultados se refiere a los logros obtenidos que generalmente son
cuantificables desde el punto de vista del descenso de las tasas de morbilidad, mortalidad,
incidencia, prevalencia de una enfermedad, entre otras.
En ese caso es necesario la evaluacin de los diferentes programas asistenciales que se
llevan a cabo en el servicio o servicios de Salud.
Se trata de establecer un estudio comparativo entre los resultados obtenidos y lo programado como valores de referencia.
Estructura y proceso por s solos no son capaces de garantizar la Calidad de los Servicios, pero s la posibilitan enormemente. Son slo los resultados de calidad los que ofrecen
la garanta de que los objetivos trazados se han alcanzado.
Pero somos conscientes de lo difcil y complejo que en el campo de la Salud supone
una modificacin significativa de los resultados, que no suelen producirse inmediatamente
ni a corto plazo, de ah que las evaluaciones llevadas a cabo en este campo se han centrado
y siguen poniendo el acento en la valoracin de la estructura y el proceso principalmente.

6.2.1.4. Modelo SERVQUAL

Con el fin de extraer informacin sobre el grado de satisfaccin de los usuarios se pueden usar el modelo SERVQUAL; este modelo nos proporciona informacin acerca de las visiones del usuario mediante encuestas y tiene en cuenta una serie de variables de opinin:
Fiabilidad: el trmino fiabilidad significa realizar actividades de forma ptima y en
poco tiempo.
Cortesa: es decir ser amables.
Credibilidad: se refiere al nombre y reputacin del centro.
Capacidad de respuesta, es decir, hacer las cosas a su tiempo sin demoras.
Comunicacin, es decir, comprender la lingstica, saber escuchar y tener una cierta
consideracin con el usuario.

Se hace necesario la existencia de un programa de garanta de calidad externo que debe

cumplir unos requisitos:
Formas estndares para que el centro sanitario sepa las normas a cumplir.
Inspeccin al centro que debe ser realizado por parte de personal cualificado y decidir la acreditacin.

6.2.1.5. Programas de garanta de calidad externos

Acreditacin de centros
Acreditar es la accin de certificar algo. El Dr. Carrasco defini la Acreditacin de Centros como el proceso por el cual un centro se somete con carcter voluntario a un proceso
de verificacin externo, en orden a evaluar su grado de cumplimiento de criterios, estndares previamente establecidos por un rgano independiente, que a la vista de resultados obtenidos emitir finalmente el dictamen correspondiente.
Acreditar no es dar una autorizacin, la acreditacin es siempre voluntaria y se debe adquirir peridicamente; la mayora de los programas la dan por un plazo de tres aos, tras
los cuales se debe solicitar de nuevo.
Segn su objetivo, las acreditaciones pueden ser asistenciales, docentes y de investigacin. La Acreditacin en Catalua es asistencial; la Acreditacin MIR evala la capacidad
docente de un centro y la Acreditacin FIS la capacidad investigadora.
En Espaa existen dos organismos de acreditacin, la Generalitat de Catalua, que acredita a los hospitales que quieren concertar con el Servicio Cataln de Salud, y el Ministerio
de Educacin y Ciencia, que acredita a las instituciones sanitarias para la formacin de especialistas (MIR), previo informe del Ministerio de Sanidad y Consumo, odo el Consejo de
Especialidades (Real Decreto 127/1984, de 11 de enero).
El proceso de acreditacin vara segn los diferentes organismos acreditadores, pero
debe cumplir unos mnimos que son los siguientes:
1. Los estndares han de hacerse pblicos.
2. Visita al centro por parte de inspectores cualificados.
3. Decisin de acreditacin.
Es importante diferenciar entre acreditacin, homologacin y certificacin.
Segn la Ley General de Sanidad, los centros sanitarios susceptibles de ser concertados
deben ser homologados previamente. La homologacin garantiza que los centros cumplen
unos requisitos mnimos y se realiza por las administraciones pblicas, de acuerdo con un
protocolo definido por la Administracin del Estado, que podr ser revisado peridicamente.
En nuestro pas tenemos, para las empresas comerciales, un esquema parecido a la
acreditacin, se trata de la Certificacin de empresas comerciales de acuerdo con las nosmas ISO 9000. Esta certificacin es muy popular en las empresas debido a su prxima exigencia en la Unin Europea. El organismo que realiza la certificacin es AENOR, una asociacin privada de empresas que est reconocida por el Ministerio de Industria para realizar
actividades de normalizacin y certificacin.

6.2.1.6. Programas de garanta de calidad interna

Dentro de programa de garanta de calidad interna se encuentran los siguientes elementos:
Grupos de calidad, formados por personas voluntarias y con actividad continuada.
Estas personas investigan y resuelven problemas de su trabajo habitual. Son los llamados crculos de calidad.

 Audits mdico y de Enfermera; se trata de investigar los cuidados prestados por los
mdicos y enfermeros segn los documentos clnicos del paciente. Para poder realizarlo se deben cumplir una serie de requisitos:
Que los documentos clnicos del paciente sean adecuados.
Que la inspeccin de dichos documentos est realizada por otros profesionales.
Que existan conocimientos y preparacin tcnica para poder efectuar los cuidados.

6.2.2. Indicadores y tendencias

En todo Plan de Calidad es necesario establecer un sistema de medidas que viene definido por los indicadores que se van a utilizar.
Para establecer o definir un indicador es necesario tener en cuenta:
1. El campo de actuacin.
2. Conocimiento de los aspectos ms relevantes para alcanzar mejoras.
Al establecer los indicadores debe procurarse que:
Estn bien definidos.
Sean descritos de forma clara, concreta y completa.
Sean amplios.
Permitan la recogida objetiva de informacin.
Sean vlidos, es decir, capaces de medir lo que se quiere medir exactamente.
Sean sensibles, es decir, capaces de discriminar o identificar los casos reales de los
que no lo son.
Sean especficos o dispongan de capacidad para excluir los casos que no presentan
problemas.
Cuando se trata de un Plan de Calidad total los indicadores que se establezcan deben
permitir medir los cambios en todos y cada uno de los servicios sanitarios del Centro donde se aplica.
Las reas o campos en los que se deben aplicar los indicadores deben referirse a:
rea de documentacin clnica.
rea de mortalidad y necropsias.
rea de hemoterapia.
Protocolos asistenciales.
rea de farmacoterapia.
rea de infeccin hospitalaria.
rea de atencin al paciente.
rea de seguridad en el trabajo.
Estas reas se refieren a la organizacin ms compleja y completa de asistencia sanitaria, el hospital, y, por tanto, son vlidas slo en determinados casos cuando se trata de
otros servicios sanitarios.
As, entre los indicadores de calidad ms frecuentemente utilizados en el campo de la
Salud se encuentran:
Control de la documentacin clnica.

 Control de infecciones.
Control de mortalidad.
Control de hemoterapia.
Control de riesgos para los trabajadores.
Control de cadas.
Control de lceras por presin.
Control de reacciones adversas a las drogas.
Control de reacciones a transfusiones.
Sealemos ahora los indicadores frecuentemente utilizados en cada una de las reas.
rea de documentacin clnica:
Porcentaje de Historias Clnicas codificadas.
Presencia de todos los documentos bsicos. Valor estndar del 100%
Informe de alta completo.
Orden de los documentos preparados en carpeta para remitir al archivo.
Tiempo medio, expresado en das, que tarda en llegar al archivo la Historia Clnica
contado a partir del momento del alta del paciente.
rea de mortalidad y necropsias:
ndice de mortalidad general.
Tasa de mortalidad por grupos de edad.
Tasa de mortalidad post-quirrgica.
Tasa de mortalidad por enfermedades.
Tasa de mortalidad por infeccin nosocomial.
ndice de correlacin clnico-patolgico.
Tasa de necropsias.
rea de hemoterapia:
Porcentaje de reacciones adversas a los medicamentos.
Relacin de hemoderivados/sangre completa que se administra a los pacientes.
Porcentaje de autotransfusiones.
Transfusiones realizadas, etc.
Protocolos asistenciales:
Total de protocolos escritos.
Total de protocolos evaluados.
Grados de adherencia a los protocolos.
rea de infeccin hospitalaria:
Tasa de infeccin hospitalaria.
Tasa de infeccin respiratoria.
Tasa de infeccin urinaria.
Tasa de sepsis y bacteriemias.

 Tasa de infeccin a partir de heridas limpias.

Tasa de infeccin a partir de heridas contaminadas.
Tasa de infeccin por herida limpia-contaminada.
rea de atencin al paciente:
Porcentaje o tasa de altas voluntarias.
De reingresos.
De reclamaciones.
Reclamaciones no contestadas.
Autorizaciones y consentimientos informados.
rea de farmacoterapia:
Consumos en DDD/100 estancias.
Reacciones adversas a los medicamentos.
Consultas al CIM.
rea de seguridad en el trabajo:
Nmero de accidentes laborales.
Nmero de accidentes por pinchazo en personal clnico, etc.
La planificacin sanitaria exige que para la mejora continua y el aumento de la calidad
de los servicios sanitarios se lleven a cabo las correspondientes evaluaciones.
Actualmente, las tendencias que se siguen para la evaluacin de la calidad incluyen la
realizacin de evaluaciones en todos los niveles ya sealados.
Es necesario, por tanto, llevar a cabo la evaluacin de las polticas de Salud y las estrategias desarrolladas a tales efectos. Igualmente es necesario una evaluacin tcita o de los
programas especficos de Salud y una evaluacin operativa o de carcter administrativo.

6.3. Ciclos evaluativos de la calidad

6.3.1. Ciclo evaluativo tradicional
La actividad que resulta ms sencilla de realizar y comprender en los programas de garanta de calidad es el ciclo evaluativo o ciclo de mejora. Consta de una serie de pasos que
exponemos a continuacin.

6.3.1.1. Identificacin de problemas u oportunidades de mejora

Es el primer paso del ciclo de garanta de calidad. Supone identificar divergencias entre
la atencin prestada y la que sera razonable proporcionar. Una buena eleccin de los problemas puede ser clave en el xito de cualquier actividad de garanta de calidad que desarrollemos. Para ello conviene tener en cuenta algunas consideraciones:
Debemos priorizar los problemas identificados, seleccionar lo ms relevante, aquello que
quiere hacerse especialmente bien o que es inadmisible que vaya mal. Adems, debemos seleccionar aquellas oportunidades de mejora que puedan tener soluciones eficaces y factibles.
Procurar que el problema seleccionado despierte inters en todos los profesionales
evaluados.

Las tcnicas utilizadas en la identificacin de problemas son variadas y cualquiera puede

ser vlida, siempre que se adapte a las circunstancias de cada centro.
Podemos distinguir dos grupos de tcnicas:
A) Tcnicas que no requieren datos
Su validez para identificar problemas depende del conocimiento que los profesionales
evaluados tengan de los servicios que se pretenden mejorar. Si esto se cumple, son tan vlidas como las tcnicas que requieren datos y, adems, con la ventaja de que la oportunidad de mejora se seleccionar mediante el consenso de todos los profesionales implicados
en la evaluacin.
a) Tormenta de ideas (Brainstorming). Es uno de los mtodos ms utilizados. Cada participante expone sus ideas sin limitacin de nmero y sin que sean criticadas por los
dems. Sirve para identificar un gran nmero de oportunidades de mejora, pero habr que utilizar posteriormente alguna tcnica de priorizacin. Requiere experiencia
en la toma de decisiones en grupo.
b) Tcnica del grupo nominal. Se basa en la reflexin individual para generar ideas
(cada participantes elabora un listado individual de ideas con los que luego se realiza
un listado comn). Es til para identificar problemas y tambin para priorizarlos (cada
participante da una puntuacin a los problemas del listado comn, en funcin de la
importancia que le otorgue). Esta tcnica fomenta la participacin equitativa.
c) La comparacin por pares.
d) La matriz decisional o parrilla de anlisis de criterios mltiples. Tanto sta como la
anterior se utilizan sobre todo para la priorizacin de problemas y pueden combinarse con las dos primeras tcnicas.
B) Tcnicas que requieren datos
Estas tcnicas tienen mayor precisin porque cuantifican la dimensin del problema; sin
embargo, se necesita para llevarlas a cabo unas fuentes de informacin de la que no todos
los centros disponen.
a) Micromuestreo de registros.
b) Monitorizacin de indicadores.
c) Anlisis de perfiles.
d) Participacin del usuario en la identificacin de problemas:
Anlisis de quejas y reclamaciones.
Encuestas de satisfaccin.
El informe del usuario.

6.3.1.2. Elaboracion de criterios

La elaboracin de criterios es de gran importancia, pues de la correcta eleccin de stos
depender la utilidad de la evaluacin. Debe estar basada en la experiencia de expertos en
el tema y en la consulta de bibliografa reciente.
Los criterios pueden ser de varios tipos:
Generales o especficos. Los primeros miden la calidad de aspectos globales de la
atencin sanitaria, mientras que los segundos miden aspectos parciales de la misma.

 Transversales o secuenciales. Los primeros se aplican de forma independiente unos de

otros, mientras que el criterio secuencial se basa en el cumplimiento del anterior, es decir, no podemos valorar el cumplimiento de un criterio si no se cumple el precedente.
Isovalentes o ponderados. Los criterios sern isovalentes cuando a todos se les da el
mismo valor como medidores de la calidad, y ponderados si a unos se les da ms relevancia que a otros.
Implcitos o explcitos. Un criterio implcito es aquel en el que no se especifica lo que
hay que hacer en cada caso, ya que se relaciona con la buena prctica profesional. Tiene el inconveniente de la subjetividad ya que cada profesional puede entender por calidad una cosa diferente y, adems los resultados sern dificilmente reproducibles.
El criterio explcito es aquel en el que se expresan claramente las actuaciones a seguir.
Empricos o descriptivos y normativos. Los criterios explcitos pueden ser empricos,
si se elaboran basandose en la manera ms comn de actuar, o normativos, si explicitan como deben hacerse las cosas en base al conocimiento cientfico-tcnico actual.
A la hora de elaborar los criterios es conveniente que stos sean:
Explcitos y normativos.
Realistas: que tengan en cuenta los recursos y circunstancias del centro.
Poco numerosos: los menos posibles.
Sencillos y expresados por escrito.
Relevantes.
Elaborados de forma participativa.
Vlidos: que midan realmente la calidad del servicio evaluado.
Fiables: que sean interpretados de igual manera por todos los evaluadores.
Acompaados de las excepciones y aclaraciones correspondientes. Las excepciones
son aquellas circunstancias que justifican el incumplimiento de un criterio. La aclaracin o
especificacin es la definicin detallada de cualquier trmino que pudiera interpretarse de
forma subjetiva.

6.3.1.3. Diseo del estudio del nivel de calidad

Una vez identificado el problema, elaborado los criterios y fijados los estndares, el siguiente paso es disear correctamente la recogida de datos. Esta fase requiere la aplicacin
de una cuidada metodologa.
Para su correcta realizacin tendremos que especificar los siguientes aspectos del estudio:
Criterios empleados.
Dimensin estudiada: calidad cientfico-tcnica, efectividad, satisfaccin, etc.
Tipos de datos: de estructura, proceso o resultado.
Descripcin de la unidad de estudio: equivalente a la definicin de caso a evaluar.
Normalmente habr que especificar:
1. Caractersticas del paciente o poblacin receptora de la atencin que evaluamos
(sexo, edad, inclusin en un grupo de riesgo, etc.).
2. Caractersticas de los profesionales y nivel asistencial evaluados (uno o varios mdicos, un equipo, un Centro de Salud, todos los centros de un rea, etc.).

3. Periodo de tiempo evaluado (un ao, una visita, etc.). Puede ser variable para los
distintos criterios.
Explicitar las fuentes de datos: historias clnicas, encuestas, observacin directa, etc.
Muestreo: Si tomamos una muestra, sta ha de ser representativa, no sesgada. Los
mtodos de muestreo ms empleados en los estudios de calidad son el aleatorio
simple, el sistemtico, el estratificado y combinaciones de ellos. El tamao de la
muestra para este tipo de estudios no tiene tanta importancia como en estudios epidemiolgicos, considerndose suficiente, por lo general, un nmero de 50-60 casos.
Especificar si la evaluacin es prospectiva, concurrente o retrospectiva.
Explicitar si la evaluacin es interna (por iniciativa de los propios profesionales evaluados) o externa.
Tipo de evaluacin, segn quien obtiene los datos: cruzada (si un profesional evala
a otro) o autoevaluacin (cada uno evala su propia actuacin). Tambin pueden recoger los datos personales que no participen en la evaluacin.

6.3.1.4. Anlisis y discusin de los datos

Tras la recogida de datos se proceder al anlisis y posterior representacin grfica de
los mismos.
Generalmente, en las evaluaciones del nivel de calidad no utilizamos todo el universo o
marco muestral, a menos que ste sea pequeo, sino una parte del mismo, es decir, una
muestra representativa. Por ello, lo que realizamos son estimaciones de los valores reales
de la variable a evaluar (criterio). Por tanto, tenemos que hacer una inferencia estadstica
sobre los parmetros del universo muestral sobre la base de la informacin aportada por la
muestra. En definitiva, con el anlisis de los datos, lo que hacemos es una estimacin del
nivel de cumplimiento de los criterios en toda la poblacin que configura el marco muestral, a partir de los resultados obtenidos en la muestra.
Una vez analizados los datos, se procede a la representacin grfica de los mismos, quedando as claramente expuestos los resultados y facilitando la posterior discusin sobre
cules sern las medidas correctoras ms oportunas.
En los grficos podemos representar el nivel de cumplimiento de los distintos criterios
(grfico de barras, grfico tipo estrella o radar y grfico box and whiskers), o bien representar incumplimientos, como en el diagrama de Pareto (muy til para priorizar intervenciones de mejora).

6.3.1.5. Diseo de intervencin

Tras recoger los datos, analizarlos, compararlos con los estndares definidos en la fase
inicial y representarlos, se identifican las causas de los incumplimientos y se proponen las
medidas correctoras oportunas. Es preciso que las intervenciones para mejorar la calidad
se acuerden de forma participativa entre todos los profesionales que han de ejecutarlas. Las
causas de los defectos de calidad ms frecuentes son la falta de conocimientos o habilidades tcnicas de los profesionales, problemas organizativos, administrativos o de comunicacin interprofesional y problemas de actitud.

6.3.1.6. Implantacin de las medidas correctoras

Una vez que las medidas correctoras han sido aceptadas e implantadas, se deja pasar
un cierto tiempo, tras el cual comprobaremos si se han producido las modificaciones previstas para mejorar la calidad. En ocasiones, si se ha detectado falta de conocimientos y ha-

bilidades de los profesionales, se hace necesario un periodo de formacin previo a la puesta en marcha de las acciones de mejora.
Es conveniente, en los estudios de calidad, realizar un seguimiento para comprobar que
se estn llevando a cabo las actuaciones acordadas. Una forma de hacerlo es mediante la elaboracin de un cartel narrativo donde se representan todos los pasos del ciclo de garanta de
calidad. El hecho de exponer en este cartel todas las actuaciones que se van realizando, sirve
de estmulo y favorece el compromiso de los profesionales implicados en el proyecto.

6.3.1.7. Reevaluacin
Despus de que haya transcurrido un periodo de tiempo determinado, durante el cual se
ha llevado a cabo las intervenciones acordadas, se procede a una nueva evaluacin cuyos
resultados van a compararse con la anterior para ver si hemos conseguido mejorar.
El diseo de esta reevaluacin ser igual al de la primera. Debemos utilizar los mismos
criterios y mantener la misma definicin de unidad de estudio. El tamao de la muestra no
tiene que ser forzosamente idntico.
Tras disear la reevaluacin, procederemos a la recogida y anlisis de los nuevos datos
para ver cul es ahora el nivel de cumplimiento de los criterios y compararlo con la primera
evaluacin. Tendremos que comprobar que hay diferencias estadsticamente significativas entre la primera y la segunda evaluacin mediante la aplicacin de un test estadstico apropiado.
Las diferencias entre las dos evaluaciones tambin se pueden representar con los mismos grficos que vimos para la presentacin de los datos de la primera evaluacin.
Si tras la reevaluacin comprobamos que no hemos alcanzado la mejora deseable, debemos comenzar el ciclo desde el principio, o retomarlo en aquellos pasos donde pensamos que nos hemos equivocado (elaboracin de criterios, identificacin de las causas, diseo de intervencin, etc.).
Si hemos conseguido nuestro objetivo, es decir, mejorar la calidad del servicio evaluado, estaremos en disposicin de iniciar un nuevo ciclo, abordando otras reas asistenciales
en las cuales hayamos detectado dficits de calidad.

6.3.2. Ciclo de Garanta de la Calidad

El ciclo de garanta de la calidad ms utilizado junto con el modelo tradicional es el de R.
Heather Palmer.
ste se estructura en las siguientes fases:
Identificacin de problemas:
Incluye la recopilacin, valoracin y reordenacin de los datos para valorar las necesidades que se plantean.
Priorizacin de problemas; en esta fase se priorizan los problemas detectados en la
etapa anterior. A partir de aqu se pueden tomar las decisiones oportunas.
Diseo y fijacin de estndares. Es el nivel mnimo de cumplimiento que debe tener
un criterio para poder considerar aceptable el nivel de calidad.
Recogida, anlisis de los datos y elaboracin de los resultados.
Feed-back de los resultados.
Deteccin de deficiencias y aplicaciones de medidas correctoras.
Reevaluacin y monitorizacin.

6.4. Plan de calidad del SAS

En los ltimos aos se ha producido, en el sistema sanitario pblico de Andaluca y en la
cultura de sus profesionales, un gran avance en relacin con la calidad. En estos aos se
han desarrollado multitud de iniciativas, tanto en el mbito de los centros como en el de los
servicios. En este sentido, destacan la acreditacin, segn normas ISO-9001 por AENOR, de
la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias de Andaluca, la acreditacin por la Joint
Commission del Hospital Pblico de la Costa del Sol, as como el impulso dado por el Servicio Andaluz de Salud al desarrollo de la gestin clnica como herramienta de innovacin,
sin olvidar otras iniciativas ms puntuales en determinadas parcelas impulsadas por gestores y profesionales.
Desde la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, se considera al ciudadano
como centro del sistema sanitario pblico. La satisfaccin de sus necesidades, demandas, y expectativas se convierten en los objetivos fundamentales de la poltica sanitaria
andaluza.
Se entiende la calidad, en la atencin sanitaria, como un concepto integral donde intervienen mltiples variables, entre las cuales la satisfaccin de los ciudadanos es el elemento
irrenunciable que define el enfoque de calidad que se persigue.
En este contexto, la Consejera de Salud ha creado un Marco Poltico-Estratgico en
materia de Calidad y Eficiencia, que regular sus respectivos contratos-programas. Este
marco condicionar la prestacin de servicios de todos sus proveedores, que debern
adaptar sus planes de gestin a las lneas estratgicas definidas.
El Plan de Calidad que afecta a todas las organizaciones, es el marco de referencia en
materia de calidad, y su implantacin y seguimiento se extiende por igual a todos y cada
uno de los proveedores de salud. Este marco establece un enfoque de calidad centrado en
el elemento bsico del sistema sanitario: el proceso asistencial, integral y nico, entendido
desde la perspectiva del ciudadano. As, la continuidad asistencial pasa a ser el criterio clave y determinante que inspira organizacin, funcionalidad, formas de trabajo, formacin de
profesionales, etc.
La continuidad Aaistencial, mucho ms que la simple coordinacin, es una visin continua y
compartida del trabajo asistencial, en el que intervienen mltiples profesionales, en diferentes
centros de trabajo, que actan en tiempos distintos con un objetivo comn: el ciudadano.
Esta visin de la calidad pretende conducir al sistema sanitario pblico de Andaluca a
una prestacin ms eficaz y eficiente, que permitir disminuir la variabilidad de la prctica
clnica y ubicar los recursos donde mejores resultados generen y donde supongan menores
costes. Se trata de un concepto de la calidad sostenible en el tiempo, moderna y con capacidad de adaptacin gil a los cambios. Una calidad que genere ms satisfaccin y acte,
entre otros aspectos, sobre los tiempos de atencin o la accesibilidad a los servicios. Se trata, en resumen, de promover una atencin sanitaria ms personalizada y adaptada a las necesidades del ciudadano.
El Plan de Calidad de la Consejera de Salud se articula a travs de siete lneas de trabajo:
1. Calidad y Procesos Asistenciales.
2. Desarrollo de Profesionales.
3. Evaluacin y Prospectiva.
4. Investigacin.
5. Sistemas y Tecnologas de la Informacin.
6. Comunicacin.
7. Financiacin.

6.4.1. La lnea de Calidad y Procesos Asistenciales

Esta lnea es el elemento clave y ncleo central de la estrategia del Plan de Calidad.
Los principales objetivos de esta lnea de trabajo son:
Desarrollar un modelo de atencin sanitaria basado en la estructuracin por Procesos Asistenciales, desde la perspectiva de la continuidad asistencial como elemento
garantizador de la calidad integral.
Introducir mecanismos de acreditacin de los procesos, centros y servicios, as como
de los equipamientos y estructuras, como elemento dinamizador y motivador de las
organizaciones sanitarias.
Introduccin de criterios de calidad para los procesos asistenciales en los contratos-programas, conciertos y convenios de la Consejera de Salud con los diferentes
proveedores pblicos y/o privados.
Impulsar el desarrollo de estructuras estables de calidad en todas las organizaciones,
que sirvan de soporte a las actividades de mejora continua, y a la consolidacin de
una cultura de calidad en los centros asistenciales.

6.4.2. La lnea de Desarrollo de Profesionales

Los profesionales son la clave y el principal motor del sistema sanitario por la importancia estratgica del servicio que prestan, con un valor mucho mayor que las tecnologas o
las formas de trabajo. Ellos son los que realmente hacen posible la calidad tcnica y humana del servicio, dentro del marco de la mejora continua del proceso asistencial. Por tanto, la
inversin ms importante del sistema debe centrarse en ellos.
La gestin de personas es una realidad compleja y sensible. Se ha de articular atendiendo a los intereses del ciudadano y a su conjugacin con los intereses de los profesionales.
El valor clave ha de ser el compromiso, entendido como el contrato psicolgico o el
acuerdo entre las partes que se establece entre la organizacin y los profesionales. De una
parte, la oferta de oportunidades y el establecimiento de un entorno y sistema de trabajo
ptimo, interesante y motivador, y de otra parte, una actitud positiva, de participacin, innovacin, aportacin de ideas y sentido de pertenencia.
En este sentido, el trabajo en equipo de los profesionales, la integracin de los diferentes
niveles asistenciales, el compromiso y la responsabilidad en los resultados son decisivos.
Los objetivos de esta lnea de trabajo son:
Adecuacin tcnica y humana de los profesionales basada en las competencias profesionales, la formacin y la acreditacin profesional.
Definicin del entorno laboral seguro y saludable, con los principios bsicos en los
centros de trabajo, conocimientos que han de poseer los trabajadores para trabajar
con seguridad, higiene y ergonoma, control y evaluacin de riesgos laborales y medidas de prevencin.
Gestin adecuada y eficiente de los recursos humanos, estableciendo las necesidades organizativas y funcionales ptimas para cada proceso asistencial, y vinculando
la comunicacin interna con la gestin del conocimiento.
Diseo de un modelo de incentivacin y motivacin de profesionales. Este modelo
estar vinculado a los resultados y calidad de los procesos. Habr de contemplar los
siguientes elementos de incentivacin: tiempo/dedicacin, formacin-desarrollo profesional, promocin-polivalencia, retribucin.
Plan de comunicacin interna.

6.4.3. Lnea de Evaluacin y Prospectiva

La evaluacin y prospectiva sirve de soporte para la toma de decisiones de todo el sistema sanitario pblico de Andaluca. Incorpora elementos del pasado y del presente (evaluacin), y de futuro (prospectiva), lo que contribuye a reducir incertidumbres.
Los elementos de futuro que contempla esta lnea son tres: tendencias del ciudadano,
tecnologas sanitarias y genmica.

6.4.4. Lnea de Sistemas y Tecnologas de la Informacin

El sistema sanitario pblico est desarrollando lneas de actuacin en el terreno digital
que permitirn cubrir las necesidades de informacin, informticas y de comunicaciones de
la sanidad andaluza.
El objetivo es que cualquier profesional del sistema pueda tener acceso a la informacin
que necesite para realizar un trabajo cada vez de mayor calidad, basado en la evidencia, independientemente de dnde est el centro sanitario en el que trabaja y dnde est la informacin que precise. Asimismo, podr disponer de la informacin contenida en la historia
de salud y enfermedad del paciente al que atiende.
Adems de estos servicios, los profesionales podrn participar en grupos de trabajo, sesiones clnicas, anlisis de casos, debates, foros de discusin y proyectos de investigacin
a travs de la Intranet corporativa.
Los proyectos que se han puesto en marcha, o se pondrn prximamente, para hacer
posibles todos estos objetivos son los siguientes:
Informatizacin de la historia de salud.
Creacin del Centro de Informacin y Servicios al ciudadano.
Intranet corporativa. Iniciada ya en el ao 2000.
Red corporativa de telecomunicaciones.
Centro de Gestin de Sistemas y Tecnologas (CEGES). En funcionamiento desde
1998.
Servidores corporativos de alta disponibilidad.
Pginas web corporativas y portal de salud.
Sistema digital de aprovisionamiento, almacenaje y distribucin.
Proyecto de telemedicina y tecnologa virtual.
Implantacin del proyecto Mundo de Estrellas, para poner a disposicin de los nios hospitalizados la nuevas tecnologas de la informacin y la comunicacin.

6.4.5. Lnea de Investigacin

Esta lnea de trabajo sentar las bases del desarrollo del Programa de investigacin para
la mejora de la calidad de los ciudadanos de Andaluca.
Las lneas de investigacin prioritaria en Andaluca deben ayudar a conseguir que los resultados de las investigaciones tengan una repercusin directa en la calidad de los servicios
sanitarios y, por tanto, en la salud de los ciudadanos.
Se entiende como necesario potenciar los recursos en Investigacin y Desarrollo (I+D),
a travs de la formacin y la incorporacin de investigadores al sistema pblico de salud,
con objeto de incrementar la capacidad investigadora de Andaluca.

Los objetivos previstos para el plan de investigacin son:

Dotar al Programa de Investigacin para la Mejora de la Salud de los ciudadanos de
Andaluca de las Lneas Marco de Investigacin del sistema sanitario pblico de
Andaluca.
Fomentar una cultura de excelencia en investigacin sobre salud en Andaluca.
Disear sistemas de evaluacin y calidad de los proyectos de investigacin desarrollados desde salud en Andaluca, para facilitar su aplicacin en la mejora del sistema
sanitario pblico y la calidad de sus prestaciones.
Facilitar la difusin y la sensibilizacin pblica de los resultados en investigacin sobre salud.

6.4.6. Lnea de Comunicacin

Uno de los objetivos fundamentales del Plan de Calidad es convertir el sistema sanitario
pblico andaluz en una organizacin que escucha, abierta a la sociedad y que d respuestas a las necesidades y expectativas de los ciudadanos.
La comunicacin y la informacin dotan al sistema de la trasparencia necesaria que garantice la participacin de los ciudadanos.

6.4.7. Lnea de Financiacin

A esta lnea de trabajo le corresponde fijar el marco de financiacin necesaria, distribuyendo internamente los recursos de los distintos proveedores y asegurando una distribucin equitativa (all donde sean ms eficientes).
Los objetivos de esta lnea son financiacin autonmica, distribucin interna e inversiones.

7. Guas diagnsticas y teraputicas

Una gua diagnstica o teraputica (GDT), o gua clnica, es una coleccin de recomendaciones que ayuda a la toma de decisiones para situaciones clnicas especficas, que est basada
en la evidencia disponible o en resultados de estudios de investigacin. Puede presentarse en
varios formatos, aunque uno de los ms frecuentes es el de algoritmo. Un algoritmo es un mtodo matemtico de solucin de problemas; cuando se aplica a problemas clnicos con diversos condicionantes se conoce como algoritmo clnico. Su desarrollo suele presentarse en forma de diagrama de flujo para facilitar su seguimiento, representando en un diagrama secuencial los procedimientos usados para llevar a cabo cada tarea o procedimiento paso a paso.
Las guas diagnsticas y teraputicas son vlidas si consiguen las ganancias en salud y
los costes predichos por ellas mismas. Cuando se instauran, las GDT consiguen cambios en
la prctica mdica y mejoran los resultados conseguidos en los pacientes. Las GDT no vlidas, sin embargo, pueden llevar al uso de intervenciones ineficaces que despilfarran recursos, e incluso a yatrogenia.
Las GDT deben ofrecer recomendaciones para una atencin efectiva (con efecto real) y
eficiente (en trminos de costes), aunque suelen centrarse en el primer punto (efectividad).
La seleccin de problemas para los cuales es necesaria una GDT se organiza en reas
clnicas u organizacionales, de acuerdo a algunos de los siguientes criterios:
Variaciones en la prctica clnica (VPM). Es frecuente encontrar en la prctica clnica
habitual una gran variabilidad en cuanto a procesos diagnsticos y estrategias tera-

puticas seguidas para un mismo problema (por ejemplo, la tasa de histerectomas

se ha encontrado en algunos pases mucho ms frecuentemente aplicada en hospitales privados que en los pblicos; lo mismo se ha encontrado para amigdalectomas y
otros procesos). Esta variabilidad se encuentra tambin en tasas de ingresos hospitalarios, duracin de la estancia hospitalaria y otras, y se traduce en casos de realizacin de pruebas innecesarias, la no realizacin de pruebas que estn recomendadas
segn la evidencia cientfica disponible y diferencias en el uso de algunas tcnicas,
como, por ejemplo, ciruga ambulatoria, diferentes segn la zona.
Problemas clnicos comunes (gran volumen asistencial).
Incertidumbre o controversia clnica generalizada.
Alto coste y/o consumo de recursos.
Problemas de alto riesgo o manejo de riesgo.
Introduccin de nuevas pruebas diagnsticas, procedimientos teraputicos o medicacin.
Cuestiones de calidad de la asistencia percibidas por los pacientes, los mdicos o los
directivos.
Reclamaciones frecuentes.
Por ejemplo, estos son los principales criterios que llevaron a desarrollar una GDT sobre
Trombolisis en el manejo del infarto de miocardio:
Es un rea clnica que trata con un problema comn y relacionado con alta letalidad.
La trombolisis precoz se ha visto que reduce la mortalidad y la morbilidad en estudios de investigacin.
Requiere una aproximacin multidisciplinaria enfocada sobre el paciente.
En la elaboracin de una GDT suelen seguirse una serie de pasos estandarizados:
Grupos de desarrollo de GDT. Forman parte de los grupos esencialmente tres tipos
de profesionales: I) clnicos conocedores del tema (de Atencin Especializada o de
Atencin Primaria), incluyendo especialistas en farmacologa; II) especialistas en epidemiologa o economa de la salud, y III) un especialista en metodologa de guas clnicas y en el manejo de pequeos grupos.
Evidencia cientfica: identificacin y visin global. Como primer paso, los grupos de
desarrollo de la gua clnica definen un conjunto de preguntas clnicas dentro del rea
de la gua. Esto asegura que el trabajo del grupo fuera de la reunin se enfoque en
cuestiones que los clnicos consideraron importantes y que se establezcan criterios
estrictos para la bsqueda y el protocolo de una revisin sistemtica y, si es necesario, la realizacin de un meta-anlisis.
Estrategia de bsqueda: las bsquedas de informacin se llevan a cabo usando la
base de datos bibliogrfica Medline y otras (Embase...). Utilizando una combinacin
de palabras clave, las estrategias de bsqueda localizan revisiones sistemticas y meta-anlisis, ensayos clnicos, estudios de calidad de vida y estudios econmicos. Adems, se usan artculos de revisin de gran calidad y el contacto con otros expertos.
Cuando las revisiones sistemticas no consiguen proporcionar respuestas vlidas o
actualizadas, es necesario apoyarse en el conocimiento de expertos y en la experiencia de los miembros del grupo.
Sntesis de los informes publicados. Se evala la calidad de los estudios relevantes
conseguidos y su capacidad para proporcionar respuestas vlidas a las preguntas hechas. La evaluacin de la calidad de los estudios tiene en cuenta su validez interna y

externa. Una vez que los artculos individuales se han valorado en trminos de rigor
metodolgico e importancia clnica, se sintetiza la informacin.
Por ejemplo, estos son algunos de los criterios seguidos para evaluar un ensayo
clnico:
1. Criterios apropiados de inclusin y exclusin de pacientes.
2. Asignacin aleatoria de los pacientes a cada grupo de comparacin sin que conozcan si estn en el grupo experimental o en el de tratamiento (pacientes cegados).
3. Cegamiento de los profesionales que atienden a los pacientes en la recogida de
los datos (doble ciego).
4. Adherencia al tratamiento (cumplimiento de lo que se ha indicado a cada paciente) y porcentaje de prdidas en el seguimiento.
5. Medidas de resultado apropiadas para los objetivos que se persiguen.
6. Anlisis estadstico apropiado (incluyendo el anlisis por intencin de tratar: esto
es, deben compararse el grupo experimental y el control no slo entre los pacientes cumplidores, sino, adems, incluir a todos, en el grupo experimental y en el
control, para reproducir las condiciones reales de adherencia al tratamiento que
se esperan obtener en la prctica clnica).

7.1. Descripcin de la evidencia

Se puede usar meta-anlisis para resumir y describir los resultados de los estudios, en
relacin a las preguntas establecidas por el grupo de desarrollo de la GDT. El meta-anlisis
combina estadsticamente los resultados de estudios similares y proporciona una media
ponderada de los estimadores de efecto en estudio (por ejemplo, tasa de mortalidad, recurrencias, curaciones...). El criterio ms importante para combinar estudios es que su combinacin tenga sentido prctico y, por lo tanto, que los resultados sean interpretables.
Los procedimientos de anlisis estadstico en meta-anlisis, en las diferentes medidas de resultado, son bsicamente similares; todos se basan en la teora de las muestras grandes y se diferencian slo en los detalles de clculo de los errores estndar y en
la correccin de errores sistemticos (o sesgos). Por ejemplo, se podra calcular un riesgo relativo resumen a partir de los riesgos relativos especficos, obtenidos en varios ensayos clnicos sobre riesgo de morir en un tiempo determinado tras el diagnstico (comparando dos tratamientos), ponderando cada riesgo relativo especfico segn la calidad
de cada ensayo clnico.
Meta-anlisis ms complicados tienen en cuenta la existencia o no de diferencias en los
resultados en los distintos estudios. Si se puede asumir que existe un mismo efecto comn
subyacente de algn tratamiento, entonces se usan modelos matemticos conocidos como
modelos de efectos fijos, en los que se pondera cada estudio por el inverso de la varianza.
Si, por el contrario, se asume que el efecto puede ser distinto entre los estudios, los modelos de efectos aleatorios dan por hecho que existe una distribucin de los efectos e incorporan esta heterogeneidad en el estimador global y su precisin. La decisin sobre qu modelo utilizar se basa en asunciones a priori sobre qu se est midiendo en cada caso.

7.2. Sesgo de publicacin

El sesgo de publicacin consiste en que es ms probable que resulten publicados estudios que encuentran resultados significativos que los que no. Ello, unido a la existencia de
datos faltantes en los estudios originales, puede afectar de forma importante a la validez del

meta-anlisis. Una forma de paliar el problema es conseguir la identificacin de los individuos para los que hay datos faltantes en los estudios originales, aunque es una finalidad
que claramente supera los objetivos generales de una gua.

7.3. Anlisis econmico

Una GDT puede contener evaluaciones sistemticas de efectividad, adherencia al tratamiento, seguridad, uso de servicios de salud, y costes de las intervenciones mdicas. El
anlisis econmico pretende mostrar los lmites de coste-efectividad que pueden derivarse
de la aplicacin de un tratamiento o estrategia diagnstica.

7.4. Categorizacin de la evidencia

La mayor o menor certeza encontrada debe presentarse en la gua de acuerdo al diseo
de los estudios en los que se basa. Las preguntas han de responderse usando la mejor evidencia disponible. Si, por ejemplo, una pregunta sobre el efecto de una intervencin puede
responderse con una evidencia de nivel ms potente (revisiones sistemticas con meta-anlisis o buenos ensayos clnicos), entonces los estudios de menor potencia (como estudios observacionales) no se necesita revisarlos ni describirlos en la gua.
Pueden usarse mtodos de consenso informal para redactar las recomendaciones de la
gua, que reflejen el grado de certeza que se ha obtenido en las fases previas sobre la efectividad y la relacin coste-beneficio de una determinada intervencin mdica. Las recomendaciones se basan en los siguientes aspectos:
Fuerza de la evidencia.
Aplicabilidad de la evidencia a la poblacin de inters.
Consideraciones econmicas.
Escala de valores de los autores de la gua y de la sociedad.
Juicio de los autores sobre cuestiones prcticas. Aunque el proceso de interpretar la
evidencia incluye inevitablemente juicios de valor, se debe intentar clarificar, en la
medida de lo posible, la base de esos juicios haciendo explcito ese proceso.
Existen varios esquemas de clasificacin de la evidencia segn su fundamento. El siguiente, es una modificacin del propuesto por el Centro Cochrane del Reino Unido:
I

Fuerte evidencia de al menos una revisin sistemtica de ECCs bien diseados.

II

Fuerte evidencia de al menos un ECC correctamente diseado, de tamao muestral

suficiente.

III

Evidencia de estudios bien diseados sin aleatorizacin individual (cuasiexperimentales antes-despus, o no experimentales: cohorte, series temporales, estudios de casos
y controles).

IV

Evidencia de estudios descriptivos bien diseados de ms de un centro o equipo de investigacin.

Opiniones de autoridades en la materia respetadas, basadas en evidencia clnica, series

de casos o informes de comits de expertos.

VI

Alguien me lo dijo.

Segn el esquema de fuerza de la evidencia, se han propuesto codificaciones para valorar la fuerza de cada recomendacin de forma explcita:

Directamente basada en evidencia de categora I (en algunas versiones la categora I

incluye evidencia de al menos un ECC).

Directamente basada en evidencia de la categora II o recomendacin extrapolada a

partir de evidencia de categora I (en algunas versiones la categora II incluye diseos
cuasiexperimentales).

Directamente basada en evidencia de la categora III o recomendacin extrapolada a

partir de evidencia de categora I o II.

Directamente basada en evidencia de la categora IV o recomendacin extrapolada a

partir de evidencia de categora I o II o III.

Como ejemplo, las recomendaciones de una gua publicada en el British Medical Journal, en abril de 1998 (Eccles et al., BMJ, 1998; 316: 1303-1309), sobre el uso de aspirina
como profilaxis secundaria en enfermedad vascular en atencin primaria. La ltima recomendacin se hace sobre una evidencia mucho ms dbil (D) que las primeras (A):
Recomendaciones: infarto agudo de miocardio
Los pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio deberan ser tratados con 150 mg de aspirina diaria (A).
Los pacientes con infarto agudo de miocardio confirmado deberan tomar 150
mg de aspirina diaria durante un mes (A).
Despus de un mes, los pacientes deberan ser tratados de acuerdo a lo expuesto en la siguiente seccin sobre infarto de miocardio previo (A).

Recomendaciones: infarto de miocardio previo

Los pacientes que han tenido previamente un infarto de miocardio deberan
tratarse con 75 mg de aspirina diaria durante tres aos (A).
Despus de tres aos, la aspirina debera continuarse a largo plazo a una dosis
de 75 mg diarios (D).

Pueden existir reas en las que no se encuentre ningn tipo de evidencia, ni a favor ni
en contra. En ese caso pueden usarse mtodos de consenso informal para desarrollar recomendaciones sobre ellas. De esta forma, se identifican a veces preguntas de investigacin
importantes que no han sido investigadas (y deben serlo). Este punto se presenta al final de
la seccin principal de la gua.

7.5. Revisin de la GDT

Se eligen evaluadores externos que reflejen tres grupos: los usuarios potenciales de la
gua, expertos en el rea, y expertos en guas. Si esos evaluadores proponen cambios en la
GDT, la responsabilidad final es del grupo que la ha desarrollado. Puede proponerse un
tiempo lmite en el cual la propia gua debera ser re-evaluada con nuevas evidencias.